Frente al planteo de los candidatos a las elecciones preliminares o primarias, para la elección de postulantes, mediante una encuesta poblacional efectiva, constituida por el 65-70 % de la muestra total de votantes, estamos frente a un conflicto de poderes. Si, de poder educarse, de poder salir con seguridad de su casa, de poder acceder a la misma calidad en su sistema de salud, con poder acceder a empleo formal, a poder educarse, a vivir dignamente, a tener una macroeconomía ordenada, tener moneda, no tener inflación, con poder tener futuro u horizonte, con poder comer y crecer, de que nuestros hijos puedan tener el futuro que perdimos, y el país reconstruido, en un marco cabal de esfuerzos, trabajo, formación y méritos. En es poder, es necesario Poder analizar las plataformas electorales. Que fueron solo tres las publicadas, Como documentos imprecisos, llenos de generalidades.

El relato desteñido no es posible mantenerlo más, se viene «la alegría» dicen los spots de campaña mirar el futuro, pero los empleos dignos no se generan con promesas, vacías, sin inversiones, sin cambios profundos, sin un sistema que genere puestos de trabajo, con frivolidad ideológica y más impuestos las empresas privadas no pueden generar empleo formal, que es la segunda estrategia de inclusión. La primera es la educación. La que sostiene a las otras dos es la salud. La salud pública nos exige profesionalismo en la gestión, no comisarios políticos, articulación, coordinación, inversión en el factor humano, en mejorar las condiciones de trabajo, en complejidad diagnóstica y terapéutica, en seguridad de pacientes y disminuir la segmentación entre los subsectores, tener precios de referencia. No como queremos hacer que es Mirar el futuro con un blanqueo de pasado. Mientras los medicamentos y los prepagos aumentan más que la inflación.

Ante tantas crisis de poder, no tenemos propuestas reales en ningún programa. Entonces las salidas son atajos, o cambios para el gatopardismo, o candidatos que proponen cosas que solo por ser distintas parecen ser originales, y no tienen nada de ello. Los candidatos se parecen a Leonard Zelig, (personaje de Woody Allen)tiene un atributo especialmente valioso: se alinea con el poder y colabora con la ejecución del camino estratégico. Por otra parte, un equipo de dirección conformado por muchos Zeligs, puede traducir e implementar planes y acciones sin dilaciones y transmitiendo un falso consenso y convicción. Estas características de coherencia, muchas veces perseguidas sin éxito por las organizaciones, presentan su flanco muy débil al impedir el diálogo y la construcción conjunta de planes. Asimismo impermeabilizan a la coalición dominante de información de campo que sólo puede ser captada capilarmente.

Las discusiones o debates son evasivas de la realidad, miran el pasado sucio de las oscuras trayectorias políticas, cuando no se atienden las cuestiones centrales y seguimos en fracasos sucesivos e inoperancias extremas, hablamos de cuestiones importantes sobre derechos sociales fundamentales pero nos olvidamos del derecho a una alimentación adecuada y sana, comer, seguridad, educarse, trabajar, salir de la pobreza, pero podemos si, como indica el progresismo decidir la interrupción legal del embarazo, cambiar el sexo o fumar marihuana, hablar inclusivamente, que esta correcto en el marco de la libertad, pero sin esas cuestiones supervivientes solucionadas, sin los otros derechos primarios, se puede deformar, o utilizarse para fortalecer los dogmas ideológicos de fanáticos que niegan realidades, y ordenar incorrectamente las prioridades, especialmente las sanitarias, dejando que el complejo industrial médico se apodere de las circunvoluciones cerebrales, las actitudes volitivas y las manos de los prescriptores, haciendo que se gaste y se invierta inadecuadamente.

No hay ninguna propuesta sanitaria para llevar leyes de salud al congreso, cuando en varias de las listas tienen médicos que fueron figuras destacadas dentro de la lucha contra el Covid 19, por su buena imagen fueron incluidos en los primeros lugares de las listas para traccionar votos. Pero no, para que sean portadores de ideas para la transformación de la prestación de salud. Tendremos muchos médicos diputados, pero que no llevan un necesario mensaje temático, para llevar la salud en todas las políticas.

Todos los proyectos que se debaten parten de la anuencia del poder ejecutivo de turno. El poder legislativo, es un paso deliberativo de ideas de otros poderes, que no agregan valor, no son enriquecedores, sino entorpecedores o para preservar el privilegio que tienen los políticos, para que el ajuste nunca pase por ellos. Eso lo vivimos con la aprobación de la ley de emergencia por las vacunas Covid, que motivó que el laboratorio más importante Pfizer, no comercializará las vacunas hasta la modificación de esta.

La Ley 23.298 sostiene que antes de las elecciones las agrupaciones deben redactar una plataforma electoral, que debe ser remitida al juzgado con competencia electoral de su provincia o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Y la Ley 26.571 detalla que los precandidatos deben firmar una declaración jurada comprometiéndose a respetar esa plataforma electoral. 

De las agrupaciones que compiten en la Ciudad, se puede acceder a las plataformas del Frente de Todos, Juntos y Libertad Avanza, ya que las restantes no fueron presentadas o no fueron remitidas a la Cámara Nacional Electoral por los juzgados de primera instancia con competencia electoral. La del Frente de Todos presenta ideas sobre temas nacionales y pocas especificaciones; la de Juntos hace foco en la agenda porteña; y la de la agrupación que conduce Javier Milei es la más extensa y se asemeja más a una plataforma presidencial que legislativa.

Transcripción:

Kirchnerismo. (Incorrectamente llamado Peronismo)

“La política como instrumento del cambio social” y sostiene: “Queremos un pueblo protagonista de su futuro. Para ello, continuaremos impulsando legislación que garantice el reconocimiento de derechos de minorías que todavía se encuentran invisibilizados”. Habla del “acceso igualitario a nuevas tecnologías”, “La articulación entre crecimiento económico e inclusión”. Señala: “Nuestro objetivo es propender a una sociedad de pleno empleo”. “usufructuar las potencialidades del sector agropecuario en un contexto económico internacional favorable”, profundizar la calidad educativa y el acceso a la salud pública.  “La inserción en el mundo desde el multilateralismo, y la integración latinoamericana” y habla de “promover una legislación con la que intensifiquemos el proceso de construcción regional” y expresa un rechazo a las “recetas impuestas unilateralmente”.

Pro: (incorrectamente llamado Juntos o Juntos por el cambio)

en el área educativa habla de “incorporación de tecnologías”, “priorizar aprendizajes estratégicos” En Justicia y Seguridad proponen incrementar la presencia de la Policía de la Ciudad, Sobre Vivienda, menciona el impulso de créditos flexibles para los más jóvenes y la clase media; en Transporte, potenciar el sistema de bicicletas y el Metrobús;

Libertarios. (cambiemos de privilegiados)

Propone reformas electorales, como la supresión de la lista sábana, la reducción del número de legisladores y concejales y la eliminación de fueros y, por otro lado, un recorte de salarios de la clase política y una revisión de los sueldos de los jueces. Sobre Seguridad, propone modificar leyes y procedimientos que “dificultan el accionar policial y que otorgan excesivas concesiones a los delincuentes”. Y agrega: “Defendemos el derecho que posee todo ser humano a defender su vida, propiedad y libertad frente a una amenaza ilegítima. Creemos conveniente desregular el mercado legal de armas de fuego y proteger su uso legítimo y responsable por parte de los ciudadanos”. “tolerancia 0 contra la delincuencia”, “deportación inmediata de los delincuentes extranjeros” y aplicación de penas de prisión perpetua. También propone contemplar la alternativa de privatización parcial del sistema penitenciario.  “libertad de contratación y abolición del salario mínimo”, un seguro de desempleo basado en un régimen de capitalización individual y el fin de la participación de los sindicatos en la administración de obras sociales. 

Como se ve, sin ninguna propuesta vamos rumbo a elegir, y esto nos indica el mal estado de las instituciones, y como los sanitarios de a pie, veremos postergados los deseos por tener un sistema de salud más justo. Hoy los problemas son más políticos que económicos, las decisiones equivocadas, la falta de un plan para ordenar la macroeconomía afecta claramente la salida de la pandemia. Se temía otro golpe de antología cambiaría y devaluadora, pero la crisis en la política supera esa amenaza.

El Ministerio de salud intervenido, que tenía una gran fortaleza conceptual, que son los programas de vacunación e inmunizaciones, encalla, en las fallas de implementación, en la construcción del proceso de cambio, con construcción de alianzas, con negociación, con trabajo en equipo, falta de visión compartida, con información, con un poder efectivo. Recibimos casi once millones del componente uno de Sputnik y cuatro millones de segundo componente, faltan que se le administren a los niños discapacitados la segunda dosis, inexplicablemente, salvo que lo hayan usado para otros niños que se presentaron sin certificar su condición. Tenemos tres millones producidos en Argentina esperando la aprobación de Gamaleya. Por suerte se esta retrasando la llegada de la cepa delta. Tenemos en total 55 millones de vacunas. Pero la brecha con la que están inoculadas, se está acercando a los diez millones.

La implementación lleva a un entorno social, exige un nivel de alarma, confianza, modificar los comportamientos individuales, los procesos sociales y los entornos de atención médica, la campaña de vacunación, ajenos a los centros de atención primaria y los vacunatorios tradicionales. Producir cambios efectivos suele ser mucho más desafiante, particularmente si la innovación requiere cambios complejos en la práctica, una mejor colaboración entre los profesionales de la salud, cambios en el comportamiento del paciente o cambios en la organización de la atención.

