Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

En homenaje a Ana Marcopido. Mi madre

Desarrollo:

Los sistemas de salud en el mundo están en transición, por lo tanto, se están repensando todo el tiempo para incorporar las innovaciones tecnológicas disruptivas y de mejora continua, en dispositivos, medicamentos, sistemas de información, financiamiento, procesos y gestión, en proponer un abordaje desde el usuario del sistema, la mejor salud para la población y a un costo sostenible.

Esto se conoce como la triple meta, acuñado por Don Berwick, Tom Nolan y John Whittington (Berwick et al 2008)[i].

Se conoce como un marco estratégico actual de los sistemas. Por el enfoque de salud poblacional y sustentable por la reducción de los costos. Es una mirada diferente para los integrantes de los sistemas de salud, en todos los niveles de la gestión. Simplemente implicaría mejorar la experiencia de los pacientes, con mejor gestión de las puertas de entrada al sistema, la atención primaria, de redes, de gestión clínica y la gestión hospitalaria. Trabajar en los ciclos de vida, en la prevención y en los microsistemas de salud, para mejorar la salud de la población. Reducir el costo por cápita de la asistencia sanitaria disminuyendo los gastos innecesarios. (Ellis DA et al 2017) [ii](Díaz CA 2018).[iii]

Durante los últimos siete años este término, la triple meta, se ha popularizado reflejando que todos los países enfrentan un contexto de envejecimiento, un aumento del número de los enfermos crónicos y limitaciones presupuestarias serias. (Whittington JW 2015)[i] (Pedro, D. (2012). [ii]

La triple meta nació en EE. UU. como respuesta a un crecimiento del gasto sanitario imparable, sin lograr por ello mejores resultados en la efectividad clínica o en la percepción de los pacientes. El Institute for Healthcare Improvement 2012[i] (IHI) ha desarrollado este modelo con una propuesta de indicadores con un enfoque poblacional, sensibles a los cambios en el tiempo debidos a las mejoras implantadas, diferenciando entre indicadores de proceso y de resultado, y permitiendo las comparaciones entre unidades y sistemas de salud.

Existe una evidencia amplia indicativa de que una cantidad considerable de los recursos que se destinan a los sistemas sanitarios no se traduce necesariamente en una mejor salud. El ejemplo más palmario lo encontramos en el último informe de Institute of Medicine “best Care at Lower Cost” (2013)[ii] , donde se afirma que cerca del 30% del gasto sanitario en EE. UU. no mejora la salud. Otro estudio que tomo como referencia siete intervenciones hospitalarias en países de la OCDE cifraron reducciones de costos potenciales entre un 20 y un 30 por 100 (Erlandsen 2007)[iii] Existe por lo tanto un espacio fecundo para mejorar el gasto y la organización de la asistencia sanitaria con ello disminuir el costo, que son la desinversión, la eliminación de desperdicios, mejorar los procesos y trabajar en los costos de la no calidad.

Los médicos son bastante reacios en hablar de costos, de involucrarse, porque eso puede llegar a imponerles restricciones a su juicio clínico. Pero la crisis económica, la escasez de los recursos lleva a que los ahorros deben impulsarlos los prestadores, que esto se va a prolongar en el tiempo, por décadas, hasta que las innovaciones en medicamentos biológicos, dirigidos a target de receptores subcelulares, de los diagnósticos moleculares y genéticos de precisión disminuyan el costo, la colaboración profesional, la educación interprofesional de una visión económica son indispensables. (IOM. 2013)[i] (Brownlee Sh et al 2017)[ii]

Los pasos por seguir para alcanzar estos objetivos deben ser: comprender que funciona y por qué. Solo si comprendemos los mecanismos que subyacen al éxito podremos replicar las experiencias o trasladarlas de forma productiva a un sistema proveedor sanitario distinto, como un modelo prestacional diferentes.

Será fundamental empezar por nominalizar y referenciar a toda la población, sostenerlo en el tiempo. Tratar que las jurisdicciones asuman principios de gestión de microsistemas locales de salud, se establezcan las redes principales y los corredores sanitarios, se identifiquen los fallos de mercado y como estos se completarán mediante una concertación entre privados y públicos.

Promover un enfoque basado en el valor es otro aspecto que impulsaría el desarrollo de ese marco estratégico (Porter M 2010)[i]. La triple meta requiere tener en cuenta los costos y beneficios de los tratamientos, y de las alternativas. Pero es muy complicado llevarlo a la práctica. Obviamente porque los determinantes sociales de la salud están quedando fuera. Como siempre. La marginalidad, la desigualdad injusta, no se consideran. Se ha naturalizado que para tener salud hay que pagarla, como la educación. Hay que generar información y compartirla. En los últimos años esto se ha logrado, aunque la verdad duela, la mentira es peor. El aspecto fundamental del valor es mirar más allá de los costos, sino fundamentalmente basarse en la costo efectividad de las prácticas que se utilizan. En la priorización, la apropiabilidad. En lo que genera valor en la salud. (Curfman GD 2013)[ii]

Existe un potente y creciente impacto de la tecnología en la prestación de los servicios de salud (OMS 2013)[i], y el estatus en las instituciones en su acreditación también juegan un aspecto fundamental la capacidad instalada tecnológica. Lo que ocurre que en la salud la tecnología es aditiva, se agrega, la nueva siempre es más costosa que la anterior, no siempre es mejor, y no debería costar tanto. Las patentes preservan o dan lugar a conductas monopólicas, que no abren el juego a la competencia, que permite mejorar la accesibilidad. También debo decir, que por ignorancia profesional estamos lejos de sacarle toda la utilidad que potencialmente tiene la tecnología. Algunos investigadores ya han resaltado los posibles beneficios en materia de salud y financiera, la aplicación de tecnologías de la información aplicadas a la prestación de salud, a saber: La historia clinica electrónica, la transmisión de imágenes, el manejo de big data[ii], la inteligencia artificial (Garner Symposium 2017)[iii] y la telemedicina (Hospital Garrahan 2018).[iv]. Entre otras.

La tecnología nos tendría que ayudar a adaptar el cuidado directamente a la medida de cada paciente. En la divulgación del conocimiento y el acceso a tiempo real del mismo. Es imperioso revisar la forma de incorporar nuevas tecnologías, por lo tanto, en primer término, se necesitan agencias evaluadoras, e instituciones que deberían colaborar en las decisiones que autorizar y la costo efectividad de los mismos. Estos análisis deberían ayudar a identificar aquellos productos, prestaciones o medicamentos cuyo valor añadido terapéutico supere el costo de oportunidad de incorporar la innovación y aquellos donde dicho valor es inferior. Esto es congruente con el precio basado en el valor. Se debería determinar cual tendría que ser el umbral de eficiencia o precio máximo por unidad de efectividad o año de vida ajustado por calidad. Dicho umbral básico debería ponderarse por los factores que se consideren relevantes para fijar el precio y la cobertura de las nuevas tecnologías sanitarias, en cada país. Es necesario siempre fomentar e impulsar políticas que aumenten la competencia por precios en el mercado de insumos y medicamentos, estableciendo mecanismos de compras más dinámicos, concentrados y que logren economías de escala. [v]

Se debe modificar la cultura sobre la salud, ciertamente no medicalizarla. Tenemos que construir una imagen más global de lo que sígnica la salud. En esta sociedad moderna, sobre todo con el aumento de las enfermedades crónicas, el concepto de salud va más allá de lo que tradicionalmente se ha entendido por sanidad, extendiéndose a la educación y al autocuidado (Servicio Madrileño de Salud. 2014)[i]. Tener salud y mantenerse sano tiene mucho que ver con el comportamiento de cada una de las personas, de sus conductas y sus hábitos de vida. La carga de enfermedad está vinculada con el alcohol, el trabajo, tensión arterial alta, colesterol, exceso de peso, sedentarismo, obesidad y desigualdad económica. (Stringhini S, et al 2017)[ii]

Esto es, pues, un enfoque que concierne a todos profesionales, hospitales, gerentes de los sistemas de salud, centros de atención primaria, obras sociales, prepagos, aseguradoras, farmacéuticas y proveedores de dispositivos médicos, todos debemos trabajar conjuntamente para promover una sociedad más saludable. (Díaz CA 2016)[iii]

Las enfermedades crónicas, como la enfermedad cardiovascular, diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, el cáncer, el VIH-SIDA, y las enfermedades mentales, tienen en común que requieren una respuesta de larga duración, coordinada, por diferentes niveles y profesionales sanitarios, especialmente cuando cursan como enfermedades múltiples. No pueden ser tratadas en forma aislada. Llevando a modelos asistenciales donde existan nuevos proveedores que coordinen mejor los cuidados.

El reto estará en encontrar la forma de pagar a los proveedores para que incentive la consecución de los objetivos. (Busse et al 2010[i], Nolte et al 2008). 

Desarrollar mecanismos de pago a proveedores que cumplan con los requisitos de:

1) mejorar la calidad de los cuidados para los pacientes crónicos.

2)promover la coordinación entre los profesionales encargados de prestar estos cuidados.

3) Que los cuidados sean costo efectivos.

Una revisión sistemática corrobora que un importante número de modelos de pago por desempeño, con la intención de promover mejores cuidados crónicos a través de una mejor coordinación sigue siendo limitado, Además apenas se dispone de información sobre los efectos de dichos modelos sobre la calidad y los costos sanitarios. (De Bruin et al 2011). [ii]

Los sistemas de pagos no están alineados con la necesidad de integrar los cuidados a nivel de los proveedores. Por lo tanto, sería importante modificar los sistemas de pagos, que requieren una visión más integrada que ponga énfasis en el desempeño, especialmente en la gestión de la enfermedad, y en contribuir ha modificar el modelo prestacional de las complicaciones agudas, y no darle continuidad a la atención. Se deben explorar distintas clases de sistemas de pago para garantizar que estén alineados con nuestros objetivos y metas, además tenemos que tomar en consideración aspectos importantes el timing y los actores involucrados. ¿quién recogerá los frutos de determinados incentivos? Como por ejemplo en nuestro país, que cuando un paciente se jubila pasa a la obra social del INSSJP, quien es el que utilizará los beneficios de haber logrado un envejecimiento saludable.

No Existe en nuestro sistema integración entre y en los mismos niveles asistenciales, la falta de responsabilización del problema de la persona por parte de los proveedores sanitarios promovida por una mentalidad de compartimentos estancos y la separación de los sistemas profesionales y organizativos (Goodwin 2014)[i]. Tampoco los pacientes tienen adherencia con los prestadores. Se observa un gran problema de comunicación entre proveedores y prestadores, exacerbada por la incapacidad de estos para compartir y transmitir información entre sí y por prácticas culturales muy arraigadas. Como resultado de ello, se visibiliza la coexistencia simultánea de duplicidades, que lleva a repetición de pruebas, y serias lagunas de atención. Por ejemplo, incumplimiento de las citas, no aplicación de información y monitorización debido a una mala programación de los cuidados. Esto lleva a hospitalizaciones innecesarias, otras evitables, duración de las estancias por encima de lo normal. Faltan cuidados integrados y un modelo prestador de continuidad. La aplicación del enfoque de integración debería permitir corregir los malos resultados derivados de la fragmentación del servicio, y, por consiguiente, ayudar a alcanzar los objetivos de la triple meta en los sistemas de salud, es decir: por una parte, mejores cuidados para los usuarios del servicio, los cuidadores y la comunidad. Mejor salud de las personas y la población atendida. Mayor eficiencia del sistema a nivel funcional y técnico. El mayor de los problemas son los niveles de exigencia que implica a los profesionales y las organizaciones, que, si asumen el reto, tendrán que seguir a los pacientes, cuya selección no es favorable, porque son más costosos y les exigen más esfuerzo no retribuido. (Bengoa R. (2013)[ii] Implica una colaboración multisectorial e intersectorial. No se ha logrado hacerlo y existe un desconocimiento general sobre la forma más idónea de reunir, y aplicar los cuidados integrados en la práctica (Bodenheimer T, 2008)[iii].

Como generar el cumplimiento efectivo de la triple meta

Berwick y col. 2010 sugieren que el cumplimiento efectivo de la triple meta depende de tres condiciones básicas:

• La definición de cuál es la población sobre la que se actuará.
• Las consideraciones de las limitaciones políticas y presupuestarias.
• La existencia de un “integrador” que sea capaz de focalizarse en la población elegida, de coordinar los servicio para ayudarla a progresar las tres dimensiones simultáneamente.

Población no es un concepto solo geográfico, por lo tanto, encuadra perfectamente en la consideración de beneficiarios de una obra social, de un prepago o una población. Siempre hay limitaciones presupuestarias. Siempre hay gastos innecesarios. Siempre hay desperdicios.

Superar las limitaciones políticas son parte de las habilidades de la gestión, que tiene dos columnas en su sistema de decisión, el sistema político de toma de decisiones y el sistema técnico de toma de decisiones, ambos se complementan, se retroalimentan, y establecen un timing, para la estrategia y las peticiones.

La figura de un integrador de un líder de proyecto, que crea y sepa como aunar organizaciones de salud, estructuras sindicales, servicios sociales, ministerios de salud, empleadores que cooperen entre sí. Como es el ejemplo de la Kaiser Permanente que tiene la responsabilidad sobre la salud de diez millones de personas. Implica el rediseño de la tención primaria de la población, Gerenciamiento de la salud, Control y manejo financiero integrado para reducir la fragmentación. (Kaiser Permanente 2014 Quality Program Description)[i]

Hace falta mejorar la gobernanza como lo expresó Ostrom que (Elinor Ostrom2010)[ii] ganó el Premio Nobel de Economía en el 2009 por su trabajo acerca de la gobernanza económica, especialmente de los recursos o bienes comunes (common pool resources) como la salud. Estos se definen como bienes económicos compartidos, independientes de cualquier sistema de derechos legales de propiedad. Ostrom propone que la complejidad de los recursos locales, regionales y nacionales requiere sistemas complejos de gobernanza (policéntricos) que involucren la contribución ciudadana más allá del Estado. Sus elegantes investigaciones son la cara opuesta de la tragedia ya descrita. Al contrario del dilema de Hardin[1], Ostrom encontró alrededor del mundo experiencias exitosas de autorregulación, desde pescadores hasta pastizales y sistemas de irrigación, que demuestran que los bienes comunes pueden ser administrados de forma efectiva por un grupo de usuarios (autogobierno) para asegurar su sustentabilidad y preservación. Con esto se sostiene el concepto que no hay que esperar todo y solo de la exteroregulación. (Institute Healthcare Improvement 2010. Triple Aim). [iii]

Conclusiones:

La gestión sanitaria debe basarse en un modelo de atención personalizado, menos medicalizado, que desinvierta en lo que no sirve, de continuidad en la atención, se alineen las formas de pago con una prestación integrada, que desde el individuo y su inserción en una población determinada, se tenga la repercusión sobre el resto del sistema de salud y el social, que al mismo tiempo las acciones intenten contener y eficientizar el gasto, donde los ahorros sirvan para asegurar la sustentabilidad del sistema y no para colocar barreras económicas de accesibilidad. Se debe terminar con las dificultades que tienen hoy los usuarios del sistema. Todos. Privados, de la seguridad social y públicos, que surge como una especie de garantía global creciente, vinculada a la condición de ciudadanía. Se deben preservar las estructuras de prestación pública porque son los principales constructos de la equidad. Levantando el nivel del sistema público de salud se debe elevar las prestaciones del resto del sistema por diferenciación. El financiamiento de la discapacidad debería salir de la caja de aportes y tener un ítem presupuestario público, que se constituya con un esquema de cobertura supervisado y auditado por los prestadores de salud. (Coderch J y col 2018)[iv]

Como se observa existen serios problemas de gobernanza en este sistema de salud, que no se caracteriza por tener una hegemonía distintiva, de ser claramente mixto, segmentado y fragmentado, y como consecuencia de ello, la intermediación se beneficia, se distraen ingentes recursos en estructuras burocráticas, existen problemas técnicos y de profesionalización de la gestión. Los recursos son insuficientes, y están mal distribuidos.

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[1] La noción que los bienes comunes según la óptica de Hardin, se hallan condenados a una sobreapropiación y sobreutilización por parte de los individuos racionales y autointeresados.

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[i] Ching K. Hunstock L. (2014). Kaiser Permanente 2014 Quality Program Description

[ii] Ostrom E. (2010). Beyond markets and states: polycentric governance of complex economic systems. American Economic Review.;100:1-3.

[iii] Institute for Healthcare Improvement. (2012) The IHI triple aim [internet]. Disponible en: http://www.ihi.org/offerings/ Initiatives/TripleAim/Pages/MeasuresResults.aspx

[iv] Coderch J. Perez Berruezo X. Sanchez Pérez I. Sánchez E. Ibern P Perez M. Carreras M. Inoriza JM. (2018). Evaluación de la efectividad de un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos. Gac Sanit. 32.1.18-26

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[i] Goodwin N. Dixon A. Anderson G. Wodchis W. (2014). Providing Integrated Care for Older People with Complex Needs: Lessons from seven international case studies, The King’s Fund, Londres.

[ii] Bengoa R. (2013). Transforming Healthcare: An approach to System wide implementation International Journal of integrated care. Julio-septiembre. 13.

[iii] Bodenheimer T. (2008) Co-ordinating care a perilous journey through the health care systems. N. Engl. J Med 350 (10):1064-1071

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[i] Busse R; Bluemel M. Scheller Kreinsen D Zenter A (2010). Tackling chronic diseases in Europe: Strategies interventions and challenges. WHO. Regional office for Euro on gehalf of European obsevatory. Copenhague.

[ii] De Bruin SR Baan C Strujis JN (2011). Pay for performance in disease management a systematic review of the literature. BMC Health Services Research 11.272-

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[i] Servicio Madrileño de Salud. (2014). Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

[ii] Stringhini S Carmeli C Jokela M Avendaño M. et al (2017) Socioeconomic status and the 25×25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta analysis of 1,7 million men and women. Lancet. 289-1229-1237.

[iii] Díaz CA. (2016). Gestión Clinica. Como vencer al despotismo ilustrado y los resabios del iluminismo. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.

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[i] Organización Mundial de la Salud.  (2013). Promover el acceso a las tecnologías médicas y la innovación.

[ii] Big data (2011): The next frontier for innovation, competition, and productivity. http://www.mckinsey.com/insights/mgi/research/technology_and_innovation/big_data_the_next_frontier_for_innovation. Julio,

[iii] Garner Symposium (2017). http://www.computerworld.es/tecnologia/gartner-identifica-tres-aceleradores-de-escala-para-impulsar-la-transformacion-digital

[iv] Hospital Garrahan (2018). http://www.garrahan.gov.ar/telemedicina

[v] Scott I. (2014). Ten clinician-driven strategies for maximising value of Australian health care. Aust Health Rev.;38(2):125–33. doi:10.1071/ah13248

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[i] Porter ME. (2010). What is value in Health Care?. N Engl J Med. 363.26.2477-2482

[ii] Curfman GD. Morrissey S. Drazen JM. (2013). High Value Health Care- A sustainable Proposition. N Engl J Med. 369.12.1163-1164

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[i] IOM (2013). Interprofesional education for collaboration: Learning how to improve education in te Pilippenues e health from interprofesional modells acros the continuum of education and practice. Institute of Medicine Washington DC.

[ii] Brownlee Sh, Chalkidoy K Doust J. Elshaug AG. Glasziou P Heath I. Nagpal S. Saini V. Srivastava D. Chalmers K Karenstein D. (2017) Right Care 1 Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. January 8. 1-13.

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[i]Institute for Healthcare Improvement, (2012) A guide to measuring the triple aim: Population health, experience of care, and per capita cost. IHI Innovation Series white paper Institute for Healthcare Improvement,

[ii] Smith M. Saunder R. Stuckhardt L. Mc Ginnis M. (2013). Best care at lower cost. The Path to Continuosly Learning Health care in America.

[iii] Erlandsen E (2007) Improving the efficiency of heaalthcare spending: Selected evidence on hospital performance OECD Economic Department  working Paper 555.

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[i]Whittington JW, Nolan K, Lewis N; Torres T. (2015) Pursuing the Triple Aim: The first 7 years. The Milbank Quarterly Vol 93, N°2

[ii] Pedro, D. (2012). En búsqueda de la triple meta:  una invitación a la exploración conjunta.  Vía Salud, 16 (1), 4-11.

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[i] Berwick DM. Nolan TW. Whittington J. (2008). The triple aim: Care, health and costs. Health Affaris 27.3.3 759-769.

[ii] Ellis DA. Mc Queenie R. McConnachie A. (2017)Demographic and practice factors predicting repeated non attendance in primary care: a national retrospective cohort analysis. Lancet 2.e551-59.

[iii] Díaz CA. (2018.) Costos de la no calidad en salud. Material Diplomatura en Seguridad de Pacientes.

Profundizando en el concepto de desperdicio de los procesos.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Introducción:

Los desperdicios en la gestión de salud no solo tienen importancia por el deterioro de la calidad y la ineficiencia, el mayor gasto y empeoramiento de los resultados, también y esto es lo más importante el daño, o el evento adverso que puede causar.

La producción asistencial tiene un costo de ineficiencia de más de un 25%, y las principales publicaciones manifiestan que es evitable en el 50%. Sería 1,5% del PBI de nuestro país, que podríamos recuperar para darle más servicio a la gente.

Uno de los principios de la gestión Lean Healthcare es la eliminación de residuos que se define como cualquier cosa que no agregue valor al usuario.

Los que hacemos gestión Lean debemos identificar ocho tipos de residuos.

Para recordar los tópicos en los cuales se identifican como S.E.N.T.I.M.O.S

Desperdicios en su proceso.

1. Sobreproducción.
2. Espera. Tiempos de espera innecesarios.
3. No respecto de las iniciativas de las personas. Talento no aprovechado
4. Transporte de cosas innecesarias.
5. Inventario. Stock innecesarios.
6. Movimiento innecesario de personas
7. Operaciones mala calidad. Defectos de producción. Procesamiento inadecuado
8. Sobreproceso

¿Porque funciona la metodología Lean?

“La respuesta es sencilla. Lean ataca el corazón del problema: Como se realiza el trabajo que hace la organización”

Taiichi Ohno: “no mires con tus ojos, mira con tus pies. No pienses con tu cabeza, piensa con tus manos”

Akio Toyoda: “está en el ADN de Toyota que no se repitan los errores cometidos una vez”.

1.      Desperdicios por defecto o errores. Problemas de calidad.

Estos son los que más pueden ocasionar daño en los pacientes. Son el diagnóstico erróneo, complicaciones no esperadas en procedimientos habituales, condiciones no adecuadas de hospitalización. Un desempeño inferior de los equipos a los que se debe esperar. El diagnóstico erróneo. Errores de medicación. Errores de aplicación, o administración al paciente incorrecto. Para identificar los errores hay que medir y controlar, esto significa que se deben tener números de despeño. Parámetros esperados propios y comparativos. La disminución de los errores en los esquemas Lean se reducen por el gemba operativo, donde los decisores, los que realizan la inducción laboral del personal para certificar competencias comprueban lo que se hace. Se deben hacer en las áreas de asistencia mediciones y comprobaciones de las competencias que tienen las personas, donde se observa como los enfermeros y los médicos realizan las acciones, y si estas están ajustadas por el proceso. Los pacientes sociales, constituyen un defecto en la cadena de cuidado. Una familia que deja los pacientes internados por razones de competencia. Pero lo más importante son los problemas de calidad y la falta de entrenamiento en esas competencias del personal. Los errores de comunicación, especialmente en las transiciones de cuidado generan errores por problemas de comunicación. El enfoque en procesos por si solo no asegura que los integrantes de este realicen las tareas adecuada.

Otro desperdicio habitual son las punciones errores realizadas por enfermería, sin entrenamiento y en varios lugares, especialmente en los niños.

Los defectos en las tomas de la muestra especialmente en los hemocultivos contaminados son un gasto por error en la toma de la muestra innecesario.

Todas las condiciones adquiridas en el hospital.

Los tiempos que lleva reparar los defectos es un costo que implica estos desperdicios

Este tipo de desperdicio pueden causar daños o bien exigir realizar de nuevo una tarea o solucionar complicaciones.

Parte de los problemas de calidad puede provenir por la mala selección de proveedores, especialmente aquellos, las actividades son operador dependiente, como la ecografía o la cirugía.

2.    Sobreproducción:

Genera un exceso de trabajo en proceso, una asignación que no agrega valor, un costo de oportunidad y la generación de inventarios de insumos que no son necesarios para los niveles de atención actuales. Los desperdicios más frecuentes por sobreproducción son por pedidos diagnósticos innecesarios, que se realizan en muchos ámbitos y en distintos lugares de atención, como las unidades cerradas o donde están los residentes nuevos. Para ello se deben eliminar todas aquellas solicitudes que son de rutina. Revisando esos conceptos cada vez son menos las “rutinas” de laboratorio o de imágenes. Los pedidos que genera la medicina defensiva o el desconocimiento del paciente son sobreproducción. Medicación sintomática que no agrega valor en la mejora de la calidad de vida puede ocasionar también este desperdicio. Ordenar medicamentos que el paciente no necesita.

En preparación de insumos, en pedidos de estudios diagnósticos de laboratorio o de imágenes, en realización de rutinas, en estudios preoperatorios en personas sanas.

Personal excesivo en horarios no pico. O en lugares donde no se necesita para atender pacientes. Otorgar horas extras cuando no se necesitan.

Mayores controles de glucemia por punción que los necesarios.

En general es hacer más de lo que las normas indican.

Para detectar estos desperdicios, se debe saber además como se le está pagando a los médicos, porque cuando cobran por acto médico tienden por la tendencia natural a mejorar sus beneficios, a pedir más cosas de las que el paciente necesita, y más cuando el paciente no las paga, como pasa en los hospitales, que  cuando atienden a un paciente que tiene cobertura, y esto motiva que se le soliciten cosas de más para luego utilizarlo con otros pacientes que no tienen cobertura. Si el paciente además no tiene copagos, esto facilita la sobre producción, porque no afecta el pago de bolsillo de las personas.

En los medicamentos, como la farmacia cobra por porcentaje de valor el mostrador donde se ofrecen alternativas de fármacos es claro que puede dispensarse el medicamento más caro, aduciendo que es el mejor, y es una estrategia en la cual pierden los afiliados y los financiadores y gana la farmacia con lo cual debería disminuir este incentivo porque es muy gasto expansivo. Estas formas de contratación del servicio profesional de la farmacia deberían ser modificadas. Pagar a los profesionales por lo que producen y no por lo que el paciente necesita conduce a la sobreproducción y a todo tipo de desperdicio, como de inventario, esperas o defectos. Hay que pagarles a las personas por hacer o por lograr un resultado. Por el producto completo. El pago por horas genera un sesgo a una mayor lentitud en la producción, disminuye la productividad y aumentan las listas de espera.

A los médicos no se les paga por prevenir enfermedades, pero deberíamos en relación con lo que podemos medir, en la prevención secundaria: diabetes, epoc, insuficiencia renal, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca crónica congestiva. Poder tener aspectos cuantitativos de laboratorio, de requerimientos de internación, de monitoreo, de consumos en una población asignada. Buscando un equilibrio entre un pago por performance y calidad de vida sin complicaciones de una persona. Pagarles por el seguimiento de pacientes con polipatología y multimorbilidad, para evitar sus internaciones bajar el gasto de farmacia.

3.    Sobreprocesamiento:

Ordenar imágenes diagnósticas más complejas cuando con un método más simple sería suficiente.

Solicitar un papeleo innecesario.

Intervención invasiva cuando una alternativa no invasiva sería suficiente.

Citas de seguimiento que no mejoran el resultado del paciente.

Solicitar estudios que nunca son tenidos en cuenta.

También deberíamos incluir en esto los trabajos realizados no valorados por el usuario, esto en general porque no es percibido, pero para que tenga confianza si debiese ser exteriorizado.

Hacer copias de mas de tramites para áreas que nunca son visibilizados.

4.    Potencial humano. Iniciativa de las personas que ejecutan los procesos. Desaprovechamiento del talento humano.

No es un desperdicio reconocido en toda la literatura Lean, es el octavo desperdicio, que se pone en un lugar más destacado por la importancia que en la experiencia de gestión se ha reconocido, en función de las importantes iniciativas que surgieron de la escucha de los actores sociales responsables de los procesos. Son desperdicios que disminuyen la plasticidad de las organizaciones para adaptarse a los cambios del ambiente o poner en marcha nuevos procesos, cuya curva de aprendizaje es menor. Además, las iniciativas al surgir de los equipos de trabajo en general son mejor asimiladas por los equipos en tanto a sentido de pertenencia, porque son naturalmente propias y surgidas del seno de los servicios.

A las personas que trabajan con nosotros no solo hay que pagarle por trabajar sino por pensar, que trabajen en plenitud del logro de los objetivos.

También puede ocurrir porque los empleados no sean escuchados o no estén comprometidos. Los empleados puedan sentirse agotados y no tenidos en cuenta y dejan de compartir ideas, para mejorar.

Un desperdicio puede ocurrir en esta área es cuando se presiona a la gente para que oculte los problemas.

Emplear a gente para que haga tareas por debajo de su nivel de capacidad.

5.   Esperas: Desperdicio por esperas innecesarias.

Es otro de los desperdicios más habituales, que en general esta infravalorado puesto que por comparación en general a los pacientes se los hace esperar sin agregar valor y no hay incentivos laborales al reconocimiento de una mayor producción.

Las esperas que agregan valor esperar el tiempo suficiente que un medicamento cumpla su efecto, que se produzca la definición del cuadro nosológico o el ayuno necesario para poder anestesiar con seguridad a un paciente.

Esperar que se junten pacientes en la sala de espera para empezar a atender.

Empleados con cargas de trabajo desiguales a la espera de su próxima tarea. Luego se produce un acostumbramiento a un bajo nivel de exigencia y se acomodan las rutinas para producir poco.

Pacientes en pasillos de urgencias en espera de ingreso hospitalario.

Pacientes en espera de ser dados de alta una vez que estén medicamente preparados.

Esperas de habitación o quirófanos porque no están suficientemente preparados.

Esperas por la no llegada de un insumo.

Espera por la no provisión de una prótesis.

Para el ingreso al quirófano de una cirugía de emergencia.

Espera para el inicio de un tratamiento, que además puede originar un problema de calidad.

Reducir los tiempos de espera es uno de los principales objetivos de cualquier entidad de salud.

6.    Transporte innecesario de cosas.

La medicación en devolución de todos los pisos a la farmacia.

Movimiento no relacionado con los procesos de los pacientes.

El medicamento se traslada de farmacia al lugar donde no se necesita.

Los suministros se trasladan del almacén a la planta.

Exceso de movimientos de productos a través del sistema.

Mover innecesariamente muestras, materiales. Involucra diseños deficientes arquitectónicos. Esto además agrega un problema de seguridad en la posición y espera de muestras para su análisis. Que cuando se va a buscar el resultado se da cuenta que nunca fueron procesadas.

En algunos hospitales estas tareas de distribución de insumos desde la central de abastecimiento hasta los puestos de trabajo la realizan robots.

7.    Movimiento innecesario de personas.

Son los movimientos innecesarios de los pacientes o de las personas que trabajan.

En los pacientes el desperdicio fundamental es de tiempo y entre los trabajadores de esfuerzo y la posibilidad de poder generar cansancio.

Inadecuada organización de los procesos en los niveles de atención por desconocimiento del lay out. Especialmente por la ubicación de las estaciones de enfermería que obligan a los mismos a la realización de esfuerzos inadecuados

Derivación inadecuada de personas a lugares donde no corresponde su atención.

Los pacientes son trasladados de una habitación a la otra.

También pueden ocurrir por diseños de los procesos no adecuados.

Ir los pacientes a la sala de ecografía o los ecografistas yendo a las habitaciones.

Ubicar a los ecografistas en la sala de emergencias.

Las personas se tienen que mover cuando ese movimiento agrega valor. Deben partir desde los lugares más cercanos al sitio de actuación.

8.    Inventario:

El exceso de stock cubre fallas del sistema de compras, de logística, de asignación, en general los desperdicios por exceso de inventarios son para ocultar otras fallas. Los costos de inventario excesivos generan inmovilización de activos, porque implican compras. Porque ocupan lugar en los depósitos. Los mismos requieren personal y controles. Las mercaderías mal estibadas pueden dañarse. Los suministros pueden caducar. Los medicamentos que se piden unas pocas veces y se incluyen en el pedido habitual.

El disminuir inventario, también evita otro desperdicio relacionado que es en la búsqueda del insumo.

Exceso de existencia de consumibles.

De pedidos de formularios preimpresos,

Exceso de equipo de cabecera.

El inventario se mejora con la logística just in time y su variante de flujo tenso que agrega el flujo en pull.

Una manera de reducir inventario es tener ordenes de compras de precios acordados abiertas y que el inventario lo tenga el proveedor, que solo facture cuando se piden los medicamentos o los materiales descartables.

También los quiebre de stock son un desperdicio, en la gestión porque la falta de inventario obliga en general a comprar rápido a mayor precio o suspender una actividad.

Conclusiones:

Los desperdicios interfieren con la ejecución de los procedimientos, sus resultados, el costo y el trabajo de las personas.

No todas las actividades y trabajos generan valor.

Los desperdicios tienden a estar impulsados por el sistema y el diseño de nuestros procesos.

La calidad es el primer objetivo del lean

Los pacientes no tendrían que pagar por los defectos o el reprocesamiento.

El objetivo primario de la eliminación de desperdicios no es disminuir el inventario, pero si ajustarlo de acuerdo con las necesidades de trabajo.

El enfrentar el problema permite la mejora continua.

El aprendizaje para identificar los desperdicios en los procesos, las oportunidades de mejora, o como evitar los mismos, surgen en general del gemba y la implementación de los ciclos PDCA, de mejora, interpretando el ellos el kaizen, llevados a la practica generalizada mediante el kata de mejora y el de coaching.

Ni la acción reparadora, ni la sustentabilidad en el proceso se stockea, no, hay que seguir batallando como en una carrera de largo aliento, dando pequeños pasos en un largo camino de esfuerzos y cambios progresivos, sin espectacularidades más que la persistencia, la perseverancia y trabajo-trabajo, dedicación, plenitud y compenetración.

Los desperdicios en los procesos se originan por razones que no involucran a una sola persona, sino también a la falta de controles adecuados, a la carencia de capacitación, de entrenamiento para la obtención de competencias.

Las oportunidades de mejora surgen de ver los procesos tal cual son, poner en práctica los proyectos de cambio, implementarlos, difundirlos, volver a analizarlos y mejorar volviendo a eliminar otros desperdicios, en un camino interminable, que se irá modificando por motivaciones competitivas del entorno, por la evolución transformadora de la tecnología, por la necesidad de disminuir los gastos de la ineficiencia, reconociendo que el proceso es falible y que debe ser controlado.  

Gracias. 6 de Enero del 2020.

