«El liderazgo es fundamental para desarrollar una cultura de seguridad del paciente y la creación de capacidad de liderazgo requiere una visión del conocimiento, las habilidades y los comportamientos necesarios para lograrlo. El Paquete de Liderazgo de Seguridad del Paciente proporciona esto y será una herramienta práctica para que los líderes de la salud en todo el continuo de atención médica evalúen sus capacidades personales. También proporcionará tanto a las organizaciones como al sistema, en su conjunto, una lista de verificación de lo que falta en nuestros kits de herramientas de educación colectiva de liderazgo para que podamos responder estratégicamente a estas necesidades. HealthCareCAN está comprometido con la difusión de esta herramienta en todo el país como parte de un cambio cultural hacia la seguridad y un impulso hacia una cultura de alta confiabilidad».

Dale Schierbeck, Vicepresidente, Aprendizaje y Desarrollo, HealthCareCAN
y Copresidente, Educación sobre Seguridad del Paciente para Líderes que Trabajan

«La seguridad del paciente y la calidad de la atención médica avanzan cuando las juntas directivas y los líderes senior están comprometidos con ella y pueden mostrar evidencia de ese compromiso. Falta hasta ahora una guía concisa de «cómo hacerlo». El paquete de Seguridad del Paciente para Líderes llena ese vacío».

 Catherine Gaulton, DIRECTORA EJECUTIVA, HIROC

Una cultura de seguridad del paciente es difícil de poner en práctica. Mejorar la seguridad requiere una cultura organizacional que permita y priorice la seguridad del paciente. La importancia del cambio cultural debe ponerse en primer plano, en lugar de pasar a un segundo plano frente a otras actividades de seguridad.

El Grupo de Trabajo de Educación del Consorcio Nacional de Seguridad del Paciente verificó el papel crítico que desempeña el liderazgo superior para garantizar que la seguridad del paciente sea una prioridad organizacional. Un grupo de trabajo de socios, dirigido por el Instituto Canadiense de Seguridad del Paciente, el Colegio Canadiense de Líderes de Salud (CCHL), HealthCareCAN y el Seguro de Salud Recíproco de Canadá (HIROC) se reunieron para establecer un marco y avanzar en este trabajo.

¿Cómo puedo usar el Paquete de Cultura de Seguridad del Paciente?

Los componentes clave requeridos para una Cultura de Seguridad del Paciente se identifican bajo tres pilares:

HABILITANTE

PROMULGAR

APRENDIZAJE

Dentro de cada pilar encontrará enlaces a herramientas y recursos valiosos para ayudar a sus esfuerzos en el establecimiento y mantenimiento de una cultura de seguridad del paciente. 

¿Está buscando establecer y mantener una cultura de seguridad?

Estamos comprometidos a proporcionar un marco sólido para avanzar en una cultura de seguridad. El Bundle es una herramienta dinámica que se actualizará continuamente. Le invitamos a volver a consultar a menudo para obtener más enlaces y recursos.

Round de liderazgo

¿Se pregunta qué está funcionando bien en su área?

¿Quieres saber en qué esfuerzos de mejora centrarte?

 ¿Quieres fomentar las relaciones y el trabajo en equipo?

 ¡Salga al punto de atención y pregunte a los pacientes y al personal qué están experimentando! ¿POR QUÉ Round en pacientes y familias?

 ¡Los líderes rutinariamente destacan lo personalmente satisfactorio que es salir y conectarse con los pacientes!

 Hablar con los pacientes y las familias ayuda a los líderes a obtener información valiosa sobre cómo los pacientes están experimentando su atención.

 Los resultados a largo plazo incluyen, mejora de la satisfacción del paciente, disminución de las quejas de los pacientes y tasas reducidas de «dejar sin ser visto» en los departamentos de emergencia.

 ¿QUÉ se requiere?

Quién: Considere reunirse con un grupo de líderes de todos los niveles de liderazgo (pero hable con los pacientes y las familias individualmente para no abrumarlos).

