Somos los sanitarios de a pie, de tracción vocacional, con el orgullo secreto de ser personal de salud, en la pandemia que nos toca tendremos que pensar, planificar y ejecutar la concepción de microsistemas locales de salud, de áreas de nominalización de la población, de implementar respuestas articuladas sociosanitarias, porque no solo será la atención de la enfermedad en una persona, sino en su entorno, su contexto, en el ámbito laboral o educativo, pensando menos en receptores ACE 2, en el spike viral, en genomas, en interleukinas y tormentas inflamatorias y más en los seres humanos, con cuerpo, mente, sentimiento, vínculos, inserción, y desigualdad. Menos en trascender y más en ser solidarios.

Resignificar el concepto de salud pública: [i]

La afectación predominantemente regional en la pandemia de COVID, por la mitigación implementada, fue una característica singular de este tiempo, más que de países enteros.  Con ese concepto se está generando una visión distinta en salud pública, importante y diferente, pasar de la salud de los pacientes, a su familia y a la comunidad toda, al ámbito territorial urbano, al barrio saludable, que sea útil en la contención.[ii]

Ese espacio urbano vinculando a las megaurbes con sus entornos y periferia urbana, que generan asentamientos menos privilegiados, con peores hábitat y viviendas, pero también en función de la cristalización de la desigualdad social y económica, que trasunta a la educación, a la empleabilidad y a la salud como una cuestión de diferencia de clase, esto obliga a resignificar el concepto de salud.

“Las periferias populares conformadas por grandes conjuntos de interés social en Francia, de vivienda pública en Gran Bretaña, comenzaron a ser observados como espacios problema, tanto por mostrar el relativo fracaso del Estado Benefactor que no habría producido allí ciudades sino espacios monofuncionales y segregados de «la» ciudad, como porque se advertía que habían evolucionado como ámbitos de concentración de la nueva problemática social”.

Esto quedó manifiesto en la atención que desarrollaron los Ministerios de Salud de la Nación y CABA, por ir a buscar los pacientes sintomáticos que no hayan concurrido a la consulta, de los cuales en el barrio 31 se detectó un 67% de PCR Detectable, en los sospechosos y 8 casos de 9, en el barrio 1-11-14. Esta acción seguirá. Debiendo replicarse en cada lugar donde se genere un cluster barrial.

Esto hace a la importancia de recuperar la acción territorial, al campo, y no observar al vulgo, desde el poder, mirar a la sociedad desde el claustro del hospital, sino salir a buscarlo y responsabilizarse y diseñar sistemas de atención continua,

En observar desde la consulta o el egreso de los paciente verificando los determinantes sociales, con quien convive, si puede realizar las medidas higiénicas y el uso del baño, como logran el sustento las personas, como se movilizan, la formalidad del empleo, (proyectamos tres millones de subsidios y calificaron 7.854.316, esto fue más de dos veces del estimado) cuanto, y como llegan a su trabajo, el hábitat, su cobertura de salud, si esta nominalizada y georreferenciada.

Un día la realidad cambió:

Bruscamente la aparición explosiva en el centro de Europa del Covid 19, SARS 2, en la región de Lombardía y días después desde Madrid, llevó a un ejercicio parcialmente efectivo de la contención de casos, con personas afectadas, trasladándose a 900 km por hora de los lugares más remotos hacia la argentina, que modificó la expectativa infundada de como ocurriría la propagación del SARS Cov 2 en el mundo y llegaría a esta latitud, recién comenzado el invierno.

Entonces nos empezamos a preparar como siempre, luego que pasan las cosas, nunca previsores. No pensamos en un plan hidráulico hasta que ocurren las inundaciones, no pensamos en riegos hasta que viene la sequía, no pensamos en los hospitales públicos hasta que ocurre una pandemia. Que nos muestra las entrañas de la miseria.

Entonces se vehiculizó de forma desordenada esta preparación, con falta de planificación, de contar con tecnología adecuada y suficiente de respiradores microprocesados, de diagnóstco y de los elementos de protección personal, empezó la carrera por conseguir el respirador N 95, generando corrientes especulativas extraordinarias y que dieron vergüenza, porque también surgió la corrupción, en el seno de los impolutos.

Se fueron solucionando las cosas, siempre primero poniendo la culpa en lo que desde el año 1989, le damos la espalda, el ESTADO, que estaba sobre dimensionado, tal vez en hacer cosas que otros harían mejor, pero muchas cosas que los privados supuestamente solucionarían no fueron sin embargo los que renovaron los trenes o los subterráneos, ni los hospitales, ni tampoco mejoraron la atención de la salud, muy por el contrario la emperoraron.

No se pensó que era de producción estratégica de salud, se cerraron muchas fábricas, salvo la de respiradores y eso nos esta salvando, entonces la dependencia es tan notoria que mata.

Empezamos pensando y calculando en dimensión países, y nos equivocamos, entonces vimos que no era China, sino Hubei, y no era Hubei, sino Wuhan, de los 82.918 casos de China, 67.803 en Wuhan. Porque la limitación en los traslados disminuyó la propagación. Evitando el colapso del sistema. Primero llegaron los viajeros infectados y recalaron en sus Provincias, esto generó alarma en las 24 Provincias. Pero posteriormente se observó que el analisis más local, de salud COVID, era útil para combatir la velocidad de la transmisión y la demografía la de su propagación.

No obstante, ello, hemos colocado al sistema en un nuevo trade off, en una tensión inaudita, a una expectativa diversificada, de cuando llegará el Coronavirus, y esto disminuyó la capacidad de aprendizaje, de poner a todo el sistema en pausa, sin atender la demanda no Covid, junto con las personas asustadas que no concurrían a las consultas y del quebranto en ciernes de muchas instituciones de salud, de consultorios y de médicos. Las apendicitis se convirtieron en peritonitis, los dolores precordiales en infartos, el no control de la hipertensión en acv, las diabetes en cetoacidosis. Retrocedimos.

No creció el número de casos, empezamos a vanagloriarnos por un triunfo, cuando la contienda contra la enfermedad recién empieza.

El 60% de la fuerza laboral circulando, desde hoy y la gente saliendo en estampida a la calle de la opresión del encierro, me lleva a advertirles, mis queridos sanitarios de a pie, de tracción vocacional, que salimos de la zona de “confort”, del empate técnico, a la derrota que paga “dos miserables pesos”, a prepararse que en siete – catorce días empieza la verdad, se nos vienen todos los coronavirus en sentido contrario, la tormenta biológica que tratamos de evitar esta en los barrios postergados de la ciudad tomando envión y en mercados al aire libre de artículos usados en Lomas de Zamora. Lamentablemente varias de las predicciones y advertencias que la lectura, la escucha, la vivencia, el benchmarking me han generado y tratado de volcar desde el 20 de Enero en este diminuto ámbito de la red, se están cumpliendo.

Tenemos que actuar como que cada individuo es un núcleo familiar y laboral, siempre, atender la neumopatía, la insuficiencia respiratoria, a limitar los contagios y la contención de la transmisión, actuando integradamente en red de cuidados progresivos, no replicar el hecho de que atendemos la enfermedad aguda. Tratar, contener, mitigar, seguir y cuidar.

Allí es donde surgen las dudas, sobre la certeza normativa, y aparecen definiciones que uno no sabe de donde surgen: un contacto estrecho son quince minutos, hablando, dialogando, tosiendo, sin elementos de protección personal. Donde surgió este concepto. Porque quince minutos y no cinco, o un hola y me voy, y te contagié no puede ser lo mismo.

De donde surge la distancia social de dos metros, (donde está el metro patrón epidemiológico, si la aero-terapia dice otra cosa) si las gotas deshidratadas de cinco micras en un estornudo llegan a ocho metros. Como ponerse en los trenes públicos, en los ómnibus. Si se detectaron antígenos virales en las paredes de los camarotes del crucero diez días después.

Entonces como cuando teníamos la definición de caso, si venía de Italia si, si venía de España no, a la mañana, por la tarde ya, bueno, cuidado, también de España, entonces los portadores de “novedades gasíferas” decían se incorporó España, y luego también Francia es zona de circulación, allí el virus seguro que era más paquete, luego fue Estados Unidos y asi todos los días, y atendíamos gente con una definición de caso cada día. Cada momento.  Los iluminados brotan de todos lados.

Si usaste protección personal, siempre, bueno entonces no te pasa nada, y se contagió igual, pero fue el único de un grupo de trabajo, donde están las certidumbres.

Muchas más dudas que certezas nos invaden. Más leemos menos sabemos. Un día aparecieron los sabios, voces expertas de Covidólogos, provenientes del territorio de VIH, que nunca vieron un SARS, pero un elogiable entusiasmo por la figuración y los minutos de fama, los llevó a solapamientos, a «licenciarse en saber» de casi todo, sin consistencias.

Recurrimos sin pudor a medidas de barrera de la transmisión, centenarias como la cuarentena. Más o menos estrictas, con más o menos rigor. Meter a todos los humanos en sus casas.

Estas medidas de protección colectivas son beneficiosas y redituables, pero solo para prepararnos, no para disminuir los casos, sino atenuar el pico, pero no para erradicar la enfermedad y producen una caída en el producto bruto interno que costará muchos años en recuperarse.

Esto es un maratón, no un sprint. Durará varios meses, tranquilos la carrera es larga, no gastemos ahora los recursos.

La complejidad no se resuelve con simplicidad, si entendiendo sus paradigmas, con el conocimiento, poder implementar medidas, pero todas juntas, un conjunto de medidas, con un carácter sistémico, y entender que todos somos hologramas de esta lucha, entonces si vemos a alguien que no lleva puesta la protección en el ámbito médico, pongámoslo en evidencia, porque esto no es para protegerse él, sino para proteger fundamentalmente a los otros.

Esta complejidad de una enfermedad que no tiene tratamiento más que el sostén, por el momento, pero que exige cambios sociales y comunitarios en los comportamientos radicales, en el concepto de protección colectiva, que se construye de conductas conscientes de cada uno de usar los elementos de protección y de lavado de manos, de aislamiento y cuidarse, para cuidar a su familia, y a los otros integrantes de su barrio, de su ámbito laboral, de los que viajan en el mismo transporte. Si todos lo hacemos será más fácil. Es una enfermedad para tenerle respeto.

El estado, donde está el Estado:

Donde como sociedad, lo quisimos ubicar e invertir.

Básicamente desde 1989, empezó una etapa que, en una deriva irresoluta, despreciando el Estado como el enemigo, origen del déficit, y desdeñar la salud pública y sus hospitales, Esta corriente neoliberal las conquistas sociales de los trabajadores y los hospitales pasaron a ser cuestionados hasta representar el simbolismo de lo no deseado, de la medicina para los pobres. El sector privado, con sus sanatorios lujosos y cápitas altas, salvo algunas excepciones tampoco ofrece un plan de salud, un programa integral para el cuidado de las personas y sus familias.  

Desde hace años, más de tres décadas[1], los hospitales públicos de la Argentina han transitado y evidenciado un constante deterioro. Ocasionado entre otras cosas por la desinversión planificada, falta de insumos básicos, de recursos materiales, de personal de planta en las áreas de cuidado y sectores críticos, de estructura, retraso tecnológico de diagnóstico y tratamiento, tensiones económicas presupuestarias-financieras, remunerativas y de carrera hospitalaria, sociales y políticas, junto con un sistema administrativo de compras sumamente rígido, una historia clínica en papel que no sirve como referencia o contrareferencia de los pacientes. Con tiempos excesivos de ejecución de los procesos, tiempos de estancia media prolongados, sin medición de desempeño y con un desinterés soberano, con trámites complejos de compra de prótesis que dejan pacientes en espera, sistemas de derivaciones, traslados innecesarios para realizar prácticas en otras instituciones, pedidos de estudios, compras de insumos por expedientes repetitivos sin criterios de eficiencia, contratación de empleados en áreas que no se requieren y por contratos transitorios en áreas vitales, falta de reconocimiento de funciones, falta de habilitación y acreditación de estructuras, contratación y pago de servicios de apoyo (alimentación, mantenimiento, limpieza, seguridad) como parte del ajuste crónico, que lleva a una situación inédita, que obliga a pensar que este será un objetivo si se quiere hacer algo con el sistema de salud.

El escenario en el cual se desempeñan los trabajadores de la salud en la actualidad es sumamente conflictivo, enmarcado en una violencia que afecta el funcionamiento de los hospitales, teniendo hechos cotidianos de atentados contra los trabajadores de la salud, especialmente en las emergencias. Las condiciones edilicias propias de la falta de mantenimiento. La tecnología de diagnóstico y tratamiento perimida y con mantenimiento inadecuado de los mismos. Parece más fácil comprar, que mantener.

Se agregó un componente en la última década que es la informalidad de las designaciones, que lleva a situaciones inéditas, contratar médicos con pago por guardia, e inclusive que falten especialidades básicas en las emergencias: clínicos y pediatras.

Se podría elaborar un listado de aspectos negativos que azotan al hospital público, que es el aumento de la demanda no planificada, muchos pacientes sociales que ocupan camas para otros que tienen patologías agudas. Recorte presupuestario meramente restrictivo. Presupuesto no adecuado a la inflación y el aumento de las prestaciones. Bajos salarios, que dificultan la competencia con el sector privado. Carencias de insumos médicos, equipos de diagnóstico, de enfermeros, médicos, pérdida de personal calificado. Estas situaciones paralizan a los profesionales y a todos los trabajadores de salud. Esto es vivido con incertidumbre, con desmotivación, con un exceso de riesgo para las matrículas de los facultativos. No hay posibilidades de planificar el trabajo, de contener la demanda, de trabajar en red.[iii] Condiciones de trabajo precarias quedará definido entonces, por las condiciones de incertidumbre y desprotección en que los profesionales y trabajadores de la salud realizan sus actividades. Está lejos traer a la discusión la salud de los trabajadores de la salud, las dimensiones del trabajo, el empleo, la organización y la vida institucional, las discusiones son primitivas y retrógradas. [iv]

Conclusión.

Siempre serán las personas, que integran los equipos de trabajo, en esos establecimientos quienes responderán, y sin rencores asistirán pacientes, poblarán sus guardias, los lugares, arreglándose con lo que tienen y también engrosando las estadísticas de los enfermos, y convalecientes, para que luego de un tiempo, no muy prolongado la normalidad vuelva a ser la desinversión, la falta de insumos y los bajos salarios.

Tendremos que pensar, planificar y ejecutar la concepción de microsistemas locales de salud, de áreas de nominalización, de implementar respuestas articuladas sociosanitarias, porque no solo será la atención de la enfermedad en una persona, sino en su entorno, su contexto, en el ámbito laboral o educativo, pensando menos en receptores ACE 2, en el spike viral, en genomas, en interleukinas y tormentas inflamatorias y más en los seres humanos, con cuerpo, mente, sentimiento, vínculos, inserción, y desigualdad. Menos en trascender y más en ser solidarios.

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[1] Por lo tanto no se debe atribuir a gestión alguna, que en general se han desempeñado con pocos recursos, compitiendo con otras áreas de gobierno  con mayor tangibilidad social. Pero es cierto que este ciclo de conformismo, desorientación, casi como una letanía, afecta la construcción de un sistema más equitativo y afecta vocaciones, esfuerzos, etc

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[i] Hernández I, Meneu R. Peiró S. González López Valcárcel, Ortún Rubio V. una nueva normalidad, una nueva salud pública. 9 de Mayo. 2020.

[ii] Reale A. Entrevista Webinar. Grupo País. Organizada por Carlos Vasallo. Moderada por Sonis A. 11 de Mayo 2020

[iii] Crojethovic M. Condiciones de trabajo precario. Motivación e interés dentro de los hospitales públicos de la Provincia de Buenos Aires Argentina. 2011.www.registagpt.usach.cl

[iv] La salud de los trabajadores de la salud en Argentina. 2013. http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/pubOPS_ARG/pub69.pdf

Sugiero como gestor hospitalario dividirlas nosológicamente en:

1. Emergentes.
2. Urgentes no emergentes.
3. Oncológicas.
4. Electivas.
5. Partos y cesáreas.
6. Cardiovascular
7. Otorrinolaringológicas.
8. Ortopédicas.
9. Facultativas. Bariátrica y metabólica. Inseminación Artificial.
10. Trasplantes

En los primeros de diciembre del pasado año se describió por primera vez una nueva enfermedad causada por un coronavirus desconocido hasta entonces, el SARS-CoV-2. Exactamente tres meses después llegó el primer caso a nuestro país y apenas un poco más tarde fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la pandemia por este agente infeccioso. En seis meses de vida de esta nueva enfermedad, se han acumulado más de cinco mil artículos científicos y están en marcha más de 500 ensayos clínicos relativos al COVID-19.
Con todo, no ha pasado tiempo suficiente ni existe el conocimiento para basar nuestras decisiones y recomendaciones en evidencia científica de calidad. Se ha acumulado una cantidad ingente de información y desinformación, muchas dudas y escasas certezas.

Desarrollo:

En primer lugar, hacia fines de Marzo se reservaron camas hospitalarias y se ampliaron camas de cuidados intensivos para pacientes COVID-19 a tenor de la avalancha de pacientes que vendría, observando lo ocurrido en otros países, el temor nos llevó a prepararnos para lo peor, observando lo que se estaba recibiendo o en previsión de la que estaba por llegar en el caso de otras provincias más afortunadas. Se retrasaron muchas intervenciones que se juzgaron demorable para poder atender a una cantidad elevada de pacientes sin precedentes, que por las medidas oportunamente tomadas por la sociedad Argentina no ocurrieron.
El problema de este enfoque está en que es difícil juzgar el tiempo que durará la presión asistencial por el Covid, y en que magnitud ocurrirá. Como gestores les pedimos a los cirujanos que seleccionen a los pacientes, especialmente los oncológicos, que podrían tener una supervivencia a largo plazo más reducida si no se intervienen durante la pandemia.

El impacto económico que la inactividad genera en los prestadores no se recuperará y no se podrá suplir la facturación no emitida.

Cirugía Urgente:

La cirugía urgente es un tanto más simple que las otras opciones, y es la única que no se puede demorar o cancelar a pesar de la situación de la pandemia, pero también deben ser evaluados varios aspectos para tomar decisiones más correctas y proteger a los médicos y la institución.

Determinar siempre el estado Covid del paciente.

Estado Covid del paciente, determinar si presenta infección vírica a la enfermedad quirúrgica concomitante. Esto es sustancial para el pronóstico y riesgo quirúrgico del paciente, como para los equipos quirúrgicos, que deben protegerse adecuadamente. El estatus Covid implica que antes de proceder a la intervención quirúrgica para poder actuar en forma más segura, se debe solicitar una RT-PCR y una placa de tórax o una tomografía.

Segundo que exista y que esté disponible el material para el EPP del personal quirúrgico.

Que estén dadas las medidas de seguridad si hay que usar la vía translaparoscópica.

Existe algún tratamiento alternativo a la intervención que sea también seguro para el paciente.

Se ha sugerido algunas medidas como demorar el ingreso del paciente al quirófano, que en la maniobra de intubación este el anestesista y su asistente, el quirófano con presión negativa y el aire acondicionado renovando y filtrando el aire.

Colocar un filtro o un drenaje de Buleau para evitar la aerosolización del neumoperitoneo.

Se debe individualizar el tratamiento todo lo posible, considerando la presentación del cuadro quirúrgico del paciente, su situación de gravedad, su situación COVID 19, las alternativas terapéuticas disponibles y los medios que dispone el establecimiento, especialmente en consideración si hay cama en terapia intensiva segura en aislamiento.

Electiva:

En estos momentos todavía que no esta saturado el sistema de atención en la Ciudad de Buenos Aires, hoy 10/5 con doscientos cincuenta pacientes internados en los hospitales públicos hay solo 12 en terapia intensiva, un poco menos del 5% que tomamos como referencia en la planificación.

Esto tiene especial importancia, en relación a estar alertas si ocurre aumento de la demanda de respiradores por la pandemia, que no los podemos ocupar en pacientes que no dependa su vida de ese dispositivo, o bien requieran camas de UTI.

Por ello inicialmente planteamos la necesidad de diferir las intervenciones, pero ahora decididamente deberemos considerar la situación epidemiológica local, y los recursos de las redes hospitalarias en cada ciudad, ya que el 86% de los casos nuevos surge en la región del AMBA, donde tiene a concentrarse la dificultad.

En estos ámbitos, no relacionados con el AMBA se podrán citar pacientes en forma condicional para suspender si es necesario con dos días de anticipación, cuanto la planificación previa a la saturación este llegando al 70%, y el ritmo de duplicación de casos de haya acelerado. La situación actual de 18 días para el AMBA, se irá acortando seguramente en los próximos días, por la proliferación y propagación en zonas donde es complejo poder respetar la distancia social.

Pero seguir sin operar causa un perjuicio insalvable a las instituciones de salud y a los cirujanos que viven de su trabajo. Siempre se debe considerar beneficio/riesgo. Ver el respaldo institucional. La seguridad de los corredores sanitarios Covid y no Covid. Para indicar y reprogramar las intervenciones quirúrgicas con todas las medidas de prevención para la situación actual.

La dificultad principal, salvadas las complejidades y las consideraciones anteriores, los pacientes deben perder el miedo, darle la seguridad que la deben sentir en todo momento. Lo que estamos observando es que el más reticente es el paciente.

Pacientes oncológicos:

Los pacientes oncológicos pueden verse afectados especialmente durante el periodo de la pandemia por varios motivos.

1. Mayor susceptibilidad a la infección por su enfermedad de base o por tratamientos adyuvantes aplicados previamente.
2. Alteración de sus esquemas de tratamientos quimio o radioterapia, si no se realiza su cirugía, que puede afectar el curso del tratamiento y el pronóstico.
3. Complicación de la enfermedad oncológica que requiera una actitud urgente por sangrado, perforación y obstrucción.
4. Estos pacientes deben realizarse pruebas diagnósticas para determinar su estatus Covid.
5. Las decisiones de proceder o no con la cirugía oncológica en ese momento depende de la situación epidemiológica local, recordando que existe la posibilidad que la tendencia hacia la baja de transmisión o menos uso de respiradores pueda mejorar en unas semanas, que no sea significativo en el pronóstico de este paciente, además exponiéndolo menos al riesgo de la intervención.
6. Requiere por parte del cirujano oncólogo la disponibilidad de quirófanos, el estado de la enfermedad, y el riesgo de progresión o complicaciones totalmente individualizado.

Cardiaca Electiva:[i]

Se recomienda, en el contexto actual de pandemia COVID-19, demorar los procedimientos quirúrgicos de programación ordinaria siempre que la situación clínica de los pacientes garantice una adecuada seguridad durante el periodo de espera.

Progresivamente, y en función de la situación de demanda asistencial de los distintos centros hospitalarios y de la disponibilidad de las unidades de cuidados intensivos, se llevarán a cabo intervenciones de cirugía electiva (programada) de pacientes preferentes, continuando tras la normalización de la situación epidemiológica y hospitalaria con el tratamiento de los demás pacientes que se encuentren en Lista de Espera Quirúrgica (LEQ).

Es opinión de algunos especialistas de poner prelativamente la cirugía mixta de reemplazo valvular y by pass.

Intentar hacer angioplastia sobre la lesión que tenga más posibilidades de ser sintomática y la expectativa con vigilancia del paciente.

No deberá realizarse el tratamiento quirúrgico en programación electiva de pacientes COVID-19 (+), sintomáticos o con alta sospecha diagnóstica, si su situación clínica lo permite. Se valorará de forma individualizada en cada caso el tiempo necesario de espera.

Por el importante potencial pronóstico del COVID-19 en los pacientes que precisan tratamiento quirúrgico cardiovascular y por la seguridad de los profesionales sanitarios, se recomienda realizar una búsqueda activa de pacientes infectados en todos los casos de cirugía electiva. Para ello se utilizará, en función de la disponibilidad de cada centro:

Historia clínica dirigida a identificar los casos sospechosos y contactos de riesgo.

Realización del test diagnóstico mediante RT-PCR de COVID-19 durante las 48 horas previas al procedimiento quirúrgico electivo. Se recomienda precaución en la valoración del test en pacientes asintomáticos debido a la limitada sensibilidad de la prueba y la posibilidad de obtener un falso negativo.[ii]

Realización de test rápidos, en función de su disponibilidad en los distintos centros médicos y de la valoración individual de cada paciente. De igual forma hay que ser cautos en su valoración por la alta tasa de falsos negativos, especialmente durante las primeras fases de la infección.[iii]

Rx de Tórax.

TC Tórax reciente (<24 horas).

Durante la situación de pandemia por COVID-19 se recomienda[iv] de forma general la utilización, en todos los procedimientos, de equipos de protección individual (EPI) que incluyan al menos:

Mascarillas N95, FFP2/FFP3.

Anteojos de protección de montura integral (protege de los procesos de aerosolización)

Pantalla de cobertura facial completa (especialmente en procedimientos en los que se produzca riesgo de salpicaduras de sangre, vómito u otros líquidos biológicos)

camisolín impermeable.

Deberá limitarse al mínimo imprescindible el número de profesionales dentro del quirófano, reduciéndose asimismo la circulación de personas en el entorno.

Los pacientes deberán llevar mascarilla en todo momento hasta su intubación oro-traqueal en caso de ser necesaria.

No existe evidencia científica para cuantificar el riesgo de contagio del Covid-19 en el acto quirúrgico.

• Existe un número indeterminado, pero cierto, de pacientes asintomáticos positivos al Covid-19.

• Todas las recomendaciones coinciden en la proponer la prueba diagnóstica PCR en cirugía de urgencia [v]

• Casi todas las recomendaciones coinciden en proponer la prueba diagnóstica PCR en cirugía electiva.

• Las que no recomiendan la prueba en cirugía electiva proponen evaluar el riesgo del paciente de Covid-19: indagar sobre la historia de viaje a zonas de infección den los 14 días previos e indagar sobre contacto con enfermo COvid-19 en los 14 días previos.[vi]

Conclusión.

Los hospitales que no tienen área programática asignada, podrían empezar a realizar las cirugías oncológicas, cardiovasculares, laparoscópicas, electivas y facultativas, tomando todas las medidas de prevención, que en los casos oncológicos y cardiovasculares por el momento implica la certificación de una PCR, igual en toda la cirugía urgente no emergente, que correspondería estabilizar, solicitar PCR, y si es negativa operar, sino exige un replanteo del caso.

Hacia el futuro deberíamos pensar, y todavía estamos a tiempo una importante editorial escrita por Mirco Nacoti del Hospital de Bergamo, que afirma que la solución futura de las pandemas pasa por estrategias centradas en la atención de la comunidad, más que en la medicina centrada en el caso, en el paciente, esto es especialmente revelador ya que los hospitales y los profesionales se convirtieron en el principal foco de transmisión de la enfermedad.[vii]

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[i] American College of Sugery. COVID-19 Guidelines for Triage of Cardiac Surgery Patients. https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/cardiac-surgery

[ii] Recomendaciones generales en caso de intervención quirúrgica en el contexto de la pandemia por COVID-19. AEC https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Manejo_quirurgico_v2(1).pdf

[iii] COVID-19 Guidelines for Triage of Vascular Surgery Patients. American College of Surgeons. 24/03/2020.

[iv] Badia JM, et al. Surgical protocol for confirmed or suspected cases of Ebola and other highly transmissible diseases. Cir Esp.2016 Jan;94(1):11-5. doi: 10.1016/j.ciresp.2015.05.013. Epub 2015 Jul 17.

[v] COVID-19: Pandemic surgery guidance. Brücher et al, for the Pandemic Surgery Guidance Consortium (PSGC). https://www.4open-sciences.org/

[vi] THE ROYAL COLLEGE OF SURGEONS OF EDINBURG La prioridad son los pacientes agudos y debe buscar si son COVID-19 positivos o no mediante la historia, test, TAC… Cualquier paciente actualmente priorizado para someterse a una cirugía planificada urgente debe ser evaluado para COVID-19

[vii] Nacoti M. Ciocca A Eng M. Giupponi A. Brambilasca P Lussana FMD et al. At the epicenter of the covid 19 pandemic and humanitarian crises in italy: Changing perspective and mitigation. New Engl J Med 2020. March 21

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Planteo del problema:

El 5% de los pacientes requieren cuidados intensivos, más de la mitad de ellos, que sufren la tormenta inflamatoria, que desencadena el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, estos pacientes requerirán entre 14 y 21 días de estancia en la terapia intensiva, por lo tanto una cama de UCI, con respirador sirve para atender 2,1 pacientes mes.

Esto producirá una enorme presión sobre la organización hospitalaria y los hospitales en general, que requerirán de todos los médicos que sepan cuidados intensivos, y ventilar pacientes.

Desarrollo:

Dimensionando el problema además es que los primeros dos días, estos pacientes mientras se logra el reclutamiento, su adaptación a un aceptable intercambio gaseoso, lleva mucho trabajo, de encontrar el mejor modo ventilatorio. Este requerimiento inicial, si no se instala un fallo multiorgánico podría encaminar al paciente, por lo tanto podríamos decir que tendremos cuatro o cinco tipos de pacientes diferentes. Que exigirá que se organice en un nivel progresivo el cuidado, intermedio de entrada, o intermedio de salida. Que son diferentes. Con especial atención al intercambio, a la hipoxemia, al shock, a los reactantes de fase aguda, al status neurológico del paciente.

Luego pacientes que requieren Asistencia respiratoria Mecánica con pulmón complaciente y no complaciente, y un paciente más grave con distress, más falla multiorgánica.

La relación entre paciente y enfermería cambia en todos estos pacientes, pero la organización médica, tiene que tener una estructura piramidal de los intensivistas comandando equipos ad hoc. requieren también transversalmente equipos de vías, de colocación de catéteres de diálisis, de intubación, de control, de evaluación, de informes a los familiares y de decisiones.

Los decisores de la ventilación mecánica o manejo de la insuficiencia respiratoria, que están en el vértice de la pirámide de las unidades de cuidados críticos, pueden mantener el control de hasta 18-20 pacientes ventilados, con doce horas presenciales y otras en llamado y deben recibir reportes como informes provenientes de los monitores multiparamétricos, y del intercambio gaseoso.

El equipo de control de infecciones debe pasar revista a las medidas de cuidado del personal, el uso correcto de los elementos, verificar las áreas de refrigerio, de cambio de ropa. Existe una necesidad de mantener flexibilidad. De acuerdos entre los integrantes. No hay que tener feriados.

Todos los días son Lunes mientras durante la pandemia.

Los integrantes de los equipos piramidales deben recibir nuevas funciones a medida que vayan evolucionando y pasan a otra unidad.

Existe algunos posturas que se debaten y no esta cerrado el concepto, si la complejidad de concentra o se hace un mix para poder colocar más pacientes por enfermera.

Debe existir un esfuerzo mayor de la gerencia y de los recursos humanos, e inventiva, para que la relación en lo más graves se mantenga uno a uno, paciente enfermera, fundamentalmente el primer y el segundo día desde que es conectado al respirador.

Luego los pacientes entran en una fase de estabilidad, que mejoran muy poco cada día o aparecen nuevas complicaciones que hay que interpretar medulosamente, si esta agravándose el cuadro de base o tiene una infección sobreagregada.

La mortalidad si hay menos enfermeras que las que tiene que tener la unidad es directamente proporcional.

La preparación de estos equipos es constante y exige de neumonólogos, internistas, anestesistas, cardiólogos, trasplantólogos, hemodinamistas, que podrán ser el equipo de vías.

Disponer de turnos médicos de 6 o de 12 hs, con descanso en la institución por siete días. El éxito de esta estrategia será mantener un alto grado de flexibilidad. es un modelo de cuidado supervisado.

Estos servicios de terapia intensiva con pacientes COVID no pueden ser manejados por una guardia. y Unos médicos de staff que vienen un rato en el día. de ninguna manera. estos pacientes deben ser atendidos por un equipo interdisciplinario, integrado piramidalmente por médicos con experiencia, médicos de planta, kinesiólogo. enfermeros.

Los médicos que se sienten cómodo con el manejo complejo del respirador en este caso es esencial para el equipo de atención y debe estar en el vértice de la unidad clínico funcional. Se deben realizar rondas de ventilación dos veces por día. Una por día de infectología. En las de ventilación participan los kinesiólogos. En las rondas de ventilación deben participar los especialistas en imagenes.

Estructura piramidal, con un medico de experiencia que maneje 20 ventilados, los que están cerca de los pacientes cada díez camas, luego fellow.

Un medico para primer llamado que haga ingresos y un grupo flotante, que concurre a los otros lugares de la institución.

Se deben distribuir los ingresos en primer lugar a medida que se van abriendo las unidades, luego que están todas abiertas se deben equilibrar cargas de ingresos, en función de las altas y las camas libres. los informes médicos debe quedar en conversaciones grabadas y estas podrán ser enviadas a los teléfonos celulares de las familias, Peor lo tanto deben estar codificadas en función de una comunicación entrenada y en el manejo de los pacientes que tendrán peor pronóstico.

Es un modelo de dotación de personal supervisado, las 24 hs del día y mientras dura la epidemia, las doce semanas en total hasta que volvamos a la normalidad.

Tiene que haber en la unidad un área de procedimiento ecoguiada o la oportunidad de llevar a los pacientes a salas que podamos guiarnos con intensificadores de imagenes. Por ello es muy importante el apoyo de los hemodinamistas en el equipo de colocación de vías, estas situaciones no deben interesar a los más experimentados en el manejo ventilatorio una actividad que le lleve horas porque lo aleja de los otros pacientes.

Los enfermeros deben participar activamente de estos equipos o unidades funcionales clínicas. Los pacientes que están para salir de la unidad no deben permanecer en la misma, porque esto impedirá el acceso de otro paciente a un respirador.

El uso de máquinas o mesas de anestesia apropiadas permite aumentar la capacidad de ventilación dejando un 20-30% de los quirófanos abiertos. tener siempre dispuestos los planes de expansión preparados, personal, equipamiento, circulaciones insumos. Un aspecto importante es la circulación segura y limpia.

Protocolos para evitar extubaciones.

materiales al pie de la cama. minimizar en todo momento los riesgos para el personal de salud porque es el que tenemos.

Los que tienen experiencia se debe reunir con los nuevos que formaran la nueva unidad clínica mediante la videoconferencia, donde se contarán las experiencias, las dificultades, las vivencias lo que pensaban que les era útil y como les fracaso.

Cuando la epidemia se revierta primero se deben normalizar los lugares reconvertidos por la tensión generada por el aumento de los casos. Para dejar la última unidad con pacientes de Covid. y la segunda abierta con el restablecimiento del ritmo del hospital con pacientes no Covid. para volver a la rutina normal del hospital, haciéndole firmar a los pacientes la autorización y certificar el conocimiento que el riesgo es mayor que antes de la pandemia por estar internado.

Optimización de los equipos de atención.

Estos equipos marcan una gran diferencia, porque los intensivistas pueden ocuparse de mejorar la asistencia respiratoria mecánica.

Equipos de procedimiento.

Equipos de vías respiratorias.

Equipos de respiradores.

equipos de terapia de reemplazo renal.

equipos de apoyo familiar. que son los médicos que dan o suministran los informes. Dan apoyo a las familias.

Conclusión

Es una estapa que se caracteriza y es una fortaleza de estar atento a las fallas, rápidamente corregirlas e innovar continuamente. Optimizar los equipos de atención, utilización de tecnología, ampliación de los recursos de cuidados. Despliegue rápido de médicos intensivistas como cabeza de equipos piramidales de unidades de gestión crítico.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Albert Camus nos dejó escrito en La Peste (1947): «Cuando estalla una guerra, las gentes se dicen: «Esto no puede durar, es demasiado estúpido». Y sin duda una guerra es evidentemente demasiado estúpida, pero eso no impide que dure. La estupidez insiste siempre, uno se daría cuenta de ello si uno no pensara siempre en sí mismo. Nuestros conciudadanos, a este respecto, eran como todo el mundo; pensaban en ellos mismos; dicho de otro modo, eran humanidad: no creían en las plagas. La plaga no está hecha a la medida del hombre, por lo tanto el hombre se dice que la plaga es irreal, es un mal sueño que tiene que pasar”.

