El nudo gordiano del Sistema de Salud:[1]

Dr. Carlos Alberto Díaz. Este material de discusión es para un Seminario de la Maestría de Sistemas de Salud. Universidad ISALUD. Director Mario Glanc.

«¿Quién, sino todos -y cada uno a la vez- podemos crear… el espacio de viento donde toda voz resuene?» 

Miquel Martí i Pol

Generemos desde aquí el espacio del viento donde nuestras voces sean escuchadas.

Introducción:

Estamos frente a una cuádruple crisis: sanitaria, de gobernanza, económica y humanitaria. El COVID-19 no es un asesino de igualdad de oportunidades, y sus víctimas son a menudo los pobres y económicamente vulnerables, sin empleo formal, que viven en condiciones de hacinación, incluidas los barrios populares, las instituciones asilares, cárceles, los que viven en la informalidad económica, excluidos del sistema y aquellos que no tienen acceso a la atención médica. Las distribuciones desiguales y el acceso a los recursos, la exposición a la discriminación y las fallas administrativos para garantizar la seguridad y el mantenimiento de la salud conducen a la creación de fenómeno llamadas disparidades de salud, es decir, diferencia en los resultados como resultado de desventajas económicas, sociales o ambientales. 

La crisis sanitaria llevó a un incremento en las muertes, de acuerdo con la publicación del ministerio de salud, disminución de un año de la expectativa de vida en los países desarrollados, saturación de los sistemas de salud y falta de camas, postergación de la búsqueda de neoplasia. La crisis de gobernanza será abordada en otros párrafos de este documento, sin perjuicio de ello, debo decir que el Ministerio de salud tiene un poder de rectoría débil, su gobernanza es insuficiente, teniendo más influencia los sistemas de salud provinciales, quedando plasmado con conductas independientes y a veces contrapuestas de los Ministerios de salud de la provincia de buenos aires y de la CABA, de la superintendencia de servicios de salud, de control de las prepagas y el loteo propio que tiene el Ministerio de salud. La crisis económica, con la caída del 10% del PBI, con la pérdida de 400.000 empleos formales, afecto los ingresos familiares y genera además un costo social, elevando la pobreza al 50%. La crisis Humanitaria: porque es una situación de emergencia generalizada en el mundo. Afecto a personas mayores, sometiéndolas a mayor aislamiento. A Migrantes y a refugiados. A los excluidos y los expulsados del sistema.

La crisis del COVID-19 ha revelado que no todos los cuidados se prestan por igual, ni siquiera en estas circunstancias y existen brechas en la atención y las disparidades sanitarias, que se han ampliado como resultado de las políticas y las medidas de austeridad del pasado reciente en los países desarrollados y en nuestro continente.

Acceso universal a la salud con Desigualdad por ingresos y calidad.

Los que integramos el sistema de salud en el sector público, de la seguridad social, el prepago o el claustro universitario, sabemos que nuestro sistema de salud tiene cobertura por acceso universal, pero no asegurada en calidad de las prestaciones, ni en integralidad del modelo prestacional, en nominalización para su asignación, ni en georreferenciación de la población para localizarla, que está, por lo tanto, no es homogénea y determina oportunidades fallidas-perdidas en el ciclo de vida de las personas. No hay cobertura universal de salud. Acceso es una condición necesaria para la cobertura universal, pero no suficiente, los desempeños de los servicios no aseguran, o por lo menos no tienen medido los resultados. Las demoras en la provisión en algunas patologías trazadoras claramente empeoran los resultados. El número menor de enfermeras por camas aumenta la cantidad de infecciones, de ulceras por presión y la sobrevida de los pacientes, en las unidades críticas de adultos y neonatales.

Los sistemas de salud se fundan en los valores como el derecho a la salud con equidad y solidaridad, la gobernanza clínica, el financiamiento, la provisión de servicios, la generación de recursos, el uso apropiado y equitativo de la tecnología, con un esquema en los sistemas complejos y adaptativos.

Reconocemos que está fragmentado, segmentado, pero seguimos en su laberinto enmarañados por los fracasos. Que cubre más prestaciones de las que puede financiar, que los determinantes sociales, la desigualdad injusta está empeorando los resultados o la evolución de los esfuerzos por las mejoras.

Salud sin Liderazgos, ni instituciones.

Las organizaciones dependen de comportamientos innovadores para adaptarse a un entorno cambiante que les ayude a seguir construyendo y manteniendo ventajas competitivas ( Choi et al., 2016 ). Los liderazgos requieren de instituciones que contengan o regulen los costos de transacción y los incentivos, el flujo de información, la motivación por la mejora continua, y el ejercicio de la propiedad de los activos evitando comportamientos oportunísticos.

La crisis de liderazgo excede el ámbito de lo sanitario, la gestión política y la empresaria. Faltó liderazgo político presidencial para enfrentar la pandemia con mayor decisión, se evidenciaron varios poderes: la provincia de buenos aires por su lado, la capital federal por el otro, y el Ministerio de salud consensuando con el COFESA.

La salud es un sector de la sociedad, del desarrollo y la economía tan importante, no hay liderazgos actuales reconocidos, nunca el poder en la salud estuvo tan loteado, en beneficio de las externalidades que entregan la pertenencia a la seguridad social, a el PAMI, a las obras sociales provinciales, al sector público nacional, provincial y municipal.

Los trabajadores de salud de la primera línea no han recibido un respaldado adecuado durante la pandemia, afectando la calidad de los servicios prestados y las respuestas a las próximas horas.

No hay alineamientos con las ideologías sino con los intereses. Los más alejados del poder como siempre plantean reformas, con reuniones, encuentros y recomendaciones de poetas muertos que nadie tiene en cuenta. El conocimiento ilustrado que no permeabiliza en la gestión operativa. Esas reuniones, de un conjunto de pensadores bien intencionados, y alejados del poder de decisión, expresan conclusiones que nadie lee y menos se tendrán alguna vez en cuenta, porque forman el grupo de los derrotados.

En otra órbita estamos los sanitarios de a pie que nunca tuvimos decisión política, quienes no tenemos cargo, ni voto, ni intectualizamos la problemática, sino que estamos en la dirección, en la organización de la mesogestión, tampoco somos escuchados, consultados o interpelados.

Las instituciones no funcionan, tampoco los que la presiden, no tienen presencia en el orden social, que se gesta con presiones y lobbies. Las instituciones no disminuyen los costos de transacción, ni la incertidumbre, tampoco los comportamientos oportunísticos de los actores sociales del sistema de salud.

Presupuestos históricos carencias crónicas. Subsidios cruzados. Problemas de sustentabilidad:

El gasto agregado del sistema de salud Argentino en la actualidad es del 9,4 % del producto bruto interno, el que menos aporta es el Estado, en sus jurisdicciones nacionales, provinciales y nacional, el que más lo hace es la seguridad social con el PAMI, y un porcentaje del 30% de gasto de bolsillo.

El financiamiento del sistema de salud en su cantidad y su distribución, en su recaudación, y en los flujos, en cómo se opera para su distribución, en la operación de los mecanismos estratégicos para construir equidad en el acceso con calidad, que lleguen los fondos suficientes a los colectivos de pacientes, a la comunidad, a las instituciones, entendiendo que tiene que existir un método para mejorar la retribución por el trabajo bien hecho, por el cumplimiento y el compromiso.

Que los presupuestos públicos están basados en asignaciones históricas ajustadas en línea con los ajustes, no con la demanda ni su programática, que tienen la rigidez de la historia, de las partidas, de la alta participación de los salarios de los trabajadores, que engrilla la gestión, le quita dinamismo y las dificultades para asegurar prestaciones de calidad en el sistema de salud y disminuir su variabilidad, con jueces buenos pero no justos, que atraviesan la gestión y las priorizaciones con amparos mal formulados, que es un sistema que pide reforma a los gritos, que nadie se anima, porque en todos los sectores el poder inmanente (el recaudatorio de la construcción de la política pragmática, no ideológica) es más fuerte que las lógicas de los cambios, que todos tenemos conflictos de intereses que deberíamos absolver antes de empezar, los que no los tiene jamás llegarán, o se les permitirá resolver, olas opiniones nunca son tan racionales e independientes como debieran, ni tampoco se pone sobre la consideración analítica, la problemática, los escenarios y los caminos alternativos. Es posible encontrar otro método de financiamiento que el salario diferido, que, con el bajo poder adquisitivo, y los salarios retrasados, empleo informal, aumento de los costos en salud, genera una cobertura ilusoria e injusta.

La carencia de un financiamiento sustentable del sistema de salud y además mal distribuido. Cuanto hay que invertir, cuanto se puede gastar, y de donde saldrán los fondos. Si esto no es así, estamos aceptando que algo no se da, ni se otorga y hacemos como si todo fuera igual. Su esquema de legislación atomizado. Falta acuerdo de que cubrir y cuánto cuesta ello.

¿Por qué hay tantos Norte?

Cuál es el rumbo estratégico, sin estrategas ni líderes, estamos caminando hacia ninguna parte, por lo tanto, el rumbo que tomemos no nos llevará a disminuir la inequidad.

En la gestión pública siempre somos refundadores desde la historia del Virreinato del Río de la Plata, no tenemos memorias institucionales, ni preservamos el conocimiento generado por la prestación de servicios, el benchmarking o los técnicos que trabajaron bien en la mira, los que velan en el cambio se suman a las plantas existentes como catáfilas de cebolla, con postergados y retornistas del país que nunca existió.

Los que no tienen un norte común son los románticos de la sierra maestra, de las miserias del conurbano, de los defensores de un modelo solidario de atención de subsidio entre pobres, de la construcción de poder del norte de argentina de la liga de gobernadores.

Políticas post-pandémicas.

No se conocen análisis sustanciales de aspectos de transición post-pandémicas, por lo menos en debates, menos en documentos para su discusión e introducción de aportes, estudios que ofrecerían mejoras que servirían para disminuir las diferencias señaladas como ser la evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias, la regionalización de los cuidados, las redes, el acceso a la medicación y prestaciones de alto costo, evaluación de las tecnologías tuteladas, evaluación de los precios de los medicamentos, la formación del recurso humano de enfermería, especialistas y gestora que se requiere y las inversiones pendientes. Redes regionales, regionalización, sistemas locales de salud, corredores sanitarios, para disminuir la mortalidad infantil y materna. Acceso a los programas de tratamientos de HIV y hepatitis C. Seguimiento continuo de pacientes con Cáncer diagnosticado y tratado, e incorporar hábitos saludables de vida.

Formación de equipos clínicos quirúrgicos con desempeño acreditado que concentren demanda de prestaciones que el desempeño depende de la cohesión. No son momentos de voluntarismos, sino de profesionalismo, autoorganización, propósito evolutivo y plenitud. Menos jerarquías y más cooperación o colaboración, complementación y sinergia.

Cada formulación es producto de una ventaja negociada en pos de lealtades movilizadas por intereses, no de verdaderos cambios.

La necesidad de continuar con la construcción de un sistema de datos e indicadores importantes, que sirvan para el sistema técnico de toma de decisiones, que se pueda saber la cantidad de afiliados a las obras sociales, recaudación de la seguridad social, la cápita media de esta, de los prepagos, de la ejecución presupuestaria del sistema de salud pública y quienes no tiene acceso formal a la salud. Continuar con la inversión y el posicionamiento de la salud digital en sus distintos aspectos, para extender la continuidad en el seguimiento de los pacientes.

Una de las principales carencias es que no se está analizando que hacer responsablemente con la demanda contenida, con los programas que mejore la salud de la población, el abordaje de la enfermedad crónica, de la obesidad, de las campañas de vacunación de las cirugías no realizadas, de los screening no realizados, de los incentivos y la motivación para producir estos cambios. Campañas, organización de la producción, disminuir las barreras de acceso.

Evoluciones que impulsó la pandemia:

La salud no es solo un valor en sí mismo, es también, un ecosistema productivo con valor social, un impulsor fundacional de la sociedad del futuro, con la amplitud que el término abarca y obliga a una gobernanza clínica diferente. Incluyendo los determinantes sociales, la cronicidad y la libertad de las personas para expresarse en decisiones compartidas. Será importante que sostengamos algunas mejoras que deberían quedarse. Como cierta redundancia en la capacidad instalada. Versatilidad en la competencia de los equipos.

Las necesidades en salud de la población ya antes de la pandemia habían cambiado por la prevalencia de las enfermedades crónicas. Se deben abordar programas de diabetes, obesidad, hipertensión, dependencias, epoc, cáncer.  

Evaluación de riesgo en función de parámetros objetivos. Poder restablecer los esquemas de búsqueda precoz de carga de enfermedad.

Protocolos de seguimiento adecuado para que los pacientes no caigan fuera del radar.

Acortamiento de la duración de las internaciones. Impulso definitivo a la modalidad ERAS de la cirugía.

Domicilios vigilados para aquellos pacientes que están en riesgo

Modelos de dirección y toma de decisiones basados en estructuras funcionales de coordinación, internas y territoriales.

Adaptaciones funcionales y estructurales para asegurar la asistencia

Reorganización y adaptación del personal. Consolidar la versatilidad de algunas disciplinas para que puedan integrarse y consolidar sus competencias para responder mejor a las próximas olas.

Los nuevos modelos de relación con los pacientes y familiares

 Agilidad para la contratación y adquisiciones, con transparencia y competencia. Profesionalizar la gestión de compra, y tener insumos en banco para no demorar el inicio de la atención.

Transformación digital. Que incremente la seguridad y la calidad en la atención de los pacientes, facilitando la atención de los profesionales, la provisión de información, de imágenes, de resultados de laboratorio, de consultas virtuales, de tele segunda opinión, tele gestión, tele consulta, tele seguimiento, case mánager como orientadores dentro del sistema de atención. Reunión de datos, transmisión de las imágenes diagnósticas, de la prescripción receta médica, farmacia, validación autorización, telemonitoreo, teleseguimiento, adherencia al tratamiento y evaluación de la respuesta al mismo. Ir hacia una medicina personalizada, de precisión, en equipo, poblacional, participativa, basada en la evidencia científica independiente.

Integración del sistema de salud.

La integración de un sistema de salud requiere decisiones políticas, organizativas, de gestión, de inversión, aceptación de los pacientes, la familia y la comunidad, la población que luego debe ser asignada, tener como socios estratégicos a los profesionales y al resto de los integrantes de los equipos de salud, mejorar la relación de agencia con incentivos contractuales alineados con los objetivos sanitarios, de inversión tecnológica, de mejorar la dedicación del talento humano, sustento basado en la evidencia científica independiente, buscar la interoperabilidad de los sistemas y la formación continua, el entrenamiento de todos los integrantes de los equipos de salud. Mejorar la calidad en las prestaciones. Desde las lógicas técnicas, de percepción, de eficiencia, seguridad, accesibilidad y equidad.

Desarrollar un sistema basado en la triple meta de Berwick y en el valor de Michael Porter, instalando redes de cuidado progresivo, continuidad y longitudinalidad. Establecer corredores sanitarios para patologías que el tiempo es oro y oportunidad. Que sea independiente de cobertura, como que la patología está por encima de los seguros, y el atender a estos pacientes, con un infarto st, con un acv agudo implica acceso en el tiempo adecuado a la mejor atención.

Desinvertir para reinvertir.

Desinvertir en prácticas y prestaciones de bajo valor para reinvertir en otras para lograr un desempeño mayor, por ejemplo en atención de la enfermedad crónica compleja, en prevención, en prescribir adecuadamente, renovar la estructura técnica de los gobiernos, disminuir la fragmentación con decisión firme, para conformar entre los seguros de salud sociales y privados un esquema adecuado en el pool de riesgo, gestionar los hospitales, favorecer el ingreso al sistema de las personas por el pago del monotributo, cubrir el costo del programa médico, contener el gasto, ver como adquirimos capacidad de producción de insumos que se requieren para la continuidad de atención, generar interoperación entre los sistemas de salud públicos y privados.

Talento humano.

Los que trabajan en el sector todos son “multiempleados”, y de acuerdo con los horarios del día defienden intereses contrapuestos y opuestos o incompatibles. Como ser Prestadores y auditores. Rectores y prestadores. Prestadores públicos y privados. En casi todos los países la pandemia del COVID-19 ha puesto a los trabajadores de la salud de la primera línea bajo intensa presión, dejando en evidencia la deficiencia en el número de trabajadores y su distribución, sus niveles de remuneración y la inadecuada disponibilidad de recursos necesarios para brindar una atención de alta calidad. Sin mejores condiciones de trabajo no tendremos profesionales dedicados y conformando equipos de calidad.

La influencia sin control del complejo industrial médico, que invade la conducta prescriptiva y la moviliza en función de lograr participación en el mercado.

Se deben evitar los comportamientos oportunistas. La sobreprestación. La aversión al riesgo. La inducción de consumos inadecuados. Colocar barreras de accesibilidad, que generan pérdida de oportunidad en muchas patologías. Esto no se evalúa, y cuando diagnosticamos un tumor avanzado nos preguntamos qué ha pasado antes, porque nadie pensó más allá de un proceso de diagnóstico y tratamiento, pensar en los determinantes sociales, en el contexto en el cual viven los pacientes, en las exigencias de su vita, las dificultades para acceder que tienen y los problemas para la adquisición de buenos hábitos de vida. Grandeza porque además hay que diluir el riesgo, porque las obras sociales y prepagos que tienen pocos afiliados cuando tienen un gasto catastrófico que afrontar, dicen que no tienen recursos para cubrirlo y esto ocurre porque no pueden diluir su riesgo en una cantidad de personas más alto, que pueda hacer la situación sustentable. Se acuerdan del volumen en el momento de no poder afrontar la responsabilidad de cubrir algo costosísimo pero necesario.

Conclusiones:

El planteo es de soluciones tajantes o de pensamiento lateral, que lo corten o desaten el nudo gordiano,como resolver la fragmentación y la inequidad, solo con salud, no se podrá, pero aportemos nuestra parte, no eludamos la responsabilidad, desde nuestra pequeña aldea y reclamemos lo que falte: educación pública de calidad, empleo formal, seguridad social, crecimiento económico con desarrollo e inclusión, servicios, cuidado del medio ambiente, igual de género, respeto por la diversidad, combatir la violencia, La preservación de la biosfera, el calentamiento global, la polución, la escasez de agua potable, la falta de alimentos, todos estos factores nos pueden llevar a un planeta inhabitable, y solo a través de importantes inversiones en educación, salud, innovación, tecnología de la información, podremos hacer frente a un desafío vivir sin exclusiones y en paz.

Vladimir Suarez reflexiona sobre esto con la frase «Jamás rompas todo aquello que puedas desatar». La misma impone un concepto más “abarcativo” a la solución del nudo gordiano y nos induce a adoptar una actitud más creativa, y si se quiere contemplativa, respecto del problema que nos plantea una situación determinada. No se por qué, si hacemos siempre lo mismo, los resultados serán diferentes.

La Reforma del sistema de salud son una de las tantas urgencias que requieren del largo plazo, que no puede estar sometido a las tiranías de las mayorías circunstanciales, sino en generar acuerdos sobre el rumbo colectivo.

[1]Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud. Autor del blog saludbydiaz.

COVID-19 y los desafíos de la acumulación de cirugías: la mayor innovación en salud sería hacer lo que sabemos.

Dobbs y colegas2 han cuantificado la acumulación adicional de cirugías electivas en el National Health Service después del brote inicial de COVID-19 en Inglaterra (era anterior a la vacuna). Utilizaron estadísticas sólidas de episodios hospitalarios nacionales (HES) de Inglaterra y datos comparables de Gales para llegar a una estimación de 2,3 millones de cirugías adicionales que ahora se agregan a las listas de espera que ya estaban creciendo y fuera de control. 

Carlos Alberto Díaz:

Muchas veces queremos innovar, sin partir de evoluciones y pequeñas mejoras previas, no todo lo que hacíamos estaba bien, ni totalmente mal, tenemos que analizar críticamente, basándonos en los hechos y los datos, y en el benchmarking, también en la diacronía. Muchas de las mejoras en el corredor quirúrgico, la programación de las cirugías, las medidas de seguridad, la recuperación rápida de los pacientes, los llamados post alta, y la educación a familiares y pacientes por metodología teach back.

Para usar una analogía costera, como proveedores, tuvimos grandes olas rompiendo sobre nosotros, pudimos ver un tsunami en el horizonte y los mares simplemente se hicieron más grandes. Al mismo tiempo, todos estamos exhaustos. Cansado de dar un paso al frente, actuar mal (o retirarse para algunos de nosotros), turnos adicionales, equipos prontos, licencias canceladas, encierros, desafíos de equipos de protección personal, estar infectado con COVID-19, tener COVID prolongado, etc. 

Carlos Alberto Díaz

En verdad, esta prueba puso a nuestro equipo del hospital, en la máxima evaluación y la superó, y cada nueva responsabilidad o servicio lo hizo con innovación, como muchos otros no fuimos los únicos, con disciplina con nuestro jefes y dirigentes, que nos dieron los medios y la protección, innovaron en proceso, con responsabilidad, tratando de cuidar a las personas, aprender de la ciencia, compartir información, decidir en conjunto, los pacientes, la experiencia, los colegas, los miedos, y estamos todos, del otro lado, sin reconocimiento, ni respeto, y los que no estuvieron, volvieron, y quieren ser todos iguales, somos héroes de una pandemia que todos quieren olvidar, aunque no lo quieran reconocer, y hoy debatan más sus privilegios, sus rentas, su crecimiento patrimonial, sus «invenciones ya inventadas», que vuelven sin haber estado, que tienen olor a mugre, estamos mentalmente heridos, porque vimos morir a nuestros compatriotas a personas más jóvenes y sanas y nos enfermamos, y pensamos en la cercanía de la existencia finita, sin factores de riesgo, ilusiones truncadas que podíamos ser nosotros, no tuvimos descanso, ni recompensa. La vida sigue, volvemos a lo anterior, que no fue bueno, cual fue la normalidad, lo anormal pregunto. Sin meritocracia ni respeto.

Entonces, ¿ahora que? ¿Hundirse o nadar? ¿Quieres ser un agente de cambio y recuperación? Nadar llegar a la orilla y seguir con nuestro viaje a ITACA. Creo que la mayoría de nosotros lo hacemos. Aumentar la productividad, organizar las prioridades, redireccionar demanda. 

Pero primero, todos deberían tomarse un descanso decente, tomarse unas vacaciones y recuperar algo de energía.¿Qué debemos hacer a continuación? Los sistemas funcionan mejor cuando tiene un diálogo de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. No seguir con lo egos ni las jerarquías.

La parte superior generalmente quiere escuchar sus grandes ideas, pero tenemos que trabajar a través de las estructuras existentes. 

Conoce a su superior jerárquico. ¿Conoces el de ellos, y la cadena hasta la cima? ¿Quién es su director financiero? ¿Quién se sienta en el tablero? ¿Ha estado en una reunión de la junta o ha leído las minutas? Aprenda a hablar la jerga. 

Viejos refranes: «Traiga soluciones, no problemas»; ‘no se trata del dinero, se trata del dinero’; ‘tener un esquema de caso de negocio’; ‘conocer el costo de todo y el valor de todo ‘; ‘ser dueño de sus problemas’; ‘tener un discurso de ascensor’ (por ejemplo, ‘¿Sabías que la muerte después de una cirugía es ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas y más que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntas?’). La seguridad de paciente es en realidad la 14 causa de muerte, este error proviene de un trabajo con errores metodológicos.

Entonces debemos ver esto como un desafío más que como un problema, y ​​una gran oportunidad en lugar de otra crisis.

 La última crisis mundial fue supuestamente la crisis financiera de 2008-2009. 

El Reino Unido se vio muy afectado y la nota de entrega infame que se le dejó al Ministro del Tesoro entrante decía: «Me temo que no hay dinero».3

Bueno, ahora hay mucho menos. En ese momento (2008-2013) tuve el privilegio de ser Líder Clínico Nacional (con Alan Horgan, un cirujano de Newcastle, Reino Unido) para nuestro Programa de Asociación de Recuperación Mejorada del NHS.4

Vimos la rápida difusión y adopción de los principios y prácticas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) en todo el NHS, comenzando con cirugías de cáncer importantes (colorrectal, urológico y ginecológico) y reemplazos primarios de cadera y rodilla, lo que resultó en una reducción de la estadía, menos complicaciones, ningún aumento en las readmisiones, niveles mucho mayores de satisfacción del paciente y del proveedor, ahorros de efectivo y una mayor disponibilidad de camas; fue como abrir un hospital gratis.4

Este programa tenía que ver con la calidad y el valor (no el costo), estaba impulsado por expertos en gestión de cambios y datos, y se enfocaba en el retorno de la inversión (ROI) en lugar de en la reducción de costos. Alrededor de 2010, las cosas parecieron volverse más lentas, y vimos cada vez menos datos de procesos y resultados y volvimos a una cultura más de reducción de costos. Las listas de espera para cirugías estaban comenzando a crecer nuevamente en 2018 y luego… COVID-19.2

Independientemente de lo que se nos ocurra como plan o estrategia para los próximos 5 a 10 años, debe ser alcanzable y asequible, y brindar rápidamente atención médica de alto valor.5,6Se ha dicho que «la mayor innovación en la atención médica moderna sería hacer lo que sabemos». Aquí hay seis cosas que creo que sabemos que marcarán la diferencia. Los clasificó como «cosas que no podemos permitirnos no hacer», en contraposición a la excusa habitual de «cosas que no podemos permitirnos hacer». 

Cinco de las recomendaciones son las mismas que hicimos un grupo de nosotros en el documento de política titulado ‘Modernización de la atención de los pacientes sometidos a cirugía mayor’ publicado en 2005 ( fig. 1 ). Puede que ya esté haciendo todo esto (bien hecho), pero muchas de nuestras instituciones aún no lo están haciendo.

Figura 1
Fig. 1 De: Bennett D, Emberton M, Garfield M, Grocott M, Mythen M (2007) Modernización de la atención para pacientes sometidos a cirugía mayor . Londres: Grupo de mejora de los resultados quirúrgicos 2007, University College Hospital.Ver imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescarga (PPT)

Nuevos estándares de atención

Se supone que ERAS ha sido el nuevo estándar de atención en el Reino Unido desde 20124cuando nuestros líderes sanitarios firmaron una declaración en público. 

Sin embargo, sigo asistiendo a reuniones virtuales en las que los colegas hablan sobre nuevas vías de ERAS. No hay excusas para nada más que ERAS total y más.7, 8, 9Todas las rutas están escritas y tienen acceso abierto. Para aquellos que todavía luchan por lograr un compromiso local con los esfuerzos con la insignia ERAS, recomiendo enfocarse en la fase postoperatoria inmediata utilizando el enfoque DRink, EAt, Mobilize (DREAM).10 

Loftus y colegas 11 publicaron los resultados de un programa de mejora de la calidad en el que solo se centraron en DREAM y cumplieron todas las promesas de ERAS. Al centrarse en este proceso y resultado combinados muy tangibles, hay una adopción natural de principios de recuperación mejorados (por ejemplo, menos opioides, manejo del dolor multimodal, manejo de líquidos y hemodinámico más preciso).

Rediseñar la vía quirúrgica

Hay numerosos ejemplos prácticos de reingeniería de vías quirúrgicas ahora en el NHS. 12 13 Acceder a los pacientes lo más cerca del ‘momento de contemplación de la cirugía’ es clave. La clasificación telefónica o en línea permite la clasificación RAG (rojo, ámbar, verde). El filtrado de los pacientes de menor riesgo permite la asignación de recursos al subconjunto de alto riesgo (aproximadamente uno de cada cinco) y permite la toma de decisiones compartida y las discusiones sobre el final de la vida.12, 13, 14, 15 

‘Escuelas de cirugía’12 están apareciendo y hay informes anecdóticos de un mayor compromiso de los pacientes con la ‘escuela de cirugía virtual’ desde los cierres de COVID. 

COVID-19 ha sido un catalizador de muchos de estos cambios; Probablemente no haya vuelta atrás al uso excesivo de la clínica preoperatoria de última hora. La campaña «Más en forma, mejor, más pronto» ha sido promovida por el Royal College of Anesthetists del Reino Unido.dieciséis

Adopción apropiada de tecnología

La adopción apropiada de tecnología mejora los resultados, pero esto debe estar integrado en un sistema que pueda evaluar la propuesta de valor.5,7,12Evitar complicaciones mayores debe ser el foco. Son miserables para el paciente y reducen la calidad y cantidad de vida. También consumen días de cama y reducen el flujo de pacientes y la productividad (costos de oportunidad). Si la adopción de una nueva tecnología reduce las tasas de complicaciones (p. Ej., Lesión renal aguda, lesión pulmonar, infecciones del sitio quirúrgico), habrá un retorno de la inversión. Existen numerosas tecnologías de este tipo que deben tenerse en cuenta (monitores, medicamentos, dispositivos, etc.). Sería una economía falsa cancelarlos en función del costo de adquisición.17,18

Falta de camas de cuidados intensivos

La falta de camas de cuidados intensivos en el Reino Unido (alrededor de 7 por 100 000 de la población frente a 20 en Alemania, 25 en los EE. UU. Y una media de 12 a 14 en la UE) ha sido muy evidente en la pandemia. La capacidad de aumento se ha proporcionado mediante la expansión a los quirófanos, las áreas de recuperación y más allá con la redistribución del personal. Casi nos mantuvimos al día con la demanda dentro de la huella hospitalaria aguda y no tuvimos que usar hospitales de campaña temporales en la medida en que se predijo originalmente. Sin embargo, esto ha acelerado la apertura de las unidades de cuidados posoperatorios mejorados o de nivel 1+ ya propuestas o planificadas.19, 20, 21 Recientemente participé en un festival de intercambios en Twitter sobre el nombre de tales unidades (por ejemplo, PERÚ vs PACU vs ESCU). Debemos mantener la presión sobre esta expansión atrasada. El documento de política de Modernización de la atención a los pacientes sometidos a cirugía mayor fue motivado por esta escasez de camas de cuidados agudos, ¡y fue escrito en 2005!

Datos, datos y más datos

La muerte después de la cirugía se considera ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas, y provoca más muertes que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntos. ¿Conoce la duración de la estadía y las tasas de readmisión para los tipos de casos que atiende habitualmente? ¿Qué pasa con las tasas de lesión renal aguda o infección de heridas? Reúna todos sus datos disponibles y compártalos. Es posible que ya reciba informes periódicos que incluyan los datos recomendados por la Iniciativa de calidad perioperatoria (POQI),22pero muchos de nosotros no. El conjunto mínimo de datos recomendado por POQI debería ser informado a todos.22

Evalúe tanto como pueda. Haz una evaluación interna. Por ejemplo: «Me pregunto por qué tenemos los resultados del cuartil superior aquí, pero allá abajo.» ¿Qué podemos aprender de eso? Todos nuestros hospitales tienen datos. Si aún no lo ha hecho, entonces esté más interesado y moleste por ello. Somos parte de la industria más grande del mundo. Tenemos que saber lo que hacemos. Y ahora estamos aún más motivados para hacer esto. Todos somos proveedores, pagadores y pacientes. En el Reino Unido podemos unirnos al Programa de mejora de la calidad perioperatoria (PQIP).23 Una persona puede realizar una auditoría rápida de las tarifas DREAM con el reverso de un sobre y un lápiz.10

Finalmente, no están en la lista original la investigación y la innovación disruptiva . Los hospitales activos en investigación tienen mejores resultados. Los pacientes en los estudios de investigación tienen mejores resultados, incluido el grupo de control.24 

En el Reino Unido tenemos una cartera nacional de estudios aprobados (Instituto Nacional de Investigación en Salud [NIHR]) que atraen fondos adicionales de apoyo a la investigación.24 

Contamos con una excelente Red de ensayos clínicos de medicina perioperatoria (POMCTN) que brinda educación, capacitación y apoyo.25

Las secuelas de una crisis suelen ser un momento excelente para la innovación disruptiva. Durante la pandemia, hemos visto muchos «pensamientos innovadores» y una rápida evaluación de nuevas formas de trabajar. Por ejemplo, no veo ninguna razón para volver a las clínicas físicas cuando lo «virtual» funciona bien. Ha sido bastante refrescante estar en modo «puedo hacerlo». Los ensayos clínicos, la evaluación estructurada de tecnologías novedosas, la mejora de la calidad y la innovación disruptiva son cosas que no podemos permitirnos no hacer. A medida que la reducción de costos se avecina en el horizonte, debemos defender estas actividades. El eslogan original de nuestro NIHR era «por la salud y la riqueza de la nación».Todos estos cambios propuestos y más son apoyados por el Centro de Cuidados Perioperatorios del Reino Unido (CPOC). «CPOC es un centro de especialidades cruzadas dedicado a la promoción, el avance y el desarrollo de la atención perioperatoria, en beneficio tanto de los pacientes como de la comunidad sanitaria».26 

Hay una gran cantidad de materiales de código abierto en su sitio web, incluidas muchas pautas y publicaciones respaldadas.26

Paralelamente a los desafíos y oportunidades que presenta el atraso de cirugías de la pandemia de COVID-19 que todavía está arrasando en muchas partes del mundo, también estamos aceptando otra pandemia silenciosa: el COVID-19 posaguda, o síndrome de ‘COVID prolongado’.27La persistencia de los síntomas y las complicaciones tardías, las complicaciones a largo plazo de COVID-19, o ambas, se han descrito en millones de pacientes. Se han codificado las secuelas específicas de órganos y se está formulando una hipótesis de fisiopatología.27Sin embargo, no se han determinado estrategias y terapias de manejo exitosas. Es comprensible que aún no se disponga de directrices basadas en la evidencia sobre el momento y el tipo de tratamiento quirúrgico para pacientes con COVID prolongados. Muchos pacientes con COVID prolongados tienen exacerbaciones provocadas por el «estrés». Es probable que este sea un factor importante en la planificación de la cirugía para estos pacientes.Sea lo que sea que enfrentemos, debemos mantener la calma y seguir adelante. Si continuamos liderando (independientemente de nuestro título) la prestación de una atención segura, eficaz y centrada en el paciente, lograremos el ‘triple objetivo’ de salud, atención y costos.9,12Nosotros somos los guardianes de la salud fiscal responsable. Nosotros sabemos qué hacer 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, dieciséis, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27; la mayor innovación sería hacerlo.4,11 Veo una enorme oportunidad, pero creo que todavía estamos hambrientos de datos.4,22 Puedo manejar la verdad.

Editorial El cambio climático es una crisis de salud pública y equidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Buenos Aires Argentina.

Aunque muchas personas consideran que el cambio climático es una amenaza inminente, los problemas de salud que se derivan de él ya matan a millones de personas al año. Los impactos del cambio climático en la salud son reales y están ocurriendo hoy,

Encontraron que 5 083 173 muertes se asociaron con temperaturas no óptimas por año, representa el 9,43% de todas las muertes y equivale a 74 muertes en exceso por cada 100 000 habitantes. 

Bases del problema:

La temperatura media de la superficie de la Tierra ha aumentado a una tasa de 0,07 ° C por década desde 1880, una tasa que casi se ha triplicado desde la década de 1990. 1 La aceleración del calentamiento global ha provocado que 19 de los 20 años más calurosos ocurran después del 2000 y una frecuencia, intensidad y duración sin precedentes de eventos de temperaturas extremas , como olas de calor, en todo el mundo. La exposición a temperaturas no óptimas se ha asociado con una variedad de resultados adversos para la salud (por ejemplo, exceso de mortalidad y morbilidad por diversas causas).

A nivel mundial, 5 083 173 muertes (95% IC empírico [eCI] 4 087 967-5 965 520) se asociaron con temperaturas no óptimas por año, lo que representa el 9,43% (95% eCI 7,58-11,07) de todas las muertes (8 · 52% [6 · 19-10 · 47] estaban relacionadas con el frío y 0 · 91% [0 · 56–1 · 36] estaban relacionadas con el calor). Hubo 74 muertes excesivas relacionadas con la temperatura por cada 100.000 residentes (95% eCI 60-87). La carga de mortalidad varió geográficamente. De todas las muertes en exceso, 2 617 322 (51,49%) se produjeron en Asia. Europa del Este tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el calor y África subsahariana tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el frío. Desde 2000-03 hasta 2016-19, la tasa global de muerte excesiva relacionada con el frío cambió en −0 · 51 puntos porcentuales (95% eCI −0 · 61 a −0 · 42) y la tasa global de muerte excesiva relacionada con el calor aumentó en 0 · 21 puntos porcentuales (0 · 13–0 · 31), lo que lleva a una reducción neta del índice general.

La Organización Mundial de la Salud estima que los costos de los daños directos del cambio climático a la salud (sin incluir los costos de los daños mediados por los efectos sobre la agricultura, el agua y el saneamiento) alcanzarán los $ 2 mil millones a $ 4 mil millones por año para 2030. 

El sector de la salud de EE. UU. Es responsable de aproximadamente el 8,5% de las emisiones de carbono nacionales. 

Estas emisiones provienen directamente de las operaciones de las instalaciones de atención médica (alcance 1) e indirectamente de las fuentes compradas de energía, calefacción y refrigeración (alcance 2) y de la cadena de suministro de servicios y bienes de atención médica (alcance 3). 

Entre 2010 y 2018, las emisiones de gases de efecto invernadero de nuestro sector aumentaron un 6%, alcanzando los 1692 kg per cápita, la tasa más alta entre los países industrializados. 2 

De hecho, el sector de la salud de EE. UU. Representa el 25% de las emisiones del sector de la salud mundial, la proporción más alta atribuible al sector de la salud de cualquier país.

Un estudio consultado para esta editorial encontró que más de la mitad del exceso de muertes ocurrieron en Asia, y especialmente en ciudades costeras bajas y abarrotadas del este y sur de Asia. Este resultado pone de relieve cuán ardua será la tarea para los países asiáticos de reducir el efecto adverso de la temperatura en la salud de la población local y el desafío sustancial para sus sistemas de atención médica. El número de muertes en exceso está relacionado en gran medida con el tamaño de la población. Para evaluar sistemáticamente la variación geográfica en la carga de mortalidad relacionada con la temperatura, introdujimos otros dos índices: la tasa de mortalidad excesiva y la tasa de mortalidad excesiva (por 100 000 residentes). 

Europa del Este tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el calor y África subsahariana tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el frío. 

Aunque Oceanía solo representó un pequeño número de muertes en exceso, su exceso de tasa y tasa de mortalidad seguía siendo sustancial en comparación con otras regiones. 

La tasa y el índice de exceso de mortalidad más bajos se registraron en América Latina y el Caribe y Asia sudoriental. Sin embargo, los resultados de un análisis de alta resolución revelaron una alta carga de mortalidad relacionada con el calor a nivel de población a lo largo de la costa oeste de América Latina. Esta variación geográfica sugiere que la amenaza para la salud de las temperaturas no óptimas es un problema global, que requiere la colaboración internacional para desarrollar estrategias de protección de la salud adaptadas a cada región. 

Un estudio anterior de MCC encontró que la mayoría de las muertes atribuibles a temperaturas frías y calientes se adelantaron al menos 1 año. Sin embargo, los resultados de un análisis de alta resolución revelaron una alta carga de mortalidad relacionada con el calor a nivel de población a lo largo de la costa oeste de América Latina. 

Esta variación geográfica sugiere que la amenaza para la salud de las temperaturas no óptimas es un problema global, que requiere la colaboración internacional para desarrollar estrategias de protección de la salud adaptadas a cada región. 

Conceptualización:

Quienes tenemos el placer, la responsabilidad y el privilegio de servir operativamente en el área de la salud debemos introducir el tema de la afectación de la salud por el cambio climático e impulsar en todos los ámbitos las acciones de preservación y mejora, especialmente con la atmósfera, el agua, la producción de alimentos y la logística.

La crisis climática es, por tanto, una crisis de salud pública y equidad que, en ausencia de una acción concertada, seguirá planteando amenazas importantes para la salud humana.  Estas amenazas para la salud no se distribuyen de manera uniforme ni se experimentan en todas las geografías o poblaciones: afectan de manera desproporcionada a los grupos más vulnerables y desfavorecidos. 

  • El cambio climático afecta los determinantes sociales y ambientales de la salud: aire limpio, agua potable, alimentos suficientes y un refugio seguro.
  • Entre 2030 y 2050, se espera que el cambio climático cause aproximadamente 250000 muertes adicionales por año, por desnutrición, malaria, diarrea y estrés por calor.
  • La reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero a través de mejores opciones de transporte, alimentos y uso de energía puede resultar en una mejor salud, particularmente a través de la reducción de la contaminación del aire.

Está bien establecido que los niveles crecientes de emisiones de gases de efecto invernadero, que causan el cambio climático, también causan o agravan innumerables problemas de salud asociados con la contaminación del aire, el clima severo, los incendios forestales, las temperaturas extremas, los cambios en la ecología de los vectores y las alteraciones en el suministro de alimentos. entre otros factores estresantes. 

Debido a la inevitabilidad del cambio climático, es urgentemente importante brindar una visión global de la carga de mortalidad relevante e impulsar y desarrollar estrategias intergubernamentales contra los impactos en la salud de los eventos de temperatura. 

La variación en la carga de mortalidad regional y local asociada con la temperatura no óptima justifica una exploración en profundidad para diseñar estrategias de adaptación contra el exceso de calor y frío que protejan la salud.

Educar a los profesionales de la salud más a fondo sobre los efectos del cambio climático podría conducir a prácticas clínicas más sostenibles y mejores resultados para los pacientes. En particular, los médicos y administradores de atención médica estarán mejor posicionados para «ecologizar» sus prácticas, asesorar a pacientes con condiciones de salud sensibles al clima, atender a las personas que experimentan efectos de salud relacionados con el clima y mitigar las interrupciones en la atención durante desastres y eventos climáticos extremos. Los médicos están bien posicionados para comunicar la importancia de los efectos del cambio climático en la salud. Sin embargo, a la mayoría de los médicos se les ha enseñado poco sobre los vínculos entre el cambio climático y la salud; pocos programas de educación para profesionales de la salud incluyen planes de estudio en esta área, y los que sí lo hacen tienden a hacer que la participación sea voluntaria.

Por último, y fundamentalmente, un progreso sustancial requerirá políticas y financiamiento de apoyo impulsados ​​por la equidad, así como métricas comunes. La descarbonización de la cadena de suministro. Requerirá políticas e incentivos que respalden la innovación sostenible, y la prestación de atención médica que sea respetuosa con el medio ambiente y resiliente requerirá repensar cómo prevenimos enfermedades, brindamos y pagamos la atención y educamos a nuestros médicos. La transparencia y la responsabilidad en este proceso serán primordiales, por lo que debemos desarrollar conjuntos estandarizados de métricas de sostenibilidad con expectativas claras para la presentación de informes.

Variante Ómicron SARS-CoV-2: un nuevo capítulo en la pandemia de COVID-19

El 25 de noviembre de 2021, aproximadamente 23 meses desde el primer caso reportado de COVID-19 y después de un estimado mundial de 260 millones de casos y 5,2 millones de muertes,1  se informó una nueva variante preocupante del SARS-CoV-2 (VoC), omicron,2.

Ómicron surgió en un mundo cansado de COVID-19 en el que la ira y la frustración con la pandemia abundan en medio de impactos negativos generalizados en el bienestar social, mental y económico.

 Aunque los VoC anteriores surgieron en un mundo en el que la inmunidad natural contra las infecciones por COVID-19 era común, este quinto VoC ha surgido en un momento en que la inmunidad a las vacunas está aumentando en el mundo.

La aparición de los VoC alfa, beta y delta del SARS-CoV-2 se asoció con nuevas olas de infecciones, a veces en todo el mundo.

Por ejemplo, el aumento de la transmisibilidad del VoC delta se asoció con, entre otros, una mayor carga viral,4 mayor duración de la infecciosidad,5 y altas tasas de reinfección, debido a su capacidad para escapar de la inmunidad natural,6 lo que dio lugar a que el Delta VoC se convirtiera rápidamente en la variante dominante a nivel mundial. El VoC delta continúa impulsando nuevas olas de infección y sigue siendo el VoC dominante durante la cuarta ola en muchos países. Las preocupaciones sobre la menor eficacia de la vacuna debido a las nuevas variantes han cambiado nuestra comprensión del final del COVID-19, desautorizado al mundo de la noción de que la vacunación global es por sí misma adecuada para controlar la infección por SARS-CoV-2. De hecho, los VoC han destacado la importancia de la vacunación en combinación con las medidas de prevención de salud pública existentes, como las máscaras, como una vía hacia la endemicidad viral.7

El primer caso secuenciado de ómicron se informó desde Botswana el 11 de noviembre de 2021, y unos días más tarde se informó otro caso secuenciado desde Hong Kong en un viajero de Sudáfrica. 8 Siguieron varias secuencias de Sudáfrica, después de la identificación inicial de que la nueva variante estaba asociada con una falla del objetivo del gen S en un ensayo específico de PCR debido a una deleción de 69-70del, similar a la observada con la variante alfa. 9

 El primer caso conocido de ómicron en Sudáfrica fue un paciente diagnosticado con COVID-19 el 9 de noviembre de 2021, aunque es probable que hubiera casos no identificados en varios países del mundo antes de esa fecha. En Sudáfrica, el número medio de 280 casos de COVID-19 por día en la semana anterior a la detección de omicron aumentó a 800 casos por día en la semana siguiente, en parte atribuido al aumento de la vigilancia. 10

 Los casos de COVID-19 están aumentando rápidamente en la provincia sudafricana de Gauteng; el tiempo de duplicación temprana en la cuarta ola es mayor que el de las tres ondas anteriores(figura).

Figura casos de SARS-CoV-2 en primera, segunda, tercera y cuarta oleada, provincia de Gauteng de Sudáfrica

Las principales preocupaciones sobre el ómicron incluyen si es más infeccioso o grave que otros VoC y si puede eludir la protección de la vacuna. Aunque aún no se dispone de datos inmunológicos y clínicos para proporcionar evidencia definitiva, podemos extrapolar lo que se sabe sobre las mutaciones de ómicron para proporcionar indicaciones preliminares sobre la transmisibilidad, la gravedad y el escape inmune. Ómicron tiene algunas deleciones y más de 30 mutaciones, varias de las cuales (por ejemplo, 69–70del, T95I, G142D/143–145del, K417N, T478K, N501Y, N655Y, N679K y P681H) se superponen con las de los VoC alfa, beta, gamma o delta.8

 Se sabe que estas deleciones y mutaciones conducen a una mayor transmisibilidad, una mayor afinidad de unión viral y un mayor escape de anticuerpos.11,  12

 Algunas de las otras mutaciones omicrones con efectos conocidos confieren una mayor transmisibilidad y afectan la afinidad de unión.11,  12

 Es importante destacar que no se conocen los efectos de la mayoría de las mutaciones ómicron restantes, lo que resulta en un alto nivel de incertidumbre sobre cómo la combinación completa de deleciones y mutaciones afectará el comportamiento viral y la susceptibilidad a la inmunidad natural y mediada por vacunas.

El impacto del ómicron en la transmisibilidad es motivo de preocupación. Si las mutaciones omicrones superpuestas mantienen sus efectos conocidos, entonces se espera una mayor transmisibilidad, particularmente debido a las mutaciones cerca del sitio de escisión de furina.

La evidencia epidemiológica temprana sugiere que los casos están aumentando en Sudáfrica y que las pruebas pcr con falla objetivo del gen S también están aumentando. Aunque es probable que el ómicron sea altamente transmisible, aún no está claro si tiene una mayor transmisibilidad que el delta, aunque las indicaciones preliminares sugieren que se está propagando rápidamente en un contexto de transmisión delta-variante en curso y altos niveles de inmunidad natural a la variante delta. Si esta tendencia continúa, se prevé que el ómicron desplace al delta como la variante dominante en Sudáfrica.

Esperamos saber cómo este nuevo VoC afectará la presentación clínica. En esta etapa, los datos anecdóticos disponibles de los médicos en primera línea en Sudáfrica sugieren que los pacientes con ómicron son personas más jóvenes con una presentación clínica similar a la de las variantes anteriores. 13

 Aunque hasta ahora no se han planteado preocupaciones clínicas alarmantes, esta información anecdótica debe tratarse con precaución dado que los casos graves de COVID-19 generalmente se presentan varias semanas después de los síntomas iniciales asociados con la enfermedad leve.

El escape inmunológico es otra preocupación. A falta de datos sobre la eficacia observacional de la vacuna y los estudios de neutralización de anticuerpos sobre sueros vacunales, los datos preliminares del programa nacional de pruebas PCR podrían proporcionar algunas pistas. Los datos sobre pruebas PCR positivas en personas con pruebas positivas previas sugieren un aumento en los casos de reinfección en Sudáfrica. Sin embargo, el mayor uso de pruebas rápidas de antígenos y la captura incompleta de resultados negativos han complicado la interpretación de las tasas de positividad de las pruebas, que han aumentado a aproximadamente cuatro veces la tasa anterior en la última semana. A pesar de esta limitación, el aumento de los casos de reinfección está en consonancia con las mutaciones de escape inmune presentes en el ómicron.

Aunque hay informes contradictorios sobre si las vacunas COVID-19 han conservado consistentemente una alta eficacia para cada uno de los cuatro VoC anteriores a omicron, los ensayos clínicos han informado de una menor eficacia para algunas vacunas en entornos de transmisión en los que la variante beta es dominante. Las variantes anteriores han reducido la eficacia de la vacuna; por ejemplo, la vacuna ChAdOx1 fue 70% efectiva en la prevención de infecciones clínicas para la variante D614G en el Reino Unido, pero esta eficacia disminuyó al 10% para la variante beta en Sudáfrica.14

 Sin embargo, la eficacia de la vacuna BNT162b2 en la prevención de infecciones clínicas se mantuvo en las variantes D614G y beta.14

 Dado que ómicron tiene un mayor número de mutaciones que los VoC anteriores, el impacto potencial de ómicron en la eficacia clínica de las vacunas COVID-19 para infecciones leves no está claro.

Hasta ahora, la mayoría de las vacunas contra la COVID-19 se han mantenido eficaces para prevenir la COVID-19 grave, la hospitalización y la muerte, para todas las variantes anteriores, porque esta eficacia podría depender más de las respuestas inmunitarias de las células T que de los anticuerpos. Estudios observacionales de Qatar (n=231 826)15 y Kaiser Permanente (n=3 436 957)16 informó de una eficacia de la vacuna de más del 90% en la prevención de ingresos hospitalarios durante la transmisión de la variante delta, incluso hasta 6 meses después de la vacunación. Los datos observacionales del estado de Nueva York, EE.UU. (n = 8 834 604) indicaron una alta eficacia de la vacuna en la prevención de enfermedades graves en personas mayores de 65 años, con diferentes niveles de protección conferidos por diferentes vacunas: 95% para BNT162b2, 97% para mRNA-1273 y 86% para Ad26.COV2.S 17

—con disminuciones mínimas en la protección 6 meses después de la vacunación.

En términos de diagnóstico, la variante ómicron es detectable en plataformas de PCR ampliamente utilizadas en Sudáfrica. No hay razón para creer que los protocolos y terapias actuales de tratamiento de COVID-19 ya no serían efectivos, con la posible excepción de los anticuerpos monoclonales, para los cuales aún no se dispone de datos sobre la susceptibilidad de la variante ómicron. Es importante destacar que las medidas de prevención de salud pública existentes (uso de máscaras, distanciamiento físico, evitación de espacios cerrados, preferencia al aire libre e higiene de manos) que han seguido siendo efectivas contra variantes pasadas deben ser igual de efectivas contra la variante ómicron.

Las extrapolaciones basadas en mutaciones conocidas y observaciones preliminares, que deben interpretarse con precaución, indican que el ómicron podría propagarse más rápido y escapar de los anticuerpos más fácilmente que las variantes anteriores, lo que aumenta los casos de reinfección y los casos de infecciones irruptoras leves en las personas vacunadas. Sobre la base de los datos de VoC anteriores, es probable que las personas que están vacunadas tengan un riesgo mucho menor de enfermedad grave por infección por omicrones. Se espera que un enfoque de prevención combinado de la vacunación y las medidas de salud pública siga siendo una estrategia eficaz.

1 WHO. WHO coronavirus (COVID-19) dashboard. 2021. https://covid19.who. int/ (accessed Nov 29, 2021).

 2 WHO. Update on omicron. Nov 28, 2021. https://www.who.int/news/ item/28-11-2021-update-on-omicron (accessed Nov 30, 2021).

3 Fontanet A, Autran B, Lina B, Kieny MP, Abdool Karim SS, Sridhar D. SARS-CoV-2 variants and ending the COVID-19 pandemic. Lancet 2021; 397: 952–54.

 4 Luo CH, Morris CP, Sachithanandham J, et al. Infection with the SARS-CoV-2 delta variant is associated with higher infectious virus loads compared to the alpha variant in both unvaccinated and vaccinated individuals. medRxiv 2021; published online Aug 20. https://doi.org/10.1101/2021.08. 15.21262077 (preprint).

5 van Kampen JJ, van de Vijver DA, Fraaij PL, et al. Duration and key determinants of infectious virus shedding in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19). Nat Comm 2021; 12: 267.

6 Townsend JP, Hassler HB, Wang Z, et al. The durability of immunity against reinfection by SARS-CoV-2: a comparative evolutionary study. Lancet Microbe 2021; 2: e666–75.

7 The Lancet COVID-19 Commission Task Force on Public Health Measures to Suppress the Pandemic. SARs-CoV-2 variants: the need for urgent public health action beyond vaccines. 2021. https://static1.squarespace.com/ static/5ef3652ab722df11fcb2ba5d/t/60a3d54f8b42b505d0d0de 4f/1621349714141/NPIs+TF+Policy+Brief+March+2021.pdf (accessed Nov 30, 2021).

 8 GISAID. Tracking of variants. 2021. https://www.gisaid.org/hcov19- variants/ (accessed Nov 30, 2021).

 9 Volz E, Mishra S, Chand M, et al. Assessing transmissibility of SARS-CoV-2 lineage B. 1.1. 7 in England. Nature 2021; 593: 266–69.

10 Department of Health, Government of South Africa. COVID-19. Dec 2, 2021. https://sacoronavirus.co.za/(accessed Dec 2, 2021).

 11 Greaney AJ, Starr TN, Gilchuk P, et al. Complete mapping of mutations to the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain that escape antibody recognition. Cell Host Microbe 2021; 29: 44–57.

12 Harvey WT, Carabelli AM, Jackson B, et al. SARS-CoV-2 variants, spike mutations and immune escape. Nat Rev Microbiol 2021; 19: 409–24.

13 National Institute for Communicable Diseases. Frequently asked questions for the B.1.1.529 mutated SARS-CoV-2 lineage in South Africa. 2021. https://www.nicd.ac.za/frequently-asked-questions-for-the-b-1-1-529- mutated-sars-cov-2-lineage-in-south-africa/ (accessed Nov 30, 2021).

14 Abdool Karim SS, de Oliveira T. New SARS-CoV-2 variants: clinical, public health, and vaccine implications. N Engl J Med 2021; 384: 1866–68.

15 Chemaitelly H, Tang P, Hasan MR, et al. Waning of BNT161b2 vaccine protection against SARS-CoV-2 infection in Qatar. N Engl J Med 2021; published online Aug 27. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114114.

 16 Tartof SY, Slezak JM, Fischer H, et al. Effectiveness of mRNA BNT162b2 COVID-19 vaccine up to 6 months in a large integrated health system in the USA: a retrospective cohort study. Lancet 2021; 398: 1407–16.

 17 Rosenberg ES, Dorabawila V, Easton D, et al. COVID-19 vaccine effectiveness in New York state. N Engl J Med 2021; published online Dec 1. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2116063

Editorial. El futuro de la enfermería:

Estará en asumir nuevos roles y responsabilidades.

Este trabajo lo escribí en 2017 cuando fuí invitado a unas jornadas en la Universidad ISALUD, lo quise rescatar por su vigencia, por ser otra de las urgencias del largo plazo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. [1]

Existe un dilema constituido por la importancia de la profesión y el reconocimiento sectorial-político-institucional-organizativo -remunerativo de la enfermería en nuestra latitud. La identidad o esencia de las enfermeras no coincide con su imagen social, pues continúa plagada de estereotipos y destrato[i]. Es una discordancia entre identidad e imagen, porque los políticos de salud, gestores, corporaciones sindicales y las enfermeras no se han preocupado por mejorar y acortar esa dualidad contradictoria. Debo ilustrar con una cita histórica de Collière (1993): “las enfermeras/os aseguraban la continuidad de la vida, ayudando a través de sus prácticas de cuidados, a enfrentarse a la enfermedad y la muerte, en contextos de escasa valoración sociocultural”[ii].

Se produjo un gap entre, por una parte, su trascendencia en los resultados asistenciales vinculados con el cuidado, y los años de formación que esto exige, la profesionalización consecuente y el reconocimiento económico magro.

Paradójicamente la profesionalización en la formación, capacitación y entrenamiento no ha podido frenar su retroceso en la consideración social. A pesar de que existe una trayectoria desde el año 1969, el colectivo enfermero en Argentina, ha sido un ejemplo en el desarrollo de la profesionalización, con una matriculación obligatoria, la exigencia de capacitación de enseñanza media, para acceder a la profesionalización que las jerarquiza. Pero debido a la falta de enfermeros, el uso y la costumbre, llevó a flexibilizar, estas pautas, permitiendo que auxiliares realicen funciones de enfermeros.  

La importancia capital del cuidado enfermero dentro de la atención[iii], no se puede discutir desde la gestión clínica institucional, en el deterioro clínico precoz, la continuidad de atención y en los tratamientos complejos[iv], además el reemplazo en la perdida de la autonomía de los pacientes internados y domiciliarios, en el cuidado de los mismos. En evitar infecciones durante la internación, úlceras por presión, errores de medicamentos y caídas.

En integrar el equipo de salud con una visión de servicio, técnico y humanística, con el protagonismo por la cercanía al paciente y el conocimiento, aprendiendo la comunicación terapéutica, el uso de las nuevas tecnologías de monitoreo, asistencia y tratamiento[v], de información, de los registros, con la aplicación del producto enfermero, siendo un lista de significaciones y significantes, que no penetran el positivismo de la sociedad moderna, líquida, donde la consideración del servicio y la abnegación, es tributo de quienes tienen esa vocación y si quieren, ser, el servicio y la abnegación es tu vocación y los valores de la profesión. [vi]

No logrando que la sociedad los premie con un pasar digno o con estabilidad, en América Latina, como si bastara con ejercer la profesión.

Existe una posición central de enfermería se reconoce en todo sistema de cuidado de la salud, que es la de cuidar, tratar, controlar, participar mejorar la vinculación entre los niveles de atención y educar para la salud.[vii] la sociedad no conoce la verdadera identidad de las enfermeras.

En Argentina, hay una cantidad de profesionales por encima de los mínimos de la OMS 25 por 10.000 habitantes, pero se logra ello porque hay más médicos que enfermeros, con una relación enfermeras/médicos, inferior a uno. Con médicos de atención primaria menos del 40% del objetivo de Toronto[viii], además los médicos mal distribuidos. Con escasez de enfermeras profesionales, parcialmente compensado por el doble empleo y la integración de auxiliares de enfermería realizando roles que no les corresponden, ocupando cargos de enfermeras profesionales, situación que se debe abordar por el camino de la reconversión facilitada y el reconocimiento social.[ix] [x][xi] [xii]

Se necesitan de acuerdo a los indicadores del encuentro de Toronto, constituido por como un compromiso entre estados, para esta región que se tenga una enfermera por cada médico, no ya el ideal 2 enfermeras por cada médico. Esto hace que planteado el tema en términos absolutos para llegar a la relación de mínima están haciendo faltan 80.000 – 90.000 enfermeras de enfermeras profesionales y más cantidad de licenciadas. Con lo cual tendrían que estar egresando unas 15.000 enfermeras por año, para que en un proceso de ocho años poder llegar al número requerido para el modelo prestacional integral e integrado, con mejora en su nivel de cuidado.

Existe una serie de problemas típicos de esta profesión, que marcan un nivel significativo de precariedad: salarios bajos, pluriempleo, estrés laboral y falta de equipamiento e infraestructura adecuada en el lugar de trabajo[xiii]. Agravados por la permanente exposición alteraciones del sueño y la fatiga, a riesgos biológicos, químicos y físicos, con patologías osteomusculares y articulares producidas por los esfuerzos físicos que demandas las tareas.[xiv] Esto entre otras razones, lleva a que la carrera no sea elegida, donde las condiciones de trabajo tienen una preponderancia fundamental. Esto es por la exigencia inconsistente de aumento de la productividad. En el ámbito de la gestión de salud, el aumento de la cantidad de pacientes atendidos por una enfermera, puede generar peores resultados, tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los servicios. Esto constituiría un rendimiento marginal decreciente. Las medidas de austeridad en el rediseño de los sistemas de salud, para reducir el gasto, inciden negativamente en los resultados del paciente, en el estudio RN4CAST, que evaluó las diferencias en la relación enfermera paciente y sus niveles educativos en nueve países, se obtuvieron datos de 422.730 egresos de pacientes quirúrgicos, mayores de 50 años. Aumentó la probabilidad de los pacientes que mueren dentro de los 30 días luego de la admisión es mayor de 7% si en lugar de seis pacientes cuidan a ocho pacientes. Cada aumento de la licenciatura en un 10% disminuyó el riesgo. Lo mismo si el número de las enfermeras supera el 30% de licenciadas. Formación y cantidad, tienen significación en los resultados. Recortes en el personal de enfermería puede afectar los resultados con los pacientes. Un mayor nivel de formación también generaría mejores resultados.[xv] [xvi] [xvii]

Deberíamos analizar cuáles serían las condiciones para mejorar el trabajo de las enfermeras, para que no necesiten trabajar en dos lugares para lograr el sustento. Esto se agrava, además, porque se está ejerciendo presión para llevar la jornada laboral a seis horas, con lo que se podría mitigar el esfuerzo de destinar en lugar de catorce horas de su vida, doce horas. No sería mejor, trabajar ocho horas en un solo lugar y con ello lograr un salario digno. Por este camino es una estrategia en la cual pierden todos, los enfermeros, los empleadores, los financiadores, los pagadores y el país, porque se incrementaría el déficit por vía de los costos directos de producción o de los eventos adversos. [xviii]

Se observó que los índices de ausentismo tienen un nivel muy elevado entre 8-22%. Lo cual aumenta la sobrecarga y el déficit laboral.

La fragmentación de los sistemas de salud, hace que también la fuerza laboral, cuya oferta es insuficiente, en un 40%-50%, busque condiciones de trabajo menos exigentes y mejor remuneradas, que provoca cierto canibalismo y perdida de compromiso de los actores institucionales de enfermería.

La presión creciente por disminuir el costo de la atención de la salud, obliga a los gestores a observar estrategias de contención de los gastos, hace que se observen la cantidad de enfermeras por pacientes atendidos.[xix]

El futuro de la enfermería:

El futuro de la enfermería pasará por la capacidad de asumir otros roles y otras responsabilidades a las referidas:

  1. Gestionar los servicios por procesos: los procesos de cuidado de pacientes. La secuencia, las actividades innecesarias, los tiempos improductivos. [xx] [xxi]
  2. Aprender a gestionar en cinco campos de acción: campo de acción técnico profesional, de recursos humanos, liderazgo, de uso de recursos y de imagen del servicio y de confianza frente a los pacientes. Acompañar el intercambio de productos intermedios, orientados al acortamiento de la estancia de los pacientes, y darle continuidad a la atención, controlar el gasto, contribuyendo a la eficiencia. [xxii]
  3. Conquista de un espacio profesional: Esto se logrará, tanto por la conquista del espacio profesional, como de otorgamiento de las condiciones de empowerment con la dirección de los hospitales, mediante la formación y el aprendizaje constante, como por definir y verificar las competencias en cada uno de los puestos. En la actualidad la enfermería trabaja en un entorno de atención de salud dinámico. Sus responsabilidades y funciones están en constante evolución y revisión, y cambio en respuesta a las necesidades de la población, a la escasez de personal, los problemas ligados a las competencias laborales y las limitaciones presupuestarias. [xxiii]
  4. Aprender a que los enfermeros sean gestores de cuidados de pacientes en todas sus condiciones a saber: internados, domiciliarios, agudos o crónicos.[xxiv] [xxv]
  5. Entrenamiento continuo del saber hacer técnico.
  6. Inducción laboral y educativo en valores. Valores profesionales, institucionales y en ámbito laboral, no tomar pacientes, hasta no completar en el momento.[xxvi]
  7. En aprender a gestionar los recursos, los insumos, las personas, la comunicación, la imagen y los equipos. [xxvii]
  8. Mejorar las condiciones laborales, quitándoles tareas que no correspondan al cuidado de los pacientes. Que tengan más tiempo destinados al cuidado, y más dedicadas a su profesión.
  9. Que sepan manejar pacientes con enfermedades crónicas y aumenten la productividad.
  10. Se capaciten en seguridad de pacientes, en cuidados de la piel, en bundle, en lavado de manos, en check list, etc. [xxviii] [xxix]
  11. Participen de todas las actividades de los equipos de salud. que aprendan a manejar tecnologías de la información y la comunicación.
  12. Estrategias para mejorar la Educación para la salud. Enfermería epidemiológica. Tareas proactivas para detección de patologías crónicas.
  13. Consultas de enfermería. Desarrollar en los ámbitos de atención, el triage y en atención primaria un espacio profesional de consulta.[xxx]
  14. Evaluación de interacciones farmacológicas y de soluciones junto con farmacia clínica.
  15. Intentar lograr que tengan dedicación exclusiva, disminuir el ausentismo, la violencia en servicio, la presión asistencial, los riesgos para su salud.
  16. Comprensión de los procesos de salud a través de la continuidad de los cuidados. Impulsar la calidad de la atención.
  17. Entender la gobernanza de la salud. Los cambios epidemiológicos y de carga de enfermedad.
  18. Desarrollando progresivamente enfermería de práctica avanzada. Que involucren evaluación de pacientes, seguimiento y monitorización de algunas enfermedades crónicas, colaborar en la educación sanitaria.
  19. Realizar triage de los pacientes. [xxxi]
  20. Integrar equipos de investigación. Difusión del conocimiento.
  21. Prescripción con supervisión médica. Apoyo en los cuidados paliativos, en el manejo del dolor. Curación de heridas. Deben mantener un ejercicio activo de las prestaciones clínicas, en el ámbito del cuidado de enfermería. Participar también en la construcción de una imagen más fuerte del equipo de salud, y específicamente del cuidado de enfermería.
  22. Mejora en la atención domiciliaria y fortalecimiento del rol de los familiares y cuidadores.
  23. Supervisión de los pacientes al alta.

