Hemos dejado atrás en el mes de febrero el análisis de las habilidades blandas en la gestión de salud. Ahora comenzamos lentamente pero en forma ininterrumpida analizar la aplicación de inteligencia artificial en salud. Tanto Machine, como el Deep Learning, con las redes neuronales profundas. Tenemos entonces que comenzar por entender que son las redes neuronales, cuyos nodos, o formulas matemáticas simulan una neurona, y la variable seleccionada en la capa de ingreso, pasa a las capas profundas de la programación de los algoritmos matemáticos, para ofrecer a la capa de salida que muestra el resultado para el cual fue diseñado, utilizando las capas profundas con neuronas o formulas de función sigmoidea, de modo tal de ampliar la potencialidad por salida de no solo de cálculos binarios, que seguirán existiendo. Este nuevo mundo que será la transformación de la era de los datos y la información, para estar como profesionales médicos, mejor formados, hacer diagnósticos más precisos, seguros y oportunos, usando los sistemas, compartimos la enseñanza y el entrenamiento de esos nodos, hasta cada vez hacerlos más precisos, por ello, antes de apurarse y colocarlos en público, deberán superar varias etapas de datos correctos, bien depurados y diferenciados, para que nuestras redes funcionen cada vez mejor. El esfuerzo que realizaré estará avalado por una formación que he realizado y por la lectura de cinco libros recientemente publicados de inteligencia artificial aplicado a la salud. Por lo tanto, serán los posteos que se realizarán luego de la lectura y expresarlo en forma pedagógica, para que esta comunidad profesional que me acompaña, también se sume a este conocimiento. Solo espero que les sirva. Muchas gracias por la compañía.
LAS REDES NEURONALES Y SUS APLICACIONES EN LA VIDA REAL
Las aplicaciones de las redes neuronales en medicina van desde el diagnóstico de enfermedades hasta la predicción de resultados para el paciente. Algunos de los ejemplos son los siguientes:
Imágenes médicas: para encontrar patrones y hacer diagnósticos, se han utilizado redes neuronales para examinar e inferir imágenes médicas. La imagen médica es una técnica que permite la visualización del interior del cuerpo para el examen clínico y la intervención médica. Utiliza una variedad de tecnologías de imagen, que incluyen rayos X, ultrasonido, tomografía computarizada (TC), imágenes por resonancia magnética (RM) y tomografía por emisión de positrones (PET). Por ejemplo, la red neuronal puede entrenarse para reconocer características específicas en una imagen que son indicativas de una determinada enfermedad, como el cáncer. Los avances en la tecnología de imágenes médicas también han permitido el desarrollo de procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, en los que los médicos pueden utilizar imágenes en tiempo real para guiar sus instrumentos quirúrgicos y realizar intervenciones precisas. Sin embargo, las imágenes médicas también conllevan riesgos potenciales, como la exposición a la radiación, las reacciones a los agentes de contraste y los resultados falsos positivos o falsos negativos. Por lo tanto, es importante equilibrar los beneficios y los riesgos del uso de técnicas de imágenes médicas caso por caso y asegurarse de que se implementen las medidas de seguridad adecuadas para minimizar el daño potencial. FIGURA 1.3 Una red neuronal de cuatro capas
Diagnóstico de enfermedades: las redes neuronales también se pueden utilizar para diagnosticar enfermedades en función de los síntomas del paciente, el historial médico y otros factores. Por ejemplo, se puede enseñar a la red neuronal a detectar patrones en los datos de los pacientes relacionados con una enfermedad en particular, como la diabetes. El diagnóstico de una enfermedad es el proceso de identificar la causa subyacente de los síntomas de un paciente y hacer una determinación definitiva de la enfermedad o afección específica que lo está afectando. Un diagnóstico preciso es fundamental para proporcionar un tratamiento y un manejo adecuados de los trastornos y dolencias del paciente. El estado de salud previo del paciente, un examen físico, pruebas diagnósticas, etc. se utilizan con frecuencia en la práctica médica para diagnosticar enfermedades. Los métodos de diagnóstico incluyen pruebas de sangre del paciente para diversos parámetros, diagnóstico por imágenes, ultrasonidos y otros métodos de prueba especializados. En los últimos años, los algoritmos de aprendizaje automático se han utilizado cada vez más en el diagnóstico de enfermedades, especialmente en imágenes médicas. Por ejemplo, los algoritmos de aprendizaje profundo han demostrado ser muy prometedores en la detección y clasificación de varios tipos de lesiones cancerosas en imágenes médicas como mamografías o tomografías computarizadas [2]. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los algoritmos de aprendizaje automático no son un sustituto de un profesional médico capacitado, y la experiencia humana sigue siendo fundamental para interpretar los resultados y hacer diagnósticos precisos. Por lo tanto, el uso de algoritmos de aprendizaje automático en el diagnóstico de enfermedades debe verse como una herramienta complementaria que puede ayudar a los profesionales médicos a realizar diagnósticos más precisos y oportunos [3].
Descubrimiento de fármacos: la búsqueda de nuevos medicamentos o agentes terapéuticos que puedan utilizarse para curar o prevenir diferentes enfermedades o problemas médicos se conoce como descubrimiento de fármacos. El proceso de descubrimiento de fármacos suele implicar un proceso de varios pasos que comienza con la identificación de un posible objetivo terapéutico, seguido del descubrimiento de fármacos, las pruebas preclínicas, los ensayos clínicos y la aprobación reglamentaria. En los últimos años, los algoritmos de aprendizaje automático se han utilizado cada vez más en el proceso de descubrimiento de fármacos para acelerar y mejorar la eficiencia del descubrimiento de fármacos. Por ejemplo, las pruebas preclínicas pueden completarse de forma más rápida y económica mediante el uso de algoritmos de aprendizaje automático para pronosticar la eficacia y la toxicidad de los nuevos candidatos a fármacos. Se pueden analizar grandes conjuntos de datos mediante algoritmos de aprendizaje automático para encontrar nuevos objetivos farmacológicos y crear nuevos medicamentos. Se pueden encontrar nuevas dianas terapéuticas que sean específicas para enfermedades o situaciones particulares mediante el uso de algoritmos de aprendizaje automático para analizar la información genética y molecular de los pacientes.
En última instancia, la aplicación del aprendizaje automático al descubrimiento de fármacos tiene el potencial de transformar la industria y aumentar enormemente la velocidad y la eficacia del proceso de descubrimiento, lo que en última instancia podría dar lugar a la creación de medicamentos y tratamientos para pacientes más potentes.
Al evaluar enormes conjuntos de datos de compuestos químicos y determinar cuáles tienen más probabilidades de tener éxito contra una dolencia específica, se han utilizado redes neuronales para encontrar nuevos medicamentos.
Monitoreo de pacientes – El monitoreo de pacientes es el proceso de monitorear continuamente las mediciones fisiológicas de un paciente, como la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, la presión arterial y el nivel de saturación de oxígeno, para rastrear su estado de salud e identificar cualquier problema de salud potencial. La monitorización continua del paciente puede ayudar a los profesionales sanitarios a identificar los primeros signos de alerta de complicaciones e intervenir antes de que se agraven. Con el fin de evaluar los grandes volúmenes de datos producidos por los dispositivos de monitorización de pacientes y ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones más precisas y oportunas, los algoritmos de aprendizaje automático pueden utilizarse en la monitorización de pacientes. El uso de algoritmos de aprendizaje automático para identificar patrones y tendencias en los datos de los pacientes puede ayudar a los profesionales de la salud a detectar signos de advertencia tempranos de deterioro de la salud o posibles efectos futuros. Los profesionales de la salud pueden tomar mejores decisiones sobre la atención al paciente mediante el uso de modelos predictivos que predicen el estado de salud de un paciente, que se crean mediante algoritmos de aprendizaje automático.
Los modelos predictivos, por ejemplo, pueden utilizarse para estimar el riesgo de un paciente de contraer sepsis u otras infecciones graves, lo que permite a los médicos actuar antes y detener la aparición de consecuencias más graves.
En general, el uso del aprendizaje automático en la monitorización de pacientes tiene la oportunidad de mejorar los resultados de los pacientes y disminuir la presión sobre los sistemas sanitarios al permitir una monitorización y una toma de decisiones más precisas y eficientes de los pacientes. Las redes neuronales se pueden utilizar para monitorear a los pacientes en tiempo real, prediciendo cuándo un paciente está en riesgo de sufrir una emergencia médica, como un ataque cardíaco o un derrame cerebral. Esto puede permitir a los médicos intervenir a tiempo y prevenir complicaciones graves. En general, las redes neuronales tienen el potencial de revolucionar el campo de la medicina al proporcionar diagnósticos más precisos, predecir los resultados de los pacientes y desarrollar nuevos tratamientos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que aún quedan muchos retos por superar, como garantizar la fiabilidad y seguridad de estos sistemas.
En la última década, los programas de formación en mejora de la calidad y seguridad del paciente (QIPS) han proliferado significativamente debido a la creciente demanda de profesionales sanitarios capacitados para implementar mejoras en la atención sanitaria. 1–4
Esta expansión es una señal positiva de la integración de los QIPS en nuestras estructuras educativas, prácticas, profesionales y regulatorias. Sin embargo, a pesar de la abundancia de programas de formación en QIPS, nuestra comprensión de los procesos educativos esenciales y de cómo optimizar los resultados sigue evolucionando. Por ejemplo, permanece incierto cómo optimizar simultáneamente el aprendizaje y los resultados de los proyectos en el contexto del aprendizaje basado en proyectos de mejora de la calidad (QI), así como cómo facilitar el aprendizaje interprofesional en la formación en QIPS.
En este número de BMJ Quality and Safety , Myers y sus colegas 5 estudiaron la influencia de dos programas de formación de posgrado de becas QIPS para médicos en los resultados profesionales de los graduados y en las instituciones en las que se encuentran. Los dos programas, The Center for Healthcare Improvement and Patient Safety Fellowship de la Universidad de Pensilvania y The Harvard Fellowship in Patient Safety and Quality, ofrecen cursos, acceso a un máster y oportunidades para completar proyectos dentro del sistema de salud. El estudio incluyó entrevistas con 28 graduados y 16 de sus mentores.
Los resultados del estudio indican que los dos programas educativos tuvieron efectos positivos en diferentes niveles. Los becarios informaron mejoras en sus conocimientos, habilidades y actitudes relacionadas con QIPS y todos completaron una maestría. Un alto porcentaje de graduados, al finalizar su capacitación, asumió roles de liderazgo académico u organizacional en administración, investigación o educación de QIPS. Los programas también lograron resultados positivos en el sistema de salud a través de proyectos finales de QIPS realizados por becarios a nivel divisional, departamental e institucional. En algunos casos, el impacto de los becarios se extendió más allá de sus proyectos, contribuyendo a cambios en las culturas institucionales mediante la creación de diálogo, promoviendo un sentido de urgencia e impulso para la acción, cambiando las conversaciones de la culpa a la curiosidad y aumentando la conciencia sobre la ciencia de la mejora. Los mentores describieron a los aprendices como modelos a seguir que estaban estableciendo un camino profesional en especialidades donde el trabajo de QIPS era menos conocido y aumentando la aceptabilidad del campo.
Un hilo conductor que despertó nuestro interés se relaciona con la pregunta de «¿qué habilidades deberían adquirir los estudiantes de QIPS a través de un programa de educación longitudinal avanzado de QIPS?». Los lectores pueden ver que los dos programas de educación cubrieron una variedad de temas, como la forma en que las organizaciones de atención médica desarrollan las prioridades de QIPS, la medición de la calidad, cómo construir un equipo responsable, las barreras para el trabajo de mejora, etc. Nos llamó aún más la atención la conceptualización de los autores de las habilidades «duras» y «blandas» en QIPS. Myers y sus colegas señalan que «los graduados diferenciaron sistemáticamente entre las habilidades «blandas» y «duras» aprendidas en su beca y encontraron que ambas eran transferibles a su lugar de trabajo actual«.
Las habilidades duras (por ejemplo, habilidades de calidad y seguridad como la especificación de la brecha de desempeño y la creación de análisis de las partes interesadas, y habilidades de investigación como el análisis estadístico y el análisis de datos cualitativos) se definieron como aquellas habilidades que se pueden enseñar y aprender en entornos educativos tradicionales.
Las habilidades blandas (por ejemplo, gestión de cambios, liderazgo, reflexión y reevaluación de proyectos) se definieron como aquellas habilidades necesarias para trabajar con personas y equipos, generalmente aprendidas con el tiempo en entornos experienciales.
Para comparar y contrastar lo que podría considerarse como habilidades «duras» y «blandas» de QIPS, considere las habilidades necesarias para implementar una iniciativa de mejora de la calidad, como la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central en las unidades de cuidados intensivos. Las habilidades «duras» de QIPS pueden incluir la recopilación y el análisis de datos para realizar un seguimiento de las tasas de infecciones del torrente sanguíneo, la creación de un mapa de procesos del estado actual para comprender mejor el problema local en relación con el uso y el manejo de la vía central, o la realización de ciclos de planificación-ejecución-estudio-acción (PDSA) para implementar un paquete de atención estandarizado adaptado al contexto local. Sin embargo, lo que a menudo diferencia la eficacia con la que uno puede poner en práctica estas habilidades «duras» (y, a su vez, influir en el éxito general de la mejora de la calidad) es la capacidad de uno para aplicar habilidades «blandas».
Estas pueden incluir abordar hábilmente las críticas de los «resistentes», 6 negociar con el grupo de apoyo a la toma de decisiones para movilizar recursos para que los datos estén disponibles de manera oportuna y fomentar la comprensión multiprofesional y las colaboraciones interprofesionales en toda la iniciativa de mejora de la calidad. La ejecución auténtica de PDSA 7 depende de una gran cantidad de habilidades de liderazgo y gestión del cambio. En otras palabras, las habilidades «duras» y «blandas» de mejora de la calidad están interrelacionadas.
Estos resultados sobre las competencias «duras» y «blandas» nos plantean una serie de cuestiones: ¿cómo identificamos la gama de competencias necesarias? ¿Cómo enseñamos y evaluamos el desarrollo y la adquisición de estas competencias? ¿Cómo las etiquetamos? ¿Cómo garantizamos que se atribuya «valor» a toda la gama de competencias?
Las organizaciones en el Reino Unido, los EE. UU. y Canadá han desarrollado marcos de competencias de calidad y seguridad para describir el conocimiento, las habilidades y las actitudes esperadas a lo largo del continuo de aprendizaje y en la práctica. 8-11 Hay una superposición entre estos marcos que generalmente abarcan los amplios dominios de la seguridad del paciente, la informática, la mejora de la calidad, la equidad en la salud, la participación de pacientes y familias como socios de QIPS, y el trabajo en equipo y la colaboración. Dentro de cada dominio, existe una mezcla de habilidades «duras» y «blandas»; por ejemplo, dentro de la mejora de la calidad, las competencias van desde la capacidad de usar herramientas comunes (como diagramas de flujo, mapas de procesos, diagramas de espina de pescado) para informar las iniciativas de mejora de la calidad (es decir, «habilidades duras») hasta la capacidad de emplear principios de cambio para implementar y evaluar pruebas de cambio (es decir, «habilidades blandas»). Estos marcos de competencia enumeran habilidades similares a las identificadas por Myers y colegas y ofrecen un primer paso útil para definir el rango de conocimientos, habilidades y actitudes que los sistemas de atención médica actuales requieren de sus profesionales. Sin embargo, muchos de estos marcos definen las competencias esperadas de todos los profesionales de la salud al inicio de su práctica y no detallan las competencias avanzadas esperadas de los expertos en QIPS. Dado que una manera importante en la que los expertos en QIPS se diferencian es su dominio de estas «habilidades blandas», un próximo paso relevante sería aclarar y alcanzar un consenso sobre estas competencias de nivel superior en QIPS.
Otra cuestión que hay que tener en cuenta es cómo enseñamos y evaluamos la gama de habilidades QIPS en la formación QIPS avanzada, y en particular aquellas habilidades «blandas» que merecen una consideración especial. Ofrecemos las siguientes sugerencias:
Enseñanza multidisciplinaria : Los académicos de diversas áreas (por ejemplo, sociología, negocios y administración, bioética, etc.) hacen contribuciones importantes al campo y la práctica de QIPS. 12 La planificación de los programas de educación de QIPS debe incorporar profesores de disciplinas fuera de la atención médica o la mejora de la calidad definida de manera más tradicional, en particular dada la naturaleza de las habilidades «blandas» que son pertinentes para liderar cambios a nivel de sistema. Esta necesidad es similar a otros esfuerzos de competencia profesional, con un mayor reconocimiento de que el conocimiento y las habilidades requeridas se extienden más allá de los estrechos confines de los dominios biocientíficos y la experiencia de los educadores médicos. 13 Las discusiones interdisciplinarias dentro del aula no solo enriquecerían y profundizarían la experiencia de aprendizaje, sino que también prepararían el escenario para colaboraciones a más largo plazo.
Educación basada en la teoría : la planificación de la educación QIPS debe basarse en una variedad de teorías biocientíficas, de aprendizaje y socioculturales para proporcionar un razonamiento más sólido sobre cómo enseñamos los conocimientos y las habilidades de QIPS. 14 Estas teorías pueden ayudar, por ejemplo, a promover procesos a nivel individual como la reflexión en el aprendizaje de la seguridad del paciente, 15 reconocer procesos interpersonales como el poder y la jerarquía en el aprendizaje interprofesional de QIPS, 16 y abordar cuestiones organizacionales como los entornos de apoyo en el aprendizaje basado en proyectos. 4
Integrar la enseñanza de habilidades «blandas» y «duras»: tiene sentido intuitivo enseñar «habilidades blandas» en el contexto de las «habilidades duras» en la educación QIPS. Esta sugerencia refleja un tema más amplio de aprendizaje integrado que es omnipresente en la educación médica. 17 Originalmente centrada en la integración del aprendizaje clínico y la ciencia básica, la visión más contemporánea se ha ampliado para reflejar la gama más amplia de ciencias que impactan el conocimiento y las experiencias clínicas, así como un enfoque más estratégico en la integración cognitiva. 17 Una mayor atención a la integración en la educación QIPS respaldaría la evidencia subyacente a esta recomendación.
Adoptar evaluaciones significativas: Necesitamos ampliar la gama de enfoques utilizados para evaluar si los estudiantes han adquirido la gama de conocimientos y habilidades de QIPS. Los enfoques de evaluación actuales se han centrado en gran medida en las habilidades «duras». Por ejemplo, la Herramienta de aplicación de conocimientos de QI, 18 una de las herramientas de evaluación más ampliamente referenciadas en QI, 19 20 pide a los estudiantes que creen una declaración de objetivos, definan una medida y propongan un cambio para un problema de QI dado. Sin embargo, evaluar un conjunto más amplio de habilidades de QIPS probablemente requerirá otros enfoques de evaluación, como la práctica reflexiva, los portafolios y la retroalimentación de múltiples fuentes, como formas alternativas de evaluar la gama de habilidades.
Organizar y etiquetar los conocimientos y las habilidades que caracterizan la experiencia es fundamental en cualquier ámbito profesional. Sin embargo, llamamos la atención sobre cómo etiquetamos y caracterizamos dichas habilidades, como el uso de la terminología «dura» y «blanda». Una rápida exploración de la literatura proporciona otros ejemplos del uso de los términos «duro» y «blando» en referencia a la atención médica y la educación de las profesiones de la salud.
Martin et al 21 22 diferencian entre métricas «duras» de hechos probatorios y datos de inteligencia «blandos» basados en sentimientos o intuiciones en un estudio de los desafíos relacionados con la voz sobre las preocupaciones de seguridad. Llamando la atención sobre la importancia de la confianza en la medicina, Bleakley 23 describe la «confianza» en este contexto como un principio «blando» situado en medio de una empresa «dura» de atención médica moderna y administrada que es «históricamente patriarcal, autoritaria y controladora…».
En estos ejemplos, experimentamos las referencias a «duras» en términos de principios y actividades dominantes, arraigados y valorados, en contraste con las referencias a «blandas», que son aquellas que pueden ser menos visibles y valoradas aunque no menos importantes. Instamos a ser conscientes de cómo categorizamos las habilidades en la educación QIPS, con qué fines, los significados que les atribuimos y las consecuencias no deseadas de tales etiquetas. De hecho, las etiquetas «duras» y «blandas» podrían perpetuar involuntariamente el énfasis preferencial colocado en el aprendizaje de las habilidades «duras» (por ejemplo, análisis de incidentes, mapeo de procesos), a pesar del hecho de que los dominios de las ciencias sociales de QIPS reconocen claramente que QIPS no es meramente una cuestión técnica sino también un sitio de procesos sociales que influyen en los comportamientos. 24 25 Puede ser que sea necesario un replanteamiento de los términos habilidades «duras» y «blandas» para garantizar que la gama completa de habilidades reciba la misma atención en la educación QIPS. Un ejemplo ilustrativo de cómo otros han tratado de abordar esta preocupación es el uso preferido del término «roles intrínsecos» para abordar las referencias problemáticas a los «roles de expertos no médicos» (es decir, comunicador, colaborador, defensor) que se estaban produciendo en relación con el marco de competencias médicas de CanMEDS en Canadá. 26
El artículo de Myers et al. proporciona evidencia de los resultados de la capacitación avanzada en QIPS y contribuye a un debate importante y en curso sobre nuestro papel como educadores y líderes de QIPS a la hora de definir qué conocimiento se valora en el aula, cómo se etiqueta ese conocimiento y las implicaciones para la práctica de QIPS. Es particularmente alentador el hecho de que los graduados de estos dos programas avanzados de QIPS reconocieran el valor de poner en práctica una gama más amplia de habilidades en su búsqueda de actividades de QIPS. En última instancia, la experiencia en QIPS requiere la integración de una amplia gama de habilidades, combinando la capacidad de reflexionar, persuadir, negociar, colaborar y liderar con las actividades tradicionalmente asociadas con la realización de QIPS.
Aunque los proveedores de atención médica dedican una cantidad significativa de su tiempo a la comunicación, los estudios que intentan cuantificar el impacto económico de la eficiencia de la comunicación son muy escasos6 . Esta falta en la literatura es aún más sorprendente si tenemos en cuenta que la comunicación influye en la seguridad del paciente 39 .
La literatura proporciona numerosos ejemplos de resultados de una comunicación deficiente con un impacto económico. En primer lugar, conduce a ingresos hospitalarios evitables 19 y reingresos 40 , 41 . Se ha descubierto que las intervenciones para mejorar la comunicación y la coordinación reducen los ingresos hospitalarios 42 . Se pueden ver otros gastos de atención médica evitables en pruebas innecesarias, derivaciones inapropiadas a polifarmacia y derivaciones repetidas por problemas que no se abordaron adecuadamente durante la primera visita 10 , 35 , 43 . Pero, y esto se suma al impacto económico, la seguridad del paciente se ve afectada por la mala comunicación 36 .
Los residentes consideraron que las dificultades de comunicación eran la causa de la gran mayoría de los percances médicos 39 . De hecho, como el 10% de los resultados de las pruebas después del alta requieren la acción del médico de cabecera, pero si estos no llegan al médico de cabecera (a tiempo), puede haber propensión a un error médico44 . Los resultados más sorprendentes provienen de Australia. El estudio encontró que los problemas de comunicación fueron responsables del 11%, los niveles inadecuados de habilidades de los profesionales del 6% y los recursos inadecuados del 4% de los resultados adversos respectivamente 45.
En la atención del cáncer, se han definido tres tipos de costos debidos a la mala comunicación: el costo de la angustia psicológica, el costo del tratamiento innecesario y el costo de la angustia indirecta del sistema (por ejemplo, la angustia de los proveedores de atención médica) 46 .
Agarwal et al. proponen un modelo conceptual de los resultados de la comunicación, que se muestra en la Figura 2 .
Figura 2
Modelo conceptual de los resultados de la comunicación en un hospital 6
Los recursos hospitalarios que se deben utilizar de manera eficiente incluyen el tiempo de médicos y enfermeras. Un estudio de tiempo-movimiento informó que la comunicación representa el 24% del tiempo de trabajo de los especialistas47 .
Se estima que las ineficiencias de comunicación en el entorno hospitalario para los médicos generan un desperdicio de $ 800 millones anuales. Hendrich et al. informaron un desglose de las actividades de enfermería, en el que aproximadamente el 20,6% de cada turno de enfermería se clasificó como «coordinación de atención» (es decir, comunicación con los miembros del equipo u otros departamentos) y el 6,6% como «tiempo perdido»48 .
El impacto económico de las ineficiencias de comunicación en las prácticas de enfermería se estima en alrededor de $ 4.9 mil millones por año.
Como tercer factor que influye en la utilización de los recursos, los costos desperdiciados debido a la mala comunicación que conduce a una estadía prolongada en el hospital se estimaron en $ 6.6 mil millones anuales.
La efectividad de las operaciones centrales está representada por la rapidez y seguridad de los procesos de diagnóstico y tratamiento, ya que la ineficacia y los errores aumentarán las tasas de complicaciones y las duraciones de la estadía. Para ello, la duración de la estancia hospitalaria ajustada a la patología y las tasas de errores de medicación son indicadores de proceso mensurables. La calidad de vida laboral también se ve afectada por la comunicación, como se refleja en las medidas de estrés y satisfacción laboral.
En cuarto lugar, dado que la atención sanitaria es un negocio de servicios, los hospitales son organizaciones de servicios y deben proporcionar calidad de servicio. La mala comunicación (por ejemplo, no informar a los pacientes a tiempo sobre los resultados de las pruebas, retrasos en el alta del paciente, falta de disponibilidad de información para la familia del paciente, etc.) afecta a la experiencia del paciente.
En este modelo, se combinan los resultados tangibles y menos tangibles. Los resultados tangibles, como la duración de la estancia y el tiempo perdido por médicos y enfermeras, se pueden traducir fácilmente en términos monetarios. Por otro lado, los resultados menos tangibles, como la satisfacción laboral, tienen un impacto económico a través de otros procesos.
La insatisfacción laboral conduce a la rotación del personal, ya que representa un incentivo para que los profesionales sanitarios cambien de carrera.
Por lo tanto, se incurre en mayores costes para contratar y formar a nuevos empleados con una curva de aprendizaje, lo que se traduce en una menor eficacia. Las experiencias negativas de los pacientes con la comunicación y los niveles de servicio 49 predispondrán a futuras elecciones por diferentes hospitales y organizaciones de atención, alejando a los clientes potenciales. En la misma línea, los médicos remitentes pueden cambiar de especialista y de hospital debido a la mala comunicación 49 . Es probable que estas tendencias se vean reforzadas por la creciente demanda de transparencia con respecto a la eficacia en enfermedades específicas y el uso de las redes sociales.
A pesar de esta conceptualización, los datos publicados sobre el impacto económico siguen basándose en suposiciones. En los EE. UU., los hospitales desperdician más de 12.400 millones de dólares al año debido a ineficiencias en la comunicación. Más de la mitad de esa cantidad (53%) se debe a un aumento en la duración de la hospitalización, el 40% se debe al tiempo desperdiciado por parte de las enfermeras y el 6,7% al tiempo desperdiciado por parte de los médicos. En un hospital de 500 camas, las pérdidas anuales debido a ineficiencias en la comunicación se estiman en 4 millones de dólares6 .
