La Importancia de Apoyar a Médicos Residentes en Salud Pública.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El tiempo suele contribuir a la evolución de ciertos problemas sanitarios, pero no es una solución en si misma. Estos requieren una intervención activa, consciente y sistemática para ser abordados de manera efectiva. Las soluciones a problemas complejos, no son simples. Estos problemas que enfrenta el gobierno con la sociedad de la salud pública, la falta de acceso a los servicios, las dificultades del personal de salud para afrontar su vida cotidiana. No son solo los problemas con los médicos residentes. Es con todo el personal de salud. Son todas las residencias. Son todos los que trabajan en salud en el ámbito privado y público. Estos problemas están interconectados y son complejos, involucra muchas perspectiva. Existen causas subyacentes. Estos problemas requieren cambios en las políticas del ministerio de salud, que no se encuadran en las recetas libertarias. Tampoco es para correr y poner un parche, sino pensar en soluciones sostenibles en el tiempo y aceptar con grandeza que lo que se dijo no se ajusta a la realidad. Aumentar la disponibilidad de recursos para no comprometer la calidad de atención, ni la capacidad de los hospitales, garantizar el acceso equitativo a la salud. El gobierno ha demostrado que no tiene Ninguna empatía para escuchar y para negociar.

El tiempo no arregla las cosas sino tomar acciones. Tampoco las intimaciones. Es triste y da vergüenza que los amenacen con el «despido». Es una derrota para los médicos residentes, que deben volver sin haber obtenido más que visibilidad, pero con eso no cargan la SUBE, ni tampoco compran alimentos. Una diputada Nacional le contestó a un residente, que nadie tenía que pagar por su sueño. Otra diputada nacional del mismo partido dijo que no era verdad que los residentes ganaban menos que la canasta básica del INDEC. Equivocándose en la cifra. Ellas que hablan como voceras perciben 3,9 millones. y trabajan una vez por semana con suerte. Entonces esos residentes deberán subirse a una ambulancia e ir a domicilios para poder ganarse la vida. El nivel de discusión da miedo, porque uno puede estar en Manos de este nivel de improvisación y de comentarios sin sustento, por ser más libertarios.

Los médicos han asumido hace muchos años que son pobres. Pero esto no lo tenemos que naturalizar, porque lo único que piensan es emigrar, los nuevos médicos no saben si van a ejercer, no ir por un cargo de residente. Van a faltar profesionales. En las especialidades más básicas.

Esto va a ir escalando. No tiene límite en la solución en un problema salarial de los residentes. Porque todos los médicos y enfermeros están postergados. Utilizados como ajuste para que se siga privilegiando a otros sectores.

No hay debate. Las opiniones de los voceros que no conocen son profundamente improductivas y ofensivas. Quienes conocen no hablan. Todos los que estuvieron y fueron parte del problema actual. Que suerte, ahora tienen las soluciones. Es peligroso quienes se suman las protestas porque las pueden desvirtuar y encontrar las justificaciones para enfrentarse al gobierno por intereses de puja distributiva y políticos en un año electoral.

El país necesita hospitales nacionales, sería la pregunta.

Para ello definitivamente ver que se necesita, que esta instalado y donde.

Los que no se requieren o no tienen funcionalidad por complejidad pasarlos a las provincias.

El Garrahan no tiene equivalencias, hace el 90% de los trasplantes de niños y trata el 50% de los que tienen cáncer. El Hospital del Cruce de Varela Tampoco, por los trasplantes hepáticos, renales, cardiacos y de médula ósea. En la estructura de costos, el hospital Garrahan gasta el 50% en personal, siendo una empresa mano de obra intensiva, no es mucho en términos económicos. Además el año pasado subejecutó la partida que tenía asignada según los datos oficiales.

Entonces trabajar en ese plan en una unidad ejecutora, que resuelva lo presupuestario, la dimensión de la planta, los gastos de funcionamiento y la proyección para los próximos diez años. De esa manera sacar la coyuntura y avanzar hacia la solución de nuestro sistema. las necesidades edilicias. Los compromisos. Las inversiones. Ajustar. Eficientizar. Modernizar. Proyectar.

Puede poner en riesgo el equilibrio fiscal hacer que los profesionales ganen adecuadamente, no por ese costo aislado, cuidado, pero si por lo que generaría en el resto del equipo interdisciplinario de salud, en los costos de prestación y en el financiamiento. Pero se debe ir corrigiendo este precio relativo retrasado con respecto a los medicamentos, los insumos, los costos prestacionales y los costos de funcionamiento. Con gestos sostenidos, por un camino seguro, lento, siguiendo la deriva adecuada. Con el objetivo y la mira colocada en que también estos profesionales acompañen con aumento de la productividad, con cumplimiento, no generando internaciones innecesarias, prescribiendo adecuadamente y destinándole el tiempo que los pacientes necesitan.

El sistema de residencia es el mejor sistema de formación profesional médica en el mundo, existe una evidencia acumulada. Los métodos pedagógicos y el entrenamiento es distinto en esta era del conocimiento, esto si requiere adecuación de nosotros. Los residentes y los hospitales se necesitan mutuamente. Los pacientes y los residentes también. Los sistemas de salud y los residentes sin dudarlo. No corresponde maltratarlos. Ni llevarlos a un terreno que no conocen. Huelga. Andar con pancartas por la calle. A peleas que no les incumben. A disputas que están lejos de su formación. Si deben moldearse en la búsqueda del conocimiento independiente y consistente. Obtener habilidades profesionales que los formen. En eso debe estar la obligación. Estudiar. Comprometerse con los pacientes. Acercarse a ellos. Escucharlos. Acompañarlos. Eso te forma.

Si esto no se encauza se propagará por los oportunistas de siempre y el reclamo perderá legitimidad, será mancillado, y nuevamente perderemos la oportunidad de generar la transformación.

No es una cuestión de iluminados, sino de sentido común, de no ser dogmáticos, porque salvo estados unidos, los otros países desarrollados tienen sistemas sociales de salud con cobertura universal. cuidan a sus residentes y a sus médicos, están bien, tienen mejores esquemas de trabajo, no necesitan el multiempleo, ni andar cobrando honorarios vergonzantes por realizar prestaciones de alta complejidad.

Da tristeza y desesperanza estar en estas circunstancias, porque la oscilación económica de los planes sin sostenibilidad llevan a los profesionales que cada vez caigan más sin ser los que cavan el foso.

Hoy estos residentes nos están dando un ejemplo, una juventud sana, que tiene que aclarar permanentemente que no lo movilizan intenciones políticas, nuevamente si lo que piden es consistente, no hace falta justificarlo, los que deben sentir pudor son los que si tienen intenciones políticas y de construir poder con un mensaje que es inconveniente para lo que están proponiendo el desarrollo del país, que no se puede solidificar sin salud en sus habitantes.

La Carga Administrativa en Médicos de Atención Primaria

La difícil situación actual de la atención primaria ha sido bien descrita. Un informe reciente de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina enfatizó que la atención primaria es un «bien común» que debería estar disponible para todos en Estados Unidos como parte esencial de una atención médica equitativa y de alta calidad. ^1 El informe exigió enfoques de reembolso que compensen justamente a los equipos de atención primaria por la atención que brindan, tanto durante como fuera de las consultas. Sin embargo, la remuneración inadecuada es solo uno de los muchos factores que afectan negativamente la práctica diaria y contribuyen al agotamiento de los médicos de atención primaria (PCP). ^{2 }

Brindar atención primaria, aunque gratificante, es complejo y desafiante. Además de necesitar atención preventiva, los pacientes con frecuencia presentan inquietudes indiferenciadas asociadas a una gran variedad de enfermedades crónicas, todas las cuales requieren una cuidadosa reflexión y atención. Sin embargo, en lugar de centrarse en gestionar las necesidades de atención médica de sus pacientes, los médicos de atención primaria (MAP) se han visto obligados a dedicar cada vez más tiempo a actuar como asistentes administrativos de facto. Si bien la carga administrativa está aumentando en el ámbito de la medicina, el papel central de los MAP en la prestación de una atención integral ha hecho que su creciente volumen de tareas administrativas sea especialmente insostenible.

Los exigentes requisitos administrativos surgen de diversas fuentes, pero muchos de ellos recaen en los médicos de atención primaria y otros médicos que brindan atención continua a pacientes con enfermedades crónicas específicas. Además de los requisitos de documentación relacionados con la facturación, las aseguradoras imponen numerosos obstáculos administrativos que generan trabajo para los médicos. Por ejemplo, la carga de completar las solicitudes de autorización previa necesarias para que los pacientes obtengan un tratamiento eficaz recae desproporcionadamente sobre los médicos de atención primaria. Las autorizaciones previas se otorgan solo por períodos limitados, incluso para medicamentos que requieren un uso prolongado, lo que implica que este proceso debe repetirse periódicamente.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen una consulta presencial para recetar equipo médico duradero y también exigen que los médicos solicitantes aprueben todos los planes de fisioterapia y atención médica a domicilio para los beneficiarios de Medicare. Las agencias y proveedores de servicios de salud comunitarios, como los programas de atención diurna para adultos, exigen la firma de un médico de cabecera (PCP) en los planes de atención, las órdenes para tomar signos vitales o administrar medicamentos y las listas de medicamentos, a menudo varias veces al año. Si bien cada una de estas tareas puede parecer razonable por sí sola, se suman a una creciente cantidad de solicitudes administrativas que requieren tiempo valioso para su atención.

Los médicos de atención primaria también reciben numerosas solicitudes clínicamente irrelevantes de entidades no sanitarias, como empleadores y escuelas. Si un paciente falta al trabajo debido a una enfermedad o lesión, a menudo se le exige una carta de un médico (normalmente su médico de atención primaria) justificando la ausencia y otra autorizando su reincorporación al trabajo. Para ayudar a las personas que se toman una licencia familiar o por discapacidad, o que necesitan adaptaciones laborales, los médicos completan una extensa documentación, que a menudo incluye preguntas que no se pueden responder con certeza. ¿Cuánto tiempo estará el paciente fuera del trabajo? ¿Con qué frecuencia acudirá a tratamiento? ¿Cuánto tiempo puede permanecer sentado? ¿Puede levantar 2 kilos?Los médicos de atención primaria escriben cartas a aerolíneas confirmando la necesidad de una persona de un animal de apoyo emocional, a agencias de vivienda solicitando unidades con alojamiento, a agencias estatales certificando la capacidad de una persona para conducir un vehículo con seguridad y a compañías de servicios públicos solicitando que se mantengan los servicios de electricidad o agua. Este trabajo suele realizarse fuera del horario laboral, ^y si bien es importante para apoyar a los pacientes, se podrían utilizar otros métodos para verificar las necesidades o capacidades particulares de un paciente en estas circunstancias. Además, estas solicitudes con frecuencia interponen a los médicos entre los pacientes y las organizaciones no sanitarias, y pueden comprometer la función del médico de atención primaria como defensor del paciente si no está de acuerdo con la solicitud.

Los médicos especialistas y los médicos de atención primaria a veces pueden tener diferentes interpretaciones del alcance de las responsabilidades de un médico de atención primaria, lo que puede generar una mayor presión. En un entorno donde todos los profesionales clínicos se enfrentan a limitaciones de tiempo cada vez mayores, los especialistas pueden, quizás involuntariamente, contribuir al tratamiento de los médicos de atención primaria como empleados administrativos, en lugar de colaboradores. Los médicos de atención primaria se esfuerzan por coordinar e integrar la atención de sus pacientes, y es fundamental que colaboren con ellos. Sin embargo, los especialistas a veces les indican a los médicos de atención primaria que soliciten pruebas para los pacientes que comparten, que les comuniquen los resultados y que programen las visitas de seguimiento o las pruebas correspondientes.

Se puede argumentar que los médicos de atención primaria (MAP), quienes generalmente conocen la amplitud de la atención que recibe cada uno de sus pacientes, son los más indicados para coordinar dicha atención. Sin embargo, la delegación automática de estas tareas sin diálogo puede aumentar la carga de los MAP, quienes ya suelen trabajar en entornos con mucha actividad y sin el apoyo adecuado. En muchos casos, los especialistas están mejor capacitados para interpretar y actuar en función de los resultados de las pruebas. En ocasiones, los MAP se ven obligados a resurtir y supervisar la seguridad de los medicamentos recetados por un especialista, o a responder a mensajes de pacientes relacionados con la atención especializada. Algunos especialistas en procedimientos médicos solicitan a un MAP que solicite imágenes antes de atender personalmente a un paciente. Se puede invertir un esfuerzo considerable en gestionar los requisitos de autorización previa e interpretar los resultados de las pruebas relacionadas con la atención especializada. De igual manera, las solicitudes para completar los formularios necesarios para que los pacientes tomen una licencia por discapacidad relacionada con una afección tratada por un especialista suelen redirigirse al MAP, incluso cuando este pueda estar más capacitado para comentar sobre las adaptaciones necesarias. Los médicos de atención primaria a menudo asumen tareas que podrían ser mejor abordadas por otros médicos, tanto para ayudar a sus pacientes como porque declinar realizarlas podría amenazar sus relaciones terapéuticas con ellos.Finalmente, los historiales médicos electrónicos (HCE), diseñados para optimizar la facturación en lugar de la atención médica, han llevado a muchos médicos al límite. Los consultorios de especialistas suelen contar con más recursos para invertir en personal que ayude a completar las tareas administrativas relacionadas con los HCE.

^4,5 Más importante aún, se ha asumido que los médicos de atención primaria (MAP) se encargarán de organizar y mantener la mayoría de los aspectos del historial del paciente, incluyendo la gestión de la lista de problemas y el registro de afecciones médicas preexistentes, antecedentes sociales y familiares, hábitos de ejercicio y alimentación, determinantes sociales de la salud y respuestas a las numerosas preguntas requeridas para las visitas anuales de bienestar de Medicare.Si bien esta información es relevante para la prestación de una atención primaria integral y de alta calidad, ser el administrador principal de la HCE puede implicar una cantidad abrumadora de entrada de datos. Los requisitos de documentación durante la consulta pueden hacer que los médicos de atención primaria se sientan más como meros ingresadores de datos que como médicos, incapaces de priorizar las necesidades del paciente que tienen ante sí. El contacto asincrónico con el paciente que facilita la HCE agrava aún más este problema. Si bien todos los médicos reciben solicitudes directas enviadas a través de los portales de pacientes, los médicos de atención primaria dedican mucho más tiempo a la gestión de la bandeja de entrada y a tareas administrativas que los especialistas

^.Hay motivos para el optimismo. Muchas organizaciones han desplegado con éxito personal adicional para ayudar a los médicos de atención primaria a gestionar sus bandejas de entrada. De igual manera, el uso de tabletas para recopilar información de los pacientes en las salas de espera y las herramientas de inteligencia artificial ambiental que ayudan a los médicos con la documentación han demostrado ser prometedoras para ayudarles a gestionar las tareas relacionadas con la historia clínica electrónica.Sin embargo, el sistema de atención primaria en Estados Unidos corre el riesgo de colapsar. Si bien corregir la discordancia entre el trabajo de los médicos de atención primaria y su remuneración sigue siendo crucial, se requieren medidas para abordar otras preocupaciones. Muchos de estos problemas también podrían afectar a los especialistas.

En primer lugar, creemos que el gobierno y los pagadores externos deben reevaluar cuidadosamente los requisitos que requieren mucho tiempo (por ejemplo, que los médicos de cabecera firmen formularios de visitas de enfermería o fisioterapia) que no afectan los costos, la calidad ni los resultados de la atención.

En segundo lugar, las organizaciones no sanitarias, incluidas las aseguradoras de discapacidad y los empleadores, deben reevaluar cuándo deben exigir la opinión formal de un médico, agilizar el proceso para obtenerla y ofrecer una compensación adecuada a los profesionales clínicos y a su personal por el trabajo que implica cumplir con las solicitudes .

En tercer lugar, las organizaciones que prestan servicios de salud deben colaborar con su personal médico para establecer las mejores prácticas de comunicación y colaboración entre los profesionales de atención primaria y especializada que atienden a pacientes comunes. Las instituciones podrían facilitar un entendimiento compartido, incluyendo expectativas de roles que equilibren los beneficios de la participación integral del médico de atención primaria en la atención al paciente con la necesidad de distribuir equitativamente las responsabilidades, de modo que el profesional mejor capacitado para gestionar una tarea específica pueda asumirla.

Finalmente, las organizaciones deberían aprovechar los registros médicos electrónicos (HCE) para respaldar la prestación de una atención clínica de excelencia, en lugar de centrarse en mejorar la facturación. Abordar estos problemas podría ayudar a revitalizar el campo de la atención primaria y permitir que los médicos de todas las especialidades brinden una atención de alta calidad centrada en el paciente

Inteligencia Artificial y Demencia: Transformando la Atención Médica

Una revisión formal desde la perspectiva de la Salud 4.0

Introducción

La Cuarta Revolución Industrial, conocida como “Industria 4.0”, ha impulsado la utilización del Internet de las Cosas (IdC) para modernizar prácticas tradicionales hacia modelos más conectados, automáticos e inteligentes. En este contexto, la convergencia entre el IdC y la inteligencia portátil en el ámbito de la salud ha emergido como un área de investigación clave. Este enfoque ha dado lugar al concepto de «Salud 4.0», cuyo objetivo es transformar el sistema de atención médica haciéndolo más preciso, preventivo, predictivo y personalizado. La atención de personas mayores con demencia se ha convertido en un campo de aplicación prioritario, dadas las elevadas tasas de discapacidad y la carga social que esta condición representa, especialmente en países desarrollados que enfrentan cambios demográficos significativos.

Desafíos en la atención a la demencia

La demencia constituye una de las principales causas de discapacidad en personas mayores, generando una carga significativa tanto para las familias como para los sistemas sanitarios. El envejecimiento acelerado de la población y el aumento del número de personas mayores de 80 años han resaltado la necesidad de soluciones tecnológicas avanzadas capaces de proporcionar servicios centrados en el paciente de manera eficiente. Las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) han demostrado ser herramientas prometedoras en este ámbito, con aplicaciones tales como sistemas de registros electrónicos, telemedicina y dispositivos personalizados para diagnóstico. No obstante, la integración de estas tecnologías requiere modelos de atención más coordinados y sostenibles.

Limitaciones de los sistemas tradicionales

Los sistemas convencionales de atención a la demencia presentan limitaciones significativas en términos de viabilidad económica y capacidad para abordar el rápido crecimiento de la población envejecida. La dependencia de recursos humanos y atención presencial genera costos elevados y dificulta la adaptación a estas demandas emergentes. En este escenario, tecnologías innovadoras como la inteligencia artificial (IA) y los dispositivos de inteligencia vestible ofrecen soluciones prometedoras para superar estas deficiencias mediante enfoques preventivos y más efectivos que optimicen recursos y mejoren la calidad de vida de los pacientes.

Aplicación de la inteligencia vestible

La inteligencia vestible se posiciona como una solución efectiva y versátil frente a los retos asociados con la atención a la demencia. Estos dispositivos permiten diagnosticar, monitorear y prevenir la progresión de la enfermedad, facilitando el seguimiento continuo del estado de salud de los pacientes. Desde relojes inteligentes hasta sensores integrados en ropa, estas tecnologías contribuyen a que los pacientes mantengan su independencia en actividades cotidianas mientras reciben monitoreo médico preciso. Además, la implementación de inteligencia vestible puede reducir costos globales, mejorar la sostenibilidad de los sistemas de salud y proporcionar servicios médicos personalizados. Estudios recientes han demostrado que estas soluciones favorecen una atención más rápida, segura y adaptada a las necesidades individuales.

Impacto en la atención personalizada

Las tecnologías basadas en IA y dispositivos portátiles permiten recopilar datos en tiempo real sobre la salud de los pacientes, optimizando la precisión del diagnóstico y la prevención. Este enfoque fomenta una atención médica personalizada que responde de manera eficaz a las necesidades individuales de cada paciente. Adicionalmente, estas herramientas facilitan la identificación temprana de patrones de salud y generan alertas que resultan cruciales para la gestión de enfermedades como la demencia. Al reducir hospitalizaciones innecesarias, estas tecnologías también alivian la presión sobre los sistemas sanitarios tradicionales y mejoran la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.

Consideraciones éticas y desafíos

A pesar de sus beneficios, la adopción de tecnologías avanzadas para la atención a la demencia plantea diversas preocupaciones éticas y desafíos prácticos. Aspectos como la privacidad de los datos, la seguridad de la información y la accesibilidad económica de estas soluciones requieren atención prioritaria. Es fundamental garantizar que los avances tecnológicos sean inclusivos y accesibles para personas de diferentes contextos socioeconómicos. Asimismo, la capacitación de los profesionales sanitarios resulta esencial para asegurar una implementación eficaz y ética de estas innovaciones.

Conclusión

La introducción del IdC y la inteligencia vestible en el cuidado de la demencia representa un avance significativo hacia la modernización de los sistemas de salud en el marco de la Salud 4.0. Aunque persisten desafíos relacionados con la integración, sostenibilidad y ética, las oportunidades que ofrecen estas tecnologías son innegables. Desde la mejora en la precisión del diagnóstico hasta la provisión de cuidados personalizados y accesibles, la inteligencia artificial desempeña un papel crucial en la transformación de la atención médica a personas mayores con demencia. En última instancia, estas innovaciones prometen no solo mejorar la calidad de vida de los pacientes, sino también aliviar la carga económica y social de los sistemas sanitarios, creando un modelo más eficiente y humanizado para el cuidado de la salud.

Impacto de la Reducción de Financiación en el VIH: Proyecciones 2025-2030

La financiación internacional para el VIH ha sido crucial para reducir las nuevas transmisiones y muertes por VIH. Cinco países que aportan más del 90 % de la financiación internacional para el VIH han anunciado reducciones en la ayuda internacional de entre el 8 % y el 70 % entre 2025 y 2026. El gobierno estadounidense suspendió la ayuda con efecto inmediato el 20 de enero de 2025. Investigamos el posible impacto de estas reducciones de financiación en la incidencia y la mortalidad por VIH mediante modelos matemáticos.

Métodos

Utilizamos 26 modelos Optima de VIH validados por país (Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bután, Camboya, Colombia, Costa Rica, Côte d’Ivoire, República Dominicana, Eswatini, Georgia, Kazajistán, Kenia, Kirguistán, Malawi, Malasia, Moldavia, Mongolia, Mozambique, Sudáfrica, Sri Lanka, Tayikistán, Uganda, Uzbekistán y Zimbabue). La incidencia y mortalidad por VIH se proyectaron para el período 2025-30 en un escenario de statu quo (gasto más reciente en VIH continuado) y cuatro escenarios adicionales que capturan los efectos de las reducciones previstas en la ayuda internacional para la prevención y las pruebas del VIH, además de los efectos adicionales en el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios resultantes de la interrupción inmediata del apoyo del Fondo de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR). Los efectos específicos de cada país se estimaron utilizando fuentes de financiación del VIH notificadas por el país. Desglosamos los resultados para niños, adultos en la población general y adultos en poblaciones clave. Extrapolamos los resultados del escenario a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM) con base en la proporción modelada de la ayuda internacional declarada a nivel mundial por fuente (los 26 países representan el 49% de la ayuda total y el 54% de la ayuda del PEPFAR). Los límites superior e inferior reflejaron diferentes supuestos de mitigación y absorción.

Recomendaciones

En todos los países de ingresos bajos y medios, un promedio ponderado previsto del 24% en las reducciones de la ayuda internacional, sumado a la suspensión del apoyo del PEPFAR, podría causar entre 4,43 y 10,75 millones de nuevas infecciones por VIH y entre 0,77 y 2,93 millones de muertes relacionadas con el VIH entre 2025 y 2030, en comparación con la situación actual. Si se pudiera restablecer o recuperar el apoyo del PEPFAR, esta cifra se reduciría a entre 0,07 y 1,73 millones de nuevas infecciones por VIH y entre 0,005 y 0,061 millones de muertes relacionadas con el VIH. Los efectos fueron mayores en los países con un mayor porcentaje de financiación internacional y en aquellos con una creciente incidencia del VIH en las poblaciones clave.

Interpretación

Las reducciones drásticas de la financiación podrían revertir significativamente el progreso en la respuesta al VIH para 2030, afectando desproporcionadamente a los países de África subsahariana y a las poblaciones clave y vulnerables. Los mecanismos de financiación sostenibles son cruciales para garantizar el acceso continuo de las personas a los programas de prevención, pruebas y tratamiento del VIH, reduciendo así las nuevas infecciones y muertes por VIH.

Introducción

El progreso sustancial en la respuesta mundial al VIH se ha visto impulsado por la financiación de donantes, y muchos países con alta incidencia del VIH dependen de la financiación internacional para servicios esenciales de prevención, pruebas y tratamiento del VIH. Según los

Paneles Financieros de ONUSIDA , aproximadamente el 40 % de toda la financiación para el VIH en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) ha provenido de donantes desde 2015. Si bien las epidemias de VIH son sumamente heterogéneas, el número estimado de nuevas infecciones por VIH en 2022 fue del 55 % entre las poblaciones clave y sus parejas (por ejemplo, personas que se inyectan drogas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, trabajadoras sexuales y sus clientes, y personas transgénero y de género diverso). ¹ Sin embargo, las intervenciones centradas en las poblaciones clave recibieron solo el 2 % del gasto en prevención y pruebas del VIH en los países de ingresos bajos y medios, ² y a menudo dependen desproporcionadamente de la financiación internacional. En 2023, cinco donantes principales aportaron más del 90 % de la financiación internacional total para el VIH (EE. UU. [72,6 %], Reino Unido [9,1 %], Francia [4,1 %], Alemania [2,9 %] y Países Bajos [2,4 %]). ³ Sin embargo, para febrero de 2025, cada uno de estos cinco países había anunciado recortes sustanciales (entre el 8 % y el 70 %) a la ayuda exterior. Estimamos que los recortes anunciados representan una reducción del 4,4 % de la financiación internacional total mundial para el VIH en 2025 y un recorte adicional del 19,6 % en 2026, una reducción total del 24,0 %. ^4–8 Históricamente, EE. UU. ha aportado la mayor parte de la financiación mundial para el VIH, y el 92 % de sus contribuciones se han entregado de forma bilateral a través del Plan de Emergencia del Presidente de EE. UU. para el Alivio del SIDA (PEPFAR). ³ En consecuencia, la suspensión temporal del apoyo de PEPFAR, emitida por el gobierno de los Estados Unidos el 20 de enero de 2025, con un período de revisión de 90 días, tiene el potencial de perturbar profundamente la respuesta global al VIH si se mantiene de forma permanente. Su efecto más inmediato ha sido en el personal sanitario especializado en VIH, lo que ha obstaculizado las iniciativas de prevención, pruebas y tratamiento del VIH, incluso en entornos donde los presupuestos nacionales cubren los insumos. ⁹ Si bien una exención humanitaria protege ostensiblemente intervenciones vitales, incluida la terapia antirretroviral (TAR), la incertidumbre generalizada sobre el alcance de la exención y las protecciones para el tratamiento ha provocado interrupciones continuas. ^10,11 Igualmente preocupante es la falta de claridad sobre cómo podría verse afectada la financiación a corto y largo plazo, ¹² lo que pone de relieve la necesidad de prepararse para escenarios en los que los recursos de PEPFAR podrían retirarse abruptamente. ^13,14

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio Buscamos en PubMed del 1 de enero de 2010 al 1 de febrero de 2025, con los términos (HIV/AIDS OR HIV) AND (fund* OR resource*) AND (model* OR math* model*). También buscamos en las bases de datos SSRN y medRxiv preprints recientes no revisados por pares con términos de búsqueda similares el 28 de enero de 2025. A través de discusiones en curso en el consorcio de modelado del VIH, nos enteramos de iniciativas como los rastreadores de impacto del Fondo de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA ( PEPFAR) en el sitio web de ONUSIDA, que estiman los efectos de una interrupción de 90 días de PEPFAR. Otro estudio ha proyectado el número de muertes que podrían ocurrir en 21 países apoyados por PEPFAR en África subsahariana debido a la pausa de 90 días. Otro trabajo está modelando el efecto de las interrupciones de PEPFAR en países individuales, como Eswatini. Estudios previos de modelización han estimado los efectos de las interrupciones de servicios debido a la pandemia de COVID-19 en África subsahariana, pronosticando un aumento de 1,63 veces en las muertes relacionadas con el VIH en un año; sin embargo, no se han evaluado las reducciones presupuestarias a largo plazo. La literatura también revela el uso de modelos matemáticos para informar sobre los posibles efectos de los cambios en la dependencia de la financiación de los donantes en la respuesta al VIH. Un estudio estimó que se podrían haber evitado 12,2 millones de nuevas infecciones por VIH entre 2011 y 2020 si se hubiera implementado un nuevo marco de inversión en VIH que incorporara la movilización comunitaria y las sinergias programáticas.

Valor añadido de este estudio Hasta donde sabemos, este es el único estudio que evalúa los efectos de una gama más amplia de posibles escenarios de reducción y mitigación de la financiación internacional sobre la epidemia del VIH en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Los resultados se estimaron para todos los PIBM con base en una amplia muestra de 26 modelos de país distribuidos en cuatro regiones del mundo. Cada modelo incluido ha sido validado por equipos nacionales para capturar intervenciones específicas seleccionadas a nivel nacional dirigidas a todos los componentes de la cascada de atención del VIH, dirigidas a subgrupos específicos de población y datos recientes sobre el gasto en VIH. El análisis incluyó una proyección del peor escenario posible, con la interrupción del apoyo del PEPFAR a partir de 2025 sin mitigación, pero también escenarios más optimistas, con pequeños recortes proporcionales en los presupuestos para intervenciones de prevención y pruebas del VIH que podrían mitigarse para garantizar la sostenibilidad del progreso alcanzado. Es importante destacar que este análisis incluye estimaciones de la incidencia del VIH entre poblaciones clave y niños.

Implicaciones de toda la evidencia disponibleEste estudio busca informar a los responsables políticos sobre las posibles implicaciones de las reducciones de la financiación internacional para el VIH en países que dependen de la ayuda extranjera. Si bien los recortes de financiación marginales o cuidadosamente gestionados podrían absorberse sin un aumento sustancial de las nuevas infecciones y muertes por VIH, una reducción abrupta o drástica de la financiación podría revertir décadas de avances, especialmente en el África subsahariana.Evaluaciones rápidas recientes han estimado el efecto específico de la interrupción del apoyo de PEPFAR. Por ejemplo, la Fundación para la Investigación del SIDA (amfAR) proyectó que 222 000 personas en 54 países que reciben apoyo de PEPFAR podrían perder el acceso diario a la TAR. ¹⁴ Las estimaciones de muertes adicionales relacionadas con el VIH como resultado de la pausa de 90 días en la financiación han oscilado entre 39 272 (rastreador de impacto de PEPFAR) y más de 100 000 durante el año siguiente en 21 países que reciben apoyo de PEPFAR, incluso si la TAR se reanudara inmediatamente después del período de suspensión. ¹⁵ ONUSIDA estimó que podrían producirse 9,0 millones de nuevas infecciones por VIH y 6,3 millones de muertes relacionadas con el SIDA a nivel mundial para 2029 si se suspendiera definitivamente PEPFAR. ^16Si bien las consecuencias proyectadas de la pausa en la financiación estadounidense, y su posible interrupción a partir de 2025, podrían ser considerables, el riesgo más amplio de una disminución del apoyo internacional se extiende más allá de los países financiados por PEPFAR, ya que otros cuatro donantes importantes ya han anunciado reducciones en la ayuda exterior, y otros podrían seguir su ejemplo. Los análisis basados en modelos demuestran sistemáticamente que la inversión insuficiente en la prevención específica del VIH conlleva un aumento de la incidencia y la mortalidad, lo que a su vez incrementa el gasto futuro en tratamiento y presiona la financiación nacional de la salud. ¹⁷Nuestro objetivo fue evaluar el impacto potencial de recortes sostenidos durante un período de cinco años por parte de todos los principales donantes internacionales sobre la epidemia del VIH en los países de ingresos bajos y medios.

Métodos

Diseño y parámetros del modelo

Utilizamos el modelo Optima HIV para este análisis, y en el apéndice (págs. 2-6) se detallan un resumen técnico, los parámetros del modelo y las entradas . ¹⁸ En resumen, Optima HIV es un modelo compartimentado dinámico de transmisión del VIH, progresión de la enfermedad y progresión en cascada de atención que incluye la desagregación de la población específica del entorno (por edad, sexo y riesgos de adquisición). El modelo epidémico se superpone con intervenciones contra el VIH que pueden afectar los parámetros cuando su cobertura varía, y un marco económico que vincula el gasto en programas con la cobertura del programa. Optima HIV se diferencia de otros modelos de VIH mediante la combinación de una amplia selección de modelos de país disponibles y el uso extensivo de datos financieros a nivel de país que representan intervenciones en toda la cascada de atención del VIH, lo que lo hace adecuado para este análisis. Utilizamos los modelos Optima HIV calibrados existentes para 26 países (Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bután, Camboya, Colombia, Costa Rica, Côte d’Ivoire, República Dominicana, Eswatini, Georgia, Kazajistán, Kenia, Kirguistán, Malawi, Malasia, Moldavia, Mongolia, Mozambique, Sudáfrica, Sri Lanka, Tayikistán, Uganda, Uzbekistán y Zimbabue) y extrapolamos los resultados a todos los países de ingresos bajos y medios utilizando métodos multiplicadores. Los 26 modelos de país se establecieron entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2024, y se desarrollaron en colaboración con los Ministerios de Salud locales, los equipos nacionales de VIH/SIDA o una combinación de ambos para garantizar que las fuentes de datos, las calibraciones y las proyecciones reflejaran los mejores datos y conocimientos disponibles del país (en adelante denominados validados por el país). ¹⁹ Este trabajo no informa sobre estudios que involucran humanos, y los datos relacionados no fueron sujetos a revisión ética.

Fuentes de financiación del VIH

El gasto específico en prevención y pruebas del VIH estaba disponible en cada modelo validado por país, desglosado por intervención. Se recopilaron datos financieros adicionales de la base de datos del Monitoreo Mundial del Sida (MMS), a la que se accede a través del Panel Financiero de ONUSIDA. Para cada país, el gasto total se clasificó como nacional (público y privado) o internacional (todas las fuentes, incluyendo PEPFAR, el Fondo Mundial y otros gastos internacionales). Por lo tanto, los efectos de las reducciones de la ayuda internacional de los países de origen se registran tanto a través de acuerdos bilaterales directos como de organizaciones multilaterales. Debido a la falta de datos del MMS, el gasto de Costa de Marfil de todas las fuentes se extrajo del Plan Operativo Nacional y Regional (COP) de 2022. ²⁰ El gasto nacional de Bután, notificado en 2020, complementó el gasto internacional de 2022, y el gasto nacional de Zimbabue se estimó con base en el objetivo del Plan Estratégico Nacional para 2024 del 11 % del gasto total y se combinó con el gasto internacional notificado de 2023. ^{21}

Escenarios

Se modelaron cinco escenarios para el período 2025-30 y 2025-50, basados en posibles recortes a la ayuda internacional general, la interrupción del PEPFAR y las medidas de mitigación ( tabla ). El escenario 1 (statu quo) supuso la continuación del gasto nacional en prevención y pruebas del VIH notificado más recientemente en cada país, y una proporción continua de personas con VIH diagnosticadas y que reciben tratamiento antirretroviral (TAR). No se incluyeron las ampliaciones planificadas ni los cambios en las intervenciones por ser inciertos.