En la barrio 31, Hace menos de tres semanas apareció el primer caso y ya son 1470 (32% de todos los casos), que seguramente serán más, vinculado a una celebración familiar que he conocido por un grupo de seis personas internadas en el hospital donde ejerzo. Esto me obligó a reflexionar junto con Ustedes. Sobre el tercer gran riesgo de esta epidemia en esta etapa de mitigación: primero en el personal de la salud 14% de los infectados (pero se dejó de informar), luego en los institutos asilares de ancianos (mayor riesgo de muerte), tercero en las villas de Emergencia en CABA y conurbano (Saturación del sistema de salud pública) y propagación por muchas de las personas son trabajadores en empleos poco calificados.

https://tpc.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

El Gobierno porteño confirmó finalmente hoy que la cifra de infectados por coronavirus en las villas de emergencia de la Ciudad asciende a 124 casos, siendo ese número, largamente superior a los que se venían informando oficialmente.

Según los datos suministrados esta mañana, posteriormente a la publicación del blog en la Villa 31 fueron testeadas 984 personas, entre las cuales 585 tests confirmaron la enfermedad. En la 1-11-14, donde empezó una semana después, hubo 374 personas testeadas y 165 casos confirmados y, en la 21-24, que empezó ayer, se testearon 40 personas y hay 4 casos confirmados al día de hoy.

El “aislamiento social, preventivo y obligatorio”, sin embargo, no se aplica de la misma manera en las estos lugares porteños que en un barrio residencial. Las viviendas en general cuentan con escasas condiciones de higiene y hay hacinamiento. En habitaciones pequeñas con poca ventilación donde conviven varias personas es difícil pensar en un acatamiento correcto de la cuarentena, que por otra parte golpeó las actividades laborales (muchas veces informales).

Por ello resulta indispensable que se atienda desde el Ministerio público de salud, el brote en estos lugares, existiendo por conocimiento asistencial del autor, un clúster familiar, que tuvo un Ro mayor porque asistieron muchos habitantes a un festejo social. Por ello desde este espacio se proponen algunas acciones que serían interesantes desplegar, porque puede ocurrir, que desde estos conglomerados, el aumento de los casos pueda tener un desarrollo exponencial y modificar el ascenso de la curva por una bomba biológica que se puede desactivar. Pero hay que poner esfuerzo conjunto, que en este caso exija interacción entre los actores sociales, los agentes de salud, los de acción social y la seguridad para todos los que tengan que actuar.

Introducción:

Cuando empecé en el blog a escribir sobre la «zoonosis» del SARS Cov2 o COVID 19, el 20 de Enero de 2020, observando que estaban dadas las condiciones para una pandemia, y que la OMS, no estaba alertando a los gobiernos de los países miembros de forma adecuada, dándose las condiciones para que en la era genómica y de la medicina personalizada, del positivismo médico, de la medicina de precisión, de la evidencia científica, olvidamos el coronavirus en la caja de pandora el cual emergió entre nosotros.

Las advertencias del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (CEPCE): desde el 17 de enero, con su primer informe sobre el riesgo para los viajeros en la UE, que todavía señalaba como baja la probabilidad de importación de casos de 2019-nCoV; el 22 y 26 de enero, primera y segunda actualización del informe, señalando ahora la alta probabilidad de importación de casos a los países con mayor volumen de personas que viajaban hacia y desde Wuhan (capital de Hubei) y se estimaba que el riesgo de transmisión secundaria en el ámbito comunitario era ya muy alto por casos importados en un país de la UE si no se aplicaban medidas adecuadas de prevención y control de la infección; el 31 de enero, con una tercera actualización desde la probabilidad moderada de infección para los viajeros de la UE que visitaban Wuhan; el 14 de febrero, con una cuarta actualización que detectaba un riesgo bajo o moderado para la capacidad de los sistemas de atención de la salud en la UE y el Reino Unido ante la transmisión generalizada del SARS-CoV-2; el 2 de marzo, con la quinta actualización que ya recogía un notable riesgo asociado a la infección por COVID-19, ahora de moderado a alto para las personas de la UE; el 12 de marzo, con una sexta actualización que consideró el riesgo de enfermedad asociada con la infección (para las personas de la UE y el Reino Unido) como moderado para la población general y como alto para los adultos mayores y las personas con afecciones crónicas; hasta que el 25 de marzo, en su séptima actualización del Informe, se consideraba que el riesgo de enfermedades graves asociadas con COVID-19 para las personas de la UE y el Reino Unido era ya moderado para la población general, y muy alto para los adultos mayores y las personas con enfermedades crónicas si no se aplicaban medidas de mitigación suficientes.

Expresé que no era una enfermedad de determinantes sociales, sino de sensibilidad inmunológica, por ello en la Argentina al principio se registraron más casos en personas que habían estado en lugares o países de circulación del virus, estando de viaje, predominantemente de clase media.

Pero, superada esa etapa inicial, y una vez que está circulando el virus entre nosotros, las grandes urbes, si impactará con la «anuencia» de la desigualdad, afectando a los más postergados.

La inequidad, la desigualdad discriminarán en cuanto al número de casos y del impacto, como ya ocurrió en New York con los latinos y afroamericanos, o en España, donde la mitad de los ancianos fallecidos estaban en instituciones asilares, o en Italia que tuvo mortalidad muy elevada por la afectación de los ciudadanos de más de 70 años.

Se adoptaron inicialmente medidas de aislamiento social, cierre de escuelas, shopping, espectáculos, circulación, confinamiento, cierre transitorio de comercios y empresas que no sean indispensables. Para que el sistema de salud mejore la oferta de camas para casos críticos, incrementando las unidades de terapia intensiva y leves en áreas extrahospitalarias para evitar la sobrecarga de las guardias y aumentar la propagación entre el personal de salud.

Esto último en instalaciones no hospitalarias como hoteles, estadios.

La ampliación de la capacidad instalada requiere personal y funcionamiento coordinado, parecen actividades individuales, inconsultas, no registradas, plagadas de voluntarismo y escaso sustento técnico, más para demostrar que se esta haciendo algo, luego que se empezó un poco tarde a tomar conciencia, siendo inicialmente las medidas basadas en las publicaciones de la OMS, que auditó en terreno la epidemia en Wuhan, no indagando adecuadamente, y emitiendo recomendaciones que produjeron errores inducidos en los gobiernos y en los Ministerios de Salud del Mundo.

Se buscaron modelos exitosos, rápidamente para salirse de la falacia de los Chinos, entonces se miró a Corea del Sur, Taiwán, Singapur, Islandia, Noruega, Dinamarca, Israel, Australia, etc, que por error de abordaje se supuso simplistamente si estaba basado en estrategias de mayor detección y confinamiento de los casos, siendo en realidad medidas muy complejas, vinculadas a una aceptación de la sociedad, donde los cuestionamientos, se quedan en la reserva de los derechos individuales que se pueden estar avasallando. Fundamentalmente de ganar tiempo.

Las medidas restrictivas deben ser temporales, e irse liberando de a poco, porque sino el remedio será peor que la enfermedad.

La pandemia ha demostrado que el factor desencadenante de una crisis global, que puede derivar en colapso, no tiene por qué provenir de las tres variables más tratadas en los análisis y pronósticos: cambio climático, crack petrolero y sistema financiero no han causado la situación actual, aunque los tres resultarán afectados. El primero cambio para bien, el petróleo llego a tener valor negativo, y el sistema financiero tuvo que desprenderse de los ahorros para hacer frente a los mayores gastos de esta pandemia, pero en el caso de nuestro país la alternativa utilizada es no pagar los vencimientos y emitir dinero. factores que incentivas el shock de desconfianza. Pero a pesar de ello como dijo Kavafis K, en su poema los troyanos: «desventurados son nuestros esfuerzos; Inútiles como aquellos de los troyanos, Conseguimos un pequeño éxito (postergar el comienzo de la disparada de casos y colapso del sistema de salud) Ganamos un poco de confianza (Nos enamoramos de esta pequeña victoria, con gusto a pírrica)y la esperanza y el valor renacen. (aunque prontamente y como nos corresponde welfaristas e hipócritas nos pondremos a las andanzas de nuevo).

Más allá de personas muertas o enfermas, los efectos sociales de la pandemia están por llegar. Cuando acabe oficialmente el estado de alarma y se afronten las consecuencias de la paralización económica, las desigualdades se acentuarán, y la conflictividad social aumentará.

«De nuevo, volvemos a estar en una situación de emergencia. Y, también de nuevo, se comprueba que la improvisación domina las respuestas. Vivimos en una sociedad que presume de un elevado nivel tecnológico. Con gobernantes que cuentan con cientos de asesores cualificados. Con agencias mundiales que presumen de contar con la gente más preparada del planeta. Pero sociedades de una enorme complejidad, generadora de grandes incertidumbres. Sociedades atravesadas por solapados (o no tanto) conflictos sociales. Dominadas por los intereses de una élite rentista y depredadora. Que funcionan sin grandes sobresaltos siempre que predomine la rutina. Pero cuando son sacudidas por una tensión importante, muestran una capacidad de respuesta mediocre. Lo vimos en 2008, cuando el derrumbe del sistema financiero sumió a los expertos en la perplejidad, y lo hemos vuelto a vivir en 2020, cuando la aparición de un nuevo virus en la provincia china de Hubei ha acabado por provocar un efecto global cuyos efectos finales son asimismo impredecibles». Albert Recio Andreu

La pandemia del Coronavirus fue el segundo gran crack en la Globalización del siglo XXI, tras la depresión económica mundial acaecida entre 2008 y 2013. Pero una crisis de mayor mortalidad y de implicaciones socioeconómicas más amplias, que ha afectado rápidamente a la casi totalidad del planeta desde su primera detección en la provincia china de Hubei a finales de 2019. El posmoderno sistema globalizado (con movilidad inusitada de personas, capitales e información) ha afrontado esta nueva etapa crítica donde se limitan o cuestionan las bases de sus principios políticos, económicos y sociales, entre la precaución sociosanitaria en algunas naciones o la reacción soberanista en otras.

Desarrollo:

Las epidemias regresan cada cierto tiempo para recordarnos nuestra vulnerabilidad ante la enfermedad y el poder, y la vulnerabilidad del poder y de los poderosos ante la enfermedad, más si estas son infecciosas. Y siempre existirá el reclamo social que cuestiona el retraso, la falta de priorización, la displicencia o la insuficiencia del cuidado de la salud a los ciudadanos.

Una olvidada normalidad para la vulnerable existencia humana (antropológica y sociológicamente), como escribió José F. Peláez: “Nos hemos acostumbrado a no mirar a los ojos a la realidad, a la muerte, al pánico. Nos hemos acostumbrado a no temblar ante cada gesto de amabilidad, ante el milagro de saberse vivo. Nos hemos acostumbrado a hacer el ridículo cada mañana diciendo chorradas en twitter, nos hemos creído dioses y vamos a ver caer Babel. Vamos a ver morir a seres queridos. Vamos también a ver caer a desconocidos por salvarnos la vida mientras jugamos a la play, fingimos que hacemos gimnasia y aplaudimos a la nada a las nueve de la noche”.

Una de las mayores dificultades de la pobreza y la exclusión es poder cumplir con las indicaciones para protegerse del contagio, dificultades para mantener el aislamiento social, tener ingresos informales, acceso a la atención de salud y a las medidas de saneamiento básicos. Esto genera una presunción que el COVID pueda afectar desproporcionadamente a más pobres y a los ancianos asilados. Ese riesgo también esta aumentado por tener que viajar en el transporte público, número mayor de personas convivientes, falta de agua o electricidad. Estudios anteriores realizados en epidemias de infecciones respiratorias anteriores, H1N1 y SARS, demostraron que las desigualdades sociales son determinantes para una tasa de transmisión mayor y formas más severas. Las dificultades en el acceso pueden estar dadas por el colapso en el sistema de salud, por el miedo de los pacientes a concurrir y contagiarse en la espera del hospital.

Medidas tan básicas como lavarse las manos o evitar el contacto físico son difíciles para el 21% de la población urbana latinoamericana que vive en barrios marginales,
asentamientos informales o viviendas inadecuadas. No olvidemos que el 81% de la
población de la región es urbana. En los barrios marginales los servicios básicos son un lujo, muchas viviendas no cuentan ni siquiera con acceso a agua dentro de ellas. En el año 2018, el 13,5% de los hogares latinoamericanos no tenía acceso a fuentes de agua en la vivienda, y en las zonas rurales este porcentaje aumenta hasta un 25%. En estos asentamientos el hacinamiento es inevitable con más de 3 personas por dormitorio. El contagio será incluso mucho más acelerado si no se toman medidas que protejan a estas poblaciones y les garanticen servicios y atención básica como el acceso a agua segura, la recogida de basura, el acceso a alimentación y el acceso a información didáctica y clara.

Si no hay políticas muy activas de inclusión, el coronavirus aumentará la desigualdad social, por incremento de la desigualdad económica, que será más acentuada.

El observatorio de la deuda social Argentina de la universidad católica, alertó por una profundización las inequidades sociales, económicas y sanitarias. Producto del impacto sobre la economía del coronavirus. Anticipa un agrandamiento de la pobreza estructural. «Pone en estado de crisis agravada a un sistema socioeconómico desigual, estructuralmente empobrecido» este escenario paraliza la inversión, los consumos, la generación de trabajo, la demanda de bienes.

«Ya en la segunda parte del 2019, la indigencia por ingresos fue más elevada en las unidades domésticas cuyo principal sostén pertenece a la clase trabajadora marginal, por lo que en el contexto de pandemia y su correlato de autoaislamiento obligatorio afectará fuertemente en los sectores en aquellos sectores vinculados a un mercado de trabajo precario, informal, asociado a la realización de changas, venta ambulante, servicios personales y servicio doméstico, entre otros; en los cuales se vive al día y por supuesto sin actividad laboral en tiempos de pandemia», precisa el documento. 

«Estaremos en 45% de pobreza», estimó uno de los encargados de realizar el informe que mide la situación de ingresos de los hogares y las condiciones en que se encuentran en cuanto al cumplimiento efectivo de una serie de aspectos asociados a derechos.

Acciones:

En cada una de los barrios marginales desarrollaría acciones pensando en la fuerzas sociales que actúan, que tienen legitimidad, que ejercen presencia: curas villeros, cultos evangélicos, agrupaciones sociales, para desarrollar estrategias de campo, de contención activa ante la aparición de un foco, actuando con ese tejido social, endeble por cierto, pero es lo que hay, para que se pueda aislar el foco, mitigar la propagación y bajar el Ro, debido a la imposibilidad de consolidar medidas de aislamiento social, porque las viviendas y su precariedad son lo que son.

Allí y con ellos es donde hay que hacer un gran trabajo, proveer de atención, comida, reforzar comedores e instalar unidades de atención de proximidad, con contenedores para poder evitar explosiones de casos, que luego no se puedan contener.

Recordando que estas personas son las que necesitan ganar el sustento debido a que no tienen capacidad de ahorro y son cuentapropistas.

Censar población de riesgo. Hacer cuarentena comunitaria. Hacer PCR. Test rápido.

En cuanto haya casos, aislarlos colectivamente en instituciones extrahospitalarias, hoteles y que se pueda contener la propagación.

Generando estructuras transparentes para vehiculizar ayuda social efectiva. Esto debería ser responsabilidad de los municipios, de la atención primaria de la salud.

Educar activamente a todas las personas, como se mejoran las medidas de higiene, las medidas de aislamiento social.

Colocar dispositivos sanitarios.

Esta pandemia por el coronavirus, genera tres pandemias asociadas:

La social: de la desigualdad recurrente y manifiesta, exclusión persistente, fragmentación comunitaria, violencia intrafamiliar, toxicomanías.

“pandemias morales”, como la precarización del trabajo y aumento de la desocupación, de la destrucción de la Familia, del consumismo masivo a la soledad aconsejada.

Pandemia económica: con la hiper-recesión mundial, el cierre de los intercambios, el surgimiento de nacionalismos totalitarios

Conclusión:

Minuto tras minuto podremos ir comprendiendo en nuestra introspección el valor de nuestras horas y la importancia de viajar junto con el resto de los seres humanos en la sugestiva e interesante experiencia de este “viaje de la vida” que hacemos con el resto de la humanidad, pues como nos recuerdan los sabios orientales: “vosotros los occidentales tenéis los relojes, nosotros, en cambio, tenemos el tiempo”.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Aclaración inicial:

Este trabajo no pretende, ni lo es una cuestión prescriptiva, solo una visión desde la experiencia de otras epidemias, las vivencias actuales, la utilización de cada una de las medidas que efectuamos con el equipo de trabajo que integro como uno más, con esfuerzo, conteniendo las mini crisis, los ataques, el aumento de los casos, sabiendo que a pesar de todo llegará el momento que la saturación y el colapso nos alcanzará, pero tratando que sea lo más alejado posible y no en los primeros embates de cambio de la curva de contagio de lineal a exponencial. Sabemos que esto ocurrirá, no cuando. Existen momentos que nos ilusionamos. Pero más so los nque la realidad nos pone en eje. No acostumbramos a la tensión, fundamentalmente porque confiamos los unos en los otros. Somos los que estamos. Sería un poco mejor si fueran un poco más, pero nunca se podrá llegar al ideal. No tiene que haber «libres pensadores» que cada uno haga lo que le place. Cuidado. Porque aparecen y califican para el torneo del gran y preclaro Alejandro Borensztein. recuerden que en estos momentos de confusión brotan debajo de las baldosas.

Tormenta de ideas: las cien ideas que nos surgieron como cambios urgentes de la gestión hospitalaria.

Tiene cinco pilares: 1. la resiliencia organizacional, 2. la seguridad de los pacientes y el personal, 3. el conocimiento compartido, 4. la capacitación continua con el personal y 5. la información confiable que se comparta.

Circulaciones identificadas diferenciales intentando que no haya contacto entre personas enfermas y los que vienen al hospital por otras causas.

calcular todos los días un crecimiento de la demanda Covid entre un 15 -20 %, pudiendo llegar hasta el 50 %. Cada día.

Determinar en un relevamiento institucional, dentro del personal médico quienes tengan capacidad de intubación y disposición para inscribirse en las tareas en unas horas en el día.

Mejorar la señalética y poner barreras físicas y alertas. Crear zonas rojas Covid. Hemos tenido personas entrando a habitaciones COVID. QUE no lo tenían que hacer y sin protección. Ascensores Covid

Determinar un área en la entrada para el triage de pacientes sospechosos y un área de consultorio para revisar al paciente, que puede estar afuera de la planta principal, sectores de aislamiento en función de espera diagnóstica.

Áreas de sospechosos con distintas soluciones que aplique en sentido común del conocimiento de la transmisión del virus y de los determinantes sociales. Con quien y como vive. Quienes son los convivientes. lugar donde trabaja. Ver quienes son sus contactos estrechos.

Determinación en la gestión de los pacientes en función de las normativas de la autoridad de aplicación si requiere internación o puede estar en cuidados moderados, intermedios o intensivos o domiciliario con aislamiento y seguimiento telefónico georeferenciado.

Establecer si puede estar en un hotel o en reposo con aislamiento en su domicilio. tener una norma para la preparación, cuidado y limpieza del domicilio. Establecer si puede estar en un hotel u establecimiento de internación de leves extrahospitalaria

Tratar de sostener que las personas no trabajen más de doce horas atendiendo pacientes con COVID.

Disminuir las circulaciones y las afluencias innecesarias, las visitas, los estudios y las cirugías programadas, determinar áreas donde los pacientes pueden aislarse y esperar el resultado de la PCR, finalmente. Redireccionar toda la demanda programada.

Modificar el modelo prestacional. Imponer el aislamiento de gota y contacto en todos los casos sospechosos pero lo único que lo modificará es la PCR, no solamente el criterio médico. En este caso prevalece la determinación objetiva.

Establecer lo que se llama unidades clínicas funcionales, que estén compuestas por intensivistas, neumonólogos, cardiólogos, anestesistas, terapistas intensivos pediátricos para las unidades ventilatorias. Completadas por un internista, un residente y un kinesiólogo que podrán atender doce pacientes en ARM con distress y cuatro enfermeras.

Cambiar la forma de trabajo de enfermería por funciones. Evitar entrar para realizar practicas que están establecidas de rutina y tal vez no hagan falta, como el control de signos vitales.

Sistemáticas de identificación, estadificación de casos y conductas médicas. Bien protocolizadas y consensuadas. que estén disponibles y en consulta. Como teníamos nosotros el manual de antibióticos.

Funcionamiento del comité de ética y determinación de la reanimación en pacientes con nula o baja capacidad de sobrevida. No someter a ese esfuerzo a los médicos que están tratando a los pacientes.

No todos los establecimientos ni todas las unidades de cuidados intensivos están en condiciones de ventilar pacientes, con pulmones no complacientes y falla multiorgánica, la mortalidad bajaría si podemos regionalizar.

Desarrollar metodologías de telemedicina y georreferencia desde el hospital. Tanto en etapa prehospitalaria, como en el cuidado continuo.

Seguir pacientes en domicilio desde un control remoto institucional a través de aplicaciones y área vigilada.

Imponer el NEWS 2 como parámetro de seguimiento objetivo de los pacientes en internación. establecer con el mismo parámetros objetivos de seguimiento, controles y lugares de internación.

Correcto sistema de logística y provisión. Desde compras y central de abastecimiento. Pero ellos tienen que conocer los perfiles de consumo adecuado.

Desarrollar competencias en ventilación mecánica. En manejo de determinaciones de laboratorio. En reactantes de fase aguda y de tormenta inflamatoria. Para todos los médicos. Ver que contamos. Cuidado con el sesgo de confirmación.

Mejorar los manejos de los stocks. saber donde están y como abastecerlos. Uso racional de los medicamentos.

equipos de rápida intervención para intubar, colocar catéteres de diálisis y para trasladar pacientes.

Normativa y entrenamiento del traslado seguro, como hacerlo.

Entrenar al personal las maniobras de desconexión de los respiradores y la cantidad de personas que deben participar y quienes pronan a los pacientes.

Evitar la situación de colapso de la guardia es un sector que hay que proteger y evacuar pacientes para que siempre tenga lugar donde recibir, no dejar que los pacientes estén más de unas horas en pasillo.

Asegurarse la cantidad de horas de hemodiálisis que se necesitan. 10% de los pacientes ventilados pueden requerir hemodiálisis.

Uso racional de los insumos y de la protección personal. Distribuir adecuadamente en los puestos de trabajo. La central de abastecimiento debe entregar en domicilio. evitar desplazamientos innecesarios del personal.

Acercar los jefes al núcleo operativo que estos no sientan la dirección alejada. reuniones, capacitación, conocimiento de los pacientes.

Liberar las camas del hospital de los pacientes sociales. llevar a los que lo requieran a lugares de rehabilitación.

Suspender las prácticas postergables. Revisando cada una con mucho cuidado generando una decisión compartida con los pacientes.

Modificar el abordaje terapéutico de las enfermedades oncológicas con tratamientos de similar efectividad. Los que se deban operar hacerlo rápidamente.

Anticipar los pacientes en cirugía cardiovascular se deben anticipar todo lo que se pueda la lista de espera.

Disponer de uno o dos equipos para reemplazar contactos cercanos si aparece algún infectado. Especialmente en las áreas de cuidado critico y en los quirófanos.

Asignar tareas en los médicos para que puedan hacer teletrabajo. que no todos estén «encima» de los pacientes. Tienen que estar en el hospital para compenetrarse de lo que pasa.

Evitar que los pacientes vengan innecesariamente a la guardia del hospital. Abriendo áreas alternativas para que consulten, disminuir barreras para los controles.

Capacitar a los pacientes y sus familiares. en cuidados y en limpieza del hogar con un enfermo covid

Acelerar los resultados de laboratorio. para evitar internaciones innecesarias.

Suspender las clases a los médicos y las enfermeras. las actividades de mutuo control médico. las clases se deben grabar y levantar cada uno por internet.

Modificar los contratos y los incentivos económicos. Es muy difícil diferenciar incentivos en las tareas en equipo. Pero si en la dedicación en horas de trabajo.

Mejorar las condiciones de trabajo. Refrigerios reforzados, provisión de agua mineral para que el personal se hidrate. Ofrecerle lugares para ducharse y dormir si quiere quedarse en el hospital.

Cerrar los comedores sociales y el bar del hospital. evitar que se compartan salas de médicos. modificar los horarios. no realizar todos al mismo tiempo los pases de guardia.

Modificar los indicadores del cuadro de mando de la institución por otros basados en las pandemias.

Asegurar la logística. aumentar la limpieza. tener mesa de situación y de crisis. Intensificar el cuidado del personal.

Medir la temperatura a todo el personal y proveer de barbijos y mascarilla social, ambas a todo el personal de la institución.

Desarrollar barreras físicas en las áreas de orientación y admisión de la guardia.

Suspender las visitas sociales solo la presencia de acompañantes. desarrollar métodos de informes distintos y certificar los mismos a través de metodología de streaming. que se aprenda a protocolizar todo y a desarrollar guías clínicas.

Qué todo el personal tenga ambo y guardapolvo que puedan circular de forma segura.

Evitar el ingreso innecesario de proveedores o agentes de propaganda médica. listar los elementos distintos que pueden requerir estos enfermos.

Los elementos de protección del personal y testear diariamente los consumos y corregir y los stocks.

Racionalizar al máximo la adecuación de los barbijos N95. Quien debe tener en que condiciones asistenciales y cuanto le duran.

Capacitar en forma permanente a todo el personal y tener un contacto fluido con las respectivas representaciones corporativas como los delegados de la sanidad, de los médicos y los anestesistas.

No hacer diferencias entre los servicios contratados y los propios.

Proveer de insumos para disminuir el contacto de los pacientes con el personal de salud.

Conociendo la estabilidad de los casos sin neumonía y factores de riesgo, controlar al paciente una vez al día.

Comunicarse con el paciente con su celular y que este lo tenga para comunicarse con su familia. que reciba el informe medico mediante este método.

Que las decisiones sea conjunta pero que exista unidad de mando. ampliar las camas de terapia intensiva y utilizar todos las camas de terapia intensiva con respirador.

Estar atentos a la modificación de las pautas ventilatorias.

Que el paciente se le avise antes de entrar en la habitación para que se coloque el barbijo. Dejar la comida para que el paciente se la sirva.

Utilizar todas las máscaras con reservorios. No utilizar elementos que aerosolicen ventilando los pacientes.

Poner todos los elementos de barrera posible para intubar a los pacientes.

Que no haya más de dos médicos evolucionando en la misma sala.

Evitar aglomeraciones en todos los espacios del hospital.

Flexibilizar convenios y horas de trabajo y descanso.

Vacunar a todo el personal contra la gripe.

Hasta que la saturación y el colapso lo permitan determinar áreas libres de Covid.

Aumentar el uso de la utilización de los monitores multiparamétricos.

No olvidar que los pacientes también tienen otra patología.

Este es un virus que obviamente necesita una persona. El personal de salud tiene que cuidarse, todos los pacientes en la pandemia pueden ser portadores asintomáticos u ologosintomáticos.

las áreas de recursos humanos y de liquidación de sueldos tienen que consultar con los jefes de servicios si encuentran diferencias.

Honrar los pagos del personal siempre y los esfuerzos que hacen.

Que las personas tengan reconocimiento jerárquico y social.

Constatar correctamente los síntomas, signos y parámetros pronósticos para contribuir al conocimiento de la enfermedad.

Protocolizar la administración de los medicamentos off label en esta patología para incluir casos en investigaciones multicéntricas que sirvan a la mejora de la salud global.

Proteger al personal de limpieza y de hotelería en general.

Tener en cuenta que todos los pacientes que vienen a la guardia actualmente vienen por cosas graves.

Monitorear los pacientes con elementos que luego puedan ser sanitizados.

Rotar al personal en la medida que se pueda.

escuchar a los que atienden en la zona Covid para ver si hay que modificar algo.

•También necesitaremos más personal sanitario cuanto antes. ¿Dónde los conseguiremos? Necesitamos capacitar a personas para que ayuden a las enfermeras, y necesitamos reincorporar a los trabajadores médicos que están jubilados. Muchos países ya han comenzado a hacerlo, pero esto lleva tiempo. Podemos hacerlo en pocas semanas, pero no si todo colapsa antes.

Desarrollar agresivamente áreas de fundrising para estimular y recepcionar donaciones y demostrar a los que la hacen la utilidad de las mismas.

Disminuir la fragmentación con el establecimiento fluido de puentes con la etapa prehospitalaria y con el seguimiento posterior.

Ampliar la capacidad de la morgue. Asegurar la forma de reconocimiento de los cadáveres.

Asegurar la provisión de los elementos para conservar y alojar los cuerpos de los fallecidos.

Identificar adecuadamente los cadáveres. Revisar y adecuar en la medida de lo posible los abastecimientos a los respiradores y el funcionamiento del aire comprimido y la aspiración.

Hacer simulaciones de manejo de pacientes en quirófano, traslados, de intubación.

Hacer instructivos para vestirse y desvestirse. Para armar los respiradores de cada lugar.

Verificar la posibilidad de hacer intercambios por telemedicina con otros establecimientos especialmente los hospitales escuela con establecimientos de las provincias y con municipales como también privados para intercambiar experiencias , realidades, resultados, y solucionar cuestiones operativas y cooperar entre si.

Autorizar nominativamente las drogas que se utilizarán como indicación off label, o bien por el Ministerio de salud o con protocolos multicéntricos de investigación.

Intensificar por cinco veces de la anterior normativa las superficies y las zonas de contacto donde esten los pacientes Covid.

Desarrollar áreas especiales de reúsos de barbijos N95 HASTA CUATRO REUSOS, COMO autoriza la FDA.

El paciente se considerará de alta solo luego de 21 días. Con PCR NEGATIVA.

El personal de salud podrá volver a trabajar luego de tener dos hisopados negativos luego de dos días sin fiebre.

Hisopar semanalmente al personal de salud de la emergencia y de las áreas críticas.

Recordar que la seguridad de pacientes es una responsabilidad de todos, de la gerencia general, médica, administrativa, jefes de servicios, médicos, pacientes y familiares.

Realizar recorridas periódicas por todas las áreas para ver como funcionan los protocolos.

Recopilación:

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida con inicio de síntomas el 8 de diciembre, incluyendo siete casos graves, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, sin identificar la fuente del brote. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que fue denominado “nuevo coronavirus”, 2019-nCoV. Posteriormente el virus ha sido denominado como SARS-CoV-2 y la enfermedad se denomina COVID-19. El 30 de enero la Organización Mundial de la Salud declaró el brote de SARS-CoV-2 en China Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional.  En China, alrededor del 15% de los pacientes con COVID-19 han desarrollado neumonía grave, y alrededor del 6% ha requerido soporte ventilatorio (invasivo o no invasivo). 

Un problema identificado en China fue la escasez de personal capacitado para tratar a estos pacientes críticos. Se identificó también, la dificultad de disponer de equipos de protección adecuados y para realizar un uso correcto de los mismos.

Es una epidemia que tuvo el epicentro en una Nación superpoblada como la China, que tiene 1386 millones de habitantes (2017), la zona inicial puesta en cuarentena es de 44 millones de personas, tantos habitantes como la república argentina. Sus autoridades sanitarias toman medidas todos los días, con un virus que se propaga en forma geométrica, que está en la fase ascendente de diseminación, debido a las características epidemiológicas tan particulares para evitar su propagación. Los analisis iniciales parecen decir que dos semanas antes del inicio de su etapa sintomática el virus puede estar siendo trasmitido. La observación de esta es para establecer la posibilidad de que se genere una pandemia. [i]

El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró pandemia el brote de COVID-19 (https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCovChina/documentos/Actualizacion_46_COVID-19.pdf).

El 5 de marzo de 2020 fue reportado el primer caso importado de COVID-19 en la
Argentina. El 11 de marzo la OMS declaró la pandemia mundial. Desde ese momento se están observando las consecuencias en el mundo a nivel sanitario. Debido al período de incubación de este virus puede llegar a ser de 14 días y de todo lo que se desconoce de su comportamiento, el nivel de planificación y de anticipación es crucial.

Parece ser que, por tercera vez, en otras tantas décadas, un coronavirus zoonótico cruzó especies para infectar poblaciones humanas. Los otros brotes de coronavirus respiratorios en humanos (El del sindrome respiratorio agudo severo SARS CoV y el coronavirus del sindrome respiratorio del medio oriente MERS CoV) tiene un 3% de mortalidad. https://promedmail.org .

Estamos frente a la primera epidemia que tiene capacidad para comprometer la salud Global de la humanidad en la era neoveseliana de la medicina, genómica, personalizada, de precisión, con una pandemia, en corto tiempo, que exigirá medidas firmes, con un comando único, con una determinación contundente en función de atenuar los daños generados por un virus que se propagará siguiendo un ciclo exponencial, porque no hay forma de contenerlo. Se abrió la caja de Pandora y lo que quedó adentro era el coronavirus.

Cuando nos enfrentamos a este Cisne Negro que es el Coronavirus, debemos pensar que nos tenemos que enfrentar a casos moderados o graves respiratorios o con falla multiorgánica que pone en tensión y colapsa los sistemas de salud en el Mundo, países tremendamente desarrollados, con inteligencia de estos riesgos no lo previeron, de hecho, EE. UU tenía en reserva unos 7.866 respiradores, cifra insuficiente para tener unos 10 millones de casos probables.

Esta epidemia nos da dos opciones luchar o sufrir una epidemia masiva.

Que los sistemas de salud ya están colapsando en muchos países del mundo, que los datos que inicialmente tomamos como referencia no parecen que sean seguros, y esto deberá aclararse con el tiempo, ahora se deben realizar estimaciones más fidedignas en relación con España, Italia, Francia, y EE. UU.  Supongo que la situación en China fue más grave de lo comentado, que el principal error fue no haber advertido porque si se hubiera señalado la gravedad potencial a lo que nos enfrentamos, la capacidad de transmitir y por donde se iba a producir el colapso, tal vez se hubieran podido tomar medidas para evitar muchas de las muertes.

Los países tienen dos opciones: luchar o sufrir una epidemia masiva. No es la salud o la economía, hay que evitar la transmisión exponencial que hará colapsar al sistema de salud, porque la unidad de cuidados intensivos se sobrecarga por la duración de la estancia en la unidad que es de 14 días promedio, pero que en algunos casos por las complicaciones puede superar las seis semanas. En cuanto se puede reabrir en forma programada la economía.
Si eligen el camino de la epidemia, habrá miles de muertes. En algunos países, millones como ocurrirá en EE.UU o lo que está ocurriendo en la situación dramática de Guayaquil.
Y eso probablemente no elimine nuevas olas de infecciones, nuevos brotes. Esto no será unas pocas semanas, sino que durará hasta varios meses.
Si luchamos ahora, frenaremos las muertes. Mediante el aislamiento, confinamiento, distanciamiento, el cierre de fronteras, alejamiento, acciones para contener la epidemia, suspensión de los vuelos, de las concentraciones, espectáculos, deporte, cierre de las escuelas. Teletrabajo. Limitación de los viajes internos. Cierre de negocios, bares y restaurantes. Cambios del modelo prestador. Proteger al personal de salud. Desarrollar la telemedicina y la georreferenciación. Vacunación ampliada para la gripe. Flexibilizar horas de trabajo. Distribuir equitativamente los insumos para poder construir equidad en el sistema.
Aliviaremos nuestro sistema de salud. Con la disminución del pico de los casos, que no pueda soportar la capacidad instalada del sistema de salud. La saturación llega a los cuidados críticos y a los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica.
Nos prepararemos mejor. entrenándonos, consiguiendo insumos y fundamentalmente los elementos de protección individual.  Aprenderemos. De los tratamientos. De cómo manejar este nuevo modelo de atención no personalizado.
El mundo nunca ha aprendido tan rápido sobre algo, nunca como ahora, ni tan mal, la evidencia científica no tiene tiempos para aportar, se publican correspondencias, editorial y pequeñas series de casos, muy contradictorios, y no hay tiempos para esperar evidencias.
Lo necesitamos, porque sabemos muy poco sobre este virus. Diría que poco, hay varias teorías fisiopatológicas sobre el desarrollo de la enfermedad, el impacto en el organismo y que varía en el curso del mismo, como una etapa virémica, dos etapas pulmonares y la falla multiorgánica de la tormenta inflamatoria.
Todo lo que estamos haciendo es algo crítico: Ganar tiempo. Es vital. Recién hoy llegó el vuelo que abre el puente aéreo indispensable.

El mejor antídoto es aislarse.