Recomendaciones para mejorar la comunicación escrita
Cartas estructuradas
Una recomendación bien fundamentada es el uso de cartas de derivación y de respuesta/alta estructuradas. Las cartas de respuesta podrían, por ejemplo, contener una lista de problemas, una lista de gestión y texto libre a continuación. Las cartas estructuradas no requieren más tiempo para leerse y mejoran la comprensión 50 . El uso de una plantilla conduce a una mayor calidad y una menor extensión de las cartas de alta 51 . Los médicos de cabecera prefieren las cartas estructuradas, pero solo unos pocos especialistas escriben cartas estructuradas 52 . Los médicos de cabecera pueden influir en parte en esto al incluir solicitudes específicas en su carta de derivación, que luego podrían repetirse en la carta de respuesta, seguidas de respuestas específicas 25 .
Esta estrategia puede facilitarse mediante el uso de tecnología de información sanitaria, como los registros electrónicos de pacientes 53 . Sin embargo, este método puede volverse más estandarizado y posiblemente también más fácil de usar mediante el uso de campos de texto estructurados en lugar de campos de texto libre 54 . Una tecnología de información sanitaria eficaz podría producir cartas generadas automáticamente por computadora 30 . Estas cartas son las preferidas por los médicos de cabecera debido a sus puntuaciones más altas en claridad y contenido 55 .
Sin embargo, la estandarización y la facilidad de uso a menudo se pueden mejorar mediante el uso de campos de texto estructurados en lugar de campos de texto libre.
No obstante, las cartas estructuradas tienen algunos inconvenientes. La Autoridad de Información y Calidad de la Salud de Irlanda y el Colegio Irlandés de Médicos de Familia desarrollaron una plantilla de derivación, pero se descubrió que los especialistas rara vez la utilizan 56 . Pueden generar una carga de trabajo adicional para el médico debido a los formularios largos (para escribir y leer) 29 . También se debe considerar la inclusión de una casilla para marcar las derivaciones urgentes: existe el riesgo de uso excesivo 57 y de que los pacientes no sean vistos antes 15 .
Plan de estudios – retroalimentación
Otra estrategia es el uso de diferentes formas de retroalimentación. En primer lugar, los especialistas pueden proporcionar retroalimentación sobre las cartas de derivación. Esto mejora la calidad de las cartas de derivación y puede hacer que las derivaciones sean más específicas 58 . Por supuesto, los médicos de cabecera también pueden proporcionar retroalimentación a los especialistas. La evaluación por pares puede mejorar significativamente la calidad de la comunicación escrita entre ambas partes 22 , 59 . Para facilitar la retroalimentación o la evaluación por pares, se podrían utilizar herramientas específicas 3 .
La retroalimentación también puede introducirse antes, concretamente en el plan de estudios de los estudiantes de medicina. Hasta ahora, la comunicación escrita rara vez se aborda en los cursos de comunicación 60 . Se ha demostrado que las sesiones de formación aumentan los conocimientos sobre la comunicación escrita en el ámbito sanitario, pero no deberían limitarse a «saber» y «saber cómo», sino que deberían centrarse igualmente en «hacer» 60 . Las estrategias de mejora descritas anteriormente (retroalimentación, evaluación por pares, herramientas) también podrían utilizarse durante los cursos de comunicación escrita.
Procesos cambiantes
Una comunicación escrita clara entre especialistas y médicos de cabecera es de gran importancia. Pero como señalan Durbin et al., «cambiar la práctica clínica es difícil» y, por lo tanto, las intervenciones multifacéticas y amplias pueden ser más eficaces que las intervenciones con un impacto muy específico. En su revisión de estudios de auditoría en atención de salud mental, se propone una combinación de directrices, formación y un formulario estructurado 29 . El uso de cartas generadas por ordenador también podría considerarse un cambio con respecto al proceso anterior de cartas dictadas. Esto da como resultado un mayor porcentaje de resúmenes de alta completados a las 4 semanas y, además, reduce la cantidad de elementos esenciales omitidos 61 – 64 . También para los médicos de cabecera, los sistemas de derivación informatizados podrían reducir su trabajo administrativo y probablemente podrían brindar el beneficio de una comunicación más oportuna 10 .
Estas herramientas también podrían incluir un sistema de apoyo a la toma de decisiones farmacéuticas que podría reducir los errores en las listas de medicamentos 18 . En el caso de las cartas dictadas, una recomendación aparentemente evidente es leerlas y firmarlas siempre cuando estén listas, para evitar errores involuntarios 65 .
Una sugerencia para resolver en parte el problema de la puntualidad es entregar la carta al paciente (o darle una copia). De esta manera, las cartas podrían llegar antes al destinatario 2 , 61 , 66 . Las cartas de alta podrían, por ejemplo, combinarse con un formulario de prescripción para la medicación para llevar a casa 67 . Otra posibilidad es compartir las notas médicas con los pacientes, lo que permite a los pacientes revisar las notas (proyecto «Open Notes») 68 . Sin embargo, este cambio no debería implementarse sin ninguna restricción porque puede llevar a los especialistas a omitir información en la carta para no angustiar al paciente 69 .
Con la disponibilidad de diferentes canales de comunicación, estos podrían combinarse utilizando las ventajas respectivas, como llamadas telefónicas directas para comunicaciones urgentes y esenciales, conferencias para evaluaciones multidisciplinarias en línea, involucrando a médicos de cabecera, respaldadas con cartas formales escritas o electrónicas. Estas últimas pueden servir como documentos de validación y referencia de las primeras. La comunicación electrónica a menudo necesita, en ausencia de la comunicación telefónica directa, un sistema de alerta, que garantice la recepción y haga más probable la acción apropiada por parte del receptor. Mejorar la interacción conducirá a mejores resultados, como mejores resultados para los pacientes, mejor control y estandarización de los procesos de trabajo, como se evidencia en el metaanálisis de Foy et al. 70 .
Un estudio cualitativo en médicos de cabecera confirma las estrategias mencionadas anteriormente: mayor uso del teléfono, apoyo de secretaría, plantillas y entrega de las cartas por parte del paciente. Además, se propuso una comunicación dirigida por enfermeras. También están dispuestos a reconsiderar los registros electrónicos de los pacientes para que los médicos de cabecera, o incluso los pacientes, también puedan tener acceso a ellos 20 .
A diferencia de otros campos de la medicina (como el tratamiento y la prevención de infecciones del torrente sanguíneo 71 y otras infecciones nosocomiales, como la sepsis (Campaña Sobrevivir a la Sepsis), no hay literatura que documente el impacto de un enfoque conjunto que evalúe el impacto específico de un número seleccionado de intervenciones con indicadores de proceso y/o resultado. Está claro que la comunicación en cualquier entorno de atención de salud puede ser objeto de un enfoque conjunto de este tipo que definiría las prioridades en un programa de mejora y haría que dicha iniciativa de mejora fuera factible en el campo, frente a una jungla de recomendaciones.
Conclusión
En los últimos años, en muchos países la atención sanitaria está experimentando un cambio hacia la atención primaria, impulsado en particular por el creciente número de pacientes con enfermedades crónicas. Al mismo tiempo, la atención sanitaria se vuelve cada vez más especializada y, por lo tanto, la comunicación entre la atención especializada y la atención primaria es de suma importancia.
Una comunicación deficiente puede tener consecuencias negativas: discontinuidad de la atención, compromiso de la seguridad del paciente, uso ineficiente de recursos valiosos, insatisfacción de los pacientes y sobrecarga de trabajo de los médicos, y consecuencias económicas, a menudo ocultas.
Como la comunicación escrita sigue siendo la forma de comunicación más utilizada entre la atención especializada y la atención primaria, esta revisión puede servir de guía para introducir mejoras en este campo
La comunicación eficaz es una piedra angular de la atención sanitaria de calidad. La comunicación ayuda a los profesionales sanitarios a establecer vínculos con los pacientes, lo que genera relaciones terapéuticas que favorecen los resultados centrados en el paciente.La información que intercambian el profesional sanitario y el paciente puede ayudar a la toma de decisiones médicas, como una mejor autogestión. Esta revisión rápida investigó los efectos de la comunicación eficaz y de calidad en los resultados centrados en el paciente entre los pacientes de edad avanzada.
Métodos
Se realizaron búsquedas en Google Scholar, PubMed, Scopus, CINAHL y PsycINFO utilizando palabras clave como “comunicación efectiva”, “personas mayores” y “bienestar”. Se consideraron para la selección los estudios publicados entre 2000 y 2023 que describieran o investigaran estrategias de comunicación entre pacientes mayores (65 años o más) y proveedores en varios entornos de atención médica. La calidad de los estudios seleccionados se evaluó utilizando la herramienta GRADE.
Resultados
La estrategia de búsqueda arrojó siete estudios. Cinco estudios fueron cualitativos (dos estudios fenomenológicos, uno etnográfico y dos estudios de teoría fundamentada), uno fue un estudio observacional transversal y uno fue un estudio experimental. Los estudios investigaron los efectos de las estrategias de comunicación verbal y no verbal entre pacientes y proveedores sobre diversos resultados centrados en el paciente, como la satisfacción del paciente, la calidad de la atención, la calidad de vida y la salud física y mental. Todos los estudios informaron que diversas estrategias de comunicación verbal y no verbal tuvieron un impacto positivo en todos los resultados centrados en el paciente.
Conclusión
Si bien los estudios seleccionados respaldaron el impacto positivo de la comunicación eficaz con los adultos mayores en los resultados centrados en el paciente, presentaron varios inconvenientes metodológicos que deben superarse en el futuro. Los estudios futuros deben utilizar enfoques experimentales, muestras generalizables y estimaciones específicas del tamaño del efecto.
Introducción
Una comunicación excelente es esencial para todos los profesionales de la salud [1, 2]. Afecta la calidad de los resultados de la atención médica, impacta la salud y la satisfacción del paciente y beneficia tanto a los pacientes como a los proveedores [3]. La comunicación se considera una competencia clínica fundamental porque establece confianza entre proveedores y pacientes, creando una relación terapéutica [4]. La comunicación médico-paciente desempeña varias funciones, incluida la toma de decisiones, el intercambio de información, la mejora de la relación médico-paciente, la gestión de las dudas del paciente, el tratamiento de las emociones y la mejora de la autogestión [5].
Las características de una comunicación eficaz incluyen la participación de los pacientes en las decisiones, permitir que los pacientes hablen sin interrupciones, alentarlos a hacer preguntas y responderlas, utilizar un lenguaje comprensible para el paciente, prestarle atención y discutir los próximos pasos [5]. Esta comunicación también implica escuchar activamente, desarrollar una buena relación interpersonal y elaborar planes de tratamiento centrados en el paciente.
La calidad de la comunicación entre paciente y médico influye en diversos resultados centrados en el paciente, es decir, aquellos que contribuyen a su recuperación o sugieren experiencias positivas en la atención. Una comunicación eficaz se asocia con mayor satisfacción del paciente, mejor regulación emocional y aumento del cumplimiento, lo que mejora la salud [7, 8]. Según [9], una buena comunicación aumenta la confianza del paciente en sus proveedores y su satisfacción con el tratamiento. Una relación de confianza hace creer a los pacientes que reciben mejor atención [10]. Eficaz comunicación proveedor-paciente mejora la salud social, somática y psicológica [11]. Ayuda a los pacientes a reconocer enfermedades, riesgos y ventajas del tratamiento constante [5], además de fortalecer su percepción de control sobre su salud y facilitar el autocuidado. Una comunicación eficaz mejora la calidad percibida de la atención médica [12]. Todos estos factores que conducen a experiencias positivas del paciente y una recuperación más rápida son considerados resultados centrados en el paciente.
Esta revisión rápida analiza estudios sobre la influencia de la comunicación de calidad en los resultados centrados en el paciente entre los adultos mayores. Se abordan aspectos como el bienestar psicológico, la calidad de la atención médica, el bienestar emocional y cognitivo, la atención individualizada, el estado de salud, la satisfacción del paciente y la calidad de vida. Los objetivos específicos son: (a) explorar estrategias para asegurar una comunicación efectiva con pacientes mayores en diversos entornos, (b) examinar los resultados de salud centrados en el paciente informados por estudios anteriores, y (c) relacionar las estrategias de comunicación de calidad con los resultados de salud centrados en el paciente entre los adultos mayores.
La razón principal de esta revisión rápida es que, aunque muchos estudios han examinado la relación entre la comunicación de calidad y diversos resultados centrados en el paciente, pocos han incluido a pacientes mayores. Esta es una brecha significativa porque los adultos mayores tienen necesidades de comunicación únicas que, si no se abordan, pueden hacer ineficaz su interacción con los proveedores de salud [13]. Los cambios relacionados con la edad en la cognición, percepción y sensación pueden dificultar la comunicación [14]. Por lo tanto, se necesita más investigación sobre estrategias de comunicación específicas para mejorar los resultados en pacientes mayores. Hasta donde sé, ninguna revisión sistemática ha abordado este tema. Esta es la primera revisión rápida que explora la calidad de la comunicación y su impacto en los resultados de salud centrados en el paciente entre los pacientes mayores.
Los hallazgos de esta revisión pueden informar a los profesionales sobre estrategias de comunicación efectivas para mejorar los resultados informados por los pacientes. Además, evalúa la calidad de los estudios y formula recomendaciones para futuras investigaciones en este campo.
Comunicación no verbal
La comunicación no verbal fue un tema crítico abordado en varios estudios. Cinco de los siete estudios investigaron la efectividad del tacto en diversos resultados centrados en el paciente [31]. Encontraron que las estrategias de comunicación no verbal, como el tacto reconfortante caracterizado por un apretón de manos o una palmadita en los hombros, antebrazo o mano, tuvieron un impacto positivo estadísticamente significativo en aspectos como el bienestar, la autoestima, el estado de salud, los procesos sociales, la satisfacción con la vida, la autorrealización y la autorresponsabilidad [31]. Implementaron el tacto reconfortante sin combinarlo con otras estrategias de comunicación no verbal, lo que sugiere que este tipo de tacto puede ser efectivo por sí solo para mejorar varios resultados centrados en el paciente. Se puede plantear la hipótesis de que si se combina el tacto reconfortante con otras estrategias de comunicación no verbal, como la escucha activa, la mirada fija, la sonrisa, el mantenimiento de una distancia cercana, el movimiento de las cejas y el asentir/sacudir la cabeza, los resultados podrían ser aún mejores en términos de los resultados centrados en el paciente [32, 33, 35, 37]. [35] identificaron la escucha activa y el tacto como estrategias de comunicación no verbal importantes para lograr una comunicación de calidad y efectiva [33]. También encontraron que la comunicación iniciada por el asistente de enfermería durante la asistencia a la hora de comer utilizando estrategias como apoyo emocional, sonreír, reír, tocar, mirar a los ojos, estrechar la mano, asentir con la cabeza, inclinarse hacia adelante y un tono suave fueron cruciales para dirigir a los residentes, iniciar (y mantener) conversaciones personales y realizar el seguimiento adecuado. Finalmente, [ 37 ] desarrollaron un modelo que enfatizaba la importancia de la comunicación no verbal efectiva para formar relaciones terapéuticas efectivas, promover la satisfacción del paciente y mejorar la calidad de la atención. En la Tabla 6 se muestra una lista exhaustiva de los enfoques de comunicación no verbal .
La mayoría de los estudios, especialmente los cualitativos, apoyan la utilización de múltiples estrategias de comunicación no verbal en un solo episodio comunicativo. Estos estudios también sugieren que es responsabilidad de los proveedores de atención médica iniciar y mantener señales efectivas de comunicación no verbal, como las detalladas en la Tabla 6. Cabe destacar que solo un estudio [31] ha investigado la efectividad del contacto reconfortante en resultados centrados en el paciente. Por lo tanto, la noción implícita en los estudios cualitativos de que la combinación de varias estrategias no verbales podría conducir a una mejora significativa en los resultados centrados en el paciente requiere una mayor investigación empírica. Se observó una carencia de estudios empíricos que investiguen cómo la combinación de diversas técnicas o estrategias de comunicación no verbal puede influir en los resultados centrados en el paciente, tales como la satisfacción del paciente y las percepciones de la calidad de la atención.
Comunicación verbal
Cuatro de los siete estudios indicaron que la comunicación verbal mejoró los resultados centrados en el paciente [32, 34, 35, 36]. Se observó que una comunicación verbal efectiva y de calidad impactó positivamente en la satisfacción del paciente [32], aumentó la conciencia sobre los efectos de la EPOC [36], mejoró la alfabetización en salud [34], presentó problemas [32] y la salud mental y física [32].
Es importante destacar que [32] empleó un enfoque transversal y análisis de regresión para investigar la relación entre la comunicación y diversos resultados centrados en el paciente, como la satisfacción y la salud mental y física. Además, los autores combinaron tanto elementos verbales (e.g., conversación más positiva, mayor confianza y receptividad) como no verbales (e.g., sonrisa, mirada, movimientos de cejas y contactos interpersonales) en su estudio. Esto sugiere que puede resultar desafiante concluir que la comunicación verbal efectiva por sí sola es suficiente para mejorar los resultados sin la intervención de la comunicación no verbal.
De manera similar, [34] utilizó estrategias de comunicación basadas en narraciones e imágenes para educar a los pacientes sobre la alfabetización en salud. Así, resulta complicado determinar si las narraciones que comprenden comunicación verbal pueden, por sí solas, mejorar los resultados centrados en el paciente. Los otros estudios fueron cualitativos [35, 36], reflejando generalmente las experiencias u opiniones subjetivas de sus participantes. Por lo tanto, aunque estos cuatro estudios apoyan que la comunicación verbal puede mejorar efectivamente los resultados centrados en el paciente, es necesario realizar investigaciones futuras para probar experimentalmente su eficacia sin combinarla con estrategias de comunicación no verbal.
Además, dos de los cuatro estudios sugieren que es necesario cumplir ciertas condiciones para que la comunicación verbal sea efectiva [32, 35]. Algunas estrategias de comunicación, como una mayor discusión sobre el estilo de vida y la construcción de relaciones, fueron percibidas como condescendientes y se asociaron con resultados desfavorables [32]. En contraste, los autores hallaron que las estrategias de comunicación enfocadas en la búsqueda y provisión de información biomédica y psicosocial resultaron ser más efectivas para mejorar los resultados del paciente [32]. Esto sugiere que los proveedores de atención médica deben ser cuidadosos e intencionales en los temas discutidos con los pacientes.
Adicionalmente, en su estudio cualitativo [35] identificó que la comunicación verbal efectiva también requiere respeto mutuo, equidad y manejo adecuado del conflicto. Efectivamente, parece que ciertas estrategias de comunicación, como las discusiones excesivas sobre el estilo de vida, pueden socavar el establecimiento de confianza, lo cual se asoció con resultados adversos para el paciente. Además, a diferencia de la comunicación no verbal, los estudios que destacaron el efecto de la comunicación verbal en los resultados centrados en el paciente no proporcionaron descripciones detalladas de las estrategias específicas de comunicación verbal aplicables en un entorno de atención médica directa. Las estrategias mencionadas, como el uso de llamadas telefónicas para comunicarse regularmente con el paciente sin necesidad de visitar un centro de atención médica, y la importancia de garantizar el respeto mutuo al tratar con pacientes mayores y evitar demasiadas discusiones sobre el estilo de vida, no ofrecen detalles específicos sobre la naturaleza de las estrategias de comunicación verbal adecuadas.
Estrategias de comunicación
En el apartado 3.5.2 anterior, se observó que la muestra de participantes utilizada en el estudio de [32] no favorecía las discusiones relacionadas con estilos de vida saludables, lo que comprometía los resultados centrados en el paciente. Por tanto, resulta esencial determinar los enfoques más efectivos para formular estrategias de comunicación adecuadas. Dos de los siete estudios sugirieron cómo se pueden desarrollar dichas estrategias [34, 36]. En concreto, encontraron que una intervención personalizada a través de la comunicación telefónica mejoraba las percepciones de los pacientes sobre la calidad de la atención recibida. En este contexto, los autores primero identificaron las necesidades de los pacientes para guiar el desarrollo de esta intervención personalizada, obteniendo así información relevante sobre las preferencias de comunicación de los pacientes [34]. Otro estudio destacó un enfoque participativo para desarrollar una narrativa curada que mejorara la alfabetización en salud de manera atractiva y comprensible. Los hallazgos subrayaron la necesidad de enfoques participativos al crear intervenciones de comunicación para pacientes con diversas necesidades sociales y de salud. Aunque los estudios no compararon ni contrastaron la eficacia de las estrategias de comunicación participativas y no participativas, sus hallazgos proporcionan información valiosa sobre la importancia de involucrar a los pacientes en su desarrollo. A partir de estos hallazgos, se puede anticipar que un enfoque participativo tiene mayores probabilidades de producir mejores resultados centrados en el paciente que las estrategias de comunicación no participativas.
Resultados centrados en el paciente
Todos los estudios revisados enfatizaron los resultados centrados en el paciente como el objetivo principal de una comunicación eficaz con pacientes mayores. Los resultados centrados en el paciente incluyeron bienestar, autoestima, estado de salud, procesos sociales, satisfacción vital, autorrealización y autorresponsabilidad (Butt, 2001), así como la satisfacción del paciente [32, 36], una mayor conciencia sobre los efectos de la EPOC [36] y una mejor alfabetización en salud [34]. Otros resultados mencionados abarcaron problemas de presentación, salud mental y salud física [32], adherencia a las recomendaciones de los proveedores, mejora de la calidad de la atención y acortamiento de las estancias hospitalarias [37]. Los siete estudios señalaron que diversos enfoques de comunicación verbal y no verbal podrían mejorar estos resultados centrados en el paciente. La coherencia observada entre el estudio experimental de [31], los estudios cualitativos y otros diseños de estudios cuantitativos destaca la importancia de prestar mayor atención a las estrategias de comunicación verbal y no verbal empleadas por los profesionales sanitarios, ya que pueden influir directamente en numerosos resultados centrados en el paciente. Esta coherencia indica además que una comunicación efectiva es fundamental para una atención de alta calidad y que su ausencia comprometerá siempre los resultados centrados en el paciente, tales como la satisfacción y los resultados de salud.
Discusión y conclusión
Discusión de los hallazgos
De acuerdo con varios estudios y revisiones realizados en poblaciones más jóvenes [ 1 , 2 , 3 ], los siete estudios seleccionados en esta revisión rápida respaldaron que la comunicación efectiva es una piedra angular de los mejores resultados centrados en el paciente. Al igual que [ 5 , 11 , 12 ], los estudios revisados en esta revisión rápida también respaldaron la idea de que la comunicación efectiva con adultos mayores implica la combinación de señales de comunicación verbal y no verbal. Sin embargo, esta revisión rápida fue un paso más allá para identificar las condiciones específicas que deben estar presentes para que se produzca una comunicación verbal y no verbal efectiva, como las percepciones de equidad, respeto mutuo y abordar el conflicto en lugar de evitarlo. Los estudios cualitativos utilizados en esta revisión rápida también ofrecieron descripciones detalladas de cómo los proveedores utilizan estrategias de comunicación no verbal.
Sin embargo, la principal deficiencia de los siete estudios revisados es que ninguno tuvo como objetivo definir o describir lo que constituye una comunicación efectiva con adultos mayores, aparte de [ 37 ], que describió un modelo de comunicación no verbal con adultos mayores. El estudio fue cualitativo y solo formó una base teórica de cómo se podría moldear la comunicación no verbal efectiva con adultos mayores. La teoría desarrollada debe probarse en un entorno experimental para que su tamaño del efecto en la mejora de los resultados centrados en el paciente, como la calidad de la atención, la calidad de vida, la satisfacción del paciente y el bienestar emocional y cognitivo, pueda documentarse de manera imparcial y válida. Por lo tanto, por mucho que los estudios revisados coincidieran con las poblaciones más jóvenes con respecto al efecto positivo de la comunicación efectiva y de calidad en los resultados centrados en el paciente [ 9 , 10 ], el rigor metodológico de los estudios con pacientes mayores debe mejorarse.
Aunque los estudios individuales revisados en esta revisión rápida tenían bajo riesgo de sesgo aparte de [ 31 ], la selección se basó en el juicio de los diseños de investigación individuales. De lo contrario, si la evaluación se hubiera realizado desde la perspectiva del enfoque de esta revisión rápida, el riesgo de sesgo en los estudios podría haber sido alto en la predicción de la influencia de la comunicación efectiva en los resultados centrados en el paciente. Primero, aparte de [ 31 ], ninguno de los estudios utilizó una muestra aleatoria. Los estudios cualitativos utilizaron muestras obtenidas intencionalmente, lo que significa que el riesgo de sesgo desde una perspectiva intervencionista fue alto. Sin embargo, los estudios proporcionaron conocimientos profundos sobre las características y los rasgos de las estrategias de comunicación verbal y no verbal que se pueden utilizar para formar y mantener relaciones entre el proveedor y el paciente.
Recomendaciones para la práctica y la investigación futura
La principal recomendación para la práctica es que las enfermeras y los proveedores que atienden a pacientes mayores deben ser conscientes de sus estrategias de comunicación verbal y no verbal. Además, deben participar en el desarrollo profesional continuo para mejorar sus habilidades de comunicación verbal y no verbal. La combinación de una amplia gama de comunicación no verbal, como tocar al paciente en el hombro o el brazo o incluso estrecharle la mano, puede ayudar a crear vínculos y relaciones fuertes, que son clave en una relación terapéutica eficaz. Los estudios cualitativos revisados mostraron que las enfermeras y otros proveedores combinan una amplia gama de comunicación no verbal en una sola instancia de interacción, como mirar a los ojos, asentir, tocar y mover las cejas. Aunque los estudios sobre comunicación verbal fueron raros en esta revisión rápida, algunas lecciones aprendidas de los pocos estudios incluidos (por ejemplo, [ 36 ]) es que el uso de teléfonos para comunicarse con pacientes mayores regularmente es potencialmente eficaz para mejorar los resultados centrados en el paciente, como una mejor autogestión. La información compartida por la enfermera debe adaptarse para atender las necesidades de salud específicas de los pacientes mayores. Por ejemplo, en el caso de los pacientes con EPOC, una enfermera puede hacer llamadas periódicas a los pacientes mayores para educarlos sobre la importancia de dejar de fumar y beber alcohol para mejorar su estado de salud y su autogestión. Sin embargo, como se indicó [ 32 ], la enfermera debe ser cautelosa sobre cómo presentar la información al cliente y ser capaz de detectar rápidamente las discusiones condescendientes. Por ejemplo, la muestra de adultos utilizada por [ 32 ] encontró que muchas discusiones sobre el estilo de vida y la construcción de relaciones con la enfermera eran condescendientes de maneras que pueden ser perjudiciales para los resultados centrados en el paciente. Algunas de las estrategias que los proveedores pueden emplear para garantizar que la comunicación no sea percibida como condescendiente por los pacientes mayores incluyen asegurar el respeto mutuo (p. ej., escuchar activamente como señal de respeto mutuo), crear percepciones de equidad en lugar de favoritismo al comunicarse con varios pacientes a la vez y resolver conflictos en lugar de evitarlos, lo que implica esfuerzos adicionales, como comprender el comportamiento del paciente en el pasado y el presente. En general, si bien los estudios no han proporcionado estimaciones específicas de los tamaños del efecto de la comunicación efectiva sobre los resultados centrados en el paciente entre los adultos mayores, existe una tendencia general y un consenso en los estudios de que la comunicación efectiva, verbal y no verbal, es la piedra angular de una atención médica de alta calidad.