Grafico 1.

Conclusiones:

Existe discordancia entre la imagen y el reconocimiento social de la enfermería, esto se produce porque a pesar de la profesionalización, que es un esfuerzo de más de cinco décadas, el reconocimiento no se produjo por diferentes causas, en un orden prelativo: falta de reconocimiento de la salud en la agenda social, por el sistema de salud fragmentado, por los bajos salarios en una negociación colectiva no suficientemente diferenciada, por el multiempleo, porque los principales líderes enfermeros no han visibilizado esta inquietud, ni los gestores políticos se han interesado por este tema.

El futuro estará en asumir la gestión, más allá de lo técnico de los procesos, ampliar los espacios de acción profesionales, aprender nuevas competencias, ser gestores de cuidados, desarrollar nuevos campos de acción: liderazgo y comunicación, manejo de los recursos a su cargo y de los recursos humanos. Desarrollando una carrera hospitalaria, de crecimiento profesional, mejorar las condiciones de trabajo y las remuneraciones.

[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.

[i] Calvo Calvo MA. Imagen social de las enfermeras y estrategias de comunicación pública para conseguir imagen positiva. Index Enferm 2011.20.3.

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[x]  Maceira D. Cejas C. Recursos humanos en salud: Argentina desde una perspectiva comparada. 2010.

[xi] Association of American Medical Colleges. The complexities of Physician Supply and Demand: Projection from 2013 to 2025. Update. Abril 2016.

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[xx] Díaz CA. Braem V. Quiros MC. Innovación Gestión Hospitalaria. Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2012.

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[xxii] Díaz CA. Gestión de Servicios Asistenciales. Ediciones Isalud. BsAs. 2012.

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[xxiv] Fairbrother G. Chiarella M.  Braithwaite J. Models of care choices in today´s nursing workplace: where does team nursing sit?. Australian Health Review. 2015. July A-D

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[xxvii] Marriner Tomey A. Guía de Gestión y dirección de enfermería: Incluye Evolve. 2009.

[xxviii] Cometto MC. Gómez PF. Marcon Dal Sasso GT. Zárate Grajales RA. De Bortoli Cassiani SH. Falconi Morales C. Organización Panamericana de la Salud. Enfermería y Seguridad de los Pacientes. 2011. http://www.paho.org/blogs/paltex/wp-content/uploads/2013/06/contenido.pdf

[xxix] Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Dirección del proyecto SENECA.  García EI. Rodriguez Escobar J. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. proyecto SENECA: informe técnico 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y política Social; 2009

[xxx]Leal Negre, M; Alvarado Montesdeoca, C; Domenech Rodríguez, C; Garijo Borja, A  Moreiras López, S. Consulta de enfermería de alta resolución en atención primaria. Rev Enferm. 2011. 34. (9) 592-599.

[xxxi] Becker JB, Lopes MCBT, Pinto MF, Campanharo CRV, Barbosa DA, Batista REA. Triage at the Emergency Department: association between Triage levels and patient outcome. Rev da Esc Enferm da USP 2015;49(5):783–9.

¿Qué pasó con la vacuna de Pfizer que aún no llegó?. En Argentina.

Insertos en discusiones que no conducen a progreso alguno, batallas de un deporte nacional de perder el tiempo, es que discutimos hasta el hartazgo y la vergüenza porque no comprabamos vacunas de Pfizer, que llevó a un decreto que modificó un párrafo de una ley, para que Pfizer aceptará negociar con el país, Pareció haberse logrado y compramos según la información oficial, unas veinte millones de vacunas, de las cuales llegaron 690.000 En septiembre llegaron a la Argentina y hasta el momento, según pudo corroborar, arribaron 3.831.750 de dosis, sin embargo solo se aplicaron 875.287. Más allá de un pequeño número que sirvió para completar esquemas ya iniciados, la gran mayoría se destinó a menores de entre 12 y 17 años, con y sin condiciones de riesgo. Cuáles son las razones de los retrasos y en qué estado se encuentra su aplicación. La cadena de frío, la complejidad de su distribución.

Nadie explica qué pasa con las otras 16.000.000 que supuestamente compramos, ni tampoco con el contrato incumplido de Sputnik, si lo denunciamos, si cesó o que o vendrán finalmente el componente 2 o lo fabricaremos en Argentina. Dónde están los tiempos en los que concurrían a Ezeiza a recibir los aviones. Ahora me pregunto porqué no llegaron y nadie lo explica.

Según la información vertida en la página de Datos Abiertos del Ministerio de Salud, las vacunas de Pfizer que se aplicaron hasta el momento son:

  • Buenos Aires – primera dosis 329.667 – ninguna segunda dosis
  • CABA – primera dosis 84.456 – segunda dosis 14.899
  • Catamarca – primera dosis 4.197 – segunda dosis 20
  • Chaco – primera dosis 8538 – segunda dosis 421
  • Chubut – primera dosis 6179 – segunda dosis 23
  • Corrientes – primera dosis 10.584 – segunda dosis 820
  • Córdoba – primera dosis 72.835 – segunda dosis 4176
  • Entre Rí­os – primera dosis 10569 – segunda dosis 9
  • Formosa – primera dosis 6261 – segunda dosis 1
  • Jujuy – primera dosis 8760 – segunda dosis 40
  • La Pampa – primera dosis 15.796 – segunda dosis 558
  • La Rioja – primera dosis 10.568 – segunda dosis 72
  • Mendoza – primera dosis 55.984 – segunda dosis 618
  • Misiones – primera dosis 11.187 – segunda dosis 51
  • Neuquén – primera dosis 17.262 – segunda dosis 10
  • Rí­o Negro – primera dosis 20.476 – segunda dosis 231
  • Salta – primera dosis 17.576 – segunda dosis 828
  • San Juan – primera dosis 16.170 – segunda dosis 35
  • San Luis – primera dosis 20.019 – segunda dosis 396
  • Santa Cruz – primera dosis 5269 – segunda dosis 66
  • Santa Fe – primera dosis 47.900 – segunda dosis 15
  • Santiago del Estero – primera dosis 28.430 – segunda dosis 118
  • Tierra del Fuego – primera dosis 6099 – segunda dosis 30
  • Tucumán – primera dosis 37.068 – ninguna segunda dosis

Alejándonos de la posibilidad de poder tener pasaporte sanitario para poder ingresar a EEUU o Europa, porque la vacuna de Sputnik no ha sido aprobada por dichos países, por la necesidad de generar booster en los vacunados y vacunar a los niños con discapacidad o inmunocompromiso.

Esta sin razón, ideológicamente argumentada, sigue siendo una deriva de un Ministerio de Salud que perdió significación y presencia. Con todo el dolor que ello implica.

La Sinopharm a los niños, que parece tener una eficacia menor que las utilizadas en adultos. Además se aprobó el uso de Sinopharm antes que en el país de origen para niños. Basta por Favor.

La falta de transparencia se ha apoderado de nosotros. Ya pasaron las elecciones. Por favor, pensemos que la institucionalidad se nutre de conductas y verdades. Por qué tanta mentira. Es agobiante.

«La ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti, junto a la secretaria Legal y Técnica, Vilma Ibarra; a la Encargada de Negocios de la Embajada de Estados Unidos, MaryKay Carlson; y el gerente general de Pfizer Argentina, Nicolás Vaquer, recibieron hoy las primeras 100.620 dosis de vacunas contra la COVID-19 del contrato firmado entre el Gobierno nacional y el laboratorio Pfizer por un total de 20 millones de dosis para 2021». Ya llegó Diciembre y no llegaron.

Durante la conferencia de prensa en la Terminal de Cargas Argentinas (TCA), Vizzotti agradeció el trabajo conjunto realizado con Pfizer para lograr el objetivo de disponer de más vacunas y sostuvo que “al momento, en nuestro país, el 37,4% de la población cuenta con dos dosis, en las personas mayores de 50 años este porcentaje asciende a 76,5% y en la población con 18 o más años el 52,3% ya tiene su esquema completo”.

En ese sentido, la ministra adelantó que “estas vacunas, como coincidimos con CONAIN, los expertos y en el Consejo Federal de Salud (COFESA) serán utilizadas para iniciar esquemas de vacunación de adolescentes sin comorbilidades en forma universal, empezando con los de 17 años, o bien, en función de los planes provinciales, para completar esquemas de vacunación”.

“Es importante aclarar que, en función de los avances de vacunación de las provincias, a partir de este mes y continuando en octubre con la llegada de un número mayor de dosis, se pueda, antes de fin de año avanzar con los y las adolescentes de entre 12 a 17 años de forma universal, que en total son 5 millones”, precisó Vizzotti.

Además, la titular de la cartera sanitaria nacional informó que “ya se firmó una Resolución Ministerial aceptando una nueva donación de España de 850.000 dosis de Astrazeneca que gestionamos durante la reunión del G20 y llegarán en las próximas semanas”.

Con respecto a la llegada de la vacuna Pfizer, MaryKay Carlson señaló que “generará un gran impacto en la vacunación del pueblo argentino”, y destacó que “EE.UU. y Argentina son socios y vamos a continuar trabajando juntos para combatir está pandemia”.

Terminó la épica de la vacuna, me pregunto, hay quince millones de dosis sin aplicar, sabemos que el efecto rebaño no se alcanzó ni siquiera en aquellas poblaciones con más del 80% de vacunados, porque no seguimos vacunando y comprando, testeando y aislando.

No llegamos ningún día a las 500.000 dosis aplicadas por día, la provincia de Buenos Aires, el gobierno de los que bajaron de la Sierra Maestra, tiene seis millones sin aplicar, muchachos vayan por los barrios, por favor, alli debe estar la militancia y vacunen aquellos que por marginación no acceden a esta prevención.

Mucho es lo que publique en este blog desde el año 2020, apoyando y sosteniendo como corresponde el esfuerzo realizado por los Ministerios de Salud de la Nación y las provincias argentinas, y también desde el COFESA, por las campañas de vacunación contra el Covid 19, habiendo participado en la gestión de algunos vacunatorios, pero esto ya es muy molesto, siento dolor porque varios de mis colegas hoy están en la gestión y esta no es fácil, solo que tampoco hubiera admitido algunos pactos de silencio, sobre actuación o de falacia, como también la falta de reconocimiento a los equipos de salud.

Importante posteo: «Biden: Debemos vacunar a todos en el mundo»

Hace tres días, la Representante de Comercio de los Estados Unidos, Katherine Tai, anunció que Estados Unidos apoya una exención global sobre las protecciones de propiedad intelectual para las vacunas Covid. Hay dos vacunas excelentes. El primero es producido por una asociación entre el gigante de la industria Pfizer y la compañía alemana BioNTech, el segundo por la historia de éxito multimillonaria de la start-up Moderna en una asociación con el Instituto Nacional de Salud. Biden dio el primer paso en un proceso legal para obligar a estas firmas, entre otras, a compartir su tecnología. Como siempre ocurre, los otros actores sociales, que se pueden ver afectados, no se quedarán inmovilizados, sino que responderán con sus armas. Que son potentes. La industria farmacéutica factura más que la industria de la guerra. No es malo. Depende para que se use.

El anuncio causó conmoción en todo el mundo. El presidente francés, Emanuel Macron, se subió a bordo de esa iniciativa, el director de la Organización Mundial de la Salud, Tedros Adhanom Ghebreyesus, lo llamó un «momento monumental en la lucha contra el Covid», Edward Luce, del FT, dijo que Biden había hecho «un movimiento brillante» y los líderes políticos a nivel mundial comenzaron a presionar a sus propios gobiernos para que siguieran su ejemplo. «Gracias, presidente Biden y USTR Katherine Tai», dijo Lori Wallach de Global Trade Watch, un líder clave en la campaña.

La industria farmacéutica reaccionó con conmoción y enojo. «En medio de una pandemia mortal, la Administración Biden ha dado un paso sin precedentes que socavará nuestra respuesta global a la pandemia y comprometerá la seguridad», se lee en un comunicado del grupo de asociaciones comerciales PhRMA. La Organización de Innovación en Biotecnología de Estados Unidos declaró una «decepción extrema» y la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas advirtió que esta medida conducirá a vacunas falsificadas.

¿Lo que acaba de pasar? ¿Y qué significa realmente?

Hay múltiples capas en esta historia. Voy a ofrecer una explicación de cómo esta exención afecta el intento global de abordar la pandemia, la política detrás de la decisión y lo que significa en el futuro.

La historia corta es que esta es una derrota inesperada y importante para la industria farmacéutica, tanto más extraña que proviene de Joe Biden, quien en su carrera generalmente defendió a las grandes empresas.

Como dijo un cabildeo de Washington al Financial Times: «Nadie realmente pensó que Biden iba a enfrentarse al lobby farmacéutico, [pensaron] que estaría demasiado asustado. Pero antes de la crisis financiera, todo el mundo pensaba que la industria de servicios financieros era intocable, entonces eso cambió. Esta semana demostró que las compañías farmacéuticas son los nuevos bancos».

Para entender lo que sucedió, tenemos que comenzar con el desarrollo de las vacunas en sí.

La historia de éxito de la vacuna

El desarrollo de vacunas contra el Covid es el programa más exitoso del gobierno de los Estados Unidos desde la eliminación de la poliomielitis. Tradicionalmente, las vacunas han tardado más de una década en desarrollarse. Sin embargo, en este caso, menos de un año después de que el virus fuera secuenciado genéticamente por primera vez por científicos chinos y publicado en la web, los camiones comenzaron a salir de las fábricas con vacunas seguras y efectivas listas para su despliegue. Hoy en día, se han inyectado más de mil millones de dosis en las armas, y los países más ricos están viendo retroceder la pandemia.

En parte, la difusión global de la tecnología farmacéutica es una de las razones de este éxito. China, Rusia, Europa y Estados Unidos han puesto vacunas que funcionan. Sin embargo, las mejores vacunas nuevas provienen de los Estados Unidos o Europa, y utilizan una nueva tecnología llamada ARNm.

La antigua forma de hacer vacunas consistía en cultivar un germen debilitado o desactivado, lo que crearía una respuesta inmune al hacer que su cuerpo respondiera a algo que parecía un virus mortal. Pero hacer este tipo de virus era engorroso porque tienen que ser cultivados, y no siempre funcionan bien. Las vacunas contra la gripe se cultivan en huevos de gallina, por ejemplo, y eso lleva mucho tiempo, que ante semejante avance de la pandemia hubiera sido un camino erróneo.

La vacuna de ARNm, por el contrario, no es un germen debilitado, es un conjunto de instrucciones para que su cuerpo produzca una proteína diseñada a medida con forma de parte del virus Covid, a la que su sistema inmunológico luego responde. Al hacerlo, adquieres inmunidad.

La vacuna de ARNm es programable, lo que significa que es fácil actualizar la vacuna para abordar nuevas enfermedades o nuevas variantes, y debido a que es química, la producción escala rápidamente.

Piense en la diferencia entre la antigua forma de hacer vacunas y el ARNm como similar a la impresión de libros por bloques de madera, cada uno de los cuales tiene que ser tallado a mano, en comparación con el uso de prensas de impresión de tipo móvil.

La tecnología de ARNm proviene de Katalin Kariko, una inmigrante húngara que perfeccionó la tecnología con su colega científico Drew Weissman en la Universidad de Pensilvania. Los dos licenciaron ARNm a dos pequeñas empresas, BioNTech en Alemania y Moderna en los Estados Unidos. BioNTech pasó años perfeccionando la tecnología y finalmente obtuvo el apoyo del gobierno alemán. Mientras tanto, Moderna recibió fondos del gobierno de los Estados Unidos en la década de 2010 de la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada de Defensa (DARPA), la misma unidad que ayudó a crear la tecnología de conmutación de paquetes en la década de 1970.

Cuando llegó la pandemia, sucedieron tres cosas. Primero, Pfizer y BioNTech acordaron rápidamente trabajar juntos para escalar y desarrollar su vacuna de ARNm. En segundo lugar, los científicos del gobierno en el Instituto Nacional de Salud diseñaron una molécula de proteína espiga y la enviaron a Moderna, que la utilizó como base para su vacuna de ARNm. En tercer lugar, el gobierno de los Estados Unidos bajo Trump, a través de lo que se llamó Operación Warp Speed, creó un mercado para las vacunas, firmando acuerdos de compra garantizada con varias empresas, incluidas Pfizer / BioNTech y Moderna, para asegurar cientos de millones de dosis de vacunas para la población de los Estados Unidos.

Este proceso funcionó notablemente bien. El primer país en tener más del 50% de su población vacunada, Israel, básicamente ya no tiene Covid, y Covid está cayendo rápidamente en todas partes donde estas vacunas se han implementado ampliamente. Si pudiéramos desplegar vacunas en todo el mundo, podríamos erradicar efectivamente el Covid, o al menos, hacer que el brote de nuevas variantes que pueden evadir las vacunas sea mucho menos probable.

Donde hay un gran éxito, hay un gran dinero. Pfizer proyecta que obtendrá $ 26 mil millones en 2021 con su vacuna, y Moderna ganará $ 18.4 mil millones. Eso es algo bueno. ¿Estas empresas deberían ganar grandes sumas de dinero con una vacuna fantásticamente útil, a pesar de que la tecnología fue financiada con fondos públicos?.

Aún así, a pesar de este éxito, hay una escasez significativa de vacunas. El mundo necesitará entre 10.000 y 12.000 millones para estar completamente vacunado, y Moderna y Pfizer/BioNTech no producirán tanto. Pfizer / BioNTech, por ejemplo, pronostica una producción de 2 mil millones de dosis en 2021, y Moderna hará algo del orden de mil millones de dosis. Eso es mucho, simplemente no es suficiente. De hecho, a este ritmo, algunos países no van a iniciar campañas de vacunación significativas hasta 2023. Eso es bastante peligroso, porque si la pandemia sigue haciendo estragos, es más probable que surja una variante de Covid resistente a las vacunas. Si eso sucede, tal variante se extenderá por las áreas ya vacunadas del mundo.

Por lo tanto, asegurarse de que tenemos una campaña mundial de vacunación parece un desafío logístico, pero también necesario. Dicho esto, hay una mosca en la pomada, un incentivo macabro en el trabajo para Pfizer, BioNTech y Moderna.

Pfizer y la «durabilidad de la franquicia»

En una llamada de inversionistas el mes pasado, el ceo de Pfizer, Frank D’Amelio, discutió qué pasaría con los ingresos de su producto de vacuna a medida que termine la pandemia de Covid, lo que llamó la «durabilidad de la franquicia». Dijo a los analistas que no se preocuparán. Las personas en los países ricos necesitarán vacunas de refuerzo anuales, y ahí es donde Pfizer hará dinero real.

Por estos tratamientos anuales, Pfizer podrá cobrar mucho más de lo que cobra ahora. El precio actual de una vacuna contra el covid, señaló D’Amelio, es de $ 19.50 por dosis. Dijo a los analistas que esperaba que Pfizer pudiera llegar a un precio más normal, «$ 150, $ 175 por dosis», en lugar de lo que llamó «precios pandémicos».

La parte macabra, sin embargo, es la razón por la que tendrá que haber refuerzos anuales. No es porque la fuerza de la vacuna disminuya con el tiempo, aunque eso podría suceder. Es porque, como dijo D’Amelio a Wall Street, surgirán nuevas variantes del exterior que pueden evadir la vacuna. ¿Y cómo surgirán variantes en el extranjero? Así como los brotes ocurren en partes no vacunadas del mundo, nuevas cepas ocurrirán naturalmente a medida que el virus mute. Sin embargo, si el resto del mundo se vacuna, no surgirán nuevas variantes.

Lo que D’Amelio realmente quiere es poder cobrar $ 150 por una vacuna por la que ahora está cobrando $ 19.50. Pero D’Amelio también está asumiendo que no habrá una campaña de vacunación efectiva a nivel mundial. Y, en un sentido estricto, si bien el objetivo principal de Pfizer es mantener los precios altos, en realidad va en contra del interés financiero de Pfizer vacunar al resto del mundo. Si el mundo se vacuna, Pfizer no necesariamente podrá vender costosas vacunas de refuerzo en los países ricos que pueden pagarlas.

El mundo corporativo, sin Pfizer, tiene una razón muy fuerte para no querer una variante resistente a las vacunas. Una nueva variante del Covid podría obligar al mundo a volver al confinamiento, que es costoso. La Cámara de Comercio Internacional, difícilmente un bastión de opositores, publicara un estudio que afirmaba que no vacunar lo suficiente a los países pobres costará $ 9.2 billones (con países ricos como los Estados Unidos soportando la mitad del costo). Covid no es un buen negocio para la mayoría de las empresas, pero es genial para Pfizer y Moderna.

Entonces, ¿cuál es el remanso para la vacunación mundial? Un argumento es que no hay una capacidad de aceleración inmediata para hacer las dosis que necesitamos, tanto las fábricas como el personal capacitado, y los insumos necesarios para fabricar vacunas de ARNm. Bill Gates hizo este caso,diciendo: «No es como si hubiera una fábrica de vacunas inactiva, con aprobación regulatoria, que fabrica vacunas mágicamente seguras». Y es cierto que las vacunas son difíciles de fabricar, ya que requieren máquinas especiales, además de una compleja red de cadena de suministro.

Dicho esto, el argumento de la capacidad productiva me parece una mierda. En marzo, Associated Press informó que el ex director de química de Moderna dijo que, con ayuda técnica, «una fábrica moderna debería poder poner en marcha la producción de vacunas en un máximo de tres a cuatro meses».

Y piénsalo. No había líneas de producción cuando Pfizer-BioNTech y Moderna-NIH comenzaron a necesitar hacer dosis para hacer los ensayos clínicos. En cuestión de seis meses pasaron de tener cero dosis a tener suficiente para hacer los ensayos a tener algunos cientos de millones de dosis de esas vacunas.

La capacidad de aumento está al ralentí porque los titulares de P.I. se niegan a transferir sus conocimientos técnicos.

Y ahí es donde entran las barreras de propiedad intelectual, y la reciente acción de Joe Biden.

Licencias obligatorias

Pfizer-BioNTech y Moderna-NIH tienen cantidades significativas de propiedad intelectual envuelta en sus vacunas, y la propiedad intelectual incluye un derecho legal para que tengan el monopolio de quién puede fabricar el producto protegido. Esta PROPIEDAD intelectual incluye no solo las patentes de las vacunas en sí, sino también las protecciones de las máquinas que fabrican las vacunas, los precursores químicos, los secretos comerciales, los derechos de autor sobre detalles técnicos y el software que ejecuta las máquinas, y la propiedad intelectual del diseño industrial. Existe una enorme maraña de barreras legales diseñadas para garantizar que solo Pfizer / BioNTech y Moderna puedan controlar el despliegue de sus vacunas, incluso si es técnicamente posible que alguien más haga el medicamento.

El incentivo para las empresas con una licencia de monopolio sobre un producto crítico con gran peso de pi es retener el suministro. Y eso es lo que están haciendo estas empresas. Moderna-NIH está fabricando su vacuna y no licenciando a otros. Del mismo modo, Pfizer-BioNTech se ha negado a permitir que otros fabrican su vacuna, con la excepción de una licencia de monopolio a Shanghai Fosun Pharmaceutical Group en China, que comenzará a producir cientos de millones de dosis para China.

En los países pobres, la situación es diferente. Las compañías farmacéuticas preferirían mantener los precios altos, y aunque solo la élite en esos países podrá pagar las vacunas, eso sigue siendo más rentable que bajar los precios para todos. Estos países están estancados. Incluso si hay fábricas disponibles, sin un acuerdo de licencia de BioNTech / Pfizer o Moderna, no pueden comenzar a tratar de hacer lo que sabemos que es un excelente conjunto de vacunas. Hay fábricas por ahí que podrían aumentar la producción, si las barreras de PI desaparecieran. Pero esas barreras son significativas. Así que esos países están recurriendo a China y Rusia, cuyas vacunas son efectivas, pero no tan buenas.

Hay otro camino, uno que se usa con bastante frecuencia cuando el titular de una patente se niega a negociar. Esto se conoce como licencia obligatoria, donde un país simplemente permitirá un régimen de licencias no discriminatorio para una patente en contra de la voluntad del titular. Esto es bastante común en la industria de la electrónica o los equipos de telecomunicaciones; si una empresa posee una patente sobre una parte clave de una norma común, a menudo no se le permite a esa empresa impedir que los competidores la nónen la licencia.

La licencia obligatoria también es bastante común en la historia de Estados Unidos. En el apogeo de la inventiva estadounidense y el crecimiento de la productividad, desde la década de 1930 hasta la década de 1970, la desinversión de patentes y conocimientos técnicos fue un remedio clave en las demandas antimonopolio para las empresas que intentan retener el suministro, así como una parte crítica de nuestra estrategia industrial. 

Obtuve una lista de casos antimonopolio en 1952, y la división antimonopolio del Departamento de Justicia obligó a poner fin a los usos anticompetitivos de patentes en más de cien industrias, desde lámparas eléctricas hasta condensadores variables, hasta acabados arrugados para pintura y carros de comestibles con telescopios.

Este desbloqueo del conocimiento corporativo creó, entre otras cosas, Silicon Valley. Bell Labs de AT&T inventó el transistor, pero tuvo problemas para fabricarlos porque sus líderes se centraron en mantener su monopolio regulado. Una demanda antimonopolio de 1956 obligó a AT&T a compartir sus patentes.

Fairchild Semiconductores, una pequeña empresa que dio origen a Silicon Valley, tomó el liderazgo del mercado. En los campos con patentes con licencia obligatoria,el número de patentes de seguimiento se disparó en los años siguientes, principalmente de pequeñas empresas.

Y esto tiene sentido. La propiedad intelectual es un monopolio temporal otorgado por el gobierno, pero a cambio de esa concesión y las regalías que conlleva, el titular de la patente tiene la obligación común de actuar en interés público en caso de que su patente se vuelva crítica para una norma clave o necesidad pública.

Más recientemente, las licencias obligatorias también se han utilizado para emergencias sanitarias. Sudáfrica y Brasil utilizaron licencias obligatorias para producir medicamentos contra el VIH, la administración Bush lo amenazó contra Bayer cuando intentó obtener un tratamiento contra el ántrax, la ciprofloxacina, después del 9/11, y Malasia lo usó para un tratamiento contra la hepatitis. El titular de la patente todavía recibe regalías, pero no tiene control sobre el precio o los términos.

De hecho, la mera amenaza de una licencia obligatoria a menudo es suficiente para que las compañías farmacéuticas lleguen a un acuerdo para producir o cambiar los términos de los precios. Aún así, no todos los países tienen fábricas farmacéuticas, por lo que no solo necesita licencias obligatorias, sino también la capacidad legal de exportar desde países con fábricas a países sin ellas. En casos anteriores en los que necesitábamos relajar la PI para emergencias de salud, todos se beneficiaron. La expansión de la producción de medicamentos baratos contra el VIH en la década de 2000, a pesar de la oposición de los productores farmacéuticos estadounidenses, salvó millones de vidas. Y las grandes farmacéuticas siguieron siendo bastante rentables.

Lo que nos lleva a lo que sucedió la semana pasada.

Joe Biden golpea a la farmacéutica en la nariz

El acuerdo mundial que rige la aplicación de reivindicaciones de propiedad intelectual como patentes, diseños industriales, derechos de autor, secretos comerciales, etc., es el Acuerdo de la Organización Mundial del Comercio sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC), y defiende lo que se ha convertido en un sistema mundial de P.I. de facto.

En marzo, India y Sudáfrica solicitaron (una exención de partes de este acuerdo para permitir a los países utilizar regímenes de licencias obligatorias tanto para producir vacunas como para exportar o importar vacunas, dependiendo de quién pueda fabricarlas. Desean que se compartan a nivel mundial los conocimientos especializados y la P.I., con un régimen de licencias obligatorias. Pfizer / BioNTech y Moderna obtendrían regalías de cualquiera que hiciera su producto, pero no podían evitar que nadie lo produjera.

Se necesita un consenso de los países miembros de la OMC para impulsar una exención del Acuerdo sobre los ADPIC, y con la oposición de los Estados Unidos, las negociaciones ni siquiera pudieron comenzar sobre el texto de lo que cubriría esa exención. Pero si Estados Unidos apoyara tal exención, podría parecer inevitable que las licencias y exportaciones obligatorias estuvieran sobre la mesa, y los productores de vacunas como Pfizer, BioNTech y Modern comenzarían a llegar a acuerdos con los productores locales para expandir la producción. Recuerde, no es la licencia obligatoria lo que importa, es la amenaza que tendrían que lidiar con las licencias obligatorias.

Así que la pregunta para la administración Biden era si apoyar la negociación en la OMC para una exención del Acuerdo sobre los ADPIC para las vacunas contra el Covid. Como señaló el Daily Poster, Joe Biden y muchos en su administración parecían figuras poco probables para hacer frente a la industria farmacéutica, ya que tienen profundos vínculos con la industria.

El secretario de Estado Tony Blinken, el funcionario de la Casa Blanca Steve Ricchetti, la subjefa de gabinete Jennifer O’Malley Dillon, etc. todos tenían farmacéuticas como clientes antes de ingresar a la administración.

Además, como senador, el propio Biden votó en contra de la capacidad del gobierno de Estados Unidos para controlar los precios de los productos desarrollados con dinero público.

Para agregar más combustible al fuego, enfrentarse a la industria farmacéutica requeriría revertir la política estadounidense de larga data. El gobierno de los Estados Unidos luchó contra el acceso más barato a los medicamentos contra el VIH en la década de 1990, y presionar por protecciones de patentes más fuertes para la industria farmacéutica ha sido una estrategia clave de política exterior durante décadas. Bajo Trump, Estados Unidos no permitiría que comenzarían las negociaciones para tal exención de los ADPIC sobre las vacunas Covid. Sin embargo, hubo presagios. Biden prometió renunciar a los derechos de propiedad intelectual cuando estaba haciendo campaña para presidente. Y antes de Biden; Trump y los demócratas en el Congreso en realidad se enfrentaron a la industria farmacéutica en la renegociación del TLCAN,lo que sentó las bases para esta batalla.

Aún así, fue una gran sorpresa cuando Biden cambió la posición de Estados Unidos la semana pasada. Su Representante de Comercio de los Estados Unidos, Katherine Tai, hizo el anuncio de que los Estados Unidos apoyaban una exención para permitir licencias obligatorias y exportaciones de vacunas contra el covid, y negociaría en la OMC para que eso suceda.

Análisis de la Arquitectura hospitalaria post Covid.

Realizo el posteo de este artículo, con agregados personales y citas de enlace, para discutir este tema con los lectores, en el presente, tenemos que repensar las instalaciones arquitectónicas hospitalarias y reconsiderar nuestras convicciones, el mundo ha cambiado, necesitamos que los hospitales sean diferentes en sus estructuras, en sus procesos y su seguridad.

Dedicado a los Arquitectos Jorge Bello y Rita Comando.

Resumen:

En ningún otro momento de la historia el diseño de la atención médica ha cambiado tan rápidamente como con la pandemia de COVID-19. Fueron necesarios cambios inmediatos en las instalaciones para acomodar el aumento de pacientes infectados con el virus altamente contagioso y para aislar a los pacientes hospitalizados en aislamiento respiratorio con salas de presión negativa. La necesidad de cambios en las instalaciones era crítica y urgente. Inicialmente, se sabía poco sobre el cuidado de estos pacientes infectados con el nuevo virus, pero estaba claro cuán contagiosos eran para los proveedores de atención y para otros pacientes. El propósito de este artículo es informar sobre los cambios inmediatos en las instalaciones realizadas en los hospitales para acomodar a los pacientes con COVID-19, discutir los hallazgos y las implicaciones de artículos seleccionados publicados recientemente en Health Environments Research & Design Journal (HERD),e identificar futuros temas de diseño prioritarios para los profesionales de la salud y el diseño. Claramente, la pandemia ha afectado las consideraciones de diseño de atención médica para el futuro.

Ahora hemos aprendido que lo imprevisto y lo inesperado se han convertido en la realidad actual, y es mejor que pensemos en formas innovadoras de prepararnos para el próximo evento inimaginable pero inevitable.

Más que nunca, necesitamos equipos interdisciplinarios para volver a mirar el diseño de entornos de cuidados agudos y de camas de hospital para garantizar la adaptabilidad del entorno de atención médica para satisfacer las demandas de capacidad de aumento y la capacidad de atención para pacientes de manera segura cuando se enfrentan a enfermedades altamente infecciosas(Cahnman, 2021; Gregorio, 2020; Hamilton, 2020). 

Kirk Hamilton, dijo tal vez ahora es el momento de repensar todo (Hamilton, 2020). Seguramente, la pandemia ha sido un cambio de juego tanto para la prestación de atención médica como para el diseño de instalaciones médicas. A medida que se diseñan nuevos hospitales e instalaciones ambulatorias, se deben responder dos preguntas:

(1) qué se necesita para respaldar la prestación y las operaciones actuales de atención al paciente, y

(2) cuáles son las necesidades de contingencia de la unidad individual y el departamento en caso de otra pandemia, bioterrorismo, catástrofe artificial o desastre natural.

Introducción:

El 2020 y 21 son dos años que permanecerán en nuestros huesos, arrugas, canas e insomnios, revalorar los afectos y la vida profesional, pero también que y como deben desplegarse los espacios para que se puedan desarrollar los procesos de atención hospitalaria, para esta u otras pandemias, para necesidades tan bruscamente cambiantes, que pongan a prueba nuestra resiliencia e iniciativa. Es evidente que la urgencia, la inmediatez y la rapidez con la que se necesitaban cambios era el mayor desafío. No había mucho tiempo para reunirse, discutir o contemplar lo que había que hacer; había que tomar decisiones rápidas y corregirlas si nos equivocábamos.

Las habitaciones de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos se modificaron para incluir antesalas de aislamiento y se construyeron y remodelaron varias veces dependiendo de las necesidades, los cambios en las recomendaciones de las agencias reguladoras y los expertos en epidemiología, y los comentarios del personal. Unidades enteras de atención al paciente se convirtieron en unidades de cuidados intensivos (UCI). Con aumentos importantes, las unidades de atención pre y postanestésica (PACUs) también se convirtieron en UCI.

Desarrollo:

La American Hospital Association y la American Society of Health Care Engineering(https://www.aha.org/system/files/media/file/2021/05/TT_ep8-postpandemic.pdf)han recomendado reexaminar las capacidades de sobretensión; crear espacios de atención al paciente más flexibles; reconsiderar el flujo y la separación del paciente; diseñar sistemas flexibles de tratamiento de aire; aumentar los EPI y las estaciones de lavado de manos; diseñar habitaciones más adaptables a la agudeza; cambiar la atención de baja agudeza a entornos virtuales o ambulatorios; y reconsiderar el flujo de pacientes, el flujo de trabajo y el diseño de las UCI

Las tecnologías innovadoras, incluidos los sistemas optimizados de tratamiento de aire con filtros ultravioleta y de partículas, pueden ser una parte esencial de una estrategia de control de infecciones. Es posible que sea necesario reconsiderar las normas descritas en facility Guidelines Institute(https://fgiguidelines.org/guidelines/2018-fgi-guidelines/), Guidelines for the Design and Construction of Hospitals para el número de salas de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire basadas en evaluaciones de riesgo de control de infecciones (actualmente el 10% de las habitaciones por unidad). El diseño de la habitación del paciente con presión negativa, el aislamiento de patógenos en el aire en la habitación del paciente y la no recirculación de aire sin filtrar fuera de la habitación del paciente reducen la transmisión de la enfermedad a otros. Se necesita más investigación y discusión para determinar las mejores opciones para la filtración de aire, los intercambios de aire y los sistemas mecánicos en general para todas las habitaciones de los pacientes.

Las infecciones transmitidas por el aire no permiten las cortinas de cubículo como una barrera efectiva; las epidemias con transmisión de fluidos corporales (ébola) requieren áreas de baño individuales; y múltiples admisiones simultáneamente y el hacinamiento en la de urgencias debido a la falta de camas de cuidados intensivos o agudos requieren entornos de atención de contingencia adyacentes a la de urgencias (Valipoor et al., 2021).

El diseño de espacios «blandos» que se puedan implementar rápidamente para aumentar la capacidad de sobretensión y maximizar la adaptabilidad de todos los espacios debe diseñarse en nuevos hospitales. Para una capacidad de sobretensión flexible en futuros proyectos hospitalarios, los equipos interdisciplinarios de diseño y gestión deben aplicar estrategias que optimicen el tratamiento de ambos pacientes infecciosos y minimice el riesgo para los trabajadores de la salud. Tal vez se deban considerar estrategias basadas en la evidencia implementadas en unidades de biocontención y salas de hospitalización estándar.

Las necesidades de atención de los pacientes con COVID y el aumento en el volumen de pacientes confirmaron la necesidad de habitaciones adaptables a la agudeza de los pacientes que se pueden convertir fácilmente en función de la criticidad respiratoria y hemodinámica.

Las unidades convertibles en UCI, de agudeza mixta con unidades de UCI y unidades de descenso diseñadas juntas ofrecerían más flexibilidad para la atención en equipo cuando los recursos son escasos.

Si la condición del paciente cambia y se identifica un nivel de agudeza más alto o más bajo, la necesidad de transportar al paciente infeccioso a otra unidad sería innecesaria o se realizaría en mejores condiciones.

Todo el espacio de la entrada de la habitación del paciente debe reconsiderarse para acomodar el almacenamiento de EPP, el uso y el descarte de EPP, los sistemas de documentación y comunicación virtual, las intervenciones de enfermería con medicamentos y administración intravenosa, y los sistemas de ventilación controlada para apoyar las salas de presión negativa según lo indicado.

Se desconoce qué papel desempeñarán los robots y otras tecnologías en la prestación de atención en la habitación del paciente, en contraste con las enfermeras y otros proveedores que ingresan a la habitación y aumentan el riesgo para ellos mismos o la contaminación cruzada para otros en la unidad.

Con la necesidad de crear espacios de cama adicionales en la capacidad de aumento de acuerdo a las necesidades, los vestíbulos y las áreas de espera se considerarán como espacios de cuidado alternativo.

Los diseñadores pueden considerar la posibilidad de agregar sistemas eléctricos, de gases medicinales y de ventilación de apoyo en estas áreas que pueden ocultarse discretamente en esquemas interiores hasta que sea necesario.

Modificar los sistemas, la renovación de aire, la filtración, y evitar la eliminación a los pasillos técnicos. Cuando había acceso a las ventanas que se abrían, el aire se renovaba a través de las ventanas, o se retiraban los vidrios para hacerlo. Se definieron zonas para salas de presión negativa, y se adquirieron unidades de filtración HEPA para crear salas de presión negativa con antesalas positivas entre dos habitaciones. Las habitaciones fueron selladas con láminas de plástico para mantener la presión negativa. También se agregó una mayor filtración y tratamiento del aire. Pero para los nuevos diseños deberá tenerse en cuenta.

El fenómeno de la comunicación virtual tiene implicaciones futuras en el diseño de instalaciones. ¿Necesitaremos tantas o tan grandes salas de conferencias en un entorno de hospitalización como antes? ¿Son necesarios los aulas grandes como lo eran antes? ¿Se necesita más espacio para la producción audiovisual?. La comunicación virtual entre el paciente y los miembros de la familia ha sido una alternativa al apoyo familiar en persona.

Las bombas intravenosas (IV) con tubos largos se monitorearon desde el pasillo en contraste con la cabecera del paciente, y la documentación ocurrió en pasillos y alcobas en lugar de en la habitación del paciente.

La pandemia también ha causado preocupación sobre cómo se pueden desinfectar y limpiar las habitaciones antes de que el próximo paciente sea admitido. Las lecciones aprendidas del uso de luz ultravioleta y niebla de peróxido de hidrógeno para salas terminalmente limpias que alguna vez fueron ocupadas por pacientes diagnosticados con C-difficile (Steinberg et al., 2013)se pueden aplicar a la limpieza de habitaciones ocupadas por pacientes con COVID. Las nuevas tecnologías innovadoras para mejorar la limpieza y prevenir la contaminación ambiental deben implementarse rápidamente, y se deben realizar estudios adicionales para medir el efecto de los productos y tecnologías de limpieza para prevenir la propagación de contagios.

Las demandas físicas y emocionales de los equipos de atención durante la pandemia han puesto de relieve la necesidad de entornos de curación psicológicamente de apoyo en los hospitales(Al-Bqour et al., 2021),espacios de respiro, de relax, (Gregory, 2021),vistas de la naturaleza(Mihandoust et al., 2021)y áreas ajardinadas donde el personal puede retirarse para un momento de descanso o contemplación(Gola et al., 2021; Iqbal, 2021; Martin et al., 2021; Sachs, 2020).

Exceso de mortalidad en Argentina por Covid.

Estudio Presentado por el Ministerio de Salud de la Argentina.

El Ministerio de Salud de la Nación realizó un estudio sobre exceso de mortalidad en el año 2020 con el fin de cuantificar el impacto directo e indirecto de la pandemia de COVID-19 en la cantidad de muertes en Argentina, además de analizar la calidad de los datos del sistema de notificación de fallecidos en el país.

El exceso de mortalidad es el número total de muertes (directas o indirectas) que se encuentra por encima del límite superior de muertes esperadas según períodos anteriores y que ocurren durante una crisis (epidemia, pandemia, catástrofe) en un período y lugar determinado.

El estudio presentado esta mañana, detalla que en 2020 se observó un exceso de mortalidad de 10,6 por ciento por encima del umbral establecido, lo que corresponde a 36.306 muertes en exceso. En el análisis se registran dos momentos diferentes que responden a la evolución de la pandemia y a la disminución de la circulación producto de las medidas sanitarias establecidas.

Así, en el primer semestre de 2020 las muertes registradas por todas las causas estuvieron 7,9 por ciento por debajo de las esperadas para ese periodo. Esto se explica por la disminución de los accidentes de tránsito y la casi nula circulación de otros virus respiratorios, entre otras posibles causas.

Mientras que en el segundo semestre, se observan más muertes totales respecto del mismo período con un 25,6 por ciento por encima de lo esperado, explicadas por el aumento de casos y fallecimientos asociados al COVID-19.

  • En base a las muertes por todas las causas del período 2015-2019, en Argentina se esperaban para 2020 entre 337.091 y 342.341 muertes.
  • Las muertes por COVID-19 en 2020 ascendieron a 45.568 (2.063 en el primer semestre y 43.505 en el segundo).
  • Con el estudio también se verificó que el sistema de notificación de fallecidos del país es robusto y confiable dado que no hay muertes que no puedan ser explicadas por el impacto de la pandemia.
  • Las autoridades sanitarias indicaron que el exceso de mortalidad presentado se encuentra dentro de lo esperado y en los niveles más bajos registrados y que el sistema de salud no se saturó en el año 2020, lo que permite inferir que las muertes indirectas no han sido significativas.

Características del estudio

  • Se analizaron las series correspondientes a las defunciones por todas las causas del período 2015-2019, las de 2020 y las muertes correspondientes a personas con diagnóstico de COVID-19 durante el año pasado para la población argentina.
  • Se tomaron los datos históricos de muertes por todas las causas (período 2015-2019) de las bases de datos nacionales de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). Mientras que la información sobre las muertes mensuales totales del año 2020 se obtuvieron de las oficinas de estadísticas y los registros civiles de las 24 jurisdicciones y los casos fallecidos por COVID-19 en 2020 se obtuvieron del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.
  • El diseño del estudio es el empleado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para medir exceso de mortalidad. El porcentaje de muertes en exceso representa el cociente entre las muertes en exceso y las muertes correspondientes al umbral establecido en el percentil 75, que permite considerar el peor escenario con el fin de contar con información más robusta y transparente para tomar las decisiones más seguras.
02-07-2021 mortalidad

El mundo tuvo exceso de mortalidad, según análisis de la OCDE en 29 países.

Buenas noticias con Omicron. Pero tengamos encendidas las alertas.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.

Hasta el momento, la cantidad de internaciones y los casos en vacunados con la cepa de preocupación Omicron o Nu, no ponen en colapso al sistema. Se está transmitiendo en no vacunados y con menor gravedad. Pero reitero que debemos estar atentos a la evolución y su diseminación en otros países.

Buenas noticias para tu Día Domingo.
«La nueva variante Omicron del Coronavirus resulta en una enfermedad LEVE, SIN síntomas prominentes». Dijo -Angelique Coetzee, presidenta de la Asociación Médica de Sudáfrica. Esta variante tiene 40 aminoácidos diferentes de los 1200 de la proteína spike, aún no está determinado en cuanto pueden eludir o no la respuesta inmune de los atc generados por las vacunas o la infección con otras variantes.
«Presenta una enfermedad leve con síntomas que son dolor muscular y cansancio durante uno o dos días sin sentirse bien. Hasta el momento, hemos detectado que los infectados no sufren pérdida del gusto ni del olfato. Pueden tener una tos leve. No hay síntomas prominentes. De los infectados algunos actualmente están siendo tratados en casa». Los hospitales NO han sido sobrecargados por pacientes con Omicron y la nueva cepa no se ha detectado en individuos vacunados allí. Sabemos que los vacunados de otros países infectados han sido leves o asintomáticos.
timesofindia.indiatimes.com/world/rest-of-..

Al igual que Schoub, la doctora Sharon Alroy-Preis, jefa de servicios públicos del Ministerio de Salud [israelí], señaló que las personas vacunadas que han contraído la nueva variante parecen tener generalmente solo una enfermedad leve». timesofisrael.com/s-african-expe… Los informes preliminares de Sudáfrica, Israel, Italia y Hong Kong son consistentes en lo que respecta a la gravedad de los síntomas en las personas vacunadas y son alentadores. Si bien es obvio que necesitamos más datos, el mensaje para llevar sigue siendo el mismo: VACÚNESE.

Ómicron: la primera “foto” de la nueva variante del Covid revela sus múltiples mutaciones

La gente también está pidiendo otros enlaces, por lo que si los necesita:
• telegraph.co.uk/global-health/…
•businessinsider.com/omicron-corona…
•theguardian.com/world/2021/nov…

Sudáfrica ha condenado airadamente las restricciones de viaje impuestas por países como Gran Bretaña como «instintivas y draconianas» mientras se apresuraba a evaluar el potencial de la nueva variante Covid-19 para desencadenar una cuarta ola mortal.

En una acalorada conferencia de prensa el viernes, el ministro de salud, Joe Phaahla, dijo que su país había actuado de manera transparente al alertar al mundo sobre la variante B.1.1.529, que fue detectada por sus científicos a principios de esta semana.

Pero otros habían respondido imponiendo restricciones a los vuelos hacia y desde la región del sur de África que eran completamente injustificadas, dijo. El Reino Unido había anunciado su decisión de imponer una prohibición temporal sin consultar a las autoridades sudafricanas, agregó.

NOTA: Las personas no vacunadas constituyen el 65% de las hospitalizaciones actualmente. El 35% están parcialmente vacunados (una dosis). 0% (CERO) individuos vacunados. Por favor, considere vacunarse.

Esto puede hacer una gran diferencia entre un caso LEVE y uno MODERADO / SEVERO. Chicos, por favor lean el hilo en su TOTALIDAD. Cuando hablo de casos LEVES o incluso asintomáticos eso es en individuos VACUNADOS. Hace una GRAN diferencia. Aquellos que están siendo hospitalizados con casos moderados o incluso graves no están vacunados. slate.com/news-and-polit…

Si es necesario, además de los otros enlaces que proporcioné, las palabras de la Dra. Angelique Coetzee provienen de una entrevista con la BBC: bbc.com/news/world-594 ….

También TENGA EN CUENTA (este artículo ESTÁ en este hilo pero en caso de que sea necesario): telegraph.co.uk/global-health/ …. ES IMPORTANTE seguir VACUNAR. 

“El mundo debe brindar apoyo a Sudáfrica y África y no discriminarlos ni aislarlos”, tuiteó el profesor Tulio de Oliveira, director del centro de respuesta e innovación a epidemias.

“Hemos sido muy transparentes con la información científica. Identificamos, hicimos públicos los datos y dimos la alarma porque las infecciones están aumentando. Hicimos esto para proteger a nuestro país y al mundo a pesar de sufrir una posible discriminación masiva ”.

Wassila Jassat, del Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles (NICD), dijo que su vigilancia ha revelado que a los pacientes no vacunados les fue peor que a los vacunados, y agregó que el 87% de todas las admisiones en Tshwane son pacientes no vacunados». news24.com/news24/southaf…13 casos de la variante Omicron en Portugal- Selección de Fútbol de Lisboa. La mayoría de los jugadores están vacunados, y son ASINTOMÁTICOS o tienen síntomas LEVES. Recuerde, ¡Portugal tiene una tasa de vacunación del 87%! reuters.com/business/healt…Me gustaría agregar a Portugal que el personal más antiguo (NO solo los jugadores más jóvenes) también se han infectado. «Dos o tres jugadores y dos o tres miembros del personal tienen síntomas, pero nada demasiado grave, el resto son asintomáticos». Es por eso que la vacunación es importante. independent.co.uk/news/world/eur…

Editorial: El Loteo del ejecutivo nos deja sin equipos.

Acuérdate de decirle esto, oficial:
¡con lo que posee, por Dios, que se contente!
La fortuna tiene cambios repentinos.

Fragmento de un poema de Konstantino Kavafis, en Camino a Sinope.

  1. Vacunemos a los no vacunados. Que no son antivacunas, sino marginados.

Escucho a la Dra Carla Vizzotti, Ministra de Salud de la Nación Argentina, expresar que el mes de diciembre es para completar a los no vacunados con el programa regular, un total de siete millones de personas, cuánto hace que no completan la vacunación, cuatro a cinco meses, por distintas razones: los tenemos identificados, donde están, donde viven, las personas que no concurren voluntariamente a vacunarse, porque no los buscamos con los militantes rentados, también estamos en riesgo de que penetre el Sarampión, porque disminuyó la convocatoria en el plan de vacunación obligatorio que incluye a dicha enfermedad, evidentemente el Ministerio de Salud, no tiene un plan estratégico, no debate sobre las urgencias del largo plazo, el loteo le impide tener una visión compartida.

En este sentido, el subsecretario de Estrategias Sanitarias, Juan Manuel Castelli, detalló que si bien en nuestro país las coberturas de vacunación con primera dosis en toda la población alcanza niveles satisfactorios, 7.488.223 personas que iniciaron su esquema aún no recibieron su segunda dosis, y especificó que 3.854.426 tienen 18 años o más, concentrándose principalmente en la franja comprendida entre 18 y 39 años. “Hay un 20 por ciento de personas de este grupo que iniciaron esquema y no lo completaron”, especificó. luego de la reunión del COFESA, el próximo mes esa cifra deberá bajar un 90%. Tenemos 30 días.

Este gobierno no tiene límites ni para el nepotismo, ni para la militancia rentada. no se trata específicamente de personal contratado sin cubrir las formalidades de un concurso, ni siquiera de ñoquis, que son nombrados para no hacer nada (de los cuales nos hemos ocupado en otras editoriales) sino de adherentes a un proyecto partidario que son designados para que cumplan un fin político dentro del Estado.

El personalismo de la Sra, el populismo con la postergación de una gran parte de la sociedad, aumenta la cantidad de pobres, sin trabajo, sin esperanzas, avances del narcotráfico y la inseguridad, inflación, silencios, cartas, pero fundamental y principalmente relato, y más relato, y mucha post verdad como la distorsión interesada deliberada de la realidad. Tengo un profundo dolor envuelto en las mantas de la mentira del cinismo.

2. No tenemos equipos de gobierno. Los Ministerios están Loteados.

La crisis de representación empezó en la década del ochenta, con el fracaso económico institucional del primer gobierno de la nueva democracia argentina, que tuvo que abandonar el gobierno seis meses antes. desafección política de la ciudadanía y la expansión de un electorado independiente que no se reconoce en ninguna fuerza política y se inclina alternativamente por una u otra opción en cada elección. En esta instancia resolvieron la crisis de representación dividiendo verticalmente los ministerios del ejecutivo. El ministro no forma su equipo de gobierno. Sino que sus secretarios y directores son comisarios políticos de las coaliciones, ejerciendo el nepotismo. Además los posicionamiento siguen la lógica que para tener poder, hay que tener recursos económicos, y eso se consigue con las cajas, que tiene el kirchnerismo y el massismo.

Disiento profunda y fervientemente con una gestión que no defienda sus espacios, (se me terminó la diplomacia, la complacencia, pido perdón), y que los entrega, a esos espacios útiles para transformar la realidad y mejorarla, espacios como el PAMI, en la seguridad social, las obras sociales, las prepagas y la inversión pública en salud fundamentalmente. Que se olvido de los equipos de salud, de sus condiciones de trabajo, de incentivar la formación continua. No se cubrieron los cargos de residencias médicas. Por dos o tres años tenemos que redundar la oferta de servicios de salud. De mejorar los salarios.

Realmente es una gestión que no impacta en la opinión pública, digna de una secretaria o una dirección. Siento lo que digo y me duele, por amistad e ideología. Pero no puedo dejar de expresar lo que pienso, desde el conocimiento de las personas, sus capacidades y lo que hacen, las acciones ejecutivas. Este gobierno de coalición enmarcado por la crisis de los partidos está loteado, con equipos de gobierno proveniente de las tres corrientes internas. Pero cuidado. Los más efectivos en cuanto a la construcción del poder, de la recaudación están en manos de los que representan a la Sra.

3. Busquemos un rumbo. Estamos en tiempo.

Tratemos de generar una visión compartida, dos o tres cosas para dejar mejor parado al Ministerio de Salud. Movilicemos las capacidades de acción. Vacunemos. Testeemos aislemos. Preparemos al sistema de salud. Reconozcamos al recurso humano. Formemos las especialidades que faltan.

En la inequidad, en las desigualdades injustas, debemos buscar las causas de las causas, y ésas las encontramos en la política. Basta de actuar sobre las consecuencias.

Se sabe que el PAMI es una fuente de poder del Kirchnerismo, que no reconoce la autoridad del Ministerio de Salud. La seguridad social responde a los intereses de las obras sociales, que intentan sostener un régimen solidario de salud frente a los diferentes embates de las prepagas, del ANSES y la AFIP, como brazos del poder de turno, que no solucionan los subsidios cruzados que se producen con las obras sociales que recaudan por debajo del costo del PMO y las deben mantener los que recaudan por tener salarios un poco más altos, dejemos entonces de mentir, estamos dejando pasar el tiempo.

Ver si llegarán al Ministerio los enviados de la señora sobreseída antes del juicio, legionarios románticos de la sierra maestra, los kirchneristas representantes de algunos barones del conurbano, los que ponga Juan XXIII, o los que vengan del instituto, que si no hubieran estado con el PRO, tal vez tendrìan más chance. como fue expresado en un posteo anterior, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/8934

Básicamente con el sistema de salud en este escenario hay tres grandes posibilidades:

  1. La hegemonía ideológica de la Provincia de Buenos Aires, un equipo de salud con una visión sesgada del sistema sanitario, autocrático, discriminador y con tendencia a la imposición, con el romanticismo de la sierra maestra, pero sin sus privaciones que le dieron impulso. Vinculados fuertemente a la Sra Vicepresidenta.

2. Un modelo de seguridad social predominante, contributivo y justo y que tiene un gran equipo en todas las áreas técnico directivas que conducen las obras sociales y tienen formación en management y gestión de calidad.

3. El tercero, de estos escenarios, significa que cambie el ministerio para la liga de gobernadores oficialistas, Juan XXIII que tiene equipo, para que continúe una rectoría con predominancia de cada uno de los modelos de atención local, que favorezca a uno de ellos, que busca el alcance nacional.

Como no se dirime tanto internismo seguimos, igual, total los postergados ya votaron.

¿Y qué va a ser de nosotros ahora sin bárbaros?
Esta gente, al fin y al cabo, era una solución.

Fragmento final del Poema Esperando a los bárbaros de Konstantino Kavafis.

La Variante de riesgo Nu. Omicron. Sudafricana. Otra preocupación global.

Siguiendo un hilo informativo de preocupación de una nueva variante.

Los científicos han detectado una nueva variante de Covid-19 llamada B.1.1.529 y están trabajando para comprender sus posibles implicaciones. Hay unos 50 casos confirmados en Sudáfrica, Hong Kong y Botsuana. Según el sistema de denominación utilizado por la Organización Mundial de la Salud, la variante se identificará como «nu».

Los principales epidemiólogos, sanitaristas, infectólogos del planeta advierten sobre la importancia de la inmunidad global, de romper la soberanía vacunal, y poder difundir las vacunas en la población de la tierra, para evitar que estas transformaciones adquieran antígenos capaces de evadir las defensas, hacer menos efectivas a las vacunas, y a los antivirales. Bueno esto nos ocupará los próximos meses, no hay una normalidad, pequeñas primaveras, hemisféricas, que se suceden en ondulaciones. Primero, la variante Nu tiene mucho cambio antigénico. A continuación se muestra cómo las mutaciones se relacionan con el escape promediado sobre 36 anticuerpos humanos. Muchas mutaciones en los sitios de escape de pico, especialmente E484, G446, K417 y Q493. Esto significa que incluso en la mezcla policlonal, muchos anticuerpos RBD se verán afectados. Otra forma de evaluar el escape policlonal es cuántas clases de epítopos afectados(nature.com/articles/s4146…). Hacemos esto utilizando el esquema de epítopos de @bjorkmanlab @cobarnes27 adoptado por @AllieGreaney. En este esquema, tres epítopos potentemente neutralizantes: clase 1, 2, clase 3. Desafortunadamente, la variante Nu tiene mutaciones de escape importantes en cada una de estas tres clases de epítopos, como se muestra a continuación. (El epítopo de clase 4 se ve menos afectado, pero tales anticuerpos también neutralizan menos potentemente).

Es importante destacar que esto * no * significa que la variante nu escapará completamente de los anticuerpos provocados por la vacuna o la infección. @PaulBieniasz@theodora_nyc han demostrado que se necesitan muchas mutaciones para escapar completamente de la neutralización(nature.com/articles/s4158 …),y también hay células T, Abs no neut, etc. (5/n) Pero esperaría que la variante Nu causara más impacto en la neutralización de anticuerpos provocada por vacunas e infecciones que cualquier cosa que hayamos visto hasta ahora. (6/n) También podemos observar algunos anticuerpos monoclonales clave. es probable que el cóctel REGEN-COV se vea afectado por la variante Nu, especialmente el componente REGN10987. (7/n)

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Los primeros anticuerpos de Eli Lily como LY-CoV555 (bamlanivimab) y LY-CoV016, que ya estaban en problemas con las variantes actuales, no van a mejorar contra la variante Nu.

Puede explorar otros anticuerpos que podrían ser de su interés en jbloomlab.github.io/SARS2_RBD_Ab_e…. Es importante destacar que todo lo anterior es el resultado de un escaneo mutacional profundo de alto rendimiento, y debe validarse en experimentos tradicionales para una alta confianza. (10/n) También tenga en cuenta que un gran cambio antigénico no significa que Nu necesariamente se extenderá y superará a otras variantes. Eso también dependerá de su transmisibilidad, que ha sido discutida por @Tuliodna y otros (por ejemplo, Como @trvrb discutido en un excelente hilo reciente, la selección de variantes hasta ahora puede estar dominada más por la transmisibilidad que por la selección antigénica.

Pero no soy tan optimista de que la selección antigénica no esté jugando también un papel sustancial … (12/n) La razón por la que digo eso es la comparación de la variante Nu con BANAL-20-52, un CoV relacionado con el SARS aislado de murciélagos. Si comparamos tanto BANAL-20-52 como Nu con Wuhan-Hu-1, Nu tiene *muchas* más mutaciones que afectan fuertemente la antigenicidad.

La Comisión Europea recomendó suspender los vuelos con Sudáfrica y otros destinos de la región. Varios países europeos ya suspendieron todas las conexiones, entre ellos Alemania e Italia.

Reino Unido también incluyó a Sudáfrica, Namibia, Lesoto, Botsuana, Eswatini y Zimbabue en su lista roja de restricciones de viaje, lo que supone que vetar a los viajeros de esas zonas salvo excepciones y que cualquier pasajero que llegue a Reino Unido tenga que hacer cuarentena estricta en un hotel vigilado.

Israel también anunció que prohibirá a sus ciudadanos viajar al sur de África, una restricción que afecta a los mismos seis países y a Mozambique. También prohibirá la entrada de viajeros extranjeros desde esa región.

Sabemos que estas medidas postergan no solucionan.

«Shadowing para conocer la experiencia del paciente»

Gloria Gálvez.

En el prestigioso blog de Jordi Varela, Maestro de la gestión Sanitaria, que seguimos desde siempre, publicó el 21 de Noviembre una intervención de Gloria Gálvez, que reproduzco, porque está totalmente relacionado con la línea editorial de mi blog, y agrega la utilización de algunas herramientas Lean que hemos implementado en la gestión del Hospital Central de San Luis Ramón Carrillo, para mejorar la experiencia paciente, con los sacos rojos y la mejora de los recorridos de los pacientes con sus mentoras las «María José» Zanglá su gerente y Escudero, Guille Zalazar y Maria Delicia Soria las responsables del rediseño de la gestión de pacientes, que llevan a la realidad los sueños de una mejor salud pública. Además el posteo del blog de Jordi, utiliza una referencia bibliográfica que he reproducido hace unos meses en la puesta en vigencia y valor la experiencia del paciente.

El posteo es reproducción la publicación del blog de Jordi Varela:

https://gestionclinicavarela.blogspot.com/2021/11/shadowing-para-conocer-la-experiencia.html

Gloria Gálvez
Con una sola voz

«¿Quién no ha visto y atendido a un paciente que parece perdido por los pasillos del hospital y va pidiendo información a toda persona con bata blanca con la que se cruza? Es probable que si unos días después le preguntasen cómo le fue, manifestara que en general está satisfecho con su atención, centrando su narrativa en la parte más clínica, o tal vez podría omitir información de interés, dando las respuestas que creyese que esperamos oír». 

«Los cuestionarios y los grupos focales, aunque son los métodos más utilizados para medir y comprender la experiencia del paciente, no siempre son los más adecuados. Algunos estudios concluyen que lo que el paciente recuerda es diferente de lo que experimenta en tiempo real, dependiendo del tiempo transcurrido desde que ha recibido la atención hasta que le preguntamos por su experiencia.(1)»

«Conocer la experiencia del paciente está estrechamente relacionado con el concepto Lean “Genchi Genbutsu”, que propone «ir y ver» donde están sucediendo las cosas para captar lo que aporta o no aporta valor. En la misma línea, Genba identifica el lugar donde sucede la acción. Utilizando estos conceptos Lean, en el Hospital Vall d’Hebron se ha comenzado a utilizar la metodología Shadowing patients(2)  para captar la experiencia del paciente de forma individual, en tiempo real y en los diferentes puntos donde recibe la atención. 

Ha sido un proyecto piloto, con intención de continuar utilizando esta metodología si los resultados son satisfactorios.  Y los excelentes resultados nos han animado a pensar en otros procesos en los que sería apropiado utilizarla, como en pacientes trasplantados de órganos sólidos o con problemas de oncohematología o de neurorrehabilitación.

