marzo 10, 2021

Introducción

Cada uno de los innumerables puntos de comunicación necesarios entre los proveedores y entre los proveedores y los pacientes o cuidadores familiares representa una oportunidad no deseada para un evento de seguridad del paciente. Durante un año en que la sociedad se ha centrado en limitar el número de interacciones en persona debido al riesgo de COVID-19, existe la necesidad de reconocer y priorizar el papel crítico que la comunicación aún desempeña en la prestación segura de atención médica. En 2020, los investigadores exploraron los desafíos actuales para la comunicación efectiva con los pacientes, el impacto de diferentes técnicas para mejorar la comunicación entre los proveedores y con los pacientes, y las lecciones aprendidas de las prácticas de comunicación durante la pandemia de COVID-19 que pueden tener aplicabilidad más allá de la pandemia.

Esta perspectiva anual incluye la contribución del Dr. Jeffery Schnipper, un experto en la materia en transiciones de atención y comunicación entre proveedores de atención médica y entre pacientes y proveedores. Los autores de Perspective revisaron artículos relacionados con la comunicación y la seguridad del paciente agregados a la Colección PSNet de AHRQ en 2020. Los temas clave y los hallazgos identificados por los investigadores se destacan a continuación.

Comunicación con los pacientes

Al involucrar y cuidar a los pacientes, la comunicación efectiva es un deber esencial de un proveedor y primordial para la toma de decisiones compartida y la atención centrada en el paciente. La comunicación a través de la interacción de un paciente con el sistema de atención médica, incluso durante el diagnóstico, el tratamiento y las transiciones a otros entornos de atención, incluido el hogar, ayuda a garantizar que los pacientes y los cuidadores familiares puedan participar de manera efectiva en su atención y tomar decisiones informadas. Sin embargo, cuando estos puntos de contacto de comunicación no son óptimos o se pierden por completo, existe una oportunidad de daño. Por ejemplo, un estudio encontró que durante el proceso de diagnóstico en el departamento de emergencias (DE), el 23% de los pacientes no recibieron una explicación de su problema de salud al momento del alta, y una cuarta parte de esos pacientes no entendieron los siguientes pasos después de salir del SERVICIO, incluido qué hacer si una afección empeora o no mejora. Este tipo de fallas en la comunicación pueden provocar un evento adverso y consecuencias perjudiciales.

La comunicación efectiva puede tener un profundo impacto en la forma en que los pacientes y los cuidadores perciben su atención. Una encuesta encontró que los pacientes consideran que la mala comunicación es una de las principales causas subyacentes al error de diagnóstico. Por el contrario, los padres de neonatos en la UCIN perciben que la atención es más segura cuando los médicos se comunican con ellos, además de estar presentes, intencionales y respetuosos cuando se adhieren a las prácticas de seguridad. La comunicación abierta entre el equipo médico y los pacientes y las familias puede ampliar las perspectivas, proporcionar nueva información y reducir los impactos emocionales persistentes y evitar a los médicos / instalaciones involucrados en el error o la evitación de la atención médica en general. Sin embargo, también puede traer el desafío de posibles conflictos en las perspectivas entre los proveedores y las familias y preguntas sobre la mejor manera de manejar las emociones elevadas y el potencial de desconfianza.¹

Estrategias de mejora

En 2020, se revisaron varias estrategias diferentes no solo para apoyar la comunicación entre pacientes y proveedores, sino también para usar esa comunicación como un medio para incluir a los pacientes en la identificación y evitación de eventos adversos. Por ejemplo, la tecnología de la información de salud (HIT) proporciona vías poderosas para conectarse directamente con los pacientes. Facilitar el acceso de los pacientes a su historia clínica electrónica (HCE) puede darles la capacidad de revisar e informar errores en las notas médicas.^2,3 El acceso ampliado de los pacientes a los EHR también presenta la oportunidad de solicitar resultados informados por los pacientes a través de encuestas integradas.⁴ Proporcionar acceso de los pacientes al EHR ha sido efectivo para mejorar algunos resultados clínicos, pero al diseñar el tablero interactivo, los investigadores señalan que los desarrolladores deben garantizar mensajes apropiados para los pacientes, que el tablero promueve acciones y que la información es accesible para el profano.

Además del uso de HIT, la investigación publicada en 2020 destaca las intervenciones para abordar los desafíos de comunicación causados por el error humano, predominantemente asociados con garantizar la comprensión adecuada del paciente y la comprensión de las instrucciones y la información de atención. Por ejemplo, en el desarrollo de documentación de planificación anticipada de la atención, un estudio concluyó que las intervenciones deben abordar los problemas dependientes de las personas que pueden resultar en eventos de seguridad relacionados con la comunicación, como documentación incompleta o falta de comunicación. Las intervenciones más discretas incluyen el uso de programas de educación sobre el alta y tarjetas de información de alta simplificadas para aumentar la conciencia del paciente y apoyar la comunicación durante este período crítico de transición del paciente. La reducción de la complejidad de la información de alta tiene en cuenta en mayor medida la limitada alfabetización en salud entre algunos pacientes y reduce el potencial de falta de comunicación y mala comprensión del paciente. En algunos casos, los intérpretes también pueden ser necesarios para ayudar a reducir las barreras lingüísticas y apoyar una comunicación más oportuna y una atención más segura, particularmente en poblaciones vulnerables.

Comunicación entre proveedores

La comunicación, y el trabajo en equipo en particular, son pilares de la cultura de seguridad del paciente. El contacto de comunicación más frecuente entre los líderes y los miembros de su equipo se asocia con una mejor cultura de seguridad del paciente. Sin embargo, al igual que con la comunicación entre el proveedor y el cuidador, las interrupciones en la comunicación entre los proveedores son una fuente común de error que puede provocar eventos adversos, particularmente en los puntos de transición del paciente. Por ejemplo, una revisión sistemática encontró que la comunicación oportuna de los resúmenes de alta entre los médicos hospitalizados y de atención primaria fue baja, y que casi el 10% de los resúmenes de alta nunca se transfirieron. Este tipo de comunicación inadecuada en las transferencias contribuye a los eventos adversos, incluidos los errores de medicación. La mala comunicación con los proveedores es un contribuyente común a los errores de omisión relacionados con la seguridad de los medicamentos, y un estudio encontró que la comunicación inadecuada entre los proveedores es un factor contribuyente común en las reclamaciones por negligencia relacionadas con el diagnóstico y la falta de monitoreo.

Técnicas de comunicación estructurada

El uso de prácticas de comunicación estructuradas y codificadas puede ayudar a garantizar una comunicación coherente entre los proveedores y aliviar el riesgo de eventos adversos derivados de fallas en la comunicación. Por ejemplo, los enfoques interdisciplinarios de redondeo junto a la cama reúnen a los médicos con el objetivo de compartir información del paciente y colaborar en un plan de atención. Se ha demostrado que estas prácticas tienen un impacto positivo en los resultados, incluidas las readmisiones. Los diferentes enfoques de agrupación de equipos ayudan a los proveedores a evitar errores cognitivos al permitir que los colegas consulten durante la toma de decisiones clínicas. También pueden servir como un medio para compartir información y resolver problemas en todos los niveles de la organización. El contenido de capacitación, como I-PASS, TeamSTEPPS, la comunicación de bucle cerrado basada en simulación y las habilidades para hablar, presentan a los aprendices diferentes enfoques para integrar la comunicación estructurada y con propósito en las instituciones. Cuando se utilizan tales enfoques, puede disminuir los conceptos erróneos y los malentendidos entre los equipos de enfermería y médicos y disminuir el riesgo de errores médicos. Sin embargo, algunos investigadores han concluido que no existe evidencia suficiente para evaluar realmente el beneficio de los grupos, ya que la mayoría de los estudios utilizan diseños de estudio pre-post no controlados, y existen desafíos asociados con la demostración del beneficio en factores como la utilización de la atención médica.

HIT puede ser una herramienta poderosa para apoyar los procesos de comunicación estructurados entre los proveedores, particularmente a través de la inclusión de plantillas de notas estructuradas en el EHR y la abstracción automatizada de datos. Sin embargo, el uso de HIT no es una solución perfecta, y los artículos en 2020 destacaron varios escollos y desafíos asociados con la dependencia excesiva de la comunicación asíncrona electrónica entre proveedores. El uso de HIT para la comunicación puede causar retrasos en la atención, como resultado de factores como: la necesidad de administrar las notificaciones y comunicaciones de la bandeja de entrada de los registros electrónicos de salud, la carga de recopilar información de diagnóstico clave, problemas técnicos, problemas de entrada de datos y fallas del sistema con los resultados de las pruebas de seguimiento. Del mismo modo, las enfermeras y los proveedores pueden usar mensajes de texto seguros para comunicarse, pero la investigación ha puesto de relieve las preocupaciones sobre la fatiga de la alarma, los errores de comunicación y la omisión de la comunicación verbal crítica. Otra investigación que evalúa el impacto de las entregas mediadas por computadora también ha concluido que la comunicación oral sigue siendo un componente esencial de la comunicación efectiva y precisa entre los proveedores y que no debe pasarse por alto a medida que el uso de HIT continúa aumentando.

Lecciones aprendidas de COVID-19

Durante la pandemia de COVID-19 del año pasado, la fuerza laboral de atención médica se ha enfrentado a desafíos sin precedentes que han requerido respuestas innovadoras, creativas y ágiles a entornos difíciles y dinámicos en la primera línea de atención. La comunicación entre proveedores es una de las muchas funciones que se ha adaptado durante este período para lograr el distanciamiento médico y reaccionar a otros cambios. Los artículos publicados en 2020 destacaron una serie de prácticas de comunicación prometedoras implementadas en respuesta a COVID-19. Algunos ejemplos son:

• Amplia inclusión de equipos interdisciplinarios para la colaboración intensiva y la identificación de enfoques innovadores para la atención.
• Toma de decisiones transparente y comunicación continua con la fuerza laboral, utilizando todas las modalidades de comunicación disponibles.
• La comunicación a distancia con los miembros del equipo interdisciplinario facilitada por la tecnología, lo que permite una integración más fluida en el redondeo y las reuniones cotidianas, y la inclusión de cuidadores familiares.
• Uso y funcionalidad ampliados de la telemedicina para permitir el diagnóstico remoto y la comunicación con el paciente.
• Aprendizaje comunitario interdisciplinario a través de plataformas populares de redes sociales.

A medida que se reanuda la atención habitual, las instituciones pueden encontrar que muchos o todos estos ejemplos tienen el potencial de mejorar las prácticas de comunicación y la seguridad de la atención mucho más allá de la pandemia actual.

Conclusión

A pesar de los desafíos enfrentados este año y el énfasis en promover la distancia física, las publicaciones en 2020 han demostrado que los esfuerzos persistentes continúan para evaluar y mejorar la comunicación de la atención médica. Algunos de estos esfuerzos han sido en respuesta directa a los cambios impuestos por la pandemia de COVID. En el futuro, las áreas y consideraciones específicas identificadas en la literatura subrayan la necesidad de futuras investigaciones. El primero es la necesidad de mejores herramientas y enfoques para comunicar la seguridad de los medicamentos con los pacientes. El éxito probablemente dependerá del uso de una combinación de HIT centrado en el paciente / familia y asesoramiento, entrenamiento y seguimiento dirigidos por farmacéuticos. Por ejemplo, una encuesta de más de 500 obstetras / ginecólogos indicó una oportunidad para mejorar las herramientas disponibles para comunicarse sobre la seguridad de los medicamentos relacionados con el embarazo. El segundo es la necesidad de desarrollar herramientas de transición efectivas que se alineen con los requisitos de la Ley de Asesoramiento, Registro, Habilitación (CARE) del Cuidador, en particular anotando información sobre los miembros de la familia del paciente y comunicándose con ellos antes de que el paciente regrese a la comunidad. Finalmente, se necesita investigación para comprender mejor los enfoques de comunicación aplicados durante la pandemia de COVID-19 y probarlos como parte de la atención habitual. De cara al futuro, a medida que la prestación de atención médica busca una mejor «nueva normalidad», necesitamos aprender más sobre las prácticas de comunicación y su viabilidad, eficiencia e impacto en los resultados de seguridad. Si bien la pandemia infligió consecuencias catastróficas a las víctimas y a quienes las cuidan, las lecciones aprendidas sobre la comunicación óptima durante la pandemia son prometedoras para mejoras en el futuro. Los avances en HIT ciertamente serán parte de una estrategia exitosa, pero solo si está bien diseñada con la conciencia de que no es una panacea. Los hallazgos de la investigación sugieren que se necesitan soluciones bien informadas que combinen de manera efectiva tanto el «alto contacto» como la «alta tecnología» para abordar los desafíos de comunicación generalizados y complejos que aún enfrenta la atención médica.

Autores

Jeffery L Schnipper, MD, MPH
Research Director, Division of General Internal Medicine and Primary Care
Director of Clinical Research, Brigham Health Hospital Medicine Unit
Professor of Medicine, Harvard Medical School
Boston, MA

Eleanor Fitall, MPH
Senior Research Associate, IMPAQ Health
IMPAQ International
Washington, DC

Kendall K. Hall, MD, MS
Managing Director, IMPAQ Health
IMPAQ International
Columbia, MD

Bryan Gale, MA
Analista Senior de Investigación, IMPAQ Health
IMPAQ International
Columbia, MD

Ulfat Shaikh, MD, MPH, MS | enero 29, 2020

Fondo

Las fallas de comunicación entre el personal de atención médica son contribuyentes significativos a los errores médicos y al daño al paciente.¹ Cuando se usan de manera consistente, los grupos, una técnica para mejorar la comunicación del equipo, son una forma efectiva y eficiente para que los equipos de atención médica compartan información, revisen su desempeño, señalen proactivamente las preocupaciones de seguridad, aumenten la responsabilidad y garanticen que las intervenciones de seguridad estén integradas en el sistema.^2-4 Los huddles empoderan e involucran al personal de primera línea en la identificación de problemas y construyen una cultura de colaboración y calidad, mejorando así la capacidad de brindar una atención más segura.^2,3,5

Se ha demostrado que los aglomeraciones mejoran la seguridad del paciente en una variedad de áreas, como la cirugía en el sitio equivocado, los errores de medicación, la mala higiene de las manos, el deterioro clínico no reconocido, los eventos de seguridad graves y los cuasi accidentes.^2,3 Las reuniones aumentan la responsabilidad individual y colectiva por la seguridad del paciente, designan un tiempo fijo durante la jornada laboral o el turno para centrarse en la coordinación de la atención, facilitan la aclaración inmediata cara a cara de los problemas, resultan en menos interrupciones durante el resto de la jornada laboral y fomentan una cultura de empoderamiento y colaboración en los equipos de atención médica.^2,3,5

Definición

Una reunión de seguridad, en el contexto de la prestación de atención médica, es una reunión corta que involucra a miembros interdisciplinarios del equipo de atención médica, de no más de 10-15 minutos de duración, que permite proactivamente a los equipos centrarse en la seguridad del paciente, facilitando así la comunicación del equipo.⁶ El objetivo general de la reunión de seguridad es revisar el trabajo del día anterior para identificar problemas de seguridad, así como para identificar proactivamente las preocupaciones de seguridad para los pacientes que se verán en el día actual. El propósito de la reunión es compartir información y resaltar las preocupaciones a las que se debe hacer un seguimiento, no resolver problemas. Idealmente, las preocupaciones planteadas durante las reuniones se dirigen a la persona o grupos apropiados para su resolución, como supervisores o comités de seguridad del paciente.⁷ Los grupos de seguridad también se denominan sesiones informativas de seguridad diarias, registros diarios o llamadas de seguridad diarias.

