El sistema de salud 4.0

El único límite tiene que ser nuestra imaginación.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este sistema 4.0 involucrará todas las posibilidades de reunir datos de pacientes, parámetros vitales, glucémicos, respiratorios, del ritmo cardíaco, adherencia al tratamiento, conductuales, del domicilio, de poblaciones, definir claramente los requerimientos, incrementar la vigilancia en pacientes con demencia, parámetros, mediciones, comunicación de y con los médicos y los domicilios bidireccionalmente, con sus otros dispositivos de atención funcionando como un enlace indispensable entre el paciente su familia y el sistema de atención, implica detección, fusión, análisis e interpretación de datos.

Varios anillos digitales, que incrementarán la seguridad de los pacientes y la calidad de atención, facilitando la tarea de los profesionales, que estarán más respaldados, que tendrán más información de los pacientes que tienen bajo su responsabilidad. Sencillamente es apasionante y salvo la mala utilización que regímenes controladores, puedan ejercer sobre ello, no ofrece desventajas. si, por supuesto la conectividad tendrá que mejorar exponencialmente, tendrá que existir competencia, y ser un servicio esencial como la electricidad, el gas y la telefonía. Se trabaja, se estudia y se vive interconectado. Esto no es malo en tanto sirva de red de contención de los seres humanos, y estas redes contribuyan fuertemente al logro del bienestar de las personas y mejorar su calidad de vida, el desarrollo de la sociedad, los sistemas tienen que ser asequibles y relacionados con su cobertura de salud, para estos también es un ahorro fenomenal de los costos, mejora en la calidad de atención, aumento del tiempo de relación de las personas con su sistema de salud. Los veo como los puentes virtuales para superar la fragmentación.

Reunión de datos, imágenes, historia clínica, farmacia, dispositivos, monitoreo remoto, evaluación de calidad de vida, empleo de dispositivos ajustables y customizables, internet con su domicilio, trabajo y sistema de atención, teleconsulta, telemonitoreo, teleseguimiento, inteligencia artificial, elaboración de corredores sanitarios y atenciones programadas, conciliación de medicación y adherencia al tratamiento, evaluación de la respuesta.

Evolución:

Healthcare 1.0 aportó las soluciones a los principales problemas de salud pública. Los enfoques se basaron en pruebas y se volvieron más inteligentes. Esto incluyó la prevención de enfermedades infecciosas mediante la vacunación y la limpieza del agua potable.

Healthcare 2.0 se centró más en mejorar lo logrado. Las terapias se volvieron ampliamente disponibles y los antibióticos aparecieron en el mercado. Los médicos no solo se volvieron mejores y más profesionales, sino que también comenzaron a especializarse en subdominios para mejorar el tratamiento de afecciones más complicadas.

Healthcare 3.0 es cuando la tecnología comenzó a abrirse camino en la medicina. A medida que las computadoras se hicieron más pequeñas, se usaron en más y mejores dispositivos. Las enfermedades se descubrieron antes y con mayor precisión. Al mismo tiempo, Internet proporcionó a la atención médica acceso continuo y almacenamiento de datos.

Motivado por la Industria 4.0, Healthcare 4.0 se estableció con una visión notable que se centra principalmente en utilizar la personalización y las virtualizaciones entre varios sectores industriales. Medical 4.0 se perfila como la cuarta revolución médica.

El cambio de paradigma de diseño permite que los cuidadores formales e informales, más servicios de atención médica digitales y empresas o institutos más amplios se creen y participen en Healthcare 4.0, que tiene como objetivo hacer realidad la visión definitiva del 8-P Healthcare: preventivo, predictivo, atención sanitaria participativa, centrada en el paciente, personalizada, de precisión, preventiva y omnipresente .

Paciente en su domicilio con sensores, cámaras con sistemas físicos de cuidado de la salud, que envía datos a su red de sistema asistencial, que procesa esos datos constantemente, lo vuelca en sus antecedentes, y los procesas por sistemas de inteligencia artificial, bot y algoritmos, muy útil, par gestionar la enfermedad o bien la polipatología y la multimorbilidad.

Cambiará el diseño de los sistemas de salud. El paradigma de diseño del sistema sanitario ha cambiado fundamentalmente de bucle abierto a bucle cerrado, de bucle pequeño a bucle grande, y de bucle único a bucles múltiples.

En los últimos años de desarrollo de hogares inteligentes para la atención domiciliaria, se han desarrollado considerables dispositivos y sistemas de un solo punto. Estos dispositivos y sistemas pueden proporcionar la función de recopilación y análisis de datos para el monitoreo del entorno doméstico, seguimiento de la actividad diaria, evaluaciones del estado de salud, control remoto de dispositivos. En general, existe una falta de automatización en términos de la toma de decisiones y la ejecución que actualmente están dominadas por humanos, lo que se denomina “ciclo abierto”. Los nuevos paradigmas están surgiendo en la atención médica para marcar un cambio de época en el dominio, es decir, cada vez más dispositivos de atención médica en red de alta velocidad impulsados por inteligencia artificial se están apoderando de los humanos en términos del papel para la toma de decisiones y la ejecución, que se llama «bucle cerrado».

Concepto del CPS-HRS, compuesto de HRS cibernético y HRS físico. El flujo de información en el CPS-HRS es bidireccional. Los dispositivos y los datos se gestionan y analizan respectivamente de acuerdo con los datos de estado en tiempo real transferidos de HRS físico a HRS cibernético. Los robots y dispositivos en HRS físico están conectados y controlados por la retroalimentación generada por el modelo digital de sistemas robóticos y receptores de atención de HRS cibernético. Como se muestra en la Figura 2 , el sistema robótico de atención domiciliaria basado en CPS (CPS-HRS) está experimentando un cambio de paradigma de diseño de los bucles abiertos, pequeños y únicos a los bucles cerrados, grandes y múltiples que reflejan más la atención holística, donde los humanos y los robots comparten sus capacidades e inteligencia. Un sistema de acoplamiento ciberfísico típico consta de tres partes: la parte cibernética, la parte física y los módulos de interacción ciberfísica.

Estas tres partes están estrechamente conectadas a través de esos bucles. La parte cibernética incluye hardware / software de detección, actuación, computación y comunicación. La parte física está formada por personas que reciben cuidados, médicos, familiares y robots. Los módulos de interacción ciberfísica están compuestos por módulos de procesamiento, análisis y transmisión de datos, módulos de interfaz y módulos de control. El propósito final del uso de la infraestructura cibernética es monitorear de manera inteligente y automática (de lo físico a lo cibernético) y controlar (de lo cibernético a lo físico) el sistema robótico de atención domiciliaria física a través de módulos de interacción, dándose cuenta de los circuitos cerrados de la revolución mencionada anteriormente. El objetivo del CPS-HRS es establecer un nuevo sistema de apoyo a los servicios de atención domiciliaria computacionales y cognitivos basados en la robótica.

Captura de movimiento para análisis de comportamiento

El análisis del comportamiento humano de los ancianos u otros cuidadores en el hogar es un componente importante de CPS-HRS. La captura de movimiento es una forma eficaz de permitir el seguimiento del comportamiento de las personas mayores en un entorno más natural [125] . Los avances en la tecnología de sensores durante los últimos años han proporcionado nuevas formas de monitorizar a las personas mayores en entornos domésticos no controlados [126] . Los sensores basados en la visión y los sensores portátiles son dos métodos principales de captura de movimiento [127] . Los sensores se han vuelto más pequeños, más baratos y portátiles, que forman una red corporal de sensores para promover la aplicación práctica de la atención domiciliaria de captura de acción dinámica. La captura de movimiento en el CPS-HRS puede monitorear la progresión de la enfermedad a través del análisis del comportamiento [126]. Además, la detección confiable de caídas, la prevención de caídas y la notificación de asistencia de emergencia se pueden lograr basándose en la captura de movimiento. El uso de un detector de accidentes de caída de bolsillo basado en un teléfono inteligente para detectar caídas es típico, como se muestra en la Fig. 6 (a) [130] . Estas aplicaciones mejoran la calidad de vida de las personas mayores.

Mapeo de movimiento para teleoperación

La captura de movimiento es el proceso de obtener los datos de movimiento del operador, mientras que el mapeo de movimiento convierte el movimiento del operador en el movimiento del robot basándose en los datos de movimiento obtenidos [131] . Los robots humanoides con diferentes morfologías corporales serán un componente importante en CPS-HRS. Transferir el movimiento humano a robots humanoides es una forma prometedora hacia la programación intuitiva [132]. Para controlar el robot de manera eficaz, los datos de captura de movimiento deben convertirse al formato que se puede programar en el controlador de bajo nivel del robot. La posición-orientación del punto central de la herramienta (TCP) y los ángulos de articulación son dos tipos comunes de datos programados para el control robótico. Se puede obtener una posición precisa mapeando los datos de posición-orientación de la mano del operador al TCP de un robot humanoide. Se puede generar un movimiento similar al humano estableciendo la relación de mapeo entre el modelo de Denavit-Hartenberg (DH) del robot humanoide y el operador [133] . La figura 6 (b) ilustra el progreso del mapeo de movimiento del robot humanoide de teleoperación NAO (SoftBank Robotics Inc. [134]) basado en los datos de movimiento obtenidos de Kinect (Microsoft Inc. [135] ). Además, considerando el movimiento de todo el cuerpo de los robots humanoides, para realizar el mapeo de movimiento cinemático básico, también se deben considerar los factores dinámicos relacionados para asegurar la estabilidad de los robots humanoides en el proceso de caminar [131] . La figura 6 (c) muestra el sistema de teleoperación de cuerpo entero que permite a una NAO imitar movimientos complejos de cuerpo entero de humanos en tiempo real.

C.Captura de movimiento en tiempo real para teleoperación

Como se describe en las nuevas características de CPS-HRS, la tecnología de teleoperación será una parte importante de la aplicación práctica de la atención domiciliaria. Como método para controlar de forma remota un robot que interactúa con entornos inciertos, la teleoperación es una arquitectura humana en el circuito [136] . El robot de atención domiciliaria sigue siendo difícil de programar, aunque están surgiendo ejemplos de métodos de programación avanzados, como aplicaciones de arrastrar y soltar [131] . Sería útil si el robot pudiera aprender habilidades humanas y utilizar la capacidad de adaptación al medio ambiente del ser humano. Un método prometedor es que el robot puede seguir el movimiento humano en tiempo real. Para lograr este objetivo, el movimiento humano debe capturarse en tiempo real [137]. Los sensores adicionales basados en la visión y los sensores fijos en el cuerpo humano son los dos métodos más utilizados para la captura del movimiento humano en tiempo real [138] . Los sistemas de captura de movimiento basados en imágenes son relativamente sencillos, pero se basan en una configuración controlada con múltiples sensores fijos. Los sensores fijos portátiles tienden a ser costosos e inconvenientes y limitarán el funcionamiento real [133] . Con el fin de controlar las pinzas u otros efectores de extremo de un robot, algunos dispositivos para la captura de los datos de movimiento de las manos humanas, tales como los guantes de datos mostrados en la Fig. 6 (d) y el exoesqueleto se muestra en la Fig 6 (e) han sido desarrollado [139]. En el futuro, con el desarrollo y la adopción de la informática de punta, la tecnología de captura de movimiento capturará intuitivamente las intenciones de los operadores sin costos de capacitación adicionales. La tecnología de teleoperación basada en la captura de movimiento traerá más aplicaciones novedosas a la atención domiciliaria remota.

En primer lugar, está el problema de la seguridad y la privacidad de los datos sanitarios para abordar y gestionar los nuevos riesgos de ciberseguridad, especialmente con el uso cada vez mayor de servidores basados en la nube y la proliferación de la conectividad inalámbrica [143] .
Un segundo tema está relacionado con la identificación de sesgos en los conjuntos de datos de atención médica, especialmente con respecto a las variaciones socioeconómicas, educativas, étnicas y geográficas. Si tales sesgos no se resuelven adecuadamente, sería difícil abordar las diferencias en la atención y los resultados entre estos diferentes grupos de población.
Un tercer problema está relacionado con la precisión y la calidad de los datos que deben verificarse antes de aplicarlos en modelos de IA. Por lo tanto, necesitamos verificar tanto la precisión como la coherencia de los datos etiquetados. Para los datos de entrenamiento, se requiere coherencia para garantizar que las etiquetas coincidan entre sí y sean precisas. Generalmente, la precisión se mide comparando los datos etiquetados con un subconjunto de los datos de entrenamiento que han sido etiquetados por científicos o expertos en datos.
Un cuarto problema está relacionado con la intuición de los profesionales sanitarios experimentados que son muy difíciles de capturar y almacenar como BHD. La intuición a menudo se desarrolla a través de experiencias, razonamientos y pensamientos no analíticos, sentimientos, una base sólida de conocimientos y una creación de conocimientos no lineal. En el cuidado del paciente, la intuición es muy valiosa y se utiliza a menudo porque, cuando se necesita, reaparece en forma de «inteligencia intuitiva» o «intuiciones». Sin embargo, debido a que la intuición es muy difícil de capturar o cuantificar y, por lo tanto, se almacena para que luego se pueda descubrir o extraer como con otros BHD; El conocimiento intuitivo a menudo se considera no científico y no es adecuado en investigaciones científicas, incluida la asistencia sanitaria.
Un quinto problema está relacionado con que los médicos experimentados puedan identificar señales médicas no tradicionales, como señales emocionales, patrones de habla y señales de comportamiento, y que utilicen esta información en el diagnóstico y el tratamiento. Otro ejemplo de tales señales no médicas está relacionado con factores secundarios que incluyen el estado emocional y de alerta, el compromiso, el tono de la piel y los patrones de respiración que son todos importantes al alimentar a un paciente. Actualmente, es muy difícil para los sistemas sanitarios robóticos humanoides basados en IA recopilar, documentar y utilizar con precisión tales factores secundarios.
Un sexto problema está relacionado con el sesgo de los desarrolladores de algoritmos y la diversidad y heterogeneidad de los grandes datos utilizados para entrenar a HRS. Esto puede parecer paradójico porque la inteligencia artificial se propuso como una solución al sesgo, ya que se supone que las computadoras son imparciales. Sin embargo, el software inteligente de autoaprendizaje podría entrenarse con datos incorrectos o sesgados o con datos para otorgar ventajas a un segmento de la población. Por lo tanto, la diversidad y heterogeneidad de big data, que también es representativa de la población para la que se utilizará, es necesaria para entrenar el software inteligente para aplicaciones como los sistemas robóticos de atención domiciliaria. Pero incluso con salvaguardias para tal sesgo, que puede considerarse un sesgo consciente, protegerse contra el sesgo inconsciente es mucho más difícil. Algunas soluciones incluyen observar las predicciones de IA que son contrarias a la realidad para garantizar que no estén codificadas con sesgo. Esto implica una estrecha cooperación entre muchos expertos, incluidos científicos de datos, investigadores de inteligencia artificial y científicos sociales.

Sin embargo, a pesar de estos desafíos, las perspectivas futuras del HRS automatizado basado en IA son muy brillantes.

Estando en un etapa avanzada de mi vida profesional, observo junto a los cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos con optimismo, ilusión, y avizorando el presente de una nueva era, definitivamente distinta, y estará en nuestra determinación, conciencia, ética, responsabilidad, honestidad que sea para el bien de la sociedad, que disminuya las desigualdades e instale un modelo prestacional más integrado, e integral, y que los pacientes no abandonen el radar episódico de la atención médica de los agudos.

Transmisión aérea del virus SARS Cov 2

Este trabajo plantea que la ventilación es más importante en las medidas, más que el uso de los barbijos o máscaras. Evidentemente el barbijo de los trabajadores expuestos decididamente debería ser de más efectividad que el tradicional barbijo quirúrgico. Otro elemento que ofrece como impacto es que fue menor rescate en unidades de terapia intensiva, que en los primeros días de inicio de la enfermedad. Que son sustancialmente importante las maniobras aerosolizantes. Comparto con los lectores este trabajo. Gracias.

Experimento de visualización de aerosoles. Se observaron diferencias en los movimientos de niebla exhalada cuando se usaban máscaras o a diferentes distancias entre la entrada de la manguera de la aspiradora y la boca del HCW infectado.

En este estudio, se pudo detectar el ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire utilizando una aspiradora doméstica y una prueba rt-qPCR de rutina. Este método de muestreo de aire utiliza material y técnicas comúnmente disponibles y es fácil de realizar. Las muestras de aire que se tomaron en el entorno residencial de personas recientemente infectadas con altas cargas virales contenían con mayor frecuencia ARN del SARS-CoV-2 en comparación con las muestras de aire de las habitaciones de pacientes con COVID-19 en estado crítico durante la agmp potencial.

En comparación con otros muestreadores de aire, nuestro enfoque tiene la ventaja de incluir volúmenes de aire mucho más altos para aumentar la sensibilidad, lo que podría explicar por qué muchos otros estudios tuvieron menos éxito en la detección de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire.⁶. Solo unos pocos estudios han demostrado la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire¹¹^,¹². La detección molecular es más sensible que el cultivo de células virales, pero el cultivo sigue siendo necesario para establecer la presencia de virus viables. La mayoría de las técnicas de muestreo de aire actualmente disponibles comprenden impulsores de «alta velocidad» que aspiran el virus en el aire del aire a un medio de cultivo de virus líquido burbujeante. Estos dispositivos de muestreo de aire crean altas fuerzas de cizallamiento y una mezcla intensa en la interfaz aire-líquido, lo que puede dañar las proteínas de la superficie viral y evitar que crezcan en el cultivo.³^,¹³.

Otras posibles explicaciones para la alta frecuencia de muestras de aire positivas en el entorno doméstico podrían estar relacionadas con la selección específica de individuos con altas cargas virales en una fase muy temprana de la enfermedad y el entorno con mala ventilación en el que se tomaron estas muestras. En espacios mal ventilados, los aerosoles exhalados pueden acumularse en el espacio, creando una mayor concentración de aerosoles posiblemente infecciosos.¹^,¹⁴. Un estudio de laboratorio informó que estos aerosoles pueden permanecer viables en el aire hasta por 3 horas.¹⁵. Los efectos aparentemente limitados de las máscaras faciales usadas por los trabajadores de la salud infectados podrían atribuirse en gran medida al diseño del estudio en el que se tomaron muestras de aire en habitaciones donde los trabajadores de la salud ya pasaron varias horas antes de la prueba.

Los aerosoles contaminados exhalados antes de la prueba de la máscara facial en combinación con una ventilación deficiente en los hogares podrían haber contribuido al alto número de muestras de aire positivas.

Esta hipótesis está respaldada por el hallazgo de que la mayoría de las muestras de aire ambiental tomadas a distancia del HCW infectado después de los experimentos con máscaras también fueron positivas.

Además, el ARN del SARS-CoV-2 se detectó con menos frecuencia en las muestras de aire obtenidas en la UCI durante la AGMP en comparación con las obtenidas en los hogares, lo que es sorprendente ya que el riesgo se considera alto, especialmente durante la AGMP.¹⁶^,¹⁷. Estos resultados podrían estar relacionados con las menores cargas virales en pacientes críticos de la UCI que se encuentran en una fase posterior de la enfermedad.¹⁸^,¹⁹. Además, la presencia de ventilación adecuada en las habitaciones de los hospitales, en contraste con la mala ventilación en los hogares privados, probablemente contribuyó a esta observación. Esto también está de acuerdo con la observación de que las infecciones por SARS-CoV-2 se adquieren con mayor frecuencia en el hogar y no en hospitales o UCI.²⁰^,²¹.

Varias razones nos motivaron a postular que el ARN circulante del SARS-CoV-2 debido a la mala ventilación alrededor de personas con altas cargas virales es una explicación plausible para nuestros hallazgos. En primer lugar, las gotas grandes excretadas probablemente son atrapadas de manera efectiva por las máscaras usadas por un individuo infectado, ya que la mayoría de las máscaras eran POSITIVAS para el ARN del SARS-CoV-2. No observamos gotas visibles en los filtros de muestra en la entrada de la manguera de la aspiradora. En segundo lugar, las diferencias en la positividad de ARN de las muestras de aire entre los entornos sin máscara y varios tipos de máscaras fueron muy limitadas. En tercer lugar, ninguna niebla exhalada parecía atravesar las máscaras faciales (pero solo parcialmente alrededor de la máscara) en el experimento de visualización de aerosoles. Cuarto, consideramos que la transmisión directa de grandes gotas infecciosas es una explicación poco probable para las muestras de aire ambiental positivas o las muestras de aire positivas tomadas frente a las caras cubiertas de la máscara. Por lo tanto, es probable que tanto el aire que pasa alrededor de la máscara como los aerosoles que aún flotan desde el período anterior al experimento real de la máscara contribuyeron al alto número de muestras de aire positivas.

Varios estudios han demostrado que diferentes máscaras faciales pueden permitir diferentes niveles de fuga, incluido un estudio previo que probó catorce máscaras diferentes, incluidas las quirúrgicas, KN95, de algodón y caseras.²². El estudio mostró que un ajuste ajustado es importante para evitar fugas hacia el exterior a través del perímetro, así como el tamaño en general. Del mismo modo, otros estudios han demostrado que las máscaras médicas detienen el movimiento hacia adelante de los chorros de tos y respiraciones al reducir la velocidad y redirigir hacia atrás, y que las máscaras caseras bien ajustadas con varias capas también pueden reducir la fuga.²³^,²⁴.

Hay varias limitaciones del estudio a considerar. En primer lugar, el objetivo inicial era medir los efectos protectores de las mascarillas que usaban las personas infectadas por el SARS-CoV-2 para evitar una mayor propagación al medio ambiente. Nuestro enfoque no pudo abordar esta pregunta de investigación debido a nuestro entorno de muestreo con ventilación deficiente, lo que resultó en muchas muestras de aire positivas debido a la presencia ambiental de ARN viral. Por lo tanto, nuestros hallazgos no deben interpretarse como un fracaso de los efectos protectores de las máscaras faciales. Es importante destacar que el SARS-CoV-2 también se detectó en las máscaras usadas por las personas infectadas y, por lo tanto, estas máscaras limitaron la exposición del virus al medio ambiente. También no fue posible comparar los diferentes tipos de máscaras faciales debido a la confusión por el ARN ambiental del SARS-CoV-2 en el aire y el orden consecutivo fijo de experimentos sin y con diferentes máscaras faciales. En segundo lugar, todas nuestras observaciones se llevaron a cabo antes de la aparición de variantes preocupantes, incluidas las variantes alfa, beta, gamma y delta del SARS-CoV-2 en los Países Bajos.²⁵. No podemos excluir que se hubieran obtenido resultados diferentes con variantes más transmisibles.

Conclusión

El muestreo de aire basado en aspiradora presentado seguido por el método RT-qPCR es fácil de realizar, no requiere materiales costosos y es efectivo para detectar el SARS-CoV-2 en el aire. Aunque las AGMP se consideran de alto riesgo de transmisión aérea del SARS-CoV-2 y, por lo tanto, se utilizan los niveles más altos de equipo de protección personal durante estos procedimientos, detectamos ARN viral en el aire tres veces más a menudo en el entorno doméstico de individuos recientemente infectados. La transmisión aérea del SARS-CoV-2 debe considerarse como una vía de transmisión importante, principalmente en entornos con mala ventilación, como los hogares privados y durante la fase temprana de la infección.

Editorial. Por Qué no nos duele la pobreza.

Vigencia de La definición de la medicina de Virchow hace 170 años, hoy lo llamamos Salud en Todas las Políticas.

Durante los últimos 170 años, la «política no es más que medicina a gran escala» de Rudolf Virchow ha resistido la prueba del tiempo y hoy ve su expresión en «la salud en todas las políticas».

Rudolf Virchow (1821-1902) es recordado principalmente como el «padre» del concepto medicina social.

La afirmación de Virchow, “si la enfermedad es una expresión de la vida individual en condiciones desfavorables, entonces las epidemias deben ser indicativas de disturbios masivos de la vida misma”,

La causalidad sociomédica parece no limitarse a las enfermedades infecciosas, sino extenderse a las pandemias contemporáneas de obesidad y enfermedades no transmisibles. Las altas tasas de obesidad están asociadas con un nivel socioeconómico bajo en los países de ingresos altos y cada vez más en los países de ingresos bajos.

La implementación y los resultados de las reformas de salud actuales, con su énfasis en la medicina preventiva, deben ser observados tanto por los países de ingresos bajos como por los de altos ingresos, ya que este enfoque puede hacer avanzar la base de evidencia para la prevención de enfermedades crónicas, informan tanto a los países de salud políticas y práctica clínica y proporcionar lecciones de salud pública de importancia mundial.

La medicina, entendida como una ciencia social, tiene el deber de llamar la atención sobre los problemas sociales, raciales y de distribución relacionados con la salud y de explorar soluciones prácticas que aborden estos problemas.

Las principales amenazas para la salud sostenida en todo el mundo son los estilos de vida poco saludables, que están influenciados por factores socioeconómicos e incluyen la mala nutrición, la inactividad física, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. Estos factores de estilo de vida son las principales causas de obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cáncer y enfermedad pulmonar crónica .

Virchow reconoció que los factores sociales que determinan la salud están determinados políticamente, y puede ser necesaria una acción política para mejorarlos. Su concepto de causalidad sociomédica sigue vigente hoy en día, con la mala salud vinculada a la desnutrición, la educación inferior, la vivienda precaria y la segregación residencial acompañada de la pobreza extrema en algunas zonas urbanas. La situación de las personas desfavorecidas en los países de ingresos bajos y en los estratos sociales más bajos de los países de ingresos más altos se agrava cuando las fuerzas del mercado desenfrenadas prevalecen y reemplazan el apoyo social y las políticas de salud coherentes. La asistencia sanitaria universalmente accesible y eficaz debe estar garantizada por un sistema de asistencia sanitaria organizado y asequible.

El concepto de salud en todas las políticas surgió con el objetivo de promover la acción política y los esfuerzos a largo plazo para abordar los determinantes sociales de la salud.. El concepto es importante para la prevención de enfermedades, la promoción de un estilo de vida saludable y el combate de factores nocivos para la salud de toda la población. La experiencia de Finlandia ha indicado que el enfoque de la salud en todas las políticas requiere un compromiso y una visión a largo plazo. A nivel nacional, trabajar en todos los sectores requiere la disponibilidad de datos sobre la salud y los determinantes de la salud, así como análisis de los vínculos entre los determinantes de la salud y las políticas en todos los niveles de gobernanza. Se necesita respaldo legislativo para brindar continuidad y sostenibilidad.

Virchow identificó la mala alimentación, viviendas precarias, la falta de saneamiento, las condiciones de trabajo peligrosas y la educación deficiente como causas sociales y políticas fundamentales de las epidemias. Si bien el llamado de Virchow a los gobiernos para abordar las inequidades en salud determinadas por las condiciones sociales fue revolucionario en su época, la opinión de que la medicina necesita el apoyo de las políticas gubernamentales para mejorar la salud de la población se ha convertido en un lugar común en muchos libros de texto modernos de salud pública. La validez del pronunciamiento de Virchow de que mejorar las condiciones sociales puede prolongar la vida humana con mayor rapidez y éxito que mejorar la medicina se reafirmó en la década de 1970 sobre la base de datos de mortalidad de los Estados Unidos. El análisis de estos datos sugirió que los programas diseñados para mejorar las condiciones socioeconómicas de las personas desfavorecidas podrían reducir la tasa de mortalidad más rápidamente que el progreso de la ciencia biomédica .

La evidencia muestra que, a medida que los países de bajos ingresos se desarrollan económicamente, la prevalencia del sobrepeso aumenta significativamente entre los más pobres, mientras que permanece sin cambios entre los más ricos. Se ha pronosticado que esta transición con sobrepeso de los ricos a los pobres afectará aproximadamente al 70% de los países de todo el mundo para el año 2040

La creciente prevalencia del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes es motivo de especial preocupación, ya que la obesidad infantil se asocia con un importante coste económico y sanitario a lo largo de la vida, especialmente en lo que respecta al riesgo de enfermedades crónicas en la vejez.

Entre los principales factores que determinan el crecimiento de la obesidad infantil se encuentran los “ambientes obesogénicos”, que son las influencias colectivas de oportunidades, entornos y condiciones de vida que involucran la alimentación y la actividad física en el hogar y la escuela, en la promoción de la obesidad.

La industria alimentaria ejerce una gran influencia en los comportamientos no saludables relacionados con la alimentación y la obesidad en niños y adolescentes y tiene un impacto significativo en la creación de entornos obesogénicos, que incluyen campañas de promoción y exposición a influencias comerciales a través de los medios de comunicación de Internet y la televisión. Se ha descubierto que la publicidad en televisión y el marketing de alimentos densos en energía son factores que contribuyen a un mayor consumo de alimentos ricos en energía, azúcar y grasas. Parte de esta publicidad parece estar dirigida especialmente a niños y consumidores de bajos ingresos

Un ejemplo actual que ilustra la importancia de los factores socioeconómicos en la propagación y los efectos en la salud de las enfermedades infecciosas es la pandemia actual de COVID-19.

Se ha encontrado que las desigualdades socioeconómicas están asociadas con la aceptación de las regulaciones de distanciamiento social, con niveles más bajos de cumplimiento en las comunidades de los Estados Unidos que comprenden un mayor número de personas por debajo del nivel de pobreza. Estas desigualdades pueden amplificar las disparidades de salud existentes. Varios estudios recientes han caracterizado la incidencia y mortalidad de COVID-19 en varias regiones del mundo y su dependencia de factores demográficos y socioeconómicos. Estos estudios han informado fuertes asociaciones entre los resultados relacionados con COVID-19 y el estatus de minoría socioeconómica y racial-étnica en Chile y los Estados Unidos

En Brasil, se ha encontrado que las desigualdades socioeconómicas afectan el curso de la epidemia de COVID-19 de manera más significativa que la edad, el estado de salud u otros factores de riesgo, con una carga adversa desproporcionada para las regiones con un alto grado de vulnerabilidad socioeconómica.

En los Estados Unidos y el Reino Unido, los hallazgos disponibles han demostrado la presencia de desigualdades socioeconómicas en los riesgos de infección y la gravedad del curso de COVID-19, siendo los grupos socioeconómicamente menos privilegiados los más afectados. Las personas con niveles de educación más altos en Brasil tenían un 44% menos de probabilidades de morir por COVID-19, y los niveles de educación más bajos estaban fuertemente asociados con mayores tasas de casos de COVID-19 y muertes en los Estados Unidos. Además, se descubrió que las tasas de mortalidad por infección en los jóvenes, que suelen ser muy bajas, son más altas en los municipios urbanos de bajos ingresos. Estos hallazgos destacan las consecuencias críticas de las desigualdades socioeconómicas en los resultados de salud.

En conclusión, los cambios de política relacionados con la salud y el bienestar social, así como las reformas de los sistemas de salud, deberían permitir una distribución equitativa de los recursos de atención de salud, asegurando que los sectores más pobres de la sociedad tengan acceso a la atención de salud y no se vean perjudicados por las reformas de las políticas de salud

‘Buurtzorg’. La palabra holandesa que podría revolucionar la asistencia sanitaria 2 parte.

Hace cuatro años, incorporé en la Cátedra de Gestión y Análisis de las organizaciones, conceptos vertidos en el libro que fue un best seller del management «reinventar las organizaciones», «Cada vez que la humanidad se ha trasladado a una nueva etapa de conciencia, ha inventado un modelo de organización radicalmente más productivo» y esas son las organizaciones Teal, cuyos principales aportes son a través de las personas y los equipos que conforman, como estas se auto organicen, plenitud y el proceso evolutivo. La organización tiene un propósito evolutivo propio basado en su potencial que los líderes deben ir descubriendo por donde se debe crecer. Las metas a largo plazo son sustituidas por los ajustes continuos para adaptarse al entorno cambiante, y el cambio no se gestiona, sucede naturalmente. Se pasa a confiar en la abundancia y las fortalezas, frente al miedo y las debilidades.

PLENITUD

La filosofía de estas organizaciones se basa en permitir que los empleados se sientan realizados y libres de tal forma que automáticamente se comprometan e impliquen con su labor profesional. Sus sentimientos y sensaciones se tienen muy en cuenta en el desarrollo del trabajo para que se sientan cómodos.

PROPÓSITO EVOLUTIVO

Este tipo de compañías se esfuerzan en que el equipo escuche y entienda la tendencia de la empresa. En vez de intentar controlar y predecir el futuro tienen una mirada más abierta. Se consigue permitiendo la observación, la exploración y el descubrimiento sin centrarse en las predicciones y alejándose de los sistemas de control rígidos. Esto lo llevan a cabo exitosamente gracias al cuidado de los trabajadores, ya que la compañía persigue su comprensión.

AUTO ORGANIZACIÓN

Como auto organización entendemos aquellas empresas que tienen como objetivo lograr que sus equipos sean autónomos para tomar decisiones. Es decir, dejan atrás la tradicional organización piramidal apostando por la distribución de la autoridad y la confianza en la inteligencia del colectivo.

‘Buurtzorg’, que significa ‘atención en el vecindario’ o domicilio , permite a las enfermeras actuar como un ‘entrenador de salud’ para sus pacientes, aconsejándoles cómo mantenerse saludables, atendiendo sus necesidades y utilizando su iniciativa. Se sientan con su paciente y elaboran en forma conjunta un plan de cuidado hay una frase que dice «first coffee, then care».

Este proceso proactivo ha permitido al sistema de salud holandés reducir los costos en alrededor de un 40%, mientras que el tiempo que lleva administrar la atención se ha reducido drásticamente en un asombroso 50%.

Estas impresionantes cifras no han pasado desapercibidas, y muchos otros países de todo el mundo están considerando un estilo similar de atención comunitaria.

Un enfoque proactivo de la atención médica

El viejo adagio de que «es mejor prevenir que curar» es el principio central que sustenta el modelo de Buurtzorg.

En calidad de «asesor de salud» para el paciente y su familia, la enfermera se centrará principalmente en las medidas preventivas de salud. Pero eso no quiere decir que no se brinde la atención necesaria cuando surge un problema.

Lo que separa a Buurtzorg de otros proveedores de atención médica es la libertad de las enfermeras para usar su iniciativa en la administración de la atención, sin la carga de las estructuras de gestión jerárquicas.

La regla de oro es que las enfermeras deben dedicar al menos el 61% de su tiempo a los pacientes; las tareas administrativas se consideran una preocupación secundaria.

Para lograr esto, las enfermeras cuentan con el apoyo de una operación de TI que facilita la información en ‘tiempo real’, que está directamente conectada al proceso de atención y reduce los costos de administración.

Una revolución de la atención social

El impacto que Buurtzorg ha tenido en la asistencia social en los Países Bajos ha sido asombroso.

Fundada por la enfermera holandesa Jos De Blok en 2006, Buurtzorg ha pasado de ser un equipo de cuatro enfermeras a una operación que despliega unidades de hasta 12 enfermeras, que son responsables de entre 40 y 60 personas dentro de un área en particular.

Ahora hay alrededor de 900 equipos en los Países Bajos, apoyados por no más de 50 administradores y 20 entrenadores.

Buurtzorg ha proporcionado ahorros de alrededor del 40% al sistema de salud holandés. Los costos por hora son más altos, pero eso se compensa con el hecho de que se requieren menos horas para realizar la atención.

Un estudio de caso de KPMG encontró que “Buurtzorg ha logrado una reducción del 50% en las horas de atención, mejoró la calidad de la atención y aumentó la satisfacción laboral de sus empleados”.

El envejecimiento de la población ha provocado un aumento vertiginoso de los costos de la atención a nivel mundial, por lo que quizás no sea sorprendente que otros países estén comenzando a ver los beneficios de Buurtzorg.

De hecho, los esquemas de atención comunitaria ya se están probando en el Reino Unido y Suecia, mientras que muchos otros países, incluidos Austria, Alemania, Japón y los EE. UU., También están listos para lanzar programas piloto pronto.

Si se pueden negociar obstáculos potenciales en forma de financiación y sistemas de administración heredados, existe la posibilidad de que la atención en el vecindario eventualmente se convierta en algo común en todo el mundo.

“Los equipos pequeños y la autonomía de decisión generan espacio creativo”, surge de la organización autogestionada de los equipos de enfermería. Muchas enfermeras afirmaron que el equipo se siente como su propio negocio dentro de la organización, ya que son autogestionados y casi completamente autosuficientes. La estructura organizativa plana tiene unos gastos generales bajos, lo que se traduce en menos dinero en la jerarquía de la organización y más fondos para contratar enfermeras mejor formadas. En una entrevista, una enfermera comentó: “Tienes que confiar en las personas que trabajan para ti. Siempre deberíamos estar en relación [comunicación] unos con otros «. Continuó preguntando «¿Cómo puede un gerente ser responsable de las cosas que hago?» Estas enfermeras son capaces de pensar críticamente si la organización y los miembros del equipo confían en ellas. Con esta confianza, las enfermeras se empoderan y confían en sus propias habilidades.

El segundo tema, “’Pasar tiempo con el paciente ‘ es una intervención terapéutica esencial”, refleja la increíble atención de enfermería que estos hombres y mujeres brindan a sus pacientes. Los equipos de Buurtzorg programan y planifican sus propias visitas a los pacientes, lo que significa que las enfermeras pueden tomarse el tiempo necesario para evaluar a los pacientes de manera integral y establecer buenas relaciones. La enfermería siempre ha sido venerada como una profesión de confianza y cuidado, pero cuando las enfermeras tienen un horario irrazonable, no pueden brindar el apoyo psicosocial para construir relaciones con los pacientes. Buurtzorg permite el espacio y el tiempo para que las enfermeras sean cuidadores profesionales. Como dijo una enfermera, «La atención de enfermería no se basa en minutos».

El tercer tema, «Las enfermeras de Buurtzorg cultivan el empoderamiento y la confianza en sí mismas», se basa en el empoderamiento de los pacientes por parte de las enfermeras al centrarse en sus habilidades y promover el desarrollo de la fuerza. Las enfermeras siempre están enseñando. Construyen relaciones profesionales y de confianza con los pacientes, que les permiten caminar donde la familia del paciente no puede llegar. Algunas enfermeras mencionaron los siguientes temas que habían discutido con los pacientes y sus familias: recuperar fuerzas para ducharse, trasladar a un paciente a un asilo de ancianos, realizar y enseñar cómo hacer un cambio de apósito para heridas y comunicarse con el paciente sobre la opción de morir en casa. Los equipos de Buurtzorg colaboran con muchos recursos en diferentes niveles de la red de pacientes para permitir que los pacientes permanezcan en casa, sean independientes y, finalmente, mueran en casa. La red inmediata de familiares, amigos y vecinos es parte integral del plan de atención del paciente para mantener la independencia y recibir la mínima atención profesional externa posible. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. y vecinos es parte integral del plan de atención del paciente para mantener la independencia y recibir la mínima atención profesional externa posible. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. y vecinos es parte integral del plan de atención del paciente para mantener la independencia y recibir la mínima atención profesional externa posible. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima. El estrecho contacto a través de líneas directas con los proveedores de atención primaria de los pacientes permite una atención personalizada y adecuada. Muchos pacientes prefieren morir en la comodidad de su hogar. Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. 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Los cuidados paliativos y al final de la vida son áreas importantes de colaboración entre las enfermeras, los pacientes y las familias. Buurtzorg tiene la tasa más alta de pacientes al final de la vida que mueren en el hogar entre las organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. La capacidad de las enfermeras de Buurtzorg para administrar la atención al final de la vida en el hogar resulta de la educación superior y el nivel de habilidad de las enfermeras, su ingenio y pensamiento crítico, y la independencia para trabajar como profesionales para brindar esta atención tan íntima.

El cuarto tema, “Los equipos ágiles y empoderados promueven el equilibrio entre el trabajo y la vida”, surge de la capacidad de los equipos autogestionados de enfermeras de Buurtzorg para ayudarse mutuamente y confiar en sus colegas para mantener su propia calidad de vida. Vi muchos casos de enfermeras cubriendo la atención de los pacientes entre sí para dejar espacio en la vida personal para manejar los asuntos familiares y su propia salud. Las enfermeras de Buurtzorg también hablaron de una mayor autoestima relacionada con el trabajo en equipo; se empoderan mutuamente y la organización les proporciona un espacio para pensar críticamente y actuar de forma autónoma. Las enfermeras indican, planifican y documentan la atención en la web de Buurtzorg, lo que les permite ver las notas de los pacientes de turnos anteriores antes de visitar los hogares, así como documentar en iPads en tiempo real durante todo el día. La plataforma tiene muchos otros recursos, tales como políticas y procedimientos para tareas técnicas, información farmacológica y desempeño de producción y presupuesto del equipo. Esto proporciona a los equipos retroalimentación directa, lo que les permite ajustar su programación y cumplir con el objetivo de producción del equipo, ya que funciona mejor para las enfermeras y los pacientes. No solo me di cuenta de lo importantes que son las relaciones enfermera-paciente y enfermera-paciente-familia, sino también cómo las relaciones enfermera-enfermera son muy valoradas en Buurtzorg.

En 10 años hay más de 10,000 enfermeras, en 850 equipos en ciudades y pueblos de toda Holanda. En 2016, Buurtzorg también está activo en 24 países. Se han realizado ahorros económicos impresionantes. Ernst & Young documentó ahorros de alrededor del 40 por ciento para el sistema de salud holandés.

‘Buurtzorg’. La palabra holandesa que podría revolucionar la asistencia sanitaria 1 parte

PLENITUD

PROPÓSITO EVOLUTIVO

AUTO ORGANIZACIÓN

Características principales de Buurtzorg como capaz de transformar, las organizaciones de salud.

Equipos autodirigidos:

Buurtzorg emplea equipos de enfermeras profesionales y asistentes de enfermería, brinda apoyo de entrenamiento y confía en que los profesionales no necesitan ser administrados. Buurtzorg ejemplifica la adopción y el uso exitosos de una estrategia comercial conocida como equipos autodirigidos de trabajo.

Equipos de hasta 12 enfermeras se manejan a sí mismos y a su trabajo, desempeñándose todo de las tareas necesarias para atender a entre 50 y 60 pacientes. Los miembros del equipo deciden la mejor manera de realizar el trabajo, determinan los horarios, asignan roles y optimizan los resultados del equipo.

La microescala de Buurtzorg centrado en el vecindario los equipos permiten conocer y utilizar los recursos locales, construir y apoyar redes formales e informales, e iniciar actividades de prevención que mejoren la salud y el bienestar.

Alcance de la práctica:

Buurtzorg las enfermeras trabajan en estrecha colaboración con los médicos generales y otros proveedores de atención médica de la comunidad. Las decisiones sobre lo que los clientes necesitan no se basan en una oficina corporativa donde el conocimiento es limitado; más bien, las decisiones son tomadas en el hogar por el cliente y la enfermera. Las enfermeras brindan atención integral y holística basada en lo que ellos y el cliente y la familia determinan las necesidades del cliente. Esto puede incluir todo, desde un baño y cuidado intestinal hasta cambios de apósito y medicamentos para preparar un almuerzo simple. La atención está menos fragmentada cuando es proporcionada por la enfermera en lugar de dividirse entre una serie de proveedores que podrían incluir asistentes de cuidado personal y enfermeras especialistas, así como enfermeras de atención domiciliaria generalista.

Práctica basada en relaciones:

Buurtzorg las enfermeras están interesadas en las circunstancias de la vida de los clientes, el medio ambiente y las necesidades espirituales y sociales, además de las necesidades físicas. La relación entre la enfermera y el cliente es la estrategia central de la organización. Los equipos trabajan juntos para programar y planificar la atención para los clientes y para garantizar que los clientes reciban servicios de solo 3 a 4 enfermeras para optimizar las relaciones y disminuir la fragmentación de la atención. Buurtzorg los clientes aprecian la atención consistente y compasiva, y esto se refleja en el más alto nivel de satisfacción en las encuestas nacionales.

Empoderamiento de los Clientes:

El Buurtzorg el modelo enfatiza el retorno de los clientes a la independencia lo más rápido posible. Las enfermeras «carga frontal» cuidan, trabajando intensamente con los clientes desde el principio, enseñanza y apoyarlos a medida que aprenden el autocuidado y ganan confianza. Los clientes valoran su independencia y se esfuerzan por alcanzar los objetivos de autocuidado. Esto es mutuamente beneficioso para los clientes, las familias, el sistema de salud y Buurtzorg.

Facturación simplificada:

Común en la industria es la facturación basada en quién brinda la atención o el servicio, cuánto tiempo usan y qué hacen. Buurtzorg propuso a los contratos privados y gubernamentales que se simplificara la facturación. En lugar de tener múltiples estructuras de tarifas que requieren una burocracia significativa para registrar y procesar, Buurtzorg propuso utilizar una tarifa (57 euros por hora en 2013) para una visita, independientemente de la duración. Sostenibilidad financiera: Cuando Buurtzorg Nederland comenzó, había un gran escepticismo en cuanto a si funcionaría y si era escalable. El temor era que sin «controles» y con el uso de enfermeras cuidadoras altamente calificadas, los costos se dispararían. Ocurrió lo contrario. En promedio, Buurtzorg las enfermeras usan solo el 40% de las horas de atención que se asignan por cliente, lo que resulta en ahorros anualizados significativos por parte del gobierno. Buurtzorg también ha demostrado sostenibilidad fiscal interna. Los ingresos reportados a finales de 2013 superaron los 200 millones de euros.

Gastos generales bajos:

un objetivo explícito de Buurtzorg fue empoderar a los equipos de enfermeras para brindar atención y eliminar el manejo que no es necesario y no agrega valor. A medida que el número de equipos se disparó, los costos administrativos se han mantenido extremadamente bajos.

Compromiso y satisfacción de los empleados:

La humanidad sobre la burocracia es el mantra de la organización. Buurtzorg las enfermeras son seres humanos altamente creativos y calificados, enfermeras y empresarios. Tienen autonomía para trabajar con los clientes y aquellos en sus redes para desarrollar soluciones creativas para los problemas de los clientes. El impacto psicológico de esta autonomía fomenta una sensación de satisfacción y bienestar entre las enfermeras que se extiende a sus clientes y sus familias.6 En 2011 y 2012, Buurtzorg fue reconocido como el mejor empleador en el Países Bajos, superando al anterior ganador Royal Dutch Airlines KLM.

Buurtzorg Web:

Los equipos están interconectados a través de la Buurtzorg web, una intranet que permite a todas las enfermeras compartir conocimientos y ampliar y recibir apoyo. Además del diálogo de la comunidad en línea, los procesos de negocio se gestionan a través de la web. El galardonado Buurtzorg El diseño web se desarrolló a través de una serie de reuniones con Buurtzorg Enfermeras. Las funciones de tecnología de la información (TI) de salud permiten a todos los equipos utilizar la programación, la facturación y la documentación en línea. Los informes financieros en tiempo real son transparentes a nivel organizacional y de equipo, lo que permite a los equipos autocontrolar la productividad y autogestionar los presupuestos. El Buurtzorg web es accesible a través de aplicaciones de escritorio y móviles. Se estima que el uso de la plataforma de TI para funciones administrativas ahorra aproximadamente el 20% de los costos de una agencia de atención domiciliaria típica.

Medición de resultados:

Buurtzorg utiliza el Sistema Omaha7 dentro de la plataforma de TI para registrar las evaluaciones de enfermería y documentar la atención. La historia clínica electrónica en red ayuda en la planificación de la atención individualizada y genera datos de resultados sólidos. En suma para rastrear los resultados individuales de los pacientes, Buurtzorg las enfermeras pueden evaluar el estado de salud de la población por equipo y población de interés utilizando los datos del Sistema Omaha. Planes futuros deben utilizar grandes conjuntos de datos para la investigación de la efectividad de la intervención.

Marcos teóricos que subyacen al Modelo Buurtzorg

El Buurtzorg El modelo refleja una perspectiva teórica fusionada del conjunto que superpone la noción de un marco socioecológico centrado en el paciente sobre la ciencia de las redes. Las relaciones clave entre clientes, redes informales, Buurtzorg los equipos y las redes formales están integrados dentro de las redes vecinales. Las enfermeras aprovechan las poderosas redes de clientes y equipos para cultivar la salud y el bienestar del cliente y la comunidad a medida que brindan atención y apoyan la independencia del cliente. Los resultados positivos de la atención tienen un efecto dominó en el bienestar del vecindario, la comunidad y el sistema de salud. Innovación social y cambio La innovación social, como señalan Phillis et al.10, es la mejor construcción para comprender y producir el cambio social.

Definen la innovación social como una «solución novedosa a un problema social que es más eficaz, eficiente, sostenible o justo que las soluciones existentes y para la cual el valor creado se acumula principalmente en la sociedad en su conjunto en lugar de en los individuos privados».

Según su definición, una innovación es social solo si la balanza se inclina hacia el valor social: beneficios para el público o para la sociedad en su conjunto. También señalan que una innovación social puede ser un producto, un proceso de producción o una tecnología, así como un principio, una idea, una legislación, un movimiento social, una intervención o alguna combinación de estos elementos.

Evaluado en función de esta definición, Buurtzorg Países Bajos se reúne todo de los criterios requeridos. La atención médica en todo el mundo es un problema social: el acceso a la atención, así como el costo, la calidad y la coordinación de la atención.

La solución o innovación ofrecida por Buurtzorg produce un producto o resultado que es más efectivo (mejores resultados clínicos, satisfacción del cliente y la familia, satisfacción y compromiso de la enfermera), eficiente (utiliza menos recursos que otros modelos de atención domiciliaria), sostenible (genera ahorros significativos de costos) y justo (proporciona acceso a los clientes y un entorno de trabajo positivo para el personal). Los beneficios para la sociedad son tanto directos como tangibles. Los beneficios tangibles se pueden medir en la mejora en el acceso, el costo y la calidad de la atención médica. Los beneficios indirectos pero no insignificantes incluyen el impacto en la comunidad o el vecindario. La creación de redes sociales fortalece el tejido social de la comunidad y mejora la calidad de vida general y el bienestar de los ciudadanos. La magnitud y la velocidad con la que Buurtzorg crecido es inusual y llamativo.

El interés en el Ministerio de Salud de los Países Bajos sigue siendo alto y se están realizando intentos para replicar aspectos de la Buurtzorg modelo dentro de otros sectores de la atención médica, incluidos los hospitales y la atención a largo plazo. También hay interés en evaluar si este modelo de innovación y cambio social podría aplicarse en sectores ajenos a la sanidad como la educación donde autodirigido los equipos, los maestros empoderados y una administración más ágil podrían tener un impacto positivo en los presupuestos escolares y rendimiento.

El interés en Buurtzorg se está convirtiendo rápidamente en un fenómeno global. Buurtzorg Los equipos se lanzaron en Suecia en 2011, en Minnesota en 2013, y se anticipa que las organizaciones siguieron el modelo siguiente: Buurtzorg surgirá en Japón, Suiza y Bélgica dentro de 2 años. Emprendimiento Social Buurtzorg tiene claras características de emprendimiento social. Austin et al definen el emprendimiento social como una actividad innovadora que crea valor y puede ocurrir dentro o entre dos o más organizaciones en los sectores sin fines de lucro, empresariales y gubernamentales.11 El emprendimiento social a menudo se asocia con iniciativas y procesos que han sido establecidos por organizaciones no gubernamentales o empresas sociales.12,13 Expertos Dorado,14 Mair y Marti, 15 y Zahra et al16 sostienen que la distinción fundamental entre emprendimiento social y emprendimiento comercial es que el emprendimiento social crea valor económico y social. Según esta definición, Buurtzorg cumple con los criterios para un modelo de emprendimiento social. La innovación es un aspecto importante del emprendimiento social.17 Tres tipos de innovaciones en el ámbito social El espíritu empresarial ha sido descrito por Alvord, Brown y Letts.18

Estas innovaciones se centran en:

• aumentar la capacidad de los actores locales para resolver sus propios problemas,

• difundir un paquete de innovaciones para satisfacer una necesidad y

• establecer una estructura para desafiar las causas estructurales de los problemas sociales.

En Buurtzorg, animando a los clientes hacia autogestión de sus problemas es uno de los principales objetivos. Los clientes no deben volverse dependientes de la atención que reciben. Para mejorar la calidad de sus vidas, aprenden a movilizar sus lazos sociales con otras personas significativas, como familiares y vecinos. Esto permite Buurtzorg ampliar los servicios a grupos objetivo más grandes para que más personas puedan beneficiarse de su atención. Las poblaciones atendidas (ancianos, personas con enfermedades crónicas graves y jóvenes con problemas de salud mental) tienen necesidades significativas y crean una carga financiera en el sistema de salud holandés. El establecimiento de un barrio Buurtzorg El equipo de muchas maneras crea una infraestructura que comienza a aliviar los problemas sociales experimentados por los clientes y sus familias. Sanación de sistemas completos De muchas maneras, Buurtzorg es ilustrativo de sistemas completos sanación: una forma de cultivar la salud y el bienestar de los individuos, las comunidades, las organizaciones, las sociedades y el medio ambiente al vivir y actuar con conciencia de la integridad y la interconexión de todos los sistemas vivos.19,20 Buurtzorg encarna la curación de sistemas completos en la forma en que está incrustada en los vecindarios.

El principio central es que la atención debe proporcionarse dentro del contexto de la vida de un individuo: hogar, familia y vecindario.

La curación de sistemas completos requiere una comprensión de varios conceptos clave críticos:

• Ciencia de la complejidad / Teoría del caos: Todos los sistemas vivos, desde los humanos individuales y las comunidades hasta el ecosistema del planeta, son sistemas complejos que se adaptan y evolucionan constantemente en respuesta a las condiciones cambiantes desde dentro y desde fuera.

• Redes sociales: Las redes sociales son estructuras sociales formadas por individuos u organizaciones que están conectadas o interrelacionado. Los lazos pueden ser sociales, económico u organizativo.

• Cambio social: El cambio social es un proceso por el cual se modifican valores, actitudes o instituciones de la sociedad.

• Acción suave: Según lo articulado por Peat, la acción suave es el uso de esfuerzos de base e inteligencia colectiva para enfocar muchos esfuerzos pequeños y coordinados en el mejor punto de influencia dentro de un sistema dado.21

Es la implementación estratégica de acciones altamente coordinadas y de baja intensidad. Dentro del complejo sistema de atención médica en los Países Bajos, Buurtzorg intervino y despegó la complejidad para permitir que las enfermeras brindaran atención y recibieran el apoyo que necesitaban.

La facturación simplificada, la TI sofisticada, los suministros distribuidos y entregados a los hogares del cliente y el entrenamiento puesto a disposición de los equipos crearon un producto o servicio de atención médica que es superior y menos costoso. Buurtzorg también ha demostrado la capacidad de ser ágil y receptivo a las condiciones cambiantes.

La capacidad de construir y aprovechar las redes sociales es una de las características más distintivas de Buurtzorg. Las redes son multinivel e incluyen redes de médicos y otros colegas profesionales de la salud que interactúan con equipos locales. de enfermeras; redes de amamantado equipos que interactúan entre sí; fuertes conexiones entre los equipos locales de enfermeras y las organizaciones comunitarias; y a nivel nacional, Buurtzorg tiene una sólida red con entidades gubernamentales.

El Buurtzorg valores que se encarnan en equipos autodirigidos y la frase «humanidad sobre burocracia» representan desviaciones radicales de la inclinación de la sociedad moderna a gestionar, controlar, crear burocracia y, en el proceso, deshumanizar a los pacientes Esta nueva forma organizativa representa un cambio social de gran magnitud. Abrazando la emergencia Finalmente, el Buurtzorg El modelo está emergiendo como una innovación social novedosa con el potencial de un impacto colectivo considerable dentro y fuera de los Países Bajos.

En un artículo reciente sobre el impacto colectivo y la complejidad, Kania y Kramer identifican cinco condiciones de impacto colectivo.22

Las cinco condiciones se describen a continuación, con comentarios sobre el Buurtzorg relacionado con cada condición.

Agenda común: una visión compartida para el cambio y un enfoque conjunto para resolverlo a través de acciones acordadas. El Buurtzorg La agenda común se comparte entre todos los equipos y es explícitamente establecida y entendida por enfermeras y pacientes por igual.
Medición compartida: recopilación de datos y medición de resultados de manera consistente. Buurtzorg La recopilación de datos para la medición de resultados está integrada en el sistema de documentación electrónica como parte del proceso y flujo de trabajo de enfermería.
Actividades que se refuerzan mutuamente: un equilibrio de actividades diferenciadas y coordinadas. Buurtzorg los equipos equilibran las acciones de la comunidad y del sistema con servicios individuales personalizados. Todas las enfermeras son líderes comunitarios, y todas las enfermeras están facultadas para resolver problemas individuales y comunitarios.
Comunicación continua: se necesita una comunicación consistente y abierta para generar confianza, asegurar objetivos mutuos y crear una motivación común. La sólida comunicación del equipo subyace a la Buurtzorg forma de trabajar, con reuniones semanales de equipo y contactos casuales compartidos frecuentes también. El Buurtzorg web permite el diálogo a nivel organizacional para todas las enfermeras.
Backbone support: personal y conjuntos de habilidades específicas que apoyan la coordinación. El sistema de TI optimizado está diseñado para garantizar que las enfermeras puedan hacer su trabajo y apoyarse mutuamente con un mínimo de administración. Las enfermeras pueden especializarse en particular, competencias que apoye el funcionamiento del equipo. La simplicidad de la Buurtzorg el modelo minimiza la necesidad de un amplio apoyo administrativo a nivel organizativo. Como se describió anteriormente, la atención médica opera en un mundo de complejidad donde las soluciones predeterminadas rara vez funcionan. Como señalaron Kania y Kramer, incluso cuando se encuentran intervenciones exitosas para problemas sociales complejos, la adopción se propaga muy gradualmente, si es que lo hace.22

El fenómeno del impacto colectivo, explican, funciona de manera diferente: el proceso y los resultados son emergentes en lugar de predeterminados. Como tal, el impacto colectivo no es solo un nuevo proceso que apoya las mismas soluciones del sector social; más bien, es un modelo completamente diferente de progreso social.

Esto puede explicar la lenta aparición del concepto de equipo de enfermería autodirigido, que se transformó en un éxito inusual del modelo Buurtzorg como un cambio social emergente en la atención médica.

Como Buurtzorg comienza a apoyar a entidades en múltiples continentes, la organización se enfrenta a problemas de escalabilidad y sostenibilidad. Están surgiendo preguntas sobre la aplicabilidad y relevancia del modelo dentro de diferentes contextos culturales y el potencial del modelo para producir un impacto local y global.

En alineación con Buurtzorg Estrategia de crecimiento dentro de los Países Bajos, existe un fuerte apoyo para la adaptación del modelo a los contextos locales, manteniendo al mismo tiempo la fidelidad a los principios básicos. También hay un fuerte compromiso con la creación de sistemas que apoyen el aprendizaje continuo, la comunicación y la medición

Durante los próximos 5 años, se necesitan académicos, profesionales y educadores para participar en la evaluación del impacto global de este innovador modelo de prestación de atención.

Otro medicamento antiviral Covid 19, en este caso de Pfizer, lanzado por los medios periodísticos ante que en las revistas serias, otro caso de vulneración de la regla de Inglefinger.

Con un día de diferencia del anuncio de Merck de su molnupiravir, se lanzó este medicamento anti proteasa PF – (PF-07321332), combinado con Ritonavir. Asegurando que la eficacia es del orden del 89%, contra el 50% de la droga de Merck.

En la carrera de las farmacéuticas por desarrollar un antiviral contra el Covid-19, se intensifica cuando se anuncia otro competidor. Se trata de la píldora desarrollada por la farmacéutica estadounidense Pfizer que, en combinación con un antiviral más antiguo llamado Ritonavir, demostró en una serie de ensayos que reduce el riesgo de coronavirus grave en un 89 por ciento, superando los resultados observados con el producto de Merck, molnupiravir.

El ensayo se detuvo antes de lo previsto al ver que casi un 90 por ciento de las personas que participaron en el estudio tuvieron resultados positivos tras la toma del medicamento.

Los resultados de Pfizer parecen superar los observados con el antiviral producido por Merck, Sharp y Dohme y Ridgeback Biotherapeutic y se publican un día después de que estas últimas farmacéuticas lanzaran Molnupiravir, el cual reduce solamente a la mitad la probabilidad de morir o ser hospitalizado para los pacientes con Covid-19 que tienen un alto riesgo de enfermedad grave. El tratamiento combinado de Pfizer, que tendrá el nombre comercial Paxlovid, consta de tres píldoras que deben ser administradas dos veces al día.

“Dentro de los tres días posteriores a los síntomas, ahora se tiene un 89 por ciento de protección contra la enfermedad que conduce a la hospitalización. Los datos indican un 100 por ciento de protección contra la muerte. E incluso, si comienza a tomar el medicamento cinco días después de haber contraído la enfermedad de Covid-19 con los síntomas, ahora tiene un 85 por ciento de protección”,

La multinacional Pfizer, coproductora con Biontech de una de las vacunas eficaces contra el coronavirus, ha anunciado este viernes que ha solicitado la autorización de un fármaco antiviral en forma de píldoras, denominado Paxlovid. Lo ha hecho tras comprobar en dos de las tres fases de los ensayos clínicos una eficacia del 89% en la reducción del riesgo de hospitalización y muerte de los infectados por covid, según la compañía. De acuerdo a los datos del estudio, los pacientes que recibieron el tratamiento entre los primeros cinco días tras la aparición de los síntomas, entre el 0,8% y el 1,6% sufrieron hospitalización después de 28 días y ninguno murió.

La compañía, en función de “la abrumadora eficacia demostrada en estos resultados”, según ha comunicado, ha decidido presentar los datos disponibles hasta ahora (a falta de la conclusión de una tercera fase de ensayo) para la autorización del uso de emergencia ante la autoridad competente de Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés).

De acuerdo a las conclusiones de la compañía, el Paxlovid “podría prescribirse como un tratamiento en el hogar para ayudar a reducir la gravedad de la enfermedad, las hospitalizaciones y las muertes, así como la probabilidad de infección después de la exposición, entre los adultos”.

La compañía asegura que las píldoras han demostrado “una potente actividad antiviral in vitro contra variantes circulantes de preocupación, así como otros coronavirus conocidos, lo que sugiere su potencial como terapéutico para múltiples tipos de infecciones”. Mikael Dolsten, director científico y presidente de investigación de Pfizer, asegura que se trata de una “terapia oral innovadora”. La dosis administrada durante los ensayos ha sido de una dosis cada 12 horas durante cinco días.

Los ensayos se han completado desde el pasado 29 de septiembre con 1.219 adultos voluntarios y contagiados en Estados Unidos, Sudamérica, Europa, África y Asia. A todos se les detectó la covid durante los cinco días tras la aparición de los primeros síntomas. A este primer estudio le siguió otro con 1.881 pacientes. En todos los casos, la detección de efectos adversos fue del 2,1%.

El Paxlovid es un antiviral con inhibidores de la proteasa (enzima que rompe los enlaces de las proteínas) del SARS-CoV-2, el virus que causa la covid. Se ha diseñado específicamente para ser administrada por vía oral ante los primeros síntomas de infección o tras el conocimiento de una exposición directa. De esta forma, su uso, si se mantiene la eficacia mostrada en los estudios, evitaría el agravamiento de la enfermedad al bloquear la actividad de la enzima que necesita el coronavirus para replicarse. La administración con una dosis baja de ritonavir, otro medicamento inhibidor de la proteasa utilizado también con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ayuda a retardar el metabolismo y que los efectos de los fármacos permanezcan activos durante más tiempo.

La píldora, aún conocida por su nombre experimental PF-07321332, es lo que se conoce como inhibidor de proteasa. Está diseñada para evitar que el virus se multiplique. Darla junto con ritonavir retarda su degradación en el cuerpo, dijo la compañía.

Pfizer dijo que el 0,8% de los pacientes que recibieron la combinación de medicamentos en tres días fueron hospitalizados en cuatro semanas (tres de 389 pacientes) en comparación con el 7% de los pacientes que recibieron placebos, 27 de 385. Y siete de los que recibieron placebos murieron, dijo Pfizer. Nadie que recibió el tratamiento murió en un mes.