	Descripción y supuestos
Escenario 1 (statu quo)	El gasto fijo en programas de prevención y pruebas del VIH se mantuvo entre 2025 y 2030. *
Escenario 2 (recortes proporcionales)	Para cada país, la proporción de financiación internacional que recibe un país en años futuros en relación con 2024 se reduce en un 4,4% en 2025 y en un 19,6% adicional (total 24,0%) en 2026.^†, y se mantendrá en el nivel de 2026 en todos los años posteriores a 2026. * En 26 países, supone que las eficiencias o el financiamiento interno absorben el 90% de los recortes previstos para mantener el tratamiento, las pruebas en centros sanitarios y los sistemas de salud.
Escenario 3 (presupuesto de prevención reasignado al tratamiento)	El valor en dólares estadounidenses de todo el gasto en VIH financiado por PEPFAR, más el 24,0 % de otros fondos internacionales, se deduciría del gasto en prevención y pruebas del VIH, hasta un mínimo de cero. Tras este límite, se asumió que cualquier déficit restante necesario para continuar la cobertura del tratamiento del VIH se cubriría con gasto nacional adicional o con la reasignación global del gasto internacional. Este escenario refleja el riesgo de reasignación, tanto dentro como entre países, para mantener el tratamiento entre 2026 y 2030. * En 26 países, este escenario asume que las eficiencias o la financiación nacional absorben un promedio del 30 % de los recortes previstos para mantener el tratamiento, las pruebas en centros sanitarios y los sistemas de salud.
Escenario 4 (suspensión del apoyo de PEPFAR con mitigación)	Además de todos los recortes a la prevención y las pruebas del VIH en el escenario 3, el cese inmediato de toda la financiación del PEPFAR para TAR a partir del 20 de enero de 2025.^‡Se supone que la prevención y las pruebas del VIH seguirán interrumpidas indefinidamente, pero que el 75% del tratamiento interrumpido podría regresar para el 20 de enero de 2026, y el tratamiento podría volver a los niveles de 2024 para el 20 de enero de 2027. Se supone que las pruebas y los servicios basados en instalaciones para prevenir la transmisión vertical no se verán interrumpidos.
Escenario 5 (suspensión del apoyo de PEPFAR sin mitigación)	Además de los recortes a largo plazo en el escenario 2, se prevé el cese inmediato de toda la financiación de PEPFAR en el presupuesto de un país determinado a partir del 20 de enero de 2025. En países con más del 40 % del gasto total en VIH proveniente de PEPFAR (seis de los ocho países modelados en África subsahariana), este escenario supone el cese de todos los servicios de VIH, y la proporción de financiación nacional para el tratamiento del VIH y las pruebas en centros sanitarios se reanudará linealmente entre 2025 y 2030. Este escenario, el peor de los casos, captura la interrupción inmediata de duración desconocida y el potencial de impactos más amplios en países donde el sistema de salud en su conjunto (por ejemplo, personal e infraestructura) utiliza financiación de PEPFAR.

Mesa Escenarios modeladosTAR=terapia antirretroviral. PEPFAR=Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA.*Se mantiene la cobertura del tratamiento del VIH en 2024 como proporción de personas diagnosticadas que viven con VIH y que continúan recibiendo atención. Se supone que se mantiene el gasto en pruebas en centros sanitarios, incluidas las clínicas prenatales, en 2024.†

En el apéndice (pág. 7) se proporcionan los cálculos y las fuentes de las reducciones en la financiación internacional del VIH .‡Optima HIV utiliza intervalos de tiempo de 0,2 años. El 20 de enero de 2025 se modela como 2025, y su equivalente para los demás años.

Los escenarios 2 y 3 se basaron en las reducciones anunciadas de la ayuda internacional al 27 de febrero de 2025 y se diferenciaron en un límite inferior y un límite superior para el efecto potencial, en función de la capacidad de cada país para absorber o compensar estas reducciones de fondos. Supusimos que los recortes de financiación anunciados del 4,4 % en 2025 y los recortes adicionales del 19,6 % en 2026 ( apéndice, pág. 7 ) afectarían por igual a la financiación internacional de cada país (es decir, la reducción de la financiación internacional para el VIH se aplicaría a las fuentes internacionales de cada país, incluido el PEPFAR), y que las pruebas y el tratamiento en centros sanitarios podrían continuar sin interrupciones mediante la financiación nacional priorizada o la reasignación global de la financiación internacional.El escenario 2 ofrece un límite inferior al efecto al asumir que las intervenciones de apoyo para la prevención, las pruebas y el tratamiento del VIH, excluyendo las pruebas y el tratamiento en centros sanitarios (en adelante, prevención y pruebas del VIH), experimentarían individualmente una reducción proporcional del 4,4 % y del 24,0 % en el gasto internacional a partir de 2025 y 2026, respectivamente. Esto incluye programas de preservativos, pruebas comunitarias, autodiagnóstico del VIH, programas de intercambio de agujas y jeringas, programas de vinculación con el tratamiento, monitoreo de la carga viral, retención del tratamiento, profilaxis preexposición oral y de acción prolongada (PrEP), circuncisión masculina médica voluntaria y prevención y pruebas del VIH para poblaciones clave (incorporando programas para migrantes, trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas, personas transgénero y personas en prisiones y otros entornos cerrados). El escenario 3 ofrece un límite superior al efecto si los países mantienen la cobertura del tratamiento al asumir todas las reducciones de los presupuestos de prevención y pruebas, sin permitir que el tratamiento del VIH se vea afectado. Supusimos que el valor en dólares estadounidenses de todo el gasto en VIH financiado por PEPFAR, más el 24 % de otros fondos internacionales, se deduciría del gasto en prevención y pruebas del VIH, hasta un mínimo de cero gasto. Tras este período, cualquier déficit restante necesario para continuar la cobertura del tratamiento del VIH podría cubrirse con gasto nacional adicional o reasignación del gasto internacional. Se modeló que estas reducciones continuarían durante el resto del período de proyección.Los escenarios 4 y 5 incluyeron la interrupción de la financiación de PEPFAR para todos los países apoyados por PEPFAR, además del efecto específico de cada país en la prevención y las pruebas del VIH modeladas en el escenario 3, y se diferenciaron como un límite inferior y superior para el efecto potencial, dependiendo de si se produce mitigación o no. El escenario 4 proporciona un límite inferior del efecto, al suponer que las pruebas en centros sanitarios y la proporción de mujeres embarazadas con VIH que reciben servicios para el VIH para prevenir la transmisión vertical (es decir, perinatal) se mantendrían sin interrupciones, pero la cobertura del tratamiento del VIH (la proporción de personas diagnosticadas y en tratamiento) se reduciría en cada país en la proporción de la financiación de PEPFAR dividida por la financiación total del VIH, debido a la interrupción inmediata de la financiación internacional. Tras la interrupción de PEPFAR, el escenario 4 asumió que la mitigación con nuevas fuentes de financiación podría dar como resultado que el 75% del tratamiento interrumpido regresara en un plazo de 12 meses y el 100% en un plazo de 24 meses (es decir, de vuelta a los niveles de 2024).El escenario 5 modeló la peor interrupción posible y ofrece un límite superior al efecto de la interrupción inmediata de PEPFAR. En países con más del 40% del gasto total en VIH proveniente de PEPFAR, este escenario asumió que la cobertura del tratamiento del VIH y las pruebas en centros de salud se reducirían temporalmente a cero debido a las interrupciones del sistema de atención médica, alineadas con los despidos generalizados reportados del personal de atención médica (con cierta continuación del tratamiento debido a la dispensación durante varios meses). Se asumió que la cobertura del tratamiento y las pruebas en centros de salud aumentarían linealmente para 2030 hasta alcanzar la proporción de la financiación del statu quo no proveniente de PEPFAR dividida por la financiación total del VIH (la interrupción inicial en el escenario 4). En países con proporciones menores de apoyo de PEPFAR, se asumió que los cambios iniciales en la cobertura serían los mismos que en el escenario 4, pero sin recuperación de la cobertura del tratamiento.Se asumió que cualquier cambio en la cobertura del tratamiento ocurriría por igual para las personas diagnosticadas y retenidas en la atención, independientemente de la edad, el sexo y el grupo de población clave.

Resultados

Para cada escenario, el modelo estimó el número de nuevas infecciones por VIH y muertes relacionadas con el VIH. Los resultados se evaluaron en los 26 países y se desglosaron por edad (niños de 0 a 14 años, adultos dentro de poblaciones clave de 15 a 99 años y adultos en la población general de 15 a 99 años). Las poblaciones clave y vulnerables se definieron por país, dependiendo de la epidemiología local, la disponibilidad de datos y las cuestiones de política, e incluyeron trabajadoras sexuales, trabajadores del entretenimiento (personas que trabajan en entornos de entretenimiento y que podrían estar involucrados en sexo transaccional), clientes de trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas, personas transgénero, migrantes, personas sin hogar y personas encarceladas. La población general se refiere a los adultos que no forman parte de ninguno de los grupos de población clave modelados por país.En todos los países de ingresos bajos y medios, los 26 países modelados representan el 8% de la población y, según estimaciones de ONUSIDA para 2024, representan entre el 43% y el 50% de las personas que viven con el VIH y entre el 29% y el 39% de las nuevas infecciones por VIH ( apéndice pág. 9 ). ²²Los resultados de los 26 países modelados se extrapolaron a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM) mediante multiplicadores basados en la proporción del gasto internacional total en VIH de los países de ingresos bajos y medios (PIBM) que reciben. El gasto internacional total en VIH de los PIBM se basó en los valores reportados por los países en la base de datos GAM, filtrados por el último año de gasto reportado y restringidos a los países de ingresos bajos y medios elegibles para recibir asistencia internacional para el desarrollo.

^Veintitrés países que informaron sobre el gasto de PEPFAR a la COP en el último año (2020) en la base de datos amfAR, pero cuyo gasto de PEPFAR no figuraba en GAM, utilizaron el gasto de PEPFAR reportado por la COP .Entre todos los países de ingresos bajos y medios, los 26 países modelados representan el 49% de toda la ayuda internacional informada, el 54% de todo el financiamiento informado de PEPFAR y el 45% del gasto total en VIH en países donde más del 40% del gasto en VIH fue financiado por PEPFAR ( apéndice, pág. 9 ).Utilizando estos valores, el efecto total (E _t ) de los escenarios 2 y 3 en los países de ingresos bajos y medios se estimó dividiendo el efecto en los 26 países modelados (E ₂₆ ) por 0,49. El efecto total en los países de ingresos bajos y medios para los escenarios 4 y 5 se estimó dividiendo las diferencias marginales en los resultados entre escenarios consecutivos para los 26 países (es decir, escenario 4 menos escenario 3 y escenario 5 menos escenario 4) por 0,54 y 0,45, respectivamente.

Resultados

Según los datos del GAM 2019-23, la financiación internacional para las respuestas nacionales totales al VIH osciló entre el 0% en Tayikistán y el 96% en Mozambique ( apéndice pág. 8 ). La financiación del PEPFAR contribuyó entre el 0,2% y el 66% de la financiación nacional total para el VIH en 12 países: Camboya, Colombia, Côte d’Ivoire, Kazajistán, Kirguistán, Eswatini, Kenia, Malawi, Mozambique, Sudáfrica, Uganda y Zimbabue ( apéndice pág. 8 ).Para cada uno de los 26 países, la proporción del gasto total en VIH potencialmente sujeto a recortes se describe en la figura 1A . En seis de los ocho países de África subsahariana financiados por PEPFAR, la financiación de PEPFAR representa más del 40% de la financiación total para el VIH, y más del 60% en Malawi, Mozambique, Uganda y Zimbabue. Con la suspensión de PEPFAR (escenarios 4 y 5), el 45% del gasto total en VIH en 26 países podría estar sujeto a recortes presupuestarios.

**Figura 1** Distribución proporcional del último gasto informado potencialmente sujeto a recortes presupuestarios para 26 países para (A) el gasto total y el gasto en VIH y (B) el gasto en intervenciones de prevención y pruebas del VIHMostrar subtítulo completoVisor de figuras

El gasto modelado en prevención y pruebas (excluyendo el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios) en 2023 osciló entre el 2% en Uzbekistán y el 66% en Malasia del gasto total en VIH según la base de datos GAM ( apéndice, pág. 10 ). La proporción del gasto en prevención y pruebas fue típicamente mayor en países con epidemias menores, donde se requieren menos recursos para la TAR. En los 26 países modelados, un promedio del 78% del gasto total en prevención estaba sujeto a posibles recortes previstos (escenario 3), en comparación con el 12% del gasto total en VIH ( figura 1b ). Por ejemplo, en Uzbekistán, el 70% de la respuesta al VIH se financia a nivel nacional, y las reducciones previstas en la ayuda internacional se traducen en tan solo el 5,7% del gasto total. Sin embargo, si estas reducciones se aplicaran primero a las intervenciones de pruebas y prevención del VIH, dichas intervenciones (incluidos los servicios para poblaciones clave) podrían quedar totalmente desfinanciadas.En el escenario de statu quo, se estima que podrían ocurrir 1.809.890 nuevas infecciones por VIH y 720.230 muertes relacionadas con el VIH entre 2025 y 2030 en los 26 países modelados ( apéndice pág. 11 ).Si las reducciones previstas de la ayuda internacional se materializaran y mantuvieran durante el período 2025-30, reflejadas en los escenarios 2 y 3, podrían producirse entre 0,04 y 0,85 millones (1,9% a 46,8%) de nuevas infecciones por VIH y entre 0,003 y 0,030 millones (0,4% a 4,1%) de muertes relacionadas con el VIH adicionales en los 26 países durante el mismo período de seis años, dependiendo de cómo absorban los países los recortes de financiación.Si se suspendiera adicionalmente el apoyo de PEPFAR durante el mismo período, podrían producirse entre 2,30 y 5,13 millones (127,3 % a 283,3 %) de nuevas infecciones por VIH y entre 0,41 y 1,38 millones (57,4 % a 191,0 %) de muertes relacionadas con el VIH en los 26 países, en comparación con el statu quo, dependiendo de si se produce mitigación ( figura 2 , apéndice pág. 12 ). Esto se debe principalmente a los aumentos proyectados en Mozambique, Sudáfrica y Uganda ( apéndice pág. 11 ).

**Figura 2** Efectos acumulativos estimados para 2025-30 de cuatro escenarios de recortes de financiación en comparación con el statu quo sobre (A) nuevas infecciones por VIH y (B) muertes relacionadas con el VIH, en 26 países y extrapolados a todos los países de ingresos bajos y medios.Mostrar subtítulo completoVisor de figuras

Extrapolando a todos los países de ingresos bajos y medios, las reducciones anticipadas de la ayuda internacional más el apoyo discontinuado de PEPFAR podrían llevar a un adicional de 4,43 a 10,75 millones de nuevas infecciones por VIH y 0,77 a 2,93 millones de muertes relacionadas con el VIH, dependiendo de la mitigación ( figura 2 , apéndice p 12 ). Con el apoyo de PEPFAR restablecido o recuperado de forma equivalente, esto podría reducirse a un adicional de 0,07 a 1,73 millones de nuevas infecciones por VIH y 0,005 a 0,061 millones de muertes relacionadas con el VIH ( figura 2 , apéndice p 12 ). En los países modelados fuera del África subsahariana, estimamos que el aumento relativo en nuevas infecciones por VIH es de 1,3 a 6,0 veces mayor entre las poblaciones clave y vulnerables en comparación con las poblaciones no clave, dependiendo del escenario. El mayor aumento relativo fue en el escenario 3, que tiene la prevención y las pruebas de efecto más directas para las poblaciones clave. En África subsahariana, estimamos mayores efectos en la población general debido a la mayor focalización de las intervenciones, como la distribución de preservativos y la PrEP. Los efectos del escenario 4, en comparación con el escenario 3, se observaron en todas las poblaciones debido a las interrupciones en el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios, y el aumento de nuevas infecciones por VIH en adultos en la población general fue, una vez más, mayor en África subsahariana ( figura 3 ).

**Figura 3** Aumento porcentual de nuevas infecciones por VIH en 26 países en escenarios de recortes de financiación en relación con el statu quo, entre niños, adultos de la población general y adultos de poblaciones claveMostrar subtítulo completoVisor de figuras

En el escenario de statu quo, estimamos 182 700 transmisiones verticales y 50 700 muertes infantiles entre 2025 y 2030. Las interrupciones más extensas en el escenario 5, incluidas las intervenciones contra el VIH dirigidas a la prevención de la transmisión vertical infantil, podrían resultar en un total acumulado de 586 900 (404 200 adicionales [221,2 %]) nuevas infecciones por VIH en niños y 106 300 (55 600 adicionales [109,7 %]) muertes infantiles. Extrapolado a todos los países de ingresos bajos y medios, esto equivaldría a 882 400 nuevas infecciones por VIH adicionales y 119 000 muertes relacionadas con el VIH en niños.En los 26 países modelados, se ha observado una disminución interanual media constante del 8,3 % en las nuevas infecciones por VIH entre 2010 y 2023 (una reducción acumulada del 68 %), así como una reducción interanual media del 10,3 % en las muertes relacionadas con el VIH (una reducción acumulada del 74 %). De continuar esta tendencia histórica, estos países estarían en vías de alcanzar las metas de ONUSIDA para 2030 aproximadamente en 2036 ( figura 4 , líneas discontinuas).

**Figura 4** Efecto proyectado de los recortes en la financiación de los programas de VIH en 26 países entre 2000 y 2050 sobre (A) nuevas infecciones por VIH y (B) muertes relacionadas con el VIHMostrar subtítulo completoVisor de figuras

En el escenario 5, donde se suspende el PEPFAR sin medidas de mitigación, el número de nuevas infecciones en 2026 podría volver a los niveles de 2010, y para 2030 podría superar las estimaciones históricas. Con el apoyo del PEPFAR restablecido o recuperado de forma equivalente, el número anual de nuevas infecciones entre 2026 y 2030 podría no superar las estimadas en 2020 ( figura 4 A). De igual manera, el número anual de muertes relacionadas con el VIH podría repuntar a los niveles de 2010 para 2031 en el escenario 5, con la posibilidad de continuar las reducciones interanuales mediante medidas de mitigación ( figura 4 B).

Discusión

La interrupción del apoyo financiero internacional para el VIH podría poner en peligro décadas de progreso constante año tras año en la reducción de nuevas infecciones y muertes por VIH, especialmente en el África subsahariana. Incluso en escenarios óptimos de mitigación, detener la financiación a gran escala podría desbaratar entre 10 y 15 años de progreso en pocos años y socavar el impulso de iniciativas como los objetivos 95-95-95. En el peor de los casos, si la financiación del PEPFAR se suspendiera por completo y no se reemplazara por ningún mecanismo equivalente, los aumentos repentinos en la incidencia del VIH podrían anular casi todo el progreso logrado desde el año 2000. Esto sugiere que, incluso si se restableciera la financiación después de entre 12 y 24 meses de interrupción, podrían requerirse hasta 20 o 30 años adicionales de inversión con respecto al statu quo para erradicar el sida como amenaza para la salud pública.Los niños podrían verse desproporcionadamente afectados por los recortes de financiación, especialmente en África subsahariana, donde las interrupciones podrían provocar un aumento de casi el triple (221,2 %) en las nuevas infecciones por VIH entre niños. Fuera de África subsahariana, la posible reasignación de fondos destinados a servicios de prevención, pruebas y tratamiento del VIH para poblaciones clave y vulnerables podría resultar en un aumento estimado de 1,3 a 6,0 veces en las nuevas infecciones por VIH para estos grupos, en comparación con la población general. Si bien esta tendencia fue menos evidente en África subsahariana, donde la transmisión del VIH sigue siendo alta fuera de las poblaciones clave, ^1 considerar el número absoluto de nuevas infecciones en lugar de la densidad de incidencia probablemente enmascare el verdadero efecto en las poblaciones clave. Actualmente, es más probable que los servicios de VIH para poblaciones clave se financien a través de fuentes internacionales como PEPFAR, y en muchos entornos estos grupos enfrentan barreras sociales y estructurales para acceder a los servicios de VIH. Sin estrategias adaptadas de prevención y detección del VIH, las poblaciones clave podrían verse aún más marginadas y, en países que no cuentan con financiación interna segura para esos servicios esenciales, esto podría traducirse rápidamente en un resurgimiento de nuevas infecciones

^.No se han producido aumentos sustanciales de la financiación mundial para el VIH desde 2017, y se ha insistido en que los países financien cada vez más sus propias respuestas al VIH. Un resultado de las recientes crisis financieras mundiales del VIH podría ser la catalización de la adopción nacional de intervenciones contra el VIH, en particular las dirigidas a poblaciones clave, que reciben apoyo predominantemente de fondos internacionales. Este análisis sugiere que, para minimizar el impacto de las reducciones anunciadas de la ayuda internacional, sería necesario restablecer o recuperar de forma equivalente el apoyo del PEPFAR, y que los países absorbieran adicionalmente entre el 30 % y el 90 % de otros recortes financieros anunciados mediante una combinación de eficiencias y financiación nacional, sujeta a optimización. Sin embargo, incluso con el restablecimiento del apoyo del PEPFAR, es improbable que todos los países puedan destinar suficientes recursos a las respuestas al VIH para mitigar las deficiencias previstas, dadas las prioridades contrapuestas.Un aspecto crucial para mantener la continuidad de los servicios de VIH y prevenir un resurgimiento de nuevas infecciones y muertes es fortalecer urgentemente la capacidad de los sistemas nacionales de salud para absorber la carga financiera. El director del Consejo Sudafricano de Investigación Médica se hace eco de esto, destacando la necesidad de sistemas de salud autónomos en el Sur Global. ²⁵ Un enfoque multifacético puede ayudar a compensar los efectos de los recortes repentinos de financiación y construir sostenibilidad a largo plazo. Integrar la atención del VIH con otros servicios de atención primaria de salud podría mejorar la eficiencia y aprovechar los recursos compartidos. ²⁶ En Vietnam, la integración en la atención primaria de salud, junto con el seguro médico para cubrir los servicios de VIH, la centralización de la adquisición de TAR y la movilización de recursos nacionales, ha resultado en un aumento en la financiación nacional de la respuesta al VIH del 32% en 2013 al 52% en 2022. ²⁷ La introducción de un modesto impuesto específico para el VIH o la incorporación de los servicios de VIH en un mecanismo de seguro médico más amplio podría proporcionar flujos de financiación nacionales adicionales. ²⁸ Estas medidas, aunque desafiantes, se han probado con éxito en algunos países del África subsahariana (por ejemplo, el impuesto para el SIDA de Zimbabue). ²⁹

Tram y colegas ¹⁵ sugieren salvaguardar los servicios críticos mediante la adopción de un período de eliminación gradual de cinco años, donde PEPFAR cofinancia al menos el 50% de la respuesta al VIH mientras los gobiernos desarrollan canales de financiamiento confiables. ¹⁵Este análisis presenta varias limitaciones. En primer lugar, el margen fiscal para el VIH es impredecible y se desconoce si las reducciones de la ayuda internacional seguirán aumentando, si se restablecerá el PEPFAR (y, de ser así, en qué medida) o si se implementarán diversas medidas de mitigación. También se desconoce cómo absorberán los países estos recortes de financiación, y actualmente no se dispone de datos sobre posibles cambios de comportamiento para mitigar la transmisión del VIH en caso de una interrupción continua de los servicios relacionados con el VIH. En segundo lugar, podría existir un desajuste entre la proporción de financiación internacional de cada país, según la base de datos del GAM, y el año más reciente de los presupuestos Optima para el VIH utilizados. Además, la base de datos del GAM podría estar incompleta, especialmente en lo que respecta a la financiación nacional. En tercer lugar, los modelos Optima para el VIH se actualizaron hace relativamente poco tiempo (2022-24); sin embargo, es posible que existan datos epidemiológicos, programáticos y económicos más recientes que no se hayan considerado. En cuarto lugar, no se presentó la incertidumbre en los parámetros del modelo debido a que la incertidumbre general está dominada por la gestión de la mitigación y la absorción de los recortes de financiación, con diferentes supuestos utilizados para generar estimaciones muy amplias de los límites superior e inferior. En quinto lugar, solo 26 países fueron elegibles para su inclusión en este análisis, y los resultados regionales podrían no ser plenamente representativos, especialmente en la región de América Latina y el Caribe (tres países) y la región de Asia y el Pacífico (cuatro países). Se emplearon métodos multiplicadores para extrapolar estos resultados a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM), pero esto no tiene en cuenta las diferencias en las cascadas de atención, las poblaciones clave y otros factores heterogéneos entre países, ni la posibilidad de que la migración genere efectos globales más amplios. Al construir los multiplicadores, solo el 63 % de la ayuda internacional declarada a nivel mundial y el 72 % de la financiación del PEPFAR se incluyeron como gasto declarado a nivel nacional. Esta diferencia podría atribuirse a los costos directos de la intervención en relación con los costos totales, incluidos los gastos generales, y se aplica por igual a los países modelados. Sin embargo, la posible subestimación de la financiación internacional vulnerable a nivel nacional podría resultar en una subestimación del efecto en todos los PIBM. Finalmente, el escenario de statu quo modelado mantiene el gasto fijo en prevención y pruebas del VIH en el último nivel informado. Este escenario de gasto fijo no tiene en cuenta los mecanismos financiados que han resultado en eficiencias históricas, como: reducciones de costos en TAR; ¹⁹ eficiencias técnicas en la implementación del programa; eficiencia asignativa para priorizar el gasto en las intervenciones más costo-efectivas; ¹⁹ e implementación o mayor ampliación de innovaciones de prevención del VIH altamente específicas, como la PrEP. ¹⁵ Estas eficiencias han sido fundamentales para las disminuciones constantes en las nuevas infecciones por VIH a pesar del estancamiento en la financiación mundial para el VIH, y recortes de financiación más severos podrían eliminar mecanismos que podrían generar o ampliar innovaciones y eficiencias. Los escenarios tampoco tienen en cuenta posibles reducciones adicionales en la ayuda internacional de otros países o financiadores, lo que sigue siendo un resultado plausible.En general, es probable que la mayoría de las limitaciones resulten en una subestimación, en lugar de una sobreestimación, de los efectos reales de la suspensión de la financiación para el VIH con efecto inmediato a nivel mundial, especialmente en la región del África subsahariana, donde las interrupciones en la cadena de suministro, el personal sanitario y los sistemas de salud en general podrían tener consecuencias mucho más amplias en la salud, más allá del VIH. Las investigaciones futuras, incluida la optimización de los presupuestos reducidos, podrían orientar a los países sobre qué intervenciones de prevención, detección y tratamiento del VIH deberían priorizarse para mitigar al máximo su epidemia.

La suspensión temporal del apoyo del gobierno estadounidense, sumada a otras reducciones previstas en la ayuda internacional para el VIH, representa un punto de inflexión que obliga a la comunidad sanitaria mundial a reevaluar las estrategias de financiación sostenibles para la respuesta al VIH. Si bien los recortes de financiación marginales o cuidadosamente gestionados podrían absorberse sin un aumento sustancial de las nuevas infecciones y muertes por VIH, una reducción abrupta o drástica podría revertir décadas de avances, especialmente en el África subsahariana. Gobiernos, donantes y partes interesadas deben colaborar en estrategias de mitigación viables para preservar los servicios de prevención, pruebas y tratamiento del VIH y evitar un resurgimiento de la epidemia. De esta manera, la comunidad mundial puede garantizar la estabilidad inmediata y a largo plazo de unos sistemas de salud resilientes, tan esenciales para salvar vidas mediante el control de la epidemia del VIH.

NICE: Evaluación y sesgo en la regulación sanitaria del Reino Unido

John Abraham, Gowree Balendran

El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) se fundó hace un cuarto de siglo, en 1999, para regular la rentabilidad de los productos farmacéuticos (y otras tecnologías sanitarias) para el NHS. Basándose en teorías de la sociología médica sobre el sesgo corporativo, el neoliberalismo, el pluralismo/policentrismo y la captura regulatoria, el propósito de este artículo es examinar la aplicabilidad de dichas teorías al NICE como organismo regulador clave en el sistema de salud del Reino Unido. Basado en aproximadamente siete años de investigación documental, entrevistas con informantes expertos y observaciones de reuniones relacionadas con el NICE, este documento se centra especialmente en la relación del NICE con los intereses de la industria farmacéutica en comparación con los intereses de otras partes interesadas a nivel mesoorganizacional. Se presenta una consideración de la interacción entre el Gobierno del Reino Unido y la industria farmacéutica en relación con el NICE, junto con el análisis de las puertas giratorias y los conflictos de intereses de los expertos/asesores del NICE. También se investiga la naturaleza de los cambios de políticas a lo largo del tiempo (por ejemplo, los procesos de evaluación acelerada y las tasas de la industria para las evaluaciones regulatorias) y su relación con los intereses de las partes interesadas relevantes. Se concluye que NICE se caracteriza en gran medida por un sesgo corporativo neoliberal, aunque algunos elementos de su organización también son consistentes con las teorías de captura, pluralismo y policentricidad.

1 Introducción: La necesidad de la investigación

Ha transcurrido ya un cuarto de siglo desde que el gobierno del Reino Unido instaló el NICE en 1999; por lo tanto, es oportuno considerar, desde una perspectiva sociológica y política, qué tipo de institución ha sido durante ese período.

El NICE es el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, anteriormente conocido como el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica. En el Reino Unido, el NICE regula la relación coste-eficacia de las tecnologías sanitarias, principalmente productos farmacéuticos (véase la Figura 1 para una representación de la estructura de sus comités). Su surgimiento puede considerarse parte de la creciente «evidencialidad» en la gobernanza de la tecnología sanitaria (Faulkner, 2009 ). El objetivo fundamental de este trabajo es considerar la aplicabilidad de las teorías político-sociológicas clave del Estado regulador a nivel mesoorganizacional al NICE.

En todo el mundo, los productos farmacéuticos están regulados por agencias gubernamentales en cuanto a «calidad» (pureza adecuada), «seguridad» y «eficacia». Esta obligación legal recae en la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) en el Reino Unido (Abraham y Davis 2020 ). Si la MHRA considera que un fármaco es seguro, eficaz y de suficiente calidad, el fabricante puede comercializarlo para que los «consumidores» (incluido el NHS) lo «compren» o receten. Dicha regulación excluye consideraciones de precio o coste económico, y las organizaciones gubernamentales relacionadas (MHRA en el Reino Unido) se conocen como agencias reguladoras de productos farmacéuticos , a diferencia de las instituciones reguladoras de coste-efectividad o de precios . Por el contrario, NICE, como institución reguladora de coste-efectividad , elabora «orientación» (obligatoria) sobre si el NHS debe comprar productos farmacéuticos que la MHRA ya ha aprobado para su comercialización (Abraham 2009 ).

El enfoque utilizado por NICE es el análisis coste-utilidad (Rawlins, 2012 ). En pocas palabras, NICE pregunta: «¿Ofrece un nuevo fármaco aprobado por la MHRA una mayor relación calidad-precio para el NHS que las intervenciones alternativas (tecnología sanitaria de comparación)?». ¹ Si NICE determina que sí, recomienda que se inviertan los fondos del NHS en el (nuevo) fármaco. La eficacia se calcula en años de vida ajustados por calidad (AVAC). Un AVAC equivale a una salud perfecta durante un año. La «coste-efectividad» es el coste adicional por AVAC ganado con respecto a un comparador. NICE considera «coste-efectividad» una razón coste-efectividad incremental (RCEI) de 20.000 a 30.000 libras esterlinas por AVAC ganado. Dado que la «costo-efectividad» se define como un coste relativo, el ICER incorpora un sofisticado mecanismo de control de precios y gastos (o, por el contrario, de legitimación de precios elevados). Como han demostrado los análisis microsociológicos, la evaluación de la costo-efectividad no es una simple aritmética, sino que se caracteriza por la incertidumbre tecnocientífica, que implica juicios sociales y éticos (Brown y Calnan, 2013 ).

En medio de tal incertidumbre, es importante determinar qué intereses obtienen el beneficio de la duda científica.

Los principales intereses en disputa son los intereses comerciales de la industria y las empresas farmacéuticas capitalistas en maximizar las ventas de sus productos al NHS, los intereses institucionales del NHS en gastar su presupuesto eficientemente y los intereses de los consumidores/pacientes en tener acceso a las mejores intervenciones sanitarias disponibles en el NHS.

Estos intereses a veces pueden converger/coincidir, pero también pueden divergir/entrar en conflicto cuando las empresas farmacéuticas buscan precios altos para maximizar las ganancias, mientras que el NHS quiere mantener sus costos bajos para maximizar la gama de intervenciones sanitarias que puede ofrecer a los consumidores/pacientes (Gornall, Hoey y Ozieranski 2016 ). Dichos intereses en conflicto son plenamente reconocidos por NICE (Comité de Salud de la Cámara de los Comunes 2005 ).

En cuanto al procedimiento, tras la primera reunión del comité de evaluación de NICE que evalúa un medicamento, se publica un documento de consulta con las opiniones provisionales del comité. Tras consultar con las partes interesadas, como fabricantes farmacéuticos, profesionales médicos/sanitarios y organizaciones de pacientes, NICE publica la decisión final de evaluación, que se convierte en la guía de evaluación de tecnologías sanitarias de NICE para el NHS.

El 1 de julio de 2003, el Gobierno impuso obligaciones legales a los fideicomisos del NHS para que proporcionaran financiación en un plazo de 3 meses para todos los tratamientos recomendados por la guía del NICE con el fin de promover el acceso equitativo en todo el Reino Unido (Departamento de Salud [DoH] 2003 ). Eso incluía la posibilidad de que algunos tratamientos aprobados por el NICE pudieran limitarse solo a los pacientes que cumplieran determinados criterios.

La introducción del NICE puede parecer una política de contención de costes. Sin embargo, basándonos en la información publicada en el sitio web del NICE, analizamos las 485 evaluaciones de fármacos realizadas por el NICE entre abril de 1999 y marzo de 2015, de las cuales el 84 % dio lugar a una guía/aprobación positiva del NICE para su uso en el NHS. De hecho, el gasto del NHS en fármacos aumentó en más de 1000 millones de libras esterlinas al año tras la creación del NICE (Hoey 2007 ; Relator Regulador 2008 ). Estas observaciones subrayan la necesidad de una investigación sociológica de nivel meso del NICE.

NICE es una de las primeras agencias reguladoras gubernamentales del mundo de la costo-efectividad farmacéutica y continúa disfrutando de una reputación internacional influyente y prominente. Sin embargo, los estudios de NICE dentro de la sociología médica son raros y aquellos que emplean un análisis político-sociológico son más raros. Excepciones notables son Brown y Calnan ( 2013 ), quienes llevaron a cabo un análisis documental microsociológico de la evaluación final de NICE sobre cuatro medicamentos para el Alzheimer. También, cabe destacar que Gabe et al. ( 2012 ) y Main y Ozieranski ( 2021 ) han empleado teorías de la sociología política para realizar análisis microsociológicos y mesoorganizacionales de la costo-efectividad farmacéutica, respectivamente, pero su enfoque está en otra agencia gubernamental de este tipo, a saber, PHARMAC en Nueva Zelanda, en lugar de NICE. Ozieranski y King ( 2017 ) y Csanadi et al. ( 2019 ), respectivamente, también realizaron importantes análisis político-sociológicos de nivel meso de la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria del Gobierno polaco, que se inspiró en NICE, y su homóloga húngara.

2 Sociología política: niveles y el problema de la investigación

La sociología política puede considerarse en tres niveles: macro, meso y micro. El debate de Miliband-Poulantzas sobre la relación entre el capitalismo y el Estado (Barrow, 2016 ) es un ejemplo del nivel macro, mientras que Gabe et al. ( 2012 ) ejemplifican el nivel micro al aplicar el análisis de la sociología política a una controversia farmacológica específica (Herceptin). Al igual que el estudio de Main y Ozieranski ( ²⁰²¹ ) sobre PHARMAC, aquí presentamos investigación empírica y discutimos teorías relevantes a nivel meso, es decir, a nivel sectorial (salud farmacéutica) e institucional (sistema regulatorio).

Quizás la sociología política de nivel meso más conocida de la regulación es la teoría del «ciclo de vida» de la captura de la agencia de Bernstein ( 1955 ). En este punto de vista, las agencias reguladoras se establecen para proteger el interés público después de un desastre industrial/sectorial (por ejemplo, una lesión masiva por medicamentos). En consecuencia, inicialmente, la agencia gubernamental regula celosamente (y de manera adversaria) una industria capitalista a distancia en el «interés público» (Mitnick 1980 ). Sin embargo, después de años de consultas e interacciones con la industria regulada, incluyendo el cabildeo de la industria, las puertas giratorias y los conflictos de intereses del personal de la agencia, la agencia reguladora gradualmente se debilita y es capturada por la industria regulada. A partir de entonces, la agencia regula principalmente en los intereses comerciales de la industria, en lugar del interés público, hasta que ocurre otro desastre cuando la agencia vuelve al comienzo del ciclo.