Si elegimos luchar, la lucha será repentina, sostenida al límite de las fuerzas y luego un descenso gradual que nos parecerá interminable. Estaremos encerrados durante dos meses, no más tiempo. Después, recuperaremos más y más libertades. Allí aumentará el Ro en la población por efecto de las cercanías.
Puede que no volvamos a la normalidad inmediatamente. Pero lo haremos gradualmente, y eventualmente volveremos a la normalidad Y podemos hacer todo sin olvidarnos del resto de la economía.

Las interpretaciones más probables es que el coronavirus tardó más tiempo en llegar a algunos países porque están menos conectados, o que el coronavirus ya está allí pero estos países no han podido invertir lo suficiente en pruebas para saberlo. De cualquier manera, si esto es cierto, significa que la mayoría de los países no escapará al coronavirus. Es cuestión de tiempo antes de que todos vean brotes y necesiten tomar medidas.

Si no hacemos nada: muchos se infectan, el sistema de salud colapsa, explota la tasa de letalidad (porcentaje de casos que acaban en muerte), y morirán ~10 millones de personas (barras azules). Para confirmar que el número es razonable, hagamos un pequeño cálculo: si ~75% de los estadounidenses se infectan y muere el 4%, eso resulta en 10 millones de muertos o sea aproximadamente 25 veces la cantidad de estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial.

Hay dos cifras que importan: qué porcentaje de personas se infectará con el virus, y qué porcentaje de ellos morirá. Si sólo el 25% se enferma (debido a que los que tienen el virus pero son asintomáticos no se computan como casos), y la tasa de letalidad es del 0,6% en lugar del 4%, al final habrá 500.000 muertes en Estados Unidos. El número real probablemente se encuentre en este rango.[i] La experiencia me dice que estamos frente a Oligo o pausisintomáticos muchas veces más que asintomáticos.

Tendríamos que esforzarnos para que el sistema de salud no colapse por el cuidado crítico que requiere el 2,5% de los pacientes contabiados,

La argentina tiene 8850 camas de terapia intensiva, la mitad de las cuales tendría respiradores, pero salvo muy pocas unidades no están sometidas al stress que todos los pacientes estén ventilados. Que capacidad de abastecimiento de oxígeno tienen los establecimientos. En la zona más afectada el área metropolitana existe unas 4800 camas de terapia intensiva, podrían hacer falta unas 1500 unidades de respiradores. Alcanzarán depende de la exponencialidad que tenga la curva.

En lugar de considerar las camas de cuidados intensivos, también se pueden considerar los respiradores, pero el resultado es prácticamente el mismo, ya que hay menos de 100.000 en Estados Unidos.

Por eso murieron muchas personas en Hubei y ahora está sucediendo lo mismo en Italia e Irán. La tasa de letalidad de Hubei terminó mejor que lo que podría haber sido porque se construyeron 2 hospitales casi de un día para otro. Italia e Irán no pueden hacer lo mismo; pocos países pueden hacer algo así. Veremos qué termina sucediendo allí.

Si el 5% de sus casos requieren cuidado intensivo y no lo pueden obtener, muere la mayoría de esa gente. Así de simple.

Existen algunos daños colaterales, que pocos autores están considerando, esta demanda excesiva tendrá un efecto de desplazamiento y postergación. Hay 4 millones de personas internadas en cuidados intensivos en Estados Unidos cada año, y 500 mil (~13%) de ellas mueren. Sin cuidados intensivos, ese porcentaje podría estar más cerca del 80%. Aunque sólo llegara al 50%, a lo largo de un año se pasaría de 500 mil muertes a 2 millones. 1,5 millones de muertes, como daño colateral.

Un coronavirus sin control significa el colapso del sistema de salud y eso significa muertes masivas. Las dos opciones que tenemos es mitigar y suprimir.

En éste, la situación de “No hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas indica lo que sucedería si implementáramos medidas de distanciamiento social cada vez más duras. La azul indica las medidas de distanciamiento social más duras: el aislamiento de las personas infectadas, la cuarentena de personas que podrían estar infectadas y el aislamiento de las personas mayores. Esta línea azul es en términos generales la estrategia actual del Reino Unido frente al coronavirus, aunque por el momento ni siquiera imponen, sólo sugieren.

Aquí, nuevamente, la línea roja es la capacidad en términos de cuidados intensivos, esta vez en el Reino Unido. Nuevamente esa línea está muy cerca del extremo inferior. Toda esa área de la curva por encima de la línea roja representa a los pacientes con coronavirus que, sin los cuidados intensivos que necesitarían, probablemente morirían.

La idea es que todas las personas infectadas que luego se recuperan ya son inmunes al virus. Esto es el centro de esta estrategia: “Sé que será duro por algún tiempo, pero una vez que pase y hayan muerto algunos millones de personas, el resto de nosotros seremos inmunes, el coronavirus dejará de propagarse, y le diremos adiós. Mejor hacerlo de una vez y terminar con él porque nuestra alternativa es hacer distanciamiento social durante por lo menos un año, y aun así no evitaremos el pico de contagios que venga más tarde.”

Se temen tres cosas a pesar de todos los esfuerzos.

1. Este primer cierre durará meses, lo que resulta inaceptable para mucha gente.
2. Un cierre de varios meses destruiría la economía.
3. Esto no resolvería el problema porque sólo estaríamos posponiendo la epidemia: una vez que se liberen las medidas de distanciamiento social, millones de personas se seguirán infectando y morirán.

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[i] Tomas Pueyo España. 2020. Coronavirus porque debemos actuar ya.

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[i] Díaz CA. 2020. Epidemia por Coronavirus. Consideraciones iniciales. Publicado el 25 de Enero de 2020. Con el humilde propósito de advertir el riesgo que tenía una patología como esta.

Cómo deberíamos salir de la cuarentena.

Modelación Matemática de la propagación del COVID-19: Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA), Argentina

Ing. Melisa Carla Díaz Resquin, Bioing. Juliana Ascolani, Dr. Carlos Alberto Díaz, Fermin Hugo Díaz Martirena, Bioing. Peña Morena Lighuen.

El presente documento se elaboró teniendo en cuenta el modelo de simulación publicado en el Lancet Public Health el día 25 de marzo de 2020, titulado: “The effect of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan,China: a modelling study” cuyo código se encuentra disponible (Prem, Kiesha (2020)).

Resumen
El 5 de Marzo de 2020 fue reportado el primer caso importado de COVID-19 en la Argentina. El 11 de marzo la OMS declaró la pandemia mundial. Desde ese momento se
están observando las consecuencias en el mundo a nivel sanitario. El período de incubación de este virus puede llegar a ser de 14 días y además se desconocen otros parámetros de su comportamiento, por lo que el nivel de planificación y de anticipación es crucial.
Se utilizó un modelo epidemiológico para plantear los resultados a nivel sanitario de las distintas estrategias de contención de la epidemia, a fin de ayudar a los tomadores de decisión locales a tener una visión más completa. En este trabajo se plantearon distintos escenarios para la salida de la cuarentena, teniendo en cuenta la extensión de la misma y la manera de concluirla: completamente en un mismo día o por etapas.
Si bien las camas disponibles en el Área Metropolitana de Buenos Aires son 70800, no todas son de terapia intensiva. Según los resultados de este modelo, el modelo más optimista, que supone que los niños contagian menos que los adultos y que son en su mayoría asintomáticos, estima más de 30.000 infectados de forma simultánea durante un período de 2 meses.
El modelo que no tiene en cuenta esta diferencia entre niños y adultos estima un valor máximo de aproximadamente 100.000 infectados diarios por un plazo de dos meses. Ambos escenarios van a requerir todo el esfuerzo del sistema de salud para adecuarse a los requerimientos hospitalarios simulados y la existencia de uno o el otro depende de variables aún desconocidas y decisiones que deben ser tomadas.
Los resultados de las simulaciones plantean que el camino que permitiría que el sistema de salud no colapse y a su vez que tenga un menor impacto sobre la economía local es realizar una salida lo más escalonada posible, con fases espaciadas como mínimo 3 semanas a partir del día 01 de mayo de 2020 donde se reintegre primero el 30% de la fuerza laboral, luego el 50% y el 90% a las seis semanas. El restante 10% corresponde a la población más vulnerable que se espera que finalice la cuarentena 9 semanas después del 01/05/2020.
Se espera que el presente trabajo brinde información para la toma de decisiones así como también que sean realizadas actualizaciones del presente modelo en base a los nuevos hallazgos respecto al comportamiento del virus y la pandemia en general.

Objetivo
Realizar una simulación de casos de COVID-19 para el Área Metropolitana de Buenos Aires analizando distintas estrategias para controlar la propagación del virus y la reapertura de la cuarentena.

Método
Se simuló el brote del virus utilizando un modelo epidemiológico SEIR, por el período de un año. El modelo tiene en cuenta que la población se divide en cuatro grupos de acuerdo al estatus de la infección: Susceptible (S) – Expuesto (E) – Infectado (I) -Recuperado (R). Los individuos susceptibles pueden adquirir la infección al entrar en contacto con una persona infectada y de esta manera pasar al estado de expuesto antes de integrar el grupo de infectados. Luego de la fase infecciosa la persona puede recuperarse o morir, ambos estados incluidos en el grupo denominados recuperados.
Se consideró la población total del Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) para el año 2020 y se dividió en 16 grupos etarios con bandas de 5 años (por ejemplo: grupo de 0 a 5 años de edad y de 60 a 65 años de edad) siendo el último grupo el que incluye todos los individuos de más de 75 años. Esto se realizó para tener en cuenta patrones específicos de contacto de acuerdo al grupo etario. Se utilizaron las matrices de contacto de Prem et. al (2020) y se denotan en las ecuaciones.

Simulaciones modelo SEIR

Simulación 1: Post Cuarentena escalonada

Para modelar los resultados de las distintas estrategias de control se plantean cuatro escenarios.

1. El primero de ellos es el escenario que plantea que hubiese ocurrido si no se hubiese establecido una cuarentena obligatoria.
2. El segundo es el escenario base que es el realizado por nuestras autoridades en Argentina donde se planteó una cuarentena obligatoria desde el día 20/03 con fuerza de trabajo habilitada del 15% (tomado en función del personal autorizado). En este escenario la cuarentena finalizará el 13/04/2020, día a partir del cual se habilitará la fuerza de trabajo en tres fases cada 2 semanas (ejemplo: el día 13/04 la fuerza de trabajo habilitada es del 30%, el día 27/04 el 50% y el 11/05 el 100%).

Este escenario es el sugerido por el Dr. Carlos Alberto Diaz (FUENTE: https://saludbydiaz.com/2020/04/05/cuando-levantar-la-cuarentena-en-argentina/).

3. El tercer escenario plantea la extensión de la cuarentena obligatoria hasta el día 01/05 y se habilita la fuerza de trabajo de forma similar al escenario anterior en 3 fases cada 2 semanas (30%, 50% y 100%).
4. En el cuarto escenario la cuarentena finaliza el día 01/06/2020, fecha a partir de la cual se habilitan los trabajadores en 3 fases cada 2 semanas (30%, 50% y 100%).

Los parámetros utilizados para la simulación se resumen en la Tabla 1.

Parámetro	Valor	Referencia
Número básico de reproducción (Ro)	2.1 (1.5-2.7)	Prem, et. al (2020)
Período de incubación promedio (dL)	6.4	Backer, et.al (2020)
Período de infección promedio (dl)	12 días	Se ajustaron los datos con los reportes locales.
Proporción de casos clínicos infectados	0.5
Proporción de casos infectados por pacientes subclínicos	0.15	Backer, et.al (2020)
Número inicial de infectados	80 en c/banda etaria	Ajustado utilizando el n. de muertes del período pasado para estimar el numero de infectados.
Día de inicio de la propagación del COVID-19 en la región.	29/02/2020	Primer caso reportado en Argentina el 05/03/2020

En las Figuras 1 y 2 se pueden observar los efectos del retardo de la aparición del rebrote de COVID-19 debido al  escalonamiento de la cuarentena. También se puede ver que 15 días de cuarentena extras retardan 1 mes el rebrote. Sin embargo mantener la cuarentena con una fuerza de trabajo del 15% podría ser insostenible para la economía. Por lo que se sugiere abrir la cuarentena de forma paulatina y cerrarla nuevamente en caso de que sea necesario. El mayor impacto parecería estar en aumentar la proporción de trabajadores de la forma más escalonada posible (aumentando la cantidad de semanas entre las distintas aperturas o agregando un escalón más).

Suponiendo que un 5% necesitan internación en terapia intensiva, con el escenario actual con apertura escalonada de la cuarentena puede haber aproximadamente 97.000 infectados simultáneamente (Ver Figura 1), lo que implicaría 4.830 internados en terapia intensiva por día entre los meses de agosto y octubre.
Suponiendo que la cuarentena se extiende 15 días más, la mayor cantidad de infectados simultáneamente resultaría de 69.600, requiriendo 3.480 camas en terapia intensiva.

Simulación 2: Post cuarentena y luego vida normal.
Para confirmar la hipótesis del beneficio del escalonamiento en la apertura de la cuarentena se plantea también el escenario de apertura completa de la fuerza de trabajo post cuarentena. Los otros escenarios son los dos primeros escenarios de la primera simulación.

Observando los resultados de esta simulación puede verse que abrir la cuarentena abruptamente podría disparar el rebrote mucho tiempo antes, lo que confirma el impacto de realizar el esfuerzo para lograr una apertura escalonada de la cuarentena obligatoria.
En términos de requerimientos hospitalarios y siguiendo bajo los supuestos de que un 5% de los casos necesita internación en terapia intensiva, abrir la cuarentena de un día para el otro puede repercutir en casi 160.000 infectados simultáneamente, lo que implicaría 7.970 internados en terapia intensiva diarios entre los meses de junio y agosto. Es decir, un 65 % más de infectados simultáneamente que en el escenario de apertura escalonada.

Simulación 3: Separación de casos clínicos y asintomáticos.

Prem et. al 2020 plantea también la posibilidad de que los niños contagian menos que los adultos y se presentan en general como asintomáticos. Teniendo en cuenta esto y planteando los escenarios de la simulación 1, los resultados obtenidos se muestran en las Figuras 5 y 6.
Suponiendo que un 5% de casos necesitan internación en terapia intensiva. Siguiendo el
escenario actual puede haber casi 25.900 infectados (clínicos y subclínicos) simultáneamente, lo que implicaría 1.300 internados en terapia intensiva diarios entre los meses de septiembre y noviembre. Este es sin dudas el planteo más optimista así que sólo debería tomarse como perspectiva inferior.

Comentarios finales

El modelo confirma por un lado, la importancia de haber impuesto la cuarentena en el momento que se hizo ya que impidió la rápida propagación inicial del virus. Esta primera medida de mitigación permitió al sistema de salud absorber a todos los infectados del primer brote pero no debería ser considerada como suficiente para que no colapse una vez terminada la misma.
Los resultados de las simulaciones también confirman la necesidad de realizar una apertura de cuarentena lo más escalonada posible sobre todo en las zonas mayor concentración poblacional para evitar que la velocidad de propagación aumente debido por ejemplo atrás lados innecesarios o contacto estrecho en los lugares de trabajo.
Como se puede ver en el diagrama anterior, el peor caso sería finalizar la cuarentena el día 13/04/2020 permitiendo al 100% de la población circular y trabajar. Esto generaría en el mes de agosto una necesidad de 8000 camas de terapia intensiva de manera simultánea para atender los pacientes infectados con COVID-19.
Por otro lado, el escenario más optimista simulado se da para el caso en que la cuarentena finalice el día 01/06/2020, día a partir del cual se habilita la fuerza de trabajo de manera escalonada en tres fases separadas en dos semanas cada una. En este caso, la cantidad máxima de camas de terapia intensiva requeridas serán 2000 durante el mes de diciembre.
Por lo tanto, extender la cuarentena 55 días y abrirla de forma escalonada reduce la necesidad de camas de terapia intensiva en un 75% y atrasa el pico de demanda 4 meses, dando al sistema la posibilidad de prepararse y adecuarse para la necesidad.
Se entiende que este último escenario es muy difícil de mantener sin afectar la economía, por lo que se sugiere finalizar la cuarentena el día 01/05/2020, espaciando las etapas cada 3 semanas y agregando una última en donde vuelvan a trabajar los individuos más vulnerables así como aquellos con enfermedades preexistentes. En este caso las 4 etapas mencionadas permitirían la salida de la cuarentena del 30% de la población, seguida por un porcentaje de 50% a las tres semanas y luego el 90% a las seis semanas del inicio. La cuarta etapa que comprende el 100% de la población se propone a las 9 semanas de iniciado el fin de la cuarentena. En este caso se requerirán un máximo de 2.100 camas de terapia intensiva y los altos requerimientos comenzarán en el mes de octubre, disminuyendo la demanda en un 73% respecto al peor caso y dando al sistema 2 meses más para prepararse. Los resultados de este escenario se muestran en la Figura 8.

Todas las simulaciones se hicieron teniendo en cuenta a AMBA como un sistema cerrado, por lo que el modelo no considera cambios demográficos en el área, incluyendo aquellos dados por migraciones e inmigraciones. No se consideran por lo tanto los efectos que podrían tener las masas poblacionales ingresando y egresando del área metropolitana a otras zonas del país, lo que afectaría de manera negativa los resultados al aumentar la población expuesta e infectada.
Como trabajo futuro podría ajustarse la cantidad inicial de infectados para cada banda etaria, según la distribución de casos reportados para la zona estudiada durante el primer mes. Esto podría ser importante ya que no es lo mismo que los infectados estén en la banda de más de 60 años que en la de 20 a 40 años.
También hay que tener en cuenta que este modelo no considera el factor climático en los cambios en la velocidad de propagación y que todavía desconocemos la reacción del virus frente a los cambios estacionales.

Bibliografía
Backer, Jantien A., Don Klinkenberg, and Jacco Wallinga. «Incubation Period of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infections among Travellers from Wuhan, China, 20–28 January 2020.»Eurosurveillance 25, no. 5 (2020). doi:10.2807/1560-7917.es.2020.25.5.2000062.
Diaz, Carlos. Cuando levantar la cuarentena en Argentina. 5 de Abril de 2020
(https://saludbydiaz.com/2020/04/05/cuando-levantar-la-cuarentena-en-argentina/)
Prem, Kiesha. 2020 COVID-19 Age Structure SEIR Wuhan Social distancing (Repositorio git) https://github.com/kieshaprem/covid19-agestructureSEIR-wuhan-social-distancing
Prem, Kiesha, Yang Liu, Tim Russell, Adam J. Kucharski, Rosalind M. Eggo, Nicholas Davies, Mark Jit, and Petra Klepac. «The Effect of Control Strategies That Reduce Social Mixing on Outcomes of the COVID-19 Epidemic in Wuhan, China.» 2020. doi:10.1101/2020.03.09.20033050.

Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Deben darse algunas condiciones, antes de tomar decisiones en un camino crítico y debemos estar preparados, seguros que se habrá logrado conquistar la conciencia colectiva, en cuanto a los cuidados, el uso de barbijo, el distanciamiento social, mejorado la frecuencia de los transportes públicos, que nadie viaje parado y la propagación de la enfermedad este controlada.

¿Responderán los argentinos con racionalidad? ¿Aparecerán las conductas oportunísticas que nos caracterizan? ¿Tendremos solidaridad con los que deben continuar con el aislamiento social? ¿Entenderemos que la globalización tiene sus beneficios, pero es conveniente tener industrias propias, o tener reservas?  Intensas campañas de difusión y comunicación para no perderle respeto a la pandemia.

Levantamiento de la cuarentena.

Actividades para considerar y su secuencia.

Incremento de los controles y las determinaciones de PCR.

Circulaciones o flujo de personas entre estados y provincias.

Regiones. No todo el país, no todas las regiones.

Consideraciones

Cada acción de avance a la liberación debe ser de dos semanas, y como nosotros los argentinos contuvimos y mitigamos antes que el resto de los países y las regiones, al abrir, tendremos mucha población sensible que se podrán contagiar,  cabría pensar que se pueden expandir los casos exponencialmente, justamente lo que quisimos evitar y no deberíamos sentirlo como un fracaso, porque ganamos en preparación, conocimientos, entrenamiento y aprendizaje, en ver con quien contamos y quien no, en tener más posibilidades de conseguir insumos y en entrenar a más personas, luego tal vez si esto ocurre tendremos que volver hacia atrás con el aislamiento. Pero en el caso que esto no suceda, la apertura igual tiene que ser gradual, pensada, con información y con el menor retraso posible para realizar estudios y llegar a los casos oligosintomáticos o asintomáticos que contagian.

Puede modificarse esto por razones de aparición de tratamientos efectivos que eviten la tormenta inflamatoria, o que se produzca mutación del virus y deje de infectar en formas graves.

Recordar

Que en nuestra geografía hay conglomerados urbanos la Matanza, Florencio Varela, Quilmes, Almirante Brown, Merlo, Jose C. Paz, etc, de densidad población muy riesgosa y de condiciones habitacionales precarias para el aislamiento, la gente de esos sitios vendrá a trabajar a Capital y generará un tránsito interurbano, difícil de manejar, sería impensado chequear a todos los que salen para ver si pueden ir a trabajar. Se debería desplegar una fuerza de control y tecnología imposibles de tener en las próximas dos semanas. Como las cámaras infrarrojas.

Existen cosas que se deben liberar muy al final en diez semanas de plan completo desde ahora: la fuerza de trabajo por partes que se pueda manejar un 10-15% en la semana luego, dos semanas después continuar otro 25% y el resto dos semanas.

Las clases deberán recomenzar a mediados de Junio en los tres niveles.

Luego los ancianos en julio siempre que no vuelva a circular el virus en la comunidad.

Las reuniones sociales en agosto.

Restaurantes en junio con limitaciones como se hizo en Francia o Dinamarca.

La población de inmunocomprometidos, o que están en tratamiento oncológico deberán liberarse en último lugar y con medidas de protección extremas.

El deporte masivo recién en agosto. Podría empezar con público reducido.

En el mes de Julio con restricciones horarias y de circulación.

Las visitas a las cárceles y a los asilos de ancianos al final de agosto.

Los viajes al exterior deberían reanudarse primero para la salida y a países donde no haya circulación de virus, y luego de dos semanas para la llegada, seleccionando los países en relación con la situación epidemiológica. Luego de hacerlo podrá haber un rebote.

La cuarentena se debería liberar cuando existan menos de treinta casos por día. Sería un despropósito liberarlo en subida. Estar preparados para reimplantarlo

Existe otra consideración que se puede ir liberando en las provincias con menos casos, con falta de circulación de virus. Desde la periferia hacia el centro. De las provincias que tienen más estructuras de las que menos tienen. Las más comprometidas obviamente son la ciudad de buenos aires, el conurbano, ciudades como Mar del Plata que naturalmente los residentes muchos son jubilados. Rosario, por su gran Rosario, la provincia de Santa Fe en general. Cordoba. Los alrededores de estas grandes urbes. Las provincias limítrofes con Brasil, Chile y Bolivia dependerán como esté la situación en esos países.

Después de más de dos meses de aislamiento total y forzado en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, las autoridades han anunciado que relajarán parcialmente los controles a partir del 8 de abril.

Las restricciones de viaje en el resto de la provincia de Hubei se levantaron a partir de la medianoche del martes, para los residentes que estén saludables.

Con la excepción de una infección reportada en Wuhan el martes, la ciudad pasó casi toda una semana sin reportar un solo caso de contagio.

Eso quiere decir, según los funcionarios chinos, que todo el que tenga un código «verde» en una ampliamente usada aplicación móvil podrá salir de la ciudad a partir de la fecha.

Ese sistema se conoce como el Código de Salud Alipay , al cual se afilian los usuarios y se les asigna un color -verde, amarillo o rojo- según cuán saludables estén

Esta plataforma de pago incorporó este código de salud, que deberán exhibir los ciudadanos cuando entran a un lugar.

“Por favor, para entrar muestre su código de salud en el teléfono”. El aviso pegado en la puerta de un restaurante de Shanghái puede desconcertar a quien no haya seguido de cerca las medidas que China ha puesto en marcha para contener la propagación del coronavirus SARS-CoV-2. Pero los residentes saben perfectamente lo que deben hacer: encienden sus smartphones, abren la aplicación móvil desarrollada por el Gobierno, y muestran el código QR que genera en la pantalla. El camarero que hace guardia en la puerta se cerciora de que sea de color verde antes de dejar pasar a los pocos clientes que se aventuran a comer fuera. “Tenemos órdenes de advertir a las autoridades si se presenta un código rojo y de tomar la temperatura de los que tengan el amarillo”, explica el joven, que se protege con mascarilla quirúrgica y guantes de látex y apunta con un termómetro de infrarrojos a la frente de todo aquel que trata de franquear la entrada.

La app en cuestión es Suishenban. Se puede descargar de forma individual o anidada como miniprograma en las aplicaciones de Alipay y WeChat, y su uso es obligatorio para todo aquel que quiera acceder a servicios públicos y, como es el caso de ese restaurante, también a muchos privados. El funcionamiento es relativamente sencillo: el usuario concede a la app todo tipo de permisos y culmina el registro enviando un SMS a su compañía telefónica para permitir que esta comparta también sus datos de ubicación. Suishenbang entonces genera el código QR que viene en los colores de un semáforo: verde, sin peligro; amarillo para quienes han estado fuera de Shanghái -pero no en zonas de riesgo- durante los últimos 14 días; y rojo para aquellos que deben permanecer en cuarentena.

En Wuhan, a partir del 8 de abril, se permitió a los ciudadanos entrar y salir de la ciudad, siempre y cuando no estén enfermos. Aunque todavía les quedan dos semanas de reclusión, la ciudad reanudó el servicio de 117 rutas de autobús. Además, algunos negocios locales ya han empezado a operar de nuevo.

Dos fábricas de automóviles en la ciudad ya iniciaron la producción en línea, como lo informa el diario South China Morning Post.

La OMS advierte sobre el peligro de levantar antes de tiempo la cuarentena

La cuarentena obligatoria por la pandemia del Covid-19,  se cumple en varios países del mundo. Sin embargo, algunos mandatarios estudian levantarla por temas políticos y económicos.

Ante esto la Organización Mundial de la Salud lanzó una advertencia a los países para que continúen las restricciones.

“Si los países se apresuran a levantar las restricciones rápidamente, el coronavirus podría resurgir y el impacto económico podría ser más severo y prolongado”, dijo el director de este organismo en su rueda de prensa diaria, el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus.

En Wuhan se aplicó este modelo. Dejando un ciclo completo del virus entre las aperturas.

Semana 1: La fuerza de trabajo pasa de un 10% a un 25%.

Semana 3: La fuerza de trabajo pasa de un 25% a un 50%.

Semana 5: La fuerza de trabajo pasa de un 50% a un 100% y se reanudan las clases.

Comentario Final.

No nos olvidemos de la importancia de la salud para el ser humano. De la significación del sistema de salud en una sociedad- De los determinantes sociales de la salud. Del sector público como sostén en la cohesión de una nación. Lo privado no puede nunca reemplazar a lo público. Deben complementarse y cooperar. Esta es una enfermedad que se combate con cambios de hábitos sociales, información, transparencia, cooperación y solidaridad.

Es hora de pensar en un puente aéreo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

En esta crisis, los que tenemos responsabilidades de gestión y no de lucimiento mediático, avizoramos que los verdaderos problemas se pueden clasifica básicamente en seis grandes grupos:

1. Personal para atender a los pacientes afectados por COVID 19, enfermeros, intensivistas y kinesiólogos. Dar respuesta en la zona del AMBA a las cuatro mil camas de cuidado moderado, y unas mil doscientas de terapia intensiva. Tendríamos que ir captando recursos que con una capacitación adecuada podrían en pocos meses estar en condiciones de atender a los pacientes. Internistas, neumonólogos, anestesiólogos?, cardiólogos, terapistas pediátricos, pediatras, etc.

2. Carencia de respiradores adecuados para atender la demanda de pacientes ventilados. Cuidado que los respiradores microprocesados, requieren algunos modos ventilatorios que esas aventuras que se están viendo en el mundo son imposibles. Podrían faltar unos mil respiradores aproximadamente en todo el país. En cambio de unidades de cuidados críticos, podrían faltar en algunos sectores, como asi también recorridos o corredores adecuados de gestión segmentado las cinco categorías de los pacientes.

3.Insumos para protección del personal como lo son barbijos quirúrgicos, barbijos N95, Antiparras, máscaras, mamelucos para las áreas de trabajo de riesgo, camisolines hidrorepelentes, guantes quirúrgicos, insumos para atender a los pacientes, filtros para respiradores, interfases de humidificación, tubuladuras de respiradores, set de bombas de infusión, mascara con reservorio, sistemas de aspiración cerrados. drogas vasoactivas. sedantes, miorelajantes. Traer sustancias gelificantes para producir alcohol en gel. También se debería investigar y confiscar todos los depósitos especulativos. Racionalizar las compras. La demanda aumenta para una producción normal en el triple por mes para estos insumos, según esta experiencia precoz que tenemos. Compramos para cinco meses en febrero, previendo que nos íbamos a enfrentar a una epidemia y en cambio, desde que empezó el pánico las proyecciones dan que el consumido que era para 20 semanas, se consumirá en las próximas seis semanas, y lo que es pero no lo podremos reponer, porque nuestros socios estratégicos que son los proveedores, entraron en la voracidad de las leyes del mercado del sálvense quien pueda. No hay tiempos para meditar la compra, para verificar las muestras, porque cuando volves con el veredicto técnico no lo tenes más. El área de compras y logística esta privilegiando cantidad y no calidad, y no calidad en lujo, sino por seguridad, especialmente en los elementos de protección del personal para proteger al bien escaso. Esta demasiado lleno de oportunistas.

4. Mejora en la cantidad de estudios de PCR para COVID de certeza a realizar y de la medición de la magnitud de la reacción inflamatoria una vez contraída la enfermedad. Identificar casos para intensificar el aislamiento con mayor efectividad. Tenemos que tener unos 800.000 estudios.

5. Financiamiento del sistema: por caída de la recaudación fiscal, de aportes y contribuciones y cuotas de medicina privada. Aumento de los gastos para atender a este tipo de pacientes. incluyendo el reconocimiento de las consultas que realizan los médicos por vías no tradicionales.

6. Falta de coordinación con el sistema y de un comando único que emita directivas todos los días. Cantidad de Casos, georreferenciación. Gravedad. Internados. Respirados. Muertos. Disposición final de cadáveres. Seguimiento de los recuperados. cantidad de pruebas realizadas. Falta evidentemente personas que tengan conocimientos y sepan manejar eficientemente sistemas y hospitales.

El laberinto del material sanitario

Estamos todos yendo al mismo proveedor o mercado, aparecen materiales sin certificación, medidas de protección caceras, barbijos de tela o fiselina que no sirven, precios que se incrementan en función de la relación entre oportunismo e inmoralidad y demanda, pero algunas cosas me parecen más fundamentales que otras que son los mamelucos, barbijos quirúrgicos, los barbijos N95 y los camisolines hidrorepelentes. No sacamos las cosas los unos a los otros. No tenemos ninguna concepción solidaria, compramos todo lo que hay. Gente que paga por adelantado y cualquier precio. Hoy Donald Trump utilizando una Ley de la guerra de corea obligo a la fabrica de 3 M que todos los barbijos N95 que produce sean para EE.UU, Inclusive en las fábricas de otros países.

Esto tiene que establecerse desde un puente aéreo, con lugares de provisión y con fabricas en nuestro país que produzcan para la pandemia que se pueda organizar compras centralizadas, y distribuidas de acuerdo a necesidad. El puente aéreo debería establecerse con Alemania por soluciones, equipamiento, con Corea del sur, por equipamiento y reactivos, con Suiza, por reactivos y equipamiento, con China por insumos y equipamiento, Francia por respiradores y si fuera posible Brasil, también por insumos y también pensar en Israel.

En lugar de destinar aviones militares para traer compatriotas que los Hércules viajen a todos esos países para volver llenos de insumos y ser distribuidos para que lleguen a nuestros compatriotas cuando se necesiten, ya desde la próxima semana. Las compras deben hacerse país a país. Los privados y la seguridad social debe pagar el precio de los mismos, con el costo de logística. Antes que haya quiebres de stock, en cualquier momento la curva cambia su pendiente y se disparará exponencialmente.

Constituir un fondo de todos los argentinos común que sea un bono a diez años como instrumento financiero para que se pueda recaudar un 5% del PBI, no solo para superar la crisis, sino para salir de ella, como mínimo, se necesitarán unos 30.000 millones de dólares, en relación a lo que están invirtiendo los otros países que están saliendo. Como también la baja de los salarios de los políticos para financiar los insumos para el coronavirus.

Tenemos que dejar este comportamiento individualista, de protegerse sectorialmente y no asumir la importancia de una tarea conjunta, entre la seguridad social, lo privados, las mutuales y lo público, municipal, provincial y nacional. No podrá haber camas libres cuando se este muriendo un semejante en un hospital público.

También deberíamos sacar todos los pacientes sociales de los hospitales en esos lugares que originalmente se destinaron a los pacientes leves o para que cursen postoperatorios, estaríamos recuperando entre el 5 al 10% de las camas públicas.

El equipo del Ministerio de Salud sabe comprar centralizadamente y la logística, y han desarrollado uno de los sistemas más exitosos, como lo fue y es el Remediar, pero ayudaría mucho realizar compras centralizadas y poder crear un PACK para atención de Covid. Con todos los estados Provinciales.

Además existen organizaciones que podrían darle transparencia a estas gestiones y que las hemos utilizado en otras oportunidades, entre ellos el Banco Mundial, que además es instrumento financiero, la UNOPS, la cruz o la media luna roja existiendo además las libertades para poder gestionar estas compras y la logística de las mismas sin inconvenientes legales posteriores.

“El financiamiento forma parte de un paquete de hasta USD 14.000 millones de apoyo inmediato del Banco Mundial, para los países que deben hacer frente a los impactos sanitarios y económicos de este brote mundial”

El Gobierno de España, con el ministro socialista Salvador Illa a la cabeza, no encuentra el modo de disimular su falta de previsión ante la necesidad de material sanitario para repeler la crisis del coronavirus y las consecuencias de la pandemia en el sistema de salud; y tampoco su inoperancia a la hora de desenvolverse en el mercado chino, tildado como «un bazar persa» y cuyo Ejecutivo acaba de cambiar la ley para garantizar productos sanitarios con licencia, además de priorizar a los países que llegan con el dinero por adelantado.

Conclusiones:

No es difícil solucionar este problema, debe ser un área de gestión de la logística del COFESA Consejo Federal de Salud, semanal por teleconferencia, pago por la coparticipación, la provisión y la distribución en función de las necesidades. Esto calculado en función de los casos y la capacidad instalada. Que también se podrá estimar y seguir de cerca. Tienen que integrarlos personas con conocimiento técnico que sepan de gestión, se termina el protagonista de infectólogos, epidemiólogos, científicos para que le pasen la posta a otros saberes, los que saben manejar sistemas de atención y hospitales.

Introducción:

Empezaré la mención a este tema con un escrito de Madame de Servigné en 1689 “¡Cómo será nuestra ceguera que, aunque avanzamos sin cesar hacia nuestro fin y cada vez somos más muertos que vivos, esperamos los últimos suspiros para sentir lo que la sola idea de la muerte debería inspirarnos en todos los momentos de la vida!”

Esta idea la apoyaba Platón (387 a.c) cuando decía que “la vida es un entrenamiento para la muerte”

Autores como Marian Alizade (1996) manifiestan que «nadie tiene experiencia de su propia muerte de forma directa, sí en cambio, representaciones del objeto «muerte» que se inscriben en los sistemas mnémicos…Se puede, pues, enunciar que no hay representaciones de la muerte, pero sí, representaciones acerca de la muerte”.