Además, las futuras investigaciones deben abordar varias lagunas identificadas en este estudio. La primera laguna es que, aunque [ 37 ] intentó desarrollar un modelo de comunicación no verbal con adultos mayores, su estudio tuvo algunos inconvenientes que limitaron la exhaustividad del modelo. En primer lugar, los autores utilizaron una muestra de solo ocho adultos mayores en dos pabellones médicos en Camerún. Además de la pequeña muestra, el estudio se realizó en pabellones médicos, lo que significa que sus hallazgos pueden no ser generalizables a entornos de atención a largo plazo como los hogares de ancianos. Más adultos mayores que se encuentran con profesionales de la salud son admitidos en centros de atención a largo plazo, lo que requiere el desarrollo de una estrategia de comunicación más sólida. En segundo lugar, [ 37 ] solo se centró en la comunicación no verbal, lo que proporciona una aplicabilidad práctica limitada del modelo, ya que la comunicación verbal y no verbal coexisten en una única instancia interaccional. Por lo tanto, existe la necesidad de desarrollar un modelo que proporcione una imagen completa de cómo es la comunicación efectiva con los adultos mayores.
Después de desarrollar un modelo válido, fiable y generalizable para una comunicación eficaz con los adultos mayores en diversos entornos sanitarios, las investigaciones futuras también deberían centrarse en investigar el impacto de dicho modelo en los resultados centrados en el paciente, como la calidad de la atención, la calidad de vida, la satisfacción del paciente y la salud física y mental. Más concretamente, el modelo desarrollado puede utilizarse para derivar intervenciones de comunicación, que pueden aplicarse y probarse en diversos entornos sanitarios con adultos mayores. De esa manera, la investigación sobre este tema madurará a medida que más y más estudios prueben la eficacia de dicho modelo de comunicación en diversos entornos y países. Todo lo que se sabe en la literatura es que la comunicación verbal y no verbal eficaz puede ayudar a promover resultados centrados en el paciente entre los adultos mayores.
Conclusión
Esta revisión rápida seleccionó siete estudios cuya síntesis narrativa demostró que la comunicación verbal y no verbal eficaz podría mejorar los resultados centrados en el paciente. Sin embargo, los estudios fueron en su mayoría cualitativos y, por lo tanto, solo proporcionaron descripciones detalladas de cómo se comunican las enfermeras y los pacientes mayores en varios entornos clínicos. Solo un estudio (Butts, 2001) fue experimental. Aun así, su riesgo de sesgo fue alto porque los pacientes no fueron ocultados a la asignación y los participantes y evaluadores de resultados no fueron cegados. Las investigaciones futuras deben centrarse en derivar un modelo de comunicación válido, confiable y generalizable con adultos mayores utilizando un tamaño de muestra más grande y más representativo de pacientes mayores. Tal modelo debe abarcar tanto la comunicación verbal como la no verbal. Después de desarrollar un modelo sólido, la siguiente fase de los estudios futuros es derivar intervenciones basadas en el modelo y luego, a través de la investigación experimental, probar su efectividad. De esa manera, se logrará un enfoque estándar para comunicarse de manera efectiva y de calidad, lo que aún no se ha logrado en los estudios actuales.
Olga Yakusheva PhD, FAAN a, Monique J. Bouvier PhD, APRN, CPNP b, Chelsea O.P. Hagopian DNP, APRN, AGACNP-BC
Claves.
El impacto de la Inteligencia Artificial (IA) en el personal de enfermería es un tema que rara vez se discute.
Analizamos las oportunidades y amenazas que plantea la IA para la profesión y la práctica de enfermería.
Los datos muestran que la orientación a la persona de la enfermería protege contra el desplazamiento laboral por parte de la IA.
Las enfermeras deben participar en la integración ética de la IA en la educación y la práctica.
Introducción
La inteligencia artificial (IA) se considera un programa informático, algoritmo o máquina que realiza funciones cognitivas humanas (McKinsey & Company, 2024). La última versión, la IA generativa (IA gen), puede aprender patrones y crear texto, vídeo, imágenes y datos (Feuerriegel et al., 2024, McKinsey & Company, 2024). Actualmente, casi la mitad de los empleos a nivel mundial utilizan IA gen (Cassaniga et al., 2014).
La IA está revolucionando la atención sanitaria, mejorando la vigilancia de la salud pública, la gestión de medicamentos complejos y la clasificación de pacientes ( Khanijahani et al., 2022 ). Sin embargo, enfrenta desafíos como privacidad, confianza, prejuicios y nivel de conocimiento. La pandemia de COVID-19 ha resaltado el valor y el uso creciente de la tecnología en este sector ( Nadella et al., 2023 ).
Con estos cambios, uno de los aspectos que está generando atención es el impacto de la IA en la fuerza laboral de la atención médica. A medida que nuestra economía se vuelve cada vez más dependiente de la tecnología, la IA ha comenzado a mejorar el rendimiento y la productividad de los trabajadores humanos y parece ser una tendencia permanente. Sin embargo, la IA también ha modificado la naturaleza del empleo en muchas ocupaciones que antes se consideraban impulsadas por datos y mano de obra intensiva, como el telemarketing y la atención al cliente ( Arntz et al., 2016).
A medida que la industria de la salud adopta más automatización e IA generativa, debemos evaluar sus beneficios y amenazas para el recurso más valioso: los empleados humanos. Este comentario examina específicamente los impactos en las enfermeras. Aunque se ha debatido mucho sobre los beneficios y riesgos de la IA para los pacientes, rara vez se analiza su influencia en la fuerza laboral de la atención médica. La literatura revisada por pares sobre la IA que reemplaza a las enfermeras es limitada (Mohanasundari et al., 2023). Este artículo discute las implicaciones de la IA para el futuro de la enfermería, enfocándose en qué habilidades son más o menos susceptibles de ser reemplazadas por la IA.
Oportunidades
La inteligencia artificial (IA) está cambiando las operaciones de manera significativa, similar a los efectos de la Revolución Industrial y la «Era Digital». En el sector de la salud, IA puede entenderse como «inteligencia aumentada» debido a su uso para mejorar la atención a los pacientes ( National Academy of Medicine, 2022 ). Las principales contribuciones de la integración de la IA en la atención sanitaria incluyen: (a) delegación de tareas rutinarias y exigentes a tecnologías asistidas por IA; (b) mejora en la ejecución de tareas en términos de eficacia, eficiencia y costo; y (c) liberación del tiempo de los médicos para centrarse más en la atención directa al paciente. Por ejemplo, el uso de robots de IA en sistemas de salud para entregar muestras de laboratorio, productos farmacéuticos o suministros a las unidades ha permitido que las enfermeras dispongan de más tiempo para brindar atención directa al paciente ( Holland et al., 2021 , Ohneberg et al., 2023 ).
La adopción de IA en la atención médica puede reemplazar tareas tediosas y que consumen mucho tiempo, como la programación, la documentación clínica y la conciliación de medicamentos ( Leung et al., 2022). Estas tareas no son del agrado de enfermeras ( Graham et al., 2018) ni médicos ( Arndt et al., 2017) y contribuyen al estrés y agotamiento médico ( Kroth et al., 2019; Moy et al., 2021). La automatización por IA mejora la eficiencia, aumenta la producción, reduce errores y costos. También permite una mejor vigilancia activa de las enfermeras, esencial ante los desafíos de personal, y ayuda a reducir errores críticos ( Bates et al., 2021).
Es esencial usar la IA para tareas rutinarias, liberando tiempo valioso para los trabajadores humanos. En Estados Unidos, hasta el 40% del tiempo de una enfermera se dedica a la documentación (De Groot et al., 2022), una tarea que puede ser reemplazada por reconocimiento de voz y software de procesamiento del lenguaje natural (Galloway et al., 2024). El procesamiento del lenguaje natural analiza datos textuales usando métodos computacionales (Verspoor y Cohen, 2013). Una encuesta reciente mostró que la tecnología actual ya puede liberar hasta un 15% del tiempo de las enfermeras (Berlin et al., 2024), y este potencial crecerá con el tiempo. Liberar este tiempo permite a las enfermeras centrarse en actividades importantes como cuidar a los pacientes, capacitar a colegas y participar en desarrollo profesional (Berlin et al., 2024; Atashzadeh-Shoorideh et al., 2021). Además, los pacientes también anhelan atención directa y comunicación frecuente por parte de las enfermeras, lo que conduce a mejores resultados para los pacientes ( Westbrook et al., 2011 ). A nivel de liderazgo de enfermería, aumentar la dotación de personal y las asignaciones de pacientes con cierta automatización podría abrir tiempo para una mayor participación en tareas complejas de resolución de problemas, trabajo de mejora de la atención médica, planificación estratégica o esfuerzos creativos, que agregan valor a las enfermeras, los pacientes, las organizaciones y la atención médica en general.
Posibles impactos negativos en la fuerza laboral
Una amenaza potencial de la inteligencia artificial (IA) para la fuerza laboral de enfermería radica en la preocupación de que la IA pueda reemplazar a los empleados humanos debido a su conveniencia y menor costo. Este fenómeno ya se ha observado en la industria manufacturera (Cellan-Jones, 2019), que ha perdido casi el 70% de sus empleos de clase media desde 1980 (Acemoglu y Restrepo, 2022). Se espera que hasta 20 millones de empleos en fábricas en todo el mundo sean reemplazados por robots para 2030 (Cellan-Jones, 2019). La IA puede operar de manera continua las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin requerir descansos, vacaciones o bajas por enfermedad, lo cual reduce significativamente los gastos y la imprevisibilidad asociados con el trabajo humano. Paradójicamente, la IA está provocando despidos en la misma industria que la creó, con casi 25.000 empleados en empresas tecnológicas perdiendo sus trabajos en las primeras semanas de 2024 (Allyn, 2024), y muchos más preocupados por sus empleos (Meyer, 2023).
En el ámbito sanitario, un bot de IA generativa lanzado recientemente (Domingo, 2024; Pearl, 2024) generó preocupaciones cuando se presentó como una “enfermera” con una imagen y perfil realistas (aunque generados por IA) (Domingo, 2024; Hippocratic AI, 2024). Se promocionó a las empresas como un reemplazo económico para las enfermeras humanas, trabajando por menos del salario mínimo (Pearl, 2024). Sin embargo, usar la IA así plantea dudas sobre el valor de la profesión y la seguridad del paciente. Una encuesta reciente mostró que el 60% de las enfermeras desconfían de que sus empleadores prioricen la seguridad al implementar IA (National Nurses United, 2024). Además, uno de cada cuatro trabajadores sanitarios teme ser reemplazado por IA, siendo las enfermeras más propensas a tener estas preocupaciones que los médicos (Castagno y Khalifa, 2020).
Aunque muchas profesiones de la salud podrían verse afectadas por el avance de las tecnologías de IA, no todas están expuestas en igual medida. Según un informe federal sobre la automatización de la fuerza laboral (United States Government Accountability Office, 2022), el riesgo de pérdida de empleo depende en gran parte de la combinación específica de habilidades requeridas para un trabajo determinado. Una mayor demanda de habilidades blandas, como la empatía y la comunicación (Lamri y Lubart, 2023), disminuye significativamente la probabilidad de que la IA reemplace esos trabajos. Por el contrario, las habilidades duras, como la codificación o el monitoreo de sistemas (Lamri y Lubart, 2023), son más susceptibles de ser reemplazadas por la IA.
Figura 1. Mapas de habilidades ocupacionales duras y blandas, por ocupación de enfermería. Las figuras asignan cada ocupación a las habilidades blandas y duras necesarias para esa ocupación. La necesidad de cada habilidad está representada por la distancia desde el centro (0, ninguna necesidad) hasta el círculo más externo (70, alta necesidad). Los autores clasificaron las habilidades en habilidades duras (el área violeta) y habilidades blandas (el área verde). Cuanto mayor sea el área del mapa de habilidades de una ocupación que se encuentra en el área de habilidades blandas, menor es el riesgo de que la IA reemplace a los humanos en la ocupación. Los datos de habilidades para las ocupaciones se obtuvieron de O*NET OnLine (https://www.onetonline.org/). Consulte el suplemento digital para obtener más detalles.
De acuerdo con el Marco común de habilidades duras y blandas de Lamri y Lubart (2023), se define el término “habilidad” como la capacidad de procesar, comprender, interpretar y utilizar información para cumplir con las tareas y funciones relacionadas con el trabajo. El término “habilidades duras” se refiere a habilidades técnicas, concretas y mensurables que generalmente se obtienen mediante capacitación y educación formales. Estas habilidades son esenciales para realizar tareas laborales específicas que implican la interacción con máquinas, como sistemas de hardware o software, tecnología o equipos. Por otro lado, el término “habilidades blandas” describe habilidades personales que tienden a no adquirirse a través de la educación formal, son difíciles de cuantificar y medir, y son necesarias para tareas laborales orientadas a las personas, con poca o ninguna interacción con máquinas.
De O*NET, seleccionamos las siguientes habilidades técnicas: matemáticas, ciencias, monitoreo de operaciones, análisis de sistemas, operación y control, análisis de operaciones, administración financiera y programación. Las habilidades blandas incluyeron percepción social, pensamiento crítico, aprendizaje activo, orientación al servicio, coordinación, persuasión, negociación y administración del personal (ver Tabla 1). Las habilidades que nuestro equipo no pudo clasificar como técnicas o blandas (por ejemplo, hablar, escribir y administración del tiempo) no se incluyeron en este análisis ilustrativo. Nuestro equipo identificó 16 habilidades clave (ocho «habilidades técnicas» y ocho «habilidades blandas»).
Tabla 1. Desglose de habilidades duras/técnicas frente a habilidades blandas/humanas para enfermeras
Habilidad
Descripción
Auxiliares de enfermería
Enfermeras profesionales licenciadas y enfermeras vocacionales licenciadas
Enfermeras registradas
Enfermeras practicantes
Enfermeras parteras
Enfermeras psiquiátricas de práctica avanzada
Habilidades blandas
Percepción social
Ser consciente de las reacciones de los demás y comprender por qué reaccionan como lo hacen.
46
61
63
66
59
70
Orientación al servicio
Buscando activamente formas de ayudar a las personas.
55
57
57
57
63
57
Pensamiento crítico
Utilizar la lógica y el razonamiento para identificar las fortalezas y debilidades de soluciones alternativas, conclusiones o enfoques a los problemas.
45
57
59
59
59
57
Aprendizaje activo
Comprender las implicaciones de la nueva información para la resolución de problemas y la toma de decisiones actuales y futuras.
39
46
59
59
59
55
Coordinación
Ajustar las acciones en relación a las acciones de los demás.
43
57
57
55
54
55
Negociación
Unir a otros y tratar de reconciliar las diferencias.
25
43
41
45
41
54
Persuasión
Persuadir a otros para que cambien de opinión o comportamiento.
Para crear la Figura 1, se utilizó un gráfico de radar (Porter y Niksiar, 2018) para trazar los pesos de importancia de las habilidades de O*NET correspondientes a cada una de las 16 habilidades para cada ocupación de enfermería, medidas desde el centro del gráfico. Por lo tanto, cuanto mayor sea el área delineada por los puntajes de importancia de las habilidades, más se requieren estas habilidades para el trabajo. Además, cuanto mayor sea el área delineada por la importancia de las habilidades blandas en el lado derecho del gráfico, sombreada en verde (y cuanto menor sea el área correspondiente de las habilidades duras en el lado izquierdo del gráfico en violeta), mayor será la importancia de las habilidades blandas en relación con las habilidades duras para el trabajo.
La figura 1 muestra dos puntos: primero, la importancia general de las habilidades duras y blandas aumenta a medida que se pasa de los auxiliares de enfermería a los enfermeros registrados y a los enfermeros de práctica avanzada; y segundo, todas las ocupaciones de enfermería están fuertemente orientadas hacia las habilidades blandas. Este análisis indica que las habilidades interpersonales son una característica clave de las profesiones de enfermería. Como tal, podría esperarse que la enfermería se encuentre entre las profesiones menos propensas a ser reemplazadas por la IA. Por el contrario, al desarrollar y mejorar sus habilidades humanas blandas (cuidado, empatía y orientación social), es posible que la enfermería se beneficie del avance de la IA.
A medida que la IA avanza en el sector sanitario, es crucial que los profesionales de enfermería comprendan su uso, beneficios y riesgos para los pacientes. Las implicaciones éticas de introducir la IA en la atención sanitaria se centran en la confianza y la equidad ( National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019). Un riesgo importante es el sesgo en los datos y decisiones de la IA, lo que puede aumentar las disparidades en salud (American Nurses Association, 2022, IBM, 2022). Para mitigar estos riesgos, los modelos deben ser transparentes y explicables (Explainable IA, 2024). Las enfermeras deben participar activamente en la conversación sobre la IA y sus implicaciones.
Aunque el personal de enfermería no es especialmente vulnerable a la pérdida de empleo por IA, debe considerar su papel en la mitigación de los riesgos en el lugar de trabajo y para los pacientes ( American Nurses Association, 2022). Es crucial que las enfermeras se involucren con la IA debido a su impacto en la salud y el entorno de atención. La IA no puede reemplazar el pensamiento crítico y juicio clínico de las enfermeras. Bajo el marco regulatorio actual, las decisiones y acciones finales siguen siendo responsabilidad de las enfermeras, incluida la utilización de IA. Por lo tanto, las enfermeras deben comprender la IA para verificar sus resultados y asegurar una implementación responsable en la prestación de cuidados.
Con el avance imparable de la IA, las enfermeras deben asumir roles destacados como defensoras y garantes de su implementación segura y ética en el sistema de salud. Integrar la IA requiere considerar las preocupaciones de las enfermeras sobre la calidad del cuidado al paciente, la seguridad y sus roles (Simpson, 2024). Esta inquietud puede generar resistencia y renuencia a adoptar la IA, perpetuando conceptos erróneos sobre su capacidad para reemplazar la experiencia de enfermería. En lugar de ver la IA como un competidor, las enfermeras deberían considerarla una herramienta valiosa que mejora su capacidad profesional y amplía su influencia en la atención centrada en la persona.
Para liderar en la atención médica asistida por IA, las enfermeras deben abordar la IA con mente abierta y curiosidad. A menudo, no se incluye a las enfermeras en el desarrollo de tecnologías diseñadas para apoyarlas ( von Gerich et al., 2022 ), lo que crea una desconexión entre las herramientas necesarias y las implementadas. Para cerrar esta brecha, es necesario entender cómo la IA puede apoyar a las enfermeras y promover su inclusión en los planes educativos de enfermería. Además, es fundamental que las organizaciones de salud ofrezcan educación en informática de enfermería, IA y tecnología a todas las enfermeras actuales.
Este conocimiento permitiría a las enfermeras actuales y a los líderes de enfermería formular preguntas adecuadas sobre preocupaciones éticas o de flujo de trabajo a las empresas que desarrollan plataformas de IA antes de acordar su uso. Tiene el potencial de facilitar una mejor colaboración entre los científicos informáticos que diseñan las herramientas de IA y las enfermeras que brindan la atención, en lugar de añadir otra tarea para las enfermeras con poco valor añadido. De esta manera, las enfermeras pueden ser pioneras en modelos de atención innovadores que demuestren la contribución significativa de su profesión en la era de los avances tecnológicos.
Conclusión
El incremento del uso de IA provocará un cambio en los tipos de trabajo que realizan los humanos, lo que podría transformar la naturaleza del empleo en el ámbito sanitario. Por un lado, la IA está asumiendo tareas rutinarias de administración y documentación, liberando así el tiempo de las enfermeras para que se concentren en la atención a los pacientes. Por otro lado, a medida que la IA siga desarrollándose y asumiendo más tareas, los empleados humanos deberán aprovechar sus habilidades exclusivamente humanas, como la construcción de relaciones, la inteligencia emocional, la creatividad, el liderazgo y el pensamiento crítico. A medida que avanzamos en la implementación de la IA en el ámbito sanitario, es responsabilidad de las enfermeras desmitificar la IA para que la fuerza laboral se involucre plenamente en el desarrollo y la implementación de una IA que apoye a las enfermeras y maximice su capacidad de brindar una atención centrada en el paciente de alta calidad.
La experiencia de las enfermeras debe guiar la adopción de la IA en la atención, asegurando que beneficie y no sobrecargue al personal. Es importante integrar la IA y la innovación en la educación de enfermería, así como se han integrado la calidad y la seguridad. La IA puede monitorear la oferta y demanda de la fuerza laboral de enfermería, ayudando a identificar problemas de distribución entre zonas rurales y urbanas para apoyar decisiones políticas. Con un compromiso activo, aprendizaje continuo y adaptación cautelosa, las enfermeras pueden aprovechar el potencial de la IA y minimizar los riesgos, fortaleciendo así la resiliencia de la profesión y del sector salud.
Skrisovska T, Schwarz D, Kosinova M, Stourac P (2025)
Introducción
El error médico es un acto de omisión o comisión durante la planificación o ejecución que contribuye o podría contribuir a un daño no deseado a un paciente [ 1 ]. Los datos muestran que los errores médicos se encuentran entre las tres principales causas de muerte en todo el mundo, como lo destacan estudios fundamentales [ 2 , 3 ]. Reconociendo la gravedad de la situación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha hecho de la seguridad del paciente una prioridad de salud global con su iniciativa “Acción mundial sobre seguridad del paciente: un decenio de seguridad del paciente 2020-2030” [ 4 ]. Esto subraya que la atención insegura al paciente sigue siendo un problema global crítico que supone una gran carga para los sistemas de atención sanitaria. Dada la complejidad de los sistemas de atención sanitaria y la participación de factores humanos, lograr un sistema libre de errores no es factible, y el enfoque está en minimizar la aparición y el impacto de los errores médicos [ 5 , 6 ]. Los aspectos clave para mejorar la seguridad del paciente implican no solo comprender y analizar las causas de los errores tanto a nivel individual como sistémico, sino también establecer sistemas resilientes que puedan responder, recuperarse y adaptarse a estos errores [ 7 , 8 ]. Lograr la resiliencia requiere un informe de errores sólido, que depende fundamentalmente de una terminología estándar y sistemas de clasificación. Un sistema de este tipo permite una comunicación, seguimiento y comparación consistentes de incidentes, formando así la base de un marco estructurado para el análisis de errores médicos [ 9 , 10 ]. Una taxonomía, que es un sistema de clasificación jerárquico organizado, es particularmente valiosa en este contexto, ya que permite una comprensión detallada de las relaciones entre las categorías de error [ 11 , 12 ]. Una taxonomía de errores médicos eficaz debe respaldar la documentación, la predicción y la reducción de errores, todo lo cual es fundamental para un informe significativo [ 13 ]. El uso de un lenguaje consistente y una terminología estándar permite la codificación, el filtrado, la clasificación y la organización de los datos de errores [ 14 ], lo que los hace adecuados para análisis e intervenciones tanto individuales como sistémicos. Los distintos tipos de errores requieren estrategias de intervención personalizadas, y una taxonomía bien estructurada puede guiar estos enfoques, fortaleciendo así la resiliencia general de las prácticas de atención médica ( Fig. 1 ). Los términos “taxonomía de errores” y “sistemas de clasificación de errores” a menudo se usan indistintamente porque organizan y categorizan los errores para una mejor comprensión y gestión. Sin embargo, algunos sistemas de clasificación de errores pueden abrumar a los proveedores de atención médica, lo que lleva a una posible subnotificación o categorización incorrecta, lo que puede complicar el análisis de dichos informes [ 15 ].
Abstract
Este estudio tiene como objetivo proporcionar una descripción actualizada de las taxonomías de errores médicos basándose en una revisión sólida realizada en 2011. Busca identificar las características clave de la taxonomía más adecuada para su uso en cursos de posgrado basados en simulación de alta fidelidad en Cuidados Intensivos. Si bien existen muchas taxonomías disponibles, ninguna parece estar diseñada explícitamente para el contexto único de la educación basada en simulación de atención médica, en la que los errores se consideran oportunidades de aprendizaje esenciales. En lugar de crear un nuevo sistema de clasificación, este estudio propone integrar taxonomías existentes para mejorar su aplicabilidad en la capacitación en simulación. A través de datos de encuestas a participantes y tutores en cursos de posgrado basados en simulación, este estudio proporciona un análisis exploratorio de si una taxonomía genérica o específica del dominio es más adecuada para la educación en atención médica. Si bien una clasificación genérica puede cubrir un amplio espectro de errores, un enfoque específico del dominio podría ser más relacionable y práctico para los profesionales de la salud en un dominio determinado, lo que potencialmente mejoraría las tasas de notificación de errores. Se identificaron siete vínculos fuertes en los sistemas de clasificación revisados. Estas correlaciones permitieron a los autores proponer varias estrategias de entrenamiento con simulación para abordar los errores identificados en ambos sistemas de clasificación. Este enfoque se centra en la gestión de errores y el fomento de una cultura de seguridad, con el objetivo de reducir los errores relacionados con la comunicación mediante la introducción de los principios de la gestión de recursos en situaciones de crisis, métodos de comunicación eficaces y la mejora general del trabajo en equipo. Los datos recopilados contribuyen a una mejor comprensión y formación sobre los errores médicos más frecuentes, y se encontraron correlaciones significativas entre las diferentes taxonomías de errores médicos, lo que sugiere que abordar una puede tener un impacto positivo en las demás. El estudio destaca la importancia de la educación basada en simulación en el ámbito sanitario para la gestión y el análisis de errores.
Cifras
Cita: Skrisovska T, Schwarz D, Kosinova M, Stourac P (2025) Exploración de taxonomías de errores médicos y factores humanos en la educación sanitaria basada en simulación. PLoS ONE 20(1): e0317128. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0317128
Editor: Mukhtiar Baig, Facultad de Medicina de la Universidad Rey Abdulaziz, ARABIA SAUDITA
Recibido: 25 de abril de 2024; Aceptado: 21 de diciembre de 2024; Publicado: 17 de enero de 2025
Disponibilidad de los datos: Todos los datos relevantes para este estudio están disponibles públicamente en el repositorio Zenodo ( https://doi.org/10.5281/zenodo.14591686 ).
Financiación: Esta investigación fue financiada parcialmente por la subvención de investigación universitaria específica otorgada a la Universidad Masaryk por el Ministerio de Educación de la República Checa (MUNI/A/1595/2023, MUNI/A/1551/2023) y también parcialmente financiada por el Ministerio de Salud de la República Checa (FNBr, 65269705).
Intereses en conflicto: Los autores han declarado que no existen intereses en conflicto.