La implementación del cambio se basa en creencias implícitas o ideas preconcebidas del comportamiento humano y de cambiar ese comportamiento (Grol 1997). Hacer explícitas estas ideas y poner a prueba su validez en la práctica contribuyen a la eficacia de las estrategias de implementación. Si se aplican métodos sistemáticos, esto también puede contribuir a la acumulación de conocimiento científico sobre cómo mejorar la práctica, la gestión y la política de atención médica. Este último apoyaría aún más las futuras actividades de mejora e implementación en la atención de la salud; las teorías válidas tienen un alto valor práctico. Las teorías sobre la implementación del cambio explican qué condiciones, factores e intervenciones contribuyen a la implementación de una innovación

Zelig, el genial personaje creado por Woody Allen para su película homónima de 1983, sufría un extraño síndrome que lo llevaba a mimetizarse con el entorno. Como un camaleón humano, Leonard Zelig adoptaba con naturalidad diversos roles y profesiones, desde características étnicas hasta conocimientos científicos y pertenencias políticas. La pregunta sería ser un Candidato Zelig, o alguién que en verdad quiera cambiar la realidad.

Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor titular Universidad Isalud.

Justificación. si se continúa por este camino no se producirá la transformación necesaria de los hospitales para que se produzca un incremento de la competencia, de la efectividad, la eficiencia, que la gestión que genere valor y también mejora en las condiciones de trabajo de los empleados del hospital. Sin reformas en la forma de pago no habrá incentivos para la transformación hospitalaria.

Introducción:

El financiamiento hospitalario se basa en una combinación de herramientas de pago y presupuestación.

Las herramientas de pago determinan el o los métodos de financiamiento por unidad de recursos o producción hospitalaria, mientras que las herramientas de presupuestación establecen la cantidad total de financiamiento en términos anuales.

Para ilustrar la forma en que interactúan el pago y la presupuestación, consideremos la presupuestación histórica y prospectiva.

Por lo general, la presupuestación histórica se basa en normas unitarias de financiamiento por día de paciente y/o cama de hospital, multiplicadas por un número informado de días y camas.

La presupuestación prospectiva se basa en tarifas de pago por caso por atención de pacientes hospitalizados, tarifas por servicio a pacientes ambulatorios y volumen clínico predeterminado en segmentos de pacientes hospitalizados y ambulatorios de las operaciones del hospital. Dicho de otra manera, una unidad de pago relacionada con los recursos, multiplicada por el volumen de recursos físicos, resulta en el presupuesto histórico del hospital.

Una unidad de pago relacionada con la producción, multiplicada por los resultados proyectados de producción clínica, arroja el presupuesto prospectivo del hospital. Puesto que la proyección de los resultados clínicos se basan en niveles históricos, el presupuesto histórico sirve como punto de partida para planificar un presupuesto prospectivo.

Desarrollo:

El propósito de este apartado será buscar una fórmula presupuestaria que permita a las autoridades asignar y compensar parcialmente la actividad del hospital-y Exigir-incentivar-propender a que el prestador hospitalario sea eficiente en términos de calidad, al mismo tiempo de sostener el proyecto y los programas asistenciales.

No me parece adecuado seguir recorriendo el camino de los presupuestos globales, sin fórmulas que supongan cambios a las rigideces anteriores. Por ello propongo una nueva estructura de pagos. Puede ser también cómo se hace en Dinamarca una parte de la financiación deba estar basada en la casuística en forma progresiva hasta establecer equilibrio en demanda y permitir el desarrollo de la experiencia con buenos resultados. Los sistemas de pago variable a los hospitales en la experiencia Europea y Nórdica, se observa que evoluciona a lo largo de las últimas dos décadas estabilizándose en función de la acumulación de información.

el nuevo modelo de asignación de recursos satisfaga un conjunto de criterios, entre los que se encuentran los siguientes:

• Tratamiento equitativo de los proveedores,

• Costos administrativos reducidos,

• Que garantice la viabilidad del proveedor,

• Que permita predicción presupuestaria al financiador

• Evite los subsidios cruzados entre distintas actividades.

Para ello tiene que haber en primer término un acuerdo productivo, que establezca demanda-necesidad-capacidad de prestación – recursos económicos, primero en función a las prestaciones que necesita el sistema de salud, de la población sin cobertura social y luego la que hoy contrata en el ámbito privado, fuera de la provincia o en los que tiene esperas que nos sean adecuadas.

Surgen como objetivo determinar las Prestaciones cardio y cerebrovasculares, grandes y complejas cirugías, prestaciones con tecnologías menos invasivas, que disminuyan los tiempos de internación, grandes cirugías oncológicas y luego avanzar en trasplantes de órganos. Debo expresar que la disponibilidad de oferta es natural que genere una variabilidad, en tanto la oferta puede ser generadora de su propia demanda, y que en la actualidad los consumos estén naturalmente limitados por la oferta. Entonces allí intervienen no solo consideraciones económicas, sino éticas, y de justicia social.

Este nuevo convenio entre gobierno y empresa sanitaria hospital debe otorgar la mayor prioridad a la cooperación, más que a la competencia. Esto se calificará como atención integrada, la pretensión es expandir los servicios de salud públicos sin renunciar al análisis necesario de la costo efectividad para este nuevo sistema de salud pública, que será hegemónico en la prestación de salud.

El basamento económico financiero de las propuestas radicará en la sustitución de los gastos y mejora de la calidad-capacidad instalada propia en prestador concertado, institucionales, logística y relocalización de pacientes y familiares, disminuyendo los costos de transacción por integración vertical, inversión en tecnología diagnóstica, informática, de apoyo y clínica, para ser más eficiente, en primer lugar, disminuyendo los tiempos de internación, con ello bajar los costos por egreso.

El concepto de contrato programa que trato de introducir, si bien reconozco que no hay traslado de riesgo efectivo de la empresa pública y el estado, ya que el propietario último es el mismo, por lo tanto, se atenuarán los incentivos a la eficiencia, pero si es útil para establecer conciencia asignativa en los profesionales, jefes de servicios y administradores, mediante el conocimiento de probabilidades y contribuir en la corriente de ingresos y la adecuación de los gastos.

Las tarifas de reembolso por caso reflejan los costos históricos de cada hospital y de toda la red de hospitales. Sin embargo, a diferencia de la presupuestación histórica, este mecanismo crea incentivos para que los hospitales reduzca los costos por caso. La transición a un sistema de reembolso basado en costos es el principal avance de las reformas financieras hospitalarias durante los últimos 20 años. Este mecanismo de pago atrae la atención de los reformadores que desean que sus respectivos sectores hospitalarios nacionales sean más productivos, más sensibles a las expectativas de los consumidores y adaptables a los cambios en la demanda de servicios.

La propuesta recalca que el reembolso por caso se debe aplicar en combinación con otros mecanismos de pago, como la presupuestación global, para controlar la intensidad de los efectos potencialmente problemáticos que podrían originarse de la competencia entre proveedores, el cambio estructural, una excesiva utilización de la atención. A menos que se regulen y manejen en forma adecuada, cualquiera de los fenómenos antes mencionados podría provocar el incremento tanto del costo como del conflicto político y podría comprometer las reformas.

Las modalidades ponderativas son

1. Pago por cápita de población asignada.
2. Pago por cápita diferenciada por el riesgo.
3. Pago por cápita segmentado por complejidad.
4. Pago Por cápita población asignada y prestaciones de alta complejidad
5. Pago por módulos de egreso de patología resuelta y día cama.
6. Pago por día cama y patología resuelta.
7. Pago mixto en función de estructura y de la casuística.

Como se observa se despliegan diferentes alternativas, todas tienen riesgos y beneficios, puede hacerse un convenio marco y control de objetivos para evitar desvíos.

El último ítem de la estructura está referenciado en aquellos hospitales docentes que capaciten médicos y enfermeras en residencias o en formación de grado. Esto debe ser un costo incurrido por el nivel central, porque si administra bien la formación, estos médicos prestarán servicios dentro del sistema y puedan sustituir a los que se retiran. Esto obliga a una financiación de la docencia. Las actividades de investigación, se considera que toda la función de investigación requiere una financiación totalmente separada de la que se dedica a las prestaciones asistenciales. La capacidad instalada siempre debe estar correlacionado con la dotación del personal que cuenta el hospital. Finalmente, es necesario reconocer que a pesar de que se mida la casuística con precisión hoy existen casos extremos o outliers, que implican la compra de insumos que será muy difícil que la empresa pública pueda tener recursos para financiar. Es sustancial que se define cual será el corte para implicar la gestión centralizada de la compra. Esto alineado con el fortalecimiento del poder de compra de un sistema de salud público.

Los hospitales catalanes reciben unos ingresos por los pacientes hospitalizados en función de la estructura y de la casuística. De este modo hay un pago por alta modulado en función de los indicadores de estructura (IRE) y de casuística (IRR). El primero representa el 65% del alta, mientras que el segundo un 35%. Está previsto ir modificando estos porcentajes para ponderar más la casuística en el futuro. El cálculo del IRE se realiza mediante la utilización de 60 variables referidas a capacidad instalada de los hospitales. Estas variables son procesadas mediante un modelo estadístico (Grade of Membership) que permite obtener los indicadores relativos de estructura. El cálculo del índice de casuística se realiza de la forma habitual.

