Soluciones simples.

El coronavirus se expulsa en gotas respiratorias cuando una persona infectada habla o simplemente respira, y más aún si canta o grita. Las gotas más pesadas y a veces visibles caen al suelo, típicamente dentro de unos seis pies. Las gotas más pequeñas, llamadas aerosoles, son en su mayoría invisibles y pueden flotar por el aire, como humo de cigarrillo o spray para el cabello, llevando partículas de virus alrededor de una habitación e incluso a través de un sistema de calefacción por aire forzado o aire acondicionado, los estudios muestran.

El coronavirus puede seguir siendo viable en aerosoles muchos minutos o posiblemente horas, sugiere la investigación. Se sabe que el riesgo es mucho mayor en interiores, especialmente en edificios mal ventilados, en comparación con el exterior.

La infección puede ocurrir cuando estas partículas son inhaladas por otra persona o de otra manera se mete en los ojos, la nariz o la boca. Las superficies pueden albergar el virus y causar infecciones, pero el método más común es a través del aire, dicen los expertos, e instan a un enfoque por capas para reducir los riesgos: limpiar o diluir el aire interior, enmascarar, distanciar y desinfectar superficies.

«Definitivamente existe el riesgo de transmisión aérea en un hogar, pero por el momento, no sabemos la importancia de ninguna ruta de transmisión en particular», dice Linsey Marr, PhD

«Dadas las pruebas, parece prudente tomar un enfoque de precaución y tomar medidas para reducir el riesgo de transmisión a través de gotas respiratorias de todos los tamaños. , incluidos los que pueden ser inhalados, y los objetos contaminados.»

Varios factores afectan el riesgo de infección transmitida, entre ellos:

• Dispersión y dilución: Las partículas de virus aerotransportadas se diluyen cuanto más lejos se mueven de la fuente y más se mezclan con el aire fresco o pasan a través de los filtros.
• Dosis y duración: Las probabilidades de infección aumentan con la proximidad a una fuente y el tiempo pasado en medio de partículas de virus en el aire. No se conocen los umbrales exactos.
• Frecuencia respiratoria: Cantar, gritar o ejercitar todo aumenta el número de partículas virales exhaladas por una persona infectada o inhaladas por alguien cercano.

Una persona que está haciendo ejercicio podría expulsar o tomar 20 veces más partículas virales en un período de tiempo dado que alguien que respira normalmente, dice Richard Corsi, PhD, un ingeniero de la Universidad Estatal de Portland que estudia la calidad del aire interior. «Esta es una de las razones por las que los gimnasios son ambientes particularmente riesgosos».

Crear presión negativa

Si alguien en su casa tiene Covid-19, el aislamiento es la máxima prioridad, todos los expertos están de acuerdo. La persona enferma necesita aislarse en una sola habitación cerrada tanto como sea posible, y usar una máscara si salen, y luego mantener su distancia de todos. Otros que traen comida o están por cualquier razón en la misma habitación con la persona infectada deben usar máscaras, mantener la distancia y salir rápidamente.

«Consigue un ventilador y ponelo en una ventana soplando hacia afuera.»

Pero aquí hay un truco inteligente, si una persona con la que vives pruebas positivas para Covid-19 o ha sido expuesta y simplemente deseas ser cauteloso: Toma prestada una técnica utilizada en laboratorios de riesgo biológico y crea una versión cruda de una sala de presión negativa.

«Consigue un ventilador y ponelo en una ventana soplando hacia afuera», explica Corsi. Las partículas virales seguirán el flujo de aire de la sala de aislamiento en lugar de entrar en el resto de la casa.

Si alguien en la casa tiene Covid-19 o simplemente quiere ser cauteloso en caso de que pueda, abrir ventanas es un excelente primer paso. Invitar al aire fresco, cuando es práctico en sentido meteorológico, es una manera muy eficaz de diluir y dispersar los aerosoles de coronavirus, dice Corsi, así como una buena brisa puede reducir el olor del humo del cigarrillo.

El objetivo es cambiar todo el aire de la casa con aire fresco lo más rápido posible. En una casa típica, abrir dos o tres ventanas podría forzar un intercambio completo en 30 minutos a una hora, le dice Corsi Elemental,pero que puede variar mucho dependiendo de la velocidad del viento al aire libre y de lo bien que el aire se mueve a través de su casa. No hay fórmulas simples aquí, pero basta con decir que cualquier brisa interna ayudará.

Si tienes un aire acondicionado de la habitación que está metido en una ventana, puede o no usar filtros reemplazables. Si son reemplazables, sigue leyendo. Si no, sáquelos y límpielos cada mes o dos,de lo contrario, se obstruyen y menos aire fluye a través de ellos.

Si tiene un sistema centralizado de calefacción y aire acondicionado de aire forzado, es hora de cambiar los filtros. Cualquier filtro atrapará una partícula que golpea una fibra.

Un estudio de infecciones durante un solo almuerzo en un restaurante en China ilustra lo que puede suceder si el aire no se filtra correctamente. Se presume que un comensal infectado fue la fuente que propagó Covid-19 a cinco personas en otras mesas que estaban en el flujo directo de un respiradero de aire acondicionado.

Es menos claro si el virus podría viajar a través de, por ejemplo, todo un departamento, condominio, escuela, u complejo de oficinas a través de un sistema de climatización central. «¿Puede el virus mover edificios arriba y abajo a través de conductos de aire o tuberías? Tal vez», escribe Marr, el profesor de ingeniería civil y ambiental de Virginia Tech, «aunque eso no se ha establecido».

Busque filtros etiquetados como MERV 13 o el equivalente. Los Valores Mínimos de Informes de Eficiencia(clasificación MERV)se basan en pruebas aprobadas por la Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado. Estos filtros pueden pretender capturar el 99,97% de las partículas, pero eso es una afirmación general, en condiciones ideales sin fugas, y no habla específicamente a las diminutas partículas coronavirus. En realidad, un filtro MERV 13 probablemente captura alrededor del 80% de las partículas de coronavirus, dice Corsi, pero «el 80% es bastante alto en la reducción del riesgo general»

Los filtros HEPA (aire de partículas de alta eficiencia) utilizan tejidos de malla plisada ajustados para atrapar mecánicamente partículas al impactar. En comparación con los filtros baratos, estos tienen una malla muy apretada, por lo que incluso las partículas de virus diminutas luchan por pasar a través.

Los filtros cargados electrostáticamente están hechos de materiales de polímero-plástico que retienen cargas eléctricas positivas y negativas. Los virus, bacterias y otras partículas biológicas llevan una carga pequeña, al igual que el polvo y muchas otras partículas, explica Biswas en una entrevista telefónica. Las partículas cargadas son atraídas a las fibras del filtro, creando un mayor nivel de captura con una malla menos densa, lo que permite un mayor nivel de flujo de aire, sin una gran caída de presión.

En caso de duda sobre las capacidades de un filtro, opte por las calificaciones más altas o las marcas de la tienda que utilizan la calificación MERV 13. 

Si alguien en su casa tiene Covid-19, un limpiador de aire portátil en su habitación es muy recomendable, aunque si usted puede crear un vacío negativo, por arriba, el limpiador de aire puede ser menos necesario, está de acuerdo. También podría usar un limpiador de aire para proteger a otros de la infección. Si una persona enferma está debidamente aislada, pero tiene que salir de vez en cuando para usar el baño o tomar un refrigerio nocturno o lo que sea, «usar un limpiador de aire portátil en otras partes de la casa realmente puede ayudar», dice Corsi.

Un limpiador de aire HEPA de primera selección probado por Wirecutter redujo la contaminación por partículas en un 70% en una hora en una sala de conferencias de 10.000 pies cuadrados, varias veces el tamaño de una casa típica. Fue mucho más eficiente y eficaz en una habitación de 135 pies cuadrados, por supuesto. 

Robert Roy Britt

Explicación de las cosas, periodista de ciencia y salud, autor, ex editor en jefe de LiveScience & Space punto com, buscador de un mundo más justo y equitativo

«La muerte no es lo único que cuenta. También debemos evaluar el cambio en la vida de las personas».

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón.

Complicaciones por Covid:

Entre los pacientes recuperados, que se les da el alta de internación y los que mueren hay una cantidad de cuadros sintomáticos, leves, a más graves, que son importantes y tendremos que ir incorporando a nuestro radar y atendiendo, dentro de una entidad, que tendremos que definir e ir realizando una taxonomía: el síndrome pos covid. Parece existir graduaciones, complicaciones que demoran en corregirse y otras que generarán daños invalidantes, como la fibrosis pulmonar, la miocardiopatía, el accidente cerebrovascular, complicaciones neurológicas, etc, que nos obligan a gestionar la atención de esos pacientes, que no tienen el episodio cerrado, no vuelven a su condición funcional y eso los afectará en su capacidad laboral.

Queda por observar el alcance y la gravedad de las complicaciones respiratorias a largo plazo de la infección por covid-19, pero los datos emergentes indican que muchos pacientes experimentan síntomas respiratorios persistentes meses después de su enfermedad inicial.[i]

 La guía publicada recientemente por el NHS establece las necesidades probables de cuidado posterior de los pacientes que se recuperan de covid-19 e identifica posibles problemas respiratorios, como tos crónica, enfermedad pulmonar fibrosa, bronquiectasia y enfermedad vascular pulmonar. La evidencia de estas posibles secuelas se deriva en gran medida de manifestaciones agudas de covid-19, junto con extrapolaciones del brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) de 2003 y datos sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SARS).[ii] [iii]

Se informa que aproximadamente el 30% de las personas con SRAS o síndrome respiratorio de Oriente Medio tenían anomalías pulmonares persistentes después de su enfermedad aguda.[iv]

Dos estudios prospectivos siguieron a los trabajadores sanitarios con infección por SRAS nosocomial de hospitales de Hong Kong y Beijing durante dos y 15 años, respectivamente, y ambos estudios encontraron que las deficiencias persistentes en la función pulmonar eran frecuentes. [v]

Otros estudios han investigado los efectos a largo plazo del SRAS, que se caracteriza por la opacificación generalizada del espacio aéreo en la tomografía computarizada del pulmón. Esta manifestación no específica de lesión pulmonar aguda puede ser precipitada por una serie de estímulos perjudiciales, incluyendo covid-19 grave. 5 Aunque los primeros estudios encontraron que los sobrevivientes a menudo desarrollaron fibrosis pulmonar sustancial, esto se vinculó más tarde al barotrauma secundario a la ventilación de alta presión,6 y estudios más recientes (incluidos los pacientes tratados con oxigenación de la membrana extracorpórea) reportan anomalías relativamente menores. [vi][vii] Los resultados a largo plazo podrían no ser comparables, ya que muchos pacientes hospitalizados con covid-19 tienen enfermedad preexistente y diferentes grados de fragilidad. Los factores de riesgo de covid-19 moderado o grave son similares a los de la fibrosis pulmonar idiopática: el sexo masculino y la edad avanzada[viii]. 

Además, el coronavirus se dirige a las células epiteliales alveolares, y la evidencia implica a otros virus que infectan estas células, como los virus del herpes, en la patogénesis de la fibrosis pulmonar. 10 Los cambios celulares que ocurren con el envejecimiento, como la inestabilidad genómica, la disfunción mitocondrial y la modificación epigenética, podrían reducir la capacidad de estas células para responder eficazmente al encuentro viral, desencadenando vías que promueven tanto la reparación desregulada como la fibrosis. 11

En un estudio italiano[i],el 87 por ciento de los pacientes hospitalizados todavía tenían síntomas después de dos meses; un estudio británico encontró tendencias similares. Un estudio alemán que incluyó a muchos pacientes que se recuperaron en casa encontró que el 78 por ciento tenía anomalías cardíacas después de dos o tres meses. Un equipo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades encontró que un tercio de 270 pacientes no hospitalizados no habían regresado a su estado habitual de salud después de dos semanas. (En comparación, aproximadamente el 90 por ciento de las personas que contraen la gripe se recuperan dentro de ese período de tiempo.)

En Italia, una gran proporción de pacientes con enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19) presentaron síntomas (71,4% de 31 845 casos confirmados al 3 de junio de 2020). ¹ Los síntomas comunes incluyen tos, fiebre, disnea, síntomas musculoesqueléticos (mialgia, dolor articular, fatiga), síntomas gastrointestinales y anosmia/disgeusia. ^2–4 Sin embargo, falta información sobre los síntomas que persisten después de la recuperación.

Este estudio encontró que en pacientes que se habían recuperado de COVID-19, 87.4% reportó persistencia de al menos 1 síntoma, particularmente fatiga y disnea. Las limitaciones del estudio incluyen la falta de información sobre la historia de los síntomas antes de la enfermedad aguda de COVID-19 y la falta de detalles sobre la gravedad de los síntomas. Además, se trata de un estudio de un solo centro con un número relativamente pequeño de pacientes y sin un grupo de control de pacientes dados de alta por otras razones. Los pacientes con neumonía adquirida por la comunidad también pueden tener síntomas persistentes, lo que sugiere que estos hallazgos pueden no ser exclusivos de COVID-19. 

Los médicos e investigadores se han centrado en la fase aguda de COVID-19, pero se necesita un seguimiento continuo después de la descarga para efectos duraderos.

En Alemania, se realizó un estudio de cohorte, que incluye 100 pacientes recientemente recuperados de COVID-19 identificados en un centro de pruebas COVID-19, la resonancia magnética cardíaca reveló afectación cardíaca en 78 pacientes (78%) y la inflamación miocárdica continua en 60 pacientes (60%), que era independiente de las condiciones preexistentes, la gravedad y el curso general de la enfermedad aguda, y el tiempo desde el diagnóstico original.

Un total de 78 pacientes que se recuperaron de la infección por COVID-19 (78%) tuvo afectación cardiovascular detectada por la CMR estandarizada, independientemente de las condiciones preexistentes, la gravedad y el curso general de la presentación COVID-19, el tiempo desde el diagnóstico original o la presencia de síntomas cardíacos. La anomalía más frecuente fue la inflamación del miocardio (definida como medidas nativas anormales T1 y T2), detectada en 60 pacientes recuperados recientemente de COVID-19 (60%), seguido de cicatriz regional y mejora del pericárdico. Los hallazgos sobre parámetros clásicos, como volúmenes y fracciones de eyección, fueron ligeramente anormales. Las medidas miocárdicas, las medidas nativas T1 y las medidas nativas T2 proporcionaron el mejor valor discriminatorio contra controles sanos y controles coincidentes con factores de riesgo para excluir cualquier enfermedad miocárdica o confirmación de la participación relacionada con COVID-19, respectivamente.[i]

Las entrevistas se realizaron de 14 a 21 días después de la fecha del examen. Se preguntó a los encuestados acerca de las características demográficas, las condiciones médicas crónicas basales, los síntomas presentes en el momento de la prueba, si esos síntomas se habían resuelto antes de la fecha de la entrevista y si habían regresado a su estado habitual de salud en el momento de la entrevista. Entre 292 encuestados, el 94% (274) informó haber experimentado uno o más síntomas en el momento de la prueba; El 35% de estos encuestados sintomáticos informaron que no habían regresado a su estado habitual de salud en la fecha de la entrevista (mediana de 16 días a partir de la fecha de la prueba), incluyendo el 26% entre los de 18 a 34 años, el 32% entre los de 35 a 49 años y el 47% entre los de 18 a 50 años. Entre los encuestados que reportan tos, fatiga o dificultad para respirar en el momento de la prueba, el 43%, el 35% y el 29%, respectivamente, continuaron experimentando estos síntomas en el momento de la entrevista. Estos hallazgos indican que COVID-19 puede resultar en una enfermedad prolongada incluso entre las personas con enfermedad ambulatoria más leve, incluidos los adultos jóvenes. La mensajería de salud pública eficaz dirigida a estos grupos está justificada. Se debe alentar enérgicamente que las medidas preventivas, como el distanciamiento social, el lavado frecuente de manos y el uso coherente y correcto de las cubiertas faciales en público, disminuyan la propagación del SARS-CoV-2.[i]

Complicaciones neurológicas:

Cardiovasculares:

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) tiene un impacto significativo en el sistema cardiovascular (CV), tanto directa como indirectamente.

La infección por COVID-19 utiliza el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 para la entrada en la célula

La infección puede causar varios síndromes de CV, como daño miocárdico, síndrome coronario agudo y arritmia.

COVID-19 puede resultar en hipercoagulabilidad, resultando en tromboembolismo venoso y embolia pulmonar, con la consiguiente disfunción o insuficiencia ventricular derecha.

Los médicos también deben ser conscientes de los efectos cv de los medicamentos utilizados para el tratamiento con COVID-19

Normas para implementar la recuperación:

muchas de las complicaciones que hemos visto, son las del paciente crítico, en cuanto a la miopatía o polineuropatia, pero tambien, miocardiopatía, secuelas motoras por ACV, etc.

• Se sugiere una unidad o área separada para la rehabilitación de pacientes después de COVID-19 y otros pacientes que llegan a la unidad.
• Dependiendo de la necesidad, se ha sugerido que se deben utilizar instalaciones específicas para tratar a los pacientes después de COVID-19; pueden incluir hospitales rurales infrautilizados o edificios no utilizados reacondicionados, como dormitorios universitarios.
• Puede ser necesario recibir pacientes de cuidados agudos antes de lo que se hace generalmente.
• Los pacientes deben permanecer en sus habitaciones.
• Debe prohibirse la terapia de grupo y la terapia en gimnasios de rehabilitación; tratamiento en las habitaciones de los pacientes.
• Los pacientes pueden ser dados de alta a casa antes de lo habitual (tan pronto como la familia es capaz de cuidar al paciente) para liberar espacio.
• Puede ser difícil dar de alta a algunos pacientes porque los centros de atención a largo plazo y las residencias de ancianos pueden no estar aceptando nuevos residentes.
• El equipo compartido debe ser descontaminado entre los pacientes; el equipo de un solo uso debe utilizarse siempre que sea posible (por ejemplo, TheraBands en lugar de pesos manuales). Se debe prestar especial atención a las esponjas de electrodos, paquetes de calor hidroculador, geles, lociones tópicas, artículos para la destreza manual de entrenamiento, etc.
• Planificar actividades terapéuticas para minimizar el número de personal involucrado cuando sea posible (por ejemplo, un terapeuta con una ayuda para la marcha en lugar de un terapeuta y un asistente).
• Minimice el número de personal que entra en la habitación de un paciente. Pida a un solo miembro del personal que realice la mayoría (si no todos) de la atención y los deberes para un paciente en particular (por ejemplo, entregar bandejas de alimentos, hacer la cama, dar medicamentos, ayudar con el cuidado de la mañana).
• La práctica a pie debe realizarse en partes del hospital que no se utilizan comúnmente.
• Las máscaras quirúrgicas deben ser usadas por los pacientes y los terapeutas.
• Los pacientes deben mantenerse separados al menos a 2 metros y evitar hablar o comer mientras están frente.

Consideraciones de personal

Aquí se proporcionan varias sugerencias sobre cómo los profesionales de la salud aliados pueden adaptarse a trabajar con pacientes de rehabilitación COVID-19. Estas sugerencias han sido informadas por los primeros informes COVID-19 y adaptadas de las directrices de cuidados agudos [5,21,30,31].

• Los controles de salud para el personal deben hacerse con frecuencia.
• Puede haber escasez de personal debido a la enfermedad del personal, el personal en aislamiento o la redistribución.
• Puede haber cambios en las relaciones entre el personal y el paciente debido al aumento del número de tratamientos uno a uno (debido a que los pacientes no están siendo atendidos en los gimnasios de rehabilitación).
• Se requerirá capacitación continua del personal debido a los cambios en los protocolos/directrices.
• Se debe tomar tiempo para capacitar y reentrenar al personal en el uso de equipos de protección personal (EPP).
• Los fisioterapeutas y los patólogos del habla y el lenguaje deben usar niveles más altos de EPP si pueden estar expuestos a aerosoles de pacientes post-COVID-19 (por ejemplo, fisioterapia torácica y evaluaciones de deglución).
• Es importante buscar información continua del personal de primera línea para informar a los demás. Un grupo de profesionales de la rehabilitación en Italia ha estado llevando a cabo seminarios web semanales para mantenerse al día con las necesidades cambiantes de la rehabilitación durante este tiempo. Estos están disponibles para un público internacional.
• Todas las terapias y servicios no requeridos deben ser cancelados, o las telecomunicaciones deben utilizarse para entregarlos.
• El tiempo necesario para tomar EPI y realizar medidas de control de infecciones puede disminuir la eficiencia del trabajo.
• Los profesionales de la salud aliados deben usar exfoliantes y una camiseta en el trabajo y la ducha y cambiarse de ropa de calle antes de volver a casa.
• El personal de rehabilitación puede dividirse en dos equipos que trabajan independientemente el uno del otro. Si varios miembros de un equipo se enferman, el otro equipo puede hacerse cargo.
• Las reuniones deben celebrarse prácticamente cuando sea posible.

Conclusiones:

hemos puesto mucho énfasis, en la etapa aguda, en actuar para evitar las complicaciones de la enfermedad en la etapa virémica, pulmonar, con o sin distress, o en la etapa inflamatoria, pero ahora nos toca colocarlo en las alteraciones en el mediano plazo, que condicionan la rehabilitación del paciente: vinculadas con las complicaciones del paciente crítico, la insuficiencia respiratoria, la disfunción cardíaca, las secuelas motoras cerebrales, la insuficiencia renal, que deben prolongar los cuidados que se extenderán más allá de su etapa hospitalaria o de vigilancia. Algunas pueden ser diferenciadas, pero todavía no tenemos experiencia para decir que estamos frente a una entidad nosológica con identidad: síndrome pos covid.

El 5 de julio, el secretario de salud y atención social de Inglaterra, Matt Hancock, anunció un nuevo estudio para evaluar los efectos a largo plazo del covid-9 en los pacientes del hospital. El estudio COVID-19 de post-hospitalización (PHOSP-COVID) tiene como objetivo reclutar a 10 000 pacientes en todo el Reino Unido, a los que se seguirá durante más de un año. El estudio está dirigido por los Hospitales Universitarios de Leicester NHS Trust y ha sido financiado por el Consejo de Investigación Médica, la Investigación e Innovación del Reino Unido y el Instituto Nacional de Investigación Sanitaria.

1. The Post-hospitalisation COVID-19 Study (PHOSP-COVID)

. https://www.phosp.org.

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[i] Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network — United States, March–June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:993-998. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6930e1external icon

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[i] Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online July 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557

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[i] Carfì A, Bernabei R, Landi F, for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020;324(6):603–605. doi:10.1001/jama.2020.12603

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[i] Fraser Emily. Long term respiratory complications of covid-19 BMJ 2020; 370 :m3001

[ii] Asthma UK, British Lung Foundation. Post-covid hub. https://www.post-covid.org.uk/get-support/

[iii] NHS England. Aftercare needs of inpatients recovering from COVID-19. Jun 2020. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/after-care-needs-of-inpatients-recovering-from-covid-19/

[iv]Ngai JC,Ko FW, Ng SS, To KW, Tong M, Hui DS. The long-term impact of severe acute respiratory syndrome on pulmonary function, exercise capacity and health status. Respirology2010;15:543-50. doi:10.1111/j.1440-1843.2010.01720.x pmid:20337995

[v] Zhang P, Li J, Liu H, et al. Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired severe acute respiratory syndrome: a 15-year follow-up from a prospective cohort study. Bone Res2020;8:8. doi:10.1038/s41413-020-0084-5 pmid:32128276

[vi] Wilcox ME, Patsios D, Murphy G, et al. Radiologic outcomes at 5 years after severe ARDS. Chest 2013;143:920-6. . doi:10.1378/chest.12-0685 pmid:23187463

[vii] Lindén VB, Lidegran MK, Frisén G, Dahlgren P, Frenckner BP, Larsen F. ECMO in ARDS: a long-term follow-up study regarding pulmonary morphology and function and health-related quality of life. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:489-95. doi:10.1111/j.1399-6576.2008.01808.x pmid:19226296

[viii] Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al., ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824. doi:10.1164/rccm.2009-040GL pmid:21471066

Dr. Carlos Alberto Dìaz. Profesor titular universidad ISALUD.

Las nuevas plataformas basadas en ADN o ARNm ofrecen una gran flexibilidad en términos de manipulación de antígenos y potencial de velocidad en la capacidad de producción. De hecho, Moderna comenzó las pruebas clínicas de su vacuna basada en ARNm mRNA-1273 sólo 2 meses después de la identificación de la secuenciación viral. Las vacunas basadas en vectores virales ofrecen un alto nivel de expresión proteica y estabilidad a largo plazo, e inducen respuestas inmunitarias fuertes.

Por último, ya existen vacunas autorizadas basadas en proteínas recombinantes para otras enfermedades, por lo que esos candidatos podrían aprovechar la capacidad de producción a gran escala existente.

La vacunación del ADN es una tecnología desarrollada hace unas dos décadas. La facilidad de producción en un período muy corto de tiempo, la estabilidad y un proceso de producción muy rentable hacen que esta tecnología sea atractiva para el desarrollo de vacunas. Las vacunas contra el ADN son no infecciosas, no replican y no inducen inmunidad específica de vectores. Sin embargo, hasta la fecha no se ha aprobado ninguna vacuna contra el ADN para uso humano. Alli es que tenemos las dudas razonables. Existe un hecho que estos son acuerdos de riesgo compartido de las empresas con estados o benefactores como es el caso de Carlos Slim.

Las vacunas de ADN se administran mediante varios métodos, como el enfoque de la pistola genética y la electroporación. El enfoque de la pistola genética implica la administración intracelular de ADN en células epidérmicas bombardeando la piel con partículas de oro recubiertas de ADN. Este enfoque no ha sido explorado para uso humano. En el método de electroporación, las moléculas de ADN son entregadas por pulsos eléctricos combinados que permeabilizan transitoriamente la membrana celular y promueven el movimiento del ADN hacia la membrana.

En 1990, Wolff et al. demostraron que la inyección directa de ARN mensajero (ARNm) dio lugar a la expresión de la proteína codificada en un modelo de ratón. A diferencia de las vacunas de ADN, que funcionan mediante el ADN que entra en el núcleo de la célula del receptor de la vacuna, las vacunas contra el ARNm funcionan mediante la traducción del ARNm en el citoplasma.

Actualmente, se están desarrollando dos tipos de vacunas basadas en EL ARNm:

1) el ARNm no amplificante convencional y

(2) las vacunas basadas en ARNm auto amplificación (SAM).

La facilidad de elaboraciòn, el tamaño pequeño (alrededor de 2-3 kb) y la ausencia de secuencias adicionales codificadas en proteínas son cualidades de las vacunas antiARNm no amplificantes, aunque una vida media más corta y una baja expresión proteica hacen que el ARNm no amplificado sea menos atractivo con respecto a las vacunas con amplificaciòn.

Sin embargo, la optimización de nucleótidos puede aumentar la potencia y la estabilidad de las vacunas antiARNm no amplificadas. La entrega eficiente de ARNm en el citoplasma de la célula es el desafío clave. Se han explorado varias tecnologías de administración para el ARNm convencional no amplificado, incluida la administración de ARNm desnudo por inyección a través de diferentes vías (intradérmica, intranodal, subcutánea e intramuscular) o administración de ARNm pre mezclado con liposomas o lipocomplejos. 

Para algunas plataformas, los adyuvantes podrían mejorar la inmunogenicidad y hacer viables dosis más bajas, permitiendo así la vacunación de más personas sin comprometer la protección. Hasta ahora, al menos 10 desarrolladores han indicado planes para desarrollar vacunas adyuvted contra COVID-19, y los desarrolladores de vacunas, incluidos GlaxoSmithKline,Seqirus y Dynavax, se han comprometido a poner a disposición de otros nuevos adyuvantes con licencia (AS03, MF59 y CpG 1018, respectivamente). Los adyuvantes aumentan la inmunogenicidad. Esto es atractivo suponiendo que se pueda mejorar el 91% de una sola dosis y llegar a 93-95% con lo cual no harìa falta dar una segunda dosis.

La información pública sobre los antígenos específicos SARS-CoV-2 utilizados en el desarrollo de vacunas es limitada. La mayoría de los candidatos para los que se dispone de información tienen como objetivo inducir anticuerpos neutralizantes contra la proteína de la espícula o proteína S (S), evitando la absorción a través del receptor humano ACE 2. Sin embargo, no está claro cómo se relacionan entre sí las diferentes formas y/o variantes de la proteína S utilizada en diferentes candidatos, o con la epidemiología genómica de la enfermedad. La experiencia con el desarrollo de vacunas contra el SARS indica el potencial de efectos de mejora inmunitaria de diferentes antígenos, que es un tema de debate y podría ser relevante para el avance de las vacunas. Porque esta proteína tiene tres bloques que cumplen funciones diferentes en la endocitosis del virus, entre la proteína S1 y la S2 esta la denominada Protein Binding Domain, dominio de unión al receptor, que es enlace entre las dos, y es lo que se usa en la fabricación del sueros hiperinmune equino que se está ensayando en Argentina, que transfiere anticuerpos generados por los equinos contra esta proteína, que administrada impide que las partículas virales se fijen a otras células. El dominio de unión al receptor de la proteína de pico viral es un objetivo inmuno dominante y altamente específico de anticuerpos en pacientes con SARS-CoV-2. Se Observa una fuerte correlación entre los niveles de anticuerpos de unión a RBD y anticuerpos neutralizantes del SARS-CoV-2 en los pacientes.

ARNm-1273. Vacuna de ARNm que codifica la proteína  S encapsulado en nanopartículas lipídicas (Moderna).•

Ad5-nCoV. Vector de adenovirus tipo  5 que expresa la proteína  S (CanSino Biologicals).•

INO-4800. Plásmido de ADN que codifica la proteína  S administrada por electroporación (Inovio Pharmaceutical).•

LV-SMENP-DC. Células dendríticas modificadas con vector lentiviral que incluyen minigenes que expresan dominios conservados de proteínas estructurales y proteasas (Shenzhen Geno-Immune Medical Institute).•

aAPC específico de patógeno. Células presentadoras de antígeno modificadas con vector lentiviral (Shenzhen Geno-Immune Medical Institute).

Existen riesgo con las vacunas, si. Como con los medicamentos, también, con todos, algunos con indice terapéutico más estrechos y sin embargo la gente los consume, lo autoprescribe. Por ello, lo que se intenta predecir en las primeras fases de los ensayos vacunales, es que no provoquen efectos adversos serios. Cuantas veces como médicos clínicos escuchamos a los pacientes que no se quieren vacunar contra la gripe estacional, porque les afecta. Sin embargo, viendo desde la esfera de la salud comunitaria, en este tiempo, Las campañas de vacunación contra la influenza y la neumonía pudieron haber colaborado, a que el sistema de salud no colapsará, como así también evitar que los niños no fueran a los colegios se evitó la propagación de la bronquiolitis, por otros virus respiratorios. Las complicaciones hasta ahora mencionadas en las vacunas que han pasado a la fase 3, son leves y sobrellevables, pero existen dudas sobre las reacciones que puede inducir una producción superior de atc por el ARNm inoculado, esto solo se fundamenta en las reacciones que ocurrieron en las vacunas contra el SARS, que además de haber desaparecido, y por ello no se pudieron hacer pruebas de efectividad. La reinoculación en el dengue, es más grave por esta reacción inflamatoria. Esta duda se aclarará prontamente. Estas vacunas fueron probadas en primates. También los primates inoculados con el SARS cov 2 al querer reinfectarlos no se pudo, tampoco tuvieron reacción inflamatoria. Esta duda hay que despejarla porque los que pretenden saberlo todo, predicen que puede interferir en el código genético del huesped humano. No digamos solo, que esto no puede tener asidero. Porque el periodismo en todas las latitudes, los gobiernos de las principales potencias mundiales han politizado esta carrera, Rusia, China y EE.UU, Cambridge y Oxford son universidades cuyo prestigio, no sería dilapidado por un logro que luego la evidencia científica no se respalde. Porque son instituciones seculares, que nos han ayudado a generar conocimiento, y acércanos a la verdad.

Reflexión Final

Todavía no paso tiempo suficiente para hacer evaluaciones serias sobre lo que estamos viviendo, pero la ciencia se ha despertado de la confusión inicial, y los médicos que estamos más cerca de los pacientes nos encontramos en la orfandad del desconocimiento y arrastrados por los vientos de la incertidumbre, con dificultades elementales y aplicando tratamientos compasivos, con el temor de quedarnos sin camas de UTI, y sin respiradores. Entonces este desarrollo para generar inmunidad a través de las vacunas nos ofrece una luz al final del túnel, ya lo vemos, pueden ser algunos meses más de los que nuestra paciencia y ansiedad permitan, pero está ahí, frente a nosotros, ese mundo que no será igual luego del Covid 19, esperemos que el aprendizaje nos haga mejores. las tecnologías que se están empleando son disruptivas, arriesgadas, con pocos antecedentes, pero se vislumbra la llave para solucionar el problema.

Dr. Carlos Alberto Dìaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 15-08-2020.

Las personas que cuestionan la necesidad de las vacunas históricamente han cuestionado el principio subyacente de la vacunación masiva. Si bien esto no tiene tanta incidencia como en Europa o EE.UU existen grupos que relacionan las vacunas como causantes en los niños de patología de espectro autista.

Entre los conceptos erróneos más comunes se encuentran que los beneficios de la vacunación no superan los riesgos y que la inmunidad derivada de sobrevivir a una enfermedad es superior a la inmunidad de la vacunación.

Posteo que se escribió tomando como referencia tres artículos principales de Schaffer DeRoo S, Pudalov NJ, Fu LY. Planning for a COVID-19 Vaccination Program. JAMA. 2020;323(24):2458–2459. doi: 10.1001/jama.2020.8711 y Shah A, Marks PW, Hahn SM. Unwavering Regulatory Safeguards for COVID-19 Vaccines. JAMA. Published online August 07, 2020. doi:10.1001/jama.2020.15725, una revisión de Mc Kinsey https://www.mckinsey.com/industries/pharmaceuticals-and-medical-products/our-insights/on-pins-and-needles-will-covid-19-vaccines-save-the-world#y otros artículos más que están al final del trabajo

Las preocupaciones sobre la necesidad de una vacuna COVID-19 pueden reducirse por el recuerdo reciente de la abrumadora morbilidad y mortalidad asociadas con la enfermedad. Chen y Orenstein demostraron que el entusiasmo por las vacunas es mayor durante una pandemia, antes e inmediatamente después del lanzamiento de una nueva vacuna. Como tal, la comunidad de la salud debe capitalizar un entusiasmo público anticipado y temprano por una vacuna COVID-19 con un plan de distribución de vacunas rápido y bien organizado.

La seguridad de las vacunas probablemente será la preocupación más importante dado el rápido desarrollo y el proceso de prueba abreviado, la sospecha subyacente sobre las vacunas entre los segmentos de la población y la desconfianza en la respuesta del gobierno a la pandemia son aspectos omnipresentes. Como tal, las preocupaciones sobre la seguridad de las vacunas deben abordarse antes y durante la implementación del programa de vacunas. No es que desconfié de ninguna forma, especialmente con las vacunas que publicaron su fase 2 en el New England y Lancet, pero si surgirán opiniones interesadas, en un mercado nuevo que potencialmente en el planeta tendrá más de 4.000 millones de personas y unas 7.500 millones de viales de vacunas ya solicitados. Se debe informar al público sobre las pruebas rigurosas y el seguimiento continuo que requiere el proceso de aprobación de la vacuna. Las campañas educativas también deben incluir información sobre la contribución de la vacunación individual a la inmunidad colectiva. La transparencia sobre la efectividad de la vacuna, debe ser importante y los eventos adversos para establecer las expectativas del público probablemente mejorará la confianza en una vacuna COVID-19, pero los mensajes deben tener cuidado para evitar sobre enfatizar involuntariamente el riesgo de eventos adversos raros.

Los argumentos basados ​​en la libertad de elección pueden reflejar desconfianza en la comunidad médica. Si bien varias subpoblaciones tienen sus bases para la desconfianza, las perspectivas de las personas afroamericanas, en particular, son fundamentales para considerarlas como una cuestión de equidad en salud. Los primeros informes de ciudades y estados demuestran la carga desproporcionada de la enfermedad COVID-19 que soportan algunas etnias, latinas y afroamericanos.

Algunos estudios relacionan la desconfianza en el sistema de atención médica y el miedo a la experimentación entre algunos afroamericanos con el maltrato histórico y contemporáneo y las disparidades en la atención.  Fu et al  ha encontrado en una muestra de personas afroamericanas (n = 110) niveles más altos de confianza en los consejos sobre vacunas de médicos concordantes con respecto a la raza discordante, así como altos niveles de confianza en asesores comunitarios, incluidos sobrevivientes de enfermedades, enfermeras escolares y otros padres. . Esto sugiere que las campañas de salud pública deberían incorporar a líderes culturales fuera de las comunidades médicas y de salud pública tradicionales como campeones de la vacunación. Los líderes culturales deben convertirse en socios para desarrollar y difundir mensajes culturalmente relevantes y garantizar que el contenido educativo se comparta a través de lugares y formatos fácilmente accesibles.

La tecnología empleada para desarrollar estas vacunas, que inducen mediante ARNm en algún vehículo, son innovadoras y disruptivas, pero se debe alejar la falacia que interfieren en el ADN de la célula del huésped. Esto es una especulación que no tiene fundamento.

A medida que el nuevo coronavirus continúa propagándose (con aproximadamente 1,5 millones de casos nuevos de COVID-19 a nivel mundial cada semana) y la búsqueda de una vacuna se intensifica, el debate ha crecido entre líderes corporativos, economistas, responsables de políticas públicas y expertos científicos, e incluso en nuestras propias salas de estar. ¿Tendremos una vacuna COVID-19? ¿Si es así cuando? ¿Y cuánto valor puede aportar a la sociedad?.

• Los desarrolladores de vacunas y los funcionarios gubernamentales están informando públicamente los plazos para el uso potencial de emergencia de vacunas candidatas entre el cuarto trimestre de 2020 y el primer trimestre de 2021.
• Los primeros datos sobre la seguridad e inmunogenicidad de las vacunas en los ensayos de fase I y II son prometedores, aunque en un número limitado de sujetos hasta la fecha.
• Las características discretas del virus, la gran cantidad de esfuerzos de desarrollo y el acceso sin precedentes de los innovadores a la financiación proporcionan razones para creer que una vacuna COVID-19 se puede desarrollar más rápido que cualquier otra vacuna en la historia. (Se necesitaron cuatro años para desarrollar la vacuna contra las paperas, que anteriormente era la nueva vacuna desarrollada más rápidamente.¹ ) Se espera que más de 50 candidatos ingresen a ensayos en humanos en 2020, y se están buscando 250 candidatos a vacunas en total. Las tasas históricas de deserción sugerirían que tal canalización podría producir más de siete productos aprobados durante los próximos años.
• Sigue habiendo una serie de obstáculos, incluida la validación de tecnologías de plataforma no probadas, la demostración de la seguridad y protección de los candidatos a vacunas contra COVID-19 y la entrega de perfiles de vacunas de mayor impacto.
• Los organismos reguladores aún están finalizando las pautas para las vacunas COVID-19. Una guía reciente de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), por ejemplo, sugiere la necesidad de más datos antes de otorgar Autorizaciones de Uso de Emergencia (EUA). Aún se están elaborando detalles.
• Los fabricantes de vacunas han anunciado una capacidad acumulativa que podría producir hasta mil millones de dosis para fines de 2020 y nueve mil millones de dosis para fines de 2021. https://www.mckinsey.com/industries/pharmaceuticals-and-medical-products/our-insights/on-pins-and-needles-will-covid-19-vaccines-save-the-world#

• En junio, Sinovac Biotech publicó los resultados preliminares de un ensayo de fase I / II de su candidato, citando la inducción de anticuerpos neutralizantes en más del 90 por ciento de las personas que se sometieron a la prueba 14 días después de recibir dos inyecciones con dos semanas de diferencia, sin eventos adversos graves. informó.⁶ China National Pharmaceutical (conocido como Sinopharm) presentó lecturas provisionales de un ensayo de fase I / II de su candidato en el mismo mes, afirmando que el 100 por ciento de los participantes que recibieron dos dosis durante 28 días desarrollaron anticuerpos neutralizantes.⁷
• A principios de julio, Pfizer y BioNTech publicaron los resultados preliminares de un ensayo clínico de fase I de su candidato, indicando que «los títulos neutralizantes de la media geométrica alcanzaron de 1,8 a 2,8 veces los de un panel de sueros humanos convalecientes de COVID-19».⁸ En ese mismo período de tiempo, Moderna publicó datos provisionales de un ensayo de Fase I de su vacuna candidata, demostrando que 41 de 41 participantes vacunados desarrollaron títulos de anticuerpos neutralizantes utilizando tanto un virus vivo como un ensayo de pseudovirus. A través de los niveles de dosis, los títulos fueron comparables o superiores a los observados en un panel de sueros convalecientes. Los títulos medios geométricos posteriores al refuerzo a la dosis de 100 microgramos fueron entre 2,1 y 4,1 veces más altos que los observados en sueros convalecientes.⁹
• A mediados de julio, AstraZeneca publicó datos provisionales de un ensayo de fase I / II de su vacuna candidata, que indica que una sola dosis resultó en un aumento de cuatro veces en los anticuerpos en el 95 por ciento de los participantes un mes después de la inyección.¹⁰ También en ese período de tiempo, CanSino Biologics publicó datos provisionales de Fase II para su vacuna candidata, lo que demuestra que una sola dosis indujo anticuerpos en más del 85 por ciento de los participantes y una respuesta de las células T dentro de los 14 días posteriores a la recepción de la vacuna.¹¹

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A diferencia de algunas familias de virus, como el VIH y el relacionado con la influenza estacional, se ha demostrado que los coronavirus en general mutan a tasas relativamente bajas a moderadas. El coronavirus causante del MERS, por ejemplo, no ha mutado sustancialmente desde que se detectó en la población en 2012.¹² De hecho, los primeros datos sugieren que el nuevo coronavirus está mutando a un ritmo cuatro veces más lento que el del virus que causa la influenza estacional.¹³ Está surgiendo alguna evidencia de que las mutaciones están afectando la transmisión de COVID-19, pero hasta ahora parecen haber tenido un efecto mínimo sobre la antigenicidad.¹⁴ Tales patrones de mutación son ventajosos para los desarrolladores de vacunas, ya que alivian las complejidades asociadas con el diseño de una vacuna para un objetivo en movimiento. La velocidad es esencial, por supuesto: todos los virus siempre tienen el potencial de mutar y evolucionar, particularmente cuanto más tiempo están en circulación en la población.

Realización de una campaña educativa pro activa sobre la vacuna COVID-19

Las campañas sólidas de salud pública deben aprovechar los medios tradicionales y sociales para involucrar a una audiencia diversa. Las redes sociales sirven como conducto para información tanto fáctica como falsa, y es importante que la comunidad de salud contrarreste los tropos de la vacuna anti-COVID-19 en las redes sociales en tiempo real o estas ideas dañinas pueden normalizarse por parte de los individuos. Según Public Good Projects, una organización sin fines de lucro, las historias de actualidad cuestionan la seguridad de una futura vacuna COVID-19, critican un posible mandato de vacunación como «tiránico» y promueven teorías de conspiración de que la vacunación forzada se utilizará para inyectar un microchip para rastrear a las personas. así como sacrificar a la población mundial.⁹ Las campañas de salud pública deben interactuar con las plataformas de redes sociales y tradicionales ahora para monitorear, contrarrestar y prevenir la propagación de nociones marginales sobre una futura vacuna COVID-19 antes de que los mitos peligrosos echen raíces en la psique pública. Esta campaña debería empezar idealmente con la fase 4 publicada en una revista con revisión de pares, allí empezar la vacuna, y esta debería comenzar a mediados de abril como ideal. Si no pudiera ser antes.

Los trabajadores de atención médica de primera línea desempeñarán un papel central en el fomento de la vacunación contra COVID-19. Muchos estudios han encontrado que los médicos son los influyentes más importantes en la toma de decisiones sobre vacunas. Dentro de los médicos los más importantes son los pediatras y los que atiende población añosa.

Por lo tanto, las recomendaciones sólidas de los médicos pueden reforzar el apoyo público e individual para una vacuna COVID-19. Los médicos que comparten anécdotas personales sobre la vacunación y la inmunización de sus familiares son eficaces para fomentar la adopción de la vacuna en las familias que dudan de la vacuna. 

Como tal, lograr un alto nivel de cobertura de vacunación de los trabajadores de la salud desde el principio no solo garantiza una fuerza laboral adecuada para tratar a los pacientes infectados, sino que también permite que las autoridades médicas compartan sus experiencias positivas de vacunación con los pacientes. Si bien la mayoría de los estudios se han centrado en el papel de los médicos, también es importante la influencia de las enfermeras y los profesionales de la salud aliados en las actitudes y creencias sobre la vacunación de los pacientes. Los trabajadores de la salud están expuestos a las mismas historias de los medios que el público en general y pueden estar sujetos a los mismos sesgos cognitivos que pueden llevar a una dependencia excesiva de evidencia anecdótica y conclusiones falsas.

La forma de preparar y apoyar el inicio de un programa de vacunación COVID-19 parece ser similar a los propuestos para otras pandemias, como la influenza H1N1, siendo las principales diferencias que los pasos y plazos para el desarrollo y fabricación de la vacuna eran más evidentes para los productores, así como a la comunidad de la salud, los encargados de formular políticas y, probablemente, el público.

Conclusiones y Recomendaciones

Las bases para la aceptación pública de una vacuna COVID-19 deben iniciarse cuidadosamente antes de que una vacuna esté disponible. La comunidad de la salud probablemente se beneficiará del entusiasmo público temprano por una vacuna COVID-19, y es fundamental aprovechar ese impulso para alentar la adopción rápida y amplia de la vacuna a medida que esté disponible. Para promover la absorción futura de la vacuna COVID-19, se sugieren los siguientes enfoques.