Pfizer ya ha comenzado a fabricar el medicamento y proyecta producir más de 180.000 paquetes de píldoras para finales de este año. La previsión, de ser autorizado el medicamento, es llegar a los 21 millones de cajas del fármaco en la primera mitad del próximo año y a 50 millones a finales de 2022. Cantidad insuficiente para hacer frente a la nueva pandemia. Por lo tanto, debería autorizarse con comarketing producirse en otras plantas para asegurar el abastecimiento a toda la humanidad. No se conoce el precio aún. Esperemos que sea menor a los 700 dólares del Molnupiravir, para mejorar la accesibilidad. Se esta cometiendo el mismo error que con las vacunas. Esto habla mal de la estrategia de ventas de las farmacéuticas. Que tienen asegurado con esto los próximos cinco años de su existencia, además de tener bajo su armamental la posibilidad de tener una tecnología oncológica como las plataformas ARNm que sería el negocio más monumental de todos los tiempos.

El desafío está en la resiliencia del sistema de salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad isalud.

Luego de la pandemia, ante la «nueva normalidad», más bien una situación inédita, la pausa en un cúmulo de procesos, las postergaciones, los diferimientos, la falta de recursos, la carencia de profesionales, de insumos, de instituciones, los problemas de financiamiento y aumento del gasto. No había una normalidad. La normalidad dependía de los grados de desarrollo, la universalidad del sistema, financiamiento, incentivos, modelos prestadores.

La normalidad para nosotros era y seguirá siendo la fragmentación, el modelo episódico de atención de enfermedad y deplorable seguro de atención de ancianos con el PAMI, postergados y con prestadores en red de muy baja calidad prestacional. A esa normalidad no se puede volver, no se debe volver, eso no es una normalidad. Ya que eran fallas del sistema de salud. No se puede admitir la postergación de la salud pública, ni social. la crisis de financiamiento de la seguridad social es inaceptable, el costo del PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO está por encima de la recaudación, o se suprimen derechos o se asiste al sistema. La normativa de los prepagos debe ser replanteada. El descreme de la seguridad social afecta el problema financiero. El aumento de los medicamentos por encima de la inflación. Las nuevas tecnologías y los cambios epidemiológicos y demográficos. El incumplimiento del programa médico obligatorio por parte del sector público de salud.

El ex secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Michael Leavitt, dijo proféticamente, en 2007: «Todo lo que hagamos antes de una pandemia parecerá alarmista, todo lo que hagamos después de una pandemia parecerá inadecuado«

Si bien los hospitales y los médicos están ocupados tratando a los pacientes la mayor parte del tiempo, nunca debemos estar demasiado ocupados para prepararnos. COVID-19 ha revelado la insuficiencia de la preparación del sistema de salud en una variedad de dominios, incluida la fuerza laboral, la infraestructura física y el equipo.^8, 9, 10

Para estar preparados para el futuro para el próximo desastre, los hospitales y los sistemas de salud deben adoptar esta mentalidad de preparación con un enfoque en ejercicios regulares de todo el sistema y simulacros de preparación que se involucren con los médicos de primera línea. Para ser efectivos, los ejercicios de preparación deben verse en igualdad de condiciones con la prestación de servicios clínicos, no simplemente como una forma de entrenar si hay tiempo.

La Comisión de Reforma para la Resiliencia, en su informe provisional al G7,¹³ identificó la resiliencia a la salud como un componente clave no solo de la salud de la población, sino también de la «salud» económica. Argumentan que sin resiliencia incorporada en la planificación de la atención médica, los futuros choques del sistema serán mal absorbidos, lo que inevitablemente afectará el crecimiento económico. Estados Unidos, con un sistema de salud avanzado (aunque muy privatizado), sufrió un shock en el sistema inducido por COVID-19.

Informes recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos mostraron una disminución estimada de todo el año en la esperanza de vida en los Estados Unidos (de 78.8 en 2019 a 77.8 en 2020), a pesar de que el informe solo representa los primeros 6 meses de 2020 (antes de que se realizara el impacto total de las infecciones).¹⁴

El COVID-19 puede representar una pandemia única en un siglo, pero la «prueba de estrés» que ha presentado a los sistemas de salud no es única ni siquiera infrecuente. Los desafíos de hacer más con menos, manejar el aumento de la escasez de personal (ya sea por enfermedad, lesión o licencia obligatoria) y el aumento de las presentaciones de emergencia no son exclusivos de las pandemias.

Los MCI regularmente desafían los servicios de salud, y los MCI de desastres naturales pueden tener locales (por ejemplo, la evacuación de algunos hospitales de la ciudad de Nueva York durante el huracán Sandy)¹⁵) o generalizadas (por ejemplo, White Island, víctimas de volcanes de Nueva Zelanda que exceden la capacidad de quemas de la red de quemaduras de Nueva Zelanda)¹⁶) efectos.

La mayoría de los IQM en los países de altos ingresos son de corta duración (de horas a días) en lugar de años en el caso de la pandemia de COVID-19.¹⁷ Sin embargo, la pandemia de COVID-19 podría verse como el tipo más grave de DCL dada su capacidad para causar estragos en la capacidad hospitalaria, al tiempo que produce un flujo constante de víctimas durante un período prolongado.¹⁸

Resiliencia del sistema de salud

La resiliencia de un sistema de salud se refiere a su capacidad para resistir, tolerar, absorber, recuperarse, prepararse o adaptarse a una ocurrencia adversa que cause daño, destrucción o pérdida. Esto incluye infraestructura física, personal y dotación de personal, cadenas de suministro, equipos y existencias farmacéuticas, y procesos internos.¹⁹ Dicho de otra manera, esto representa el proceso y los mecanismos por los cuales los sistemas de salud pueden enfrentar una carga inesperada (por ejemplo, un DCL) sin una degradación crítica de la prestación de atención médica y con un retorno razonable al «servicio normal».En un modelo de resiliencia ideal, el sistema puede incluso volver a una función mejor de lo habitual en virtud de procesos mejorados que se encuentran bajo la «prueba de estrés» de una interrupción. En términos prácticos, la recuperación puede representar el regreso a la operación electiva en un entorno quirúrgico, el tiempo desde el triaje hasta la evaluación en un departamento de emergencias, o el tiempo aceptable para la asignación de camas para un nuevo paciente hospitalizado. ‘… la resiliencia es el proceso mediante el cual los sistemas sanitarios, económicos y ambientales pueden hacer frente a los cambios y las perturbaciones de tal manera que evolucionen e innoven juntos, para continuar ofreciendo un crecimiento saludable para la población».¹³

1. Una suposición de que el progreso en el siglo XX con la erradicación de enfermedades como la viruela, el cólera y el tifus de las economías avanzadas significa que podemos dejar de preocuparnos por el riesgo de enfermedades infecciosas como esta para nuestra salud y prosperidad, esta epidemia de covid demostró que no es así, y que debido a ello requiere una resiliencia capaz de replantear las respuestas y su dinámica en un sistema de salud basado en valor, en la gestión por procesos, la información, la integralidad, continuidad y longitudinalidad.

2. La suposición de que el crecimiento económico y la prosperidad conducen inexorablemente a una mejor salud. es cierto que hay condiciones que mejoran, la inversión en salud, el habitar de los habitantes, el trabajo formal, la educación, La COVID-19 ha puesto de relieve de manera demasiado trágica que, de hecho, las economías más prósperas se enfrentan a la exposición a través de la globalización a una amenaza de patógenos en evolución impulsados por nuestros comportamientos humanos relacionados con los entornos y los enfoques antimicrobianos, y que las debilidades de las enfermedades crónicas asociadas con la prosperidad, junto con las desigualdades persistentes, especialmente las enfermedades cardiometabólicas y respiratorias relacionadas con la obesidad, aumentan la susceptibilidad tanto de los individuos como de las economías a las enfermedades infecciosas.

3. La falta de comprensión del costo económico real de la enfermedad y el valor de la salud, tanto en las economías avanzadas como en las menos desarrolladas, ha llevado a una falta de marcos de políticas, recopilación de datos, métricas, modelos e incentivos adecuados para apoyar un crecimiento más saludable. Abordar estas debilidades estructurales de salud y aumentar nuestra resiliencia sanitaria debe ser fundamental para nuestro restablecimiento de la política posterior a la COVID-19

Preparar a la futura fuerza laboral de salud para el desastre (y mantenerla saludable después)

Covid-19 ha expuesto la fragilidad de las cadenas de suministro internacionales interdependientes, especialmente para equipos médicos y equipos de protección personal (EPP).²⁰ Al igual que las balas y los chalecos antibalas para las tropas de combate, los suministros de EPP deben verse como un activo estratégico nacional. En los primeros meses de COVID-19, los países de altos ingresos (incluidos los Estados Unidos, el Reino Unido y Australia) lucharon por adquirir un suministro adecuado de respiradores de máscaras N95 para satisfacer la demanda percibida. Esto no fue un fracaso del mercado para producir existencias adecuadas, sino un fracaso de la política y la planificación para diversificar las cadenas de suministro.²¹

Es fácil ver cómo esto podría ocurrir en las mentes anteriores a la pandemia de los oficiales de adquisiciones y administradores de hospitales: ¿quién no querría el acuerdo más barato en N95 para mantener bajos los costos? Sin embargo, nunca se debe permitir que vuelva a suceder. Así como las naciones soberanas priorizan el mantenimiento de la producción nacional o las existencias de ciertos artículos de interés nacional (como el material de defensa),²² también el EPI debe verse a través de esta lente estratégica en el futuro.Los trabajadores de la salud también han demostrado ser activos estratégicos durante los últimos 18 meses. El mantenimiento de este activo, sin embargo, requerirá esfuerzo. El impacto negativo de la pandemia de COVID-19 en la salud mental de los trabajadores de primera línea y de salud pública está bien documentado.^23, 24, 25

Para extender la analogía de la guerra, estos trabajadores de la salud han estado expuestos a «operaciones de combate extendidas» y necesitan el apoyo adecuado para continuar en este entorno «hostil».Esta exposición prolongada a factores estresantes en el lugar de trabajo y riesgo físico sin acceso a los mecanismos habituales para descomprimirse (como apoyos sociales, vacaciones y otros pasatiempos) es nueva para la mayoría de la práctica médica. El desgaste de los trabajadores de la salud debido a la enfermedad y la cuarentena obligatoria durante la pandemia, sin una «fuerza de reserva» lista para recurrir en la mayoría de los casos, puso a la fuerza laboral de salud bajo una enorme presión.²⁶

El personal de servicio desplegado está potencialmente expuesto a condiciones previas similares para el agotamiento; sin embargo, la investigación dentro de la población de veteranos muestra que es la exposición prolongada al combate lo que empeora los resultados de salud mental en el personal que regresa, no simplemente ser desplegado lejos de los apoyos habituales.²⁷

Hay diferencias claras entre el miembro del servicio desplegado en operaciones de combate en el extranjero y el trabajador de la salud que enfrenta un desastre local, nacional o internacional. Sin embargo, preparar a nuestra fuerza laboral de salud para futuros desastres necesita una cuidadosa consideración, no solo de cómo el trabajador de la salud individual puede estar mejor preparado y apoyado en crisis, sino también de cómo se puede dotar de personal a la fuerza laboral de salud para absorber las pérdidas de personal en futuras pandemias o incidentes importantes prolongados.

Vincular la eficiencia del core de atención y la capacidad de sobretensión

La prestación de atención médica de rutina en los hospitales, que puede incluir clínicas ambulatorias, cirugía electiva, radiología y servicios de patología, es un «negocio principal» y, aunque complejo, exhibe un grado de previsibilidad adecuado para los procesos lean. Los hospitales y las organizaciones de financiación (gobiernos o de otro tipo) pueden esperar que los costos asociados con el negocio principal sean predecibles y recurrentes.²⁸

Dentro de este core principal, el aumento de la eficiencia es el principio impulsor en las operaciones de atención médica.

La optimización de la ocupación de camas, la minimización de la duración de la estadía, la racionalización de la prestación de servicios y el aumento de los servicios de extensión en el hogar desempeñan un papel en los intentos de disminuir los costos de prestación de atención médica a través de procesos rentables y eficientes.

Los servicios de apoyo, como la radiología y la patología (no con personal de rutina con capacidad de aumento en mente), son vitales para operaciones clínicas efectivas, pero son una fuente potencial de cuello de botella para el flujo de pacientes durante un DCL o desastre. Por lo tanto, parte del negocio principal debe implicar estar listo para lo inesperado.²⁹

Después del ataque vehicular intencional de Niza en 2016, el acceso electrónico a las imágenes fue un factor limitante significativo en la prestación de atención, y algunos hospitales se vieron obligados a volver a las películas físicas y las cajas de luz. Esto puede parecer una solución simple, pero a menos que las disposiciones para cambiar entre diagnósticos digitales y analógicos se hayan desarrollado (y practicado) de antemano para la continuidad del negocio, son propensas a fallar.³⁰

Los factores estresantes inesperados significativos del sistema (como un DCL) afectan la capacidad de los trabajadores de la salud y los hospitales en general para «capear la tormenta» y mantener el negocio principal durante una crisis de cualquier duración, por lo que estar listo para el desastre es una función central importante.

Respuesta de emergencia resiliente y capacidad de sobretensión

Si bien no es imposible, es más difícil predecir la carga de trabajo resultante de las emergencias, especialmente el DCL y otras crisis a gran escala, incluidas las pandemias futuras.³¹

Un solo DCL puede abrumar rápidamente a los hospitales individuales, e incluso a los servicios de salud estatales y nacionales. Las camas ventiladas (y el personal capacitado de la UCI) pueden agotarse rápidamente en una pandemia viral respiratoria, por ejemplo.⁸

Ya sea por desastre natural, terrorismo, traumatismo industrial o de vehículos motorizados importantes, o incidentes de materiales peligrosos, los MCI ejercen factores estresantes significativos en los servicios de ambulancia (y otros servicios de emergencia), los departamentos de emergencia, los quirófanos y las camas de UCI.El acceso electiva a los quirófanos a menudo se ve afectado durante un DCL, aunque el efecto suele ser de corta duración (si el DCL se trata rápidamente), y la gestión de la capacidad de sobrecarga en el conjunto operativo es una parte esencial de la preparación para el DCL.¹⁷

Sin embargo, el uso de este paradigma de «aumento» ha visto el aplazamiento de la cirugía electiva como una característica clave para mantener las operaciones hospitalarias durante la pandemia de COVID-19, que se vuelve menos sostenible cuanto más tiempo dura el «aumento».A medida que la pandemia de COVID-19 ha persistido, se ha desarrollado una acumulación significativa de cirugía electiva (pero importante).^32,33

El impacto de este retraso se verá en los años venideros, con algunas estimaciones de más de un millón de casos atrasados en los Estados Unidos para fines de 2021.³⁴

La cirugía electiva diferida en crisis solo se suma a las listas de espera (tensas). En el manejo continuo de la pandemia de COVID-19, y en la preparación para futuros desastres, puede ser necesario desarrollar sistemas para mantener la cirugía electiva cuando la duración del desastre persiste más allá de los días o semanas de un DCL «típico».^35,36

Conclusiones

La preparación del sistema de salud es una póliza de seguro esencial contra desastres y las naciones. En todos los niveles, invertir en preparación es dinero bien gastado. Gastar tiempo, dinero y horas de personal del presupuesto de salud en estar listo ahora (y listo para el futuro) debe verse como una prioridad estratégica nacional, y se demuestra que es tanto un buen retorno de la inversión como una relación beneficio/costo positiva.³⁷

La pandemia de COVID-19 ha expuesto las brechas en la preparación del sistema de salud en múltiples jurisdicciones. Tenemos una oportunidad única de aprender de esta pandemia y reconocer la facilidad con la que se puede interrumpir la atención médica esencial sin altos niveles de preparación, en todos los niveles de la prestación de atención médica.

La eficiencia es una parte esencial de la atención médica sostenible, especialmente en entornos de emergencia y cuidados agudos (incluidos los quirúrgicos). La minimización de residuos, los procesos simplificados y los principios lean son importantes para la administración responsable de los recursos de salud finitos. Sin embargo, la promoción de la eficiencia por encima de todo lo demás ha subordinado efectivamente la preparación como una forma de desperdicio. La inversión en preparación es una parte esencial de la atención médica resiliente. La actual pandemia de COVID-19 ha expuesto la brecha entre los procesos eficientes y los sistemas resilientes en muchos entornos de salud.

En previsión de futuras pandemias, desastres naturales e incidentes de víctimas masivas, los sistemas de salud y los trabajadores de la salud individuales deben priorizar la preparación para estar listos para lo inesperado o para las crisis.

Esto requiere un replanteamiento de las prioridades para ver la preparación como un seguro crucial contra la falla del sistema durante los desastres, aprovechando las lecciones aprendidas al prepararse para la guerra y los incidentes de víctimas masivas.

Editorial: Qué pasará con la democracia de medio término y el acuerdo de precio de los medicamentos.

La editorial de esta semana discurre entre dos ejes, porqué no se convoca a los técnicos de la gestión sanitaria y como expresión de esto, la solución de un tema complejo, el aumento de precios de los medicamentos y sus razones. Que cuando hay que formar un equipo de gobierno se lo hace con los más «disciplinados» que no están allí para derramar ideas, sino para actuar reflexójenamente.

Porqué se gobierna sólo con políticos y no también con técnicos:

Estamos esperando en el foro, que pasará con el ejercicio de democracia de medio terminó, para suponer como se negociarán las transformaciones que necesita la argentina, las leyes de la modernización, de una sociedad del conocimiento y la innovación, hay varios caminos u escenarios si gana el kirchnerismo se puede pasar a una mayor la radicalización de la mano de las huestes de sierra maestra, caracas o Managua o la refundación con equilibrios fiscales y macroeconómicos, disciplina en el gasto, con pensar de una vez que se puede desarrollar un país con inclusión social, educativa y desde la salud, desde el trabajo formal y la inserción como país en el concierto mundial, país la Argentina que no le interesa a nadie en el mundo desarrollado, pero esta inserción con independencia de las grandes potencias sin entregar patrimonio o comprometerse en entregar áreas para el uso estratégico Militar, siendo predecibles en la política exterior, con respeto a la democracias reales (No como las de Nicaragua o Venezuela que defienden los gobernantes), los derechos humanos de educarse, alimentarse y no vivir en la indigencia, la defensa del medio ambiente, la libertad, la diversidad social y cultural, la autodeterminación de los pueblos, pensar en que tenemos que mejorar en cada sector productivo, medularmente, estudiando las cadenas de valor, para ser competitivos, conociendo que bienes necesita el mundo de un país como la argentina, ver cómo podemos abrir esos mercados, fortalecer el sector externo con las exportaciones, reducir los impuestos, retenciones y el costo del estado, para aumentar la recaudación, hay municipios que demostraron que estamos en la fase decreciente de la curva de Laffer, donde necesariamente aumentar los impuestos no aumenta la recaudación tributaria, porque baja la base impositiva, para con superávit poder incentivar el crédito y poder financiar el crecimiento del país y pagar la deuda externa. No es tan complejo, tenemos la inteligencia, pero no las intenciones, ni el poder político, ni su voluntad, que lo único que se esfuerza por sostener los privilegios y esta con otra agenda. Abandonar la filosofía del pobrismo para sojuzgar más a los pobres y expulsar a los que generan empleo.

Cerrar el acuerdo con el FMI, porque es necesario honrar las deudas, y establecer una primavera en los pagos de la deuda externa y la continuidad del estado, dejar de mirar hacia atrás, al pasado, a lo que ocurrió o no ocurrió, a lo que en el setenta fue un intento por la violencia que quedó frusto de una guerrilla foquista y guevarista, que quiso acceder al poder y transformar el ejercicio del poder, y cambiar una dictadura despiadada, genocida, militar por otra de izquierda con una ilusión de lograr cuba o el triunfo de la sierra maestra.

Estamos en un tiempo sin sentido, donde no tenemos ilusión de futuro. Nadie nos dice que ocurrirá en el futuro. Porque siempre ocurre que para producir las transformaciones desde el poder no se recurre a los equipos técnicos sino aquellos aduladores de turno, que sin ideas propias son ejecutantes del sismo, acrítico, irracional, dogmático y petulante, Esos miedos a expresar pensamientos diferentes por ligarse rótulos, poder defender lo indefendible, lo juzgado como delito decir que es una construcción jurídica de un lawfare.

No se suma a los técnicos en los gabinetes, ni en las legislativas, a los estudiosos de la realidad, porque no son políticos, están alejados de la gestión, porque sustancialmente plantean realidades diferentes a lo que se quiere escuchar, a lo que se quiere hacer, a los impactos que generarían en las elecciones futuras, a dejar de generar negociados, para producir cambios profundos para mejor que beneficien a todos y estos jamás afectarán a los más desfavorecidos, no se quiere recurrir a la usina de las ideas, porque los que trabajan en ellas tienen valores independientes, no son tan materialistas y sienten placer por generar propuestas, que se debatan y se discutan. Entender los conflictos que enfrentamos positivamente, saliendo de los mismos por las transformaciones, positivamente, con ideas, discusiones, acuerdos, reconocimiento, empoderamiento, responsabilidad y reconstrucción de las relaciones humanas.

«La visión tradicional sobre el desarrollo económico ha hecho siempre hincapié en la
atracción y disponibilidad de recursos financieros. Si bien ello es importante, hay que
insistir en que no es suficiente para garantizar el desarrollo económico. La orientación
de los recursos financieros hacia la inversión productiva depende de otros factores
básicos y, fundamentalmente, de la capacidad de introducir innovaciones en el tejido
productivo y empresarial. Dentro de las innovaciones hay que incluir las innovaciones
tecnológicas, las innovaciones en métodos de gestión y las innovaciones sociales e
institucionales. Entre las primeras figuran las innovaciones de producto (nuevos
materiales, nuevos productos, mejora y diversificación de productos) y las de proceso
(nuevos equipos, nuevas instalaciones, mejora en la línea de producción). Las
innovaciones en métodos de gestión se refieren a mejoras en la organización de la
producción o en los procesos de trabajo; y las innovaciones sociales e institucionales se
refieren, entre otros aspectos, al establecimiento de redes, la formación de capital social, la cooperación empresarial y la concertación entre el sector público y el privado». Libro de la Cepal

Un gobierno en Stand by, esperando revertir una elección esquiva sin más propuesta que los incentivos económicos y regalando bienes a la población postergada, no entendiendo que la mayor parte de la ciudadanía quiere trabajo formal, seguridad y no tener inflación, no regalos, ni dádivas. Quienes serán los ministros eliminados en este juego del Calamar de este gobierno de VIP de pacotilla.

Acuerdo de precios de los medicamentos:

Esta semana se discutió un acuerdo de precios con el sector farmacéutico, que incrementó más los precios que el resto de los bienes de la economía, porque gran parte del mercado ya estaba congelado el 45-50% de las ventas con un Precio de Venta al Público diferencial para el INSSJP no actualizado, para que el kirchnerismo a través del Instituto de Jubilados y Pensionados INSSJP, haga política recaudatoria, para sostener esta minoría que se apropio de las banderas del Peronismo sin contenido ideológico que respete los principios. La indexación registrada por el mercado farmacéutico resultó superior a la inflación medida por el índice de precios al consumidor. Se ha verificado que en Argentina, durante la década pasada el gasto en medicamentos fue el componente más regresivo del gasto de los hogares y también el más afectado por la inflación. Además debo consignar el importante impacto que registraron los precios de los medicamentos para tratamientos de internación. El sector prestador se vió muy afectado en sus costos durante el 2020 y 2021 para tratar pacientes en terapia intensiva, vinculados al covid 19. Un relevamiento de ADECRA/CEDIM estimó que esos medicamentos aumentaron 615% si, no me equivoqué. Los medicamentos constituyen bienes de baja elasticidad al precio, más aún en contextos de pandemia

En Argentina el mercado de medicamentos actúa como un fuerte impulsor de la inflación, tanto general, como en particular del sector salud. Desde hace décadas el país se destaca como uno de los mayores consumidores de medicamentos medido en envases secundarios por habitante al año. Además, a diferencia de lo que sucede en todos los países de Europa y en otros países de América Latina que configuran los mayores mercados farmacéuticos (Brasil, Colombia y México) los precios de los medicamentos continúan sin ser regulados en Argentina. El efecto combinado de
ambos factores, una creciente utilización con precios desregulados, impulsó un crecimiento exponencial de los gastos farmacéuticos mientras los gastos en salud adoptan la forma de crecimiento logístico Lo cual hace que cada año una proporción mayor del gasto en salud corresponde al gasto en medicamentos y que una proporción también creciente del gasto de los hogares se destine a la adquisición de medicamentos

Lo que más me llama la atención es el temor de todos los medios donde se discutió este tema se tiene miedo de decir la verdad. El sector de la industria farmacéutica hasta ahora no se había quejado, estaba en silencio, pero advirtiendo a las autoridades, porque le permitían aumentar más el resto de sus ventas, así de esa manera, el sector de seguridad social y prepagos otorgan un subsidio cruzado a la ineficiente, populista y deplorable gestión del PAMI.

Las farmacias no se quejan porque cobran sus servicios profesionales, gestionan diabetes, entonces se mantiene una parte importante del giro del negocio. Pero todo es parte de lo mismo, gran parte de lo que se produce tiene dependencia de insumos importados, en el blíster, los envases, los vidrios, como ocurre en este planeta, todas las cadenas productivas tienen insumos importados, no se puede vivir más con lo nuestro.

Estimados gobernantes cortoplacistas sectoriales, el conflicto que se debe solucionar es el contrato con el PAMI, para corregir el problema de la inflación en los medicamentos, no se puede seguir interviniendo un mercado traccionando o anclando precios cuando aumentan todas las otras variables. Luego de las elecciones, los laboratorios aumentarán el precio y sino se sufrirá el desabastecimiento, perder nunca. Los laboratorios farmacéuticos, en muchos casos son instituciones supranacionales, no responden a otra lógica que los intereses comerciales, son instituciones con fines de lucro.

El problema del PAMI es de prescribir inadecuadamente, requiere indispensablemente programas de choosing wisely, de right care, de desinversión, de gestión de la enfermedad crónica, de la gestión de casos de polipatología y multimorbilidad, de evitar la polifarmacia, de mejorar el seguimiento de los pacientes, formas alternativas de atención, de distribuir los afiliados a las obras sociales de origen para poder distribuir los riesgos, mejorar la calidad de las prestaciones, la evaluación del riesgo gerontológico, el alto consumo de los medicamentos es un problema. No se puede abordar solo por el precio.

Afirmación de género en el Sistema de Salud Argentino

LA REAFIRMACIÓN DEL GÉNERO

¿Es el molnupiravir un cambio en la pandemia del Covid 19? Regla de Inglefinger.

Hace unos meses en este mismo ámbito decía que a esta carrera científica contra la pandemia le faltaba un fármaco antiviral, acompañando a la tecnología de las vacunas, con la innovación mediante la utilización de plataformas de ARNm y Virales, para actuar sobre la proteína spike del virus e impedir que este se introduzca y replique en las células del huésped, se había logrado. Esto generó inequidad, soberanías vacunales mal entendidas, contratos de compra anticipados por los países desarrollados, expresiones de interés para evitar la ponderación de la hegemonía china y rusa, en un enfrentamiento diplomático por la carrera del conocimiento y la información. Que las muertes en todo el mundo no lograron sensibilizar comportamientos más solidarios, con dificultades de contar con herramientas que mitiguen estas desigualdades. La pregunta es si El antiviral que faltaba es el Molnupiravir, nadie está seguro y debemos tener cautela. Bueno revisemos algunas de las evidencias, y de ser así como mejorar la accesibilidad desde la oferta y económica. Tampoco entiendo muy bien la aprobación anticipada de la MHRA del Reino Unido y la presentación de su Ministro de Salud Sajid Javid. Creo oportuno tomar estas evidencias con mucha cautela. Esperar. Seguir vacunando, testeando, aislando y rastreando.

Es relevante aquí recordar los objetivos y principios de la «regla de Inglefinger» que ha sido ampliamente aceptada y utilizada por las revistas científicas desde su primera introducción por Franz Inglefinger en el New England Journal of Medicine en 1969. La regla de Inglefinger establecía que los artículos «no deberían haber sido publicados ni presentados en otro lugar (incluidos los medios de comunicación y las publicaciones de circulación controlada)» (6). Esto se propuso para garantizar la autenticidad, la progresión científica y la difusión de la investigación después de la revisión y validación estandarizadas por pares. Estamos infligiendo con el molnupiravir la regla de Inglefinger.

El molnupiravir se inventó en Drug Innovations at Emory (DRIVE) LLC, una empresa de biotecnología sin fines de lucro de propiedad total de la Universidad de Emory y con apoyo financiero parcial del gobierno de EE. UU. Desde que obtuvo la licencia de Ridgeback Biotherapeutics, todos los fondos utilizados para el desarrollo de molnupiravir por Ridgeback Biotherapeutics han sido proporcionados por Wayne y Wendy Holman y Merck.

¿Su mecanismo de acción, produce mutagénesis del Covid 19, esto esta controlado absolutamente?

¿Es el molnupiravir un factor de cambio en la pandemia?

Los tratamientos antivirales suministrados por vía oral, desde la certificación de la enfermedad por PCR y podría disminuir significativamente las hospitalizaciones de pacientes con factores de riesgo son necesarias. No es el molnupiravir una píldora mágica, pero estaría reduciendo el riesgo a la mitad. Es insuperable las acciones de evitar su contagio. Esto implica acciones sobre acciones medioambientales, de normas de ventas de animales, de fabricación de vacunas a escala planetaria, de medidas no farmacológicas de prevención y desarrollo de antivirales disponibles para la administración precoz. Siempre será preferible prevenir el Covid, que tratarlo. El sistema de salud además debe liberar sus fuerzas para combatir otras enfermedades y recuperar los diagnósticos no realizados en estos casi dos años.

Del ensayo MOVe-OUT de fase 3 en pacientes adultos no hospitalizados en riesgo con COVID 19 de leve a moderado, surge un análisis intermedio la reducción del riesgo de hospitalización a la mitad y muerte en el 50 por ciento, p=0,0012.

El molnupiravir, un inhibidor de RdRp la ARN polimerasa dependiente de ARN viral activo por vía oral, se encuentra en un ensayo clínico de fase 3 contra COVID-19. El molnupiravir se desarrolló originalmente para el tratamiento de la influenza en la Universidad de Emory, EE. UU. Sin embargo, este medicamento también ha demostrado actividad contra una variedad de virus, incluido el SARS-CoV-2. Ahora está siendo desarrollado conjuntamente por la Universidad de Emory, Ridgeback Biotherapeutics y Merck para tratar COVID-19. Los datos clínicos publicados indican un buen perfil de seguridad, tolerabilidad y biodisponibilidad oral de molnupiravir en humanos. La forma de dosificación oral de molnupiravir compatible con el paciente puede llegar al mercado en el primer o segundo trimestre de 2022.

Los coronavirus utilizan una ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRp) para la replicación y transcripción de su genoma de ARN. Los fármacos antivirales a menudo se dirigen a las polimerasas virales y funcionan como análogos de nucleósidos que terminan el alargamiento de la cadena de ARN. Sin embargo, estos antivirales de terminación de cadena generalmente no son efectivos contra el SARS-CoV-2 porque los coronavirus tienen una actividad de corrección de pruebas exonucleolítica que puede eliminar los nucleótidos mal incorporados del extremo del ARN novo.

A pesar de este progreso, falta un análisis bioquímico y estructural sistemático de la mutagénesis del ARN inducida por molnupiravir o NHC por las ARN polimerasas virales. En uno de los artículos recopilados se cuantificaron los efectos de molnupiravir o NHC sobre la actividad de síntesis de ARN de SARS-CoV-2 RdRp utilizando un sistema bioquímico purificado y ARN sintéticos definidos. Junto con el análisis estructural, establece el mecanismo molecular de la mutagénesis del ARN inducida por molnupiravir. los resultados proporcionan información detallada sobre el mecanismo de acción del molnupiravir, que es completamente distinto del remdesivir o de los análogos de nucleósidos que terminan la cadena.

Base estructural de la mutagénesis de ARN inducida por NHC

Los datos anteriores indican que el aspecto clave del mecanismo de mutagénesis es la formación de pares de bases MG y MA estables en el centro activo RdRp. Para investigar esto, resolvimos dos estructuras de complejos RdRp-ARN que corresponden a productos de mutagénesis después de la incorporación de plantilla M de G o A. Formamos complejos RdRp-RNA que contienen M en la hebra molde y G o A en el extremo 3 ′ de la hebra del producto. Se predijo que esto daría como resultado la formación de pares de bases MG o MA nacientes en la posición -1, que está ocupada después de la incorporación exitosa de nucleótidos con plantilla M y la translocación de RdRp. Preparamos ARN andamios dúplex con M-que contiene oligonucleótidos (Extended Data Fig. 3), formó complejos de andamio RdRp-RNA, y los sometió a análisis crio-EM como se describe .

De hecho, obtuvimos estructuras RdRp-RNA que contenían un par de bases MA o MG en la posición -1 (Fig. 4 y Tabla 1 ). Las estructuras mostraron una resolución general de 3.3 Å y 3.2 Å, respectivamente, con la región del centro activo resuelto en ~ 2.9 Å en ambos casos (Datos extendidos Fig. 4 ). Como se esperaba del diseño del andamio, las estructuras mostraron el estado posterior a la translocación con un sitio de unión a NTP libre en la posición +1 (Fig. 4b, c ). Comparación de las dos estructuras entre sí y con nuestra estructura original RdRp-RNA ¹⁵ y con estructuras RdRp-RNA que contienen remdesivir ²³ no reveló diferencias importantes, ni en las subunidades proteicas ni en los ácidos nucleicos, excepto que la segunda vuelta del ARN que sobresale y los polos deslizantes de las subunidades nsp8 estaban mal ordenados y no se retuvieron en el modelo final.

El análisis bioquímico sistemática sugiere un modelo de dos etapas para el mecanismo de molnupiravir inducida por ARN coronavirus mutagénesis. Cuando el profármaco de molnupiravir ingresa a la célula, se convierte en trifosfato de NHC (MTP), que puede ser utilizado por RdRp de SARS-CoV-2 como sustrato en lugar de CTP o UTP. Por lo tanto, en un primer paso, se predice que RdRp incorporará frecuentemente M en lugar de C o U cuando usa el ARN genómico de cadena positiva (+ gRNA) como plantilla para sintetizar ARN genómico de cadena negativa (-gRNA) y subgenómico ( −sgRNA). En un segundo paso, el ARN que contiene M resultante se puede usar como plantilla para la síntesis de ARNg + o ARNm subgenómico de cadena positiva (ARNmg +). La presencia de M en el -gRNA conduce a mutaciones en los productos de RNA de cadena positiva, que no apoyan la formación de nuevos virus intactos, como predice el modelo de «catástrofe de error»

El agente antiviral de amplio espectro molnupiravir, un profármaco de NHC, se evaluó actualmente en un ensayo clínico de fase 3 para el tratamiento de infecciones por SARS-CoV-2. El fármaco está biodisponible por vía oral y se puede administrar a pacientes ambulatorios en las primeras etapas de la enfermedad con el potencial de reducir las hospitalizaciones.

El gobierno británico, ante las tasas de contaminación por covid-19, consideradas unas de las más altas del mundo, anunció el 20 de octubre que ordenó 480.000 tratamientos de molnupiravir. También firmó un contrato por 250.000 tratamientos de ritonavir, otro antiviral del laboratorio estadounidense Pfizer ya utilizado contra el VIH, cuya eficacia contra el coronavirus se estudia en ensayos clínicos.

Estos tratamientos están destinados a los pacientes considerados de alto riesgo, con el fin de reducir la presión constante y en aumento sobre los hospitales del Reino Unido, donde ya se produjeron más 140.000 muertes.

El país registra mil hospitalizaciones por día y más de 9.000 pacientes se encuentran actualmente hospitalizados con covid-19. Aunque estas cifras se encuentran lejos de los picos de las últimas olas, no dejan de generar temores por una difícil situación que se puede producir en este invierno.

Los países de toda la región de Asia y el Pacífico están compitiendo para realizar pedidos del último armamento que puede ayudar a combatir el mortal Coronavirus, una píldora antiviral que aún no ha sido aprobada para su uso, denominada Molnupiravir y fabricada por la compañía farmacéutica estadounidense Merck.

Se considera que la píldora puede cambiar las reglas del juego en caso de una pandemia, especialmente para las personas que no pueden vacunarse. A la fecha, al menos ocho países o territorios en el área de Asia-Pacífico han firmado acuerdos o están en proceso de hacerlo para obtener la droga. Nueva Zelanda, Australia y Corea del Sur se encuentran entre estos países.

Merck está solicitando una autorización de uso de emergencia para el medicamento de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Si se aprueba, la cápsula será el primer tratamiento antiviral contra Covid-19 que se usa por vía oral.

Evaluación de la campaña de vacunación contra COVID-19. Impacto sobre infección y mortalidad por SARS-CoV-2 entre adultos de 60 años en Buenos Aires (Argentina)

Alejandro Macchia¹, Daniel Ferrante¹, Patricia Angeleri¹, Cristián Biscayart¹, Javier Mariani², Santiago Esteban³, Manuel Rodríguez Tablado³, Fernán González Bernaldo de Quirós⁴

Publicado en el JAMA Network open. 29 de Octubre 2021.

Es un aporte fundamental para la gestión de la pandemia en Argentina, porque esclarece que la estrategia fundamental es la de inmunizar con vacunas probadas sin preferencias, en un país como Argentina, que no contó con vacunas con tecnología de ARNm hasta hace dos meses, a pesar de ello los resultados son categóricos a favor de inmunizar con las tecnologías de vacunas que se dispongan. Argentina no utilizó nunca Sinovac, como Chile y Uruguay, empleamos, Astra Zeneca, Covishield, Sinopharm, Sputnik, primero y en los últimos tiempos: Moderna, Pfizer y CanSino.

Importancia: Aunque existen informes de implementación de la vacuna COVID-19 en poblaciones del mundo real, estos provienen de países de altos ingresos o de la experiencia con vacunas con tecnología de ARN mensajero. Faltan datos sobre los resultados del despliegue de vacunas en países de ingresos bajos o medianos.

Objetivo: Evaluar si la aplicación pragmática de las 3 vacunas COVID-19 disponibles en Argentina, 2 de las cuales hasta la fecha no tienen informes de evaluación en entornos del mundo real, se asoció con una reducción de la morbilidad, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad. debido a COVID-19.

Diseño, entorno y participantes: este estudio de cohorte utilizó datos individuales y ecológicos para explorar los resultados después de la vacunación con rAd26-rAd5, ChAdOx1 y BBIBP-CorV. Para corregir las diferencias en los tiempos de exposición, los resultados se muestran utilizando la densidad de incidencia por 100 000 días-persona desde el inicio de la campaña de vacunación (29 de diciembre de 2020) hasta la ocurrencia de un evento o el final del seguimiento (15 de mayo de 2020). 2021). Los participantes incluyeron 663 602 personas de al menos 60 años residentes en la ciudad de Buenos Aires, Argentina. El análisis estadístico se realizó del 1 de junio al 15 de junio de 2021.

Principales resultados y medidas: diagnóstico de COVID-19 confirmado por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa, muerte por todas las causas y muerte dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de COVID-19. Se ajustaron modelos de regresión de Poisson para estimar asociaciones con los 3 resultados.

Resultados: De los 663602 habitantes de la ciudad de Buenos Aires incluidos en el estudio, 540792 (81,4%) fueron vacunados con al menos 1 dosis, 457066 recibieron 1 dosis (edad media [DE], 74,5 (8,9) años; 61,5% eran mujeres [n = 281284]; 68,0% [n = 310987] recibieron la vacuna rAd26-rAd5; 29,5% [n = 135 036] recibieron ChAdOx1; 2,4% [n = 11043] recibieron BBIBP-CorV) y 83 726 recibieron 2 dosis (edad media [DE], 73,4 [6,8] años; el 63,5% eran mujeres [n = 53 204]). La densidad de incidencia de COVID-19 confirmado fue de 36,25 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 35,80-36,70 casos / 100 000 días-persona) entre los que no recibieron una vacuna, 19,13 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 18,63-19,62 casos / 100 000 personas-días) entre los que recibieron 1 dosis, y 4,33 casos / 100 000 personas-días (IC del 95%, 3,85-4. 81 casos / 100 000 personas-día) entre los que recibieron 2 dosis. La mortalidad por todas las causas fue de 11,74 casos / 100 000 personas-días (IC del 95%, 11,51-11,96 casos / 100 000 personas-días), 4,01 casos / 100 000 personas-días (IC del 95%, 3,78-4,24 casos / 100 000 días-persona) y 0,40 casos / 100 000 días-persona (IC 95%, 0,26-0,55 casos / 100 000 días-persona). La tasa de muerte relacionada con COVID-19 fue de 2,31 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 2,19-2,42 casos / 100 000 días-persona), 0,59 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 0,50-0,67 casos / 100 000 días-persona) y 0,04 casos / 100 000 días-persona (IC del 95%, 0,0-0,09 casos / 100 000 días-persona) entre los mismos grupos. Un programa de vacunación de 2 dosis se asoció con una reducción del 88,1% (IC del 95%, 86,8% -89,2%) en la infección documentada, una reducción del 96,6% (IC del 95%, 95,3% -97,5%) en la muerte por cualquier causa y 98,3% % (IC del 95%, 95,3% -99. 4%) reducción en la muerte relacionada con COVID-19. Una dosis única se asoció con una reducción del 47,2% (IC del 95%, 44,2% -50,1%) en la infección documentada, una reducción del 65,8% (IC del 95%, 61,7% -69,5%) de la muerte por cualquier causa y del 74,5% (95% % IC, 66% -80,8%) reducción en la muerte relacionada con COVID-19.

Conclusiones y relevancia: Este estudio encontró que dentro de los primeros 5 meses después del inicio de la campaña de vacunación, la vacunación se asoció con una reducción significativa de la infección por COVID-19, así como una reducción de la mortalidad.

Resultados asociados con cada vacuna

No hubo diferencias significativas en los 3 resultados de interés entre las personas que recibieron 2 dosis de las vacunas rAd26-rAd5 y ChAdOx1. En comparación con las personas que recibieron 2 dosis de rAd26-rAd5, las personas que recibieron 2 dosis de ChAdOx1 tuvieron un riesgo similar de infección por COVID documentada durante el seguimiento (índice de riesgo [HR], 1,05; IC del 95%, 0,80-1,37; P = 0,74) y de muerte por cualquier causa (HR, 0,69; IC 95%, 0,33-1,45; p = 0,33). Aquellos que recibieron el programa completo de BBIBP-CorV (2 dosis) tuvieron un riesgo significativamente mayor en términos de infección por COVID-19 documentada (HR, 1,65; IC del 95%, 1,40-1,93]; P <0,001) pero ninguna diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas (CRI, 2,05; IC del 95%, 0,79-5,30; p = 0,14).

Editorial: Se debería dar una tercer dosis al personal de salud. No los olvidemos otra vez.

Esta semana el Ministerio de Salud de la argentina se expidió sobre quienes serían los primeros en recibir la tercer dosis, entre las que no está considerado el personal de primera línea de salud y esto es grave, que exige la consideración de las autoridades. Existe además una carencia de personal para atender pacientes fundamentalmente en enfermería de áreas críticas, de áreas de cuidado respiratorio con metodología no invasiva, especialistas en medicina crítica, en medicina interna, y kinesiólogos. No servirán nuevas promesas, (que fueron rigurosamente incumplidas) y no se comenzó ninguna acción estratégica para cambiar la situación. No se cubrieron en el llamado a las residencias médicas en medicina intensiva, más que el 20% de los cargos. En los servicios se produjeron muchas renuncias y cambios. Por lo tanto, tendremos menos residentes para hacer frente a una nueva ola. Por esto, es necesario que las personas que deciden desde la macrogestión, determinen que es importante vacunar al personal de salud que están en las áreas de guardia, emergencia, internación, en las unidades críticas: enfermeros, médicos, kinesiólogos, camilleros, administrativos de esas áreas.

Otros que deberían recibir la tercer dosis:

Los que viven en residencias de ancianos para adultos mayores
Trabajadores sanitarios y de asistencia social de primera línea
Todos los adultos de 50 años o más
Adultos de 16 a 49 años con problemas de salud subyacentes
que los ponen en mayor riesgo de contraer coronavirus grave
Cuidadores adultos (mayores de 16 años)
Contactos domésticos (de 16 años o más) de personas inmunodeprimidas

Una vacuna de refuerzo de COVID es una dosis adicional de una vacuna que se administra después de que la protección proporcionada por las inyecciones originales ha comenzado a disminuir con el tiempo. Por lo general, recibirá un refuerzo después de que la inmunidad de la (s) dosis inicial (es) naturalmente comience a disminuir. El refuerzo está diseñado para ayudar a las personas a mantener su nivel de inmunidad durante más tiempo.

Mientras se debate esto se publicó un estudio interesante y contundente realizado en Israel y publicado en el Lancet.

El Instituto de Investigación Clalit, en colaboración con investigadores de la Universidad de Harvard, analizó una de las bases de datos integradas de registros de salud más grandes del mundo para examinar la efectividad de la tercera dosis de la vacuna Pfizer / BioNTech BNT162B2 contra la variante Delta del SARS-CoV-2. El estudio proporciona la mayor evaluación revisada por pares de la efectividad de una tercera dosis de «refuerzo» de una vacuna COVID-19 en un entorno de vacunación masiva a nivel nacional. El estudio se realizó en Israel, uno de los primeros líderes mundiales en tasas de vacunación de COVID-19 de tercera dosis publicado en el The Lancet del 29 de Octubre de 2021. Clalit Health Services es la más grande de las cuatro organizaciones integradas de atención médica pagador-proveedor que brindan cobertura médica obligatoria en Israel, asegurando a más de la mitad de la población israelí. Los sistemas de información de Clalit Health Services están completamente digitalizados y se alimentan a un almacén de datos central, que cubre todos los aspectos de la atención, incluido COVID-19. El período de estudio fue del 30 de julio de 2020 al 23 de septiembre de 2021.

Este estudio sugiere que una tercera dosis de vacuna es eficaz para reducir los resultados graves relacionados con COVID-19 en comparación con las personas que han recibido dos dosis de la vacuna hace al menos 5 meses. Es el primero en estimar la efectividad de una tercera dosis de una vacuna de ARNm COVID-19; específicamente BNT162b2; frente a resultados severos con ajuste para varios posibles factores de confusión, incluidas las comorbilidades y los factores de comportamiento. El gran tamaño del estudio también permite una evaluación más precisa de la eficacia de la vacuna en diferentes períodos de tiempo, diferentes subpoblaciones (por sexo, edad y número de comorbilidades) y diferentes resultados graves (que son más raros y, por lo tanto, requieren un mayor tamaño de muestra). Un ensayo clínico reciente realizado por BioNTech incluyó un tamaño de muestra más pequeño y no estimó los efectos de la tercera dosis para resultados más graves.

El estudio se llevó a cabo del 30 de julio de 2021 al 23 de septiembre de 2021, coincidiendo con la cuarta ola de infección y enfermedad por coronavirus de Israel, durante la cual la variante Delta (B.1.617.2) fue la cepa dominante en el país para nuevas infecciones (con muy pocas excepciones).

Los investigadores revisaron los datos de 728,321 personas de 12 años o más que habían recibido la tercera dosis de la vacuna BNT162b2. Estos individuos fueron cuidadosamente emparejados 1: 1 con 728,321 individuos que habían recibido solo dos inyecciones de la vacuna BNT162b2 al menos cinco meses antes. El emparejamiento se basó en un amplio conjunto de atributos demográficos, geográficos y relacionados con la salud asociados con el riesgo de infección, riesgo de enfermedad grave, estado de salud y comportamiento de búsqueda de atención médica. Los individuos se asignaron a cada grupo de forma dinámica en función de su estado de vacunación cambiante (198 476 individuos pasaron de la cohorte no vacunada a la cohorte vacunada durante el estudio). Se realizaron múltiples análisis para asegurar que la efectividad estimada de la vacuna fuera robusta a posibles sesgos. El estudio incluyó un total de más de 12.000,

Los resultados muestran que, en comparación con las personas que recibieron solo dos dosis cinco meses antes, las personas que recibieron tres dosis de la vacuna (7 días o más después de la tercera dosis) tuvieron un 93% menos de riesgo de hospitalización relacionada con COVID-19, 92% menor riesgo de enfermedad grave por COVID-19 y un 81% menos de riesgo de muerte relacionada con COVID-19. Se encontró que la efectividad de la vacuna es similar para diferentes sexos, grupos de edad (edades 40-69 y 70+) y número de comorbilidades.

El estudio también incluyó un análisis a nivel de población que encontró que las tasas de infección comenzaron a disminuir para cada grupo de edad de 7 a 10 días después de que ese grupo de edad se volvió elegible para la tercera dosis.

La investigación fue realizada por el Dr. Noam Barda, el Dr. Noa Dagan, el Prof. Cyrille Cohen y el Prof. Ran Balicer del Clalit Research Institute, así como el Prof. Miguel Hernán y el Prof. Marc Lipsitch de la Harvard TH Chan School of Salud Pública, el profesor Isaac S. Kohane de la Facultad de Medicina de Harvard y el profesor Ben Reis del Hospital de Niños de Boston y la Facultad de Medicina de Harvard.

Profundización de las desigualdades en un mundo en calentamiento

Lancet. The 2021 report of the Lancet Countdown on health and clima

Los líderes del mundo tienen una oportunidad sin precedentes para ofrecer un futuro de mejor salud, reducción de la inequidad y sostenibilidad económica y ambiental. Sin embargo, esto solo será posible si el mundo actúa en conjunto para garantizar que ninguna persona se quede atrás.

Las temperaturas récord en 2020 dieron lugar a un nuevo máximo de 3.100 millones de días-persona más de exposición a la ola de calor entre las personas mayores de 65 años y 626 millones más de días-persona que afectan a los niños menores de 1 año, en comparación con el promedio anual de la línea de base de 1986-2005 (indicador 1.1.2). De cara a 2021, las personas mayores de 65 años o menores de 1 año, junto con las personas que enfrentan desventajas sociales, fueron las más afectadas por las temperaturas récord de más de 40 ° C en las áreas del noroeste del Pacífico de los Estados Unidos y Canadá en junio de 2021, un evento que habría sido casi imposible sin el cambio climático causado por el hombre. Aunque el número exacto no se conocerá hasta dentro de varios meses, cientos de personas han muerto prematuramente por el calor.

Además, las poblaciones de los países con niveles bajos y medios de índice de desarrollo humano (IDH) definido por las Naciones Unidas han tenido el mayor aumento de la vulnerabilidad al calor durante los últimos 30 años, y los riesgos para su salud se han visto exacerbados por la baja disponibilidad de mecanismos de refrigeración y espacios verdes urbanos (indicadores 1.1.1, 2.3.2 y 2.3.3).

Los trabajadores agrícolas de los países con un IDH bajo y medio se encontraban entre los más afectados por la exposición a temperaturas extremas, soportando casi la mitad de las 295.000 millones de horas de trabajo potenciales perdidas debido al calor en 2020 (indicador 1.1.4).

Estas horas de trabajo perdidas podrían tener consecuencias económicas devastadoras para estos trabajadores ya vulnerables: los datos del informe de este año muestran que los ingresos potenciales promedio perdidos en los países del grupo de bajo IDH fueron equivalentes al 4-8% del producto interno bruto nacional (indicador 4.1.3).A través de estos efectos, el aumento de las temperaturas promedio y los patrones de lluvia alterados, el cambio climático está comenzando a revertir años de progreso en la lucha contra la inseguridad alimentaria y del agua que aún afecta a las poblaciones más desatendidas de todo el mundo, negándoles un aspecto esencial de la buena salud.

Durante cualquier mes dado en 2020, hasta el 19% de la superficie terrestre mundial se vio afectada por una sequía extrema; un valor que no había superado el 13 por ciento entre 1950 y 1999 (indicador 1.2.2).

Paralelamente a la sequía, las temperaturas cálidas están afectando el potencial de rendimiento de los principales cultivos básicos del mundo: una reducción del 6,0% para el maíz; 3·0% para el trigo de invierno; 5·4% para la soja; y 1,8% para el arroz en 2020, en relación con 1981-2010 (indicador 1.4.1), lo que expone el creciente riesgo de inseguridad alimentaria.

Además de estos peligros para la salud, las condiciones ambientales cambiantes también están aumentando la idoneidad para la transmisión de muchos patógenos transmitidos por el agua, el aire, los alimentos y los vectores. Aunque el desarrollo socioeconómico, las intervenciones de salud pública y los avances en medicina han reducido la carga mundial de la transmisión de enfermedades infecciosas, el cambio climático podría socavar los esfuerzos de erradicación.

El número de meses con condiciones ambientalmente adecuadas para la transmisión de la malaria(Plasmodium falciparum)aumentó en un 39% de 1950-59 a 2010-19 en áreas de tierras altas densamente pobladas en el grupo de bajo IDH, amenazando a las poblaciones altamente desfavorecidas que estaban comparativamente más seguras contra esta enfermedad que las de las áreas de tierras bajas (indicador 1.3.1).

El potencial epidémico del virus del dengue, el virus del Zika y el virus chikungunya, que actualmente afectan principalmente a las poblaciones de América Central, América del Sur, el Caribe, África y el sur de Asia, aumentó a nivel mundial, con un aumento de la tasa reproductiva básica del 13% para la transmisión por Anopheles y aedes aegypti y del 7% para la transmisión por Anopheles albopictus en comparación con la década de 1950. El mayor aumento relativo de la tasa reproductiva básica de estos arbovirus se observó en los países del grupo del IDH muy alto (indicador 1.3.1); sin embargo, las personas en el grupo de IDH bajo se enfrentan a la mayor vulnerabilidad a estos arbovirus (indicador 1.3.2).Hallazgos similares se observan en la idoneidad ambiental para Vibrio cholerae,un patógeno que se estima que causa casi 100 000 muertes anuales, particularmente entre las poblaciones con acceso deficiente al agua potable y el saneamiento.

Entre 2003 y 2019, las zonas costeras aptas para la transmisión de V cholerae aumentaron sustancialmente en todos los grupos de países del IDH, aunque, con el 98% de su costa apta para la transmisión de V cholerae en 2020, son las personas del grupo de países con un IDH bajo las que tienen la mayor idoneidad ambiental para esta enfermedad (indicador 1.3.1).

Los riesgos concurrentes e interconectados que plantean los fenómenos meteorológicos extremos, la transmisión de enfermedades infecciosas y la inseguridad alimentaria, hídrica y financiera están sobrecargando a las poblaciones más vulnerables. A través de múltiples riesgos para la salud simultáneos e interactuantes, el cambio climático amenaza con revertir años de progreso en salud pública y desarrollo sostenible.

Incluso con evidencia abrumadora sobre los impactos del cambio climático en la salud, los países no están brindando una respuesta de adaptación proporcional a los crecientes riesgos que enfrentan sus poblaciones.

En 2020, 104 (63%) de los 166 países no tenían un alto nivel de implementación de los marcos nacionales de emergencia sanitaria, lo que los dejaba sin preparación para responder a las pandemias y las emergencias sanitarias relacionadas con el clima (indicador 2.3.1).

Es importante destacar que sólo 18 (55%) de los 33 países con un IDH bajo habían notificado al menos un nivel medio de aplicación de los marcos nacionales de emergencia sanitaria, en comparación con 47 (89%) de los 53 países con un IDH muy alto. Además, sólo 47 (52%) de los 91 países informaron tener un plan nacional de adaptación para la salud, con recursos humanos y financieros insuficientes identificados como el principal obstáculo para su implementación (indicador 2.1.1). Con un mundo que se enfrenta a un aumento inevitable de la temperatura, incluso con la mitigación del cambio climático más ambiciosa, la adaptación acelerada es esencial para reducir las vulnerabilidades de las poblaciones al cambio climático y proteger la salud de las personas en todo el mundo.

Una respuesta inequitativa falla a todos

A los 10 meses de 2021, no se había entregado el acceso global y equitativo a la vacuna contra la COVID-19: más del 60% de las personas en los países de altos ingresos han recibido al menos una dosis de una vacuna contra la COVID-19 en comparación con solo el 3,5% de las personas en los países de bajos ingresos.

Los datos de este informe exponen desigualdades similares en la respuesta global de mitigación del cambio climático.Para cumplir con los objetivos del Acuerdo de París y prevenir niveles catastróficos de calentamiento global, las emisiones globales de gases de efecto invernadero deben reducirse a la mitad dentro de una década. Sin embargo, al ritmo actual de reducción, el sistema energético tardaría más de 150 años en descarbonizarse por completo (indicador 3.1), y la respuesta desigual entre los países está dando lugar a una realización desigual de los beneficios para la salud de una transición baja en carbono.

El uso de fondos públicos para subsidiar los combustibles fósiles es en parte responsable de la lenta tasa de descarbonización. De los 84 países examinados, 65 seguían proporcionando un subsidio general a los combustibles fósiles en 2018 y, en muchos casos, los subsidios equivalían a proporciones sustanciales del presupuesto nacional de salud y podrían haberse redirigido para brindar beneficios netos a la salud y el bienestar.

Además, los 19 países cuyas políticas de fijación de precios del carbono superaron el efecto de cualquier subsidio a los combustibles fósiles provinieron del grupo del IDH muy alto (indicador 4.2.4).

Aunque los países del grupo del IDH muy alto han hecho colectivamente el mayor progreso en la descarbonización del sistema energético, siguen siendo los principales contribuyentes al CO.₂ emisiones a través de la producción local de bienes y servicios, que representan el 45% del total mundial (indicador 4.2.5).

Con un ritmo más lento de descarbonización y regulaciones de calidad del aire más pobres que los países en el grupo de IDH muy alto, los grupos de países de IDH medio y alto producen la materia de partículas más finas (PM_2·5) y tienen las tasas más altas de muertes relacionadas con la contaminación atmosférica, que son aproximadamente un 50% más altas que el total de muertes en el grupo del IDH muy alto (indicador 3.3).

El grupo de bajo IDH, con cantidades comparativamente más bajas de actividad industrial que en los otros grupos, tiene una producción local que contribuye a solo el 0,7% del CO global.₂ y tiene la tasa de mortalidad más baja por contaminación del aire ambiente. Sin embargo, dado que solo el 12% de sus habitantes dependen de combustibles y tecnologías limpias para cocinar, la salud de estas poblaciones sigue estando en riesgo debido a las concentraciones peligrosamente altas de contaminación del aire en los hogares (indicador 3.2).

Incluso en los países más ricos, las personas en las zonas más desfavorecidas soportan abrumadoramente la carga de los efectos en la salud de la exposición a la contaminación del aire. Estos hallazgos exponen los costos de salud de la respuesta de mitigación tardía y desigual y subrayan los millones de muertes que se previenen anualmente a través de una transición baja en carbono que prioriza la salud de todas las poblaciones.Sin embargo, el mundo no está en camino de realizar los beneficios para la salud de la transición a una economía baja en carbono.

Los compromisos actuales de descarbonización global son insuficientes para cumplir con las ambiciones del Acuerdo de París y conducirían a un aumento de la temperatura global promedio de aproximadamente 2 · 4 ° C para fines de siglo.

La dirección actual del gasto posterior a COVID-19 amenaza con empeorar esta situación, ya que se espera que solo el 18% de todos los fondos comprometidos para la recuperación económica de la pandemia de COVID-19 para fines de 2020 conduzcan a una reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero.

De hecho, ya se prevé que la recuperación económica de la pandemia conduzca a un aumento sin precedentes del 5% en las emisiones de gases de efecto invernadero en 2021, lo que hará que las emisiones antropogénicas globales vuelvan a sus cantidades máximas.Además, la actual recesión económica amenaza con socavar el objetivo de movilizar 100.000 millones de dólares al año a partir de 2020 para promover cambios bajos en carbono y respuestas de adaptación en los países más desatendidos, a pesar de que esta cantidad es mínima en comparación con los billones asignados a la recuperación de covid-19.

Las altas cantidades de endeudamiento a las que los países han tenido que recurrir durante la pandemia podrían borrar su capacidad para ofrecer una recuperación verde y maximizar los beneficios para la salud de su población de una transición baja en carbono.

Una oportunidad sin precedentes para garantizar un futuro saludable para todos

El rebasamiento de las emisiones resultante de una recuperación de covid-19 intensivas en carbono impediría irreversiblemente que el mundo cumpla con los compromisos climáticos y los Objetivos de Desarrollo Sostenible y encerraría a la humanidad en un entorno cada vez más extremo e impredecible.

Los datos de este informe exponen los impactos en la salud y las inequidades en salud del mundo actual a 1·2 ° C de calentamiento por encima de los niveles preindustriales y respaldan que, en la trayectoria actual, el cambio climático se convertirá en la narrativa definitoria de la salud humana.Sin embargo, al dirigir los billones de dólares que se destinarán a la recuperación de COVID-19 hacia las recetas de la OMS para una recuperación saludable y verde, el mundo podría cumplir con los objetivos del Acuerdo de París, proteger los sistemas naturales que respaldan el bienestar y minimizar las desigualdades a través de la reducción de los efectos en la salud y la maximización de los beneficios colaterales de una transición universal baja en carbono.

Promover la mitigación equitativa del cambio climático y el acceso universal a las energías limpias podría evitar millones de muertes anuales por una menor exposición a la contaminación del aire, dietas más saludables y estilos de vida más activos, y contribuir a reducir las desigualdades en materia de salud a nivel mundial. Este momento crucial de estímulo económico representa una oportunidad histórica para asegurar la salud de las generaciones presentes y futuras.Hay un atisbo de cambio positivo a través de varias tendencias prometedoras en los datos de este año: la generación de electricidad a partir de energía eólica y solar renovable aumentó en un promedio anual del 17% entre 2013 y 2018 (indicador 3.1); la inversión en nueva capacidad de carbón disminuyó un 10% en 2020 (indicador 4.2.1); y el número mundial de vehículos eléctricos alcanzó los 7,2 millones en 2019 (indicador 3.4). Además, la pandemia mundial ha impulsado una mayor participación en la salud y el cambio climático en múltiples ámbitos de la sociedad, con 91 jefes de Estado haciendo la conexión en el Debate General de las Naciones Unidas de 2020 y un compromiso recientemente generalizado entre los países del grupo del IDH muy alto (indicador 5.4). Aún está por verse si la recuperación de COVID-19 apoya o revierte estas tendencias.Ni la COVID-19 ni el cambio climático respetan las fronteras nacionales.

Sin una vacunación generalizada y accesible en todos los países y sociedades, el SARS-CoV-2 y sus nuevas variantes seguirán poniendo en riesgo la salud de todas las personas. Del mismo modo, abordar el cambio climático requiere que todos los países brinden una respuesta urgente y coordinada, con fondos de recuperación de COVID-19 asignados para apoyar y garantizar una transición justa hacia un futuro bajo en carbono y la adaptación al cambio climático en todo el mundo.

Los líderes del mundo tienen una oportunidad sin precedentes para ofrecer un futuro de mejor salud, reducción de la inequidad y sostenibilidad económica y ambiental. Sin embargo, esto solo será posible si el mundo actúa en conjunto para garantizar que ninguna persona se quede atrás.

Un nuevo modelo de Salud para una Nueva Sociedad. Libro de Francesc Moreu Orobitg. 2021.

Título original: “Un nuevo modelo de salud para una nueva sociedad”
©Francesc Moreu Orobitg

Retos del modelo de salud.

En rojo el texto original del libro y en negro mis comentarios.

«El modelo de salud actual ha respondido adecuadamente a los objetivos para los que fue concebido en el 86 pero en estos momentos precisa de determinados ajustes (no de
ajustes finos como los de partida, sino disruptivos respecto aquel) para adecuarse a la realidad social a la que debe servir».

Esta frase que encabeza el libro, y divide aguas clásicas de los océanos de las reformas o las transiciones, los sistemas de salud en el mundo están en una transición permanente, acompañando los cambios demográficos, epidemiológicos, de mercado de insumos y medicamentos, de sustentabilidad, sostenibilidad, políticos, sociales, haciendo equilibrio por el aumento de las desigualdades sociales y la concentración de la riqueza, que aleja a las personas más y más de un destino de desarrollo de equidad.