André Green (1991) respalda la teoría de Freud, y nos ayuda a entender la idea de que la noción de muerte no existe en el inconsciente “No basta con decir que nuestro yo conoce experiencias de aniquilamiento, o de peligro de aniquilamiento, para sostener en razón de ello que existe una idea de la muerte. Creo que una de las cosas que nos permite enfrentar la muerte es, precisamente, que no hay idea de muerte en el inconsciente. Por otra parte, construimos siempre una proyección narcisista de lo que ocurriría tanto después de la muerte individual como de una destrucción colectiva”

El religioso portugués Francisco de Santa María en 1697 describe en forma discepoliana la relación univoca entre la peste y el coronavirus, y escribió:

La peste es, sin duda alguna, entre todas las calamidades de esta vida, la más cruel y verdaderamente la más atroz. Con gran razón se la llama el mal por antonomasia. Porque no hay en la tierra mal alguno que sea comparable y semejante a la peste. En cuanto en un reino o una república se enciende este fuego violento e impetuoso, se ve a los magistrados estupefactos, a las poblaciones asustadas, al gobierno político desarticulado. La justicia ya no es obedecida: los talleres se detienen; las familias pierden cohesión y las calles su animación. Todo queda reducido a extrema confusión. Todo es ruina. Porque todo es alcanzado y derribado por el peso y la enormidad de una calamidad tan horrible. Las gentes, sin distinción de estado o de fortuna, quedan ahogadas en una tristeza mortal. Sufriendo unos la enfermedad, otros el miedo, se ven enfrentados, a cada paso, bien a la muerte, bien al peligro. Los que ayer enterraban hoy son enterrados, y a veces encima de los muertos que ellos habían sepultado la víspera. Los hombres temen incluso el aire que respiran. Tienen miedo de los difuntos, de los vivos y de ellos mismos, puesto que la muerte frecuentemente se envuelve en los vestidos que se cubren y que en su mayoría sirven de sudario, debido a la rapidez del desenlace. Las calles, las plazas, las iglesias sembradas de cadáveres, presentan a los ojos un espectáculo lastimoso, cuya vista vuelve a los vivos celosos del destino de los que ya están muertos. Los lugares habitados parecen transformados en desiertos y, por si sola, esta soledad inusitada incrementa el miedo y la desesperación. Se rehúsa toda piedad a los amigos, puesto que toda piedad es peligrosa.

Autorreferencia:

La autorreferencia es un signo de senectud, la experiencia no es tan útil, lo que sirve es la evidencia, a pesar de ello realizaré un mención al conflicto personal, porque lo comparto con muchos de mis colegas, diré que tengo miedo, miedo a desamparar a mis seres queridos, a no cumplir con algunos proyectos pendientes, como ver crecer a todos mis hijos, que sean felices, a mi nieta y los que vendrán, Devolverle a mi esposa todo lo que me dio. En lo profesional, seguir aprendiendo cada día, ayudar a mayor cantidad de personas, y otros aspectos de la integralidad del concepto, entre ellos continuar trabajando en el hospital que lo hago, hacer crecer este blog, otras muy lindas proyecciones que antes de la pandemia me habían convocado, abrir un hospital, hacer un plan estratégico, desarrollar una escuela de Medicina y me gustaría concretar, poder dejar algunas facilidades a mis hijos más allá de la educación superior y la pasión que les he transmitido, en ser fundamentalmente buena gente.

Pedirles perdón sincero porque no fui un buen padre, y cometí muchos errores. Errores que también cometieron mis padres y sin embargo no pude corregir. Mi madre que esta sola y no la podemos ver. Mis hermanos que todo el día nos comunicamos. Siempre quedará algo por hacer, una página por leer, algún sueño que estará en el vacío de la existencia finita, de ser uno entre 7800 millones de seres, y ser esa razón infinitesimal que nadie recordara, de llevar tan pocos segundos el testigo de la humanidad.

Temor que tenemos todos los agentes del servicio de salud, además de ser una pareja de médicos. Mi compañera que también administra recursos de salud y es jefa de un servicio asistencial.

Riesgo de ser agentes de salud que enfermaremos el 13%, y entonces tendremos menos gente para atender. Siendo los profesionales un grupo vulnerable, que esta exponiéndose sin la protección adecuada.

En no tener camas suficientes, que no alcancen los respiradores, los enfermeros y los médicos, tener que realizar triage, recordando que mi primer paper, hablaba sobre normas para pacientes con nula o baja capacidad de sobrevida en terapia intensiva, en 1990.

Ese temor no me inmoviliza, pero obviamente tengo temor que el recuerdo posterior, no incluya con afecto la pasión por el hecho de primero ayudar a los semejantes, desde la profesión de medico, e integrar un numeroso equipo preocupado que obra para atender y readaptar un sistema de atención para atender la emergencia, sectorizar otras patologías habituales que tienen también la emergencia.

Sentir miedo a no estar más al frente de un aula en la educación superior, en ese espacio de intercambio, y aprendizaje mutuo.

La muerte esta tomando con nosotros un café, parafraseando al poeta e interprete Catalán.

Los que nos mandan, nos recordarán con honores, pero que nuevamente quedarán ocultos en el recuerdo anónimo de quienes nos quieren, porque la vida y los negocios políticos deben continuar, tenemos otros problemas que con aplausos no compramos comidas, ni pagamos las cuentas.

Pedimos muy pocas cosas como médicos, una era no pagar ganancias por tener que trabajar de más arriesgando la vida y nos dicen que no corresponde porque se la tendrían que otorgar a todos. Y les respondo porque no. Nos dan cinco mil pesos. Cuanto por favor. Da ganas de rechazarlo. Pero no.

¿Porque?:

Al final nunca hicimos las cosas por ganar dinero, sino haríamos otras cosas menos sacrificadas y más rentables. Y si nunca lo hicimos por dinero, porque vamos a empezar hoy. Nuestra vocación jamás será mezquina, pero no nos tomen por tontos, que tengamos ganas de estudiar, de formarnos, de ser competentes, de ser buenos profesionales, no nos quita el derecho a peticionar, nos gusta ser agentes de salud pero no mártires.

No obstante si me toca, porque estoy en el bolillero, Moriré con hidalguía y estoicismo, con más cosas que me dejan en paz, que problemas de conciencia.

Tengo y tenemos aprensión y angustia, porque las condiciones en las cuales vamos a trabajar, estaremos al límite de los recursos, de la tecnología, de los equipos, y de los equipos de protección del personal, las personas que trabajan en el equipo multidisciplinario de atención, sin discriminación, todos los colectivos son importantes. Recelo de no poder proteger del todo a quienes trabajan con nosotros. Que se enfermen en el trabajo y afecten a sus familias. Tener dificultades en la cadena de suministros y los oportunistas miserables que ganan en estas situaciones, en la logística, en la llegada de los medicamentos a los depósitos, y todos estamos en lo mismo.

La muerte es un proceso que se inicia cuando empieza la vida, trae consigo esta paradoja, se nace para morir, pero en el intervalo entre ambos se tiende a disfrazar el peso de la despedida y a acomodarse en la cotidianidad, olvidando en el quehacer diario la última puerta que se abrirá y que se cruzará irremediablemente, tal vez por esta epidemia ocasionada por la inconciencia fundamental de unas de las potencias del mundo, a la cual luego que compramos los insumos y la tecnología que necesitamos para tratarla.

El miedo a morir en el ámbito colectivo:

La aparición de una nueva enfermedad infecciosa supone siempre una situación compleja, especialmente si lo hace como una epidemia de extensión o gravedad significativas. El miedo al contagio y lo que pase con el curso de la enfermedad, con el aislamiento, parálisis e incertidumbre global, el miedo a la muerte. Esta pandemia nos genera miedos pestes, guerras y tragedias naturales.

Pese a la modernidad de nuestro mundo hiperconectado, la humanidad sigue siendo muy, muy frágil. Y los miedos nos acosan como siempre. Pone en vilo a la omnipotencia y lo que puede comprar el dinero.

La inquietud que ha generado el Covid-19 encuentra eco en el temor que en el pasado sintieron las sociedades ante otras epidemias

La relación entre el hombre y la enfermedad es tan vieja como la propia existencia humana.

Hay más gente asustada que enferma hasta el momento, en esta etapa, por lo que se ve en España e Italia o Estados Unidos que asumió las bajas, como dijo Anthony Fauci, un epidemiólogo mundialmente reconocido, un catedrático que dijo podría tener entre 500 mil y 2,2 millones de muertos.

El miedo circula por el espacio público con la forma de la agresión, del temor a un otro Temor que se expresa en los cuerpos tapados con barbijos, pañuelos, bolsas y bidones, y en la violencia hacia otros, en la que se desdibuja el límite entre lo real y lo ficticio.

La metáfora del discurso sanitarista del virus como “enemigo interno” fomenta la idea de un enemigo invisible, contra el cual carecemos de la tecnología farmacéutica que combate al virus y evite su tormenta inflamatoria. El virus presente en los cuerpos de otros que debemos controlar.

La gran conmoción social origina el aumento de consultas con base en síntomas (la mayoría motivadas por el miedo) que recargan los sistemas de emergencias, las líneas de consultas telefónicas y las jornadas de trabajo.

La desconfianza hacia la argentinidad, la nacionalidad y hacia su Estado, tan ausente siempre, hace que las personas se sientan responsables de salvaguardar sus vidas por ello intentan proveerse de salud y pagar los planes de medicina prepaga. El miedo ha aumentado los requerimientos de ciertos productos, insólitas, como la vitamina C y trajo aparejado un aumento en sus precios, en barbijos, alcohol en gel, camisolines, etc.

El aumento en la demanda no se limita a los productos de higiene. En los últimos días antes de la cuarentena pudieron observarse largas filas en los supermercados y comenzó a hablarse de desabastecimientos y autoracionalización de las ventas.

La epidemia del COVID-19 actualiza aspectos centrales de las distopías del siglo XX que subrayan y expresan formas elementales de los miedos contemporáneos. En los imaginarios combina una amenaza concreta (el virus que puede contagiarnos) y una abstracta (que es invisible y no podemos precisar dónde está). Es una enfermedad a la que estamos expuestos más allá de nuestra voluntad, en la continuidad de la vida cotidiana: sabemos que los otros con quienes nos cruzamos en el transporte, en el trabajo, en los espacios de esparcimiento e incluso en nuestras propias familias pueden conducirnos el contagio de una enfermedad cuya cura no encuentra respuestas en el repertorio de fármacos disponibles. No hay peor temor que aquel que nos enfrenta a una amenaza que creemos no poder controlar.

Conclusión.

Como indicó el director general de la OMS, «este es el momento de los hechos, no del miedo; de la ciencia, no de los rumores; y de la solidaridad, no de la estigmatización».

Modestamente concuerdo, pero también digo que es interesante decirlo desde Ginebra. Lugar apacible si los hay. Luce con menos riesgo.

Objetivo del trabajo:

Poner algunas cosas en claro, que ocurrirán que tenemos que evitar, y que deben estar pautadas antes de que comience el ascenso al pico de la epidemia.

Introducción:

Cuando nos enfrentamos a situaciones inéditas donde los antecedentes son de otros sistemas de salud menos fragmentados-segmentados y con mejor poder de rectoría y recursos económicos y humanos, observamos lo que hay que hacer, que podremos y no, los que nos necesitan, los enfermos no tienen culpa y no sabemos si todo lo que se registro es fehaciente, y si los datos que contamos son reales, si fueron corroborados, porque están en juego otras cosas superiores a la vida de las personas, que están por encima y eso es el poder, la hegemonía de las naciones, los negocios de esas empresas que están por arriba de los estados: informáticas, de comunicaciones, farmacéuticas y de dispositivos médicos. Donde la transparencia no es el fuerte de este accionar.

Que sistema de salud tenemos:

La salud nunca fue un tema de prioridad en Argentina, se la había naturalizado como una cosa que para tenerla implica un ascenso social o pertenecer a una clase media. Los bajos presupuestos de los últimos años públicos, y los responsables que estuvieron a cargo de los Ministerios o Secretarias de Salud de la Nación, fueron condescendientes con las presiones de la economía, y de los otros sectores, postergando claramente para ocupar un lugar. Se pasaron cuatro años hablando del CUS, la cobertura universal de salud, con la anuencia de las Organizaciones de salud supranacionales.

El sistema de salud se caracteriza por su fragmentación y por no tener modelos prestadores integrados e integrales. Con un Ministerio de Salud con bajo poder de rectoría que emite recomendaciones. Que las provincias pueden o no cumplir.

La misión de esta gestión es “devolverle un Ministerio de Salud a la Nación”, pero recién se estaban dando los primeros pasos.

Recordando que los niveles de los sistemas de salud de las provincias se encuentran sin recursos para enfrentar a esta epidemia con honor, con una igualdad de recursos con el coronavirus, con la alta contagiosidad de los pacientes.

Que el sistema de obras sociales estaba en riesgo real de sustentabilidad, de solvencia y sostenibilidad, que muchas obras sociales están en situación de ser convocadas, que además existían precisiones para generar nuevas obras sociales, que no se puede financiar la salud con un porcentaje del salario, debido a que estos son muy bajos y la prestación de salud es inflacionaria con respecto al gasto.

Entonces Este equipo de gestión lidera la respuesta ante la crisis y nos alineamos todos detrás de él, cumpliendo y esperando sus directivas todos los días. ¿Pero?

Somos un país pequeño y lejano de los centros de producción, que frente a la colocación de órdenes de compra en fábricas que recién están retomando su actividad nos ponen en una espera que no nos da tiempo, y algunas cosas llegarán más tarde que cuando sean necesarias, y habrá muchas oportunidades terapéuticas pérdidas, muchos profesionales afectados, por haber perdido pacientes en esa latencia. Dentro de esos pacientes estaremos nosotros o nuestros compañeros. La muerte cerca y de alguno de nosotros. Países centrales demandan más cantidades.

Falta de antecedentes:

Asistencialmente el antecedente que tenemos está vinculados a la epidemia de H1 N1, que no tiene relación con la transmisión, la gravedad de los casos, el sindrome clínico, la fisiopatología, y fundamentalmente la falta de tratamiento activo, que nos deja inermes, sacudiendo la esencia del positivismo. las guías clínicas, la medicina personalizada, la atención centrada en la persona y la evidencia científica se han colocado en un segundo plano.

Miserias:

Recientemente observé dos hechos que me provocaron dolor como fue la puesta en marcha del hospital del bicentenario de la matanza, el segundo episodio fue el convenio de las camas del Sanatorio Antártida para la Provincia de Buenos Aires. Institución no habilitada, cita en capital, para la provincia de Buenos Aires. Me lastimaron los discursos.  La complacencia de la sociedad cuando la toman por idiotas útiles, sin memoria colectiva. con establecimientos terminados pero que fueron dejados de lado, y que nunca se pusieron en marcha, porque el principal rédito pareció su inauguración y la repercusión pública.

Cambios de Paradigmas:

Se pasa bruscamente a cuarentenas, aislamientos, calcular casos, determinaciones de PCR, requerimientos, camas, insumos, dispositivos de seguimiento, medidas de protección personal, contención mitigación, medidas de acción social, abastecimiento, cierre de fronteras alejamiento o distanciamiento social, camas en las unidades críticas, personal, respiradores y triage en el caso que esto no alcance, todos los dispositivos, los ordenamientos, la planificación una vez que se llega al pico, entra en un decurso de caos y desorden donde todos atienden lo urgente, se desatienden y postergan las cirugías oncológicas, se ve realmente con quien se cuenta y con quien no, como también sigue haciendo su juego la política de: “te acompaño siempre y cuando las cosas vayan bien, pero te dejo en la puerta del crematorio”.

Personal de salud:

El personal de salud tendrá que dedicarse con plenitud en esta epidemia, por el imperativo ético de su vocación, un país que tuvo catástrofes, terremotos, inundaciones, guerra, y no aprende, eso lo debe saber y pero por encima de las miserias de la política, de los empresarios de la salud, esta su vocación como profesional de la salud, que estudiamos ¿para qué? Para ayudar a los otros, a los que nos necesitan porque están.

Personal de salud que tiene empleo informal, que cobra “honorarios” y factura.

Reminiscencias del abandono, de la desprotección, ya que nunca la salud fue una prioridad, y entonces porque lo sería en este momento, la gente desconfía y no se siente protegida, ve que arriesga su vida y la de su familia, Por nada más que su vocación. Vocación que no le ha permitido hasta este momento vivir dignamente. Que para ganar el sustento tiene que desempeñarse en dos trabajos. A cuál de ellos le darán prioridad. Si se enferman en uno, las personas faltarán por dos. La falta de acompañamiento de los representantes de los profesionales. No de ellos, que si individualmente dicen donde pueden ser útiles. Que ve como otros no asistenciales o haciendo cosas no tan valiosas son mejor remunerados.

Personal de salud Que no tiene todos los elementos para protegerse, que tiene que hacer una asistencia distinta, no de tanta empatía y contención al paciente sino, porque es un recurso escaso tiene que alejar los respiradores, las bombas de infusión y los controles, practicando una medicina “lejista”, esto también afecta al personal. La mayor cantidad de muertes que tendremos. Perder pacientes.  Eso afectará a los profesionales. El temor por enfermarse, a comprometer a los integrantes de su familia, que pueden ser personas de riesgo.

Personal de salud que se pregunta cuando caerá enfermo y cuan grave será su cuadro clínico, las muertes no bajan en Italia, España o EE. UU., cuantas cosas está dejando anónimamente y quien les pregunta cómo están sobrellevando la situación. Los aplausos no son suficientes, se necesitan medidas más potentes, concretas desafiantes y claras. Es imposible que las personas entiendan que solo el 20% se interna y solo el 5% requerirá terapia intensiva.

Faltan intensivistas, enfermeros, médicos de emergencias, sistemas de gestión de quién serán las camas, quien dirá donde se interna los pacientes. Más que contar camas, tenemos que ver como la dotamos de infraestructura de conocimiento humano. Estos pacientes cuantas horas de enfermería requieren por día, dependiendo la gravedad, en ARM con pulmón complacientes 10,5 hs, sin pulmón complacientes requerirá más horas, con falla multiorgánica también. Cuidado que parte de la mortalidad que hay en Italia son la carencia de enfermeras, que deben estar en una relación 3 a 1, tres pacientes por enfermera. Cuatro horas de médicos por pacientes entonces un médico podrá atender seis pacientes ventilados u ocho como máximo. Los kinesiólogos pueden completar a los equipos. Cada enfermera que necesitamos hay que multiplicar por 6 para cubrir todos los turnos, descansos, etc. En estas condiciones tenemos enfermeras de terapia intensiva, unidad coronaria y terapia intensiva pediátrica. Este será el verdadero recurso crítico.

Ciertamente estamos ante Cuestiones nuevas. Con equipamiento de las unidades críticas que nunca tuvo mantenimiento adecuado, faltan repuestos, que nunca se han arreglados, con instalaciones de oxígeno, de aire comprimido y de aspiración precarias y antiguas en los hospitales, Decisiones que nunca quisimos tomar, Problemáticas asistenciales, de logística, de dedicación y de contratos en salud, formas de pago.

Colaboración y olvido:

Mi memoria de gestor me enfrentó a tres epidemias de bronquiolitis y la del H1N1, una siendo director de un hospital público, otra siendo director de un establecimiento privado, un hospital de comunidad y la cuarta en un hospital de una mutual. En todos los casos la memoria de la solidaridad, de ofrecer las camas, de dar las camas, mis recursos, mi personal, y tener que afrontar como administrador dichas erogaciones, transcurrida la ayuda nunca tuve devolución, reconocimiento, pago, justificación, inclusive con dificultades hasta para recibirme las facturaciones por cuestiones burocráticas aclarando que estás no implicaban renta, sino gastos conveniados y concertados. Este es un hecho no menor, por uno no es propietario, representa a los propietarios.

Insumos:

La carencia de insumos, de tubuladuras de respirador, filtros de bacterias y virus, sistemas de humificación como intercambiador de calor, conocido como nariz artificial, catéteres de succión cerradas, bombas de infusión, guías de infusión, tubos endotraqueales, máscaras con reservorio, camisolines hidrorepelentes, guantes estériles, antiparras, mamelucos, antiparras, etc. Será fenomenal, y tendremos que administrar durante la crisis.

Conclusión:

Lo más importante son las personas, las competencias instaladas, dentro de ellas en nuestro país serán las enfermeras, y los terapistas que podrán tener residentes, para que cumplan sus órdenes y ellos determinen las modalidades ventilatorias. Además, asegurar el abastecimiento, como llegan los insumos y atenderlos para que puedan descansar en la misma unidad en el turno, tomen la cantidad de líquido necesario, tengan que sacarse la ropa lo menos posible, porque allí es donde corren más riesgos.

Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Justificación de esta Intervención Editorial.

Este artículo esta dirigido a pensar también como soltaremos este «torniquete social» de la cuarentena obligatoria que hemos implementado y esta logrando la postergación de pico de la pandemia y de la magnitud de su altura. Estas restricciones se desbordaron este viernes, con el cobro de la asignación universal y los bonos anunciados, generando colas que no respetaron la distancia entre las personas y motivo algunas reminiscencias históricas de la pobreza estructural, (saqueos de 1988)https://www.lavoz.com.ar/politica/30-anos-de-saqueos-por-hiperinflacion-que-paso-en-cordoba y de la contención social indispensable en estos momentos complejos, volátiles y ambiguos.

Que lo único que consuela a esta sociedad golpeada es que es un mal de muchos y todos, el planeta, de países desarrollados y otros no tanto, de los que tienen recursos y los que no los tienen.

Es una intervención que me obligo a debatir con mis compañeros del ciberespacio, como salimos de esta situación, porque lo esperado, es que haya un segundo pico no tan importante como el primero, que todavía no ocurrió. Cuando ocurrirá, sin saberlo, porque por ahora estamos sosteniendo el embate, será a fin de abril, primer semana de mayo.

Porque el límite se encontrará, con más o menos casos y víctimas, cuyos porcentajes no hablan de desempeños, sino de estudios o PCR en el denominador, y si esperamos 60.000 casos en total en el escenario más optimista en región del AMBA, tendríamos que hacer una 200.000 estudios, de los 60.000 es probable que fallezcan entre 2.000 y 3000 personas. Dentro de los 60.000 casos tendremos unas cinco mil integrantes del sistema de salud. Estimo que las medidas para mitigar la epidemia, la transmisión y disminuir el Ro del virus, tendrán que sostenerse más tiempo en esta zona.

Introducción:

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó a la Organización Mundial de la Salud sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de mariscos, pescados y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El agente causante de esta neumonía fue identificado como un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente se ha denominado SARS-CoV-2. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19. El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial.

Se están generando todos los días una cantidad de comentarios, editoriales, pequeñas series de casos, en los principales Journals, demasiada desesperación por expresar que nos pasa. La evolución de los acontecimientos y la «comunidad científica mundial» esta generando gran cantidad de información que se modifica día tras días sin pausa y mucha prisa. Tomamos decisiones con definición de caso que cambia, nuestras decisiones quedan en un contexto de tiempo, que puede exponer la decisión profesional a un cuestionamiento. Teniendo la angustia de estar haciendo algo no tan apropiado. Información que se modifica con las nuevas ¿»evidencias»?.

evidencia científica disponible en torno a la epidemiología, características microbiológicas y clínicas del COVID-19

Desarrollo:

Desde que comenzó la epidemia por coranavirus con el sindrome respiratorio agudo asociado, el SARS CoV 2 la ciudad de Wuhan instrumento medidas de estratificación social, para evitar la propagación del virus en la población y minimizar los daños. Se comenzó por el cierre prolongado de las escuelas y lugares donde se concentra la población, para conseguir el distanciamiento físico.

Este coronavirus es el séptimo coronavirus humano patógeno en ser identificado y el tercero con una capacidad diferencial en causar neumonía potencialmente mortal después del coronavirus del sindrome respiratorio agudo severo y el coronavirus del sindrome respiratorio del medio oriente.

Se realizaron durante la progresión del brote tres acciones en Wuhan cierre de escuelas, cierres extendido de lugares de trabajo no esenciales para la subsistencia (salud-alimentación-producción de alimentos-insumos-combustibles-logística-información- etc) Luego la reducción de la asistencia conglomerada de personas en la vía pública, en los lugares comunes. Finalmente el estado de máxima restricción. Esto genera cursos de trayectoria del brote, diferenciados en susceptibles (inicialmente todos) expuestos (los que a pesar del distanciamiento tienen que trabajar y además exponiéndose ciertamente con personas que están eliminando el virus con sus secreciones) los infectados, los recuperados y los muertos, que también exigen distanciamiento y un tratamiento diferencial.

Si bien se realizan afirmaciones con un sustento débil, que intentan comunicacionalmente no disminuir la moral colectiva, existen muchas limitaciones a cualquier analisis de escenarios, incluidas grandes incertidumbres en torno a las estimaciones del Ro y la duración de la infecciosidad.

La reducción de viajes que ingresen al país, evita que se importen casos y no se pueda controlar la propagación en los contactos cercanos, que esa es la principal falla que tiene nuestra estrategia hoy, no podemos, ni tenemos dispositivos y recursos para limitar la expansión desde los muchos casos 0 que tenemos. Con amplias repercusiones en la fuerza de trabajo multiempleo, algo que se evita mencionar, pero que no podemos evitar de exponer. Que salgan personas de Argentina hacia otros países, y hoy lo más importante será que el AMBA y Chaco, este realmente confinados y no exporten casos.

Los cambios en los patrones de intercambio social afectan la trayectoria del brote, y esto se expresa en los diferentes países, y en sus distintas determinaciones. La evidencia de los efectos de varias de esta medidas de distanciamiento físico para contener el brote es escasa y se sabe poco sobre los cambios de comportamientos de las personas a lo largo del tiempo, ya sea durante un brote o de otra manera. Sería muy interesante saber que tipos de distanciamiento son más efectivos que los otros. Las evidencias hacen asumir que no hay heterogeneidad en la susceptibilidad en los niños, si la gravedad de los casos. El modelo que se está siguiendo es que las interacciones entre los niños de edad escolar y las personas mayores tiene importancia. Las medidas extremas de distanciamiento físico, que incluye el cierre de escuelas, de los lugares de trabajo, y cualquier reunión pública puede impulsar la trasmisión en los hogares. Lo que podría llevar a un mayor agrupamiento de los casos domésticos. Esto no ha sido estudiado en forma diferencial hasta el momento.

En combinación con las infecciones nosocomiales, el riesgo de infección por COVID 19, se amplifica potencialmente por el contacto cercano entre los casos y el personal de salud, como también en las instituciones asilares en las cuales una infección que circule entre los ancianos, reviste el carácter catastrófico.

Estamos viviendo el comportamiento de la principal potencia del mundo previlegiando la economía sobre la salud, y sus ciudadanos de a pie, con un temor desesperando de no sabiendo donde concurrir, por estar dentro de un sistema de inequidad social en salud.

Lo primero que debemos de entender que las medidas que se implementan en reducir los contactos en las escuelas, en el trabajo, en los espectáculos, ayudan a controlar la epidemia del COVID 19 al dar tiempo a los sistemas de atención médica para expandirse y responder. Lo fundamental para las autoridades que tomaron estas medidas para mitigar el impacto de la expansión exponencial y mitigar el segundo pico de casos.

Implicancia de las evidencias disponibles hasta ahora:

La transmisión persona a persona se debe principalmente a quién interactua con quién, puede variar según la edad y ubicación del contacto, es decir escuela, trabajo, hogar y comunidad.

En el contexto de un brote continuo a gran escala, los patrones de contacto cambiarán drásticamente.

Además, incorporamos contribuciones de casos asintomáticos o subclínicos, sin saber si esas personas pueden transmitir la infección, aunque la evidencia sugiere que es probable que lo hagan.

Las personas más jóvenes tiene más posibilidades poseen más probabilidades de ser asintomáticas o tener cuadros subclínicos, y menos graves que las personas mayores. Pero como susceptibles somos todos, conclusiones sobre que grupo de población por edad es más susceptible que otra, sexo, grupo sanguíneo, raza, predisposición genética, es meramente especulativo. Surgen además limitación en la disponibilidad de medios. Ensayos terapéuticos. Factores que empeoran el cuadro. Las sobre infecciones. Las ulceras por presión. Las complicaciones de la ventilación mecánica. Atribuir a la VM misma, una propiedad terapéutica entiendo que es meramente de sostén, más en este caso y todo lo que se hace es mejorar el intercambio gaseoso y mejorar el transporte de oxígeno. Pero en este caso es más un sostén que una terapéutica. Indispensable ciertamente porque nos pone en el abismo vida – muerte, en el triage extremo de las catástrofes, juzgando con pruebas totalmente refutables y que nos marcarán toda la vida, entre haber querido hacer lo mejor, lo posible, lo imposible y que nada baste, y que la heroicidad pueda significar inmolación.

Las medidas para el control de los brotes destinadas a proteger la población que tiene menor status de salud, para poder retrasar la cantidad de casos, y reducir el tamaño final de la epidemia. La importancia de las medidas de distanciamiento físico específicas y su efectividad. La dificultad de saber esto, por el tiempo de latencia del contacto hasta aparición de los síntomas. La significación de este concepto es que la propagación no tiene parámetros aleatorios, que se podría modelizar, que debemos actuar básicamente en cuatro niveles complementarios y que deben hacerse todos al mismo tiempo.

Estratificación de riesgo poblacional

Aislamiento de los ancianos.

Aislamiento de pacientes con EPOC, Insuficiencia cardiaca, tratamiento inmunosupresor.

Cierre de las escuelas para evitar el reservorio de virus. El papel de los escolares y los niños en los colegios. Evitando la circulación del virus.

Limitación de espectáculos. Reuniones.

Restricciones geográficas y regionales dentro de un país.

Medidas de aislamiento más severas en relación con el ámbito de georreferenciación de los casos.

Concentrar esfuerzos y medidas en el ámbito del AMBA.

Premiar conductas de cuarentena sancionar a los que la vulneran.

Tomar cada caso que se puede para evitar su propagación.

Si bien puede resultar imposible suponer que lanzada la epidemia a una velocidad de 4.000 casos por día, se deben desplegar medidas para identificar a los posibles contactos y poner exclusas a la diseminación. Estas acciones deberían ser recursivas para con su grupo familiar y de contacto.

Existe en este punto, la consideración especial de la fuerza laboral médica y de enfermería, como manejar el aislamiento con los contactos, que son los más identificables y los que pueden causar más daño a la sociedad. Hasta cuando un personal de salud que tuvo contacto con un paciente que tiene COVID 19 debe estar aislado. Hoy parece como medida intermedia a los catorce días, siete días y una prueba negativa una PCR. He leído, reportes que pueden extender los casos, la aparición de la etapa sintomática más de doce días.

Salir activamente a detectar casos:

Es una de las medidas más controvertidas, porque realiza estudios a toda la población que interactúa en la sociedad, llevando a que el positivo se deba aislar. Este aislamiento se debería cumplir de modo efectivo, en un hotel o un establecimiento provisorio o en su domicilio con control. Controvertida pero que fue exitosa en Corea, Singapur y ahora Alemania.

Evitar la importación de casos.

Mantener el cierre de fronteras porque esto generará periódicamente la aparición de nuevos casos.

Comentario final:

La medidas de aislamiento y los test diagnóstico son las dos intervenciones que superan las otras consideraciones, estamos buscando medicamentos, abandonamos la fantasía del desarrollo de la vacuna, y se están probando medicamentos que están dirigidos a lo que supone la cadena fisiopatológica. En Argentina tenemos aislamiento, test insuficientes, nos faltan insumos, medidas de protección para el personal, la gente tienen temor y no esta preparada, hay un débil, y precoz sensación de triunfalismo, que es impropia, falta mucho esfuerzo, sudor y llorar muertos.

Faltan camas de terapia intensiva, faltan respiradores, faltan enfermeros, médicos intensivistas, toda la provincia de Buenos Aires tiene 1170 camas, y faltan 100.000 enfermeros, mientras los que tenemos todos tienen dos empleos para subsistir como los médicos. Los intensivistas son menos de dos mil, y pensemos que tenemos que cubrir servicios todos los días de pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Si no hacemos aislamiento, tendremos que hacer triage sobre quien colocaremos en asistencia respiratoria mecánica y a quien no. No hay sistema de salud en el mundo que este preparado para una pandemia de esta magnitud.

Hasta cuando se mantienen? las medidas. como se van liberando?, que asistencia pueden llegar a las personas para que soporten este imposibilidad de ganarse el sustento para sobrevivir. Quién y como se decide.

Debemos escuchar las necesidades vitales.

Todas las recomendaciones son provisorias y son seguidas por quienes estaremos en la asistencia del paciente, siguiéndolas y luego cambiarán.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

¿Cantidad de casos que se proyectan?

Las proyecciones que se pueden hacer sobre cual será el número de personas que se podrían enfermar en la República Argentina, en su conglomerado urbano más importante, la capital y el gran Buenos Aires, entre el 0,5 a 1% de los casos, la diferencia puede estar en como afecte a los barrios más desprotegidos, debido a la cantidad de hogares con necesidades básicas insatisfechas, establecer un distanciamiento social efectivo, es complejo debido al hacinamiento. La pobreza en Argentina antes de esta pandemia era del 34,2% ahora podemos especular, pero esta transcurriendo y los daños que generarán nuevas transformaciones, con tal vez más inequidad social.

Esta enfermedad afecta a los individuos que no han tenido contacto con el COVID 19, afectó inicialmente a la clase media alta que vino de viaje desde los lugares de circulación del virus, hasta la República Argentina, que ya tiene circulación del virus autóctonamente escasa, pero certificada. Estaría faltando instrumentar en el nivel de cercanía equipos de salud comunitaria, para que georeferencian a los contactos, para evitar el fenómeno multiplicador del Ro de esta epidemia, que es de 2,3 (entiendo, por lo estudiado, en los casos que se ha testeado en comunidad, que debe ser mayor)

Este conglomerado urbano, que nos ocupa inicialmente como foco mayor de alarma tiene entre 0,5% y 1% de la población que puede enfermar, dependiendo de la eficacia que tengan las medidas que ya se han tomado, que penden de la concientización, la verificación y la sanción, porque el no respetar la cuarentena afecta las estrategias de salud pública. Ningún sistema de salud esta preparado para afrontar la epidemia, menos la argentina o América Latina toda. Singapur luego del SARS generó una estructura como unidad ejecutora con prestadores propios.

Respuesta institucional Ministerio, Obras Sociales, Prepagas:

El Ministerio de salud estaba recuperando la mística mediante el liderazgo histórico del último de los grandes sanitaristas Argentinos, Ginés Gonzalez Garcia, con un equipo que se hizo cargo del ministerio para devolverle un «ministerio a los argentinos», como expresó el ministro, y yo comparto. que es seguido por un grupo de técnicos, y se encontraron sin poder de rectoría y poca capacidad de efectores propios, para responder equitativamente a esta pandemia. Ahora se integra en un equipo más grande interministerial, para que se interactúe y desarrolle la Salud en Todas las Políticas, las STP.

Esta responsabilidad fue constitucionalmente delegada a las provincias quita capacidad de respuestas rápidas, de nivel homogéneo de acciones, haciendo que muchos sectores compitan por los bienes y se convierta una ataque a la oferta sin poder monopsónico. Con el advenimiento del neoliberalismo en la década del noventa hemos desarmado estos últimos veinte años la capacidad de producción de bienes para la salud, entonces la dependencia con China, Europa, Brasil y EEUU predominantemente es absoluta, motivo por el cual estamos yendo a enfrentar la epidemia con escasez de bienes, insumos y una tecnología en muchos casos superadas.

El sistema de salud Argentino tiene un sector de prepagos con efectores propios, que tienen más camas que las que necesitan para sus beneficiarios, como es el caso de Swiss Medical, Galeno, Omint, Medicus y ASE Medife, .

Hospitales de comunidad reconvertidos en planes de salud, que perdieron identidad originaria con la inmigración que les dio origen solidario, como el Hospital Italiano, Alemán y Británico, que tienen planes propios.

En este fenómeno de integración vertical entre financiadores aseguradores planes privados o sociales de seguro de salud, en un esquema top down también obras sociales, con mayor o menor capacidad instalada, que le agregaron un profesionalismo a la gestión distinto de otras épocas, la década del 70 en las cuales se replicó la característica habitual «nepotismo», que llevó al quebranto al Instituto de servicios sociales Bancarios o al Sanatorio de la UOM, que fueron entidades espectaculares desde el punto de vista asistencial.

Hoy en cambio, con responsabilidad gerencial obras sociales como Unión Personal, OSECAC, y la UOCRA, demostraron que además pueden ser administradores de establecimientos de referencia, dando prestaciones de complejidad, con todos los parámetros de seguridad y calidad. Específicamente El establecimiento de OSECAC llegó a realizar más de cuatrocientos trasplantes hasta la fecha.