En Andalucía para su definición se utilizan unos indicadores de casuística que ayuda a definir el monto total que financia lo que se denomina actividad clínica. Por otra parte, hay una financiación de lo que denominan entorno que se establece en función de estancias. El establecimiento de las cantidades relativas a actividad clínica y entorno se consigue a partir de la información de la contabilidad de costes. Mientras que en Andalucía la presupuestación pública se traslada a contratos programa, en Catalunya se establecen conciertos para el 70% de las altas. Esto significa que en la segunda situación hay una realidad contractual y de propiedad sustancialmente distinta.

 El contrato programa puede tomar forma de pago capitado o en función a la producción comprometida por la institución, en función de la determinación del pago por egreso, con algún sistema de clasificación o formas mixtas.

La instalación de dicha modalidad no puede significar un hoy, como un salto al vacío, porque no hay antecedentes y debe imperar la prudencia, si o si, con un mañana incierto, sin conocer como se adaptarán los prestadores institucionales, los acuerdos previamente realizados, porque puede desencadenar conflictos que son necesarios visibilizar y evitar.  

Un sistema de pago de actividad como el que propongo debe aplicarse en forma gradual, de modo tal que permita la adaptación entre las partes, y la cohesión administrativa y de gestión, para que, en un plazo razonable a determinar, pase de un 40% a un 100%. La financiación de los hospitales debe aumentarse con la producción y la edad media de la población. Siempre el Ministerio tendrá las competencias de regulación. Además, luego de estabilizar este vínculo deberá sustanciar los acuerdos similares con los otros integrantes de la empresa pública para terminar de conformar esta empresa multidivisional.

Pero si a ese contrato programa agregamos clara y taxativamente el sistema de pago en ese mismo entorno de propiedad pública esto tratará de reflejar una asignación óptima de recursos, para poner en fila la efectividad y la asignación. Los precios son guías de decisiones de oferta para los directivos. Hay que evitar la selección del riesgo y una disminución en la cooperación dentro de la red asistencial. De manera tal que la aceptación de casos complejos no les genere un quebranto a las finanzas del hospital por transferencia del riesgo no cubierta. Además, mejorando la utilización de los recursos y los resultados estas acciones convertirán a este sistema de gestión en una estrategia en la que todos ganen ciudadanos, financiadores y prestadores.

La preocupación por la eficiencia, que pretendo transmitir da lugar en el ámbito asistencial debe quedar reflejada en la adopción de sistemas de pagos a proveedores que relacionen la actividad realizada y los costos incurridos. Por lo tanto, se une el precio al costo del productor eficiente, con mecanismos que propugne la calidad. Si se requiere más actividad, se deberá asignar más presupuesto, no como ocurre en la actualidad, que se penaliza al que más produce. De esta forma existirá una relación entre la actividad desarrollada y el ingreso que recibe el proveedor hospitalario. Tendrá que existir un sistema de clasificación de pacientes, para discernir entre los productos hospitalarios y los casos atendidos. Convirtiéndose en una herramienta interna potente para la distribución de los recursos desde la dirección y también para la financiación de los hospitales y en especial fijando la contribución de cada uno de los centros de costos o servicios asistenciales. Mejorando la comunicación y la interrelación entre las áreas clínicas y financieras. Pudiendo culminar en una cuenta de resultados para cada uno de los servicios.

Si bien en contextos económicos normales, los precios finales de los servicios tendrían que guardar relación con los costos, el sector salud se caracteriza precisamente por la ausencia de precios en un entorno competitivo, además de inflacionario y de presión por la innovación tecnológica más costosa.

Los pacientes no pagan por los servicios, pero si tienen copagos y co-seguro en el sistema de seguridad social, que deberían conciliarse para mejorar las barreras de accesibilidad al sistema de salud. Al respecto sostengo que debería evitarse el pago de co-seguro que puedan significar un impedimento económico al acceso de los servicios, en un marco de compensaciones, que no signifiquen un subsidio entre el prestador hospitalario público y la seguridad social.

Los sistemas de pago bien elaborados indicarán objetivo de servicios y costos esperados por cada centro de costos. Por lo tanto, las decisiones en el funcionamiento, en la estructura, en el stock estará relacionado con la administración en función a los ingresos previstos. Traduciendo en lo operativo cantidades en función a los recursos.

Las eficiencias que logren los trabajadores del hospital se deben reflejar en mejoras en sus servicios como incentivo.  

Estas decisiones deben tener coherencia con las necesidades asistenciales, de la gestión y planificación de acceso a los servicios.

Esta modalidad en el plan de negocios del hospital para que las obras sociales más importantes no transfieran recursos muy por debajo del costo que ellos mismos reconocen como tasas de uso, como ocurre específicamente con el PAMI.

Todo proceso de reforma en los sistemas de salud exige cierto grado de inversión, en gestión, no solo en tecnología de diagnóstico y tratamiento, en sistemas de información, en innovaciones de financiamiento, de gestión de los recursos, de contrato a los empleados, de presupuestación y bases para el financiamiento. En la experiencia publicada en los procesos de reforma aumenta ligeramente el gasto hasta que las mejoras propuestas dan los resultados. Además, existe una demanda rechazada no medida, oportunidades perdidas de los pacientes no declarada por la carencia de ofertas del sistema, que posterga la resolución de algunas demandas. La derivación de pacientes a prestadores privados y el presupuesto de la obra social provincial serían dos datos importantes para plantear soluciones favorables en el mejor esquema de sustitución de costos, para conseguir fondos de capital que requiere esta empresa pública en la primera etapa. Para que sea menos gasto expansivo como resultaría simplemente de agregar una capacidad instalada más, sino que debería atenuar este impacto en las cuentas públicas y obtener recursos con inteligencia y una propuesta basada en la efectividad, la eficiencia técnica, económica y social. Esta propuesta es compleja. Pero posible. En tanto existan la voluntad política, la continuidad en el sostenimiento del rumbo y un liderazgo técnico profesional en el gobierno del hospital, más técnico que político, que impulso las reformas de los sistemas de salud de Francia, España, Italia y en el Reino unido.

No hay un sistema de pago que sea perfecto, pero existen algunos que me gustaría proponer en función de permitir el desarrollo de la empresa. Reconociendo la verdadera ventaja competitiva son las personas integradas en equipos de trabajo. Se utilizan en varios países y regiones formas de pago a los hospitales públicos descentralizados formas de pago por cápita, o cápita con diferenciación por riesgo de edad y en determinadas patologías. Esto implica necesariamente una población asignada. Al mismo tiempo la cápita se puede diferenciar por niveles de atención primaria, secundaria, alta complejidad. Esta segmentación exige tener a toda la población nominalizada y georreferenciada, e integrada a un prestador público responsable. En el caso de un hospital de alta complejidad, pero con un sector de producción de cirugía de corta estancia y hospital de día no se podría segmentar solamente la alta complejidad. Esta modalidad permite orientar las acciones hacia la eficiencia en la atención, pero también puede generar selección adversa al riesgo. La cápita para que sea reflejo de los costos de atención reales debería calcularse en función a una investigación real, prospectiva, sin medidas de racionamiento, como hacen los financiadores y los prestadores que acuerdan esta modalidad. También debo decir que la actualización que exigiría debería ser muy bien calculada porque puede ser una modalidad útil durante un tiempo si no considera la inflación de la salud.

Para absorber riesgos en los contratos se debe tener un buen sistema de costos interno desde el primer día. En los costos de producción de una institución de salud de alta complejidad influyen la gravedad de pacientes que atienden, su complejidad vinculada a los productos intermedios que cuenta, el estado de los pacientes que son derivados, la edad de los pacientes, la disponibilidad de recursos y de oferta, la patología prevalente, la fortaleza de los controles  y seguimiento de la atención primaria, el acceso de los pacientes a su sistema de salud, la penetración de los tratamientos costo efectivos en las enfermedades crónicas que padece la población, y finalmente la variabilidad que genera la conducta prescriptiva de los especialistas, la dependencia tecnológica de algunas tecnologías, las carencias en la cadena de suministros, que aseguren la estabilidad de la producción, la conciencia y la adherencia a las guías y a la gestión clínica que tengan lo s hospitales, al liderazgo y al compromiso de los gerentes de los servicios alineados fuertemente con los objetivos estratégicos de la institución.

En este proceso de contratación el conjunto de las partes debe tratar de conseguir el mayor valor para el dinero empleado en mejorar la salud de los pacientes.

El producto de salud es variable por los pacientes son heterogéneos, por evolución de su enfermedad de base, por las comorbilidades, por los hábitos de vida, los determinantes sociales, y la genética. El médico, los equipos asistenciales deciden. Normalmente los gobiernos estiman los costos esperados, pero lejos de estos dos anteriores, entonces es un modelo complejo que agrega costos de la agencia.

En nuestro caso, nos enfrentamos a un problema sustancial a mi modo de ver, que es por la complejidad, por un lado y la selección adversa que otros no querrán absorber por el otro, relacionada con la gravedad de casos que atenderemos por ser prestadores de última instancia, esta situación hace que el Ministerio de Salud no pueda asignar en función del concepto de competencia por comparación, que se refiere a como habitualmente lo hacen, que significa fijar los valores en función de los costos incurridos de los demás hospitales, esto se hace suponiendo erróneamente una homogeneidad en la estructura y en la casuística.

Si será fundamental, que se actúe en forma coordinada y complementaria, en red de complejidad creciente, en respuesta a los corredores sanitarios, para el dolor precordial, el accidente cerebrovascular, el politrauma y los accidentes con víctimas múltiples, porque atender una complejidad que se pueda resolver en otros hospitales, llevará a que las prestaciones realizadas en un hospital más grande, de base por case mix más costoso, y también en los indirectos que sume por ser empresa pública.