 Por ejemplo, el director del programa, la enfermera clínica y el gerente salen a un área como grupo y luego informan juntos. ¡Considere hacerle saber a la enfermera a cargo que usted vendrá!

Compromiso:

¡Haga una cita regular en su calendario para salir de su oficina y recorrer!

Para obtener los mejores resultados, trate de hacerlo un mínimo de una vez a la semana durante 30 minutos (por ejemplo, 15 minutos hablando con los pacientes, 15 minutos de información). Observación:

 Trate de observar y escuchar de manera diferente a como lo haría normalmente.

Sea intencional al ver y experimentar las cosas de la manera en que lo hacen su personal, pacientes y familias.

Accesibilidad:

Sea abierto y curioso, sea consciente de su lenguaje corporal y deje su teléfono en su escritorio. ¡Di tu nombre, ocupación y lo que estás allí para hacer!

 Construir confianza: Desarrolle relaciones haciendo preguntas abiertas y trate de escuchar sin juzgar.

Debrief: Si usted ronda como un equipo de liderazgo, es importante dedicar unos minutos después del redondeo para hablar sobre lo que escuchó y también determinar si hay algún seguimiento necesario como resultado (inquietudes, elogios, temas, etc.).

¿POR QUÉ Round on Staff?

Hablar con el personal ayuda a los líderes a identificar oportunidades de mejora y reconocer los logros del personal.

¡Los beneficios inmediatos incluyen una mayor moral del personal, un mejor flujo de comunicación y un mayor compromiso de confianza y trabajo en equipo!

Los resultados a largo plazo incluyen una mejor satisfacción de los empleados y una reducción de la rotación de personal. Conéctese con pacientes, familias y personal para obtener información valiosa

1 Esta práctica ha sido respaldada por la Asociación Nacional de Pacientes de Canadá y el Grupo Asesor de Pacientes y Familias de los Servicios de Salud de Alberta

Cómo redondear las preguntas de pacientes, familias y personal para hacer a los pacientes y las familias:

 • ‘¿Cómo estamos cuidando de usted hoy?’

• ‘Cuénteme sobre su experiencia de ser admitido?’ (es decir, de la sala de emergencias)

• ‘¿Te sientes preparado para tu ____?’ (alta, cirugía, transición a otra unidad, etc.) •

 ‘¿Hay algo que podríamos estar haciendo mejor desde su punto de vista?’

• ‘¿Estamos involucrando a su familia de la manera que le gustaría que lo hiciéramos?’

 • ‘¿El personal le está dando la información que necesita?’ • ‘¿Hay algo más que le gustaría que supiera?

‘ Preguntas para hacer al personal: (Consejo: Hable con el personal y los médicos inmediatamente después de hablar con los pacientes para transmitir cualquier retroalimentación inmediata)

• ‘¿Qué está funcionando bien hoy?’ • ‘¿Hay alguna persona que deba reconocer?’ • ‘¿Tiene las herramientas y el equipo que necesita para hacer su trabajo hoy?’

• ‘¿Hay algo que nosotros, los líderes, podríamos hacer mejor?’

• ‘¿Hay algo más que le gustaría que supiera?’

Comenzamos una nueva edición de la diplomatura en seguridad de pacientes en la universidad isalud la octava edición, la primera hace siete años, con los contenidos renovados, con abundante material de lectura obligatoria, complementaria y documentación para tener de referencia, deseamos que muchos más se hagan eco de la misma, porque entendemos dos cosas, que cuanta más gente la realice mejor se difundirá el concepto de seguridad de pacientes y atención centrada en la persona, que todos los integrantes tienen que ser guías en sus instituciones para producir la transformación de los paradigmas. Contribuiremos de esa forma humildemente a mejorar la prestación de salud. Con los ahorros que genera este curso, estamos convencido que se paga en un mes.

Tenemos que formularnos siete preguntas.

Siete preguntas:

Todos en nuestra organización entienden la importancia de la seguridad de pacientes. ?

Tenemos realmente una cultura abierta y justa. Para buscar las causas, no punitiva, y transparente. ?

Estamos alentando que se notifiquen activamente los incidentes y eventos?