Para el proyecto se seleccionaron pacientes con el síndrome de Marfan que han desarrollado una cardiopatía. Mediante la técnica del sombreado, un observador acompañó al paciente que tenía una visita ambulatoria como si se tratara de su sombra y lo observó a medida que avanzaba en cada paso de su viaje, incluyendo aquellos tramos que los profesionales no vemos por estar fuera de nuestro ámbito de responsabilidad directa (pasillos, entradas y salidas del centro, monitores de admisión de pacientes…). De esta forma detectó áreas de mejora que de otro modo hubieran sido imposibles de identificar. 

El observador no participó en la atención, aunque sí mantuvo conversaciones informales con el paciente, por lo que este no lo percibió como un intruso y le mostró su confianza, compartiendo comentarios y sensaciones. Captó cada detalle de cada interacción con la organización, identificando barreras con las que se encontró el paciente, incluso aquellas de las que no fue consciente. En su cuaderno de campo registró el número de contactos y de profesionales con los que interactuó directa o indirectamente, el tiempo que precisó para recorrer cada tramo y para completar todo el recorrido, cuántos y qué clase de formularios le pidieron que rellenara, la facilidad (o dificultad) que tuvo para orientarse en el hospital, a cuántos profesionales tuvo que preguntar, el tipo de preguntas que hizo a los clínicos y si las respuestas fueron claras y dadas en el momento y lugar adecuados, si hubo deliberación sobre el tratamiento propuesto, o como fue el trato recibido.

En paralelo, mapeó el flujo de atención con un diagrama de espagueti (imagen que ilustra el post), en el que se registró cada paso del recorrido, desde que el paciente entró en el centro hasta que salió, haciendo un análisis cuantitativo y cualitativo de los distintos momentos. En el cuantitativo documentó cada punto de contacto, el tiempo empleado en cada tramo y en todo el proceso, a dónde se dirigía el paciente y la dificultad o facilidad que tuvo para orientarse, con cuántos profesionales interactuó y cuántos contactos tuvo con la organización. En el análisis cualitativo evaluó la vivencia del paciente e hizo una descripción de sus comentarios y de su estado emocional. El resultado fue un diagrama difícil de interpretar por lo enmarañado del circuito, ya que el paciente tuvo dificultades para orientarse, lo que motivó continuos avances y retrocesos en su recorrido, así como contactos con profesionales a los que pedía ayuda para llegar al destino. Los numerosos, y muchas veces innecesarios, desplazamientos provocaron nerviosismo e incertidumbre en el paciente, además de incrementar el tiempo para llegar a su destino y el número de personas de la organización con las que necesariamente tuvo que interactuar. (El tiempo medio desde que los pacientes entraron en el hospital hasta que se marcharon fue de 2 horas y 30 minutos y precisaron contactar con una media de siete personas.) Esta es la parte del proceso que en lenguaje Lean se denomina “desperdicio” ya que no aporta valor. Les recomiendo utilizar este tipo de gráfico y mostrarlo a los profesionales en el informe de resultados, ya que el impacto visual que provoca favorece la empatía con el paciente. 

Una posible limitación para poner en práctica esta metodología es el efecto Hawthorne en los profesionales, que se da cuando los participantes en un estudio pueden alterar su comportamiento al saber que están siendo observados. Se ha solventado cambiando de observador con cada paciente al que se acompaña.

En su libro, Change by Design, Tim Brown destaca un concepto que puede aplicarse al sombreado del paciente: el design thinking centrado en la persona –especialmente cuando incluye la observación directa– capta información inesperada que dará lugar a una innovación que reflejará con mayor precisión lo que desean los pacientes. El Shadowing adopta el concepto de Tim Brown y lo lleva un paso más allá, ya que nos permite pasar de la percepción a la acción.»

Bibliografía

1. Kjellsson G, Clarke P, Gerdtham UG. Forgetting to remember or remembering to forget: A study of the recall period length in health care survey questions. J Health Econ. 2014;35(1):34–46.

2. Gualandi R, Masella C, Viglione D, Tartaglini D. Exploring the hospital patient journey: What does the patient experience? PLOS ONE 2019;14(12): e0224899. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224899

Cómo superar el paradigma retrógrado de Hobbes: «la información da poder»

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Esta superación no hará mejores, junto a la superación del paradigma tecnocrático que impera en el modelo episódico de atención.

Preguntas:

¿La información da poder?

¿“quien tiene la información tiene el poder”?

¿El dinero compra información?.

O lo que da poder es la asimetría de información.

O el conocimiento es lo que confiere poder.

O la competencia que genera el conocimiento.

O que la población esté desinformada.

O la primicia.

O la información del estado debe ser pública.

Desarrollo:

Al parecer fue Hobbes, en El Leviatán, quien puso en circulación la idea de que «quien tiene la información, tiene el poder».

Disponer de información es clave para poder tomar decisiones estratégicas acertadas. Quien dirige una organización, además de conocerla, debe tener un amplio conocimiento sobre su entorno y tener en cuenta que éste, está en continuo proceso de cambio.

La información da poder, o el aura que esa ventaja supone: la información puesta al servicio del talento humano y el conocimiento que este genera, es lo que sirve en una empresa del conocimiento, la única ventaja competitiva real es esta, pero no la posesión individual aislada, sino la colectiva, la de los equipos que conducen procesos y ven siempre oportunidades de mejora.

Entonces por qué, perteneciendo a una organización del conocimiento, no se comparte información.

El conocimiento colectivo, conducente, cooperativo, complementario, que será capaz de llevar la idea a la acción, con calidad y segura es lo que será más útil en nuestras empresas del conocimiento.

El conocimiento del equipo, y rodearse de los mejores, que a su vez compartan valores y sean buenas personas, que tengan vocación, por lo que hacen, para cumplir con los propósitos evolutivos organizacionales, la plenitud del esfuerzo de cada uno, de la entrega, la veracidad de los datos, la fuerza no estará solo en la potencia, sino en la inteligencia aplicada. la información es un insumo más, pero tal vez el más importante, pero hay que compartirla, para los que están con uno también la tengan y puedan mirar la realidad desde su òptica enriquecedora.

La información es poder pero sólo cuando se sabe cómo analizarla. hay que mirarla desde todas las perspectivas.

Conviene recordar que la información no es conocimiento. Si lo fuese, cualquiera que entrase en una biblioteca sería sabio al disponer de tanta información como contienen los libros y para qué hablar de la información accesible a través de internet. Pero tanta información no hace a nadie sabio, falta algo que sólo los sabios, los maestros, poseen y transmiten: organización, estructuración, separación de la información esencial de la accesoria, separando el grano de trigo, de la paja. La dicotomía Opresión – libertad, anarquía – unidad. Por una sucesión activa de Datos – Información, Información – conocimiento, conocimiento – competencia, competencia acción, acción resultados, efectividad – calidad de vida. Allí está el secreto. No hay secretos, solo trabajo y consecución.

El conocimiento da autoridad, esto es lo que legitimara el poder o el liderazgo. La superioridad no da poder real, sólo obediencia. El poder que necesitamos es para la transformación. La transformación para el desarrollo. No en una guerra de todos contra todos, como estamos hoy. asi nunca encontraremos la paz, y la construcción de una sociedad más justa. La autoridad no genera miedo sino respeto. El problema que la indisciplina, la anarquía, los intereses individuales, sólo respetan por lo uno tiene materialmente y cual es su capacidad de daño.

En una organización del conocimiento todos los que se esfuerzan tienen que crecer, algunos lo harán más por dedicación y talento, pero no solo por su individualidad, sino por su capacidad de construcción colectiva. para pertenecer realmente a una empresa del conocimiento tenemos que compartir información y construir conocimiento, para entregarlo de la mejor manera a los pacientes, el conocimiento debemos obtenerlo de fuentes independientes, sino estaremos construyendo un desarrollo sesgado por los intereses.

Superar este paradigma desde no sentirse un iluso, de siempre dar información, y no recibir, de ser transparente en un mundo tóxico, de no tener comportamiento oportunistas, cuando la epidemia «mató a todos los tontos» y solo quedaron los vivos. ¿seré que soy un Vivo? y no me di cuenta. O soy un tonto sobreviviente con documentación falsa. Me revelo a todas estas intenciones. Prefiero ser, y no sentirme mal.

También hay que prevenir la “Infodemia se refiere a la viralización, intencional o no, de
contenido especulativo no verificado, que afecta la noción y el juicio de la opinión pública”

La información analizada da conocimiento e inputs al sistema técnico de toma de decisiones, si la comparto las posibilidades de ser concretizadores aumentan y lograr objetivos de ser de las mejores empresas de salud, porque gestores y médicos, enfermeros, administradores, técnicos, pacientes, familias, comunidad compartan información y crezcan en conjunto.

Segunda Editorial de la semana: La inequidad no conoce de fronteras.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Tanto en países desarrollados, como de ingresos bajos, en los estados, las regiones, las ciudades es un problema global, mortalidad materna, infantil, años de vida potencialmente perdidos, enfermedades infecciosas, enfermedades crónicas no diagnosticadas, migraciones, explotación, falta de acceso oportuno e igualitario a los sistemas de salud. Las fronteras entre países ‘desarrollados’ y países ‘en desarrollo’ cada vez son más difusas. Disminución de la inversión pública en salud. Mientras que el número de países ‘pobres’ decrece, la diferencia entre grupos sociales e individuos en el interior de los países y entre regiones del mundo se ensancha de un modo desconocido hasta ahora. Estamos frente a una triada peligrosa y de riesgo: disparidades y desigualdades en salud y acceso desigual a la atención médica. La Argentina tiene un sistema fuertemente segmentado, fragmentado, de calidad desigual de atención. Muchas de las políticas sustantivas han sido sólo declarativas en estas últimas décadas. Varias de ellas son solo compensatorias. Se confunden políticas de salud con políticas de atención médica. La inequidad no conoce fronteras, ha involucionado hacia los barrios de las grandes ciudades. Por ello, tenemos que volcar iniciativas, determinación, esfuerzo y compromiso.

Influyen el tipo de cobertura de salud, el acceso y la calidad de los servicios de salud que se utilizan dependen de las características culturales, económicas y sociodemográficas de la población, así como de factores territoriales de las preferencias profesionales, de la organización de la oferta, de los incentivos en el proceso de atención. La inequidad es la desigualdad injusta.

Dos objetivos fundamentales de los sistemas de salud son maximizar el beneficio de salud de la población en general (lo que se conoce como eficiencia) y minimizar las desigualdades injustas en salud (equidad). A menudo existe un compromiso entre maximizar la eficiencia y la equidad y se reconoce que el peso relativo que se le da a un objetivo sobre el otro es esencialmente un juicio de valor. Los sistemas de salud necesariamente hacen esos juicios de valor, pero al hacerlo se beneficiarían de información relevante y precisa sobre costos de oportunidad. Tenemos que pensar en diseños que mejoren la eficiencia asignativa y la productiva.

La determinación social de las diferencias en la salud, la enfermedad y
la respuesta ante ella (la atención/ cuidado) de los distintos grupos sociales se encuentran en las desiguales condiciones de existencia, así como en los distintos significados otorgados a diversos aspectos de la vida, que se transforman en prácticas y creencias que pueden afectar positiva o negativamente la salud. El acceso y los patrones de utilización son expresiones de la desigualdad.

En el mundo real: Las personas que se quejan cuando tienen que ir a un hospital, y tienen demoras, meses para conseguir turnos o esperas de prótesis, quimioterapia y marcapasos, o se quejan de la atención despersonalizada de su obra social de jubilados, de las dificultades para que les autoricen determinados medicamentos, o programas para atención de su diabetes, no tienen derechos?. Son eventos aislados o experiencias de la fragmentación propia del sistema, de la falta de servicios, mala organización o mala calidad de gestión de pacientes?. Creo que es eso fundamentalmente porque luego que los atienden los usuarios sienten satisfacción, pero el problema es llegar a destrabar la burocracias del estado y de algunas obras sociales. Porque no se intenta mejorar la atención, porque nos cuesta tanto que a los profesionales se pongan en los zapatos de los pacientes, porque no se puede mejorar la experiencia del paciente.

El acceso a la atención médica debe ser un derecho fundamental para todos ellos y para todas las personas en todo el mundo, independientemente de su sexo, edad, raza, condición de residente, religión o ingresos. Sin embargo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), menos de la mitad de la población mundial está cubierta por servicios de salud esenciales, una inequidad que nos pone en peligro de no lograr el objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ONU): cobertura universal de salud para todos. Debemos recuperar el precepto que sustentábamos en nuestra juventud, que hacer políticas es para transformar la realidad, organizar acciones y establecer prioridades, no sostener privilegios.

Como muestran las estadísticas del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y la OMS, el costo de la inequidad en la atención médica es alto. Es por eso que en la próxima década, 60 millones de niños podrían morir antes de cumplir los cinco años y por qué más de 800 madres murieron hoy por causas prevenibles.

COVID-19 solo se ha sumado a estas desigualdades, incluso cuando las vacunas están disponibles. Según la ONU, de los 700 millones de vacunas COVID-19 administradas a nivel mundial hasta el 1 de abril de 2021, el 87 por ciento se encontraba en países ricos a pesar de que estos países albergan solo el 16 por ciento de la población mundial.

La equidad no conoce fronteras, y las intervenciones como las pruebas, los tratamientos y las vacunas tampoco deben hacerlo. Es una falla de nuestros sistemas que las comunidades de color hayan sufrido más a causa del COVID-19 y hayan tenido menos acceso a las pruebas. Será otro fracaso si no podemos pensar de manera creativa para llegar a las poblaciones de inmigrantes, migrantes, desplazados y minorías con las vacunas y la atención que merecen.

Sin embargo, abordar estas desigualdades también exige que reconozcamos las desventajas históricas y sistémicas que impiden que algunos grupos reciban atención y que trabajemos juntos para corregir esos errores. Esto incluye realizar cambios estructurales y de políticas que eliminen los obstáculos y aborden eficazmente décadas de discriminación.

El éxito se logrará cuando tengamos un mundo en el que todos puedan acceder a la atención médica cuando y donde la necesiten, ya sea en Houston, Colombia, Yemen o en nuestros propios vecindarios.

Ahora, sumidos en la catastrófica vorágine de la pandemia, nos enfrentamos a una tríada mortal: disparidades en la salud, desigualdad en la salud y acceso desigual a la atención médica, cuantificada en un recuento diario de cadáveres. Estamos obligados a reconocer las consecuencias letales de las grietas en los principios fundamentales de igualdad de nuestra nación, ya que Covid-19 expone el conglomerado en cascada de políticas públicas que reflejan la tolerancia de la financiación insuficiente de la salud pública, que socava el acceso equitativo a la atención médica y los aspectos económicos y educativos. y marginación judicial de las minorías.

Los afroamericanos, latinos e indígenas estadounidenses están muriendo a causa de Covid-19 a tasas desproporcionadamente altas, y este aumento de la letalidad se combina con la prevalencia dispar de hipertensión, diabetes y obesidad. Es muy probable que el aumento del riesgo de Covid sea conferido no solo por la prevalencia de estas enfermedades crónicas y la diversa gravedad de las enfermedades crónicas, sino también por la incapacidad del sistema de atención de salud de brindar a los pacientes de minorías una atención preventiva y terapéutica de calidad igual a la que se brinda a los pacientes blancos. 1 Los pacientes que viven en áreas rurales, en particular, tienen dificultades considerables para obtener atención primaria y especializada de alta calidad.

Aunque varios factores sociales influyen en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, el acceso a la atención a través de una cobertura de seguro de salud estable puede tener el efecto más profundo. En 2018, aproximadamente 27,5 millones de estadounidenses, el 8,5% de la población estadounidense, no tenían seguro médico. 3 Los estadounidenses negros y latinoamericanos tienen tasas de cobertura de seguro consistentemente más bajas que los estadounidenses blancos (ver gráfico). Dado que los planes basados ​​en el empleador brindan seguro a más de la mitad de la población, las tasas de desempleo y subempleo sustancialmente más altas entre las minorías contribuyen a sus tasas de cobertura más bajas. Un informe de julio de 2020 de la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU. Documenta tasas de desempleo del 16,1% entre los afroamericanos y el 16,7% entre los latinoamericanos, significativamente más alta que la tasa del 12,0% entre los blancos. La pandemia ha amplificado las desigualdades económicas preexistentes para las minorías al aumentar el desempleo y al mismo tiempo reducir las tasas de seguro médico, la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda y los ingresos familiares.

Muchos afroamericanos y otras minorías están atrapados en la pobreza intergeneracional y, por lo tanto, residen en vecindarios hipersegregados de bajos ingresos con mayores riesgos de exposición a toxinas en el aire, vertidos en el suelo o filtrados en el agua potable, quizás la influencia más potente en la salud. y persistentes inequidades en salud. La pobreza infantil tiene consecuencias de por vida para la salud, el nivel educativo, las oportunidades de empleo y los ingresos. Los niños constituyen el grupo de edad más pobre en Estados Unidos: 11,9 millones de niños en los Estados Unidos viven en la pobreza; El 73% de estos son niños de color. 4 En 2018, los niños menores de 19 años tenían una tasa de seguro de salud general más baja que los adultos de 65 años o más. 3Los niños sin seguro eran predominantemente latinos y negros, y vivían en hogares de bajos ingresos en el sur y en estados que no promulgaron las disposiciones de expansión de Medicaid de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Las tasas de seguro médico para adultos también fueron más bajas en los estados sin expansión de Medicaid.

Más allá de estos efectos más directos, el racismo estructural daña indirectamente la salud al socavar las estrategias que podrían permitir que los pacientes de minorías sean atendidos por médicos de confianza que comprendan plenamente su cultura. El racismo sistémico limita las oportunidades educativas para los afroamericanos, lo que resulta en una diversidad inadecuada entre los profesionales de la salud. Según la Association of American Medical Colleges, el 63,9% de los profesores de medicina académica son blancos, el 3,6% negros y el 3,2% latinos. Aunque los negros constituyen el 13,4% de la población de EE. UU., Solo el 5,0% de los médicos estadounidenses que ejercen activamente son negros. Los latinos representan el 18,3% de la población, pero solo el 5,8% de los médicos en activo. Esta representación desigual, a su vez, afecta las inequidades en salud, el acceso a la atención médica y las disparidades en salud. Por ejemplo, la carga de las disparidades del cáncer se ve agravada por el hecho de que solo el 2,3% de los oncólogos médicos estadounidenses son negros. La subrepresentación intensifica aún más las disparidades de salud al limitar el grupo de médicos culturalmente competentes que pueden ofrecer un liderazgo apropiado tanto en el ámbito académico como en la atención al paciente.

Los cambios esenciales de política pueden resultar más claros si volvemos a las raíces éticas de la medicina. Con la implementación del Informe Belmont de 1979, aprendí (Dice Evans MK 2020) en las salas del Grady Memorial Hospital de Atlanta los principios éticos que subyacen a la atención al paciente y la investigación biomédica. Si bien el informe esbozó un marco ético para la realización de la investigación biomédica, sus principios de respeto por las personas, beneficencia y justicia también son fundamentales para la atención médica equitativa, el acceso a la atención médica y los resultados de salud. La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve dolorosamente los resultados fatales de un sistema de atención de la salud que refleja la política de salud nacional que no está amarrada a estos principios éticos. La política de salud también debe incluir el respeto por las personas, la beneficencia y la justicia.

Dice Evans: El bajo rendimiento de nuestro sistema de salud es un síntoma de interrupción en la toma de decisiones basada en la ética de la nación. Como estadounidenses, teóricamente valoramos la justicia, la autodeterminación, la equidad y la igualdad como principios fundamentales que sustentan la política social. La política de salud de Estados Unidos también se basa en la noción de contrato social, cuyos ideales fueron incorporados en la Declaración de Independencia y la Constitución de Estados Unidos. 5

Según el contrato social de Estados Unidos, el estado existe para servir la voluntad del pueblo. “Nosotros el pueblo” somos la fuente de poder, que el gobierno debe utilizar recíprocamente para “preservar, proteger y defender” a sus ciudadanos. La fractura de este contrato social ha reforzado la desigualdad, la inequidad y el acceso deficiente, por lo que los estadounidenses más vulnerables pagan el precio más alto en morbilidad y mortalidad, injusticias que son anteriores a la pandemia de Covid-19.

Los datos son para 2018 y son de Berchick et al. 
3 Las personas pueden estar cubiertas por más de un tipo de seguro.

Los eventos globales a menudo facilitan el cambio político y social. La Segunda Guerra Mundial, por ejemplo, empoderó a las mujeres e impulsó la lucha por la igualdad racial, iniciando la desagregación militar que dinamizó la evolución del movimiento de Derechos Civiles. Las repercusiones de la pandemia pueden incitar a Estados Unidos a encontrar los medios y la voluntad de trabajar juntos para preservar nuestra visión de la democracia. Las políticas públicas racionalizadas nos victimizan a todos. Debemos invertir en nuestros niños proporcionando ingresos adecuados y apoyos educativos para sacar a todos los niños de la pobreza. Revertir la injusticia económica requerirá un ataque frontal a las brechas salariales raciales y de género y a la segregación ocupacional que ata a las minorías y los hogares monoparentales encabezados por mujeres a la pobreza, limitando su capacidad para obtener seguridad financiera, movilidad social y económica.

En el ámbito de las políticas de salud, podemos comenzar reconociendo la atención médica como un derecho humano, de modo que todos, independientemente de su raza o condición socioeconómica, tengan una oportunidad justa y equitativa de estar lo más saludables posible. 

Como declaró el presidente John F. Kennedy en su mensaje de 1962 al Congreso sobre las necesidades nacionales de salud: “Una verdadera medida de una nación es su éxito en el cumplimiento de la promesa de una vida mejor para cada uno de sus miembros. Que esta sea la medida de nuestra nación ”.

Evans MK. N Engl J Med 2020; 383: 997-999 DOI: 10.1056 / NEJMp2005944

Gervás J. Salud y política una relación sin inocencia. Atención Primaria. 2008.

Tobar F. Políticas de Salud. Conceptos y herramientas. 2012.

Editorial de la semana: La tecnología al servicio de la medicina de precisión y personalizada.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Esta editorial cierra una serie de cinco artículos de este blog https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/8888, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/8914, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/8989, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/9029, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/9054, que intentan instalar las innovaciones necesarias para generar un sistema de salud integrado.

La medicina del futuro en el presente es la medicina personalizada, de precisión, poblacional, prevención, predictiva genómica, participativa de equipos multidisciplinarios. Con el Big Data, la cantidad ingente de datos, y el contexto que describe a cada uno de los pacientes, esto es posible. Solo es cuestión de «codificar» en datos lo que hasta ahora no hemos hecho, en cuestión de aspectos clínicos como estado de ánimo, emociones, expresión del dolor, etc. pasar de un modelo reactivo de sanidad a otro modelo activo y predictivo mucho más eficiente en el que el sistema sanitario y sus cuidadores, advierte directamente al paciente de situaciones potencialmente peligrosas. La estadística al servicio de nuestra salud. se trataría de prevenir la aparición de enfermedades, basada en un conjunto de actuaciones médicas y el análisis de patrones y datos históricos. Por otro lado, mucho de los tratamientos sanitarios funcionan en un contexto dado, pero no en otros. Esto hace que la codificación en datos de este contexto resulte vital. Deberá tener un equilibrio entre las personas, los equipos y la incorporación de las innovaciones digitales, de la inteligencia artificial.  El sistema de salud deberá generar estratificación de pacientes y las estrategias personalizadas de promoción de la salud y prevención de enfermedades de particular valor para las sociedades que envejecen. 

El sistema de salud está frente a un desafío de época y a las urgencias del largo plazo que ya no pueden esperar más tiempo, como ser: Insuficiente cantidad de recursos económicos, organizativos, de gestión, y de rectoría, mal distribuidos, y mal utilizados, sin políticas acordadas, sin tener estudios de sostenibilidad. Escasez de profesionales calificados: enfermeros, médicos, farmacéuticos. Personal mal remunerado y con multiempleo, sin descansos, debiendo soportar la pandemia sin reconocimiento. Aumento de la demanda de los habitantes con enfermedades crónicas y polipatología. Inflación en el gasto en salud, especialmente de medicamentos. Requerimiento de servicios de calidad. De un sistema de salud integrado. La necesidad de incorporar tecnología para mejorar la atención y darle continuidad. De incorporar tecnología de información para poder prestar servicios de salud pertinentes, apropiados, continuos y longitudinales.

Estos desafíos están incentivando a los prestadores de atención médica a considerar la inclusión y el uso de nuevos modelos de atención médica basados ​​en la utilización de tecnologías de la información y la comunicación (TIC) innovadoras y de vanguardia. Un sector que ya está trabajando para aprovechar los avances de las TIC es el sector industrial que utiliza tecnologías como Internet de las cosas (IoT), sistemas ciberfísicos. (CPS). Fortalecer la atención primaria de calidad, con capacidad ampliada, con población a cargo.

La Salud 4.0 se puede definir como la implementación de plataformas de atención médica integradas con servicios de atención médica progresivos, virtualizados, distribuidos y en tiempo real para pacientes, profesionales y cuidadores formales e informales. Se centra en respaldar, posibilitar y optimizar la colaboración, la coherencia y la convergencia para que los servicios sanitarios pasen de estar basados ​​en “datos empíricos” a la “medicina de precisión” (es decir, servicios sanitarios personalizados) como una dirección de mejora. Esto se alinea con el cambio global de un modelo hospitalario orientado a profesionales a un modelo distribuido

Se requerirá historia clínica electrónica unificada, generar planes de prevención y mejorar la calidad de vida, con modificación de los hábitos, posibilidad de obtener imágenes y transmitirlas, incluir los dispositivos para controlar parámetros, incluidos en los teléfonos o dispositivos wearables, consultas remotas y desarrollo de plan de atención en tiempo real; atención digital no invasiva; apoyo de emergencia médica interconectado; y plataformas digitales para el intercambio colaborativo de datos e información de pacientes.

Estos desarrollos tecnológicos han generado numerosas oportunidades de innovación, así como desafíos sustanciales para la prestación de atención, y ofrecen la oportunidad de ir más allá del alcance tradicional de la ingeniería de la atención médica. como la mejora de procesos y la implementación de tecnología. Se requiere una conciencia cada vez mayor de que la tecnología de la información, las herramientas de ingeniería de sistemas y las innovaciones organizativas desempeñan un papel fundamental para abordar las crisis interrelacionadas de calidad y productividad que enfrentan los sistemas de atención de la salud en todo el mundo.

Los dispositivos personales podrán realizar un seguimiento de su información de salud: las aplicaciones de salud móviles en su dispositivo inteligente son una manera fácil de rastrear información, como nutrición, actividad física y presión arterial. Las mediciones se toman en tiempo real y pueden informarle sobre el progreso e incluso alertarlo sobre cambios que podrían significar que debe buscar atención médica, aunque estos dispositivos no reemplazan los chequeos regulares.

La medicina personalizada (PM) representa una oportunidad emocionante para mejorar el futuro de la atención médica individualizada para todos los ciudadanos. El uso seguro, responsable y óptimo de la información de salud y los resultados de la investigación necesarios para la MP es una rutina en los entornos clínicos.

Figura 1
La visión de ICPerMed para 2030: un marco de cinco perspectivas que abordan el papel del individuo, el papel de los profesionales de la salud, la implementación de PM en los sistemas de salud, el uso de información personal relacionada con la salud y el valor económico de los enfoques de PM, sostenido por cuatro pilares críticos que representan temas transversales cruciales para la implementación de PM

Los avances en las tecnologías sanitarias digitales, como la inteligencia artificial, la realidad virtual, la impresión 3D, los robots y la nanotecnología, están cambiando el futuro de la asistencia sanitaria ante nuestros ojos. La tecnología digital tiene el potencial de ayudar en la transformación de sistemas sanitarios insostenibles en sistemas sostenibles. Servirá para igualar la interacción entre los expertos médicos y los pacientes, así como para ofrecer remedios para enfermedades que sean menos costosos, más rápidos y efectivos. Debemos realizar inversiones en estos aspectos, para mejorar los sistemas de salud, hacerlos más tecnológicos, equitativos e igualitarios, mejorando el control de las enfermedades y apoyar los cambios en los hábitos de vida. En pocas palabras, los avances tecnológicos pueden resultar en individuos más sanos que vivan en sociedades más sanas.

Para 2030, la tecnología digital será un facilitador omnipresente de todos los aspectos de la sociedad, incluida la salud y el bienestar de los ciudadanos. Las actitudes hacia la tecnología digital y el intercambio de datos han cambiado, impulsadas por una nueva generación para quienes la tecnología digital y las redes sociales están completamente integradas en la vida diaria. Estos ciudadanos están más capacitados para controlar sus datos de salud que los de generaciones anteriores y, por lo tanto, están más comprometidos con las decisiones de atención médica y el intercambio de datos para la investigación. 

La expectativa de esperanza de vida en los países desarrollados está creciendo cada año así como junto con esta prolongación de la vida se genera una creciente «prevalencia de afecciones crónicas y su dolor y discapacidad relacionados». Como resultado, evitar que estas enfermedades crónicas evolucionen en el hogar es una importancia considerable agregada. Sin duda, numerosas naciones han dado forma a planes preventivos que inspiran comportamientos de pozo en un esfuerzo por controlar los presupuestos de atención médica en un gran calibre. Muchos de los usos informáticos generalizados para la informática separada se centran en la obediencia y la devoción de la medicina (por ejemplo, o tecnologías convincentes destinadas a la disuasión de enfermedades, así como a la supervisión del bienestar. Los usos adicionales destacan el registro de acciones terapéuticamente notables diseñadas para pacientes crónicos, así como en problemas de salud, social y sociosanitaria.

Las inversiones deberán ser significativas en infraestructura tecnológica y plataformas digitales maximizaran el enorme valor económico de la propiedad pública de los datos y crearán la necesidad de nuevas habilidades y perfiles profesionales novedosos. Los profesionales de la salud deberán estar capacitados en tecnologías digitales, examen de biomarcadores y análisis de datos son miembros de equipos multidisciplinarios que toman decisiones clínicas compartidas. Los sistemas de atención médica utilizarán modelos de trabajo flexibles para adaptarse a las necesidades individuales e incorporar la rápida rotación de innovaciones tecnológicas y científicas que surgen de la investigación, y la accesibilidad bidireccional a los datos se ve facilitada por las redes y las plataformas de intercambio de datos.

Los marcos regulatorios y los protocolos de gestión de datos adecuados para la protección de los derechos personales cumplen con los estándares internacionales de vanguardia que abordan la seguridad, accesibilidad, almacenamiento y conservación de los datos.

Cirugía 4.0: se ha realizado la primera operación guiada por realidad aumentada. Septiembre 2020.

Proyecto VOSTARS (Sistema quirúrgico video-óptico See Through AR) La visera es el resultado de un proyecto europeo llevado a cabo por la Universidad de Pisa junto con la Universidad de Bolonia que se encargó del aspecto clínico.

La iniciativa VOSTARS está dirigida por la Universidad de Pisa de Italia junto con 12 socios europeos de Francia, Alemania y el Reino Unido. Para el coordinador del proyecto, el Dr. Vincenzo Ferrari, investigador de ingeniería biomédica del Departamento de Ingeniería de la Información de la Universidad de Pisa, la investigación aún tiene mucho potencial para el futuro.

“Las posibilidades con esta tecnología son amplias”, dijo Ferrari a EURACTIV. “Ahora es posible superponer imágenes en la percepción visual del cirujano, lo que permite al médico ver con una habilidad similar a la visión de rayos X”.

La primera operación quirúrgica del mundo con elementos virtuales se llevó a cabo con éxito en el Policlínico Universitario S. Orsola de Bolonia . Durante la operación, en un quirófano real, por supuesto, el cirujano pudo ver los elementos virtuales frente a él que pudieron ayudarlo y guiarlo. Esto fue posible gracias a una visera integrada con Realidad Aumentada, llamada VOSTARS , que el cirujano usó durante la operación.

«Hasta este momento», explica Vincenzo Ferrari., ingeniero biomédico del Departamento de Ingeniería de la Información de la Universidad de Pisa y coordinador del equipo europeo que diseñó VOSTARS, “la realidad aumentada no se ha aprovechado plenamente en el quirófano. Los visores actualmente disponibles en el mercado proyectan algunos contenidos digitales directamente en la línea de visión del cirujano, como, por ejemplo, una imagen 3D del órgano a operar. Estas imágenes virtuales capturadas por los escáneres radiológicos (como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas) normalmente son visualizadas por el cirujano antes de la operación, para ayudarlo durante la preparación previa a la cirugía. Nunca antes se había usado una visera para guiar el momento real de la cirugía, debido a la dificultad que encuentra el ojo humano para enfocar objetos reales y virtuales simultáneamente ”.

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La operación quirúrgica en el Policlínico Universitario S. Orsola de Bolonia con la visera VOSTARS

Hacer que los objetos virtuales se enfoquen en realidad significa que los objetos reales se vuelven borrosos a medida que el ojo los percibe a diferentes distancias. Evidentemente, esto no debería ocurrir en el momento en que el cirujano está sosteniendo un bisturí y, por lo tanto, hasta ahora, ha sido imposible explotar la información virtual para orientar la cirugía.

Por lo tanto, la información adicional potencial sobre el paciente y la operación debe proporcionarse en un monitor externo, lo que obliga al cirujano a apartar la mirada del paciente y transferir constantemente su concentración al monitor, lo que resulta agotador y en ocasiones ineficaz.

La visera VOSTARS fue desarrollada para superar estos problemas. Es el resultado de un proyecto europeo coordinado por la Universidad de Pisa, que ha visto a científicos y técnicos de cuatro países diferentes trabajar durante tres años con el objetivo de diseñar una visera quirúrgica portátil altamente innovadora capaz de proyectar la información específica del paciente, así como información más general sobre los órganos involucrados en la operación directamente en la línea de visión del usuario incluso durante la cirugía en sí.  

“Para hacer esto”, explica Ferrari, “tuvimos que resolver algunos problemas muy complejos principalmente relacionados con la coordinación ojo-mano y la coherencia entre la imagen real y virtual ligada a cuestiones temporales y espaciales y la capacidad de traer objetos. en foco. Es obvio que si el cirujano necesita seguir una línea de corte virtual, esta debe aparecer en el lugar correcto en el momento adecuado durante la operación y, sin embargo, lograrlo no es tarea fácil. Además, el cirujano debe poder enfocar tanto la imagen virtual como al paciente para realizar un seguimiento con el bisturí.

Gracias a una cámara de video, VOSTARS combina las imágenes del cirujano con las imágenes radiológicas del paciente y asegura que ambas permanezcan perfectamente coherentes y enfocadas. Además, durante las fases de la operación donde no es necesaria la guía virtual precisa (por ejemplo, al principio o al final), la visera puede volverse transparente permitiendo al cirujano ver el campo operatorio directamente con sus propios ojos. Esta posibilidad de pasar de una vista asistida por la cámara de video – ‘video transparente’ – a una vista directa a través de la visera transparente – ‘óptica transparente’ – es la característica distintiva de VOSTARS, que significa ‘Video-Optical Sistema de realidad aumentada transparente ‘”.

La operación experimental en cirugía maxilofacial consistió en resecar y reposicionar los maxilares del paciente para restaurar la función de masticación.

“Gracias a la visera VOSTARS”, comenta el Dr. Giovanni Badiali, responsable del proyecto en el Policlínico Universitario S.Orsola de Bolonia y al cirujano que realizó la operación, “pudimos ver la estructura ósea facial, las mandíbulas y la línea de corte utilizando realidad aumentada antes de la operación. En el siguiente paso, durante la operación, el dispositivo nos permitió visualizar una línea de puntos en 3D directamente sobre los huesos del paciente, indicando el camino a seguir utilizando el instrumento quirúrgico. Con la ayuda de la visera pudimos cortar la mandíbula con la precisión necesaria ”.

Otros experimentos están en la agenda del Policlínico. Cuando esté en pleno funcionamiento, el sistema reducirá la duración de la cirugía y aumentará la precisión.

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Surgery 4.0 Telecirugía y robótica: una era mejorada y eficiente

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Este es el quinto posteo de esta nueva línea editorial: Salud 4.0 Surgery 4.0. Orientado a instalar un nuevo sistema de salud, integrado más digital, integral, personalizado, basado en datos y evidencia, asegurando una calidad más estable y mejora en la eficiencia. Publiqué Salud 4.0, dos posteos, y dos sobre la cirugía para hacer la práctica más segura. Esto se vio afectado en las primeras décadas de implementación de la tecnología, porque el complejo industrial médico se ocupó más de vender robots que utilizarlos adecuadamente, vender insumos, encareció consumibles y afectó su difusión. por ello se deberá replantear el uso de la tecnología y mejorar la penetración, la capacitación de los médicos, entrenarlos y sostener esta tecnologías. Además de interrelacionar los equipos para que sean interoperables entre sí.

El futuro de la cirugía radica en el cumplimiento de cuatro condiciones principales: seguridad, acceso, eficiencia y eficacia. La innovación y la tecnología deben ayudar a alcanzarlas, pero no deben ser el centro de nuestra práctica. Los cirujanos deben beneficiarse de las ventajas tecnológicas y no olvidar las necesidades actuales insatisfechas de atención quirúrgica.

En las últimas tres décadas, varias tecnologías diseñadas para otros fines, se han aplicado en cirugía para proporcionar más precisión a los procedimientos quirúrgicos y mejores resultados. En cirugía, la innovación requiere evidencia antes de la implementación generalizada de novedades y un proceso continuo de mejora de la calidad para evaluar los beneficios y riesgos. La robótica en cirugía ha sido ampliamente implementada, pero en algunos casos, hay muchas dudas con respecto a su beneficio clínico y utilidad de costo. El futuro de la cirugía radica en el cumplimiento de cuatro condiciones principales: seguridad, acceso, eficiencia y eficacia. La innovación y la tecnología deben ayudar a lograr estas condiciones, pero no debe ser el centro de la práctica quirúrgica. Presentamos aquí la perspectiva sobre los principales temas relacionados con la tecnología y la robótica centrándose en la cirugía basada en la evidencia.

La plataforma robótica Da Vinci de Intuitive Inc.® ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para ayudar en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos abdominales. Sus principales áreas de uso son los procedimientos quirúrgicos que involucran espacios anatómicos estrechos y profundos en el cuerpo humano, como órganos pélvicos, hígado, mediastino, cavidad torácica y áreas de cabeza y cuello a las que puede ser difícil acceder desde un enfoque abierto sin procedimientos mórbidos. Además, el robot permite al cirujano operar en una postura ergonómica, con una excelente vista 3D y sin ningún apretón de manos. A pesar del enorme margen de mejora y aplicabilidad de las plataformas robóticas y la telecirugía, el marketing ha ido más rápido que la evidencia para apoyar su uso en muchos procedimientos quirúrgicos. Como muestran Sheetz et al.2,la colectomía robótica ha aumentado más del 30% en la última década, a pesar de la evidencia que muestra un beneficio marginal en comparación con el abordaje laparoscópico y ciertamente mayores costos. Recientemente, el ensayo de resección robótica versus laparoscópica para el cáncer de recto3 no mostró ventajas sobre la laparoscopia en las tasas de conversión, las complicaciones intraoperatorias, la mortalidad y la calidad de vida.

Comenzar un programa quirúrgico robótico requiere pasos cuidadosamente planificados para garantizar la seguridad del paciente. Una curva de aprendizaje está implícita en el uso de la plataforma; sin embargo, el compromiso de seguridad no se justifica por el bien del aprendizaje. La cirugía de páncreas ha demostrado la importancia de un programa de capacitación bien diseñado con mentores y supervisores calificados para lograr buenos resultados quirúrgicos al tiempo que minimiza el riesgo de complicaciones relacionadas con el proceso de aprendizaje. Lo contrario es evidente cuando la plataforma robótica se aplica sin la orientación y capacitación inicial adecuada. De hecho, la experiencia temprana en colecistectomía robótica en el estado de Nueva York, EE.UU., mostró un aumento en las conversiones frente a la colecistectomía laparoscópica (4,9% vs. 2,8%), lesión del conducto biliar (1,3% vs. 0,4%), intervenciones reconstructivas mayores (0,6% vs. 0,1%), readmisión (7,3% vs. 4,4%) y costos relacionados con la cirugía a los 12 meses.

La tecnología, las aplicaciones, la IA, pueden hacer que la vida de un cirujano sea más fácil de enfocar en la experiencia humana; reconstruir la relación con los pacientes y sus familias, dando más tiempo a este importante paso de la atención. Establecer las expectativas antes de la cirugía es crucial para entender lo que el paciente quiere. Como se ha demostrado recientemente, nuestros resultados centrados en la medicina no son lo que realmente importa para un paciente; una encuesta cualitativa reciente mostró que los elementos relevantes para la recuperación son el retorno a los hábitos y rutinas, la resolución de los síntomas, la superación de las tensiones mentales, la recuperación de la independencia y el disfrute de la vida. Esto es muy diferente de nuestros resultados centrados en el médico, incluida la supervivencia general, la respuesta, la supervivencia libre de enfermedad, las complicaciones y la duración de la estancia7. Tal vez, el futuro de la investigación en cirugía debería centrarse más en lo que realmente le importa al paciente.

La cirugía accesible, asequible y de alta calidad también es una necesidad insatisfecha en el presente que debe abordarse. Debido a la atención quirúrgica inadecuada, la letalidad es alta entre las afecciones tratables quirúrgicamente como la apendicitis, hernias, fracturas, cáncer de mama y cervical.

Se estima que la falta de inversión en atención quirúrgica entre los países de ingresos medios-bajos tendrá un impacto de US$ 12,3 billones de pérdidas económicas entre 2015 y 20308.

Nuestros sistemas de salud deben centrarse en cómo mejorar las inversiones en atención médica. ¿Adoptaremos todos la tecnología y la robótica? ¿Son una prioridad? ¿En qué hospitales y procedimientos quirúrgicos deben utilizarse?

En la misma línea, los análisis económicos y de costo-beneficio deben ser una prioridad en la forma en que planificamos con anticipación para mejorar la atención quirúrgica. La tecnología de la información es un recurso subestimado para ayudar al médico a mejorar la atención de los pacientes y ayudarlos a navegar por el sistema de salud.

Las aplicaciones se utilizan para rastrear los signos vitales, las complicaciones postoperatorias y el cumplimiento del tratamiento médico. Además, un simple chat de WhatsApp puede ayudar a superar las barreras de acceso y hacer más eficiente el proceso de navegación de los pacientes en un sistema de salud fragmentado y desorganizado. La pandemia del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo ha impuesto una serie de cambios en el sistema de salud mexicano, como la coordinación de referencia interhospitalaria, que deben persistir como intervención de mejoramiento de la calidad.

Alexander Muacevic y John R AdlerAnmol Mohan,1Um Ul Wara,2Muhammad Taha Arshad Shaikh,3Rahil M Rahman,4 y Zain Ali Zaidi5

Abstract

La telecirugía, o cirugía remota, es ampliamente conocida como una tecnología master slave. Ha logrado un hito en la tecnología quirúrgica y la intervención, proporcionando perspectivas generalizadas de operar a un paciente en un área remota con mayor exactitud y precisión. Consiste en uno o más brazos controlados por un cirujano y un controlador maestro en un área remota que accede a toda la información que se transfiere a través de un sistema de telecomunicaciones.

Este artículo revisa los avances actuales y sus beneficios y limitaciones en el campo de la telecirugía. Hasta ahora se han realizado un puñado de operaciones. Sin embargo, debido al retraso en el tiempo (latencia), los problemas de redes globales, los problemas legales y el escepticismo, y además del costo de los sistemas robóticos y su asequibilidad han llevado al concepto de telerobótica y cirugía a un retraso. Sin embargo, con más información y alta velocidad, las redes 5G, que han estado en una prueba para reducir la latencia al mínimo, son beneficiosas. La tecnología de retroalimentación háptica en telecirugía y robótica es otro logro que se puede mejorar; Además, esto permite que los brazos robóticos imiten los movimientos naturales de la mano del cirujano en el centro de control para que el controlador maestro pueda realizar cirugías con más destreza y agudeza. Debido al coronavirus (COVID-19), este tipo de enfoque quirúrgico puede reducir la probabilidad de contraer el virus, salvando más vidas y el futuro.

Palabras clave: telecirugía, cirugía telerobótica, iot, red 5g, retroalimentación háptica, robótica táctil

Introducción y antecedentes

El concepto de distancia entre un cirujano y un paciente no es una idea nueva. Fue explorado en la década de 1970 por la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio de los Estados Unidos (NASA), que tenía un interés particular en el tratamiento de los astronautas en el espacio, basado en el concepto de cirugía remota o telecirugía (TS) [1].

Simultáneamente, el advenimiento de la cirugía robótica (RS) hizo posible que un cirujano operara con mayor destreza, precisión mejorada y una accesibilidad más amplia a lugares difíciles del cuerpo, como la pelvis [2]. Los avances significativos en telecomunicaciones y cirugía robótica a lo largo de las décadas de 1980 y 1990 llevaron a que la cirugía telerobótica se considerará una opción práctica.

La primera cirugía telerobótica fue realizada con éxito en un paciente en Estrasburgo, Francia, por el profesor Jacques Marescaux el 7 de septiembre de 2001, que se llamó la «Operación Lindbergh». Fue una colecistectomía asistida por telecirugía, que se completó en 54 minutos sin ninguna complicación [3]. Fue un hito ricamente simbólico en la cirugía, que lideró los cimientos de la globalización de los procedimientos quirúrgicos.

Desde esta primera cirugía telerobótica en 2001, el desarrollo de la cirugía remota ha sido difícil debido a las limitaciones significativas del sistema de red. Actualmente estamos viviendo la cuarta revolución industrial en todos los campos de nuestras vidas y la cirugía no es una excepción. El futuro de la cirugía se está transformando con la integración de nuevas tecnologías como Internet de quinta generación (5G), inteligencia artificial, tecnología de retroalimentación háptica, impresión tridimensional (3D) y nanotecnología [4].

En 2019, se realizaron cirugías de columna telerobóticas basadas en la red 5G en 12 pacientes en seis hospitales de seis ciudades diferentes de China. Se implantaron sesenta y dos tornillos pediculares, de los cuales 59 tornillos eran de grado A en los criterios de Gertzbein-Robbins, y tres eran de grado B. También se exploró un nuevo patrón de cirugía remota «uno a muchos» con estas series clínicas, donde el cirujano en la sala de control principal brindaba atención quirúrgica a los pacientes que estaban físicamente aislados a la vez. Estos 12 casos mostraron que es posible proporcionar una latencia mínima, un alto ancho de banda y una comunicación confiable para los servicios médicos sin errores de telecomunicaciones o retrasos en la red [5].Vete a:

Revisión

Beneficios de la telecirugía

Hay muchas ventajas de la telecirugía en comparación con los métodos quirúrgicos convencionales. Los avances en telecomunicaciones y cirugía robótica (RS) han hecho de la telecirugía una opción prometedora y factible para que los pacientes reciban tratamiento sin viajar mucho [6]. Algunos de los beneficios de la telecirugía se discuten a continuación:

Eliminación de los viajes de larga distancia

Viajar para recibir atención médica no es una opción factible para muchos, ya sea debido a limitaciones financieras, riesgos de salud relacionados con los viajes, restricciones de viaje o retraso de tiempo, que en algunos casos pueden ser contraproducentes. La telecirugía es una excelente solución para obtener atención médica sin la necesidad de los pacientes de viajar más allá de sus hospitales locales a través de los cuales la experiencia quirúrgica puede proporcionar atención quirúrgica a pacientes de cualquier parte del mundo [7].

Proporcionar atención médica a áreas médicamente desatendidas

La telecirugía promete proporcionar atención quirúrgica a personas de todo el mundo, especialmente a las áreas remotas como las áreas rurales o el campo de batalla y las áreas inaccesibles como las naves espaciales [7–10].

Colaboraciones quirúrgicas

Las colaboraciones entre diferentes expertos quirúrgicos de varios centros de salud pueden ocurrir en tiempo real. Un paciente puede beneficiarse de la experiencia de más de un especialista en atención médica simultáneamente. Los complejos procedimientos microquirúrgicos pueden beneficiarse de estas colaboraciones quirúrgicas en tiempo real [7,10].

Mejora de la precisión quirúrgica

Las cámaras de alta definición (3D) permiten al cirujano ver las vistas de cerca del sitio de la cirugía, de difícil acceso [11].

Los brazos robóticos permiten acceder a las áreas del cuerpo que son muy difíciles de acceder, como la pelvis, por eso los urólogos la reciben bien, los cirujanos colorrectales y abdominales en particular [7,8,12]. La tecnología de acelerómetro es útil para cancelar el temblor fisiológico de un cirujano y ayudar a la ansiedad de los cirujanos, lo que resulta en una mejor precisión quirúrgica y supera las limitaciones asociadas con la destreza de los cirujanos.

La precisión quirúrgica mejorada reduce las posibilidades de dañar las estructuras circundantes, disminuye notablemente los riesgos de pérdida de sangre, transfusiones y menos riesgo de infección.

En resumen, un paciente puede tener una recuperación más rápida y menos complicaciones (como en el caso del Sistema Quirúrgico da Vinci) [7,13].

Eliminate Potential Shortage of Surgeons

There is a global shortage of qualified surgeons and anesthetists [14] for which telesurgery can be a potential solution [7].

Minimizing the Risk of Infection

The coronavirus disease (COVID-19) caused by Sars-CoV-2 was declared a global pandemic on March 11, 2020 by the World Health Organization (WHO) [15]. During this time, surgical intervention is being reserved for only critical patients due to the risk of viral transmission. Telesurgery is a viable option for the protection of both the surgeon and the patient.

Mejora de la precisión quirúrgica

Las cámaras de alta definición (3D) permiten al cirujano ver las vistas de cerca del sitio de la cirugía, de difícil acceso [11]. Los brazos robóticos permiten acceder a las áreas del cuerpo que son muy difíciles de acceder, como la pelvis, por eso los urólogos la reciben bien, los cirujanos colorrectales y abdominales en particular [7,8,12]. La tecnología de acelerómetro es útil para cancelar el temblor fisiológico de un cirujano y ayudar a la ansiedad de los cirujanos, lo que resulta en una mejor precisión quirúrgica y supera las limitaciones asociadas con la destreza de los cirujanos. La precisión quirúrgica mejorada reduce las posibilidades de dañar las estructuras circundantes, disminuye notablemente los riesgos de pérdida de sangre, transfusiones y menos riesgo de infección. En resumen, un paciente puede tener una recuperación más rápida y menos complicaciones (como en el caso del Sistema Quirúrgico da Vinci) [7,13].

Eliminar la posible escasez de cirujanos

Existe una escasez mundial de cirujanos y anestesistas calificados [14] para los cuales la telecirugía puede ser una solución potencial [7].

Minimizar el riesgo de infección

La enfermedad por coronavirus (COVID-19) causada por el Sars-CoV-2 fue declarada pandemia mundial el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [15]. Durante este tiempo, la intervención quirúrgica se está reservando solo para pacientes críticos debido al riesgo de transmisión viral. La telecirugía es una opción viable para la protección tanto del cirujano como del paciente.

Limitaciones de la telecirugía

A pesar de los prometedores avances en cirugía y telecomunicaciones, todavía existen algunas limitaciones como:

Desarrollo de redes globales

Para hacer de la telecirugía una opción factible para cualquier persona en el mundo, existe la necesidad de desarrollar una buena red global que permita a los pacientes en cualquier parte del mundo recibir tratamiento sin viajar por una larga distancia [7].

Cuestiones legales

El concepto de obtener atención médica de un cirujano sin interacción real, puede generar un grado de escepticismo. El advenimiento de la telecirugía, por un lado, ha llevado a superar las limitaciones políticas y geográficas, mientras que, por otro lado, ha dado lugar a varios problemas legales y éticos, ya que las leyes difieren a través de las fronteras estatales y nacionales [16].

Problemas de facturación

Como diferentes centros médicos colaboran en la telecirugía. El problema de facturación en la distribución de las tarifas de operación de los centros médicos participantes puede ser una barrera [7].

Adquisición de Equipos

La adquisición y el mantenimiento de los equipos es otro obstáculo [7].

Costar

El costo de los sistemas robóticos y la asequibilidad de las telecomunicaciones de alta velocidad es un problema, especialmente en los países en desarrollo. Es probable que los costos de los nuevos sistemas robóticos sean más baratos a medida que más empresas obtengan una licencia para fabricarlos [8].

Amenazas de seguridad cibernética

El rápido crecimiento de las aplicaciones de telecirugía ha aumentado los ciberataques contra robots quirúrgicos teleoperados. Estos sistemas informáticos robóticos tienen la posibilidad de ser tomados e incluso convertidos en un arma que puede ser potencialmente dañina [17].

Latencia

El despase de tiempo es el principal inconveniente observado en el campo de la cirugía telerobótica. Se refiere al retraso en la transferencia de modalidades sensoriales y motoras entre dos lugares de gran alcance [6]. El aumento de la latencia puede aumentar las posibilidades de inexactitudes, junto con una operación prolongada [18]. Se sabe que la latencia de hasta 200 ms es aceptable, sin embargo, Korte et al. concluyeron que el retraso de tiempo de más de 2 segundos resulta en inexactitudes e ineficiencia inaceptables incluso cuando el teleoperador más experimentado está realizando, destacando aún más la importancia de esta variable en la telecirugía [18].

Enfoque propuesto

Nuestro enfoque propuesto es la integración de todas las tecnologías emergentes que pueden resultar en una tremenda mejora en la telecirugía.

Red 5G de alta velocidad

La velocidad máxima teórica de 5G es de hasta 10 Gbps, lo que significa que es cien veces más rápida que 4G cuya velocidad máxima teórica es de 100 Mbps [19]. La incorporación de Internet 5G de alta velocidad con telecirugía reducirá el período de latencia actual de 0.27 a 0.01 segundos [20]. Esta mejora en la latencia puede resolver los problemas de retraso de tiempo que son un problema relacionado con la telecirugía. Además, una red de quinta generación (5G) también permite que una aplicación háptica tome vida [21]. Todas estas mejoras significan que es una tecnología crucial para la cirugía remota.

Retroalimentación háptica y robótica táctil

En un quirófano de telecirugía, hay una cámara de visión 3D de alta resolución de 360 grados y se requiere un sistema robótico. El cirujano observa el sitio de la cirugía del paciente en una pantalla y usa su brazo háptico para colocar el brazo robótico en el quirófano de una manera adecuada. El sistema de robot táctil interpreta los movimientos de la mano del cirujano en la consola con precisión en los movimientos correspondientes de los brazos robóticos. Esto hace posible que los brazos robóticos imiten los movimientos naturales de la mano del cirujano en el centro de control, lo que permite a los expertos quirúrgicos tener más control sobre los instrumentos y una mayor destreza que en una sala de operaciones convencional con instrumentos quirúrgicos convencionales. La tecnología háptica permite la transmisión de información táctil para llegar al teleoperador [22]. Debido a la invención de la inteligencia artificial, un nuevo programa de entrenamiento de cirugía de realidad aumentada y virtual puede utilizar estas tecnologías para mejorar aún más el brazo robótico [13] y hacerlo más preciso con la integración de sensores táctiles avanzados [23].

Cirugía remota de uno a muchos

Un nuevo concepto de cirugía remota «uno a muchos» se basa en un cirujano que realiza cirugías simultáneamente en múltiples pacientes. Es una forma a través de la cual la experiencia quirúrgica puede llegar a más pacientes. Anteriormente, el concepto de cirugías remotas de uno a muchos tenía muchas restricciones y limitaciones con respecto al desataba el tiempo. Gracias a la Internet 5G de alta velocidad, que ha reducido la latencia y ha aumentado el ancho de banda, el retraso en el tiempo ya no es una limitación. El concepto de cirugía remota «uno a muchos» tuvo éxito en la serie quirúrgica telerobótica de 2019 [5].

Internet de las cosas (IoT)

IoT es la nueva revolución tecnológica que aspira a conectar todos los objetos físicos cotidianos a Internet, haciendo una red global sustancial de cosas únicas que pueden compartir información entre sí y completar tareas programadas [24]. Es una tecnología innovadora que permite visualizar el uso de instrumentos en procedimientos específicos. El uso regular de IoT en cirugía nos permitirá visualizar los procedimientos quirúrgicos. Traerá múltiples avances en medicina, como en cirugía [25].Vete a:

Conclusiones

La telecirugía o cirugía remota es un avance quirúrgico prometedor, sin embargo, enfrenta muchos desafíos. Se requiere un tiempo de latencia cero y una mejora en la tecnología de retroalimentación háptica para cirugías precisas y bien realizadas. Tecnologías como la red 5G, IoT y robótica táctil deben integrarse en la telecirugía para superar estas barreras. El costo y la legalización para abordar las cuestiones legales y éticas aún no se han abordado. La cirugía robótica puede demostrar un papel fundamental en los procedimientos quirúrgicos que se realizan en la pandemia actual al minimizar el número de personal quirúrgico en los quirófanos, reduciendo así el riesgo de infección por COVID-19 que posteriormente puede conducir a una profunda morbilidad y mortalidad.

Surgery 4.0. Cirugía 4.0 en un quirófano cognitivo, Smart e integrado. Seguro.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Es el cuarto artículo de una serie editorial del blog saludbydiaz, que llegó para quedarse, como el Lean Healthcare, la seguridad del paciente, la medicina basada en el valor, la gestión clínica y el cuidado progresivo.

Surgery 4.0 no significa que los robots realizarán una cirugía por sí mismos en el futuro. Esta no puede ser la visión de los cirujanos ni sería aceptada por la mayoría de los pacientes en sociedades con un sistema de salud altamente desarrollado, como ha demostrado un estudio muy reciente. Sin embargo, la inteligencia artificial, la robótica, la cirugía basada en modelos y muchos principios adicionales de Cirugía 4.0 ciertamente ayudarán a que la cirugía esté más basada en la evidencia, sea más segura y más fácil, todo con el objetivo de obtener un mejor resultado y una mejor experiencia para el paciente.

La cirugía es una disciplina médica manual, de habilidad, de competencia y en la medida en que la digitalización de la cirugía podría considerarse irrelevante. Todo lo contrario. Se demostrará en este artículo que la digitalización es la clave para la supervivencia de la cirugía moderna. La cirugía se sitúa en un triángulo entre la calidad del resultado, el gasto y el trauma terapéutico

Comenzando con el quirófano «cognitivo» integrado, descrito previamente por Stauder et al., Como el «núcleo de la cirugía cognitiva», ampliaron la visión al ofrecer una descripción general de las aplicaciones preoperatorias y postoperatorias adicionales de la «cirugía cognitiva». Analizaron las posibilidades de nuevos dispositivos y software inteligentes a lo largo de todo el ciclo de tratamiento del paciente, culminando con la evolución de un “hospital inteligente”. Este “Hospital 4.0” utiliza tecnología para salvar las brechas entre la infraestructura de TI, los dispositivos médicos, el personal médico y los pacientes. Concluyeron que “el Hospital 4.0 será un sistema inteligente, que brinda la información correcta, en el momento correcto, en el lugar correcto para el interesado individual y, por lo tanto, ayuda a disminuir las complicaciones y mejorar los procesos clínicos, así como el resultado del paciente.

El quirófano es el centro de los beneficios de una unidad quirúrgica. Será el enfoque principal si se discute la idea de «Cirugía 4.0». Sin embargo, toda la cadena de prestación de atención quirúrgica tiene que se considerarán incluyendo la atención pre y postoperatoria, así como la toma de decisiones y la capacitación y educación quirúrgica. En una mirada más cercana, «Cirugía 4.0» no es menos compleja y desafiante como «Industria 4.0», pero igualmente prometedora, o incluso más.

Cada caso individual produce una gran cantidad de datos: estado individual del paciente e historial médico, imágenes preoperatorias, hallazgos intraoperatorios, atención quirúrgica que incluye el tipo específico de intervención y el resultado final. Estos datos serán fácilmente accesibles en el futuro, ya que todos ellos se almacenan de manera digitalizada. Evidentemente, estas bases de datos completas son demasiado grandes y complejas para la extracción manual de conocimiento, pero la informática ofrece ahora métodos sofisticados de análisis automático de grandes cantidades de datos que también permitirán extraer información previamente desconocida.

La recuperación de datos por sensores juega un papel central, complementado por otras fuentes de información. La tecnología de detección ya está bien desarrollada hoy en día y permite la aplicación de sistemas sensibles al contexto [2], sistemas de archivos conscientes del contexto [3], seguridad [4], reconocimiento de actividades [5], búsqueda basada en el contexto [6] e incluso sistemas sanitarios inteligentes [7]. Sin embargo, hasta donde sabemos, las actividades quirúrgicas en el quirófano aún no se consideraron. La recuperación y captura de datos ciertamente no es tan fácil en el entorno quirúrgico en comparación con un sistema técnico, P. ej… de un avión.

Modelo quirúrgico

El término “modelo quirúrgico” o “cirugía basada en modelos” puede resultar extraño o parecer oscuro. El siguiente documento facilita una mejor comprensión.

Neumuth explicó que un “modelo quirúrgico” es un plan detallado basado en evidencia de una intervención quirúrgica particular con una descripción clara del flujo de trabajo desde la incisión de la piel hasta el cierre. No solo incluye el curso normal de una operación, sino que también considera posibles modificaciones y desviaciones. También explicó cómo crear «modelos quirúrgicos» mediante un enfoque de abajo hacia arriba o de arriba hacia abajo [ 3 ]. Las metodologías modernas de SDS, como el aprendizaje automático, serán extremadamente útiles para establecer una «cirugía basada en modelos». Sin embargo, incluso la tecnología informática más avanzada no puede sustituir la experiencia quirúrgica: un llamado de atención para que la comunidad quirúrgica se involucre y colabore científicamente en el desarrollo de Surgery 4.0.

Si se evalúa un escenario particular de una operación quirúrgica, uno necesita saber qué ha sucedido antes. Con el fin de predecir los próximos pasos, hay que saber cómo se continúa normalmente el procedimiento. Se requiere un modelo del procedimiento. En nuestro caso, un modelo quirúrgico tiene que ser creado. Modelar un procedimiento simple es relativamente fácil: «Ir de A a B; si se alcanza B, vaya a C». Pronto se vuelve menos trivial, si más de una opción puede existen, si algunos pasos podrían repetirse. La idea de dividir una operación quirúrgica en segmentos claramente definidos aún hoy en día es vista como un ejercicio, pero es un requisito previo para que la máquina entienda lo que está sucediendo

Modelo de paciente

Cada paciente es único y el curso real de la cirugía puede variar, y esto es importante incluso si se considera un procedimiento quirúrgico estandarizado. Un chole normalLa cistectomía puede ser extremadamente simple y rápida en el caso de una mujer joven con un índice de masa corporal razonable, pero extraordinariamente lenta y desafiante en un paciente masculino con 75 años de edad con una larga historia de colecistitis crónica.

En otras palabras, las características individuales tienen una influencia considerable en el curso de una operación y el resultado. Evidentemente, esto tiene que se considerará si se va a desarrollar un sistema sensible al contexto (Fig. 5.7). Fig. 5.7

Este gráfico revela los datos que pueden acompañar al quirófano a los pacientes, su estado general, evaluación nutricional, antecedentes, conciliación de medicación, alergias, aspectos particulares, historia clínica, edad, imágenes, estudios de laboratorio.

Múltiples factores contribuyen al proceso de prestación de asistencia sanitaria y al flujo de trabajo quirúrgico. Muchos aspectos como la edad, la historia, etc. son genéricos. Aspectos particulares están relacionados con el procedimiento quirúrgico individual, estos deben estar disponibles y generar alertas para mejorar la seguridad de los pacientes. Aparentemente plausible y fácilmente implementable, este concepto aún está lejos de ser maduro para la clínica. práctica, ya que muchas condiciones previas elementales aún no se han realizado. Una condición previa básica es la integración de sistemas en el quirófano. Es primordial que se entienda, como se hizo con los equipos de imágenes, que la tecnología de quirófano tenga que hablar un idioma universal. Por ello es necesario: la integración de los sistemas

Integración de sistemas es Una condición previa esencial de cualquier enfoque para hacer que el quirófano sea «inteligente» es la integración de todos los sistemas y dispositivos utilizados durante la cirugía en un sistema integral de vigilancia y control (SCS). La necesidad de integración de sistemas en el quirófano es bien considerada en todo el mundo, pero a pesar de muchos esfuerzos nacionales e internacionales, sigue siendo una visión hoy en día que todas los equipos, Dispositivos y los instrumentos están incorporados e interconectados (Fig. 5.3). El proceso de integración de sistemas es mucho más difícil de lo que se esperaba inicialmente. Por naturaleza, los problemas son menos técnicos que legales. La cuestión principal es encontrar una solución para la responsabilidad. Pocos fabricantes están particularmente interesados en desarrollar la Cirugía 4.0 En la cirugía hoy se utiliza un equipo heterogéneo procedente de varios fabricantes. El primer paso para establecer un sistema sensible al contexto es desarrollar un sistema de control central e integral capaz de capturar información de todos los dispositivos y equipos adicionales

La llamada «sala de operaciones colaborativa» se basa en 3 pilares: Captura de datos, interpretación de información integral en tiempo real («razonamiento») y la predicción de actividades posteriores

Actualmente, la creación de redes no ha progresado en la sala de tratamiento. Casi todos los dispositivos médicos de la sala de tratamiento funcionan como dispositivos independientes.