La «captura» es una teoría de las agencias reguladoras, el brazo burocrático del Estado. En contraste, la teoría del sesgo corporativo, desarrollada por Abraham ( 1995 ) en relación con las agencias reguladoras de medicamentos, examina la influencia de la industria farmacéutica sobre las agencias directamente como burocracias, pero también indirectamente a través de los brazos ejecutivo (Gabinete/Presidencia) y legislativo (Parlamento/Congreso) del Estado. Según la teoría del sesgo corporativo, desde la creación de las agencias, la industria goza de acceso privilegiado al proceso regulatorio por encima de otros intereses (por ejemplo, pacientes/salud pública). Un Estado fuerte y la industria definen conjuntamente la política regulatoria y la toma de decisiones. Posteriormente, en el contexto de los acontecimientos políticos neoliberales, como las reducciones en los requisitos de seguridad y eficacia de los productos y más del 80% de financiación de la MHRA a través de la competencia por las tarifas de la industria, Abraham revisó su teoría a «sesgo corporativo neoliberal» porque el neoliberalismo está asociado con la minimización de la independencia del estado regulador de la industria y con someter al estado a pruebas de «competencia de mercado» (Abraham y Lewis 2000 ; Davis y Abraham 2013 ).

Una alternativa a estas perspectivas es la teoría pluralista, según la cual el Estado carece de intereses propios y actúa como árbitro para equilibrar o resolver las demandas de diversos grupos de interés, ninguno de los cuales ocupa una posición dominante o privilegiada (Cawson, 1986 ; McFarland , 2004 ). El Estado regulador débil del pluralismo comparte algunas similitudes con las teorías de regímenes reguladores descentrados y policéntricos, en los que una pluralidad de actores no estatales asume funciones reguladoras o tiene autoridad sobre el organismo regulador (Black, 2008 ).

Estas perspectivas teóricas, que no son mutuamente excluyentes, proporcionan un marco para abordar las preguntas de investigación: ¿qué tipo de organización reguladora de nivel medio ha sido NICE? ¿Ha sido capturada? ¿Se caracteriza mejor por el sesgo corporativo neoliberal, el pluralismo o el policentrismo?

3 Metodología

Para responder a estas preguntas, recopilamos y analizamos datos de literatura documental y de archivo exhaustiva, entrevistas semiestructuradas y observaciones en reuniones relacionadas con NICE.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura relevante de ciencias sociales, médica y farmacéutica desde 1987 junto con el análisis exhaustivo de los sitios web de NICE, los informes anuales de NICE y los planes de negocios corporativos, las actas de las reuniones de la Junta/comité de NICE, los informes relevantes del Grupo de Revisión de Evidencia de NICE, el archivo web del Gobierno del Reino Unido, los informes anuales del DoH, los informes del Grupo de Trabajo de Competitividad de la Industria Farmacéutica (PICTF), las actas de las reuniones del Grupo de Estrategia de la Industria Ministerial (MISG), los archivos de Scrip y periódicos y las reuniones/conferencias/discursos científicos documentados de personas con conocimientos relevantes. La revisión de la literatura y el análisis documental han estado en curso desde 2014 hasta 2024, pero se llevaron a cabo predominantemente durante 2014-2016. ³ La búsqueda de literatura se extendió ampliamente. ‘NICE’ fue un término de búsqueda fundamental. Se revisó todo sobre NICE en el dominio público hasta 2017 (identificado por todos los medios posibles, incluidos los motores de búsqueda y el seguimiento de citas). A partir de 2017, se ha actualizado la base de datos de literatura y documental.

Al explorar la aplicabilidad de las teorías regulatorias, recopilamos datos documentales sobre las puertas giratorias y los conflictos de intereses del personal relacionado con NICE, así como sobre los honorarios del sector (introducidos a partir de 2019) para las evaluaciones de NICE. Nos centramos en las puertas giratorias del personal sénior (i) porque configuran/dirigen agendas/políticas/procesos/relaciones públicas; y (ii) porque dichos datos se publicaron, mientras que la información detallada sobre el personal subalterno a menudo no está disponible. Los datos sobre las puertas giratorias se recopilaron entre 2015 y 2021, los datos sobre conflictos de intereses entre 2019 y 2020 y los datos sobre honorarios del sector entre 2019 y 2024.

Los entrevistados potenciales fueron seleccionados por su conocimiento experto con respecto a la conformación, funciones y/o toma de decisiones regulatorias de NICE, típicamente identificados por análisis previo de sus publicaciones y posiciones/experiencias profesionales. Ese fue el criterio de inclusión fundamental en lugar de la representatividad por afiliación institucional (por ejemplo, academia/gobierno/industria). Se buscaron cuarenta y cinco entrevistas, de las cuales participaron 18, incluyendo 7 personas clave de NICE, como directores/presidentes de comités/miembros de comités de evaluación, Grupos de Revisión de Evidencia, Grupos de Desarrollo de Guías Clínicas y la Unidad de Soporte Técnico de NICE, así como académicos y representantes de la industria y el gobierno. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio, transcritas y completadas con la aprobación ética y el consentimiento informado. Además, se observaron 13 reuniones de múltiples partes interesadas, incluyendo foros de NICE, conferencias anuales y talleres, inmediatamente después de lo cual se prepararon notas de campo detalladas. Los datos de entrevistas y notas de campo fueron posteriormente codificados temáticamente y analizados para responder a las preguntas de investigación. Cuando fue posible, se empleó la triangulación entre fuentes de datos para fortalecer la validez de nuestros hallazgos empíricos (Guion 2002 ).

4 Establecer NICE: ¿privilegio, pluralidad o policentrismo?

En 1994, el Departamento de Salud y la Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI), cuyos miembros incluyen empresas farmacéuticas transnacionales con sede en diversos países del mundo, elaboraron conjuntamente directrices para la evaluación económica de productos farmacéuticos con el fin de incentivar a la industria a priorizar la rentabilidad al financiar la investigación farmacológica (Smee, 2005 ). Cinco años antes de la inauguración del NICE, el Dr. Tom Walley, entonces profesor de Farmacología Clínica en la Universidad de Liverpool, propuso una institución independiente en el Reino Unido que actuara como enlace entre médicos, gestores de servicios de salud, la industria farmacéutica y el Gobierno, y proporcionara evaluaciones económicas independientes para orientar las decisiones de compra de medicamentos y lograr una prescripción rentable. Walley explicó:

Esto sería especialmente bien recibido por la industria y podría ser apoyado ofreciendo un servicio mediante el cual los estudios encargados o realizados por la industria podrían ser validados para su uso por el NHS.(Walley y Edwards 1994 , 99)

Según Timmins, Rawlins y Appleby ( 2016 , 34), la metodología para la evaluación de tecnologías del NICE evolucionó a partir de las recomendaciones de un taller de expertos del DoH sobre «Directrices para estudios farmacoeconómicos» en 1997, que fue una continuación de las directrices que el departamento había delineado con la industria en 1994. Entre los participantes del taller se encontraban figuras destacadas de los Comités regionales de Desarrollo y Evaluación del NHS, funcionarios del DoH y varias figuras de alto nivel de la industria farmacéutica del Reino Unido. Sus recomendaciones, completadas a principios de 1998, nunca se publicaron, por lo que nunca pudieron ser analizadas por la profesión médica en general, las organizaciones de pacientes o la ciudadanía. Esta estrecha colaboración entre el Gobierno y la industria farmacéutica en el desarrollo de la evaluación coste-efectividad parece haber sido confirmada en 1996 por el Secretario de Estado de Salud conservador, Stephen Dorrell, quien afirmó:

[L]a industria (farmacéutica) sabe que no habrá sorpresas, porque nuestra asociación se basa en un diálogo constante y constructivo… Para garantizar que la economía del Reino Unido disfrute de los beneficios de esto, el Gobierno se compromete a asegurar que la regulación del sector sea flexible y de apoyo.(Vigilancia corporativa 2003 )

Aunque la farmacoeconomía fue valiosa para la industria en cuanto a estrategias de desarrollo de fármacos, tácticas de fijación de precios y marketing, también podría fomentar el «racionamiento de medicamentos», lo cual podría ser indeseable para la industria farmacéutica (Walley y Edwards 1994 , 94). Cuando los comités de evaluación financiados regionalmente juzgaron que los medicamentos tenían una mala relación calidad-precio, los «compradores» se resistieron a la financiación. Algunos médicos de cabecera también se mostraron reacios a recetar medicamentos caros. En consecuencia, el acceso a algunos tratamientos del NHS variaba según el lugar de residencia de los pacientes («lotería de códigos postales»), lo cual entraba en conflicto con el principio fundamental del NHS de brindar igualdad de acceso a la atención según las necesidades clínicas (Jones e Irvine 2003 ). Las preocupaciones sobre el mantenimiento de una distribución equitativa de la atención sanitaria aumentaron en 1998 cuando el Gobierno restringió el uso de sildenafil (Viagra) en el NHS para evitar su enorme coste, a pesar de ser un fármaco eficaz para el que no existía ningún sustituto oral (Keith 2000 ; Parsons y Johnstone 2001 ; Stapleton 2018 ).En este contexto, el NICE fue establecido por el Nuevo Gobierno Laborista el 26 de febrero de 1999, aparentemente como una agencia reguladora independiente (McPherson y Speed 2022 , 137; Rawlins 1999a ). El Nuevo Gobierno Laborista buscó mantener una sólida colaboración con la industria farmacéutica, como confirmó un ex asesor especial de la Unidad de Políticas del número 10 de Downing Street en una entrevista:

El objetivo principal [al establecer NICE] era lograr una mayor equidad en el acceso, pero al hacerlo, no habría tenido sentido establecerlo de tal manera que expulsara del país a una industria británica muy exitosa y sólida. Así que, en ese sentido, por supuesto, es necesario equilibrar los intereses ^.

No pasó mucho tiempo para que el equilibrio de intereses del Gobierno se hiciera evidente. En octubre de 1999, después de que NICE emitiera su primer veredicto contra el fármaco zanamivir (Relenza), los altos ejecutivos de GlaxoWellcome, SmithKlineBeecham y AstraZeneca se pusieron en contacto con el Primer Ministro para protestar porque la decisión «tenía consecuencias potencialmente devastadoras» para sus empresas (Anon 1999 ). En respuesta, en el plazo de un mes, el Gobierno y la industria farmacéutica formalizaron una alianza, el Grupo de Trabajo para la Competitividad de la Industria Farmacéutica (PICTF), para proporcionar «una plataforma estructurada y orientada a la acción para un diálogo eficaz entre el Gobierno y la industria farmacéutica» mediante el cual una «política de ‘sin sorpresas’ se aplicará de forma más eficaz mediante una relación continua mucho más sólida y de mayor jerarquía entre el Gobierno y la industria» (PICTF 2001 , 2–7). En noviembre de 2000, el NICE revirtió sus directrices sobre Relenza, aparentemente después de que el fabricante presentara más datos, aunque muchos expertos médicos del NHS cuestionaron si la evidencia científica realmente había cambiado (Comité de Salud de la Cámara de los Comunes, 2002 ). El primer ministro Blair calificó al PICTF como un símbolo de su compromiso para garantizar:

…un marco regulatorio favorable y un entorno propicio para la investigación necesaria para descubrir las curas del siglo XXI. Un factor clave para mantener el atractivo del Reino Unido será una colaboración eficaz al más alto nivel entre el Gobierno y la industria.(PICTF 2001 , 1)

PICTF se centró en reunir a ministros del Gobierno y líderes de alto rango de la industria «para identificar e informar al Primer Ministro sobre los pasos que pueden necesitarse para retener y fortalecer la competitividad del entorno empresarial del Reino Unido para la industria farmacéutica innovadora» (PICTF 2001 , 5). Otras partes interesadas en el cuidado de la salud fueron excluidas de PICTF (Corporate Watch 2003 ; PICTF 2001 ). Proporcionó una plataforma para el acceso privilegiado de la industria farmacéutica al Gobierno para «discutir completa y conjuntamente el detalle de las preocupaciones de la industria sobre cómo opera NICE», abordando así «impactos más amplios en el acceso al mercado y la competitividad resultante del Reino Unido como un jugador global» (PICTF 2001 , 7). PICTF y su sucesor, el Grupo Ministerial de Estrategia Industrial (MISG), se establecieron para promover los intereses de la industria farmacéutica británica (MISG 2002 ). Como lo expresó un informante: «Nunca se concibió únicamente como una herramienta de racionamiento… siempre se contempló que también tendría un papel más amplio». ⁴ Evidentemente, el estado creó el NICE para satisfacer sus propias ambiciones económicas y políticas, incluyendo los intereses comerciales de la industria farmacéutica. Posteriormente, se permitió a la industria definir la política gubernamental para el NICE a través del PICTF y el MISG. De hecho, en la primera reunión del MISG, se discutió con la ABPI el calendario y la selección de temas para las evaluaciones del NICE, y se les entregó un borrador del documento de consulta para que formularan comentarios antes de consultar con otras partes interesadas (MISG, 2001 ).

Además, el 26 de febrero de 1999, el Secretario de Estado encargó a NICE que designara un Consejo de Socios, que asesoraría a la Junta Ejecutiva de NICE sobre su programa de trabajo, métodos y política/estrategia (DoH 1999 ; NICE 2000 ; Rawlins 1999b ). Los miembros del Consejo de Socios procedían de organismos profesionales médicos, asociaciones de pacientes e industrias sanitarias pertinentes, incluida la ABPI (NICE 2000 ; Informe anual de NICE 2000/2001a ). El Plan Corporativo de NICE ( 2000–2003 , 13) describe al Consejo de Socios como «una rica fuente de asesoramiento sobre todos los aspectos de nuestro trabajo, tanto de los miembros individuales como de forma colectiva». Por lo tanto, desde el principio se consultó intensamente a la industria farmacéutica sobre los métodos y el programa de trabajo de NICE, junto con las oportunidades de influir en las políticas de NICE (Informe anual de NICE 2000/2001b ).

Esto demuestra una vez más que los intereses de la industria farmacéutica se integraron en los objetivos de NICE desde su creación. Si bien, a diferencia del PICTF, la industria no fue la única parte interesada. El Consejo de Socios abarcó una pluralidad de intereses y no hay pruebas que sugieran que priorizara los intereses de la industria sobre los de otras partes interesadas. Sin embargo, cabe destacar que la presencia de la industria farmacéutica en el Consejo de Socios permitió que esta (junto con otras partes interesadas) asesorara a NICE sobre el desarrollo de procesos y métodos de evaluación para evaluar sus propios productos, lo que constituye un conflicto de intereses institucional.

El 19 de mayo de 2010, el Consejo de Socios se disolvió porque sus funciones se incorporaron a otros comités/procesos dentro de NICE (Informe Anual de NICE 2009/2010 ; NICE 2010 ). ⁵ Uno de estos procesos es el Consejo de la Industria de NICE/ABPI, que entró en vigencia en 2013 para proporcionar «un marco dentro del cual ABPI y NICE pueden abordar cuestiones estratégicas de interés mutuo» (NICE/ABPI 2013 , 1-4). Este Consejo está copresidido por el Presidente de ABPI y el Presidente de NICE, y está compuesto exclusivamente por miembros de la Junta de esas dos organizaciones (NICE/ABPI 2013 ). Se reúne dos veces al año para discutir objetivos mutuos, complementados con reuniones trimestrales «y a través de otras oportunidades mutuamente acordadas para abordar cuestiones según sea necesario», lo que indica que existe una consulta frecuente a niveles superiores entre NICE y ABPI (NICE/ABPI 2013 , 4).

El balance de la evidencia sobre el establecimiento de NICE sugiere mayormente un enfoque de asociación privilegiado con la industria, en lugar de pluralismo o policentrismo, aunque estos últimos aparecen en menor medida.

5 puertas giratorias

Un indicador empírico de la teoría de la captura es la interacción entre el personal de la agencia reguladora y la industria regulada. En la teoría del sesgo corporativo, esta interacción también es un indicador importante, pero se extiende para incluir a funcionarios ejecutivos y/o legislativos más allá de la burocracia (agencia reguladora). Por lo tanto, esta sección explora la interacción entre el personal directivo y los responsables políticos de NICE y la industria farmacéutica. Esto también es relevante para el pluralismo por defecto, ya que un menor sesgo corporativo puede implicar un mayor pluralismo. Ni la interacción entre el personal de la agencia reguladora y el de la industria regulada ni un conflicto de intereses financiero de un regulador/experto individual significan necesariamente que dicho individuo haya regulado/evaluado en beneficio de la industria por encima de la salud pública. Tampoco implica que el individuo se haya comportado indebidamente de ninguna manera. La captura y el sesgo corporativo son teorías de instituciones/colectividades, no de individuos. Fundamentalmente interesados en el primero, optamos por no nombrar a los individuos. No obstante, dichas teorías afirman que cuanto mayor sea el alcance de las puertas giratorias y los conflictos de intereses en un sistema regulatorio, mayor será la probabilidad de captura y/o sesgo corporativo del organismo regulador.

Empezando por el Secretario de Estado de mayor rango (2010-2012), quien posteriormente se incorporó a la farmacéutica Roche como asesor en materia de suministro y fijación de precios de productos farmacéuticos (Iacobucci, 2015 ; Mason , 2015 ; Peedell , 2011 ). Posteriormente, el líder del equipo que creó NICE para el Gobierno y desarrolló su marco de políticas, se convirtió posteriormente en asesor de la industria farmacéutica en materia de evaluación de tecnologías sanitarias (Pharmaphorum, 2013 ; PR Newswire, 2013 ).

Un año después de jubilarse de NICE, quien fuera presidente de NICE (1999-2013) aceptó un nombramiento para el Consejo de Administración de Intracellular Therapies (una compañía biofarmacéutica) por un período de 3 años que finalizaba en 2017 (Jack, 2013 ; Comisión de Bolsa y Valores de los Estados Unidos [USSEC], 2014b ). Ese puesto en el Consejo de Administración estaba asociado con una remuneración y recompensas financieras (USSEC, 2014b ). Este expresidente de NICE renunció a dicho Consejo en noviembre de 2014 y fue nombrado presidente de la MHRA a partir del 1 de diciembre de 2014 (USSEC, 2014a ).

Las puertas giratorias son una forma de un fenómeno más amplio al que Wedel ( 2009 ) se refiere como «coincidencias de intereses» perseguidas por funcionarios gubernamentales de élite. Por ejemplo, el Vicepresidente del NICE de 1999 a 2003, quien fue «instrumental en asesorar al NICE» sobre metodologías para la evaluación de la relación coste-efectividad, también fue Vicepresidente de la Oficina de Economía de la Salud (OHE) financiada por ABPI de 1997 a 2001 (Buxton 2006 , 1136; Informe Anual del NICE 2003/2004 ). Por lo tanto, durante 2 años (1999-2001), este funcionario ocupó altos cargos simultáneamente en el NICE y en el «grupo de expertos» pro-industria/financiado por la industria, OHE. En febrero de 2007, fue nombrado presidente del Comité Asesor de Investigación y Desarrollo (I+D) de NICE, cargo que ocupó hasta 2010 (Informe Anual de NICE 2006/2007 ). En enero de 2014, OHE anunció su dimisión como presidente de los Comités Editorial y de Políticas de OHE, tras 16 y 12 años de servicio, respectivamente (OHE 2013 ; Noticias de OHE 2014 ). Al parecer, este funcionario fue simultáneamente presidente del Comité de Políticas de OHE y presidente del Comité Asesor de I+D de NICE durante tres años.

Un empleo anterior en la industria también parece ser una cualificación atractiva para el nombramiento a puestos de alto nivel en NICE. El Centro para la Evaluación de Tecnologías de la Salud en NICE desarrolla toda la orientación de evaluación de tecnologías y es responsable del programa de Asesoramiento Científico de NICE, los programas de I+D y la Unidad de Enlace del Esquema de Acceso de Pacientes (NICE 2016a ). En el Centro, los empleados de mayor antigüedad involucrados en la evaluación de tecnologías provenían de la industria farmacéutica. Por ejemplo, el exdirector del Centro trabajó anteriormente en I+D farmacéutica en GlaxoSmithKline durante 8 años (NICE 2016c ). También fue presidente de Health Technology Assessment International y miembro del Comité Científico de la Iniciativa de Medicamentos Innovadores (IMI). La agenda de investigación de la IMI la establece la industria farmacéutica a nivel de la UE: «La industria dirige mientras que el contribuyente europeo impulsa la empresa» (Hodgson 2008 , 717). El 12 de abril de 2018, la puerta giratoria dio un giro completo cuando renunció a NICE después de 17 años y fue designado Director Científico de ABPI (ABPI News 2018 ).

Un director posterior de este Centro fue anteriormente director del Programa de Evaluación de Tecnologías de NICE. Este funcionario creó el programa único de evaluación de tecnologías en 2006 para agilizar las evaluaciones de NICE (NICE, ²⁰⁰⁶ ) . Anteriormente, trabajó en la empresa farmacéutica Eli Lilly durante cuatro años, trabajando en ventas farmacéuticas (NICE, 2021 ).

El Director del Programa de Asuntos Científicos del Centro supervisa el Asesoramiento Científico de NICE, la Oficina de Acceso al Mercado de NICE y el programa de Política Científica e Investigación (Comunicaciones de la Red de Salud, 2016 ). Uno de estos directores trabajó durante 20 años en las industrias farmacéutica, química y de laboratorios por contrato antes de incorporarse a NICE (Comunicaciones de la Red de Salud , 2016 ). El Asesoramiento Científico de NICE ofrece servicios de consultoría a empresas farmacéuticas y asesora sobre cómo los planes de desarrollo de productos pueden generar la evidencia adecuada para la evaluación de tecnologías sanitarias, que posteriormente se presentará a NICE (Informe Anual de NICE 2014/2015 ).

Finalmente, en el contexto de las «puertas giratorias» del NICE, el primer Director de Comunicaciones del NICE fue Jefe de Desarrollo Nacional de Salud de AstraZeneca Pharmaceuticals antes de incorporarse al NICE en 1999 (Centro Nacional de Prescripción, 2001 ; The Pharmaletter , 1999 ). Por lo tanto, la imagen del NICE ante los medios de comunicación y el público en general estaba a cargo de alguien proveniente de la industria farmacéutica.

Nuestra investigación se centró en funcionarios relativamente mayores, pero esto podría subestimar el alcance del fenómeno dentro del NICE porque investigaciones similares sobre las agencias de evaluación de tecnología sanitaria de Polonia y Hungría sugieren que las puertas giratorias también son significativas entre los funcionarios gubernamentales de nivel medio (Ozieranski y King 2016 ).

6. ‘Independencia’ y ‘Conflictos de intereses’

Otro indicador importante a nivel meso, relevante para las teorías de captura y sesgo corporativo, es la independencia de los reguladores y sus asesores expertos/especialistas respecto de la industria regulada. El Comité de Evaluación Tecnológica (CTA) del NICE llega a sus conclusiones sobre la rentabilidad de los productos farmacéuticos en una única evaluación tecnológica, considerando la evidencia presentada por el fabricante, el informe del grupo de revisión de la evidencia, los comentarios de las partes interesadas y el asesoramiento de especialistas clínicos. Desde octubre de 2009, las empresas con productos en evaluación tienen derecho a asistir a las reuniones del CTA y a recibir un informe posterior del NICE (Oficina de Ciencias de la Vida, 2010 ). Esto va más allá de la interacción pluralista con las partes interesadas y constituye otro conflicto de intereses institucional.El NICE recurre a especialistas clínicos para realizar las evaluaciones. Los define de la siguiente manera:

Los especialistas clínicos actúan como peritos ante el Comité de Evaluación. Cuentan con experiencia especializada y conocimiento personal del uso de la tecnología y otros tratamientos para la afección. Suelen aportar información que no suele estar disponible en la literatura publicada.(NICE 2009 , 58)

Investigaciones previas han revelado que los vínculos financieros con compañías farmacéuticas son frecuentes entre las organizaciones de pacientes que contribuyen a las evaluaciones en NICE (Mandeville et al., 2019 ; véase también Ozieranski et al., 2021 ). Sin embargo, nunca antes se habían investigado estos intereses financieros entre los especialistas clínicos y los miembros del Comité Asesor Técnico (TAC) que contribuyen a las evaluaciones en NICE. En cuanto a los «intereses», en 2008, la política de NICE establecía:

Un interés pecuniario personal implica un pago personal actual, que puede estar relacionado con el fabricante o propietario de un producto que se evalúa, en cuyo caso se considera «específico», o con la industria/sector del que proviene el producto, en cuyo caso se considera «no específico».(NICE 2008a , 7)

Por lo tanto, los intereses «específicos» se definen de forma distintiva y oficial como «financiamiento del fabricante o fabricantes de una tecnología en evaluación o productos de la competencia» (Mandeville et al. 2019 , 1; NICE 2008a ). La política de NICE sobre la declaración de intereses se limita con flexibilidad al período de 12 meses anterior a la evaluación (NICE 2008a ; NICE 2014 ). Aplicando los criterios de política de NICE ( 2008a ), examinamos todas las declaraciones de intereses realizadas por especialistas clínicos y miembros del comité que contribuyeron a las evaluaciones realizadas por el Comité de Evaluación de Tecnología A (TAC A) de NICE entre octubre de 2009 y diciembre de 2015 (75 meses) para identificar sistemáticamente (i) la prevalencia de intereses «específicos» entre los especialistas clínicos y los miembros del comité que contribuyeron a las evaluaciones del TAC A; y (ii) el grado en que se declararon los intereses «específicos».

Nuestro muestreo del TAC A, en lugar de cualquiera de los otros Comités de Evaluación de Tecnología del NICE (B, C o D), es, en efecto, aleatorio. No hay razón para creer que los resultados serían significativamente diferentes si hubiéramos seleccionado otros TAC. Además, el período seleccionado es una proporción muy sustancial (25%) de, y cae casi exactamente en la mitad de, la vida institucional de 25 años del NICE hasta la fecha, por lo que es menos probable que favorezca cualquier teoría regulatoria. ⁷ Las declaraciones de intereses se identificaron a partir de las actas de las reuniones del TAC A en el sitio web del NICE. Entre octubre de 2009 y diciembre de 2015, el TAC A celebró 54 reuniones, pero las actas solo estaban disponibles para 50 (Tabla 1 ). En esas 50 reuniones, hubo 84 evaluaciones y 126 ocasiones separadas en las que un especialista clínico contribuyó a una evaluación. Contamos cada ocasión como un evento separado. Hubo un total de 70 declaraciones de intereses de especialistas clínicos (56%). En 20 ocasiones los especialistas clínicos fueron nominados por los fabricantes cuyos productos estaban siendo evaluados (Tabla 1 ).TABLA 1. Conflictos de intereses de los especialistas clínicos.

Año		Enero–marzo	abril–junio	Julio–septiembre	Octubre–diciembre	Subtotales	Número de reuniones del comité TAC A en ese año	Número de valoraciones
		Meses				Subtotales	Número de reuniones del comité TAC A en ese año	Número de valoraciones
2009	do				0	0	2 (oct./nov.)	3
	F				0	0
	norte				0	0
2010	do	11	5	2	3	21	10 (enero/febrero/marzo/abril/mayo/junio/julio/agosto/octubre/noviembre)	15
	F	9	3	0	3	15
	norte	0	0	0	0	0
2011	do	3	2	12	3	20	7 (ene./feb./may./jul./ago./sep./nov.)	12
	F	2	0	8	2	12
	norte	0	0	1	1	2
2012	do	2	5	8	5	20	8 (enero/febrero/marzo/abril/mayo/julio/septiembre/noviembre)	10
	F	2	3	8	3	16
	norte	0	2	2	1	5
2013	do	11	3	4	No hay reuniones/actas	18	6 (ene./feb./mar./abr./jul./sep.)	12
	F	6	0	3		9
	norte	0	0	0		0
2014	do	2	3	9	4	18	7 (enero/junio/julio/agosto/septiembre/octubre/noviembre)	14
	F	2	0	3	0	5
	norte	1	0	1	1	3
2015	do	8	10	9	2	29	10 (ene./feb./mar./abr./may./jun./jul./ago./sep./oct.)	18
	F	4	5	3	1	13
	norte	3	5	1	1	10
Totales	do					126	50	84
	F					70
	norte					20

Nota: C = Número de especialistas clínicos que asistieron a las evaluaciones; F = Número de especialistas clínicos que declararon intereses financieros; N = Número de especialistas clínicos nominados por los fabricantes de medicamentos.

Cada ocasión en que un miembro del comité TAC A contribuyó a una evaluación se contabilizó también como un evento independiente. Por lo tanto, entre octubre de 2009 y diciembre de 2015, se registraron 1698 contribuciones de miembros del comité y 222 (13%) declaraciones de interés (Tabla 2 )

.CUADRO 2. Conflictos de intereses de los miembros del TAC A.

Año		Meses				Subtotales	Número de reuniones del comité TAC A en ese año	Número de valoraciones
Año		Enero–marzo	abril–junio	Julio–septiembre	Octubre–diciembre	Subtotales	Número de reuniones del comité TAC A en ese año	Número de valoraciones
2009	A				66	66	2 (oct./nov.)	3
	F				8	8
	mi				5	5
2010	A	129	80	39	64	312	10 (enero/febrero/marzo/abril/mayo/junio/julio/agosto/octubre/noviembre)	15
	F	18	20	7	9	54
	mi	8	7	3	2	20
2011	A	38	60	112	19	229	7 (ene./feb./may./jul./ago./sep./nov.)	12
	F	8	9	22	6	45
	mi	0	1	11	4	16
2012	A	63	46	68	46	223	8 (enero/febrero/marzo/abril/mayo/julio/septiembre/noviembre)	10
	F	13	8	10	5	36
	mi	5	3	3	2	13
2013	A	169	61	61	No hay reuniones/actas	291	6 (ene./feb./mar./abr./jul./sep.)	12
	F	12	2	4		18
	mi	5	0	3		8
2014	A	24	47	99	111	281	7 (enero/junio/julio/agosto/septiembre/octubre/noviembre)	14
	F	5	1	12	14	32
	mi	2	1	9	10	22
2015	A	90	91	79	36	296	10 (ene./feb./mar./abr./may./jun./jul./ago./sep./oct.)	18
	F	9	11	8	1	29
	mi	6	11	4	1	22
Totales	A					1698	50	84
	F					222
	mi					106

Nota: A = Número de miembros del TAC A que asisten a las evaluaciones; E = Número de miembros del TAC A excluidos de las evaluaciones; F = Número de miembros del TAC A que declaran intereses financieros.

A partir de 2014, NICE definió los «intereses específicos» de manera más restringida a «el asunto en discusión», con flexibilidad adicional para los comités asesores en cómo se podría interpretar esto último:

Un interés es específico si se refiere directamente al asunto en discusión. Un interés es inespecífico si no se refiere directamente al asunto en discusión. A efectos de la aplicación de este Código a los miembros del comité, se definirá el asunto en discusión antes de introducir un nuevo tema.(NICE 2014 , 4–5)

La nueva definición implicaba que el pago de los fabricantes del producto o del comparador ya no constituía un interés específico, a menos que se tratara del producto evaluado en dicha evaluación. Esto flexibilizó los criterios del NICE para garantizar la transparencia en las declaraciones de intereses y la independencia de los expertos respecto de la industria. Cabe argumentar que este cambio de política priorizó los intereses de la industria sobre el interés público en obtener la máxima transparencia. En nuestro análisis, todos los pagos personales recibidos de fabricantes de productos o productos competidores/comparadores (incluso si no estaban directamente relacionados con los productos evaluados) se consideraron intereses específicos de acuerdo con los criterios más amplios especificados por la política del NICE en 2008.

La política de NICE de 2008 establecía inequívocamente que las personas con intereses pecuniarios personales «específicos» debían «declarar y retirar» (NICE 2008a , 14). Sin embargo, observamos que, en varias ocasiones, especialistas clínicos y miembros del comité que recibieron pagos personales del fabricante del producto o comparador no relacionados con el asunto en cuestión (por ejemplo, para un producto diferente desarrollado por el mismo fabricante), no declararon intereses «específicos», sino que declararon incorrectamente intereses «no específicos», que fueron aceptados por el comité de evaluación y publicados sin corrección en las actas de la reunión.

Además, descubrimos inconsistencias en cómo la participación con los fabricantes de la tecnología o el comparador fue declarada por diferentes individuos o incluso por el mismo individuo en diferentes momentos (en ocasiones como un interés pecuniario «específico», en otras como «no específico»). Los intereses pecuniarios personales «específicos» parecen haber sido clasificados incorrectamente como «no específicos» en numerosas ocasiones. Algunos especialistas clínicos declararon un interés pecuniario «no específico» cuando recibieron financiación de varios fabricantes, incluido el fabricante del producto en evaluación, lo cual es engañoso porque múltiples intereses «específicos» no equivalen a un interés «no específico». Al menos un especialista clínico, quien fue nominado por el fabricante de un producto en evaluación y mantuvo una colaboración continua con él, no declaró ningún interés «específico» en la evaluación. A pesar de estas inexactitudes, a ningún especialista clínico se le impidió participar en una evaluación, incluso cuando declaró intereses financieros personales «específicos» relacionados con los fabricantes de las tecnologías en evaluación. En menor medida, se detectaron declaraciones de interés inconsistentes entre los miembros del comité de evaluación. Un análisis más detallado muestra la proporción de intereses declarados que eran específicos (Tabla 3 ).

TABLA 3. Declaraciones de interés pecuniario personal de especialistas clínicos y miembros del TAC A.

Año	Número de asistentes	Número de declaraciones de interés pecuniario	Número de declaraciones de intereses pecuniarios personales específicos	Número de intereses pecuniarios personales específicos no revelados (clasificados incorrectamente)	Prevalencia de intereses pecuniarios personales específicos
Año	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)	Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
2009	0 (66)	0 (8)	0 (5)	0 (0)	0 (5)
2010	21 (312)	15 (54)	2 (19)	12 (9)	14 (28)
2011	20 (229)	12 (45)	4 (22)	8 (8)	12 (30)
2012	20 (223)	16 (36)	12 (11)	4 (13)	16 (24)
2013	18 (291)	9 (18)	0 (8)	9 (3)	9 (11)
2014	18 (281)	5 (32)	3 (21)	1 (1)	4 (22)
2015	29 (296)	13 (29)	9 (23)	4 (2)	13 (25)
Total	126 (1698)	70 (222)	30 (109)	38 (36)	68 (145)

Nuestros hallazgos indican que los conflictos de intereses financieros entre los expertos que asesoran a NICE en las evaluaciones de productos son considerables. En más de la mitad (56%) de las 126 ocasiones en que los especialistas clínicos contribuyeron a las evaluaciones, 70 de ellos vieron conflictos de intereses financieros declarados, mientras que en más de una octava parte (13%) de las 1698 ocasiones en que los miembros del comité de evaluación contribuyeron, 222 vieron dichos conflictos declarados. Nuestros datos también sugieren que las relaciones financieras con la industria entre las personas que contribuyen a las evaluaciones en NICE se han subestimado en las actas de las reuniones del comité de evaluación publicadas por NICE. Las actas oficiales muestran que el 42,9% de las declaraciones de los especialistas clínicos y el 49,3% de las declaraciones de los miembros del comité TAC A fueron por intereses financieros personales «específicos», pero nuestra investigación indica que puede llegar al 97% (68 de 70) y al 65% (145 de 222), respectivamente.

7 Minimizar el Estado regulador «independiente»

Dentro de la fase original de evaluación de la evidencia de NICE, se solicitaban presentaciones sobre la relación coste-efectividad del fabricante del producto (NICE 2001 ; Buxton 2001 ). NICE luego encargaría a un grupo académico independiente la elaboración de un informe de evaluación tecnológica basado en la revisión sistemática de la evidencia clínica y económica sobre el producto, junto con una evaluación crítica de la presentación del fabricante. Entre 1999 y 2023, los procesos de evaluación tecnológica de NICE se han vuelto progresivamente más rápidos al requerir una evaluación de la evidencia menos estricta y la financiación completa de las evaluaciones por parte de los fabricantes farmacéuticos. A principios de la década de 2000, los retrasos en la prescripción de nuevos fármacos costosos mientras las evaluaciones de NICE estaban en curso llegaron a conocerse como «la plaga de NICE» (Jones e Irvine 2003 ). Algunos fabricantes, pacientes y responsables de la toma de decisiones sanitarias protestaron contra la «plaga del NICE», y se convirtió en un imperativo político acelerar el proceso de evaluación (Kaltenthaler et al., 2011 , p. 1158). En septiembre de 2005, el Gobierno exigió a la Junta Directiva del NICE que aprobara las propuestas para introducir la evaluación de tecnología única para nuevos fármacos (Chalmers, 2007 ; NICE , 2005 , 2006 , 2009 ). Posteriormente, el antiguo proceso de evaluación original pasó a conocerse como «evaluación de tecnología múltiple».