Tenemos un sistema de información para obtener la información correcta?

Estamos siempre abiertos para analizar cuando las cosas van mal?

Aprendemos de los incidentes de seguridad de pacientes y cambiamos los procesos?

Estamos implementando abierta y justamente una cultura por la seguridad?

Una visión clara y explícita de la seguridad del paciente es la base para establecer objetivos y estándares. La seguridad del paciente es responsabilidad de todos y todos deben entender lo que significa para ellos.

Es menos probable que el personal informe errores o plantee problemas de seguridad si es castigado o culpado. La mayoría de los errores son como consecuencia de debilidades en el sistema que luego afectan el desempeño de los individuos dentro de ese sistema.

Las organizaciones que reportan más incidentes generalmente tienen una cultura de seguridad mejor y más efectiva. No podemos aprender y mejorar si no sabemos cuáles son los problemas.

Aprender de todas las fuentes de datos juntas proporciona a una organización un verdadero reflejo de dónde van mal las cosas y qué se necesita para evitar que los incidentes menores se conviertan en incidentes más graves y graves.

• Datos locales de incidentes y daños
• Indicadores clave de rendimiento
• Comentarios sobre la experiencia del paciente
• Comentarios sobre la participación del personal

La comunicación efectiva con los pacientes y sus cuidadores es una parte vital para lidiar con errores o problemas en su tratamiento.

El sistema de respuesta es siempre más importante que el sistema de informes. Se debe establecer una metodología sólida para garantizar que los incidentes se investiguen a fondo para que se identifiquen todos los factores contribuyentes y las causas fundamentales y se implementen con éxito cualquier recomendación.

Una organización resiliente se esfuerza por mejorar continuamente las prácticas de seguridad en lugar de contentarse con mantenerse un paso por delante de las sanciones regulatorias. Es vital aprender lecciones de fuera de la organización, así como de la información local.

Divulgación abierta

Un incidente de seguridad del paciente es cualquier evento o circunstancia no planificada o no intencionada que podría haber resultado, o resultó, en daño a un paciente. Los pacientes, sus familiares y el personal de atención médica informan que sus expectativas de atención e información después de un incidente de seguridad del paciente no siempre se han cumplido.

La divulgación abierta es un proceso para garantizar que se produzcan discusiones abiertas, honestas, empáticas y oportunas entre los pacientes (y / o su persona de apoyo) y el personal de atención médica después de un incidente de seguridad del paciente.

La divulgación abierta efectiva mejora la confianza del paciente, el personal y la comunidad en la forma en que el sistema responde a los incidentes de seguridad del paciente, y es fundamental para mantener o reconstruir la confianza entre el personal de atención médica y los consumidores.

El programa de divulgación abierta proporciona un marco para discusiones y recursos efectivos de divulgación abierta para apoyar a los médicos y gerentes a practicar la divulgación abierta. Se refuerzan la importancia y los beneficios de la divulgación abierta y se abordan las preocupaciones que los médicos pueden tener sobre la participación en la divulgación abierta.

El programa cubre los elementos esenciales de la divulgación abierta, con un enfoque en mejorar las comunicaciones entre un paciente (y / o su persona de apoyo) y el personal de atención médica cuando el resultado de la atención médica no fue lo que se esperaba.

La divulgación abierta comienza con la identificación de cualquier incidente de seguridad del paciente y concluye cuando el paciente y / o su persona de apoyo indican que están satisfechos de que no se necesitan más discusiones, o cuando se les proporcionan vías para abordar cualquier inquietud en curso.

El proceso de divulgación abierta facilita la resolución adecuada para los pacientes, sus personas de apoyo y el personal de atención médica involucrado. Apoya valiosas mejoras en el sistema, al contribuir a la prevención de la recurrencia de incidentes de seguridad del paciente. Es una parte integral de la gestión de incidentes en los Servicios de Salud de NSW y es un elemento clave de la respuesta temprana y la investigación de incidentes graves de seguridad del paciente.