En consecuencia, se han creado varias comisiones públicas a nivel internacional para resolver los problemas de interoperabilidad. Un ejemplo es el llamado grupo OR.NET que fue patrocinado por el gobierno alemán durante un período de 3 años. El proyecto se basa en trabajos previos de redes modulares y dinámicas de dispositivos médicos en el quirófano haciendo uso del paradigma de la arquitectura orientada a servicios (SOA). El objetivo es el desarrollo de opciones de redes certificables, dinámicas y de múltiples proveedores para dispositivos existentes y futuros, así como para soluciones de software en el entorno médico. El objetivo es desarrollar un quirófano en red denominado «Smart Cyber ​​Operating Theatre (SCOT)». Los dispositivos médicos se conectan mediante la interfaz de recursos abiertos para la tecnología de red (ORiN). Desarrollado originalmente para la industria.

Image_Conexión de dispositivos médicos para una atención quirúrgica más segura

La simulación, la robótica, la interoperabilidad de los dispositivos, la trazabilidad de las acciones, la incorporación del pre quirúrgico, las acciones anestésicas, los dispositivos y de los cuidados postoperatorios, harán la cirugía más segura. Actualmente está en desarrollo en Japón el «Smart Cyber Operating Theater (SCOT)» se inició para conectar en red la sala de operaciones.

Japan's “smart” brain surgery system - YouTube

La transformación del quirófano que consiste en dispositivos médicos separados en un sistema operativo integrador respaldará la toma de decisiones quirúrgicas y probablemente mejorará la precisión del tratamiento quirúrgico, aumentará su efectividad y reducirá los riesgos asociados.

Una atención médica inteligente y conectada. H4.0 Salud 4.0.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Es la tercera intervención de una nueva línea editorial que he comenzado a explorar, para consolidar un modelo integrado, e integral de salud, mejora en la seguridad de los pacientes, la calidad, la logística proveedora de información e insumos, sostener a los pacientes en el radar y no en el modelo episódico de atención actual del paciente agudo. Esta transformación se acelerará en los próximos años, aquellos sistemas de medicina gestionada con población a cargo, requerirán de este programa de atención para tener sustentabilidad económica.

Introducción:

Esto no es una utopía, es el presente, es lo que ocurre a pesar nuestro, de las resistencias interesadas en vivir del fracaso, no se detendrá, por lo tanto está en nosotros impulsar un sistema de salud integrado en las personas, en los datos, en la información, pero fundamentalmente en el conocimiento, en la disponibilidad de esa información, en la mejora del acceso, en el posicionamiento de los pacientes siempre en el radar, en estratificar el riesgo de los ciudadanos con enfermedad crónica, en segmentar la atención hacia la mejor relación de agencia, en darle continuidad y longitudinalidad, en disponer de corredores sanitarios, en sumar la prevención secundaria y terciaria, para mejorar la calidad de vida de las personas y será la base en el futuro de la seguridad de los pacientes.

Las demandas de mejora en los sistemas de salud han aumentado significativamente en las últimas décadas.  A medida que la esperanza de vida crece y la población envejece (OMS, 2015), los costos asociados con la salud aumentarán, lo que requerirá nuevos enfoques para brindar atención. Los sistemas de salud tienen una demanda cada vez más compleja. Por lo tanto, es necesario mejorar la efectividad de la gestión clínica y de los pacientes.

La inteligencia artificial, la historia clínica electrónica, los dispositivos transmitiendo datos por 5G mediante IoT y IoS, confluyendo en una nube, ajustada por nodos, de middleware, no reemplazarán al juicio clínico, lo fortalecerá, mejorará la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención médica, nos ayudará a pensar, nos dará tranquilidad, y difundirá el conocimiento, pero la independencia del mismo dependerá de la importancia de la función de rectoría y las sociedades científicas, que no entreguen el patrimonio deontológico a los intereses comerciales.

La inteligencia artificial usa esas técnicas para mejorar diagnóstico, tratamiento, coordinación, comunicación, entre los pacientes, el equipo de salud, su seguro, obra social o prepaga, ello requiere estratificación y clasificación de pacientes, análisis de predicción, atención preventiva, proactiva, seguimientos, alertas, intervención y tratamiento óptimo, con todos los elementos conectados a una red, mejorando la comunicación entre el equipo de los profesionales, mejorará la transición de cuidados entre los niveles, que ya no será tales, mejorará la logística en pull, cuidando las transiciones en el tiempo y en el espacio, será una atención médica conectada.

El seguir poniendo a la persona en el centro, en evitar consumos innecesarios, en prescribir inadecuadamente seguirá siendo patrimonio del modo que organicemos la gestión sanitaria, no del progreso, esto permitirá atender más pacientes complejos y que estos no deterioren su calidad de vida. La base de la inteligencia del sistema estará en los médicos, los enfermeros, los gestores y el resto de las disciplinas del equipo de salud, como gestionen el equipo y las comunicaciones. Los datos no serán todo lo robustos al principio, pero tenemos que fundar la base de la disciplina en volcar la información, ser transparentes. El mayor riesgo son los intereses económicos, que se antepongan a las personas y a la salud comunitaria.

La atención inteligente, humanizada, cibernizada, y sostenible, en calidad, eficiencia, productos y servicios serán nuestra responsabilidad.

Desarrollo:

La Cuarta Revolución Industrial, también conocida como Industria 4.0 (I4.0), ha planteado nuevas oportunidades y medios para que las organizaciones alcancen niveles de rendimiento superiores (Liao et al., 2017). I4.0 denota la tendencia a incorporar nuevas tecnologías digitales en los sistemas de producción (P. ej… internet de las cosas – IoT, Big data y Cloud computing) de tal manera que el espacio virtual se integre con el mundo físico (Xu et al., 2018). Esa integración permite una mayor modularidad y personalización de los productos, Procesos y servicios, que permiten tomar decisiones más asertivas y soluciones eficaces cuyos beneficios pueden afectar a una amplia variedad de sectores y contextos (Tenía et al., 2014; Dalenogare et al., 2018).

La adopción de los principios y tecnologías I4.0 en el sistema sanitario se ha referido a como Atención sanitaria 4,0 (H4,0) (Thuemmler y Bai, 2017; Kumari et al., 2018). la atención sanitaria 4.0 H4.0 permite la personalización en tiempo real de la atención médica, lo que facilita la transición a un entorno centrado en el paciente (Alloghani et al., 2018). Análogamente a I4.0, H4.0 es un enfoque impulsado por la tecnología que requiere cambios fundamentales en las organizaciones en términos de aspectos técnicos y socioculturales (Nair y Dreyfus, 2018)

Un factor limitante que surge son los niveles de inversión que esto puede exigir disponibilidad de recursos y exigir o tensionar los cambios en las personas u la organización. Siguiendo los principios de la teoría de la contingencia (Sousa y Voss, 2008), comprender el efecto de los factores de contingencia en la adopción de H4.0 podría ayudar a sistematizar la incorporación de tecnologías, mitigando las barreras asociadas. Eso permitiría a los gerentes y líderes de los hospitales implementar de manera más asertiva H4.0 evitando esfuerzos equivocados y gastos de capital, que son especialmente importantes en un contexto de economía emergente. Son inversiones que manejadas desde la eficiencia, la disminución del gasto de no calidad y la no repetición de estudios, la disminución en la utilización de medicación sintomática o prescripción inadecuada de antibióticos, sería fundamental para conseguir los recursos e ir escalando en un proyecto bien estructurado.

La Health 4.0 tiene aplicaciones para pacientes, para profesionales, para la gestión de los recursos, para la gestión de los sistemas de salud y para la interrelación con las capas del sistema, la comunicación y la interoperabilidad.

Tiene como principios para su diseño la interoperabilidad, como la capacidad para interconectar dispositivos y sistemas, la virtualización, la descentralización, aumenta la capacidad a tiempo real, orientada a mejorar servicios y modularidad, escalabilidad, nuevamente el límite estará en nuestra creatividad y firmeza. Eficiencia, heterogeneidad, regulación y aspectos legales. Mejora la performance. Seguridad. Privacidad y diseño.

Sueño, con desarrollar un sistema que siga a los pacientes luego de la consulta, de sus estudios complementarios, post hospitalizados y a los portadores de enfermedades crónicas, mejore el cuidado en el hogar y la asistencia personalizada, sus comportamientos, hábitos, adherencia al tratamiento, la gestión de los profesionales, la planificación, el acceso a los recursos de la información, la colaboración, la cooperación y el acceso remoto. gestionar los fallos. aumentar la seguridad de los sistemas de salud.

Con ello mejorarán los servicios de salud, la programación, los registros médicos y nuestra capacidad de análisis de los datos.

Conclusión de esta intervención:

Es necesario abordar el problema de tener registros médicos fragmentados, historias clínicas y sistemas incompatibles, carencia de datos de salud pertinentes y en múltiples divisiones, unificar la información de la red de prestadores. Tener formas más seguras para captar los datos reales de los pacientes, métodos confiables, oportunos y eficientes de automatización de los servicios, modelos efectivos para garantizar la ciberseguridad, tener servicios de monitoreo efectivo de los pacientes, facilitar la integración de datos heterogéneos, sumar los determinantes sociales a los sistemas de seguimiento y la toma de decisiones. mejorar el acceso a los dispositivos inteligentes. Ayudar a profesionalizar la gestión sanitaria y a los gerentes, que se planifique en función a tener sistemas de información seguros, que maneja la big data y la inteligencia, para mejorar la calidad y la seguridad de la atención.

Atención Domiciliaria. Innovación en Gestión. Buurtzorg. Holanda. Eficiencia.

Visión desde la Economía de la Salud.

Actuación de Buurtzorg

En resumen, Buurtzorg Nederland se presenta como una organización que es significativamente más eficiente, eficiente y productiva que el promedio, mientras que al mismo tiempo genera resultados de salud y atención social significativamente mejores que el promedio para sus clientes y también mejores resultados que el promedio para sus empleados.

Buurtzorg parece trascender las compensaciones habituales en la atención sanitaria y social: es rentable y, sin embargo, la proporción de enfermeras por clientes se mantiene deliberadamente baja en aras de la continuidad de la atención; genera un superávit saludable a pesar de que emplea a un número significativamente mayor que el promedio de personal altamente calificado remunerado a un nivel superior al promedio; logra cifras de productividad de los empleados superiores a la media sin sistemas centralizados de control de los empleados; logra una calidad de atención superior a la media a un nivel de costo que está por debajo del promedio de la industria.

La revisión del registro en inglés sobre el desempeño de Buurtzorg muestra que el registro sobre los resultados de salud y atención social para los pacientes de Buurtzorg y las implicaciones de costos para la economía de la salud y la atención social en los Países Bajos se basa casi por completo en los dos estudios siguientes que no están disponibles en inglés por lo que puedo decir:

KPMG (ene 2015) The Added Value of Buurtzorg relative to Other Providers of Home Care: A Quantitative Analysis of Home Care in the Netherlands in 2013 [en holandés] / KPMG-Plexus. De toegevoegde waarde van Buurtzorg t.o.v. andere aanbieders van thuiszorg. Eeen kwantiatieve analyse van thuiszorg in Nederland anno 2013. 2015]

Ernst & Young (2009) Maatschaappelijke business case Buurtzorg. Reportaje de Ernest & Young. [en línea] Disponible en: http://www.transitiepraktijk.nl/files/maatschappelijke%20business%20case%20buurtzorg.pdf

Con respecto al primero, Gray et al. (2015: 4) explican que fue encargado por el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte holandés «para comparar el desempeño de Buurtzorg con el de las organizaciones pares» debido a la «creciente prominencia» de Buurtzorg y la crítica de que su rápido crecimiento fue el resultado de la «selección de cerezas». Con respecto al segundo, Monsen y de Blok (2013a) explican que Ernst & Young (2009) informó sobre un análisis estructurado de costos y resultados de Buurtzorg, como parte de un programa del Ministerio de Salud holandés, en el que Buurtzorg se comparó con otras organizaciones de atención domiciliaria.

Estos dos informes se mencionan en gran medida en el registro en inglés de Buurtzorg. En ausencia de traducciones al inglés, sus contenidos se nos ofrecen principalmente a través de Gray et al. (2015), Alders (2015), Laloux (2014) [estos autores o miembros de sus equipos de investigación hablan holandés] y presentaciones, discursos y artículos de Jos de Blok, cofundador, codirector y portavoz público de Buurtzorg.

A primera vista, parecen ser informes realizados por grandes consultoras multinacionales, independientes de Buurtzorg y encargadas por un Ministerio holandés como parte de sus deberes de regulación y monitoreo, por lo que la posibilidad de sesgo a favor de Buurtzorg parece minimizarse.

El informe de KPMG (2015) en particular incluye hallazgos que no reflejan bien el desempeño de Buurtzorg, por lo que esto ofrece más motivos para no dudar de su objetividad.

Sin embargo, los documentos que hacen referencia a estos informes guardan silencio sobre las metodologías y prácticas de investigación que produjeron los resultados reportados.

Como consecuencia, es imposible evaluar y evaluar estos resultados cuando se desconocen parámetros como la selección, inclusión y análisis de datos.

Traducir estos informes en inglés sin duda ayudaría a construir el registro de evidencia y documentación en Buurtzorg Nederland y contribuiría a las discusiones en el Reino Unido sobre la implementación de enfoques similares para la enfermería de distrito y la atención domiciliaria.

Una tercera fuente de información sobre los resultados de los pacientes es el siguiente artículo en una publicación de KPMG International:

KPMG Internacional. (2012) Las enfermeras empoderadas de Buurtzorg se centran en el valor del paciente. pp. 20–23 En KPMG (2012) Caminatas de valor: Hábitos exitosos para mejorar la motivación y la productividad de la fuerza laboral. (http://www.kpmg.com/global/en/issuesandinsights) Disponible en: http://www.publicworld.co.uk/wp-content/uploads/2015/10/kpmg-buurtzorg.pdf [Consultado el 29 de julio de 2016]

Desafortunadamente, el artículo no da detalles de las pruebas que respaldan las afirmaciones hechas. Se sugiere que los datos fueron puestos a disposición por Buurtzorg y analizados por KPMG.

Resultados de los pacientes (atención sanitaria y social)

Los resultados documentados de atención sanitaria y social para los clientes de Buurtzorg en relación con otras organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos se resumen en la Tabla 1 a continuación.

Tabla 1: Resultados de los pacientes (atención sanitaria y social)

Los estudios mencionados anteriormente parecen coincidir en que Buurtzorg es económico y eficaz en su despliegue de horas de atención domiciliaria.

Las necesidades de los pacientes parecen satisfacerse con marcadamente menos horas de atención domiciliaria por paciente año (50-55% menos) en relación con el promedio de la industria. Buurtzorg parece usar solo el 40% de las horas de cuidado en el hogar prescritas para un cliente (contra un promedio de la industria del 70%).

Estas horas de atención domiciliaria se entregan durante un período de tiempo significativamente más corto (5.5 meses contra 7.5 meses para el promedio de la industria) con una publicación que sugiere que el 50% de los pacientes reciben atención por menos de 3 meses.

El informe de Ernst & Young (2009) también indica que los pacientes mejoran más rápido, experimentan menos episodios que requieren intervenciones no planificadas, tienen menos probabilidades de ser admitidos en los departamentos de emergencia y cuando ingresan tienen más probabilidades de tener una estancia hospitalaria más corta.

Sin embargo, KPMG (2015) informa que, en promedio, los pacientes de Buurtzorg se mudan a la atención en hogares de ancianos a una edad más baja que los pacientes de otras organizaciones.

Implicaciones de costos de los resultados de los pacientes para la economía de la salud y la atención social

Las implicaciones de costos de los resultados de los pacientes para la economía de la salud y la atención social se resumen en la Tabla 2 a continuación.

Tabla 2: Implicaciones de costos de los resultados de los pacientes para la economía de la salud y la atención social

Los costos ajustados de la combinación de casos de Buurtzorg por paciente-año en 2013 se encontraban en el percentil 38 de los proveedores de atención domiciliaria holandeses (el 62% de los proveedores tenían costos más altos, mientras que el 37% de los proveedores tenían costos más bajos). «Combinación de casos ajustada» significa que las diferencias entre el grupo de pacientes de Buurtzorg y el de otros proveedores se controlaron en el cálculo de las cifras de costes. Las variables específicas controladas fueron: «edad, sexo, código postal, estatus socioeconómico y ‘grupo de costo farmacéutico’ como un proxy para condiciones de alto costo que incluyen EPOC / asma grave, depresión, diabetes (I y II), trastornos cardíacos, VIH / SIDA, cáncer, trastornos renales, Parkinson, psicosis / Alzheimer, adicción, reumatismo y trasplantes» y «diferencias en el tiempo de viaje» entre pacientes (Gray et al. 2015: 8). El ajuste por la combinación de casos de pacientes tuvo como «objetivo minimizar la posibilidad de que las diferencias de costos fueran el resultado de la selección de pacientes por buurtzorg u otros proveedores» (Gray et al. 2015: 4). Los costes ajustados por combinación de mayúsculas y minúsculas más bajos no pueden explicarse por los gastos de personal por hora, ya que son más elevados en Buurtzorg en relación con la media: 54,47 euros frente a 48,74 euros; una diferencia del 12% (Gray et al. 2015).

Los costes medios no ajustados de buurtzorg en la atención domiciliaria son inferiores a la media holandesa: 6.248 € frente a 7.995 €, una diferencia del 34%. de Blok (2011: 84) afirma que «si comparamos Buurtzorg con otras organizaciones, los diversos grupos de pacientes se dividen de manera diferente […] Buurtzorg maneja muchas situaciones de atención complejas con pacientes que abandonan el hospital, pacientes con enfermedades terminales y pacientes con problemas de comorbilidad».

Además, en un seminario de partes interesadas de Public World / Royal College of Nursing en el Reino Unido en julio de 2015, afirmó que aproximadamente el 50% de los clientes de Buurtzorg tienen algún tipo de demencia (RCN 2015). Si es el caso de que los pacientes de Buurtzorg tienen necesidades de atención más altas que el promedio, entonces la diferencia de costos no ajustada puede subestimar la economía lograda por Buurtzorg en relación con otras organizaciones. de Blok (2011: 83) afirma que el informe de Ernst & Young (2009) mostró que «los costos por paciente eran la mitad que los de otras organizaciones de atención domiciliaria». De Blok (2013, 2015) también reclama una reducción de los costos de atención domiciliaria en un 30-40%. Dado que no tenemos en inglés los detalles de cómo se calcularon estos costos, es imposible ofrecer una opinión sobre su comparabilidad.

El estudio de KPMG (2015) analizó los costos de seguimiento del sistema de salud y atención social durante los cuatro trimestres posteriores al primer trimestre de la atención domiciliaria.

Los costos de seguimiento de la atención en hogares de ancianos estuvieron por debajo del promedio. Alders (2015) afirma que el 38% de las otras organizaciones tenían costos más altos. Los pacientes de Burtzorg en el seguimiento incurrieron en una media de 2.029 € frente a 2.730 € para otras organizaciones (una diferencia del 34%). Esto es a pesar del resultado del paciente informado anteriormente de que los clientes de Buurtzorg fueron admitidos en hogares de ancianos a una edad más baja que el promedio.

Los costos de seguimiento de los costos «curativos» (médicos y hospitalarios) para los pacientes de atención domiciliaria fueron más altos que el promedio de los pacientes de Buurtzorg. Los pacientes de Buurtzorg incurrieron en un coste medio de 7.787 € frente a los costes de 5.187 € para otras organizaciones (una diferencia de alrededor del 50%). Alders (2015: 59) señala que los costos ‘curativos’ «incluyen todos los costos hospitalarios, que incluyen algunos costos que no están relacionados con la calidad de la enfermería por parte de las organizaciones de atención».

Según Alders (2015: 59), «[l]as costos totales de ‘seguimiento’: los costos de hospitalizaciones, médicos de atención primaria (PCP) y atención en hogares de ancianos […] — fueron relativamente más altas [para Buurtzorg] que las de otras organizaciones de atención domiciliaria: 9.334 euros al año frente a 7.959 euros» y que el 72% de las organizaciones de atención domiciliaria tuvieron menores costes de seguimiento.

Sumando todos los costos para la economía de la salud y la atención social y ajustándolos a las diferencias entre la combinación de casos, Buurtzorg está justo por debajo del promedio nacional en el percentil 49 de los proveedores holandeses de atención domiciliaria. Los costes totales incurridos de Buurtzorg fueron de 15.357 € frente a 15.856 € para otras organizaciones (una diferencia del 3%).

Sin embargo, Alders (2015: 59) señala que existen limitaciones en el estudio de KPMG (2015) en el que «factores como las diferencias regionales y los problemas con las actividades de la vida diaria (ADL) no se tuvieron en cuenta para el ajuste de la combinación de casos».

Según Laloux (2014: 66), el estudio de Ernst & Young (2009) afirmó que «los ahorros para el sistema de seguridad social holandés son considerables: Ernst & Young estima que se ahorrarían cerca de 2 mil millones en los Países Bajos cada año si todas las organizaciones de atención domiciliaria lograran los resultados de Buurtzorg». Este es el mismo estudio que encontró que los pacientes de Buurtzorg fueron admitidos con menos frecuencia (en 1/3) al hospital y la estancia hospitalaria promedio fue más corta.

Los tres estudios analizados, exigen, investigaciones que resuelvan si este sistema Buurtzorg holandés de cuidado domiciliario, de enfermería y social, tiene mayor efectividad y es más eficiente, logra mayor satisfacción en los usuarios, finalmente si puede implementarse en otras latitudes.

Editorial. El terreno de las suposiciones. Qué pasará con el sistema de salud luego de las elecciones.

Introducción:

Conducir por el terreno de las suposiciones es difícil, peligroso y aún más tratar de establecer escenarios, tiene muchas alternativas e imponderables, ambigüedades por doquier, pero por lo menos intentarlo, e instalar un tema ausente en el debate, es interesante, para la postpandemia, y las elecciones.

Ser valiente, para decir lo que otros callan, pero siempre en términos personales, sin temor a equivocarse y no sostenerse en el error, con independencia y sin conflicto de intereses, expresando lo que se entiende, analizando la realidad, atravesada por los intencionalidades nada inocentes.

Discernir entre el papel del Estado, la influencia nociva de quienes ostentan transitoriamente el poder e inciden inescrupulosamente en la vida de quienes los sostienen.

El rol de las instituciones: el ejecutivo, el parlamento, la justicia, sus independencias y la calidad de las democracias. Las políticas de estado, que deberían trascender mandatos y generar bienestar. Considerando que los ejes de la reflexión se entrecruzan y se entremezclan permanentemente. Qué las elecciones son relativas y responden a un contexto. Las derrotas electorales nunca, nunca son definitivas. Pero llamativamente nunca son triunfos, entonces no se entiende, que se festeja en un acto público, construyendo un relato de ganar cuando se pierde. Es un sofisma. En un giro delirante para quienes rigen los destinos de un país. El acto tal vez sea hacia adentro, para decir quien perdió más, pero las urgencias no toleran estos comportamientos agónicos de populismo. Esto ya no funciona. La mentira. Gobernar para una secta. La plaza de mayo no resuelve nada. Todo se va agravando. Quita esperanza. Es una gran farsa. Terrible falta de imaginación. Miedo a la verdad.

Las políticas orientadas hacia el desarrollo son lo único que nos hará olvidar a este pasado presente que está destruyendo el país.

Desarrollo

Esta elección que pasó no es exclusivamente de resultados, sino de los modelos de país, desarrollo y de libertades. De liderazgos validados o colisionados, o en contrario sensu un final de épocas y de estilos. Mejoró la calidad de la democracia. Faltó participación. Carencia de propuestas. Voto castigo. Castigo como expresión variopinta. Por un lado el mayor malestar es con el resultado de la economía y con la falta de futuro. El manejo de la pandemia y la cuarentena eterna, con hipocresías mediante. Las diferencias profundas en la coalición de gobierno. Fueron castigados.

También introduciré en la editorial estudios sobre la influencia de la democracia en los resultados de salud, su importancia con las las políticas de estado en el control de las enfermedades no transmisibles, la epidemia de la postpandemia, que se publicaron desde el 2019-2021 en The Lancet que me parece importante recopilar, por la transformación del sistema de salud aún pendiente.

Nadie ha ganado luego de la elección, menos la población, porque no hay autocrítica en los dirigentes, ni análisis para modificar el rumbo, se convoca a un diálogo, sin conocer o definir el marco del debate. Ayer todos perdimos. Aunque todos quieran representar el papel que ganaron. Los que ganaron y los que perdieron, porque no lo hicieron tan abultadamente.

Lo único que se podría intuir, que el país puede mejorar es en el marco institucional del parlamento, con la exigencia definida por las representaciones sin partido político y antisistema, para tener que por lo menos debatir la agenda de temas.

La mayoría, como primer minoría ganadora en El país de la producción voto a la centro derecha, para impulsar industrialización, seguridad, educación, empleo formal, menor presión impositiva, alejar personalismos autocráticos y los distritos más postergados la centro izquierda, que no piensa de ese modo, ni tiene un modelo productivo de cómo lograr superávit para pagar la deuda externa, sino que es negacionista, antiempresarial, culpabilizadora de las víctimas de la violencia urbana, presidida por personas que están procesadas en la justicia, que cultiva las añoranzas setentistas de un enfrentamiento armado cruento que no tiene final y que sigue abierto entre dictadores y guerrilleros, entre genocidas y activistas. Quién quedará y que pasará con nuestro sistema de salud, impulsan este editorial de la semana en el blog.

Básicamente con el sistema de salud en este escenario hay tres grandes posibilidades:

  1. La hegemonía ideológica de la Provincia de Buenos Aires, un equipo de salud con una visión sesgada del sistema sanitario, autocrático, discriminador y con tendencia a la imposición, con el romanticismo de la sierra maestra, pero sin sus privaciones que le dieron impulso. Vinculados fuertemente a la Sra Vicepresidenta.

2. Un modelo de seguridad social predominante, contributivo y justo y que tiene un gran equipo en todas las áreas técnico directivas que conducen las obras sociales y tienen formación en management y gestión de calidad.

3. El tercero, de estos escenarios, significa que cambie el ministerio para la liga de gobernadores oficialistas, que tiene equipo, para que continúe una rectoría con predominancia de cada uno de los modelos de atención local, que favorezca a uno de ellos, que busca el alcance nacional.

Con todas las alternativas que estas tres variables pueden generar.

Esto dependerá primero del resultado de la votación en los distritos y los apoyos posteriores, en la victoria o en la derrota.  

El bloque de la Provincia de Buenos Aires.

  1. El avance de la ideología de los que tienen la responsabilidad en la Provincia de Buenos Aires, que realizaron un ejercicio sobre que modelo quieren generar, en J.C.Paz el 30 de octubre con una liturgia de asamblea popular, que escuche los posicionamientos

Donde evaluó «imprescindible la transformación del sistema de salud» para ir hacia un esquema «igualitario y sin privilegios».

«Este encuentro abre la etapa de la postpandemia donde habrá que pensar muchas cosas, pero en los primeros puntos de la agenda está la imprescindible transformación del sistema de salud, no puede esperar más», analizó Kicillof.

En el acto de clausura también habló el ministro de Salud, Nicolás Kreplak, quien sostuvo que «acá está representado todo el sistema de salud del país. Ningún proceso se puede construir si no es desde las bases. Siempre lo quisimos hacer con los trabajadores. Lo hicimos y nos acompañó el gobernador más valiente, que tomó todas las decisiones que debía tomar».

Kreplak planteó la necesidad de reformar el funcionamiento del sistema sanitario para «garantizar que el derecho a la salud sea el mismo para todos los argentinos». Habla como ministro.

2. la segunda alternativa el equipo de la Seguridad Social:

La cobertura de salud está fuertemente atada aún al empleo formal porque los seguros de salud se financian por aportes y contribuciones vinculadas con los salarios, en un monto del 9%. Si ocurre alguna transformación en el incentivo de formalizar las relaciones laborales se producirá un incremento de afiliados y personas que gozarán de cobertura formal. Esto genera una tendencia, que por el lado del crecimiento económico será lento, porque los contratos tienen rigideces disfuncionales, que se podrán destrabar fuertemente con acuerdos atados al crecimiento de los sectores económicos, esto para mi es un dato fundamental, no se podrá firmar una flexibilización laboral general, sino que deberá hacerse por sectores, y con posibilidades que los beneficiarios sean los trabajadores, con salarios buenos, vinculados con el aumento de las exportaciones o de los rendimientos sectoriales de cada una de las áreas de la economía. En estas instituciones está inmanente un grupo de personas que ocuparon cargos, que tienen experiencia en gestión, conocimientos y formación, son una reserva técnica para observar, consultar, escuchar y pedir su colaboración.

Esto debe exigir análisis respectivos de la cadena de valor y cómo favorecer los crecimientos de cada área de actividad, esto importa y mucho, porque por ese camino, se establecerán equilibrios y beneficios importantes, para que los trabajadores disfruten de mejores condiciones.  

El empleo formal en relación de dependencia constituye la seguridad social de la república argentina, permite la construcción de un sistema solidario de seguros de enfermedad, que gestiona la atención de salud regulado como un bien meritorio, tutelado, de confianza y gestionado, que permite el acceso al sistema de salud, mediante un programa médico, que constituye un ascenso social de los trabajadores, controlado por la superintendencia de servicios de salud, que cubre en la actualidad a 22 millones de argentinos, la mitad de la población, pero se podría mejorar el acceso.

Que debería establecer programar para absorber al resto de la población, con empleo informal progresivamente para consolidar un modelo inclusivo competitivo de seguros de salud.

3. El tercer grupo encabezado por el Dr Manzur, que tiene un equipo de Salud desde su gestión nacional y provincial, que podrá imponer un ministerio para la liga de gobernadores. Entiendo que sería parte de su proyección nacional, como candidato 2023, es un área en la cual tiene competencia, conoce y a formado equipos que se destacaron en la gestión, hecho que no puede mostrar el Gabinete de la Provincia de Buenos Aires.

Tenemos tres alternativas, no sabremos quién se impondrá, o también si continuará la conducción actual, que eminentemente se ocupa de la inmunización de la población y la atención de la pandemia, pero que no conduce PAMI, la superintendencia de servicios de salud, ni es formadora de políticas de Estado.

La democracia mejora la salud de las personas:

¿Realmente necesitamos democracia? Los enfrentamientos entre los movimientos políticos populistas y las instituciones liberales han planteado cuestiones urgentes sobre cómo se debe gobernar a los seres humanos. Según un artículo de Thomas J Bollyky y sus colegas surge evidencia científica que es importante los países democráticos. En The Lancet, se concluye que la democracia es buena para la salud pública. Utilizando estimaciones de mortalidad por causas específicas y esperanza de vida sin VIH del Estudio sobre la carga global de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD) 2016, e información sobre el tipo de régimen del proyecto Varieties of Democracy (V-Dem), Bollyky y sus colegas analizaron la asociación entre democratización y salud de la población en 170 países entre 1980 y 2016. Descubrieron que la esperanza de vida libre de VIH en adultos mejoró más rápidamente en los países en desarrollo que hicieron la transición a la democracia en el último medio siglo. La calidad de vida democrática, en particular las elecciones libres y justas, representa el 22% de la varianza en las enfermedades cardiovasculares a lo largo del tiempo dentro de los países, el 18% de la varianza en los traumatismos causados ​​por el tránsito, el 17% de la varianza en la tuberculosis, el 10% de la varianza en cáncer, y una fracción más pequeña para otros, principalmente enfermedades no transmisibles incluidas en el estudio. Esto es mucho más que el producto interno bruto (PIB), que representó solo el 11% de la variación en las enfermedades cardiovasculares y solo el 6% de la variación en los cánceres, por ejemplo. La calidad de la democracia no parece estar asociada con aumentos en el PIB per cápita, pero sí con disminuciones en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y aumentos en el gasto público en salud.

Los resultados de un estudio de referencia de 170 países y estudio que abarca desde 1970-2016 en The Lancet, donde los resultados de este estudio sugieren que las elecciones y la salud de las personas son cada vez más inseparables, sin la misma presión o validación de los votantes, los líderes autocráticos tienen menos incentivos, que los homólogos de gobiernos democráticos para financiar la prevención y el tratamiento más caro de las enfermedades cardíacas, canceres y otras enfermedades crónicas, los hallazgos sugirieron que la esperanza de vida promedio de los adultos luego de controlar el VIH mejoró más rápidamente en los países que hicieron la transición a la democracia en los años estudiados.

Este estudio demostró que, durante los últimos 25 años, varios estudios entre países han evaluado si la democracia está relacionada con una mejor salud de la población. Casi todos estos estudios han limitado sus evaluaciones al efecto de la democracia sobre la mortalidad de lactantes y niños menores de 5 años, o la esperanza de vida al nacer, lo que refleja principalmente los avances en la salud infantil e infantil. Los resultados de estos estudios apoyan en gran medida la noción de que la democracia está asociada con una mejor salud de la población, pero al menos cuatro estudios no han encontrado ningún vínculo entre la democracia y la mortalidad infantil o infantil. Los críticos de las deficiencias metodológicas de estos estudios sobre democracia y salud atribuyen los mejores resultados en salud a factores como la capacidad institucional y los ingresos del país, más que al tipo de régimen.

Para identificar estudios que han investigado la relación entre democracia y salud de la población, buscamos, sin restricciones de fecha, en Scopus, Google Scholar y PubMed todos los artículos con “democracia” y “salud” o “mortalidad” en el resumen o título. Hasta donde sabemos, ningún otro estudio evalúa exhaustivamente el efecto global de la gobernanza democrática sobre las enfermedades y lesiones no transmisibles, problemas de salud que representan una parte cada vez mayor de la carga de morbilidad en los países de ingresos bajos y medios.

Valor agregado de este estudio

Este estudio aporta fuentes de datos actualizadas, ampliadas y mejoradas, un conjunto diverso de metodologías y un enfoque en enfermedades no transmisibles, lesiones y salud de adultos para la exploración de la relación entre democracia y salud. Para caracterizar el efecto de la experiencia democrática en la carga de salud del país, aprovechamos las estimaciones del Estudio de la carga mundial de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD) 2016, el proyecto Variedades de la democracia de la Universidad de Gotemburgo y la base de datos de Financiamiento de la salud mundial. Estos datos capturan información detallada de salud política, económica y de la población y nos permiten construir un panel de datos que abarca 170 países para evaluar el papel de la democracia, y sus componentes centrales, en la esperanza de vida libre de VIH a los 15 años, por causa específica. la mortalidad y el gasto en salud, y en los caminos que conectan el gobierno democrático con los beneficios para la salud específicos de una causa. Además de las medidas generales de salud de la población, utilizamos estimaciones de mortalidad por causas específicas desagregadas de GBD 2016.

En primer lugar, ampliamos en otro análisis de Allen y sus colegas sobre la asociación entre la medida de democracia de la Unidad de Inteligencia de The Economist y la implementación de la política de enfermedades no transmisibles para incluir datos de 2015 y 2017 y de 144 a 149 países, según el indicador de democracia. Allen y sus colegas utilizaron datos de 2017 para 144 países. 

En segundo lugar, consideramos tres indicadores de democracia adicionales producidos por el proyecto Varieties of Democracy, Freedom House y el Banco Mundial. El indicador de democracia de The Economist Intelligence Unit, que utilizan Allen y sus colegas, se basa en gran medida en los datos de las encuestas. Existe poco apoyo empírico para la afirmación de que los ciudadanos comunes pueden evaluar sus propias instituciones políticas de una manera que sea temporal y transnacionalmente comparable

 Por el contrario, el proyecto Varieties of Democracy se basa en varios expertos de países y utiliza una estrategia sofisticada para corregir posibles fuentes de error y sesgo.

Descubrimos que los cuatro índices de democracia están asociados positivamente con la implementación; aunque solo tres de los cuatro son significativos ( figura ).

Miniatura de la figura gr1

La OMS ha elaborado tres informes sobre el grado en que se han implementado 19 políticas sobre enfermedades no transmisibles (ENT) en los estados miembros. Anteriormente analizamos datos de 151 países utilizando los informes de 2015 y 2017, y descubrimos que solo menos de la mitad de todas las políticas se habían implementado. 

Los análisis exploratorios también mostraron que la carga de las ENT y el capital humano explicaron más del 50% de la variación en los puntajes de implementación. Nuestro trabajo apoyó el cuerpo más amplio de literatura en torno a la asociación positiva entre la implementación de políticas de salud y la democracia, el producto interno bruto y las medidas de desarrollo social en general. McKee y Mackenbach han argumentado anteriormente que la implementación de la política de salud está impulsada por los medios, la voluntad y los factores sociales, políticos y económicos de fondo. Revisiones de documentos de África subsahariana, Europa,

Valor agregado de este estudio

En este análisis de 194 países, utilizamos datos de los tres informes de la OMS y desarrollamos un modelo conceptual para estructurar la investigación sobre los factores que influyen en la implementación de políticas. Nuestro marco explicó el 64,8% de la varianza en las puntuaciones de implementación global. Descubrimos que la implementación está disminuyendo con el tiempo para varias políticas basadas en el mercado, y la implementación general de la política sigue siendo inferior al 50%. Este estudio avanza nuestra comprensión de qué países tienen un desempeño inferior o superior al de sus pares regionales, políticos y económicos, e identifica políticas específicas que se están descuidando sistemáticamente a nivel mundial. Este estudio es el primero en aplicar el índice de permeabilidad corporativa de Lima y Galea a un conjunto de datos global de políticas de ENT,

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Los países con la mayor permeabilidad empresarial y donde la carga de las ENT está aumentando más rápidamente son los que tienen menos probabilidades de haber implementado políticas de ENT respaldadas por la OMS. La totalidad de la evidencia reafirma la asociación positiva entre la implementación de políticas de salud y la buena gobernanza, ya que la implementación tiende a ser más alta en estados democráticos con sistemas de salud bien administrados y con recursos suficientes. Si bien informamos de correlación en lugar de causalidad, la evidencia disponible sugiere que los esfuerzos dirigidos a apoyar a los países en la introducción de políticas de ENT efectivas (especialmente en torno a los determinantes comerciales) no pueden divorciarse de la agenda mucho más amplia de elevar los niveles de vida, ampliar las libertades civiles y mejorar la gobernanza.

Conclusión:

Necesitamos con los tres proyectos de gestión sanitaria en pugna con más democracia, más pluralidad, inter y transdisciplina, políticas de estado en salud, más inteligencia y capacidad de gestión, para sostener lo que se hizo bien durante la pandemia, y el aumento de la capacidad instalada, consolidar sistemas de información para la toma de decisiones, áreas técnicas en los directorios de establecimientos, obras sociales, superintendencia y prepagos, y lograr la cobertura universal de salud, independientemente de quien gobierne, mitigando poderes oportunistas, para sostener proyectos, que también involucré la industria farmacéutica, producción de vacunas, tecnológica y la renovación de los establecimientos de salud, formación y el reconocimiento del personal, del talento humano de la salud, que se consagre una carrera profesional y nos permita tener cubiertos todos los puestos, para permitir atención apropiada, oportuna y pertinente.

Esta son las cuatro urgencias de largo plazo que tiene argentina: Erradicar la inflación y superávit fiscal sin aumentar impuestos, Educación asegurada de calidad a la población, impulsar empleo formal y cobertura de salud nominalizada, georeferenciada e integral.

Elementos de la atención sanitaria 4.0

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Este es un tema apasionante que nos debe ocupar, y orientar nuestras responsabilidades al logro de un sistema integrado por información, longitudinalidad, continuidad, disminuir la fragmentación.

Jingshan Li y Pascale Carayon (2021) Health Care 4.0: A vision for smart and connected health care, IISE Transactions on Healthcare Systems Engineering, 11: 3, 171-180, DOI: 10.1080 / 24725579.2021.1884627

Figura

Estando en un etapa avanzada de mi vida profesional, observo junto a los cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos con optimismo, ilusión, y avizorando el presente de una nueva era, definitivamente distinta, y estará en nuestra determinación, conciencia, ética, responsabilidad, honestidad que sea para el bien de la sociedad, que disminuya las desigualdades e instale un modelo prestacional más integrado, e integral, y que los pacientes no abandonen el radar episódico de la atención médica de los agudos.

Al estudiar la evolución de Health Care 1.0 a Health Care 4.0, se observa que la prestación de asistencia sanitaria ha pasado de una simple medicación a un tratamiento de enfermedades más complejo e inteligente. 

La atención al paciente se brindó principalmente a través de las interacciones de un paciente con un solo médico y luego se expandió al incluir a múltiples médicos, equipos y comunidades. 

Inicialmente, la atención al paciente se centró en una instalación o disciplina y luego se expandió para incluir múltiples disciplinas, unidades y organizaciones. Ahora, la atención al paciente involucra grandes redes y comunidades de personas y organizaciones. Con pocos datos que se utilizan al comienzo de la transformación de la atención médica, ahora se encuentran disponibles en Health Care 4.0 flujos de datos grandes y gigantes con grandes variaciones en dimensión, calidad, formato y características. Similar a la evolución de la Industria 4.0, Health Care 4.0 incluye una automatización creciente. La diferencia más distintiva y crítica entre Industry 4.0 y Health Care 4.0 se relaciona con el compromiso de las personas. 

En Health Care 4.0, los pacientes (y cuidadores) y los médicos están cada vez más involucrados y comparten responsabilidades para monitorear su salud, informar los síntomas y participar en la toma de decisiones compartida para el tratamiento y la planificación de la atención. A medida que desempeñan funciones más importantes, los pacientes (y los cuidadores), así como los médicos, estarán en el centro de Health Care 4.0.

Hay dos elementos principales de Health Care 4.0:

  1. Inteligencia, es decir, utilizar técnicas de inteligencia artificial para mejorar el diagnóstico, el tratamiento, la coordinación y la comunicación entre pacientes, médicos y otras partes interesadas, para lograr una gestión inteligente de la atención médica individualizada y centrada en el paciente, que incluye las siguientes perspectivas:
    1. Estratificación y clasificación . Este es un elemento central en los sistemas de salud, para relevar las necesidades de la gente. Para lograr una atención individualizada o personalizada, es necesario comprender mejor las necesidades y características de los pacientes para que los pacientes puedan estratificarse en diferentes clases (por ejemplo, herramientas de estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular, cáncer y delirio (Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, 2008 ; Rodrigues et al. 2012; Newman et al., 2015)). Usando herramientas de estratificación y clasificación, se pueden identificar factores importantes correlacionadas con una enfermedad específica. Podemos ir más allá del estudio de esta asociación y descubrir la relación causal entre los factores del paciente y una enfermedad específica, lo que puede ayudar a los médicos a crear planes de intervención específicos para el paciente dirigidos a esos factores. Esto puede proporcionar la base para desarrollar el apoyo a la toma de decisiones clínicas para el diagnóstico y el tratamiento que puedan satisfacer las necesidades específicas de cada paciente.
  2. Análisis de predicción . Para cada paciente, se pueden hacer predicciones precisas del desarrollo de la enfermedad y los resultados basados ​​en la estratificación y la clasificación para ayudar al diagnóstico y pronóstico (por ejemplo, la predicción de readmisión hospitalaria, enfermedad cardiovascular y diagnóstico de infección por COVID-19 (Kansagara et al., 2011 ; Damen et al., 2016 ; Wynants et al., 2020 )). Dichos modelos no solo deben proporcionar valores de riesgo previstos, sino también clasificar e interpretar los factores que participan significativamente en la predicción. La importancia de la clasificación de los factores correlacionados y el impacto potencial de los factores causales se pueden investigar más a fondo para proporcionar recomendaciones y pautas para la toma de decisiones médicas.
  3. Atención preventiva y proactiva . Los resultados de los análisis de predicción se pueden utilizar para crear planes de atención preventiva y proactiva (Vlaeyen et al., 2017 ; Struckmann et al. 2018; Hendry et al., 2019 ). Además de prevenir o ralentizar el desarrollo de la enfermedad, podemos abordar mejor cómo prevenir errores de medicación y mejorar la seguridad del paciente (Wetterneck et al., 2011 ; Carayon et al., 2015 ). La investigación de los factores críticos que afectan los resultados del paciente y la respuesta al tratamiento puede proporcionar recomendaciones para desarrollar planes de atención.
  4. Seguimiento, intervención y tratamiento óptimo . Para mejorar los resultados de los pacientes, se necesita un estrecho seguimiento de los signos vitales y otros factores críticos específicos del paciente (p. Ej., Zois, 2016 ; Shah et al., 2016 ; Correll et al. 2018), y se necesita un análisis y una predicción continuos del estado del paciente para actualizar dinámicamente intervenciones de atención y planes de tratamiento y respaldan la toma de decisiones médicas óptimas para cada paciente. Los sensores inalámbricos, los dispositivos portátiles, así como la computación en el borde y los portales de pacientes brindan la posibilidad de realizar un autocontrol o un control remoto. Los modelos avanzados de análisis y optimización de datos pueden ayudar a desarrollar planes de tratamiento e intervención adecuados e individualizados.
  5. Circuito cerrado . Todos los elementos de Health Care 4.0 están conectados dinámicamente en un circuito cerrado. En otras palabras, los resultados de las decisiones de medicación y tratamiento deben retroalimentar el modelo de análisis de predicción para actualizar dinámicamente las predicciones y los factores importantes, así como el plan de atención e intervención de manera oportuna.

El procesamiento del lenguaje natural, el aprendizaje profundo y la inferencia estadística, la realidad virtual y la realidad aumentada, las técnicas de modelado y optimización juegan un papel clave para crear un sistema de atención médica inteligente. Al igual que en la Industria 4.0, IoT, RFID, dispositivos portátiles, robótica y tecnologías de cadena de bloques en sistemas ciberfísicos crean un mecanismo para la recopilación de datos, monitoreo, análisis, intervención y retroalimentación. Vincularlos a la medicina personalizada puede ayudar a implementar enfoques de diagnóstico y tratamiento basados ​​en la genética y mejorar la eficacia de la terapia del paciente.

  1. Interconexión, es decir, integrar todos los aspectos del cuidado de la salud para construir una red de información efectiva conectando los siguientes elementos del sistema:
    • Interacciones entre pacientes, cuidadores y otros miembros del equipo de atención . Consolidar un sistema de comunicación entre los usuarios, los gestores y los responsables de su atención, sobre el que se podrán interrelacionar acceso, consumo, cumplimiento y adherencia a los tratamientos. Esto disminuirá el costo, mejorará la calidad de vida de las personas, les permitirá estar más tranquilos, seguir con confianza tratamientos validados por el conocimiento. Fortalecer la coproducción del usuario. Deberán existir diferentes intensidades de relación. Inclusive la posibilidad de hablar con integrantes de sistemas de telesalud.
    • La comunicación entre los pacientes y los equipos de atención es fundamental para la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente (Rodin et al., 2009 ; Thompson & McCabe, 2012 ; Kelley et al., 2014). No solo se deben comunicar a los pacientes los resultados del diagnóstico, los planes de tratamiento y los resultados clínicos, sino que también la participación de los pacientes y sus cuidadores en el proceso de atención y tratamiento debe convertirse en la norma. Por lo tanto, los pacientes comprenderán mejor lo que se necesita para implementar su plan de atención y participarán más activamente en el proceso de atención. 
    • Este compromiso es aún más crítico cuando los pacientes tienen enfermedades crónicas y complejas. El desarrollo, la implementación y el uso juiciosos de la tecnología de la información, los portales de pacientes, las llamadas telefónicas, las videoconferencias y las aplicaciones, etc., pueden ayudar a facilitar la comunicación y el compromiso del paciente (y del cuidador), especialmente durante una pandemia o en un entorno remoto.
  2. Comunicaciones dentro del equipo de atención profesional . Hoy un paciente llega a una emergencia con una enfermedad crónica y es él que debe explicar qué le pasa, que tratamiento tiene, que puede o debe hacer ante la emergencia y los signos de alarma. Todos los profesionales de la salud involucrados en la atención al paciente deben comunicarse y coordinarse de manera eficiente y efectiva (Hewett et al., 2009 ; Wu et al., 2012 ; Nguyen et al., 2015). 
  3. La atención fragmentada retrasa la prestación de atención y genera un desperdicio sustancial y daños al paciente. La tecnología de la información avanzada y los nuevos equipos o dispositivos tienen el potencial de facilitar la comunicación del equipo y la coordinación de la atención. En particular, un centro de pacientes coordinado puede ayudar a lograr una coordinación eficaz y eficiente al respaldar el intercambio de información y la comunicación entre todos los miembros del equipo. Esto contribuiría en gran medida a respaldar el modelo mental compartido y la conciencia entre el equipo de atención, que es fundamental para la calidad y seguridad de la atención al paciente (Schultz et al., 2007 ).
  4. Equipos y dispositivos . El uso generalizado de equipos complejos e inteligentes y numerosos dispositivos portátiles, sensores, IoT y diferentes tipos de funciones de conexión (por ejemplo, Scanaill et al., 2006 ; Patel et al., 2012 ; Vegesna et al., 2017 ) puede ayudar a mejorar continuamente y recopilar información completa sobre la atención al paciente, independientemente de la ubicación de la atención. Las funciones de computación en la nube y en el borde permiten que estos dispositivos proporcionen capacidades adicionales de análisis, diagnóstico y predicción a nivel local y global.
  5. Organizaciones y comunidad . Se conectarán todas las organizaciones de atención médica y las partes interesadas de la comunidad, incluidos los médicos individuales, las prácticas de grupos pequeños, las clínicas, los hospitales, las farmacias, los centros de salud comunitarios, las instalaciones de atención a largo plazo, los sistemas de salud individuales, regionales y públicos, así como la comunidad en general. La mejora de la calidad de la atención requiere una colaboración significativa entre todas estas organizaciones de atención médica y la comunidad en general. La información disponible en cada entidad debe ser accesible para otras entidades a través de los protocolos y procesos apropiados.
  6. Seguros, facturación y costos . El uso de tecnología de la información y herramientas de gestión de vanguardia, las prácticas de reembolso, los marcos regulatorios y los resultados deseados se pueden alinear mejor para eliminar las barreras y reducir los costos. Son importantes las conexiones a través de la selección y cobertura de seguros, la optimización de la codificación, la facturación y el reembolso, con el avance de la TI de salud en los sistemas de facturación.
  7. Cuida las transiciones a través del tiempo y el espacio. Las transiciones de la atención existen a lo largo de la vida del paciente, como la atención pediátrica, para adultos y para personas mayores, o en el espacio, como la atención ambulatoria, hospitalaria, domiciliaria o a largo plazo. Cada fase o ubicación de la atención tiene sus características únicas, así como características universales. Además de abordar los problemas específicos dentro de cada fase o ubicación, debemos prestar mucha atención a las transiciones entre las fases de atención y las ubicaciones (Naylor y Keating 2008 ; Peter et al., 2009 ; Gabriel et al., 2017 ). En particular, los problemas relacionados con la transferencia y la coherencia de la información, la seguridad del paciente, el manejo de enfermedades crónicas y la continuidad de la atención son de gran importancia y deben abordarse en Health Care 4.0.
  8. Circuitos cerrados . Nuevamente, todas las entidades conectadas están vinculadas dinámicamente en múltiples bucles cerrados entrelazados. La información a nivel de población, grupo e individuo puede integrarse con todos los demás elementos del sistema y alinearse de manera efectiva en el viaje del paciente.

Se necesita interpretación de la información en forma correcta, este es el desafío, la construcción principal.

El intercambio seguro y autorizado de información entre las partes interesadas puede conducir a una mejora sustancial en la prestación de atención médica. 

El flujo de información entre las partes interesadas ocurre a lo largo del viaje del paciente, es decir, la “distribución espacio-temporal de las interacciones de los pacientes con múltiples entornos de atención a lo largo del tiempo” (Carayon & Wooldridge, 2020 ).

Durante su viaje, un paciente puede visitar múltiples organizaciones de atención médica, incluida la clínica de atención primaria, especialistas, hospital, sala de emergencias, centro de rehabilitación y atención a largo plazo (Carayon et al., 2020). Health Care 4.0 tiene como objetivo desarrollar tecnologías que apoyen el flujo de información y la coordinación entre las diversas partes interesadas involucradas en el viaje del paciente. proporciona un ejemplo ilustrativo de tal atención conectada, donde los pacientes son el centro de toda la red.

Figura

La inteligencia del sistema depende de los datos. Además de los conocidos desafíos en cuanto a disponibilidad de datos y problemas de privacidad, la compatibilidad de los datos se vuelve crítica ya que las entidades de salud utilizan diferentes bases de datos con varios formatos: cómo unificarlas para hacerlas compatibles y comunicarse no es fácil. En los sistemas de salud, aunque se ha recopilado una gran cantidad de datos, aún se desconoce la naturaleza fundamental de las enfermedades y los seres humanos; por lo tanto, no está claro cuáles serán los datos o componentes más críticos de cada sistema. Sin duda, esto afectará la recopilación de datos y los análisis posteriores. Además, las tecnologías actuales de inteligencia artificial y aprendizaje automático se basan en un conjunto de datos de gran volumen y un marcado claro o reglas deterministas. Pero muchos problemas de atención médica tienen características únicas o específicas relacionadas con una enfermedad, una persona o un entorno. lo que significa pequeños conjuntos de datos. Se desconocen las reglas o mecanismos (o la «física») que controlan el proceso o el comportamiento humano. Además, las disparidades en salud, las inequidades y el comportamiento humano pueden afectar la disponibilidad y el uso de tecnología avanzada, lo que podría conducir a datos desequilibrados entre grupos. Sigue habiendo desafíos sobre cómo utilizar conjuntos de datos tan pequeños e incompletos con un conocimiento de dominio limitado para realizar predicciones precisas y significativas y análisis posteriores.

La conectividad exitosa del sistema se basa en la integración de datos, modelos y metodologías. Cada elemento conectado tiene su propio modelo, con su propio enfoque, objetivos y prioridades, que pueden ser diferentes y, a veces, incluso conflictivos. Los modelos y metodologías pueden ser cuantitativos (p. Ej., Análisis y optimización estocásticos,

  • El Healthcare 4.0 tiene la imperiosa necesidad de centrarse en las personas: por ejemplo, pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios. Al comparar la evolución entre Industry 1.0 a 4.0 y Health Care 1.0 a 4.0, se observa que en ambos dominios, se están desarrollando y utilizando nuevas tecnologías, equipos y datos. 
  • En Industria 4.0, la participación de las personas se vuelve menos significativa junto con el aumento de la automatización. 
  • Sin embargo, en Health Care 4.0, con más automatización y uso de la tecnología, la participación y la importancia de las personas en realidad se vuelven más críticas. No solo los pacientes, los médicos y el personal de apoyo y relevante están incluidos en el sistema, sino que también están aumentando sus responsabilidades. Por ejemplo, los pacientes tendrán un papel cada vez más proactivo para monitorear y ajustar su salud a través de la retroalimentación proporcionada por los dispositivos portátiles y la información en línea. El trabajo de las organizaciones de atención médica no se limita a la oficina o al horario regular, y necesita integrar un análisis continuo y una respuesta regular a las solicitudes de los pacientes. Desde la perspectiva del profesional de la tecnología de la salud, las características y necesidades individualizadas (tanto de los pacientes como de los médicos) deben considerarse en el diseño y servicio de sus productos. La forma en que diseñamos los sistemas y procesos para Health Care 4.0 tendrá un impacto crítico en el comportamiento de los pacientes, los cuidadores y los trabajadores de la salud.
  • Necesidad de enfocarse en el sistema y el proceso: equipo, equipo de equipos, red de cuidado, proceso extendido a través de los límites organizacionales, participación de la comunidad. La prestación de atención médica se trata del trabajo en “equipo”. Incluso una visita clínica estándar involucra a muchos miembros del equipo diferentes: pacientes, a veces cuidadores, y múltiples médicos y trabajadores de la salud, por ejemplo, médicos, enfermeras, asistentes médicos, farmacéuticos, técnicos de laboratorio, etc. También se pueden involucrar múltiples procesos, como el paciente proceso de visita, proceso de trabajo del cuidador, proceso de gestión de la información, proceso de facturación y documentos, etc. Dichos equipos y procesos se expanden rápidamente cuando el sistema se hace más grande; por lo tanto, incluye el acercamiento a otras organizaciones, la comunidad, varias redes sociales y la expansión de los límites físicos del sistema. No solo la comunidad de la salud, sino también otras partes de la sociedad y diversas industrias (como manufactura, servicios, transporte, finanzas) participarán en Health Care 4.0. Por ejemplo,
  • Asegurarse de centrarse en los resultados clave de la atención médica: objetivo cuádruple (4). El objetivo cuádruple se trata de diseñar y optimizar el rendimiento del sistema de atención médica a través de (1) revolucionar la experiencia del paciente, (2) mejorar la salud de la población, (3) controlar los costos de atención médica y (4) mejorar la satisfacción del médico. Los cuatro objetivos están interconectados y sirven como brújula para señalar la dirección de un sistema de atención médica inteligente y conectado. Health Care 4.0 debe centrarse en estos resultados clave para equilibrar la dependencia positiva y negativa de los objetivos e integrarlos sistemáticamente.

Conclusiones

Health Care 4.0 ofrece numerosas oportunidades y desafíos para la ingeniería de sistemas de atención médica. Para aprovechar las oportunidades y abordar los desafíos para lograr una atención médica inteligente y conectada, proponemos las siguientes recomendaciones:

En primer lugar, es necesario que participen muchas partes interesadas, incluidos todos los campos, desde la ingeniería, las ciencias de la salud y la educación, la mejora de la prestación de servicios de salud y las tecnologías de la salud y el cuidado de la salud. Los múltiples dominios de experiencia abordan diferentes perspectivas de los sistemas de atención de la salud; sus diferentes puntos de vista y objetivos deben converger para lograr una visión universal y el Objetivo Cuádruple. 

Esto requiere un esfuerzo significativo de compromiso mutuo, comunicación, coordinación y compromiso entre disciplinas y perspectivas.

En segundo lugar, es necesario involucrar muchas tecnologías y metodologías. Además de usar métodos cuantitativos, como modelado, simulación, computación y técnicas de optimización, también se deben utilizar enfoques cualitativos, incluyendo encuestas, diseño centrado en el ser humano, evaluación y observaciones de campo. Debería darse preferencia a la combinación de métodos cuantitativos y cualitativos y la combinación de varios métodos y datos. Además, los estudios empíricos y los proyectos experimentales, como la simulación médica, la realidad virtual y los estudios piloto, son un complemento esencial del modelado; especialmente antes, durante y después de la implementación de nuevas prácticas. Esto permitirá el aprendizaje continuo y la mejora de los procesos y resultados de la atención.

En tercer lugar, tanto el hardware (equipo médico, dispositivos y herramientas) como el software (modelado, cálculo, evaluación, etc.) deben estar conectados en el circuito. En el enfoque sociotécnico propuesto, las interacciones humano-máquina o humano-tecnología se vuelven críticas para garantizar conexiones efectivas y una implementación segura de tecnologías inteligentes.

Por último, los seres humanos, incluidos los pacientes, los cuidadores y los trabajadores sanitarios, deberían estar en el centro de la atención sanitaria inteligente y conectada, tanto en la investigación como en la práctica. Es importante considerar sus características, necesidades, habilidades y limitaciones al diseñar e implementar una atención médica inteligente e interconectada. 

Es fundamental abordar el problema de las disparidades e inequidades y garantizar que Health Care 4.0 esté diseñado para mitigar y reducir dichas inequidades y permitir que todas las personas accedan a una atención segura y de alta calidad. Además, debe abordarse el posible impacto negativo de las tecnologías en los sistemas sociotécnicos, como la brecha digital, que podría requerir esfuerzos del sector de la salud pública y un mayor reconocimiento del papel de los determinantes sociales de la salud.

El sistema de salud 4.0

El único límite tiene que ser nuestra imaginación.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este sistema 4.0 involucrará todas las posibilidades de reunir datos de pacientes, parámetros vitales, glucémicos, respiratorios, del ritmo cardíaco, adherencia al tratamiento, conductuales, del domicilio, de poblaciones, definir claramente los requerimientos, incrementar la vigilancia en pacientes con demencia, parámetros, mediciones, comunicación de y con los médicos y los domicilios bidireccionalmente, con sus otros dispositivos de atención funcionando como un enlace indispensable entre el paciente su familia y el sistema de atención, implica detección, fusión, análisis e interpretación de datos.

Varios anillos digitales, que incrementarán la seguridad de los pacientes y la calidad de atención, facilitando la tarea de los profesionales, que estarán más respaldados, que tendrán más información de los pacientes que tienen bajo su responsabilidad. Sencillamente es apasionante y salvo la mala utilización que regímenes controladores, puedan ejercer sobre ello, no ofrece desventajas. si, por supuesto la conectividad tendrá que mejorar exponencialmente, tendrá que existir competencia, y ser un servicio esencial como la electricidad, el gas y la telefonía. Se trabaja, se estudia y se vive interconectado. Esto no es malo en tanto sirva de red de contención de los seres humanos, y estas redes contribuyan fuertemente al logro del bienestar de las personas y mejorar su calidad de vida, el desarrollo de la sociedad, los sistemas tienen que ser asequibles y relacionados con su cobertura de salud, para estos también es un ahorro fenomenal de los costos, mejora en la calidad de atención, aumento del tiempo de relación de las personas con su sistema de salud. Los veo como los puentes virtuales para superar la fragmentación.

Reunión de datos, imágenes, historia clínica, farmacia, dispositivos, monitoreo remoto, evaluación de calidad de vida, empleo de dispositivos ajustables y customizables, internet con su domicilio, trabajo y sistema de atención, teleconsulta, telemonitoreo, teleseguimiento, inteligencia artificial, elaboración de corredores sanitarios y atenciones programadas, conciliación de medicación y adherencia al tratamiento, evaluación de la respuesta.

Evolución:

Healthcare 1.0 aportó las soluciones a los principales problemas de salud pública. Los enfoques se basaron en pruebas y se volvieron más inteligentes. Esto incluyó la prevención de enfermedades infecciosas mediante la vacunación y la limpieza del agua potable.

Healthcare 2.0 se centró más en mejorar lo logrado. Las terapias se volvieron ampliamente disponibles y los antibióticos aparecieron en el mercado. Los médicos no solo se volvieron mejores y más profesionales, sino que también comenzaron a especializarse en subdominios para mejorar el tratamiento de afecciones más complicadas.

Healthcare 3.0 es cuando la tecnología comenzó a abrirse camino en la medicina. A medida que las computadoras se hicieron más pequeñas, se usaron en más y mejores dispositivos. Las enfermedades se descubrieron antes y con mayor precisión. Al mismo tiempo, Internet proporcionó a la atención médica acceso continuo y almacenamiento de datos.

Motivado por la Industria 4.0, Healthcare 4.0 se estableció con una visión notable que se centra principalmente en utilizar la personalización y las virtualizaciones entre varios sectores industriales. Medical 4.0 se perfila como la cuarta revolución médica.

Figura
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El cambio de paradigma de diseño permite que los cuidadores formales e informales, más servicios de atención médica digitales y empresas o institutos más amplios se creen y participen en Healthcare 4.0, que tiene como objetivo hacer realidad la visión definitiva del 8-P Healthcare: preventivo, predictivo, atención sanitaria participativa, centrada en el paciente, personalizada, de precisión, preventiva y omnipresente .

Paciente en su domicilio con sensores, cámaras con sistemas físicos de cuidado de la salud, que envía datos a su red de sistema asistencial, que procesa esos datos constantemente, lo vuelca en sus antecedentes, y los procesas por sistemas de inteligencia artificial, bot y algoritmos, muy útil, par gestionar la enfermedad o bien la polipatología y la multimorbilidad.

Cambiará el diseño de los sistemas de salud. El paradigma de diseño del sistema sanitario ha cambiado fundamentalmente de bucle abierto a bucle cerrado, de bucle pequeño a bucle grande, y de bucle único a bucles múltiples. 

En los últimos años de desarrollo de hogares inteligentes para la atención domiciliaria, se han desarrollado considerables dispositivos y sistemas de un solo punto. Estos dispositivos y sistemas pueden proporcionar la función de recopilación y análisis de datos para el monitoreo del entorno doméstico, seguimiento de la actividad diaria, evaluaciones del estado de salud, control remoto de dispositivos. En general, existe una falta de automatización en términos de la toma de decisiones y la ejecución que actualmente están dominadas por humanos, lo que se denomina “ciclo abierto”. Los nuevos paradigmas están surgiendo en la atención médica para marcar un cambio de época en el dominio, es decir, cada vez más dispositivos de atención médica en red de alta velocidad impulsados ​​por inteligencia artificial se están apoderando de los humanos en términos del papel para la toma de decisiones y la ejecución, que se llama «bucle cerrado».