Primero, una vacuna COVID-19 debe entregarse rápidamente al público tan pronto como se hayan completado las pruebas rigurosas y se haya establecido la eficacia y seguridad. La vacuna debe distribuirse de manera equitativa y justa, especialmente dirigida a las personas con mayor riesgo de complicaciones y transmisión de enfermedades a otras personas si el suministro inicial de vacuna no satisface la demanda. 

En segundo lugar, el plan para un programa de vacunación masiva de COVID-19 debe abordar de manera proactiva los posibles obstáculos conocidos para la aceptación de la vacuna utilizando mensajes lingüística y culturalmente competentes. 

En tercer lugar, los funcionarios de salud pública deben desarrollar una sólida campaña educativa sobre la vacuna COVID-19 que aproveche los medios tradicionales y sociales, con un enfoque particular en involucrar a los influyentes sociales y enfocar la desinformación, para contrarrestarla. 

Trujillo  KL, Motta  M. A majority of vaccine skeptics plan to refuse a COVID-19 vaccine, a study suggests, and that could be a big problem. Published May 4, 2020. Accessed May 6, 2020. https://theconversation.com/a-majority-of-vaccine-skeptics-plan-to-refuse-a-covid-19-vaccine-a-study-suggests-and-that-could-be-a-big-problem-137559

Bode  L, Vraga  EK.  See something, say something: correction of global health misinformation on social media.   Health Commun. 2018;33(9):1131-1140. doi:10.1080/10410236.2017.1331312

Lu FS, Nguyen AT, Link N, Santillana M. Estimating the prevalence of COVID-19 in the United States: three complementary approaches. April 23, 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.18.20070821v1. opens in new tab). preprint.

Weinberger D, Cohen T, Crawford F, et al. Estimating the early death toll of COVID-19 in the United States. April 29, 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.15.20066431v2. opens in new tab). preprint.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción:

No pretendo enrolarme en el grupo de los que saben todo, primero porque no hay más cupos, segundo es porque nos cambiaron todas las preguntas y se abrió la caja de pandora, donde la medicina de precisión que impulsaba la ilusión de tratamientos farmacológicos y genómicos en función de personalizar cada indicación, un tratamiento dirigido no solo a cada enfermedad, sino a cada ser humano, se topó con la realidad, una partícula de ARN y una polimerasa, transmitida por los murciélagos a los hombres nos transformó la vida, el virus estaba dentro de la caja y luego del tercer intento salió, para demostrarnos que debemos ser más humildes, cuidar el planeta, el desarrollo de las naciones, disminuir la desigualdad en la distribución de la riqueza, y en modificar la idea de la globalización, cuidar más a los ancianos, convirtiendo en imperiosa la necesidad de apostar al conocimiento, el manejo de los datos confiables, tener información, al desarrollo de la tecnología, los equipos de trabajo, mejorar los sistemas de salud y un mejor estado nación.

Si, realicé una búsqueda bibliográfica que resulte un aporte a todos los que realizamos gestión. El equipo de gestión del Ministerio tiene un amplio expertise en este caso de las campañas de vacunación, pero me animaría a formular algunas cuestiones que se anticipan como dificultosas, y que deberían ser aclaradas para evitar triunfalismos, antes que empiece:

1. en primer lugar, requerirá una campaña sostenida y extendida a lo largo del año 2021, abarcando la población que tenga más riesgo de morir por edad, los mayores de 60 años o los que atiendan en los equipos de salud, esto implicará inicialmente que se requieran unas 6, 3 millones de dosis para los mayores de sesenta años, y otro millón para personal de salud de todo el país. Vehiculizada por los ministerios de Salud, en el PAMI, en las obras sociales que atienden a jubilados, en las instituciones de salud. Grandes campañas televisivas y formadores de opinión, también se debe acompañar con la vacunación anti influenza. Médicos muy creíbles tienen que salir a combatir la difusión de grupos anti vacunas.
2. Luego se tendría que vacunar a los inmunocomprometidos, que será otro millón de personas, las personas en instituciones asilares, presidios,
3. luego los que viven en barrios populares, los niños en edad escolar y las embarazadas
4. y allí se debe seguir, a los trabajadores de aeropuertos y estaciones concentradoras de transporte urbano, que manejen transporte público, maestros, los que trabajan en actividades consideradas esenciales, personal de los hoteles
5. los que tienen entre una edad de 50 a 60 años, debe ser el próximo grupo elegido
6.  Los que viajen al exterior deberían acceder a la vacunación mediante su cobertura de salud, y esta debería ser arancelada, no deberían ser beneficiarios del plan de vacunación obligatoria gratuita nacional.
7. Exigir a todos los que viajen tengan certificado de vacunación o de anticuerpos por haber tenido la enfermedad.
8. Esta campaña debe ser una gesta nacional, nos interpelará, tendría que unir a todos en este gran objetivo.

Tendría que llegar al final del año 2021 con un 60% de la población inmunizada. Objetivo difícil de alcanzar porque requeriría que en las grandes urbes se llegue a ese nivel de cobertura, exigiría que se vacunen entre 20-25 millones de personas, cuanto más cerca estemos de ese número, mas posibilidades de suprimir el coronavirus.  

La primera complejidad es que requiere dos dosis en las que estamos más adelantado en las negociaciones, para llegar al 100% de respuesta, o bien con alguna mejora intentar que con una dosis suba un poco más del 91 %, Esto tal vez no se pueda lograr en los primeros lotes.

La utilización del conocimiento epidemiológico tiene carencias y la precisión del modelo está limitada por nuestro conocimiento del virus. Con una enfermedad emergente como Covid-19, muchas características biológicas de la transmisión son difíciles de medir y permanecen desconocidas. La fuente más obvia de incertidumbre, que afecta a todos los modelos, es que no sabemos cuántas personas están o han estado infectadas. Los problemas en curso con las pruebas virológicas significan que ciertamente estamos perdiendo un número sustancial de casos, por lo que es probable que los modelos ajustados a los casos confirmados sean muy inciertos (como lo demostraron Lu et al.).[i]  El problema de utilizar casos confirmados para ajustar modelos se complica aún más por el hecho de que la fracción de casos demostrados es espacialmente heterogénea y variable en el tiempo. Las hospitalizaciones y muertes por Covid-19 son datos más confiables, aunque aún pueden subestimar la carga de la enfermedad, pero luego se deben hacer suposiciones sobre cómo se relacionan con los casos en la comunidad.[ii]

Además, para lograr conseguir todas las vacunas que se requieren para alcanzar inmunización en la población y erradicar la enfermedad, se deban comprar a tres o cuatro proveedores, por lo tanto, se podría estar utilizando vacunas de distinta tecnología y dosis.

En este abordaje, nadie puede expresar que se procedió tarde por parte de la autoridad, lo que significa tener una tecnología biológica de esa envergadura en argentina a través del Laboratorio mABxience, el nivel de inversión privada que eso significó, y debería ser un modelo para expandir a otras áreas y actividades, conseguirla al precio que se pactó de 4 dólares. Ni euforia, ni críticas, buen paso. Tiene muchos aspectos decisivos esta opción. Igualmente se aclaró para no producir una expectativa excesiva, que se empezará a producir, si aparece algún efecto adverso, o no se logra el nivel de inmunización que se pretende, o no se aprueba se desecha la producción.

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[i] Lu FS, Nguyen AT, Link N, Santillana M. Estimating the prevalence of COVID-19 in the United States: three complementary approaches. April 23, 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.18.20070821v1. opens in new tab). preprint.

[ii] Weinberger D, Cohen T, Crawford F, et al. Estimating the early death toll of COVID-19 in the United States. April 29, 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.15.20066431v2. opens in new tab). preprint.

Desarrollo:

Ha pasado más de un siglo desde que el mundo se enfrentó a una pandemia como la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), y la tasa de propagación del COVID-19 en todo el mundo y la morbilidad y mortalidad asociadas han sido asombrosas e impensadas. ¹ 

Para hacer frente a lo que puede ser la mayor crisis de salud pública de esta generación, es imperativo que todos los sectores de la sociedad trabajen juntos de una manera sin precedentes, con una velocidad desconocida y que no obstante ser necesaria, luego de esta instancia de atajo, luego tendremos que volver a las medidas de control y seguridad utilizadas por la producción de medicamentos y tecnología. En este punto de vista, describimos tal asociación.

Reportado por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019, el COVID-19 es causado por un nuevo coronavirus altamente transmisible, el SARS-CoV-2 Para marzo de 2020, a medida que COVID-19 se movía rápidamente por Europa y EE. UU., La mayoría de los investigadores y reguladores de todo el mundo acordaron que sería necesario ir más allá de los “negocios habituales” para contener este formidable agente infeccioso. La empresa de investigación biomédica estaba más que dispuesta a responder al desafío de COVID-19, pero pronto se hizo evidente que faltaba una coordinación muy necesaria entre los sectores importantes.

El 3 de abril, los líderes de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), con la coordinación de la Fundación para los Institutos Nacionales de Salud (FNIH), se reunieron con múltiples líderes de investigación y desarrollo de firmas biofarmacéuticas, junto con líderes de los EE. UU. Administración de Medicamentos (FDA), la Autoridad de Desarrollo e Investigación Biomédica Avanzada (BARDA), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y expertos académicos. Los participantes buscaron con urgencia identificar brechas en la investigación y discutir oportunidades para colaborar de manera acelerada para abordar los complejos desafíos de COVID-19.

Estas discusiones críticas culminaron en la decisión de formar una asociación público-privada para enfocarse en acelerar el desarrollo y despliegue de terapias y vacunas para COVID-19. 

El grupo reunió 4 grupos de trabajo para centrarse en la terapéutica preclínica, la terapéutica clínica, la capacidad de ensayo clínico y las vacunas. Además de los miembros fundadores, la membresía de los grupos de trabajo estaba formada por científicos de alto nivel de cada empresa o agencia, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y el Departamento de Defensa.

El 17 de abril, se anunció formalmente la asociación de intervenciones terapéuticas y vacunas (ACTIV) para acelerar el COVID-19 dirigida por los NIH. ³ Demostrando un compromiso sin precedentes, los socios de la industria de ACTIV acordaron apoyar la priorización de candidatos terapéuticos y de vacuna, sin importar quién los haya desarrollado. Los socios de la industria indicaron su voluntad de contribuir con sus respectivas capacidades de ensayo clínico, independientemente del agente a estudiar. Por su parte, los socios públicos resolvieron trabajar a una velocidad sin precedentes en la investigación y las cuestiones regulatorias para impulsar una evaluación acelerada y una rápida ampliación y fabricación de terapias candidatas con resultados exitosos previstos.

Los principales objetivos de ACTIV son establecer un marco de colaboración para priorizar vacunas y candidatos terapéuticos, agilizar los ensayos clínicos y aprovechar las redes de ensayos clínicos existentes, y coordinar los procesos regulatorios y aprovechar los activos entre todos los socios. En el corto tiempo transcurrido desde el anuncio público, ACTIV ha seguido expandiéndose y atrayendo una participación adicional de la academia, la industria (ahora 18 empresas biofarmacéuticas) y agencias gubernamentales.

Sarah Schaffer De Roo, MD, MA^1,2; Natalie J. Pudalov, BA³; Linda Y. Fu, MD, MS^1,3

JAMA. 2020; 323 (24): 2458-2459. doi: 10.1001 / jama.2020.8711

La solución a largo plazo a la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), con suerte, será un programa de vacunación seguro implementado a nivel mundial que tenga amplios beneficios clínicos y socioeconómicos. Se están desarrollando decenas de vacunas, y actualmente 8 se encuentran en ensayos de fase 1. Algunos escenarios predicen que la disponibilidad generalizada más temprana de una vacuna COVID-19 será en 2021. ¹ Como han demostrado los lanzamientos de programas de vacunación masiva anteriores, una planificación cuidadosa para garantizar la preparación tanto del público en general como de la comunidad de salud para una vacuna COVID-19 debería comenzar ahora.

Para reducir sustancialmente la morbilidad y la mortalidad por COVID-19, una vacuna eficaz y segura debe entregarse rápida y ampliamente al público tan pronto como esté disponible. Sin embargo, la mera disponibilidad de una vacuna es insuficiente para garantizar una amplia protección inmunológica; la vacuna también debe ser aceptable tanto para la comunidad sanitaria como para el público en general. Las dudas ante las vacunas es una barrera importante para la aceptación de esta y el logro de la inmunidad colectiva, que es necesaria para proteger a las poblaciones más vulnerables. Dependiendo de diversos factores biológicos, ambientales y socio-conductuales, el umbral de inmunidad colectiva al COVID-19 puede estar entre el 55% y el 82% de la población. 

Anand Shah, MD¹; Peter W. Marks, MD, PhD¹; Stephen M. Hahn, MD¹

Unwavering Regulatory Safeguards for COVID-19 Vaccines

JAMA. 2020. doi:10.1001/jama.2020.1572

Desarrollo:

Que vacuna se elegiría: la que demuestre ser más efectiva y segura, como se manejarìa aquellas que demostraron hasta ahora una efectividad del 91% en una dosis y para llegar al 100% hay que dar una segunda dosis.

Entre enfermos e inmunizados deberíamos tener unos 24.000.000 de vacunados en el transcurso de un año, alcanzando niveles adecuados de 1,600.000 capital y 4.500.000 en el ámbito del gran Buenos Aires. Para asegurarse el efecto rebaño que impediría la circulación comunitaria viral, pero para lograr la inmunidad de toda la población, sería necesario desplegar ampliamente una vacuna COVID-19. Por lo tanto, es fundamental que los datos derivados de estudios clínicos y no clínicos demuestren claramente que la vacuna es segura y eficaz para un uso generalizado.

La FDA reconoce que la pandemia ha afectado de manera desproporcionada a muchas poblaciones y recomienda encarecidamente que los investigadores garanticen una representación suficiente de las minorías raciales y étnicas, los adultos mayores y las personas con comorbilidades médicas en los ensayos clínicos. La inclusión de diversas poblaciones, incluidas las personas mayores, en los ensayos es necesaria para una evaluación integral de la seguridad y eficacia del producto y para informar adecuadamente la toma de decisiones clínicas. Los desarrolladores también deberán considerar cómo proporcionar salvaguardias adicionales para poblaciones especiales, como niños y mujeres embarazadas. Para los niños, los estudios deben diseñarse de conformidad con la Ley de equidad en la investigación pediátrica. Para las mujeres embarazadas y las mujeres en edad fértil que no evitan activamente el embarazo, la FDA alienta a los desarrolladores de vacunas a considerar el desarrollo de datos al principio de sus programas de desarrollo que podrían respaldar la inclusión de estas mujeres en los ensayos clínicos previos a la licencia.

Además, antes de la autorización o licenciamiento de la vacuna deberá tener lugar un debate sobre cómo se llevará a cabo la vigilancia posterior a la comercialización para garantizar que exista una infraestructura para la farmacovigilancia, especialmente para determinadas subpoblaciones (por ejemplo, un registro de exposición durante el embarazo). Las plataformas de la FDA como el Sistema de notificación de eventos adversos de las vacunas y la Iniciativa Sentinel, junto con las colaboraciones federales existentes sobre seguridad de las vacunas, pueden ofrecer puntos de partida útiles para la vigilancia posterior a la comercialización de las vacunas COVID-19

Las vacunas son fundamentales para la salud pública moderna. La evidencia del siglo XX demuestra cómo la amplia aceptación de la inmunización puede eliminar o reducir el riesgo de brotes de enfermedades infecciosas. La viruela se ha erradicado del mundo y la poliomielitis ahora se ha eliminado de la mayoría de los países. También se ha reducido la probabilidad de daños por patógenos estacionales como la influenza. Afirmar, mantener y garantizar el compromiso de la FDA con una revisión científica rigurosa permitirá que las vacunas COVID-19 contribuyan a este importante legado de salud pública en los próximos meses.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

La mortalidad por una enfermedad es un indicador duro, como evento, y confiable para ver y analizar como afecta los años de vida potencialmente perdidos para una sociedad. Esta enfermedad nueva, que nos interpela todos los días, y nos obliga a analizar, adecuar, modificar y replantear definiciones y conceptos, tiene para los que nos toca vivir la experiencia en el mundo real, situaciones que hacen pensar que nuestro accionar no termina, ni mucho menos con el cortejo de aplausos cuando un paciente se va de alta, significándole que en él, en su supervivencia están volcadas nuestras motivaciones como sanitarios de a pie.

12 de agosto de 2020

Autores: Carl Heneghan, Jason Oke

Como se definen las muertes por Covid. En el sistema de Salud del Reino Unido:

Public Health England utiliza dos definiciones de muerte en una persona con COVID-19 en Inglaterra, una medida más amplia y una medida que refleja las tendencias actuales:

1) Una muerte en una persona con un COVID-19 positivo confirmado en laboratorio y: murió dentro de los 60 días de la primera fecha del PCR o murió más de 60 días después de la primera fecha de la PCR, sólo si COVID-19 se menciona en el certificado de defunción

2) Una muerte en una persona con una prueba COVID-19 positiva confirmada por laboratorio y murió dentro de (igual o menor que) 28 días de la primera fecha positiva del espécimen.

En términos de la definición con un plazo más largo– más allá de 28 días – consideramos que esto es importante, pero debe utilizarse para realizar análisis en profundidad de los problemas a largo plazo causados por COVID.

La determinación de 28 días pone las definiciones en línea con los demás países del Reino Unido y proporciona una medida más precisa y sensible del impacto inmediato de COVID en las muertes. Esto nos permitirá determinar mejor si las muertes relacionadas con COVID están en tendencia hacia arriba o hacia abajo.

El cambio en las definiciones significa que la media móvil actual, a partir del 12 de agosto, se reduce a aproximadamente diez muertes por día.

En términos de muertes totales, el Reino Unido (e Inglaterra) permanecen en la misma posición por encima de Italia.

Cuando se trata de muertes por millón (es decir, ajuste del tamaño de la población) significa que la tasa de mortalidad del Reino Unido es similar a Italia y España y por encima de Francia, mientras que la tasa de mortalidad de Inglaterra por millón sigue siendo mayor.

País	Muertes totales	Por millón	Popn.
Uk	41,329	609	67,926,890
Sólo en Inglaterra	36,695	655	55,980,000
Italia	35,225	583	60,451,358
Francia	30,354	465	65,290,273
España	28,581	611	46,756,895

La Salud Pública en Inglaterra ha cambiado su definición de muertes. La nueva definición es ahora la muerte en una persona con una prueba COVID-19 positiva confirmada por laboratorio y murió dentro de (igual o menor que) 28 días de la primera fecha positiva del espécimen se notificará ahora

Se puede acceder a los nuevos datos aquí.

Lo que esto significa es que Inglaterra ha tenido 36.695 muertes usando esta definición en comparación con las 42.072 reportadas anteriormente, una diferencia de 5.377.

Cuando observas esta diferencia se puede ver que está más marcado en junio, julio y agosto.

Por ejemplo, bajo el antiguo sistema PHE, se registraron 2.086 muertes en Inglaterra en julio por fecha de muerte, con el corte de 28 días este número es de 574, casi una cuarta parte de lo que se informó anteriormente.

Los últimos dos días ilustran la diferencia que este cambio hace a las muertes por fecha de notificación. A diferencia de 100 muertes el 11 de agosto, ahora se reportaría el 11; hoy, mientras que 72 fueron reportados, sólo 15 serán reportados bajo el nuevo sistema.

Fecha	Alguna vez ha tenido una prueba positiva	Prueba con corte de 28 días
11/08/2020	100	11
12/08/2020	72	15

Los autores han ilustrado este efecto en la media móvil de 7 días para julio.

Conclusión:

La significación de este posteo, es que de esta forma podemos más precozmente ver si las muertes por COVID en el curso de la enfermedad inicial suben o bajan, luego de ese tiempo están más relacionadas con las complicaciones de mediano plazo y las secuelas, por lo tanto deberíamos diferenciar muertes por COVID, entre de los 28 días luego de la primer PCR, y las que se producen más tardíamente, y en ellas averiguar, escrudiñar si fueron por complicaciones infecciosas bacterianas, por insuficiencia respiratoria por fibrosis pulmonar u otras, por insuficiencia renal aguda, por miocardiopatía, por accidente cerebro vascular. Esto me parece un concepto importante para que analicemos esta enfermedad y una mayor comprensión de la respuesta orgánica, y como actuar frente a las complicaciones precoces y tardías de la respuesta inflamatoria, a la noxa viral, cuando esta ya no está más presente.

Carlos Alberto Díaz. Medico. Especialista en Salud Pública. Nefrología y Medio interno y terapia intensiva. Profesor Titular Universidad ISALUD

Es muy difícil emitir un juicio de valor, y en general no estamos formados para ello, y quienes ejecutamos, gestionamos, hacemos, enfrentándonos con responsabilidad al mundo real, que lidiamos con la efectividad, debemos ser muy cuidadosos con no pasar la frontera de la soberbia, del conocimiento de casi todo, la significación y la validez de lo que se dice o se escribe es para posicionarse y aprender, respetando a los que están gestionando, con las dificultades que tienen y la falta de recursos.

Comienzo detallando desde mi opinión que se hizo bien, y debemos sostener.

1. Devolver un Ministerio de Salud al Gobierno Nacional. Poner la salud en la agenda política. Cuando la agenda busque otros rumbos
2. Aumentar la cantidad de camas, para soportar una carga de enfermedad respiratoria que implica la pandemia.
3. Empezar antes la cuarentena para estar más preparados y evitar un pico precoz de la curva de casos que tome al sistema de salud sin preparación y aumente la letalidad de la enfermedad.
4. Fortalecer la producción de respiradores microprocesados.
5. Tener un stock adecuado De prueba de diagnóstico de PCR. Descentralizar su realización. Acortar los tiempos de entrega de informes.
6. Trasparentar la comunicación, la base de datos y la información.
7. Establecer un puente aéreo para traer insumos.
8. Formar a nuestro personal para que pueda atender pacientes con Covid.
9. Trabajar en conjunto entre Ministerio de Nación, Provincia y CABA.
10. Comportarnos ciudadanamente en el aislamiento social.
11. Sostener el sistema de seguridad social.
12. Evitar cierre de instituciones de salud.
13. Producir barbijos N 95. Para el sector público

Lo primero que se ha realizado correctamente es recuperar un rango de Ministerio, Rescatar la función de rectoría y algo de gobernanza. La salud se puso en la agenda política, y estamos todos unidos por el espanto, públicos, privados, obras sociales, prepagas, planes de salud, y sanatorios privados.

Empezar antes que nadie es una virtud, para estar mejor preparado, condición necesaria pero no suficiente. Primero Para limitar la propagación. Mitigar el crecimiento exponencial. Estar excelentemente preparados y tener las camas suficientes para atender la cantidad de contagios que se pueden producir, que según las estimaciones en casos sintomáticos tendremos entre un 0,5y 2% de la población 60.000 y 240.000 casos en la zona del AMBA, recordando que los casos asintomáticos pueden involucrar, un 40 a 100% más de casos. Por los estudios de seroprevalencia que se han publicado esta semana en Madrid, la cantidad de casos asintomáticos es de cuatro por cada caso detectado por PCR.

Compras centralizadas: las compras para todo el país y asegurar más la logística con el puente aéreo desde china de insumos a Buenos Aires, para conformar los equipos de protección personal. Y la distribución igualitaria en función. Las compras centralizadas además constituyeron un mayor poder de compra, logrando hacer bajar precios especulativos de mercado

Fabricación de respiradores microprocesados de alta calidad. Aumento de la producción para llegar a los cuatro mil respiradores por mes de las dos fábricas de respiradores argentinos.

Aumento del número de camas en un total del 34%. Del total. Con desorden, voluntarismo, sin planificación, basados en una valoración optimista por la cantidad de casos, pero cuidado cuando hablamos de cama, estamos hablando del recurso humano, capacitados, competentes, especialmente en modalidades ventilatorias, enfermeros, médicos y kinesiólogos, se observó una gran cantidad de sobreinfecciones.

Provisión centralizada de insumos, para asegurar por necesidad y no por capacidad de compra.

Compra de prueba Real Time de PCR en un total de 750.000.

Manejo de los datos y la información centralizada en una mesa de situación, que permitió conocer la situación real.

Incorporación de los sectores de la seguridad social y privados en las mesas de discusiones, siempre con las dificultades de representación.

Limitación de la circulación de personas dentro del país, para evitar llevar de zonas de circulación comunitaria a otras ciudades. Esto ocasionó que esta epidemia tenga un comportamiento regional de grandes urbes, por el manejo de contagio interhumano evitando traslados entre provincias y hacia otros países.

Al principio de la epidemia lo que la caracterizó es lo que pasaba en Madrid, Italia, y New York, que nos privó de insumos.

En un aspecto que se pudo avanzar fue en Formar al personal haciendo, subiéndolo de nivel de capacitación y competencia.

Que temieron los políticos.

Los miedos principales son dos, la bomba biológica en los barrios populares o la expiación gerontológica en las instituciones asilares.

El sindrome del último respirador. Que un comité de ética deba asignar un respirador. Las camas no son de nadie, son de los que pagaron impuestos. El propietario de las camas son los ciudadanos. El pueblo no son los gobernantes.

A la altura del pico. A los diez mil casos diarios.

El levantamiento popular como ocurrió en otros países de América Latina.

La situación de tensión en el sistema de salud es también una cuestión algo dinámica, porque hay ocupaciones de camas por otras patologías que difiriendo tres semanas las mismas se puede recuperar las camas para recibir otro contingente de personas.

Todos quisieron hacer lo mejor, pero con resultados muy diversos,

Hemos publicado una modelación matemática utilizando un modelo de susceptibles, expuestos, infectados, recuperados o muertos, están aumentando en este momento, hay más infectados por la liberación de las actividades. Me cuesta hablar del pico, pero estamos viendo la mayor cantidad de casos se producirían entre julio y agosto, para ir disminuyendo después de mediado de septiembre. Todas las acciones que se hacen para que los susceptibles no pasen a expuestos, abriendo indiscriminado, y también que los expuestos no pasen a infectados.

Cuanto tiene que duran la cuarentena. Como se comportará la población, porque no es cuestión de recorrer el mundo porque se esté por terminar.

No hemos sido tan distintos de otros países en lo que hemos realizado, ni tan originales, aunque siempre queramos mostrarlo así.

Que riesgo tenemos para el confinamiento, que resto tenemos, con la recaudación, con los fondos, no sería viable el sistema, sustentable, sostenible y solvente,

Los hospitales no cambiaron, baja productividad, baja capacidad de respuesta, sin población a cargo, no cambiaron, que aumente de camas no quiere decir que genere mayores egresos. Las personas, que trabajan en el núcleo operativo y los que están en la dirección los mismos. Las camas tienen que estar donde están los pacientes, y la atención disponible donde lo requieren los casos.

Sostener la capacidad hospitalaria, con la reproducción de la fragmentación, quien será el primero que ofrezca camas al sector público, cuando se quiso generar el consenso, que se quería confiscar las camas, cuando la realidad debe ofrecer en forma solidaria ante una situación que afecta a todos los argentinos. Nunca estuvo en estudio un decreto, pero esto hizo suspender las reuniones con los sectores privados, y los representantes de la mayor cantidad de camas. Tomando la simulación realizada por Tomás Pueyo, que muestra las acciones ante la epidemia, y las respuestas tendrán el comportamiento de cuarentena rígida y restrictiva inicial, que lo llama martillo y luego las diferentes ondas como la danza con la reapertura

El efecto rebaño, que se busca que el 60% de la población este inmunizada en función del cálculo que surge para un Ro de 2,5, para que deje de circular el virus, esta muy lejos, con solamente al 12% de seroconversión, en la investigación realizada en España y publicada en Lancet.

Los casos criticos que vemos en argentina son menos del 2% que generan mucho trabajo, persisten en terapia intensiva de tres semanas, con pulmones complacientes e hipoxemia feliz, y con pulmones no complacientes, siempre que no se produzcan complicaciones.

Existe un momento crítico, un quiebre en un momento que es el de la saturación asistencial,

Tenes que llevar el Ro a menos de uno, que la cantidad de casos nuevos son menores a los que están,

Las acciones deben ser complementarios no únicas todos al mismo tiempo,

Este es un trabajo que publicamos como actuar en los barrios populares, con dificultades para mantener hábitos higiénicos adecuados, en función de realizar medidas de abordaje para impactar activamente para evitar la propagación. La importancia que tienen en este caso los rastreadores, determinando los contactos diez días para atrás, sociales, laborales y familiares, responsabilidad sobre el evento, medido de gestión contención de la epidemia. Originario en Singapur, Japón Corea del sur. Planificación que se aprendió durante la epidemia del SARS. Es la modernización de los trabajos de campo durante la epidemia. Utilizar todos los recursos para poder identificar donde están las personas.

Hacer más pruebas y testeos, para que la danza sea con ondulaciones suaves. No bajar la guardia, porque puede haber rebrote.

Tratar de que la pobreza no mate más gente que el coronavirus.

A quien testear en el personal de salud no hay consenso, e hisopar con PCR, a las personas que trabajan en la atención de la salud, lleva a que para que sirvan los trabajadores de deban testear todas las semanas y solo será una foto, o bien hacer anticuerpos con test rápidos, pero con estos se observó con la Ig M falsos positivos.

Solo se sale de esto con gobernanza, con datos, comunicación, cooperación consensos y complementación. No hay estados que hayan realizado cosas mejor, distintas.

Incorporar dentro de la atención se incorporó el conocimiento de los determinantes de salud, tienen familia, trabajo, vivienda, ingresos que no lo saca de la pobreza, con llamativas carencias. Personas que en la ciudad de Buenos Aires personas que no tenían agua.

Medicalizamos la vida de los pacientes, manejas órganos, como autopartes, no pensamos en las personas, porque no podes cambiar las condiciones de vida.

Que hicimos mal:

Prolongamos la cuarentena más allá de la preparación adecuada de la oferta pública y privada.

No jerarquizamos al personal de salud como se debía, siguieron cobrando lo mismo y sometidos sus ingresos, salvo las horas adicionales como si fueran una ganancia.

No aprovechar este momento para aumentar la cantidad de intensivistas y de anestesistas.

No generar redes de asistencia público privadas.

Establecer un consenso más sólido con la provincia de Buenos Aires, la ciencia y la gestión cuando son invadidas por las ideologías, no se obtienen buenos resultados, y esto es lo que paso con este equipo, que en general respondió más a sus intereses y proteger los territorios de su ideología. Siempre hacemos política, siendo gestores de salud, pero cuando sos más militante que político no haces gestión de salud.

Que Falta:

Coordinar mejor con los sectores municipales, provinciales y privados. Para formar una red que permita atender todos los pacientes de acuerdo con las necesidades.

Concientizar más la conducta individual las respuestas, evitar zonas mal ventiladas con más de cuatro personas por un lapso prolongado de tiempo. Evitar congestiones en los trasportes públicas, en las estaciones de transporte distribuidores.  Hacer benchmarking de Los protocoles que están publicado en el BOE de Madrid, que ha establecido que protocolos, corriendo, bicicleta, cuanta gente pueden ir a un sepelio, porque contacto estrecho, son quince minutos. Etc.

La gente esta rompiendo la cuarentena en forma anárquica, por ello se debe trabajar en como acompañar esta indisciplina, porque no se puede controlar toda la actividad económica.

Controles sanitarios en todas las actividades que se incorporen, con formas de proteger. Los nuevos mecanismos de producción. La economía informal es mucho más importante de lo que estimaban, con el IFE de más de nueve millones de personas. Hay normas de las formas de organización del trabajo, y finalmente el transporte, para que las personas no se expongan a la aerosolización, el mejor flujo laminar es la corriente de aire.

Ampliar el Comité asesor multidisciplinario, porque tiene un sesgo, porque la mayoría de las personas que tratan HIV SIDA, no manejan recurso camas, tecnoestructura, deber ser y nosotros el deber poder, ingenieros que sepan de producción industrial, vivienda, hábitat, transporta,

Es imperioso mejorar la coordinación entre los subsectores, y ver que pueden aportar, y no que sacar de beneficio, sino no se podrá superar esta epidemia, en las mismas se prevalece con transparencia, información y trabajo.

Pensar que modelo de salud queremos lograr en el futuro.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Los clúster son nodos amplificadores de la propagación de la epidemia y generación a través de la multiplicación del caso cero una sucesión episódica de contagios que es necesario detener y trabajar en paralelo a todas las otras actividades que son: atención, diagnóstico, estratificación de riesgo, gestión de pacientes, prevención de la propagación, información, datos, tratamiento, recuperación, rehabilitación, reinserción de los pacientes con Covid y seguimiento de los contactos.

Definimos clúster

Definimos un clúster como >5 casos con exposición primaria reportada en un evento o lugar común, excluyendo las transmisiones dentro del hogar. Nuestra definición también excluía los casos con vínculos epidemiológicos a la transmisión secundaria. Por ejemplo, en el siguiente escenario excluiríamos los casos A y B: el niño A es amigo del niño B cuya abuela C contrajo COVID-19 nosocomial en un asilo de ancianos del que se notificaron 5 casos; aunque los 3 tienen síntomas y son diagnosticados con COVID-19, consideraríamos sólo la abuela C parte de un grupo de la residencia de ancianos.

Justificación del trabajo:

Los clústeres están impulsando la epidemia. Las autoridades deben concentrar su fuerza en ellos cuando la segunda ola comienza en muchos lugares al mismo tiempo. ¿Cómo funciona esto?: Un vistazo a Japón ayuda. El país advirtió a sus ciudadanos temprano sobre grandes multitudes, habitaciones cerradas y contacto cercano. Al igual que en otras partes de Asia, las máscaras son ampliamente aceptadas y utilizadas desde los comienzos de la propagación. En lugar de probar mucho y de manera específica, Japón decidió desde el principio prevenir los grupos de transmisión. Para ello, el país ha elaborado listas oficiales de situaciones sociales típicas en las que surgen grupos de transmisión y los ha dado a conocer públicamente. Las autoridades sanitarias buscan riesgos de racimo conocidos en el historial de contactos de un caso reconocido.

Introducción.

¿Qué consecuencias sacamos del conocimiento de que el virus se transmite principalmente a través del aire – no sólo a través de la infección clásica de gotas, sino también a través de aerosoles? ¿Qué significa esto en otoño e invierno para los edificios públicos, para las guarderías y las escuelas, para las oficinas y las autoridades, para los hospitales y los asilos de ancianos? ¿Cuándo usaremos constantemente nuestra máscara, también en la nariz, no sólo debajo de ella? ¿Qué soluciones técnicas y pragmáticas existen para un intercambio de aire adecuado? ¿Y cómo nos imaginamos el uso de vacunas que seguramente estarán disponibles el próximo año? Incluso si no ofrecieran una protección completa, ralentizarían significativamente la propagación del virus y harían la enfermedad menos difícil. No deberíamos estar hablando de eso.

Si debe escribir una recomendación sensata para la acción, primero tienes que entender las diferencias entre la primera y la segunda ola. La primera ola para nosotros llegó cuando el virus fue introducido por los viajeros, que inicialmente lo difundieron principalmente en su propio grupo de edad. Con los contactos estrechos de las personas que viajaron. Esto fue seguido por la propagación entre los ancianos, particularmente en los hogares y centros de atención de ancianos. Entonces ya era posible controlar la propagación exponencial del virus y así detener la primera onda sin propagarla ampliamente. No podemos descansar en nuestros logros. Necesitamos revisar nuestros conceptos a medida que aumenta nuestro conocimiento del patógeno. Y sobre todo, tenemos que estar preparados para el hecho de que la segunda ola tendrá una dinámica completamente diferente.

Si imaginamos a las diez personas infectadas de un clúster no una a la vez, sino una tras otra, entonces tenemos una cadena de infección. Nueve de los diez casos en esta cadena son transmisores individuales, y no desempeñan ningún papel en la propagación exponencial del patógeno. Pero  uno de los diez tiene una transmisión múltiple, un clúster. Mientras que la cadena a veces se interrumpe durante las transferencias individuales, varias cadenas nuevas pueden comenzar desde un clúster. Eso significaría un crecimiento exponencial.

Clusters of Coronavirus Disease in Communities, Japan, January–April 2020.Volume 26, Number 9—September 2020

Yuki Furuse, Eiichiro Sando, Naho Tsuchiya, Reiko Miyahara, Ikkoh Yasuda, Yura K. Ko, Mayuko Saito, Konosuke Morimoto, Takeaki Imamura, Yugo Shobugawa, Shohei Nagata, Kazuaki Jindai, Tadatsugu Imamura, Tomimasa Sunagawa, Motoi Suzuki, Hiroshi Nishiura y Hitoshi Oshitani

«Al investigar los vínculos epidemiológicos entre los casos, identificamos 61 grupos COVID-19 en varias comunidades. Observamos grupos de casos COVID-19 de 18 (30%) centros de salud; 10 (16%) centros de cuidado de otros tipos, como residencias de ancianos y guarderías; 10 (16%) restaurantes o bares; 8 (13%) lugares de trabajo; 7 (11%) eventos relacionados con la música, como conciertos de música en vivo, ensayos de grupos de coro y fiestas de karaoke; 5 (8%) gimnasios; 2 (3%) funciones ceremoniales; y 1 (2%) incidente relacionado con el transporte en un avión. La mayoría (39/61; 64%) grupos involucrados de 5 a 10 casos(Figura 1, panel B). El mayor grupo involucrado >100 casos en un hospital, incluyendo infecciones nosocomiales e infecciones del personal. El mayor grupo no relacionado con la atención médica que observamos fue entre >30 personas que asistieron a un concierto de música en vivo, incluyendo artistas, miembros del público y personal del evento. Los centros sanitarios y de atención de la salud representaron >50% de los grupos en las semanas epidemiológicas 11 y 14″

Identificamos 22 pacientes de caso primarios probables que tenían síntomas antes de que tuvieran contacto con otros pacientes de caso en un grupo o que tenían vínculos epidemiológicos previos antes de entrar en contacto con un grupo. No identificamos casos primarios probables para grupos nosocomiales. Creemos que estos 22 pacientes contribuyeron a la incidencia de racimos. Los datos demográficos muestran que 9 (41%) probables pacientes primarios fueron mujeres y 13 (59%) eran hombres. Los grupos de edad observados con mayor frecuencia entre los casos primarios probables fueron de 20 a 29 años (n a 6; 27%) y de 30 a 39 años (n.o 5, 23 %) (Figura 2, panel A). Para 16 grupos, determinamos la fecha de transmisión de probables pacientes de caso primarios a otros pacientes de caso en un grupo y encontramos que el 41% (9/22) de los pacientes de caso primarios probables eran presintomáticos o asintomáticos en el momento de la transmisión; sólo 1 tenía tos en el momento de la transmisión(Figura 2, panel B). De los 22 pacientes de caso primarios probables, el 45% (10/22) presenta la tos en el momento del diagnóstico. De los 16 pacientes de caso primarios probables con la fecha determinada de transmisión, la transmisión se produjo un día antes del inicio de la enfermedad para 5 (31%) pacientes de casos y el mismo día de aparición de la enfermedad durante 4 (25%) casos pacientes. Todos los grupos de edad demostraron transmisión presintomática o asintomática.

Discusión:

Observamos que muchos grupos COVID-19 estaban asociados con una respiración profunda en las proximidades, como cantar en fiestas de karaoke, animar a los clubes, tener conversaciones en bares y hacer ejercicio en gimnasios. Otros estudios han observado que tales actividades pueden facilitar los grupos de infección. La Oficina del Primer Ministro de Japón y el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar anunciaron 3 situaciones que podrían aumentar el riesgo de casos COVID-19 y aconsejó a la población que evitara las «Tres C»: espacios cerrados con mala ventilación, lugares concurridos y entornos de contacto cercano.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La investigación epidemiológica se basó principalmente en la cooperación voluntaria. Debido a que algunos pacientes no pudieron revelar el historial de contactos, es posible que se hayan perdido enlaces epidemiológicos y grupos de casos. El sesgo de recuperación es probable porque Japón no utilizó dispositivos digitales para el rastreo de contactos y la información se obtuvo sólo a través de entrevistas. Además, no pudimos calcular una tasa de ataques secundarios de casos primarios probables porque los datos no estaban disponibles para el denominador, como el número de personas presentes en los lugares donde se detectaron grupos de casos.

La búsqueda e investigación activa de casos son clave para establecer vínculos con otros casos o eventos de transmisión. La detección de grupos de casos puede dar lugar a una cuarentena efectiva de contactos cercanos y a la identificación de factores de riesgo para la formación de dichos grupos. Nuestros hallazgos proporcionan más información y conocimientos sobre los grupos de casos COVID-19 en comunidades que pueden ayudar en los esfuerzos en curso para frenar la pandemia mundial.

Entre los probables casos primarios de COVID-19 que identificamos a partir de grupos no nosocomiales, la mitad (11/22) eran de 20 a 39 años de edad, que es menor que la distribución por edad de todos los casos COVID-19 en Japón. No sabemos si los factores sociales, biológicos o ambos desempeñan un papel en la diferencia en los patrones de transmisión entre las personas más jóvenes y las personas mayores. También observamos que los probables pacientes primarios de COVID-19 parecen transmitir el virus y generar grupos incluso en ausencia de síntomas respiratorios aparentes, como tos.

Investigamos grupos de casos COVID-19 y casos primarios probables en Japón del 15 de enero al 4 de abril de 2020. Descubrimos que los centros de salud, como los hospitales, y los centros de atención, como los asilos de ancianos, eran las principales fuentes de grupos, algunos de los cuales tenían >100 casos. Japón experimentó 2 oleadas de casos COVID-19 importados, después de los cuales se produjo la transmisión local y la epidemia creció (8). Cabe destacar que los grupos de casos COVID-19 en centros sanitarios y asistencial predominaron en las semanas epidemiológicas 11 (9-15 de marzo) y 14 (30 de marzo a 4 de abril), que corresponden a 3 semanas después de las 2 oleadas de casos importados. Los centros de salud y atención podrían estar ubicados al final de la cadena de transmisión local porque los grupos en esas instalaciones sólo se hicieron evidentes varias semanas después de que persistió la transmisión de la comunidad.

La contención dirigida de los clústeres es aparentemente más importante que encontrar casos individuales a través de pruebas exhaustivas. Japón logró dominar la primera oleada sin un bloqueo a pesar de un número significativo de infecciones importadas.

En caso de sobrecarga, ahora abogo por tomar medidas oficiales (o al menos sobre todo) para responder a una prueba positiva si procede de un posible miembro del clúster. Las muchas pruebas que los políticos están preparando actualmente pronto resultarán positivas y abruman a las autoridades sanitarias -después de todo, no se puede probar el virus, hay que reaccionar a pruebas positivas.

Lo siguiente se aplica aquí: mirar hacia atrás es más importante que mirar hacia adelante. Debido a que los casos de infección generalmente sólo se reconocen varios días después de la aparición de los síntomas. El paciente tiene fiebre, duerme por una noche, y luego va al médico. Recibe el resultado de la prueba sólo al día siguiente. Otro día a menudo se pierde porque el paciente duda, el médico de familia sella, o el laboratorio envía las muestras a un subcontratista. Por lo general, han pasado cuatro o más días desde que el paciente sintió los primeros síntomas. En este punto, sin embargo, no es infeccioso. Porque ahora sabemos que la fase infecciosa dura aproximadamente una semana, los dos primeros días antes de la aparición de los síntomas. Algunas autoridades sanitarias siguen aislando primero el caso identificado para evitar que infecte a otros. Esto no está mal, pero también podría ser tomado por el médico de familia que acompaña al paciente.

El departamento de salud tiene que mirar hacia atrás: ¿Estaba el paciente trabajando en una oficina de planta abierta, estaba celebrando con familiares mientras era realmente infeccioso, es decir, desde el segundo día antes de la aparición de los síntomas? Más importante aún, ¿dónde podría el paciente haber sido infectado una semana antes de que aparecieran los síntomas – podría haber ocurrido esto en un grupo? Cada ciudadano debe llevar un diario de contacto este invierno. Al centrarse en la fuente de infección, el paciente recién diagnosticado se convierte en un indicador de un grupo de fuentes no detectados que ha crecido mientras tanto. Los miembros de un clúster de origen deben estar inmediatamente en aislamiento doméstico. Muchos de ellos podrían ser altamente infecciosos sin saberlo.  No hay tiempo para las pruebas. Los políticos, los empleadores y los ciudadanos deben tenerlo explicado.

Los oficiales médicos ya están familiarizados con estas relaciones y tratan de actuar en consecuencia. Sin embargo, en caso de brote, están bajo una enorme presión, por ejemplo, para ser probados primero antes de que se pongan en cuarentena para grupos más grandes. Es por eso que necesitan directrices vinculantes en las que puedan confiar. ¿Qué situaciones cotidianas, qué tamaños de grupo son particularmente riesgosos? Un clúster de origen puede ser, por ejemplo, una oficina de planta abierta, un equipo de fútbol o un curso de universidad comunitaria.

Una clase escolar también puede ser un grupo, especialmente en otoño. Debido a que solo hay una pequeña proporción de casos sintomáticos, especialmente entre los estudiantes más jóvenes, cada caso de un alumno sintomático puede mostrar un grupo de origen. La estrategia japonesa podría ayudar a mantener las escuelas abiertas durante más tiempo deteniendo los grupos en las clases antes de que las escuelas enteras tengan que ser cerradas. El requisito previo para ello es claro: En la vida escolar cotidiana, las clases deben separarse unas de otras para mantener unidades epidemiológicas cerradas.

Necesitamos pruebas para la infectividad en lugar de la infección

Pero si los racimos fueran reconocidos en todas partes en la dinámica de la segunda ola, ¿no se impondría en última instancia un bloqueo integral? ¿No debería uno entonces enviar a la gente a cuarentena por todas partes? ¿Y eso no llevaría a la resistencia?