Los aspectos relevantes que justifican esta hipótesis de partida pueden resumirse en los siguientes:
a. Las personas quieren ser el centro del modelo de salud, desplazando dicho centro de gravedad de la mirada estrictamente profesional de tratar enfermos, a la de tratar personas en su perspectiva holística teniendo en cuenta tanto sus necesidades como sus expectativas y teniendo voz en todas aquellas decisiones que les afectan.

El modelo de atención debe ser centrado en la persona, en el ser humano, en su dignidad , en su individualidad, en fortalecer su capacidad de decisión informada y esclarecida, en conocer e interpretar la experiencia del paciente para rediseñar los sistemas de salud. La personalización, la humanización, la atención centrada en la persona-familia-comunidad, son tres aspectos diferentes de una misma linealidad proyectada hacia la coproducción y la participación, la decisión compartida. No solo por una cuestión de calidad. Sino para mejorar adherencia. El compromiso de los pacientes. En que modifiquen algo sus hábitos de vida.

b. Este planteamiento holístico trae como consecuencia: La demanda de un verdadero modelo de SALUD y no únicamente de Sanidad (actuar no solo en el 20% de los determinantes de salud por mucho que a ellos se dedique el 80% de los recursos, sino en el 100% de los citados determinantes) lo que implica entre otros, acabar con la fragmentación entre el modelo de Salud y el modelo de soporte a la autonomía de las personas y dentro del modelo de Salud, la no separación de niveles (APS, AE, SM) y el fortalecimiento del continuum asistencial.

La postulación de acabar con la fragmentación es un criterio Universal, que todos abogamos por el, pero debido a los intereses contundentes, de poder y económicos en nuestro país, (obras sociales, prepagos, municipios, provincias y nación) es que no podremos avanzar, creo en nuestro caso sería ir a un modelo de seguros de salud competitivos, públicos, sociales y privados, con tendencia progresiva a la concentración, para que queden menos estructuras, en función de poder manejar un pool de riesgo adecuado. Ese modelo competitivo de seguros porque es una diagonal de cambio, con mejora y camino a la universalización, con integración, un mix entre Uruguay y Alemania. Se puede, tenemos respaldo técnico. Nos hace falta el respaldo político.

También me parece fundamental y abono a ello, la desaparición de los niveles arbitrarios, que cada vez necesitan más puentes, para ir de un lado al otro, de la primaria a la especializada, de esta a un cuidado de media estancia, cada vez más necesario un intervencionismo desarrollado, con cuidados y complejidades, hasta anestesia general y ámbitos como quirófanos. Manager de casos, telemedicina, domicilios protegidos, nominalización y referenciación de personas. Farmacia clínica para pacientes ambulatorios, rehabilitación y psiquiatría como brazo de los hospitales, desarrollos de algunas prácticas que mejoran la calidad de vida de las personas. Invertir en modernizar la tecnología, fortalecer la gobernanza y la rectoría. Impulsar el criterio que la salud debe permeabilizar todas las políticas. la tecnología, los dispositivos, la continuidad y la longitudinalidad de cuidado derriba muros y las aduanas del conocimiento.

c. La demanda creciente de la entrega de prácticas de valor (subordinando las individuales a las colectivas) que propicien los resultados de salud a lo largo de toda
la cadena del valor de la atención, incluyendo aquí la prevención, promoción, pronóstico, diagnóstico, tratamiento y reacomodo al medio, tanto en lo que
corresponde a la respuesta a las necesidades como a las expectativas.

La creciente necesidad que definamos valor y el rediseño de nuestros procesos. Valor por eficiencia, por efectividad, por mejora de la experiencia del usuario, por uso apropiado y disminución de los desperdicios. No hay unanimidad, de que se considerar valor, por lo que indago, escucho y leo de los que saben, es imperioso, significar el valor es para el paciente y la sociedad, aumentando el bienestar y reducir las externalidades negativas. Este tema introduce como contrapartida a la desinversión en prácticas de bajo valor, que debe plantearse para eliminar desperdicios y seguir trabajando en la parte plana de la curva de las tecnologías sanitarias donde aumentamos el gasto sin mejorar resultados. Tampoco podemos seguir avalando la sobreutilización. La iatrogenia. La incorporación de medicación que tenga valor escaso. Ver cómo priorizamos frente a la limitación presupuestaria. También debemos priorizar aquellas acciones que mejoren el impacto en los principales indicadores del sistema sanitario.

d. La disrupción que significa en el modelo de Salud actual los avances técnicos y científicos (hard y soft) sobre el curar y el cuidar y muy en particular. todo lo que gira alrededor de la transformación/salud digital con repercusiones no solo en la práctica clínica sino también en la relación con los pacientes y en definitiva, con el modelo de negocio.

Un modelo de salud integral de curar y cuidar, a los gerontes, a los postergados, a los pacientes con enfermedades crónicas y raras.

La introducción de la salud digital o la digitalización de la salud, en el vínculo con los pacientes desde distintos aspectos, abordajes, posibilidades y contextos, especialmente los de conectividad e interoperabilidad. De disponibilidad, almacenamiento y entrecruzamiento de datos, la defensa de la libertad y la mejora en el seguimiento, por una delgada línea, que es penetrada por la crisis de desconfianza. La salud digital y sus distintas perspectivas, que crecerán con la validación en el mundo real que ha generado la pandemia. Complementaria al vínculo paciente sistema de salud, mejorando el acceso, la gestión de pacientes, recibir prestaciones y prácticas que eviten el deterioro de la salud de las personas.

e. El reconocimiento de la importancia creciente desde el punto de vista económico del clúster salud y de manera muy importante dentro del ámbito de la Bio e infotecnología.

La transición del conocimiento y la tecnología, modifican sustancialmente las formas de pensar, de poder modificar las formas de atención del paciente, intensificar las iniciativas de la detección precoz, y de recuperar un camino, que transcurrió el año pasado, que no se pudo acceder al diagnóstico oportuno de la mitad o el 25 por ciento de los cánceres. Los nuevos medicamentos le agregan una complejidad a los presupuestos proyectados de los sistemas públicos de salud. Porque los medicamentos, proyectan en sus años de patente, de ejercicio de un monopolio concertado por la preservación de la propiedad de la innovación, altos gastos fijos, que hacen año tras año, cada vez más costosas a las drogas, que motivan que se exploren necesariamente nuevas estrategias de compras y conciertos de precios, de contratos basados en desempeño y en valor.

f. Las cada vez más evidentes posibilidades de incorporar elementos de gestión empresarial, no solo a los dispositivos sanitarios como un todo sino también a
la gestión clínica (la de los líderes clínicos del curar y el cuidar) y la gestión “de la clínica», la de todos los clínicos.

Transformar la gestión de los recursos de diagnósticos como modalidades de responsabilización de los jefes de servicios e incorporación de acciones de gestión por proceso, para disminuir la variabilidad, mejorar la prestación y los desempeños de los sistemas de salud. Formar equipos con decisores clínicos más cerca de los pacientes.

g. La aceptación de la realidad de que la existencia de 17 sistemas de Salud que pretenden ser cada uno de ellos autosuficientes sin al menos un mecanismo de
respuesta eficaz ante problemas globales excepcionales, debe ser revisado tal vez no solo en esta eventualidad sino también en el funcionamiento basal del Sistema Nacional de Salud.

En argentina existen no solo 17 sistemas de salud autonómicos sino 27 por lo menos, las 24 provincias, que anteceden a la constitución de la nación argentina, la seguridad social, el PAMI y los prepagos. Todos con modelos de salud y cobertura diferente.

h. La necesidad de asegurar la sostenibilidad del sistema y financiarlo adecuadamente acorde a las promesas de valor del mismo a los ciudadanos.

A todos estos aspectos que pueden ser considerados como sistémicos, deben añadirse los derivados de la crisis 2008 que tras los efectos de la pandemia aún tienen una mayor significación.

i. Los recortes habidos desde el 2008 han precarizado las infraestructuras y han ralentizado no solamente la incorporación de nuevas tecnologías sino, lo que es
más grave, la simple reposición de las que ya han acabado su vida útil/económica o tecnológica.

La desinversión en nuestro país no empezó en el 2008 sino en el 2001, con cada vez más dificultades en la cobertura, agravado por la falta de financiamiento y la pérdida de poder adquisitivo. El costo del programa médico obligatorio, no puede ser cubierto por los aportes y contribuciones.

j. Se ha agravado la precarización de las condiciones laborales de los profesionales / trabajadores del sector cuya actualización no puede demorarse más.

Si en verdad queremos que el sistema de salud progrese y mejore, debemos intentar de a poco mejorar las condiciones de trabajo de los enfermeros, de los médicos, del equipo de salud, para que tengan mejor ingreso y proyecto de vida, menos multiempleo, mayor formación, gestionar mirando las competencias. Perdimos la oportunidad con la pandemia, ya lo expresé en estos mismos ámbitos, pero no importa, debemos mirar hacia adelante. Que es lo único que podemos cambiar, pero si hacemos cosas diferentes.

k. Se han alargado las listas de espera tanto de consultas y pruebas diagnósticas como de intervenciones y donde este alargamiento es más grave, es en el ámbito de la Dependencia con más de 250.000 personas con un recurso socio sanitario asignado que no puede hacerse efectivo por problemas presupuestarios.

El sistema actual de salud está lleno de olvidos y de perder oportunidades, no está ajeno a la crisis social y decadente que padecemos, las personas en argentina deambulan por el sistema de salud, golpeando puertas sin ser escuchados, debiendo sortear obstáculos, pidiendo favores, para que le consigan cama, le den turno, los trasladen, los escuchen, le indiquen lo que necesitan de una vez, que el paciente pueda cubrir su copago, se hagan diagnósticos adecuados y oportunos.

Ha sido gerente de los hospitales Sant Pau, General de Valencia y Bellvitge y de la Región Centro del Servei Català de la Salut, así como del Insalud y Asesor Ejecutivo del Ministro de Sanidad. Consejero Delegado del Instituto de Diagnóstico
por la Imagen (IDI) de Catalunya y Presidente y Consejero Delegado del Instituto Catalán de Oncología ICO), así como Presidente del Consejo asesor de Planificación de Catalunya.
También desempeñó el cargo de Gerente de Consultoria i Gestió del Consorci de Salut i Social de Catalunya. Consultor en España y en la mayoría de los países de Centro y Sudamérica.

Ha dictado cursos de gestión hospitalaria en multitud de instituciones, tanto en España como en Sudamérica y es director, desde hace 27 años, del curso «El Jefe de Servicio
como Product Manager» de la School of Mangement de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona y profesor invitado en diversos países del Cono Sur y muy en particular, en la Escuela de Salud pública de la Universidad de Chile.
Ha colaborado en diversos medios de comunicación y es director del proyecto de investigación sobre «El Hospital Reinventado»

Fue también responsable de la provisión pública de salud en el primer gobierno socialista español.

Vacunación contra el Covid-19: se exagera la evidencia de la disminución de la inmunidad

Scott J. Richterman A. Cevik M. BMJ 2021. 23 de septiembre de 2021

Como nos ocurre a todos los países y sistemas de salud del mundo implementamos medidas, no basadas en la evidencia, o con comprobaciones débiles, cuestionables. Se hicieron muchas acciones de más y por tiempos excesivamente prolongados. Ahora nos enfrentamos al aumento de casos en países desarrollados por variantes de preocupación, que lleva a postular cuando hay que aplicar una tercer dosis. Los niveles de atc caena a los seis meses, pero este artículo interesante postula si no estaremos exagerando con la caída de anticuerpos, y que la respuesta este expectante ante el nuevo estímulo antigénico. Por otro lado si no tomamos la hipótesis de la caída de la inmunidad, hay justificación, por el lado de la amplificación de la respuesta, o efecto booster.

El resurgimiento de la covid-19 en países de altos ingresos con programas de vacunación avanzados ha suscitado preocupación sobre la durabilidad de la eficacia de la vacuna, especialmente contra la variante delta más transmisible. Esto ha llevado a algunos a argumentar a favor de las dosis de refuerzo para la población general antes de una clara evidencia de beneficio, que creemos que está equivocada.

Dado que los ensayos aleatorios iniciales mostraron una alta eficacia de las vacunas frente a un criterio de valoración primario de la covid-19 sintomática,1 2 3 4 los estudios observacionales continúan evaluando e informando el rendimiento de las vacunas en el mundo real en diferentes contextos y a lo largo del tiempo. 5 6 Además de proporcionar protección directa contra la enfermedad covid-19, las vacunas disponibles también reducen sustancialmente la transmisión, en parte al proteger contra la infección sintomática y asintomática. 7 A pesar de las preocupaciones sobre el potencial de escape inmune de la variante delta, los estudios indican consistentemente que las vacunas proporcionan altos niveles de protección contra enfermedades sintomáticas y graves, así como la muerte causada por esta variante. 5 6

Con este contexto en mente, los estudios con muestreo sistemático parecen sugerir una modesta disminución en la protección contra la infección con el tiempo. 5 6 Sin embargo, el objetivo principal de las vacunas contra la covid-19 es proteger contra enfermedades graves en lugar de infecciones, y múltiples estudios bien diseñados han encontrado una efectividad sostenida de la vacuna contra la covid-19 grave para la mayoría de los adultos. Un gran estudio del Reino Unido, publicado como preimpresión, utilizando un diseño de casos y controles basado en los resultados de la PCR mostró que los niveles muy altos de protección contra la enfermedad grave continuaron más allá de los cinco meses posteriores a la vacunación, especialmente entre las personas que no tienen afecciones subyacentes graves. 8

Por otro lado, las reducciones estimadas en la protección de la vacuna contra la infección varían ampliamente y son más difíciles de interpretar. Estas estimaciones dinámicas entre estudios y países están fuertemente influenciadas por la prevalencia, el comportamiento y las variantes circulantes, y compararlas no es confiable para determinar los cambios en la protección inmune a lo largo del tiempo. Por ejemplo, mientras que un estudio de Israel encontró que la tasa relativa de infección aumentó con el tiempo después de la vacunación, surgen varios sesgos potenciales porque el momento de la vacunación no fue aleatorio y factores como el riesgo de exposición a covid-19 y la tendencia a buscar pruebas confunden cualquier asociación entre el tiempo transcurrido desde la vacunación y la infección. 9 Del mismo modo, si bien las infecciones entre los trabajadores de la salud inmunizados en San Diego, California, aumentaron de junio a julio, estos cambios podrían explicarse por una mayor prevalencia en la comunidad en lugar de una disminución abrupta de la inmunidad. 10 El efecto del cambio de comportamiento en la eficacia medida de la vacuna también se sugiere en otro estudio estadounidense que encontró una caída en la efectividad con el tiempo solo entre las personas menores de 65 años. 11 Estos ejemplos muestran los desafíos fundamentales de evaluar la eficacia contra la infección utilizando datos de vigilancia de rutina y ponen de relieve la necesidad de un muestreo sistemático, la consideración de una amplia gama de factores de confusión medidos y no medidos, y una interpretación cuidadosa. 5

Respuesta inmune a largo plazo

Desde un punto de vista inmunológico, se espera que los títulos de anticuerpos neutralizantes del plasma se descompongan eventualmente después de la vacunación, pero se han demostrado respuestas robustas y de células B germinales después de la vacunación con ARNm, y se ha demostrado que las células B de memoria aumentan durante al menos seis meses, mejoran funcionalmente y proporcionan protección de variantes cruzadas. 12 13 Los títulos de anticuerpos neutralizantes plasmáticos pueden predecir algún nivel de protección contra la infección sintomática. Sin embargo, la comprensión de la fortaleza de esta relación durante períodos más largos sigue siendo limitada. 14 15 Dadas las diferencias notificadas en la eficacia sostenida frente a la enfermedad grave frente a la infección, es poco probable que los anticuerpos neutralizantes sean el único mecanismo de protección; La inmunidad celular es más importante en la protección a largo plazo contra enfermedades graves. 6

Lo más importante es que el efecto a largo plazo de los refuerzos en la reducción de la infección, la transmisión y los ingresos hospitalarios sigue siendo desconocido. Aunque los refuerzos aumentan los niveles de anticuerpos plasmáticos y pueden extender temporalmente la protección mediada por anticuerpos, no se ha demostrado que aumenten las respuestas de la memoria B y las células T que se espera que proporcionen protección a largo plazo contra la enfermedad grave para la mayoría de las personas inmunocompetentes. 16 En un estudio observacional de Israel que informó el beneficio asociado con una tercera dosis de la vacuna de Pfizer-BioNTech (BNT162b2),17 el período de seguimiento en el grupo potenciado fue de solo siete días de persona para la enfermedad grave y 12 días de persona para la infección, demasiado corto para evaluar la efectividad a largo plazo. Los hallazgos también fueron altamente vulnerables a la confusión. 17 Cualquier beneficio potencial de las dosis adicionales, en particular contra la enfermedad sintomática y grave, debe evaluarse sobre la base de datos a largo plazo, idealmente a partir de ensayos controlados aleatorios. 18

Las dosis adicionales de la vacuna son razonables para las personas que podrían no lograr una respuesta adecuada a la vacunación primaria debido a la inmunosupresión o la edad avanzada,19 años, pero exagerar la evidencia de la disminución de la inmunidad para la población general ya ha tenido ramificaciones importantes, incluido el efecto en la confianza de la vacuna. Además, centrarse en la disminución de la inmunidad en los países de altos ingresos desvía la atención y los suministros limitados de vacunas de la necesidad urgente de vacunación primaria de las personas sin inmunidad, particularmente en los países de ingresos bajos y medios. Esto empeorará las inaceptables desigualdades en materia de vacunas, prolongará la pandemia y sus devastadores impactos socioeconómicos y de salud pública, y aumentará el riesgo de nuevas variantes. 20

Las grandes olas epidémicas que se producen ahora por primera vez durante la era de las vacunas muestran la capacidad de las variantes más transmisibles para desafiar el control de la covid-19 incluso en países con alta cobertura. Esto actualmente representa una amenaza mayor que la disminución de la inmunidad. La demostración de que los niveles de anticuerpos pueden aumentarse en la población general no debe considerarse evidencia de efectividad a largo plazo, y se requieren datos clínicos sólidos para evaluar la necesidad de dosis adicionales. Los riesgos de permanecer sin vacunar son claros y superan con creces los beneficios desconocidos de volver a vacunar a la población general. La rápida ampliación de la cobertura de vacunación a nivel mundial sigue siendo la prioridad de salud pública más urgente.

Los CDC amplían la elegibilidad para las vacunas de refuerzo contra el COVID-19

Comunicado de prensa jueves, 21 de octubre de 2021

Hoy, la directora de los CDC, Rochelle P. Walensky, M.D., M.P.H., respaldó la recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC para una vacuna de refuerzo de las vacunas COVID-19 en ciertas poblaciones. El Autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)icono de sitio externo y la recomendación de uso de los CDC son pasos importantes hacia adelante a medida que trabajamos para mantenernos a la vanguardia del virus y mantener seguros a los estadounidenses.

Para las personas que recibieron una vacuna Pfizer-BioNTech o Moderna COVID-19, los siguientes grupos son elegibles para una vacuna de refuerzo a los 6 meses o más después de su serie inicial:

65 años y más
Mayores de 18 años que viven en entornos de atención a largo plazo
Mayores de 18 años que tienen afecciones médicas subyacentes
Mayores de 18 años que trabajan o viven en entornos de alto riesgo

Para los casi 15 millones de personas que recibieron la vacuna Johnson & Johnson COVID-19, las vacunas de refuerzo también se recomiendan para aquellos que tienen 18 años o más y que fueron vacunados hace dos o más meses.

Ahora hay recomendaciones de refuerzo para las tres vacunas COVID-19 disponibles en los Estados Unidos. Las personas elegibles pueden elegir qué vacuna reciben como dosis de refuerzo. Algunas personas pueden tener una preferencia por el tipo de vacuna que recibieron originalmente, y otras pueden preferir obtener un refuerzo diferente. Las recomendaciones de los CDC ahora permiten este tipo de dosificación de mezcla y combinación para las vacunas de refuerzo.

Millones de personas son recientemente elegibles para recibir una vacuna de refuerzo y se beneficiarán de protección adicional. Sin embargo, la acción de hoy no debe distraer del trabajo crítico de garantizar que las personas no vacunadas den el primer paso y reciban una vacuna inicial contra el COVID-19. Más de 65 millones de estadounidenses permanecen sin vacunar, dejándose a sí mismos, y a sus hijos, familias, seres queridos y comunidades, vulnerables.

Los datos disponibles en este momento muestran que las tres vacunas COVID-19 aprobadas o autorizadas en los Estados Unidos continúan siendo altamente efectivas para reducir el riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte, incluso contra la variante Deltaampliamente circulante. La vacunación sigue siendo la mejor manera de protegerse y reducir la propagación del virus y ayudar a prevenir la emerging nuevas variantes.

Lo siguiente es atribuible al Dr. Walensky:

«Estas recomendaciones son otro ejemplo de nuestro compromiso fundamental de proteger a tantas personas como sea posible de COVID-19. La evidencia muestra que las tres vacunas COVID-19 autorizadas en los Estados Unidos son seguras, como lo demuestran las más de 400 millones de dosis de vacunas ya administradas. Y, todos son altamente efectivos para reducir el riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte, incluso en medio de la variante Delta que circula ampliamente».

Editorial: La pandemia no pasó, pero Pensemos en la postpandemia.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La pandemia no pasó, pero hay que pensar cómo seguimos, el desafío no es solo sanitario, también es económico, social y político, tendremos otros brotes zoonóticos, las desigualdades estructurales se cobran vidas, repensar la ciencia apostar a la innovación, pensar en economías más resilientes, reconfigurar relaciones de la sociedad con el estado, la salud no es econofóbica, sino debe ir por la universalidad y la eficiencia, como nos enfrentamos a las enfermedades crónicas, al cambio climático y finalmente en formar recursos humanos para la salud que se necesitan.

Lo primero que tenemos que asimilar es que la pandemia no ha pasado y puede volver. Pero además debemos saber que cuando baje el agua, muchos estarán desnudos por estar postergados. Tenemos que pensar estamos aún en pandemia, porque no se ha retirado la contagiosidad de la delta, que está lentamente creciendo, pero sin pausa, por lo tanto debemos ser coherentes, en que no podemos ser diferentes, si hacemos las cosas peor que todos, tenemos un sistema inequitativo, fragmentado, desfinanciado, una emergencia de más de veinte años, que sigue el rumbo de la desintegración social que nos impulsan los gobernantes y la afectación que imponen los determinantes sociales que sus políticas cristalizan, como la pobreza, la educación, la caída del empleo formal y las medidas de inversión pública del bienestar. No pensar en reformas, sino en una mejor forma de desarrollar la atención de la salud. Sin líderes que conduzcan la salida, encontrarla será muy difícil, casi imposible. La escasa rectoría de un Ministerio de Salud silenciado. La pobre penetración del sentido común y de información confiable en el sistema técnico de toma de decisiones. Tenemos que pensar cómo salimos más fortalecidos en el sistema de salud de esta situación. Como traeremos a la superficie el 25% menos de CA de mama diagnosticados en 2020, que se diagnosticaron el año pasado, el 50% del cáncer de próstata y colón que quedó sin pesquisar en el 2020. Recuperar la evaluación cardiovascular para disminuir la incidencia de infartos. tenes un gran reto hacer un sistema universal, que tenga una única historia clínica, la necesidad de mejorar el acceso a los medicamentos y las prestaciones. establecer prioridades en la desinversión. Dejar de hacer comandado por las sociedades científicas.

Hay mucha tecnología y mucho servicio que aportan muy poco valor. Especialmente en la cirugía. En la organizativa. Superar la brecha digital para los mayores y los más desfavorecidos económicamente. Como paso con la educación.

Los nuevos brotes han demostrado repetidamente cómo los desafíos de las epidemias no se limitan a la salud, sino que son mucho más amplios y, a menudo, intrínsecamente económicos, sociales y políticos. De hecho, a menudo también faltan las conexiones entre las emergencias epidémicas y el desarrollo a más largo plazo. Junto con muchos otros, nuestro trabajo ha demostrado cuán importante es la ciencia social para iluminar la dinámica de las enfermedades, sus contextos sociales y políticos más amplios e implicaciones de desarrollo más fundamentales. Vinculamos las experiencias recientes con COVID-19 con debates a más largo plazo sobre brotes, epidemias y pandemias, y sugerimos cómo estos pueden ayudarnos a repensar, y potencialmente catalizar la transformación en, el desarrollo de manera más amplia.

Tendremos otros desbordes zoonóticos: Los eventos de desbordamiento zoonótico, en los que los agentes patógenos se transfieren entre los animales y los seres humanos, ocurren con frecuencia, pero no suelen dar lugar a brotes de enfermedades importantes. Es solo bajo ciertas circunstancias, como con el SARS-CoV-2, donde la transmisión entre humanos es fácil y la mortalidad lo suficientemente baja como para permitir una propagación viral significativa pero lo suficientemente alta como para ser una preocupación, que se detecta una nueva enfermedad. Son los brotes dramáticos que afectan a las poblaciones, particularmente en los países ricos del norte, los que tienden a impulsar las políticas y la atención de la salud mundial.

«Las ‘eficiencias’ del comercio mundial también, en muchas circunstancias, han allanado el camino para sistemas agrícolas cada vez más uniformes y paisajes empobrecidos sin la enfermedad ‘cortafuegos’ de la biodiversidad ( ya veces amplificado por cambios más amplios en los ecosistemas humanos y sus causas estructurales, ya sea el cambio climático, la pérdida de biodiversidad, el cambio de tierras y bosques, patrones de asentamiento, desplazamientos de población debido a conflictos o nuevos mercados e inversiones en áreas rurales remotas. (OMS / CBD, 2015 ).»

Desigualdades estructurales: «A menudo se dice que las epidemias son espejos para la sociedad y COVID-19 ha revelado un mundo muy desigual. Ha puesto de relieve las desigualdades y las vulnerabilidades estructurales, a menudo el resultado de largas historias de marginación. Aunque el virus se propagó inicialmente en países más ricos, las tendencias pronto se invirtieron. Los grupos más pudientes, con trabajos que se podían hacer en casa y no implicaba exposición al virus, fueron más capaces de cumplir con las medidas de control, por lo que se mantuvieron más seguros; también eran menos vulnerables a las enfermedades graves y la muerte debido a los gradientes socioeconómicos de las condiciones de salud subyacentes ( Patel y Hardy, 2020 )».

Las desigualdades se revelan no sólo en relación con la carga de enfermedades, sino también en la forma en que las personas se ven afectadas por los esfuerzos de control de enfermedades. Si bien es comprensible que haya un mayor temor sobre el potencial de transmisión incontrolada de COVID-19 en ‘barrios marginales’ y asentamientos informales, son las medidas de control las que han afectado significativamente a los residentes y las economías informales de las que dependen. Estos medios de vida y personas han sido sistemáticamente infravalorados, subestimados y, por lo tanto, invisibilizados y asumidos como marginales. Las políticas no han tenido en cuenta las preguntas sobre la viabilidad de las medidas de control o sus impactos. Los mensajes de salud para ‘distanciarse socialmente’, lavarse las manos regularmente con agua corriente y jabón y quedarse en casa son menos alcanzables en asentamientos informales pobres, hacinados y con infraestructura de agua y saneamiento limitada.Wilkinson, 2020 , Hrynick et al., 2020

Las economías deben ser más resilientes. Para contener COVID-19, los gobiernos de todo el mundo han cerrado economías a una escala sin precedentes. Esto ha tenido un gran impacto en el empleo y la producción económica, y se estima que más de 5 billones de dólares estadounidenses desaparecerán de la economía mundial, el equivalente a toda la economía de Japón. ³ La escala del impacto económico ha tomado a muchos por sorpresa, pero al modelar los impactos potenciales de un brote global de influenza aviar, que se propaga rápidamente entre humanos, incluidos los cierres de fronteras nacionales y las restricciones de movimiento globales y locales, el Banco Mundial predijo hace mucho tiempo que el El impacto podría llegar al 4,8 por ciento del PIB mundial en el primer año ( Burns et al., 2006). La planificación posterior de la preparación para una pandemia a nivel mundial a menudo se refería a este trabajo, pero no pareció tener mucho efecto; los números eran demasiado grandes, las amenazas demasiado distantes y los impactos demasiado inimaginables.

En el caso de COVID-19, han surgido múltiples escollos del modelado ( Sample, 2020). En el Reino Unido, fue solo una vez que los modeladores del Imperial College de Londres (utilizando el mismo modelo central que se usó para la influenza aviar en la década de 2000) agregaron datos de hospitalización en Italia, en lugar de usar estimaciones de brotes de influenza estacional anteriores, que el consejo cambiado. La principal preocupación era que se pudiera sobrepasar la capacidad de cuidados intensivos del Servicio Nacional de Salud. Sin embargo, los médicos y los pacientes en China tenían mucha experiencia en las semanas y meses anteriores, y esto indicaba claramente que los efectos de este nuevo virus eran distintos de los de la influenza y que la contención radical para suprimir la transmisión era necesaria para que los sistemas de salud no se vieran abrumados ( Horton, 2020 ).

Fuera de los tiempos de crisis, como en los brotes de enfermedades, las intervenciones orientadas a la predicción, la planificación y el control son el núcleo de un estilo particular de desarrollo. Vemos esto en muchas áreas, desde los esfuerzos para abordar las finanzas y la pobreza, hasta aquellos que abordan el cambio climático y ambiental. Los modelos de varios tipos son fundamentales para estos enfoques, al igual que las redes de asesoramiento que tienden a ser estrechas y tecnocráticas. Los sistemas de administración e intervención que siguen son de arriba hacia abajo y están orientados hacia planes de anteproyecto, todos muy alejados de las vidas y prácticas de las personas y las incertidumbres que surgen como resultado. Cuando se admiten incertidumbres, éstas se reducen al dominio de los riesgos calculables, donde se pueden asignar probabilidades, como en muchos sistemas de alerta temprana, reducción del riesgo de desastres y planificación de contingencias.Stirling, 2010 ). Ignorarlos en intentos falaces de control abre error y peligro ( Stirling y Scoones, 2020 ).

Cambios de las relaciones ciudadano y estado: Las medidas de salud pública requeridas durante un brote significativo de enfermedad necesariamente cambian las relaciones entre el estado y los ciudadanos, y estas relaciones cambiadas serán el motor de las transformaciones que seguirán. Forzar bloqueos, restringir movimientos, exigir nuevos comportamientos y crear vigilancia para monitorear a las poblaciones, todo implica el ejercicio del poder estatal y su implementación y dependen de la confianza entre los ciudadanos y las autoridades y en las fuentes de experiencia. Los estados de emergencia se han utilizado históricamente para extender el poder y abusar de los derechos a largo plazo; y hoy hay evidencia de que algunos líderes están usando COVID-19 para hacer precisamente esto ( Smith y Cheeseman, 2020).

Conclusiones:

Necesitamos enfoques de desarrollo que puedan anticipar y responder a impactos futuros e inciertos, ya sean pandemias, cambio climático, turbulencias financieras o algo más en lo que ni siquiera hemos pensado.

Esto significa, en primer lugar, revelar y desafiar las condiciones estructurales, las relaciones de poder y los órdenes político-económicos que crean riesgos y vulnerabilidades, al mismo tiempo que se acepta la necesidad de respuestas flexibles, contingentes y negociadas frente a la incertidumbre y la complejidad específica del contexto. Las transformaciones duraderas deben abordar cuestiones fundamentales de poder y política, incluido el desafío de las instituciones y los intereses establecidos, al mismo tiempo que se fomentan alternativas innovadoras y esperanzadoras ( Solnit, 2009 , Klein, 2007).).

La transformación posterior a una pandemia también significa aceptar la incertidumbre y fomentar alternativas diversas, a menudo rebeldes, que permitan que los sistemas económicos, sociales y políticos se transformen hacia vías de desarrollo más equitativas y sostenibles.

Implica rechazar las ilusiones de ‘control’, ya sea a través de la tecnología, el mercado o la intervención estatal, y permitir un enfoque del desarrollo más solidario, inclusivo y cordial ( Scoones y Stirling, 2020 ); uno en el que el conocimiento y el aprendizaje de diversas personas y lugares tienen un papel clave que desempeñar y se aprovechan para complementar las medidas institucionales formales.

Pacientes que faltan a la consulta. Los proveedores de atención médica pueden usar el Design thinking para mejorar las experiencias de los pacientes.

Sharon H. Kim, Christopher G. Myers, Lisa Allen

Un administrador del hospital nos habló recientemente sobre un tema que es demasiado común para los pacientes: citas médicas perdidas. La historia era sobre una mujer llamada Mary (un seudónimo), una paciente con una enfermedad crónica dolorosa que continuamente fallaba en mantener sus citas regulares. En un esfuerzo por comprender mejor el problema en cuestión, la administradora trató de ponerse en el lugar de María y preguntó acerca de su experiencia: ¿Había algún problema con el transporte? ¿Necesitaba otros recordatorios de cita aparte de la carta de papel enviada a su casa y la llamada telefónica estándar?

Poco a poco, María comenzó a revelar las razones por las que nunca llegó a sus citas. Su viaje al hospital fue bastante desalentador. Para empezar, su dolorosa condición física le obligó a organizar asistencia puerta a puerta y transporte especial. Todos los involucrados tenían que estar en la misma página para que ella fuera a su cita a tiempo, y coordinar la logística era onerosa y estresante.

Mary se enfrentó a un conjunto adicional de desafíos una vez que llegó al hospital. Mary buscó atención en un gran centro médico académico con múltiples entradas y torres; a veces se esperaba que viajara largas distancias debido al tamaño de la instalación. Le preocupaba que no pudiera encontrar a alguien que la empujara en una silla de ruedas, o que pudiera perderse. El simple hecho de pensar en los diversos obstáculos de este viaje hizo que María se sintiera ansiosa hasta el punto de hablar de no ir en absoluto.

Cada año aproximadamente 3,6 millones de personas faltan o posponen las citas médicas debido a problemas de transporte, lo que lleva a costos anuales para los proveedores de atención médica en el miles de millones de dólares.

Las citas médicas perdidas, o «no presentarse», a menudo crean varios desafíos operativos también, desde dificultades para reprogramar el personal clínico hasta interferencia con la atención y el tratamiento del paciente. Si bien las consecuencias de los nombramientos perdidos han sido ampliamente estudiado, las razones específicas por las que los pacientes no llegan a aparecer no siempre son tan claras. Pero hasta que no entiendas estas razones, no seremos capaces de resolver los problemas. Aquí es donde prestar más atención a toda la experiencia del paciente, desde lo que sucede antes de que las personas lleguen al hospital hasta lo que sucede después de que se vayan, puede ayudar.

Muchos hospitales líderes están empezando a centrarse más en comprender la experiencia del paciente para resolver este tipo de problemas, así como para mejorar la experiencia general del paciente y reducir los costos. Sin embargo, no siempre es fácil conseguir que las partes interesadas clave consideren aspectos no clínicos de este tipo de trabajo.

Uno de los enfoques más prometedores para comprender las experiencias de los pacientes ha sido pensamiento de diseño, un enfoque creativo y centrado en el ser humano que aprovecha la empatía, la generación de ideas colectivas, la creación de prototipos rápidos y las pruebas continuas para enfrentar desafíos complejos. A diferencia de los enfoques tradicionales para resolver problemas, los pensadores de diseño se esfuerzan mucho por comprender a los pacientes y sus experiencias antes de encontrar soluciones. Esta comprensión profunda de los pacientes (por ejemplo, aquellos que regularmente pierden citas) es lo que guía el resto del proceso. Y debido a que el pensamiento de diseño implica pruebas continuas y refinar ideas, se busca retroalimentación temprano y a menudo, especialmente de los pacientes.

El pensamiento del diseño ya se ha apoderado en el cuidado de la salud, lo que lleva al desarrollo de nuevos productos y el diseño mejorado de espacios. Sin embargo, sigue siendo insuficientemente utilizado para abordar otros desafíos importantes, como el transporte de pacientes, los problemas de comunicación entre médicos y pacientes, y el tratamiento diferencial de los pacientes debido a sesgo implícito, por nombrar sólo unos pocos. Si más líderes adoptan el pensamiento de diseño, pueden aprovechar una comprensión más profunda de los pacientes para resolver tales problemas, lograr mejores resultados clínicos, mejorar la experiencia del paciente y reducir los costos a lo largo del camino.

Diseño de una experiencia centrada en el paciente

¿Cómo podría aplicarse el pensamiento de diseño al persistente y costoso problema de no presentarse? En el caso de Mary, no pudo explicar sus preocupaciones a través de la encuesta estándar de experiencia del paciente, que se inicia. después una cita y que comprende preguntas generales centradas en la visita médica. Si no fuera por la iniciativa del administrador del hospital preguntar a María qué estaba pasando, sus preocupaciones podrían haber pasado desapercibidas y desatendidas.

Este enfoque personalizado y centrado en el ser humano de la resolución de problemas es la base del pensamiento de diseño. Los hospitales versados en el pensamiento de diseño identificarían este reto general y luego asignarían un equipo o grupo de trabajo (idealmente uno multidisciplinario) para pasar semanas o incluso unos meses estudiando a los pacientes a los que afecta. El equipo utilizaría métodos de investigación cualitativos, como encuestas, grupos focales y observaciones, para comprender mejor las experiencias de las personas. Buscarían patrones y apuntarían a definir el verdadero problema en cuestión. Por ejemplo, un equipo que investiga varias veces que no se presentan vería rápidamente que muchos casos no implican necesariamente el olvido del paciente o el manejo del tiempo. Encontrarían que el problema que enfrentan pacientes como Mary a menudo es más socioemocional que organizacional.

Después de esta fase, el equipo haría una lluvia de ideas posibles soluciones, y luego comenzaría prototipado rápido para probarlos. Dependiendo de la solución propuesta, un prototipo podría ser cualquier cosa, desde una maqueta física hasta un skit o un diagrama de flujo. Por ejemplo, si el equipo quisiera diseñar un proceso de cribado para identificar a las personas con problemas relacionados con el transporte, podría diseñar una simple simulación computarizada que ilustrara cómo podría verse y sentir ese proceso tanto para los pacientes como para el personal. Una vez creado, este prototipo sería puesto a prueba por las partes interesadas pertinentes y quizás incluso por terceros para recabar comentarios críticos. A menudo, los comentarios indican cuándo o cómo modificar las soluciones, o si se debe volver atrás y recopilar más información. El resultado es una solución centrada en lo que más ayudará al paciente.

Abordar un espectro más amplio de desafíos de pacientes

Ya hay algunos ejemplos prometedores de pensamiento de diseño que se utilizan para crear una mejor experiencia para los pacientes. Por ejemplo, el departamento de obstetricia y ginecología de Mayo Clinic utilizó el pensamiento del diseño para reimaginar la atención prenatal. Querían satisfacer mejor las expectativas y necesidades de las mujeres embarazadas, que deseaban un mayor énfasis en la experiencia emocional del embarazo, en lugar de solo en su aspecto clínico. A través de entrevistas y observaciones de mujeres embarazadas locales, el equipo de pensamiento de diseño aprendió que era extremadamente importante que estas mujeres tuvieran un sentido de comunidad. Así que el departamento creó comunidades de atención en línea, facilitadas por enfermeras y otros asesores de embarazo. El resultado fue una mejora general en la preparación y el empoderamiento de estas mujeres embarazadas.

En el Hospital Johns Hopkins, los elementos del proceso de pensamiento de diseño están integrados en el enfoque del hospital para mejorar la atención. Para proporcionar el toque humano necesario para mejorar la experiencia del paciente, contamos con un equipo de entrenadores, entrenados en la importancia de la empatía en entornos clínicos, que enseñan a los cuidadores cómo asociarse con los pacientes y estar más presentes con ellos. Por ejemplo, los entrenadores enseñan al personal clínico cómo rechazar la solicitud de un paciente cuando sea necesario (por ejemplo, cuando se le pide más medicamentos para el dolor) mientras todavía proyectan un mensaje de cuidado. En el lado del paciente, contamos con un equipo de defensores que visitan a personas que enfrentan circunstancias inusualmente difíciles, como tener que soportar una larga espera sin comida o agua antes de la cirugía. Los defensores ofrecen apoyo conectándolos con el personal adecuado o simplemente escuchando sus preocupaciones. Los defensores apoyan a los pacientes y los animan a participar en su propio cuidado. Esto implica a menudo identificar lo que les importa a ellos y a sus seres queridos y, sobre todo, reconocer al paciente como una persona entera, no como una condición o una enfermedad.

El pensamiento de diseño se puede utilizar para abordar desafíos en una variedad de dominios relacionados con la experiencia del paciente. Considere la posibilidad de reimaginar la experiencia de espera de la sala de emergencias. Debido a que la atención se prioriza en función de la gravedad de la condición del paciente, los tiempos de espera son difíciles de predecir. Los pacientes y sus familias suelen pasar horas esperando ser vistos y tratados. El pensamiento de diseño puede descubrir nuevas formas de ayudar a los pacientes a sentirse cómodos y seguros durante tan largas esperas. Un enfoque que comienza con investigar las perspectivas de los pacientes, incluyendo sus mayores puntos de dolor, puede dar a los administradores ideas sobre cómo hacer que la experiencia de la sala de emergencias sea más soportable.

La misión de todos los líderes de atención médica es mejorar las experiencias de los pacientes. El pensamiento de diseño es un proceso útil para hacerlo, ya que requiere que los tomadores de decisiones empatizan con los pacientes, piensen creativamente, prototipos y prueben continuamente soluciones a estos problemas. Las respuestas a problemas como no presentarse empiezan por conocer a Mary y pacientes como ella.

Sharon H. Kim, Ph.D., is an assistant professor of management for the Johns Hopkins Carey Business School and associate faculty at Armstrong Institute of Patient Safety and Quality. Her research explores creativity in the workplace, and she teaches design thinking for health care leaders.
Christopher G. Myers is an assistant professor at Johns Hopkins University on the faculty of the Carey Business School, School of Medicine, and Armstrong Institute for Patient Safety & Quality. His research explores interpersonal processes of learning, development, and innovation in health care and other knowledge-intensive work environments. Follow him @ChrisGMyers.
Lisa Allen, Ph.D., is the Chief Patient Experience Officer for Johns Hopkins Medicine. In this role she has oversight and responsibility for enhancing and continually improving the overall experience of patients and families by coaching, utilization of best practices, transparency, reporting, and system collaboration.

Design Thinking in healthcare. Prescribir una dosis de empatía.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción

Los sistemas de atención médica requieren una innovación continua para satisfacer las necesidades de los pacientes y los proveedores (1,2). Sin embargo, estas partes interesadas no siempre se tienen en cuenta cuando se diseñan nuevas intervenciones o procesos del sistema, lo que da como resultado productos que no se utilizan porque no tienen en cuenta el contexto humano, la necesidad o la falibilidad (3,4). Este enfoque también probablemente contribuya a las brechas de décadas entre el desarrollo y la implementación de la intervención (5). Design Thinking ofrece una forma de cerrar esa brecha al ayudar a los investigadores a incorporar las necesidades y comentarios de los usuarios a lo largo del proceso de desarrollo.

Design Thinking es un enfoque que prioriza el desarrollo de la empatía por los usuarios, el trabajo en equipos multidisciplinarios colaborativos y el uso de “prototipos rápidos orientados a la acción” de soluciones (2,6).

Es un proceso iterativo, en el que la innovación surge sólo después de pasar por varias rondas de ideación, creación de prototipos y pruebas, lo que lo distingue del enfoque lineal tradicional y, a menudo, de arriba hacia abajo para el diseño de intervenciones de salud (Figura 1) (1,2,4 ).

Design Thinking se ha utilizado en todos los sectores para resolver problemas complejos, incluido el rediseño de un plan de estudios de la escuela primaria para mejorar la participación de los estudiantes (7), y en dominios como la aviación (8) que, como la atención médica, tienen altos niveles de riesgo.

Design Thinking es similar tanto al «diseño centrado en el usuario» como al «diseño centrado en el ser humano»

¿Qué es el design thinking?

El pensamiento de diseño es, en esencia, un proceso de innovación sistemático que prioriza la empatía profunda de los pacientes, en conocer los deseos, necesidades y desafíos del usuario final para comprender completamente un problema con la esperanza de desarrollar soluciones más integrales y efectivas.

Los diseñadores comienzan con la investigación y el compromiso empático con las personas más afectadas y conocedoras de un producto, servicio o experiencia que necesita cambiar. Tras esta fase analítica, los diseñadores inician una fase de síntesis en la que trabajan con una….

El marco del pensamiento de diseño ayuda a las personas a abordar los problemas con un enfoque centrado en el usuario; el énfasis está en comprender la experiencia del usuario, sus desafíos y las posibles soluciones de diseño que estén alineadas con sus necesidades.

El Design Thinking se aplica para el diseño y re-diseño de productos, servicios y procesos aplicando un conjunto de técnicas y dinámicas en sus diferentes fases que permite crear nuevos formas de entender los problemas y proponer soluciones.

El Design Thinking es un excelente vehículo para desarrollar innovación y transformación digital debido a que resuelve problemas teniendo en mente al cliente en cada punto del proceso, permite entender lo que realmente les importa, necesitan y enamoran y como aplicar estos atributos en el servicio y experiencia que viven.

Es una metodología entender y resolver problemas centrado en las personas, Patient Centricity. Buscan formas diferentes de recibir el servicio, distinto, interviene la tecnología, pero como un habilitador, lo más importante entender el problema, focalizar en las personas para entender el problema, resolver, cambiar la unión de los conectores los puntos de manera diferente, lo importante es la iteración. Los emergentes, cosas que no habíamos descubiertos. El design thinking es una metodología para la resolución de problemas complejos y toma de decisiones, hasta aquí nada nuevo… la gran diferencia y ventaja competitiva se basa en que la conexión emocional con el cliente es el centro de atención en todo el proceso integrando soluciones tecnológicas.

Contexto, problemas y repensarlos. El contexto es fundamental donde el problema se desarrolla, hay resistencia organizacionales, en necesario que no se crea que se tiene resuelto el problema. Los cambios pueden ser pequeños ajustes, hasta llegar a la solución, hay muchos pasos intermedios, que también no se generan transformaciones estructurales, clasificar los problemas en tres grandes áreas, selección, pronta resolución, resultados los ves rápidos, pero no ves transformaciones, problemas de medio tiempo, cambia mayor transformación, long terms, largo tiempo. gran tendencia a resolver resultados rápidos, pasos pequeños, no de optimismo severo, es valioso, hay destacarlo, luego llegar a un camino para resolverlo. Rethinking es repensar lo que estamos haciendo y buscar una forma diferente. La reingeniería es una transformación definida, no se repiensa, ya esta la decisión tomada. Inicias el cambio, no lo repensas. Repensando el proceso. Descubrir algo que no conoces. Lo vas a traer para resolverlo. Descubrir los insight clave. Soluciones nuevas tienen resistencias para hacer las cosas diferentes, porque se piensa que las cosas de hacen bien, y no se quiere cambiar nada, y sobre todo si los hospitales están en ambientes no competitivos, o son líderes de mercado,

Lo primero es entender el problema, pero para ello hay que abrir la mente, desde la visión de los protagonistas de los procesos y los pacientes, Primer pasos:entender y definir, mapeamos los problemas, con no más de siete palabras, y siempre un verbo cambiar, mejorar reducir, luego pasar a una fase de ideación, generar la mayor cantidad de ideas disruptivas y diseña una solución brillante, el proceso de ideación cambia, para generar quince ideas por minutos, investigar, e inspirar como otras industrias u otros sectores, pensar fuera de la caja, pensar en grande, pensar de forma radical, y resolver problemas radicales, en la generación de ideas no hay riesgos, grandes dificultades, para romper los obstáculos naturales, busca una solución brillante, combinando un montón de ideas, luego prototipar y testear, esa solución y ver sus fallas en caliente, se debe aceptar el feed back negativa, finalmente implementar.

La Figura 1 muestra las etapas primarias del Design Thinking y los ejercicios utilizados o las preguntas formuladas en cada etapa. La primera etapa es la búsqueda de necesidades, donde las observaciones y los cuestionamientos se utilizan para comprender tanto al usuario como al desafío. La segunda etapa es la Ideación, donde se generan tantas soluciones al desafío como sea posible. A esto le sigue la creación de prototipos, o la creación de una representación mínimamente viable de las mejores soluciones, y las pruebas, donde obtiene comentarios de los usuarios y los utiliza para perfeccionar aún más la solución. Estas etapas son dinámicas y se pueden completar varias veces a medida que se itera la solución. La etapa final es la implementación, donde se prueba la solución refinada, se evalúa el cambio y se considera la escala. Esto puede dar lugar a una búsqueda de necesidades adicional y a la continuación del proceso.

creamos un ejemplo de la solución propuestas y considere mayor feedback posible, entender cómo nos acercamos a un cliente extremo, que no quiere nuestras soluciones, luego medir y comunicar, demuestra el impacto de tu solución, para lograr el si. Medir indicadores claves para ver el impacto que genera en el modelo de negocios, para llegar a los resultados. Cambiar la forma tradicional para entender y resolver.

Los elementos claves son los Mindsets; un mindsets es la empatía tenemos que ser empáticos, es lo más complejo de desarrollar, no es ponerse en los zapatos del otro, entender los problemas que las pacientes tienen, la observación es el mindsets más importante, es la herramienta, una observación atinada nos permitirá descubrir, versus validar, inputs que nos ayudan a entender las cosas diferentes, muy cómodo en la ambigüedad y la incertidumbre, descubrir cosas nuevas, multidisciplinariedad, interdisciplinar, cross disciplinar.

PRESCRIBIR UNA DOSIS DE EMPATÍA

Llegar a las personas en riesgo gira en torno a la empatía, dice Alexandra Drane, fundadora y presidenta de Eliza Corporation, que brinda soluciones de gestión de compromiso con la salud. Trabajando en equipo con el Altarum Institute, una organización de investigación de la salud, encuestaron a más de 30,000 personas y encontraron, abrumadoramente, que los obstáculos de la vida a menudo dificultaban que las personas hicieran de la salud una prioridad.

«Los obstáculos de la vida, como el estrés de las relaciones, el cuidado y las finanzas, se mencionaron como factores clave que desequilibran la vida», explica Drane, y agrega que, a menos que las organizaciones de atención médica ayuden a las personas a abordar estos factores estresantes, que ella llama «innombrables», es probable que sus esfuerzos de bienestar caer en oídos sordos.

Diseñar soluciones simples, para deleitar a ese paciente, supere más allá de sus necesidades, hacer que la vida de las usuarios sea más fácil. Entendiendo su problema y encontrando las soluciones de los pacientes.

Tenemos que preparar a nuestros equipos para pensar más en la experiencia del paciente, rediseñar los modelos de comunicación y relación, experiencia de pacientes, entrega de estudios, estrategia para despertar innovación y disrupción. Redes de innovaciones, uniendo el conocimiento científico, las empresas y los pacientes, co creando siempre, reducir del costo y la efectividad y soluciones propuestas.

Invito a los gestores sanitarios, que para implementar mejoras valoremos más y más la experiencia de los pacientes, y observemos las soluciones, que beneficien al sistema, los compradores, los financiadores, los pacientes y su familia, coproducción orientada a la mejora de los procesos.

simplicidad y agilidad. Son conceptos de nuevas formas de hacer y entender en el sector corporativo, basadas en actitudes, en la forma en la cual reaccionamos ante los cambios y los problemas. Requiere de una inversión en las personas, en desarrollar las competencias, capacidades y habilidades que les permita proponer soluciones a problemas de una forma simple y ágil con la capacidad de adaptarse rápidamente a los cambios. La capacidad que tengan las personas para gestionar los cambios y adaptarse a ellos de forma natural y de la forma adecuada será donde más se deberá invertir en el futuro.

¿Cuál es el objetivo de la innovación en salud con design thinking?

Identificar retos que nos permitan innovar en el hospital y el sistema de salud en general.

En este taller comenzamos preguntando a los profesionales por los servicios, su propuesta de valor. También por la vida de un paciente, qué le gusta y qué no. Fue un debate muy interesante y productivo. Centrado en temas muy técnicos: que si este medicamento es demasiado caro para el efecto que tiene, que si las programaciones de visitas podrían tener un formato diferente. Hasta que entró Josemi. En ese momento, el punto de vista de todos los asistentes al taller cambió radicalmente, él pasó a ser el centro de atención, y se produjo un proceso de empatía.

¿Quién es nuestro paciente?

Josemi (para poder garantizar la confidencialidad del paciente hemos sustituido su nombre), tiene 50 y algunos años, y desde hace diez años sufre del corazón. Bueno, de hecho ya lo han operado 10 veces después de diferentes crisis.

Como muchas otras personas, antes de la primera crisis no miraba especialmente qué comía, fumaba mucho… ¡demasiado! y no se hacía las revisiones médicas de la empresa. Eso sí, le gustaba mucho hacer deporte. ¡Nadaba cada día 3 km!

Josemi ahora no puede trabajar, no puede hacer deporte, se cansa mucho cuando sube escaleras, debe tomar 15 medicamentos cada día (¡15!). Y, derivado del problema del corazón, le han salido otros problemas de salud. Cabe mencionar que está muy contento del médico especialista que lo atiende, pero echa de menos encontrarse con otras personas que tengan el mismo problema que él.

Esta es la historia, muy resumida de un paciente crónico, como muchos otros en todo el mundo, que sufren las consecuencias de su enfermedad, y que tienen un impacto muy grande en todos los sistemas de salud.

¿qué tiene que ver esto con la innovación? Pues la verdad es que todo. Para identificar retos del sistema de salud hubiéramos podido empezar preguntando a expertos (seguramente la forma habitual), luego a los profesionales que trabajan (lógico, sufren los problemas cada día) y finalmente hacer una encuesta.

Pero si realmente queremos cambiar el sistema, y hacer una atención sanitaria centrada en el paciente, no nos queda más remedio que hablar con pacientes, saber qué les preocupa, qué piensan, qué hacen, qué les dicen sus familiares y amigos.

Entender al paciente es un factor clave para poder ofrecer una experiencia satisfactoria. Doug Dietz, ingeniero de escáneres médicos de General Electric, conjuntamente con su equipo de diseñadores, pudo entender la necesidad de los pacientes más pequeños. Observó que cuando los niños y niñas entraban en la sala de TACs, para ellos la experiencia se convertía en una película de terror. La sala blanca, los ruidos, una maquina extraña… Tan era así, que en muchos casos los niños habían de ser sedados para que estuvieran quietos en el momento de hacer la prueba.

No obstante, en el Hospital Infantil de Pittsburg, Doung Dietz empatizando con el paciente y preguntando como tendría que ser su sala ideal, volvió a diseñarla. En esta ocasión para que fuese un juego donde los niños eran los protagonistas. Entrar en un barco pirata, una selva amazónica o zambullirse bajo del mar. Con la nueva sala rediseñada la experiencia percibida por los niños y niñas fue completamente diferente, y el índice de niños y niñas sedados bajó del 80% al 2%.

7 reglas para organizar un taller para empatizar con pacientes

1. Explica muy bien cuál es el objetivo y el alcance del proyecto. En nuestro caso, el alcance global es la sostenibilidad del sistema, pero lo hemos focalizado en enfermos crónicos con patologías cardiovasculares.

2. Elige muy bien el equipo para realizar el taller. Por la vertiente profesional deben ser personas abiertas. Dispuestas a analizar lo que hacen cada día, a contrastar diferentes puntos de vista. Abiertos a las opiniones de los demás y dispuestos a ser criticados.

3. Empieza el taller creando un ambiente de equipo. Los asistentes se han de conocer un poco y perder el miedo a decir las cosas. Es bueno empezar con alguna actividad de ice breaking.

4. Deja que todo el mundo exponga su punto de vista. Todos los asistentes deben ser capaces de identificar problemas en torno a su trabajo, exponerlos y clasificarlos.

5. El cliente (“pacientes”, en nuestro caso). Debemos elegirlos bien, nos han de aportar una visión global, no centrarse en su problema, ser capaces de exponer lo que no les gusta y reconocer lo que se hace bien. Nosotros usamos dos herramientas de trabajo, creamos el “Camino del Cliente” (CJM) y de ahí fuimos extrayendo conclusiones para elaborar el mapa de empatía.

6. Sintetiza conclusiones. En un taller de una mañana pueden salir más de cien oportunidades y problemas. Debemos:

Organizar toda la información, Mind Map.
Sintetizar retos.
Priorizar los más importantes (coste, impacto cliente…)

7. Repite el taller con otro equipo y más pacientes. Vuelve a repetir el taller, cambia las dinámicas que no han funcionado, incluye personas de diferentes perfiles personales y profesionales. Pero, ¿cuántos talleres más tenemos que hacer? Hasta que ya no salgan más oportunidades nuevas o… hasta que encontramos un insight, lo que realmente el cliente necesita y le puede hacer cambiar la forma de abordar el problema.

La pandemia, una criatura mítica.

Utilizo estas palabras para titular este posteo, palabras que tienen una cosmovisión, de una interpretación original y creativa de lo que vivimos con la pandemia, provenientes de un artista, turinés, Alessandro Baricco, contemporáneo, que publicó este libro, durante la pandemia y que nos recomendó, el Mg Carlos Vasallo, un gran economista de la Salud Argentino.

Baricco entiende la pandemia como algo más que una emergencia sanitaria: como una criatura mítica, una construcción colectiva (muy real: no hay aquí negacionismo) con la que los humanos se dicen algo urgente y vital para organizar sus angustias y creencias. La pandemia como batalla entre miedo y audacia, propensión de cambio y nostalgia del pasado.

‘Lo que estábamos buscando’ de Alessandro Baricco. transcribo algunos párrafos del libro, que son profundamente simbólicos.

Para Alessandro Baricco, el inconsciente, la profundidad, son creaciones míticas, la pandemia es un acontecimiento histórico construido en nuestro inconsciente, desde la profundidad de los pensamientos, que se han hecho realidad, convirtiendo en historia, aquello que los humanos no saben qué piensan hasta que no logran producirlo para sí mismos, sintetizarlo y nombrarlo en forma de acontecimiento

Aquello que un médico decide llamar enfermedad es una enfermedad.

Aquello que un virólogo decide llamar virus es un virus.

Aquello que un epidemiólogo decide llamar pandemia es una pandemia.

pero en realidad habría que intentar comprender la Pandemia como criatura mítica. Mucho más compleja que una simple emergencia sanitaria, parece ser más bien una construcción colectiva en la que diversos saberes e ignorancias han trabajado en un propósito aparentemente compartido.

las criaturas míticas son productos artificiales con los que los seres humanos se dicen a sí mismos algo urgente y vital. Son figuras en las que una comunidad de seres vivos organiza el material caótico de sus miedos, creencias, recuerdos o sueños. Estas criaturas habitan un espacio mental que llamamos mito. El hecho de haberlo concebido y cuidarlo a diario, como si fuese la propia morada, es uno de los principales gestos con los que los seres humanos se aseguran un destino. O lo reconocen.

nada más engañoso que usar la palabra mito como sinónimo de acontecimiento irreal, fantástico o legendario. El mito es aquello que dota de un perfil legible a un puñado de hechos. En cierto sentido es lo que traduce aquello indiferenciado que es propio de lo que sucede a la forma completa que es propia de lo que es real. Es un fenómeno artificial, por supuesto, un producto del hombre; pero confundir lo artificial con lo irreal es una estupidez. El mito es quizás la criatura más real que existe.

afirmar que la Pandemia es una creación mítica no quiere decir que no sea real, ni mucho menos que sea una fábula. Al contrario, implica saber con certeza que una gran cantidad de decisiones muy reales primero la hicieron posible, luego la invocaron, y después la generaron definitivamente, ensamblándola a partir de un número infinito de pequeños y grandes comportamientos prácticos.

el gesto con el que grandes comunidades de humanos logran construir un mito resulta en buena medida misterioso. Difíciles de descifrar son las razones por las que lo hacen, y los tiempos que eligen para hacerlo. Sin embargo, la precisión –y muchas veces la belleza– del producto final, aunada a la impresionante complejidad de causas que lo generan –en cada una de las cuales deja huella la mano artesanal del hombre–, otorga a las criaturas míticas una importancia tal que no pocas veces han sido tratadas como divinidades. Al construir mitos los hombres se convierten en algo más de lo que son.

«Donde no hay creación mítica, los humanos se detienen. Como paralizados por un hechizo»

«Puede ocurrir que se luche para derrotar el mito, enseña la Odisea.

«puede ocurrir que se luche para edificar el mito, enseña la Iliada.

La élite intelectual homérica tenía las ideas claras. A través del mito, los humanos generan el mundo. Pero el mito lo pierden. Y así sigue sucediendo siempre, en una rotación sin fin. Ni buena ni mala. Simplemente inevitable. Justa. El tejido de los humanos está tejido con los hilos del mito, intentaban decirnos nuestros padres. Querían que los supiéramos».

Rendirnos sin condiciones al método científico nos ha hecho incapaces de leer el mito, comprender su producción e incluso valorar su presencia en la vida de los humanos.

Pero solo civilizaciones capaces de reconocer la producción del mito, articulándola con el trabajo de lectura de la ciencia, pueden leer correctamente su destino.

Con los ojos de la ciencia se lee un texto sin vocales. Eran así algunas escrituras arcaicas que después se revelaron insuficientes para nombrar el mundo.

Serie: cuidemos a los cuidadores. La importancia de la salud laboral del personal asistencial. Informe tomado de investigaciones del CDC.

Parte 1. La organización mundial de la salud expresa categóricamente la necesidad de cuidar a los que cuidan, todos los que trabajamos en una empresa de salud, somos cuidadores. La función primigenia es cubrir la asimetría de información que tienen nuestros pacientes, con servicios de salud personalizados, de calidad, integrales, seguros, oportunos, pertinentes, que estén basados en el valor de los pacientes y el desarrollo humano. Para ello, tenemos que ser cuidados y tienen que cambiar las condiciones en las cuales desempeñamos nuestras tareas. Soy director de un Hospital. Pero de que trabajo, primero de cuidador. Es lo más noble que puedo plantear.

La investigación indica que el trabajo por turnos y las largas horas de trabajo aumentan los riesgos para la salud y la seguridad al alterar el sueño y los ritmos circadianos y reducir el tiempo para las responsabilidades familiares y no laborales.

El cuidado de la salud es una industria de 24 horas al día, 7 días a la semana. Las enfermeras tienen trabajo por turnos horarios para prestar servicios durante todo el día. A veces trabajan largas horas, como turnos de 10-12-14 horas, como parte de un horario comprimido. Las horas de trabajo largas son cualquier turno superior a 8,5 horas, o una semana laboral superior a 40 horas. Los excesos de turnos, ya sean remunerados o no, contribuyen a las largas horas de trabajo.Un horario comprimido implica trabajar 36-40 horas por semana en menos de 5 días. Casi todos nosotros, para poder subsistir trabajamos más de 50 horas semanales.

Por ello debemos:

ser más conscientes de los posibles efectos físicos y mentales negativos del trabajo por turnos extendidos y las largas horas de trabajo y cómo estos efectos pueden afectar a los demás
mejorar la cantidad y calidad de su sueño
sentirse más alerta en el trabajo
tener menos accidentes o lesiones dentro y fuera del trabajo
evitar la conducción somnolienta en el camino hacia y desde el trabajo
disfrutar de un mejor bienestar y salud
mejorar sus relaciones personales

Como jefe de enfermería o empleador, puede beneficiarse de esta capacitación de maneras específicas:

mejorar la forma en que se organiza y programa el trabajo
mejorar sus propias prácticas de sueño

Estos pueden ayudarlo a usted y a su personal a mejorar el rendimiento en el trabajo y reducir las condiciones latentes.Que conducen a errores de atención al paciente y accidentes relacionados con la fatiga y somnolencia del personal.

Las condiciones latentes son aquellas que aumentan el riesgo potencial de un error o accidente. Un accidente o lesión puede o no ocurrir, pero el riesgo aumenta.

Algunas enfermeras están satisfechas con los turnos de tarde o noche y sienten que estos horarios de trabajo son una buena opción para ellos.

Otra ventaja importante del trabajo por turnos es un viaje menos estresante al trabajo. La mayoría de las enfermeras en turnos nocturnos y nocturnos experimentan menos tráfico durante sus viajes diarios y tiempos de viaje más cortos. El viaje más fácil puede ser un beneficio para las enfermeras que están bien ajustadas a su horario de trabajo y no experimentan somnolencia mientras conducen a casa.