Respuestas asistenciales efectivas:

Pero el nivel de accesibilidad a prestaciones esenciales con riesgo de vida puede verse afectada en esta pandemia, por la carencia de las camas críticas en la ciudad y gran Buenos Aires, dentro de esas unidades lo crítico será los respiradores y modalidades de asistencia respiratoria mecánica capaces de ventilar a personas con distress respiratorio del adulto o injuria pulmonar severa, que requiere unas tres semanas de ARM, con riesgo latente de sobreinfección, y ulceras por presión sepsis por catéter.

Deberíamos debatir y establecer estrategias escalares en la microgestión ya que existirían acciones que nos ayudarían a vencer esta situación tan compleja.

La carencia en el proceso de atención de una pandemia cuyo síntoma más grave es la insuficiencia respiratoria por shunt, en un distress respiratorio, originado en una tormenta inflamatoria desencadenada por replicación de las partículas virales.

Entonces es imperioso colocarlos en el escenario de asistencia respiratoria mecánica para muchos pacientes al mismo tiempo por distress, que es una de las modalidades de asistencia más compleja y que exige adaptación de varios parámetros, siendo necesario llegar al mayor transporte de oxígeno sin que suba la presión inspiratoria en su plateau que puede inducir barotrauma que puede ser una catástrofe.

Existen seis aspectos para pensar ante cada situación a resolver:

1. la infraestructura,

2. la estructura del conocimiento o sea las competencias,

3.la tecnología,

4. los insumos, los respiradores.

5. los tratamientos farmacológicos,

6. las competencias del recurso humano y

7. los procesos de gestión.

Las carencias principales serán en recursos humanos médicos, y de enfermería de las unidades críticas, formación de equipos para aumentar la productividad ad hoc, y constituir equipos de unidades funcionales clínicas o de microgestión para el covid: con un terapista intensivo, tres enfermeros de terapia, un enfermero de sala, un residente de terapia intensiva, o un residente de medicina interna, para atender doce respiradores, y una persona que controle aspectos de las alarmas, la logística de insumos, de estudios, y esta persona puede controlar dos equipos y 24 respiradores, se debe sumar al equipo un kinesiólogo, los horarios de trabajo de los mismos deben ser 7 horas y semana no candelaria, o sea se necesitan seis trozos, uno por noche, un equipo de franqueros diurnos, y los equipos que trabajen seis días y descansen dos. El verdadero límite estará en el recurso humano. Tendremos que ir creando dispositivos distintos para la atención, porque decididamente con la gente que tenemos no nos alcanzará para atender a los pacientes ni en el escenario más optimista, entiéndase, esto todavía no empezó, recién empezamos los primeros cien metros en esta maratón de 42 km. Esto implicará un 15-20% de ausentismo, entonces no solo hay que pensar en respiradores, sino en personas y como protegerlas.

La gente de área de salud se puede formar, capacitarse, pero lleva un tiempo. y luego frente a la situación de stress es mas difícil intubar, ventilar, relajar correctamente a los pacientes.

Faltarán equipos de protección para el personal. el personal médico esta sometido a una tremenda tensión. es un momento muy delicado. Una actitud de responsabilidad del otro que no podemos asegurar.

Es imperioso cuidar al personal de salud, es necesario que todos los que trabajan tengan mamelucos, ambos y camisolines, barbijos, y anteojos, antiparras, guantes y cofia para las personas que tienen. Bombas de infusión. Relajantes musculares, Sedantes. Aspiración cerrada, colchones antiescara. Filtros HCMF. Tubuladuras de respirador. Nariz artificial para humidificar la vía aérea.

Las estimaciones de los respiradores que necesitamos para atender a todos los pacientes de la argentina varía según la cantidad, la velocidad de propagación y la gravedad de las infecciones, pero incluso la disponibilidad de las pruebas afecta la cantidad de respiradores necesarios, con una prueba adecuada más pacientes podrían recibir ventilación no invasiva, que, en cambio no estaría correctamente indicada para los pacientes que pueden aerosolizar partículas y ser inhaladas por el personal de salud.

La cantidad de respiradores que se estiman en EEUU varían entre 60.000 y 160.000, dependiendo si se incluyen aquellos que incluyen una funcionalidad parcial. La reserva estratégica nacional de respiradores es pequeña, para la brecha proyectada, son 8600 y están en reserva en el CDC. Cada respirador podrá ventilar entre 1,5 y 7 pacientes, pensando que son 20 la estancia media en ARM.

Igualmente preocupante y desesperante es la falta de equipos de protección personal, como ya dije, para los trabajadores de atención médica de primera línea. Inclusive en los desinfectantes de manos. Hoy en argentina no hay polímeros gelificantes para producir alcohol en gel, si, lo único que podemos producir es solución hidro alcohólica. Hacemos barbijos pero no de alta eficiencia.

Existe un problema de cadena de suministros global. China produce la mitad de las mascaras faciales del mundo. A medida que la infección se extendió en china, las exportaciones se detuvieron. Recién ahora están liberando la producción para otras partes del mundo.

Entonces el CDC ante esta situación de crisis recomienda que los N95 se usen solamente durante procedimientos de generación de aerosol, pero esto significa arriesgar la exposición de los trabajadores de la salud que usan máscaras quirúrgicas menos protectoras alrededor de pacientes con COVID confirmado o sospechoso. La pautas adicionales de los CDC incluyen la reutilización de máscaras y respiradores destinados a un solo uso y si las existencia están completamente agotadas, La evidencia para apoyar estas recomendaciones es esa.

Guerras como estas se ganan con información, honestidad, solidaridad, entregarse con plenitud y una buena logística.

Tendríamos que hacer un puente entre china y argentina para buscar insumos aviones de carga puestos a disposición.. del gobierno.

Conclusión:

La carencias más críticas son el personal en primer lugar: los insumos, y los equipo de protección, ya que estamos arriesgando a nuestro personal, tenemos que tratar y es nuestra responsabilidad que esto no ocurra, y para ello hay soluciones, alternativas, fabricación propia, ver reconversiones industriales, aumentar la capacidad de distribución, no acaparar y distribuir, no llevar los pacientes con Covid a todos lados para aprovechar todo el recurso humano y los stock escasos. Asimismo ver que pacientes menos graves se atiendan en otras instituciones, en hoteles, y con dispositivos sanitarios asistenciales no ortodoxos y autorizados por los Ministerios de Salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Agradecimiento a la Dra Amalia Giuliani Diez, Ex Residente de Gestión del Sanatorio Sagrado Corazón. por los aportes bibliográficos. Amalia ha vivido en Singapur, conociendo esta realidad. Ahora vive en Houston. Es una ciudadana global.

Desarrollo:

Singapur, un centro de viajes global entre ciudades-estado en el sudeste asiático, fue uno de los primeros países afectados por COVID-19, y durante un tiempo fue el país con los números MÁS altos de COVID-19 fuera de China desde el 5 de febrero de 2020 hasta el 18 de febrero de 2020.

Esto se debió en parte a la estrategia de Singapur de utilizar un sistema de vigilancia integral para detectar tantos casos como fuera posible y contenerlos a nivel individual. A pesar de las primeras importaciones de casos que dieron lugar a cadenas locales de transmisión, el aumento del número de casos ha sido constante sin el crecimiento exponencial observado en otros lugares. Esto sugiere que esta estrategia, junto con medidas comunitarias proporcionadas al riesgo de transmisión, ha sido eficaz para contener la propagación y podría considerarse en los países en las primeras etapas del brote en los que no es posible esfuerzos masivos de contención en toda la comunidad.

Singapur fue una de las zonas más afectadas en el brote del SRAS de 2003, y desde entonces Singapur ha construido constantemente su preparación para los brotes, incluida la elaboración de un plan nacional de preparación para la pandemia basado en la evaluación del riesgo y la calibración de la respuesta medidas proporcionadas al riesgo.

Esto incluye la realización de ejercicios regulares y la construcción del Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas (NCID), un centro de gestión de enfermedades infecciosas de 330 camas con funciones clínicas, de laboratorio y epidemiológicas integradas.

Una de las lecciones aprendidas del SRAS es que el liderazgo y la dirección claros son fundamentales para garantizar una respuesta coordinada en todos los sectores. Por lo tanto, se creó un Grupo de Trabajo Multiministerial antes de que Singapur tuviera su primer caso COVID-19 para proporcionar una coordinación central para un manejo integral de la crisis.

La vigilancia de Singapur para el COVID-19 tenía por objeto identificar tantos casos como fuera posible utilizando métodos de detección complementarios.

En primer lugar, se estableció una definición de caso para identificar casos sospechosos, en centros sanitarios o mediante rastreo de contactos, sobre la base de criterios clínicos y epidemiológicos, y evolucionó con el tiempo a medida que se llevaba más información.

Para identificar casos en la comunidad que no cumplen con la definición del caso, se estableció un sistema de vigilancia mejorado para detectar COVID-19 entre todos los casos de neumonía en hospitales y primarias, pacientes gravemente enfermos en unidades de cuidados intensivos hospitalarios y muertes con posible causa infecciosa y enfermedad similar a la gripe (ILI) en las clínicas centinelas de atención primaria.

Por último, también se permitió a los médicos analizar a los pacientes a los que veían con sospecha por razones clínicas o epidemiológicas. Para apoyar el sistema de vigilancia, la capacidad de pruebas de laboratorio del SARS-CoV-2 RT-PCR se escaló rápidamente a todos los hospitales públicos de Singapur, y es capaz de manejar 2.200 pruebas al día para una población de 5,7 millones de habitantes.

Del mismo modo, Corea también ha ampliado rápidamente las capacidades de las pruebas, incluida la creación de estaciones de ensayo de conducción, y ha realizado más de 200.000 pruebas hasta la fecha. Todos los casos sospechosos y confirmados fueron aislados inmediatamente en el hospital para evitar su posterior transmisión.

También se inició el rastreo de contactos para determinar su historial de movimiento 14 días antes de la aparición de los síntomas al aislamiento para determinar posibles fuentes de infección y también para prevenir la transmisión posterior entre los contactos cercanos.

Cualquier contacto con síntomas actuales o recientes después de la exposición al caso fue referido a los hospitales para su aislamiento y pruebas como parte de la búsqueda activa del caso. Los contactos cercanos que estaban bien puestos en cuarentena obligatoria durante 14 días a partir de su última fecha de exposición, mientras que otros contactos de menor riesgo fueron puestos en vigilancia telefónica.

más de 4000 contactos cercanos habían sido puestos en cuarentena, y 8 casos desarrollaron síntomas mientras estaban en cuarentena y dieron positivo. Para facilitar el cumplimiento y reducir las dificultades, el Sistema de Subsidio de Pedidos de Cuarentena proporciona asistencia económica.

Al mismo tiempo, la Ley de Enfermedades Infecciosas otorga poder legal para hacer cumplir el rastreo y la cuarentena de contactos, y para enjuiciar a aquellos que no cumplan.

Se activó una red de más de 800 Clínicas de Preparación para la Salud Pública (PHPC) para mejorar el manejo de las infecciones respiratorias en el entorno de atención primaria, con subsidios extendidos a los residentes de Singapur para incentivarlos a buscar atención en estos PHPC. Dado que la enfermedad temprana de COVID-19 es leve e indiferenciada, se instruyó a los médicos que proporcionaran una licencia médica prolongada de hasta cinco días para los pacientes con síntomas respiratorios.

Esto permitió que posibles casos DE COVID-19 se autoaislaran en casa para reducir el número de casos no detectados que sembraban la transmisión comunitaria.

Se recomienda a las personas con síntomas persistentes o de empeoramiento que regresen al mismo médico para su evaluación y derivación para su análisis.

En los hospitales se reforzaron las medidas de control de infecciones, incluidos estrictos controles de los visitantes, la cohorte de pacientes con neumonía o infección respiratoria y el mantenimiento de estrictas prácticas de control de infecciones en todos los entornos con niveles de equipos de protección personal adecuados en el entorno de atención al paciente.

El movimiento de pacientes y médicos entre instituciones sanitarias también se limitó a evitar que varias instituciones se vieran afectadas al mismo tiempo

Además de detectar casos y contener la propagación, la prevención de los casos importados es importante para reducir la fuerza de la infección procedente de fuentes externas. En Singapur, el cribado de temperatura y salud de los viajeros entrantes de Wuhan desde el 3 de enero de 2020 y ampliado a todos los viajeros desde el 29 de enero de 2020 está en vigor en todos los puertos de entrada.

Los viajeros que cumplen con la definición del caso sospechoso son transportados directamente al hospital.

aconsejó a los singapurenses que aplazaran los viajes no esenciales a China continental, la República de Corea (ROK), el norte de Italia e Irán e impusieron restricciones de entrada a los visitantes de las mismas zonas. Los residentes que regresan y los titulares de pases de larga duración con historial de viajes a estas regiones afectadas están sujetos a una cuarentena de 14 días.Community and social measures

El enfoque a nivel comunitario en Singapur se centró en la responsabilidad social, mientras que la vida continuó como de costumbre con las precauciones. La educación pública es una estrategia clave para empoderar al público, y se realiza a través de los medios tradicionales de impresión y difusión, así como de las redes sociales. Esto incluye mensajes sobre el lavado de manos regular y la búsqueda de tratamiento médico temprano y permanecer en casa cuando no está bien. El uso de máscaras sólo fue alentado para las personas enfermas para evitar que infectaran a otros, y el gobierno distribuyó cuatro máscaras a cada hogar. La información anónima detallada sobre los casos COVID-19 se comparte públicamente para evitar la especulación, mientras que la desinformación se desacredita y aclara rápidamente en un sitio web del gobierno.

En el lugar de trabajo, se alienta a los empleados a monitorear su temperatura y salud regularmente, y a las instituciones a intensificar sus planes de continuidad del negocio, incluyendo permitir que los empleados se teletrabajan siempre que sea posible y tener equipos segregados. Existen avisos para evitar eventos a gran escala de más de 1.000 personas, mientras que se recomienda tomar precauciones como el cribado de salud y rechazar a las personas enfermas.

Las escuelas han permanecido abiertas y han implementado medidas cautelares como la reducción de las asambleas masivas, las actividades interclase e interescolares, y las comidas escalonadas.

La detección de fiebre en masa a través de escáneres térmicos de temperatura se instituye ampliamente al entrar en edificios públicos, como oficinas, hoteles, centros comunitarios y lugares de culto.

Aunque estas precauciones se aplican, se ha mantenido la relativa normalidad de la vida cotidiana en Singapur. En particular, Singapur no ha implementado cierres de escuelas ni otras medidas importantes de distanciamiento social, ya que no hay evidencia de transmisión generalizada de la comunidad, y las tasas de infección por COVID-19 entre los niños siguen siendo bajas.

Los cierres de escuelas y el distanciamiento social se han realizado en China y Hong Kong, donde la contención también tiene éxito. Sin embargo, la experiencia de Singapur sugiere que es posible evitar grandes perturbaciones sociales y contener la propagación de COVID-19, como un enfoque sostenible a largo plazo.

Con la combinación de medidas, Singapur ha podido interrumpir la transmisión para contener el brote. La mayoría de los casos se detectaron mediante la aplicación de la definición del caso en el momento de la consulta médica o mediante el rastreo de contactos.5 El modelado estadístico de la reproducción efectiva esta por debajo de uno.

consistentemente por debajo de 1, lo que sugiere que los esfuerzos de contención son exitosos (Pung et al, datos no publicados).

Sin embargo, se avecinan varios desafíos. En primer lugar, cuanto más persista el brote, más cadenas de transmisión comunitaria y casos perdidos estén presentes, y más difícil será vincular los casos y contener la propagación. El rastreo de contactos y la cuarentena son actividades que consumen muchos recursos y pueden no ser sostenibles a largo plazo. En segundo lugar, algunas personas que continúan trabajando o asisten a funciones sociales mientras son sintomáticas están provocando la propagación de enfermedades, lo que conduce a una transmisión comunitaria sustancial. En tercer lugar, con la propagación mundial, la fuerza de la infección por casos importados será sustancial, lo que dará lugar a nuevas oleadas de infección.  Dado que Singapur es un centro de viajes con una alta dependencia del comercio, las medidas de control fronterizo sostenido pueden no ser prácticas con la propagación mundial de enfermedades, y puede que no sea factible cerrar completamente las fronteras de un país durante una duración prolongada. Estos factores pueden dar lugar a un aumento de los casos, y se requerirán medidas adicionales para lograr un equilibrio entre la contención de la enfermedad spread y crónico.

Conclusion

La detección temprana de casos mediante la vigilancia y el seguimiento agresivo de los contactos en torno a casos conocidos ha ayudado a contener la propagación del brote en Singapur. Junto con otras medidas sanitarias, fronterizas y comunitarias, permiten gestionar el brote DE COVID-19 sin perturbar la vida diaria de forma importante. Los países podrían considerar estas medidas para una respuesta proporcionada al riesgo de COVID-19.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

La pandemia hoy esta afectando a 183 países, 378.845 casos, los que cursan el periodo de estado requieren 5% de internación en cuidados intensivos, con asistencia respiratoria mecánica por el daño pulmonar grave que padecen algunos pacientes, que condiciona una insuficiencia respiratoria aguda. De toda la atención médica, uso de insumos, que TENDRÁN QUE ESTAR RACIONADOS DESDE EL COMIENZO, la más problemática será la Ventilación mecánica. Varios países, inclusive Estados Unidos, ya han experimentado una escasez de ventiladores. este país tiene 62.000 respiradores con las modalidades ventilatorias adecuadas y alrededor de 98.000 respiradores básicos. Tiene el CDC una reserva de 8.900 respiradores. Todos los países del mundo están comprando respiradores, entonces las fabricas están colapsando por falta de insumos, porque sus procesos requieren cierta especificidad. Colocar una orden de compra en China Hoy significa entrega en Septiembre. La experiencia en ITALIA es que 10 a 25% de los hospitalizados requerirán ventilación mecánica, durante varias semanas. El CDC estima que entre 2,4 y 21 millones de estadounidenses requerirán internación. Entonces el número de pacientes por respirador sería de 1,4 a 31 pacientes durante la pandemia, dependiendo de la progresión y de la mesetización de la curva epidemiológica. Esto dependerá claramente de cuantos pacientes necesiten respirador al mismo tiempo. Muchos analistas advierten que este podría ser el triage más duro.

A diferencia de las decisiones realizadas con otras formas de tratamiento de soporte vital, la decisión de iniciar o finalizar la ventilación mecánica a menudo es realmente una elección de vida o muerte.

En cuanto Al relevamiento de esta capacidad crítica de camas con respiradores, en Argentina: La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva dice que hay unas 950 – 1000 unidades de esa especialidad en el país, seguramente las acreditadas. Y que el 90 por ciento de las camas totales -unas 180 mil- siempre están ocupadas.

La ecuación alarma: ¿alcanzarán en el pico de la curva de contagios?

Para fin de abril, que es cuando se espera, los hospitales ya comenzaron a adecuar habitaciones comunes para aislar enfermos por coronavirus. En Cambio en un relevamiento realizado por las autoridades del ministerio de salud las camas de terapia intensiva serían de 8.444. En general el dimensionamiento tipo en cuidado progresivo de la organización hospitalaria, sería entre un 10 y 14% del total de camas deberían ser de terapia intensiva y deberían tener un respirador cada 4 camas por categorización, ciertamente un esquema anacrónico aquí estaríamos como mínimo uno cada dos. Además siempre, siempre, hay que tener respiradores de Back up por si no funciona alguno o falla.

Un 15-20 por ciento de los pacientes COVID van a requerir cuidados especiales por complicaciones pulmonares y se va a tener que internar, un cinco por ciento que va a tener que internarse en una unidad de cuidados intensivos, y la mitad de esos van a necesitar un respirador”.

La capacidad de respuesta en la estructura de la oferta asistencial esta determinada:1. por la tecnología médica, 2. la disponibilidad de los insumos, 3. la disponibilidad de profesionales de la salud, 4. la infraestructura hospitalaria, y 5. los procesos de gestión y organización.

De acuerdo al sistema integrado de información sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación (del 2018), Argentina tiene 4,5 camas de internación por cada mil habitantes. La mayor cantidad de plazas están en la Capital Federal (7,1 por mil) y las provincias de Córdoba (5,9) y Buenos Aires (5). Menos que las 8 a 10 por habitante que recomienda la OMS.

La cantidad de camas de terapia intensiva, y de respiradores desde esta relación establecida es deficiente, tendríamos que analizar la cantidad de camas se requerirán en la epidemia de cuidados críticos y respiradores.

Cuantos se enfermarán y que porcentaje de aumento de casos, con la duración de la estancia hospitalaria en ARM, que tiene un tiempo de estancia de 22 días,

Un esquema conservador las camas de terapia intensiva estarían alcanzando hasta fin del mes de abril o primer semana de mayo con unos 1.100 camas o sea que cuando lleguen los respiradores no abría que hacer triage con los pacientes, por carencias de los mismos.

La cuarentena establecida en forma precoz puede ser que actuar muy temprano, beneficie la no aparición de una saturación del sistema de salud de su recurso humano, de las unidades de cuidados intensivos.

Un día de cama en terapia intensiva cuesta, según Reina, 48 mil pesos. “Y es posible que este costo se incremente con el COVID-19”.

Es una unidad de tamaña complejidad debe tener algunos elementos indispensables.: cama tecnológica, colchón con presión continua de aire, ventilador mecánico, bombas de infusión, oxigenoterapia, sistema de aspiración, monitor, powerbar o autonomía de funcionamiento sin corriente electrica (generador eléctrico) y desfibrilador.

Un respirador artificial microprocesado, posee un sistema de calentamiento de humidificación activa incorporado y una serie de productos descartables para el mismo: circuito de mangueras con rama inspiratoria y espiratoria, conectores o boquillas en Y, para conectar el tubo orotraqueal o traqueostomía a las mangueras. Filtros virales/bacterianos tipo HEPA (High Efficiency Particulate Air) para protección bacteriana y viral, papel hidrofóbico especial y sistema de humidificación activa.

Sistema de humidificación pasiva (“nariz artificial”): Intercambiador de calor y humedad con poder de filtrado (HMEF), de 15 cm de largo aproximadamente; cámara espaciadora para entrega de aerosoles (con conexión a rama inspiratoria), sistema de aspiración cerrada para tubo orotraqueal de 45 milímetros de largo.

Es probable que en un momento de corte máximo, llegaremos con unos 20.000 a 30.000 pacientes internados por COVID en ciudad de Buenos Aires Conurbano y La Plata, de los cuales requeriremos unas 3.000 a 4.000 camas de uti, y entre 1.500 a 2.000 ventilados, motivo por el cual estaríamos abajo entre 500 y mil respiradores. para este conglomerado demográfico de alta concentración.

Lo complejo, aunque las posibilidades de supervivencia sean bajas en ausencia de pandemia, el tratamiento debe continuar. Este tipo de racionamiento en otro país, con escasez crónica puede ser factible, no tienen precedente en nuestro país. Tenemos que desplegar todos los esfuerzos, para no tener que tomar esas decisiones. No debe subestimarse la angustia de todo el equipo de salud ante estas situaciones. Protegerlos también en estos aspectos. El rol habitual de los médicos y los enfermeros es que son defensores fiduciarios, de los pacientes que están atendiendo, no deberían ser nunca ellos que tengan que tomar esas decisiones.

Conozco y apruebo que se están tomando decisiones al respecto desde el Gobierno y las autoridades políticas, pero tenemos que ganar tiempo, postergando la llegada del pico y asegurar la equidad horizontal tecnológica, de respiradores microprocesados, de insumos, de personal y de gestión para que accedan a este tipo de cuidado.

No les podemos pedir a los médicos que tomen decisiones que nunca antes tuvieron que tomar.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El sindrome respiratorio agudo severo por Covid 19, es una zoonosis recientemente descubierta con un alto potencial de transmisión a contactos cercanos, incluidos fundamentalmente los trabajadores de salud, que además están más expuestos por tener que pasar por alto la cuarentena.

Siendo personal de salud que no se puede excusar durante la epidemia y tener que atender a quienes están enfermos, respondiendo a nuestra profesión y vocación, el principal aspecto es cuidarnos, y cuidarlos.

hay muchas cosas que no sabemos sobre el COVID 19 y como dije en una intervención anterior en el blog hay demasiado mito, poco logo y menos acción. Sin embargo sabemos que, como muchas enfermedades virales, es más mortal para las personas mayores ya enfermas o inmunocomprometidas, Es especialmente peligroso para las personas con afecciones pulmonares dado el predominio de las complicaciones pulmonares de esta enfermedad, la menor posibilidad de intercambio gaseoso, la fibrosis altera la compliance, las posibilidades de reclutamiento, aumenta la incidencia de barotrauma y de los casos de neumonía del respirador. Por ello para los pacientes en riesgo son vitales medidas de aislamiento social, airear los ambientes, lavarse las manos, tomar la medicación habitual, distraerse con actividades y esperar cuatro a ocho semanas, para ganar un año de vida.

Todos los días volveremos a casa desde el departamento de guardia, emergencias o pronto socorro ocupado por pacientes potencialmente enfermos.

El personal de salud, todos y cada uno, son lo que lo mantienen en funcionamiento el dispositivo de atención, más respiradores, más monitores multiparamétricos sin personas, con infraestructura de conocimiento y entrenamiento no sirven para nada, para nada. Al contrario, pueden provocar iatrogenia.

El personal de salud tiene más riesgo en esta epidemia de contraer la enfermedad y propagarla, el stress laboral debilita el sistema inmune, el cuidado cercano a los pacientes puede conducir a la exposición a una mayor carga viral. Esto llevará a provocar temor en la familia, en su vecindario.

Son muchos los pasos que se pasan para protegerse (17)y tantos otros para sacarse los elementos de protección, (11) y especialmente en ese instante esta el riesgo, para comprometernos y comprometer a nuestra familia.

Si el personal de salud se ausenta, el sistema de salud tendrá más estress y aumentarán los muertos.

Momentos como estos puede dejar a todos los integrantes del sistema de salud varados y desamparados, arriesgamos nuestras vidas y de nuestra familia,

Utilizar otro ambiente, otro baño, dejar la ropa en el hospital.

La crisis del coronavirus ha puesto al sistema sanitario al límite. Con las UCI desbordadas por los pacientes más graves, y un personal sanitario agotado, este se muestra como uno de los sectores más vulnerables. El 12% de los casos confirmados de Covid-19, es decir, 3.475, son médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud, según ha informado Fernando Simón, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. En total, 28.572 personas han dado positivo, 3.646 más que el día anterior, según el último balance del Ministerio de Sanidad, publicado este domingo a mediodía.

“Es un problema importante. Entendemos que son el grupo poblacional de mayor riesgo, es obvio y hay que asumirlo”, ha dicho Simón durante su comparecencia diaria. El médico ha querido poner en valor la labor de los trabajadores sanitarios, a los que ha calificado como “héroes, generalmente más callados, en la sombra”, y que ante esta epidemia, “se exponen y lo dan todo”. El pasado jueves murió el primer miembro de este colectivo por la enfermedad, una enfermera en el País Vasco.

El personal de salud seremos el grupo más afectado por esta crisis. Los Gobiernos deben enterrar los recortes y la austeridad, la salud por encima de la economía. La asistencia sanitaria debe tener condiciones de trabajo decentes. Recordar que al sistema de salud público se lo toma un tanto desabastecido, sin planteles completos, con saltos generacionales importantes, los médicos más viejos y solo jóvenes, sin esa experiencia o fuerza de trabajo, innovación de los de media edad. Carencia de insumos. Con un parque tecnológico antiguo. Con sistemas de compras paquidérmicos, que no tienen flexibilidad para responder a las crisis. Con algunos gestos exagerados y tardíos para no quedar expuestos. Dificultades en los pagos en el mes de enero y febrero, con muchas instituciones privadas que le brindan servicio a la seguridad social desabastecidas, pagándole el salario en varios tramos, incumpliendo seriamente sus obligaciones como empleadores, en esas instituciones sin sanidad financiera irán nuestros pacientes. Hospitales públicos con personal abnegado mal remunerado, sanidad privada con personal en situación contractual informal, sin ningún tipo de cobertura. Estas son las condiciones. Por ello pienso, sostengo que el cuello de botella de las medidas que están en curso no aplanan la curva de crecimiento de los casos, los pacientes caerán en estructuras que no estarán en condiciones de darle un buen servicio y menos proteger a sus trabajadores.

Con un parque tecnológico antiguo, no renovado, sin estructuras de sistemas de aspiración cerrados, sin equipos de protección adecuados.

Están yendo a atender a los pacientes sin todos los elementos y con inequidades verticales y horizontales que un equipo técnico recientemente en funciones esta intentando denodadamente solucionar, pero recordemos que el poder de rectoría fue duramente afectado, convertido en secretaria y conducido por un hombre técnicamente muy capaz, pero que se mostró disfuncional en la ejecución, los errores en salud son por acción o por omisión.

Entonces tengamos cuidado, miremos para adelante, ciertamente, y más ante esta pandemia incierta, pero no perdamos memoria, que estamos recuperando tiempo y altura en vuelo para no estrellarnos.

Articulo producido por Tomas Pueyo España. 2020.

Este artículo es lo más esclarecedor que he leído desde que comenzó la epidemia, y realizo una trascripción literal. para que lo lean en toda su dimensión. Ayudemos y compártanlo entre los profesionales y los que toman decisiones.

Coronavirus: Por qué Debemos Actuar Ya, es un artículo con más de 40 millones de visitas y traducido a 30 idiomas. Describe la urgencia del problema del Coronavirus. Si estás de acuerdo con este artículo, firma la petición correspondiente a la Casa Blanca. A continuación se incluyen traducciones a otras lenguas (incluyendo la versión original en inglés). Articulo avalado por docenas de expertos.

Necesitamos medidas duras e inmediatas para atacar el Coronavirus. Sólo hará falta aplicarlas durante unas pocas semanas. No habrá un pico de infecciones más tarde. Si no adoptamos estas medidas, habrá millones de infectados, muchos necesitarán cuidados intensivos y muchos morirán porque el sistema de salud habrá colapsado. Estas medidas se pueden implementar a un costo razonable para la sociedad.

En una semana, los países de todo el mundo han pasado de: “El coronavirus no es para preocuparse” a declarar el estado de emergencia. Sin embargo, muchos aún no están haciendo mucho. ¿Por qué?

Cada país se hace la misma pregunta: ¿Cómo debemos responder? La respuesta no es evidente.

Algunos países, como Francia, España o Filipinas han ordenado el cierre total. Otros, como Estados Unidos, el Reino Unido, Suiza o los Países Bajos se muestran reacios a adoptar medidas.

Estos son los puntos que abordaremos en el día de hoy, nuevamente con muchos gráficos, datos y modelos con múltiples fuentes:

1. ¿Cuál es la situación actual?
2. ¿Qué opciones tenemos?
3. Lo único que importa ahora: el tiempo
4. ¿Cuál es una buena estrategia contra el coronavirus?
5. ¿Cómo plantear el impacto económico y social?

Cuando terminen de leer el artículo, esto es lo que les quedará:

Nuestros sistemas de salud ya están colapsando.
Los países tienen dos opciones: luchar o sufrir una epidemia masiva.
Si eligen el camino de la epidemia, habrá miles de muertes. En algunos países, millones.
Y eso probablemente no elimine nuevas olas de infecciones.
Si luchamos ahora, frenaremos las muertes.
Aliviaremos nuestro sistema de salud.
Nos prepararemos mejor.
Aprenderemos.
El mundo nunca ha aprendido tan rápido sobre algo, nunca.
Lo necesitamos, porque sabemos muy poco sobre este virus.
Todo esto logrará algo crítico: Ganar tiempo.

Si elegimos luchar, la lucha será repentina y luego gradual.
Estaremos encerrados durante semanas, no meses.
Después, recuperaremos más y más libertades.
Puede que no volvamos a la normalidad inmediatamente.
Pero lo haremos gradulament, y eventualmente volveremos a la normalidad
Y podemos hacer todo sin olvidarnos del resto de la economía.

A por ello.

1. ¿Cuál es la situación?

La semana pasada, mostré esta curva:

Este gráfico mostró casos de coronavirus en todo el mundo fuera de China. Sólo se podía discernir tres países: Italia, Irán y Corea del Sur. Por ello, hice foco en el extremo inferior derecho para ver países emergentes. Mi punto es que estos países se iban a sumar a estos 3 paises originales rápidamente.

Veamos lo que ocurrió desde entonces.

En efecto: el número de casos ha explotado en docenas de países. Aquí me tuve que incluir sólo países con más de 1.000 casos, dada la explosión de casos en el mundo entero. Algunos puntos relevantes:

• España, Alemania, Francia y los EE.UU. tienen más casos que Italia cuando ordenó su cierre.
• Otros 16 países tienen hoy más casos que Hubei cuando se cerró: Japón, Malasia, Canadá, Portugal, Australia, Chequia, Brasil y Qatar tienen más que Hubei pero menos de 1.000 casos. Suiza, Suecia, Noruega, Austria, Bélgica, Países Bajos y Dinamarca tienen más de 1.000 casos.

¿Notan algo raro en esta lista de países? Fuera de China e Irán, que han sufrido brotes masivos e innegables, y Brasil y Malasia, todos los países de esta lista están entre los más ricos del mundo.

¿Creen que este virus se dirige a los países ricos? ¿O los países ricos son más capaces de identificar el virus?

Es poco probable que los países más pobres no se vean afectados. El clima cálido y húmedo probablemente ayude, pero no impide un brote en sí mismo; de lo contrario, Singapur, Malasia o Brasil no estarían teniendo brotes.

Las interpretaciones más probables es que el coronavirus tardó más tiempo en llegar a estos países porque están menos conectados, o que el coronavirus ya está allí pero estos países no han podido invertir lo suficiente en pruebas para saberlo.

De cualquier manera, si esto es cierto, significa que la mayoría de los países no escapará al coronavirus. Es cuestión de tiempo antes de que todos vean brotes y necesiten tomar medidas.

¿Qué medidas pueden adoptar los diferentes países?

2. ¿Qué opciones tenemos?

Desde la publicación del artículo de la semana pasada, la situación ha cambiado y muchos países han adoptado medidas. Incluyo alguno de los ejemplos más ilustrativos:

Medidas adoptadas en España y Francia

En un extremo tenemos a España y Francia. Esta es la rápida evolución en el tiempo de las medidas adoptadas en España:

El jueves 12/3, el Presidente rechazó las insinuaciones de que habían subestimado la amenaza a la salud.

El viernes, se declaró el Estado de Alarma.

El sábado, se tomaron las siguientes medidas:

• Sólo se puede salir de casa por necesidades básicas o fuerza mayor: comprar alimentos, ir a trabajar, a farmacias, a hospitales, bancos o compañías de seguro
• Se prohíbe sacar a los niños a pasear o las reuniones con amigos o familiares (salvo para cuidar a personas que lo necesiten pero con medidas de higiene y distanciamiento físico)
• Se cierran todos los bares y restaurantes. Sólo se permite comprar comida para llevar a casa.
• Se suspenden todos los eventos deportivos y las celebraciones municipales, se cierran los cines, teatros y los museos.
• Las bodas se efectúan sin invitados. Se permite una cantidad limitada de personas en funerales.
• El transporte público sigue funcionando.

El lunes se cerraron las fronteras.

Para algunos, ésta es una gran lista de medidas. Para otros, es una situación desesperada. Trataremos de conciliar estas diferencias con este artículo.

La cronología de medidas en Francia es básicamente idéntica, excepto que tardaron más tiempo en aplicarlas, y ahora son más agresivas. Por ejemplo, se pospuso el pago de alquileres, impuestos y tarifas de servicios públicos a pequeñas empresas.

Medidas adoptadas en los Estados Unidos y el Reino Unido

EE.UU. y el Reino Unido, al igual que países como Suiza o los Países Bajos, se mostraron reticentes a aplicar medidas.

Esta es la cronología de eventos en los Estados Unidos:

• Miércoles 11/3: prohibición de vuelos internacionales.
• Viernes 13/3: Se declara la Emergencia Nacional. No se adoptaron medidas de distanciamiento social.
• Lunes 16/3: el gobierno invita a la población a evitar los restaurantes y los bares y a no asistir a eventos con más de 10 personas. Se sugiere, pero no se impone, el distanciamiento social.

Muchos de los estados y ciudades están tomando la iniciativa e imponiendo medidas más estrictas.