Tal vez no si usas la estrategia sabiamente. Primero: Si observa datos más recientes sobre la excreción del virus, el aislamiento de los miembros del clúster de cinco días es suficiente y el fin de semana se puede contar. Yo llamaría a esta mezcla de cuarentena y aislamiento «cooldown» para no diluirse la terminología. Al final de estos cinco días (y no antes) se prueban los miembros del clúster.  Esta regulación de tarifa plana para los clústeres es manejable y siempre mejor que un bloqueo no dirigido.

Además, necesitamos otro cambio crucial en nuestra estrategia: pruebas de infectividad en lugar de infección. Las pruebas comunes de PCR ya proporcionan la información para esto en forma de la carga viral. Una carga viral baja significa que un paciente ya no es contagioso. Si nos atrevimos a derivar un umbral de tolerancia para la carga viral a partir de los datos científicos que ahora están disponibles, los oficiales médicos podrían liberar inmediatamente a aquellos que ya han caído por debajo del umbral del tiempo de descomposición. Sería la gran mayoría.

Incluso terminar el tiempo de reutilización sin una prueba sería concebible en tiempos de crisis, porque la estrategia de clúster funciona con riesgos residuales de todos modos. Todos los involucrados tienen que aceptar que no se puede prevenir todas las infecciones en tiempos de crisis. Pocos oficiales médicos querrían asumir la responsabilidad solos. En caso de duda, sus decisiones deben ser jurídicamente vinculantes. Por esta razón, un oficial médico a menudo no puede hacer otra cosa que adherirse a las directrices externas, tales como las recomendaciones del Instituto Robert Koch (RKI). Estos apuntan a un seguimiento correcto y completo de los casos. Si las autoridades sanitarias están desbordadas en la segunda oleada, existe el riesgo de un bloqueo.

La experiencia de otros países ya nos enseña que es imposible interrumpir completamente las transmisiones individuales. Así que en tiempos difíciles tenemos que permitir que las autoridades sanitarias pasen por alto el riesgo residual. Usted tiene que desplegar los pocos empleados donde importa: con los clústeres.

Las recomendaciones existentes del RKI son precisas y correctas, pero las oficinas necesitan un modo adicional de crisis. Esto incluye una supervisión simplificada de los contactos individuales, una definición de las situaciones de clúster que están sujetas a cuarentena inmediatamente y en general, así como un corto tiempo de decaimiento del clúster con la admisión de una carga residual del virus. Debe haber un acuerdo al respecto.

Las autoridades sanitarias tuvieron mucho éxito en esta pandemia y merecen el máximo respeto por ella.

La segunda oleada requiere ahora que toda la población, los empleadores y los políticos reflexionen.

Si las nuevas infecciones aumentan repentinamente, necesitamos una forma pragmática de detener el crecimiento del contagio: sin bloqueo, pero con riesgo residual.

Todo el mundo debe entender y apoyar este camino, incluso siguiendo medidas generales como el requisito de una máscara y restricciones a las celebraciones privadas. El tiempo para el modo de crisis puede de provincia en provincia, de región a región, pero siempre debemos mantener la cohesión.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

El imperio de la incertidumbre destruye el futuro.

Max Weber, «dijo que los intelectuales somos los únicos que no debemos hacernos responsables de las consecuencias de los que decimos», como no soy un intelectual. Soy gestor, no me comprende eso. Aunque reconozco que me hubiera gustado. Por lo que voy a decir.

Qué validez tiene un planteo Contrafáctico: La validez radica en poner en un marco crítico a las subjetividades, por ello lo hago.

“Los pensamientos contrafactuales son representaciones mentales de eventos pasados o acciones alternativas” (BYRNE, 2005; ROESE, 1997).

No es simple lo que voy a tratar de hacer, solamente es una opinión personal, con el fundamento de la experiencia, opinable y refutable y no tiene más intención que señalar eso, una opinión, un posicionamiento, o no, tampoco pretende desvalorizar las otras opciones analizadas, si claramente distintas en los antecedentes, por lo tanto es dable suponer que los paradigmas imperantes en esas gestiones hubieran sido diferentes y que la hipótesis de trabajo es que los resultados hubieran sido más dolorosos, en vidas, en años de vida potencialmente perdidos y momentos terribles, que ya se vivieron en otras latitudes y países, si las opciones analizadas les hubiera cabido actuar.

“Se ocupan de la salud, pero no de la economía, y ésta, a largo plazo, es más importante”, decían los defensores del libre mercado y del aumento de la presencia del Estado ante la emergencia.

Si hay algo como un sentido de realidad, debe también haber algo como un sentido de posibilidad. […] Entonces el sentido de posibilidad puede ser prontamente definido, como la capacidad de pensar como todo podría igualmente ser, sin atribuir mayor importancia a lo que es que a lo que no es. […] Se dice que tales posibilitadores viven en una tela más fina, en una tela de niebla, imaginación, fantasía y subjuntivo. ROBERT MUSIL (1930, §4)

Eso si, y por ello, no intenta ser puramente un ejercicio, sino al mismo tiempo una alerta y ejercicio conceptualizador, para los que critican con los resultados puestos, por que no tiene costos personales (son representantes del moral hazard), y para los que desean otros escenarios, cuando aún no vieron el final de esta realidad, pero cuando el huracán pase estarán preparados para el relevo. (Como ya ha ocurrido). No soy exegeta del pensamiento de Ginés, ni mucho menos. Nunca he trabajado en el sector público con él (aunque me hubiera gustado). Pero si en la Universidad, con tanta libertad, que me permitió crecer hasta donde mi capacidad permitiese, que no es mucha como se observa, más voluntad, trabajo y persistencia que luces (como se precie un buen gallego). No me formé en ISALUD, sino en la UBA y cuando llegué a ella dirigía otra maestría de la Universidad de Morón (Acreditada en la CONEAU también), pero me atrajo la propuesta, las personas, los desafíos y que varios son de otras disciplinas, de áreas del pensamiento, de otros partidos políticos y dirigen carreras, tienen sus proyectos y sus desarrollos.

Pretendo generar con este documento una perspectiva diferente, que permita establecer también a que riesgos nos enfrentamos, si pretendemos cambiar de equino en el medio del río y cuales serían las perspectivas futuras si no cuidamos a este equipo y lo ayudamos. Tal vez no harán historia, porque no son tiempos de escribirla pero si con mística y creatividad grandes soluciones. Que más adelante impactarán en muchas consideraciones de claustro universitario. Porque en las crisis se torna imperioso pensar en el presente, en el hoy, a lo sumo en dos a tres semanas, para corregir, no quedando espacio de memoria para pensar en el futuro, en la reconstrucción, que erosiona la capacidad de instrumentar más rápidamente políticas redistributivas. Los que hacen historia son los colectivos humanos y las sociedades, en menor medida pero indispensable los equipos con datos, información, conocimiento, articulación, con la recompensa de las endorfinas del recuerdo cuando se ayuda a mucha gente. Transformar las injusticias y las desigualdades en equidad y solidaridad, una alquimia compleja en el positivismo reinante, pero tenemos una ventaja, el concepto hegemónico de la globalización, se está reescribiendo, ese mundo global sin fronteras esta siendo analizado por imperio de la pandemia, pensar en lograr la independencia económica, la igualación mediante educación, salud y trabajo, allí estará la soberanía.

“La tragedia es la diferencia entre lo que es y lo que pudo haber sido” (Abba Eban)

Una vez más, la utilidad más trascendental del ejercicio consiste en la posibilidad de anticiparse a eventos negativos y prevenirlos. En el ámbito cotidiano de la toma de decisiones, esto ocurre cuando evaluamos las posibles consecuencias de una decisión antes de tomarla, o cuando evaluamos el impacto que nuestras palabras pueden tener en una persona antes de decirlas.

Quiero proponer pensar lo contrafáctico analizar que tres candidatos de este mismo partido a ocupar el Ministerio y uno del partido de Cambiemos. Los tres del mismo partido provienen de áreas del pensamiento ideológico Peronista, pero en lo amplio del espectro que corresponde a un movimiento, desde la izquierda que rompe con las estructuras tradicionales del «viejo peronismo», en ese mundo siempre debe haber algo de mística de la sierra maestra, de Little Cuba, a lo sumo Eva Perón; el peronismo territorial comunitario de los barones con sus más y menos, el escudo del partido, con Eva y el General, con los compañeros y las miserias de la oposición; finalmente, el provincial o los gobernadores casi la derecha personas que reivindican con votos su representatividad, pero que en muchos de ellos la salud nunca fue una prioridad entre las primeras tres (cuentas, salarios, obras, coparticipación y tener la justicia tranquila), y por último cambiemos, representado por un profesional que hoy es un gran comentarista invitado en varios programas de televisión. Que permitió convertir el Ministerio en una Secretaria, y todavía se hace llamar ex Ministro cuando lo presentan.

Planteo metodológico:

Decidí hacer una matriz que intenta involucrar que hubiera pasado con: la información pública de la pandemia (Casos, estudios, camas, ocupación, testeos de PCR, tensión del sistema), con el manejo de los datos, con la ampliación de la oferta de salud, con las compras, con el recurso humano, con la duración o el establecimiento de la cuarentena, con las libertades individuales, con la conexión con el mundo que aliados elegir, con la distribución de los insumos, con la investigación aplicada, con la construcción de los consensos, con los respiradores, con la asistencia a las otras jurisdicciones, con la defensa del presupuesto de salud, con las obras sociales y las entidades de medicina prepaga, con las campañas de vacunación y prevención, con la gestión de la enfermedad crónica.

Este analisis matricial termina no siendo tan teórico, y para nada objetivo, pero si propositivo, para demostrar que estoy equivocado. No es solo del terreno de las suposiciones, porque tres de los cuatro tuvieron antecedentes ejerciendo la función de rectoría en la salud pública y uno no, pero desde el posicionamiento son por lo menos ensayos de fase uno y dos de una investigación clínica, hasta algunos llegaron a la fase cuatro. Darle a cada una de las opciones una puntuación de una a cinco es solo C´etait just pour la galerie, pero intenté valorizar sin validar por cierto donde uno puede ser lo más adecuado, por lo precoz y cinco lo peor. Luego realicé una suma aritmética. Definiendo en cada una de las cinco variables graduaciones de los aspectos contemplados y los valores están a la vista.

Introducción:

En estos tiempos de riesgo profesional, personal y familiar, laboral, recesión, encierro, crisis terminal, pensamiento global y añoranzas de viajes, nos dimos de frente con una pared que nos dice «somos todos mortales». Estas dentro de la era neo Vesaliana genómica y de precisión, enfrentando una enfermedad con recursos y conceptos de la cuarentena de los puertos venecianos, de la lectura de la peste, de volver a leer a Albert Camus. Que nadie sabía nada de esta epidemia, ni del Covid 19 y del SARS CoV 2, pero todos, salimos a predicar, pronosticar, repetir, decir desde la butaca algo elevada, con un atril iluminado, que tendrían que hacer los que tenían función de administrar la crisis y las vicisitudes. Que supieron a partir de allí, que lo mejor que podrían tener es una derrota digna o una victoria con menos daños, pero daños al fin, con muerte, con años de vida potencialmente perdidos. Se nos plantó ante nuestros ojos algo que no querían/queríamos ver: la exclusión, la pobreza, la desigualdad, los egoísmos, la miseria de los seres que tienen agenesia moral, el daño que hace la distribución tan desigual de la riqueza y los problemas de falta de educación formal.

En última instancia como decía Jorge Luis Borges, nuestra vida puede estar regida tanto por el vago azar o las precisas leyes que rigen la vida de los hombres. 

» ¿Cómo hubiera sido nuestro país si aquellos graníticos pilares que se llamaban “la cultura del trabajo”, “la cultura del esfuerzo” y “la cultura de la decencia” no se hubiesen degradado a la mendicidad, el facilismo y la anomia que hoy nos corroen?» Marcos Aguinis.

El ejemplo más consagrado de análisis contrafáctico viene del área de la historia económica, donde se pueden hacer previsiones cuantitativas sobre el futuro. Esta posibilidad, aliada a la evaluación retrospectiva, dan un buen grado de confianza a este análisis. Otra área en la que se pueden postular escenarios contrafácticos es la historia de la ciencia. Lo que permite eso, no es la previsión del futuro sino, la ventaja retrospectiva de saber hoy de cuáles descubrimientos estaban próximos.

Si la isla de Córcega hubiese sido vendida por la República de Génova a Francia apenas un año después de 1768 (cuando de hecho fue vendida), Napoleón Bonaparte no habría nacido con la ciudadanía francesa, y no se convertiría en general francés.

Si la resistencia no hubiera sido tan feroz y valiente, durante las invasiones inglesas,

Buenos Aires sería por 46 días una colonia inglesa. El Times de Londres, decía:

«En este momento Buenos Aires forma parte del Imperio Británico, y cuando consideramos las consecuencias resultantes de tal situación y sus posibilidades comerciales, así como también de su influencia política, no sabemos cómo expresarnos en términos adecuados a nuestra idea de las ventajas que se derivarán para la nación a partir de esta conquista.»

esos 46 días serían hasta la actualidad.

El ejemplo más consagrado de análisis contrafáctico viene del área de la historia
económica, en el trabajo de Robert William Fogel (1964) sobre las ferrovías y el
crecimiento económico de los Estados Unidos en el siglo XIX. Había una
concepción tradicional de que las ferrovías habrían sido indispensables para el
progreso norteamericano en el siglo XIX, o sea, que ellas habrían sido causa
necesaria para este progreso. Fogel examinó esta tesis, calculando
minuciosamente los costos y la eficiencia de otras alternativas, y concluyó que si
la tecnología ferroviaria no estuviese disponible en la época, había una
alternativa igualmente eficiente que era el transporte por hidrovías. Según sus
cálculos, ¡la renta per cápita de hecho alcanzada en los Estados Unidos con
ferrovías el 1 de enero de 1890 habría sido alcanzada sin ferrovías (sino con
hidrovías) apenas tres meses después! La opción por hidrovías aprovecharía los
ríos y lagos navegables, los canales ya construidos, e incluiría varios canales
nuevos. La industrialización acabaría siendo más estimulada en regiones
diferentes de las de nuestro mundo actual.

Un escenario contrafáctico es una situación posible que no se realizó.
Pero ¿Cómo sabemos que una situación es “posible”? Una manera de estipular
eso es partir de la consideración de que el futuro está “abierto”, o sea, el futuro
contempla diversas posibilidades, y no está perfectamente predeterminado.

Estas posibilidades que voy a analizar, ciertamente fueron posibles. Estuvieron muy cercanas.

Matriz de Analisis.

Cuarentena, ¿Cuándo se hubiera establecido?, si fuera más tardíamente con el pensamiento liberal, de construcción territorial local, construcción poder de las provincias, con cambiemos y la actual gestión. Sin duda que con cambiemos hubiera sido más corta, y con menos restricciones más apertura. Escenario más parecido a Chile. Con una cuarentena quirúrgica, que no demostró luego que sirva, si para hacer más diagnóstico de casos, pero se puso en tensión al sistema. El Ministro la estableció en un momento adecuado, con el asesoramiento de algunos expertos, pero luego se enamoró del éxito, y temió por la falta de adaptación de las provincias y el bajo nivel de respuesta en productividad del sector público.

El cierre de las escuelas fue adecuado pero ya cambiemos hace varios meses lo hubiera abierto, especialmente en los años últimos, lo mismo que en la universidad.

En cuanto al apoyo económico a las obras sociales es notorio que ni la izquierda o cambiemos hubieran ayudado a cubrir sus cuentas y el sistema hubiera sucumbido, hoy esta muy complejo, pero por lo menos se está pensando en la reconstrucción y una salida. Tampoco estimo que hubiera sido posible, ni intentar consolidar un modelo prestador diferente como lo está haciendo esta gestión, con un apoyo único y no valorado, Si, hubieran colaborado los que construyen poder territorial y provincial, para ellos la seguridad social y los sindicatos son factores de construcción de poder.

La Izquierda hubiera hecho más penetración barrial, no hubiera nunca encerrado a las personas en el barrio azul, como lo hicieron los de construcción territorial o cambiemos relocalizando a todos.

La izquierda peronista hubiera lanzado un plan de ayuda masiva a todas las personas que no tienen trabajo. tomado las empresas que intenten cerrar, más si son sanatorios o clínicas, confiscándolos para el uso patriótico.

No como se hizo en la actualidad generando consenso, aprobación trabajo en conjunto, no sobrecargando al otro sector y evitando que falten insumos, y colaborar con la provisión de respiradores y plasma.

Cubrir las necesidades de atención médica con la épica revolucionaria de los médicos cubanos, pagándoles un valor de transferencias que dolarizada ya haría brotar de las baldozas a los médicos argentinos, cuatro mil dólares por agente, como ocurrió en otros países. Por suerte esa idea tan peregrina fue abandonada.

Cambiemos y los representantes del poder territorial le hubieran dado más protagonismo a las fuerzas armadas, entiendo que también es muy útil su colaboración pero que no está coordinada y fue poco visibilizada.

Cambiemos le hubiera dado más protagonismo a las atenciones en guardia, montando grandes guardias con pronto socorros, y no con hospitales modulares de alta tecnología como hizo esta gestión.

Las otras opciones, salvo cambiemos no hubieran manejado la transparencia de la información y los datos como lo hace la actual gestión, que no es más descarnada, porque tiene algo de compasión, con los muchachos de la Provincia que intentan matizar una realidad que demuestra el olvido con los pobres que criticamos de la derecha, pero que tampoco en tantos años pudimos solucionar, porque se tenían y tienen los votos asegurados desde un poder jurisdiccional.

Compras centralizadas no se hubieran hecho para todos como hizo esta gestión sino para los que colaboran con el «espacio» y no como hizo este equipo con una distribución para todos.

De todo este relato, faltan los muchachos con las pecheras de la Cámpora entrando a las villas rescatando enfermos para llevar a internar. No lo observé. Debe ser porque trabajé mucho durante esta cuarentena y me perdí muchos noticieros de C5N.

Las variables fueron P1 izquierda, la «Cámpora y el Instituto». P2 el poder de los intendentes, que tenían sus candidatos, un desvío standard de P1 izquierda, P3 Gobernadores, que tomaban el espacio como justo reconocimiento a su lealtad y finalmente Cambiemos con un grupo de tecnócratas, instruidos sin muchos éxitos, y con el terrible desdén de haber demolido, lo que servía, más allá de quien lo había hecho.

Aspectos considerados	P1 izqu	P2 CU	P3 GP	CAMBIEMOS	GGG et al
Cuarentena	1	1	1	2	1
cierre de Fronteras	1	1	2	3	1
escuelas	3	4	5	2	1
camas de uti	2	2	3	1	5
incorporación medicos cubanos	5	3	0	0	0
poner a los médicos trabajar pub	5	0	0	2	0
toque de queda	0	0	0	4	0
apelar a la responsabilidad indiv	0	2	3	5	3
consensuar con el sector privado	0	2	2	5	5
ayudar económicamente a las ooss	0	4	4	0	5
compras de respiradores central	5	5	5	2	5
consensuar con las provincias	2	2	5	2	5
usar compulsivamente camas	5	3	2	0	0
compras centralizadas	4	3	2	0	4
transparencia información	1	1	1	5	5
transparencia comunicación	0	0	1	2	3
duración de la cuarentena	5	4	4	1	4
resultado	39	37	40	36	47

Todas las opciones elegidas obtuvieron una puntuación superior a la de cambiemos, la más cercana a la gestión de GGG et al, era la de los gobernadores, que se frustró, no se sabe bien por qué, luego la de la izquierda, que había roto en 1974 y finalmente la liga de los intendentes, todos mejor que cambiemos (No se puso a Fernán Quirós). Simplemente es un juego, y su metodología es cuestionable, pero propongo que cuando critican analicen lo que hubiera ocurrido si Ginés no hubiera sido Ministro y puesto al equipo que puso. Algunas cosas se pudieron hacer mejor, como constituir la comisión con gestores más que solo con infectólogos y epidemiólogos. Que nunca vieron un Covid, no tenían experiencia y asesoraron de lo que leían.

Discusión:

La primer narrativa de acción que vi con el equipo de gestión GGG actual del ministerio de salud de la nación, fue la de no rendirnos, no decir esto es una fatalidad, y decir la verdad faltan, camas y personas, entonces tomar dos atajos, los hospitales modulares y habilitar cuatro hospitales más a medio hacer, y aumentar la capacidad instalada donde se pueda y no abrazarse a ninguna teoría, sino buscar soluciones disruptivas con la construcción de objetivos comunes a través de los consensos, basados en principios inéditos en Argentina, transparencia, datos ordenados, comunicación abierta, conferencias de prensa, informar, solidaridad, enfrentar las situaciones, colaborar con gobiernos opositores, con todos los sectores sociales, privados y públicos, construyendo estructura de oferta prestacional de más del 34% de la capacidad previa en tiempos de pandemia, e intentando estar un paso adelante de los requerimientos, no atacando sino escuchando y tratando de explicar lo que se hace, como se hace, eliminando los círculos de fuego, las barreras ideológicas, entendiendo que todos los sectores unidos deberían responder a más del cien por ciento, y que hacer para lograrlo. Con más gestión que declamación. menos «tribuneo» más acción. Postergando mostrar las diferencias para cuando empiecen las campañas y no anticiparlas. Darle consistencias a las propuestas, a pesar de las críticas, de los que querían abrir la cuarentena, y cuando se abrió por pedido de esa sociedad se critica por el aumento de los casos, en parte esa decisión aumento los casos, más la indisciplina de la gente. Se observa la realidad, se la releva. Se fortalece el sistema de toma de decisiones. Personas que escuchan. Hay constantemente reuniones con especialistas renombrados del exterior con los referentes de las provincias, para aprender e intentar modificar algunas cosas. Los que ya pasaron por lo que estamos viviendo nosotros. En términos comparativos, estamos mejor porque hemos llegado después y porque tomamos decisiones anticipadas. Salvo Uruguay que tiene otra conformación demográfica y otro comportamiento social, y un sistema de salud realmente integrado, la realidad que estamos mejor por lo que hemos hecho bien, que se podría haber hecho mejor, quizás, pero no son momentos de reproches, ni de críticas, ni de desautorizaciones.

Se comprendió el presente de la complejidad, con la volatilidad que tiene, la incertidumbre, la ambigüedad e inestabilidad. Renovando la vocación incansable por una transformación que es remota,. Con propuestas que son difíciles de plantear en la actualidad, que están azuzadas por amenazas enormes, fiscales, macroeconómicas, de deudas, de falta de integración, la grave crisis fiscal y la tremenda emisión sin respaldo. Darles consistencias para tomar el camino correcto y que sirvan para una transformación que disfrutarán los que vendrán, los que sucedan, siempre y cuando no vuelvan al cambio refundador, que nos hace destruir todo lo que se ha hecho bien. Políticas de estado que permitan consolidar un modelo de sistema de salud más justo y solidario.

La realidad que enfrentamos en el sistema de salud es peor que la del 2002 o 2004, con menos recursos, y se requiere inversiones para reeditar batallas exitosas como Remediar, Médicos comunitarios, Plan sumar, con Digitalización, Agencia de evaluación de tecnologías, mejora de la calidad de prestación del sistema de salud pública, asegurar el financiamiento, cubrir los costos de la seguridad social, un primer nivel de atención más resolutivo, hospitales con mayor desarrollo y compromisos de gestión, redes, etc.

Son difíciles los cambios y necesariamente hay que priorizar, siempre cuando se hace los riesgos son infinitos. Muchos saben lo que hay que hacer, pocos el como. Ayudemos. Es un deber. La realidad es dura, con las otras opciones hubiera sido mucho peor. Cuantitativamente y cualitativamente es lo mejor que nos pudo haber pasado.

La principal discusión es si hace falta el Estado, y qué. le hace falta al Estado, y allí esta la gran diferencia que yo detecté, con la otras propuestas hipotéticas que elegí en este posteo y el equipo GGG Et al, esa distinción fue desarrollar una estado que responda a las necesidades de la población en salud y asistencia. Un estado distinto para un empleado formal privado o del estado, para la mediana empresa, para un trabajador de la economía informal y popular, distintos aspectos del estado, sin exclusiones, y entonces se termina protegiendo a las áreas de la seguridad social y de los privados. Para distribuir con eficacia y efectividad los costos de la pandemia, y para lograr que muchos sectores, incluso los que más tienen, acepten resignar una parte de lo propio, aunque lo que esté en juego sea la vida del otro.

Las falencias y carencias fueron suplidas por un esfuerzo humano importante en muchos niveles, y sobre todo por un liderazgo ministerial claro y sensato, que en el futuro intentará también recuperar la autoestima de los agentes estatales, para ello mejorar el desempeño, y aumentar la productividad, que las personas los usuarios revaloricen lo que recibieron, lo mismo ocurrió con la epidemia de H1 N1, que los ciudadanos revaloraron lo público.

Hace falta un Estado más eficiente y menos burocrático, profesionalizado y bien remunerado.

Conclusiones:

Durante el curso de una pandemia, que pone en riesgo al tejido social de un país, debe sostenerse y respetarse la autoridad del Ministro de Salud, y más cuando hasta el momento los aciertos superan los defectos en el accionar, más que en lo dicho, que muchas veces es sacado de contexto, en las efectividades conducentes.

No es correcto suponer que lo que no ocurrió, si las circunstancias fueran distintas, y los equipos elegidos de diferente composición o pensamiento ideológico o de respuesta a otras construcciones de poder, lo que ocurre que este equipo tiene envergadura para no ser comisario político de nadie, y eso molesta, porque muchas de las respuestas son diferentes de la obediencia, no necesitan sobre actuar la inclusión, para ser inclusivos y efectivizar derechos, pero también para ello sea sostenible hay que sostener la equidad y la solidaridad. Este equipo dentro de la mesura de pertenecer a un proyecto común, necesita batracios y otros reptiles para poder seguir. Pero el respeto es fundamental y más en pandemia. Como lo exprese en otro posteo. Díaz CA.2020. https://wordpress.com/block-editor/post/saludbydiaz.com/3012

La carga viral en COVID-19 podría correlacionarse con la infectividad, el fenotipo de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad. Hasta la fecha, ningún estudio ha evaluado la asociación entre la carga viral y la mortalidad en una gran cohorte de pacientes.

Si bien no se puede saber una dosis letal cincuenta, para el virus, algunos autores, investigadores proponen que existen algunas personas que eliminan mayor cantidad de virus. Sera esto la cantidad de receptores ACE2, alguna característica génica especial de los mismos, será una característica intrínseca del virus y su spike, o la cantidad de permanencia en un lugar o de estornudos o tos de los pacientes.

Por ello es importante el aislamiento, el distanciamiento, la aireación, el filtrado y la renovación del aire, la disminución de las personas en una reunión, y el uso de mascarilla facial.

La carga viral en COVID-19 podría correlacionarse con la infectividad, el fenotipo de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad. Hasta la fecha, ningún estudio ha evaluado la asociación entre la carga viral y la mortalidad en una gran cohorte de pacientes.

Elizabeth Pujadas y colaboradores publicaron un trabajo en el Lancet que puede ser uno de los primeros en informar sobre la carga viral del SARS-CoV-2 en el diagnóstico como un predictor independiente de la mortalidad en una gran cohorte hospitalizada (n-1145).

Valoraron prospectivamente muestras de hisopo nasofaríngeo para SARS-CoV-2 mediante RT-PCR en tiempo real (Roche cobas 6800; Roche, Basilea, Suiza). Las muestras positivas fueron evaluadas mediante una prueba cuantitativa de RT-PCR desarrollada por laboratorio aprobada para uso clínico y las cargas virales se calcularon con curvas estándar (método completo proporcionado en el grafico del trabajo. Las cargas virales de los pacientes sintomáticos hospitalizados que dieron positivo para el SARS-CoV-2 se midieron en muestras recogidas entre el 13 de marzo y el 4 de mayo de 2020, que dieron positivo en ambas plataformas al momento del diagnóstico. Sólo los pacientes con datos completos de supervivencia (dados de alta o muertos en el hospital) fueron incluidos en nuestro análisis (n.o 1145). La edad media fue de 64 a 6 años (SD 17-5), con 651 (56-9%) pacientes varones, y una distribución racial autoinformada de 357 (31-2%) Pacientes afroamericanos, 335 (29 x 3%) pacientes blancos, 42 (3-7%) Pacientes asiáticos, 375 (32-8%) pacientes de otra raza, y 36 (3-1%) pacientes de raza desconocida. El registro medio general₁₀ carga viral fue de 5 x 6 copias por ml (SD 3-0), y registro medio₁₀ la carga viral fue de 6 x 2 copias por ml (IQR 3-0–8-0). Registro medio₁₀ la carga viral difería significativamente entre los pacientes que estaban vivos (n-807; registro medio₁₀ carga viral de 5 x 2 copias por ml [SD 3]) frente a las que habían muerto (n-338; 6 x 4 copias por ml [2-7]) al final del período de estudio. Un modelo de riesgos proporcionales de Cox que se ajusta para la edad, el sexo, el asma, la fibrilación auricular, la enfermedad de las arterias coronarias, la enfermedad renal crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes, la insuficiencia cardíaca, la hipertensión, el accidente cerebrovascular y la raza produjo una asociación independiente significativa entre la carga viral y la mortalidad (relación de peligro 1-0014; , con un aumento del 7% en el peligro de cada bit transformado por ml. Un análisis de supervivencia univariado reveló una diferencia significativa en la probabilidad de supervivencia entre aquellos con alta carga viral (definido como mayor que el registro medio general₁₀ carga viral de 5 x 6 copias por ml) y aquellas con baja carga viral (p-0-0003;, con un seguimiento medio de 13 días (SD 11) y un seguimiento máximo de 67 días.

La estratificación temprana del riesgo en COVID-19 sigue siendo un desafío. Aquí, mostramos una relación independiente entre alta carga viral y mortalidad. Transformar las pruebas cualitativas en una medición cuantitativa de la carga viral ayudará a los médicos a estratificar el riesgo de los pacientes y elegir entre las terapias y ensayos disponibles. La carga viral también puede afectar las medidas de aislamiento sobre la base de la infectividad. El trabajo futuro abordará la dinámica de carga viral SARS-CoV-2 y la relación cuantitativa con anticuerpos neutralizantes, citoquinas, condiciones preexistentes y tratamientos recibidos, entre otras covariables, a medida que desarrollamos algoritmos integradores para la predicción de riesgos.

La duración del SARS-CoV-2 es significativamente más larga en las muestras de heces que en las muestras respiratorias y séricas, destacando la necesidad de fortalecer el manejo de las muestras de heces en la prevención y control de la epidemia, y el virus persiste más tiempo con mayor carga y picos más tiempo en el tejido respiratorio de los pacientes con enfermedad grave.

Esto es una determinación que además de hacer diagnóstico por PCR, deberíamos determinar la carga viral, para inferir la gravedad de la enfermedad.

Bibliografía consultada:

Zheng S Fan J. Yu F et al. Viral load dynamics and disease severity in patients infected with SARS-CoV-2 in Zhejiang province, China, January–March 2020: retrospective cohort study.BMJ. 2020; 369m1443.

Pujadas E Ibeh N  Hernandez MM  et al. Comparison of SARS-CoV-2 detection from nasopharyngeal swab samples by the Roche cobas 6800 SARS-CoV-2 test and a laboratory-developed real-time RT-PCR test. J Med Virol. 2020;

Elisabet Pujadas Fayzan Chaudhry Russell McBride Felix Richter Shan Zhao Ania Wajnberg et al. SARS-CoV-2 viral load predicts COVID-19 mortality August 06, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30354-4PlumX Metrics

Dr. Carlos Alberto Díaz. Prof. Titular Universidad ISALUD.

Aporte del trabajo.

Esta investigación bibliográfica que he realizado motivada en qué, existe una presión incontenible por el desarrollo de una vacuna en tiempo récord y sin antecedentes para la comunidad científica, y eso involucra un riesgo, que, por el estudio incompleto, no se identifique o determinen efectos adversos, que puedan generar una enfermedad vinculada a las vacunas.

Se deben producir vacunas que generen una respuesta inmunitaria que impida el desarrollo de la infección, evite con ello la propagación del virus, que sea segura en todas las edades, en todas las latitudes, que se pueda producir en la cantidad necesaria en el tiempo que se requiere. Para pensar en la cantidad de dosis que se requieren, es una carrera mal entendida. El máximo productor mundial de vacunas que está en la india, produce 1500 millones de dosis por año. Cuantas se estarían necesitando. 4000 millones. Ciertamente se va a requerir que varios productores destinen sus líneas de producción, porque además las otras vacunas también se tienen que producir, entonces todos tendrán lugar. Finalmente hay que saber cuanto duran los anticuerpos neutralizantes y la inmunidad celular. Por último si el virus no muta, y cambia su característica antigénica.

Son dos los efectos principales la mejora dependiente de anticuerpos (ADE), un proceso en el que un virus aprovecha los anticuerpos para ayudar a la infección los anticuerpos se fijan al virus, hacen complejos inmunes son fagocitados y dentro de los macrófagos generan un buen sitio para reproducirse eludiendo la inmunidad innata e inespecífica; o mejora basada en células, una categoría que incluye inflamación alérgica causada por la inmunopatología Th2, que genera una potenciación de una enfermedad respiratoria asociada a la vacuna: associated enhanced respiratory disease o bien una respuesta inflamatoria alérgica con respuestas predominantemente celulares que resultan en una disfunción aérea y un retraso en el aclaramiento del virus.

La celeridad está motivada por la necesidad de restablecer las economías de las naciones desarrolladas y dar la vuelta a la recesión, consolidar las hegemonías en el mundo, tener una posición de privilegio en el manejo del conocimiento y la innovación, el prestigio de las universidades, los negocios de las grandes farmacéuticas, los intereses electorales, los ciudadanos de los países desarrollados y por último, el resto del mundo. No por un fin primario de ayudar las naciones postergadas, sino para liberar el turismo una de las industrias más importantes y de las cuales dependen muchos países.

Puede conducir a que se desarrolle una vacuna no lo suficientemente segura o de calidad como necesita la humanidad.

El planeta parece, especialmente las economías más débiles, sin capacidad de aumentar el gasto público como asistencia vía asignación de recursos o emisión de dinero, hace pensar que las vacunas se necesitan para ambos bloques de países.

Pero lo que no se puede permitir que la vacuna desencadena una reacción que sea peor que la enfermedad, y esto llevaría a un rebrote de todas las posiciones nocivas de los antivacunas.

Desarrollo:

Más del 80% de los pacientes que contraen COVID-19 solo desarrollan síntomas leves similares a los de la gripe. «El sistema inmunitario combate el virus y la gente podría apenas darse cuenta», dice Darrell Ricke, investigador del Grupo de Sistemas y Tecnologías de Bioingeniería del Laboratorio Lincoln del MIT en Lexington, MA, quien publicó una preimpresión en marzo sobre los posibles riesgos de vacunas COVID-19. «Pero parece haber un punto de inflexión: algunas personas parecen igualmente saludables pero pueden progresar a una enfermedad más grave». Algunos pacientes empiezan y rápidamente en la evolución, van al distress, luego hay otro grupo de pacientes que citan estos autores que van a formas graves en el día diez, luego de una etapa de relativa evolución favorable y que inclusive con alguno de esos pacientes pensábamos en generar una transición de cuidados a los hoteles y los domicilios. Cada modificación de un proceso afecta a los que siguen y esto significan nuevas adaptaciones, otros productos, diferentes responsabilidades.

Como se dijo, en el 80% de los pacientes, COVID-19 presenta como enfermedad leve. 20% de los casos se desarrollan graves (13%) o crítico (6%). La realidad que tenemos en argentina por el momento es que menos personas ingresan al cuidado crítico, en la experiencia particular como prestadores son menos del 2% de los pacientes, y de estos 1% ingresan a asistencia respiratoria mecánica, estos pacientes tienen períodos de ARM entre 15-22 días, un poco más extendidos que el resto de los países consultados. Aumentaron los casos moderados, que hace cuatro semanas nos volvieron a poner en tensión, pero sin llegar al colapso, lo solucionamos extendiendo la asistencia respiratoria con oxigeno terapia en los hoteles salud. Estos nos permitieron nuevamente volver a tener disponibles las 106 camas de moderados. Ello significó por el aplanamiento de la curva y el no crecimiento exponencial de casos readaptarnos. No se sabe porque razón es que no tenemos casos tan graves. Es por el virus que disminuyó su patogenicidad, porque nuestra población no es tan vieja, por algo organizativo de las medidas del Ministerio de Salud, por el virus, por la implementación de las medidas de distanciamiento social, por la implementación de oxigenoterapia precozmente. Por el uso de la dexametasona o del plasma. No sabemos.

Enfermedad.

Las formas más graves de COVID-19 se presentan como síndrome respiratorio agudo grave clínico, pero incluyen una linfopenia predominante, altos niveles circulantes de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias, acumulación de neutrófilos y macrófagos en los pulmones, y desregulación inmune incluyendo inmunosupresión. Todas las principales proteínas SARS-CoV-2 se caracterizaron utilizando un método de análisis de variación de residuos de aminoácidos. Los resultados predicen que la mayoría de las proteínas SARS-CoV-2 están restringidas evolutivamente, con la excepción de la superficie externa extendida de la proteína pico (S). Los resultados se interpretaron sobre la base de la virología y fisiopatología del coronavirus similar a la SARS conocida, con un enfoque en las implicaciones de desarrollo de contramedidas médicas.

Los anticuerpos no neutralizantes a los dominios S variables pueden permitir una vía de infección alternativa a través de la absorción mediada por el receptor Fc. Este puede ser un evento de medición para la desregulación de la respuesta inmune observada en la enfermedad COVID-19 más grave.

Estudios previos en los que participaron candidatos a vacunas para FCoV, SARS-CoV- y coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) demuestran la mejora de la enfermedad (ADE) dependiente de anticuerpos inducida por la vacunación, incluida la infección de células que presentan antígenos fagocíticos (APC). Células efectores T se cree que juegan un papel importante en el control de la infección por coronavirus; el agotamiento pan-T está presente en la enfermedad grave de COVID-193 y puede acelerarse mediante una infección por APC.

La secuencia y la conservación estructural de los motivos S sugiere que los riesgos de ADEs de la vacuna CONTRA el SRAS y el MERS pueden presagiar los riesgos de vacunas basadas en SARS-CoV-2 S. Los inhibidores de la autofagia pueden reducir la infección por APC y el agotamiento de las células T.

El análisis de variación de residuos de aminoácidos identifica múltiples dominios restringidos adecuados como objetivos de la vacuna contra células T. Las restricciones evolutivas de las dianas antivirales probadas presentes en SARS-CoV-1 y SARS-CoV-2 pueden reducir el riesgo de desarrollar mutantes de escape de fármacos antivirales.

Se recomienda por ello encarecidamente realizar pruebas de seguridad de las vacunas de células B basadas en proteínas COVID-19 S en modelos animales antes de los ensayos clínicos para reducir el riesgo de ADE tras la exposición al virus.

Inmunopatogenia:

Comprender la inmunopatología de la enfermedad pulmonar grave y la enfermedad crítica en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es esencial para el desarrollo de inmunoterapias para esta afección. Las anomalías inmunológicas asociadas con un mal resultado en pacientes con infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) incluyen linfopenia (que afecta a los linfocitos T CD4, células T CD8, células asesinas naturales (NK) y células B), neutrofilia y aumento de los niveles séricos de marcadores de inflamación, incluyendo múltiples quimioquinas proinflamatorias y citoquinas. También está surgiendo evidencia de que la disfunción de monocitos/macrófagos puede ser fundamental para la inmunopatología y que las características funcionales de los anticuerpos contra la proteína de pico SARS-CoV-2 (SP) podrían ser un determinante del resultado de la enfermedad.[i][ii]

Las respuestas de anticuerpos contra virus envueltos, como SARS-CoV-2, generalmente se componen de anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M, IgG3, IgG1 e IgA a las glicoproteínas de la envoltura del virus y a las nucleoproteínas (NP, internas en la envolvente). Los anticuerpos IgG (IgG3 e IgG1) contra las glicoproteínas de envoltura del virus poseen varias características funcionales que confieren la respuesta de anticuerpos sistémicos más eficaz contra los virus, como lo ejemplifica la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)-1.[iii]  Estas características funcionales dan lugar a la neutralización del virus, mediante la unión de las regiones Fab de anticuerpos a antígenos virales y el deterioro de la unión de virus a los receptores celulares, y la activación de las células efectoras antivirales, mediante la unión de las regiones de anticuerpos Fc a los receptores Fc en las células NK, para inducir la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos de las células infectadas por el virus, o en células dendríticas plastoideas y células dendríticas convencionales, para inducir opsono-fagocitos de partículas de virus por esas células y la activación de sus respuestas antivirales directamente y/o NK a través de células y células T.

Si bien los anticuerpos contra las nucleoproteínas de los virus envueltos, como EL SRAS-CoV-2, son un valioso marcador serológico de infección, no se ha establecido claramente su papel en el control de la replicación del virus.

Para el día 14 después de la aparición de los síntomas, el suero del 95-100% de los pacientes con COVID-19 contiene anticuerpos IgM y/o IgG al SP de la envoltura SARS-CoV-2, incluidos los anticuerpos contra el dominio de unión a receptores (RBD) del SP, que se correlacionan fuertemente con anticuerpos que neutralizan la replicación viral en cultivos celulares (es decir, anticuerpos neutralizantes).[iv]  [v] [vi] A partir de la cantidad limitada de datos disponibles, anticuerpos neutralizantes SARS-CoV-2 se correlacionan mal con el curso clínico de COVID-19.

Por el contrario, Zhao et al.  informaron que los altos niveles séricos de anticuerpos «totales» (IgM, IgG e IgA) de SARS-CoV-2 SP a un tiempo medio del día 14 o posterior después de la aparición de los síntomas se asociaron de forma independiente con una clasificación clínica peor. Esta asociación no se observó ni para los anticuerpos IgM al S.S.-CoV-2 SP o a los anticuerpos IgG a SARS-CoV-2 NP. Del mismo modo, Qu et al [vii].  informó que los anticuerpos IgG contra SARS-CoV-2 eran más altos en pacientes con enfermedad crítica, aunque el ensayo utilizado detectó anticuerpos tanto para el SARS-CoV-2 SP como para el NP. Una interpretación de estos hallazgos es que los anticuerpos IgG más altos a SARS-CoV-2 SP a las 2 semanas después de la aparición de los síntomas están asociados con una mayor gravedad de la enfermedad. Si bien se necesitan más datos para confirmar estos hallazgos, sugieren que se necesita una mayor comprensión del papel que desempeñan los anticuerpos IgG para el SGB-CoV-2 en el control de la infección y en la patogénesis de la enfermedad.

Además de ejercer la neutralización del virus y otras funciones de anticuerpos protectores, los anticuerpos IgG para ELS-CoV-2 SP podrían mejorar la infección de las células inmunitarias y/o la inmunopagénesis de COVID-19. La mejora dependiente de los anticuerpos (ADE) de la captación de virus por macrófagos es una acción indeseable de los anticuerpos IgG (es decir, la mejora de los anticuerpos) que se ha descrito de forma más completa en la infección por el virus del dengue, pero también se ha demostrado para SARS-CoV-1. [viii] ADE de la infección por las células inmunitarias no produce una infección productiva de esas células, pero podría afectar a la función de los macrófagos. Por ejemplo, en un modelo de infección en monos macacus rhesus de infección por SARS-CoV-1, la presencia de anticuerpos IgG séricos a SARS-CoV-1 SP se asoció con una lesión pulmonar aguda caracterizada por la activación de macrófagos y el sesgo de macrófagos hacia un fenotipo M1 proinflamatorio.[ix] 

Esto puede contribuir a la inmunopatología pulmonar demostrada en modelos macacos del SSS, que se caracteriza por la infiltración de tejidos por macrófagos y neutrófilos y una mayor producción de citoquinas proinflamatorias y quimioquinas.[x]  Mecanismos similares también pueden subyacen a la disfunción monocitos/macrofágicos notificada en COVID-19 grave.  La evidencia adicional de que los anticuerpos SARS-CoV-1 SP podrían impulsar la inmunopatología pulmonar en el SRAS provino de estudios de ratones inmunizados con vacunas SARS-CoV-1, donde la producción de anticuerpos SARS-CoV-1 SP se asoció con la aparición de inmunopatología pulmonar, caracterizada por una respuesta Th2, tras el desafío del virus. [xi]

Si la cantidad de actividad de mejora de anticuerpos SARS-CoV-2 SP IgG, en relación con la neutralización y otras funciones de anticuerpos protectores, es un determinante de la aparición y gravedad de COVID-19, será importante determinar los mecanismos subyacentes, ya que esto podría influir en el desarrollo no sólo de anticuerpos monoclonales humanos y plasma convaleciente como terapias para COVID-19, sino también en la selección de antígenos para la vacuna. En un estudio de la infección por SARS-CoV-1 en primates no humanos, los anticuerpos contra diferentes péptidos del SP ejercieron actividad neutralizante o de mejora,[xii] lo que sugiere que las características del antígeno son importantes. Las características de los anticuerpos también pueden ser importantes porque la infección por SARS-CoV-1 de una línea celular de promonocitos se mejoró por bajas concentraciones de anticuerpos SARS-CoV-1 SP, mientras que las altas concentraciones de anticuerpos dieron lugar a la neutralización del virus. [xiii] Sin embargo, dado que los niveles más altos de anticuerpos séseros SARS-CoV-2 SP se han asociado con peores resultados clínicos en pacientes con COVID-19, otras características de anticuerpos pueden ser más importantes.