La divulgación abierta es:

• Derecho del paciente y del consumidor
• Un requisito profesional básico de la práctica ética y una obligación institucional
• Una parte normal de un episodio de atención en caso de que ocurra lo inesperado
• Un elemento crítico de las comunicaciones clínicas
• Un atributo de los servicios de salud de alta calidad y una parte importante de la mejora de la calidad de la atención médica.

El marco de los factores humanos para mejorar la seguridad de los pacientes

El modelo SEIPS: Holden RJ, Carayon P. SEIPS 101 and seven simple SEIPS tools. BMJ Qual Saf. 2021;30(11):901-910. doi:10.1136/bmjqs-2020-012538

El modelo SEIPS es un modelo teórico basado en la ingeniería de sistemas centrados en el ser humano o «factores humanos / ergonomía». 8 9 Todas las versiones del modelo representan tres componentes principales, el sistema de trabajo, los procesos y los resultados; características o factores clave de cada uno; y cómo los componentes se afectan entre sí. El modelo SEIPS se ha utilizado para comprender o diseñar sistemas sociotécnicos y ha apoyado actividades de evaluación, planificación e investigación. La primera versión del modelo SEIPS fue publicada en 2006 en esta revista por Carayon y sus colegas,1 basado en trabajos que datan de la década de 1980.10–12 La siguiente adición a la familia SEIPS fue SEIPS 2.0, propuesto por Holden et al 3 principalmente para abordar el trabajo realizado por pacientes, familias y otros no profesionales. SEIPS 2.0 realizó ampliaciones teóricas al sistema de trabajo, procesos y componentes de resultados e introdujo la herramienta de diagrama configural. 2 SEIPS 3.0 de Carayon et al se publicó posteriormente para elaborar aún más el componente de procesos y promover la atención al viaje del paciente a medida que se desarrolla en el tiempo y el espacio.

SEIPS 101

A diferencia de sus predecesores, el modelo SEIPS 101 (figura 1) no amplía la teoría de los sistemas sociotécnicos en la asistencia sanitaria. En cambio, es un boceto simplificado y práctico de los componentes más esenciales de SEIPS. SEIPS 101 está diseñado para ser optimizado, memorable y, por lo tanto, más fácil de entender, replicar y usar. El modelo SEIPS 101 conserva los tres componentes principales de SEIPS, representados por formas únicas en la figura: sistemas de trabajo (cuadrados); procesos de trabajo (triángulo) y resultados de trabajo (círculo). Los sistemas de trabajo se componen de elementos estructurales que interactúan y que juntos producen rendimiento. Cada sistema de trabajo tiene mínimamente los componentes personas, entornos, herramientas y tareas, cuyas primeras letras deletrean ‘PETT’. Los entornos, completamente descritos en otros modelos SEIPS, son físicos, socio-organizativos y externos. El entorno físico se refiere al diseño físico, la ubicación y factores como la iluminación, el ruido y la temperatura. El entorno socio-organizacional describe los atributos de una unidad organizativa (por ejemplo, un hospital, departamento, clínica, hogar o programa) como la estructura, los procedimientos, los roles y responsabilidades, las relaciones y la cultura organizacional. El entorno externo es aquel que afecta a la unidad de interés desde fuera, por ejemplo, los contextos regulatorios, legales, económicos, políticos, culturales o sociales.

Los procesos de trabajo son cómo se realiza el trabajo y cómo fluye. Los procesos de trabajo son físicos, cognitivos, socio-conductuales o una combinación. 4 Pueden ser realizados por profesionales sanitarios, pacientes y familiares o de forma colaborativa entre profesionales y no profesionales. Los resultados del trabajo son el resultado de los sistemas de trabajo y los procesos de trabajo. Estos son deseables o indeseables, distales o proximales. Afectan a profesionales, pacientes/familias o a la organización. Las flechas entre sistemas, procesos y resultados representan bucles de retroalimentación causal.