Concepto del CPS-HRS, compuesto de HRS cibernético y HRS físico. El flujo de información en el CPS-HRS es bidireccional. Los dispositivos y los datos se gestionan y analizan respectivamente de acuerdo con los datos de estado en tiempo real transferidos de HRS físico a HRS cibernético. Los robots y dispositivos en HRS físico están conectados y controlados por la retroalimentación generada por el modelo digital de sistemas robóticos y receptores de atención de HRS cibernético. Como se muestra en la Figura 2 , el sistema robótico de atención domiciliaria basado en CPS (CPS-HRS) está experimentando un cambio de paradigma de diseño de los bucles abiertos, pequeños y únicos a los bucles cerrados, grandes y múltiples que reflejan más la atención holística, donde los humanos y los robots comparten sus capacidades e inteligencia. Un sistema de acoplamiento ciberfísico típico consta de tres partes: la parte cibernética, la parte física y los módulos de interacción ciberfísica. 

Estas tres partes están estrechamente conectadas a través de esos bucles. La parte cibernética incluye hardware / software de detección, actuación, computación y comunicación. La parte física está formada por personas que reciben cuidados, médicos, familiares y robots. Los módulos de interacción ciberfísica están compuestos por módulos de procesamiento, análisis y transmisión de datos, módulos de interfaz y módulos de control. El propósito final del uso de la infraestructura cibernética es monitorear de manera inteligente y automática (de lo físico a lo cibernético) y controlar (de lo cibernético a lo físico) el sistema robótico de atención domiciliaria física a través de módulos de interacción, dándose cuenta de los circuitos cerrados de la revolución mencionada anteriormente. El objetivo del CPS-HRS es establecer un nuevo sistema de apoyo a los servicios de atención domiciliaria computacionales y cognitivos basados ​​en la robótica.

Captura de movimiento para análisis de comportamiento

El análisis del comportamiento humano de los ancianos u otros cuidadores en el hogar es un componente importante de CPS-HRS. La captura de movimiento es una forma eficaz de permitir el seguimiento del comportamiento de las personas mayores en un entorno más natural [125] . Los avances en la tecnología de sensores durante los últimos años han proporcionado nuevas formas de monitorizar a las personas mayores en entornos domésticos no controlados [126] . Los sensores basados ​​en la visión y los sensores portátiles son dos métodos principales de captura de movimiento [127] . Los sensores se han vuelto más pequeños, más baratos y portátiles, que forman una red corporal de sensores para promover la aplicación práctica de la atención domiciliaria de captura de acción dinámica. La captura de movimiento en el CPS-HRS puede monitorear la progresión de la enfermedad a través del análisis del comportamiento [126]. Además, la detección confiable de caídas, la prevención de caídas y la notificación de asistencia de emergencia se pueden lograr basándose en la captura de movimiento. El uso de un detector de accidentes de caída de bolsillo basado en un teléfono inteligente para detectar caídas es típico, como se muestra en la Fig. 6 (a) [130] . Estas aplicaciones mejoran la calidad de vida de las personas mayores.

Mapeo de movimiento para teleoperación

La captura de movimiento es el proceso de obtener los datos de movimiento del operador, mientras que el mapeo de movimiento convierte el movimiento del operador en el movimiento del robot basándose en los datos de movimiento obtenidos [131] . Los robots humanoides con diferentes morfologías corporales serán un componente importante en CPS-HRS. Transferir el movimiento humano a robots humanoides es una forma prometedora hacia la programación intuitiva [132]. Para controlar el robot de manera eficaz, los datos de captura de movimiento deben convertirse al formato que se puede programar en el controlador de bajo nivel del robot. La posición-orientación del punto central de la herramienta (TCP) y los ángulos de articulación son dos tipos comunes de datos programados para el control robótico. Se puede obtener una posición precisa mapeando los datos de posición-orientación de la mano del operador al TCP de un robot humanoide. Se puede generar un movimiento similar al humano estableciendo la relación de mapeo entre el modelo de Denavit-Hartenberg (DH) del robot humanoide y el operador [133] . La figura 6 (b) ilustra el progreso del mapeo de movimiento del robot humanoide de teleoperación NAO (SoftBank Robotics Inc. [134]) basado en los datos de movimiento obtenidos de Kinect (Microsoft Inc. [135] ). Además, considerando el movimiento de todo el cuerpo de los robots humanoides, para realizar el mapeo de movimiento cinemático básico, también se deben considerar los factores dinámicos relacionados para asegurar la estabilidad de los robots humanoides en el proceso de caminar [131] . La figura 6 (c) muestra el sistema de teleoperación de cuerpo entero que permite a una NAO imitar movimientos complejos de cuerpo entero de humanos en tiempo real.

C.Captura de movimiento en tiempo real para teleoperación

Como se describe en las nuevas características de CPS-HRS, la tecnología de teleoperación será una parte importante de la aplicación práctica de la atención domiciliaria. Como método para controlar de forma remota un robot que interactúa con entornos inciertos, la teleoperación es una arquitectura humana en el circuito [136] . El robot de atención domiciliaria sigue siendo difícil de programar, aunque están surgiendo ejemplos de métodos de programación avanzados, como aplicaciones de arrastrar y soltar [131] . Sería útil si el robot pudiera aprender habilidades humanas y utilizar la capacidad de adaptación al medio ambiente del ser humano. Un método prometedor es que el robot puede seguir el movimiento humano en tiempo real. Para lograr este objetivo, el movimiento humano debe capturarse en tiempo real [137]. Los sensores adicionales basados ​​en la visión y los sensores fijos en el cuerpo humano son los dos métodos más utilizados para la captura del movimiento humano en tiempo real [138] . Los sistemas de captura de movimiento basados ​​en imágenes son relativamente sencillos, pero se basan en una configuración controlada con múltiples sensores fijos. Los sensores fijos portátiles tienden a ser costosos e inconvenientes y limitarán el funcionamiento real [133] . Con el fin de controlar las pinzas u otros efectores de extremo de un robot, algunos dispositivos para la captura de los datos de movimiento de las manos humanas, tales como los guantes de datos mostrados en la Fig. 6 (d) y el exoesqueleto se muestra en la Fig 6 (e) han sido desarrollado [139]. En el futuro, con el desarrollo y la adopción de la informática de punta, la tecnología de captura de movimiento capturará intuitivamente las intenciones de los operadores sin costos de capacitación adicionales. La tecnología de teleoperación basada en la captura de movimiento traerá más aplicaciones novedosas a la atención domiciliaria remota.

  1. En primer lugar, está el problema de la seguridad y la privacidad de los datos sanitarios para abordar y gestionar los nuevos riesgos de ciberseguridad, especialmente con el uso cada vez mayor de servidores basados ​​en la nube y la proliferación de la conectividad inalámbrica [143] .
  2. Un segundo tema está relacionado con la identificación de sesgos en los conjuntos de datos de atención médica, especialmente con respecto a las variaciones socioeconómicas, educativas, étnicas y geográficas. Si tales sesgos no se resuelven adecuadamente, sería difícil abordar las diferencias en la atención y los resultados entre estos diferentes grupos de población.
  3. Un tercer problema está relacionado con la precisión y la calidad de los datos que deben verificarse antes de aplicarlos en modelos de IA. Por lo tanto, necesitamos verificar tanto la precisión como la coherencia de los datos etiquetados. Para los datos de entrenamiento, se requiere coherencia para garantizar que las etiquetas coincidan entre sí y sean precisas. Generalmente, la precisión se mide comparando los datos etiquetados con un subconjunto de los datos de entrenamiento que han sido etiquetados por científicos o expertos en datos.
  4. Un cuarto problema está relacionado con la intuición de los profesionales sanitarios experimentados que son muy difíciles de capturar y almacenar como BHD. La intuición a menudo se desarrolla a través de experiencias, razonamientos y pensamientos no analíticos, sentimientos, una base sólida de conocimientos y una creación de conocimientos no lineal. En el cuidado del paciente, la intuición es muy valiosa y se utiliza a menudo porque, cuando se necesita, reaparece en forma de «inteligencia intuitiva» o «intuiciones». Sin embargo, debido a que la intuición es muy difícil de capturar o cuantificar y, por lo tanto, se almacena para que luego se pueda descubrir o extraer como con otros BHD; El conocimiento intuitivo a menudo se considera no científico y no es adecuado en investigaciones científicas, incluida la asistencia sanitaria.
  5. Un quinto problema está relacionado con que los médicos experimentados puedan identificar señales médicas no tradicionales, como señales emocionales, patrones de habla y señales de comportamiento, y que utilicen esta información en el diagnóstico y el tratamiento. Otro ejemplo de tales señales no médicas está relacionado con factores secundarios que incluyen el estado emocional y de alerta, el compromiso, el tono de la piel y los patrones de respiración que son todos importantes al alimentar a un paciente. Actualmente, es muy difícil para los sistemas sanitarios robóticos humanoides basados ​​en IA recopilar, documentar y utilizar con precisión tales factores secundarios.
  6. Un sexto problema está relacionado con el sesgo de los desarrolladores de algoritmos y la diversidad y heterogeneidad de los grandes datos utilizados para entrenar a HRS. Esto puede parecer paradójico porque la inteligencia artificial se propuso como una solución al sesgo, ya que se supone que las computadoras son imparciales. Sin embargo, el software inteligente de autoaprendizaje podría entrenarse con datos incorrectos o sesgados o con datos para otorgar ventajas a un segmento de la población. Por lo tanto, la diversidad y heterogeneidad de big data, que también es representativa de la población para la que se utilizará, es necesaria para entrenar el software inteligente para aplicaciones como los sistemas robóticos de atención domiciliaria. Pero incluso con salvaguardias para tal sesgo, que puede considerarse un sesgo consciente, protegerse contra el sesgo inconsciente es mucho más difícil. Algunas soluciones incluyen observar las predicciones de IA que son contrarias a la realidad para garantizar que no estén codificadas con sesgo. Esto implica una estrecha cooperación entre muchos expertos, incluidos científicos de datos, investigadores de inteligencia artificial y científicos sociales.

Sin embargo, a pesar de estos desafíos, las perspectivas futuras del HRS automatizado basado en IA son muy brillantes.

Estando en un etapa avanzada de mi vida profesional, observo junto a los cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos con optimismo, ilusión, y avizorando el presente de una nueva era, definitivamente distinta, y estará en nuestra determinación, conciencia, ética, responsabilidad, honestidad que sea para el bien de la sociedad, que disminuya las desigualdades e instale un modelo prestacional más integrado, e integral, y que los pacientes no abandonen el radar episódico de la atención médica de los agudos.

Transmisión aérea del virus SARS Cov 2

Este trabajo plantea que la ventilación es más importante en las medidas, más que el uso de los barbijos o máscaras. Evidentemente el barbijo de los trabajadores expuestos decididamente debería ser de más efectividad que el tradicional barbijo quirúrgico. Otro elemento que ofrece como impacto es que fue menor rescate en unidades de terapia intensiva, que en los primeros días de inicio de la enfermedad. Que son sustancialmente importante las maniobras aerosolizantes. Comparto con los lectores este trabajo. Gracias.

Experimento de visualización de aerosoles. Se observaron diferencias en los movimientos de niebla exhalada cuando se usaban máscaras o a diferentes distancias entre la entrada de la manguera de la aspiradora y la boca del HCW infectado.

En este estudio, se pudo detectar el ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire utilizando una aspiradora doméstica y una prueba rt-qPCR de rutina. Este método de muestreo de aire utiliza material y técnicas comúnmente disponibles y es fácil de realizar. Las muestras de aire que se tomaron en el entorno residencial de personas recientemente infectadas con altas cargas virales contenían con mayor frecuencia ARN del SARS-CoV-2 en comparación con las muestras de aire de las habitaciones de pacientes con COVID-19 en estado crítico durante la agmp potencial.

En comparación con otros muestreadores de aire, nuestro enfoque tiene la ventaja de incluir volúmenes de aire mucho más altos para aumentar la sensibilidad, lo que podría explicar por qué muchos otros estudios tuvieron menos éxito en la detección de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire.6. Solo unos pocos estudios han demostrado la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire11,12. La detección molecular es más sensible que el cultivo de células virales, pero el cultivo sigue siendo necesario para establecer la presencia de virus viables. La mayoría de las técnicas de muestreo de aire actualmente disponibles comprenden impulsores de «alta velocidad» que aspiran el virus en el aire del aire a un medio de cultivo de virus líquido burbujeante. Estos dispositivos de muestreo de aire crean altas fuerzas de cizallamiento y una mezcla intensa en la interfaz aire-líquido, lo que puede dañar las proteínas de la superficie viral y evitar que crezcan en el cultivo.3,13.

Otras posibles explicaciones para la alta frecuencia de muestras de aire positivas en el entorno doméstico podrían estar relacionadas con la selección específica de individuos con altas cargas virales en una fase muy temprana de la enfermedad y el entorno con mala ventilación en el que se tomaron estas muestras. En espacios mal ventilados, los aerosoles exhalados pueden acumularse en el espacio, creando una mayor concentración de aerosoles posiblemente infecciosos.1,14. Un estudio de laboratorio informó que estos aerosoles pueden permanecer viables en el aire hasta por 3 horas.15. Los efectos aparentemente limitados de las máscaras faciales usadas por los trabajadores de la salud infectados podrían atribuirse en gran medida al diseño del estudio en el que se tomaron muestras de aire en habitaciones donde los trabajadores de la salud ya pasaron varias horas antes de la prueba.

Los aerosoles contaminados exhalados antes de la prueba de la máscara facial en combinación con una ventilación deficiente en los hogares podrían haber contribuido al alto número de muestras de aire positivas.

Esta hipótesis está respaldada por el hallazgo de que la mayoría de las muestras de aire ambiental tomadas a distancia del HCW infectado después de los experimentos con máscaras también fueron positivas.

Además, el ARN del SARS-CoV-2 se detectó con menos frecuencia en las muestras de aire obtenidas en la UCI durante la AGMP en comparación con las obtenidas en los hogares, lo que es sorprendente ya que el riesgo se considera alto, especialmente durante la AGMP.16,17. Estos resultados podrían estar relacionados con las menores cargas virales en pacientes críticos de la UCI que se encuentran en una fase posterior de la enfermedad.18,19. Además, la presencia de ventilación adecuada en las habitaciones de los hospitales, en contraste con la mala ventilación en los hogares privados, probablemente contribuyó a esta observación. Esto también está de acuerdo con la observación de que las infecciones por SARS-CoV-2 se adquieren con mayor frecuencia en el hogar y no en hospitales o UCI.20,21.

Varias razones nos motivaron a postular que el ARN circulante del SARS-CoV-2 debido a la mala ventilación alrededor de personas con altas cargas virales es una explicación plausible para nuestros hallazgos. En primer lugar, las gotas grandes excretadas probablemente son atrapadas de manera efectiva por las máscaras usadas por un individuo infectado, ya que la mayoría de las máscaras eran POSITIVAS para el ARN del SARS-CoV-2. No observamos gotas visibles en los filtros de muestra en la entrada de la manguera de la aspiradora. En segundo lugar, las diferencias en la positividad de ARN de las muestras de aire entre los entornos sin máscara y varios tipos de máscaras fueron muy limitadas. En tercer lugar, ninguna niebla exhalada parecía atravesar las máscaras faciales (pero solo parcialmente alrededor de la máscara) en el experimento de visualización de aerosoles. Cuarto, consideramos que la transmisión directa de grandes gotas infecciosas es una explicación poco probable para las muestras de aire ambiental positivas o las muestras de aire positivas tomadas frente a las caras cubiertas de la máscara. Por lo tanto, es probable que tanto el aire que pasa alrededor de la máscara como los aerosoles que aún flotan desde el período anterior al experimento real de la máscara contribuyeron al alto número de muestras de aire positivas.

Varios estudios han demostrado que diferentes máscaras faciales pueden permitir diferentes niveles de fuga, incluido un estudio previo que probó catorce máscaras diferentes, incluidas las quirúrgicas, KN95, de algodón y caseras.22. El estudio mostró que un ajuste ajustado es importante para evitar fugas hacia el exterior a través del perímetro, así como el tamaño en general. Del mismo modo, otros estudios han demostrado que las máscaras médicas detienen el movimiento hacia adelante de los chorros de tos y respiraciones al reducir la velocidad y redirigir hacia atrás, y que las máscaras caseras bien ajustadas con varias capas también pueden reducir la fuga.23,24.

Hay varias limitaciones del estudio a considerar. En primer lugar, el objetivo inicial era medir los efectos protectores de las mascarillas que usaban las personas infectadas por el SARS-CoV-2 para evitar una mayor propagación al medio ambiente. Nuestro enfoque no pudo abordar esta pregunta de investigación debido a nuestro entorno de muestreo con ventilación deficiente, lo que resultó en muchas muestras de aire positivas debido a la presencia ambiental de ARN viral. Por lo tanto, nuestros hallazgos no deben interpretarse como un fracaso de los efectos protectores de las máscaras faciales. Es importante destacar que el SARS-CoV-2 también se detectó en las máscaras usadas por las personas infectadas y, por lo tanto, estas máscaras limitaron la exposición del virus al medio ambiente. También no fue posible comparar los diferentes tipos de máscaras faciales debido a la confusión por el ARN ambiental del SARS-CoV-2 en el aire y el orden consecutivo fijo de experimentos sin y con diferentes máscaras faciales. En segundo lugar, todas nuestras observaciones se llevaron a cabo antes de la aparición de variantes preocupantes, incluidas las variantes alfa, beta, gamma y delta del SARS-CoV-2 en los Países Bajos.25. No podemos excluir que se hubieran obtenido resultados diferentes con variantes más transmisibles.

Conclusión

El muestreo de aire basado en aspiradora presentado seguido por el método RT-qPCR es fácil de realizar, no requiere materiales costosos y es efectivo para detectar el SARS-CoV-2 en el aire. Aunque las AGMP se consideran de alto riesgo de transmisión aérea del SARS-CoV-2 y, por lo tanto, se utilizan los niveles más altos de equipo de protección personal durante estos procedimientos, detectamos ARN viral en el aire tres veces más a menudo en el entorno doméstico de individuos recientemente infectados. La transmisión aérea del SARS-CoV-2 debe considerarse como una vía de transmisión importante, principalmente en entornos con mala ventilación, como los hogares privados y durante la fase temprana de la infección.

Vigencia de La definición de la medicina de Virchow hace 170 años, hoy lo llamamos Salud en Todas las Políticas.

Durante los últimos 170 años, la «política no es más que medicina a gran escala» de Rudolf Virchow ha resistido la prueba del tiempo y hoy ve su expresión en «la salud en todas las políticas». 

Rudolf Virchow (1821-1902) es recordado principalmente como el «padre» del concepto medicina social.

La afirmación de Virchow, “si la enfermedad es una expresión de la vida individual en condiciones desfavorables, entonces las epidemias deben ser indicativas de disturbios masivos de la vida misma”, 

La causalidad sociomédica parece no limitarse a las enfermedades infecciosas, sino extenderse a las pandemias contemporáneas de obesidad y enfermedades no transmisibles. Las altas tasas de obesidad están asociadas con un nivel socioeconómico bajo en los países de ingresos altos y cada vez más en los países de ingresos bajos.

La implementación y los resultados de las reformas de salud actuales, con su énfasis en la medicina preventiva, deben ser observados tanto por los países de ingresos bajos como por los de altos ingresos, ya que este enfoque puede hacer avanzar la base de evidencia para la prevención de enfermedades crónicas, informan tanto a los países de salud políticas y práctica clínica y proporcionar lecciones de salud pública de importancia mundial.

La medicina, entendida como una ciencia social, tiene el deber de llamar la atención sobre los problemas sociales, raciales y de distribución relacionados con la salud y de explorar soluciones prácticas que aborden estos problemas. 

Las principales amenazas para la salud sostenida en todo el mundo son los estilos de vida poco saludables, que están influenciados por factores socioeconómicos e incluyen la mala nutrición, la inactividad física, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. Estos factores de estilo de vida son las principales causas de obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cáncer y enfermedad pulmonar crónica .

Virchow reconoció que los factores sociales que determinan la salud están determinados políticamente, y puede ser necesaria una acción política para mejorarlos. Su concepto de causalidad sociomédica sigue vigente hoy en día, con la mala salud vinculada a la desnutrición, la educación inferior, la vivienda precaria y la segregación residencial acompañada de la pobreza extrema en algunas zonas urbanas. La situación de las personas desfavorecidas en los países de ingresos bajos y en los estratos sociales más bajos de los países de ingresos más altos se agrava cuando las fuerzas del mercado desenfrenadas prevalecen y reemplazan el apoyo social y las políticas de salud coherentes. La asistencia sanitaria universalmente accesible y eficaz debe estar garantizada por un sistema de asistencia sanitaria organizado y asequible.

El concepto de salud en todas las políticas surgió con el objetivo de promover la acción política y los esfuerzos a largo plazo para abordar los determinantes sociales de la salud..  El concepto es importante para la prevención de enfermedades, la promoción de un estilo de vida saludable y el combate de factores nocivos para la salud de toda la población. La experiencia de Finlandia ha indicado que el enfoque de la salud en todas las políticas requiere un compromiso y una visión a largo plazo. A nivel nacional, trabajar en todos los sectores requiere la disponibilidad de datos sobre la salud y los determinantes de la salud, así como análisis de los vínculos entre los determinantes de la salud y las políticas en todos los niveles de gobernanza. Se necesita respaldo legislativo para brindar continuidad y sostenibilidad.

Virchow identificó la mala alimentación, viviendas precarias, la falta de saneamiento, las condiciones de trabajo peligrosas y la educación deficiente como causas sociales y políticas fundamentales de las epidemias. Si bien el llamado de Virchow a los gobiernos para abordar las inequidades en salud determinadas por las condiciones sociales fue revolucionario en su época, la opinión de que la medicina necesita el apoyo de las políticas gubernamentales para mejorar la salud de la población se ha convertido en un lugar común en muchos libros de texto modernos de salud pública. La validez del pronunciamiento de Virchow de que mejorar las condiciones sociales puede prolongar la vida humana con mayor rapidez y éxito que mejorar la medicina se reafirmó en la década de 1970 sobre la base de datos de mortalidad de los Estados Unidos. El análisis de estos datos sugirió que los programas diseñados para mejorar las condiciones socioeconómicas de las personas desfavorecidas podrían reducir la tasa de mortalidad más rápidamente que el progreso de la ciencia biomédica . 

La evidencia muestra que, a medida que los países de bajos ingresos se desarrollan económicamente, la prevalencia del sobrepeso aumenta significativamente entre los más pobres, mientras que permanece sin cambios entre los más ricos.  Se ha pronosticado que esta transición con sobrepeso de los ricos a los pobres afectará aproximadamente al 70% de los países de todo el mundo para el año 2040

La creciente prevalencia del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes es motivo de especial preocupación, ya que la obesidad infantil se asocia con un importante coste económico y sanitario a lo largo de la vida, especialmente en lo que respecta al riesgo de enfermedades crónicas en la vejez. 

Entre los principales factores que determinan el crecimiento de la obesidad infantil se encuentran los “ambientes obesogénicos”, que son las influencias colectivas de oportunidades, entornos y condiciones de vida que involucran la alimentación y la actividad física en el hogar y la escuela, en la promoción de la obesidad. 

La industria alimentaria ejerce una gran influencia en los comportamientos no saludables relacionados con la alimentación y la obesidad en niños y adolescentes y tiene un impacto significativo en la creación de entornos obesogénicos, que incluyen campañas de promoción y exposición a influencias comerciales a través de los medios de comunicación de Internet y la televisión.  Se ha descubierto que la publicidad en televisión y el marketing de alimentos densos en energía  son factores que contribuyen a un mayor consumo de alimentos ricos en energía, azúcar y grasas. Parte de esta publicidad parece estar dirigida especialmente a niños y consumidores de bajos ingresos

Un ejemplo actual que ilustra la importancia de los factores socioeconómicos en la propagación y los efectos en la salud de las enfermedades infecciosas es la pandemia actual de COVID-19. 

Se ha encontrado que las desigualdades socioeconómicas están asociadas con la aceptación de las regulaciones de distanciamiento social, con niveles más bajos de cumplimiento en las comunidades de los Estados Unidos que comprenden un mayor número de personas por debajo del nivel de pobreza.  Estas desigualdades pueden amplificar las disparidades de salud existentes. Varios estudios recientes han caracterizado la incidencia y mortalidad de COVID-19 en varias regiones del mundo y su dependencia de factores demográficos y socioeconómicos. Estos estudios han informado fuertes asociaciones entre los resultados relacionados con COVID-19 y el estatus de minoría socioeconómica y racial-étnica en Chile y los Estados Unidos

En Brasil, se ha encontrado que las desigualdades socioeconómicas afectan el curso de la epidemia de COVID-19 de manera más significativa que la edad, el estado de salud u otros factores de riesgo, con una carga adversa desproporcionada para las regiones con un alto grado de vulnerabilidad socioeconómica.

En los Estados Unidos y el Reino Unido, los hallazgos disponibles han demostrado la presencia de desigualdades socioeconómicas en los riesgos de infección y la gravedad del curso de COVID-19, siendo los grupos socioeconómicamente menos privilegiados los más afectados.  Las personas con niveles de educación más altos en Brasil tenían un 44% menos de probabilidades de morir por COVID-19, y los niveles de educación más bajos estaban fuertemente asociados con mayores tasas de casos de COVID-19 y muertes en los Estados Unidos. Además, se descubrió que las tasas de mortalidad por infección en los jóvenes, que suelen ser muy bajas, son más altas en los municipios urbanos de bajos ingresos. Estos hallazgos destacan las consecuencias críticas de las desigualdades socioeconómicas en los resultados de salud.

En conclusión, los cambios de política relacionados con la salud y el bienestar social, así como las reformas de los sistemas de salud, deberían permitir una distribución equitativa de los recursos de atención de salud, asegurando que los sectores más pobres de la sociedad tengan acceso a la atención de salud y no se vean perjudicados por las reformas de las políticas de salud

‘Buurtzorg’. La palabra holandesa que podría revolucionar la asistencia sanitaria 2 parte.

Hace cuatro años, incorporé en la Cátedra de Gestión y Análisis de las organizaciones, conceptos vertidos en el libro que fue un best seller del management «reinventar las organizaciones», «Cada vez que la humanidad se ha trasladado a una nueva etapa de conciencia, ha inventado un modelo de organización radicalmente más productivo» y esas son las organizaciones Teal, cuyos principales aportes son a través de las personas y los equipos que conforman, como estas se auto organicen, plenitud y el proceso evolutivo. La organización tiene un propósito evolutivo propio basado en su potencial que los líderes deben ir descubriendo por donde se debe crecer. Las metas a largo plazo son sustituidas por los ajustes continuos para adaptarse al entorno cambiante, y el cambio no se gestiona, sucede naturalmente. Se pasa a confiar en la abundancia y las fortalezas, frente al miedo y las debilidades.

PLENITUD

La filosofía de estas organizaciones se basa en permitir que los empleados se sientan realizados y libres de tal forma que automáticamente se comprometan e impliquen con su labor profesional. Sus sentimientos y sensaciones se tienen muy en cuenta en el desarrollo del trabajo para que se sientan cómodos.

PROPÓSITO EVOLUTIVO

Este tipo de compañías se esfuerzan en que el equipo escuche y entienda la tendencia de la empresa. En vez de intentar controlar y predecir el futuro tienen una mirada más abierta. Se consigue permitiendo la observación, la exploración y el descubrimiento sin centrarse en las predicciones y alejándose de los sistemas de control rígidos. Esto lo llevan a cabo exitosamente gracias al cuidado de los trabajadores, ya que la compañía persigue su comprensión.

AUTO ORGANIZACIÓN

Como auto organización entendemos aquellas empresas que tienen como objetivo lograr que sus equipos sean autónomos para tomar decisiones. Es decir, dejan atrás la tradicional organización piramidal apostando por la distribución de la autoridad y la confianza en la inteligencia del colectivo.

‘Buurtzorg’, que significa ‘atención en el vecindario’ o domicilio , permite a las enfermeras actuar como un ‘entrenador de salud’ para sus pacientes, aconsejándoles cómo mantenerse saludables, atendiendo sus necesidades y utilizando su iniciativa. Se sientan con su paciente y elaboran en forma conjunta un plan de cuidado hay una frase que dice «first coffee, then care».

Este proceso proactivo ha permitido al sistema de salud holandés reducir los costos en alrededor de un 40%, mientras que el tiempo que lleva administrar la atención se ha reducido drásticamente en un asombroso 50%.

Estas impresionantes cifras no han pasado desapercibidas, y muchos otros países de todo el mundo están considerando un estilo similar de atención comunitaria.

Un enfoque proactivo de la atención médica

El viejo adagio de que «es mejor prevenir que curar» es el principio central que sustenta el modelo de Buurtzorg.

En calidad de «asesor de salud» para el paciente y su familia, la enfermera se centrará principalmente en las medidas preventivas de salud. Pero eso no quiere decir que no se brinde la atención necesaria cuando surge un problema.

Lo que separa a Buurtzorg de otros proveedores de atención médica es la libertad de las enfermeras para usar su iniciativa en la administración de la atención, sin la carga de las estructuras de gestión jerárquicas.

La regla de oro es que las enfermeras deben dedicar al menos el 61% de su tiempo a los pacientes; las tareas administrativas se consideran una preocupación secundaria.

Para lograr esto, las enfermeras cuentan con el apoyo de una operación de TI que facilita la información en ‘tiempo real’, que está directamente conectada al proceso de atención y reduce los costos de administración.

Una revolución de la atención social

El impacto que Buurtzorg ha tenido en la asistencia social en los Países Bajos ha sido asombroso.

Fundada por la enfermera holandesa Jos De Blok en 2006, Buurtzorg ha pasado de ser un equipo de cuatro enfermeras a una operación que despliega unidades de hasta 12 enfermeras, que son responsables de entre 40 y 60 personas dentro de un área en particular.

Ahora hay alrededor de 900 equipos en los Países Bajos, apoyados por no más de 50 administradores y 20 entrenadores.

Buurtzorg ha proporcionado ahorros de alrededor del 40% al sistema de salud holandés. Los costos por hora son más altos, pero eso se compensa con el hecho de que se requieren menos horas para realizar la atención.

Un estudio de caso de KPMG encontró que “Buurtzorg ha logrado una reducción del 50% en las horas de atención, mejoró la calidad de la atención y aumentó la satisfacción laboral de sus empleados”.

Imagen: Huffington Post

El envejecimiento de la población ha provocado un aumento vertiginoso de los costos de la atención a nivel mundial, por lo que quizás no sea sorprendente que otros países estén comenzando a ver los beneficios de Buurtzorg.

De hecho, los esquemas de atención comunitaria ya se están probando en el Reino Unido y Suecia, mientras que muchos otros países, incluidos Austria, Alemania, Japón y los EE. UU., También están listos para lanzar programas piloto pronto.

Si se pueden negociar obstáculos potenciales en forma de financiación y sistemas de administración heredados, existe la posibilidad de que la atención en el vecindario eventualmente se convierta en algo común en todo el mundo.

“Los equipos pequeños y la autonomía de decisión generan espacio creativo”, surge de la organización autogestionada de los equipos de enfermería. Muchas enfermeras afirmaron que el equipo se siente como su propio negocio dentro de la organización, ya que son autogestionados y casi completamente autosuficientes. La estructura organizativa plana tiene unos gastos generales bajos, lo que se traduce en menos dinero en la jerarquía de la organización y más fondos para contratar enfermeras mejor formadas. En una entrevista, una enfermera comentó: “Tienes que confiar en las personas que trabajan para ti. Siempre deberíamos estar en relación [comunicación] unos con otros «. Continuó preguntando «¿Cómo puede un gerente ser responsable de las cosas que hago?» Estas enfermeras son capaces de pensar críticamente si la organización y los miembros del equipo confían en ellas. Con esta confianza, las enfermeras se empoderan y confían en sus propias habilidades.

blanco y coche

El segundo tema, “’Pasar tiempo con el paciente ‘ es una intervención terapéutica esencial”, refleja la increíble atención de enfermería que estos hombres y mujeres brindan a sus pacientes. Los equipos de Buurtzorg programan y planifican sus propias visitas a los pacientes, lo que significa que las enfermeras pueden tomarse el tiempo necesario para evaluar a los pacientes de manera integral y establecer buenas relaciones. La enfermería siempre ha sido venerada como una profesión de confianza y cuidado, pero cuando las enfermeras tienen un horario irrazonable, no pueden brindar el apoyo psicosocial para construir relaciones con los pacientes. Buurtzorg permite el espacio y el tiempo para que las enfermeras sean cuidadores profesionales. Como dijo una enfermera, «La atención de enfermería no se basa en minutos».   

El tercer tema, «Las enfermeras de Buurtzorg cultivan el empoderamiento y la confianza en sí mismas», se basa en el empoderamiento de los pacientes por parte de las enfermeras al centrarse en sus habilidades y promover el desarrollo de la fuerza. Las enfermeras siempre están enseñando. Construyen relaciones profesionales y de confianza con los pacientes, que les permiten caminar donde la familia del paciente no puede llegar. Algunas enfermeras mencionaron los siguientes temas que habían discutido con los pacientes y sus familias: recuperar fuerzas para ducharse, trasladar a un paciente a un asilo de ancianos, realizar y enseñar cómo hacer un cambio de apósito para heridas y comunicarse con el paciente sobre la opción de morir en casa. Los equipos de Buurtzorg colaboran con muchos recursos en diferentes niveles de la red de pacientes para permitir que los pacientes permanezcan en casa, sean independientes y, finalmente, mueran en casa. La red inmediata de familiares, amigos y vecinos es parte integral del plan de atención del paciente para mantener la independencia y recibir la mínima atención profesional externa posible. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. y vecinos es parte integral del plan de atención del paciente para mantener la independencia y recibir la mínima atención profesional externa posible. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. y vecinos es parte integral del plan de atención del paciente para mantener la independencia y recibir la mínima atención profesional externa posible. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. 

El cuarto tema, “Los equipos ágiles y empoderados promueven el equilibrio entre el trabajo y la vida”, surge de la capacidad de los equipos autogestionados de enfermeras de Buurtzorg para ayudarse mutuamente y confiar en sus colegas para mantener su propia calidad de vida. Vi muchos casos de enfermeras cubriendo la atención de los pacientes entre sí para dejar espacio en la vida personal para manejar los asuntos familiares y su propia salud. Las enfermeras de Buurtzorg también hablaron de una mayor autoestima relacionada con el trabajo en equipo; se empoderan mutuamente y la organización les proporciona un espacio para pensar críticamente y actuar de forma autónoma. Las enfermeras indican, planifican y documentan la atención en la web de Buurtzorg, lo que les permite ver las notas de los pacientes de turnos anteriores antes de visitar los hogares, así como documentar en iPads en tiempo real durante todo el día. La plataforma tiene muchos otros recursos, tales como políticas y procedimientos para tareas técnicas, información farmacológica y desempeño de producción y presupuesto del equipo. Esto proporciona a los equipos retroalimentación directa, lo que les permite ajustar su programación y cumplir con el objetivo de producción del equipo, ya que funciona mejor para las enfermeras y los pacientes. No solo me di cuenta de lo importantes que son las relaciones enfermera-paciente y enfermera-paciente-familia, sino también cómo las relaciones enfermera-enfermera son muy valoradas en Buurtzorg.

En 10 años hay más de 10,000 enfermeras, en 850 equipos en ciudades y pueblos de toda Holanda. En 2016, Buurtzorg también está activo en 24 países. Se han realizado ahorros económicos impresionantes. Ernst & Young documentó ahorros de alrededor del 40 por ciento para el sistema de salud holandés.

‘Buurtzorg’. La palabra holandesa que podría revolucionar la asistencia sanitaria 1 parte

Hace cuatro años, incorporé en la Cátedra de Gestión y Análisis de las organizaciones, conceptos vertidos en el libro que fue un best seller del management «reinventar las organizaciones», «Cada vez que la humanidad se ha trasladado a una nueva etapa de conciencia, ha inventado un modelo de organización radicalmente más productivo» y esas son las organizaciones Teal, cuyos principales aportes son a través de las personas y los equipos que conforman, como estas se auto organicen, plenitud y el proceso evolutivo. La organización tiene un propósito evolutivo propio basado en su potencial que los líderes deben ir descubriendo por donde se debe crecer. Las metas a largo plazo son sustituidas por los ajustes continuos para adaptarse al entorno cambiante, y el cambio no se gestiona, sucede naturalmente. Se pasa a confiar en la abundancia y las fortalezas, frente al miedo y las debilidades.

PLENITUD

La filosofía de estas organizaciones se basa en permitir que los empleados se sientan realizados y libres de tal forma que automáticamente se comprometan e impliquen con su labor profesional. Sus sentimientos y sensaciones se tienen muy en cuenta en el desarrollo del trabajo para que se sientan cómodos.

PROPÓSITO EVOLUTIVO

Este tipo de compañías se esfuerzan en que el equipo escuche y entienda la tendencia de la empresa. En vez de intentar controlar y predecir el futuro tienen una mirada más abierta. Se consigue permitiendo la observación, la exploración y el descubrimiento sin centrarse en las predicciones y alejándose de los sistemas de control rígidos. Esto lo llevan a cabo exitosamente gracias al cuidado de los trabajadores, ya que la compañía persigue su comprensión.

AUTO ORGANIZACIÓN

Como auto organización entendemos aquellas empresas que tienen como objetivo lograr que sus equipos sean autónomos para tomar decisiones. Es decir, dejan atrás la tradicional organización piramidal apostando por la distribución de la autoridad y la confianza en la inteligencia del colectivo.

Características principales de Buurtzorg como capaz de transformar, las organizaciones de salud.

Equipos autodirigidos:

Buurtzorg emplea equipos de enfermeras profesionales y asistentes de enfermería, brinda apoyo de entrenamiento y confía en que los profesionales no necesitan ser administrados. Buurtzorg ejemplifica la adopción y el uso exitosos de una estrategia comercial conocida como equipos autodirigidos de trabajo.

Equipos de hasta 12 enfermeras se manejan a sí mismos y a su trabajo, desempeñándose todo de las tareas necesarias para atender a entre 50 y 60 pacientes. Los miembros del equipo deciden la mejor manera de realizar el trabajo, determinan los horarios, asignan roles y optimizan los resultados del equipo.

La microescala de Buurtzorg centrado en el vecindario los equipos permiten conocer y utilizar los recursos locales, construir y apoyar redes formales e informales, e iniciar actividades de prevención que mejoren la salud y el bienestar.

Alcance de la práctica:

Buurtzorg las enfermeras trabajan en estrecha colaboración con los médicos generales y otros proveedores de atención médica de la comunidad. Las decisiones sobre lo que los clientes necesitan no se basan en una oficina corporativa donde el conocimiento es limitado; más bien, las decisiones son tomadas en el hogar por el cliente y la enfermera. Las enfermeras brindan atención integral y holística basada en lo que ellos y el cliente y la familia determinan las necesidades del cliente. Esto puede incluir todo, desde un baño y cuidado intestinal hasta cambios de apósito y medicamentos para preparar un almuerzo simple. La atención está menos fragmentada cuando es proporcionada por la enfermera en lugar de dividirse entre una serie de proveedores que podrían incluir asistentes de cuidado personal y enfermeras especialistas, así como enfermeras de atención domiciliaria generalista.

Práctica basada en relaciones:

 Buurtzorg las enfermeras están interesadas en las circunstancias de la vida de los clientes, el medio ambiente y las necesidades espirituales y sociales, además de las necesidades físicas. La relación entre la enfermera y el cliente es la estrategia central de la organización. Los equipos trabajan juntos para programar y planificar la atención para los clientes y para garantizar que los clientes reciban servicios de solo 3 a 4 enfermeras para optimizar las relaciones y disminuir la fragmentación de la atención. Buurtzorg los clientes aprecian la atención consistente y compasiva, y esto se refleja en el más alto nivel de satisfacción en las encuestas nacionales.

 Empoderamiento de los Clientes:

El Buurtzorg el modelo enfatiza el retorno de los clientes a la independencia lo más rápido posible. Las enfermeras «carga frontal» cuidan, trabajando intensamente con los clientes desde el principio, enseñanza y apoyarlos a medida que aprenden el autocuidado y ganan confianza. Los clientes valoran su independencia y se esfuerzan por alcanzar los objetivos de autocuidado. Esto es mutuamente beneficioso para los clientes, las familias, el sistema de salud y Buurtzorg.

 Facturación simplificada:

Común en la industria es la facturación basada en quién brinda la atención o el servicio, cuánto tiempo usan y qué hacen. Buurtzorg propuso a los contratos privados y gubernamentales que se simplificara la facturación. En lugar de tener múltiples estructuras de tarifas que requieren una burocracia significativa para registrar y procesar, Buurtzorg propuso utilizar una tarifa (57 euros por hora en 2013) para una visita, independientemente de la duración. Sostenibilidad financiera: Cuando Buurtzorg Nederland comenzó, había un gran escepticismo en cuanto a si funcionaría y si era escalable. El temor era que sin «controles» y con el uso de enfermeras cuidadoras altamente calificadas, los costos se dispararían. Ocurrió lo contrario. En promedio, Buurtzorg las enfermeras usan solo el 40% de las horas de atención que se asignan por cliente, lo que resulta en ahorros anualizados significativos por parte del gobierno. Buurtzorg también ha demostrado sostenibilidad fiscal interna. Los ingresos reportados a finales de 2013 superaron los 200 millones de euros.

Gastos generales bajos:

un objetivo explícito de Buurtzorg fue empoderar a los equipos de enfermeras para brindar atención y eliminar el manejo que no es necesario y no agrega valor. A medida que el número de equipos se disparó, los costos administrativos se han mantenido extremadamente bajos.

Compromiso y satisfacción de los empleados:

La humanidad sobre la burocracia es el mantra de la organización. Buurtzorg las enfermeras son seres humanos altamente creativos y calificados, enfermeras y empresarios. Tienen autonomía para trabajar con los clientes y aquellos en sus redes para desarrollar soluciones creativas para los problemas de los clientes. El impacto psicológico de esta autonomía fomenta una sensación de satisfacción y bienestar entre las enfermeras que se extiende a sus clientes y sus familias.6 En 2011 y 2012, Buurtzorg fue reconocido como el mejor empleador en el Países Bajos, superando al anterior ganador Royal Dutch Airlines KLM.

Buurtzorg Web:

Los equipos están interconectados a través de la Buurtzorg web, una intranet que permite a todas las enfermeras compartir conocimientos y ampliar y recibir apoyo. Además del diálogo de la comunidad en línea, los procesos de negocio se gestionan a través de la web. El galardonado Buurtzorg El diseño web se desarrolló a través de una serie de reuniones con Buurtzorg Enfermeras. Las funciones de tecnología de la información (TI) de salud permiten a todos los equipos utilizar la programación, la facturación y la documentación en línea. Los informes financieros en tiempo real son transparentes a nivel organizacional y de equipo, lo que permite a los equipos autocontrolar la productividad y autogestionar los presupuestos. El Buurtzorg web es accesible a través de aplicaciones de escritorio y móviles. Se estima que el uso de la plataforma de TI para funciones administrativas ahorra aproximadamente el 20% de los costos de una agencia de atención domiciliaria típica.

Medición de resultados:

Buurtzorg utiliza el Sistema Omaha7 dentro de la plataforma de TI para registrar las evaluaciones de enfermería y documentar la atención. La historia clínica electrónica en red ayuda en la planificación de la atención individualizada y genera datos de resultados sólidos. En suma para rastrear los resultados individuales de los pacientes, Buurtzorg las enfermeras pueden evaluar el estado de salud de la población por equipo y población de interés utilizando los datos del Sistema Omaha. Planes futuros deben utilizar grandes conjuntos de datos para la investigación de la efectividad de la intervención.

Marcos teóricos que subyacen al Modelo Buurtzorg

El Buurtzorg El modelo refleja una perspectiva teórica fusionada del conjunto que superpone la noción de un marco socioecológico centrado en el paciente sobre la ciencia de las redes. Las relaciones clave entre clientes, redes informales, Buurtzorg los equipos y las redes formales están integrados dentro de las redes vecinales. Las enfermeras aprovechan las poderosas redes de clientes y equipos para cultivar la salud y el bienestar del cliente y la comunidad a medida que brindan atención y apoyan la independencia del cliente. Los resultados positivos de la atención tienen un efecto dominó en el bienestar del vecindario, la comunidad y el sistema de salud. Innovación social y cambio La innovación social, como señalan Phillis et al.10, es la mejor construcción para comprender y producir el cambio social.

Definen la innovación social como una «solución novedosa a un problema social que es más eficaz, eficiente, sostenible o justo que las soluciones existentes y para la cual el valor creado se acumula principalmente en la sociedad en su conjunto en lugar de en los individuos privados».

Según su definición, una innovación es social solo si la balanza se inclina hacia el valor social: beneficios para el público o para la sociedad en su conjunto. También señalan que una innovación social puede ser un producto, un proceso de producción o una tecnología, así como un principio, una idea, una legislación, un movimiento social, una intervención o alguna combinación de estos elementos.

Evaluado en función de esta definición, Buurtzorg Países Bajos se reúne todo de los criterios requeridos. La atención médica en todo el mundo es un problema social: el acceso a la atención, así como el costo, la calidad y la coordinación de la atención.

La solución o innovación ofrecida por Buurtzorg produce un producto o resultado que es más efectivo (mejores resultados clínicos, satisfacción del cliente y la familia, satisfacción y compromiso de la enfermera), eficiente (utiliza menos recursos que otros modelos de atención domiciliaria), sostenible (genera ahorros significativos de costos) y justo (proporciona acceso a los clientes y un entorno de trabajo positivo para el personal). Los beneficios para la sociedad son tanto directos como tangibles. Los beneficios tangibles se pueden medir en la mejora en el acceso, el costo y la calidad de la atención médica. Los beneficios indirectos pero no insignificantes incluyen el impacto en la comunidad o el vecindario. La creación de redes sociales fortalece el tejido social de la comunidad y mejora la calidad de vida general y el bienestar de los ciudadanos. La magnitud y la velocidad con la que Buurtzorg crecido es inusual y llamativo.

El interés en el Ministerio de Salud de los Países Bajos sigue siendo alto y se están realizando intentos para replicar aspectos de la Buurtzorg modelo dentro de otros sectores de la atención médica, incluidos los hospitales y la atención a largo plazo. También hay interés en evaluar si este modelo de innovación y cambio social podría aplicarse en sectores ajenos a la sanidad como la educación donde autodirigido los equipos, los maestros empoderados y una administración más ágil podrían tener un impacto positivo en los presupuestos escolares y rendimiento.

El interés en Buurtzorg se está convirtiendo rápidamente en un fenómeno global. Buurtzorg Los equipos se lanzaron en Suecia en 2011, en Minnesota en 2013, y se anticipa que las organizaciones siguieron el modelo siguiente: Buurtzorg surgirá en Japón, Suiza y Bélgica dentro de 2 años. Emprendimiento Social Buurtzorg tiene claras características de emprendimiento social. Austin et al definen el emprendimiento social como una actividad innovadora que crea valor y puede ocurrir dentro o entre dos o más organizaciones en los sectores sin fines de lucro, empresariales y gubernamentales.11 El emprendimiento social a menudo se asocia con iniciativas y procesos que han sido establecidos por organizaciones no gubernamentales o empresas sociales.12,13 Expertos Dorado,14 Mair y Marti, 15 y Zahra et al16 sostienen que la distinción fundamental entre emprendimiento social y emprendimiento comercial es que el emprendimiento social crea valor económico y social. Según esta definición, Buurtzorg cumple con los criterios para un modelo de emprendimiento social. La innovación es un aspecto importante del emprendimiento social.17 Tres tipos de innovaciones en el ámbito social El espíritu empresarial ha sido descrito por Alvord, Brown y Letts.18

Estas innovaciones se centran en:

• aumentar la capacidad de los actores locales para resolver sus propios problemas,

• difundir un paquete de innovaciones para satisfacer una necesidad y

• establecer una estructura para desafiar las causas estructurales de los problemas sociales.

En Buurtzorg, animando a los clientes hacia autogestión de sus problemas es uno de los principales objetivos. Los clientes no deben volverse dependientes de la atención que reciben. Para mejorar la calidad de sus vidas, aprenden a movilizar sus lazos sociales con otras personas significativas, como familiares y vecinos. Esto permite Buurtzorg ampliar los servicios a grupos objetivo más grandes para que más personas puedan beneficiarse de su atención. Las poblaciones atendidas (ancianos, personas con enfermedades crónicas graves y jóvenes con problemas de salud mental) tienen necesidades significativas y crean una carga financiera en el sistema de salud holandés. El establecimiento de un barrio Buurtzorg El equipo de muchas maneras crea una infraestructura que comienza a aliviar los problemas sociales experimentados por los clientes y sus familias. Sanación de sistemas completos De muchas maneras, Buurtzorg es ilustrativo de sistemas completos sanación: una forma de cultivar la salud y el bienestar de los individuos, las comunidades, las organizaciones, las sociedades y el medio ambiente al vivir y actuar con conciencia de la integridad y la interconexión de todos los sistemas vivos.19,20 Buurtzorg encarna la curación de sistemas completos en la forma en que está incrustada en los vecindarios.

El principio central es que la atención debe proporcionarse dentro del contexto de la vida de un individuo: hogar, familia y vecindario.

La curación de sistemas completos requiere una comprensión de varios conceptos clave críticos:

• Ciencia de la complejidad / Teoría del caos: Todos los sistemas vivos, desde los humanos individuales y las comunidades hasta el ecosistema del planeta, son sistemas complejos que se adaptan y evolucionan constantemente en respuesta a las condiciones cambiantes desde dentro y desde fuera.

• Redes sociales: Las redes sociales son estructuras sociales formadas por individuos u organizaciones que están conectadas o interrelacionado. Los lazos pueden ser sociales, económico u organizativo.

• Cambio social: El cambio social es un proceso por el cual se modifican valores, actitudes o instituciones de la sociedad.

• Acción suave: Según lo articulado por Peat, la acción suave es el uso de esfuerzos de base e inteligencia colectiva para enfocar muchos esfuerzos pequeños y coordinados en el mejor punto de influencia dentro de un sistema dado.21

Es la implementación estratégica de acciones altamente coordinadas y de baja intensidad. Dentro del complejo sistema de atención médica en los Países Bajos, Buurtzorg intervino y despegó la complejidad para permitir que las enfermeras brindaran atención y recibieran el apoyo que necesitaban.

La facturación simplificada, la TI sofisticada, los suministros distribuidos y entregados a los hogares del cliente y el entrenamiento puesto a disposición de los equipos crearon un producto o servicio de atención médica que es superior y menos costoso. Buurtzorg también ha demostrado la capacidad de ser ágil y receptivo a las condiciones cambiantes.

La capacidad de construir y aprovechar las redes sociales es una de las características más distintivas de Buurtzorg. Las redes son multinivel e incluyen redes de médicos y otros colegas profesionales de la salud que interactúan con equipos locales. de enfermeras; redes de amamantado equipos que interactúan entre sí; fuertes conexiones entre los equipos locales de enfermeras y las organizaciones comunitarias; y a nivel nacional, Buurtzorg tiene una sólida red con entidades gubernamentales.

El Buurtzorg valores que se encarnan en equipos autodirigidos y la frase «humanidad sobre burocracia» representan desviaciones radicales de la inclinación de la sociedad moderna a gestionar, controlar, crear burocracia y, en el proceso, deshumanizar a los pacientes Esta nueva forma organizativa representa un cambio social de gran magnitud. Abrazando la emergencia Finalmente, el Buurtzorg El modelo está emergiendo como una innovación social novedosa con el potencial de un impacto colectivo considerable dentro y fuera de los Países Bajos.

En un artículo reciente sobre el impacto colectivo y la complejidad, Kania y Kramer identifican cinco condiciones de impacto colectivo.22

Las cinco condiciones se describen a continuación, con comentarios sobre el Buurtzorg relacionado con cada condición.

  1. Agenda común: una visión compartida para el cambio y un enfoque conjunto para resolverlo a través de acciones acordadas. El Buurtzorg La agenda común se comparte entre todos los equipos y es explícitamente establecida y entendida por enfermeras y pacientes por igual.
  2. Medición compartida: recopilación de datos y medición de resultados de manera consistente. Buurtzorg La recopilación de datos para la medición de resultados está integrada en el sistema de documentación electrónica como parte del proceso y flujo de trabajo de enfermería.
  3. Actividades que se refuerzan mutuamente: un equilibrio de actividades diferenciadas y coordinadas. Buurtzorg los equipos equilibran las acciones de la comunidad y del sistema con servicios individuales personalizados. Todas las enfermeras son líderes comunitarios, y todas las enfermeras están facultadas para resolver problemas individuales y comunitarios.
  4. Comunicación continua: se necesita una comunicación consistente y abierta para generar confianza, asegurar objetivos mutuos y crear una motivación común. La sólida comunicación del equipo subyace a la Buurtzorg forma de trabajar, con reuniones semanales de equipo y contactos casuales compartidos frecuentes también. El Buurtzorg web permite el diálogo a nivel organizacional para todas las enfermeras.
  5.  Backbone support: personal y conjuntos de habilidades específicas que apoyan la coordinación. El sistema de TI optimizado está diseñado para garantizar que las enfermeras puedan hacer su trabajo y apoyarse mutuamente con un mínimo de administración. Las enfermeras pueden especializarse en particular, competencias que apoye el funcionamiento del equipo. La simplicidad de la Buurtzorg el modelo minimiza la necesidad de un amplio apoyo administrativo a nivel organizativo. Como se describió anteriormente, la atención médica opera en un mundo de complejidad donde las soluciones predeterminadas rara vez funcionan. Como señalaron Kania y Kramer, incluso cuando se encuentran intervenciones exitosas para problemas sociales complejos, la adopción se propaga muy gradualmente, si es que lo hace.22

 El fenómeno del impacto colectivo, explican, funciona de manera diferente: el proceso y los resultados son emergentes en lugar de predeterminados. Como tal, el impacto colectivo no es solo un nuevo proceso que apoya las mismas soluciones del sector social; más bien, es un modelo completamente diferente de progreso social.

Esto puede explicar la lenta aparición del concepto de equipo de enfermería autodirigido, que se transformó en un éxito inusual del modelo Buurtzorg como un cambio social emergente en la atención médica.

Como Buurtzorg comienza a apoyar a entidades en múltiples continentes, la organización se enfrenta a problemas de escalabilidad y sostenibilidad. Están surgiendo preguntas sobre la aplicabilidad y relevancia del modelo dentro de diferentes contextos culturales y el potencial del modelo para producir un impacto local y global.

En alineación con Buurtzorg Estrategia de crecimiento dentro de los Países Bajos, existe un fuerte apoyo para la adaptación del modelo a los contextos locales, manteniendo al mismo tiempo la fidelidad a los principios básicos. También hay un fuerte compromiso con la creación de sistemas que apoyen el aprendizaje continuo, la comunicación y la medición

Durante los próximos 5 años, se necesitan académicos, profesionales y educadores para participar en la evaluación del impacto global de este innovador modelo de prestación de atención.

Otro medicamento antiviral Covid 19, en este caso de Pfizer, lanzado por los medios periodísticos ante que en las revistas serias, otro caso de vulneración de la regla de Inglefinger.

Con un día de diferencia del anuncio de Merck de su molnupiravir, se lanzó este medicamento anti proteasa PF – (PF-07321332), combinado con Ritonavir. Asegurando que la eficacia es del orden del 89%, contra el 50% de la droga de Merck.

En la carrera de las farmacéuticas por desarrollar un antiviral contra el Covid-19, se intensifica cuando se anuncia otro competidor. Se trata de la píldora desarrollada por la farmacéutica estadounidense Pfizer que, en combinación con un antiviral más antiguo llamado Ritonavir, demostró en una serie de ensayos que reduce el riesgo de coronavirus grave en un 89 por ciento, superando los resultados observados con el producto de Merck, molnupiravir.

El ensayo se detuvo antes de lo previsto al ver que casi un 90 por ciento de las personas que participaron en el estudio tuvieron resultados positivos tras la toma del medicamento.

Los resultados de Pfizer parecen superar los observados con el antiviral producido por Merck, Sharp y Dohme y Ridgeback Biotherapeutic y se publican un día después de que estas últimas farmacéuticas lanzaran Molnupiravir, el cual reduce solamente a la mitad la probabilidad de morir o ser hospitalizado para los pacientes con Covid-19 que tienen un alto riesgo de enfermedad grave. El tratamiento combinado de Pfizer, que tendrá el nombre comercial Paxlovid, consta de tres píldoras que deben ser administradas dos veces al día.

“Dentro de los tres días posteriores a los síntomas, ahora se tiene un 89 por ciento de protección contra la enfermedad que conduce a la hospitalización. Los datos indican un 100 por ciento de protección contra la muerte. E incluso, si comienza a tomar el medicamento cinco días después de haber contraído la enfermedad de Covid-19 con los síntomas, ahora tiene un 85 por ciento de protección”, 

La multinacional Pfizer, coproductora con Biontech de una de las vacunas eficaces contra el coronavirus, ha anunciado este viernes que ha solicitado la autorización de un fármaco antiviral en forma de píldoras, denominado Paxlovid. Lo ha hecho tras comprobar en dos de las tres fases de los ensayos clínicos una eficacia del 89% en la reducción del riesgo de hospitalización y muerte de los infectados por covid, según la compañía. De acuerdo a los datos del estudio, los pacientes que recibieron el tratamiento entre los primeros cinco días tras la aparición de los síntomas, entre el 0,8% y el 1,6% sufrieron hospitalización después de 28 días y ninguno murió.

La compañía, en función de “la abrumadora eficacia demostrada en estos resultados”, según ha comunicado, ha decidido presentar los datos disponibles hasta ahora (a falta de la conclusión de una tercera fase de ensayo) para la autorización del uso de emergencia ante la autoridad competente de Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés).

De acuerdo a las conclusiones de la compañía, el Paxlovid “podría prescribirse como un tratamiento en el hogar para ayudar a reducir la gravedad de la enfermedad, las hospitalizaciones y las muertes, así como la probabilidad de infección después de la exposición, entre los adultos”.

La compañía asegura que las píldoras han demostrado “una potente actividad antiviral in vitro contra variantes circulantes de preocupación, así como otros coronavirus conocidos, lo que sugiere su potencial como terapéutico para múltiples tipos de infecciones”. Mikael Dolsten, director científico y presidente de investigación de Pfizer, asegura que se trata de una “terapia oral innovadora”. La dosis administrada durante los ensayos ha sido de una dosis cada 12 horas durante cinco días.

Los ensayos se han completado desde el pasado 29 de septiembre con 1.219 adultos voluntarios y contagiados en Estados Unidos, Sudamérica, Europa, África y Asia. A todos se les detectó la covid durante los cinco días tras la aparición de los primeros síntomas. A este primer estudio le siguió otro con 1.881 pacientes. En todos los casos, la detección de efectos adversos fue del 2,1%.

El Paxlovid es un antiviral con inhibidores de la proteasa (enzima que rompe los enlaces de las proteínas) del SARS-CoV-2, el virus que causa la covid. Se ha diseñado específicamente para ser administrada por vía oral ante los primeros síntomas de infección o tras el conocimiento de una exposición directa. De esta forma, su uso, si se mantiene la eficacia mostrada en los estudios, evitaría el agravamiento de la enfermedad al bloquear la actividad de la enzima que necesita el coronavirus para replicarse. La administración con una dosis baja de ritonavir, otro medicamento inhibidor de la proteasa utilizado también con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ayuda a retardar el metabolismo y que los efectos de los fármacos permanezcan activos durante más tiempo.

La píldora, aún conocida por su nombre experimental PF-07321332, es lo que se conoce como inhibidor de proteasa. Está diseñada para evitar que el virus se multiplique. Darla junto con ritonavir retarda su degradación en el cuerpo, dijo la compañía.

Pfizer dijo que el 0,8% de los pacientes que recibieron la combinación de medicamentos en tres días fueron hospitalizados en cuatro semanas (tres de 389 pacientes) en comparación con el 7% de los pacientes que recibieron placebos, 27 de 385. Y siete de los que recibieron placebos murieron, dijo Pfizer. Nadie que recibió el tratamiento murió en un mes.

Pfizer ya ha comenzado a fabricar el medicamento y proyecta producir más de 180.000 paquetes de píldoras para finales de este año. La previsión, de ser autorizado el medicamento, es llegar a los 21 millones de cajas del fármaco en la primera mitad del próximo año y a 50 millones a finales de 2022. Cantidad insuficiente para hacer frente a la nueva pandemia. Por lo tanto, debería autorizarse con comarketing producirse en otras plantas para asegurar el abastecimiento a toda la humanidad. No se conoce el precio aún. Esperemos que sea menor a los 700 dólares del Molnupiravir, para mejorar la accesibilidad. Se esta cometiendo el mismo error que con las vacunas. Esto habla mal de la estrategia de ventas de las farmacéuticas. Que tienen asegurado con esto los próximos cinco años de su existencia, además de tener bajo su armamental la posibilidad de tener una tecnología oncológica como las plataformas ARNm que sería el negocio más monumental de todos los tiempos.

El desafío está en la resiliencia del sistema de salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad isalud.

Luego de la pandemia, ante la «nueva normalidad», más bien una situación inédita, la pausa en un cúmulo de procesos, las postergaciones, los diferimientos, la falta de recursos, la carencia de profesionales, de insumos, de instituciones, los problemas de financiamiento y aumento del gasto. No había una normalidad. La normalidad dependía de los grados de desarrollo, la universalidad del sistema, financiamiento, incentivos, modelos prestadores.

La normalidad para nosotros era y seguirá siendo la fragmentación, el modelo episódico de atención de enfermedad y deplorable seguro de atención de ancianos con el PAMI, postergados y con prestadores en red de muy baja calidad prestacional. A esa normalidad no se puede volver, no se debe volver, eso no es una normalidad. Ya que eran fallas del sistema de salud. No se puede admitir la postergación de la salud pública, ni social. la crisis de financiamiento de la seguridad social es inaceptable, el costo del PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO está por encima de la recaudación, o se suprimen derechos o se asiste al sistema. La normativa de los prepagos debe ser replanteada. El descreme de la seguridad social afecta el problema financiero. El aumento de los medicamentos por encima de la inflación. Las nuevas tecnologías y los cambios epidemiológicos y demográficos. El incumplimiento del programa médico obligatorio por parte del sector público de salud.

El ex secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Michael Leavitt, dijo proféticamente, en 2007: «Todo lo que hagamos antes de una pandemia parecerá alarmista, todo lo que hagamos después de una pandemia parecerá inadecuado«

Si bien los hospitales y los médicos están ocupados tratando a los pacientes la mayor parte del tiempo, nunca debemos estar demasiado ocupados para prepararnos. COVID-19 ha revelado la insuficiencia de la preparación del sistema de salud en una variedad de dominios, incluida la fuerza laboral, la infraestructura física y el equipo.8, 9, 10 

Para estar preparados para el futuro para el próximo desastre, los hospitales y los sistemas de salud deben adoptar esta mentalidad de preparación con un enfoque en ejercicios regulares de todo el sistema y simulacros de preparación que se involucren con los médicos de primera línea. Para ser efectivos, los ejercicios de preparación deben verse en igualdad de condiciones con la prestación de servicios clínicos, no simplemente como una forma de entrenar si hay tiempo.

La Comisión de Reforma para la Resiliencia, en su informe provisional al G7,13 identificó la resiliencia a la salud como un componente clave no solo de la salud de la población, sino también de la «salud» económica. Argumentan que sin resiliencia incorporada en la planificación de la atención médica, los futuros choques del sistema serán mal absorbidos, lo que inevitablemente afectará el crecimiento económico. Estados Unidos, con un sistema de salud avanzado (aunque muy privatizado), sufrió un shock en el sistema inducido por COVID-19.

Informes recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos mostraron una disminución estimada de todo el año en la esperanza de vida en los Estados Unidos (de 78.8 en 2019 a 77.8 en 2020), a pesar de que el informe solo representa los primeros 6 meses de 2020 (antes de que se realizara el impacto total de las infecciones).14

El COVID-19 puede representar una pandemia única en un siglo, pero la «prueba de estrés» que ha presentado a los sistemas de salud no es única ni siquiera infrecuente. Los desafíos de hacer más con menos, manejar el aumento de la escasez de personal (ya sea por enfermedad, lesión o licencia obligatoria) y el aumento de las presentaciones de emergencia no son exclusivos de las pandemias.

Los MCI regularmente desafían los servicios de salud, y los MCI de desastres naturales pueden tener locales (por ejemplo, la evacuación de algunos hospitales de la ciudad de Nueva York durante el huracán Sandy)15) o generalizadas (por ejemplo, White Island, víctimas de volcanes de Nueva Zelanda que exceden la capacidad de quemas de la red de quemaduras de Nueva Zelanda)16) efectos.