Las pistas sobre la naturaleza de tales características de anticuerpos podrían ser proporcionadas por estudios de infección por el virus del dengue, donde la actividad de neutralización de anticuerpos baja se correlaciona con baja avidez de la unión de antígenos a anticuerpos Fab regiones[xiv], mientras que ADE se correlacionó con un perfil alterado de glicosilación de la región Fc de anticuerpos IgG, que mejoró la unión de anticuerpos a fcer en las células inmunitarias y la absorción de virus complejos con anticuerpos en esas células.  Dado que tanto la producción de anticuerpos de alta avidez, que depende de la función del centro germinal, como la glicosilación de anticuerpos se ven afectadas negativamente por la edad avanzada, estas características de la función de anticuerpos IgG podrían estar relacionadas con la edad factores de riesgo para COVID-19 y requieren investigación.

Desarrollo:

Los equipos de investigadores que luchan por desarrollar una vacuna contra la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) se enfrentan claramente a grandes desafíos, tanto científicos como logísticos. Uno de los más apremiantes: entender cómo el sistema inmunitario interactúa no sólo con el patógeno, sino con la vacuna en sí, información crucial al intentar desarrollar una vacuna segura y eficaz.

La secuenciación genética del SARS-CoV-2, el coronavirus que causa COVID-19, se publicó en enero de 2020, 30.000 pares de bases, lo que desencadenó una intensa actividad global de I + D para desarrollar una vacuna contra la enfermedad. El primer candidato a la vacuna de COVID-19 ingreso a prueba clínica en humanos con una rapidez sin precedentes el 16 de marzo de 2020.

A partir del 8 de abril de 2020 se incluyó 115 vacunas de las cuales 78 fueron confirmadas como activas y 73 actualmente en etapa de exploración o preclínicas. De las vacunas activas confirmadas 56 están siendo desarrolladas por privados/industriales y los 22 proyectos restantes dirigidos por organizaciones académicas del sector público y otras organizaciones sin fines de lucro.

La mayor parte de la actividad de desarrollo de la vacuna COVID-19 se encuentra en América del Norte, China, Asía (excluyendo China) y Australia, y Europa, distribuida en 19 países, que en conjunto representan más de las tres cuartas partes de la población mundial.

Una característica de vacunas para COVID19 es la gama de plataformas tecnológicas que se evalúan, que incluyen ácidos nucleicos (ADN y ARN), partículas similares a virus, péptidos, vectores virales (replicantes y no replicantes), proteínas recombinantes, virus vivos atenuados y virus inactivos.

La OMS cuenta hasta con 52 alternativas de candidatos a vacunas entre plataformas basadas en proteínas, ARN, ADN, vectores no replicantes, vectores replicantes, virus inactivados, virus atenuados y partículas tipo virus. De todos estos prospectos de vacuna, solo las vacunas constituidas por ARN y por vector no replicante han iniciado estudios de seguridad en humanos

Se debe mirar hacia las vacunas basadas en ácidos nucleicos como las vacunas de ARNm, debido a que son confiables para aplicaciones de respuesta rápida, inducen respuestas inmunes ampliamente protectoras y tienen procesos de manufactura rápidos y flexibles. Las vacunas de ARNm mimetizan una infección viral al expresar antígenos de la vacuna in situ, lo que resulta en la inducción de respuestas inmune humoral y de LT CD8+. Adicionalmente, este tipo de vacunas pueden estimular la inmunidad innata, ya que pueden ser reconocidas por receptores, como TLR, que permiten la maduración de células presentadoras de antígenos encargadas de mejorar la inmunidad adaptativa. Una ventaja de las vacunas de ARNm es que no generarán partículas infecciosas ni se integrarán al genoma de las células huésped. Una vez que se identifica el antígeno más inmunogénico del patógeno, se secuencia el gen, se sintetiza y se clona en un plásmido de ADN. Luego el ARNm es transcrito in vitro y se vacuna al paciente utilizando como vehículo, por ejemplo, a nanopartículas lipídicas (NPL [xv] [xvi] [xvii]

Los más avanzados se han movido recientemente al desarrollo clínico, incluidos mRNA-1273 de Moderna, Ad5-nCoV de CanSino Biologicals, INO-480 de Inovio y LV-SMENP-DC y aAPC específico de patógenos del Instituto Médico Geno-Inmune de Shenzhen y otros. Y recientemente Moderna, Inc. anunció datos positivos de fase 1 provisional para su vacuna de ARNm (ARNm-1273) contra el nuevo coronavirus y espera iniciar en julio la fase 3 de la investigación con ensayos clínicos[xviii]

Los investigadores deben comprender en particular si la vacuna causa los mismos tipos de mal funcionamiento del sistema inmunitario que se han observado en el desarrollo de vacunas anteriores.

Desde la década de 1960, las pruebas de los candidatos a vacunas para enfermedades como el dengue, el virus respiratorio sincitial (RSV) y el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) han mostrado un fenómeno paradójico: Algunos animales o personas que recibieron la vacuna y fueron posteriormente expuestos al virus desarrollaron enfermedades más graves que las que no habían sido vacunadas[xix].

En algunos casos, el sistema inmunitario cebado por vacunas parecía lanzar una mala respuesta a la infección natural. «Eso es algo que queremos evitar», dice Kanta Subbarao, directora del Centro Colaborador de Referencia e Investigación sobre la Gripe de la Organización Mundial de la Salud en Melbourne, Australia.

Esta respuesta inmune, o la llamada mejora inmune, puede manifestarse de diferentes maneras, como la mejora dependiente de anticuerpos (ADE), un proceso en el que un virus aprovecha los anticuerpos para ayudar a la infección; o mejora basada en células, una categoría que incluye inflamación alérgica causada por la inmunopatología Th2.

En algunos casos, los procesos de mejora pueden superponerse. Se está debatiendo sobre los cuales, en su caso, de estos fenómenos —para los que los mecanismos exactos siguen sin estar claros— podrían estar en juego con el nuevo coronavirus y cómo podrían afectar el éxito de los candidatos a vacunas.

Una vacuna está diseñada para aumentar nuestra respuesta inmune natural a un virus invasor mediante el cebado para reconocer antígenos, moléculas únicas que se encuentran en la superficie de los patógenos. Idealmente, el sistema inmunitario responde a la presencia de estos antígenos mediante la producción de células inmunitarias especiales que atacan directamente el patógeno, o mediante la producción de proteínas llamadas anticuerpos. Los anticuerpos se unen a un antígeno y atraen las células inmunitarias que envuelven y destruyen el patógeno. Una respuesta inmunitaria desregulada puede involucrar anticuerpos o células inmunitarias, o ambos.

Algunos investigadores sostienen que, aunque ADE ha recibido la mayor atención hasta la fecha, es menos probable que las otras vías de mejora inmunitaria causen una respuesta desregulada a COVID-19, dado lo que se conoce sobre la epidemiología del virus y su comportamiento en el cuerpo humano.

«Existe el potencial de ADE, pero el mayor problema es probablemente la inmunopatología Th2», dice Ralph Baric, epidemiólogo y experto en coronavirus, llamado así por el pico en forma de corona que utilizan para ingresar células humanas, en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. En estudios previos de SRAS, se encontró que los ratones ancianos tenían riesgos particularmente altos de inmunopatología Th2 potencialmente mortal. Baric expresa su preocupación por lo que eso podría significar para el uso de una vacuna COVID-19 en personas mayores. «Por supuesto, los ancianos son nuestra población más vulnerable», añade.

La ADE es un fenómeno conocido en virología y ocurre cuando los anticuerpos facilitan el ingreso viral a las células de los pacientes. Es una forma alternativa que tienen los virus para infectar las células. En este caso los anticuerpos se unen al virus y luego a los receptores Fc de una IGG presentes en las células inmunes con lo cual mediarán en el ingreso del virus a estas células.

Por lo tanto, la ADE promueve la fagocitosis de complejos virus anticuerpo a través del receptor FcR u otros receptores, facilitando la infección viral, lo que as su vez promueve las respuestas inflamatorias y la persistente replicación viral en los pulmones de algunos pacientes. Los estudios sobre los epitópes de la proteína S de los virus SARS Cov y SARS Cov 2 indican que existen regiones que no son comunes y que podría explicar la aparición de ADE, estos anticuerpos se generarían en pacientes recurrentemente expuestos en un lapso corto, por ello se postula que puede ocurrir una ADE en dos estadios diferentes: uno en la respuesta primaria y otro en la secundaria. Luego de que ingresa el virus y antes que aparezcan los primeros anticuerpos neutralizantes, la respuesta inflamatoria es dirigida por una activa replicación viral, desregulación y respuestas antivirales del huésped, lo que puede incrementar la producción de citoquinas y quimiocitoquinas y esto produciría el daño celular por apoptosis o piroptosis. Se supone que la mayoría de los pacientes tolerarían este tipo de respuestas con una reducción de la carga viral o incluso eliminación completa del virus seguida por una atenuación de la inflamación, mientras que, en la respuesta inflamatoria secundaria, se inicia con una inmunidad adaptativa y producción e anticuerpos neutralizantes que podrían disminuir la carga viral: existiendo el problema de una ADE que puede disparar respuestas inflamatorias y causar severos daños pulmonares.

Un dato importante es que en el SARS-CoV el desarrollo de la enfermedad aguda coincide con la seroconversión de IgG antiviral en el 80% de pacientes. Otro posible mecanismo que acompaña a la infección es la ADE en los macrófagos

Los expertos generalmente coinciden en que los experimentos con animales y los ensayos clínicos en humanos de las vacunas candidatas para COVID-19, causado por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2), deben incluir una evaluación cuidadosa de las posibles complicaciones inmunitarias antes de liberar la vacuna al público. Si alguno de los mecanismos objeto de investigación está efectivamente implicado, dicen que los riesgos resultantes son reales. «Realmente tienes que probar una vacuna cuidadosamente», dice Marc Lipsitch, un epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública Harvard en Boston, MA, «y no sólo desplegarla porque la gente está clamando por ella con una epidemia en marcha».

En este caso, en modelos experimentales del SARS-CoV se ha demostrado que la ADE facilita la infección de macrófagos, pero el virus no logra replicarse y no altera el programa de producción de citocinas inflamatorias. En consecuencia, la hipótesis de una posible muerte masiva de células inmunes queda descartada[xx] [xxi]. Es posible, en casos específicos, el uso de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) como estrategia terapéutica en pacientes con seroconversión temprana con el fin de inhibir la ADE mediada por receptor Fc y la producción de citocinas proinflamatorias por los macrófagos[xxii] [xxiii]. También se aplica con la intención de neutralizar a los virus de pacientes infectados; sin embargo, se requieren evidencias más robustas ya que solo existen reportes combinados con antivirales sobre el efecto benéfico de esta inmunoterapia.[xxiv]

Sin embargo, algunos expertos dudan de que ADE sea relevante para COVID-19. «No tenemos evidencia de que ADE esté ocurriendo realmente en pacientes humanos», dice Angela Rasmussen, viróloga de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Columbia en Nueva York, citando tales hallazgos.

En principio, los informes anecdóticos de reinfecciones COVID-19 en China[xxv]podrían dar crédito a la pertinencia de ADES, es decir, la producción de anticuerpos contra el virus (resultado de la inmunización o una infección natural inicial) termina mejorando la entrada del virus en las células. Pero Rasmussen y otros expertos subrayan la falta de evidencia real para las reinfecciones COVID-19. Cualquier caso repetido hasta ahora reportado, dicen, podría explicarse por pruebas negativas falsas entre las pruebas positivas. «No está claro que los pacientes no estuvieran infectados», dice Rasmussen.

Hay algunas pruebas experimentales preliminares que dudan sobre ADE. Dos artículos publicados en March in Cell muestran que los anticuerpos contra la infección original del SRAS, que surgió en China en 2002, también podrían bloquear la entrada de SARS-CoV-2 en células humanas. Otro estudio de preimpresión mostró que rhesus macaques infectados con SARS-CoV-2 y permitidos para recuperarse no se infectaron después de una segunda exposición al virus. A menos que los datos futuros correlacionen casos graves de COVID-19 con infecciones originales del SRAS, u otros hallazgos diagnósticos, patológicos o clínicos que indiquen ADE— entonces «no hay mucho que hacer que sugiera que la ADE sea un factor», dice Rasmussen.

Barney Graham, subdirector del Centro de Investigación de Vacunas del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, en Bethesda, MD, que está colaborando con la biotecnología moderna con sede en Cambridge, MA, en un candidato a vacunas COVID-19, también cuestionó el papel de ADE. El dengue es un flavivirus, una familia de virus que se sabe que infectan los macrófagos. FIPV también infecta macrófagos. Es poco probable que ADE ocurra en el coronavirus actual, argumenta Graham, porque no apunta ni crece en macrófagos. Más bien, SARS-CoV-2 infecta principalmente las células epiteliales respiratorias, que presentan diferentes receptores.

Respuestas no fiables de las vacunas, su significado.

Son las respuestas ADE y la inmunopatología Th 2

Graham hace hincapié en formas alternativas en las que una vacuna podría inducir infecciones COVID-19 más graves: de la reacción desencadenada como ADE O  a través de la inmunopatología Th2, en la que una respuesta defectuosa de células T desencadena la inflamación alérgica, y anticuerpos mal funcionales que forman complejos inmunes, activando el sistema de complemento y potencialmente dañando las vías respiratorias.

Quizás el ejemplo más conocido de ADE ocurre después de la infección con múltiples serotipos del virus del dengue, reportado por primera vez por Halstead y O’Rourke en la década de 1970 y que ahora influye en el diseño de nuevas vacunas contra el dengue. Sin embargo, ADE también puede influir en el curso clínico de varias infecciones importantes del virus respiratorio humano. Por ejemplo, un estudio observacional descubrió que la vacuna trivalente inactivada contra la influenza estacional 2008-2009 podría haber causado una enfermedad mejorada durante la gripe pandémica H1N1, aunque otro estudio realmente encontró lo contrario. La enfermedad potenciada por el sistema inmunitario resultante de la vacuna del virus sincitial respiratorio inactivado con formalina (VSR) en la década de 1960 también puede ser parcialmente el resultado de ADE, posiblemente de anticuerpos no neutralizantes contra antígenos virales que fueron alterados por la formalina, aunque también es posible que T Las respuestas de tipo 17 resaltadas anteriormente también podrían ser relevantes. Hay datos contradictorios sobre el papel de ADE en infecciones graves por coronavirus. Los anticuerpos contra la proteína S pueden mejorar la absorción del virus por las células in vitro, aunque la relevancia clínica de estos hallazgos es contradictoria. Por ejemplo, hay estudios clínicos que encuentran que los anticuerpos específicos contra el SARS-CoV no son dañinos en pacientes con SARS, aunque se ha observado que los anticuerpos contra el coronavirus, no neutralizantes pueden causar ADE en la peritonitis infecciosa felina. Tales esfuerzos han llevado a los investigadores a eliminar los posibles epítopos de la proteína S promotora de ADE ubicados fuera del RBD y centrarse en el RBD como candidato a vacuna líder. 

Ambos procesos estaban en juego como una situación desafortunada se desarrolló en la década de 1960, según Graham.

Los investigadores en ese momento estaban buscando una vacuna contra el VHS, la principal causa de enfermedades respiratorias graves en los lactantes. En los ensayos de un candidato a la vacuna, varios niños que recibieron la vacuna desarrollaron una enfermedad grave cuando se infectaron con el virus natural[xxvi]. Dos niños pequeños murieron. En este caso, los investigadores notaron daños graves y la presencia inesperada de muchos neutrófilos y eosinófilos, ambas células inmunitarias, en el tejido pulmonar de los niños. Se observa una respuesta inflamatoria similar en modelos animales de RSV, en los que las citoquinas, un tipo de célula inmune, habían invadido y dañado el tejido.

«Eso realmente mató las vacunas contra el DELR durante una generación», dice Peter Hotez, investigador de vacunas y decano de la Escuela Nacional de Medicina Tropical del Baylor College of Medicine en Houston, TX. Después de más de 50 años de estudio adicional, una vacuna candidata contra el RSV finalmente está de vuelta en los ensayos clínicos.

Cuando el SRAS, también un coronavirus, apareció en China y se propagó a nivel mundial hace casi dos décadas, Hotez estaba entre los investigadores que comenzaron a investigar una posible vacuna. En las primeras pruebas de su candidato, fue testigo de cómo las células inmunitarias de los animales vacunados atacaban el tejido pulmonar, de la misma manera que la vacuna contra el RSV había dado lugar a que las células inmunitarias atacaran los pulmones de los niños. «Pensé: ‘Oh mierda'», recuerda, señalando su temor inicial de que una vacuna segura no sea posible de nuevo.

Pero su equipo revisó su enfoque. En lugar de producir toda la proteína de pico del virus, construyeron sólo una pequeña parte de él, la pieza que se une a las células humanas, llamado el dominio de unión a receptores. Pruebas posteriores en animales mostraron que esta estrategia proporcionaba la protección deseada sin la mejora inmune no deseada. Con la financiación de los NIH, el equipo de Hotez continuó fabricando la vacuna y estaba listo para los ensayos clínicos.

El ejército chino recibió la luz verde para usar una vacuna COVID-19 desarrollada por su unidad de investigación y CanSino Biologics después de que los ensayos clínicos demostraron que era segura y mostró cierta eficacia, informó hoy la compañía.

Ad5-nCoV es una de las ocho candidatas vacunales de China aprobadas para ensayos en humanos para la enfermedad respiratoria causada por el nuevo coronavirus. También obtuvo la aprobación para pruebas en humanos en Canadá.

La Comisión Militar Central de China aprobó el uso de la vacuna por parte de los militares el 25 de junio por un período de un año, anunció CanSino en un comunicado. La candidata a vacuna fue desarrollada conjuntamente por CanSino y un instituto de investigación de la Academia de Ciencias Militares (AMS).

“Ad5-nCoV se limita actualmente a uso militar únicamente y no se puede ampliar su rango de vacunación sin la aprobación del Departamento de Apoyo Logístico”, dijo CanSino, refiriéndose al departamento de la Comisión Militar Central que aprobó el uso militar de la vacuna.

CanSino se negó a revelar si la inoculación del candidato a la vacuna es obligatoria u opcional, citando secretos comerciales, en un correo electrónico a Reuters.

La aprobación militar sigue a la decisión de China a principios de este mes de ofrecer otras dos candidatas a vacunas a los empleados de empresas estatales que viajan al extranjero.

Vacuna ARN mensajero.

Una vacuna basada en ARN (ARNm) como mensajero experimental contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) provoca respuestas inmunitarias protectoras en ratones y primates no humanos, informan los investigadores el 23 de julio en la revista Cell. Dos inyecciones de la vacuna fueron suficientes para inducir una inmunidad robusta, evitando completamente la infección por SARS-CoV-2 en ratones.

«La protección robusta observada en los estudios actuales y los claros correlatos inmunes de la protección allanan el camino hacia adelante para el futuro desarrollo de vacunas COVID-19 en humanos», dice el autor principal del estudio Cheng-Feng Qin, del Instituto de Microbiología y Epidemiología de Beijing.[xxvii]

Las vacunas basadas en ARNm son opciones atractivas para proteger contra el SARS-CoV-2 porque pueden diseñarse y fabricarse rápidamente a gran escala en cuestión de semanas. Además, estudios preclínicos han demostrado que las vacunas basadas en ARNm inducen respuestas inmunitarias potentes y ampliamente protectoras contra diversos patógenos con un perfil de seguridad aceptable.

En el estudio de Cell, de Qin y sus colegas desarrollaron una vacuna consistente en ARNm que codifica el dominio de unión a receptores (RBD) de la proteína de pico (S), que se encuentra en la superficie del SARS-CoV-2. La vacuna, llamada ARCoV, está encapsulada en nanopartículas lipídicas, lo que mejora la administración en los tejidos.

La orientación para usar la proteína RBD en lugar de toda la proteína S puede representar una opción más segura, lo que puede desencadenar la producción de menos anticuerpos no neutralizantes. Estos anticuerpos podrían mejorar la entrada viral en las células y la replicación viral a través de un proceso llamado mejora de la infección dependiente de los anticuerpos, que se ha notificado previamente para el virus relacionado SARS-CoV, el agente causal del brote de SRAS en 2002 a 2003.

Los investigadores inyectaron ARCoV en el tejido muscular de 16 ratones y proporcionaron una inyección de refuerzo dos semanas más tarde. La vacuna provocó la producción de altos niveles de anticuerpos neutralizantes, que protegen las células huésped al evitar que el virus interactuara con ellas. Estos anticuerpos eran reactivos cruzados, ofreciendo una amplia protección contra tres cepas diferentes de SARS-CoV-2. Además, la vacuna aumentó el número de células T en el bazo.

Los ratones que recibieron dos dosis de ARCoV y estuvieron expuestos a SARS-CoV-2 35 días después no mostraron signos de ARN viral en los pulmones o tráquea y ningún daño pulmonar o inflamación. Los resultados de 20 monos cynomolgus mostraron que dos dosis de ARCoV[1] indujeron una respuesta de células T específicas del virus y la producción de anticuerpos neutralizantes a niveles que superan con creces los observados en la mayoría de los pacientes con COVID-19 recuperados. Además, ninguno de los animales vacunados experimentó efectos adversos.

Para evaluar la estabilidad térmica del ARCoV, los investigadores almacenaron la vacuna a varias temperaturas durante uno, cuatro o siete días, la inyectaron en ratones y visualizaron su distribución de tejidos. Los resultados mostraron que la vacuna se entregó eficazmente a los tejidos, logrando el mismo alto nivel de expresión después de ser almacenada a temperatura ambiente durante una semana, sin signos de disminución de la actividad. «Una vacuna lista para usar y termoestable como ARCoV es altamente deseable para eliminar la necesidad de transporte en cadena fría», dice Qin.

Los investigadores están evaluando actualmente la estabilidad a largo plazo de ARCoV. «Además, la duración de los anticuerpos de neutralización inducidos por ARCoV aún no se ha determinado, ya que la experiencia de otros coronavirus humanos ha indicado la posibilidad de reinfección debido a la disminución de la respuesta de los anticuerpos», dice Qin. «Se necesitan estudios futuros para evaluar la respuesta inmunitaria a largo plazo en modelos animales y la eficacia del ARCoV en humanos.»

La vacuna de Moderna EE.UU. es otra vacuna ARNm procede de una plantilla de ADN que se transcribe in vitro en un sistema libre de células para posteriormente transinfectar a una célula dendrítica mediante endocitosis. El ARNm sale al citoplasma y en los ribosomas tiene lugar de la expresión rápida y transitoria de genes que codifican antígenos proteicos que formarán parte de la vacuna. Están proteínas pueden salir de la célula o ser degradadas en el citoplasma por los proteosomas para ser transportadas al retículo endoplásmico donde se unen a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I. Esta unión complejos CMH-I+ epítopes antigénicos se presentan en la superficie de la célula para dar lugar a respuestas inmunes celares antígeno específicas de CD8. Estas vacunas no se corre el riesgo de integración genómica al desarrollarse todo el proceso en el citoplasma y no en el núcleo. Adicionalmente, al producirse en ambiente libre de células se evita la probabilidad de contaminación con componentes bacterianos.

Veinte años después de la demostración de que el ARN mensajero (ARNm) se expresó e inmunogénico tras la inyección directa en ratones, se informó de la primera prueba de concepto exitosa de protección específica contra la infección viral en animales pequeños y grandes. Estos datos indican una aplicabilidad más amplia a las enfermedades infecciosas y deben fomentar la traducción continua de las vacunas profilácticas basadas en el ARNm en ensayos clínicos en humanos. A nivel conceptual, las vacunas basadas en ARNm, más que otros vectores genéticos, combinan la simplicidad, la seguridad y la inmunogenicidad focalizada de las vacunas de subunidad con las propiedades inmunológicas favorables de las vacunas víricas vivas:

(1) las vacunas contra el ARNm se definen molecularmente y no llevan información excesiva. En el medio ambiente y en el contacto físico, el ARN se degrada rápidamente por las autocaravanas omnipresentes y no puede persistir. Estas características también garantizan un control estricto sobre su perfil inmunogénico (incluida la evitación de respuestas inmunitarias específicas de vectores que podrían interferir con la administración repetida), la farmacocinética y la dosificación.

(2) Las vacunas contra el ARNm se producen sintéticamente mediante un proceso enzimático, que sólo requiere información sobre la secuencia de ácido nucleico del antígeno deseado. Esto reduce en gran medida las complicaciones generales asociadas con la producción de vacunas biológicas, como el manejo de agentes infecciosos, la variabilidad genética, los riesgos ambientales o las restricciones a la distribución de vacunas.

(3) El ARN se puede adaptar para proporcionar potentes estímulos adyuvados al sistema inmunitario innato mediante la activación directa de receptores específicos del ARN; esto puede reducir la necesidad de adyuvantes adicionales. La formación de antígeno nativo in situ ofrece una gran versatilidad, incluyendo localización intracelular, asociación de membranas, modificación post-translacional, montaje supramolecular o optimización estructural dirigida del antígeno entregado. Las vacunas contra el ARN mensajero inducen respuestas inmunitarias equilibradas, incluidas las células B, las células T auxiliares y los linfocitos T citotóxicos, lo que los convierte en una plataforma extremadamente adaptable.

Conclusión:

El rápido desarrollo de una vacuna para prevenir la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un imperativo mundial, y la definición de los riesgos y posibles obstáculos es fundamental porque las decisiones regulatorias y médicas se basan en el beneficio: los cálculos de riesgo. 

La capacidad de los virus para lograr la propagación de la pandemia disminuye al establecer niveles más altos de inmunidad comunitaria (rebaño), y una pregunta clave es si la protección contra el síndrome respiratorio agudo severo – coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ocurrirá mediante el despliegue generalizado de una vacuna eficaz o por repetidas oleadas de infección en los próximos años hasta que entre 60 y 70% de las personas desarrollen inmunidad. 

El desarrollo de vacunas generalmente se mide en décadas, por lo que tener acceso a vacunas aprobadas disponibles para su distribución a gran escala antes de fines de 2020 o incluso 2021 no tendría precedentes. Sin embargo, las nuevas plataformas de fabricación, el diseño de antígenos basado en estructuras, la biología computacional, la ingeniería de proteínas y la síntesis de genes han proporcionado las herramientas para ahora fabricar vacunas con rapidez y precisión. 

Para cualquier vacuna destinada a generar inmunidad mediada por anticuerpos, es fundamental administrar una proteína conformacionalmente correcta

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[1] Desarrollo de la vacuna contra el ARNm encapsulada por LNP (ARCoV) dirigida al RBD de SARS-CoV-2

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[i]  Giamarellos‐Bourboulis EJ, Netea MG, Rovina N, Akinosoglou K, Antoniadou A, Antonakos N, Damoraki G, Gkavogianni T, Adami M‐E, Katsaounou P et al Complex immune dysregulation in COVID‐19 patients with severe respiratory failure. Cell Host Microbe 2020; 27: 1–9. 

[ii]  French MA, Tjiam MC, Abudulai LN, Fernandez S. Antiviral functions of human immunodeficiency virus type 1 (HIV‐1)‐specific IgG antibodies: effects of antiretroviral therapy and implications for therapeutic HIV‐1 vaccine design. Front. Immunol. 2017; 8: 780.

[iii] Guo L, Ren L, Yang S, Xiao M, Chang D, Yang F, Dela Cruz CS, Wang Y, Wu C, Xiao Y et al Profiling early humoral response to diagnose novel coronavirus disease (COVID‐19). Clin. Infect. Dis. 2020: ciaa310 10.1093/cid/ciaa310.

[iv] Zhao J, Yuan Q, Wang H, Liu W, Liao X, Su Y, Wang X, Yuan J, Li T, Li J et al Antibody responses to SARS‐CoV‐2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin. Infect. Dis. 2020: ciaa344 10.1093/cid/ciaa34.

[v] To KK, Tsang OT, Leung WS, Tam AR, Wu TC, Lung DC, Yip CC, Cai JP, Chan JM, Chik TS et al Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS‐CoV‐2: an observational cohort study. Lancet Infect. Dis. 2020; 20: 565–74.

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[vii] Qu J, Wu C, Li X, Zhang G, Jiang Z, Li X, Zhu Q, Liu L. Profile of IgG and IgM antibodies against severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS‐CoV‐2). Clin. Infect. Dis. 2020: ciaa489 10.1093/cid/ciaa489

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[ix] Liu L, Wei Q, Lin Q, Fang J, Wang H, Kwok H, Tang H, Nishiura K, Peng J, Tan Z et al Anti‐spike IgG causes severe acute lung injury by skewing macrophage responses during acute SARS‐CoV infection. JCI Insight. 2019; 4: e123158.

[x] Channappanavar R, Perlman S. Pathogenic human coronavirus infections: causes and consequences of cytokine storm and immunopathology. Semin. Immunopathol. 2017; 39: 529–39.13.

[xi] Tseng CT, Sbrana E, Iwata‐Yoshikawa N, Newman PC, Garron T, Atmar RL, Peters CJ, Couch RB. Immunization with SARS coronavirus vaccines leads to pulmonary immunopathology on challenge with the SARS virus. PLoS One 2012; 7: e35421. 

[xii] Wang Q, Zhang L, Kuwahara K, Li L, Liu Z, Li T, Zhu H, Liu J, Xu Y, Xie J et al Immunodominant SARS coronavirus epitopes in humans elicited both enhancing and neutralizing effects on infection in non‐human primates (Published correction appears in ACS Infect. Dis. 2020). ACS Infect. Dis. 2016; 2: 361–76.

[xiii] Wang Q, Zhang L, Kuwahara K, Li L, Liu Z, Li T, Zhu H, Liu J, Xu Y, Xie J et al Immunodominant SARS coronavirus epitopes in humans elicited both enhancing and neutralizing effects on infection in non‐human primates (Published correction appears in ACS Infect. Dis. 2020).

[xiv]  Wang SF, Tseng SP, Yen CH, Yang JY, Tsao CH, Shen CW, Chen KH, Liu FT, Liu WT, Chen YM et al Antibody‐dependent SARS coronavirus infection is mediated by antibodies against spike proteins. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2014; 451: 208–14.

[xv] Agrawal S, Goel AD, Gupta N. Emerging prophylaxis strategies against COVID-19. Monaldi Arch Chest Dis [Internet]. 2020;90(1). doi: 10.4081/monaldi.2020.1289

[xvi] Maruggi G, Zhang C, Li J, Ulmer JB, Yu D. mRNA as a Transformative Technology for Vaccine Development to Control Infectious Diseases. Mol Ther. 27(4):757-772. doi: 10.1016/j.ymthe.2019.01.020

[xvii] NIH NCT04283461. ClinicalTriasl.gov [Internet]. NIH US National Library of Medicine. 2020 [citado 1 de abril 2020]. p. 1. Disponible en: https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT04283461.

[xviii] Moderna, Inc. 18 May 2020. Moderna Announces Positive Interim Phase 1 Data for its mRNA Vaccine (mRNA-1273) Against Novel Coronavirus. https://www.businesswire.com/news/home/20200518005348/en/

[xix] S. M. Tirado, K. J. Yoon, Antibody-dependent enhancement of virus infection and disease. Viral Immunol. 16, 69–86 (2003).

[xx] Yip M, Leung H, Li P, Cheung C, Dutry I, Li D, et al. Antibody-dependent enhancement of SARS coronavirus infection and its role in the pathogenesis of SARS. Hong Kong Med J. 2016;3(4):25–31.

[xxi] Ricke DO, Malone RW. Medical Countermeasures Analysis of 2019-nCoV and Vaccine Risks for Antibody- dependent Enhancement (ADE) [Internet]. Preprint. 2009 [citado el 17 de abril de 2020]. p. 1–18. Disponible en: https://www.preprints.org/manuscript/202003.0138/v

[xxii] Ferro F, Elefante E, Baldini C, Bartoloni E, Puxeddu I, Talarico R, et al. COVID-19: the new challenge for rheumatologists. Clin Exp Rheumatol. 2020;38(2):175–80.

[xxiii] Rismanbaf A. Potential Treatments for COVID-19; a Narrative Literature Review. Arch Acad Emerg Med. 2020;8(1):e29.

[xxiv] Jawhara S. Could Intravenous Immunoglobulin Collected from Recovered Coronavirus Patients Protect against COVID-19 and Strengthen the Immune System of New Patients? Int J Mol Sci. 2020;21(7):2272. doi: 10.3390/ijms21072272

[xxv] L. Lan et al.,Positive RT-PCR test results in patients recovered from COVID-19. JAMA; Epub antes de la impresión (2020).

[xxvi] P. L. Acosta, M. T. Caballero, F. P. Polack Brief history and characterization of enhanced respiratory syncytial virus disease. Clin. Vaccine Immunol. 23, 189–195 (2015).

[xxvii] Qin, C. et al. Dysregulation of immune response in patients with COVID-19 in Wuhan, China. Clin. Infectar. Dis.  https://doi.org/10.1093/cid/ciaa248 (2020).

Autores: Rovira S. Candia L. Díaz CA. Maestría y Especialización de Economía y gestión de la Salud. Universidad ISALUD.

Este documento es un desprendimiento del trabajo realizado por Rovira S, Candia L y Díaz CA, intentando responderse algunas preguntas sobre el impacto generado por la cuarentena y por la enfermedad del Covid 19.

Reflexión que deja el trabajo:

Que la cuarentena no será la culpable de los números finales, sino lo que se haga después de ella, sí.

Preguntas:

Se realizó una revisión bibliográfica desde una visión Sanitaria y Económica de la realidad actual, partiendo de las siguientes preguntas:

¿La cuarentena es la causa del impacto negativo en la Economía?

¿Cuántas vidas salvo la cuarentena?

¿Existe el riesgo de que una recesión profunda cueste más vidas de las que salvamos al mantener los bloqueos?

La economía que nos dejará el Covid 19 será la de una triple crisis.

Una crisis de oferta (impulsada por el cierre de fábricas, el comercio minorista, etc.), una crisis de demanda (debida a las medidas de aislamiento social, al aumento del desempleo y a una mayor cautela de los consumidores) y una crisis financiera (a medida que disminuye el consumo, surgen problemas de liquidez que ponen en riesgo a las empresas, especialmente a las pequeñas y medianas empresas). El efecto sobre el crecimiento del PIB dependerá de cuánto tiempo dure el cierre, y eso dependerá de la trayectoria de crecimiento de la epidemia. Sin embargo, el efecto será considerable, ya que la crisis es global. Es muy difícil contener el crecimiento de los gastos destinados a cubrir el aumento de la demanda sanitaria, social y productiva en estas condiciones de pandemia.

Más recesión, más pobreza, desocupación, aumento de la informalidad en la economía, mayor desigualdad en los ingresos, afectación de la clase media y mayor vulnerabilidad de las clases sociales más pobres.

Introducción:  

A lo largo del aislamiento social preventivo y obligatorio se ha debatido sobre si esta es la causa de los problemas económicos que vive la sociedad o si la responsable de este desplome en las variables económicas se debe a la pandemia que vive el mundo. De la misma manera, se cuestiona si la cuarentena realmente salva vidas o no.

La OMC (Organización Mundial del Comercio) y la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) esperan una caída del PBI mundial de entre 4 y 6 puntos. Pero la Argentina vive una crisis recesiva crónica, aún antes de la pandemia hacía dos años que no crecía. Con un déficit primario descontrolado, sin crédito de ningún tipo para financiarlo, en default técnico, y un canje de deuda por USD 70 mil millones sin acuerdo a la vista, una emisión monetaria del 30% del dinero circulante, con la industria trabajando entre un 30 y un 70% sin demanda internacional o interna de ningún tipo, han generaron las condiciones más extremas y pueden llevar a una caída del PBI de un 20%. La pobreza se piensa superando el 50%, con una desocupación de empleo formal que llegaría al 20%.

“En la economía mundial se está gestando una tormenta perfecta. La mayoría de las recesiones son causadas por una crisis de la demanda (recordemos el 11 de septiembre), una crisis de la oferta (recordemos el primer aumento del precio del petróleo) o una crisis financiera (recordemos a Lehman Brothers y la Gran Recesión). El COVID-19 promete cumplir todo lo anterior en un solo paquete” (Triggs, A. and H. Karas, The triple economic shock of COVID-19 and priorities for an emergency G-20 leaders meeting”, Brookings, March 2020).

Hay un falso dilema que se plantea cuando se enuncia “economía versus salud”, y lo vemos cuando el presidente de la Organización Mundial de la Salud, el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus, y la directora gerente del FMI, Kristalina Georgieva, han dejado en claro en varias oportunidades en diferentes conferencias y entrevista que los responsables de diseñar e implementar políticas deben reconocer que es necesario proteger la salud pública y restaurar los mercados de trabajo de manera relacionada y escalonada, porque “necesitamos ambas cosas”; pero eso en Argentina es todo más difícil, dados sus importantes desequilibrios fiscales y la elevada carga de deuda pública que arrastra desde hace décadas, lo que podría desencadenar una crisis más profunda.

La economía y la salud tienen vínculos señalados desde hace siglos, refrendados por distintos trabajos. Todas las epidemias, han afectado la economía. El mundo aún no se había recuperado de la llamada gripe porcina. Desde que apareció el clásico trabajo de Rudolf Virchow sobre medicina social a mediados del siglo XIX, las siguientes generaciones en general han olvidado su mensaje y solamente más tarde han descubierto las condiciones de la sociedad que generan enfermedad y mortalidad. Ahora, cuando los factores patogénicos del lugar de trabajo y del medio ambiente amenazan la supervivencia de la humanidad y de otras formas de vida, no es sorprendente que estos problemas conciten la atención. La relación entre la economía y la salud en la pandemia surge desde la disminución de la capacidad de las personas para trabajar, de las empresas para sostener sus líneas de producción, el transporte y la logística de bienes, la caída del salario, la inflación, derrumbe en las ventas, en la construcción, la obra pública, en las expectativas sociales, en la confianza, la falta de reglas, el ataque a la institución de la justicia, la devaluación, ausencia de crédito externo, aumento del gasto en salud, pone en duda el camino, las medidas y la velocidad que pueda tener la recuperación. El país puede caer indefinidamente, los países no tienen fondo, y puede terminarse en situaciones de ruptura de la sociedad, en un conflicto violento, si no hay medidas que puedan rápidamente generar asistencia real. Afecta la inversión privada, la producción, y el gasto-consumo de las personas. Es más grave la afectación que genera la pandemia en la economía, por la falta de red de la seguridad social y de la disponibilidad de empleo formal, y el incremento de la economía informal, que hace que cada vez más personas vivan al día, y no tengan reservas u ahorros.

Las exportaciones de bienes y servicios representaron el 22,7 % del PIB real en 2019, proporción inferior a la de otros países latinoamericanos, por lo que el impacto de la disminución del comercio exterior será comparativamente menor a nivel regional. Sin embargo, las exportaciones son una fuente importante de ingresos fiscales (a través de impuestos a la exportación) y de divisas (aunque la caída de las importaciones previstas permite predecir un superávit de comercio exterior para 2020). El 63,8 % de las exportaciones argentinas se concentra en productos agrícolas y sus manufacturas, lo que deja al país vulnerable a una caída de sus precios, en particular del maíz y la soja. Las exportaciones agrícolas se concentran en el segundo trimestre del año (cuando se cosechan la soja y el maíz), que se prevé será el peor trimestre debido al pico de la pandemia.

Además, se prevé que los volúmenes de exportación de maíz y soja disminuyan en 2020, ya que el clima seco durante el verano mermó los rendimientos y redujo la cosecha agrícola prevista. Las ganancias por exportaciones alcanzaron USD 65,1 mil millones en 2019. Los productos primarios representaron el 27 % del total, y los cereales (principalmente el trigo y el maíz) y las semillas oleaginosas (principalmente la soja) representaron el 77 % de estos. Las manufacturas de origen agrícola representaron el 36,8 % del total de las exportaciones, y los derivados de la carne y las semillas oleaginosas representaron el 75,8 % de estos productos. Cerca de dos tercios de las exportaciones se venden a países que se han visto gravemente afectados por el brote de COVID-19, tales como Brasil (16 % del total), la Unión Europea (13,5 %), países asiáticos con la exclusión de China (12 %), China (10,8 %), Estados Unidos (6,2 %) y Chile (4,7 %). China, los países asiáticos y la UE representaron casi la mitad de las exportaciones de la agroindustria (incluidos los productos primarios y las manufacturas de origen agrícola). Brasil recibió el 35 % de las exportaciones de manufacturas.

Una consultora local, Eco-Go, estimó que cada día de cuarentena estricta tiene un costo de USD 500 millones, aunque otras lo estimaron en USD 1.000 millones. Tomando en cuenta que la cuarentena estricta (fase 1) en Argentina, que se prolongó en las primeras 5 semanas de pandemia, y calculando una pérdida diaria de USD 500 millones (que podría ser bastante conservadora), el costo sube a USD 22,5 mil millones (equivalentes al 10 % del PIB), si solo se incluyen días laborables. Evidentemente, el costo aumentará según se amplíe el cierre. La recesión económica impulsará el desempleo y reducirá los ingresos de los trabajadores independientes. La incertidumbre sobre la extensión de las medidas restrictivas y los temores de los consumidores en lo relativo a su impacto en el empleo y en los ingresos de los hogares frenarán el consumo privado. Los hogares darán prioridad a la compra de bienes de consumo básicos, en lugar de productos no esenciales. Los temores a la depresión económica y a la falta de financiamiento frenarán las inversiones, excepto en los sectores esenciales para enfrentar el brote, como la industria alimentaria, la de productos de limpieza, de productos farmacéuticos y de equipo médico.

Un artículo[i] analiza la pregunta y da como respuesta que las muertes netas al final del camino son menores, y que las masas más vulnerables, son las más marginadas, donde es más agresiva la crisis económica, ya que tienen menos posibilidad de reserva de ingresos.

1. La epidemia ha producido una desglobalización, obligando a los países a bloquear las fronteras, evitando los flujos normales de bienes de capital y humanos; causando el cierre (al menos temporal) de empresas y comercios, afectando terminalmente negocios de servicios, logística, transporte, hotelería, gastronomía y esparcimiento. Provocando una caída de la demanda de bienes a nivel mundial, lo cual hará disminuir la oferta provocando una posible baja del precio de los insumos. Las medidas de salud para atacar la pandemia COVID-19 están produciendo cargas económicas masivas y de gran alcance para todas las naciones, como China, EE. UU., Japón, Alemania, Gran Bretaña, Francia e Italia (el G7). Baldwin y di Munro (eds. 2020) dicen que como el G7 comparten el 60% de la oferta y la demanda mundial (PBI), el 65% de la manufactura mundial y el 41% de la exportaciones de manufacturas, cuando estornudan el resto del mundo se resfríe (se le denomina “gripe macroeconómica”, es decir, un suministro negativo temporal y choque de la demanda, hace que la producción disminuya temporalmente, seguida de una recuperación rápida y posiblemente una recuperación completa del déficit). Además de esta afectación causada por la situación económica de los países que componen el G7, cada país también es afectado en su economía por el COVID-19, complicando aún más su situación.
2. Las políticas de bloqueo han tenido un alto costo en COVID19. Una estimación actual para Francia por el Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE) colocó la disminución de la producción en marzo de 2020, cuando Francia estaba en un cierre hermético, en un 35% por debajo de lo normal.
3. Los costos económicos no son los mismos para todos. La enfermedad pone al descubierto las desigualdades de las sociedades, infligiendo mayores costos económicos a los menos afortunados económicamente en todos los países (Galasso 2020; Mongey, Pilossoph y Weinberg 2020a). América Latina no es una excepción, donde trabajar en casa es un lujo que la mayoría de la gente no puede permitirse (Dingel y Neiman 2020; Delaporte y Pe’na 2020; Hatayama, Viollaz y Winkler 2020).
4. Los trabajadores informales tienen muy poco espacio para hacer frente a pérdidas de ingresos inesperadas.  Tienen acceso limitado a licencia por enfermedad o prestaciones de desempleo (Goni, López y Serven 2011), tienen en promedio ahorros negativos (Bebkzuk  et al. 2015), y  tienen  acceso  precario a beneficios para  la salud. En los 10 países objeto de análisis, el 41 por ciento de los trabajadores del primer y segundo quintil de la distribución del ingreso son trabajadores por cuenta propia. Estos trabajadores probablemente viven al día.

Políticas de bloqueo:  Los Estados se mueven en diferentes direcciones[ii]

En resumen, podemos observar que, de todas las muertes, tanto en los estados demócratas como en los republicanos es bastante revelador, ya que del total de muertes por COVID-19, un porcentaje pequeño (entre el 20 y 25%) tuvo lugar en estados republicanos.

En otras palabras, entre el 75 y 80% de todas las muertes de COVID-19 a nivel nacional han tenido lugar en estados demócratas (los principales estados con muertes por COVID-19 son: Nueva York, Nueva Jersey, Massachusetts, California, Illinois, Pensilvania, Míchigan, Florida, Texas y Luisiana, donde solo Florida y Texas son estados republicanos.

La mirada más cercana a la imagen de la distribución de empleos perdidos entre los estados demócrata y republicanos ilustra una imagen mucho más equilibrada. Por ejemplo, en mayo del 2020 cuando se observaba las pérdidas totales de trabajo entre los estados, se observaba que se había perdido un total de alrededor del 55% de empleos en los estados demócratas en comparación con el 45% por ciento de pérdida de empleos en estados republicanos.

Por lo tanto, mientras que los estados de uno u otro signo político son más o menos similares en sus pérdidas de empleo, con mucho menos casos de Covid en estados republicanos, la carga económica es desproporcionada. Estas cifras proporcionan un atractivo argumento económico para el caso de que los responsables políticos en los estados republicanos están más que justificados para perseguir políticas de reapertura económica desde mayo, ya que estos Estados han estado soportando un peso desproporcionado de pérdidas de trabajo, en relación con Muertes por COVID-19.