El Reino Unido ha impuesto medidas similares: muchas medidas recomendadas pero muy pocas impuestas.

Estos dos grupos de países reflejan las tres opciones que se tienen contra el coronavirus: no hacer nada, mitigación y supresión. Veamos qué significan.

Opción 1: No hacer nada

Usemos a los Estados Unidos como ejemplo:

Si no hacemos nada: muchos se infectan, el sistema de salud colapsa, explota la tasa de letalidad (porcentaje de casos que acaban en muerte), y mueren ~10 millones de personas (barras azules). Para confirmar que el número es razonable, hagamos un pequeño cálculo: si ~75% de los estadounidenses se infectan y muere el 4%, eso resulta en 10 millones de muertos o sea aproximadamente 25 veces la cantidad de estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial.

Podrían preguntarse: “Esto suena exagerado. He oido que son muchos menos!”

Con todas estas cifras es fácil confundirse. Pero hay sólo dos cifras que importan: qué porcentaje de personas se infectará con el virus, y qué porcentaje de ellos morirá. Si sólo el 25% se enferma (debido a que los que tienen el virus pero son asintomáticos no se computan como casos), y la tasa de letalidad es del 0,6% en lugar del 4%, al final habrá 500.000 muertes en Estados Unidos. El número real probablemente se encuentre en este rango.

Este rango es enorme, y depende principalmente de la tasa de letalidad, así que es crítica entenderla mejor. ¿Qué es realmente lo que causa las muertes por coronavirus?

¿Cómo debemos pensar en la tasa de letalidad?

Analicemos el gráfico precedente, pero observando ahora la cantidad de personas hospitalizadas en lugar de las infectadas y muertas:

La zona en azul claro es la cantidad de personas que podrían necesitar asistir a un hospital y la azul más oscura representa a aquellas personas que necesitan ingresar en la unidad de cuidados intensivos. Pueden ver que la cifra aumentaría a más de 3 millones.

Ahora comparen eso con la cantidad de camas de cuidados intensivos que hay en Estados Unidos (50.000 en la actualidad, podríamos duplicar esa cifra si se reutilizan otros espacios). Esa es la línea punteada en rojo.

No, no es un error.

Esa línea punteada en rojo es la capacidad de camas de terapia intensiva en Estados Unidos. Todos aquellos por encima de dicha línea entrarán en estado crítico pero no podrán tener acceso a la atención que necesitan. La gran mayoría morirá.

En lugar de considerar las camas de cuidados intensivos, también se pueden considerar los respiradores, pero el resultado es prácticamente el mismo, ya que hay menos de 100.000 en Estados Unidos.

Por eso murieron muchas personas en Hubei y ahora está sucediendo lo mismo en Italia e Irán. La tasa de letalidad de Hubei terminó mejor que lo que podría haber sido porque se construyeron 2 hospitales casi de un día para otro. Italia e Irán no pueden hacer lo mismo; pocos países pueden hacer algo así. Veremos qué termina sucediendo allí.

Entonces, ¿por qué la tasa de letalidad está cerca del 4%?

Si el 5% de sus casos requieren cuidado intensivo y no lo pueden obtener, muere la mayoría de esa gente. Así de simple.

Asimismo, según información reciente, los casos estadounidenses son más graves que los de China.

Ojalá esto fuera todo, pero no lo es.

Daño colateral

Estas cifras sólo se centran en muertes directas del coronavirus. Pero ¿qué sucede si todo el sistema de salud colapsa por los pacientes con coronavirus? Otros también mueren de otras enfermedades.

Si usted sufre un ataque cardíaco pero la ambulancia tarda 50 minutos en llegar en lugar de 8 (demasiados casos de coronavirus) y, una vez que llega al hospital, no hay unidad de cuidados intensivos y ningún médico disponible, ¿qué pasa? Se muere.

Hay 4 millones de personas internadas en cuidados intensivos en Estados Unidos cada año, y 500 mil (~13%) de ellas mueren. Sin cuidados intensivos, ese porcentaje podría estar más cerca del 80%. Aunque sólo llegara al 50%, a lo largo de un año se pasaría de 500 mil muertes a 2 millones. 1,5 millones de muertes, como daño colateral.

Si se permite la propagación del coronavirus, el sistema de salud estadounidense colapsará y las muertes rondarán los millones, posiblemente más de 10 millones.

Lo mismo sucede en la mayoría de los países. Los ratios de camas de cuidados intensivos, respiradores y personal sanitario suelen ser similares a los de Estados Unidos, menor en la mayoría de los países.

Un coronavirus sin control significa el colapso del sistema de salud y eso significa muertes masivas.

En este punto espero que quede claro que conviene que actuemos. Las dos opciones que tenemos son mitigación y supresión.

Opción 2: Estrategia de mitigación

El caso de mitigación es el siguiente: “Es imposible prevenir el coronavirus. Dejemos que siga su curso mientras intentamos reducir el pico de infecciones. Aplastemos la curva para que sea más manejable para el sistema de salud.”

Este gráfico aparece en un estudio muy importante publicado el 14/3 por el Imperial College London. Aparentemente, impulsó a los gobiernos del Reino Unido y de Estados Unidos a cambiar el rumbo.

Es un gráfico muy similar al anterior. No el mismo pero conceptualmente equivalente. En éste, la situación de “No hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas indica lo que sucedería si implementáramos medidas de distanciamiento social cada vez más duras. La azul indica las medidas de distanciamiento social más duras: el aislamiento de las personas infectadas, la cuarentena de personas que podrían estar infectadas y el aislamiento de las personas mayores. Esta línea azul es en términos generales la estrategia actual del Reino Unido frente al coronavirus, aunque por el momento ni siquiera imponen, sólo sugieren.

Aquí, nuevamente, la línea roja es la capacidad en términos de cuidados intensivos, esta vez en el Reino Unido. Nuevamente esa línea está muy cerca del extremo inferior. Toda esa área de la curva por encima de la línea roja representa a los pacientes con coronavirus que, sin los cuidados intensivos que necesitarían, probablemente morirían.

No sólo eso, al aplastar la curva, los cuidados intensivos se colapsarían durante meses, aumentando el daño colateral.

Deberían estar estupefactos. Si oyen a algún experto decir: “Vamos a tomar algunas medidas de mitigación”, lo que realmente está diciendo es: “Sabemos fehacientemente que el sistema de salud se colapsará y explotará la tasa de letalidad en un factor de 10 veces como mínimo.”

Ojalá esto fuera todo. Pero aún falta algo. Porque una de las presunciones clave de esta estrategia es lo que denominamos “Inmunidad de Grupo”.

Inmunidad de Grupo y mutación del virus

La idea es que todas las personas infectadas que luego se recuperan ya son inmunes al virus. Esto es el centro de esta estrategia: “Sé que será duro por algún tiempo, pero una vez que pase y hayan muerto algunos millones de personas, el resto de nosotros seremos inmunes, el coronavirus dejará de propagarse, y le diremos adiós. Mejor hacerlo de una vez y terminar con él porque nuestra alternativa es hacer distanciamiento social durante por lo menos un año, y aún así no evitaremos el pico de contagios que venga más tarde.”

Excepto que esto asume una cosa: el virus no cambia demasiado. Si no cambia mucho, entonces muchas personas obtendrán inmunidad y en algún punto la epidemia desaparece.

¿Qué probabilidades existen de que este virus mute?
Parece que ya está mutando.

Este gráfico representa las diferentes mutaciones del virus. En la gráfica de la izquierda, cada vez que hay una nueva rama, es una nueva mutación.

No debería sorprendernos: los virus basados en el ARN como el coronavirus o la gripe tienden a mutar aproximadamente 100 veces más rápido que los basados en el ADN — aunque el coronavirus muta más lentamente que los virus de la gripe.

No sólo eso: la mejor forma de mutar que tiene este virus es tener millones de oportunidades para hacerlo, que es exactamente lo que brindaría una estrategia de mitigación: millones de personas infectadas.

Por eso es importante vacunarse contra la gripe todos los años. Como existen muchas cepas del virus de la gripe, y otras nuevas que siempre evolucionan, es imposible que la vacuna contra la gripe pueda protegernos contra todas las cepas.

Dicho de otro modo: la estrategia de mitigación no sólo asume millones de muertes en países como Estados Unidos o el Reino Unido. También apuesta a que el virus no mutará demasiado — pese a que sabemos que sucede. Y le dará la oportunidad de mutar aún más. O sea que una vez que se hayan muerto varios millones de personas más, podríamos estar listos para otros millones de muertes — cada año. Este coronavirus podría convertirse en un hecho recurrente de la vida, como la gripe, pero muchísimo más mortal.

Entonces si las opciones de no hacer nada y o mitigación no son efectivas, ¿cuál es la alternativa? La estrategia de Supresión.

Opción 3: Estrategia de Supresión

La estrategia de mitigación no trata de contener la epidemia, sino de aplanar levemente la curva. Mientras tanto, la estrategia de supresión trata de aplicar medidas duras para controlar rápidamente la epidemia. Específicamente:

• Aplicar medidas duras ahora mismo. Ordenar un duro distanciamiento social. Poner esta situación bajo control.
• Eventualmente, relajar las medidas, de forma que la gente pueda recuperar gradualmente sus libertades y pueda reanudar algo parecido a una vida social y económica normal.

¿Cuál sería el resultado?

Bajo una estrategia de supresión, después de que pase la primera ola, el número de víctimas mortales pasa a ser de miles, no de millones. Note que el eje vertical aquí tiene un máximo de 40.000, no de 25.000.000.

¿Por qué? Porque no sólo cortamos el crecimiento exponencial de casos sino que también reducimos la tasa de letalidad ya que el sistema de salud no está totalmente colapsado. Aquí he utilizado una tasa de letalidad del 0,9% que es aproximadamente lo que vemos hoy en Corea del Sur, en donde la estrategia de supresión ha demostrado gran eficacia.

Dicho de esta forma, parece muy fácil. Todos deberían seguir una estrategia de supresión.

Pero, entonces, ¿por qué algunos gobiernos no se deciden a aplicarla?

Porque temen tres cosas:

1. Este primer cierre durará meses, lo que resulta inaceptable para mucha gente.
2. Un cierre de varios meses destruiría la economía.
3. Esto no resolvería el problema porque sólo estaríamos posponiendo la epidemia: una vez que se liberen las medidas de distanciamiento social, millones de personas se seguirán infectando y morirán.

Así es como el equipo del Imperial College modeló la estrategia de supresión. Las líneas verdes y amarillas son diferentes escenarios de supresión. Esto no se ve bien. Vemos que todavía hay picos enormes. ¿Por qué preocuparnos pues?

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Enseguida responderemos a estas preguntas, pero antes hay algo más importante.

Estamos perdiendo de vista lo más importante.

Presentado de este modo, las dos opciones de Mitigación y Supresión, vistas en comparación, no se ven muy atractivas. O dejamos que muera una gran cantidad de personas pronto pero no dañamos la economía ahora, o dañamos la economía ahora y las muertes siguen llegando, pero más tarde.

Nos hemos olvidado del valor del tiempo.

3. El valor del tiempo

En nuestro artículo anterior, explicamos el valor del tiempo para salvar vidas. Cada día, cada hora que esperamos para tomar medidas, esta amenaza continúa propagándose exponencialmente. Hemos visto como un solo día puede reducir el número total de casos en un 40% y aún más la cantidad de muertes.

Pero el tiempo tiene aún más valor que eso.

Estamos a punto de vivir la mayor presión sobre el sistema de salud jamás vista en la historia. Estamos completamente desprevenidos, enfrentándonos a un enemigo que desconocemos. No es buena posición para una guerra.

Si estuvieras a punto de enfrentarte a tu peor enemigo, del que sabes muy poco, y tuvieras dos opciones: correr hacia él, o escapar para ganar un poco de tiempo y prepararte, ¿cuál elegirías?

Esto es lo que necesitamos hacer hoy. El mundo ha despertado. Cada día que retrasamos el coronavirus podemos prepararnos mejor. En las siguientes secciones se detalla lo que se podría lograr con ese tiempo.

Reducir el número de casos

Con una supresión efectiva, la cantidad de casos reales se reduciría drásticamente de la noche a la mañana, como vimos en Hubei la semana pasada.

A día de hoy, existen cero nuevos casos diarios de coronavirus en toda la superpoblada región de Hubei, que tiene 60 millones de habitantes.

Los diagnósticos irían creciendo por un par de semanas, pero después comenzarían a disminuir. Con menos casos, la tasa de letalidad también comienza a descender. Y el daño colateral también se reduce: habría menos muertes por causas ajenas al coronavirus que no podrían ser atendidas simplemente porque el sistema de salud está colapsado.

Gracias a la estrategia de supresión:

• Se reducirían los casos de coronavirus
• Se produciría un alivio inmediato del sistema de salud y a los trabajadores sanitarios
• Se reduciría la tasa de letalidad
• Se reduciría el daño colateral
• Los trabajadores de la salud infectados, aislados y en cuarentena se recuperarán y podrían volver a trabajar. En Italia, 8% del total de contagios.

Entender el verdadero problema: Diagnóstico y Seguimiento

En este momento, la mayoría de países no tiene idea de cuántos casos reales tienen. Sólo sabemos que las cifras oficiales no son correctas y la única cifra cierta ronda las decenas de miles de casos en países como España, Francia, Reino Unido o Estados Unidos. No están haciendo suficientes tests, ni suficiente seguimiento de casos para poner en cuarentena a toda la gente que pueda estar infectada.

• Con unas semanas más, podríamos hacer muchos más tests y conocer el verdadero alcance del problema. Eso nos ayudaría a decidir si necesitamos medidas más o menos agresivas, como qué comunidades están seguras y pueden volver a la normalidad.
• Nuevos métodos de pruebas podrían acelerar los diagnósticos y reducir los costes considerablemente.
• Podríamos implementar una operación de seguimiento como las que se realizan en China o en otros países del este asiático, en la que identifican a todas las personas con las que tuvo contacto cada enfermo, y las ponen en cuarentena, reduciendo el contagio. Esto nos proporcionaría mucha información para gestionar las medidas de distanciamiento social: si sabemos dónde está el virus, podemos centrarnos en esas zonas solamente. No es complicado: es la base de cómo los países del este asiático han sido capaces de controlar este brote sin drásticas medidas de distanciamiento social que se están convirtiendo en imprescindibles en otros países.

Las medidas de esta sección (pruebas y seguimiento) por sí solas lograron detener el crecimiento del coronavirus en Corea del Sur y sirvieron para contener la epidemia, sin que fuera necesario imponer un distanciamiento social más duro. Son las mismas en las que se han basado países como Japón, Singapur o Taiwán para evitar epidemias.

Aumentar la capacidad

Muchos países están a punto de ir a la guerra sin armadura.

En los EEUU, hay mascarillas para sólo dos semanas, pocos equipos de protección individual (“EPI”), no tienen suficientes respiradores, ni camas de cuidados intensivos, ni suficientes ECMO (máquinas de oxigenación de sangre)… Por este motivo la tasa de letalidad sería tan elevada en una estrategia de mitigación. Esta situación es aún peor en otros países.

Pero si ganamos un poco de tiempo, podemos revertir esta situación:

• Tendremos más tiempo para adquirir los equipos que necesitaremos par un potencial nuevo brote.
• Podremos incrementar rápidamente la capacidad de producción de mascarillas, EPIs, respiradores, ECMOs, y otros dispositivos clave para reducir la tasa de letalidad.

Dicho de otro modo: no necesitamos años para montar nuestras defensas, necesitamos semanas. Hagamos todo lo posible para poner en marcha nuestra producción ahora. Los países están movilizados. La gente está siendo creativa; por ejemplo usando impresoras 3D para hacer piezas de respiradores. Podemos hacerlo. Sólo necesitamos más tiempo. ¿Acaso no esperaríamos unas pocas semanas para tener las defensas adecuadas antes de enfrentarnos a un enemigo mortal?

Pero estas no son las únicas necesidades. También necesitaremos más personal sanitario cuanto antes. ¿Dónde los conseguiremos? Necesitamos capacitar a personas para que ayuden a las enfermeras, y necesitamos reincorporar a los trabajadores mèdicos que están jubilados. Muchos países ya han comenzado a hacerlo, pero esto lleva tiempo. Podemos hacerlo en pocas semanas, pero no si todo colapsa antes.

Menor contagio público

La gente está asustada. El coronavirus es nuevo. ¡Hay tantas cosas que todavía no sabemos hacer! La gente aún no se acostumbró a dejar los apretones de manos. Todavía se abrazan. No abren las puertas con el codo. No se lavan las manos después de abrir la puerta. No desinfectan las mesas antes de usarlas.

Una vez que tengamos la suficiente cantidad de mascarillas podremos usarlas también fuera del sistema de salud. Ahora, es mejor dejar que las use el personal sanitario. Pero si hubiera cantidad suficiente, también las usaría la gente en su vida diaria, reduciendo la probabilidad de que infecten a otros cuando están enfermos, y con la educación adecuada, que no se infecten quienes las usan (mientras tanto, usar algo es mejor que no usar nada).

Estos son formas muy económicas de reducir la tasa de transmisión. Cuanto menos se propague el virus, menos medidas necesitaremos para contenerlo en el futuro. Pero necesitamos tiempo para educar a la gente sobre estas medidas y proporcionar el equipamiento necesario.

Entender el virus

Sabemos muy poco sobre el virus. Pero cada semana se publican cientos de nuevos estudios sobre el tema.

El mundo finalmente está unido contra un enemigo común. Los investigadores de todo el mundo se están movilizando para entender mejor a este virus.

¿Cómo se propaga el virus?
¿Cómo se puede ralentizar el contagio?
¿Cuál es el porcentaje de pacientes asintomáticos?
¿Son contagiosos? ¿Cuánto?
¿Cuáles son los buenos tratamientos?
¿Cuánto tiempo vive el virus?
¿Sobre qué superficies?
¿Cómo impactan las distintas medidas de distanciamiento social en la tasa de transmisión?
¿Cuál es su coste?
¿Qué son las mejores prácticas de seguimiento?
¿Son fiables nuestros tests?

Responder a estas preguntas nos ayudará a generar una estrategia clara y a minimizar los daños colaterales sociales y económicos. Y estas respuestas llegarán en semanas, no años.

Encontrar tratamientos

No sólo esto, pero ¿qué pasa si encontramos un tratamiento en las próximas semanas? Cada día que ganamos estamos más cerca de lograrlo. En este momento, ya existen varios candidatos, como Favipiravir, Cloroquina, o Hidrocloroquina con Azithromycin. ¿Qué pasa si resulta que en dos meses descubrimos un tratamiento para el coronavirus? Qué estúpidos nos sentiríamos si ya hubiera millones de muertes tras una estrategia de mitigación…

Entender el coste y los beneficios

Todos los factores descritos anteriormente pueden ayudarnos a salvar millones de vidas. Esto debería ser suficiente. Lamentablemente, los políticos no pueden pensar sólo en la vida de los infectados. Tienen que pensar en toda la población, y las duras medidas de distanciamiento social tienen un impacto sobre los demás. Gente encerrada puede perder su trabajo, sus negocios, su salud…

En este momento no tenemos idea de cómo las distintas medidas de distanciamiento social reducen la transmisión. Tampoco sabemos cuál será su coste económico y social.

Es un poco difícil decidir qué medidas necesitamos a largo plazo si no conocemos su coste o beneficio.

En unas semanas nos daría tiempo a estudiarlas, priorizarlas y decidir cuáles adoptar.

Menos casos, mejor comprensión del problema, acumular recursos, entender el virus, entender el coste/beneficio de las diferentes medidas, educar a la población… Estas son algunas de las herramientas principales para luchar contra el virus, y sólo necesitamos unas pocas semanas para desarrollar muchas de ellas. Sería tonto aplicar una estrategia que, en cambio, nos lanzaría desprevenidos a las garras de nuestro enemigo.

4. El Martillo y la Danza

Ya sabemos que la estrategia de mitigación es probablemente una opción terrible y que la estrategia de supresión ofrece una ventaja enorme en el corto plazo.

Sin embargo, la preocupación de la sociedad con respecto a esta estrategia es legítima:

• ¿Cuánto tiempo durará realmente?
• ¿Cuánto costará?
• ¿Tendremos un segundo pico tan marcado como si no hubiésemos actuado?

A continuación veremos cómo sería una verdadera estrategia de supresión. La llamaremos “El Martillo y la Danza”.

El Martillo

En primer lugar, se debe actuar rápido y de manera agresiva. Por todos los motivos mencionados anteriormente, y teniendo en cuenta el valor del factor tiempo, queremos aplacar el problema tan pronto como sea posible.

Una de las cuestiones principales es: ¿cuánto tiempo durará?

Todos tememos el desastre económico y las crisis nerviosas que nos provocará estar encerrados en nuestros hogares por meses. Desafortunadamente, el famoso estudio del Imperial College considera este escenario:

¿Recuerdan este gráfico? El área azul claro que se extiende desde fines de marzo hasta fines de agosto es el periodo que el estudio propone como periodo Martillo donde el control inicial incluye estricta distancia social.

Desde el punto de vista político, si las opciones son dejar morir a cientos de miles o millones de personas aplicando una estrategia de mitigación o detener la economía por cinco meses y luego atravesar el mismo pico de casos y muertes, ninguna parece ser una opción atractiva.

Sin embargo, no tiene por qué ser así. Este estudio, que ya es política en curso, ha sido fuertemente criticado debido a sus fallos básicos: no tiene en cuenta el seguimiento del contacto ( parte central de las políticas implementadas en Corea del Sur, China o Singapur, entre otros) o las restricciones de desplazamiento (aspecto básico en China), ignora el impacto de las aglomeraciones…

El período del Martillo durará semanas, no meses.

Este gráfico muestra los nuevos casos en toda la región de Hubei (60 millones de personas) día a día a partir del 23 de enero. En dos semanas la región volvía al trabajo. A las ~5 semanas, la situación estaba completamente bajo control. Y en 7 semanas la cantidad de nuevos casos era mínima. Recordemos que se trata de la región más afectada en China.

Recuerden, una vez más, que nos referimos a las barras anaranjadas. Las barras grises — los verdaderos casos — disminuyeron drásticamente mucho antes (ver gráfico 12).

Las medidas que tomaron fueron bastante similares a las implementadas en Italia, España o Francia: aislamiento, cuarentena, las personas debían permanecer en sus casas — salvo casos de emergencia o abastecimiento de alimentos — , seguimiento de contactos, pruebas, aumento de camas disponibles en los hospitales, prohibiciones de viajes…

Sin embargo, los detalles son importantes.

Las medidas de China fueron más duras. Por ejemplo, sólo un habitante por casa estaba autorizado a abandonar su hogar cada tres días para comprar alimentos. Además, la falta de cumplimiento fue severamente penalizada. Es muy posible que esa severidad detuviese la epidemia más rápidamente.

En Italia, Francia y España, las medidas no fueron tan drásticas y el cumplimiento, no tan estricto. La gente aún camina por las calles, muchos sin máscaras. Esto posiblemente resulte en un Martillo más lento, lo que implica más tiempo para controlar completamente la epidemia.

Algunas personas interpretan esto como que las “Democracias nunca serán capaces de replicar esta reducción de casos”. Pero es erróneo.

Por varias semanas, Corea del Sur tuvo la peor epidemia fuera de China. Ahora, está controlada en su gran mayoría. Y lo hicieron sin pedirle a la gente que se quedara en sus casas.

Lo consiguieron a través del diagnóstico masivo, seguimiento de contactos, cuarentenas y aislamientos.

Si un brote como el de Corea del Sur puede ser controlado sin una orden de aislamiento social, a los países occidentales les puede bastar con un Martillo para controlar el brote en unas semanas. Es una cuestión de disciplina y ejecución, y de la poblacion adhiriendose a las normas.

Esto depende de la dureza de la fase siguiente al martillo: La Danza.

La Danza

Si se usa el martillo con el coronavirus, en unas semanas estará controlado y las condiciones para hacerle frente serán mucho mejores. A continuación, se requerirá un esfuerzo a largo plazo para mantener el virus contenido hasta tener un tratamiento o una vacuna.

Este es probablemente el mayor error de interpretación que la gente de a pie hace con la fase de la danza. Creen que tendrán que quedarse encerrados en sus hogares durante meses. No es cierto. De hecho, es posible que nuestras vidas vuelvan a ser casi como antes.

La Danza en los Países con Éxito

¿Cómo puede ser que países como Corea del Sur, Singapur, Taiwán y Japón dónde se han registrado casos durante mucho tiempo –miles de ellos en el caso de Corea del Sur– no hayan aplicado el confinamiento?Coronavirus: South Korea seeing a ‘stabilising trend’South Korea’s Foreign Minister, Kang Kyung-wha, says she thinks early testing has been the key to South Korea’s low…www.bbc.com

En este video, la Ministra de Relaciones Exteriores de Corea del Sur, explica cómo se lograron resultados en su país. Fue bastante fácil: pruebas y seguimiento eficiente, prohibición de desplazamientos, aislamiento y cuarentena eficientes.

Este artículo explica la estrategia seguida en Singapur:Interrupting transmission of COVID-19: lessons from containment efforts in SingaporeHighlight. Despite multiple importations resulting in local chains of transmission, Singapore has been able to control…academic.oup.com

¿Adivinan qué medidas tomaron? Las mismas que se tomaron en Corea del Sur. En su caso, las complementaron con ayuda económica para las personas en cuarentena y con prohibiciones y aplazamientos de viajes.

¿Es muy tarde para otros países? No. Poner en práctica el Martillo ofrece una nueva oportunidad, una nueva posibilidad de lograrlo.

Sin embargo, ¿qué sucede si estas medidas no son suficientes?

La Danza de la R

Me refiero a la “Danza” como el período de varios meses entre el Martillo y la vacuna o el tratamiento, porque las medidas duras no serán permanentes y habrá que ajustarlas a los casos que vayan brotando. En ciertas regiones se verán nuevos brotes, otras no sufrirán nuevos brotes en períodos largos. Según evolucionen los casos tendremos que extremar las medidas de distanciamiento social o no. De eso se trata la danza de la R: una danza de las medidas entre recuperar la normalidad y extender la enfermedad, una danza entre la economía y el sistema sanitario.

¿Cómo se baila esta danza?

Todo gira alrededor de la R. Si recuerdan, es la tasa de transmisión. Anteriormente, en un país estándar, sin preparación, al comienzo de una epidemia, esta tasa oscila entre 2 y 3: durante las pocas semanas en las que una persona está infectada, transmite la enfermedad a 2 ó 3 personas, de media.

Si la R es superior a 1, las infecciones aumentan exponencialmente hasta llegar a constituir una epidemia. Si es inferior a 1, la cantidad de casos van desapareciendo.

Durante el Martillo, el objetivo es lograr que la R se aproxime a cero tan rápidamente como sea posible para extinguir la epidemia. Se calcula que en Wuhan inicialmente la R fue de 3.9 y, después del cierre y la cuarentena centralizada, ésta se redujo a 0.32.

Sin embargo, en cuanto se pasa a la Danza, no es necesario seguir con esas normas. Sólo es necesario mantener la R por debajo de 1. Y se puede conseguir con unas pocas medidas.

Aquí se presenta una aproximación de la forma en que los diferentes tipos de pacientes responden al virus, y su grado de contagio. No se sabe la verdadera forma de esta curva pero hemos recopilado datos de diferentes estudios para establecer una aproximación.

A partir del momento en que una persona contrae el virus, tiene un potencial diario de contagio. En conjunto, todos estos días de contagio suman 2.5 contagios de promedio.

Se cree que se producen algunos contagios durante la fase “asintomática.” Transcurrida esta fase, a medida que los síntomas aumentan, normalmente las personas consultan al médico, son diagnosticadas y su posibilidad de contagio disminuye.

Por ejemplo, en un comienzo, cuando eres portador del virus y no presentas síntomas, te comportas normalmente. Al hablar con otros, lo transmites. Al tocarte la nariz y luego abrir una puerta la siguiente persona que abra esa puerta y se toque la nariz se habrá contagiado.

A medida que el virus se desarrolla en tu interior, es más contagioso. Una vez que se presentan síntomas, puede que dejes de ir al trabajo, que te quedes en la cama, que lleves una mascarilla o consultes al médico. Cuanto mayores sean los síntomas, más te alejas de los demás, y disminuyes la posibilidad de transmisión del virus.

Una vez que estás hospitalizado, aún siendo un caso muy contagioso, no transmites tanto el virus porque estás aislado.

Aquí es donde se puede ver el impacto enorme de políticas como las implementadas en Singapur o en Corea del Sur:

• Si las personas son testeadas masivamente, se pueden identificar todos los casos muy pronto, incluso los asintomáticos. Si permanecen en cuarentena, no pueden transmitir nada.
• Si se educa a la gente para que pueda identificar los síntomas rápidamente, se puede poner en cuarentena mucho antes, reduciendo el período azul, y por tanto el pico.
• Si se aísla a las personas en cuanto exhiben síntomas o en cuanto saben estar infectadas, los contagios en la fase anaranjada desaparecen.
• Si se educa a las personas para mantener la distancia entre sí, utilizar mascarillas, lavarse las manos o desinfectar los espacios, la propagación del virus será menor en todo el período.

Solamente cuando todas estas medidas fallan debemos establecer medidas de distanciamiento social más severas.

La tasa de retorno del distanciamiento social

Si poniendo en práctica todas estas medidas aún registramos una R muy superior a 1, debemos reducir la cantidad de personas con las que interactúa cada individuo.

Existen métodos muy económicos para hacerlo, tales como prohibir eventos que reúnan más de una cierta cantidad de personas (por ejemplo: 50, 500) o estableciendo el trabajo desde casa en la medida de lo posible.

Otros son mucho, mucho más costosos, como el cierre de escuelas y universidades, solicitar a la gente que permanezca en sus hogares, o cerrar bares y restaurantes.

Este gráfico es producto de nuestra imaginación. No existe. Nadie ha analizado esto lo suficiente o ha puesto en práctica todas estas medidas como para establecer una comparación.

Es una lástima ya que éste es el gráfico más importante para los políticos en su toma de decisiones. Muestra lo que realmente piensan.

Durante el período Martillo, se quiere llegar a una R lo más baja posible dentro de un marco tolerable. En Hubei, continuaron implementando medidas hasta alcanzar 0.32. Podemos no llegar a tal extremo, quizás podamos llegar a 0.5 ó 0.6.

Sin embargo, durante el período de la Danza de la R, se desea alcanzar lo más cerca de 1 que sea posible y mantenerse debajo de esta tasa en el largo plazo.

Esto significa que los líderes, conscientemente o no, buscan:

• Enumerar todas las medidas que pueden tomar para disminuir la R.
• Lograr una sensación de beneficio al aplicarlos: la disminución en la R.
• Lograr una idea de su coste: su coste económico y social.
• Clasificar las iniciativas en función de su coste/beneficio.
• Elegir aquellas que proporcionan la mayor reducción de la R hasta 1, de la forma más económica.

El cuadro tiene un propósito estrictamente ilustrativo. Todos los datos son producto de la imaginación. Sin embargo, hasta donde pudimos establecer, estos datos no existen. Deberían existir.

Así piensan los políticos — y así deberían pensar. Inicialmente, los números que pongan en esta tabla serán en el mejor de los casos aproximaciones, y en el peor de los casos completamente inventados.

Pero si formalizan este proceso, pueden ir mejorando los números, entendiendo mejor el impacto de distintas medidas. Entender que esto es un juego de números donde debemos aprender tan rápidamente como sea posible cuál es nuestra R, el impacto de cada medida para disminuir la R y el coste social y económico.

Sólo entonces podrán tomar una decisión racional sobre qué medidas poner en práctica.

Conclusión: Ganemos tiempo

El coronavirus aún se propaga en casi todas partes. 152 países han registrado casos a día de hoy (hay menos de 200 países en el mundo). Trabajamos contrarreloj. Pero no tiene por qué ser así: existe una manera clara de atacar este problema.

Algunos países, en especial aquellos que aún no han sido severamente atacados por el coronavirus, podrían estar preguntándose: ¿Me va a ocurrir a mí? La respuesta es: probablemente ya haya ocurrido, pero aún no lo sabéis, porque no han hecho suficientes tests y porque aún hay pocos casos (aunque creciendo exponencialmente). Cuando el virus explota, el sistema de salud se colapsará aún más que en países más ricos con sistemas de salud más fuertes. Mejor prevenir que curar. Considere tomar medidas contundentes inmediatamente.

En el caso de los países donde el coronavirus ya ha explotado, las opciones son claras.

Una opción es seguir el camino de la mitigación: crear una enorme epidemia, sobrecargar el sistema de salud, llevar a miles o millones de personas a la muerte, y contribuir a la expansión de nuevas mutaciones de este virus.

La otra opción es luchar. Cerrar todo por unas pocas semanas para ganar tiempo, diseñar un plan de acción consciente y controlar este virus hasta que tengamos una vacuna.

Hoy, los gobiernos del mundo, incluyendo algunos como los EE.UU, el Reino Unido, Suiza u Holanda, han optado por el camino de la mitigación por el momento.

Eso quiere decir que están rindiéndose sin luchar. Ven a otros países vencerlo pero dicen: “Nosotros no podemos hacer eso!”

¿Qué hubiese pasado si Churchill hubiera dicho lo mismo? “Los Nazis ya están en toda Europa, no podemos vencerlos. Rindámonos.” Esto es lo que están haciendo muchos gobiernos del mundo hoy: no nos dan una oportunidad de luchar contra este virus. Hay que exigírsela.

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Lamentablemente, aún hay millones de vidas en juego. Compartan este artículo si creen que puede cambiar la opinión del público o de los políticos. Nuestros líderes deben entender la situación para evitar una catástrofe. El momento de actuar es ahora

Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Estamos frente a una pandemia real.

El pensamiento mítico que utiliza relatos protagonizados por seres sobrenaturales que son aceptados de manera dogmática, sin espacio para la reflexión crítica. La voluntad de tales seres resulta totalmente arbitraria, por lo que el universo se convierte en un caos falto de toda legalidad, sometido únicamente al capricho de los dioses.

“en primer lugar, el estado originario a partir del cual se ha desarrollado el mundo múltiple y, en segundo lugar, a la base permanente de su ser”. Una pregunta que implicaría asimismo una nueva estrategia de respuesta basada en principios racionales que explicarían la naturaleza última de lo real

La identificación de tal principio supondría la existencia de un orden racional en el universo que el ser humano es capaz de conocer a través de su propia racionalidad y del análisis crítico. Entonces nace y aparece la ciencia ahora ¿Qué pasa en el coronavirus?, mientas siga trabajando el logos, pasemos a la acción, con un oído puesto en el logos, como un pasaje a tiempo real de conclusiones preliminares a conductas o tratamientos. Que el logos siga investigando. Que existan puentes anchos de medicina traslacional, la que acercar la ciencia a la practica o gestión clínica, o la ciencia en el mundo real, no del ensayo controlado. Tampoco recurramos a la pociones, porque después eso sale mal. Conductas que querrán generar conciencia pero sin estampida. No todo lo que se dice es verdad. Ni toda verdad es definitiva. Ciertamente son categorías de suposiciones fundadas en pequeñas series no controladas, que no obstante se publican en las principales revistas que leemos. esas «verdades» cambian todo el tiempo. Esto es duro porque no tenemos evidencias científicas. Inclusive las recomendaciones de Sociedades que seguimos como profesionales han contribuido a la confusión generalizada, como lo hizo la sociedad argentina de infectología con el Kaletra, y unas jornadas después el New England Journal of Medicine publicó que no mejora, entonces ahora que hacemos?. Los que estamos en el frente de batalla, frente a los pacientes tenemos que dar Oxigeno, de la mejor forma posible y reanimar al paciente, tratar la falla multiorgánica, la reacción inflamatoria y sostener al paciente grave durante el periodo de estado de la enfermedad.

Organizarnos para ver donde atendemos a los pacientes graves con insuficiencia respiratoria y los que están menos enfermos crear dispositivos extrahospitalarios o domiciliarios, para desagotar los establecimientos de casos que no se deben atender en esta época. Más camas de terapia intensiva. Más hoteles para pacientes. Más unidades de Triage. Mas cuidado en domicilio con teleinformación. Más telemedicina. Mas recetas electrónicas con QR y firma digital. El mayor problema es contagiar al que tenga factores de riesgo. No diversificar antes de tiempo porque desorganizaríamos la fuerza de trabajo, la tenemos que concentrar para la primer oleada de insuficiencia respiratoria, que podrá ser el caso que tome a una institución asilar de ancianos, tendremos muchos casos graves, de ancianos al mismo tiempo y engrosaremos fatídicamente la mortalidad.