La mayoría de los IQM en los países de altos ingresos son de corta duración (de horas a días) en lugar de años en el caso de la pandemia de COVID-19.17 Sin embargo, la pandemia de COVID-19 podría verse como el tipo más grave de DCL dada su capacidad para causar estragos en la capacidad hospitalaria, al tiempo que produce un flujo constante de víctimas durante un período prolongado.18

Resiliencia del sistema de salud

La resiliencia de un sistema de salud se refiere a su capacidad para resistir, tolerar, absorber, recuperarse, prepararse o adaptarse a una ocurrencia adversa que cause daño, destrucción o pérdida. Esto incluye infraestructura física, personal y dotación de personal, cadenas de suministro, equipos y existencias farmacéuticas, y procesos internos.19 Dicho de otra manera, esto representa el proceso y los mecanismos por los cuales los sistemas de salud pueden enfrentar una carga inesperada (por ejemplo, un DCL) sin una degradación crítica de la prestación de atención médica y con un retorno razonable al «servicio normal».En un modelo de resiliencia ideal, el sistema puede incluso volver a una función mejor de lo habitual en virtud de procesos mejorados que se encuentran bajo la «prueba de estrés» de una interrupción. En términos prácticos, la recuperación puede representar el regreso a la operación electiva en un entorno quirúrgico, el tiempo desde el triaje hasta la evaluación en un departamento de emergencias, o el tiempo aceptable para la asignación de camas para un nuevo paciente hospitalizado. ‘… la resiliencia es el proceso mediante el cual los sistemas sanitarios, económicos y ambientales pueden hacer frente a los cambios y las perturbaciones de tal manera que evolucionen e innoven juntos, para continuar ofreciendo un crecimiento saludable para la población».13

1. Una suposición de que el progreso en el siglo XX con la erradicación de enfermedades como la viruela, el cólera y el tifus de las economías avanzadas significa que podemos dejar de preocuparnos por el riesgo de enfermedades infecciosas como esta para nuestra salud y prosperidad, esta epidemia de covid demostró que no es así, y que debido a ello requiere una resiliencia capaz de replantear las respuestas y su dinámica en un sistema de salud basado en valor, en la gestión por procesos, la información, la integralidad, continuidad y longitudinalidad.

2. La suposición de que el crecimiento económico y la prosperidad conducen inexorablemente a una mejor salud. es cierto que hay condiciones que mejoran, la inversión en salud, el habitar de los habitantes, el trabajo formal, la educación, La COVID-19 ha puesto de relieve de manera demasiado trágica que, de hecho, las economías más prósperas se enfrentan a la exposición a través de la globalización a una amenaza de patógenos en evolución impulsados por nuestros comportamientos humanos relacionados con los entornos y los enfoques antimicrobianos, y que las debilidades de las enfermedades crónicas asociadas con la prosperidad, junto con las desigualdades persistentes, especialmente las enfermedades cardiometabólicas y respiratorias relacionadas con la obesidad, aumentan la susceptibilidad tanto de los individuos como de las economías a las enfermedades infecciosas.

3. La falta de comprensión del costo económico real de la enfermedad y el valor de la salud, tanto en las economías avanzadas como en las menos desarrolladas, ha llevado a una falta de marcos de políticas, recopilación de datos, métricas, modelos e incentivos adecuados para apoyar un crecimiento más saludable. Abordar estas debilidades estructurales de salud y aumentar nuestra resiliencia sanitaria debe ser fundamental para nuestro restablecimiento de la política posterior a la COVID-19

Preparar a la futura fuerza laboral de salud para el desastre (y mantenerla saludable después)

Covid-19 ha expuesto la fragilidad de las cadenas de suministro internacionales interdependientes, especialmente para equipos médicos y equipos de protección personal (EPP).20 Al igual que las balas y los chalecos antibalas para las tropas de combate, los suministros de EPP deben verse como un activo estratégico nacional. En los primeros meses de COVID-19, los países de altos ingresos (incluidos los Estados Unidos, el Reino Unido y Australia) lucharon por adquirir un suministro adecuado de respiradores de máscaras N95 para satisfacer la demanda percibida. Esto no fue un fracaso del mercado para producir existencias adecuadas, sino un fracaso de la política y la planificación para diversificar las cadenas de suministro.21

Es fácil ver cómo esto podría ocurrir en las mentes anteriores a la pandemia de los oficiales de adquisiciones y administradores de hospitales: ¿quién no querría el acuerdo más barato en N95 para mantener bajos los costos? Sin embargo, nunca se debe permitir que vuelva a suceder. Así como las naciones soberanas priorizan el mantenimiento de la producción nacional o las existencias de ciertos artículos de interés nacional (como el material de defensa),22 también el EPI debe verse a través de esta lente estratégica en el futuro.Los trabajadores de la salud también han demostrado ser activos estratégicos durante los últimos 18 meses. El mantenimiento de este activo, sin embargo, requerirá esfuerzo. El impacto negativo de la pandemia de COVID-19 en la salud mental de los trabajadores de primera línea y de salud pública está bien documentado.23, 24, 25 

Para extender la analogía de la guerra, estos trabajadores de la salud han estado expuestos a «operaciones de combate extendidas» y necesitan el apoyo adecuado para continuar en este entorno «hostil».Esta exposición prolongada a factores estresantes en el lugar de trabajo y riesgo físico sin acceso a los mecanismos habituales para descomprimirse (como apoyos sociales, vacaciones y otros pasatiempos) es nueva para la mayoría de la práctica médica. El desgaste de los trabajadores de la salud debido a la enfermedad y la cuarentena obligatoria durante la pandemia, sin una «fuerza de reserva» lista para recurrir en la mayoría de los casos, puso a la fuerza laboral de salud bajo una enorme presión.26 

El personal de servicio desplegado está potencialmente expuesto a condiciones previas similares para el agotamiento; sin embargo, la investigación dentro de la población de veteranos muestra que es la exposición prolongada al combate lo que empeora los resultados de salud mental en el personal que regresa, no simplemente ser desplegado lejos de los apoyos habituales.27

Hay diferencias claras entre el miembro del servicio desplegado en operaciones de combate en el extranjero y el trabajador de la salud que enfrenta un desastre local, nacional o internacional. Sin embargo, preparar a nuestra fuerza laboral de salud para futuros desastres necesita una cuidadosa consideración, no solo de cómo el trabajador de la salud individual puede estar mejor preparado y apoyado en crisis, sino también de cómo se puede dotar de personal a la fuerza laboral de salud para absorber las pérdidas de personal en futuras pandemias o incidentes importantes prolongados.

Vincular la eficiencia del core de atención y la capacidad de sobretensión

La prestación de atención médica de rutina en los hospitales, que puede incluir clínicas ambulatorias, cirugía electiva, radiología y servicios de patología, es un «negocio principal» y, aunque complejo, exhibe un grado de previsibilidad adecuado para los procesos lean. Los hospitales y las organizaciones de financiación (gobiernos o de otro tipo) pueden esperar que los costos asociados con el negocio principal sean predecibles y recurrentes.28 

Dentro de este core principal, el aumento de la eficiencia es el principio impulsor en las operaciones de atención médica.

La optimización de la ocupación de camas, la minimización de la duración de la estadía, la racionalización de la prestación de servicios y el aumento de los servicios de extensión en el hogar desempeñan un papel en los intentos de disminuir los costos de prestación de atención médica a través de procesos rentables y eficientes.

Los servicios de apoyo, como la radiología y la patología (no con personal de rutina con capacidad de aumento en mente), son vitales para operaciones clínicas efectivas, pero son una fuente potencial de cuello de botella para el flujo de pacientes durante un DCL o desastre. Por lo tanto, parte del negocio principal debe implicar estar listo para lo inesperado.29 

Después del ataque vehicular intencional de Niza en 2016, el acceso electrónico a las imágenes fue un factor limitante significativo en la prestación de atención, y algunos hospitales se vieron obligados a volver a las películas físicas y las cajas de luz. Esto puede parecer una solución simple, pero a menos que las disposiciones para cambiar entre diagnósticos digitales y analógicos se hayan desarrollado (y practicado) de antemano para la continuidad del negocio, son propensas a fallar.30

Los factores estresantes inesperados significativos del sistema (como un DCL) afectan la capacidad de los trabajadores de la salud y los hospitales en general para «capear la tormenta» y mantener el negocio principal durante una crisis de cualquier duración, por lo que estar listo para el desastre es una función central importante.

Respuesta de emergencia resiliente y capacidad de sobretensión

Si bien no es imposible, es más difícil predecir la carga de trabajo resultante de las emergencias, especialmente el DCL y otras crisis a gran escala, incluidas las pandemias futuras.31 

Un solo DCL puede abrumar rápidamente a los hospitales individuales, e incluso a los servicios de salud estatales y nacionales. Las camas ventiladas (y el personal capacitado de la UCI) pueden agotarse rápidamente en una pandemia viral respiratoria, por ejemplo.8

Ya sea por desastre natural, terrorismo, traumatismo industrial o de vehículos motorizados importantes, o incidentes de materiales peligrosos, los MCI ejercen factores estresantes significativos en los servicios de ambulancia (y otros servicios de emergencia), los departamentos de emergencia, los quirófanos y las camas de UCI.El acceso electiva a los quirófanos a menudo se ve afectado durante un DCL, aunque el efecto suele ser de corta duración (si el DCL se trata rápidamente), y la gestión de la capacidad de sobrecarga en el conjunto operativo es una parte esencial de la preparación para el DCL.17 

Sin embargo, el uso de este paradigma de «aumento» ha visto el aplazamiento de la cirugía electiva como una característica clave para mantener las operaciones hospitalarias durante la pandemia de COVID-19, que se vuelve menos sostenible cuanto más tiempo dura el «aumento».A medida que la pandemia de COVID-19 ha persistido, se ha desarrollado una acumulación significativa de cirugía electiva (pero importante).32,33 

El impacto de este retraso se verá en los años venideros, con algunas estimaciones de más de un millón de casos atrasados en los Estados Unidos para fines de 2021.34 

La cirugía electiva diferida en crisis solo se suma a las listas de espera (tensas). En el manejo continuo de la pandemia de COVID-19, y en la preparación para futuros desastres, puede ser necesario desarrollar sistemas para mantener la cirugía electiva cuando la duración del desastre persiste más allá de los días o semanas de un DCL «típico».35,36

Conclusiones

La preparación del sistema de salud es una póliza de seguro esencial contra desastres y las naciones. En todos los niveles, invertir en preparación es dinero bien gastado. Gastar tiempo, dinero y horas de personal del presupuesto de salud en estar listo ahora (y listo para el futuro) debe verse como una prioridad estratégica nacional, y se demuestra que es tanto un buen retorno de la inversión como una relación beneficio/costo positiva.37 

La pandemia de COVID-19 ha expuesto las brechas en la preparación del sistema de salud en múltiples jurisdicciones. Tenemos una oportunidad única de aprender de esta pandemia y reconocer la facilidad con la que se puede interrumpir la atención médica esencial sin altos niveles de preparación, en todos los niveles de la prestación de atención médica.

La eficiencia es una parte esencial de la atención médica sostenible, especialmente en entornos de emergencia y cuidados agudos (incluidos los quirúrgicos). La minimización de residuos, los procesos simplificados y los principios lean son importantes para la administración responsable de los recursos de salud finitos. Sin embargo, la promoción de la eficiencia por encima de todo lo demás ha subordinado efectivamente la preparación como una forma de desperdicio. La inversión en preparación es una parte esencial de la atención médica resiliente. La actual pandemia de COVID-19 ha expuesto la brecha entre los procesos eficientes y los sistemas resilientes en muchos entornos de salud.

En previsión de futuras pandemias, desastres naturales e incidentes de víctimas masivas, los sistemas de salud y los trabajadores de la salud individuales deben priorizar la preparación para estar listos para lo inesperado o para las crisis.

Esto requiere un replanteamiento de las prioridades para ver la preparación como un seguro crucial contra la falla del sistema durante los desastres, aprovechando las lecciones aprendidas al prepararse para la guerra y los incidentes de víctimas masivas.

Editorial: Qué pasará con la democracia de medio término y el acuerdo de precio de los medicamentos.

La editorial de esta semana discurre entre dos ejes, porqué no se convoca a los técnicos de la gestión sanitaria y como expresión de esto, la solución de un tema complejo, el aumento de precios de los medicamentos y sus razones. Que cuando hay que formar un equipo de gobierno se lo hace con los más «disciplinados» que no están allí para derramar ideas, sino para actuar reflexójenamente.

Porqué se gobierna sólo con políticos y no también con técnicos:

Estamos esperando en el foro, que pasará con el ejercicio de democracia de medio terminó, para suponer como se negociarán las transformaciones que necesita la argentina, las leyes de la modernización, de una sociedad del conocimiento y la innovación, hay varios caminos u escenarios si gana el kirchnerismo se puede pasar a una mayor la radicalización de la mano de las huestes de sierra maestra, caracas o Managua o la refundación con equilibrios fiscales y macroeconómicos, disciplina en el gasto, con pensar de una vez que se puede desarrollar un país con inclusión social, educativa y desde la salud, desde el trabajo formal y la inserción como país en el concierto mundial, país la Argentina que no le interesa a nadie en el mundo desarrollado, pero esta inserción con independencia de las grandes potencias sin entregar patrimonio o comprometerse en entregar áreas para el uso estratégico Militar, siendo predecibles en la política exterior, con respeto a la democracias reales (No como las de Nicaragua o Venezuela que defienden los gobernantes), los derechos humanos de educarse, alimentarse y no vivir en la indigencia, la defensa del medio ambiente, la libertad, la diversidad social y cultural, la autodeterminación de los pueblos, pensar en que tenemos que mejorar en cada sector productivo, medularmente, estudiando las cadenas de valor, para ser competitivos, conociendo que bienes necesita el mundo de un país como la argentina, ver cómo podemos abrir esos mercados, fortalecer el sector externo con las exportaciones, reducir los impuestos, retenciones y el costo del estado, para aumentar la recaudación, hay municipios que demostraron que estamos en la fase decreciente de la curva de Laffer, donde necesariamente aumentar los impuestos no aumenta la recaudación tributaria, porque baja la base impositiva, para con superávit poder incentivar el crédito y poder financiar el crecimiento del país y pagar la deuda externa. No es tan complejo, tenemos la inteligencia, pero no las intenciones, ni el poder político, ni su voluntad, que lo único que se esfuerza por sostener los privilegios y esta con otra agenda. Abandonar la filosofía del pobrismo para sojuzgar más a los pobres y expulsar a los que generan empleo.

Cerrar el acuerdo con el FMI, porque es necesario honrar las deudas, y establecer una primavera en los pagos de la deuda externa y la continuidad del estado, dejar de mirar hacia atrás, al pasado, a lo que ocurrió o no ocurrió, a lo que en el setenta fue un intento por la violencia que quedó frusto de una guerrilla foquista y guevarista, que quiso acceder al poder y transformar el ejercicio del poder, y cambiar una dictadura despiadada, genocida, militar por otra de izquierda con una ilusión de lograr cuba o el triunfo de la sierra maestra.

Estamos en un tiempo sin sentido, donde no tenemos ilusión de futuro. Nadie nos dice que ocurrirá en el futuro. Porque siempre ocurre que para producir las transformaciones desde el poder no se recurre a los equipos técnicos sino aquellos aduladores de turno, que sin ideas propias son ejecutantes del sismo, acrítico, irracional, dogmático y petulante, Esos miedos a expresar pensamientos diferentes por ligarse rótulos, poder defender lo indefendible, lo juzgado como delito decir que es una construcción jurídica de un lawfare.

No se suma a los técnicos en los gabinetes, ni en las legislativas, a los estudiosos de la realidad, porque no son políticos, están alejados de la gestión, porque sustancialmente plantean realidades diferentes a lo que se quiere escuchar, a lo que se quiere hacer, a los impactos que generarían en las elecciones futuras, a dejar de generar negociados, para producir cambios profundos para mejor que beneficien a todos y estos jamás afectarán a los más desfavorecidos, no se quiere recurrir a la usina de las ideas, porque los que trabajan en ellas tienen valores independientes, no son tan materialistas y sienten placer por generar propuestas, que se debatan y se discutan. Entender los conflictos que enfrentamos positivamente, saliendo de los mismos por las transformaciones, positivamente, con ideas, discusiones, acuerdos, reconocimiento, empoderamiento, responsabilidad y reconstrucción de las relaciones humanas.

«La visión tradicional sobre el desarrollo económico ha hecho siempre hincapié en la
atracción y disponibilidad de recursos financieros. Si bien ello es importante, hay que
insistir en que no es suficiente para garantizar el desarrollo económico. La orientación
de los recursos financieros hacia la inversión productiva depende de otros factores
básicos y, fundamentalmente, de la capacidad de introducir innovaciones en el tejido
productivo y empresarial. Dentro de las innovaciones hay que incluir las innovaciones
tecnológicas, las innovaciones en métodos de gestión y las innovaciones sociales e
institucionales. Entre las primeras figuran las innovaciones de producto (nuevos
materiales, nuevos productos, mejora y diversificación de productos) y las de proceso
(nuevos equipos, nuevas instalaciones, mejora en la línea de producción). Las
innovaciones en métodos de gestión se refieren a mejoras en la organización de la
producción o en los procesos de trabajo; y las innovaciones sociales e institucionales se
refieren, entre otros aspectos, al establecimiento de redes, la formación de capital social, la cooperación empresarial y la concertación entre el sector público y el privado». Libro de la Cepal

Un gobierno en Stand by, esperando revertir una elección esquiva sin más propuesta que los incentivos económicos y regalando bienes a la población postergada, no entendiendo que la mayor parte de la ciudadanía quiere trabajo formal, seguridad y no tener inflación, no regalos, ni dádivas. Quienes serán los ministros eliminados en este juego del Calamar de este gobierno de VIP de pacotilla.

Acuerdo de precios de los medicamentos:

Esta semana se discutió un acuerdo de precios con el sector farmacéutico, que incrementó más los precios que el resto de los bienes de la economía, porque gran parte del mercado ya estaba congelado el 45-50% de las ventas con un Precio de Venta al Público diferencial para el INSSJP no actualizado, para que el kirchnerismo a través del Instituto de Jubilados y Pensionados INSSJP,  haga política recaudatoria, para sostener esta minoría que se apropio de las banderas del Peronismo sin contenido ideológico que respete los principios. La indexación registrada por el mercado farmacéutico resultó superior a la inflación medida por el índice de precios al consumidor. Se ha verificado que en Argentina, durante la década pasada el gasto en medicamentos fue el componente más regresivo del gasto de los hogares y también el más afectado por la inflación. Además debo consignar el importante impacto que registraron los precios de los medicamentos para tratamientos de internación. El sector prestador se vió muy afectado en sus costos durante el 2020 y 2021 para tratar pacientes en terapia intensiva, vinculados al covid 19. Un relevamiento de ADECRA/CEDIM estimó que esos medicamentos aumentaron 615% si, no me equivoqué. Los medicamentos constituyen bienes de baja elasticidad al precio, más aún en contextos de pandemia

En Argentina el mercado de medicamentos actúa como un fuerte impulsor de la inflación, tanto general, como en particular del sector salud. Desde hace décadas el país se destaca como uno de los mayores consumidores de medicamentos medido en envases secundarios por habitante al año. Además, a diferencia de lo que sucede en todos los países de Europa y en otros países de América Latina que configuran los mayores mercados farmacéuticos (Brasil, Colombia y México) los precios de los medicamentos continúan sin ser regulados en Argentina. El efecto combinado de
ambos factores, una creciente utilización con precios desregulados, impulsó un crecimiento exponencial de los gastos farmacéuticos mientras los gastos en salud adoptan la forma de crecimiento logístico Lo cual hace que cada año una proporción mayor del gasto en salud corresponde al gasto en medicamentos y que una proporción también creciente del gasto de los hogares se destine a la adquisición de medicamentos

Lo que más me llama la atención es el temor de todos los medios donde se discutió este tema se tiene miedo de decir la verdad. El sector de la industria farmacéutica hasta ahora no se había quejado, estaba en silencio, pero advirtiendo a las autoridades, porque le permitían aumentar más el resto de sus ventas, así de esa manera, el sector de seguridad social y prepagos otorgan un subsidio cruzado a la ineficiente, populista y deplorable gestión del PAMI.

Las farmacias no se quejan porque cobran sus servicios profesionales, gestionan diabetes, entonces se mantiene una parte importante del giro del negocio. Pero todo es parte de lo mismo, gran parte de lo que se produce tiene dependencia de insumos importados, en el blíster, los envases, los vidrios, como ocurre en este planeta, todas las cadenas productivas tienen insumos importados, no se puede vivir más con lo nuestro.

Estimados gobernantes cortoplacistas sectoriales, el conflicto que se debe solucionar es el contrato con el PAMI, para corregir el problema de la inflación en los medicamentos, no se puede seguir interviniendo un mercado traccionando o anclando precios cuando aumentan todas las otras variables. Luego de las elecciones, los laboratorios aumentarán el precio y sino se sufrirá el desabastecimiento, perder nunca. Los laboratorios farmacéuticos, en muchos casos son instituciones supranacionales, no responden a otra lógica que los intereses comerciales, son instituciones con fines de lucro.

El problema del PAMI es de prescribir inadecuadamente, requiere indispensablemente programas de choosing wisely, de right care, de desinversión, de gestión de la enfermedad crónica, de la gestión de casos de polipatología y multimorbilidad, de evitar la polifarmacia, de mejorar el seguimiento de los pacientes, formas alternativas de atención, de distribuir los afiliados a las obras sociales de origen para poder distribuir los riesgos, mejorar la calidad de las prestaciones, la evaluación del riesgo gerontológico, el alto consumo de los medicamentos es un problema. No se puede abordar solo por el precio.

¿Es el molnupiravir un cambio en la pandemia del Covid 19? Regla de Inglefinger.

Hace unos meses en este mismo ámbito decía que a esta carrera científica contra la pandemia le faltaba un fármaco antiviral, acompañando a la tecnología de las vacunas, con la innovación mediante la utilización de plataformas de ARNm y Virales, para actuar sobre la proteína spike del virus e impedir que este se introduzca y replique en las células del huésped, se había logrado. Esto generó inequidad, soberanías vacunales mal entendidas, contratos de compra anticipados por los países desarrollados, expresiones de interés para evitar la ponderación de la hegemonía china y rusa, en un enfrentamiento diplomático por la carrera del conocimiento y la información. Que las muertes en todo el mundo no lograron sensibilizar comportamientos más solidarios, con dificultades de contar con herramientas que mitiguen estas desigualdades. La pregunta es si El antiviral que faltaba es el Molnupiravir, nadie está seguro y debemos tener cautela. Bueno revisemos algunas de las evidencias, y de ser así como mejorar la accesibilidad desde la oferta y económica. Tampoco entiendo muy bien la aprobación anticipada de la MHRA del Reino Unido y la presentación de su Ministro de Salud Sajid Javid. Creo oportuno tomar estas evidencias con mucha cautela. Esperar. Seguir vacunando, testeando, aislando y rastreando.

Es relevante aquí recordar los objetivos y principios de la «regla de Inglefinger» que ha sido ampliamente aceptada y utilizada por las revistas científicas desde su primera introducción por Franz Inglefinger en el New England Journal of Medicine en 1969. La regla de Inglefinger establecía que los artículos «no deberían haber sido publicados ni presentados en otro lugar (incluidos los medios de comunicación y las publicaciones de circulación controlada)» (6). Esto se propuso para garantizar la autenticidad, la progresión científica y la difusión de la investigación después de la revisión y validación estandarizadas por pares. Estamos infligiendo con el molnupiravir la regla de Inglefinger.

El molnupiravir se inventó en Drug Innovations at Emory (DRIVE) LLC, una empresa de biotecnología sin fines de lucro de propiedad total de la Universidad de Emory y con apoyo financiero parcial del gobierno de EE. UU. Desde que obtuvo la licencia de Ridgeback Biotherapeutics, todos los fondos utilizados para el desarrollo de molnupiravir por Ridgeback Biotherapeutics han sido proporcionados por Wayne y Wendy Holman y Merck.

¿Su mecanismo de acción, produce mutagénesis del Covid 19, esto esta controlado absolutamente?

¿Es el molnupiravir un factor de cambio en la pandemia?

Los tratamientos antivirales suministrados por vía oral, desde la certificación de la enfermedad por PCR y podría disminuir significativamente las hospitalizaciones de pacientes con factores de riesgo son necesarias. No es el molnupiravir una píldora mágica, pero estaría reduciendo el riesgo a la mitad. Es insuperable las acciones de evitar su contagio. Esto implica acciones sobre acciones medioambientales, de normas de ventas de animales, de fabricación de vacunas a escala planetaria, de medidas no farmacológicas de prevención y desarrollo de antivirales disponibles para la administración precoz. Siempre será preferible prevenir el Covid, que tratarlo. El sistema de salud además debe liberar sus fuerzas para combatir otras enfermedades y recuperar los diagnósticos no realizados en estos casi dos años.

Del ensayo MOVe-OUT de fase 3 en pacientes adultos no hospitalizados en riesgo con COVID 19 de leve a moderado, surge un análisis intermedio la reducción del riesgo de hospitalización a la mitad y muerte en el 50 por ciento, p=0,0012.

El molnupiravir, un inhibidor de RdRp la ARN polimerasa dependiente de ARN viral activo por vía oral, se encuentra en un ensayo clínico de fase 3 contra COVID-19.  El molnupiravir se desarrolló originalmente para el tratamiento de la influenza en la Universidad de Emory, EE. UU. Sin embargo, este medicamento también ha demostrado actividad contra una variedad de virus, incluido el SARS-CoV-2. Ahora está siendo desarrollado conjuntamente por la Universidad de Emory, Ridgeback Biotherapeutics y Merck para tratar COVID-19. Los datos clínicos publicados indican un buen perfil de seguridad, tolerabilidad y biodisponibilidad oral de molnupiravir en humanos. La forma de dosificación oral de molnupiravir compatible con el paciente puede llegar al mercado en el primer o segundo trimestre de 2022. 

Los coronavirus utilizan una ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRp) para la replicación y transcripción de su genoma de ARN. Los fármacos antivirales a menudo se dirigen a las polimerasas virales y funcionan como análogos de nucleósidos que terminan el alargamiento de la cadena de ARN. Sin embargo, estos antivirales de terminación de cadena generalmente no son efectivos contra el SARS-CoV-2 porque los coronavirus tienen una actividad de corrección de pruebas exonucleolítica que puede eliminar los nucleótidos mal incorporados del extremo del ARN novo.

A pesar de este progreso, falta un análisis bioquímico y estructural sistemático de la mutagénesis del ARN inducida por molnupiravir o NHC por las ARN polimerasas virales. En uno de los artículos recopilados se cuantificaron los efectos de molnupiravir o NHC sobre la actividad de síntesis de ARN de SARS-CoV-2 RdRp utilizando un sistema bioquímico purificado y ARN sintéticos definidos. Junto con el análisis estructural, establece el mecanismo molecular de la mutagénesis del ARN inducida por molnupiravir. los resultados proporcionan información detallada sobre el mecanismo de acción del molnupiravir, que es completamente distinto del remdesivir o de los análogos de nucleósidos que terminan la cadena.

Base estructural de la mutagénesis de ARN inducida por NHC

Los datos anteriores indican que el aspecto clave del mecanismo de mutagénesis es la formación de pares de bases MG y MA estables en el centro activo RdRp. Para investigar esto, resolvimos dos estructuras de complejos RdRp-ARN que corresponden a productos de mutagénesis después de la incorporación de plantilla M de G o A. Formamos complejos RdRp-RNA que contienen M en la hebra molde y G o A en el extremo 3 ′ de la hebra del producto. Se predijo que esto daría como resultado la formación de pares de bases MG o MA nacientes en la posición -1, que está ocupada después de la incorporación exitosa de nucleótidos con plantilla M y la translocación de RdRp. Preparamos ARN andamios dúplex con M-que contiene oligonucleótidos (Extended Data Fig. 3), formó complejos de andamio RdRp-RNA, y los sometió a análisis crio-EM como se describe .

De hecho, obtuvimos estructuras RdRp-RNA que contenían un par de bases MA o MG en la posición -1 (Fig. 4 y Tabla 1 ). Las estructuras mostraron una resolución general de 3.3 Å y 3.2 Å, respectivamente, con la región del centro activo resuelto en ~ 2.9 Å en ambos casos (Datos extendidos Fig. 4 ). Como se esperaba del diseño del andamio, las estructuras mostraron el estado posterior a la translocación con un sitio de unión a NTP libre en la posición +1 (Fig. 4b, c ). Comparación de las dos estructuras entre sí y con nuestra estructura original RdRp-RNA 15 y con estructuras RdRp-RNA que contienen remdesivir 23 no reveló diferencias importantes, ni en las subunidades proteicas ni en los ácidos nucleicos, excepto que la segunda vuelta del ARN que sobresale y los polos deslizantes de las subunidades nsp8 estaban mal ordenados y no se retuvieron en el modelo final.

Figura 4

El análisis bioquímico sistemática sugiere un modelo de dos etapas para el mecanismo de molnupiravir inducida por ARN coronavirus mutagénesis. Cuando el profármaco de molnupiravir ingresa a la célula, se convierte en trifosfato de NHC (MTP), que puede ser utilizado por RdRp de SARS-CoV-2 como sustrato en lugar de CTP o UTP. Por lo tanto, en un primer paso, se predice que RdRp incorporará frecuentemente M en lugar de C o U cuando usa el ARN genómico de cadena positiva (+ gRNA) como plantilla para sintetizar ARN genómico de cadena negativa (-gRNA) y subgenómico ( −sgRNA). En un segundo paso, el ARN que contiene M resultante se puede usar como plantilla para la síntesis de ARNg + o ARNm subgenómico de cadena positiva (ARNmg +). La presencia de M en el -gRNA conduce a mutaciones en los productos de RNA de cadena positiva, que no apoyan la formación de nuevos virus intactos, como predice el modelo de «catástrofe de error»

Figura 5

El agente antiviral de amplio espectro molnupiravir, un profármaco de NHC, se evaluó actualmente en un ensayo clínico de fase 3 para el tratamiento de infecciones por SARS-CoV-2. El fármaco está biodisponible por vía oral y se puede administrar a pacientes ambulatorios en las primeras etapas de la enfermedad con el potencial de reducir las hospitalizaciones.

El gobierno británico, ante las tasas de contaminación por covid-19, consideradas unas de las más altas del mundo, anunció el 20 de octubre que ordenó 480.000 tratamientos de molnupiravir. También firmó un contrato por 250.000 tratamientos de ritonavir, otro antiviral del laboratorio estadounidense Pfizer ya utilizado contra el VIH, cuya eficacia contra el coronavirus se estudia en ensayos clínicos.

Estos tratamientos están destinados a los pacientes considerados de alto riesgo, con el fin de reducir la presión constante y en aumento sobre los hospitales del Reino Unido, donde ya se produjeron más 140.000 muertes.

El país registra mil hospitalizaciones por día y más de 9.000 pacientes se encuentran actualmente hospitalizados con covid-19. Aunque estas cifras se encuentran lejos de los picos de las últimas olas, no dejan de generar temores por una difícil situación que se puede producir en este invierno.

Los países de toda la región de Asia y el Pacífico están compitiendo para realizar pedidos del último armamento que puede ayudar a combatir el mortal Coronavirus, una píldora antiviral que aún no ha sido aprobada para su uso, denominada Molnupiravir y fabricada por la compañía farmacéutica estadounidense Merck. 

Se considera que la píldora puede cambiar las reglas del juego en caso de una pandemia, especialmente para las personas que no pueden vacunarse. A la fecha, al menos ocho países o territorios en el área de Asia-Pacífico han firmado acuerdos o están en proceso de hacerlo para obtener la droga. Nueva Zelanda, Australia y Corea del Sur se encuentran entre estos países. 

Merck está solicitando una autorización de uso de emergencia para el medicamento de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Si se aprueba, la cápsula será el primer tratamiento antiviral contra Covid-19 que se usa por vía oral.

Evaluación de la campaña de vacunación contra COVID-19. Impacto sobre infección y mortalidad por SARS-CoV-2 entre adultos de 60 años en Buenos Aires (Argentina)

Alejandro Macchia 1, Daniel Ferrante 1, Patricia Angeleri 1, Cristián Biscayart 1, Javier Mariani 2, Santiago Esteban 3, Manuel Rodríguez Tablado 3, Fernán González Bernaldo de Quirós 4

Publicado en el JAMA Network open. 29 de Octubre 2021.

Es un aporte fundamental para la gestión de la pandemia en Argentina, porque esclarece que la estrategia fundamental es la de inmunizar con vacunas probadas sin preferencias, en un país como Argentina, que no contó con vacunas con tecnología de ARNm hasta hace dos meses, a pesar de ello los resultados son categóricos a favor de inmunizar con las tecnologías de vacunas que se dispongan. Argentina no utilizó nunca Sinovac, como Chile y Uruguay, empleamos, Astra Zeneca, Covishield, Sinopharm, Sputnik, primero y en los últimos tiempos: Moderna, Pfizer y CanSino.

Importancia: Aunque existen informes de implementación de la vacuna COVID-19 en poblaciones del mundo real, estos provienen de países de altos ingresos o de la experiencia con vacunas con tecnología de ARN mensajero. Faltan datos sobre los resultados del despliegue de vacunas en países de ingresos bajos o medianos.

Objetivo: Evaluar si la aplicación pragmática de las 3 vacunas COVID-19 disponibles en Argentina, 2 de las cuales hasta la fecha no tienen informes de evaluación en entornos del mundo real, se asoció con una reducción de la morbilidad, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad. debido a COVID-19.

Diseño, entorno y participantes: este estudio de cohorte utilizó datos individuales y ecológicos para explorar los resultados después de la vacunación con rAd26-rAd5, ChAdOx1 y BBIBP-CorV. Para corregir las diferencias en los tiempos de exposición, los resultados se muestran utilizando la densidad de incidencia por 100 000 días-persona desde el inicio de la campaña de vacunación (29 de diciembre de 2020) hasta la ocurrencia de un evento o el final del seguimiento (15 de mayo de 2020). 2021). Los participantes incluyeron 663 602 personas de al menos 60 años residentes en la ciudad de Buenos Aires, Argentina. El análisis estadístico se realizó del 1 de junio al 15 de junio de 2021.

Principales resultados y medidas: diagnóstico de COVID-19 confirmado por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa, muerte por todas las causas y muerte dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de COVID-19. Se ajustaron modelos de regresión de Poisson para estimar asociaciones con los 3 resultados.

Resultados: De los 663602 habitantes de la ciudad de Buenos Aires incluidos en el estudio, 540792 (81,4%) fueron vacunados con al menos 1 dosis, 457066 recibieron 1 dosis (edad media [DE], 74,5 (8,9) años; 61,5% eran mujeres [n = 281284]; 68,0% [n = 310987] recibieron la vacuna rAd26-rAd5; 29,5% [n = 135 036] recibieron ChAdOx1; 2,4% [n = 11043] recibieron BBIBP-CorV) y 83 726 recibieron 2 dosis (edad media [DE], 73,4 [6,8] años; el 63,5% eran mujeres [n = 53 204]). La densidad de incidencia de COVID-19 confirmado fue de 36,25 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 35,80-36,70 casos / 100 000 días-persona) entre los que no recibieron una vacuna, 19,13 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 18,63-19,62 casos / 100 000 personas-días) entre los que recibieron 1 dosis, y 4,33 casos / 100 000 personas-días (IC del 95%, 3,85-4. 81 casos / 100 000 personas-día) entre los que recibieron 2 dosis. La mortalidad por todas las causas fue de 11,74 casos / 100 000 personas-días (IC del 95%, 11,51-11,96 casos / 100 000 personas-días), 4,01 casos / 100 000 personas-días (IC del 95%, 3,78-4,24 casos / 100 000 días-persona) y 0,40 casos / 100 000 días-persona (IC 95%, 0,26-0,55 casos / 100 000 días-persona). La tasa de muerte relacionada con COVID-19 fue de 2,31 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 2,19-2,42 casos / 100 000 días-persona), 0,59 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 0,50-0,67 casos / 100 000 días-persona) y 0,04 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 0,0-0,09 casos / 100 000 días-persona) entre los mismos grupos. Un programa de vacunación de 2 dosis se asoció con una reducción del 88,1% (IC del 95%, 86,8% -89,2%) en la infección documentada, una reducción del 96,6% (IC del 95%, 95,3% -97,5%) en la muerte por cualquier causa y 98,3% % (IC del 95%, 95,3% -99. 4%) reducción en la muerte relacionada con COVID-19. Una dosis única se asoció con una reducción del 47,2% (IC del 95%, 44,2% -50,1%) en la infección documentada, una reducción del 65,8% (IC del 95%, 61,7% -69,5%) de la muerte por cualquier causa y del 74,5% (95% % IC, 66% -80,8%) reducción en la muerte relacionada con COVID-19.

Conclusiones y relevancia: Este estudio encontró que dentro de los primeros 5 meses después del inicio de la campaña de vacunación, la vacunación se asoció con una reducción significativa de la infección por COVID-19, así como una reducción de la mortalidad.

Resultados asociados con cada vacuna

No hubo diferencias significativas en los 3 resultados de interés entre las personas que recibieron 2 dosis de las vacunas rAd26-rAd5 y ChAdOx1. En comparación con las personas que recibieron 2 dosis de rAd26-rAd5, las personas que recibieron 2 dosis de ChAdOx1 tuvieron un riesgo similar de infección por COVID documentada durante el seguimiento (índice de riesgo [HR], 1,05; IC del 95%, 0,80-1,37; P  = 0,74) y de muerte por cualquier causa (HR, 0,69; IC 95%, 0,33-1,45; p  = 0,33). Aquellos que recibieron el programa completo de BBIBP-CorV (2 dosis) tuvieron un riesgo significativamente mayor en términos de infección por COVID-19 documentada (HR, 1,65; IC del 95%, 1,40-1,93]; P  <0,001) pero ninguna diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas (CRI, 2,05; IC del 95%, 0,79-5,30; p  = 0,14).

Editorial: Se debería dar una tercer dosis al personal de salud. No los olvidemos otra vez.

Esta semana el Ministerio de Salud de la argentina se expidió sobre quienes serían los primeros en recibir la tercer dosis, entre las que no está considerado el personal de primera línea de salud y esto es grave, que exige la consideración de las autoridades. Existe además una carencia de personal para atender pacientes fundamentalmente en enfermería de áreas críticas, de áreas de cuidado respiratorio con metodología no invasiva, especialistas en medicina crítica, en medicina interna, y kinesiólogos. No servirán nuevas promesas, (que fueron rigurosamente incumplidas) y no se comenzó ninguna acción estratégica para cambiar la situación. No se cubrieron en el llamado a las residencias médicas en medicina intensiva, más que el 20% de los cargos. En los servicios se produjeron muchas renuncias y cambios. Por lo tanto, tendremos menos residentes para hacer frente a una nueva ola. Por esto, es necesario que las personas que deciden desde la macrogestión, determinen que es importante vacunar al personal de salud que están en las áreas de guardia, emergencia, internación, en las unidades críticas: enfermeros, médicos, kinesiólogos, camilleros, administrativos de esas áreas.

Otros que deberían recibir la tercer dosis:

  • Los que viven en residencias de ancianos para adultos mayores
  • Trabajadores sanitarios y de asistencia social de primera línea
  • Todos los adultos de 50 años o más
  • Adultos de 16 a 49 años con problemas de salud subyacentes
    que los ponen en mayor riesgo de contraer coronavirus grave
  • Cuidadores adultos (mayores de 16 años)
  • Contactos domésticos (de 16 años o más) de personas inmunodeprimidas

Una vacuna de refuerzo de COVID es una dosis adicional de una vacuna que se administra después de que la protección proporcionada por las inyecciones originales ha comenzado a disminuir con el tiempo. Por lo general, recibirá un refuerzo después de que la inmunidad de la (s) dosis inicial (es) naturalmente comience a disminuir. El refuerzo está diseñado para ayudar a las personas a mantener su nivel de inmunidad durante más tiempo.

Mientras se debate esto se publicó un estudio interesante y contundente realizado en Israel y publicado en el Lancet.

El Instituto de Investigación Clalit, en colaboración con investigadores de la Universidad de Harvard, analizó una de las bases de datos integradas de registros de salud más grandes del mundo para examinar la efectividad de la tercera dosis de la vacuna Pfizer / BioNTech BNT162B2 contra la variante Delta del SARS-CoV-2. El estudio proporciona la mayor evaluación revisada por pares de la efectividad de una tercera dosis de «refuerzo» de una vacuna COVID-19 en un entorno de vacunación masiva a nivel nacional. El estudio se realizó en Israel, uno de los primeros líderes mundiales en tasas de vacunación de COVID-19 de tercera dosis publicado en el The Lancet del 29 de Octubre de 2021. Clalit Health Services es la más grande de las cuatro organizaciones integradas de atención médica pagador-proveedor que brindan cobertura médica obligatoria en Israel, asegurando a más de la mitad de la población israelí. Los sistemas de información de Clalit Health Services están completamente digitalizados y se alimentan a un almacén de datos central, que cubre todos los aspectos de la atención, incluido COVID-19. El período de estudio fue del 30 de julio de 2020 al 23 de septiembre de 2021.

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Este estudio sugiere que una tercera dosis de vacuna es eficaz para reducir los resultados graves relacionados con COVID-19 en comparación con las personas que han recibido dos dosis de la vacuna hace al menos 5 meses.  Es el primero en estimar la efectividad de una tercera dosis de una vacuna de ARNm COVID-19; específicamente BNT162b2; frente a resultados severos con ajuste para varios posibles factores de confusión, incluidas las comorbilidades y los factores de comportamiento. El gran tamaño del estudio también permite una evaluación más precisa de la eficacia de la vacuna en diferentes períodos de tiempo, diferentes subpoblaciones (por sexo, edad y número de comorbilidades) y diferentes resultados graves (que son más raros y, por lo tanto, requieren un mayor tamaño de muestra). Un ensayo clínico reciente realizado por BioNTech incluyó un tamaño de muestra más pequeño y no estimó los efectos de la tercera dosis para resultados más graves.

El estudio se llevó a cabo del 30 de julio de 2021 al 23 de septiembre de 2021, coincidiendo con la cuarta ola de infección y enfermedad por coronavirus de Israel, durante la cual la variante Delta (B.1.617.2) fue la cepa dominante en el país para nuevas infecciones (con muy pocas excepciones).

Los investigadores revisaron los datos de 728,321 personas de 12 años o más que habían recibido la tercera dosis de la vacuna BNT162b2. Estos individuos fueron cuidadosamente emparejados 1: 1 con 728,321 individuos que habían recibido solo dos inyecciones de la vacuna BNT162b2 al menos cinco meses antes. El emparejamiento se basó en un amplio conjunto de atributos demográficos, geográficos y relacionados con la salud asociados con el riesgo de infección, riesgo de enfermedad grave, estado de salud y comportamiento de búsqueda de atención médica. Los individuos se asignaron a cada grupo de forma dinámica en función de su estado de vacunación cambiante (198 476 individuos pasaron de la cohorte no vacunada a la cohorte vacunada durante el estudio). Se realizaron múltiples análisis para asegurar que la efectividad estimada de la vacuna fuera robusta a posibles sesgos. El estudio incluyó un total de más de 12.000,

Los resultados muestran que, en comparación con las personas que recibieron solo dos dosis cinco meses antes, las personas que recibieron tres dosis de la vacuna (7 días o más después de la tercera dosis) tuvieron un 93% menos de riesgo de hospitalización relacionada con COVID-19, 92% menor riesgo de enfermedad grave por COVID-19 y un 81% menos de riesgo de muerte relacionada con COVID-19. Se encontró que la efectividad de la vacuna es similar para diferentes sexos, grupos de edad (edades 40-69 y 70+) y número de comorbilidades.

El estudio también incluyó un análisis a nivel de población que encontró que las tasas de infección comenzaron a disminuir para cada grupo de edad de 7 a 10 días después de que ese grupo de edad se volvió elegible para la tercera dosis.

La investigación fue realizada por el Dr. Noam Barda, el Dr. Noa Dagan, el Prof. Cyrille Cohen y el Prof. Ran Balicer del Clalit Research Institute, así como el Prof. Miguel Hernán y el Prof. Marc Lipsitch de la Harvard TH Chan School of Salud Pública, el profesor Isaac S. Kohane de la Facultad de Medicina de Harvard y el profesor Ben Reis del Hospital de Niños de Boston y la Facultad de Medicina de Harvard.

Profundización de las desigualdades en un mundo en calentamiento

Lancet. The 2021 report of the Lancet Countdown on health and clima

Los líderes del mundo tienen una oportunidad sin precedentes para ofrecer un futuro de mejor salud, reducción de la inequidad y sostenibilidad económica y ambiental. Sin embargo, esto solo será posible si el mundo actúa en conjunto para garantizar que ninguna persona se quede atrás.

Las temperaturas récord en 2020 dieron lugar a un nuevo máximo de 3.100 millones de días-persona más de exposición a la ola de calor entre las personas mayores de 65 años y 626 millones más de días-persona que afectan a los niños menores de 1 año, en comparación con el promedio anual de la línea de base de 1986-2005 (indicador 1.1.2). De cara a 2021, las personas mayores de 65 años o menores de 1 año, junto con las personas que enfrentan desventajas sociales, fueron las más afectadas por las temperaturas récord de más de 40 ° C en las áreas del noroeste del Pacífico de los Estados Unidos y Canadá en junio de 2021, un evento que habría sido casi imposible sin el cambio climático causado por el hombre. Aunque el número exacto no se conocerá hasta dentro de varios meses, cientos de personas han muerto prematuramente por el calor.

Además, las poblaciones de los países con niveles bajos y medios de índice de desarrollo humano (IDH) definido por las Naciones Unidas han tenido el mayor aumento de la vulnerabilidad al calor durante los últimos 30 años, y los riesgos para su salud se han visto exacerbados por la baja disponibilidad de mecanismos de refrigeración y espacios verdes urbanos (indicadores 1.1.1, 2.3.2 y 2.3.3).

Los trabajadores agrícolas de los países con un IDH bajo y medio se encontraban entre los más afectados por la exposición a temperaturas extremas, soportando casi la mitad de las 295.000 millones de horas de trabajo potenciales perdidas debido al calor en 2020 (indicador 1.1.4).

Estas horas de trabajo perdidas podrían tener consecuencias económicas devastadoras para estos trabajadores ya vulnerables: los datos del informe de este año muestran que los ingresos potenciales promedio perdidos en los países del grupo de bajo IDH fueron equivalentes al 4-8% del producto interno bruto nacional (indicador 4.1.3).A través de estos efectos, el aumento de las temperaturas promedio y los patrones de lluvia alterados, el cambio climático está comenzando a revertir años de progreso en la lucha contra la inseguridad alimentaria y del agua que aún afecta a las poblaciones más desatendidas de todo el mundo, negándoles un aspecto esencial de la buena salud.

Durante cualquier mes dado en 2020, hasta el 19% de la superficie terrestre mundial se vio afectada por una sequía extrema; un valor que no había superado el 13 por ciento entre 1950 y 1999 (indicador 1.2.2).

Paralelamente a la sequía, las temperaturas cálidas están afectando el potencial de rendimiento de los principales cultivos básicos del mundo: una reducción del 6,0% para el maíz; 3·0% para el trigo de invierno; 5·4% para la soja; y 1,8% para el arroz en 2020, en relación con 1981-2010 (indicador 1.4.1), lo que expone el creciente riesgo de inseguridad alimentaria.

Además de estos peligros para la salud, las condiciones ambientales cambiantes también están aumentando la idoneidad para la transmisión de muchos patógenos transmitidos por el agua, el aire, los alimentos y los vectores. Aunque el desarrollo socioeconómico, las intervenciones de salud pública y los avances en medicina han reducido la carga mundial de la transmisión de enfermedades infecciosas, el cambio climático podría socavar los esfuerzos de erradicación.

El número de meses con condiciones ambientalmente adecuadas para la transmisión de la malaria(Plasmodium falciparum)aumentó en un 39% de 1950-59 a 2010-19 en áreas de tierras altas densamente pobladas en el grupo de bajo IDH, amenazando a las poblaciones altamente desfavorecidas que estaban comparativamente más seguras contra esta enfermedad que las de las áreas de tierras bajas (indicador 1.3.1).

El potencial epidémico del virus del dengue, el virus del Zika y el virus chikungunya, que actualmente afectan principalmente a las poblaciones de América Central, América del Sur, el Caribe, África y el sur de Asia, aumentó a nivel mundial, con un aumento de la tasa reproductiva básica del 13% para la transmisión por Anopheles y aedes aegypti y del 7% para la transmisión por Anopheles albopictus en comparación con la década de 1950. El mayor aumento relativo de la tasa reproductiva básica de estos arbovirus se observó en los países del grupo del IDH muy alto (indicador 1.3.1); sin embargo, las personas en el grupo de IDH bajo se enfrentan a la mayor vulnerabilidad a estos arbovirus (indicador 1.3.2).Hallazgos similares se observan en la idoneidad ambiental para Vibrio cholerae,un patógeno que se estima que causa casi 100 000 muertes anuales, particularmente entre las poblaciones con acceso deficiente al agua potable y el saneamiento.

Entre 2003 y 2019, las zonas costeras aptas para la transmisión de V cholerae aumentaron sustancialmente en todos los grupos de países del IDH, aunque, con el 98% de su costa apta para la transmisión de V cholerae en 2020, son las personas del grupo de países con un IDH bajo las que tienen la mayor idoneidad ambiental para esta enfermedad (indicador 1.3.1).

Los riesgos concurrentes e interconectados que plantean los fenómenos meteorológicos extremos, la transmisión de enfermedades infecciosas y la inseguridad alimentaria, hídrica y financiera están sobrecargando a las poblaciones más vulnerables. A través de múltiples riesgos para la salud simultáneos e interactuantes, el cambio climático amenaza con revertir años de progreso en salud pública y desarrollo sostenible.

Incluso con evidencia abrumadora sobre los impactos del cambio climático en la salud, los países no están brindando una respuesta de adaptación proporcional a los crecientes riesgos que enfrentan sus poblaciones.

En 2020, 104 (63%) de los 166 países no tenían un alto nivel de implementación de los marcos nacionales de emergencia sanitaria, lo que los dejaba sin preparación para responder a las pandemias y las emergencias sanitarias relacionadas con el clima (indicador 2.3.1).

Es importante destacar que sólo 18 (55%) de los 33 países con un IDH bajo habían notificado al menos un nivel medio de aplicación de los marcos nacionales de emergencia sanitaria, en comparación con 47 (89%) de los 53 países con un IDH muy alto. Además, sólo 47 (52%) de los 91 países informaron tener un plan nacional de adaptación para la salud, con recursos humanos y financieros insuficientes identificados como el principal obstáculo para su implementación (indicador 2.1.1). Con un mundo que se enfrenta a un aumento inevitable de la temperatura, incluso con la mitigación del cambio climático más ambiciosa, la adaptación acelerada es esencial para reducir las vulnerabilidades de las poblaciones al cambio climático y proteger la salud de las personas en todo el mundo.

 Una respuesta inequitativa falla a todos

A los 10 meses de 2021, no se había entregado el acceso global y equitativo a la vacuna contra la COVID-19: más del 60% de las personas en los países de altos ingresos han recibido al menos una dosis de una vacuna contra la COVID-19 en comparación con solo el 3,5% de las personas en los países de bajos ingresos.

Los datos de este informe exponen desigualdades similares en la respuesta global de mitigación del cambio climático.Para cumplir con los objetivos del Acuerdo de París y prevenir niveles catastróficos de calentamiento global, las emisiones globales de gases de efecto invernadero deben reducirse a la mitad dentro de una década. Sin embargo, al ritmo actual de reducción, el sistema energético tardaría más de 150 años en descarbonizarse por completo (indicador 3.1), y la respuesta desigual entre los países está dando lugar a una realización desigual de los beneficios para la salud de una transición baja en carbono.

El uso de fondos públicos para subsidiar los combustibles fósiles es en parte responsable de la lenta tasa de descarbonización. De los 84 países examinados, 65 seguían proporcionando un subsidio general a los combustibles fósiles en 2018 y, en muchos casos, los subsidios equivalían a proporciones sustanciales del presupuesto nacional de salud y podrían haberse redirigido para brindar beneficios netos a la salud y el bienestar.

Además, los 19 países cuyas políticas de fijación de precios del carbono superaron el efecto de cualquier subsidio a los combustibles fósiles provinieron del grupo del IDH muy alto (indicador 4.2.4).

Aunque los países del grupo del IDH muy alto han hecho colectivamente el mayor progreso en la descarbonización del sistema energético, siguen siendo los principales contribuyentes al CO.2 emisiones a través de la producción local de bienes y servicios, que representan el 45% del total mundial (indicador 4.2.5).

Con un ritmo más lento de descarbonización y regulaciones de calidad del aire más pobres que los países en el grupo de IDH muy alto, los grupos de países de IDH medio y alto producen la materia de partículas más finas (PM2·5) y tienen las tasas más altas de muertes relacionadas con la contaminación atmosférica, que son aproximadamente un 50% más altas que el total de muertes en el grupo del IDH muy alto (indicador 3.3).

El grupo de bajo IDH, con cantidades comparativamente más bajas de actividad industrial que en los otros grupos, tiene una producción local que contribuye a solo el 0,7% del CO global.2 y tiene la tasa de mortalidad más baja por contaminación del aire ambiente. Sin embargo, dado que solo el 12% de sus habitantes dependen de combustibles y tecnologías limpias para cocinar, la salud de estas poblaciones sigue estando en riesgo debido a las concentraciones peligrosamente altas de contaminación del aire en los hogares (indicador 3.2).

Incluso en los países más ricos, las personas en las zonas más desfavorecidas soportan abrumadoramente la carga de los efectos en la salud de la exposición a la contaminación del aire. Estos hallazgos exponen los costos de salud de la respuesta de mitigación tardía y desigual y subrayan los millones de muertes que se previenen anualmente a través de una transición baja en carbono que prioriza la salud de todas las poblaciones.Sin embargo, el mundo no está en camino de realizar los beneficios para la salud de la transición a una economía baja en carbono.

Los compromisos actuales de descarbonización global son insuficientes para cumplir con las ambiciones del Acuerdo de París y conducirían a un aumento de la temperatura global promedio de aproximadamente 2 · 4 ° C para fines de siglo.

La dirección actual del gasto posterior a COVID-19 amenaza con empeorar esta situación, ya que se espera que solo el 18% de todos los fondos comprometidos para la recuperación económica de la pandemia de COVID-19 para fines de 2020 conduzcan a una reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero.

De hecho, ya se prevé que la recuperación económica de la pandemia conduzca a un aumento sin precedentes del 5% en las emisiones de gases de efecto invernadero en 2021, lo que hará que las emisiones antropogénicas globales vuelvan a sus cantidades máximas.Además, la actual recesión económica amenaza con socavar el objetivo de movilizar 100.000 millones de dólares al año a partir de 2020 para promover cambios bajos en carbono y respuestas de adaptación en los países más desatendidos, a pesar de que esta cantidad es mínima en comparación con los billones asignados a la recuperación de covid-19.

Las altas cantidades de endeudamiento a las que los países han tenido que recurrir durante la pandemia podrían borrar su capacidad para ofrecer una recuperación verde y maximizar los beneficios para la salud de su población de una transición baja en carbono.

 Una oportunidad sin precedentes para garantizar un futuro saludable para todos

El rebasamiento de las emisiones resultante de una recuperación de covid-19 intensivas en carbono impediría irreversiblemente que el mundo cumpla con los compromisos climáticos y los Objetivos de Desarrollo Sostenible y encerraría a la humanidad en un entorno cada vez más extremo e impredecible.

Los datos de este informe exponen los impactos en la salud y las inequidades en salud del mundo actual a 1·2 ° C de calentamiento por encima de los niveles preindustriales y respaldan que, en la trayectoria actual, el cambio climático se convertirá en la narrativa definitoria de la salud humana.Sin embargo, al dirigir los billones de dólares que se destinarán a la recuperación de COVID-19 hacia las recetas de la OMS para una recuperación saludable y verde, el mundo podría cumplir con los objetivos del Acuerdo de París, proteger los sistemas naturales que respaldan el bienestar y minimizar las desigualdades a través de la reducción de los efectos en la salud y la maximización de los beneficios colaterales de una transición universal baja en carbono.

Promover la mitigación equitativa del cambio climático y el acceso universal a las energías limpias podría evitar millones de muertes anuales por una menor exposición a la contaminación del aire, dietas más saludables y estilos de vida más activos, y contribuir a reducir las desigualdades en materia de salud a nivel mundial. Este momento crucial de estímulo económico representa una oportunidad histórica para asegurar la salud de las generaciones presentes y futuras.Hay un atisbo de cambio positivo a través de varias tendencias prometedoras en los datos de este año: la generación de electricidad a partir de energía eólica y solar renovable aumentó en un promedio anual del 17% entre 2013 y 2018 (indicador 3.1); la inversión en nueva capacidad de carbón disminuyó un 10% en 2020 (indicador 4.2.1); y el número mundial de vehículos eléctricos alcanzó los 7,2 millones en 2019 (indicador 3.4). Además, la pandemia mundial ha impulsado una mayor participación en la salud y el cambio climático en múltiples ámbitos de la sociedad, con 91 jefes de Estado haciendo la conexión en el Debate General de las Naciones Unidas de 2020 y un compromiso recientemente generalizado entre los países del grupo del IDH muy alto (indicador 5.4). Aún está por verse si la recuperación de COVID-19 apoya o revierte estas tendencias.Ni la COVID-19 ni el cambio climático respetan las fronteras nacionales.

Sin una vacunación generalizada y accesible en todos los países y sociedades, el SARS-CoV-2 y sus nuevas variantes seguirán poniendo en riesgo la salud de todas las personas. Del mismo modo, abordar el cambio climático requiere que todos los países brinden una respuesta urgente y coordinada, con fondos de recuperación de COVID-19 asignados para apoyar y garantizar una transición justa hacia un futuro bajo en carbono y la adaptación al cambio climático en todo el mundo.

Los líderes del mundo tienen una oportunidad sin precedentes para ofrecer un futuro de mejor salud, reducción de la inequidad y sostenibilidad económica y ambiental. Sin embargo, esto solo será posible si el mundo actúa en conjunto para garantizar que ninguna persona se quede atrás.

Un nuevo modelo de Salud para una Nueva Sociedad. Libro de Francesc Moreu Orobitg. 2021.

Título original: “Un nuevo modelo de salud para una nueva sociedad”
©Francesc Moreu Orobitg

Retos del modelo de salud.

En rojo el texto original del libro y en negro mis comentarios.

«El modelo de salud actual ha respondido adecuadamente a los objetivos para los que fue concebido en el 86 pero en estos momentos precisa de determinados ajustes (no de
ajustes finos como los de partida, sino disruptivos respecto aquel) para adecuarse a la realidad social a la que debe servir».

Esta frase que encabeza el libro, y divide aguas clásicas de los océanos de las reformas o las transiciones, los sistemas de salud en el mundo están en una transición permanente, acompañando los cambios demográficos, epidemiológicos, de mercado de insumos y medicamentos, de sustentabilidad, sostenibilidad, políticos, sociales, haciendo equilibrio por el aumento de las desigualdades sociales y la concentración de la riqueza, que aleja a las personas más y más de un destino de desarrollo de equidad.

Los aspectos relevantes que justifican esta hipótesis de partida pueden resumirse en los siguientes:
a. Las personas quieren ser el centro del modelo de salud, desplazando dicho centro de gravedad de la mirada estrictamente profesional de tratar enfermos, a la de tratar personas en su perspectiva holística teniendo en cuenta tanto sus necesidades como sus expectativas y teniendo voz en todas aquellas decisiones que les afectan.

El modelo de atención debe ser centrado en la persona, en el ser humano, en su dignidad , en su individualidad, en fortalecer su capacidad de decisión informada y esclarecida, en conocer e interpretar la experiencia del paciente para rediseñar los sistemas de salud. La personalización, la humanización, la atención centrada en la persona-familia-comunidad, son tres aspectos diferentes de una misma linealidad proyectada hacia la coproducción y la participación, la decisión compartida. No solo por una cuestión de calidad. Sino para mejorar adherencia. El compromiso de los pacientes. En que modifiquen algo sus hábitos de vida.

b. Este planteamiento holístico trae como consecuencia: La demanda de un verdadero modelo de SALUD y no únicamente de Sanidad (actuar no solo en el 20% de los determinantes de salud por mucho que a ellos se dedique el 80% de los recursos, sino en el 100% de los citados determinantes) lo que implica entre otros, acabar con la fragmentación entre el modelo de Salud y el modelo de soporte a la autonomía de las personas y dentro del modelo de Salud, la no separación de niveles (APS, AE, SM) y el fortalecimiento del continuum asistencial.

La postulación de acabar con la fragmentación es un criterio Universal, que todos abogamos por el, pero debido a los intereses contundentes, de poder y económicos en nuestro país, (obras sociales, prepagos, municipios, provincias y nación) es que no podremos avanzar, creo en nuestro caso sería ir a un modelo de seguros de salud competitivos, públicos, sociales y privados, con tendencia progresiva a la concentración, para que queden menos estructuras, en función de poder manejar un pool de riesgo adecuado. Ese modelo competitivo de seguros porque es una diagonal de cambio, con mejora y camino a la universalización, con integración, un mix entre Uruguay y Alemania. Se puede, tenemos respaldo técnico. Nos hace falta el respaldo político.

También me parece fundamental y abono a ello, la desaparición de los niveles arbitrarios, que cada vez necesitan más puentes, para ir de un lado al otro, de la primaria a la especializada, de esta a un cuidado de media estancia, cada vez más necesario un intervencionismo desarrollado, con cuidados y complejidades, hasta anestesia general y ámbitos como quirófanos. Manager de casos, telemedicina, domicilios protegidos, nominalización y referenciación de personas. Farmacia clínica para pacientes ambulatorios, rehabilitación y psiquiatría como brazo de los hospitales, desarrollos de algunas prácticas que mejoran la calidad de vida de las personas. Invertir en modernizar la tecnología, fortalecer la gobernanza y la rectoría. Impulsar el criterio que la salud debe permeabilizar todas las políticas. la tecnología, los dispositivos, la continuidad y la longitudinalidad de cuidado derriba muros y las aduanas del conocimiento.


c. La demanda creciente de la entrega de prácticas de valor (subordinando las individuales a las colectivas) que propicien los resultados de salud a lo largo de toda
la cadena del valor de la atención, incluyendo aquí la prevención, promoción, pronóstico, diagnóstico, tratamiento y reacomodo al medio, tanto en lo que
corresponde a la respuesta a las necesidades como a las expectativas.

La creciente necesidad que definamos valor y el rediseño de nuestros procesos. Valor por eficiencia, por efectividad, por mejora de la experiencia del usuario, por uso apropiado y disminución de los desperdicios. No hay unanimidad, de que se considerar valor, por lo que indago, escucho y leo de los que saben, es imperioso, significar el valor es para el paciente y la sociedad, aumentando el bienestar y reducir las externalidades negativas. Este tema introduce como contrapartida a la desinversión en prácticas de bajo valor, que debe plantearse para eliminar desperdicios y seguir trabajando en la parte plana de la curva de las tecnologías sanitarias donde aumentamos el gasto sin mejorar resultados. Tampoco podemos seguir avalando la sobreutilización. La iatrogenia. La incorporación de medicación que tenga valor escaso. Ver cómo priorizamos frente a la limitación presupuestaria. También debemos priorizar aquellas acciones que mejoren el impacto en los principales indicadores del sistema sanitario.

d. La disrupción que significa en el modelo de Salud actual los avances técnicos y científicos (hard y soft) sobre el curar y el cuidar y muy en particular. todo lo que gira alrededor de la transformación/salud digital con repercusiones no solo en la práctica clínica sino también en la relación con los pacientes y en definitiva, con el modelo de negocio.

Un modelo de salud integral de curar y cuidar, a los gerontes, a los postergados, a los pacientes con enfermedades crónicas y raras.

La introducción de la salud digital o la digitalización de la salud, en el vínculo con los pacientes desde distintos aspectos, abordajes, posibilidades y contextos, especialmente los de conectividad e interoperabilidad. De disponibilidad, almacenamiento y entrecruzamiento de datos, la defensa de la libertad y la mejora en el seguimiento, por una delgada línea, que es penetrada por la crisis de desconfianza. La salud digital y sus distintas perspectivas, que crecerán con la validación en el mundo real que ha generado la pandemia. Complementaria al vínculo paciente sistema de salud, mejorando el acceso, la gestión de pacientes, recibir prestaciones y prácticas que eviten el deterioro de la salud de las personas.


e. El reconocimiento de la importancia creciente desde el punto de vista económico del clúster salud y de manera muy importante dentro del ámbito de la Bio e infotecnología.