La aceleración de la evaluación de medicamentos por parte del NICE sin duda beneficia comercialmente a las compañías farmacéuticas, ya que les permite un acceso más rápido a los mercados del NHS. En ocasiones, también puede beneficiar a pacientes con enfermedades específicas, siempre que la decisión acelerada del NICE refleje con precisión la realidad de la rentabilidad de los nuevos medicamentos en comparación con los tratamientos alternativos del NHS ya disponibles. Que dicha aceleración beneficie a los intereses generales del NHS o de la salud pública depende de si la aceleración conduce a decisiones que sobreestiman de forma poco realista la rentabilidad de los fármacos «promisorios» (Hedgecoe y Martin, 2003 ).

En la evaluación de tecnología única, un grupo académico independiente, el grupo de revisión de evidencia, solo evalúa la evidencia presentada por el fabricante farmacéutico. A diferencia de la evaluación de tecnología múltiple, el grupo de revisión de evidencia no realiza una revisión sistemática independiente , por lo que solo puede criticar la presentación del fabricante. Si bien la evaluación de tecnología única es más rápida que la evaluación de tecnología múltiple, la primera se basa completamente en la evidencia de costo-efectividad presentada por el fabricante del fármaco evaluado (Barbieri, Hawkins y Sculpher, 2008 ). Por lo tanto, al introducir la evaluación de tecnología única, NICE se retiró de algunos elementos de su regulación de costo-efectividad farmacéutica y permitió que las evaluaciones de la industria llenaran el vacío resultante. Es probable que este tipo de vía acelerada aumente el riesgo de exagerar las evaluaciones de costo-efectividad, que no son óptimas para los intereses de la salud pública, un riesgo planteado recientemente con respecto a la dependencia excesiva de los datos y análisis de la industria que respaldan la aprobación por parte del NICE del costoso medicamento para la hipercolesterolemia, inclisiran (Leqvio) (Michaels 2023 ).

A partir de 2017, NICE introdujo un nuevo proceso de evaluación acelerada. Aparentemente, esto ofrece una evaluación de «toque más ligero» (en comparación con la evaluación de una sola tecnología o la evaluación de múltiples tecnologías) y se aplica a tecnologías que se considera que ofrecen una relación calidad-precio excepcional al costar menos de £10,000 por AVAC ganado (NICE 2017a , 2). En la evaluación acelerada, la evaluación de la evidencia es realizada por un equipo que comprende el grupo de revisión de la evidencia, personal técnico de NICE y miembros del TAC, lo que ofrece «mayor oportunidad» para buscar aclaraciones de los fabricantes sobre sus presentaciones (NICE 2017b , 6). Esto tiene por objeto acortar el proceso de evaluación al facilitar que se complete más trabajo antes de la reunión del comité de evaluación, maximizando así la toma de decisiones temprana después de la primera reunión del comité de evaluación y permitiendo que el comité de evaluación haga frente a los aumentos proyectados en las evaluaciones sin aumentar la capacidad. Sin embargo, la evaluación rápida no sólo se basa enteramente en la evidencia presentada por los fabricantes de medicamentos (como la evaluación de tecnología única), sino que también aumenta las oportunidades de consulta directa entre los fabricantes y los miembros del comité de evaluación antes de la evaluación.

Las directrices del NICE se basan en la mejor evidencia disponible, que, sin embargo, puede no ser muy buena y rara vez es completa (Rawlins y Culyer, 2004 , p. 224). Por lo tanto, el Comité Asesor Técnico (TAC) debe emitir juicios de valor con base científica sobre hasta qué punto las decisiones deben verse influenciadas por evidencia incompleta (Rawlins, Barnett y Stevens, 2010 ; NICE , 2008b ). El TAC también emite juicios de valor social sobre la asignación eficiente de recursos y la prestación adecuada de atención sanitaria para el NHS (Sculpher, Drummond y O’Brien, 2001 ). En última instancia, todos los juicios de valor de NICE han sido decididos por la experiencia y los conocimientos de la Junta Directiva de NICE, los comités asesores de NICE y el Consejo de Ciudadanos de NICE, un panel de 30 miembros del público que refleja la demografía del Reino Unido, aunque reemplazado por «NICE escucha» desde 2021 (Rawlins y Culyer 2004 ; NICE 2016b ; McPherson y Speed 2022 ).

Además del coste por AVAC ganado, el NICE también considera la naturaleza innovadora de las nuevas tecnologías al tomar decisiones. Cabe destacar que los empleados de la industria farmacéutica, que formaron parte del grupo directivo que actualizó la guía del NICE sobre métodos de evaluación de tecnologías, han abogado por que los comités de evaluación del NICE adopten definiciones más amplias de valor, incluyendo cómo se recompensa la innovación, para garantizar una rentabilidad razonable de las inversiones para la industria (Earnshaw y Lewis, 2008 , 725–727).

En 2018, NICE informó al consejo que tendría dificultades para gestionar un déficit presupuestario en 2019/2020 debido a que su financiación del Departamento de Salud se mantenía estática y, por lo tanto, tendría que introducir cargos por tasaciones a partir de abril de 2019 para recaudar aproximadamente 9 millones de libras esterlinas anuales (NICE-Industry Council 2018 , 2). Desde abril de 2019, las tasaciones farmacéuticas de NICE se financian con honorarios de las compañías farmacéuticas, que inicialmente ascendieron a 3,6 millones de libras esterlinas (5,2 %) de los ingresos de la agencia en 2019-2020. Esta cifra ha aumentado de forma constante hasta alcanzar los 7 millones de libras (9,6 %) en 2020-2021, los 8,5 millones de libras (11,3 %) en 2021-2022 y los 10,2 millones de libras (12,9 %) en 2022-2023 (Informe y Cuentas Anuales del NICE 2019-2023 ). Un sistema de pago por servicio para la evaluación de medicamentos, implementado gracias a las restricciones de financiación del Gobierno, ha impulsado la mercantilización del NICE, lo que ha hecho que la agencia dependa parcialmente de la financiación de la industria farmacéutica para llevar a cabo su labor regulatoria. Al duplicar dicha dependencia en tan solo cuatro años, la mayor parte de los ingresos del NICE podrían provenir de la industria comercial que se supone que debe regular en tan solo diez años.

8 Discusión y conclusión

El alcance de las puertas giratorias y los conflictos de intereses entre el personal de NICE (incluidos los asesores especialistas/expertos) y la industria farmacéutica es coherente tanto con la teoría de la captura como con la teoría del sesgo corporativo. Sin embargo, existe evidencia considerable de que la estrecha relación entre la agencia y el personal de la industria se mantuvo desde la creación de NICE. Además de la influencia de la industria en la burocracia de NICE, existe evidencia clara de que la industria farmacéutica recibió acceso exclusivo y privilegiado al poder ejecutivo del Gobierno sobre el trabajo y las políticas de NICE, por encima de todas las demás partes interesadas (por ejemplo, PICTF, MISG y el Consejo de la Industria NICE-ABPI). Si bien esto podría implicar que se ha producido cierta captura, es bastante incoherente con la idea de la teoría de la captura de que la agencia comenzó su andadura con una ambiciosa oposición a la industria farmacéutica, o incluso con total independencia de esta, y con la determinación de priorizar el interés público por encima del de la industria. Esta temprana colaboración entre la industria y NICE (aunque a veces implique la relación de NICE con el poder ejecutivo) es coherente con la teoría del sesgo corporativo. De manera más indirecta, y también en consonancia con el sesgo corporativo, también se ha descubierto que el brazo legislativo del Gobierno del Reino Unido tiene importantes intereses financieros en la industria farmacéutica a través de pagos al 11% de los grupos parlamentarios multipartidistas relacionados con la salud entre 2012 y 2018 (Rickard y Ozieranski 2021 ).

No obstante, es necesario poner en perspectiva el probable sesgo corporativo de NICE. No es tan profundo ni extenso como lo encontró Abraham ( 1995 ) con respecto al surgimiento y las primeras décadas de la agencia reguladora de productos farmacéuticos del Reino Unido y sus asesores expertos durante las décadas de 1960, 1970 y 1980 (por ejemplo, el Comité de Seguridad de Medicamentos, la División de Medicamentos del DoH y el Comité de Seguridad de Medicamentos). Por ejemplo, esos organismos reguladores se regían por la Ley de Secretos Oficiales de 1911 y una cláusula de confidencialidad especial adicional 118 de la Ley de Medicamentos de 1968, que amenazaba a los reguladores y sus asesores con prisión si participaban en cualquier divulgación pública no autorizada de información sobre la regulación farmacéutica del Reino Unido. Ese sistema era tan secreto que las declaraciones de conflictos de intereses financieros de los asesores reguladores expertos frente a las empresas farmacéuticas ni siquiera se publicaron hasta 1989, cuando se reveló que eran más extensas que las de NICE (Abraham y Sheppard 1999 ). Por el contrario, NICE ha publicado los conflictos de intereses declarados desde el principio.

Somos conscientes de la cobertura mediática de casos en los que las decisiones negativas iniciales de NICE han sido impugnadas públicamente y en los tribunales del Reino Unido por alianzas de fabricantes y pacientes/organizaciones de pacientes. Por ejemplo, en relación con el interferón beta para tratar la esclerosis múltiple, Herceptin para el tratamiento del cáncer de mama en fase temprana y cuatro fármacos (Aricept, Exelon, Reminyl y Ebixa) para tratar la enfermedad de Alzheimer en fase temprana (BBC 2007 ; Berg 2006 ; Crinson 2004 ). Estos casos de alto perfil pueden haber creado la impresión de que NICE adoptó una posición adversaria hacia la industria farmacéutica, pero la evidencia general sugiere que estos son algo excepcionales. Además, en todos estos casos, o bien NICE modificó su orientación o el DoH se aseguró de una forma u otra de que la industria y los pacientes obtuvieran acceso a estos fármacos a través del NHS.

NICE también ha colaborado con diversas partes interesadas más allá de la industria farmacéutica, como profesionales médicos del NHS y organizaciones de pacientes (p. ej., el Consejo de Socios y el Consejo Ciudadano de NICE). Estas tendencias pluralistas (incluidas una amplia consulta de evaluación y una considerable transparencia pública) se han desarrollado mucho más que en la regulación de productos farmacéuticos del Reino Unido, pero el grado de influencia privilegiada de la industria farmacéutica sobre NICE nos lleva a concluir que la regulación de la rentabilidad farmacéutica a nivel medio del Reino Unido no se caracteriza fundamentalmente por el pluralismo, aunque presenta algunos elementos pluralistas.

Podría argumentarse que los roles influyentes de PICTF, MISG, el Consejo de Socios, el Consejo de Ciudadanos y los tribunales de justicia implican un sistema regulatorio descentralizado, de modo que NICE debería considerarse una agencia regulatoria policéntrica. Sin embargo, nuestra conclusión es que dicha formulación otorga demasiado peso a un pequeño número de casos judiciales controvertidos y no suficiente consideración a las puertas giratorias, los conflictos de intereses y otras pruebas de la asociación exclusiva entre la industria y NICE, lo que nos lleva a concluir que el sesgo corporativo probablemente sea una mejor caracterización. Además, otras investigaciones han demostrado que muchas entidades a las que la agencia regulatoria podría estar descentralizada, como los líderes de opinión médica expertos, las organizaciones de pacientes y las élites políticas, a veces están entrelazadas con los intereses de la industria farmacéutica (Ozieranski, McKee y King 2012 ).

Los recientes avances en el NICE presentan un marcado carácter neoliberal. En particular, la autorización a los fabricantes farmacéuticos para definir cada vez más las bases de evidencia y los plazos para las evaluaciones de coste-efectividad, así como la posibilidad cada vez mayor de que las empresas farmacéuticas reguladas financien el trabajo regulatorio de sus productos. Las reformas neoliberales del Gobierno de Thatcher de 1989 introdujeron la financiación mediante tasas industriales del organismo regulador de productos farmacéuticos del Reino Unido, la Agencia de Control de Medicamentos (predecesora de la MHRA), a la que la industria accedió a cambio de un sistema acelerado de revisión regulatoria (Abraham y Lewis, 2000 ). Treinta y dos años después, la regulación de productos farmacéuticos de la MHRA se financiaba en un 86 % con tasas industriales (Demasi, 2022 ). Queda por ver si el NICE seguirá un camino neoliberal similar al de la MHRA, pero ya existen pruebas suficientes para concluir que el «sesgo corporativo neoliberal» es probablemente una mejor descripción de la regulación de la coste-efectividad farmacéutica del Reino Unido que el simple «sesgo corporativo». De hecho, en 2015, incluso antes de la introducción del pago de tasas por parte de la industria, un miembro de alto rango del Equipo de Asesoramiento Científico del NICE declaró en una reunión abierta compuesta principalmente por asistentes de la industria que «consideramos a la industria como nuestros clientes» ⁽ véase también Longson, Crabb y Osipenko, 2014 ).

No se puede saber si el gasto farmacéutico del NHS habría sido significativamente diferente en ausencia del NICE. No obstante, nuestro análisis político-sociológico podría explicar en parte por qué la factura farmacéutica del NHS aumentó anualmente en más de mil millones de libras esterlinas, incluso después de la creación del NICE.

Crisis del Sector Médico en Argentina: Retos y Soluciones

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La crisis del sector médico en los hospitales de Argentina representa uno de los desafíos más urgentes en el sistema de salud del país. No es exclusivamente del área de residencias médicas. Este fenómeno, que ha venido intensificándose en los últimos años, afecta tanto la calidad de la atención médica como las condiciones laborales de los profesionales de la salud. No es exclusivamente un problema de los médicos residentes, sino de los médicos de planta, de los médicos del sector privado, de los que necesitan del multiempleo para sobrevivir, de los honorarios insuficientes, de un valor de consulta vergonzante. Los residentes que están en huelga ahora, porque tocaron piso, son el emergente de un problema muy grave de asignación presupuestaria. El presente artículo examina las causas estructurales y coyunturales de esta crisis, sus efectos en los pacientes y trabajadores, y propone posibles soluciones para mitigar su impacto.

El problema del recurso humano en salud lleva a situaciones de reclamos y huelgas en muchos países, Suecia, Alemania, Francia, Eslovenia, España y Portugal. Las respuestas son escasas y los problemas se cronifican, los médicos y enfermeras migran, pero el problema se intensifica.

El personal médico enfrenta altos niveles de estrés debido a las cargas laborales excesivas y la falta de recursos básicos para realizar su trabajo. Esto no solo afecta su bienestar físico y mental, sino que también disminuye la calidad de la atención que pueden proporcionar.

La crisis del sector médico en los hospitales de Argentina es un problema complejo que requiere una respuesta integral y coordinada entre el gobierno, los profesionales de la salud , financiadores (prepagas y obras sociales ) y la sociedad civil. Invertir en el sistema de salud pública no solo garantiza el derecho fundamental a la salud, sino que también contribuye al desarrollo social y económico del país. Abordar esta crisis con seriedad y compromiso es esencial para construir un futuro más equitativo y saludable para todos los argentinos.

Hay una escasez de médicos y enfermeros. Es un problema de distribución y especialidades que están en déficit entre cargos ofrecidos y concedidos en el concurso único de residentes. En algunas provincias la situación es más crítica que en otras, especialmente en diversas especialidades y porque pagan menos o las condiciones laborales son peores. En La pampa se los ha eximido del pago de ganancias, para que la dedicación no se vea reflejada como ingreso porque es alcanzada por el impuesto a las ganancias. Formar un profesional es un proceso complejo que abarca conocimientos teóricos integrados, cuatro años adicionales de formación luego del grado, intensos y de gran sacrificio, conocimientos complementarios y sinérgicos, que forman criterios y razonamientos epistemológicos y ontológicos en los estudiantes. Un profesional continúa siendo estudiante, enseñando y aprendiendo, escuchando e informando, buscando experiencia y evidencia. Los residentes necesitan maestros, pero cada vez hay menos debido a la falta de remuneración adecuada. Las universidades privadas requieren maestros para enseñar a extranjeros, pero les pagan simbólicamente, mientras que las universidades públicas dan cargos docentes sin ninguna remuneración. Esto lleva a que las provincias compitan para resolver sus problemas pagando más que las provincias de al lado. Ser docente es un placer que cuesta caro, cada vez el conocimiento se reproduce más rápido, las clases deben ser reescritas todos los años y antes de estar parado frente al aula se debe verificar que no hay algo en discusión. Nunca nada fue definitivo. Ahora menos. Tenemos otro cerebro que convocamos y nos ayuda a ser mejores la inteligencia artificial.

Los hospitales que enseñan están creciendo y la experiencia forma equipos necesarios para tratar pacientes complejos. Eso realizan los hospitales escuelas. Los hospitales de alta complejidad, que construyen equidad. Nadie, de los financiadores les reconoce una pequeña diferencia por la calidad, por trabajar en seguridad de pacientes y por estar acreditados. Por tener servicios organizados, médicos de planta que hacen carrera y están todos en relación de dependencia.

El reconocimiento en la sociedad se debiera traducir en condiciones de trabajo, empleo formal y pautas, aunque es limitado y no sobresale la salud en la agenda social. La calidad del trabajo y la seguridad de los pacientes son cruciales, así como la formación continua de los médicos. Las residencias con lo que ahorran en guardias nocturnas se pagan solas y siguen siendo costo efectivas incluso si se aumentara la paga a los residentes al doble. La supervisión de residentes es esencial pero no siempre se remunera adecuadamente, creando desequilibrio entre residentes y médicos experimentados.

Las sociedades científicas, la facultad de Medicina, los Colegios médicos y de especialidades también deben advertir valientemente a las autoridades, no tener miedo, ni entender que defender esto no está entre sus atribuciones, que no solo académicas y deontológicas, sin de las condiciones de trabajo y formación profesional.

La salud pública enfrenta desafíos debido al agotamiento y la falta de recursos adecuados, lo cual afecta la productividad y prestigio del sistema. Aunque hospitales como el Garrahan tienen medios suficientes, el exceso de personal no está en las áreas médicas y de enfermería, y las remuneraciones a los profesionales deben ser ajustadas. Es necesario realizar un diagnóstico adecuado y solicitar informes antes de tomar decisiones abruptas, o dar respuestas ofensivas alejadas de la realidad, para evitar la fuga de profesionales hacia otros países o el sector privado y no aumentar las muertes innecesarias.

Este problema no solo se arregla con más presupuesto, sino con adecuación de valores relacionados con la complejidad de las prestaciones, con la importancia de las tareas, con la modificación de las condiciones de trabajo, el respeto por el sector de la salud pública y privada, con el reconocimiento dentro de la sociedad, entendiendo que el sector de la salud requiere de personas, con conocimiento, remuneración adecuada, mejoras académicas y condiciones en el desempeño profesional. En ellos radica el rol de mejorar la prestación de salud, pero fundamentalmente en quienes la organizamos, que realizamos «ajustes» por «productividad» que es bajar el tiempo que le damos a los profesionales para la consulta o la cantidad de camas que le asignamos a las enfermeras.

Ver lo que está pasando solo por un conflicto con los médicos residentes del hospital Garrahan es un gravísimo error, sino que es un problema que afecta al hospital, a los otros establecimientos e jurisdicción nacional y provincial, el problema de la residencia es la consecuencia de una política deliberada de reducción del estado. Este ajuste compromete el funcionamiento de estos establecimientos que algunos de ellos tienen un rol irremplazable donde están. Esos no se pueden provincializar. Pero otros si. Por supuesto. Debieran pasar por los dos primeros años con presupuesto, o con un presupuesto de funcionamiento decreciente.

La malas condiciones y la escasez de médicos es más que un problema de fuerza laboral: representa un riesgo sistémico para la eficiencia, la equidad y la sostenibilidad de la atención médica. Sin embargo, este desafío también presenta una clara oportunidad: al integrar herramientas digitales, potenciar la atención en equipo y replantear la estrategia de fuerza laboral, los sistemas de salud pueden fortalecer la atención primaria y reducir la dependencia excesiva de los servicios terciarios.

Es hora de actuar, antes de que la presión demográfica y la carga de enfermedades crónicas agraven aún más la brecha. Los sistemas de salud de Argentina deben invertir no solo en más médicos, sino también en apoyar a los ya existentes y aprovechar sistemas que permitan a cada profesional sanitario hacer más con confianza.

Lo que mucho de lo que ha pasado y esta ocurriendo, no hay discusiones reales, hay lamentos, números que muestran los inconvenientes asignativos y la falta de incentivos, se hacen reuniones para decir que esta ocurriendo, pero no porque se llegó a esto, porque los más postergados son los pacientes, beneficiarios y el personal de salud, y cuando esto pasa se forma la mesa de los desconfiados de siempre, que siempre se sientan a discutir preservando intereses o sacando provecho, tratando que la culpa y los cambios no pasen por el sector que están representando.

Se necesitan todos los cerebros a la obra, para enfrentar esta crisis.

Fusiones y Alianzas en el Sector Salud: Claves de Éxito

Nota del Blog: Es un tiempo de alianza estratégicas heterogéneas diferentes a como las conocemos, entre financiadores, gerenciadoras, y proveedores, entre proveedores y prestadores, entre laboratorios farmacéuticos con otros que poseen moléculas prometedoras, Los proveedores están incorporando más allá de las tecnología soluciones de gestión, inteligencia artificial por machine learning y redes neuronales profundas, la robótica esta avanzando exponencialmente. También ocurre con fusiones, con mayor articulación, las conformaciones de redes públicas que deben sumar la atención especializada, la atención primaria, telemedicina, redes digitales, gestión por procesos, y buscar la costo efectividad.

ABSTRACT

A pesar de la prevalencia de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica, incluyendo fusiones, alianzas y empresas conjuntas, la mayoría de estas iniciativas no logran mejorar significativamente el desempeño general de las organizaciones involucradas. Existe una gran variación en los resultados de las iniciativas colaborativas, pero los resultados de varios estudios indican que las prácticas clave, incluyendo un liderazgo efectivo antes, durante y después de su implementación, pueden promover su efectividad. Este documento identifica estas buenas prácticas para los responsables de políticas y gerentes interesados en mejorar los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención médica.

Para ello,

(1) se reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre organizaciones proveedoras de atención médica y

(2) se examinaron los resultados relativos a los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos de colaboración (en qué medida y cómo estos factores afectan los resultados de la colaboración).

Se Concluye presentando una lista de mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo para implementar estas prácticas.

INTRODUCCIÓN

Hospitales y otras organizaciones de atención médica en Estados Unidos participan en iniciativas de colaboración, incluyendo alianzas, empresas conjuntas y fusiones y adquisiciones, a un ritmo creciente. Los informes anuales de fusiones y adquisiciones de Modern Healthcare (2012) muestran, por ejemplo, un aumento del 3,5% y el 3,4% en el número de acuerdos de fusiones y adquisiciones en 2010 y 2011, respectivamente, y un aumento del 73% en el número de hospitales involucrados en estos acuerdos de 2009 a 2010, el mayor aumento en la última década.

Los proveedores de atención médica podrían estar intensificando sus esfuerzos para colaborar en respuesta a los nuevos riesgos y oportunidades que enfrentan, derivados principalmente de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) y los modelos de prestación de servicios que promueve, así como las reformas relacionadas con el pago por desempeño que buscan mejorar la calidad de la atención.

Desafortunadamente, la mayoría de las iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica no logran mejorar significativamente el desempeño general de los participantes; existe una gran variabilidad en los resultados ( Bazzoli et al., 2004 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; King et al., 2004 ). Sin embargo, varios estudios indican que prácticas clave, como un liderazgo eficaz antes, durante y después de la implementación de estas iniciativas, pueden promover su eficacia ( Hansen, 2009 ; Marks et al., 2001 ).

El propósito de este documento es identificar estas mejores prácticas para los responsables de las políticas y los administradores interesados en mejorar los resultados de la colaboración entre las organizaciones de atención médica. Organizo el documento de la siguiente manera. Primero, defino y distingo brevemente las principales formas de colaboración, centrándome en las relaciones entre los hospitales y los médicos como los principales proveedores organizados de atención médica; esta sección también presenta el marco conceptual que guió mi trabajo. Segundo, reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre las organizaciones proveedoras de atención médica. A continuación, examino los resultados relacionados con los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos para colaborar: ¿En qué medida y cómo afectan estos factores los resultados de la colaboración? Presento una lista de verificación de las mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo que pueden ayudar a poner en práctica estas prácticas. Concluyo con un análisis de las observaciones sobre las mejores prácticas para una colaboración eficaz ( Hansen, 2009 ).

COLABORACIÓN ENTRE ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA: DEFINICIONES Y DISTINCIONES

Este artículo examina las formas clave de colaboración entre los proveedores de atención médica que buscan coproducir servicios. Me centro principalmente en tres formas principales de colaboración entre organizaciones de atención médica: fusiones y adquisiciones, alianzas y empresas conjuntas. Además, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , me centro en estas formas de colaboración entre hospitales y grupos de médicos, los dos proveedores organizados más importantes de servicios de atención médica.

Una fusión es la consolidación de dos o más empresas, incluyendo la puesta en común de sus activos, en una sola entidad jurídica. Los términos fusión y adquisición suelen usarse indistintamente, pero existe una diferencia técnica entre ellos: las fusiones son consolidaciones de socios iguales, mientras que en las adquisiciones una organización compra los activos de otra.

A diferencia de las fusiones, las alianzas son acuerdos voluntarios y formales entre dos o más organizaciones con el fin de cooperar continuamente y compartir beneficios y riesgos ( Zajac et al., 2010 ). Las alianzas se asemejan a las fusiones en que suelen formarse con fines estratégicos; es decir, buscan promover la misión de una organización y mejorar su rendimiento. Sin embargo, los miembros de las alianzas conservan su independencia jurídica; de hecho, algunos acuerdos de alianza son más informales que formales y pueden implicar un bajo compromiso de recursos por parte de los socios.

Una empresa conjunta es un acuerdo formal en el que las partes se unen para desarrollar, por un tiempo determinado, una nueva entidad legal aportando fondos o recursos de algún tipo (por ejemplo, mano de obra). Los socios ejercen el control sobre la nueva organización y, en consecuencia, comparten ingresos, gastos y activos. Dado que el costo de iniciar nuevos proyectos suele ser elevado, una empresa conjunta permite a ambas partes compartir la carga del proyecto, así como las ganancias resultantes.

En resumen, se centro en las fusiones, alianzas y empresas conjuntas porque representan un continuo de enfoques para la colaboración entre organizaciones de atención médica, que abarcan desde aquellas que modifican el estatus legal de las organizaciones (p. ej., fusiones y adquisiciones) hasta aquellas que implican la puesta en común de recursos limitados entre socios (p. ej., empresas conjuntas) y aquellas que son menos formales e implican compromisos de menos recursos que las fusiones o las empresas conjuntas (p. ej., alianzas) ( Zajac et al., 2010 ). La Figura D-1 muestra el marco conceptual que guía esta revisión y discusión.

FIGURA D-1

Marco conceptual de la colaboración entre organizaciones de salud.

Aquí, con base en investigaciones previas sobre cambio organizacional ( Pettigrew et al., 2001 ; Weick y Quinn, 1999 ), mi objetivo es examinar los factores internos de las organizaciones de atención médica, así como sus contextos locales y nacionales, que pueden promover o dificultar el interés en la colaboración y, de manera importante, afectar los procesos y resultados de la colaboración. En respuesta a estos factores internos y contextuales, las organizaciones pueden buscar colaborar con otros proveedores de atención médica. De ser así, pueden seleccionar entre las principales formas alternativas de colaboración (es decir, fusiones, alianzas y empresas conjuntas), que, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , denomino el contenido de la colaboración. A continuación, los procesos de cambio organizacional e implementación se despliegan a medida que las organizaciones buscan lograr sus fines deseados. Finalmente, estos procesos de cambio dan como resultado una variedad de resultados.

La Tabla D-1 detalla el marco de la Figura D-1 indicando las variables clave en cada etapa del modelo. Como se muestra en la Tabla D-1 , defino los resultados de interés de forma amplia, incluyendo medidas de calidad, costo y acceso a la atención; desempeño financiero; productividad; y satisfacción de pacientes y partes interesadas.

TABLA D-1

TABLA D-1 Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención médica

Contextos organizacionales, locales y nacionales	Procesos de cambio y prácticas de implementación	Resultados intermedios	Impacto a largo plazo
Número y ubicación de las instalacionesTamaño y número de personas atendidasMercado local de atención sanitaria: sectores público y privadoApoyo y necesidades de la comunidad	Planificación temprana para gestionar tareas tanto técnicas como centradas en las personasAtención cuidadosa a los roles de liderazgo y culturaUso de una lista de verificación completa y basada en evidencia para la implementaciónEstrategia de comunicación eficaz: educar y orientar al personal; movilizar apoyoRecursos adecuados para el equipo de gestión de la transición	Satisfacción del personal Cumplimiento de las medidas de referencia de calidad de la atención Satisfacción del paciente Progreso hacia las metas y objetivos establecidos por los socios Cambios en la combinación de servicios y operaciones: combinación de departamentos y servicios; transferencia de personal Desarrollo de tecnología de información compartida/historias clínicas electrónicas	Eficiencias operativas, productividad Desempeño financiero general Estado de salud funcional del paciente; satisfacción del paciente Aumento de la cuota de mercado en el área local Satisfacción de los empleados y otras partes interesadas Progreso en las metas y objetivos establecidos por los socios para la colaboración

Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención de salud.

Para lograr los objetivos de este trabajo, revisé estudios empíricos relevantes tanto en el sector sanitario como en otros. Me centré principalmente en estudios publicados en revistas de prestigio en la última década, en parte porque disponía de revisiones útiles de trabajos previos. Si bien me centré principalmente en estudios del sector sanitario, los investigadores han estudiado la estrategia colaborativa en sectores no sanitarios durante décadas, y también me baso en este trabajo.

COLABORACIÓN ENTRE HOSPITALES

La colaboración entre hospitales, ya sea mediante fusiones o alianzas, ha sido relativamente sustancial durante muchos años. La alianza hospitalaria Premier, por ejemplo, abarca todo el país y ahora incluye 2300 hospitales; Premier realiza compras por valor de 33 000 millones de dólares al año ( Zajac et al., 2010 ). El interés actual en las fusiones hospitalarias fue precedido por una gran ola nacional de fusiones que tuvo lugar entre 1990 y 2003, lo que resultó en una reducción promedio de competidores en las áreas metropolitanas de 6 a 4 ( Vogt y Town, 2006 ). A mediados de la década de 2000, al menos el 88 % de los residentes metropolitanos vivían en mercados hospitalarios altamente concentrados, con una concentración aún mayor en las zonas rurales.

Trabajos previos indican que los hospitales han buscado fusiones y alianzas principalmente para mantener o mejorar su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Los resultados de estudios en la década de 1980 (por ejemplo, Alexander y Morrisey, 1988 ) muestran que los hospitales con un desempeño financiero débil eran más propensos a fusionarse o unirse a acuerdos multihospitalarios. Por el contrario, los estudios de fusiones y alianzas hospitalarias en la década de 1990 sugieren que estos esfuerzos fueron más una respuesta a la presión externa del mercado que a debilidades internas; es decir, los hospitales fuertes anticiparon que la atención administrada tendría efectos negativos en su desempeño financiero y buscaron fusiones para protegerse ( Bazzoli et al., 2003 , 2004 ).

Los beneficios financieros potenciales de las fusiones de hospitales pueden provenir de (1) aumentos de precios facilitados por un mayor poder de mercado; (2) reducción de costos mediante economías de alcance, escala y poder de monopsonio; y (3) ajustes favorables en la combinación de servicios y productos ( Krishnan et al., 2004 ). Hasta la fecha, Bazzoli et al. (2004) y Vogt y Town (2006) han proporcionado los análisis más completos de la investigación que aborda estos temas; sus revisiones cubren docenas de estudios empíricos. La Tabla D-2 proporciona un resumen de sus análisis. Además de examinar los efectos de las fusiones y alianzas hospitalarias, Bazzoli et al. (2004) revisaron estudios de los efectos de la membresía en sistemas multihospitalarios; la Tabla D-2 presenta estos resultados como un punto de comparación.

TABLA D-2

ABLA D-2 Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria

Resultado	Forma de colaboración
Resultado	Fusiones	Sistemas multihospitalarios	Alianzas
Precios hospitalarios	Las fusiones en áreas metropolitanas aumentaron los precios de los hospitales al menos en un 5 por ciento y probablemente mucho más; los estudios de fusiones entre hospitales geográficamente próximos muestran aumentos de precios del 40 por ciento o más.	Algunas evidencias de precios más altos ( Dranove et al., 1996 ; Young et al., 2000 )	Algunas evidencias de precios más altos
Ahorro de costes	Resultados mixtos, pero el balance de la evidencia indica que las fusiones resultan en ahorros de costos para los hospitales participantes	Poco o ningún ahorro de costes ( Dranove y Lindrooth, 2003 )	Poco o ningún ahorro de costes
Ingresos, ganancias	Las fusiones se asocian consistentemente con mayores ingresos y ganancias	Mayores ingresos y ganancias	Algunas evidencias de mayores ingresos por alta de paciente ( Clement et al., 1997 )
Calidad de la atención	Los resultados son mixtos, pero la evidencia de los mejores estudios indica que las fusiones probablemente reduzcan la calidad de la atención ( Hayford, 2011 ).	No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 )	No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 )

Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria.

Conclusiones sobre la colaboración entre hospitales

Extraigo varias conclusiones importantes de estudios empíricos sobre la colaboración entre hospitales. En primer lugar, existe evidencia sólida de que las fusiones hospitalarias se vinculan a un mejor rendimiento financiero para los hospitales participantes: tienen precios, ingresos y beneficios más altos.

En segundo lugar, las fusiones hospitalarias generan ahorros de costos que, combinados con la aplicación de precios más altos, probablemente se traduzcan en mayores beneficios. Sin embargo, la evidencia sobre el ahorro de costos derivado de las fusiones podría estar cambiando. Harrison (2011) publicó recientemente los resultados de un estudio exhaustivo de dos fusiones hospitalarias que mostraron ahorros significativos de costos mediante economías de escala durante el primer año posterior a la fusión. Sin embargo, estos ahorros disminuyeron al tercer año y dejaron de ser significativos.

En tercer lugar, a diferencia de los resultados de las fusiones, se observan menos mejoras en el rendimiento financiero de los hospitales que se unen a sistemas multihospitalarios. Los resultados de estudios bien ejecutados de Dranove y colegas (1996 ; Dranove y Lindrooth, 2003 ) muestran un aumento de precios y mayores ingresos para los miembros de sistemas multihospitalarios, pero no ahorros de costos.

En cuarto lugar, las alianzas no parecen mejorar el rendimiento financiero de sus hospitales miembros tanto como las fusiones o los sistemas multihospitalarios.

En quinto lugar, los resultados muestran pocos beneficios en la calidad de la atención a partir de la colaboración entre hospitales y, de hecho, hay alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención después de las fusiones. Algunos estudios no muestran cambios estadísticamente significativos posteriores a la fusión en la calidad de la atención ( Capps, 2005 ; Cuellar y Gertler, 2005 ), mientras que otros muestran una asociación negativa. Hayford (2011) , por ejemplo, analizó 40 fusiones entre hospitales de California de 1990 a 2006 y descubrió que estas fusiones se asociaban con mayores tasas de mortalidad hospitalaria entre los pacientes con enfermedades cardíacas. De manera similar, Ho y Hamilton (2000) encontraron alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención para los pacientes con enfermedades cardíacas en un estudio que compara el rendimiento de los hospitales antes y después de la fusión utilizando medidas de mortalidad hospitalaria para pacientes con ataque cardíaco y accidente cerebrovascular y tasas de readmisión a los 90 días para pacientes con ataque cardíaco. Las discrepancias en los resultados pueden deberse a la dificultad de aislar el efecto de las fusiones per se en la calidad de la atención ( Gaynor, 2006 ).