Un beneficio importante del trabajo por turnos y las largas horas de trabajo son las tasas de pago más altas; a la mayoría de las enfermeras se les paga significativamente más por las horas extras y el trabajo en turnos nocturnos, nocturnos y de fin de semana. Además, algunos hospitales ofrecen a las enfermeras un pago de tiempo completo por menos de 40 horas a la semana de trabajo, para compensar estos turnos no estándar. Si estas horas de trabajo son adecuadas para la enfermera, él o ella podría tener más tiempo libre para el cuidado de los niños y la vida familiar

Además, durante los turnos de fin de semana, tarde y noche, el ambiente de trabajo del hospital es menos agitado, con menos visitantes, médicos que rondan y actividades de atención al paciente. Las enfermeras a menudo disfrutan de más independencia durante los turnos no estándar.

Algunas enfermeras cuyos ritmos circadianos hacen que sea extremadamente difícil para ellas levantarse temprano en la mañana se sienten mejor cuando trabajan en turnos de tarde o de noche.

Las largas horas de trabajo, además, aumentan la exposición a los peligros en el trabajo y reducen los tiempos de recuperación.

Estos efectos inmediatos promueven el estrés, la fatiga, el estado de ánimo negativo, la incomodidad, la disfunción fisiológica y los malos comportamientos de salud (comer en exceso, fumar y falta de ejercicio). Estos, a su vez, podrían provocar enfermedades y lesiones para el trabajador.

Además, los riesgos pueden extenderse a las familias, por ejemplo, de las demandas conflictivas del trabajo y la familia.

Los riesgos para los empleadores incluyen la reducción de la productividad y el aumento de los errores de atención de enfermería, que afectan negativamente a los pacientes. Los errores de las enfermeras fatigadas pueden tener efectos negativos de amplio alcance en la comunidad, que van desde errores de atención de enfermería hasta accidentes automovilísticos durante el viaje. La evidencia científica indica que las características del trabajador y las demandas del trabajo influyen en si se producen estos resultados negativos.

Figure 2.1. Coping strategies focus on improving the immediate effects of fatigue.

Aunque la ciencia no tiene la respuesta completa sobre por qué dormimos, cada vez hay más pruebas de que las funciones críticas ocurren durante el sueño que están relacionadas con el mantenimiento de la salud y la vida. El sueño saludable está relacionado con sentimientos de bienestar, buena salud mental y peso corporal, seguridad y prevención de infecciones y el desarrollo de muchos tipos de enfermedades crónicas.^1-3La falta de sueño, por otro lado, se asocia con una amplia gama de riesgos para la salud y la seguridad, incluida la muerte prematura, la obesidad, los accidentes automovilísticos, los errores de los trabajadores y diversas enfermedades crónicas como enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer.

Los investigadores del sueño advierten que el sueño adecuado parece ser tan importante para la vida como la comida y el agua, y las personas deben dormir la cantidad de sueño que necesitan.

En este programa de entrenamiento, «sueño insuficiente», «sueño deficiente» y «sueño inadecuado» se refieren al sueño que no es lo suficientemente largo para la persona, es de mala calidad debido a frecuentes despertares o despertares, o no está adecuadamente programado con los ritmos circadianos.^un.

Los ritmos circadianos son ciclos impulsados internamente de procesos bioquímicos, fisiológicos y de comportamiento de los seres vivos que suben y bajan a lo largo del día de 24 horas. La sección sobre Regulación del Sueño da más información.

Si su cuerpo no duerme lo suficiente, su salud sufre. Por ejemplo

El funcionamiento inmunológico está comprometido.
El sistema de insulina / glucosa en sangre (es decir, el metabolismo) se interrumpe, promoviendo la resistencia a la insulina.
Las hormonas del apetito se desequilibran, promoviendo comer en exceso y la obesidad.
El funcionamiento mental está deteriorado

La evidencia científica está construyendo que el sueño tiene efectos poderosos sobre el funcionamiento inmunológico.⁴ Los estudios muestran que la pérdida de sueño puede afectar diferentes partes del sistema inmunológico, lo que puede conducir al desarrollo de una amplia variedad de trastornos

Por ejemplo, una cantidad modesta de pérdida de sueño (restringiendo el tiempo permitido para dormir a 4 horas por una noche) redujo la actividad de las células asesinas naturales (NK) a un promedio del 72%, en comparación con la actividad de las células NK en los participantes que tuvieron una noche completa de sueño (Figura 2.2, flecha 1).⁵ La investigación indica que las células NK tienen un papel sustancial en la muerte de las células tumorales. La reducción del funcionamiento de las células NK se asoció con un riesgo 1,6 veces mayor de morir con cáncer (todos los sitios) en una encuesta de seguimiento de 11 años.

De manera similar, restringir el sueño a 4 horas durante una noche condujo a la generación de citoquinas inflamatorias.^un, que desempeñan un papel importante en el desarrollo de trastornos cardiovasculares y metabólicos (Figura 2.2, flecha 2).⁷

La pérdida de sueño también está relacionada con un mayor riesgo de infección. La restricción del sueño a 4 horas por noche durante 6 días, seguida de sueño durante 12 horas por noche durante 7 días, resultó en una disminución de más del 50% en la producción de anticuerpos contra la vacunación contra la influenza, en comparación con los sujetos que tenían horas de sueño regulares (Figura 2.2, flecha 3).⁸

Estos estudios sugieren que la pérdida de sueño que conduce a un deterioro del funcionamiento inmunológico podría ser un factor significativo que contribuye a una amplia variedad de trastornos.

Las citoquinas inflamatorias son moléculas de proteínas secretadas por el sistema inmunitario y otros tipos de células que señalan a otras células para promover la inflamación.

Figure 2.2. Sleep loss can negatively affect different parts of the immune system.

Figura 2.2. La pérdida de sueño puede afectar negativamente a diferentes partes del sistema inmunológico. 1) La pérdida de sueño reduce la actividad de las células asesinas naturales (NK), lo que aumenta el riesgo de cáncer e infecciones virales. 2) La pérdida de sueño genera la producción de citoquinas inflamatorias, lo que aumenta el riesgo de trastornos cardiovasculares y metabólicos. 3) La pérdida de sueño reduce la producción de anticuerpos, lo que aumenta el riesgo de infecciones

Este primer posteo sobre el tema pretende, hacer reflexionar sobre un tema esquivo a quienes tienen responsabilidades, a los que administran sistemas de salud, a los que representan a los trabajadores, a los trabajadores mismos, para que se modifiquen las condiciones de trabajo, las formas de contratación, porque al mejorar las condiciones de trabajo, mejorará el sistema de salud, la atención, su seguridad, y por lo tanto su calidad, se gastará menos, se legitimara las decisiones. No será por supuesto pronto, pero tenemos que señalar el camino, y que menos del 30% de nuestra fuerza laboral tenga doble empleo. Construyamos equidad, dignidad y desarrollo humano.

Entendiendo el mercado mundial de vacunas.

Felix Lobo.

Félix Lobo Forma parte de esa elite de personas, que desde España y sus diversas autonomías han adquirido escala mundial en la Economía de la Salud, como Vicente Ortún Rubio, Bea L González Valcárcel, Guillem López Casasnovas, Ricard Meneu i Guillema, Juan del Llano, Salvador Peiró, Carlos Campillo, Rafael Bengoa, entre otros. Catedráticos, Docentes, investigadores, que ven mucho más lejos que nosotros, que generosamente difunden el conocimiento y nos obligan a reflexionar, pensar, leerlos y aprender. Félix es uno de ellos. Gracias a cada uno, perdón por tan poco.

Por ello recomiendo la lectura de este libro:

RESUMEN EJECUTIVO

Las vacunas son nuestros brazos de salvación masiva para superar la pandemia de la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19). También hay un gran consenso de que a nivel mundial no estaremos seguros hasta que todos estemos a salvo todos vacunados. Las vacunas, ahora que están disponibles, deben fabricarse en cantidades suficientes y distribuirse a todos los países lo antes posible. También debemos estar preparados para futuras enfermedades infecciosas emergentes con el potencial de expansión mundial. El propósito de este informe es precisamente analizar la industria de las vacunas bajo el enfoque de la Economía Industrial como insumo para el diseño de los instrumentos pertinentes para alcanzar estos objetivos. La economía ciertamente puede ayudar en este esfuerzo. La industria de las vacunas está, y ha estado durante mucho tiempo, lejos del paradigma del mercado competitivo con notorios fallos de mercado. Como resultado, la industria tiene un rendimiento inferior.

Después de una breve revisión de las políticas implementadas para abordar estos problemas, concluimos que después de la pandemia de COVID-19 existe la necesidad de implementar una revisión profunda de la industria y de reformular y extender fundamentalmente las políticas públicas globales para estimular la investigación y el desarrollo (I + D), la fabricación, la distribución y el acceso.

LA TECNOLOGÍA DE LAS VACUNAS

Ahora tenemos vacunas para prevenir más de 20 enfermedades potencialmente mortales, salvando 2-3 millones de muertes cada año. Las vacunas son productos biológicos hechos de moléculas grandes y complejas más difíciles de caracterizar, con mayor variabilidad en la producción y problemas de reproducibilidad y control de calidad debido a contaminaciones en comparación con medicamentos de moléculas pequeñas (productos químicos farmacéuticos). Como la mayoría de las vacunas están diseñadas para la prevención primaria y se aplican a grandes poblaciones de personas sanas, los requisitos de seguridad deben reforzarse. A tener en cuenta, la mayoría tienen un largo ciclo de vida. Las vacunas pueden ser producidas por métodos biológicos clásicos o, hoy en día, también a través de la biotecnología. Podemos dividir las vacunas en dos grandes tipos: «clásicas o tradicionales» (vacunas vivas, vacunas inactivadas y vacunas toxoides) e «innovadoras» (vacunas de subunidad, proteína recombinante, polisacárido y conjugada; Partículas similares a virus y vacunas de ácido nucleico).

Entre estas últimas, las vacunas de ácido ribonucleico mensajero (ARNm) son en la actualidad las más importantes, ofreciendo altos niveles de protección contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y proporcionando en la primera mitad de 2021 una parte sustancial de los suministros. Requieren tiempos de desarrollo y fabricación más cortos y son muy seguros. Pero pueden ser inestables y fáciles de degradar, lo que requiere ser encapsulados en nanopartículas basadas en lípidos y temperaturas extremadamente frías para almacenar.

A partir del 1 de junio de 2021, seis vacunas contra el SARS-CoV-2 ya están aprobadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

Las plataformas tecnológicas son las siguientes: dos ARNm; dos vectores virales no replicantes (adenovirus); dos virus inactivados. A partir del 7 de mayo de 2021, había 183 vacunas en preclínica y 97 en desarrollo clínico, según la OMS. La I+D de vacunas se somete a varios pasos. Después de la investigación de descubrimiento inicial y las etapas preclínicas, hay dos corrientes interrelacionadas de innovación: desarrollo clínico (con las tres fases bien conocidas) y desarrollo de bioprocesos (más de naturaleza industrial y con tres pasos a su vez).

Finalmente, la aprobación regulatoria por parte de las agencias nacionales o regionales implica la revisión exhaustiva de todos los datos para valorar la seguridad, la eficacia y la calidad.

El tiempo total para el desarrollo de una vacuna generalmente ascendió a 10 a 15 años. Los trabajos de investigación contra el SARS-CoV-2 han sido extraordinarios. En aproximadamente diez meses desde la secuenciación del virus en enero de 2020, la primera vacuna fue autorizada por la FDA y la EMA.

En los últimos cincuenta años, la I+D y el despliegue de vacunas ofrecen hitos impresionantes: la erradicación mundial de la viruela (1980); la reducción de los casos de poliomielitis en un 99,5 % desde 1988; la primera vacuna basada en tecnología recombinante (1986); la primera vacuna conjugada polisacárido-proteína (1987); la extensión a las vacunas para adolescentes (Virus del Papiloma Humano (VPH) 2009); y, por supuesto, la aprobación de las dos primeras vacunas de ARNm a finales de 2021.

Las vacunas de ARNm eliminan algunas de las dificultades en el desarrollo, acortan el tiempo necesario y se pueden adaptar rápidamente para nuevas variantes o futuras pandemias.

La I+D de vacunas no solo es larga, sino que es arriesga. Se estima que menos de 1 de cada 15 vacunas candidatas que entran en la Fase II de desarrollo clínico logra la licencia. La vacuna media, tomada de la fase preclínica, requiere un plazo de desarrollo de 10,71 años y tiene una probabilidad de entrada en el mercado del 6 %.

Sin embargo, los plazos de las vacunas siguen siendo significativamente más cortos en comparación con el desarrollo de nuevas entidades químicas.

En resumen, la I+D de vacunas es un proceso complejo, largo y arriesgado. La fabricación de vacunas requiere altos niveles tecnológicos y organizativos por parte del fabricante, inversiones sustanciales en planta y equipo y personal técnico altamente capacitado.

Implica seleccionar proveedores de ingredientes clave, establecer procesos de fabricación y controles de calidad, y obtener envases primarios y secundarios.

La fabricación de vacunas «clásicas» es un proceso biológico lento que implica la producción de proteínas. Después de la inspección, el producto se llena en viales, seguido de embalaje, etiquetado y almacenamiento controlado.

La producción de vacunas de ARNm, en gran parte químicas y que requieren equipo especializado, es menos complicada porque las moléculas de ARNm son mucho más simples que las proteínas y el cuerpo humano fabrica proteínas virales por sí mismo.

Al menos para las vacunas tradicionales, los procesos de fabricación son, por lo tanto, complejos. El plazo para producir un lote de vacuna puede ser de hasta tres años. Además, producir proteínas implica incertidumbre y variabilidad sobre los rendimientos, el rendimiento y el rendimiento debido a la variabilidad biológica. También hay incidentes de contaminación.

Estas son algunas de las razones por las que el número de fabricantes de vacunas se mantuvo bajo antes y después de la explosión de la pandemia de COVID-19 y por fallas de fabricación y escasez de suministro. La fabricación requiere también la organización de una compleja cadena de suministro de sustancias especializadas.

Las dificultades en el caso del SARS-CoV-2 han sido:

1) la cadena de suministro tuvo que organizarse desde cero para las nuevas vacunas de ARNm;

2) la presión sobre las cadenas de suministro mundiales dada la escala sin precedentes de vacunas para fabricar.

Para cubrir la demanda mundial, las redes globales de fabricación estaban en despliegue en la primera mitad de 2021. Grandes multinacionales y otras empresas se han embarcado en acuerdos con organizaciones de desarrollo y fabricación por contrato (CDMO). La promoción de estos acuerdos es crucial para aumentar la capacidad y la producción mundiales.

La pregunta sigue siendo si estos acuerdos de mercado principalmente privados son suficientes para satisfacer las necesidades de toda la población mundial y revertir la actual distribución altamente inequitativa de las vacunas. Las complejidades de los procesos de fabricación y las cadenas de suministro de vacunas no excluyen el papel de los nuevos actores y el aumento de la competencia.

Las transferencias de tecnología debidamente organizadas, como los centros iniciados por la OMS, serían fundamentales.

El potencial de la producción local y las empresas más pequeñas, los centros de investigación gubernamentales y las universidades no debe descartarse. Los ejemplos de The Serum Institute of India y pequeñas y medianas empresas innovadoras como BioNTech y Moderna, o la Universidad de Oxford son muy claros.

Además, los consumibles pueden ser un área de ahorro de costos dados los precios más bajos en los países de bajos recursos. Los nuevos proyectos puramente públicos y privados / públicos impulsados internacionalmente por la reestructuración de la industria mundial de vacunas 3 plantas de fabricación en países desarrollados y en desarrollo también están bajo seria consideración.

2. UNA DESCRIPCIÓN DE LA INDUSTRIA DE LAS VACUNAS

El segundo capítulo describe la industria de las vacunas. Es un segmento relativamente pequeño en comparación con el farmacéutico industria en su conjunto. En 2019, poseía el 3,6 % del mercado mundial total de productos farmacéuticos (de venta libre y de venta libre (OTC)) con ventas estimadas en 32.500 Millón USD a nivel mundial, siendo el quinto más grande entre 14 áreas terapéuticas. El sector en los últimos 20 años ha mostró un crecimiento notable gracias a vacunas innovadoras, nuevos grupos de población objetivo (adolescentes) y estrategias de precios más agresivas. La pandemia de COVID-19 ha traído un enorme aumento en la producción y las ventas para atender la demanda global. Por lo tanto, se espera que el crecimiento sea muy alto en los próximos y próximos años, con estimaciones entre el 8,1 y el 15 % de 2020 a 2026. La concentración geográfica de la producción es alta.

El «club de producción de vacunas», un pequeño número de naciones, concentra la producción y el comercio tanto de vacunas como de ingredientes covid-19. Esto es consecuencia de la concentración a nivel de empresa, con un pequeño número de empresas multinacionales y plantas ubicadas principalmente en países desarrollados. Las economías en desarrollo dependen de los países de altos ingresos para recibir vacunas. Éste situación actual tiene importantes implicaciones políticas en un momento de escasez significativa de vacunas contra la COVID-19. Sin embargo, Asia oriental y Asia meridional se están convirtiendo cada vez más en una fuente de vacunas para otras regiones en desarrollo. China y Rusia se han convertido en desarrolladores y productores de vacunas contra la COVID-19.

Según la OMS, antes de la pandemia «alrededor del 80% de las ventas mundiales de vacunas provienen de cinco grandes corporaciones multinacionales (MNC)… Si bien mantienen un fuerte enfoque en las vacunas para los mercados de los países industrializados, las empresas emergentes también venden sus productos en los países en desarrollo…». Ahora, «los fabricantes emergentes (en India, China y Brasil) desempeñan un papel fundamental en el suministro de vacunas de los países en desarrollo, en particular las vacunas básicas y algunas combinadas». «… ha resultado en precios más bajos de las vacunas debido al aumento de la competencia y las mayores capacidades de producción…».

También hay especialización vertical, tanto en I+D como en otros segmentos del negocio farmacéutico. Las grandes compañías de vacunas se centran principalmente en el desarrollo clínico y de procesos, mientras que las compañías de biotecnología más pequeñas se encuentran en las primeras etapas innovadoras.

Existen fuertes interdependencias comerciales en los bienes necesarios para producir, distribuir y administrar vacunas (se requiere acceso a bienes producidos en una variedad de países), de acuerdo con la concentración de la producción. Las exportaciones de vacunas se concentran significativamente en la Unión Europea (UE) y los Estados Unidos de América (EE.UU.). Las importaciones están, en términos relativos, menos concentradas. Probablemente la pandemia de COVID-19 está cambiando el panorama.

El aumento de la capacidad en las empresas existentes («scale-in») y el despliegue sin precedentes de acuerdos y transferencias de tecnología a las CDMO («scale-out») y, en particular, el papel de liderazgo de las nuevas e innovadoras pequeñas y medianas empresas que introducen vacunas de ARNm están representando una nueva realidad.

Se necesitan más estudios para saber si la red de acuerdos de escalamiento irá más allá del llenado y el acabado para la reducción de costos y el aumento de la fabricación. A largo plazo, las capacidades técnicas de I + D y fabricación Tendrán que aumentarse y distribuirse significativamente para satisfacer las necesidades mundiales y prevenir y responder rápidamente a las infecciones emergentes y futuras pandemias en todas las regiones del mundo.LA ESTRUCTURA DE LA INDUSTRIA DE VACUNAS

La estructura de la industria de vacunas es el propósito del capítulo tres. El primer hecho es que la relación beneficio/costo de muchas vacunas es extremadamente alta. Por cada dólar invertido el retorno puede Llegar a 27. Su desempeño es sobresaliente: resultados de salud altamente positivos y reducción de la carga financiera sobre los sistemas de salud.

El primer factor relevante para la demanda es que los consumidores suelen ser poblaciones grandes y saludables. Implica estándares de seguridad estrictos que requieren ensayos clínicos que inscriban a grandes grupos de sujetos.

Otros factores son que el consumo de vacunas es un evento poco frecuente; la demanda individual y agregada depende de variables epidemiológicas, principalmente de incidencia de enfermedad; con frecuencia hay subpoblaciones vulnerables; y los tratamientos efectivos pueden funcionar como un bien sustituto. El tamaño del mercado de vacunas no es pequeño. Para las vacunas anti-SARS-CoV-2, por supuesto, la demanda es de toda la población mundial.

Si examinamos las vacunas diseñadas solo para niños, el número de nacimientos por año en todo el mundo (140,1 millones en 2019, de los cuales 7,7 millones fueron en Europa y 4,3 millones en América del Norte), aunque disminuye en la mayoría de las partes desarrolladas del mundo, proporciona una población objetivo significativa.

Los países en desarrollo tienen una baja capacidad de pago y ofrecen un potencial de ventas limitado, pero en el futuro, su demanda crecerá debido al crecimiento económico y las altas tasas de natalidad. La cooperación internacional ha sido y será, sin duda, cada vez más una fuente clave de apoyo financiero y asistencia técnica.

La demanda de COVID-19 de vacunas efectivas ya disponibles se ha disparado a 9.000-11.000 millones de dosis para 2021, pero es poco probable que se cumpla. El desequilibrio en los suministros y las tasas de vacunación entre los países desarrollados y en desarrollo es actualmente el desafío mundial más importante para enfrentar con la pandemia y recuperar la economía internacional.

También se prevé que la COVID-19 provocará una mayor demanda de nuevas vacunas y terapias y cambios en la demanda de las terapias existentes. En el caso de las vacunas, la «inmunidad colectiva», es una externalidad positiva, ocurre cuando una parte suficiente de una población se vuelve inmune a una enfermedad infecciosa y el riesgo de propagación de persona a persona disminuye. Aquellos que no son inmunes están indirectamente protegidos.

«Los jinetes gratis» pueden entonces rechazar la vacunación esperando que otros lo hagan y obteniendo el beneficio de la inmunidad colectiva sin costo alguno. Por lo tanto, la tasa de vacunación podría no estar a la espera de lo que se necesita. Esta es la primera y muy importante falla de mercado que afecta a la industria de las vacunas. Subvenciones, provisión directa gratuita, requisitos legales para ingresar a escuelas, locales de trabajo, para viajar…

Desde el lado de la oferta hay cinco puntos a destacar: los requisitos de capital; la función de producción; especialización de productos en la fabricación; la concentración horizontal y la ausencia de competencia genérica. Información sobre costos y ganancias en la industria farmacéutica en general y en el Vacuna El segmento es escaso, pero parece que la función de producción implica complejidades sustanciales y altos costos en I + D, producción, pruebas, evaluación y distribución.

La industria de las vacunas es, por razones técnicas, una empresa intensiva en capital que requiere inversiones considerables en tiempo, activos de fabricación, instalaciones y personal técnico, como se mencionó en el capítulo 1. Esta es una barrera a la competencia de las nuevas empresas que emprenden la producción. La inversión financiera en plantas de fabricación alrededor de 2017 estuvo en el rango de 50 a 700 M USD según diferentes estimaciones, Países y tipos de productos.

Pero los nuevos métodos y tecnologías están reduciendo los costos de capital y el tiempo, dando espacio para implementar y encender pequeñas instalaciones de manera más amplia y rápida.

La función de producción incluye diferentes elementos de costo. El alto nivel de costos de I + D para los productos farmacéuticos químicos probablemente sea transferible a las vacunas. Las tasas de éxito son mejores, pero el tamaño de los ensayos clínicos es Mayor y deben superarse varias etapas inevitables para el desarrollo de vacunas (mencionadas en el capítulo 1). Estos elevados costes fijos hundidos son un obstáculo para los nuevos competidores y fomentan la concentración del mercado (punto 3.3.4.).

El apoyo de los gobiernos, la financiación pública y los laboratorios estatales a la I+D de vacunas es muy importante. Alrededor del año 2000, en los Estados Unidos, un tercio de todos los fondos fueron proporcionados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH). La Operación Warp Speed del Gobierno Federal de los Estados Unidos ha proporcionado más de 19.000 M USD a siete fabricantes farmacéuticos privados, incluyendo I + D para tratamientos y la compra real de las dosis de la vacuna. Sumando la compra real de dosis por parte de los Estados miembros, el importe total de los fondos movilizados por la UE para vacunas supera los 30.000 M€.

El riesgo de contaminación por lotes en la fabricación o distribución es, por razones técnicas (sección 1.3), un riesgo empresarial significativo, que da lugar a costes significativos. Procesos de fabricación buenos actuales (cGMP) son sumamente importantes, Dado que las vacunas generalmente se administran a individuos sanos, y los riesgos de efectos adversos y contaminaciones, I + D, producción y la distribución de vacunas están sujetas a regulaciones detalladas durante toda la vida útil del producto. Las regulaciones incluyen evaluación, licencia y control del producto, la planta de fabricación, el proceso, el lote, las operaciones comerciales, adversas Eventos y planes de gestión de riesgos. Los eventuales eventos adversos y contaminaciones (con o sin culpa) pueden dar lugar a dificultades para asegurar la responsabilidad del producto con consecuencias financieras muy grandes. Estos riesgos aumentan los costos de los proveedores y disminuyen los incentivos para ingresar a la industria y fabricar y han llevado a empresas para interrumpir las operaciones y salir del mercado, así como a la escasez, el aumento de los precios y la caída del número de proveedores. Fue una de las principales complicaciones en la negociación de la compra de vacunas anti-COVID-19 por parte de la Comisión de la UE o la India y las compañías farmacéuticas.

En la parte 5 se revisan diferentes políticas correctivas.

En vista de estas peculiares fuentes de costos, podemos concluir que la función de producción es más complicada en la industria de las vacunas de lo esperado en muchas industrias y va mucho más allá de los componentes habituales de los costos. Vale la pena señalar, sin embargo, que los costos de fabricación caen una vez que se cubren los costos fijos y con mayores volúmenes de producción para satisfacer una mayor demanda del mercado.

En la industria de las vacunas, las plantas y los equipos son específicos para cada producto. La especialización del producto en la fabricación implica la falta de flexibilidad para adaptarse a los choques de la demanda y un mayor riesgo de escasez y paradas muertas de producción. La alta concentración horizontal del mercado conduce al poder de mercado, al monopolio u oligopolio y a la vulnerabilidad de las cadenas de suministro. La industria de las vacunas ha sido representada como el «club de producción de vacunas». La concentración ha evolucionado a lo largo del tiempo a medida que algunas empresas salieron del mercado o como resultado de fusiones y adquisiciones. Los cuatro principales proveedores occidentales representaron en 2014 el 85 % de las ventas mundiales de todas las vacunas.

Según la OMS, casi un tercio de las vacunas tienen menos de cuatro proveedores, mientras que casi dos tercios tienen dos o menos productos precalificados. Las consecuencias negativas de la concentración son que cuando los proveedores clave experimentan problemas de fabricación, las interrupciones del suministro y la escasez de vacunas interrumpen los programas de inmunización, lo que plantea riesgos para las poblaciones vulnerables. Sin embargo, los fabricantes emergentes (en India, China y Brasil) desempeñan un papel fundamental en el suministro de vacunas clásicas para los países en desarrollo. La alta concentración tiene sus raíces en razones técnicas, principalmente economías de escala (costos promedio que disminuyen con el aumento de los niveles de producción) que pueden conducir al «monopolio natural»,

Gobiernos y organizaciones internacionales deben implementar políticas para superar las ineficiencias del monopolio en términos de pérdida de bienestar, particularmente el riesgo de escasez y colapsos de suministro. En el caso de las vacunas, las barreras de entrada a la industria no se pueden alejar para implementar un mercado de vacunas «genéricas» de la misma manera que para los productos farmacéuticos químicos. Para la fabricación de vacunas de seguimiento, no solo el impedimento planteado por las patentes tiene que se eliminará, pero también se debe transferir el conocimiento para realizar los procesos de fabricación. Además, las versiones de seguimiento de las vacunas existentes se tratan como originadores por reglamento y generalmente se requieren pruebas detalladas y ensayos clínicos.

A este respecto, se están debatiendo en el contexto de la emergencia de la COVID-19. No se sabe hoy en día el impacto que las nuevas tecnologías como el ARNm pueden tener en esta materia. En resumen, en la estructura de la industria de las vacunas, la demanda de poblaciones grandes y sanas impone estándares de seguridad muy estrictos y grandes ensayos clínicos que aumentan los costos iniciales, y externalidades como la «inmunidad colectiva» obligan a la intervención pública para fomentar la vacunación. A su vez, el mapa de la oferta está delimitado por la alta intensidad de capital, la función de producción y costo hecha de altos costos de I + D, riesgos de contaminación de lotes, regulaciones detalladas, responsabilidad del producto y especialización del producto en la fabricación, todas las barreras a la competencia. La alta concentración horizontal del mercado (enraizada en razones técnicas, principalmente economías de escala que conducen al «monopolio natural») termina en poder de mercado, monopolio u oligopolio (el «club de producción de vacunas») y vulnerabilidad de las cadenas de suministro. Por último, los conocimientos técnicos y las regulaciones evitan la competencia de los genéricos. Para superar todas estas fallas del mercado, los gobiernos y las organizaciones internacionales deben implementar una gama completa de políticas para garantizar el suministro y el acceso a las vacunas.

INCENTIVOS PARA INNOVAR E IMPULSAR LA PRODUCCIÓN. CONCENTRACIÓN ECONÓMICA, SALIDA, SUBINVERSIÓN, ESCASEZ Y RENTABILIDAD

En secciones anteriores del libro se ha documentado ampliamente altos niveles de concentración económica del mercado y proporcionado algunos datos sobre la salida de la industria. Históricamente, la escasez ha sido relativamente frecuente en el suministro de vacunas. Proporcionamos evidencia clara de los Estados Unidos y España y advertencias de expertos sobre el desajuste repetido entre la oferta y la demanda. La subinversión en I + D y fabricación es un problema relacionado que a menudo señalan los expertos. El pobre desempeño puede explicarse por razones vinculadas a la estructura de la industria ya considerada en este informe: factores de demanda (externalidades) y oferta (requisitos de capital; Costes de I+D; riesgo de contaminación por lotes; regulación; riesgos de responsabilidad; especialización del producto en fabricación y concentración). Tres factores más han sido considerados en diferentes estudios sobre la rentabilidad de las vacunas: la heterogeneidad de la demanda, que la inmunización actúa como bienes duraderos (menos rentables que los no duraderos) y las compras y licitaciones públicas que llevan los precios a niveles bajos. La reducción de la rentabilidad a veces se señala como la principal causa de salida de la industria, la falta de inversión, la escasez y el bajo rendimiento general. Pero esta es una cuestión empírica en la que diferentes análisis, opiniones y estimaciones son defectuosas debido a la falta de datos concluyentes, aunque algunas pruebas parciales y opiniones de expertos apuntan a altas ganancias.

Las cifras parciales de 2002 proporcionadas por Scherer sobre el «margen precio-costo» del Censo de Manufacturas de los Estados Unidos mostraron un margen del 56,4 % para el sector de vacunas, toxoides y antígenos y del 62,3 % para los productos farmacéuticos frente al 28 % para las industrias manufactureras en su conjunto.

En conclusión, dos teorías explicarían la falta de inversión, la escasez y la salida de las empresas del mercado, destacando los factores de demanda y oferta en la estructura de la industria.

El primero subraya la concentración económica, el oligopolio y el monopolio, todos compatibles con la alta rentabilidad, la escasez y la salida de las empresas más pequeñas. La segunda teoría se centra directamente en la reestructuración de la industria global de vacunas, falta de rentabilidad, aunque hay algunos datos parciales que desafían esta suposición.

El punto es que ambas teorías llevan a la misma conclusión: las fallas del mercado son generalizadas e impiden que la industria satisfaga la demanda efectiva, lo que desencadena una escasez de productos que son esenciales para la salud pública y el desarrollo económico.

Para superar todas estas fallas del mercado, los gobiernos y las organizaciones internacionales deben implementar una gama completa de políticas para garantizar el suministro y el acceso a las vacunas, rompiendo la concentración y favoreciendo la competencia y una distribución más densa y uniforme de las instalaciones de fabricación.

UN BREVE INVENTARIO DE POLÍTICAS PARA ESTIMULAR LA I + D Y LA FABRICACIÓN

Aunque el objetivo de este informe no es un examen en profundidad de las opciones de políticas, el capítulo 5 resume muy brevemente las políticas públicas aplicadas o propuestas para resolver las fallas del mercado en la industria de las vacunas, estimulando la I + D y la fabricación. Las políticas de «empuje de la oferta» intentan estimular la I + D y la fabricación y reducir los costos iniciales. Las patentes o, en términos más generales, los derechos de exclusividad (PI) de propiedad intelectual son controvertidos en la medida en que crean una tensión entre los incentivos para innovar y el acceso a los medicamentos, y porque la evidencia empírica sobre su capacidad real para fomentar la innovación históricamente no está clara. En los últimos 20 años se han presentado propuestas para reformar la P.I., pero con poco éxito.

El hecho es que se han reforzado los derechos de exclusividad, con la excepción de las denominadas flexibilidades del Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio («flexibilidades de los ADPIC» de la Organización Mundial del Comercio (OMC).

Otras políticas para reducir los costos iniciales son:

● Subsidios a la I + D privada

● Subsidios para reducir los costos de control de calidad

● Investigación y desarrollo básico financiado o implementado directamente por el gobierno

● Asociaciones público-privadas en I + D, control de calidad y fabricación La colaboración entre las empresas para aumentar la capacidad y la producción también se puede fomentar con el apoyo y los estímulos del gobierno.

El tema es extremadamente importante en 2021 por la necesidad de aumentar rápidamente la producción de vacunas anti-SARS-CoV-2.

La participación directa del gobierno en la fabricación también es una posibilidad, prevista, por ejemplo, en la legislación estadounidense.

Las políticas de «atracción de la demanda» para ampliar la demanda también pueden contribuir a superar las fallas del mercado y aumentar la vacunación de las poblaciones:

• Información y educación

• Subsidios a nivel del punto de inmunización

• Provisión directa por parte del sector público, campañas de vacunación

• Obligación legal de vacunarse

• Iniciativas filantrópicas, trabajo voluntario …

Los Compromisos Anticipados de Mercado (AMC) son compromisos de comprar un número específico de dosis a un precio específico si se desarrolló una vacuna que cumple con ciertas especificaciones, reduciendo las incertidumbres para ambas partes y asegurando una demanda solvente y confiable para el desarrollador.

AMC ha tenido mucho éxito en estimular la I + D de vacunas contra el SARS-CoV-2, pero una vez que las vacunas están desarrolladas y disponibles, deben redistribuirse para garantizar el acceso a favor de todas las poblaciones en riesgo en el mundo a través de la cooperación internacional.

También hay políticas que influyen en la oferta y la demanda simultáneamente. Hay evidencia de los efectos positivos de las regulaciones especiales de responsabilidad civil para las vacunas, como «sin responsabilidad extracontractual» y límites a las compensaciones.

Estas normas están destinadas tanto a garantizar los derechos de los consumidores como a reducir el riesgo muy importante para los fabricantes de reclamaciones por lesiones. La cooperación internacional con los países en desarrollo ha incluido hasta la pandemia una variedad de iniciativas de gobiernos nacionales, organizaciones internacionales e instituciones filantrópicas, a veces a través de colaboraciones público-privadas, con importantes logros. Hoy en día, el principal programa internacional mundial de vacunas es el servicio COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX). Pero el programa debe acelerarse en gran medida ahora con la determinación y la voluntad política de los socios y en el futuro frente a las nuevas pandemias y las infecciones emergentes, se deben implementar estrategias mucho más resueltas y generales. Después de la pandemia de COVID-19, todas estas políticas, y en particular las acciones internacionales, sin duda tendrán que reformularse y ampliarse sobre la base de la cooperación universal, incluida una profunda revisión de la industria para superar las fallas del mercado que afectan al sector.

OBSERVACIONES FINALES

Las fallas del mercado son generalizadas en la industria de las vacunas, un sector industrial esencial que está muy lejos del paradigma competitivo del mercado, tanto en términos nacionales como internacionales. Los altos niveles de concentración económica del mercado limitan «el club de producción de vacunas» a un puñado de empresas y países. En consecuencia, el desempeño de la industria está por debajo del nivel necesario, a pesar de los importantes éxitos en el desarrollo de nuevas vacunas y la fabricación antes y después de la pandemia de COVID-19. Pero la escasez y el desabastecimiento en los países desarrollados y en desarrollo, la salida de las empresas de la industria, la falta de inversión en I + D y fabricación, incluso una «tubería de desarrollo anémica», todos los signos de fracaso del mercado , y muy probablemente compatibles con una alta rentabilidad (véase el capítulo 4) – son las dimensiones del bajo rendimiento en la industria de las vacunas.

Además, la estructura no competitiva y concentrada de la industria es una de las razones que explican el continuo acceso insuficiente a las vacunas en los países menos desarrollados, a pesar de los recientes progresos impulsados por el desarrollo económico nacional, los avances en la salud pública y una serie de acciones meritorias llevadas a cabo bajo los auspicios de la cooperación internacional.

El fuerte desequilibrio en las tasas de vacunación para prevenir la COVID-19 entre los países desarrollados y en desarrollo a mediados de 2021 es una clara demostración.

La privación de vacunas no solo se debe a sistemas de salud deficientes, falta de desarrollo económico y financiamiento, sino también a la configuración de la industria.

La pandemia de COVID-19 ha demostrado la necesidad de reformular y ampliar drásticamente las políticas para estimular la I+D, la fabricación, la distribución y el acceso a las vacunas.

El sector privado no es suficiente, aunque la cooperación público-privada, en particular en los esfuerzos industriales, será la orientación más eficiente.

Es necesario implementar una profunda revisión de la industria con el objetivo de lograr el acceso universal de todas las poblaciones a todas las vacunas.

En el recuadro 5.1 se ofrecen algunas sugerencias para esta profunda reforma. Las pandemias presentes y futuras y las enfermedades infecciosas emergentes deben prevenirse y tratarse sobre la base de la cooperación universal y el multilateralismo para la I+D, la fabricación, la inmunización y la distribución, incluido el aumento de la capacidad para desarrollar y fabricar nuevas vacunas en todas las regiones, prestando especial atención a los países menos desarrollados.

Esto no solo es obligatorio por la solidaridad entre las sociedades humanas, sino también por el hecho de que frente a patógenos muy contagiosos en un mundo de interrelaciones globales y rápidas, nadie está a salvo hasta que todos en la Tierra estén a salvo.

Una última observación es la necesidad de datos y estadísticas confiables, completos y detallados, así como toda una batería de estudios sobre la economía industrial de la industria de las vacunas.

Aumentar nuestra reestructuración de la industria mundial de vacunas

El conocimiento del segmento de vacunas de la industria farmacéutica es esencial para planificar y lograr las profundas reformas que se implementarán en el futuro.

Editorial: La neo-evaluación de tecnologías sanitarias y sus problemas limítrofes. lo límites presupuestarios importan.

La evaluación de las tecnologías sanitarias ya no tienen problemas metodológicos para demostrar la efectividad, y emitir juicios de valor de pertinencia, apropiabilidad y oportunidad (indicaciones aprobadas por esa vía), que en general coinciden con los estudios experimentales de eficacia realizados por la investigación en fase cuatro publicados como evidencia, el grave problema que enfrentamos es la asignación de recursos que debemos y podemos hacer, para indicar esta tecnología innovadora y efectiva, porque supera los costos que el sistema de salud puede financiar y nos enfrentamos al muro de los límites, construidos por principios del valor, el bienestar, la sustentabilidad, la solvencia, la sostenibilidad, la ética, y la justicia social, de componentes atravesados por las complejidades de dominios sociotécnicos, que ponen en evidencia las dificultades que tenemos para lograr equidad, acuerdos, y que sean socialmente aceptables.

Porque siempre existen las miserias pretéritas constituidas por la mala distribución de los recursos, los costos de la intermediación, y los gastos en ineficiencia que tienen los sistemas de salud, que pueden estar entre el 2,5 y el 3% de su PBI, de los cuales se podrían reasignar el 50% de ello, con mejoras organizativas, de gobernanza, de distribución de la oferta, de incremento de la aplicación de la evidencia científica, de mejora de la coparticipación de los usuarios, de aumento de la calidad y de mejora en la seguridad de los pacientes. Un camino, un desfiladero, entre estado ausente, libertario, fallido, u otro presente, justo, merituado, más potente, controlado por los ciudadanos, no opresor para establecer claramente como se bajan los costos, se preserva la propiedad y la inversión en innovación de quienes arriesgan, y se pueden hacer asequibles estas tecnologías. «La compra pública de innovaciones (CPI) constituye uno de los principales instrumentos de la política de innovación desde la perspectiva de la demanda. La actuación del sector público como demandante tiene el potencial de impulsar la actividad innovadora, tanto a nivel global como en áreas estratégicas. En este sentido, tanto las principales características como el efecto de la CPI suponen aspectos escasamente abordados en la literatura, especialmente desde el ámbito económico». Necesitamos madurar en los procesos de evaluación de tecnologías en Argentina y asignarle urgentemente presupuesto.

La producción tecnológica innovadora es una producción de elevados costos fijos(donde están hundidos los fracasos de otras moléculas, los años de investigación y sus costos), y una pequeña proporción de variables, costos de producción, entonces se podrían ensayar soluciones, como ocurrió con la compra de vacunas, para que puedan ser accesibles a los países de menor recursos, acuerdos de compra anticipada, un Covax para nuevas tecnologías, (que no fallen los compromisos) compras de una cuotaparte de patente por el estado y costo de venta, del producto con un variable con ganancia estipulada. Acuerdos de riesgo compartido con las empresas. Otra alternativa son conseguir Precios diferenciales para países desarrollados y otros en vías de desarrollo que paguen solo por el variable. También deberíamos establecer niveles de costo efectividad incremental. Aún muy lejos de lo que tendrían que ser. Con la epidemia de covid, coincidieron las epidemias de desigualdad social, falta de conocimientos y de cambio climático. Deberíamos generar bienes públicos globales, como lo son calentamiento global, acceso a conocimiento independiente y desigualdades (Ortún Rubio V). Conocimiento independiente, las patentes y como estas se constituyen en barreras, mejorar el acceso económico financiar estas nuevas tecnologías. La patentes existen, hay que mitigar sus cosas malas.

Por un lado la evaluación de tecnologías están presentes y de valor cierto, que solucionan problemas de salud graves, pero esas nuevas tecnologías disruptivas se necesitan herramientas más sofisticadas, con estudios con menos pacientes, con dificultades de diseño experimental, el desafío es que permiten la cura, evaluación de valor de múltiples criterios, efectividad y eficiencia, multicriterio, como lo vamos a financiar, a quien se lo vamos a indicar, pago por resultados. Evaluar el ciclo de vida de las tecnologías y la posibilidad de desinvertir.

Básicamente el dilema no es un problema metodológico en la evaluación de tecnologías sanitarias probada y sofisticada, tanto en aspectos de efectividad, económica, de seguridad y de evaluación en la vida real, e incorporar la opinión de los pacientes, pero si y finalmente se debe mencionar la priorización política, social y económica-presupuestaria, también en la decisión de la distribución del dinero, y cuánto vamos a pagar esas opciones, como sociedad como realizamos procesos deliberativos y en qué instituciones, participativos y participados para enfocar las inversiones de los sistemas de salud y la justicia distributiva, para que los ciudadanos reciban el tratamiento que necesitan.

Se debe Establecer un sistema de priorización en función de las necesidades del sistema de salud, no la de las compañías farmacéuticas, considerándose finalmente a efectos de la herramienta definitiva de priorización como el PricTec 17 criterios agrupados en 5 dominios: 1) enfermedad/condición clínica, 2) resultados comparados de la intervención, 3) impacto económico 4) Repercusiones de la implementación y 5) aspectos relativos a la difusión. Se debería financiar tratamientos y no medicamentos. Porque así también agregamos la indicación basado en la evidencia. Hay que hacer proyecciones de evaluaciones presupuestarios, en los próximos dos o tres años, tal vez, no más tiempo, porque la experiencia es que podamos impulsar el efecto murciélago en las tecnologías evaluadas y que sostengan el precio más allá de la exclusividad terapéutica de la tecnología presupuestada.

La herramienta debe facilitar y ordenar las tecnologías en función de múltiples criterios de priorización universales menos influenciados e influenciables, que han sido adaptados a la propia realidad del proceso de priorización instaurado en nuestro país, sin tener aún recursos presupuestarios en la CONETEC funcionando ad honorem. Generando una tremenda barrera presupuestaria, una falla importante de mercado, en relación a la regulación y las fuerzas interesadas que imponen tecnologías.

Los criterios han sido ponderados por gestores, clínicos y pacientes/representantes, asegurando de este modo, la incorporación de las preferencias de todos los actores clave del sistema. La herramienta destaca por su sencillez y facilidad de aplicación, aunque se han identificado áreas de mejora, especialmente en relación al formulario de solicitud y material de apoyo.

Cabe resaltar que la herramienta PriTec se ha diseñado para facilitar el proceso de toma de decisiones y no se propone como herramienta para establecer las prioridades definitivas, ya que la herramienta PriTec facilitaría ordenar las tecnologías incorporando la visión de diferentes grupos de interés, pero no se han de descartar otras consideraciones puntuales o diferencias en cuanto a la importancia de algunos dominios, que pudiesen condicionar la selección final.

La valentía estará en decir que tenemos límites de financiamiento y presupuestarios, que no se puede dar todo a todos, pero también en ver conseguir como se pueden conseguir más recursos económicos. La valentía también estará en desinvertir, en no gastar innecesariamente, revisar la cobertura de las tecnologías tuteladas, los reintegros y fundamentalmente el monto. Evaluar el ciclo de vida de las tecnologías, la mismas requieren re-evaluaciones periódicas, en el mundo real, como lo vimos en la pandemia, para el uso de las vacunas, que se han realizado re-evaluaciones que extendieron el acceso a poblaciones no inicialmente incluidas en los estudios fase 4.

Hace falta transferir tecnologías como se hizo con los monoclonales, en la tecnología de mRna (Plataforma disruptiva), y la terapia génica, recordemos que el poder crea riqueza y la riqueza poder (Stiglitz) en eso estamos con la evaluación de tecnologías sanitarias.

Conclusión: creo necesario que se piense en nuevos sistemas de evaluación de tecnologías, entendiendo que lo presupuestario importa, no solo la costo efectividad, que se debe innovar en tecnologías de gestión para que se pueda mejorar el acceso con acuerdos y sistemas innovadores de compras.

Años de vida perdidos por COVID-19 en 81 países

Héctor Pifarré i Arolas , Enrique Acosta ,Guillem López-Casasnovas ,Adeline Lo ,Catia Nicodemo ,Tim Riffe y Mikko Myrskylä

el artículo ha sido referenciado por más de 100 medios de comunicación, incluidos el New York Times, Washington Post, Foreign Affairs, The Guardian, El País y La Vanguardia, entre otros. Según Google Scholar, el artículo ha sido citado por otros 14 artículos en los tres meses desde su publicación. El artículo también ha sido visto más de 35.000 veces y compartido por 1.125 personas en Twitter. El rastreador de investigación Altmetric le otorga al artículo un puntaje de atención de 1557 , lo que lo coloca en el 5% superior de todos los resultados de investigación calificados por la plataforma. Este impacto público significativo ayudará a impulsar los principales hallazgos de los investigadores y destaca la investigación de vanguardia que está produciendo la universidad y su comunidad de investigadores.

Comprender el impacto de COVID-19 en la mortalidad requiere no solo contar los muertos, sino analizar cuán prematuras son las muertes. Estos autores calcularon los años de vida perdidos (AVP) en 81 países debido a muertes atribuibles a COVID-19 y también realizamos un análisis basado en el exceso de muertes estimado. Descubrieron que se han perdido más de 20,5 millones de años de vida a causa del COVID-19 en todo el mundo. A partir del 6 de enero de 2021, los AVP en los países muy afectados son de 2 a 9 veces el promedio de influenza estacional; tres cuartas partes de los AVP se deben a muertes en menores de 75 años y casi un tercio a muertes menores de 55; y los hombres han perdido un 45% más de años de vida que las mujeres.

Los resultados confirman el gran impacto en la mortalidad de COVID-19 entre los ancianos.

También piden una mayor conciencia al diseñar políticas que protejan a los grupos demográficos vulnerables que pierden la mayor cantidad de años de vida.

Analizaron el impacto de la mortalidad prematura del COVID-19 calculando la cantidad de años de vida perdidos en 81 países que cubren más de 1.279.866 muertes. El análisis se basó en dos grandes bases ^de datos recientemente establecidas y en continuo crecimiento y en dos enfoques metodológicos diferentes, uno basado en las muertes atribuibles a COVID-19 y, para países seleccionados, uno basado en el exceso de muertes estimado comparando los niveles de mortalidad recientes con una línea de base estimada. Evalúan mortalidad prematura, no discapacidad generada por la enfermedad. Esta última dimensión requiere un conocimiento profundo de las secuelas asociadas con COVID-19, para las cuales los datos son limitados en este momento a un nivel comparable entre países.

En total, se han perdido 20,507,518 años de vida por COVID-19 entre los 81 países estudiados, debido a 1,279,866 muertes por la enfermedad. El promedio de años de vida perdidos por muerte es de 16 años. Dado que los países se encuentran en diferentes etapas de la trayectoria de la pandemia, este estudio es una instantánea de los impactos del COVID-19 en los años de vida perdidos (AVP) al 6 de enero de 2021 (una lista completa de países y sus fechas en la medición se encuentra en la información complementaria). En 35 de los países de la muestra, la cobertura de los datos abarca al menos 9 meses; en tales casos, esto sugiere que es probable que se capturen todos los impactos de la pandemia en 2020, o al menos las primeras oleadas de la pandemia. Para otros países que todavía están en una pendiente ascendente de las tasas de transmisión o para los que aún se dispone de datos para finales de 2020, Es probable que los AVP experimentados sigan aumentando sustancialmente en los próximos meses. Se alienta la interpretación basada en el contexto de los resultados presentados, especialmente cuando se utilizan para evaluar la efectividad de las políticas orientadas al COVID-19.

Para poner los impactos del COVID-19 en los AVP en perspectiva, se comparan con los impactos en la mortalidad prematura de otras tres causas comunes de muerte a nivel mundial: afecciones cardíacas (enfermedades cardiovasculares), accidentes de tráfico (lesiones de transporte) y la «gripe» estacional. o influenza (consulte la Información complementaria para conocer las definiciones y los identificadores de las causas). Las afecciones cardíacas son una de las principales causas de AVP, mientras que los accidentes de tráfico son una causa de nivel medio de AVP, lo que proporciona líneas de base de comparación de causa media y alta sensatas. Finalmente, la influenza estacional común se ha comparado con COVID-19, ya que ambas son enfermedades respiratorias infecciosas. Existe una variación sustancial en la carga de mortalidad de la influenza estacional por país a lo largo de los años, por lo que se compararon las tasas de AVP para los peores años de influenza y la mediana para cada país en el período 1990-2017. En la figura 1 se presentan las comparaciones de las tasas de AVP para COVID-19 con las tasas de AVP por otras causas . Encontraron que en los países altamente desarrollados fuertemente afectados, COVID-19 es 2 a 9 veces mayor que la influenza estacional común (en comparación con un año de influenza promedio para el mismo país), entre 2 y 8 veces las tasas de AVP relacionadas con el tráfico, entre un un cuarto y medio de las tasas de AVP atribuibles a enfermedades cardíacas en los países (con tasas que van desde la paridad hasta el doble que las de las enfermedades cardíacas en América Latina). La variación entre países es grande, ya que muchos países tienen tasas de AVP debido a COVID-19 aún en niveles muy bajos. Los resultados de esta Información complementaria muestran que estos países suelen ser países donde han pasado relativamente menos días desde el primer caso confirmado de COVID-19.

Esto implica 273,947 “vidas completas perdidas”, o más de doscientas mil vidas vividas desde el nacimiento hasta la esperanza de vida promedio al nacer en nuestra muestra (74,85 años). En segundo lugar, tres cuartas partes de los AVP son sufragados por personas que mueren antes de los 75 años. En tercer lugar, los hombres han perdido un 45% más de años de vida que las mujeres.

Uso racional de recursos. Desinversión Reinversión en Salud

Introducción.

La actualidad post-pandémica, en un contexto de atención médica caracterizado por la escasez de recursos y la creciente demanda de servicios (aunque aún no tan acelerada) (todavía no recuperó los niveles pre-pandémicos), aquellos que no fueron utilizados durante la pandemia, tenemos que pensar en un modelo proactivo integral de reinversiones, para ello primero la “desinversión” de los servicios de bajo valor y la reinversión en los de alto valor es una estrategia clave que puede ser apoyada por Evaluación de tecnologías sanitarias. Los sistemas de salud deben permitir el acceso a una atención eficaz, segura y eficiente. Recorte presupuestario conceptualmente no es desinversión eso es racionamiento. En el 2015 hice mi primer conferencia sobre desinversión en salud, un año después escribí un capítulo en mi libro Gestión Clínica: como vencer al despotismo ilustrado, sobre el tema, corregido por Carlos Campillo Artero, y hemos visto evolucionar varios movimientos en estos años, con muchas iniciativas que se encuentran limitadas porque la aposición de tecnologías nuevas, muchas veces no innovativas son más inflacionarias que efectivas. Por ello, defiendo establecer mecanismos para que el conocimiento independiente se introduzca en el razonamiento médico, en las guías clínicas, en las sociedades científicas, para que nosotros los médicos obrando deontológicamente podremos desinvertir para reasignar recursos. Muchas propuestas de desinversión son pasivas, directamente en cosas que hace varios años se dejaron de utilizar. Son «ofrecidas» por las sociedades científicas como tributos de desinversión. Queriendo demostrar que aportan a la eficiencia del sistema. Pero son gestos sin tanto peso. Deberían tener más valentía y menos compromisos.

Todos los sistemas sanitarios están luchando contra el aumento de los costes y los responsables de la toma de decisiones se esfuerzan por mejorar la eficiencia del sistema y garantizar un acceso más eficaz y seguro a la atención. Un objetivo necesario para los sistemas de salud modernos es desinvertir en tecnologías sanitarias de bajo valor y reinvertir en tecnologías de alto valor. Las tecnologías sanitarias incluyen diferentes tipos de intervenciones (por ejemplo, medicamentos, dispositivos, procedimientos médicos y quirúrgicos y sistemas organizativos y de gestión de la asistencia sanitaria) y representan un factor importante de costes para los sistemas sanitarios.

La falta de evaluación de las tecnologías en uso, en particular al final de su ciclo de vida, puede deberse a la escasa disponibilidad de marcos y pautas para la identificación y evaluación de tecnologías obsoletas que mostró nuestro trabajo. Aunque se llevaron a cabo varios proyectos en diferentes países, la mayoría sigue restringida al campo de la investigación. La desinversión es un concepto relativamente nuevo en la Agencias de Evaluación de tecnologías que podría plantear desafíos también desde un punto de vista metodológico. Para hacer frente a estos desafíos.

Definición: La desinversión se define como “retirar recursos de salud de cualquier práctica, procedimiento, tecnología o producto farmacéutico de atención de salud existente que se considere que ofrece poca o ninguna ganancia para la salud por su costo y, por lo tanto, no representa una asignación eficiente de recursos de salud”

Las evaluaciones de tecnologías sanitarias se definen como “un proceso multidisciplinario que resume la información sobre los problemas médicos, sociales, económicos y éticos relacionados con el uso de una tecnología sanitaria de manera sistemática, transparente, imparcial y sólida. Su objetivo es informar la formulación de políticas de salud seguras y eficaces que se centren en el paciente y busquen lograr el mejor valor ”

Desarrollo:

Se espera que el gasto en salud siga creciendo más rápido que el PIB debido a los cambios demográficos y la introducción de innovaciones tecnológicas, aumentando la presión sobre la financiación pública. Aparición más tensionante de nuevos fármacos, nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, más inversión en telemedicina y en i-health. la implementación de una medicina de precisión, personalizada, más costosa. Industrias locales para eludir la soberanía sanitaria no tan eficientes como las Chinas. Redundancia del gasto público, menos corrección política de negarse a inversiones en salud, no se animarán más a llamar gastos, a los presupuestos de salud.

Luego que los recortes en presupuestos de salud generaron en la imagen pública de los gobiernos, encontraron a los sistemas sin capacidad de fuego. Surgirá la pandemia de obesidad como enfermedad inflamatoria, hipertensión arterial y sus consecuencias, más del diez por ciento de la población será diabética, más pacientes coronarios llegarán evolucionados y más tendrán cáncer, los accidentes cerebrovasculares serán más frecuentes. Tendremos un lento crecimiento de la demanda contenida, que nos impondrá un modelo además de integral de compromiso poblacional y de conductas activas del sistema de salud. También podrá ocurrir otra pandemia. Otra enfermedad, o remezones de la misma zoonosis. Con variantes de preocupación, que exigirán nuevas tecnologías vacunales. ¿Podrán aparecer efectos adversos tan temidos por las vacunas aprobadas en emergencia?

La desinversión puede ser pasiva (es decir, no depender de una intervención política directa) o activa (es decir, que requiera una intervención política directa, como una decisión de reembolso). Pero tendremos que pedir más valentía , liderazgo, decisión, transparencia a la desinversión activa.

What influences the outcome of active disinvestment processes in healthcare? A qualitative interview study on five recent cases of active disinvestment. Abril 2021.

Se requerirán cuatro criterios para su evaluación formal en los países bajos, es decir, efectividad, costo-efectividad (es decir, si los efectos superan los costos), necesidad (es decir, si la gravedad de la enfermedad y los costos por paciente justifican la cobertura) y viabilidad (es decir, si la cobertura es factible). siendo la eficacia un criterio de nocaut.

Para las intervenciones que están cubiertas por el paquete de beneficios básicos, se supone que si ya no cumplen con los criterios del paquete (p. Ej., Debido a nueva evidencia o debido a la disponibilidad de nuevas alternativas), los proveedores de atención médica ya no las brindarán (pasivo desinversión), por lo que la exclusión explícita de estas intervenciones (desinversión activa) no es necesaria . Sin embargo, en los últimos años, el Ministro ha tomado varias decisiones para excluir intervenciones específicas del paquete de beneficios básicos, lo que indica que el supuesto de que las intervenciones existentes que ya no cumplen los criterios del paquete se desinvertirán automáticamente (pasivamente) puede no siempre ser válido Por lo tanto, puede ser necesaria una desinversión activa.

La desinversión activa también puede ser necesaria en el caso de reembolso condicional (también llamado: cobertura con desarrollo de evidencia). En los Países Bajos, es posible reembolsar condicionalmente las intervenciones sanitarias prometedoras que (todavía) no cumplen con los criterios del paquete en un acuerdo especial que tiene como objetivo la recopilación de pruebas sobre la efectividad y la rentabilidad de estas intervenciones.

En tal arreglo, las intervenciones de atención médica se reembolsarán temporalmente, siempre que se realicen investigaciones adicionales. Después de un tiempo predeterminado, generalmente 4 años, el reembolso de la intervención se reevaluará utilizando los hallazgos de esta investigación adicional, lo que puede resultar en una decisión de desinversión

Tema 1: apoyo a la desinversión activa y presión ejercida

En nuestras entrevistas, los encuestados describieron que el grado de apoyo a la desinversión por parte de los actores, incluido el público, fue importante para el resultado del proceso de desinversión. Sin embargo, la importancia del apoyo difirió entre actores y casos (ver archivo adicional Fy las secciones siguientes). Los encuestados de todos los casos describieron que el grado de apoyo a la desinversión estaba relacionado con las opiniones de los actores sobre el caso (es decir, el problema de salud y la intervención / servicio en cuestión) y, en algunos casos, con la atención y el encuadre del caso en los medios de comunicación. Los encuestados describieron que para ellos, así como para otros actores, el grado de apoyo influyó en las acciones emprendidas y, posteriormente, en la cantidad de presión ejercida. A partir de una comparación de los datos de las entrevistas de los casos estudiados, encontramos que la presión ejercida tuvo un gran efecto en el resultado del proceso de desinversión: se ejerció una presión limitada en los casos que realmente fueron desinvertidos, mientras que se ejerció mucha presión en los casos. por lo que se mantuvo el reembolso. En la siguiente cita,

Proveedor de atención médica, caso D, reembolso mantenido:

“Sí, creo que la presión social, especialmente toda la atención de los medios, incluidos los argumentos emocionales, ayudó mucho a llegar a esta conclusión [para no detener el reembolso] al final”.

Apoyo de proveedores de atención médica

Los encuestados describieron que especialmente el apoyo de los proveedores de atención médica fue importante para el resultado del proceso de desinversión (es decir, tiene un efecto importante en la decisión que toman los responsables de la formulación de políticas):

Grupo de interés, caso C, primero desinvertido, luego reembolsado nuevamente:

“Demandada: Y [el ministro] en realidad tenía menos voz en eso, creo. Creo que la presión social, sobre todo en este rubro del sector sanitario, que en última instancia necesita mucho más, también para el resto de su política, es mayor.

Entrevistador: En ese sentido, ¿seguramente el lobby y las llamadas del sector salud fueron muy importantes en esto?

Demandado: Para revertir [la decisión], sí, definitivamente ”.

Tema 2: compasión por los usuarios actuales

Los encuestados describieron que el grado de apoyo de los actores a la desinversión se vio afectado por la posibilidad de tomar medidas para aliviar el efecto de la desinversión para los pacientes que actualmente utilizan la intervención en cuestión. Esto se ilustra con las citas de los formuladores de políticas a continuación, en las que describen que consideran que la desinversión es mucho más difícil que no iniciar el reembolso en primer lugar, especialmente si la desinversión hace que los pacientes actuales deban interrumpir su tratamiento o cambiar a otro tratamiento.

Tema 3: papel en el sistema de seguro de salud

De las entrevistas, observamos que el rol asignado a los actores por el sistema de seguro de salud holandés también afectó el resultado del proceso de desinversión. En el sistema de seguro médico holandés, dos grupos de responsables políticos asesoran al Ministro sobre el reembolso (formulación de políticas): ZiNL participa en los aspectos de reembolso con respecto al contenido, mientras que los responsables políticos del propio Ministerio se centran en el contenido y el contexto del reembolso. Una vez que el Ministro decide el reembolso, las aseguradoras de salud implementan posteriormente estas decisiones de reembolso, y los pacientes / proveedores de atención médica son consultados en las decisiones de reembolso y en la implementación de estas decisiones. Todos los actores pueden participar en el establecimiento de la agenda, aunque los formuladores de políticas a menudo tienen el papel más distinto en esta fase. En nuestras entrevistas, los encuestados describieron que para los casos estudiados, los actores actuaron de acuerdo con el rol que tienen en el sistema. Describieron que los actores tendían a mantenerse alejados de realizar acciones que consideraban que estaban más allá de su rol formal. Por ejemplo, en la cita a continuación, una aseguradora de salud explica que generalmente se abstuvo de intentar influir en la formulación de políticas y la toma de decisiones sobre el reembolso, ya que solo consideran que la implementación de las decisiones de reembolso es parte de su función.

Tema 4: interés financiero en la desinversión

A partir de las entrevistas, observamos que las acciones de los actores y, posteriormente, el resultado del proceso de desinversión también se vieron afectados por el interés financiero de los actores en el resultado del proceso de desinversión. Los encuestados describieron que los actores que tenían un interés financiero en mantener el reembolso tenían más probabilidades de tomar medidas y ejercer presión contra la desinversión, que los actores que no tenían un interés financiero en mantener el reembolso, como lo demuestra la siguiente cita:

Proveedor de atención médica, caso B, parcialmente desinvertido:

“No, porque todos esos [casos de intervención] ya no existían, ya no había una patente sobre ellos, así que estaban … Ya no les interesaba a esos fabricantes interferir. De lo contrario, probablemente no habría sido posible [detener el reembolso]. Entonces habrían hecho todo lo posible para deshacer eso «.