Estructura

Por lo general, se produce una reunión a una hora y lugar constantes al comienzo de la jornada laboral en entornos ambulatorios, y al comienzo de cada turno importante en la cirugía ambulatoria y las unidades de hospitalización.⁶ El proceso de reunión es más eficiente si los miembros del equipo se paran frente a un tablero de administración visual que proporciona información sobre la agenda para la reunión, los problemas de seguridad actuales y el rendimiento en las métricas de seguridad. La expectativa de que los participantes permanezcan de pie aumenta la probabilidad de que la reunión siga siendo breve. Es importante asegurarse de que la ubicación de los grupos y los tableros de administración visual cumpla con los estándares de privacidad del paciente en cada organización de atención médica.⁶

El líder de la reunión le da a cada miembro del equipo la oportunidad de contribuir recorriendo el grupo e invitando a cada individuo a compartir una observación positiva y una preocupación sobre la seguridad del paciente del día anterior. El líder del equipo anima a los demás a escuchar y evitar interrumpir a la persona que habla. Los problemas con equipos no funcionales o defectuosos, o las preocupaciones sobre las habitaciones de los pacientes se incluyen en estas discusiones. TeamSTEPPS recomienda la técnica «Concern-Uncomfortable-Safety Event» (CUS) para minimizar la ambigüedad en la comunicación de la gravedad de los problemas de seguridad del paciente.⁷ Esta técnica de comunicación utiliza niveles crecientes de declaraciones asertivas como «Estoy preocupado», «Estoy incómodo» o «esto es un problema de seguridad» para transmitir claramente la gravedad del evento al oyente.⁸

Un miembro designado del equipo señala los problemas que deben ser seguidos y la persona responsable de este seguimiento en la junta de administración visual. La ventaja de rastrear los elementos de seguimiento en el tablero de administración visual es que los miembros del equipo pueden indicar y compartir, en tiempo real, cómo y cuándo se han seguido y resuelto los problemas de seguridad.

Después de una revisión del día anterior, el siguiente paso es que un miembro designado del equipo obtenga una vista previa de los pacientes seleccionados que se verán ese día que pueden estar en riesgo de posibles problemas de seguridad del paciente y que describa planes para prevenir y abordar esos problemas. Los ejemplos incluyen pacientes que pueden estar tomando medicamentos que podrían aumentar su riesgo de caídas o sangrado, pacientes con catéteres venosos o urinarios centrales permanentes, o pacientes con nombres similares. Una forma eficiente de registrar y rastrear estas discusiones es usar un tablero de administración visual que tenga una tabla para enumerar a los pacientes y los problemas de seguridad.

El líder de la reunión proporciona actualizaciones sobre anuncios e iniciativas de seguridad del paciente relevantes recientes o futuros, como cambios en los medicamentos de alta alerta y el cumplimiento de las listas de verificación estandarizadas, que idealmente se publican para futuras referencias en el tablero de administración visual.⁶ El líder luego agradece a los asistentes y anuncia que la reunión ha concluido, lo que indica claramente al personal que ahora pueden pasar a su próxima tarea. Idealmente, los líderes de seguridad del paciente en la organización están invitados a asistir a las reuniones periódicamente para mantenerlos actualizados sobre el proceso de reunión y los problemas de seguridad actuales y emergentes en toda la organización.

Figura 1: Tarjeta de bolsillo con agenda de reunión de seguridad del paciente

Contexto

Las organizaciones de alta confiabilidad (HRO), como las industrias de aviación y energía nuclear, están diseñadas para funcionar de manera segura y confiable a pesar de su complejidad intrínseca e imprevisibilidad.⁹ Los huddles se emplean en las HRO para permitir que el personal de primera línea comparta proactivamente las preocupaciones de seguridad. Los huddles ilustran la aplicación de los cinco principios clave de las HRA, a saber, el seguimiento activo de eventos inesperados y cuasi accidentes (preocupación por el fracaso), la identificación de las causas fundamentales de los incidentes de seguridad (renuencia a simplificar), el reconocimiento de la naturaleza compleja e impredecible de la atención médica (sensible a las operaciones), el abordaje rápido de los problemas que se plantean (compromiso con la resiliencia) y el reconocimiento de que el personal de primera línea está bien posicionado para reconocer posibles fallas y oportunidades. para la mejora (deferencia a la experiencia).⁹

La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y el Departamento de Defensa desarrollaron TeamSTEPPS 2.0 como una metodología para mejorar el trabajo en equipo y la comunicación entre los equipos de atención médica y para fomentar una cultura de seguridad del paciente. Los huddles se recomiendan como una herramienta de trabajo en equipo en TeamSTEPPS para aumentar la conciencia situacional: la capacidad de las personas para monitorear e identificar señales en su entorno que aumentan su probabilidad de reconocer aberraciones y su influencia en la seguridad del paciente.^7,8

Al planificar la implementación de un grupo en un nuevo entorno, se debe prestar atención a la mitigación de los desafíos potenciales, que incluyen limitaciones de tiempo, personal, carga de trabajo y la posibilidad de reforzar las jerarquías si no se enfatiza la participación activa de los miembros del equipo junior desde el principio.^3,4

Aunque este manual se centra en las reuniones como un mecanismo para garantizar la seguridad del paciente en las organizaciones de atención médica, las reuniones se pueden usar en cualquier entorno para mejorar el intercambio de información, revisar el flujo de trabajo y compartir planes de atención al paciente con el objetivo de garantizar una atención de alta calidad y optimizar la comunicación del equipo.¹⁰ 

Por ejemplo, los grupos se pueden usar en el entorno de la clínica ambulatoria para identificar las brechas de atención preventiva y las necesidades de manejo de enfermedades crónicas en pacientes programados para citas ese día, o para anunciar la disponibilidad de vacunas contra la influenza estacional o nuevas pruebas en el punto de atención en la clínica. Los huddles son una técnica de comunicación eficiente para permitir a los equipos compartir información, identificar inquietudes, colaborar e involucrar efectivamente a los miembros del equipo interdisciplinario.

EDITORIAL

The Lancet | VOLUME 399, ISSUE 10333, P1359, APRIL 09, 2022

El 9 de abril del 2022 se publicó en The Lancet una editorial que motiva mi máxima atención y quiero compartir con ustedes, . El informe final de la revisión de Ockenden, publicado el 30 de marzo, detalla cómo la provisión de atención de maternidad de calidad inferior en el Fideicomiso condujo a muertes y lesiones innecesarias. 131 de los 498 mortinatos investigados podrían o habrían tenido un resultado diferente si se trataran adecuadamente. En dos tercios de los casos de encefalopatía isquémica hipóxica revisados, hubo preocupaciones significativas o importantes sobre la atención brindada a las madres. Se investigaron las muertes de 12 madres, ninguna había recibido la atención adecuada. Cada uno de estos casos es trágico; cada uno era prevenible.

Muchas fallas individuales ocurrieron en estos casos, pero los problemas sistémicos causaron y agravaron estas fallas como es común en la seguridad de pacientes. Las investigaciones sobre la atención prestada a menudo eran deficientes, y no se aprendieron de los errores. Ni siquiera se atendió las sugerencias para la modificación de algunos paradigmas. La Comisión de Calidad de la Atención, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y otros habían hecho una serie de recomendaciones para mejorar la atención de maternidad en el fideicomiso, pero Ockenden no encontró evidencia de que fueran aceptadas. Hubo una ausencia de responsabilidad de los médicos y gerentes superiores. El personal habló de intimidación y miedo, y de estar sobrecargado de trabajo y con pocos recursos, en un ambiente de hostilidad en lugar de colaboración. No fueron pocos incidentes agudos y aislados. Esta fue la cultura de un servicio de maternidad, que cubrió un área de medio millón de personas, durante 20 años.

En particular, se trata de una cultura de no escuchar a las mujeres. El testimonio compilado por Ockenden muestra repetidamente una falta de compasión por las mujeres en circunstancias angustiantes, inciertas y traumáticas. Con demasiada frecuencia se desestimaron las preocupaciones y quejas. Cuando las cosas salieron mal, Ockenden encontró muy poca transparencia y diálogo con las familias. Un deber de franqueza, un requisito legal desde 2014 para decirle a los pacientes cuando algo sale mal o casi lo hace, a menudo estaba ausente. Las familias en duelo no participaron debidamente en las investigaciones; a otros se les enviaron cartas insensibles e inexactas. Los padres en duelo tuvieron que luchar para que las prácticas en el fideicomiso fueran examinadas.

El Reino Unido sigue siendo uno de los lugares más seguros del mundo para dar a luz, pero muchos de los temas identificados por Ockenden sonarán familiares. La investigación de Francis sobre las fallas en Mid Staffordshire NHS Foundation Trust en 2013, la investigación de los servicios de maternidad en Morecambe Bay en 2015, la Revisión de seguridad de medicamentos y dispositivos médicos independientes de Cumberlege y la investigación sobre la mala praxis del cirujano Ian Paterson, ambas en 2020: todas mostraron repetidamente los daños que pueden resultar cuando los pacientes son ignorados y falta compasión. El hecho de que las mujeres son desproporcionadamente las afectadas debe ser reconocido y las razones por las que todos los organismos responsables de la salud en el Reino Unido tienen en cuenta las razones.

En A Women’s Health Agenda: redressing the balance Dame Clare Gerada describe cómo los sistemas de salud están «infantilizando a las mujeres, considerándolas incapaces de cuidar de su propia salud, sin que el Estado interfiera en cada etapa… La vigilancia total de los cuerpos de las mujeres por parte de los sistemas y estructuras que se establecen para cuidarlas ha dado lugar a una situación en la que las mujeres no confían en sí mismas ni en sus instintos, en su propia salud». Los resultados pueden ser catastróficos, como en Shrewsbury y Telford Trust, pero también hablan de las experiencias cotidianas de millones de mujeres. El 30 de marzo, el intento del gobierno de poner fin al acceso a la atención del aborto con medicamentos en el hogar en Inglaterra, introducido durante la pandemia de COVID-19, fue derrotado solo después de las apelaciones de activistas y parlamentarios. Las actitudes paternalistas y antipáticas son malas para la salud y socavan la fe en el sistema de salud. Nuevas cifras, publicadas el mismo día que la revisión de Ockenden, muestran que la satisfacción pública en el NHS ha caído a su nivel más bajo desde 1997. Las interrupciones causadas por COVID-19 sin duda han jugado un papel importante. Pero el público también está preocupado por la falta de fondos, la falta de personal, la calidad de la atención y las actitudes del personal.

El Gobierno del Reino Unido publicará pronto su primera Estrategia de Salud de la Mujer, con el objetivo de mejorar los resultados de salud para las mujeres a través de una mejor educación, garantizar que el sistema de atención de la salud atienda las necesidades de las mujeres a lo largo de la vida y reforzar la investigación. Para tener éxito, la estrategia debe abordar no solo los servicios, sino también los sistemas, incluida la misoginia, el sexismo y el tejido social más amplio del país, que afectan la vida de las mujeres y, en particular, sus interacciones con la atención médica. La estrategia promete poner las voces de las mujeres en su centro. Debería. Lo que sucedió en Shrewsbury y Telford Trust muestra el daño que puede resultar cuando estas voces son ignoradas.

También hubo 29 casos en los que los bebés sufrieron lesiones cerebrales graves y 65 incidentes de parálisis cerebral. Rhiannon Davies, una de las madres que lucharon por la justicia durante años después de que su hija Kate muriera en 2009, dijo que las cifras en sí mismas “no cuentan la historia completa” del impacto en las familias.

El informe, dirigido por la experta en maternidad Donna Ockenden, examinó casos de 1486 familias entre 2000 y 2019 y revisó 1592 incidentes clínicos. En un caso, el fideicomiso había guardado información clínica crucial en notas post-it, que luego los limpiadores tiraron a la basura.

Se esperan cambios radicales en los servicios de maternidad en Inglaterra después de que un informe revelara fallas catastróficas en un fideicomiso del NHS que pueden haber provocado la muerte de más de 200 bebés.

“A lo largo de nuestro informe final, hemos destacado cómo las fallas en la atención se repitieron de un incidente a otro”, dijo. “Por ejemplo, el monitoreo ineficaz del crecimiento fetal y una cultura de renuencia a realizar cesáreas dieron como resultado que muchos bebés murieran durante el parto o poco después de nacer.

“En muchos casos, las madres y los bebés quedaron en condiciones de por vida como resultado de su cuidado y tratamiento. Las razones de estos fracasos son claras. No había suficiente personal, faltaba capacitación continua, faltaba una investigación y un gobierno efectivos en el fideicomiso y una cultura de no escuchar a las familias involucradas.

“Había una tendencia del fideicomiso de culpar a las madres por sus malos resultados, en algunos casos incluso por sus propias muertes. Lo que es sorprendente es que durante más de dos décadas estos problemas no han sido cuestionados internamente y la confianza no ha tenido que rendir cuentas ante organismos externos.

“Esto destaca que se necesita un cambio sistémico a nivel local y nacional para garantizar que la atención brindada a las familias sea siempre profesional y compasiva, y que los equipos, desde el barrio hasta la junta, estén conscientes y sean responsables de los valores y estándares que deben defender. En el futuro, no puede haber excusas”.

El equipo de investigadores de Ockenden descubrió que las familias no podían participar en las revisiones de las muertes y eran maltratadas por el cruel personal de maternidad.