Tomando como referencia lo sucedido en EEUU, se podría trasladar a la Argentina, donde la cuarentena dejo de tener mismas reglas para todo el país. Empezando a trabajar en la reapertura de diferentes modos, según la cantidad de muertes, casos y circulación viral, para reactivar aquellas economías que si podían (como ser Mendoza, Chubut, Santa Cruz, Tierra del Fuego, Jujuy, Salta, etc.), manteniendo una vigilancia constante para actuar inmediatamente en caso de que fuera necesario. Esta estrategia, tiene las expresiones de la danza que explicó Pueyo y cada una de las provincias supuestamente exitosos, tuvo brotes, que exigió inmensos esfuerzos para ser mitigados, por diversas razones, pero en general se trató de casos “importados”, desde fronteras secas o desde otras provincias. Lo que motivó cierres irracionales, que dejaron familias a ambos lados, sin ofrecer soluciones racionales para evitar la transmisión viral y producir un nuevo brote.

Enfoque basado en el total de vidas salvadas

Una alternativa sería utilizar un enfoque de «vidas totales salvadas» que priorice la vida como el bien presente más alto en juego y exija que las decisiones se basen en vidas salvadas solas. Esto se ha propuesto en declaraciones éticas recientes sobre la atención clínica^, pero es posiblemente aplicable de manera más general en la toma de decisiones políticas. [iii]

Un enfoque de vidas salvadas no significa que se desatiendan los resultados económicos, sociales y de bienestar, de hecho, estos factores también afectan las tasas de mortalidad, a veces sustancialmente. Los metaanálisis de estudios de cohortes longitudinales ajustados por covariables indican que el desempleo, el aislamiento social y la falta de sostén comunitario y la depresión tardía están asociados con el aumento de la mortalidad por todas las causas.  La magnitud de las asociaciones puede, en algunos casos, ser suficiente para cambiar considerablemente las evaluaciones de vidas salvadas o perdidas al considerar diferentes políticas.[iv][v][vi]

Por ejemplo, si todos los menores de 60 años en una región en particular que estaba sano regresaron al trabajo, pero otras 500 personas murieron de infección COVID-19, ¿es una compensación razonable y se compensaría evitando las consecuencias mortales del desempleo y el aislamiento social?

Otro escenario destaca los desafíos de las compensaciones: En el otoño de 2020, habrá que tomar decisiones sobre los niños que regresan a la escuela. Aunque las muertes atribuibles al COVID-19 entre los niños son extremadamente raras, los niños que se infectan con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) podrían infectar a las personas mayores. ¿Deberían mantenerse a millones de niños fuera de la escuela, con consecuencias sustanciales y probables para toda la vida, para «salvar» 500 o 1000 o 10 000 vidas? ¿Las consecuencias de mantener a los niños fuera de la escuela y los posibles efectos adversos futuros sobre la salud y la longevidad,superan las consecuencias de las muertes relacionadas con las infecciones, suponiendo que en la medida de lo posible se hace para proteger a los adultos mayores, los trabajadores de la salud y otras personas que garantizan una sociedad funcional?[vii]

La implementación de un enfoque total de vidas salvadas enfrenta desafíos potenciales, aunque no insuperables.

En primer lugar, es probable que las asociaciones de empleo, aislamiento social y depresión con mortalidad varíen según el contexto, los países, la legislación laboral y el apoyo a las empresas[viii]. La asociación entre el desempleo y la mortalidad puede ser más pronunciada en la mediana edad que en la vida avanzada. Por el contrario, la depresión puede tener una asociación más fuerte con la mortalidad más adelante en la vida y no antes.

En segundo lugar, si bien estos metaanálisis se basaron en datos prospectivos de cohortes, con control de covariable ajustado multivariante, los datos son observacionales y están sujetos a confusión; sería importante, cuando se utilizan estimaciones metaanálisis para fundar las decisiones de política, también considerar los análisis de sensibilidad que establecen los valores de estas relaciones en niveles algo inferiores a los de las estimaciones, examinar si cambian las conclusiones y proporcionar estimaciones que los individuos puedan entender.

En tercer lugar, y quizás lo más difícil, será evaluar y comparar la influencia de varias alternativas de autoaislamiento, aislamiento social, distanciamiento social, rastreo de contactos, otras políticas en el empleo y la depresión. El aislamiento social y la depresión con la mortalidad, no hay datosdisponibles sobre las relaciones de las políticas pandémicas con estos resultados sociales, psicológicos y económicos.

Además, lo que es importante evaluar con respecto a la toma de decisiones, no es tanto cómo la pandemia influye en estos resultados sociales, psicológicos y económicos, sino más bien cómo las diferentes políticas para manejar la pandemia pueden influir en estos resultados. Incluso sin estrictas medidas de aislamiento y cierre del lugar de trabajo, la economía y las relaciones sociales todavía se habrían visto afectadas negativamente por la morbilidad y mortalidad relacionadas con COVID-19 y los cambios sustanciales en los comportamientos individuales.[ix]

Sin embargo, estos desafíos antes mencionados no son necesariamente una barrera insuperable a este enfoque total de vidas salvadas.

En los últimos meses, diferentes países, regiones y ciudades han tomado diferentes decisiones, lo que esencialmente resultó en una serie de «experimentos naturales». A partir de estas experiencias y decisiones, es posible comenzar a evaluar la asociación entre las diferentes políticas y los resultados sociales, psicológicos y de desempleo, así como las tasas de infección por SARS-CoV-2 y las tasas de mortalidad COVID-19.

Sin embargo, estos datos deben utilizarse cuidadosamente, porque diferentes países, regiones y ciudades pueden diferir entre sí de muchas otras maneras; algunos de estos factores pueden no ser posibles de controlar; y las sociedades pueden priorizar varios resultados de diferentes maneras. Sin embargo, una serie de análisis, lo más rigurosos posible, para evaluar diversas políticas, basándose en comparaciones país por país, región por región y ciudad por ciudad, pueden dar una visión considerable de la asociación entre la implementación de diversas políticas con resultados sociales, psicológicos y económicos. [x]A partir de las estimaciones de estos resultados, puede ser posible extrapolar a las consecuencias de la mortalidad a lo largo del tiempo. El simple hecho de evaluar las tasas actuales de exceso de mortalidad total es insuficiente porque tomará tiempo que las consecuencias de la mortalidad del desempleo, el aislamiento y la depresión se manifiesten. Un modelado matemático y teórico más directo de estos efectos también puede dar más información, como ha ocurrido con el modelado para las tasas de infección y las tasas de mortalidad. De nuevo será importante, al utilizar las estimaciones para fundar las decisiones políticas, considerar también cuán sensibles son las conclusiones cuando la fuerza de las relaciones entre las diversas políticas y los resultados se establezca en valores diferentes de sus mejores estimaciones.

En los próximos meses, si bien se enfrenta a la posibilidad de una segunda oleada de pandemia, estos cálculos de vidas totales perdidas, tanto por la infección por el SARS-CoV-2 como por los resultados sociales, psicológicos y de desempleo, pueden resultar importantes en las decisiones políticas. Otros factores asociados con la mortalidad también requerirán consideración, como tratamientos retrasados, por ejemplo, para enfermedades cardíacas o cáncer, y ausencia prolongada de atención médica preventiva y vacunas. Sin embargo, puede llegar a un punto en el que el número de vidas perdidas por las consecuencias económicas, sociales y psicológicas de las diferentes decisiones políticas superará el número de vidas perdidas por la infección, y será crucial considerar las consecuencias indirectas de la mortalidad de estas decisiones políticas. Cuando los análisis de sensibilidad razonable y riguroso y las variaciones de los parámetros indiquen que se ha alcanzado este punto, sería un error ignorar estas otras consideraciones. Además, este enfoque de utilizar sólo vidas totales salvadas o perdidas es efectivamente conservador en su deferencia a las muertes relacionadas con la infección porque no tiene directamente en cuenta los bienes sociales y de otro tipo, sino que los coloca subordinados a la vida. Con nuevas demandas por desempleo sólo en los Estados Unidos que alcanzaron los 40 millones, y con el desempleo asociado con la mortalidad por todas las causas, puede ser el momento de tomar más en serio y cuantitativamente las consecuencias sociales, económicas y psicológicas de las políticas en la toma de decisiones al calcular las vidas totales perdidas por la pandemia COVID-19.

Respondiendo a las preguntas iniciales podemos decir:

¿La cuarentena es la causa del impacto negativo en la Economía?:

Como hemos visto, no. La pandemia es la causa principal de la afección económica que vive el mundo. Su expansión por el planeta ha profundizado todos los problemas estructurales que las economías de cada país manifiestan. El impacto intrínseco de la situación mundial y específicamente de la cuarentena en cada país a provocado diferentes experiencias y resultados.

¿Se han salvado vidas?:

Aun es difícil de saberlo, por lo pronto, si se sabe que estas políticas locales y mundiales salvaron alrededor de 150 millones de muertes en todo el planeta y ahorrará millones de dólares en pérdidas de productividad por dichas muertes (si lo comparamos con las muertes causadas por la Gran Pandemia de la Gripe de 1938); y aunque las estimaciones de las muertes NO Covid son preocupantes y van a causar un impacto grande en la salud y en las sociedades (la Universidad Johns Hopkins informó que en 118 países de ingresos bajos y medianos, el aumento de las muertes infantiles y maternas será degradante. Se estima que podría haber hasta 2.300.000 muertes infantiles adicionales y 133.000 muertes maternas adicionales en este primer año de la pandemia como resultado de shocks inevitables, colapso del sistema de salud o decisiones intencionales al responder a la pandemia. También podemos observar que un informe de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres encontró que por cada exceso de muerte por COVID-19 atribuible a las infecciones adquiridas durante las visitas de rutina a la clínica de vacunación, podría haber hasta 549 muertes en niños prevenidos por el mantenimiento de la inmunización infantil de rutina en África. Lamentablemente, hay innumerables informes de las diversas formas en que la pandemia en curso está interrumpiendo tanto las campañas de inmunización sistemáticas como las campañas de inmunización. Además podemos encontrar un informe de modelización del VIH, convocado por la OMS y el ONUSIDA, determinó que se espera que una interrupción completa de seis meses del suministro de terapia antirretroviral -TAR- conduzca a muertes excesivas durante un año que son más que el número anual total de muertes por VIH. En el África subsahariana, esto equivale posiblemente a más de 500.000 muertes adicionales por VIH. Una interrupción similar también llevaría a duplicar el número de niños nacidos con VIH. Otro dato interesante es observar lo que el Programa Mundial de Malaria de la OMS examinó como nueve escenarios para posibles perturbaciones en el acceso a intervenciones críticas contra el paludismo en 41 países. En el peor de los casos, en el que se suspenden todas las campañas netas tratadas con insecticida y se produce una reducción del 75% en el acceso a medicamentos antipalúdicos eficaces, informaron de que el exceso de muertes por paludismo podría acercarse a 400.000, lo que representa un aumento de más del 100 por ciento en las muertes notificadas en 2018; y como último, podemos observar que la Asociación Stop TB, en colaboración con el Imperial College, Avenir Health y la Universidad Johns Hopkins, estimó que un bloqueo de tres meses y una restauración prolongada de 10 meses podrían conducir a 1,4 millones de muertes adicionales por tuberculosis durante este tiempo entre 2020-2025), aun no se sabe si las muertes NO Covid alcanzaría a las evitadas, asique, aún son estimaciones que solo a final de año, o de este período, vamos a poder observar y definir. Por lo pronto, podemos observar que, en la Argentina al cuarto mes de cuarentena, las Funerarias tienen un 20% menos de trabajo, principalmente por las muertes no sucedidas por accidentes de tránsito, accidentes de trabajo, el no cuidado de los pacientes con patologías graves, muertes por influenza y otras.

La crisis económica y el impacto en la salud de la cuarentena, estará muy ligadas a la reanudación de las actividades y las acciones post pandemia para saber el real impacto de este período crítico que vivió el Mundo, y entender mejor los mecanismos a corregir para un futuro.

Conclusión

Podemos encontrar varias diferentes formas de realizar la cuarentena, donde una de ella (la utilizada en la Argentina), es la de comenzar lo más temprano posible para evitar cualquier propagación grande desde el comienzo y alargando la posibilidad de la llegada del pico; pero esta metodología, trae aparejado una alta probabilidad de estar generando una segunda ola de contagios y con un alto costo para la economía por la prolongación en meses de encierro (teniendo un gran impacto en el PBI). También encontramos la metodología donde el confinamiento se puede iniciar demasiado tarde, esperando el momento justo del pico para realizarla, pero este modelo corre el riesgo de tener una tasa de infección alta y números de muertes asociadas altísima.

El confinamiento inteligente es el indicado como ideal, sin embargo, implicaría retirar a los infectados de la circulación social, pero esto debería tener como base, un Estado con la posibilidad de conocer perfectamente la situación de salud de cada uno de los individuos, realizar testeos masivos de antígenos y anticuerpos que deben ser eficientes y eficaces.

Con el temor de una nueva recesión y colapso financiero, es tiempos para llamar a un liderazgo fuerte y resistente en la salud, las empresas, el gobierno y la sociedad en general. Las medidas de alivio inmediato deben implementarse y ajustarse para aquellas que pueden pasar desapercibidas. Se necesita una planificación a mediano y largo plazo para reequilibrar y revitalizar la economía, luego de esta crisis. Un amplio plan de desarrollo socioeconómico que incluye planes sector por sector y un ecosistema que fomenta el emprendimiento para aquellos modelos de negocios sostenibles para que puedan crecer, es fundamental y es prudente que los gobiernos y las instituciones financieras reevalúen constantemente el estado de juego, y así poder acomodar las acciones según las circunstancias del momento.

Aunque la incertidumbre de saber cómo sigue este tema y no saber cuándo estará todo controlado, también hace que sea difícil producir algo útil; pero hay autores que proponen como estrategia, un sistema cíclico para salir de estos bloqueos, y que tienen dos tipos principales de efectos[xi]:

Primero, proporciona una liberación parcial del bloqueo, permitiendo más producción y consumo. Esto tiene efectos positivos en términos de previsibilidad, proyecciones de producción y compartir, planificar el consumo, trabajar en el sector informal y más. Para países o regiones que tienen una alta participación del sector informal, la estrategia cíclica puede hacer que los días de confinamiento sean más soportable y, por lo tanto, mejorar la adherencia.

Tiene algunas desventajas. Por ejemplo, no todos los sectores económicos pueden beneficiarse de manera similar del esquema. Por lo tanto, los sectores del bien social que dependen en gran medida del contacto humano, como los vuelos, los hoteles o restaurantes tienen menos probabilidades de funcionar sin problemas bajo este esquema, a menos que hagan ajustes pronunciados. Sin embargo, la versión escalonada del esquema cíclico alivia algunos problemas potenciales, relacionados con interrupciones en la continuidad de la producción. La estrategia escalonada tiene la ventaja de que la producción puede funcionar durante todo el mes y la transmisión durante los días de trabajo se reducen debido a una menor densidad, mientras que la estrategia no escalonada tiene la ventaja de aplicar un cierre más fácil de sus puertas.

Se quiere dejar como ultimo reflexión y mensaje, que la cuarentena no será la culpable de los números finales, sino lo que se haga después de ella, si.

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[i] Post-COVID-19 spending. www.thelancet.com/planetary-health. Vol 4. Mayo 2020

[ii] John R. McGowan. Ph.D. Factors related to State lockdown Policies: A Comparison of Jobs Lost with Deaths from COVID-19. CPA Professor of Accounting Saint Louis University 3674 Lindell Blvd. St. Louis, MO 63108

[iii] Joint statement: moral guidance on prioritizing care during a pandemic. Public Discourse. Published April 5, 2020. Accessed June 8, 2020. https://www. thepublicdiscourse.com/2020/04/62001/

[iv] Roelfs DJ, Shor E, Davidson KW, Schwartz JE. Losing life and livelihood: a systematic review and meta-analysis of unemployment and all-cause mortality. Soc Sci Med. 2011;72(6):840-854. doi:10. 1016/j.socscimed.2011.01.005

[v] . Holt-Lunstad J, Smith TB, Baker M, Harris T, Stephenson D. Loneliness and social isolation as risk factors for mortality: a meta-analytic review. Perspect Psychol Sci. 2015;10(2):227-237. doi:10. 1177/1745691614568352

[vi] . Li S, Stampfer MJ, Williams DR, VanderWeele TJ. Association of religious service attendance with mortality among women.JAMA Intern Med. 2016; 176(6):777-785. doi:10.1001/jamainternmed.2016. 1615

[vii] Wei J, Hou R, Zhang X, et al. The association of late-life depression with all-cause and cardiovascular mortality among communitydwelling older adults: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2019;215(2):449-455. doi:10.1192/bjp.2019.74

[viii] Goodman-Bacon A, Marcus J. Using difference-in-differences to identify causal effects of COVID-19 policies: DIW Berlin discussion paper No. 1870. Published May 18, 2020. Accessed June 8, 2020. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm? abstract_id=3603970

[ix] Sud A, Jones M, Broggio J, et al. Collateral damage: the impact on outcomes from cancer surgery of the COVID-19 pandemic. Ann Oncol. Published online May 16, 2020. doi:10.1016/j.annonc. 2020.05.009

[x] Stephenson J. Sharp drop in routine vaccinations for US children amid COVID-19 pandemic.JAMA Health Forum. Published May 12, 2020. Accessed June 26, 2020. https:// jamanetwork.com/channels/health-forum/ fullarticle/2766119

Bibliografía complementaria

• Martin S. Eichenbaum, Sergio Rebelo, Mathias Trabandt. THE MACROECONOMICS OF EPIDEMICS. Working Paper; 26882. http://www.nber.org/papers/w26882. NATIONAL BUREAU OF ECONOMIC RESEARCH, 1050, Massachusetts Avenue Cambridge, MA 02138 March 2020, Revised April 2020
• Understanding Coronanomics: The economic implications of the coronavirus (COVID-19) pandemic Suborna Barua* Draft Manuscript†. 1 April 2020
• Peterson Ozili, Central Bank of Nigeria, Nigeria and Thankom Arun. Spillover of COVID-19: impact on the Global Economy. University of Essex, United Kingdom. April, 2020
• J.E. Boscá. El Impacto Macroeconómico del Coronavirus. Universidad de Valencia y Fedea R. Doménech Universidad de Valencia y BBVA Research J. Ferri Universidad de Valencia y Fedea. 2020/02

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción:

Jano es el dios de las puertas, y de los pórticos, pero no sólo en sentido físico, sino vital. Es el dios de los cambios, los pasos y las transformaciones, por eso a él, se consagran las puertas y umbrales, de la ciencia, la vida, como el presente y el futuro, los datos, y el manejo de la información para la toma de decisiones. Simboliza el devenir de la vida, la evolución, y por eso tiene dos caras, representando la incertidumbre de lo que está por venir. Una de sus caras representaría lo positivo, la decisión acertada, y la otra el error, la opción incorrecta. Cada uno de estos rostros recibía su propio apelativo: Jano Patulsio (patulsius), que era usado para invocar la cara del dios que se ubicaba delante de la puerta por quien deseaba atravesarla (para entrar o salir). Como complemento, la cara que se le opone a ésta del otro lado de la puerta, es invocada como Jano Clusivio (clusivius). Ambos nombres declaran la doble funcionalidad de esta divinidad. También podríamos decir que en términos de la vacuna, es la cara de Jano Patulsio, el porvenir, es lograr la inmunidad poblacional y evitar que se propague la pandemia, poder contener, y volver la la normalidad, con los pacientes con defensas inmunológicas serológicas o celulares. Es una puerta, o son varias, cual será la mejor, cual elegiremos, y quien construirá la gestión para que sea asequible y se distribuya equitativamente. Pero esa puerta también tiene Jano Clusivio que es la posibilidad de un nuevo brote zoonótico desde un mercado de productos frescos y animales vivos, o una mutación en su trasmisión humana del virus y este esfuerzo se deberá recomenzar, pero con parte de la tecnología desarrollada.

La geopolítica y los nacionalismos en las vacunas:

¿Es la disputa de la propiedad del conocimiento?. ¿es para ser los primeros que comercialicen las dosis en el mundo?.

«Dado que la pandemia se ha envuelto en la competencia geopolítica entre Estados Unidos y China, ser el primero en desarrollar una vacuna segura y eficaz podría aportar algunos beneficios al ‘ganador’ de la carrera de vacunas», dijo David Fidler, experto en ciberseguridad y salud global del Consejo de Relaciones Exteriores de Estados Unidos.

Descubrir la vacuna de Covid 19 es la prioridad No 1 en el mundo, para contener la diseminación de la pandemia, porque no tiene tratamiento efectivo, salvo la dexametasona y remdesivir, que disminuyen el ingreso de los pacientes a la asistencia respiratoria mecánica pero no significan un tratamiento de efectividad importante, los gobiernos y los productos farmacéuticos de todo el mundo han unido fuerzas para descubrir y desarrollar una vacuna a velocidades vertiginosas… los costos y los protocolos de seguridad seserán condenados para algunos. Han surgido informes de que los científicos en Rusia han probado vacunas experimentales en sí mismos, y que los miembros integrantes de la sociedad rusa también han recibido versiones tempranas de una vacuna; China ha aprobado un candidato a vacunas para integrantes del ejercito. En tiempos normales, todos ellos se considerarían poco éticos y activamente peligrosos para la salud pública estas conductas. Pero estos no son tiempos normales, y ser el primero en encontrar una vacuna no es sólo una cuestión de orgullo nacional o el primer paso para desbloquear los niveles de actividad económica.

En el mundo actual, ser el primero en una vacuna para el covid 19 significa un apalancamiento geopolítico crítico tanto sobre los aliados como sobre los enemigos. También ser los primeros que protejan a su ciudadanía.

Tres escenarios son básicos a saber: el descubrimiento, la fabricación y la distribución/absorción de la vacuna. El primer escenario es el más optimista: al descubrir una vacuna segura, los gobiernos mundiales trabajan juntos para coordinar la fabricación y distribución de la vacuna para ponerla en manos del mayor número posible de personas en todo el mundo. El segundo escenario es que una vez que se encuentra la vacuna, algunos países tienen acceso primero a las vacunas en función de sus inversiones y maniobras políticas, pero una vez que eso sucede, instituciones multilaterales como las Naciones Unidas y la OMS ayudan a facilitar la distribución y la captación de la manera más equitativa y rápida posible. Escenario #3 es que cada país adopta un enfoque de «cada nación por sí mismo» para asegurar vacunas y tratamientos a medida que son desarrollados por empresas privadas a precios elevados (reduciendo efectivamente el acceso a los países más pobres); en el peor de los casos, los países utilizan el acceso a las vacunas y los tratamientos elementos de negociación en disputas geopolíticas más amplias con otros países. El mundo está actualmente en algún lugar entre el escenario 2 y 3, Mal, en el lugar donde prevalecen intereses al bienestar.

Estados Unidos ha sido uno de los escenarios de búsqueda más agresivos #3 (un caso en el que «America First» se traduce más claramente en «America Alone»), ya haciendo movimientos para bloquear gran parte del suministro mundial de remdesivir y, más recientemente, logrando un acuerdo de $1.95 mil millones con Pfizer y una compañía alemana de biotecnología para comprar 100 millones de dosis de una vacuna ya en desarrollo (aunque a la espera de aprobación). Los aliados tradicionales de Los Estados Unidos con los recursos han estado haciendo sus propias apuestas y encerrando sus propias reservas; Los opositores estadounidenses han intentado hacer lo mismo, y han mostrado una creciente disposición a recurrir al espionaje médico, no sólo para acelerar su propio progreso en el desarrollo de vacunas (crítico como es) sino como una cobertura contra el posible chantaje en la línea.

En Estados Unidos, una vacuna que sea primera podría impulsar la campaña de reelección del presidente estadounidense Donald Trump.

En China, llegar primero a una vacuna sería un disparo en el brazo por su imagen global como líder tecnológico. 

Los líderes mundiales lo saben, y está causando que los países ricos compren cientos de millones de dosis de vacunas potenciales pre-ordenadas, haciendo que uno de los líderes que han elegido tenga éxito.

Suerie Moon, codirectora del Centro de Salud Global del Instituto de Posgrado de Ginebra, llama a estos candidatos «activos estratégicos» a la par con «armas militares». Tener acceso a una vacuna es una oportunidad para fortalecer las lealtades, la posición política y el prestigio de un país, señaló.

Incluso antes de que se haya producido una sola vacuna, ya se han realizado acuerdos por valor de cientos de millones o incluso miles de millones de euros

El Reino Unido ha conseguido hasta 30 millones de dosis de una vacuna potencial creada por BioNTech y Pfizer, tiene un acuerdo separado con AstraZeneca para 100 millones de dosis de su vacuna, y otro acuerdo con GSK y Sanofi Pasteur por 60 millones de dosis. AstraZeneca también tiene un contrato con cuatro países de la UE —Países Bajos, Alemania, Francia e Italia— para comprar 400 millones de dosis.

Los EE.UU. tiene tres acuerdos acordados, uno con BioNTech y Pfizer(valorado en casi $2 mil millones)para 600 millones de dosis, otro con AstraZeneca para 300 millones de dosis y un tercero con Novavax para 100 millones de dosis.

Los desarrolladores de Estados Unidos y China combinados tienen las vacunas más candidatas actualmente en ensayos en humanos.

Cuatro de ellas están siendo desarrolladas por instituciones de investigación chinas y dos por empresas biotecnológicas y farmacéuticas con sede en Estados Unidos. Otro candidato líder en vacunas de la Universidad de Oxford/AstraZeneca en el Reino Unido tiene una inversión estadounidense de 1.200 millones de dólares (1.070 millones de euros), y el gigante farmacéutico estadounidense Pfizer está trabajando con la empresa de Alemania BioNTech en el desarrollo de un candidato actualmente en la segunda fase de ensayos.

Pero esta lucha de los ricos países es «desastrosa a nivel internacional», dijo Moon.

«Significa que habrá muy, muy poca vacuna disponible para el resto del mundo y para los países que no tienen el dinero o la capacidad de producción dentro de sus propias fronteras para acceder a la vacuna», dijo.

En el primer año después de encontrar una vacuna, simplemente no habrá suficientes dosis para dar la vuelta, dijo Charlie Weller, jefe del programa de vacunas del Wellcome Trust.

«Por lo tanto, los mecanismos para asignar recursos escasos de manera justa se van a volver absolutamente críticos», dijo.

El vehículo para organizar este esfuerzo es el Covid-19 Global Vaccine Access Facility, conocido como COVAX, que sirve como un grupo de compras. La idea es evitar que se repita el loco guión en 2009 para asegurar la vacuna contra la gripe porcina, que dio lugar a que los países de altos ingresos comandando la parte del león, dejando a los países más pobres muy por a la espera.

Thomas Cueni, director general de la Federación Internacional de Fabricantes y Asociaciones Farmacéuticas (IFPMA), advirtió que la industria podría verse atrapada en medio entre los gobiernos que desean que su país reciba la vacuna primero y las iniciativas de acceso mundial que tratan de garantizar una distribución equitativa.

«No queremos correr ese riesgo», dijo en un evento de Chatham House el 22 de julio. «Es por eso que estamos plenamente comprometidos con el Mecanismo COVAX.»

«Pero en términos de obtener apoyo para la instalación, se necesita la solidaridad de los países más ricos dispuestos a subsidiar a los países más pobres», agregó.

Sin embargo, la asesora principal de políticas de vacunas de Médicos Sin Fronteras, Kate Elder, piensa que la industria no debería ser liberada automáticamente de la responsabilidad.

«La industria definitivamente no debería estar haciendo tratos con el primer país de altos ingresos que tiene mucho dinero para venir a negociar con ellos», dijo. Elder admitió, sin embargo, que Big Pharma parece haber cambiado su postura en la pandemia, con algunos fabricantes de vacunas prometiendo vacunas «sin fines de lucro».

La canciller alemana, Angela Merkel, ha descrito una futura vacuna como un «bien de salud pública para toda la humanidad», mientras que la presidenta de la Comisión Europea, Ursula von der Leyen, dice que la vacuna debe desplegarse a un precio asequible para «todos los rincones del mundo».

El presidente francés Emmanuel Macron ha hecho declaraciones similares, diciendo en la Cumbre Mundial sobre Vacunas que cuando se descubre una vacuna, debe beneficiar a todos «porque será un bien público mundial».

«Nunca hemos visto tantos jefes de Estado, de pie y diciendo que estos van a ser bienes públicos globales … [que] esta va a ser la vacuna de la gente», dijo.

James Love, director de Knowledge Ecology International, es más escéptico.

El seguimiento de estas cálidas palabras «ha sido la falta de transparencia y un montón de tratos secretos», advirtió. «[En muchos casos, algunos países consideran que es un problema de seguridad nacional, por lo que es muy difícil conseguir transparencia».

El Reino Unido, por ejemplo, ha acordado varios acuerdos bilaterales con los fabricantes de drogas en los que los términos precisos son secretos.

Sin embargo, el Secretario de Salud Matt Hancock insistió al Parlamento del Reino Unido el 20 de julio que el Reino Unido está «trabajando para asegurar que la vacuna de quien sea aprobada primero, el mundo entero pueda tener acceso».

«Rechazamos el nacionalismo estrecho», dijo. «Apoyamos un esfuerzo global, porque este virus no respeta fronteras, y todos estamos del mismo lado».

«Naturalmente, estoy decidido a asegurarme de que haya suficiente vacuna para toda la población del Reino Unido, ante todo», dijo Hancock a los parlamentarios al día siguiente. «Soy después de todo el secretario de Estado del Reino Unido para la salud y la atención social.»

«Pero… en un contexto global de escasez de suministro de herramientas médicas y vacunas futuras que todo el mundo necesita, puede haber algunos elementos que, de hecho, son mutuamente excluyentes», dijo. «No se puede hacer las dos cosas lo suficiente.»

Prohibiciones de exportación

De hecho, puede resultar sorprendentemente fácil mantener una vacuna de origen británico en el país, simplemente aplicando una restricción a la exportación.

La afición de Europa por prohibir las exportaciones de bienes que se consideran necesarias para la salud pública se puso de ello al comienzo de la pandemia, cuando Alemania y Francia se apresuraron a mantener equipos de protección personal vitales dentro de sus fronteras, mientras que la UE prohibió las exportaciones fuera del bloque.

Por su parte, Hancock aún no ha amenazado con una prohibición de exportación. En cambio, ha justificado mantener una vacuna en el Reino Unido alegando que una vez que se encuentra una vacuna, se puede fabricar y distribuir a cualquier persona.

«El punto de una vacuna es que una vez que tienes el plano, mucha gente en todo el mundo puede fabricarla, y no queremos interponerse en el camino de eso», afirmó el 21 de julio.

Excepto que Hancock parece haberse olvidado de un pequeño problema: la propiedad intelectual, algo fuertemente custodiado por Big Pharma.

¿Cuál es la alternativa?

El problema, explica Moon, es que no hay una entidad global que tenga el poder y la autoridad para hacer cumplir un sistema viable para distribuir equitativamente una vacuna.

El centro COVAX está intentando hacerlo, pero la participación es voluntaria. Diseñada por Gavi, la Alianza de Vacunas, el CEPI y la Organización Mundial de la Salud, la instalación tiene como objetivo garantizar un acceso rápido y equitativo a 2 mil millones de dosis de una vacuna futura al acordar acuerdos de compra anticipada con los fabricantes de vacunas.

Los países ricos pagarían cualquier dosis futura a través de sus propias arcas mientras donan a la instalación para garantizar que hasta 90 países de ingresos más bajos también reciban dosis.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor de la Universidad ISALUD.

Experiencia del Sanatorio Sagrado Corazón de OSECAC.

Agradecimiento a todas las áreas de la institución que se desempeñan en el Hospital, en los dos Hoteles Salud, en los anexos de atención de pacientes sintomáticos, en el pronto socorro, en el call center, en seguimiento ambulatorio, anexo administrativo, áreas de factor humano y contables con su tarea han materializado un esquema de actuación que se puede exteriorizar en forma de reconocimiento.

Aporte de la presentación: la respuestas a las cuestiones complejas y la incertidumbre del entorno es con resiliencia: Responder-Monitorear-Aprender- Anticiparnos.

Esta organización, ha demostrado tenerla en responder.

Responder significó: cuando y como hay que hacerlo. Que implicó en un cambio de Dirección y de objetivos en forma brusca. Cuales de las anteriores metas sostener y hasta cuando: cirugías complejas, oncológicas, trasplantes, e implantes. Las respuestas fueron gestionadas a medida que se desarrollaron los acontecimientos. Como corresponde a toda respuesta resiliente, es necesario monitorear, que pasa dentro y fuera de la organización, con los casos, el personal, la atención, los resultados, la contención y el seguimiento.

Monitorear es tan importante como responder, medir como es el proceso adaptativo, y como siendo una organización social abierta, intercambia energía con el entorno sanitario. Concretamente como restablece la salud de las personas que tiene que atender, en la forma más efectiva y eficiente posible, respetando su condición y sus decisiones.

Otro conjunto de productos fue el aprender, rápidamente en nuevas formas de atención, de control, de atender estos pacientes sin infectarse, protegiendo a los pacientes y sus familiares.

El monitorear y aprender, nos permite anticipar–anticiparnos, y eso es lo que naturalmente desde el nivel macro gestor nos indican, siempre tenemos que estar una o dos semanas adelante en la evolución de los acontecimientos. Estas cuatro acciones que son un continuo del ciclo, responder, monitorear, aprender y anticiparse, no se stockea, hay que siempre contribuir a su gestión.

El aspecto más complejo en el marco de la pandemia por el Covid 19, es el de cuidar al personal de salud, en un incierto equilibrio entre: suficiencia y seguridad de los elementos de protección personal de acuerdo al grado de exposición, el conocimiento de las nuevas competencias, organización diferencial de las tareas, insumos y dispositivos, cantidad de personal necesario, descanso, limpieza y orden. No es una cuestión declamatoria, sino de seguridad, calidad, motivación y responsabilidad. Es la consecuencia de una forma de hacer y sentir las cosas.

Los trabajadores sanitarios son cruciales para cualquier sistema de atención de la salud. Durante la actual pandemia COVID-19, los trabajadores sanitarios corren un riesgo sustancialmente mayor de infectarse con coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y podrían sufrir daños considerables como resultado.

 Las estrategias claras para apoyar y gestionar adecuadamente a los trabajadores sanitarios expuestos e infectados son esenciales para garantizar una gestión eficaz del personal y generar confianza en el lugar de trabajo. Estas estrategias de gestión deben centrarse en la estratificación del riesgo, el seguimiento clínico adecuado, el acceso de bajo umbral al diagnóstico y la toma de decisiones sobre la eliminación y el retorno al trabajo. 

La transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 está dirigida por medidas de salud pública, mientras que la infección por contacto con el paciente o de los trabajadores sanitarios se aborda principalmente mediante medidas de prevención y control de infecciones basadas en las instalaciones. Sin embargo, las fuentes de infección podrían no ser claras y esta incertidumbre puede tener efectos negativos en el personal clínico

1. Provisión de insumos adecuados, y la certificación de calidad de los mismos, con niveles de protección bien determinados de acuerdo a los riesgos. Con los jefes emitiendo dictamen en el día.

2. Organización de los cuidados, disminuir los riesgos, mantener las alertas, evitar exposiciones innecesarias, y mejorar el monitoreo de los pacientes y aplicación del NEWS.

3. Decisiones en conjunto en un comité de crisis ad hoc, donde se instalaban los temas, el día o la noche anterior, no se impone nada, sino que se agudizaba el octavo par craneal y la reflexión, postulando una nueva organización de las tareas médicas y de enfermería, desde un plan en diferentes etapas, para tratar de evitar el caos.

4. Orientado en la provisión, administración, control y uso adecuado de los elementos de protección, control de la colocación y desprendimiento de la protección, con otro compañero. Certificado por el departamento en control de las infecciones.

5. Adquisición de bienes de barbijos, overoles, camisolines, protectores faciales y gestión de los mismos, empezando antes de tiempo con su compra y stockeo,

6. Mejora de la gestión de compras. Desplegando el poder de negociación y compra, enfrentando serios incumplimientos de los proveedores y aumenten de la demanda, que condicionaban crisis de oferta por problemas logísticos.

7.Cambiar los horarios, tareas presenciales, remotas, reformulación de los equipos.

8.Evitar la socialización, el intercambio en el comedor, la confitería, el vestuario,

9. Las circulaciones de los sospechosos, e infectados, separados de los pacientes que vienen por otras patologías no covid, o complicaciones agudas de sus enfermedades crónicas.

10. Suspensión de Las visitas, para disminuir drásticamente la circulación de personas. De la realización de estudios de diagnóstico de alta complejidad no indispensables.

11. Modificación de la organización en la transición de cuidados en los pases de sala atiborrados,

12. El control del personal de entrada y salida, entrega de barbijo, y cambio de la mascarilla social.

13, La limpieza de todo el hospital, cuadruplicando las rutinas.

14. Preservar los ingresos de personal para reponer planteles, para evitar sobrecarga.

15. Entregar uniformes limpios todos los días,

16. Controlar todos los dispositivos de lavado de manos y quintuplicarlos. Que funcionen todos los dispositivos para lavarse las manos,

17. Que se difundan y se integren a las competencias las nuevas normas,

18. Evitar la afectación por el multiempleo, los largos viajes,

19. Ofrecer alojamiento al personal,

20. Posibilidades de ducharse en la institución luego de su jornada o una cirugía con un paciente enfermo de Covid 19.

21. Enseñar incidentalmente y virtualmente a todos los profesionales y enfermeros en formación y formados,

22. Desplegar controladores del uso correcto de la protección personal en todos los turnos y ámbitos, incorporarlo en la cultura no como una tarea punitiva, insistir, formar, liderar, ser transparentes.

23. Proveer de materiales adecuados, que den la protección más importante y tratar de estar siempre un paso adelante que el avance de la pandemia, para no entrar en colapso y caos. Para que las personas se sientan confiadas y seguras, y

24, Ofrecer las posibilidades de diagnóstico cuando los casos lo ameritan.

25, Evitar errores en las prescripciones de aislamiento. Otro aspecto que resultó complejo fue el levantamiento de las condiciones de aislamiento y luego el paciente se positivizara con una PCR, o bien que ingresara oligosintomáticos y desarrollar la sintomatología.

26, Lidiar contra algunos incumplimientos de las normas y la disciplina. Insistiendo, formando y entrenando.

27. Los jefes deben dar y predicar con el ejemplo, preocuparse por las personas que integran su equipo.

28. Hacer Benchmarking con las mejores instituciones del país y del extranjero, consultar, preguntar, relacionarse, nadie tiene la verdad y la formula, por ello hay que aprender todos de todos y cada uno.

29. Tomamos la decisión de no hacer testeos al personal de PCR, O seroconversión, en contrario decidimos aumentar la protección del personal, basados en que estamos en la quinta etapa del siguiente esquema.

En el momento que le hacemos los test, no eliminan más virus, si tienen PCR positiva, sintomas o infiltrados se debe evaluar, si no los tienen esperando diez días estamos seguro que no contagia y además les damos todos los elementos de protección.

30. Realizar controles, y máxima atención en las áreas de trasplantes. La posibilidad que una persona del equipo de salud asintomática que asista a los pacientes inmunocomprometidos los pueda contagiar y afectar su salud.

31. Mejorar la calidad del aire en las unidades de cuidados críticos, de internación, y de diagnóstico de sintomáticos para disminuir el riesgo de contagio. Con sistemas de extracción forzada, esterilización con ultravioleta, y presión negativa con respecto a las áreas comunes. Disminuir situaciones de riesgo aerosolizante.

Que se produjeran contagios masivos en los servicios de salud. Lidiar contra algunos actos de incumplimiento de las normas y la disciplina. Muchas de estas cuestiones las pudimos contener, con ansiedad, angustia, presión lógica de la representación gremial, con el temor de las personas, fundado, con la dificultad de tomar decisiones con una enfermedad nueva que no conocíamos, que además, sus formas de transmisión se fueron revelando con el devenir y aún son inciertos en algunos aspectos, y actuar a tiempo presente, innovando, ejecutando disciplinadamente, tratando de construir consensos a cada paso, e intentar dar el ejemplo en todos los ámbitos y las instancias.

Transcurriendo los días muy rápidamente, donde los sucesos son en cámara ligera, los recuerdos cercanos parecen anualmente pasados, y alejando los acontecimientos por otros,

Tomando recaudos para no ser los primeros y estar expuestos a las opiniones despiadadas de personas desconocidas e invitados a programas de televisión que hablan sin conocer los contextos.

Todo ello en el peor de los momentos económicos, sociales, laborales y sectoriales de la argentina.

Conclusión:

Pero esto se logró con un apoyo político directivo y técnico de la gerencia de la obra social impresionante, con directivas claras y orientadas a la protección de las personas, contando con el invalorable aporte de los integrantes del equipo de salud y fundamentalmente con los jefes medios, abandonando posiciones de confort, con los jóvenes profesionales del plantel y los no tanto en lugares y puestos de mando, sin jornadas, ni tiempo, ni fines de semana, no midiendo las horas de trabajo, ni sacrificios propios y familiares, no esperando recompensas, ni reconocimientos, con lo más poderoso que resulta que es la plenitud de las personas.

Estas personas ocuparon nuevos puestos y cargos, responsabilidades, funciones, con tanto aporte propio, fortaleciéndose en el empoderamiento recibido y que les fue asignado, se multiplicó, con aportes, creatividad y reacomodándose, re-posicionando, desarrollando nuevas tareas, asistiendo remotamente a los pacientes, llegando a prestaciones de servicios que otros seguros con mayores ingresos no podían, ni querían otorgar. Generando un optimismo porque recuperamos la sensación del buen servicio de salud, que siempre dimos, pero nunca en estas condiciones, que no todo está perdido. Siempre en estos momentos hay personas que sacan lo peor. Pero es tanta los seres humanos que sacaron lo mejor, la complementación, la cooperación, que fue totalmente superado. Eso nos permitió disfrutar por la tarea bien realizada, tantas personas con vocación que emociona, y que a una persona de edad avanzada, como yo y recorrido, sin sabores, fracasos, aprender tanta medicina de este grupo, que dan ganas y renuevan los principios de la profesión y la dedicación. Estando en deuda con ellos, con su cansancio, agotamiento y miedo responsable. Esto permitió sobrellevar algunas críticas y otras quejas, de los interesados de siempre.

Esta pandemia nos hará distintos, no seremos los mismos, porque cambiamos la mirada y la profundidad de nuestra visión, trabajar en equipo realmente, protegernos y cuidar al otro, aprender a querernos y respetarnos, valorar lo que los otros hacen, entender la responsabilidad, y más que buscar reconocimiento satisfacemos nuestra vocación de personal de la salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

No existe peor cuarentena que la que no se cumple, llegamos a un punto, que el deterioro económico, la desocupación, la inflación, el déficit fiscal, las dificultades en la gobernanza (las personas no saben quien gobierna), donde ya las personas no quieren, ni pueden continuar con el encierro. Además, observan, que no es la única alternativa. Mirando el Uruguay y el Brasil. Que si, este esfuerzo contribuyó a disminuir las muertes directas por el Covid, y que el sistema se preparó para la tensión del aumento de casos de neumonía de la comunidad ocasionada por el Covid 19.

El exceso de muertes durante la pandemia son consecuencias no deseadas de la respuesta a COVID-19, pero son totalmente predecibles sobre la base de pandemias pasadas y otros desastres naturales.

Las estimaciones de los efectos netos en la salud y las compensaciones de las intervenciones no farmacéuticas deberían haber expresadas e informadas para justificar las respuestas de los gobiernos, incluidos, en muchos países, algunos de los límites más estrictos del movimiento jamás vistos.

Hoy son tan importantes para informar desde los gobiernos a la población, como si consideran la gama de opciones de corrección y salida de los cursos de política, así como las respuestas a futuras oleadas de transmisión de virus.

• Es probable que las medidas de distanciamiento social para controlar la propagación del covid-19 tengan grandes efectos en las desigualdades en los ingresos, el acceso a la salud y sostén social. De las clases sociales de menores ingresos, no tienen restos para mantenerse sin trabajar, porque tienen trabajo informal, se deben suspender actividades que no son esenciales para la vida en sociedad.
• Estos efectos tienen numerosos mecanismos, incluyendo comportamientos económicos, sociales, relacionados con la salud, y la interrupción de los servicios y la educación.

• Las personas con bajos ingresos son más vulnerables a los efectos adversos de la pandemia, el aislamiento social afecta principalmente a los pobres y la clase media baja.
• Se necesitan medidas sustanciales de mitigación a corto y largo plazo para las personas y las empresas. Se necesita un plan.

La pandemia Covid-19 es un desafío para transformar el sistema social y de salud para seguir. Tenemos que salvar todas las vidas que se pueda y, al mismo tiempo, mejorar la forma en que respondemos a los brotes en general.

El primer punto como se hace para salvar vidas es más apremiante, pero el segundo tiene consecuencias cruciales a largo plazo.

El desafío a largo plazo —mejorar nuestra capacidad para responder a los brotes— no es nuevo.

Los expertos mundiales en salud llevan años diciendo que otra pandemia cuya velocidad y gravedad rivalizaban con las de la epidemia de gripe de 1918 no era una cuestión de si, sino de cuándo.

Recuadro 1

Medidas de distanciamiento social

• Aconsejar a toda la población que se aísle en casa si ellos o su familia tienen síntomas.
• Prohibiciones de las reuniones sociales (incluidas las reuniones masivas desde más de cuatro personas).
• Suspensión de vuelos y transporte público interprovincial.
• Cierre de lugares de trabajo «no esenciales» (más allá del sector de la salud y la atención social, los servicios públicos y la cadena alimentaria) con un trabajo continuo desde el hogar para aquellos que pueden.
• Cierre de escuelas, colegios y universidades.
• Prohibición de todo movimiento poblacional «no esencial».
• Limitar el contacto para poblaciones especiales (por ejemplo, centros de atención, prisiones).