En el mismo sentido, el hospital realizará prestaciones que puedan hacer otros, para ello deberá aumentar sustancialmente la productividad y se bajan los tiempos de ejecución no deban prestarse en el hospital.

Igualmente cabe para la atención ambulatoria, que debería desprenderse de la demanda que no sea compleja y que pueda atenderse en la atención primaria de la salud, que para esos casos será más eficiente.

Una asignación óptima de recursos a los hospitales obliga a pensar en una
combinación prospectiva (casuística) y retrospectiva (estructura). El porcentaje que se
destine a cada una de las opciones es una decisión política que requiere un consenso.

Mucho de lo que se quiere lograr en la transformación de los modelos de gestión hospitalaria deben esta sustentados en la profesionalidad técnico de sus gobiernos, en el sistema de información, el compromiso con los pacientes, con la gestión pública, y con los valores hospitalarios. No se puede esperar todo de la extero-regulación.

La peor foto que se ve es la foto de la pobreza, no la de Olivos,

No la de la residencia presidencial en la fiesta clandestina del presidente, cuando había un confinamiento estricto.

Sino la foto de la niñez olvidada, del hambre, en un país que puede producir alimento para diez veces más de población, del abandono de la escolaridad, generando personas que no tendrán futuro, tenemos catorce piquetes por día, por gente pidiendo por comida y trabajo, pero llevados sin convicción buscando planes de miseria sin contraprestación y de la perdida de fe, de la esperanza.

La foto que importa es La de la inflación, el menoscabo del trabajo formal, el aumento de la desocupación. Un presidente humillado por la vicepresidente y los periodistas partidarios.

Este momento parece peor que el 2001-2, siempre se puede estar peor, porque a la crisis económica, social, se agregó la sanitaria. 

El temor nos invade por varias razones: por el riesgo de enfermedad, la muerte, y por no tener porvenir, por el desorden macroeconómico, la informalidad como nación, que toma créditos y no paga, ¿es que no puede pagar?, no, porque no producen riquezas, que las tienen, para poder afrontar las deudas internas y externas.  Informalidad como nación que no tiene alineamiento internacional confiable y que depende quien esté como presidente.

Las políticas internas para fortalecer a la clase media no interesan, porque los que los votan son los pobres y engañados, los de heladera llena de nada y el asado imaginario, los planes de la mendicidad y la fiesta de la elación.

Los sanitarios de a pie, tenemos indignación, por haber sido olvidados, no tener recursos sanitarios para responder a nuestra sociedad que requiere nuestra atención como equipo de salud, se agravan por las desventuras económicas que impactan en los magros ingresos que percibimos, personal en general, médicos y enfermeros en particular y en la desigualdad que genera un magnifico gradiente social, que disminuye las probabilidades de respuesta de nuestra sociedad.

 Tenemos una política sanitaria pública errática, traccionada por una gestión nacional confundida (Cafiero-Fernández) que solo tiene un objetivo, conseguir vacunas y vacunar lentamente, que como en el resto de las áreas denostan de la planificación, por el vamos viendo, una gestión que nadie recordará. La vacuna es parte de la campaña electoral. Teniendo que viajar urgente a Rusia y ver si el embajador en EE. UU puede gestionar la compra de vacunas Pfizer. A pesar de ello hay solo 22,8% de la población con dos dosis. La gestión Ministerial de la provincia de Buenos Aires soñando con concentrar recursos y gestionar la seguridad social y eliminar a los sindicatos. La superintendencia resistiendo los embates, tratando de preservar la seguridad social, pero con pocas armas y menos apoyo. El PAMI, gestionando la recaudación sin dar servicios de calidad, para los jubilados.

Estamos emocionalmente muy mal, como sociedad, sin esperanzas, un país que teniendo recursos, no tiene instituciones que propugnen el desarrollo de una comunidad, sino para preservar los privilegios de una casta política, de una clase dirigente, que nos está llevando al deterioro terminal, que traslada a todos, pero principalmente nuestros hijos  que estar pensando en irnos de este país, en emigrar, porque no tenemos lo que nos caracterizaba y diferenciaba una clase media pujante, educación, seguridad y salud.

El gobierno se enoja porque las personas que pueden quieren refugiarse en los dólares. Si no hay moneda. La gente tiene que huir de la moneda en busca de algún refugio como, el dólar. La soberanía monetaria, es una soberanía que al gobierno le cuesta pensar. Le cuesta razonar en esos términos. Porque no tienen disciplina fiscal. No se puede gastar más de lo que les ingresa.

Miramos con decepción que se discute en los palacios, y en el Instituto Patria, de que se habla, que se muestra, desde toda la política, oficialista, opositora, más vieja que nueva. Pero la nueva política, viene con los viejos vicios costumbristas, todos parecen conservadores. La izquierda propone cosas que son pueriles, inviables, inconducentes. Los oficialistas, corridos al centro, proponen lo que no pueden cumplir.

Los opositores y los libertarios proponen salvar la democracia, pero les aviso que los pobres quieren comer y tener un trabajo, desean que le muestren esperanza. Los de clase media poder pagar sus gastos. Los industriales producir y tener renta. La gente del campo, que los dejen trabajar y no los roben. No hay reglas de juego claras. No hay incentivos a la inversión. Solo tenemos temor a una devaluación feroz, y a una disparada aún mayor de la inflación, que destruye los salarios. Tenemos el salario real más bajo desde el 2004. Hemos perdido 200.000 empleos.

El cinismo político es increíble, supera cualquier suposición, ya que la velocidad conque se afirman conceptos contrapuestos es desconcertante, y no sabemos que piensan, cuando dicen la verdad, si cuando mienten, o cuando hacen demagogia, que quieren de esta sociedad que no tiene futuro. Están tirando demasiado de esta línea que la pueden romper. Existe una máxima: para dejar de hundirse, lo primero hay que dejar de cavar. El cinismo, Pasó a ser entendido, en la actualidad como un individuo que descree de la sinceridad o de la bondad de las acciones humanas. Siempre se trata de huir hacia adelante. Erosión de la credibilidad. Están preparando al mariscal de la derrota. Si gana, gana ella, si pierde lo hace él.

El 16 de agosto, innumerables cantidades de familiares dolientes depositaron piedras con el nombre de sus muertos por el Covid, en la casa de Gobierno, en la Residencia del presidente y en Varias Provincias, para poder realizar un duelo que no pudieron cumplir, con una tremenda significación hologramática de la muerte evitable, Algo que la ciudadanía no puede metabolizar, pero mañana las pueden arrojar,

Toda la estrategia está en conseguir orden y unidad, maquillada para la circunstancia, dentro de las coaliciones políticas heterogéneas, hasta los nombres son contradictorios, porque están todos contra todos, y juntos, juntos los une el espanto.

Se ha dejado fuera del debate lo agropecuario, el campo. No sabemos si solo queremos que nuestros productores dupliquen la siembra de soja, en la próxima campaña y dejen de sembrar maíz, o criar animales, para obtener recursos genuinos para seguir haciendo populismo.

Tenemos un descalabro fiscal, y monetario. Que produce inestabilidad en la economía, la moneda no es reserva de valor. Si hoy emitiéramos deuda en dólares, tendríamos que pagar un interés del 19% en dicha moneda. Eso es imposible. Inviable. Necesitamos generar saldos reales. Para poder hacer frente a las obligaciones.

La única política social real exitosa es la creación del empleo formal. Pero no se están generando los instrumentos para que los empresarios inviertan, para que los argentinos lo hagan, y poder generar ascenso social. Alentar la inversión y evitar el estallido social. No se puede atacar a las grandes empresas. Aunque esté demostrado que las que más empleo crean son las grandes, sobre todo en períodos de recuperación económica; y que los procesos de innovación solo son viables a partir de determinada escala.

Estamos en un momento en el cual vivimos justificando dialécticamente cualquier cosa con cualquier argumento.

Termino esta editorial del blog, con un fragmento de un poema de Kavafis: Esperando A los bárbaros.

¿Qué esperamos agrupados en el foro? Hoy llegan los bárbaros. ¿Por qué inactivo está el Senado e inmóviles los senadores no legislan? Porque hoy llegan los bárbaros. ¿Qué leyes votarán los senadores? Cuando los bárbaros lleguen darán la ley. ¿Por qué nuestro emperador dejó su lecho al alba, y en la puerta mayor espera ahora sentado en su alto trono, coronado y solemne? Porque hoy llegan los bárbaros. Nuestro emperador (Fernández) aguarda para recibir a su jefe (Cristina). Al que hará entrega de un largo pergamino. En él escritas hay muchas dignidades y títulos. ¿Por qué nuestros dos cónsules y los pretores visten sus rojas togas, de finos brocados; y lucen brazaletes de amatistas, ¿y refulgentes anillos de esmeraldas espléndidas? (al defender a los pobres) ¿Por qué ostentan bastones maravillosamente cincelados en oro y plata, signos de su poder? Porque hoy llegan los bárbaros; y todas esas cosas deslumbran a los bárbaros. ¿Por qué no acuden como siempre nuestros ilustres oradores a brindarnos el chorro feliz de su elocuencia? Porque hoy llegan los bárbaros que odian la retórica y los largos discursos. ¿Por qué de pronto esa inquietud y movimiento? (Cuánta gravedad en los rostros.) ¿Por qué vacía la multitud calles y plazas, y sombría regresa a sus moradas? Porque la noche cae y no llegan los bárbaros. Y gente venida desde la frontera afirma que ya no hay bárbaros. ¿Y qué será ahora de nosotros sin bárbaros? Quizá ellos fueran una solución después de todo.

