Gestión y Economía de la Salud

Disparidades Educativas y Esperanza de Vida en EE. UU. (2000-2019)

Las disparidades educativas en la esperanza de vida en los EE. UU. se han documentado a nivel nacional, pero no se han explorado exhaustivamente a nivel de condado. Esa granularidad geográfica es necesaria para determinar cómo varían estas disparidades en todo el país, destacando así las poblaciones que podrían beneficiarse más de un mayor acceso al apoyo educativo. Nuestro objetivo es estimar la esperanza de vida a los 25 años para los condados de EE. UU. de 2000 a 2019 para cuatro poblaciones de logros educativos: menos de la escuela secundaria, graduado de la escuela secundaria (incluido el certificado de equivalencia de la escuela secundaria u otras credenciales alternativas), algunos estudios universitarios (incluidos los títulos asociados y la universidad incompleta) y graduado universitario (incluidos los títulos de posgrado y profesionales).

Métodos

En este análisis observacional, estimamos la mortalidad específica por edad por nivel educativo, condado, sexo, edad y año utilizando modelos de estimación de áreas pequeñas validados, y luego usamos técnicas de tabla de vida estándar para estimar la esperanza de vida a los 25 años utilizando datos de muertes del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales de EE. UU. y datos de población del censo decenal de 2000, la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense y el Centro Nacional de Estadísticas de Salud entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2019. Las estimaciones se ajustaron por la clasificación errónea del nivel educativo en los certificados de defunción y los cambios de formato en la forma en que se captura la educación en los certificados de defunción. Ocultamos (es decir, no mostramos) las estimaciones para condados y poblaciones con nivel educativo con una población anual media de menos de 1000.

Recomendaciones

A nivel nacional, en todos los años hubo un claro gradiente educativo en la esperanza de vida a los 25 años, donde aquellos con niveles más altos de educación tenían mayor esperanza de vida: los individuos que habían completado un título universitario tenían mayor esperanza de vida en comparación con aquellos que habían completado alguna educación universitaria (de 0,3 a 2,0 años durante el período del estudio), aquellos que habían completado alguna educación universitaria tenían mayor esperanza de vida que la población de graduados de la escuela secundaria (de 4,1 a 4,9 años durante el período del estudio), y aquellos que se habían graduado de la escuela secundaria tenían mayor esperanza de vida que aquellos con menos de una educación secundaria (de 3,4 a 5,1 años durante el período del estudio). De 2000 a 2019, la esperanza de vida aumentó en 2,5 años (intervalo de incertidumbre del 95%: 2,4 a 2,6) para la población con título universitario, 0,7 años (0,6 a 0,8) para la población que había completado algún título universitario y 0,3 años (0,3 a 0,4) para la población con título secundario; no hubo cambios netos para aquellos con menos de educación secundaria (0,0 años [−0,1 a 0,1]). En cada población con nivel educativo, la esperanza de vida aumentó más de 2000 a 2010, con ganancias decrecientes o incluso disminuciones de 2010 a 2019. La esperanza de vida varió a nivel de condado; Por ejemplo, en 2019, el RIQ para la población con menos de una educación secundaria fue de 67,4 a 72,1 años, mientras que para la población con graduados universitarios fue de 82,3 a 84,6 años entre los condados con estimaciones no enmascaradas. La población con graduados universitarios tenía una mayor esperanza de vida que aquellos que habían completado algún título universitario en 1937 (81,1%) de 2389 condados (47,1% estadísticamente significativo), que a su vez tenía una mayor esperanza de vida que la población con graduados de la escuela secundaria en 2726 (97,7%) de 2791 condados (87,0% estadísticamente significativo), que a su vez tenía una mayor esperanza de vida que la población con menos de una educación secundaria en 2356 (95,9%) de 2456 condados (91,6%). Durante el período del estudio, la brecha en la esperanza de vida entre la población con graduados universitarios y aquellos con menos de una educación secundaria creció en 2594 (84,8%) de 3060 condados.

Interpretación

Las disparidades educativas en la esperanza de vida son grandes, generalizadas y están aumentando, tanto a nivel nacional como en la mayoría de los condados de los Estados Unidos. Se necesitan más investigaciones para determinar cómo un acceso más equitativo a la educación superior y los esfuerzos para mitigar las barreras a la buena salud que enfrentan las personas con niveles más bajos de educación podrían dar como resultado una mejor salud y vidas más largas.

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudioEstudios previos han documentado diferencias en la esperanza de vida según el nivel de educación en los Estados Unidos. Se ha observado un gradiente en la esperanza de vida a los 25 años, de modo que las personas con un nivel educativo más alto tienen una mayor esperanza de vida. Se han propuesto varias explicaciones posibles para la asociación positiva entre la educación y la esperanza de vida, incluido un mayor acceso a recursos que promueven la salud (por ejemplo, ingresos) y diferencias en la exposición a riesgos para la salud. Los estudios que examinan las tendencias en la esperanza de vida en los Estados Unidos según el nivel de educación desde el año 2000 han descubierto que la esperanza de vida disminuyó o se mantuvo sin cambios para las poblaciones con un nivel educativo más bajo, pero aumentó en las poblaciones con un nivel educativo más alto. Además, la investigación existente sobre las disparidades educativas en la esperanza de vida y la mortalidad se ha centrado en gran medida en las tendencias a nivel nacional, pero los estudios que han considerado las tendencias por estado han encontrado diferencias considerables en el tamaño de las disparidades educativas por ubicación. Sin embargo, hasta donde sabemos, ningún estudio ha considerado anteriormente las tendencias a nivel de condado en la esperanza de vida según el nivel educativo en los Estados Unidos.

Valor añadido de este estudio

Estimamos la esperanza de vida a los 25 años para cuatro poblaciones con nivel educativo inferior al secundario, graduado de la escuela secundaria [incluidas las credenciales alternativas], algunos estudios universitarios [incluidos los títulos de asociado y los estudios universitarios incompletos] y graduados universitarios [incluidos los títulos de posgrado y profesionales]) y por condado de EE. UU., año (2000-19) y sexo. Hasta donde sabemos, este es el conjunto de estimaciones geográficamente más detallado y completo para la esperanza de vida por nivel educativo disponible hasta la fecha. Este nivel de detalle permite un análisis matizado de las disparidades educativas, revelando cómo varían a lo largo del tiempo y la ubicación y destacando la necesidad de intervenciones adaptadas a las necesidades locales para mejorar la esperanza de vida en las poblaciones vulnerables. Además, corregimos la clasificación errónea del nivel educativo y ajustamos los cambios en la clasificación de la educación en los certificados de defunción.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

En los Estados Unidos, la esperanza de vida era más alta entre los graduados universitarios, más baja entre aquellos con algún nivel de educación universitaria, más baja aún entre aquellos con un diploma de escuela secundaria y más baja entre aquellos con menos de un diploma de escuela secundaria. Se observaron disparidades educativas similares en la mayoría de los condados, pero la magnitud de estas disparidades difería según la ubicación. La esperanza de vida variaba entre los condados, tanto entre las poblaciones con logros educativos como dentro de ellas, y esta variación era particularmente grande para los menos educados. De 2000 a 2019, la esperanza de vida aumentó más para la población con graduados universitarios, aumentó moderadamente para las poblaciones con algún nivel de educación universitaria y diplomas de escuela secundaria, y se mantuvo igual para la población con menos de un nivel de educación secundaria. Es necesario realizar más investigaciones para comprender mejor cómo el acceso a la educación para todos podría mejorar las disparidades educativas en la esperanza de vida.

Introducción

La educación ha sido identificada como un derecho humano1 ^y un determinante social clave de la salud. ² Existe una larga historia de investigación que muestra una relación entre los factores socioeconómicos, incluido el logro educativo, y la mortalidad o la longevidad en los EE. UU. ³ , Europa, ^4-6 y otros lugares. ⁷ En los EE. UU., los niveles más altos de educación se han asociado sistemáticamente con una mayor esperanza de vida, ^8-17 y las diferencias en la esperanza de vida entre aquellos con altos niveles de educación y aquellos con niveles más bajos de educación se han ampliado en las últimas décadas, ya que las ganancias en la esperanza de vida se han concentrado en gran medida entre los individuos altamente educados. ^{8,10-12,14,16,17}Estas brechas en la esperanza de vida entre las poblaciones con logros educativos en los EE. UU. representan una gran disparidad en materia de salud, pero actualmente la información detallada a nivel local es escasa. La mayoría de los estudios anteriores no han desagregado por ubicación, ^8–17 y algunos estudios solo informan sobre poblaciones amplias de logros educativos (por ejemplo, comparando a aquellos con y sin título universitario). ^8,9,14,16 Estas limitaciones se deben en gran medida a dos desafíos metodológicos que surgen de los datos del certificado de defunción sobre el logro educativo. Primero, hay evidencia de una clasificación errónea sustancial del logro educativo en los certificados de defunción en relación con lo que los individuos auto-reportarían, ⁹ y muchos estudios han utilizado en cambio fuentes de datos alternativas que vinculan las respuestas de la encuesta auto-reportadas con los certificados de defunción. ^11,13,15,17 Estas fuentes alternativas necesariamente tienen tamaños de muestra pequeños, lo que impide un análisis detallado y completo por ubicación. Segundo, la publicación en 2003 del certificado de defunción estándar de los EE. UU. cambió la forma en que se registra el logro educativo de un formato basado en el año a un formato basado en el título; Sin embargo, este cambio no se implementó completamente en todos los estados hasta 2018.18

^En consecuencia, algunos estudios han reducido su alcance geográfico y temporal para incluir solo años estatales con información consistente sobre los logros educativos. ^9,19Se necesita una comprensión más completa de la variación local en las disparidades educativas en la esperanza de vida para proporcionar información basada en evidencia para los esfuerzos locales por mejorar la esperanza de vida y reducir las disparidades. Con ese fin, estimamos la esperanza de vida a la edad de 25 años según el nivel de educación alcanzado para 3110 condados de los EE. UU. durante un período de 20 años (2000-19), mejorando el rango de tiempo, el detalle geográfico y el nivel de educación alcanzado disponibles. Nuestro análisis también incorporó correcciones por clasificación errónea y tuvo en cuenta las inconsistencias en los informes sobre el nivel de educación alcanzado en los certificados de defunción, abordando así las limitaciones de la investigación existente.

Métodos

Diseño del estudio y unidad de análisis

Adaptamos métodos desarrollados previamente para estimar la mortalidad por todas las causas y la esperanza de vida por condado, raza y etnicidad ^20,21 para estimar la esperanza de vida por condado de EE. UU. y para cuatro poblaciones de logros educativos anualmente de 2000 a 2019. Las poblaciones de logros educativos correspondieron a los principales hitos educativos: menos de la escuela secundaria, graduado de la escuela secundaria (incluido el certificado de equivalencia de la escuela secundaria u otras credenciales alternativas), algo de universidad (incluidos los títulos asociados completados y la universidad incompleta) y graduado universitario (incluidos los títulos de posgrado y profesionales). Como algunos límites de condado cambiaron durante el período de estudio, utilizamos un mapeo existente de condados a unidades geográficas temporalmente estables, ²² lo que redujo el número de áreas analizadas de 3143 a 3110 condados o unidades de condado combinadas ( apéndice págs. 19-20 ). Para simplificar, nos referimos a estas 3110 áreas como condados. De manera similar a los análisis anteriores, ^8–14,16,19 consideramos la mortalidad y la esperanza de vida para las personas de 25 años o más, con el supuesto de que a esa edad la mayoría de las personas han completado su educación. Este estudio cumple con las Pautas para la presentación de informes de estimaciones de salud precisas y transparentes ( apéndice pág. 4 ). ²³ Esta investigación recibió la aprobación del comité de revisión institucional de la Universidad de Washington.

Análisis de datos

Utilizamos registros de defunción desidentificados del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales de EE. UU., tabulados por logro educativo, condado de residencia, sexo, grupo de edad (bandas de edad de 5 años de 25-29 a 80-84 años y ≥85 años) y año (2000-19; apéndice pág. 5 ). El logro educativo se recopiló en dos formatos durante el período de estudio: el formato del certificado de defunción estándar de 1989, que registraba el grado más alto completado (0-12 años de escuela primaria y secundaria, y 1-4 o ≥5 años de universidad), y el formato de la revisión de 2003 del certificado de defunción estándar, que registraba las calificaciones o títulos completados. Aunque el último formato podría asignarse directamente a las cuatro poblaciones de logro educativo utilizadas en este análisis, el primero requirió una suposición de que 12 años completados de escuela primaria y secundaria corresponden a un diploma de escuela secundaria y que 4 años completados de universidad corresponden a un título universitario ( apéndice pág. 22 ). Como esta suposición no se cumple en todos los casos, este mapeo conduce a cierta clasificación errónea, lo que puede resultar en discontinuidades en la tasa de mortalidad estimada por población con logros educativos. ¹² Hubo cuatro estados para los cuales la información sobre logros educativos no estaba disponible en los registros de defunción durante parte del período de estudio: Georgia antes de 2009; Rhode Island antes del 1 de julio de 2015; Dakota del Sur antes de 2004; y condados en Nueva York fuera de la ciudad de Nueva York en 2015. Por lo tanto, estos años-estado (o años-condado) se excluyeron de nuestro proceso de ajuste del modelo. De lo contrario, los registros de defunción carecían de logros educativos en tasas bajas ( apéndice p 69 ). En estos casos, asignamos el logro educativo utilizando las proporciones observadas entre las muertes en las que no faltaba el logro educativo ( apéndice p 5 ). Generamos estimaciones de población estratificadas por condado, sexo, grupo de edad (bandas de edad de 5 años comenzando a los 25 años) y año (2000-19) utilizando datos del censo decenal de 2000, la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense y estimaciones de población del Centro Nacional de Estadísticas de Salud ( apéndice págs. 5-6 ). También utilizamos datos extraídos del censo decenal, la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense y la Oficina de Estadísticas Laborales para derivar cinco covariables utilizadas en el modelo estadístico: ingresos a nivel de condado, densidad de población a nivel de condado, pobreza a nivel de condado y nivel de logro educativo, lugar de nacimiento a nivel de condado y nivel de logro educativo (es decir, dentro o fuera de los EE. UU.) y la composición racial y étnica de cada población con nivel de logro educativo ( apéndice págs. 6-8).). Finalmente, para corregir la clasificación incorrecta del nivel educativo de los fallecidos en los registros de defunción, utilizamos estimaciones publicadas de las tasas de clasificación errónea del nivel educativo, definidas como la tasa de muertes entre individuos de una población con un nivel educativo particular según autoinforme y las muertes entre individuos de esa misma población según lo registrado en los certificados de defunción ( apéndice p. 14 ). ⁹

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó en tres etapas. Primero, utilizamos modelos de estimación de áreas pequeñas para estimar las tasas de mortalidad por nivel educativo, condado, sexo, edad y año, utilizando el nivel educativo de los certificados de defunción. Los modelos se ajustaron utilizando el paquete Template Model Builder ²⁴ en R (versión 3.6.1), y se generaron 1000 extracciones de la tasa de mortalidad a partir de la distribución posterior aproximada. Los modelos incluyeron un desplazamiento que representa la proporción de muertes registradas utilizando el formato de nivel educativo de 1989 ( en comparación con el formato de 2003) por estado y año, lo que nos permitió cuantificar el sesgo por utilizar el formato de 1989 y hacer predicciones como si se hubiera utilizado el formato de 2003 en todos los años. En el apéndice (pp. 8-15, 42-43 ) se proporcionan más detalles sobre la especificación, validación y rendimiento del modelo. En segundo lugar, utilizamos los índices de clasificación errónea del nivel educativo para ajustar las tasas de mortalidad estimadas ( apéndice p. 14 ). En tercer lugar, para garantizar que el ajuste por clasificación errónea no cambiara la tasa de mortalidad general estimada para un condado determinado, realizamos una calibración post-hoc utilizando un algoritmo de ajuste proporcional iterativo ( apéndice págs. 14-15, 73-83 ). ²¹ Generamos tablas de vida utilizando técnicas demográficas estándar ²⁵ y estimamos la esperanza de vida en el grupo de edad terminal utilizando el método de Horiuchi y Coale ( apéndice pág. 15 ). ²⁶ Creamos estimaciones para personas de sexo masculino y femenino combinadas y para niveles geográficos agregados (estatal y nacional) ponderando la población de las tasas de mortalidad específicas por edad antes de construir las tablas de vida.Finalmente, derivamos estimaciones puntuales de la media de los 1000 sorteos e intervalos de incertidumbre del 95% de los percentiles 2,5 y 97,5. Al comparar las estimaciones, describimos la diferencia como estadísticamente significativa si la probabilidad posterior de que la diferencia sea mayor que 0 fue menor que 2,5% o mayor que 97,5%, similar a una prueba de dos colas con α = 0,05. Enmascaramos (no mostramos) las estimaciones de esperanza de vida en todos los años en que las combinaciones de población por condado y nivel educativo tuvieron una población anual media de menos de 1000 porque el rendimiento del modelo disminuyó notablemente por debajo de ese umbral ( apéndice pp 42-43, 71-72 ). Para mayor comodidad, agregamos 25 a la esperanza de vida restante estimada a los 25 años; este valor puede interpretarse como la edad promedio al morir de los individuos que sobreviven hasta los 25 años, en adelante denominada esperanza de vida. Para mantener la coherencia, al informar la esperanza de vida para todas las poblaciones con niveles educativos combinados, utilizamos estimaciones equivalentes de nuestro análisis anterior. ²¹

Papel de la fuente de financiación

Los coautores empleados por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos contribuyeron a la interpretación de los datos y a la revisión de los borradores de este informe. Por lo demás, los financiadores no tuvieron ninguna función en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos ni la redacción del informe.

Resultados

A lo largo del período de estudio, observamos consistentemente un gradiente en la esperanza de vida por nivel educativo de la población en los EE. UU. ( figura 1 ). En todos los años (2000-19), aquellos con niveles más altos de educación tenían mayor esperanza de vida: aquellos que habían completado un título universitario tenían mayor esperanza de vida en comparación con aquellos que habían completado algunos estudios universitarios pero no tenían una licenciatura (por 0,3-2,0 años durante el período de estudio), aquellos que habían completado algunos estudios universitarios tenían mayor esperanza de vida que la población graduada de la escuela secundaria (por 4,1-4,9 años durante el período de estudio), y aquellos que se habían graduado de la escuela secundaria tenían mayor esperanza de vida que aquellos con menos de una educación secundaria (por 3,4-5,1 años durante el período de estudio). La esperanza de vida entre las mujeres fue mayor que entre los hombres para cada población con nivel educativo en cada año ( apéndice págs. 85-86 ). Las diferencias entre la esperanza de vida de mujeres y hombres en 2019 fueron mayores en la población con estudios secundarios completos (5,8 años [intervalo de incertidumbre del 95 % 5,3–6,3]), seguida de aquellos con estudios inferiores a los secundarios (5,6 años [5,1–6,2]), algunos estudios universitarios (4,4 años [3,8–5,0]) y graduados universitarios (3,1 años [2,6–3,6]).

**Figura 1** Esperanza de vida estimada según nivel educativo de la población en los EE. UU., 2000-19Mostrar subtítulo completo Visor de figuras

Entre 2000 y 2019, la esperanza de vida de todas las poblaciones combinadas aumentó en 2,1 años (intervalo de incertidumbre del 95 %: 2,1 a 2,1), de 78,0 años (78,0 a 78,0) a 80,1 años (80,1 a 80,1). Este cambio varió según el nivel educativo de la población. La esperanza de vida aumentó más durante este período en el caso de la población con título universitario (2,5 años [2,4 a 2,6], de 81,7 años [81,4 a 82,0] en 2000 a 84,2 años [83,9 a 84,4] en 2019). Se observaron aumentos menores para la población universitaria (0,7 años [0,6 a 0,8], de 81,4 años [81,1 a 81,7] a 82,1 años [81,9 a 82,5]) y para la población graduada de la escuela secundaria (0,3 años [0,3 a 0,4], de 76,9 años [76,7 a 77,2] a 77,3 años [77,0 a 77,6]). En cambio, no hubo un cambio neto en la esperanza de vida para aquellos con menos de una educación secundaria (0,0 años [−0,1 a 0,1], 73,5 [73,3 a 73,7] en 2000, 73,5 [73,2 a 73,8] en 2019). El cambio general en la esperanza de vida entre 2000 y 2019 fue ligeramente mayor para los hombres (2,2 años [2,2 a 2,2]) que para las mujeres (2,1 años [2,1 a 2,2]), impulsado principalmente por un mayor aumento en la esperanza de vida en la población con título universitario (2,8 años [2,7 a 2,9] para los hombres frente a 1,9 años [1,8 a 2,1] para las mujeres). Para cada población con nivel educativo, la mayoría de los aumentos en la esperanza de vida se produjeron antes de 2010. Solo una población, los graduados universitarios, experimentó un aumento en la esperanza de vida entre 2000 y 2010 (1,7 años [1,7 a 1,8]) y entre 2010 y 2019 (0,7 años [0,7 a 0,8]). Las otras tres poblaciones experimentaron aumentos entre 2000 y 2010 y disminuciones entre 2010 y 2019: 0,4 años (0,3 a 0,5) versus -0,4 años (-0,5 a -0,3) para aquellos con menos de una educación secundaria; 1,3 años (1,2 a 1,3) versus -0,9 años (-1,0 a -0,9) para la población graduada de la escuela secundaria; y 1,0 años (0,9 a 1,1) versus -0,3 años (-0,3 a -0,2) para aquellos que completaron algún título universitario. Debido a estas tendencias diferenciales entre las poblaciones con logros educativos, el tamaño de la brecha en la esperanza de vida entre la población con graduados universitarios y aquellos con menos de una educación secundaria (la población con la esperanza de vida más alta vs. la más baja) aumentó en 2,5 años (2,3-2,6), de 8,2 años (7,8-8,6) en 2000 a 10,7 años (10,3-11,1) en 2019. Esta brecha fue más grande y aumentó más entre los hombres que entre las mujeres, creciendo en 2,6 años (2,4-2,7) de 9,2 años (8,7-9,7) a 11,8 años (11,3-12,3) para los hombres, y en 1,8 años (1,6-2,0) de 7,5 años (6,9-8,1) a 9,3 años (8,7-9,9) para las mujeres. En 2019, hubo una gran variación en la esperanza de vida a nivel de condado, tanto entre poblaciones con logros educativos como dentro de ellas ( figura 2 ). Para todas las poblaciones con logros educativos combinadas, la esperanza de vida estimada varió de 68,2 a 93,2 años (mediana 78,7 años [RIC 76,9–80,2]) entre los condados con estimaciones no enmascaradas. El rango entre condados fue más grande para aquellos con menos de una educación secundaria a 57,9–90,1 años (mediana 69,5 años [67,4–72,1]), seguido por la población graduada de la escuela secundaria a 64,8–87,9 años (mediana 77,2 años [75,7–78,7]), aquellos con alguna educación universitaria a 71,6–92,2 años (mediana 81,9 años [80,5–83,3]), y la población graduada universitaria a 75,2–93,9 años (mediana 83,5 años [82,3–84,6]). La esperanza de vida femenina fue generalmente más alta que la esperanza de vida masculina ( apéndice págs. 87–88 ). Por ejemplo, en aquellas personas con menos de una educación secundaria, la esperanza de vida para las mujeres osciló entre 61,0 y 92,5 años (mediana 71,7 años [69,5–74,4]) en los condados, mientras que para los hombres fue de 55,8 a 87,4 años (mediana 67,8 años [65,5–70,5]).

**Figura 2** Esperanza de vida estimada a nivel de condado según nivel educativo de la población, 2019Mostrar subtítulo completo Visor de figuras

Surgieron algunos patrones geográficos que abarcaban poblaciones con logros educativos ( figura 2 ). Los condados en el centro de Colorado tenían una esperanza de vida relativamente alta dentro de cada población con logros educativos. En contraste, los condados con estimaciones no enmascaradas en todo el sureste, partes de Appalachia y partes de Dakota del Sur tenían una esperanza de vida relativamente baja, y este patrón era especialmente pronunciado para aquellos con menos de una educación secundaria. Algunos patrones eran más específicos para ciertas poblaciones con logros educativos. Por ejemplo, en aquellos que habían completado algún nivel universitario, los condados en partes de Montana tenían una esperanza de vida notablemente baja en relación con la mayoría de los otros condados. En el otro extremo, los condados en y alrededor de Boston, la ciudad de Nueva York y el Distrito de Columbia tenían una esperanza de vida notablemente más alta que en las áreas circundantes entre aquellos con menos de una educación secundaria. El centro y sur de California y el extremo sur de Florida también se destacan por tener una esperanza de vida relativamente más alta en esta población.Las diferencias en la esperanza de vida entre las poblaciones con logros educativos fueron generalmente consistentes con las observadas a nivel nacional, pero la magnitud de estas diferencias varió entre condados ( figura 3 , apéndice pp 89-92 ). La esperanza de vida estimada fue mayor para la población graduada universitaria que para aquellos que completaron algún título universitario en 1937 (81,1%) de 2389 condados (estadísticamente significativa en 1126 [47,1%]). Entre estos condados, la diferencia en la esperanza de vida varió de −5,6 a 10,3 años (mediana 1,6 [RIC 0,4 a 2,9]). La expectativa de vida estimada fue mayor para aquellos que habían completado algún nivel universitario que para la población de graduados de la escuela secundaria en 2726 (97,7%) de 2791 condados (2429 [87,0%] estadísticamente significativos), y la diferencia varió de -6,1 a 19,9 años (mediana 4,6 años [3,1 a 6,2]). La expectativa de vida estimada fue mayor para la población de graduados de la escuela secundaria que para aquellos con menos de una educación secundaria en 2356 (95,9%) de 2456 condados con estimaciones no enmascaradas (2250 [91,6%] estadísticamente significativos), y estas diferencias variaron de -12,5 a 18,6 años (mediana 7,5 años [4,9 a 9,4]).

**Figura 3** Brecha estimada a nivel de condado en la esperanza de vida entre poblaciones con logros educativos, 2019Mostrar subtítulo completo Visor de figuras

Se observó un aumento en la esperanza de vida en la mayoría de los condados entre 2000 y 2019 para todas las poblaciones combinadas (2594 [84,8%] de 3060 condados con estimaciones no enmascaradas, 1681 [54,9%] estadísticamente significativos; figura 4 , apéndice págs. 44, 93-94 ). La esperanza de vida aumentó durante este período en la mayoría de los condados para la población con título universitario (2082 [87,1%] de 2390, 1083 [45,3%] estadísticamente significativos) y para aquellos que completaron algunos estudios universitarios (1716 [61,2%] de 2806, 538 [19,2%] estadísticamente significativos). La población de graduados de la escuela secundaria experimentó descensos en la mayoría de los condados (2147 [74,9%] de 2865, 1274 [44,5%] estadísticamente significativos), al igual que aquellos con menos de una educación secundaria (1992 [81,0%] de 2458, 1394 [56,7%] estadísticamente significativos) durante este período, al contrario de las tendencias a nivel nacional. La mayor diferencia en estos cambios entre hombres y mujeres fue en la población de graduados universitarios: mientras que la esperanza de vida masculina aumentó en 2174 (91,0%) de 2390 condados (1014 [42,4%] estadísticamente significativos), la esperanza de vida femenina aumentó en 1729 (72,3%) condados (557 [23,3%] estadísticamente significativos). Entre aquellos que han completado algún nivel universitario, los condados de toda la región de los EE. UU. que abarca Ohio, Indiana, Illinois, Missouri, Arkansas, Nebraska, Oklahoma, Luisiana, Alabama, Tennessee y Kentucky, así como Florida y el norte de Arizona, tuvieron descensos relativamente grandes en la esperanza de vida. La población de graduados de la escuela secundaria en partes de Virginia y Carolina del Norte y del Sur, así como en partes de Texas, Luisiana y Nebraska, también experimentó descensos notablemente mayores que la mayoría de los demás condados. Entre aquellos con menos de una educación secundaria, los condados de toda California experimentaron aumentos particularmente grandes en la esperanza de vida, mientras que la mayoría de los demás condados de los EE. UU. experimentaron descensos. Estos descensos fueron especialmente grandes en partes de Michigan, Ohio, Indiana, Kentucky y Virginia Occidental. De manera similar al nivel nacional, en los cuatro grupos de logros educativos, la mayoría de los aumentos se produjeron entre 2000 y 2010, con aumentos menores o incluso descensos entre 2010 y 2019 ( apéndice pág. 44 ).

**Figura 4** Cambio estimado en la esperanza de vida a nivel de condado según el nivel de educación de la población, 2000-19Mostrar subtítulo completo Visor de figuras

Entre 2000 y 2019, la ventaja de la esperanza de vida de las poblaciones más educadas en comparación con las poblaciones menos educadas en el mismo condado se amplió con más frecuencia de lo que se redujo, y se revirtió solo en un pequeño número de condados ( , apéndice pp 95-98 ). La ventaja de la esperanza de vida de la población de graduados universitarios sobre aquellos que completaron algunos estudios universitarios se amplió en 839 (35,1 %) de 2389 condados con estimaciones no enmascaradas (226 [9,5 %] estadísticamente significativas), se redujo en 331 (13,9 %) condados (24 [1,0 %] estadísticamente significativas), y se revirtió (de modo que al final del período de estudio, la población que había completado algunos estudios universitarios tenía una mayor esperanza de vida que la población de graduados universitarios) en solo 183 (7,7 %) condados (62 [2,6 %] estadísticamente significativas). En la población que había completado algún nivel universitario, la ventaja de la expectativa de vida sobre la población con título de secundaria se amplió en 1748 (62,6%) de 2791 condados (768 [27,5%] estadísticamente significativo), se redujo en 678 (24,3%) condados (179 [6,4%] estadísticamente significativo), y se revirtió en sólo 47 (1,7%) condados (21 [0,8%] estadísticamente significativo). La ventaja de la expectativa de vida para la población con título de secundaria sobre aquellos con menos de una educación secundaria se amplió en 1422 (57,9%) de 2456 condados (615 [25,0%] estadísticamente significativo), se redujo en 857 (34,9%) condados (263 [10,7%] estadísticamente significativo), y se revirtió en 62 (2,5%) condados (55 [2,2%] estadísticamente significativo).