PARTE TRES DE TRES.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Se requiere transformar un modelo prestador episódico de pacientes agudos, por otro de continuidad, longitudinal, nominalizado, georreferenciado, integral e integrado de salud. Cuyas transiciones de cuidado estén claramente definidas. Que el acceso a los servicios de salud este asegurado. No es un modelo que implique más gasto. Porque se sustentará con los ahorros de la ineficiencia y la mayor adherencia de los usuarios.

Un consenso de expertos en Cataluña definió por complejidad aquella situación que refleja la dificultad de gestión de un paciente y la necesidad de aplicarle planes individuales específicos debido a la presencia o la concurrencia de enfermedades, de su manera de utilizar los servicios o de su entorno.

Como recoge Amblas, la complejidad se adapta perfectamente al concepto de wicked problem o «problema maldito» desarrollado por la sociología a finales de los años 60, ya que se caracteriza por el hecho de ser un problema difuso (sin límites claros, a menudo con requisitos cambiantes y hasta cierto punto contradictorios), que requiere de la participación de múltiples agentes para intentar afrontarlos, que condiciona una gran carga económica y con una naturaleza interconectada de este con otros problemas (Amblas, 2017).

Esto es debido a que definir un problema maldito es en sí mismo un problema maldito, ya que no existe una formulación definitiva; cada wicked problem es esencialmente único, pero puede considerarse como un síntoma de otro problema y la elección de la explicación determina la naturaleza de la resolución en el problema. No hay una manera única ni definitiva de abordarlos, ya que suele ser mejor intentar entenderlos que intentar resolverlos. Las soluciones a los problemas malditos no son correctas o incorrectas, como mucho pueden ser mejores o peores; sus soluciones dependen de cómo se enfoca el a medida que avanzan; cada intento importa de manera significativa y el esfuerzo para intentar resolver el problema puede revelar o crear otras complejidades y nuevos problemas.

De acuerdo con estas premisas, la primera dificultad para afrontarla está en el abordaje del propio concepto de complejidad. Aunque, como ya se ha mencionado, probablemente no hay una aproximación única y definitiva al ideario de la complejidad, el planteamiento desde el punto de vista de las complejidades múltiples parece un buen punto de partida. Una persona afecta de condiciones crónicas puede vivir con necesidades complejas de atención. Este concepto va mucho más allá de la propia «cronicidad», «pluripatología» o «multimorbilidad», y es un concepto a la vez individual y poblacional —como se verá en el apartado siguiente—. Tal y como Kuipers aborda la complejidad en la atención de salud de las personas y sus áreas malditas (wicked problems), y estaría compuesta por tres grandes áreas (Kuipers, 2011): la clínica, la contextual y el sistema de atención

• Clínica: la definirían una serie de aspectos que, relacionados entre sí, generan dificultad en el diagnóstico situacional de la persona y la toma de decisiones al respecto.

• Contextual: hace referencia a muchos de los determinantes sociales y culturales de la persona y su íntima relación respecto a la aparición o agravamiento de la situación de complejidad clínica de la persona.

• Sistema de atención: hace referencia al reto que supone para los sistemas de salud y las organizaciones que aplican las políticas sanitarias a la hora de dar respuesta o adaptarse a las necesidades específicas de estas personas en su situación.

Elementos relacionados con el concepto de complejidad clínica

1. El número, la severidad y la progresión de enfermedades o condiciones crónicas.
2. Concurrencia de múltiples enfermedades o condiciones crónicas que afectan a múltiples sistemas u órganos.
3. Presencia de múltiples condiciones de pronóstico incierto.
4. Evolución dinámica y cambiante que precisa revaloraciones continuadas de la situación de la persona.
5. Presentación atípica de estas enfermedades en grupos poblacionales determinados; por ejemplo, en ancianos de perfil geriátrico.
6. Incertidumbre sobre los resultados de una intervención terapéutica específica en este contexto.
7. Necesidad de cambios continuados en un plan de intervención dada la naturaleza dinámica de los pacientes con complejidad clínica.
8. Necesidad de individualización derivada de las voluntades, los deseos, las expectativas, las creencias, los valores, las preferencias y la experiencia de la persona en relación con su situación de complejidad clínica y sus objetivos.

Criterios relacionados con la complejidad contextual

• Multiplicidad de equipos, tanto sanitarios como sociales, que atienden a la persona en un mismo momento sin coordinación entre ellos.

• Segmentación de la atención y la provisión sobre la base de aspectos concretos.

• Ausencia de un liderazgo explícitamente definido, tanto en el sistema de salud y social como en la atención a las personas en situación de complejidad. Este liderazgo precisa visión interdisciplinar, proximidad y reconocimiento por parte del abordaje holístico de las necesidades de la persona por la Atención Primaria de Salud.

• Ausencia de entendimiento o coordinación de los diferentes ámbitos sociales y sanitarios en la respuesta a las necesidades de la persona en un modelo de atención integrada.

• Falta de un plan único de intervención y atención compartido con la persona en situación de complejidad y que este sea respetado por el resto de los profesionales del sistema de salud y social.

La guía de manejo de la multimorbilidad de 2016 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hace recomendaciones útiles en áreas clave que son importantes en la atención de pacientes con problemas médicos complejos. Sin embargo, cuestionamos la sostenibilidad del término «multimorbilidad» por las siguientes cuatro razones: es una visión centrada en el médico y el investigador y no en la persona; focaliza su atención en el número de diagnósticos más que en la experiencia vivida por la persona; no es un concepto positivo para los pacientes porque está en desacuerdo con la visión de avanzar hacia un envejecimiento activo y saludable basado en la promoción y prevención de la salud, y finalmente la mayoría de las definiciones se aplican a un gran segmento de la población, que lo hacen de uso limitado para los planificadores o gestores sanitarios.

Los conceptos complementarios de complejidad y fragilidad encajarían mejor con la atención centrada en la persona con múltiples problemas de salud coexistentes (y a veces con necesidades de atención social) y serían más útiles para los clínicos, los planificadores, los gestores y los investigadores. Podríamos decir que la fragilidad (y su valoración) facilitan la aproximación clínica a los pacientes con multimorbilidad (diagnóstico situacional), como punto de partida necesario para afrontar la toma de decisiones complejas. Se puede afirmar —al menos desde el punto de vista de la complejidad clínica— que un paciente complejo es aquél con multimorbilidad y fragilidad asociadas. con necesidades de atención social, y serían más útiles para los clínicos, los planificadores, los gestores y los investigadores. También se están llevando a cabo múltiples experiencias de modelización de la atención a la complejidad en niños y adolescentes, que supone un gran reto de atención compartida entre Atención Primaria y atención especializada, que es donde reside principalmente el proceso de atención. Hillis aporta una completa revisión sobre el estado de situación en este ámbito (Hillis, 2016). Abordaje de la complejidad implica como se expresó una visión individual y poblacional. Hasta hace poco tiempo hemos tratado en nuestros establecimientos la cuestión individual del problema, el reto que le supone al clínico la atención de la persona afecta de condiciones crónicas y necesidades complejas de atención, que precisará una atención multidimensional de sus necesidades de acuerdo con sus valores y preferencias y de forma acordada con su equipo asistencial, que en la inmensa mayoría de los casos será el de Atención Primaria.

Esta visión es complementaria a la poblacional, la que ocupa a los sistemas de salud, gestores y líderes clínicos y que va encaminada a dar respuesta al comportamiento de este colectivo de personas que, dentro de su propia variabilidad individual, consumen recursos y tienen un comportamiento singular frente a los dispositivos sociales y de salud (Blumenthal, 2016). Estas personas son especialmente vulnerables al daño ocasionado por el propio sistema de salud y social (prevención cuaternaria), que en ocasiones genera un perjuicio mayor al beneficio derivado de su propia acción. Por esto debemos reorientarlo hacia las necesidades individuales de estas personas que no obtienen respuesta a sus demandas reales.

La armonización de la visión individual (plan de atención individualizado) y la poblacional, a través de modelos organizativos, tiene por objetivo no solo mejorar los resultados de los procesos (número de visitas, número de ingresos, hospitalizaciones potencialmente evitables), sino también los resultados en salud y la experiencia de atención de las personas.

La armonización de la visión individual y la poblacional a través de modelos organizativos tiene por objetivo no solo mejorar los resultados de los procesos, sino también los resultados en salud y la experiencia de atención de las personas. (Berwick, 2017).

Así, la atención adecuada (Right care) sería aquella que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada persona, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad (Kleinert, 2017).

Gracias y espero que este tema los apasione, le ocupe y preocupe para bien de nuestro sistema de atención.

Gracias.

2 PARTE DE TRES.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

El impacto de las enfermedades crónicas asociado a una mayor supervivencia de las personas ha incrementado el uso de recursos y el consumo de fármacos. Las personas que las presentan son las principales usuarias de los servicios de salud y sociales, y consumen más de dos tercios del gasto sanitario. Dentro de este incremento del gasto lo que más pesa son las innovaciones no el aumento de la edad. Pero que la población viva más años, y estos con más calidad de vida, no es para nada desventajoso. Habla a las claras de las mejoras en las condiciones de vida de la humanidad. Sin embargo, no todo es tan preciado. Dos factores son negativos si no hacemos nada con el sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y sus consecuencias estas mejoras se detendrán. El segundo aspecto esta en la sustentabilidad del sistema, para que la salud no se convierta en un bien de lujo.

Un estudio norteamericano señalaba que los gastos derivados de la atención a pacientes con enfermedades crónicas suponían el 78% del coste sanitario total. Este tipo de paciente origina una mayor demanda de utilización de servicios sanitarios, y genera el con mayor frecuencia urgencias y hospitales de día.

Los sistemas de salud han construido la atención a las personas a partir de respuestas reactivas a la demanda de atención de enfermedades agudas y únicas, a pesar de que cada vez más existen personas que conviven con dos o más condiciones.

Le Reste validó la definición de multimorbilidad a nivel internacional como «cualquier combinación de una enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biopsicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo».

Considera que recursos sanitarios y las estrategias de afrontamiento del paciente pueden actuar como modificadores de los efectos de la multimorbilidad modificando sus efectos sobre la salud y conducir a una mayor discapacidad o fragilidad o una menor calidad de vida (Le Reste, 2015). Tinetti establece con mucha claridad y precisión el fin de este modelo basado en la atención a la enfermedad (disease management) y el nacimiento de una nueva era donde se abre este nuevo paradigma de atención centrada en la persona.

La medicina basada la evidencia es un enfoque de la práctica clínica dirigido a optimizar la toma de decisiones según la evidencia disponible, la experiencia adquirida en la atención del problema en cuestión y los valores y preferencias de las personas. Bajo esta premisa, en los últimos decenios se han creado guías de práctica clínica orientadas a mejorar la atención de las personas de acuerdo con un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes, cosa que ha contribuido a mejorar de forma significativa la atención mediante la generación de estándares de cómo se ha de suministrar la atención en una determinada condición. Este enfoque, que es excelente para un gran número de personas en las que existe un alto grado de certidumbre sobre el diagnóstico y la toma de decisiones, a menudo resulta insuficiente para la población con gran carga de multimorbilidad.

Así pues, en los últimos años aparecen voces que alertan sobre las posibles limitaciones de este enfoque «de tipo poblacional» en la atención a las personas:

• Por una parte, la falta de evidencia en la atención a las personas afectas de múltiples enfermedades conlleva a un sobretratamiento y a esquemas de evaluación y vigilancia excesivamente complejos que no aportan una mejor atención. A pesar de ello, hay que reconocer que existe poca evidencia para substituir dichas guías. Aunque se investigue sobre la efectividad de pautas para atender combinaciones estándares de enfermedades, existen demasiadas combinaciones posibles (p. ej., en función de la gravedad y la severidad, peso relativo de la enfermedad o los efectos multiplicadores en la combinación de enfermedades) para producir evidencia de todas ellas (Roland, 2013).

• Por otra parte, la evidencia generada en la atención a enfermedades únicas (disease management) no considera a menudo variables (valores, preferencias) que determinan considerablemente el proceso de atención y los resultados esperados. Susan Smith afirma que existe una evidencia bien establecida sobre los costos asociados a la multimorbilidad, tanto en pacientes jóvenes como mayores (Smith, 2012). Estos pacientes tienen más probabilidades de morir prematuramente que aquellos con condiciones únicas, de ser ingresados en hospitales de agudos y de tener estancias hospitalarias más largas.

Muestran peor calidad de vida, mayor dependencia funcional y más probabilidades de padecer depresión y de recibir polifarmacia con las consiguientes dificultades en la adherencia. A pesar del auge de la multimorbilidad, los investigadores se han centrado en generar evidencia en personas con enfermedades únicas, excluyendo de sus ensayos clínicos aquellos pacientes con multimorbilidad. Por otra parte, la atención clínica a las personas con multimorbilidad se hace en las necesidades de la persona. En consecuencia, afrontamos el reto de desarrollar un mayor conocimiento sobre la forma de atender estas personas y de cómo orientar el sistema sanitario hacia este nuevo modelo de atención.

En los próximos años se ha de abordar la forma de superar los retos expuestos con anterioridad con la finalidad de alinear este enfoque poblacional de la carga de enfermedad con la atención basada en esta evidencia orientada a los valores y preferencias de las personas.

Margaret McCartney comenta, que son necesarios nuevos modelos de atención basados en la evidencia y en las decisiones compartidas que permitan pasar de la atención basada en guías a la atención individualizada (McCartney, 2016).

Algunos de los problemas o limitaciones en la aplicación de la evidencia basada en la población a personas con multimorbilidad

• Los ensayos aleatorios a menudo excluyen a los pacientes con comorbilidades.

• Las pautas describen la evidencia para condiciones individuales; los pacientes reales a menudo tienen varias comorbilidades.

• Los pacientes individuales pueden tener valores y preferencias diferentes a las de su referente clínico y las personas que han creado la evidencia.

• Las pautas pueden no abarcar aspectos de la atención importantes para los pacientes.

• Las pautas pueden hacer recomendaciones, con frecuencia basadas únicamente en la opinión de expertos, cuando es posible que los pacientes individuales tomaran una decisión diferente; esto perpetúa el desequilibrio de poder entre los diferente en el nivel de la población que desde la perspectiva de un individuo.

• La toma de decisiones compartida no está claramente habilitada en la práctica contemporánea. Sacristán ya comenta que, a pesar de que la MBE y la medicina centrada en la persona (MCP) son dos caras de una misma moneda, se ha de facilitar el progresivo reencuentro de la investigación y la práctica clínica. No debería practicarse una MCP que no estuviese basada en la mejor evidencia disponible ni es posible imaginar una MBE cuyo objetivo final esté alejado de la atención a la persona de manera individual (Sacristán, 2013).

PRIMER PARTE DE TRES.

AUTOR Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

Polipatología y multimorbilidad:

La practica asistencial actual requiere un nuevo modelo prestacional que debe tener el liderazgo de profesionales que sepan abordar a pacientes con polipatología y multimorbilidad.

Desde la visión de la complejidad de la ciencia y las organizaciones es que realizo este analisis. por lo tanto es propio entender que estamos en una época que una noxa, provoca una injuria, y estas diversas expresiones sintomáticas o nosológicas. Además pacientes que tiene enfermedades en estadios clínicos avanzados conviven con la enfermedad desde una cronicidad que los desnutre, le hace perder mas muscular y todo el metabolismo de síntesis entra en crisis. También diferentes noxas, pueden provocar diversas expresiones fenotípicas. Influyen el ciclo de vida, el sexo, la edad, la nutrición, el tabaco, contaminantes ambientales, agentes infecciosos, el stress. Esto obliga a que los profesionales médicos piensen en la expresión sindrómica dominante, la etiología de base, la corrección de las expresiones fenotípicas, para lograr una nueva armonización y homeostasis. Esto exige una visión holística inicial, biopatográfica, la consideración de los determinantes, de las alternativas, de lograr la máxima adherencia posible en función de su clase social y las posibilidades de acceso.

En esa forma se genera una visión espectral amplia de un profesional con conocimiento de la sociedad, del individuo y las restricciones. para que las decisiones compartidas que se tomen permitan lograr los objetivos de la mejora de la calidad de vida. Trasciende lo que enseña la universidad, los conocimientos universales. Que deben ser adaptados a las realidades locales. Este grupo cada vez más numeroso de pacientes tiene más de una patología y expresiones mórbidas que se deben interpretar. Realizar un esquema de sacarlos de la crisis aguda de la insuficiencia imperante. Luego empezar a despejar variables. Corregir algunos aspectos, y tener contacto con ese paciente muy próximo en los seis meses subsiguientes, donde se reinternará con facilidad y no programadamente y se debe estar atentos para evitar que la terapéutica lo agreda más que su enfermedad. es un plan adecuado a cada persona, como planearles una ruta por las redes del sistema asistencial. Esto permitiría prolongar los años autonómicos del paciente y que viva con calidad de vida. Este liderazgo de proceso puede y debe estar en la responsabilidad de muy buenos internistas, que siguen al paciente y les programen seguimientos periódicos y adecuaciones e incorporaciones a su tratamiento que mejoren la calidad de vida, es asi que tenemos que agregar factores de cuidado, ejercicio, distracción, alimentación, etc.

Introducción:

La cronicidad y la complejidad asistencial son situaciones cada vez más frecuentes en la atención primaria de la salud. Han sido definidas recientemente como el conjunto de problemas de salud crónicos y los efectos que estos producen sobre las personas que los padecen, así como sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad, y consecuentemente afectar la sustentabilidad del sistema. Por lo tanto, su abordaje constituye actualmente uno de los principales retos de los sistemas de salud y sociosanitario. Esta referencia desde lo individual, a lo colectivo, a lo poblacional, son conceptos fundamentales en la gestión actual de los sistemas de salud y la innovación de la atención basados en el concepto de la triple meta, incorporando la eficiencia, el costo de la cápita de atención que sea sustentable. Abandonando la simplicidad de tratar una persona aislada, una patología aguda y no desarrollar un camino para la atención de sus necesidades. La patología emergente es una oportunidad de detectar un paciente para ponerle bajo un programa formal de atención, segmentado de acuerdo con las necesidades.

Asimismo, los modelos actuales de atención fragmentados y segmentados, han mostrado las limitaciones de la gestión de la atención a los problemas de las personas sobre la base de un modelo centrado en la enfermedad (disease management), hecho que condujo inicialmente a plantear unos modelos orientados a la cronicidad (chronic care models); posteriormente —dadas sus limitaciones y dificultades conceptuales— surgió el concepto de «atención a la persona con condiciones crónicas y necesidades de atención complejas» (patient with chronic conditions and complex needs) incorporando la multimorbilidad, la polipatología, nuevos dispositivos asistenciales de transición y de continuidad de atención, de seguimiento y logística adecuada.

Los cuidados que precisan las personas en determinadas situaciones de complejidad exigen respuestas que se articulen de forma diferente a la utilizada hasta ahora. Implica además formas de pago diferentes, que incentiven la disminución del gasto, el mejor cuidado, evitar internaciones, complicaciones, gastos en medicaciones costosas que no agregan valor.

Necesitan de un modelo prestacional integrado e integral, de cuidados longitudinales, basado en el cuidado adecuado y en la triple meta. Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional, de un solo ámbito de conocimiento, pueden dar una respuesta integral global, multidimensional e integrada (o al menos coordinada) a pacientes en situación de complejidad. Por este motivo se propone una reforma para conseguir dispositivos asistenciales basados en la evidencia y centrados en las personas, que provean de forma colaborativa, prácticas de valor para las personas. Será más costoso que el actual. Probablemente sí. Porque algunas necesidades de los pacientes no son atendidas, otras son solventadas por el gasto de bolsillo, porque no pueden pasar las barreras de accesibilidad.

Un modelo de atención integrada propone atender a las personas, contando con ellas, teniendo en consideración sus necesidades, preferencias, percepciones y expectativas, ofreciendo un servicio integral y multidimensional que garantice la continuidad asistencial, desde el compromiso con sus derechos y deberes, poniendo en red los dispositivos asistenciales de salud y sociales.

Para lograrlo, es necesario promover un desarrollo sustancial en gestión del cambio, que implica introducir a los pacientes en la toma de decisiones compartida o consciente entre el equipo referente y la persona, siendo la comunidad el ámbito vertebrador de esta atención. Solo un modelo de atención compartida —que además incorpore la dimensión social como un elemento nuclear de su abordaje y las preferencias de los pacientes, en cuanto a posibilidades, gastos, posología, resultados y calidad de vida esperada— puede aportar una solución apropiada.

Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional, de un solo ámbito de conocimiento, pueden dar una respuesta integral global y multidimensional e integrada (o al menos coordinada) a pacientes en situación de complejidad, que involucra el envejecimiento poblacional y demográfico, junto con el fenómeno migratorio, el cambio de enfermedades mortales a crónicas (HIV-Cáncer) son los hechos sociales y sociológicos más importantes de este siglo xxi.

La atención integrada es, por tanto, un conjunto coherente de métodos y modelos de financiación, organización, prestación de servicios y niveles clínicos, diseñados para crear la conectividad, la alineación y la colaboración en y entre los diferentes sectores de un sistema u organización a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas.

Hemos aprendido en las últimas décadas que los países están evolucionando en sus indicadores la transición epidemiológica, que muestra niveles en descenso de mortalidad y natalidad. Según el último informe de la OCDE Health at a Glance, para la mitad de este siglo en España se proyecta una proporción de personas mayores de 65 años superior al 35% y casi del 15% para los mayores de 80 años (OCDE, 2017). Strehler afirma que el proceso de envejecimiento natural se inicia cuando el organismo llega a su máxima capacidad funcional (Strehler, generado múltiples teorías para explicarlo); lo cierto es que el proceso de envejecimiento no es igual para todos los individuos.

El envejecimiento poblacional es consecuencia de diversos factores exitosos en la sociedad, entre ellos: la disminución de la mortalidad en las distintas etapas de la vida; una salud pública que permite una mayor promoción y prevención de la salud (con acciones como la vacunación, la potabilización del agua, la alimentación variada o la lactancia materna); una mejor atención a las personas con enfermedades crónicas, y la disminución de la mortalidad por enfermedades transmisibles.

En consecuencia, el acúmulo de morbilidad y condiciones crónicas se focaliza especialmente en las personas de edad avanzada.

Esto les condiciona alteraciones de todos y cada uno de sus sistemas que se manifiestan en forma de fragilidad, discapacidad y dependencia. Son unos procesos que impactan de forma significativa sobre su salud, el consumo de recursos y las necesidades de atención.

El acúmulo de enfermedades y su impacto en la persona se focaliza de forma prioritaria sobre las de edad avanzada, afecta directamente el grado de reserva funcional de todos sus sistemas haciendo aparecer fragilidad, discapacidad y dependencia, que impactan sobre su salud, consumo de recursos y necesidades de atención. Impacto epidemiológico y social de la enfermedad crónica

La evolución demográfica de los países de Europa, Norteamérica, Chile, Uruguay y Argentina ha llevado a un envejecimiento progresivo junto a cambio del paradigma sanitario. Las enfermedades agudas, habitualmente infecciosas, han dejado de ser la primera causa de muerte y han quedado relevadas por las enfermedades crónicas. Una combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales dan lugar a entidades de larga duración y potencialmente prevenibles. Este concepto recibe el nombre de «transición epidemiológica». En su nota descriptiva de enero de 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya apunta el impacto esperado de la cronicidad

Impacto esperado de la cronicidad según la OMS 2015.

• Las enfermedades no transmisibles (ENT) causan la muerte de 40 millones de personas cada año, lo que equivale al 70% de las «prematuras» ocurren en países con ingresos bajos y medianos.

• Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes por ENT (17,7 millones cada año), seguidas por el cáncer (8,8 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones).

• Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de más del 80% de todas las muertes prematuras por ENT.

• El consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas aumentan el riesgo de morir a causa de una ENT.

• La detección, el cribado y el tratamiento, al igual que los cuidados paliativos, son componentes fundamentales de la respuesta a las ENT.

• Estas enfermedades se ven favorecidas por factores como la urbanización rápida y no planificada, la mundialización de modos de vida poco saludables o el envejecimiento de la población. Las dietas malsanas y la inactividad física pueden manifestarse en forma de presión arterial elevada, aumento de la glucosa y los lípidos en la sangre, y obesidad. Son los llamados «factores de riesgo metabólicos», que pueden dar lugar a enfermedades cardiovasculares, la principal ENT por lo que respecta a las muertes prematuras.[1] Este escenario es el que ha originado una mayor preocupación de cara a las políticas actuales y futuras en la esfera sanitaria y social. A esto hay que añadir que los sistemas sanitarios y las organizaciones se han orientado históricamente hacia la atención y la resolución de problemas de salud agudos, curables en personas de edad más joven.

En esta situación, las personas con múltiples condicionantes crónicos de salud y limitaciones en las actividades de la vida diaria tienen una mayor dificultad para acceder y ser atendidos en los servicios sanitarios, al no existir unas estructuras adaptadas a sus necesidades, y además reciben las consecuencias derivadas de unos sistemas sanitarios no adaptados.

FIN DE LA PRIMER PARTE.

GRACIAS.

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[1] Tomado de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/es .

Resumen: existen dos kata, en la gestión Lean por procesos, uno es el de mejora, que difunde el kaizen en la estructura de los centros de responsabilidad, instala una prueba, la acuerda con los responsables con los gerentes medios y luego están las katas de coaching, que en la organización son los procesos adaptativos de los profesionales, enfermeros o empleados a la organización, a su cultura. Esto rol lo cumplen los médicos de staff o decisores con los residentes médicos o los fellow, los mentores de enfermería, y los mentee, que son los enfermeros recién ingresados y los empleados administrativos que hacen el proceso de incorporación. las kata de mejora son los que permiten introducir el kaizen la mejora en los procesos en forma regular, con la menor variabilidad posible e intentando superarse en los resultados. la gestión participativa por objetivos es un método que no trasunta los poros de la organización y no se incorpora con plenitud en los trabajadores como un objetivo propio. siempre sigue siendo de la superioridad o la jerarquía y el cumplirlo significa empleabilidad y premios económicos, que no es lo que buscamos en la organización Lean. Sino un cambio cultural por la mejora permanente, lenta, con pequeños pasos, orientada al norte prefijado.

El conocimiento de las kata de mejora proporciona un medio eficaz para evolucionar en grupo, en equipos, un medio para liderar grupos de trabajo, esto puede ser posible porque existe comprensión del objetivo deseado, y es conseguible. Este kata de mejora conlleva enseñar a la gente en forma deliberada y estandarizada para responder científica, humanamente y en valores, con seguridad, comodidad y confianza, contemplando las situaciones de la vida cotidiana asistencial con soluciones respaldadas a los problemas corrientes.

Refiriéndose al abordaje de la complejidad, el proceso es el fractal en que la adaptación y la mejora continua, el kaizen, se debe producir en forma más efectiva, de esa forma llega a los pacientes, a la asistencia, y no queda en la zona de confort del conocimiento ilustrado, esa es la ventaja competitiva  porque muchas personas que dirigen saben como tienen que ser las cosas, pero no entienden como llevarlo a cabo, como se incorpora en los momentos de verdad de la servucción. Los objetivos no solo son fijados desde la dirección, sino que parten del equipo de trabajo. Esto se logra mediante la escucha de las iniciativas, la exploración de las mejoras, la factibilidad, la complejidad, la adaptación a la realidad y como estos cambios afectan a los otros trece procesos relacionados, porque parte de la gestión lean es tener la relación en redes neuronales de todos los procesos entre sí para que no se acumulen productos innecesariamente o productos o procesos incompletos, que generan insatisfacción y desprotección en los pacientes. La gestión por objetivos planteados desde la dirección es insuficiente para que los equipos asistenciales hagan propio, no son suficientemente adaptativas si no surgen del empowerment, del kata, el entrenamiento, la gestión por competencias. Todo esto lo integra. No solo en como prescribir antibióticos, inmunosupresores, medicamentos oncológicos, sino ver como se logra un abordaje integral y biopatográfico en los pacientes, en los empleados, en la interface operacional, donde se cubre la asimetría de información que tienen los pacientes, en cómo se adaptan los tratamientos a la mejora de la calidad de vida.

Uno de los problemas es que los indicadores y sus cifras se conocen luego de ocurrido, hay que ver como se ejecutan las casa en el día, y esto para entender que no hay diferenciación de acciones para el presente y otras para el futuro, todas las decisiones impactan en el futuro, por ello hay que hacer los procesos bien desde el comienzo y con calidad, pequeñas mejoras, pequeños cambios,, para que se produzcan las grandes transformaciones que son las que impulsan las personas, los que hacen el trabajo, que sienten como propio lo que se esta realizando, se ponen la camiseta y lo hacen con una verdadera pasión, pasión por recorrer el camino, por acompañar a los pacientes en ese camino, por saber que cuando no hay mucho por hacer para curar hay tanto para dar, que es más importante, una palabra, un gesto, haciendo confort con el paciente, no poniéndolo con medicación para desengancharlo de la realidad, sino permitirle que viva sus momentos y recuerde los afectos.

los indicadores son imprescindibles y necesarios, para rubricar el cumplimiento de los objetivos. Pero reflejan resultados, no como se lograron. Indicadores hay que tener y desde todas las perspectivas: calidad, utilización, producción, costos, económicos, financieros, de satisfacción, de adherencia, de aprendizaje y de docencia e investigación. Con ellos se verifica cuanto de cada uno de los objetivos se esta cumpliendo y la tendencia.

las katas de mejora debe ser transmitidas en el punto de atención en el momento de verdad por las katas de coaching. estos son los decisores y las enfermeras guías. Que hacen la adaptación de los nuevos ingresos.

La alta rotación en las organizaciones de salud es un hecho que las afecta, porque las personas se incorporan con otras culturas. Esto ocurre porque vienen de lugares de formación académicos, científicos, donde se desdeña la eficiencia, y no se la considera parte de la calidad, y el paciente, siempre puede esperar. Cuando esa espera sin agregar valor no significa para nada respeto por el ser humano o sus familias.

Se pueden conocer las katas de mejora, el que hacer. Pero el como lo transmite un coach, mentoring o una guía, es el medico de staff con el residente, es el jefe de residentes con el residente inferior. Las clases, las recorridas, los ateneos, la consulta en la base de datos, el repaso constante, las competencia de cada uno de los puestos y la verificación que no solo estén presentes sino que se apliquen, eso hace el Gemba operativo, la visión de los que supervisan la forma de hacer el trabajo. dejando el empowerment y el conocimiento aplicado para que se exprese. que las personas hagan propio el servicio asistencial.

Parte de esta función de coach radica también en los jefes de servicios asistenciales, más allá del conocimiento científico, sino en la forma de hacer las cosas y cumplir las indicaciones.

Los jefes de servicio se deben focalizar en los estados objetivos que corresponden su proceso, así como en la comprensión y resolución de los problemas operativos.

Las directivas de la gerencia medica se trasladan al interior de la organización mediante el dialogo mentor – mentee que se convierten en esos estados objetivos.

Los jefes de servicio son como profesores, para modificar el comportamiento de los integrantes del servicio. Generando un aumento de la capacidad de los integrantes de sus área, que tienen que conocer sobre aspectos técnicos de calidad, de eficiencia, efectividad y costos.

La importancia del lean healthcare radica en que está siendo adoptado en el nuevo plan de National Health Service de Inglaterra y en el Sistema Único de Salud del Brasil. Este blog traduce además la experiencia de gestión y ejecución de más de una década en la aplicación de la gestión Lean en Hospitales. La mejora continua y su implementación es lo que estoy volcando como idea fuerza en estas publicaciones del blog.

La visión de la producción que se resignifica como el auténtico o verdadero norte, producir con cero defectos, generar una importante cantidad de valor añadido, produciendo un cuidado continuo, que se denomina flujo de una sola pieza, en orden, según lo que demande los usuarios, con seguridad para los pacientes y para las personas que trabajan.

El autentico norte es un indicador de la dirección: la calidad, la humanización en la atención, la eficiencia, el desarrollo profesional, la mejora continua, no se pretende ser un hospital perfecto, pero siempre dar prestaciones por encima de lo que el cliente desea. Es un faro en la atención de la salud.

Se debe reducir el costo y mejorar la calidad esa es la clave del kaizen y de la producción Lean en particular. Comenzar por los pequeños pazos. Cómo encontrar el camino y permanecer en él, esperando buenos momentos.

Pensar en el estado actual y en el estado objetivo que es donde queremos llegar, claramente. Este posicionamiento es el lugar donde ponemos la mira, en todos nuestros indicadores de: producción, utilización, calidad, satisfacción, adherencia, costos, económicos, financieros, de aprendizaje, de docencia e investigación.

El kata es un método de gestión que promueve que todos los componentes de la organización para adaptar, mejorar y mantener el progreso de la organización. Esto permite llevar la organización al máximo nivel y mantenerla ahí. Es la búsqueda sistemática de las situaciones deseadas mediante la utilización de competencias humanas de una forma coordinada.

La dependencia exclusiva en la innovación tecnológica ofrece solamente una ventaja competitiva temporal, lo realmente sostenido son las competencias del factor humano, profesional, el colocar al paciente en el centro, siendo lo más importante el estado de salud percibido y la calidad de vida. Las innovaciones tecnológicas son importantes y ofrecen ventajas competitivas, pero surgen pocas veces y a menudo pueden ser copiadas por los competidores. Tampoco la dependencia en mejoras e innovaciones periódicas efectuar mejoras solamente con motivo de un esfuerzo o campaña especial encubre un sistema que es estático y vulnerable. La mejora es constante. En la actividad, en las tareas y en los procedimientos. En pequeños pasos. Pensar en como hacer, en como recibir los pacientes. Se debe interiorizar con claridad que es un desperdicio o como eliminarlo, e identificar las oportunidades de mejora, y convertir estas en un listado de acciones a emprender. Identificando estas acciones a través de votaciones o estimaciones de los beneficios que aportan. Siempre que modificamos algo en un proceso, creamos, en realidad un nuevo proceso con una características nuevas y diferentes, esto significa que una vez que hayamos implementado las mejoras en un proceso asistencial es bueno comunicarlo para que se genere un efecto sinérgico, luego de superar las pequeñas pruebas del kata. Una vez que probemos que los resultados son reproducibles.

Los procesos dentro de las organizaciones de salud están muy fuertemente relacionados entre sí, el diagnostico y tratamiento son los procesos médicos o de gestión clínica. Esta acción esta relacionada con el registro que es la historia clínica. Donde se produce un proceso técnico administrativo que emite órdenes de pedidos de productos intermedios, de información, de logística o de mantenimiento de funcionalidad de la estructura, como si fueran órdenes de compra o de pedidos. Por otra parte, este proceso técnico administrativo es el respaldo de todas las acciones médicas, que se realizan con el paciente en el ámbito médico. Registro que da continuidad de atención y respaldo médico legal. El otro proceso es el de cuidado de enfermería y suministro de la medicación, el cuidado, la asistencia, el reemplazo de la pérdida de autonomía. Son tres procesos que se vinculan fuertemente los clínicos de cuidado de enfermería y técnico administrativo que es la historia clinica. Estos procesos se abastecen de procesos de suministro de información diagnóstica o bioquímica, de logística de medicamentos o de pacientes, de ordenes normativas de tecnoestructura, o procesos de consensos, procesos de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de tesorería, de recursos humanos, de compras, de patrimonio, de mantenimiento de la finalidad de la estructura, de gestión y dirección. También estas los procesos de continuidad de cuidados postinternación, postatención en la emergencia, el seguimiento de la enfermedad crónica y los procesos de los gestores de casos.