La pobreza es un mal endémico de la argentina. Es la expresión de la mayor desigualdad social en educación, ingresos, calidad de vida y acceso a la salud, porque hoy la pobreza se relaciona con exclusión, expulsión y marginalidad. En el siglo XXI enseña muy duramente que decidirá si las teorías de desarrollo son válidas o no, es lo que cuentan los hechos. La reducción de la pobreza ha sufrido su peor revés en estos últimos diez años 2011-2021, influyen las políticas implementadas y fracasadas en el desarrollo económico y el manejo de la pandemia. Las ùltimas estimaciones se muestra pérdida de empleo, la caída en la actividad, y la inflación. La pandemia está profundizando la desigualdad de ingresos, lo que amenaza fuertemente la recuperación inclusiva. La mayor desigualdad de ingresos es otro factor, independiente de la pobreza, que afecta la salud y se cobra vidas. Junto con su costo directo en vidas humanas de la pandemia del covid 19 que es hasta hoy de 107.213 muertos, están los daños que causará en las posibilidades de recuperación económica en los próximos años. Existe gran insatisfacción en la gente. Camina incrédula por la calle. La causa de la insatisfacción son económico sociales, pero que impactan en los políticos culpables de sus penurias. Carencias en oportunidades de trabajo, acceso a educación de buena calidad, incertidumbre laboral y bajos salarios, inseguridad, y falta de perspectivas de futuro. No hay focos de pobreza a erradicar, sino un problema mucho más amplio y generalizado que requiere estrategias globales. Tenemos que abandonar el discurso negador «pobres hubo siempre». Frente a los problemas sociales, que no aquejan a la clase política, esta nos pide paciente, los sectores influyentes siempre su discurso gira en derredor a la necesidad de una cierta paciencia histórica. «ajustarse el cinturón». Se necesita crecimiento económico pero con este solo no bastará. Hay que generar riqueza si. Pero también distribuirla. Hay sectores de la economía argentina que lo pueden hacer sin concentrar que derraman. La desigualdad obstaculiza el desarrollo. No podremos tener desarrollo con tanta desigualdad. La política social ha fracasado.

La medidas contra la pobreza atienden las consecuencias no sus causas, con ineficientes planes sociales, pero no la multicausalidad de su origen que lo lleva a decir que la pobreza es estructural. No, señores, la pobreza es la vergüenza de quienes fracasaron gobernando, es la estructura de su fracaso, de nuestro fracaso como sociedad.

Es un negocio la pobreza. Pareciera. Por ello se creó el negocio de la burocracia de la pobreza, con un ministerio de Bienestar social, hasta una Mesa del Hambre. ¿Porque no le duele a la sociedad?. ¿Porque los que determinan prioridades no intentan mejorar esta realidad?.

La pobreza no es el problema más urgente en la Argentina de los políticos, ya que los políticos no hablan de ella, porque la supieron incrementar. La pobreza es consecuencia de problemas aún más graves y urgentes, uno de los cuales, por cierto, es la palmaria ineficacia de muchísimos «programas sociales» para combatir la pobreza, que no sólo han sido ineficaces, sino que obstaculizan el crecimiento económico y por ende agravan la pobreza, dado que estimulan la improductividad. Además Emergen los negocios en torno al nuevo mapa de la pobreza: es decir el uso de los pobres que, para algunos sectores de la política, son oro en polvo. No existe populismo sin pobres, la pobreza es un negocio político y patrimonial. El populismo es inimaginable sin pobreza, existiría kirchnerismo sin pobreza, no. Los movimientos políticos populistas pierden mercado si no hubiera pobres a los cuales subsidiar y “enamorar”. No es casual que los populismos latinoamericanos hayan generado los tres factores determinantes en el crecimiento de la pobreza: inflación, pérdida de inversiones y pésima calidad educativa. Ejércitos de agentes públicos viven de los presupuestos destinados a la solución de la pobreza. La superposición de funciones estatales, los numerosos planes sociales y los agentes públicos y “para-públicos” como los punteros para administrar lo que otros ya administraron son muestras de que se puede vivir bien “ayudando a los pobres con recursos públicos”.

Según las últimas actualizaciones estadísticas del INDEC, en el Conurbano vive la mayor cantidad de pobres del país: unos 6 millones (Donde se origina la gran masa de votantes de los gobernantes). El mismo Indec publicó las Canasta Básica Alimentaria (CBA) y la Canasta Básica Total (CBT) de junio, que tuvieron fuertes aceleraciones en sus incrementos. La primera, que marca la línea de la indigencia, trepó 3,6%, y la segunda 3,2%. Un salario mínimo no alcanzó para mantener la alimentación básica de una familia tipo. Esto confirma que La inflación erosiona la capacidad de compra de los trabajadores, formales e informales. La recesión destruye empleo: despidos, suspensiones, reducción de horas de trabajo, menor demanda para el cuentapropismo. Argentina lleva 10 años consecutivos de estanflación, apenas matizada con leves oscilaciones. esa es Una fábrica de pobres que no para de expandirse. La conclusión es obvia: no hay manera de abordar la exclusión sin frenar el proceso inflacionario y crecer de manera sostenida. Un objetivo tan fácil de formular como arduo de conseguir

Si la democracia es la forma de gobierno que elegimos, desde el comienzo de la última etapa de nuestra Estado, de 1983 hasta la actualidad, subió de 22% a 67% y ahora está en 48% global y en 72 % en la niñez.

Este fue un país de movilidad social ascendente, desde el 1943 al 1983, con interrupciones totalitarias, pero al tener servicios públicos aceptables, accesibles, los pobres podíamos en función del incentivo de familias humildes, de inmigrantes, educados por el esfuerzo y el trabajo, estudiar, ser profesionales, universitarios, independientes, ser de clase media, estar en una posición social mejor que nuestros padres, lo que en este momento nos permite ayudar y acompañar, como hicieron con nosotros guiándonos por un sendero meritocrático del trabajo, estudio, la responsabilidad y el esfuerzo. Dignidad y compromiso con la escuela, la universidad y nuestro trabajo.

¿Porque estamos en un salvarse individualmente?. ¿Porque no generamos trabajo?. Porque deberían preguntarse quienes defienden a los trabajadores cada vez tienen menos afiliados. Porque cada vez hay más economía informal. Somos uno de los cinco países del planeta que tiene inflación. Porque no hacemos nada. Es negocio para conseguir votos. Es negocio para ser proveedores de alimentos del estado. Es negocio para tener trabajadores informales con remuneraciones de esclavitud.

La pobreza se mide por los niveles de ingreso, la calidad de la vivienda, la disponibilidad de servicios básicos, como el agua potable, las cloacas, la luz, las calles asfaltadas, acceso a sistemas de prevención y atención de la salud. Lo paradójico que los recursos para las ayudas y también la pobreza crecen en forma exponencial. Los volúmenes de estos presupuestos tendrían que haber permitido terminar con este flagelo hace muchos años.

Cada crisis económica de la argentina llevó a que la pobreza creciera, pero nunca más descendiera.

Los pobres parecen ya no ser un problema para la burocracia estatal, tampoco para los líderes de las organizaciones, que además ya ocupan cargos de secretarios de estado. Los pobres y la pobreza son la excusa para incrementar este negocio. “Es un término que nos habla del hecho de que la pobreza no es solo un producto de los bajos ingresos. Es también un producto de los mercados extractivos”, escribe Desmond, el colmo de los incentivos perversos, dichos programas –que suponen incrementos constantes en el gasto público– se refuerzan por su propio fracaso, del mismo modo que los gobiernos de los estados más pobres del país tienen el incentivo perverso de que mantener o incrementar sus coeficientes de marginalidad o pobreza significa recibir más recursos federales. Dicho en forma sencilla: la gente no sale de pobre porque el gobierno gaste más. Por el contrario, la gente se suele empobrecer más en la medida que el gobierno gasta más.

Para los populismos con su relato, no hay que generar riqueza, porque la riqueza está, entonces hay que combatir la pobreza, no generar trabajo, superávit gemelos, contener el gasto público ineficiente.

Más hacen para combatir la pobreza las políticas monetarias y fiscales responsables –que estabilizan los precios– que un ejército de «pobretólogos» discutiendo interminablemente cómo medir la pobreza, lo que convierte a la economía en «pobremetría» y a los economistas, bien pagados con buenos puestos para «ocuparse en preocuparse de la pobreza», en «pobremetristas». Organizamos viajes a los lugares de excluidos, como viven los pobres, viajes y documentales lavadores de conciencia. No tendrìan que importar más las buenas intenciones que los resultados. Cada vez hay más pobres.

Lo lógica de perpetuar esta ignominia, este dolor como sociedad productora de alimentos es que es un negocio voto efectivo. Creemos sistemas educativos justos que no provengan de la caridad mal entendida sino de los mismos derechos humanos. El derecho a la educación de calidad. El derecho a ser niño. El derecho a no pasar hambre.

Por muchos años, tendrìamos que generar una prosperidad compartida, que se lograría incrementando los ingresos entre los más pobres en forma ligeramente superior que en los que más ingresos tienen, de manera tal de levantar el nivel de los postergados.

Con el nuevo salto de la pobreza, la Argentina volvió a ocupar uno de los peores lugares del territorio latinoamericano.