Uso de SEIPS 101

SEIPS 101 se puede utilizar en proyectos como un marco teórico o práctico para guiar la actividad. Todas las partes de SEIPS 101 (personas, entornos, herramientas, tareas, procesos y resultados) se pueden observar, medir, analizar y manipular, aunque la forma en que se haga esto variará caso por caso. 13 Un proyecto o análisis debe abordar cada parte, pero no necesariamente cada variación o combinación. Por ejemplo, un servicio hospitalario puede caracterizarse por cientos, si no miles, de personas, entornos, herramientas, tareas, procesos y resultados. Los millones de combinaciones de estos componentes no son realistas de representar, analizar o diseñar, por lo que el objetivo debe ser atender tanto como sea posible a las personas, entornos, herramientas, tareas, procesos y resultados relevantes. Un uso engañosamente simple de SEIPS 101 es dibujarlo (ver apéndice A suplementario en línea), porque las representaciones visuales son poderosas para transmitir significado, convencer a otros, memorizar y lograr un entendimiento común. 14 15 Uno podría dibujar el modelo SEIPS 101 para orientar a su equipo a los componentes esenciales de SEIPS que se considerarán en un proyecto o para explicar cómo los resultados cambiantes aguas abajo requieren el rediseño de los sistemas y procesos de trabajo aguas arriba.

Siete sencillas herramientas SEIPS

Para ayudar a otras aplicaciones prácticas de SEIPS, ofrecemos e ilustramos siete herramientas simples de SEIPS. Basándonos en nuestro trabajo y el de otros con SEIPS, seleccionamos herramientas que podríamos describir e ilustrar fácilmente. También seleccionamos herramientas tanto para principiantes como para expertos en ingeniería de sistemas, profesionales e investigadores, que podrían usar «listas para usar». Al igual que con cualquier herramienta, la colaboración o consulta con expertos en ingeniería de sistemas y la experiencia y habilidades adquiridas utilizando estas herramientas en la práctica, puede mejorar la eficiencia y la eficacia. Las herramientas se pueden usar solas o en cualquier combinación. Para cada herramienta, indicamos los componentes del modelo SEIPS con los que se relaciona y sus usos principales. A menudo ayuda adaptar estas herramientas a proyectos específicos, otro momento en que los usuarios de herramientas pueden beneficiarse de la participación de expertos, como se ve en casos ilustrativos a continuación y otros ejemplos publicados. 16 17 Por ejemplo, Zisberg et al implementaron una intervención de movilidad hospitalaria adaptando SEIPS 2.0 para: definir el resultado primario de interés; estudiar a las personas (por ejemplo, actitud) y los factores de todo el sistema asociados con la movilidad hospitalaria; desarrollar y adaptar una estrategia de intervención; e implementar la intervención. 17

Herramienta # 1: Escaneo PETT

El escaneo PETT (recuadro 1) es una lista de verificación y una herramienta de documentación para garantizar que se considere toda la amplitud del sistema de trabajo, es decir, su gente, entornos, herramientas y tareas. Además, las exploraciones PETT se utilizan comúnmente para indicar la presencia de barreras o facilitadores para cada uno de los componentes PETT o para las interacciones componente-componente. Las barreras y los facilitadores son aspectos de los componentes o sus interacciones que dificultan o apoyan a las personas en el sistema de trabajo, por ejemplo, su capacidad para hacer su «trabajo» o interactuar con otros miembros del equipo de atención o su experiencia (por ejemplo, satisfacción, frustración) con el trabajo. 18–20 Se pueden cuantificar las barreras y/ o facilitadores para un caso dado asignando cada barrera/facilitador observado a una o más categorías de PETT. Estos se pueden visualizar como recuentos o proporciones (por ejemplo, como un gráfico de radar que representa el «perfil de barrera» de uno21). Cuadro 1 ilustra cómo la teP se utilizó en estudios previos para analizar las barreras de los sistemas y los facilitadores que dan forma al trabajo del paciente (trabajo relacionado con la transición de los pacientes quirúrgicos abdominales), el trabajo clínico (el desempeño de las enfermeras en sus trabajos) y el trabajo colaborativo (participación de la familia en las rondas hospitalarias pediátricas). 22–24 Se proporciona una plantilla para el escaneo PETT en el archivo complementario en línea.