La transición del conocimiento y la tecnología, modifican sustancialmente las formas de pensar, de poder modificar las formas de atención del paciente, intensificar las iniciativas de la detección precoz, y de recuperar un camino, que transcurrió el año pasado, que no se pudo acceder al diagnóstico oportuno de la mitad o el 25 por ciento de los cánceres. Los nuevos medicamentos le agregan una complejidad a los presupuestos proyectados de los sistemas públicos de salud. Porque los medicamentos, proyectan en sus años de patente, de ejercicio de un monopolio concertado por la preservación de la propiedad de la innovación, altos gastos fijos, que hacen año tras año, cada vez más costosas a las drogas, que motivan que se exploren necesariamente nuevas estrategias de compras y conciertos de precios, de contratos basados en desempeño y en valor.


f. Las cada vez más evidentes posibilidades de incorporar elementos de gestión empresarial, no solo a los dispositivos sanitarios como un todo sino también a
la gestión clínica (la de los líderes clínicos del curar y el cuidar) y la gestión “de la clínica», la de todos los clínicos.

Transformar la gestión de los recursos de diagnósticos como modalidades de responsabilización de los jefes de servicios e incorporación de acciones de gestión por proceso, para disminuir la variabilidad, mejorar la prestación y los desempeños de los sistemas de salud. Formar equipos con decisores clínicos más cerca de los pacientes.


g. La aceptación de la realidad de que la existencia de 17 sistemas de Salud que pretenden ser cada uno de ellos autosuficientes sin al menos un mecanismo de
respuesta eficaz ante problemas globales excepcionales, debe ser revisado tal vez no solo en esta eventualidad sino también en el funcionamiento basal del Sistema Nacional de Salud.

En argentina existen no solo 17 sistemas de salud autonómicos sino 27 por lo menos, las 24 provincias, que anteceden a la constitución de la nación argentina, la seguridad social, el PAMI y los prepagos. Todos con modelos de salud y cobertura diferente.


h. La necesidad de asegurar la sostenibilidad del sistema y financiarlo adecuadamente acorde a las promesas de valor del mismo a los ciudadanos.

A todos estos aspectos que pueden ser considerados como sistémicos, deben añadirse los derivados de la crisis 2008 que tras los efectos de la pandemia aún tienen una mayor significación.

i. Los recortes habidos desde el 2008 han precarizado las infraestructuras y han ralentizado no solamente la incorporación de nuevas tecnologías sino, lo que es
más grave, la simple reposición de las que ya han acabado su vida útil/económica o tecnológica.

La desinversión en nuestro país no empezó en el 2008 sino en el 2001, con cada vez más dificultades en la cobertura, agravado por la falta de financiamiento y la pérdida de poder adquisitivo. El costo del programa médico obligatorio, no puede ser cubierto por los aportes y contribuciones.


j. Se ha agravado la precarización de las condiciones laborales de los profesionales / trabajadores del sector cuya actualización no puede demorarse más.

Si en verdad queremos que el sistema de salud progrese y mejore, debemos intentar de a poco mejorar las condiciones de trabajo de los enfermeros, de los médicos, del equipo de salud, para que tengan mejor ingreso y proyecto de vida, menos multiempleo, mayor formación, gestionar mirando las competencias. Perdimos la oportunidad con la pandemia, ya lo expresé en estos mismos ámbitos, pero no importa, debemos mirar hacia adelante. Que es lo único que podemos cambiar, pero si hacemos cosas diferentes.


k. Se han alargado las listas de espera tanto de consultas y pruebas diagnósticas como de intervenciones y donde este alargamiento es más grave, es en el ámbito de la Dependencia con más de 250.000 personas con un recurso socio sanitario asignado que no puede hacerse efectivo por problemas presupuestarios.

El sistema actual de salud está lleno de olvidos y de perder oportunidades, no está ajeno a la crisis social y decadente que padecemos, las personas en argentina deambulan por el sistema de salud, golpeando puertas sin ser escuchados, debiendo sortear obstáculos, pidiendo favores, para que le consigan cama, le den turno, los trasladen, los escuchen, le indiquen lo que necesitan de una vez, que el paciente pueda cubrir su copago, se hagan diagnósticos adecuados y oportunos.

Ha sido gerente de los hospitales Sant Pau, General de Valencia y Bellvitge y de la Región Centro del Servei Català de la Salut, así como del Insalud y Asesor Ejecutivo del Ministro de Sanidad. Consejero Delegado del Instituto de Diagnóstico
por la Imagen (IDI) de Catalunya y Presidente y Consejero Delegado del Instituto Catalán de Oncología ICO), así como Presidente del Consejo asesor de Planificación de Catalunya.
También desempeñó el cargo de Gerente de Consultoria i Gestió del Consorci de Salut i Social de Catalunya. Consultor en España y en la mayoría de los países de Centro y Sudamérica.

Ha dictado cursos de gestión hospitalaria en multitud de instituciones, tanto en España como en Sudamérica y es director, desde hace 27 años, del curso «El Jefe de Servicio
como Product Manager» de la School of Mangement de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona y profesor invitado en diversos países del Cono Sur y muy en particular, en la Escuela de Salud pública de la Universidad de Chile.
Ha colaborado en diversos medios de comunicación y es director del proyecto de investigación sobre «El Hospital Reinventado»

Fue también responsable de la provisión pública de salud en el primer gobierno socialista español.

Vacunación contra el Covid-19: se exagera la evidencia de la disminución de la inmunidad

Scott J. Richterman A. Cevik M. BMJ 2021.  23 de septiembre de 2021

Como nos ocurre a todos los países y sistemas de salud del mundo implementamos medidas, no basadas en la evidencia, o con comprobaciones débiles, cuestionables. Se hicieron muchas acciones de más y por tiempos excesivamente prolongados. Ahora nos enfrentamos al aumento de casos en países desarrollados por variantes de preocupación, que lleva a postular cuando hay que aplicar una tercer dosis. Los niveles de atc caena a los seis meses, pero este artículo interesante postula si no estaremos exagerando con la caída de anticuerpos, y que la respuesta este expectante ante el nuevo estímulo antigénico. Por otro lado si no tomamos la hipótesis de la caída de la inmunidad, hay justificación, por el lado de la amplificación de la respuesta, o efecto booster.

El resurgimiento de la covid-19 en países de altos ingresos con programas de vacunación avanzados ha suscitado preocupación sobre la durabilidad de la eficacia de la vacuna, especialmente contra la variante delta más transmisible. Esto ha llevado a algunos a argumentar a favor de las dosis de refuerzo para la población general antes de una clara evidencia de beneficio, que creemos que está equivocada.

Dado que los ensayos aleatorios iniciales mostraron una alta eficacia de las vacunas frente a un criterio de valoración primario de la covid-19 sintomática,1234 los estudios observacionales continúan evaluando e informando el rendimiento de las vacunas en el mundo real en diferentes contextos y a lo largo del tiempo. 56 Además de proporcionar protección directa contra la enfermedad covid-19, las vacunas disponibles también reducen sustancialmente la transmisión, en parte al proteger contra la infección sintomática y asintomática. 7 A pesar de las preocupaciones sobre el potencial de escape inmune de la variante delta, los estudios indican consistentemente que las vacunas proporcionan altos niveles de protección contra enfermedades sintomáticas y graves, así como la muerte causada por esta variante. 56

Con este contexto en mente, los estudios con muestreo sistemático parecen sugerir una modesta disminución en la protección contra la infección con el tiempo. 56 Sin embargo, el objetivo principal de las vacunas contra la covid-19 es proteger contra enfermedades graves en lugar de infecciones, y múltiples estudios bien diseñados han encontrado una efectividad sostenida de la vacuna contra la covid-19 grave para la mayoría de los adultos. Un gran estudio del Reino Unido, publicado como preimpresión, utilizando un diseño de casos y controles basado en los resultados de la PCR mostró que los niveles muy altos de protección contra la enfermedad grave continuaron más allá de los cinco meses posteriores a la vacunación, especialmente entre las personas que no tienen afecciones subyacentes graves. 8

Por otro lado, las reducciones estimadas en la protección de la vacuna contra la infección varían ampliamente y son más difíciles de interpretar. Estas estimaciones dinámicas entre estudios y países están fuertemente influenciadas por la prevalencia, el comportamiento y las variantes circulantes, y compararlas no es confiable para determinar los cambios en la protección inmune a lo largo del tiempo. Por ejemplo, mientras que un estudio de Israel encontró que la tasa relativa de infección aumentó con el tiempo después de la vacunación, surgen varios sesgos potenciales porque el momento de la vacunación no fue aleatorio y factores como el riesgo de exposición a covid-19 y la tendencia a buscar pruebas confunden cualquier asociación entre el tiempo transcurrido desde la vacunación y la infección. 9 Del mismo modo, si bien las infecciones entre los trabajadores de la salud inmunizados en San Diego, California, aumentaron de junio a julio, estos cambios podrían explicarse por una mayor prevalencia en la comunidad en lugar de una disminución abrupta de la inmunidad. 10 El efecto del cambio de comportamiento en la eficacia medida de la vacuna también se sugiere en otro estudio estadounidense que encontró una caída en la efectividad con el tiempo solo entre las personas menores de 65 años. 11 Estos ejemplos muestran los desafíos fundamentales de evaluar la eficacia contra la infección utilizando datos de vigilancia de rutina y ponen de relieve la necesidad de un muestreo sistemático, la consideración de una amplia gama de factores de confusión medidos y no medidos, y una interpretación cuidadosa. 5

Respuesta inmune a largo plazo

Desde un punto de vista inmunológico, se espera que los títulos de anticuerpos neutralizantes del plasma se descompongan eventualmente después de la vacunación, pero se han demostrado respuestas robustas y de células B germinales después de la vacunación con ARNm, y se ha demostrado que las células B de memoria aumentan durante al menos seis meses, mejoran funcionalmente y proporcionan protección de variantes cruzadas. 1213 Los títulos de anticuerpos neutralizantes plasmáticos pueden predecir algún nivel de protección contra la infección sintomática. Sin embargo, la comprensión de la fortaleza de esta relación durante períodos más largos sigue siendo limitada. 1415 Dadas las diferencias notificadas en la eficacia sostenida frente a la enfermedad grave frente a la infección, es poco probable que los anticuerpos neutralizantes sean el único mecanismo de protección; La inmunidad celular es más importante en la protección a largo plazo contra enfermedades graves. 6

Lo más importante es que el efecto a largo plazo de los refuerzos en la reducción de la infección, la transmisión y los ingresos hospitalarios sigue siendo desconocido. Aunque los refuerzos aumentan los niveles de anticuerpos plasmáticos y pueden extender temporalmente la protección mediada por anticuerpos, no se ha demostrado que aumenten las respuestas de la memoria B y las células T que se espera que proporcionen protección a largo plazo contra la enfermedad grave para la mayoría de las personas inmunocompetentes. 16 En un estudio observacional de Israel que informó el beneficio asociado con una tercera dosis de la vacuna de Pfizer-BioNTech (BNT162b2),17 el período de seguimiento en el grupo potenciado fue de solo siete días de persona para la enfermedad grave y 12 días de persona para la infección, demasiado corto para evaluar la efectividad a largo plazo. Los hallazgos también fueron altamente vulnerables a la confusión. 17 Cualquier beneficio potencial de las dosis adicionales, en particular contra la enfermedad sintomática y grave, debe evaluarse sobre la base de datos a largo plazo, idealmente a partir de ensayos controlados aleatorios. 18

Las dosis adicionales de la vacuna son razonables para las personas que podrían no lograr una respuesta adecuada a la vacunación primaria debido a la inmunosupresión o la edad avanzada,19 años, pero exagerar la evidencia de la disminución de la inmunidad para la población general ya ha tenido ramificaciones importantes, incluido el efecto en la confianza de la vacuna. Además, centrarse en la disminución de la inmunidad en los países de altos ingresos desvía la atención y los suministros limitados de vacunas de la necesidad urgente de vacunación primaria de las personas sin inmunidad, particularmente en los países de ingresos bajos y medios. Esto empeorará las inaceptables desigualdades en materia de vacunas, prolongará la pandemia y sus devastadores impactos socioeconómicos y de salud pública, y aumentará el riesgo de nuevas variantes. 20

Las grandes olas epidémicas que se producen ahora por primera vez durante la era de las vacunas muestran la capacidad de las variantes más transmisibles para desafiar el control de la covid-19 incluso en países con alta cobertura. Esto actualmente representa una amenaza mayor que la disminución de la inmunidad. La demostración de que los niveles de anticuerpos pueden aumentarse en la población general no debe considerarse evidencia de efectividad a largo plazo, y se requieren datos clínicos sólidos para evaluar la necesidad de dosis adicionales. Los riesgos de permanecer sin vacunar son claros y superan con creces los beneficios desconocidos de volver a vacunar a la población general. La rápida ampliación de la cobertura de vacunación a nivel mundial sigue siendo la prioridad de salud pública más urgente.

Los CDC amplían la elegibilidad para las vacunas de refuerzo contra el COVID-19

Comunicado de prensa jueves, 21 de octubre de 2021

Hoy, la directora de los CDC, Rochelle P. Walensky, M.D., M.P.H., respaldó la recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC para una vacuna de refuerzo de las vacunas COVID-19 en ciertas poblaciones. El Autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)icono de sitio externo y la recomendación de uso de los CDC son pasos importantes hacia adelante a medida que trabajamos para mantenernos a la vanguardia del virus y mantener seguros a los estadounidenses.

Para las personas que recibieron una vacuna Pfizer-BioNTech o Moderna COVID-19, los siguientes grupos son elegibles para una vacuna de refuerzo a los 6 meses o más después de su serie inicial:

Para los casi 15 millones de personas que recibieron la vacuna Johnson & Johnson COVID-19, las vacunas de refuerzo también se recomiendan para aquellos que tienen 18 años o más y que fueron vacunados hace dos o más meses.

Ahora hay recomendaciones de refuerzo para las tres vacunas COVID-19 disponibles en los Estados Unidos. Las personas elegibles pueden elegir qué vacuna reciben como dosis de refuerzo. Algunas personas pueden tener una preferencia por el tipo de vacuna que recibieron originalmente, y otras pueden preferir obtener un refuerzo diferente. Las recomendaciones de los CDC ahora permiten este tipo de dosificación de mezcla y combinación para las vacunas de refuerzo.

Millones de personas son recientemente elegibles para recibir una vacuna de refuerzo y se beneficiarán de protección adicional. Sin embargo, la acción de hoy no debe distraer del trabajo crítico de garantizar que las personas no vacunadas den el primer paso y reciban una vacuna inicial contra el COVID-19. Más de 65 millones de estadounidenses permanecen sin vacunar, dejándose a sí mismos, y a sus hijos, familias, seres queridos y comunidades, vulnerables.

Los datos disponibles en este momento muestran que las tres vacunas COVID-19 aprobadas o autorizadas en los Estados Unidos continúan siendo altamente efectivas para reducir el riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte, incluso contra la variante Deltaampliamente circulante. La vacunación sigue siendo la mejor manera de protegerse y reducir la propagación del virus y ayudar a prevenir la emerging nuevas variantes.

Lo siguiente es atribuible al Dr. Walensky:

«Estas recomendaciones son otro ejemplo de nuestro compromiso fundamental de proteger a tantas personas como sea posible de COVID-19. La evidencia muestra que las tres vacunas COVID-19 autorizadas en los Estados Unidos son seguras, como lo demuestran las más de 400 millones de dosis de vacunas ya administradas. Y, todos son altamente efectivos para reducir el riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte, incluso en medio de la variante Delta que circula ampliamente».

Editorial: La pandemia no pasó, pero Pensemos en la postpandemia.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La pandemia no pasó, pero hay que pensar cómo seguimos, el desafío no es solo sanitario, también es económico, social y político, tendremos otros brotes zoonóticos, las desigualdades estructurales se cobran vidas, repensar la ciencia apostar a la innovación, pensar en economías más resilientes, reconfigurar relaciones de la sociedad con el estado, la salud no es econofóbica, sino debe ir por la universalidad y la eficiencia, como nos enfrentamos a las enfermedades crónicas, al cambio climático y finalmente en formar recursos humanos para la salud que se necesitan.

Lo primero que tenemos que asimilar es que la pandemia no ha pasado y puede volver. Pero además debemos saber que cuando baje el agua, muchos estarán desnudos por estar postergados. Tenemos que pensar estamos aún en pandemia, porque no se ha retirado la contagiosidad de la delta, que está lentamente creciendo, pero sin pausa, por lo tanto debemos ser coherentes, en que no podemos ser diferentes, si hacemos las cosas peor que todos, tenemos un sistema inequitativo, fragmentado, desfinanciado, una emergencia de más de veinte años, que sigue el rumbo de la desintegración social que nos impulsan los gobernantes y la afectación que imponen los determinantes sociales que sus políticas cristalizan, como la pobreza, la educación, la caída del empleo formal y las medidas de inversión pública del bienestar. No pensar en reformas, sino en una mejor forma de desarrollar la atención de la salud. Sin líderes que conduzcan la salida, encontrarla será muy difícil, casi imposible. La escasa rectoría de un Ministerio de Salud silenciado. La pobre penetración del sentido común y de información confiable en el sistema técnico de toma de decisiones. Tenemos que pensar cómo salimos más fortalecidos en el sistema de salud de esta situación. Como traeremos a la superficie el 25% menos de CA de mama diagnosticados en 2020, que se diagnosticaron el año pasado, el 50% del cáncer de próstata y colón que quedó sin pesquisar en el 2020. Recuperar la evaluación cardiovascular para disminuir la incidencia de infartos. tenes un gran reto hacer un sistema universal, que tenga una única historia clínica, la necesidad de mejorar el acceso a los medicamentos y las prestaciones. establecer prioridades en la desinversión. Dejar de hacer comandado por las sociedades científicas.

Hay mucha tecnología y mucho servicio que aportan muy poco valor. Especialmente en la cirugía. En la organizativa. Superar la brecha digital para los mayores y los más desfavorecidos económicamente. Como paso con la educación.

Los nuevos brotes han demostrado repetidamente cómo los desafíos de las epidemias no se limitan a la salud, sino que son mucho más amplios y, a menudo, intrínsecamente económicos, sociales y políticos. De hecho, a menudo también faltan las conexiones entre las emergencias epidémicas y el desarrollo a más largo plazo. Junto con muchos otros, nuestro trabajo ha demostrado cuán importante es la ciencia social para iluminar la dinámica de las enfermedades, sus contextos sociales y políticos más amplios e implicaciones de desarrollo más fundamentales. Vinculamos las experiencias recientes con COVID-19 con debates a más largo plazo sobre brotes, epidemias y pandemias, y sugerimos cómo estos pueden ayudarnos a repensar, y potencialmente catalizar la transformación en, el desarrollo de manera más amplia.

Tendremos otros desbordes zoonóticos: Los eventos de desbordamiento zoonótico, en los que los agentes patógenos se transfieren entre los animales y los seres humanos, ocurren con frecuencia, pero no suelen dar lugar a brotes de enfermedades importantes. Es solo bajo ciertas circunstancias, como con el SARS-CoV-2, donde la transmisión entre humanos es fácil y la mortalidad lo suficientemente baja como para permitir una propagación viral significativa pero lo suficientemente alta como para ser una preocupación, que se detecta una nueva enfermedad. Son los brotes dramáticos que afectan a las poblaciones, particularmente en los países ricos del norte, los que tienden a impulsar las políticas y la atención de la salud mundial.

«Las ‘eficiencias’ del comercio mundial también, en muchas circunstancias, han allanado el camino para sistemas agrícolas cada vez más uniformes y paisajes empobrecidos sin la enfermedad ‘cortafuegos’ de la biodiversidad ( ya veces amplificado por cambios más amplios en los ecosistemas humanos y sus causas estructurales, ya sea el cambio climático, la pérdida de biodiversidad, el cambio de tierras y bosques, patrones de asentamiento, desplazamientos de población debido a conflictos o nuevos mercados e inversiones en áreas rurales remotas.  (OMS / CBD, 2015 ).»

Desigualdades estructurales: «A menudo se dice que las epidemias son espejos para la sociedad y COVID-19 ha revelado un mundo muy desigual. Ha puesto de relieve las desigualdades y las vulnerabilidades estructurales, a menudo el resultado de largas historias de marginación. Aunque el virus se propagó inicialmente en países más ricos, las tendencias pronto se invirtieron. Los grupos más pudientes, con trabajos que se podían hacer en casa y no implicaba exposición al virus, fueron más capaces de cumplir con las medidas de control, por lo que se mantuvieron más seguros; también eran menos vulnerables a las enfermedades graves y la muerte debido a los gradientes socioeconómicos de las condiciones de salud subyacentes ( Patel y Hardy, 2020 )». 

Las desigualdades se revelan no sólo en relación con la carga de enfermedades, sino también en la forma en que las personas se ven afectadas por los esfuerzos de control de enfermedades. Si bien es comprensible que haya un mayor temor sobre el potencial de transmisión incontrolada de COVID-19 en ‘barrios marginales’ y asentamientos informales, son las medidas de control las que han afectado significativamente a los residentes y las economías informales de las que dependen. Estos medios de vida y personas han sido sistemáticamente infravalorados, subestimados y, por lo tanto, invisibilizados y asumidos como marginales. Las políticas no han tenido en cuenta las preguntas sobre la viabilidad de las medidas de control o sus impactos. Los mensajes de salud para ‘distanciarse socialmente’, lavarse las manos regularmente con agua corriente y jabón y quedarse en casa son menos alcanzables en asentamientos informales pobres, hacinados y con infraestructura de agua y saneamiento limitada.Wilkinson, 2020 , Hrynick et al., 2020

Las economías deben ser más resilientes. Para contener COVID-19, los gobiernos de todo el mundo han cerrado economías a una escala sin precedentes. Esto ha tenido un gran impacto en el empleo y la producción económica, y se estima que más de 5 billones de dólares estadounidenses desaparecerán de la economía mundial, el equivalente a toda la economía de Japón. 3 La escala del impacto económico ha tomado a muchos por sorpresa, pero al modelar los impactos potenciales de un brote global de influenza aviar, que se propaga rápidamente entre humanos, incluidos los cierres de fronteras nacionales y las restricciones de movimiento globales y locales, el Banco Mundial predijo hace mucho tiempo que el El impacto podría llegar al 4,8 por ciento del PIB mundial en el primer año ( Burns et al., 2006). La planificación posterior de la preparación para una pandemia a nivel mundial a menudo se refería a este trabajo, pero no pareció tener mucho efecto; los números eran demasiado grandes, las amenazas demasiado distantes y los impactos demasiado inimaginables.

En el caso de COVID-19, han surgido múltiples escollos del modelado ( Sample, 2020). En el Reino Unido, fue solo una vez que los modeladores del Imperial College de Londres (utilizando el mismo modelo central que se usó para la influenza aviar en la década de 2000) agregaron datos de hospitalización en Italia, en lugar de usar estimaciones de brotes de influenza estacional anteriores, que el consejo cambiado. La principal preocupación era que se pudiera sobrepasar la capacidad de cuidados intensivos del Servicio Nacional de Salud. Sin embargo, los médicos y los pacientes en China tenían mucha experiencia en las semanas y meses anteriores, y esto indicaba claramente que los efectos de este nuevo virus eran distintos de los de la influenza y que la contención radical para suprimir la transmisión era necesaria para que los sistemas de salud no se vieran abrumados ( Horton, 2020 ).

Fuera de los tiempos de crisis, como en los brotes de enfermedades, las intervenciones orientadas a la predicción, la planificación y el control son el núcleo de un estilo particular de desarrollo. Vemos esto en muchas áreas, desde los esfuerzos para abordar las finanzas y la pobreza, hasta aquellos que abordan el cambio climático y ambiental. Los modelos de varios tipos son fundamentales para estos enfoques, al igual que las redes de asesoramiento que tienden a ser estrechas y tecnocráticas. Los sistemas de administración e intervención que siguen son de arriba hacia abajo y están orientados hacia planes de anteproyecto, todos muy alejados de las vidas y prácticas de las personas y las incertidumbres que surgen como resultado. Cuando se admiten incertidumbres, éstas se reducen al dominio de los riesgos calculables, donde se pueden asignar probabilidades, como en muchos sistemas de alerta temprana, reducción del riesgo de desastres y planificación de contingencias.Stirling, 2010 ). Ignorarlos en intentos falaces de control abre error y peligro ( Stirling y Scoones, 2020 ).

Cambios de las relaciones ciudadano y estado: Las medidas de salud pública requeridas durante un brote significativo de enfermedad necesariamente cambian las relaciones entre el estado y los ciudadanos, y estas relaciones cambiadas serán el motor de las transformaciones que seguirán. Forzar bloqueos, restringir movimientos, exigir nuevos comportamientos y crear vigilancia para monitorear a las poblaciones, todo implica el ejercicio del poder estatal y su implementación y dependen de la confianza entre los ciudadanos y las autoridades y en las fuentes de experiencia. Los estados de emergencia se han utilizado históricamente para extender el poder y abusar de los derechos a largo plazo; y hoy hay evidencia de que algunos líderes están usando COVID-19 para hacer precisamente esto ( Smith y Cheeseman, 2020).

Conclusiones:

Necesitamos enfoques de desarrollo que puedan anticipar y responder a impactos futuros e inciertos, ya sean pandemias, cambio climático, turbulencias financieras o algo más en lo que ni siquiera hemos pensado. 

Esto significa, en primer lugar, revelar y desafiar las condiciones estructurales, las relaciones de poder y los órdenes político-económicos que crean riesgos y vulnerabilidades, al mismo tiempo que se acepta la necesidad de respuestas flexibles, contingentes y negociadas frente a la incertidumbre y la complejidad específica del contexto. Las transformaciones duraderas deben abordar cuestiones fundamentales de poder y política, incluido el desafío de las instituciones y los intereses establecidos, al mismo tiempo que se fomentan alternativas innovadoras y esperanzadoras ( Solnit, 2009 , Klein, 2007).). 

La transformación posterior a una pandemia también significa aceptar la incertidumbre y fomentar alternativas diversas, a menudo rebeldes, que permitan que los sistemas económicos, sociales y políticos se transformen hacia vías de desarrollo más equitativas y sostenibles. 

Implica rechazar las ilusiones de ‘control’, ya sea a través de la tecnología, el mercado o la intervención estatal, y permitir un enfoque del desarrollo más solidario, inclusivo y cordial ( Scoones y Stirling, 2020 ); uno en el que el conocimiento y el aprendizaje de diversas personas y lugares tienen un papel clave que desempeñar y se aprovechan para complementar las medidas institucionales formales.

Pacientes que faltan a la consulta. Los proveedores de atención médica pueden usar el Design thinking para mejorar las experiencias de los pacientes.

Un administrador del hospital nos habló recientemente sobre un tema que es demasiado común para los pacientes: citas médicas perdidas. La historia era sobre una mujer llamada Mary (un seudónimo), una paciente con una enfermedad crónica dolorosa que continuamente fallaba en mantener sus citas regulares. En un esfuerzo por comprender mejor el problema en cuestión, la administradora trató de ponerse en el lugar de María y preguntó acerca de su experiencia: ¿Había algún problema con el transporte? ¿Necesitaba otros recordatorios de cita aparte de la carta de papel enviada a su casa y la llamada telefónica estándar?

Poco a poco, María comenzó a revelar las razones por las que nunca llegó a sus citas. Su viaje al hospital fue bastante desalentador. Para empezar, su dolorosa condición física le obligó a organizar asistencia puerta a puerta y transporte especial. Todos los involucrados tenían que estar en la misma página para que ella fuera a su cita a tiempo, y coordinar la logística era onerosa y estresante.

Mary se enfrentó a un conjunto adicional de desafíos una vez que llegó al hospital. Mary buscó atención en un gran centro médico académico con múltiples entradas y torres; a veces se esperaba que viajara largas distancias debido al tamaño de la instalación. Le preocupaba que no pudiera encontrar a alguien que la empujara en una silla de ruedas, o que pudiera perderse. El simple hecho de pensar en los diversos obstáculos de este viaje hizo que María se sintiera ansiosa hasta el punto de hablar de no ir en absoluto.

Cada año aproximadamente 3,6 millones de personas faltan o posponen las citas médicas debido a problemas de transporte, lo que lleva a costos anuales para los proveedores de atención médica en el miles de millones de dólares.

Las citas médicas perdidas, o «no presentarse», a menudo crean varios desafíos operativos también, desde dificultades para reprogramar el personal clínico hasta interferencia con la atención y el tratamiento del paciente. Si bien las consecuencias de los nombramientos perdidos han sido ampliamente estudiado, las razones específicas por las que los pacientes no llegan a aparecer no siempre son tan claras. Pero hasta que no entiendas estas razones, no seremos capaces de resolver los problemas. Aquí es donde prestar más atención a toda la experiencia del paciente, desde lo que sucede antes de que las personas lleguen al hospital hasta lo que sucede después de que se vayan, puede ayudar.

Muchos hospitales líderes están empezando a centrarse más en comprender la experiencia del paciente para resolver este tipo de problemas, así como para mejorar la experiencia general del paciente y reducir los costos. Sin embargo, no siempre es fácil conseguir que las partes interesadas clave consideren aspectos no clínicos de este tipo de trabajo.

Uno de los enfoques más prometedores para comprender las experiencias de los pacientes ha sido pensamiento de diseño, un enfoque creativo y centrado en el ser humano que aprovecha la empatía, la generación de ideas colectivas, la creación de prototipos rápidos y las pruebas continuas para enfrentar desafíos complejos. A diferencia de los enfoques tradicionales para resolver problemas, los pensadores de diseño se esfuerzan mucho por comprender a los pacientes y sus experiencias antes de encontrar soluciones. Esta comprensión profunda de los pacientes (por ejemplo, aquellos que regularmente pierden citas) es lo que guía el resto del proceso. Y debido a que el pensamiento de diseño implica pruebas continuas y refinar ideas, se busca retroalimentación temprano y a menudo, especialmente de los pacientes.

El pensamiento del diseño ya se ha apoderado en el cuidado de la salud, lo que lleva al desarrollo de nuevos productos y el diseño mejorado de espacios. Sin embargo, sigue siendo insuficientemente utilizado para abordar otros desafíos importantes, como el transporte de pacientes, los problemas de comunicación entre médicos y pacientes, y el tratamiento diferencial de los pacientes debido a sesgo implícito, por nombrar sólo unos pocos. Si más líderes adoptan el pensamiento de diseño, pueden aprovechar una comprensión más profunda de los pacientes para resolver tales problemas, lograr mejores resultados clínicos, mejorar la experiencia del paciente y reducir los costos a lo largo del camino.

Diseño de una experiencia centrada en el paciente

¿Cómo podría aplicarse el pensamiento de diseño al persistente y costoso problema de no presentarse? En el caso de Mary, no pudo explicar sus preocupaciones a través de la encuesta estándar de experiencia del paciente, que se inicia. después una cita y que comprende preguntas generales centradas en la visita médica. Si no fuera por la iniciativa del administrador del hospital preguntar a María qué estaba pasando, sus preocupaciones podrían haber pasado desapercibidas y desatendidas.

Este enfoque personalizado y centrado en el ser humano de la resolución de problemas es la base del pensamiento de diseño. Los hospitales versados en el pensamiento de diseño identificarían este reto general y luego asignarían un equipo o grupo de trabajo (idealmente uno multidisciplinario) para pasar semanas o incluso unos meses estudiando a los pacientes a los que afecta. El equipo utilizaría métodos de investigación cualitativos, como encuestas, grupos focales y observaciones, para comprender mejor las experiencias de las personas. Buscarían patrones y apuntarían a definir el verdadero problema en cuestión. Por ejemplo, un equipo que investiga varias veces que no se presentan vería rápidamente que muchos casos no implican necesariamente el olvido del paciente o el manejo del tiempo. Encontrarían que el problema que enfrentan pacientes como Mary a menudo es más socioemocional que organizacional.

Después de esta fase, el equipo haría una lluvia de ideas posibles soluciones, y luego comenzaría prototipado rápido para probarlos. Dependiendo de la solución propuesta, un prototipo podría ser cualquier cosa, desde una maqueta física hasta un skit o un diagrama de flujo. Por ejemplo, si el equipo quisiera diseñar un proceso de cribado para identificar a las personas con problemas relacionados con el transporte, podría diseñar una simple simulación computarizada que ilustrara cómo podría verse y sentir ese proceso tanto para los pacientes como para el personal. Una vez creado, este prototipo sería puesto a prueba por las partes interesadas pertinentes y quizás incluso por terceros para recabar comentarios críticos. A menudo, los comentarios indican cuándo o cómo modificar las soluciones, o si se debe volver atrás y recopilar más información. El resultado es una solución centrada en lo que más ayudará al paciente.

Abordar un espectro más amplio de desafíos de pacientes

Ya hay algunos ejemplos prometedores de pensamiento de diseño que se utilizan para crear una mejor experiencia para los pacientes. Por ejemplo, el departamento de obstetricia y ginecología de Mayo Clinic utilizó el pensamiento del diseño para reimaginar la atención prenatal. Querían satisfacer mejor las expectativas y necesidades de las mujeres embarazadas, que deseaban un mayor énfasis en la experiencia emocional del embarazo, en lugar de solo en su aspecto clínico. A través de entrevistas y observaciones de mujeres embarazadas locales, el equipo de pensamiento de diseño aprendió que era extremadamente importante que estas mujeres tuvieran un sentido de comunidad. Así que el departamento creó comunidades de atención en línea, facilitadas por enfermeras y otros asesores de embarazo. El resultado fue una mejora general en la preparación y el empoderamiento de estas mujeres embarazadas.

En el Hospital Johns Hopkins, los elementos del proceso de pensamiento de diseño están integrados en el enfoque del hospital para mejorar la atención. Para proporcionar el toque humano necesario para mejorar la experiencia del paciente, contamos con un equipo de entrenadores, entrenados en la importancia de la empatía en entornos clínicos, que enseñan a los cuidadores cómo asociarse con los pacientes y estar más presentes con ellos. Por ejemplo, los entrenadores enseñan al personal clínico cómo rechazar la solicitud de un paciente cuando sea necesario (por ejemplo, cuando se le pide más medicamentos para el dolor) mientras todavía proyectan un mensaje de cuidado. En el lado del paciente, contamos con un equipo de defensores que visitan a personas que enfrentan circunstancias inusualmente difíciles, como tener que soportar una larga espera sin comida o agua antes de la cirugía. Los defensores ofrecen apoyo conectándolos con el personal adecuado o simplemente escuchando sus preocupaciones. Los defensores apoyan a los pacientes y los animan a participar en su propio cuidado. Esto implica a menudo identificar lo que les importa a ellos y a sus seres queridos y, sobre todo, reconocer al paciente como una persona entera, no como una condición o una enfermedad.

El pensamiento de diseño se puede utilizar para abordar desafíos en una variedad de dominios relacionados con la experiencia del paciente. Considere la posibilidad de reimaginar la experiencia de espera de la sala de emergencias. Debido a que la atención se prioriza en función de la gravedad de la condición del paciente, los tiempos de espera son difíciles de predecir. Los pacientes y sus familias suelen pasar horas esperando ser vistos y tratados. El pensamiento de diseño puede descubrir nuevas formas de ayudar a los pacientes a sentirse cómodos y seguros durante tan largas esperas. Un enfoque que comienza con investigar las perspectivas de los pacientes, incluyendo sus mayores puntos de dolor, puede dar a los administradores ideas sobre cómo hacer que la experiencia de la sala de emergencias sea más soportable.

La misión de todos los líderes de atención médica es mejorar las experiencias de los pacientes. El pensamiento de diseño es un proceso útil para hacerlo, ya que requiere que los tomadores de decisiones empatizan con los pacientes, piensen creativamente, prototipos y prueben continuamente soluciones a estos problemas. Las respuestas a problemas como no presentarse empiezan por conocer a Mary y pacientes como ella.

  • Sharon H. Kim, Ph.D., is an assistant professor of management for the Johns Hopkins Carey Business School and associate faculty at Armstrong Institute of Patient Safety and Quality. Her research explores creativity in the workplace, and she teaches design thinking for health care leaders.
  • Christopher G. Myers is an assistant professor at Johns Hopkins University on the faculty of the Carey Business School, School of Medicine, and Armstrong Institute for Patient Safety & Quality. His research explores interpersonal processes of learning, development, and innovation in health care and other knowledge-intensive work environments. Follow him @ChrisGMyers.
  • Lisa Allen, Ph.D., is the Chief Patient Experience Officer for Johns Hopkins Medicine. In this role she has oversight and responsibility for enhancing and continually improving the overall experience of patients and families by coaching, utilization of best practices, transparency, reporting, and system collaboration.

Design Thinking in healthcare. Prescribir una dosis de empatía.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción

Los sistemas de atención médica requieren una innovación continua para satisfacer las necesidades de los pacientes y los proveedores (1,2). Sin embargo, estas partes interesadas no siempre se tienen en cuenta cuando se diseñan nuevas intervenciones o procesos del sistema, lo que da como resultado productos que no se utilizan porque no tienen en cuenta el contexto humano, la necesidad o la falibilidad (3,4). Este enfoque también probablemente contribuya a las brechas de décadas entre el desarrollo y la implementación de la intervención (5). Design Thinking ofrece una forma de cerrar esa brecha al ayudar a los investigadores a incorporar las necesidades y comentarios de los usuarios a lo largo del proceso de desarrollo.

Design Thinking es un enfoque que prioriza el desarrollo de la empatía por los usuarios, el trabajo en equipos multidisciplinarios colaborativos y el uso de “prototipos rápidos orientados a la acción” de soluciones (2,6). 

Es un proceso iterativo, en el que la innovación surge sólo después de pasar por varias rondas de ideación, creación de prototipos y pruebas, lo que lo distingue del enfoque lineal tradicional y, a menudo, de arriba hacia abajo para el diseño de intervenciones de salud (Figura 1) (1,2,4 ). 

Design Thinking se ha utilizado en todos los sectores para resolver problemas complejos, incluido el rediseño de un plan de estudios de la escuela primaria para mejorar la participación de los estudiantes (7), y en dominios como la aviación (8) que, como la atención médica, tienen altos niveles de riesgo. 

Design Thinking es similar tanto al «diseño centrado en el usuario» como al «diseño centrado en el ser humano»

¿Qué es el design thinking?

El pensamiento de diseño es, en esencia, un proceso de innovación sistemático que prioriza la empatía profunda de los pacientes, en conocer los deseos, necesidades y desafíos del usuario final para comprender completamente un problema con la esperanza de desarrollar soluciones más integrales y efectivas.

Los diseñadores comienzan con la investigación y el compromiso empático con las personas más afectadas y conocedoras de un producto, servicio o experiencia que necesita cambiar. Tras esta fase analítica, los diseñadores inician una fase de síntesis en la que trabajan con una….

El marco del pensamiento de diseño ayuda a las personas a abordar los problemas con un enfoque centrado en el usuario; el énfasis está en comprender la experiencia del usuario, sus desafíos y las posibles soluciones de diseño que estén alineadas con sus necesidades.

El Design Thinking se aplica para el diseño y re-diseño de productos, servicios y procesos aplicando un conjunto de técnicas y dinámicas en sus diferentes fases que permite crear nuevos formas de entender los problemas y proponer soluciones.

El Design Thinking es un excelente vehículo para desarrollar innovación y transformación digital debido a que resuelve problemas teniendo en mente al cliente en cada punto del proceso, permite entender lo que realmente les importa, necesitan y enamoran y como aplicar estos atributos en el servicio y experiencia que viven.

Es una metodología entender y resolver problemas centrado en las personas, Patient Centricity. Buscan formas diferentes de recibir el servicio, distinto, interviene la tecnología, pero como un habilitador, lo más importante entender el problema, focalizar en las personas para entender el problema, resolver, cambiar la unión de los conectores los puntos de manera diferente, lo importante es la iteración. Los emergentes, cosas que no habíamos descubiertos. El design thinking es una metodología para la resolución de problemas complejos y toma de decisiones, hasta aquí nada nuevo… la gran diferencia y ventaja competitiva se basa en que la conexión emocional con el cliente es el centro de atención en todo el proceso integrando soluciones tecnológicas.

Contexto, problemas y repensarlos. El contexto es fundamental donde el problema se desarrolla, hay resistencia organizacionales, en necesario que no se crea que se tiene resuelto el problema. Los cambios pueden ser pequeños ajustes, hasta llegar a la solución, hay muchos pasos intermedios, que también no se generan transformaciones estructurales, clasificar los problemas en tres grandes áreas, selección, pronta resolución, resultados los ves rápidos, pero no ves transformaciones, problemas de medio tiempo, cambia mayor transformación, long terms, largo tiempo. gran tendencia a resolver resultados rápidos, pasos pequeños, no de optimismo severo, es valioso, hay destacarlo, luego llegar a un camino para resolverlo. Rethinking es repensar lo que estamos haciendo y buscar una forma diferente. La reingeniería es una transformación definida, no se repiensa, ya esta la decisión tomada. Inicias el cambio, no lo repensas. Repensando el proceso. Descubrir algo que no conoces. Lo vas a traer para resolverlo. Descubrir los insight clave. Soluciones nuevas tienen resistencias para hacer las cosas diferentes, porque se piensa que las cosas de hacen bien, y no se quiere cambiar nada, y sobre todo si los hospitales están en ambientes no competitivos, o son líderes de mercado,

Lo primero es entender el problema, pero para ello hay que abrir la mente, desde la visión de los protagonistas de los procesos y los pacientes, Primer pasos:entender y definir, mapeamos los problemas, con no más de siete palabras, y siempre un verbo cambiar, mejorar reducir, luego pasar a una fase de ideación, generar la mayor cantidad de ideas disruptivas y diseña una solución brillante, el proceso de ideación cambia, para generar quince ideas por minutos, investigar, e inspirar como otras industrias u otros sectores, pensar fuera de la caja, pensar en grande, pensar de forma radical, y resolver problemas radicales, en la generación de ideas no hay riesgos, grandes dificultades, para romper los obstáculos naturales, busca una solución brillante, combinando un montón de ideas, luego prototipar y testear, esa solución y ver sus fallas en caliente, se debe aceptar el feed back negativa, finalmente implementar.

La Figura 1 muestra las etapas primarias del Design Thinking y los ejercicios utilizados o las preguntas formuladas en cada etapa. La primera etapa es la búsqueda de necesidades, donde las observaciones y los cuestionamientos se utilizan para comprender tanto al usuario como al desafío. La segunda etapa es la Ideación, donde se generan tantas soluciones al desafío como sea posible. A esto le sigue la creación de prototipos, o la creación de una representación mínimamente viable de las mejores soluciones, y las pruebas, donde obtiene comentarios de los usuarios y los utiliza para perfeccionar aún más la solución. Estas etapas son dinámicas y se pueden completar varias veces a medida que se itera la solución. La etapa final es la implementación, donde se prueba la solución refinada, se evalúa el cambio y se considera la escala. Esto puede dar lugar a una búsqueda de necesidades adicional y a la continuación del proceso.

creamos un ejemplo de la solución propuestas y considere mayor feedback posible, entender cómo nos acercamos a un cliente extremo, que no quiere nuestras soluciones, luego medir y comunicar, demuestra el impacto de tu solución, para lograr el si. Medir indicadores claves para ver el impacto que genera en el modelo de negocios, para llegar a los resultados. Cambiar la forma tradicional para entender y resolver.

Los elementos claves son los Mindsets; un mindsets es la empatía tenemos que ser empáticos, es lo más complejo de desarrollar, no es ponerse en los zapatos del otro, entender los problemas que las pacientes tienen, la observación es el mindsets más importante, es la herramienta, una observación atinada nos permitirá descubrir, versus validar, inputs que nos ayudan a entender las cosas diferentes, muy cómodo en la ambigüedad y la incertidumbre, descubrir cosas nuevas, multidisciplinariedad, interdisciplinar, cross disciplinar.

PRESCRIBIR UNA DOSIS DE EMPATÍA

Llegar a las personas en riesgo gira en torno a la empatía, dice Alexandra Drane, fundadora y presidenta de Eliza Corporation, que brinda soluciones de gestión de compromiso con la salud. Trabajando en equipo con el Altarum Institute, una organización de investigación de la salud, encuestaron a más de 30,000 personas y encontraron, abrumadoramente, que los obstáculos de la vida a menudo dificultaban que las personas hicieran de la salud una prioridad.

«Los obstáculos de la vida, como el estrés de las relaciones, el cuidado y las finanzas, se mencionaron como factores clave que desequilibran la vida», explica Drane, y agrega que, a menos que las organizaciones de atención médica ayuden a las personas a abordar estos factores estresantes, que ella llama «innombrables», es probable que sus esfuerzos de bienestar caer en oídos sordos.

Diseñar soluciones simples, para deleitar a ese paciente, supere más allá de sus necesidades, hacer que la vida de las usuarios sea más fácil. Entendiendo su problema y encontrando las soluciones de los pacientes.

Tenemos que preparar a nuestros equipos para pensar más en la experiencia del paciente, rediseñar los modelos de comunicación y relación, experiencia de pacientes, entrega de estudios, estrategia para despertar innovación y disrupción. Redes de innovaciones, uniendo el conocimiento científico, las empresas y los pacientes, co creando siempre, reducir del costo y la efectividad y soluciones propuestas.

Invito a los gestores sanitarios, que para implementar mejoras valoremos más y más la experiencia de los pacientes, y observemos las soluciones, que beneficien al sistema, los compradores, los financiadores, los pacientes y su familia, coproducción orientada a la mejora de los procesos.

simplicidad y agilidad. Son conceptos de nuevas formas de hacer y entender en el sector corporativo, basadas en actitudes, en la forma en la cual reaccionamos ante los cambios y los problemas. Requiere de una inversión en las personas, en desarrollar las competencias, capacidades y habilidades que les permita proponer soluciones a problemas de una forma simple y ágil con la capacidad de adaptarse rápidamente a los cambios. La capacidad que tengan las personas para gestionar los cambios y adaptarse a ellos de forma natural y de la forma adecuada será donde más se deberá invertir en el futuro.

¿Cuál es el objetivo de la innovación en salud con design thinking?

Identificar retos que nos permitan innovar en el hospital y el sistema de salud en general.

En este taller comenzamos preguntando a los profesionales por los servicios, su propuesta de valor. También por la vida de un paciente, qué le gusta y qué no. Fue un debate muy interesante y productivo. Centrado en temas muy técnicos: que si este medicamento es demasiado caro para el efecto que tiene, que si las programaciones de visitas podrían tener un formato diferente. Hasta que entró Josemi. En ese momento, el punto de vista de todos los asistentes al taller cambió radicalmente, él pasó a ser el centro de atención, y se produjo un proceso de empatía.

¿Quién es nuestro paciente?

Josemi (para poder garantizar la confidencialidad del paciente hemos sustituido su nombre), tiene 50 y algunos años, y desde hace diez años sufre del corazón. Bueno, de hecho ya lo han operado 10 veces después de diferentes crisis.

Como muchas otras personas, antes de la primera crisis no miraba especialmente qué comía, fumaba mucho… ¡demasiado! y no se hacía las revisiones médicas de la empresa. Eso sí, le gustaba mucho hacer deporte. ¡Nadaba cada día 3 km!

Josemi ahora no puede trabajar, no puede hacer deporte, se cansa mucho cuando sube escaleras, debe tomar 15 medicamentos cada día (¡15!). Y, derivado del problema del corazón, le han salido otros problemas de salud. Cabe mencionar que está muy contento del médico especialista que lo atiende, pero echa de menos encontrarse con otras personas que tengan el mismo problema que él.

Esta es la historia, muy resumida de un paciente crónico, como muchos otros en todo el mundo, que sufren las consecuencias de su enfermedad, y que tienen un impacto muy grande en todos los sistemas de salud.

¿qué tiene que ver esto con la innovación? Pues la verdad es que todo. Para identificar retos del sistema de salud hubiéramos podido empezar preguntando a expertos (seguramente la forma habitual), luego a los profesionales que trabajan (lógico, sufren los problemas cada día) y finalmente hacer una encuesta.

Pero si realmente queremos cambiar el sistema, y ​​hacer una atención sanitaria centrada en el paciente, no nos queda más remedio que hablar con pacientes, saber qué les preocupa, qué piensan, qué hacen, qué les dicen sus familiares y amigos.

Entender al paciente es un factor clave para poder ofrecer una experiencia satisfactoria. Doug Dietz, ingeniero de escáneres médicos de General Electric, conjuntamente con su equipo de diseñadores, pudo entender la necesidad de los pacientes más pequeños. Observó que cuando los niños y niñas entraban en la sala de TACs, para ellos la experiencia se convertía en una película de terror. La sala blanca, los ruidos, una maquina extraña… Tan era así, que en muchos casos los niños habían de ser sedados para que estuvieran quietos en el momento de hacer la prueba.

No obstante, en el Hospital Infantil de Pittsburg, Doung Dietz empatizando con el paciente y preguntando como tendría que ser su sala ideal, volvió a diseñarla. En esta ocasión para que fuese un juego donde los niños eran los protagonistas. Entrar en un barco pirata, una selva amazónica o zambullirse bajo del mar. Con la nueva sala rediseñada la experiencia percibida por los niños y niñas fue completamente diferente, y el índice de niños y niñas sedados bajó del 80% al 2%.

7 reglas para organizar un taller para empatizar con pacientes

1. Explica muy bien cuál es el objetivo y el alcance del proyecto. En nuestro caso, el alcance global es la sostenibilidad del sistema, pero lo hemos focalizado en enfermos crónicos con patologías cardiovasculares.

2. Elige muy bien el equipo para realizar el taller. Por la vertiente profesional deben ser personas abiertas. Dispuestas a analizar lo que hacen cada día, a contrastar diferentes puntos de vista. Abiertos a las opiniones de los demás y dispuestos a ser criticados.

3. Empieza el taller creando un ambiente de equipo. Los asistentes se han de conocer un poco y perder el miedo a decir las cosas. Es bueno empezar con alguna actividad de ice breaking.

4. Deja que todo el mundo exponga su punto de vista. Todos los asistentes deben ser capaces de identificar problemas en torno a su trabajo, exponerlos y clasificarlos.

5. El cliente (“pacientes”, en nuestro caso). Debemos elegirlos bien, nos han de aportar una visión global, no centrarse en su problema, ser capaces de exponer lo que no les gusta y reconocer lo que se hace bien. Nosotros usamos dos herramientas de trabajo, creamos el “Camino del Cliente” (CJM) y de ahí fuimos extrayendo conclusiones para elaborar el mapa de empatía.

6. Sintetiza conclusiones. En un taller de una mañana pueden salir más de cien oportunidades y problemas. Debemos:

  1. Organizar toda la información, Mind Map.
  2. Sintetizar retos.
  3. Priorizar los más importantes (coste, impacto cliente…)

7. Repite el taller con otro equipo y más pacientes. Vuelve a repetir el taller, cambia las dinámicas que no han funcionado, incluye personas de diferentes perfiles personales y profesionales. Pero, ¿cuántos talleres más tenemos que hacer? Hasta que ya no salgan más oportunidades nuevas o… hasta que encontramos un insight, lo que realmente el cliente necesita y le puede hacer cambiar la forma de abordar el problema.

La pandemia, una criatura mítica.

Utilizo estas palabras para titular este posteo, palabras que tienen una cosmovisión, de una interpretación original y creativa de lo que vivimos con la pandemia, provenientes de un artista, turinés, Alessandro Baricco, contemporáneo, que publicó este libro, durante la pandemia y que nos recomendó, el Mg Carlos Vasallo, un gran economista de la Salud Argentino.

Baricco entiende la pandemia como algo más que una emergencia sanitaria: como una criatura mítica, una construcción colectiva (muy real: no hay aquí negacionismo) con la que los humanos se dicen algo urgente y vital para organizar sus angustias y creencias. La pandemia como batalla entre miedo y audacia, propensión de cambio y nostalgia del pasado.

‘Lo que estábamos buscando’ de Alessandro Baricco. transcribo algunos párrafos del libro, que son profundamente simbólicos.

Para Alessandro Baricco, el inconsciente, la profundidad, son creaciones míticas, la pandemia es un acontecimiento histórico construido en nuestro inconsciente, desde la profundidad de los pensamientos, que se han hecho realidad, convirtiendo en historia, aquello que los humanos no saben qué piensan hasta que no logran producirlo para sí mismos, sintetizarlo y nombrarlo en forma de acontecimiento

0

Aquello que un médico decide llamar enfermedad es una enfermedad.

Aquello que un virólogo decide llamar virus es un virus.

Aquello que un epidemiólogo decide llamar pandemia es una pandemia.

1

pero en realidad habría que intentar comprender la Pandemia como criatura mítica. Mucho más compleja que una simple emergencia sanitaria, parece ser más bien una construcción colectiva en la que diversos saberes e ignorancias han trabajado en un propósito aparentemente compartido.

2

las criaturas míticas son productos artificiales con los que los seres humanos se dicen a sí mismos algo urgente y vital. Son figuras en las que una comunidad de seres vivos organiza el material caótico de sus miedos, creencias, recuerdos o sueños. Estas criaturas habitan un espacio mental que llamamos mito. El hecho de haberlo concebido y cuidarlo a diario, como si fuese la propia morada, es uno de los principales gestos con los que los seres humanos se aseguran un destino. O lo reconocen.

3

nada más engañoso que usar la palabra mito como sinónimo de acontecimiento irreal, fantástico o legendario. El mito es aquello que dota de un perfil legible a un puñado de hechos. En cierto sentido es lo que traduce aquello indiferenciado que es propio de lo que sucede a la forma completa que es propia de lo que es real. Es un fenómeno artificial, por supuesto, un producto del hombre; pero confundir lo artificial con lo irreal es una estupidez. El mito es quizás la criatura más real que existe.

4

afirmar que la Pandemia es una creación mítica no quiere decir que no sea real, ni mucho menos que sea una fábula. Al contrario, implica saber con certeza que una gran cantidad de decisiones muy reales primero la hicieron posible, luego la invocaron, y después la generaron definitivamente, ensamblándola a partir de un número infinito de pequeños y grandes comportamientos prácticos.

5

el gesto con el que grandes comunidades de humanos logran construir un mito resulta en buena medida misterioso. Difíciles de descifrar son las razones por las que lo hacen, y los tiempos que eligen para hacerlo. Sin embargo, la precisión –y muchas veces la belleza– del producto final, aunada a la impresionante complejidad de causas que lo generan –en cada una de las cuales deja huella la mano artesanal del hombre–, otorga a las criaturas míticas una importancia tal que no pocas veces han sido tratadas como divinidades. Al construir mitos los hombres se convierten en algo más de lo que son.

«Donde no hay creación mítica, los humanos se detienen. Como paralizados por un hechizo»

«Puede ocurrir que se luche para derrotar el mito, enseña la Odisea.

«puede ocurrir que se luche para edificar el mito, enseña la Iliada.

La élite intelectual homérica tenía las ideas claras. A través del mito, los humanos generan el mundo. Pero el mito lo pierden. Y así sigue sucediendo siempre, en una rotación sin fin. Ni buena ni mala. Simplemente inevitable. Justa. El tejido de los humanos está tejido con los hilos del mito, intentaban decirnos nuestros padres. Querían que los supiéramos».

Rendirnos sin condiciones al método científico nos ha hecho incapaces de leer el mito, comprender su producción e incluso valorar su presencia en la vida de los humanos.

Pero solo civilizaciones capaces de reconocer la producción del mito, articulándola con el trabajo de lectura de la ciencia, pueden leer correctamente su destino.

Con los ojos de la ciencia se lee un texto sin vocales. Eran así algunas escrituras arcaicas que después se revelaron insuficientes para nombrar el mundo.

Serie: cuidemos a los cuidadores. La importancia de la salud laboral del personal asistencial. Informe tomado de investigaciones del CDC.

Parte 1. La organización mundial de la salud expresa categóricamente la necesidad de cuidar a los que cuidan, todos los que trabajamos en una empresa de salud, somos cuidadores. La función primigenia es cubrir la asimetría de información que tienen nuestros pacientes, con servicios de salud personalizados, de calidad, integrales, seguros, oportunos, pertinentes, que estén basados en el valor de los pacientes y el desarrollo humano. Para ello, tenemos que ser cuidados y tienen que cambiar las condiciones en las cuales desempeñamos nuestras tareas. Soy director de un Hospital. Pero de que trabajo, primero de cuidador. Es lo más noble que puedo plantear.

La investigación indica que el trabajo por turnos y las largas horas de trabajo aumentan los riesgos para la salud y la seguridad al alterar el sueño y los ritmos circadianos y reducir el tiempo para las responsabilidades familiares y no laborales.

El cuidado de la salud es una industria de 24 horas al día, 7 días a la semana. Las enfermeras tienen trabajo por turnos horarios para prestar servicios durante todo el día. A veces trabajan largas horas, como turnos de 10-12-14 horas, como parte de un horario comprimido. Las horas de trabajo largas son cualquier turno superior a 8,5 horas, o una semana laboral superior a 40 horas. Los excesos de turnos, ya sean remunerados o no, contribuyen a las largas horas de trabajo.Un horario comprimido implica trabajar 36-40 horas por semana en menos de 5 días. Casi todos nosotros, para poder subsistir trabajamos más de 50 horas semanales.

Por ello debemos:

  • ser más conscientes de los posibles efectos físicos y mentales negativos del trabajo por turnos extendidos y las largas horas de trabajo y cómo estos efectos pueden afectar a los demás
  • mejorar la cantidad y calidad de su sueño
  • sentirse más alerta en el trabajo
  • tener menos accidentes o lesiones dentro y fuera del trabajo
  • evitar la conducción somnolienta en el camino hacia y desde el trabajo
  • disfrutar de un mejor bienestar y salud
  • mejorar sus relaciones personales

Como jefe de enfermería o empleador, puede beneficiarse de esta capacitación de maneras específicas:

  • mejorar la forma en que se organiza y programa el trabajo
  • mejorar sus propias prácticas de sueño

Estos pueden ayudarlo a usted y a su personal a mejorar el rendimiento en el trabajo y reducir las condiciones latentes. Que conducen a errores de atención al paciente y accidentes relacionados con la fatiga y somnolencia del personal.

Las condiciones latentes son aquellas que aumentan el riesgo potencial de un error o accidente. Un accidente o lesión puede o no ocurrir, pero el riesgo aumenta.

Algunas enfermeras están satisfechas con los turnos de tarde o noche y sienten que estos horarios de trabajo son una buena opción para ellos.

Otra ventaja importante del trabajo por turnos es un viaje menos estresante al trabajo. La mayoría de las enfermeras en turnos nocturnos y nocturnos experimentan menos tráfico durante sus viajes diarios y tiempos de viaje más cortos. El viaje más fácil puede ser un beneficio para las enfermeras que están bien ajustadas a su horario de trabajo y no experimentan somnolencia mientras conducen a casa.

Un beneficio importante del trabajo por turnos y las largas horas de trabajo son las tasas de pago más altas; a la mayoría de las enfermeras se les paga significativamente más por las horas extras y el trabajo en turnos nocturnos, nocturnos y de fin de semana. Además, algunos hospitales ofrecen a las enfermeras un pago de tiempo completo por menos de 40 horas a la semana de trabajo, para compensar estos turnos no estándar. Si estas horas de trabajo son adecuadas para la enfermera, él o ella podría tener más tiempo libre para el cuidado de los niños y la vida familiar

Además, durante los turnos de fin de semana, tarde y noche, el ambiente de trabajo del hospital es menos agitado, con menos visitantes, médicos que rondan y actividades de atención al paciente. Las enfermeras a menudo disfrutan de más independencia durante los turnos no estándar.

Algunas enfermeras cuyos ritmos circadianos hacen que sea extremadamente difícil para ellas levantarse temprano en la mañana se sienten mejor cuando trabajan en turnos de tarde o de noche.

Las largas horas de trabajo, además, aumentan la exposición a los peligros en el trabajo y reducen los tiempos de recuperación.

Estos efectos inmediatos promueven el estrés, la fatiga, el estado de ánimo negativo, la incomodidad, la disfunción fisiológica y los malos comportamientos de salud (comer en exceso, fumar y falta de ejercicio). Estos, a su vez, podrían provocar enfermedades y lesiones para el trabajador.

Además, los riesgos pueden extenderse a las familias, por ejemplo, de las demandas conflictivas del trabajo y la familia.

Los riesgos para los empleadores incluyen la reducción de la productividad y el aumento de los errores de atención de enfermería, que afectan negativamente a los pacientes. Los errores de las enfermeras fatigadas pueden tener efectos negativos de amplio alcance en la comunidad, que van desde errores de atención de enfermería hasta accidentes automovilísticos durante el viaje. La evidencia científica indica que las características del trabajador y las demandas del trabajo influyen en si se producen estos resultados negativos.

Figure 2.1. Coping strategies focus on improving the immediate effects of fatigue.

Aunque la ciencia no tiene la respuesta completa sobre por qué dormimos, cada vez hay más pruebas de que las funciones críticas ocurren durante el sueño que están relacionadas con el mantenimiento de la salud y la vida. El sueño saludable está relacionado con sentimientos de bienestar, buena salud mental y peso corporal, seguridad y prevención de infecciones y el desarrollo de muchos tipos de enfermedades crónicas.1-3 La falta de sueño, por otro lado, se asocia con una amplia gama de riesgos para la salud y la seguridad, incluida la muerte prematura, la obesidad, los accidentes automovilísticos, los errores de los trabajadores y diversas enfermedades crónicas como enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer.

Los investigadores del sueño advierten que el sueño adecuado parece ser tan importante para la vida como la comida y el agua, y las personas deben dormir la cantidad de sueño que necesitan.

En este programa de entrenamiento, «sueño insuficiente», «sueño deficiente» y «sueño inadecuado» se refieren al sueño que no es lo suficientemente largo para la persona, es de mala calidad debido a frecuentes despertares o despertares, o no está adecuadamente programado con los ritmos circadianos.un.

Los ritmos circadianos son ciclos impulsados internamente de procesos bioquímicos, fisiológicos y de comportamiento de los seres vivos que suben y bajan a lo largo del día de 24 horas. La sección sobre Regulación del Sueño da más información.

Si su cuerpo no duerme lo suficiente, su salud sufre. Por ejemplo

  • El funcionamiento inmunológico está comprometido.
  • El sistema de insulina / glucosa en sangre (es decir, el metabolismo) se interrumpe, promoviendo la resistencia a la insulina.
  • Las hormonas del apetito se desequilibran, promoviendo comer en exceso y la obesidad.
  • El funcionamiento mental está deteriorado

La evidencia científica está construyendo que el sueño tiene efectos poderosos sobre el funcionamiento inmunológico.4 Los estudios muestran que la pérdida de sueño puede afectar diferentes partes del sistema inmunológico, lo que puede conducir al desarrollo de una amplia variedad de trastornos

Por ejemplo, una cantidad modesta de pérdida de sueño (restringiendo el tiempo permitido para dormir a 4 horas por una noche) redujo la actividad de las células asesinas naturales (NK) a un promedio del 72%, en comparación con la actividad de las células NK en los participantes que tuvieron una noche completa de sueño (Figura 2.2, flecha 1).5 La investigación indica que las células NK tienen un papel sustancial en la muerte de las células tumorales. La reducción del funcionamiento de las células NK se asoció con un riesgo 1,6 veces mayor de morir con cáncer (todos los sitios) en una encuesta de seguimiento de 11 años.

De manera similar, restringir el sueño a 4 horas durante una noche condujo a la generación de citoquinas inflamatorias.un, que desempeñan un papel importante en el desarrollo de trastornos cardiovasculares y metabólicos (Figura 2.2, flecha 2).7

La pérdida de sueño también está relacionada con un mayor riesgo de infección. La restricción del sueño a 4 horas por noche durante 6 días, seguida de sueño durante 12 horas por noche durante 7 días, resultó en una disminución de más del 50% en la producción de anticuerpos contra la vacunación contra la influenza, en comparación con los sujetos que tenían horas de sueño regulares (Figura 2.2, flecha 3).8

Estos estudios sugieren que la pérdida de sueño que conduce a un deterioro del funcionamiento inmunológico podría ser un factor significativo que contribuye a una amplia variedad de trastornos.

Las citoquinas inflamatorias son moléculas de proteínas secretadas por el sistema inmunitario y otros tipos de células que señalan a otras células para promover la inflamación.

Figure 2.2. Sleep loss can negatively affect different parts of the immune system.

Figura 2.2. La pérdida de sueño puede afectar negativamente a diferentes partes del sistema inmunológico. 1) La pérdida de sueño reduce la actividad de las células asesinas naturales (NK), lo que aumenta el riesgo de cáncer e infecciones virales. 2) La pérdida de sueño genera la producción de citoquinas inflamatorias, lo que aumenta el riesgo de trastornos cardiovasculares y metabólicos. 3) La pérdida de sueño reduce la producción de anticuerpos, lo que aumenta el riesgo de infecciones

Este primer posteo sobre el tema pretende, hacer reflexionar sobre un tema esquivo a quienes tienen responsabilidades, a los que administran sistemas de salud, a los que representan a los trabajadores, a los trabajadores mismos, para que se modifiquen las condiciones de trabajo, las formas de contratación, porque al mejorar las condiciones de trabajo, mejorará el sistema de salud, la atención, su seguridad, y por lo tanto su calidad, se gastará menos, se legitimara las decisiones. No será por supuesto pronto, pero tenemos que señalar el camino, y que menos del 30% de nuestra fuerza laboral tenga doble empleo. Construyamos equidad, dignidad y desarrollo humano.