El fideicomiso, que ahora se clasifica como inadecuado, falló repetidamente en monitorear adecuadamente la frecuencia cardíaca del bebé, con resultados catastróficos, además de no usar los medicamentos adecuadamente durante el trabajo de parto. Los líderes de la confianza y las parteras también siguieron una estrategia letal de mantener deliberadamente bajas las tasas de cesáreas, a pesar de que esto repetidamente tuvo graves consecuencias.Anuncio publicitario

Ockenden identificó nueve áreas, y 60 acciones, para aprender y mejorar en el fideicomiso, incluida la gestión de la seguridad del paciente, la participación del paciente y la familia en la atención y las investigaciones, los procesos de quejas y la dotación de personal.

Además, se propusieron 15 «acciones inmediatas y esenciales» para todos los servicios de maternidad en Inglaterra, que cubren 10 áreas clave, incluido que NHS Inglaterra debe comprometerse con un plan de inversión a largo plazo para garantizar la «disposición de una fuerza laboral bien dotada». 

Es nuestra responsabilidad como gestores trabajar en la seguridad de los pacientes, mediante la mejora en la calidad de atención, en estabilizar procesos seguros a prueba de fallos, intensificar el uso de tecnología que nos provea de información, y generar una modalidad prestacional que estimule comportamientos recursivos en las madres para que cuiden de su cuerpo y del bebe por nacer. Siempre hay que estar atentos en que se puede mejorar y como incrementar los niveles de seguridad para poder la cantidad de eventos adversos.

Este desarrollo sobre la resiliencia está vinculado al fenómeno dinámico de adaptación a las amenazas del entorno que requiere recuperarse de la adversidad como lo constituye el aumento de los costos, de la dificultad la inflación sanitaria, ser tomadores de precio como prestadores. No formamos precios, no generamos aumento de costos, sino que lo hacen los convenios de los trabajadores de la salud, el estado que fija el precio de los medicamentos, los materiales descartables que están sometidos a la escasez de oferta, los impuestos, la necesidad de contar con mano de obra intensiva calificada, invertir en tecnología de diagnóstico y tratamiento, tener el pago diferido, inclusive de las cápitas, la carencia de créditos, acreditar y la transferencia de riesgo contractual. La bibliografía consultada es también para instalar el concepto trascendente de hacer las cosas bien siempre, naturalmente, que impulsa la seguridad 2.0 que las instituciones naturalmente sean más confiables, y disminuyamos los eventos adversos. Convirtiendo a la seguridad del paciente, a través de la resiliencia en un proceso dinámico, como lo es la demanda, los pacientes, y su diferente expectativa, y morbilidad. La importancia de conocer esto para los lectores es que les da la capacidad de adaptarse a los sistemas de salud y sus integrantes a los cambios.

Comprender la resiliencia de la atención médica es de vital importancia. Se puede esperar que un sistema de salud resistente brinde atención de alta calidad de manera constante, resista eventos disruptivos y se adapte, aprenda y mejore continuamente.

La resiliencia de la atención médica como: la capacidad de adaptarse a los desafíos y cambios en los diferentes niveles del sistema, para mantener una atención de alta calidad. La resiliencia también se ha convertido en un concepto clave en la investigación sobre seguridad de los pacientes. En los últimos 10 a 15 años, la ‘ingeniería de resiliencia’ se ha convertido en un dominio aceptado dentro de la ciencia de la seguridad y ha atraído un interés considerable al abogar por nuevas formas de comprender los procesos de trabajo en sistemas sociotécnicos adaptativos complejos como son los establecimientos de salud.

Introducción

Las organizaciones sanitarias son sistemas abiertos a su entorno, lo que las hace particularmente sensibles a las influencias externas. Operan en un entorno incierto, complejo volátil e incierto y cada vez más restrictivo (Plsek y Greenhalgh 2001).

Para garantizar una mejor seguridad para los pacientes, se unen dos enfoques para la gestión de riesgos. El primero, más tradicional, define la seguridad como un estado a alcanzar. Por lo tanto, con el fin de gestionar los riesgos y mejorar la seguridad de la atención médica, las organizaciones intentan poner en marcha estrategias anticipatorias mediante la creación e implementación de reglas y protocolos que son recursos para la acción. Sin embargo, la proliferación de procedimientos y la estandarización de prácticas pueden conducir a la rigidez organizacional (Chuang 2013; Nyssen y Blavier 2013).

El segundo enfoque corresponde a una visión más reciente de la seguridad, desarrollada por la rama de investigación sobre confiabilidad y resiliencia organizacional (Weick 1993; Weick et al. 1999; Weick y Sutcliffe 2001, 2007; Sutcliffe y Vogus 2003).

La seguridad se define aquí como «una capacidad dinámica» y «una propiedad emergente», que debe reforzarse constantemente dado que el nivel de seguridad nunca es suficiente (Madni y Jackson 2009; Reiman et al. 2015). Además, a pesar de las diversas medidas preventivas y de precaución que se pueden tomar, es imposible crear procedimientos para anticipar todas las situaciones y escenarios futuros. La incertidumbre es inseparable del funcionamiento de los sistemas de salud; está intrínsecamente vinculado a la práctica médica y puede, en parte, ser generado por la complejidad de estos sistemas que operan en un entorno dinámico (Plsek y Greenhalgh 2001).

Estas situaciones desafían a los profesionales de la salud, que deben adaptarse y ajustarse para hacer frente a los peligros, manteniendo su nivel de rendimiento. La resiliencia puede resultar ser una «capacidad positiva importante» a nivel de equipo porque permite a sus miembros improvisar, adaptarse y recuperarse frente a riesgos significativos (Sutcliffe y Vogus 2003; West et al. 2009).

En los sistemas de salud, y en particular dentro de ciertos servicios hospitalarios (emergencia, cirugía, etc.), la resiliencia es omnipresente en toda la práctica médica, es un elemento central del trabajo clínico (Johnson y Lane 2016). La seguridad y la adaptación positiva a diferentes situaciones ya forman parte del trabajo de los profesionales sanitarios. De hecho, el funcionamiento de los sistemas de salud y su capacidad para proporcionar atención de alta calidad dependen esencialmente de su «resiliencia» (Fairbanks et al. 2014). Sin embargo, esta fiabilidad puede hacer invisibles los mecanismos a través de los cuales se manejan las situaciones. Rara vez se presta atención a los resultados positivos. Es más fácil detectar la ausencia de resiliencia, por el nivel de degradación del sistema y su incapacidad para recuperarse de una perturbación, que reconocer la resiliencia y las características de un sistema resiliente (Hollnagel 2013).

Este es un verdadero desafío para los sistemas de salud porque, por un lado, puede reducir la vigilancia y la calidad atenta de los profesionales y, al mismo tiempo, aumentar sus sentimientos de invulnerabilidad (Sutcliffe y Weick 2013). Por otro lado, no todos los resultados positivos tienen que ver con la resiliencia. Las estrategias de solución alternativa y desviación pueden ser la fuente de adaptaciones positivas. Un uso predominante de estas estrategias puede ser contraproducente y podría resultar en una compensación por la falta de fiabilidad (Wears y Vincent 2013).

En este trabajo, hemos optado por centrar nuestro nivel de análisis en los equipos sanitarios y en la construcción colectiva de una respuesta resiliente a los cambios y perturbaciones. Varias razones justifican esta elección.

En primer lugar, la construcción de un grupo resiliente de personas no conduce necesariamente a la construcción de un equipo resiliente (Home III y Orr 1998; Alliger et al. 2015). De hecho, los procesos sociales son cruciales para el surgimiento de tales fenómenos colectivos.

Como señala Karl E. Weick, «las raíces de la resiliencia deben encontrarse en la naturaleza de las interacciones humanas» (Vidaillet 2003a, p. 160). Además, a pesar de la abundancia de trabajo dedicado a la resiliencia individual, particularmente en psicología, la producción de conocimiento sobre la resiliencia colectiva y sobre los mecanismos adaptativos de los equipos sigue siendo insuficiente. Además, dada la especificidad de las formas de operar de los equipos, los niveles de análisis, tanto individuales como organizacionales, no nos permiten descubrir los determinantes de la resiliencia del equipo ni qué permite fortalecerlos. Resiliencia de los equipos asistenciales: Estudio de caso de dos unidades de cuidados intensivos de cardiología 225 En definitiva, es necesario un conocimiento detallado de los aspectos relativos a la producción de acciones colectivas resilientes. Este estudio tiene como objetivo comprender mejor cómo se crea la resiliencia, qué mecanismos la mantienen y fortalecen, y qué causa su degradación. Hemos optado por conceptualizar la resiliencia a nivel de equipo como un proceso socialmente construido.

La ampliación gradual del campo aplicado de la resiliencia ha llevado a un aumento en el número de cuerpos de trabajo e investigadores atraídos por ambos: la naturaleza multidisciplinaria de este concepto; su riqueza semántica y su potencial aplicación. Las diferencias sobre las conceptualizaciones de la resiliencia están polarizadas en torno a tres tendencias principales: la resiliencia como atributo, proceso o resultado (Egeland et al. 1993; Jacelon 1997; Sutcliffe y Vogus 2003; Norris y Stevens 2007; Hartmann 2016).

Estas tres conceptualizaciones se distinguen en términos de sus implicaciones teóricas y sus posiciones metodológicas. En este trabajo, hemos optado por visualizar el concepto de resiliencia no como un «estado» o «propiedad estática» del sistema, sino como un fenómeno cambiante o capacidad dinámica que permite a los individuos y organizaciones ajustar continuamente sus comportamientos y respuestas a los cambios y nuevas circunstancias. Por lo tanto, conservamos la siguiente definición: «La resiliencia se refiere a un proceso dinámico que abarca la adaptación positiva en el contexto de una adversidad significativa» (Luthar et al. 2000, p. 543).

En los últimos años, la investigación sobre la resiliencia se ha centrado más en la capacidad de los equipos para recuperarse de la adversidad y protegerse de los posibles efectos negativos de los factores estresantes (Morgan et al. 2013; Maynard y Kennedy 2016; Bowers et al. 2017; Flint-Taylor y Cooper 2017; Hartmann et al. 2020; Stoverink et al. 2020).

El deseo de explorar un nivel de análisis que ha recibido poco estudio hasta ahora dirige a los investigadores hacia la necesidad de aclarar su definición, con el fin de distinguirlo de la resiliencia individual y organizacional.

Aunque no existe una definición inequívoca del concepto, la resiliencia del equipo generalmente se refiere a «un proceso dinámico [y] social que permite a un equipo manejar positivamente las circunstancias adversas que encuentran colectivamente» (Hartmann et al. 2020, p. 40). 226 Sistemas de salud 15.2.2. Naturaleza de los eventos y situaciones estudiados

El punto de partida para todo trabajo sobre resiliencia, independientemente de la disciplina, es la existencia de una amenaza. Para Bergström y Dekker (2014, p. 2), «parece imposible definir algo como resiliente sin que algo amenace su existencia, funcionamiento o supervivencia, en cualquier nivel de intensidad». En la literatura sobre resiliencia, dos ramas principales se destacan en oposición entre sí, en la cuestión de la tipología de situaciones que se relacionan con la resiliencia, o no.

Perspectivas centrales de la resiliencia: recuperarse, crecer, adaptarse

• Las perspectivas de ingeniería de la resiliencia se centran en la capacidad de ‘recuperarse’ a algún estado de equilibrio después del estrés, la interrupción o la sorpresa. La perspectiva de la ingeniería busca comprender y fortalecer cómo las personas se adaptan y desarrollan la capacidad de adaptación en un sistema u organización. La perspectiva de la ingeniería se adopta principalmente en la ciencia de la seguridad.
• Las perspectivas psicológicas de la resiliencia se centran en la capacidad de las personas para crecer, desarrollarse y aprender a la luz de traumas o desafíos. En esta perspectiva, la resiliencia es una capacidad psicológica individual a menudo vinculada a grupos vulnerables y cómo se adaptan para hacer frente a la adversidad, como niños o refugiados maltratados o abandonados.
• Las perspectivas ecológicas de la resiliencia se centran en la capacidad de adaptarse y reorganizarse para mantener las funciones y actividades básicas. Esta perspectiva se centra en cómo los sistemas biológicos y las comunidades que enfrentan amenazas impredecibles e inciertas se adaptan para enfrentarlas y mantener la estabilidad del sistema

Aron Wildavsky [ 21 ] es una figura clave en la investigación sobre seguridad y define la resiliencia como « la capacidad de hacer frente a peligros imprevistos después de que se hayan manifestado, aprendiendo a recuperarse » (p. 77)

Una característica principal de esta conceptualización es que la resiliencia se ocupa de los peligros que se han realizado (manifestado) y el aprendizaje emerge como un elemento clave para permitir la resiliencia [ 21 ]. Wildavsky [ 21 ] enfatiza las nociones de resiliencia activa y pasiva (Lovins & Lovins [ 22 ] – en Wildavsky [ 21]). La resiliencia activa incluye un esfuerzo deliberado para mejorar varias habilidades para hacer frente a las sorpresas y utilizar el estrés como fuente de aprendizaje, beneficiándose así activamente de las situaciones estresantes. Por el contrario, la resiliencia pasiva se relaciona con la capacidad de recuperarse y volver a los procedimientos normales, después de que ha ocurrido un cambio adaptativo, sin ningún desarrollo adicional de habilidades o sistemas ([ 21 ], p. 98). De ello se deduce que es importante explorar y comprender el vínculo entre la resiliencia y el aprendizaje, por ejemplo, cómo los procesos de aprendizaje están asociados con adaptaciones en el desempeño laboral frente a riesgos, peligros y oportunidades manifiestos.

Comfort et al. ([ 4 ], p. 9) han definido la resiliencia como “ la capacidad de un sistema social (organización, ciudad o sociedad) para adaptarse proactivamente y recuperarse de las perturbaciones que se perciben dentro del sistema como fuera del rango normal y perturbaciones esperadas”.La orientación del sistema social es importante en esta área porque sociedades, comunidades y organizaciones enteras necesitan movilizarse para adaptarse y recuperarse de interrupciones masivas imprevistas y a gran escala, y volver al funcionamiento normal de una sociedad. Curiosamente, la definición incluye tanto la identificación proactiva y la prevención del riesgo como la recuperación de las perturbaciones. Es decir, la resiliencia puede ocurrir antes, durante o después de la ocurrencia de una perturbación [ 4]. Además, desde este punto de vista, la definición de resiliencia separa a los individuos del sistema social más amplio, centrándose en este último. Este enfoque en la resiliencia a nivel del sistema social puede ser ventajoso en el estudio de las respuestas organizacionales y sociales a los desastres a gran escala. Sin embargo, el papel de los actores individuales también es clave para comprender cómo se desarrolla la resiliencia, particularmente en torno a las numerosas interrupciones de menor escala que ocurren en el cuidado de la salud [ 13 , 14 , 23 , 24 ].