Tema 5: papel de los criterios del paquete formal

A partir de nuestras entrevistas, no se observó un patrón coherente de la influencia de los criterios formales del paquete holandés (es decir, eficacia, rentabilidad, necesidad y viabilidad) en el resultado del proceso de desinversión. Este hallazgo se ilustra por el hecho de que nuestro estudio incluyó dos casos (es decir, el caso A y D) que, según lo que los encuestados compartieron con nosotros durante las entrevistas, parecían obtener una puntuación similar en los criterios del paquete formal, mientras que tenían un resultado muy diferente ( totalmente desinvertido versus mantenido), un resultado diferente que no puede explicarse por los casos que puntúan de manera diferente también en cualquier otro criterio.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que describe las etapas de establecimiento de la agenda, formulación de políticas y toma de decisiones del proceso de desinversión activa, y explora los aspectos que influyen en su resultado. Mediante el uso de un enfoque cualitativo, pudimos estudiar el razonamiento detrás de las decisiones tomadas en el proceso de desinversión activa de los cinco casos estudiados en profundidad y recopilar información que no se ha incluido en los informes de política formales escritos sobre estos casos. Además, al entrevistar a diferentes actores, pudimos observar el proceso de desinversión desde diferentes perspectivas, además de la perspectiva formal de los formuladores de políticas obtenida de los informes de políticas.

Nuestros hallazgos indican que es más probable que los procesos activos de desinversión den como resultado una decisión de desinversión si 1) hay suficiente apoyo para la desinversión por parte de los actores, especialmente de los formuladores de políticas y los proveedores de atención médica, 2) es posible aliviar el efecto de la desinversión para los pacientes que actualmente utilizan la intervención, 3) los actores no tienen un interés financiero en mantener el reembolso, y 4) los actores no están dispuestos a ejercer presión contra la desinversión más allá de su rol formal. Además, encontramos que el efecto de los criterios formales del paquete holandés sobre el resultado del proceso de desinversión difería entre los casos.

Comparación con estudios previos

Nuestro hallazgo de que el apoyo, especialmente de los proveedores de atención médica y los formuladores de políticas, es un determinante importante del resultado del proceso de desinversión también ha sido descrito por estudios previos en los que se encontró que el apoyo, especialmente de los líderes clínicos, pero también del público en general, era ser fundamental para el éxito del proceso de desinversión [ 6 , 33 , 34 ]. Además, la falta de apoyo de los responsables de la toma de decisiones se ha descrito como una barrera para la implementación de la desinversión [ 17]. Sin embargo, también se ha descrito en estudios previos que obtener apoyo para la desinversión es muy difícil, ya que las partes interesadas a menudo carecen de la voluntad de apoyar la desinversión debido al valor percibido limitado de la desinversión, que puede llevar algún tiempo realizar, y su resistencia a “perder de inmediato”. «Opciones de terapia [ 12 , 35]. Por lo tanto, hacer que los actores, especialmente los proveedores de atención médica y los responsables de la formulación de políticas, sean conscientes del valor de la desinversión (por ejemplo, mejoras en la calidad, reducción del desplazamiento) puede ser esencial para obtener apoyo y, posteriormente, para garantizar que se tome la decisión de desinvertir una intervención y implementado. Una revisión de 2008 centrada en las decisiones de reembolso de nuevos medicamentos también encontró que los proveedores y administradores de la salud (es decir, los responsables políticos) son los más influyentes en las decisiones de reembolso [ 36 ], lo que indica que este aspecto puede ser similar en las decisiones de inversión y desinversión.

En nuestro estudio, encontramos que limitar el efecto de la desinversión en los pacientes actuales aumentó el apoyo a la desinversión y, posteriormente, facilitó la desinversión real, ya que los actores se mostraron reacios a interrumpir el tratamiento de los pacientes actuales. Esto también se ha encontrado en dos estudios anteriores en los que los ciudadanos y los responsables políticos expresaron su renuencia a interrumpir los tratamientos debido al efecto negativo que esto puede tener en los pacientes actuales, por ejemplo, ansiedad por perder la opción de tratamiento actual y los efectos secundarios de suspender o cambiar los tratamientos. [ 6 , 37]. Por lo tanto, al considerar la desinversión en intervenciones de salud, es importante considerar si el tratamiento de los pacientes actuales podría continuarse (parcialmente) y cómo. Esta consideración puede ser menos relevante en el contexto de la inversión ya que, en el contexto de la inversión, los pacientes aún no están recibiendo la intervención evaluada y, por lo tanto, no se interrumpirá ningún tratamiento si se toma la decisión de no reembolsar la intervención. Esto indica que diferentes consideraciones pueden ser relevantes en el contexto de la desinversión en comparación con el contexto de la inversión.

En este estudio, encontramos que los intereses financieros de los actores influyen en el resultado del proceso de desinversión activa a través de las acciones que emprenden los actores. Estudios previos han descrito hallazgos similares sobre la desinversión / eliminación de la implementación de cuidados de bajo valor. Por ejemplo, van Egmond et al. encontraron que los incentivos financieros influyen en la eliminación de la implementación de la atención de bajo valor por parte de los proveedores de atención médica [ 38 ]. Además, Haas et al. y Robinson et al. describen que hay una falta de incentivos financieros para que los proveedores de atención médica se dediquen a la desinversión [ 24 , 39]. Se necesita más investigación para determinar cómo los incentivos financieros cambiantes pueden facilitar la desinversión. Hasta donde sabemos, nuestro hallazgo de que la inclinación de los actores a ejercer presión debido al rol que les asigna el sistema de seguro de salud influye en el resultado de los procesos activos de desinversión no se ha encontrado en estudios previos sobre la desinversión de intervenciones de salud.

En los Países Bajos, existe un marco de evaluación formal para evaluar las nuevas intervenciones de atención médica para su reembolso. Sin embargo, en este estudio encontramos que los criterios formales de este marco de evaluación para nuevas adiciones al paquete de beneficios básicos (es decir, efectividad, costo-efectividad, necesidad y factibilidad) se han aplicado de manera inconsistente en las decisiones de desinversión. Este hallazgo puede ser problemático, ya que en una revisión de 2015 se ha descrito un proceso estructurado y basado en pruebas como un facilitador de (la implementación de) la desinversión [ 17 ]. Además, la coherencia en la justificación que subyace a las decisiones se ha descrito como un requisito importante para que la toma de decisiones se considere justa [ 40]. Por lo tanto, es importante que los responsables de la formulación de políticas se aseguren de que los criterios subyacentes a las decisiones de desinversión se apliquen de manera coherente. Un marco de evaluación tan coherente también puede facilitar la selección de los casos potencialmente más exitosos (es decir, con mayor probabilidad de dar lugar a una desinversión real) para los procesos de desinversión activos.

Estudios anteriores han descrito que, aunque la participación amplia de las partes interesadas se considera esencial para el éxito de la desinversión, se considera muy difícil organizarla de manera suficiente [ 17 , 22 , 24 ]. Si bien este aspecto no se ha abordado específicamente en el estudio actual, sí encontramos que la posibilidad de que las partes interesadas se involucren en el proceso de desinversión difería entre los casos, dependiendo del apoyo de los responsables de las políticas para la desinversión. Además, encontramos que la participación de los pacientes era difícil, especialmente en los casos en que el grupo de pacientes se encontraba en una situación vulnerable y, por lo tanto, mal organizado.

Hacer más con menos: administrar un sitio de vacunación covid-19 de alto volumen

LEAN HEALTHCARE. aplicado a un centro de vacunación eficiente.

Lecciones prácticas de Froedtert y el Colegio Médico de Wisconsin después de implementar un sitio de vacunación de alto volumen utilizando menos recursos.

Siddhartha Singh, MD, MS, MBA, Samuel Zielke, MSIE, Jamie Robers, MBA, Christine Vogt, RPH, MHA, Garret Newkirk, PharmD, MS, BCPS, Caitlin Dunn, MHA & Shelly R. Sabourin , MPS, BSN, RN

octubre 12, 2021

Resumen

El desarrollo de vacunas altamente efectivas y seguras contra el Covid-19 ha proporcionado un camino potencial para poner fin a la pandemia, sin embargo, el ritmo de las vacunas ha sido más lento de lo esperado. En los Estados Unidos, los sistemas de atención médica se aprovecharon para el despliegue de la vacuna. Sin embargo, la infraestructura de los sistemas de atención médica no está diseñada para operaciones de vacunación a gran escala, y este factor puede haber contribuido a la lentitud del despliegue. En respuesta, el sistema regional de atención médica Froedtert y el Colegio Médico de Wisconsin desarrollaron e implementaron un sitio de vacunación de alto volumen para facilitar la vacunación de un gran número de personas mientras se utilizan menos recursos. Los propósitos del presente artículo son (1) describir el desarrollo y las operaciones de este sitio, con énfasis en consideraciones prácticas, y (2) demostrar el aumento de la eficiencia y la disminución de los recursos logrados mediante el establecimiento de dicha operación. La aparición de variantes y las posibles preocupaciones de la disminución de la inmunidad han hecho que la perspectiva de vacunas de refuerzo sea muy probable. Como resultado, los sistemas de salud se enfrentarán al desafío de vacunar rápidamente a las grandes poblaciones una vez más. El objetivo de los autores al compartir sus experiencias es informar los futuros esfuerzos de vacunación para aumentar la velocidad y el volumen de las vacunas mientras se utilizan menos recursos.

El rápido desarrollo de vacunas altamente efectivas para prevenir el Covid-19 ha sido un milagro de la ciencia moderna y ha presentado un camino para poner fin a la pandemia. También ha planteado el desafío logístico sin precedentes de vacunar rápidamente a poblaciones enteras. Estados Unidos dependía en gran medida de los sistemas de atención médica para implementar la vacuna contra el Covid-19. La razón parece haber sido utilizar la infraestructura y la experiencia existentes de clínicas y hospitales. Sin embargo, la infraestructura existente está diseñada operativamente para un modelo de atención de «alta habilidad-bajo rendimiento», mientras que las vacunas requieren un modelo de «baja calificación-alto rendimiento». Además, el desarrollo y el despliegue de operaciones de vacunación a gran escala era un trabajo nuevo y desconocido para los sistemas de atención de la salud.¹ Este desajuste probablemente contribuyó al despliegue de la vacuna más lento de lo esperado.² Los sitios de vacunación masiva se han propuesto como una parte esencial de los esfuerzos de vacunación para vacunar rápidamente a un gran número de personas.³

Nuestro sistema de atención médica inicialmente confió en nuestras clínicas existentes para implementar la vacuna Covid-19, pero agregó un sitio de vacunación de alto volumen (HVVS) a nuestros esfuerzos de vacunación. Dado que puede ser necesario repetir los esfuerzos de vacunación con dosis de refuerzo,⁴ creemos que nuestra experiencia puede ayudar a otros HVVS de pie a vacunar a más personas más rápidamente a un costo menor.

Esfuerzos iniciales de vacunación

Froedtert and the Medical College of Wisconsin (F&MCW) es un sistema de salud académico regional en el sureste de Wisconsin que comprende 3 hospitales (1,045 camas en total) y 37 clínicas, con aproximadamente 1 millón de visitas anuales. Para administrar nuestros esfuerzos de vacunación, creamos un equipo central de líderes con experiencia reciente en la vacunación contra la influenza y el Covid-19 de nuestra fuerza laboral, que comprende representantes de operaciones clínicas, servicios de farmacia, salud de la población, mejora de procesos, gestión de proyectos y tecnología de la información. El equipo tuvo fácil acceso a un equipo ejecutivo de toma de decisiones sin capas intermedias.

Nuestros esfuerzos iniciales en la vacunación comunitaria se centraron en 10 clínicas clave de atención primaria. Este modelo ofreció muchas ventajas para nuestros pacientes, incluido el fácil acceso a clínicas en las comunidades generalizadas a las que servimos; relaciones de confianza con el personal de la clínica, ayudando a mitigar la reticencia a la vacunación; y un mayor acceso a la vacunación en las zonas desatendidas.

Decisión de establecer un HVVS

En febrero de 2021, a medida que la oferta de vacunas se liberalizaba y la demanda se mantenía alta, proyectamos que este modelo basado en clínicas, a pesar de sus ventajas, no se mantendría al día con la demanda. No pudimos aumentar el volumen por clínica ya que estábamos restringidos por consideraciones de espacio. Si tuviéramos que aumentar el número de clínicas para aumentar el volumen, incurriríamos en un mayor desperdicio de vacunas y mayores costos, los cuales son proporcionales al número de sitios de vacunación separados. Dadas estas consideraciones, decidimos buscar un HVVS como complemento de nuestro plan de vacunación clínica existente.

La infraestructura existente está diseñada operativamente para un modelo de atención de «alta habilidad-bajo rendimiento», mientras que las vacunas requieren un modelo de «baja calificación-alto rendimiento».

Planificación

En Wisconsin, las temperaturas se mantienen por debajo del punto de congelación y se esperan tormentas de nieve en febrero y marzo. Dados los desafíos planteados por el clima, nuestras opciones se restringieron a una ubicación interior. Seleccionamos un piso en un edificio de consultorios médicos recientemente adquirido que aún no había sido operativo debido a la pandemia (Figura 1). Esta ubicación tenía la ventaja de un gran espacio de estacionamiento cubierto y fácil acceso desde una carretera principal.

Una vez que se eligió la ubicación, (1) mapeamos el proceso de preparación de vacunas y el flujo clínico al espacio disponible con el uso de estimaciones de datos para el tiempo de tareas de nuestro modelo basado en la clínica, (2) aplicamos principios de mejora de procesos para determinar el número de estaciones para cada tarea para maximizar el rendimiento, (3) creamos un plan de personal para que coincida con nuestro modelo, (4) creó una estimación de costos para nuestro plan, y (5) presentó nuestro plan al liderazgo ejecutivo para su revisión. Nuestro plan fue aprobado, y procedimos a abrir nuestro HVVS (Apéndice).

Operaciones iniciales y consideraciones prácticas

Después de algunas renovaciones de retoque, la ubicación de HVVS estaba lista para usar. Realizamos un recorrido con las partes interesadas que representan las muchas disciplinas involucradas para permitir una mirada práctica a la ubicación antes de que se abriera la clínica. El 4 de marzo de 2021, abrimos nuestro HVVS y comenzamos a vacunar a las personas. Durante las operaciones iniciales se abordaron varias consideraciones prácticas, como se describe a continuación.

Tecnología de la información

Utilizamos nuestro registro electrónico de salud (EHR) para registrar las vacunas, y utilizamos dispositivos móviles, cargados con nuestro EHR, para acomodar el ritmo rápido, el alto volumen y la naturaleza ágil de las operaciones.

Trabajo estándar

Creamos plantillas estándar para el trabajo en cada estación. La única ubicación del HVVS nos permitió capacitar a nuestro personal más fácilmente, monitorear su cumplimiento con los procedimientos de trabajo estándar y realizar capacitación de actualización según sea necesario. El cumplimiento de los procedimientos de trabajo estándar era necesario para mantener un flujo fluido en toda la clínica.

Gestión de inventario

En Wisconsin, solicitamos y se nos asignó un cierto número de primeras dosis. Las segundas dosis se enviaron automáticamente, sin requerir una solicitud por separado. Las vacunas se entregaron semanalmente, y establecimos nuestro proceso de programación para seguir esta entrega semanal. Esta cadencia semanal nos ayudó a evitar cancelar citas para las que no habíamos recibido vacunas.

Creamos un equipo central de líderes con experiencia reciente en la vacunación contra la influenza y el Covid-19 de nuestra fuerza laboral, compuesto por representantes de operaciones clínicas, servicios de farmacia, salud de la población, mejora de procesos, gestión de proyectos y tecnología de la información. El equipo tuvo fácil acceso a un equipo ejecutivo de toma de decisiones sin capas intermedias.

Creamos dos clases de dosis de vacunas en el inventario: «primeras dosis» y «segundas dosis». Este paso era necesario porque si se usaban segundas dosis en lugar de las primeras dosis, no había garantía de que las segundas dosis estuvieran disponibles. Cuando sobraron el exceso de segundas dosis (con mayor frecuencia debido a los rendimientos variables de los viales multidosis), utilizamos la mitad de este exceso de inventario como primeras dosis y reservamos la otra mitad como segundas dosis. Este sistema de gestión de inventario nos permitió evitar cualquier cancelación a gran escala de citas programadas.

Observación posterior a la vacunación

El tiempo de observación posterior a la vacunación de 15 minutos fue más de 3 veces más largo que el tiempo del ciclo hasta la vacunación. Aplicamos la «Ley de Little»⁵ comprender la capacidad necesaria para la observación posterior a la vacuna (Tabla 1). Mantuvimos un flujo suave en toda la clínica para evitar picos y valles en la demanda del espacio de observación, ya que los picos altos podrían comprometer el distanciamiento social. Para prepararnos para la posibilidad de que podamos ser golpeados con un pico a pesar de nuestros mejores esfuerzos, instituimos un plan de contingencia para permitir que los vacunados cuidadosamente seleccionados completen el período de observación en sus autos estacionados. Dado que los eventos adversos son extremadamente raros, el período de observación fue visto por la mayoría de los vacunados como un tiempo de espera sin incidentes «desperdiciado». Pedimos a los vacunados que programaron su segunda dosis durante el período de observación posterior a la vacunación. Esta tarea creó la sensación entre los vacunados de que el tiempo de observación se estaba utilizando para una tarea que era importante para ellos. La mayoría pudo lograr esto usando una aplicación de autoservicio. Para aquellos que no pudieron usar la aplicación, algunas personas con dispositivos móviles estuvieron disponibles para ayudarlos a hacer la cita de la segunda dosis. Además, al programar segundas dosis durante el período de observación posterior a la vacunación en lugar del paso de registro, podríamos mantener bajo el tiempo de registro.

Tabla 1.

Aplicación de la Ley de Little para determinar la capacidad necesaria para la observación posterior a la vacuna

La Ley de Little establece que el número promedio de «clientes» en un sistema estacionario es igual a la tasa de llegada efectiva promedio a largo plazo λ multiplicada por el tiempo promedio W que un «cliente» pasa en el sistema: L = λW

Primero determinamos la tasa promedio de vacunas. Nuestro modelo base mostró que vacunaríamos a un individuo cada 15 segundos. Cada individuo permanecería en observación posterior a la vacuna durante 15 minutos, o 900 segundos. Por lo tanto, se determinó que la capacidad para el área de observación posterior a la vacuna (L) bajo operaciones sin problemas era: 1∕15 × 900 = 60

Fuente: Los autores, a partir de: Little JDC. La ley de Little vista en su 50 aniversario. Investigación Operativa 2011;59(3):536-549 http://www.jstor.org/stable/23013126.

Mitigación de residuos

Hubo tres causas principales para el desperdiciado de la vacuna. La primera fue la vacuna que se descongeló y no se usó en el momento de la expiración. Para minimizar el desperdicio relacionado con la caducidad, primero emparejamos la descongelación de la vacuna lo más cerca posible de las vacunas programadas. Implementamos un sistema de gestión de inventario de primero en entrar, primero en salir para asegurarnos de que las vacunas con el menor tiempo de vencimiento se usaron primero.

La segunda causa de desperdicio fueron las dosis excesivas de viales multidosis. Para mitigar este desperdicio, instituimos un sistema de preparación «justo a tiempo» mediante el cual preparamos solo la cantidad de vacuna que se requería para los próximos 30 minutos de operaciones clínicas y ralentizamos aún más la preparación durante la última hora de las operaciones clínicas. Como era inevitable una preparación de dosis excesivas, instituimos una lista de llamadas de personas elegibles para recibir dosis excesivas.

La tercera causa de desperdicio fue la ocurrencia de errores durante la preparación de la vacuna. Para mitigar dicho desperdicio, (1) establecimos una sala dedicada a la preparación de vacunas que contó con farmacéuticos experimentados, (2) simplificamos el flujo de trabajo para minimizar errores y accidentes, (3) comenzamos la preparación de la vacuna 2 horas antes de la hora de inicio de la clínica para evitar apresurar el proceso e inducir errores, y (4) registramos cualquier desperdicio diariamente y realizamos un «análisis de causa raíz» para encontrar oportunidades de mejora.

Seguridad

Éramos conscientes del riesgo de robo o sabotaje de las vacunas y, por lo tanto, tajábamos las vacunas como productos preciosos.⁶ Específicamente, las vacunas se almacenaron cerradas detrás de puertas equipadas con lectores de insignias, las áreas de almacenamiento de vacunas fueron monitoreadas por cámaras y las vacunas se transportaron al HVVS acompañadas por escolta de seguridad.

Mejora iterativa

Después de establecer las operaciones iniciales, un equipo de profesionales de mejora de procesos realizó observaciones detalladas. Se requería observación directa, ya que confiábamos en que nuestro «trabajo tal como está diseñado» no se traduciría perfectamente en el mundo real «trabajo tal como se realiza». En otras circunstancias, es posible que hayamos realizado un piloto a pequeña escala, ajustado y luego escalado. Durante la pandemia, sin embargo, queríamos vacunar a las personas rápidamente, por lo que desplegamos nuestra clínica a gran escala e hicimos mejoras iterativas en la implementación a gran escala. Los líderes operativos clínicos estuvieron en el sitio para la toma de decisiones, y se realizaron ajustes rápidos en el flujo de trabajo a medida que se detectaron oportunidades. Los conocimientos derivados de la observación directa se tradujeron en una serie de mejoras en el flujo de trabajo, como se describe a continuación.

Función runner

El espacio para nuestro HVVS era un edificio de consultorios médicos tradicional con espacios de oficinas cerrados que usábamos como estaciones de vacunación. Nuestros observadores notaron que los vacunadores tuvieron que alejarse de su estación para llegar a la puerta y solicitar un nuevo vacunado. Este retraso se tradujo en tiempo de inactividad para los vacunadores que se sumó rápidamente en una situación de alto volumen. Para remediar esta situación, instituimos una función de «corredor» de individuos cuyo único trabajo era moverse a través de las estaciones de vacunación para notar una apertura inminente en una estación de vacunación y marcar el comienzo del próximo vacunado.

La única ubicación del HVVS nos permitió capacitar a nuestro personal más fácilmente, monitorear su cumplimiento con los procedimientos de trabajo estándar y realizar capacitación de actualización según sea necesario. El cumplimiento de los procedimientos de trabajo estándar era necesario para mantener un flujo fluido en toda la clínica.

Efecto de la hora del almuerzo

Observamos un patrón de tiempos de ciclo persistentemente más largos durante la tarde. Después de observar los flujos de trabajo, notamos que este patrón estaba asociado con muchos empleados que tomaban un descanso simultáneo para almorzar. Para remediar este patrón, creamos horarios escalonados de almuerzo y descanso (Figura 2).

Vía de inscripción

Después de notar que el número de individuos que esperaban en la fila para ser registrados era alto, nos dimos cuenta de que estábamos vacunando a dos poblaciones (operativamente) distintas. Un grupo consistió en pacientes preexistentes que tuvieron un proceso rápido de registro clínico (~ 30 segundos), y el otro grupo consistió en pacientes nuevos que nos estaban viendo por primera vez para vacunarse y requirieron un proceso de registro más largo (~ 120 segundos). Esta variación en el proceso de check-in aumentó los tiempos de espera. Para remediar este obstáculo, creamos un camino para que los nuevos pacientes completen un proceso de mini-registro de autoservicio utilizando una aplicación. Para aquellos que no pudieron completar el mini-registro ellos mismos, creamos un carril separado para no ralentizar el proceso general de check-in. Este cambio condujo a una disminución dramática en el número de personas que esperan en la fila.

Diseño HVVS y rendimiento en el mundo real

Diseñamos el HVVS para tener una capacidad base de 2,400 vacunas por día de 10 horas. Podríamos flexibilizar nuestra capacidad cambiando el número de estaciones de vacunación u horas de operación. Figura 3 demuestra el volumen diario de vacunación y los tiempos de ciclo (check-in a la vacunación). No alcanzamos nuestro límite de capacidad base inicialmente debido a la baja oferta de vacunas y luego debido a la rápida suavización de la demanda debido a la vacilación de la vacuna. El número máximo de vacunas por día en el HVVS fue de 1.794. El número promedio de vacunas por día durante la semana más ocupada fue de 1.695, con un tiempo promedio de ciclo (y desviación estándar) de 238 ± 146 segundos.

En la Tabla 2se presenta una comparación del modelo clínico y el HVVS. El modelo HVVS demostró menores requisitos de recursos, mayor eficiencia y menor potencial de desperdicio de vacunas.

Tabla 2.

Comparación del modelo clínico y el HVVS

Desplácese por la tabla para ver más

	Modelo basado en 10 clínicas	HVVS	Diferencia*
Modelo tal como está diseñado
Capacidad diaria máxima diseñada	2,760	2,400	1.20
Personal proyectado requerido por día	129	55	2.35
Dosis máximas de exceso proyectadas por día†	70	14	5

Rendimiento real (durante la semana pico)‡
Vacunas diarias máximas reales	1,816	1,794	1.01
Media por día	1,581	1,695	0.93
Tiempo de ciclo§ (media)	455 segundos	238 segundos	1.91
Tiempo de ciclo (desviación estándar)	392 segundos	146 segundos	2.68

*Valores para el modelo basado en 10 clínicas divididos por los valores para el HVVS. † Desplegamos 2 tipos de vacunas en viales multidosis: un tipo de vacuna estaba en viales de 10 dosis y el otro en viales de 5 dosis. En el HVVS, utilizamos ambos tipos de vacunas. En el modelo basado en 10 clínicas, implementamos un tipo de vacuna en 5 clínicas y el otro tipo en las otras 5 clínicas. Para calcular el exceso máximo de dosis, asumimos que, para la última dosis, abriríamos un nuevo vial y usaríamos solo 1 dosis, con las 4 dosis restantes (de un vial de 5 dosis) o 9 (de un vial de 10 dosis) no utilizadas consideradas «dosis excesivas». Minimizar el exceso de dosis era un imperativo operativo clave porque el exceso de dosis se desperdiciaría si no pudiéramos encontrar individuos elegibles para recibirlas a tiempo. ‡Para comparar el rendimiento real, seleccionamos dos períodos de una semana de duración durante los cuales los modelos se acercaron más a la capacidad diseñada (semanas pico) para tener en cuenta cualquier impacto que el volumen pueda haber tenido en la eficiencia. §El tiempo de ciclo se refiere al tiempo desde el inicio del check-in hasta la vacunación, sin incluir el período de observación posterior a la vacunación.

Perspectivas y oportunidades para los próximos esfuerzos de vacunación

Las lecciones que aprendimos durante la configuración de una clínica de vacunación de alto volumen se resumen como consideraciones prácticas en la Tabla 3. Enfatizamos la importancia de incluir a los profesionales de mejora de procesos desde el principio y utilizar las herramientas del conjunto de herramientas de mejora de procesos a lo largo de las etapas de planificación y operación como claves para nuestro éxito.

Tabla 3.

Consideraciones prácticas clave para los sistemas de atención médica que tienen la intención de establecer un HVVS

Formar un equipo responsable	Configurar un HVVS será un trabajo nuevo y desconocido. Establezca un equipo multidisciplinario que incluya personas con experiencia en operaciones de vacunas, clínicas y farmacias. Proporcione al equipo un fácil acceso a los responsables de la toma de decisiones para permitir que el equipo sea ágil.
Incluir la mejora de procesos desde el principio	Involucrar a profesionales de mejora de procesos en el diseño y planificación del HVVS. Como corolario, no reserve la mejora del proceso únicamente para la resolución de problemas cuando las cosas no salen según lo planeado.
Seleccione la ubicación	Considere la facilidad de encontrar el HVVS y si hay suficiente espacio de estacionamiento disponible. Considere las condiciones climáticas locales: en algunas áreas, el clima frío y la nieve harán que las operaciones sostenidas al aire libre no sean posibles. El tiempo de espera posterior a la vacunación probablemente será mucho más largo que el tiempo de ciclo en la clínica, así que considere la necesidad de un gran espacio de espera.
Design the work	Use process maps to design flow in the HVVS. Optimize the mix of sequential stations (registration, vaccination, observations) to maximize flow. Create standard work for each task, train individuals to follow standard work procedures, and monitor workers for compliance with standard procedures. Use simulation to optimize the design.
Direct observation is key	There will be unanticipated problems. “Work as designed” may not translate to “work as performed.” Direct observation of HVVS operations will allow for the quick detection and correction of issues.
Smoothen the flow	Make every effort to keep flow smooth throughout the clinic, with minimal waiting time between steps. In high-throughput operations, small variations may decrease efficiency dramatically. Detect and react quickly to correct sources of variation.

Source: The authors

A team of process-improvement professionals performed detailed observations. Direct observation was required as we were confident that our “work as designed” would not translate perfectly to the real world “work as performed.”

Persisten las oportunidades de mejora. Dado el rápido e impredecible despliegue de la vacuna, no pudimos asociarnos con otras organizaciones para ser más creativos en la configuración del espacio para las vacunas. Alentamos a las organizaciones a formar asociaciones de manera proactiva a medida que se acerca la necesidad de una amplia distribución de dosis de refuerzo. Aunque pudimos construir modelos de simulación utilizando software de hoja de cálculo, reconocemos que no todos los sistemas de salud pueden tener la capacidad de hacerlo. Esta necesidad de simulación presenta una oportunidad para crear software de simulación disponible gratuitamente para permitir a las organizaciones modelar y planificar HVVS. Proporcionar este software de simulación sería similar en concepto a los servicios que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades proporcionaron mediante la creación de una «calculadora de tasa de quemaduras de EPP» que permitió a las instituciones más pequeñas administrar el suministro de equipos de protección personal durante el apogeo de la pandemia.⁷

A medida que nuestra organización mira hacia el futuro anticipando las vacunas de refuerzo covid-19, estamos incluyendo el HVVS como una opción en nuestros planes de vacunación y aplicaremos las lecciones operativas aprendidas a otros esfuerzos, como el establecimiento de clínicas de vacunación para nuestros trabajadores de la salud. Esperamos que esta descripción de nuestra experiencia en la implementación de un HVVS informe a otras organizaciones en tales esfuerzos. Además, creemos que muchos de los principios que hemos descrito también se pueden aplicar a las operaciones regulares de atención médica para hacerlas más eficientes y efectivas.

La telesalud llegó para quedarse

Telehealth is here to stay. Nat Med 27, 1121 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-

La telesalud ha surgido como un lado positivo inesperado de la pandemia de COVID-19, mejorando el acceso a la atención y facilitando una transición hacia la medicina digital. Cimentar estos avances ahora podría ayudar a que la atención médica sea más equitativa una vez que la pandemia haya terminado.

El potencial de la telesalud, el uso de las telecomunicaciones para permitir visitas remotas con un médico, para mejorar el acceso a la atención médica, se destacó durante la pandemia de COVID-19, cuando las visitas al consultorio se volvieron casi imposibles.

En los Estados Unidos, el gobierno federal intervino al comienzo de la pandemia, en marzo de 2020, para reducir las barreras al uso de la telesalud , incluida la eliminación de las restricciones geográficas, la expansión de los tipos de servicios que podrían brindarse virtualmente y el reembolso de visitas virtuales equivalentes a las visitas al consultorio. El cambio a la telesalud en Estados Unidos durante la pandemia ha sido espectacular. Mientras que en enero de 2020, menos del 1% de las visitas de atención primaria en Medicare ocurrieron virtualmente, en abril, casi la mitad lo hizo . En el otoño de 2020, casi dos tercios de los beneficiarios de Medicare informaron que su proveedor ofrecía citas de telesalud, frente al 18% de antes de la pandemia . Según un informe de mercado, hubo diez veces más visitas de telesalud en marzo de 2021 que en marzo de 2020, y el número de visitas de telesalud cubiertas en la aseguradora de salud UnitedHealth Group aumentó de 1.2 millones de visitas en 2019 a 34 millones en 2020 . La telesalud también ha despegado en el Reino Unido y en otros países europeos , incluidos Alemania, Francia y Noruega.

En relación con su capacidad para mejorar el acceso en países de ingresos altos como los Estados Unidos y los de Europa, la capacidad de la telesalud para aumentar el acceso a la atención médica es potencialmente incluso mayor en los países de ingresos bajos y medianos , donde puede haber graves problemas geográficos. barreras al acceso a la atención médica en persona.

El interés comercial en la telesalud se ha disparado, tanto con empresas emergentes como con empresas establecidas, como Amazon, que brindan servicios de atención virtual. Un área de actividad particular ha sido la salud mental y del comportamiento, donde varias empresas compiten por brindar asesoramiento a distancia. En un ejemplo destacado, la ciudad de Reno, Nevada, instituyó un programa experimental de $ 1.3 millones en el que la ciudad pagó por la terapia virtual de los residentes a través de la aplicación para teléfonos inteligentes Talkspace.

Además de mejorar el acceso a la atención, la telesalud ha impulsado el uso de tecnologías portátiles y digitales que permiten la atención virtual. Las herramientas de monitoreo remoto, que incluyen rastreadores de movilidad, monitores de presión arterial y glucómetros, permiten a los médicos monitorear la salud de sus pacientes y su respuesta al tratamiento. Los pacientes interactúan con aplicaciones de salud para teléfonos inteligentes que pueden realizar un seguimiento de otros aspectos de la vida diaria que afectan su salud, como los datos nutricionales. El monitoreo detallado y a largo plazo que brindan estas herramientas puede identificar los primeros signos de enfermedad y tiene el potencial de mejorar la atención preventiva, además de brindar una atención más personalizada.

Para hacer realidad las ambiciones de la telesalud, será necesario enfrentar una serie de desafíos. En esta etapa inicial del desarrollo de este campo, no está claro para qué condiciones y tratamientos son efectivos la telesalud y las aplicaciones móviles. Se necesitan estudios clínicos para averiguar qué funciona y qué no. En particular, dado el creciente uso de la telesalud para la atención de la salud mental y del comportamiento, la eficacia de la telesalud en estos entornos debe probarse rigurosamente. Por ejemplo, un ensayo clínico reciente descubrió que una intervención con mensajes de texto interactivos fue eficaz para incitar a los usuarios adultos jóvenes de cigarrillos electrónicos a dejar de fumar.

Las preocupaciones por la equidad también son de suma importancia. Incluso en los países de ingresos altos, el acceso a un teléfono inteligente o una computadora no es universal, y un estudio reciente encontró que las comunidades con tasas de pobreza más altas informaron una utilización de telesalud mucho menor. La expansión del acceso a Internet de banda ancha de alta velocidad a las comunidades desatendidas y los esfuerzos de divulgación son necesarios para garantizar que la telesalud no agrave las inequidades en la salud. Se ha propuesto la telesalud de solo audio como una opción de respaldo para las personas sin acceso o sin capacidad para usar tecnología audiovisual.

También será necesario garantizar la privacidad del paciente y la seguridad de los datos para que la telesalud sea viable. Un estudio reciente encontró que las aplicaciones de salud tienen prácticas de privacidad inconsistentes y que una fracción sustancial de estas aplicaciones no tienen una política de privacidad explícita. La posibilidad de tal fraude se destacó en junio de 2020, cuando hubo una violación de datos en la empresa de telesalud con sede en Reino Unido Babylon Health .

En los Estados Unidos, las medidas que se promulgaron al comienzo de la pandemia para facilitar el acceso a la telesalud expirarán una vez que finalice la emergencia de salud pública del COVID-19, y se necesita una legislación federal para garantizar que se aproveche el potencial de la telesalud. Se están considerando varios proyectos de ley que cuentan con apoyo bipartidista, incluida la Ley CONNECT for Health y la Ley de Modernización de Telesalud., lo que eliminaría permanentemente las restricciones geográficas sobre telesalud y ampliaría los tipos de servicios que se pueden brindar. Estas leyes aún no permiten a los médicos ejercer la telesalud en estados en los que no tienen licencia, una barrera burocrática que también debe abordarse en esta legislación. Otro debate que se avecina es si el gobierno continuará reembolsando las visitas de telesalud al mismo ritmo que las visitas en persona.

Al permitir el acceso remoto a la atención de los pacientes, independientemente de dónde se encuentren, la telesalud tiene el potencial de impulsar al sistema de salud para que sea más equitativo. A medida que se expande el uso de la telesalud, la investigación sobre los resultados de la telesalud debe mantenerse al día para garantizar que se utilice de manera que ayude al paciente, y se deben tomar medidas para garantizar que la telesalud contribuya a la equidad en salud, en lugar de restarle valor.

Cuadro de mando integral su empleo en empresas de salud

Kaplan RS. New England Journal 2020.

COMMENTARY

Using the Balanced Scorecard for Successful Health Care M&A Integration

Lo escrito en bordó, son acotaciones de Carlos Alberto Díaz no pertenecen al documento original: Este artículo describe cómo el Cuadro de Mando Integral ayuda a los líderes de atención médica a superar la desalineación cultural entre proveedores previamente independientes, lo que les permite alinearse mejor con una nueva estrategia para ofrecer un mayor valor a los pacientes, médicos, pagadores y comunidades. Este aporte analiza el comportamiento de organizaciones fusionadas y el comportamiento para el mercado de la salud. Integración horizontal y vertical. Lo imperioso es que se requiere un sistema de gestión para integrar la planificación de la estrategia y la prestación de servicios operativos, de intercambio de información con los pacientes.

Cada año, se producen más de 100 grandes fusiones y adquisiciones (M&A) entre grandes proveedores de atención médica de los Estados Unidos, con fusiones adicionales entre sistemas hospitalarios y consultorios médicos independientes, y entre pagadores y proveedores.¹^,²

Es un mercado altamente competitivo, donde existen fuertes movimientos de integración vertical y horizontal, contratos y fusiones, y se producen efectos no deseados por falta de visión compartida y por no pode alinear los intereses, lo que según Kaplan es necesario conducir con este instrumento adaptado del Balanced Score Card.

La lógica habitual es que la consolidación de la industria permite a la institución combinada brindar una atención mejor, integrada en los muchos productos y servicios que los pacientes requieren y también crear economías de escala para reducir los costos. Pero más grande no ha demostrado ser mejor. A pesar de los nobles sentimientos expresados para justificar la actividad de fusiones y a la atención médica, la investigación independiente no ha podido detectar beneficios para los pacientes o pagadores.

El tamaño de las organizaciones puede agregar burocracia profesional y perdida de la fluidez de los hospitales, y los sistemas de atención, Es un balance equilibrado, entre competencia, cooperación, complementación e integración.

Otro aspecto fundamental en lo conceptual que gestionar lo estratégico implica para lograr el éxito gestionar lo operativo en línea con disminuir los gaps estratégicos propuestos como objetivos. «La estrategia y la efectividad operativa son ambas esenciales para un desempeño superior, pero funcionan de manera muy diferente» Michael Porter. Es imposible implementar una estrategia orientada a cumplir la visión de la empresa, sin no se la relaciona con excelencia en los servicios, en la técnica y la gobernanza. Esta dirigida a preservar la calidad, la humanización y la eficiencia.

Un destacado economista de la salud resumió: «… La literatura académica sustancial encuentra que las fusiones horizontales de proveedores de atención médica competidores tienden a aumentar los precios, y la evidencia muy limitada sugiere que hay beneficios compensatorios para los pacientes en forma de una mejor calidad».³

Las fusiones horizontales, la integración entre empresas sanitarias del mismo nivel de atención, las puede posicionar como formadora de precios, y aumentar los mismos sin concertación.

De hecho, los investigadores sugieren que la actividad de fusiones y antidumping de atención médica sirve principalmente para reducir la competencia y aumentar el poder de negociación de los hospitales con los pagadores. Además, los empleados, especialmente aquellos que han sido «adquiridos», con frecuencia están insatisfechos y desmoralizados.

Michael Hammer dice que la excelencia operativa es una condición necesaria para un alto desempeño, pero no suficiente para el cumplimiento de un plan estratégico de generar ventajas competitivas.

Sin embargo, parte de la razón de la falta de mejoras tangibles de la actividad de fusiones y respuestas de atención médica se puede atribuir a la dificultad de obtener los beneficios potenciales de tales transacciones.

Fusionar, comprar, ser propietarios de activos, es condición necesaria para mejorar posicionamiento, pero se requiere gestión, una gestión basada en valor y procesos mas eficientes.

Incluso en el sector privado con fines de lucro, una amplia evidencia, acumulada durante décadas, muestra que la mayoría de las transacciones de fusiones y adquisiciones no agregan valor a la empresa adquirente.⁴^–⁶ Para superar este desafío, las empresas del sector privado han aplicado una herramienta de gestión llamada Balanced Scorecard (BSC) para lograr la alineación cultural y estratégica en todas las instituciones que se fusionan.

Postulan que es necesario desarrollar un proceso de gestión seguido, impulsado por medición de objetivos estratégicos desde cuatro perspectivas, relaciones causa efecto y mapas estratégicos.

El BSC, introducido en 1992 por el autor y David P. Norton, mostró cómo el desempeño de una organización podría medirse no solo con métricas financieras, sino también con métricas sobre clientes, procesos internos y empleados, información y cultura

Los aspectos únicos de la organización de atención médica

El enfoque en el cliente del BSC es especialmente importante para las instituciones de atención médica, que tienen muchos tipos diferentes de clientes.

Los clientes de la mayoría de las empresas realizan tres funciones distintas: seleccionan qué producto o servicio comprar, pagan por el producto o servicio y reciben el producto o servicio.

En el caso de las empresas de salud están las figuras de los pagadores y los financiadores. Los primeros controlan contratos con prestadores gerenciando la prestación de salud, y los financiadores son los que mancomunan fondos y acuerdan con las gerenciadoras pagos por monto fijo, cápita o contratos mixtos.

En el cuidado de la salud, sin embargo, las tres funciones del cliente son realizadas por tres grupos diferentes. Los médicos, especialmente los médicos de atención primaria, seleccionan (o influyen fuertemente) en el hospital o la práctica clínica donde sus pacientes recibirán atención; los planes de salud privados o el gobierno pagan al proveedor por la atención; y los pacientes reciben la atención.

Los tres grupos (médicos de referencia, pagadores y pacientes) son clientes de la organización de proveedores, y la estrategia de la organización de proveedores debe reconocer y medir explícitamente cómo crea valor para los tres tipos de clientes. Un centro médico académico tiene tipos de clientes adicionales: pasantes y residentes para su función educativa, y académicos académicos y médicos en ejercicio para su función de investigación.

Si cinco grupos de clientes no fueran lo suficientemente complicados, todos los hospitales también tienen la responsabilidad de la salud y el bienestar de los residentes en las comunidades donde operan

Tipo de cliente	Objetivos del cliente	Métricas potenciales
Paciente	«Proporcionarme la más alta calidad de atención en un entorno seguro y respetuoso que es fácil de navegar»	• Índice de resultados de los pacientes • Incidencia de complicaciones o readmisiones • Puntuación neta del promotor del paciente
Médico remitente	«Proporcionar fácil acceso a un excelente servicio para mis pacientes»	• Tiempo de entrega para programar la cita • Calidad de la comunicación
Pagador	«Proporcionar servicios de salud a precios competitivos» «Ofrecer una carga administrativa baja»	• Índice de precios en relación con los competidores regionales • Costo del procesamiento de facturas
Comunidad	«Comprender las necesidades de atención médica de nuestra comunidad y trabajar para abordarlas»	• Calificación del hospital por grupos de defensa de la comunidad y agencias de salud del gobierno local • Número de iniciativas colaborativas de atención médica comunitaria
Médico Académico	«Proporcionarme un excelente ambiente de aprendizaje que mejore mi desarrollo como profesional de la salud».	• Número de artículos publicados en revistas de primer nivel • Factor de impacto de los artículos publicados • Calidad de los residentes y becarios que se postulan • Colocación de residentes en centros médicos académicos de primera categoría

La necesidad de un liderazgo atento

Las empresas utilizan el sistema de medición BSC para superar varias barreras importantes para la ejecución de la estrategia. La mayoría de los empleados en grandes organizaciones no saben cuál es la estrategia de su organización o cómo traducirla en acciones cotidianas que contribuirían al éxito de la estrategia. Incluso los gerentes conscientes de la estrategia tienen incentivos basados solo en el desempeño financiero a corto plazo, no en la ejecución exitosa de una estrategia multicanal. No es sorprendente que las acciones de reducción de costos a corto plazo impulsen la implementación de estrategias a largo plazo.

Sin la guía de un BSC, el sistema de gestión dominante es el presupuesto anual, preparado y supervisado por la oficina de finanzas. El presupuesto operativo de un año deja poco margen para iniciativas que mejoren las relaciones con los clientes, generen innovación e inviertan en sistemas y desarrollo de empleados. Tales iniciativas cuestan dinero a corto plazo, pero son necesarias para ofrecer el valor de una estrategia multicanal.

Sin una relación causa efecto bien elaborada como meta y objetivo estratégico, puede ocurrir que se hagan muchas acciones que no agreguen valor o que pongan objetivos lejos de lo que son las mejoras de calidad, humanización, atención centrada en la persona, productividad y eficiencia, para el logro del resultado estratégico.

Como se informó en correspondencia con Thomas H. Lee, MD, «muchos médicos de gerencia media y de primera línea dicen que sus organizaciones han crecido tan rápido y tan grande y son tan complicadas que la gente no sabe de qué se tratan las organizaciones. Piensan que el CEO y otras personas de C-suite se centran solo en los números y no en los valores. Hay una angustia real como efecto secundario del crecimiento».

La lente del Balanced Scorecard nos ayuda a entender que el problema no es con el uso de números para dirigir una institución; más bien, el problema es usar los números equivocados, aquellos que miden solo los resultados financieros a corto plazo en lugar de los números que cuantifican los beneficios para los múltiples clientes de la institución.

El problema no está en los indicadores, sino utilizar los indicadores equivocados, o no conocer los que sean claves de éxito.

El éxito sostenido del BSC ha sido su capacidad para permitir a los gerentes continuar su enfoque en el ahorro financiero a corto plazo, al tiempo que invierten en los impulsores de la creación de valor a largo plazo para sus clientes. Esto no se puede exagerar: la razón número 1 para la falta de éxito al usar el BSC es la falta de liderazgo. El BSC es una herramienta de medición que permite a los líderes visionarios comunicarse e implementar una estrategia.

El desarrollo del BSC para fusiones.

Inicialmente, el BSC fue utilizado por unidades de negocio individuales en una corporación. Pronto, sin embargo, ejecutivos de compañías diversificadas, como la Corporación FMC.⁹ y las grandes empresas de energía y servicios financieros, ampliaron el alcance del BSC al usarlo para alinear y monitorear las estrategias de sus múltiples unidades de negocio descentralizadas. Desde la alineación de diversas unidades de negocio hasta una estrategia corporativa general, fue el siguiente paso lógico para los ejecutivos utilizar el BSC para alinear la misión y la estrategia para las organizaciones que se fusionan recientemente. Las empresas que anuncian su intención de fusionarse forman un equipo de integración previo a la fusión de altos ejecutivos de las dos compañías. El equipo, incluso antes de la consumación oficial de la fusión, co-crea un Balanced Scorecard para la estrategia de la nueva compañía. Sin el uso de esta herramienta de gestión, es probable que una fusión fracase debido a la dificultad de superar las culturas, estrategias y modelos de crecimiento muy diferentes en las entidades que se fusionan. Por lo general, tales diferencias se vuelven obvias solo después de que las dos compañías se han combinado, lo que lleva a la fricción y al fracaso para lograr las sinergias anticipadas. Cuando las instituciones de atención de la salud fusionadas se encuentran con tales conflictos, se las arreglan permitiendo que cada institución opere principalmente como lo hacía antes, excepto en las negociaciones con los pagadores. Por lo tanto, no debería sorprender que la entidad fusionada sea incapaz de ofrecer costos totales más bajos o mejores resultados para los pacientes. En contraste, las empresas del sector privado que implementan un BSC para la nueva entidad pueden romper las barreras culturales que hacen que la mayoría de las otras fusiones fracasen, lo que les permite ofrecer un mejor valor a sus clientes.

El BSC permite a las empresas que se fusionan traducir la nueva estrategia corporativa en un conjunto equilibrado de métricas de rendimiento.

Los altos ejecutivos pueden usar el cuadro de mando para

(1) comunicar mejor la nueva estrategia a todos los empleados,

(2) alinear el trabajo diario de los empleados con las prioridades estratégicas y

(3) monitorear, evaluar y recompensar el desempeño de los empleados.

También proporciona la información para las reuniones periódicas de gestión de revisión de la estrategia que mantienen a la organización enfocada en la implementación efectiva de la estrategia durante los años críticos posteriores a la fusión.

A medida que los líderes de la atención médica comienzan a reconocer que una «buena fusión» se medirá por la reducción de los costos para los pagadores o mejores resultados para los pacientes, pueden encontrar que un BSC también podría ayudar a persuadir a los reguladores sobre los beneficios de una fusión propuesta. Los altos ejecutivos de los proveedores de atención médica que se fusionan deben considerar si el BSC podría desempeñar un papel similar para ellos.

A medida que los líderes de la atención médica comienzan a reconocer que una «buena fusión»¹⁰ se medirá por la reducción de los costos para los pagadores o mejores resultados para los pacientes,¹¹ pueden encontrar que un BSC también podría ayudar a persuadir a los reguladores sobre los beneficios de una fusión propuesta.

Con el BSC, los gerentes de las instituciones que se fusionan pueden lograr claridad sobre sus objetivos compartidos y sinergias anticipadas que les ayudarán a traducir sus buenas intenciones en la práctica real.

Las instituciones de atención médica enfrentan un desafío distintivamente difícil para la estrategia y la alineación cultural después de una transacción de fusiones y respuestas. Además de intentar integrar y alinear diferentes instituciones, también deben alinear a los médicos empleados o afiliados a cada institución. Los médicos desempeñan dos papeles de vital importancia en el éxito de cualquier sistema hospitalario.

En primer lugar, como ya se ha señalado, actúan como clientes cuando remiten a sus pacientes para recibir atención en el hospital.

En segundo lugar, son el proveedor clave del hospital al proporcionar los servicios más importantes durante el episodio de atención del paciente en la institución. Los médicos tienen raíces establecidas desde hace mucho tiempo en la cultura de su institución existente, incluida la comprensión implícita de su autonomía, responsabilidad, relaciones laborales y estatus profesional por el trabajo que realizan.

Para que la fusión tenga éxito, los grupos de médicos de las instituciones que se fusionan deben participar activamente en el desarrollo e implementación de la nueva estrategia.

La co-creación del BSC para una fusión de atención médica sería, idealmente, que los altos directivos y los médicos lleguen a un consenso sobre el nuevo conjunto de objetivos para sus múltiples clientes y cómo mejorar los procesos clínicos clave.

Ayudaría a identificar dónde podrían consolidarse los procesos redundantes y cómo optimizar los ciclos de tratamiento de los pacientes.

El cuadro de mando resultante proporcionaría objetivos inequívocos y mensurables para que la nueva entidad los alcanzara.

Las métricas se pueden comunicar a todos los médicos y otros empleados de la nueva empresa, lo que permite a todos ver y comprender el rendimiento esperado y cómo se logrará el rendimiento en la entidad combinada.

Las métricas también podrían proporcionar la responsabilidad explícita de la entidad con su junta, sus reguladores y sus comunidades locales.

La ejecución nos exige desarrollar la estrategia, planificación de la estrategia, lo más importante es alinear los servicios con las metas estratégicas, tanto en los finales como en los proveedores internos de información, logística y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. Planificar las operaciones y lo asistencial, la ejecución, los procesos y las iniciativas. Controlar y aprender, Probar y adaptar, Finalmente tener resultados, Indicaciones desempeño y de éxito.

Preparación para la próxima pandemia:

Editorial.

Objetivo: Alertar sobre la preparación del sistema de salud en los próximos años

Resumen de mis Pensamientos de lo que Vendrá

Esta propuesta implica estudiar el verdadero impacto de la pandemia en la humanidad y principalmente en nuestra Argentina, sacudida por la desinstitucionalización, no entendemos que la salud es un bien público que mejora la equidad social, a la vez que la eficiencia de la economía, la salud debe ser vista como una inversión productiva, a la par de la educación.

Existe un dicho popular que luego que baja la marea, es posible ver quien se estaba bañando desnudo, dejando al descubierto las fragilidades y déficits importantes, desigualdades, inequidad, otros con el grado de soberanía vacunal, industrial y tecnologías que requiere un país afrontar situaciones pandémicas. Como las capacidades estratégicas de investigación, innovación y producción.

Sacando conclusiones por fuera de los oportunismos políticos y electorales, sobre que se hizo mal, y como no reiterar los errores, que efectuamos adecuadamente para fortalecerlo y desplegarlo más rápidamente, primero deberemos aumentar la inversión pública de salud superar un dintel del 7% priorizando eficientemente la inversión y disminuir las asimetrías de acceso en las diferentes poblaciones, Invertir en forma redundante en los sistemas de salud.

Resolver el acceso equitativo frente a enfermedades crónicas, recordando que el 28% (15 millones de personas) de la población argentina no tienen acceso formalizado al sistema de salud, terminar con la soberanía sanitaria en el concierto Mundial y tener acceso a las vacunas regularizado en función de necesidades y no de capacidad de pago, resolver los problemas sociales y económicos para mejorar el acceso a los sistemas de salud, aumentar la calidad del sector público y de la seguridad social y lograr la verdadera cobertura universal del sistema de salud. Implementar un modelo prestador integrado.

Modificar La forma de construir establecimientos y la forma de acondicionar los hospitales, aumentando la flexibilidad estructural, la interoperabilidad de los sistemas, las tasas de renovación de aire especialmente en las unidades de internación general y en la terapia intensiva. Desarrollar sistemas de información y provisión de datos. Estrategias para que no falten algunas especialidades médicas y las enfermeras. Digitalización de las imágenes de diagnóstico y tarjeta sanitaria, con la historia clínica. Nominalizar a toda la población y georreferenciarla a un sistema prestador responsable e integrado. Mejorar el acceso a los medicamentos y la innovación tecnológica. Tener respiradores y equipamiento electrónicos de monitoreo de reserva. No tener dependencia tecnológica. Fortalecer los sistemas de información para el sistema técnico de toma de decisiones y sustentar las decisiones en la evidencia científica y la medicina basada en el valor, en la precisión, en lo población, en la gestión de equipos, predictiva, preventiva y personalizada o humanizada.

Desarrollo:

Antes de prepararse para la próxima pandemia hay que aprender a escuchar las alertas de los expertos. Revisando los antecedentes y la bibliografía, El más importante quizás, de estos análisis fue presentado, en noviembre de 2008, si hace 12 años, por el National Intelligence Council (NIC), la oficina de anticipación geopolítica de la CIA, que publicó para la Casa Blanca un informe titulado «Global Trends 2025: A Transformed World» 28. Este documento resultaba de la puesta en común –revisada por las agencias de inteligencia de Estados Unidos– de estudios elaborados por unos dos mil quinientos expertos independientes de universidades de unos treinta y cinco países de Europa, China, India, África, América Latina, mundo árabe-musulmán, etc. En la página 75 se elaboró el ítem sobre Una potencial emergencia derivada de una pandemia similar y con las mismas consecuencias del COVID-19.

Decía este documento: “La aparición de una enfermedad respiratoria humana novedosa, altamente transmisible y virulenta para la que no existen contramedidas adecuadas podría iniciar una pandemia mundial. Si surge una enfermedad pandémica para 2025, la tensión y los conflictos internos y transfronterizos serán más probables a medida que las naciones luchen, con capacidades degradadas, para controlar el movimiento de las poblaciones que buscan evitar la infección o mantener el acceso a los recursos.

Pero posterior a ese informe, en septiembre de 2019, la llamada Junta de Vigilancia Mundial de la Preparación (Global Preparedness Monitoring Board), convocada por el Banco Mundial y la OMS, presentó el informe Un mundo en peligro en el que alertaban sobre la pandemia de un virus desconocido que podía provocar pánico, desestabilizar la seguridad nacional y cortar la economía mundial. Y advertían que “el mundo no está preparado para una pandemia causada por un patógeno respiratorio virulento y que se propague con rapidez” (2019, pág. 15) al tiempo que señalaban que “los gobiernos, los científicos, los medios de comunicación, la salud pública, los sistemas sanitarios y los profesionales de la salud de muchos países se enfrentan a una quiebra de la confianza pública que amenaza su capacidad para actuar de forma eficaz”

Según una encuesta de la misma OMS a la que respondieron 103 países y que se realizó entre mediados de mayo y principios de julio, en el 67% de los países había interrupciones en los servicios de planificación familiar y de anticoncepción. Más de la mitad de los países había experimentado perturbaciones en los servicios de atención prenatal y más de un tercio había registrado desajustes en los servicios de parto. Por eso, ante esta crisis el director de la OMS ha instado a los servicios de salud esenciales a continuar con su trabajo: “Los bebés todavía están naciendo, las vacunas deben ser administradas, y la gente todavía necesita tratamiento para salvar vidas en una serie de otras enfermedades” (Adhanom, 2020).Todo este cuadro revela por qué y cómo la emergencia sanitaria global causada por la actual pandemia de COVID-19 está suponiendo para los profesionales de la salud uno de los mayores desafíos a los que se hayan podido enfrentar. No solo por su exposición directa y cotidiana al virus y el riesgo de contagiarse, sino también por el estrés laboral y la situación de cuarentena que pueden causar estragos importantes en su salud física y mental (Ricci y Ruiz, 2020).

Aunque el impacto del COVID-19 apareció originalmente como una crisis sanitaria, no se ha quedado en el campo de la salud, sino que ha trascendido a todas las dimensiones de la vida social y del desarrollo, proyectándose a escala global y causando severos daños en los ámbitos social, económico y político.

Se trata, pues, como señala Sanahuja (2020), de una crisis generada “por un evento discreto —la aparición del virus—, pero cuya rápida propagación y graves consecuencias sistémicas se explican, más allá́ de la virulencia y características de ese patógeno, por las fallas de ese sistema y su baja resiliencia: en concreto, las fallas que radican en una globalización en crisis, caracterizada por un alto grado de interdependencia, alta conectividad, sin los necesarios mecanismos de gestión y prevención de los riesgos globales inherentes a esas interdependencias, y sin una gobernanza global legítima y eficaz” (págs. 28-29).

Blackman y otros (2020) también apuntan que, “dados los límites de los sistemas de salud, el mundo ha buscado frenar el contagio inicialmente cerrando fronteras y luego cerrando economías, medidas que conllevan costos económicos y sociales enormes”

En 2020 el volumen del comercio mundial de bienes disminuiría entre un 13% y un 32%.

La COVID-19 nos deja también como lección la evidencia práctica de la interrelación que existe entre la salud, la economía y el bienestar social. Proteger la salud de las personas constituye un fin en sí mismo, además de ser una condición necesaria para el desarrollo humano, el progreso de las sociedades y el normal funcionamiento de la economía. La pandemia de la COVID-19 ha mostrado lo que algunos ya predecían, que la mayor amenaza para las economías globales ha venido producida por una vieja realidad bien conocida, una pandemia respiratoria.

Un virus que es nuevo en la especie humana y que en un mes salta la frontera de las especies, primero, y las fronteras terrestres, después, apoderándose de nuestras vidas, nuestros empleos, nuestros negocios y, de nuestra capacidad financiera para afrontar importantes retos globales y demográficos (envejecimiento, cambio climático, conflictos comerciales y geopolíticos). Hemos padecido la capacidad de alteración de nuestras vidas y de nuestro futuro que una enfermedad puede provocar.

El momento de prevenir la próxima pandemia es ahora:

Por ello es dable suponer:

La COVID-19 no será la última emergencia sanitaria que padecerá el mundo, por lo que existe una necesidad urgente de preparación sostenible ante emergencias sanitarias para hacer frente a la próxima pandemia. El momento de prevenir la próxima pandemia es ahora.

Se requieren Altos niveles de Inmunidad colectiva.

Requerirá para ello altos niveles de inmunidad colectiva para evitar que surjan variantes de preocupación.

Para ello vacunar e incentivar las inmunizaciones, acceder a las poblaciones con diferentes estrategias.

No subestimar la duración de la pandemia.

Acelerar el acceso a una vacuna contra el COVID – 19 tiene beneficios significativos.

El FMI pronostica para las economías de América Latina y el Caribe pérdidas acumuladas de US$ 280 .000 millones e n 2020 y 2021. A partir de dicha estimación, terminar la pandemia solo tres meses antes produciría a la región una ganancia de casi US$ 35 .000 millones solo en beneficios económicos .

El diseño de los contratos por las vacunas tiene una influencia clave en los beneficios de la inversión en una vacuna porque influye en la velocidad con la que los países de LACA puedan obtener los beneficios de tener acceso a la vacuna. Cuanto antes sean distribuidas las vacunas, mayor será su valor. La vacunación tiene externalidades de salud y económicas significativas, por lo que los precios de mercado y las ganancias empresarias difícilmente reflejen el valor social completo de la vacuna. Cuando llegó el COVID-19, las vacunas de ARNm en particular estaban listas para ser sometidas a una prueba en el mundo real.

La eficacia del 94% de las vacunas de ARNm superó las expectativas más altas de los funcionarios de salud. Estimulan no solo los anticuerpos que bloquean una infección, sino también una fuerte respuesta de las células T que puede eliminar una infección si se produce. Esto hace que estas vacunas sean más capaces de responder a las mutaciones, y también significa que podrían ser capaces de eliminar infecciones crónicas o células cancerosas.

Más rastreo, testeo y aislamiento de los casos:

Estar atentos con el acceso al diagnóstico y la vigilancia de contactos, desarrollar esquemas y capacidad de rastreo, vigilancia, aislamiento y testeo en los sistemas de salud. También esto exige cooperación planetaria.

Justa dimensión de medidas no farmacéuticas:

Entender el rol útil, pero limitado, de las intervenciones farmacéuticas, como la restricción de la movilidad, de los encuentros sociales, restricciones fronterizas, reducir las tasas de transmisión Rt del Sars Cov 2. Evitando costos sociales innecesarios, porque afecta la economía y la población se fatiga de las restricciones. Encontramos que los confinamientos tienden a reducir significativamente la propagación del virus y el número de muertes relacionadas. También mostramos que este impacto benigno disminuye con el tiempo: después de cuatro meses de confinamiento estricto, las NPI tienen una contribución significativamente más débil en términos de su efecto en la reducción de las muertes relacionadas con COVID-19. Parte del efecto de desvanecimiento de las cuarentenas podría atribuirse a un creciente incumplimiento de las restricciones de movilidad, como se refleja en nuestras estimaciones de un efecto decreciente de los confinamientos en las medidas de movilidad real. Sin embargo, también encontramos que una reducción en la movilidad de facto también exhibe un efecto decreciente en los resultados de salud, lo que sugiere que las fatigas de confinamiento pueden haber introduciendo obstáculos más amplios para las políticas de contención. Las restricciones deberán usarse más estratégicamente.

Sostener el empleo y las actividades para que no caiga tanto el PBI. Deben favorecer teletrabajo. Dinamizar el acceso al trabajo y las inversiones.

La pandemia impulsó una nueva forma de desarrollar medicamentos.

Encontramos 69 compuestos que influyen en las proteínas de la red del coronavirus. 29 de ellos ya son tratamientos aprobados por la FDA para otras enfermedades. El 25 de enero publicamos un artículo que muestra que uno de los medicamentos, Aplidin (Plitidepsin), que actualmente se usa para tratar el cáncer, es 27.5 veces más potente que el remdesivir en el tratamiento de COVID-19, incluida una de las nuevas variantes El medicamento ha sido aprobado para ensayos clínicos de fase 3 en 12 países como tratamiento para el nuevo coronavirus.

Pero esta idea de mapear las interacciones proteicas de las enfermedades para buscar nuevos objetivos farmacológicos no se aplica solo al coronavirus. Ahora hemos utilizado este enfoque en otros patógenos, así como en otras enfermedades, como el cáncer, los trastornos neurodegenerativos y psiquiátricos.

Estos mapas nos permiten conectar los puntos entre muchos aspectos aparentemente dispares de enfermedades individuales y descubrir nuevas formas en que los medicamentos podrían tratarlos. Esperamos que este enfoque nos permita a nosotros y a los investigadores en otras áreas de la medicina descubrir nuevas estrategias terapéuticas y también ver si algún medicamento antiguo podría reutilizarse para tratar otras afecciones.