Discusión

En este estudio, estimamos la esperanza de vida por condado y nivel educativo de 2000 a 2019, lo que proporciona una visión integral y exclusivamente local de las tendencias en las disparidades educativas en la esperanza de vida en los EE. UU. Nuestros resultados muestran grandes disparidades entre las poblaciones con logros educativos, que persistieron (y en muchos casos, aumentaron) con el tiempo y que estaban generalizadas geográficamente. La brecha entre los más y los menos educados fue sustancial, llegando a casi 11 años en 2019. Es preocupante que las mejoras en la esperanza de vida durante las primeras dos décadas del siglo XXI se concentraran entre los más educados, mientras que aquellos con menos de un diploma de escuela secundaria no experimentaron ninguna ganancia en la esperanza de vida, lo que exacerbó las disparidades. Las disparidades geográficas fueron aún mayores, tanto dentro como entre los niveles de educación, y la esperanza de vida de los estadounidenses menos educados en algunos lugares fue notablemente baja.A pesar de las diferencias en el período de estudio, la población de interés, las fuentes de datos subyacentes y el enfoque analítico, nuestros hallazgos a nivel nacional son cualitativamente similares a investigaciones anteriores sobre las disparidades educativas en la longevidad en los EE. UU. ( apéndice págs. 16, 45-68 ), que han documentado consistentemente un gradiente en la esperanza de vida ^8-17 o la mortalidad ^19,27,28 según el logro educativo, y que también han encontrado que la brecha en la esperanza de vida entre los menos y los más educados ha aumentado con el tiempo. ^{8,10-12,14,17} Atribuimos las diferencias que existen entre nuestras estimaciones y los hallazgos anteriores en gran medida a dos innovaciones metodológicas en este estudio: corregir el cambio en el formato del elemento de educación en los certificados de defunción y corregir la clasificación errónea del logro educativo en los certificados de defunción.La otra innovación clave de este estudio es el enfoque a nivel de condado. Encontramos que las disparidades educativas en la esperanza de vida son omnipresentes en los EE. UU.; sin embargo, el tamaño de estas disparidades varía sustancialmente. También encontramos una variación geográfica considerable en la esperanza de vida dentro de cada población con logros educativos. Esta variación es más sorprendente para aquellos con menos de un diploma de escuela secundaria: en algunas partes del país, la esperanza de vida en esta población es baja, mientras que en otras es similar a la esperanza de vida general en los EE. UU. El sur y el centro de California fue una de esas áreas: la esperanza de vida entre aquellos con menos de un diploma de escuela secundaria era relativamente alta y el tamaño de las disparidades educativas en la esperanza de vida era relativamente moderado en esta región; además, en contraste con los patrones nacionales, la esperanza de vida entre los menos educados aumentó rápidamente durante el período de estudio, lo que llevó a una reducción en el tamaño de las disparidades educativas. Este hallazgo podría estar relacionado con el hecho de que California tiene una gran población de inmigrantes mexicanos; ²⁹ Los inmigrantes mexicanos tienen menos probabilidades de haber completado la escuela secundaria, ^30,31 pero, no obstante, tienen una notable ventaja en mortalidad en relación con otras poblaciones, ^32,33 probablemente en parte debido a la migración diferencial según el estado de salud. ^32,34,35 Además, hay evidencia de que los entornos económicos y de políticas locales pueden mediar la relación entre educación y salud; por ejemplo, la educación puede influir en la salud a través del empleo y, por lo tanto, la relación entre educación y salud podría modificarse por las condiciones del mercado laboral. ³⁶ Estos contextos podrían explicar parte de la variación geográfica observada en nuestros resultados. La investigación adicional podría ayudar a comprender mejor por qué las disparidades educativas son menores en algunas áreas que en otras, lo que podría proporcionar pistas sobre cómo reducir las disparidades educativas en la esperanza de vida en general.El tamaño de las disparidades en la esperanza de vida entre las poblaciones con logros educativos, y especialmente entre los condados, es grande incluso a escala mundial ( apéndice págs. 99-100 ). ³⁷ Por ejemplo, si los graduados universitarios de los EE. UU. fueran un país, su esperanza de vida habría ocupado el cuarto lugar (de 199) a nivel mundial en 2019. En contraste, aquellos con menos de un título de escuela secundaria habrían ocupado el puesto 137 en 2019. Las disparidades educativas también están presentes en otros países. La comparación directa del tamaño estimado de estas disparidades se complica por las diferencias en las categorías de educación utilizadas (impulsadas por las diferencias en los sistemas educativos), así como por las diferencias en los datos y la metodología. A pesar de estos desafíos, un estudio6 ^que examinó las disparidades educativas en la esperanza de vida en 25 países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos encontró que la brecha entre las poblaciones llamadas de bajo nivel educativo y las de alto nivel educativo variaba de 1,0 años para las mujeres y 2,2 años para los hombres en Japón a 11,1 años para las mujeres y 16,9 años para los hombres en Eslovaquia, lo que coloca nuestras estimaciones de la brecha entre la población con menos de un diploma de escuela secundaria y la población con graduados universitarios (9,3 años para las mujeres y 11,8 años para los hombres en 2019) más cerca del extremo superior de este rango. Hay evidencia que sugiere que los países con políticas de bienestar más sólidas tienen brechas más pequeñas entre el logro educativo alto y bajo, ⁵ lo que podría explicar parte de la posición de los EE. UU. en este rango.La magnitud y la ubicuidad de las disparidades educativas en la esperanza de vida plantean interrogantes sobre la naturaleza de la relación entre educación y salud. Montez y Freidman ³⁸ describen tres formas en que podría funcionar esta relación. En primer lugar, la educación podría afectar causalmente la salud y la longevidad, por ejemplo, al permitir un mayor acceso o uso de recursos (como ingresos o atención médica) que promueven la salud, ³⁹ o al afectar la exposición a factores de riesgo como el tabaquismo, ^40,41 la dieta y la actividad física. ⁴² Hay mucha evidencia que apoya esta vía. ^43,44 Una reciente revisión sistemática mundial y un metaanálisis de Balaj y colegas ⁴⁵ encontraron una relación dosis-respuesta entre la educación y la mortalidad por todas las causas en adultos, de modo que cada año adicional de educación se asociaba con una reducción del 1,9% en el riesgo de muerte. Las grandes, geográficamente extendidas y persistentes disparidades en el logro educativo encontradas en este estudio se suman a este cuerpo de evidencia. En segundo lugar, la salud podría afectar causalmente a la educación; por ejemplo, la mala salud en la primera infancia podría conducir a niveles más bajos de logro educativo. ⁴⁶ En tercer lugar, la educación y la salud pueden estar indirectamente relacionadas a través de otros factores; por ejemplo, las personas con una marcada preferencia por invertir en su futuro pueden perseguir agresivamente tanto la educación superior como una mejor salud. ⁴⁷ La educación también puede funcionar como un marcador de clase social u otros factores que están causalmente relacionados con la salud. Estas diferentes relaciones no son mutuamente excluyentes, ⁴⁸ y las contribuciones relativas de cada una de estas diferentes vías probablemente varíen según las circunstancias. ^38,49También existe una relación compleja entre las disparidades raciales en la esperanza de vida y las disparidades educativas en la esperanza de vida. Investigaciones anteriores han indicado que la educación es una vía clave a través de la cual el racismo sistémico crea y perpetúa disparidades raciales en la salud y la longevidad. ⁵⁰ Sin embargo, hay otras vías a través de las cuales el racismo afecta la salud, y se observan disparidades raciales en la salud y la longevidad incluso cuando se controla el logro educativo. ⁵¹ Esto sugiere que el racismo probablemente amplía las disparidades en la esperanza de vida entre las poblaciones de logro educativo, ya que las personas con un logro educativo más bajo provienen desproporcionadamente de orígenes raciales y étnicos minorizados y están sujetas tanto a los posibles efectos directos de la baja educación en la salud como al impacto del racismo a través de otras vías no educativas. Uno de los hallazgos más sorprendentes de este y otros estudios recientes ^{8,10–12,14,16,17} es la preocupante tendencia en la esperanza de vida o mortalidad entre los menos educados, y el correspondiente crecimiento en los gradientes educativos en la esperanza de vida (o mortalidad) a lo largo del tiempo. Algunos investigadores han advertido que esto podría ser principalmente un artefacto de los aumentos a largo plazo en el logro educativo en los EE. UU., que han causado que la proporción de la población en los grupos de logros educativos más bajos se reduzca ( apéndice pág. 84 ), de modo que estos grupos son cada vez más seleccionados para incluir solo a los individuos más desfavorecidos socioeconómicamente. ^11,52–54 Sin embargo, Novosad y colegas ⁵⁴ encontraron que incluso después de convertir los valores educativos en intervalos de percentiles que eran consistentes a lo largo del tiempo, todavía hubo un aumento en las tasas de mortalidad entre 1992 y 2018 entre los menos educados y una disminución de la mortalidad entre los más educados en los EE. UU., lo que lleva a una ampliación de las disparidades educativas.Este estudio está sujeto a varias limitaciones. En primer lugar, los errores en el nivel educativo en los certificados de defunción son relativamente comunes. ⁹ Ajustamos el sesgo introducido por estos errores utilizando índices de clasificación errónea publicados previamente; ⁹ sin embargo, tuvimos que asumir que el efecto de la clasificación errónea no variaba según la ubicación, la edad o el año. Además, los índices de clasificación errónea solo estaban disponibles para las poblaciones combinadas de aquellos que habían completado algunos estudios universitarios y graduados universitarios ( apéndice pág. 14 ). Este índice de clasificación errónea combinado no captura la clasificación errónea entre estas dos poblaciones; sin embargo, la evidencia del análisis de datos en el formato antiguo de nivel educativo basado en años sugiere una subestimación de las muertes entre individuos con algún nivel de educación universitaria y una sobreestimación de las muertes entre individuos con un título universitario. Si esta discrepancia también es el caso en el formato más nuevo de nivel educativo basado en el título, nuestro enfoque probablemente sobreestimó la esperanza de vida en la población que ha completado algunos estudios universitarios, subestimó la esperanza de vida en la población de graduados universitarios y subestimó las disparidades educativas generales en la esperanza de vida. Además, debido a la ausencia de una fuente de datos de referencia adecuada, no es posible validar formalmente la corrección por clasificación errónea o, de manera similar, el ajuste por el cambio en el formato del logro educativo. En segundo lugar, otros errores potenciales en los datos utilizados en este análisis podrían haber llevado a errores en las tasas de mortalidad estimadas y la esperanza de vida. Los errores en la población son de particular relevancia ya que nuestras estimaciones de la distribución de la población por logro educativo dentro de cada condado se basaron en datos de encuestas y, por lo tanto, estaban sujetas a error de muestreo. En tercer lugar, nuestros modelos se basaron en el suavizado para producir estimaciones más confiables y estables, especialmente en poblaciones más pequeñas, pero estos modelos podrían haber suavizado demasiado en algunas situaciones y dado como resultado una subestimación de las diferencias en la esperanza de vida entre poblaciones. En cuarto lugar, nuestro análisis solo consideró las diferencias en la cantidad de educación y no tuvo en cuenta las diferencias en la calidad de la escolarización o la cantidad de aprendizaje, que podrían ser importantes ⁵⁵ y tener efectos sobre la salud. ⁵⁶ En quinto lugar, asumimos que a la edad de 25 años, la mayoría de las personas han completado su educación; Sin embargo, Case y Deaton ⁵⁷ encontraron que el nivel educativo aumenta dentro de las cohortes a medida que superan los 25 años (aunque también encontraron resultados similares para las disparidades educativas en la esperanza de vida cuando aumentaron la edad de inicio de 25 a 35 o 45 años). En sexto lugar, este análisis no incluyó los años afectados por la pandemia de COVID-19, que probablemente exacerbó las disparidades educativas en la esperanza de vida en el corto plazo ⁵⁷y, en última instancia, podría tener implicaciones a más largo plazo derivadas de la disminución de la matrícula universitaria58 ^y las interrupciones de la escolaridad. ⁵⁹ Por último, este análisis es observacional y descriptivo y no está diseñado para evaluar el efecto causal de la educación en la esperanza de vida.Las disparidades educativas en la esperanza de vida en los Estados Unidos son generalizadas, grandes y crecientes; sin embargo, la magnitud de estas disparidades varía geográficamente, lo que sugiere firmemente que hay un margen sustancial para reducir las disparidades en muchos lugares. La relación entre la educación y la esperanza de vida podría orientar las estrategias de salud pública para reducir las disparidades en la esperanza de vida.

Negociaciones de Precios de Medicamentos en China

Xingyue Zhu ^ab ,Yang Chen ^c

China ha implementado negociaciones voluntarias de precios para medicamentos patentados en su regulación de reembolso farmacéutico. Estas negociaciones buscan atraer medicamentos con alto valor clínico para mejorar la eficiencia del fondo del seguro de salud y promover la salud social.

Se han incluido medicamentos oncológicos con mejores beneficios, como mayor tasa de respuesta tumoral o menor riesgo de progresión de la enfermedad, en la lista de reembolsos. Sin embargo, estos medicamentos no mostraron ventajas en la supervivencia general frente a los no reembolsados.

Priorizar regulatoriamente los medicamentos que mejoren significativamente los resultados clínicos incentivaría la participación de medicamentos de alto valor en las negociaciones de precios y facilitaría el acceso a ellos.

Objetivo

China comenzó a negociar los precios de los medicamentos en 2017 para incluir medicamentos patentados en la lista de reembolsos del Seguro Médico Básico (BMI). Desde 2020, la negociación anual de precios acepta solicitudes no solicitadas de las compañías farmacéuticas. No obstante, no está claro si estas negociaciones atraerán nuevos medicamentos con beneficios clínicos significativos para mejorar la eficiencia de asignación del BMI.

Método

Recopilamos las nuevas indicaciones oncológicas aprobadas en China entre enero de 2015 y junio de 2023, y verificamos su estado de reembolso en las negociaciones de 2020 a 2023. Definimos los beneficios clínicos como los efectos del tratamiento en el resultado primario del ensayo fundamental que respalda la aprobación. Los resultados se clasificaron en tasa de respuesta, tiempo hasta el evento y supervivencia general. Utilizamos una estrategia de variables instrumentales para explorar la asociación entre el estado de reembolso y la magnitud de los beneficios clínicos según el tipo de resultado.

Resultados

Se recogieron un total de 222 indicaciones oncológicas, de las cuales el 60,4 % obtuvo la elegibilidad para el reembolso a través de las negociaciones de precios. Las regresiones IV encontraron que las indicaciones reembolsadas tuvieron una tasa de respuesta 20 % mayor y una razón de riesgo 0,26 menor de incurrir en un evento específico que las no reembolsadas; pero los beneficios de supervivencia no difirieron entre los dos grupos.

Conclusión

Las negociaciones de precios en China han permitido que nuevos medicamentos con mayores beneficios indirectos ingresen al mercado de medicamentos de BMI, pero no han logrado atraer a aquellos con mayores beneficios para la supervivencia. Se necesitan innovaciones regulatorias para priorizar los medicamentos que validan el valor terapéutico en el proceso de toma de decisiones sobre reembolsos para refinar el acceso a los medicamentos.

Desarrollo:

Un sistema de atención sanitaria social desempeña un papel imperativo para garantizar el acceso equitativo a una atención sanitaria de calidad con protección contra riesgos financieros. China establece el Seguro Médico Básico (BMI) nacional para lograr una cobertura sanitaria universal, y ha mantenido asegurada a más del 95 % de la población china desde 2013 [ 1 ]. Sin embargo, el BMI solía ser criticado por la escasa inclusión de nuevos medicamentos en su lista de reembolso de medicamentos [ 2 , 3 ]. De 2007 a 2017, la lista nacional de reembolso de medicamentos se mantuvo sin cambios, lo que generó una enorme carga financiera de nuevos medicamentos para los pacientes [ 4 , 5 ]. Como tal, el gobierno chino hizo el primer intento de negociación de precios de medicamentos en 2015, y lo ha implementado formalmente desde 2017 para incluir nuevos medicamentos de marca de alto precio en la lista de reembolso [ 6 ]. Las negociaciones están impulsadas principalmente por la evaluación de tecnología sanitaria (HTA) para mejorar la eficiencia del fondo BMI [ 7 ]. Los medicamentos candidatos para las primeras tres negociaciones en 2017, 2018 y 2019 fueron seleccionados por los grupos de expertos, y las compañías farmacéuticas involucradas fueron invitadas a participar. Posteriormente (a partir de 2020), la negociación anual permite solicitudes no solicitadas de las compañías farmacéuticas. Se observó que la política de reembolso para nuevos medicamentos bajo el BMI no es obligatoria para todos los medicamentos lanzados en China. De hecho, hay un 40% de nuevos medicamentos que eligen no estar cubiertos por el BMI [ 8 ]. Esto es diferente de los países de altos ingresos donde las negociaciones de precios basadas en HTA también se aplican para respaldar la toma de decisiones de reembolso de medicamentos [ 9 ]. En la mayoría de estos países, las negociaciones se llevan a cabo sobre todos los nuevos medicamentos poco después del lanzamiento [ 10 ]. En China, sin embargo, las compañías farmacéuticas tienen la libertad de decidir si buscan o no la cobertura del BMI, lo que plantea una pregunta importante: ¿las negociaciones de precios traen medicamentos de alto valor al BMI? Investigaciones anteriores han demostrado la eficacia de las negociaciones de precios en la contención de los costos de los medicamentos [ [11] , [12] , [13] , [14] ]. Sin embargo, no está claro si la negociación de precios es en sí misma rentable, es decir, si el recurso finito del IMC se utiliza para apoyar medicamentos que presentan un mayor valor para distribuir los resultados de salud entre la comunidad de manera eficiente. Desde una perspectiva social, es de suma importancia que el asegurador de salud universal logre una eficiencia de asignación favorable para maximizar la salud de la sociedad [ 15]. Además, la negociación de precios china puede servir como referencia para los países de ingresos bajos y medios del Sur Global, en particular otros mercados emergentes BRICS (Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica) donde las necesidades de atención médica han ido en aumento, pero persisten importantes limitaciones de recursos públicos [ [16] , [17] , [18] , [19] ]. Además, dado que las compañías farmacéuticas tienen la discreción de participar o rechazar la negociación, es importante entender cómo responden a la regulación de precios. Este estudio busca ahondar en las asociaciones entre la negociación de precios y los beneficios clínicos de los nuevos medicamentos oncológicos, con el fin de proporcionar más evidencia de la eficacia de la actual política de reembolso de medicamentos en China.

Contextos institucionales

La negociación de precios la lleva a cabo anualmente el sector de seguros de salud chino, la Administración Nacional de Seguridad Sanitaria (NHSA). Los medicamentos patentados pueden presentar una solicitud para participar. Después de la revisión de escritorio, la NHSA invitará a dos grupos de expertos a evaluar de forma independiente los precios básicos de cada medicamento candidato. El primer grupo realizará un análisis de costo-efectividad y evaluará un precio de acuerdo con un umbral de costo-efectividad preestablecido (generalmente 0,5-1,5 PIB per cápita y 4 PIB per cápita para enfermedades raras). Los profesionales de instituciones académicas, centros de evaluación de tecnologías sanitarias y hospitales que sean competentes en evaluación de tecnologías sanitarias pueden participar en un examen sobre la metodología de análisis de costo-efectividad que organiza la NHSA. Aquellos que aprueben este examen pueden registrarse como expertos para el primer grupo. El segundo grupo realizará un análisis de impacto presupuestario y evaluará el otro precio de acuerdo con la capacidad de pago del IMC. Los expertos de este grupo están compuestos por funcionarios capacitados de las oficinas locales de seguros de salud, que por lo tanto están bien posicionados para evaluar el impacto presupuestario con mayor precisión utilizando los datos del IMC. En base a los dos precios proporcionados, la NHSA determinará el «precio global», que permanecerá confidencial para la empresa durante toda la negociación. La metodología para formar el precio global no se revela. Durante la negociación, una empresa tiene dos oportunidades para hacer una oferta, y si el precio ofrecido es ≤115 % del precio global, la NHSA negociará con la empresa para reducir aún más el precio a un nivel inferior al del precio global. Los medicamentos que acepten el precio negociado se prescribirán a expensas del BMI y de los individuos, y por lo tanto la tasa de reembolso también se determina en la negociación. Si el precio ofrecido es demasiado alto, la negociación terminará en fracaso y los medicamentos deberán ser pagados completamente por los individuos. Después de la negociación, las empresas pueden solicitar que el precio final y su tasa de reembolso se mantengan confidenciales.

En el caso de los medicamentos a los que se les ha concedido la posibilidad de reembolso, el precio debe ajustarse cada dos años. En el ajuste de precios, si el gasto real en medicamentos supera significativamente su presupuesto (es decir, > 110 % del presupuesto), el precio del medicamento debe reducirse aún más.

Fundamento teórico

Algunos de los principales factores que afectan la decisión de una compañía farmacéutica de solicitar un reembolso pueden ilustrarse mediante la elasticidad precio de la demanda de un medicamento específico. En teoría general, si un producto es inelástico, por ejemplo, un producto monopólico, aumentar su precio puede mejorar los ingresos ( Fig. 1 A); por el contrario, para productos elásticos, como un producto genérico, reducir el precio es una estrategia más rentable ( Fig. 1 B). Sin embargo, para un producto farmacéutico patentado que enfrenta poca competencia en el mercado, la curva de demanda puede ser más compleja ( Fig. 1 C): cuando el precio es alto ( P > P *), la demanda carece de elasticidad ya que solo hay unos pocos pacientes que pueden pagar este medicamento; mientras que, cuando el precio cae a un nivel bajo, por ejemplo, inferior a la disposición a pagar de la mayoría ( P < P *), el número de pacientes que pueden pagar el medicamento aumentará considerablemente y el medicamento puede volverse elástico. Además, la sustituibilidad de un medicamento en su enfermedad objetivo puede afectar la elasticidad precio. Por lo tanto, la toma de decisiones de las compañías farmacéuticas está influenciada por el tamaño del grupo de pacientes, la capacidad de pago de la mayoría de los pacientes y el panorama del tratamiento de una enfermedad específica. Para un medicamento de alto valor que trata una enfermedad común con una superioridad clínica significativa, una reducción de precio puede ser aceptable, ya que el tamaño del mercado potencial es lo suficientemente grande como para respaldar una estrategia de «venta a granel barata». Sin embargo, para un medicamento de alto valor que trata una enfermedad ultra rara, el mercado es bastante limitado y la compañía puede optar por renunciar a la negociación del precio y la cobertura del BMI. En esta situación, incluso si el precio del medicamento cae hasta el punto que la mayoría de los pacientes pueden soportar, la cantidad que los pacientes demandan sigue siendo menor que la escala que permite el aumento de los ingresos, lo que se muestra como que la curva de demanda está restringida dentro del rango inelástico (similar a la Figura 1 A). Sería difícil observar completamente estos factores relacionados con la elasticidad del precio. En consecuencia, se deben utilizar metodologías adecuadas para tener en cuenta el sesgo potencial resultante de la omisión de variables como el tamaño del grupo de pacientes, la capacidad de pago de la mayoría de los pacientes y la competencia de medicamentos dentro de la clase.

Fig. 1. Ejemplos de elasticidad precio de la demanda. P denota precio y Q denota cantidad. A, la curva de demanda de un fármaco inelástico. La línea discontinua verde denota el ingreso mayor ( P × Q ), mientras que la línea discontinua roja denota el ingreso menor. Bajar el precio reducirá el ingreso de los productos inelásticos. B, la curva de demanda de un fármaco elástico. Bajar el precio aumentará el ingreso de los productos elásticos. C, elasticidad mixta. Cuando el precio P es mayor que la disposición a pagar de la mayoría ( P *), el producto es inelástico (la línea violeta); mientras que el producto puede volverse elástico si P < P * (la línea azul). Q * denota la cantidad de demanda por debajo de P *, en la que el aumento de la cantidad conducirá a la conversión de elasticidad.

Variable	Reembolsado, media (DE)	No reembolsado, media (DE)	Valor p
Nivel de indicación
Acuerdo de confidencialidad (0/1)	0,61(0,49)	0,28(0,45)	<0,01
Patrocinador nacional (0/1)	0,55(0,50)	0,26(0,44)	<0,01
Suplemento post-aprobación (0/1)	0,59(0,49)	0,51(0,50)	0,253
Tumores sólidos (0/1)	0,78(0,41)	0,74(0,44)	0,441
Tiempo hasta el reembolso (mes)	15.34(8.21)	\	\
Nivel de prueba
Pequeño ensayo fundamental (0/1)	0,39(0,49)	0,40(0,49)	0,755
Fase III (0/1)	0,65(0,48)	0,67(0,47)	0,746
Aleatorización (0/1)	0,69(0,47)	0,67(0,47)	0.802
Control: un solo brazo (0/1)	0,34(0,47)	0,33(0,47)	0,923
Control: placebo (0/1)	0,40(0,49)	0,40(0,49)	0,974
Control: comparador activo (0/1)	0,27(0,44)	0,27(0,45)	0,947
Prueba pequeña (0/1)	0,39(0,49)	0,41(0,49)	0,755
Beneficio: tasa de respuesta	0,57(0,21)	0,53(0,23)	0,420
Beneficio: tiempo hasta el evento (HR)	0,46(0,15)	0,51(0,15)	0,311
Beneficio: SO (RRHH)	0,71(0,11)	0,69(0,11)	0,412

La Tabla 2 mostró los resultados de las asociaciones de la elegibilidad de reembolso obtenida a través de la negociación de precios con los beneficios clínicos del medicamento. Entre las indicaciones con puntos finales basados en la respuesta y puntos finales de tiempo hasta el evento, la prueba de endogeneidad sugirió que el estado de reembolso no era exógeno, destacando las preocupaciones del sesgo de variable omitida. Las estadísticas F de la primera etapa fueron mayores de 10 para los dos tipos de puntos finales sustitutos, lo que indica que los instrumentos fueron lo suficientemente fuertes para predecir el estado de reembolso. Las estadísticas F de Kleibergen-Paap rk LM fueron significativas, lo que también indica que los instrumentos fueron relevantes. Las estadísticas de Sargan no fueron significativas, lo que mejora nuestra confianza en la exogeneidad de los instrumentos. Con base en los modelos IV, se encontró que las indicaciones reembolsadas tenían una tasa de respuesta 20 % más alta y un HR 0,26 más bajo de incurrir en un evento específico que las no reembolsadas. Para las indicaciones con una medición de SG, la prueba de endogeneidad no rechazó su hipótesis nula de la exogeneidad del estado de reembolso. En consecuencia, el estimador MCO fue mejor que el estimador IV. El modelo MCO mostró que el beneficio de supervivencia de los que recibieron el reembolso no fue estadísticamente diferente del de los que no recibieron el reembolso. La prueba de vínculo para el modelo MCO de supervivencia global indicó que la variable dependiente estaba correctamente especificada.

Tabla 2. Asociaciones entre el estado de reembolso y el beneficio clínico del medicamento.

Variables	Tasa de respuesta			Tiempo hasta el evento (HR)			Sistema operativo (RR.HH.)
Celda vacía	(1) MCO	(2) Primera etapa	(3) 2SLS	(4) MCO	(5) Primera etapa	(6) 2SLS	(7) MCO	(8) Primera etapa	(9) 2SLS
Reembolso	0,04 (0,06)		0,20 (0,07) ^⁎⁎⁎	0,05 (0,05)		−0,26 (0,07) ^⁎⁎⁎	0,05 (0,03)		-0,01 (0,04)
Instrumentos
Acuerdo de confidencialidad	0,10(0,05) ^⁎⁎	0,41 (0,09) ^⁎⁎⁎		−0,9(0,03) ^⁎⁎⁎	0,14 (0,11)		−0,03(0,03)	0,47 (0,12) ^⁎⁎⁎
Patrocinador nacional	0,04(0,05)	0,29 (0,09) ^⁎⁎⁎		−0,04(0,04)	0,26 (0,10) ^⁎⁎		−0,04(0,04)	0,40 (0,12) ^⁎⁎⁎
Pequeña prueba	0,05(0,05)	-0,14 (0,12)		−0,12(0,04) ^⁎⁎⁎	0,34 (0,09) ^⁎⁎⁎		-0,002(0,03)	−0,32 (0,13) ^⁎⁎
Controles
Clase de aprobación	−0,07(0,05)	0,18(0,10) *	−0,12(0,05) ^⁎⁎	0,04(0,04)	-0,07(0,11)	0,04(0,05)	−0,07(0,03) ^⁎⁎	0,31(0,11) ^⁎⁎⁎	−0,06(0,03) *
Tipo de cáncer	−0,15(0,05) ^⁎⁎⁎	−0,08(0,10)	−0,15(0,05) ^⁎⁎⁎	0,01(0,04)	−0,001(0,15)	0,01(0,06)	0,01(0,06)	−0,12(0,17)	0,01(0,06)
Año de aprobación	0,04(0,02) *	−0,13(0,04) ^⁎⁎⁎	0,06(0,02) ^⁎⁎⁎	0,01(0,02)	−0,18(0,04) ^⁎⁎⁎	−0,04(0,02) ^⁎⁎	0,02(0,01) *	0,001(0,04)	0,01(0,01)
Tipo de control	\	\	\	0,01(0,04)	0,11(0,09)	0,05(0,04)	0,04(0,03)	0,06(0,10)	0,04(0,03)
norte	80	80	80	71	71	71	71	71	71
Primera etapa F-stat		14,90 ^⁎⁎⁎			12.30 ^⁎⁎⁎			6.18 ^⁎⁎⁎
Prueba de endogeneidad			3,96 ^⁎⁎			11.20 ^⁎⁎⁎			1.51
Kleibergen-Paap rk LM F-stat			21,54 ^⁎⁎⁎			21.44 ^⁎⁎⁎			20.22 ^⁎⁎⁎
Estadísticas de Sargan			2.49			2.289			0,53
Valor p de la prueba de enlace	0,062			0,844			0,816

Notas: Los errores estándar robustos se encuentran entre paréntesis. MCO, mínimos cuadrados ordinarios. MCO2, mínimos cuadrados en dos etapas. NDA, solicitud de nuevo fármaco. HR, razón de riesgo. SG, supervivencia general.

⁎p < 0,10.⁎⁎p < 0,05.⁎⁎⁎p < 0,001.

Robustez

Comparamos además los beneficios clínicos de los medicamentos entre las indicaciones que solicitaron proactivamente la negociación y aquellas sin intención de obtener el reembolso, lo que reflejó la respuesta de las empresas a la negociación de precios. De acuerdo con las listas emitidas de medicamentos candidatos que habían pasado la revisión de escritorio antes de que comenzaran las negociaciones formales, recopilamos el estado de la solicitud de cada indicación. Los resultados de las asociaciones del estado de la solicitud de negociación con los beneficios clínicos del medicamento se resumieron en la Tabla 3. Se observó que la estadística F de la primera etapa implicaba las preocupaciones de los instrumentos débiles y, por lo tanto, empleamos el método de máxima verosimilitud de información limitada (LIML) para producir estimaciones que fueran menos sensibles a los instrumentos débiles. En particular, para el modelo IV de tasa de respuesta, se excluyó el ensayo pequeño para mejorar la relevancia de los instrumentos. Los resultados revelaron que las empresas buscaron participar en las negociaciones para las indicaciones con mejores beneficios sustitutos, pero no para aquellas que brindaban beneficios de supervivencia superiores.

Tabla 3. Asociaciones entre el estado de la solicitud de negociación y el beneficio clínico del medicamento.

Variables	Tasa de respuesta				Tiempo hasta el evento (HR)				Sistema operativo (RR.HH.)
Celda vacía	(1) MCO	(2) Primera etapa	(3) 2SLS	(4) LÍMITE	(5) MCO	(6) Primera etapa	(7) 2SLS	(8) LÍMITE	(9) MCO	(10) Primera etapa	(11) 2SLS
Solicitud de negociación	0,06 (0,07)		0,44 (0,19) ^⁎⁎	0,44 (0,20) ^⁎⁎	-0,02 (0,05)		−0,31 (0,10) ^⁎⁎⁎	−0,37 (0,13) ^⁎⁎⁎	0,03 (0,03)		-0,04 (0,12)
Instrumentos
Acuerdo de confidencialidad	0,10(0,05) ^⁎⁎	0,26 (0,09) ^⁎⁎⁎			−0,08(0,03) ^⁎⁎	0,09 (0,10)			-0,01(0,03)	0,10 (0,12)
Patrocinador nacional	0,04(0,04)	0,13 (0,09)			-0,02(0,04)	0,19 (0,10) ^⁎⁎			-0,02(0,03)	0,18 (0,11)
Pequeña prueba	0,05(0,05)	\	\	\	−0,10(0,04) ^⁎⁎	0,23 (0,07) ^⁎⁎⁎			-0,01(0,03)	-0,14 (0,16)
Controles
Clase de aprobación	-0,07(0,04)	0,06(0,09)	−0,11(0,05) ^⁎⁎	−0,11(0,05) ^⁎⁎	0,04(0,04)	−0,17(0,09) *	0,01(0,05)	0,01(0,05)	−0,06(0,03) ^⁎⁎	0,09(0,13)	−0,06(0,03) ^⁎⁎
Tipo de cáncer	−0,15(0,05) ^⁎⁎⁎	0,02(0,09)	−0,18(0,06) ^⁎⁎⁎	−0,18(0,06) ^⁎⁎⁎	0,01(0,05)	-0,15(0,16)	−0,04(0,06)	−0,04(0,07)	0,01(0,06)	-0,17(0,19)	0,01(0,06)
Año de aprobación	0,03(0,02)	-0,06(0,04)	0,06(0,03) ^⁎⁎	0,06(0,03) ^⁎⁎	−0,004(0,02)	−0,13(0,04) ^⁎⁎⁎	−0,04(0,02) ^⁎⁎	−0,04(0,02) ^⁎⁎	0,02(0,01) *	−0,08(0,03) ^⁎⁎	0,01(0,01)
Tipo de control	\	\	\	\	0,02(0,04)	0,02(0,08)	0,03(0,04)	0,04(0,04)	0,04(0,03)	0,08(0,10)	0,04(0,03)
norte	80	80	80	80	71	71	71	71	71	71	71
Primera etapa F-stat		4,72 ^⁎⁎				6,91 ^⁎⁎⁎				1.08
Prueba de endogeneidad			4,65 ^⁎⁎				5.48 ^⁎⁎				0,40
Kleibergen-Paap rk LM F-stat			8.07 ^⁎⁎				14.37 ^⁎⁎⁎				4.12
Estadísticas de Sargan			0,01				2.80				0,44
Valor p de la prueba de enlace	0,139				0,937				0,541

Notas: Los errores estándar robustos se encuentran entre paréntesis. MCO, mínimos cuadrados ordinarios. MCO2, mínimos cuadrados en dos etapas. MIL, máxima verosimilitud con información limitada. NDA, solicitud de nuevo fármaco. HR, razón de riesgo. SG, supervivencia general.

⁎p < 0,10.⁎⁎p < 0,05.⁎⁎⁎p < 0,001.

Además, la negociación de 2024 publicó la lista de candidatos en septiembre de 2024. Por lo tanto, recopilamos todas las nuevas indicaciones oncológicas aprobadas antes del 30 de junio de 2024 para ampliar el análisis del estado de las solicitudes. Los resultados se mantuvieron sólidos (Tabla A1).