Finalmente, existe cierta evidencia de que la estructura organizacional de los sistemas hospitalarios y alianzas puede explicar la variación en su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). En un estudio nacional, Bazzoli y colegas (1999 , 2000 ) encontraron algunos sistemas y alianzas que ejercían control centralizado sobre una variedad de decisiones y otros en los que el control estaba descentralizado. Además, Bazzoli et al. (1999 , 2000 ) demostraron que los miembros de sistemas multihospitalarios generalmente tenían un mejor desempeño financiero que los hospitales en alianzas. Los hospitales que pertenecían a alianzas altamente centralizadas tenían un mejor desempeño financiero que aquellos que pertenecían a alianzas más descentralizadas. Sin embargo, los hospitales en sistemas moderadamente centralizados se desempeñaron mejor que aquellos en sistemas altamente centralizados. Finalmente, los hospitales en sistemas y alianzas con poca centralización experimentaron el desempeño financiero más pobre ( Bazzoli et al., 2000 ).

En resumen, estos resultados sugieren que una toma de decisiones más centralizada en los sistemas hospitalarios y las alianzas conduce a un mejor desempeño financiero para sus miembros. Este resultado puede proporcionar al menos una explicación parcial de la observación de que las “fusiones entre iguales” parecen difíciles de implementar ( Kastor, 2001 ). Es decir, en las fusiones entre hospitales que se consideran iguales, puede ser más difícil establecer un órgano de toma de decisiones centralizado porque cada parte busca mantener su control sobre las decisiones clave. Ejemplos bien conocidos incluyen las “fusiones entre iguales” fallidas entre los principales hospitales universitarios, en particular los hospitales de la Universidad de Stanford y la Universidad de California en San Francisco, y los hospitales del Monte Sinaí y la Universidad de Nueva York ( Kastor, 2001 ). Sin embargo, se necesita más trabajo para comprender los efectos de las características organizacionales, incluida la estructura de la toma de decisiones, en el desempeño financiero de los sistemas hospitalarios y las alianzas (véase Bazzoli et al., 2006 ; Luke, 2006 ; Trinh et al., 2010 ).

COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS

La colaboración entre médicos se ha dado principalmente a través de tres tipos de organizaciones: consultorios grupales, asociaciones de consultorios independientes (API) y empresas de gestión de consultorios médicos (EMP) ( Bazzoli et al., 2004 ). El número de API y EMP ha fluctuado, pero la tendencia hacia el trabajo en grupo se ha mantenido, lo que ha dado lugar a un aumento en el número de consultorios grupales ( Boukus et al., 2009 ).

Los estudios sobre los beneficios relativos de la colaboración entre grupos médicos muestran resultados similares a los de los hospitales. Entre los beneficios identificados se incluyen oportunidades de eficiencia en la atención clínica y la gestión, así como un mayor poder para negociar contratos con las aseguradoras ( Burns, 1997 ). Los estudios también muestran algunos beneficios únicos para los grupos médicos: en comparación con la alternativa de consultorios pequeños e independientes, las fusiones y alianzas entre médicos pueden aumentar su acceso a capital y a la experiencia en gestión ( Robinson, 1998 ).

La mayoría de los estudios de colaboración entre médicos han examinado prácticas grupales que se formaron o crecieron a través de fusiones o adquisiciones. Resumiendo los resultados de varios estudios que examinaron los efectos de la colaboración entre médicos, Bazzoli et al. (2004) extraen tres conclusiones. Primero, hay ahorros de costos limitados; este resultado es similar al informado para hospitales en sistemas multihospitalarios y alianzas (ver Tabla D-2 ). Segundo, puede haber efectos importantes en el uso de recursos por parte de los médicos, pero estos efectos varían mucho y dependen de los mecanismos utilizados para monitorear la práctica médica. En un estudio de 94 organizaciones de médicos en California, por ejemplo, Kerr et al. (1995 , 1996 ) informaron el uso extensivo de actividades de garantía de calidad y una variedad de técnicas de gestión de utilización para controlar el uso de recursos. Sin embargo, en general, los resultados de los estudios sobre el uso de recursos médicos en prácticas grupales son mixtos. Por ejemplo, a diferencia de Kerr y sus colegas, Kralewski y sus colegas (1996 , 1998 , 1999 , 2000 ) encontraron relativamente pocos controles sobre el uso de recursos médicos en las consultas médicas grupales de Minnesota que estudiaron. Finalmente, los resultados son heterogéneos en cuanto a la satisfacción del paciente en las consultas médicas grupales.

COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS Y HOSPITALES

Las investigaciones sugieren que los grupos de médicos y los hospitales buscan colaborar por muchas razones, de las cuales solo algunas se superponen ( Burns y Muller, 2008 ). Los hospitales buscan relaciones más estrechas con los médicos para

captar mercados ambulatorios;
aumentar los ingresos y los márgenes;
mejorar los procesos y resultados de la atención;
aumentar la lealtad de sus médicos;
fortalecer las prácticas y los ingresos de los médicos; y
Abordar las debilidades del personal médico hospitalario existente.

Los médicos también establecen estas relaciones para aumentar los ingresos de su consultorio y mejorar la calidad del servicio a los pacientes; sin embargo, por lo demás, sus objetivos difieren de los de los hospitales. Los médicos desean ampliar su acceso al capital y la tecnología, así como su control en la prestación de la atención médica.

Aunque la colaboración médico-hospital adopta diversas formas, las dos más destacadas son las organizaciones médico-hospitalarias (OMH) y los modelos salariales integrados (MSI) ( Burns y Muller, 2008 ). Las OMH son empresas conjuntas diseñadas para desarrollar nuevos servicios (p. ej., clínicas de atención ambulatoria) o, más comúnmente, para atraer contratos de atención médica gestionada. Los MSI son acuerdos en los que un hospital adquiere la consulta de un médico, establece un contrato de trabajo con este por un período definido y negocia un salario base garantizado con un componente variable basado en la productividad de la consulta, con la expectativa de que el médico remita o admita pacientes al hospital.

Dentro de las PHO y los ISM, existen diversas relaciones entre médicos y hospitales que se dividen en tres grandes categorías: integración no económica, integración económica e integración clínica ( Burns y Muller, 2008 ). La integración no económica incluye la comercialización hospitalaria de las consultas médicas, el uso de los edificios de consultorios por parte de los médicos, los programas de enlace médico, el desarrollo del liderazgo médico y el apoyo hospitalario a las solicitudes de tecnología médica. La integración económica incluye los modelos de PHO e ISM mencionados anteriormente, así como la contratación de médicos, la remuneración a tiempo parcial, los arrendamientos y las transacciones de bonos participativos, el desarrollo de líneas de servicio y las empresas conjuntas de capital. La integración clínica abarca la elaboración de perfiles de las consultas, la retroalimentación del desempeño, los programas de gestión médica/de la demanda/de enfermedades, los programas de mejora continua de la calidad y las conexiones a través de los sistemas de información clínica.

Si el éxito se midiera por el interés entre hospitales y médicos, estas colaboraciones están funcionando bastante bien. Sin embargo, otra evidencia es mixta. Por un lado, hay una gran cantidad de evidencia que sugiere que los médicos están satisfechos con estas relaciones en la medida en que reciben servicios valorados (por ejemplo, administración de sus prácticas) y están protegidos del riesgo financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Por otro lado, la evidencia no es concluyente de que los hospitales valoren estas relaciones. En particular, una revisión de la literatura empírica sugiere que la colaboración basada en la integración económica produce pocos efectos consistentes en el costo, la calidad o la integración clínica. Las alianzas basadas en la integración no económica están muy extendidas, pero no han sido sujetas a un estudio académico riguroso. Finalmente, las alianzas basadas en la integración clínica han tenido impactos positivos, pero más débiles de lo esperado, en la calidad de la atención ( Burns y Muller, 2008 ).

Puede haber varias razones para el desempeño variado y relativamente débil de las empresas hospitalarias-médicos. Una razón es la forma estructural utilizada para implementarlas. Estas empresas generalmente son organizadas, financiadas y controladas por el hospital, con poca participación médica. No es sorprendente que los médicos se resistan a las asociaciones en las que tienen poco poder. Una segunda explicación relacionada es la falta de infraestructura en muchas alianzas. Los hospitales a menudo desarrollan alianzas como vehículos de contratación externos para acercarse al mercado de atención administrada, pero no desarrollan los mecanismos internos que ayudarán a los socios de la alianza a administrar el riesgo ( Kale y Singh, 2009 ). Dichos mecanismos incluyen sistemas de compensación y productividad médica, monitoreo y medición de calidad y selección médica ( Burns y Thorpe, 1997 ). Finalmente, las alianzas a menudo se enfocan en aprovechar los sistemas de reembolso de pago por servicio y buscan aumentar el número de pacientes y procedimientos en lugar de brindar una atención más apropiada.

Estos hallazgos sugieren que una cuidadosa atención a la infraestructura es crucial para el éxito de las alianzas médico-hospitalarias ( Zajac et al., 1991 ). En ausencia de los mecanismos mencionados anteriormente, cabría esperar que las alianzas tuvieran poco impacto en la calidad y el costo de la atención. De hecho, dos estudios recientes han abordado este tema directamente. Cuellar y Gertler (2005) y Madison (2004) informan que las alianzas entre médicos y hospitales no reducen el costo de la atención. De hecho, pueden generar precios más altos debido al poder de negociación conjunto de las partes.

RESUMEN

La Tabla D-3 resume los principales resultados de los estudios sobre los resultados asociados con las tres principales formas de colaboración que examiné. Como se indicó, el resultado más contundente parece ser que el rendimiento financiero de los hospitales se beneficia de la colaboración con otros hospitales. Los resultados para otros resultados son heterogéneos y, lo que es más importante, existe una variación sustancial en el rendimiento de las iniciativas de colaboración.

TABLA D-3 Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de la salud

Resultados	Colaboración hospitalaria	Colaboración entre grupos médicos	Colaboración entre hospitales y médicos
Desempeño financiero	Precios más altos; mayores ingresos y ganancias; poco o ningún ahorro de costos	Ahorro de costes limitado	Pocos efectos consistentes
Calidad de la atención	Pocos efectos o disminución de la calidad	No hay evidencia	Efectos positivos, pero más débiles de lo esperado; efectos inconsistentes para la integración clínica per se
Otros resultados	El desempeño financiero de las fusiones de dos hospitales es mejor que el de los sistemas, que, a su vez, tienen un mejor desempeño financiero que las alianzas.	Resultados mixtos en satisfacción del paciente; las disminuciones en el uso de recursos médicos dependen de mecanismos de control	La satisfacción del médico aumenta con los servicios de apoyo; evidencia no concluyente de la satisfacción del hospital con la colaboración entre el hospital y el médico

TABLA D-3

Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de salud.

CÓMO HACER QUE LA COLABORACIÓN FUNCIONES: IMPLEMENTACIÓN Y CAMBIO ORGANIZACIONAL

Investigadores y profesionales han propuesto diversas explicaciones para explicar la sustancial variación observada en el rendimiento de las iniciativas colaborativas en los ámbitos sanitario y no sanitario. Las explicaciones en sí mismas varían considerablemente e incluyen, por ejemplo, un enfoque en la mejora

debida diligencia y selección de socios antes de implementar emprendimientos;
liderazgo para implementar cambios de manera más efectiva una vez que comienza una empresa; y
Integración cultural de las organizaciones socias.

Siguiendo trabajos previos, considero las cuestiones que estas explicaciones plantean en una secuencia de tres partes: actividades de precolaboración, trabajo de transición y seguimiento posterior a la consolidación ( Zajac et al., 2010 ). Quizás lo más importante, tanto en la investigación como en la práctica, es que debemos prestar mayor atención al proceso de cambio organizacional y a las prácticas de implementación utilizadas en los esfuerzos de colaboración. De hecho, investigaciones previas indican que algunas prácticas para la implementación y el liderazgo del cambio organizacional son más efectivas que otras ( Battilana et al., 2010 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; Damschroeder et al., 2009 ; Kale y Singh, 2009 ). Exploro este tema con más detalle a continuación, primero proponiendo y discutiendo una lista de verificación de las mejores prácticas para superar las barreras típicas de la colaboración efectiva. A continuación, analizo el papel del liderazgo y los procesos de cambio organizacional necesarios para poner en práctica estas prácticas. Concluyo esta sección aplicando conceptos, principios y prácticas de la lista de verificación y la literatura sobre liderazgo y cambio para interpretar la evidencia de estudios en atención médica. De este modo, muestro cómo las mejores prácticas pueden superar las barreras al cambio.

Lista de verificación para la gestión de la implementación de iniciativas colaborativas

El Recuadro D-1 muestra una lista de verificación de las mejores prácticas o pasos que, según investigaciones previas, podrían prevenir o mitigar los problemas típicos que las organizaciones y los gerentes encuentran en proyectos de colaboración. La lista se basa en estudios empíricos de ámbitos sanitarios y no sanitarios, y está organizada cronológicamente desde la precolaboración hasta el trabajo de seguimiento. Sin embargo, es importante señalar que estudios previos solo han examinado algunas de estas prácticas en conjunto y no han examinado su importancia relativa. Por lo tanto, es difícil extraer conclusiones sobre hasta qué punto alguna de las prácticas, o combinaciones de ellas, podría ser más importante que otras para una colaboración eficaz entre organizaciones sanitarias.

CUADRO D-1 Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas de colaboración entre organizaciones de atención médica

Problemas de precolaboracióna.

Análisis de costo-beneficioi.

Elegir un modelo de colaboración.

Potencial para reconfigurar recursos a través de la colaboración.

Selección de socios.

Intención estratégica.

Intereses organizacionales mutuos e individuales2.

Alineación misión/visión

Compatibilidad cultural.

Contexto.

Planificación estratégicai.

Comité de planificación

Establecer prioridades.

Problemas de transicióna.

Gobernanciai.

Seguimiento y evaluación.

Análisis y solución de problemas.

Toma de decisiones.

Gestión de conflictos.

Factores críticos de éxito y fracaso.

Velocidad de colaboración.

Comunicación con los empleados.

Problemas de seguimientoa.

Integración cultural.

Recursos humanos.

Redistribución; gestión de despidos; reducción de la resistencia de los empleados.

Integración operativa.

Asignación de recursos.

Gobernanza continua

CAJA D-1

Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica. Cuestiones previas a la colaboración. Análisis de costo-beneficio.

Problemas de precolaboración

Seleccionar socios de manera eficaz es fundamental en esta etapa. Una distinción importante es que los socios potenciales pueden relacionarse entre sí tanto simbióticamente como competitivamente, o a veces tanto simbióticamente como competitivamente ( Hawley, 1950 ; Pfeffer y Salancik, 1978 ). Trabajos previos indican que es más probable que surjan iniciativas colaborativas cuando los socios potenciales tienen relaciones complementarias, de modo que una organización utiliza algunos servicios o productos de la otra, a diferencia de una relación en la que dos organizaciones deben competir por los mismos recursos. Un ejemplo común de dicha complementariedad o simbiosis es un hospital comunitario rural que deriva casos de atención terciaria a un hospital universitario urbano. Una revisión reciente de 40 estudios sobre alianzas concluyó que la complementariedad de los socios no solo promueve la formación de alianzas, sino que también contribuye al rendimiento de las mismas ( Shah y Swaminathan, 2008 ).

La selección de socios también debe considerar posibles problemas antimonopolio. Las fusiones, alianzas y empresas conjuntas a menudo han servido como vehículos para aprovechar a las aseguradoras de atención médica administrada, por ejemplo, y, por lo tanto, han entrado en conflicto con las medidas antimonopolio adoptadas por la Comisión Federal de Comercio y el Departamento de Justicia ( Casalino, 2006 ).

Las consideraciones sobre la forma de colaboración también son importantes en esta etapa. Cada socio potencial debe planificar cuidadosamente, elaborando valoraciones actuales netas de las relaciones alternativas en un espectro que abarca desde el mantenimiento del statu quo (es decir, la independencia y las transacciones en condiciones de igualdad con otras organizaciones) hasta la formación de alianzas o empresas conjuntas (es decir, un acuerdo de cooperación formal entre organizaciones, que preserva la identidad independiente de cada socio) y la fusión de dos o más organizaciones ( Macneil, 1983 ). Las percepciones de lo que busca cada socio también deben comunicarse con claridad en este momento, lo que permite la identificación precisa de similitudes y diferencias que pueden sentar las bases para intercambios mutuamente beneficiosos.

Así, en esta etapa inicial, se produce una comunicación y negociación preliminar sobre los intereses organizacionales mutuos e individuales. Como resultado, los socios no solo conocen los intereses de cada uno, sino también su compatibilidad, es decir, la adecuación entre sus estilos de trabajo y culturas. El comportamiento de una organización en esta etapa puede sentar un precedente para futuros intercambios y proporciona información sobre el comportamiento esperado de su socio. Durante esta fase, se forjan las normas iniciales y se ponen a prueba los compromisos, pequeños pero importantes, para determinar la credibilidad ( Macneil, 1983 ).

Si bien es importante que las expectativas de los socios sean realistas, resulta que muchas empresas jóvenes tienen objetivos generales que no necesariamente coinciden con sus actividades. Esto se debe a que las declaraciones de objetivos reflejan compromisos asumidos por socios que, hasta el momento, no están dispuestos a subordinar sus intereses a los de la empresa en su conjunto.

Finalmente, en un útil resumen, Kale y Singh (2009) concluyen que la variación en el rendimiento de las alianzas se debe a la variación en las capacidades de gestión y organización de los socios; Marks et al. (2001) llegan a una conclusión similar sobre las fusiones. En resumen, la literatura de gestión sugiere que la experiencia en iniciativas de colaboración (p. ej., el grado de participación previa de una organización en alianzas estratégicas) desempeña un papel crucial en el éxito de estas ( Anand y Khanna, 2000 ; Hoang y Rothaermel, 2005 ).

Fase de transición

En esta etapa, los socios deben establecer mecanismos para la toma de decisiones y el control general de las actividades, o lo que generalmente se denomina gobernanza ( Kale y Singh, 2009 ). Los mecanismos típicos de gobernanza incluyen (1) propiedad conjunta, en la que los socios comparten el control de algunos o todos los activos; (2) contratos que especifican los derechos y obligaciones de los socios; (3) acuerdos informales basados en la confianza y la buena voluntad; o (4) una combinación de estos ( Puranam y Vanneste, 2009 ).

Las investigaciones realizadas hasta la fecha no sugieren que ninguno de estos mecanismos sea superior, sino que es importante adaptar un enfoque de gobernanza a las necesidades particulares de una iniciativa colaborativa. Los acuerdos informales pueden funcionar eficazmente, por ejemplo, cuando los socios se conocen bien y las actividades no son complejas ni implican un alto grado de riesgo. En cualquier caso, establecer un mecanismo de gobernanza puede ser complicado, ya que las organizaciones se muestran reacias a ceder autoridad a otros o a sacrificar su propia autonomía. Por lo tanto, es fundamental que los gerentes se aseguren de que las iniciativas y programas iniciales respondan a las necesidades de los socios, a fin de fomentar su compromiso con la colaboración.

Los proyectos de colaboración, independientemente de su forma, varían en la medida en que sus socios están dispuestos a comprometer recursos para iniciar y mantener programas y actividades. Una debilidad importante de muchos proyectos es su incapacidad para lograr un compromiso adecuado de los recursos de los socios ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ). Por ejemplo, puede haber problemas de «oportunismo», en los que algunos miembros de las colaboraciones se comprometen poco, pero se benefician de las inversiones de otros. Es probable que estos problemas sean directamente proporcionales al valor que los miembros perciben al comprometer recursos en un proyecto. Cuanto mayor sea el valor que los miembros perciben en la participación activa, más recursos (incluida la renuncia a la autonomía) están dispuestos a comprometer en un proyecto.

Por supuesto, esto conduce a un complejo dilema del tipo «el huevo y la gallina». Por un lado, los socios aumentan su compromiso en proporción a las amenazas de su entorno y a la capacidad de cada alianza para reducir dichas amenazas e incertidumbre. Por otro lado, para satisfacer eficazmente las necesidades de los miembros, una alianza requiere la inversión de valiosos recursos por parte de los socios, así como su disposición a coordinar esfuerzos. En algún momento, la colaboración requiere una inversión de recursos por parte de socios que no tienen certeza de obtener un rendimiento equivalente a su inversión. En este punto, la confianza cobra especial importancia ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ).

Estudios recientes sugieren que las capacidades de alianza también son antecedentes importantes para el éxito, mediando los efectos de la experiencia ( Heimeriks y Duysters, 2007 ; Schilke y Goerzen, 2010 ). Estas capacidades incluyen la capacidad de gestionar

diseño de contratos ( Argyres y Mayer, 2007 ; Reuer y Arino, 2007 );
coordinación interorganizacional ( Schreiner et al., 2009 );
coordinación de varias alianzas simultáneamente ( Hoffmann, 2007 );
aprendizaje interorganizacional ( Kale y Singh, 2007 ); y
procesos de cambio ( Schilke y Goerzen, 2010 ).

Problemas de seguimiento

Muchos desafíos en esta fase resultan de la gestión ineficaz de cuestiones clave al principio de la vida de una asociación. Un ejemplo importante proviene de un estudio de Judge y Dooley (2006) , quienes analizaron los factores asociados tanto con el comportamiento oportunista como con el rendimiento de la alianza en la industria del cuidado de la salud de los EE. UU. El comportamiento oportunista consiste en acciones impulsadas principalmente por el propio interés sin tener en cuenta el interés de los socios. Estos investigadores descubrieron que la confiabilidad de los socios y las salvaguardas contractuales estaban negativamente relacionadas con el comportamiento oportunista, que a su vez estaba negativamente relacionado con el rendimiento de la alianza. En otras palabras, las alianzas en las que existen suficientes salvaguardas contractuales y donde existe confianza entre los socios, ven un comportamiento menos oportunista de los socios individuales y un rendimiento de la alianza más sólido. Se descubrió que la confianza tiene un mayor impacto en el comportamiento oportunista que las salvaguardas contractuales.

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COMPETENCIAS DE LIDERAZGO PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO ORGANIZACIONAL ³

Sostengo que utilizar las técnicas descritas en la lista de verificación anterior ( Recuadro D-1 ) y superar las barreras para una colaboración eficaz es uno de los desafíos que definen a los líderes. El papel crucial del liderazgo se ha descuidado en gran medida en trabajos anteriores, que se han centrado principalmente en los aspectos técnicos del lanzamiento y la gestión de fusiones, alianzas y empresas conjuntas, o, con mayor frecuencia, en sus resultados.

Si bien la evaluación y la planificación estratégicas formales son elementos importantes para una colaboración eficaz (véase el Recuadro D-1 ), implementar el cambio en las organizaciones una vez definida la dirección es una tarea mucho más compleja. Durante las últimas dos décadas, la investigación ha explorado la relación entre las características o comportamientos de liderazgo y el cambio organizacional (para revisiones, véanse Bass, 1999 ; Conger y Kanungo, 1998 ; House y Aditya, 1997 ; Yukl, 1999 , 2006 ). Cada vez hay más pruebas de que las características y los comportamientos de liderazgo de los individuos influyen en el éxito o el fracaso de las iniciativas de cambio organizacional (véanse, por ejemplo, Berson y Avolio, 2004 ; Bommer et al., 2005 ; Eisenbach et al., 1999 ; Fiol et al., 1999 ; Gentry y Leslie, 2007 ; Higgs y Rowland, 2000 , 2005 ; House et al., 1991 ; Howell y Higgins, 1990 ; Nadler y Tushman, 1990 ; Struckman y Yammarino, 2003 ; Waldman et al., 2004 ).

Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre liderazgo que examinan la relación entre liderazgo y cambio no consideran la complejidad de los procesos intraorganizacionales ( Yukl, 1999 ), incluida la complejidad del proceso de implementación del cambio organizacional. El hecho de que la implementación planificada del cambio organizacional implique diferentes actividades en las que las competencias de liderazgo podrían desempeñar diferentes roles ha sido ampliamente ignorado por la literatura sobre liderazgo ( Higgs y Rowland, 2005 ).

En contraste, la literatura sobre cambio organizacional aborda la complejidad del proceso de cambio (para una revisión, véase Armenakis y Bedeian, 1999 ; Van de Ven y Poole, 1995 ), así como el rol de los gerentes en diversas actividades de implementación del cambio (p. ej., Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ). Sin embargo, un supuesto común implícito de la mayoría de estos estudios es que los líderes ya poseen las competencias, habilidades y capacidades necesarias para participar en las diferentes actividades de implementación del cambio.

Liderazgo eficaz para el cambio organizacional planificado

A pesar de una multitud de conceptos que los investigadores del liderazgo han propuesto (para una revisión, véase House y Aditya, 1997 ), existe un acuerdo general en que el modelo de comportamientos orientados a la tarea y orientados a la persona ( Bass, 1990 ; House y Baetz, 1979 ; Stodgill y Coons, 1957 ) sigue siendo una base importante para el liderazgo gerencial ( Judge et al., 2004 ). De todas las competencias de liderazgo que probablemente influyan en el cambio organizacional, la capacidad de (1) proporcionar una dirección eficaz para las tareas (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la tarea) y (2) involucrar eficazmente a los seguidores (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la persona) se encuentran entre las más importantes ( Nadler y Tushman, 1999 ).

Las habilidades orientadas a tareas se relacionan con la estructura, el diseño y el control organizacional, así como con el establecimiento de rutinas para alcanzar las metas y los objetivos organizacionales ( Bass, 1990 ). Estas funciones son importantes no solo para alcanzar las metas organizacionales, sino también para desarrollar iniciativas de cambio ( House y Aditya, 1997 ; Huy, 1999 ; Nadler y Tushman, 1990 ; Yukl, 2006 ).

Las habilidades interpersonales incluyen comportamientos que promueven la interacción colaborativa entre los miembros de la organización, establecen un clima social propicio y promueven prácticas de gestión que garantizan un trato equitativo a los miembros de la organización ( Bass, 1990 ). Estas habilidades interpersonales son cruciales para la implementación planificada del cambio organizacional, ya que permiten a los líderes motivar y dirigir a sus seguidores ( Chemers, 2001 ; van Knippenberg y Hogg, 2003 ; Yukl, 2006 ).

La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas y a las personas requiere conjuntos de competencias diferentes, pero relacionadas. La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas depende de la capacidad de aclarar los requisitos de las tareas y estructurarlas en torno a la misión y los objetivos de una organización ( Bass, 1990 ). La efectividad en los comportamientos orientados a las personas, por otro lado, se basa en la capacidad de mostrar consideración por los demás, así como de tener en cuenta las emociones propias y ajenas ( Gerstner y Day, 1997 ; Graen y Uhl-Bien, 1995 ; Seltzer y Bass, 1990 ). Los gerentes pueden ser efectivos en los comportamientos de liderazgo orientados a las tareas y a las personas, o pueden ser efectivos solo en uno u otro, o quizás en ninguno. Los gerentes necesitan una combinación de competencias de liderazgo para liderar eficazmente el cambio organizacional planificado.

Los líderes emprenden actividades específicas para implementar proyectos de cambio organizacional planificados ( Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ); los errores en la ejecución de cualquiera de estas actividades o los esfuerzos por eludir algunas de ellas son perjudiciales para el progreso del cambio ( Armenakis y Bedeian, 1999 ). Trabajos conceptuales y empíricos previos ( Armenakis et al., 1999 ; Burke y Litwin, 1992 ; Ford y Greer, 2005 ; Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Steers y Black, 1994 ) enfatizan recurrentemente tres actividades clave asociadas con implementaciones exitosas de cambio organizacional planificado: comunicar, movilizar y evaluar (ver Figura D-2 ). La comunicación se refiere a las actividades que los líderes realizan para defender el cambio y compartir su visión de la necesidad del mismo con sus seguidores. La movilización se refiere a las acciones que los líderes realizan para obtener el apoyo y la aceptación de sus compañeros de trabajo para la implementación de nuevas rutinas de trabajo. La evaluación se refiere a las medidas que emplean los líderes para monitorear y evaluar el impacto de las iniciativas de implementación e institucionalizar los cambios.

FIGURA D-2

Tres actividades clave para un cambio organizacional efectivo.

Comunicar la necesidad de un cambio organizacional

Para desestabilizar el statu quo y proyectar una imagen del nuevo estado deseado para los seguidores, los líderes deben comunicar la necesidad de cambio. Los miembros de la organización deben comprender por qué deben cambiar sus comportamientos y rutinas ( Fiol et al., 1999 ; Kotter, 1995 ). La resistencia a las iniciativas de cambio se debe en parte a las reacciones emocionales de los miembros de la organización, derivadas, por ejemplo, de amenazas a la autoestima ( Nadler, 1982 ), confusión y ansiedad ( Kanter, 1983 ) o estrés relacionado con la incertidumbre ( Olson y Tetrick, 1988 ).

Los líderes hábiles en la interacción interpersonal pueden monitorear y discriminar entre sus propias emociones y las de los demás, y usar esta información para guiar el pensamiento y la acción ( Goleman, 1998 ; Salovey y Mayer, 1990 ). Pueden reconocer y aprovechar sus propios estados emocionales y los de los demás para resolver problemas y regular comportamientos ( Huy, 1999 ). En el contexto del cambio organizacional planificado, la consideración por los demás los hace propensos a anticipar las reacciones emocionales de los involucrados en el proceso de cambio y a tomar los pasos necesarios para atender esas reacciones ( Huy, 2002 ; Oreg, 2003 ). Es probable que enfaticen la comunicación de por qué es necesario el cambio y discutan la naturaleza del mismo, reduciendo así la confusión e incertidumbre de los miembros de la organización.

En cambio, los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son arquitectos organizacionales ( Bass, 1985 , 1990 ). En lugar de comunicar la necesidad de cambio, los líderes orientados a la tarea tienden a concentrar sus esfuerzos en desarrollar los procedimientos, procesos y sistemas necesarios para implementar el cambio organizacional planificado. Dado que también tienden a mantener una distancia psicológica con sus seguidores, los líderes orientados a la tarea pueden ser menos propensos a priorizar las actividades de comunicación ( Blau y Scott, 1962 ).

Movilizar a otros para aceptar el cambio

Durante la implementación, los líderes deben movilizar a los miembros de la organización para que acepten y adopten las iniciativas propuestas en sus rutinas diarias ( Higgs y Rowland, 2005 ; Kotter, 1995 ; Oreg, 2003 ). La movilización se ve dificultada por los diferentes objetivos personales y profesionales de los participantes y, por consiguiente, sus diferentes perspectivas sobre la iniciativa. Los miembros de la organización que tienen algo que ganar suelen unirse en torno a una nueva iniciativa; quienes tienen algo que perder se resisten ( Bourne y Walker, 2005 ; Greenwood y Hinings, 1996 ).

El objetivo de la movilización es desarrollar la capacidad de los miembros de la organización para comprometerse y cooperar con el plan de acción ( Huy, 1999 ). Para ello, los líderes deben crear una coalición que apoye el proyecto de cambio ( Kotter, 1985 , 1995 ). Crear dicha coalición es un proceso político que implica tanto apelar a la cooperación de los miembros de la organización como iniciar procesos y sistemas organizacionales que faciliten dicha cooperación ( Nadler y Tushman, 1990 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por lo tanto, la movilización implica habilidades orientadas tanto a las personas como a las tareas.

Obtener la aceptación y el apoyo de los diversos miembros de la organización puede ser un proceso emocionalmente cargado ( Huy, 1999 ). Los líderes orientados a las personas muestran consideración por los demás y son buenos en la gestión de los sentimientos y emociones de los demás ( Bass, 1990 ). Valoran la comunicación como un medio para fomentar la participación individual y grupal, y solicitan explícitamente contribuciones de los miembros en diferentes niveles de gestión ( Vera y Crossan, 2004 ). Los comunicadores y gestores de emociones eficaces pueden reunir el compromiso con la visión de una organización e inspirar a los miembros de la organización a trabajar hacia su realización ( Egri y Herman, 2000 ). Su inclinación a tener en cuenta a los demás los hace más propensos a prestar atención a las actitudes de los individuos hacia el cambio y a anticipar la necesidad de involucrar a otros en el proceso de cambio.

Movilizar también implica rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para impulsar a todos los miembros de la organización a adoptar el cambio ( Kotter, 1995 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por ejemplo, si un líder desea implementar un nuevo sistema de mejora de la calidad, pero no modifica el sistema de recompensas en consecuencia, los miembros de la organización tendrán pocos incentivos para adoptarlo. Rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones requiere habilidades orientadas a las tareas.

Los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son hábiles en el diseño de procesos y sistemas organizacionales que inducen a las personas a adoptar nuevos patrones de trabajo ( Bass, 1990 ). Su enfoque en la finalización de tareas los lleva a identificar a las diferentes partes interesadas involucradas en el esfuerzo de cambio y a construir sistemas que faciliten su participación. Debido a que se centran en la estructura, los sistemas y los procedimientos, los líderes orientados a la tarea son más propensos a ser conscientes de la necesidad de implementar sistemas que faciliten la unión de las personas en torno a nuevos objetivos. Como arquitectos hábiles, también son más propensos a saber cómo rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones.

Evaluación de la implementación de proyectos de cambio

Finalmente, los líderes deben evaluar hasta qué punto los miembros de la organización están implementando las rutinas, prácticas o comportamientos previstos en la iniciativa de cambio planificada. Como promotores de la misión y los objetivos de la organización, los líderes desempeñan un papel en la evaluación del contenido de las iniciativas de cambio y en asegurar que los miembros de la organización cumplan con las nuevas rutinas de trabajo ( Yukl, 2006 ). Antes de que el cambio se institucionalice, los líderes deben reflexionar para evaluar los nuevos procesos y procedimientos implementados y su impacto en el rendimiento de la organización.

Los líderes con alta capacidad de interacción social podrían ser más propensos a tener una actitud positiva hacia los proyectos de cambio y a considerar el cambio como un desafío positivo ( Vakola et al., 2004 ). Sus propios sentimientos y actitudes positivas hacia el cambio podrían llevar a estos líderes a sobreestimar el éxito y el impacto del proyecto de cambio planificado y, por lo tanto, a no invertir el tiempo y los recursos necesarios para evaluar objetivamente el proceso, el progreso y los resultados. Para evitar disonancias, podrían ser reacios a participar en un proceso de evaluación que pudiera contradecir su percepción positiva del cambio ( Bacharach et al., 1996 ).

Los líderes orientados a tareas tienden naturalmente a centrarse en las tareas que deben realizarse para lograr las mejoras de rendimiento previstas ( Bass, 1990 ). Su atención a la estructura y a los objetivos de rendimiento los conecta con la consecución de estos. Son conscientes de la necesidad de analizar las metas y los logros, y se sienten cómodos con la necesidad de perfeccionar los procesos tras la evaluación.

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APLICACIÓN A LOS ESTUDIOS DE SALUD SOBRE LOS PROCESOS Y PRÁCTICAS DE COLABORACIÓN

En esta sección, aplico los conceptos, principios y prácticas resumidos anteriormente para interpretar los resultados de estudios sobre los procesos de cambio en iniciativas colaborativas en el ámbito de la atención médica (véase la Tabla D-4 ). Examino los resultados de estudios sobre la colaboración entre hospitales y médicos, utilizando las tres categorías principales de estos proyectos mencionadas anteriormente.

TABLA D-4 Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas

Tareas de liderazgo técnico	Mejores prácticas
Se necesitan planes y protocolos para el cambio (véase el Recuadro 5-2 en el Capítulo 5 ).	Se necesitan planes para gestionar la complejidad y promover la debida diligencia y la toma de decisiones eficaz por parte de los líderes del cambio (por ejemplo, realizar una evaluación exhaustiva previa a la fusión de los socios potenciales).
Desarrollo de capacidades técnicas	Se necesita inversión (tiempo, dinero) para desarrollar la capacidad para mejorar el rendimiento.
Estructuras y sistemas para apoyar el cambio	Se necesitan estructuras (especialmente incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para promover el cambio y mejorar el desempeño organizacional.
Tareas de liderazgo centradas en las personas
Presión externa	En la mayoría de los casos, la presión/apoyo externo al cambio aumenta tanto su velocidad como la probabilidad de éxito.
Aceptación de todos los niveles; papel fundamental de la autoridad central y visión compartida	El apoyo de los altos directivos y líderes es esencial, pero también se necesita la aceptación del personal de nivel inferior; un grupo centralizado con autoridad para la implementación de cambios es fundamental, especialmente para desarrollar una visión y objetivos compartidos para el cambio.
Comunicación	La comunicación es necesaria en todos los niveles: ¿Cuál es la visión?, ¿por qué es necesario el cambio?, ¿qué avances se han logrado?
El papel de los líderes médicos	La participación de los líderes médicos, tanto formales como informales, en las decisiones clave es fundamental para el éxito.
Gestión de tensiones y compensaciones inherentes al cambio	Involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente; tiempo necesario para generar confianza versus frustración por el progreso lento; generar aceptación de las partes interesadas versus generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño)
Características organizativas centrales versus periféricas	El cambio en las características periféricas de las organizaciones, incluidos los servicios de gestión y apoyo, es más fácil de lograr que el cambio en los servicios clínicos centrales o en la cultura organizacional.