Como se observa son trece o catorce procesos relacionados entre sí, que deben estar muy coordinados, entre sí, que cada uno de los responsables de proceso debe tener una visión holística que implica un kata de mejora y un kata de coach.

Las transiciones de cuidado son los momentos que más coordinación entre los procesos.

La orientación al flujo de valor es importante tener en conocimiento, donde la secuencia tiene una razón de ser.

Los procesos en la salud tienen un tiempo de ejecución. Es el Lead Time.

Muchas de las deficiencias son por fallas en la coordinación: entre la atención y la logística, entre la disponibilidad y la compra, entre la provisión y los plazos de compra, entre los diferentes niveles de cuidado intensivo y moderados, entre intensivos y especiales. El proceso de producción de servicios de salud tiene una parte intangible que no es percibida, u observada, que son todas las áreas de apoyo, de provisión, de logística, de suministro de información que abastecen a los procesos.

Es natural que los servicios tiendan al enclaustramiento, a producir lo que hace falta en su servicio, sin visibilizar demasiado los requerimientos de los otros servicios. Es necesario brindar los servicios que los pacientes necesiten. Los miembros de los servicios actúan tratando de maximizar sus éxitos.

El sostén de los comportamientos de la mejora en los procesos asistenciales o de apoyo es lo que sostiene el nivel general.

La solución con la implementación del kata no consiste en cambiar o reorganizar periódicamente el sistema de gestión, sino en tener uno que pueda sobrellevar en forma eficaz las circunstancias que en este entorno tan cambiante puedan ocurrir. Estar entrenados para los entornos tan cambiantes.

El proceso de producción en salud exige que no se inicie otro proceso hasta terminar el anterior, no por acelerar en ese momento se aumentará la eficiencia, el paciente operado tiene que estar recuperado o estabilizado para empezar la nueva cirugía, no acelerar el proceso de recuperación o metabolización, porque se entra en un período de riesgo, donde se dejan los pacientes esperando que se recuperen, se los deja en un pasillo o bien se los lleva  a la sala, donde la enfermera tiene otros pacientes.

las organizaciones asistenciales vivientes, adhocráticas, basadas en la calidad requieren de un propósito objetivo, de un desafío, alcanzable, pero de una propuesta a alcanzar con esfuerzo, una nueva meta.

Debe si, generar un estímulo motivacional por la mejora, por el aumento de la producción, las mejoras tienen un tiempo de maduración que está vinculado con el aprendizaje, con el tiempo de regulación organizacional.

Los espacios temporales para un estado objetivo, no debe superar el año, en general debe proponerse a tres meses, reevaluarlo y estabilizarlo, ver los resultados, que no se produzcan reinternaciones no programadas.

Siempre nos tenemos que preguntar que nos impide trabajar en un ciclo estable de proceso, muchas de las fragmentaciones del sistema de salud y de la gestión clínica, se producen por defectos en la organización.

Esforzarse en realizar un flujo estable, según una duración de procesos del ciclo planificado con el número correcto de operarios. Si el proceso se inestabiliza, los resultados son peores de los esperados, deberemos revisar lo que ocurre, descubrir que es lo que ocurre y ver lo que debemos modificar. Especialmente con el reentrenamiento de las personas. Siempre hay que establecer un proceso estable. Es necesario nivelar la atención de los pacientes, procurar que los procesos de flujo de valor se conecten entre si. Impulsar mejoras adicionales. La principal es el alineamiento de los objetivos y esto pasa por los incentivos económicos y no económicos, las motivaciones trascendentes.

No tener problemas, allí empieza el problema, siempre tenemos instancias de mejora. Los procesos siempre, siempre pueden mejorar. Los problemas en general son problemas de sistema. Focalizarse en el problema en lugar de culpar. Hay una razón para todo y podemos trabajar todos juntos para resolverlo. Reconocer precozmente los problemas. Estar sensibilizados a las tendencias. Hacer factible las soluciones. Colaborar en pro de un objetivo común. Es necesario que tengamos la mente abierta. La gran superación de este proceso de gestión es que detecta los problemas anticipadamente, y tiene disposición para solucionarlo. Ejecución más eficaz cuando se enfrenta a los obstáculos para superarlos. Más disciplina en la implementación. Motivar a la gente para que sea más cuidadosa y trabaje más motivada.

El sistema de gestión Lean es para el autor una alternativa superadora en la gestión de procesos, para la mejora de la calidad, la efectividad, la productividad, la seguridad de los pacientes y queda demostrado también en la eficiencia técnica y económica. Encontrando alternativas innovadoras, creativas e interesantes para consolidar procesos estabilizados, clientes internos (médicos y enfermeras) comprometidos, con un modelo de atención humanizado centrado en las personas y en quienes cuidan a los pacientes.

Sostengo que es útil considerar el hospital, desde su configuración de producción matricial de procesos, no desde la perspectiva de las camas o de las especialidades, sino de la trayectoria que siguen los pacientes tratados en ellos, los correspondientes procesos ofrecidos por los profesionales sanitarios y la adecuación de las instalaciones a dichos procesos. Las trayectorias asistenciales sistematizadas parecen ofrecer una vía para la consecución de estos objetivos. Sin embargo, tienen que estar respaldadas por una mejor interpretación de los flujos Lean de los pacientes, el trabajo y los productos de un hospital.

Gracias hasta el próximo posteo de este blog.

Carlos Alberto Díaz. 3 de Enero de 2019.

Gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento.

Esta es una sección nueva en el blog, que es central en el trabajo de organización de establecimientos asistenciales y en la publicación de libros, el último realizado se llamó «gestión clinica» como vencer el despotismo ilustrado o como terminar con el resabio del iluminismo.

Resumen: gestión los esquemas de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, de internación y cuidados continuos en la interfase de la relación de agencia. Siendo un objetivo y un imperativo mejorar la utilización inadecuada a través del choosing wisely, de right care, y gestores de casos, un liderazgo médico de los decisores, sustancial para implementar estos campos de acción: prescribir sabiamente y utilización apropiada, que sin ellos no se podrán transitar las reformas, ni la evolución del conocimiento.

Desarrollo:

Los servicios de salud aumentan la demanda de productos finales, intermedios y los costes, por la innovación tecnológica y la aposición de la misma, que es aditiva y no sustitutiva, como en otras industrias. La innovación tecnológica en medicamentos y dispositivos es la causa del 50% de incremento en los costos de salud.

El envejecimiento poblacional, no solo en términos de expectativa de vida, que es un indicador referencial sino en otro más importante en términos de gastos, que es a que edad se extiende el envejecimiento saludable: la esperanza de vida en buena salud. Este concepto modifica la estructura de costos de la población de mayor edad, que sería responsable de un 10% de la inflación total. Esto es una referencia conceptual, dependiendo de cada uno de los países, la cobertura que cuenten los pacientes de más de 65 años de edad. En nuestro país la cobertura de esta población es del 85-90%. Acceso es universal, no asi la calidad en los servicios, ni en la prevención secundaria o terciaria. Los ciudadanos en los últimos dos años de su vida, consumen más del 50% del total de su gasto de salud. Especialmente por el sostén terapéutico en muchas patologías oncológicas.

Otro factor es el estado de salud de la población, conocido como la carga mórbida, la influencia de los determinantes y las condiciones de vida, los antecedentes prestacionales, el exceso de peso, el sedentarismo, la cantidad de diabéticos, hipertenso, insuficientes cardíacos o respiratorio, personas con cáncer, con insuficiencia renal.

El crecimiento económico, y la distribución de la riqueza, la magnitud de la pobreza, la desigualdad económica,

consumidores informados y más exigentes, que tienen más conocimientos de la enfermedad, de lo que pueden acceder.

Precios relativos y copagos. Los copagos generan inconvenientes en la accesibilidad económica

los modelos de pago en salud deben alinear los incentivos de la producción, de las prestaciones, de la disminución de las esperas, de las prestaciones integrales, de seguimiento de las enfermedades crónicas.

La gestión clinica moderna debe actuar disminuyendo las internaciones evitables, mejorando la seguridad de los pacientes, disminuir las infecciones vinculadas a los procedimientos médicos trabajando fuertemente en la prevención, mejorando las formas de pago alineando los incentivos, mejorando las relaciones con la industria del complejo industrial médico, disminuir la variabilidad de la prestación médica. Poner acento en la calidad de las prestaciones. Darle continuidad al sistema de atención.

El kaizen es la iniciativa por ser mejores, el kata es como incorporarlo, como efectivizarlo en un comportamiento difundido y generalizado, desde la orientación, la admisión, la atención, los servicios, la hotelería, la alimentación, la información, la comunicación, la provisión y el servicio continuo.

La competitividad por calidad y por costo, suele resultar de la acumulación de muchos pequeños pasos a lo largo del tiempo. En general de la mejora de los desempeños de los equipos y de los individuos integrantes de los hospitales, es mediante el aprendizaje compartido, el entrenamiento, la cooperación, complementación, la sinergia, esto requiere un aprendizaje colectivo difícil de copiar. Es una ventaja competitiva especial. Es necesario combinar esfuerzos de innovación con la mejora continua, las condiciones normales del hospital deben ser las de mejorar y ser abiertos. No hay que cambiar cuando exista una necesidad urgente, debemos tratar de ver que podemos cambiar en cada momento desde una iniciativa interior, no desde que nunca estaremos conformes, sino que disfrutaremos cada instancia lograda.

Las dependencias por ese kaizen no deben provenir de esfuerzos periódicos sino de todos los momentos.

Escuchas a los que ejecutan el proceso y a los usuarios, ver como otros tienen éxito, como obtienen mejores resultados. La perseverancia por un objetivo hace que los que se resisten al cambio finalmente se sumen a él. Se debe mejorar continuamente, los procesos cada día, semana o mes. Ver, verificar, aprender, medir y observar. El proceso de mejora tiene lugar en cada proceso, actividad, en cada nivel de la compañía y cada día. Fijar objetivos compartidos y alcanzables. Los procesos mejorados se sustentan unos con los otros, especialmente si algunos abastecen a los procesos asistenciales. Los procesos una vez que alcanzan el máximo hay que sostenerlos, porque sino bajarán o disminuirán su nivel, fomentar la interacción y neutralizar la entropía. Las acciones tienen que fluir, la organización tiene que estar en movimiento.

Calidad de producto significa mejora continuada del proceso y uniformidad en la ejecución en los días y todas las horas.

Debemos adaptarnos voluntaria y conscientemente a los cambios, a las nuevas expectativas, mediante la generación de un alto potencial humano intrínseco, como ya lo escribí en este blog, sobre que recurso humano necesitan las organizaciones modernas de salud, vivientes, más horizontales con menos jerarquías, por la distribución del saber y del conocimiento.

En nuestras organizaciones, conocemos el desempeño de un rol, el rol profesional, pero no conocemos las inquietudes de las personas, sus objetivos y ver como estos están alineados con los de su carrera de especialista.

La visión de los procesos de atención debe ser observada más integralmente, como parte de un servicio continuo, acá no termina mi responsabilidad, sino que es extendida. El factor más importante es la competencia de las personas que integran la organización, como hacen las prestaciones asistenciales, que nivel de estabilidad, y como se valora las experiencias. Los importante son todas las acciones de las personas, amabilidad, cercanía, empatía, escucha, ponerse en el lugar del otro, dar más allá de lo que se pide. Mística y corazón, sin eso no es bueno. Esto permite que las personas elaboren soluciones inteligentes de forma eficaz, la fuerza de un hospital reside en la capacidad para mejorar de todas las personas de la organización. Para la capacidad de adaptación, la competitividad y la supervivencia de una organización es mejor disponer de un grupo de personas de los diferentes actores sociales de una organización, que den pequeños pasos de mejora cada día, de forma sistémica y metódica, no grandes proyectos o eventos de forma periódica.  

Hay dos katas.

El kata de mejora.

El kata de coaching.

De esta forma utilizaríamos el intelecto humano, de todos los miembros de la organización, para hacerlo avanzar más allá de las fuerzas normales, para conseguir más capacidad adaptativa.

El entorno de la salud, de la gestión sanitaria es dinámico, complejo, no lineal, esto propone permanentemente y cada día incorporar nuevas formas y mejores de atender a los pacientes. Utilizando métodos sistemáticos para canalizar las rutinas y los procedimientos sistemáticos, para canalizar las capacidades y las competencias.

El establecimiento y mantenimiento de este comportamiento en la organización es lo que define la tarea de dirección y gestión. La gestión profesional de la dirección pasa por la búsqueda sistemática de las situaciones deseadas a través del aprovechamiento de las capacidades y las competencias humanas de un modo coordinado. Con secuencia procedimentales, con pautas de pensamiento y comportamiento, que cuando se repiten una y otra vez a lo largo de las tareas cotidianas dan lugar al resultado deseado.

Los katas son diferentes de las técnicas de producción en el hecho de que están relacionadas específicamente con el comportamiento de la gente y son aplicables a un plano general. Los katas son los que permiten la acción repetida y efectuada en forma coordinada. Se basan en la vocación de servicio. En administrar los recursos escasos. En desarrollar ambientes cálidos y humanos en la atención de salud, en los momentos de verdad de la servucción. Tiene que vibrar en el corazón de los integrantes del equipo de salud. Es un método que además genera adaptación y capacidad de respuesta. El método se basa en hechos, en indicadores, desde las diferentes perspectivas. Esto los integrantes del hospital y de los servicios lo tienen que hacer propio.

El reto de las direcciones de los hospitales consiste en que los ejecutivos y directivos se concentren en la implementación o el logro de la evolución de los equipos y la mejora sistemática y continua en lo extenso de todos los servicios y la aplicación de las rutinas de comportamiento inclusive con los servicios tercerizados.

El desafío es diferente. Crecen los profesionales crece la organización.

Las rutinas de comportamiento estandarizadas a menudo generan más tiempo para un servicio personalizado y liberan la creatividad, si todo funciona, esto puede ser asi, ser más competitivos, más creativos, inteligentes, originales y tener más éxito, precisamente a causa de que tenemos una rutina que aprovecha y canaliza mejor nuestras capacidades y competencias existe una diferencia con respecto a lo que precisamos como rutina, en particular para el kata de mejora, es un modo de pensar, en la salud pública, en el servicio, en la prestación integral, en el modo de actuar y el comportamiento. Es la sensación de autoeficacia. No es hacer siempre lo mismo sino lograr lo que se espera.

El kata de mejora indica como proceder, pero no el contenido, y de este modo proporciona a los miembros de la organización un enfoque, un medio, para manejar con éxito un sinfín de situaciones variadas.

Para llegar a esto tenemos que captar cual es la situación actual, es decir como estamos gestionando hoy.

El nivel de mejora de proceso, o el nivel de kata de mejora es precedido por el analisis del flujo de valor, hacia dónde va el nivel de planificación

Listar las mejoras posibles es necesario y un buen punto de comienzo, pero es insuficiente para difundir en los integrantes de los servicios y los equipos, además enfrentamos el desafío de las culturas organizacionales que portan los empleados que vienen de otras organizaciones. Entender expectativas, normas, principios, valores y como estos se plasman en los procesos de los servicios en las formas de atención: seguridad, calidad, humanización, anticiparse a los deseos de los usuarios.

Las personas tienen derechos, pero también deben adherir a los tratamientos y eso lo hacen mediante la confianza.

focalización es en los medios con el objetivo de lograr los resultados deseados.

hay que pensar en grandes objetivos, mientras se hacen pequeñas cosas, y que todas esas acciones vayan en la dirección correcta. decía Alvin Toffler.

Autor Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialidad de Economía y gestión de la salud. UNIVERSIDAD ISALUD.

Un kata es un patrón de trabajo, una guía clínica, un entrenamiento para un procedimiento aprendido, inclusive en la simulación, utilizar realidad virtual es un kata, más si es repetido continuamente para generar memoria muscular y poder realizarlos sin cometer errores y casi sin pensar. Son patrones de atención que iremos memorizando mediante la visualización, el mentoring, la guía, para generar una memoria mental de mejora, los espacios de capacitación de médicos, las clases, etc. es la forma de llevar a la practica en escala superior una mejora establecida por el kaizen.

Entendiendo la dirección de lo que queremos lograr, comprender la situación actual, visibilizar los obstáculos, establecer el próximo objetivo, desarrollar el ciclo PDCA.

Requeriremos:

Una etapa de planificación de estas acciones en los ámbitos de trabajo, médicos, enfermeras, administrativas y camilleros, personal de limpieza, de los servicios de apoyo, de cocina, que tienen mucho contacto con el paciente y se visibiliza los servicios.

El desafío: es el reto que se plantearán los servicios asistenciales y de apoyo, alineado para el logro de los objetivos instituciones es el objetivo de implementación y difusión de la mejora. Del conocimiento, del entrenamiento, de la mejora.

– Situación Actual: Son los hechos y datos que te dicen dónde estás hoy en día en función del desafío estratégico cuando falta para lograr lo propuesto y la dirección si es correcta.

Siguiente Condición Objetivo: Es la descripción de dónde quieres estar en un determinado tiempo rumbo a tu desafío. Es por donde empezar y el recorrido que se direcciona en forma correcta.

– Obstáculos: Es una lista de obstáculos que te impiden estar en esa Siguiente Condición Objetivo, pueden tomar forma de problemas, impedimentos o contextos. Los obstáculos son los umbrales del conocimiento, los límites legales, las dificultades para generar nombramientos, cambiar leyes o aspectos que no están al alcance de las instituciones.

– Ciclos PDCA: La ejecución se realiza siguiendo ciclos de PDCA (Plan-Do-Check-Act), donde, básicamente, se define un paso que busca remover un obstáculo, se ejecuta el paso y se aprende de lo ocurrido.

• Mejoras enfocadas en una dirección compartida.
• Amplifica el aprendizaje al interior de la organización.
• Brinda un patrón que podemos repetir para generar memoria muscular y mejorar consistentemente.
• Mejoras y aprendizajes concretos desde tu situación actual hacia tu estado deseado.
• El IK/CK está diseñado para desarrollar las habilidades tanto del Learner y del Coach.

Las acciones a entrenar es en base a un pensamiento científico:

El pensamiento científico nos invita a:

• Aprender a observar atentamente
• A expresar las ideas con precisión
• A buscar explicaciones (teorías) remontándose a las causas
• A verificar las teorías mediante evidencias directas (experimentos) o indirectas
• A poner a prueba las teorías analizando consecuencias y buscando alternativas

Practicas – Herramientas – principios = visibles

Pensamientos y rutinas de gestión           invisibles

La focalización en las soluciones no convierte una organización en adaptativa. El comportamiento natural de los médicos, de las enfermeras es lo que hace en forma natural las formas de atención.

Existe de esa forma una pendiente gradual e imperceptible de mejora, que está en el kaizen y en el kata, en como entrenar las rutinas para que se impongan naturalmente, en la rutina. la gran dificultad se tendrá con la alta rotación del personal. Con que los mejores sean coaptados por otros hospitales. Asi nos encontraremos formando gente que son muy útiles en nuestras organizaciones pero no tanto en otras. que tardarán mucho en adaptarse.

Los pequeños pasos graduales nos permiten aprender a lo largo del camino. Hacer ajustes y descubrir el rendimiento donde queremos y podemos lograr. Es llamativo como se pueden conseguir desempeños superiores a los más optimistamente esperados y ello sin premura, sin urgencias, sin atajos: entrenamiento-competencia-benchmarking-enseñanza-pequeñas pruebas-intercambio-recompensas.

LOGÍSTICA DE FLUJO TENSO.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización de Economía y gestión Universidad ISALUD.

En general la gestión Lean por procesos, se relaciona con una logística just in time, que es uno de los pilares de la casa Toyota, pero no solo es justo a tiempo, sino además es en pull, que impulsa la producción, disminuye la perdida de tiempo de ir a buscar los insumos, los descartables o los medicamentos para atender a los pacientes, o la emergencia está preparada para recibir el paro cardíaco en el Shock, o al politraumatizado, o a los pacientes que se internan para una cirugía programada o que provienen de quirófano o de la terapia intensiva.

Es la que impulsa la producción, se anticipa a los requerimientos de la atención, en una actitud proactiva, teniendo lo que se requiere de insumos en los diferentes lugares sin pedirlo, en las áreas de cuidado moderado, de emergencia, de quirófano, de unidades cerradas, de hospital de día y de recuperación. En la emergencia preparando la recepción de los pacientes en función de su cuadro de riesgo. Lo cual acorta los tiempos, despliegas acciones conducentes a una atención adecuada y menos variable. este sistema se diferencia del tradicional en push, es como mantener tenso el cabo de una vela de una embarcación, para que la fuerza del viento propulse en su máxima expresión.

El sistema tradicional de reposición de los depósitos de las diferentes unidades asistenciales del hospital (urgencias, quirófano, salas de hospitalización, consultas etc.) en los hospitales se corresponde con un sistema “push” en el que es el cliente interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de manera que el recuento físico de los productos más una previsión del consumo en función de la actividad prevista, permitirá asegurar la disponibilidad del producto entre dos peticiones. La relación de necesidades se envía al personal de farmacia que se encarga de la preparación del pedido y del suministro al servicio peticionario. Aunque este sistema es económicamente barato y no necesita mucha tecnología, conlleva muchas ineficiencias. La principal razón de ello es que los encargados de llevar a cabo el recuento físico y el pedido son personales de enfermería, con poco tiempo para afectar un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Su principal consigna es la de atender a los pacientes, el cuidado, la administración de medicación, y preparar a los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Para ello es fundamental ante cada necesidad que los médicos sepan que pedir, de acuerdo con las necesidades de los usuarios, para los síntomas que tienen, la disponibilidad de medios. Además, cada proceso, en una red interna, de la matriz de producción de los hospitales, debe relacionarse con el proceso que sigue, sino se fragmentará la atención, lo que padece nuestro sistema de salud. Por ello los procesos deben ser completos. El paciente tener los medicamentos, la educación para la salud de lo que tiene que hacer para reemplazar su autonomía, como así también, los signos de alarma, los sitios y a quien consultar en caso de necesitarlos.

En el sistema en pull, la demanda, la necesidad de los pacientes será la que atraerá la producción, la visión integral de la persona, la búsqueda de entregar un proceso completo. Los procesos que abastecen son impulsores de la celeridad de los procesos, la continuidad de atención, la longitudinalidad, la presencia de los decisores con experiencia, con información, con continuidad de presencia son fundamentales. Una forma de implementarlo es tener personal de staff, de la condición básica con planteles completos, de adecuado nivel de competencia, que accedan al mejor nivel de información de evidencia independiente, que tengan una guía clínica, que los proveedores de información no hagan su trabajo simplemente, sino que piensen en el propósito teleológico, de la importancia de la información para la toma de decisiones y que se verifique la comunicación efectiva.

Al sistema en pull se le incorporan dos subsistemas el denominado first in first out o FIFO[1] es un sistema de rotación de productos almacenados o en existencia, en la emergencia se adecua más a un proceso HVF (High Value First) [2] y el sistema KANBAN, el primero en un proceso de guardia de atención de demanda espontánea existen tres líneas de tarjetas Kanban pacientes de acuerdo a su gravedad verdes, amarillos y rojos, que tienen tiempos de resolución o de actividad definidos, luego dentro de cada uno de las líneas se empieza atender al primero, se le hacen los estudios y se observa si termina la atención o entra en la espera, que genera una cola, y allí el último tiene que ser el primero visto por el decisor que lo debe encauzar para determinar los estudios necesarios, luego cada uno con su Kanban va a ecografía, tomografía, laboratorio, electrocardiograma, ecocardiografía y resonancia, son con diferentes grados de agrupamiento de actividades, impidiendo que estas se acumulen, como pasa habitualmente y que compiten con otros usuarios, que también requieren información, esto origina una desnivelación del flujo, retraso en la atención, colas, no conformidades.

El sistema FIFO también lo debemos utilizar en el piso con los depósitos periféricos de los medicamentos y con la farmacia, para que no se venzan medicamentos o materiales sin usar, primero usar las fechas más alejadas.

En primer lugar, el producir ante pedido del usuario, implicaría no dejar un quirófano vacío para programar las emergencias y este quedaría inutilizado, demorando los procesos programados.

Esto lo hemos analizado, para vislumbrar una solución, hemos explorado varias alternativas, como dejar una hora de recuperación cada cinco horas por quirófano, para intercalar las urgencias, adelantar el próximo bloque de intervenciones, pero no dejar un quirófano para que se empuje, en lugar que se traccione. Implica no tener stock excesivo de horas del quirófano, para “esperar la urgencia” teniendo personal asignado a ese sector, generando un costo no productivo hundido a ese centro de costos.

Lo más interesante en nuestro caso, es cuando ingresa un paciente con una determinada presunción al proceso, en su entrada, se encuentra con los insumos, los recursos y la sistemática se despliegue rápidamente la producción más adecuada para llegar a un diagnóstico correcto y a un tratamiento efectivo.

Esta secuencia acelerada de saber lo que hay que hacer con algunos comportamientos mecanizados, que no se someten a la discusión. Llega un paciente con presunta alteración del estado de conciencia se le avisa al neurólogo y al neurocirujano, se acuerda con ellos que estudios solicitar. Hay que avisar que llegó el paciente y que están los estudios. Transmitirles los estudios a los dos especialistas, y con esa información vienen a realizar la interconsulta o indicar cuál es el tratamiento más correcto para el paciente.

También es parte de nuestro sistema pull, reponer los insumos no imputables en las salas de internación de acuerdo con la utilización por parte de los enfermeros, de modo tal que no lo tengan que solicitar ya que forman parte de los requerimientos indispensables. Si se produjeron en la sala 38 días camas, se requieren 30 guías de hidratación, cinco máscaras, cinco sondas, etc se verifica que se hayan consumido y se reponen en góndola, o estaciones de enfermería. El conflicto se crea, con esta previsión ocurre con los stocks de seguridad, con las emergencias, con las descompensaciones potenciales. Esto genera conflicto entre los farmacéuticos, los enfermeros, los médicos, y los gestores, unos quieren tener todo y mucho, y los gestores que no haya stock innecesario, se tiene que lograr un equilibrio. Seguridad de quienes tienen responsabilidad operativa, para que tengan lo que necesiten en el momento requerido. Cuidado con la creación de stock ocultos porque eso genera desperdicios.

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[1] FIFO (First In First Out): Esta disciplina se basa únicamente en el orden de llegada. Como lo indica su nombre, la primera entidad en llegar es la primera en ser atendida.

[2] HVF (High Value First): Se le otorga prioridad de la atención a una entidad que presente un mayor valor en un atributo determinado.

El tiempo es dinero en la gestión de salud. .

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Universidad ISALUD. Director de la Especialidad de Economía y gestión de la Salud.

La gestión por procesos Lean o magro, tiene como propósito mejorar la calidad, eliminando desperdicios, mejorando la logística, y disminuyendo la variabilidad. Observando donde se genera valor, orientación del flujo, orientación, logística en pull y calidad desde el inicio. Uno de los desperdicios más importante es el tiempo. Por ello debemos definir el lead, el takt y cycle time. Son conceptos complementarios que hace a la mejora del proceso, aumentar la productividad y disminuir los costos.

El tiempo en gestión de salud es dinero, porqué?: porque la mayoría de los salarios y los ciclos de internación se miden en tiempo. Por ello hay que concentrar acciones y disminuir los tiempos. Esto se hace efectivo y eficiente con mayor presencia de decisores.

Definición:

El lead time

Es el tiempo que transcurre desde que se inicia la atención hasta que el paciente sale del consultorio con sus indicaciones y definido si va a cuidado en su domicilio o se interna. El LT es el tiempo que transcurre desde que se inicia un proceso de producción, al anotarse el paciente, hasta que se completa. es decir, representa el tiempo entre el primer contacto y el último del paciente en ese proceso de atención. Este Lead Time tiene diferentes alcances, si el paciente es catalogado como verde, no requiere estudios complementarios o medicación parenteral. Amarillo si requiere estudios complementarios que ya extienden este lead time a por lo menos dos o tres horas, dependiendo la complejidad de los estudios. Allí hay muchos desperdicios por las transacciones, con los servicios de imágenes, con el laboratorio, con la ecografía, con los interconsultores. Entonces debería, atenderse estos pacientes por el coordinador de procesos, porque son los que afectan el takt time del servicio de atención de la demanda espontánea. Es el tiempo en el cual se entrega la producción demandada. habitualmente en cuanto se puede hacer la programación completa de cirugía, que a su vez determina, cuantos instrumentadoras, circulantes, camilleros, enfermeras y técnicos de anestesia. Cual es nuestro Lead Time de quirófano de 7 a 24 horas. En ocho Quirófanos. es de 64 intervenciones quirúrgicas, que tendrá cada una su tiempo definido y lo que es más importante para que esto se cumpla, es la certeza del lugar donde se preparan para operarse y donde egresan del quirófano. Que tengan sitio de ingreso o salida.

Take time:

Es el ritmo de trabajo dentro del cual se mantiene el orden, la continuidad, no se generan esperas, ni retrocesos en los procesos. No depende solo de lo asistencial, sino también de los procesos asociados, que son de cuidado, de logística y de registro. es el ritmo en el cual el equipo funciona sincronizadamente. Se calcula en el tiempo por unidad, que debe ser igual al tiempo total disponible, dividido la demanda del sistema. Es necesario establecer si en las condiciones de producción actual, con el entrenamiento de los médicos y los enfermeros, de los inconvenientes en la logística se pueden cumplir esos tiempos.

El takt time, o sea lo que marca el paso, la cadencia para que no se acumulen esperas, es el tiempo de compas, podrá haber demoras en otros procesos y estos afectar el takt tieme. Entender quien toma las funciones operativas cuando el personal almuerza o toma su colación, hay que mantener allí el takt time. Si ese takt falla, como ocurre habitualmente, se producen las demoras irrecuperables que causan las grandes esperas en la guardia. Allí el takt es por hora, cuando fluyen más usuarios, hay que reasignar tareas, que los pacientes que están en estudio o sea en términos lean no están diagnosticados ni tratados, que sería en términos de producción industrial un producto terminado y listo para entregar al usuario. El producto está terminado, cuando el paciente sale del consultorio, con certeza de lo que padece, con las indicaciones, con la prescripción que requiere, los pasos a seguir y las pautas de alarma. Las demandas de los pacientes en las emergencias son cambiantes, por la carga de enfermedad, donde se realiza la atención inicial, nivel de alarma, experiencia comparativa, inconvenientes de accesibilidad económica, hasta el momento del mes, la expectativa poblacional, y la falta de médico de cabecera o de un decisor permanente.

Un ejemplo de takt time es cuando hay mucha espera en la guardia, se deben habilitar dos consultorios adicionales donde los médicos residentes aumentan el takt. Así ocurre en todos los ámbitos de producción variable. Porque en las personas, la producción o atención programada también puede ser variable.

Si el takt time no se puede cumplir, se debe generar un nuevo puesto de atención o alternativas para que los usuarios no tengan esperas indebidas que le hagan perder tiempos de oro.

Existe otro tiempo, que es el tiempo de ciclo, que se aplica para los quirófanos o las habitaciones de internación, cuando se puede ocupar, cuanto tiempo después que se va el paciente pueden ser reintervenidos. Que implica una acción que es de acondicionamiento para que inicie un nuevo Lead Time.

Existen en los procesos de atención por patología resueltas determinados días promedios, que pueden ser teóricos o reales en función si están sustentado en una base de datos de casuística o bien en tiempos teóricos que se deberían desarrollar los procesos.

Eso depende del sistema de registro y de la calidad de las mediciones.

Si el ciclo completo es mayor que el takt time, deberemos modificar o intentar mejorar el proceso de atención. Eliminando mudas. Desperdicios. Porque sino no cumpliremos con el Lead time y se suspenderán intervenciones quirúrgicas.

El takt time es un ideal, estamos frente a un flujo continuo y a una provisión de flujo tenso, mediante la cual los materiales llegan al sitio donde se requieren para su atención.

El personal de enlace debe comprobar a tiempo real la relación entre el ciclo completo fáctico y el takt time ideal.

Puede ocurrir que el diagnóstico preoperatorio sea diferente que el determinado previamente y eso modifique el ciclo o que sea en realidad otro takt time.

Esto permite ordenar los procesos, los requerimientos de personal, como se evitará o disminuirá la formación de colas.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz.

Continuación: El origen del paternalismo estuvo inmerso en el despotismo ilustrado, el represente
más conspicuo en España fue Carlos III, expresaba que junto al patrocinio de una serie
de medidas destinadas a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos, se pretendía
hacerlos algo más educados, alimentarlos mejor, y convertirlos en sumisos vasallos del
nuevo orden de gobierno. Para ello se pusieron en marcha una serie de reformas
administrativas. Se buscaba la centralización, política y burocrática. También se
ensayaron diversas medidas económicas destinadas a aumentar la población, a la
mejora de los rendimientos de los recursos naturales, al cambio de las antiguas
relaciones gremiales de trabajo, a la dignificación del mismo, alejándolo de antiguas
consideraciones de deshonraxiii. La corona, el poder instituido, debía ser el que
iluminase al pueblo con conocimientos útiles para mejorar la calidad de vida en los
aspectos económicos y sociales.

Como principio genérico, cabe decir que todas las relaciones sociales importantes se
han establecido conforme a ese modelo vertical o paternalista, la relación médico
paciente, la gestión clínica hipocrática, no es una excepción de este esquema.

Los ciudadanos no eran quiénes para intervenir en el gobierno y gestionar la cosa
pública, razón por la cual la relación de los gobernantes con sus súbditos era
paternalista, en el mejor de los casos, o tiránica, en el peor de ellos. En la época que
eufemísticamente se conoce en historia con el nombre de “despotismo ilustrado» se
decía aquello de “todo para el pueblo pero sin el pueblo».

Esa frase es la quintaesencia de la política paternalista, que hoy, en este país está
enmascarada por los subsidios, las asignaciones universales. Y lo mismo cabe decir de
todas las demás relaciones sociales, como por ejemplo las de pareja o las que
establecen los padres con sus hijos. Éste es el telón de fondo que era necesario tener
presente para entender que pasaba con la gestión clínica hacia el final de los ochenta,
donde empieza el final de la era paternalista en la relación médico paciente y comienza
la autonómica.xiv

La tesis básica de este telón de fondo es que la gestión del cuerpo, de la sexualidad, de
la vida y de la muerte, le ha estado vedada al individuo durante siglos y siglos,
quedando a cargo de personas especialmente cualificadas, médicos, gobernantes,
sacerdotes, jueces, etc.xv

“La clave está en el término “deliberación». Aristóteles dejó dicho que la deliberación
es el método de la racionalidad práctica y, por ende, el propio de las decisiones
técnicas o artísticas, así como de las éticas y las políticas. Se delibera para tomar
decisiones, y las decisiones son siempre y necesariamente concretas. Aquí, pues, no
valen los juicios universales. Si queremos que nuestras decisiones sean correctas,

habremos de tener en cuenta también las circunstancias del acto y consecuencias
previsibles. Las decisiones concretas no pueden tomarse en abstracto.”