La investigación de Seguridad II se enfoca en aprender de por qué las cosas van bien para mejorar la seguridad. Entender lo que funciona bien se considera clave para entender lo que sale mal [ 9 ]. Esto significa que los investigadores deberían estar interesados ​​en las adaptaciones realizadas para permitir que los sistemas funcionen durante el estrés, pero también durante la adaptación a cambios positivos, como la nueva tecnología que permite nuevas formas de trabajar. 

El enfoque Safety II y Hollnagel et al. ([ 10], pag. xxv) definen la resiliencia en la atención de la salud como “ la capacidad de un sistema de atención de la salud para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de cambios y perturbaciones, de modo que pueda mantener el desempeño requerido en condiciones tanto esperadas como inesperadas ”. El énfasis está en el sistema y sus ajustes tanto antes como después de las perturbaciones, además de los «cambios» que pueden brindar oportunidades para que el sistema se transforme

La ingeniería de resiliencia proporciona una conceptualización de la resiliencia que se ha aplicado más ampliamente en el cuidado de la salud, por lo que es útil explorar estos conceptos con más detalle. Según Hollnagel [ 26 ], la resiliencia es una característica de ciertos tipos de desempeño organizacional, y lo más que se puede decir es que una organización puede tener el ‘potencial’ para un desempeño resiliente: la capacidad de actuar de cierta manera bajo ciertas condiciones. Para desempeñarse con resiliencia, Hollnagel [ 10 , 26] propone que las organizaciones necesitan los siguientes ‘potenciales’ de resiliencia subyacentes: i) anticipar (saber qué esperar y prepararse), ii) monitorear (saber qué buscar), iii) responder (saber qué hacer y adaptarse a las perturbaciones y cambios), y iv) aprendizaje (saber lo que ha pasado y aprender de las experiencias). Estos cuatro potenciales de resiliencia se describen como funciones interactivas de un sistema organizacional más que como componentes individuales, y constituyen un conjunto de funciones integradas que dependen y están acopladas entre sí. Una organización se basa en estos cuatro potenciales para desempeñarse con resiliencia, y si falla en un potencial, esto influye en otro: son codependientes. A modo de ejemplo, si una organización no puede realizar las funciones de seguimiento adecuadas (p. para riesgos emergentes), entonces no podrá ejecutar una respuesta adecuada (por ejemplo, para gestionar esos nuevos riesgos). Y para monitorear, la organización debe trabajar continuamente en la anticipación de riesgos, desafíos o cambios para obtener una información adecuada [26 ]. Cabe señalar que cada uno de estos «potenciales» depende de las acciones de una amplia gama de actores diferentes (por ejemplo, trabajadores de la salud, pacientes, etc.) en un sistema particular.

En el modelo Concepts for Applying Resilience Engineering (CARE), Anderson et al. [ 28 ] describen los ajustes y adaptaciones necesarios para alinear el trabajo imaginado (WAI) con el trabajo realizado (WAD). WAI y WAD son conceptos clave en la ingeniería de resiliencia y resaltan las diferencias en el trabajo previsto y descrito en los procedimientos, reglamentos e instrucciones de gestión (WAI), en comparación con cómo el trabajo en la práctica a menudo difiere de este debido a la complejidad del sistema y el trabajo local. prácticas [ 10 , 17]. El modelo CARE se centra en los desajustes entre la demanda y la capacidad, y cómo estos crean la necesidad de adaptaciones en la práctica. Los desajustes entre la demanda y la capacidad ocurren cuando la capacidad organizacional es insuficiente para satisfacer las demandas reales. Los conceptos clave a analizar son, por tanto, las demandas y capacidades de desempeño laboral, y para entender la resiliencia es importante poder identificar y caracterizar estas demandas y capacidades.

Un estudio de revisión reciente [ 29], ha explorado qué conceptos o características clave se utilizan en la resiliencia en los estudios sanitarios e identificado que existen características de resiliencia comunes en todos los niveles del sistema (macro, meso, micro). Estos se relacionan con la anticipación (es decir, mirar hacia adelante como individuo o equipo para prevenir), sentido (es decir, percepción de algo experimentado en la situación actual para adaptarse), compensaciones (es decir, cognitiva como individuo o objetivos competitivos como equipo), y adaptaciones (es decir, ajuste para hacer frente a la complejidad). Un mensaje clave es que, si bien la resiliencia se puede conceptualizar en términos de actividades diversas e interconectadas en diferentes niveles del sistema, se puede conceptualizar de manera similar en diferentes niveles del sistema. Esto implica el potencial de una terminología común para las características de resiliencia en todos los niveles del sistema, aunque pueden describir contenidos algo diferentes. Para ilustrar, Berg y Aase [29 ] discute tanto las compensaciones cognitivas individuales como las compensaciones de objetivos competitivos a nivel de equipo.

Esta descripción general señala el importante papel de la adaptación y la capacidad de adaptación de los individuos y los sistemas; que deben existir mecanismos para identificar y dar sentido a la información durante la anticipación, el seguimiento, la respuesta y el aprendizaje; y que la resiliencia también involucra acciones prácticas que se manifiestan en respuestas organizacionales al riesgo, desafío y cambio. También es relevante tener en cuenta que responder a las interrupciones también puede requerir una comprensión de lo que no se debe hacer. Por lo tanto, comprender las decisiones y las compensaciones realizadas en los diferentes niveles del sistema es particularmente importante para comprender el desempeño resiliente en las actividades de investigación.

Factores estresantes «internos» Son de naturaleza crónica e inherentes al trabajo del personal médico, como la carga de trabajo; fatiga, que puede conducir al agotamiento; estrés por desempeño y miedo a «hacer el mal»; mal funcionamiento del equipo «en particular, durante el cuidado de un paciente en una emergencia crítica» y así sucesivamente. Aparte de la carga mental, el esfuerzo físico es constante, especialmente para los paramédicos.

Los factores estresantes «externos» se refieren a eventos únicos y están relacionados con la condición clínica del paciente. Los dos factores principales que hemos identificado son las emergencias y la incertidumbre médica. Los proveedores de atención médica en las UCI enfrentan presiones de tiempo asociadas con emergencias médicas. De hecho, estas unidades manejan todas las emergencias cardiovasculares, lo que hace imposible pronosticar los flujos de pacientes. El personal debe estar en un estado constante de preparación para emergencias inminentes que pongan en peligro la vida. La segunda fuente de estrés está relacionada con la incertidumbre médica, que puede tomar varias formas. Las situaciones más temidas por los médicos entrevistados son: (1) la dificultad de establecer rápidamente un diagnóstico correcto, dada la complejidad de la situación (por ejemplo, el riesgo de comorbilidad) y (2) la falta de soluciones terapéuticas ante un paciente cuyo estado de salud sigue deteriorándose.

Conclusión:

En los sistemas de salud, la resiliencia es un fenómeno que se puede observar a diario. Lo que más necesita la literatura es una mejor comprensión de las respuestas resilientes a los accidentes e incidentes que amenazan permanentemente el trabajo de los actores en múltiples niveles, y cómo las organizaciones pueden contribuir en lugar de socavar esta resiliencia. Por lo tanto, el objetivo que se persigue en este trabajo es producir un conocimiento más profundo de cómo se despliega la resiliencia de un equipo. Este estudio tiene como objetivo comprender mejor cómo se crea la resiliencia, qué mecanismos la mantienen y fortalecen, y qué causa su degradación.

Hemos observado que la resiliencia colectiva se basa principalmente en procesos relacionales que están fuertemente influenciados por la calidad de las interacciones. Las organizaciones deben considerar el efecto principal de esta relación, en la capacidad a largo plazo de los individuos y los equipos para absorber el cambio y aprender a hacer frente a los eventos futuros. Para ello, nos tenemos que preparar.

• Dr. Ami Schattner

Comparar un libro de texto de medicina interna publicado en 1970 con uno que aparece en 2020 puede ser una experiencia fascinante. Los logros de la medicina moderna y la ciencia clínica en los últimos 50 años son ampliamente reconocidos. Considerar el progreso en las capacidades de imagen e intervención en la mayoría de las disciplinas; los grandes avances en la comprensión de la patogénesis molecular e inmunológica de la enfermedad, traducidos en nuevas pruebas y medicamentos sofisticados; la adopción de una evaluación basada en la evidencia de pruebas y tratamientos; y las innumerables ventajas de incorporar las tecnologías de la comunicación y la información. Sin embargo, junto con los crecientes cambios, se ha desarrollado un cuerpo sustancial de daño en los últimos años, asociado con exactamente los mismos avances valiosos. Denominado «Prosperidad y desesperación» o «el caos y la disfunción que caracterizan la atención médica actual»,¹ el daño multifacético asociado con la medicina moderna rara vez se ha discutido en su conjunto, aunque algunos aspectos (por ejemplo, el agotamiento) se han estudiado por separado. Revisaremos brevemente el amplio espectro de daños que aparecieron y desarrollaron en asociación con los avances de la medicina, restando considerable importancia a sus muchos beneficios, y sugeriremos temas principales de posibles remedios.

El daño asociado a la medicina moderna a menudo se discute en el contexto de sus efectos en los sistemas de atención médica, como los costos crecientes, que no necesariamente se traducen en mejores resultados de salud, o las corporaciones de medicamentos y dispositivos que pueden usar estrategias de marketing agresivas para influir en los médicos y el público hacia el uso excesivo de modalidades costosas. Sin embargo, nos centraremos en los efectos profundos en pacientes y médicos, ya que se han producido cambios marcados, a menudo deterioro, en la experiencia de cuidado tal como la perciben tanto los pacientes como los médicos, afectando profundamente el encuentro clínico tradicional.² Estos se pueden clasificar en cinco dominios de cambio, de modo que se pueda abordar el daño actual asociado con cada uno (Tablas 1, 2, 3, 4 y 5).

Tabla 1 Cinco dominios de cambio en la práctica actual de la medicina, y sus posibles consecuencias adversas. 

Primer dominio: limitaciones de tiempo

De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna

Segundo dominio: escalamiento de pruebas, medicamentos e intervenciones

De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna

Tercer dominio: ordenadores

De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna

Cuarto dominio: ampliar el conocimiento

De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna

Quinto dominio: cambiar de paciente

De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna

La tensión inherente entre las constantes limitaciones de tiempo y las crecientes demandas y complejidad que enfrentan los médicos es el cambio que afecta más profundamente a los encuentros. Definido como la incapacidad de completar el trabajo necesario en el tiempo asignado, se identificó en solo 113 publicaciones durante 1970-1990 frente a 2570 en la última década. Las limitaciones y presiones de tiempo, reportadas en todo el mundo para múltiples configuraciones, son absolutas y relativas. Si bien la duración de la estadía en el hospital ha disminuido y los tiempos de consulta ambulatoria se mantuvieron esencialmente sin cambios, las tareas de los médicos se han intensificado notablemente. El envejecimiento, la multimorbilidad y la polifarmacia se han sumado a la complejidad de cada paciente y, por lo tanto, a los requisitos de tiempo. Las obligaciones de los médicos actuales se multiplicaron para incluir la prestación de atención esencial centrada en el paciente que debe comprender el apoyo a la alfabetización en salud del paciente, la toma de decisiones compartida y la toma en cuenta de factores contextuales, todo lo cual consume mucho tiempo.³ La base de conocimientos científicos y clínicos en constante aumento y cambio constante y las opciones para elegir de acuerdo con la evidencia más reciente también contribuyen a la carga de los médicos. Los encuentros hospitalarios no funcionan mejor que los encuentros en entornos ambulatorios: los estudios de tiempo-movimiento indican que el tiempo de computadora y las tareas administrativas ahora ocupan el 50% del tiempo de los residentes de medicina interna, con multitarea frecuente, mientras que el tiempo cara a cara del paciente se deterioró a < 10%,⁴ y con ello habilidades clínicas, confianza del médico, aspectos humanísticos del encuentro y satisfacción del paciente (y médico). Por lo tanto, los elementos críticos de la confianza de los pacientes, la adherencia, los resultados de salud y la calidad de la atención (QOC) se han visto afectados (Tabla 1).

Un resultado desafortunado puede ser que el agotamiento de los médicos (3250 citas 2010-2020) se ha generalizado, con estimaciones de prevalencia en los Estados Unidos de más del 50% sobre el agotamiento general o la despersonalización y del 72% sobre el agotamiento emocional. Las consecuencias son graves no solo personalmente para los médicos, sino también para los pacientes que sufren efectos perjudiciales inevitables en cada componente del encuentro, comenzando con la calidad de la historia y el examen, a través de la expresión de empatía, la prestación de servicios preventivos, posiblemente pruebas y derivaciones injustificadas, la selección de tratamiento subóptima y el aumento de errores y eventos adversos.⁵ Por lo tanto, el QOC y la satisfacción, la salud y el afrontamiento de los pacientes a menudo se ven afectados significativamente.

Con la creciente complejidad e incertidumbre, la disminución del tiempo y el agotamiento inminente, ordenar pruebas (que a menudo engendran más pruebas) o agregar más medicamentos y referencias, a menudo puede proporcionar una desviación bienvenida («derivación») a los proveedores de salud, ganando tiempo valioso y compartiendo la responsabilidad. Sin embargo, el costo, los hallazgos incidentales falsos positivos, el aumento del riesgo de cascadas de eventos adversos y la creciente ansiedad del paciente son solo algunos de los resultados perjudiciales. La computadora, la historia clínica electrónica (HCE) y la rápida disponibilidad de información y comunicación son, sin duda, herramientas poderosas. Pero al mismo tiempo, estar absorto en la pantalla en lugar del paciente; tener que cumplir con innumerables demandas generadas por computadora; o ser inundado con cientos de elementos de información que deben ser rápidamente asimilados, presentan dificultades hasta ahora invisibles para los médicos.⁶ Los pacientes también han cambiado, siendo a menudo más multiculturales, conocedores, exigentes y, ciertamente, más a la par con su médico en términos de acceso a la información y decisiones compartidas en lugar de la actitud paternalista anterior. Esta evolución de los roles de los pacientes es generalmente deseable, pero inevitablemente se suma a la carga de los médicos, teniendo que proporcionar explicaciones más detalladas a los pacientes más críticos y mejor informados. La desigualdad económica en los Estados Unidos y en otros lugares también ha ido en aumento, lo que ha contribuido a importantes disparidades o inequidades en la atención de la salud, un daño inherente, difícil para ambas partes. Todos estos cambios (Tablas 1, 2, 3, 4 y 5) se suman a la tensión y el daño potencial de los encuentros clínicos actuales, y son esencialmente comunes a todos los entornos y disciplinas.