Si queremos que los pobres no sufran el deterioro en sus ingresos habrá que eliminar la inflación, bajandola hasta al cero o,3% como objetivo prioritario. Nada de eso está haciendo el gobierno, más preocupado en esconder la pobreza antes que solucionarla definitivamente. 

Se necesitan políticas inmunes al cortoplacismo, basadas en acuerdos sociales, que subsistan a los gobiernos y a las elecciones de medio término.

No tendrían que tirar tanto de la cuerda, la gente está muy desencantada, está por explotar y generar levantamientos, ante la incapacidad de tener respuestas ante tantos años de postergación.

La editorial de la semana pretende señalar las transformaciones importantes que deberían quedar para mejorar la gestión hospitalaria. Especialmente para la prestación integral, los flujos de pacientes para encontrar la mejor relación de agencia, trabajo en equipo multidisciplinario, más presencia de los decisores médicos, fortalecimiento de los sistemas de información para la toma de decisiones, protección de personal, sólidas respuestas de emergentología y medicina crítica. Cambios en la seguridad de las instalaciones del aire, su renovación, modificar las formas de trabajo, desarrollo de la telemedicina, mejorar los sistemas de respuestas sistematizadas, resiliencia en la forma de respuesta de todos los servicios. Implementación de parámetros objetivos. Reconocimiento de la importancia del factor humano.

Como la epidemia de HIV, con la pandemia, se han modificado muchos hábitos en la atención sanitaria, en los cuidados con los pacientes, la prevención, cuidar a los integrantes del equipo de salud, en la utilización de métodos invasivos descartables, en la seguridad en la cirugía, lo mismo que en la transmisión de la hepatitis B.

Los cambios de paradigmas en cuanto a la seguridad de pacientes que deberían permanecer luego de la pandemia.

Aprendimos muchas cosas con esta pandemia, donde actuamos sin mucho libreto, con improvisaciones, incertidumbres, y todavía nos falta revisar muchas de las acciones, ver con cuales nos quedamos, pero algunas es conveniente aportar a la nueva estrategia de liderazgo, de modelos de atención, la prestación de servicios y la organización.

Se realizaron cambios en los procesos operativos que le dieron a las unidades asistenciales flexibilidad y dinamismo, liderados por equipos multidisciplinarios de internistas-emergentólogos-cuidados críticos-enfermería- kinesiólogos-administrativos y hotelería en tres equipos: Sanatorio instituciones de hospitalización de cuidado progresivo. Hoteles reconvertidos como hospitales de campaña y hoteles salud. Centro de respiratorios, más que de febriles para estadificar y asignar el mejor tratamiento.

Esos procesos modificarán favorablemente el flujo de pacientes para que rápidamente llegar a la mejor relación de agencia de los pacientes con el equipo de salud, pensando adonde se genera mayor valor para los pacientes. Modificación de roles asistenciales más integrales, mayor presencia de decisores, clínicos, e internistas, normalización de los tratamientos con uniformidad de guías clínicas. Simplificación del manejo de las unidades críticas y conformar equipos médicos con tres niveles de experiencia y responsabilidad de camas.

Se creó un comité de crisis, que se consolidó como una mesa de situación, para la toma de decisiones compuesto por medicina interna, infectología, emergencia, jefatura de quirófano, pediatría, dirección, personal, farmacia y anestesiología. Que se reúne diariamente vía remota por 45 minutos en una reunión donde exponían la problemática y se nivelaba la información, se ponían en marcha nuevos proyectos, acciones, se informaba sobre las publicaciones que nos informaban y las sistemáticas de tratamiento.

Se normalizaron las nuevas formas de dar y certificar informes a los familiares, hasta dar avance a los informes presenciales y a las visitas a los servicios con familiares vacunados o naturalmente inmunizados.

Solo los médicos de planta que se distribuyen camas dieron los informes en forma cuidadosa cercana, conteniendo,  se distribuyeron la responsabilidad de hacer y acentuar en la historia clínica, lo mencionado, El pensamiento y la solución que consideramos más apropiada fue el establecimiento de un sistema de red de cuidado progresivo, domicilio vigilado, prehospitalaria, telemedicina, call covid que seguirá en call sagrado, centros regionales, consultorios de estadificación respiratoria y febriles, aumento de la capacidad de PCR, con cuatro ciclos por día, hoteles salud, centros hospitalarios que llegaron a tener pacientes ventilados COVID un total en corte diario de treinta pacientes y una unidad de cafo de 12 pacientes, más una terapia polivalente de 21 plazas, y una infantil de 15, uno de los hospitales con cuidados intermedios.

El abordaje global nos lleva a la sensatez de la consideración biopatográfica de los pacientes, las familias y los agentes de salud. La primera cuestión es no ser ni nihilistas, ni excesivamente entusiastas, ni palomas ni halcones con las tecnologías y los tratamientos. Ser equilibrados e intensificar la difusión de los acuerdos de la mesa de situación.

¿en qué consiste el nihilismo? Por un lado, en sentido negativo, designa el largo y penoso proceso de decadencia de la cultura occidental. El nihilismo médico se basa en que mucho de lo que se publica es incorrecto, el argumento en contra de la ciencia es sencillo, gran parte de la literatura científica, tal vez la mitad, puede ser simplemente falsa, la buena noticia es que la ciencia está empezando a tomar muy en serio las peores fallas, la mala noticia es que nadie está dispuesto a dar el primer paso para la limpieza del sistema.

La medicina sensata es un enfoque en el tratamiento con la fuerza de la evidencia científica independiente, Tengo claridad respecto a que la medicina es una ciencia de incertidumbre y que la conciliación técnica de las demandas y necesidades en salud puede ser tan amplia como bueno sea el profesional, que además generamos ineficiencias y desperdicios abundantes bajo el escudo de los principios éticos, pero de ahí a que el nihilismo sea la teoría de la medicina del siglo XXI hay mucho trecho.

•Medicina sin magia: no hay bala mágica. •Intenta haciendo (Casi) nada. Aprender que Hacer casi nada en realidad es algo. •Elevar el cuidado habitual. Recursos humanos. ARM calidad. Solucionar complicaciones. •Enfocarse en evidencia de alta calidad. •Piensa en bayesiano.

•En 2009, Friedman escribió que «los nuevos tratamientos son difíciles de resistir». La pandemia ha acelerado la atracción por nuevos tratamientos y ha promovido utilizarlos rápidamente.  • Pero, se puede aplicar el teorema de Bayes para ayudarnos. Según este teorema, las probabilidades de que el nuevo tratamiento sea eficaz dada la evidencia variarán de acuerdo a la probabilidad inicial: las probabilidades previas eran (y siguen siendo) bajas dada la falta de un mecanismo biológico unificador y múltiples ensayos clínicos neutrales. • Por lo tanto, las probabilidades posteriores de que un nuevo tratamiento con COVID-19 sea efectivo deberían ser bajas y apenas cambiar desde un valor previo pequeño.  • De ello se desprende que las pautas de tratamiento, las guías de cada país y la atención intrahospitalaria se adapten a los nuevos datos solo cuando la evidencia es rigurosa, reproducible y suficientemente sólida.

Los cinco pilares  que deben fortalecerse serán la resiliencia organizacional, la seguridad de los pacientes y del personal, el conocimiento compartido, la capacitación continua con el personal e información confiable. Un área potente de triage. Y un área de evaluación funcional respiratorio. Mejorar la señalización y las barreras físicas. Circulaciones identificadas diferenciales. La tormenta perfecta la produjo en la telemedicina.  La tormenta perfecta es el incremento de la demanda sin viabilidad de responder bajo el modelo del negocio vigente. Cambio epidemiológico. Cambios demográficos. Cambios costos y cobertura.

Es imperativo liberar los hospitales de agudos de pacientes que ya no requieren ese nivel de cuidados, de pacientes sociales habilitar las transferencias a establecimientos de media estancia, con medicina transicional. Mejorar los servicios de continuidad del sistema de atención. Por un tiempo la salud deberá ser redundante, más capacidad instalada, la desinversión en instalaciones y personal nos puede ocasionar daño. Tratar de ser magnéticos necesitaremos mucho de los mejores y entrenados, disminuir la atención fragmentada. Implementar formas alternativas de trabajo y tratar que mejore el horario y la presencia de los decisores. Usar correctamente la tecnología y la información de los pacientes. Modificar el comportamiento médico y las actividades de mutuo control médica, evitar que se realicen reuniones, las áreas sociales, ampliar horarios de comedor, comidas sanas, saludables, ajustar menú paciente y personal. Mejorar el bienestar de los médicos. Evitar que los residentes hagan reuniones informales fuera de la institución. Ampliar los horarios.

Debe cambiar liderazgos en salud, liderazgos compartidos, se realizó este estudio de 32 expertos de 17 países, que fija un estado para generar un consejo.

Reconocer al personal de salud, sus logros, darles responsabilidad, motivación trascendente, identificar los compromisos, protegerlos, mejorar el lugar de los médicos y la enfermería, conocer el contexto del sistema de salud, planes de abordaje, coaliciones, capacitación, competencia, cooperación, etc.

Repensar las prioridades, la carrera profesional, la cantidad de profesionales que necesitamos, proporcionar significado teleológico a lo que hacemos, cada uno proveedores y clientes internos en la cadena de valor.

•La salud es el motor de arranque de la economía para salir de la pandemia, de la sindemia, de la crisis social, y moral. Los costos de la no salud son inadmisibles. •Pero la salud nunca fue una prioridad para la política, a pesar de todo lo que se habla, cuando ocurren efectividades van en otra dirección y las inversiones en salud compiten con otros aspectos de la sociedad.