«La deliberación es la búsqueda de la racionalidad o al menos de la racionabilidad en el
mundo de la incertidumbre».xvi

La deliberación es necesaria porque en la naturaleza humana se dan cuatro causas de
desacuerdo y por tanto cuatro motivos para ella: la escasez de recursos y no sólo
sanitarios, nuestra limitada generosidad, la existencia de valores morales
incompatibles y nuestra comprensión deficientexvii

La deliberación es, en consecuencia, un método de conocimiento, un procedimiento
intelectual, cuyo objetivo es la toma de decisiones, y de decisiones prudentes. Se
delibera dando razones y escuchando las razones de los demás, en el convencimiento
de que nadie está en posesión de toda la verdad, precisamente porque, como ya
hemos dicho, la realidad siempre nos supera y cualquier acontecimiento tiene más
facetas de todas las que nosotros podamos tener en cuenta

“La formación nos hace sensibles a ciertos rasgos de las cosas, a la vez que deja en la
penumbra otras. Un médico, un pintor y un donjuán perciben cosas distintas ante un
cuerpo de mujer. Y un banquero, un profesor de arte y un constructor perciben cosas
distintas ante el espectáculo que les ofrece una catedral gótica.”

Todo lo que forma, deforma. Y todo lo que descubre, encubre. El dirigir la mirada hacia
algo y verlo con claridad, exige siempre dejar en la penumbra otros aspectos de la
cosa.

Nunca hay una claridad total. En este mundo no hay una luz que no genere, ella
misma, sombras. Como dijo y escribió Ortega la claridad total es característica que
sólo puede predicarse en Dios. Por eso no existe la verdad “total».

En consecuencia la relación médico – enfermo el médico era no sólo el agente técnico
sino también moral, y el enfermo un paciente necesitado de ayuda técnica y ética, por
tanto el médico tenía y podía proceder por ello, aún contra el parecer del paciente.
Fue la esencia del paternalismo una constante en toda la ética médica del orden
natural. El orden moral es la consecuencia de la percepción que el monarca en este
caso el médico, tiene idea del bien, por tanto el orden moral no surge de la libre
aceptación sino de la imposición. Esto ha ocurrido tradicionalmente como el
despotismo ilustrado. xviii

El pluralismo, la democracia, los derechos humanos, civiles y políticos, han sido
conquistas de la modernidad, también han sido la ética y la autonomía de los

pacientes. La gestión clínica debe incorporar la evidencia científica y la decisión de los
usuarios.

El problema es que durante siglos se entendió que es el médico quién debía discernir
cuál es el bien del paciente, con lo cual el principio de beneficencia configuró el
paradigma tradicional del paternalismo médico, que se puede interpretar como el
rechazo de los pacientes de sus deseos y opciones. El imperio de esta forma de
concebir la práctica clínica ha sido tal que ni siquiera el impulso emancipador que la
Ilustración trajo a la vida política cambió el estilo de esta práctica, de modo que el
principio de beneficencia, interpretado por los profesionales, es el que comandó
durante muchísmos años el modo de entender la toma de decisiones clínicas. xix

El modelo tradicional de práctica médica que prevaleció por veinte siglos era el de un
paciente que acudía a su médico para que éste actuara como su agente y tomara
decisiones en su beneficio, utilizando para ello un conocimiento avanzado pero con
total autonomía. Entre estos dos mediaba el honorario, una forma de honrar a quien
ponía su conocimiento al servicio del paciente. xx

La decisión médica en su práctica diaria, si bien de base científica, se basa en el vis a vis
con el enfermo, en la experiencia, en el empirismo, porque irrepetible es el acto
médico, singular, lleno de incertidumbre, tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento y, en consecuencia, la decisión es de aplicación personal, subjetiva y, por
tanto, individual y empírica, pero este empirismo científico se sitúa con incertidumbre
en la toma de decisiones, derivada de la proliferación de proyectos de investigación
clínica de nuevas tecnologías, sobre todo medicamentos, el desarrollo de los métodos
de investigación clínica y el gran aumento de la documentación clínica.

xiii Puerto J. 2009. La ciencia durante la ilustración y la Guerra de la independencia. Mesa
Redonda. Publicada en An. R. Acad. Nac. Farm 75.527-576
xiv Roncoroni A. 2000. Fidelidad hipocrática o de mercado. Medicina Buenos
Aires.Volumen 60 Nª1 82-88
xv Gracia Guillen D. 2002. De la bioética clínica a la bioética global: Treinta años de
evolución. Vol VIII. Nª 1. Acta bioethica. Organización Panamericana de la salud.
xvi Gracia D. 2001 La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc);
117: 18-23.
xvii Gutman A. 2001 La educación democrática. Una teoría política de la educación.
Barcelona: Paidós,
xviii Heimerdinger CA. Briceño Iragorry L. López JE. 2009. De la ética a la bioética
Colección Razetti Volumen VII.
xix Ortiz Pommier A. 2009. Gestión clínica y conflicto de intereses. Acta Bioethica 15.2
xx Sánchez MA. 1998. Historia, teoría y método de la medicina: Introducción al
pensamiento médico. Barcelona: Masson,
xxi Cervera Soto S Viñes Rueda JJ. 1999. El ejercicio de la medicina en el contexto
médico social del año 2000 Revista Española de salud pública. 73.Nª 1
xxii Sydenham Th 1736 Observationes medicae en opera médica. Ginebra.

Autor: Carlos Alberto Díaz.

Resumen:

La Inteligencia Artificial será en pocos años un complemento indispensable de la Medicina, no reemplazará el criterio médico, ni a los médicos, o a las enfermeras, permitirá acceder a bases de datos para investigar, aprender, acceder a conocimientos para disminuir los errores y acortar el tiempo de difusión del aprendizaje, como es la realidad virtual para la simulación, la elección de la terapéutica adecuada, ampliar las posibilidades diagnósticas, eliminar tareas repetitivas y monótonas que hoy realizamos para que ocupemos más tiempo estando con nuestros pacientes.

Desarrollo

Lo complejo de contar con base de datos agrupados para disminuir la incertidumbre y la racionalidad limitada, es socializar el acceso a las personas que harán un buen uso del mismo, ciertamente genera una perspectiva muy positiva, porque disminuye el gap de acceso a la innovación del conocimiento, el principal inconveniente radica en como se seleccionan esos conocimientos, con que evidencia se respaldarán, fundamentarán y protegerán, evitando la influencia intencionada por el complejo industrial médico y la industria farmaceutica o de dispositivos, coaptan los ensayos y las sociedades científicas, las publicaciones, el ocultamiento de los datos, la independencia de la investigación. Carliste J un anestesista que se desempeña en el Sistema de Salud de Inglaterra ha publicado mediante revisiones estadísticas inconsistencia en los datos analizados que pueden corresponder a fraudes.

En el último estudio, Carlisle revisó los datos de 5.087 ensayos clínicos publicados durante los últimos 15 años en dos prestigiosas revistas médicas, Jama y el New England Journal of Medicine, y seis revistas de anestesia. En total, 90 ensayos publicados tenían patrones estadísticos subyacentes que era poco probable que aparecieran por casualidad en un conjunto de datos creíbles, concluyó la revisión.

«Esto plantea serias preguntas sobre los datos en algunos estudios», dijo Carlisle. «Inocente o no, la tasa de error es preocupante a medida que determinamos cómo tratar a los pacientes sobre la base de esta evidencia», agregó.

Si esta información se permeabiliza en la inteligencia artificial sería como contaminar el agua corriente con un tóxico.

El saber no le pertenece a los médicos, ni a la medicina, sino que está disponible en internet, y la relación con los pacientes es más participativa, llegándose en muchas enfermedades crónicas a decisiones participativas.

Se está viviendo una época apasionante donde la memoria humana médica no es suficiente, porque cada 73 días los datos sanitarios se duplican. Y cada persona durante su vida generará una cantidad de datos sobre su salud con los que podría llenar 300 millones de libros. La avalancha de información es incontenible, y no tiene precedentes. Los médicos simplemente no pueden mantenerse al día ante la creciente cantidad de información disponible para ellos. Los métodos de enseñanza, aprendizaje, entrenamiento exigen una transformación, le enseñaremos a nuestros residentes y maestrandos, simplemente donde esta la información confiable. Lo que más preocupa y ocupa, es ver la calidad de los datos y la evidencia que se nutra la base de datos, quien es el que selecciona que es importante o no, y cada cuanto esta base debe ser renovada. Si debe ser actualizada en un tiempo definido o cuando ocurra una publicación que selle un nuevo concepto.

La tecnología finalmente les permitirá a los médicos centrarse en lo que los hace buenos profesionales, tratar a los pacientes, personalizar e innovar en sus cuidados. La realidad virtual permitirá entrenarse, capacitarse, ver que táctica quirúrgica emplearán.

El gran cambio que se producirá en las aplicaciones de asistencia sanitaria del futuro será el uso cada vez mayor de técnicas de aprendizaje automático a través de las grandes bases de datos, que servirán con insumo vital a las investigaciones de carga de enfermedad y sanitaria, a respuestas en el mundo real a tratamientos previamente evaluadas. Las ventajas que puede ofrecer, por ejemplo, en aplicaciones de diagnóstico, probablemente sean muy importantes porque el aprendizaje automático desempeñará un papel no solo en la predicción, sino también en la prevención mediante la detección temprana, en disminuir el sesgo por desconocimiento y el tratamiento adecuado al vincular correlaciones conocidas de los métodos de tratamiento de pacientes.

Algunas aplicaciones médicas como el sistema Watson para Oncología, ya utilizan el aprendizaje automático, junto con otras tecnologías para apoyar la detección del cáncer.

Estas técnicas pueden descubrir patrones y correlaciones ocultos que logran proporcionar información para perfeccionar la toma de decisiones. Además, las técnicas de Big Data pueden aplicarse a datos que proceden de diversas fuentes.

El juicio clínico, el criterio médico, lo deberíamos considerar en todos sus componentes como ser: la toma de decisiones clínicas, la relación con el paciente en las decisiones compartidas y, por lo tanto, en el verdadero empoderamiento (empowerment) y compromiso (engagement) del paciente. Deberíamos considerar también cómo afectará a los roles profesionales, en especial el del médico y el de la enfermera, tanto en la medicina hospitalaria como en la atención primaria y, en resumen, en la gestión clínica, que permitirá desempeñarse con menos incertidumbre, con menos dudas, con un apoyo constante, reduciendo el gap de conocimiento, especialmente cuanto más año tiene el médico. 

Otro aspecto clave de la inteligencia artificial es para disminuir los desperdicios, en cuanto a la consistencia de las prescripciones, colocando en los sistemas mediante relaciones de efectos adversos y contraindicaciones, advertencias con sistemas poka yoke o a prueba de tontos como en el sistema Lean, para que cuando se usan los sistemas digitalizados de prescripción en internación o ambulatorio, surgen advertencias que eviten errores, especialmente por ignorancia profesional o por fatiga.

La incorporación de herramientas Big Data provocará un cambio de paradigma en el abordaje diagnóstico, de monitorización y de pronóstico de las enfermedades a la vez que ya permite que las computadoras aprendan patrones gracias a una técnica llamada ‘Machine Learning’ o aprendizaje automático que trastoca las estadísticas clásicas. Donde la mente humana no puede llegar, sí que podemos permitirnos el diseño de algoritmos predictivos que, basados en la inteligencia artificial, pueden alterar en un futuro próximo la atención sanitaria, permitiendo la medicina de precisión.

Big Data: Una IA alimentada con Big Data puede predecir epidemias, curar enfermedades, mejorar la calidad de vida y evitar muertes prevenibles. En un entorno clínico, atiende enfermedades basadas en evidencia y resultados obtenidos en cada paciente, al tiempo que garantiza su seguridad. También ayuda a la industria a abordar problemas relacionados con la variabilidad en la calidad y gastos de la atención médica.

El desarrollo de soluciones basadas en la IA se ha multiplicado exponencialmente en el caso de la diabetes, según un estudio español publicado el pasado mes de mayo en la revista JMIR gracias a una beca FEDER. El análisis, dirigido el doctor Josep Vehi, catedrático de Ingeniería Eléctrica y Biomédica en la Universidad de Girona, señala que la predicción de niveles de glucosa está siendo posible gracias a los sistemas de IA basados en grandes cantidades de datos, y va a permitir tratamientos muchos más individualizados. Su equipo participa en el Consorcio español de Páncreas Artificial y Tecnología de la Diabetes. “los métodos de IA en combinación con las últimas tecnologías, tienen el potencial de permitir la la evaluación de riesgos, la supervisión del paciente y la seguridad en patologías como la diabetes”. Todos estos métodos “se combinan en un sistema de apoyo a la toma de decisiones que ayudará a los pacientes en el autocontrol de la diabetes para cualquier tipo de terapia”.

https://www.jmir.org/2018/5/e10775/

La inteligencia artificial es capaz de identificar patrones ocultos en los datos que pueden ayudar a un médico a prescribir tratamientos más personalizados  

En países o lugares con pocos médicos especialistas, la inteligencia artificial puede ayudar a médicos de atención primaria a acceder a un conocimiento más especializado que permita coordinarse de forma más eficiente con el médico especialista  

algunas especialidades se beneficiarán más rápidos y más profundamente que otras, en las revisiones estudiadas surgen algunas como:

la medicina general podrán acceder a más conocimientos, más rápidamente, ver de que forma consultar mejor para su paciente. Podrán contar con más datos, de los pacientes que traerán el los dispositivos portátiles o se los puedan transmitir, lo que permitirá ofrecer la posibilidad de correcciones de tratamiento en forma remota, especialmente en aquellos pacientes con multimorbilidad y polipatología que se debe corregir el tratamiento. Permite y esto es fundamental ampliar la captación de datos de su población a los médicos de cabecera y generar servicio de «postatención»

En la radiología y en la cardiología se esta avanzando con un algoritmo llamado Medical Sieve para ayudar a la toma de decisiones. La FDA en 2017 aprobó el primer algoritmo de aprendizaje profundo basado en información que estará en la nube para imágenes cardíacas desarrollado por Arterys.

En la oncología la inteligencia artificial allanará el camino para la medicina de precisión y los tratamientos específicos. los oncólogos ya están personalizando los tratamientos basados en los antecedentes genéticos de sus pacientes.

los dermatólogos ya aprovechan las bases de datos de imagenes para contrastar la que tienen digitalizada con muchas otras, que permitirán que a distancia se puedan hacer aproximaciones diagnósticas.

Estos avances en el presente abren un campo que requerirá inversiones, investigación, ruptura de preconceptos y la barrera de los intereses. modificará el campo profesional de trabajo para bien, con más precisión, más información y menos errores.

Los sistemas sanitarios manejan una cantidad ingente de datos. La aplicación de tecnologías de Inteligencia Artificial (IA) permitirá aprovechar esta información, resolviendo problemas que hasta ahora no habían tenido solución, descubriendo interacciones desconocidas y generando nuevo conocimiento.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Universidad ISALUD

Los profesionales médicos asistenciales, en general, e inicialmente se resisten a la intervención de los gestores, gerentes, a los controles, que le limiten su libertad clínica, ofrecen resistencia a rendir cuentas, de comprometerse con los resultados, con parámetros determinados de desempeño, conque se le acuerden compromisos de gestión de sus servicios, que respondan a los objetivos estratégicos institucionales, especialmente con un compromiso más colectivo, poblacional o comunitario, en la tendencia predominante de la profundización del conocimiento en pocas patologías de una especialidad, como médicos dirigidos a concentrar experiencia en la hiperespecialización, lejos de la aspiración central de basar en la persona.

Los profesionales de la salud como en todas las disciplinas deberían responsabilizarse en la asignación de los recursos que tienen a su cargo. No deberían decir «no me hables de costos, yo soy médico». Cuando los costos son un elemento más en el sistema de toma de decisiones.

Deberíamos recordar que los médicos asignamos todo el tiempo por acción, por omisión, por medicina defensiva, por incertidumbre en el mar de la fragmentación o por generar demanda en nuestra especialidad. Los que prescribimos asignamos recursos diagnósticos o de tratamiento. Los que decimos Usted se queda un día más internado estamos asignado. Los que pedimos estudios por estar internado en Terapia Intensiva. Estamos asignando.

Los médicos en esa resistencia, están sosteniendo una relación paternalista y del saber de la experiencia empírica, de una aparente mejor posición.

Este cambio, de comprometerse con los resultados, no solo con la función de ser médico, exige la transformación de los paradigmas de complejidad, hacia una relación médico paciente que se parezca a un vínculo, basada en el conocimiento y en ofrecer el compromiso. Una nueva forma de actuar, de consustanciarse con los pacientes, con su seguimiento, con lo que requieren para mantener su estado de salud.

El aumento de la incidencia de la enfermedad crónica y de los gastos que esto con
lleva i ii, confrontan con la fragmentación del sistema y el modelo episódico de atención de la complicación aguda, cada vez más fuerte y notoria, que impide sostener modelos de continuidad de cuidado más allá de las experiencias particulares, o limitadas en su extensión.

Paradójicamente al modelo fragmentado dela superespecialización, se requieren, por la patología y la enfermedad crónica, clínicos más avezados, mejor formados, que tengan competencias en la gestión clínica, en los recursos a su cargo, para que disminuyan los tiempos de internación y controlen adecuadamente a los pacientes, generando un uso racional de los recursos, basados en la confianza mutua entre gestores y clínicos. iii

La deontología (que proviene de deon, que significa deber) vigiló su cumplimiento
mucho antes que la bioética ayudara a resolver los problemas planteados por el
progreso del conocimiento y su rápida transferencia a la tecnología.

La bioética, en rigor, como nueva disciplina multidisciplinaria, autónoma y
personalizada, promovió los conceptos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y
justicia. También las leyes de cada estado organizado fueron afirmando los principios
hipocráticos, deontológicos y bioéticos en un modelo de organización de la salud
adaptado a las culturas y perfectible. iv

El pluralismo, la democracia, los derechos humanos civiles y políticos han sido
conquistas de la modernidad; también ha sido la ética, es decir, lo moral. No resulta
extraño que la ética haya estado unida al de la democracia y los derechos humanos. v

Lo curioso es que este movimiento pluralista y democrático, que se instaló en la vida
civil de las sociedades occidentales hace ya siglos, no ha llegado a la medicina hasta
muy recientemente, específicamente la década del ochenta; la relación entre el
médico y el paciente ha venido obedeciendo más a las pautas señaladas por el
paternalismo que a las relaciones de corte autonómica. vi

La relación médico paciente consiste básicamente en un encuentro, entre un sujeto
que demanda y un Otro que encarna un supuesto saber que posibilitaría al sujeto salir
de una situación de padecimiento en relación a su cuerpo.vii
En la relación médico-enfermo ha venido considerando que este, el enfermo, no es
solo un “incompetente físico sino también moral”, y que por ello debe ser conducido
en ambos campos por su médico, siendo esta relación paternalista y absolutista.
El déficit del ejercicio médico actual es el olvido de la relación interpersonal médico
paciente, lo que Rof llama, la laguna antropológica de la medicina.

Convertir a los pacientes en casos es olvidarse del verdadero quehacer médico. ¿No es lo que hacemos todo el tiempo? viii. En 30 años de dirigir establecimientos asistenciales no tuve la dicha de tener un paciente con nombre y apellido internado. Si preguntamos por la amiloidosis primaria, siempre nos responden, si lo hacemos por el nombre y apellido, se tienen que fijar en la lista. Primero el diagnóstico, luego la cama, después el nombre y a los lejos su entorno familiar y los determinantes sociales.

El médico debería actuar guiado por el saber hacer médico, la beneficencia, y el prestigio. El enfermo por el principio moral de la autonomía, por mantener la calidad de vida, que no le agreguen otro problema, que lo aconsejen. La sociedad y sus autoridades guiados por la concepción de la equidad, de la justicia. ix

En la relación médico paciente en la actualidad influyen otras relaciones de agencia,
especialmente con los financiadores, la dirección del hospital, la seguridad social, la
familia y la justicia civil.

La relación médico paciente es en si misma terapéutica, el paciente busca ser curado,
está dispuesto a ello y el médico debe canalizar esta ansia usualmente desordenada
utilizando los recursos personales; no fármacos, no fórmulas magistrales; sólo su
actitud, su capacidad de comunicación; debe brindar educación, debe convertirse en
un líder servidor para el paciente, guiarlo para servirlo. En contra estarán los
indicadores, los tiempos promedio, las soluciones promedio; la medicina arte cada vez
más alejada del acto médico, cada vez más impersonal.

Los modelos tradicionales que caracterizan la relación médico paciente, son el modelo
paternalista, modelo informativo, interpretativo y deliberativo. x

El modelo paternalista es una relación unidireccional. El médico proporciona al
enfermo la información que él cree apropiada para conducirlo a consentir la opción
terapéutica que considera óptima desde su posición de experto. Esta relación no se
tiene en cuenta los valores del enfermo.

El modelo informativo podría situarse en el extremo opuesto al paternalismo, desde la
consideración de otorgar prioridad máxima al hecho de salvaguardar a toda costa la
autonomía del paciente. En esta relación se basa en proporcionar al enfermo toda la
información relevante para que él pueda elegir la intervención que desee, tras lo cual
el médico la llevará a cabo. Es el paciente el que decide sobre los procedimientos
terapéuticos que desea recibir una vez escuchaba todas las opciones.

Modelo interpretativo. En este caso la relación médico paciente va a estar presidida
por la convicción por parte del médico de que los valores del enfermo son un elemento
de gran importancia para la toma de decisiones, pero que el paciente no va a ser capaz
de discernirlos al encontrarse sumido a una situación.

Modelo deliberativo. En este tipo de relación la información es direccional entre el
paciente y su médico y va a producirse una verdadera comunicación activa entre
ambos componentes de la relación de agencia. Aquí más que consejero el médico
podría ser considerado como amigo de su paciente y desde esta óptica y ese lugar
ayudar la paciente a determinar y a elegir todos los aspectos relacionados con sus
convicciones y su salud. El médico y el paciente están dispuestos a involucrarse en
virtud del proceso terapéutico.
Derechos del paciente: El paciente tiene que recibir atención médica adecuada, un
trato digno y respetuoso. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
Decidir libremente sobre su atención. xi Otorgar o no, su consentimiento válidamente
informado y esclarecido. Ser tratado con confidencialidad. Contar con facilidades para
obtener una segunda opinión. Contar con su historia clínica. Recibir atención médica
en caso de urgencia.
Un rasgo particular de la práctica médica actual son los aparatos, la imponente
tecnología, produce la impresión que para ser eficaz hay que tener la última tecnología
y utilizarla a como de lugar.

Se incrementa el poder de los que pagan la atención, o sea el poder del financiador o
del pagador, la relación se ve afectada por la influencia de las nuevas tecnologías, las
modificaciones de las fronteras entre salud y enfermedad.

Como expresa R Torres, “Esta situación exige la construcción de un contrato social que tenga como objetivo el bien común, y establezca oportuna y claramente cuáles serán objeto de privilegio, las necesidades individuales o las del conjunto.” xii

Fin de la primer parte.

26-12-2019

i Anderson G. 2002 Chronic conditions. The cost and prevalence of chronic conditions are increasing. A response is overdue. Expert Voices. Issue 4, January. National Institute for
Health Care Management. [http://www.nihcm.org/ExpertV4.pdf].
ii Anderson G, Horvath J. 2004 The growing burden of chronic disease in America.
Public Health Rep.;263–70.
iii Blue Ribbon Panel of the Society of General Internal Medicine. 2007 Redesigning
the Practice Model for General Internal Medicine. A Proposal for Coordinated Care. A
Policy Monograph of the Society of General Internal Medicine
iv Barouse A. 2000- Doce reglas de la buena historia clínica en la era de la medicina
gerenciada. Medicina Buenos Aires.

v Clemente Heimerdinger A, Briceño-Iragorry L., editores. 2009 Colección Razetti.
Volumen VII. Caracas: Editorial Ateproca; p.517-554.
vi Roncoroni AJ. 1997 La relación médico-paciente. Consultor de Salud; 124: 20.
vii Miller, Jacques Alain. «La transferencia. El Sujeto supuesto al Saber». Recorrido de Lacan
– ocho conferencias. Ed. Hacia el tercer encuentro del campo freudiano, Buenos Aires, 1984
viii Barbado Alonso JA. Aizpir Díaz Jj. 2005. Aspectos antropológicos de la relación
médico paciente. http://www.medicinageneral.org/revista_70/pdf/31_36.pdf
ix M Luz Bascuñán Ra 2005 cambios en la relación médico paciente y nivel de satisfacción
de los médicos. Rev. méd. Chile v.133 n.1 Santiago ene.
x Emanuel EJ, Emanuel LL. 1992; Four models of the physician-patient relationship.
JAMA 267: 2221-2226.
xi Mira JJ, Aranaz J. 2000 La satisfacción del paciente como una medida del resultado de
la atención sanitaria. Medicina Clínica;114 (Supl 3):26-33
xii Torres R. 2006. Las dimensiones éticas de la relación médico pacietne frente a los
esquemas de aseguramiento.

La gestión magra, esbelta, estabilizada o Lean, como se conoce el Lean Healthcare, es compleja definirla, pero si impulsa una operativa asistencial de continuidad asistencial, fundamentalmente proactiva (a través del kaizen), que procura eliminar desperdicios, o actividades que no agregan valor, o acciones que desvían al proceso del camino correcto, tiende a disminuir la variabilidad de la prestación médica, como también la participación innecesaria de los pacientes, acortar los tiempos de atención completa, y prestación integral e integrada.

Cuando el capital y la tecnología son accesibles a todos por igual, lo que marca la diferencia es la calidad del capital humano». Tom Peters.

Es un proceso de innovación en la gestión de salud que se esta expandiendo lentamente, impulsado por evidencias no concluyentes, motorizadas por el entusiasmo que genera la mejora continua, que produce motivación en los profesionales de la gerencia media y del núcleo operativo de las organizaciones de salud. Trabajar en áreas de oportunidades para eliminar desperdicios, como lo son las esperas innecesarias, stock o inventarios excesivos, riesgos en el proceso asistencial, movimientos innecesarios, esfuerzos inútiles, con espacios para evolucionar en resultados constantemente. Las áreas más importantes para disminuir errores están en la capacitación, en la organización del trabajo, en el entrenamiento, en contar con indicadores medibles, evitar fallos y agregar valor.

El objetivo principal es hacer mejorar las tareas asistenciales desde el comienzo en todos los sitios de la institución, donde los que asisten, los médicos decisores en el microsistema de salud, que se denominan compradores o agentes, requieren a los proveedores internos (De información o logística), para que los productos intermedios de diagnóstico, cuidado y tratamiento hagan al proceso asistencial. Que este conjunto de procesos se desarrolle en flujo continuo y se eliminen despilfarros o los costos de la no calidad y la ineficiencia conocidos como mudas, disminuir la sobrecarga de trabajo, hacer las cosas más simples, y fundamentalmente que los profesionales se ocupen de las tareas específicas.

Es fundamental también Ordenar los registros, la historia clínica, los insumos, los procedimientos y maximizar todo aquello que da valor. Es una cultura enfocada a la acción. En el hacer. Ofrece soluciones estándares a problemas comunes, en forma de herramientas, como el mapa de flujo de valor, sobre trabajo en curso.

Es una filosofía y una cultura, no es un conjunto de herramientas. La cultura se plasma con esas herramientas. Que quienes gestionan Lean deben aprender. Ese aprendizaje se efectúa mediante la experiencia, que empieza por la escucha, para entender la necesidad del cambio, por la priorización y reunir los recursos. Lean es hacer más con menos. Es un sistema de procesos interconectados y de personas que se esfuerzan continuamente para mejorar la práctica asistencial, la eficiencia en la utilización de los recursos. Exige también la pasión por resolver los problemas de cada proceso técnico, administrativo, o de apoyo, Los valores implícitos del desempeño, de la interacción.

Entender, como todas las cosas en la gestión de salud, que esto es un viaje, que la satisfacción se radica en sortear, enfrentar y vencer las dificultades, es pasar entre Escila y Caribdis, La frase “entre Escila y Caribdis” ha llegado a significar el estado donde uno está entre dos peligros y alejarse de uno hace estar en peligro por el otro. Pero siempre hay que desprenderse de algo, porque no se puede dar todo a todos, porque intentar ir en travesía por el lado de Caribdis, es arriesgar todo el proyecto.

Deberemos poner al paciente en el primer lugar, respetando a los usuarios y al financiador, conocer la prestación de los servicios desde el origen, estar en los sitios donde se atienden a los pacientes, los jefes deben ver y pensar con los pies, “deben ensuciarse las manos”. Ir adonde se hace el trabajo cada día y pasar el tiempo con los médicos, las enfermeras, con los pacientes o los familiares. Producir con mayor calidad y con menor esfuerzo, de un modo más seguro.  Trabajar duro y en equipo. En equipo muldisciplinario, con interfases circulares sin jerarquías, producir con calidad humana, eficiencia técnica y económica, mejorar constantemente en ciclos de planificar que hacer y cómo hacerlos, es el plan, luego hacer lo planeado, es el Do, controlar cómo se ha realizado, Check y evaluar cómo se puede mejorar. La interpretación de este ciclo es muy sencilla: cuando se busca obtener algo, lo primero que hay que hacer es planificar cómo conseguirlo, después se procede a realizar las acciones planificadas (hacer), a continuación, se comprueba qué tal se ha hecho (verificar) y finalmente se implementan los cambios pertinentes para no volver a incurrir en los mismos errores (actuar). Nuevamente se empieza el ciclo planificando su ejecución, pero introduciendo las mejoras provenientes de la experiencia anterior. Es un ciclo de evaluación y mejora.

Tener ideas es un comienzo, la actividad asistencial real, el momento de verdad consiste en un largo proceso de escucha, relevamiento, información, orden, pericia, destreza y continuidad. Crecer como profesionales a través de la practica continuada y monitorizada, hacia la mejora continua por las lecciones aprendidas. Pequeñas mejoras, efectivizarán grandes cambios. Es un sistema de producción mediante el pensamiento y la acción. La presencia, la actitud, y el compromiso. Esto es lo que importa en el sistema Lean.

Otro punto clave del Lean Healthcare es el respeto por las personas, desde lo profesional y lo humano, los desarrollos individuales, colectivos y de equipos multidisciplinarios, para que logren dar la mejor versión posible de cada uno, incluyendo a los proveedores como socios estratégicos.

El liderazgo tiene que estar en el servicio, que los pacientes se sientan verdaderamente en el centro. Un servicio es la acción valiosa, mediante un esfuerzo para satisfacer una necesidad o para cumplir con una demanda. Solo es un servicio de salud si satisface la necesidad del consumidor. Es intangible, no almacenable y no termina en propiedad. El servicio de salud se da en el momento de verdad. Los usuarios forman siempre parte del proceso de transformación.

Los hospitales son empresas del conocimiento, que intentan cubrir la asimetría de información que tienen los pacientes traducido en un diagnóstico etiológico o sindrómico, debemos facilitarles y asegurarle el acceso a ese servicio, disminuyendo las barreras de accesibilidad, produciendo con calidad humana y científica, preservando la justicia social, como el principio de la ética colectiva.

Gracias hasta la próxima entrega.

26-12-2019

Castilla Rodrigo. Carlos Alberto Díaz.

Abstract

Introduction

Numerous contemporary authors have described modern sanitary organisations as complex adaptive systems. Therefore, the behaviours and response patterns of their services and units are hardly intelligible if analysed by rationalist or Cartesian points of view.

Methodology

The information used in this study’s process was extracted from Medline and LILACS databases, using the key words “Hospital”, “Health Care Economics and Organizations”, “Complexity Analysis”, and “Healthcare Systems”. No selection or exclusion criteria were used, due to the fact that the opinion developed in this article is based in the authors’ personal experience and not in a structured revision methodology.

Discussion

Hospitals are complex medical services companies due to many factors which alter their behaviour and work environment. They are governed by paradigms of complexity, and their structure, which needs to be particularly designed for the institution’s purpose, is also complex. Medical care is provided within an interdisciplinary matrix, in which agency relationships are not always translated into coherent diagnosis and therapy plans. Furthermore, these relationships usually increase, or do not modify, the gap between effectiveness and efficiency. Hospitals are open systems, and work dynamically, out of equilibrium. Therefore, contradictory or unpredictable agent’s behaviours are often seen affecting not only the organisation as a whole, but also the environment with which it interacts. Hospitals’ limits are diffuse and flexible, and their results are greater than the sum of its parts.

Conclusion

The mentioned factors, among others, allow us to define a hospital as a complex adaptive system, which demands a new analytical approach, and the abolition of reductionist thinking. In this context, hospitals’ leaders will have to know the institution’s values, and simultaneously be used to working with tense flow logistics.

Introduction

Numerous contemporary authors have described modern sanitary organisations as complex adaptive systems. Therefore, the behaviours and response patterns of their services and units are hardly intelligible if analysed by rationalist or Cartesian points of view. Its extraordinary management architecture frequently determines an unpredictable evolution and development; furthermore, the strategic apex’s reaction can even seem contradictory or paradoxical. However, a reanalysis is being promoted by integrated system interpretation, and the application of chaos theories and complexity paradigms. These new perspectives pretend to find new action lines in a real-life scenario in which the equilibrium is dynamic, interactions are predominant, and evolution never-ending.

Methodology

This article’s discussion is the result of the authors’ analysis of the bibliography, and the compilation of relevant data from the selected sources. The information used in this process was extracted from Medline and LILACS databases, using the key words “Hospital”, “Health Care Economics and Organizations”, “Complexity Analysis”, and “Healthcare Systems”. In addition, a book published by the main author (Díaz, Carlos Alberto) in its country of origin (Argentina) was included in the revision, even though it cannot be found in the mentioned databases.

No selection or exclusion criteria were used, due to the fact that the opinion developed in this article is based in the authors’ personal experience and not in a structured revision methodology. However, only the articles which data is explicitly mentioned in the discussion were included in this article’s bibliography, in order to avoid exceeding the suggested limits (usually 15 references).

Discussion

Hospitals, enterprises specialised in health services’ provision, are complex [1] due to many factors which affect their environment and function. Firstly, they are ruled by the paradigms of complexity [2]: non-linear behaviours of their professionals, patients and even their diseases. These paradigms are called dialogic, hologramatic and recursivity [3], and imply, respectively:

• That the patients’ demand usually differs from his need, causing uncertainty.
• That the entire hospital is seen in each and every one of its members.
• That the patients, when discharged, become “health producing loops” with impact not only on their own health but on their family’s and the whole community’s health [4].