Recuadro 2

Grupos en riesgo particular de respuestas a covid-19

• Personas mayores: mayor riesgo directo de covid-19 grave, más propenso a vivir solo, menos propenso a utilizar las comunicaciones en línea, en riesgo de aislamiento social
• Los jóvenes, afectados por la educación interrumpida en momentos críticos; a largo plazo, con mayor riesgo de acceder empleo deficiente y resultados sanitarios asociados en la desaceleración económica
• Mujeres, más propensas a ser cuidadoras, que probablemente pierdan ingresos si necesitan proporcionar cuidado de niños durante los cierres de escuelas,
• Las personas con problemas de salud mental pueden estar en mayor riesgo de aislamiento social
• Personas que usan sustancias o en recuperación: riesgo de recaída o abstinencia
• Personas con discapacidad, afectadas por servicios de apoyo interrumpidos
• Las personas con capacidades de comunicación reducidas (por ejemplo, discapacidades de aprendizaje, alfabetización limitada o capacidad del idioma inglés)—pueden no recibir comunicaciones gubernamentales clave
• Personas sin hogar: es posible que no puedan autoaislarse o verse afectadas por servicios de apoyo interrumpidos
• Personas en el sistema de justicia penal: dificultad de aislamiento en el entorno penitenciario, pérdida de contacto con la familia
• Migrantes indocumentados: puede no tener acceso o ser reacio a participar con los servicios de salud
• Trabajadores con contratos precarios o autónomos: alto riesgo de efectos adversos por pérdida de trabajo y sin ingresos
• Personas con bajos ingresos: los efectos serán particularmente graves, ya que ya tienen una salud más pobre y son más propensos a trabajar inseguros sin reservas financieras
• Personas en instituciones (hogares de cuidados, instalaciones de necesidades especiales, prisiones, centros de detención de migrantes, cruceros) — ya que estas instituciones pueden actuar como amplificadores

Como seguir sin quién nos diga que hacer:

• Autoaislamiento de personas sintomáticas
• Distanciamiento físico general (para reducir la probabilidad de transmisión por contacto)
• «Bloqueo Holgado» junto con la ampliación de las capacidades de tratamiento (Camas, hospitales) y pruebas de COVID-19 para contener la propagación. Este es el punto más importante de la cuarentena inteligente, con el programa detectar masivo, utilizando fuerzas existentes, entrenando nuevos equipos, que exista un plan detectar por cada 100.000 personas, y que puedan actuar para detectar casos asintomáticos en personas jóvenes, preferentemente mujeres, que se convertirán en los difusores si no actuamos. Esta cuarentena inteligente es de la gente y de los jóvenes, que deberán ser los «voluntarios» para evitar que el virus se propague.

• Blindaje de grupos de alto riesgo (incluyendo reasentamiento o cuarentena con contacto limitado y soporte de necesidades básicas)
• Intervenciones informativas utilizando teléfonos celulares, aumentar el contacto y seguimiento de los pacientes y emisiones locales/nacionales
• Promoción de la salud pública en las comunidades (trabajo con personas influyentes locales, los trabajadores de salud comunitarios promueven la higiene de las manos y la etiqueta respiratoria)
• Medidas especiales en asentamientos informales (estaciones de lavado de manos, espacios de cuarentena)

• Regulación de mercados de alta densidad para promover el distanciamiento físico
• Enfoques locales para las restricciones de movilidad (limitar el movimiento a gran escala, requerir máscaras faciales cuando se viaja, adoptar enfoques locales para la contención)

Efectos económicos

Las personas pueden experimentar pérdida de ingresos por distanciamiento social de varias maneras y la suspensión de las actividades, especialmente aquellos que no tienen empleo informal y que no tiene acceso a planes sociales. Aunque algunas personas pueden trabajar en casa mediante el teletrabajo, muchas no pueden, especialmente aquellas en funciones públicas en las industrias de servicios, un grupo que ya enfrenta empleo precario y bajos ingresos. 

Otros pueden verse afectados por el cierre del lugar de trabajo, de su empresa, causado por el mandato del gobierno, un colaborador infectado o la pérdida de negocios. Sin embargo, es posible que no puedan funcionar más, ya que los cierres de escuelas les exigen que proporcionen cuidado de niños. En el Reino Unido, se espera que 3,5 millones de personas adicionales necesiten crédito universal (que incluye los pagos por desempleo) como resultado de la pandemia. 

El crecimiento de la economía informal en algunos países ha creado un gran grupo de personas que son especialmente vulnerables, ya que no reciben salarios por enfermedad, tienen contratos de horas o son autónomos.  Pueden fácilmente perder todos sus ingresos, e incluso si esto es sólo temporal, a menudo carecen de la red de seguridad de los ahorros. Un riesgo importante es la seguridad de la vivienda, con pérdida de ingresos que causan atrasos en el alquiler o en hipotecas o incluso sin hogar.

El cierre de las escuelas afecta a las familias de bajos ingresos y padres solteros especialmente gravemente porque necesitan satisfacer una necesidad inesperada de cuidado infantil, además no se puede perder el beneficio de las comidas escolares gratuitas. También se enfrentan a mayores costos por calentar sus hogares durante el día.

En algunos países, los sistemas de bienestar imponen condiciones estrictas a los beneficiarios que no pueden ser satisfechas por los que están aislados.

El vínculo entre los ingresos y la salud está bien establecido y actúa a través de varios mecanismos. Los ingresos permiten a las personas comprar artículos de primera necesidad de por vida, acceder a recursos que mejoran la salud, evitar exposiciones dañinas y participar en actividades normales de la sociedad. Los bajos ingresos también aumentan el estrés psicosocial.

El ingreso mínimo para una vida saludable establece un estándar necesario para mantener la salud en diferentes entornos. 

Crucialmente, no todo el mundo es igualmente propenso a perder ingresos. Las mujeres, los jóvenes y los que ya son pobres les irá peor.

Para evitar la ampliación de las desigualdades sanitarias, el distanciamiento social debe ir acompañado de medidas para salvaguardar los ingresos de las personas pobres.

Retos futuros

Los efectos a largo plazo pueden ser sustanciales. Si las empresas fracasan, muchos empleados quedarán desempleados. Aquellos que pierden su trabajo en la mediana edad nunca pueden volver a la fuerza laboral. Los sectores especialmente vulnerables incluyen la hospitalidad, el entretenimiento, el transporte, el ocio y el deporte. El desempleo tiene grandes efectos negativos en la salud física y mental, con un meta-análisis que reporta un aumento del 76% en la mortalidad por todas las causas en las personas seguido hasta 10 años después de quedar desempleado. 

La pandemia ya ha causado una degradación de las previsiones económicas, de escala mundial y muchos países se enfrentan a una recesión. Las consecuencias para la salud de una recesión son complejas. Las recesiones económicas se han asociado con mejoras en algunos resultados de salud, especialmente lesiones de tráfico, pero empeorando la salud mental, incluidos los aumentos de homicidios y suicidios.  

Sin embargo, estos efectos nocivos pueden prevenirse mediante políticas sociales progresivas; es la respuesta política a una recesión, en lugar de la propia recesión, la que determina la salud de la población a más largo plazo. 

A lo largo de la historia, algunas personas han visto cualquier crisis como una oportunidad. Klein describió cómo los «capitalistas de desastres» se aprovechan de los desastres naturales y humanos influenciados. 

Existe un claro potencial de generar atractivo inflacionario especulativo de precios (beneficio mediante el aumento de los precios durante las perturbaciones de la oferta o de la demanda) en los productos esenciales. Una vez que la pandemia retroceda, podría haber cambios profundos en la economía que pueden perjudicar a las poblaciones menos poderosas, por ejemplo, mediante la privatización de los servicios del sector público. Sin embargo, también puede haber oportunidades para que la economía sea reconstruida «mejor», dependiendo de las actitudes públicas y políticas y el equilibrio de poder. 

Aislamiento social

Asesorar u obligar a las personas a auto aislarse en el hogar corre el riesgo de sufrir graves daños sociales y psicológicos. La cuarentena de personas expuestas a una enfermedad infecciosa se asocia con efectos psicológicos negativos, incluidos los síntomas de estrés postraumático, que pueden ser duraderos.

Los efectos se ven exacerbados por el aislamiento prolongado, el miedo a la infección, la frustración, el aburrimiento, los suministros e información inadecuados, la pérdida financiera y el estigma. Estos efectos son menores cuando la cuarentena es voluntaria y se pueden mitigar garantizando una comunicación rápida y clara, manteniendo la duración corta, proporcionando alimentos y otros suministros esenciales, y protegiendo contra las pérdidas financieras. 

En argentina, un cuarto de la población mayor vive sola y el 60% de este grupo, tiene jubilación mínima. 

 Las personas mayores también son menos propensas a utilizar las comunicaciones en línea, lo que las hace en riesgo particular de aislamiento social durante el distanciamiento social. El aislamiento social se define como una falta generalizada de contacto social o comunicación, participación en actividades sociales o un confidente.

El aislamiento social a largo plazo se asocia con un aumento de la mortalidad de casi un tercio. 

Periodos prolongados de distanciamiento social podrían tener efectos similares. Las personas que están desfavorecidas socioeconómicamente o en mal estado de salud física o mental corren un mayor riesgo. 

Es necesario proporcionar asistencia en línea y telefónica a los grupos vulnerables, especialmente a los que viven solos y que se puedan establecer sistemas de monitoreo de los hogares.

Relaciones familiares

Las medidas de distanciamiento social pondrán a muchas personas muy cerca de los miembros de la familia la mayor parte o la mayor parte del tiempo, lo que puede causar o exacerbar las tensiones. Se ha planteado preocupación por posibles aumentos de la violencia familiar durante las restricciones en el Reino Unido. 

Los factores de riesgo para el abuso de parejas e hijos incluyen la pobreza, el uso indebido de sustancias en el hogar y antecedentes de abuso. 

Cada año se producen alrededor de 5.043 incidentes de abuso doméstico en Escocia, y las mujeres jóvenes más afectadas, y 59,2% en niños, están en el registro de protección de la infancia. 

Es importante mantener el trabajo social y el apoyo comunitario a las familias vulnerables, incluido el asesoramiento en seguridad para las mujeres en riesgo de abuso. Los defensores del abuso doméstico han pedido un mayor apoyo, incluida la asignación de habitaciones de hotel para mujeres en riesgo. 

Los cierres de escuelas pueden aumentar el estrés en las familias a medida que los padres tratan de hacer malabares con los niños de la escuela en casa, a menudo haciendo malabares con el trabajo en el hogar. Esta carga puede recaer desproporcionadamente en las mujeres. Además del aprendizaje académico, las escuelas apoyan el desarrollo de habilidades sociales y de otro tipo que no puede ser reemplazado por las clases virtuales.

Los cierres prolongados de escuelas podrían causar efectos adversos en los resultados educativos y sociales de los jóvenes de las familias que carecen de espacio de estudio y acceso a la informática doméstica. 

Algunos niños que no están en la escuela pueden estar en riesgo de explotación en línea u otras formas de explotación, por ejemplo, por traficantes de drogas, o de ser reclutados en pandillas. Durante los cierres escolares se necesitarán expectativas realistas de escolarización en el hogar, suministro de alimentos para aquellos elegibles para comidas escolares gratuitas y apoyo de divulgación para los niños más vulnerables. Muchos niños necesitarán apoyo adicional al regresar a la escuela. 

Mitigación de los efectos adversos

Además de la carga directa de morbilidad de covid-19, la respuesta pandémica ya está causando efectos indirectos negativos como los descritos anteriormente. Estas personas que ya tienen menos recursos y menos salud los soportan de manera desproporcionada. Las medidas de distanciamiento social prolongadas o más restrictivas podrían aumentar las desigualdades sanitarias a corto y largo plazo.

La evaluación que se efectúa desde la bibliografía se basa en el rápido alcance de los impactos potenciales y una revisión no sistemática de diversas publicaciones, por lo que hay un alto grado de incertidumbre sobre el alcance de algunos impactos. Sin embargo, la gama de preocupaciones sanitarias identificadas, más allá de las directamente atribuibles al propio virus, debe reconocerse en el desarrollo y la aplicación de respuestas. Los efectos también pueden variar según el contexto. En los personas de ingresos bajos y medios sin redes de seguridad social, es probable que los efectos sobre las desigualdades en salud y salud de la población sean peores que en las provincias más ricas.

Las acciones deben estar dirigidas en apoyar a las personas más vulnerables por mucho tiempo, tal vez dos años.

Las medidas extraordinarias en argentina para permitir que las empresas sigan pagando al personal ayudarán a mitigar los daños para muchos trabajadores, pero no en todos, se han perdido 230.000 empleos formales.

Sin embargo, es importante considerar a las personas en trabajos precarios que no estarán cubiertas por estas medidas, y considerar el apoyo a largo plazo para aquellos que siguen experimentando problemas una vez que las medidas expiran. Se necesitará una gran respuesta multisectorial y un acuerdo social para hacer frente a la amplia gama de necesidades que se han identificado.

Debemos cambiar el rumbo, el futuro de la pandemia en el AMBA dependerá exclusivamente de las conductas individuales, familiares, urbanas, empresarias y de los gobiernos provinciales y nacionales, los gabinetes deberán escuchar, trabajar en los consensos y pensar en realizar un programa con medidas que abarquen todas las instancias para modificar el modelo de la argentina, el empleo, su generación, la seguridad social, un superávit primario, el sistema de salud, desarrollar la estructura de comunicaciones, la digitalización, la energía, la educación en todos los niveles, volver a recuperar la cultura del trabajo y replantear las instituciones, llegar a más personas en forma más efectiva, para que no solo reciban ayuda, sino que se reinserten de forma activa en la sociedad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Llevamos siete meses desde el comienzo de la pandemia, las actualizaciones bibliográficas y científicas superaran todos los días nuestra capacidad de lectura, en todos los momentos, muchas de las cosas que afirmábamos cambiaron, tomamos por probado eventos que no tenían rigor metodológico, se observan más de 27.000 publicaciones en PUB MED, donde muy pocos artículos aportan conocimientos fiables y es difícil, cada vez más que debemos tomar como concepto. Las principales revistas disminuyeron las barreras para que todos los profesionales del mundo puedan acceder gratuitamente y favorecer la difusión del conocimiento, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, el JAMA , y por otro lado las pre-publicaciones hicieron algunos avances y beneficios, para poder conocer los resultados antes, y contribuir al conocimiento, pero la mayoría de estos artículos, nunca llegaron a presentarse en revista con revisión de pares.

Otros artículos que no eran metodológicamente correctos, fueron retirados por sus propios autores, en evidencia de su error.

Por lo tanto, es muy difícil estar al día y leer cosas confiables, poder trasladarlas a los pacientes, por ello es necesario esperar, leer críticamente, ver la realidad, lo que está ocurriendo en el mundo real y que transcurra un poco más de tiempo para que el conocimiento decante, y los que quisieron una notoriedad que tal vez no merezcan, vuelvan al olvido.

Preocupa que muchos de los avances se conozcan por la prensa, en conferencias de prensa, presentaciones políticas, notas televisivas y de periódicos. La notoriedad, la fama nunca han sido amigas de la ciencia, en general los intereses, el retorno de las inversiones de las grandes empresas farmacéuticas, la propiedad del conocimiento, en una disputa entre el mundo occidental y china, o bien subir el valor de las acciones de las pharma, que estan detrás de estas actitudes.

Para resaltar desde el punto de vista epidemiológico debemos decir que los casos crecen afectan a 16.155.305. 384 personas en 188 países del mundo, la mortalidad global de casos confirmados es del 4,7%, murieron 643.384 personas, y se han recuperado 9.218.739 personas, pero los estudios de seroprevalencia la tasa global por SARS CoV 2, son bajos y lejos de inmunidad de rebaño, que para el Ro más aceptado de este virus que es de 2,5 requiere el 60% de la seroconversión de la población.

En Argentina hoy llegamos a 158.334, con 68.022 recuperados y 2.893 fallecidos. Teniendo el viernes y el Sábado una disminución del pico alcanzado el Jueves, esperemos que esto tenga correlato al principio de la semana, para estimular a las autoridades a continuar por el camino de aumento de testeos, medidas de distanciamiento social, uso de barbijos, cierre de escuelas y espectáculos. Mientras se abren ordenadamente otras actividades luego de la cuarentena estricta.

La mortalidad sigue bajando a medida que se identifica que por cada ciudadano que se le hace la PCR por ser caso sospechoso, hay entre 4 y 10 mujeres jovenes que son portadoras asintomáticas. Con prevalencias mayores del orden del 7% de seroconversión, la mortalidad real, corregida en España es del 1,16 %, en función de este estudio de seroprevalencia, que tuvo dos corridas, en las cuales se demostró que la cantidad de casos es diez veces los casos confirmados por PCR, por cada caso hay 10 infecciones no diagnosticadas, la mortalidad si bien es baja, es una cifra que es 12 veces superior a la gripe estacional con quien se la compara indebidamente. la letalidad en Argentina está en 1,9% como se expresó anteriormente.

Para saber cuando podría dejar de circular el virus hay que ver el número de reproducción de Ro que es la tasa reproductiva para calcular la inmunidad de grupo, el Ro original es entre 2 y 3, pero la más aproximada es de 2,5, a partir de la cual los epidemiólogos, el calculo que dejará de circular cuando alcanza al 60% de las personas o están vacunadas o infectadas.

En New York la seropositividad fue  del 20 %, en Madrid 11% y en Barcelona el 7%, esta inmunidad de grupo esta lejos, para que el virus deje de circular, probablemente tendremos en los próximos años de brotes y valles, algunos epidemiólogos dicen que por lo menos en los próximo año y medio, siguiendo circulando, salvo que dispongamos de una vacuna eficaz.

Las personas que pasaron la infección estarán protegidas, pero no se sabe aún, por cuanto tiempo, los niveles de anticuerpos neutralizantes duraron tres años con el SARS y el MERS, pero el modelo de reinfección de primates, un mes después no se infectan. Los otros coronavirus humanos, no previenen de la reinfección en virus de las vías aéreas superiores y que papel juega la inmunidad celular.

Como se transmite el virus en la comunidad, se sabe cada vez con más certeza que el 45% del virus lo transmiten personas en personas asintomáticas y presintomáticas, de acuerdo con el cribado de la ciudad de Vo Italia, luego del lockdown, en esa comunidad, cuando se realizaron estudio de anticuerpos, se observó en esta localidad que el 42% eran asintomáticas, por ello hay que intensificar la PCR en forma casi universal, cuando se detecte un brote, o en una comunidad.

Las personas asintomáticas en general son jóvenes y mujeres, pero tienen alteraciones en el tac de alta resolución aunque no tengan síntomas. Eliminan La misma cantidad de virus, pero que tardan en aclarar más días, o sea que los contagiantes silenciosos son por mayor tiempo. El porcentaje de IG M, O Ig G, el estudio serológico de ello es menor, las personas asintomáticas la prueba de anticuerpos bajan, pueden ser difíciles de identificar.

En una habitación cerrada con individuos asintomáticos, las concentraciones infecciosas de aerosol pueden aumentar con el tiempo. En general, la probabilidad de infectarse en interiores dependerá de la cantidad total de SARS-CoV-2 inhalado. En última instancia, la cantidad de ventilación, el número de personas, el tiempo que se visita una instalación interior y las actividades que afectan el flujo de aire modularán las vías de transmisión virales y la exposición

Existen algunas publicaciones que expresan que puede existir una Predisposición genética para tener formas graves (en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine) a tener neumonía y distress: que se estudiaron 2.000 personas con fracasos respiratorios, con un clúster de genes en el cromosoma 3 que se asociaron con enfermedad más grave, en el cromosoma 9 también, vinculadas a los grupos sanguíneos, con formas más grave en el grupo A, 45% de posibilidad más severas, el grupo 0 parecen desarrollar formas menos graves.

Esta comprobado que el SARS CoV 2 puede dejar secuelas y generar alteraciones de la funcionalidad respiratoria y fibrosis pulmonar, o neumonía organizadas.

Se demostró que el sindrome que genera incluye una alteración procoagulante que genera el Covid 2 que puede ser seguida con niveles del dímero D. Esto avala la indicación de la heparina de bajo peso molecular en forma precoz, para evitar la tromboembolia que agravan el cuadro.

Las alteraciones del olfato y del gusto, están presente en un porcentaje importante de los casos, que correlaciona como ningún síntoma con la PCR, y puede durar hasta un mes.

Se ha descripto un Sindrome post Covid que cansancio, dolor muscular, duran meses.

La FDA y INH se expidieron para aconsejar evitar el uso de la hidroxicloroquina, por la falta de efectividad clínica, por lo tanto no hay autorizado su uso porque no tiene resultados positivos.

Lopinavir ritonavir no tiene actividad antiviral con el SARS CoV 2 por falta de eficacia clínica se desaconseja su utilización.

El uso del Antiviral el Remdesivir parece que los que la reciben tienen formas menos graves.

La EMA y la FDA han aprobado para su uso el Remdesivir, ya se había probado con el SARS CoV y el MERS, el ensayo clínico cuando se incluyeron más de mil pacientes mejoró la recuperación clinica de los pacientes en el 31 % y el beneficio de mortalidad no es tan manifiesto es del 4%, no hubo efectos secundarios. Los mejores resultados del Remdesivir es lo que requerían oxígeno en etapa precoz de la insuficiencia respiratoria. Durante cinco días, sería mejor que darle diez días. Pero aún no esta conformado.

El interferón podría tener también un papel, en un estudio realizado en Hong Kong, con mejoría más rápida, con caída de los marcadores de inflamación, ningún paciente falleció, interferón Beta 1 B jugaría un papel importante para bajar la presencia del virus en tracto respiratorio.

Los tratamientos intentan bajar la presencia de tormenta de citoquinas, el tratamiento antiinflamatorio, en día 5 y 10, la dexametasona, no están librados de efecto secundario, dosis bajas de la misma reducen la mortalidad. La mortalidad se reduce un 17% con beneficio más marcado en los que estaban recibiendo asistencia respiratoria mecánica, llega a un 30%, no dar dexametasona en aquellos pacientes que no requieren oxigenoterapia, porque pueden ser contraproducente.

Tosilizumab, en 21 pacientes con COVID grave ningún falleció, se acabó publicando, siguieron cuarenta estudios observacionales, como mínimo de 100 pacientes, es beneficioso, antes que los pacientes estén intubados. Es un inhibidor de la interleucina 6.

Los inhibidores de la IL 1 la dosis baja como el anakinra está también pidiendo atención, un estudio con anakinra que demuestra que es beneficioso en dosis bajas subcutánea, publicado en el LANCET.

El Baricitinib, podría actuar mediante la inhibición de la endocitosis del SARS, e inhibe también la respuesta inflamatoria, demostrando que disminuye el ingreso de pacientes en terapia intensiva.

Tenofovir, disoproxil fumarato, emtricitabine TDF FTC, se mostró en pacientes con VIH, que contrajeron infección por covid y que recibían tratamiento con Tenofovir disoproxil fumarato, ninguno de los pacientes ingreso a la UCI, el ministerio de sanidad esta haciendo un trabajo muy audaz que es un tratamiento de prevención en personal sanitario para prevenir la infección.  Basado en el estudio español de Del amo J et al del Ann Intern Med 2020 publicado en Junio .

El desarrollo de vacunas generalmente se mide en décadas, por lo que tener acceso a vacunas aprobadas disponibles para su distribución a gran escala antes de fines de 2020 o incluso 2021 no tendría precedentes. Sin embargo, las nuevas plataformas de fabricación, el diseño de antígenos basado en estructuras, la biología computacional, la ingeniería de proteínas y la síntesis de genes han proporcionado las herramientas para ahora fabricar vacunas con rapidez y precisión. 

Conclusiones:

La Pandemia generó unos retos monumentales e inéditos en la memoria contemporánea y que está cambiando nuestras vidas, que infecta a millones de personas y que esta lejos de terminar, para que deje de circular requerimos de una inmunidad del 60%, bien porque pasemos la infección o por una vacuna preventiva. Los asintomáticos son responsables de la mayora de las infecciones casi el 45-50% de las infecciosos perfil clínico virológico e inmunológico peculiar, el Covid 19 puede dejar secuelas no están bien caracterizadas leves, como un sindrome post infección, tos persistente, neumonías y hasta fibrosis pulmonar. El Remdesivir es el único antiviral que ha demostró eficacia clinica, con cinco días de tratamiento es útil para la neumonía por Covid,  la dexametasona es el único medicamento que ha reducido la mortalidad por el momento.  

Harry Rutter. Miranda Wolpert. Trisha Greenhalgh,

La pandemia covid-19 está madurando, pero las incertidumbres siguen multiplicándose tanto para los individuos como para los responsables políticos. ¿Cuando debo volver al trabajo? ¿Debo visitar a mis parientes y amigos? ¿Qué empresas deben reabrir? ¿Qué pasa con las escuelas y las universidades? ¿Cómo contener los contagios en los diferentes transportes públicos?.

Este trabajo no trata sobre las respuestas a esas preguntas, sino que la incertidumbre es un característica actual de la realidad, que radica en la falta de evidencias. Se trata de la incertidumbre y de cómo la manejamos tanto a nivel personal como político cuando es esencial actuar urgentemente.

La ciencia a veces se representa como una búsqueda metódica y minuciosa de la verdad, y una buena formulación de políticas como la traducción de esas verdades basadas en la evidencia en acción y aplicables al mundo real. En tiempos pre-pandémicos, estas suposiciones a veces (aunque no siempre) se mantienen. Sin embargo, esta pandemia ha puesto de buena atención la complejidad de la ciencia y la formulación de políticas en el contexto de la incertidumbre.

La enfermedad es novedosa. Es probable que algunos hallazgos recientes de investigación puedan recibir el estado de los hechos, pero en general, la evidencia se basa en la eficacia de las intervenciones, tanto preventivas como terapéuticas, sigue siendo irregular y limitada. Se cuestiona hasta qué punto se puede extrapolar la medida en que los resultados de la investigación de otras enfermedades (e incluso otros coronavirus) se pueden extrapolar a covid-19.

A medida que la experiencia de cada país de covid-19 pasa de un desastre nacional agudo a una crisis de política crónica, todos nosotros —médicos, científicos, responsables políticos y ciudadanos— tenemos que pasar de imaginar que las incertidumbres se pueden resolver. Puede que nunca lo sean.

Esto se debe a que covid-19 es, por excelencia, un problema complejo en un sistema complejo.  Los sistemas complejos se componen, por definición, de múltiples componentes que interactúan. Estos sistemas son abiertos (sus límites son fluidos y difíciles de definir), evolucionan dinámicamente (los elementos del sistema se retroalimentan, positiva o negativamente, en otros elementos), impredecibles (una entrada fija al sistema no tiene una salida fija) y autoorganización (el sistema responde adaptativamente a las intervenciones). Los sistemas complejos sólo pueden entenderse correctamente en su totalidad; aislar una parte del sistema para «resolver» no produce una solución que funcione en todo el sistema para siempre. La incertidumbre, la tensión y la paradoja son inherentes; deben ser acomodados en lugar de resolverse.

En circunstancias como esta, los hechos incontestables —cosas que son determinables, reproducibles, transferibles y predecibles— tienden a ser esquivos. La mayoría de las decisiones deben basarse en información viciada (medida imperfectamente, con datos faltantes), incierta (controvertida, tal vez con baja sensibilidad o especificidad), próxima (relacionada con algo de una etapa eliminada del fenómeno real de interés) o escasa (sólo disponible para algunos aspectos del problema).

Los datos que son confiables, ciertos, definitivos y abundantes pueden presentarse como hechos y las decisiones basadas en pruebas pueden derivarse de ellos. Estos son los datos que esperamos y buscamos; la ciencia que informará la estrategia de salida definitiva de esta pandemia.  Pero la etapa de la pandemia actual requiere que trabajemos con los tipos de datos imperfectos descritos anteriormente, por lo que se necesitan diferentes enfoques.

Todos nosotros haciendo uso de estos datos debemos ser conscientes de nuestros propios sesgos confirmatorios, evitando el aplanamiento y aplicando los mismos estándares de escrutinio a los hallazgos que parecen apoyar nuestras creencias previas o sesgos personales en cuanto a aquellos que los desafían. En tales circunstancias, es posible que todos debamos tomar decisiones basadas en el «equilibrio de probabilidades» en lugar de «evidencias más allá de las dudas razonables», y considerar cómo se enreda con las interpretaciones, valores y prioridades existentes.

En lugar de buscar —o fingir— certeza, debemos ser abiertos sobre la incertidumbre y transparentes en las formas en que reconocemos las limitaciones de los datos imperfectos que no tenemos más remedio que usar. Se debe alentar a los equipos a admitir ignorancia, explorar paradojas y reflexionar colectivamente.  Esto mejorará la calidad de la toma de decisiones apoyando el escrutinio constructivo y nos hará más abiertos a revisar nuestras decisiones a medida que surjan nuevos datos y pruebas.

Incluso cuando una base de evidencia parece establecida, diferentes personas llegarán a conclusiones diferentes basadas en la misma evidencia. Cuando la base de evidencia es en el mejor de los casos incoada, las divergencias serán mayores. Cuando los conflictos epistémicos siguen sin ser reconocidos y suprimidos, pueden ser destructivos. Pero si se exponen y se debaten, las interpretaciones competidoras pueden ayudarnos productivamente a aceptar todas las opciones como erróneas y requerir la negociación entre una serie de actores en el complejo sistema. Si hay respeto mutuo y espacio para la negociación, tales conflictos pueden canalizarse en soluciones multifacéticas y acciones adaptativas.

Todos podemos enfrentarnos a la misma pandemia, pero nuestro conocimiento, cosmovisión y valores difieren. En lugar de demonizar a otros por sus interpretaciones alternativas, debemos celebrar las diferentes perspectivas que aquellos que se involucran rigurosamente con la ciencia pueden llevar a cabo sobre los datos inevitablemente defectuosos con los que tenemos que trabajar. En este contexto, la búsqueda purista de una verdad unidimensional ilusoria está condenada al fracaso. En su lugar, debemos generar y colaborar para lograr «soluciones torpes viables». Al evaluar cuidadosamente cómo se desarrollan estas respuestas imperfectas en entornos desordenados del mundo real, podemos ayudar a construir la base de evidencia multifacética que el mundo necesita urgentemente.

Gestión de la incertidumbre en una pandemia: cinco reglas simples 

1. La mayoría de los datos serán defectuosos o incompletos. Sea honesto y transparente al respecto.
2. Para algunas preguntas, es posible que nunca se alcance la certeza. Considere cuidadosamente si debe esperar pruebas definitivas o actuar de acuerdo con las pruebas que tiene.
3. Dar sentido a situaciones complejas reconociendo la complejidad, admitiendo ignorancia, explorando paradojas y reflexionando colectivamente.
4. Diferentes personas (y diferentes grupos de interesados) interpretan los datos de manera diferente. La deliberación entre las partes interesadas puede generar soluciones multifacéticas.
5. Las intervenciones pragmáticas, observadas cuidadosamente y comparadas en entornos del mundo real, pueden generar datos útiles para complementar los hallazgos de ensayos controlados y otras formas de evidencia.

Harry Rutter,Profesor de Salud Pública Global, Departamento de Ciencias Sociales y Políticas, Universidad de Bath, Bath, Reino Unido

Miranda Wolpert, Jefe de área prioritaria de salud mental, Departamento de Educación Clínica y Psicología de la Salud, Wellcome Trust, Londres, Reino Unido

Trisha Greenhalgh, Profesora de Ciencias de la Salud de Atención Primaria, Departamento de Ciencias de la Salud de La Atención Primaria de Nuffield, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido

1. Lancaster K, Rhodes T, Rosengarten M. Making evidence and policy in public health emergencies: lessons from COVID-19 for adaptive evidence-making and intervention. Evidence & Policy: A Journal of Research, Debate and Practice 2020
2. Hawe P, Shiell A, Riley T. Theorising interventions as events in systems. American journal of community psychology 2009;43(3-4):267-76.
3. Greenhalgh T, Papoutsi C. Studying complexity in health services research: desperately seeking an overdue paradigm shift: BioMed Central, 2018:95.
4. Wolpert M, Rutter H. Using flawed, uncertain, proximate and sparse (FUPS) data in the context of complexity: learning from the case of child mental health. BMC Med 2018;16(1):82. doi: 10.1186/s12916-018-1079-6 [published Online First: 2018/06/14]
5. Farrar J. This virus isn’t going away. The only way to beat it is to work together. London: Wellcome Trust. Accessed 5th July 2020 at https://wellcome.ac.uk/news/virus-isnt-going-away-only-way-beat-it-work-together?utm_source=twitter&utm_medium=o-wellcome. 2020.
6. Fischer A, Threlfall A, Meah S, et al. The appraisal of public health interventions: an overview. Journal of Public Health 2013;35(4):488-94.
7. Lanham HJ, Leykum LK, Taylor BS, et al. How complexity science can inform scale-up and spread in health care: understanding the role of self-organization in variation across local contexts. Social Science & Medicine 2013;93:194-202.
8. Tsoukas H. Don’t simplify, complexify: From disjunctive to conjunctive theorizing in organization and management studies. Journal of management studies 2017;54(2):132-53.
9. Mouffe C. Agonistics: Thinking the world politically: Verso Books 2013.
10. Ulijaszek SJ. Models of Obesity: From Ecology to Complexity in Science and Policy (Vol. 78). Cambridge: Cambridge University Press 2017

Hay pocas inversiones que son tan importantes como las estrategias de pruebas diagnósticas cuidadosamente diseñadas

Dr. Carlos Alberto Díaz.

¿Cuál es la seroprevalencia actual y el número de casos?

¿Cuántos casos tenemos en realidad?

Son preguntas complejas y sin respuestas sobre las que tengamos certeza, primero cuál es el número de casos, que hay en la población. El número de casos informados en las cifras oficiales durante las conferencias de prensa son las reales, sí, pero de los testeados, que son los casos sospechosos, que llegan a la consulta, o que se fueron a buscar en algunos barrios o comunas determinados o instituciones asilares, identificados por la consulta o por triage de síntomas o por clúster, pero no se conocen los asintomáticos u oligosintomáticos. Esto puede completarse con la seroprevalencia diseñada en forma adecuada. Para saber cuantos casos en un área definida se seroconvirtieron y no fueron informados por la PCR, simplemente porque no fue realizada o estamos frente a un falso negativo o en tiempo previo a la positividad de la PCR. La cantidad de casos se calcula que supera entre 4 y 10 veces los casos diagnosticados.

¿Hay que realizar más pruebas?, tal vez. Porqué.

El número de positivos es muy alto en la actualidad, hoy se realizaron 11.266 test de PCR y se diagnosticaron como detectable 4250 contagios, 37,5%; en nuestra experiencia, que testeamos unos 300 día, es superior al 40%, en algunos días mayor al 50%, con lo cual es probable que había que duplicarlos, en quienes, en su grupo familiar, en sus contactos estrechos, y allí actuar con los asintomáticos.

Se fracasó en independizarse de los insumos importados, con los equipos NEOKIT-COVID 19 desarrollados por el CONICET, especialmente contra los equipos automatizados de PCR, los fabricados en el país tuvieron en términos comparativos menor sensibilidad que la esperada, por lo tanto, no pueden reemplazar a los estudios de PCR del mercado.

Debemos realizar más pruebas, dentro del marco del dispositivo Detectar, que no tiene la velocidad y el despliegue necesario, debería consolidarse en CABA y multiplicarse un detectar en cada municipio, repitiendo la metodología y supervisado por los Ministerios respectivos: debería comenzar por Avellaneda, Quilmes, La Matanza, San Martin, Florencio Varela, JC Paz, Berazategui, San Miguel, Morón, Tigre, Ciudadela, Malvinas Argentinas, Merlo, Libertad, Ezeiza, todos al mismo tiempo, con una expectativa de trabajo de realizar 100 PCR por día, o sea el número iba a crecer en dos mil por día y complementarlo con la serología en las terminales de Colectivos.

Desarrollo:

Las pruebas diagnósticas para el SARS-CoV-2 han recibido una atención considerable en conversaciones de especialistas, publicaciones, comentarios, pero sigue siendo un tema opinado, surgen críticas que carecen del fundamento, porque el conocimiento se está construyendo con la sucesión de hechos, abundan las preocupaciones con respecto a la disponibilidad de suficiente capacidad de pruebas para satisfacer la demanda. Diferentes objetivos de prueba requieren un número diferente de pruebas y diferentes estrategias de prueba; las estrategias de pruebas para la vigilancia nacional o local de las enfermedades, incluido el seguimiento de la prevalencia, reciben menos atención. 

Las pruebas de vigilancia requieren un diseño cuidadoso y una aleatorización para proporcionar información significativa.

Las pruebas comunitarias para la vigilancia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) requieren una estrategia de prueba diferente de la utilizada para fines de atención médica individual.

El número de personas que deben ser muestreadas para la vigilancia de la salud pública y la toma de decisiones, aunque no son triviales, es potencialmente de miles para cualquier población o subpoblación determinada, no millones.

A medida que la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) entra en su quinto mes en Argentina, gran parte del discurso de los opinadores de la infodemia y prevención se centra en la necesidad de un mayor diagnóstico de las pruebas diagnósticas. Los propósitos de las pruebas, sin embargo, reciben menos atención, lo que lleva a confusión sobre la capacidad de prueba requerida. Diferentes objetivos de prueba requieren un número diferente de pruebas y diferentes estrategias de prueba.

Hay tres funciones distintas que las pruebas tienen como objetivo abordar, incluyendo:

(1) manejo de la atención médica para pacientes individuales,

(2) identificar a las personas expuestas a través del rastreo de contactos para informar la cuarentena, y

(3) la vigilancia de la enfermedad.

En general, se dispone de pruebas suficientes para satisfacer las necesidades de salud personal de los pacientes individuales, y la mayoría de los 495.095 las pruebas de PCR administradas hasta este punto han sido para este fin.

Algunos expertos en políticas sanitarias sostienen que el rastreo de contactos eficaz requiere aumentos drásticos en la capacidad de las pruebas. 

Hay incertidumbre en torno a preguntas básicas:

¿Qué proporción de la población en un área determinada está infectada actualmente?

¿Qué proporción de la población ya ha sido infectada?

¿La prevalencia aguda de infecciones aumenta a medida que se relaja la prevención en el hogar y en los empleos?

A pesar de las pruebas generalizadas para la atención individual del paciente, las pruebas hasta la fecha no pueden responder a estas preguntas. Sin evidencia de la dinámica de la infección en la población, los responsables políticos se encuentran en la difícil situación de tomar decisiones sin una imagen clara de la verdadera prevalencia y mortalidad del virus.

El número de pruebas necesarias para la vigilancia de la enfermedad es manejable, pero requiere pruebas aleatorias cuidadosamente diseñadas. 

El panorama actual de las pruebas

Hay dos tipos de pruebas disponibles genéricamente la RT PCR y  las pruebas de anticuerpos o serológicas y aproximadamente tres tipos de combinaciones en cada una de ellas.

Ambas son complementarias, y sirven para informar dos aspectos distintos, las PCR, diagnóstico específico, y casos asintomáticos, para aislarlos también y la serología para conocer la seroconversión.

La prueba molecular identifica a las personas actualmente infectadas con el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2), el virus responsable de COVID-19. Se presume que aquellos que dan positivo, sintomáticos o no, son contagiosos y corren el riesgo de transmitir el virus; sin embargo, algunos pacientes que dan positivo más adelante en el curso de la infección pueden tener restos virales no infecciosos detectados

Estas pruebas se pueden utilizar para monitorear la infección activa en la población y evaluar cómo ahora en el cambio de las normas de aislamiento social obligatorio, o que cambie la dinámica de la infección en respuesta a la modificación de las políticas (por ejemplo, apertura de comercios, shoppings, universidades, industrias, la apertura de escuelas).

Aplicaciones de la prueba de PCR.

Evaluación y diagnóstico para pacientes con casos sospechosos.

Informar a los pacientes positivos de las medidas necesarias para reducir la transmisión durante el período infeccioso.

Detección de pacientes asintomáticos.

Vigilancia en salud pública cuando se toman medidas de apertura.

Medición de las tasas de infección aguda. El número de personas infectadas en un momento dado.

Evaluar a pacientes asintomáticos para comprender la prevalencia de infecciones agudas y no detectadas.

Seguimiento del aumento y la caída de las infecciones agudas en respuesta al fortalecimiento de las medidas de salud pública.

Las pruebas de serología basadas en anticuerpos a las personas que estaban infectadas anteriormente o que se estaban recuperando.

Estas pruebas demuestran una respuesta inmunitaria por parte de la mayoría de los pacientes a medida que se recuperan de la infección. Si bien se desconoce cuánto tiempo serán detectables los anticuerpos contra el SARS-CoV-2, basándose en datos de SARS-CoV y MERS-CoV es probable que sean al menos unos pocos años. En la actualidad se puede afirmar que duran cuatro meses por lo menos.

Las pruebas de serología pueden identificar cuántas personas han sido infectadas por SARS-CoV-2 y proporcionar una mayor visión de exactamente lo dañino y mortal que es el virus en realidad

Esto ayudará a refinar las estimaciones de las verdaderas tasas de morbilidad y mortalidad para diferentes poblaciones, evaluar la prevalencia de una respuesta inmunitaria después de la infección e identificar las poblaciones o lugares con mayor propagación. También ayudará a identificar poblaciones particularmente resilientes. Si, por ejemplo, una porción suficientemente grande de las personas menores de 40 años es asintomáticas y la tasa de mortalidad es lo suficientemente baja, esta población podría desempeñar un papel más importante en las etapas iniciales de la reapertura de la economía, siempre que no sean personalmente o vivan con individuos con mayor riesgo.

Aplicaciones de pruebas serológicas.

Gestión de la salud del personal.

Identificación de personas protegidas inmunitariamente.

Vigilancia en la salud pública.

Identificar cuantos han sido infectados por el virus.

Estimación de las verdaderas tasas de morbilidad, mortalidad y letalidad.

Evaluar cómo una comunidad está progresando hacia la seroconversión o la inmunidad de rebaño.

Aunque no están completamente probados, los expertos esperan que las personas con anticuerpos tengan inmunidad, al menos a corto plazo.  Por lo tanto, las pruebas de serología también se pueden utilizar para monitorear la inmunidad en la población. En la actualidad, la aplicación principal para las pruebas de serología es monitorear la prevalencia en las comunidades, no informar el cuidado personal o el comportamiento de los pacientes individuales.

Se han realizado varios estudios con el fin de vigilar las enfermedades en las comunidades. Los estudios realizados en grandes áreas metropolitanas encontraron niveles de seroprevalencia del 4,6% en el Condado de Los Angeles, 2.8% en el Condado de Santa Clara, y el 21% en la ciudad de Nueva York. Si son precisos, estos estudios tienen grandes implicaciones en materia de políticas públicas. En primer lugar, sugieren que el número total de individuos infectados podría ser mucho mayor y la tasa de mortalidad muy inferior a los registros oficiales.

No obstante, el devastador número que el virus ya ha tenido en la sociedad, estos hallazgos sugieren que la mayoría de las personas siguen en riesgo. Los expertos esperan que la inmunidad del rebaño, el nivel de inmunidad requerido en la comunidad para la propagación de la enfermedad sea improbable, no se logra hasta que al menos 55% a 60% son inmunes.

Los responsables de la formulación de políticas y los investigadores deben comprender la dinámica tanto de la infección aguda como de la seroprevalencia en las comunidades para fundar las decisiones de política de prueba.

 Pero ¿cuántas personas deben ser probadas realmente en Argentina, en un estado, en una ciudad, en una gran fábrica o planta, o en un grupo de riesgo para estimar la prevalencia con suficiente precisión para informar la política de pruebas? Nunca será factible probar a todo el mundo, ni es necesario. Las pruebas aleatorias cuidadosas permiten una estimación precisa de los valores de población de relativamente pocas pruebas totales.

Más pruebas por sí solas es insuficiente para estimar la verdadera prevalencia en la población; es esencial extraer muestras aleatorias de la comunidad para asegurar que las estimaciones representen a la población. Como se mencionó anteriormente, las pruebas sólo a los enfermos con pruebas moleculares no producirán una estimación precisa de la tasa de infección activa en la población. Si las pruebas de serología no se ofrecen al azar, aquellos que sospechan que estaban infectados previamente serán más propensos a ser voluntarios para las pruebas, lo que conducirá a la sobreestimar seropositividad.

Reclutar una muestra aleatoria de una población y llevar a cabo una campaña de pruebas no es una tarea pequeña. Desde una perspectiva logística, esto probablemente requiere la configuración de muchos sitios de prueba en toda la comunidad para garantizar un acceso conveniente a las pruebas. Además, todas las pruebas deben ser recogidas, analizadas e informadas en un corto tiempo (por ejemplo, 1 o 2 días para las pruebas moleculares, una semana para la serología) para ser procesables y porque la prevalencia puede cambiar rápidamente.

Incluso si el número de pruebas es manejable desde la perspectiva de la capacidad de prueba, todavía hay importantes desafíos logísticos y de reclutamiento. Por ejemplo, para realizar pruebas aleatorias en una ciudad, los implementadores necesitarían un marco de muestreo de toda la población de la ciudad para extraer (por ejemplo, registros censales).

Las personas que integran la muestra pueden no estar de acuerdo en ser testeadas o pueden no se hisopadas incluso si están de acuerdo, lo que puede conducir a sesgos no positivos.

Debe haber un seguimiento exhaustivo, incentivos suficientes y un modelado cuidadoso no responde para reducir el sesgo no responde y garantizar la precisión.

En la práctica, esto también significa que se debe reclutar más personas para las pruebas de las necesarias para el tamaño de muestra deseado.