Introducción
El error médico es un acto de omisión o comisión durante la planificación o ejecución que contribuye o podría contribuir a un daño no deseado a un paciente [ 1 ]. Los datos muestran que los errores médicos se encuentran entre las tres principales causas de muerte en todo el mundo, como lo destacan estudios fundamentales [ 2 , 3 ]. Reconociendo la gravedad de la situación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha hecho de la seguridad del paciente una prioridad de salud global con su iniciativa “Acción mundial sobre seguridad del paciente: un decenio de seguridad del paciente 2020-2030” [ 4 ]. Esto subraya que la atención insegura al paciente sigue siendo un problema global crítico que supone una gran carga para los sistemas de atención sanitaria. Dada la complejidad de los sistemas de atención sanitaria y la participación de factores humanos, lograr un sistema libre de errores no es factible, y el enfoque está en minimizar la aparición y el impacto de los errores médicos [ 5 , 6 ]. Los aspectos clave para mejorar la seguridad del paciente implican no solo comprender y analizar las causas de los errores tanto a nivel individual como sistémico, sino también establecer sistemas resilientes que puedan responder, recuperarse y adaptarse a estos errores [ 7 , 8 ]. Lograr la resiliencia requiere un informe de errores sólido, que depende fundamentalmente de una terminología estándar y sistemas de clasificación. Un sistema de este tipo permite una comunicación, seguimiento y comparación consistentes de incidentes, formando así la base de un marco estructurado para el análisis de errores médicos [ 9 , 10 ]. Una taxonomía, que es un sistema de clasificación jerárquico organizado, es particularmente valiosa en este contexto, ya que permite una comprensión detallada de las relaciones entre las categorías de error [ 11 , 12 ]. Una taxonomía de errores médicos eficaz debe respaldar la documentación, la predicción y la reducción de errores, todo lo cual es fundamental para un informe significativo [ 13 ]. El uso de un lenguaje consistente y una terminología estándar permite la codificación, el filtrado, la clasificación y la organización de los datos de errores [ 14 ], lo que los hace adecuados para análisis e intervenciones tanto individuales como sistémicos. Los distintos tipos de errores requieren estrategias de intervención personalizadas, y una taxonomía bien estructurada puede guiar estos enfoques, fortaleciendo así la resiliencia general de las prácticas de atención médica ( Fig. 1 ). Los términos “taxonomía de errores” y “sistemas de clasificación de errores” a menudo se usan indistintamente porque organizan y categorizan los errores para una mejor comprensión y gestión. Sin embargo, algunos sistemas de clasificación de errores pueden abrumar a los proveedores de atención médica, lo que lleva a una posible subnotificación o categorización incorrecta, lo que puede complicar el análisis de dichos informes [ 15 ].
Las taxonomías de errores médicos pueden ser genéricas o específicas de un dominio. Las taxonomías genéricas, como la clasificación de errores de Rasmussen (1987) en tipos basados en habilidades, reglas y conocimientos (SRK) [ 16 ], ofrecen una terminología amplia aplicable en varios campos, incluidas las organizaciones de alta confiabilidad como la aviación y la energía nuclear [ 17 ]. El modelo de Reason (1990) se basa en el trabajo de Rasmussen a través del Sistema de Modelado de Errores Genéricos (GEMS), que incorpora diversos mecanismos de error como deslices, lapsos y equivocaciones dentro del marco SRK. Otra taxonomía genérica destacada, el Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos (HFACS), se basa en los conceptos de Reason, pero recientemente se descubrió que era inadecuado para analizar eventos médicos adversos. Desde entonces, se ha validado un nuevo marco para el análisis de la causa raíz y el registro de dichos eventos, adaptado más estrechamente a los contextos de atención médica. Además, la Taxonomía de eventos de seguridad del paciente de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO, por sus siglas en inglés) (2005) organiza los sistemas de notificación en cinco clasificaciones principales: impacto, tipo, dominio, causa y prevención y mitigación [ 10 ]. Aunque estas taxonomías genéricas cubren una amplia gama de dominios, su amplia generalización puede limitar su eficacia para respaldar las recomendaciones de seguridad del paciente dentro de campos específicos [ 18 , 19 ].
Por el contrario, las taxonomías de errores médicos específicas de cada dominio, que contienen términos exclusivos de sus respectivos dominios, muestran una mayor confiabilidad debido a la terminología consistente utilizada en las taxonomías, los informes de incidentes y la clasificación final de los errores. Estas taxonomías se centran en áreas específicas de la medicina, como la atención primaria [ 20 ] y la cirugía [ 21 , 22 ]. Se pueden encontrar ejemplos adicionales en Cuidados críticos, que incluye atención de emergencia y medicina intensiva [ 23–26 ] .
Estos estudios suelen analizar incidentes reales de seguridad del paciente y, posteriormente, crean nuevas taxonomías o modifican las existentes para satisfacer las necesidades prácticas de la atención centrada en el paciente en los entornos de ritmo acelerado de los departamentos de emergencia y las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, las categorizaciones en estas taxonomías específicas del dominio pueden plantear desafíos para el intercambio de información en varios campos de la atención médica, especialmente cuando se consideran las diferencias en la gravedad de los casos de los pacientes y la naturaleza sensible al tiempo de la toma de decisiones, y el potencial de resultados graves o incluso fatales debido a errores en cuidados críticos en comparación con otros dominios [ 24 ].
Para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención en los entornos de cuidados intensivos, es esencial emplear un enfoque sistemático para identificar las causas fundamentales de los errores médicos. Nuestro estudio aborda esta necesidad explorando estrategias eficaces de gestión de errores en el marco de la educación basada en simulación. Evaluamos varias taxonomías para categorizar los errores médicos en los cuidados intensivos. Aunque la creación de una nueva taxonomía está fuera del alcance de nuestro estudio, esta investigación exploratoria ofrece un punto de partida para futuros esfuerzos destinados a establecer una taxonomía que pueda respaldar eficazmente la comprensión y la reducción de los errores médicos en este contexto. Nuestro estudio también se basa en una revisión exhaustiva publicada en 2011, que proporciona una perspectiva actualizada sobre las taxonomías de errores médicos y determina las características esenciales de una taxonomía adecuada para la formación de posgrado en entornos de simulación de cuidados intensivos.
Round et al. propusieron una segunda taxonomía práctica para las sesiones educativas, a la que comúnmente se hace referencia como los “diez errores mortales” [ 26 ]. Esta taxonomía, ilustrada en la Figura 3 , ofrece conceptos clínicos para comprender los orígenes de los errores médicos con posibles aplicaciones en varios entornos de educación médica
Realizamos una encuesta con participantes de posgrado que asistían a cursos de simulación de alta fidelidad en Cuidados Intensivos en el Centro de Simulación de la Universidad Masaryk (SIMU) en Brno, República Checa. La encuesta recopiló datos de 124 participantes y 13 tutores sobre los tipos y la ocurrencia de errores médicos observados o realizados durante las simulaciones, así como su frecuencia en la práctica diaria. Cada sesión de simulación fue precedida por una sesión informativa estándar que incluía una introducción a la encuesta y una descripción general de los tipos de errores médicos con las definiciones proporcionadas en el cuestionario ( Apéndice S1 ). Después de cada sesión de simulación, se proporcionó retroalimentación estructurada a los estudiantes en forma de informe final, enfatizando las habilidades técnicas y no técnicas, con un enfoque en los incidentes que pueden comprometer la seguridad del paciente. La encuesta se realizó entre el 1 de marzo de 2021 y el 27 de octubre de 2022. Todos los participantes dieron su consentimiento informado al inicio de la encuesta y los datos fueron anonimizados. El estudio se adhirió a las leyes locales y los estándares institucionales y no implicó ninguna intervención.
En nuestra encuesta, exploramos la ocurrencia y la naturaleza de los errores médicos con el fin de vincular las observaciones de los cursos basados en simulación con la práctica clínica del mundo real. Se preguntó a los participantes si observaron algún tipo de error médico durante el curso de simulación, con respuestas binarias de «sí» o «no», y que especificaran los tipos de error utilizando categorías predefinidas de las taxonomías de Reason y Round. Los participantes también clasificaron la frecuencia de los errores médicos en su práctica diaria. Tuvieron la oportunidad de describir los errores específicos observados durante las simulaciones y los que encontraron en sus propias experiencias clínicas. Este enfoque estructurado permitió una comprensión más profunda de las conexiones entre los errores en escenarios simulados y los que ocurren en entornos clínicos reales, destacando así el potencial educativo de la capacitación basada en simulación.
Estadísticas y resultados
Tras la recopilación de datos, examinamos las relaciones entre las taxonomías de errores médicos de Reason y Round para identificar asociaciones significativas. La figura 4 describe los procesos de preprocesamiento y análisis de datos, desde el manejo inicial de los datos hasta la identificación de vínculos clave entre estos sistemas de clasificación.
Fig. 4. Diagrama de flujo que ilustra la metodología para examinar las asociaciones de errores médicos.
La metodología implicó la recolección de datos de 124 participantes y 13 tutores, la exploración de la relación entre las clasificaciones de errores médicos utilizando el coeficiente de correlación tau de Kendall y la identificación de asociaciones significativas con el umbral. Se realizó la limpieza de datos, la introducción de valores faltantes y el reescalado lineal de la matriz de datos resultante (105 × 15), seguido del análisis para identificar los tipos más comunes de errores médicos y sus asociaciones con diferentes sistemas de clasificación.
Discusión
Este estudio aporta nuevos conocimientos sobre las relaciones entre las taxonomías de errores médicos genéricos y específicos de cada dominio, en particular en la educación médica basada en simulación. Al examinar las correlaciones entre los sistemas de clasificación de Reason y Round, nuestros hallazgos subrayan la importancia de combinar estos enfoques para abordar diversas necesidades educativas y clínicas. Utilizando el análisis de correlación tau de Kendall, identificamos relaciones significativas que destacaron el valor de integrar múltiples sistemas de clasificación para mejorar la detección de errores y la eficacia de la capacitación. Las correlaciones propuestas y sus posibles implicaciones ilustradas en la Figura 7 sugieren que confiar únicamente en un solo sistema de clasificación podría llevar a perder oportunidades para identificar y abordar errores médicos específicos durante escenarios de simulación
Nuestros resultados demostraron además el papel fundamental de la comunicación y el trabajo en equipo en la prevención de errores. En consonancia con la literatura existente, la falta de comunicación sigue siendo la causa predominante de errores médicos tanto en la simulación como en los entornos clínicos, a menudo vinculados a problemas como órdenes de medicación poco claras o verificación insuficiente de los datos del paciente [ 27 , 28 ]. Estos hallazgos reafirman que abordar las deficiencias de comunicación y trabajo en equipo es fundamental para mejorar la seguridad y los resultados del paciente.
La educación basada en simulación ofrece un entorno único para comprender y mitigar los errores médicos, sin poner en peligro la seguridad del paciente. Este entorno permitió a los participantes experimentar y analizar eventos clínicos en condiciones controladas, fomentando así el desarrollo de estrategias de gestión de errores. Nuestro estudio enfatiza la integración de principios como la Gestión de Recursos en Crisis en la capacitación con simulación, que ha demostrado ser eficaz para mejorar la comunicación, la conciencia situacional y la claridad de roles entre los equipos de atención médica [ 28 , 29 ].
Dadas las correlaciones identificadas entre las taxonomías, proponemos el desarrollo de un futuro curso piloto de simulación para explorar la viabilidad de combinar las taxonomías de Reason y Round. Aunque este curso no fue parte del estudio actual, su implementación podría generar datos adicionales para validar nuestra hipótesis de que una taxonomía óptima para la educación médica basada en simulación puede implicar una combinación de estos sistemas de clasificación. Este enfoque prospectivo está alineado con el objetivo más amplio de refinar las taxonomías de errores médicos para una mayor aplicabilidad en la capacitación mediante simulación.
Puntos fuertes del estudio
La fortaleza clave de nuestro estudio radica en su enfoque innovador en unir taxonomías de errores médicos genéricos y específicos de dominio. Al aprovechar los datos de sesiones de simulación de alta fidelidad, se identificaron asociaciones significativas con implicaciones prácticas para la educación y la capacitación en atención médica. La inclusión de las perspectivas tanto de los participantes como de los tutores enriqueció el conjunto de datos, proporcionando una visión integral de las ocurrencias de errores y sus implicaciones para el aprendizaje basado en simulación. Además, este estudio destacó el valor educativo de los entornos simulados que sirven como espacios seguros para que los profesionales de la salud cometan errores. Al fomentar una cultura no punitiva que ve los errores como oportunidades de aprendizaje, la capacitación con simulación promueve la adopción de estrategias de gestión de errores y fortalece la cultura general de seguridad en los entornos de atención médica.
Limitaciones del estudio
Aunque este estudio ofrece información valiosa, tiene algunas limitaciones que deben reconocerse. En primer lugar, las experiencias de los participantes y los tutores reflejaban un subconjunto específico de profesionales de la salud que participaban en cursos de simulación de posgrado, que pueden no ser representativos de la comunidad médica en general. Por lo tanto, estos hallazgos justifican una generalización cautelosa. En segundo lugar, nuestra dependencia de los datos de la encuesta introduce la posibilidad de sesgo subjetivo, ya que las respuestas pueden haber sido influenciadas por las percepciones personales o el entorno de aprendizaje seguro del centro de simulación y el escenario de simulación particular. Además, la naturaleza exploratoria del estudio impide conclusiones definitivas sobre la idoneidad de la combinación de taxonomías propuesta para la educación médica basada en simulación.
Las futuras investigaciones deberían apuntar al desarrollo y validación de una taxonomía integral de errores médicos específicamente adaptada a la educación médica basada en simulación. Esto implicaría la recopilación de nuevos conjuntos de datos para garantizar la confiabilidad y aplicabilidad de la taxonomía en diversos contextos clínicos y educativos. Tales esfuerzos abordarán la brecha actual y proporcionarán un marco estandarizado para analizar y mitigar los errores médicos.
Conclusión
Este estudio aborda una brecha de conocimiento en las taxonomías de errores médicos para la capacitación basada en simulación en campos médicos relacionados con los cuidados críticos. Al evaluar e identificar las correlaciones entre taxonomías genéricas y específicas del dominio, proponemos un marco combinado que satisface las necesidades únicas de la educación mediante simulación. Nuestros hallazgos enfatizan la importancia de la simulación como una herramienta para comprender, gestionar y prevenir errores médicos, mejorando así el desempeño general de la atención médica en lo que respecta a la seguridad del paciente. Aunque se requiere una mayor validación, la integración de los sistemas de clasificación de errores médicos de Reason y Round presenta una dirección prometedora para mejorar la gestión de errores y fomentar una cultura de seguridad en la atención médica.
¿Qué son los factores humanos y la ingeniería de sistemas?
La HF/SE abarca una variedad de métodos y principios para modelar, mejorar, optimizar e integrar sistemas sociotécnicos complejos (y sistemas de sistemas), a menudo con múltiples objetivos y partes interesadas, para lograr el mejor rendimiento general del sistema, incluida la seguridad. El campo de la HF/SE aporta una perspectiva de sistemas a la seguridad del paciente que enfatiza los análisis espaciotemporales y multinivel de los procesos de atención (por ejemplo, análisis del sistema de trabajo, propagación y recuperación de errores y modelado del recorrido del paciente). Estos enfoques están anclados en la amplia disciplina de la ingeniería industrial y de sistemas 11 y su componente de ingeniería de factores humanos (también llamada ergonomía). 12
Un principio importante de la HF/SE es ir más allá de mejorar elementos individuales del sistema, como la tecnología o las tareas, y más bien analizar y mejorar el sistema completo, es decir, tanto los elementos del sistema como sus interacciones. 13 Por ejemplo, al desarrollar e implementar una práctica de seguridad del paciente, como listas de verificación preoperatorias, se debe considerar todo el sistema, donde la lista de verificación se ve como una herramienta que afecta positiva o negativamente a otros elementos del sistema, como la comunicación y el flujo de trabajo del equipo. Como se describe en el apéndice en línea, 14 el núcleo de la HF/SE es un punto de vista de sistemas, que incluye principios de diseño de sistemas (por ejemplo, usabilidad, conocimiento de la situación y alineación a nivel de sistema), que se implementa a través de la participación del usuario y el uso de múltiples métodos analíticos en ciclos de mejora continua con bucles de aprendizaje y retroalimentación.
Aplicaciones de los factores humanos y la ingeniería de sistemas a la seguridad del paciente
La HF/SE se ha aplicado a muchos dominios de la seguridad del paciente 15 y ha hecho contribuciones significativas al diseño de procesos, tecnologías, dispositivos, entornos físicos y otros aspectos de los sistemas de trabajo. La mayor parte de este trabajo se ha centrado en la atención hospitalaria, sobre todo en la seguridad de los medicamentos y la tecnología de la información sanitaria, 16 infecciones asociadas a la atención sanitaria, 17 caídas de pacientes, 18 , 19 e identificación de pacientes. 20 Otra contribución importante de la HF/SE ha sido el análisis sistemático de los eventos de seguridad, incluidos los métodos retrospectivos y prospectivos como el Sistema de clasificación de análisis de factores humanos (HFACS), 21 , 22 el análisis de modos de fallo y efectos (FMEA), 23 y otros. 24 El Anexo 1 resume ejemplos comunes de enfoques de HF/SE utilizados para abordar cuestiones importantes de seguridad del paciente.
Problema de seguridad
Enfoque HF/SE
Ejemplos
Eventos de seguridad del paciente y cuasi accidentes
Marcos de clasificación de alta frecuencia y métodos para analizar los factores del sistema que contribuyen a los eventos y cuasi accidentes
Sistema de análisis y clasificación de factores humanos (HFACS) (nota 21 )
Seguridad de los medicamentos
Diseño centrado en el ser humano de procesos de medicación, como la prescripción y la administración.
Principios de diseño de alta frecuencia y métodos de alta frecuencia para un diseño más seguro de interfaces de prescripción de órdenes (nota 16 ) y cajones de medicación de carros de códigos (nota 25 )
Infecciones asociadas a la atención sanitaria
Análisis de los factores sistémicos que contribuyen a las infecciones
Identificación de barreras y facilitadores del sistema de trabajo para la adherencia al aislamiento de contactos en pacientes con infección sospechada o confirmada por Clostridium difficile (nota 17 )
Paciente cae
Diseño de sistemas de trabajo de alta frecuencia para la reducción de caídas en pacientes hospitalizados
Diseño centrado en el ser humano de un conjunto de herramientas para la prevención de caídas (nota 19 )
Identificación del paciente
Diseño de brazalete de identificación centrado en el ser humano
Diseño de brazalete de alta frecuencia para mejorar la identificación del paciente al reducir el número de exploraciones visuales necesarias (nota 20 )
Seguridad del paciente en atención primaria
Análisis del sistema de trabajo para la seguridad del paciente
Esfuerzos para contrarrestar el “caos de información” que experimentan los médicos de atención primaria y que puede derivar en incidentes que afecten la seguridad del paciente (nota 30 )
Seguridad del paciente en la atención domiciliaria
Análisis HF/SE de dispositivos médicos y tecnologías de la información utilizados en el hogar
Análisis de la usabilidad y la integración de sistemas de tecnología de hemodiálisis (nota 32 ) y bombas de infusión (nota 33 ); diseño de alta frecuencia de tecnologías de información sanitaria para el consumidor para uso doméstico (nota 31 )
Seguridad del paciente en las transiciones de atención
Análisis del proceso de transición entre el hospital y el hogar (nota 37 )
Descripción del proceso de transición y vulnerabilidades de seguridad a lo largo de múltiples fases de atención, especialmente para adultos mayores (nota 36 )
FUENTE Análisis de los autores. NOTA Los números de nota entre paréntesis se refieren a las referencias al final del artículo.
Por ejemplo, el cajón de medicamentos en un carro de código utilizado durante emergencias fue rediseñado utilizando principios de diseño HF (por ejemplo, agrupamiento, visibilidad y organización), lo que resultó en múltiples mejoras: reducciones en el tiempo de finalización y acciones inútiles (como girar un frasco incorrecto para encontrar la etiqueta) y mejoras en la visibilidad percibida, la facilidad de uso y la organización, y la satisfacción del médico, en comparación con el cajón de medicamentos habitual. 25 Un análisis del trabajo de enfermería para pacientes hospitalizados, incluidos estudios de tiempo y el modelo SEIPS, 5 , 6 ayudó a optimizar la recuperación y preparación de medicamentos, mejorar la gestión de suministros y reducir las interrupciones y distracciones, lo que resultó en un 59 por ciento menos de solicitudes de medicamentos faltantes, un 30 por ciento menos de visitas a la sala de medicamentos y menos errores de medicación informados por enfermeras de cuidados intensivos. 26 Utilizando un proceso de diseño centrado en el ser humano, los miembros del Grupo Colaborativo de Sistemas de Seguridad del Paciente Quirúrgico (SURPASS) desarrollaron una lista de verificación perioperatoria, 27 cuyo uso resultó en una reducción del 39 por ciento en las complicaciones de los pacientes quirúrgicos y una reducción del 47 por ciento en la mortalidad hospitalaria. 28
Se han realizado menos investigaciones sobre la seguridad del paciente fuera de los entornos de cuidados agudos, donde hay un menor uso de HF/SE. En los entornos de atención primaria, la mayor parte del trabajo de HF/SE se centra en comprender los factores del sistema de trabajo que afectan negativamente a la seguridad y el trabajo de los profesionales de atención primaria. 29 , 30 En el entorno del hogar, parte del trabajo de seguridad de HF/SE se ha centrado en las tecnologías de la información sanitaria, 31 la tecnología de hemodiálisis, 32 y las bombas de infusión. 33 Por lo general, el trabajo ha abordado la usabilidad, el sistema de atención más amplio, 34 y el sistema de trabajo del paciente. 35 Los investigadores de HF/SE también han examinado las transiciones seguras entre el hospital y el hogar, destacando la necesidad de examinar la seguridad durante períodos de tiempo más largos, especialmente para los adultos mayores. 36 , 37
Desafíos para una mayor adopción de factores humanos e ingeniería de sistemas en la seguridad del paciente
A pesar de los numerosos ejemplos del valor de la HF/SE, 38 su mayor adopción por parte de la atención sanitaria sigue siendo un desafío. 1– Hay cinco desafíos que limitan su difusión más amplia: las diferencias culturales entre ingenieros y profesionales de la salud, las limitaciones de recursos y experiencia, el entorno organizacional, la fragmentación del proceso de atención y las cuestiones políticas y de mercado.
Diferencias culturales
Las diferencias culturales entre la HF/SE y la atención de la salud son profundamente importantes, pero a menudo no se reconocen o se subestiman. Pascale Carayon y Anping Xie 39 identificaron cuatro valores fundamentales de la HF/SE (colocar a las personas en el centro, pensamiento sistémico, mejora continua y equilibrio de múltiples objetivos) y cuatro valores fundamentales de la cultura de la atención de la salud (investigación científica, responsabilidad individual, autonomía y excelencia), algunos de los cuales entran en conflicto directo entre sí. Por ejemplo, las culturas de la atención de la salud a menudo enfatizan el trabajo, el conocimiento y las habilidades de las personas, lo que puede producir una tendencia a culpar a las personas por los incidentes de seguridad del paciente. En contraste, la HF/SE busca construir proactivamente sistemas y procesos para prevenir errores o mitigar su impacto. A pesar de los muchos llamados a enfoques sistémicos para la seguridad del paciente, los esfuerzos para responsabilizar a las personas por los errores siguen, 10 lo que demuestra cuán profundamente arraigada está esta mentalidad en la atención de la salud. Los enfoques de la HF/SE también tienden a seguir un estilo de trabajo, un punto de vista y un ritmo diferentes y que requieren más tiempo, en comparación con los enfoques de mejora rápida, y los dos pueden estar en desacuerdo.
Limitaciones de recursos
Una segunda barrera son las limitaciones en recursos como la experiencia técnica, la disponibilidad de tiempo y la infraestructura de datos. Los profesionales de la salud a menudo tienen poco tiempo fuera del trabajo clínico 40 y conocimientos limitados para aplicar los enfoques de HF/SE. 1 Aunque esto se puede compensar mediante asociaciones entre médicos e ingenieros, pocos profesionales de HF/SE están equipados o capacitados para trabajar en la atención de la salud. 2 Además, los métodos participativos de HF/SE requieren tiempo y participación concentrados de los profesionales de la salud 41 —significativamente más de lo que normalmente está disponible. Por lo tanto, el trabajo adicional podría adaptar y agilizar los métodos de HF/SE para el entorno de tiempo limitado de la atención de la salud. Por ejemplo, la naturaleza lenta del FMEA y otros métodos proactivos de evaluación de riesgos 42 en un caso llevó al desarrollo de un método híbrido de evaluación de riesgos más rápido para identificar vulnerabilidades en la entrada de órdenes de proveedores informatizadas. 43 Las infraestructuras de datos también tienden a no capturar el tipo de datos de seguridad del paciente que necesitan los profesionales de HF/SE para el rediseño y la mejora del sistema. 1– 3
El entorno organizacional
Una tercera barrera para un mayor uso de la HF/SE son los entornos organizacionales que no están abiertos a la innovación y a las nuevas ideas. Las organizaciones de aprendizaje con recursos suficientes y estructuras de toma de decisiones descentralizadas tienden a facilitar las prácticas innovadoras, 41 , 44 mientras que las organizaciones que son jerárquicas y responden al fracaso de manera punitiva crean obstáculos para el uso de la HF/SE. 1 Los líderes de las organizaciones de atención de la salud pueden eliminar dichas barreras destinando recursos a las iniciativas de mejora, aumentando la visibilidad de las mejoras, estableciendo prioridades y gestionando las expectativas. 3
Fragmentación
Una cuarta barrera son los procesos de atención fragmentados y aislados, que a menudo se diseñan y gestionan por separado, lo que dificulta el enfoque de sistemas holísticos de HF/SE. 3 Los ejemplos incluyen problemas de comunicación y coordinación entre fronteras, sistemas de programación separados que resultan en niveles inseguros de dotación de personal o prácticas de alojamiento de pacientes, y médicos en formación que se forman principalmente dentro de sus disciplinas individuales en lugar de hacerlo de manera interprofesional.
Cuestiones políticas y de mercado
Por último, las consideraciones de política y de mercado pueden limitar la adopción de HF/SE, especialmente cuando hay pocos incentivos para mejorar los procesos de atención de salud en el marco de modelos de reembolso de pago por servicio. 1– 3 Esta situación ha mejorado con el renovado enfoque en la rendición de cuentas de la atención a la población bajo la Ley de Atención Asequible y el movimiento de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid hacia una atención basada en el valor, que podría fomentar una mayor adopción de HF/SE. No obstante, se necesita más trabajo y recursos para contratar expertos en HF/SE, dedicar tiempo de los médicos y mejorar las infraestructuras de datos. Los entornos de atención rurales más pequeños, en particular, pueden tener dificultades para obtener dichos recursos, 3 lo que sugiere que la obtención de recursos para una implementación más amplia de HF/SE podría tener que mirar más allá de las organizaciones individuales.
Recomendaciones para acelerar la integración de los factores humanos y la ingeniería de sistemas en la seguridad del paciente
Los beneficios de la HF/SE para la seguridad del paciente se pueden lograr de manera más amplia a través de una variedad de mecanismos: una adopción y un uso más generalizados de herramientas y métodos de HF/SE, una mayor conciencia y capacitación en conocimientos de HF/SE entre los profesionales de la atención médica y la contratación de ingenieros de sistemas y factores humanos en los sistemas de salud. 41 A continuación, proponemos recomendaciones para siete grupos o áreas que son fundamentales para la integración de la HF/SE en la atención médica, y describimos las implicaciones políticas que abordan varios mecanismos para fomentar y acelerar una mayor difusión de la HF/SE para mejorar la seguridad del paciente.