TABLA D-4

Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas.

Lecciones de la colaboración entre hospitales

Los resultados de varios estudios muestran que ciertos cambios iniciales en las iniciativas de colaboración entre hospitales se producen rápidamente, con relativa facilidad y en secuencia: (1) integración de funciones de gestión (por ejemplo, finanzas y contabilidad, recursos humanos, contratación de atención médica administrada, programas de garantía y mejora de la calidad y planificación estratégica), seguida de (2) integración de funciones de apoyo al paciente (por ejemplo, educación del paciente) y luego (3) integración de servicios clínicos de bajo volumen (por ejemplo, Eberhardt, 2001 ).

La integración o consolidación de servicios clínicos a gran escala y el cierre de líneas de servicio suelen encontrar una fuerte oposición; en muchos casos estudiados, la integración de servicios clínicos ni siquiera se produjo. De igual manera, algunos estudios reportan poco éxito en la integración de las culturas médicas de los hospitales fusionados, incluso después de tres años de esfuerzo. En resumen, los cambios sustanciales en los servicios clínicos básicos requieren mucho tiempo y el éxito no está garantizado, ya que a menudo surgen conflictos de intereses entre las partes interesadas.

A pesar de estas dificultades, existen ejemplos de colaboración exitosa en los que los factores contextuales y los procesos de cambio contribuyeron significativamente. En concreto, los resultados de varios estudios de caso muestran que la creación de una autoridad centralizada para la toma de decisiones promueve una colaboración eficaz, especialmente en la medida en que esta autoridad puede desarrollar valores y una visión compartidos con los que las organizaciones asociadas aprenden a identificarse ( Bazzoli et al., 2004 ). Además, el apoyo de la alta dirección es fundamental, pero debe complementarse con la aceptación de los niveles inferiores. Esto requiere una comunicación fluida dentro y entre los niveles jerárquicos. Por último, al menos un estudio identificó la fuerte y continua presión externa sobre las organizaciones asociadas como clave para promover la integración de los servicios clínicos.

Lecciones de la colaboración entre grupos de médicos

Coddington et al. (1998) ofrecen un estudio de caso útil sobre las primeras etapas del cambio, centrado en la consolidación de los socios médicos.

Las fases clave son:

(1) generar confianza;

(2) evaluar la adecuación entre las fortalezas relativas de las organizaciones;

(3) evaluar la capacidad para ofrecer un producto de alta calidad;

(4) desarrollar una estrategia empresarial; y

(5) considerar los efectos sobre la posición competitiva.

De igual manera, Robinson (1998) enfatizó la importancia de la adecuación y las fortalezas relativas de los socios para su consolidación.

En general, los resultados de los estudios de colaboración entre grupos de médicos destacan la importancia de gestionar las compensaciones y tensiones involucradas en el cambio organizacional, por ejemplo,

involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente;
Construir confianza lentamente versus frustración por el progreso lento; y
generar aceptación de las partes interesadas frente a generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño).

Lecciones de la colaboración entre hospitales y médicos

Dada la importancia de la colaboración entre hospitales y médicos y el evidente potencial de complicaciones, un número relativamente elevado de estudios de procesos se han centrado en estas relaciones. Una observación clave es la importancia de desarrollar un clima propicio para el cambio dentro de las organizaciones asociadas. A su vez, el rol del liderazgo médico se considera universalmente crucial para desarrollar un clima propicio para el cambio; la participación médica es necesaria tanto en las decisiones de gobernanza como en las de gestión. Los resultados también destacan la importancia de implementar estructuras (como incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para impulsar los cambios en los procesos y la cultura organizacional. Como se mencionó anteriormente, la inversión en gestión, tecnologías clínicas y competencias clave es importante, al igual que una visión y unos valores compartidos.

El trabajo de Devers y sus colegas (1994) destaca por el desarrollo de un marco tripartito para evaluar el grado en que las consolidaciones logran

(1) integración funcional (actividades empresariales y de gestión, mencionadas anteriormente),

(2) integración médico-sistema (alineación de incentivos y participación de los médicos en la toma de decisiones) y

(3) integración clínica (p. ej., protocolos comunes).

Encuentran una alta integración funcional, pero escasa en las demás áreas, un resultado similar al de la colaboración entre hospitales. Los resultados son desalentadores, pero parece que el contexto externo puede promover el cambio; la presión de la capitación y la regulación, en particular, se relaciona con una integración más eficaz.

OBSERVACIONES FINALES

Tengo varias observaciones finales sobre los resultados asociados con la colaboración entre organizaciones sanitarias y las mejores prácticas para mejorarlos. En primer lugar, existe una variación considerable en los resultados de las iniciativas colaborativas, independientemente de los criterios que se utilicen para evaluar su rendimiento. Muchas, si no la mayoría, de estas iniciativas no cumplen las expectativas, ni en el ámbito sanitario ni en el no sanitario. Una excepción a este resultado son las fusiones hospitalarias, que parecen mejorar el rendimiento financiero de los miembros, aunque no necesariamente en beneficio de la sociedad; la evidencia disponible indica que la mejora del rendimiento se debe principalmente a un mayor poder de mercado, más que a la eficiencia derivada de las ganancias.

En segundo lugar, el rendimiento financiero de las fusiones hospitalarias parece ser más sólido que el de otras formas de colaboración. Las fusiones suelen implicar una mayor centralización de la autoridad en comparación con otras iniciativas de colaboración, como las alianzas, lo que puede ser un factor importante en su relativo éxito.

En tercer lugar, las fusiones son más costosas que las alternativas para las organizaciones (y comunidades) involucradas, al menos en términos del tiempo y el dinero iniciales necesarios para su lanzamiento e implementación. Sin embargo, se podría argumentar que el riesgo que conllevan las fusiones parece ser rentable para los propios hospitales, aunque no de manera uniforme, dada la variación que los investigadores observan en su desempeño.

En cuarto lugar, dada la considerable variación en su desempeño y los resultados generales relativamente débiles de muchas iniciativas colaborativas, investigadores y profesionales han comenzado a identificar las mejores prácticas para liderar los procesos involucrados en su implementación. Si bien los resultados hasta la fecha son útiles, aún queda mucho trabajo por hacer; por ejemplo, si bien presenté una lista de verificación relativamente exhaustiva de las mejores prácticas para la implementación de iniciativas colaborativas (véase el Recuadro D-1 ), pocos estudios han examinado el uso combinado de muchas de estas prácticas.

En quinto lugar, la mejor evidencia disponible indica que es útil concebir estas prácticas desde la perspectiva de tres fases o etapas: (1) actividades de precolaboración, (2) trabajo de transición y (3) esfuerzos de seguimiento. Además, estas prácticas se centran principalmente en tareas técnicas (p. ej., diligencia debida con respecto a cuestiones antimonopolio, desarrollo de planes estratégicos y desarrollo de sistemas e incentivos para el cambio y la mejora del rendimiento) o tareas orientadas a las personas (p. ej., comunicación eficaz, participación de las partes interesadas clave, superación de la resistencia al cambio) (véase el Recuadro D-1 ). Estudios previos indican que los líderes necesitan habilidades tanto para tareas técnicas como para las orientadas a las personas y, lo que es más importante, que no abordar ambos conjuntos de tareas obstaculiza la implementación y el rendimiento ( Battilana et al., 2010 ).

En sexto lugar, en general, la literatura sobre colaboración y cambio en las organizaciones sanitarias no ha prestado la atención que debería al rol del liderazgo. Si bien se suele destacar la importancia de involucrar a los médicos en roles de liderazgo, faltan análisis más detallados ( Gilmartin y D’Aunno, 2007 ). Sostengo que los líderes eficaces comunicarán la necesidad de cambio, movilizarán a otros para que lo acepten y evaluarán su implementación para realizar los ajustes necesarios y promover resultados óptimos. Además, si bien los líderes necesitan habilidades tanto técnicas como interpersonales para ser eficaces, muchas personas carecen de esta combinación de habilidades, lo que requiere capacitación o enfoques de equipo para liderar el cambio.

Finalmente, los enfoques disciplinarios relativamente fragmentados y estrechos han obstaculizado tanto la investigación como la práctica en esta área. Por ejemplo, la gran mayoría de los estudios de fusiones de hospitales se centran en el rendimiento financiero ( Vogt y Town, 2006 ), con poca atención prestada a otros resultados clave, como el acceso a la atención, y, de manera similar, con poca atención al liderazgo utilizando los conceptos y principios discutidos anteriormente. Promover una colaboración más efectiva en la atención médica requerirá un enfoque más amplio e interdisciplinario. De hecho, es probable que las iniciativas de colaboración actuales entre organizaciones de atención médica puedan enfrentar mayores desafíos que en el pasado debido a la mayor complejidad de las propias organizaciones, incluida, por ejemplo, la dificultad de integrar sus tecnologías de la información. El estado actual de la práctica no augura nada bueno para la implementación de la ACA en general ni para las organizaciones de atención responsable en particular, un tipo de organización que depende en gran medida de la colaboración a través de los límites organizacionales.

Crisis y Respuestas en el Sistema de Salud Argentino

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Afín del año pasado y el comienzo de este en la cátedra de Gestión Estratégica se trazaron los lineamientos de la política de salud del gobierno actual. desde la observación descriptiva:

El crecimiento del PBI no tendrá su contraparte en el aumento del gasto en salud especialmente en la salud pública y atención primaria.

El menor salario real lleva a tener menos recaudación.

La informalidad afecta el funcionamiento de la salud.

Disminución y subejecución de presupuestos en los hospitales nacionales de complejidad: Garrahan, Cruce, Posadas y De la cuenca. Estos hospitales, no tienen presupuesto desde 2023, que fue actualizados discrecionalmente. Pero están maltratados hace muchos años. El Hospital Garrahan de su presupuesto el 30% de su presupuesto proviene de lo que cobran a las obras sociales. El cruce es uno de los hospitales que más trasplantes hace en el país. El Posadas es un lugar de referencia en la provincia de buenos aires en muchas especialidades. Ese si está lleno de empleados no asistenciales. No tienen referencia. No debe cuestionarse. No es un gasto es un inversión. Pero eso nunca será admitido. Los sueldos de los médicos y los honorarios son una miseria. Que no es coincidente con la importancia que tiene la salud de los ciudadanos para la riqueza de un país.

Mayor desigualdad en la distribución económica peor resultado en la salud, aumentan las muertes.

Los medicamentos aumentan más que la inflación. Las cuentas públicas están afectadas por el aumento de los medicamentos.

•La atención sanitaria, la prestación pública y privada de salud, en el contexto de disminución de la inflación por la vía de la no emisión, del equilibrio fiscal y el superávit primario de las cuentas públicas, mediante la disminución del gasto del estado de un quince por ciento del PBI, genera un panorama que, en la salud a diferencia de otras actividades, impacta de lleno pues esta postergado en la agenda social y política gubernamental.

•Se combina en el sector público la disminución presupuestaria relacionada con el ajuste de las cuentas provinciales, el incremento de la carga sanitaria de la población, sus problemas de organización, articulación, funcionamiento en red y aumento de los costos.

•El Estado busca reducir sus estructuras para alinearse con el ajuste estatal, pero esto puede afectar su indispensable poder regulador. Se debe recordar que la salud debe estar y ser considerada en todas las políticas.

•La otra intención revelada por esta gestión en una transferencia mayor de responsabilidades a los sistemas de salud provinciales. Se materializa por el cierre de algunos programas nacionales que se van a sustituir por otros aún no definidos, y por un nuevo sistema de compras centralizadas que aún está en sus comienzos, y que apriorísticamente no incluiría en el beneficio de compra centralizada a las obras sociales o a la superintendencia.

•La tercera intención es la pérdida de solidaridad que presenta el sistema de obras sociales, sin corregir los problemas del pasado ni modificar la situación de subsidio cruzado entre un trabajador formal y los aportantes del monotributo. Por ejemplo, una persona que cobra 1 millón aporta noventa mil, mientras que un monotributista aporta dieciséis mil setecientos treinta pesos. La recaudación media se calcula en cuarenta y seis mil pesos, y el monotributo tiene un monto único, sin proporcionalidad al ingreso. Las obras sociales que deben atender a monotributistas utilizan recursos de sus beneficiarios titulares directos para cubrir a pacientes que aportan por el sistema simplificado y que tienen una mayor carga de enfermedad. Además, las obras sociales que mantienen a sus afiliados después de que se jubilan sufren una quita por parte del PAMI, aparentemente para cubrir parte del déficit de la gestión actual. Esto lleva a que las obras sociales que atienden jubilados también deban utilizar recursos de los afiliados en actividad.

•El pase de los ciudadanos con mayor salario a las prepagas está generando una disminución en la cápita media de la obra social correspondiente. Este fenómeno, conocido en la economía de la salud como descreme, tiene un impacto en la solidaridad del sistema, inclinándolo hacia una atención basada en la capacidad de pago del individuo. La quinta intención es la transferencia de mayor responsabilidad de las gestiones provinciales, a sus sistemas de salud, lleva a un ajuste en el sector público, los empleados públicos reciben actualizaciones por debajo de la inflación esto impacta en la actividad económica y en la recaudación de la obra social provincial y las lleva a un déficit que generará daños colaterales por pérdida de oportunidad en sus comprovincianos, con mayor cantidad de muertes evitables. Esto fue impulsado con un discurso más que libertario populista “empezamos pidiéndoles a las provincias que sean protagonistas en la salud pública, así lo marca la constitución nacional”. En otras palabras, te tenes que hacer cargo de todo.

•Resulta fundamental la función del estado porque tiene obligaciones indelegables conferidas por la constitución y las leyes, entre ellas, el desarrollo de políticas de estado exitosas y la provisión de información confiable para todos los agentes de salud. Un rol esencial del Estado es la protección de los derechos de todas las personas.

Son momentos de grandes cambios en el sistema de salud, de transformaciones basadas en lo individual, no en lo colectivo, en la capacidad de pago, más que en la justicia social o en la sustentación de un modelo solidario, ( son malas palabras ) el fin de la época se siente, pensar en prepagas solo para un sector de clase media alta, sino que tendrán que competir por una porción más amplia del mercado. Las obras sociales nacionales para el trabajador formal financiando su atención con aportes y contribuciones, no alcanza. Además es necesario evitar el subsidio para los que aportan en el régimen simplificado del monotributo y las empleadas domésticas.

Son instancias de grandes transformaciones en lo tecnológico, una medicina ultramicroscópica, donde todos estamos enfermos o pre enfermos, de patologías crónicas, cuantitativas. Cambios por la minería, la ciencia de datos, la inteligencia artificial. Cambios en la robótica. Ninguno de esos cambios nos dicen como hacer para gastar menos. Probablemente ocurra si utilizamos bien la IA, pero todavía estamos en el comienzo. Ya está con nosotros. Cambiamos de colaborador. Otra evolución se observa en la cirugía robótica, que será cada vez más accesible y empleada.

La inflación en salud, la caída de la recaudación de la seguridad social por falta de recuperación de los salarios, esta conduciendo a que muchos de los actores actuales, obras sociales, prepagos pequeños, obras sociales teloneras tiendan a desaparecer.

El incremento del costo de los medicamentos, de los insumos, del tratamiento de la diabetes y la obesidad, del cáncer y las enfermedades poco frecuentes.

El aumento de los costos de la discapacidad y el atraso en los pagos de los prestadores, esta generando reclamos públicos.

Existe una crisis de talento humano. Los bajos salarios. Los honorarios tan atrasados. Están muy desmoralizados, con un agotamiento moral imposible. No se cubren los cargos de residencia, faltan trabajadores de salud, médicos, enfermeros, médicos intensivistas, cirujano infantiles, neonatólogos, pediatras, ven como cada vez ganan menos y tienen que trabajar más horas.

La fragmentación del sistema cada vez es mayor.

2. Las listas de espera son muy importantes. Las visibles y las ocultas.

3. La falta de transformación en el PAMI y en el IOMA.

Las obras sociales tienen crisis de financiamiento, esto lleva al déficit económico, retraso en el pago de las prestaciones, inconvenientes para dar toda la cobertura que exige el programa médico obligatorio, atención despersonalizada, demoras en los turnos para acceder a la atención, problemas para conseguir prestadores, falta de camas, y una crisis que abarca a la gestión. Las obras sociales como tales no existirán más, deberán transformarse en agentes del seguro de salud.

Las obras sociales nacionales tal cual las conocimos desaparecerán si no resuelven su sostenibilidad y las formas de financiamiento de las mismas, como así también el alcance de sus jurisdicciones. Se las quiso poner en competencia con las prepagas, pero esto no esta resultando porque muchos de los pacientes son crónicos y tienen sus profesionales y sus sistemas de atención definidos y conocidos, entonces tienen mucha desconfianza con cambiar, además son pacientes que tienen preexistencias que deberán pagar valor per cápita prohibitivos y confiscatorios. Estas razones están haciendo naufragar la situación de quitar regulaciones en la superintendencia para agilizar los traspasos. Las liquidaciones de obras sociales están ocurriendo pero los pacientes no se están reasignando. Esto cuando fue la reforma del sistema de salud integral del Uruguay fue elaborado y casi quirúrgico, para que ningún paciente este fuera de la nominalización y esté asignado a una mutualista, y desde allí, desde ese lugar comenzó una competencia entre efectores integrales del plan de salud para la mejora de todo el sistema de salud. Los sistemas de subsidios dirigidos a cubrir asimetrías, los tratamientos de alto costo como tecnología tutelada, y la cobertura de discapacidad.

Lo que esta en verde es la cobertura de la discapacidad, esto condiciona pagar menos al sistema SUR. Dentro de la integración la escolaridad gasta el 37% y el transporte el 15% constituye la mitad del total. Esto podría significar que otros presupuestos nacionales puedan cubrir esos gastos y no los salarios de los trabajadores. Diferenciar claramente entre los discapacitados por enfermedades instaladas en la infancia y la discapacidad en los adultos. Donde puede estar alguno de los errores.

Más gente quisiera migrar a las prepagas pero no lo pueden hacer porque tienen temor a la seguridad jurídica, o porque tengan patologías crónicas, tienen su sistema de atención y sus médicos, tampoco los recibirían con beneplácito en otros agentes de salud.

Algunas obras sociales que tienen entrenamiento y son resilientes en atender pacientes con bajo costo, podrán si profesionalizan sus gerencias y desburocratizan la atención competir con los prepagos que tienen mas resiliencia que las obras sociales. El supuesto desprestigio de las obras sociales es una cuestión que pasa por lo aspiracional de integrar la clase media.

La destrucción de las obras sociales tiene un claro sentido de quitar de su manejo a los «sindicalistas, que están entronizados hace muchos años en el poder». Los libertarios los han elegido como sus enemigos, porque se oponen al manejo de los sindicatos de trabajadores, que son un modelo inédito en el mundo, salvo en Alemania, en el manejo de la salud. En Alemania e Israel se está yendo a la concentración sin dejar a nadie afuera. Quieren un modelo de negociación por empresa y no por rama de actividad.

Avanzadas como están las cosas, defendiendo posiciones que ya fueron tomadas por la opinión pública, desaparecerán, o cambian o desaparecen.

Tienen la necesidad de cambiar por subsistencia, de replantear contratos, tener trazabilidad de los pacientes, desburocratizar las tramitaciones, medicina basada en el valor y el desempeño, dar modelos integrales de atención, desarrollar desease management, trabajar fuertemente en la prescripción adecuada, disminuir desperdicios, gastos de ineficiencia, digitalizar todo, profesionalizar la gestión, captar trabajadores independientes e informales, formales con cápitas medias bajas y un modelo en red de atención cerrado pero continente con calidad, integrando financiación y prestación, proveedores y logística, tener bien a los médicos, no maltratarlos, anticiparse a la demanda de los pacientes. Ampliar su base de afiliados que sus aportes sean suficientes para cubrir el PMO, para lograr el punto de equilibrio económico.

Las prepagas no tienen planes de salud para sus afiliados, salvo planes de atención como el del Hospital Italiano. Un plan de salud es una forma proactiva de atender, controles, evolución, actuar precozmente.

Los prestadores tendrán que ofrecer una atención de mayor calidad, sin complicaciones, y de acortamiento de las estancias, ganando claramente por el desempeño, más que por las complicaciones, más por un modelo de atención continuo y longitudinal. Los profesionales médicos tienen que saber cuanto gastan en brindar atención, los recursos que tienen a su cargo. Prescribir mejor, más adecuadamente, disminuir la brecha de atención.

Los médicos son prestadores calificados y parte de la imagen hologramática del prestador, deberemos capacitar a todas las personas que están en contacto con los pacientes para resolverles los problemas y contenerlos, este cambio no se producir á si no se cambian las actitudes de los médicos.

La salud tendrá un futuro, No el que muchos quieren, sino que será sumamente desigual, el acceso fuertemente condicionado por lo socioeconómico, el hospital público crecerá en demanda y será el prestador de elección en algunas especialidades de cuidado, que se seleccionen del sector privado, como la terapia intensiva pediátrica y neonatal, las alianzas, las fusiones, la integración esta encaminada más al negocio que a la mejora de la salud de la población. La afirmación de que la salud tendrá un futuro desigual, con el acceso fuertemente condicionado por factores económicos, refleja una visión realista de las tendencias actuales y futuras. Las desigualdades en salud son un problema estructural en muchas partes del mundo, donde el acceso a la atención médica, los servicios y los insumos sanitarios no son equitativos, esto ocurre en argentina. Estas desigualdades se ven agravadas por los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la falta de educación y las condiciones de vida.

Aquellos con más recursos podrán acceder a una mejor atención médica, tratamientos más avanzados y servicios de salud de mayor calidad. En contraste, las personas con bajos ingresos, a menudo, enfrentan barreras significativas para acceder a la atención médica, incluyendo la falta de transporte, seguros de salud, y la imposibilidad de pagar los tratamientos.

Desde nuestros lugares, de mayor o menor responsabilidad, tenemos que disminuir las barreras de acceso y brindar el servicio más integral posible.

La salud no es gratis, tiene un costo, existen varias formas y estrategias para financiar y organizar, pero estamos eligiendo que lo arregle el mercado de la salud y esto afectará a muchas personas, PODRÁN SER + que las muertes del COVID, por no vacunar, pero me pregunto cuantas muertes estamos produciendo con estas transformaciones sin red, un plan con lineamiento sin «plan».

El intento de desregulación a través de compras a realizar en países como la india para abaratar los costos fue cuestionada por EE.UU. que envío a su ministro de salud a recordarnos que importante es para este mundo libre respetar el monopolio de las patentes. Hasta tanto sabemos donde esta dirigida la reforma, pero todavía no salió de la inercia.

La salud y la reforma laboral, la disminución de la informalidad y el financiamiento de la salud van de la mano, por ello, se espera un debate inmediatamente después de las elecciones, cuando la composición del Congreso se modifique, se presenten proyectos de ley que intenten transformar el sistema de salud, flexibilidad laboral, privatizaciones, esto traerá una mayor conflictiva social y peor atención de la salud.

La modernización tiene aspectos positivos, que se deben impulsar, el tratamiento eficaz de muchas enfermedades, la cirugía mínimamente invasiva, la medicina basada en el valor, pero se debe recodar que los sistemas de salud no tienden naturalmente hacia la equidad, pero si es para los que tengan capacidad de pago, se efectuará una selección de lo más injusta posible.

Importancia de la comunicación entre médicos y enfermeras

Inger Johanne Pettersen

La importancia de la comunicación interprofesional en la gestión hospitalaria

Este trabajo analiza cómo la comunicación interprofesional entre médicos y enfermeras, quienes actúan como mandos intermedios, impacta en la gestión del rendimiento en un entorno hospitalario complejo. Destaca que los hospitales son organizaciones híbridas e intensivas en conocimiento, donde los problemas de comunicación pueden generar serias dificultades, como retrasos en tratamientos, disminución de la calidad del servicio y reducción de la capacidad de atención.

A partir de reformas gerenciales inspiradas en la nueva gestión pública (NPM) desde el año 2000, se han introducido objetivos financieros y no financieros que han complicado las responsabilidades de los mandos intermedios en hospitales. Estas reformas han demandado una mayor transparencia y responsabilidad en el logro de metas estratégicas. Estudiar la comunicación lateral entre grupos profesionales, como médicos y enfermeras, es clave para entender cómo se gestionan las actividades clínicas y los objetivos de rendimiento.

El artículo se apoya en perspectivas teóricas sobre comunicación y gestión, y examina las tensiones entre las identidades profesionales de médicos y enfermeras, quienes tienen bases de poder diferentes. Se subraya que, mientras los flujos de información verticales han sido ampliamente estudiados, los flujos laterales y controles interactivos siguen siendo un área menos explorada en la literatura. Por ello, este trabajo pone el foco en los procesos de comunicación lateral y su relevancia en la prestación conjunta de servicios de salud de alta calidad.

A través de un estudio empírico en un gran hospital, este artículo busca ampliar el entendimiento sobre las prácticas de comunicación interprofesional y su impacto en la gestión del rendimiento, destacando la importancia de un liderazgo conjunto para garantizar la excelencia en la atención médica.

En conclusión, el trabajo plantea implicaciones significativas para diseñar estrategias efectivas de comunicación y liderazgo en el sector hospitalario.

1 INTRODUCCIÓN

Estoy aquí en mi cama del hospital, feliz de que el cáncer se diagnosticara a tiempo y de que los procedimientos quirúrgicos fueran excelentes. Pero todavía pienso en los retrasos en los servicios ambulatorios y en el aplazamiento de los tratamientos. Los días de espera para nuevas citas fueron aterradores … (Lenvik y Tufte-Gerhardsen, 2018 )

Esta historia fue contada por un paciente a la enfermera jefe cuando el paciente salía de una sala en el hospital del caso. Esta enfermera argumentó en una entrevista que la queja del paciente fue causada por problemas de comunicación entre médicos y enfermeras de turno. Estos problemas implicaban que la información sobre los cambios en las actividades planificadas no se había comunicado entre estos dos grupos profesionales. Este extracto ilumina el tema de este documento: la importancia de la comunicación entre los grupos profesionales en la organización del tratamiento del paciente en entornos hospitalarios. Aquí, los gerentes intermedios son actores clave, se espera que traduzcan señales de la alta gerencia a sus colegas en las actividades clínicas diarias. Los hospitales son organizaciones complejas, lo que implica que los problemas de comunicación y los malentendidos pueden causar desafíos graves, como retrasos en el tratamiento del paciente, reducción de la calidad de los servicios y disminución de la capacidad para brindar atención a todos los pacientes que la necesitan. Todas estas consecuencias potenciales tienen efectos negativos en importantes objetivos de rendimiento en entornos hospitalarios.

A escala internacional, el sector hospitalario ha experimentado reformas integrales en las últimas décadas, y estas reformas han afectado los procesos de gestión en estas organizaciones intensivas en conocimiento. Las reformas a menudo se colocan bajo el paraguas de los cambios inspirados en la nueva gestión pública (NPM), y un área de enfoque ha sido hacer que los hospitales sean más transparentes y que los gerentes sean más responsables de lograr los objetivos estratégicos (Hyndman y Lapsley, 2016 ; Nyland y Pettersen, 2006 ). Después de estas reformas de la NPM a partir del año 2000, se han introducido objetivos de desempeño financiero y no financiero en la mayoría de las áreas del sector público, como los hospitales (Lapsley, 2001 ; Llewellyn, 2001 ; Llewellyn y Northcott, 2005 ; Nyland y Pettersen, 2004 ). En consecuencia, la gestión del desempeño en los hospitales ha implicado tareas desafiantes para los gerentes intermedios debido a las complejidades del servicio y las líneas horizontales y verticales de responsabilidad (Kurunmäki y Miller, 2011 ; Robbins y Lapsley, 2015 ; Williamsson et al., 2016 ).

Las investigaciones han indicado que los actores clínicos y gerenciales experimentan realidades diferentes (Guven-Uslu y Seal, 2019 ; Jacobs, 2005 ; Jacobs et al., 2004 ; Scarparo, 2006 ). La mayor parte de la literatura previa en el campo de la gestión clínica se ha centrado en los profesionales médicos y su transformación en gerentes híbridos (Doolin, 2001 ; Kirkpatrick et al., 2009 ; Kurunmäki, 2004 ; Llewellyn, 2001 ). En los entornos escandinavos, que es el contexto de este estudio, las enfermeras ahora también gestionan los procesos de atención médica en salas y clínicas. Estos dos grupos de gerentes tienen diferentes identidades profesionales y bases de poder, lo que puede desafiar la comunicación intergrupal y la gestión del rendimiento lateral.

La comunicación intergrupal ha sido tradicionalmente central en la literatura sobre gestión del rendimiento, ya que cualquier estrategia y plan generado debe comunicarse a gerentes y empleados (Ferreira y Otley, 2009 ). Las relaciones jerárquicas y los flujos de información verticales han sido ampliamente analizados, mientras que los flujos de información laterales y los controles interactivos han sido más descuidados en la literatura contable (Hopwood, 1996 ; Simons, 1995 ). Investigaciones previas sobre herramientas contables en organizaciones híbridas como los hospitales han encontrado que las prácticas contables son complejas, ya que los actores pueden tener diferentes valores y, en consecuencia, interpretar las estrategias organizacionales de manera diferente (Grossi et al., 2017 ). Según Hyndman y McConville ( 2018 ), las organizaciones híbridas son lugares complicados para comprender y valorar el rendimiento. En consecuencia, aún existen importantes lagunas de investigación con respecto al papel y el impacto de las organizaciones híbridas en el diseño, las estrategias, las mediciones y las prácticas de las organizaciones modernas intensivas en conocimiento, como los hospitales (Grossi et al., 2020 ).

La hibridez y la complejidad en la producción de servicios hospitalarios exigen, en particular, comprender la comunicación lateral y los procesos de información. Con este enfoque, este artículo analiza cómo médicos y enfermeras, como mandos intermedios en unidades clínicas, experimentan la comunicación interprofesional en relación con la gestión del rendimiento en un gran hospital. Este estudio empírico pretende ampliar estudios previos, centrándose en la comunicación interprofesional entre médicos y enfermeras como mandos intermedios en niveles operativos.

Este artículo se estructura de la siguiente manera. Tras una breve introducción, se presentan los enfoques teóricos del estudio, incluyendo algunos conceptos clave. A continuación, se describe el caso de estudio y los métodos de investigación empleados, antes de presentar los hallazgos empíricos. Finalmente, se discuten los hallazgos en relación con el marco teórico, seguido de las conclusiones e implicaciones.

2 ENFOQUE TEÓRICO

Como se mencionó anteriormente, las reformas gerenciales implementadas en el sector hospitalario en las últimas décadas han generado una doble línea de responsabilidades, donde se espera que médicos y enfermeras, como mandos intermedios, se comuniquen entre sus grupos profesionales. El concepto clave aquí es la comunicación interprofesional entre profesiones híbridas y cómo gestionan la prestación conjunta de una atención médica de alta calidad. Las dos perspectivas teóricas de la comunicación interprofesional y la gestión del rendimiento se presentarán y sintetizarán en un breve debate sobre el liderazgo conjunto para subrayar la importancia de la comunicación lateral en los hospitales.

2.1 Hibridez y comunicación interprofesional

En relación con las reformas de la NGP en los hospitales, los estudios en el campo han observado el fenómeno de los gerentes híbridos, ya que los médicos se convirtieron en gerentes mientras seguían activos en el trabajo clínico (Byrkjeflot & Kragh Jespersen, 2014 ; Kurunmäki, 1999, 2004 ). Los roles híbridos, enmarcados tanto en el profesionalismo como en la lógica gerencial, han llevado a una transformación global de los sistemas de salud (Doolin, 2001 ; Fitzgerald & Ferlie, 2000 ; Kirkpatrick et al., 2009 ; Kurunmäki, 2004 ; Noordegraaf & Steijn, 2014 ; Pettersen & Solstad, 2014 ). Esta literatura reconoce que los médicos clínicos tienen un impacto significativo en los procesos de trabajo y en la planificación, el desempeño y los costos (Oppi et al., 2019 ), y se ha observado que las reformas de NPM mencionadas anteriormente han convertido a los médicos clínicos en gerentes responsables (Guven-Uslu, 2017 ; Jacobs, 2005 ; Kurunmäki, 2004 ; Llewellyn, 2001 ; Pettersen y Solstad, 2014 ).

Aquí es importante que los gerentes de atención médica estén conectando la comunicación entre los niveles superiores estratégicos en los hospitales y las actividades clínicas diarias. Gestionan fuerzas de trabajo altamente profesionales y al mismo tiempo son responsables de las actividades clínicas y médicas. La literatura se ha centrado tradicionalmente en las profesiones médicas. Ahora, las enfermeras han asumido gradualmente roles como gerentes híbridos y pueden hibridar de manera diferente a los médicos (Guven-Uslu, 2017 ). Las enfermeras son el grupo más grande de profesionales en entornos clínicos y, como gerentes intermedios, a menudo tienen una gran responsabilidad en la gestión de unidades de atención especializada con personal de guardia las 24 horas del día y durante todo el año. En su influyente trabajo sobre el papel del control profesional en la gestión de organizaciones complejas, Abernethy y Stoelwinder ( 1995 ) señalaron que la legitimidad de los gerentes en los hospitales como organizaciones profesionales depende en gran medida de los antecedentes profesionales de sus superiores. Esta investigación indica que el personal clínico en los hospitales tiene más probabilidades de expresar actitudes positivas hacia los gerentes con antecedentes médicos que hacia los superiores con antecedentes administrativos, comerciales y de otro tipo. Este punto ha sido reafirmado en estudios posteriores (Andersson, 2015 ; Doolin, 2001 ; Solstad, Pettersen y Robbins, 2021 ; Waring y Currie, 2009 ).

2.2 Organizaciones complejas y profesionales con identidades diferentes

Los hospitales incluyen diferentes grupos profesionales que necesitan manejar una amplia variedad de flujos de pacientes horizontalmente a través de diversas unidades y salas. Los roles están cambiando, y el profesionalismo y el gerencialismo ahora pueden caracterizarse como «lógicas institucionales en competencia» (Olsen y Solstad, 2020 ; Reay y Hinings, 2009 ). Una forma de describir esta complejidad es, por lo tanto, a través del concepto de diferentes lógicas entre grupos profesionales (Reay y Hinings, 2009 ), en el que los actores clave tienen diferentes identidades (Andersson, 2015 ; Baathe y Norback, 2013 ). En este estudio, es relevante incluir las identidades gerenciales que tienen los gerentes intermedios, como enfermeras y médicos, de quienes se espera que se guíen por sus valores, normas e identidades profesionales.

La teoría institucional señala los valores, las normas y la historia como marcos importantes para las prácticas de gestión en los hospitales (Kurunmaki et al., 2003 ), y los gerentes de atención médica tienen derechos institucionales para ejercer juicios médicos y éticos basados en sus normas y valores profesionales. Esto implica que los profesionales de la salud pueden adoptar varias lógicas de manera secuencial o parcial en su trabajo diario (Llewellyn, 2001 ). Las normas y los valores profesionales están incluidos en la lógica profesional. Un estudio más reciente concuerda con el argumento de la heterogeneidad con respecto a la integración de los valores gerenciales y médicos en los gerentes de atención médica (Martinussen y Magnussen, 2011 ). Reay y Hinings ( 2009 ) investigaron un campo organizacional donde existían lógicas institucionales en competencia. Si bien los médicos en ese estudio acordaron un contrato por sus servicios, no apoyaron la lógica de la empresa. Múltiples lógicas pueden coexistir y ser adaptadas por las organizaciones en diferentes patrones; no necesariamente entran en conflicto ya que pueden estar desacopladas y ser secuenciales.

2.3 Gestión del rendimiento y mandos intermedios

Los mandos intermedios ocupan una posición clave en los hospitales; como mediadores, se espera que traduzcan las decisiones estratégicas de la junta directiva y la alta dirección del hospital en prácticas en las unidades clínicas (Kurunmaki et al., 2003 ; Llewellyn, 2001 ). Debido a las reformas organizativas que se están llevando a cabo en el sector hospitalario en los últimos años, el papel de los mandos intermedios como mediadores también se ha vuelto más complejo (Byrkjeflot, 2011 ; Noordegraaf y Steijn, 2014 ).