Estamos ante una exigencia impostergable uso racional de antibióticos. Para evitar sobre Estudios muestran que si toda la población usa máscaras en público, se reduce la mediana del Rt del Sars-COV-2 en 25,8% (con un 95% de las medianas entre el 22,2% y el 30,9%). Sin embargo, no hay evidencia de que con solo exigir el uso de mascarillas se reduzca la transmisión, pues el uso de mascarillas se ve fuertemente afectado por factores distintos a los mandatos. Por esto, cerrar la brecha entre la norma y el cumplimiento resulta clave y complementar las normas con incentivos (castigos y/o recompensas) puede llegar a alinear el cálculo individual y el social.

Desarrollo estratégico del talento humano en la salud.

Formar los recursos humanos que fueron deficitarios, y mejorar las condiciones de trabajo del personal de salud, gran parte de la inversión debe pasar por ahí, especialmente en enfermeros, intensivistas, internistas, especialmente.

COVID-19: un acelerador de cambio

La situación de pandemia ha contribuido a que se avivaran cambios en materia sanitaria. Se ha generado una aceleración en la toma de decisiones en los clínicos, se ha desestigmatizado lo digital, ha habido más innovación y menos burocracia, y se han producido cambios en recursos humanos. Su impacto positivo en esta coyuntura, en opinión del codirector de Si-Health y ex director del sistema de salud de la OMS, Rafael Bengoa, se debe a que “se ha dejado a los clínicos más libres, con menos intervenciones desde arriba y eso ha permitido grandes avances en el sistema”.

Según ha reflejado el experto, para mantener esta actitud en el tiempo, hace falta reforzar este cambio cultural y mantener el empoderamiento local para siempre. “Eso supone dejar de microgestionar desde arriba y ejercer un liderazgo inclusivo”, ha señalado. Tal y como ha reseñado, estos cambios dan lugar a mejores indicadores económicos y de calidad, en tanto que se produce una mayor participación y engagement en la gestión con los profesionales.

Para conseguir delinear estos pathways o recorridos horizontales, que también impactan en la trayectoria de los enfermos, Bengoa indica que tiene que haber una relación creciente entre el hospital, Atención Primaria y servicios sociales. “Tienen que empezar a compartir responsabilidad”, ha explicado.

Esta apuesta por un liderazgo “más poblacional” como respuesta al problema de la implementación queda reflejada en la ‘Guía de Atención Integrada en diabetes: del diseño a la implementación’. “Tenemos que hacer cosas diferentes. Tiene que producirse un cambio mental; tenemos que pasar a un modelo centrado en la cronicidad y en la integración”, ha subrayado Bengoa.

Desarrollar la telemedicina

Consolidar el desarrollo de la telemedicina, la consulta de segunda opinión, la telegestión, y la orientación de los pacientes, aumentar los vínculos de los pacientes con sus médicos y su sistema de salud. Consolidar el impulso que generó la pandemia para sostenerlo en el tiempo.

Dispositivos wereables.

Durante la pandemia, los investigadores han aprovechado al máximo la proliferación de relojes inteligentes, anillos inteligentes y otras tecnologías portátiles de salud y bienestar. Estos dispositivos pueden medir la temperatura de una persona, la frecuencia cardíaca, el nivel de actividad y otros datos biométricos. Con esta información, los investigadores han podido rastrear y detectar infecciones por COVID-19 incluso antes de que las personas noten que tienen algún síntoma.

infecciones por bacterias multiresistentes.

impulsar el desarrollo del uso racional de los antibioticos y los controles de brotes de bacterias multiresistentes.

Modificar el modelo prestacional para atender las enfermedades crónicas

Las personas con enfermedades no COVID están sufriendo importantes retrasos en el diagnóstico y seguimiento durante la pandemia. Este hecho es especialmente relevante para los pacientes con patologías crónicas. De hecho, 19 millones de personas en España, es decir, más del 40% de la población, sufren alguna. Una cifra que se extiende a 9 de cada 10 cuando hablamos de personas mayores.

Así se ha puesto de relieve en el webinar “La gestión de enfermedades no-COVID durante y después de la pandemia”, organizado por Si-Health con el apoyo de Sanofi. Dentro del mismo se ha puesto el foco en dos patologías concretas: la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

Control en diabetes

La atención volcada en el impacto de la COVID-19 ha tenido como consecuencia una deficiente reacción para la atención frente a enfermedades crónicas como la diabetes . “La dificultad en el paciente crónico no COVID parte de un hecho determinante: la limitación de acceso a los centros sanitarios”, según Francisco José Pomares, especialista en Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario San Juan de Alicante. El experto ha avisado del peligro de secuelas en patología crónica, que van a permanecer una vez pase la pandemia.

Respecto a la COVID-19, los datos reflejan que hay una mayor predisposición al contagio en pacientes con diabetes, así como a un peor pronóstico por complicaciones y mortalidad. “Sin embargo, un buen control metabólico se asocia a un mejor pronóstico”, ha señalado Pomares. El control metabólico requiere una monitorización que en el contexto de la pandemia se ha visto afectada negativamente en torno al 20% respecto al año anterior.

En el caso concreto de la Comunidad Valenciana, los departamentos de salud en los que ha habido mejores controles glucémicos, que son a la vez los centros donde se estaba “trabajado” mejor la diabetes, han tenido una afectación menor de la COVID-19.

Asimismo, ha resaltado que un buen control en diabetes supone también un impacto beneficioso en cuanto a todas las complicaciones inherentes a la enfermedad, como por ejemplo el riesgo de mortalidad cardiovascular, que en una persona con diabetes es de 2 a 4 veces mayor. “Este buen control que teníamos sobre la diabetes lo estamos perdiendo”, ha avisado.

Oportunidades en diabetes

No obstante, y a la vista de las necesidades de las personas con diabetes, la pandemia ha favorecido también la implementación de iniciativas. Entre ellas, Pomares ha destacado la telemedicina, las plataformas de seguimiento para el control glucémico o la videosistencia para la educación terapéutica, capaz de impactar de manera positiva en el compromiso de los pacientes.

Así las cosas, la COVID-19 ha dejado lecciones que plantean diversas oportunidades. Según el experto, “tenemos que centrar la atención y los esfuerzos en las personas con diabetes y sus necesidades. Esta es una oportunidad de plantear estrategias de integración de recursos entre Atención Primaria y Hospitalaria”. Para concluir, Pomares ha insistido en la necesidad de poner al paciente en el centro y buscar un modelo integrado.

Patologías cardiovasculares

Para José Ramón González Juanatey, jefe del servicio de Cardiología y UCC del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, “no podemos permitir que la COVID-19 sea la disculpa para hacer medicina cardiovascular y oncología de segundo nivel”. Tal y como ha expuesto, en España hay 10.000 infartos cada mes, y durante la pandemia, al menos la mitad se muere en sus domicilios. “Ahí está parte del exceso en mortalidad de la primera ola”, ha señalado.

Además de los retrasos producidos, Juanatey ha evidenciado su preocupación por el impacto en la continuidad asistencial. “Cardiología es una especialidad de agudos y de continuidad asistencial de pacientes crónicos y se debe manejar desde la transversalidad. La pérdida de la continuidad puede tener mucho mayor impacto que el que han tenido las urgencias en las primeras olas”, ha avisado.

En la situación actual, el experto ha indicado la necesidad de aplicar nuevas medidas de gestión como la telemedicina para intentar mejorar los procesos asistenciales, siempre desde la perspectiva de aumentar los indicadores. En este sentido, ha apuntado la urgencia de medir de forma local, una perspectiva de abordaje esencial para unas enfermedades tan prevalentes como son las cardiovasculares. Según ha relatado, en su experiencia, “la medición de indicadores y posterior evaluación con el objetivo de identificar oportunidades de mejora”, ha resultado una pieza fundamental.

A nivel regional, ha destacado los beneficios ofrecidos por las tecnologías de la información en Galicia a través de una historia clínica electrónica única compartida. Gracias a ella, se puso en marcha la e-Consulta. “Antes de que el paciente viniese de manera presencial, el médico de Atención Primaria planteaba la duda y un cardiólogo, en un periodo máximo de 72 horas, contestaba o resolvía la duda”, ha explicado.

En consecuencia, la espera de consulta cayó de forma significativa a unos 15-20 días y se pudo resolver hasta un 30% de las derivaciones. Una herramienta de telemedicina que ha derivado en una priorización muy positiva, según Juanatey. “Nos hemos podido centrar en los pacientes más complejos y los menos complejos los hemos podido resolver mediante la historia clínica”.

Impulsar el desarrollo de las estrategias de seguridad de paciente y atención centrada en la persona.

El Covid 19 fue la más fantástica y exitosa campaña de lavado de manos a nivel planetario. Se puso en evidencia la importancia del desarrollo de la resiliencia y de la adaptación a los modelos de seguridad 2.0. Consolidar la acreditación institucional y la cultura por la seguridad de los pacientes y la atención centrada en la persona.

Impacto de la pandemia covid 19 Pérdida de Esperanza de vida.

Cuantificación de los impactos de la pandemia de COVID-19 a través de las pérdidas de esperanza de vida: un estudio a nivel de población de 29 países

Aburto Jose Manuel et al International Journal of Epidemiology 27 de septiembre

Este es el primer estudio que reúne un conjunto de datos de alta calidad de estimaciones armonizadas de mortalidad, tablas de vida y descomposición de edad por causa para 29 países que representan a la mayor parte de Europa, Chile y los Estados Unidos para proporcionar evidencia novedosa de los impactos acumulativos y comparativos de la pandemia en la salud de la población.
De los 29 países analizados, la pandemia de COVID-19 provocó pérdidas en la esperanza de vida en 27, con grandes pérdidas de esperanza de vida de >1 año en 11 países para los hombres y 8 entre las mujeres.
Las pérdidas en la esperanza de vida observadas en los países de Europa Central y Oriental en 2020 superaron las observadas alrededor de la disolución del Bloque del Este (con la excepción de Lituania y Hungría), mientras que magnitudes similares de pérdidas en Europa Occidental se vieron por última vez alrededor de la Segunda Guerra Mundial.
En comparación con las tendencias recientes, las mujeres de 15 países y los hombres de 10 años terminaron con una esperanza de vida más baja al nacer en 2020 que en 2015, un año en el que la esperanza de vida se vio afectada negativamente debido a una temporada de gripe especialmente mala.
Las pérdidas en la esperanza de vida fueron en gran medida atribuibles al aumento de la mortalidad por encima de los 60 años y se vincularon a las muertes oficiales por COVID-19.

Introducción

Se estima que más de 1,8 millones de vidas se han perdido debido a COVID-19 en todo el mundo en 2020.¹^,² Esta estimación, aunque asombrosa, enmascara el impacto desigual de la pandemia en diferentes países y características demográficas como la edad y el sexo.³ así como su impacto en la salud de la población, años de vida perdidos⁴ y longevidad.⁵ Además, las variaciones en la capacidad de prueba, junto con las inconsistencias en la definición en el conteo de las muertes por COVID-19, hacen que el verdadero número global de infecciones por COVID-19 sea difícil de estimar con precisión.⁶ Para hacer frente a estos problemas de medición, se han realizado importantes esfuerzos para armonizar y analizar los datos sobre la mortalidad por todas las causas. Un enfoque ampliamente utilizado para cuantificar la carga de la pandemia utilizando la mortalidad por todas las causas es a través del análisis del exceso de mortalidad, definido como el número de muertes observadas durante la pandemia por encima de una línea de base de tendencias recientes.⁵^,⁶ Aquí vamos más allá del exceso de muertes y los análisis específicos de cada país y nos centramos en la cuestión apremiante de revelar los impactos de la pandemia en la esperanza de vida desde una perspectiva internacional.

La esperanza de vida al nacer es la métrica más utilizada de la salud y la longevidad de la población. Se refiere al número promedio de años que viviría una cohorte sintética de recién nacidos si experimentaran las tasas de mortalidad observadas en un período determinado a lo largo de su vida. Por lo tanto, este indicador se denomina a menudo «esperanza de vida del período», ya que simula y resume las implicaciones de un perfil de mortalidad de un año calendario. Aunque el indicador no describe el curso de vida real de una cohorte⁷ y no debe interpretarse como una proyección o pronóstico de la vida útil de ningún individuo,⁸^,⁹ proporciona una descripción oportuna de los patrones de mortalidad actuales. La ventaja clave de la esperanza de vida del período surge del hecho de que está estandarizada por edad, lo que la convierte en el indicador preferido para las comparaciones entre países con poblaciones de diferentes tamaños y estructuras de edad, y a lo largo del tiempo.⁹ La esperanza de vida también se puede calcular como condicionada a sobrevivir a una edad determinada, por ejemplo, 60 años, cuando se refiere a la esperanza de vida restante a partir de los 60 años. El estudio de la esperanza de vida en el contexto de la pandemia de COVID-19 es importante porque nos permite comparar los impactos acumulativos de la pandemia con los shocks de mortalidad pasados y las tendencias recientes en diferentes países utilizando un indicador estandarizado que se monitorea rutinariamente para capturar las diferencias en la mortalidad.

Antes de la pandemia, la esperanza de vida al nacer generalmente aumentaba casi monótonamente en la mayoría de los países durante el siglo XX y en el siglo XXI.¹⁰ En las últimas décadas, las mejoras en la esperanza de vida entre los países de altos ingresos fueron impulsadas principalmente por los avances logrados a edades más avanzadas (≥65 años).¹¹ aunque persiste una importante heterogeneidad entre países. Esta heterogeneidad se ha vuelto más prominente desde 2010. Considerando que algunos países de Europa oriental y los países bálticos experimentaron aumentos significativos en la esperanza de vida en la última década,¹² otros fueron testigos de desaceleraciones notables en el ritmo de las mejoras y, en algunos casos, estancamientos o incluso reversión temporal.¹³ Por ejemplo, la esperanza de vida en los ESTADOS UNIDOS,¹⁴ Inglaterra y Gales y Escocia solo vieron ganancias limitadas en la última década.¹⁵^,¹⁶ Estas tendencias atípicas se han relacionado con mejoras más lentas en la mortalidad en la vejez y aumentos en las tasas de mortalidad en edad laboral.¹⁵

En un contexto en el que las trayectorias de progreso de la esperanza de vida se volvieron más variadas, la pandemia de COVID-19 desencadenó una crisis de mortalidad mundial que planteó desafíos adicionales para la salud de la población. Las tasas de mortalidad por COVID-19 tienden a ser más altas entre los hombres que entre las mujeres, con tasas de letalidad más altas entre los grupos de mayor edad.¹⁷^,¹⁸—precisamente los que han tenido en cuenta las mejoras de mortalidad en los últimos años. La pandemia también afectó indirectamente la mortalidad por otras causas de muerte. La evidencia emergente ha puesto de relieve los impactos de los tratamientos tardíos o la evitación de la búsqueda de atención para cánceres o enfermedades cardiovasculares¹⁹^,²⁰ lo que resulta en un aumento de la mortalidad por estas condiciones, mientras que los confinamientos pueden haber reducido el número de muertes debido a accidentes.²¹

Este estudio es el primero en utilizar una recopilación sin precedentes de datos demográficos de 29 países, que representan a la mayor parte de Europa, Chile y los Estados Unidos, para examinar los impactos de la pandemia en la esperanza de vida en 2020, contextualizados contra las tendencias en 2015-2019. Para permitir comparaciones internacionales confiables de la esperanza de vida durante el período 2015-2020, armonizamos los recuentos de muertes y las estimaciones de población de múltiples fuentes, aprovechando los principales esfuerzos en curso para recopilar datos sobre la mortalidad por todas las causas.²² y muertes oficiales por COVID-19.²³ Un panel interactivo que acompaña a nuestro manuscrito está disponible en https://covid19.demographicscience.ox.ac.uk/lifeexpectancy. Solo se incluyeron países con datos de mortalidad por todas las causas desglosados por edad de alta calidad para estimar las tablas de vida (ver la sección «Métodos»). Nos centramos en las preguntas apremiantes de cuánto cambió la esperanza de vida en 2020 en relación con el período 2015-2019 y si el impacto fue diferente para hombres y mujeres. Aprovechando los métodos de descomposición demográfica, examinamos qué grupos de edad contribuyeron a los cambios en la esperanza de vida en 2020 y en qué medida las reducciones observadas en la esperanza de vida fueron atribuibles a las muertes por COVID-19 reportadas oficialmente

Contribuciones (en años) a los cambios en la esperanza de vida al nacer de 2019 a 2020 atribuibles a las muertes oficiales por COVID-19 y las causas restantes de muerte. Los países se clasifican de mayor a menor pérdida. La suma de ambos componentes se suma al cambio total de 2019 a 2020 en un país determinado.

Pagar por el desempeño para mejorar la prestación de intervenciones de salud

Evaluación Cochrane Library.

Esta revisión en países de ingresos medios y bajos, pone en relieve que solo por pagar más no se consiguen los objetivos, mi tesis es que pagando un poco más como variable por objetivos alineados con la estrategia del hospital de bajar costos y mejorar la calidad, lograremos que el porcentaje de nuestros equipos de salud que trabajan más lo seguirán haciendo y lentamente irán sumando acatadores a su forma de hacer las cosas y no se sentirán los tontos del hospital, en el cual ganan lo mismo los que no trabajan que los que si. Se pretende implementar una estrategia múltiple, no solo económica, sino utilizar otros elementos en la aplicación de una nueva gestión de talento humano en los hospitales.

Fondo

Existe un creciente interés en pagar por el desempeño (P4P) como un medio para alinear los incentivos de los proveedores de atención médica con los objetivos de salud pública. Faltan pruebas rigurosas sobre la efectividad de estas estrategias para mejorar la atención de la salud y la salud en los países de ingresos bajos y medianos (PMI); esta es una actualización de la revisión de 2012-2018 sobre este tema.

Objetivos

Evaluar los efectos del pago por el desempeño en la prestación de atención médica y los resultados de salud en los países de ingresos bajos y medios.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras 10 bases de datos entre abril y junio de 2018. También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos, sitios web, recursos en línea de organismos internacionales, organizaciones y universidades, y se estableció contacto con expertos en el tema. Los estudios identificados a partir de búsquedas de repetición en 2020 se encuentran en ‘Estudios en espera de clasificación’.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos aleatorios o no aleatorizados, estudios controlados de antes y después o estudios de series de tiempo interrumpido realizados en países de bajo consumo (según lo definido por el Banco Mundial en 2018). P4P se refiere a la transferencia de dinero o bienes materiales condicionada a la toma de una acción medible o al logro de un objetivo de rendimiento predeterminado. Para ser incluido, un estudio tuvo que informar al menos uno de los siguientes resultados: resultados de salud del paciente, cambios en las medidas específicas del desempeño del proveedor (como la prestación de servicios de atención médica), efectos no deseados o cambios en el uso de recursos.

Recopilación y análisis de datos

Se extrajeron los datos según el protocolo de revisión original y se sintetizaron narrativamente los hallazgos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane. Dada la diversidad y la variabilidad en los tipos de intervención, las poblaciones de pacientes, los análisis y el informe de resultados, se consideró inapropiado el metanálisis. Se observó el rango de efectos asociados con la P4P contra cada resultado de interés. Sobre la base de las descripciones de las intervenciones proporcionadas en los documentos, se clasificaron los esquemas de diseño y se exploró la variación en el efecto por el diseño del esquema.

Resultados principales

Se incluyeron 59 estudios: estudios controlados tipo antes y después (19), ensayos no aleatorizados (16) o aleatorizados por grupos (14); y estudios de series de tiempo interrumpido (9). Un estudio incluyó tanto una serie de tiempo interrumpido como un estudio controlado de antes y después.

Los estudios se centraron en una amplia gama de intervenciones P4P, incluidos los pagos objetivo y el pago por productos modificados por la calidad (o las evaluaciones de calidad y equidad). Sólo un estudio evaluó la ayuda basada en los resultados. Muchos planes fueron financiados por los gobiernos nacionales (23 estudios) y el Banco Mundial financió la mayoría de los planes financiados externamente (11 estudios). Los servicios específicos variaron; sin embargo, la mayoría de las intervenciones se centraron en los indicadores de salud reproductiva, maternoinfantil. Los participantes se ubicaron predominantemente en público o en una mezcla de instalaciones públicas, no gubernamentales y religiosas (54 estudios). La P4P se evaluó predominantemente a nivel de los centros de salud, aunque también participaron distritos y otros niveles.

La mayoría de los estudios evaluaron los efectos de la P4P frente a un control del status quo (49 estudios); sin embargo, algunos estudios evaluaron los efectos frente a las intervenciones de comparación (predominantemente una mayor financiación destinada a igualar los fondos P4P (17 estudios)). Cuatro estudios informaron los efectos de la intervención contra el comparador y el status quo.

Los estudios controlados de antes y después tuvieron un mayor riesgo de sesgo que otros diseños de estudio. Sin embargo, algunos ensayos aleatorios también se redujeron debido al riesgo de sesgo. Los estudios de series de tiempo interrumpido proporcionaron información insuficiente sobre otros cambios concurrentes en el contexto del estudio.

P4P en comparación con un control de status quo

Para los servicios de salud que están específicamente dirigidos,la P4P puede mejorar ligeramente los resultados de salud (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios evaluaron esto. La P4P también puede mejorar la calidad del servicio en general (evidencia de certeza baja); y probablemente aumenta la disponibilidad de trabajadores de la salud, medicamentos e infraestructura y equipo que funcionan bien (evidencia de certeza moderada). La P4P puede tener efectos mixtos sobre la prestación y el uso de los servicios (evidencia de certeza baja) y puede tener pocos o ningún efecto no deseado distorsionador sobre los resultados que no fueron dirigidos (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios los evaluaron. Para los resultados secundarios, la P4P puede hacer poca o ninguna diferencia en el ausentismo, la motivación o la satisfacción del proveedor (evidencia de certeza baja); pero puede mejorar la satisfacción y la aceptabilidad del paciente (evidencia de certeza baja); y puede afectar positivamente la autonomía gerencial de la instalación (evidencia de certeza baja). La P4P probablemente hace poca o ninguna diferencia en la calidad del manejo o la gobernanza de las instalaciones (evidencia de certeza baja). Los impactos sobre la equidad fueron mixtos (evidencia de certeza baja).

Para los servicios de salud que no están dirigidos,la P4P probablemente mejora algunos resultados de salud (evidencia de certeza moderada); puede mejorar la prestación, el uso y la calidad de algunos servicios de salud, pero puede hacer poca o ninguna diferencia con respecto a otros (evidencia de certeza baja); y puede tener pocos o ningún efecto no deseado distorsionador (evidencia de certeza baja). Los efectos de la P4P sobre la disponibilidad de medicamentos y otros recursos son inciertos (evidencia de certeza muy baja).

P4P en comparación con otras estrategias

Para los resultados de salud y los servicios que están específicamente dirigidos,la P4P puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios evaluaron esto. La P4P puede mejorar la calidad del servicio (evidencia de certeza baja); y puede tener efectos mixtos sobre la prestación y el uso de los servicios de salud y sobre la disponibilidad de equipos y medicamentos (evidencia de certeza baja).

Para los resultados de salud y los servicios que no están dirigidos,la P4P puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud y en la prestación y el uso de los servicios de salud (evidencia de certeza baja). Los efectos de la P4P sobre la calidad del servicio, la disponibilidad de recursos y los efectos no deseados son inciertos (evidencia de certeza muy baja).

Hallazgos de los análisis de subgrupos

La ayuda basada en los resultados y los planes que utilizan el pago por producto ajustado en función de la calidad del servicio parecen producir los mayores efectos positivos en los resultados. Sin embargo, sólo un estudio evaluó la ayuda basada en los resultados, por lo que los efectos pueden ser espurios. En general, los planes que ajustaban tanto la calidad del servicio como la recompensa de la prestación equitativa de servicios parecían tener un mejor desempeño en relación con los resultados de la utilización de los servicios.

Conclusiones de los revisores

La base de evidencia sobre los impactos de los esquemas P4P ha crecido considerablemente, con un aumento gradual de la calidad de los estudios. Los esquemas P4P pueden tener efectos mixtos sobre los resultados de interés, y existe una gran heterogeneidad en los tipos de esquemas implementados y las evaluaciones realizadas. P4P no es una intervención uniforme, sino más bien una gama de enfoques. Sus efectos dependen de la interacción de varias variables, incluido el diseño de la intervención (por ejemplo, quién recibe los pagos), la cantidad de fondos adicionales, los componentes auxiliares (como el apoyo técnico) y los factores contextuales (incluido el contexto organizacional).Vete a:

Resumen en lenguaje sencillo

Pagar por el desempeño para mejorar la prestación de servicios de salud en países de ingresos bajos y medios

El objetivo de esta revisión Cochrane fue evaluar los efectos del «pago por desempeño» en la prestación de servicios de atención médica en países de ingresos bajos y medios. Los autores de la revisión recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron 59 estudios.

¿Qué es el «pago por rendimiento»?

En un enfoque de «pago por desempeño», las personas reciben dinero u otras recompensas si llevan a cabo una tarea en particular o cumplen con un objetivo en particular. El pago por desempeño generalmente se dirige a los trabajadores de la salud o a los centros de atención médica. Los trabajadores de la salud o los centros de salud son recompensados si ofrecen servicios particulares o brindan atención de cierta calidad, o si sus pacientes utilizan servicios particulares y logran una mejor salud como resultado.

El pago por desempeño se puede utilizar para abordar problemas de salud específicos y servicios que necesitan mejoras. Pero el pago por el rendimiento también podría afectar a otros servicios que no están específicamente dirigidos. Por ejemplo, podría llevar a los trabajadores de la salud a mejorar la calidad de los otros servicios que prestan. Pero también podría llevarlos a evitar servicios que no conduzcan a un pago adicional. Para obtener más información, los autores de la revisión evaluaron los efectos de pagar por el rendimiento tanto en los servicios dirigidos como en los no dirigidos. Esto incluyó la búsqueda de cualquier efecto no deseado.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

La revisión incluyó 59 estudios relevantes. La mayoría prosalarianos de África subsahariana y Asia. La mayor parte de los planes de remuneración por desempeño en los estudios fueron financiados por los Ministerios de Salud nacionales, también con el apoyo del Banco Mundial.

Cuarenta y nueve estudios compararon los establecimientos de salud que utilizaban el pago por desempeño con los centros de salud que hacían negocios como de costumbre. Diecisiete estudios compararon los establecimientos de salud que utilizaron el pago por el rendimiento con los centros que utilizaron otros enfoques. En la mayoría de estos estudios, estos enfoques implicaron dar una cantidad similar de fondos, pero sin insistir en un elemento de pago por desempeño.

Los efectos de pagar por el rendimiento en comparación con los negocios como de costumbre

Para los servicios de salud que están específicamente dirigidos,pague por el rendimiento:

‐ puede mejorar algunos resultados sanitarios, puede mejorar la calidad del servicio y probablemente aumentar la disponibilidad de trabajadores sanitarios, medicamentos e infraestructuras y equipos que funcionen correctamente; pero

‐ puede tener efectos tanto positivos como negativos en la prestación y el uso de los servicios de salud.

Para los servicios de salud que no están dirigidos,pague por el rendimiento:

‐ probablemente mejora algunos resultados de salud;

‐ puede mejorar la prestación, el uso y la calidad de algunos servicios de salud, pero puede hacer poca o ninguna diferencia con respecto a otros; y

‐ puede tener pocos o ningún efecto no deseado.

No se sabe cuáles son los efectos del pago por desempeño sobre la disponibilidad de medicamentos y otros recursos porque la evidencia fue de certeza muy baja

Los efectos de pagar por el rendimiento en comparación con otros enfoques

Para los resultados de salud y los servicios que están específicamente dirigidos, pague por el rendimiento:

‐ puede mejorar la calidad del servicio;

‐ puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud; y

‐ puede tener tanto aspectos positivos como negativos en la prestación y el uso de los servicios de salud y en la disponibilidad de equipos y medicamentos.

Para los resultados de salud y los servicios que no están dirigidos,pague por el rendimiento:

‐ puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud y en la prestación y el uso de los servicios de salud.

No se sabe cuáles son los efectos del pago por desempeño sobre la calidad del servicio, la disponibilidad de recursos y los efectos no deseados porque faltaba la evidencia o era de certeza muy baja.

La remuneración variable debe preservar la motivación intrínseca. La pasión. La plenitud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La calidad del desempeño en los establecimientos de salud depende en gran medida de la combinación de recursos humanos disponibles y de su motivación, de su competencia, de la capacidad de trabajar en equipo, de la capacitación continua, que tengan visión compartida. Gran parte de este aporte distintivo proviene de la motivación intrínseca. Por ello el pago de variable no debe anular este fuerza interior de todo el personal de salud. De esto trata este artículo.

Existe una responsabilidad en los directivos y en los responsables de la política de mejorar la motivación, especialmente la intrínseca, abordando la remuneración por desempeño y las mejores condiciones de trabajo, para cumplimentar un fino equilibrio, en el mantenimiento de las mejores iniciativas de los trabajadores.

La remuneración variable debe preservar la motivación intrínseca, porque en la pasión y la satisfacción por el servicio, estará la ventaja competitiva, la humanización de la atención, la atención centrada en la persona, la dedicación y el compromiso, la prestación que mejore la experiencia del paciente. La motivación extrínseca económica, puede hacer perder el efecto del reconocimiento jerárquico, o salarial por el esfuerzo por un efecto denominado crowding out. Esto se debe dimensionar en forma adecuada, equilibrada. Entiendo que conociendo bien con la gente que trabajamos, el equipo que tenemos. Se deben preservar las dos motivaciones, la de ser un gran profesional, el reconocimiento de sus pacientes y sus pares, y el de poder vivir de su profesión sin tener que desgastar su vida con el multiempleo.

La remuneración variable implica un cambio, un desafío, un camino difícil, una intervención de final incierto.

Una teoría del cambio es la descripción de cómo se supone que una intervención conseguirá los resultados deseados. En ese sentido, expone la lógica causal de cómo y por qué un proyecto, una modalidad de programa o un diseño
de innovación lograrán los resultados previstos. Debido al enfoque causal de
la investigación, una teoría del cambio es la base de cualquier evaluación de
impacto. Su construcción es uno de los primeros requisitos para el diseño del
proyecto, ya que contribuye a especificar las preguntas de la investigación.

Las teorías del cambio describen una secuencia de eventos que generan
resultados: analizan las condiciones y los supuestos necesarios para que
se produzca el cambio, explicitan la lógica causal inscrita en el programa y
trazan el mapa de las intervenciones del programa a lo largo de las vías lógicas
causales.

Configurar una teoría del cambio en conjunto con las partes interesadas puede clarificar y mejorar el diseño del programa. Esto es especialmente
importante en los programas que pretenden influir en las conductas, pues las
teorías del cambio pueden ayudar a determinar los insumos y actividades de
la intervención, qué productos se generan y cuáles son los resultados finales
derivados de los cambios de comportamiento de los beneficiarios.

Este mes de OCTUBRE el blog va a intentar trabajar sobre motivación, incentivos, remuneración, contratación, magnetismo de los hospitales, y sobre la calidad basada en la experiencia del paciente.

Los salarios deben relacionarse con los compromisos de gestión, con las fallas de mercado, con la propiedad del activo, la dedicación horaria y lo que deja de percibir los equipos. La política de remuneración variable debería estar relacionada con gratificaciones semestrales en periodos como abril y septiembre intermedio al medio sueldo anual complementario. Esto en concepto de títulos de aumento de productividad, y desarrollo de nuevas prestaciones.

En general es plausible que los funcionarios públicos miren más la comparación salarial con el sector privado para captar médicos y enfermeros, que pensar en pagos por desempeño. La relación se dificulta en la medida que el principal y el agente no comparten los mismos objetivos, lo que facilita a estos últimos, actuar de manera contraria a los intereses deseados. Se puede considerar a los funcionarios públicos como agentes de ciudadanos, políticos y liderazgos burocráticos (principales).

Según Burgess y Ratto (2003), algunos tipos de tareas en el sector público son difíciles de medirlas y recompensarlas.

Esto se debe a dos razones:

a) en la administración pública, parte de los funcionarios toman decisiones en diferentes actividades, como el caso de los policías, agentes tributarios y asistentes sociales, y

b) los funcionarios trabajan para organizaciones que no tienen una meta única, clara y evidente.

Teniendo en cuenta esta dificultad de medir los resultados finales, se hace más importante monitorizar el desempeño durante la ejecución de las actividades, pero de nuevo, las características propias de cada organización pública complican esta tarea.

“Una de las principales consecuencias del informe Makinson (2000), que sugirió modelos de incentivos para la administración pública británica, fue la aparición de sistemas de remuneración variable basados en equipos. Estos equipos variaban desde 100 funcionarios hasta miles de empleados de divisiones enteras.

Burgess y Ratto (2003) argumentan que una definición clara del equipo es muy importante para la configuración de un sistema de incentivos exitoso. En este sentido, los equipos pueden definirse en función del proceso de producción o, estar “forjados artificialmente”, para proporcionar un estímulo a la cooperación entre las distintas unidades. Debe haber una lógica en la definición del equipo y esto debe estudiarse caso por caso. Por ejemplo, si el objetivo es generar incentivos y el control de los iguales (colegas de trabajo), evitando de esta forma el free rider, en la configuración del equipo debe considerarse este aspecto, particularmente en lo referente al tamaño del grupo, debiendo ser relativamente pequeño.”

Las modernas teorías psicológicas se basan en la idea de que existen dos componentes en la motivación: La motivación intrínseca y extrínseca.

La motivación se puede definir como el grado de voluntad de una persona para lograr un objetivo individual que sea consistente con el de la organización y las razones subyacentes al comportamiento que puede ser intrínseco o extrínseco. El sistema de salud es mano de obra intensiva y en capital. Pero es la motivación de los trabajadores de la salud, manifestada en su comportamiento en el lugar de trabajo, lo que afecta en gran medida el resultado del sistema de salud.

La calidad de los servicios de salud, su eficacia, eficiencia, accesibilidad y viabilidad dependen del desempeño de los profesionales de la salud que prestan estos servicios, por lo que es importante considerar la motivación y el desarrollo del personal como un tema central en la política de salud.

Observar el peso de estos dos componentes en la motivación de los individuos parece un punto importante para poder comprender el impacto de la remuneración variable en el desempeño de cada profesional.

De acuerdo con Weibel et al. (2010), en la administración pública los funcionarios tienen, por lo general, una motivación intrínseca considerable, realizando las tareas en función de su sentido del deber, lealtad y placer, o sea, realizan estas actividades pues creen en ellas y, al hacerlas, tienen la sensación de cumplir con su deber.

Esta motivación intrínseca, en ciertas situaciones, puede disminuir al introducir la remuneración variable.

Dar a alguien incentivos financieros para realizar una serie de tareas que podrían ser hechas por mero placer desmotiva, en la medida en que la persona pasa a ver la tarea como algo controlado por incentivos externos y no por placer, por propia voluntad. Por lo tanto, estos incentivos financieros pueden provocar costes ocultos y, así, disminuir el desempeño (a/b et al., 2010).

A este efecto de la disminución o neutralización de la motivación intrínseca en función de la existencia de recompensas extrínsecas se le conoce en la literatura como efecto desplazamiento o expulsión (crowding-out effect).

En otras palabras, el aumento de la motivación extrínseca por medio de mecanismos externos (recompensas) provoca el “desplazamiento” o la “expulsión” de la motivación intrínseca.

Se le atribuye a este efecto buena parte de las limitaciones motivacionales de la remuneración variable.

El efecto crowding-out

Varios autores han intentado comprender el problema del efecto crowding out. Osterloh y Frey (2002) sintetizan argumentos teóricos y resultados de las investigaciones empíricas sobre el asunto.

Existen dos puntos de vista sobre este efecto. Según el punto de vista de la teoría de la evaluación cognitiva, dicho efecto hace que la motivación intrínseca sea substituida por la intervención externa, lo que se percibe como una restricción de la autonomía del individuo.

El individuo en cuestión no se siente más responsable por una determinada tarea, ya que la tarea es “controlada” e incentivada por dinero, por la premiación variable.

La tarea pasa a ser controlada por el dinero más que por el placer. El individuo pasa, por lo tanto, a atribuirle la responsabilidad de la tarea a quien está pagándola, librándose de gastar energía en su realización.

Ahora, la teoría de los contratos psicológicos argumenta que cada relación de trabajo incluye un aspecto extrínsecamente motivado (dinero) y un aspecto relacional entre las dos partes.

En el caso de que la parte relacional del contrato se rompa, la buena fe recíproca se refleja en el pago. Evidencias empíricas demuestran que, cuando esto sucede, las partes del contrato perciben que la realización de la tarea se convierte en una simple relación comercial.

Por ejemplo, cuando un supervisor felicita a un empleado por un gran esfuerzo con un regalo simbólico, la motivación intrínseca de este empleado tiende a aumentar porque éste siente que su esfuerzo es valorado.

Sin embargo, si por alguna razón, este empleado percibe que el gesto del superior es un objetivo instrumental, su motivación intrínseca se ve afectada negativamente.

Se han realizado varios análisis empíricos en relación con el crowding-out effect. Uno de los más relevantes (Eisenberger y Cameron, 1996) analizó un total de 59 artículos producidos entre 1971 y 1997 y concluyó que las recompensas disminuyen la motivación intrínseca en las actividades consideradas interesantes (aquellas que los experimentos mostraron como intrínsecamente controladas) de manera altamente significante y confiable. Osterloh y Frey (2002) argumentan, por lo tanto, que no hay duda de que el crowding-out effect existe y es un fenómeno significativo bajo ciertas circunstancias. Por lo tanto, hay que calcular el resultado neto entre efecto y premiación (derivado de la recompensa) y restarle el efecto crowding-out, para evaluar de hecho el impacto de la remuneración variable sobre la motivación.

Discutir la relación entre remuneración variable y la mejora del desempeño no implica, sólo, comprobar el posible aumento del esfuerzo de los empleados. Hay que comprobar, también, el grado de esfuerzo redirigido a los objetivos deseados (Gerhart, 2009).

La simple redirección del esfuerzo (incluso sin que éste aumente) a favor de las prioridades de la organización puede generar una mejora en el desempeño.

Incluso cuando el Pago por desempeño no genera más esfuerzo, puede provocar un esfuerzo de mayor calidad, o sea, puede mejorar la alineación entre el individuo y la organización. Estas afirmaciones guardan relación con importantes estudios recientemente publicados.

Los trabajos de Perry et al. (2009) y OCDE (2005a, 2005b) concluyeron que el PRP puede mejorar el desempeño, por lo general, sin ser a través de la motivación. Los buenos resultados son debidos a los efectos derivados como la alineación de esfuerzos en torno a las prioridades, la medición y la evaluación del desempeño, mejor toma de decisiones y mayor cooperación cuando las metas son colectivas.

La literatura señala, sin embargo, que estos efectos positivos suceden cuando se dan circunstancias apropiadas para la implementación. Pero estas circunstancias parecen estar presentes en pocas de las experiencias investigadas. Como la gran parte de los autores se muestra reticente y pesimista en lo que se refiere a los resultados de la remuneración variable en la administración pública, es necesario perfeccionar los modelos y procesos de implementación de la remuneración variable para fortalecer sus aspectos positivos.

En próximos posteos, se discutirán otros aspectos relevantes del modelado y la implementación.

Retos de la implementación de una remuneración Variable de los empleados de hospitales públicos.

Parte 1.

Dr. Carlos Alberto Díaz:

Comenzamos el recorrido para discutir si es posible la implementación de regímenes salariales flexibles para el sector público hospitalario de salud, comenzando por la descripción, de algunos fracasos y empezar a plantear un marco lógico de los porque, de las dificultades, de las reacciones, de las amenazas y lo fundamental es que no logran el efecto. Entiendo que esto es por un problema de implementación, de falta de visión compartida, de un inadecuado alistamiento y falta de compromiso de los actores, a sostener la libertad responsable y el esfuerzo merituado.

Cuando se aborda la implementación de sistemas de remuneración variable en la administración pública es un desafío y plantea una estrategia que implica la innovación total en el sistema salarial, que importa el 75% del presupuesto de los establecimientos, gasto fijo, y el cambio de los paradigmas de los colectivos de trabajadores y los dominios socio técnicos, el tipo de organización que se quiere lograr, como hospital Smart, flexible, inteligente y resiliente.

La remuneración puede ser variable desde distintos aspectos, uno es la dedicación, el otro es la producción, los resultados, el desempeño, el cumplimiento de un mix expresado por los compromisos de gestión. La remuneración variable puede ser en forma de gratificaciones por desempeño como un complemento a los sueldos mensuales, o bien cada tres meses entre los aguinaldos (dos veces al año) o una sola vez al año. Esto implica varios caminos de consulta legal, social, psicológica y socio técnica, para su articulación con las normas legales vigentes, para que no se afecten derechos. La hipótesis que sustenta este trabajo es que el aumento de la productividad, y los ahorros que se pueden conseguir pueden hacer que el presupuesto hospitalario sea más eficiente y constructor de la equidad.

También se podría plantear si se deja un empowerment para modificar de acuerdo con la producción del hospital.

Cuando se amplían los procesos – productos – prestaciones de complejidad en el hospital, en especialidades que han demostrado efectividad y que son reconocidas en el sector de los prepagos o seguridad social, puede ser una dificultad mayor porque se debería proponer acuerdos más innovadores, no incrementales, para motivar que las segundas líneas de los equipos que tienen trabajo en el sector remunerativo social o privado, quieran asumir la responsabilidad de pasarse al sector público. Estos sectores son Hemodinamia, intervencionismo vascular, tratamiento de arritmias. Cirugía cardiovascular, Cirugía bariátrica, Cirugía laparoscópica del retroperitoneo, intervencionismo en imágenes, trasplantes, etc. Esto implica análisis de oportunidades locales o salir a buscar en otras provincias o regiones. Esto también cabe para las ciudades capitales para incrementar la equidad, entre el sector público hospitalario y los sanatorios integrados de las prepagas.

Las publicaciones muestran que los sistemas de remuneración variable en el sector publico en varios países han fracasado o presentan un éxito limitado. Por ello, todo lo que se implemente debe tener un estudio detallado e implementarlo en lugares o especialidades que sirvan como piloto y enseñanza. “La literatura muestra que los sistemas de remuneración variable en el sector público fracasan o presentan un éxito limitado (OCDE, 2005; Perry, Engbergs y Jun, 2009; Bowman, 2010; Weibel, Rost y Osterloh 2010). En algunas situaciones, el modelo genera resultados positivos, pero, en otros, fracasa en su objetivo, el de motivar al personal y puede hasta generar efectos contrarios.” Los incentivos económicos en proporción de magnitud generan más efecto con el retiro que con la instalación. Tienen un ciclo inicial que aumentan la productividad, que se extiende entre tres y seis meses, luego se estabiliza, se incorpora como un derecho adquirido y su retiro, en caso de que no se cumplan los objetivos inexorablemente genera un conflicto

Por lo tanto, resulta imperioso analizar porque esas iniciativas no lograron el efecto pretendido, para no utilizar las mismas implementaciones. Estos sistemas de remuneración variable implican sistemas de evaluación e incentivos, que deben ser justos, democráticos, mostrar lo que y como se mide para que no surja la desconfianza de los trabajadores. La efectividad es el aspecto más debatido en las publicaciones sobre los programas de remuneración variable en el sector público. Creo que lo que falla es la implementación, las fuerzas que se oponen al cambio y los dominios socio técnicos corporativos que siempre nivelan hacia abajo. Un sistema de remuneración variable vinculado al desempeño es positivo, moderno y eficaz. Extensos estudios efectuados en el reino unido y en los Estados Unidos mostraron que, a pesar del apoyo a la idea de vincular la remuneración al desempeño, solo un pequeño porcentual de los empleados considera que esta los incita a trabajar más. Ante ello, no me rindo. Quisiera saber si los que responden son los mismos que ahora, y por ello no cobran más. Será que no hay que depurar de esos trabajadores que no cumplen y que no dan el ejemplo. Ocurrirá que hay que desplegar todas las medidas al mismo tiempo, y que el aumento sea solo una parte del reconocimiento. La participación, la responsabilidad. La jefatura, la formación, la asistencia a congresos, la posibilidad de implementar proyectos, de hacerse cargo de nuevas iniciativas y permitir que en definitiva crezcan. No habrá ocurrido que no los renovaron a tiempo, que permitieron que los colectivos vuelvan a su zona de confort, a adaptarse a un nuevo equilibrio, y utilizar las ventajas de la falta de control. A volver a manejar los privilegios de la oferta.

Entiendo que cuando se decida este camino, se deben asegurar otras iniciativas que apoyen sinergicen y complementen la remuneración variable, que no se agote el intento de lograr acatamiento solo por vía de la mejora en los ingresos, por el contrario, que esto no sea tan importante, y sirve como un aspecto complementario y no central, que sean precedidas por la carrera, la capacitación, la asignación de responsabilidad, la permeabilidad a las iniciativas de mejora, reconocimiento jerárquico y social, programas de afinidad, fuertes, inversión en tecnología, crecimiento profesional y espacios formativos, que sean tan potentes como un pago por desempeño, que eso supere, notoriamente lo que ocurre en otros sectores y esto señale una experiencia de transformación que otros quieran implementar, ofreciendo una experiencia superadora, para que los hospitales hagan benchmarking.

El incremento de remuneración vinculada por desempeño tiene que generar aumento de presencia, alistamiento, compromiso, ejercer el poder como decisores racionales, de una medicina apropiada, eficiente, humanizada y empática.

Se debe investigar los diferentes modelos, estrategias de implementación, aspectos relevantes de las culturas provinciales y nacionales, los argumentos basados en la teoría de agente / principal y las interferencias que genera el factor psicológico en la remuneración variable.

La estructuración del modelo debe ser en base a equipos y no a individuos, por el tipo de prestación que se brinda en los servicios de salud, el uso de una unidad de inteligencia contra el gaming, la iniciativa gira en cuanto a la especificar metas y establecer diferentes sistemas de incentivos particulares en función del tipo de tareas.

La palabra gaming se refiere a aquellas situaciones donde los subordinados se aprenden “las reglas de juego” y empiezan a “jugar” para conseguir sus intereses, incluso contrariando los objetivos del sistema. Se trata de una manipulación y mal uso del sistema, particularmente por parte de los subordinados (agentes). Cualquier modelo de incentivos que se base en la evaluación de indicadores y metas está sujeto a este fenómeno, lo que representa una limitación y un riesgo para los sistemas de remuneración variable.

La experiencia en el Brasil abarcó tres períodos de gobierno, dos de Fernando Henrique Cardozo, y uno de Lula, en sus comienzos, la remuneración variable no superaba entre el 20 y 24%, especialmente para los que desempeñaban más actividad, cumplían con horarios y objetivos, en el segundo periodo esto se extendió a otros colectivos no activos por la presión sindical, desnaturalizándose un tanto, en el gobierno de Lula, los variables fueron creciendo hasta llegar casi al 94% de la remuneración fija, lo cual es abiertamente desaconsejable, porque esto altera los equilibrios de trabajo en equipo y equidad que se pretenden.

“En el gobierno de Lula, los valores variables aumentaron de manera significativa, pasando a representar, en muchos casos, valores entre el 22% y 94% de las tablas salariales. Rápidamente, las presiones corporativas hicieron que la parte variable fuera íntegramente incorporada al sueldo fijo. Incluso, según Pacheco, el gobierno de Lula adoptó como política la extensión de todas las gratificaciones entre el personal no activo. En Brasil, la mayor parte de las gratificaciones “variables” tienden a ser, en verdad, el prenuncio de un simple aumento salarial. Gran parte de estas gratificaciones acabó, simplemente, siendo incorporada al sueldo, evidenciando un pronóstico sombrío para las experiencias de remuneración variable en el sector público”.

No nos tiene que ocurrir esto, y tampoco que solo lo que se remunera como variable preocupe a los equipos.

Los salarios deben relacionarse con los compromisos de gestión, con las fallas de mercado, con la propiedad del activo, la dedicación horaria y lo que deja de percibir los equipos. La política de remuneración variable debería estar relacionada con gratificaciones semestrales en periodos como abril y septiembre intermedio al medio sueldo anual complementario. Esto en concepto de títulos de aumento de productividad, y desarrollo de nuevas prestaciones.

Editorial de la semana: transformación del sector público de salud.

Iniciativas para la transformación:

Los hospitales son empresas de servicio y del conocimiento. Conocimiento utilizado para cubrir asimetría de información, de los pacientes, y la comunidad, expresada como síntomas y prevalencias epidemiológicas, naturalizadas mediante dispositivos de gestión clínico asistencial para discernir desde la demanda cuales son las necesidades y como abordarlas, en planes de diagnóstico y tratamiento, en prevención, educación, promoción e intervenciones programáticas, asignando recursos por acción u omisión, para mejorar la calidad de vida de las personas y el conjunto de la población, con una modalidad de intervenciones que deberán ser no episódicas y articuladas con lo social, con sistemas de información, sino continuas, longitudinales, entre los diferentes niveles de atención, que deben nominalizar y georreferenciar a las personas, con un servicio seguro, de calidad, que genere una experiencia del usuario que incentive la adherencia, para aumentar la efectividad de la terapéutica implementada.

Lo prioritario, Lo primero que tenemos que analizar los gestores es cual es la demanda potencial, que oferta organizada asistencial debemos ofrecer y como hacer que estas alternativas planificadas logren la efectividad esperada, la eficiencia técnica y económica.

Para ello, también como condición indispensable se debe trabajar en disminuir la segmentación y la fragmentación de la atención, primero en el mismo sector público, municipal, provincial, nacional, eliminar los “círculos de fuego” partidarios que atan las ayudas a la pertenencia, al disciplinamiento y a una forma mezquina de hacer política.

Capacitar a los profesionales en un modelo de atención de curar, cuidar, de continuidad, de inclusión, de nominalización y de escuchar a los pacientes, de prescribir lo necesarios, de no indicar lo que no sirve, que no es apropiado, ni pertinente. De la forma de construir de equidad perdurable mediante inversión, compromiso y dedicación, continuidad y acuerdo político, voluntad y decisión política.

Vencer el cortoplacismo electoral y pensar en la gente, y sus oportunidades perdidas. Con reconocimiento. Con carreras. Con cargos. Con sistemas de retribución que meriten adecuadamente a los trabajadores, para que el sector público de salud de un mejor servicio y con ello se induzca el mejoramiento de todas las prestaciones, que la diferenciación, exija a la prestación privada un profesionalismo y eficiencia que hoy no poseen. El componente variable o meritar el esfuerzo entiendo que debe radicar primigenia y fundamentalmente en el desempeño, los ahorros, la eficiencia y luego el aumento de la productividad. En la calidad, en el cumplimiento de los compromisos de gestión acordados mediante un acuerdo, que sea de mejoras incrementales y de eficiencias de procesos. Hacer más, por producir más no sirve, hay que ver las prioridades y reducir las listas de espera.

El objetivo es que los trabajadores de la salud se sientan reconocidos, especialmente aquellos que hoy lo hacen sin reclamar nada, que dan más horas al hospital, que durante la pandemia arriesgaron la vida por promesas incumplidas, por mejorar las condiciones de trabajo que no fueron correspondidas, ya que todo volvió igual o peor. Salvo el equipamiento y mayores instalaciones, pero no se reconocieron los esfuerzos, la dedicación y el riesgo de vida. La pandemia esta pasando, pero dejando más muertes que enseñanzas. Mas culpas ajenas y huérfanas que autocrítica. La desnaturalización de servirse de la política y no servir a través de la política. Del enriquecimiento, y no cambiar esa lógica de la falta de oportunidades de trabajo, salud, educación y ascenso social.

Debemos hacer las cosas de modo diferente. Estudiar como modificar costumbres y comportamientos oportunistas de los agentes públicos. Aumentar el financiamiento. Erradicar la lógica que ganen lo mismo los que trabajen y los que se licencian. Eso que uno escucha desde Jujuy hasta Tierra del Fuego, en todos los intercambios que hace con los trabajadores, y como ellos anteponen décadas de promesas incumplidas a ser “agnósticos” de los dichos del gobierno clínico por la calidad asistencial. Agnósticos por no creen ni dejan de creer, pero piensan que las propuestas vienen de un lugar o autoridad que no tiene legitimidad, creo que quieren ver y sentir para empezar a creer. La prueba para que abandonen el agnosticismo estará en el liderazgo, en acompañarlos, en mostrar preocupación y ocuparse por los problemas, que los integrantes del equipo de salud tengan condiciones adecuadas de trabajo, de acceso a la información y constituyan equipos, que apoyados por la provisión de insumos, puedan prestar los servicios de acuerdo a las necesidades de la población. Por ello, debemos modificar las condiciones de trabajo del factor humano para permitir que su talento, se exprese en plenitud.

Fortalecer y modernizar la capacidad instalada, en procesos, sistemas de información, de diagnóstico, de equipamiento, de cobertura, y de cambios en el régimen contractual laboral.

Nos espera una ardua tarea, algo que no veremos el final, ni la concreción de la visión, como ideal, pero levantemos la mira, tengamos la responsabilidad de modificar la realidad que nos hizo tanto mal y trabajemos para modificar las condiciones en las futuras generaciones, por ello pienso dejar mi esfuerzo y todos los espacios que ocupe o que tenga responsabilidad. No para que todo siga siendo igual.

Claves para motivar y fidelizar a los médicos especialistas

Este mes de OCTUBRE el blog va a intentar trabajar sobre motivación, incentivos, remuneración, contratación, magnetismo de los hospitales, y sobre la calidad basada en la experiencia del paciente. Indagar un gran desafío de cambio de la gestión hospitalaria en el área de su talento humano.

Recopilación de trabajos.

En la actualidad, la formación de médicos especialistas está en pleno debate debido a la escasez de médicos en algunas especialidades y, sobre todo, a la dificultad de retenerlos en determinadas zonas geográficas alejadas de los grandes núcleos urbanos. Algunos factores como la apertura del mercado europeo y la evolución de la iniciativa privada amplían el problema.

La relación que existe entre motivación, satisfacción y rendimiento en el trabajo es directa. Por esta razón, se considera crucial conocer los aspectos motivacionales de los futuros profesionales médicos, qué aspectos les provoca satisfacción en el trabajo y a qué factores les dan importancia.

Esperanza Suárez Ruz
Doctora en Sociología. Especialidad: Recursos Humanos. Universidad Politécnica de Valencia.

Isabel Barrachina Martínez
Doctora Ingeniera. Profesora del Departamento de Economía y Ciencias Sociales. Universidad Politécnica de Valencia.

David Vivas Consuelo
Doctor en Medicina. Profesor de Economía Aplicada. Centro de Investigación en Economía y Ciencias Sociales. Universidad Politécnica de Valencia.

Garantizar un aporte suficiente de profesionales médicos se torna urgente, en un país como España, en el que la formación de estos profesionales tiene una duración aproximada de diez años. La formación de los Médicos Internos Residentes (MIR) españoles es una de las mejores de Europa, pero también una de las más costosas. Se realiza con dinero de la administración española. El retorno de dicha inversión se produce cuando el profesional decide seguir desarrollando su carrera médica en España.

Uno de sus objetivos prioritarios de las administraciones públicas es lograr que los profesionales a los que forman permanezcan trabajando en sus servicios sanitarios. De ahí que sea interesante conocer los factores motivacionales que actúan sobre ellos con el fin de retenerlos.

La adecuada planificación de los recursos humanos en sanidad es fundamental para garantizar una asistencia sanitaria de calidad ya que, los profesionales sanitarios constituyen el componente central de la provisión de servicios de salud en todos los países [1]. La efectividad de los sistemas y la calidad de los servicios de salud dependen del desempeño de los profesionales sanitarios. Dicho desempeño está íntimamente relacionado con su cualificación (formación más experiencia) y su motivación.

Los profesionales sanitarios suponen el 10% de la fuerza de trabajo en Europa y el 60‐80% del gasto de los sistemas de salud. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) España destinó en el 2006 el 8% del PIB a la salud(*1).

Los recursos humanos se identifican como el componente más restrictivo para alcanzar los objetivos del siglo XXI.
La escasez de médicos especialistas en algunas áreas es un problema común en la mayoría de servicios de salud autonómicos españoles.

Para prevenir la escasez se deben tener en cuenta, por el lado de la oferta sanitaria, las próximas jubilaciones de los profesionales médicos y las prácticas médicas actuales, así como el desarrollo de nuevas tecnologías y, por el lado, de la demanda, la evolución y composición de la población, cada vez más envejecida y la afluencia de inmigrantes que requiere más profesionales en algunas especialidades. Dicha carencia se agrava en determinadas zonas alejadas de grandes ciudades y, en ocasiones, de modo estacional, por los movimientos vacacionales hacia el litoral.

Para asegurar que el número de médicos especialistas será el suficiente para garantizar una atención de calidad es preciso realizar una planificación correcta de los recursos humanos y conforme a las necesidades presentes y futuras realizar la gestión de plazas para la formación especializada. Pero además, es importante asegurar un contingente necesario de médicos en las diferentes especialidades que deseen desarrollar su trabajo en el Sistema Nacional de Salud español.

Para reclutar y conservar a médicos es necesario reflexionar sobre su motivación. La mayor parte de los esfuerzos destinados a la motivación se reducen a incentivos económicos. Sin embargo, hay otros factores no relacionados con lo económico que pueden influir en la motivación y en el desempeño de los profesionales médicos.

Aplicar medidas que motiven a los médicos internos residentes (en adelante, MIR) a querer ejercer su profesión en centros del sistema de salud español pasa necesariamente por conocer cómo valoran los diferentes aspectos motivacionales y qué grado de satisfacción tienen con los mismos. No debe olvidarse que los MIR son los futuros profesionales médicos con los que contará nuestro Sistema Nacional de Salud.

Esta investigación se ha realizado con el fin de conocer los factores motivacionales de los MIR para poder plantear medidas de cara a la retención de profesionales médicos en lugares deficitarios.

Diseño de la encuesta

En la encuesta se preguntó sobre la importancia y satisfacción de diez factores diferentes:

Las variables introducidas son cualitativas con escala ordinal, es decir, cada una de las preguntas se valoran de 1 a 5, según el grado de acuerdo sobre una afirmación concreta. Los resultados son de porcentajes de cada opción. Para obtener proporción en acuerdo con la afirmación se sumarán los porcentajes obtenidos en las opciones de acuerdo y totalmente de acuerdo.

Previamente al diseño de la encuesta definitiva se pasó la encuesta a una muestra de MIR elegida al azar con un número determinado dentro de cada especialización y en base a los resultados del premuestreo se definió la encuesta definitiva.

Los resultados de la encuesta se interpretan en el apartado 5, a la luz de las teorías de motivación de Vroom [2], Herzberg [3] y Pérez López [4], quien tras analizar las dimensiones de la motivación humana aportadas por diferentes autores las clasifica en: extrínseca, intrínseca y trascendente.

Principales cambios en la profesión médica en españa: reflexiones para el futuro

La profesión médica está experimentando fuertes cambios en las últimas décadas. Entre ellos hay que destacar los siguientes [5]: 1) feminización de la profesión médica; 2) envejecimiento de los profesionales médicos; 3) formación y especialidades; 4) aumento de la demanda de médicos en el sector privado; 5) desplazamiento de los médicos españoles hacia Europa en búsqueda de mejores oportunidades; y 6) cambios en la legislación europea: aplicación de directivas laborales europeas.

En las siguientes páginas se explicarán los cinco primeros aspectos por entender que están íntimamente relacionados con la motivación de los profesionales médicos.

Feminización de la profesión médica

Por lo que respecta al factor feminización [6], debe destacarse que, como ocurre en otras universidades españolas, en las facultades de medicina de España las mujeres son mayoría. Dos de cada tres nuevos médicos son mujeres(*2), y éstas tienden a elegir determinadas especialidades, más compatibles con la vida familiar –relación inversa con el número de guardias‐, o por afinidad con los pacientes –obstetricia, especialidades pediátricas‐. La planificación debería tener en cuenta que la feminización de la medicina implicará la introducción de ajustes para compatibilizar profesión y familia. Por tanto, igual que sucede en otros sectores de la economía, deberían empezar a plantearse medidas flexibles para conciliar vida y trabajo en el sector sanitario [7].

(*2) http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Faltan/medicos/estan/mal/rep…

Envejecimiento de los profesionales médicos

En cuanto factor envejecimiento se observa lo siguiente. Las pirámides de edad de los médicos españoles son desiguales, territorialmente y por especialidades. Las mayores divergencias territoriales afectan a los médicos jóvenes (porcentajes máximos en Baleares y mínimos en Galicia y Ceuta y Melilla).

Las especialidades tradicionales están muy envejecidas, lo cual representa una amenaza [8]. En la próxima década se jubilarán una gran parte de los facultativos especialistas de los hospitales. El recambio debería estar ya en marcha. No parece haber correlación estadística, sin embargo, entre las dinámicas de jubilación y de formación MIR.

Formación y especialidades

Los MIR son médicos en formación que han firmado con la dirección de los hospitales y de las áreas de atención primaria un contrato de trabajo para su formación en distintas especialidades tras superar una prueba nacional selectiva (MIR). A menudo, este contrato representa para ellos la primera relación laboral que mantienen: tiene la característica especial de ser un contrato en formación y se regula por la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. El número de plazas MIR que se convoca anualmente es demasiado rígido y no está pensado para preparar el futuro, en cuanto a número de especialistas que se necesitarán, sino que se mantienen los que existían anteriormente [10].

En cuanto a la preferencia de elección de plazas para la formación, parece ser que uno de los factores que actúa es la posibilidad de realizar la especialidad en la Comunidad Autónoma en la que viven. Tal y como señalan algunos autores, el 70% se queda en su Comunidad Autónoma, y el 40% de los que se van a otras Comunidades fue porque no pudieron disponer de plaza en la suya propia. Otro factor que influye es en la elección del centro de formación es la existencia de un idioma comunitario [9]. En cuanto a la elección de especialidad influye la posibilidad de poder ejercer la profesión en el sector privado combinándolo con el trabajo en el sector público.

Esta formación postgraduada debe contemplarse como un factor determinante sobre uno de los elementos capitales del sistema sanitario, su componente o factor humano. El conocimiento de sus preferencias y aspectos motivacionales deben utilizarse como un elemento más de gestión del sistema sanitario y su evaluación, comprensión y modulación debiera introducirse de pleno en cualquier estrategia de la Administración dirigida a la gestión de los recursos humanos del sistema sanitario.

En la actualidad, no existe una previsión de las necesidades de especialistas; así se ha pasado de épocas de importante excedente a otras de escasez de profesionales médicos. De esta manera, cabe resaltar, un estudio sobre la dinámica de la formación médica especializada en el sistema nacional de salud español detecta importantes excesos de especialistas [11]. Sin embargo, en un estudio reciente realizado en España se muestra que existe un déficit de cardiólogos [12], unos 260 en 2004, en torno al 13% de los efectivos. La escasez de determinados especialistas se agrava en algunas localidades alejadas de las grandes ciudades.

La planificación del cálculo de las necesidades debe contemplar el número de especialistas preciso pero también la capacitación de los mismos. Es decir, que no sólo basta garantizar la sustitución cuantitativa, sino que también es necesario hacerlo desde el punto de vista cualitativo. Se debe garantizar la transmisión del conocimiento y la capacidad de respuesta a las necesidades del sistema. Además de los MIR que inician su formación, un pequeño porcentaje no termina la especialidad porque decide cambiar a otras especialidades. De hecho, incluso se observan casos de plazas que quedan vacantes. Entre aquellos que terminan la especialidad algunos continúan su vida profesional en el mismo hospital en que realizaron la formación o en otros lugares de la Autonomía que les ha formado, mientras que otro porcentaje se desplaza a otras Comunidades Autónomas, otros países o a la empresa privada.

El número de puestos de trabajo sin cubrir que se anuncian en prensa especializada y en Internet, o el hecho de que los sistemas públicos contraten médicos sin la titulación exigible, acogiéndose a la excepcionalidad y a la necesidad, sugieren que hay problemas para cubrir plazas de ciertas especialidades. Entre estas especialidades se encuentran la anestesia, sobre todo en determinadas zonas poco atractivas, como pequeñas localidades sin hospitales docentes.

Todas estas razones están ocasionando déficits selectivos de profesionales que se deberían afrontar con instrumentos de diversa índole, con incentivos financieros y profesionales para el reclutamiento y la retención de los profesionales en las “zonas frágiles” [13].