Profesionales de la salud
Los profesionales de la salud, los líderes del sistema de salud y los médicos en formación se beneficiarían de mayores oportunidades para aprender y aplicar métodos básicos de HF/SE. Como mínimo, los programas educativos para médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales deberían ofrecer una introducción a la HF/SE y su papel en la seguridad del paciente. Se deberían crear becas para proporcionar a los médicos en formación una comprensión más profunda de la HF/SE y sus habilidades. La financiación federal, como la disponible a través de los mecanismos de formación de la AHRQ, la Administración de Recursos y Servicios de Salud, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la Fundación Nacional de Ciencias (NSF), podría apoyar los programas de formación en atención sanitaria en HF/SE.
También se podrían iniciar programas gestionados por la Fundación, similares al programa nacional de becas de la Fundación WK Kellogg en la década de 1970, para incorporar ingenieros de HF/SE en los sistemas de salud y proporcionarles educación en HF/SE. Además, los sistemas de salud individuales podrían apoyar a los becarios de HF/SE o ampliar los programas internos de calidad y seguridad existentes para incluir módulos sobre temas de HF/SE. Se podrían fomentar e incentivar relaciones más estrechas entre los programas académicos de HF/SE y las escuelas de ciencias de la salud.
Estas recomendaciones están alineadas con las realizadas por el Consorcio de Aceleración del Cambio en la Educación Médica de la Asociación Médica Estadounidense, que describe la “ciencia de los sistemas de salud” como el tercer pilar de la educación médica, además de la ciencia básica y la ciencia clínica. 45 La ciencia de los sistemas de salud incluye métodos de HF/SE para mejorar la seguridad del paciente, como el enfoque de sistemas, el ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PDSA), garantizar la usabilidad de las tecnologías de información de salud y el análisis de procesos. Recomendamos una asociación entre la asociación y los profesionales y expertos en HF/SE para refinar aún más la ciencia de los sistemas de salud e implementarla en la educación médica.
Ingenieros de sistemas y factores humanos
Para un trabajo más avanzado en HF/SE, se necesita capacitar a muchos más ingenieros de sistemas y factores humanos en aplicaciones de atención médica. Lo ideal sería que esto siguiera un enfoque doble para involucrar tanto a los estudiantes inscritos en programas de HF/SE como a los miembros del cuerpo docente que enseñan y asesoran a estos estudiantes. Más allá de la educación en el aula, los planes de estudio experienciales deberían brindarles a los estudiantes de HF/SE oportunidades de trabajar en proyectos aplicados o pasantías integradas en organizaciones de atención médica. Estas oportunidades son fundamentales para comprender la organización, el entorno y la cultura de la prestación de servicios de atención médica.
Se necesitan oportunidades similares para que los miembros del cuerpo docente de HF/SE se expongan a los desafíos, limitaciones y oportunidades singulares de la atención de la salud, tal vez a través de becas de verano o sabáticas integradas. Tales experiencias de inmersión podrían dar como resultado nuevos cursos de HF/SE en seguridad del paciente; una mejor capacitación de los estudiantes de HF/SE; y la identificación de problemas de HF/SE para la investigación, las becas y las publicaciones del cuerpo docente. Estos cambios mejorarían aún más el valor de HF/SE para la seguridad del paciente. Irónicamente, se ha llevado a cabo poco pensamiento sistémico para diseñar enfoques bidireccionales de valor agregado para asociar los sistemas de atención de la salud con los programas académicos de ingeniería, aunque se podrían identificar y desarrollar fácilmente varios enfoques.
Líderes de atención de salud y juntas directivas de organizaciones de atención de salud
Los líderes y las juntas directivas de las organizaciones de atención de la salud deben desempeñar un papel importante en la materialización del potencial de la HF/SE. En última instancia, los sistemas de salud deben contratar y contratar a ingenieros de sistemas y de factores humanos para ayudar a mejorar la seguridad del paciente. Sin embargo, es necesario fomentar la concienciación y el compromiso de los líderes con el valor de la HF/SE, tal vez mediante proyectos a gran escala para demostrar ese valor, la promoción continua por parte de organizaciones nacionales como las Academias Nacionales y otras iniciativas de visibilidad que desarrollen y difundan evidencia convincente del valor de la HF/SE.
Las organizaciones de atención de salud también tendrán que crear o identificar mecanismos para retener y promover a los ingenieros de sistemas y factores humanos, incluidas oportunidades laborales más allá de las aplicaciones básicas y los nombramientos académicos conjuntos. Para maximizar el valor de los ingenieros de sistemas y factores humanos, también es necesario disponer de infraestructuras de datos más sólidas (más allá de las destinadas a brindar atención) para analizar los sistemas de trabajo y los procesos de atención, algo que las juntas directivas de los sistemas de salud deberían respaldar.
La contratación o asociación de organizaciones de atención médica con ingenieros de sistemas y factores humanos sigue siendo la excepción.
Cabe destacar que un pequeño número de organizaciones de atención de la salud tienen una larga trayectoria de apoyo, participación y asociación con ingenieros de sistemas y factores humanos. El Anexo A2 describe dos de esas organizaciones, los tipos de proyectos que normalmente llevan a cabo y las lecciones aprendidas. 14 Sin embargo, la contratación o asociación de ingenieros de sistemas y factores humanos por parte de las organizaciones de atención de la salud sigue siendo más la excepción que la norma. Muchos hospitales redujeron el tamaño de los grupos internos de ingeniería de sistemas en la era de reducción de costos de finales de los años 1980 y 1990, y la Society for Health Systems, una organización profesional que consta de aproximadamente 1.200 ingenieros industriales empleados en hospitales, no ha crecido mucho desde su formación en 1980.
Diseñadores y proveedores de tecnología
Aunque una importante investigación ha demostrado el valor de la HF/SE para mejorar el diseño de tecnologías, como las bombas de infusión inteligentes, y las mejoras posteriores en la seguridad de los medicamentos, 22 , 46 , 47 siguen existiendo problemas de seguridad del paciente relacionados con un diseño deficiente de los factores humanos y una implementación de la tecnología deficiente. 48 , 49 Queda mucho trabajo por hacer para integrar de manera más sistemática la HF/SE (como la usabilidad) en el diseño de tecnologías de información sanitaria. 50 Por ejemplo, los proveedores, 51 diseñadores e implementadores deben capacitar a su personal en el diseño centrado en el ser humano. 52 Los diseñadores y proveedores deben considerar más seriamente el diseño centrado en el ser humano y el uso rutinario de múltiples métodos de HF/SE, incluida la comprensión del proceso de trabajo real, la incorporación de técnicas de usabilidad (como la evaluación heurística) en las primeras etapas del proceso de diseño, las pruebas de usuario en entornos simulados y el monitoreo de los problemas de seguridad de la tecnología en uso. 16 , 53
Agencias reguladoras y de reembolso
Los organismos y organizaciones que participan en la regulación y financiación de la atención sanitaria desempeñan un papel importante en la adopción acelerada de la HF/SE en la seguridad del paciente. A modo de tres ejemplos, pueden apoyar los proyectos de demostración a gran escala necesarios para crear evidencia y una mayor visibilidad del valor de la HF/SE, ofrecer incentivos a las organizaciones sanitarias para que integren la HF/SE en los esfuerzos de mejora de la seguridad del paciente y crear infraestructuras para apoyar la aplicación de la HF/SE en organizaciones sanitarias pequeñas y rurales que probablemente no dispongan de recursos internos suficientes para esta iniciativa.
Una gran mayoría de las organizaciones de atención médica que están invirtiendo en HF/SE son centros médicos académicos, grandes sistemas de salud no académicos o sistemas de atención médica convenientemente ubicados junto con programas universitarios de HF/SE. Dichas organizaciones representan solo un subconjunto de aquellas que se beneficiarían de un mayor uso de HF/SE. Por lo tanto, las agencias federales y estatales deberían desempeñar un papel importante en el desarrollo de mecanismos para ayudar a las organizaciones de atención médica rurales, más pequeñas y con recursos insuficientes a aprovechar la HF/SE para mejorar la seguridad de los pacientes, reducir las disparidades y controlar los costos.
Organizaciones de financiación
Se necesitan aumentos significativos de la financiación para la investigación de HF/SE en seguridad del paciente, en particular, en las áreas de seguridad diagnóstica, salud conductual, atención domiciliaria y transiciones de atención. Los pacientes domiciliarios interactúan con diversos actores y entidades durante sus recorridos de atención, todos los cuales afectan la seguridad a través de un sistema de sistemas interactuantes que HF/SE puede ayudar a mejorar mediante el uso de análisis, modelado y diseño de procesos para detectar, mitigar y recuperarse de las vulnerabilidades y fallas.
Recientemente, las agencias de financiación como la AHRQ, el NIH y la NSF han actuado para estimular la integración de la HF/SE y la ciencia de sistemas con la investigación de los servicios de salud, incluida la investigación sobre la seguridad del paciente. Las acciones incluyen la inversión de la AHRQ en trece laboratorios de aprendizaje sobre seguridad del paciente, varios anuncios de financiación del NIH para el modelado de ingeniería de sistemas en disparidades y salud conductual, y un programa de financiación conjunto de la NSF y el NIH (Salud inteligente y conectada) para fomentar la colaboración entre la tecnología de la información sanitaria, el modelado de ingeniería y los científicos cognitivos/conductuales. Si bien estos son programas relativamente nuevos, los resultados hasta la fecha proporcionan más evidencia del valor de las asociaciones entre la atención médica y los investigadores de HF/SE. 19 , 54 Sin embargo, estas oportunidades son raras y se necesita una mayor financiación, especialmente dado el tamaño y el alcance de la industria de la atención médica y las cuestiones de seguridad del paciente.
Las futuras investigaciones deberían demostrar el valor de la HF/SE para la seguridad del paciente en la atención primaria y la atención domiciliaria. En particular, existen oportunidades para demostrar su valor de modo que los dispositivos y las tecnologías de información sanitaria apoyen mejor el acceso a la información, la comunicación, la autogestión del paciente y otros aspectos esenciales de la atención domiciliaria que son fundamentales para la seguridad de los medicamentos, la identificación temprana de los problemas de salud y su pronta resolución, y el apoyo al autocuidado seguro de los pacientes.
Esfuerzos nacionales coordinados
Si bien las actividades individuales en la línea descrita anteriormente deben continuar y ampliarse, se requerirán esfuerzos más coordinados y generalizados para aprovechar al máximo el potencial de la ingeniería de sistemas y la ingeniería de sistemas. Por ejemplo, en 2010, la Administración de Salud para Veteranos financió la creación de cuatro Centros de Recursos de Ingeniería para Veteranos para implementar la ingeniería de sistemas a gran escala en todo su sistema. El Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid financió un esfuerzo similar para probar un modelo de centro de extensión regional para la ingeniería de sistemas de atención médica, y el sistema de salud de la Universidad de Texas financió un proyecto de demostración para asociar a médicos clínicos con ingenieros en todo su sistema de campus de centros médicos.
Recomendamos un programa nacional encargado de desarrollar e implementar una visión a largo plazo para difundir la HF/SE en toda la atención médica.
Si bien cada iniciativa logró un éxito parcial, todas enfrentaron desafíos relacionados con los recursos organizacionales, la implementación y la escala. Por lo tanto, recomendamos un programa nacional más coordinado y más amplio encargado de desarrollar e implementar una visión a largo plazo (diez años) para difundir la HF/SE en toda la atención médica, similar en espíritu al esfuerzo nacional de la Oficina del Coordinador Nacional para la Tecnología de la Información de Salud y las inversiones asociadas en tecnología de la información de salud. Una iniciativa nacional de HF/SE podría ser liderada por el gobierno federal, una coalición de fundaciones o una red coordinada de grandes sistemas de salud. Podría ser responsable de poner en funcionamiento parte del desarrollo de la fuerza laboral, las iniciativas de visibilidad del valor de la HF/SE, los programas de becas y capacitación, los proyectos de impacto nacional a gran escala, los mecanismos de asociación académica, la unificación de planes de estudio y los programas de implementación y asistencia mencionados anteriormente.
Conclusión
El valor de los factores humanos y la ingeniería de sistemas para mejorar la seguridad del paciente es claro, pero poco aprovechado.
El valor de los factores humanos y la ingeniería de sistemas para mejorar la seguridad del paciente es evidente, pero no se ha aprovechado lo suficiente. Entre las áreas de aplicación importantes y demostradas se incluyen las infecciones asociadas a la atención médica, la seguridad de los medicamentos, el diseño y la facilidad de uso de los dispositivos médicos, el diseño de la confiabilidad y la tolerancia a fallas, la cognición y la carga cognitiva, el análisis de la carga de trabajo, el agotamiento de los médicos y la gestión de la complejidad. Sin embargo, existen varios desafíos inherentes a la ampliación de la escala, la aplicación y los beneficios de estos métodos. La apreciación del pensamiento sistémico y la conciencia de los sistemas de sistemas se ha desarrollado lentamente en la atención médica y debería cultivarse de manera más amplia. Nuestras recomendaciones tienen como objetivo alentar iniciativas de aplicación, educación e investigación de HF/SE significativamente mayores y de mayor impacto en la atención médica para ayudar a abordar los numerosos desafíos de seguridad del paciente que aún persisten.
Como Ustedes saben y he publicado en este blog, en la Asociación de Economía de la Salud España, y en los libros de mi autoría Innovación en la gestión hospitalaria, y Gestión clínica como vencer al despotismo ilustrado, sobre esta modalidad de gestión, Realice la capacitación black belt, siendo por tanto un gestor Lean, pero en terreno, no solo desde la autoría y tratando de difundir el método, sabiendo y reconociendo que no es el único camino de impulsar la calidad asistencial, por ello siempre este espacio tiene un lugar para la gestión lean. En este caso, quise recurrir a ser «Exegeta» de un gurú de la gestión Lean en Salud, prolífico autor, mejor expositor y muy abierto a la difusión de esta metodología, que se esta difundiendo en todo el planeta de la gestión hospitalaria.
Referencia Bibliográfica Mark Graban. Healthcare Kaizen. Lean Hospitals, The Mistakes That Make Us: Cultivating a Culture of Learning and Innovation.
Visión general de Lean para hospitales y sistemas de salud
¿Qué es Lean?
Se han escrito numerosos libros sobre Lean, creando varios marcos y definiciones
Es complicado tener una definición única y completa, pero podemos aprender algo de cada una y explorarlas.
Lean es Principalmente una forma de hacer las cosas mediante una filosofía por la calidad, por eliminar desperdicios, por mejorar el flujo de pacientes, el valor de las prestaciones, y las personas que trabajan y reciben el servicio, tanto un conjunto de herramientas como un sistema de gestión. Lean es un método para la mejora continua y el compromiso de los empleados.
Lean es un enfoque que permite resolver problemas importantes para líderes y organizaciones.
Una definición utilizada por muchos instructores en el Lean Enterprise Institute es:
«Lean es un conjunto de conceptos, principios y herramientas que se utilizan para crear y entregar el mayor valor desde la perspectiva de los clientes, consumiendo la menor cantidad de recursos y utilizando plenamente el conocimiento y las habilidades de las personas que realizan el trabajo».
¿Cómo puede la atención médica ofrecer el mayor valor a los pacientes utilizando la menor cantidad de recursos posible y maximizando el uso de las habilidades y conocimientos de nuestra gente? Esa es la pregunta principal cuando se trata de atención médica Lean.
Definición de Lean de Ohno
Taiichi Ohno, junto con Shigeo Shingo, fue uno de los creadores del Sistema de Producción Toyota (TPS). Ohno definió Lean enfocándose en objetivos empresariales que iban más allá de la fábrica.
Ohno escribió: «Todo lo que hacemos es observar la línea temporal desde que un cliente hace un pedido hasta que recogemos el pago. Reducimos ese tiempo eliminando los residuos sin valor añadido».
En este contexto, el desperdicio se define como cualquier problema que impida a las personas trabajar eficazmente o cualquier actividad que no aporte valor al cliente.
En un hospital, la línea temporal mencionada por Ohno podría ser el periodo desde que un paciente siente síntomas hasta que recibe atención y se paga al hospital. Se puede aplicar una definición similar a países o situaciones con presupuestos establecidos o sistemas de pago capitados.
«Todo lo que estamos haciendo es mirar la línea de tiempo desde el momento en que un paciente necesita atención hasta el momento en que recibe esa atención. Y estamos reduciendo ese plazo al eliminar los residuos sin valor añadido».
La definición de Ohno muestra que Lean se basa en el tiempo; reducir retrasos mejora la calidad y reduce costos. Según Toyota, el Sistema de Producción Toyota tiene dos pilares: «justo a tiempo», para mejorar el flujo y brindar atención adecuada, y «jidoka», para construir calidad en la fuente.
Un mejor flujo conduce a una mejor calidad y viceversa.
Definición del marco
Triángulo Toyota
Lean es un sistema integrado de desarrollo humano, herramientas técnicas, enfoques de gestión y filosofía que crea una cultura organizacional Lean.
Pilares de Toyota Way
Lean tiene que ver con la mejora continua («kaizen») y mostrar «respeto por las personas».
«Arreglando la atención médica desde adentro, hoy» (Spear)
1. El trabajo está diseñado como una serie de experimentos continuos que revelan problemas de inmediato.
2. Los problemas se abordan inmediatamente a través de la experimentación rápida.
3. Las soluciones se difunden de forma adaptativa a través de la experimentación colaborativa.
4. A las personas de todos los niveles de la organización se les enseña a convertirse en experimentalistas.
Los resultados ideales requieren comportamientos ideales; las creencias y los sistemas impulsan los comportamientos; Los principios informan los comportamientos ideales, siendo los principios rectores:
1. Liderar con humildad
2. Respeta a cada individuo
3. Enfócate en el proceso
4. Adopta el pensamiento científico
5. Valor de flujo y tracción
6. Asegurar la calidad en la fuente
7. Busca la perfección
8. Crea constancia de propósito
9. Piensa sistémicamente
10. Crear valor para el cliente
Lean es muy diferente de la reducción de costos tradicional, que a menudo se realiza recortando los presupuestos de los hospitales, el número de empleados y los servicios.
Ohno se centraba en el flujo, no en la eficiencia, per se, donde la eficiencia se define como la relación entre los productos y los insumos. Los sistemas de gestión basados en la eficiencia se centran en hacer más o mantener a todos y cada uno de los recursos lo más ocupados posible, lo que interfiere con el flujo, como se discutirá más adelante.
El flujo no mejora trabajando más rápido, sino reduciendo el desperdicio.
El libro Lean Thinking define el término Lean de la siguiente manera: «En resumen, el pensamiento Lean es Lean, porque proporciona una forma de hacer más y más con menos y menos: menos esfuerzo humano, menos equipo, menos tiempo y menos espacio, mientras se acerca cada vez más a proporcionar a los clientes exactamente lo que quieren».
Los cinco principios clave del Lean Thinking son:
1. «Especificar qué es lo que crea valor desde la perspectiva del cliente “
2. Identificar todos los pasos a lo largo de todo el flujo de valor
3. Hacer fluir aquellas acciones que crean valor
4. Solo haga lo que es tirado por el cliente justo a tiempo
5. Esfuérzate por alcanzar la perfección eliminando continuamente las capas sucesivas de desechos».
Es importante definir Lean en términos de las metas y objetivos de un sistema de salud.
Al igual que otros tipos de organizaciones, los hospitales necesitan realizar más trabajo con menos recursos o con la misma cantidad de personal. Proporcionar a los pacientes lo que necesitan incluye brindar una atención adecuada y hacerlo bien desde el principio. Los pacientes también esperan un ambiente acogedor y muchos desean un servicio similar al de un hotel. Buscan una atención eficiente y rentable, pero también quieren una atención segura que no cause daño durante su estancia en el hospital. Desde una perspectiva más amplia, los pacientes desean que sus proveedores de atención médica los mantengan saludables, lo cual presenta nuevos desafíos para la integración de los hospitales en el sistema de salud más amplio.
Lean no se enfoca únicamente en hacer «cada vez menos»; a veces implica «más y más»: es importante recordar el objetivo de proporcionar más valor y mejor servicio a los pacientes y a nuestras comunidades.
El Triángulo Toyota: Herramientas, Cultura y Sistema de Gestión
El diagrama indica que el TPS es un sistema integrado de tres elementos clave: filosofía, funciones técnicas y gerenciales, todos enfocados en el desarrollo de las personas, según Jamie Bonini, vicepresidente del Centro de Apoyo al Sistema de Producción de Toyota (TSSC), que colabora con fabricantes, organizaciones sin fines de lucro y sistemas de salud.
El modelo se centra en las personas y el desarrollo humano en el medio, ya que «las personas son el recurso más valioso», afirma Bonini.
Esto está rodeado de un enfoque equilibrado que combina herramientas técnicas (lo que se hace), herramientas de gestión (cómo se gestiona) y filosofía (lo que se cree). Todo esto, en conjunto, forma la cultura organizacional o una cultura de mejora de TPS.
Desarrollo Humano
En primer lugar, observe el centro del triángulo en la figura 2.1. No es casualidad que diagramas como este de Toyota coloquen a las personas en el centro. A los líderes de Toyota les gusta usar la frase «Construye personas, no solo autos».
lo que significa que el desarrollo de sus empleados es la clave para mejorar sus productos y procesos.
Al visitar una planta de Toyota u otras organizaciones en Japón, es común escuchar a los líderes enfatizar que el principal objetivo del trabajo de mejora es el aprendizaje y el desarrollo del personal, mientras que el impacto en el rendimiento es un objetivo secundario. Este enfoque contrasta con las prioridades de la mayoría de las organizaciones occidentales, que tienden a centrarse primero (o principalmente) en el retorno de la inversión (ROI). En el enfoque Lean, el desarrollo humano implica establecer «un marco sólido para cultivar líderes capaces y proporcionar a los empleados las habilidades prácticas necesarias».
Un desafío fundamental para los hospitales es desarrollar habilidades de liderazgo amplias en toda la organización, más allá de nuestra capacidad con los métodos Lean. ThedaCare ejemplifica un sistema de salud que ha proporcionado formación y entrenamiento sobre habilidades básicas de supervisión y fundamentos de liderazgo, además de la capacitación en «liderazgo Lean». Muchos sistemas de salud enfrentan dificultades porque asignan a personas talentosas a funciones de gestión sin ofrecerles la capacitación necesaria para gestionar eficazmente o entrenarlas a lo largo del tiempo.
Filosofía
La base del triángulo es la filosofía: ¿En qué creemos como organización y cuál es nuestro propósito? La filosofía TPS a menudo se deriva de lo que hemos aprendido sobre Toyota: describimos su cultura empresarial.
Bonini establece que el núcleo de esta filosofía se compone de cuatro puntos:
1. El cliente primero; Proveer a los clientes lo que desean, cuando lo desean y en la cantidad deseada.
2. Las personas son el recurso más valioso; Respetar, involucrar y desarrollar plenamente a las personas.
3. Mejora continua (kaizen); Involucrar a todos diariamente.
4. Enfoque en el piso de producción (gemba); Ir al lugar donde se realiza el trabajo para identificar y resolver problemas.
La filosofía de Toyota también incluye compromisos con sus «contribuciones a largo plazo a la sociedad» y con el «desempeño económico y el crecimiento de la empresa». Tener una visión a largo plazo es un tema recurrente, ya que el principio 1 del Toyota Way establece que una empresa debe «basar sus decisiones de gestión en una filosofía a largo plazo, incluso a expensas de los objetivos financieros a corto plazo».
ThedaCare ha adoptado la visión a largo plazo como parte de su transformación Lean. Dean Gruner, MD, MMM, su presidente y director ejecutivo (CEO), dice que «la forma más sencilla de hacerlo es a través de nuestras métricas del ‘norte verdadero’, donde incluimos objetivos de uno y cinco años», comenzando cada revisión bimensual con una mirada a su progreso.
Las declaraciones de misión y valores de los hospitales a menudo se asemejan a las de Toyota, ya que muchos afirman que sus principales prioridades incluyen la seguridad, el compromiso de los empleados, la mejora continua y la administración de sus comunidades y el medio ambiente. Sin embargo, es importante considerar si estos valores se practican efectivamente en el día a día por los empleados del hospital y si la seguridad del paciente se mantiene como una prioridad absoluta, tal como declaran públicamente muchos sistemas de salud.
Cumplir con estos ideales puede ser un desafío en cualquier organización, incluido Toyota, ya que todos somos humanos y no siempre actuamos acorde con nuestros estándares establecidos. El liderazgo tiene la responsabilidad de dar un buen ejemplo e insistir en que otros también cumplan con los ideales y la filosofía de la organización diariamente. Si los valores establecen que se respeta y valora a las personas, un sistema de gestión tradicional de mando y control de arriba hacia abajo, que emite órdenes sin espacio para la retroalimentación de los empleados, no es coherente con esos valores. Un hospital debe decidir si va a implementar métodos Lean de manera aislada o limitada dentro del contexto de su cultura existente, o si va a examinar lo que debe cambiar en su cultura. Los sistemas de salud que han transformado tanto su sistema de gestión como su cultura tienden a tener un éxito mayor y más sostenido que aquellos que solo ejecutan unos pocos proyectos o implementan una o dos herramientas Lean.
ThedaCare en Appleton, Wisconsin, y Virginia Mason Medical Center en Seattle, Washington, son ejemplos de hospitales que han logrado grandes resultados con una cultura Lean durante más de doce años. Muchos hospitales ya tienen una filosofía que facilita adoptar herramientas y sistemas Lean. Sin embargo, los hospitales que no cumplen sus propios valores pueden encontrar difícil implementar Lean si buscan soluciones rápidas para problemas culturales. Aun así, probar herramientas Lean puede ofrecer nuevas perspectivas y métodos de trabajo.
Como se dice: «Es mucho más probable que las personas actúen de manera en una nueva forma de pensar, que piensen en una nueva forma de actuar». Decir que «nuestra cultura no es como la de Toyota» no justifica evitar Lean. Los sistemas de salud deben saber que cambiar la cultura toma tiempo, liderazgo y esfuerzo. Aunque los conceptos Lean son simples, una transformación lleva años.
El Dr. W. Edwards Deming dijo: «[El cambio] no ocurre de una sola vez. No hay pudín instantáneo». Un arquitecto señaló que no puede diseñar mágicamente un hospital Lean para ellos.
Herramientas técnicas
El componente técnico de Lean incluye las herramientas y métodos implementados y utilizados. Es posible que haya oído hablar de Lean a través de algunos de los métodos específicos empleados en hospitales, que se presentan en la Tabla 2.2, entre ellos kanban, 5S, A3, detección de errores y gestión visual. El desarrollo de estas herramientas se basa en la filosofía subyacente, que incluye la idea de facilitar el trabajo del personal y priorizar al cliente. Como señala Womack, estas herramientas son «necesarias, pero insuficientes» para transformar una organización.
Lean hospitals. Mark Graban 2019
Definir Lean solo como un conjunto de herramientas es incorrecto. Lean es más que «una caja de herramientas». Para lograr el impacto completo de Lean, se debe adoptar y practicar todo el sistema de gestión. Las herramientas adecuadas en una cultura equivocada no dan los resultados correctos. Una nueva herramienta en una vieja cultura puede causar frustración o disfunción.