Al personal hay que Entrenarlos, cuidarlos, apoyarlos, alentarlos, motivarlos, estar cerca, que tengan todo lo necesario para trabajar, (recordar que entre los profesionales de la salud existe mucha informalidad laboral) tomen mucha agua, que descansen, que tengan lugares de relax, por la ropa que visten, que tengan en todo momento las medidas de protección al personal, entrenarlos a trabajar en equipo, todos son médicos, no tenemos frente a esta epidemia más especialidades. En equipo multidisciplinario. Tengo la convicción que los pediatras, intensivista pediatras, por el tipo de enfermedad podrán tratar casos de adultos. Que los internistas pueden ser terapistas en esta emergencia. También los neumonólogos, los anestesistas. Todos tendremos que hacer más de los que tenemos que hacer.

Creando unidades clínicas funcionales para el coronavirus, las terapias intensivas para los que requieren ventilación mecánica y que los médicos, enfermeros dentro de ellas estén con la ropa adecuada y la dejen en la institución para protegerlos y no se contaminen.

Es el momento de pensar con la cabeza fría y las acciones rápidas, es una guerra defensiva, no tenemos armas de ataque o disuasivas como las vacunas, tenemos que defender a la sociedad, demostrar que los asistenciales y los sanitarios estamos a la altura de la circunstancia. Creo, espero, deseo que podamos, porque servirá para recuperar la moral colectiva. Que mucho nos hace falta. A la opinión les gustó ver a los dirigentes juntos, de todos los partidos políticos y trabajar mancomunadamente. Estamos en el siglo XXI combatiendo la enfermedad como en la edad media, pero tenemos medidas de sostén e infraestructura del conocimiento que no teníamos antes. Es el momento de aplicar la Salud en Todas Las Políticas.

Más de 300000 personas con 155 países infectados, la mortalidad global es del 4%, pero en Italia es de 8%.

Tasa de infectividad es de 3, la transmisión de gotas hombre a hombre, desde la fase asintomática, el 50% de los casos ocurrirían en esa etapa, también duraría después de estar curado, por ello tendríamos que tener dos pruebas negativas o extender dos semanas más luego del alta.

El virus tiene unos 32.000 pares de bases y una transcriptasa inversa con una gran capacidad de hacer copias que en su recombinación puede modificarse de casi el 25% durante sus replicaciones, adaptándose a muchas combinaciones, delecciones.

Termino este postero con un poco de logos, el COVID 19 Si bien es un coronavirus distintos del SARS Y DEL MERS, es bastante similares, más al SARS que al MERS con proteínas estructurales del gen S que es el que sintetiza la espícula la glucoproteína, que busca el receptor tipo 2 de la enzima conversora de la angiotensina, AC2 en el ser humano, en unión covalente entre el humano y el coronavirus, la unión es máxima, el receptor está ampliamente distribuido en el organismo (Corazón, Vasos Sanguíneos, Riñon y pulmones) y entra al pulmón Se une al receptor en el pulmón vía de entrada fundamental, se endocita y libera se produce la lectura del ARN del virus, adentro de la célula se produce la lectura del ARN DEL VIRUS, y se produce la transcripción mediante el complejo transcriptasa, generándose en el citosol del citoplasma nuevas proteínas estructurales que darán origen a las nuevas partículas, de un coronavirus, genera cien mil partículas coronavirus hijas, su diana es el aparato respiratorio, afecta en el alveolo en los receptores ACE de los neumonocitos, generando una tormenta inflamatoria, cascada masiva de citokinas inflamatorias, de interleukina, y proteína proinflamatorias, que atraen a los macrófagos superactivados que llevan a generar un distress respiratoria, formando la membrana hialina, impide el paso de angiotensina I a II la angiotensina tipo dos que persiste más en la biofase produce más daño pulmonar genera neumonitis y producir más reacción inflamatoria. Se producen dos vías patogénicas la inflamatoria típica celular macrofágica y la activación sostenido de los receptores de angiotensina pulmonar.

Incubación media es 5 días 50% de los infectados y el 98% luego los síntomas entre el día 2 a 14, síntomas de un cuadro clínico: fiebre, tos no productiva, cansancio, pasando a neumonía, insuficiencia respiratoria, distrés respiratoria, también puede tener diarrea lo cual puede suponer una infección por vía digestiva.

La edad media en china fue de 47 años, síntomas más comunes establecen leves moderadas a graves, las graves más comorbilidades, los pacientes con hipertensión fueron los más graves. Afecta más hombres que mujeres. También EPOC y asma. Pero no deberían hacerse cambios según las agencias internacionales en los tratamientos antihipertensivos, para evitar que se produzca este daño adicional.

los niños pueden tener una infección más benigna. Pero tienen capacidad transmisiva a los grupos de riesgo.

La edad media más alta, y la coexistencia de hipertensión, son los factores que agravan la mortalidad.

Los chinos hicieron más tac que placas de tórax, porque las rx alterada tenían 60% de los casos y más del noventa por ciento en la tac, con distintos patrones radiológicos.

En términos demográficos más mortalidad se espera en las poblaciones más longevas, pero esto no aplica en la sociedad japonesa, con poca transmisión, o contagiosidad, entonces ¿Qué pasa en realidad?, y en Alemania, la convivencia de jóvenes con mayores es menor del diez por ciento, y esto parece tener mejor impacto. En Italia que tiene junto con España más ancianos, y además confinados en pequeñas poblaciones de diez mil habitantes que quedan con estructuras sanitarias menores. La verdad que son todos razonamientos con bajo nivel de evidencia. Si fuera la medición del desempeño del sistema de salud sería muy malo el de Italia. Pero sería prematuro aún conjeturar con las comparaciones. También la organización adecuada del sistema de salud tendrá que ver. Recordando que cuando tengamos que atender muchos pacientes, también se debe seguir con contención y mitigación de la transmisión, de aislar los grupos de riesgo es fundamental.

CONCLUSIÓN

Un sistema de salud más universal, con menos barreras, con todos sus agentes, dispositivos, insumos, provisiones, respiradores, será mejor pensar en el peor escenario, y tal vez adquiramos algunos respiradores de más, los insumos los usaremos para cualquier patología, lo único que haremos es comprar anticipadamente. Pero no tenemos que salir a comprar armas cuando la guerra empezó porque las víctimas inocentes serán muchas más, allí radica nuestra responsabilidad.

Los gobiernos deben lograr un equilibrio sano y posible, como ha dejado claro el director médico de National Health Service, Chris Whitty. Entre la oferta estructural y los seres humanos, profesionales, que tienen vocación, que se comprometen, son altruistas, y que cuando termine estar guerra, recibirán un reconocimiento tenue, los políticos se sentarán a la mesa de negociación a distribuirse el nuevo poder mundial y regional, quién será la nueva potencia económica que regirá los destinos de los mortales. Los sanitarios de siempre volverán al transporte público, a pasar carencias, pagar costos internos en sus familias, mientras habrá festejos, y al final los que están en el poder ejecutivo tendrán su redito.

Los «soldados» de esta guerra, que tendrá muchas bajas, amputados, mentalmente más comprometidos, volverán a examinar pacientes, tratar shock hipovolémicos o síndromes de respuesta inflamatoria sistémica, Contarán en Congresos Médicos los factores pronósticos del COVID, índices de gravedad, que modalidad ventilatoria utilizaron, algunos pronaran cada cuatro otros cada seis, etc. y retrospectivamente porque murieron, los que están en el cementerio, y veremos como periodistas cuales fueron los factores pronósticos. Aunque las nuevas medidas deberían reducir la demanda en el sistema de salud, también van a diezmar la oferta a medida que el personal se queda en casa porque ellos o su familia tienen síntomas. Esto ya esta ocurriendo. Nosotros, los que hacemos gestión, como planificamos la crisis y que resultados tuvimos, imposibles de agregar y trasladar. Contaremos como nos fue en la guerra.

Existe una necesidad urgente de aumentar la capacidad instalada y para ello necesitamos los trabajadores sanitarios de primera línea, con todos los elementos y cuidados, ellos deberán tener a su disposición especialmente una prueba serológica rápida para mostrar quién ha tenido la infección y es inmune y, por lo tanto, capaz de volver al trabajo de forma segura.

Los médicos Más jóvenes y los residentes necesitan liderazgo, coach, uniformes, alimentos y reconocimientos y Lockers para poner su ropa de casa y trabajar con ropas que quede en el hospital. el personal de salud necesitan recursos para ayudarles a proteger y apoyar a sus equipos.

Los médicos necesitan una guía clara sobre la mejor manera de manejar a los pacientes a medida que cambian a la prestación de más atención por teléfono y video llamadas, intercambian conocimientos con colegas.

Los intensivistas necesitan apoyo para tomar decisiones difíciles sobre qué pacientes gravemente enfermos deben priorizar. Todo el personal necesita compasión, comida y lugares para descansar y recuperarse

La atención sanitaria ya está cambiando como resultado de la covid-19 de alguna manera positiva: el público por fin está aprendiendo autocuidarse; intensificar el lavado de manos está en primera línea; la tecnología se está adoptando; Monitoreo y modalidades ventilatorias, teléfono y telemedicina están reemplazando las consultas presenciales; hay un impulso a través de las clínicas; las personas están trabajando en todas las divisiones tradicionales de atención primaria, secundaria y terciaria y el voluntariado para ser desplegados desde especialidades más tranquilas o jubilación en áreas de necesidad.

Como escribe Matt Morgan, «Los problemas difíciles que han dormido en las bandejas durante años se estarán resolviendo»

. Hace unos días, en España, la gente se aferraba a aplaudir a sus médicos y enfermeras, que emergieron parpadeando en el aire antes de volver rápidamente a las tareas que tenemos a mano. En la Argentina también. Para ellos y sus colegas de todo el mundo, puede haber más certeza a medida que avanzan las semanas, pero como dicen Shreena Unadkat y Michael Farquhar, este es un maratón no un sprint

Los médicos y las enfermeras son similares a los bomberos que se encuentran intentando apagar, en lugar de alejarse del edificio en llamas. Sólo si nosotros y nuestros gobiernos les damos nuestro apoyo incansable esto no esta ocurriendo aún, nosotros, como país, superaremos esta crisis.

Quisiera expresar que hay que formar recursos, ver personal de otras áreas para capacitar, lo mejor sería concertar con voluntarios, no con cualquiera, asignarles tareas cercanas, funciones de proximidad y que puedan hacer, los cardiólogos es más probable que puedan ser terapistas intensivos, también los anestesistas muy bien formados en las terapias ventilatorias, especialmente si tenemos que usar mesas de anestesia, pero y espero equivocarme, y solicitar disculpas, pero no creo que puedan brindar un servicio a la comunidad, porque han mercerizado mucho su trabajo, siendo los que más cobran, los que siempre cobran, los que si no cobran no prestan, los otros profesionales tienen deudas de varios meses, con valores muy bajos. También podrían brindar un servicio internistas. las personas tienen que entregarse en plenitud, con mística a su vocación, sino no será posible. Tiene que haber un reconocimiento económico para que ese esfuerzo tenga un reflejo en una mejor calidad de vida, no son momentos de reclamos, ni de cuestiones mercantilistas o peseteras, sino de dar desinteresadamente por los necesitados. Es muy difícil saber si se esta haciendo lo correcto. Es muy difícil este momento en la humanidad, volátil, incierto, complejo y ambiguo, porque apareció un cisne negro, el coronavirus, que exige una resiliencia compleja en las organizaciones que viven décadas comportándose como burocracias profesionales, jefes de servicio, de departamento, de sala, divididos por salas o hospitales se necesitan cuidados progresivos. es una enfermedad en vivo, de tiempo presente, que puede aparecer en pocos meses un antiviral que pueda mejorar los resultados, o una vacuna, para inhibir su propagación y asi salir de esta situación de contar muertos, pacientes en asistencia respiratoria mecánica y estudios realizados, de ver desbordados los dispositivos asistenciales o bien desbordes que exigen triage. Cambiar las costumbres, romper las barreras de segmentación, de la fragmentación del sistema de salud argentino, mejorarán los hospitales públicos, se renovarán los respiradores, cambiará la organización de la terapia intensiva, mejorarán los elementos barrera de protección personal, los departamentos de control de infecciones por procedimientos o actos médicos, los cuidados, los sistemas cerrados de aspiración, el abastecimiento de insumos, de medicamentos y esquemas organizativos de trabajo descanso.

Es un momento de gestores hospitalarios, es el momento, que sepan manejar «fierros«, que dimensiones de cuidados integrados en longitudinalidad fundamentalmente se necesitan, aprovechas que los que se están por recibir salgan marcados por esta epidemia, y encuentren la importancia de la medicina, de la atención de la salud, tan olvidada por el positivismo de la sociedad, en un momento de una enfermedad que se cura con solidaridad y empatía. No con individualismo y modalidad líquida.

Del total de los enfermos el 20 % se internarán, requerirán 5% terapia intensiva y solo irán a ella, los pacientes que requerirán ventilación mecánica, prolongando la estancia , los consumos de oxigeno, requerimiento de enfermeros, médicos, kinesiólogos que sepan de cuidado respiratorio.

No se sabe a ciencia cierta que pasará, cuanto durará, cuantos casos serán, cuantos internados, cuantos se curarán en su domicilio.

Supongamos un pequeño ejercicio teórico que nos permita planificar con que contamos la epidemia durará 16 semanas (fin de junio), con un pico indescifrable y un ritmo de crecimiento diario de 32%, un modelo de 160.000 casos, de los cuales se internarán unos 40.000 casos, 2500 en unidades críticas, que consumirán 25 días camas por caso, y esto llevaría a requerir unas 700 camas de UTI en Buenos Aires y Conurbano que ventilen pacientes. Esta disponibilidad existe, pero luego tendremos que asegurar ahora un ejercito de 1750 enfermeras más un 15% ausentismo 2012 (Margen de error 20%) enfermeras capaces de atender estos pacientes. Recordando que intentar aumentar la productividad a 3 ventilados una enfermera, lleva un incremento significativo de la mortalidad. También los médicos y los kinesiólogos que las unidades necesitarán. Un médico especialista por cada 10-12 camas. se necesitarán unos 70 médicos día. Mas coordinadores y médicos de planta. En un corte diario, se requerirán en esa gran terapia intensiva, 80 médicos. más los de coordinadores de procesos. esto es igual a unas 200.000 horas médicas. 7800 guardias médicas, cada médico puede ofrecer durante la epidemia entre 36-48 hs médicas por semana y entre 160 horas por mes, unas 700 horas durante la crisis, se necesitarían unos 300 médicos que puedan ventilar a esos pacientes.

si en cambio en un modelo epidemiológico tradicional debería afectar al 60 % de la población, para cortar la curva epidémica, dando unos números muy altos como un millón de personas, 50.000 requerirían unidades de cuidados intensivos, que lleva a 5000 camas de uti en total, con una mortalidad esperada de 20 %, de estos pacientes pero esto es muy relativo y dependiente de las otras acciones.

Siguiendo al mismo tiempo Aislamiento social, contención, mitigación, cambio del modelo prestador y medidas se sostén formal.

Son dos extremos de una misma realidad, llena de incógnitas, y modelos matemáticos, que no serán los que la realidad nos impondrá, solo nos resta con algunos elementos planificar a dos días, con un pronostico que diga que va a pasar los próximos siete, sabiendo que los pronósticos en modelos de tantos factores que influyen y algunos vectores o funciones que no conocemos la realidad cambiará, el sistema de salud se transformará y nosotros también cada día, cada semana, cada mes.

Sepamos estar a la altura de esta circunstancia donde por primera vez la salud en este país luego de Juan Domingo Perón y Ramón Carrillo, esta por encima de la economía por comprender que la única libertad que gozan los hombres es cuando tienen salud, como decía Amartya Sen, y recordar que los cementerios están llenos los imprescindibles, pero como decía

Bertolt Brech:

Hay hombres que luchan un día y son buenos.

Hay otros que luchan un año y son mejores.

Hay quienes luchas muchos años y son mejores.

Pero hay los que luchan toda la vida estos son los imprescindibles.

Fragmento de un poema de KO Meara:

Y cuando el peligro terminó.

Y la gente se encontró de nuevo.

Lloraron por los muertos.

y tomaron nuevas decisiones.

y soñaron nuevas visiones.

y crearon nuevas formas de vida completamente.

Tal y como ellos fueron curados.

Poema escrito en el 1800 durante la epidemia de peste

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 14 DE Marzo 2020

Gobierno de la crisis.

Acciones para Contener la epidemia

Modificaciones en el modelo prestador.

Protección del equipo de salud.

Medidas de acción social

Se trata de un plan de abordaje sistémico en cinco grandes áreas para el gobierno y liderazgo de la crisis, implementación efectiva de las medidas para contener la epidemia, el mejor modelo prestacional para atender a los pacientes, generando un modelo de información especial, protección al equipo de salud, dentro de ello entrenamiento para cuidarse y finalmente medidas de acción social. El abordaje de este plan es por estratificación de riesgo no por determinantes ya que la epidemia se esta comportando, afectando población de riesgo, pero por su alta contagiosidad, su Ro, esto puede cambiar a medida que evolucione.

Gobierno de la crisis. Mesa de Situación Coronavirus.

1. Sus integrantes tendrán un equipo que tendrá a cargo la gestión de las medidas. Otro de apoyo que trabajen todo el día y recepcionen la evolución de la epidemia, los resultados, los nuevos casos, y verifique la implementación de las medidas.
2. Integración con equipos de gestión de cuidados, con trabajo en red. Para tener visibilizadas las quinientas camas de terapia intensiva. Cada diez mil pacientes en curso de enfermedad. Los infectólogos y epidemiólogos integraran el equipo.
3. Control unificado de las acciones, de esta mesa de situación discutiendo todas las propuestas y haciendo acuerdos únicos. Reuniones mediante streaming. Para gestionar la crisis. Acelerar los intercambios todos los días con los 24 Líderes locales en cada provincia.
4. Planes continuos serán de corto plazo consensuado con el gabinete y ejecutado, en las tres líneas contención para que no aparezcan nuevos casos, mitigar los daños e incrementar la equidad horizontal y vertical, acceso universal de salud, y tratamiento en unidades respiratorias de casos graves.

Los planes se harán con la información actualizada, para los próximos dos días, con proyección a cinco. Entendiendo que las medidas efectivas de contención, que limitan la propagación del virus, hacen que estos casos bajen en los próximos catorce días. Las medidas máximas se pueden flexibilizar parcialmente y ver en siete días que pasa, dejar evolucionar otros siete días, y entonces si levantar definitivamente medidas especiales.

Entiéndase, que el éxito si se logra será por las experiencias comparativas en ocho semanas, con control en cuatro luego de la transmisión inicial masiva.

• Se tienen que romper las barreras de segmentación del sistema especialmente entre lo público y la seguridad social. Entre las obras sociales entre sí. El acceso al sistema de salud en patología con riesgo de vida insuficiencia respiratoria por covid 19 deberá ser Universal.
• Esto es una pandemia, un Ministerio de Salud, no reemplazara la acción colectiva, en pos de un objetivo. La base esta en la acción colectiva.
• Como siempre en estas crisis lo importante es tomar todas las medidas al mismo tiempo y ser contundente, porque si las realizamos parceleramente se podrían neutralizar.
• Se debe implementar sin pausa y tendrían que estar instaladas en siete días. Durar un mes, revisar, continuar, flexibilizar y cambiar. El éxito de las medidas está en su aplicación integral, integrada, conjunta, convencidos, con firmeza y rigor.
• Estar en comunicación para el aprendizaje con china. España. Italia. Singapur.
• Implementar para este equipo movilidad para que pueda recorrer en terreno

Acciones para Contener la epidemia:

1. Capítulo Responsabilidad personal y colectiva. Educar para la salud.

Se requiere un alto grado de comprensión de la población, solidaridad y disciplina para aplicar estrictas medidas de higiene personal y distanciamiento social. Facilitar el acceso a las mismas.

Utilizando todas las vías de comunicación.

• Cierre de fronteras Vuelos. Ya de todos los países.
• Suspensión de Concentraciones. Espectáculos. Deporte. Especialmente las vinculadas a reclamos sociales
• Cierre de las escuelas. Cuatro semanas. Universidades. Otras entidades académicas.

Los niños no son de riesgo, pero si transmiten, y hoy no están enfermos, si los llevamos a las aulas provocaran más contagios.

• Modificar la programación de los canales, y ofrecer espacios gratuitos para la educación. Con programación para los viejos. Que tengan entretenimientos. Inclusive con incentivos dinerarios. Para que se entusiasmen viendo la televisión
• Modelo de atención de restricción máxima quince días y apertura, haciendo como ciclos controlados, esperando que los que tienen inmunidad sean freno natural a la transmisión del virus
• Medidas de distanciamiento. Limitación de visitas a los centros.
• Teletrabajo. Fomentar el teletrabajo.
• medidas y cierre de escuelas y facultades
• Intensificar la limpieza del transporte público y elaborar medidas en frecuencia y en horarios de ingreso para que no se aglomeren personas.
• Producir Alcohol en gel. Distribuir gratuitamente
• Limitación de los viajes internos desde zonas con circulación hacia zonas sin casos.
• Suspender todos los feriados y convertirlos en días laborables. O el turismo interno dentro de los feriados.
• No realizar celebraciones de semana santa o de la pascua judía que impliquen encuentros, concentraciones, rezos cercanos, facilitando la profesión de fe a distancia.
• Cierre de negocios, bares y restaurantes.

Cambios en el modelo prestador durante la epidemia.

1. Diagnóstico rápido y seguro. Con PCR NO DEMORAR MÁS DE DOCE HORAS. Un laboratorio por ciudad capital. Caso positivo y negativo, para determinar medidas hasta que la simultaneidad lo exija. Todas las neumonías agudas graves de la comunidad, tratar inicialmente como COVID 19.
2. Campañas masivas de pruebas para hacer triage rápido. Como se efectivizó en corea del sur e implementar todas las medidas que correspondan, para su implementación, difusión y construcción de la equidad horizontal. Corea del Sur realizó más pruebas que cualquier otro país, a un ritmo de unos 10.000 por día, lo que posibilitó enfrentar muy temprano los focos de infección.
3. Legalizar/desarrollar la implementación de la receta electrónica, para que especialmente los ancianos no tengan que retirar recetas en los consultorios médicos en una práctica que no agrega valor y disminuir la circulación de estos, habilitando canales de entrega domiciliaria de los mismos.
4. Suspensión de cirugías programadas de patología no oncológica no urgente en todos los establecimientos asistenciales.
5. Liberar las camas de Hospital de los pacientes sociales.
6. Prolongar la duración de las recetas de los tratamientos crónicos. Por tres meses. Sin necesidad de visitar al médico.
7. Casos leves en domicilio. Con seguimiento telefónico. Intentando llamar o hacer telecontrol. Inmediatamente. Educación para la salud a estas familias. Intensificar las acciones de georreferenciación y vigilancia a través de los teléfonos celulares.
8. Modelo de continuidad de atención. Controlar contagio. Contactos efectuar el seguimiento de los contactos guarden la cuarentena obligatoria.
9. Proteger al personal de salud. Asignar partidas y reconocimiento social de los mismos.
10. Contención de los viejos en la casa. Medidas de programación familiar, para que no tengan que trasladarse.
11. Seguimiento mediante telemedicina. Aplicar protocolos sincrónicos y asincrónicos para que los pacientes no tengan que desplazarse del domicilio. Efectuar seguimiento de pacientes y población mediante whatsapp web.
12. Cordón sanitario de zonas residenciales con altos niveles de transmisión comunitaria.
13. Vacunación ampliada para la gripe. En todos lados, inclusive en lugares públicos. La próxima semana.
14. Vacunación para neumonía. En población de riesgo.

1. Producir barbijos y trajes para trabajar en las unidades de cuidados intensivos. Todas las medidas barreras respectivas.
2. Bajar todos los aranceles de importación para un listado de productos que sean necesarios para mitigar y tratar.
3. Importar equipos de respiradores. Dispositivos de ventilación no invasiva.
4. Suspender consultas innecesarias ambulatorias en todos los ámbitos. Consultas innecesarias de controles y especialistas que pueden postergarse hasta que disminuya la circulación de virus.
5. Todo el personal sanitario cualquiera sea su formación y especialidad, médico y enfermero debe colaborar en esta epidemia.
6. Distribuir insumos para la insuficiencia respiratoria de los niños. En todos los sitios. Separar las guardias de adultos y niños. Hacer la capacitación anual correspondiente.
7. Determinar la necesidad de camas de internación de los niños desde abril hasta fin de agosto.
8. Enseñanza masiva al personal de salud para asistir pacientes. Capacitación en Asistencia respiratoria mecánica.
9. Aumentar la cantidad de personal en los hospitales. Asistentes.
10. Incrementar la cantidad de camas en terapia intensiva. En el área de capital tiene que haber 500-700 camas para atender los diez mil casos probables que tendremos en las próximas tres semanas. Cantidad de camas de terapia intensiva:
11. Tiene que haber algunos establecimientos libres de Covid 19. Para que se pueda seguir realizando la actividad normal. La protección de los mismos será mediante anuncios y mediante triage y derivación.
12. Asegurar el abastecimiento de comidas, alimentos, combustible, transporte indispensable etc,
13. Aumentar la posibilidad de hacer terapias no invasivas para evitar prolongar las internaciones. endovasculares en pacientes con coronariopatías. En los hospitales no covid y que no mueran pacientes por patologías banales.
14. Abrir registro de voluntarios asistenciales para desempeñarse en las áreas criticas de salud con una certificación rápida e incorporación a los equipos de salud.
15.  Desarrollar lugares de cuidado supervisado, como internación domiciliaria, de un domicilio fijado en un hotel, para poder recibir cuidado incrementar el aislamiento. Hoteles Supervisados por hospitales. Unidades Móviles.
16. Abrir identificar hospitales unidades de cuidados intensivos para atender COVID 19 solo pacientes ventilados. Convertir en unidades respiratorias. En capital deberíamos destinar 50 hospitales públicos y privados, con 500 camas de terapia intensiva para atender los pacientes que tengan insuficiencia respiratoria.
17. Entrenamiento permanente a los equipos. En todos los ámbitos residencias, unidades de terapia intensiva.
18. Las personas deben dar más que lo habitual, los horarios de trabajo se pueden extender. Las personas deben ser relevadas, deben tener la posibilidad de cambiarse y ducharse en el trabajo.
19. Corredores independientes para estos pacientes desde la entrada del establecimiento hasta la atención.
20. Antes del alta dos pruebas negativas. PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN
21. Aumentar la capacidad instalada de cuidados intensivos y unidades respiratorias.
22. INCREMENTAR LA Cantidad de camas GENERAL DEL SISTEMA.
23. los recursos o la capacidad son limitados, se deben implementar enfoques racionales para priorizar las acciones de alto rendimiento, que incluyen: uso racional de pruebas confirmatorias, reducción del rastreo de contactos para centrarse sólo en contactos de alto rendimiento u hospitalización e implementación racional de criterios para el aislamiento.
24. A medida que avanza la epidemia, la vigilancia debe controlar la intensidad, la extensión geográfica y el impacto de la epidemia en la población y los sistemas de salud y evaluar la efectividad de las medidas implementadas.
25. Clases on line para todos los niños de las grandes ciudades.
26. Limitar los movimientos de las personas de los ciudadanos en las ciudades comprometidas y luego escalar a todo el país, desde las ocho de la mañana permitiendo ir a trabar, a comprar comida y medicina, militarizando las calles, traslados para atender a mayores, menores y dependientes.
27. Suspender todas las licencias de los equipos de salud, y revisar las existentes para que puedan estar en los ámbitos de trabajo.
28. Incentivar acciones de recuperación de la mística y vocación de servicio.
29. Los médicos de cabecera del PAMI al estilo médicos de cabecera del sistema de salud ingles deberán concurrir al domicilio de sus carteras de pacientes recibiendo estos una paga equivalente que le permita cubrir los gastos como se efectuó en Inglaterra.
30. Liberar y enviar insumos a los sanatorios que tienen cápitas de pami para asistir a los pacientes. Los sanatorios propios deberán liberar todas las camas de terapia intensiva para atender a estos pacientes.
31. Establecer el mecanismo por el cual los pacientes se pueden alimentar los niños y adultos que los principales ingresos calóricos dependen de los comederos, que no deben permanecer cerrados.
32. Determinar una asignación fija, complementaria, en los agentes públicos y privados afectados a la atención de estos pacientes: enfermeros, médicos, camilleros y administrativos.
33. Conseguir la medicación indicada necesaria para la protección y el lavado de manos.

Protección del equipo de Salud:

Eximir del pago de ganancias a los trabajadores de salud que cumplan tareas durante la epidemia de Covid 19, que como resultado de ella se desempeñen más horas. De modo tal que, si tienen que percibir dinero extra por mayor cantidad de horas de trabajo, debería la administración Federal de ingresos públicos exceptuar durante el año 2020 del pago de ganancias desde el 20 de marzo hasta el 30 de agosto Volviendo al régimen anterior.

Como la población de salud esta altamente expuesta, no puede guardar cuarentena, debe atender a los pacientes, si por el hecho de contraer la enfermedad debería cobrar una jubilación plena igual a la última remuneración neta, posteriormente actualizada, para que su familia pueda subsistir.

Proporcionar un seguro de vida para todas las personas que por el hecho de desempeñarse en el área de salud y que por motivo de su desempeño fallezcan deberán tener un seguro que signifique un año de sus ingresos para proteger a sus familias.  

Luego de superada la crisis por Covid 19, los trabajadores que estuvieron afectados a la atención de la epidemia deberían gozar de una licencia extraordinaria compensatoria.

• Provisión de los elementos necesarios en todos los establecimientos asistenciales. De los elementos de barrera para todos los integrantes del equipo de salud. Instrumentar mediante logística remediar.
• Importar barbijos de alta eficiencia para la atención de pacientes en las unidades de terapia intensiva. Todas las unidades Covid 19 deberán estar con equipamiento para evitar el contagio de los pacientes.
• Permitir que los mismos se alimenten en los establecimientos, se bañen y puedan lavarse. Asi proteger a su medio familiar.
• Permitir que las personas que tienen síntomas y sean trabajadores de salud se atiendan en los establecimientos asistenciales y no tengan que ir a otro lugar a atenderse.
• Dotar a las unidades de ambulancia y traslado de los elementos de protección necesarios.
•  En los casos que exista pago por prestación, se deben arbitrar los medios que los profesionales realicen actividades que sean suspendidas reciban un reconocimiento. Se puede instrumentar esto desde las obras sociales provinciales.

Medidas de Contención Social:

• Implementar canales de información a nivel profesional, y poblacional, tener a todos los pacientes georreferenciados y nominalizados y ofrecer opciones asistenciales mejores.
• Realizar un aporte extraordinario para en los jubilados y plan alimentario para reforzar las calorías.
• Limitar la masividad en la concurrencia en los supermercados.
• Cerrar los Shopping las próximas dos semanas.
• Evitar aglomeración en las colas de cualquier establecimiento farmacias y supermercados.
• Disminuir los tramites presenciales. En las oficinas públicas.
• Aumentar las medidas de limpieza de todos los espacios públicos. Oficinas públicas juzgados.
• Contratar personal de planes sociales para que realice actividades complementarias en los hospitales o en las oficinas públicas. Generar también un proceso de inclusión social.
• Intensificar fuertemente la educación para la salud. En todos los ámbitos y por todos los medios. En ningún caso minimizar la gravedad de la situación.
• Se debe Exhortar a todas las empresas minimizar la cantidad de funcionarios en el trabajo.
• Intensificar en todos los ámbitos la campaña de lavado de manos.
• Recalcar la necesidad de mantener la distancia de 2 metros entre una persona y otra.
• Establecimientos que pueden seguir abiertos, siempre que se guarde la distancia de un metro entre las personas. Son: supermercados, hipermercados, tiendas de alimentos, comercios especializados en alimentación, productos congelados; comercios de bebidas; gasolineras; ferreterías; droguerías; tiendas de lámparas; kioscos de diarios; farmacias; tiendas de aparatos ortopédicos; perfumerías; tiendas para animales; ópticas; establecimientos de comida rápida y comida a domicilio; tintorerías y lavanderías; bancos y empresas de servicios financieros; establecimientos dedicados a la agricultura; y servicios fúnebres.
• Desplegar a través del PAMI, todas las acciones para nominalizar a la población y permitir. Se sabe que la tasa de mortalidad del coronavirus aumenta con la edad y los que tienen más de 80 años -y en particular los hombres- son los que tienen más riesgos.
• Los trasportes públicos deben permanecer funcionando para que los trabajadores de salud y de otros servicios indispensables puedan ir a trabajar y mantener la atención sanitaria. Reforzando servicio de limpieza y subiendo las personas con las manos lavadas.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El mundo esta de rodillas frente al coronavirus, todos los sistemas de salud del mundo están colapsando, la progresión no podrá ser contenida, no hay medidas posibles e infalibles, y el objetivo es minimizar los daños. La Meca de los médicos Massachussets tiene grandes reportes de faltantes de insumos, la estructura hospitalaria cantonal de Suiza, no sabe ciertamente como responder, que nos deparará en los cordones del conurbano, donde el hacinamiento puede generar mortandad elevada, cuando el coronavirus circule por allí estaremos frente a una catástrofe. Mirando otras latitudes, salvo una cuestión desconocida, como la cepa que nos toque sea más benigna, nos sacudirá los cimientos definitivamente. No hay sistema de salud que le pueda hacer frente a esto. El coronavirus afecta a todos, existen algunos factores agravantes, pero no hay discriminación o selección. Los más ancianos tienen una mortalidad mayor porque sus parénquimas tiene menos tolerancia al stress hipóxico sostenido.

El coronavirus se esparce por todo el mundo generando una crisis sanitaria sin precedentes, no alcanzarán los dispositivos asistenciales tradicionales y tendremos que hacer muy efectivo el uso de las enfermeras y los terapistas intensivos, también será momento de improvisar y sentido común, postergando llevar al triage de la guerra, Europa se ha convertido en el centro de los contagios, hasta que sea reemplazada por EE.UU, ya que los establecimientos asistenciales en ese país tan segmentado, verán afectadas sus organizaciones tan flexibles para atender demanda programada, a cualquier valor. Les costará mucho suspender demanda programada, esperando la llegada de pacientes, no suspenderán cirugías hasta que no tengan camas donde ponerlas o cuando se les infecte un paciente internado sin COVID.

La preocupación inmediata también surge es con los pacientes con patologías que tienen riesgo de vida, tiempo dependiente, que lleguen a las puertas del sistema de salud con toda la atención puesta y todos los recursos en atender a pacientes con coronavirus, que será de los pacientes que se infartan, que tienen un ACV, que tienen una neoplasia que requiere cirugía, o que requieren de un órgano para seguir viviendo, o más terrenalmente que osan tener una apendicitis en tiempos de la peste por coronavirus. Necesariamente estos pacientes, un grupo debería tener corredores sin covid para ser atendidos. No se si será posible, el que suscribe lo está imaginando y tratando de compartir con el equipo de trabajo que integro. No es fácil, cambia el paradigma de atención y las prioridades.

El personal de salud esta sometido a una tensión tremenda, porque se está por sacrificar por su vocación de servicio, por una sociedad que no lo reconoce y que lo ha maltratado hace cincuenta años, que le paga muy mal, desde el reconocimiento y desde el dinero, que debe tener más de un empleo para subsistir, que no considera su servicio a la sociedad, como tampoco lo hacen con los maestros, ni con las fuerzas de seguridad.

Pero hoy necesitamos de todos y cada uno que sepan atender pacientes con insuficiencia respiratoria, del altruismo y la voluntad, de la entrega y tener respeto para cuidarse, deberíamos capacitar a los médicos para que sepan oxigenoterapia y asistencia respiratoria mecánica, integrar equipos además con kinesiólogos, y desplegar monitores multiparamétricos desde un monitoreo centralizado, los médicos de terapia intensiva, los internistas que tengan una rotación por la unidad y se preparen. Que estén los materiales disponibles, que provean de los insumos adecuados, de las barreras de protección, que se pueda educar a la población. El personal de limpieza que redoble los esfuerzos. Al final minimizaremos los daños.