Hasta el momento no se están utilizando incentivos económicos, tales como pluses salariales, como instrumento para atraer recursos profesionales escasos a las zonas poco atractivas. En España, las remuneraciones de los médicos están por debajo de las homólogas europeas.

La experiencia de lo que ocurre en otros países podría servir como reflexión a lo que podría suceder en España de no tomar las medidas oportunas. Por ejemplo, en Alemania el ratio de abandono de la carrera de medicina está aumentando progresivamente así como el número de médicos que se están desplazando hacia profesiones no médicas. Las causas del abandono se deben a la insatisfacción con los incentivos existentes, tanto monetarios como no monetarios durante la formación y práctica de la medicina. Entre los médicos que permanecieron ejerciendo, se detecta una insatisfacción similar que se refleja en una huelga en 2006 donde se reclaman mejores salarios y condiciones laborales [14].

Aumento de la demanda de médicos en el sector privado

La fuerte demanda de trabajo por parte del sector privado es otra fuente de déficit. Según datos del Registro Mercantil, entre 1997 y 2002 el empleo total del sector privado lucrativo “actividades hospitalarias” aumentó un 40% en España. Sin embargo, esos datos no parecen concordar con la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESCRI), según la cual el número de médicos que trabajan en hospitales privados lucrativos solamente aumentó un 8% entre 1995 y 2002 (el número de colegiados creció un 14,3% en ese período).

Desplazamiento de los médicos españoles hacia Europa en busca de mejores oportunidades

Las mejores condiciones laborales y mejores salarios de otros países europeos está provocando que algunos médicos españoles deseen irse a ejercer su carrera profesional fuera de España. Entre los destinos elegidos cabe señalar Francia, Portugal o Reino Unido (González P y Barber P, 2006). Los datos de empleo de nuestros profesionales en el exterior indican que se está produciendo una salida continua de médicos y enfermeras a países de la Unión Europea. A principios de 2001, el ministro de sanidad de Reino Unido y la ministra de sanidad de España (Celia Villalobos) firmaron un convenio para facilitar la contratación de médicos y enfermeros por parte del Servicio Público de Salud inglés.

En el momento actual, a efectos de planificación de las necesidades de médicos especialistas, únicamente se puede actuar sobre la oferta de formación de especialistas dentro de la Comunidad. Para una correcta planificación resulta interesante conocer, por un lado, las necesidades reales por sustitución de los profesionales actuales y, por otro, qué factores determinan la permanencia de profesionales en España y cuáles influyen en que no lo hagan.

Los cambios señalados son importantes para planificar el futuro reclutamiento y la retención de médicos, así como para la mejora de la productividad y la calidad de los servicios proporcionados por el componente esencial del sistema de asistencia médica.

Revisión de la teorías de la motivación en el trabajo

Es evidente que todas las personas a la hora de realizar un determinado trabajo esperan algo a cambio. Los motivos que llevan a las personas a realizar, especialmente bien, un trabajo o que les impulsan a no realizarlo todo lo bien que lo podrían hacer son diversos. Sin embargo, no todas las personas otorgan la misma importancia o el mismo valor a los diferentes motivos.

La teoría de las expectativas de Vroom pone de manifiesto que una de las variables que influye de forma decisiva en la fuerza motivacional es la valencia, definida como el valor que le da la persona a lo que recibirá por realizar determinada actividad. Para Vroom, la fuerza motivacional está en función de tres variables: expectativa, instrumentalidad y valencia.

La expectativa se define como la probabilidad subjetiva y a priori de alcanzar lo que la persona se propone si se esfuerza. Por tanto, la expectativa pone en relación el esfuerzo y el rendimiento.

La instrumentalidad es la consecuencia o consecuencias (conseguir un mayor prestigio, aumento de sueldo, aprendizaje, etc.) calculadas a priori, de haber conseguido lo que la persona se ha propuesto.

Por último, la valencia es la valoración que la persona realiza sobre las diferentes instrumentalidades o, lo que es lo mismo, el grado de importancia que se le concede a aquello que la persona piensa que puede conseguir: por ejemplo, mayor prestigio, una subida de sueldo, aprendizaje, etc. Vroom asegura que las tres variables influyen en la fuerza motivacional.

Si la expectativa o la valencia son bajas, la fuerza motivacional lo será también. Cuando la expectativa es baja la persona piensa que por mucho que se esfuerce no logrará nada, por tanto, no se esforzará. Lo mismo sucede con la valencia: si lo que pienso que puedo conseguir (instrumentalidades) por realizar una determinada actividad,, no lo valoro en un grado razonable (valencia), no me esforzaré. De ahí que lo que se ofrezca por realizar un trabajo deba estar en consonancia con lo que a la persona le importa. Si no, el derroche de energía será en vano.

El esquema de Pérez López agrupa los diferentes motivos, señalados por diferentes autores en tres dimensiones de la motivación: extrínseca, intrínseca y trascendente.

La dimensión extrínseca recoge todos aquellos motivos que tienen que ver con aspectos externos al trabajo en sí mismo. Dicho de una manera más sencilla, la motivación extrínseca es la que consigue que un individuo se mueva (realice bien un trabajo) por lo que espera obtener a cambio. Por tanto, la dimensión extrínseca de la motivación se ve reflejada en el cuestionario cuando se pregunta sobre la importancia y satisfacción de los siguientes factores: retribución, seguridad o estabilidad en el trabajo, prestigio y respeto.

La dimensión intrínseca de la motivación recoge aquellos motivos que nos llevan a actuar por la repercusión que esa acción tiene sobre nosotros mismos. Se puede afirmar que alguien se mueve por motivación intrínseca si al actuar pone el acento en la sustantividad de la acción y no en torno a ella. La dimensión intrínseca de la motivación se ve reflejada en la encuesta cuando se pregunta sobre la importancia y la satisfacción de factores como desarrollo profesional, aprendizaje de cosas nuevas o autonomía a la hora de realizar el trabajo. Es importante destacar que la motivación intrínseca consigue rendimientos por encima del mínimo.

Por último, la dimensión trascendente de la motivación recoge aquellos motivos que tienen que ver con la consecución de logros para otras personas distintas a la que ejecuta la acción. La motivación trascendente, por tanto, es aquella que impulsa a las personas a moverse por las consecuencias (positivas) que sus acciones tienen sobre otros. Es la única motivación orientada a otros e implica cierta madurez a nivel profesional. Tanto la extrínseca como la intrínseca consiguen satisfacer aspectos para el sujeto que realiza la acción; en el caso de la extrínseca, por lo que se espera obtener y en el caso de la intrínseca, por lo que se espera cambiar internamente. La motivación trascendente es tan poderosa como las otras dos y curiosamente es a la que menos atención se le presta cuando se indaga sobre la motivación en el trabajo. En todos los trabajos la motivación trascendente es muy importante, pero en el caso de los médicos, por motivos obvios, esta dimensión debe estar muy desarrollada para ejercer la profesión en toda su plenitud. La dimensión trascendente de la motivación puede observarse en la encuesta cuando se pregunta sobre la importancia y satisfacción de las repercusiones positivas para otros (pacientes, hospital, etc.).

La teoría de Herzberg distingue entre factores higiénicos y motivadores. En la terminología de Herzberg los denominados factores higiénicos son aquellos que si están ausentes generan insatisfacción, pero su presencia no garantiza que se produzca satisfacción. Los factores motivadores para Herzberg son los que tienen que ver con la tarea en sí misma (gusto por realizarla, etc.). No se debe olvidar que el hecho de contar con medios materiales insuficientes genera insatisfacción, pero lo contrario no genera satisfacción. Lo mismo sucede con el ambiente de trabajo: el hecho de que el ambiente de trabajo sea bueno no consigue que los MIR estén contentos con su trabajo, pero si el ambiente es malo la insatisfacción que genera puede repercutir en el rendimiento del médico residente. Conviene resaltar, pues, que ambos factores, higiénicos y motivadores, tienen consecuencias directas sobre el rendimiento y, en cierta medida, son interdependientes.

El gusto por la tarea que se realiza que, según Herzberg es un factor motivador, puede verse ensombrecido por un ambiente de trabajo descuidado. En este caso, la insatisfacción generada por los factores higiénicos puede llevar a afectar a los factores motivadores, que dejan de tener sentido por las incomodidades que el individuo se encontraría al estar encerrado en un ambiente físico que le desagrada. Aun siendo el contenido del trabajo interesante (factor motivador), un ambiente poco agradable (en el que la iluminación afecte a la vista, los ruidos impidan la concentración necesaria, no se cuente con los medios materiales y tecnológicos adecuados, etc.) acabará por hacer perder el interés por levantarse e ir a trabajar y mitigará el deseo de rendir al máximo.

Es decir, para que se produzca un buen desempeño es necesario que el trabajo sea atractivo (factor motivador), pero también que se produzca un cierto grado de cumplimiento de los factores higiénicos.

Resultados y discusión

El gráfico 1 muestra el grado de importancia que se concede a cada factor en el desempeño del trabajo. La barra hacia la derecha muestra el porcentaje de MIR que opina que el factor es muy importante, mientras que la barra hacia la izquierda muestra el porcentaje que concede escasa importancia al factor.

Gráfico 1. Importancia de los diferentes factores emocionales.

Fuente: Elaboración propia (2006) a partir de datos facilitados por la Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana.

Como puede observarse, todos los motivos extrínsecos, excepto el prestigio, son valorados como muy importantes para más de la mitad de los encuestados. El porcentaje de encuestados que valora como muy importante la seguridad y estabilidad en el empleo (62,7%) y el respeto de los demás (63,1%) está por encima del porcentaje de personas que valora la retribución como muy importante.

Por lo referente a la motivación intrínseca, el cuestionario recoge tres motivos intrínsecos: la “oportunidad de desarrollo profesional”, la “oportunidad de aprender cosas nuevas” y la “autonomía a la hora de realizar un trabajo”. Casi dos tercios de los encuestados (en concreto el 58,96%) considera la motivación intrínseca como muy importante en el desempeño de su trabajo.

El “desarrollo profesional” tiene una valencia muy alta (es considerado como muy importante) para casi el 64% (63,9%) de los encuestados; “aprender cosas nuevas” es considerado muy importante para casi el 70% (68,8%) de los encuestados y la “autonomía a la hora de realizar el trabajo” es considerada como muy importante para el 46,9%. Como puede observarse, una amplia mayoría de MIR (casi el 70%) considera importantísimo aprender cosas nuevas en el desempeño de su trabajo.

Por lo que respecta a la satisfacción con respecto al aprendizaje son más del 90% (91,7%) los que se sienten satisfechos o muy satisfechos con el aprendizaje obtenido en su trabajo actual.

El cuestionario ha recogido la dimensión transcendente en el motivo que alude a “las repercusiones positivas para otros (pacientes, hospital…).

La motivación trascendente es considerada para el 57,8% de los MIR con el grado máximo de importancia; es decir, en una escala de 1 a 5 (siendo 1 muy poco importante y 5 muy importante), el 57,8% de los encuestados valoran con un 5 el grado de importancia que tiene, en el desempeño de su trabajo, las repercusiones positivas para los pacientes.
A la vista de los resultados es importante señalar que, aunque las tres dimensiones de la motivación (extrínseca, intrínseca y trascendente) son muy importantes, para más de la mitad de los encuestados, la que obtiene cifras más altas es la intrínseca (58,96%), seguida de la trascendente (57,8%). La dimensión extrínseca queda en último lugar (52,9%). Hay más encuestados que consideran muy importante el motivo “repercusión positiva para los pacientes” (57,8%) que encuestados que consideran muy importante la retribución (54,1%).

Dentro de la dimensión intrínseca, los motivos “desarrollo profesional” y “aprender cosas nuevas” aglutina el número mayor de personas que los consideran como muy importante (el 63,9% en el primer caso y el 68,8% en el segundo caso). Este último resultado no es de extrañar si se tiene en cuenta que la población a la que se le pregunta está comenzando su carrera profesional y en ese momento es lógico que el aprendizaje y desarrollo profesional se valoren en grado alto.

La teoría de Herzberg distingue entre factores higiénicos y motivadores. El cuestionario incluye como factores higiénicos la importancia y satisfacción de ambiente de trabajo y medios materiales y tecnológicos. La mayoría de encuestados (70,2%) considera como muy importante (es decir, señalaron 5 en una escala de 1 a 5), en el desempeño de su trabajo, contar con un ambiente de trabajo bueno. Sin embargo, sólo el 39,6% asegura estar muy satisfecho con este aspecto. Trasladando este resultado a la teoría de Herzberg se puede concluir que el factor higiénico “ambiente de trabajo” genera insatisfacción para algunos MIR.

Respecto al factor higiénico “medios materiales y tecnológicos” se observa que el 44% los considera muy importantes para el desempeño de su trabajo y sólo el 6,9% considera estar satisfecho con los medios de los que dispone.

El dato anterior debe ser tenido en cuenta ya que, el incumplimiento de los factores higiénicos contribuye al estrés tanto como el incumplimiento de los factores motivadores. Téngase en cuenta que uno de los errores de Taylor (Taylor F, 1941) y sus seguidores consistió precisamente en no darse cuenta de que por mucho que incrementase el salario, llegado un determinado nivel, la fatiga de los empleados asociada a un ambiente de trabajo en el que el ritmo de trabajo lo marcaban las máquinas, impedía el aumento de la productividad que se calculaba sobre el papel.

Importancia y satisfacción de los factores motivacionales

La encuesta preguntaba sobre la importancia y satisfacción de ciertos factores en el desempeño del trabajo actual. Es de interés señalar la diferencia que se produce entre lo que se considera importante y lo que se considera satisfecho. La tabla 3 muestra, para cada factor motivacional, el porcentaje que está de acuerdo en que es muy importante y el porcentaje que está satisfecho con el factor, así como la diferencia entre los dos porcentajes. Ésta tabla se representa gráficamente en los gráficos 4 y 5.

Tabla 3. Importancia frente a satisfacción con el factor.

Como puede observarse en la tabla 3 y en los gráficos 4 y 5, la distancia mayor entre importancia y satisfacción se produce en los casos de la “retribución” y “estabilidad en el empleo”.

Es importante conocer este dato debido a que la distancia significa “desmotivación” en el factor en el que se produce. En el caso de la retribución se podría concluir que una parte importante de los encuestados siente que no están adecuadamente retribuidos. Debe tenerse en cuenta que la retribución representa una forma de reconocimiento de la labor de una persona. Probablemente lo que duele de no sentirse bien retribuido no es el dinero en sí mismo, sino la falta de reconocimiento de la labor realizada [15]. El dinero, en este sentido, es considerado como una medida del valor y utilidad que mi trabajo tiene para los demás.

También podría estar sucediendo lo que contempló Adams [16] al analizar la motivación. La teoría de Adams señala que la comparación entre empleados se produce con bastante frecuencia y es causa de desmotivación por parte de aquellos que salen perdiendo. En efecto, el individuo no sólo analiza lo que aporta y lo que recibe por parte de la organización en la que trabaja, sino que además mira a su alrededor y analiza lo que aportan los demás y lo que reciben, sacando conclusiones que pueden desmotivar si perciben un trato injusto en el balance con los otros profesionales que le rodean.

En el caso de que este sentimiento se produzca en médicos cuya motivación intrínseca y trascendente sea baja, la insatisfacción sufrida debido al sentimiento de inequidad puede llevar a tratar de reducir la desigualdad que se percibe a través de comportamientos como descender el ritmo de trabajo conscientemente o no subirlo aún sabiendo que podría hacerlo sin demasiado esfuerzo (gráfico 4).

Gráfico 4. Importancia frente a satisfacción con el factor.

Por otra parte, los factores donde se produce un nivel de satisfacción bastante alto son: “la oportunidad de aprender cosas nuevas”, “las repercusiones positivas para otros (pacientes, hospital…)”, “el respeto de las personas con las que se trabaja” y “el ambiente entre los compañeros de trabajo” (gráfico 5).

Gráfico 5. Distancia entre la importancia concedida al factor y la satisfacción actual.

En líneas generales se puede decir que al 80,5% de los residentes les gusta el trabajo que realizan en el hospital. Este dato se ha obtenido sumando el porcentaje de personas que otorgan un 4 (59,46%) y un 5 (20,98%) en una escala de 1 a 5, siendo el 1 muy poco y el 5 mucho. Por tanto, se puede concluir que a la mayoría de los MIR encuestados les gusta el trabajo que realizan en el hospital. El gráfico 6 muestra los porcentajes de respuesta de cada una de las opciones.

Gráfico 6. Porcentaje de respuesta de cada una de las opciones sobre si les gusta el trabajo que realizan en el hospital.

El resultado anterior es muy importante si se tiene en cuenta que el gusto por el trabajo (motivo intrínseco) es uno de los motivos que lleva al rendimiento por encima del mínimo. El rendimiento en el trabajo y el buen desempeño tiene más que ver con el gusto de la tarea en si misma que con la retribución que se otorga. En esta línea es útil la aportación de Mcgregor [17], quien de forma reiterada advierte que motivar a los trabajadores ofreciéndoles únicamente incentivos económicos no mejora la calidad de su trabajo sino sólo la calidad de vida fuera del trabajo.

Cabe añadir que un individuo que se sienta bien retribuido pero que no le guste su trabajo tiene más probabilidad de rendir menos o ausentarse que aquel que le gusta la actividad que desarrolla. Al hablar de rendimiento, en este caso, nos referimos a aquello que el individuo genera con su trabajo y comparte con la organización para la que trabaja. La anterior aclaración es importante puesto que un individuo motivado intrínsecamente, que le guste la tarea que realiza, seguirá trabajando (es decir, generando) incluso aunque vea incumplidos los factores higiénicos. Sin embargo, y aquí estaría el quid de la cuestión, lo que no está tan claro es que quiera compartir todos sus hallazgos con la organización para la que trabaja.

Conclusiones

Las conclusiones que caben resaltar del estudio realizado son:

Por lo tanto, existen factores motivadores no salariales que se pueden poner en marcha para que a los profesionales médicos les interesen ciertos puestos de trabajo que en estos momentos tienen dificultades para cubrirse. Podría mejorarse la motivación de estos profesionales dándole un mayor impulso al desarrollo profesional y reforzando la utilidad que su trabajo tiene para la sociedad.

Bibliografía

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Es tentadoramente fácil tratar las intervenciones de mejora como si fueran medicamentos: técnicas, estables y no influidas por el entorno en el que funcionan. Hacerlo hace la vida mucho más fácil para todos. Permite a los profesionales de la mejora planificar su trabajo con un alto grado de certeza, a los financiadores estar seguros de que saben lo que están comprando y a los evaluadores centrarse en lo que realmente importa, si «funciona» o no.

El desafío es que, si bien la mayoría de los mejoradores (incluidos los autores) aprecian la importancia de diseñar cuidadosamente una intervención de mejora, rara vez lo hacemos de una manera lo suficientemente inteligente.

En este artículo, describimos nuestros intentos como un equipo experimentado de profesionales, mejoradores, comisionados y evaluadores para diseñar una intervención eficaz para mejorar la seguridad de las personas que viven en hogares de ancianos en Inglaterra.

Destacamos cómo el diseño de la intervención, como se describe en la propuesta de subvención original, cambió significativamente a lo largo de la iniciativa. Describimos cómo los cambios que se realizaron dieron como resultado una intervención más eficaz, pero cómo nuestra incapacidad para diseñar una mejor intervención desde el principio redujo el impacto general del proyecto. Basándonos en la literatura en rápida expansión en el campo y nuestra propia experiencia,

Un estudio de caso práctico: una iniciativa para mejorar la seguridad de las personas que viven en residencias.

Un número creciente de personas mayores vulnerables viven en residencias y corren un mayor riesgo de sufrir daños prevenibles. Llevamos a cabo un programa de mejora de la seguridad con una evaluación multimétodo participativa vinculada 2 en residencias de ancianos del sureste de Inglaterra. Se reclutaron noventa hogares en cuatro cohortes separadas durante un período de 2 años. Nuestro objetivo fue reducir la prevalencia de tres de los eventos de seguridad más comunes en el sector —caídas, úlceras por presión e infecciones del tracto urinario— y así reducir las asistencias innecesarias a los servicios de urgencias y los ingresos hospitalarios.

En la propuesta original presentada al organismo de financiación, describimos una intervención multifacética que comprende tres elementos principales:

La medición y evaluación comparativa de (i) la prevalencia de los incidentes de seguridad objetivo utilizando una herramienta diseñada a nivel nacional llamada Termómetro de seguridad 3 del NHS y (ii) las tasas de asistencia al departamento de emergencias e ingresos hospitalarios utilizando datos recopilados de forma rutinaria.
Formación en métodos de mejora de la calidad proporcionada inicialmente por un equipo de asesores de mejora del NHS y luego, utilizando un modelo de «formación de formadores», por profesionales que trabajan con o en los hogares de ancianos.
El uso de una versión especialmente adaptada del Marco de Seguridad del Paciente de Manchester, 4 (Marshall M, de Silva D, Cruickshank L, et al . uso en el sector de hogares de ancianos (presentado a BMJ Qual Saf , agosto de 2016), una herramienta de evaluación formativa que proporciona información sobre la cultura de seguridad para los equipos de primera línea.

La intervención se basó en un fuerte énfasis en el apoyo y el aprendizaje compartido utilizando comunidades de práctica y recursos en línea facilitados por el equipo de mejora.

La teoría del programa planteó la hipótesis de que los tres elementos principales de la intervención (evaluación comparativa, habilidades de mejora del aprendizaje y conciencia cultural) reducirían la prevalencia de eventos de seguridad, que esto conduciría a una reducción en las asistencias al departamento de emergencias y las admisiones hospitalarias y que ambos resultados reducirían costos del sistema, así como mejorar la calidad de la atención a los residentes. La intervención fue codiseñada por los investigadores de mejora del equipo de evaluación, el equipo de mejora del organismo del gobierno local responsable de encargar los servicios de los hogares de ancianos y un gerente superior de uno de los hogares de ancianos participantes. El diseño fue influenciado por una combinación de teoría, evidencia empírica publicada y el conocimiento personal y la experiencia de los comisionados y el administrador del hogar de cuidados.

Construimos un período preparatorio de 6 meses al inicio del programa, antes de implementar la intervención con la primera cohorte de residencias. Este período se utilizó para contratar personal, establecer la infraestructura del proyecto y construir relaciones entre las residencias y los equipos de mejora y evaluación. Solo cuando el programa comenzó formalmente, comenzamos a exponer algunas de las deficiencias en la intervención planificada. La Tabla 1 describe los diferentes componentes de la intervención, si fue parte del plan original o se introdujo en una etapa posterior y, según nuestra evaluación participativa, cómo se implementó y en qué medida se utilizó.

Pero, por supuesto, la mayoría de la gente sabe que la vida no es tan simple. Los mejoradores experimentados han reconocido desde hace mucho tiempo que las intervenciones (las herramientas y actividades específicas introducidas en un sistema de salud con el objetivo de cambiar su desempeño para mejorar 1) se flexionan y se transforman. Los mejoradores inteligentes observan y describen cómo sucede esto. Incluso los mejoradores más inteligentes planifican y gestionan activamente el proceso de una manera que optimiza el impacto de la iniciativa de mejora.

No hay escasez de teoría cada vez más sofisticada, evidencia empírica y comentarios aprendidos que podrían haber guiado nuestras decisiones de diseño. Gran parte del pensamiento sobre las intervenciones es relativamente nuevo; una revisión de vanguardia de las mejoras publicada en The Lancet hace más de 15 años no hizo ninguna referencia específica a las formas en que las intervenciones se transforman cuando se aplican en la práctica. 6 Por el contrario, las orientaciones internacionales más recientes sobre el diseño, la realización y la redacción de proyectos de mejora destacan la importancia de describir cómo cambian las intervenciones de mejora. 7 En resumen, una serie de temas relacionados con el diseño de intervenciones efectivas están surgiendo en la literatura.

En primer lugar, se destaca la importancia de utilizar la teoría (‘una cadena de razonamiento’) para optimizar el diseño y la eficacia de las intervenciones. 8 Se está defendiendo un enfoque teórico de sentido común en lugar de un enfoque demasiado académico como una forma de reducir el riesgo del « pensamiento mágico », que alienta a los mejoradores a utilizar intervenciones que parecen superficialmente atractivas pero para las que los mecanismos de acción no están claros. 8 , 9 Junto al uso de la teoría, existe un interés creciente en la aplicación del ‘pensamiento de diseño’ como una estrategia para asegurar que el problema ha sido claramente identificado y una forma de abordar problemas complejos en entornos que cambian rápidamente. 10

En segundo lugar, se describe la importancia de tener un método explícito, como el Modelo de mejoramiento del Instituto para la Mejora de la Atención de la Salud mediante ciclos Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar, y también comprender cómo utilizar los métodos en todo su potencial. 11

En tercer lugar, existe un énfasis creciente en la medida en que las intervenciones de mejora son de naturaleza social y técnica, y cómo su eficacia es consecuencia de una interacción compleja entre personas, estructuras organizativas y procesos. 12 , 13

En cuarto lugar, la literatura describe cómo lo que las personas hacen (intervención), cómo lo hacen (implementación) y el entorno más amplio (contexto) son interdependientes y algunas personas sugieren que la diferenciación tradicional entre esta tríada clásica ya no es útil. 14

En quinto lugar, existe un consenso cada vez mayor de que los esfuerzos de mejora se están evaluando demasiado pronto en su desarrollo y, como consecuencia, se juzgan injustamente como ineficaces. 15 , 16

En cambio, se pide que las intervenciones se categoricen de acuerdo con el ‘grado de creencia’ de que funcionarán 16 y cómo esta creencia se fortalece a medida que avanza el proyecto.

Las intervenciones en la fase inicial de «innovación» deben evaluarse utilizando métodos diferentes de los de las fases posteriores de «prueba» o «difusión». También pueden tener una intención diferente, por ejemplo, los cambios en el comportamiento pueden verse como «éxito» antes de que se logren cambios mensurables en el resultado.

En sexto lugar, aprovechando el campo en expansión de la movilización de conocimientos, 17 , 18 Los expertos están pidiendo un proceso más activo de co-diseño de iniciativas de mejora que involucren a los usuarios del servicio, profesionales y mejoradores, y también académicos, con todas estas partes interesadas contribuyendo a los modelos participativos de evaluación. 19

¿Qué haríamos de manera diferente?

Después de revisar la literatura, llegamos a la conclusión de que cada una de las hipótesis post hoc eran explicaciones razonables de lo que en el campo de la mejora no eran resultados infrecuentes, pero que, sin embargo, eran decepcionantes. En el futuro, nos esforzaremos más en diseñar la intervención desde el principio. Pensaremos en los problemas de diseño con suficiente detalle para no solo persuadir al financiador del proyecto, sino también para persuadirnos a nosotros mismos de que funcionará en la práctica. Describiremos una teoría del programa con mayor detalle basándonos en una mejor comprensión de los factores contextuales que podrían afectar la viabilidad y eficacia de la iniciativa, y usaremos el pensamiento de diseño para enmarcar rigurosamente el problema desde el principio.

Trabajaremos con más detalle y de manera más sistemática cómo utilizar el pensamiento actual sobre el diseño de intervenciones y su aplicabilidad a nuestro proyecto. Incorporaremos un período preparatorio similar o incluso más largo y usaremos ese período para probar y refinar la intervención. No confiaremos en un solo administrador del hogar de ancianos para brindar una visión del profesional para la propuesta original y buscaremos una amplia gama de puntos de vista del personal de primera línea y de los residentes del hogar de cuidados de una manera inclusiva e iterativa. No asumiremos que la intervención se puede implementar como se describe en la propuesta y seremos más sensibles a las limitaciones de recursos bajo las cuales están operando el equipo de mejora y las residencias.

Si hacemos todo esto, es casi seguro que el resultado será mejor.

Reflexiones finales

A veces se planifican iniciativas de mejora en terrenos elevados y duros, pero se ponen en práctica en las tierras bajas pantanosas. 20Como somos más que conscientes, la práctica de primera línea es complicada. Y como hemos descrito en este artículo, nunca es posible hacer las cosas a la perfección y los buenos mejoradores siempre están aprendiendo. Pero a medida que madura el movimiento de mejora, estamos llegando a la etapa en la que podríamos y deberíamos hacerlo mejor. Necesita ser visto como un deporte profesional más que como un aficionado. La importancia de comprender que las intervenciones de mejora no son como medicamentos o dispositivos médicos, y que la flexibilidad debe incorporarse en su diseño y entrega, es indiscutible. Pero ya no es aceptable utilizar la necesidad de flexibilidad como excusa para la falta de pensamiento y planificación. A medida que la mejora se vuelve más rigurosa, tal vez los profesionales de la mejora podrán planificar su trabajo con un mayor grado de certeza.

La incorporación de la experiencia del paciente en la historia clínica electrónica.

Los mecanismos de medición de Experiencia Reportada por el Paciente (Patient Reported Experience, Prems) y de los Resultados Reportados por el Paciente (Patient–Reported Outcome Measure, Proms) ayudan en la construcción del valor en la Salud. Eso ocurre porque ellos integran una asistencia basada en la calidad, por la cual no se mide el diferencial de una institución solo por la efectivación del tratamiento, sino por lograr las expectativas anteriores, actuales y posteriores a la asistencia, por ejemplo: la calidad de servicios de hostelería y de portaría del hospital. Cuando esos datos son integrados al Registros Clínico Electrónico del Paciente (PEP), es más fácil identificar puntos por mejorar por intermedio de la gestión.

Los cuestionarios vinculados a los Prems son más comunes en los hospitales, porque miden la satisfacción referente a de la permanencia del paciente en la institución. Esas preguntas se hacen basadas en la experiencia del cliente en la asistencia, desde el momento del agendamiento de la consulta, hasta la llegada su permanencia en el hospital hasta su salida del paciente.

Los tipos de preguntas más frecuentes en la aplicación de los Prems son:

¿Cómo fue atendido en el hospital?
¿Los profesionales son siempre eficientes al responder los cuestionamientos?
¿La calidad de la comida es buena? ¿La habitación es acogedora?
¿Los médicos le explican todos los procedimientos?

Según Carlos Sverdloff, especialista en gestión y en valor en la Salud y profesor en la Fundação Getúlio Vargas (FGV), la cuestión de los Prems se dificulta en la medición de los datos recogidos. “Los datos son recogidos hace tiempo. ¿Qué significa el hospital presentar una puntuación de 75 en experiencia del paciente? Nada, cuando no haya una comparación con otra instituciones y acompañamiento de la serie de histórica de ese número”.

La dificultad está en los datos de los Proms recogidos tras la persona recibir alta. El Proms presenta preguntas acerca de la calidad de vida general y funcional del paciente, del efecto y de la eficacia del tratamiento, y también de la necesidad de rehospitalización y otros. “La metodología scale score (nivel de puntuación, en traducción libre) lleva en consideración la patología y el historial del paciente para medir los resultados tras el tratamiento. La puntuación se efectúa a través de una serie de informaciones estándares, divididas en varios apartados: las básicas, los hábitos del paciente (si fuma o bebe alcohol, por ejemplo) si efectuó tratamiento y si hubo complicaciones en la trayectoria”.

Las preguntas se efectúan conforme el tratamiento a que el paciente se somete, como:

¿Consigue caminar sin fatigarse?
¿Está apto a subir escaleras?
¿Consigue limpiar la casa?
¿Se siente deprimido?

Impactos en la gestión y en la asistencia

Con el cruce de datos que contemple toda la trayectoria del paciente, el gestor entiende cuáles son procesos qué funcionan con más eficiencia en el hospital, encuentra errores de procedimiento, además de problemas de desperdicio de recursos. Todo eso ayuda en la construcción de la idea de valor en la Salud, o Value-based Healthcare, que es un concepto que se consolida cuando el recogido y el análisis de datos de los Proms sea una prioridad para la organización de Salud. “Aún existen pocas iniciativas que midan resultadosdel paciente y no aquellos los que son clínicos, sino los de calidad de vida; una vez que se tienen muchos datos sensibles y pocos acerca de la calidad de vida. La tecnología se presenta para que se pueda cuantificar eso digitalmente y cruzar datos”, afirma Sverdloff.

Además, la calificación de la experiencia y de los resultadosdel paciente fortalece, para las aseguradoras de salud, un modo de negociar nuevos contratos, que ponen, en definitivo, el paciente en el centro de cuidado. Para el profesor, las aseguradoras de salud tienden a llevar cada vez más a fondo los resultados de los Prems y Proms. “La gestión tiene el propósito de mejorar; luego, esos números son constantemente utilizados. Es importante mostrar que sus Proms son los mejores y pueden ser utilizados por el marketing de la institución. En el benchmarketing, los hospitales que no los integran tendrán que buscar modos de mejoría. Para la aseguradora, será interesante porque la rehospitalización en que más se gasta, y, para los planes de salud, se evidenciará donde hay más chance de éxito en la cura y en la mejoría de calidad de vida del paciente. Va a ser un beneficio colateral. Con un bueno resultado, el hospital será bien evaluado y recibirá más si los contratos se basaren en valor”, explica.

Para concluir el proceso, es necesario comprometer los profesionales para que ellos se empeñen en la asistencia y que la comprenda como no cerrada cuando el paciente sale del hospital, pues es necesario hacer el seguimiento para verificar la calidad de vida del cliente y con la mejoría continua del servicio de salud ofrecido por la organización.

En la post-hospitalización, la adopción de los Proms aun permite un seguimiento más próximo del paciente, midiendo la evolución del tratamiento y si se siguen las recomendaciones médicas. Su integración con PEP permite informar acerca de la calidad de vida del individuo que, en conjunto con los demás datos clínicos, sirven de apoyo para las decisiones adecuadas – desde el cambio de enfoque del tratamiento hasta el alta definitiva. De ese modo, el hospital evita procesos de rehospitalización y los procedimientos con costo alto, además de aumentar la seguridad y la satisfacción del paciente, puesto que esa actuación humaniza el cuidado.

Integración

Para el especialista, el gran desafío es de completar la integración. “Las plataformas digitales aun no presentan los datos de Proms, que son recogidos después del tratamiento, a partir de un seguimiento más detallado del paciente. El ideal es que el hospital presente una parte del registro clínico electrónico para medir el Proms.

La integración al registro clínico electrónico se convierte en un desafío complejo si las tecnologías son absolutamente diferentes o si la institución no está en un nivel específico de informatización y madurez de los procesos. Sin embargo, la construcción del valor en la salud aun depende de un cambio cultural entre las organizaciones del sector: la práctica de comparación de resultados entre instituciones. “Ese es el proceso de benchmarketing en la Salud. Puede ser injusto, ya que compara pacientes con enfermedades similares, pero son personas diferentes. Así, es necesario acordar y verificar el riesgo, lo que solo ocurre cuando se analiza una gran cantidad de resultados, o sea, un alto número de pacientes.

Medidas de resultados informadas por los pacientes PROM

Patient-reported outcome measures

Literature review

Las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) piden a los pacientes que evalúen elementos de su propia salud, calidad de vida y funcionalidad. Los datos resultantes se pueden utilizar para mostrar cómo las intervenciones y tratamientos de atención médica afectan estos aspectos de la vida cotidiana de una persona.

Este informe presenta los resultados de una revisión de la literatura que incorpora 393 artículos de revistas, informes y otras fuentes derivadas de una búsqueda dirigida de la literatura académica y gris. El propósito del informe es sintetizar la evidencia disponible sobre cómo se están utilizando las PROM en Australia y en otros lugares para informar e impulsar la mejora de la calidad y la seguridad en la atención médica.

La evidencia para apoyar el uso de medidas de resultado informadas por los pacientes (PROM) para informar la mejora de la calidad está creciendo a nivel internacional. La evidencia es más sólida para su uso en la comprensión de la variación en la práctica clínica, ya que pueden ayudar a determinar la efectividad relativa de diferentes tratamientos e intervenciones. También hay buena evidencia de que el uso de PROMs mejora los procesos dentro de la interacción paciente-médico.

Hay tres razones principales citadas en la literatura para la adopción de PROMs:

Los pacientes son los mejores jueces del impacto de su tratamiento en su dolor, función, síntomas y calidad de vida.
Las PROM son un apoyo valioso para la atención centrada en el paciente.
La recopilación sistemática de datos PRO informa los esfuerzos para mejorar la calidad y la seguridad.

Los cuatro mecanismos principales utilizados internacionalmente para la recopilación y agregación rutinaria de información PRO son:

recopilación de datos antes y después del procedimiento de pacientes sometidos asurgeries electivos seleccionados para evaluar el rendimiento hospitalario (por ejemplo, el programa NHS England PROMs);
pruebas asistidas por computadora utilizando bancos de preguntas que capturan resultados genéricos informados por el paciente comunes en una serie de afecciones crónicas (por ejemplo, la iniciativa del Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente con sede en los Estados Unidos);
inclusión de PROM en registros clínicos específicos de la enfermedad (por ejemplo, registros suecos de calidad sanitaria); y
iniciativas internacionales para desarrollar conjuntos de medición de resultados estándar, incluidas las PROM, para fomentar la evaluación comparativa internacional (por ejemplo, el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud).

En la actualidad, las PROM se están utilizando para evaluar la efectividad de la atención médica en diferentes niveles del sistema de salud, desde el individuo hasta los niveles de servicio y sistema. Se cree que su uso durante la consulta clínica y en las discusiones de equipos multidisciplinarios contribuye a la toma de decisiones clínicas compartidas y a la atención centrada en el paciente. Para ser utilizados a nivel de servicio o sistema, los datos pro que se recopilan durante el encuentro paciente-médico se pueden agregar, para apoyar la investigación comparativa de la efectividad, la medición del rendimiento, la vigilancia de la población y una comprensión del «valor» de la atención médica en términos de costo-efectividad.

Existe un creciente interés a nivel internacional en la integración rutinaria de la información pro en estas actividades de evaluación y toma de decisiones a niveles del sistema de salud más allá de la consulta clínica. Esto tiene ventajas potenciales para involucrar a los médicos, aumentar la relevancia de los datos recopilados, construir conjuntos de datos a gran escala o nacionales de manera eficiente y, en última instancia, mejorar la atención al paciente. Sin embargo, es necesario un mayor desarrollo teórico en torno al uso y los impactos esperados de las PROM para guiar la implementación y evaluación a todos los niveles.

Resumen ejecutivo

A nivel internacional, el entorno de la atención médica es receptivo a las medidas de resultado informadas por el paciente (PROMs) como un mecanismo para incorporar las perspectivas del paciente en la mejora de la calidad, la recopilación electrónica de datos, los pagos basados en el valor y la toma de decisiones compartida.

El proyecto actual documentó cómo las PROM se están utilizando en Australia y en otros lugares para informar e impulsar la calidad yla mejora de la seguridaden la atención médica. El proyecto incorporó un escaneo del entorno y una revisión de la literatura. Una búsqueda específica de la literatura académica se complementó con una búsqueda basada en la web de literatura gris (es decir, informes publicados y no publicados, documentos de políticas y otro material relevante) de países seleccionados, a saber: Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Irlanda, Estados Unidos, Canadá y países europeos y escandinavos seleccionados. Un total de 393 fuentes (111 de la literatura académica y 282 de la literatura gris) fueron incluidas en esta revisión.

En este resumen ejecutivo se describen los principales hallazgos de la revisión de la literatura y sus implicaciones. Se pueden encontrar más detalles a lo largo del resto del informe.

Resumen de las conclusiones

Hay tres razones principales para la adopción de PROM citadas en la literatura:

Los pacientes pueden ser más precisos en la descripción de sus propios síntomas, dolor, función y calidad de vida.
Las PROM se pueden utilizar en entornos clínicos para apoyar la toma de decisiones compartida y la atención centrada en el paciente.
Cuando se recopilan sistemáticamente entre los proveedores (por ejemplo, a través de registros clínicos), las PROM generan datos valiosos sobre la efectividad del tratamiento, los eventos adversos y las variaciones en la prestación de atención médica y los resultados para informar los esfuerzos para mejorar la calidad y la seguridad.

Los mecanismos para la recopilación de datos utilizando PROM incluyen: grandes proyectos de investigación de tiempo limitado; recopilación de datos en curso y rutinaria de proveedores que alimentan registros clínicos nacionales; colaboraciones internacionales para establecer e implementar conjuntos de datos estandarizados; y el desarrollo de bancos de artículos para su uso en pruebas adaptativas computarizadas.

Los países más avanzados en la implementación de PROMs a nivel nacional son Inglaterra, los Países Bajos, Suecia y los Estados Unidos, con un creciente interés en un enfoque nacional en Canadá. Cada país está adoptando un énfasis ligeramente diferente. En Inglaterra, la atención se centra en el rendimiento hospitalario en cirugías electivas seleccionadas; en los Estados Unidos, la iniciativa del Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente (PROMIS) se centra en los PROO comunes a una serie de afecciones crónicas; y en los Países Bajos y Suecia, la recolección de PROMs ocurre en el contexto de registros clínicos específicos de la enfermedad y de la condición.

Pocos registros clínicos australianos han incluido hasta ahora las PROM, pero hay una tendencia emergente hacia la inclusión. Muchas organizaciones australianas están colaborando actualmente con el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud (ICHOM), ya sea como socios estratégicos, como participantes en el desarrollo de conjuntos de medición estándar de resultados de salud o como participantes potenciales en actividades internacionales de evaluación comparativa. Más de otros 40 países también participan en esas actividades.

Los usos de las PROM se pueden organizar en tres grandes categorías: interacciones médico-paciente (nivel micro); estudios descriptivos y analíticos como comparaciones de la efectividad del tratamiento o la comprensión de la variación entre los proveedores (nivel meso); y vigilancia y política de la población (nivel macro). Estas tres categorías no son mutuamente excluyentes, sino que se superponen e interactúan y todas son capaces de contribuir a mejorar la seguridad y la calidad de la atención médica.

A nivel micro, la evidencia indica que las PROM tienen algunos impactos positivos en los procesos dentro de la interacción clínico-paciente, pero poco impacto en los resultados individuales del estado de salud. La base de evidencia es más sólida para los usos a nivel meso de las PROM, particularmente en la investigación de efectividad comparativa donde los datos de PRO se han utilizado ampliamente para investigar los beneficios relativos de diferentes tratamientos. Cada vez más, los datos PRO de los registros también se utilizan con fines de mejora de la calidad, como la comprensión de las variaciones en la atención, los costos y los resultados entre los proveedores. El uso de datos PRO para informar los sistemas de pago basados en el valor es un uso emergente a nivel de sistema de las PROM. Hasta la fecha ha habido poca evaluación formal de los usos a nivel macro de las PROM, pero está claro que existe un creciente interés dentro de los diversos sistemas de salud de todo el mundo en los beneficios potenciales de las PROM.

Para implementar las PROM con éxito y obtener los beneficios potenciales, se deben abordar varios desafíos. Se requieren sistemas de información y comunicación para garantizar que losdatos puedan recopilarse de manera fácil y precisa. Se requieren C asemix u otros enfoques de ajuste de riesgos para garantizar comparaciones justas y precisas entre los proveedores. Las barreras para los administradores y los responsables de la formulación de políticas incluyen los recursos necesarios para recopilar y administrar los datos y el potencial de uso indebido y consecuencias no deseadas. Es importante destacar que los datos pro deben presentarse de una manera que sea paralosproveedores y pacientes. Los proveedores deben poder usar los datos PRO para saber qué y cómo mejorar, no solo para compararse con los demás.

Es importante utilizar instrumentos válidos, fiables y adecuados a la hora de seleccionar las PROM y minimizar la carga para los pacientes y los equipos sanitarios en la recogida de datos. El proceso de integración de las PRO en la recopilación de datos para el seguimiento y la mejora de la seguridad y la calidad requiere rigor metodológico y experiencia. Lastecnologías de la información pueden apoyar lacaptura electrónica de datosPRO y facilitar la retroalimentación en tiempo real a los médicos que brindan atención de rutina. La integración de las PROM en los registros electrónicos de salud también puede apoyar la recopilación de datos a nivel agregado e informar la mejora de la calidad y la vigilancia de la población en todo el sistema.

Resumen de las consecuencias y recomendaciones para Australia

Existe la posibilidad de ampliar el uso de las PROM en Australia. Las PROM pueden contribuir a la atención centrada en la persona durante la consulta y en las discusiones de equipo multidisciplinario. Las PROM también se pueden usar para monitorear los resultados del tratamiento (incluidas las complicaciones posteriores al alta o los eventos adversos) y para identificar a los pacientes en riesgo de problemas o que necesitan intervención especializada. Los datos pro son importantes en la investigación de efectividad comparativa, ya que ayudan a definir y guiar mejores prácticas. En el sistema de salud más amplio (a nivel macro), los datos PRO pueden ser utilizados por los organismos reguladores y los fabricantes para comprender los riesgos y beneficios de los dispositivos médicos (por ejemplo, implantes), técnicas quirúrgicas o productos farmacéuticos. Esta información contribuye a una comprensión del «valor» de la atención médica en relación con los costos.

Existe una justificación sólida y coherente para recopilar y utilizar las PROM. Sin embargo, es necesario seguir evaluando los beneficios (y riesgos) de las PROM en la interacción médico-paciente, para mejorar la calidad y orientar las políticas, los sistemas de pago y las agendas de investigación. Cualquier implementación de PROMs en Australia debe tener sistemas integrados para el monitoreo, la evaluación y el desarrollo iterativo.

Un marco teórico amplio sería valioso para establecer una base para el desarrollo y la implementación de PROM y especificar los impactos esperados. Esto podría impulsar y facilitar una evaluación rigurosa. Puede ser posible construir un modelo teórico en torno a un marco de calidad establecido.

Es necesario establecer estrategias de traducción de conocimientos para garantizar que la información de alta calidad se retroalimente de la recopilación de PROMs para influir en la práctica clínica y en los esfuerzos de mejora de la calidad y la seguridad. Las PROM deben estar claramente vinculadas con las guías y vías clínicas, y se necesita experiencia en traducción de conocimientos para ayudar a los pacientes, profesionales y al público a acceder y utilizar esta información de manera efectiva. El liderazgo y la toma de decisiones de arriba hacia abajo deben combinarse con el compromiso ascendente de los consumidores, los pacientes y los profesionales de la salud, con procesos formales de consulta y de consenso sobre el marco básico de los datos pro que se recopilarían.

Existe la posibilidad de integrar PROM en múltiples niveles de usuarios; los datos recopilados durante la interacción paciente-médico podrían incorporarse a los registros clínicos para informar las aplicaciones meso y macro de las PROM, maximizando el valor para los médicos, los pacientes, las organizaciones y el sistema de salud en general. Sin embargo, un reto importante en la integración de las PROM es conciliar las necesidades de las partes interesadas en cada nivel.

Se recomienda que la Comisión:

Realiza una auditoría de los registros de calidad clínica australianos con respecto al uso de PROMs.
Lleva a cabo un trabajo adicional para determinar las barreras y los facilitadores para la inclusión de PROMs en los registros de calidad clínica, sobre la base de la literatura y las consultas con las partes interesadas clave y expertos internacionales.
Promueve la inclusión de PROMs en registros de calidad clínica; por ejemplo, vinculando la recogida y el uso adecuado de las PROM a los criterios para evaluar la calidad de los registros (como en el sistema de clasificación utilizado para los registros nacionales de calidad suecos).
Aboga por las mejores prácticas en la implementación de PROMs, tanto en la práctica clínica de rutina como en la recopilación de datos de registro; por ejemplo, oportunidades para la vinculación de datos con registros electrónicos de salud.
Facilita la selección cuidadosa de los instrumentos proms apropiados, incluida una revisión de las medidas de utilidad de múltiples atributos dentro del contexto australiano.
Continúa monitoreando la evidencia de los impactos de las PROM en la literatura.
Aboga por un enfoque sistemático para el monitoreo y la evaluación de los usos de las PROM en Australia, considerando que esto se incorporará en cualquier nueva iniciativa.
Esboza un amplio marco teórico para guiar el desarrollo y el uso de PROMs especificando los impactos esperados y dirigiendo las evaluaciones formativas y sumativas de las iniciativas de PROMs.
Participa en la transferencia y difusión de conocimientos utilizando la experiencia especializada para construir y mantener el apoyo de pacientes, clínicos y organizacionales para la inversión en PROMs.
Desarrolla una declaración de posición sobre los méritos de recopilar y reportar PROMs y el potencial para integrarlos en diferentes usos.
Explora la efectividad de los sistemas de pago basados en el valor en la atención médica y su potencial para su implementación en el sistema de salud australiano.
Investiga las opciones de ajuste de riesgos, incluidos los enfoques de estratificación de casos y de riesgo para garantizar comparaciones justas y precisas entre los proveedores.
Evalúa la viabilidad de introducir PROM seleccionados en el conjunto de indicadores para la calidad y el desempeño de seguridad del hospital.

Hospital 4.0: ¿Cómo será el hospital del futuro?

POR JON PAYNE

27 DE AGOSTO DE 2021

Introducción que no pertenece al artículo de Jon Payne:

Las tecnologías digitales están ganando rápidamente popularidad en los sistemas de salud y este proceso se ha acelerado en gran medida con la epidemia de COVID19 (Winters et al, 2020). Sin embargo, no existe todavía un consenso generalizado entre los expertos sobre la definición de salud digital. Según la OMS, el término englobaría la telemedicina (prestación de servicios médicos a distancia con apoyo de la tecnología,
que va desde simples llamadas telefónicas con profesionales sanitarios hasta complejas operaciones quirúrgicas con robots controlados de forma remota), la teleasistencia o telecuidado (uso de la tecnología para tratar al paciente a distancia desde un punto de vista no sólo médico sino también sociosanitario, en general con un carácter preventivo y de seguimiento), la gestión electrónica de la salud (eHealth) o a través de teléfonos móviles (mHealth), el uso avanzado de ciencias de la computación para la gestión de volúmenes masivos de datos de salud (Big Data), la aplicación de la genómica, la aplicación de la robótica a través de la conexión por internet entre dispositivos (IoT) y la aplicación de la inteligencia artificial (AI) en medicina (WHO, 2019).

Aunque existen ya numerosos ejemplos de aplicación de la salud digital tanto en países de renta alta como en países de renta media y baja, hay una relativa falta de estudios sobre los aspectos éticos que esta revolución digital suscita en múltiples ámbitos y puntos de vista

Cuadro realizado por Carlos Alberto Díaz. 2021.

Los sistemas integrados son la columna vertebral de los hospitales inteligentes

El concepto de Smart Hospital ha existido desde hace algún tiempo y, a medida que otras industrias se transforman digitalmente, innovando ampliamente para beneficiarse de la última tecnología, la atención médica en general, y los hospitales en particular, han centrado su atención, no solo en la atención inteligente del paciente. , sino también a la tecnología de construcción inteligente.

Si bien ya hemos visto que la tecnología, desde la robótica hasta la automatización, se ha adoptado con éxito para respaldar, o incluso reemplazar, una amplia variedad de procesos hospitalarios y procedimientos médicos, lo que ahora nos estamos dando cuenta es que si estas tecnologías y sistemas digitales no pueden o no se hablan entre sí, crea información aislada y un servicio desarticulado.

Esto va en contra del objetivo final de un hospital inteligente: mejorar los resultados médicos, la seguridad y la experiencia general del paciente. Es por eso que la integración e interoperabilidad de sistemas son elementos fundamentales en el viaje de transformación digital de la atención médica. No se trata simplemente de adoptar nuevos dispositivos y software, y luego capacitar a las personas para que los utilicen, sino que todos estos sistemas funcionan juntos para crear un servicio de atención médica sin interrupciones.

A continuación, puede crear paneles operativos, por ejemplo, que muestren al personal cómo se está desempeñando el hospital de manera integral. Es exactamente el tipo de innovación que otras industrias están desarrollando para mejorar la toma de decisiones y los resultados, y algo que va directo al corazón de una atención al paciente más inteligente.

Más allá de la atención inteligente al paciente

Hay innumerables formas en las que la tecnología integrada puede tener un impacto positivo en las operaciones hospitalarias. Con el entendimiento de que brindar una mejor atención al paciente significa usar tecnología inteligente para mejorar la comodidad, la sostenibilidad y la eficiencia en general para los pacientes, los visitantes y el personal en todas sus instalaciones, los hospitales con visión de futuro ya están superando los límites de lo que puede hacer el hospital del futuro. parece.

Un ejemplo de este enfoque en acción es el Hospital Fiona Stanley en Australia, que ha sido descrito como uno de los primeros hospitales inteligentes en la región del Océano Índico. Además de utilizar sofisticados dispositivos y sistemas digitales para brindar una mejor atención al paciente, también ha buscado implementar tecnología de construcción inteligente diseñada para mejorar la seguridad, la protección y la productividad de los pacientes y el personal, sin mencionar ayudar al hospital a operar de manera más sostenible mediante siendo más eficientes energéticamente.

La clave de su éxito ha sido un enfoque integrado. Al presentar un programa de gestión de edificios que proporciona a los usuarios información y control de los diversos sistemas en uso en sus instalaciones, el hospital sentó las bases para un futuro más inteligente. Desde las TIC hasta la seguridad y la gestión de la energía, pudo proporcionar conectividad entre sistemas, reduciendo sus costos operativos y creando el mejor entorno posible para la prestación de atención al paciente de alta calidad.

Otro centro sanitario que busca hacer sus sistemas más inteligentes es el Derriford Hospital en Plymouth, Reino Unido. El hospital primero se propuso repensar un proceso específico que estaba plagado de ineficiencia: asegurarse de que los medicamentos de alta llegaran a los pacientes antes de que abandonaran el edificio. Al utilizar los códigos de barras impresos en las pulseras de los pacientes, el hospital ha estado trabajando con proveedores de tecnología en un sistema que rastrea simultáneamente los movimientos de los pacientes y los medicamentos, lo que ayuda al personal a operar de manera más eficiente y brindar una mejor atención al paciente. Ahora está buscando otros enfoques inteligentes que puede adoptar.

Estos ejemplos del mundo real muestran cómo la integración de sistemas, utilizando IoT o RFID, es integral para el éxito de la tecnología de construcción inteligente, lo que respalda todo, desde la optimización de las admisiones de pacientes y el seguimiento de medicamentos hasta la gestión del desperdicio de alimentos y la reducción de los costos de energía.

Superar los desafíos de interoperabilidad

Sin embargo, a pesar de que los hospitales a menudo se consideran una única instalación o campus de edificios, la mejor integración debería extenderse más allá de los médicos de cabecera y mejorar los dispositivos domésticos utilizados por los pacientes, por ejemplo.

El problema es que la mayoría de los hospitales no han implementado los sistemas que centralizan los datos generados por estos diversos dispositivos y sistemas. Esto es comprensible, ya que comenzar ese viaje de integración puede ser un desafío. Muchos sistemas digitales aún funcionan con estándares de interoperabilidad inadecuados, un problema que el equipo del Hospital Derriford ha tenido que superar.

Además, muchas partes interesadas del proyecto no comprenden completamente cómo funciona todo o se preocupan por lo que significa para los pacientes. Esto también suele ser una preocupación válida, ya que los pacientes deben poder utilizar estos sistemas de forma rápida y eficaz, sin el apoyo de un especialista.

La necesidad de que un hospital inteligente incorpore datos clínicos y de edificios, de arquitectos, ingenieros, planificadores y otros, hace que la mudanza sea aún más desafiante. Muchos hospitales también se enfrentan a la perspectiva de intentar adaptar la tecnología digital a edificios e instalaciones antiguos, lo que es posible, pero difícil de lograr en la práctica.

Independientemente de los desafíos, el hecho es que la creación de un hospital inteligente depende de la implementación e integración de sistemas digitales, y esto es infinitamente alcanzable hoy en día utilizando una plataforma de interoperabilidad. Al implementar uno, los hospitales pueden conectarse, controlar y obtener información de manera centralizada de toda la tecnología y los sistemas en uso en sus instalaciones.

Los hospitales inteligentes ofrecen una gran cantidad de oportunidades para mejorar las operaciones del día a día y, con ello, la experiencia del paciente. También se consideran un objetivo de planificación a largo plazo en el Reino Unido e Irlanda. Si queremos evitar que el Smart Hospital se quede en el ámbito de la ciencia ficción, los fideicomisos sanitarios deben empezar a aprovechar la tecnología que ya existe para sentar las bases en la actualidad.

Comentario

Hay varias aplicaciones (o sistemas solares) diferentes en el cuidado de la salud, y las organizaciones deben decidir en cuáles quieren enfocarse y empezar a realizarlo, por los caminos que mejoren la experiencia del paciente, la calidad, y la seguridad de los pacientes. Se necesitan dos sistemas solares de equipos médicos, y el controla el edificio, pero necesitan saber cuál es y comprometerse.

Weldy dice que las organizaciones deben lanzarse al fondo del grupo y comenzar a experimentar con IoT para tratar de resolver algunos problemas que son simples y aprender todo lo que puedan sobre la tecnología.

«Si esperas a que sea perfecto y exactamente correcto, vas a esperar demasiado», advierte. «No vas a tener un ROI claro para comenzar. Tienes que abordarlo preguntando, ‘¿Qué puedo aprender de él?’ Empiece poco a poco, aprenda rápido, amplíe lo que aprende y luego aplíquelo a otras aplicaciones «.

Medicina basada en valor. Los avances en Brasil.

Desafío de la gestión Hospitalaria.

El movimiento hacia la atención basada en valores está ocurriendo en muchos países del mundo. El aumento de la población, la mayor esperanza de vida y el aumento del costo de la atención de alta tecnología requieren que los financiadores gubernamentales y privados de todo el mundo diseñen nuevas formas de garantizar que los dólares de la atención médica se gasten en las intervenciones más efectivas. En este artículo de View points, presentamos la transformación de la atención basada en el valor que actualmente está en su inicios en Brasil, que tiene una mezcla de pagadores privados y públicos, pero aún así reembolsa en gran medida en función de un modelo de pago por servicio.

Contrastamos eso con la experiencia de la última década en los Estados Unidos, donde la atención basada en el valor se está convirtiendo lenta pero seguramente en la norma. El sistema brasileño tiene muchas oportunidades para aprender del cambio de Estados Unidos a la atención basada en el valor, incluido el desarrollo de medidas de calidad, la transición al pago basado en el valor y el aprovechamiento de los datos para clasificar el desempeño en todos los sistemas de salud brasileños.

Los fabricantes farmacéuticos en Brasil también pueden desempeñar un papel con acuerdos basados en el valor y asociaciones con los pagadores. Cada país viajará por su propio camino hacia la atención médica basada en valores, pero la oportunidad de aprender unos de otros presenta una de las mejores oportunidades de éxito.

El Sistema Único de Salud (SUS) brasileño es uno de los sistemas de salud pública más grandes y complejos del mundo y garantiza el acceso integral, universal y la atención médica gratuita para toda la población de Brasil. El SUS proporciona acceso universal al sistema de salud pública sin discriminación. La atención integral de la salud se ha convertido en un derecho para todos los brasileños desde el embarazo hasta el final de la vida, centrándose en la salud con calidad de vida y apuntando a la prevención y promoción de la salud. Sin embargo, el SUS no es la única opción de cobertura de atención médica en Brasil.

El sector privado en Brasil cubre actualmente el 22,5% de la población brasileña, sin embargo, este sector representa el 57% de todo el gasto en atención médica en Brasil, incluidos los gastos de bolsillo. Se accede a la atención médica privada a través de empleadores o como seguro complementario comprado por individuos.

Los planes de salud privados están regulados por la Agencia Nacional de Saude (ANS), una agencia gubernamental, y se clasifican en varios tipos, que comprenden diferentes formas de operación, como organizaciones de mantenimiento de la salud, aseguradoras de salud, compañías aseguradoras, filantropías y cooperativas médicas.

En noviembre de 2018, según datos de ANS, Brasil tenía 746 planes de salud, con 47,38 millones de beneficiarios. ^1,2

El gasto total de atención médica en Brasil es aproximadamente el 8,2% del producto interno bruto: el 4,4% proviene de gastos privados y el 3,8% proviene de gastos públicos.

Estos datos fueron publicados por el Banco Mundial en Aspectos Fiscais da Saúde no Brasil (Aspectos fiscales de la salud en Brasil) en 2018. ³En 2019, los gastos médicos de los planes de salud privados fueron de R$ 854,82 anuales, lo que representa alrededor de US$213,00 (1 dólar estadounidense = 4 reales brasileños). ⁴

En Brasil, el modelo de reembolso predominante en la atención de la salud del sector privado es el pago por servicio. Sin embargo, el impulso está creciendo para otros modelos de pago, como la capitación y el pago ajustado del presupuesto global, un reembolso fijo por un período de tiempo en una población específica de pacientes. Para satisfacer las necesidades de atención médica de una población en crecimiento, pero también controlar el gasto, Brasil necesita evolucionar sus modelos de pago hacia una atención médica basada en el valor y podría usar a los Estados Unidos como ejemplo.

El movimiento hacia la atención médica basada en valores ha comenzado en Brasil, pero el progreso es lento. La Asociación Nacional de Hospitales Privados (ANAHP) está implementando los estándares ICHOM (Consorcio Internacional para Mediciones de Resultados de Salud) para la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular y la osteoartritis de cadera y rodilla. Algunos hospitales de ANAHP ya han establecido departamentos de atención médica basados en el valor para ejecutar este proyecto. Este es un buen comienzo, pero la mayoría de los hospitales no están midiendo los costos, solo los resultados. La agencia reguladora de planes de salud privados (ANS) comenzó las discusiones sobre modelos de pago basados en el valor en 2019. ⁵El sector público ha comenzado a debatir sobre la atención de la salud basada en el valor, aunque todavía no hay una aplicación práctica.

En 2019, se creó una organización sin fines de lucro llamada IBRAVS (Instituto Brasileño de Atención médica basada en el valor) para discutir la atención médica basada en el valor en Brasil.

Su misión es consolidar, validar y estandarizar la información de resultados de los pacientes para mejorar la prestación de atención basada en el valor.

IBRAVS convocará propuestas de proyectos de atención médica basados en el valor que presentarán hospitales, planes de salud, fabricantes de productos farmacéuticos y dispositivos, y otros actores de atención médica.

La publicación de los proyectos seleccionados se presentará en un Segundo Congreso Latinoamericano sobre atención de salud basada en valores a principios de 2021. Además de la presentación de proyectos de atención médica basados en el valor, IBRAVS presentará seminarios web mensuales con destacados profesionales de la salud que forman parte de su consejo asesor para alinear y difundir conceptos e ideas de atención médica basados en el valor para su promulgación en Brasil.

Uno de los mayores desafíos para implementar la atención médica basada en el valor en Brasil es capturar los datos correctos para medir el valor. Otros desafíos incluyen un sistema fragmentado y el cambio de mentalidad de proveedores y pagadores de décadas de enfoque en un modelo impulsado por la oferta a un sistema más centrado en el paciente. La forma en que Brasil puede construir estos sistemas de medición y comenzar la transición a la atención basada en valores puede depender del aprendizaje de los países que han comenzado sus propias transiciones.

Un aspecto de la experiencia de Estados Unidos del que Brasil puede aprender es comenzar con la divulgación de medidas voluntariamente o con algún bono. El aspecto beneficioso es que inevitablemente la separación entre las entidades que hacen bien y las que lo hacen mal comenzará a mostrarse. Cuando eso suceda, habrá oportunidades para devolver esos datos a las partes interesadas, el gobierno y los pagadores privados y decir: «Hemos estado recopilando esta información; ¿por qué está pagando al hospital A lo mismo que está pagando al hospital B cuando los resultados del hospital A son mucho peores que los del hospital B?» Esa pregunta comenzará a inculcar una mentalidad de pagar por la calidad y al mismo tiempo avivará la naturaleza competitiva de los hospitales y proveedores para brindar una mejor atención médica.

La medida correcta es aquella que es confiable y consistente, pero también es viable o fácil de medir. Cuando hablamos de seleccionar criterios apropiados para la transición de Brasil a la atención médica basada en valores, menos puede ser más. Significa elegir la menor cantidad de métricas posible para obtener resultados procesables y relevantes. Brasil debe invitar a una amplia sección de partes interesadas, incluidos pagadores, proveedores y hospitales, a que se renvíe a obtener no sólo un conjunto de normas pertinentes, sino también una que pueda medirse y notificarse con precisión.