El Dr. Jack Billi, Decano Asociado de Asuntos Clínicos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, comentó: «Todos queremos utilizar el pensamiento Lean como una estrategia empresarial fundamental… Por supuesto, todo el mundo [normalmente] se centra en las herramientas. Queremos que Lean sea más que la aplicación de herramientas simples. Formamos a la gente en las herramientas para que entiendan cómo encajan en un modelo holístico de resolución de problemas. Las herramientas son poderosas, pero solo pueden llegar hasta cierto punto».
Métodos gerenciales
Lean no solo abarca filosofía y herramientas técnicas, sino también la gestión de personas y sistemas. Las habilidades de liderazgo son clave para implementar Lean. Sin liderazgo, los empleados pueden no ver la importancia de mejorar ni cómo Lean puede ayudar. Una vez adoptados, se necesita liderazgo constante y un sistema de gestión para mantener y mejorar.
Bonini dice que un líder debe «desarrollar a las personas para identificar y resolver problemas, y servir mejor al cliente». Los cuatro roles de un líder en una transformación Lean incluyen:
Mostrar un compromiso apasionado por la mejora y el TPS
Aprenda los principios de TPS lo suficientemente bien como para enseñarlos a otros (los principios básicos y los detalles)
Construir una cultura organizacional que surja y resuelva los problemas
Gary Convis, un vicepresidente senior retirado de Toyota que había sido uno de los estadounidenses de mayor rango en la compañía, escribió que la «cultura gerencial para TPS se basa en varios factores, incluido el desarrollo y el mantenimiento de un sentido de confianza, un compromiso de involucrar a los afectados por la primera vez, el trabajo en equipo, el trato igualitario y justo para todos y, por último, la toma de decisiones basada en hechos y el pensamiento a largo plazo».
Los líderes de ThedaCare han implementado nuevos métodos de gestión como parte de su cultura Lean. Este cambio incluye pasar de un entorno de mando y control, en el que «los líderes comunican sus directrices a los empleados», a un lugar de trabajo donde se muestra respeto por cada individuo, se escucha, se pide la opinión de los empleados, se busca su ayuda cuando hay problemas y se proporciona capacitación para que el personal pueda mejorar en sus propias áreas.
Kim Barnas, presidenta del ThedaCare Center for Healthcare Value, señala: «El líder [en el nuevo sistema] actúa como un maestro zen. Incluso si creemos conocer la respuesta, nuestra conclusión es menos valiosa que la investigación de un equipo sobre la causa raíz, el aprendizaje de las herramientas, la aplicación de la lógica y la implementación de su propia solución. En lugar de dar respuestas, ahora escuchamos. Podemos sugerir herramientas para aplicar y ofrecer insumos, pero no proporcionamos la respuesta final.Las soluciones son responsabilidad de los equipos, que aplican herramientas en un proceso estandarizado».
La filosofía «Toyota Way» define Lean de manera simple y elegante en dos partes.
1. Mejora continua
2. Respeto por las personas
Ohno describió esto: «El objetivo más importante del sistema Toyota ha sido eliminar de manera consistente y completa el desperdicio. El concepto y el respeto igualmente importante por la humanidad que ha transmitido el venerable Sakichi Toyoda (1867-1930) son la base del sistema de producción de Toyota».
Este respeto se extiende a todas las partes interesadas: clientes, empleados, proveedores y las comunidades en las que opera Toyota. Estos principios están interrelacionados. Debido al respeto por las personas, se fomenta la mejora continua. Este respeto implica involucrar al personal, los médicos y los pacientes en el proceso de mejora. El respeto a las personas es tanto la razón como el medio para lograr la mejora continua.
Estos no son conceptos nuevos en el enfoque Lean; sin embargo, muchas organizaciones que han intentado adoptar Lean se han centrado únicamente en la eliminación del desperdicio. Los líderes no logran mucho obligando a la gente a cambiar. Para tener éxito, debemos centrarnos en ambos aspectos por igual: la mejora continua y el respeto por las personas. Utilizar Lean para realizar mejoras de calidad y productividad que resulten en despidos sería un ejemplo de no mantener este equilibrio. Un número creciente de organizaciones de atención médica han declarado públicamente políticas sobre no usar Lean para impulsar despidos. Es comprensiblemente difícil lograr que los empleados adopten Lean si temen por sus puestos de trabajo.
Mejora Continua
Aunque muchos asocian Lean con proyectos o eventos de una semana, el mayor potencial se logra cuando todas las personas de la organización se dedican a mejorar los procesos todos los días. La palabra japonesa kaizen se usa para describir la mejora continua, traducida a veces como pequeños cambios o cambios para bien. Estos esfuerzos de mejora se centran regularmente en reducir el desperdicio que existe en la atención al paciente o en el trabajo de las personas.
Masaaki Imai define kaizen simplemente como «mejora cotidiana de todos, en todas partes».Esto contrasta con las organizaciones donde la mejora es solo responsabilidad de expertos, consultores o gerentes, o donde la mejora ocurre únicamente a través de proyectos o comités esporádicos.
El término residuo (también descrito con la palabra japonesa muda) tiene su propia definición única cuando se usa en asociación con Lean. En los entornos sanitarios, los residuos pueden definirse como cualquier actividad que no ayuda a los pacientes o que no los mueve hacia el diagnóstico, el tratamiento, o el alta. Un ejemplo de residuo es el tiempo que se pasa esperando, ya sea una cita o el siguiente paso en el tratamiento del paciente. Otro ejemplo de residuo serían las actividades o errores que dañan a un paciente. En el capítulo 3 se profundiza en el tema de los residuos.
El Dr. Donald Berwick, ex presidente y director ejecutivo del Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica y ex administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, indicó que los hospitales contienen una cantidad considerable de residuos, aunque el alcance exacto no está claro.
Berwick afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto total en atención médica en los Estados Unidos, aproximadamente medio billón de dólares, es residuo.25
David Sharbaugh, director de mejora de la calidad en el Hospital Shadyside (Pittsburgh, Pensilvania), señaló: «No es irreal considerar el 40% y el 50% de residuo en el sistema de atención médica».
El desperdicio está presente en todos los procesos hospitalarios. Esto no es una acusación, sino un reconocimiento del sistema. Las metodologías de mejora continua se aplican en sistemas estables y libres de residuos. Los principales hospitales utilizan los principios de Lean para rediseñar o revisar sus procesos y espacios, creando estabilidad. Además, las organizaciones de atención médica Lean fomentan la mejora continua mediante mentalidades de gestión y mecanismos para involucrar al personal. Respeto por las personas Una exposición en un centro de visitantes de Toyota en Japón destaca el «respeto por las personas» y dice: «No hay límite para el grado en que se puede desarrollar la sabiduría humana. Nuestro objetivo es lograr entendimiento mutuo, cumplir responsabilidades y combinar el poder de nuestros empleados. El respeto por las personas valora la capacidad de pensar de cada individuo». Cuando los líderes de Toyota hablan de tener respeto por las personas (o, originalmente, «respeto por la humanidad»), esto podría tener un significado diferente al que las organizaciones tradicionales podrían entender por respeto; después de todo, ¿qué líder diría que no respetan a su gente? El respeto no significa que los gerentes den a los empleados libertad para hacer su trabajo como les plazca, por un sentido de confianza, siempre y cuando los resultados sean buenos.
En un hospital que aplica los principios de Lean, los gerentes y líderes revisan con frecuencia los detalles de cómo se ha realizado el trabajo. Esta práctica se lleva a cabo para garantizar resultados adecuados y de calidad, demostrando así respeto hacia el paciente. Además, es posible realizar estas verificaciones de manera que también se muestre respeto por los empleados.
En las organizaciones Lean, el respeto no implica necesariamente que los gerentes y líderes sean siempre amables con sus empleados, ni que las personas eviten los conflictos entre sí.
Nuestro objetivo no es solo tener empleados felices, ya que eso podría lograrse de maneras superficiales y costosas que no mejoren la atención al paciente.
En Lean, el respeto significa desafiar a las personas para que rindan al máximo de su capacidad de forma constructiva. También reconoce nuestras limitaciones humanas, como la fatiga y distracción, que llevan a errores y defectos.
Un líder Lean analiza primero el sistema y los procesos ante un problema, en lugar de culpar a una persona. Gary Convis, ex presidente de la planta de Toyota en Kentucky, dijo: «Respetas a las personas, las escuchas, trabajas juntas. No los culpas. Tal vez el proceso no estaba bien organizado, por lo que era fácil cometer un error». Sir Liam Donaldson, ex director médico de Inglaterra, afirmó: «El error humano es inevitable. Podemos eliminar los problemas en el sistema que lo hacen más probable». El respeto implica apoyar a los empleados sin sobrecargarlos. Lean demanda lo mejor de ellos, creando confianza y promoviendo eficiencia junto con relajación.
En japonés, existen términos específicos para describir diversos tipos de ineficiencias y problemas laborales: «muda» para el desperdicio, «muri» para el exceso de trabajo y «mura» para las cargas de trabajo desiguales.
Respetar a las personas implica evitar la sobrecarga laboral y asegurarse de que los empleados no estén abrumados. El enfoque Lean no se centra en exigir a las personas que trabajen a un ritmo acelerado o que se encuentren en múltiples lugares simultáneamente. Un empleado de un hospital mencionó de manera humorística la idea de necesitar patines para moverse más rápido al conocer Lean por primera vez. Los pensadores Lean, en cambio, indagarían sobre las razones detrás de la necesidad de recorrer largas distancias y buscarían soluciones para eliminar esa necesidad.
Parte del compromiso con el respeto hacia las personas es confiar en nuestros empleados y fomentar su participación en la resolución de problemas y la eliminación de desperdicios. No corresponde únicamente a los líderes resolver todos los problemas, sino que la mejora debe ser una colaboración entre empleados y gerentes. No buscamos crear un sistema donde los gerentes sean los únicos en pensar, resolver problemas y diseñar el sistema, mientras que los empleados simplemente sigan instrucciones sin aportar sus ideas.
Los empleados de hospitales se sienten más satisfechos cuando pueden dedicar más tiempo a su trabajo de atención al paciente, ya sea directa o indirectamente. Nuestra gran ventaja en el cuidado de la salud es la motivación intrínseca de nuestros empleados por ayudar a las personas, un deseo que los llevó a la atención médica.
Como líderes, debemos asegurar que la motivación intrínseca no se pierda debido a la frustración y el agotamiento. El fallecido Peter Scholtes criticaba cómo contratábamos empleados motivados (madera viva) y los desmotivábamos (madera muerta). Para respetar a las personas, trabajamos para crear un entorno donde nuestros empleados, nuestros activos más valiosos, crezcan en vez de frustrarse y abandonar la organización o irse a la competencia. 33
Los nuevos empleados pueden sugerir soluciones al enfrentar problemas, como la falta de instrumentos quirúrgicos. Si sus sugerencias no se escuchan o no se resuelven los problemas, pueden desmotivarse y dejar de intentar solucionarlos, convirtiéndose en «madera muerta».
La mejora continua y el respeto por las personas son esenciales en Lean, especialmente en la salud. Respetar a las personas impacta en la seguridad y resultados del paciente. Un estudio sugiere que los pacientes que sienten falta de respeto del personal tienen dos veces y media más probabilidades de experimentar un error médico prevenible comparado con aquellos que se sienten tratados con respeto.
El Dr. John Toussaint, ex director ejecutivo de ThedaCare, describió cómo Paul O’Neill, ex director ejecutivo de Alcoa, le enseñó tres preguntas clave para evaluar si su entorno es propicio para el respeto hacia las personas:
¿Son tratados mi personal y mis médicos con dignidad y respeto por todos en la organización?
¿Tienen mi personal y mis médicos la capacitación y el estímulo necesarios para realizar un trabajo que les proporcione sentido a sus vidas?
¿He reconocido a mi personal y a mis médicos por su labor?
Cuatro capacidades organizativas para Lean
El profesor Steven J. Spear describió Lean como un enfoque racional y científico, que los empleados del hospital pueden adoptar fácilmente debido a su formación científica. Si respetamos a las personas y las involucramos plenamente en la mejora continua, en lugar de depender de unos pocos expertos, este debería ser el caso. Spear detalló cuatro capacidades organizativas en el artículo «Fixing Healthcare from the Inside, Today» y las desarrolló en su libro, The High-Velocity Edge.
Capacidad 1: El trabajo se diseña como experimentos continuos que revelan problemas de inmediato. Hay tres elementos clave:
Primero, «el trabajo está diseñado» implica que nuestras acciones no son azarosas ni inconsistentes. El concepto Lean de trabajo estandarizado (visto en el Capítulo 5) sugiere que tanto empleados como líderes deben diseñar el trabajo, evitando prácticas comunes no planificadas. Un director de seguridad del paciente en un hospital comentó: «Nuestro sistema de administración de sangre es complejo y simplemente evolucionó por sí solo. Hay muchas ineficiencias y oportunidades de error».
Los empleados de los hospitales deben estandarizar los procesos y tareas clave para mejorar la seguridad del paciente, evitar retrasos, facilitar el trabajo del personal y reducir costos. La estandarización no se realiza simplemente por cumplir normativas o porque «Lean lo recomienda». Cuando diferentes enfermeras atienden al mismo paciente en distintos días, contar con métodos estandarizados garantiza una atención y experiencia consistentes para dicho paciente.
Un ejemplo destacado surge de la queja de un paciente en un entorno de tratamiento ambulatorio contra el cáncer: «Las cosas funcionan de manera diferente cada vez que vengo aquí». Algunos miembros del personal permitían que los pacientes llegados con retraso fueran atendidos de inmediato, mientras que otros les hacían esperar hasta que hubiera un espacio disponible para quimioterapia, incluso si los retrasos no eran culpa del paciente. Aunque esto no afectara la calidad clínica de la atención recibida, causaba frustración y podía afectar negativamente las puntuaciones de satisfacción de los pacientes.
En segundo lugar, estandarizar nuestro trabajo no significa que los procedimientos sean inmutables. El concepto Lean de kaizen implica mejorar constantemente nuestro trabajo.
Toyota tiene una expresión que dice que cada persona debe hacer su trabajo y encontrar mejores formas de hacerlo. Sin embargo, los «experimentos en curso» no deben causar caos ni cambios desordenados. Por ejemplo, si tenemos un método estandarizado para insertar un catéter central, debemos mejorarlo cuidadosamente y de manera controlada.
El tercer elemento es estructurar el trabajo para que los problemas sean visibles y se solucionen rápidamente.
Los métodos simples, como la gestión visual, proporcionan herramientas para que los problemas sean evidentes. Permiten identificar cuándo los suministros o equipos necesarios no están en su lugar, lo que facilita resolver y prevenir problemas de manera proactiva. En lugar de esperar a que se agoten los suministros en una unidad de hospitalización, los indicadores y controles visuales pueden mostrar que se están agotando debido a un uso mayor de lo habitual o a retrasos en la entrega de nuevos suministros. A menudo no se tiene visibilidad de estos problemas porque los suministros están ocultos detrás de puertas cerradas de gabinetes o en cajones.
Cuando sea posible, los conceptos de Lean sugieren mantener los suministros visibles y tener un proceso estandarizado para verificar los niveles de inventario, lo cual puede prevenir desperdicios, problemas y frustraciones. La gestión visual y el sistema kanban para la gestión de suministros se analizan en el Capítulo 6. También hay un componente de liderazgo importante en esto, ya que es necesario crear un entorno seguro donde el personal pueda comunicar los problemas y hacerlos visibles en lugar de ocultarlos o ignorarlos.
Capacidad 2:Los problemas se abordan rápidamente mediante experimentación
En un entorno Lean, se hace que los problemas sean visibles y evidentes porque se reconoce que es normal tener problemas, siempre y cuando se esté trabajando para solucionarlos.
Anteriormente, en la industria automotriz, era común no revelar problemas a los supervisores por temor a recibir críticas o intervenciones de la gerencia que podrían no ser útiles. Existe una historia conocida de Toyota sobre ejecutivos japoneses que visitaron a los gerentes estadounidenses en su fábrica en Georgetown, Kentucky.
Los ejecutivos japoneses preguntaron cuáles eran los principales problemas, y un gerente estadounidense respondió: «No hay problemas». Un ejecutivo japonés respondió: «Si no hay Ningún problema es un problema». 37
Si un gerente dice que no hay problemas, probablemente no esté al tanto de ellos o tenga miedo de hablar. Este es un problema de gestión que buscamos cambiar con la transformación Lean.
Cuando surge un problema, se resuelve inmediatamente en el lugar donde ocurre, confiando en las personas que lo enfrentan. Hay una expresión Lean que dice que los problemas no se resuelven en las salas de conferencias; se resuelven en el gemba, el lugar real del trabajo.
Por ejemplo, si las enfermeras olvidan enviar medicamentos a casa con pacientes dados de alta, el equipo no solo colgaría carteles. Cambiarían la ubicación de los medicamentos para hacerlos más visibles durante el alta y desarrollarían una lista de verificación estándar para recordar a las enfermeras incluir los medicamentos.
Pueden imprimir la lista de verificación en el sobre que guarda la información y pertenencias del paciente. Con el enfoque Lean, los problemas se resuelven más rápido y es más probable que encontremos una solución efectiva mediante experimentación rápida, siguiendo el ciclo de planificar-hacer-verificar-actuar (PDCA) de W. Edwards Deming.
Cuando surgen problemas, es mejor probar algo rápidamente en lugar de buscar la solución «perfecta». El enfoque de mejora continua se basa en el ciclo PDCA (también llamado planificar-hacer-estudiar-ajustar, o PDSA) que Deming enseñó a los japoneses después de la Segunda Guerra Mundial.
En el enfoque PDCA, cualquier mejora es el punto de partida para futuras mejoras, sin conformarnos nunca. El ciclo PDCA, visto en la Figura 2.2, se asemeja al método científico: cualquier cambio propuesto es una hipótesis que probamos. A través de ensayos pequeños, verificamos si el cambio logra los resultados esperados y actuamos según corresponda.
Si los resultados no son los esperados, cuestionamos la hipótesis inicial y descartamos el cambio o probamos otra alternativa (o regresamos al proceso original). Si obtenemos los resultados deseados, formalizamos el nuevo proceso y extendemos los cambios a otras áreas.
El ciclo PDCA requiere volver a la planificación para encontrar nuevas mejoras o problemas. Los métodos tradicionales de gestión asumen éxito garantizado con cambios y no prueban resultados, racionalizando la falta de éxito por miedo al fracaso. Una cultura Lean saludable no espera un éxito del 100% siempre.
fomenta una cultura de rechazo al riesgo donde el miedo al fracaso impide la experimentación y la mejora.
Capacidad 3: Las soluciones se difunden de forma adaptativa a través de la experimentación colaborativa
Las mejoras locales realizadas en una área deben ser compartidas con otros departamentos o áreas, para evitar la duplicidad de esfuerzos. Este concepto es aplicable a nuestras distintas unidades de hospitalización y pisos del hospital. Aunque puedan existir diferencias entre las unidades especializadas, ciertos procesos básicos, como la gestión de los pedidos de farmacia, pueden estandarizarse. Cuando se implementa una mejora kaizen en una unidad, es fundamental contar con un mecanismo para compartir dicha mejora con todas las demás unidades. La difusión adaptativa se diferencia de la implementación tradicional de una nueva práctica óptima desarrollada en una sola unidad. A menudo, el personal manifiesta su descontento al verse obligado a adoptar prácticas nuevas que podrían no ajustarse a las necesidades específicas de su unidad.
Los sistemas de salud, como ThedaCare, están adoptando el modelo Lean para mejorar su enfoque. En lugar de duplicar esfuerzos, una unidad puede utilizar el proceso de otra como punto de partida y adaptarlo según las necesidades de sus pacientes. Si descubren mejoras, deben compartirlas con la unidad original. Esta colaboración puede extenderse a otros hospitales del sistema o de la misma ciudad. La Iniciativa Regional de Atención Médica de Pittsburgh es un ejemplo de hospitales que comparten información sobre seguridad del paciente. La industria global de la salud tiene la oportunidad de crear métodos de comunicación para que los hospitales colaboren más allá de fronteras. Desde 2009, Healthcare Value Network ha facilitado este intercambio entre más de 60 hospitales y sistemas de salud en América del Norte.
Capacidad 4:
A las personas de todos los niveles de la organización se les enseña a ser experimentalistas.
Aunque Spear y otros expertos en Lean han mencionado que los empleados en niveles más bajos de la organización deben resolver problemas, no es suficiente simplemente agrupar a las personas en equipos sin proporcionarles las habilidades y métodos necesarios para resolver problemas de manera eficaz.
Muchos sistemas hospitalarios, como Avera McKennan (Sioux Falls, Dakota del Sur), están impartiendo formación inicial en Lean, incluyendo métodos de resolución de problemas, a todos sus empleados. Se requiere capacitación, entrenamiento y mentoría continuos, ya sea proporcionados por consultores externos, líderes internos de mejora de procesos, gerentes directos o líderes del propio equipo.
Reunir a un grupo de empleados para encontrar soluciones puede resultar en propuestas similares a las ya intentadas anteriormente, o simplemente sugerir que se tenga más cuidado o se aumente el esfuerzo. La metodología Lean permite a los empleados observar su trabajo y sus procesos desde una nueva perspectiva, lo que facilita la identificación de problemas previamente no detectados y ofrece nuevas formas de resolverlos. Esto no es una crítica a la inteligencia o creatividad de los empleados, sino un reconocimiento de que es responsabilidad de los líderes de hospitales proporcionar capacitación y desarrollo continuo a su personal. Un número creciente de hospitales está utilizando conceptos del artículo anterior de Spear, escrito con H. Kent Bowen, llamado «Decodificando el ADN del Sistema de Producción Toyota». Las reglas también se presentan en la metodología de mejora de la atención médica llamada «diseño adaptativo».
Este trabajo cualitativo y comparativo de dos grandes instituciones pertenecientes a un fideicomiso, se encuadra dentro del trabajo general de este blog, sobre las habilidades blandas, en este caso de la programación de reuniones, que son frecuentes en una institución de alta producción donde tiene ingresos programados, la organización del bloque quirúrgico, los estudios hemodinámicos, los ingresos al hospital de día las quimioterapias, los ingresos urgentes, pacientes derivados, emergencias, trasplantes, y frente a eso las altas, que se programan, que requieren una serie de operaciones que son básicamente la epicrisis, las recetas, la continuidad de atención, los kit de alta, la educación a los pacientes y familiares, mediante la metodología tech back, que estén los familiares, que venga la ambulancia para los que requieren, que no se altere la programación, pero y fundamentalmente desarrollar la resiliencia en la gestión de las camas. La dificultad que los responsables de las áreas de cirugía programadas, pronto socorro, emergencia, oncohematología, obstetricia, neonatología, terapia intensiva, los servicios de apoyo que suministran información y logística, tengan noción sistémica, holística, reconozcan el propósito de la organización y no de sus propios intereses esta el gran secreto, en el cual nos debatimos todos los días tratando de llegar a un equilibrio con muchas fricciones, que podrían ser evitadas, si se comprendiera el hecho fundamental que estamos administrando un bien escaso, y que la falta de acceso puede generar en los pacientes una perdida de oportunidad, en ciertas ocasiones la vida. Es por ello que traduzco y entrego este trabajo recientemente publicado en el British BMC Health Service Research.
Fondo
En todos los hospitales donde se admiten pacientes con enfermedades agudas, generalmente se celebran «reuniones de gestión de operaciones», que se llevan a cabo en línea o en persona hasta cuatro veces al día durante la semana. Estas tienen una variedad de nombres, como «reuniones de camas», «reuniones de flujo y capacidad», «reuniones del centro de comando», etc. y son para que los gerentes y los médicos discutan el flujo de pacientes a través del hospital y determinen estrategias para optimizar la disponibilidad de camas y el alta de los pacientes. La disponibilidad de camas es una prioridad para la gestión del hospital, ya que los hospitales funcionan rutinariamente a una capacidad superior a la ideal. El King’s Fund sugiere que los hospitales con más del 85% de ocupación de camas pueden esperar tener escasez regular de camas, crisis periódicas de camas, cancelación de la capacidad operativa electiva, no utilizada y un mayor número de infecciones adquiridas en la atención médica [ 1 ]. Los hospitales del Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido funcionan rutinariamente con > 90% de ocupación de camas, lo que resulta en un aumento de la mortalidad [ 2 ] y una mala experiencia del paciente.
Las reuniones de gestión de operaciones (en adelante, reuniones de operaciones) utilizan datos recopilados de las áreas en las que se admiten pacientes (como el Departamento de Emergencias (ED) y la unidad de Evaluación) para determinar la cantidad de entrada, combinarlos con información sobre las altas de todo el hospital (flujo de salida) para gestionar la ocupación (flujo de entrada – flujo de salida).
La información sobre factores como la dotación de personal, los niveles de enfermedad y los eventos externos que afectan a la capacidad y la demanda se tienen en cuenta en las reuniones para informar la planificación sobre la gestión de la ocupación de camas y el flujo durante las próximas horas.
Las reuniones están presididas por un gerente responsable del flujo del hospital e involucran a representantes de todas las direcciones y divisiones del hospital, que asisten para presentar información sobre su área y discutir las acciones necesarias.
Las reuniones de operaciones, con su cometido de revisar y gestionar la capacidad y la demanda del hospital en breves períodos de tiempo, actúan como puntos en los que se pueden identificar y acordar adaptaciones «del día» [ 3 ] y ajustes en la organización y prestación de servicios, lo que podría contribuir al logro de la resiliencia dentro de los fideicomisos del NHS.
El concepto de resiliencia se relaciona con la capacidad de las organizaciones y los sistemas para hacer frente de manera efectiva a incidentes o amenazas inesperados, recuperarse de las crisis y construir el éxito para el futuro [ 4 ], lo que les permite mantener el rendimiento diario cuando se enfrentan a los desafíos esperados, así como a las condiciones imprevistas [ 5 ].
El modelo Conceptos para la aplicación de la resiliencia (CARE) [ 6 ] describe la resiliencia como la implicación de adaptaciones y ajustes en el trabajo diario, y Anderson et al. destacan la importancia de la capacidad de adaptación para la resiliencia: la capacidad de las organizaciones y los sistemas de atención sanitaria para realizar adaptaciones y ajustes ante la demanda y la capacidad fluctuantes, con el fin de brindar una atención segura y de alta calidad de manera constante [ 6 ]. abogamos por la necesidad de pasar de un enfoque en la resiliencia en relación con la prestación de atención clínica por parte de los profesionales de la salud a un enfoque en el papel de los gerentes, las juntas de hospitales y otros actores que desempeñan un papel clave en la resiliencia organizacional más allá de la prestación de atención de primera línea [ 7 ]. Se ha prestado mucha atención a la resiliencia del sistema de salud frente a desastres o choques graves como la pandemia de Covid-19 [ 8 ]. Sugerimos la necesidad de prestar más atención a la resiliencia en el contexto de presiones crónicas, como los altos niveles de demanda a los que se enfrenta la atención aguda hospitalaria: las «presiones invernales» que siguen sintiéndose todo el año [ 9 ]. En este estudio, nuestro objetivo fue explorar el trabajo que realizó el personal en las reuniones de gestión de operaciones para apoyar la resiliencia en la prestación de servicios día a día.