A hospital’s structure is also complex, and needs to be specifically designed for its purpose and requirements. This is known as adhocracy. These organisations have six different components: the strategic apex, the middle line, the operating core, the technostructure, the support staff, and the culture or ideology in which the previous are included. The middle line transforms the strategic apex’s orders into workflows. The operating core has a high education level. Therefore, they are constantly seeking to achieve their personal goals and develop themselves as consummated professionals. Empowerment is essential to achieve the institutional and strategic objectives needed to provide a high quality servuction model.

Different collectives work simultaneously in a hospital: physicians, nurses, administrative technicians, the patients and their families, and the owners or their representatives. In this context, contradictions between them are unavoidable [5]. Furthermore, patients’ complexity at present is aggravated by multimorbidity and chronic diseases. Finally, four enterprises function in a hospital at the same time: a clinic, a hotel, an industry, and a high level education institution.

Healthcare services are produced within an internal matrix: a space with maximum interaction and interdiscipline, in which the agents buy meritorious goods in the name of the patient, the principals of the agency relationship. This relationship should be translated into a coherent diagnosis and therapy plan, which decreases the gap between effectiveness, efficacy, efficiency and cost minimisation. There are other agents, which work as inside providers, and are responsible for information, logistics and infrastructure maintenance.

As a result of all the mentioned facts, we can state that hospitals are complex adaptive systems [7], [8]. The clinical practises, information organisation and management, research, education and professional development are interdependent, and coexist in an environment in which multiple systems continually interact. These characteristics are summarised in Figure 1.

Adaptive systems work in a dynamic equilibrium, finding balance beyond stability or constancy.  Although they are open, they are divided into inner aggregation levels, like a fractal, which embed their most competitive advantages: matrixes, hierarchic networks, continuous assistance, information systems, risk alerts, etc. Hospitals are in permanent interchange with the environment, the community, and its affiliates: frequent is the concurrence of patients, families, providers, workers, financers. The reductionist paradigm should be abolished and replaced with an innovative, emergent and intuitive vision of the world, in order to include an integral and integrated medical assistance within a healthcare model of continuity of care, in which services’ organisation is based on performance. Therefore, the science which studies complex adaptive systems brings together the concepts and the tools which will be compulsory to face the 21^st century’s challenges [9].

Some uncertainties and paradoxes are always present in any complex system. As a result, many things will remain undetectable or even concealed [10]. Hospital’s social actors, whose behaviours are frequently unpredictable, have liberty of action. Nonetheless, the effects caused by their decisions have a significant impact not only in their own collective but also in the organisation as a whole. For this reason, slight modifications can generate dramatic changes.

A hospital’s main exchange is the assistance, through care and information, of people whose needs or symptoms demand translation into a diagnosis and therapy plan. Subsequently, a programmed bond is formed between the hospital and its population, justifying its social role, and keeping the system legitimately alive within a predefined programmatic area.  The hospital is an intensive workforce organisation, and it is defined and conditioned by its own culture. In such a competitive, unstable and hostile market, not working in order to achieve excellence, efficiency, quality of processes and patient safety is utterly unacceptable. They ought not to work as closed systems, which respond only according to their own offer, but as open systems, which have the ability of information selection and process, consequently evolving to more complex systems, and obtaining integral health results, such as modification in life habits or in the relationship between people and their social environment [11], [12].

Figure 1. Health organisations: complex adaptive systems.

Limits in adaptive systems are flexible and diffuse: their extension may change, and the organisation’s agents can be members in more than one subsystem. On the contrary, mechanical systems’ limits are clear, and fixed. Health organisations should take into account that subtle modifications in an external area or domain might produce unforeseen corporative reactions. Agents respond to environmental modifications by following a set of shared rules, generally induced by the medical industry or scientific societies, which can modify the collectives’ behavior. Nevertheless, this set of shared rules is not always explicit. Furthermore, it is even considered ordinary that different collectives should perceive them in contradictory ways [13].

Observable results, when the value chain is strengthened, are greater than just the sum of their parts. They are the outcome of productive interactions between regular staff physicians, consultant specialists, nurses, kinesiologists, and many more. The reductionist paradigm’s main defect is the incapacity to recognise this random combination of emergent phenomena [14].

In this analysis, health is conceived from a new topography, an innovative, dynamic vision, opposite to causality and linearity, which does not tend to reach equilibrium and is almost impossible to predict. For these reasons, health seen as a complex adaptive system is composed by five areas:

• the biological area,
• the technical/scientific area,
• the social area,
• the emergent global structure, and
• Life itself.

Leadership in complex adaptive systems requires managers who know and are involved with the organisation’s mission and strategic objectives. In addition, they should be open minded, responsible, effective with projects and objectives, able to offer alternative solutions to a problem, good listeners, and team workers, coparticipating in successes and containing the individuals during crises. Managers should set an example, and demand their workers only those behaviours which they also demonstrate; they can identify the pressures and paradoxes of the strategic apex, middle lines, operating core, support staff and technostructure. Their virtues should be: dedication, concentration, recognition of high value workers, adaptability to change.

The role managers play in complex adaptive systems is far from being simple. They have the certainty, due to the system’s “flux tendu” logistics, that there will be tension and that paradoxes are inherent to health organisations, and are not necessary solved. The tension is caused by the interaction between different complex systems. However, in these social systems, opposite market forces and competitive agents usually cooperate, enhancing collective performance, and therefore determining positive results [15].

The limitations of this opinion article are related with the relative narrowness of the authors’ perspective, whose experiences have determined the type of research conducted and the criteria of the data’s significance. Furthermore, the lack of a review protocol may have left critical information out of the analysis.

Conclusions

Hospital workers, executives and leaders should acquire the competencies needed to develop inside the paradigms of complexity, which includes chaos management, changing necessities, and the near future economic sustainability risk. They will require dexterous administration in order to stabilise the organisation in times of uncertainty and disequilibrium. Self-organisation, teamwork, production in matrix schemes, hierarchy based on values other than education or knowledge, will be virtues sought for not only in workers but also in healthcare systems. Furthermore, patients’ complexity is steadily rising: increased rates of multimorbidity and pluripathology are observed everywhere around the world. The factors analysed in this study have led us to the gates of an unknown and complex universe: the health organisation.

Bibliography

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8. Lipsitz LA. Understanding Health Care as a Complex System: The foundation for unintended Consequences. JAMA. 2012. 308.3.243-244
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10. Tsasis P. Evans JM. Owen S. Reframing the challenges to integrated care: a complex-adaptive systems perspective. International Journal of Integrated Care. 2012. 12. 1-11
11. Toro-Palacio LF, Ochoa-Jaramillo FL. Salud: un sistema complejo adaptativo. RevPanam Salud Publica. 2012;31(2):161–5.
12. Ratnapalan S. Uleryk E. Organizational Learning in Health Care Organizations. Systems 2014. 24-33- doi: 10.3390/systems2010024
13. McDaniel Jr. RR. Lanham HJ. Anderson RA. Implications of complex adaptive systems theory for the design of research on health care organizations. Health Care Manage Rev 2009.34.191-199.
14. Notarnicola I. Petrucci C Barbosa MR. Giorgi F. Stievano A. Rocco G. Lancia L. Complex adaptive systems and their relevance for nursing: an evolutionary concept analysis. International Journal of Nursing Practice. February 2017.
15. Ellis BS. The Value of Systems and Complexity Thinking to Enable Change in Adaptive Healthcare Organisations, Supported by Informatics 02 March 2016217-229 Chapter 2. Springer

Autor: Dr. Profesor Carlos Alberto Díaz. Posgrado de Economía y Gestión Universidad ISALUD.

Los servicios de salud adolecen de falta de continuidad en la atención, de correctas transiciones de cuidados, de longitudinalidad y nominalidad en la atención. Esta fragmentación del servicio no solo afecta la experiencia del paciente, sino que también dificulta la capacidad de los profesionales para brindarle un cuidado integral y de calidad. Desde la gestión, es fundamental desarrollar modelos que permitan extender los brazos de control del sistema de atención en función de desarrollar diferentes dispositivos que integren todos los niveles de atención. Al implementar un enfoque más coordinado, se puede mejorar la comunicación entre los distintos actores del sistema de salud, asegurar la correcta transferencia de información y reducir las lagunas en el paso de un nivel de atención a otro. Esto no solo beneficiará a los pacientes, sino que también optimizará los recursos disponibles y permitirá una mejor planificación de las intervenciones necesarias.

Definición de las transiciones de cuidado:

Son un conjunto de acciones destinadas a garantizar la coordinación y continuidad del modelo prestacional. Este enfoque debe basarse en un plan de atención integral y la disponibilidad de profesionales bien capacitados que cuenten con información actualizada sobre los objetivos del tratamiento del paciente, así como sus preferencias y su estado de salud o estado clínico. Las acciones incluyen disposiciones logísticas, selección de médicos de referencia, y educación tanto del paciente como de su familia, así como la coordinación entre los diferentes profesionales de la salud que participan en la transición del cuidado.

El sustento epistémico es la teoría de las transiciones, Afaf Meleis, la define la transición como el paso de una etapa, condición o estado de la vida a otra. Este concepto implica que la transición no es simplemente un cambio físico o clínico, sino que también resulta de la interacción de múltiples factores que incluyen cambios en el estado de salud del individuo, en las relaciones de roles dentro de la familia y la comunidad, en las expectativas que tienen tanto el paciente como sus cuidadores, y en las demandas del sistema de salud. Todo ello requiere que los involucrados sean responsables de los nuevos roles que deben asumir.

El cuidado transicional o la transición de cuidados del hospital al domicilio de las personas con dependencias o a instituciones de media estancia se torna fundamental, ya que está vinculado a la enfermedad actual del paciente, las reagudizaciones de enfermedades crónicas, o nuevos eventos que puedan deteriorar su ya frágil estado de salud. Este proceso implica no solo un cambio de lugar, sino también un rediseño de cómo se administran las necesidades de cuidados, que abarcan aspectos críticos como controles médicos regulares, la medicación adecuada, visitas médicas programadas, así como la realización de evaluaciones y estudios complementarios necesarios. Todo esto debe incluir asistencia kinésica, de enfermería y médica, así como el apoyo emocional y práctico de la familia, con el objetivo de mejorar la calidad del servicio, asegurar la seguridad del tratamiento, y aumentar la eficiencia en la disminución de las re-hospitalizaciones en un periodo de treinta días posteriores al alta del hospital.

Además de las disposiciones logísticas y prácticas, la transición de cuidados tiene un aspecto central de calidad que no debe ser subestimado: la comunicación. La conciliación de la medicación es crucial para evitar errores o confusiones que puedan surgir en el hogar. También es antipático el proceso de adaptación de la familia, que incluye a cuidadores informales y formales que deben ajustarse a la nueva situación del paciente. La continuidad de los cuidados es vital no solo para los pacientes con polipatología y multimorbilidad, sino también para aquellos que enfrentan situaciones complejas como el final de la vida, el cuidado de niños prematuros y los recién nacidos de alto riesgo.

Para que esta continuidad sea eficaz, es esencial superar las barreras organizativas que existen entre los distintos niveles asistenciales, estableciendo mecanismos de coordinación adecuados y accesibles. La implementación de estos mecanismos requiere desarrollar soluciones que sean efectivas, eficientes y sustentables en el tiempo. No obstante, también debemos enfrentar la falta de compromiso a veces observado por parte de los familiares de los pacientes, quienes deben ser alentados a tomar un papel activo en este proceso. Se exige que el sistema de salud cumpla con prestaciones que deben surgir del entorno familiar, desde el afecto y el agradecimiento hacia el ser querido. Para esto, es imprescindible desarrollar programas de atención y seguimiento del paciente complejo que no solo atiendan las necesidades médicas, sino que también reconozcan el valor del apoyo emocional y el compromiso familiar en el proceso de recuperación y bienestar del paciente.

Experiencia de Gestión

Hemos desarrollado esta última década experiencias interesantes, en función de cubrir a una población de Obra Social en Argentina.

Algunos de ellos son:

• Historia clínica electrónica.

• Prescripción electrónica.

• Enfermería de vinculación: que realiza transición de cuidados entre las unidades cerradas y el cuidado moderado.

• Llamado telefónico luego del alta de la emergencia y la internación.

• Seguimiento post alta a pacientes complejos mediante gestores de casos o case manager.

• Turnos con los especialistas y cuidado domiciliario luego del alta.

• WhatsApp web para comunicar a los pacientes cuidados prequirúrgicos.

• Medicación y material descartable como kit de alta.

• Educación al alta a la familia.
• Alta a un hotel para los pacientes y sus familias.

Conclusiones

Una de las innovaciones tecnológicas en la gestión más importante es la integración de los cuidados de salud, lo que permite no solo que exista continuidad de atención, sino también una transición ordenada entre diferentes niveles de atención. Esta integración implica una segmentación concreta de la enfermedad crónica, de la polipatología y multimorbilidad, así como del cuidado paliativo, asegurando que cada paciente reciba el tratamiento que mejor se adapta a su condición. Es fundamental considerar los distintos niveles de atención, que incluyen atención primaria y especializada, y desarrollar recorridos diseñados específicamente para cada paciente, optimizando así su experiencia dentro del sistema de salud. Un aspecto clave en este proceso son los corredores sanitarios, que facilitan el acceso de los pacientes a los servicios necesarios de manera ágil y eficiente, donde el tiempo se convierte en un factor pronóstico importante que puede influir en los resultados del tratamiento. Consolidar una oferta adecuada de servicios para abordar la carga de enfermedad poblacional es esencial, ya que esto permite ordenar de manera efectiva la gestión de pacientes, estableciendo claras puertas de entrada al sistema de salud que garanticen que todos reciban la atención necesaria en el momento adecuado. Además, esta integración tecnológica fomenta la colaboración entre profesionales de la salud, lo que en última instancia mejora la calidad de la atención y optimiza el uso de recursos en el ámbito sanitario.

Cultura de Seguridad en los Hospitales Modernos

Dr. Díaz, Carlos Alberto.[1]

Dr. Castilla, Rodrigo Alberto.[2]

Resumen/Abstract

La seguridad del paciente es un componente fundamental de la calidad de la atención en las instituciones modernas de salud. En función de instalar una cultura de seguridad, es fundamental idear un programa de atención centrada en la persona, basado en procesos robustos y confiables, diseñados con los criterios de la metodología de gestión LEAN. El siguiente artículo se propone detallar los requisitos previos y las acciones a tomar a fin de crear un modelo mental y una visión compartida basados en los estándares internacionales de calidad de la atención médica. Para ello se precisará liderazgo, profesionales abocados a tareas de seguridad, estricta medición y control de indicadores, inversión en tecnologías, mejorar la comunicación, y demás. No obstante, el primer paso, y acaso el más importante, es reconocer la necesidad y la posibilidad del cambio, tanto mediante la inclusión de la seguridad del paciente como prioridad estratégica, como a través de la asignación de recursos para lograr una mejora continua en los aspectos que ésta concierne.

Patient safety is a key component of healthcare quality in modern hospitals. In order to establish a safety culture, it is essential to implement a patient centred model, based on robust and trustworthy LEAN processes. In this article the previous requirements and the actions needed to create a shared vision and mental model are discussed. The international recommendations include leadership, a group of safety experts, indicators development, monitoring and result assessment, technology investment, improved communication skills, and more. However, the first and probably most important step is to be able to recognize the need and possibility of change, and act upon it, by incorporating patient safety as a strategic priority and assigning resources to achieve continual improvement in the issues it concerns.

Artículo

Los procesos de atención en los hospitales de la actualidad deben ser de calidad, centrados en la persona, seguros, basados en procedimientos estables, eficientes y costo-efectivos. Además, su organización debe ser servuctiva, fundamentada en la gestión LEAN o magra. Este enfoque no solo prioriza la eficiencia, sino que también aboga por la eliminación de desperdicios en el proceso de atención, garantizando que los recursos se utilicen de la mejor manera posible. A fin de lograrlo, es necesario transformar la lógica de la autonomía profesional, sustentada en la deontología médica individual-corporativa, a otra lógica más colaborativa, basada en el trabajo en equipos interdisciplinarios, donde médicos, enfermeras, especialistas y otros profesionales de la salud colaboren para ofrecer una atención integral al paciente.

La formación de equipos interdisciplinarios no solo enriquece la experiencia del paciente, sino que también permite un intercambio continuo de conocimientos y habilidades, lo que resulta en una atención más holística y ajustada a las necesidades específicas de cada individuo. Con directivos cuyo liderazgo esté sustentado en valores fundamentales como la empatía, la transparencia y la atención centrada en el paciente, se puede fomentar un entorno de trabajo en el que todos los miembros del equipo se sientan valorados y motivados a contribuir a la seguridad del paciente.

A su vez, la seguridad debiera ser vivida en un ambiente no punitivo, como una cultura organizacional que promueva la apertura y la comunicación. Esto permitirá que, mediante la implementación de un programa de atención centrada en la persona, respaldado por la evidencia y en la seguridad del paciente, se logre no solo una mejora en la calidad de vida de la población, sino también una mayor confianza en el sistema de salud por parte de los ciudadanos.

El ejercicio de la medicina ha experimentado en las últimas décadas un profundo cambio. Ha pasado de ser simple, poco efectiva y relativamente segura a convertirse en un campo complejo, efectivo, pero también potencialmente peligroso. El riesgo cero no existe en ninguna actividad; los seres humanos, en cualquier ámbito de trabajo, cometen errores. Sin embargo, es crucial tener en cuenta que, a pesar de la improbabilidad de lograr una seguridad absoluta, se pueden prevenir muchos errores mediante el diseño de sistemas que disminuyan la posibilidad de equivocaciones y faciliten el acierto.

Un ejemplo de esta metodología se observa en la industria aérea, que ha logrado grandes avances en la tecnología y en la formación del personal para reducir errores, fundamentalmente en el sistema de operaciones. En comparación, la industria de la salud ha sido notoriamente lenta para adaptarse a este enfoque de mejora continua y prevención. Virgilio (2011) comentó que el riesgo de morir en las líneas aéreas es entre 1:3.000.000 a 1:10.000.000, en contraste con un rango mucho más alarmante de 1:300 a 1:3.000 en el sector salud. Esta estadística subraya la necesidad urgente de una revisión y transformación en los procesos de atención sanitaria, para avanzar hacia una atención más segura y de calidad que responda efectivamente a las necesidades de la población. La implementación de estrategias que prioricen la seguridad del paciente y la mejora continua debe ser una prioridad en todos los niveles del sistema de salud.

Anualmente se realizan entre 187 y 281 millones de cirugías mayores en el mundo. Entre un 3 y un 16% de los casos de cirugía con ingreso se complican con morbilidad mayor, resultando en secuelas permanentes o muerte en un 0,4 – 0,8%. La mortalidad por cualquier causa al año de la cirugía es mayor que la observada en la población no quirúrgica similar en edad y sexo. En una revisión sistemática que incluyó más de 70.000 historias clínicas de población general, la incidencia de eventos adversos (EA) intrahospitalarios fue 9,2%, de los que 43,5% se consideraron evitables [9]. Hoy en día se estima que la mortalidad directamente relacionada con la anestesia oscila entre 1,37 y 4,7 por 100.000 con extremos aproximados de 0.5:100.000 y 55:100.000 en pacientes con clasificación de riesgo ASA 1 y ASA, 4 respectivamente [10]. Estos datos conducen a la necesidad de entender la seguridad del paciente como el conjunto de actuaciones orientadas a eliminar, reducir y mitigar los resultados adversos, producidos como consecuencia del proceso de atención a la salud, que está en constante evolución [11].

Uno de los principales hitos en la mejora de la calidad de las prestaciones de salud en los hospitales es la atención centrada en la persona. Este modelo prioriza:

• El tratamiento individualizado,
• El fortalecimiento del vínculo de agencia entre el hospital y sus integrantes, y entre éstos y los pacientes,
• La mejora del desempeño técnico y la performance,
• La seguridad de los pacientes [12], [13]
• La transformación los procesos institucionales y asistenciales bajo las premisas de la metodología LEAN, eliminando así los desperdicios producidos por la ineficiencia [14], [15], [16], [17].

La calidad en la atención de salud se entiende como “cuatrilógica”, que abarca cuatro enfoques: técnica, eficiencia, percepción (satisfacción del usuario) y seguridad. Los dos primeros son conceptos tradicionales, mientras que los últimos apuntan a innovar la atención. La atención médica debe centrarse en los pacientes, garantizando que “no les falte nada”, y crear un ambiente seguro y respetuoso para los profesionales de la salud, promoviendo el uso de tecnologías y formación continua.

Las instituciones en mejora deben establecer una cultura de seguridad del paciente, enfrentando las barreras que dificultan la identificación de errores. La transparencia en errores médicos es esencial para corregir fallas y fomentar un entorno colaborativo, aumentando la participación de pacientes y familiares. Esto contribuye a un entorno de menor riesgo. En consecuencia, la seguridad es clave en cualquier programa de atención centrada en la persona.

El Instituto Lucian Leape [25] avaló cinco principios generales para transformar a los hospitales y clínicas en organizaciones de alta confiabilidad. Estos son:

• La transparencia en la divulgación de errores y problemas de calidad,
• La integración de la atención en todos los equipos y disciplinas,
• La participación de los pacientes en la seguridad,
• La restauración del gozo y el significado del trabajo, y
• La reforma de la educación médica para enfocarse en la calidad y la seguridad.

Implementación de la Cultura de Seguridad:

A continuación se detallan los requisitos y las acciones necesarias para lograr una efectiva implementación de una cultura de seguridad del paciente.

Requisitos: [26], [27], [28]

• Instalar una cantidad relevante de prácticas seguras, que se realicen con rigurosidad, sin diferir en base al día o el horario
• Reconocer qué actividades realizadas en el hospital son de alto riesgo, y centrarse en alcanzar altos niveles de seguridad de manera constante.
• Creer que el nivel actual de daño a los pacientes puede, y debe, ser mejorado.
• Producir un ambiente no punitivo, donde los individuos se sientan libres de reportar los errores propios y ajenos.
• Desde la gerencia y la comisión directiva, asignar recursos, incentivos y premios que demuestren el liderazgo y compromiso de los altos mandos con la seguridad del paciente.  
• Promover la comunicación entre las disciplinas para reducir las causas del error médico.
• Entregar al personal y sus mandos la responsabilidad por establecer procesos fiables y cumplirlos.

Acciones:

1. Establecer la cultura de seguridad del paciente como prioridad estratégica.

• Es necesario incluir la seguridad del paciente en una posición sobresaliente en la agenda de reuniones de la cumbre estratégica. Esta inclusión no solo debe ser un acto formal, sino que tiene que reflejar un compromiso real hacia la mejora continua en la atención al paciente. Además, debe ser considerada en el plan anual operativo, como actividad interdisciplinaria que refleje una visión compartida entre todos los integrantes del equipo de salud. La práctica de colaboración interprofesional ha sido definida como un proceso que incluye la comunicación y toma de decisiones, lo que permite una influencia sinérgica del conocimiento agrupado y las habilidades. Los equipos que colaboran y aprenden a implementar las nuevas tecnologías tiene el potencial para influir mejor en la seguridad del paciente, lo que redunda en una atención más eficiente y efectiva.
• Asignar dentro del grupo de altos directivos, responsables para abordar cuestiones de seguridad, es crucial para establecer un ambiente donde la seguridad del paciente sea prioritaria. Estos líderes deben ser responsables de solicitar informes de actualización permanentes que no solo aborden cifras y estadísticas, sino que también incluyan testimonios de personal y pacientes, promoviendo una cultura de apertura y aprendizaje.
• Vincular la remuneración ejecutiva con mejoras demostradas en la seguridad del paciente puede motivar a los líderes a tomar decisiones más informadas y responsables. Esto implicaría la creación de indicadores claros y mensurables que evalúen el rendimiento en esta área, lo que lleva a una mayor rendición de cuentas y compromiso.
• Definir proyectos clave para la seguridad del paciente y demandar al personal a cargo pequeñas presentaciones periódicas que ilustren su evolución fomenta un sentido de propiedad y responsabilidad entre los trabajadores. Al darles la oportunidad de mostrar avances, se estimula la innovación y se reconoce el esfuerzo del personal.
• Adaptar las políticas de reclutamiento y promoción del personal en función de las competencias orientadas a la seguridad del paciente es esencial para construir un equipo capacitado y comprometido. Cada puesto debe tener claramente definidos los requisitos necesarios que prioricen la seguridad, garantizando así que los nuevos integrantes de la institución compartan estos valores fundamentales.
• Incluir la seguridad del paciente en las sesiones de orientación de nuevo personal, o realizar sesiones específicas de orientación de nuevo personal dedicadas a la seguridad del paciente, establece desde el principio la importancia que se le otorga a este tema dentro de la cultura organizacional. Esto ayudará a formar un equipo más cohesionado y con un enfoque claro desde el comienzo de su integración.
• Dedicar tiempo a recorrer la institución e interrogar el personal sobre cuestiones de seguridad del paciente es una práctica que no solo identifica áreas de mejora, sino que también mantiene vigente el tema entre los empleados de la institución. Estos encuentros informales pueden ser un puente para crear un ambiente donde todos se sientan libres de expresar sus preocupaciones y sugerencias.
• Difundir los aspectos exitosos de la seguridad del paciente es fundamental para generar conductas similares en toda la institución. La celebración de logros puede ser un poderoso motivador que inspire a otros a seguir el ejemplo y a contribuir con ideas innovadoras.
• Difundir los cambios de seguridad más importantes mediante un cronograma y un plan de trabajo específico es necesario para que todos estén al tanto de las actualizaciones relevantes en políticas y procedimientos. Esta difusión debe ser monitoreada a fin de garantizar que la totalidad del personal posee acceso a la información, reduciendo así la probabilidad de errores y mejorando la atmósfera de cooperación.
• Impulsar la cultura organizacional por la calidad, la seguridad, y la eficiencia [30] es un objetivo a largo plazo que debe ser mantenido con constancia. La integración de estos valores en todos los procesos de la institución contribuirá a construir un ambiente donde la atención al paciente sea siempre la prioridad.

Este es uno de los pasos más importante en el camino de mejora de los resultados y del rendimiento de una institución. Además genera confianza entre los pacientes, lo que lleva a que éstos aumenten la adherencia al tratamiento indicado.

Es necesario medir la cultura inicial por la seguridad del paciente, desde el nivel real que se parte. Hay muchas medidas que se suponen que se cumplen y que no se comprueban en la realidad [31]. Posteriormente, deben impulsarse prácticas que propicien esta cultura organizacional, entre otras,

• Identificación del paciente;
  • Transiciones asistenciales [32];
  • Comprobaciones (checklists) en quirófano [33];
  • Asegurar los procesos de esterilización y preparación del instrumental quirúrgico;
  • Logística segura de pacientes;
  • Diseñar programas de cuidado prehospitalario, hospitalario, y posthospitalarios, estableciendo de este modo un modelo de cuidados progresivos y transicionales, 
  • Estudios prequirúrgicos;
  • Historia clínica electrónica y validación on-line de prescripciones;
  • Administración segura de medicamentos;
  • Aplicación de los ramilletes o bundles de seguridad [34] para las vías centrales [35], [36], sondas vesicales, asistencia respiratoria mecánica;
  • Evitar la caída de los pacientes [37], [38];
  • Disminución de las flebitis y de las úlceras por presión;
  • Promover el uso racional de medicamentos [39];
  • Impulsar el diseño, construcción y difusión de guías clínicas;
  • Estimular la formación permanente de los pacientes;
  • Estandarizar los pases de guardia y su normalización [40], [41];
  • Gestionar los riesgos infraestructurales y de los servicios (vigilancia del edificio; cuidado del agua, del aire acondicionado, calidad del aire);
  • Supervisar la acreditación de proveedores.
  • Formar equipos de capacitación permanente e incidental. Educar a través de sesiones de seguridad;
  • Formalizar las normativas institucionales;
  • Facilitar el acceso a la información.

• Disponer de una infraestructura organizacional apropiada.

La infraestructura organizacional es el método a través del cual se establece la aplicación del conocimiento. Las organizaciones modernas deben estar abiertas al aprendizaje y a la innovación constante, porque estableciendo las competencias necesarias para lograr la calidad de la atención y el trabajo en equipo mejoramos la infraestructura organizacional [42].

Debe renovarse la tecnología aplicada a los pacientes por aquellas que tengan mayor nivel de confiabilidad y seguridad. La Introducción de nueva tecnología puede resultar en una mejor asistencial y de la seguridad del paciente. Sin embargo, la seguridad del paciente puede verse comprometida si los eslabones de la cadena de seguridad son deficientes o están ausentes. Esta cadena de seguridad describe el papel que juega todo el equipo profesional de la salud en la validación de las nuevas tecnologías, en el que cada uno es un eslabón vital. Debe asegurarse una correcta integración de los nuevos dispositivos al ambiente clínico y a la tecnología existente, en el que cada operador comprenda y realice su rol de forma segura.

Es necesario utilizar, en la mayor medida posible, sistemas Poka-Yoke y Jidoka [43], [44]. Estos disminuyen significativamente la posibilidad de un error vinculado con las personas.

• Establecer funciones y responsabilidades.

Es fundamental instituir un equipo de seguridad del paciente para proteger e impulsar la seguridad del paciente. Este equipo deberá disponer la autoridad requerida para trabajar en estas líneas estratégicas de la organización, focalizándose en el seguimiento de indicadores que aseguren el cumplimiento de las normas. A fin de mejorar la seguridad del paciente, todas las personas que trabajan en una institución deben conocer sus políticas organizaciones. Estos equipos de seguridad, en adición, seguirán temas puntuales, pertinentes a las particularidades de cada organización.

• Conformar un Comité de seguridad [45]:

La institución deberá contar con un Comité de Seguridad, cuya misión principal será la identificación de patrones y tendencias de seguridad, que permita una posterior asignación de prioridades y recursos. Este cuerpo de trabajadores deberá organizar presentaciones periódicas al cuerpo directivo del hospital.

El perfil Comité de Seguridad deberá presentar:

• Integrantes con:

• Autoridad y liderazgo, con predisposición para el cambio y la eliminación de los obstáculos que llevan al mismo,
  • Impulso continuo en la búsqueda de las buenas prácticas, y
  • Apoyo suficiente del personal, que le permita asegurar recursos para la implementación de sus planes.

• Una integración multidisciplinaria, en la cual estén representados todas las áreas de la institución: médica, de enfermería, administrativa, de gestión de pacientes, de hotelería.
  • La máxima jerarquía debería ser médica o de enfermería. No obstante, lo fundamental es que este rol sea cubierto por alguien apreciado por sus pares, independientemente de su jerarquía formal.

• Desarrollar un Comité de Crisis.

Deberá desarrollarse un Comité de Crisis, que realice reuniones ejecutivas con una periodicidad mínimamente mensual, y ante cualquier situación de crisis. Además, para estas ocasiones, deberán formarse Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos. Es necesario que éstos, además de sus integrantes, cuenten con el apoyo adicional necesario para desempeñarse con respaldo continuo, entre ellos, directivos, abogados, legistas o especialistas en conjunto.

Las funciones de los Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos serán:

• Actuar ante cualquier situación que involucre riesgo para el paciente, aunque sea un cuasi evento.
  • Incentivar los reportes de incidentes, a fin de aumentar el registro de mediciones situaciones que comprometen la seguridad del paciente.
  • Implementar en todo el personal la formación y actividades de práctica, con el objetivo de garantizar el desarrollo de una respuesta organizada a eventos reales de crisis.
  • Formar suficiente cantidad de miembros para contar con capacidad de respuesta las 24 horas, los siete días de la semana.
  • Entrevistar y explicar a los familiares. De esta forma, será posible mostrar claramente una respuesta sistémica y holística de la organización.
  • Asegurar el apoyo al personal médico externo, al igual que al interno.

Es un atributo importante de los hospitales modernos que las personas, los equipos, estén preparados para notificar sus errores y cuasi errores a través de un reporte de incidentes. Éste es fundamental para la organización, debido a que, para lograr la prevención de futuros eventos, es necesario aprender de los pasados. A fin de que las personas reporten, deben sentirse confiadas en que no serán castigadas por hacerlo y que su aporte será útil. Además, deben ser reconocidas y recibir una devolución a su contribución. Constantemente debe ofrecerse apoyo, entrenamiento y capacitación al personal del hospital moderno. Finalmente, debe proveerse soporte a través de las tecnologías de información [46].

• Diseñar procesos asistenciales y de apoyos robustos, confiables y controlados.

Tanto los procesos asistenciales como los de apoyo deben ser robustos, confiables, y deben permanecer bajo un estricto control [47]. Para lograrlo, es necesario asegurar la existencia de barreras de seguridad en las competencias instaladas [48] y en la organización en general, y control mutuo y compromiso de todos los colectivos del hospital moderno [49], [50]. De este modo, se asegura que siempre se cumplen las medidas para la reducción de riesgo en todas las actividades y campos de acción de la gestión clínica [51]. Dentro de esta última línea, cabe resaltar la necesaria participación del personal administrativo del hospital moderno, tanto como los familiares del paciente, que participan en conjunto con los profesionales de salud en el cuidado de los pacientes fuera del ámbito hospitalario, el cual también debe respetar la cultura de seguridad.  

Mucho de los procesos que deben ser contemplados y supervisados de forma continua ya fueron mencionados previamente. Sin embargo, se repiten con el objetivo de destacar su relevancia en la creación de una cultura de seguridad. Debe pugnarse porque los indicadores relacionados con estos procesos mejoren los resultados de ejercicios anteriores, promoviendo así la mejora continua:

• Control, estandarización en formato electrónico, y registro de los pases de guardia [52], [53].
  • Validación on-line de las prescripciones.
  • Control por oposición de la actividad médica.
  • Identificación del paciente.
  • Diseño, entrega y control de “ramilletes” o bundles por patología.
  • Control de cumplimiento del Check-List quirúrgico.
  • Seguimiento de infecciones asociadas a procedimientos médicos.
  • Educación del paciente y familiar al alta: procesos de administración de medicación, colocación de la alimentación, utilización de bombas de infusión, realización del baño diario, movilización del lecho, etc.

• Fomentar la comunicación eficaz y segura [54], [55].

La Comunicación es una de las principales competencias de la seguridad del paciente. Debe ser completa, clara, breve y oportuna. Completa, comunicando toda la información relevante, evitando detalles innecesarios que puedan contribuir a la confusión. Es necesario que disponga del espacio para las preguntas, y también para sus respuestas. Clara, adoptando un lenguaje simple, sin abreviaturas, ya sea en forma escrita u oral, e incluir la comprobación de que el interlocutor comprendió. Debe ser breve, concisa, evitando pérdidas fútiles de tiempo. Finalmente, es fundamental que sea oportuna, que se realice en el momento correcto, evitando comprometer la seguridad del paciente.