Recuadro 1

Exploración PETT

• Componentes se abordan en el SEIPS: el componente del sistema de trabajo, es decir, las personas, los entornos, las herramientas, las tareas y las interacciones entre ellos.
• Usos primarios: describir o diseñar las partes que interactúan de todo el sistema sociotécnico, especialmente cuando se intenta simplemente representar un sistema complejo.

PETT, personas, entornos, herramientas y tareas; SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

Cuadro 1

Ejemplos de teP

*Adaptado del estudio de Acher et al de los factores del sistema que contribuyen a los reingresos de pacientes quirúrgicos. 22

†Adaptado del estudio de Hoonakker et al de enfermeras de tele-UCI. 24

‡Adaptado del estudio de Carayon et al sobre la participación de la familia en las rondas junto a la cama en un hospital pediátrico. 23

UCI, unidad de cuidados intensivos; PETT, personas, entornos, herramientas y tecnologías.

En general, la exploración PETT es una herramienta flexible y se puede utilizar para al menos lo siguiente:

• Planificación de proyectos: saber qué factores considerar.
• Diseño de la intervención: para saber qué factores abordar.
• Implementación de la intervención: para anticipar cómo los cambios afectan a todos los factores del sistema de trabajo.
• Evaluación de la intervención: para evaluar los efectos sobre una serie de factores.
• Recopilación de datos: para especificar métodos de captura de cada factor.
• Análisis: para clasificar los datos en categorías de factores.
• Reporting: presentar resultados según los factores.
• Priorizar: seleccionar el orden de prioridad entre los diversos factores.

Herramienta #2: mapa de personas

El mapa de personas (recuadro 2) representa a las distintas personas que participan en un sistema de trabajo y cómo se relacionan o interactúan en la práctica, no como se idealiza en un organigrama. Debido a que las personas realizan tareas y roles, un mapa de personas también puede mostrar qué personas o grupos realizan qué actividades y cómo interactúan entre sí en una red de roles. 25 26 Los mapas de personas pueden usar:

Recuadro 2

Mapa de personas

• Componentes del SEIPS abordados: el componente de personas del sistema de trabajo y en menor medida las tareas que realizan esas personas.
• Usos principales: para describir las diversas personas involucradas y cómo interactúan o se relacionan entre sí, especialmente para revelar ideas sobre las propiedades de las redes sociales (por ejemplo, la centralidad de un rol determinado) o para contrastar distintos «tipos» de personas o grupos de personas (es decir, personas).

SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

• Formas para representar roles (por ejemplo, paciente, farmacéutico), individuos (por ejemplo, Paciente 1, Paciente 2) o tipos (por ejemplo, cónyuge, hijo).
• Tamaño de la forma para representar la frecuencia relativa o la importancia.
• Proximidad para representar la distancia geográfica/social o agrupaciones.
• Líneas o flechas para representar las relaciones e interacciones entre las personas.

Figura 2 ofrece ejemplos de mapas de personas basados en la investigación de la atención de la insuficiencia cardíaca. 21 27–35 Figura 2A simplemente representa a las personas en un equipo de atención clínica, mientras que figura 2B muestra cómo interactúan esas personas, revelando ideas clave como el papel central del coordinador de atención como centro de información. Figura 2C muestra cómo se pueden mostrar distintos tipos de personas o sistemas, llamados ‘personas’27 28, en un mapa de personas para resaltar las diferencias clave, por ejemplo, entre pacientes con un hogar lleno pero pocos amigos externos versus pacientes que viven solos pero rodeados de muchos amigos y familiares distantes. A pesar de la simplicidad de este ejemplo, las personas típicas basadas en la evidencia pueden representar diferencias mucho más matizadas. Tales personas se convierten en herramientas para que los diseñadores comprendan la gama de partes interesadas o situaciones que se deben acomodar y se adapten a cada una. 36 Por ejemplo, los diseñadores que crean una tecnología o instrucciones para el autocuidado posthospitalación, pueden estar influenciados por las personas en figura 2C diseñar características para pacientes tanto en hogares densos como que viven solos.