Métodos
Realizamos un estudio cualitativo que incluyó observaciones de reuniones de operaciones y entrevistas semiestructuradas con líderes divisionales y presidentes de reuniones de operaciones en tres hospitales docentes del NHS en diferentes regiones de Inglaterra. La Organización A es un fideicomiso con sede en la ciudad que tiene 1.991 camas para pacientes hospitalizados. Atiende a una población grande y diversa y tiene tres sitios hospitalarios. La Organización B es un fideicomiso con sede en la ciudad grande. Tiene alrededor de 1.700 camas para pacientes hospitalizados con dos sitios hospitalarios. La Organización C también es un gran proveedor de atención médica docente con sede en la ciudad con aproximadamente 1.200 camas para pacientes hospitalizados en dos sitios hospitalarios. Las observaciones y entrevistas se llevaron a cabo inicialmente en las organizaciones A y B, donde se derivaron temas iniciales y luego se probaron y confirmaron con observaciones adicionales en la organización C. Las observaciones y entrevistas se dirigieron inicialmente a comprender cómo el personal clínico y administrativo superior usaba los datos en su toma de decisiones en las reuniones operativas, pero en función de las observaciones y entrevistas iniciales, ampliamos nuestro enfoque para explorar cómo se usaba la información (datos sobre capacidad y recursos, e inteligencia blanda) en las reuniones de gestión operativa.
Dos investigadores cualitativos experimentados observaron un total de 29 reuniones en diferentes momentos y días de la semana entre junio y octubre de 2023. Nuestra investigación fue facilitada por altos directivos del NHS que proporcionaron acceso a las reuniones y sugirieron personal clave al que contactar para entrevistar. Dos sitios, la Organización A y la Organización B, llevaron a cabo reuniones en línea, y las reuniones presenciales tuvieron lugar en la Organización C. Un solo investigador asistió a cada reunión para observar virtualmente o en persona, según fuera apropiado. Las observaciones se centraron en quién estaba presente, cómo se organizaron y llevaron a cabo las reuniones, qué datos se utilizaron y cómo se tomó la decisión. Las observaciones se documentaron en notas de campo utilizando una guía de observación y resúmenes de datos estructurados producidos para cada observación de reunión. También se hicieron notas de campo grabadas en audio después de cada observación de reunión.
Las entrevistas semiestructuradas con los líderes de división, los gerentes y los presidentes de las reuniones se llevaron a cabo a través de Microsoft Teams o por teléfono, y se grabaron en audio con el consentimiento de los participantes. Las entrevistas duraron entre 40 y 60 minutos. CT y LS desarrollaron una guía de temas que exploraba los roles de los participantes, el uso de los datos y las opiniones y experiencias de participación en las reuniones (ver Apéndice 1). Los participantes fueron reclutados a través del líder del sitio, quien envió un correo electrónico a los líderes de división y al personal clave presentando a los investigadores y pidiéndoles que se comunicaran con el equipo de investigación si estaban interesados en participar en el estudio. Las notas de campo grabadas en audio y las grabaciones de las entrevistas se transcribieron textualmente y se anonimizaron, y las transcripciones se cargaron en el software de datos cualitativos Nvivo 12 para la gestión de datos.
Utilizamos un enfoque de teoría fundamentada modificada [ 10 ], recopilando y analizando datos de forma iterativa. “A través de nuestro análisis, identificamos conexiones con la teoría de la resiliencia, lo que ayudó a dar forma a nuestra interpretación de los hallazgos”.
LS y CT leyeron individualmente varias transcripciones y resúmenes de datos y los codificaron de forma abierta para crear un marco de codificación con el que codificar los datos restantes. Los temas clave identificados se relacionaban con la forma en que se orientaban las reuniones, los tipos de información compartida, el proceso de planificación de acciones y toma de decisiones, y la expresión de elogios y apoyo en las reuniones. A medida que avanzaba el análisis, utilizamos resúmenes narrativos para sintetizar e interpretar los datos. Los hallazgos iniciales se discutieron con el equipo del proyecto en general, incluidos médicos y gerentes con experiencia en gestión de operaciones, que contribuyeron a la interpretación de los datos.
Recomendaciones
Formato de reunión de operaciones
Las reuniones de operaciones se celebraron hasta cuatro veces al día, con una duración de entre 15 y 30 minutos, y en ellas participaron entre 10 y 15 jefes de dirección, directores de propiedades e instalaciones y obstétricas /directores de flujo. Estas reuniones se basaban en otras reuniones a nivel de dirección que se celebraban a lo largo del día y se complementaban con ellas. Las reuniones de operaciones estaban presididas por directores de operaciones de alto nivel, que coordinaban la información compartida y eran responsables de la planificación de las acciones. En cada centro, disponían de un sistema central digital de datos sobre el estado de las camas, que mostraba datos casi en tiempo real sobre la capacidad de la organización (número de camas y altas identificadas o consultas sobre altas) y la demanda (por ejemplo, el número de pacientes en camino al servicio de urgencias, en el servicio de urgencias y los tiempos de espera). La especificación exacta de estos sistemas y los tipos de información disponibles variaban entre los centros. Todos los asistentes de la Organización A y la Organización B tenían acceso a la pantalla de datos centralizada, que podían ver en sus propias pantallas de ordenador si así lo deseaban. El sistema de estado de las camas en la Organización B se había ampliado para incluir también información de fácil acceso sobre las altas previstas y los posibles retrasos en las altas. En la Organización C, las reuniones se celebraron en persona en una sala reservada previamente, que contenía una pantalla grande donde la visualización de los datos era visible para todos los asistentes. Durante las reuniones, un representante de cada división o grupo clínico (como el Departamento de Urgencias, las especialidades oncológicas, la cirugía) era responsable de proporcionar una actualización sobre el estado de las camas, incluida la cantidad de camas que tenían disponibles en su especialidad o departamento.
Actividades primarias
Nuestras observaciones y entrevistas sugieren que en estas reuniones, que se repiten con frecuencia, se llevan a cabo tres actividades principales: búsqueda de sentido e interpretación; trabajo de riesgo; y mantenimiento de la moral. En el Apéndice 2 se pueden encontrar citas y análisis detallados de apoyo; a continuación se presenta una descripción general de los temas principales (Tabla 1 ).
Cuadro 1 Resumen de las tres actividades principales realizadas en las reuniones de operaciones
Encabezado del tema
Subtítulo
Resumen
Creación de sentido e interpretación
Revisión de datos de camas
Información básica sobre camas disponibles, camas necesarias y cifras actuales de entradas y salidas
Acceso a la inteligencia blanda
Conocimiento sobre posibles facilitadores y barreras que no están disponibles a través de datos recopilados de manera rutinaria
Anticipando estados futuros
Utilizar eventos y datos conocidos para predecir los desafíos de capacidad
Predicciones de descarga
Comprender cómo el caudal puede verse afectado por las descargas planificadas
Construyendo un entendimiento colectivo
Interpretación colectiva de la información sobre demanda y capacidad
Trabajo de riesgo
Identificación de riesgos
Utilizar datos y experiencias para comprender el riesgo que supone el estado actual y futuro del hospital
Priorizar los riesgos
Identificar las áreas clave de desafío de capacidad que deben abordarse
Asignación de responsabilidad
Identificar quién está encargado de implementar el cambio o la intervención requerida
Mantener la moral
Reconocer el éxito y mostrar empatía
Comprender y mitigar el desafío emocional de trabajar en un sistema que constantemente tiene exceso de capacidad
Creación de sentido e interpretación
Un aspecto clave del trabajo en las reuniones de operaciones consistía en permitir que los gerentes de operaciones y los líderes de división participaran en la interpretación y la comprensión de los datos para construir una comprensión compartida del estado actual de la organización. La interpretación y la comprensión de los datos y la inteligencia exigían esfuerzo y habilidad.
Revisión de datos de camas
Los datos centralizados almacenados en los sistemas de datos sobre el estado de las camas incluían el número de camas, el número de camas de cuidados intensivos, las camas de cuidados intermedios, el número de pacientes en espera, el número de llamadas a ambulancias, el número de infecciones, el número de camas cerradas y el número de personal. El presidente de la reunión compartió los elementos clave de esta información para proporcionar una descripción general de alto nivel del estado de la organización.
Los informes del personal divisional durante la reunión proporcionaron actualizaciones en tiempo real de los datos registrados formalmente, resumiendo su capacidad de camas y destacando cualquier problema.
La Dirección de Especialidades indica que “9 y 2 más adelante. La Unidad de Evaluación en (nombre del hospital) tiene 1 ahora, 3 más adelante”. [Los participantes de la reunión] hablaron sobre la posibilidad de transferir a la sala x si está ocupada. “Neonatos en Opel 3 = 37 bebés en [nombre del hospital]. Obstetricia: gravedad 65” (Organización A, OBS 03).
Para tener una idea clara del estado general de la organización se recurrió a la revisión de los datos almacenados en el sistema central, pero también se necesitó una comprensión compartida y distribuida de la situación que se desarrollaba a diario y de las condiciones locales que podían afectarla. La información sobre el estado de las camas debía contextualizarse mediante el intercambio y la toma en cuenta de la información local procedente de todas las divisiones.
Accediendo a la inteligencia blanda
La inteligencia blanda local incluía: conocimiento sobre problemas o demoras que surgían de cuestiones relacionadas con las propiedades y las instalaciones, como averías en los ascensores o requisitos de limpieza; conocimiento sobre pacientes que podrían representar un desafío o requerir apoyo adicional o recursos de personal y/o equipos como camas y elevadores especiales; cambios de personal y enfermedades; y conocimiento y experiencia informales de su división y sitio.
Los presidentes describieron la importancia de acceder a información confidencial de los líderes divisionales sobre el estado de su capacidad de camas y personal.
Tu inteligencia blanda es la parte en la que realmente estás teniendo esa conversación con la gente, te dirán, (el servicio de informes) Parece así pero en realidad no es eso, o no puedes ver los problemas de personal desde esa pantalla, no te lo dice, así que tienes que usar todas las formas de comunicación con ellos para preguntar realmente si tenemos problemas de personal y si podemos utilizarlos (Organización B, INT05).
Anticipando estados futuros
El personal que participaba en las reuniones de Operaciones tenía que considerar eventos o condiciones que podrían generar una demanda adicional en el servicio durante las próximas horas, como la actividad en otros entornos de atención médica (es decir, la necesidad de posibles traslados en ambulancia desde otros hospitales), eventos públicos locales y eventos únicos (por ejemplo, acción industrial) y sus implicaciones.
Silver Lead hizo una predicción en este caso: como en la organización se estaba celebrando un festival, podría haber mucha actividad y se necesitarían más imágenes. [La directora de división] dijo que era muy consciente de esta posibilidad y que estaba anticipando una tarde/noche más concurrida. (Organización A, OBS 01)
Los jefes de la Organización A, en particular, describieron el papel fundamental que desempeñan el conocimiento y la experiencia informales e intuitivos para poder determinar, en colaboración con los jefes de división, dónde es probable que se produzcan puntos de presión en las próximas horas. Este tipo de conocimiento seguía siendo incuantificable e inmensurable.
Pero, cuando uno lleva un tiempo haciéndolo, tiene en la cabeza una idea de lo que… Cirugía puede decir que tienen menos 23, pero sus cifras supondrán que tienen 23 personas en triage, y en realidad la experiencia te dice que al menos el 50 por ciento de esas personas se irán a casa. Así que lo analizas y piensas: «Bueno, eso podría estar bien». Quiero decir, en teoría, podría haber uno de esos días en los que todos los pacientes ingresen, pero por lo general no es así. Así que piensas que si tienen 10 camas y 20 personas en triage, probablemente llegarán a cero, y de alguna manera sopesas el riesgo en tu cabeza. Pero la experiencia te dice eso. (Organización A, INT01)
Planificación del alta
Los asistentes a la reunión debían considerar la planificación de las altas en sus distritos y divisiones. En la Organización B, la información predictiva sobre las altas potenciales estaba disponible en sus sistemas centralizados como perfil de altas, mientras que en las Organizaciones A y C las altas tendían a ser informadas por representantes de cada división.
[Líder de operaciones] OPEL 4 en urgencias, cirugía y cuidados intensivos; otros en ROJO. El paciente que más tiempo ha estado esperando, 41 horas, para una cama de gastroenterología. 57 pacientes en espera. El perfil de alta es grave, con 91 consultas. Necesitamos un plan claro para el alta, de lo contrario, mañana será peor. (Organización B, OBS 4)
[Persona 5] de uno de los hospitales dio el informe. Altas complejas: 2 dadas de alta, 2 en espera de asignación, 1 en preparación para viajar en ambulancia, 1 TTO por escribir en el transporte. (Organización A, OBS 1)
OPEL (Nivel de escalada)
ED (Departamento de Emergencias)
TTO (To Take Out; medicamentos con los que se da de alta a un paciente)
La predicción de las altas podía hacerse a nivel individual (el equipo que lo atiende piensa que el paciente puede irse a casa mañana) o a nivel de sistema (en un momento específico del año suele haber cantidades similares de altas). Había algunas dudas sobre hasta qué punto se podían hacer predicciones con precisión. Esos datos eran específicos, parciales y construidos, y requerían más trabajo para interpretarlos.
Si bien los pacientes pueden ser identificados como aptos para el alta, puede haber problemas para obtener paquetes de atención o un paciente puede experimentar un empeoramiento repentino de su condición. Esto significa que:
Una cama no está vacía…Hasta que no haya ningún paciente en ella (Organización C, INT 005).
Construyendo un entendimiento colectivo
Los datos y la información que se compartían debían interpretarse para construir significados e identificar implicaciones. Los jefes de departamento debían interpretar la información para comprender las implicaciones para la capacidad y el flujo en toda la organización, a fin de identificar áreas de riesgo y priorizar las acciones. Los representantes de división debían escuchar, traducir y dar sentido a cada pieza de información compartida y emprender el trabajo para comprender lo que significaba para su división y cómo podría afectar a otras partes de la organización. Los jefes de departamento y los líderes de división discutieron cómo los datos de una división impactaban en la demanda y los requisitos de otras divisiones para gestionar el flujo. Los participantes tuvieron que reevaluar la capacidad de su propia división después del desglose de los tipos de pacientes que estaban recibiendo, a quiénes podían trasladar y a dónde y si podían aceptar pacientes adicionales en salas específicas.
El presidente preguntó sobre la < organización 3 > y se compartieron los números de camas. ] El presidente comentó que esta era una capacidad realmente buena, sin embargo, hay muchos pacientes en A&E sin planes y hay 30 pacientes que entrarán en la lista de camas en unas pocas horas y esa será «su capacidad [completa] y más» . (Organización A, OBS09).
Trabajo de riesgo
En este contexto, el trabajo de riesgo describe el esfuerzo humano, en combinación con la infraestructura material de los sistemas de datos y las rutinas de reuniones de operaciones, que se unen para comprender y organizar los riesgos [ 11 ]. Los riesgos se consideraron en el contexto de la comprensión colectiva del estado actual de la organización en términos de demanda y capacidad.
Identificación de riesgos
Las áreas de riesgo podrían revelarse mediante el intercambio e interpretación de información sobre el estado de las camas, la capacidad, las situaciones futuras previstas y las condiciones locales. También podrían ponerse de relieve mediante la exposición deliberada de áreas de riesgo conocidas por parte del presidente o de los representantes de las divisiones.
Un representante del Departamento de Emergencias [de la organización] quería señalar que el Departamento de Emergencias tenía problemas desde la perspectiva de enfermería. Siete espacios vacíos, lo que significa que solo pueden aceptar cuatro entregas de ambulancias. Esa cifra se puede ampliar a ocho, pero existe un riesgo para las entregas de ambulancias (Organización B, 03A) .
El hospital estaba bajo presión, muchas personas estaban esperando ser atendidas, lo que se destacó como un gran riesgo para ellos (Organización C, OBS02A).
Priorizar los riesgos
Después de identificar los riesgos potenciales, el presidente estableció las prioridades en un debate con los participantes, articulando en qué debía centrarse el personal para mejorar la situación o garantizar que no se deteriorara más. Esto sirvió de base para que los presidentes examinaran y debatieran las opciones disponibles, la planificación de las acciones y la asignación de tareas.
Cerrar el pasillo de urgencias a más tardar al mediodía. Esto implica reducir la espera para [sala], con suerte para la próxima reunión. Los pacientes que se retrasen a partir del día 29 deben colocarse antes de la reunión de la 1:00 p. m. Es necesario cubrir toda la capacidad disponible dentro de la división. (Organización B, 03A)
Asignación de responsabilidad
Después de destacar las áreas a priorizar, el presidente y los participantes de la reunión discutieron y debatieron las posibles opciones para mitigar los riesgos identificados. Los líderes de división informaron sobre problemas o cuestiones particulares que enfrentaba su división, que generalmente involucraban escasez de personal, pacientes complejos o fallas de TI o equipos. Con base en el entendimiento colectivo obtenido en la reunión, el personal identificó opciones de solución para las respectivas situaciones que a menudo eran limitadas, pero se discutieron y negociaron. Estas se centraron, por ejemplo, en si cerrar o abrir un área en particular o trasladar a los pacientes de un lugar a otro.
Discusión sobre si necesitamos cerrar la sala de alta, ¿podemos utilizar mejor a las enfermeras en otros lugares? Discusión sobre el personal nocturno. El presidente dijo: “Veremos qué está pasando en la sala de alta más tarde, continuaremos por ahora. Si vamos a cerrar la sala de alta, reubicaremos a las enfermeras, déjenme hacer algunas llamadas telefónicas y les informaré”. (Organización A, OBS 03)
Los jefes de división informaron que cuando no tenían capacidad o tenían escasez de personal, era necesario considerar todas las opciones para resolver la situación. En el siguiente extracto, el jefe identificó la opción de utilizar la capacidad sobrante de la división de Cáncer para otros pacientes.
El cáncer estaba en ámbar. Tiene capacidad. Necesita colocar electivas quirúrgicas y médicas. No hay capacidad en oncología. El administrador de la cama está trabajando para conseguir una cama de oncología. Líder: algo bueno sobre el uso de la capacidad para pacientes respiratorios periféricos o aquellos en HCOP, pero consultar con bronce. (Organización B, OBS07).
Sin embargo, hubo casos en los que las opciones planteadas no eran viables. En el siguiente extracto no se analizaron otras opciones tras la solicitud de ayuda para el transporte de pacientes.
La presidenta preguntó si un equipo específico podría “agruparse” para ayudar. La representante del Departamento de Educación que estaba informando dijo que pensaba que esto podría ser posible, pero también dio algunas razones por las que esto podría no funcionar. Dijo que el problema es que ahora brindan apoyo a otra área, lo que significa que están muy limitados en lo que pueden hacer. (Organización A, OBS 01)
La planificación de acciones y el establecimiento de objetivos (incluido el seguimiento de los problemas) fueron realizados principalmente por el presidente, quien resumió las acciones al final de la reunión pidiendo al personal que se concentrara en áreas clave y priorizara ciertas cuestiones.
El presidente resumió sus prioridades, que eran apoyar a E12, iniciar quirófanos, trabajar con la lista B3 y revisar todo en el momento del alta (80 consultas), por lo que hay que impulsar la transferencia de atención y el alta y enviar los D2A . (Organización B OBS05)
Mantener la moral
Reconocer el éxito y mostrar empatía
El trabajo del equipo de gestión de operaciones implicaba gestionar un alto nivel de demanda con una capacidad limitada de forma continua y diaria. Tenían que gestionar y equilibrar los riesgos, negociar y tomar decisiones difíciles, revisando constantemente la situación con recursos que cambiaban con frecuencia. Los entrevistados informaron que se enfrentaban a factores de estrés crónicos todos los días y que cada día se sentía igual que el anterior. Podía ser agotador y desmoralizante para todos los involucrados.
La reunión es un poco como el Día de la Marmota porque, ya sabes, hay largas esperas en urgencias, hay muchos pacientes esperando por medicamentos en urgencias, así que será lo mismo. No exagero mucho al decir que todos los días oirás el mismo problema, así que puede ser bastante agotador o hastiado es la palabra correcta… Siempre, siempre estamos bajo presión. (Organización A INT01A).
Muy a menudo, esto significaba que los participantes estaban cautelosos y ansiosos acerca de lo que estaban a punto de enfrentar cuando accedieran a los datos antes de la reunión.
Uno simplemente piensa, Dios mío, ¿en qué me estoy metiendo?… Se te encoge el corazón tan pronto como lo enciendes, pensando ¿en qué me estoy metiendo? (INT 04, Organización B)
En muchas reuniones observamos un trabajo cuyo objetivo principal era apoyar y reforzar la resiliencia individual de los directivos superiores o los médicos presentes. Los presidentes trabajaron para garantizar un sentido de comunidad y pertenencia, con un sentido de trabajo colectivo hacia objetivos comunes. Dada la sensación de inutilidad que podía acompañar a las reuniones de Operaciones, el trabajo para establecer la claridad de propósito y los objetivos alcanzables desempeñó un papel importante. En algunos casos, los presidentes trabajaron para mantener el foco en los problemas que todos podían abordar, en lugar de en aquellos que no podían abordar. Con el énfasis en las altas dirigidas a diario en la Organización B, se hizo posible observar y medir este aspecto particular del éxito.
El líder resumió sus prioridades, que eran apoyar al [departamento], iniciar los quirófanos, trabajar con [lista] y revisar todo en el momento del alta (80 consultas [posibles altas]) para impulsar la transferencia de atención y el alta. (Organización B OBS05)
Los presidentes también enfatizaron el mantenimiento del impulso para abordar el flujo de pacientes como un objetivo en sí mismo, incluso si la posición general absoluta del fideicomiso en términos de estado de capacidad cambió poco de una reunión a otra.
Observamos cómo las sillas trabajaban para mantener la moral a través del estímulo, el elogio y la gratitud.
En primer lugar, mencionó el éxito que se logró al cerrar el pasillo. Agradeció a todos por su apoyo y dijo que marcar esa casilla significaba que era una mejor experiencia para el paciente, incluso si eso hacía que el departamento de urgencias estuviera ocupado. (Organización B, OBS02B)
Gran trabajo en equipo para llevar a los pacientes al lugar correcto. Sigan así . ( Organización A, OBS 05 )
Las demostraciones de capacidad de adaptación por parte de los líderes de división también parecieron importantes para la moral colectiva. Los participantes hicieron saber al presidente y a los demás cómo estaba su división, si estaban haciendo frente a la demanda o si necesitaban apoyo. Cuando se enfrentaban a problemas que resolver, los líderes de división a menudo respondían diciendo que «haremos lo mejor que podamos» o que podían hacer frente a la situación. Observamos el trabajo realizado por los participantes para demostrar que su propia división estaba a la altura de la tarea y que podían hacer frente a la presión.
Están trabajando con capacidad atípica, pero no hay nada de qué preocuparse por el momento. Dicen que estarán bien y que “se mantendrán firmes esta tarde” (Organización B, OBS 01B)
Discusión
Nuestros hallazgos brindan una perspectiva del trabajo realizado por el personal en las reuniones de Operaciones que respaldaron la resiliencia diaria a las presiones rutinarias en los fideicomisos del NHS.
Basándonos en el modelo de resiliencia Concepts for Applying Resilience (CARE) [ 6 ], podemos ver las reuniones de Operaciones como espacios en los que se realiza el trabajo de resiliencia; en los que se revisan y evalúan repetidamente las alineaciones entre las demandas y la capacidad, y se identifican, discuten y acuerdan las opciones para ajustes adaptativos «en el día» [ 3 ].
Teniendo en cuenta los Momentos de resiliencia de McCrae [ 12 ], estas reuniones operan a un nivel micro para permitir la resiliencia situada. Nuestros hallazgos describen el trabajo que implica respaldar esta resiliencia situada dentro de las reuniones de Operaciones, que implica reunir datos codificados formalmente con inteligencia local, participar en la interpretación y la creación de sentido colectivos y el trabajo de riesgo. Al entender las reuniones de operaciones como momentos de resiliencia, nuestra investigación destaca la importancia de considerar la resiliencia situada más allá de la gestión localizada de eventos inesperados en la primera línea de la prestación de atención, para abarcar el trabajo diario que se realiza dentro de los fideicomisos del NHS para monitorear y ajustarse constantemente a la capacidad fluctuante y a los niveles crónicamente altos de demanda que persisten en el tiempo.
Nuestros hallazgos destacan la importancia de la comprensión colectiva del estado actual de la capacidad en toda la organización de atención médica y las demandas o amenazas que enfrenta actualmente la organización. El personal que observamos claramente tenía una gran habilidad para mostrar resiliencia en las reuniones de operaciones. Aparecían continuamente, se las arreglaban con las circunstancias difíciles en las que se encontraban, se brindaban apoyo entre sí e intentaban motivar al personal para encontrar soluciones.
Pensar de manera “gerencial” es una de las formas en que el personal superior que se preocupa específicamente por la capacidad y la demanda en el contexto de recursos fluctuantes en una amplia gama de entornos puede poner en práctica la resiliencia. En el ámbito de la atención sanitaria, se ha demostrado que esto ocurre cuando se toman decisiones sobre el lugar de atención para los bebés nacidos prematuramente [ 13 ] y en reuniones de equipos multidisciplinarios para personas mayores con enfermedades crónicas [ 14 ]. El último estudio encontró acciones de búsqueda de sentido similares a las que encontramos en estas reuniones, entre ellas: compartir y buscar información, buscar soluciones, tomar decisiones y asignar tareas. Este trabajo, en línea con el nuestro, señala la forma en que estos comportamientos contribuyen a la resiliencia in situ en diferentes contextos de atención sanitaria. En términos más generales, nuestros hallazgos se alinean con elementos clave de los comportamientos de liderazgo que se han identificado como promotores de la capacidad de adaptación en los equipos hospitalarios [ 15 ].
Nuestros hallazgos también resaltan el trabajo oculto que ocurre dentro de las reuniones de Operaciones para mantener y apoyar la moral del personal frente a presiones crónicas. Las reuniones de Operaciones brindan una oportunidad para monitorear y reforzar la resiliencia individual del personal que tiene la responsabilidad de mantener el flujo en todo el hospital: una tarea que para muchos puede parecer un desafío interminable. Este trabajo lo realizan los gerentes a cargo de las reuniones, lo que proporciona más evidencia del importante papel que se argumenta que desempeñan los gerentes en el apoyo a la resiliencia del personal [ 16 ]. Este trabajo también se realiza colectivamente a través de los participantes de la reunión que reconocen las dificultades que enfrentan y brindan apoyo y aliento mutuos. En línea con la investigación de Agostini et y colegas [ 17 ] estas reuniones resaltan la importancia de los aspectos sociales y conductuales y las interacciones sociales en juego en el fomento de la resiliencia organizacional e individual. Nuestros hallazgos resaltan el entrelazamiento del trabajo para lograr resiliencia situada y para apoyar la resiliencia individual, que ocurre colectivamente dentro de las reuniones de Operaciones. Una implicación inmediata de nuestro hallazgo es que los líderes del sistema deben ser conscientes de la importancia de estas reuniones en relación con la resiliencia y no solo con las métricas de desempeño, y brindar recursos y capacitación adecuados para esto.