Discusión

Este estudio comparó los beneficios clínicos entre las indicaciones oncológicas reembolsadas y las no reembolsadas en las negociaciones de precios en China, teniendo en cuenta las preocupaciones de endogeneidad. Aportamos la primera evidencia de que las negociaciones de precios atrajeron la participación proactiva de las compañías farmacéuticas, lo que trajo consigo nuevos medicamentos con mayores beneficios indirectos al BMI. Los hallazgos sugieren que el mecanismo actual de negociación de precios ha dado algún juego a su papel de mejorar la eficiencia asignativa del BMI, lo que puede mejorar la salud de la sociedad. Sin embargo, también se observan los problemas subyacentes. En el marco general de la fijación de precios basada en el valor, un medicamento con un alto valor puede cobrar un buen precio al comprador, que es el principal mecanismo de incentivo subyacente a la negociación de precios y puede explicar en parte la ventaja clínica de los medicamentos reembolsados sobre los no reembolsados. Sin embargo, no puede explicar que las ventajas clínicas se observaran solo para los puntos finales indirectos, mientras que la ganancia en la supervivencia general no difirió entre los reembolsados y los no reembolsados. Las razones pueden estar relacionadas con la elasticidad del precio, y los medicamentos que aún no han demostrado beneficios en la supervivencia pueden ser más elásticos. La supervivencia es de suma importancia para los pacientes, pero se ha descubierto que la relevancia de muchos sustitutos con la supervivencia es débil [ 32 , 33 ]. La incertidumbre en los efectos del tratamiento predichos en la supervivencia por un sustituto plantea dificultades en las determinaciones de valor basadas en los beneficios del sustituto: si la mejora en un sustituto no conduce necesariamente a una extensión de la supervivencia, ¿cómo evaluamos el valor para los pacientes de una respuesta tumoral mejorada o un tiempo más largo hasta la progresión de la enfermedad? El método de manejo actual de la incorporación de puntos finales sustitutos en HTA es realizar la validación de un sustituto, es decir, el proceso que prueba si se puede confiar en un sustituto para predecir los beneficios del resultado final y cuantificar los beneficios del resultado final esperados relacionados con la validación [ 34 ]. Sin embargo, la falta de métodos adecuados para la validación de sustitutos y para manejar la incertidumbre en la cuantificación de los beneficios del resultado final sigue siendo barreras importantes. Además, en la práctica internacional de informes de evaluación de tecnologías sanitarias, la validación de los sustitutos no se relacionó significativamente con las decisiones de cobertura [ 35]. En la actualidad, las evaluaciones de valor basadas en evidencia de resultados indirectos siguen siendo un desafío. Este desafío, sin embargo, afectará la sustituibilidad de un fármaco. En el caso de un fármaco con evidencia de resultados indirectos, sus beneficios reales en el resultado final del paciente son indefinidos, lo que significa que su «valor» para una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias o en entornos de pago no está claro. Si hay varios de estos fármacos que tratan la misma enfermedad, estos fármacos pueden ser sustitutos mutuos terapéuticamente hasta cierto punto, ya que se desconoce cuál demostrará la mayor ventaja clínica real en el resultado final. Por lo tanto, la elasticidad del precio de estos fármacos aumenta. En esta situación, una reducción de precio puede facilitar la expansión de la demanda y el aumento de los ingresos, y las compañías farmacéuticas estarán dispuestas a participar en la negociación de precios para intentar ocupar el mercado lo antes posible. No obstante, un fármaco que ha demostrado su ventaja significativa en el resultado final sería menos elástico, ya que apenas puede sustituirse, en particular para enfermedades poco frecuentes con grupos pequeños de pacientes. En este caso, la pérdida de ingresos por una reducción de precios difícilmente puede compensarse con un aumento del consumo, y por lo tanto la negociación de precios es menos atractiva. En consecuencia, los medicamentos con una mayor ganancia en SO tienden a no aplicar para la negociación de precios. Los hallazgos subrayan la importancia de evaluar las consecuencias a largo plazo de la participación discrecional de las empresas en las negociaciones de precios. En particular, la investigación futura debería centrarse en los insumos y productos de desarrollo a largo plazo de los desarrolladores de medicamentos involucrados y sus estrategias de marketing. Como las estrictas regulaciones de precios pueden socavar la innovación futura de medicamentos y obstaculizar el acceso a los medicamentos [ [36] , [37] , [38] , [39] ], es crucial determinar si las negociaciones de precios en China, que podrían verse como una forma de regulación estricta, conducirían a un debilitamiento de las capacidades de innovación de las empresas farmacéuticas y a una participación retrasada o cancelada en las negociaciones de precios.

En teoría, la política actual no ofrece incentivos suficientes para los medicamentos que mejoran sustancialmente los resultados finales relevantes para el paciente. Priorizar dichos medicamentos en la política de reembolso puede resultar una estrategia eficaz para atraer el interés de las empresas en la negociación de precios.

En primer lugar, se puede considerar un período de ajuste de precios más amplio para los medicamentos que muestran beneficios destacados en la supervivencia. En un marco temporal más amplio, se prevé que se crearán más innovaciones médicas futuras que muestren avances terapéuticos y sustituyan a las mejores terapias actuales. Por lo tanto, a largo plazo, un medicamento tiende a ser más elástico, lo que puede permitir la estrategia de bajo costo a granel.

En segundo lugar, se recomienda establecer una política diferenciada para las tasas de reembolso según la solidez de la evidencia de eficacia. Los medicamentos que demuestran una mejora en los resultados finales pueden tener derecho a una tasa de reembolso mayor, lo que aumenta la cantidad de demanda y facilita la conversión de elasticidad.

Para superar el desafío actual entre los beneficios de los criterios de valoración indirectos y la efectividad real en la salud de los pacientes, se recomienda a la NHSA que lleve a cabo una renegociación de precios para los medicamentos aprobados sobre la base de evidencia de criterios de valoración indirectos después de que los estudios posteriores a la aprobación revelen los verdaderos perfiles de efectividad de un medicamento. Además, en el caso de los medicamentos con demoras indebidas en la verificación de los beneficios de los resultados finales en los estudios posteriores a la aprobación, se puede considerar una reducción mayor de precio o una tasa de reembolso más baja en el proceso regular de ajuste de precios cada dos años, con el fin de incentivar a las compañías farmacéuticas a completar los estudios posteriores a la aprobación de manera oportuna.

Este estudio está sujeto a ciertas limitaciones. En primer lugar, los datos utilizados para evaluar los beneficios clínicos se derivaron de los informes de aprobación de medicamentos, debido a que los materiales de apoyo utilizados en las negociaciones de precios no se revelan al público. Nuestras evaluaciones pueden no poder reflejar completamente las implicaciones de las negociaciones de precios. Sin embargo, el tiempo observado hasta el reembolso no fue muy largo (12,83 meses para el 50 % de las indicaciones y 20,27 meses para el 75 % de las indicaciones) en comparación con la duración promedio de los ensayos (37,9 meses para los ensayos de fase Ⅱ y 45,1 meses para los ensayos de fase Ⅲ) [ 40 ], y podría ser inadecuado para los medicamentos recientemente aprobados generar nueva evidencia antes de la negociación. Por lo tanto, era plausible asumir que muchas indicaciones dependían de la misma evidencia de eficacia para permitir la autorización de comercialización y la elegibilidad para el reembolso, lo que podría aliviar las preocupaciones sobre los datos no coincidentes. En segundo lugar, no validamos la teoría de la elasticidad de los precios con respecto a las conductas de las compañías farmacéuticas, debido a la escasez de datos sobre la incidencia de enfermedades y el precio y el volumen de ventas de los medicamentos. Las investigaciones futuras deberían arrojar más luz sobre la relación entre el compromiso de negociación y la elasticidad de los precios de los medicamentos. En tercer lugar, este estudio solo abarcó medicamentos oncológicos, lo que no podía reflejar la situación de las áreas no oncológicas.

Conclusión

Observamos que la negociación de precios en China ha permitido incorporar nuevos medicamentos oncológicos con mayores beneficios indirectos al plan nacional de medicamentos. Sin embargo, esta política no ha sido tan eficaz para atraer medicamentos con mejores beneficios en términos de supervivencia. Se necesitan más esfuerzos regulatorios, como tasas de reembolso diferenciadas y períodos de ajuste de precios que dependan de la solidez de la evidencia, para priorizar los medicamentos con beneficios terapéuticos adicionales sustanciales que los pacientes valoran en el proceso de toma de decisiones sobre el reembolso, a fin de lograr un acceso asequible a medicamentos clínicamente importantes y promover la salud de la población.

Resumen de interés público

China implementa la negociación de precios para controlar el precio de los medicamentos de marca recientemente aprobados e incorporarlos a la lista de reembolsos del seguro nacional universal de salud. Dado que las negociaciones aceptan solicitudes voluntarias de las compañías farmacéuticas, es importante saber si los medicamentos de alto valor se sienten atraídos a participar. Descubrimos que las negociaciones han incluido medicamentos oncológicos con mejores beneficios indirectos en la lista de reembolsos, como medicamentos que ofrecen una tasa de respuesta tumoral más alta o reducen el riesgo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, los medicamentos reembolsados no presentaron una ventaja de supervivencia general en comparación con los no reembolsados. Esta diferencia podría atribuirse a incentivos insuficientes en la política de reembolso para los medicamentos que demuestran beneficios de supervivencia. Dar prioridad regulatoria a dichos medicamentos sería útil para mejorar la asequibilidad de los medicamentos y promover la salud de la población.

El Futuro del Servicio Público: Innovación y Liderazgo

Lorraine Johnston John Fenwick

Introducción

El trabajo de servicio público, como dice Martin (2015 ) afirma que es un fenómeno global. El servicio público es una preocupación para los gobiernos nacionales e internacionales comprometidos con la lucha contra el cambio climático y con el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (Naciones Unidas,2022 ;2023 ). En conjunto, el desafío de contratar y retener un servicio público adecuado a sus necesidades, como afirma la Organización Mundial de la Salud (OMS), consiste en encontrar soluciones para problemas públicos cada vez más complejos. Esta declaración surge a raíz de la pandemia mundial sin precedentes de Covid 19 y las posteriores repercusiones públicas, que provocaron una conmoción en toda la humanidad. Junto a esto, surgen incertidumbres sobre la formulación de políticas a corto plazo que están resultando perjudiciales para el desempeño del servicio público. Para responder a estas disputas, debemos redistribuir la prosperidad y alejarnos de los modos tradicionales obsoletos de enfoques jerárquicos y de arriba hacia abajo para repensar la prestación de servicios públicos a través de la innovación, el diseño y la tecnología para motivar el cambio.

En el Reino Unido, el volátil panorama de los servicios públicos se extiende a actitudes públicas adversas respecto de la desigualdad y a muchas críticas y desconfianza hacia los políticos y los líderes públicos, junto con la «fatiga» del Brexit. La sostenida falta de inversión financiera en los gobiernos locales continúa debilitando la supervivencia de los servicios públicos y, en algunos casos, ha llevado a un mayor riesgo y a una quiebra efectiva a través de una declaración de la Sección 114 (Butler,2023 ). Estos desafíos exponen las limitaciones del servicio público y su impotencia para responder a la actual crisis del alto costo de la vida. La creciente inseguridad mundial y la profunda insatisfacción pública, la injusticia y la desigualdad revelan una pérdida de confianza pública en el servicio público. De manera similar, el aumento del abuso verbal, la intimidación, la agresión física y la violencia grave dirigida a los trabajadores del servicio público amenazan los sistemas democráticos de gobernanza. Es en este contexto que surgen preguntas sobre la idoneidad, el propósito, la legitimidad, la autoridad y el control de los servicios públicos.

Investigación realizada en 2021 por la Sociedad de Directores Ejecutivos y Gerentes Superiores de Autoridades Locales (2021 ) ilustra que la escasez de mano de obra, la baja moral y los bajos niveles de habilidades son obstáculos para la contratación de trabajadores del servicio público. Winchester (2022 ) identifica un «círculo vicioso» en el que los trabajadores del servicio público han abandonado el servicio público en busca de condiciones de trabajo más justas, igualdad salarial y un equilibrio más equitativo entre el trabajo y la vida personal. Por ejemplo, un informe reciente de la Oficina de Estadísticas Nacionales/TUC sugiere que 2,2 millones de trabajadores del servicio público están «pensando seriamente en dejar sus trabajos», mientras que el 38% se ha alejado de la profesión citando salarios más bajos, cargas de trabajo pesadas, salarios desiguales, un equilibrio deficiente entre el trabajo y la vida personal que genera estrés e insatisfacción general (TUC,2024 ). Cazar (2023 ) considera que ésta es la ‘gran renuncia’.

¿Por qué innovar en el servicio público?

Utilizamos el término «innovación en el servicio público» para demostrar la urgencia de una innovación acelerada para hacer realidad la necesidad de que el servicio público vaya más allá de los sistemas actuales de estilos centralizados y jerárquicos de administración pública para abordar los complejos desafíos del sigloXXI . La innovación en el servicio público ofrece al servicio público un cambio paradigmático que lo aleja de las «viejas» estructuras burocráticas; una «nueva gestión pública» (Dunleavy & Hood, 2000).1994 ) y ‘nueva gobernanza pública’ (Osborne,2006 ). Para inspirar un servicio público adecuado a su propósito que exija una mejor rendición de cuentas y obligue a los poderes a rendir cuentas, los responsables de las políticas deben comprometerse con los principios de innovación del servicio público para inspirar y movilizar a una diversidad de comunidades, sociedad civil, gobierno local y empresas para que participen en el diseño de los servicios públicos desde el principio. Este enfoque renovado en la innovación del servicio público valora la capacidad de respuesta para satisfacer las diversas necesidades de la comunidad. Como lo expresó el Comité de Servicios Públicos de la Cámara de los Lores (2022 ) reveló que la idoneidad del servicio público es fundamental para que un gobierno funcione bien. Además, diseñar una estrategia de servicio público innovadora es, según la Comisión Europea, «el proceso de generar nuevas ideas e implementarlas para crear valor para la sociedad, o como algo que funcione» (CE,2013 , p. 11). Para satisfacer las demandas de un servicio público de alta calidad bajo la presión de recursos limitados también es necesario evaluar las expectativas de los usuarios públicos. Para diseñar servicios públicos innovadores, como Denhardt y Denhardt (2015 ) ilustran, transforman el servicio público en una realidad al considerar varios componentes críticos, entre ellos:

“Generar confianza” para “servir a los ciudadanos, no a los clientes”.
“Buscar el interés público”.
‘Valorar la ciudadanía y el servicio público por encima del emprendimiento’.
“Piensa estratégicamente, actúa democráticamente”.
“Reconozca que la rendición de cuentas no es sencilla”.
‘Servir’ en lugar de ‘dirigir’.
“Valora a las personas, no sólo la productividad”.

Investigación de Martin (2015 ) en América Latina destaca los beneficios positivos más amplios de fomentar la innovación mediante el empoderamiento de las culturas y la participación de los ciudadanos y las comunidades para que tomen decisiones individuales sobre los desarrollos futuros. Este es también un objetivo de las «sociedades inclusivas» (Naciones Unidas,2022 ;2023 ). En nuestra propia investigación, un líder de una autoridad local nos dijo en 2022 que permitir la integridad en las fuerzas de trabajo del servicio público puede inspirar cambios: «Quiero lo mejor para la gente de [la ciudad] y, francamente, si me rodeo de muy buenas personas, solo puede ser algo bueno. Y ese es mi sentido de liderazgo: mi gabinete está capacitado para liderar».

Los significados de la innovación en el servicio público se basan en la adopción de un enfoque nuevo junto con la participación activa de las comunidades locales en el diseño y la creación conjuntos de conocimientos. Al mismo tiempo, la innovación en el servicio público busca mejorar las colaboraciones entre las partes interesadas. Las formas contemporáneas de innovación en el servicio público se enmarcan a través de caracterizaciones de innovación más allá de los límites institucionales verticales y horizontales para reforzar y acelerar cinco resultados enumerados en la Estrategia Industrial del Reino Unido ( https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a75559fe5274a3cb28699b5/uk-industrial-strategy-international-brochure-single-pages.pdf ), que propone la necesidad de:

Ideas para convertirnos en la economía más innovadora del mundo.
Gente: buenos empleos y mayor poder adquisitivo para todos.
Infraestructura: una importante mejora de la infraestructura del Reino Unido.
Entorno empresarial: el mejor lugar para iniciar y hacer crecer un negocio.
Lugares—comunidades prósperas.

Estos debates en curso buscan aprovechar el poder de la innovación para abordar los grandes desafíos del servicio público, pero también proporcionar un papel estratégico a los gobiernos locales en la planificación de los servicios públicos.

Además, la innovación en el servicio público está reconocida en Beveridge (1942 ) «cinco gigantes» para eliminar la ociosidad, la ignorancia, la enfermedad, la miseria y la necesidad. De manera similar, la innovación en el servicio público está arraigada en los Principios Nolan del «bien público», que incluyen el altruismo, la integridad, la objetividad, la responsabilidad, la apertura, la honestidad y el liderazgo (Good Governance Institute,Citación2020 ; Cámara de los Comunes,Citación2022 ); y la formación en ética en la educación para fomentar el desarrollo moral y la ciudadanía responsable y solidaria (Comité de Normas en la Vida Pública,Citación2014 ).

Estas sociedades basadas en principios son la esencia de un servicio público adecuado, responsable y significativo, comprometido con la «buena gobernanza» (ibid.).

La buena gobernanza es sinónimo de modelos de «liderazgo basado en valores» de gobernanza ética y culturas que salvaguardan la autoridad y el propósito de un servicio público «inclusivo» para trabajar para todos (Good Governance Institute,2020 ). La contratación de un modelo de liderazgo basado en valores puede motivar a las fuerzas de trabajo del servicio público hacia «una visión de futuro que sea flexible y satisfactoria para una amplia gama de empleados públicos, de modo que pueda atraer, retener y desarrollar talento que pueda dirigir la nueva tecnología y la innovación a áreas de necesidad pública apremiante y responder rápidamente a circunstancias globales que cambian rápidamente» para promover un trabajo significativo en el servicio público (OCDE,2021 ). Martín (2015 ) recomienda un modelo de liderazgo resiliente a los valores que ofrezca formas más innovadoras de planificar el riesgo. Este estilo de liderazgo exige trabajar más de cerca con los ciudadanos para desarrollar habilidades de planificación resilientes al medio ambiente mediante el crecimiento del talento local. Es importante destacar que, para las instituciones de servicio público, el liderazgo resiliente a los valores ofrece un mayor cumplimiento de los planes de preparación para emergencias para mitigar la destrucción climática natural. Alinear un liderazgo resiliente a los valores con estrategias de infraestructura de contratación y retención de servicios públicos inclusivas puede aprovechar las habilidades de liderazgo de talentos subexplotadas. Este enfoque llevó al Foro Económico Mundial (2023 ) para publicar un informe titulado « Dar prioridad a las habilidades: un marco de acción» . Desde esta perspectiva, identificar las habilidades necesarias para fomentar fuerzas de trabajo inclusivas y diversas que impulsen la productividad, el crecimiento y la resiliencia (ibid.). En esencia, este enfoque requiere repensar los modelos actuales de planificación estratégica, cambiando las decisiones de «a quién conoces» a «qué sabes» para adoptar un modelo de gestión del talento que priorice las habilidades y que apunte al aprendizaje a través de una mayor interacción con los proveedores de educación superior (ibid.). Estos modelos basados en la práctica desarrollan competencias, aprendiendo a través de la adquisición de nuevas habilidades para avanzar en la innovación. Los modelos basados en las habilidades y en la práctica impulsan las capacidades del servicio público hacia la valoración del talento colectivo sobre el individual. Martin (2015 ) sostiene que un «liderazgo resiliente a los valores» puede aunar la positividad de un «espíritu de inclusión». De manera similar, la integración de un enfoque de sistemas «total» amplía los beneficios para el servicio público, incluido el acceso a un grupo más amplio de talentos.

La innovación en el servicio público, como señalan los analistas de mercado Fox y Fox (2023 ) propone, adopta «un enfoque de sistemas completos que se basa en las fortalezas para promover los servicios relacionales». Esta visión radical del servicio público es una oportunidad para repensar cómo «arreglar» el servicio público. Aquí, se aplica una metodología basada en las fortalezas para clasificar las brechas en el conocimiento y potenciar la autorreflexión dirigida por los humanos. Los méritos de adoptar un modelo de resolución de problemas basado en las fortalezas en las infraestructuras del lugar de trabajo del servicio público inspiran la confianza en sí mismos de los empleados necesaria para la cohesión comunitaria. Esto también significa promover objetivos de finanzas sostenibles que requieren una buena toma de decisiones de gobernanza para avanzar en acuerdos verdes innovadores y economías resilientes como un componente necesario de los servicios públicos inclusivos en la recuperación (CE,2020 ). Los beneficios combinados de la resolución de problemas basada en las fortalezas se demuestran al impulsar la comunicación y la asociación con los gobiernos locales. Como lo indica la cita a continuación de un líder local que entrevistamos, centrarse en un enfoque de servicio público basado en resultados puede facilitar la singularidad colectiva de un lugar local:

Lo que hacemos aquí está totalmente centrado en mejorar la ciudad y esto está consagrado en nuestra visión y en nuestros valores públicos. Se trata de la capacidad de demostrar que cada decisión que tomamos [en la autoridad local] está claramente vinculada a un resultado o un producto para los residentes de la ciudad y eso incluye a los residentes de empresas tanto como a los residentes de grupos comunitarios .

Ejemplos de innovación en el servicio público

Diseñar un servicio público que sea adecuado para su propósito también significa abordar la falta de inversión en habilidades en el lugar de trabajo para revertir la alta rotación y la escasez de personal en los servicios públicos. Ejemplos recientes muestran el impacto en servicios como el Servicio Nacional de Salud, la educación, el gobierno local, la atención social para adultos y el Servicio Penitenciario (Comité de Servicios Públicos de la Cámara de los Lores,2022 , pág. 7). De manera similar, eliminar las barreras estructurales del servicio público que limitan e inhiben a los trabajadores del servicio público para innovar impacta en sentimientos de impotencia que bloquean la creatividad. La alineación de la innovación del servicio público significa colocar a las personas en el centro de un compromiso más fuerte para invertir en habilidades de servicio público de mayor nivel y aumentar los salarios competitivos. Implementar un trabajo flexible e híbrido para garantizar que los trabajadores del servicio público respondan y satisfagan las necesidades cambiantes de las diversas comunidades locales y la demanda de los usuarios. Inculcar estos valores ha comenzado a aumentar la competencia por el talento y, además, invertir en culturas institucionales integradas que fomenten un sentido de conectividad y pertenencia. Los beneficios de los modelos integrados promueven culturas basadas en la confianza y el valor que pueden equipar a las fuerzas laborales con habilidades «receptivas», «sostenibles» y «flexibles» para incentivar carreras de servicio público basadas en recompensas. Estudios comparativos en los EE. UU., Canadá y Singapur muestran que los gobiernos de todo el mundo se enfrentan a una «guerra por el talento» (Hunt,2023 , pág. 1).

Las conceptualizaciones de modelos de innovación del servicio público han comenzado a filtrarse a través del servicio público que adopta características de diversidad, equidad e inclusión (CPI,2024 ). Los puntos de vista sugieren que estos aspectos pueden facilitar que las instituciones de gobernanza pública y democracia ‘reimaginen’ el servicio público (CPI,2024 ). Un ejemplo de reimaginación del gobierno del Centro para el Impacto Público sugiere « un compromiso de centrar las voces de la comunidad históricamente subrepresentadas en todo el trabajo que hacemos» (CPI,2024 ). Además, sugieren que esto se puede lograr mediante la combinación de ecosistemas de aprendizaje en acción y de construcción de sentido. En primer lugar, la construcción de sentido es un medio para «crear un espacio para escuchar y explorar el significado más allá de los límites habituales» (Brown,2021 ). En nuestros estudios anteriores sobre una nueva empresa pública y un lugar local, proponemos la remunicipalización como un medio para lograr beneficios colaborativos mediante la construcción del empoderamiento de la comunidad con los gobiernos locales «recuperando el control» (Fenwick y Johnston,2020a ). Esta no es una transición fácil, ya que el servicio público sufre recortes financieros implacables. En segundo lugar, Hunt (2023 ) basándose en entusiastas del «aprendizaje en acción» como Revans (1980 ) propone un conjunto de herramientas para resolver problemas del mundo real. Hunt (2023 ) expresa el aprendizaje en acción en términos de ‘una mentalidad experimental e iterativa que acepta el fracaso y reconoce oportunidades para adaptarse’ (véase también Brown,2021 ). Los estudios de casos experimentales realizados por la Agencia Nacional Finlandesa de Educación en colaboración con el Centro de Impacto Público proponen el aprendizaje en acción como una «metaestrategia» práctica para «permitir que los actores locales se desempeñen mejor». Estos estudios reconocen que los «sistemas de aprendizaje humano» son un sustituto de las formas de gestión pública centralizadas y de arriba hacia abajo. La teoría de los sistemas de aprendizaje humano también propone la co-creación de conocimiento mediante la participación de una diversidad de participantes para la resolución de problemas complejos de servicios públicos. En relación con esto, la participación en un «diálogo entre múltiples partes interesadas» para promover la capacidad de aprendizaje y reaprendizaje permanentes para promover la renovación del servicio público y explorar ideas audaces (ibid.).

El lado humano del servicio público

Es necesario reinvertir en el lado humano del servicio público para mejorar las habilidades de la fuerza laboral y promover la innovación con el fin de revitalizar y renovar las estrategias de contratación y retención del servicio público.

Como se mencionó anteriormente, un enfoque centrado en el ser humano para el servicio público reconoce la importancia de la buena gobernanza y las necesidades de los gerentes públicos para lograr soluciones mediante la participación de la población local en el diseño de los servicios públicos. La teoría de la gestión pública enfatiza que aumentar el desempeño de las instituciones de servicio público puede servir mejor a las comunidades locales. Invertir en habilidades de liderazgo en el servicio público a través del «poder blando», como lo expresó Sandford (2018 ) reconoce, puede permitir a los alcaldes elegidos directamente demostrar legitimidad democrática e influencia más allá de los límites de las estructuras organizacionales si quieren afirmar autoridad y responsabilidad legales. Adquirir una combinación de habilidades blandas y duras puede mejorar la productividad y aumentar la capacidad de liderazgo (Ibid.). Las habilidades blandas se caracterizan por rasgos de personalidad. Las habilidades duras se alinean con entornos rígidos y basados en tareas de alta presión y se caracterizan por estilos de liderazgo autocráticos y transaccionales (Ibid.). Estas habilidades se adquieren a través de la educación superior. A diferencia de las habilidades duras en el lugar de trabajo, las habilidades blandas se asocian con la tutoría, el entrenamiento y la capacitación en el trabajo. Las habilidades blandas se desarrollan a través de la comunicación, el trabajo en equipo, el pensamiento crítico, la resolución de problemas y la gestión del tiempo (Ibid.). Además, las habilidades blandas se caracterizan por estilos de liderazgo transformacionales, democráticos y auténticos que mejoran las estrategias de investigación y desarrollo del servicio público que vuelven a capacitar a los trabajadores (Ibid.). La reasignación del talento más cerca de las comunidades locales y las áreas que necesitan desarrollo subraya la mejora del servicio público para captar grupos desfavorecidos y de difícil acceso.

La inversión en habilidades interpersonales «blandas» para promover un servicio público más sostenible y receptivo puede abrir canales de comunicación, mientras que las oportunidades basadas en el lugar apuntan a promover el servicio público por diseño. Estas estrategias involucran a las partes interesadas en la resolución de problemas basada en datos para agilizar los sistemas de toma de decisiones.

La previsión de riesgos e incertidumbre a través de estrategias de respuesta rápida y planificación de la preparación puede proporcionar una manera de afrontar desafíos complejos de servicio público a futuro. En nuestra investigación original con las autoridades combinadas en Inglaterra (Fenwick y Johnston,2020b ), encontramos evidencia de que los alcaldes metropolitanos utilizan «habilidades blandas» para estimular la participación ciudadana y la asociación para asegurar acuerdos de financiamiento para el crecimiento verde. Estas tácticas son un mecanismo para promover culturas inclusivas e inspirar soluciones audaces e innovadoras para diversas prácticas de servicio público. Estas habilidades blandas de liderazgo «audaces» y más audaces estimulan nuevos caminos hacia las infraestructuras verdes.

Para modificar las actitudes hacia el servicio público, Luthans et al. (2014 , p. 191) proponen inspirar positividad y una actitud de «se puede hacer» mediante el aprovechamiento de «culturas de positividad». Para mejorar la resolución de problemas y crear interacciones más positivas, generan una tipología de capitales de cuatro etapas que incluye psicológico, económico, humano y social, y flexibilidad y adaptabilidad (ibid.).

Al observar cada activo por separado, sus hallazgos revelan que

el capital psicológico ajusta las creencias a través de actitudes, comportamiento y desempeño progresivos para recuperar «la esperanza, la resiliencia de la eficacia y el optimismo».
El capital económico mejora el pensamiento espiritual, crítico y analítico de «lo que tienes».
El capital humano para avanzar en «lo que sabes».
Finalmente, el capital social va más allá de «a quién conoces» (ibid.).

Por lo tanto, las culturas de positividad inculcan felicidad y bienestar en las estrategias laborales para desafiar las culturas laborales más perjudiciales de alta rotación que fomentan el sesgo y obstaculizan la productividad. De manera similar, las culturas de positividad crean espacios seguros para el aprendizaje y desaprendizaje individual para descartar viejos patrones de comportamiento. Esta perspectiva favorece el lado humano del servicio público mediante la reforma del valor propio, la autoconciencia, la automotivación, el autooptimismo y la autoorientación. Estos valores se alinean con las fuerzas internas y externas en pugna del riesgo y la incertidumbre. Desarrollos como los que proponen Park y Shapira (2017 ) articulan, se encuentran en la combinación de nuevas formas de toma de decisiones que son fundamentales para racionalizar el riesgo. Los autores distinguen entre «riesgo», que según ellos «es la situación en la que los resultados de la decisión y sus probabilidades de ocurrencia son conocidos por el tomador de decisiones» e «incertidumbre», que según ellos «es la situación en la que dicha información no está disponible para el tomador de decisiones» (ibid.).

La revolución del servicio público a través de la tecnología basada en datos

Para acelerar la velocidad de cualquier revolución de los servicios públicos, una fuerza laboral preparada para el futuro con rostro humano significa aprovechar las oportunidades mediante el aprovechamiento de la tecnología y las plataformas de inteligencia artificial que benefician a los ciudadanos y garantizar servicios más rentables. La habilitación de nuevas inversiones tecnológicas basadas en datos puede impulsar la conectividad de los trabajadores y mejorar las nuevas formas de trabajo. Esto requiere una mayor transparencia, eficiencia y accesibilidad para demostrar la preparación para el servicio público. Estas plataformas de comunicación pueden agilizar los flujos de trabajo, mejorar las habilidades de alfabetización informática y facilitar el intercambio de conocimientos mediante la adopción de software informático basado en la nube. Las habilidades tecnológicas también pueden mejorar los servicios públicos centrados en el ser humano. A pesar de esto, la llamada economía «gig» no ha logrado abordar las brechas crecientes en las habilidades técnicas. Los estudios comparativos muestran que la inversión en industrias creativas e intensivas en conocimiento puede prosperar en la economía gig. Petrigilier et al.2018 ), escribiendo para la Harvard Business Review, concluyó que «el éxito en el trabajo temporal se logra con un equilibrio entre viabilidad y vitalidad». Sus observaciones también ilustran que la inaccesibilidad es una preocupación de los trabajadores del servicio público. Estas preocupaciones exigen que las instituciones públicas faciliten servicios de bienestar conectando a los trabajadores en cuatro aspectos clave, entre ellos:

Lugar, rutinas, propósito y personas. Lugar, en forma de espacios de trabajo idiosincrásicos y dedicados, que permiten un fácil acceso a las herramientas de los oficios de sus propietarios;
Rutinas que agilizan el flujo de trabajo e incorporan el cuidado personal;
Un puente entre los intereses y motivaciones personales y una necesidad en el mundo;
Personas a las que recurren en busca de seguridad y aliento (ibíd.).

Petrigilier y otros.2018 ) ilustran la conexión de los trabajadores independientes para sostener la productividad del servicio público y las medidas de gestión del desempeño. Esto, sostienen, puede contrarrestar la ansiedad y generar mayores beneficios que mejoren la creatividad y el crecimiento. Asimismo, la subcontratación de trabajadores puede aumentar la productividad. Además, advierten que la transferencia de servicios públicos a servicios privados corre el riesgo de perder conocimientos y habilidades de gestión pública, lo que debilita la responsabilidad centrada en el ser humano por el servicio público. Más prometedora es la co-creación de conocimientos que puede dispersar el riesgo, mientras que la subcontratación puede desencadenar contratos de servicio público precarios que conducen a la inseguridad laboral.

Observaciones finales

Este nuevo artículo sobre desarrollo contribuye a los debates sobre la innovación en el servicio público al considerar cómo contratar y retener un servicio público adecuado para su propósito mientras opera en un contexto complejo, incierto y volátil VUCA. Años de inversión insuficiente en habilidades y talentos del servicio público resaltan la necesidad de realizar una transición desde una fuerza laboral obsoleta, burocrática y basada en reglas a una fuerza laboral basada en valores.

Estas «culturas de positividad», como lo describe la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (2021 ) sugieren que son una oportunidad para reclutar líderes y personal calificado. Se trata de un intento de superar las estrategias de contratación de «talla única» para fomentar la igualdad, la diversidad y la inclusión en los servicios públicos. Estas estrategias reconocen que los enfoques centrados en el ser humano son la base del diseño conjunto de los servicios públicos. Estas estrategias promueven un trabajo más significativo y con un propósito en el que los empleados trabajan de forma autónoma y se confía en que logren resultados (OCDE, 2021).2021 ). Los estilos de gestión de servicios públicos basados en competencias pueden evaluar las brechas de habilidades y alinearse con los planes de sucesión para promover el cambio cultural. Sin embargo, existen posibles desventajas de la autonomía en términos de «inestabilidad laboral, intensificación del trabajo, estilos de vida adictos al trabajo… a través de la proliferación de objetivos a corto plazo y auditorías» (Legge,2007 , pág. 131).