Es mucho más fácil identificar las deficiencias que tratar de corregirlas, pero claramente se requiere un enfoque múltiple en varios dominios para adaptarse a los cambios perjudiciales traídos por los rápidos desarrollos y logros de la medicina moderna. Es simplista suponer que la remuneración será suficiente, y hay poca evidencia que respalde que las medidas dirigidas a los hábitos de los proveedores sean efectivas.⁷ Sin embargo, se pueden adoptar varios enfoques simultáneos. En primer lugar, se requieren intervenciones nacionales y organizacionales para reducir la carga de trabajo de los médicos al reconocer una mayor complejidad y tareas y brindar a los médicos más tiempo por paciente, más flexibilidad y más control sobre su tiempo.³ Esto sería similar a las «nuevas» regulaciones de horas de servicio para los residentes. Proporcionar apoyo administrativo y otra asistencia para aliviar algunos deberes (por ejemplo, escribas) parece otra dirección útil. Las intervenciones adicionales del sistema pueden desarrollar un HCE más eficiente y fácil de usar, simplificando y minimizando la documentación y las casillas iniciadas por las aseguradoras «exigiendo» ser marcadas. ⁷; proporcionar un acceso rápido a bases de datos de información actualizadas y fáciles de usar capaces de respaldar decisiones en tiempo real (por ejemplo, UpToDate); relajar la vigilancia del «hermano mayor» a través de la tecnología; y alentar a los proveedores a tomarse un tiempo para la familia, los amigos, los deportes, los pasatiempos y las vacaciones y participar en artes creativas relacionadas con la atención médica. De lo contrario, las reuniones de médicos organizadas en grupos pequeños que se centran en la atención plena, las experiencias compartidas, la reflexión y el trabajo en equipo (similares a Balint) han demostrado ser prometedoras en los primeros ensayos y deben alentarse. En segundo lugar, se debe mejorar la confianza de los médicos en sus habilidades de examen clínico y comunicación, tanto durante la educación de posgrado como de posgrado. El «Stanford Medicine 25», la capacitación en observación (artística) y el fomento de una actitud predominante de curiosidad hacia los problemas y las personas pueden reavivar la especia y el significado que faltan en el trabajo diario, revitalizar la motivación intrínseca inherente de los médicos y acercar a los médicos y pacientes entre sí.⁸ En tercer lugar, se necesita nueva investigación para desarrollar y enseñar técnicas óptimas de uso de la computadora sin interferir con el contacto con el paciente y la comunicación humanista (por ejemplo, obtener la información previamente disponible antes de conocer al paciente para garantizar el contacto visual y centrarse en el paciente). Cuarto, se deben implementar cambios en la educación médica, incluidos los principios y la práctica de la medicina narrativa y el arte de escuchar, el poder de la empatía, la selección juiciosa de las pruebas y su interpretación en el contexto clínico, la desprescripción y un fuerte énfasis en el trabajo en equipo.

En conclusión, los principales avances en la medicina moderna tuvieron un precio, trayendo consigo un considerable cuerpo de daño, principalmente relacionado con los efectos de las crecientes demandas en los proveedores de atención médica y su distanciamiento de los pacientes. Se necesitan iniciativas apropiadas relacionadas con el sistema, así como cambios en la educación médica, pero los médicos ya pueden comenzar revitalizando sus habilidades de examen y comunicación, mejorando el vínculo con los pacientes y atendiendo sus propias necesidades emocionales.

Gemma JM Leer

Este es un interesante artículo, que repasa las teorías actuales basadas en Safety II, recordando que es complementaria con Safety I, Porque respectivamente analiza lo que se hace bien y la otra la causa del error. Este desarrollo condujo a un cambio de denominación pasando del pensamiento Safety-I (es decir, centrarse en la prevención de accidentes e incidentes) a Safety-II (comprensión del funcionamiento diario y cómo las cosas suelen «salir bien»). Si bien se ha enfatizado que estos puntos de vista son complementarios en lugar de expresar conceptos opuestos, Safety-II aboga por un enfoque mucho más fuerte en la variabilidad del desempeño normal dentro de un sistema, especialmente en los niveles más altos (por ejemplo, gobierno, reguladores) que tradicionalmente adoptan un punto de vista de Safety-I ( Hollnagel et al., 2013 ). Es una evolución normal de la seguridad de pacientes.

Pasar del error humano a la perspectiva de los sistemas cambiaría fundamentalmente la forma en que vemos y medimos constructos como la conciencia de la situación (ver Stanton et al. 2017 ), la carga de trabajo (Salmon et al. 2017 ) y el trabajo en equipo.

1. Introducción

Muchos de nosotros, en particular los que trabajamos en industrias críticas para la seguridad, recibimos una educación fundamenta en modelos de errores humanos (p. ej., Rasmussen 1982 ; Reason 1990 , 1997 ) y métodos de análisis (p. ej., Kirwan 1992a , 1992b ). La simplicidad del término ‘error humano’ puede ser una bendición, pero es insuficiente. Es probable que hayamos explicado nuestro papel a quienes están fuera de la disciplina utilizando este término. De hecho, la familiaridad con el error humano dentro del lenguaje cotidiano puede haber facilitado la aceptación de la importancia de la ergonomía y los factores humanos (EHF). ¹ Sin embargo, su simplicidad también puede ser una preocupación (Shorrock 2013 ), con consecuencias no deseadas para la seguridad y la justicia, y para la disciplina EHF en general.

Actualmente, factores humanos se encuentran dentro de un cambio que está modificando la naturaleza de muchos conceptos antiguos, introduciendo sutilezas que son menos fáciles o simples de explicar a los usuarios de los servicios de EHF, los medios, el sistema de justicia y el público. El movimiento de la ‘vieja visión’ a la ‘nueva visión’ del error humano propuesto por Dekker ( 2006 ) y de Seguridad-I a Seguridad-II (Hollnagel et al. 2013 ; Hollnagel 2014 ) considera muchos de estos desafíos e introduce conceptos más nuevos a la gestión de la seguridad. Ya sea que se considere un cambio de paradigma (por ejemplo, Provan et al. 2020 ) o más una evolución en el pensamiento, el discurso reciente ha cuestionado la utilidad práctica de los métodos y teorías del error humano (Salmon et al. 2017 ).). Apuntalar esto es un cambio fundamental en el enfoque en EHF de analizar las interacciones humano-tecnología a una forma de pensamiento más amplia y holística que reconoce varios aspectos de la ciencia de la complejidad (Dekker 2011b ; Salmon et al. 2017 ; Walker et al. 2010 ).

Junto a esto está el reconocimiento de que la actividad ocurre dentro de los sistemas sociotécnicos, que comprenden componentes humanos y técnicos que trabajan juntos para lograr un objetivo común. En sistemas sociotécnicos complejos, los resultados (por ejemplo, comportamientos, accidentes, éxitos) surgen de las interacciones entre múltiples componentes del sistema (es decir, humanos y tecnologías). Estas interacciones son dinámicas, no lineales (es decir, la fuerza de una causa no es equivalente a su efecto) y no deterministas (es decir, inciertas y difíciles de predecir). Las personas actúan localmente, sin conocimiento del sistema como un todo; por lo tanto, existen diferentes perspectivas y cosmovisiones. Es importante destacar que los sistemas sociotécnicos complejos generalmente están abiertos a su entorno y deben responder y adaptarse a los cambios ambientales. Estos aspectos diferencian los sistemas complejos de los sistemas meramente complicados, dentro del cual las relaciones entre los componentes se pueden analizar con mayor certeza. Muchos artefactos de ingeniería tradicionales pueden conceptualizarse como sistemas complicados, como un avión jumbo o un automóvil. Estos sistemas se pueden reducir a sus partes, analizar y luego volver a ensamblar en su totalidad. Sin embargo, una vez que un elemento social (es decir, la interacción humana) se convierte en parte de los límites del sistema, el sistema se vuelve complejo (Cilliers1998 ; Dekker, Cilliers y Hofmeyr 2011 ). Los sistemas complejos son indivisibles, y por tanto el sistema debe ser la unidad de análisis (Ottino 2003 ). Ackoff ( 1973 )) describió cómo debemos alejarnos de las visiones del mundo de la ‘era de las máquinas’ que asumen que los sistemas son complicados y, por lo tanto, pueden ser tratados de manera reduccionista (es decir, divididos en partes constituyentes, analizados y re ensamblados en un todo). El reverso de esto es el pensamiento sistémico: una forma de pensar el mundo en sistemas, enfatizando las interacciones y relaciones, múltiples perspectivas y patrones de causa y efecto. Aquí, el sistema es la unidad de análisis y el comportamiento de los componentes solo debe considerarse dentro del contexto del todo. Una implicación clave del pensamiento sistémico es que los accidentes no se pueden atribuir al comportamiento de un componente individual (es decir, un error humano), sino que debemos examinar cómo fallaron las interacciones entre los componentes; es decir, cómo falló el propio sistema. Vale la pena señalar aquí, al usar el término ‘fallo del sistema’, se reconoce que los sistemas en sí solo funcionan; los resultados se definen como éxitos o fracasos desde la perspectiva de las partes interesadas humanas (es decir, si se cumplen o no los propósitos de las partes interesadas y las expectativas del sistema).

Ha habido muchos trabajos influyentes que describen este caso para el cambio (por ejemplo, Rasmussen 1997 ; Leveson 2004 ; Dekker 2002 ; Hollnagel 2014 ). Si bien estos debates comenzaron hace más de treinta años (Senders y Moray 1991 ), siguen sin resolverse. Si bien las perspectivas de pensamiento sistémico están experimentando un resurgimiento en EHF (Salmon et al. 2017 ), esta perspectiva aún debe fluir hacia los medios o los sistemas de justicia (p. ej., Gantt y Shorrock 2017 ). Esto crea una situación difícil en la que los mensajes ambiguos de la comunidad EHF sobre la validez y utilidad del error humano son potencialmente perjudiciales para la disciplina (Shorrock 2013 ).). Por lo tanto, esta revisión del estado de la ciencia es oportuna.

 Este documento tiene como objetivo resumir la historia y el estado actual de la investigación del error humano, evaluar críticamente el papel del error humano en la investigación y la práctica modernas de EHF, resumir los argumentos para un cambio a los enfoques de pensamiento sistémico y proporcionar recomendaciones para que los investigadores y profesionales de EHF tomen la disciplina adelante.

1.1. Consecuencias del ‘error humano’

Se sigue citando el error humano como la causa de la mayoría de los accidentes (Woods et al. 2010 ). Surgiendo en la década de 1970 como un foco de investigación de accidentes después de desastres como Three Mile Island y Tenerife, las explicaciones de errores humanos llegaron a complementar el enfoque anterior dirigido por la ingeniería en las fallas técnicas y de equipos en las investigaciones (Reason 2008 ). En la actualidad, se afirma comúnmente en los dominios críticos para la seguridad que las fallas humanas causan la mayoría de los accidentes (en el rango de 50 a 90 % según el dominio; p. ej., Baybutt 2002 ; Guo y Sun 2020 ; Shappell y Wiegmann 1996 ). La Agencia Nacional de Seguridad del Transporte por Carretera de los Estados Unidos (NHTSA 2018 )) asigna el 94 % de los accidentes de tránsito al conductor, lo que se interpreta como que «el 94 % de los accidentes graves son causados ​​por errores humanos» (por ejemplo, Rushe 2019 ). En la aviación, el error humano está implicado en la mayoría de las ‘siete causas significativas’ de accidentes de la Autoridad de Aviación Civil (CAA) del Reino Unido (CAA 2011 ), y se ha estimado que el error médico es la tercera causa principal de muerte en los EE. UU. (Makary y Daniel 2016). No sorprende que cifras como estas se utilicen para justificar el reemplazo de humanos por automatización, o la introducción de controles de comportamiento más estrictos (es decir, reglas o procedimientos) con castigo para disuadir el incumplimiento. Sin embargo, a pesar de (ya veces debido a) los controles de seguridad como la automatización, los controles de comportamiento y los castigos, aún ocurren accidentes. De hecho, hemos llegado a un punto en muchos dominios donde la disminución de las tasas de accidentes en los países más desarrollados se ha estancado, por ejemplo, en aviación (Weigmann y Shappell 2003) , carreteras (Departamento de Transporte 2017; NHTSA 2019) y ferrocarril (Walker y Strathie 2016). La visión tradicional del error humano nos ha llevado tan lejos y, al hacerlo, ha expuesto cada vez más la naturaleza sistémica de los errores ‘sobrantes’ junto con las limitaciones de los modelos y métodos existentes (Leveson 2011 ; Salmon et al. 2017 ).

1.2. Orígenes y uso del término

La tendencia humana a atribuir causalidad a las acciones de otro ser humano parece ser parte de nuestra naturaleza (Reason 1990 ). Sin embargo, los esfuerzos por traducir esta atribución común en una construcción científica han resultado difíciles. Para brindar contexto al uso moderno del concepto de error, comenzamos explorando su historia en lenguaje común y su desarrollo temprano como una construcción científica.

El término ‘error’ tiene una larga historia. El latín errorem , del que deriva error, significaba ‘un extraviarse, extraviarse, extraviarse; serpenteante; duda, incertidumbre’; también ‘un extravío figurativo, error’. ² Alrededor de 1300, el error del inglés medio significaba , entre otras cosas, ‘desviación de la verdad, sabiduría, buen juicio, buena práctica o precisión hecha por ignorancia o inadvertencia; algo imprudente, incorrecto o equivocado’ o una ‘ofensiva contra la moral o la justicia; transgresión, maldad, pecado’ (Kurath 1953/1989 ) . El término ‘accidente’ se deriva del latín cadere , que significa ‘caer’ ³que tiene similitudes con el significado de errorem en que ambos implican un movimiento desde algún ‘camino correcto’ objetivo. Esto requiere que se haga un juicio sobre cuál es el ‘camino correcto’ y la naturaleza de cualquier transgresión de él. Por lo tanto, el juicio es clave. Esta es ‘la capacidad de tomar decisiones meditadas o llegar a conclusiones sensatas’ o ‘una desgracia o calamidad vista como un castigo divino’. ⁴ Juicio es el sustantivo mientras que ‘ser juzgado’ es el verbo, y aquí radica la etimología de la relación del error humano con la ‘culpa’: la culpa connota ‘responsabilidad’, ‘condena’ o incluso ‘condenación’. La responsabilidad individual es fundamental para el derecho penal occidental (Horlick-Jones 1996) y las relaciones superpuestas entre error, accidente, juicio y culpa aparecen regularmente en los juicios jurídicos y en el discurso popular. Algo a lo que Horlick-Jones se refiere como un enfoque ‘culpista’.