Investigaciones anteriores han abogado por la mejora del conocimiento de la gestión de operaciones al tiempo que se consideran futuros avances teóricos dentro de la disciplina [ 11 ]. Nuestra investigación tiene implicaciones para la teoría de la Visión Basada en Recursos (RBV) [ 18 , 19 ]. La RBV postula que los recursos y capacidades de una organización pueden mejorar el rendimiento. Este estudio ha demostrado que el trabajo realizado en las reuniones de Operaciones permite la identificación y el establecimiento de consenso sobre posibles alteraciones en la organización y la prestación de servicios, mejorando así potencialmente el rendimiento resiliente a través del trabajo de interpretación y comprensión, gestión de riesgos y mantenimiento de la moral. Esto tiene implicaciones para la teoría RBV, ya que puede ayudar a los proveedores de prestación de servicios de salud a cultivar competencias distintivas (a través de la interpretación y comprensión), gestionar los recursos de manera eficiente para mitigar los riesgos (a través del trabajo de riesgo) y optimizar el potencial de los recursos humanos (a través del trabajo sobre la moral).
Los líderes políticos han aclamado el uso de la inteligencia artificial como solución a las presiones y la escasez de personal del NHS [ 20 ]. Nuestro trabajo implica que estas reuniones y las personas que participan en ellas no son totalmente reemplazables por métodos alternativos. Parte de la información que se obtiene es numérica y podría recopilarse e interpretarse mediante inteligencia artificial, pero parte de la información relacionada con eventos puntuales no mensurables o el «estado emocional» de los departamentos solo puede ser capturada y entendida por humanos.
En el debate, los autores podrían ofrecer sugerencias o recomendaciones más directas para el gobierno y destacar lecciones para otros centros de salud. Además, el artículo se beneficiaría de incluir más implicaciones clínicas de los hallazgos. También sería apropiado realizar un debate más profundo y una revisión de la literatura para comparar y contrastar formas similares de operaciones que se llevan a cabo en otras regiones o países, así como los respectivos efectos en el sistema de salud. Esto garantizaría una revisión integral y más exhaustiva del tema.
En el futuro, es fundamental comprender mejor la forma y la función del trabajo que se lleva a cabo en estas reuniones para poder comparar entre diferentes hospitales, sistemas de atención de la salud y otros sectores industriales. A nivel internacional, la gestión de operaciones es diversa y hay diferencias en el enfoque y los resultados entre los países de ingresos bajos y altos [ 21 ], y nuestro trabajo tenía como objetivo comprender la función de la reunión en lugar de estandarizar la forma. Sin embargo, independientemente del tamaño del equipo de operaciones y sus objetivos, creemos que es probable que las tres actividades principales tengan validez aparente en una variedad de entornos. Teniendo en cuenta las lecciones aprendidas sobre la mejora de la seguridad del paciente en otros sectores (especialmente la aviación), también podemos aprender lecciones para mejorar las reuniones de operaciones. Finalmente, nuestros hallazgos han identificado la diversa gama de personal que asiste a estas reuniones (que no se limita al personal puramente administrativo) y, por lo tanto, pueden resaltar múltiples necesidades de capacitación para participar y dirigir las reuniones.
Fortalezas y limitaciones
Este estudio cualitativo utilizó observaciones independientes de reuniones de operaciones y datos de entrevistas en tres hospitales, realizadas por investigadores no clínicos con la contribución de médicos, incluidos individuos con conocimientos y experiencia en gestión de operaciones. Aunque seleccionamos tres hospitales con variabilidad en términos de localidad, los tipos de sistemas de datos utilizados y el formato de las reuniones de operaciones (presenciales y virtuales), nuestros hallazgos pueden no representar la gama completa de enfoques para las reuniones de operaciones en los fideicomisos del NHS en todo el país, particularmente en los hospitales más pequeños.
Las entrevistas se grabaron en audio (con consentimiento), pero no grabamos en audio las reuniones operativas debido a cuestiones éticas relacionadas con datos confidenciales, incluida información confidencial de los pacientes y las operaciones del hospital; por lo que es posible que falten detalles en las notas anónimas tomadas por los observadores.
Si bien este entorno de investigación nos permitió capturar y comprender el trabajo de resiliencia que se llevó a cabo durante las reuniones de Operaciones, estudios adicionales podrían explorar explícitamente las barreras y los facilitadores de los resultados exitosos de estas reuniones.
Conclusión
Nuestro estudio demuestra cómo el trabajo realizado por el personal en las reuniones de operaciones funcionó para lograr resiliencia en la prestación de servicios en la atención de rutina día a día. La toma de decisiones sobre la capacidad y la demanda en estos tres fideicomisos no fue simplemente una cuestión de disimular datos centralizados duros, sino que implicó una comprensión compartida y distribuida de la situación que se desarrollaba a diario, informada por la inteligencia local, la experiencia y «una sensación de juego». Identificamos tres tipos de trabajo: búsqueda de sentido e interpretación, trabajo de riesgo (que contribuyó a mantener la función organizacional) y mantenimiento de la moral (que apoyó la resiliencia del personal individual). Este marco, si se valida, podría usarse para comparar y contrastar los enfoques de gestión de operaciones del hospital para permitir la determinación de las mejores prácticas.
Equipos de salud interrelacionados por objetivos institucionales. Microsistemas de salud
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.17 de Febrero 2025
Sobre los equipos:
Es una palabra que está muy presente en el lenguaje, hay muchos equipos que son simplemente grupos, los grupos pueden convertirse en equipos, no todos los agrupamientos dentro del hospital deben ser equipos. Lo usamos para referirnos a un conjunto de personas que trabajan en un mismo centro de costos, pero pueden hacer o ejecutar cosas muy diferentes que no tienen relación. Katzenbach tiene una definición clásica de equipo que incluye la idea que sus componentes “se consideran mutuamente responsables” quienes gestionamos hospitales desearíamos escuchar eso, pero es infrecuente, siempre tiene alguien la culpa, y si es del colectivo más débil mejor. Muy pocos equipos se sienten tan responsables de la tarea que tienen que se complementan totalmente entre sí, y lo que es más difícil que cuando lo hacen no se nota. En algunos servicios del hospital que dirijo me pasa, en rigor con los años cada vez más, por los liderazgos, por la continuidad, por la forma de contratarlos, por como se los apoya y como se los hace crecer, la seguridad psicológica que tienen y fundamentalmente la confianza.
Los elementos que constituyen un equipo son:
Un grupo de personas, de diferentes disciplinas pero
Con un objetivo común, que cuando evolucionan se convierte en un propósito.
Tarea que no puede ni debe acometerse individualmente.
Que la fortaleza en la tarea es la complementariedad.
Esa interacción puede o debe estar sistematizada.
No debe basarse en la improvisación sino en las reglas de la buena práctica, de la calidad y la seguridad de los pacientes
El equipo también son personas que tienen que hacer algo juntos, lo que constituye al equipo no es algo que se hace, sino la necesidad de tener que hacerlo juntos, más que corresponde hacerlo juntos, especialmente en áreas con el quirófano, las unidades de reanimación y de terapia intensiva.
Transformarse en un equipo significa identificar una tarea y una forma de hacer las cosas, la composición del equipo, la distribución de los roles, las disciplinas, las competencias, la importancia de las cosas que hacemos juntos, no la podríamos hacer por separado. Conocer cual es la naturaleza a través de la cual la interdisciplina permite realizar la atención de los pacientes y la gestión clínica. Somos un grupo de personas que para realizar una tarea requiere de la articulación de nuestros trabajos, todos son importantes, no los médicos, no los del cirujano, sino todos, y cada uno agregando un plus, una diferencia, un compromiso. Tenemos que pensar siempre que nos resta hacer para mejorar. Siempre existen alternativas para mejorar, una vez asentadas las tareas. También debemos reflexionar cuando obtenemos los resultados que es lo que contribuyó más, y si no, las cosas ocurrirán sin saber como lo hemos logrado. Si sabemos que fue lo que aportó más al cumplimiento del objetivo lo reproduciremos y lo podríamos escalar a otros equipos, mediante el benchmarking y la capacitación.
Cuando analizamos los equipos de alto rendimiento es posible identificar o resaltar un conjunto de cualidades, que se fueron dando desde la elección y la predisposición y el aporte de cada uno de los integrantes,
la primera cuestión que destaca a un equipo de alto rendimiento es que obtienen un rendimiento excepcional, mucho más allá del esperado, hay que dimensionarlo, y mantenerlo, es más que la suma de las capacidades individuales, y se da en las felicitaciones, pero más que ello, en la adherencia a los tratamientos y a las pautas de alarma, al cumplimiento, a la continuidad de la atención en el tiempo, y el éxito organizacional, cuando un servicio se destaca.
Otra característica es que las personas que lo componen sienten un compromiso intenso. Esto se mide en situaciones complejas, porque estamos cansados de lo declamatorio, de lo que se dice y luego cuando llega el momento se responde a cuestiones egoístas o a exigencia de asociaciones o de sindicatos, y se deja de lado la organización.
Se crea un ambiente de trabajo positivo, que, a pesar de la exigencia por la productividad, por la cantidad de pacientes se disfruta, correspondiendo por los que dirigimos el reconocimiento no solo de los logros, sino como se obtienen. Si se disfruta lo que se hace no cansa tanto, revisemos esto, tratemos de despejar situaciones menores, de confort de los equipos para que se sientan con ganas de estar de trabajar, reconozcamos lo que hacen.
Saben y aprenden todo el tiempo a tomar decisiones que respondan a los valores institucionales de atención centrada en la persona y el crecimiento profesional continuo de los integrantes de los equipos. Para ello deben tener desarrollado suficientemente la inteligencia emocional como para producir la energía necesaria en el equipo a la vez que se impulsa el compromiso, con los pacientes, la profesión, el equipo y la institución. Entender la visión hologramática que en cada uno de los equipos se ve el resto de la institución.
Muestran altos niveles de confianza. Confianza en las habilidades técnicas, en las transparencias, en los mensajes, en las lealtades, confianza en lo que se dice se hace, confianza en la sinceridad y el cuidado mutuo, y con la responsabilidad de los pacientes, entre las personas que componen el equipo, así como al propio servicio.
Los acuerdos y compromisos con los equipos y dentro de los mismos se cumplen escrupulosamente. Se establecen las reglas de todos los integrantes y todas las partes, es reciproco. Cuando no es posible, se debe explicar, se gestiona el incumplimiento con prontitud y asunción de las responsabilidades.
Elevados grados de entusiasmo, motivación, iniciativa y energía. Decimos habitualmente que estos equipos tienen pilas propias, pero siempre respetando los principios y no comportándose como libres pensadores, como que pueden hacer lo que quieren porque tienen libertad. Si es cierto, pero siempre dentro de un empoderamiento. De no cambiar las normas. De no modificar los procesos sin avisar a los equipos de calidad, porque sino cuando son auditados se identifica una “no conformidad” en el proceso. Se puede improvisar, adecuar, modificar, hacer alguna concesión. Pero esta debe ser notificada y autorizada por un superior, sino se convierte en un libre albedrío y surge una discrecionalidad o variabilidad que son inaceptables en una buena gestión.
Existe un relato compartido de las situaciones vividas por el equipo y como fueron transcurridas. Es importante la historicidad y que dio lugar a la conformación, a las tareas y al crecimiento. Destacando los momentos significativos que fueron vividos.
Gratificación, humor y diversión. Incrementar las relaciones interpersonales, divertirse con respeto, aflojar las tensiones, pero no las medidas de seguridad y la complementación.
Aceptar que existen conflictos. Identificarlos, hablarlos en grupo o con el sector que esta teniendo problemas, evitar con firmeza las conductas disruptivas, las faltas de respeto y los malos tratos, las situaciones que pueden generar agresiones o violencias laborales. Resolver los mismos, se gestionan constructivamente, no se toma parte, se escuchan a todos, se trata de llegar a la verdad, se miran los alcances, las repercusiones y los antecedentes. Promover soluciones divergentes. Tratar no cronificar los conflictos.
Saber como decir las cosas. No llevarlo a términos personales. No dejar de decir las cosas, no molestar a las personas, sino tratar que vean la verdad de lo ocurrido. Escuchar las cosas cuando no son cómodas de decir ni de escuchar.
Profundo compromiso con el crecimiento del equipo y personal. El éxito, el cumplimiento de las metas siempre es un logro colectivo del equipo y no solamente personal. Dando apoyo, aliento y comprensión.
Intenso compromiso con el propósito del equipo. Conocerlo, definirlo, mensurarlo y acometerlo.
Conexión entre los miembros del equipo. Crean un gran número de sinergias, nexos, redes y conectividad.
Aprenden y se desarrollan individual y colectivamente. El crecimiento de los equipos debe ser armónico, tanto en las habilidades duras, técnicas, vinculadas a la competencia profesional, como en las blandas, relacionadas con el liderazgo, la comunicación, la negociación y el trabajo en equipo, con todas las otras habilidades blandas complementarias que deberán integrar los perfiles de puesto.
Las claves que llevan a un equipo ser de alto rendimiento, fueron identificadas por las investigaciones por la seguridad psicológica, la confianza, la estructura y la claridad, el sentido del trabajo, el impacto que esto genera.
La seguridad psicológica en los equipos de salud es la confianza en la complementación, en la comunicación, en la continuidad en la atención y la responsabilidad, también que pueden expresar sus opiniones libremente o ir en contra de la opinión mayoritaria. Se sienten escuchados. Tienen seguridad en su desempeño profesional.
Confianza: los equipos que se destacan muestran un alto grado de confianza entre sus miembros. Han contado con el apoyo de los compañeros y que todos aportan para la mejor atención de los pacientes, obteniendo un trabajo de calidad en las condiciones requeridas.
Estructura: el equipo tiene una estructura definida, como un decisor liderando con los integrantes de los equipos, todos se informan, se complementan y opinan. Las enfermeras deben participar de las reuniones.
Sentido del trabajo: Los equipos que debemos lograr es encontrar el sentido del trabajo, saber en que tienen que contribuir, como tienen que ir más allá de las fronteras, como está la habitación, la comida, la limpieza, si no lo informaron cuando termino la cirugía, si no saben que se le realizará un estudio.
El impacto del trabajo: la importancia de su trabajo radica en mejorar la calidad de vida de los pacientes. Saben que lo que hace repercute en lo que tienen que hacer los otros, o los equipos que siguen en el área.
Microsistemas:
Los equipos pequeños e independientes son el alma de un hospital como una organización ágil. Los altos ejecutivos pueden liberarlos impulsando la ambición, las iniciativas, eliminando la burocracia y ayudando a los jefes de servicio a adaptarse a las nuevas normas.
Existen muchos pequeños equipos funcionando en simultaneo en los grandes hospitales que le den en sus distintas conformaciones una continuidad asistencial adecuada, en la emergencia, en el cuidado crítico, en el moderado, en los quirófanos, en los cuidados especiales, en los servicios de apoyo, equipos formados por médicos, enfermeros, kinesiólogos, administrativos, camilleros, instrumentadores, vigiladores, técnicos, ingenieros, que se van constituyendo ad hoc, pero una vez realizado esto, se consolidan para tomar decisiones en la gestión clínica, en el seguimiento de los pacientes, en su comunicación, el saber trabajar en equipo es una habilidad blanda fundamental, que se complementa y se nutre del liderazgo, la organización del tiempo, la de las reuniones, la distribución de los roles, la resolución de conflictos con los pacientes, sus familiares, con otros especialistas y con otros sectores del hospital, proveedores de información y de logística.
Estos equipos deben tener claro el propósito, cotidiano y mensual, que genera una alícuota de las metas específicas del servicio, en relación con las del hospital en su conjunto y el compromiso con la comunidad, con su área de influencia o programática. Los equipos pequeños y agiles son una de las formas más innovadoras en la gestión y gerencia hospitalaria moderna, que debe tener científicos de datos, u analista de datos para poder contar con la información adecuada, para orientar y ejecutar lo que debemos hacer. Allí, en esos últimos treinta metros, es donde se desarrollan los momentos de verdad, donde se materializa la atención centrada en el paciente, la formación continua profesional, los planes de viaje de pacientes por las matrices y redes del sistema de atención, la prescripción adecuada, la seguridad de los pacientes, la calidad y calidez de atención, la comunicación y la empatía, estos equipos deben tener conformaciones diversas, los gerentes deben romper los silos del conocimiento, los conflictos personales, los enfrentamientos, las dificultades que existen con los comportamientos oportunísticos rutinarios, resolver el esquema de incentivos trascendentes que se apliquen para que las funciones de la agencia cumplan su cometido, que estos sepan gestionar los procesos y la eliminación de los desperdicios, que son los que generan costos de ineficiencia.
¿Qué se necesitapara liberar a los equipos independientes que hacen productivas a las organizaciones ágiles?
Estos equipos son las unidades organizativas a través de las cuales se realiza el trabajo ágil y basado en proyectos, programas, objetivos y metas de una planificación estratégica u Honsi Kanri. Los hospitales, que se conforman como empresas del conocimiento relacionadas como empresa ágil típica tiene varios equipos de este tipo, la mayoría compuestos por un pequeño número de personas que tienen muchas o todas las habilidades que el equipo necesita para llevar a cabo su misión. (El CEO de Amazon, Jeff Bezos, sostiene que un equipo es demasiado grande cuando necesita más de dos pasteles de pizza para el almuerzo). Esta forma multidisciplinaria de componer equipos tiene implicaciones para casi todas las funciones empresariales. Por ejemplo, la gestión de equipos clínicos, conformados por médicos de planta, residentes, enfermeros, kinesiólogos, administrativos y otros especialistas que son atraídos por la relación de agencia a suministrar información o asumir un proceso como una intervención quirúrgica que puede necesitar un paciente. En lugar de concentrar a los profesionales de la gestión en un departamento clínico o de apoyo, las empresas ágiles integran a los diseñadores de procesos en equipos independientes, donde pueden trabajar continuamente en proyectos de alto valor, en todos los días y a todas las horas.
Como se deben fortalecer los equipos de salud:
Los equipos tienen un ámbito de influencia más relacionado con el viaje del paciente por el sistema de salud, el cual ellos acompañan y co-diseñan, lo hacen coparticipar al paciente y su familia. No tiene límites tan definidos y son cambiantes por ello. Los equipos de salud y los microsistemas clínicos son fundamentales para mejorar la calidad de atención y los resultados de salud, no deben tener el límite en las puertas del hospital, sino que todo el establecimiento y cada una de sus unidades productivas de conocimiento y atención, debe tener una presencia en la consulta externa de especialidad, en la emergencia, en la atención planificada de casos complejos, en el seguimiento post internación. Esto implica la conformación estructural, las acciones, la organización y las metas. Planteo algunas estrategias de como lograrlo:
Mediante la capacitación regular: ofrecer programas de formación en trabajo en equipo, sobre las mejores prácticas, sobre guías clínicas, nuevos conocimientos basados en evidencia clínica independiente. Como realizar los pases de servicio y la guardia, como y que interconsultas solicitar, desarrollar nuevos protocolos y adaptarse a las nuevas tecnologías.
Interdisciplinariedad: El sello es la interdisciplinariedad, fomentando la formación de todos los colectivos que lo integran y las personas en particular. Recordando que las personas tienen o concurren por el tema de sus antecedentes o del multiempleo con formas particulares de trabajar, que deben ser analizadas, adaptadas, cambiadas, mediante una etapa que podemos llamar de inducción, de transmisión de los valores institucionales por la calidad, la seguridad, la eficiencia, la medición, la atención centrada en la persona, la continuidad de atención, la medición de la satisfacción de los usuarios. Fomentar la formación de trabajo en equipo, donde profesionales de diferentes disciplinas aprendan a colaborar eficazmente.
Mejorar la comunicación: hacia los equipos, entre los equipos y con los miembros de los equipos. La comunicación efectiva se implementa mediante herramientas y técnicas que faciliten la comunicación entre los miembros del equipo y con los pacientes. Slack: Permite la creación de canales específicos para diferentes equipos o proyectos, facilitando la comunicación rápida y organizada. Microsoft Teams: Ofrece chat, videoconferencias y colaboración en documentos, todo en una sola plataforma. Tambien hemos recurrido a la intranet personalizada, que allí también es un excelente repositorio y recordatorio, de reglamentos, de normas, del manual de deberes y derechos de los trabajadores y los pacientes.
Realizar reuniones periódicas donde se establezcan rutinas de reuniones para discutir casos, compartir experiencias y abordar los principales problemas. Establecer horarios regulares para reuniones del equipo, donde se traten la revisión de casos, de problemas comunes, la atención de los pacientes. Agenda clara, preparar y distribuir previamente la agenda de las reuniones. No esperar que todas tengan conclusiones si aproximaciones. Que surjan espontáneamente contribuciones.
Dinámicas de grupo: realizar actividades que fortalezca la cohesión del equipo y mejoren las relaciones interpersonales. Fortalecimiento de las actividades grupales, fomentando la empatía y la solidaridad, promueven el sentido de pertenencia y compromiso. Fomentan un dialogo más abierto. Se mejora la moral y la motivación de los equipos. Se comparten más los conocimientos, fomentan el trabajo conjunto en la resolución de los problemas, que pueden conducir a soluciones más innovadoras y efectivas. Estimulan la creatividad, la generación de ideas innovadoras, promueven otra habilidad blanda que es el pensamiento crítico. El trabajo eficiente y la reducción de los errores. El desarrollo de los profesionales.1
Objetivos comunes: que se consensuen los objetivos comunes, primero se debe tener una planificación y con esos elementos los objetivos estratégicos, generales, para poder bajar o conducir a los objetivos específicos, y particulares de cada uno de los servicios que debe estar en relación con lo que deben hacer, generando un dialogo, una discusión sobre las prioridades y que es necesario concretar. Establecer metas comunes que alineen a todos los miembros del equipo para encontrar y orientar las acciones a un mismo propósito.
Desarrollar y actualizar permanentemente normas y protocolos. Establecidos en forma clara para uniformizar los tratamientos, los planes de diagnóstico, la atención y seguimiento de los pacientes. Procesos para la acreditación en calidad, las guías clínicas, las normas de procedimiento y las vías clínicas
Enfoque a la salud del paciente: Atención que este centrada en el paciente, en la persona y su familia, en el bien-estar, capacitar a los equipos para que pongan en el centro de la atención a la persona, no a la patología, ni al paciente, fomentando un enfoque integral. Escuchar a los pacientes y actuar en un feed back para corregir las fallas, no esperar al mes y leer las quejas, porque en lugar de estar haciendo calidad, eso se parece más a periodismo y descripción de noticias que van más a la justificación.
Lograr el bienestar del personal: identificar situaciones de agotamiento, fomentar un equilibrio saludable entre la vida laboral y personal para prevenir el agotamiento.
Colocarles a los equipos medidas de desempeño, bajar el mensaje claro, que es diagnostico seguro y rápido, buena comunicación, seguimiento continuo integral, interdisciplina, pensar en la mejora de la calidad en forma continua, mediante entrenamiento y formación de los equipos.
Incorporar a los equipos las herramientas digitales. Historia clínica electrónica, prescripción electrónica, acceso a bases de conocimiento e información, complementar lo que hacen con telemedicina. Tecnologías de comunicación como las aplicaciones de mensajería interna o plataformas de gestión de casos que faciliten la comunicación en tiempo real.
Cultura de Transparencia: Promover un entorno donde todos se sientan seguros y cómodos expresando sus ideas, preocupaciones y sugerencias. Feedback
Constructivo: Establecer mecanismos para que los miembros del equipo puedan recibir y ofrecer retroalimentación de manera respetuosa.
El techo de cristal con el que chocan los equipos de alto rendimiento:
Son la cultura organizacional, el sistema retributivo, el sistema de selección, las terribles relaciones de poder, fata de un liderazgo adecuado dentro del equipo, la cultura del reconocimiento y los hechos del pasado, la falta de claridad en la asignación de roles, las agendas personales contradictorias de algunos profesionales y el método de toma de decisiones, por ello fallan los equipos o no adquieren todo el rendimiento que deben obtener.
Cuando hablamos de la cultura organizativa es que nos referimos a los paradigmas imperantes, que establecen los cánones de funcionamiento, si la organización no funciona para facilitar la carrera y el crecimiento de los integrantes, y cuando además no fomenta el trabajo en equipo, No se puede funcionar como un ente aislado, como ocurre en algunos servicios, el funcionamiento de los equipos deben ser impulsados desde la gerencia de la institución.
Los modelos de pago, que en general se establecen como un salario y el cumplimiento de horas que es fijo, y allí se nivela todo hacia abajo. Los que trabajan más se sienten unos tontos. El trabajo en equipo para desarrollarse en plenitud debe reconocer los resultados, debe establecerse que se premie, que no haya esperas, que no se llegue tarde a tomar información para el cuidado, alta adecuada de los pacientes en tiempo, que no se compliquen los pacientes. Los modelos retributivos muy centrados en los profesionales, en el pago por prestación o servicio, pueden favorecer una buena competencia interna, pero pueden ser inadecuados para conformar equipos de alto rendimientos, y servicios que se destaquen.
Las relaciones de poder, que puedan afectar los trabajos en equipo, la organización. Yo soy el Jefe. Soy el Coach, el líder, y permito que los integrantes del equipo crezcan cada día más, y yo con ellos, si los integrantes de mi equipo crecen yo también lo haré. Tiene que poseer el jefe un respaldo también académico de conocimiento, porque sino su equipo no le reconocerá la capacidad de tomar decisiones. Contribuir una relación horizontal y de respeto, un trabajo en equipo.
El sistema de selección de las personas para que en sus antecedentes sepan trabajar en equipo que es asumir roles y reglas, formas de trabajo. No atendemos a algunos factores importantes de relaciones interpersonales.
Cultura del reconocimiento: cuando no existe en la organización el reconocimiento de los resultados y se destaque el equipo y no a las personas, La práctica del reconocimiento refuerza los comportamientos alineados con las metas, con la producción, con la utilización, con el uso adecuado de los recursos.
Hechos del pasado: que siguen impactando en el funcionamiento del equipo, salida de algunos de sus miembros injustamente, que generan unas dinámicas sistémicas que afectan el funcionamiento del servicio.
Sin claridad en la asignación de los roles: esto es muy importante, especialmente por la responsabilidad institucional, quién da el alta del paciente, quien lo cura todos los días, quién pide los estudios complementarios, como se cubren las guardias, como se deben comprometer con los pacientes, en la atención médica hay día que no hay horarios, especialmente cuando hay complicaciones. Hay profesionales que tienen agendas propias, que difieren una decisión porque tengo que ir a trabajar en privado. En general esta agenda contradictoria se mantiene oculta, con lo que tampoco es fácil de abordar, es una sucesión de complicidades, ocultamiento y lleva a la pérdida de la autoridad moral. Porque se trabaja menos del 50% de las horas comprometidas, porque los contratos o nombramientos fijados en horas, son un ajuste de salario, que no se pudo hacer por otra vía. Total, es un paciente del hospital. No está dentro del módulo de urgencia así que como anestesiólogo suspendo la operación. También vale para la enfermería y como se distribuye el trabajo, la higiene los controles y la medicación.
Se debe sistematizar dentro del equipo, quien y con que elementos toma decisiones. La toma de decisiones es una de las habilidades blandas que deben adquirir y dentro de los team Works se debe definir como se toman las decisiones clínicas, y las que son más conflictivas es la asignación de recursos.
Relaciones personales conflictivas: estas afectan mucho el funcionamiento de los equipos. Los equipos son más que la suma de las partes, de las personas, que lo compone, el equipo es un sistema, dentro del cual se generan patrones y relaciones que van más allá de los individual. Las relaciones personales dentro de un equipo son determinantes en muchas ocasiones.