Las barreras que se presentan ante una comunicación segura y eficaz son:

• Las interrupciones, que limitan la capacidad del personal para comprender la totalidad de la información.
  • Las conversaciones restringidas, que se excluyan algunos aspectos clave, afectando también el trabajo en equipo.
  • La hostilidad verbal, que crea un ambiente negativo e inhibe al personal a la hora de comunicar hechos o colaborar en la resolución de un evento. Además, puede generar conflictos entre los integrantes de un equipo.
  • La fatiga del personal, que reduce el nivel de atención. Este problema es muy frecuente en el personal de enfermería, que tiene multiempleo.
  • Las instrucciones ambiguas y la falta de claridad sobre roles y funciones en los equipos multidisciplinarios.
  • Los cambios en el equipo, que alteran las relaciones de trabajo existentes.
  • Las cargas de trabajo excesivas, mal diseñadas. La demanda excesiva de trabajo sobre el personal se opone a la claridad en las comunicaciones. 
  • Las condiciones de trabajo, que afecta la predisposición del personal.
  • Los problemas tecnológicos en los registros, en los casos de la comunicación escrita.

Debe promoverse una comunicación fluida, eficaz y segura en todos los ámbitos, entre otros: el quirófano, las salas de internación, las salas de emergencia, las oficinas de enfermería, las salas de estudios complementarios, los consultorios ambulatorios, las sesiones del Comité de Seguridad, etc [56].

Las acciones de comunicación deben estar dirigidas a incrementar la conciencia en los problemas de seguridad. Debe promoverse en las sesiones del Comité de Seguridad, mediante el debate no punitivo. Para que pueda llevarse a cabo, deben reunirse datos precisos de lo ocurrido: testimonio de todos los involucrados, incluyendo pacientes y familiares; registros de enfermería; informes de anestesia; filmaciones, si es necesario.

Otro aspecto de la comunicación es hacia dónde apunta. En el caso de los hospitales modernos, debe estar dirigida hacia los factores causales del error, que son [57]:

• Falta de consistencia la transferencia de información.
  • Uso insuficiente o inadecuado de los planes de cuidados.
  • Incumplimiento de las normas de seguridad.
  • Exceso de trabajo.
  • Falta de personal.
  • Agentes con otras culturas organizacionales.
  • Problemas de infraestructura.
  • Tecnología de atención en mal estado.
  • Olvido de las consignas o incumplimiento de las mismas.

Los hospitales modernos deberán trabajar, fundamentalmente, sobre las siguientes instancias de la comunicación:

• El desarrollo de un modelo mental y una visión compartida, no sólo desde la prestación médica hacia el paciente sino desde lo ontológico.
• La comunicación previa a la acción, que las personas estén conscientes de que tienen que hacer, antes de hacerlo.
• La discusión y verificación de los objetivos diarios de cada paciente, de los que todos los integrantes del equipo deben estar al tanto. Además, deben comunicárselo al paciente.
• Inclusión de un observador objetivo en los pases de guardia y de sala, que realice el análisis de la comunicación entre los integrantes de un equipo  y mejore la dinámica grupal según sus observaciones.  

Finalmente, es fundamental la mejora de la transición entre los distintos niveles de cuidado, momento en el que se expresa la entrega y aceptación de la responsabilidad de la atención de un paciente. Las consecuencias por una transición inadecuada, generalmente ocasionada por una comunicación ineficaz entre equipos de salud, resultan en demoras en el tratamiento o tratamientos inapropiados, omisiones en la atención en el pedido de estudios e informes, prolongaciones innecesarias de las internaciones, e incluso reinternaciones evitables. Estas ineficiencias de la atención empeoran la salud del paciente, ponen en riesgo su seguridad, y generan mayores costos [58].

• Crear ámbitos de simulación de situaciones adversas [59], [60], [61].

Cualquier organización de salud puede beneficiarse con la simulación de diversas situaciones a fin de observar cuán compartida se encuentra la cultura de seguridad en el personal, entre otras: manejo de crisis; escenarios de comunicación estandarizados; conductas ante eventos adversos; protección del equipo actuante; caídas, heridas, quemaduras; errores de medicación; etc. Estas simulaciones deben ser aprovechadas como oportunidad para conocer cómo el personal actúa ante este tipo de situaciones adversas, con el objetivo de poder diseñar un programa de capacitación a partir de los requerimientos específicos de cada organización. Además, cada simulación debe registrarse en un video que luego debe utilizarse para la discusión con los participantes. El énfasis en la discusión se debe poner en los problemas sistémicos y de comunicación, nunca en los individuos. Por supuesto, este video debe reservarse, y sólo ser utilizado en este ámbito. Posteriormente, debe ser destruido o guardado bajo estricta vigilancia, preferentemente en la dirección médica.

Conclusiones:

La calidad de atención es desempeño técnico, eficiencia, seguridad de los pacientes, personalización de atención y mejora de la percepción del ciudadano. La cultura de seguridad es una prioridad estratégica, y debe ser entendida como parte indispensable de la cultura institucional, ya que no solo protege a los pacientes, sino que también fortalece la confianza en el sistema de salud. Muchos han sido los logros, y duros los desafíos que se deben afrontar; sin embargo, cada uno de estos retos representa una oportunidad para aprender y crecer. A fin de avanzar, es indispensable una infraestructura organizacional apropiada [62], inversión en tecnología que facilite un monitoreo constante y la implantación de sistemas de gestión de información, capacitación de personal que potencie sus habilidades y conocimientos, diseño de procesos robustos que eviten errores y aseguren la continuidad de cuidados, clima adecuado de reportes que incentive la comunicación abierta y honesta, y participación de los pacientes y sus familiares [63] en la toma de decisiones sobre su atención. Este enfoque colaborativo no solo empodera a los involucrados, sino que también permite brindar una atención más centrada en las necesidades del paciente. Finalmente, cualquier cambio o superación será imposible si la gerencia y el personal directivo no lideran el camino, basando sus acciones en los informes de los equipos de expertos en seguridad del paciente, teniendo la responsabilidad de establecer políticas claras y prácticas que busquen continuamente la mejora, fomentando así un entorno donde la seguridad sea prioridad para todos.

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[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.

[2] Médico. Candidato a Magíster en Economía y gestión de servicios de salud. Residente de gestión de servicios de salud, Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, Argentina.

Modern Hospitals’ Safety Culture

Dr. Díaz, Carlos Alberto.[1]

Castilla, Rodrigo Alberto. MD.[2]

Abstract

Patient safety is a key component of healthcare quality in modern hospitals. In order to establish a safety culture, it is essential to implement a patient centred model, based on robust and trustworthy LEAN processes. In this article the previous requirements and the actions needed to create a shared vision and mental model are discussed. The international recommendations include leadership, a group of safety experts, indicators development, monitoring and result assessment, technology investment, improved communication skills, and more. However, the first and probably most important step is to be able to recognize the need and possibility of change, and act upon it, by incorporating patient safety as a strategic priority and assigning resources to achieve continual improvement in the issues it concerns.

Article

Modern hospitals’ care delivery processes must be patient-centred, safe, based on stable procedures, efficient and cost-effective. Their organisation must follow a servuction model and the principles of LEAN management. In order to achieve this makeover, it is necessary to transform the “individual medical deontology” logic, into a new logic, in which multidisciplinary teams are supported by health’s senior managers, whose leadership values include a strategic compromise with patient safety. Furthermore, safety should not be punitive. It should be a culture in which errors are allowed and actions are taken in order to prevent them. This culture, which needs the implementation of a person centred and patient safety programmes, [1], [2], [3], will definitely lead to an improvement of the population’s quality of life [4], [5].

The medical profession has undergone, in the last few decades, a remarkable change. It used to be simple, ineffective, and relatively safe. At present, it has become complex, very effective, and potentially dangerous [6]. A zero error health policy is impossible: where there is human participation, there are mistakes. Workplaces are not the exception. However, many of these errors may be prevented by designing systems and processes in which an error is hard to make [7]. These types of systems are usually seen in the aviation industry, especially in the operations area. By comparison, the health industry has led a slower progress in these matters. Virgilio (2011) [8] pointed out that the death risk in an airline flight is between 1:3,000,000 and 1:10,000,000, while, in medicine is between 1:300 and 1:3,000.      

Globally, between 187 and 281 million major surgeries are performed each year. There is a 3-16% complication risk, and 0.4-0.8% of the patients is left with severe sequels. Mortality in patients who have undergone a major surgery is significantly higher than in those of similar age and gender who have not. In a systematic review which included 70,000 medical histories, in-hospitals adverse events constituted 9.2% of the 43.5% which were preventable [9]. At present, the average risk associated with major anaesthesia is between 1.37:100,000 and 4.7:100,000, but its range goes from 0.5:100,000 to 55:100,000 in patients with an ASA 1 and ASA 4 risk classification, respectively [10]. These results lead to the necessity to understand patient safety as the group of tools and actions that are meant to eliminate, reduce or mitigate adverse events caused by healthcare delivery processes [11].

One of the main developments made by quality of hospital care experts has been the person-centred model, which is based on:

• Individualised care,
• Strong agency relationship between hospitals and its employees, and between them and the patients,
• Top medical and nursing performance,
• Patient safety programmes [12], [13],
• LEAN design of healthcare and administrative processes, with reduced wastes and inefficiencies [14], [15], [16], [17].

Healthcare quality is presently considered to consist of 4 different logics or perspectives. These are: technique, efficiency, perception and safety. The first two are part of the classic healthcare quality definition. However, the last two are innovative tools which are now being used to enhance hospitals’ performance. The perception logic combines both the patients’ and the employees’ viewpoint. In order to satisfy the patients, an integrated medical assistance, with a close doctor-patient relationship, focus on nursing cares, and a compromised multidisciplinary team, is mandatory. In contrast, employees’ perception is based more on positive, safe workplaces which do not lack the minimum materials, proactive use of technologies, and continuing education, such as classes or even academic courses.

Institutions which have recently started their way towards improvement should focus on establishing a patient safety culture, and on eliminating frequent barriers in change management. A transparent attitude towards errors is needed to discover and repair failures in the processes, whether it is done by remodelling or renovation. All errors must be analysed by proper techniques, and the employees must be trained after the corrections have been made. This way, healthcare quality can be guaranteed and made visible [18], [19], [20].

Transparency and disclosure towards medical errors are relevant components of the new paradigm, which leaves behind the professionals’ conventional individual autonomy. This new paradigm is built upon multidisciplinary teamwork, with increasing participation of patients and their families through an effective communication system. This inclusion enhances the construction of a safer patient environment [21], [22].

The previous paragraphs are but a reflection of the current bibliography, and they strengthen the affirmation that patient safety is a pillar of healthcare quality, and must be included in any person-centred model [23], [24].

The Lucian Leape [25] institute proposed five general principles required to transform hospitals and clinics into trustworthy organisations. These are:

• Transparency and disclosure towards medical errors and healthcare quality issues,
• Integrated healthcare in all teams and disciplines,
• Patient inclusion in healthcare teams,
• A positive workplace, which restores the joy of work,
• An education reform in medical sciences, with an innovative approach towards patient safety and healthcare quality.

How to Implement a Safety Culture

Requirements [26], [27], [28].

• A relevant amount of safe practises, precisely done, which do not differ with the variations of time or date.
• Identified high risk activities, and focus on their prevention.
• A shared vision of change and improvement; a general belief of reduced patient injury as a possible achievement.
• A non punitive environment in which individuals are free to report not only their fellow workers’ errors but their own as well.
• Senior managers’ involvement in safety culture: leadership, economical funding, resource assignation, incentives.
• Safe and effective communication between employees.
• Empowerment for the processes’ supervisors.

Actions

1. Establish patient safety culture as a strategic priority
2. Patient safety should be included in a top priority position in the annual strategic plan, framed in a multidisciplinary context with a shared vision [29].Team members used to collaborate and learn together have a higher impact  on patient safety improvement.
3. A senior manager ought to be made responsible of safety management, and he should present periodic reports to the executive board.
4. Remuneration should be linked to safety objectives’ fulfilment.
5. Key programmes should be designed, and should have a close follow-up
6. Human resources’ recruitment and selection policies should be adapted to the institution’s patient safety culture. Once hired, new employees should attend a patient safety training session devised for them.
7. Time should be spent in workplace inspection and personnel interrogation, in order to detect any safety breach and promote the culture.
8. Patient safety successes should be shared with the objective to incentivise other areas to change and improve.

• Encourage a culture which values include: healthcare quality, patient safety, and efficiency [30].

This is one of the most important steps towards performance enhancing. Furthermore, it creates an institutional trustworthy image, which patients appreciate.

The initial culture ought to be measured before designing any programme. There are many regulations believed to be strictly complied with. However, in reality, these are often bypassed [31].

Examples of practises that foment the creation of a safety culture are:

• Patient identification.
• Standardised hand-offs [32].
• Surgical safety checklist [33].
• Safe sterilisation and preparation of surgical instruments.
• Safe patient logistic.
• Continuity of care programmes based on progressive care units: prehospital, inhospital and posthospital care.
• Pre-operative protocols.
• Electronic clinical history and on-line drug prescription validation.
• Safe medication administration.
• Safety bundles [34] for central venous accesses [35], [36], urinary catheters, mechanical ventilation.
• Falls prevention [37], [38].
• Phlebitis and skin ulcers prevention and follow-up.
• Promotion of rational use of medicines [39].
• Clinical guidelines development.
• Continuous patient education.
• Standardised shift to shift handoffs and sign outs [40], [41].
• Infrastructural risk management: security, water treatment, air quality, etc.
• Standardised healthcare providers’ accreditation.
• Safety education teams, with regular and incidental teaching sessions for employees.
• Formalisation of institutional regulations.
• Information access facilitation.

• Build an appropriate organisational infrastructure.

Organisational infrastructure is the collection of procedures that allow the application of knowledge. Modern organisations must be receptive to continuing education and constant innovation, because clear competences are needed to enhance healthcare quality and organisational infrastructure [42].

Old technology must be replaced for newer, safer technology. This replacement should lead to an improvement in healthcare quality and patient safety. However, this is not always the case. Patient safety can be compromised if there are any weak links in the chain in which the whole professional team plays a vital role. An accurate implementation and integration of new technology must be ensured. This will be determined by the understanding of the new procedures by the operators and the safe application of their knowledge.

Poka-Yoke and Jidoka procedures reduce human error to a minimum rate [43], [44], and should be employed as much as possible.   

• Set clear roles and responsibilities.

A patient safety team must be developed in order to establish this culture in any organisation. This team should be empowered to work and act upon the strategic lines of action, especially focused on the close monitoring of the indicators which measure the compliance of the institution’s regulations. These, and the organisational policies, should be known by every employee. In addition, patient safety teams should be in charge of the follow-up on specific issues determined by each institution.

• Create a Health and Safety Committee [45].

A modern hospital should set up a health and safety committee. Its mission ought to be the identification of safety risk patterns and tendencies, in order to efficiently assign priorities and resources. This group of workers should organise periodic presentations to the executive board and senior managers.

The safety committee should include:

• Members with the following qualities and characteristics:
• Leadership and authority, predisposition to change;
• Continuing encouragement of good practises; and
• Other personnel’s support, allowing them to execute the committee’s decisions.
• Multidisciplinary members, who represent each of the hospital’s areas: administrative, medical, nursing, logistics, hospitality, etc.
• A director with a degree in medical sciences or nursing. However, his or hers most important quality should be the personnel’s support.

• Start a Crisis Committee

A Crisis Committee should be started, and reunions organised with a monthly periodicity or immediately, if any crisis should occur. In addition, rapid response teams should be formed. Their members must be continuously supported by external senior managers, lawyers or specialists.

The Rapid Response Team’s functions and responsibilities should be:

• Answering every adverse event call, or any situation which compromises patient safety.
• Encouraging Incident Report Form’s filling to increase the measurement of these situations.
• Continuing education of the hospital’s personnel, guaranteeing an effective response in a crisis situation, 24 hours a day, the seven days of the week.
• Interviewing the patient’s family and explaining to them the holistic work done in the institution.
• Ensuring external medical support, not only within the institution.

Every modern hospital employee should be prepared and encouraged to report incidents, whether it is because of their own error or not. This is a crucial aspect, because the prevention of future errors depends exclusively on the knowledge gained from past errors. Employees must feel they will not be reprimanded for their reports but, on the contrary, congratulated for their contribution. Continuous education must be offered to them, with classes, training and the application of information technology [46].  

• Design trustworthy, robust and controllable healthcare processes

Every healthcare process must be trustworthy, robust, and controllable [47]. Safety checkpoints must be placed in each of the hospital’s areas [48], whose members must be committed to the compliance with the rules [49], [50]. This way, it is easier to ensure the effectiveness of risk reduction policies in every aspect of the clinical management [51]. The involvement of the patient’s family in this aspect is mandatory to continue the development of safety culture in an out-hospital environment.

The following processes must be monitored with specific indicators periodically updated, in order to continuously try to improve the result:

• Electronic, standardised, shift to shit hand-offs [52], [53];
• On-line drug prescription validation;
• Healthcare assistance peer control;
• Patient identification;
• Predesigned bundles according to each organisation’s requirements;
• Surgical safety checklist;
• Healthcare associated infections;
• Pre-discharge patient education: medication administration, nutritional processes, mobilisation techniques, etc.

• Develop safe and effective communication skills [54], [55].

Communication is one of the main healthcare quality and patient safety competences the providers must have. Communication must be complete, clear, concise and opportune.  Complete means that it must contain all the relevant information, including any questions that need to be made and their answers. Clear, because simple and direct language must be used, without abbreviations, or expressions that would lead to confusion. Also, the interlocutor’s comprehension must be checked. Concise, for it should avoid unnecessary information and possible wastes of time. Finally, it must be opportune, delivering the right information at the right time.

The barriers to effective and safe communication in healthcare are:

• Interruptions, which bias the interpretation and comprehension.
• Restricted or secretive conversations, in which key aspects are left out.
• Verbal hostility, which creates a negative work environment and discourages incident reporting. Besides, it can create conflicts between team members.
•  Personnel’s fatigue, which reduces healthcare quality. This is especially often in nurses, who frequently have more than one job.
• Unclear roles and responsibilities in a multidisciplinary team.
• Frequent changes in a team’s structure, which bias team members’ relationships.
• Excessive workloads.
• Working conditions, which have a notorious relevance in the employees’ attitude.
• Technological problems, in written communication.

Fluid, safe and effective communication skills must be used in every hospital area: operating theatre, emergency rooms, diagnostic imaging rooms, ambulatory consulting rooms, etc [56]. Communication skills should be focused on patient safety issues, which should be discussed in the committees. In addition, all available data must be gathered before these sessions, such as: patients’ and their family’s testimony, clinical history, surgery report, even video records if it is necessary.

Communication skills must be used to attend the causal factors of healthcare errors, which are [57]:

• Inconsistent information transmission.
• Lack or inadequate healthcare planning.
• Non-compliance with the safety rules.
• Excessive workload.
• Lack of personnel.
• Multicultural healthcare providers.
• Damaged or worn healthcare technology.

Instances in which safe and effective communication skills urgently need to be applied in modern hospitals are:

• Development of a shared mental model and vision, both of which must be patient-centred.
• Strategic planning in clinical management.
• Discussion and setting of patients’ daily goals between team members and the patient and his or her family.
• Setting an objective observer in shift to shift and other hand-offs, who analyses not only communication skills but also group dynamics between team members

Lastly, the transition between levels of care should be improved, especially the responsibility over the patient hand-off. The consequences of an inadequate transition, which is caused in most cases by a communication failure between different healthcares team members, may lead to prolonged hospital stay or even unplanned readmissions. These healthcare inefficiencies endanger patient safety, diminishing healthcare quality and increasing hospital costs [58].

• Implement adverse events’ simulations for training teamwork skills [59], [60], [61].

Any organisation can benefit from different simulation of crisis situations because managers can appreciate how developed the members‘ shared vision and teamwork skills are. Possible simulations could be: hand-offs, patients’ falls, burns, medication administration errors, etc. The results observed in the simulations will enable the trainers to design specific programmes to strengthen the employee´s qualities and characteristics. These simulations should be recorded for academic purposes and kept under strict vigilance.

Conclusions

Healthcare quality is a combination of top medical and nursing performance, economic efficiency, patient safety, within a patient-centred model with increased customer satisfaction. Many have been the achievements and hard are the challenges that lie ahead of us. It will be impossible to move further on this path without appropriate organisational infrastructure [62], technology investment, continuing education, trustworthy processes, positive working environment, and inclusion of the patient and their families in healthcare programmes [63].  Finally, senior managers and board directors will need to support this strategic plan through their leadership, and making decisions according to the reports made by patient safety experts.

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[1] Physician. Public health specialist. Director of the Health Economics and Management specialisation, Universidad ISALUD, Buenos Aires, Argentina. Medical manager at Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, Argentina.

[2] Physician. Health economics and management resident at Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, Argentina.

Autor Carlos Alberto Díaz.

Mencionar que la Salud debe estar en todas las políticas (STP) no es un concepto nuevo, viene desde el año 2006, desde la gobernanza escandinava de salud en la Comunidad Económica Europea, pero impactó en nuestra latitud hace cuatro años, de la conferencia de González López Valcárcel B[i] cuando recibió en la Universidad en Salud el Título de Doctor Honoris Causa,  que resignificó la importancia del tema como la evolución de la gobernanza sociosanitaria debe ser parte del sistema político de toma de decisiones de infraestructura, de obra pública, de establecimiento de prioridades, de educación, de seguridad social, de medio ambiente, de política migratoria, de urbanización etc.

En cuanto a las estrategias sinérgicas de otras áreas de la actividad gubernamental en cuanto a obras de infraestructura, generar vías para la circulación de bicicletas, caminar, correr, aparatos de gimnasia en los espacio público, limitación a la contaminación ambiental, áreas públicas para hacer ejercicios, modificaciones en los ámbitos laborales, aumento de impuestos para bebidas azucaradas y alcohólicas, medidas de seguridad vial, acceso al agua potable, mejora del alumbrado público, evitar que el ferrocarril impida el transito en la ciudad, mejorar el trasporte público, utilizar motores que generen menos combustión, limitar el uso del hábito tabáquico en espacios públicos, medidas de seguridad vial, mejora en el acceso a las frutas y las verduras,  modificar los kioscos escolares por unos más saludables, implementara acciones educativas sobre el impacto de la ecología, separar la basura, reutilización de los desperdicios. La salud en todas las políticas es para corregir la distribución inadecuada de los determinantes sociales que genera inequidad en salud[i].

El Sistema de salud público contribuyen en forma importante a moderar la desigualdad en la distribución primaria de la renta, como consecuencia de la universalidad y la gratuidad en su cobertura, la generosa oferta de servicios financiados públicamente y la extensa red de centros diseminada por el territorio. También existe evidencia de que el sistema sanitario ha contribuido a reducir las desigualdades en salud desde una perspectiva intergeneracional. Esto lo planteo como un mecanismo inteligente desde lo factible de en lugar de competir con el bienestar económico, educación, seguridad, trabajo, medio ambiente, colaboren y se sinergicen entre sí.

Es también para modificar el enfoque económico del bienestar social se centra en la capacidad de las personas y en la satisfacción o bienestar subjetivo; es la revolución de la felicidad que llegó a la economía. Entre salud y renta hay un trade off, renunciamos a algo en una de ellas a costa de una mejora en la otra, y las personas son heterogéneas, a medida que nos hacemos mayores y más ricos, la salud va ganando prioridad y valor en nuestra vida.

La salud de la población es, según confirma la literatura económica, pieza clave en el crecimiento de la renta y la riqueza (Lopez-Casasnovas et al., 2005). Se trata de un componente básico del capital humano, al igual que la educación, que permite a las personas un desarrollo de sus capacidades (también productivas) que pueden poner al servicio de la sociedad. Además, dadas sus especiales característicos, y como también ocurre con la educación, la salud suele considerarse un bien preferente, que precisa por tanto de una especial protección por parte de la acción pública.[i]

La posición que ocupan las personas dentro de la estructura social influye no solo en las condiciones materiales de vida, sino también en su estado de salud, es lo que Marmot M[ii], llama el gradiente social de la salud.

Se produce un incremento en la carga de enfermedad y de la mortalidad prematura a medida que desciende en la escala social. La disminución de estas desigualdades en salud requiere la incorporación de la perspectiva de la salud en la planificación de las políticas públicas de sectores como trabajo, educación, vivienda, urbanización, medio ambiente, etc.

Es además una herramienta clave para incorporar la salud y la equidad en la agenda política de otros sectores fuera del sector de sanitario. Integrarlo en el proceso de toma de decisiones sistemáticamente la problemática de la prestación de salud materializa lo que se llama Salud en todas las políticas. Esto podría parecer un aspecto expansivo o hegemónico de la salud sobre otros sectores, pero si las personas no tienen salud no se pueden educar, trabajar, tener libertad. Entonces es importante y la salud debería ser un integrante normativo de todas las medidas de gobierno, porque siempre tiene un impacto lateral en la salud. Exige de la colaboración intersectorial y la credibilidad en los resultados. Se requiere de un liderazgo fuerte en el área de salud, lograr consensos fuertes en determinadas políticas orientadas a la justicia social, seguido del compromiso político y un trabajo intersectorial fundamental para la inclusión y la cohesión social, hacia el fomento de la responsabilidad social empresaria. El abordaje explicativo o conceptual muchas veces se basa en estudios de casos, que no es interesante para difundir esta acometida en otras latitudes.

El conocimiento conceptual es para incorporar problemáticas como las enfermedades crónicas, la desigualdad injusta, la migración, las crisis económicas y fiscales, la urbanización, la globalización, el cambio climático y la cobertura universal de salud.

Esto impone nuevas miradas políticas, sectoriales, económicas y tecnológicas. La salud en todas las políticas tiene como elementos centrales el abordaje de los determinantes de la salud, las desigualdades y la acción intersectorial.

Las desigualdades sociales en las etapas iniciales de la vida están causadas por múltiples factores, que a su vez interactúan entre ellos, como los gradientes sociales en el acceso a los recursos materiales o familiares, las condiciones de vida y del entorno, y la falta de acceso a una escolarización precoz o a la detección temprana de problemas en el desarrollo. Como asi también el logro de un envejecimiento saludable. Un abordaje integral de la discapacidad, intentar desmedicalizar la vida de las personas y proponer los hábitos más saludables. Un factor decisivo para que las instituciones de salud pública puedan incorporar el principio de salud en todas las políticas son los recursos humanos y sus actividades en los ámbitos de formación y práctica, quienes deben ser, que competencias deben tener y cómo deben acreditarse los profesionales.

La salud pública también y fundamentalmente es una actividad pluriprofesional, médicos, odontólogos, psicólogos, enfermeros, kinesiólogos, asistentes sociales, sociólogos, ingenieros, economistas, contadores, administradores, etc.

Herramientas e instrumentos que han demostrado ser útiles para STP:

1. comités interministeriales e interdepartamentales
2. equipos de acción intersectoriales
3. presupuestos y contabilidad integrados
4. sistemas de información y evaluación transversales
5. desarrollo conjunto de la fuerza de trabajo
6. Consultas con la comunidad.
7. Plataformas de alianza.
8. Evaluaciones de impacto.
9. Marcos legislativos.
10. Incluir en todos los análisis de las obras, emprendimientos, prioridades, el ángulo de la salud.

Impulsores de la integración.

1. la creación de alianzas sólidas que reconozcan los intereses mutuos y compartan metas;
2. la generación de un compromiso de la totalidad del gobierno logrando la participación del jefe del gobierno, del consejo de ministros o del parlamento, y de los líderes administrativos
3. el desarrollo de procedimientos normativos robustos y de alto nivel.
4. La integración de las responsabilidades en las estrategias, objetivos y metas globales de los gobiernos.
5. La toma de decisiones conjuntas y rendición de cuentas con respecto a los resultados.
6. Facilitación de la apertura y de los planteamientos consultivos.
7. Agregación de los recursos intelectuales, integrando la investigación y compartiendo los conocimientos adquiridos.
8. Establecimiento de mecanismos de retroalimentación, de modo que los progresos puedan ser monitorizados y evaluados en el más alto nivel.

El sector de la salud por sí solo no puede cambiar los determinantes sociales de la salud que son en gran medida responsables de la salud de las poblaciones, por ello se requiere de los otros sectores. Para abordarlos es necesario hacer frente a problemas relacionados con la vivienda, el transporte, el empleo, la urbanización, el desarrollo económico y el medio ambiente, por mencionar solo algunas de las áreas abarcadas que están fuera de la esfera de influencia de la mayoría de los organismos de salud pública.

Implica el desarrollo de gobernanza en red. Romper las inercias institucionales con algún área relacionada y desde la capacitación de los médicos en función de los determinantes sociales. Formación de un gabinete intersectorial que trate las problemáticas de la salud en todas las políticas, empoderar y fortalecer la atención primaria de la salud.

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[i] Urbanos Garrido R. Gonzalez López Valcarcel B.El modelo sanitario en Peligro. mediterráneo Económico 25 | ISSN: 1698-3726 | ISBN-13: 978-84-95531-62-9

[ii]Institute of Health Equity. Fair society, healthy lives. The Marmot review. Institute Of Health Equity; 2010. Disponible en: http://www.instituteofhealthequity.org/

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[i] Díaz CA. Innovaciones en la gestión de Salud. 2019.

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[i] Conferencia de González López Valcarcel B. En Universidad ISALUD 2016.

Autor Carlos Alberto Díaz.

Descripción:

La casa se construye desde los cimientos, que están conformados por el pensamiento básico de la institución a largo plazo, desde la visión y la estrategia. Esta forma de ver y exigirse en un objetivo que se construye y respalda por valores, por el cambio, las mejoras en el desempeño, la construcción del valor para la institución y la calidad, impone una construcción planificada de competencias, de mejora en los procesos, de fortalecimiento de los mandos medios y el empowerment. Generando una cultura organizacional proactiva y participativa. El compromiso de fortalecer los cimientos son de la dirección, de la gerencia, con un liderazgo impulsado en los valores institucionales, con el compromiso por el cambio, los incentivos y las mejoras en la competencia. Conseguir cierta estabilidad en los procesos, en que en función de las necesidades se ofrezca el mismo servicio, todos los días, en todas las horas, en cada momento. Estabilidad en la producción, que se llama Heijunka, hacer todos los procesos todos los días. Estandarizar el trabajo, la base sobre la cual vamos a mejorar. La aplicación del personal en la mejora continua.

Básicamente la dirección debe preguntarse ¿Qué conocimientos deben incorporarse a la institución?.

Los cimientos están basados en la implantación de una filosofía por la mejora continua, por el KAI-ZEN, desde el nivel individual, los equipos hasta el institucional. Esta filosofía es la que da estabilidad a la casa y los proyectos de la empresa hospital. Ningún proceso es perfecto, siempre tendremos espacio para la mejora, siempre hay un nuevo ciclo PDCA, para recomenzar.

Esta forma de actuar esta basado en el pensamiento complejo, en su propiedad dialógica, que es el unitax multiplex, que es pensar que al mismo tiempo que estamos organizando el hospital estamos generando una cultura construida persona a persona. Desde como ellas aportan desde la plenitud, y desde como hacer mejor las tareas todos los días. No solo pagarles por trabajar, sino por pensar, porque usen correctamente su mente y su corazón.

El pensamiento de largo plazo disminuye la incertidumbre en los equipos de trabajo porque visibilizan hacia donde y como esta enfocada la institución, que valores respalda, esto propone transparencia, pero requiere de la comprensión que esta no es una trayectoria lineal hacia un objetivo, que esta ruta es ondulante, en olas, y a veces se requiere estar atento para tomar la ola favorable. El desafío estará en mantener la visión del largo plazo, y perseguir los objetivos con decisión y coraje, con determinación y perseverancia.

El cimiento tiene que estar en el compromiso y apoyo en el liderazgo, en la atención centrada en el paciente, en los valores impulsados por los trabajadores de la salud.

Lo importante es la cultura, no las herramientas y no entender ello es lo que lleva al fracaso el Lean Healthcare. los elementos principales son la mejora continua y el respeto por las personas, por los colectivos o actores sociales que intervienen en la organización.

El pensamiento a largo plazo es el fundamento del modelo de Lean Healthcare, para ser conscientes de nuestra misión y poder enfocarla a las consecuencias de algo bueno para los pacientes y para el sistema de salud. Nos cuesta mucho pensar en el largo plazo en Argentina, es más fácil hacerlo en Japón. Pero si alguna vez deseamos abandonar esta decadencia, debemos pensar en empresas sociales del conocimiento en los hospitales, que den servicio de calidad, seguro, con valor y alto desempeño, que cuiden también el cuarto principio de la ética, la justicia social.

Las decisiones se basan en metas de largo plazo, inclusive ante situaciones financieras de corto plazo.

Una de las columnas de la casa son todos los elementos que constituyan valor para la atención de salud, como establecer flujo continuo entre los procesos y sus tareas, en la estabilización de los procesos, en la mejora de los mismos, y en la logística en pull, de flujo tenso o just in time. Describir o conocer todas las acciones que generan valor. Implica también la eliminación de desperdicios de los procesos. trabajar el tack time que es adecuar la entrega a las necesidades de los usuarios.

La otra columna es la capacidad de desarrollo organizacional, de la innovación en los procesos, en la tecnología, en el mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, en el flujo de la información, en la producción libre de defectos, eliminar los desperdicios, en la logística. la tecnología de la información es la savia vital para hacer crecer a las organizaciones. no permitir que algo que se hace mal pase a otro proceso, mantener la calidad de las entregas que hacen los equipamientos, los respiradores, los monitores, los marcapasos.

otro elemento vital es como hacer visual los procesos como observarlos desde el lugar de origen. la calidad se construye en cada paso, de la atención del paciente en cada momento de verdad.

Luego esta el techo de la organización, el enfoque situacional, donde están los objetivos, las metas, la coordinación entre los distintos servicios, los prestadores, los proveedores, los compradores, los que cuidan a los pacientes y como las metas de cada uno de los servicios están alineadas con los objetivos generales, con las mejoras de la calidad, con la reducir los tiempos de los productos completos, con disminuir las complicaciones, aumentar la seguridad de pacientes. Que se le pide a cada servicio, y a cada trabajador de cada departamento para desarrollar mejor su saber y su competencia y las habilidades, atendiendo entre lo que es esperado y lo logrado.

En estos aspectos se determina el verdadero norte de la institución en relación con los objetivos principales.

dentro de la casa se alberga el verdadero secreto que es el sistema de gestión, el secreto del buen servicio, que esta en la suma de las actitudes de cada uno de los integrantes.

Describir la casa es para entender el concepto global del Toyota Production system, la casa se trabaja desde los cimientos, no utilizar herramientas aisladas, sin cimientos no hay casa, sin pilares no se sostiene el techo, y sin techo no se preserva el sistema de gestión. No es la aplicación de una herramienta tras de la otra sino la cultura de la organización.