Para el éxito futuro de un servicio público adecuado es fundamental promover estrategias de contratación inclusivas que inviertan en los trabajadores y les proporcionen habilidades transferibles, flexibles y adaptables. Se necesita más investigación para reconocer el estado actual del liderazgo basado en valores del servicio público en la capacitación de la fuerza laboral del servicio público. En el Reino Unido, un libro blanco de la Cámara de los Lores de 2022 prioriza los servicios públicos altamente integrados como necesarios para abordar «el envejecimiento de la población, los servicios para los jóvenes y las crecientes necesidades de salud y atención a los adultos». Se requiere innovación en el servicio público para adaptar las mentalidades existentes mediante la realización de modelos de planificación estratégica deliberada para garantizar que la prestación de servicios públicos esté más plenamente integrada. Asimismo, es necesario el compromiso con las comunidades locales para garantizar que los conocimientos locales se integren en el diseño, la planificación de la fuerza laboral y la prestación de servicios públicos (Bason,2018 ). Esto significa brindar oportunidades significativas para que los usuarios del servicio público compartan sus experiencias vividas en los marcos de toma de decisiones que los afectan como usuarios clave de un servicio público.

Los responsables de las políticas deberían preocuparse más por implementar estrategias más amplias de asesoramiento y salud emocional para el bienestar que protejan mejor a los empleados del servicio público afectados por riesgos. Por ejemplo, hay lecciones que aprender del caso de la Oficina de Correos del Reino Unido, que es un importante servicio público, a pesar de su privatización, y ofrece un enfoque comunitario vinculado al transporte público y los servicios minoristas locales, especialmente en las zonas rurales del país. La condena injusta de cientos de empleados de la Oficina de Correos mediante el funcionamiento de un sistema de software defectuoso llamado «Horizon» (suministrado por socios privados Fujitsu) condujo a encarcelamientos injustos, pérdidas financieras, vergüenza pública, pérdida de salud física y mental y de medios de vida y, lamentablemente, casos de suicidio, ya que el problema del software no se reconoció adecuadamente ni se tomó ninguna medida al respecto. En este caso, los funcionarios públicos no recibieron apoyo ni se les creyó. Esto plantea importantes preocupaciones para la contratación de servicios públicos en el futuro. Además, ilustra la necesidad de mejorar la comunicación con los trabajadores y los mecanismos de retroalimentación para expresar sus preocupaciones.

Por último, la contratación y la retención en el servicio público se han caracterizado durante mucho tiempo por las brechas de género y de remuneración. Junto a esto, existen tensiones que vinculan el «cuidado» (bienestar) y el «control» (rendimiento y rendición de cuentas) (Legge,2005 ). Para reflejar estas funciones cambiantes del servicio público, el CIPD (2024) señala que en 1931 el Instituto de Bienestar Industrial cambió su nombre a Instituto de Gestión Laboral. Este cambio del cuidado al control ilustra la necesidad de preparación institucional, pero también incita a cierta cautela al hablar de un reclutamiento efectivo en la actualidad. También señala algunos problemas con el tema de esta revista sobre el reclutamiento «adecuado para el propósito»: ¿cuál propósito? ¿el propósito de quién?

Trump y los desafíos de la salud pública durante su administración

Dr. Steven H. Woolf, máster en salud pública¹

JAMA. Publicado en línea el 31 de enero de 2025. doi:10.1001/jama.2025.1218

Durante el período de transición posterior a las elecciones presidenciales de noviembre de 2024, la pregunta que persistía era si las polémicas propuestas que se habían lanzado durante la campaña eran mera retórica o intenciones políticas serias. La primera semana de la nueva administración borró cualquier duda de que los candidatos decían lo que decían. Una serie de medidas ejecutivas conmocionaron a las comunidades científica, médica y de salud pública.

El presidente retiró a Estados Unidos de la Organización Mundial de la Salud y del Acuerdo de París sobre el clima; congeló la contratación federal; terminó los programas de diversidad, equidad e inclusión (DEI); y rechazó formalmente las identidades de género/sexuales distintas del sexo biológico. ¹

Los sitios web federales dejaron de funcionar, en particular los relacionados con la salud reproductiva, la DEI y los derechos de lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y queer (LGBTQ). ²

Se suspendió la publicación del Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad , y la Administración de Alimentos y Medicamentos eliminó de su sitio web información destinada a fomentar la inscripción de personas de minorías raciales y étnicas en ensayos clínicos. ^3 , 4

El presidente Trump revocó las órdenes ejecutivas de la era Biden sobre Medicaid y la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), los costos de los medicamentos recetados, la salud pública y el medio ambiente, la preparación para pandemias, la fuerza laboral de salud pública y la salud de los trabajadores.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos prohibió la comunicación externa en sitios web, comunicados de prensa o redes sociales; apariciones públicas; y viajes. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) cancelaron secciones de estudio y reuniones del consejo asesor y rescindieron ofertas de trabajo. ⁵

Los nuevos funcionarios designados por motivos políticos hicieron planes para eliminar la “ideología” de la cartera de investigación de los NIH, reorganizar los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Administración de Alimentos y Medicamentos, y examinar los informes científicos antes de su publicación. Todo esto en la primera semana.

La profesión (sociedades científicas, médicas y de salud pública, revistas, instituciones académicas y organizaciones de apoyo) debe decidir rápidamente cómo responder o si hacerlo. La profesión es diversa. Algunos de sus miembros votaron por Trump y sin duda apoyan al menos partes de esta agenda, y su respuesta a los acontecimientos recientes puede ser positiva.

Muchas instituciones permanecerán en silencio, sintiendo la responsabilidad (o la obligación legal) de permanecer imparciales. Algunos profesionales ven los desafíos actuales como una oportunidad para un cambio positivo. Su plan es encontrar temas que beneficien a todos y que atraigan el apoyo bipartidista y proponer soluciones de compromiso que puedan ser aceptadas por ambos partidos, como abordar la epidemia de opioides y las enfermedades crónicas, promover la salud infantil y cerrar la puerta giratoria entre el gobierno y la industria. Algunos programas planean pasar desapercibidos al no llamar la atención, eliminar el lenguaje y las siglas “objetables” (por ejemplo, DEI) de los sitios web y documentos y revestir los proyectos con ropa políticamente aceptable. Dependiendo del tema, estas adaptaciones son razonables y, en las circunstancias adecuadas, podrían ser muy productivas.

Sin embargo, ¿hay un punto en el que ya no es apropiado que la medicina y la salud pública se pongan de acuerdo? ¿Bajo qué condiciones debe la profesión mantenerse firme y oponerse enérgicamente a las políticas problemáticas o a la desinformación? Se espera que la comunidad científica respete los diversos puntos de vista, pero en última instancia, todos comparten la responsabilidad profesional de oponerse a las políticas que amenazan la salud de los pacientes o de la población. Condonar políticas que la profesión sabe que comprometerán la salud (o permanecer en silencio y mirar hacia otro lado) es ser cómplice de poner en riesgo la salud de la población.

¿Cómo sabemos dónde trazar el límite y cuándo es el momento de resistir? La piedra de toque debe ser la ciencia, la evidencia de una investigación rigurosa, publicada y revisada por pares. Debemos trazar el límite cuando la ciencia es clara en cuanto a que una política aumentará el riesgo de enfermedad, complicaciones o muerte prematura.

Por ejemplo, la ciencia es clara en que las vacunas infantiles salvan vidas. ⁶ Antes de las vacunas, miles de niños morían cada año por enfermedades infecciosas como la poliomielitis. En uno de los mayores logros de salud pública del siglo XX, la inmunización de los niños prácticamente erradicó estas enfermedades. Los médicos ahora rara vez se enfrentan a enfermedades prevenibles mediante vacunas, pero saben por la ciencia que los brotes volverán y se cobrarán vidas nuevamente si la población pediátrica pierde la inmunidad colectiva. Esto último es probable si los políticos siembran dudas sobre la seguridad de las vacunas, los padres buscan exenciones y las escuelas relajan los requisitos de inmunización. La profesión sabe que esto pondría a los niños en riesgo y debe resistir firmemente.

La ciencia es clara en cuanto a que los esfuerzos por ampliar la cobertura de los seguros de salud (en particular la ACA y la ampliación de Medicaid) mejoran los resultados, ⁷ pero se espera que la nueva administración ponga fin a los subsidios de la ACA y encuentre formas de limitar la cobertura y la inscripción en Medicaid. Los tribunales pronto se pronunciarán sobre Braidwood Management Inc v Becerra , que cuestiona la constitucionalidad del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos y eliminaría la cobertura de servicios preventivos exigida por la ACA. ⁸ Si los demandantes ganan, los pacientes perderán el acceso gratuito a las mamografías, las colonoscopias, las vacunas y los anticonceptivos. Esto afectaría desproporcionadamente a las poblaciones de bajos ingresos, reduciendo la cobertura de vacunación, aumentando los embarazos no deseados, retrasando la detección del cáncer y otras enfermedades y aumentando la mortalidad. La postura adecuada de la profesión sobre estas políticas debería ser obvia.

La ciencia es clara en cuanto a que las disparidades raciales y étnicas en materia de salud son reales, que cuestan vidas y que se perpetúan por estructuras e instituciones de la sociedad que sistemáticamente perjudican a las poblaciones pertenecientes a minorías raciales y étnicas. Las elecciones y las guerras culturales no cambian esa realidad. Las políticas que niegan la existencia misma de las disparidades raciales y étnicas, prohíben mencionar el racismo por su nombre o prohíben los esfuerzos del gobierno, la atención médica y el sector privado para reducir las disparidades aumentarán previsiblemente la morbilidad y la mortalidad y la profesión debería oponerse a ellas.

Independientemente de la postura que se adopte respecto del aborto, la ciencia es clara en que restringir el acceso a los servicios de salud reproductiva empeora los resultados. ⁹ La ciencia también es clara en que la identidad sexual y de género son distintas del sexo biológico, que ninguna de ellas es una cuestión de elección personal y que la discriminación contra la población LGBTQ perjudica la salud física y mental. Las políticas que reconocen únicamente el sexo biológico o que se oponen a la atención de afirmación de género o a los esfuerzos por proteger a las poblaciones LGBTQ, como la población juvenil transgénero altamente vulnerable, deben ser rechazadas con la misma vehemencia que las amenazas a cualquier población.

La ciencia es clara en cuanto a que ciertos agentes ambientales son nocivos. La profesión debe oponerse a los esfuerzos por levantar las regulaciones sobre las industrias que fabrican o emiten estos agentes porque aumentarán la exposición pública y el riesgo de enfermedades. La ciencia sobre el cambio climático no podría ser más clara, y la evidencia de sus consecuencias adversas para la salud aumenta cada día. La profesión no puede quedarse de brazos cruzados mientras la nueva administración pone a ejecutivos de la industria petrolera a cargo, expande la producción de combustibles fósiles y se opone activamente a las alternativas de energía renovable.

Para que la ciencia sirva de guía a la hora de tomar decisiones, la profesión debe defender la ciencia misma. Debe oponerse a la interferencia partidista o ideológica en la investigación científica independiente y en las decisiones sobre financiación de la investigación. La profesión debe oponerse a la censura de los datos publicados por los organismos gubernamentales y a cualquier manipulación de la composición y las conclusiones de los comités asesores científicos en los que confían los responsables de las políticas y el público.

En definitiva, los políticos y el público tienen la libertad de ignorar los consejos médicos y aplicar políticas que comprometan la salud y la seguridad, y es probable que lo hagan, pero esto no exime a la profesión de su responsabilidad de poner en claro los peligros. En la cabecera del paciente, el respeto a la libertad de los pacientes para tomar sus propias decisiones no exime a los médicos de la obligación de presentar información adecuada para que puedan tomar decisiones informadas y de desaconsejar las opciones que, en su opinión, harán más daño que bien. El deber hacia la población no es diferente.

Independientemente de la popularidad o de los poderosos intereses que estén detrás de una política, la responsabilidad de la profesión es hablar cuando la ciencia demuestra claramente que amenazará la salud o la seguridad. El silencio no es una opción.

Negociación en el Sistema de Salud Sueco: Un Análisis Crítico

Feltenius D. Wide J. 12 Jan 2025

En este caso la negociación es un proceso de participación, de generación de compromiso, descentralización, es un proceso enmarcado en un presupuesto, esto es fundamental como proceso de etiquetado en una negociación. Es un trabajo dentro de las habilidades blandas que tenemos que aprender los profesionales de la salud. Este trabajo es parte de la capacitación en el manejo de habilidades blandas.

Introducción

El sistema de salud sueco tiene varias características distintivas. Suecia es un estado unitario, pero la responsabilidad de planificar y proporcionar atención médica está descentralizada en 21 regiones con autogobierno establecido en la constitución, así como en consejos regionales elegidos directamente (LidströmCitación2020 ; Wänström y PerssonCitación2024 ). El sistema de salud es universal y las tarifas para los pacientes son bajas. Cada región es legalmente responsable de evaluar las necesidades de salud de su población y de brindar una atención médica adecuada y de buena calidad. La mayor parte de los fondos para esto se recaudan a través del impuesto sobre la renta regional (80%); una parte menor consiste en subvenciones gubernamentales (15%) y tarifas para los pacientes (3%).Nota¹ La regulación de la atención sanitaria por parte de la legislación nacional se limita a leyes marco con objetivos comunes; la más importante es la Ley de Servicios Médicos y de Salud. La dirección nacional también se ejerce mediante herramientas políticas adicionales, por ejemplo, directrices nacionales y control de calidad llevado a cabo por autoridades del gobierno central, que a veces se consideran intentos de recentralización

Otro instrumento de política complementaria en la atención sanitaria sueca son los acuerdos negociados entre el gobierno central y la Asociación Sueca de Autoridades Locales y Regiones (SALAR), la asociación de gobiernos locales que representa los intereses de todos los municipios y regiones del país (Blomqvist y WinbladCitación2021 ; FeltenioCitación2016 ; Montin y GranbergCitación2021 ). Por ejemplo, en 2022 se alcanzaron un total de 11 acuerdos dentro del sector de la salud, muchos de ellos en áreas de alta atención como la atención oncológica, la atención a la maternidad, la salud mental y los tiempos de espera de los pacientes. Vinculados a estos acuerdos están las subvenciones gubernamentales específicas, que son subvenciones gubernamentales destinadas a un fin específico. En definitiva, las regiones reciben financiación si cumplen o cumplen los acuerdos (SALARCitación2022 ; Cuenta de estadísticasCitación2023 ).

La literatura se refiere a este tipo de acuerdos en términos de instrumentos de política «blandos» (Blomqvist y WinbladCitación2024 ; Fredriksson, Blomqvist y WinbladCitación2012 ). Este tipo de instrumentos tiene varias características como que no son vinculantes, no sancionables, no detallados, flexibles y deliberativos (BlomqvistCitación2022 ; Brandsen, mocos y topsCitación2006 ; Knodt y SchoenefeldCitación2020 ). El atributo de mayor interés para este artículo es el deliberativo, que plantea que los acuerdos se desarrollan en un proceso participativo (GlasbergenCitación2004 ; Metz y col.Citación2021 ). Pierre Lascoumes y Patric Le Gales se han referido a los acuerdos como un «instrumento participativo» y a un nuevo tipo de relación política basada en la «comunicación y la consulta» (Lascoumes y Le GalesCitación2007 , 13).

Esto encaja bien con la nueva era de las relaciones entre los gobiernos central y local descrita en términos de gobernanza multinivel, MLG (Hooghe y MarksCitación2021 ; Hooghe, Marks y SchakelCitación2023 ). En lugar de basarse en relaciones de tipo «comando y control», los nuevos instrumentos de política, como los acuerdos, se basan más en relaciones de tipo red en las que el Estado asume el papel de coordinador, lo que a su vez crea una base más sólida para la legitimidad entre los interesados (Hooghe y MarksCitación2021 ; Lascoumes y Le GalesCitación2007 ).

Este aspecto participativo de la gobernanza blanda ha recibido poca atención en el caso de los acuerdos en Suecia. Existe un conocimiento empírico limitado sobre el proceso mediante el cual se concluyen formalmente los acuerdos entre el gobierno central y SALAR, especialmente en lo que respecta a la participación de SALAR.Nota² Sin duda, SALAR ha participado en el proceso, pero la cuestión intrigante es hasta qué punto lo ha hecho. Las asociaciones de gobiernos locales pueden desempeñar un papel importante en relación con el gobierno central. Especialmente en los sistemas corporativos –al que pertenece Suecia–, las asociaciones de gobiernos locales pueden describirse como un «organismo cumbre privilegiado en estrecha colaboración con el gobierno central». Estas asociaciones negocian con el gobierno central y pueden garantizar que sus miembros cumplirán los acuerdos y otros compromisos similares (de Widt y LaffinCitación2018 , 1586).

Sin embargo, la participación de las asociaciones de gobiernos locales en la gobernanza blanda podría ocurrir a la «sombra de la jerarquía» (ScharpfCitación1994 ), lo que refleja las diferencias de poder entre los actores involucrados. Una expresión puede ser la amenaza del gobierno central de reemplazar el «derecho blando» y en su lugar aplicar la legislación (Fredriksson, Blomqvist y WinbladCitación2012 ). Además, sostenemos que esta jerarquía de poder también podría dar lugar a que la participación de las asociaciones de gobiernos locales se concentre en ciertas partes del proceso, dependiendo de la voluntad del gobierno central. Por ejemplo, la literatura sugiere que la influencia de las asociaciones de gobiernos locales se centra en la implementación en lugar de en las fases anteriores del proceso (de Widt y LaffinCitación2018 ).

Por lo tanto, se parte del supuesto de que la participación de SALAR se limita a sólo ciertas partes del proceso detrás de los acuerdos debido a una relación de poder desigual entre los actores involucrados. Sostenemos que una dimensión importante de la «gobernanza blanda» se debilita si esta suposición se cumple en el caso que investigamos. Además, puede tener implicaciones para el autogobierno de las regiones en materia de atención de salud.

En este artículo, analizaremos el proceso detrás de los acuerdos en la atención médica sueca. Más precisamente, queremos investigar la participación de SALAR en las siguientes partes del proceso: preparativos, marco y decisión. Se abordan tres preguntas de investigación: En primer lugar , ¿SALAR participa en todas estas partes del proceso de acuerdos o la participación está restringida? En segundo lugar , ¿pueden clasificarse estos acuerdos como un caso de instrumentos de política blanda considerando el proceso de su desarrollo y decisión? En tercer lugar , ¿cuáles son las implicaciones más amplias del resultado de esta clasificación para las relaciones del gobierno central-local en el caso de Suecia?

La Asociación Sueca de Autoridades Locales y Regiones

La Asociación Sueca de Autoridades Locales y Regiones (SALAR) se formó en 2007 a través de una fusión de la Federación de Consejos de Condado y la Asociación Sueca de Autoridades Locales, ambas con orígenes que se remontan a principios del siglo XX (FelteniusCitación2008 ). Las asociaciones de gobiernos locales son una característica común en los sistemas políticos de toda Europa (Blom-HansenCitación1998a ,Citación1998b ,Citación2002 ; Goldsmith y PageCitación2010 ; PáginaCitación1991 ; Página y orfebreCitación1987 ; RodasCitación1986 ); y el derecho de las autoridades locales a asociarse para proteger y promover sus intereses comunes está establecido en el artículo 10 de la Carta de Autonomía Local del Consejo de Europa.

SALAR es una organización de gestión política y los 290 municipios y 21 regiones de Suecia son miembros. SALAR tiene una organización tanto administrativa como política. El máximo órgano de toma de decisiones políticas es el Congreso, que cuenta con 451 delegados designados por condado por los consejos municipales y regionales de los países. El Congreso ordinario se celebra una vez por cada mandato para determinar los objetivos generales y conceder a la Junta la exención de responsabilidades (SALARCitación2020 ).

El Consejo está formado por 21 miembros (incluido el Presidente) y es designado por el Congreso. La afiliación partidaria del Presidente está determinada por la composición política del Congreso, que refleja el panorama político de los municipios y regiones. Esto puede no siempre coincidir con la composición política del gobierno central. De 2019 a 2022, el Presidente perteneció al Partido Moderado, y a partir de 2023 al Partido Socialdemócrata. El Consejo nombra órganos preparatorios, como delegaciones y comités. Hay alrededor de 250 cargos políticos en el Consejo y los órganos preparatorios, que son ocupados por políticos de municipios y regiones nominados por los partidos políticos de forma centralizada (SALAR).Citación2020 ). Cabe destacar que los ocho partidos nacionales dominan también en municipios y regiones, aunque existen algunos partidos locales.

Acuerdos en el ámbito de la sanidad sueca

SALAR, o más bien sus predecesores, se ha ocupado de acuerdos en el ámbito de la atención sanitaria desde la década de 1980, comenzando por el primer acuerdo Dagmar alcanzado en 1985 entre la entonces Federación de Consejos Provinciales y el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales (Blom-Hansen).Citación1998a ).Nota³ Sin embargo, antes de eso, ya se habían celebrado conversaciones regulares entre la Federación y el gobierno central sobre la dirección y el desarrollo de la atención sanitaria, pero a partir de 1985 los resultados de esas conversaciones se formalizaron en un acuerdo. Más concretamente, los acuerdos de Dagmar abordaban cómo se debía asignar y utilizar la compensación del seguro general de enfermedad en los consejos provinciales (ahora regiones) de acuerdo con la Ley del Seguro General (Anell y Svarvar).Citación1999 ).

Los acuerdos actuales son más específicos y temáticos. Cada acuerdo contiene objetivos y requisitos diferentes para las regiones y hay subvenciones gubernamentales específicas vinculadas a ellos. Un ejemplo es el acuerdo sobre atención integrada con 5.070 millones de coronas suecas asignados a las regiones en 2022. Otro ejemplo es la reducción de los tiempos de espera en la atención sanitaria, con 2.967 millones de coronas suecas asignados en 2022 (SALARCitación2022 ; Cuenta de estadísticasCitación2023 ). Los acuerdos son documentos que suelen tener entre 10 y 50 páginas de extensión.

Durante el período 2019-2022, el número de acuerdos vigentes en el ámbito de la atención sanitaria fue de 10 a 12 por cada año, sin contar los acuerdos complementarios y los acuerdos adicionales (StatskontoretCitación2020 ,Citación2021 ,Citación2022 ,Citación2023 ).Nota⁴ Según la Oficina Nacional de Auditoría de Suecia, en 2014 hubo 12 acuerdos en materia de atención sanitaria, lo que indica que el número de acuerdos se ha mantenido bastante constante a lo largo del tiempo (RiksrevisionenCitación2014 , 33).Nota⁵

Los acuerdos entre el gobierno y SALAR han sido tema de debate público. En una revisión de la gestión gubernamental de la crisis de COVID-19, se cuestionó la práctica de los acuerdos y, específicamente, el papel desempeñado por SALAR. Se consideró «problemático» que SALAR tuviera una posición tan destacada durante la crisis, por ejemplo, considerando que la organización no podía rendir cuentas por sus acciones hacia los ciudadanos (SOUCitación2021 , 749; véase también Bringselius y RothsteinCitación2021 ). La Oficina Nacional de Auditoría de Suecia (NAO) ha investigado los acuerdos en el sistema de salud sueco. La NAO ha sugerido que el gobierno debería utilizar principalmente las agencias y regulaciones estatales en su gobernanza, en lugar de SALAR (RiksrevisionenCitación2014 ,Citación2017 ). Más recientemente, un Comité de Investigación sobre la relación del gobierno central con el sector del gobierno local señaló que los acuerdos de este tipo no son una forma adecuada de colaboración (SOU).Citación2024 , 31).Nota⁶

Revisión de la literatura

Instrumentos de política duros y blandos

Para comprender «cómo gobierna el gobierno», es esencial conocer los instrumentos de política. En este caso, un «instrumento de política» es una herramienta que utilizan los actores de las políticas para alcanzar sus objetivos (Wurzel, Zito y JordanCitación2013a , 13). En la literatura, ha habido varias sugerencias sobre cómo clasificar los instrumentos de política (HoodCitación1983 ,Citación2007 ; BajoCitación1964 ,Citación1972 ; VedungCitación1998 ). Con base en el grado de fuerza autoritaria que implican los diferentes tipos de instrumentos de política, se ha establecido una distinción entre instrumentos «blandos» y «duros» (Knodt y Schoenefeld).Citación2020 ; Schoenefeld y JordaniaCitación2020 ). Los instrumentos asociados con un mayor grado de fuerza autoritaria, como las leyes, se consideran «duros»; mientras que los instrumentos con un menor grado de fuerza autoritaria, como la información y las recomendaciones, se consideran «blandos» (BlomqvistCitación2022 ).

Los instrumentos de política blanda también se desarrollan y deciden de manera diferente a los duros. Los instrumentos de política dura son más bien una expresión del antiguo tipo de relación de «mando y control» entre los órganos de gobierno y los gobernados; los instrumentos de política blanda, por otro lado, se desarrollan en un proceso participativo que involucra a los actores involucrados. Por lo tanto, las deliberaciones son una clave detrás de los instrumentos de política blanda, en lugar de órdenes desde un nivel superior en una estricta jerarquía de instituciones y actores (BlomqvistCitación2022 ).

Los acuerdos como instrumento de política blanda

En la literatura sobre instrumentos de política, los acuerdos se clasifican como «blandos» por diversas razones (Fredriksson, Blomqvist y WinbladCitación2012 ; Jordán, Wurzel y ZitoCitación2005 ; Wurzel, Zito y JordanCitación2013b ). En primer lugar, el grado de coerción que ejercen debe ser bajo; no se trata de una cuestión de derecho vinculante (Wurzel, Zito y JordanCitación2013b ). Además, los acuerdos son voluntarios, porque no existe ninguna obligación legal de que los actores los cumplan (Fredriksson, Blomqvist y Winblad).Citación2012 ).

En tercer lugar, y de mayor interés para este artículo, estos acuerdos están «integrados en un proceso de política participativa» (Metz et al.Citación2021 , 733). Pierre Lascoumes y Patric Le Gales se refirieron a estos acuerdos como un «instrumento participativo» (Lascoumes y Le GalesCitación2007 , 13). Este instrumento se ha desarrollado en un contexto de críticas a las reglas que se consideran rígidas e inadecuadas para una sociedad con subsectores más autónomos. Teniendo en cuenta esta crítica, los acuerdos basados en la comunicación y la concertación con los actores interesados se consideran un modo de regulación más adecuado. Al adoptar un modelo de este tipo, el papel del Estado se transforma en el de coordinador y movilizador (Lascoumes y Le GalesCitación2007 ).

Curiosamente, el uso de acuerdos encaja bien con la nueva era de relaciones entre el gobierno central y las localidades, descrita en términos de MLG. La MLG se ha desarrollado gradualmente desde mediados de la década de 1950 debido al fortalecimiento del autogobierno regional y local. Una expresión de ello es que 19 de los 27 países miembros de la UE tienen ahora asambleas regionales elegidas directamente, en comparación con sólo cuatro países a finales de la década de 1970. En la MLG, el Estado central no puede coordinar mediante órdenes de mando y control; en cambio, la coordinación la llevan a cabo actores autónomos dentro de redes (Hooghe y Marks, 2000).Citación2021 ; Hooghe, Marks y SchakelCitación2023 ).

Esta forma de gobierno ha encendido un debate sobre la democracia (EnevoldsenCitación1998 ). Por ejemplo, según Ulrika Mörth (Citación2004 ), este debate se centra en dos criterios y principios democráticos: la rendición de cuentas y la deliberación. Como sugiere Mörth, el énfasis en cualquiera de ellos en el debate tiene implicaciones para la cuestión de la legitimidad democrática en las nuevas formas de gobernanza (MörthCitación2004 ).

La dimensión participativa de los acuerdos

La dimensión participativa de los acuerdos ha recibido amplia atención en la literatura sobre gobernanza ambiental (GlasbergenCitación1995 ,Citación1998a ). Por ejemplo, Pieter Glasbergen señaló que los acuerdos son parte integral de un diseño de política cooperativa más amplio. Sin embargo, es el instrumento de política específico (es decir, los acuerdos) el que recibe la mayor parte de la atención (GlasbergenCitación2004 ). Una expresión es la de “gestión cooperativa”, que asigna un papel clave a las relaciones de colaboración entre gobiernos, organizaciones no gubernamentales y actores privados. Según Glasbergen, “el mecanismo del cambio reside en la comunicación y el diálogo, cuyos resultados se plasman en acuerdos voluntarios entre los participantes” (GlasbergenCitación1998b , 3). Se cree que esta participación tiene lugar en todas las fases del proceso, incluidas la preparación, la formulación y la implementación (EnevoldsenCitación1998 , 201).

Las ventajas de la gestión cooperativa mencionadas en la literatura son la promoción de la participación pluralista, la creación de consenso, la flexibilidad, la legitimidad y el aprendizaje. Otro mérito es que promueve la introducción de asesoramiento científico y técnico en el proceso de toma de decisiones debido al alto nivel de experiencia entre los actores participantes. Sin embargo, también hay argumentos en contra de la gestión cooperativa que consideran factores como la democracia, el poder, la eficiencia y la cultura política (MeadowcroftCitación1998 ).

La dimensión del poder es de particular interés en este caso. Se ha sostenido que las negociaciones de este tipo no son negociaciones entre iguales. Los actores tienen distintos recursos a su disposición y algunos actores prevalecerán sobre otros, por ejemplo, “los ricos sobre los pobres”, “las corporaciones sobre los grupos de presión ambientalistas”, etc. En consecuencia, los críticos de la gestión cooperativa sostienen que este tipo de iniciativas cooperativas son “ingenuas” o “idealistas” y no comprenden que las soluciones acordadas reflejarán en última instancia las diferencias de poder (MeadowcroftCitación1998 , 33). También se ha argumentado que esta gobernanza blanda puede tener lugar en una «sombra de jerarquía» (Fredriksson, Blomqvist y WinbladCitación2012 ). Un artículo de Fritz W. Scharpf (Citación1994 ) señala que las negociaciones dentro de las «comunidades políticas» o «redes políticas» están en la práctica insertas en una estructura jerárquica.

Relaciones entre el gobierno central y los gobiernos locales

En el caso de la atención sanitaria en las regiones suecas, las condiciones difieren de las del ámbito de la política medioambiental. En nuestro caso, sólo participan dos actores: el gobierno central y SALAR, que representa a las regiones. La literatura sobre las relaciones entre el gobierno central y los gobiernos locales ha reconocido la creciente importancia de las asociaciones de gobiernos locales (Blom-HansenCitación2002 ; Goldsmith y PageCitación2010 ). Esta literatura reconoce que la participación de estas organizaciones en la formulación de políticas nacionales, así como sus relaciones con el gobierno central, varían entre diferentes países. Además, esta participación también puede variar en diferentes campos de políticas (por ejemplo, Blom-HansenCitación1999a ,Citación1999b ; Goldsmith y páginaCitación2010 ; Página y orfebreCitación1987 ).

La existencia de variaciones entre países se evidencia en el Índice de Autonomía Local que se viene utilizando desde los años 1990 y que actualmente incluye a 39 países. Uno de los componentes clave de este índice es el «acceso vertical», que se refiere al grado en que las autoridades locales son consultadas por el gobierno central o disponen de mecanismos formales de representación con éste. Según el índice de 2014, se observa un «acceso alto» en 13 países, un «acceso medio» en 19 países y un «acceso bajo» en 7 países (Ladner et al.Citación2019 , 201).

La variación puede reflejar que la relación entre las asociaciones de gobiernos locales y el gobierno central adopta numerosas formas, como la de «socio», «actor» y «grupo de expertos». En el modelo de socio, la asociación mantiene una relación bastante igualitaria con el gobierno central, que respeta las instituciones y convenciones formales. El papel de la asociación de gobiernos locales es defender las reformas e instar al gobierno a adherirse a las reglas. En el modelo de actor, la relación entre los dos actores se describe como una negociación en la que cada actor apunta a maximizar su influencia. El tercer y último modelo, el grupo de expertos, se aparta de la noción del gobierno central como fuerte y autónomo. En este modelo, no hay lugar para la negociación con la asociación de gobiernos locales, que en cambio se basa en la fuerza de las buenas ideas para generar un impacto (Entwistle y LaffinCitación2003 ).

Según Entwistle y Laffin, en su investigación sobre las relaciones entre el gobierno central y el gobierno local en Inglaterra, la Asociación de Gobiernos Locales no ha logrado plenamente los objetivos de ninguno de los modelos sugeridos. En concreto, descubrieron que el modelo de actores era más eficaz en las relaciones en las que los actores eran iguales. En varias áreas de políticas importantes para el gobierno local inglés, el gobierno central tenía la ventaja y consideraba que las negociaciones con la asociación de gobiernos locales eran innecesarias (Entwistle y LaffinCitación2003 ).