Después de elegir los estándares correctos, es importante componerlos. Cuando hablamos de medición de calidad o rendimiento, es importante entender que una sola medida por sí sola no transmite la comprensión correcta sobre lo buena o mala que es. Sin embargo, cuando compone las métricas correctas, puede tener una visión más amplia del rendimiento, la calidad o, mejor, el valor. El desafío es también cómo componer esas medidas de la manera correcta. Elegir una opción confiable, consistente, relevante y viable es un aspecto. Otro aspecto es ponderarlos porque una medida puede ser más importante que otras. Brasil puede analizar qué problemas de atención médica son más apremiantes para su gasto en atención médica y enfocar las medidas iniciales en estas áreas.

Hay algunas iniciativas para medir el valor actualmente en curso en Brasil. Uno de ellos se llama EVS (Value-Based Healthcare Score), que crea medidas de calidad al considerar el proceso, los resultados y la experiencia del paciente y relaciona las medidas compuestas con los costos. EVS produce una sola puntuación de 0 a 5. Este enfoque se ha utilizado para evaluar los programas de pago basados en el valor, así como el rendimiento del proveedor. Informar datos y cambios a lo largo del tiempo para EVS puede ser útil para atraer a más partes interesadas brasileñas a bordo para adoptar la atención médica basada en el valor. ¹⁰

Otra lección aprendida de los Estados Unidos es que debe haber una parte interesada influyente (por ejemplo, un gran pagador o el gobierno) para apoyar la atención médica basada en el valor y publicar historias de éxito.

¿Por qué el Ministerio de Salud de Brasil y anS no unen esfuerzos para establecer medidas de calidad y valor y sugerir incentivos para que los prescriptores y los hospitales adopten estrategias de atención basadas en el valor?

Las asociaciones médicas y especializadas también pueden ayudar a establecer algunas medidas que son importantes para una condición clínica específica. Por ejemplo, la asociación médica de ortopedista puede validar las medidas que se utilizarían para evaluar los procesos y resultados de un reemplazo de cadera.

También sugerimos involucrar a un tercero para ayudar a medir el valor y la calidad. Se sabe que el Ministerio de Salud está trabajando con el Banco Mundial para apoyar un programa de atención primaria en Brasil. ¿Por qué no invitar a ANS a unirse a la discusión y establecer algunas métricas no solo para el sector público, sino también para el sector privado? Esta estandarización sería buena para todo el mercado. Un tercero, acordado por todas las partes interesadas, también puede reducir cualquier desconfianza entre las diferentes partes interesadas en la atención médica en Brasil.

Otro aspecto importante es que, hoy en Brasil, los pagadores no tienen la cantidad de datos necesarios para medir métricas básicas basadas en el valor. Un póster reciente presentado en ANAHP mostró que menos del 45% de las altas de los principales hospitales han generado suficientes datos para medir el rendimiento. ¹¹

La conclusión del estudio recomendó cambiar la cantidad de datos que se envían del proveedor a los pagadores, y es la agencia reguladora la que debe definir cuál es el mínimo. Los proveedores de registros médicos electrónicos deben ser parte de esta discusión porque sus sistemas deben capturar lo que se necesita para medir el valor, así como para tener sistemas que sean compatibles para enviar datos y / o integrarse con los pagadores y otros sistemas utilizados para recopilar datos.

El cambio en el pago de la tarifa por servicio a cualquier modelo de pago basado en el valor causará un cambio profundo en el lado del proveedor, ya que los proveedores tendrán que asumir algunos riesgos.

Los pagadores no asumirán que todos los proveedores son eficientes y de mayor rendimiento. Los proveedores serán evaluados utilizando datos objetivos, que han sido introducidos por los proveedores y los sistemas de salud, e informados por los resultados y las tendencias en los datos de salud de la población.

El sistema estadounidense también está haciendo esto con datos del desempeño del hospital y los proveedores, que son cada vez más visibles para los pagadores y los consumidores, lo que ejerce presión sobre los proveedores para que evolucionen y brinden una atención óptima.

Por último, se debe abordar la participación y el empoderamiento de los pacientes en el sistema de atención de la salud basado en valores. La transparencia de los datos y las medidas basadas en el valor son imprescindibles para cambiar el sistema porque permite a los pacientes tomar sus propias decisiones. En Brasil, desafortunadamente, la divulgación de esta información a los pacientes es un desafío. Sin embargo, simplemente educar a los pacientes sobre la evolución hacia la atención médica basada en el valor y la idea de que la atención médica en Brasil se medirá cada vez más por la calidad de los resultados en lugar de por el volumen de pacientes enviará un fuerte mensaje de que Brasil está evolucionando la atención médica para mejorar la atención al paciente. Hacerlo hará crecer la defensa del paciente y ayudará a acelerar el cambio.

Para Brasil, la nueva década promete ser de cambio para la atención de la salud. El sistema predominantemente de pago por servicio debe evolucionar para que Brasil continúe cuidando a su población, tanto pública como privadamente asegurada. La experiencia de los Estados Unidos, en particular la introducción de sistemas de medición y recompensas por desempeño, puede ser una forma para que Brasil impulse su propia evolución hacia la atención médica basada en el valor. Sin embargo, hacerlo requerirá la participación de un amplio conjunto de partes interesadas brasileñas, incluidos hospitales, pagadores, proveedores y agencias gubernamentales. A pesar de los desafíos, la evolución es posible e imperativa.

La atención médica basada en el valor no solo ayudará con la prestación de atención rentable, sino que en última instancia beneficiará a la parte interesada de atención médica más importante de todas: el paciente brasileño.

El proyecto BOOST aumenta la comprensión del paciente sobre el tratamiento y la atención de seguimiento

26 de mayo de 2021

Esta serie de posteos están dirigidos en explicar la importancia de la coproducción del usuario y su familia, para mejorar los resultados en salud. estas conclusiones descriptas en el trabajo, son el resultado de 14 años de aplicación, y la utilización en hospitales de EEUU

Esta innovación fue identificada por el equipo editorial de AHRQ PSNet del AHRQ Health Care Innovations Exchange. Ese recurso, establecido por AHRQ en 2008, se retiró en marzo de 2021; AHRQ ahora ofrece contenido selecto del Innovations Exchange, incluidas sus bases de datos descargables,a través de un micrositio.

Esta innovación en particular fue identificada por el Equipo Editorial como una de continuo interés e importancia para los usuarios de AHRQ PSNet y, por lo tanto, fue seleccionada para ser actualizada e incluida en esta nueva sección del sitio web de AHRQ PSNet. Para preparar este resumen actualizado, el Equipo Editorial trabajó en estrecha colaboración con representantes asociados con la innovación. Las actualizaciones incluyen un uso ampliado por parte de otras organizaciones, una descripción ampliada de la innovación, consideraciones adicionales de planificación y desarrollo, y garantizar una información de contacto precisa.

Los pacientes recientemente dados de alta a menudo sufren complicaciones que conducen a la readmisión hospitalaria. Muchos de estos problemas son el resultado de una falta de comprensión y manejo adecuado de las necesidades de atención posterior al alta, como seguir los regímenes de medicamentos recetados.

Reingresos frecuentes (pero a menudo prevenibles): Los estudios estiman que aproximadamente una cuarta parte de los reingresos son potencialmente prevenibles.¹ Un estudio encontró que el 20 por ciento de los pacientes de Medicare dados de alta del hospital fueron hospitalizados dentro de los 30 días y que el 90 por ciento de estas hospitalizaciones no fueron planificadas (por ejemplo, no impulsadas por prácticas clínicas, como la cirugía por etapas).²
Eventos adversos después del alta: Hasta el 49 por ciento de los pacientes experimentan al menos un error médico después del alta³ y uno de cada cinco pacientes dados de alta del hospital sufre un evento adverso.^4,5
Coordinación insuficiente de la atención al alta: Las transferencias de información y los déficits de comunicación en el momento del alta hospitalaria son comunes, y la comunicación directa entre los médicos ocurre menos del 20 por ciento de las veces. Además, los resúmenes de alta a menudo carecen de información importante o pueden no estar disponibles cuando los pacientes se presentan en citas de seguimiento con sus proveedores de atención primaria.⁶ Muchos pacientes son dados de alta con los resultados de las pruebas pendientes y se quedan con cabos sueltos, como pruebas adicionales después del alta.^7,8
Comprensión insuficiente del paciente de la atención y las necesidades de atención: Muchos reingresos ocurren porque los pacientes hospitalizados y sus familiares no entienden adecuadamente sus necesidades de atención posterior al alta, incluidos los regímenes de medicamentos complicados y la necesidad de atención de seguimiento periódica de diferentes proveedores de atención médica. Muchos pacientes carecen de comprensión de su diagnóstico de hospitalización y planes de tratamiento,⁹ lo que resulta en que los pacientes no puedan cuidarse a sí mismos después del alta. Al momento del alta, los pacientes a menudo no saben qué medicamentos les han recetado sus médicos o cuándo deben realizarse sus citas de seguimiento.¹⁰ Un estudio de pacientes recientemente dados de alta encontró que el 64 por ciento informó que no se le dijo antes del alta cómo administrar su atención en el hogar.¹¹

Descripción de la actividad innovadora

La iniciativa boost del proyecto BOOST de la Sociedad de Medicina Hospitalaria(Better Outcomes for Older Adults through Safe Transitions) está diseñada para reducir las readmisiones prevenibles, mejorar el flujo de trabajo de los proveedores, reducir los errores relacionados con la medicación y preparar y capacitar a los pacientes, las familias y los cuidadores para mejorar la educación sobre el alta. Las actividades clave de BOOST se describen a continuación.

El equipo central de BOOST que consiste en un líder de equipo (médico, proveedor de práctica avanzada (por ejemplo, enfermera practicante o asistente médico), enfermera, gerente de atención o trabajador social), facilitador de mejora de la calidad (QI), gerente de proyecto, propietarios de procesos (personal de primera línea involucrado en transiciones de atención, incluido el personal de farmacia, enfermería y administración de casos) y expertos en tecnología de la información. Cuando los hospitales adaptan este modelo, pueden adaptar los componentes para alinearlos con sus necesidades organizacionales, prioridades, recursos disponibles y cultura.

Evaluación del riesgo del paciente de eventos adversos después del alta: BOOST utiliza la evaluación de riesgos 8Ps para evaluar a los pacientes en busca de factores de riesgo específicos que se sabe que están asociados con eventos adversos posteriores al alta, iniciar intervenciones específicas del riesgo para reducir el riesgo y comunicar el riesgo y las intervenciones en curso a los proveedores de atención posteriores. Los ocho factores de riesgo para la readmisión (8P) incluyen (1) problemas con medicamentos, (2) psicológicos, (3) diagnóstico principal, (4) limitaciones físicas, (5) mala alfabetización en salud, (6) apoyo social deficiente, (7) hospitalizaciones previas y (8) cuidados paliativos.

Evaluación de la preparación del paciente para la transición fuera del hospitalLa lista de verificación de la Evaluación General de la Preparación (GAP) puede identificar las preocupaciones del paciente (logísticas y psicológicas) con respecto a su preparación para la transición fuera del hospital. : La lista de verificación se puede integrar en el registro de salud electrónico o se puede proporcionar un formulario al paciente y a la familia / cuidador para que lo completen en privado y se puedan abordar las inquietudes.
Instrucciones escritas de alta centradas en el paciente: BOOST ofrece dos herramientas (Patient PASS [Patient Preparation to Address Situations Successfully) y DPET [Discharge Patient Education Tool]) para compilar y transmitir sucintamente información esencial al alta hospitalaria a un nivel de alfabetización apropiado para abordar la gran mayoría de las necesidades anticipadas de los pacientes.
Teach Back: BOOST fomenta el uso de Teach Back, que es un estilo de comunicación centrado en el paciente diseñado para garantizar que los pacientes comprendan la información de los proveedores y puedan explicar con sus propias palabras su comprensión de lo que han aprendido (o demostrar una nueva habilidad para garantizar la técnica correcta). BOOST también recomienda involucrar a las familias y a los cuidadores familiares en el proceso de Teach Back para garantizar que cualquier persona que apoye al paciente tenga una comprensión adecuada de las instrucciones.
Llamadas telefónicas de seguimiento: El seguimiento telefónico con los pacientes debe abordar dominios comunes en los que el paciente tiene dificultades una vez que se va. Estos incluyen condiciones clínicas generales desde el alta, conciliación de medicamentos y planes de seguimiento. Estas llamadas pueden identificar problemas relacionados con nuevos síntomas que requieren tratamiento; uso indebido, no uso o errores de medicamentos; cuestiones relacionadas con la prescripción; y el plan de seguimiento y las cuestiones de acceso.
Citas de seguimiento:Se deben identificar las personas apropiadas para ayudar a los pacientes y sus familias / cuidadores a programar la atención de seguimiento. Esto debe utilizarse como una oportunidad para identificar y abordar las barreras que contribuyen a las cancelaciones y / o no presentaciones, como conflictos de programación o dificultades de transporte.
Rondas interprofesionales: Las rondas interprofesionales o interdisciplinarias pueden mejorar la comunicación y la coordinación entre los miembros del equipo de atención. Como mínimo, estas rondas deben incluir miembros del equipo de atención inmediata (por ejemplo, médicos, enfermeras de cabecera, administradores de casos, terapeutas, farmacéuticos) pero beneficiarse de la representación de los sitios de atención posterior, como el hospicio y la atención ambulatoria. Se pueden realizar al lado de la cama o en una sala de conferencias (más común).
Transiciones de cuidados post-agudos: Las asociaciones existentes entre los hospitales de cuidados intensivos a corto plazo y los centros de enfermería especializada (SNF) deben aprovecharse para mejorar aún más las transiciones de atención mediante el uso de equipos continuos cruzados y mejoras en el progreso.
Conciliación de medicamentos: Para los sitios que buscan mejorar la conciliación de medicamentos como parte de los esfuerzos de prevención de readmisión, BOOST recomienda otro recurso de SHM, el kit de herramientas MARQUIS.

En 2013,la Sociedad de Medicina Hospitalaria lanzó Pedi-BOOST, que incorporó elementos pediátricos específicos únicos al kit de herramientas BOOST.

Contexto de la innovación

El proyecto de investigación Patient Safe-D se llevó a cabo en el Hospital Emory Midtown, un hospital comunitario de 450 camas con personal comunitario y académico. Mark V. Williams, MD, creó el programa mientras estaba en Emory Healthcare (ahora está en la Universidad de Kentucky). El programa surgió de su interés general en la alfabetización en salud y el deseo de mejorar las transiciones en la atención. En 2005, el Dr. Williams recibió una de las 17 subvenciones de Partnerships in Implementing Patient Safety (PIPS) ofrecidas por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ); estas subvenciones de 2 años estaban destinadas a promover el desarrollo de kits y herramientas de implementación que faciliten la adopción de intervenciones de seguridad del paciente. Como parte del Proyecto BOOST, la Sociedad de Medicina Hospitalaria está difundiendo actualmente recursos de implementación desarrollados a través de Patient Safe-D, junto con herramientas adicionales desarrolladas como parte del Proyecto RED (Re-Engineered Discharge), un proyecto PIPS separado probado en el Boston Medical Center.

Resultados

Identificar a los pacientes en riesgo de readmisión: Un estudio de cohorte retrospectivo que utiliza la revisión manual de casos encontró que la herramienta de evaluación de riesgos BOOST predijo correctamente más del 90% de los reingresos.¹¹ Un estudio pre-post de 11 hospitales encontró que la participación en el Proyecto BOOST condujo a una disminución en las tasas de readmisión de 30 días.¹²

Beneficios de la tutoría : Un análisis cualitativo de seis hospitales piloto del Proyecto BOOST encontró que el elemento único de tutoría de la innovación era una estrategia clave para ayudar a los sitios a superar los desafíos e identificar facilitadores para el éxito.¹³

Proceso de Planificación y Desarrollo

Project BOOST ofrece una guía de implementación detallada que describe los pasos y las herramientas necesarias para implementar un programa diseñado para mejorar las transiciones de atención. Los elementos seleccionados del proceso de planificación y desarrollo descritos en la guía incluyen los siguientes:

Establecer un marco organizacional para la mejora de la calidad: Se requieren varios pasos iniciales, incluida la obtención de apoyo del liderazgo institucional; el establecimiento de un equipo que incluya a las partes interesadas de diversas disciplinas; y el establecimiento de reglas de equipo, objetivos generales y objetivos de mejora cuantificables específicos que se lograrán en fechas delineadas.
Comprender cómo funciona su proceso de transición de atención actual y dónde falla: Mapear formalmente el proceso de alta asegurará que los miembros del equipo tengan una buena comprensión del proceso de alta actual y las oportunidades de mejora.
Comprender por qué hay deficiencias en su proceso: actualLos hospitales deben completar un root cause analysis análisis de efectos de modos de falla (FMEA) para comprender por qué ciertos procesos de transición de atención están fallando.
Selección y adaptación de intervenciones para corregir las causas fundamentales de cualquier deficiencia:Las intervenciones deben utilizar los conceptos de las herramientas de Project BOOST, si no las herramientas reales en sí. Las intervenciones deben alinearse con los objetivos estratégicos y las preocupaciones del hospital para garantizar una asignación adecuada de recursos para el desarrollo de la intervención.
Establecer un plan cuantitativo y cualitativo de recopilación y presentación de informes Trabajar con el apoyo administrativo y de tecnología de la información (TI) para recopilar y revisar los datos de transiciones de atención del hospital.: Los resultados evaluados pueden incluir la duración de la estancia, las tasas de rehospitalización de 30 días y la satisfacción del paciente. Las medidas del proceso pueden incluir la comprensión de los tratamientos por parte del paciente / cuidador familiar, la atención de seguimiento requerida y las señales de advertencia y la respuesta.
Implementación de soluciones para mejorarel proceso: de transición de la atenciónLos hospitales deben usar el “Plan-Do-Study-Act” ciclo (PDSA) para implementar una solución a la vez y ajustar las ideas de mejora de manera rápida y continua.
Seguimiento de su rendimiento track key outcomes Configure gráficos de ejecución para , procesar y equilibrar métricas.:
Sobre la base de los hallazgos de la evaluación, el equipo debe continuar mejorando el proceso de alta examinando si se están abordando las necesidades de todos los pacientes, si el personal del hospital ha adoptado el nuevo proceso y / o si es posible una mayor simplificación. :

Recursos utilizados y habilidades necesarias

Dotación de personal: El equipo central de BOOST está formado por un líder de equipo (médico, enfermera, gerente de atención o trabajador social), facilitador de mejora de la calidad (QI), gerente de proyecto, propietarios de procesos (personal de primera línea involucrado en transiciones de atención, incluido el personal de farmacia, enfermería y administración de casos) y expertos en tecnología de la información. El proyecto se puede implementar con el personal existente de planificación del alta o de enfermería que puede incorporar la Herramienta de educación del paciente de alta y otras herramientas de planificación del alta en sus actividades diarias.
Tutoría: Un experto externo en transiciones de atención puede ayudar a un hospital y a su equipo de BOOST a implementar de manera más efectiva el cambio necesario, proporcionando orientación para identificar barreras y facilitadores. El consultor experto puede asesorar al equipo para aprovechar a los facilitadores y abordar las barreras.
Costos: Las herramientas de Project BOOST están disponibles de forma gratuita (consulte la sección Herramientas y otros recursos a continuación) y se pueden implementar con fondos mínimos, utilizando los recursos de personal existentes.

Introducción a esta innovación

Obtenga el apoyo del administrador sénior: Para obtener el apoyo del administrador, comparta datos sobre el potencial del programa para reducir las readmisiones y mejorar la satisfacción del médico y del paciente. Una línea directa de comunicación con un «campeón» administrativo senior puede ser muy útil.
Crear un equipo de proyecto interdisciplinario: El proceso de descarga involucra una serie de disciplinas diferentes. El equipo del proyecto debe incluir representantes activos del personal médico, enfermería, farmacia, personal de alta, gestión de la atención y trabajo social. Los antiguos pacientes también pueden ser valiosos miembros del equipo.
Aprender técnicas de mejora de la calidad: Comprender los principios, estrategias y herramientas para la mejora de la calidad es fundamental antes del éxito de cualquier programa para mejorar la educación de alta. Las instituciones a menudo tienen oficiales de mejora de la calidad que pueden ayudar a los equipos a diseñar procesos.
Establezca objetivos apropiados del proyecto: Los objetivos deben ser «SMART» (específicos, medibles, alcanzables, realistas y definidos en el tiempo).
Espere y prepárese para más preguntas de los pacientes: Involucrar a los pacientes en el proceso de alta probablemente los alentará a hacer preguntas o solicitar más información (de hecho, los médicos deben invitar a los pacientes a hacerlo). Responder a estas preguntas agregará algo de tiempo al proceso de alta, pero el tiempo será bien empleado, ya que mejorará la comprensión de los pacientes de su condición, tratamiento y atención de seguimiento requerida.

Implantación de un Programa de Educación Para el Alta yReducción de Reingresos No Programados en un Hospital de Alta Complejidad

Castilla RA. Díaz CA y col

La naturaleza es este posteo esta dirigido a generar conciencia sobre la importancia de la co-producción del usuario, y su familia, para mejorar la calidad de atención. Es un conjunto de acciones, de programas que hemos desplegado en el tiempo, y que hacen más eficiente la integración vertical y la calidad de atención. Utilizamos un programa de educación al alta, con un desarrollo multidisciplinario, pero fundamentalmente liderado por el área de enfermería.

Metodología

Estudio de tipo observacional, retrospectivo, realizado durante 3 meses en el Sanatorio Alta complejidad de la Ciudad de Buenos Aires.

Participantes: Se realizo un seguimiento de pacientes incluidos en el dispositivo de continuidad asistencial “Programa de Educación Para el Alta (PEA)” y se comparó esta población con un grupo de pacientes control.

Programa de Educación al Alta Identificación de pacientes con nivel de dependencia aumentado durante su estadía hospitalaria

El objetivo del programa es aumentar su comprensión sobre la patología que padece, y los cuidados ambulatorios que ésta requiere. La educación personalizada se realiza mediante la metodología Teach-Back. Hay comunicación con el paciente a las 72 horas y a los 30 días de su egreso hospitalario, y le brinda un buzón de voz telefónico Criterios de Selección: Edad superior a 16 años; ausencia de patología ginecológica; pérdida total o parcial de la autonomía; necesidad de suplencia parcial o total por un cuidador primario en el ámbito extra-sanatorial; externación con dispositivos médicos y/o heridas.

Se utilizó la clasificación internacional de Niveles de Dependencia de Virginia Henderson para clasificar ambos grupos.

Resultados

• Las patologías más frecuentes fueron, en orden de frecuencia, las del sistema musculo esquelético, los traumatismos, neoplasias, enfermedades digestivas, reumáticas, renales y cardíacas.

• La mortalidad total fue del 7%. • El número total de reingresos no programados en un lapso menor a los 30 días fue de 26.

• En el grupo control 20 reingresos y en el grupo inserto en el dispositivo “Programa de Educación Para el Alta” 6 reingresos.

Conclusiones La inclusión en el Programa de Educación Para el Alta disminuye significativamente reingresos (p<0,05) no programados en un lapso menor a los 30 días. Estos resultados resultan de utilidad tanto para el Sanatorio Sagrado Corazón, que cuenta de mayor disponibilidad de recursos físicos y económicos para aumentar su oferta asistencial, como para los afiliados de la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles, cuya calidad de vida aumenta debido a la continuidad asistencial y la transición de cuidados que reciben.

Calidad y servicio en la prestación Hospitalaria. Planificación del alta y transiciones de atención

marzo 25, 2020

Antecedentes

Las transiciones de atención se refieren al movimiento de pacientes entre diferentes entornos de atención médica, como de una ambulancia al departamento de emergencias, una unidad de cuidados intensivos a una sala médica y el hospital al hogar. La transición del hospital al hogar puede ser un desafío a medida que los pacientes y las familias se hacen responsables de la coordinación de la atención. Las altas hospitalarias son complicadas y a menudo carecen de estandarización. Los pacientes reciben una avalancha de nueva información, medicamentos y tareas de seguimiento, como programar citas con proveedores de atención primaria.

Las transiciones subóptimas de atención aumentan el riesgo de reingresos y eventos adversos del fármaco después del alta.¹ El proceso de alta puede estar influenciado por las características y actividades del sistema de salud, el paciente y el médico.² Las instrucciones de alta pueden diferir entre los proveedores, o pueden no adaptarse al nivel de alfabetización en salud o al estado de salud actual de un paciente.³ Estudios previos han demostrado que un proceso de preparación para el alta temprana puede disminuir significativamente la duración de la estancia hospitalaria (LOS), el riesgo de readmisión y el riesgo de mortalidad.⁴

Como tal, la planificación del alta debe comenzar lo antes posible. Sin embargo, los estudios muestran que a menudo es difícil predecir el día de la descarga con precisión,⁵ que puede contribuir a la práctica de comunicar información importante el día del alta⁶ y pacientes y cuidadores sintiendo que el proceso de alta es apresurado. Los profesionales de la salud pueden sobreestimar el tiempo dedicado a proporcionar instrucciones de alta, así como la comprensión de sus pacientes.⁷ Además, los profesionales de la salud y los pacientes utilizan diferentes palabras para describir los términos relacionados con la salud.⁶ Todos estos factores pueden desempeñar un papel en la capacidad del paciente para indicar su diagnóstico, nombre del medicamento, indicación o efectos secundarios.⁸ Además, las instrucciones de alta a menudo instruyen a los pacientes o cuidadores a programar citas de seguimiento con su proveedor de atención primaria o proveedores especializados después del alta. Sin embargo, hasta la mitad de los pacientes instruidos para hacer la cita pueden no entender las razones o el mecanismo para hacerlo y, por lo tanto, no hacen la cita.⁶

Identificación de factores de riesgo para transiciones deficientes

En un estudio fundacional, los pacientes que entendieron su plan posterior al alta tuvieron una tasa más baja de utilización hospitalaria posterior (visitas a la sala de servicios de atención médica de urgencia o reinternaciones no programadas) que aquellos que no lo hicieron.⁹

Los desafíos para comprender las instrucciones de alta incluyen la falta de preparación física o emocional de los pacientes para aprender y el hecho de que los miembros de la familia o los cuidadores de pacientes pueden no estar involucrados constantemente con los esfuerzos educativos y de planificación del alta.

Las instrucciones de alta pueden ser poco claras y pueden no adaptarse al estilo de aprendizaje individual del paciente, los determinantes sociales o las necesidades de alfabetización en salud. Además, la educación proporcionada por diferentes proveedores de atención médica puede incluir información contradictoria o confusa. La información sobre el alta debe escribirse claramente en terminología amigable para el paciente y adaptarse al estilo de aprendizaje del paciente, los determinantes sociales y las necesidades de alfabetización en salud.¹⁰

La evaluación de las preocupaciones del paciente y el cuidador y los factores de riesgo asociados con la falta de coherencia deben abordarse a lo largo de la hospitalización, incluida la falta de compromiso, la mala continuidad de la atención y los regímenes de tratamiento complejos.¹¹ A menudo, los pacientes pueden no ser adherentes debido a la falta de comprensión o confusión sobre la atención necesaria, el transporte y cómo programar citas.¹² La falta de coordinación de citas de seguimiento antes del alta hace que los cuidadores de pacientes y familiares no sepan con quién y cuándo hacer un seguimiento cuando hay varios proveedores.³ Además, puede haber una falta de comunicación clara del plan de atención posterior al alta entre el médico y el equipo de atención médica en el hogar siguiendo las órdenes de salud en el hogar.

Una revisión sistemática de nueve estudios agrupó los factores de la no adherencia de la medicación en factores relacionados con el paciente (es decir, el conocimiento del estado de la enfermedad, la alfabetización en salud, la función cognitiva), los factores relacionados con los medicamentos (es decir, los efectos adversos, la polifarmacia), la relación paciente-proveedor y los factores logísticos (es decir, el transporte y el acceso a los medicamentos).¹⁴ La evaluación proactiva de estos factores puede agilizar el proceso de aprobación de la gestión.

Mejoras en la planificación del alta y las transiciones de atención

La educación sobre el alta debe proporcionarse durante toda la hospitalización y luego la comprensión confirmada el día del alta. Hay herramientas disponibles para ayudar a facilitar la educación de alta, como «teach-back», que evalúa la comprensión del alumno clave de las instrucciones de alta.¹⁵ Otra estrategia es incorporar una lista de verificación de aprobación de la gestión. Algunos estudios demuestran el valor de las listas de verificación de alta para documentar los componentes requeridos para una descarga segura.^16,17 Un estudio encontró que 1 de cada 10 altas incluye errores en las instrucciones de alta, medicamentos de alta incorrectos o una buena captura y aproximadamente un tercio de los pacientes pueden necesitar educación adicional antes del alta.¹⁸ Si bien las listas de verificación pueden ser útiles, no reemplazan la capacitación adecuada o la competencia clínica.¹⁹ Recursos como el Kit de herramientas de descarga rediseñada de AHRQ(RED) pueden ayudar a proporcionar capacitación basada en la evidencia para el personal, así como a delinear procesos para mejorar el proceso de alta y reducir las readmisiones.⁹

Las enfermeras desempeñan un papel integral en el proceso de alta al coordinar la atención y proporcionar una comunicación oportuna con las partes interesadas clave, incluidas las familias y los proveedores comunitarios, para garantizar transiciones de atención sin problemas.

Además, los farmacéuticos pueden desempeñar un papel crucial en la seguridad de los medicamentos durante las transiciones de atención a través de la conciliación de medicamentos y la educación para el alta.²⁰ Los farmacéuticos pueden asegurarse de que los pacientes entiendan sus medicamentos y puedan obtenerlos después de salir del hospital. Además, dado que la mayoría de los eventos adversos posteriores al alta involucran medicamentos, los farmacéuticos pueden ayudar con el seguimiento telefónico posterior al alta para consultar con los pacientes y abordar de manera proactiva cualquier problema relacionado con los medicamentos.²¹

La planificación efectiva del alta puede ayudar a reducir los errores médicos durante las transiciones de atención, que se sabe que es un momento durante el cual los pacientes son particularmente vulnerables. La planificación para el alta debe involucrar al paciente y al cuidador y comenzar lo antes posible durante la hospitalización. La estrategia de planificación del alta ideal es un enfoque que enfatiza la participación del paciente y la familia en la planificación del alta y la educación del alta.²² Además, AHRQ alberga una biblioteca de recursos y herramientas basados en la evidencia para mejorar el proceso de alta y las transiciones de atención.²³

Sarah A. Bajorek, PharmD,Supervisora de Farmacia de BCACP,
Transitions of Care and Medication Reconciliation
University of California, Davis Health
sabajorek@ucdavis.edu

Vanessa McElroy, RN, BSN, PHN, ACM-RN IQCI
Directora, Care Transition Management

University of California, Davis Health
mcelroy@ucdavis.edu

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ECONOMÍA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Un llamado a la acción.

OCDE 2020

DIPLOMATURA EN SEGURIDAD DE PACIENTES UNIVERSIDAD ISALUD. FABIAN VITOLO Y CARLOS ALBERTO DIAZ.

En la salud hay costos que se deben disminuir son los costos de la no calidad y los de la ineficiencia, vinculados a desempeños en los procesos asistenciales inferiores a los esperados, los eventos vinculados a la seguridad del paciente, son evitables en un cincuenta por ciento. Además debemos considerar la prescripción por medicina defensiva. Faltan además premios a la calidad y la seguridad de los pacientes, y castigos por fallos a los prestadores.

Por ello decidimos postear un resumen del informe de la OCDE publicado a fines del 2020:

Más de 1 de cada 10 pacientes continúan siendo perjudicados por fallas de seguridad durante su atención. A nivel mundial, la atención insegura resulta en más de 3 millones de muertes cada año.

La carga de daños para la salud se estima en 64 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) al año, similar a la del VIH/SIDA.

· La mayor parte de esta carga se siente en los países de ingresos bajos a medianos (PMI). Estimaciones recientes sugieren que hasta 4 de cada 100 personas mueren a causa de la atención insegura en el mundo en desarrollo.

· La pandemia de SARS-cov-2, conocida como covid-19, ha traído, entre muchas otras cosas, a casa el riesgo real de daño al paciente. La proporción estimada de casos de covid-19 adquiridos en el hospital oscila entre el 12,5% y el 44%. Se informa que hasta un tercio de estos casos son personal de atención médica.

· La atención insegura también tiene altos costos financieros y económicos. En los países desarrollados, el costo directo de tratar a los pacientes que han sido perjudicados durante su atención se acerca al 13% del gasto en salud. Excluyendo los fallos de seguridad que pueden no ser prevenibles, esta cifra se sitúa en el 8,7% del gasto sanitario. Esto equivale a USD 606 mil millones al año, poco más del 1% de la producción económica combinada de los países de la OCDE.

· La carga económica y social indirecta de la atención insegura es aún mayor, ejerciendo un freno lejos de ser insignificante para la productividad y el crecimiento. Sobre la base de la voluntad de pago, el costo social del daño al paciente se puede valorar en USD 1 a 2 billones al año. Un enfoque de capital humano sugiere que eliminar el daño podría impulsar el crecimiento económico mundial en más del 0,7% al año. Esto se compone de más de USD 29 billones, o alrededor del 36% de la producción mundial actual durante una década.

· Los gobiernos, los sistemas de salud y los proveedores tienen el deber de proteger a los pacientes y al público de cualquier daño. Pasar del análisis a la acción requiere decisiones sobrias y racionales sobre cómo se pueden implementar estrategias, programas e intervenciones de seguridad en un contexto de recursos limitados para generar el mejor valor y retorno de la inversión (ROI) en todo un sistema.

· Mejorar la seguridad requiere un enfoque de sistema completo, con el valor creado al implementar e invertir en intervenciones de cumplimiento mutuo dentro de un marco de políticas que abarque todos los estratos del sistema de salud. La importancia de los esfuerzos de coordinación ha sido destacada recientemente por las respuestas a la pandemia de covid-19 donde, en muchos países, las agencias dentro y fuera de los sistemas de salud han armonizado los esfuerzos de manera rápida y efectiva para gestionar el riesgo y minimizar el daño del brote.

· Las bases para la resiliencia del sistema y la capacidad de minimizar el daño se encuentran en una sólida gobernanza de la seguridad, una infraestructura de información del siglo 21 y suficiente personal con una fuerza laboral capacitada en el manejo de riesgos de seguridad en entornos complejos y dinámicos, trabajando en una cultura de seguridad justa y de apoyo que valora el aprendizaje y la mejora continuos.

· Una agencia nacional con objetivos bien definidos puede ser una institución poderosa para mejorar la seguridad del paciente a través de una mejor gobernanza, supervisión y apoyo de todos los actores del sistema de salud. Es una inversión que vale la pena en la mayoría de los contextos.

· Las tecnologías digitales pueden reducir el daño mejorando la información y la comunicación. Representan un buen retorno de la inversión (ROI) en el margen, y a medio plazo si se implementan de manera efectiva y como parte de una estrategia nacional global.

· A nivel clínico, la evidencia más sólida apunta a intervenciones dirigidas a infecciones, coágulos sanguíneos (TEP.TVP), úlceras por presión y caídas. Reducir estos daños representa la mayor relación calidad-precio. Por ejemplo, cada dólar invertido en estrategias comprobadas para prevenir infecciones asociadas a la atención médica ofrece un rendimiento de 7 veces. También se ha demostrado que una mejor comunicación, especialmente en los puntos donde los pacientes hacen la transición entre entornos de atención, reduce el daño a un costo relativamente bajo.

· La atención centrada en el paciente, una mejor alfabetización en salud y una mayor conciencia del riesgo personal son una parte importante de cualquier estrategia de minimización de daños. Debe atraer inversiones a nivel organizativo y de sistema.

· Los enfoques multimodales y sistémicos pueden ser efectivos incluso en sistemas de salud complejos y fragmentados. Se estima que el Programa de Reducción de Complicaciones Adquiridas en el Hospital (HAC) de Medicare en los Estados Unidos, por ejemplo, ha salvado 25 000 vidas y 7.700 millones de dólares en 3 años.

· Es necesaria una mejor alineación de la gestión de riesgos clínicos, corporativos y profesionales en todo el sistema. Actualmente, el impacto total y los costos del daño no se tienen en cuenta en las decisiones sobre la mejora de la seguridad. Además, en sistemas de salud complejos y fragmentados, el impacto profesional y financiero de un lapso de seguridad se siente la mayoría de las veces más a lo largo del viaje del paciente y no donde ocurrió un lapso de seguridad. Mejorar la seguridad será más difícil sin abordar esto.

· Actuar sobre la seguridad del paciente requiere liderazgo y comunicación, voluntad política e inversión. La transparencia en todo un sistema de salud también es integral para comenzar a mejorar la seguridad y reducir el daño. Esto solo se puede lograr invirtiendo en una infraestructura de información moderna, pero también se basa en una gobernanza sólida, la rendición de cuentas y el liderazgo proactivo.

·El análisis es claro: la atención insegura mata a millones y daña a decenas de millones de personas cada año. También ejerce un gran costo económico sobre los sistemas de salud y la sociedad, consumiendo recursos valiosos que podrían destinarse a usos productivos en otros lugares. Gran parte de esto se puede prevenir mediante una acción concertada y una inversión adecuada. El momento de actuar es ahora.

La licencia de conducir por puntos para Jefes de servicio del hospital

La creación de valor es el mantra de la empresa post covid

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Lograr un alto valor para los pacientes debe convertirse en el objetivo general de la prestación de atención médica, con un valor definido como los resultados de salud logrados por PESO gastado.

Este objetivo es lo que importa para los pacientes y une los intereses de todos los actores del sistema. Si el valor mejora, los pacientes, pagadores, proveedores y prestadores pueden beneficiarse mientras aumenta la sostenibilidad económica del sistema de atención médica. La medición rigurosa y disciplinada y incremento del valor es la mejor manera de impulsar el progreso del sistema.

Generar valor es primero efectividad, beneficio, utilidad, eficiencia, no es estable, se modifica en relación con la mejora en la longitudinalidad del sistema, la adherencia de los pacientes, incremento de la accesibilidad. No es ahorro, si este no asegura resultados. Las posibilidades radican en que hay costos de ineficiencia, sobre los que se puede trabajar.

Valor como eje central pero fundamentalmente, como concepto objetivable y medible: Con la definición precedente, deviene una segunda cuestión, relacionada a la necesidad de medir el mismo, aspecto claramente complejo, dado que la perspectiva ya no es naturalmente cuantitativa, sino que pretende reflejar los resultados del tratamiento de cada condición médica o población paciente

El valor involucra tres razones asociadas a saber: Resultado/precio + calidad de la experiencia/otros costes + relación emocional/otros riesgos. El más mensurable y cuantificable es la relación entre outcomes y costos, ese si lo podemos medir. El mejor resultado a menor costo posible de esa opción. La medición del valor como eje central, pero fundamentalmente como concepto objetivable y medible son acciones indispensables de la gestión actual, que es dependiente de la eficiencia técnica y la económica. El valor pretende reflejar los resultados de los tratamientos de determinados grupos de pacientes. Esto se complejiza mucho cuando se involucra a paciente con polipatología y multimorbilidad, el valor debe estar relacionado con el conocimiento cabal del paciente y de la evolución de su enfermedad. Los sistemas de información aún no están preparados para medir estos resultados. Muchas veces se puede medir en que se gasta y cuanto se gasta, pero no si ese costo unitario es el apropiado y fundamentalmente los resultados. O si costos más bajos son capaces de dar valor porque en esas prestaciones empeoraran los resultados, y por lo tanto se pierde valor final. Puede ocurrir que tengamos un prestador que cobre un día cama más caro pero la estancia promedio por patología disminuya con lo cual aumenta el valor, porque el egreso hospitalario cuesta menos. Si el paciente egresa sin complicaciones, sin infecciones vinculadas a procedimientos médicos, aumenta el valor. Si además de estándares de procesos en calidad, se obtiene mejor valor se logra un propósito doble. Si se hace un diagnóstico más precoz en un cáncer se gana valor. Si se logra mayor adherencia al tratamiento en los pacientes con enfermedades crónicas se logra valor. Son múltiples los ejemplos. La fragmentación de los sistemas hace perder valor.

Factores que atentan con el valor:

Derivación de los costos en lugar de reducirlos. Costos de la ineficiencia y la inseguridad. La posibilidad de hacer esto depende de la transferencia de riesgo en la contratación: día cama, patología resuelta, cápita.
Los incentivos están orientados hacia mejorar la capacidad de negociación en vez de mejoramiento de la asistencia, de esforzarse por la calidad. Conseguir al personaje influyente en el contrato, el “contacto”
Limitar la elección y el acceso a los distintos servicios. Enfoque de contención de costos.
Mala calidad de los servicios.
No tener equipos consolidados.
No desarrollar buenos cuidados de enfermería.

La segmentación del sistema atenta cotidianamente a la generación de valor y la universalidad de la cobertura, esto claramente se traduce en un enorme obstáculo para poder llevar adelante tácticas sistémicas que permitan generar seriamente valor para el paciente y que el mismo sea efectivamente medible y palpable. Ya no nos estamos refiriendo a un problema que afecta al sector privado, sino que también está presente en el sector público donde es posible observar superposiciones y vacíos simultáneamente entre las distintas jurisdicciones municipales, provinciales y nacionales.

La fragmentación se asocia a la idea de desigualdad injusta o sea la inequidad. la creación de valor para el paciente está (o debería estarlo) fuertemente correlacionado con la indispensable tendencia hacia una atención que garantice a todos esos pisos mínimos de resultados.

La competencia de suma cero: es un fenómeno claramente vinculado con el punto anterior, aparece la cuestión de la competencia, en su faceta más negativa a juicio del autor: la competencia de suma cero. Si mediante la competencia en la mayoría de los sectores se consigue crear valor para el cliente y se reducen simultáneamente los costos, para el sector de la Salud la realidad es diferente al punto que “los agentes del sistema dividen el valor en vez de incrementarlo”.

La asistencia basada en el valor implica una visión holística, transdiciplinaria e integral de la persona como un todo, en la tutela del equilibrio bio-psico-social que representa su salud.

La gestión de la medicina basada en el valor busca lograr dejar de lado esta medicina segmentada y fragmentada, sin un flujo de acción orientado, sin una mirada del resultado final, del valor dado por el paciente. Esta medicina busca una mirada integral, multidisciplinaria tomando a la persona como un todo teniendo una corresponsabilidad compartida que va desde el autocuidado a una relación con su asesor de salud, representante del sistema de respuesta sanitario tratando de lograr todas las dimensiones de integración como son:

1 Promoción

2. Prevención

3. Predicción

4. Provisión

5. Protección

6. Prestación

7. Paliación

8 Participación

La gestión de la salud basada en el valor implica la atención centrada en la persona, atención centrada en el paciente como: Respeto por los valores, preferencias y necesidades de los pacientes. Esto implica fundamentalmente conocerlos, indagarlos, dar el espacio de libertad para que el paciente los exponga adecuadamente. Deberá recibir los servicios, las prestaciones en forma coordinada e integrada entre niveles y entre lo médico y lo social. El paciente deberá disponer de información relevante, clara y que la entienda, que la interprete en la medida de sus conocimientos.

En conclusión la gestión de la salud basada en el valor es la gestión asistencial de la persona en todas sus dimensiones bio-psico-social con el más alto nivel de profesionalidad. Alinear el pago a prestadores con el valor recompensa en forma justa a los proveedores por la eficiencia en el logro de buenos resultados al tiempo que crea responsabilidad por la atención deficiente

Riesgo de ingreso hospitalario y asistencia a la atención de emergencia para la variante delta del SARS-CoV-2

Katherine A Twohig, MPH *Tommy Nyberg, PhD *Asad Zaidi, MScSimon Thelwall, PhDMary A Sinnathamby, MPHShirin Aliabadi, PhD et al.
The Lancet 27-08-2021

A medida que el SARS-CoV-2 evoluciona y surgen nuevas variantes en todo el mundo, se requiere un monitoreo sostenido y una evaluación rápida de los cambios genéticos para informar la respuesta de salud pública y la gestión de la atención médica de COVID-19. La OMS ha esbozado tres criterios clave para designar variantes de preocupación (COV) en relación con la salud pública mundial: aumento de la transmisibilidad, aumento de la virulencia o el cambio en la presentación clínica de la enfermedad y disminución de la eficacia de las medidas sociales y de salud pública o de los diagnósticos, vacunas y terapias disponibles.¹

Uno de los primeros COV, alfa (B.1.1.7), se detectó inicialmente en Inglaterra en noviembre de 2020. Alfa había aumentado la transmisibilidad en comparación con el linaje de tipo salvaje anterior,^2, 3 y se convirtió en el linaje predominante que representa el 95% de los casos en Inglaterra a principios de febrero de 2021.⁴

Esta variante ha sido identificada en 154 países y era hasta hace poco el linaje más prevalente en Europa y América del Norte.⁵

Se realizó una revisión de la literatura para identificar todas las publicaciones sobre la gravedad de la variante delta del SARS-CoV-2 (B.1.617.2). Se hicieron búsquedas en PubMed el 18 de junio de 2021, utilizando la consulta: «(SARS-CoV-2) OR (COVID-19) OR (coronavirus disease 2019)) AND ((B.1.617.2) OR (Delta) OR (VOC-21APR-02)) AND ((severity) OR (hospital) OR (hospital) OR (emergency care) OR (mortality) OR (lethality) OR (death))». La búsqueda se restringió a artículos publicados a partir del 1 de diciembre de 2020, sin restricciones de idioma. Sólo se encontró una publicación relevante. Sobre la base de la vinculación récord de los datos sobre 7723 casos de COVID-19 de la variante delta y 11 820 alfa entre el 1 de abril y el 6 de junio de 2021, con los datos de atención médica de rutina, el estudio EAVE II en Escocia informó un mayor riesgo de ingreso hospitalario dentro de los 14 días para los pacientes con la variante delta en comparación con la variante alfa (cociente de riesgos [HR] 1,85 [IC del 95%: 1,39–2,47). Los pacientes habían sido probados a través de pruebas de PCR y el estado de la variante se determinó en función de la positividad del gen S, una prueba proxy para la variante del SARS-CoV-2.

Valor añadido de este estudio

Este estudio incluyó datos de 8682 pacientes con la variante delta y 34 656 pacientes con la variante alfa, confirmados por secuenciación del genoma completo. Por lo tanto, hasta donde sabemos, es el estudio más grande hasta la fecha para informar sobre el riesgo de hospitalización para la variante delta en comparación con la variante alfa, y el primero en hacerlo basado en variantes confirmadas por secuenciación. El HR del ingreso hospitalario dentro de los 14 días fue de 2,26 (IC del 95%: 1,32–3,89) después de la estratificación y el ajuste por regresión para los factores de confusión. También creemos que este estudio es el primero en estimar un riesgo de asistencia a la atención de emergencia o ingreso hospitalario dentro de los 14 días; el HR ajustado fue de 1·45 (1·08–1·95).

Implicaciones de toda la evidencia disponible

La evidencia de estos dos estudios en Escocia e Inglaterra sugiere consistentemente que los pacientes con COVID-19 que están infectados con la variante delta tienen aproximadamente dos veces el riesgo de ingreso hospitalario en comparación con los pacientes con la variante alfa.

Estos hallazgos deben considerarse para la planificación de recursos y políticas en la atención secundaria, particularmente en áreas donde la variante delta está aumentando y es probable que se convierta en la variante circulante dominante del SARS-CoV-2.

El uso hospitalario y el riesgo de ingreso pueden verse influenciados por el comportamiento heterogéneo de búsqueda de atención médica y la transmisión a través de las variantes, los grupos étnicos y, en particular, a lo largo del tiempo y el área. Es posible que se hayan producido cambios a lo largo del tiempo en la política de ingreso hospitalario, por ejemplo, debido a la carga hospitalaria local o al mayor uso de la monitorización del oxímetro de pulso en el hogar.²⁷ Tales cambios podrían haber resultado en una menor duración de la estadía, con estadías más cortas menos afectadas por los retrasos en los informes en las semanas más recientes. Sin embargo, la estratificación para la semana calendario y el área de residencia debe tener en cuenta tales diferencias. Las condiciones para la selección de secuenciación del genoma completo y la secuenciación exitosa podrían restringir la generalización de los hallazgos del estudio. Las muestras que dan positivo por PCR tienen más probabilidades de secuenciarse con éxito si tienen un valor umbral de ciclo lo suficientemente bajo (<30), lo que podría ser más probable en pacientes con una carga viral alta. Además, al comparar muestras secuenciadas y no secuenciadas en el período de estudio, hubo una sobrerrepresentación en muestras secuenciadas de pacientes en grupos de edad más jóvenes y de áreas en el norte de Inglaterra. Es probable que esto se deba a los aumentos en la secuenciación basados en el área geográfica para comprender los brotes iniciales de la variante delta. También hubo una mayor proporción de muestras del pilar 2 (es decir, basadas en la comunidad) que se secuenciaron en comparación con las muestras tomadas a través del pilar 1 (pruebas de salud pública y hospitalarias y detección de rutina).²⁸ A pesar de la posibilidad de que una mayor proporción de muestras de variantes delta podría haber sido secuenciada debido al aumento de la cobertura regional, no es probable que una determinación ligeramente mayor haya reducido significativamente la detección de la variante alfa porque alfa fue la variante más prevalente a lo largo de marzo y abril de 2021. Las mismas métricas de calidad de secuencia también se aplicaron en todas las muestras y el muestreo a nivel de área habría incluido una mezcla de individuos con la variante alfa e individuos con la variante delta. No se esperaba una priorización de la muestra por variante en función del estado clínico, particularmente porque la mayoría de las muestras secuenciadas eran de pruebas comunitarias.Durante el período de estudio, la incidencia de la variante delta en Inglaterra estaba aumentando, por lo que las personas con tiempos más cortos desde la infección hasta la prueba positiva (es decir, infecciones más recientes) podrían estar sobrerrepresentadas entre las que dieron positivo. Por el contrario, la incidencia de la variante alfa fue disminuyendo durante el período de estudio, por lo que es probable que los individuos con tiempos más largos para dar positivo (es decir, infecciones menos recientes) estén sobrerrepresentados.²⁹ El tiempo desde la infección hasta la prueba positiva entre los pacientes en este estudio podría depender de los síntomas que incitan a alguien a hacerse la prueba, porque la mayoría de la población del estudio se sometió a pruebas comunitarias (pilar 2), en lugar de pruebas de rutina en el hospital o para la detección (pilar 1). Las personas que se prueban rápidamente podrían tener más probabilidades de tener síntomas más tempranos o más que las personas que se prueban menos rápidamente, lo que sugiere que la progresión de su enfermedad podría haber sido más rápida y más grave. Esta selección diferencial de pacientes con síntomas potencialmente más graves de la variante delta y pacientes con síntomas menos graves de la variante alfa podría dar lugar a una sobreestimación de los HER. Sin embargo, este sesgo podría ser mitigado por la selección preferencial general de pacientes con valores umbral de ciclo bajos (mayor carga viral), que podrían afectar de manera similar a los grupos de variantes alfa y delta. Además, los TIR estimados fueron similares para los pacientes que eran asintomáticos en el momento en que se tomó la muestra, para quienes es poco probable que el tiempo desde la infección hasta la prueba refleje diferencias en el comportamiento de búsqueda de pruebas. Para abordar este sesgo, la incidencia tendría que modelarse conjuntamente con la gravedad.El impacto de la variante delta dentro de la India ha sido sustancial. Junto con la alta incidencia de infecciones, las principales ciudades también experimentaron una carga hospitalaria abrumadora que llevó a la escasez de suministros y equipos que salvan vidas.⁶ Sin embargo, se han realizado pocas investigaciones para cuantificar el riesgo de hospitalización para los pacientes con esta variante. El estudio EAVE II es un estudio reciente a gran escala que informa sobre el riesgo de ingreso hospitalario para pacientes con la variante delta en Escocia.³⁰ Sobre la base de la vinculación de registros de datos de atención médica de rutina, utilizó la detección del objetivo del gen S a través de pruebas de diagnóstico como un proxy para delta en comparación con el perfil alfa que incluye la falla del objetivo del gen S. Sus resultados mostraron un HR ajustado de ingreso hospitalario de 1,85 (IC del 95%: 1,39-2,47), lo que es consistente con el HR de 2,26 (1,32-3,89) estimado en este estudio.Los análisis de sensibilidad complementarios proporcionan garantías con respecto a la solidez de los resultados; sin embargo, el trabajo futuro debe incluir métricas basadas en datos más ricos pero menos oportunos sobre los resultados graves de COVID-19, como la duración de la estancia hospitalaria, el ingreso a cuidados intensivos o los indicadores de enfermedad crítica. También se necesita más trabajo para medir el riesgo de mortalidad debido a la variante delta, ya que una gran proporción de la cohorte incluida en este estudio todavía estaba dentro del período de seguimiento de 28 días cuando se realizó el análisis.Hasta donde sabemos, este estudio es la mayor evaluación del riesgo de hospitalización para la variante delta utilizando casos confirmados por secuenciación del genoma completo, proporcionando evidencia fundamental importante de un mayor riesgo en comparación con la variante alfa. Antes de la aparición de la variante delta, la base de evidencia se centró en gran medida en la variante alfa y su mayor transmisibilidad y gravedad en comparación con las cepas de tipo salvaje anteriores.^{2, 3, 31, 32, 33} Se necesitan estudios de investigación adicionales para aclarar si los riesgos de hospitalización difieren en los individuos vacunados infectados con la variante delta en comparación con la variante alfa; sin embargo, un estudio previo ha estimado bajos riesgos de hospitalización para los individuos vacunados después de la infección con cualquiera de las variantes.¹² Juntos, estos dos estudios sugieren que los brotes de la variante delta en poblaciones no vacunadas podrían conducir a una mayor carga de atención médica, particularmente en comparación con las cepas prevalentes anteriores de SARS-CoV-2. Los hallazgos son clave para la planificación de recursos y las decisiones políticas para mitigar el impacto de la variante delta en el Reino Unido, donde ahora domina la variante delta, y en otros países de altos ingresos donde podría ocurrir la rápida propagación de la variante delta.

Gerencia Estratégica de la Empresa Postcovid.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad ISALUD.

Las organizaciones de salud requerirán cambios constantes, basados en la resiliencia, la flexibilidad y ciclos de mejora PDCA más dinámicos, de menor duración, con abordajes diferentes, de loops cortos, para centrar la atención en las personas y en los cuidadores agudizando la escucha, la información y tener un sistema de indicadores para el control de gestión y la toma de decisiones, instalar las competencias, desarrollar el talento de los integrantes de equipos asistenciales y de apoyo, de ese modo mejorar las interacciones, con team dinámicos de respuestas regularizadas y rápidas, principalmente comunicados, sustanciado en valores, mayor transparencia, calidad estable, cultura de seguridad, progreso del hábitat de asistencia y trabajo, mayor ventilación de los ambientes y flexibilidad en las estructuras constructivas. No bastará con aumentar la productividad, sino innovar más y con mayor rapidez. Las empresas de salud son sistemas sociotécnicos aprendientes.

También desarrollar loops largos, acciones de cola larga, para que las transformaciones se incorporen a la cultura fundamental y definitivamente en calidad. Generación de valor para los pacientes, la familia, la comunidad, y los financiadores obras sociales, prepagos y gobiernos. Estos sistemas han sido diseñados en el Healthcare, para eliminar las disparidades en salud, disponiendo de acciones para toda la carga sanitaria de un mercado de salud, de esta forma evitaríamos solo actuar sobre el 20% de los problemas que ocasionan el 80% de la demanda de la población, y dejar algunas personas de lado.

Entender como gerentes que estamos conduciendo y liderando sistemas complejos adaptativos, de una cadena de valor, que esta impulsado de medios a fines, de clientes internos a pacientes usuarios, de proveedores internos a los clientes internos, etc. Un sistema complejo adaptivo implica que se trabaja auto-organizamente, mediante la coevolución de los servicios sus integrantes, la conectividad – interrelación y la conciliación de información, iteración (repetición de actividades en fases), emergencia como resultante de una acción sistémica, resiliencia y al borde del caos. Cada una de las fases iterativas, mejora la producción de la empresa de salud, el producto que se convierte en su propio productor de salud. La iteración produce un incrementalismo en los outcome de los procesos. Ir aprendiendo sobre lo que no funciona y lo que es más valorado. La resiliencia significa aprender, responder, monitorear y anticiparse. Aprender de lo que se hace, de los eventos pasados, de lo que se hace, que paso, porque ocurrió. Responder en loops cortos a los requerimientos, corregir lo que paso, de manera efectiva. Monitorear como funcionan las correcciones. Anticiparse a los requerimientos de los usuarios, mejorar constantemente la eficiencia. La formación de un orden en ausencia de un control central es lo que se conoce con el nombre de emergencia, que implicaría no algo azaroso, sino un comportamiento del núcleo operativo de microgestión asistencial, como lo que emerja, responda al paradigma de excelencia, calidad y seguridad. Si deseamos que nuestras organizaciones sean más seguras, debemos desarrollar una visión compartida del futuro que queremos crear. Con reglas simples del sistema que queremos lograr. Con patrones de interacción entre partes y agentes. Evolucionando con los modelos mentales como suposiciones profundamente arraigadas, generalizaciones, del siempre se hizo así, por el tenemos que hacerlo mejor. Siempre las tendencias siguen a los precedentes.

Las instituciones de salud, básica y primordialmente, son empresas del conocimiento y de servicios prestadores de salud, que tienen estructura matricial y adhocráticas, como un sistema holístico de actividades, tareas y procedimientos organizados en función a procesos, que son trabajos integrados para generar valor en los usuarios, los clientes y la sociedad, también y por supuesto en quienes las integran.

Las matrices o recorridos asistenciales son el resultado de una estructura que combina la integración vertical de los departamentos clínicos, y niveles de cuidados, con una integración horizontal de los flujos de pacientes

Se debe abandonar la construcción de los planes estratégicos tradicionales como se concibieron en los noventa, pero sigue siendo necesario para determinar el verdadero norte tener una estrategia, el rumbo, de ninguna forma dejar de lado el pensamiento y los planes de largo plazo, la orientación hacia la generación de valor. Debemos agregar la capacidad de dirigir y orientar los cambios. Estos planes serán más utilizados como elementos referenciales, a la espera que se den las oportunidades del entorno, y estando centrada permanentemente la atención directiva en los cambios del medio, que tiene características especiales: es hostil, dinámico, volátil, incierto, cambiante, ambiguo, inflacionario (La inflación en salud supera a la general), de conocimientos sobre los cuales no se conocen los alcances y no tienen referencias, también ambiguo y complejo, que, como objetivos rígidos para ser cumplidos y referenciales en la evaluación de una gestión,

Los planes estratégicos serán renovados por un conjunto de ideas, pensamientos y objetivos, que constituirán un trayecto, una acción, un viaje estratégico, porque las organizaciones de salud son organizaciones sociales complejas, más concretamente sistemas complejos adaptativos, que van a estar viajando constantemente hacia nuevos paradigmas, nuevas formas de atender, tecnologías renovadas y otros pacientes, impulsados por la innovación tecnológica, siguiendo al cambio en los patrones de enfermedad y el crecimiento inflacionario del gasto.

No se puede prescindir de la visión, en primer lugar, como ideal de la organización; de la misión, como razón de ser; de la visión compartida como visión del conjunto y grupal, elaborada mediante los elementos sustantivos y conceptuales de la misión, que signifiquen el verdadero norte, junto con el desarrollo de las líneas estratégicas que son por ejemplo cursos amplios no torrentosos de sistemas de información, con historias clínicas informatizadas, digitalización y nominalización de las personas, calidad asistencial, seguridad de pacientes, logística de flux tendu, eficiencia, renovación de procesos, atención integral, estratificación del cuidado crónico, manejo de grandes bases de datos y la atención centrada en la persona. A eso de mejora continua tradicional, se tiene que pensar, debatir, tener disponible, desarrollar y ejecutar medidas contra cíclicas, previendo la aparición de imponderables, profesionalizando áreas de apoyo (proveedores internos ) y fundamentalmente formando jefes en todos los campos de acción de las nuevas estrategias, donde la integralidad y la continuidad de cuidados serán la esencia de los cuidados de salud, y fundamentalmente la estrategia se sustentará entonces en la asignación de responsabilidades sobre los procesos, que los pacientes depositaran la confianza con su atención a determinados prestadores que una vez que los nominalizan, deben atenderlos integralmente, preservando sus preferencias mediante decisiones compartidas.

Esa mejora en las respuestas de las instituciones de salud, en su conjunto, del sistema, de sus actores, debiera enmarcarse en un cambio en el modelo de atención, no para el emergente agudo, sino para la gestión de la enfermedad crónica y para extender las acciones de cuidados y servicios extramuros. En ello radicará la verdadera solidez de la innovación: un nuevo modelo prestador.

La creatividad y la innovación son los motores de la empresa del futuro y Capacidad de convertir la creatividad en innovación. El fin de una empresa, como el de las personas, debería ser desarrollar al máximo sus capacidades y sacar el máximo partido a su creatividad.

Las empresas innovadoras invierten tanto en el lado blando como en el más duro de la innovación e integran ambos aspectos en un sistema sociotécnico que ayuda a implementar la estrategia de innovación de una empresa.

El sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada baja, de mano de obra y capital intensivo y altas barreras de salida.

Este desarrollo de un sector fragmentado y segmentado genera retos y problemas, de los clásicos como: ineficiencias, variabilidad de las prestaciones médicas, problemas de seguridad de pacientes, inequidades por carencia de recursos y aumento de los costos, por encima de la capacidad de financiamiento, que conducen al incumplimiento de las obligaciones y de eventos adversos. De los nuevos retos: la resiliencia, la calidad, la seguridad de pacientes, incorporación de bases de datos, digitalización, tecnologías de costos que superan los umbrales del coste efectividad y la exigencia de un modelo de continuidad de atención, sin respaldo contractual, ni en la forma de pago.

No hay incentivos implícitos para generar el valor, en la práctica esto es muy complejo, PERO LO TENEMOS QUE IMPULSAR, DEMANDAR, EXIGIR, LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES DEBEN SER RECONOCIDAS. Son estrategias en las que ganan los pacientes, las instituciones y el sistema de salud

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Conclusión

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PLENITUD

PROPÓSITO EVOLUTIVO

AUTO ORGANIZACIÓN

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PLENITUD

PROPÓSITO EVOLUTIVO

AUTO ORGANIZACIÓN

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Resiliencia del sistema de salud

Preparar a la futura fuerza laboral de salud para el desastre (y mantenerla saludable después)

Vincular la eficiencia del core de atención y la capacidad de sobretensión

Respuesta de emergencia resiliente y capacidad de sobretensión

Conclusiones

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Base estructural de la mutagénesis de ARN inducida por NHC

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Una respuesta inequitativa falla a todos

Una oportunidad sin precedentes para garantizar un futuro saludable para todos

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Respuesta inmune a largo plazo

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Diseño de una experiencia centrada en el paciente

Abordar un espectro más amplio de desafíos de pacientes

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Introducción

¿Qué es el design thinking?

PRESCRIBIR UNA DOSIS DE EMPATÍA

¿Cuál es el objetivo de la innovación en salud con design thinking?

¿Quién es nuestro paciente?

7 reglas para organizar un taller para empatizar con pacientes

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Tema 1: apoyo a la desinversión activa y presión ejercida

Apoyo de proveedores de atención médica

Tema 2: compasión por los usuarios actuales

Tema 3: papel en el sistema de seguro de salud

Tema 4: interés financiero en la desinversión

Tema 5: papel de los criterios del paquete formal

Discusión

Comparación con estudios previos

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Resumen

Esfuerzos iniciales de vacunación

Decisión de establecer un HVVS

Planificación

Operaciones iniciales y consideraciones prácticas

Tecnología de la información

Trabajo estándar

Gestión de inventario

Observación posterior a la vacunación

Tabla 1.

Aplicación de la Ley de Little para determinar la capacidad necesaria para la observación posterior a la vacuna

Mitigación de residuos

Seguridad

Mejora iterativa

Función runner

Efecto de la hora del almuerzo

Vía de inscripción

Diseño HVVS y rendimiento en el mundo real

Tabla 2.

Comparación del modelo clínico y el HVVS

Perspectivas y oportunidades para los próximos esfuerzos de vacunación