En relación con la reestructuración de las organizaciones hospitalarias tras las reformas de la NPM, la gestión del rendimiento se ha integrado en las funciones administrativas de los mandos intermedios, y la contabilidad y el control de gestión se han convertido en componentes del trabajo diario en el ámbito clínico (Kurunmäki, 1999, 2004 ; Lapsley, 2001 ; Østergren, 2009 ). En consecuencia, los gestores sanitarios se han convertido en gestores híbridos, ya que gestionan personal profesional, a la vez que rinden cuentas a los presupuestos y a las actividades clínicas y médicas.

Gran parte de la literatura sobre la gestión del rendimiento en hospitales se ha centrado en la contabilidad de costes y el rendimiento, como los costes de grupo/combinación de casos/estándar/de referencia relacionados con el diagnóstico (Lehtonen, 2007 ; Llewellyn y Northcott, 2005 ). Investigaciones posteriores han analizado formas alternativas de contabilidad clínica, como el «rendimiento de pacientes», el «tiempo de espera», las métricas de calidad del tratamiento y otros objetivos de calidad más indirectos (Grossi et al., 2020 ). La literatura sobre la gestión del rendimiento también se centra en cómo se generan y se comunican las estrategias y los planes a los gerentes, siguiendo enfoques descendentes o ascendentes (Ferreira y Otley, 2009 ). Los altos gerentes difícilmente pueden controlar cómo los gerentes intermedios entienden las estrategias como los objetivos de rendimiento (Balogun y Johnson, 2004 ). En consecuencia, los gerentes de todos los niveles deben poner mayor énfasis en la implementación de estrategias emergentes (Ferreira y Otley, 2009 ; Malmi y Brown, 2008 ).

2.4 Comunicación interprofesional y liderazgo compartido

Los gerentes con diferentes antecedentes profesionales deben colaborar estrechamente para garantizar un tratamiento y atención de alta calidad a los pacientes y para organizar flujos complejos de pacientes entre unidades (Solstad et al., 2021 ). Aquí, el concepto de liderazgo compartido es relevante (Daiker, 2009 ). Este concepto de liderazgo implica un cambio de enfoque de un proceso de influencia vertical de arriba hacia abajo a procesos de liderazgo compartido más horizontales entre un grupo de líderes o miembros del equipo. En lugar de centrarse en el rol de liderazgo de los líderes formales, el liderazgo compartido resalta la necesidad de que el grupo de líderes se comunique y lidere los procesos de manera conjunta (Carson et al., 2007 ). Siguiendo estos argumentos, el resultado del liderazgo compartido se ve afectado positivamente cuando las personas involucradas tienen roles diferentes y complementarios. Además, el liderazgo compartido depende de la capacidad del grupo de líderes para comunicarse entre sí para manejar tareas conjuntas y tomar decisiones.

Los líderes también deben ser capaces de escucharse y apoyarse mutuamente sin “disminuir la singularidad de la contribución de cada uno” (Daiker, 2009 , p. 114). Según Jackson ( 2000 ), el objetivo del liderazgo compartido es abordar los problemas de forma colaborativa y centrarse en el trabajo en sí, no en la autoridad. Por lo tanto, podríamos observar liderazgo compartido en nuestro estudio, ya que los mandos intermedios son profesionales de diferentes grupos en puestos de liderazgo que necesitan resolver tareas conjuntas en unidades clínicas.

2.5 Enfoque teórico: un resumen

Hemos presentado un enfoque amplio para la gestión del rendimiento, centrándonos en la comunicación entre dos grupos profesionales de mandos intermedios en un gran hospital. En estas organizaciones, los mandos intermedios actúan como mediadores entre la alta dirección y el personal profesional en entornos clínicos. Estos mandos intermedios se han convertido en líderes híbridos, ya que participan tanto en tareas administrativas como en la gestión del trabajo profesional y del personal. Argumentamos que la comunicación interprofesional es importante para promover un servicio de alta calidad en los hospitales.

La legitimidad de los gerentes en los hospitales depende en gran medida de su trayectoria profesional, y los médicos y enfermeros generalmente gestionan a sus colegas por separado a nivel de departamento, unidad y sala. En consecuencia, se observan jerarquías paralelas, donde los gerentes intermedios tienen derecho institucional a ejercer juicios médicos y éticos con base en sus normas y valores profesionales. La diferencia de trayectorias profesionales puede fomentar identidades diferentes y lógicas institucionales contrapuestas. Por lo tanto, los gerentes con diferentes trayectorias profesionales deben mantener una estrecha comunicación para organizar flujos complejos de pacientes entre unidades. En este sentido, el concepto de liderazgo compartido es pertinente, ya que implica una comunicación horizontal e interactiva entre grupos de gerentes o equipos de gestión.

3 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Y DATOS EMPÍRICOS

3.1 Entorno de la investigación

El sector hospitalario en Noruega, como en la mayoría de los demás países de Europa, ha experimentado una reorganización continua desde 2002. Aquí, se introdujo la Reforma de la Empresa Hospitalaria en 2002, que se caracteriza por ser una reforma de la NGP con líneas verticales formales de autoridad en los hospitales, donde los gerentes intermedios son responsables de organizar el tratamiento de los pacientes (Mo, 2008 ).

Este estudio de caso se centra en un hospital universitario de Noruega. Este hospital cuenta con aproximadamente 6000 empleados y ofrece servicios integrales, incluyendo unidades de urgencias y cuidados intensivos, además de diversas funciones especializadas. Para comprender cómo los médicos y enfermeros, como mandos intermedios, experimentan la comunicación interprofesional a nivel clínico en las distintas unidades del hospital, se realizó un estudio basado en una encuesta y una entrevista cualitativa de grupo focal (Yin, 2014 ). Los investigadores seleccionaron este hospital como caso debido a su tamaño y a sus funciones integrales de hospital universitario. La alta dirección, en nombre del personal, aceptó participar en el estudio durante la primavera de 2018.

3.2 Diseño y metodología de la investigación

Se utilizó un diseño de encuesta descriptiva para recopilar datos de todos los mandos intermedios del hospital ( n = 144, tasa de respuesta del 57 %), incluyendo personal de enfermería y médicos (Lenvik y Tufte-Gerhardsen, 2018 ). ¹ Como punto de partida del estudio, se revisó la bibliografía existente en el campo para profundizar en las áreas relevantes para la pregunta de investigación. El marco teórico se tradujo posteriormente en conceptos amplios derivados empíricamente, que se operacionalizaron en preguntas de una encuesta que permitió el análisis de las respuestas de los encuestados.

La encuesta se probó previamente en un grupo de dos enfermeras y dos médicos que no participaron en el estudio. Con base en sus comentarios, se modificó para incluir menos preguntas, y las preguntas y afirmaciones se reformularon con mayor precisión. La encuesta se envió digitalmente a todos los mandos intermedios del sector salud. El formulario para completar contenía preguntas sobre antecedentes y preguntas y afirmaciones basadas en alternativas de la escala Likert (1-5). Antes de distribuir la encuesta, el estudio se presentó en una reunión en el hospital a la que asistieron todos los mandos intermedios.

El concepto principal de la encuesta fue la comunicación entre y dentro de los grupos de médicos y enfermeras, basada en las experiencias de los gestores. Se dejó espacio en la encuesta para que los encuestados comentaran sus respuestas, por ejemplo, describiendo las consecuencias de los problemas de comunicación. Estos comentarios se incluyen en la presentación de los datos empíricos, donde enriquecen la comprensión de los datos de la encuesta. Se utilizó una definición amplia de comunicación para reflejar las prácticas de gestión y el contacto entre y dentro de los grupos profesionales. Se invitó a los encuestados a reflexionar sobre las siguientes preguntas y afirmaciones principales para comprender la comunicación en este contexto:

Tengo problemas para comunicarme con directivos que tienen una trayectoria profesional diferente a la mía.

Tengo dificultades para comprender mensajes o información de directivos que tienen un perfil profesional diferente al mío .

Creo que es importante trabajar bien con directivos que tienen una trayectoria profesional diferente a la mía .

¿Con qué frecuencia durante una semana promedio está usted físicamente presente en el departamento donde trabaja su personal?

¿Con qué frecuencia durante una semana normal se reúne usted físicamente con gerentes con antecedentes profesionales distintos al suyo?

¿Con qué frecuencia, durante una semana normal, se reúne formalmente con su personal? ¿Ofrece asesoramiento y apoyo a sus compañeros con frecuencia?

¿Participas en “small talk” (charlas durante la pausa del café) con tus compañeros?

Los datos se analizan presentando porcentajes de respuestas de los encuestados, divididos entre puntuaciones altas o bajas en la escala de Likert. La Tabla 1 presenta las estadísticas descriptivas. Una vez finalizada la encuesta, los datos se presentaron y discutieron en un grupo focal de cuatro gerentes (dos enfermeras y dos médicos). En la sección empírica, se incluyen declaraciones de esta entrevista grupal cuando es relevante para enriquecer los datos de la encuesta. En esta entrevista, discutimos particularmente la divergencia entre las respuestas de los dos grupos profesionales, con el objetivo de comprender las razones de las diferencias. En este documento, la encuesta y las citas de los informantes se han traducido del noruego al inglés, lo que puede implicar algunos desafíos lingüísticos en cuanto a la interpretación de las respuestas y la comprensión de los conceptos.

TABLA 1. Estadísticas descriptivas, encuesta.

	Enfermeras	Doctores
Población (número y % de encuestados que recibieron el cuestionario)	102 (71%)	42 (29%)
Tasa de respuesta, total 57% (81 encuestados)	79%	21%
Encuestados de 20 a 39 años ²	27%	0
Encuestados de 40 a 49 años	35%	18%
Encuestados de 50 a 59 años	30%	59%
Encuestados de 60 años o más	8%	23%
Gerente de unidad	30%
Gerente de subdepartamento	38%	62%
Gerente de departamento	22%	25%
Otro	11%	13%
Menos de 2 años de experiencia como gerente	14%	6%
2–5 años de experiencia como gerente	31%	41%
6–10 años de experiencia como gerente	22%	18%
11–20 años de experiencia como gerente	20%	24%
Más de 20 años de experiencia como gerente	13%	12%

La Tabla 1 muestra que, en promedio, las enfermeras gestoras eran más jóvenes que los médicos. Más del 60 % de las enfermeras tenían menos de 50 años, mientras que los médicos eran, en general, mucho mayores; el 80 % de estas gestoras tenía más de 50 años. La mayoría de las enfermeras gestoras trabajaban en unidades y subdepartamentos (68 %), mientras que los médicos se ubicaban principalmente en subdepartamentos. En el nivel superior (como gestores de departamento), los porcentajes eran muy similares entre los grupos. Sin embargo, en cuanto a las cifras, existía una gran diferencia, ya que había casi dos veces y media más enfermeras que médicos. En resumen, los porcentajes presentados aquí muestran que el trabajo, las responsabilidades y las estructuras varían considerablemente entre estos grupos profesionales en entornos clínicos.

4 HALLAZGOS EMPÍRICOS

Comenzamos este análisis empírico argumentando, en primer lugar, que existe una división entre los dos grupos profesionales, identificada como diferencias de identidad que se explican por las distintas trayectorias profesionales. Los hallazgos indican que las enfermeras, como grupo directivo, priorizan su participación en equipos directivos, que incluyen enfermeras de diferentes especialidades y departamentos. También observamos que las enfermeras, en gran medida, se convierten en gerentes a tiempo completo, mientras que los médicos tienden a convertirse y permanecer como «gerentes híbridos». Los médicos generalmente participan activamente en el trabajo clínico, además de sus funciones directivas.

Además, observamos indicios de barreras estructurales verticales entre los dos grupos de mandos intermedios, ya que parecen existir pocas oportunidades de encuentros interdisciplinarios. Sin embargo, ambos grupos de directivos indican que trabajan estrechamente con su propio grupo profesional, practicando una gestión práctica y un liderazgo compartido. Los datos también incluyen las consecuencias percibidas de las barreras de comunicación entre los grupos profesionales. La mayoría de estas consecuencias están indirectamente relacionadas con los objetivos de rendimiento clínico del hospital. Se argumenta que la comunicación y el liderazgo compartido dentro y entre los grupos profesionales son importantes para gestionar los flujos horizontales de pacientes y la producción de servicios en las distintas unidades y departamentos.

4.1 Diferentes estructuras e identidades profesionales

En Noruega, el gobierno ha decidido que los departamentos y unidades clínicas de los hospitales estén gestionados por un liderazgo unitario (Mo, 2008 ). Esto implica que solo debe haber una persona a cargo de la gestión en los niveles clínicos superiores. En la práctica, esto significa que las enfermeras gestionan la atención de los pacientes a nivel de unidad, mientras que los médicos gestionan el tratamiento médico general a nivel de departamento. El objetivo de esta forma de liderazgo unitario es transparentar las líneas de responsabilidad. En la encuesta, los encuestados comentaron que esta transparencia se vio cuestionada.

El problema es que los médicos y las enfermeras no se entienden lo suficiente .

Un problema es que los servicios y responsabilidades médicos están organizados fuera de las funciones de las enfermeras .

Se preguntó a los encuestados sobre su experiencia en la comunicación con otros mandos intermedios. En este caso, la mayoría de los encuestados (70 %) de la población total indicó que habla «mucho» o «muchísimo» con mandos de otras profesiones y que esta interrelación era muy importante. Por otro lado, a pesar del diálogo interprofesional, existen grandes diferencias entre ambas profesiones en la planificación previa a las actividades clínicas. Casi el 45 % del personal de enfermería afirma que, en gran medida, planifica su trabajo detalladamente con cuatro meses de antelación. Alrededor del 60 % de los médicos, por el contrario, indica que no elabora sus planes de trabajo con cuatro meses de antelación. Esto demuestra que estos dos grupos profesionales tienen enfoques diferentes para la planificación.

En la entrevista grupal, los participantes coincidieron en que, en general, los médicos son más autónomos en la planificación que las enfermeras. El trabajo diario de las enfermeras se organiza en planes de trabajo elaborados con varios meses de antelación. Esta discusión grupal concluyó que, debido a las diferencias en los horizontes de planificación, los pacientes pueden ver retrasado su tratamiento con poca antelación. En la encuesta se comentó que, debido a estos retrasos, son principalmente las enfermeras quienes observan directamente la frustración, el enojo y el dolor de los pacientes (y sus familias) por las cancelaciones.

Observamos aquí que las enfermeras se enfrentaron directamente a las consecuencias de las barreras de comunicación entre los dos grupos de mandos intermedios. Esta división entre las profesiones en cuanto a la planificación de las actividades diarias se explica por las diferentes identidades y prácticas profesionales, y las consecuencias de los retrasos en los tratamientos pueden estar directamente relacionadas con un menor número de pacientes atendidos. Este flujo de pacientes es un importante objetivo cuantificado de rendimiento en el hospital.

4.2 Gestión híbrida diversa y gestión del rendimiento

La mayoría de los gerentes intermedios de enfermería afirman en la encuesta que forman parte de equipos de gestión que, en promedio, se reúnen al menos una vez al mes. Estas reuniones de equipo suelen incluir gerentes de diferentes especialidades y unidades. La situación de los médicos fue diferente. No mencionaron reuniones en «equipos de gestión». Sin embargo, participan en reuniones médicas frecuentes, donde se discuten los planes de los pacientes y los procedimientos planificados a diario. En estas reuniones, los gerentes se reúnen con sus colegas en su propia unidad, no entre unidades. Estas reuniones se consideran importantes para fomentar el trabajo en equipo, lo que podría facilitar la coordinación horizontal. En este caso, los médicos y las enfermeras hicieron comentarios diferentes. Una enfermera escribió:

En las reuniones con directivos de otras unidades, discutimos los desafíos diarios y a menudo tratamos de escucharnos unos a otros y comprender los puntos de vista de los otros directivos .

La impresión es que las enfermeras gestoras priorizan la comunicación y el entendimiento mutuo con sus colegas en estas reuniones mensuales entre unidades. Sin embargo, los médicos, que rara vez se reúnen con colegas de otros departamentos, no se centraron en la comunicación horizontal. Uno de ellos declaró:

Cuando conozco a otros gerentes, trato de ser respetuoso y hablar con ellos.

Ambos grupos de gerentes coinciden en que la comunicación horizontal es importante para mantener un buen contacto. Sin embargo, solo el personal de enfermería, como grupo, menciona que la falta de oportunidades de encuentro entre profesionales puede dificultar la comunicación interprofesional. Esto podría explicarse por el hecho de que el personal de enfermería, como grupo de gestión, está más cerca de los pacientes, quienes experimentan directamente las consecuencias de las barreras de comunicación. El personal de enfermería realiza actividades prácticas, por ejemplo, el trabajo administrativo diario, como la recopilación y el registro de información digital y la asistencia a reuniones formales. Con frecuencia, los retrasos en los procedimientos terapéuticos se registran en estas actividades administrativas, ya que es necesario registrar la actividad clínica, como los retrasos, el número de pacientes y el flujo de pacientes.

Casi el 94% del personal de enfermería responde que usa dispositivos digitales a diario, mientras que menos del 30% de los médicos lo indicó. Estos hallazgos indican una división en las funciones de los gerentes entre liderazgo y administración. Si bien los gerentes de enfermería dedican más tiempo a tareas administrativas y se reúnen con sus colegas a diario, los médicos trabajan con sus colegas sin realizar necesariamente mucho trabajo administrativo. Los médicos (también como gerentes) tienden a trabajar «haciendo» e interactúan con su personal sin tener reuniones formales ni participar en tareas administrativas. En consecuencia, los gerentes de enfermería parecen estar más involucrados con las cifras que generan la información estadística sobre las métricas de desempeño.

También existe una comunicación claramente activa dentro de los grupos de gestión en las actividades clínicas diarias orientadas al paciente. Tanto médicos como enfermeras informan sobre la comunicación interactiva dentro de sus respectivas profesiones, lo que puede indicar un liderazgo conjunto dentro de los grupos. Sin embargo, la comunicación y el contacto directo parecen ser mucho más deficientes y, en ocasiones, inexistentes horizontalmente entre estos dos grupos profesionales, que participan activamente en el tratamiento y la atención directa al paciente dentro de sus áreas de responsabilidad profesional.

Se sabe que médicos y enfermeras tienen diferentes responsabilidades en sus puestos directivos. Un indicador relevante para ilustrar esto podría ser el tiempo que los gerentes dedican a sus tareas de gestión durante una semana o período promedio. Las enfermeras son mucho más numerosas como grupo, y como gerentes intermedios, sus tareas a menudo implican organizar a muchos compañeros de guardia las 24 horas. Por otro lado, los médicos tienen menos responsabilidades administrativas; no tienen que supervisar grandes grupos de personal sanitario para garantizar que completen todas las tareas necesarias en las salas. Sus responsabilidades pueden involucrar más directamente el tratamiento de pacientes y la organización de planes de trabajo para sus colegas, quienes son mucho menos numerosos que las enfermeras.

Estas reflexiones se reflejan en los datos de la encuesta, donde los encuestados indican qué proporción de su carga laboral total dedica al trabajo clínico. En este sentido, las diferencias entre ambos grupos profesionales son claramente perceptibles; se observan panoramas prácticamente distintos. Aproximadamente la mitad de las enfermeras gestoras declaran realizar un 100 % de trabajo administrativo/gerente, mientras que solo el 6 % de los médicos lo afirma. Además, alrededor del 70 % de los médicos tienen un 50 % o más de actividad clínica. Esto indica que ambos grupos profesionales de gestores presentan, en grados muy diferentes, una hibridación entre el trabajo clínico y las tareas administrativas.

Al preguntar en la encuesta «¿Hasta qué punto considera importante realizar trabajo clínico además del de gestión?», la mayoría de los médicos respondió que era muy importante, incluso extremadamente importante. Por otro lado, aproximadamente un tercio del personal de enfermería opinó lo mismo. Los comentarios de los encuestados arrojaron más luz sobre esta situación, y una enfermera escribió:

Los gerentes que trabajan casi a tiempo completo como médicos no tienen tiempo suficiente para la gestión y el liderazgo .

Entendemos que podría no haber suficiente tiempo para la comunicación entre los grupos. Por consiguiente, se observa una estructura compartimentada, donde la comunicación horizontal entre médicos y enfermeras parece ser difícil. Un médico también lo subrayó:

Tenemos tanto que hacer que no hay tiempo para la colaboración .

Enfermeras y médicos, como grupos directivos, asumen roles diferentes como gerentes híbridos, y las barreras de comunicación entre estos grupos crean estructuras aisladas en este hospital. Nuestros datos empíricos demuestran que las jerarquías paralelas, como las estructuras aisladas, dificultan la comunicación interprofesional. La falta de planificación a largo plazo y la escasa comunicación diaria entre los grupos directivos se relacionan con una reducción del rendimiento, uno de los indicadores de rendimiento más importantes del hospital.

4.3 La importancia de mediar la comunicación horizontal

Cuando se pidió a los encuestados que respondieran a la siguiente afirmación: «Considero que los problemas de comunicación provocan el aplazamiento del tratamiento de los pacientes» , un número inesperadamente elevado de encuestados coincidió. Casi la mitad del personal de enfermería y casi el 60 % del personal médico coincidieron en que los pacientes pueden experimentar retrasos en su tratamiento debido a problemas de comunicación interprofesional. En la entrevista grupal, este punto fue complementado con algunos comentarios de los participantes para ilustrar los problemas del aplazamiento del tratamiento de los pacientes:

El quirófano estuvo vacío durante tres horas en pleno día debido a problemas de comunicación y colaboración, lo que impidió atender a pacientes ese día . (Gerente médico)

Las dos enfermeras jefes entrevistadas coinciden con esta opinión al afirmar que los planes de trabajo para un período próximo pueden no estar coordinados entre enfermeras y médicos, lo que generalmente se debe a que la información de los médicos llega demasiado tarde.

¿Comunicación? Bueno, creo que se debe a una mala planificación y falta de información entre los médicos y las enfermeras jefes. Entonces, ocurre que el tratamiento del paciente se retrasa . (Enfermera jefe)

Aún más sorprendente es el hecho de que casi el 30% de las enfermeras gestoras y aún más de los médicos (44%) afirman que creen que los pacientes podrían haber recibido un tratamiento incorrecto. En la entrevista grupal posterior a la encuesta, se comentó este punto de la siguiente manera:

Una cosa es que los encuestados piensen que los pacientes han recibido el tratamiento equivocado, y otra es la realidad. Podrían ser dos historias distintas . (Gerente médico)

Los participantes en la entrevista grupal también coincidieron en que los datos de la encuesta indican problemas que deben analizarse con mayor profundidad y comprenderse mejor. Mencionan algunos ejemplos de situaciones en las que la comunicación pudo haber fallado, como cuando las enfermeras tuvieron que administrar medicamentos después de que el médico se marchara de la sala, cuando quizás no había nadie a quien consultar. Se mencionan situaciones que se desprenden de las estadísticas médicas sobre la frecuencia de sepsis y los pacientes que necesitan tratamiento trombolítico. Se trata de situaciones de tratamiento que deben abordarse con urgencia, y estas situaciones podrían explicar los resultados aquí mencionados.

Este estudio revela además que ambos grupos de mandos intermedios mantienen un estrecho contacto con su personal en su trabajo diario, ya que la mayoría de los encuestados se reúnen a diario con sus compañeros de unidad. Esto sugiere que, en general, estos directivos pueden mantener una comunicación directa con sus compañeros. La encuesta también muestra que casi todos los encuestados de ambos grupos participan en charlas informales en sus unidades «al menos una vez a la semana» (95 %), y la mayoría afirma participar en ellas casi a diario. Podemos argumentar que estos mandos intermedios mantienen una comunicación interactiva frecuente con su propio personal, lo que indica un liderazgo compartido entre ambos grupos. Por lo tanto, el potencial reside en desarrollar un liderazgo compartido en los equipos directivos de todos los grupos profesionales para mejorar la coordinación entre unidades y departamentos.

Un último punto es el rol de la alta dirección de este hospital, ya que este nivel directivo se encuentra alejado de muchos de los mandos intermedios incluidos en este estudio. Varios encuestados afirman que estas distancias generan desafíos y agravan los problemas de gestión horizontal.

Muchos de nosotros, jefes de unidad, tenemos jefes de departamento que trabajan en otro lugar, muy lejos de aquí; esto crea una distancia entre nosotros… (Jefe de enfermería)

Los encuestados también afirman que la estructura del hospital con grandes departamentos reduce las posibilidades de comunicación horizontal entre unidades:

Puede que tengamos los mismos problemas, pero ahora cada uno se centra únicamente en sus propios desafíos. No consideramos la perspectiva clínica y general. Esto significa que tenemos una organización compartimentada .

Estas citas indican que lo que se comunica en las unidades clínicas no necesariamente llega a los niveles superiores. Por ejemplo, el tiempo de espera para operaciones y procedimientos puede registrarse de forma diferente en las unidades que en los niveles superiores de la jerarquía debido a las diversas prácticas administrativas. Esto significa que el tratamiento de los pacientes puede retrasarse debido a la falta de comunicación vertical. En el debate del grupo de discusión, un par de participantes señalaron que el sistema presupuestario, organizado en cada unidad y dentro de cada departamento, también dificulta la comunicación. Esto se debe a que cada unidad presupuestaria se evalúa en función de sus propios límites presupuestarios, por lo que la coordinación entre unidades presupuestarias podría incrementar los costos.

Un problema principal es que cada unidad y departamento tiene sus propios indicadores de desempeño (número de pacientes, tiempos de espera, límites presupuestarios), que no apoyan el flujo horizontal de los pacientes a través de las vías de tratamiento .

Suboptimización: sí, porque cada unidad piensa en sus propios objetivos. Esto dificulta el trabajo en equipo a través de los límites de la organización .

Las fronteras administrativas verticales pueden generar tensión entre la alta dirección y las unidades clínicas, lo que puede afectar negativamente a los pacientes que necesitan coordinación horizontal. Este argumento sugiere que no se trata necesariamente de un problema de comunicación aislado entre departamentos, sino que los mecanismos administrativos también pueden dificultar la comunicación horizontal. Varios encuestados escribieron comentarios indicando que los problemas de comunicación pueden tener su origen en problemas en niveles superiores de la jerarquía.

5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Este artículo tuvo como objetivo explorar cómo los médicos y enfermeros, como mandos intermedios en las unidades clínicas de un gran hospital, experimentan la comunicación interprofesional en relación con la gestión del rendimiento. El contexto de esta investigación radica en que, a pesar de las reformas integrales de gestión en el sector hospitalario, hemos observado barreras de comunicación entre los grupos profesionales de gerentes. Estas barreras pueden tener efectos negativos en la actividad clínica y el tratamiento de los pacientes.

Este estudio empírico se basa en una encuesta, seguida de una entrevista grupal con mandos intermedios de un hospital universitario. Los hallazgos empíricos demuestran la escasa comunicación interprofesional entre los mandos intermedios que coordinan diariamente el flujo de pacientes entre unidades. Más específicamente, el estudio genera tres hallazgos principales que reflejan el enfoque de la investigación planteado en la encuesta.

En primer lugar, los dos grupos profesionales de gerentes estructuran su trabajo gerencial de manera muy diferente. Sostenemos que estas estructuras diversas se basan en sus identidades profesionales específicas y sólidas. También observamos que los médicos son gerentes híbridos, ya que combinan la gestión con las tareas clínicas, mientras que la mayoría de las enfermeras son gerentes a tiempo completo. Ambos grupos trabajan en estrecha colaboración con sus colegas, pero operan en estructuras aisladas, ya que mantienen un estrecho contacto con su propia profesión. Sin embargo, existen barreras de comunicación entre los grupos. Los encuestados mencionan ejemplos de efectos negativos relacionados con las estadísticas médicas, los retrasos en los tratamientos, la reducción del flujo de pacientes e incluso la mala calidad de la atención médica como consecuencias de estas barreras de comunicación. Por último, nuestros hallazgos empíricos revelan que ambos grupos de gerentes se comunican interactivamente dentro de su propia profesión, lo que se argumenta como un potencial para el liderazgo compartido en los equipos de gestión para gestionar la comunicación horizontal.

5.1 Estructuras diversas y jerarquías paralelas

Las enfermeras y los médicos, como grupos profesionales de mandos intermedios, expresan diferentes perspectivas sobre las estructuras de comunicación. Ambos grupos tienen enfoques distintos de la planificación, lo cual puede entenderse a partir de sus distintas tareas y el tamaño de los grupos. Además, los médicos parecen ser más autónomos en sus actividades clínicas que las enfermeras. Estas diferencias estructurales pueden explicarse por las distintas lógicas e identidades institucionales dentro de estos grupos directivos (Andersson, 2015 ; Baathe y Norback, 2013 ; Reay y Hinings, 2009 ).

Aunque la mayoría de los médicos en este estudio reportan estar altamente involucrados en actividades clínicas como gerentes intermedios, la mitad del personal de enfermería se dedicaba exclusivamente a tareas administrativas y de gestión. Además, observamos que los dos grupos de gerentes tienen diferentes posiciones y bases de poder relativas (Kurunmäki, 1999 ). Esto es subrayado por el personal de enfermería, quien expresa la sensación de que muchos médicos no tienen tiempo para ser gerentes y clínicos a la vez, o no priorizan esta doble función. En consecuencia, se desarrollan estructuras compartimentadas que inhiben la comunicación y la coordinación horizontal entre grupos.

Las investigaciones en este campo sostienen que la legitimidad de los gerentes en hospitales, como organizaciones profesionales, depende en gran medida de la trayectoria profesional de sus superiores (Abernethy y Stoelwinder, 1995 ; Solstad et al., 2021 ). Podríamos argumentar que médicos y enfermeros, debido a sus identidades profesionales sólidas y divergentes y a la importancia de la base de poder legítimo de los gerentes, tienden a desarrollar jerarquías paralelas, como se muestra en este estudio. Para mantener flujos horizontales de pacientes de alta calidad en los hospitales, los gerentes intermedios deben promover y fomentar estrechamente la comunicación interprofesional entre unidades.

Los encuestados también argumentan que las estructuras compartimentadas se desarrollan debido a sistemas presupuestarios que favorecen las líneas verticales de responsabilidad, desde la alta dirección hasta los departamentos y unidades. Estas observaciones coinciden con estudios previos en este campo (Hyndman y Lapsley, 2016 ). Las reformas hospitalarias han implicado departamentos más grandes con mayor alcance de control. Los encuestados en este estudio mencionaron las mayores distancias y el hecho de que el liderazgo remoto puede generar barreras tanto en la comunicación vertical como horizontal (Pettersen y Solstad, 2021 ).

5.2 Gestión híbrida y gestión del rendimiento

El estudio muestra que los mandos intermedios actúan de forma práctica en la gestión de sus colegas, aunque ambos grupos estructuran sus tareas de gestión de forma diferente. Los médicos son gestores al colaborar con sus colegas, y podríamos denominarlos gestores híbridos, ya que combinan las funciones clínicas y administrativas (Byrkjeflot y Kragh Jespersen, 2014 ; Jacobs, 2005 ; Kurunmäki, 2004 ). El personal de enfermería, por otro lado, tiende a convertirse en gestores y administradores a tiempo completo.

Estos hallazgos, que demuestran diversas prácticas dentro del concepto de gestión híbrida, están en línea con la literatura previa en el campo (Fitzgerald y Ferlie, 2000 ), y el profesionalismo y el gerencialismo pueden considerarse «lógicas institucionales en competencia» (Reay y Hinings, 2009 ). Nuestro estudio agrega conocimiento a la literatura previa, ya que ejemplifica cómo los profesionales diseñan sus roles híbridos de manera diferente para manejar lógicas institucionales en competencia. Se argumenta que las estructuras de silos y las jerarquías paralelas ayudan a crear un equilibrio entre las diferentes identidades profesionales y el encuadre de los profesionales de sus actividades y acciones. Sin embargo, encontramos que estas estructuras de silos están asociadas con barreras de comunicación, que se asocian negativamente con la gestión de información horizontal y flujos de pacientes entre departamentos y unidades. En consecuencia, la comunicación interprofesional es un elemento importante en la gestión del rendimiento clínico y el rendimiento de los pacientes.

Por lo tanto, los gerentes con diferentes antecedentes profesionales deben comunicarse estrechamente para organizar flujos complejos de pacientes entre unidades, ya que se espera que traduzcan las decisiones estratégicas de la alta gerencia a la práctica en las unidades clínicas (Kurunmaki et al., 2003 ; Llewellyn, 2001 ). La literatura de gestión del rendimiento afirma que los altos gerentes difícilmente pueden controlar cómo las estrategias como los objetivos de rendimiento son entendidos por los gerentes intermedios (Balogun y Johnson, 2004 ; Ferreira y Otley, 2009 ). En consecuencia, los gerentes de todos los niveles deben poner mayor énfasis en la implementación de estrategias emergentes (Malmi y Brown, 2008 ). Con base en nuestro estudio empírico, las declaraciones de los encuestados sugieren que el rendimiento de los pacientes, el tiempo de espera y las métricas de calidad del tratamiento se ven afectados negativamente por los desafíos de comunicación entre los grupos profesionales.

5.3 La comunicación interactiva y el potencial del liderazgo compartido

Nuestro estudio también revela diferencias estructurales entre médicos y enfermeras en la comunicación dentro y entre departamentos y unidades. Las enfermeras estructuran sus prácticas gerenciales de manera diferente a los médicos, ya que a menudo asisten a reuniones del equipo de gestión con colegas de otras unidades (Guven-Uslu, 2017 ). Los médicos, por otro lado, participan con frecuencia en reuniones de planificación médica con sus propios colegas dentro del mismo departamento/unidad. Como los flujos de pacientes son comúnmente entre unidades organizativas y especialidades médicas, la atención médica de alta calidad depende de la comunicación horizontal entre gerentes y unidades. Los encuestados en este estudio coinciden en que las barreras de comunicación pueden tener consecuencias negativas directas e indirectas para el tratamiento del paciente. Una expresión utilizada en la entrevista del grupo focal fue que los planes de trabajo para enfermeras y médicos no están coordinados debido a una «planificación deficiente».

En contraste con las barreras en la comunicación horizontal, encontramos relaciones estrechas dentro de estos dos grupos profesionales de gerentes. Estos grupos apoyan y desarrollan sus culturas, lógicas e identidades. Vemos que la mayoría de los encuestados se reúnen con sus colegas en las unidades todos los días en el trabajo, incluso varias veces al día, lo que sugiere que estos gerentes en general pueden crear y mantener relaciones estrechas con sus colegas profesionales. La encuesta también muestra que casi todos los encuestados de ambos grupos de gerentes participan regularmente en conversaciones informales en sus unidades. Podemos argumentar que estas relaciones estrechas entre colegas facilitan la construcción de la identidad y un sentimiento de comunidad dentro de los grupos profesionales, lo que puede denominarse negativamente una estructura de silos. Además, dicha gestión compartida depende de la capacidad del grupo de líderes para comunicarse entre sí para manejar tareas conjuntas y tomar decisiones (Daiker, 2009 ).

Según Jackson ( 2000 ), la gestión y el liderazgo orientados a las relaciones se aproximan al liderazgo compartido, donde el objetivo es abordar los problemas de forma colaborativa y centrarse en el trabajo en sí, no en la autoridad. Podría decirse que en nuestro estudio observamos una gestión orientada a las relaciones, ya que los mandos intermedios son profesionales de diferentes grupos capaces de gestionar tareas conjuntas en unidades clínicas. Los mandos intermedios sanitarios de los hospitales trabajan de forma muy estrecha e interactiva con sus colegas. Por lo tanto, se puede encontrar un potencial de coordinación horizontal mediante la comunicación interprofesional entre los mandos intermedios sanitarios en el desarrollo de un liderazgo compartido en los equipos directivos para la coordinación entre departamentos y unidades.