Volviendo a Suecia, el conocimiento empírico sobre la participación de la asociación de gobiernos locales, SALAR, en el proceso de los acuerdos en materia de atención sanitaria es limitado. Sin duda, SALAR ha participado, pero la pregunta es cuán profunda es esa participación, especialmente si se considera la dimensión de poder que se analiza aquí. Una de las hipótesis es que SALAR participa en todos los aspectos del proceso de los acuerdos, lo que indica una relación bastante igualitaria entre el gobierno central y el local. Por el contrario, otra hipótesis es que la participación de SALAR se limita a ciertas partes del proceso determinadas por el gobierno central, lo que indica una relación de poder desigual entre los actores.

En nuestra opinión, un aspecto importante de la gobernanza blanda se debilita si SALAR sólo participa en algunas etapas de este proceso. En la siguiente sección presentaremos nuestro marco analítico donde desarrollamos más esta idea.

Marco analítico

Analizaremos la participación de SALAR en las distintas etapas del proceso que conduce a los acuerdos. Estas etapas pueden clasificarse en tres fases: preparativos, formulación y decisión. Las fases se ilustran enTabla 1, que presenta el marco analítico de nuestro estudio. Suponemos que el grado de participación puede variar en una escala, desde inexistente hasta extensa. Sin embargo, en aras de la simplicidad, utilizamos una tipología dicotómica enTabla 1.

Cuadro 1. Análisis de la participación de las asociaciones de gobiernos locales en las distintas fases del proceso de negociación de acuerdos.

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La primera fase del proceso se refiere a los preparativos , como la fijación de la agenda y las discusiones sobre la cantidad de fondos destinados a cada acuerdo. En política, algunos temas llegan a la agenda y otros no. En este caso, nos interesa cómo se emiten los acuerdos en algunos campos de la salud. En otras palabras, ¿quién establece la agenda? Los acuerdos van acompañados de subvenciones gubernamentales específicas para las regiones y otra pregunta que tenemos es cómo se determina el monto de estas subvenciones. Más específicamente, nos interesa si la agenda de los acuerdos, así como las subvenciones destinadas a los mismos, se negocian entre SALAR y el gobierno central.

En la segunda fase del proceso, creemos que se lleva a cabo la elaboración de los acuerdos. En primer lugar, nos interesa el proceso de formulación del contenido específico de los acuerdos en términos de objetivos y medios. ¿SALAR participa en este proceso a través de negociaciones con el gobierno, o cómo funciona? En segundo lugar, nos interesa el proceso de redacción propiamente dicho, ya que los acuerdos suelen ser documentos extensos. ¿Los acuerdos son coautores de SALAR y del gobierno central, o es el gobierno central el único que tiene la pluma?

Finalmente, en la tercera fase del proceso, nos centramos en la toma de decisiones . Investigamos si el proceso de toma de decisiones se caracteriza por la codeterminación con una decisión conjunta del gobierno central y SALAR. Un escenario alternativo es que los dos actores celebren el acuerdo y luego el gobierno central tome la decisión final por sí solo en una reunión formal del gabinete. Esta situación puede verse como una ilustración de la gobernanza a la «sombra de la jerarquía» (ScharpfCitación1994 , 41). Según Scharpf, las negociaciones en redes o comunidades a menudo resultan en compromisos que al final son aprobados por los niveles superiores de la administración. Este poder de aprobar y ratificar también implica el poder de desaprobar (ScharpfCitación1994 ). Sin embargo, si el poder de decisión se comparte con SALAR, el gobierno central no puede ejercer por sí solo el poder sobre la adopción de los acuerdos.

Hallazgos empíricos

Las tres fases del proceso en el que se desarrollan los acuerdos –preparativos, elaboración y decisión– guiarán la presentación de nuestros hallazgos empíricos.

Fase 1: preparativos

La fase preparatoria se centra principalmente en la definición de la agenda, es decir, en la selección de temas y áreas para los acuerdos y subvenciones específicas. Según las entrevistas, esta actividad se lleva a cabo principalmente en el Ministerio, en relación con el trabajo sobre el proyecto de ley de presupuestos en primavera. Los encuestados de SALAR expresaron su opinión de que la información proporcionada por el Ministerio durante este período es limitada. Por ejemplo, un político describió la situación en 2022 como «caminar a paso lento en la niebla» (Entrevista 15). Aunque existe una comprensión preliminar de lo que podría suceder en función de los acuerdos del año anterior (Entrevista 8), SALAR debe esperar a que el gobierno presente el proyecto de ley de presupuestos para obtener información más concreta.

Un político afirmó que cuando se anuncia el proyecto de ley de presupuesto, en SALAR comienza un «trabajo de detectives» (Entrevista 8); este trabajo consiste en identificar qué campos de políticas específicas dentro del sistema de salud podrían considerarse para las negociaciones, así como el dinero involucrado. Es posible que algunos temas para los acuerdos se hayan omitido desde el último proyecto de ley, mientras que otros pueden haberse fusionado, y así sucesivamente (Entrevista 8).

Como la suma destinada a cada área está regulada por instrucciones en el Proyecto de Ley de Presupuesto, SALAR tiene posibilidades limitadas de sugerir temas para los acuerdos o incidir en las subvenciones involucradas. Según un funcionario de SALAR,

El presupuesto establece el marco de lo que se puede negociar… De esta manera, el Estado tiene un control básico sobre qué acuerdos le interesa negociar. Al final, a las regiones les resulta más difícil decir «nos gustaría tener». (Entrevista 1)Este entrevistado señaló que durante la primavera hay cierto diálogo, pero la intensidad es “baja” (por ejemplo, en lo que respecta a los acuerdos ya establecidos). Sin embargo, no hay un proceso de negociación estructurado antes de la presentación del proyecto de ley de presupuesto. Para ser más precisos, “no hay un proceso para que la región se dirija al gobierno y diga: “Sí, pero este año nos gustaría firmar un acuerdo sobre…” y luego sobre un tema completamente diferente” (Entrevista 1). La falta de un procedimiento de este tipo puede verse como una limitación de la influencia de SALAR en la fijación de la agenda.

Esta descripción del proceso fue apoyada por otro funcionario de SALAR, quien creía que muchas de las prioridades se decidían en otra parte:

Gran parte de esto, como la priorización, ha surgido más bien en […] no en un diálogo entre el Estado y el sector regional, sino más bien en un diálogo entre el gobierno y sus socios. (Entrevista 5)El término «socios» hace referencia a los partidos que apoyan al Gobierno en el Parlamento. Un ejemplo relevante de ello, que sin embargo no se menciona explícitamente en la entrevista, es el llamado «Acuerdo de Enero» entre los socialdemócratas, el Partido de Centro, los liberales y el Partido Verde. Este acuerdo contenía una cláusula sobre un acuerdo actualizado sobre accesibilidad y tiempos de espera en la atención sanitaria (Januariavtalet

Citación2019 ).

Otro aspecto importante que podría quedar establecido en el Proyecto de Ley de Presupuesto, y por lo tanto no incluido en las negociaciones entre SALAR y el gobierno, es si las subvenciones a las regiones especificadas en los acuerdos deben basarse en el desempeño. Las subvenciones basadas en el desempeño son particularmente prominentes en los acuerdos sobre accesibilidad y tiempos de espera y esta cuestión está resuelta en el Proyecto de Ley de Presupuesto. Según estos acuerdos, las subvenciones sólo se desembolsan a las regiones si alcanzan los objetivos delineados en los acuerdos. En la mayoría de los demás acuerdos, se aplica otro modelo con montos estándar y las subvenciones se pagan a las regiones por adelantado en función de indicadores como el tamaño de la población; después de eso, al final del período, las regiones entregan un informe de las actividades que están realizando para las subvenciones recibidas (Entrevista 1).

Los encuestados de SALAR argumentaron que falta un diálogo estratégico estructurado entre las regiones y el gobierno sobre las prioridades comunes para el sector de la salud. Un político de SALAR enfatizó que les gustaría ver un modelo más formalizado con conversaciones preparatorias a principios de primavera antes de que el gobierno proponga el Proyecto de Ley de Presupuesto al parlamento en otoño (Entrevista 15). Otro político quisiera ver acuerdos más amplios que proporcionen instrucciones generales en lugar de detalles (Entrevista 8). Esas conversaciones deberían, según los representantes de SALAR, incluir un debate sobre qué campos de la salud priorizar:

Crear un mayor consenso en torno a los acuerdos, qué áreas deben abordarse, qué rumbo deben tomar, etcétera. (Entrevista 15)

En el mejor de los casos, preferiría que tuvieras más información general […] a un nivel más agregado y que dieras una especie de dirección y no te metieras tanto en los detalles. (Entrevista 8)Sin embargo, este modelo aún no se ha aplicado, ya que el gobierno decide si desea que se celebren esas conversaciones. Cabe destacar que un político de SALAR consideró que actualmente no existe la confianza necesaria para que se celebren esas negociaciones (Entrevista 8).

Nota⁸

Las entrevistas con los representantes del Ministerio también indican que el trabajo durante la primavera es más bien un proceso interno a la hora de preparar el presupuesto. Uno de los encuestados señaló que no se llevan a cabo negociaciones con los representantes de SALAR antes de que el presupuesto se presente al parlamento (Entrevista 10). Otro funcionario concluyó: «No pueden influir en la asignación general de fondos porque eso depende de nuestro presupuesto» (Entrevista 9).

Fase 2: enmarcado

Negociaciones a diferentes niveles

Las entrevistas indican que la participación de SALAR en el proceso de elaboración de los acuerdos se intensifica cada año en otoño, después de que se haya presentado el proyecto de ley de presupuestos al parlamento. A partir del proyecto de ley se puede ver qué áreas de la sanidad son adecuadas para los acuerdos y, en segundo lugar, la cantidad de dinero involucrada. Tan pronto como se dispone de esta información, se celebra una reunión de presentación entre los responsables de la Sección de Sanidad de SALAR y sus homólogos del Ministerio; en esta reunión se toman las medidas preparatorias para trabajar en los acuerdos durante el resto del otoño:

Así es como vamos a trabajar en las negociaciones este año, así es nuestra estructura de negociación, así es el orden de delegación, estas son nuestras demandas generales. (Entrevista 1)Así, en la reunión introductoria, SALAR presenta los funcionarios responsables de cada acuerdo así como el orden de delegación y algunos lineamientos generales para las discusiones desde la perspectiva de SALAR.

Tras esta reunión de presentación, se celebran las negociaciones entre los coordinadores de SALAR responsables de cada acuerdo y sus homólogos del Ministerio. Si surgen problemas durante la redacción del acuerdo, las conversaciones continúan en un nivel superior en el que participan los responsables de SALAR y sus homólogos del Ministerio; el siguiente nivel es el nivel político, en el que el Presidente de la Delegación de Sanidad se reúne con el Secretario de Estado; y el último nivel lo ocupan el Ministro de Asuntos Sociales y el Presidente de SALAR. Sin embargo, rara vez se llega a la última etapa de esta jerarquía, ya que los problemas suelen resolverse entre los funcionarios de SALAR y del Ministerio (entrevistas 1 y 5).

Las entrevistas demuestran que las negociaciones pueden variar según el acuerdo y los funcionarios involucrados. Por lo tanto, no existe una negociación común para todos los acuerdos, sino varios procesos paralelos. El alcance de las negociaciones varía según el acuerdo: en algunos casos, un acuerdo anterior simplemente se actualiza, mientras que en otros es necesario reescribirlo por completo. Además, algunos acuerdos tienen una vigencia de varios años y no se actualizan anualmente. Un funcionario del Ministerio afirmó que tenían un grado significativo de discreción para decidir sobre su trabajo relacionado con las negociaciones y cómo estructurarlo (Entrevista 2).

Un funcionario de SALAR describió el proceso como más bien informal. Al principio, podían ser tanto reuniones formales como contactos más breves, por lo que no es fácil estimar el número de reuniones (entrevista 3). Esta experiencia fue compartida por otro funcionario de SALAR que calculó que hubo una reunión cada mes durante todo el otoño. Sin embargo, entre esas reuniones, hubo contactos estrechos entre los funcionarios de SALAR y los funcionarios del Ministerio, y también se enviaron mensajes de texto de ida y vuelta: «También puede ser así, que intercambiemos mensajes de texto y luego nos enviemos correos electrónicos diciendo ‘¿qué piensas de esto?'» (entrevista 6). Otro entrevistado destacó la combinación entre reuniones más formales y correos electrónicos entre los funcionarios de SALAR y los funcionarios del Ministerio. Se asumió que las negociaciones deben llevarse a cabo de esta manera debido a los estrictos límites de tiempo; el entrevistado, por ejemplo, tenía la experiencia de negociar un acuerdo en cuatro semanas (entrevista 10).

Contenido de las negociaciones

Dado que algunos aspectos de los acuerdos están regulados en el proyecto de ley de presupuesto, las negociaciones se centran principalmente en los objetivos y los medios dentro de la zona. Un entrevistado lo describió en términos de «cómo trabajar con el dinero» (Entrevista 1). A la hora de negociar los objetivos y los medios, SALAR destaca la importancia de la autonomía regional y la perspectiva de las regiones:

Una de las ventajas y fortalezas del autogobierno [regional] es que [las regiones] saben cuáles son las necesidades y condiciones y cómo hacer que funcionen a nivel local. Luego hay que darles espacio para que hagan esta adaptación local. (Entrevista 5)Por lo tanto, SALAR quiere tener acuerdos menos detallados, mientras que el gobierno podría argumentar en la dirección opuesta. Un funcionario de SALAR citó un ejemplo en el que el gobierno quería ser muy específico sobre qué profesiones deberían ser responsables de una determinada reunión con el cuidador; otro ejemplo son los objetivos detallados como «una matrona por cada mujer que dé a luz».

En general, los encuestados en SALAR consideraron que ambos partidos comparten los objetivos más amplios, pero pueden estar en desacuerdo sobre los medios:

En cuanto a los objetivos, estamos de acuerdo. Pero es el camino para llegar a ellos, es decir, si se quiere simplificar un poco, no deben ser preguntas demasiado precisas de “cómo hacerlo”. […] El cómo hacerlo lo tienen que decidir las regiones, por así decirlo, teniendo en cuenta el autogobierno. (Entrevista 6)En general, se cree que existen opiniones diferentes entre ambas partes, pero como se trata de una negociación, se trata de una cuestión de «dar y recibir» (Entrevista 6). Otro funcionario de SALAR también consideró que hubo discusiones sobre los niveles de los objetivos y otros detalles, pero que no hubo conflictos graves debido a la creencia compartida entre ambas partes de que es importante cumplir con los objetivos generales de los acuerdos (Entrevista 3).

La opinión de los funcionarios de SALAR sobre el contenido de las negociaciones es compartida por sus homólogos del Ministerio. Un entrevistado señaló que las negociaciones de este tipo no son una cuestión de lucha de poder con un claro ganador: «En una situación de negociación no se trata de que nadie gane, sino de no perder demasiado y de que ambas partes se sientan bien» (Entrevista 9). Por tanto, una negociación de este tipo no significa ejercer una influencia unilateral sobre otra persona, sino que se trata simplemente de que ambas partes queden satisfechas, lo que se destacó en la cita anterior. Otro entrevistado del Ministerio también formuló que las negociaciones representan un proceso de «dar y recibir» y que lo más importante, al final, es que el acuerdo contribuya a una buena atención (Entrevista 10). Desde el Ministerio, los valores de entrada en las negociaciones se describen de la siguiente manera:

Queremos tener claridad sobre varias cuestiones que tienen que ver con esto a largo plazo y que ustedes puedan seguir y ver cómo se utiliza el dinero. Y el papel de SALAR es tratar de mitigarlo, crear condiciones para que las regiones trabajen de la manera más flexible posible. (Entrevista 10)Otro entrevistado del Ministerio consideró que la pregunta difícil era sobre el nivel de detalle. Sin embargo, también hay otras cuestiones, como los requisitos de desempeño, los niveles de objetivos y la distribución de la financiación. Al negociar esas cuestiones, un entrevistado del Ministerio consideró que la herramienta más eficaz de SALAR es decir:

“No podemos hacer tanto por la cantidad que propones”. Entonces podemos omitir ciertos logros y luego habrá una negociación. (Entrevista 2)Este tipo de cuestiones no siempre pueden ser resueltas por los funcionarios, por lo que constituye un buen ejemplo de cómo las negociaciones pueden trasladarse al plano político. Otro funcionario del Ministerio comparte esta opinión, pero declara que el número de cuestiones espinosas varía según los distintos acuerdos. Si bien en uno de ellos hubo muy pocas dificultades que resolver, en otros las negociaciones fueron «significativamente más difíciles» (Entrevista 9).

En el caso de las negociaciones más difíciles, un entrevistado del Ministerio recuerda que, en una ocasión, el Gobierno decidió retirar un punto de las negociaciones. En lugar de incluirlo en el acuerdo tras las negociaciones, el Gobierno lo transfirió a una subvención gubernamental específica (Entrevista 9). Para recibir esta subvención, las regiones tenían que solicitarla por separado. Sin embargo, este tipo de desacuerdos entre el Gobierno y SALAR parece ser una excepción.

El proyecto de acuerdo

La primera fase de las negociaciones da como resultado un proyecto de acuerdo, que circula entre los funcionarios involucrados. De esta manera, la responsabilidad de producir el texto es compartida entre el Ministerio y SALAR. Un encuestado de SALAR declaró:

No es que el Ministerio presente un texto al que luego digamos sí o no, sino que así es como funciona la negociación, hay mucho trabajo de manipulación de textos. Así es como funcionan las negociaciones: se procesan los textos en conjunto. (Entrevista 1)La responsabilidad compartida en la producción del texto se evidencia en la portada de los acuerdos, donde aparecen los logotipos del Ministerio y de SALAR.

Los entrevistados del Ministerio confirmaron la descripción de este proceso. Un entrevistado del Ministerio describió el proceso de los acuerdos en términos de «textos que se envían y reciben y se trabaja en conjunto» (Entrevista 2). Otro entrevistado ofreció la misma descripción: «[H]ace mucho intercambio de mensajes y si hay preguntas o frases que necesitan ser resueltas, lo hacemos entre nosotros» (Entrevista 9).

Una vez completado, el proyecto de acuerdo se distribuye internamente en SALAR y en el Ministerio. En SALAR, hay estrechos contactos entre los funcionarios que negocian los acuerdos y los órganos políticos. Durante las negociaciones más intensas, todos los funcionarios responsables de negociar los acuerdos se reúnen en un grupo dirigido por un jefe de sección en SALAR; en estas reuniones, se proporciona una actualización sobre el estado de las negociaciones, incluido lo que se ha logrado, cuánto tiempo queda y qué cuestiones deben considerarse en un nivel superior en la cadena de delegación (Entrevista 1). Otro grupo importante en este proceso es un grupo de referencia informal en SALAR, que consta de 5 a 10 representantes de varias administraciones regionales (por ejemplo, directores ejecutivos, directores financieros y directores de atención médica). SALAR envía los proyectos de acuerdo a este grupo, que luego proporciona comentarios sobre el contenido y ofrece sugerencias (Entrevista 1).

Por último, existen contactos estrechos entre los funcionarios negociadores de SALAR y la Delegación de Salud (es decir, la organización política de SALAR en ese ámbito). La presidencia de la Delegación, que está formada por el presidente y el vicepresidente, recibe información constante durante las negociaciones; la presidencia también recibe proyectos de acuerdo sobre los cuales formula comentarios (entrevistas 8 y 16).

Fase 3: decisión

Tras el proceso de negociación, el Gobierno y la SALAR toman una decisión conjunta sobre el nuevo acuerdo, que se refleja en cada acuerdo mediante la firma del Secretario de Estado en nombre del Gobierno y la del Director General en nombre de la SALAR. Antes de la firma de la SALAR, se lleva a cabo un proceso de toma de decisiones en el que participan varios órganos. Estos órganos están formados por políticos designados de las regiones y municipios de todo el país. Con algunas excepciones, estos políticos se reúnen una vez al mes para reuniones de los grupos del partido los jueves por la mañana. Por la tarde, asisten a reuniones de comités y delegaciones, como la Delegación de Sanidad. Los protocolos de decisión de estos órganos se distribuyen posteriormente a la Junta Directiva de la SALAR, que se reúne al día siguiente (Entrevista 7).

Dado el estrecho contacto que existe entre políticos y funcionarios en el seno de las redes antes de estas reuniones formales, las disputas en la fase final de la toma de decisiones en SALAR son poco frecuentes. La primera decisión política la toma la Delegación de Salud. Antes de tomar esta decisión, el acuerdo debe negociarse en su totalidad y contar con el apoyo de la Delegación; la responsabilidad de esto recae en el Presidente de la Delegación. Por ello, en la reunión, la discusión suele concluirse de antemano y la decisión final es más bien afirmativa (Entrevistas 7 y 8).

La segunda decisión política la toma el Consejo Directivo de SALAR, integrado por 21 miembros de ambos municipios y regiones, entre ellos el Presidente y dos Vicepresidentes. El Presidente de la Delegación de Salud y los funcionarios involucrados asisten a la reunión en caso de que haya preguntas (Entrevista 8). Las entrevistas con los miembros del Consejo confirman que la oposición es poco frecuente en esta etapa del proceso. En caso de que un acuerdo sea criticado, nunca llega a la agenda de la reunión, y un acuerdo que llega al Consejo debe tener un apoyo general (Entrevistas 4 y 14).

Paralelamente a este proceso en SALAR se lleva a cabo un proceso de preparación conjunta en el gobierno central. El Ministerio de Salud y Asuntos Sociales comparte los acuerdos con otros ministerios, como el Ministerio de Finanzas y la Oficina del Primer Ministro. Un responsable del Ministerio revisa el acuerdo y lo prepara con el ministro responsable; esto ocurre justo antes de que se tome una decisión en la reunión formal del gobierno. Además, se toma una decisión aparte que delega el mandato de firmar el documento en nombre del gobierno al Secretario de Estado (Entrevista 10).

Como tanto el gobierno central como SALAR deben aceptar el acuerdo antes de que entre en vigor, este tipo de instrumento de política implica influencia para SALAR. Según un encuestado del Ministerio:

Es una decisión que deben tomar ambas organizaciones, a diferencia de otras decisiones del gobierno, por lo que si SALAR no está detrás no va a pasar nada. [Por] supuesto que tienen mucha influencia. (Entrevista 2)Este entrevistado compara los acuerdos con otros tipos de instrumentos de política, como las subvenciones gubernamentales específicas, en las que el gobierno tiene el poder de decidir por sí mismo. En este sentido, los acuerdos representan algo diferente.

Discusión final

En este artículo, analizamos el proceso detrás de los acuerdos en la atención médica sueca, centrándonos en la participación de SALAR en las siguientes fases: preparativos, elaboración y decisión. Nuestra primera pregunta de investigación se refería a si SALAR participa en todas estas fases del proceso o si la participación es restringida. En la literatura sobre el tema, se describe que los acuerdos se desarrollan en un proceso participativo (GlasbergenCitación1998b ; Metz y col.Citación2021 ). La pregunta intrigante aquí es el alcance de la participación de SALAR. La literatura sobre las relaciones entre el gobierno central y el local ha demostrado que la participación de las asociaciones de gobiernos locales en la formulación de políticas nacionales, así como sus relaciones con el gobierno central, varían entre diferentes países y en los distintos campos de políticas (Blom-HansenCitación1999b ; de Widt y LaffinCitación2018 ; Orfebre y páginaCitación2010 ; Ladner y col.Citación2019 ).

Nuestra investigación empírica reveló que la participación de SALAR es limitada en la primera fase, pero no en las dos restantes. Durante la fase preparatoria , es evidente que el proyecto de ley anual de presupuesto del gobierno central constituye un pilar importante de los acuerdos. El proyecto de ley indica las áreas de atención de salud que pueden ser objeto de acuerdos e incluye información sobre las subvenciones gubernamentales asignadas a cada área. Sin embargo, dado que SALAR no participa en el proceso detrás del presupuesto del gobierno a través de negociaciones estructuradas, se podría asumir que tiene una influencia limitada en la selección de temas para los acuerdos y el tamaño de las subvenciones.

Una vez presentado el proyecto de ley de presupuesto al parlamento, las negociaciones sobre los acuerdos comienzan en la fase de elaboración . Nuestros materiales empíricos muestran que SALAR participa en gran medida en esta fase. Las negociaciones se llevan a cabo en diferentes niveles dentro de la jerarquía de funcionarios y políticos, tanto en SALAR como en el Ministerio. En la práctica, muchas cuestiones se resuelven en las negociaciones entre los funcionarios, como el nivel de detalle de los acuerdos y lo que se debe lograr con una cantidad específica de dinero. Esta fase termina con un borrador de acuerdo que circula entre diferentes órganos dentro de SALAR con, por ejemplo, la posibilidad de sugerir enmiendas a los negociadores de SALAR.

En la fase final, la decisión sobre los acuerdos la toman tanto el gobierno como SALAR; esto significa que, a diferencia de lo que ocurre en otros asuntos, el gobierno no decide por sí solo, ya que se requiere la aceptación de SALAR. SALAR toma esta decisión inicialmente en la Delegación y luego en el Consejo; este procedimiento de decisión proporciona a SALAR influencia, ya que, en teoría, puede decidir rechazar el acuerdo. Sin embargo, cabe destacar que, según nuestras entrevistas, la oposición en esta etapa del proceso es poco frecuente debido a un proceso de negociación bien preparado que incluye varios puntos de control dentro de SALAR.

Nuestra segunda pregunta de investigación se refería a si los acuerdos podían clasificarse como un caso de instrumentos de política blanda, teniendo en cuenta el proceso de su elaboración y decisión. Nuestros hallazgos, en general, respaldan esa clasificación. No se trata de un proceso con posibilidades limitadas para que SALAR participe; por el contrario, encontramos que SALAR participa y tiene un potencial significativo para influir en los acuerdos en dos partes importantes del proceso: la formulación y la decisión. Aun así, el caso investigado aquí no constituye una coincidencia sólida con la naturaleza participativa de los instrumentos de política blanda. El aspecto participativo de la gobernanza blanda, como hemos sostenido, se debilita si solo incluye ciertas partes del proceso. Según nuestros hallazgos, este parece ser el caso aquí, ya que la participación de SALAR en la fase preparatoria fue limitada. Esto implica que el gobierno central tiene el poder de determinar aspectos clave de los acuerdos, incluido el tema, el monto de la financiación y si las subvenciones deben estar vinculadas al desempeño o no.

Nuestros hallazgos no sólo contribuyen a una comprensión más matizada del proceso participativo detrás de los acuerdos como un instrumento de política blanda, sino que también tienen implicaciones más amplias para las relaciones entre el gobierno central y local, abordando nuestra tercera pregunta de investigación. A primera vista, el uso de acuerdos dentro del sistema de salud sueco parece servir como un excelente ejemplo de un desarrollo en curso hacia la MLG en el que las relaciones jerárquicas entre el gobierno central y local se debilitan. Los acuerdos representan una nueva forma de gobierno en comparación con los instrumentos tradicionales como las leyes. Sin embargo, dentro de este contexto más amplio, todavía es evidente que la jerarquía tradicional persiste. Por lo tanto, se agregan nuevos elementos a la relación entre el gobierno central y local en forma de acuerdos. Al mismo tiempo, las jerarquías más antiguas persisten ya que el gobierno establece el escenario para las negociaciones. Esto hace que el desarrollo hacia la MLG esté lejos de ser claro.

Otra pregunta es si los acuerdos representan un paso hacia un mayor control del gobierno central sobre las regiones y sus responsabilidades sanitarias, es decir, una recentralización (SaltmanCitación2008 ). En este artículo nos hemos centrado únicamente en un aspecto de la gobernanza blanda, a saber, la participación. Hay otros aspectos que considerar, por ejemplo, el contenido de los acuerdos. Si estos resultan ser rígidos, esto tendrá implicaciones para la autonomía de las regiones y las relaciones entre el gobierno central y los gobiernos locales en general.

Sugerimos que futuras investigaciones investiguen más a fondo las asociaciones y los acuerdos de los gobiernos locales como instrumento de política. ¿El caso de Suecia, tal como se presenta aquí, es único o existen acuerdos similares en otros países? En Noruega, existe un procedimiento de consulta que da como resultado acuerdos en áreas como la atención (VaboCitación2012 ). Otro ejemplo es Dinamarca, que tiene acuerdos sobre política económica tanto con regiones como con municipios (AnsbølCitación2023 ). Sin embargo, no existen comparaciones sistemáticas entre los distintos países sobre la existencia de acuerdos y el papel de las asociaciones de gobiernos locales. Realizar este tipo de investigaciones proporcionaría información valiosa sobre el estado actual de las relaciones entre el gobierno central y los gobiernos locales.

Impacto de la Ley de Reducción de la Inflación en Medicare

Adina Lasser

14 de enero de 2025

El pasado mes de agosto, la publicación de los Precios Máximos Justos (MFP, por sus siglas en inglés) negociados para diez medicamentos muy utilizados en Medicare marcó un punto de inflexión dentro de un intento más amplio del gobierno federal por aumentar el acceso a los medicamentos recetados. Al crear la Ley de Reducción de la Inflación (IRA, por sus siglas en inglés) , el Congreso incluyó políticas para aumentar el acceso al tratamiento para los beneficiarios de Medicare, incluido un límite anual de $2,000 en los costos de bolsillo y una política que permite a los pacientes distribuir los copagos de Medicare a lo largo del año.

Estas políticas podrían cambiar la vida de los pacientes. Sin embargo, si la negociación de precios de los medicamentos continúa sin establecer barreras para proteger a los beneficiarios, de hecho puede impedir la eficacia de las políticas para reducir las barreras a la atención. Sin una supervisión adecuada de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare (MDPNP) podría alterar la forma en que las aseguradoras administran los beneficios de medicamentos recetados en detrimento de los adultos mayores y otros beneficiarios de Medicare. Para garantizar que los pacientes reciban el alivio financiero previsto de estas políticas, los CMS deben utilizar la autoridad regulatoria existente para implementar la supervisión vital del plan y tomar medidas para desarrollar sistemas de monitoreo y retroalimentación dentro del programa de negociación.

Barreras al acceso al tratamiento para los estadounidenses mayores

El noventa y cinco por ciento de los estadounidenses mayores de 60 años padecen al menos una enfermedad crónica. Una vez que los pacientes han trabajado con su proveedor para encontrar un régimen de tratamiento eficaz para su enfermedad, un proceso que puede llevar meses o incluso años, con frecuencia enfrentan barreras adicionales para acceder a esa atención.

Los altos costos de bolsillo o los obstáculos administrativos obligan a muchos pacientes a saltarse o retrasar el tratamiento. El setenta y cinco por ciento de los estadounidenses tienen dificultades para cumplir con los planes de tratamiento que les prescriben y, como resultado, experimentan peores resultados de salud. Cuando los costos de bolsillo superan los 75 dólares, más del 25 por ciento de los pacientes abandonan su tratamiento en el mostrador de la farmacia. A menudo, la falta de adherencia al tratamiento se puede atribuir a la presencia de restricciones de gestión de utilización (UM), protocolos instituidos por los planes de salud que exigen que los pacientes cumplan determinadas directrices antes de poder acceder al tratamiento prescrito. En aras de la contención de costos para las aseguradoras, estas políticas complejas a menudo bloquean o retrasan la capacidad de un paciente para acceder a su tratamiento al exigir que el paciente y su proveedor superen engorrosos obstáculos administrativos.

Las tácticas más comunes de UM incluyen la autorización previa, donde un plan requiere que los beneficiarios obtengan una aprobación por separado antes de que una aseguradora cubra el tratamiento, y la terapia escalonada, que requiere que los beneficiarios “fallen” en una o más terapias de menor costo antes de que puedan “subir de nivel” y acceder al tratamiento recomendado por su proveedor. Los médicos encuestados por la Asociación Médica Estadounidense (AMA) informaron demoras en la atención para el 93 por ciento de los pacientes cuyo tratamiento requirió autorización previa, mientras que 1 de cada 4 médicos informó que la autorización previa había causado un evento adverso grave para la salud de un paciente bajo su cuidado.

Cómo equilibrar los costos y el acceso de los pacientes

Al establecer un límite a los costos anuales de bolsillo y permitir que los beneficiarios de Medicare establezcan un mecanismo de pago mensual “uniforme” , los CMS han demostrado su compromiso de mejorar el acceso de los beneficiarios a las recetas y los servicios médicos. Sin embargo, un informe reciente de Manatt Health y la Alliance for Aging Research revela cómo otras políticas destinadas a mejorar el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare pueden, en última instancia, resultar insuficientes y, en realidad, restringir la capacidad de los pacientes de acceder a una atención oportuna y eficaz, en particular al incentivar un mayor uso de tácticas de UM.