Después de la Segunda Guerra Mundial, el lenguaje y las metáforas de nuevos campos de investigación como la cibernética y la computación encontraron expresión en nuevos conceptos de error humano en el campo emergente de la psicología cognitiva. Los modelos de procesamiento de información, como el modelo de atención por etapas de Broadbent ( 1958 ), hicieron explícita la idea de que diferentes unidades cognitivas de procesamiento de información realizan diferentes funciones que permiten a los humanos procesar información del entorno y actuar sobre esta información. Uno de los primeros enfoques del error humano basado en el procesamiento de información fue el de Payne y Altman ( 1962 ).) taxonomía. Esto clasificó los errores asociados con la sensación o la percepción como «errores de entrada«, los errores asociados con el procesamiento de la información como «errores de mediación» y los errores asociados con las respuestas físicas como «errores de salida». No todos los errores, por tanto, eran iguales.

Más recientemente, ha surgido la ingeniería de resiliencia para considerar la capacidad intrínseca de un sistema para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de cambios y perturbaciones, de modo que pueda sostener las operaciones requeridas en condiciones esperadas e inesperadas” (Hollnagel 2014). 

Este desarrollo condujo a un cambio de marca del pensamiento Safety-I (es decir, centrarse en la prevención de accidentes e incidentes) a Safety-II (comprensión del funcionamiento diario y cómo las cosas suelen «salir bien»). Si bien se ha enfatizado que estos puntos de vista son complementarios en lugar de conflictivos, Safety-II aboga por un enfoque mucho más fuerte en la variabilidad del desempeño normal dentro de un sistema, especialmente en los niveles más altos (por ejemplo, gobierno, reguladores) que tradicionalmente adoptan un punto de vista de Safety-I ( Hollnagel et al., 2013 ).

A partir de la etimología de la palabra error, la creciente referencia al error humano en la literatura científica y los orígenes de diferentes bases teóricas, es claro que el error humano -como concepto- es central en la disciplina, aunque no completamente resuelto. Los orígenes del concepto en EHF se basaron rápidamente en el hecho de que el error humano es muy a menudo un «error inducido por el diseño», y desde entonces ha habido tensión entre eso y una visión más mecanicista y coloquial del error y la «inculpación». Esta tensión impregna el estado actual de la ciencia. A continuación, consideramos cómo se ve el error humano desde diferentes perspectivas de una manera más general, incluso por parte de quienes están fuera de la disciplina EHF. Proponemos un amplio conjunto de perspectivas sobre el error humano y su papel en la seguridad y la causalidad de accidentes (reconociendo que la seguridad no es el único contexto relevante para las discusiones sobre el error humano). Luego, exploramos cómo se ha definido, modelado y analizado el «error humano» mediante la aplicación de métodos EHF.

2. Perspectivas, modelos y métodos para comprender el error humano

2.1. Perspectivas sobre la seguridad y el error humano

En esta sección, proponemos cuatro perspectivas para sintetizar nuestra comprensión del error humano: la perspectiva mecanicista, la perspectiva individual, la perspectiva interaccionista y la perspectiva de sistemas. Los aspectos clave de cada perspectiva se resumen en la Tabla 1 .

Tabla 1. Perspectivas sobre la gestión de la seguridad y la causalidad de accidentes.

Las perspectivas representan de alguna manera la evolución de las prácticas de gestión de la seguridad a lo largo del tiempo. Si bien el concepto de error humano y culpa ha prevalecido en la sociedad a lo largo de la historia, los enfoques formales de seguridad, como la investigación de accidentes, comenzaron desde una perspectiva de ingeniería (Reason 2008 ), seguidos por la introducción de la psicología y EHF, y luego la adopción de la teoría de sistemas y ciencia de la complejidad dentro de EHF. También podría verse que las perspectivas encajan a lo largo de un continuo entre la ‘vieja visión’ y la ‘nueva visión’ del error humano de Dekker ( 2006 ), con las perspectivas mecanicista e individual que representan la antigua visión, la visión interaccionista que tiende hacia la nueva visión, y la perspectiva de sistemas que representan la nueva visión.

2.1.1. La perspectiva mecanicista

La perspectiva mecanicista se centra en la tecnología y ve el comportamiento humano de manera determinista. Respaldada por los principios de ingeniería y la ciencia newtoniana, esta perspectiva sugiere que el comportamiento humano se puede predecir con cierta certeza y que se puede calcular la confiabilidad de la falla humana. Una visión reduccionista, la perspectiva mecanicista toma una visión micro y se alinea con el pensamiento de Seguridad-I en relación con la prevención de fallas. Tiende a ver el error como una causa de accidentes.

2.1.2. La perspectiva individual

Esta perspectiva puede conceptualizarse como abordando las ‘malas aplicaciones’ (Dekker 2006 ) o los malos comportamientos. Una indicación de que esta perspectiva está en uso puede ser una referencia al ‘factor humano’. Este enfoque a menudo se asocia con ‘blamismo’ y está desactualizado dentro de EHF. Sin embargo, todavía se puede encontrar dentro de la práctica de seguridad ejemplificada en algunos enfoques de seguridad basados ​​en el comportamiento y en las intervenciones de educación y cumplimiento comúnmente aplicadas para abordar problemas de seguridad pública. Por ejemplo, este enfoque continúa dominando la investigación y la práctica de la seguridad vial en la que el comportamiento del conductor se considera la causa principal de los accidentes de tránsito y la educación vial y la aplicación son estrategias de intervención comunes (p. ej., Salmon et al. 2019 ).

2.1.3. La perspectiva interaccionista

Generalmente aplicada en un contexto de Seguridad-I, esta perspectiva todavía ve el error como la causa de los accidentes, pero reconoce el papel contribuyente de los factores contextuales y organizacionales. A veces denominado «pensamiento sistémico simplista» (Mannion y Braithwaite 2017 ), considera las influencias del sistema en el comportamiento, pero a menudo de forma lineal o mecanicista, y se limita al contexto organizacional. A diferencia de las perspectivas mecanicista e individual, la perspectiva interacciona lista no connota una visión negativa de los humanos, a menudo todo lo contrario (p. ej., el enfoque de la ergonomía centrado en la persona de Branton (1916-1990); Osbourne et al. 2012).

2.1.4. La perspectiva de los sistemas

Esta perspectiva, respaldada por la teoría de sistemas y la ciencia de la complejidad, adopta una visión más amplia del comportamiento del sistema en múltiples organizaciones y reconoce influencias sociales más amplias. Puede diferenciarse de la perspectiva interaccionista en que toma el propio sistema como unidad de análisis (a menudo considerando elementos más allá de los límites de la organización); considera interacciones no lineales; y generalmente ve los accidentes como ‘fallas de los sistemas’, en lugar de adoptar la visión del ‘error como causa’. Excepcionalmente, esta perspectiva puede explicar los accidentes en los que no hay un «error» subyacente, pero en los que el desempeño normal de las personas en todos los niveles del sistema lo lleva a ir más allá de los límites de la operación segura. Johnston y Harris ( 2019 )), hablando de las fallas del Boeing 737 Max explica que “también se debe recordar que nadie en Boeing quería cambiar vidas humanas por mayores ganancias… A pesar de las creencias y prioridades individuales, las organizaciones pueden tomar y ejecutar decisiones que ninguno de los participantes realmente quiere… (pág. . 10). La perspectiva de los sistemas se alinea más a menudo con Safety-II, con el objetivo de optimizar el rendimiento en lugar de solo prevenir fallas. También es compatible con los enfoques de diseño centrados en el ser humano en los que las necesidades y perspectivas del usuario se consideran dentro de una comprensión más amplia del funcionamiento del sistema (por ejemplo, Clegg 2000 ).

2.2. Modelos de desempeño humano

Partiendo predominantemente de las perspectivas EHF individual e interaccionista, los modelos de desempeño humano (ver Tabla 2 ) brinda representaciones conceptuales de los mecanismos por los cuales surgen los errores. Los modelos deben interpretarse en el contexto en el que se desarrollaron, con modelos que surgen de los cambios en el estado de la ciencia. Los modelos estructurales, como los enfoques de procesamiento de información, se alinean con la perspectiva individual. Estos modelos se centran en las estructuras cognitivas y la cognición ‘en la cabeza’. En contraste, modelos funcionales como el modelo de ciclo perceptual (Neisser 1976 ), rutinas reescribibles (Baber y Stanton 1997 ; Stanton y Baber 1996 ) y el modelo de control contextual (Hollnagel 1993; Hollnagel y Woods 2005 ), se alinean con la perspectiva interaccionista y consideran interacciones dirigidas a objetivos entre los humanos y su entorno. Es importante destacar que el error humano, fenomenológicamente, aparecerá de manera diferente dependiendo de la lente de modelado a través de la cual se proyecte. Algunos modelos iluminarán ciertas perspectivas más que otras y algunos tendrán mayor validez predictiva, en algunas situaciones, que en otras. El modelo seleccionado, por tanto, incide en la realidad del error humano.

Tabla 2. Resumen de los modelos de desempeño humano y error humano; por orden de fecha de publicación.

2.3. métodos de error humano

La selección de modelos también influye en los métodos aplicados. Hace dos décadas, Kirwan ( 1998a ) revisó y analizó 38 enfoques para la identificación de errores humanos, y desde entonces se han desarrollado muchos más. Esto incluye análisis de confiabilidad humana (HRA), identificación de errores humanos (HEI) y métodos de análisis de accidentes. Por lo tanto, limitamos nuestra revisión (ver Tabla 3 ) a los métodos descritos en Stanton et al. ( 2013) como representación de métodos que están generalmente disponibles y en uso por los profesionales de EHF. Para comprender la influencia relativa de cada método, utilizamos Scopus para identificar citas y otras métricas de artículos para cada publicación fundamental que describe un método. Si bien estos recuentos de citas son una medida aproximada y no nos dicen nada sobre la utilización en la práctica, ⁵ brindan una idea de la importancia de los métodos dentro de la literatura académica.

Tabla 3. Métodos y taxonomías del error humano

Nota: EEM: modo de error externo; PEM: mecanismo de error psicológico; PSF: factor de configuración del rendimiento; PIF: factor que influye en el rendimiento. Se incluyen citas de Scopus, hasta finales de 2020, autocitas y citas de libros, a menos que se indique lo contrario.

En términos generales, los métodos de error humano revisados ​​pertenecen a dos clases: retrospectivo y prospectivo; sin embargo, un subconjunto abarca ambas clases.

Los métodos retrospectivos de análisis de errores humanos brindan información sobre qué comportamientos contribuyeron a un accidente o evento adverso, y la mayoría de los métodos alientan al analista a clasificar los errores (p. ej., resbalones, fallas o errores) y los factores que determinan el desempeño (p. ej., presión de tiempo, acciones del supervisor, procedimientos en el lugar de trabajo). . El Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos (HFACS; Weigmann y Shappell 2001 ) fue el único método identificado como retrospectivo únicamente. Originalmente desarrollado para la aviación, HFACS se ha adaptado para varios dominios críticos para la seguridad (p. ej., marítimo, Chauvin et al. 2013 ; minería, Patterson y Shappell 2010 ; y ferrocarril, Madigan, Golightly y Madders 2016 ).). HFACS proporciona taxonomías de errores y modos de falla en cuatro niveles organizacionales (actos inseguros, condiciones previas para actos inseguros, supervisión insegura e influencias organizacionales).

Los métodos de error humano prospectivo se utilizan para identificar todos los posibles tipos de error que pueden ocurrir durante tareas específicas para que los remedios de diseño puedan implementarse con anticipación. Generalmente aplicados junto con el análisis de tareas, permiten al analista identificar sistemáticamente qué errores podrían cometerse. El Enfoque Sistemático de Reducción y Predicción del Error Humano (SHERPA; Embrey 1986 , 2014 )), por ejemplo, proporciona a los analistas una taxonomía de ‘modos de error externo’ basados ​​en el comportamiento, junto con ‘mecanismos de error psicológico’, con los que identificar errores creíbles basados ​​en operaciones derivadas de una tarea de análisis del proceso bajo análisis. Los errores creíbles y los factores relevantes que influyen en el rendimiento se describen y clasifican según su probabilidad y criticidad antes de identificar las medidas correctivas adecuadas. Los métodos prospectivos también pueden apoyar HRA, mediante el cual las tareas se evalúan para las probabilidades cuantitativas de que ocurran errores humanos teniendo en cuenta las probabilidades de error humano de referencia y los factores de configuración de rendimiento relevantes. Los ejemplos incluyen la técnica de evaluación y reducción de errores humanos (HEART; Williams 1986 ) y el método de análisis de errores y confiabilidad cognitiva (CREAM; Hollnagel1998 ). Como se puede ver en la Tabla 3 , CREAM fue el más citado de los métodos revisados.

En diversos grados, todos los métodos de error humano se basan en una perspectiva mecanicista, individual o interaccionista subyacente. No hay duda de que tales enfoques son útiles, pero se recomienda precaución. La precisión de los enfoques HRA ha sido cuestionada dadas las incertidumbres que rodean las estimaciones de probabilidad de error (Embrey 1992 ) y la confiabilidad y validez metodológica general (Stanton et al. 2013 ). También se ha sugerido que la categorización y el conteo de errores respaldan una visión del mundo de los humanos como componentes de sistemas poco confiables que necesitan ser controlados o incluso reemplazados por automatización (Woods y Hollnagel 2006 ). Tanto Embrey ( 1992 ) como Stanton et al. ( 2006) sugieren que los métodos deben centrarse en la identificación de errores potenciales en lugar de su cuantificación, con el beneficio de los conocimientos cualitativos obtenidos y las oportunidades para identificar medidas correctivas que pueden informar el diseño o el rediseño.

Como era de esperar, ninguno de los métodos revisados ​​adopta una perspectiva de sistemas.