Estas logísticas son un reto. Los funcionarios de salud pública deben buscar orientación de expertos en muestreo dentro de sus organizaciones o externamente para garantizar que el proceso se lleve a cabo adecuadamente. El liderazgo local, trabajando con enlaces comunitarios, debe considerar buscar apoyos de líderes respetados y determinar incentivos para fomentar la participación del público.

Reconociendo las complejidades de la detección basada en la población completa, un enfoque más centrado que examine los grupos de interés sería más factible y potencialmente más informativo.

1. Transporte. Una estrategia potencial podría seleccionar aleatoriamente a los clientes de transporte para el control de vigilancia. Un diseño de estudio puede examinar a los viajeros aleatorios que pasan por un punto de control de la Administración de Seguridad en el Transporte para detectar la presencia de una infección aguda. Del mismo modo, se podría establecer una colección en varios centros de metro, ferrocarril u otros centros de transporte. Si bien estas estrategias de muestreo podrían no ser representativas de toda la población, son representativas de un segmento de la población que podría estar propagando el virus.
2. Grandes complejos residenciales. Una estrategia de muestreo puede optar por centrarse en las personas que viven en altas alturas, instalaciones de vida asistida o dormitorios porque estos domicilios tienen un mayor riesgo en comparación con aquellos que viven en entornos menos concurridos.
3. Instalaciones educativas. El examen de los estudiantes, los profesores y el personal de las escuelas y universidades públicas y privadas podría ser informativo a medida que se reanuden las clases en persona. El muestreo de poblaciones más jóvenes (por ejemplo, escuelas primarias) podría proporcionar una mayor comprensión de las personas que albergan infecciones asintomáticas, pero corren el riesgo de llevar la infección a los adultos y personas de la tercera edad ubicados en el mismo hogar o con quienes tienen contacto cercano.

¿Cuál es la seroprevalencia actual y la prevalencia de infecciones agudas?

El número de pruebas necesarias para supervisar la prevalencia depende de varias entradas. Lo primero que hay que tener en cuenta al diseñar un programa de pruebas de la comunidad es la precisión necesaria para que las estimaciones sean significativas. Cuando la prevalencia es mayor, las estimaciones con gran incertidumbre pueden seguir siendo informativas. Cuando la prevalencia es menor, puede ser necesaria una mayor precisión. Por ejemplo, la diferencia entre una prevalencia del 0,5% y el 2,0% puede tener enormes implicaciones (diferencia de 4 veces) mientras que la diferencia entre el 20,5% y el 22% puede ser menos importante.

La prevalencia de infecciones agudas es mucho menor que la seroprevalencia porque existe una infección aguda durante solo 2 semanas o menos, mientras que los anticuerpos permanecen mucho más tiempo. Por lo tanto, generalmente se necesitan muestras más grandes para las pruebas moleculares que para las pruebas de serología para producir estimaciones informativas.

Otra consideración importante es la precisión de la prueba, normalmente descrita por las medidas de sensibilidad y especificidad. La baja especificidad o sensibilidad puede aumentar el número de pruebas necesarias para lograr una precisión adecuada.

El número de pruebas necesarias para estimar la prevalencia no depende sensiblemente del tamaño total de la población, cuando la población es grande. Por ejemplo, ya sea que se estima la prevalencia en todo Estados Unidos, el estado de California o el condado de Los Angeles, el tamaño de muestra requerido es prácticamente idéntico. Sin embargo, para las comunidades más pequeñas (por ejemplo, un municipio pequeño o un empleador grande), el tamaño de la población afecta el tamaño de la muestra requerida. 

Sabiendo que la fase aguda de la enfermedad es corta, durante las primeras 12 semanas de la pandemia aproximadamente una sexta parte del total de pacientes infectados tendría una infección activa en cualquier momento (alrededor del 0,7%, o 70.000 personas) En el Ejemplo citado en el paper. Esto significa que la estimación de la prevalencia activa de la infección requiere un margen de error muy pequeño para que las estimaciones sean informativas (mucho menos del 1 por ciento). Para que las estimaciones estén dentro de 0,2 puntos porcentuales de la verdadera prevalencia de la infección aguda, que proporcionaría un rango de prevalencia del 0,5% al 0,9%, requeriría realizar pruebas de aproximadamente 8.728 personas en la comunidad

A medida que avanza la pandemia COVID-19, los funcionarios comunitarios deben supervisar los cambios de seroprevalencia para comprender mejor la experiencia de la comunidad con COVID-19, y en el corto plazo reiteran que, suponiendo que la seroprevalencia sea protectora, todavía no es suficiente para prever la inmunidad del rebaño. Sin embargo, a medida que aumenta la seroprevalencia, la transmisibilidad viral (Ro) disminuiría. Esto requiere pruebas aleatorias de serología de muestras en varios puntos en el tiempo en las mismas comunidades. Por ejemplo, los departamentos de salud pública podrían realizar pruebas de serología mensuales o trimestrales en una muestra aleatoria para monitorear la seroprevalencia localmente. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ya han propuesto vigilancia de la inmunidad a nivel nacional. 

Usando la calculadora en línea, para una población regional nacional o grande, se necesitaría un tamaño de muestra de 1.013 individuos para determinar la inmunidad asumiendo una prevalencia esperada del 10% con un intervalo de confianza entre el 8% y el 12%.

A medida que aumenta la seroprevalencia, los intervalos de prueba se pueden extender.

El seguimiento continuo de la inmunidad tras el lanzamiento de un programa de vacunación permitirá una mejor evaluación de la seroconversión comunitaria y, con suerte, la inmunidad resultante al rebaño

A medida que la sociedad comienza a abrirse, es esencial comprender el impacto de aliviar las diferentes restricciones a la prevalencia de la infección por Covid 19. Para controlar con precisión las fluctuaciones en las infecciones activas, las muestras aleatorias de las vías respiratorias superiores para las pruebas moleculares deben recogerse inmediatamente antes y dentro de los 3 a 5 días posteriores al cambio de la política. La población de interés dependerá de la política de pruebas.

Para abrir restaurantes, el muestreo inicial debe centrarse en los trabajadores de restaurantes.

En previsión de la apertura de las escuelas, los estudiantes, los maestros y el personal deben ser evaluados. Si bien las aperturas podrían conducir a la propagación más allá de los restaurantes y las escuelas, la identificación de un aumento de las infecciones en estos entornos desde el principio permitirá a los responsables políticos retirarse de las políticas permisivas antes de que la propagación se vuelva demasiado grave (por ejemplo, un aumento de las admisiones hospitalarias). 

Conclusiones:

El seguimiento de la evolución de la pandemia en nuestra sociedad es crucial. El debate anterior pone de relieve algunos principios muy importantes del muestreo estadístico que son pertinentes para formular políticas. Tal vez lo más importante, el número de individuos que deben ser probados es factible y no cambia cuando el tamaño de la población es grande, porque los números son extrapolables sin perder precisión. Esta observación pone de relieve que el número de personas que deben ser muestreadas para la vigilancia de la salud pública y la toma de decisiones, aunque no es trivial, es potencialmente de miles para cualquier población o subpoblación dada, no millones. 

Hay pocas inversiones que son tan importantes como las estrategias de prueba cuidadosamente diseñadas

Las duras transiciones de Susceptible a Expuesto, de Expuesto a Infectado, y de Infectado (clínico o subclínico) a Recuperado o Muerto. El modelo SEIR.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Este artículo expresa que la pandemia por coronavirus hay que observarla como tres círculos de propagación y en otro ejercicio intelectual lo relaciono con el modelo que publicamos con el equipo de investigación en abril de 2020, https://saludbydiaz.com/2020/04/08/modelacion-matematica-de-la-propagacion-del-covid-19-area-metropolitana-de-buenos-aires-amba/

Resulta una visión interesante para explicar que pasa en las políticas de abordaje sanitario y epidemiológico, en nuestro país, ya que estaría faltando un abordaje más social, porque la gente debe tener ingresos suficientes para la subsistencia con gestión de provisión de alimentos de calidad, pensar en la crisis habitacional, y ver cómo podemos solucionarla y ofrecer incentivos de largo plazo.

Como también pretendo hacer entender que hay un momento de colapso del sistema que para pasar de infectado a recuperado o muerto, donde aumentan más los muertos de lo que deberían. La tensión del sistema, por caída en la calidad de los cuidados, aumenta la mortalidad. No es solo la última cama lo que importa. Sino el aumento de la mortalidad. que en un modelo matemático Español recientemente publicado, hipotetiza que de un total de 51.267 muertes por esta causa según el INE, al menos 26.850, algo más de la mitad, se deberían al colapso sanitario según un estudio.

La segmentación de toda la población que normalmente se ve como una masa confusa en tres clases es relevante, ya que las características de propagación en estas tres clases son diferentes, al igual que las características de edad (transmisibilidad y gravedad diferencial), y las mediciones de contador relevantes también son diferentes. Igualmente, en nuestro caso por lo expresado en el párrafo anterior, y en la América Latina toda, con matices, hay una porción de la población que fue expulsada del sistema, que esta excluida. Se verificó que la informalidad de la economía era más alta que la proyectada o estimada, de acuerdo a la petición y registro para el ingreso familiar de emergencia.

En medio de los tres círculos, tenemos a las personas sintomáticas, que representan a una pequeña minoría que terminará siendo el 0,5 hasta 1% de la población.

En Francia, se estima que probablemente 7 millones de personas han contraído SARSCOV2 hasta la fecha; este cálculo se puede hacer a partir del Comité Françoise Recerca que actualmente se estima en alrededor de 0.5% (en el último estudio de los CDC entre otros). Por lo tanto, nuestras pruebas nos han permitido detectar probablemente menos del 3%. (170.000).

Tenemos tres círculos:

– El círculo uno, principalmente vector, población joven sana, que tiene una gran cantidad de relaciones sociales, trabaja y viajes, se mueve. Es en este círculo antes que la contagio ocurra exponencialmente, al comienzo de la epidemia. Los casos sintomáticos son pocos en proporción, y los casos graves también son raros. Es también en este círculo que el SARS continúa extendiéndose después de exponencial.

– El segundo círculo, el de los lugares y grupos en lugares cerrados (lugar de trabajo, hospital, EHPAD, bares, restaurantes, pabellones deportivos, cine, etc.) está contaminado desde el círculo 1.

En este círculo, a medida que aumenta el número de individuos infectados, la carga viral aumenta, alcanzando un umbral crítico de carga de aerosol, lo que los convierte en motores en la dinámica de la epidemia. Los super-dimensionadores, más bien inofensivos al aire libre, también contaminarán masivamente en estos lugares.

– el tercer círculo, fundamentalmente involucra al de los ancianos, pero también de las personas en riesgo, es poco móvil, se somete a vectorización al final de la cadena más de lo que participa especialmente en las instituciones asilares. Es este círculo el que se ha visto afectado principalmente por la primera fase de la epidemia, en términos de casos graves, letalidad y mortalidad.

Los tres círculos comparten áreas comunes: uno puede ser anciano y en un lugar cerrado (EHPAD) o en casa, o incluso móvil mientras está en riesgo, este modelo de vida donde la urbanización buscando seguridad, oportunidades, servicios, etc.

Entre cada círculo, los pasillos «C» representan las zonas de tránsito entre los tres grupos, y dan para reflexionar sobre las medidas de impermeabilización.

¿Cómo funciona este concepto y qué claves da?

Vemos que el círculo 2 ha movilizado completamente la atención, es el círculo donde están los racimos, los agrupamientos. Pero también el hospital o el EHPAD; el «corredor» entre este círculo y los que están en riesgo es un elemento importante del riesgo de casos graves (transferencias de personas infectadas a EHPAD, por ejemplo); también podemos ver que el subterráneo y el transporte público han sido capaces de desempeñar un papel formidable como acelerador.

La contaminación de los cuidadores, el no desgaste de las máscaras en lugares cerrados (trabajo, transporte) se convierten en los sitios vectores de esta epidemia, que ha llegado a personas secundarias en riesgo (círculo 3). En el apogeo de la epidemia, las altas cargas virales llegaron a las personas más jóvenes sin factores de riesgo, debido a las enormes cargas de aerosol.

Círculo 2 también es poroso hacia el círculo 1 y así es como la epidemia se propaga desde lugares abiertos a lugares cerrados.

Durante la contención, fue principalmente el círculo 1 el que se vio afectado, con un retraso antes de un impacto en el número de síntomas, dada la gran masa en circulación. El distanciamiento social y la disminución del movimiento de las personas han impactado este círculo.

A continuación, el círculo secundario 2 y 3, con un retraso.

El Círculo 2 se vio afectado por la contención, pero probablemente más por un aumento de la prevención en los hospitales, las pruebas de personal y la llegada tardía de los medios de protección en número y uso adecuado. Por otro lado, la falta de captación de clúster y catastro de casos-contactos (familiares-laborales-sociales) durante la contención ha permitido a las empresas seguir vectorizando.

El levantamiento de la contención está actualmente acompañado por un muy probable aumento de ruido de tráfico bajo en el círculo 1, mientras que en el círculo 2 y 3, no sucede mucho.

Los eventos del Círculo 2 pueden seguir el movimiento en las áreas o la probabilidad de tener múltiples excretores o superdiseminadores en la misma ubicación aumenta.

También vemos que el dominio de la propagación en el círculo 1 no es simple…. grupos pueden abordarse (círculo 2), pero ¿en qué medida se puede extinguir la circulación del círculo 1? puede ser que el factor de dispersión pueda ayudarnos, o una de las tres formas de inmunidad (humorística, celular y local en IGA), pero no lo sabemos.

También vemos aquí que la doctrina de la supresión del tráfico en el primer círculo, tal como se practica en Asia, tiene sentido.

Por último, el grupo de edad principalmente de viejos (círculo 1) que se ve afectado sólo en los márgenes tiene una responsabilidad que probablemente no percibe: la de la distribución de la población.

Completaré este artículo con el concepto epidemiológico SEIR, que publicamos en el posteo del 8 de abril, especialmente esta cuadrícula de análisis sugiere en términos de «políticas»: ¿Dónde actuamos y con qué impacto?

También se podrían describir los círculos en términos de «circunstancias» que serían la promiscuidad confinada pasiva (transporte público, EHPAD, reuniones, etc.), la socialización intensiva y activa (jóvenes) y la carga viral media dentro de un lugar.
En cuanto al concepto de «masa crítica» en el sentido de la «bomba atómica» del término, he estado convencido durante mucho tiempo de él y debería ser un umbral de concentración viral (densidad) dentro de un lugar para determinar la fuga de la epidemia a cualquier medida de control en términos de propagación.
Dicho esto, parece que las condiciones climáticas determinan la virulencia (que disminuye en el verano) sin afectar el contagio
(que aumenta en parte debido al aflojamiento de las mediciones de barrera).
Se podría postular un «efecto tijera» actual (particularmente en los EE.UU.) con mayor contagio y menor virulencia, y en este caso, aprovechar
la oportunidad para permitir que el virus se propague masivamente en el verano para lograr la inmunidad colectiva en un contexto de menor gravedad.

Según el M.I.T. (Massachusetts Institute of Technology), en un artículo publicado a finales de marzo de 2020 titulado «No vamos a volver a la normalidad», la distancia social impuesta durante la pandemia durará más de unas semanas. Hasta que la vacuna esté disponible (lo que debería tardar 18 meses), el instituto estadounidense cree que tendremos que alternar entre períodos de confinamiento total y desconfinamiento parcial, para evitar que la epidemia se vuelva más mortal de lo que ya es. Este análisis es corroborado por varios otros estudios, en particular por investigadores de Harvard o por el Imperial College de Londres, que propone, en un informe, un retorno al confinamiento cuando las admisiones a la reanimación superan un determinado umbral.

Como resultado, podría haber varias ondas de contención, como lo estamos viviendo en este momento. El virus no sólo mostró las limitaciones de un sistema, sino que también demostró que eran posibles alternativas eficaces. A largo plazo, probablemente nunca volveremos a una situación similar a «el frente Covid-19». El artículo de M.I.T. está de acuerdo en este sentido analizando cómo el Covid-19 hará un cambio duradero en nuestra forma de vida.

Cuando aplicamos el modelo matemático en abril, con el equipo de investigadores Díaz Resquín M y col 8 de abril 2020, https://saludbydiaz.com/2020/04/08/modelacion-matematica-de-la-propagacion-del-covid-19-area-metropolitana-de-buenos-aires-amba/ demostramos en una simulación denominada modelización basada en agentes, utilizando modelos de programación evaluada teniendo en cuenta 16 grupos poblacionales de cinco años, utilizando ecuaciones diferenciales de primer orden que permitían “correr” de susceptible a expuesto, pasa del círculo uno al dos, temporizado y limitado por la apertura o cierre de las medidas de confinamiento y distanciamiento social conocido como factor a. Que quiere decir esto, si abrimos más si damos más libertad este a será mayor la cantidad de expuestos que se convertirán en infectados y como multiplica será proporcional a la conformación de la masa crítica, que es la cantidad de personas que interactúan, el tiempo, el aire, la eliminación de virus, llevan a generar una cantidad de casos diarios afecten el sistema de atención, generen inequidad en el acceso. Dentro de los infectados, la gravedad de los casos no es la misma, motivo por el cual hay que evitar que los del círculo uno que pasan al dos, afecten a la población del círculo 3, que son los que morirán, ya que la infección en estos tendrá más letalidad. Tenemos que lograr que los expuestos, estén menos en contacto, identificar a los asintomáticos, ciertamente llevando las pruebas un rendimiento inferior al 10%, pero tratando que ese porcentaje no propague asintomáticamente a los expuestos. El problema de que la eficiencia del método es baja, pero la eficacia si sigue de aislamiento demostró en los países que combatieron tres embates de coronavirus fue asi. El inconveniente es que no tenemos suficiente cantidad de producción de pruebas no de reactivos. Este es el problema más importante en la actualidad. Test tenemos, pero la cantidad de personas que hacen biología molecular no están acostumbrados a trabajar en pandemia. 24×7.

Luego de infectado a recuperado hay una constante, Gama tiene un tiempo de resolución dependiendo de la respuesta inmunológica adecuada, inmunoregulada adecuadamente limitando la tormenta citokínica.

El tiempo de la constante Gama, es más prolongado que el esperado, y a medida que el cuidado mejora, paradójicamente este tiempo aumenta, por ello los pacientes están tanto tiempo en terapia intensiva.

γ: Factor que indica las posibilidades diarias que tiene un individuo infectado de recuperarse. Depende únicamente de la duración promedio de la infección (dI).

Pero recordemos que la prolongación, la saturación y el colapso, aumentarán las complicaciones de estos pacientes y aumentará la mortalidad, esta es una hipótesis que deberemos demostrar pero es bastante probable.

“Conforme se va saturando el sistema sanitario, va aumentando la probabilidad de morir y esta disminuye cuando baja la presión en los hospitales”

De un total de 51.267 muertes por esta causa según el INE, al menos 26.850, algo más de la mitad, se deberían al colapso sanitario según un estudio.

La importancia de esta publicación es lo conceptual para justificar los esfuerzos en evitar el colapso del sistema de salud, en el cual tenemos que participar gestores públicos, privados, sociales, provinciales, municipales, nacionales, complementar, cooperar todos, y asegurar el financiamiento de los gastos que implica la atención de estos pacientes, el aislamiento, la cantidad de enfermeros. No tenemos que dejar que el sistema llegue a la tensión, que disminuya las posibilidades de cuidado de los pacientes, su monitoreo, los cuidados, trabajar en seguridad sobre las infecciones vinculadas a la asistencia respiratoria mecánica.

Finalizo con un llamado a mis colegas, que aumenten la productividad del sistema público de salud, porque esto es fundamental para contribuir a la justicia social, a la construcción de los derechos.

Investigación de bibliografía publicada por Carlos Alberto Díaz.

Planteo inicial:

Se determinó que la transmisión aérea desempeñaba un papel durante el brote de SRAS en 2003 (1, 4). No obstante la similitud genética entre ambos virus, inicialmente no se sostuvo que esta era una posibilidad, muchos países aún no han reconocido la transmisión aérea como una posible vía para el SARS-CoV-2, pero si estos días la OMS, postuló que podría ser una posibilidad en espacios cerrados, mal ventilados (1). Estudios recientes han demostrado que, además de las gotas, el SARS-CoV-2 también puede transmitirse a través de aerosoles. Un estudio realizado en hospitales de Wuhan, China, encontró SARS-CoV-2 en aerosoles de más de 1,80 mt de pacientes, con concentraciones más altas detectadas en zonas más concurridas (8). Las estimaciones que utilizan una carga viral media de esputo para SARS-CoV-2 indican que 1 min de habla fuerte podría generar >1000 aerosoles que contienen virión (9). Suponiendo títulos virales para los superemisores infectados (con una carga viral 100 veces mayor que la media) produce un aumento a más de 100.000 viriones en gotas emitidas por minuto de habla. Esta situación obliga a ventilar y adaptar el aire en las áreas cerradas, con pacientes que no estén intubados, o sea con máscaras o bigoteras. Esta situación obliga a los gestores de salud tomar los recaudos suficientes para mejorar la calidad de aire de las unidades de terapia intensiva. Las mediciones ahora muestran que la tos intensa y los estornudos que impulsan gotas más grandes de más de 20 pies también pueden crear miles de aerosoles que pueden viajar aún más lejos (1). El aumento de la evidencia de SARS-CoV-2 sugiere que la recomendación de los CDC de 6 pies probablemente no sea suficiente en muchas condiciones interiores, donde los aerosoles pueden permanecer en el aire durante horas, acumularse con el tiempo y seguir los flujos de aire a distancias superiores a 6 pies (5, 10).

Por ello es fundamental evitar las reuniones sociales en espacios cerrados, los cuales están ventilados con recirculación, hablando en voz alta, aerosoliza y contagia. Por ello debemos continuar con la responsabilidad de cada uno que es irremplazable.

Las máscaras reducen la transmisión en el aire

Las partículas infecciosas de aerosol pueden ser liberadas durante la respiración y habla por individuos infectados asintomáticos. El enmascaramiento maximiza la exposición, mientras que el enmascaramiento universal da como resultado la menor exposición.

La propagación aérea de infecciones no diagnosticadas socavará continuamente la eficacia incluso de los programas de pruebas, rastreos y distanciamiento social más vigorosos. Después de que la evidencia revelara que la transmisión aérea por individuos asintomáticos podría ser un factor clave en la propagación global de COVID-19, los CDC recomendaron el uso de cubiertas faciales de tela. Las máscaras proporcionan una barrera crítica, reduciendo el número de virus infecciosos en la respiración exhalada, especialmente de las personas asintomáticas y las personas con síntomas leves

Transmisión aérea:

Las personas asintomáticas que están hablando mientras hacen ejercicio (hiperventilando) pueden liberar aerosoles infecciosos que pueden ser recogidos por las corrientes de aire (10). Las concentraciones virales se diluirán más rápidamente al aire libre, pero se han realizado pocos estudios sobre la transmisión al aire libre del SARS-CoV-2. Además, el SARS-CoV-2 puede ser inactivado por la radiación ultravioleta en la luz solar, y es probable que sea sensible a la temperatura ambiente y la humedad relativa, así como la presencia de aerosoles atmosféricos que se producen en áreas altamente contaminadas. Los virus pueden adherirse a otras partículas como el polvo y la contaminación, que pueden modificar las características aerodinámicas y aumentar la dispersión. Además, se ha demostrado que las personas que viven en zonas con concentraciones más altas de contaminación atmosférica tienen mayor gravedad de COVID-19 (11). Debido a que los virus respiratorios pueden permanecer en el aire durante períodos prolongados antes de ser inhalados por un huésped potencial, se necesitan estudios para caracterizar los factores que conducen a la pérdida de infectividad a lo largo del tiempo en una variedad de ambientes al aire libre en una variedad de condiciones.

Dado lo poco que se sabe sobre la producción y el comportamiento en el aire de las gotas respiratorias infecciosas, es difícil definir una distancia segura para el distanciamiento social. Suponiendo que los viriones SARS-CoV-2 están contenidos en aerosoles submicrónicos, como es el caso del virus de la gripe, una buena comparación es el humo del cigarrillo exhalado, que también contiene partículas submicrónicas y probablemente seguirá flujos y patrones de dilución comparables. La distancia de un fumador a la que se huele humo de cigarrillo indica la distancia en aquellos alrededores a los que se podría inhalar aerosoles infecciosos. En una habitación cerrada con individuos asintomáticos, las concentraciones infecciosas de aerosol pueden aumentar con el tiempo. En general, la probabilidad de infectarse en interiores dependerá de la cantidad total de SARS-CoV-2 inhalado. En última instancia, la cantidad de ventilación, el número de personas, el tiempo que se visita una instalación interior y las actividades que afectan el flujo de aire modularán las vías de transmisión virales y la exposición (10). Por estas razones, es importante llevar máscaras correctamente ajustadas en interiores incluso cuando se separan a 2 metros. La transmisión aérea podría explicar, en parte, las altas tasas de transmisión secundaria al personal médico, así como los brotes importantes en las instalaciones de enfermería. Se desconoce la dosis mínima de SARS-CoV-2 que conduce a la infección, pero se ha documentado la transmisión en el aire a través de aerosoles para otros virus respiratorios, como el sarampión, el SRAS y la varicela (4).

El material del barbijo quirúrgico de triple capa reduce la probabilidad y la gravedad de COVID-19 al disminuir sustancialmente las concentraciones virales en el aire (13). Las máscaras también pueden proteger a las personas no infectadas de aerosoles y gotas SARS-CoV-2 (13, 14). Por lo tanto, es particularmente importante usar máscaras en lugares con condiciones que pueden acumular altas concentraciones de virus, como entornos de atención médica, aviones, restaurantes y otros lugares con mucha gente con ventilación reducida. Recientemente se encontró que la eficiencia de filtrado de aerosoles de diferentes materiales, espesores y capas utilizadas en máscaras caseras correctamente instaladas era similar a la de las máscaras médicas que se probaron (14). Por lo tanto, la opción del enmascaramiento universal es indispensable para disminuir la propagación del virus.

A partir de datos epidemiológicos, los lugares que han sido más eficaces para reducir la propagación de COVID-19 han implementado el enmascaramiento universal, incluidos Taiwán, Japón, Hong Kong, Singapur y Corea del Sur. El gobierno de Taiwán también aseguró la disponibilidad de máscaras médicas prohibiendo a los fabricantes de máscaras exportarlas, implementando un sistema para asegurar que todos los ciudadanos pudieran adquirir máscaras a precios razonables, y aumentando la producción de máscaras.

La transmisión en aerosol de virus debe reconocerse como un factor clave que conduce a la propagación de enfermedades respiratorias infecciosas. La evidencia sugiere que sarS-CoV-2 se está propagando silenciosamente en aerosoles exhalados por individuos infectados altamente contagiosos sin síntomas. Debido a su menor tamaño, los aerosoles pueden conducir a una mayor gravedad de COVID-19 porque los aerosoles que contienen virus penetran más profundamente en los pulmones (10). Es esencial que se introduzcan medidas de control para reducir la transmisión de aerosoles. Se necesita un enfoque multidisciplinario para abordar una amplia gama de factores que conducen a la producción y transmisión aérea de virus respiratorios, incluido el título mínimo de virus necesario para causar COVID-19; carga viral emitida en función del tamaño de las gotas antes, durante y después de la infección; viabilidad del virus en interiores y exteriores; mecanismos de transmisión; concentraciones en el aire; y patrones espaciales. También se necesitan más estudios sobre la eficiencia de filtrado de diferentes tipos de máscaras. COVID-19 ha inspirado investigaciones que ya están llevando a una mejor comprensión de la importancia de la transmisión aérea de enfermedades respiratorias.

DETECCIÓN Y SUPERVIVENCIA DEL CORONAVIRUS EN EL AIRE

El ARN viral SARS-COV-2 en el aire se ha detectado en varios estudios en hospitales, incluyendo a distancias superiores a 2 m de pacientes y en aire exterior en zonas concurridas cerca de un hospital y una tienda departamental. 2–4 Un estudio encontró que la mayoría de estos virus se asociaron con gotas microscópicas (es decir, aerosoles) de diámetro 2,5 micras y más pequeñas,3 que pueden permanecer suspendidas en el aire durante 2 horas o más. Otro SARS-COV-2 detectado en aerosoles en el rango de tamaño de 1 a 4 micras. 2 Además, se ha detectado ARN viral en las superficies de una salida de escape de aire y un ventilador, lugares donde no se pudo realizar la transferencia directa de una persona infectada. 5 Si bien estos estudios formularon ARN viral, el hallazgo de que el SARS-COV-2 en aerosoles finos (<5 micras) tiene una vida media de 1 hora en términos de infectividad plantea la posibilidad de que algunos virus en el aire sean infecciosos. 6 La conclusión de que la transmisión del SARS-COV-2 puede producirse a través de un gran aerosol de gotas requiere la suposición de que el virus sobrevive en dichas gotas. También es razonable, entonces, asumir lo mismo para la supervivencia del virus en aerosoles. Esto está respaldado por evidencia empírica. Estudios anteriores han demostrado que otros virus sobreviven igualmente bien, si no mejor, en aerosoles suspendidos en comparación con grandes gotas en superficies.

INFECTIVIDAD ASINTOMÁTICA

Hay informes de transmisión asintomática de SARS-CoV-2. 10 Por definición, los pacientes asintomáticos no tosen ni estornudas, lo que significa que no generan con frecuencia grandes gotas. Por lo tanto, para estos pacientes asintomáticos, deben producirse otros modos de transmisión, a saber, fomite y aire. Un estudio realizado en pacientes con infección por gripe confirmada ha demostrado que el virus infeccioso en aerosoles de menos de 5 micras puede liberarse respirando regularmente y hablando, sin toser. 11 Esto es preocupante porque se ha notificado un alto desprendimiento de SARS-CoV-2 infeccioso en la garganta en individuos sin síntomas o leves.

FÍSICA DEL AEROSOL

Si bien la distinción tradicional entre la transmisión «gota» y la transmisión «aerotransportada» de enfermedades infecciosas ha sido útil para establecer directrices sobre el uso de equipos de protección personal, también ha establecido una falsa dicotomía para comprender el comportamiento de los virus en el aire. Las gotas que contienen virus que se liberan respirando, hablando y tosiendo abarcan un continuo de tamaños, desde 0,01 hasta cientos de micras. Es imposible para alguien liberar «gotas grandes» (>5 micras) sin lanzar también las más pequeñas. 13 Así pues, la transmisión que supuestamente se produce a través de la pulverización de gotas grandes podría estar ocurriendo de hecho por inhalación de gotas mucho más pequeñas a corta distancia. De hecho, una simulación basada en la física sugiere que la mayoría de la exposición a corta distancia se produce por inhalación de pequeñas gotas en lugar de por contacto con gotas grandes que aterrizan en la boca, nariz y ojos, a menos que la gente esté más cerca de 30 cm o las gotas sean muy grandes. 14

4 RECOMENDACIONES

Están surgiendo pruebas que indican que, además de la transmisión a través de grandes gotas y fomites, sarS-CoV-2 también se transmite por inhalación de aerosoles. El reconocimiento de esta ruta de transmisión es de vital importancia porque hay medidas que podemos tomar para reducir el riesgo de transmisión aérea.

Estos incluyen

• aumentar las tasas de ventilación del aire exterior por encima de los mínimos actuales
• utilizando filtración de alta eficiencia para aire recirculado (MERV 13 o superior)
• verificar que las áreas sensibles, como los baños y las habitaciones donde los pacientes infectados son atendidos en hospitales y hogares de la tercera edad, están presurizadas negativamente en relación con las áreas adyacentes
• gestión de la dirección y la velocidad del flujo de aire para evitar la propagación de aerosoles entre los ocupantes
• controles tecnológicos adicionales, como la irradiación germicida UV y la purificación portátil del aire, en áreas y situaciones donde los controles típicos a nivel de construcción no son suficientes
• utilizando respiradores N95 en entornos sanitarios.

Por último, estos controles de ingeniería centrados en la ventilación deben estar respaldados por estrategias que aborden la transmisión de fomite porque los virus en gotas y aerosoles que se han asentado en el suelo y otras superficies pueden ser resuspendidos en el aire, donde pueden conducir a la exposición por inhalación al virus. La limpieza de superficies mediante aspiradoras con filtración HEPA y con frecuencia la limpieza y desinfección de superficies son estrategias que también pueden ayudar a reducir la transmisión secundaria en el aire.

Díaz Carlos Alberto. Profesor Titular de Universidad ISALUD.

INTRODUCCIÓN

La Capacidad real del sistema de salud estará fuertemente vinculada con los equipos de salud, su nivel de entrenamiento y dedicación, que podrán desempeñarse para atender la pandemia, las horas disponibles reales de médicos y enfermeros, reconocimiento de las condiciones laborales y la necesidad de un Clearing Laboral del personal de salud, para generar dedicación extendida:

DOCE INICIATIVAS PARA AUMENTAR LA CAPACIDAD REAL DEL SISTEMA DE SALUD

1. Romper las barreras de las especialidades e incorporar a todos los que hayan realizado medicina crítica en algún momento de su carrera,

2.Incorporar residentes médicos inmediatamente sin que egresen los del último año, como sumar otra cohorte de médicos en todos los hospitales.

3.Ofrecer contratos de médicos de planta a todos las especialidades que sean indispensables en esta pandemia.

4.Mejorar los descuentos de ganancias e ingresos brutos, evitándolos en todos los casos.

5.Emitir los títulos legalizados por Ministerio de Educación y de Salud en médicos y enfermeros.

6.Compensar en el futuro la dedicación extendida actual.

7.Reconocimiento político y social. Público, real y efectivo.

8. Desarrollar metodologías de Clearing, que respeten las condiciones salariales y de trabajo en los empleos que tengan los enfermeros, de manera tal que la dedicación se vuelque al sector público o privado respectivamente, con autorización de las partes, reconociendo la carga pública que significa la atención de la pandemia.

9. Evitar la discriminación a los profesionales.

10 Darle todos los elementos necesarios para que se protejan.

11. Realizarles estudios periódicos para ver si son portadores asintomáticos del Covid 1

12. Si un número cada vez mayor de pacientes con COVID-19 desarrollan enfermedades graves, se deben hacer planes a nivel local y regional para la mejor manera de gestionar el aumento potencial de la necesidad de recursos de atención crítica. Además, si es probable que se tense el acceso a intervenciones que salvan vidas, como camas hospitalarias de terapia intensiva, ventiladores o equipos de asistencia respiratoria mecánica, oxigenación de membranas extracorpóreas o terapia de reemplazo renal, los médicos, los encargados de la formulación de políticas, el público en general y los éticos deben determinar políticas claras de asignación de recursos. Estas medidas de preparación activa se pueden organizar mucho antes de que un gran número de pacientes infectados requieran preparación hospitalaria.

Desarrollo:

Hace una semana escribí un artículo para demostrar el esfuerzo que realizó el Ministerio de Salud y de Obras públicas para aumentar la capacidad estructural del sistema de salud, esta es una condición necesaria pero no suficiente, para dar respuesta al aumento de los casos, porque se requiere de personal y de procesos, de equipos que se aúnen para atender pacientes graves y que tengan servicios de apoyo que les brinden la asistencia necesaria y la logística que esta tensión sectorial requiere, en insumos, farmacias, laboratorio, traslados, comodidades, alimentación y lugares de descanso. Este país además de ser subdesarrollado es infragestionado. Carece de gestión. Gestión profesional, y más en sus sistemas de salud.

Incluso con la estimación conservadora que el número de casos acumulados sea el del 1% de amba en casos por coronavirus en cuatro meses (140.000 casos y unos 5.000 o 7.000 fallecidos) mostrará que las camas y los establecimientos generados por las inversiones públicas, privadas y de la seguridad social no alcanzarán en algún momento. No obstante, hay que reconocer que las capacidades desarrolladas por la Nación, la Capital Federal y la Provincia de Buenos Aires, fueron más de lo que se realizó en una década.

 Se hizo mucho, pero el mucho no es bastante, lo posible no es suficiente, y seremos nosotros los gestores, los que tendremos la responsabilidad ineludible de asignar correctamente los recursos, como lo hacemos todos los días y todos los inviernos, para tratar que los pacientes se atienden, que sean sostenidos en techos médicos, desde mis cuarenta años de médico, que siempre, en todos los episodios epidémicos nos pasa lo mismo y lo afrontamos con bastante éxito y usando mecanismos de red, con dificultades, que muchas veces lleva a que los afectados sobre carguen las guardias de emergencia.

Hicimos mucho, invertimos más, no es suficiente, pero lo tenemos que hacer llegar a toda la población que lo necesita porque es la forma de construir la equidad.

Porque todo lo que se hizo y se hace en estructura física, hospitales modulares y del bicentenario, la compra de respiradores centralizada (incentivando las dos fábricas de producción de respiradores microprocesados, con una capacidad total de producción que supera los 1500 equipos por mes) y monitores multiparamétricos, elementos de protección personal, reactivos, capacitación de enfermería, no alcanza porque requiere además de profesionales, personas que tardan en formarse más que el tiempo que otorga la pandemia, tres años en enfermería y diez años en formar médicos, más que las escuelas de ciencias de la salud están capacitadas para formar competencias.

Entonces, las personas que tenemos, son las que tenemos, y hay que recurrir a un esfuerzo patriótico institucional que todavía no se generó, ni se incentivó, y que es indispensable, esto me parece porque las mezquindades subsectoriales siguen vigentes y la construcción de poder partidario de una parte de la coalición gobernante (Por ejemplo en el PAMI y en el IOMA) está aún prevaleciendo sobre los intereses cortoplacistas de los legisladores, intendentes y gobernadores, que no quieren y tienen miedo de contar los muertos, de que no alcancen los cementerios y sus tumbas y se dupliquen las muertes que tendrían que tener este año a pesar de que algunos fallecimientos por accidentología, no ocurrirán.

Pero la cantidad de muertes por la pandemia y lo que se sigue postergando en otras patologías supere con creces las muertes que estamos ahorrando con el escuerzo conjunto que la sociedad con la cuarenta indispensable está realizando, con la perdida de fuentes de trabajo, cierre de hoteles, restaurantes, comercios e industrias que se están produciendo generando la pérdida de un cuarto de millón de fuentes de trabajo, este daño sin duda que no será compensado con el esfuerzo de una cuarentena prolongada, de la suspensión de las actividades deportivas de las clases, de las reuniones, de la limitación en el trasporte público, de la medidas de distanciamientos social, el uso de barbijo, el lavado de manos, las políticas laborales el teletrabajo y otras acciones como la digitalización que llegaron y se están imponiendo.

El crecimiento de las camas de terapia requiere cooperación, complementación, no solo en dar camas entre las clínicas y los hospitales públicos, sino también que hubiera sido indispensable por esta vez evitar o compensar el pluriempleo, que una persona que trabaje en los dos sectores compense cubriendo las horas en uno de los dos, para evitar lo que estamos sufriendo hoy con la exposición múltiple de los trabajadores.

Una suerte de clearing laboral, que se podría haber realizado hasta el mes de noviembre con conservación de los puestos de trabajo y respetando los derechos laborales, aproximadamente la mitad de la fuerza laboral de enfermería trabaja en más de un empleo, y los médicos en tres lugares, por lo tanto deberíamos estructurar un esquema de dedicación extendida por parte de los consejos profesionales, pero esto no se hizo, y entonces además de tener un 9% del personal de salud que tiene Covid 19 y de no contar con recurso humano suficiente para cubrir los cargos indispensables para atender enfermos, además de tener que licenciar al personal que tiene patologías que aumentan el riesgo o están embarazadas, lo cual duplicó, o triplicó el indice de ausentismo de los trabajadores de salud, que tampoco fueron escuchadas sus reivindicaciones y que luego de superada la pandemia, volverán a las mismas condiciones que anteriormente.

De esto no se le puede echar la culpa a la regulación de las autoridades ministeriales, sino que son los responsables de las distintas jurisdicciones o activos privados, los que continúan con la misma lógica del sálvese quien pueda, no interesándole en el fondo lo que la sociedad requiere a pesar de que es un servicio público el de salud.

Se montaron unas dos mil camas nuevas de terapia intensiva, se lograron superar las diez mil camas de terapia intensiva en todo el país, se aumentaron un total de 22.000 camas, como dispositivos totales para internar pacientes, pero faltan personas que los atiendan e inversiones en recursos humanos y algunos recursos políticos, innovaciones educativas para la reconversión de algunos recursos, y aprovechar todos los egresados de este año, para que ingresen a la terapia intensiva

Incluso en una epidemia moderada de gripe o bronquiolitis, es probable que las camas de hospital y los ventiladores sean escasos en áreas geográficas con grandes brotes como la CABA y el conurbano, o en hospitales provinciales o municipales y más pequeños que tienen mucho menos espacio, personal y suministros que los grandes centros médicos académicos.

Otros suministros y equipos médicos críticos, como el equipo de protección personal (EPP), son escasos, lo que representa el peligro de que el tiempo del personal médico se vuelva escaso a medida que los médicos y las enfermeras se fatigan o se infecten. Las fallas técnicas y gubernamentales han llevado a una persistente escasez de pruebas de PCR, en este momento se están haciendo una tres mil por día y el índice de positividad supera el 40%, con lo cual tendríamos que aumentar la cantidad de estudios que hacemos. Hoy por ejemplo en mi centro más del 50% dieron positivo. A medida que más países se han visto afectados por Covid-19, la demanda mundial de pruebas ha comenzado a superar la producción, creando la necesidad de dar prioridad a los pacientes.

Las medidas de salud pública que se sabe utilizadas para reducir la propagación viral, como el distanciamiento social, la permanencia en los domicilios y solo habilitar actividades “esenciales”, cerrar comercios, industrias, espectáculos, reuniones, actividades runners, el uso del antebrazo para la tos y la higiene de las manos, el uso de los barbijos, finalmente parecen ser una prioridad nacional y pueden hacer que la escasez de recursos sea menos grave al reducir la brecha entre la necesidad médica y el suministro disponible de tratamientos. Sin embargo, los esfuerzos de mitigación de la salud pública no obvian la necesidad de prepararse adecuadamente para la asignación de recursos escasos antes de que sea necesario, siempre tendremos tensión, colapso y crisis.

La elección de establecer límites al acceso al tratamiento no es una decisión discrecional, sino una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de una pandemia. La cuestión no es si establecer prioridades o no, sino cómo hacerlo de manera ética y consistente, en lugar de basar las decisiones en los enfoques de las instituciones individuales o en la intuición de un médico en el calor del momento.

La predicción más difícil de realizar y que tenemos por delante todos los días es el número máximo de pacientes infectados que se alcanzará en el AMBA y, lo que es más importante, el número máximo de pacientes que requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Esta predicción es de vital importancia para planificar nuevas instalaciones en los hospitales y calcular el período de tiempo en el que deben estar disponibles.

Sobre la base de que la región de Hubei en China tiene una población ligeramente mayor que Argentina (aproximadamente 50 millones en Hubei y 60 millones en Italia), presimos tentativamente que la tendencia para el número máximo de pacientes que están infectados activamente sería similar en los dos territorios.

Al hacerlo, no podemos pasar por alto el hecho de que es poco probable que el efecto de las restricciones de viaje en la propagación del brote COVID-19 y las extraordinarias medidas comunitarias adoptadas dentro y fuera de Wuhan se repliquen en otros lugares.

Además, el enfoque actual de estos pacientes en el AMBA, o en Lombardía implica intervenciones no farmacológicas y farmacológicas, incluidos los medicamentos antirretrovirales, que podrían ser diferentes del brote de Wuhan, y podrían distorsionar el cálculo.

También nos damos cuenta de que hay heterogeneidad en la dinámica de transmisión entre la ciudad de Wuhan y en otros lugares de la provincia Hubei, donde el número de personas infectadas fue menor. Por lo tanto, puede que no sea poco realista suponer que lo que va a suceder en el AMBA pronto podría reflejar lo que sucedió en Lombardía, Madrid, Catalunya y New York o ahora Miami.

Por supuesto, habría sido más apropiado comparar directamente el AMBA con la región de Lombardía (9 millones de personas), la región más gravemente afectada en Italia hace unos meses, pero esos datos no son del todo comparables porque hicimos las formas distintas en cuanto a la cuarentena, y porque no tienen barrios de viviendas precarias. Es una población la de Lombardía más envejecida. ^. 

Actualmente no tenemos pruebas adicionales que podamos tener en cuenta para hacer suposiciones más sólidas con respecto al número exacto de pacientes que se infectarán en los próximos días o semanas.

Dado que hasta ahora el porcentaje de pacientes que requieren tratamiento contra el síndrome de distress respiratorio es cercano al 2,5% para los pacientes que están infectados activamente, esto ocurrió al menos en Lombardía, podemos suponer que necesitaremos aproximadamente 4.000 camas en unidades de cuidados intensivos durante el peor período de infección, que se espera que ocurra en aproximadamente a fines de Julio.

La atención domiciliaria y las clínicas móviles evitan movimientos innecesarios y liberan la presión de los hospitales. La oxigenoterapia temprana, los oxímetros de pulso y la nutrición se pueden administrar a los hogares de pacientes levemente enfermos y convalecientes, estableciendo un amplio sistema de vigilancia con aislamiento adecuado y aprovechando instrumentos innovadores de telemedicina. Este enfoque limitaría la hospitalización a un objetivo focalizado de la gravedad de la enfermedad, disminuyendo así el contagio, protegiendo a los pacientes y a los trabajadores de la salud, y minimizando el consumo de equipos de protección.

Este brote es más que un fenómeno de cuidados intensivos, más bien es una crisis humanitaria y de salud pública

Principales desafíos del personal de salud:

El primero es que llega el momento que la dedicación supere con creces lo habitual derivado de la celeridad del avance de la pandemia y del caos inicial para responder a la emergencia; la precariedad de la planificación intersectorial del sistema de salud para responder a un problema de gran magnitud, y la paranoia derivada de la respuesta social del temor ante lo desconocido, que incluye a muchos de los trabajadores de salud.