Al permitir que Medicare negocie el costo de ciertos medicamentos directamente con los fabricantes de medicamentos, el MDPNP traslada el riesgo financiero a las aseguradoras y reducirá sus ingresos esperados. Más allá de la negociación del precio de los medicamentos, el rediseño del beneficio de la Parte D por parte del IRA podría influir aún más en los planes de salud para que implementen programas que no están en el mejor interés de los pacientes. Con el rediseño, la responsabilidad financiera de los planes de salud en la fase catastrófica de la cobertura, cuando el gasto de bolsillo de un beneficiario alcanza los $8,000, aumenta del 15 por ciento en 2023 al 60 por ciento en 2025. Para compensar estas pérdidas de ganancias esperadas, es probable que las aseguradoras prioricen la cobertura de medicamentos con mayores descuentos, alienten a los pacientes a elegir productos sin precios negociados para mantener sus ingresos por descuentos o limiten el número total de medicamentos cubiertos a pesar del aumento resultante en los costos de bolsillo o las barreras de acceso que podría crear para los pacientes .

Mejorar la atención al paciente mediante medidas regulatorias

La autoridad regulatoria existente permite a los CMS garantizar que todas las disposiciones de la IRA brinden un alivio significativo a los pacientes, sin esperar a que se tomen medidas legislativas o ejecutivas adicionales para hacerlo. Los CMS pueden actuar ahora para aumentar la supervisión de las aseguradoras y proteger a los beneficiarios de Medicare de las prácticas perjudiciales de los planes de salud.

Antes del inicio de cada año del plan, los patrocinadores de planes de medicamentos recetados (PDP) deben enviar archivos de formulario para que CMS los revise . Estos archivos definen los medicamentos que cubrirá el plan, los clasifican en niveles preferidos y no preferidos y describen cualquier protocolo de administración de utilización o terapia escalonada necesario asociado con estos medicamentos.

El proceso de revisión actual de los CMS para estos formularios busca garantizar que los patrocinadores de los planes cubran al menos dos medicamentos por clase terapéutica o todos los medicamentos dentro de las seis clases protegidas para garantizar que los pacientes tengan acceso a una amplia variedad de medicamentos para tratar sus afecciones. Los CMS también tienen la autoridad de establecer estándares mínimos de calidad y cobertura para los planes que participan en la Parte D de Medicare, exigir una cobertura adecuada de los medicamentos que se recetan comúnmente a los beneficiarios y regular qué medicamentos pueden designarse como tratamientos especializados a través de este proceso de revisión de formularios.

Si los medicamentos seleccionados para la negociación de precios se consideran “no preferidos”, se asignan a un nivel superior o están sujetos a protocolos de UM más restrictivos en comparación con otros medicamentos de la misma clase en el formulario de un plan, se vuelve mucho más difícil para los pacientes acceder a ellos. Para garantizar que los pacientes no enfrenten ningún obstáculo administrativo o barrera financiera para acceder a la atención, CMS actualmente tiene la autoridad regulatoria para exigir a los patrocinadores que proporcionen una “ justificación razonable ” para la inclusión en el formulario en función de factores clínicos como la superioridad o equivalencia de los medicamentos y el cumplimiento de las regulaciones aplicables.

Mirando hacia el futuro

Para muchos estadounidenses mayores, las demoras e interrupciones del tratamiento no son simplemente un inconveniente: pueden causar consecuencias negativas para la salud, tanto inmediatas como a largo plazo, generar costos médicos aún más altos debido a citas médicas adicionales, hospitalizaciones y visitas a salas de emergencia, y limitar su independencia.

Los CMS deben ejercer su autoridad para aumentar la transparencia y salvaguardar el acceso de los pacientes a los medicamentos, mientras avanzan hacia la creación de sistemas de retroalimentación y monitoreo, como una “lista de vigilancia” pública formalizada para permitir la participación de los pacientes y mitigar las cargas de administración de medicamentos a medida que surjan. Los CMS podrían identificar públicamente diseños de formularios específicos y prácticas de administración de medicamentos como problemáticos y anunciar que realizarán un seguimiento de casos similares en el futuro. Este enfoque proactivo permitiría a la agencia ayudar a evitar que se presenten diseños de planes similares y demostrar su compromiso con la protección del acceso de los pacientes. Cualquier plan de medicamentos recetados que presente repetidamente formularios que necesiten corrección podría estar obligado a implementar un plan de acción correctiva.

A través de procesos de seguimiento y quejas activos, los CMS pueden obtener información valiosa sobre los desafíos de acceso en tiempo real, lo que garantiza que estos mecanismos se agilicen para ayudar a los beneficiarios a resolver las disputas de cobertura de manera eficaz. De lo contrario, estas prácticas discriminatorias impedirán el progreso y limitarán gravemente el acceso de los adultos mayores y otras comunidades de pacientes desfavorecidas a los tratamientos innovadores actuales y futuros.

Mejores Prácticas de Negociación para Profesionales de la Salud

Esta serie del blog esta dirigida a las habilidades blandas, hemos recorrido ya liderazgo, trabajo en equipo, comunicación, negociación, que son habilidades troncales, de las cuales podemos desprender otras en red, sobre este aspecto evolucionaremos hacia resolución de conflictos, innovación en resolución de problemas, incentivos, organizar reuniones, toma de decisiones, que son habilidades blandas que complementan a la negociación. Sin dudas hay dos negociaciones que son la madre de las batallas, la negociación de compras con riesgo compartido y precios de referencia con los laboratorios farmacéuticos, y fabricantes-representantes-importadores de dispositivos médicos. La segunda es con las Asociaciones de anestesiología, que cada vez presionan más al sistema de salud, siendo en un hospital unas de las cuentas de gastos más importantes e imponiendo condiciones, con situaciones en el límite de la posición dominante, participando de procedimientos cuya presencia habría que resignificar, como la cirugía de cataratas, la endoscopia, la anestesia en el trabajo de parto, ante la carencia del número suficiente de profesionales, y además la selección o especialización que hacen en las prestaciones. También con los profesionales que prescriben inadecuadamente. Con el uso de prestaciones futiles, etc.

Estos elementos serán el fundamento de una diplomatura en habilidades blandas, que estamos preparando para el próximo año en la universidad ISALUD para dar presencial y a distancia, porque entendemos que es imperioso mejorar en estos aspectos, gerentes, médicos jefes, médicos a cargo de servicios, enfermeros, responsables administrativos,

Mejores Prácticas de Negociación: Lo Que Un Médico Necesita Saber Hoy

Autor: Patrick J. McGuigan, DPS, CPCU, CHFC Universidad de Pace – Escuela de Negocios Lubin

Palabras clave: negociación, mejores prácticas, exceso de confianza, mejora de procesos

Resumen: Este artículo revisa las mejores prácticas de negociación y resalta factores que complican o mejoran la capacidad de negociar. Los profesionales de la salud pueden beneficiarse de obtener un conjunto de prácticas aplicables de manera consistente para mejorar sus habilidades de negociación. En el mercado actual de atención médica, muchas relaciones están reguladas por acuerdos negociados, lo que hace crucial que los profesionales de la salud desarrollen y perfeccionen su capacidad de negociación.

Convocatorias – 1. Los gerentes de las prácticas médicas enfrentan tiempos turbulentos donde cada pequeña ventaja cuenta.

Una autoevaluación ampulosa puede llevar a sobreestimar nuestra competencia real en un ámbito determinado.
La incertidumbre del futuro debe motivarnos a prepararnos meticulosamente para cada negociación.
Los negociadores más exitosos suelen emplear un enfoque más sistemático y deliberado en la planificación de la negociación.
Una parte bien preparada para negociar tendrá mayor capacidad de adaptarse con flexibilidad a situaciones cambiantes.
Así como los pilotos deben realizar una verificación previa al vuelo, los negociadores deben seguir las mejores prácticas antes de cada negociación.
No es cuestión de si se tiene exceso de confianza, sino del grado de dicha confianza excesiva.
La forma más eficaz de contrarrestar el exceso de confianza es aplicar rigurosamente las mejores prácticas en cada negociación.

En la industria de la salud, los profesionales enfrentan el desafío de adaptarse a cambios constantes. Este entorno crea una demanda de mejores habilidades de negociación. Un médico puede mejorar sus resultados perfeccionando su capacidad para negociar.

La negociación es una habilidad desarrollable. Negociadores experimentados a menudo subestiman la necesidad de mejorar, lo cual puede llevar a malos resultados (Spector, 2000). Menos capacitados frecuentemente eligen estrategias inferiores (Kruger y Dunning, 2009). La mayoría de los profesionales de la salud no son negociadores expertos y pueden aplicar mal sus conocimientos.

Los gerentes médicos se enfrentan a tiempos turbulentos donde cada ventaja cuenta. Los mejores negociadores pueden obtener beneficios significativos al mejorar sus habilidades. El mercado actual de la salud exige estrategias de beneficio mutuo mediante asociaciones. El futuro del sector dependerá de negociaciones actuales. No obtenemos lo mejor, obtenemos lo que podemos acordar.

Nuestros sesgos nublan nuestra visión, llevándonos a confundir la mediocridad con la excelencia. La búsqueda de la excelencia requiere un compromiso continuo con las mejores prácticas. El exceso de confianza impide que se persiga la excelencia.

Confianza

Una persona debe reconocer sus deficiencias antes de tratar de mejorarlas. Kruger y Dunning (2009) destacan que la incompetencia suele ser inconsciente. La autoconciencia impulsa cambios autodirigidos (Rhee, 2003).

El exceso de confianza tiene tres dimensiones: sobreestimación, sobrecolocación y sobreprecisión (Van Zant y More, 2013). Creemos ser mejores de lo que somos, pensamos que somos superiores a los demás y estamos seguros de conocer la verdad. Evaluar rutinariamente el exceso de confianza puede limitar resultados negativos.

Pensar que poseemos habilidades superiores a las reales conduce a una sobreestimación de nuestras capacidades en un dominio determinado. Es paradójico que otros puedan reconocer rápidamente la falta de habilidad que nosotros mismos no percibimos. En el ámbito de la negociación, esto puede resultar en obtener resultados subóptimos. La carencia de destrezas como negociador es ocultada por un exceso de confianza, impidiéndonos desarrollar e implementar estrategias de beneficio mutuo.

La sobrevaloración de nuestras competencias, o creer que somos mejores que los demás sin serlo, puede llevar a consecuencias desastrosas. En las negociaciones, esto disminuye nuestro esfuerzo en prepararnos adecuadamente para el proceso. Si creemos que superamos a nuestros competidores de manera natural, no dedicamos suficiente empeño a la preparación, siendo esta esencial para maximizar los beneficios de cualquier negociación.

Un conocido personaje de dibujos animados (Pogo) expresó elocuentemente: «¡nos hemos encontrado con el enemigo y él somos nosotros!» La certeza excesiva genera una disonancia entre la verdad que «conocemos» y la realidad a la que nos enfrentamos durante las negociaciones. Esto nos obliga a luchar internamente cuando nuestras energías deberían estar enfocadas en nuestras contrapartes. La preparación es una herramienta crucial para explorar y comprender el futuro desconocido e incierto.

El futuro incierto debe impulsarnos a prepararnos de manera metódica y completa para cada negociación. Los resultados de su práctica estarán directamente relacionados con las mejoras incrementales que realice en sus habilidades, minimizando el impacto del exceso de confianza (McGuigan, 2011). Desarrollo en esta área mejorará su agilidad en el aprendizaje y le permitirá aprender de la retroalimentación y la experiencia. Aceptar el cambio y la transformación está relacionado con la conciencia de su capacidad y cómo sus habilidades innatas afectan el desarrollo de competencias de negociación (Bluckert, 2005).

Capacidad

Cada persona posee habilidades inherentes y formas particulares de interpretar el mundo. Los gerentes que comprenden sus fortalezas y debilidades son más capaces de superar las consecuencias negativas del exceso de confianza. Aquellos que carecen de motivación, recursos cognitivos o tiempo necesario para aplicar sus conocimientos pueden optar por estrategias y comportamientos subóptimos (Baldwin et al, 2011). La negociación generalmente implica discutir eventos futuros. El exceso de confianza y la incertidumbre pueden nublar nuestra capacidad de razonar y vernos a nosotros mismos con claridad.

Una persona consciente de sus habilidades probablemente será un negociador más exitoso. La investigación ha intentado determinar si personas con habilidades específicas tienden a ser mejores negociadores. Los estudios sobre negociación suelen centrarse en cuatro habilidades principales (Lewicki, Saunders y Barry, 2015):

Capacidad cognitiva: Considerada como inteligencia, permite a los negociadores aprender y adaptarse en situaciones complejas. Aunque no siempre garantiza mejores resultados, predice éxito (Barry y Freidman, 1998).

Inteligencia emocional (IE): Involucra percibir, expresar, usar, comprender y regular emociones. Las personas emocionalmente conscientes logran mejores resultados al entender mejor las situaciones.

Capacidad de toma de perspectiva: La habilidad de adoptar la perspectiva del otro es crucial en negociaciones, ayudando a hacer propuestas que consideran mejor las necesidades de ambas partes.

Habilidad cultural: Adaptarse a diferentes culturas permite ver y comprender diferencias que otros pasan por alto. Esta capacidad ayuda a negociar mejores resultados, considerando diversas formas de pensar.

Estos constructos son los más estudiados. Por lo general, una persona no puede pensar en sí misma y en sus habilidades de manera objetiva. La comprensión de nuestras habilidades y destrezas mejora cuando nos retroalimentamos con los demás. La implementación de un sistema de revisión que busque la opinión de todas las partes interesadas es el mejor primer paso para implementar excelentes políticas y procedimientos relacionados con la planificación de la negociación (McGuigan, 2011)

Tres Fases de Planificación de la Negociación

Los negociadores experimentados suelen adoptar un enfoque formal y deliberado para la planificación de la negociación. Su proceso incluye la planificación previa a la negociación, las tácticas, los métodos y las estrategias a emplear durante la negociación, así como la elaboración de informes sobre cada negociación. Este enfoque más estructurado distingue a los negociadores expertos de los promedio. La mejora continua no ocurre de manera automática y requiere práctica y estudio (McGuigan, 2011).

La implementación de procesos de mejora continua debe considerar las tres fases de la planificación de la negociación. La planificación de la negociación comienza con la planificación previa a la negociación, continúa con las interacciones de negociación cara a cara y culmina con la retroalimentación y el informe de cada negociación.

La planificación previa a la negociación

Consideran más opciones de resultados para los temas que se están discutiendo.
Dedican más tiempo a buscar puntos en común.
Reflexionan sobre las consecuencias a largo plazo de diferentes problemas.
Preparan sus objetivos en torno a rangos en lugar de puntos fijos.
No forman sus planes en un orden secuencial estricto.

Durante la negociación cara a cara (Rackham, 1980; Lewicki, Saunders y Barry, 2015):

Hacen menos contrapropuestas inmediatas.
Son menos propensos a describir sus ofertas en términos positivos.
Evitan ciclos de defensa y ataque.
Usan el etiquetado de comportamiento, excepto cuando hay desacuerdo.
Formulan más preguntas, especialmente para evaluar la comprensión.
Resumen de manera compacta los progresos realizados en la negociación.
No diluyen sus argumentos incluyendo razones débiles al intentar persuadir a la otra parte.

Durante la revisión posterior a la negociación (Rackham, 1980; Lewicki, Saunders y Barry, 2015):

Reservan tiempo para revisar lo aprendido de la negociación.

Los negociadores experimentados reconocen que el proceso de negociación involucra conceptos de poder, estrategia y equidad, e incluyen también la influencia situacional, la estructura y el papel de los participantes (Spector, 2000). Cuanto más preparada esté la parte para negociar, más flexibilidad tendrá para adaptarse a situaciones que evolucionan rápidamente. En el mejor de los casos, es difícil predecir el futuro o cómo cambiarán y reaccionarán las partes.

La investigación (Druckman, 1993; Spector, 2000) muestra que los negociadores preparados están en mejores condiciones de desglosar los problemas en sus componentes y desagregar los acuerdos empaquetados para facilitar el acuerdo. Los negociadores preparados pueden invitar más fácilmente a la informalidad a la negociación que puede mejorar la cooperación, pero lo que es más importante, están preparados para ofrecer concesiones para obtener concesiones, y evitar la obstrucción que conduce a la obstrucción. Los negociadores preparados son capaces de encontrar fórmulas desde el principio para resolver el difícil cálculo de una negociación.

Mejores prácticas en la lista de verificación previa a la negociación

Las mejores prácticas no varían de una negociación a otra y cada negociación se beneficia de la implementación de las mejores prácticas. La aplicación incoherente de las mejores prácticas conducirá a resultados inferiores. Y lo que es más importante, cuando actuamos de forma coherente, el exceso de confianza puede mantenerse bajo control. El éxito nos anima a tomar atajos cuando confiamos en la habilidad innata a expensas de la preparación. Los pilotos están condicionados a completar una verificación previa al vuelo antes de cada vuelo; Del mismo modo, los negociadores deben implementar las mejores prácticas antes de cada negociación.

Las mejores prácticas de negociación incluyen los siguientes elementos (Lewicki, Saunders y Barry, 2015):

Preparación : ¿Hizo su tarea lo mejor que pudo, honrando y comprometiéndose con la excelencia en la preparación?
Diagnostique la estructura fundamental de la negociación : ¿recordó incluir a otros en la discusión sobre la estructura anticipada de esta negociación? ¡Confiar solo en tu punto de vista puede hacer que tus conclusiones se desvíen por un exceso de confianza!
La mejor alternativa a un acuerdo negociado (BATNA): recuerde que esto no es lo esencial, sino una alternativa viable que se puede buscar en lugar de negociaciones, o si las negociaciones fracasan. Conocer sus alternativas de antemano es fundamental para la toma de decisiones de calidad.
Esté dispuesto a alejarse : si no está dispuesto a alejarse, renuncia a una fuerza y una ventaja significativas.
Tenga en cuenta las paradojas más comunes de la negociación y cómo podrían superar sus esfuerzos por negociar un resultado beneficioso para todos:
1. Reclamar versus crear valor: ¡sé voluntad de dar para obtener, sé creador!
1. Hay una diferencia entre ceñirse a los principios y tener la resiliencia necesaria para seguir la corriente: ser inclusivo, adaptable y evolucionar.
1. Apegarse a la estrategia y no aprovechar las oportunidades: las negociaciones son foros para el aprendizaje y debe estar dispuesto a capturar y aprovechar el aprendizaje a medida que surja.
1. Hay una diferencia entre ser demasiado honesto y abierto y ser demasiado cerrado y opaco: encontrar y encontrar el equilibrio.
1. Equilibra el difícil desafío de ser demasiado confiado versus ser demasiado desconfiado. Mentir es un acto cooperativo: si te mienten, permitiste que te mintieran. Haz las preguntas correctas y escucha tu voz interior.

Recuerde los intangibles: preste atención a los aspectos no visibles.

Gestione activamente las coaliciones: tanto las que están en su contra como las favorables y las desconocidas.

Valorice y proteja su reputación, ya que una vez perdida, puede ser irrecuperable.

Tenga presente que la racionalidad y la equidad son subjetivas y todas las personas desean ser tratadas con justicia.

Continúe aprendiendo de sus experiencias mediante el análisis de cada negociación, con el objetivo de mejorar continuamente.

La aplicación consistente de las mejores prácticas es su mejor defensa. La cuestión no es si tiene exceso de confianza, sino hasta qué punto. El mundo ya tiene suficiente estrés y complejidad sin añadir dificultades innecesarias. Incluya a otras personas en el proceso, ya que ellas pueden percibir y reaccionar ante aspectos que usted no. Siempre se obtienen mejores resultados al solicitar ayuda.

Obtendrá los mejores resultados al abordar la negociación en tres fases. La primera fase es la planificación previa a la negociación, donde puede visualizar múltiples escenarios de posibles resultados, establecer plenamente sus expectativas y reconciliar lo que está dispuesto a ceder. Este es el mejor momento para anticipar desafíos y oportunidades, y desarrollar estrategias para cada uno.

La segunda fase le enfrenta cara a cara con las otras partes en la negociación. Aquí cosechará los beneficios de su planificación previa o sufrirá por la falta de preparación. Su planificación le permitirá actuar de manera metódica y consistente. En esta fase, es crucial mantener el control emocional y operar basado en un plan que anticipe desafíos para evitar sorpresas.

La fase final de cualquier negociación consiste en realizar un debriefing y documentar la experiencia. Aprendemos tanto mediante la práctica como a través de la reflexión. Cuando ambas formas de aprendizaje se combinan, se potencian mutuamente. Este paso es fácil de ignorar cuando los resultados son favorables, por lo que es fundamental aplicar diligencia en este proceso tras cada negociación. La constancia es esencial.

Conclusiones

La complejidad del cuidado de la salud contemporáneo desafía a los profesionales a desarrollar competencias previamente subestimadas. La industria busca maximizar el valor de cada dólar gastado adoptando las mejores prácticas, cuestionando la sabiduría convencional y forjando alianzas entre adversarios. La mayoría de los profesionales de la salud no son expertos en negociación y deben estar atentos a las trampas del exceso de confianza. La mejor manera de combatir este exceso es aplicar sistemáticamente las mejores prácticas a cada negociación.

Reconocer tus habilidades y desarrollar estrategias de negociación te permitirá aprovechar tus fortalezas y minimizar tus debilidades, reclamando así más valor en la negociación. No te pelees contigo mismo, ya que no es productivo. Pide a otros que revisen tu desempeño para comprender mejor cómo actúas y manejas el estrés.

Mejorar tus habilidades como negociador puede proporcionar beneficios en muchos ámbitos. A medida que aconsejas a otros sobre su bienestar, también adviértete a ti mismo sobre tu desarrollo como negociador. Implementar estas mejores prácticas conducirá a mejores resultados.

Conflictos en Salud: Comprensión y Soluciones Prácticas

Timothy O Davies^1, ✉ , J Stuart Oake² , Darren Beiko³ , Anne-Marie Houle⁴

Introducción

Los conflictos son una realidad de la vida en sociedad. De hecho, cuando dos personas interactúan juntas, existe el riesgo de que exista un conflicto de intereses o, al menos, la percepción de intereses divergentes y, en consecuencia, existe la posibilidad de que surja un conflicto. Esto es especialmente cierto en las grandes organizaciones en las que aún persiste un cierto grado de jerarquía y, por lo tanto, cierto grado de subordinación y control a pesar de los nuevos diseños organizativos que favorecen el aplanamiento de la línea de autoridad y las adhocracias. El sistema de salud canadiense y sus diferentes instituciones no son una excepción: el sistema representa la combinación de una serie de diferentes individuos y grupos que trabajan juntos con algunos objetivos diferentes o la percepción de metas divergentes. Debido a las connotaciones negativas asociadas con el conflicto y la negociación, muchos médicos, incluidos los urólogos, carecen de capacitación formal en resolución de conflictos y negociación. Como resultado, a menudo evitan el conflicto y la negociación cuando es posible. La realidad es que los urólogos están expuestos a posibles conflictos en su vida diaria y la resolución de conflictos y la negociación son, por lo tanto, habilidades esenciales. El propósito de este artículo es proporcionar a los urólogos una comprensión básica de la resolución de conflictos y proporcionar estrategias para resolverlos y negociar con éxito.

El conflicto puede describirse como una serie de fases ( Fig. 1 ). ¹ El conflicto comienza con una fase latente, en la que algunos actores no tienen conocimiento del conflicto. Una vez que el conflicto ha surgido para todos los involucrados, progresa hasta la escalada. La negociación es un método común para resolver conflictos. El conflicto se resuelve satisfactoriamente o se repite y resurge, ciclicándose una vez más. Los pacientes, los profesionales de la salud, el personal de oficina y los administradores del hospital son solo algunos de los interesados con agendas conflictivas. Los hospitales y otros entornos de atención médica pueden ser muy estresantes, con estructuras organizacionales complejas que generan una falta de claridad organizacional y confusión de roles y responsabilidades. Estos factores aumentan el riesgo y la gravedad del conflicto ( Apéndice A ). ² La forma en que determinemos nuestro enfoque y procedamos para resolver el conflicto determinará el éxito actual y futuro.

Figura 1 — Etapas del conflicto adaptadas de Maung et al. ¹

Apéndice A.

Las cinco fuentes de conflicto de Bernard Mayer

1. Comunicación	Imperfección del envío o recepción de un mensaje
2. Emociones	La ira y los celos pueden iniciar o agravar el conflicto.
3. Valores	Los diferentes valores entre individuos pueden conducir a conflictos
4. Estructura	Factores externos que configuran la estructura del conflicto (por ejemplo, el entorno físico de trabajo, los recursos, etc.)
5. Historia	Antecedentes de las partes implicadas en el conflicto

Estilos de resolución de conflictos

El objetivo de nuestra serie sobre negocios es centrarse en los problemas de la práctica empresarial cotidiana que enfrentan nuestros lectores y hacerlos tangibles. A continuación, clasificamos los estilos de resolución de conflictos y alentamos al lector a aplicar estos estilos a sus propios conflictos históricos específicos y a utilizar el modelo de clasificación para guiarlo a través de conflictos y negociaciones actuales y futuros.

Existen cinco enfoques o estilos diferentes para la resolución de conflictos ( Fig. 2 ). ³ No existe un único enfoque “correcto” para todas las situaciones; el enfoque debe variar según las condiciones. Los diferentes estilos pueden considerarse como una combinación de dos factores: asertividad y preocupación por la otra parte.

Figura 2 — Modelo de Thomas-Kilmann de enfoques para la resolución de conflictos adaptado de Trippe y Baumoel. ³

Compitiendo

La competencia se produce cuando una de las partes es muy asertiva y se preocupa poco por la otra. Esto es eficaz en aquellas situaciones en las que hay diferencias significativas de poder entre una de las partes, pero la ganancia a corto plazo de obtener el resultado deseado en el conflicto puede verse mitigada por las reacciones negativas de quienes observan esta técnica. Este estilo se utiliza mejor cuando hay una situación de emergencia, como una reanimación, en la que se confía en la decisión tomada y es necesario actuar con rapidez y decisión.

Evitando

La evasión se produce con poca asertividad y poca preocupación, y es ineficaz. Como todo el mundo evita el problema, éste no se resuelve y, por lo general, todos acaban con sentimientos negativos. En aquellas situaciones en las que el resultado no es importante, esta técnica sería la adecuada.

Colaboración

La colaboración, con un alto nivel de asertividad y de preocupación por la otra parte, suele considerarse una estrategia beneficiosa para ambas partes cuando ambas trabajan juntas para alcanzar una solución. Es el enfoque más difícil de lograr, incluso con el mismo poder entre las partes y un largo tiempo para alcanzar una solución. Cuando ambas partes tienen posiciones muy importantes, este estilo puede permitir una solución mutuamente aceptable con poco o ningún compromiso.

Alojamiento

La conciliación se produce con poca asertividad y mucha preocupación por la otra parte. Una de las partes cederá y actuará desinteresadamente en este estilo de resolución de conflictos, lo que resulta ventajoso cuando uno descubre que está equivocado o necesita buena voluntad en el futuro.

Compromiso

Se producirá un compromiso cuando ambas partes intenten encontrar un punto medio en una situación de asertividad y preocupación moderada. Este es un estilo común de resolución de conflictos, en el que la pérdida de una de las partes se compensa con una ganancia en otra área. Este estilo se utiliza mejor en situaciones en las que ambos grupos tienen objetivos mutuamente excluyentes y la necesidad de una resolución es urgente. La negociación es un método utilizado para resolver conflictos.

Negociación

La negociación es, por definición, un proceso en el que dos o más partes intentan llegar a un acuerdo. Existen dos estrategias generales de negociación: la negociación distributiva y la negociación integradora.

La negociación distributiva implica negociar sobre recursos fijos. Si una de las partes gana, la otra debe perder para que los recursos totales permanezcan invariables. Esta estrategia es similar al enfoque competitivo de la resolución de conflictos. Por ejemplo, competir con otros servicios por bloques en el quirófano es una competencia directa por recursos fijos y da como resultado una negociación distributiva. La negociación distributiva es una práctica común para el urólogo que vive con un presupuesto fijo de atención médica.

La negociación integradora es una estrategia de negociación que logra resultados satisfactorios para ambas partes. Es la estrategia preferida para la mayoría de las situaciones, ya que genera resultados positivos y buenas relaciones a largo plazo entre las partes. Puede implicar o no la disponibilidad de nuevo capital. Un ejemplo sería la negociación con otro servicio para intercambiar un día de quirófano que facilitaría la gestión de la práctica para ambas partes.

Etapas de la negociación ⁴

Preparación

El proceso de preparación, el componente más importante de la negociación, tiene como objetivo principal preparar su posición en un próximo proceso de negociación, cuyas etapas se describen a continuación. Saber qué quiere, qué necesita y a qué puede renunciar son los principios básicos de la preparación. La preparación para la negociación requiere que cada parte considere el concepto de BATNA (mejor alternativa al acuerdo negociado) ( Apéndice B ) como requisito básico para lo que necesita de las negociaciones. Cada parte determinará sus propios objetivos a través del concepto BATNA. El término fue acuñado por Fisher y Ury y definido como el estándar contra el cual se deben medir todas las demás propuestas. En otras palabras, la BATNA es el punto en el que una parte se retiraría de la negociación. Si la negociación resultará en un resultado peor que el BATNA, entonces lo mejor para ella es retirarse y elegir el BATNA. Es un nivel por debajo del cual no se considerará. Se considera una red de seguridad ante la posibilidad de negociaciones fallidas, pero debe considerarse en el proceso de preparación.

Apéndice B.

Ayuda para la memoria que ayuda a prepararse para una negociación

Intereses/participaciones explícitos

Fiesta A	Fiesta B
1.	1.
2.	2.
3.	3.

Intereses/participaciones implícitas

Fiesta A	Fiesta B

1.	1.
2.	2.
3.	3.

Objetivos de la negociación

Fiesta A	Fiesta B

1.	1.
2.	2.
3.	3.

Zonas de posible acuerdo

Sería bueno tener:
Debería tener:
Debe tener:

Mejores alternativas

Fiesta A	Fiesta B

1.	1.
2.	2.
3.	3.

Los peores escenarios posibles

Fiesta A	Fiesta B

1.	1.
2.	2.
3.	3.

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Etapas restantes

Intercambio de información : Se explican de forma no confrontativa las posiciones de las partes y se presenta toda la información relevante.
Negociación : Esta es la etapa en la que la mayoría de las personas piensan cuando utilizan la palabra negociación. El objetivo es que ambas partes se sientan satisfechas al final de esta etapa.
Cierre y compromiso : Esta etapa es la formalización del acuerdo pactado en la etapa anterior. Esta etapa puede ser larga o corta, dependiendo de las partes y circunstancias específicas.

Enfoque práctico de la negociación ( Apéndice C )

Apéndice C.

Enfoque práctico de la negociación

Separar a las personas del problema
Centrarse en los intereses, no en las posiciones
Generar opciones para beneficio mutuo
Insistir en utilizar criterios objetivos

El texto clásico, “Cómo llegar al sí: Negociando acuerdos sin ceder” ⁵ proporciona un excelente marco para guiar la negociación. Apoya la negociación de principios, un enfoque que debería aumentar las posibilidades de una resolución de conflicto en la que todos salgan ganando. Los autores utilizan un método específico para asumir una posición dura sobre el tema o problema y una posición blanda sobre las personas involucradas en el conflicto para maximizar el éxito de la negociación. Al leer el marco proporcionado a continuación, tenga en cuenta los detalles del entorno médico en el que ejerce; por ejemplo, los egos pueden ser poderosos y obstructivos. Las personas altamente capacitadas tienden a tener altas expectativas. Considere el siguiente ejemplo al leer el marco a continuación: Usted es la Parte 1, un médico interesado en desarrollar un nuevo programa en un hospital en el que ejerce que requiere una inversión de capital del hospital. La Parte 2 es la administración del hospital, cuya cartera supervisará su nuevo programa.

Separar a las personas del problema : no dejar que las emociones se involucren en la definición del conflicto entre las dos partes. Tener una percepción clara, reconocer las emociones, comunicarse con claridad y escuchar con atención. Empatizar: comprender la situación tal como la ve la otra parte.
Centrarse en los intereses, no en las posiciones : explorar las razones subyacentes de las posiciones que cada grupo ha planteado. Un examen más profundo del tema puede aclarar lo que los grupos realmente quieren, no sólo sus posiciones superficiales. Encontrar puntos en común sobre los cuales construir.
Generar opciones para beneficio mutuo : tomarse el tiempo para generar posibles soluciones que beneficien a ambos grupos y hacerlo en conjunto . Intercambiar ideas mientras se busca el beneficio mutuo.
Insistir en el uso de criterios objetivos : utilizar criterios objetivos y acordados mutuamente para evaluar las soluciones. Si las normas o los procedimientos son justos, es más probable que se llegue a una solución mutuamente satisfactoria.

Existen otras tácticas prácticas para gestionar los conflictos en el ámbito sanitario que conviene tener en cuenta. No se apresure. Si reduce la velocidad, podrá reunir toda la información pertinente antes de actuar. Además, asegúrese de que las partes directamente relacionadas sean las únicas implicadas en la resolución del conflicto, simplificando y eliminando cualquier distracción. Si hay un comité involucrado, aclare los roles y las expectativas de cada miembro del equipo. Evite escalar el proceso a un “nivel alto” para asegurarse de abordar el problema en el nivel adecuado. No utilice la estrategia de evitación como mecanismo de resolución predeterminado; aborde los problemas directamente cuando sea posible. A pesar de utilizar todas las estrategias mencionadas, es posible que el conflicto no se resuelva mediante la negociación y se produzca un impasse. En esos casos, se necesitan métodos alternativos para llegar a un acuerdo.