Evitar la fatiga el desaliento la desmoralización del personal. Mejorar la comunicación que es el verdadero cemento de la organización, la información es un insumo vital, la información no da poder sino una autoridad legítima.

Dijo Eduardo Galeano: “La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. ¿Entonces para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar ”.

“Utopía” significaba “Ningún Lugar”, y era el nombre de una isla descubierta en uno de los viajes de Américo Vespucio. Tal parece que la utopía es algo propio del ser humano. La utopía es algo muy analógico porque describe lo que el hombre querría para sí, el ideal al que aspira, lo que cree que le resulta proporcional, proporcionado a su propia naturaleza o esencia. Pues bien, tal es el modo de la utopía, una especie de metáfora de lo que queremos como realidad. Inclusive, para algunos es índice de libertad, pues surge de rebelarse contra la situación concreta en la que se vive. Por eso, que las utopías son perspectivas de liberación, porque marcan caminos hacia un mejoramiento de la situación en la que nos encontramos. Beuchot Puente M 2017.

El horizonte es el futuro, es lo que queremos como sociedad, más que para nosotros, para nuestros hijos y nietos. Porque pensamos que cualquier lugar menos Cuba y Venezuela son mejores, para nosotros y nuestros hijos, te pagan con moneda de intercambio real, puedes ahorrar, tener perspectiva. Nuestra vida depende de quien gane las elecciones. NO puede ser, está subvertido el orden. Nuestras vidas deben ser independientes de quienes nos gobiernan. Que deberían tener unas normas que cumplir. Hace poco, una niña me dijo, me voy a vivir a España, porque quiero vivir en un país, que lo que haga no dependa de quien nos gobierne. Los políticos nos quieren convencer que una vez que lleguen al gobierno pueden prescindir de los poderes fácticos, pero deben saber que para ellos, los políticos y su financiamientos, son una inversión. En argentina existen políticos, que ya no requieren de corporaciones, porque son una corporación política, con financiamiento propio. La argentina fue una tierra de promesas, nuestros padres vinieron a esta tierra y tuvieron una vida, educaron a sus hijos y fueron universitarios, tuvieron sus negocios, trabajo, derechos. Hoy lo perdimos. Hace varias décadas que lo perdimos. Hoy preparamos a nuestros hijos para que emigren. «La frustración de los padres por no poder darles un futuro en la propia tierra deriva en que elijan muchas veces el sacrificio de la distancia con tal de que sus hijos puedan encontrar esa llave que parece haberse perdido hace demasiado tiempo aquí: la del progreso.» Pérez C. Infobae 2021.

Cuales son nuestras utopías:

Busquemos y construyamos utopías realizables: asegurar la educación para todos, que los planes se conviertan en empleo, que tengamos equilibrio fiscal, que le permitamos que con esfuerzo se pueden conseguir proporcionalmente sustento, que haya la misma inflación que en el resto de américa latina, que no emitamos pesos sin respaldo, que quienes dan trabajo formal sean premiados, que tengamos un sistema de salud con hegemonía del seguro social, con nominalización de todos los habitantes, que las coberturas sean lo que se puede financiar, que las campañas sean compromisos de gestión. Que las cárceles sean lugares de reconversión de los convictos. Que la policía no tenga que financiarse con actividades ilegales. Que se privilegie el factor humano.

La economía y la falta de confianza, la incertidumbre y el resultado de las elecciones nos paraliza. La vida, esa cuestión integral de una serie de ilusiones personales y de familia concretadas, la hemos perdido los argentinos, hace tres décadas que no vivimos, no somos dueños de nada, nos han robado la ilusión. Que discutimos, el pasado. Mientras que la economía extractiva (Agrícola, petrolera y minera) nos maneja. Perdimos las ventajas competitivas de la educación. De las grandes universidades públicas. La mitad de los jóvenes son pobres. Que además dejan la escolaridad y no tiene posibilidad de ascenso social, salvo que se dedique a «negocios » oscuros. Lo peor que la acumulación y la desigualdad se dio en gobiernos que se dicen progresistas. El coeficiente de Gini de la América Latina lo constituye en el continente más desigual del planeta. En la sociedad de América Latina prevalece el descenso social: Argentina, Chile, Perú, Colombia, Brasil, Paraguay, y Ecuador esto trae descontento y convulsión social.

Nos roban las utopías y el horizonte:

Quienes roban, las utopías y los horizontes, son las corporaciones, en cada país hay muchas y varias corporaciones ejerciendo el poder, y si no pertenecemos a ellas, o trabajamos para ellas, nuestras vidas serán marginales. Si no trabajamos para ellas no tenemos presente. Por lo tanto el futuro no existe. Que el único futuro sea pertenecer a las corporaciones y el de las personas libres, con su esfuerzo, talento y dedicación.

Los logros de las corporaciones son la de concentrar poder, riquezas, generar adhesión y círculos de confianza, con ello direccionan la política económica, las decisiones legislativas y disciplinan la justicia, el sistema de seguridad social, son los dueños, nosotros los contribuyentes.

Como se observa los gobiernos nacionales no son los únicos que dirigen la políticas públicas, la historia demuestra que los grupos económicos se articulan con los que ostentan la representatividad transitoria, de esa forma intentan ganar la batalla por la concentración. ahora no tienen como alternativa para hacerlo el brazo armado, y algunas corporaciones políticas se suponen más fuertes que las corporaciones siendo otra corporación, e inclusive el estado son ellos y mientras esté Cristina, CFK, libre y magnánima, retornando y recordando en la debilidad a la providencialidad de los hombres, que no tienen trabajo, ni educación, ni expectativas.

Intentan concentrar, pero también incrementar, disciplinar, diversificar sus brazos de recaudación económica, lícitos y no tan lícitos. los lícitos como pantalla, los no tan lícitos para mantener esos vínculos inagotables con las fuentes del dinero oscuro que ésta buscando proyectos en el mundo. Aumentan las ramas económicas, con el objeto de acrecentar la concentración económica, producción, venta de servicios, medios de comunicación, visuales y las redes sociales.

Las asociaciones empresariales no son escuchadas y perdieron presencia. Ni siquiera porque sus integrantes dan empleo. Los sindicatos tampoco. Los partidos políticos no existen fueron reemplazados por coaliciones generadas para participar por un cargo. Son simplemente personas construidas para el modelo «candidato promedio» y «potable». El Que mide. No tienen plan, no importa que piensa o si piensa. Deben decir nada. Proponer menos. Mentir. Hablar mal de los otros y lo que no hicieron. No tener memoria, ni archivos. Decir exactamente lo contrario que realizarán.

La financiación de campañas es solo para la oposición, el oficialismo de turno lo hace de las empresas públicas y obras sociales que dirigen. Acuerda con la farmacéuticas nacionales y sus dueños. En un ciclo de gobierno, empresarios amigos, captura del estado.

El Estado Nación ha sido superado como unidad económica, las corporaciones valen más que un estado. Son progresos de acumulación y expansión en beneficios, liderazgos que distribuyen privilegios.

Consenso de los commodities:

Vivimos insertos dentro del consenso de los commodities. Las exportaciones primarias son el mecanismo único para financiarse aunque la elite local tiene declarado en el blanqueo 250.000 millones de dólares. También otros 50.000 millones en las cajas de seguridad. Si lograramos lógicas de distribución más equitativas, oportunidades seguras de inversión este sería nuestro despegue.

El argumento que consistiría en aumentar la productividad, el ingreso de divisas vía ganar mercado, el uso adecuado de las ventajas competitivas, ni un plan de desarrollo de infraestructura vial y de comunicaciones, de normalización del mercado laboral para lograr estímulo de empleo formal y que no exista el mismo. que todos los habitantes generen actividad para lograr ingresos. Sacando todas las actividades al mismo tiempo. a producir, a necesitar mano de obra, a consumir, a movilizar el mercado interno.

Los productos que exportamos han sido comodotizados y están atados a las bolsas de valores del mundo especialmente en el mercado de chicago y la especulación financiera global no productiva. Estos grupos financieros direccionan incluso las políticas públicas a los estados nacionales, al vaivén de sus intereses.

No es un gobierno de élite, sino de facciones:

No siempre las elites capturan los estados, ocurre, que en ocasiones lo hacen las mafias y los mafiosos, por las vías corruptas, cognitivas y culturales, generan población pobre e ignorante, que crea que lo único que tiene en el horizonte es la providencialidad del plan de ayuda social. Los ignorantes son más fácilmente coaptados por los recursos dialécticos del facilismo populista. Los que están marginados en los partidos del conurbano y alrededor de las grandes ciudades reciben planes sin trabajar, que no alcanzan más que para comprar alimentos insuficientes de baja calidad, sin contrapartida de trabajar, de cumplir horarios, de hacer algo positivo para el resto de la sociedad. Lograran que perdieran la ilusión de conseguir un trabajo formal.

Al principio de este siglo tuvimos una oportunidad que dilapidamos, son los años del reformismo por los valores de los granos que podrían haber generado una política distributiva inteligente, educativa, de esfuerzo y no prebendaria. En esto de las reformas no hay milagros. Se deben visibilizar las oportunidades. Luego Hay sacrificio y trabajo. Persistencia, perseverancia, convencimiento, confianza, transparencia, decencia .