La investigación indica que el trabajo por turnos y las largas horas de trabajo aumentan los riesgos para la salud y la seguridad al alterar el sueño y los ritmos circadianos y reducir el tiempo para las responsabilidades familiares y no laborales.

Entendiendo el mercado mundial de vacunas.

Felix Lobo.

Félix Lobo Forma parte de esa elite de personas, que desde España y sus diversas autonomías han adquirido escala mundial en la Economía de la Salud, como Vicente Ortún Rubio, Bea L González Valcárcel, Guillem López Casasnovas, Ricard Meneu i Guillema, Juan del Llano, Salvador Peiró, Carlos Campillo, Rafael Bengoa, entre otros. Catedráticos, Docentes, investigadores, que ven mucho más lejos que nosotros, que generosamente difunden el conocimiento y nos obligan a reflexionar, pensar, leerlos y aprender. Félix es uno de ellos. Gracias a cada uno, perdón por tan poco.

Por ello recomiendo la lectura de este libro:

RESUMEN EJECUTIVO

Las vacunas son nuestros brazos de salvación masiva para superar la pandemia de la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19). También hay un gran consenso de que a nivel mundial no estaremos seguros hasta que todos estemos a salvo todos vacunados. Las vacunas, ahora que están disponibles, deben fabricarse en cantidades suficientes y distribuirse a todos los países lo antes posible. También debemos estar preparados para futuras enfermedades infecciosas emergentes con el potencial de expansión mundial. El propósito de este informe es precisamente analizar la industria de las vacunas bajo el enfoque de la Economía Industrial como insumo para el diseño de los instrumentos pertinentes para alcanzar estos objetivos. La economía ciertamente puede ayudar en este esfuerzo. La industria de las vacunas está, y ha estado durante mucho tiempo, lejos del paradigma del mercado competitivo con notorios fallos de mercado. Como resultado, la industria tiene un rendimiento inferior.

Después de una breve revisión de las políticas implementadas para abordar estos problemas, concluimos que después de la pandemia de COVID-19 existe la necesidad de implementar una revisión profunda de la industria y de reformular y extender fundamentalmente las políticas públicas globales para estimular la investigación y el desarrollo (I + D), la fabricación, la distribución y el acceso.

  1. LA TECNOLOGÍA DE LAS VACUNAS

Ahora tenemos vacunas para prevenir más de 20 enfermedades potencialmente mortales, salvando 2-3 millones de muertes cada año. Las vacunas son productos biológicos hechos de moléculas grandes y complejas más difíciles de caracterizar, con mayor variabilidad en la producción y problemas de reproducibilidad y control de calidad debido a contaminaciones en comparación con medicamentos de moléculas pequeñas (productos químicos farmacéuticos). Como la mayoría de las vacunas están diseñadas para la prevención primaria y se aplican a grandes poblaciones de personas sanas, los requisitos de seguridad deben reforzarse. A tener en cuenta, la mayoría tienen un largo ciclo de vida. Las vacunas pueden ser producidas por métodos biológicos clásicos o, hoy en día, también a través de la biotecnología. Podemos dividir las vacunas en dos grandes tipos: «clásicas o tradicionales» (vacunas vivas, vacunas inactivadas y vacunas toxoides) e «innovadoras» (vacunas de subunidad, proteína recombinante, polisacárido y conjugada; Partículas similares a virus y vacunas de ácido nucleico).

Entre estas últimas, las vacunas de ácido ribonucleico mensajero (ARNm) son en la actualidad las más importantes, ofreciendo altos niveles de protección contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y proporcionando en la primera mitad de 2021 una parte sustancial de los suministros. Requieren tiempos de desarrollo y fabricación más cortos y son muy seguros. Pero pueden ser inestables y fáciles de degradar, lo que requiere ser encapsulados en nanopartículas basadas en lípidos y temperaturas extremadamente frías para almacenar.

A partir del 1 de junio de 2021, seis vacunas contra el SARS-CoV-2 ya están aprobadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

Las plataformas tecnológicas son las siguientes: dos ARNm; dos vectores virales no replicantes (adenovirus); dos virus inactivados. A partir del 7 de mayo de 2021, había 183 vacunas en preclínica y 97 en desarrollo clínico, según la OMS. La I+D de vacunas se somete a varios pasos. Después de la investigación de descubrimiento inicial y las etapas preclínicas, hay dos corrientes interrelacionadas de innovación: desarrollo clínico (con las tres fases bien conocidas) y desarrollo de bioprocesos (más de naturaleza industrial y con tres pasos a su vez).

Finalmente, la aprobación regulatoria por parte de las agencias nacionales o regionales implica la revisión exhaustiva de todos los datos para valorar la seguridad, la eficacia y la calidad.

El tiempo total para el desarrollo de una vacuna generalmente ascendió a 10 a 15 años. Los trabajos de investigación contra el SARS-CoV-2 han sido extraordinarios. En aproximadamente diez meses desde la secuenciación del virus en enero de 2020, la primera vacuna fue autorizada por la FDA y la EMA.

En los últimos cincuenta años, la I+D y el despliegue de vacunas ofrecen hitos impresionantes: la erradicación mundial de la viruela (1980); la reducción de los casos de poliomielitis en un 99,5 % desde 1988; la primera vacuna basada en tecnología recombinante (1986); la primera vacuna conjugada polisacárido-proteína (1987); la extensión a las vacunas para adolescentes (Virus del Papiloma Humano (VPH) 2009); y, por supuesto, la aprobación de las dos primeras vacunas de ARNm a finales de 2021.

Las vacunas de ARNm eliminan algunas de las dificultades en el desarrollo, acortan el tiempo necesario y se pueden adaptar rápidamente para nuevas variantes o futuras pandemias.

 La I+D de vacunas no solo es larga, sino que es arriesga. Se estima que menos de 1 de cada 15 vacunas candidatas que entran en la Fase II de desarrollo clínico logra la licencia. La vacuna media, tomada de la fase preclínica, requiere un plazo de desarrollo de 10,71 años y tiene una probabilidad de entrada en el mercado del 6 %.

Sin embargo, los plazos de las vacunas siguen siendo significativamente más cortos en comparación con el desarrollo de nuevas entidades químicas.

En resumen, la I+D de vacunas es un proceso complejo, largo y arriesgado. La fabricación de vacunas requiere altos niveles tecnológicos y organizativos por parte del fabricante, inversiones sustanciales en planta y equipo y personal técnico altamente capacitado.

Implica seleccionar proveedores de ingredientes clave, establecer procesos de fabricación y controles de calidad, y obtener envases primarios y secundarios.

La fabricación de vacunas «clásicas» es un proceso biológico lento que implica la producción de proteínas. Después de la inspección, el producto se llena en viales, seguido de embalaje, etiquetado y almacenamiento controlado.

La producción de vacunas de ARNm, en gran parte químicas y que requieren equipo especializado, es menos complicada porque las moléculas de ARNm son mucho más simples que las proteínas y el cuerpo humano fabrica proteínas virales por sí mismo.

Al menos para las vacunas tradicionales, los procesos de fabricación son, por lo tanto, complejos. El plazo para producir un lote de vacuna puede ser de hasta tres años. Además, producir proteínas implica incertidumbre y variabilidad sobre los rendimientos, el rendimiento y el rendimiento debido a la variabilidad biológica. También hay incidentes de contaminación.

Estas son algunas de las razones por las que el número de fabricantes de vacunas se mantuvo bajo antes y después de la explosión de la pandemia de COVID-19 y por fallas de fabricación y escasez de suministro. La fabricación requiere también la organización de una compleja cadena de suministro de sustancias especializadas.

Las dificultades en el caso del SARS-CoV-2 han sido:

1) la cadena de suministro tuvo que organizarse desde cero para las nuevas vacunas de ARNm;

2) la presión sobre las cadenas de suministro mundiales dada la escala sin precedentes de vacunas para fabricar.

 Para cubrir la demanda mundial, las redes globales de fabricación estaban en despliegue en la primera mitad de 2021. Grandes multinacionales y otras empresas se han embarcado en acuerdos con organizaciones de desarrollo y fabricación por contrato (CDMO). La promoción de estos acuerdos es crucial para aumentar la capacidad y la producción mundiales.

La pregunta sigue siendo si estos acuerdos de mercado principalmente privados son suficientes para satisfacer las necesidades de toda la población mundial y revertir la actual distribución altamente inequitativa de las vacunas. Las complejidades de los procesos de fabricación y las cadenas de suministro de vacunas no excluyen el papel de los nuevos actores y el aumento de la competencia.

Las transferencias de tecnología debidamente organizadas, como los centros iniciados por la OMS, serían fundamentales.

El potencial de la producción local y las empresas más pequeñas, los centros de investigación gubernamentales y las universidades no debe descartarse. Los ejemplos de The Serum Institute of India y pequeñas y medianas empresas innovadoras como BioNTech y Moderna, o la Universidad de Oxford son muy claros.

Además, los consumibles pueden ser un área de ahorro de costos dados los precios más bajos en los países de bajos recursos. Los nuevos proyectos puramente públicos y privados / públicos impulsados internacionalmente por la reestructuración de la industria mundial de vacunas 3 plantas de fabricación en países desarrollados y en desarrollo también están bajo seria consideración.

2. UNA DESCRIPCIÓN DE LA INDUSTRIA DE LAS VACUNAS

El segundo capítulo describe la industria de las vacunas. Es un segmento relativamente pequeño en comparación con el farmacéutico industria en su conjunto. En 2019, poseía el 3,6 % del mercado mundial total de productos farmacéuticos (de venta libre y de venta libre (OTC)) con ventas estimadas en 32.500 Millón USD a nivel mundial, siendo el quinto más grande entre 14 áreas terapéuticas. El sector en los últimos 20 años ha mostró un crecimiento notable gracias a vacunas innovadoras, nuevos grupos de población objetivo (adolescentes) y estrategias de precios más agresivas. La pandemia de COVID-19 ha traído un enorme aumento en la producción y las ventas para atender la demanda global. Por lo tanto, se espera que el crecimiento sea muy alto en los próximos y próximos años, con estimaciones entre el 8,1 y el 15 % de 2020 a 2026. La concentración geográfica de la producción es alta.

El «club de producción de vacunas», un pequeño número de naciones, concentra la producción y el comercio tanto de vacunas como de ingredientes covid-19. Esto es consecuencia de la concentración a nivel de empresa, con un pequeño número de empresas multinacionales y plantas ubicadas principalmente en países desarrollados. Las economías en desarrollo dependen de los países de altos ingresos para recibir vacunas. Éste situación actual tiene importantes implicaciones políticas en un momento de escasez significativa de vacunas contra la COVID-19. Sin embargo, Asia oriental y Asia meridional se están convirtiendo cada vez más en una fuente de vacunas para otras regiones en desarrollo. China y Rusia se han convertido en desarrolladores y productores de vacunas contra la COVID-19.

Según la OMS, antes de la pandemia «alrededor del 80% de las ventas mundiales de vacunas provienen de cinco grandes corporaciones multinacionales (MNC)… Si bien mantienen un fuerte enfoque en las vacunas para los mercados de los países industrializados, las empresas emergentes también venden sus productos en los países en desarrollo…». Ahora, «los fabricantes emergentes (en India, China y Brasil) desempeñan un papel fundamental en el suministro de vacunas de los países en desarrollo, en particular las vacunas básicas y algunas combinadas». «… ha resultado en precios más bajos de las vacunas debido al aumento de la competencia y las mayores capacidades de producción…».

También hay especialización vertical, tanto en I+D como en otros segmentos del negocio farmacéutico. Las grandes compañías de vacunas se centran principalmente en el desarrollo clínico y de procesos, mientras que las compañías de biotecnología más pequeñas se encuentran en las primeras etapas innovadoras.

Existen fuertes interdependencias comerciales en los bienes necesarios para producir, distribuir y administrar vacunas (se requiere acceso a bienes producidos en una variedad de países), de acuerdo con la concentración de la producción. Las exportaciones de vacunas se concentran significativamente en la Unión Europea (UE) y los Estados Unidos de América (EE.UU.). Las importaciones están, en términos relativos, menos concentradas. Probablemente la pandemia de COVID-19 está cambiando el panorama.

El aumento de la capacidad en las empresas existentes («scale-in») y el despliegue sin precedentes de acuerdos y transferencias de tecnología a las CDMO («scale-out») y, en particular, el papel de liderazgo de las nuevas e innovadoras pequeñas y medianas empresas que introducen vacunas de ARNm están representando una nueva realidad.

Se necesitan más estudios para saber si la red de acuerdos de escalamiento irá más allá del llenado y el acabado para la reducción de costos y el aumento de la fabricación. A largo plazo, las capacidades técnicas de I + D y fabricación Tendrán que aumentarse y distribuirse significativamente para satisfacer las necesidades mundiales y prevenir y responder rápidamente a las infecciones emergentes y futuras pandemias en todas las regiones del mundo.LA ESTRUCTURA DE LA INDUSTRIA DE VACUNAS

La estructura de la industria de vacunas es el propósito del capítulo tres. El primer hecho es que la relación beneficio/costo de muchas vacunas es extremadamente alta. Por cada dólar invertido el retorno puede Llegar a 27. Su desempeño es sobresaliente: resultados de salud altamente positivos y reducción de la carga financiera sobre los sistemas de salud.

El primer factor relevante para la demanda es que los consumidores suelen ser poblaciones grandes y saludables. Implica estándares de seguridad estrictos que requieren ensayos clínicos que inscriban a grandes grupos de sujetos.

Otros factores son que el consumo de vacunas es un evento poco frecuente; la demanda individual y agregada depende de variables epidemiológicas, principalmente de incidencia de enfermedad; con frecuencia hay subpoblaciones vulnerables; y los tratamientos efectivos pueden funcionar como un bien sustituto. El tamaño del mercado de vacunas no es pequeño. Para las vacunas anti-SARS-CoV-2, por supuesto, la demanda es de toda la población mundial.

Si examinamos las vacunas diseñadas solo para niños, el número de nacimientos por año en todo el mundo (140,1 millones en 2019, de los cuales 7,7 millones fueron en Europa y 4,3 millones en América del Norte), aunque disminuye en la mayoría de las partes desarrolladas del mundo, proporciona una población objetivo significativa.

Los países en desarrollo tienen una baja capacidad de pago y ofrecen un potencial de ventas limitado, pero en el futuro, su demanda crecerá debido al crecimiento económico y las altas tasas de natalidad. La cooperación internacional ha sido y será, sin duda, cada vez más una fuente clave de apoyo financiero y asistencia técnica.

La demanda de COVID-19 de vacunas efectivas ya disponibles se ha disparado a 9.000-11.000 millones de dosis para 2021, pero es poco probable que se cumpla. El desequilibrio en los suministros y las tasas de vacunación entre los países desarrollados y en desarrollo es actualmente el desafío mundial más importante para enfrentar con la pandemia y recuperar la economía internacional.

También se prevé que la COVID-19 provocará una mayor demanda de nuevas vacunas y terapias y cambios en la demanda de las terapias existentes. En el caso de las vacunas, la «inmunidad colectiva», es una externalidad positiva, ocurre cuando una parte suficiente de una población se vuelve inmune a una enfermedad infecciosa y el riesgo de propagación de persona a persona disminuye. Aquellos que no son inmunes están indirectamente protegidos.

«Los jinetes gratis» pueden entonces rechazar la vacunación esperando que otros lo hagan y obteniendo el beneficio de la inmunidad colectiva sin costo alguno. Por lo tanto, la tasa de vacunación podría no estar a la espera de lo que se necesita. Esta es la primera y muy importante falla de mercado que afecta a la industria de las vacunas. Subvenciones, provisión directa gratuita, requisitos legales para ingresar a escuelas, locales de trabajo, para viajar…

Desde el lado de la oferta hay cinco puntos a destacar: los requisitos de capital; la función de producción; especialización de productos en la fabricación; la concentración horizontal y la ausencia de competencia genérica. Información sobre costos y ganancias en la industria farmacéutica en general y en el Vacuna El segmento es escaso, pero parece que la función de producción implica complejidades sustanciales y altos costos en I + D, producción, pruebas, evaluación y distribución.

La industria de las vacunas es, por razones técnicas, una empresa intensiva en capital que requiere inversiones considerables en tiempo, activos de fabricación, instalaciones y personal técnico, como se mencionó en el capítulo 1. Esta es una barrera a la competencia de las nuevas empresas que emprenden la producción. La inversión financiera en plantas de fabricación alrededor de 2017 estuvo en el rango de 50 a 700 M USD según diferentes estimaciones, Países y tipos de productos.

Pero los nuevos métodos y tecnologías están reduciendo los costos de capital y el tiempo, dando espacio para implementar y encender pequeñas instalaciones de manera más amplia y rápida.

La función de producción incluye diferentes elementos de costo. El alto nivel de costos de I + D para los productos farmacéuticos químicos probablemente sea transferible a las vacunas. Las tasas de éxito son mejores, pero el tamaño de los ensayos clínicos es Mayor y deben superarse varias etapas inevitables para el desarrollo de vacunas (mencionadas en el capítulo 1). Estos elevados costes fijos hundidos son un obstáculo para los nuevos competidores y fomentan la concentración del mercado (punto 3.3.4.).

El apoyo de los gobiernos, la financiación pública y los laboratorios estatales a la I+D de vacunas es muy importante. Alrededor del año 2000, en los Estados Unidos, un tercio de todos los fondos fueron proporcionados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH). La Operación Warp Speed del Gobierno Federal de los Estados Unidos ha proporcionado más de 19.000 M USD a siete fabricantes farmacéuticos privados, incluyendo I + D para tratamientos y la compra real de las dosis de la vacuna. Sumando la compra real de dosis por parte de los Estados miembros, el importe total de los fondos movilizados por la UE para vacunas supera los 30.000 M€.

El riesgo de contaminación por lotes en la fabricación o distribución es, por razones técnicas (sección 1.3), un riesgo empresarial significativo, que da lugar a costes significativos. Procesos de fabricación buenos actuales (cGMP) son sumamente importantes, Dado que las vacunas generalmente se administran a individuos sanos, y los riesgos de efectos adversos y contaminaciones, I + D, producción y la distribución de vacunas están sujetas a regulaciones detalladas durante toda la vida útil del producto. Las regulaciones incluyen evaluación, licencia y control del producto, la planta de fabricación, el proceso, el lote, las operaciones comerciales, adversas Eventos y planes de gestión de riesgos. Los eventuales eventos adversos y contaminaciones (con o sin culpa) pueden dar lugar a dificultades para asegurar la responsabilidad del producto con consecuencias financieras muy grandes. Estos riesgos aumentan los costos de los proveedores y disminuyen los incentivos para ingresar a la industria y fabricar y han llevado a empresas para interrumpir las operaciones y salir del mercado, así como a la escasez, el aumento de los precios y la caída del número de proveedores. Fue una de las principales complicaciones en la negociación de la compra de vacunas anti-COVID-19 por parte de la Comisión de la UE o la India y las compañías farmacéuticas.

En la parte 5 se revisan diferentes políticas correctivas.

En vista de estas peculiares fuentes de costos, podemos concluir que la función de producción es más complicada en la industria de las vacunas de lo esperado en muchas industrias y va mucho más allá de los componentes habituales de los costos. Vale la pena señalar, sin embargo, que los costos de fabricación caen una vez que se cubren los costos fijos y con mayores volúmenes de producción para satisfacer una mayor demanda del mercado.

En la industria de las vacunas, las plantas y los equipos son específicos para cada producto. La especialización del producto en la fabricación implica la falta de flexibilidad para adaptarse a los choques de la demanda y un mayor riesgo de escasez y paradas muertas de producción. La alta concentración horizontal del mercado conduce al poder de mercado, al monopolio u oligopolio y a la vulnerabilidad de las cadenas de suministro. La industria de las vacunas ha sido representada como el «club de producción de vacunas». La concentración ha evolucionado a lo largo del tiempo a medida que algunas empresas salieron del mercado o como resultado de fusiones y adquisiciones. Los cuatro principales proveedores occidentales representaron en 2014 el 85 % de las ventas mundiales de todas las vacunas.

Según la OMS, casi un tercio de las vacunas tienen menos de cuatro proveedores, mientras que casi dos tercios tienen dos o menos productos precalificados. Las consecuencias negativas de la concentración son que cuando los proveedores clave experimentan problemas de fabricación, las interrupciones del suministro y la escasez de vacunas interrumpen los programas de inmunización, lo que plantea riesgos para las poblaciones vulnerables. Sin embargo, los fabricantes emergentes (en India, China y Brasil) desempeñan un papel fundamental en el suministro de vacunas clásicas para los países en desarrollo. La alta concentración tiene sus raíces en razones técnicas, principalmente economías de escala (costos promedio que disminuyen con el aumento de los niveles de producción) que pueden conducir al «monopolio natural»,

Gobiernos y organizaciones internacionales deben implementar políticas para superar las ineficiencias del monopolio en términos de pérdida de bienestar, particularmente el riesgo de escasez y colapsos de suministro. En el caso de las vacunas, las barreras de entrada a la industria no se pueden alejar para implementar un mercado de vacunas «genéricas» de la misma manera que para los productos farmacéuticos químicos. Para la fabricación de vacunas de seguimiento, no solo el impedimento planteado por las patentes tiene que se eliminará, pero también se debe transferir el conocimiento para realizar los procesos de fabricación. Además, las versiones de seguimiento de las vacunas existentes se tratan como originadores por reglamento y generalmente se requieren pruebas detalladas y ensayos clínicos.

A este respecto, se están debatiendo en el contexto de la emergencia de la COVID-19. No se sabe hoy en día el impacto que las nuevas tecnologías como el ARNm pueden tener en esta materia. En resumen, en la estructura de la industria de las vacunas, la demanda de poblaciones grandes y sanas impone estándares de seguridad muy estrictos y grandes ensayos clínicos que aumentan los costos iniciales, y externalidades como la «inmunidad colectiva» obligan a la intervención pública para fomentar la vacunación. A su vez, el mapa de la oferta está delimitado por la alta intensidad de capital, la función de producción y costo hecha de altos costos de I + D, riesgos de contaminación de lotes, regulaciones detalladas, responsabilidad del producto y especialización del producto en la fabricación, todas las barreras a la competencia. La alta concentración horizontal del mercado (enraizada en razones técnicas, principalmente economías de escala que conducen al «monopolio natural») termina en poder de mercado, monopolio u oligopolio (el «club de producción de vacunas») y vulnerabilidad de las cadenas de suministro. Por último, los conocimientos técnicos y las regulaciones evitan la competencia de los genéricos. Para superar todas estas fallas del mercado, los gobiernos y las organizaciones internacionales deben implementar una gama completa de políticas para garantizar el suministro y el acceso a las vacunas.

INCENTIVOS PARA INNOVAR E IMPULSAR LA PRODUCCIÓN. CONCENTRACIÓN ECONÓMICA, SALIDA, SUBINVERSIÓN, ESCASEZ Y RENTABILIDAD

En secciones anteriores del libro se ha documentado ampliamente altos niveles de concentración económica del mercado y proporcionado algunos datos sobre la salida de la industria. Históricamente, la escasez ha sido relativamente frecuente en el suministro de vacunas. Proporcionamos evidencia clara de los Estados Unidos y España y advertencias de expertos sobre el desajuste repetido entre la oferta y la demanda. La subinversión en I + D y fabricación es un problema relacionado que a menudo señalan los expertos. El pobre desempeño puede explicarse por razones vinculadas a la estructura de la industria ya considerada en este informe: factores de demanda (externalidades) y oferta (requisitos de capital; Costes de I+D; riesgo de contaminación por lotes; regulación; riesgos de responsabilidad; especialización del producto en fabricación y concentración). Tres factores más han sido considerados en diferentes estudios sobre la rentabilidad de las vacunas: la heterogeneidad de la demanda, que la inmunización actúa como bienes duraderos (menos rentables que los no duraderos) y las compras y licitaciones públicas que llevan los precios a niveles bajos. La reducción de la rentabilidad a veces se señala como la principal causa de salida de la industria, la falta de inversión, la escasez y el bajo rendimiento general. Pero esta es una cuestión empírica en la que diferentes análisis, opiniones y estimaciones son defectuosas debido a la falta de datos concluyentes, aunque algunas pruebas parciales y opiniones de expertos apuntan a altas ganancias.

Las cifras parciales de 2002 proporcionadas por Scherer sobre el «margen precio-costo» del Censo de Manufacturas de los Estados Unidos mostraron un margen del 56,4 % para el sector de vacunas, toxoides y antígenos y del 62,3 % para los productos farmacéuticos frente al 28 % para las industrias manufactureras en su conjunto.

En conclusión, dos teorías explicarían la falta de inversión, la escasez y la salida de las empresas del mercado, destacando los factores de demanda y oferta en la estructura de la industria.

El primero subraya la concentración económica, el oligopolio y el monopolio, todos compatibles con la alta rentabilidad, la escasez y la salida de las empresas más pequeñas. La segunda teoría se centra directamente en la reestructuración de la industria global de vacunas, falta de rentabilidad, aunque hay algunos datos parciales que desafían esta suposición.

El punto es que ambas teorías llevan a la misma conclusión: las fallas del mercado son generalizadas e impiden que la industria satisfaga la demanda efectiva, lo que desencadena una escasez de productos que son esenciales para la salud pública y el desarrollo económico.

Para superar todas estas fallas del mercado, los gobiernos y las organizaciones internacionales deben implementar una gama completa de políticas para garantizar el suministro y el acceso a las vacunas, rompiendo la concentración y favoreciendo la competencia y una distribución más densa y uniforme de las instalaciones de fabricación.

UN BREVE INVENTARIO DE POLÍTICAS PARA ESTIMULAR LA I + D Y LA FABRICACIÓN

Aunque el objetivo de este informe no es un examen en profundidad de las opciones de políticas, el capítulo 5 resume muy brevemente las políticas públicas aplicadas o propuestas para resolver las fallas del mercado en la industria de las vacunas, estimulando la I + D y la fabricación. Las políticas de «empuje de la oferta» intentan estimular la I + D y la fabricación y reducir los costos iniciales. Las patentes o, en términos más generales, los derechos de exclusividad (PI) de propiedad intelectual son controvertidos en la medida en que crean una tensión entre los incentivos para innovar y el acceso a los medicamentos, y porque la evidencia empírica sobre su capacidad real para fomentar la innovación históricamente no está clara. En los últimos 20 años se han presentado propuestas para reformar la P.I., pero con poco éxito.

El hecho es que se han reforzado los derechos de exclusividad, con la excepción de las denominadas flexibilidades del Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio («flexibilidades de los ADPIC» de la Organización Mundial del Comercio (OMC).

Otras políticas para reducir los costos iniciales son:

 ● Subsidios a la I + D privada

● Subsidios para reducir los costos de control de calidad

● Investigación y desarrollo básico financiado o implementado directamente por el gobierno

● Asociaciones público-privadas en I + D, control de calidad y fabricación La colaboración entre las empresas para aumentar la capacidad y la producción también se puede fomentar con el apoyo y los estímulos del gobierno.

El tema es extremadamente importante en 2021 por la necesidad de aumentar rápidamente la producción de vacunas anti-SARS-CoV-2.

 La participación directa del gobierno en la fabricación también es una posibilidad, prevista, por ejemplo, en la legislación estadounidense.

Las políticas de «atracción de la demanda» para ampliar la demanda también pueden contribuir a superar las fallas del mercado y aumentar la vacunación de las poblaciones:

• Información y educación

• Subsidios a nivel del punto de inmunización

• Provisión directa por parte del sector público, campañas de vacunación

• Obligación legal de vacunarse

• Iniciativas filantrópicas, trabajo voluntario …

 Los Compromisos Anticipados de Mercado (AMC) son compromisos de comprar un número específico de dosis a un precio específico si se desarrolló una vacuna que cumple con ciertas especificaciones, reduciendo las incertidumbres para ambas partes y asegurando una demanda solvente y confiable para el desarrollador.

AMC ha tenido mucho éxito en estimular la I + D de vacunas contra el SARS-CoV-2, pero una vez que las vacunas están desarrolladas y disponibles, deben redistribuirse para garantizar el acceso a favor de todas las poblaciones en riesgo en el mundo a través de la cooperación internacional.

También hay políticas que influyen en la oferta y la demanda simultáneamente. Hay evidencia de los efectos positivos de las regulaciones especiales de responsabilidad civil para las vacunas, como «sin responsabilidad extracontractual» y límites a las compensaciones.

Estas normas están destinadas tanto a garantizar los derechos de los consumidores como a reducir el riesgo muy importante para los fabricantes de reclamaciones por lesiones. La cooperación internacional con los países en desarrollo ha incluido hasta la pandemia una variedad de iniciativas de gobiernos nacionales, organizaciones internacionales e instituciones filantrópicas, a veces a través de colaboraciones público-privadas, con importantes logros. Hoy en día, el principal programa internacional mundial de vacunas es el servicio COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX). Pero el programa debe acelerarse en gran medida ahora con la determinación y la voluntad política de los socios y en el futuro frente a las nuevas pandemias y las infecciones emergentes, se deben implementar estrategias mucho más resueltas y generales. Después de la pandemia de COVID-19, todas estas políticas, y en particular las acciones internacionales, sin duda tendrán que reformularse y ampliarse sobre la base de la cooperación universal, incluida una profunda revisión de la industria para superar las fallas del mercado que afectan al sector.

OBSERVACIONES FINALES

Las fallas del mercado son generalizadas en la industria de las vacunas, un sector industrial esencial que está muy lejos del paradigma competitivo del mercado, tanto en términos nacionales como internacionales. Los altos niveles de concentración económica del mercado limitan «el club de producción de vacunas» a un puñado de empresas y países. En consecuencia, el desempeño de la industria está por debajo del nivel necesario, a pesar de los importantes éxitos en el desarrollo de nuevas vacunas y la fabricación antes y después de la pandemia de COVID-19. Pero la escasez y el desabastecimiento en los países desarrollados y en desarrollo, la salida de las empresas de la industria, la falta de inversión en I + D y fabricación, incluso una «tubería de desarrollo anémica», todos los signos de fracaso del mercado , y muy probablemente compatibles con una alta rentabilidad (véase el capítulo 4) – son las dimensiones del bajo rendimiento en la industria de las vacunas.

Además, la estructura no competitiva y concentrada de la industria es una de las razones que explican el continuo acceso insuficiente a las vacunas en los países menos desarrollados, a pesar de los recientes progresos impulsados por el desarrollo económico nacional, los avances en la salud pública y una serie de acciones meritorias llevadas a cabo bajo los auspicios de la cooperación internacional.

El fuerte desequilibrio en las tasas de vacunación para prevenir la COVID-19 entre los países desarrollados y en desarrollo a mediados de 2021 es una clara demostración.

La privación de vacunas no solo se debe a sistemas de salud deficientes, falta de desarrollo económico y financiamiento, sino también a la configuración de la industria.

La pandemia de COVID-19 ha demostrado la necesidad de reformular y ampliar drásticamente las políticas para estimular la I+D, la fabricación, la distribución y el acceso a las vacunas.

El sector privado no es suficiente, aunque la cooperación público-privada, en particular en los esfuerzos industriales, será la orientación más eficiente.

Es necesario implementar una profunda revisión de la industria con el objetivo de lograr el acceso universal de todas las poblaciones a todas las vacunas.

En el recuadro 5.1 se ofrecen algunas sugerencias para esta profunda reforma. Las pandemias presentes y futuras y las enfermedades infecciosas emergentes deben prevenirse y tratarse sobre la base de la cooperación universal y el multilateralismo para la I+D, la fabricación, la inmunización y la distribución, incluido el aumento de la capacidad para desarrollar y fabricar nuevas vacunas en todas las regiones, prestando especial atención a los países menos desarrollados.

Esto no solo es obligatorio por la solidaridad entre las sociedades humanas, sino también por el hecho de que frente a patógenos muy contagiosos en un mundo de interrelaciones globales y rápidas, nadie está a salvo hasta que todos en la Tierra estén a salvo.

Una última observación es la necesidad de datos y estadísticas confiables, completos y detallados, así como toda una batería de estudios sobre la economía industrial de la industria de las vacunas.

Aumentar nuestra reestructuración de la industria mundial de vacunas

El conocimiento del segmento de vacunas de la industria farmacéutica es esencial para planificar y lograr las profundas reformas que se implementarán en el futuro.

Editorial: La neo-evaluación de tecnologías sanitarias y sus problemas limítrofes. lo límites presupuestarios importan.

La evaluación de las tecnologías sanitarias ya no tienen problemas metodológicos para demostrar la efectividad, y emitir juicios de valor de pertinencia, apropiabilidad y oportunidad (indicaciones aprobadas por esa vía), que en general coinciden con los estudios experimentales de eficacia realizados por la investigación en fase cuatro publicados como evidencia, el grave problema que enfrentamos es la asignación de recursos que debemos y podemos hacer, para indicar esta tecnología innovadora y efectiva, porque supera los costos que el sistema de salud puede financiar y nos enfrentamos al muro de los límites, construidos por principios del valor, el bienestar, la sustentabilidad, la solvencia, la sostenibilidad, la ética, y la justicia social, de componentes atravesados por las complejidades de dominios sociotécnicos, que ponen en evidencia las dificultades que tenemos para lograr equidad, acuerdos, y que sean socialmente aceptables.

Porque siempre existen las miserias pretéritas constituidas por la mala distribución de los recursos, los costos de la intermediación, y los gastos en ineficiencia que tienen los sistemas de salud, que pueden estar entre el 2,5 y el 3% de su PBI, de los cuales se podrían reasignar el 50% de ello, con mejoras organizativas, de gobernanza, de distribución de la oferta, de incremento de la aplicación de la evidencia científica, de mejora de la coparticipación de los usuarios, de aumento de la calidad y de mejora en la seguridad de los pacientes. Un camino, un desfiladero, entre estado ausente, libertario, fallido, u otro presente, justo, merituado, más potente, controlado por los ciudadanos, no opresor para establecer claramente como se bajan los costos, se preserva la propiedad y la inversión en innovación de quienes arriesgan, y se pueden hacer asequibles estas tecnologías. «La compra pública de innovaciones (CPI) constituye uno de los principales instrumentos de la política de innovación desde la perspectiva de la demanda. La actuación del sector público como demandante tiene el potencial de impulsar la actividad innovadora, tanto a nivel global como en áreas estratégicas. En este sentido, tanto las principales características como el efecto de la CPI suponen aspectos escasamente abordados en la literatura, especialmente desde el ámbito económico». Necesitamos madurar en los procesos de evaluación de tecnologías en Argentina y asignarle urgentemente presupuesto.

La producción tecnológica innovadora es una producción de elevados costos fijos(donde están hundidos los fracasos de otras moléculas, los años de investigación y sus costos), y una pequeña proporción de variables, costos de producción, entonces se podrían ensayar soluciones, como ocurrió con la compra de vacunas, para que puedan ser accesibles a los países de menor recursos, acuerdos de compra anticipada, un Covax para nuevas tecnologías, (que no fallen los compromisos) compras de una cuotaparte de patente por el estado y costo de venta, del producto con un variable con ganancia estipulada. Acuerdos de riesgo compartido con las empresas. Otra alternativa son conseguir Precios diferenciales para países desarrollados y otros en vías de desarrollo que paguen solo por el variable. También deberíamos establecer niveles de costo efectividad incremental. Aún muy lejos de lo que tendrían que ser. Con la epidemia de covid, coincidieron las epidemias de desigualdad social, falta de conocimientos y de cambio climático. Deberíamos generar bienes públicos globales, como lo son calentamiento global, acceso a conocimiento independiente y desigualdades (Ortún Rubio V). Conocimiento independiente, las patentes y como estas se constituyen en barreras, mejorar el acceso económico financiar estas nuevas tecnologías. La patentes existen, hay que mitigar sus cosas malas.

Por un lado la evaluación de tecnologías están presentes y de valor cierto, que solucionan problemas de salud graves, pero esas nuevas tecnologías disruptivas se necesitan herramientas más sofisticadas, con estudios con menos pacientes, con dificultades de diseño experimental, el desafío es que permiten la cura, evaluación de valor de múltiples criterios, efectividad y eficiencia, multicriterio, como lo vamos a financiar, a quien se lo vamos a indicar, pago por resultados. Evaluar el ciclo de vida de las tecnologías y la posibilidad de desinvertir.

Básicamente el dilema no es un problema metodológico en la evaluación de tecnologías sanitarias probada y sofisticada, tanto en aspectos de efectividad, económica, de seguridad y de evaluación en la vida real, e incorporar la opinión de los pacientes, pero si y finalmente se debe mencionar la priorización política, social y económica-presupuestaria, también en la decisión de la distribución del dinero, y cuánto vamos a pagar esas opciones, como sociedad como realizamos procesos deliberativos y en qué instituciones, participativos y participados para enfocar las inversiones de los sistemas de salud y la justicia distributiva, para que los ciudadanos reciban el tratamiento que necesitan.

Se debe Establecer un sistema de priorización en función de las necesidades del sistema de salud, no la de las compañías farmacéuticas, considerándose finalmente a efectos de la herramienta definitiva de priorización como el PricTec 17 criterios agrupados en 5 dominios: 1) enfermedad/condición clínica, 2) resultados comparados de la intervención, 3) impacto económico 4) Repercusiones de la implementación y 5) aspectos relativos a la difusión. Se debería financiar tratamientos y no medicamentos. Porque así también agregamos la indicación basado en la evidencia. Hay que hacer proyecciones de evaluaciones presupuestarios, en los próximos dos o tres años, tal vez, no más tiempo, porque la experiencia es que podamos impulsar el efecto murciélago en las tecnologías evaluadas y que sostengan el precio más allá de la exclusividad terapéutica de la tecnología presupuestada.

La herramienta debe facilitar y ordenar las tecnologías en función de múltiples criterios de priorización universales menos influenciados e influenciables, que han sido adaptados a la propia realidad del proceso de priorización instaurado en nuestro país, sin tener aún recursos presupuestarios en la CONETEC funcionando ad honorem. Generando una tremenda barrera presupuestaria, una falla importante de mercado, en relación a la regulación y las fuerzas interesadas que imponen tecnologías.

Los criterios han sido ponderados por gestores, clínicos y pacientes/representantes, asegurando de este modo, la incorporación de las preferencias de todos los actores clave del sistema. La herramienta destaca por su sencillez y facilidad de aplicación, aunque se han identificado áreas de mejora, especialmente en relación al formulario de solicitud y material de apoyo.

Cabe resaltar que la herramienta PriTec se ha diseñado para facilitar el proceso de toma de decisiones y no se propone como herramienta para establecer las prioridades definitivas, ya que la herramienta PriTec facilitaría ordenar las tecnologías incorporando la visión de diferentes grupos de interés, pero no se han de descartar otras consideraciones puntuales o diferencias en cuanto a la importancia de algunos dominios, que pudiesen condicionar la selección final.

La valentía estará en decir que tenemos límites de financiamiento y presupuestarios, que no se puede dar todo a todos, pero también en ver conseguir como se pueden conseguir más recursos económicos. La valentía también estará en desinvertir, en no gastar innecesariamente, revisar la cobertura de las tecnologías tuteladas, los reintegros y fundamentalmente el monto. Evaluar el ciclo de vida de las tecnologías, la mismas requieren re-evaluaciones periódicas, en el mundo real, como lo vimos en la pandemia, para el uso de las vacunas, que se han realizado re-evaluaciones que extendieron el acceso a poblaciones no inicialmente incluidas en los estudios fase 4.

Hace falta transferir tecnologías como se hizo con los monoclonales, en la tecnología de mRna (Plataforma disruptiva), y la terapia génica, recordemos que el poder crea riqueza y la riqueza poder (Stiglitz) en eso estamos con la evaluación de tecnologías sanitarias.

Conclusión: creo necesario que se piense en nuevos sistemas de evaluación de tecnologías, entendiendo que lo presupuestario importa, no solo la costo efectividad, que se debe innovar en tecnologías de gestión para que se pueda mejorar el acceso con acuerdos y sistemas innovadores de compras.

Años de vida perdidos por COVID-19 en 81 países

el artículo ha sido referenciado por más de 100 medios de comunicación, incluidos el New York Times, Washington Post, Foreign Affairs, The Guardian, El País y La Vanguardia, entre otros. Según Google Scholar, el artículo ha sido citado por otros 14 artículos en los tres meses desde su publicación. El artículo también ha sido  visto más de 35.000 veces y compartido por 1.125 personas en Twitter. El rastreador de investigación Altmetric le otorga al artículo un  puntaje de atención de 1557 , lo que lo coloca en el 5% superior de todos los resultados de investigación calificados por la plataforma. Este impacto público significativo ayudará a impulsar los principales hallazgos de los investigadores y destaca la investigación de vanguardia que está produciendo la universidad y su comunidad de investigadores.

Comprender el impacto de COVID-19 en la mortalidad requiere no solo contar los muertos, sino analizar cuán prematuras son las muertes. Estos autores calcularon los años de vida perdidos (AVP) en 81 países debido a muertes atribuibles a COVID-19 y también realizamos un análisis basado en el exceso de muertes estimado. Descubrieron que se han perdido más de 20,5 millones de años de vida a causa del COVID-19 en todo el mundo. A partir del 6 de enero de 2021, los AVP en los países muy afectados son de 2 a 9 veces el promedio de influenza estacional; tres cuartas partes de los AVP se deben a muertes en menores de 75 años y casi un tercio a muertes menores de 55; y los hombres han perdido un 45% más de años de vida que las mujeres. 

Los resultados confirman el gran impacto en la mortalidad de COVID-19 entre los ancianos. 

También piden una mayor conciencia al diseñar políticas que protejan a los grupos demográficos vulnerables que pierden la mayor cantidad de años de vida.

Analizaron el impacto de la mortalidad prematura del COVID-19 calculando la cantidad de años de vida perdidos en 81 países que cubren más de 1.279.866 muertes. El análisis se basó en dos grandes bases de datos recientemente establecidas y en continuo crecimiento y en dos enfoques metodológicos diferentes, uno basado en las muertes atribuibles a COVID-19 y, para países seleccionados, uno basado en el exceso de muertes estimado comparando los niveles de mortalidad recientes con una línea de base estimada. Evalúan mortalidad prematura, no discapacidad generada por la enfermedad. Esta última dimensión requiere un conocimiento profundo de las secuelas asociadas con COVID-19, para las cuales los datos son limitados en este momento a un nivel comparable entre países. 

En total, se han perdido 20,507,518 años de vida por COVID-19 entre los 81 países estudiados, debido a 1,279,866 muertes por la enfermedad. El promedio de años de vida perdidos por muerte es de 16 años. Dado que los países se encuentran en diferentes etapas de la trayectoria de la pandemia, este estudio es una instantánea de los impactos del COVID-19 en los años de vida perdidos (AVP) al 6 de enero de 2021 (una lista completa de países y sus fechas en la medición se encuentra en la información complementaria). En 35 de los países de la muestra, la cobertura de los datos abarca al menos 9 meses; en tales casos, esto sugiere que es probable que se capturen todos los impactos de la pandemia en 2020, o al menos las primeras oleadas de la pandemia. Para otros países que todavía están en una pendiente ascendente de las tasas de transmisión o para los que aún se dispone de datos para finales de 2020, Es probable que los AVP experimentados sigan aumentando sustancialmente en los próximos meses. Se alienta la interpretación basada en el contexto de los resultados presentados, especialmente cuando se utilizan para evaluar la efectividad de las políticas orientadas al COVID-19.

Figura 1

Para poner los impactos del COVID-19 en los AVP en perspectiva, se comparan con los impactos en la mortalidad prematura de otras tres causas comunes de muerte a nivel mundial: afecciones cardíacas (enfermedades cardiovasculares), accidentes de tráfico (lesiones de transporte) y la «gripe» estacional. o influenza (consulte la Información complementaria para conocer las definiciones y los identificadores de las causas). Las afecciones cardíacas son una de las principales causas de AVP, mientras que los accidentes de tráfico son una causa de nivel medio de AVP, lo que proporciona líneas de base de comparación de causa media y alta sensatas. Finalmente, la influenza estacional común se ha comparado con COVID-19, ya que ambas son enfermedades respiratorias infecciosas.  Existe una variación sustancial en la carga de mortalidad de la influenza estacional por país a lo largo de los años, por lo que se compararon las tasas de AVP para los peores años de influenza y la mediana para cada país en el período 1990-2017. En la figura 1 se presentan las comparaciones de las tasas de AVP para COVID-19 con las tasas de AVP por otras causas . Encontraron que en los países altamente desarrollados fuertemente afectados, COVID-19 es 2 a 9 veces mayor que la influenza estacional común (en comparación con un año de influenza promedio para el mismo país), entre 2 y 8 veces las tasas de AVP relacionadas con el tráfico, entre un un cuarto y medio de las tasas de AVP atribuibles a enfermedades cardíacas en los países (con tasas que van desde la paridad hasta el doble que las de las enfermedades cardíacas en América Latina). La variación entre países es grande, ya que muchos países tienen tasas de AVP debido a COVID-19 aún en niveles muy bajos. Los resultados de esta Información complementaria muestran que estos países suelen ser países donde han pasado relativamente menos días desde el primer caso confirmado de COVID-19.

Figura 2

Esto implica 273,947 “vidas completas perdidas”, o más de doscientas mil vidas vividas desde el nacimiento hasta la esperanza de vida promedio al nacer en nuestra muestra (74,85 años). En segundo lugar, tres cuartas partes de los AVP son sufragados por personas que mueren antes de los 75 años. En tercer lugar, los hombres han perdido un 45% más de años de vida que las mujeres.

Uso racional de recursos. Desinversión Reinversión en Salud

Introducción.

La actualidad post-pandémica, en un contexto de atención médica caracterizado por la escasez de recursos y la creciente demanda de servicios (aunque aún no tan acelerada) (todavía no recuperó los niveles pre-pandémicos), aquellos que no fueron utilizados durante la pandemia, tenemos que pensar en un modelo proactivo integral de reinversiones, para ello primero la “desinversión” de los servicios de bajo valor y la reinversión en los de alto valor es una estrategia clave que puede ser apoyada por Evaluación de tecnologías sanitarias. Los sistemas de salud deben permitir el acceso a una atención eficaz, segura y eficiente.  Recorte presupuestario conceptualmente no es desinversión eso es racionamiento. En el 2015 hice mi primer conferencia sobre desinversión en salud, un año después escribí un capítulo en mi libro Gestión Clínica: como vencer al despotismo ilustrado, sobre el tema, corregido por Carlos Campillo Artero, y hemos visto evolucionar varios movimientos en estos años, con muchas iniciativas que se encuentran limitadas porque la aposición de tecnologías nuevas, muchas veces no innovativas son más inflacionarias que efectivas. Por ello, defiendo establecer mecanismos para que el conocimiento independiente se introduzca en el razonamiento médico, en las guías clínicas, en las sociedades científicas, para que nosotros los médicos obrando deontológicamente podremos desinvertir para reasignar recursos. Muchas propuestas de desinversión son pasivas, directamente en cosas que hace varios años se dejaron de utilizar. Son «ofrecidas» por las sociedades científicas como tributos de desinversión. Queriendo demostrar que aportan a la eficiencia del sistema. Pero son gestos sin tanto peso. Deberían tener más valentía y menos compromisos.

Todos los sistemas sanitarios están luchando contra el aumento de los costes y los responsables de la toma de decisiones se esfuerzan por mejorar la eficiencia del sistema y garantizar un acceso más eficaz y seguro a la atención.  Un objetivo necesario para los sistemas de salud modernos es desinvertir en tecnologías sanitarias de bajo valor y reinvertir en tecnologías de alto valor. Las tecnologías sanitarias incluyen diferentes tipos de intervenciones (por ejemplo, medicamentos, dispositivos, procedimientos médicos y quirúrgicos y sistemas organizativos y de gestión de la asistencia sanitaria) y representan un factor importante de costes para los sistemas sanitarios.

La falta de evaluación de las tecnologías en uso, en particular al final de su ciclo de vida, puede deberse a la escasa disponibilidad de marcos y pautas para la identificación y evaluación de tecnologías obsoletas que mostró nuestro trabajo. Aunque se llevaron a cabo varios proyectos en diferentes países, la mayoría sigue restringida al campo de la investigación. La desinversión es un concepto relativamente nuevo en la Agencias de Evaluación de tecnologías que podría plantear desafíos también desde un punto de vista metodológico. Para hacer frente a estos desafíos.

Definición: La desinversión se define como “retirar recursos de salud de cualquier práctica, procedimiento, tecnología o producto farmacéutico de atención de salud existente que se considere que ofrece poca o ninguna ganancia para la salud por su costo y, por lo tanto, no representa una asignación eficiente de recursos de salud” 

Las evaluaciones de tecnologías sanitarias se definen como “un proceso multidisciplinario que resume la información sobre los problemas médicos, sociales, económicos y éticos relacionados con el uso de una tecnología sanitaria de manera sistemática, transparente, imparcial y sólida. Su objetivo es informar la formulación de políticas de salud seguras y eficaces que se centren en el paciente y busquen lograr el mejor valor ”

Desarrollo:

Se espera que el gasto en salud siga creciendo más rápido que el PIB debido a los cambios demográficos y la introducción de innovaciones tecnológicas, aumentando la presión sobre la financiación pública. Aparición más tensionante de nuevos fármacos, nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, más inversión en telemedicina y en i-health. la implementación de una medicina de precisión, personalizada, más costosa. Industrias locales para eludir la soberanía sanitaria no tan eficientes como las Chinas. Redundancia del gasto público, menos corrección política de negarse a inversiones en salud, no se animarán más a llamar gastos, a los presupuestos de salud.

Luego que los recortes en presupuestos de salud generaron en la imagen pública de los gobiernos, encontraron a los sistemas sin capacidad de fuego. Surgirá la pandemia de obesidad como enfermedad inflamatoria, hipertensión arterial y sus consecuencias, más del diez por ciento de la población será diabética, más pacientes coronarios llegarán evolucionados y más tendrán cáncer, los accidentes cerebrovasculares serán más frecuentes. Tendremos un lento crecimiento de la demanda contenida, que nos impondrá un modelo además de integral de compromiso poblacional y de conductas activas del sistema de salud. También podrá ocurrir otra pandemia. Otra enfermedad, o remezones de la misma zoonosis. Con variantes de preocupación, que exigirán nuevas tecnologías vacunales. ¿Podrán aparecer efectos adversos tan temidos por las vacunas aprobadas en emergencia?

La desinversión puede ser pasiva (es decir, no depender de una intervención política directa) o activa (es decir, que requiera una intervención política directa, como una decisión de reembolso). Pero tendremos que pedir más valentía , liderazgo, decisión, transparencia a la desinversión activa.

What influences the outcome of active disinvestment processes in healthcare? A qualitative interview study on five recent cases of active disinvestment. Abril 2021.

Se requerirán cuatro criterios para su evaluación formal en los países bajos, es decir, efectividad, costo-efectividad (es decir, si los efectos superan los costos), necesidad (es decir, si la gravedad de la enfermedad y los costos por paciente justifican la cobertura) y viabilidad (es decir, si la cobertura es factible). siendo la eficacia un criterio de nocaut.

Para las intervenciones que están cubiertas por el paquete de beneficios básicos, se supone que si ya no cumplen con los criterios del paquete (p. Ej., Debido a nueva evidencia o debido a la disponibilidad de nuevas alternativas), los proveedores de atención médica ya no las brindarán (pasivo desinversión), por lo que la exclusión explícita de estas intervenciones (desinversión activa) no es necesaria . Sin embargo, en los últimos años, el Ministro ha tomado varias decisiones para excluir intervenciones específicas del paquete de beneficios básicos, lo que indica que el supuesto de que las intervenciones existentes que ya no cumplen los criterios del paquete se desinvertirán automáticamente (pasivamente) puede no siempre ser válido  Por lo tanto, puede ser necesaria una desinversión activa.

La desinversión activa también puede ser necesaria en el caso de reembolso condicional (también llamado: cobertura con desarrollo de evidencia). En los Países Bajos, es posible reembolsar condicionalmente las intervenciones sanitarias prometedoras que (todavía) no cumplen con los criterios del paquete en un acuerdo especial que tiene como objetivo la recopilación de pruebas sobre la efectividad y la rentabilidad de estas intervenciones. 

En tal arreglo, las intervenciones de atención médica se reembolsarán temporalmente, siempre que se realicen investigaciones adicionales. Después de un tiempo predeterminado, generalmente 4 años, el reembolso de la intervención se reevaluará utilizando los hallazgos de esta investigación adicional, lo que puede resultar en una decisión de desinversión

Tema 1: apoyo a la desinversión activa y presión ejercida

En nuestras entrevistas, los encuestados describieron que el grado de apoyo a la desinversión por parte de los actores, incluido el público, fue importante para el resultado del proceso de desinversión. Sin embargo, la importancia del apoyo difirió entre actores y casos (ver archivo adicional Fy las secciones siguientes). Los encuestados de todos los casos describieron que el grado de apoyo a la desinversión estaba relacionado con las opiniones de los actores sobre el caso (es decir, el problema de salud y la intervención / servicio en cuestión) y, en algunos casos, con la atención y el encuadre del caso en los medios de comunicación. Los encuestados describieron que para ellos, así como para otros actores, el grado de apoyo influyó en las acciones emprendidas y, posteriormente, en la cantidad de presión ejercida. A partir de una comparación de los datos de las entrevistas de los casos estudiados, encontramos que la presión ejercida tuvo un gran efecto en el resultado del proceso de desinversión: se ejerció una presión limitada en los casos que realmente fueron desinvertidos, mientras que se ejerció mucha presión en los casos. por lo que se mantuvo el reembolso. En la siguiente cita,

Proveedor de atención médica, caso D, reembolso mantenido:

“Sí, creo que la presión social, especialmente toda la atención de los medios, incluidos los argumentos emocionales, ayudó mucho a llegar a esta conclusión [para no detener el reembolso] al final”.

Apoyo de proveedores de atención médica

Los encuestados describieron que especialmente el apoyo de los proveedores de atención médica fue importante para el resultado del proceso de desinversión (es decir, tiene un efecto importante en la decisión que toman los responsables de la formulación de políticas):

Grupo de interés, caso C, primero desinvertido, luego reembolsado nuevamente:

“Demandada: Y [el ministro] en realidad tenía menos voz en eso, creo. Creo que la presión social, sobre todo en este rubro del sector sanitario, que en última instancia necesita mucho más, también para el resto de su política, es mayor.

Entrevistador: En ese sentido, ¿seguramente el lobby y las llamadas del sector salud fueron muy importantes en esto?

Demandado: Para revertir [la decisión], sí, definitivamente ”.

Tema 2: compasión por los usuarios actuales

Los encuestados describieron que el grado de apoyo de los actores a la desinversión se vio afectado por la posibilidad de tomar medidas para aliviar el efecto de la desinversión para los pacientes que actualmente utilizan la intervención en cuestión. Esto se ilustra con las citas de los formuladores de políticas a continuación, en las que describen que consideran que la desinversión es mucho más difícil que no iniciar el reembolso en primer lugar, especialmente si la desinversión hace que los pacientes actuales deban interrumpir su tratamiento o cambiar a otro tratamiento.

Tema 3: papel en el sistema de seguro de salud

De las entrevistas, observamos que el rol asignado a los actores por el sistema de seguro de salud holandés también afectó el resultado del proceso de desinversión. En el sistema de seguro médico holandés, dos grupos de responsables políticos asesoran al Ministro sobre el reembolso (formulación de políticas): ZiNL participa en los aspectos de reembolso con respecto al contenido, mientras que los responsables políticos del propio Ministerio se centran en el contenido y el contexto del reembolso. Una vez que el Ministro decide el reembolso, las aseguradoras de salud implementan posteriormente estas decisiones de reembolso, y los pacientes / proveedores de atención médica son consultados en las decisiones de reembolso y en la implementación de estas decisiones. Todos los actores pueden participar en el establecimiento de la agenda, aunque los formuladores de políticas a menudo tienen el papel más distinto en esta fase. En nuestras entrevistas, los encuestados describieron que para los casos estudiados, los actores actuaron de acuerdo con el rol que tienen en el sistema. Describieron que los actores tendían a mantenerse alejados de realizar acciones que consideraban que estaban más allá de su rol formal. Por ejemplo, en la cita a continuación, una aseguradora de salud explica que generalmente se abstuvo de intentar influir en la formulación de políticas y la toma de decisiones sobre el reembolso, ya que solo consideran que la implementación de las decisiones de reembolso es parte de su función.

Tema 4: interés financiero en la desinversión

A partir de las entrevistas, observamos que las acciones de los actores y, posteriormente, el resultado del proceso de desinversión también se vieron afectados por el interés financiero de los actores en el resultado del proceso de desinversión. Los encuestados describieron que los actores que tenían un interés financiero en mantener el reembolso tenían más probabilidades de tomar medidas y ejercer presión contra la desinversión, que los actores que no tenían un interés financiero en mantener el reembolso, como lo demuestra la siguiente cita:

Proveedor de atención médica, caso B, parcialmente desinvertido:

“No, porque todos esos [casos de intervención] ya no existían, ya no había una patente sobre ellos, así que estaban … Ya no les interesaba a esos fabricantes interferir. De lo contrario, probablemente no habría sido posible [detener el reembolso]. Entonces habrían hecho todo lo posible para deshacer eso «.

Tema 5: papel de los criterios del paquete formal

A partir de nuestras entrevistas, no se observó un patrón coherente de la influencia de los criterios formales del paquete holandés (es decir, eficacia, rentabilidad, necesidad y viabilidad) en el resultado del proceso de desinversión. Este hallazgo se ilustra por el hecho de que nuestro estudio incluyó dos casos (es decir, el caso A y D) que, según lo que los encuestados compartieron con nosotros durante las entrevistas, parecían obtener una puntuación similar en los criterios del paquete formal, mientras que tenían un resultado muy diferente ( totalmente desinvertido versus mantenido), un resultado diferente que no puede explicarse por los casos que puntúan de manera diferente también en cualquier otro criterio.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que describe las etapas de establecimiento de la agenda, formulación de políticas y toma de decisiones del proceso de desinversión activa, y explora los aspectos que influyen en su resultado. Mediante el uso de un enfoque cualitativo, pudimos estudiar el razonamiento detrás de las decisiones tomadas en el proceso de desinversión activa de los cinco casos estudiados en profundidad y recopilar información que no se ha incluido en los informes de política formales escritos sobre estos casos. Además, al entrevistar a diferentes actores, pudimos observar el proceso de desinversión desde diferentes perspectivas, además de la perspectiva formal de los formuladores de políticas obtenida de los informes de políticas.

Nuestros hallazgos indican que es más probable que los procesos activos de desinversión den como resultado una decisión de desinversión si 1) hay suficiente apoyo para la desinversión por parte de los actores, especialmente de los formuladores de políticas y los proveedores de atención médica, 2) es posible aliviar el efecto de la desinversión para los pacientes que actualmente utilizan la intervención, 3) los actores no tienen un interés financiero en mantener el reembolso, y 4) los actores no están dispuestos a ejercer presión contra la desinversión más allá de su rol formal. Además, encontramos que el efecto de los criterios formales del paquete holandés sobre el resultado del proceso de desinversión difería entre los casos.

Comparación con estudios previos

Nuestro hallazgo de que el apoyo, especialmente de los proveedores de atención médica y los formuladores de políticas, es un determinante importante del resultado del proceso de desinversión también ha sido descrito por estudios previos en los que se encontró que el apoyo, especialmente de los líderes clínicos, pero también del público en general, era ser fundamental para el éxito del proceso de desinversión [ 6 , 33 , 34 ]. Además, la falta de apoyo de los responsables de la toma de decisiones se ha descrito como una barrera para la implementación de la desinversión [ 17]. Sin embargo, también se ha descrito en estudios previos que obtener apoyo para la desinversión es muy difícil, ya que las partes interesadas a menudo carecen de la voluntad de apoyar la desinversión debido al valor percibido limitado de la desinversión, que puede llevar algún tiempo realizar, y su resistencia a “perder de inmediato”. «Opciones de terapia [ 12 , 35]. Por lo tanto, hacer que los actores, especialmente los proveedores de atención médica y los responsables de la formulación de políticas, sean conscientes del valor de la desinversión (por ejemplo, mejoras en la calidad, reducción del desplazamiento) puede ser esencial para obtener apoyo y, posteriormente, para garantizar que se tome la decisión de desinvertir una intervención y implementado. Una revisión de 2008 centrada en las decisiones de reembolso de nuevos medicamentos también encontró que los proveedores y administradores de la salud (es decir, los responsables políticos) son los más influyentes en las decisiones de reembolso [ 36 ], lo que indica que este aspecto puede ser similar en las decisiones de inversión y desinversión.

En nuestro estudio, encontramos que limitar el efecto de la desinversión en los pacientes actuales aumentó el apoyo a la desinversión y, posteriormente, facilitó la desinversión real, ya que los actores se mostraron reacios a interrumpir el tratamiento de los pacientes actuales. Esto también se ha encontrado en dos estudios anteriores en los que los ciudadanos y los responsables políticos expresaron su renuencia a interrumpir los tratamientos debido al efecto negativo que esto puede tener en los pacientes actuales, por ejemplo, ansiedad por perder la opción de tratamiento actual y los efectos secundarios de suspender o cambiar los tratamientos. [ 6 , 37]. Por lo tanto, al considerar la desinversión en intervenciones de salud, es importante considerar si el tratamiento de los pacientes actuales podría continuarse (parcialmente) y cómo. Esta consideración puede ser menos relevante en el contexto de la inversión ya que, en el contexto de la inversión, los pacientes aún no están recibiendo la intervención evaluada y, por lo tanto, no se interrumpirá ningún tratamiento si se toma la decisión de no reembolsar la intervención. Esto indica que diferentes consideraciones pueden ser relevantes en el contexto de la desinversión en comparación con el contexto de la inversión.

En este estudio, encontramos que los intereses financieros de los actores influyen en el resultado del proceso de desinversión activa a través de las acciones que emprenden los actores. Estudios previos han descrito hallazgos similares sobre la desinversión / eliminación de la implementación de cuidados de bajo valor. Por ejemplo, van Egmond et al. encontraron que los incentivos financieros influyen en la eliminación de la implementación de la atención de bajo valor por parte de los proveedores de atención médica [ 38 ]. Además, Haas et al. y Robinson et al. describen que hay una falta de incentivos financieros para que los proveedores de atención médica se dediquen a la desinversión [ 24 , 39]. Se necesita más investigación para determinar cómo los incentivos financieros cambiantes pueden facilitar la desinversión. Hasta donde sabemos, nuestro hallazgo de que la inclinación de los actores a ejercer presión debido al rol que les asigna el sistema de seguro de salud influye en el resultado de los procesos activos de desinversión no se ha encontrado en estudios previos sobre la desinversión de intervenciones de salud.

En los Países Bajos, existe un marco de evaluación formal para evaluar las nuevas intervenciones de atención médica para su reembolso. Sin embargo, en este estudio encontramos que los criterios formales de este marco de evaluación para nuevas adiciones al paquete de beneficios básicos (es decir, efectividad, costo-efectividad, necesidad y factibilidad) se han aplicado de manera inconsistente en las decisiones de desinversión. Este hallazgo puede ser problemático, ya que en una revisión de 2015 se ha descrito un proceso estructurado y basado en pruebas como un facilitador de (la implementación de) la desinversión [ 17 ]. Además, la coherencia en la justificación que subyace a las decisiones se ha descrito como un requisito importante para que la toma de decisiones se considere justa [ 40]. Por lo tanto, es importante que los responsables de la formulación de políticas se aseguren de que los criterios subyacentes a las decisiones de desinversión se apliquen de manera coherente. Un marco de evaluación tan coherente también puede facilitar la selección de los casos potencialmente más exitosos (es decir, con mayor probabilidad de dar lugar a una desinversión real) para los procesos de desinversión activos.

Estudios anteriores han descrito que, aunque la participación amplia de las partes interesadas se considera esencial para el éxito de la desinversión, se considera muy difícil organizarla de manera suficiente [ 17 , 22 , 24 ]. Si bien este aspecto no se ha abordado específicamente en el estudio actual, sí encontramos que la posibilidad de que las partes interesadas se involucren en el proceso de desinversión difería entre los casos, dependiendo del apoyo de los responsables de las políticas para la desinversión. Además, encontramos que la participación de los pacientes era difícil, especialmente en los casos en que el grupo de pacientes se encontraba en una situación vulnerable y, por lo tanto, mal organizado.

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