3. Uso, mal uso y abuso del error humano

Está claro que el estado actual de la ciencia comprende múltiples perspectivas sobre el error humano, múltiples marcos teóricos y múltiples métodos. Todos han desempeñado un papel en la elevación del perfil de EHF dentro de las industrias críticas para la seguridad. Del mismo modo, desde la perspectiva de la conciencia pública de EHF, la idea de error humano está muy extendida en los informes de los medios y tiende a usarse como sinónimo de EHF (Gantt y Shorrock 2017 ). Se ha demostrado que el ‘blamismo’ de los medios influye en las personas para que acepten más fácilmente que las personas culpables merecen un castigo y asignen menos responsabilidad a la organización en general (Nees, Sharma y Shore 2020). De hecho, los medios de comunicación tienden a modificar el término para culpar a la persona más cercana al evento (por ejemplo, error del piloto, error del conductor, error de la enfermera). La tensión no resuelta entre el error humano y el error de diseño conduce a consecuencias no deseadas. Incluso el uso de tales términos fomenta un enfoque en el ‘factor humano’ en lugar del sistema más amplio (Shorrock 2013 ). Parafraseando a Parasuraman y Riley ( 1997 ) sobre la automatización; el término error humano es ‘usado’, ‘mal usado’ y ‘abusado’. Una discusión que considere estos temas ayuda a explorar más a fondo el estado actual de la ciencia.

3.1. Uso y utilidad del error humano

3.1.1. Una construcción intuitiva y significativa

El error humano es “intuitivamente significativo” (Hollnagel y Amalberti 2001 , 2). Es fácil de explicar a personas ajenas a la disciplina EHF oa aquellos nuevos en EHF. Enmarcar las acciones como errores, como actos u omisiones no intencionales en lugar de violaciones intencionales, puede ayudar a reducir la culpa injusta. La mayoría de la gente también estará de acuerdo con la frase “errar es humano” (Alexander Pope 1688-1744), al menos en principio. De hecho, el ensayo y error es una parte importante de los procesos normales de aprendizaje y los errores ayudan a mantener los sistemas seguros al desarrollar la experiencia del operador en su gestión (Amalberti 2001 ). Singleton ( 1973 , 731) señaló que los operadores hábiles hacen un “buen uso del error” y “son efectivos debido a sus características supremas en la corrección de errores más que en la prevención de errores”.

3.1.2. Los errores y las recuperaciones heroicas surgen de los mismos procesos subyacentes.

Los errores también facilitan la innovación fortuita (Reason 2008 ). Por ejemplo, si Wilson Greatbatch no hubiera instalado el tamaño incorrecto de resistencia en su dispositivo experimental de registro del ritmo cardíaco, no habría notado que el circuito resultante emitía pulsos eléctricos y probablemente no se habría inspirado para construir el primer marcapasos en 1956 (Watts 2011 ). De manera similar, si Alexander Fleming hubiera mantenido un laboratorio limpio y ordenado, no habría regresado de vacaciones para encontrar moho creciendo en una placa de Petri, lo que condujo al descubrimiento de la penicilina (Bennett y Chung 2001 ).). De acuerdo con los argumentos de Seguridad II, estos eventos demuestran que los procesos que sustentan el error humano son los mismos que conducen a resultados deseables. En consecuencia, la eliminación del error a través de la automatización o controles estrictos también puede actuar para eliminar la innovación, la adaptabilidad, la creatividad y la resiliencia humanas.

3.1.3. Oportunidades para aprender

Los modelos de error humano y las taxonomías han sido una herramienta importante en EHF durante décadas. Han facilitado el aprendizaje de cuasi accidentes y accidentes (p. ej., Chauvin et al. 2013 ; Baysari, McIntosh y Wilson 2008 ), el diseño de interfaces hombre-máquina mejoradas (p. ej., Rouse y Morris 1987 ) y el diseño de sistemas tolerantes a errores. (por ejemplo, Baber y Stanton 1994 ).

3.2. Mal uso y abuso del error humano

Por el contrario, hay varias formas en las que el error humano ha sido mal utilizado, abusado o ambos. Estos se relacionan con la falta de precisión en el constructo y la forma en que se usa en el lenguaje. También se relaciona con una cultura subyacente de culpabilidad, explicaciones simplistas de la causalidad de los accidentes, un enfoque en los trabajadores de primera línea y la implementación de soluciones inapropiadas.

3.2.1. Una falta de precisión en la teoría y el uso en el lenguaje.

Una crítica científica clave de la noción de error humano es que representa un modelo popular de cognición. Es decir, el error humano es una construcción no observable, utilizada para hacer inferencias causales, sin claridad sobre el mecanismo detrás de la causalidad (Dekker y Hollnagel 2004 ). Esta noción está respaldada por el hecho de que existen múltiples modelos de error humano. En términos de lenguaje, Hollnagel y Amalberti ( 2001 ) sugieren que el mal uso del error humano puede estar relacionado con que se considere una causa, un proceso o una consecuencia:

1. Error humano como causa : Cuando se utiliza el error humano como causa o explicación de un evento adverso, representa un punto de parada para la investigación. Esto dificulta el aprendizaje, con factores más amplios que jugaron un papel contribuyente en el accidente potencialmente pasados ​​por alto. El error humano no es una explicación del fracaso, exige una explicación ” (Dekker 2006 , 68). Enmarcar el error como causa del fracaso genera varios resultados negativos, como el refuerzo de la culpa, la recomendación de contramedidas inapropiadas (es decir, reentrenamiento, modificación del comportamiento) y la falta de acción sobre los problemas sistémicos que son las verdaderas causas subyacentes del fracaso. Razón ( 2000) proporcionó la analogía de aplastar mosquitos versus drenar pantanos. Podemos aplastar a los mosquitos (culpando y reentrenando a las personas) o drenar los pantanos en los que se reproducen los mosquitos (abordando los factores sistémicos). Sin embargo, las acciones de quienes están en primera línea siguen siendo el foco de las investigaciones oficiales de accidentes. Por ejemplo, la investigación sobre el descarrilamiento de un tren en Santiago de Compostela en 2013 por parte de la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios de España se centró en el error del maquinista (Vizoso 2018 ) y la investigación de la Oficina de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil de Francia sobre Air France El accidente del 447 se centró en la falla de los pilotos para controlar la aeronave (Salmon, Walker y Stanton 2016 ).
2. El error humano como proceso : cuando el error humano se analiza como un proceso o un evento, la atención se centra en el error en sí mismo, en lugar de sus resultados. Uno de los problemas con este enfoque es que el error a menudo se define como una desviación de un proceso ‘bueno’ (Woods y Cook 2012 ); alguna ‘verdad fundamental’ en una realidad objetiva. Pero esto plantea más preguntas, como qué estándar es aplicable y cómo explicamos la racionalidad local. También plantea preguntas sobre lo que significa para otras desviaciones, dado que estas son relativamente comunes y ocurren sin consecuencias adversas (y, de hecho, a menudo conducen a consecuencias exitosas).
3. Confundir el error con su resultado : El uso final del error humano discutido por Hollnagel y Amalberti ( 2001 ) es donde el error se define en términos de su consecuencia, es decir, el evento del accidente. El error humano usado en este sentido se confunde con el daño que ha ocurrido. A modo de ejemplo, aunque el informe de salud seminal To Err is Human (Kohn, Corrigan y Donaldson 1999) pidió un cambio sistémico y fue un catalizador para centrarse en la seguridad del paciente, también confundió el daño médico con el error médico, poniendo así el foco en el desempeño individual del trabajador de la salud. Hacer referencia al error humano también tuvo la consecuencia no deseada de que el sector de la salud creyera que podía abordar los problemas que enfrentaba sin la ayuda de otras disciplinas, por lo que no pudo mantenerse al día con los desarrollos modernos en la ciencia de la seguridad (Wears y Sutcliffe 2019 ).

Como señalan Hollnagel y Amalberti ( 2001 ), para cada una de las formas en que se utiliza el error humano en el lenguaje, tiene connotaciones negativas. Esto es importante, porque aunque muchas personas en la vida cotidiana y en los lugares de trabajo reconocerán que ‘todo el mundo comete errores’, estamos sesgados cognitivamente para suponer que las cosas malas (es decir, los errores y los resultados adversos asociados) les suceden a las personas malas, los llamados ‘simplemente’. hipótesis mundial’ (ver Furnham 2003 para una revisión; también Reason 2000 ). De manera similar, el ‘credo de la causalidad’ (Hollnagel 2014) es la idea de que para cada accidente debe haber una causa, y generalmente una mala (ya que las malas causas preceden a las malas consecuencias), que estas malas causas pueden buscarse hacia atrás hasta que una ‘causa raíz’ (o conjunto de causas) pueda ser identificados, y que todos los accidentes son prevenibles encontrando y tratando estas causas. Esta mentalidad refuerza un enfoque en descubrir ‘cosas malas’. Sin embargo, como hemos visto, el pensamiento contemporáneo postula que las personas actúan en un contexto de racionalidad limitada y local, donde la adaptación y la variabilidad no solo son comunes sino necesarias para mantener el desempeño del sistema. La contribución del ‘desempeño normal’ a los accidentes ahora es ampliamente aceptada (Dekker 2011b ; Perrow 1984 ; Salmon et al. 2017 ).

3.2.2. Culpa y explicaciones simplistas de los accidentes

El credo de la causalidad se alinea con la tradición legal de responsabilidad individual por accidentes, donde la mala causa es un delito o el incumplimiento de un deber legal. Dekker ( 2011a ) describe el cambio en las actitudes sociales desde antes del siglo XVII, cuando la religión y las supersticiones explicaban las desgracias, hasta la adopción de lo que se consideraba un concepto más científico y racional de «accidente». Los accidentes fueron vistos como “simplemente una coincidencia en el espacio y el tiempo sin motivación ni humana ni divina” (Green 2003, 31). No fue hasta el advenimiento de catástrofes industriales a gran escala como Three Mile Island en 1979 y Tenerife en 1977 que un enfoque de gestión de riesgos pasó a primer plano, con la correspondiente reducción en la aceptación pública del riesgo a “tolerancia cero al fracaso”. (Dekker 2011a , 123). Esto ha generado una presión adicional para identificar a un actor culpable y garantizar que sea llevado ante la justicia.

Otro elemento es el sesgo de resultado por el cual la culpa y la criminalización son más probables cuando las consecuencias de un evento son más graves (Henriksen y Kaplan 2003 ; Dekker 2011b ). Teoría de la atribución defensiva (Shaver 1970) propone que se atribuye más culpabilidad a los accidentes de alta severidad que a los de baja severidad, ya que un evento de alta severidad evoca nuestras defensas autoprotectoras contra la aleatoriedad de los accidentes. El aumento de la culpa proporciona entonces una sensación de control sobre el mundo. Atribuir la culpa después de un evento adverso, particularmente uno catastrófico, restaura un sentido de confianza en los ‘expertos’ (que pueden ser individuos u organizaciones). Esta reparación de la confianza es necesaria para la continuación de la expansión tecnológica y sugiere una “necesidad fundamental, casi primitiva, de culpar…” (Horlick-Jones 1996 , 71).

La retrospectiva también juega un papel importante (Dekker 2006 ). Después de un accidente, es fácil caer en la trampa de ver los eventos y las condiciones que conducen al evento como lineales y deterministas. El sesgo retrospectivo en combinación con el sesgo de atribución ayuda a fortalecer las creencias de gerentes, jueces, investigadores y otros que revisan accidentes para ‘persuadirse a sí mismos… de que nunca habrían sido tan irreflexivos o imprudentes’ (Hudson 2014 , 760). El derecho penal en los países occidentales tiende a basarse en la noción de que los eventos adversos surgen de las acciones de actores racionales que actúan libremente (Horlick-Jones 1996 ). Este ‘determinismo progresivo’ (Fischoff 1975) también aumenta la confianza en nuestra capacidad para predecir eventos futuros, lo que significa que es posible que no tengamos en cuenta las vías causales que no han surgido previamente.

3.2.3. Centrarse en los trabajadores de primera línea

Los modelos y métodos de error humano, casi universalmente, no tienen en cuenta que los errores son cometidos por humanos en todos los niveles de un sistema (Dallat, Salmon y Goode 2019 ). Más bien, hacen que los analistas se concentren en el comportamiento de los operadores y usuarios, particularmente aquellos en la ‘primera línea’ o ‘extremo afilado, como los pilotos, los operadores de la sala de control y los conductores. Esto es inconsistente con la comprensión contemporánea de la causalidad de los accidentes, que enfatiza el papel que juegan las decisiones y acciones de otros actores en todo el sistema de trabajo en las trayectorias de los accidentes (Rasmussen 1997 ; Salmon et al. 2020 ). Además, décadas de investigación sobre liderazgo en seguridad (Flin y Yule 2004 ) y clima de seguridad (Mearns, Whitaker y Flin 2003) destacan la importancia de las decisiones y acciones gerenciales en la creación de ambientes seguros (o inseguros). No obstante, es interesante notar que, a pesar de décadas de investigación, nuestro conocimiento del error humano todavía se limita en gran medida a los trabajadores o usuarios de primera línea, mientras que la naturaleza y la prevalencia de los errores en los niveles más altos de los sistemas críticos para la seguridad han recibido mucha menos atención. Esto puede explicarse por el hecho de que la relación o acoplamiento entre el comportamiento y el resultado afecta cómo se atribuye la responsabilidad (Harvey y Rule 1978 ). Los aspectos clave de esto incluyen la causalidad y la previsibilidad (Shaver 1985). A menudo hay un lapso de tiempo entre las decisiones o acciones tomadas por aquellos que están fuera de la línea del frente y el evento del accidente. Dentro del marco de tiempo intermedio, existen muchas oportunidades para que otras decisiones y acciones, o circunstancias, cambien el curso de los acontecimientos. Además, cuando las decisiones están separadas temporalmente del evento, es más difícil prever las consecuencias, particularmente en sistemas complejos donde las consecuencias no deseadas no son infrecuentes.

La forma en que definimos el error humano también puede generar dificultades al considerar el papel de quienes están en los niveles superiores del sistema. Los trabajadores de primera línea generalmente operan bajo reglas y procedimientos que proporcionan un estándar normativo contra el cual se puede juzgar su comportamiento. Por el contrario, los diseñadores, gerentes y demás generalmente operan con más grados de libertad. Es más fácil entender que sus decisiones involucran compensaciones entre demandas en competencia, como un gerente que no puede contratar personal adicional debido a restricciones presupuestarias o un diseñador que renuncia a la funcionalidad para maximizar la usabilidad. En muchos sentidos, la gran cantidad de reglas y procedimientos que imponemos a los trabajadores de primera línea para restringir su comportamiento enmascara nuestra capacidad de ver sus decisiones y acciones como involucrando el mismo tipo de compensaciones (por ejemplo, entre costo y calidad,

Otras razones para centrarse en el trabajador de primera línea son más pragmáticas, como las dificultades prácticas de identificar decisiones específicas que ocurrieron mucho antes del evento que pueden no estar bien documentadas o recordadas. Incluso cuando se pudiera identificar a los involucrados, puede ser difícil localizarlos. Centrarse en el trabajador de primera línea, o «la última persona en tocar el sistema», proporciona una explicación sencilla. Los gerentes y los tribunales prefieren las explicaciones causales simples (Hudson 2014 ) y son menos costosas que las investigaciones en profundidad que pueden identificar fallas sistémicas.