Resolución alternativa de conflictos

La negociación y la gestión de conflictos pueden dar lugar a un punto muerto y puede ser necesario recurrir a un mecanismo alternativo de solución de controversias. ⁶ Esto puede dar lugar a una prolongada batalla judicial o a un proceso acordado. La mediación es un proceso organizado por un tercero neutral, pero no puede imponer una solución si no se llega a ninguna. El arbitraje es el uso de un tercero para resolver un conflicto con el poder de imponer una resolución si no se llega a ninguna. El arbitraje tiene más riesgos para las partes involucradas, ya que el tercero tiene el poder de imponer su propia solución, que puede ser favorable o no.

El conflicto suele considerarse una situación negativa con sus desventajas y costos ( Apéndice D ), ⁷ pero también puede proporcionar una experiencia positiva y una oportunidad para la identificación de un problema y la consolidación de la relación entre individuos/grupos que participan en la búsqueda de una solución compartida. El crecimiento y el cambio positivo se pueden lograr con un buen liderazgo y un enfoque racional para la resolución de conflictos.

Apéndice D.

Los costos del conflicto

Directo	Indirecto
Costos de litigio	Disminución de la moral del equipo
Pérdidas de productividad en la gestión	Disminución de la satisfacción del paciente
Costes de personal por rotación	Disminución de la reputación y la cohesión organizacional
Reclamaciones por licencia por incapacidad o estrés	Costos emocionales de los involucrados
Sabotaje, robo, daños.	Sinergia perdida, colaboración perdida

Trabajo en Equipo y Habilidades Blandas en Salud

Trabajo en equipo 7 entrega de las habilidades blandas.

Introducción:

Las habilidades blandas se relacionan con los valores personales que determinan la capacidad de una persona para adaptarse y trabajar en una situación particular. Para que las habilidades duras sean aplicables, las personas necesitan habilidades blandas. Las habilidades blandas ayudarán a una persona a hacer que el trabajo sea eficiente y más productivo. Las habilidades blandas predicen el éxito en la vida. La seguridad que se les da a los integrantes de los equipos, genera confianza, voluntad de pertenecer, ganas de trabajar, no sentir un peso, estar en un ámbito en el que es parte y les pertenece.

Hemos recorrido en el blog la enumeración de las habilidades blandas en las empresas y servicios de salud, su ventaja competitiva, el liderazgo sus formas e importancia de un liderazgo, mas como estilo de coach y compartido actual, la resiliencia, la adaptación a los cambios y los equipos, la vinculación entre liderazgo y gestión. la vinculación fundamental entre liderazgo y la gestión, en un equilibrio justo, trabajo en equipo, adaptación con la calidad y la seguridad de los pacientes, el compromiso efectivo de cumplimiento. Si compromiso y no mera aceptación. El rendimiento de los equipos será el rendimiento del hospital, y mucho más que la suma de las partes. Rescatando los valores del para que trabajar.

Llama la atención de ser poco abordada esta orientación hacia el crecimiento a pesar de la importancia que tiene. La mejora en los sistemas de salud que genera, su vinculación con muchos de los aspectos de Lean Management. La criticidad que esto se incluya en el grado y en la formación como residentes, como se logra la pertenencia, el compromiso, la cooperación, la sustitución de los roles, involucrar a médicos con enfermeros, con profesionales de otras especialidades, kinesiólogos, trabajadores sociales, psicólogos, administrativos, ingenieros, especialistas en costos, economistas, biólogos moleculares, científicos de datos, estadísticos, especialistas en inteligencia artificial y sistemas de información. Sin olvidar las habilidades duras, las competencias que tienen que tener los médicos, los enfermeros, pero si a eso agregamos las habilidades blandas y humanas no nos puede superar nadie. Dentro de este esquema y aplicable al trabajo en equipo, el análisis y la resolución de los problemas esta los espacios de reflexión, que tiene varios ámbitos y técnicas, buscando la causa de las causas, tener sistemas de información oportunas, el análisis modal de fallos y efectos AMFE, el análisis de la causa raíz, el debriefing, los cinco por que. Recuperar el sentido de lo que hacemos y para quién lo hacemos. Para cortar las ramas, hay que afilar el hacha, eso se hace en el tiempo de la reflexión. Sabemos que lo tenemos que hacer pero no lo hacemos. El tiempo que invertimos en ello retorna con rapidez.

La importancia que tiene analizar que se realizará con un paciente complejo antes de empezar a tratarlo, este ateneo o reunión preliminar, y también con el paciente y su familia. Allí el paciente se da cuenta realmente que esta en el centro.

Es esencial que planteemos una misión para que está el equipo que constituimos. Un para que institucional relacionado con los pacientes, su familia, la comunidad y el área de influencia. Un para qué que tiene diferentes perspectivas y alcances, que siempre enmarcan las acciones. Es lo que nos diferencia y nos identifica como equipo.

Cuando más operativo sea un equipo más importante será definir su misión, y la importancia del producto y su relación con otros procesos y con la matriz organizativa, ya se expresó en este espacio la significación de los equipos como microsistemas, la acción en los últimos treinta metros, ahí donde se desarrolla el momento de verdad y el conocimiento ilustrado se debe convertir en acción, para que ello fluya es importante que tengamos desarrolladas las habilidades blandas, con un núcleo jerarquizado de las primeras 7 u 8 de mayor peso relativo y luego las doce o quince restantes. El liderazgo, la comunicación oral y escrita, el trabajo en equipo, la negociación, Resolución de conflictos, tomar decisiones, Escucha activa, innovar para impulsar el cambio y generar confianza.

Luego que definamos la misión del equipo, del microsistema de Bohmer, debemos preguntarnos si lo que estamos haciendo, nuestro funcionamiento, nuestras decisiones, la forma de organizar las reuniones, dan una respuesta adecuada a la misión del equipo. La definición de la razón de ser del equipo nos abre la oportunidad de generar evaluaciones periódicas, establecer los propósitos conectados, el personal de cada uno de los colectivos participantes y el propósito del equipo que a su vez tiene que vincularse con el propósito institucional, por ello hay que buscar definiciones, que sean aceptadas por la mayoría, para construir visión compartida: que es dar servicios de atención de salud, que es dar prestación asistencial, que es atención centrada en la persona, que es la calidad asistencial, como se construye una carrera profesional, como contribuye el hospital en mejorar la calidad de vida de las personas.

¿En que medida el propósito se refleja en nuestro día a día, en nuestras acciones y reuniones? ¿Es suficiente, o podemos, o debemos hacer algo diferente? ¿Que tenemos que hacer para que el equipo se mantenga centrado en su propósito?

Jessica Greene, Diane Gibson, Lauren A. Taylor, Daniel B. Wolfson,

Health Care Workers’ Trust in Leadership: Why It Matters and How Leaders Can Build It,

The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety,

Volume 51, Issue 1, 2025,

Recientemente se ha discutido mucho sobre la recuperación de la confianza de los pacientes en el sistema de atención sanitaria de los Estados Unidos, mientras que se ha prestado menos atención a la confianza de los trabajadores sanitarios en los líderes de las organizaciones de prestación de servicios de salud. Este estudio examina (1) el impacto profesional que tiene en los trabajadores sanitarios confiar en los líderes de las organizaciones en las que trabajan y (2) las acciones de liderazgo que generan confianza en los trabajadores sanitarios.

Métodos

Los autores realizaron una encuesta colaborativa entre 353 profesionales sanitarios a través de redes sociales y correos electrónicos de organizaciones nacionales. Se identificaron y aplicaron códigos cualitativos a cada respuesta abierta de manera iterativa. Las preguntas cerradas se analizaron con estadísticas descriptivas para examinar la frecuencia de cada código cualitativo.

Resultados

Uno de cada cinco (20,2 %) trabajadores sanitarios confiaba mucho en el liderazgo, más de un tercio (36,9 %) confiaba algo y el 42,9 % tenía niveles bajos de confianza. Casi todos (97,7 %) informaron que la confianza en el liderazgo los afectaba profesionalmente. Los trabajadores sanitarios que confiaban en sus líderes sentían satisfacción profesional y producían un trabajo de mayor calidad. Los líderes ganaban confianza a través de comunicación eficaz, buen trato a los trabajadores (respeto, amabilidad y buena remuneración) y priorización de la atención al paciente.

Conclusión

Los resultados indican que las organizaciones de atención médica se beneficiarían si los líderes ganaran la confianza de los trabajadores de la salud. La confianza en el liderazgo mejora la calidad del trabajo y la satisfacción profesional.

Introducción.

Recientemente se ha destacado la necesidad de recuperar la confianza de los pacientes en el sistema de atención de salud de EE. UU., debido a la pandemia de COVID-19 y al racismo sistemático en la atención médica. Sin embargo, se ha prestado poca atención a la confianza que tienen los trabajadores de la salud en los líderes de las organizaciones. Esto es sorprendente dado que hay una escasez histórica de personal sanitario y que el agotamiento de estos trabajadores es una crisis.

La investigación sobre la confianza de los trabajadores de la salud en sus líderes muestra que muchos informan baja confianza. En 2021, un tercio de los médicos informó desconfiar del liderazgo de su organización. Una encuesta de 2022 encontró que menos de la mitad confiaba en que el liderazgo haría lo correcto para los pacientes, y menos de una cuarta parte confiaba en que harían lo correcto para los trabajadores de la salud. Además, los que confiaban en el liderazgo reportaron niveles significativamente más bajos de agotamiento. No se ha investigado qué genera confianza en el liderazgo entre los trabajadores de la salud.

Un estudio realizado por Linzer y colegas encontró que la confianza de los trabajadores de la salud en su organización se asocia con mayor satisfacción laboral y menor estrés. Los médicos confiaban más en sus organizaciones cuando tenían control sobre las condiciones, se enfatizaba la calidad del cuidado y los valores coincidían entre médicos y líderes. Otra revisión halló que la confianza en supervisores era mayor cuando estos eran éticos, atentos, accesibles y competentes.

Este estudio busca evidenciar la confianza de los trabajadores de salud en los líderes de sus organizaciones. Nos interesa explorar (1) el impacto profesional de confiar o no en el liderazgo y (2) las acciones de liderazgo que construyen o destruyen esta confianza.

Métodos

Se desarrolló una encuesta sobre la confianza de los HCW en el liderazgo de su organización de atención médica siguiendo un enfoque utilizado en investigaciones de confianza anteriores, que primero pregunta sobre el nivel de confianza que tienen los participantes en una entidad específica y luego pregunta sobre las razones por las que el participante tiene ese nivel de confianza. 17 , 18 Esta encuesta comenzó preguntando a los HCW cuánto confiaban en el liderazgo de su organización en una escala de cuatro puntos (mucho, algo, no demasiado, nada). Con base en su respuesta, se les pidió que compartieran, en una pregunta abierta, cómo su nivel de confianza en el liderazgo los afectó profesionalmente (por ejemplo, «¿Cuánto le ha afectado profesionalmente no confiar en el liderazgo de su organización?»). También se preguntó a los participantes, en una pregunta abierta, las cosas clave que el liderazgo de su organización había hecho para ganarse su nivel de confianza informado. A los HCW que informaron niveles bajos de confianza se les preguntó además qué necesitaría hacer el liderazgo para ganarse su confianza.

A los participantes que ya no trabajaban en organizaciones de atención médica se les preguntó si alguna vez confiaron en el liderazgo de una organización de atención médica en la que habían trabajado, con preguntas de seguimiento para explorar qué acciones del liderazgo llevaron a su nivel de confianza y qué impacto tuvo su confianza en el liderazgo en ellos profesionalmente.

El Instituto Beryl realizó una versión preliminar de la encuesta a principios de 2023 y se hicieron pequeños ajustes en respuesta a una revisión de los datos. La encuesta finalizada se llevó a cabo mediante colaboración colectiva en la primavera de 2023. La Fundación de la Junta Estadounidense de Medicina Interna (ABIM) invitó a los trabajadores de la salud a completar la encuesta mediante publicaciones en las redes sociales, boletines informativos y su sitio web. La Fundación ABIM contactó aproximadamente a otras 20 organizaciones sanitarias nacionales para solicitarles que distribuyeran la invitación a la encuesta entre sus miembros. Varias de estas organizaciones, incluidas la Junta Estadounidense de Medicina Interna, el Colegio Estadounidense de Médicos, la Asociación Médica Estadounidense, la Sociedad Estadounidense de Patología Clínica y la Sociedad de Medicina de Cuidados Post-Agudos y de Largo Plazo, compartieron la invitación a la encuesta con sus miembros a través de publicaciones en las redes sociales o correos electrónicos.

Se recibieron 525 respuestas a la encuesta. Debido a que el objetivo de nuestra investigación era comprender el impacto de confiar en el liderazgo y qué acciones generan confianza en el liderazgo de los trabajadores de la salud, que se evaluaron mediante preguntas abiertas, analizamos las 353 respuestas de los trabajadores de la salud que respondieron al menos una pregunta abierta.

Análisis

Utilizamos estadísticas descriptivas para las preguntas cerradas y cinco pasos para las preguntas abiertas. Tres autores revisaron 50 respuestas para identificar códigos cualitativos preliminares. Luego, el primer autor y dos asistentes probaron estos códigos en 100 respuestas y, tras discutir diferencias, se finalizó el esquema. Los asistentes aplicaron los códigos a todas las respuestas, que fueron revisadas por el primer autor para resolver discrepancias. Usamos estadísticas descriptivas para examinar la frecuencia de cada código y organizamos los códigos en temas y subtemas clave, describiendo aquellos mencionados por el 20% o más de los encuestados con citas ilustrativas.

Realizamos un análisis bivariado usando pruebas de chi-cuadrado para examinar si las respuestas variaban según trabajo y características demográficas (Apéndices 1 y 2).

Resultados

El 23,6% de la muestra eran médicos, el 41,6% otros miembros del equipo clínico (incluyendo 4,7% enfermeras) y el 34,8% otros tipos de HCW (incluyendo 11,5% directores/gerentes y 9,0% científicos de laboratorio). El 51,3% trabajaba en un sistema de salud multihospitalario, el 21,6% en un solo hospital, el 11,6% en una práctica médica y el 15,4% en otros entornos. El 74,7% eran mujeres, el 24,1% hombres. El 68,5% de los encuestados eran blancos; el 8,8% negros, el 8,8% asiáticos y el 8,5% latinos. El 80% trabajaba actualmente en el sector sanitario; el resto lo había hecho anteriormente.

Confianza en el liderazgo en el cuidado de la salud

Uno de cada cinco (20,2%) participantes que trabajan actualmente en el ámbito de la atención sanitaria afirmó confiar “mucho” en el liderazgo de su organización, y más de un tercio (36,9%) afirmó confiar “algo” en el liderazgo ( Tabla 1 ). El 42,9% de los trabajadores sanitarios informó niveles más bajos de confianza (el 33,3% “no demasiado” y el 9,6% “nada”). Entre los participantes que ya no trabajan en el ámbito de la atención sanitaria, más de tres cuartas partes (78,9%) informaron haber confiado en el liderazgo en un entorno de atención sanitaria en el que habían trabajado anteriormente.

Los médicos y otros tipos de profesionales clínicos mostraron niveles significativamente más bajos de confianza en el liderazgo de su organización que “otros trabajadores sanitarios” (14,0% y 17,7% frente a 29,4%, respectivamente, informaron tener “mucha” confianza; p  = 0,02) (Apéndice 1). La confianza en el liderazgo no difirió significativamente según las características demográficas o el entorno laboral.

Descripción de los trabajadores de la salud sobre el impacto de confiar en el liderazgo

Casi todos los participantes indicaron que su nivel de confianza en el liderazgo de la organización los afectaba profesionalmente (53,9% “mucho” y 31,9% “algo”); solo el 2,3% dijo que no tuvo ningún impacto en ellos ( Tabla 2 ). No hubo una diferencia significativa en el impacto profesional en los TS de confiar en el liderazgo en el grado informado según el tipo de TS, la demografía o el entorno laboral (Apéndice 1).

Tabla 2. Impactos profesionales en los trabajadores de la salud de confiar y no confiar en el liderazgo

Impacto profesional en los trabajadores de la salud de confiar en el liderazgo en la medida en que lo informaron	%
Muchísimo	53.9
Un poco	31.9
No demasiado	11.9
De nada	2.3
Impacto profesional en los trabajadores de la salud de confiar en el liderazgo (entre aquellos que confiaron)*
Satisfacción profesional	58.3
Compromiso de permanecer en el trabajo	16.7
Impactos emocionales positivos	15.2
Fuerte creencia en la organización	12.1
Interacciones positivas con colegas	8.3
Trabajo de alta calidad	47,7
Más dispuestos a plantear cuestiones y hacer preguntas	22.0
Más compromiso en el trabajo	8.3
Impacto profesional en los trabajadores de la salud de no confiar en el liderazgo (entre aquellos con baja confianza) ^†
Falta de satisfacción profesional	74.1
Abandonó o planea abandonar su trabajo	30.5
Impactos emocionales negativos	25.2
Creencia limitada en la organización	13.0
Interacciones negativas con colegas	14.5
Menor calidad del trabajo	28.2
Participación limitada en el trabajo	22.9
Menos dispuestos a plantear cuestiones y hacer preguntas	6.1

* De las 217 personas que confiaron en el liderazgo (mucho, algo o en el pasado), 211 informaron que su nivel de confianza tuvo un impacto profesional en ellos, y 132 personas compartieron el impacto que tuvo en ellos en una pregunta abierta.

† De las 136 personas que informaron que no confiaban en los líderes (no demasiado, nada o nunca en el pasado), 133 indicaron que la falta de confianza les afectó y 117 indicaron que ese impacto fue positivo. Otras 14 personas que indicaron que confiaban “algo” en los líderes indicaron que la falta de confianza les afectó de manera negativa.

Los trabajadores de la salud describieron dos impactos clave de confiar en el liderazgo en respuestas abiertas: satisfacción profesional y trabajo de alta calidad ( Tabla 2 ).

Satisfacción profesional

Cuando los trabajadores de la salud confiaron en el liderazgo de su organización, más de la mitad (58,3 %) describieron estar muy satisfechos profesionalmente. Los aspectos de la satisfacción profesional entre los trabajadores de la salud que confiaron en el liderazgo incluyeron un fuerte compromiso de trabajar para la organización, experimentar impactos emocionales positivos y tener una fuerte creencia en la organización a la que pertenecen. Por ejemplo, los trabajadores de la salud describieron “continuar trabajando en lugar de jubilarse” y sentirse “parte de algo y valorado”. Un médico compartió: “Cuando confías en tu organización, puedes ejercer con confianza y hablar con orgullo del lugar donde trabajas”.

Trabajo de alta calidad

Casi la mitad (47,7 %) de quienes confiaban en el liderazgo de su organización describieron que participar en un trabajo de alta calidad era un impacto clave de confiar en el liderazgo. Los médicos describieron esto como brindar atención de alta calidad, y varios describieron sentirse orgullosos de ser parte de un equipo que brinda una excelente atención al paciente. Varios médicos informaron que confiar en el liderazgo significaba que podían «concentrarse en cuidar a los pacientes», en lugar de preocuparse por la política o lo que estaba sucediendo en otras partes de la organización.

Los trabajadores de la salud sintieron que podían plantear cuestiones difíciles y hacer preguntas con seguridad cuando confiaban en el liderazgo, lo que mejoraba la calidad de su trabajo. Un gerente explicó que confiar en el liderazgo «me ha abierto puertas a oportunidades, ya que me siento cómodo siendo completamente honesto con ellos y he podido presentar ideas». Algunos trabajadores de la salud en roles de liderazgo describieron cómo se volvieron líderes más efectivos cuando confiaron en los líderes de su organización porque «los líderes sirvieron como modelos a seguir».

Los trabajadores de la salud también describieron que se sentían más comprometidos con el trabajo como resultado de confiar en el liderazgo. Un miembro del equipo clínico compartió: “[Confiar en el liderazgo] me hizo querer trabajar más duro y esforzarme por ser mejor para la organización”, mientras que otros describieron que confiar en el liderazgo resultó en poner “un esfuerzo del 200%”, “hacer un esfuerzo adicional” y tener un “mayor deseo de aprender, participar y ayudar a liderar el cambio”.

Consecuencias de no confiar en el liderazgo

Cuando los trabajadores de la salud no confiaban en el liderazgo de su organización, los impactos que describieron fueron lo opuesto a la confianza: baja satisfacción profesional y menor calidad del trabajo.

Baja satisfacción profesional

Sin confianza en el liderazgo, la mayoría (74,1 %) de los trabajadores de la salud describieron un “mal ambiente de trabajo” y “no querer estar allí” ( Tabla 2 ). Casi un tercio (30,5 %) describió haber abandonado o intentado abandonar la organización. Por ejemplo, un científico de laboratorio médico compartió: “Estaba dañando mi salud física y mental, así que me fui y encontré un mejor trabajo hace unas semanas”. Los impactos emocionales negativos, como la ira, la frustración y la desilusión, fueron descriptos comúnmente, al igual que las interacciones desafiantes con los colegas.

Menor calidad del trabajo

Más de una cuarta parte (28,2%) de los encuestados que no confiaban en el liderazgo informaron que brindaban un trabajo de menor calidad. Casi una cuarta parte (22,9%) describieron que se desvinculaban del trabajo o que “abandonaban el trabajo en silencio”. “Nuestro trabajo se ha convertido en el mínimo indispensable para completar un día de trabajo”, escribió un miembro del equipo clínico. Otros describieron que no querían ofrecerse como voluntarios para nuevos proyectos ni compartir sus opiniones.

Cómo el liderazgo se gana la confianza de los trabajadores de la salud

Los trabajadores sanitarios que confiaban en el liderazgo describieron tres formas principales en las que sus líderes se ganaron su confianza: comunicarse de manera eficaz, tratar bien a los trabajadores sanitarios y priorizar la atención al paciente ( Tabla 3 ). Los trabajadores sanitarios que no confiaban en el liderazgo describieron los mismos tres factores como lo que se necesitaría para ganarse su confianza.

Tabla 3. Acciones clave de liderazgo que generan confianza en los trabajadores de la salud *

Conductas clave para generar confianza en el liderazgo	Conductas de liderazgo que generaron confianza en los trabajadores de la salud (entre los trabajadores de la salud que confían, n  = 215) (%)	Conductas de liderazgo que generarían confianza en los trabajadores de la salud (entre los trabajadores de la salud sin confianza; n  = 124) (%)
Comunicarse eficazmente	77,7	66,9
Comunicación transparente, honesta y regular.	46,5	41.9
Solicite la opinión de los trabajadores de atención médica y sea receptivo.	35.4	28.2
Los líderes son accesibles.	18.1	9.7
Los líderes cumplen lo que dicen.	12.1	8.9
Tratar bien a los trabajadores sanitarios	43.7	40.3
Tratar a los trabajadores de atención médica con aprecio, respeto y amabilidad.	28.8	31.5
Ofrecer buen salario, beneficios y horarios de trabajo.	11.2	16.1
Brindar oportunidades de desarrollo profesional y movilidad ascendente.	10.2	3.2
Priorizar la atención al paciente	27.9	24.2
Centrarse en el cuidado del paciente (no en ganar dinero).	20.9	13.7
Invertir en personal e infraestructura adecuados.	10.2	12.1

⁎De las 217 personas que confiaban en el liderazgo (mucho, algo o en el pasado), 215 compartieron las razones para confiar en una pregunta abierta. De las 136 que dijeron que no confiaban en el liderazgo (no demasiado, nada o en el pasado), 124 compartieron lo que haría falta para que el liderazgo se ganara su confianza.

Comunicarse eficazmente

La comunicación eficaz fue la acción que los trabajadores de la salud afirmaron con más frecuencia que les había ayudado a ganarse la confianza en el liderazgo de su organización. Más de tres cuartas partes de los participantes que confiaban en el liderazgo (77,7 %) describieron la comunicación eficaz de los líderes como una razón por la que confiaban en los líderes de su organización, y dos tercios de los que no confiaban en el liderazgo dijeron que una mejor comunicación les ayudaría a ganarse la confianza.

Los trabajadores de la salud describieron la comunicación transparente, honesta y regular de los líderes sobre la organización como elementos clave de una comunicación eficaz. Un gerente compartió cómo los líderes se comunicaban eficazmente con los trabajadores de la salud en toda su organización:

Recibo correos electrónicos semanales tanto del presidente de nuestra organización como del líder de mi división… En ellos se comentan nuestros avances, sus iniciativas y los eventos de la institución. Siempre les recuerdan a los empleados cosas efectivas como la amabilidad, la bienvenida, la comunicación, etc. Estos correos electrónicos me hacen sentir más conectado con mis líderes al leer siempre sus pensamientos y su aliento.

Muchos participantes destacaron la importancia de “decir la verdad”, incluido un miembro del equipo clínico que compartió: “Cuéntenos todo, la información nos hace sentir incluidos incluso si es para decir: ‘No sé’”. También se enfatizó que el liderazgo cumplió con lo que comunicó o “predicó con el ejemplo”, como se describió a menudo.

Otro componente clave de una comunicación eficaz fue que los líderes solicitaran y escucharan las perspectivas de los trabajadores sanitarios. Muchos trabajadores sanitarios destacaron que quienes están en la primera línea de la prestación de atención conocen la realidad de lo que está sucediendo en la organización y, por lo tanto, los líderes deben considerar las ideas de los trabajadores sanitarios al tomar decisiones. Una farmacéutica describió lo que generó su confianza: “Sentí que mis ideas para mejorar y mis inquietudes fueron escuchadas. Si una decisión iba en sentido contrario, se lo explicaban”.

De manera similar, los trabajadores de la salud a menudo enfatizaban la importancia de que los líderes estuvieran disponibles para las conversaciones, por ejemplo, brindando una “invitación abierta para que el personal se una a las reuniones de gestión matutinas” y no “escondiéndose en una sala administrativa”. Una enfermera describió al director ejecutivo de su organización que hacía rondas todos los días: “Realmente marcó una diferencia. Sentíamos que lo conocíamos y él nos conocía a nosotros”.

Tratar bien a los trabajadores sanitarios

Tratar bien a los trabajadores de la salud fue la segunda acción de liderazgo más común que los trabajadores de la salud informaron que generó confianza en ellos. Cuatro de cada diez (43,7 %) describieron que recibir un buen trato por parte de los líderes era una razón por la que confiaban en el liderazgo de su organización, y un porcentaje similar (40,3 %) de los que no confiaban en el liderazgo dijeron que recibir un buen trato por parte de los líderes generaría confianza.

El hecho de que los trabajadores de la salud sintieran que los líderes los trataban bien era el hecho de que los trataran con aprecio, respeto y amabilidad. Una médica describió que confiaba en los líderes de su organización porque “reconocen que cada persona tiene algo valioso que aportar a la organización y tratan al personal como personas importantes”. Otros destacaron la importancia de las “interacciones genuinas y las muestras de cariño”, “expresar elogios a los trabajadores” y “mostrar gratitud de muchas maneras diferentes: pequeños obsequios sorpresa, celebraciones y reconocimiento de los logros”.

Los trabajadores de la salud también se sintieron bien tratados por los directivos gracias a los buenos salarios, los beneficios y los horarios de trabajo. Esto fue enfatizado con mucha más frecuencia por los trabajadores de la salud que no eran médicos (Apéndice 2). Varios participantes de la encuesta destacaron la importancia de que la igualdad salarial y los beneficios sean los mismos para todos los trabajadores de la salud. También se destacó la importancia de brindar oportunidades de desarrollo profesional y permitir la movilidad ascendente para los trabajadores de la salud.

Priorizar la atención al paciente

La tercera acción clave que llevó a los trabajadores sanitarios a confiar en el liderazgo fue priorizar la atención al paciente, lo que fue mencionado por más de una cuarta parte (27,9 %) de los participantes de la encuesta que confiaban en el liderazgo. Los participantes consideraron que priorizar a los “pacientes por encima de las ganancias” era fundamental, y un trabajador sanitario describió que confiaba en los líderes de su organización porque “todas las decisiones se tomaron para mejorar la atención, no para impulsar su propio potencial de bonificación”. Los médicos fueron sustancialmente más propensos a destacar este subtema que otros trabajadores sanitarios (38,3 % frente al 12,1 % de otros miembros del equipo clínico y el 19,2 % de otros tipos de trabajadores sanitarios).

Los participantes destacaron que el compromiso de los líderes con la atención al paciente requiere inversión en personal e infraestructura. Se hizo hincapié repetidamente en la necesidad de contar con “cocientes seguros entre enfermeras y pacientes”, capacitar adecuadamente al personal e invertir en el equipo necesario.

Cómo el liderazgo hace perder la confianza de los trabajadores de la salud

Las prácticas clave que llevaron a los trabajadores de la salud a no confiar en los líderes fueron en gran medida las inversas de las que llevaron a la confianza ( Tabla 4 ), aunque hubo un factor adicional: el liderazgo demostró una falta de integridad al no ser honesto o al ser egoísta. Un miembro del equipo clínico compartió que el liderazgo debería «explicar y justificar su salario más alto mientras los trabajadores del hospital están luchando». Otro comentó: «La mayoría de las personas pueden ver a través de los mensajes corporativos cuando las acciones no coinciden con lo que se dice».

Tabla 4. Principales acciones de liderazgo que los trabajadores de la salud (HCW) denuncian como resultado de la pérdida de su confianza *

Razones de la falta de confianza en el liderazgo	Porcentaje ( n  = 132)	Citas ilustrativas
Mala comunicación	59,9	• Los líderes no comparten información sobre lo que está sucediendo o sucederá en el hospital. • No existe ningún medio a través del cual parezcan escuchar lo que vemos o necesitamos en las primeras líneas.
Trato deficiente a los trabajadores sanitarios	43.9	• Me tratan con falta de respeto y de manera discriminatoria. • Han añadido programas de bienestar, pérdida de peso, mindfulness, cocina saludable, pero nuestros equipos tienen tan poco personal que no pueden asistir, por lo que no tienen ningún valor para la mayoría de los empleados.
No priorizar la atención al paciente	39.4	• Han instituido bonificaciones por productividad que incentivan la sobrefacturación y la atención innecesaria. Han priorizado la facturación sobre todo lo demás. • No nos apoyan con los recursos y el personal que necesitamos. No escuchan nuestro pedido de ayuda.
Falta de integridad	36.4	• Despidieron al vicepresidente de mi departamento después de que planteara de manera profesional inquietudes persistentes sobre seguridad. • Presupuesto que otorga bonificaciones a los superiores todos los años mientras que los departamentos clínicos, como el de laboratorio, enfermería y limpieza, sufren una escasez crónica de personal.

⁎De los 136 líderes que dijeron no confiar demasiado, en absoluto o nunca en el pasado, todos menos 4 compartieron razones para no confiar.

Discusión

Esta encuesta de colaboración colectiva destaca la importancia que tiene para los profesionales de la salud confiar en el liderazgo de su organización de atención médica. Los profesionales de la salud describieron, a menudo con pasión, que confiar en el liderazgo de su organización afectaba su confianza, empoderamiento y sensación de alegría. También describieron que se sentían motivados para trabajar más duro, brindar una mejor atención a los pacientes y sentirse orgullosos de su trabajo y de la organización en general cuando confiaban en el liderazgo. Por el contrario, cuando no confiaban en el liderazgo de su organización, a menudo compartían que se desvinculaban del trabajo; buscaban dejar sus trabajos; y experimentaban ira, estrés y otras emociones negativas.

Los resultados sugieren que es crucial para la calidad de la atención y el éxito de las organizaciones de prestación de servicios de salud que los líderes generen confianza en los trabajadores de la salud. Para lograrlo, se requiere una acción de liderazgo intencional. Un trabajador de la salud destacó: “Asegúrese de que los líderes comprendan que la confianza no es algo que se compra en un establecimiento. Son responsables de fomentar culturas que sean seguras y confiables”.

Los trabajadores de la salud compartieron tres formas clave en las que el liderazgo se había ganado su confianza.

En primer lugar, la comunicación eficaz, que según descubrimos hace que los trabajadores de la salud se sientan incluidos y conectados con su organización, en consonancia con los hallazgos anteriores. ⁸^,⁹^,19. , 20. , 21. , 22. , 23. , 24. , 25. La comunicación eficaz requiere compartir de forma transparente información con los trabajadores de la salud sobre los objetivos, las iniciativas y las normas de la organización. Los trabajadores de la salud agradecieron recibir correos electrónicos que proporcionaban actualizaciones sobre los cambios, comunicaciones semanales y mensuales del director ejecutivo y reuniones en el ayuntamiento. Para comunicarse de forma eficaz, los líderes también deben escuchar a los trabajadores de la salud, que tienen conocimientos y perspectivas organizativas únicas. Visitar periódicamente cada departamento, organizar reuniones periódicas de puertas abiertas, tener comités con miembros de los trabajadores de la salud y encuestar a los trabajadores de la salud sobre sus puntos de vista fueron enfoques bien recibidos.

La segunda forma clave en que los líderes pueden generar confianza con los trabajadores de la salud es tratarlos bien. En particular, esto requiere que los líderes demuestren amabilidad, respeto y aprecio en las interacciones con los trabajadores de la salud. 14. , 15. , 16. Los trabajadores de la salud de la muestra también informaron que recibir un buen trato por parte de los líderes incluía recibir un buen salario y de manera equitativa, flexibilidad en los horarios y oportunidades de desarrollo profesional.