5.4 Implicancias

La principal contribución de este estudio reside en los datos empíricos, que reflejan las diferencias interprofesionales en la comunicación entre grupos de mandos intermedios de este hospital. De esta manera, los hallazgos enriquecen la literatura previa al arrojar luz sobre las diferencias entre médicos y enfermeras como gestores. Tres hallazgos principales surgen de este estudio. En primer lugar, los dos grupos profesionales de mandos intermedios en hospitales (médicos y enfermeras) estructuran su trabajo directivo de forma muy diferente, y argumentamos que estas estructuras se basan en identidades profesionales sólidas y diferentes. Estas estructuras se caracterizan por jerarquías paralelas, lo que puede tener efectos negativos en la gestión de los flujos de pacientes entre unidades, reduciendo así las actividades clínicas y el incumplimiento de los objetivos de rendimiento. Además, los médicos tienden a ser gestores híbridos, mientras que las enfermeras son, en su mayoría, gestores a tiempo completo. Por último, ambos grupos profesionales trabajan de forma interactiva con sus colegas.

Sugerimos que existe potencial para superar las estructuras estancadas mediante el desarrollo de un liderazgo compartido en equipos de gestión interprofesionales para la comunicación entre departamentos y unidades. En consecuencia, los políticos, las autoridades sanitarias y la alta dirección del sector hospitalario deberían examinar detenidamente el importante papel de los mandos intermedios como mediadores entre los niveles estratégico y operativo.

Reconocemos que este estudio es limitado en contexto, tiempo y escala. Investigaciones futuras podrían complementar los hallazgos incluyendo al personal profesional de los hospitales para comprender mejor las oportunidades y los desafíos de la colaboración horizontal y vertical en los hospitales.

La complejidad química de los alimentos y su impactante rol en la salud

Autores : Giulia Menichetti , Ph.D. , Albert-László Barabási , Ph.D. y Joseph Loscalzo , MD, Ph.D. el 7 de mayo de 2025

N Engl J Med 2025 ; 392 : 1836 – 1845DOI: 10.1056/NEJMra2413243 VOL. 392 NÚM. 18

Gráfico interactivo

La complejidad química de los alimentos y sus implicaciones terapéuticas La mala nutrición es una de las principales causas de enfermedad en Estados Unidos, contribuye a más de medio millón de muertes al año ^1,2 y afecta a la mitad de los adultos estadounidenses que padecen una o más enfermedades no transmisibles prevenibles, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, cáncer y mala salud ósea ^3 Además de aumentar el riesgo de enfermedad, la mala nutrición tiene amplios efectos sociales, elevando los costos de la atención médica y disminuyendo la productividad, con gastos tan solo por obesidad que alcanzan los 173 mil millones de dólares anuales ² . En cambio, adoptar una dieta y un estilo de vida saludables puede contrarrestar significativamente incluso una fuerte predisposición genética a la enfermedad coronaria y reducir el riesgo relativo en casi un 50 % ^4La creciente evidencia destaca aún más la importancia de la calidad de la dieta en la prevención de enfermedades, en particular en medio del aumento global de cánceres de aparición temprana, una prioridad de investigación emergente identificada por el Instituto Nacional del Cáncer. ⁵ De hecho, desde la década de 1990, la incidencia de cáncer entre adultos menores de 50 años ha aumentado en todo el mundo, a pesar de que las tasas de cáncer hereditario se mantienen sin cambios, un hallazgo que subraya la influencia de factores ambientales y de estilo de vida. ⁶

Las exposiciones en la primera infancia han cambiado notablemente en las últimas décadas y reflejan tendencias hacia el sobrepeso, la obesidad y las dietas de estilo occidental, incluso entre niños y adolescentes. ⁶Estos patrones epidemiológicos resaltan las limitaciones de centrarse únicamente en la genética. Si bien el Proyecto Genoma Humano amplió considerablemente nuestra comprensión de las contribuciones hereditarias a las enfermedades, los genes parecen explicar aproximadamente el 10% del riesgo de enfermedad, y el resto está determinado en gran medida por factores ambientales y dietéticos. ⁷ Para aprovechar la riqueza de descubrimientos del Proyecto Genoma Humano, debemos reconocer que los alimentos no solo son una fuente de calorías y vitaminas, sino que también contienen una amplia gama de sustancias químicas con implicaciones para la salud que van más allá de las conocidas actualmente. De hecho, las sustancias químicas de los alimentos pueden regular la actividad de las proteínas humanas y microbianas, lo que acerca los estudios nutricionales a la resolución típica de la investigación ómica. Llenar esta brecha fundamental de conocimiento nos ayudará a redefinir cómo medimos la calidad de la dieta y a mejorar la precisión de las intervenciones dietéticas. A medida que avanza la iniciativa «La Comida Es Medicina», ⁸ que promete una mejor salud a través de una alimentación nutritiva, se vuelve crucial mapear las moléculas de los alimentos e identificar con precisión los mecanismos que contribuyen a nuestro bienestar. En este artículo, revisamos la excepcional complejidad química de nuestra dieta y analizamos sus implicaciones para la salud. Nuestro análisis se basa en la biblioteca de Materia Oscura Nutricional (NDM), una base de datos seleccionada y armonizada, creada por nuestro grupo, que cataloga miles de sustancias químicas alimentarias distintas, junto con sus identificadores estructurales únicos, propiedades fisicoquímicas y anotaciones sobre los alimentos. A partir de diversos repositorios biológicos como PubChem, DrugBank y BRENDA (Base de Datos de Enzimas de Braunschweig), la biblioteca NDM proporciona una perspectiva actualizada del vasto panorama bioquímico de los alimentos y las nuevas oportunidades para explorar nuevas terapias. La evidencia sugiere que más de 139 000 sustancias químicas presentes en los alimentos modulan conjuntamente un gran número de proteínas humanas. Aproximadamente 2000 de estas moléculas alimentarias se utilizan actualmente como fármacos. Por lo tanto, existe una enorme reserva de sustancias químicas con funciones subcelulares aún desconocidas, y esta reserva podría servir como punto de partida para futuras terapias. Por último, también exploramos los obstáculos actuales para abordar esta enorme brecha en nuestra comprensión de la dieta y las posibles vías para superarlos ( Figura 1 ).

Figura 1

Enfoque general de la investigación de moléculas de alimentos, desde la materia oscura nutricional (NDM) hasta los alimentos como medicina.

Taxonomía molecular de los alimentos

Los nutrientes, definidos como las sustancias químicas esenciales para mantener las funciones básicas del cuerpo, se clasifican típicamente en seis clases principales: carbohidratos, lípidos, proteínas, vitaminas, minerales y agua. ¹³ Las bases de datos nacionales de alimentos, como la del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), se centran principalmente en estas clases químicas, proporcionando información detallada sobre hasta 150 micronutrientes y macronutrientes esenciales, principalmente vinculados a la ingesta de energía y el metabolismo. Si bien este panel nutricional básico ha moldeado durante mucho tiempo nuestra comprensión de los alimentos, sigue siendo limitado a la hora de capturar la riqueza química completa dentro de los ingredientes básicos de las dietas humanas. De hecho, las materias primas de los alimentos, que representan organismos que alguna vez estuvieron vivos, tienen una diversidad química excepcional. Esto es particularmente cierto para las plantas que, incapaces de usar la locomoción para escapar de los depredadores, han desarrollado extensas vías metabólicas secundarias que generan texturas, colores y olores distintivos que ahuyentan a algunos depredadores mientras atraen a otros. Estas vías metabólicas producen miles de polifenoles, terpenoides y alcaloides que no pueden ser generados por el metabolismo humano, pero que son esenciales para nuestro bienestar.

Complejidad química de los alimentos

•Más de 139.000 moléculas presentes en los alimentos, denominadas “materia oscura nutricional” (NDM), encierran un potencial terapéutico inmenso y en gran medida sin explotar. •Las moléculas de los alimentos afectan a casi la mitad del proteoma humano y desempeñan un papel como moduladores amplios de los procesos biológicos. •Aproximadamente 2.000 moléculas de alimentos ya se utilizan como medicamentos, lo que pone de relieve la relevancia farmacéutica de los productos químicos alimentarios. •Las herramientas de inteligencia artificial (IA) avanzadas y los marcos de medicina en red podrían ayudar a los investigadores a decodificar la relevancia de la NDM para la salud y permitir predicciones de objetivos moleculares y mecanismos biológicos.•La falta de un mapeo sistemático de las sustancias químicas de los alimentos limita el progreso; se necesitan urgentemente financiación estratégica y enfoques escalables basados en inteligencia artificial. •El mapeo del NDM podría revolucionar la ciencia dietética y acelerar el descubrimiento de fármacos, lo que complementaría los logros del Proyecto Genoma Humano. A pesar del aumento de la inversión en investigación desde 2003 para caracterizar el contenido de moléculas pequeñas, ^14-17 la gama completa de compuestos presentes en los alimentos sigue siendo en gran medida desconocida. En 2019, esta constatación nos llevó a acuñar el término «materia oscura nutricional», que destaca la gran cantidad de moléculas alimentarias que en gran medida no son rastreadas por las bases de datos de composición de alimentos ni por la investigación epidemiológica. ^14,18 Desde entonces, hemos intensificado los esfuerzos para documentar sistemáticamente la presencia de moléculas pequeñas en los alimentos. Estos compuestos orgánicos de bajo peso molecular, cuya masa suele oscilar entre 50 y 1500 daltons, presentan características similares a las de los fármacos y a menudo sirven como sustratos o productos en procesos biológicos. ¹⁹Hemos catalogado 139.443 sustancias químicas en la biblioteca NDM, cada una identificada con un identificador químico internacional válido (InChIKey), distribuidas en más de 3000 alimentos comunes y 17.000 especies de la taxonomía del Centro Nacional de Información Biotecnológica. ²⁰ La creación de este recurso requirió la agregación y desambiguación de datos de varios campos científicos, incluyendo anotaciones extraídas de una amplia gama de literatura especializada, ²¹ experimentos de espectrometría de masas no dirigidos, ²² y diversas bases de datos de composición. ^23-25 Las predicciones genómicas y de vías contribuyeron a este esfuerzo integral. ²⁶ La base de datos resultante proporciona identificadores químicos que vinculan las anotaciones a bibliotecas externas que van desde el Diccionario de compuestos alimentarios ²⁴ a FooDB, ²⁵ PhytoHub, ²⁷ y las bases de datos del USDA, ²⁸ por nombrar solo algunas.Los modelos de lenguaje químico como MoLFormer, ²⁹ que representan cada molécula de alimento como un vector incrustado en un espacio de alta dimensión (768 dimensiones para MoLFormer), nos permiten visualizar las similitudes estructurales y funcionales de las moléculas de alimentos en la biblioteca NDM. Como se muestra en la Imagen 1A del gráfico interactivo , la biblioteca NDM contiene una amplia variedad de estructuras lipídicas que sirven como mensajeros intracelulares, incluyendo glicósidos terpénicos (3662), diacilgliceroles (2076), esteroides (2942) y esfingolípidos (258). El metabolismo secundario de las plantas también está bien representado, particularmente por la superclase química ³⁰ de fenilpropanoides y policétidos (12,827), que incluye familias de compuestos conocidos como flavonoides (7624), isoflavonoides (1106), ácidos cinámicos (916), cumarinas (876), taninos (405) y estilbenos (340). Otras superclases están vinculadas al metabolismo secundario de las plantas, como los alcaloides (910), los lignanos y neolignanos (669) y los compuestos organosulfurados (547), lo que subraya la excepcional diversidad de los productos químicos que consumimos a diario.Pensemos en el ajo, un alimento básico en muchas cocinas y usado con fines medicinales durante miles de años, desde el antiguo Egipto. ³¹ La base de datos USDA SR Legacy enumera 69 nutrientes para el ajo crudo, pero no rastrea compuestos organosulfurados clave como la alicina ³² (responsable del aroma distintivo del ajo recién machacado) y el ajoeno, ³³ ambos contribuyen a las propiedades cardioprotectoras y antimicrobianas del ajo. ^34-37 Además, la base de datos no incluye el ácido p-cumárico, ³⁸ un ácido hidroxicinámico que pertenece a la amplia clase de polifenoles y es conocido por sus efectos protectores contra la carcinogénesis y la inflamación. ^39,40 Como hemos demostrado recientemente, ¹⁴ estos tres compuestos son solo una pequeña fracción de las 6802 pequeñas moléculas documentadas en el ajo crudo (Imagen 1B en el gráfico interactivo ), muchas de las cuales son metabolitos secundarios que sirven como defensa química de la planta contra el clima extremo y los depredadores.

De las moléculas de alimentos a los fármacos

Los 150 componentes nutricionales que rastrea el USDA son esenciales para nuestra salud; sirven como fuentes de energía, proporcionan aminoácidos esenciales para el crecimiento y la reparación, y regulan la actividad enzimática actuando como cofactores o cosustratos. En este contexto, se podría suponer razonablemente que el amplio espectro de moléculas catalogadas en la biblioteca NDM no forma parte del enfoque de nutrientes esenciales del USDA, por la sencilla razón de que estas moléculas no son componentes centrales del metabolismo humano y, por lo tanto, se consideran inertes. Sin embargo, en realidad, muchas de estas moléculas tienen implicaciones bien documentadas para la salud. Por ejemplo, en lugar de interactuar directamente con las vías metabólicas centrales, muchos polifenoles, que se absorben de la dieta en diferentes grados, se unen a proteínas humanas específicas, modulan la composición de la microbiota intestinal y regulan una amplia gama de procesos subcelulares. En otras palabras, en cuanto a los mecanismos de acción, las moléculas NDM podrían estar más cerca de los fármacos que de las fuentes de energía estudiadas convencionalmente por los bioquímicos nutricionales. Muchos medicamentos aprobados son sustancias químicas NDM. El origen de la aspirina, por supuesto, se remonta al ácido salicílico presente en la corteza de sauce y en ciertas frutas y verduras. ⁴¹ De igual manera, la lovastatina está relacionada con compuestos presentes en el arroz de levadura roja, un alimento básico en algunas culturas, ⁴² y la quinina, un remedio tradicional para la malaria, se deriva de la corteza del árbol de quina y todavía se utiliza en el agua tónica. ⁴³ Estos no son ejemplos aislados. De los 8219 medicamentos de moléculas pequeñas reportados en DrugBank con dianas conocidas, ⁴⁴ el 22,55 % también aparece en la biblioteca NDM, lo que implica que son moléculas presentes en ingredientes naturales que consumimos. En la Imagen 2A del gráfico interactivo , las incrustaciones moleculares (o la conversión de estructuras moleculares en representaciones vectoriales, como en MoLFormer) muestran cómo las moléculas de la familia actual de fármacos se agrupan junto a compuestos naturales documentados en la biblioteca NDM. Tomemos, por ejemplo, el ácido rosmarínico, un polifenol reconocido por sus efectos antitrombóticos ejercidos por la unión a proteínas de señalización implicadas en la activación plaquetaria. ⁴⁵ Este compuesto, actualmente pasado por alto por el USDA, se alinea estrechamente con el clopidogrel, un fármaco antiplaquetario sintético, en el espacio de incrustación; como se muestra en la Imagen 2A del gráfico interactivo , los compuestos farmacológicos tienden a agruparse en una región distinta del espacio NDM, particularmente cerca de aminoácidos, péptidos y derivados del ácido benzoico, que predominantemente tienen propiedades hidrófilas. Virtualmente ningún área de este espacio relacionado con los fármacos está intacta por las moléculas de los alimentos, lo que refleja el hecho de que muchos fármacos actuales se han inspirado en compuestos naturales. Sin embargo, actualmente, solo el 1,33% de los compuestos de la biblioteca NDM se aprovechan con fines farmacéuticos, lo que sugiere un potencial vasto y sin explotar dentro del panorama químico más amplio de los alimentos.La tendencia de las moléculas de fármacos a agruparse en zonas específicas de la biblioteca NDM puede atribuirse en parte a los métodos de diseño de fármacos. Uno de estos métodos, conocido como «química de imitación» (me-too chemistry), ^implica modificaciones iterativas de compuestos existentes que a menudo se adaptan a dianas proteicas precisas, lo que limita la diversidad de estructuras químicas utilizadas en el diseño de fármacos. Por ejemplo, los 115 antagonistas adrenérgicos reportados en DrugBank se concentran en una región pequeña y localizada de la biblioteca NDM, lo que indica no solo su origen en los alimentos, sino también su estrecho espectro químico. De hecho, algunos de los primeros antagonistas adrenérgicos se derivaron de fuentes naturales, en particular alcaloides vegetales, como la reserpina, un alcaloide extraído de la planta Rauwolfia serpentina ^, y los alcaloides del cornezuelo, derivados del hongo Claviceps purpurea ⁽ que, por supuesto, pueden servir como antagonistas y agonistas adrenérgicos). Sin embargo, la mayoría de los antagonistas adrenérgicos modernos (96 de 115) son sintéticos, ya que los avances en química orgánica y farmacología han permitido el diseño de nuevas moléculas que bloquean específicamente los receptores adrenérgicos alfa o beta y sus subtipos. Aun así, estas nuevas moléculas conservan una química similar a las moléculas naturales que las inspiraron y, por lo tanto, se agrupan en la misma vecindad de la biblioteca NDM (Imagen 2B del gráfico interactivo ).A diferencia de los fármacos, las moléculas de los alimentos, moldeadas por millones de años de evolución, tienen una mayor diversidad química, lo que les permite interactuar con una gama más amplia de objetivos proteicos. Estos compuestos alimenticios evolucionaron en ecosistemas dinámicos, donde variaron en concentración y compitieron por diferentes objetivos biológicos. En consecuencia, las moléculas de los alimentos a menudo proporcionan andamiajes químicos que están optimizados para la unión a proteínas ⁴⁹ pero también tienen una amplia gama de estructuras y características. Un ejemplo se muestra en la Imagen 2C en el gráfico interactivo , donde destacamos 12,889 polifenoles, ²¹ moléculas que tienen múltiples beneficios para la salud, como la actividad antioxidante o prooxidante, que logran uniéndose a proteínas, modulando las vías de transducción de señales a través de la señalización entre reinos, ^49,50 e interactuando con la microbiota intestinal. Como resultado, no se limitan a un vecindario estrecho de la biblioteca NDM, sino que se extienden a través de un área amplia del espacio químico. En conjunto, los ejemplos de la Imagen 2 del gráfico interactivo ilustran la amplia diversidad química inherente a las moléculas de los alimentos, en comparación con la diversidad mucho menor de los fármacos aprobados. Esta diferencia resalta el potencial terapéutico sin explotar de una recopilación exhaustiva de pequeñas moléculas presentes en los alimentos. Como se explica más adelante, este recurso no solo enriquecería nuestra comprensión de las implicaciones de la dieta para la salud, sino que también enriquecería considerablemente el panorama de la investigación en farmacología de sistemas.

Proteínas y NDM

La amplia diversidad química de las moléculas de los alimentos y su función reguladora no metabólica plantean la pregunta: ¿qué parte del proteoma modulan? Este problema se representa en la Imagen 3 del gráfico interactivo , donde utilizamos node2vec para visualizar el interactoma humano ^51,52 , un mapa subcelular que cataloga 354.659 interacciones físicas entre 18.659 proteínas humanas. Dado el gran número de interacciones, es imposible mostrar la red completa de forma legible. En cambio, el diseño de la figura refleja la red subyacente, con las proteínas que interactúan colocadas más cerca unas de otras que las proteínas que no interactúan. Lo que es más importante, la figura muestra todos los objetivos proteicos que tienen anotaciones de unión conocidas y validadas experimentalmente con moléculas pequeñas en la biblioteca NDM, ⁴⁴ lo que indica que aproximadamente la mitad del interactoma (8997 proteínas) es el objetivo de las moléculas de los alimentos. Dado que solo el 6,45 % de las moléculas alimentarias de la biblioteca NDM presentan al menos una anotación de unión validada experimentalmente, es probable que la fracción real de proteínas moduladas por moléculas alimentarias sea mucho mayor. Sin embargo, existe una diferencia fundamental entre el papel de los fármacos y el de las moléculas alimentarias: en un momento dado, solo unas pocas proteínas son moduladas sustancialmente por los fármacos administrados en respuesta a una enfermedad. Por el contrario, las moléculas alimentarias influyen en la actividad de gran parte del proteoma a lo largo de la vida, y la variabilidad individual depende de las decisiones dietéticas (cantidad de alimento ingerido, momento de la ingestión, composición de la matriz, otros alimentos coingeridos, etc.).Aunque los fármacos y los compuestos dietéticos comparten características como moléculas pequeñas, los objetivos proteicos de los fármacos son altamente específicos, ya que son seleccionados o diseñados para limitar las asociaciones y mitigar los posibles efectos secundarios. Los compuestos naturales en los alimentos tienen mayor diversidad estructural y promiscuidad, lo que les permite unirse a una amplia gama de objetivos. Para abordar estos desafíos, recurrimos a la medicina de redes, ^52,53 que define las enfermedades como cambios localizados en las redes de interacción subcelular. Identificamos el efecto relativo de un fármaco o una molécula de alimento en el interactoma midiendo el tamaño del subgrafo más grande de proteínas interactuantes diana por la misma sustancia química. ^54,55 Aquí, nos centramos en las moléculas anotadas simultáneamente tanto por la biblioteca NDM como por DrugBank (1853 moléculas), ofreciendo una evaluación más imparcial al informar la bioactividad de las moléculas de alimentos que han recibido tanta atención científica como la prestada a las moléculas de los fármacos. Encontramos que, en promedio, los subgrafos generados por los objetivos de las moléculas de alimentos conectan 24,44 objetivos. Esto es 2,89 veces mayor que el número de proteínas interactuantes diana de las moléculas encontradas en DrugBank que no tienen su origen en los alimentos, que es de tan solo 8,47 (valor P de Mann-Whitney: 3,35 × 10 ⁻⁴¹ ; tamaño del efecto: 0,14). La mayor vecindad del interactoma modulada por moléculas individuales de alimentos refleja su efecto molecular más amplio, que no puede interpretarse fácilmente a través del estrecho enfoque que se suele aplicar en el diseño de fármacos. Las moléculas de alimentos actúan como moduladores promiscuos de las redes moleculares celulares, influyendo simultáneamente en múltiples procesos y vías.Además, las moléculas de los alimentos, a diferencia de los fármacos, entran en contacto con el interactoma no de forma aislada, sino junto con otras moléculas alimentarias que suelen ser interdependientes. Estas interdependencias se muestran en la Imagen 4A del gráfico interactivo , que muestra la matriz de correlación de Spearman de las concentraciones químicas medidas para 108 frutas y verduras crudas con concentraciones catalogadas por el USDA en múltiples alimentos. Observamos grupos distintos de compuestos altamente correlacionados que a menudo reflejan vías compartidas en el metabolismo vegetal. Por ejemplo, la vitamina K ₁ y la luteína, que tienen una diferencia de al menos un orden de magnitud en sus concentraciones promedio, ¹² muestran una fuerte correlación debido a su vía biosintética compartida y a su precursor común, el pirofosfato de geranilgeranilo. Por el contrario, la delfinidina, una antocianidina, pertenece a un grupo separado, lo que indica la ausencia de una vía biosintética compartida. Estos hallazgos sugieren que muchas moléculas alimentarias producidas conjuntamente por el metabolismo de un organismo comparten características estructurales y funcionales, y a menudo se dirigen a las mismas áreas del interactoma humano. Las antocianidinas y las antocianinas, por ejemplo, difieren únicamente en la unión de las moléculas de azúcar. Su presencia en los alimentos muestra una fuerte correlación de Spearman, que oscila entre 0,4839 y 0,7283, y también modulan una vecindad común del interactoma mediante la acción de 10 dianas proteicas compartidas (Imagen 4 del gráfico interactivo ).

El lenguaje de la comida

La notable complejidad química de nuestra dieta queda ilustrada por las 139.443 moléculas documentadas en los alimentos, una cifra que seguirá aumentando con la investigación. Si bien la gran mayoría de estas moléculas se detectó en uno o, como máximo, en unos pocos ingredientes alimentarios, es probable que estén presentes en múltiples alimentos. Por lo tanto, para comprender plenamente la dieta y sus posibles implicaciones para la salud, necesitamos completar la matriz química de los alimentos, actualmente incompleta, ofreciendo información precisa sobre cuáles de estos compuestos bioquímicos se encuentran en ingredientes alimentarios específicos, junto con sus concentraciones. Aunque solo estamos al comienzo de este viaje, la Iniciativa de la Tabla Periódica de los Alimentos (PTFI; https://foodperiodictable.org/ ) ⁵⁶ —liderada por la Asociación Estadounidense del Corazón ⁵⁷ — ha dado un primer paso importante al esforzarse por estandarizar la “foodómica” y caracterizar exhaustivamente la composición química de los alimentos, utilizando técnicas “ómicas” modernas (véase el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Sin embargo, al 15 de agosto de 2024, los datos estaban disponibles solo para 328 de los 1650 alimentos esperados. Además, mientras que el conjunto de datos de referencia de la PTFI cuantifica 165 clases químicas amplias o compuestos individuales —que se superponen sustancialmente con el panel de nutrientes del USDA—, el conjunto de datos de descubrimiento de la PTFI, que implica el uso de metabolómica no dirigida, comprende 18 000 compuestos. Sin embargo, solo 462 de estos compuestos están caracterizados estructuralmente. El resto se define únicamente por fórmulas moleculares, lo que limita nuestra capacidad para realizar estudios mecanísticos precisos y caracterizar la bioactividad de estas moléculas. La integración del PTFI con la biblioteca NDM arrojó tan solo 41 compuestos adicionales con claves InChI completamente resueltas, lo que indica que la base de datos captura en gran medida sustancias previamente documentadas. Este contraste deja claro que establecer un proceso de foodómica reproducible y estandarizado difiere notablemente de explorar el NDM en toda su extensión. Dadas las limitaciones de tiempo y escalabilidad de las plataformas experimentales actuales, la medida inmediata más efectiva podría ser consolidar y racionalizar los datos existentes. Estos esfuerzos pueden orientar las tareas posteriores, incluyendo la priorización de la validación experimental y la resolución más rápida de lagunas críticas de conocimiento. Podemos seguir un camino alternativo y lograr una mayor escalabilidad aprovechando los rápidos avances en inteligencia artificial (IA). Como hemos argumentado en otras publicaciones, ^la integración de la información recopilada en repositorios masivos de espectrometría de masas sobre diferentes ingredientes alimentarios con las relaciones filogenéticas entre especies ofrece una vía para mapear la matriz química de los alimentos y obtener una descripción precisa de cuáles de estas moléculas se encuentran en cada ingrediente. Lograr este objetivo sigue siendo improbable a corto plazo, pero si el proyecto se completa, su impacto en nuestra comprensión de la dieta y la biología (o patobiología) será comparable al efecto del Proyecto Genoma Humano en la medicina.No necesitamos la matriz química completa de ingredientes para empezar a descubrir el potencial del NDM. De hecho, las 139.443 moléculas ya documentadas en la biblioteca de NDM son generalmente seguras cuando se consumen en porciones regulares en concentraciones presentes de forma natural en los alimentos, y muchas de ellas tienen dianas proteicas humanas conocidas capaces de modular procesos subcelulares específicos. En conjunto, este espacio químico natural es aproximadamente diez veces mayor que el conjunto actual de fármacos aprobados y experimentales. Si la investigación clínica confirma el valor terapéutico de alguno de estos compuestos, su perfil de seguridad establecido en niveles dietéticos estándar podría permitir su uso como suplementos y, potencialmente, evitar la necesidad de los largos y costosos ensayos de seguridad necesarios para la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Además, el conocimiento de las dianas de las moléculas de NDM con mecanismos de acción validados puede ayudar a identificar posibles nuevas dianas para intervenciones terapéuticas, acelerando la identificación de dianas, un obstáculo en el descubrimiento de fármacos. Las moléculas de NDM con dianas conocidas y potencial terapéutico también pueden modificarse para lograr una unión más fuerte y así dar lugar a nuevas clases de fármacos.

¿Cuáles son los desafíos actuales para activar el excepcional conjunto de conocimientos que ofrece la biblioteca NDM?

En primer lugar, necesitamos conocer las dianas proteicas de cada molécula alimentaria. En segundo lugar, necesitamos predecir su posible efecto terapéutico, es decir, qué procesos celulares modulan y cuál es su mecanismo de acción. Los recientes avances en IA y medicina en red ofrecen las herramientas para completar este paso clave para comprender el posible efecto terapéutico de las moléculas alimentarias es comprender dónde se unen. Dado que solo se dispone de anotaciones de unión validadas experimentalmente para el 6,45 % de las moléculas de NDM, necesitamos predecir con fiabilidad las interacciones de unión de las moléculas pequeñas derivadas de alimentos con proteínas humanas y microbianas ^58,59 ; esto último nos permitiría comprender cómo las moléculas alimentarias modulan el microbioma más allá de los datos de estudios estándar sobre la abundancia relativa de especies microbianas.

Para abordar estos problemas, resulta imperativo invertir en modelos de IA capaces de predecir interacciones de unión con precisión y eficiencia a gran escala. Sin embargo, se ha demostrado que los modelos de IA de vanguardia para el descubrimiento de fármacos son propensos a un aprendizaje abreviado, ^60,61 en el que el modelo no comprende plenamente los principios de la unión ligando-proteína y tiene dificultades para generalizarse a nuevas moléculas. Por lo tanto, para mejorar la capacidad de generalización de estos modelos para moléculas alimentarias, los esfuerzos futuros deben centrarse en estrategias de entrenamiento que fomenten una comprensión más profunda de la unión ligando-proteína, como la incorporación de conjuntos de datos de entrenamiento más diversos, el perfeccionamiento de las arquitecturas de los modelos, el diseño de una validación cruzada más compleja y la validación rigurosa de las predicciones con ensayos experimentales. Este desarrollo debería ocurrir en paralelo con el mapeo a gran escala de la composición molecular de los alimentos para proporcionar un contexto biológico significativo para cada molécula identificada, revelar interdependencias y acelerar nuestra comprensión de sus efectos sobre la salud. Alpha Fold 3 ⁶² es uno de los avances más prometedores en este campo, pero su escalabilidad y precisión en la predicción de interacciones para más de 139.000 moléculas pequeñas en alimentos y más de 18.000 proteínas en el interactoma humano aún no se han probado. En última instancia, las herramientas de IA deberán combinarse con ensayos experimentales para probar las predicciones y lograr la precisión y claridad que proporciona la combinación de ensayos de purificación por espectrometría de masas y de dos híbridos de levadura, que han ayudado a mapear la red de interacción de proteínas. ⁶³Para descubrir los mecanismos de acción de las moléculas pequeñas, podemos recurrir a la medicina de redes, que ha contribuido al desarrollo de predicciones refutables que pueden validarse experimentalmente. Consideremos, por ejemplo, el ácido rosmarínico (Imagen 2A del gráfico interactivo ), que actúa sobre FYN junto con PDE4D, CD36 y APP, proteínas de enfermedades vasculares asociadas con la función plaquetaria. ^14 El componente conectado que estas dianas forman dentro del interactoma humano sugiere que la molécula alimentaria podría afectar la formación de trombos plaquetarios en enfermedades vasculares. Experimentos in vitro han confirmado esta predicción y demostrado que el ácido rosmarínico inhibe la agregación plaquetaria mediada por colágeno y la secreción de gránulos α al inhibir la fosforilación de la tirosina proteica mediante su interacción con FYN. ^{19}En conjunto, los avances en la predicción basada en IA de las dianas de las moléculas NDM, junto con las herramientas de la medicina en red, nos permiten aprovechar el excepcional conocimiento de la biblioteca NDM. En última instancia, esta estrategia podría permitirnos identificar moléculas alimentarias con un efecto terapéutico directo en enfermedades específicas y constituir el punto de partida para el desarrollo de nuevos fármacos y terapias.

Conclusiones

La secuenciación del genoma humano ha revolucionado la biología al ofrecer una plataforma para explorar las variaciones genómicas, así como para comprender cómo estas variaciones conducen a enfermedades. Esta información es esencial, pero no suficiente para comprender las enfermedades humanas, como lo ilustra el hecho de que los efectos genéticos representan solo el 10% de las incidencias de enfermedades; la mayor parte de las incidencias restantes se pueden vincular a factores ambientales y dietéticos. ⁷ Para aprovechar al máximo el potencial de la dieta en la mejora de la salud y la longevidad, debemos caracterizar el vasto repertorio molecular de los alimentos. El enfoque que describimos —identificar, catalogar y analizar sistemáticamente decenas de miles de moléculas alimentarias— representa un avance crucial. Al revelar los mecanismos moleculares a través de los cuales estos compuestos interactúan con las vías biológicas humanas, esta estrategia no solo refina nuestra definición de calidad dietética, sino que también abre nuevas vías para terapias dirigidas y nutrición de precisión. Estamos solo al comienzo de este viaje. Aunque hasta la fecha hemos documentado más de 139.000 moléculas en los alimentos, la gran mayoría de ellas aún desconocemos si se absorben tras la ingestión, cómo se metabolizan (por el microbioma intestinal, el huésped o ambos), a qué proteínas se unen y qué procesos celulares afectan. Descubrir este conocimiento podría revolucionar nuestra perspectiva sobre el papel de los alimentos en la salud. Actualmente carecemos de un plan institucional o de financiación para lograr este objetivo y mapear la composición molecular de los alimentos. Por ejemplo, el primer objetivo del Plan Estratégico 2020-2030 para la Investigación en Nutrición de los NIH ⁶⁴ de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) se titula «Estimular el descubrimiento y la innovación a través de la investigación fundamental: ¿qué comemos y cómo nos afecta?». Sin embargo, el plan se centra principalmente en la identificación de metabolitos desconocidos que surgen del microbioma y el metabolismo del huésped, sin abordar la necesidad de comprender los compuestos químicos en los alimentos.

En el año fiscal 2019, los NIH gastaron aproximadamente $1.9 mil millones en investigación en nutrición y financiaron aproximadamente 4600 proyectos en al menos 25 de los 27 institutos, centros y oficinas de los NIH. ⁶⁵ Aunque esta inversión es loable, sin esfuerzos sistemáticos para mapear la NDM, el esfuerzo tendrá un efecto cuestionable, ya que se basa en información muy limitada sobre la composición de los alimentos.

Dado el papel fundamental que desempeña la nutrición en la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la falta de inversión concentrada en proyectos fundamentales que mapeen la composición química de los alimentos sigue limitando nuestra capacidad de convertir la ciencia de la nutrición en una disciplina precisa, predictiva y basada en datos.

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Introducción

Desafíos en la atención a la demencia

Limitaciones de los sistemas tradicionales

Aplicación de la inteligencia vestible

Impacto en la atención personalizada

Consideraciones éticas y desafíos

Conclusión

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Métodos

Recomendaciones

Interpretación

Introducción

Métodos

Diseño y parámetros del modelo

Fuentes de financiación del VIH

Escenarios

Resultados

Resultados

Discusión

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1 Introducción: La necesidad de la investigación

2 Sociología política: niveles y el problema de la investigación

3 Metodología

4 Establecer NICE: ¿privilegio, pluralidad o policentrismo?

5 puertas giratorias

6. ‘Independencia’ y ‘Conflictos de intereses’

7 Minimizar el Estado regulador «independiente»

8 Discusión y conclusión

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ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

COLABORACIÓN ENTRE ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA: DEFINICIONES Y DISTINCIONES

TABLA D-1 Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención médica

COLABORACIÓN ENTRE HOSPITALES

ABLA D-2 Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria

Conclusiones sobre la colaboración entre hospitales

COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS

COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS Y HOSPITALES

RESUMEN

CÓMO HACER QUE LA COLABORACIÓN FUNCIONES: IMPLEMENTACIÓN Y CAMBIO ORGANIZACIONAL

Lista de verificación para la gestión de la implementación de iniciativas colaborativas

Problemas de precolaboración

Fase de transición

Problemas de seguimiento

COMPETENCIAS DE LIDERAZGO PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO ORGANIZACIONAL 3

Liderazgo eficaz para el cambio organizacional planificado

Comunicar la necesidad de un cambio organizacional

Movilizar a otros para aceptar el cambio

Evaluación de la implementación de proyectos de cambio

APLICACIÓN A LOS ESTUDIOS DE SALUD SOBRE LOS PROCESOS Y PRÁCTICAS DE COLABORACIÓN

Lecciones de la colaboración entre hospitales

Lecciones de la colaboración entre grupos de médicos

Lecciones de la colaboración entre hospitales y médicos

OBSERVACIONES FINALES

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Taxonomía molecular de los alimentos

Complejidad química de los alimentos

De las moléculas de alimentos a los fármacos

Proteínas y NDM

El lenguaje de la comida

Conclusiones

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Gestión y Economía de la Salud

COMPETENCIAS DE LIDERAZGO PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO ORGANIZACIONAL ³