En la gestión Lean, los gerentes piensan con los pies, y viendo los problemas con sus propios ojos, ir a la fuente a verificar los hechos y tomar las decisiones correctas. la verdadera ventaja competitiva de las organizaciones estará en la visión compartida y en la capacidad de aprendizaje colectivo.

1.      Gestión del desempeño:[i]

La gestión del desempeño es un ciclo continuo de planificación de objetivos, acompañamiento, seguimiento y evaluación, es una herramienta de proceso social y de comunicación.

También, con la gestión del desempeño, hay que medir las consecuencias, cambios, compensaciones y en la definición de premios. Es un proceso continuo de comunicación, comprometido en sociedad entre el empleado y su superior inmediato para establecer:

a.      Explicitar que se espera de los colectivos intervinientes. Las funciones de los médicos, enfermeros, administrativos. Que se espera de su trabajo.

b.      Aunar vigilancia efectiva sobre la pertinencia de algunas trazadoras, cirugías de alta complejidad, uso racional de antibióticos, esperas de pacientes en el pronto socorro. En suma, Como el trabajo del empleado contribuye a las metas de la organización.

c.       Qué es lo que el empleado está haciendo bien y que significa esto en términos concretos.

d.      Cómo el empleado y su superior inmediato pueden sostener el desempeño existente y mejorarlo.

e.      Cómo será medido el desempeño del empleado.

i.      Los colectivos del hospital sintetizan como finalidad de la gestión del desempeño en términos de su potencial para especificar lo que el empleado debe lograr, su conexión con los objetivos superiores y la posibilidad del jefe de brindar feedback, dar coaching, evaluar y mejorar el desempeño del colaborador. El desempeño es la contribución que aportan los equipos, los trabajadores a los logros conjuntos. La búsqueda es la formación y el desarrollo de las personas. Esto no garantiza la retención de los talentos, pero es un paso importante, sin embargo, la gestión del desempeño es un proceso holístico y global que puede abarcar todos los aspectos. Es lo que sirve para establecer un conocimiento compartido acerca de lo que se debe conseguir y cómo se lo va a conseguir, junto con un liderazgo claro que incremente las posibilidades de lograr aquello que se desea. Como una gestión comunicativa.

    ii.      El concepto es colocar el desempeño en términos posibles y capaces de lograrse, con un esfuerzo, no siendo condescendientes para que llegue la mayoría, sino que hay que ser razonables en las metas, una vez acordados los compromisos, allí ser exigentes. Algunos se benefician otros no, lo que si nos permite y esto tal vez tenga efecto de sumatoria positiva que al ser controlados surjan menos comportamientos oportunistas, ya que hay en los colectivos con Multiempleo un diferencial de dedicación en función de los controles.

  iii.      Parece central comprender a la gestión del desempeño como un proceso integrador uniendo los habituales mecanismos de administración por objetivos, con la evaluación por competencias o el diagnóstico de necesidades de capacitación basadas en brechas del desempeño.

Permite a los empleados saber que se espera de ellos y de la forma en que su contribución encaja dentro de los objetivos de la organización.

  iv.      En situaciones más avanzadas y de maduración, los empleados, en áreas o círculos de actuación o servicios pueden proponer sus propias metas, recordemos que en la salud tenemos que conocer muy bien que interviene cada uno en el proceso, que depende del equipo y de los proveedores. Altas por la mañana y no le entregan los análisis, o no vienen los especialistas responsables de procesos a dar las altas.

    v.      Lo más importante es la gestión del desempeño, y construir, desarrollar talentos, y retenerlos. Es un ciclo integrado del “que” habitualmente los objetivos y el “cómo”, habitualmente las competencias. Integrado por un ciclo continuo de planificación, seguimiento, evaluación y mejora. Con cuatro niveles geológicos alineados: desempeño individual, la gestión del jefe, la gestión de recursos humanos y de la organización.

vi.      Bien desarrollado la gestión de desempeño, es un proceso de comunicación interactivo. Ya que implica actividades, participación, ciclos de mejora en la actividad.

   vii.      Es una práctica de la gestión del conocimiento y del aprendizaje organizacional, que permite un análisis sistemático y profundo de la gestión realizada y, por lo tanto,  enfocado en la mejora de la gestión futura. Se debe transmitir de modo formal cuales son los objetivos principales que procura alcanzar la organización, además de presentar cuáles con las competencias que regulan y orientan el comportamiento. Asegurar el alineamiento organizacional y monitorear el avance del desempeño.

    viii.      Desarrollar mecanismos de aprendizaje organizacional, que se genera a partir de la recolección de evidencias de los logros y los comportamientos desplegados.

      ix.      Los jefes deben definir y organizar las principales prácticas que espera de su equipo y como las comunicará, acordará, desarrollará, efectuar feedback, capacitación, desarrollo y compensaciones.

 x.      Los jefes deben comunicar a las áreas de recursos humanos.  Los desempeños esperados. Especialmente como mecanismo para el cálculo de remuneración variable, el bonus que se pagará y no dar aumentos globales, que exista una motivación por ser mejor. Esto siempre es por encima del convenio.

xi.      El trabajador deberá comprender que se espera de él. Desarrollar conciencia de sus logros. Organizar la conversación con sus jefes.

2.    Tendencias actuales en el liderazgo.[ii] [iii] [iv] [v] [vi] [vii] [viii]

Los equipos de trabajo en los hospitales de alta complejidad son círculos con autonomía, empowerment, alineación, proactividad, superación. Donde las decisiones responden a las necesidades de la empresa.

En la actualidad la gente sigue, emula, busca concretar las iniciativas de los que expresan los porqués, es una cuestión de expectativas.

Para liderar hoy tenemos que escuchar, aprender, equivocarnos, convencer, ser transparentes y abiertos, cooperar, ser críticos del statu quo e irreverentes.

La clave es el saber, eso da autoridad. Ser buenos médicos y gestores. En un mundo de cambios vertiginosos el saber no es un bien estoqueado, sino renovable todo el tiempo, no hace pie en el conocimiento individual, sino en el colectivo, las personas, los médicos y las enfermeras saben qué hacer, como hacerlo y porqué hacerlo. Muchos de los integrantes del equipo tienen más conocimientos que uno. [ix]

La base es la colaboración horizontal. De los pares. Llegar a los mejores resultados por la cocreación. En este marco se pierden los protagonismos, las personas providenciales, el saber no se concentra en los jefes, sino que esta repartido en la organización y fuera de ellas.

Los líderes pierden protagonismo frente a procesos externos a sus empresas, que pueden cuestionar sus acciones. Tener capacidad para manejar un gran volumen de datos, de otras industrias, de ejemplos emprendedores, fortalecer las habilidades interpersonales. El llegar es un paso más en la carrera. Las empresas necesitan cambiar de perfiles. Los líderes también.

Ser líder es una cuestión efímera. Hay que estar preparado siempre para otro proyecto.

Existe en el liderazgo una igualdad de género.

El usuario de los servicios tiene una preponderancia mayor.

Estamos frente al fin de un liderazgo como lo conocimos y un principio de una nueva era.

a.    Características del liderazgo de alto impacto.

El liderazgo de alto impacto requiere que los líderes adopten cuatro nuevos modelos mentales:

   i.      El líder tiene que reorganizar los servicios para alinearlos con los objetivos institucionales y relacionar estos con las formas de pago la forma de pago.

   ii.      Hay que competir en valor con una reducción continua de los costes operativos. Significa la mejora simultánea de los resultados, de los servicios y de la seguridad del paciente al tiempo que se busca la eliminación de lo superfluo y se reducen los costes de la prestación de la asistencia sanitaria. 

iii.      Todos los profesionales deben estar implicados en la mejora continua. Supone que todos los profesionales de la organización sientan que tienen dos trabajos: hacer su trabajo y mejorar su trabajo. 

  iv.      Los pacientes y sus familias deben ser considerados como socios para la prestación de los cuidados que requieren los primeros. Requiere que los líderes piensen más allá de la satisfacción y el compromiso del paciente. Implica cambiar el enfoque tradicional de la interacción clínica en la que se pregunta al paciente qué es lo que le pasa a indagar sobre lo que le preocupa, tanto a él como a su familia.

Los comportamientos frente a las nuevas formas para llevar adelante este liderazgo son los siguientes:

• Orientación a las personas.
• Foco constante en la visión y la estrategia. En el ideal y la forma que planeamos lograrlo.
• Transparencia en la gestión.
• Actitud mental abierta y pensamiento sistémico.

 v.       ORIENTACIÓN A LAS PERSONAS. Estar centrado en ellas por medio de las palabras y los actos, buscando las ocasiones para interaccionar con los pacientes y sus familias. Entre las acciones que apoyan este tipo de comportamiento tenemos:

a).- Realizar de forma habitual rondas por los centros para hablar con los pacientes y con sus familias.

b).- Fomentar  y apoyar la participación de los pacientes y familiares en reuniones de mejora.

c).- Analizar los resultados en términos de personas y comunidades y no exclusivamente en términos económicos o de patologías.

d).- Declarar la prevención de riesgos como una prioridad en la organización.

   vi.       Estar presente, ejercer presencia, ser un facilitador, siendo un promotor-impulsor visible de las medidas de mejora. Los líderes más eficientes generan confianza y adquieren un conocimiento profundo del trabajo en las primeras líneas de asistencia por medio de las reuniones frecuentes con los profesionales que prestan estos servicios. Entre los comportamientos asociados tenemos:

a).- Hacer preguntas y solicitar ideas para introducir mejoras.

b).- Compartir preocupaciones.

c).- Tomar decisiones y comprometerse con proyectos de mejora.

d).- Discutir de forma transparente los resultados, tanto positivos como negativos.

   vii.      FOCO CONSTANTE EN LA VISIÓN Y LA ESTRATEGIA. En el ideal y la forma de conseguirlo. Es una responsabilidad del líder el centrarse en las prioridades, comenzando por establecer una visión estratégica para la organización para, posteriormente convertir la misma en un plan operativo, al tiempo que se crea un sentido de urgencia, en todos los niveles, sobre la necesidad de cambiar para lograr alcanzarla. Comportamientos de liderazgo que ejemplifican estos esfuerzos son:

a).- Hablar sobre la visión todos los días, destacando los logros medibles obtenidos.

b).- Alinear las agendas semanales de los directivos de la organización con el fomento y ejecución de iniciativas altamente prioritarias.

c).- Dedicar recursos a los esfuerzos de alta prioridad y no desviar recursos a proyectos que no se encuentran incluidos en el plan estratégico.

d).- Revisar los resultados  de las iniciativas más críticas semanalmente, removiendo las barreras que puedan aparecer.

e).- Nombrar a los directivos más eficientes para liderar las iniciativas de mayor prioridad e identificar y formar a los líderes de alto potencial.

1.4.8. TRANSPARENCIA. Requerir transparencia sobre los resultados, progresos, metas y defectos. Implica reconocer los grandes problemas y buscar las acciones para encontrar soluciones. Investigar de forma constante para encontrar los fallos y actuar deliberadamente para rediseñar los procesos asistenciales y de apoyo. 

Los líderes no pueden ser transparentes si no cuentan con un sistema de información capaz de facilitar los datos necesarios para conocer la utilización de servicios, la actividad realizada, los costes y los resultados y de identificar los fallos que se puedan producir. 

El empleo deliberado de la transparencia permite el desarrollo del sentido de la responsabilidad, así como promueve el aprendizaje. La transparencia activa engendra humildad y ésta a su vez genera confianza moneda fundamental para el liderazgo.

La transparencia de los líderes tiene muchos efectos beneficiosos ya que ayuda a:

a).- Construir el propósito de mejorar la asistencia.

b).- Moldear la cultura para que sea abierta y centrada en eliminar los defectos.

c).- Incrementar la capacidad de mejora a través del acceso a datos en tiempo real.

d).- Monitorizar el progreso para facilitar las correcciones a medio camino.

e).- Comprometer y potenciar a los equipos a todos los niveles.

f).- Ofrecer a los pacientes y a los miembros de la comunidad la oportunidad de participar en mejoras y de estimular cambios.

4.1.9.    ACTITUD MENTAL ABIERTA Y  PENSAMIENTO SISTÉMICO. Dos comportamientos de liderazgo están relacionados: El primero es la receptividad genuina y actitud abierta ante todo tipo de ideas o “actitud mental sin límites” y puede ser aplicada para buscar fuera de nuestros confines mejores prácticas para abordar nuestros problemas. Está muy relacionada con la innovación. El segundo se refleja en la disposición del líder para cruzar las fronteras tradicionales, tanto internas como externas para intentar alcanzar la triple meta. 

La colaboración es un comportamiento asociado a esta actitud abierta y sin fronteras. Reunir a profesionales en equipos multidisciplinarios y de distintos departamentos de la organización o externos a la misma es fundamental para obtener los resultados esperados.[x]

Los líderes pueden demostrar este comportamiento abierto.

a).- Haciendo preguntas abiertas.

b).- Visitando equipos de mejora, departamentos y otras organizaciones.

c).- Cosechando ideas procedentes tanto del interior como del exterior de la organización y de otros líderes.

d).- Buscando propósitos compartidos con otros proveedores de servicios asistenciales y comunitarios.

e).- Siendo generosos al dedicar atención a  sus relaciones.

f).- Compartiendo recursos.

g).- Utilizando el pensamiento sistémico para enmarcar los problemas y retos.

Cuando las fronteras se eliminan, surge un propósito y una visión compartida, una cultura abierta y receptiva a las ideas es posible y nuevas ideas, competencias y recursos aparecen disponibles.

Los gerentes de hospitales deben adquirir destrezas para conducir todos los proyectos específicos de las organizaciones: desarrollar nuevos procesos, resultados positivos para toda la organización, reducir las infecciones, aumentar la producción, desarrollar y retener talentos, el pago por desempeño y el “no pago por defectos”. Es decir, la necesidad de optimizar la calidad sistémica es tan relevante como en otros contextos, pero en este caso aumenta el desempeño global de la organización.

Es necesario

• Replantear la importancia de lo operativo, de la atención, como momento de verdad de intercambio de información.
• Tener planes de mejora.
• Identificar oportunidades de mejora.
• Conducir la implementación.

4.2.       Debemos establecer los cimientos: replanteando los valores operativos: en la importancia de los momentos de verdad en la servucción, en colocar en todos los puntos de contacto del usuario con el sistema personas con experiencia para resolver los problemas, rencauzar las demandas, las dudas que tienen los pacientes, los médicos en general suponen que los pacientes entienden lo que se les explica, pero en un porcentaje elevado no lo entienden y es necesario repasarlo para ver lo que se entendió. Darle tiempo a la conciliación de la medicación. Es objetivo de la gestión Lean hacer bien las cosas del comienzo, disminuir el riesgo de infecciones, humanizar la atención, aprender, desarrollar competencias, desarrollar un método para mejorar, prepararse personalmente. Construir relaciones. Desarrollar líderes futuros. Poner una gran parte de los esfuerzos en la capacitación permanente.

4.3.       Construir planes para el mejoramiento y la calidad de la atención: establecer objetivos y alinear las metas de los servicios, con los de la organización, la dirección, y los propietarios. Asignar recursos para los planes. Brindar estímulo. Establecer buenos vínculos de trabajo: reuniones grupales, importancia en la participación, aprender todo el tiempo, trabajar sobre los procesos y el sistema de información, medir el desempeño.

4.4.     Generar ideas y observar, compartir, impulsar oportunidades de mejora: Aprender de otras industrias y disciplinas, de otras organizaciones, de otros servicios, de otros círculos. Hacer ejercicios de referenciación para conseguir los aportes. Escuchar a los clientes. Invertir en investigación y desarrollo. Gestionar el conocimiento. Comprender la organización como sistema.

4.5.       Conducir la implementación: revisar y orientar las iniciativas claves. Difundir las ideas. Comunicar los resultados. Sostener los nuevos niveles de desempeño. Comunicar los resultados. Sostener los nuevos niveles de desempeño.

• Establecer la dirección de la estrategia.
• Qué el compromiso trascienda las fronteras del servicio para con los otros centros de costos y del hospital con los centros de atención primaria.
• Adaptar los liderazgos a los entornos que nos toca conducir.
• Orientar la acción al desempeño superador.
• Desarrollar competencias.
• Visión compartida.

4.6.     Establecer la dirección: Misión, visión y estrategia: hacer que el estatus quo se vuelva incómodo. Hacer que el fututo se vea atractivo. La ilusión del objetivo.

4.7.     El compromiso de los líderes debe trascender las fronteras del hospital, de la organización y del sistema de salud: Implicar a los pacientes, familiares, comunidad, establecer alianzas con los proveedores, fomentar el pensamiento sistémico en cada conversación con los jefes de servicio. Promover el benchmarking, dentro y fuera de la organización.

4.8.       Adaptar los liderazgos propios y de los jefes a la cultura de la organización: esto es muy difícil y complejo, especialmente en los médicos y en los licenciados de enfermería, especialmente que pueden transportar modelos “exitosos” más autoritarios y corporativos, no centrados en los beneficiarios, en los usuarios, en los afiliados. Ni en el personal, en las competencias y en los desarrollos, en el concepto no punitivo de los eventos de inseguridad. Como se resuelven y se piden sanciones. Cómo se genera una cultura por la meritocracia y la holocracia. Dar el ejemplo, adoptando los comportamientos que se recomiendan. La cultura de la atención centrada en la persona y no ocasionar daño, seguridad del paciente.

4.9.     Orientación al desempeño: el objetivo de los líderes es asegurar que los recursos se encuentran en los lugares adecuados para poder mejorar los resultados. El primero es las guías clínicas, luego el conocimiento independiente, el comportamiento de los equipos. Ordenar las prioridades. Dirigir el ritmo de los cambios. Hay que asegurar que las prioridades cuentan con los recursos necesarios. Establecer metas de desempeño avanzado, estimulantes, que sean reconocidas. Desarrollar un porfolio de proyectos de alta prioridad para apoyarlos. Saber que estos tienen un porcentaje de no poder concretarse, de postergarse, de ser superados por otros, propio de los nuevos horizontes de la estrategia que funciona por olas, no es una trayectoria lineal, para ello la organización debe estar preparada, trabajar en vacío en los proyectos tenerlos listos, y cuando aparecen las condiciones lanzarlos, luego sostenerlos y darle los recursos necesarios.

4.10.   Desarrollar competencias para facilitar la transformación: estas son como gestionar las puertas de entrada al sistema de salud de los pacientes. Cuál es la mejor organización de la oferta, pensando en satisfacer las necesidades de la demanda. Mejorar la gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento, la gestión clínica. La seguridad de los pacientes. La gestión por procesos y eliminar el desperdicio de los mismos. Generar un modelo asistencial de continuidad, integral e integrado. Tener seguimientos longitudinales. Como generar modelos de atención de la polipatología y la multimorbilidad. Como empoderar a los pacientes y los familiares.

Dedicar recursos para contar con líderes con las competencias citadas para abordar las mejoras en los microsistemas.

Desarrollar y alinear los talentos con el trabajo operativo asistencial.

4.11.   Crear una visión que sea compartida y de conjunto. Construir un deseo de alcanzarla. Conseguir alcanzar resultados a nivel organizacional requiere construir un propósito a todos los niveles. El compromiso de los líderes senior es indispensable para que la nueva forma de trabajar resulte atractiva y el estatus quo incómodo, o sea salir de la zona de confort. Estos deben crear un sentido de necesidad, y aceptación del cambio. Mantener la dependencia en normas y prácticas del pasado, debe ser consideradas inaceptables.

Repetir la visión frecuentemente de forma clara y atractiva para que los profesionales puedan ligar esta visión de futuro con los objetivos estratégicos de la organización. La falta de claridad incrementa el miedo, desalineación de los esfuerzos y la aparición de barreras al cambio.

Actuar de forma transparente, tanto interna como externamente, con respecto a los resultados obtenidos. Presentar los datos públicamente, facilitando el acceso a los mismos a los pacientes y a la comunidad. Demuestra sentido de responsabilidad y actitud abierta a nuevas ideas. 

Conectar emocionalmente con los profesionales.

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[i] Craviño LM. Metáforas del desempeño. Temas ITBA 2017.

[ii] Lucas R, Goldman E.F., Scott A R., Dandar V. Leadership Development Programs at Academic Health Centers: Results of a National Survey. Acad Med. 2018;93: 229–236

[iii] Straus SE, Soobiah C, Levinson W. The impact of leadership training programs on physicians in academic medical centers: A systematic review. Acad Med. 2013; 88:710–723

[iv] Harris S. Leadership 101: The fundamentals of creating a successful leadership development program. AAMC Reporter. 2013; 22:5.

[v] American Hospital Association’s Physician Leadership Forum. Physician leadership education. http://www.ahaphysicianforum.org/fles/pdf/LeadershipEducation.pdf. March 27, 2017.

[vi] Weech-Maldonado R. Dreachslin JL Patien Epané J. Hospital cultural competency as a systematic organizational intervention: Key findings from the national center for healthcare leadership diversity demonstration Project. Health Care Manage Rev, 2018, 43(1), 30-41.

[vii] Grover A. Orlowski JM Erikson CE The Nation´s Physician Workforce and future chllenges. Am J Med Sci 2016;351(1):11–19

[viii] Nivet MA, Castillo-Page L. Diversity in the Physician Workforce: Facts and Figures 2014. Association of American Medical Colleges. Section II.. http://aamcdiversityfactsandfigures.org/section-ii-current-statusof-us-physician-workforce/.

[ix] Weech-Maldonado, R., Elliott, M., Pradhan, R., Schiller, C., Hall, A., & Hays, R. D. Can hospital cultural competency reduce disparities in patient experiences with care? Medical Care, (2012).  50, S48-S55

[x] Weiss D. Tilin f. Morgan MJ. Interprofesional Health Care Team. Leadership and development. Second edition . 2018.

Autor Carlos Alberto Díaz.

El hospital es una organización del conocimiento, un espacio de intercambio y educativo, de formación y progreso tecnológico, existe en los colectivos intervinientes segmentación de mercado, y dentro de un mismo segmento fragmentación y cada vez más marcada. Cuanto más evoluciona una especialidad, más en saber de una pequeña cosa, esto ocurre en imágenes, en traumatología, cardiología, neurología, etc, esto plantea una situación presente, actual que es una foto, pero lo más importante es la capacidad de retención de ese capital humano que tiene esa organización, donde juegan aspectos relacionados con el reconocimiento, la carrera, la estabilidad laboral, la formalidad de los contratos, la posibilidad de aprender, de transmitir lo que sabe, de que pueda formarse, vivir dignamente con lo que hace, esto constituye a una empresa en magnética, condimentado con aspectos del salario emocional.

La generación de conocimiento e innovación se produce por la interacción entre los individuos, pero fundamentalmente porque se comparte información, generosamente, venciendo el paradigma imperante que ha dado réditos, que es la información da poder.

La organización también es viviente y le aporta al capital individual del médico y de la enfermera. Ese aporte de la organización que hace en las inversiones, en la diversidad de pacientes y en la concentración de la demanda, genera que el profesional se haga experto por pertenecer y permanecer en la organización. Dicho de otro modo, que al médico le convenga estar.

Es necesario interiorizarse que característica tiene el mercado laboral en enfermería de las salas de internación, de unidades cerradas, de neonatología, de terapia infantil, de emergencia, y en los médicos en la planta como decisores seniors, como jefe o responsables de un equipo, en especialidades donde no hay la suficiente cantidad de profesionales.

El mecanismo para permanecer no debe ser solo con la motivación intrínseca, sino también con la remunerativa, con las campañas de afinidad y con lo que uno pueda lograr en la motivación trascendente. [i]

Las empresas de salud deben moldearse por medio de procesos de transformación de la información en conocimiento y formación, con un eje fundamental de desarrollo y competitividad. Mantener una empresa creativa, productiva y competitiva. El crecimiento del recurso humano es el de la empresa, si se consolidan los equipos, los procesos crece la institución y su capacidad de respuesta.

La competencia humana, en cuanto a saber aplicado, y la capacidad institucional se relacionan cada vez más estrechamente. La actividad de investigación y desarrollo tecnológico hoy, más que en el pasado, necesita hospedarse en las instituciones o en grupos, debido a distintas razones. Dentro de estas razones se destacan la creciente complejidad, la tecnología involucrada, la confluencia de diversas disciplinas, las redes multitareas, los métodos y enfoques para la solución de problemas y el tiempo implicado.

La experiencia demuestra que es una condición necesaria pero no suficiente tener recursos humanos capacitados y otro grupo en formación, para desarrollar procesos con efectividad, seguridad y eficiencia.

Se requiere la existencia de bases institucionales para poder generar esfuerzos de largo plazo y sostenibles en el tiempo. Existiendo una capacidad de aprendizaje colectivo, que está vinculado con la masa crítica de la institución y con los socios estratégicos, de los grupos de referencia, las respuestas, la colaboración y la participación de las representaciones corporativas. Esto se traduce en los hospitales cuando se disminuye la variabilidad de los procesos y los costos de la no calidad. La formación de los médicos no puede concebirse fuera de las redes del conocimiento y actualización concebidas, que es la actuación, el estudio, la enseñanza, la concurrencia a congresos, las investigaciones y la publicación. Esta relación constituye la esencia básica para la pertenencia y el tránsito a una comunidad académica, pero al mismo tiempo debe ser productiva, operativa, el momento de verdad es en el servicio. Los individuos seguros, con conocimiento proporcionan al proceso un determinado valor agregado. La principal actividad de la empresa debe ser la asistencia, luego la enseñanza al posgrado y en el grado, finalmente y como un proceso madurativo la investigación. De allí los factores que determinan la calidad y excelencia hacen del hospital una organización del conocimiento, [ii]

Recursos humanos en salud se consideran a los médicos graduados en las Universidades del país o que hayan rendido equivalencias legales, enfermeras profesionales o que hayan cumplido un proceso formativo de tres años en instituto de enseñanza superior, obstétricas, kinesiólogos, odontólogos y psicólogos. [iii]

Estamos en el apasionante desafío de construir una estructura intersectorial en permanente transformación, con dinámicas cambiantes, con actores e instituciones sociales con intereses propios, que en ocasiones son complementarios, pero en otras aparecen como contradictorios. Debemos entender, o comprender la realidad, del porque tenemos dificultad en cubrir los planteles[iv], que esto no solo es vinculado al salario, sino también a las condiciones de trabajo, al componente emocional del mismo. Los regímenes laborales. Los esquemas de licencias. La significación social. El horario-turno laboral. Las posibilidades de crecimiento.[v] [vi] [vii]

El desafío principal en la gestión sanitaria es al ser una empresa del conocimiento, son los recursos humanos, que intercambian información con los pacientes, usuarios que demandan servicios de salud, y siendo estos, los factores humanos, los que tienen la competencia para calificar, priorizar, comprender, generar intercambio, continuidad, realizar la transición entre niveles de cuidado, darle longitudinalidad a la atención, equipos de trabajo basados en la multidisciplina, donde la interacción fluya naturalmente, y las acciones recursivas sobre los pacientes y sus familias, para que con conciencia y libertad puedan mejorar su cuidado. [i]

Los factores de la demanda sintomática y la carga de enfermedad no son los únicos  condicionantes de los requerimientos de la población y los pacientes, sino que los consumos se modifican por la capacidad de pago, el nivel educativo, la organización de la oferta, la accesibilidad geográfica, y la experiencia comparativa, los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad, sino, los debemos conducir los gestores, los encargados de los medios de producción, procesos y la reducción de los costos, financiamiento, sustentabilidad, oportunidades de trabajo, remuneraciones, carreras, carga horaria y la necesidad superviviente del Multiempleo, enfrentados a las fuerzas competitivas del mercado. Donde no están alineados los intereses sectoriales, con los objetivos estratégicos de una nación en desarrollo, sino con lo que el mercado laboral del sector salud, que requiere y está dispuesto a pagar, explotado por el complejo industrial médico repartiendo incentivos, para imponer nuevas tecnologías mediante esquemas encubiertos en la investigación clínica, en l inclusión de pacientes, en contratar speaker u otras modalidades, existiendo además, comportamientos particulares en función de las representaciones corporativas, de la influencia de los dominios sociales y técnicos.  Como las entidades intermedias: los sindicatos, las asociaciones, los Colegios profesionales. Mas cuando mezclan y confunden su propósito misionario, entre académicos, científicos, laborales, remunerativos, acuerdos, facturación, cobranza, etc. [ii] [iii]

Estos aspectos plantean en toda su complejidad problemas de agenda institucional, que implican notables exigencias a los gestores, para sostener equipos y tener las competencias gestionadas en sus empleados.

Estas competencias generan condiciones profesionales vinculadas al saber médico y enfermería, necesarias para atender a los pacientes. Esto se ve afectado en particular al fenómeno profesional de la especialización y la subespecialización. Esto tiene un efecto decisivo hacia un modelo de interdependencia, donde el responsable del proceso principal deben ser los internistas, los pediatras o los obstetras, donde los especialistas aportan información como proveedores internos de conocimiento.

Estas acciones conducen a que: para mejorar el servicio, se deba conferir mayor autonomía a los profesionales y jefes de servicio para la gestión, ejerciendo una función que podríamos llamar “compradora”, de información o conocimientos en cinco grandes formas: imágenes, laboratorio, endoscopia, anatomía patológica e interconsultas médicas; de logística hospitalaria: de insumos, descartables, dispositivos, personas; de diferentes instancias de cuidado, como los quirófanos o unidades intensivas o salas de trasplante.

El empowerment del comprador se lo da la jerarquía decisora dentro del área clínica y la demostración de compartir los valores institucionales, con los personales.

Finalmente se establecen niveles de compradores, Como si tuviéramos compradores de tres o cuatro órdenes, en función de costos unitarios o de tratamientos y escasez de bienes, y externalidades que estos generen, yendo de menor a mayor: médicos residentes, médicos de planta, jefes de procesos y jefes de servicio, director de producción asistencial y gerente médico.

Este modelo de compradores (clientes internos) y vendedores internos (proveedores), que deben decidir y pensar como disminuir la brecha entre eficacia y efectividad, entre efectividad estable y eficiencia y como practicar el kaizen y la costo minimización, en personalizar y humanizar la atención.

Las complejidades que ofrece el sistema de salud están dadas por la fragmentación del sistema, los problemas de gobernabilidad, en su carácter federal, la falta de una carrera profesional, la postergación dentro de la estructura económica de esta sociedad, no tener representaciones colectivas que equilibren los requerimientos y los contratos de trabajo.

El desarrollo de ambientes laborales cooperativos, de colaboración, de complementación, con dos grandes virtudes no estar conformes con la calidad entregada y pensar que siempre se puede ser mejor, segundo que es necesario estudiar y entrenarse, como estrategia top down y start- up, Tanto los integrantes del núcleo operativo, como los responsables de las jefaturas. De esto se desprende dos formas de valorar a los integrantes del plantel, en función de las mejoras que impulsan y en relación con la formación aplicada, incidental y teórica en la organización. [iv]

Los equipos de alto desempeño empiezan a funcionar cuando se complementan los roles, cuando se asume la importancia de las tareas que se realizan, y que no puede faltar el que las esté ejecutando.  Educar a los integrantes del servicio sobre la importancia de lo que cada uno hace, la versatilidad, y el sacrificio.

Estamos frente a situaciones cambiantes, como ser: la velocidad del cambio tecnológico, la innovación, los desafíos y la inflación de costos que esto genera, obliga con pocas probabilidades de éxito a intentar rea alizar una transformación de la motivación y los incentivos, tanto de carrera como los remunerativos. La modificación es en la carga de enfermedad. En el conocimiento de las personas. La Fragmentación del sistema.

Determinar qué cantidad y calidad de personas se necesitan, en cada hospital, servicio, cada turno, en función a la distribución de las tareas, y por más madura que este la organización no es tan fácil y univoco determinar, pero si es imperioso saber que hay necesidades generales que debemos encarar:

• formar enfermeros, capacitar más a los que están.
• Formar Médicos en las especialidades que hay escasez: anestesistas, especialistas en neonatología, en cirugía infantil.  En Terapia intensiva de adultos e infantil. Atención primeria. Generalistas.

Son algunos de los requerimientos en los cuales se podría establecer un consenso, determinando cuantas personas hay que formar en relación con el crecimiento de la demanda proyectada y a la oferta que se cuenta hoy.

Para ello también se deben alinear incentivos de mercado, carreras y formas de pago o contratos profesionales. Dar facilidades en la formación, en los que contratan a esos especialistas. La tarea de formar estos cuadros de recursos humanos lleva por lo menos desde el momento de tomar la decisión, maduración, implementación, presupuestación, ejecución, para obtener la primera camada de profesionales por lo menos cinco años, entre preparación y formación. Con el riesgo que, de la captación inicial, se produzca un desgrane por deserción que aleje el cumplimiento inconcluso de un objetivo numérico como es sumar oferta para cubrir cargos porque esto claramente está afectando la vida profesional, la subsistencia, el reconocimiento social y los indicadores de población.

Se puede calcular que cantidad de plantel hace falta en cada una de las disciplinas. Pero Esto no es fácil, porque existen pocos datos confiables, cantidad además no es calidad, a la determinación de calidad le falta acreditar los conocimientos, por una parte, la dedicación del personal y por otra el recurso de calidad es escaso, segundo que previamente hay que normalizar y estabilizar los procesos, disminuir los desperdicios, no forzar a los integrantes de los distintos servicios a trabajar en procesos que no sirvan.

Que los integrantes de los equipos de trabajo digan en función de los objetivos de los servicios, como se pueda establecer los compromisos de gestión, la forma en la que van a colaborar en la cadena de medios afines de la organización, de una participación objetiva por resultados. Sobre los puntos en común, de los objetivos de cada uno de los servicios, sobre la disminución de las infecciones por procedimientos médicos, realizar campaña de lavado de manos, de uso racional de medicamentos, de drenajes, de administración de oxígeno, y de tratamientos determinados.

Lo importante es generar visión compartida, sobre los principios fundamentales o valores de la organización, que se traduzcan en cánones o leyes, que nos lleva a entender el porqué, el cómo y el que, lo que lleva al éxito es la inspiración, el instinto, las emociones; lo convencional, el intelecto y lo racional, “la gente no compra lo que uno hace, compra por qué uno lo hace” Simon Sinek.