Además, la investigación ha demostrado que las explicaciones causales simples reducen la incertidumbre pública sobre los eventos adversos, como los tiroteos en las escuelas (Namkoong y Henderson 2014 ). También es conveniente que una organización se centre en la responsabilidad individual. Esto no solo es legalmente deseable, sino que enmarca el problema de una manera que permite que la organización continúe operando como de costumbre, dejando intactas sus estructuras, cultura y sistemas de poder (Catino 2008 ; Wears y Sutcliffe 2019 ).

3.2.4. Arreglos inapropiados

En la práctica, el enfoque en el error humano ha llevado a recomendaciones frecuentes de correcciones o contramedidas inapropiadas del sistema. Por ejemplo, en muchas industrias, las investigaciones de accidentes aún conducen a recomendaciones centradas en los trabajadores de primera línea, como el reentrenamiento o la educación sobre los riesgos (Reason 1997 ; Dekker 2011b). Además, la omnipresencia del enfoque de jerarquía de control en ingeniería de seguridad y salud y seguridad ocupacional (OHS) puede reforzar la filosofía de que los humanos son un «punto débil» en los sistemas y necesitan ser controlados a través de mecanismos administrativos y de ingeniería. Esta filosofía de seguridad, sin la entrada adecuada de EHF, puede reforzar las intervenciones basadas en personas que intentan restringir el comportamiento, como la adición de nuevas reglas y procedimientos a un conjunto ya abrumador del cual nadie tiene total supervisión o comprensión. Esto contrasta con las intervenciones tradicionales de EHF basadas en un diseño centrado en el ser humano, mejorando la calidad de vida laboral y promoviendo el bienestar de los trabajadores. Un ejemplo contemporáneo es una tendencia hacia el uso de la automatización en más aspectos de nuestra vida cotidiana, como conducir, respaldado por el argumento de que los humanos son intrínsecamente poco confiables. Esto encarna la suposición determinista que subyace a muchos enfoques de la seguridad y la prevención de accidentes que ignora los atributos fundamentales de los sistemas complejos, como la no linealidad, la emergencia, los bucles de retroalimentación y la variabilidad del rendimiento (Cilliers1998 ; Grant et al. 2018 ). Por lo tanto, las soluciones se basan en suposiciones inapropiadas de certeza y estructura, en lugar de ayudar a los humanos a adaptarse y hacer frente a la complejidad. En una nota relacionada, la creciente imposición de reglas, procedimientos y tecnologías agrega complejidad y acoplamiento dentro del sistema, lo que a su vez puede aumentar las oportunidades de fracaso (Perrow 1984 ).

4. Perspectivas de sistemas y métodos en EHF

El uso apropiado de términos, teorías y métodos relacionados con el error humano ha permitido indudablemente progresar, pero la tensión subyacente entre el error humano y el «fallo de los sistemas» sigue sin resolverse. El uso indebido y el abuso del error humano generan desventajas que pueden estar ralentizando el progreso en la mejora de la seguridad. En respuesta, las perspectivas sobre el error humano que se consideraban radicales en la década de 1990 se están generalizando y el estado actual de la ciencia apunta hacia un enfoque sistémico. De hecho, EHF se conceptualiza regularmente como una disciplina de sistemas (por ejemplo, Dul et al. 2012 ; Moray 2000 ; Wilson 2014 ; Salmon et al. 2017). Específicamente, al considerar las fallas, se propone que vayamos más allá del error humano, el error de diseño (Fitts y Jones 1947 ), incluso más allá de la ‘falla inducida por el sistema’ de Weiner ( 1977 ) para reconocer los accidentes como ‘fallas del sistema’.

Adoptar un enfoque de sistemas, ya sea para examinar el fracaso o para respaldar el éxito, requiere métodos estructurados y sistemáticos para respaldar la aplicación práctica de constructos como la teoría de sistemas y el pensamiento de sistemas. Si bien los métodos de la perspectiva interaccionista pueden ser apropiados en algunas circunstancias, por ejemplo, al comparar opciones de diseño o evaluación predictiva de riesgos, no toman el sistema completo como unidad de análisis y consideran posibles interacciones no lineales.

Actualmente se utiliza un conjunto básico de métodos de sistemas (Hulme et al. 2019 ). Estos incluyen AcciMap (Svedung y Rasmussen 2002 ), el Modelo Teórico de Accidentes de Sistemas y Procesos (STAMP; Leveson 2004 ), el Análisis Cognitivo del Trabajo (CWA; Vicente 1999 ), el Análisis de Eventos del Trabajo Sistémico en Equipo (EAST; Walker et al. 2006 ), el Sistema de gestión de riesgos y análisis de peligros en red (Net-HARMS; Dallat, Salmon y Goode 2018 ) y el Método de resonancia de análisis funcional (FRAM; Hollnagel 2012 ). Estos métodos tienen en cuenta las propiedades clave de los sistemas complejos (ver Tabla 4 ). En comparación con los métodos de error humano ( Tabla 3), los métodos de sistemas ofrecen una perspectiva fundamentalmente distinta al tomar el sistema como unidad de análisis, en lugar de comenzar con un enfoque en el comportamiento humano. En consecuencia, los análisis producidos son útiles para identificar las condiciones o componentes que pueden interactuar para crear los tipos de comportamientos que otros métodos clasificarían como errores. Es importante destacar que esto incluye fallas pero también un rendimiento normal. En particular, el límite del sistema de interés siempre debe definirse para un propósito particular y desde una perspectiva particular, y esto puede ser más amplio (p. ej., social; Salmon et al. 2019 ) o más estrecho (p. ej., que comprende un equipo operativo y actividades asociadas). , contextos y herramientas; Stanton 2014). Las definiciones de los límites dependerán del nivel de detalle requerido y de un juicio sobre la fuerza de las influencias externas, pero son vitales para definir la ‘unidad de análisis’.

Tabla 4. Error humano definido en relación con las propiedades de los sistemas complejos.

xhibición

Si bien los métodos de sistemas se han utilizado durante algún tiempo, sigue habiendo solicitudes de aplicaciones más frecuentes en una variedad de dominios (Hulme et al. 2019 ; Salmon et al. 2017 ), desde la aviación (p. ej., Stanton, Li y Harris 2019 ), salud (Carayon et al. 2014 ), hasta energía nuclear (p. ej., Alvarenga, Frutuoso e Melo y Fonseca 2014 ), para abordar el riesgo de terrorismo (Salmon, Carden y Stevens 2018). Están viendo un uso cada vez mayor en la práctica, ya que son más capaces de hacer frente a la complejidad de los sistemas sociotécnicos modernos. Por ejemplo, en el contexto de la gestión del tráfico aéreo, EUROCONTROL ha abogado por un alejamiento de las nociones simplistas del error humano y hacia el pensamiento sistémico y los conceptos y métodos asociados, como los citados en este documento (Shorrock et al. 2014 ). Se han desarrollado métodos como Net-HARMS (Dallat, Salmon y Goode 2018 ) con el propósito expreso de que sean utilizados tanto por profesionales como por investigadores.

Un beneficio significativo de la perspectiva de sistemas y los métodos de sistemas es abordar el problema de la culpa y las explicaciones simplistas de los accidentes, expandiendo el mensaje más allá de los profesionales de EHF y las organizaciones en las que trabajan. Como ejemplo, el Grupo de Trabajo de Cultura Justa de EUROCONTROL ha llevado al reconocimiento de la cultura justa en las regulaciones de la UE (Van Dam, Kovacova y Licu 2019 ) y ha brindado, durante 15 años, educación y capacitación sobre cultura justa y el poder judicial. Esto incluye talleres y conferencias anuales que reúnen a fiscales, controladores de tránsito aéreo, pilotos y especialistas en seguridad y EHF (Licu, Baumgartner y van Dam 2013) e incluye contenido en torno al pensamiento sistémico, así como solo a la cultura. Se proporciona orientación para interactuar con los medios, ayudar a educar a los periodistas sobre la cultura justa y, en última instancia, facilitar que los medios informen sobre incidentes de gestión del tráfico aéreo de manera equilibrada y sin prejuicios (EUROCONTROL 2008 ). Si bien se reconoce que el cambio cultural es un proceso lento, estas actividades tienen un enfoque a largo plazo con el objetivo de cambiar la mentalidad con el tiempo.

5. Resumen del cambio del desempeño humano a la ergonomía de los sistemas

El surgimiento de la perspectiva de sistemas en EHF sin duda ha impactado la popularidad y el uso de términos, teorías y métodos de error humano. La Figura 2 resume el desarrollo a lo largo del tiempo de las teorías, modelos y métodos que se relacionan con las cuatro perspectivas sobre el error humano. Esto destaca la proliferación del desarrollo de modelos y métodos en un período relativamente corto, particularmente desde finales de la década de 1970 hasta principios de la de 2000. Hollnagel ( 2009 )) atribuye este aumento en el desarrollo de métodos, en particular los métodos de error humano, a la fusión nuclear de Three Mile Island en 1979. Él identifica esto al comienzo de la segunda era de los factores humanos, donde el ser humano es visto como un lastre. Vale la pena destacar que muchos de los métodos de sistemas se desarrollaron en paralelo a los métodos de error humano, con algunos ejemplos notables que también provienen del sector nuclear (por ejemplo, CWA). Figura 2sugiere que EHF ha pasado las últimas tres décadas operando bajo múltiples perspectivas, en lugar de experimentar necesariamente un cambio de paradigma. Curiosamente, ha habido algunos ejemplos de integración entre perspectivas, como el método Net-HARMS extraído de SHERPA y la adopción de la taxonomía SRK por parte de CWA. Sin embargo, dado que la EHF ya no es una disciplina ‘nueva’, con solo esta revista celebrando recientemente 60 años de publicación, es oportuno discutir un camino más claro a seguir.

Figura 2. Resumen de la evolución de modelos ( cuadros blancos ), métodos ( óvalos blancos ) y teoría subyacente ( cuadros grises ) por perspectiva. Tenga en cuenta que la alineación con las perspectivas pretende ser aproximada y confusa en lugar de una clasificación estricta.

6. Errar dentro de un sistema es humano: una propuesta de camino a seguir

El concepto de error humano ha llegado a un punto crítico. Si bien continúa siendo utilizado por investigadores y profesionales de todo el mundo, cada vez hay más preguntas sobre su utilidad, validez y, en última instancia, su relevancia dado el cambio hacia la perspectiva de los sistemas. Sugerimos que existen tres campamentos dentro de EHF (Shorrock 2013): 1) un grupo que sigue usando el término con ‘buena intención’, argumentando que hay que seguir hablando de error para aprender de él; 2) un grupo que sigue usando el término por conveniencia (es decir, cuando se comunica en ámbitos que no son EHF) pero rechaza el concepto simplista y, en cambio, se centra en cuestiones organizativas o sistémicas más amplias; y 3) un grupo que ha abandonado el término, argumentando que el concepto carece de claridad y utilidad y su uso es perjudicial. Prevemos que este tercer grupo seguirá creciendo. Reconocemos que el concepto de error puede tener valor desde un punto de vista psicológico, al describir un comportamiento que se aparta de las expectativas e intenciones de un individuo. Sin embargo, también podría considerarse proactivamente en el diseño del sistema, los métodos HEI interaccionistas que se centran en todos los tipos de rendimiento, en lugar de solo errores o fallas, brinde a los analistas una visión más matizada. Sin embargo, es importante que hayamos visto cómo el concepto de error humano ha sido mal utilizado y abusado, particularmente asociado con una visión de error como causa, lo que lleva a consecuencias no deseadas que incluyen culpa y soluciones inapropiadas.

Se ofrece un conjunto de recomendaciones prácticas como una forma de alejar a EHF y a nuestros colegas dentro de disciplinas relacionadas, de un enfoque en el «error humano» individual, mecanicista y culpable y hacia la concepción de un sistema holístico de rendimiento del sistema. Estos se muestran en la Figura 3 .

Figura 3. Una propuesta de camino a seguir.

Es importante considerar las implicancias de los cambios propuestos en otras áreas de la disciplina de la seguridad. Pasar de un error humano a la perspectiva de los sistemas cambiaría fundamentalmente la forma en que vemos y medimos constructos como la conciencia de la situación (ver Stanton et al. 2017 ), la carga de trabajo (Salmon et al. 2017 ) y el trabajo en equipo, por ejemplo. También hay implicaciones significativas para áreas como el trabajo y el diseño del trabajo, donde podemos ver un resurgimiento del interés en los enfoques respaldados por la teoría de los sistemas sociotécnicos (Clegg 2000 ) junto con nuevos entendimientos de cómo las organizaciones pueden apoyar a los trabajadores, por ejemplo, promoviendo la agencia en respondiendo a la incertidumbre (Griffin y Grote 2020). Una nota final mientras terminamos nuestra discusión es que un principio clave del pensamiento sistémico se relaciona con mantener la conciencia de las diferentes visiones del mundo y perspectivas dentro de un sistema complejo. Donella Meadows (1941–2001) destacó una consideración vital para cualquier disciplina cuando sugirió que el punto de influencia más alto para el cambio de sistema es el poder de trascender paradigmas. No hay certeza en ninguna visión del mundo, y la flexibilidad en el pensamiento, en lugar de la rigidez, puede ser la base para un “empoderamiento radical” (Meadows 1999 , 18).

7. Conclusiones

El error humano ha ayudado a avanzar en nuestra comprensión del comportamiento humano y nos ha proporcionado un conjunto de métodos que continúan utilizándose hasta el día de hoy. Sigue siendo, sin embargo, una construcción esquiva. Su base científica y su uso en la práctica han sido cuestionados. Si bien su naturaleza intuitiva sin duda ha ayudado a EHF a ganar aceptación dentro de varias industrias, su uso generalizado dentro y más allá de la disciplina ha tenido consecuencias no deseadas. El reconocimiento de que los humanos solo operan como parte de sistemas complejos más amplios lleva a la conclusión inevitable de que debemos ir más allá de un enfoque en un error individual a la falla de los sistemas para comprender y optimizar sistemas completos. Existen teorías y métodos que adoptan una perspectiva de sistemas para respaldar este cambio, y el estado actual de la ciencia apunta a que su aceptación va en aumento.