Romper las barreras de las especialidades e incorporar a todos los que hayan realizado medicina crítica en algún momento de su carrera, neumonólogos, internistas, emergentólogos, anestesistas (estos en menor medida, por indicación de su propia asociación, e incorporarse como asistentes de las unidades. Reconocer económicamente este esfuerzo. Adelantar el ingreso de los residentes, para aumentar un 25% este recurso que es muy calificado y tiene la mística que quedará sellado. En el caso de los enfermeros acelerar la matriculación de los que egresaron a fin de año pasado y tienen el título en trámite, siendo indispensable legalizar la situación de estos dos colectivos que estarían en condiciones de ejercer.

Si un número cada vez mayor de pacientes con COVID-19 desarrollan enfermedades graves, se deben hacer planes a nivel local y regional para la mejor manera de gestionar el aumento potencial de la necesidad de recursos de atención crítica. Además, si es probable que se tense el acceso a intervenciones que salvan vidas, como camas hospitalarias, ventiladores, oxigenación de membranas extracorpóreas o terapia de reemplazo renal, los médicos, los encargados de la formulación de políticas, el público en general y los éticos deben determinar políticas claras de asignación de recursos. Estas medidas de preparación activa se pueden organizar mucho antes de que un gran número de pacientes infectados requieran preparación hospitalaria.

Si se pretende aumentar la cantidad de terapia intensivas nuevas de 1000 camas, esto para que funcione necesita de 2.400 enfermeras, y otras 875 guardias médicas, una cantidad de mil profesionales. Ambos requerimientos si no logramos reclutar internistas, cardiólogos, neumonólogos, emergentólogos y anestesistas. será imposible. Pensar que en los próximos años se necesitan más terapistas intensivos de adultos, pediátricos y neonatólogos, y funcionar en red, con un sistema de garantías extendidas entre el sector público y en el privado.

Haber desarrollado el recurso físico como publique hace siete días es un mérito de la gestión pública, ahora los gobiernos locales y los gestores sanitarios tendremos la responsabilidad de ponerlos en marcha, de que sean de calidad, seguros y eficientes, como asi también que el sector privado, de las fuerzas armadas, universitario y de la seguridad social, ofrezcan y dispongan en forma solidaria de los recursos.

«Lo peor está por venir», dijo este lunes el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, al hablar de la atmósfera de división política global y de fracturas a nivel político que dificultan el combate de la pandemia.

«Con este tipo de ambiente y condiciones, tememos lo peor», agregó.

«Han pasado seis meses del brote del nuevo coronavirus y la pandemia está lejos de haberse acabado», dijo.

Se cumplen 6 meses desde que Conocimos al Covid 19.

Hoy se cumplen seis meses desde que la OMS recibió los primeros informes de un grupo de casos de neumonía por causa desconocida en China.  La OMS ha publicado un cronograma de su respuesta  https://www.who.int/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline. Estos días también han estado marcados por un número récord de nuevos casos a nivel mundial, y varios países han notificado su mayor número de nuevos casos en 24h.

La región de las Américas reportó el 60,9% de los nuevos casos notificados en el mundo y el 68,9% de las muertes reportadas recientemente durante este período de 24 horas.

Nature escribe su último informe de investigación sobre COVID-19 resumiendo los hallazgos más relevantes de estos seis meses  https://www.nature.com/articles/d41591-020-00026-w

Pruebas clínicas

Las pruebas de RT-PCR para la detección viral fueron las primeras pruebas clínicas disponibles, aunque ampliar su producción y disponibilidad ha sido un desafío persistente en muchos países. Avances de pruebas importantes han incluido el desarrollo de protocolos basados en la saliva y isotérmica mediada por bucle protocolos de amplificación para la detección de SARS-CoV-2. Las pruebas serológicas para SARS-CoV-2 recibieron un impulso temprano por el desarrollo y el intercambio de reactivos por el laboratorio Krammer en Mount Sinai , Nueva York.

Tratamiento:

El 22 de marzo, la OMS lanzó SOLIDARITY , un ensayo global de cuatro terapias: el inhibidor de la ARN polimerasa remdesivir, cloroquina e hidroxicloroquina ( este brazo ahora se ha detenido ), la combinación de inhibidor de la proteasa del VIH lopinavir y ritonavir (los resultados hasta ahora no son alentadores ) y lopinavir-ritonavir más interferón beta (que ha demostrado una reducción de la eliminación del virus y un alivio de los síntomas en un ensayo abierto ). Al momento de escribir este artículo, se ha demostrado que dos medicamentos son efectivos en ensayos clínicos, remdesivir y la corticosteroide dexametasona. En ensayos de control aleatorio, remdesiviracortó la duración de la hospitalización , pero no tuvo un impacto significativo en la mortalidad; la dexametasona redujo significativamente la mortalidad en pacientes que requieren oxígeno suplementario.

Patogénesis

Si bien el agente infeccioso se identificó rápidamente, la comprensión de la patogénesis de COVID-19 ha resultado mucho más difícil. Aunque la insuficiencia respiratoria sigue siendo la característica clínica grave más frecuente de COVID-19, los informes han relacionado la infección por SARS-COV-2 con la coagulopatía y la enfermedad vascular , defectos neurológicos (predominantemente pérdida de sabor y olfato ), enfermedad renal , accidente cerebrovascular en jóvenes , Kawasaki similar al síndrome en niños y una variedad de otras afecciones. El riesgo de COVID-19 grave claramente no se distribuye de manera uniforme, con la edad como el factor de riesgo más importante y una clara mayor susceptibilidad en los hombres . Un semental de asociación de todo el genomay también ha mostrado un vínculo entre los grupos sanguíneos ABO y el COVID-19 severo, con el tipo de sangre A que confiere una mayor susceptibilidad y el tipo de sangre O que confiere protección moderada. La hipertensión y la diabetes siguen siendo las comorbilidades más importantes. Varios estudios han encontrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II comúnmente utilizados no tienen un efecto negativo en los resultados de los pacientes con COVID-19 .

Nuestro conocimiento del tropismo tisular del SARS-CoV-2 también se está expandiendo rápidamente , y está claro que los tipos de células fuera del sistema respiratorio pueden infectarse, particularmente en el epitelio intestinal . El papel de la infección por SARS-CoV-2 en diferentes tejidos durante la patogénesis de COVID-19 es una pregunta clave abierta. También se están realizando esfuerzos para comprender los componentes inmunes innatos de la resistencia al SARS-CoV-2, incluidas las encuestas genéticas sobre el papel de las inmunodeficiencias primarias.

Inmunidad

Las preguntas fundamentales sobre la inmunidad al SARS-CoV-2 permanecen. Quizás el principal de estos son los correlatos inmunes de protección y la duración de la inmunidad. El vínculo más constante con los niveles séricos altos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 ha sido con la gravedad de la enfermedad, y un estudio reciente ha encontrado una caída significativa en los niveles de anticuerpos específicos después de tres meses . La inmunidad de las células T al SARS-CoV-2 también apenas comienza a entenderse, y hay algunos indicios de que la inmunidad de las células T con reactividad cruzada a otros coronavirus puede ser relativamente frecuente.

Transmisión

La susceptibilidad de los niños a la infección por SARS-CoV-2 y su papel en la transmisión siguen siendo objeto de debate, particularmente en el contexto de discusión sobre la eficacia de las medidas de cierre de la escuela . Un estudio ampliamente publicitado de la Escuela de Salud Pública Chan de Harvard predijo que » el distanciamiento social prolongado o intermitente puede ser necesario en 2022″ , y el modelado sugiere que los efectos de la variación climática estacional en la transmisión del SARS-CoV-2 no serán suficientes para detener el COVID -19 pandemia. Varios estudios ahora intentan desentrañar la eficacia del bloqueo, aislamiento social, uso de máscaras, seguimiento de contactos y otras intervenciones no farmacológicas en el contenido de COVID-19. La pregunta inminente en la epidemiología de COVID-19 es sin duda la existencia, el momento y la gravedad de una segunda ola putativa. Si llega esta ola, la enfrentaremos armados con una impresionante cantidad de conocimientos científicos básicos, un conjunto de herramientas y prácticas que van desde el posicionamiento propenso de los pacientes hasta enfoques farmacológicos de vanguardia y la esperanza de políticas públicas de salud responsables.

La revista nature publicó el estudio realizado en el municipio italiano de Vo en dos puntos diferentes de la epidemia. En particular, el 42,5% de las infecciones confirmadas por SARS-CoV-2 detectadas en las dos encuestas fueron asintomáticas (es decir, no tenían síntomas en el momento de las pruebas de hisopo y no presentaron síntomas después). Los autores no encontraron ninguna diferencia estadísticamente significativa en la carga viral de las infecciones sintomáticas frente a las asintomáticas  https://www.nature.com/articles/s41586-020-2488-1

El CDC informan de los datos recopilados a través de una encuesta telefónica multiestatal de 350 pacientes hospitalizados adultos y pacientes ambulatorios que dieron positivo para la infección por SARS-CoV-2. Sólo el 46% reportó contacto reciente con un paciente COVID-19. La mayoría de los contactos de los participantes fueron un miembro de la familia (45%) o un colega de trabajo (34%). Sólo el 17% fue capaz de teletrabajar.  Aproximadamente un tercio informó que no habían regresado a la salud basal en la fecha de la entrevista 14-21 días después de dar positivo.  https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6926e3-H.pdf

El número de infecciones por coronavirus en muchas partes de los Estados Unidos es más de 10 veces mayor que la tasa reportada, según datos de encuestas de anticuerpos publicadas por los CDC. La encuesta incluye a personas a las que se le tomaron muestras de sangre (marzo-abril) por razones no relacionadas con COVID-19, en 10 sitios/estados. Los resultados oscilaron entre el 7% para nyc y el 1,85% para Utah. Los CDC planean repetir las encuestas en todas las regiones para ver cómo cambia la prevalencia con el tiempo.  https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/commercial-lab-surveys.html

Vacunas candidatas

En abril, se estaban realizando ensayos en humanos para varios candidatos a vacunas, incluidos enfoques establecidos como preparaciones inactivadas de SARS-CoV-2 , así como estrategias más recientes como ARN y productos derivados de adenovirus . Los primeros resultados sobre seguridad e inmunogenicidad ya están disponibles para algunos de estos, con Moderna anunciando que su vacuna RNA SARS-CoV-2 indujo una respuesta de anticuerpos específica en los ensayos de fase I , y CanSino también muestra la inducción de anticuerpos específicos por su vacuna basada en adenovirus. La inmunización pasiva también se está llevando a cabo por diversos medios, incluido plasma convalesciente , suero hiperinmune preparaciones y el desarrollo de anticuerpos monoclonales específicos de SARS-CoV-2 .

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este trabajo fue realizado para la Conferencia en el Canal de Facebook de una Universidad, en un posgrado de salud pública, sobre los recursos sanitarios frente a la pandemia, efectuada el día 24 de junio y con el aporte de información del área Dirección de Recursos Físicos, Ministerio de Salud de la Nación.

Introducción:

Existe liviandad o intencionalidad en algunas críticas, que se expresan sin justificación cuando se habla que se desperdició tiempo y recursos durante la cuarentena estricta de marzo hasta fines de abril, para prepararse.

 Puedo decir que lo que se hizo en estos cuatro meses en cuanto a estructura de atención, supera lo que no se hizo en ocho años, sí, y esto no es simple, es muy complejo y que amerita su valoración por la opinión pública y la moral del sistema de salud.

Todos los que abusan de la libertad de opinión o la falta de dedicación al periodismo de investigación, enarbolan las críticas antes de constatar, instalan un discurso negativo, que afecta a los ciudadanos y la imagen de los funcionarios, cuando tenemos muchos aspectos por los cuales enorgullecernos, dentro de las grandes dificultades que la pandemia está generando en el mundo especialmente en los países emergentes, donde la pobreza estructural le abre las puertas al contagio, y debemos recurrir a metodologías un tanto coercitivas, para proteger a la ciudadanía.

Casi todo lo que se prometió ya se cumplió, se hicieron doce hospitales modulares, se están terminando los hospitales del bicentenario, que habían sido abandonados, cuyas obras estaban paralizadas y casi finalizados, pero también vandalizados, porque la decidía llevó a que no se preservarán los bienes de la ciudadanía. Porque reitero, lo que manifesté en otras intervenciones, los activos sociales como los hospitales públicos pertenecen a todos, no importan donde estén instalados, sin dudas por cercanía su área de influencia geográfica está vinculada al municipio o ciudad donde está instalado. También se entregaron todos los respiradores de acuerdo con las necesidades, se compró y se acopió los elementos de protección personal para atender al personal de salud, y esto se está manifestando, porque en general el personal se contagia en otro lugar que no sea en su trabajo profesional.

Hay más testeos, en una cantidad que es adecuada, cuando las opciones de abordaje poblacional y comunitario se están haciendo racionalmente desde el punto de vista epidemiológico, lo cual permitió con las acciones de aislamiento de casos, identificación de contactos y acciones de rastreo, bajar el Ro en los barrios populares a menos de 1. Siempre se puede hacer más, siempre debemos hacer más, nunca debemos descansar en los logros, sino buscar nuevos desafíos, pero eso internamente y dentro de nuestro equipo, pero las críticas deben tener fundamento.

Hospitales Modulares:

La principal dificultad en la atención de pacientes que padecen infección por el SARS Cov 2, es en los pacientes moderados o graves, que padecen neumonía o infiltrados pulmonares con o sin insuficiencia respiratoria, y dentro de estos con o sin pulmón complaciente, con o sin distress respiratorio del adulto, es que estos requieren instalaciones hospitalarias con abastecimiento de oxígeno y con la posibilidad, la adecuación para desarrollar asistencia respiratoria mecánica, y disponer en tres semanas, de 784 camas de cuidado intermedio e intensivo es fundamental, de algún modo increíble y esto es lo que se ha logrado con estos dispositivos. Los mismos, son unidades que tienen 700 y 1100 metros cuadrados, de un tamaño muy escalable para cualquier municipio, respondiendo a planificación sanitaria complementaria, más potente que las instalaciones para pacientes leves y se deben implantar en asociación con hospitales de referencia ya existentes o bien asociados a las unidades de pronta atención conocidas bajo el acrónimo UPA. Para compartir integradamente servicios de diagnóstico, tratamiento, además de áreas de confort, laboratorio, imágenes, esterilización, emergencias y morgue. Si bien funcionarán como un efector monovalente de atención para Covid 19, luego de superada la epidemia servirán para la atención de cualquier patología que requiera asistencia respiratoria mecánica, y cuidados moderados o intensivos.  Contando con una calidad constructiva seca, resistente, moderna, estanca, robusta, con todos los abastecimientos necesarios de oxígeno, aire comprimido, aspiración, electricidad, grupo electrógeno, conexión a cloacas, soportados en una plataforma niveladora. Si serán mantenidos adecuada y responsablemente durarán más de 20 años. Son hospitales llave en mano, con todo el equipamiento (camas, monitores multiparamétricos, respiradores, etc.) un diseño funcional adecuando, con presión negativa en el aire de terapia intensiva, cuyo ingreso se realiza mediante una ante sala, que permita la diferenciación de presión y la tasa de renovación de aire para que la unidad sea un área segura, para las personas que trabajen en el lugar.

Cuando observamos que se construía un hospital en diez días de mil camas, desmontable en la ciudad de Wuhan todos mirábamos azorados la secuenciación de imágenes, la pregunta es porqué no pusimos en superficie y visibilización esto que se hizo, y además en un valor constructivo que por la oportunidad fue un proyecto eficiente, y digno de señalar, por ello utilizo este lugar modesto del blog dedicado a gestión de la salud para mencionarlo.

Ahora el desafío estará en los responsables políticos de los lugares donde se implantaron para dotarlos de personal, formar equipos de trabajo, abastecerlos para poder atender pacientes y materializar funcionalmente un proyecto con procesos asistenciales adecuados.

Vista área de una unidad implantada en la localidad de Quilmes.

Su Distribución:
Buenos Aires:
• 01 HM – Hurlingham:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 03HM – Florencio Varela:
22 camas de UTI Y 50 camas de Internación General / Superficie 1000 m2
• 04 HM – Almirante Brown:
22 camas de UTI Y 50 camas de Internación General / Superficie 1000 m2
• 05 HM – Quilmes:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 08 HM – Lomas de Zamora:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 09 HM – Moreno:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 10 HM – 3 de Febrero:
12 camas de UTI Y 26 camas de Internación General / Superficie 690 m2
• 11 HM – Mar del Plata:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
Chaco:• 02 HM – Resistencia Hospital Dr. Julio C. Perrando:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
Córdoba:• 06 HM – Córdoba – Hospital San Roque:
22 camas de UTI Y 48 camas de Internación General / Superficie 1000 m2
Santa Fe:• 07 HM – Granadero Baigorria – Hospital Escuela Eva Perón:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2

Hospitales del bicentenario:

En este caso “se tomó la decisión de concluir y/o poner en marcha las obras HOSPITALES DEL BICENTENARIO (HB), que contaban con un gran estado de avance, y así utilizar estos nuevos efectores como establecimientos inicialmente monovalentes para pacientes COVID19”.

“Se entiende que un hospital para esta patología debe contar principalmente con los servicios de Internación UTI, UTIn e internación general y los servicios de Diagnóstico por Imágenes y Diagnóstico Laboratorio. Se monitoreó el sistema de gases medicinales a fin de aumentar la capacidad de la instalación, para reconvertir servicios y soportar la incorporación de respiradores en los servicios de Utin e internación general”.

Buenos Aires:

Hospital Bicentenario PAMI – Dr. Luis Federico Leloir – Esteban Echeverría
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas
• Hospital del Bicentenario PAMI. Buenos Aires – Ituzaingo
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas
• Hospital del Bicentenario de Cañuelas. Cuenca Alta Riachuelo-Matanza.
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas
• Hospital General de Agudos René Favaloro – Rafael Castillo
14 Camas UTI y 144 camas Internación General = 158 camas
• Hospital Néstor Kirchner – Gregorio de Laferrere
14 Camas UTI y 144 camas Internación General = 158 camas
Entre Ríos:
• Hospital del Bicentenario PAMI. Baxada «Teresa Ratto¨. Entre Ríos-Paraná
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas

De esta manera mediante la conclusión de los Hospitales del Bicentenario se incorporan un subtotal de 872 camas de internación.

Comentario:

La complejidad de abrir nuevos prestadores es conseguir profesionales de enfermería, intensivistas, internistas, directores que puedan incorporarse a estos hospitales monovalentes y los hagan funcionar a pleno en pocas semanas, con las dificultades que implican iniciar un establecimiento asistencial, que son cuatro empresas en una, exigirá una gran motivación, pasión y compromiso de las partes. También que se les asigne el presupuesto adecuado para dar respuestas a las necesidades de la población.

Conclusión:

Como se observa se ha cumplido con lo prometido en la respuesta de la salud pública, estamos mejor preparados, se está en condiciones de responder adecuadamente a las necesidades de esta epidemia, siento orgullo con lo que hemos realizado y con lo que se ha producido.

Agradecimiento: Al equipo del Ministerio de Salud de la Nación y la Superintendencia de Servicios De Salud, por el suministro de la información.

Estudio Realizado por Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Resumen:

Objetivos sanitarios del rastreo:

El rastreo de contactos es el proceso de detectar, evaluar y decidir qué hacer con las personas que se han expuesto a la enfermedad a fin de evitar que la transmisión continúe. Cuando esta medida se aplica sistemáticamente, interrumpe la cadena de transmisión de una enfermedad infecciosa y, por lo tanto, representa un instrumento esencial de salud pública para controlar los brotes epidémicos infecciosos. El rastreo de contactos en relación con la COVID-19 implica localizar a las personas que puedan haberse expuesto a la enfermedad y seguirlas diariamente durante 14 días a partir del último momento de exposición. El rastreo de contactos es una respuesta central de salud pública a los brotes de enfermedades infecciosas, especialmente en las primeras etapas de un brote cuando los tratamientos específicos son limitados. Es un dispositivo indispensable en esta pandemia, y se puede hacer mediante intervenciones de campo, mediante la utilización de las tecnologías digitales, hasta el seguimiento de la emisión de hondas en las cuadrículas georreferenciadas o bien con formas mixtas de acción. [i]

El rastreo de contactos es la principal respuesta de salud pública a las aparición de enfermedades infecciosas raras o emergentes, y se implementó en el Reino Unido durante la «etapa de contención» de la pandemia de gripe de 2009.

En los últimos años, el rastreo de contactos también fue una herramienta valiosa tras la importación de la enfermedad por el virus del Ebola en el Reino Unido en 2014y los casos de viruela en el Reino Unido en 2018.

En general, el rastreo de contactos es una estrategia altamente eficaz y sólida que proporciona recursos suficientes. Las principales ventajas son: que puede identificar individuos potencialmente infectados antes de que surjan síntomas graves, y si se lleva a cabo con la suficiente rapidez puede prevenir la transmisión posterior desde los casos secundarios. El rastreo de contactos ha demostrado ser enormemente exitoso en el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, donde la definición de un contacto es relativamente sencilla, donde la infección es a menudo asintomática y donde las escalas de tiempo de transmisión son lentas. Por el contrario, el uso del rastreo de contactos para nuevos patógenos invasores ha recibido una consideración menos cuantitativa, en parte debido a las mayores incertidumbres sobre la estructura de contacto social

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[i] Rastreo de contactos OMS.  https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332083/WHO-2019-nCoV-Contact_Tracing-2020.1-spa.pdf

Historia:

El 3 de agosto de 1900, una mujer que vendía pescado junto al río Clyde en Glasgow, Escocia, empezó a vomitar sin parar. En cuestión de días, ella y la nieta con la que vivía habían muerto. Las autoridades sanitarias enseguida confirmaron sus peores temores: La «Sra. B» había contraído la peste bubónica, el primer brote en siglos en el Reino Unido.

Las autoridades actuaron rápido. Detectaron a todas las personas que habían tenido contacto con las fallecidas. Localizaron a un niño pequeño al que probablemente contagió una niñera que asistió al velatorio de la abuela. Rastrearon la enfermedad de un trabajador de fábrica hasta sus compañeros, que habían visitado a la familia de las víctimas. Los trabajadores sanitarios aislaron a unas cien personas, desinfectaron sábanas y fumigaron apartamentos. Para cuando contuvieron el brote, habían muerto 35 personas, pero podría haber sido mucho peor.

Gracias a la medicina moderna, hoy en día pueden practicarse cirugías con robots y láseres. Pero nuestra mejor oportunidad de rastrear el avance de la transmisión de enfermedades como el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 es el mismo proceso laborioso usado durante la época de la reina Victoria.

La práctica, denominada rastreo de contactos, tiene el fin de identificar quiénes podrían ser los siguientes afectados por el virus. Se trata de una labor indispensable para romper la cadena de transmisión de un patógeno y ayudar a la sociedad a volver a la normalidad, según la mayoría de las organizaciones sanitarias, entre ellos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estadounidenses. Sin embargo, en Estados Unidos, las idiosincrasias y la escala de esta pandemia (y la intensa polarización de este momento particular de la historia del país) prometen convertir el rastreo de contactos en la investigación sanitaria más compleja y difícil de la historia.

Desarrollo

Rastreo de contactos y evaluación (es decir, comunicarse con las personas de contacto y evaluar el riesgo)

Gestión de contacto y seguimiento (es decir, informar, aconsejar, seguimiento, esto incluye la prueba si está indicado).

 Exposición de alto riesgo (contactos cercanos) Contacto estrecho. [i]

• Una persona que vive en el mismo hogar que un caso COVID-19.
   
• Una persona que ha tenido contacto físico directo con un caso COVID-19 (por ejemplo, darse la mano).
   
• Una persona que tiene contacto directo sin protección con secreciones de un caso COVID-19 (p. ej., toser, tocar los pañuelos de papel usados con una mano desnuda).
   
• Una persona que ha tenido contacto cara a cara con un caso de COVID-19 dentro de los 2 metros y durante más de15 minutos.
   
• Una persona que estuvo en un entorno cerrado (por ejemplo, aula, sala de reuniones, sala de espera del hospital, etc.) con un caso COVID-19 durante 15 minutos o más y a una distancia de menos de 2 metros.
   
• Un trabajador de atención médica (HCW) u otra persona que brinda atención directa para un caso de COVID -19 o de laboratorio que manejan muestras de un caso COVID-19 sin el equipo de protección (EPP) recomendado o con una posible violación del EPP.
   
• Un contacto en una aeronave sentado dentro de dos asientos (en cualquier dirección) del caso COVID-19, compañeros de viaje o personas que brindan atención, y miembros de la tripulación que sirven en la sección de la aeronave donde estaba sentado el caso índice (si la gravedad de los síntomas o el movimiento del caso indican una exposición más extensa, los pasajeros sentados en toda la sección o todos los pasajeros de la aeronave pueden considerarse contactos cercanos).[ii]
• Un reciente estudio de modelado confirmó que sigue siendo prudente considerar un período de incubación de al menos 14 días.
   
• Se cree que un caso es más infeccioso cuando los síntomas están presentes, pero posiblemente ya podría ser infeccioso 48 antes del inicio de los síntomas.
   
• Se cree que la transmisión se realiza principalmente a través de gotitas respiratorias al hablar, toser, estornudar, cantar, exhalar luego de un ejercicio que genere fatiga. En la actualidad, todavía no está claro si es posible la transmisión por vía aérea o fecal.[iii]
   
• Se sugieren medidas adicionales para los trabajadores de la salud, basadas en la evidencia existente de transmisión frecuente asociada a la atención médica (o «nosocomial»). En una serie de 138 casos del Hospital Zhongnan en Wuhan, se sospechó transmisión asociada al hospital para 40 (29%) trabajadores de la salud y 17 (12,3%) pacientes hospitalizados.

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[i] European Centre for Disease Prevention and Control  Contact tracing: Public health management of persons,including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union

[ii] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Risk assessment guidelines for infectious diseases transmitted on aircraft (RAGIDA) Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) 2020 [updated January 2020]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/infectious-diseases-transmitted-on-aircrafts-ragida-risk-assessment-guidelines.pdf.

[iii] Cowling BJ, Ip DKM, Fang VJ, Suntarattiwong P, Olsen SJ, Levy J, et al. Aerosol transmission is an important mode of influenza A virus spread. Nature communications. 2013;4:1935.

Gestión del rastreo:

Utilizando primero información detallada de la encuesta telefónica realizada por personas entrenadas, supervisadas por médicos y el servicio de infectología, empleando todos los recursos tecnológicos a su alcance, y lo más rápido posible, para poder establecer el grupo que está en riesgo,  sobre encuentros sociales acoplados a modelos predictivos, investigamos la eficacia probable de la definición actual de un contacto cercano (dentro de 2 metros durante 15 minutos o más) y la distribución de casos secundarios que pueden pasar desaprobados.

El departamento de salud pregunta a cada persona con la COVID-19 sobre la gente con la que ha tenido contacto cercano recientemente. Los funcionarios del departamento de salud luego alertarán rápidamente (en general, dentro de 24 horas) a las personas que son contactos y que quizás se hayan expuesto a la COVID-19. Los funcionarios no mencionan el nombre de la persona que puede haberlos contagiado. Esto hace que el proceso de rastreo de contactos sea anónimo y confidencial.

Lo antes que los funcionarios en el área de la salud puedan advertir a los contactos cercanos, más bajo será el riesgo de que el virus de la COVID-19 se siga trasmitiendo. Pero no todos los departamentos de salud tienen suficiente personal para realizar rastreo de contactos. Algunas áreas están investigando y experimentando con aplicaciones que puedan usarse para rastreo de contactos. También están investigando cómo pueden mantener y proteger la privacidad de los individuos que usan estas aplicaciones. Se espera que estas aplicaciones hagan que sea más rápido y fácil encontrar y notificar a las personas que han estado expuestas al virus de la COVID-19.

El departamento de salud evalúa los contactos cercanos y les pregunta sobre sus síntomas. Los miembros del personal del departamento de salud solicitan que se haga pruebas a los contactos cercanos para detectar la presencia del virus que causa la COVID-19. Generalmente les dan varias instrucciones a los contactos cercanos. Estas medidas pueden ayudar a los contactos cercanos a reducir el riesgo de trasmitir el virus que causa la COVID-19 a otros sin saberlo.

Para los contactos cercanos que no tienen síntomas, y a quienes no se le realizará la prueba de detección, o si el resultado de su prueba es negativo para el virus que causa la COVID-19, los médicos y el departamento de salud:

• Les pedirán que hagan cuarentena en casa por los 14 días siguientes a la exposición, igualmente.
• Les pedirán que mantengan un distanciamiento social de otros.
• les pueden pedir que se aíslen cuanto sea posible de la familia y de las mascotas y que usen un dormitorio y un baño separados.
• van a vigilar su salud y estar alerta a cualquier síntoma de la COVID-19.
• Les tomarán la temperatura dos veces por día.
• informarán en seguida a su médico y departamento de salud si presentan cualquier síntoma.
• enviarán informes diarios de salud a su médico y departamento de salud.

Para los contactos cercanos que tienen síntomas y a quienes no se puede hacer la prueba de detección, el resultado de su prueba es positivo para el virus que causa COVID-19, o presentan síntomas, los médicos y el departamento de salud van a:

• pedirles que hagan cuarentena y se recuperen en casa si su enfermedad es leve. Probablemente se les va a pedir a las personas que presentan síntomas que se aíslen de la familia y de las mascotas y que usen un dormitorio y un baño separados.
• Deberán buscar atención médica si tienen cualquier signo de alerta de una emergencia, como dificultad para respirar o dolor persistente en el pecho.
• Les darán instrucciones específicas para vigilar sus síntomas y evitar la trasmisión del virus que causa la COVID-19 a otros.

La detección de un nuevo coronavirus (COVID-19) procedente inicialmente de otros lugares, en las localidades de baja circulación, especialmente por las personas que viajan, o entrar a los barrios populares, pone de relieve la necesidad de comprender el impacto del rastreo de contactos como medida de control.

Tomando estimaciones recientes para la transmisión COVID-19, mostramos que menos de 1 de cada 5 casos generará cualquier caso posterior sin trazar, aunque esto tiene una alta carga logística con un promedio de 36,1 individuos rastreados por caso.

La tecnología es una de las herramientas que puede utilizarse, y es lo que hicieron países como Corea del Sur, que usaron la información de los celulares, cámaras de seguridad y tarjetas de crédito, entre otras, para identificar a quiénes estuvieron cerca de un caso de coronavirus, advertirlos y lograr que se aíslen.

Pero mucho del trabajo es humano, equipos de rastreadores que entrevistan a las personas para saber qué hicieron y con quiénes entraron en contacto, para luego poder aislarlos, ya que es posible que la persona tenga el virus y lo contagie sin que tenga síntomas. La intensidad con la que esto se hace, sin embargo, depende de los recursos que se dediquen a poder hacer el seguimiento.

Es un técnica muy útil al inicio, dado que cuando hay pocos casos se puede hacer el rastreo de forma más fácil, pero los especialistas señalan que también es clave al momento de aumentar la movilidad de las personas, después de las cuarentenas, para que el virus no se vuelva a expandir.

Por lo tanto a medida que avance la epidemia, la cantidad de casos, esto será más complejo y difícil de realizar, por la velocidad de propagación, pero servirá y mucho para empresas, ámbitos de trabajo en las industrias, en las áreas de salud, en los servicios asistenciales, en los hogares para ancianos y en un barrio popular.

Los estudios de modelización se han centrado a menudo en cuantificar la importancia de la infecciosidad presintomática y previa al seguimiento, pero generalmente se basan en distribuciones estadísticas de las redes de contacto.

Aquí aprovechamos los datos detallados de las redes sociales del Reino Unido para modelar tanto la transmisión como el acto de rastreo, e identificamos las implicaciones del rastreo de contactos tempranos para la contención de un patógeno novedoso, utilizando parámetros para el nuevo coronavirus (COVID-19).

El trabajo más grande publicado de rastreos de 5806 casos y más de 50.000 personas encuestadas.

A partir de nuestra encuesta de encuentro social, consideramos que todos los contactos reportados de 15 minutos o más cumplen con la definición de contacto cercano. A partir de nuestros datos de encuentro social, también podemos distinguir las interacciones con personas que podrían ser identificadas y rastreadas más tarde, de aquellas con extraños no identificables (figura esquemática 1);  aunque observamos que los medios electrónicos de rastreo deben ser capaces de rastrear a estos individuos.

 Suponemos que todo contacto de más de 1 hora o contactos repetidos puede ser identificado y rastreado, mientras que los encuentros de duración más corta con personas reunidas por primera vez son extraños que no son identificables y por lo tanto no rastreables.

Resultados

Una de las características más notables de los contactos sociales humanos es la enorme variabilidad en el número y la fuerza de los contactos, que se refleja como variación tanto en el número de casos secundarios como en el número de individuos que coinciden con la definición de seguimiento de contactos

Utilizando estimaciones preliminares de la transmisión COVID-19 (período latente promedio 5 días, período infeccioso efectivo promedio 7 días, R₀ a 3, y suponiendo una simple formulación SEIR⁹)calculamos la distribución de las características epidemiológicas, sociales y de rastreo de contactos en toda la población. La extrapolación de los datos de la encuesta de contacto social sugiere que el número medio de contactos durante un período de 14 días es de 217, aunque la distribución está significativamente sobres dispersada (con una mediana de 90 y alrededor del 3% de las personas que tienen >1000 contactos totales). Del total de estos encuentros, un promedio de 59 contactos (27%) cumplir con la definición de un contacto cercano (en contacto para >15 min, ) y de estos contactos cercanos predecimos un promedio de 36 (61%) personas que pueden ser identificadas por el caso infectado y, por lo tanto, pueden ser rastreadas. Esto es comparable a los primeros informes de Singapur  y Taiwán^,   En los que se rastrearon 84 y 100 casos confirmados a 2593 y 2761 contactos, respectivamente (aproximadamente 31 y 27 contactos por caso).

Por lo tanto, simplemente teniendo en cuenta los contactos sociales, está claro que hay muchos contactos de corta duración que no cumplen con la definición de un contacto cercano, y aunque es poco probable que se infecte puede suponer un riesgo debido a su mayor abundancia. Como era de esperar, el ajuste de la definición de un contacto cercano puede reducir drásticamente el número de contactos que tendrían que rastrearse: identificar los contactos desde 7 días antes de la detección reduce el número medio de contactos a 128 (mediana 55).

Dado que el riesgo de infección aumenta con la duración del contacto, la distribución de los casos representa efectivamente una muestra sesgada de todos los contactos. Como era de esperar, dados los supuestos modelo, el número esperado de casos secundarios totales está de acuerdo con la₀ (percentiles medios 3, 2 y 95).

Dado que los casos secundarios son más propensos a ser esos contactos de mayor duración, predecimos que el 95% de los casos coinciden con la definición de un contacto cercano.

Sin embargo, no todos estos contactos serán identificables; suponiendo que todos los contactos repetidos y el contacto de más de 1 hora pueden ser rastreados, predecimos que el 93% de todos los casos cumplen con la definición y pueden ser identificados. Sin embargo, debido a la heterogeneidad extrema en los contactos entre individuos y la naturaleza estocástica de la transmisión, todavía esperaríamos que aproximadamente el 15% de todos los casos primarios generen al menos un caso secundario que no se rastree y el 10% genere un caso secundario que ni siquiera pueda ser identificado. Del mismo modo, esperaríamos alrededor del 3% (10%/R₀) de los casos detectados para no poder identificar a su individuo infectante. Ninguno de estos resultados debe considerarse como un fracaso del rastreo de contactos, simplemente un reflejo de las incertidumbres en el enfoque. Agregando en todos los individuos, y bajo la suposición optimista de que todo el rastreo de contactos se puede realizar rápidamente de tal manera que todos los contactos cercanos se rastrean antes de que se vuelvan infecciosos, esperamos un rastreo de contacto tan altamente eficaz para reducir la relación reproductiva básica R₀ de 3 a 0,18, lo que permite contener el brote.  

El seguimiento menos eficaz (trazar sólo una fracción aleatoria de contactos) conduciría a una escala lineal en la reducción de la R₀ de tal manera que más del 71% de los contactos necesitan ser rastreados para reducir la R₀ por debajo de 1 y controlar el brote. Esta eficacia tendría que aumentarse si los contactos no se rastrearan y aislaran antes de que fueran infecciosos (un problema exasperado por transmisión presinstomática), o podría reducirse si se rastrearan preferentemente los contactos de mayor riesgo/duración más larga.

Por lo tanto, el rastreo rápido y eficaz de los contactos puede ser muy eficaz en el control temprano de COVID-19, pero impone exigencias sustanciales a las autoridades locales de salud pública.

Cada nuevo caso requiere un promedio de 36 individuos que deben ser rastreados, con el 8,7% de los casos con más de 100 contactos trazables cercanos  Por lo tanto, consideramos las implicaciones de cambiar la definición de un contacto estrecho. Es evidente que una definición más estricta de un contacto estrecho (que requiere más tiempo de contacto) reduce la carga de los servicios de salud, ya que es necesario rastrear menos contactos, pero también aumenta el riesgo de que se pierdan casos. 

En la Argentina, el gobierno nacional recomienda identificar a los contactos estrechos de un caso de COVID-19. Los contactos estrechos son quienes pasaron más de 15 minutos a menos de 2 metros de la persona, o personas que los hayan cuidado sin las medidas de protección necesarias, entre otros. Señala que todos los que hayan estado en esa situación deben autoaislarse durante 14 días y se les debe hacer un seguimiento.

El test, sin embargo, se realiza sólo cuando se trata de un caso sospechoso, lo cual en el caso de quienes son contactos estrechos implica que además de haber estado en contacto con alguien que tiene COVID-19 presenten algún síntoma, como fiebre, tos o dolor de garganta, entre otros.

La Figura 3 proporciona una evaluación cuantitativa de los cambios en la definición de contacto cercano. Es poco probable que las definiciones que requieren más de 4 horas de contacto controlen un brote, ya que el número esperado de segundos casos no aextraídos es mayor que uno. Por lo tanto, esto coloca un límite superior estricto en el nivel de seguimiento de contacto requerido. El beneficio añadido de definiciones de menos de 1 hora tiene relativamente poco impacto en el número medio de casos no extraídos(figura 3B),pero reduce la probabilidad de que se produzcan algunos contactos no atado.

A lo largo de la gestión epidemiológica, de seguimiento de contactos se ha utilizado un valor de    R₀   que representa un promedio a nivel de población una vez que se ha establecido la infección local. Sin embargo, la primera transmisión a cualquier nueva población o entorno social generalmente tiene un número mayor de lo esperado de casos secundarios. El primer diseminador entra en una población completamente susceptible; además, todos sus contactos cercanos (por ejemplo, los miembros de la familia) son susceptibles. Por el contrario, debido a la agrupación de contactos, la mayoría de los casos secundarios estarán en un entorno con un número agotado de susceptibles, ya que los contactos cercanos, como los miembros de la familia, ya habrán estado expuestos al caso principal. Este agotamiento susceptible en la red social local puede ayudar a explicar el cambio en R_t con el tiempo reportado   para COVID-19.

Por lo tanto, consideramos el impacto de los diferentes valores de la relación reproductiva inicial ( figura ), que podría capturar este aspecto social, o podría representar heterogeneidad entre individuos en la cantidad de virus derramados, o podría informar sobre las diferencias innatas en el comportamiento entre China y el Reino Unido. Dado el fuerte sesgo de la transmisión hacia los contactos de larga duración, el impacto de variar la relación reproductiva inicial es menos extremo de lo que cabría esperar; es sólo para los valores más altos de la relación reproductiva inicial simulada (>9.8) que el rastreo de contacto no encuentra más de un caso de tal manera que la infección puede escapar. También consideramos la sensibilidad a formulaciones alternativas y valores de parámetros para la dinámica epidemiológica, y llegamos a la conclusión de que el éxito del rastreo de contactos contra COVID-19 está impulsado predominantemente por la relación de reproducción inicial.

Rastreo y libertad, control de movimientos y contactos con tecnología

Existe algunos aspectos que sería importante resolver si se utiliza tecnología es la preservación de los datos personales, la confidencialidad, y el control sobre los individuos que en el futuro puede desarrollar los gobiernos, este impulso que queremos generar como sanitaristas, para evitar la propagación de la enfermedad, y hasta poder mandar alerta a los contactos que se hayan vinculado con nuestro telefono, 48 hs antes de que tuviéramos síntomas, esto sin dudas que tienen una potencia espectacular, que luego hay que confirmar y depurar, obviamente, pero que puede servir y cruzar los datos de la entrevista personal que hay que tener con el caso que le da la PCR positiva. las medidas de emergencia en tiempo que se justifican por el bien común quedan luego afectando la libertad de las personas ampliándose, seguridad y anonimato, contener a personas que tienen poco conocimiento y conciencia y no aceptar las medidas de tratamiento. Dilema ético entre seguridad sanitaria y libertad individual. Sesgo colectivista de los países asiáticos. Pero el Reino Unido y Alemania han apostado a esta estrategia. Planteado esto, debemos dotar de seguridad el rastreo de casos que es indispensable.

Conclusiones:

Los modelos matemáticos tienen un papel importante que desempeñar en la preparación para nuevas enfermedades infecciosas, lo que permite a los responsables políticos planificar posibles escenarios de salud pública antes de que surjan.  Sin embargo, en tales escenarios los datos confiables son a menudo limitados, por lo que las predicciones de dinámicas a largo plazo se asocian generalmente con IC amplias. Por el contrario, mientras que las predicciones a corto plazo están sujetas a una mayor estocástica, la distribución de posibles comportamientos se puede capturar fácilmente.  Aquí hemos investigado el rastreo de contactos de un patógeno de contacto cercano, utilizando el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) como ejemplo, y hemos considerado la eficacia del rastreo de contacto como una medida de control. Este trabajo reúne un estudio detallado de los encuentros sociales junto con el modelado matemático a medida de los procesos de transmisión y rastreo. Dadas las heterogeneidades sustanciales presentes en los encuentros sociales (tanto en términos de duración como de número), los modelos matemáticos son vitales para interpretar la interacción entre un número bajo de encuentros de alto riesgo (por ejemplo, miembros del hogar) y el alto número de encuentros menos identificables de bajo riesgo (por ejemplo, viajeros o clientes minoristas).

A lo largo de este trabajo hemos utilizado una definición simple de un contacto cercano como cualquier persona que esté dentro de los 3 m de una persona infectada durante 15 minutos o más, durante un período de 2 semanas, en relación con la estipulación en nuestro estudio anterior. Esto es probable que sea una ligera sobreestimación en comparación con la definición del Reino Unido que utiliza una regla de distancia de 2 m. Sin embargo, otros países y regiones tienen protocolos     sutilmente diferentes con distancias críticas que van de 1,5 a 2 m y tiempos de 10 a 15 min. Es probable que nuestra asunción de rastrear todos los contactos en un período de 2 semanas sea pesimista, y la mayoría de los países ahora adoptan un intervalo desde 2 días antes de los síntomas hasta el aislamiento del paciente. Bajo nuestra definición predeterminada, es poco probable que haya muchos casos secundarios no identificados, aunque la carga de rastrear todos los contactos podría ser grande. Relajar la definición de un contacto (de tal manera que se necesiten duraciones de contacto más largas) disminuye esta carga, pero con mayor riesgo de casos no detectados. Sorprendentemente, se prevé que los cambios moderados en la relación reproductiva, dentro de los límites estimados a partir de los primeros datos, o los cambios en el curso del tiempo de infectividad tengan un impacto relativamente modesto en el éxito del rastreo de contactos, ilustrando la solidez de esta medida de control.

Nuestro modelo ha abordado la pregunta simple y optimista de si el rastreo de contactos rápido y completo es suficiente para identificar infecciones secundarias. La realidad de salud pública del rastreo de contactos es más compleja y depende del momento relativo de los eventos y de la gestión de los contactos identificados. Para que el rastreo de contactos sea una medida eficaz de salud pública requiere que la mayoría de los casos secundarios sean descubiertos y aislados antes de que se vuelvan infecciosos; por lo tanto, el tiempo desde el caso primario que se vuelve infeccioso hasta el rastreo de sus contactos debe ser más corto que el período de incubación. Las escalas de tiempo más largas permitirían que los casos terciarios se infectaran y aumentarían potencialmente la escala de rastreo requerida. Además, aquellos contactos que son rastreados o bien necesitan ser examinados eficazmente para detectar infecciones y en cuarentena o aislados de otro modo para que no representen un riesgo para los demás.

También hemos asumido que todas las infecciones de índice se identifican como casos e inician el proceso de rastreo de contactos, lo que conduce al rastreo de todos los contactos identificados. Esta es claramente una suposición extremadamente optimista: no todas las infecciones son sintomáticas, por lo que puede pasar desapercibidas, y no todos los que son sintomáticos buscarán ayuda médica; y no todos los contactos identificados pueden rastrearse con la suficiente rapidez para evitar una mayor propagación. Por lo tanto, mientras que el rastreo de contactos tiene el potencial de contener COVID-19 (y otros patógenos de contacto cercano) durante las primeras etapas de invasión, el éxito final se basa en la velocidad y eficacia con la que se pueden contener contactos sospechosos y la capacidad de rastreo de contactos.

El seguimiento de contactos también se puede utilizar más adelante en un brote para ayudar con otros métodos de control en la reducción del número de casos.       ²³  En este escenario, otros factores se vuelven importantes: es probable que el tipo y el número de contactos sean extremadamente diferentes para los países que están encerradas o que salen de ella; es probable que la proporción reproductiva efectiva sea mucho menor; y los contactos domésticos ya pueden autoaislarse haciendo que el rastreo sea irrelevante. Estas consideraciones significan que el rastreo de contactos debe ser menos eficaz para controlar la infección (con más facilidad para que la proporción reproductiva sea inferior a 1), pero es probable que tenga un impacto disminuido debido a la existencia de otras medidas.