Como podes creer en que te digan que tenes que ahorrar en pesos y tienen dinero en dólares en las cajas de seguridad y en cuentas en el extranjero, o que tienen un problema de salud y en lugar de atender en los hospitales públicos lo hacen en clínicas privadas, y sus hijos van a escuelas privadas.

El estado tiene muy bajos niveles de institucionalidad, y de calidad de servicios, una sociedad civil adormecida, débilmente organizada, no penaliza y olvida muy rápidamente las mentiras de la campaña.

No tienen legitimidad, no tienen autoridad:

No hay legitimidad, Lo único que importan son los intereses, la concentración económica produce concentración de poder. De esa forma, la concentración de poder influyen en las decisiones del gobierno. Estos intereses pueden y logran más que la voluntad popular. Esta democracia sirve más a los que se apoderan del poder y no al interés general. El que pierde legitimidad, pierde autoridad. El poder está en el dinero y no en la legitimidad social, este grupo promete ventajas. Cuando no sirve más a los intereses, su trayecto en el poder tendrá dificultades.

La legitimidad es trilogía, es de origen, de ejercicio y finalidad. La finalidad debería ser aumentar los derechos ciudadanos, los de ejercicio el modo que se toman decisiones. El origen, es la forma en que se llega al gobierno, la manera en la que actúan los funcionarios y los legisladores, atribuyéndose, los funcionarios facultades pervirtiendo para lo que fueron elegidos.

Se avanzó en la ampliación de derechos diversidad sexual y género, pero no a una vejez saludable, en asegurar alimentación a los niños, o a una educación igualitaria. Las jubilaciones no alcanzan para cubrir la necesidades básicas.

Corolario:

Como corolario digo que necesitamos de la utopía, pues siempre requerimos de algo que nos haga avanzar, pero con un sentido, con una dirección definida y bien planeada. Pero, además del sentido, ha de tener referencia, esto es, ha de ser cumplible en la realidad. Una utopía necesita tener sentido y referencia. Sentido, para que señale hacia algo positivo, moralmente bueno, que haga feliz al hombre; y debe tener referencia, esto es, aplicabilidad o posibilidad de ser efectuada en la realidad, no quedarse en lo solamente posible.

Necesitamos del horizonte, de un modelo de sociedad, que otorgue oportunidades reales a los más pobres, un plan a diez años, lamentablemente los postulantes tienen otros planes, su beneficio personal, son egolatras, incapaces, avaros, que quieren acumular dinero, poder, influencia, y desde el conurbano someter al país. Por favor, connacionales que viven en Córdoba, Santa Fé, Mendoza, Ciudad autónoma de Buenos aires. que no nos sigan robando la utopía y el horizonte. Esto no es peronismo, es populismo. Peronismo, simplemente para ellos es un recuerdo que les da votos.

Los argentinos nos merecemos caminar hacia un destino de equidad, desarrollo y progreso, en democracia.

Está cometiendo dos sincericidios: Reclamar a Rusia, al instituto Gamaleya, y desgastar el gremio de sanidad, la CGT y sus trabajadores.

Quien entregó la carta en la opinión pública de la asesora presidencial ; La misiva, a la que tuvo acceso LA NACIÓN, plantea la “urgente” necesidad que tiene la Argentina por recibir el componente 2 de la vacuna rusa, indispensable para completar los esquemas de inoculación en aquellas personas que recibieron la primera dosis hace más de 90 días.

La carta fue escrita hace dos semanas En tono de reclamo y súplica, exige el cumplimiento del contrato firmado para la adquisición del inmunizante producido por el Instituto Gamaleya, al que acusa de no haber entregado ni siquiera el mínimo de las unidades pautadas. Pide ayuda desesperada en todo su contenido para hacer avisos de campaña, no se revela en el mail la salud de la población. Tal vez, deberíamos hacer varios análisis, o suposiciones, externas, internas o ambos orígenes, evidentemente estos materiales circulan en la nube mucho tiempo, y los servicios de inteligencia de la principal potencia del mundo, lo debe haber observado, y lo hizo llegar a el principal editorialista de la Argentina, para poner en evidencia el problema que tuvimos que pusimos en la decisión de la vacuna contra el SARS la geopolítica, por los acuerdos entre gobiernos, por vías diplomáticas, no por operadores. El problema es el sincericidio que cometió la asesora. La pusieron en ese lugar porque quería jugar velozmente a una candidatura, su mayor mérito era la negociación y que hablaba correctamente inglés. En Moscú una nota como esa tendría destino de Novichok sin más.

¿El silencio de Rusia desde que le clavaron el visto motivó que se publicará? 1. para mostrar que el gobierno se queja y ejerce la soberanía. 2. Se filtró por el fuego amigo, para seguir horadando la imagen de Alberto, que lo están encaminando a la derrota, general, con una victoria mínima en la provincia donde es fuerte el partido provincial (La Cámpora) y allí, expuesto a que ya no tenga más poder de movimiento. 3. La embajada de EE.UU. por sus canales habituales de comunicación. En devolución a las acciones que Rusia impedía que llegara las vacunas de las empresas EE.UU.

Estamos complicados por un gobierno con una profunda incapacidad para gestionar. Lo irreparable a todo esto no solo son las muertes, sino la inconsciencia y la hipocresía. La pobreza de los discursos. De las justificaciones.

En cuatro o cinco semanas tendremos una espiral pandémica Delta.

Salgamos a Vacunar con lo que tengamos porque todas las vacunas son buenas. Hay seis millones de personas que deberían recibir otra dosis, son las que recibieron Sputnik V primer componente y no tienen acceso al segundo.

Vacunar con los datos interinos de la inmunogenicidad, de los trabajos realizados de las combinaciones y administrar. Plasticidad de análisis, por favor, aprender de los errores. Darle opción a las personas que se vacunen con otros componentes.

Que se apruebe la vacuna de Moderna, y que publique el trabajo que revela los resultados en un estudio realizado en 3600 niños demostrando la eficacia de la misma. Guardemos las vacunas para estos niños con riesgos, 600.000 dosis. Utilizar para esa población.

No retrasar más porque abrimos una ventana de oportunidad a la delta por demorar la segunda dosis.

Utilizar la vacunación heteróloga con investigación en varias ramas con las combinaciones.

Abramos todos los canales de vacunas, por favor, más de 500.000 todos los días especialmente en los grandes concentrados urbanos.

La vacuna para muchos fue un sueño y un derecho frustrado. La carencia puede ocasionar la muerte.

Pelean por candidaturas. En lugar de la logística vacunal. Ni intimidar, ni sensibilizar, incendiarse. No nos enfrentamos a la soberanía vacunal.

Uno de los aspectos más dolorosos es que la diplomacia argentina esta en una deriva de la ineptitud de quien la conduce queriendo congraciarse con la Presidente, en lugar de conseguir mercados para exportar, para que exista superávit, con ello pagar las deudas, que la producción agropecuaria, logre conseguir los recursos que la argentina necesita para financiar una sociedad más equitativa, menos populista. Están generando al no tener plan, tiempo, pero sin corregir desvíos, intentando reactivar el mercado con una moneda sin respaldo. No sería más simple saber qué diez cosas necesita China, India, Pakistán, y Europa en los próximos diez años. Ver cuánto hay que producir. Dar créditos contra compromisos de gestión. Exportar, conseguir divisas y permitir reactivar el país. Los argentinos que tienen dinero guardado que conforma un PBI, tendrían que tener la oportunidad de negocios para invertir en argentina, con ello NO REQUERIR PRÉSTAMOS y generar más empleo. Ellos, los que viven de la burocracia estatal, hacer más obras públicas, inaugurar rutas, hospitales, escuelas, cárceles, para hacer política y todos contentos. Queremos ser ciudadanos que planeemos nuestro futuro, no depender de quien esté en el gobierno. depender tanto de la política, de los políticos, es que no tenemos derechos, no somos libres, porque no funcionan las instituciones. porque quienes elegimos no nos muestran que quieren hacer, sino luego que nos mienten, hacen sus negocios.

Aumento de Salarios de Trabajadores de la Salud:

Se debe resolver el aumento de salario del sector de la salud, no están pidiendo nada distinto, que el resto de los trabajadores, como premio de la colaboración que han prestado a la ciudadanía y que fueron olvidados como todos los que vuelven luego de poner el alma y muchos su vida. Negar el aumento de salario a los trabajadores de salud es irresponsable además. Porque esto no terminó.

En esto también está el gobierno, porque tiene el poder sobre dos financiadores que no aumentan el pago a los prestadores.

Siete de cada diez argentinos se atienden en el sistema social y privado de salud, no en el público.

El ministerio de Salud y de Trabajo, deben negociar como parte, también el PAMI y IOMA, en manos de la Cámpora y dejen de recaudar y reconozcan el esfuerzo que hicieron los trabajadores de salud.

En esto también están algún gremialista conspicuo, allegados al gobierno que quieren minar el puente con el gobierno y la conducción actual de la CGT, porque quieren ser el único vínculo y no construyen bienestar para los trabajadores.

Estamos hablando de más de 500.000 trabajadores formales. Que quedaron en el centro de un reclamo por actualización de aranceles, aumento de prepagos, y pérdida del poder adquisitivo.

En la estructura de costos los salarios son el 50% de los mismos, por lo tanto, si se quiere dar un 45% de aumento hay que actualizar los aranceles un 22,5 % como mínimo, para reponer el capital de trabajo.

Es necesario que se sinceren. Se desarrollen medidas paliativas.

El problema que después de tanta defraudación tal vez esta inversión no sea voto efectiva. Allí radique el problema.