Otras victimas que fueron empujadas al abismo son los mayores asilados, En aquellos lugares donde «entra el virus», se deshace en muertes; y sus familiares reciben la llamada de que han fallecido sin poder velarlos, sin poder recoger con premura sus cuerpos. Un auténtico drama en plena pandemia y locura. En los últimos días, al menos 50 ancianos han fallecido en cinco residencias de mayores, una en Vitoria, otra en Tomelloso (Ciudad Real), Torrent y Alcoy (Comunidad Valenciana) y tres en Madrid. La misma experiencia dolorosa se ha vivido en Seattle o en Washington DC.

Los niveles de inversión que ser requieren en estos casos no puede esperar, la superintendencia, deberá destinar recursos para que la seguridad social, que atiende a 22.000.000 de argentinos tenga recursos, los dineros que estaban destinados al CUS un memorable centrimetraje de un relato inexistente construido por los dos ministros de salud anteriores, que hablaron de algo sin saber, por suerte no malgastaron ese dinero más que en discursos anodinos para su propia escucha o bien mediante insumos: batas, barbijos, antiparras, guantes, alcohol en gel, botas, mamelucos, tubos endotraqueales, máscaras con reservorios, luego oxímetros, termómetros, respiradores y monitores multiparamétricos. comprar en el extranjero, producir, embajadores que están en el mundo representándonos abran una vez una puerta, que están en un limbo diplomático. Señores que manejan las cuentas públicas destinen dinero a la salud porque la realidad se los va a llevar puestos.

Disminuir la transmisión, tratar rápidamente a los enfermos, tener métodos de diagnóstico rápido, la mayor cantidad de camas de cuidados intensivos, de enfermeros y médicos, sacarles la preocupación de correr de un lado para el otro, y permitir de una vez que trabajen con plenitud, que su esfuerzo sea recomendados y premiados como héroes de guerra.

No podemos saber cuando efectivamente estallará esto, ni cuanto de los casos que se están procesando son positivos, pero el virus ya está circulando, no habría otra posibilidad que ocurra, detectar, contener, mitigar, tratar, proteger al personal y disminuir el impacto social de la recesión.

la disminución de las actividades debe sostenerse por seis a ocho semanas, no menos, sino esto no se detiene. No debe ser igual en ninguna parte de la argentina, pero el Ministerio igual debe consensuar y apoyar estrategias regionales que sinergicen y refuercen la estrategia global.

Existen realidades distintas, soluciones que pueden ser útiles esta semana y luego sean vencidas.

Formar gente, médicos y enfermeros, kinesiólogos y auxiliares, y pertrecharlos, protegerlos, que esten informados. las guerras se ganan con información.

A fecha de hoy, la cifra de contagios confirmados en Alemania asciende 8.198, pero eso puede cambiar muy rápidamente. El Instituto Robert Koch (RKI) de virología, el centro competente en epidemiología en Alemania, ha advertido hoy de que, de no ejecutarse estrictamente las medidas adoptadas por el Gobierno y los poderes regionales frente al coronavirus, en solo cien días la cifra de infectados alcanzará los 10 millones. Para reforzar ese mensaje, la necesidad de confinamiento, la canciller Merkel hablará esta tarde a la nación, en una aparición televisada.

Estas cifras que intentan sacudir la conciencia de los alemanes que viven en un estado de bienestar, no podría ser vertida en argentina, porque el pánico, generaría una estampida a tejer bufandas.

hace falta cambiar el modelo prestador.

Diagnóstico rápido y seguro. Con PCR NO DEMORAR MÁS DE DOCE HORAS. Un laboratorio por ciudad capital tener capacidad para realizar 300.000 muestras en total. Caso positivo y negativo, para determinar medidas hasta que la simultaneidad lo exija. Todas las neumonías agudas graves de la comunidad, tratar inicialmente como COVID 19.

Campañas masivas de pruebas para hacer triage rápido. Como se efectivizó en corea del sur e implementar todas las medidas que correspondan, para su implementación, difusión y construcción de la equidad horizontal. Corea del Sur realizó más pruebas que cualquier otro país, a un ritmo de unos 10.000 por día, lo que posibilitó enfrentar muy temprano los focos de infección.

Legalizar/desarrollar la implementación de la receta electrónica, para que especialmente los ancianos no tengan que retirar recetas en los consultorios médicos en una práctica que no agrega valor y disminuir la circulación de estos, habilitando canales de entrega domiciliaria de los mismos.

Suspensión de cirugías programadas de patología no oncológica no urgente en todos los establecimientos asistenciales.

Liberar las camas de Hospital de los pacientes sociales.

Prolongar la duración de las recetas de los tratamientos crónicos. Por tres meses. Sin necesidad de visitar al médico.

Casos leves en domicilio. Con seguimiento telefónico. Intentando llamar o hacer telecontrol. Inmediatamente. Educación para la salud a estas familias. Intensificar las acciones de georreferenciación y vigilancia a través de los teléfonos celulares.

Modelo de continuidad de atención. Controlar contagio. Contactos efectuar el seguimiento de los contactos guarden la cuarentena obligatoria.

Proteger al personal de salud. Asignar partidas y reconocimiento social de los mismos.

Contención de los viejos en la casa. Medidas de programación familiar, para que no tengan que trasladarse.

Seguimiento mediante telemedicina. Aplicar protocolos sincrónicos y asincrónicos para que los pacientes no tengan que desplazarse del domicilio. Efectuar seguimiento de pacientes y población mediante whatsapp web.

Cordón sanitario de zonas residenciales con altos niveles de transmisión comunitaria.

Vacunación ampliada para la gripe. En todos lados, inclusive en lugares públicos. La próxima semana.

Vacunación para neumonía. En población de riesgo.

Producir barbijos y trajes para trabajar en las unidades de cuidados intensivos. Todas las medidas barreras respectivas.

Bajar todos los aranceles de importación para un listado de productos que sean necesarios para mitigar y tratar.

Importar equipos de respiradores. Dispositivos de ventilación no invasiva.

Suspender consultas innecesarias ambulatorias en todos los ámbitos. Consultas innecesarias de controles y especialistas que pueden postergarse hasta que disminuya la circulación de virus.

Todo el personal sanitario cualquiera sea su formación y especialidad, médico y enfermero debe colaborar en esta epidemia.

Distribuir insumos para la insuficiencia respiratoria de los niños. En todos los sitios. Separar las guardias de adultos y niños. Hacer la capacitación anual correspondiente.

Determinar la necesidad de camas de internación de los niños desde abril hasta fin de agosto.

Enseñanza masiva al personal de salud para asistir pacientes. Capacitación en Asistencia respiratoria mecánica.

Aumentar la cantidad de personal en los hospitales. Asistentes.

Incrementar la cantidad de camas en terapia intensiva. En el área de capital tiene que haber 500 camas para atender los diez mil casos probables que tendremos en las próximas tres semanas. Recordar que en la Lombardía esto empezó el 19 de Febrero, al 14 de Marzo lleva Italia 1500 casos. Cantidad de camas de terapia intensiva:

Tiene que haber algunos establecimientos libres de Covid 19. Para que se pueda seguir realizando la actividad normal. La protección de los mismos será mediante anuncios y mediante triage y derivación.

Asegurar el abastecimiento de comidas, alimentos, combustible, transporte indispensable etc,

Aumentar la posibilidad de hacer terapias no invasivas para evitar prolongar las internaciones. endovasculares en pacientes con coronariopatías. En los hospitales no covid y que no mueran pacientes por patologías banales.

Abrir registro de voluntarios asistenciales para desempeñarse en las áreas criticas de salud con una certificación rápida e incorporación a los equipos de salud.

 Desarrollar lugares de cuidado supervisado, como internación domiciliaria, de un domicilio fijado en un hotel, para poder recibir cuidado incrementar el aislamiento. Hoteles Supervisados por hospitales. Unidades Móviles.

Abrir identificar hospitales unidades de cuidados intensivos para atender COVID 19 solo pacientes ventilados. Convertir en unidades respiratorias. En capital deberíamos destinar 50 hospitales públicos y privados, con 500 camas de terapia intensiva para atender los pacientes que tengan insuficiencia respiratoria.

Entrenamiento permanente a los equipos. En todos los ámbitos residencias, unidades de terapia intensiva.

Las personas deben dar más que lo habitual, los horarios de trabajo se pueden extender. Las personas deben ser relevadas, deben tener la posibilidad de cambiarse y ducharse en el trabajo.

Corredores independientes para estos pacientes desde la entrada del establecimiento hasta la atención.

Antes del alta dos pruebas negativas. PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN

Aumentar la capacidad instalada de cuidados intensivos y unidades respiratorias.

INCREMENTAR LA Cantidad de camas GENERAL DEL SISTEMA.

los recursos o la capacidad son limitados, se deben implementar enfoques racionales para priorizar las acciones de alto rendimiento, que incluyen: uso racional de pruebas confirmatorias, reducción del rastreo de contactos para centrarse sólo en contactos de alto rendimiento u hospitalización e implementación racional de criterios para el aislamiento.

A medida que avanza la epidemia, la vigilancia debe controlar la intensidad, la extensión geográfica y el impacto de la epidemia en la población y los sistemas de salud y evaluar la efectividad de las medidas implementadas.

Clases on line para todos los niños de las grandes ciudades.

Limitar los movimientos de las personas de los ciudadanos en las ciudades comprometidas y luego escalar a todo el país, desde las ocho de la mañana permitiendo ir a trabar, a comprar comida y medicina, militarizando las calles, traslados para atender a mayores, menores y dependientes.

Suspender todas las licencias de los equipos de salud, y revisar las existentes para que puedan estar en los ámbitos de trabajo.

Incentivar acciones de recuperación de la mística y vocación de servicio.

Los médicos de cabecera del PAMI al estilo médicos de cabecera del sistema de salud ingles deberán concurrir al domicilio de sus carteras de pacientes recibiendo estos una paga equivalente que le permita cubrir los gastos como se efectuó en Inglaterra.

Liberar y enviar insumos a los sanatorios que tienen cápitas de pami para asistir a los pacientes. Los sanatorios propios deberán liberar todas las camas de terapia intensiva para atender a estos pacientes.

Establecer el mecanismo por el cual los pacientes se pueden alimentar los niños y adultos que los principales ingresos calóricos dependen de los comederos, que no deben permanecer cerrados.

Determinar una asignación fija, complementaria, en los agentes públicos y privados afectados a la atención de estos pacientes: enfermeros, médicos, camilleros y administrativos.

No son momentos de infectólogos o epidemiólogos, ni de pronosticadores de cinco segundos de fama, como columnistas de programas de chimentos, nos tienen que seguir asesorando, pero se necesitan personas que sepan manejar la crisis, como calcular recursos , las necesidades que tiene el sistema y como mitigar los daños.

autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Mario Benedetti dijo que cuando aprendió todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas, y para contestar esta nuevas demandas de la población, no tenemos libros, pero si no puede faltar la atención integral e integrada, la respuesta social, y la salud en todas las políticas.

Estamos frente a la primera epidemia que tendría capacidad para comprometer la salud Global de la humanidad en la era neoveseliana de la medicina con una pandemia, en corto tiempo, que exigirá medidas firmes, con un comando único, con una determinación contundente en función de atenuar los daños generados por un virus que se propagará siguiendo un ciclo exponencial, porque no hay forma de contenerlo.

Entonces las respuestas de hoy, y las medidas del presente, solo tienen validez unos pocos días, no inventar, si innovar en algunas cosas, no tomar medidas aisladas, sino viendo como se relacionan unas con las otras, primero es evitar las muertes evitables, y entre ellas está la falta de ingresos a los que tienen trabajo informal o tienen asistencia.

Es fundamental apoyar al recurso humano, porque en esta guerra, los soldados son el personal de salud, y estos tienen que estar apoyados, protegidos y cuidados, capacitados entrenados, todos los días y con periodicidad mientras dure la crisis, es sustancial concentrar el personal calificado donde se requiere y no diversificarlo con cosas que se pueden postergar. Se recomienda garantizar las barreras para evitar contacto, y aislamiento de gota, intensificar la higiene ambiental y la práctica general de prevención de las infecciones, equipos de protección de personal, que incluya bata o camisolín o traje mameluco, guantes y barbijo, teniendo a disposición un barbijo N95. El mayor problema esta en el departamento de emergencias, y en el laboratorio, durante la instancia de la toma de la muestra. En la emergencia el mayor problema es el hacinamiento, es esencial colocar una máscara facial a todos los pacientes a la llegada, y elementos para efectuar higiene de manos, los pacientes deben estar separados de la población general, un espacio bien ventilado y con una distancia de más de un metro hasta que puedan colocar en una sala de aislamiento. Un enfoque fundamental en la capacitación de los equipos de salud y la adherencia a la utilización de los elementos barrera y las recomendaciones de higiene puede ayudar a proporcionar un enfoque prioritario. Decirles a los cuidadores que se concentren y que sean claros y específicos sobre cómo hacerlo puede promover calma durante una epidemia. además la higiene de manos mejorada y la descontaminación de las superficies son claves para la seguridad. Se sabe que el virus resiste horas o días en las diferentes superficies y si el paciente, no se lava las manos luego de tocar la superficie se contaminará. Las máscaras y las gafas protectoras y los guantes son gestos que generan más seguridad. El personal de atención debe concentrarse en la higiene meticulosa de las manos y evitar contaminar los espacios de trabajo. Se deben limpiar los estetoscopios.

Podríamos diferenciar establecimientos para coronavirus, y otros que esten libres de Covid.

Es imperioso que la gente no se desplace si no tiene razones fundamentales, que tenga conciencia social y no incremente la posibilidad de diseminar el germen.

Modelos de alta concientización y disciplina como en Japón, donde tienen 120 millones de habitantes y 800 enfermos, donde la gran mayoría de los individuos, son educados, informados y disciplinados, y como en Singapur tienen confianza en sus dirigentes.

El mayor problema que tenemos en la actualidad es el diagnóstico rápido, liberar camas que estén ocupadas en otras patologías o pacientes sociales, romper los tabiques del sistema de salud, que hacen a la fragmentación y segmentación, formar y entrenar personas, retribuir social y económicamente el esfuerzo. EL DIAGNOSTICO RAPIDO AHORRA COSTOS, CONCENTRA ESFUERZOS, SIRVE PARA DAR DE ALTA A LOS PACIENTES QUE NEGATIVIZAN. EL DIAGNÓSTICO RÁPIDO ES COSTO EFECTIVO.

En la actualidad se está cometiendo la aberración de aislar al paciente sospechoso, en espera de diagnóstico, paciente que no tiene ningún criterio clínico. De esa manera se están bloqueando camas, con pacientes con sospecha y no graves, se están atendiendo pacientes graves, que requieren asistencia mecánica, y el estallido será rápido, ante que se tomen las medidas. Los modelos de progresión los más bruscos fueron los Chinos, los españoles y luego los italianos.

La población debe entender rápidamente que si no guarda y genera alejamiento de contacto, no podremos hacer nada. la conciencia individual es la medida más importante. No es como una gripe.

Por nuestra idiosincrasia, no se pueden aplicar las medidas tan extremas, como en Singapur, Corea o China, en una mezcla de ideología, y temor al autoritarismo ideologisante, que lleva a manifestarse en unos días recordando un episodio triste que la última ruptura del orden institucional.

los trabajadores de salud deben controlarse e informar tienen la obligación de hacerlo como siempre pero ahora más porque pueden contagiar a otros pacientes.

la seguridad de la fuerza laboral es una alta prioridad. La capacitación activa en el uso adecuado de las precauciones de barrera y las prácticas de higiene son importantes.

Muchos de los trabajadores que tienen factores de riesgo, aumentan las posibilidades de tener una infección grave, deberán ser redistribuidos en sitios de menor riesgo, no es posible eliminar por completo el riesgo pero pueden hacerse ajustes prudentes. Esta acción desde el momento inicial. Especialmente son útiles para sistemas de triage telefónica y sistemas de telemedicina para orientar y tranquilizar a los pacientes.

Al reconocer el riesgo de la escasez de los trabajadores de salud, las organizaciones prohíben los viajes, para tenerlos disponibles y que no se enfermen, pero no como ocurre en Argentina, que viajaron dos semanas y tuvieron cuarentena a la vuelta entonces están un mes de licencia.

Los cuidadores de primera línea tienen un particular aspecto comunicacional como cuidarse se pasa la enfermedad en su domicilio, y posteriormente como evita el contagio a sus familiares, especialmente cuando se trata de ancianos familiares, inmunocomprometidos o con afecciones crónicas.

Otro elemento importante es intensificar el uso de ropa blanca que no salga del hospital se uso solo durante su estancia, pueda ser lavada y decontaminada. Con las barreras biológicas adecuadas para el personal de lavandería.

El personal aconsejan en muchos lugares que se bañen al llegar a su casa dejen sus zapatos y cambien la ropa, Decontaminar las superficies de los hogares de los trabajadores de la salud.

Las personas de los equipos de salud médicos, enfermeros, kinesiólogos, administrativos, camilleros, personal de limpieza y cocina, deben entender la necesidad de formar equipos complementarios para dar respuesta prolongada a la epidemia de COVID 19, que durará varios meses, porque seguirán entrando casos en nuevos ciclos de viajes o migratorios de países limítrofes,

la información frecuente y las sesiones de retroalimentación con los gerentes locales y la comunidad más amplia de las instalaciones complementadas por una comunicación clara, concisa y medida, ayudarán a los equipos a mantenerse enfocados en la atención y seguros en sus roles.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Objetivo:

Verificar que existen diferentes respuestas de los sistemas de salud ante el problema de la pandemia. Que son opuestas en su abordaje.

Introducción:

Cuando se observa la experiencia China ante la epidemia de Coronavirus, que empezó a tener éxito a las ocho semanas de haber comenzado, que luego de una etapa de ocultamiento, comenzó con el manejo de la información real aunque fuera desalentadora, con un fuerte liderazgo político y sanitario, realizando una serie de innovaciones en el despliegue de dispositivos asistenciales, con estrategias medievales de contención de la epidemia como la cuarentena, distanciamiento y aislamiento. En otro orden de cosas, Inglaterra realiza un abordaje distinto apoyado en la fortaleza de su atención primaria, la nominalidad de la población y la georreferenciación, apostando por una diseminación controlada entre los más fuertes, protegiendo por doce semanas a los más viejos y otros grupos de riesgo. Como si tuvieran asegurada la benignidad, que hasta lograr la inmunización por haber tenido la enfermedad del ochenta por ciento, no saturen al sistema de salud y preserven a los grupos de riesgo.

Desarrollo:

Todas las medidas para evitar el contagio son insuficientes y tienen un grado de falibilidad que es imposible asegurar que tomando todas las medidas repetidas hasta el hartazgo no tendremos propagación o se pueda contener la aparición de casos, lo que estamos haciendo en disminuir la posibilidad de propagación.

Son demasiados los interrogantes, las informaciones parciales, y la disputa por la difusión de nuevos conocimientos, identificar factores como comorbilidades en pacientes que tuvieron peores resultados, esta produciendo artículos que son solo una pequeña serie. Estando en plena expansión, y que se comporta de forma diferente en todas las latitudes. Superando las máximas que se expresan para el virus, su contagiosidad, la capacidad de producir insuficiencia respiratoria, falla multiorgánica, decesos, requerimiento de internaciones y asistencia respiratoria mecánica, a quienes internar, quienes permanecen en su domicilio, que formas de ventilación se utiliza y si se aplican tratamientos antivirales e inhibidores de la interleukina 6, como orientar a los pacientes, donde transcurren los períodos de estado. Distintos abordajes, de los más variados y con indicaciones off label para los medicamentos. La orfandad de los conocimientos lleva a desplegar medidas que tal vez no agreguen valor a los resultados finales y consuman muchos recursos o le generen fatiga al personal de salud.

Se hacen analisis apresurados sobre un ratio, cuyo denominador es incierto, que porcentaje de mortalidad tiene esta enfermedad.

Porque en algunos lugares tiene más mortalidad que en otros, ¿porque países con los mismos niveles de desarrollo tienen desempeños tan dispares?

Países con Sistemas únicos de salud, otros que tienen un sistema competitivos de seguros sociales, otros absolutamente liberales, no muestran fortalezas comparativas.

Esto exige a que se planifique como debe ser la salud moderna, con la estrategia denominada «salud en todas las políticas», con respuestas que deben ser integrales e integradas.

La negación en todos los casos, al comienzo de la epidemia en cada país y el temor después, con los que dicen y critican como no se tomaron medidas antes, de restricción, de cierre de escuelas y de fronteras, disminución de los movimientos de los portadores de los virus, las personas, los grupos de riesgo, la edad, las comorbilidades, etc.

Un colectivo como los trabajadores de salud, con el sayo de su vocación, enviados a una lucha sin reconocimientos posteriores, exponiendo sus vidas cual soldados en una guerra. Siendo el colectivo más afectado en esta epidemia, llegando al 10% en el total de los casos diagnosticados en algunos países.

Cuarentena estricta, limitada geográficamente, con vigilancia de cumplimiento: Wuhan.

Esquemas que impusieron la imposibilidad de trasladarse de las personas de áreas de circulación de virus hacia otras latitudes por vía terrestre, fluvial o aérea, limitar las aglomeraciones, los conglomerados de personas, poner todos los recursos del sistema de salud para responder a la epidemia, construir bruscamente un sistema equitativo horizontal y vertical, y medidas de ampliación de la capacidad instalada general del 100% y un 50% de las unidades de cuidados críticos, con disposiciones de encierre domiciliario para los que no tengan síntomas de enfermedad y solamente salir de su domicilio para comprar alimentos y medicina, manteniendo las casas de comidas y delivery abiertas y los supermercados con ingreso reglado de personas. Aumentar el e-commerce y el teletrabajo, para evitar la circulación, disminuir el crecimiento exponencial de los casos, creyendo en esto porque las medidas tomadas demoran quince días en demostrar la efectividad, y el disminuir la cantidad de casos, ya que los internados leves tienen más de siete días de internación y los pacientes con asistencia respiratoria mecánica, más de un mes, entonces bruscamente ingresan pacientes que un Average Length of Stay o ALOS, superior en un 100%, con lo cual la eficiencia hospitalaria se reduce a la mitad y los ingresos aumentan el triple, claramente no hay otra posibilidad que el colapso, por eso hay que limitar todas las cirugías programadas, los estudios de diagnostico para estadificar, las internaciones innecesarias, y generar estructuras libres de COVID 19 para atender pacientes con neoplasias en tratamiento, para atender partos y niños libres de enfermedad, esto es muy difícil, se puede intentar en el inicio y cuando la epidemia decaiga, pero en el pico de casos la situación será imposible de sostener.

Corea y diagnóstico masivo:

«Corea del Sur adelantó una campaña agresiva para combatir el virus. Puso todo su sistema de salud a disposición para diagnosticar tempranamente la presencia del covid-19 en los habitantes de zonas críticas del país»,

el 63% de los casos de contagio estaban relacionados con el grupo religioso la Iglesia de Jesús de Shinchonji, un culto dedicado a expandir la idea de que su fundador, Lee Man-hee, es la segunda encarnación de Jesucristo.

La estrategia, coordinada por el Ministerio de Salud surcoreano, se estableció desde el primer día: una amplia red de diagnóstico y la reducción de la tasa de mortalidad como objetivo.

«Detectar el virus en sus etapas más tempranas es fundamental para poder identificar a las personas que lo tienen y de esa forma poder detener o demorar su expansión»,

«Eso nos ha permitido también planear adecuadamente la atención en salud, debido a que solo el 10% de los contagiados requiere hospitalización«,

Corea del Sur ha estado controlando a 10 mil personas por día,muchas de las personas que dieron positivo tenían síntomas leves»,

Se superaron las 300.000 pruebas de diagnóstico.

el puntal de la estrategia de contención fue desplegar un amplio y veloz dispositivo de detección temprana, distribuyendo en clínicas y hospitales de todo el país las herramientas para hacer tests gratuitos en personas con síntomas o con una simple prescripción médica. Hasta se dispuso de cabinas especiales, que permiten a los conductores realizarse pruebas sin bajarse del auto. Se realizaron hasta 15.000 tests por día y ya se hicieron más 300.000 desde que comenzó el brote, mucho más que en cualquier otro lugar fuera de China.

Nosotros, en Argentina, tenemos unos 700 casos sospechosos aislados, esperando resultados, porque se produjo un cuello de botella en el único lugar que recibía las muestras para la certificación, cada uno de estos casos consume cinco días camas, aislamiento estricto, como innecesario, gasto innumerable de recursos por una práctica que cuesta 30 dólares, el diagnóstico de Covid 19 en unas horas, si y un día cama cuesta 140 dólares, o sea que estamos gastando 700 dólares, por paciente para aislarlo, y esto insumirá unos 500.000 dólares. una aberración.

El segundo aspecto es tener un sistema de salud universal y eficiente, siendo uno de los mejores sistemas de salud del mundo.

la universalidad del sistema sería un aspecto a abordar desde las medidas del estado nacional.

Confianza en las autoridades:

tener confianza en las autoridades, El abordaje coreano a la crisis es, en muchos aspectos, opuesto al chino. En vez de imponer medidas draconianas, como el bloqueo total de ciudades, duras restricciones al desplazamiento de personas y apelar a la fuerza como amenaza contra los que no cumplen con las disposiciones oficiales, Corea del Sur prefirió persuadir a sus ciudadanos de actuar con precaución. Y los resultados fueron más que aceptables.

Esto también sería bueno verlo reflejado en nosotros, ciertamente las medidas que se están tomando y quienes las toman. Que deben mensurar beneficios y efectos colaterales de las medidas.

Estrategia innovadora o suicida.

Quienes estudiamos sistemas de salud en transición en el mundo siempre observamos con especial atención que realizan en el National Health Service, admiramos sus resultados y su eficiencia. Nos llama la atención la raigambre social que tiene en la población, que posee una altísima consideración a su sistema de salud. A punto tal que existe un dicho «podremos prescindir de la Reina, pero no de nuestro sistema de Salud».

El primer ministro del Reino Unido, Boris Johnson, ha decidido jugar una apuesta arriesgada en su lucha contra el coronavirus. Aparentemente convencido de representar la encarnación del espíritu liberal y demócrata de los británicos, todas las medidas drásticas que va anunciando para combatir la enfermedad -que comienza a acelerar su expansión, especialmente en Londres- son “recomendaciones”, “sugerencias” y “peticiones” a los ciudadanos.

Esta diseminación controlada que tiene como objetivo llegar al 60% de inmunización mediante la adquisición de casos leves en huéspedes sanos, que hagan de barrera a la diseminación del virus, para que no tenga más replicación en las personas. Tiene una lógica epidemiológica, pero esta por verse si este incendio puede controlarse. O tendrá que aplicar recetas orientales del toque de queda.

Esa diseminación controlada tiene los altísimos riesgos de la vida en sociedad actual, los desplazamientos, los lugares de aglomeración, que son muy difíciles que individuos de más de 50 años con diabetes o hipertensión no estén en esos lugares que son el 7% o 30% de la población, entonces el riesgo cero, no existe, ya que individuos jóvenes y sanos pueden adquirir insuficiencia respiratoria grave por coronavirus.

Conclusión:

No somos China, no somos orientales, no somos Coreanos, ni Ingleses, en general podríamos decir que nuestro sistema de salud fragmentado y nuestra sociedad quebrada, el comportamiento de la epidemia tendría que parecerse a España o Italia, como a veces menciono, con el más absoluto respeto los Argentinos somos italianos que hablamos Español.

Entonces tenemos que tomar medidas que abarquen el gobierno clínico de la crisis, la contención en la transmisión del virus, la modificación del modelo prestador, la protección a los trabajadores del sector salud y medidas complementarias de acción social para mitigar el daño colateral de la crisis.

Parte 2.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

El abordaje debe ser en cinco áreas, el gobierno de la crisis, la contención de la propagación, el tratamiento de los casos y la modificación del modelo de atención, la preservación del personal de la salud y las medidas de complemento social, todas y en el mismo momento.

Los planes, como un modelo matemático climatológico podrá tener precisiones en dos días por delante y luego perderá eficacia, pero también tenemos que tener un proyecto climatológico extendido. Que iremos corrigiendo con los nuevos datos.

La epidemia exige transparencia, diagnóstico, organización de la atención, esfuerzos superiores a los habituales, protección de las personas, y realmente poner a la salud que es lo más importante que tienen las personas en el tope de la agenda.

Diagnostico rápido, y extendido, agresivo seguro como en Corea ya, no concentrar muestras en el Malbrán que debe estar acumulando más de quinientas muestras en la fecha y postergando la confirmación de casos de unos cien, entonces surgirán los opinólogos de siempre que se ocultaron casos para no tomar medidas por aparecerán cien casos.

Además, es una epidemia con latencia en la gestión tiene catorce días lo que hagas hoy, y lo hecho hoy debe sostenerse.

La contención de la propagación, la mitigación y el tratamiento, cuando ya estemos en los mil casos dejan de ser fases, para ser un continuo desde la gestión, que será contener la aparición de nuevos casos, tratar y mitigar los daños

Se deben liberar camas de hospitales de cirugías programadas y de pacientes sociales, sacar de los hospitales los pacientes judicializados que no tienen por qué estar y además se pueden infectar, hacer las presentaciones correspondientes.

Tenemos que asignar unos cincuenta hospitales para atender coronavirus entre público y privados. Estos pacientes deben tener corredores identificados desde que llegan con los síntomas.

Existe un aspecto fundamental entre la crisis, porque en el vértice de la epidemia están los pacientes ventilados, y las camas con ARM, podrían no alcanzar si no frenamos la transmisibilidad. Para tener una base de sustentación hay que capacitar a las personas en asistencia respiratoria mecánica y la ventilación no invasiva. Los trabajadores de salud deben dar más de lo habitual, trabajar en plenitud, no depender tanto de los horarios. Esencial para limitar la posibilidad de que estos se enfermen, se fatiguen. Incrementar la capacidad instalada de la cantidad de respiradores de las unidades de cuidados intensivo, porque la carga de enfermedad más importante es la insuficiencia respiratoria y la falla multiorgánica.

1. Entrenamiento permanente a los equipos. En todos los ámbitos residencias, unidades de terapia intensiva.
2. Las personas deben dar más que lo habitual, los horarios de trabajo se pueden extender. Las personas deben ser relevadas, deben tener la posibilidad de cambiarse y ducharse en el trabajo.
3. Corredores independientes para estos pacientes desde la entrada del establecimiento hasta la atención.
4. Antes del alta dos pruebas negativas. PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN
5. Aumentar la capacidad instalada de cuidados intensivos y unidades respiratorias.
6. INCREMENTAR LA Cantidad de camas GENERAL DEL SISTEMA.

Es importante desarrollar el tema de la telemedicina, para contener a los pacientes para que no vayan a los hospitales.

1. los recursos o la capacidad son limitados, se deben implementar enfoques racionales para priorizar las acciones de alto rendimiento, que incluyen: uso racional de pruebas confirmatorias, reducción del rastreo de contactos para centrarse sólo en contactos de alto rendimiento u hospitalización e implementación racional de criterios para el aislamiento.
2. A medida que avanza la epidemia, la vigilancia debe controlar la intensidad, la extensión geográfica y el impacto de la epidemia en la población y los sistemas de salud y evaluar la efectividad de las medidas implementadas.
3. Clases on line para todos los niños de las grandes ciudades.
4. Limitar los movimientos de las personas de los ciudadanos en las ciudades comprometidas y luego escalar a todo el país, desde las ocho de la mañana permitiendo ir a trabar, a comprar comida y medicina, militarizando las calles, traslados para atender a mayores, menores y dependientes.

Es importante tratar de limitar la transmisión del virus fuera de las grandes ciudades, y la cuarentena puede ser regional, el inconveniente que tenemos en esto que la ciudad de Buenos Aires, y el conurbano son un conglomerado de doce millones de personas, que tendremos que limitar los movimientos de las personas.

Si bien esta enfermedad es por enfoque de riesgo, poblacional edad lejos es la de mayor peso, diabetes, hipertensión, EPOC, inmunocomprometidos, etc, pero requiere entre los enfermos aislamiento de gota, y de contacto, esto es imposible en el conurbano, en los barrios de emergencia, que dificultará el aislamiento de estos pacientes.

Se deben implementar medidas innovadoras entre la población de PAMI, que tendrá un 20% de mortalidad, por ello deben cambiarse los modelos prestadores.

Finalmente las medidas de complementación social.

Parte 1.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

las propuestas viables, sensatas, pensadas, discutidas en este abordaje del blog, son para difundir lo expresado en los ámbitos académicos, políticos y sectoriales, la revisión de otras experiencias, de lo que hicieron bien y mal otras sociedades. Muchas de estas iniciativas han sido recepcionadas. Existe entonces un gran camino, tal vez el más complejo, que se significa en como llevamos las medidas a la acción y logramos el máximo rédito de ellas, mediante el compromiso de las personas que trabajan en los hospitales y la disciplina de los pacientes, que ante la incertidumbre adoptan posturas egoístas, porque hemos creado un modelo excesivamente hospitalocentrico.

Tenemos que lograr generar confianza, enaltecer la figura del Ministro de Salud, para que la gente lo conozca en su verdadera dimensión, y no atacarlo gratuitamente que no beneficia a nadie y observar que está correctamente asesorado.

Nosotros los gestores asistenciales, nuestra función es hacer diagnóstico, ver donde se aísla el paciente si en su casa, en su hospital o en dispositivos intermedios asistenciales, mitigar el daño, cambiar el modelo prestador e innovar en los dispositivos asistenciales, hacer diagnóstico rápido, ventilar correctamente a los pacientes, evitar con el sostén que entren en fallo multiorgánico. Las previsiones de máximo, se tienen que moderar en función del éxito de otras acciones no asistenciales, que además sirven para concientizar a la población.

Es la instancia para desplegar un programa integral de salud en todas las políticas para contener al coronavirus, para que la respuesta a esta pandemia sea integral e integrada, con un comando único, una mesa de situación ejecutiva que gobierne la crisis, que sean decisiones drásticas, contundentes, seguras y en un sentido, que no se observe como el no tener un rumbo, se debe dejar paso a la opinión de los infectólogos, que volverán cuando aparezca el tratamiento específico y la vacunas, para reunir a todos los que gestionaran, las camas, los controles domiciliarios, la gestión de los casos graves de las dudas de la logística de los insumos, y que estos lleguen a todos lados para construir equidad horizontal, estos tendrán que saben cuántos infectados, cuantos internados, en cuidado domiciliario, en asistencia respiratoria mecánica, insumos de diagnóstico, intercurrencias y reunir todos los indicadores, donde están las camas de uti, los respiradores s, el recurso humano calificado y sus competencias, los insumos, los corredores sanitarios y tener en un mes que 55 hospitales con una seiscientas camas de terapia intensiva para ofrecer a estos pacientes, y tener concentrado el recurso humano, para no diversificar los cuidados.

Es hoy la oportunidad, y estoy seguro de que se hará, con nuestras autoridades, que saben, quieren y pueden, que son las tres condiciones indispensables para lograr los cambios en los procesos. Porque además esta la convicción el convencimiento y la decisión política. En estos planes si hay que cometer errores por falta de antecedentes será por exceso, para que sea más fácil descender y no andar recolectando cadáveres en las calles como asi también disminuir los contagiados en el sistema de salud, entre su persona, proteger a los que están atendiendo pacientes, entonces las medidas drásticas y antipáticas de hoy serán la celebración de mañana, y serán recordadas con alegría del deber cumplido.

Es hoy la oportunidad de reivindicar la importancia del sector salud y de los trabajadores, de todos los equipos de salud, de que la mayor libertad de los hombres la pueden ejercer cuando están sanos.

sin eufemismos es un plan integral el que se requiere:

con cinco áreas de acción. El gobierno.

la contención de la propagación.

la atención de los enfermos.

proteger los equipos de salud

medidas sociales que mitiguen las crisis.

todas estas medidas son complementarias unas de las otras, y si no se toman en conjunto se neutralizan y pueden fracasar.

La vacunación contra la gripe propuesta en forma masiva, es para evitar que circulen dos virus, además la coinfección podría ocurrir, recordemos que muy excepcionalmente pero hubo coinfección. Tanto con influenza en China, como también con dengue en Tailandia.