La tercera forma en que los líderes pueden generar confianza con los trabajadores de la salud es demostrando un verdadero compromiso con la prestación de una atención al paciente de alta calidad, algo similar a lo que descubrieron Linzer y sus colegas sobre lo que genera la confianza de los trabajadores de la salud en su organización de atención médica. ¹⁴^,¹⁵ Los trabajadores de la salud sintieron que los líderes mostraban este compromiso cuando su objetivo principal no era ganar dinero y cuando priorizaban la mejora de la calidad y alentaban a los trabajadores de la salud a hablar sobre los incidentes de seguridad. Además, los trabajadores de la salud destacaron que proporcionar personal adecuado para que no estuvieran sobrecargados de trabajo y abrumados, así como proporcionar el equipo y la tecnología necesarios, eran formas en que los líderes demostraban que estaban priorizando la atención al paciente.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio es uno de los primeros en explorar el impacto profesional de la confianza de los trabajadores de la salud en el liderazgo de las organizaciones de atención médica, y el primero que conocemos que explora las razones por las que los trabajadores de la salud confían o no en su liderazgo. Permitió a los trabajadores de la salud compartir sus perspectivas en sus propias palabras e identificó las razones clave por las que confiaban en el liderazgo de la atención médica. Los resultados sugieren estrategias prácticas que los líderes pueden usar para generar confianza. Escuchamos repetidamente a los trabajadores de la salud describir conexiones poderosas entre sus sentimientos de confianza y sus experiencias en el trabajo, pero se deben realizar investigaciones adicionales para evaluar las relaciones causales entre estos constructos.

El enfoque de colaboración colectiva que utilizamos se está volviendo cada vez más común para explorar preguntas abiertas. ²⁶^,²⁷ Un beneficio de las encuestas de colaboración colectiva es que el anonimato permite a los encuestados compartir emociones negativas con mayor libertad, pero la desventaja es que las respuestas a las preguntas abiertas tienden a ser más breves en comparación con las entrevistas cualitativas. ²⁸

La principal limitación de este estudio colaborativo es que no utilizó una muestra aleatoria de trabajadores sanitarios. Las enfermeras, por ejemplo, estaban subrepresentadas sustancialmente en nuestra muestra, mientras que las mujeres estaban sobrerrepresentadas. Aunque los temas clave que identificamos son consistentes con investigaciones anteriores relacionadas sobre la confianza y el bienestar de los trabajadores sanitarios, ^8,9,19–25 las investigaciones futuras deberían confirmar los hallazgos con una muestra más representativa. También es necesaria una muestra más grande para examinar las diferencias en la confianza, el impacto de la confianza y lo que genera confianza en los distintos tipos de trabajadores sanitarios y las características demográficas. Además, se debería recopilar información más detallada sobre el tipo de trabajadores sanitarios en estudios futuros.

Conclusión

En esta era pospandémica, cuando los tres principales desafíos para los líderes de las organizaciones de atención médica se han descrito como «fuerza laboral, fuerza laboral y fuerza laboral», ²⁴ los hallazgos de este estudio sugieren que las organizaciones de atención médica se beneficiarían si sus líderes hicieran un esfuerzo adicional para ganarse la confianza de los trabajadores de la salud. Cuando los trabajadores de la salud confían en el liderazgo de su organización, informan un trabajo de mayor calidad y satisfacción laboral, lo último de lo cual es consistente con el impacto de confiar en el liderazgo en otras profesiones, incluso entre los maestros y los empleados federales. 29. , 30. , 31. Este estudio sugiere estrategias prometedoras para que los líderes construyan y retengan la confianza de los trabajadores de la salud: comunicarse de manera eficaz, tratar bien a todos los trabajadores de la salud y priorizar la atención al paciente. No adoptar estas estrategias puede resultar en una alta rotación de trabajadores de la salud, su desvinculación del trabajo y una cultura negativa entre los trabajadores de la salud.

Priorizar Trasplantes en los Sistemas de Salud

Argentina tiene como política de estado sostener un programa de trasplantes con una tecnoestructura de calidad, que fija año tras año, mejoras significativas en todos los programas de trasplante, haciendo también inversiones tecnológicas para mejorar la preservación de órganos y la calificación de los equipos, evaluando los procesos, la estructura y los resultados, quienes somos prestadores y ejecutantes sentimos la satisfacción de estar alineados con dichas directivas y si bien la transferencia de riesgo es muy alta, al absorber los costos de dicha prestación como plan de salud, sentimos la satisfacción, porque no solo son la mejoras del programa sino de otros aspectos del cuidado de los pacientes con insuficiencia renal, con insuficiencia cardíaca, con hepatopatías crónicas, insuficiencia respiratoria, que entran en programas que mejoran su calidad de vida. La mejora en la calidad de la bacteriología, de la infectología, de la inmunología, de la estructura o arquitectura hospitalaria, de equipos multidisciplinarios, de tener los especialistas dentro de la institución, de la elevada calidad de los ateneos.

Müller, Elmi MD, PhD ¹ ; Domínguez-Gil, Beatriz MD, PhD ² ; Ahn, Curie MD ³ ; Berenguer, Marina MD, PhD ⁴ ; Cardillo, Massimo MD ⁵ ; Chatzixiros, Efstratios PhD ⁶ ; Cortesi, Paolo MD, PhD ⁷ ; Herson, Marisa MD ⁸ ; Ilbawi, André MD ⁹ ; Jha, Vivekanand MD, PhD ^10,11,12 ; Mahillo, Beatriz MD ¹³ ; Manas, Derek M. MD ¹⁴ ; Niño-Murcia, Alejandro MD ¹⁵ ; Shaheen, Faissal AM MD ¹⁶ ; Stock, Peter MD, PhD ¹⁷ ; Potena, Luciano MD, PhD ¹

CUADRO 1. – Trasplante de órganos, células y tejidos sólidos en ENT

Trasplante de riñón	La enfermedad renal crónica es una afección progresiva que afecta a más del 10% de la población general en todo el mundo, lo que representa más de 800 millones de personas. ¹ El trasplante de riñón es el tratamiento de referencia para la insuficiencia renal y cuenta con evidencia bien documentada de que mejora de manera rentable la supervivencia y la calidad de vida en comparación con alternativas terapéuticas, ofreciendo así la mejor relación calidad-precio. ²
Trasplante de hígado	La enfermedad hepática es responsable de 2 millones de muertes al año y es responsable del 4% de todas las muertes (1 de cada 25 muertes en todo el mundo, la 11.ª causa principal de muerte) y la 15.ª causa principal de años de vida asociados a discapacidad; la MASLD, la afección que ahora precede a muchos casos de cirrosis hepática y cáncer, tiene una prevalencia mundial del 30% y se proyecta que aumentará al 50% para 2024. ^3 , 4 El trasplante de hígado es el tratamiento de elección para la cirrosis avanzada, el hepatocarcinoma y otras neoplasias malignas del hígado. Los resultados del trasplante de hígado restablecen la expectativa de vida y permiten regresar a la vida activa ⁵
Trasplante de corazón	En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, el trasplante cardíaco proporciona un beneficio importante en la probabilidad de supervivencia (del 20% al 75% de supervivencia a los 5 años) ⁶ permitiendo que el 89% de los receptores del trasplante vuelvan a trabajar o a tener una vida social activa. La incidencia de la insuficiencia cardíaca está aumentando en todo el mundo, lo que representa un importante coste sanitario: el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca durante la vida en el mundo occidental es del 25%, ^7 , 8 es la tercera causa de hospitalización y hasta el 3% del coste total de la atención sanitaria puede atribuirse a la insuficiencia cardíaca ⁹
Trasplante de pulmón	La contaminación y otros factores ambientales son responsables de un aumento mundial de la EPOC, que actualmente tiene una prevalencia global del 10%. ¹⁰ Para el año 2050, se estima que los casos de EPOC aumentarán principalmente entre las mujeres, con un aumento relativo del 47%. La EPOC es la primera causa de enfermedad respiratoria crónica que requiere trasplante pulmonar, precediendo a la neumonía intersticial idiopática y la fibrosis quística. El trasplante pulmonar es la única estrategia terapéutica que permite la supervivencia en pacientes con enfermedad pulmonar terminal ¹¹
Trasplante de tejidos	Las enfermedades que causan deformidades corneales congénitas irreversibles o lesiones traumáticas que conducen a la ceguera ahora se pueden tratar eficazmente con trasplantes de córnea. ¹² Las enfermedades inflamatorias crónicas que causan inmovilidad y dolor se pueden controlar mediante trasplantes musculoesqueléticos. En la cirugía del cáncer, a menudo se pueden evitar las amputaciones de miembros. ¹³ Los injertos de piel de donantes se utilizan para curar heridas crónicas supurantes resultantes de enfermedades vasculares y diabetes, mientras que los trasplantes de origen humano ayudan a liberar las limitaciones en el movimiento causadas por quemaduras y otras lesiones traumáticas. ¹⁴
Terapias basadas en células	Las terapias basadas en células son cada vez más prometedoras para mejorar los resultados de las enfermedades crónicas. Algunos ejemplos son los trasplantes de células de los islotes pancreáticos para la diabetes, el uso de células y estructuras de bioingeniería para restaurar la visión y reemplazar órganos dañados, y los sustitutos de piel cultivados in vitro para tratar quemaduras y heridas crónicas. ^15 , 16 Los nanocompuestos biomédicos pueden mejorar la rigidez y las características biológicas del compuesto ¹⁷

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MASLD, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica; ENT, enfermedad no transmisible.

Fondo.

En noviembre de 2023, en el contexto de la Presidencia española del Consejo de la Unión Europea, la Organización Nacional de Trasplantes organizó una cumbre mundial para debatir la acción global en materia de trasplantes para la próxima década. En este artículo se recogen las recomendaciones que sustentan la necesidad de priorizar los trasplantes en los sistemas sanitarios.

Métodos.

El grupo de trabajo investigó cómo el trasplante aborda la mortalidad por enfermedades no transmisibles, en particular las relacionadas con las enfermedades renales y hepáticas. También investigó cómo el trasplante puede contribuir al logro de varios de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas, especialmente el Objetivo 3 (buena salud y bienestar), el Objetivo 8 (crecimiento económico sostenido, inclusivo y sostenible y empleo para todos) y el Objetivo 13 (luchar contra el cambio climático y sus efectos).

Resultados.

Al priorizar los trasplantes, la mayor disponibilidad y accesibilidad a órganos y tejidos que salvan vidas para el público no solo conducirá a salvar más vidas y mejorar los resultados de salud de los pacientes individuales, sino que también contribuirá al desarrollo de un sistema de salud resiliente en general en ese país como consecuencia del desarrollo de la infraestructura necesaria para los trasplantes.

Conclusiones.

Los principios éticos asociados al trasplante promueven los principios de solidaridad en la sociedad al fomentar el proceso de donación y la equidad en el acceso a la terapia. Este artículo tiene como objetivo abogar por la disponibilidad generalizada de trasplantes de órganos sólidos, tejidos y células para todos los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El 9 y 10 de noviembre de 2023, durante la Presidencia española del Consejo de la Unión Europea, la Organización Nacional de Trasplante organizó una cumbre mundial para promover la acción global en trasplantes. La reunión tuvo el apoyo de entidades clave como la Dirección Europea de Calidad de Medicamentos y Asistencia Sanitaria del Consejo de Europa (EDQM), la Sociedad Europea de Trasplante de Órganos, la Sociedad Internacional de Nefrología, la Sociedad de Trasplante y la Organización Mundial de la Salud.

Este artículo informa sobre las recomendaciones desarrolladas que destacan la necesidad de priorizar los trasplantes en los sistemas de atención médica. Establecer el trasplante como prioridad es crucial para mejorar la calidad y resiliencia del sistema de salud y contribuir a los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas. Priorizar el trasplante mejora la disponibilidad y accesibilidad de órganos y tejidos vitales, salvando vidas y mejorando resultados de salud. El trasplante también promueve la solidaridad social y equidad en el acceso a terapias, con políticas de asignación adecuadas según la necesidad clínica, sin importar el sexo o estado socioeconómico del paciente. El artículo y las recomendaciones emitidas en la cumbre defienden la disponibilidad generalizada de trasplantes de órganos, tejidos y células sólidos como la opción principal para pacientes con enfermedades orgánicas terminales.

ANÁLISIS DEL PAPEL DEL TRASPLANTE PARA ABORDAR LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y GARANTIZAR EL ACCESO UNIVERSAL A LA SALUD

Trasplante y enfermedades no transmisibles

Las enfermedades no transmisibles (ENT) son afecciones no contagiosas que afectan la vida de una persona a largo plazo, causadas por factores genéticos, de estilo de vida y ambientales. Las ENT imponen costos directos en atención médica y costos indirectos en días laborales perdidos. Se abordan mediante programas de prevención para reducir muertes relacionadas con el estilo de vida. En pacientes adecuados, el trasplante puede transformar el tratamiento de ENT, mejorando la expectativa de vida y reduciendo costos para los sistemas de salud.

El campo de los trasplantes ha tenido un impacto dramático en la medicina moderna, mejorando la calidad de vida y la autonomía, y ofreciendo a millones de personas esperanza y una segunda oportunidad de vida.

Si bien el trasplante representa una solución para muchas ENT en etapa terminal, la disparidad entre la oferta y la demanda insta a los actores del sector de la salud a implementar estrategias preventivas para reducir la carga de enfermedades que dan lugar a la necesidad de trasplantes. Estas incluyen la promoción de estilos de vida adecuados, dietas saludables y políticas para salvaguardar la sostenibilidad ambiental y reducir la contaminación, así como la implementación de tratamientos basados en evidencia para la prevención de enfermedades o la desaceleración de su progresión.

La integración de la donación y el trasplante de órganos, tejidos y células en los sistemas de atención sanitaria no solo tiene un impacto directo en el pronóstico de las enfermedades, sino que también proporciona un beneficio indirecto a la organización de la atención sanitaria. Para poder realizarse, el trasplante necesita la adquisición de habilidades complejas y de alto rendimiento, enfoques multidisciplinarios y vías de accesibilidad bien definidas. Por lo tanto, las condiciones requeridas para implementar los programas de trasplante están directamente vinculadas a una mejora general en la calidad y la organización del sistema de atención sanitaria que puede proporcionar beneficios adicionales a la prestación de atención sanitaria en entornos no relacionados con los trasplantes. Por ejemplo, los 10 mejores hospitales del mundo y 8 de los 10 mejores de Europa tienen un programa de trasplantes ( https://www.newsweek.com/rankings/worlds-best-hospitals-2024 ).

Trasplante y acceso universal a la salud

El acceso universal a la salud es un objetivo clave de los ODS de la ONU, destacando que todas las personas deben tener acceso a servicios sanitarios de calidad sin dificultades económicas. El trasplante puede ayudar a lograr este objetivo de varias maneras:

Equidad en el acceso: Los servicios de trasplante aumentan el acceso equitativo a pacientes con enfermedades terminales al integrarse en los sistemas de salud. Programas públicos y políticas de asignación buscan reducir las disparidades mediante la distribución justa de órganos, tejidos y células. Es crucial abordar las desigualdades sistémicas y crear sistemas de asignación transparentes y programas de concienciación pública.

Reducción de costos: Aunque costosos inicialmente, los trasplantes suelen generar ahorros a largo plazo al reemplazar tratamientos crónicos costosos, reduciendo la carga financiera de pacientes y sistemas de salud.

Mejora de la calidad de vida: Los trasplantes prolongan y mejoran significativamente la vida, permitiendo a los receptores contribuir activamente a la sociedad, fomentar la productividad económica y reducir la carga sobre los sistemas de salud.

Altruismo y solidaridad: La donación de órganos es un acto desinteresado y sin beneficios materiales para los donantes, contrario a los dispositivos artificiales que benefician económicamente a empresas privadas. Este acto de amor y solidaridad refuerza la responsabilidad compartida en materia de salud, en línea con la cobertura sanitaria universal.

EL TRASPLANTE COMO CONTRIBUYENTE AL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE DE LAS NACIONES UNIDAS

Los ODS se establecieron en 2015 y consisten en 17 objetivos interconectados y ambiciosos creados para abordar diversos desafíos globales y promover el desarrollo sostenible para 2030 ( https://sdgs.un.org/2030agenda ). Los ODS están diseñados para lograr un equilibrio entre el crecimiento económico, la inclusión social y la sostenibilidad ambiental, abordando los desafíos clave más urgentes del mundo, como la pobreza y la desigualdad. El trasplante afecta varios de los ODS, en particular el ODS 3 (Buena salud y bienestar) y el ODS 13 (Acción por el clima). Estos objetivos enfatizan la necesidad de colaboración entre gobiernos, organizaciones, empresas e individuos. El trasplante podría ser una herramienta importante para ayudar a que estos procesos se materialicen.

Objetivo de Desarrollo Sostenible 3: Salud y bienestar

El trasplante es crucial para la salud y el bienestar, alineándose con los objetivos del ODS 3 que buscan reducir la mortalidad prematura por ENT mediante prevención y tratamiento.

La carga de las ENT se ha vuelto crítica en países en desarrollo durante su transición a ingresos medios, afectando a personas en edad laboral y causando repercusiones económicas y sociales.

El aumento global de ENT, impulsado por obesidad, diabetes e hipertensión, destaca la necesidad de tratamientos efectivos. El trasplante es una opción rentable y a veces única para pacientes con insuficiencia orgánica y otras afecciones relacionadas con ENT. Sin embargo, la disponibilidad de trasplantes es mucho menor que la demanda mundial (Observatorio Mundial sobre Donación y Trasplante: https://www.transplant-observatory.org/).

Aunque se han establecido prioridades estratégicas para abordar las enfermedades asociadas y los factores de riesgo conductuales relacionados, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, la inactividad física y las dietas poco saludables, estos factores están estrechamente relacionados con otros determinantes sociales, como el acceso desigual a la atención sanitaria, la pobreza, las disparidades de género, los hábitos alimentarios, el envejecimiento y la educación. Se debe reconocer que el logro de la autosuficiencia nacional en materia de trasplantes de órganos, tejidos y células es un factor importante para alcanzar los ODS de las Naciones Unidas, en particular la meta 3.4 (reducir la mortalidad prematura por ENT) y la meta 3.8 (lograr la cobertura sanitaria universal).

En el caso de la enfermedad renal crónica (ERC), en la que la diálisis consume al menos el 2% del gasto sanitario, el trasplante es una opción de tratamiento muy superior, más rentable y que ahorra costes. Las evaluaciones económicas de otros trasplantes de órganos sólidos son menos sencillas, pero se ha demostrado que el trasplante de hígado es rentable en comparación con los costes en rápido aumento asociados a las enfermedades hepáticas no trasplantadas (incluidos los medicamentos, los procedimientos radiológicos y las hospitalizaciones repetidas y prolongadas). Los datos disponibles también sugieren que el trasplante de corazón es rentable para los receptores adultos y pediátricos elegibles. Además, los trasplantes de tejidos, como el trasplante de córnea, han reportado beneficios económicos que superan en gran medida los costes asociados, proporcionando un importante retorno de la inversión, especialmente entre los pacientes más jóvenes. En 2013, el Grupo Lewin informó que el trasplante de córnea en los Estados Unidos demostró una ventaja económica notable (https://www.lewin.com/content/dam/Lewin/Resources/Site_Sections/Publications/EBAARpt.pdf).

El caso de la eficacia en función de los costos de los trasplantes: el desequilibrio entre la diálisis y el trasplante

Existe un desequilibrio global sustancial en la utilización de diálisis versus trasplante de riñón (TR) para terapia de reemplazo renal. Esta discrepancia se puede atribuir a varios factores. La diálisis necesita menos recursos humanos y personal, es más sencilla de implementar y se puede escalar según la demanda. Sin embargo, es esencial reconocer que la diálisis está impulsada por una industria multimillonaria. En 2019, el mercado mundial de diálisis había alcanzado un tamaño de US$90.33 mil millones, con proyecciones de alcanzar US$177.56 mil millones para 2027, exhibiendo una tasa de crecimiento anual compuesta del 7,7% durante el período de pronóstico (https://www.fortunebusinessinsights.com/dialysis-market-102367). Este desequilibrio no se puede justificar por completo si se consideran las innumerables ventajas del TR.

Cada año, más de 5 millones de pacientes en todo el mundo desarrollan insuficiencia renal; alrededor del 50% de ellos se someten a diálisis, pero solo una fracción de esta población tiene la oportunidad de recibir un trasplante. En los países de bajos y medianos ingresos, el tratamiento predominante para la enfermedad renal crónica gira predominantemente en torno a la hemodiálisis para una gran mayoría de los pacientes, que oscila entre el 10% y el 95%, mientras que entre el 0% y el 10% recibe un trasplante de riñón.

La perpetuación de este desequilibrio surge a menudo de la percepción de que los programas de diálisis son más fáciles de establecer que los programas de donación y trasplante considerados excesivamente complicados. No obstante, la preferencia por el trasplante de órganos en lugar de la diálisis puede sustentarse en muchos factores, entre ellos la relación coste-eficacia, la eficiencia, las tasas de supervivencia, la mejora de la calidad de vida, la aceptabilidad, la equidad y la viabilidad.

Entre las diversas alternativas de terapia de reemplazo renal, el trasplante renal se asocia con resultados clínicos superiores a un menor costo, lo que lo convierte en la opción óptima para la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal. Se ha estimado que el beneficio económico de un trasplante renal de un solo donante vivo oscila entre 250 000 y 1,45 millones de dólares por trasplante, considerando el impacto social asociado relacionado con la posibilidad de volver al trabajo.

El trasplante renal de donante fallecido supone un ahorro de costes en comparación con la diálisis, ya que el punto de equilibrio se alcanza a los 3 años. Para satisfacer la creciente demanda de aloinjertos renales, los programas de trasplante se han ampliado para incluir órganos de donantes fallecidos de mayor riesgo. Los trasplantes realizados con donantes fallecidos con un alto índice de perfil de donante renal, donantes VIH positivos y donantes vivos incompatibles con ABO o HLA se han asociado con una mayor expectativa de vida y una mejor calidad de vida, lo que ofrece una alternativa rentable a la diálisis.

Por lo tanto, cuando los gobiernos optan por establecer un programa de diálisis, es imperativo que el plan incluya el inicio de un programa de trasplante de órganos. Una vez que se cuenta con la infraestructura necesaria y el personal sanitario está adecuadamente capacitado, el alcance de los servicios de trasplante puede ampliarse para incluir otros trasplantes que salvan vidas. Vale la pena señalar que gran parte de la fuerza laboral y la infraestructura necesarias para la donación y el trasplante se comparten entre todos los tipos de procedimientos de trasplante.

Además, la promulgación de leyes para supervisar el trasplante de órganos que se ajusten a los Principios Rectores de la Organización Mundial de la Salud, adoptados por la Asamblea Mundial de la Salud en 2010 y basados en principios de transparencia, equidad y justicia, puede servir como punto de referencia para otros modelos locales no relacionados con la salud.

Objetivo de Desarrollo Sostenible 13: La huella de carbono de la diálisis

El sector sanitario contribuye de manera significativa a las emisiones de combustibles fósiles y a la crisis climática. De hecho, si consideráramos el sector sanitario como un país independiente, ocuparía el quinto puesto en cuanto a emisiones a nivel mundial, superando incluso las emisiones de los viajes en avión, ya que el sector sanitario es responsable del 5,2 % de las emisiones globales de gases de efecto invernadero.

Los programas de diálisis se destacan por su huella de carbono particularmente grande. Presentan un consumo recurrente de recursos per cápita y un perfil de generación de desechos desproporcionadamente alto en comparación con la mayoría de las demás terapias médicas. Esto incluye el uso de grandes cantidades de agua (aproximadamente 600 L por sesión de diálisis), un consumo significativo de energía (una sola sesión de 4 horas puede consumir hasta una quinta parte de la energía total utilizada por un hogar promedio en un día), la generación de toneladas de desechos médicos (la hemodiálisis representa un tercio del total de desechos asociados a la medicina clínica) y el transporte de materiales (como desechables y concentrados) desde los proveedores hasta las unidades de diálisis, así como los viajes de los pacientes hacia y desde sus centros de atención médica locales.

En la actualidad, se estima que se realizan más de 600 millones de sesiones de hemodiálisis anualmente en todo el mundo, y se proyecta que el número de pacientes con ERC aumentará rápidamente, convirtiéndose potencialmente en la quinta causa principal de años de vida perdidos para 2040.

Reducir las emisiones de gases de efecto invernadero es crucial para mitigar el cambio climático y minimizar el impacto humano sobre el medio ambiente natural. La huella de carbono, como medida del impacto ambiental, se utiliza ampliamente en varios sectores de la actividad humana. Reconociendo esta carga, varias sociedades de nefrología han emitido declaraciones de posición y recomendaciones, haciendo hincapié en acciones asequibles destinadas a minimizar el impacto ambiental de la diálisis mediante el establecimiento de unidades de ecodiálisis, la prevención de la enfermedad renal crónica y la atención prediálisis.

Una estrategia sostenible para abordar este problema es la implementación de programas de trasplante de riñón, que reducen la necesidad de diálisis y ofrecen alternativas respetuosas con el medio ambiente.

EL PAPEL DEL TRASPLANTE EN LA MEJORA DE LA RESILIENCIA DEL SISTEMA DE SALUD

El impacto de los trasplantes en los sistemas de salud en general

El trasplante tiene un impacto significativo en la atención sanitaria de un país. No solo aborda enfermedades no transmisibles y mejora el acceso universal a la atención sanitaria, sino que también influye positivamente en el sistema sanitario. Debido a que implica procedimientos quirúrgicos complejos, tratamiento inmunosupresor y seguimiento de por vida, el trasplante añade una capa de complejidad al sistema sanitario. El uso de medicamentos inmunosupresores plantea preocupaciones sobre los posibles efectos secundarios y un mayor riesgo de infección, lo que añade una dimensión adicional de atención más allá del procedimiento quirúrgico inicial. Un mayor conocimiento de la inmunología no solo anticipa, previene y trata el rechazo, sino que también tiene un impacto más amplio en la atención al paciente.

En consecuencia, en los países que establecen programas de trasplantes, la experiencia y los conocimientos en materia de gestión de infecciones mejoran gracias a un cribado exhaustivo y extenso de enfermedades infecciosas pre y posoperatorias. Los servicios de laboratorio también mejoran la capacidad de gestionar procedimientos como la tipificación de tejidos y la medición de los niveles de fármacos. Los trasplantes mejoran aún más la tecnología sanitaria, haciéndola más ágil y eficiente, lo que en última instancia beneficia a todos los pacientes. En general, un programa de trasplantes exitoso es indicativo de la calidad general del hospital: mejora el sistema de atención sanitaria al elevar los estándares de cirugía, cuidados intensivos, cribado infeccioso, servicios de radiología y laboratorio, y control y vigilancia de los pacientes, aumentando así la eficiencia para los pacientes trasplantados y no trasplantados.

Construyendo sistemas de salud resilientes

Los trasplantes exigen que los sistemas de salud se adapten mediante esfuerzos colaborativos de profesionales de la salud, responsables de políticas, investigadores y el público. El éxito de un programa de trasplantes depende en gran medida de la disponibilidad de recursos humanos capacitados. Priorizar la capacitación de profesionales de la salud en trasplantes es crucial para garantizar que estos servicios puedan prestarse en las diversas regiones donde se necesitan.

La implementación de programas de trasplantes en todo el mundo presenta desafíos importantes que exigen la atención de muchas consideraciones prácticas. Los elementos clave en el campo de los trasplantes, como promover la comunicación abierta, fomentar la colaboración y mejorar la empatía, generan resiliencia en los sistemas de atención de la salud. Mejorar las oportunidades de capacitación, compartir experiencias, aprender de los errores e implementar prácticas basadas en evidencia son esenciales para la mejora continua en este exigente campo.

El trasplante combina las complejidades de los cuidados al final de la vida con una cirugía de alto riesgo, lo que requiere profesionales bien capacitados que puedan manejar situaciones difíciles y mantener su bienestar. Este campo también requiere equipos e instalaciones que respalden otras intervenciones médicas críticas, mejorando así la atención general, la seguridad, la comunicación, la satisfacción y el apoyo al paciente, especialmente durante las crisis.

La participación de la comunidad es vital para los programas de trasplante de órganos. Dicha participación fomenta la cooperación comunitaria para abordar otros problemas de salud, reduce las barreras financieras, prioriza la equidad y obliga a los sistemas de atención médica a adaptarse. La colaboración entre los centros de trasplante, los proveedores de atención médica y los investigadores mejora el intercambio de conocimientos y el desarrollo de las mejores prácticas clínicas. Las campañas de concienciación pública sobre la donación de órganos pueden conducir a una toma de decisiones informada y aumentar el conocimiento sobre la prevención de enfermedades.

Las crisis mundiales de refugiados y migrantes ponen a prueba la resiliencia de los sistemas de atención sanitaria, incluida la disponibilidad de servicios de trasplantes. Las estrategias para mantener los servicios de trasplantes y evitar la explotación de las poblaciones vulnerables requieren cooperación y supervisión a escala mundial. El establecimiento de programas de trasplantes de órganos implica desafíos específicos y requiere un enfoque multidimensional de la infraestructura sanitaria, profesionales capacitados, asignación de fondos y consideraciones éticas.

El desarrollo de estos aspectos es particularmente crucial en los países de ingresos bajos y medios. Los países de ingresos altos a menudo pueden brindar apoyo y conocimientos especializados a los centros de trasplantes de los países de ingresos bajos y medios, mejorando aún más sus capacidades. Abordar estos desafíos prácticos es esencial para la integración exitosa y la sostenibilidad de los servicios de trasplante en todo el mundo.

CONCLUSIONES

El trasplante de órganos es la solución de tratamiento por excelencia para la insuficiencia orgánica terminal y ofrece una multitud de ventajas. No solo proporciona mejoras de salud sin precedentes para los pacientes individuales, sino que también desempeña un papel fundamental en el fortalecimiento de la resiliencia y la sostenibilidad de los sistemas de atención sanitaria. Además, el trasplante demuestra ser una alternativa rentable y que permite ahorrar costos, en particular si se tienen en cuenta los gastos a largo plazo asociados con los tratamientos alternativos.

La adopción de trasplantes no se limita a salvar vidas, sino que se alinea con los principios de gestión ambiental al reducir el consumo de recursos en comparación con los tratamientos continuos de por vida. Los innumerables beneficios de los trasplantes, entre ellos la relación costo-beneficio, la mejora de la calidad de vida, la menor dependencia de intervenciones médicas continuas y el aumento de la productividad social, son inconmensurables.

En nuestra búsqueda de un mundo más sano y equitativo, resulta imperativo promover la adopción generalizada de los trasplantes como una opción de tratamiento en los países de ingresos altos y los países de ingresos bajos y medios, donde los trasplantes pueden aportar un beneficio tangible aún mayor a los sistemas de atención sanitaria. Al ampliar el acceso a los servicios de trasplantes, no solo abordamos una necesidad sanitaria urgente, sino que también sentamos las bases para unos sistemas sanitarios más resilientes capaces de soportar los desafíos futuros. Los trasplantes trascienden el mero hecho de ser un procedimiento médico; son un testimonio de la innovación y la compasión humanas, que extienden la esperanza y la curación a quienes más lo necesitan. Nuestra responsabilidad colectiva es garantizar que esta opción que salva vidas llegue a todos los rincones del mundo, haciendo que la atención sanitaria sea más inclusiva, sostenible y, en última instancia, más humana.

Métodos

Recomendaciones

Interpretación

Introducción

Métodos

Diseño del estudio y unidad de análisis

Análisis de datos

Análisis estadístico

Papel de la fuente de financiación

Resultados

Discusión

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Introducción

La Asociación Sueca de Autoridades Locales y Regiones

Acuerdos en el ámbito de la sanidad sueca

Revisión de la literatura

Instrumentos de política duros y blandos

Los acuerdos como instrumento de política blanda

La dimensión participativa de los acuerdos

Relaciones entre el gobierno central y los gobiernos locales

Marco analítico

Cuadro 1. Análisis de la participación de las asociaciones de gobiernos locales en las distintas fases del proceso de negociación de acuerdos.

Hallazgos empíricos

Fase 1: preparativos

Fase 2: enmarcado

Negociaciones a diferentes niveles

Contenido de las negociaciones

El proyecto de acuerdo

Fase 3: decisión

Discusión final

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Barreras al acceso al tratamiento para los estadounidenses mayores

Cómo equilibrar los costos y el acceso de los pacientes

Mejorar la atención al paciente mediante medidas regulatorias

Mirando hacia el futuro

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Introducción

Apéndice A.

Estilos de resolución de conflictos

Compitiendo

Evitando

Colaboración

Alojamiento

Compromiso

Negociación

Etapas de la negociación 4

Preparación

Apéndice B.

Etapas restantes

Enfoque práctico de la negociación ( Apéndice C )

Apéndice C.

Resolución alternativa de conflictos

Apéndice D.

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Gestión y Economía de la Salud

Etapas de la negociación ⁴