Gestionando el talento humano y las relaciones de agencia. [i]

Para ello debemos gestionar el talento humano, esto no es una tarea sencilla, simple, sin embargo, estamos ante el momento más exigente en lo que a gestión de personas se refiere hasta el momento. Las Nuevas generaciones de profesionales, formadas,  y conectadas con información en tiempo real han transformado el talento humano en las empresas no tienen la misma motivación de nosotros por el conocimiento, por aprender, sino saber dónde lo buscan. Tanto sus ambiciones personales, de carrera y en sus conocimientos, en el acceso a cargos. “tengo una vida”. “no quiero dejar de ver crecer a mis hijos”. “Los fines de semana son para mi”. “Tengo un viaje planeado”. “estamos planteando tener un hijo con mi pareja”. “tengo un acto en la escuela” . Situaciones que tenemos que saber contemplar y valorar, darles un marco normativo. [ii]

Necesitamos que nuestro recurso humano que sean buenas personas, responsables, cumplidoras de las normas de la institución y que permiten cumplir con los objetivos de la dirección, con actitud de servicio, capacidad de replantear lo que hacen para hacerlo mejor, centradas en los objetivos de los servicios. Con vocación por aprender. Ver la concreción de las innovaciones. Compartir, contrastar y hacer benchmarking con otros centros. Buenos en los momentos favorables. También en los negativos. Hablando con las familias y los pacientes ante las complicaciones. Eligiendo correctamente. Siendo generosos, compartiendo los conocimientos. Más ambiciosos en lo académico que en lo económico. Defensores de lo justo. Capaces de reconocer sus errores y omisiones. No ocultarlas. Ese es el talento que necesitamos. Dedicándole tiempo a la organización. Preocupándose con una visión más amplia, que trascienda las fronteras de su servicio.

El management como arte de gobernar no es una ciencia exacta como las matemáticas, sino más bien una disciplina práctica, que puede ser aplicada genéricamente a todas las instituciones modernas. La diferencia aplicativa en la dirección de diferentes organizaciones para ajustar la estrategia, la estructura y los sistemas (I+D+i; RR.HH;…) estará en la misión específica de la organización, la propia cultura y valores (institucionalización), la propia historia que la identifica y su propio lenguaje singular.

Hoy creemos que la primera misión de una institución humanista es su trabajo interior, la mejora de las personas, sus valores y su capital intelectual. Ello se contabiliza en el balance social, que no es una “cesta de intangibles retóricos y mágicos”- sino que se traduce en resultados con valores tales como: sentido de pertenencia, buen gobierno, clima colaborativo, comunicación eficaz, veraz y transparente, conquistar la fidelidad y compromiso con un destino compartido.

La empresa al servicio de las personas y la sociedad significa entender desde una verdadera rectitud de intención que el capital social no es un coste anticompetitivo, sino una responsabilidad hacia el bien común que mejora la reputación y la sostenibilidad de las instituciones a largo plazo.

Los nuevos modelos de management antropológico han roto con los cerrados supuestos burocráticos del pasado, expresando renovados conceptos tales como que el crecimiento y vitalidad de las instituciones depende principalmente de su reputación social, así como de la calidad competencial y ética de sus equipos directivos y profesionales.[iii]

En el plano de la ética organizativa son los agentes con actitudes y capacidades morales quienes deben tomar decisiones prácticas pensando en el bien común, lo que genera confianza en las labores compartidas y contribuye a promover una concepción antropológica del hombre.

Una cultura empresarial con calidad basada en el humanismo científico y antropológico exige que las personas -en su plena condición humana- sean reconocidas en su propia dignidad, derechos universales, sociabilidad y fortaleza moral como, por encima de cualquier otro interés utilitarista y particular. Hablamos de bienes colectivos y sociales preferentes como servicios sanitarios públicos, cuya gestión debería orientarse inequívocamente al bien común cono imperativo categórico.

Este management avanzado debe contribuir a mejorar la eficiencia y garantizar la sostenibilidad del sistema, recomponiendo la cadena de valor asistencial con nuevas formas de cooperación competente, gestionar el reloj estratégico de los cambios, modular los ciclos de vida de la organización.

fin de la primer parte.

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[i] López P, Díaz Z, Segredo AM, Pomares Y. Evaluación de la gestión del talento humano en entorno hospitalario cubano. Revista Cubana de Salud Pública. 2017;43(1): 3-15.

[ii] Didier SN. Gestión Moderna de Responsabilidad social Empresaria Interna. Un modelo para atraer, motivar y fidelizar a los Talentos de la generación Y. 2014.

[iii] Mora Martinez, JR. Oteo Ochoa LA. Nueva gestión clínica enfocada a la calidad gobernanza de los microsistemas 2014.

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[i] Japan International Cooperation Agency. (JICA) Japan´s Experience with Human Resources for Health Policies. 2013

[ii] Martin—Martín JJ. Motivación, incentivos y retribuciones de los médicos de atención primaria del Sistema Nacional de Salud. Rev Administ Sanitaria Siglo XXI 2005. 3.1.111-130

[iii] Organización Mundial del Comercio. Organización mundial de la propiedad intelectual. Organización Mundial de la salud. Intersecciones entre la salud pública la propiedad intelectual y el comercio. 2013.

[iv][iv] Monekosso GL. Have non-physician clinicians come to stay? Comment on “Non-physician clinicians in sub-Saharan Africa and the evolving role of physicians.” Int J Health Policy Manag. 2016;5(11):671–672. doi:10.15171/ijhpm.2016.86

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[i] Méndez CA, Miranda C, Torres MC, Márquez M. Política de autogestión hospitalaria en Chile: percepciones de los tomadores de decisiones. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(1):47–53

[ii]  Jaramillo Salazar, H, Latorre Santos, C, Albán Conto, C, Lopera Oquendo, C. El hospital como organización de conocimiento y espacio de investigación y formación, Los recursos humanos en salud y su tránsito a comunidades científicas: el caso de la investigación clínica en Colombia. 2009.

[iii] Organización Panamericana de la Salud. “Manual de medición y monitoreo de indicadores de las metas regionales de recursos humanos para la salud: un compromiso compartidot”. Washington, D.C.: OPS, © 2011.

[iv] Crettenden IF. McCartyMV. Fenech BJ. Heywood T. Taitz MC Tudman S. How evidence based workforce Planning in Australia in informing policy delelopment in the retention and distribution of the health workforce. Human Resources for Health 2014, 12:7http://www.human-resources-health.com/content/12/1/7

[v] Association of American Medical Colleges. IHS Inc. The complexities of physician supply and demand: projections from 2013-2025. Final Report. March 2015.

[vi] Association of American Medical Colleges. IHS Inc. The Complexities of Physician Supply and Demand 2016 Update: Projections from 2014 to 2025. April 2016.

[vii] Laurence C O. Kamon J. Improving the planning of the GP workforce in Australia: a simulation model incorporating work transitions, health need and service usage. Human resource for Health 2016. 14: 13-23

Desde que fui director hace 24 años de un hospital público, esta problemática surgía como prioridad, en cuanto al ejercicio de la libertad, de la igualdad, en el marco de una educación sexual inclusiva, impulsando el consentimiento en el inicio de las relaciones sexuales, de la protección y la concientización, utilizando todas las fuerzas de la sociedad en su conjunto, con anticonceptivos, conferencias educativas en el hospital, los centros de atención primaria y en las escuelas, con las docentes, en una experiencia muy gratificante. Desde la salud la lucha contra la desigualdad es imperiosa, pero ciertamente insuficiente, la batalla con los determinantes de la salud, debe estar enmarcado en un marco más amplio y de varias lógicas. por ello me parece interesante comunicar esta experiencia.

El proyecto piloto «Desafiando el Destino» trabajó con 900 adolescentes de 13 a 15 años, que en 2018 asistían a primer y segundo año del secundario en escuelas públicas de Salta y Tucumán. En estas provincias, la tasa de fecundidad adolescente alcanza 83 nacimientos por cada mil adolescentes en Salta, y 72 en Tucumán, ambas superando el promedio nacional de 68.

La intervención buscaba ampliar el conocimiento de las adolescentes en comunidades vulnerables sobre una toma de decisiones responsable y la definición de metas para sus vida. Así, a través de diversos talleres, se trabajó en el desarrollo de habilidades socioemocionales, incluyendo las aspiraciones educativas y laborales de las asistentes. Se apuntó a fortalecer mejoras en la autoimagen y autoestima, fomentar capacidades para enfrentar desafíos, revisar los roles y estereotipos de género y trabajar sobre el desarrollo de proyectos de vida que pusieran en valor la educación como prioridad para el desarrollo personal.

“Las conclusiones del estudio son alentadoras. Se observaron efectos positivos claros sobre creencias y actitudes más equitativas respecto a los roles de género tradicionales. Las participantes de los talleres mayormente apoyan visiones donde la maternidad es vista como un rol más de las mujeres y no el principal; los celos no se ven como muestra de afecto y las mujeres también pueden contribuir financieramente al hogar”, cuenta Vanina Camporeale, Especialista de Salud del Banco Mundial que lideró esta iniciativa.

A diferencia de estudiantes en escuelas que no recibieron los talleres, las asistentes a las sesiones incrementaron su capacidad de autorregulación, de empatía y respeto, de mentalidad de crecimiento y de autonomía. En cuanto a actitudes y prácticas sexuales más responsables, después de asistir a los talleres, un 23% de las estudiantes dejó de considerar que estaba mal pedir a su pareja usar protección y, para aquellas iniciadas sexualmente, hubo un mayor uso declarado de anticonceptivos.

“Una intervención aislada no permite reducir las tasas de maternidad temprana, pero este nuevo enfoque puede contribuir a potenciar los efectos de los programas de prevención del embarazo no intencional en la adolescencia que siguen un enfoque tradicional y que están siendo implementados en la actualidad en Argentina”, sostiene Camporeale.

Autor Carlos Alberto Díaz.

Continuando con las entregas de esta semana de Diciembre sobre la gestión Lean

El sistema Lean: de forma general es un sistema de gestión proyectado para aumentar la productividad, desde una profunda transformación cultural, que promueve aumento de la efectividad, eliminando desperdicios en los procesos, intentando hacer mejor las cosas, organizando los flujo con menor fragmentación, cambia la logística justo a tiempo, determinar flujos estables de procesos, determinar la capacidad de producción, orientar las acciones a las que dar valor (menor tiempo de internación, mejor restablecimiento, menor costos, continuar cuidados en domicilio, descomplejizarlos precozmente y hacer las cosas basados en el cimiento en los valores institucionales, solidaridad del sistema de salud, humanización de la atención, no medicalizarle la vida a los pacientes.

He incorporado otro desperdicio en la gestión Lean que es escuchar a los usuarios, las familias y los financiadores.

1. la sobreproducción, sobre prestar,
2. la subutilización,
3. los movimientos innecesarios de las cosas,
4. movimientos innecesarios de los pacientes, de los trabajadores,
5. pensar en la calidad desde el inicio del proceso,
6. evitar el sobre stock innecesario,
7. escuchar a los colaboradores que siempre tienen buenas iniciativas,
8. tener en consideración el tiempo, como elemento vital, también y
9. por último, escuchar que quiere el paciente, involucrarlo, hacerlo participar.

La Gestión Lean en salud no es para reducir costos, como fin, sino la disminución en el gasto se da por la mejora de la calidad, perfeccionamiento de procesos, acrecentar la productividad del hospital y concentrar la provisión en cuidado centrado en las
personas. Esta mejora previa a la reducción de los costos. Esta mejora en la calidad para
bajar los costos de desperdicios. No siempre en los sistemas de salud de mide
correctamente el desempeño, por las formas de pago, de distribución de los riesgos, de
la fragmentación de la atención. Por lo tanto, la reducción de los costos muchas veces
cuesta demostrarlo metodológicamente. Acortar los tiempos de internación por
eficiencia puede provocarle a una institución una menor facturación. Por lo tanto,
disminución del desempeño económico. Colocar más productos intermedios en un día
cama y que no puedan facturarse aparte de la estancia, generará pérdida, por mayor
gasto en estudios complementarios. Lean objetiva aumentar la calidad de los cuidados y
tratamientos por medio de la reducción de los atrasos o esperas, acelerando procesos.
La filosofía Lean se rige por cinco principios identificados.

Metodológicamente es una filosofía que transforma la manera de producir un servicio
de salud, compuesto por un conjunto de medidas, que implica cambios en la forma de
hacer y pensar el servicio de salud, de organizar las tareas, de comprender el conjunto
de procesos lineales y transversales que cubren la asimetría de información, que se
compone de la mejora en el acceso al sistema de atención, (Logística de Ingreso) la
identificación del valor para el paciente, de la orientación generadora de valor,
característica del flujo de valor en el proceso, hacer que el proceso fluya, que se
produzca la tracción en pull desde el requerimiento del paciente y la perfección en la
atención y las prestaciones. Además, es una transformación en la visión compartida de
la atención de salud, orientación hacia la calidad, mediante la mejora continua, el
Kaizen y eliminación de desperdicios, disminuir la variabilidad, estabilizar los procesos
asistenciales y de apoyo, acelerar los tiempos mediante la logística justo a tiempo, el
ciclo completo de proceso terminado, el lead time y el jidoka.

Lean podría conceptualizarse como «una estrategia de operación que prioriza la
eficiencia de flujo sobre la eficiencia de los recursos» La eficiencia en el flujo de
información, de logística, de cuidados, la estabilización de las actividades para que
todas las tareas se cumplan con el debido proceso. En el quirófano, en la sala de
urgencias, en la internación, en los traslados.
Mejorar la logística, los proveedores, las compras, la conformación de equipos, generar
buen clima organizacional, meritocracia, respeto por las personas, darle buenas
condiciones para el desempeño. Insumos. Información disponible. Buenos diagnósticos.
Desarrollar logística de flujo tenso y justo a tiempo.
Un método de mantenimiento que reduzca las fallas, que controle los equipos
verificando que den buenas prestaciones, un mantenimiento periódico y preventivo.
El valor es el cociente entre en servicio entregado (resultado de este y calidad de vida del paciente) y el costo.
El segundo aspecto, que una implantación de procesos magros, esbeltos y estabilizados
radica en la cultura institucional por la revisión de los procesos, aumentar la
productividad y la eficiencia social, por reducción de las ineficiencias y desperdicios, que
cada uno de los agentes tenga visión de conjunto. xi Voluntad, decisión y paciencia.

Cuáles son los principios de la gestión Lean en los hospitales:xivxv xvi xvii
• Valor. Especificar el valor. Como Concepto clave. Que se obtiene por cada peso
invertido. Qué y cuantos años de vida ganados con calidad, que no tenga que
pagar dinero de su bolsillo, y que no pierda ingresos por su enfermedad. Que no
sufra. Que este informado. Los procesos si se ejecutan bien, y tienen buen
desempeño son fuente de valor, sino de desperdicio. Dentro del valor siempre
existe un valor añadido, un plus, además de lo técnico que es la humanización
de la atención, que es la relación que se establece con algunos equipos médicos,
como los que realizan trasplante, los que atienden recién nacidos patológicos,
los que tratan pacientes con HIV, las parejas que requieren fertilización asistida.
Esto se conoce en la producción de servicios como el momento de verdad. Los
momentos de verdad de la servucción deberían tener un valor añadido, para
que el paciente encuentre soluciones y no problemas. Indicarle bien como debe
seguir su tratamiento, como colaborar, cuidándose. Enseñarle los cambios de
hábitos de vida necesarios, que son acciones recursivas. Es difícil establecer un
valor que espera el paciente, porque lo que demanda en muchas ocasiones no
es necesidad, motivo por el cual hay que explicarles muy bien que es lo mejor,
no molestarse si el paciente quiere corroborarlo por otra vía, muy por el
contrario, ofrecerle fuentes de información seguras. Es el Genchi Genbutsu que
Implica «ir al origen para descubrir los hechos que nos ayuden a tomar
decisiones correctas, crear consenso y alcanzar los objetivos marcados».
• Identificar el flujo de valor. Orientación hacia el usuario y su familia. Identificar sus
inquietudes, sus miedos, en cuanto se debe resolver su problema, que se debe
hacer para mejorar los resultados, darles Calidad de vida. Cuando no hay mucho
por hacer, hay mucho por dar. Respetar a las personas, anticiparse a sus
demandas, escucharlos, ver sus sugerencias, estar atentos a las opiniones de los
proveedores y clientes internos, enfermeras que tienen la responsabilidad de
cuidar a los pacientes, para mejorar los procesos.
• Garantizar el flujo de valor, el proceso. También la relación entre los procesos.
Enfocar la gestión al proceso no por operaciones independientes sino como lo
que efectivamente es redes internas. Constituidas por compradores y
proveedores. Para que tengan continuidad de atención. Proceso entendido
como una secuencia ordenada hacia un fin teleológico, que es la generación de
valor para el paciente, ¿y al cliente? y el desempeño, mediante una lógica
ordenada de tareas, actividades (conjunto de tareas agrupada) y procedimientos
(varias actividades). Estas tareas en el proceso tienen etapas definidas,
protocolos de actuación, guías clínicas, vías clínicas. Un proceso es que hacer y
un procedimiento es como se hace. Tenemos que saber y conocer los dos. El
proceso tiene un responsable, alguien que asume su coordinación. Un límite de
comienzo y un final. Un camino crítico. Sellado por las tareas que no pueden
faltar y si lo hacen interrumpen el procedimiento. Tiene alternativas al proceso,
tiempos de ejecución y entre las tareas. Un desempeño esperado, un producto
deseado. Un tiempo total y una cadencia de ejecución en la cual mantenemos el
orden. Son el lead time y el tack time. El lead tiene una acepción doble, una
definir cuál es el producto terminado y cómo hacerlo.
• El Flujo de valor. La cadena de procesos hacia el cliente. En qué dirección y como
la matriz establece el flujo de valor, como se hace la mejor intervención
quirúrgica sin que el paciente sangre, se infecte, le duela, tenga frío o vómitos,
las tareas unen los puntos de la matriz, es la orientación hacia donde se genera
flujo de valor. Todo lo que preventivo es flujo de valor. Un procedimiento en una
hora desde el dolor precordial de origen coronario hasta destaparle la arteria es
flujo de valor. Una enfermera que controla bien al paciente es flujo de valor.
Llevar bien los controles orienta el flujo de valor, cada uno de los integrantes de
la organización, en un orden lógico de un proceso haciendo bien, oportuna y en
forma seguro las cosas generan valor. Los procesos son fuente de valor, eficiencia
y competitividad.
• Eliminación del desperdicio. Debemos preguntarnos de cada tarea o actividad de
un proceso, si es adecuado, si corresponde que esté o se puede eliminar. Muchas
de estas preguntas deben centrarse en la burocracia, las autorizaciones, las
auditorías, los papeles que se llenan innecesariamente, que pocas veces agregan
valor, las esperas por un proceso de compra que dura meses con el paciente
internado, comprando caro y de mala calidad. Lamentablemente es una
realidad. Cada compra de una prótesis en algunos sistemas públicos
desencadena un expediente, un número de trámite, que inicia un derrotero por
las oficinas, se protocoliza, se envía a los proveedores, luego se cotiza, se
confronta, se licita, se emite la orden de compra, se paga en forma diferida, que
motiva poca competencia por precio. Este proceso lento se desarrolla, con el
paciente en tracción en el hospital y dura aproximadamente seis semanas,
cuando se sabe, por estadísticas cuantas fracturas se operan en los últimos cinco
años, cuantos reemplazos de cadera y rodilla, tendría el sistema, lo cual
permitiría conocer la demanda potencial de todos los servicios y ya tener
concertados los precios y tener un stock, reponiendo ante consumo certificado.
Sería mucho más fácil, se evitarían complicaciones como escaras. Familiares que
tienen que cuidar al paciente, y el paciente mismo, que pierde posibilidades de
ganar sustento, no vive en su casa, pierde masa muscular, empeora la situación
social y personal. Es una acción vital para reducir los costos de la ineficiencia,
esto además puede empeorar en alguna época, donde ya las partidas
presupuestarias están consumidas y este proceso sufre una espera adicional.
También ocurre que, a pesar de tener el bien a implantar en el banco, el
profesional solicita otro bien, exigiendo al sistema de compras otro canal. Allí
debe funcionar la auditoría.
• Estabilizar el flujo de proceso. Balancear el proceso adecuando las tareas,
actividades y procedimientos. Que todo se pueda desarrollar normalmente, que
se trabaje mucho, que se produzca bastante, pero sin llevarse por delante los
aspectos de humanización y seguridad de los pacientes, darle tiempo a que los
antibióticos hagan efecto, que se realice el check list, que se apliquen los
Bundle, que se identifique a los pacientes, que se utilice el antiséptico correcto,
que se prepare la medicación en un ambiente seguro.
• Flexibilidad. Introducir flexibilidad para adaptar la producción a una demanda
fluctuante, eliminando excesos de producción y existencias. Adecuarse a los
cambios de los requerimientos de los usuarios, invierno, primer día hábil luego
de feriados largos, cierre de los centros de atención primaria.
• Reducción de stock. Que genera menos inmovilización de activos no productivos,
con riesgo de deterioro y pérdida. El exceso de stock en general oculta fallas de
procesos. Además, la reducción del stock es ahorro porque no permite que se
compren materias primas en exceso, que además ocupan espacio, los metros
cuadrados de construcción hospitalaria son muy costosos y cada vez los
necesitan más los hospitales.
• Reducción de lotes. Producción más personalizada, más a pedido, menos en
cantidad: que tenemos hoy dos vesículas, dos hernias, un corazón, un reemplazo
de cadera. Esto es lo que hay que erradicar, cada una tiene una particularidad, la
singularidad de la persona, de insumos, de comorbilidades, particularidades que
hacen luego a los resultados.
• Darles a los procesos una dimensión humana. Tanto para los pacientes como
para los que trabajan. En el trato, en la empatía.
• Calidad desde el momento inicial, establecida en sus seis principios: 1. seguridad,
2. Efectividad, 3. atención centrada en el paciente 4. Atención oportuna. 5.
Eficiencia 6. Equidad.

Gracias hasta mañana.

¿Cuál sería la expectativa de vida si se reduce el sobrepeso o si las personas no fumarán?

El tabaquismo es el primer factor de riesgo conductual, o sea aquello que es modificable mediante cambios de estilos de vida.

otros factores de riesgo para la salud como la hipertensión y la hiperglucemia, también se ven influidos por los modos de vida.

Por ello es lógico pensar, que la mejor forma de disminuir la incidencia de dichos factores es modificando el comportamiento de la población.

Esta publicación en el blog pretende incorporar la importancia de la economía del comportamiento, disciplina que fusiona la economía y psicología para diseñar intervenciones, conocidas como nudges, que son como empujoncitos para orientar o mejorar el cambio del comportamiento. Los ‘nudges’ son “intervenciones que, respetando la libertad de elección individual, guían a los sujetos en la dirección más provechosa para su propio bienestar, tal y como éste es juzgado por ellos mismos”. Como instancia inicial diré que son aquellas acciones en la gestión de salud poblacional o de grupos de riesgo para reforzar la importancia de la adherencia en el tratamiento y de modificar aspectos de los estilos de vida. Como el sedentarismo, la ingesta calórica, de alcohol, de sal, y de trabajo. Un nudge es cualquier factor que altera significativamente la conducta de los humanos: la provisión de información, facilitar determinadas acciones, incentivar hasta con incentivos fiscales, son elementos importantes de nuestras acciones, que más globalmente estarán enmarcadas en la SALUD EN TODAS LAS POLÍTICAS. Tendremos por lo tanto nudges educativos y no educativos. Los educativos serán cognitivos, afectivos y conductuales especialmente en la reducción en la ingesta diaria de calorías que logran. Como las etiquetas que detallan el número de calorías o como el semáforo nutricional, el conteo de hidratos de carbono. Se deben hacer más visibles los alimentos más saludables. Otros nudges afectivos pretenden persuadir al consumidor de las bondades de comer fruta y verdura fresca mediante la utilización de mensajes, expositores y carteles llamativos que realcen el atractivo de estos productos. estos empujones precisan de la colaboración de los consumidores para funcionar, se debe implementar un conjunto de medidas relacionadas para lograr el objetivo que será la reducción de peso de la población y mejorar la nutrición en todas las edades.

Estos nudges pretenden convencer y vencer o sea propiciar la elección deseada, que es el consumo de productos saludables.

La economía del comportamiento considera que la perspectiva de la soberanía del consumido es incompleta, porque la racionalidad humana es limitada y falible. La falta de autocontrol puede entenderse como resultado de la preeminencia de un sistema automático sobre otro sistema reflexivo. Este último falla frente a estímulos que desencadenan reacciones viscerales. Por ejemplo, siempre se recomienda que la compra en el supermercado se haga luego de haber comido, para evitar sucumbir a la compra de productos innecesarios movidos por el hambre.

Como hemos creado respuesta a los fallos de mercado tradicionales, con impuestos y prohibiciones, otras acciones similares deberíamos realizar frente a las fallas de mercado conductuales, o sea los errores provocados por las decisiones impulsivas del sistema automático.

Los nudges deben respetar:

la libertad de elección de las personas.

Propiciar que las personas tomen decisiones alineadas con su propio bienestar.

Utilizan preferentemente como correa de transmisión los mismos sesgos a los que son propensos.

Los nudges se consideran una forma de paternalismo libertario o blando, al propiciar que las personas tomen decisiones alineadas con su propio bienestar, y son congruentes con las aspiraciones a largo plazo. Modifican la arquitectura de la decisión. Existen nudges que están siendo implementados en otros países para contribuir a resolver problemas de salud pública, en particular la obesidad, las dependencias, el sedentarismo, la sobreutilización, el sobre o el infra tratamiento.

Contamos con tres grandes estrategias:

1. la reestructuración del entorno.

2. la información al consumidor.

3. los incentivos (siempre que estos no sean tan fuertes para cambiar las elecciones disponibles)

Este es un límite no claramente definido y con el correr del tiempo se irán sedimentando las acciones para que sean efectivas sin ser impulsivas.

Los nudges tienen un gran potencial para ser empleados en la salud pública, deberían crearse dentro de las áreas de rectoría unidades de nudge, con grupos especializados cuya misión sería el diseño y la implementación de los mismos, debiendo contar con el apoyo de una cantidad importante de actores sociales y con el compromiso social empresario.

Las 5 S-

Figura 1: Las 5 S

SORT CLASIFICACION: implica revisar todos los

elementos del lugar de trabajo y quitar lo que no sea

realmente necesario.

•STRAIGHTEN, ORDEN: implica poner todos los elementos necesarios en sus sitio, definidos, facilitando su localización.

•SHINE, LIMPIEZA: implica limpiar todo, mantener diariamente todo limpio, utilizar la limpieza para inspeccionar el lugar de trabajo y los equipos para encontrar posibles defectos.

•STANDARDIZE, ESTANDARIZAR: implica crear controles visuales y pautas para mantener el lugar de trabajo organizado,ordenado y limpio.

SUSTAIN, DISCIPLINA: Implica mantener una formación y disciplina para asegurar que todos y cada uno sigan las normas de 5 S

Beneficios de 5S

– Seguridad

– Eficiencia

– Calidad

– Eliminar desperdicios

– Control en lugar de trabajo

¿ Qué Es Value Stream Mapping ?

Es una herramienta que ayuda a la gente a ver y entender el flujo de material y da información de cómo se hace un producto a través del ValueStream.

Como su nombre indica el ValueStreamMappinges un mapeo de la cadena de valor de un proceso productivo. Entendemos como cadena de valor todas las acciones (tanto las que dan valor añadido, como las que no dan valor añadido) que son necesarias para llevar un producto a través de sus dos principales flujos:

– El flujo de producción desde las materias primas hasta el cliente.

– El flujo de diseño desde el concepto del producto hasta su lanzamiento.

Por lo tanto, el ValueStreamMapping es una herramienta que ayuda a las empresas a visualizar, sobre el papel su cadena de suministro y entender el flujo de materiales y de información de un producto.

Autor: Carlos Alberto Díaz

En el proceso de capacitación y cambio cultural, he desarrollado un ejercicio para su discusión y debate, que denominé cápsulas de conocimiento, que son principios fundacionales en la gestión del Toyota Production System. Es un abordaje introductorio resumido que surge del conocimiento práctico y del equipo de trabajo de la Residencia de Gestión de Servicios de Salud.

Los japoneses dicen que cuando no tenés un problema estás en un problema

1. Asegúrese de que el personal médico, de enfermería, administrativo, camilleros y otros colaboradores tengan lo que necesitan para hacer el trabajo

Si llegas a visitar una planta de Toyota, observarás cómo ponen mucho esfuerzo en hacer que los miembros del equipo de producción no tengan que correr para buscar herramientas o suministros. Por ello los enfermeros, los médicos, las instrumentadoras, el personal administrativo tenga todos los elementos para atender a los pacientes a su disposición. con ello eliminar el desperdicio de tiempo en la búsqueda. Un  hospital lean aseguraría que los profesionales sanitarios tienen lo que necesitan para hacer su trabajo asistencial, esto ahorra esfuerzo, disminuye la fatiga, aumenta el tiempo con el paciente y aumenta la productividad, agregando valor. Esto incluye tener la cantidad correcta de equipos y suministros, por lo que es rápido y fácil de encontrar, el orden en el lugar de trabajo, haciendo las cosas funcionan correctamente y mucho más.

2. No ponga la gente en un proceso mal diseñado, primero arregle el proceso.

Las personas que trabajan en salud les molestan cuando intervienen en un proceso mal diseñado. Primero revise el proceso. A menudo escuchamos la queja que los hospitales tienen «grandes médicos y grandes personas trabajando en un proceso mal diseñado». La cirugía es perfecta el paciente se complicó. Es un aspecto frustrante para los médicos cuando siempre están atrasados y lo es para todos los que están trabajando en un departamento de emergencia abrumado que tiene pacientes días esperando en los pasillos.

Deberíamos pensar en cómo diseñar correctamente el proceso, no esperando rendimientos sobrehumanos, en perder el tiempo haciendo bien lo que no sirve.  Es una receta para errores y agotamiento.

3. No sobrecargar a la gente

Desafortunadamente, los hospitales sobrecargan personal de innumerables formas, esto lleva a que se afecte el clima de la organización.  A las enfermeras, no se les puede exigir unidades de producción de enfermería, con valor de 80 minutos de tareas para completar cada hora. Es imposible. Ni médicos que atiendan más de cuatro pacientes por hora, en la guardia, pero si esa cantidad, y que todos hagan el esfuerzo, evitando que la gente espere, que los servicios proveedores de información imágenes y laboratorio entiendan que si ellos se apuran, otorgan privilegio a estos pacientes de urgencia, podríamos acelerar los tiempos y ganar eficiencia. Menos sobrecarga, menos esperas. reduciendo el tiempo del flujo de información.  

algunos autores hablan de «muda» (la palabra japonesa para residuos) o desperdicio o ineficiencia pero también tenemos que prestar atención a «muri» (la palabra para sobrecarga) en una cultura Lean.

Trabajar un turno de 24 horas agotador (o varios turnos seguidos) es probablemente una sobrecarga irrazonable.

Sobrecarga conduce a errores y daños a los pacientes.

4. No reducir costos reduciendo personal de atención, el necesario adecuadamente para atender correctamente a los pacientes.

El enfoque tradicional de salud es «recorte de costos» y 60-70% del costo de un sistema de salud es la nómina de personal, los sanatorios son empresas mano de obra intensivas, es donde los ejecutivos suelen Miran primero.

Para reducir esta sobrecarga, necesitamos reducir los residuos, desperdicios y liberar tiempos improductivos. Con esa mejora poder Aumentar el tiempo de contacto del personal asistencial con los pacientes. Mejorar la comunicación.

Los mejores hospitales magros, incluyendo ThedaCare, tienen alguna forma de una filosofía «sin despidos» en las áreas asistenciales. o «sin despidos debido a la inclinación» política que encuentren otras formas de reducir costos a través de la mejora de procesos. los costos ocultos de la ineficiencia son del 25%   

•5. Tener los niveles adecuados de dotación de personal

•Lean nos enseña a no «arrojar la gente en un problema», pero hay veces que cuando he visto a un departamento que en realidad es insuficiente (por lo tanto, los empleados están sobrecargados y sufre de calidad). Hay muchas veces cuando Lean puede utilizarse para reducir los niveles de dotación de personal, que es mejor manejado por gente redistribución hacia otras áreas, creciendo y proporcionando más cuidado con el mismo personal o no sustitución de personas que abandonan por desgaste natural. He estado involucrado con proyectos Lean donde los datos mostraban inequívocamente que una zona era insuficiente y se tiene que corregir. Hechos deben prevalecer sobre opiniones o sentimientos sobre esto.

6. Dar ayuda y apoyo cuando sea necesario

Cuando personal está luchando con exceso de tareas, sobrecarga u otros problemas, los directores deben estar allí como líderes de contacto para darle apoyo y no dejarlos solos. Además la única respuesta no debe ser mas cantidad de personal, sino mejor ordenamiento de las tareas y de las actividades. No dejamos sobrecargada de trabajo personal para valerse por sí mismos o «ser duro». Una cultura Lean no desprecian a la gente para expresar sus opiniones cuando necesitan ayuda. Otra vez, cuando visita a Toyota, vemos cómo los empleados se les animados a «tirar la cuerda andon» y buscar ayuda y apoyan en vez de caras para detener la línea.

7. No culpar a la gente por errores sistémicos

En salud, más problemas, errores, errores y daños son causados por factores sistémicos, tales como sobrecarga, deficiente capacitación u otros problemas de proceso. No es solo Lean que cree y enseña esto, pero también considera una metodología que esto solo lo hace un cambio en las respuestas organizacionales «Sólo la cultura». No es justo esperar que la gente a «tener cuidado» en un mal sistema o cuando ellos están sobrecargados. Lean nos ayuda a alejarse de la tradicional «nombre, culpa y vergüenza» entorno sanitario. Este cambio de cultura no es sólo la «derecha» o «buena» hacerlo — detener el juego de la culpa es la mejor manera de proteger a los pacientes y mejorar la calidad.

8 •Permita que la gente haga un trabajo que tenga valor y se lo valore.

Líderes magros ayuda a conectar a las personas a la misión y el propósito de su trabajo. Una cultura Lean no sólo pregunta «por qué?» cuando causa problema para resolver o investigar una raíz, también «comienza con el por qué» y explica por qué trabajo debe hacerse una cierta manera. No queremos gente ser ocupado (incluida la búsqueda de fuentes, que está ocupado pero no valor añadiendo o gratificante), pero queremos que sean capaces de atender a pacientes y concentrarse en el trabajo que es más significativo.

•9. El profesional que trabaje de profesional

•En consonancia con un trabajo significativo, Lean se centra en: •Dejar a las enfermeras ser enfermeras •Dejar que los médicos sean doctores, médicos sean médicos que vean en el otro un semejante. •Dejar que los farmacéuticos trabajen de farmacéuticos •Dejando anestesiólogos ser anestesiólogos •No es difícil ver a gente haciendo trabajo en un hospital que debe ser realizado por un asistente o alguien con un menor nivel de formación clínica. Los hospitales a menudo tienen una escasez de personal de apoyo, que puede parecer es ahorrar dinero}. •Aumenta los costos y desmoraliza personal si no pueden hacer el trabajo correcto.

•10. Escuchar e involucrar a las personas en la mejora

•Y, por supuesto, Lean respeta la gente haciéndola  hablar, escuchando a ellos y al participar en el proceso de mejora Kaizen . Esto es un concepto tan importante como vital •¿Qué opinas de esta lista? ¿Qué añadirías? ¿Cómo anotar en estas diez dimensiones de Lean y respeto a la gente de tu servicio?

Gracias espero que les haya servido.