Figura 2

Ejemplos de mapas de personas. CC, coordinador de atención; Cg, cuidador; NP, enfermera practicante; P, paciente; PCP: médico de atención primaria; Ph, farmacéutico comunitario; RN, enfermera registrada; S, médico especialista en atención.

Herramienta #3: matrices de tareas y herramientas

Las matrices de tareas y herramientas (recuadro 3) describen las tareas, herramientas e interacciones tarea-herramienta del sistema de trabajo, ilustradas en cuadro 2 con resultados de un análisis de un programa de coordinación asistencial. 37 La matriz de tareas enumera y describe las tareas clave a lo largo de las dimensiones de quién, por qué, con qué frecuencia, cómo y cuándo se realiza cada tarea. Se pueden agregar otras dimensiones (por ejemplo, la criticidad de la tarea). La matriz de herramientas documenta artefactos, instrumentos o tecnologías clave en el sistema y sus usuarios, propósito, frecuencia de uso, accesibilidad y usabilidad estimada o medida38. Las tareas y herramientas se pueden ordenar u organizar, por ejemplo, por frecuencia, criticidad o línea de tiempo (por ejemplo, antes, durante, después de una visita domiciliaria). 37 La matriz de herramientas de tareas X muestra qué herramientas se utilizan para qué tareas. Completar estas matrices informa los cambios en las tareas (por ejemplo, reasignar la programación o hacer que los cuidadores autoadministren evaluaciones) y herramientas (por ejemplo, reemplazar el escáner de mano con un teléfono inteligente o tableta). Las plantillas de estas matrices están disponibles en el archivo complementario en línea.

Cuadro 2

Ejemplos de tareas, herramientas y tareas X matrices de herramientas basadas en un análisis previo del sistema de trabajo de un programa de coordinación de la atención de la salud cerebral basado en la comunidad37

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CCA, asistente de coordinación de atención; CG, cuidador informal; RN, enfermera registrada; SW, trabajadora social.

Recuadro 3

Matrices de tareas y herramientas

• Componentes SEIPS abordados: Los componentes de tareas y herramientas del sistema de trabajo.
• Usos principales: enumerar, describir y evaluar tareas y herramientas, a menudo para diseñarlas o rediseñarlas o para identificar brechas entre las tareas realizadas y las herramientas disponibles.

SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

Herramienta #4: matriz de resultados

Una matriz de resultados (recuadro 4) identifica y organiza los diversos resultados de interés, ya sea que representen los objetivos del proyecto, las medidas que deben recopilarse o los criterios de evaluación. No todos los resultados deben describirse o medirse, pero un análisis exhaustivo de los resultados para las diversas partes interesadas, incluida la atención a los resultados proximales y distales, así como a los deseables e indeseables,3 puede ser útil para la planificación o la evaluación. A la luz de nuestro enfoque de sistemas centrados en el ser humano basado en factores humanos y ergonomía,39 es importante considerar los resultados para las diversas partes interesadas y lograr un equilibrio óptimo de resultados entre las partes interesadas, como pacientes, cuidadores informales, médicos y organizaciones de atención médica. Por ejemplo, un proyecto destinado a mejorar una práctica de prevención de infecciones debe lograr una mejora en la seguridad del paciente (por ejemplo, reducción de las infecciones adquiridas en el hospital) al tiempo que evita el estrés adicional y los resultados negativos para los médicos y enfermeras (por ejemplo, debido a pasos o tareas adicionales y al aumento de la carga). Por lo tanto, recomendamos que los resultados se equilibren entre todas las partes interesadas clave relevantes para el proyecto o estudio en particular. Los resultados también se pueden clasificar o calificar según la prioridad, la probabilidad u otras dimensiones y sus medidas especificadas. 16 En el archivo complementario en línea se proporciona una matriz de resultados de plantilla.

Recuadro 4

Matriz de resultados

• Componentes del SEIPS abordados: el componente de resultados.
• Usos principales: identificar de forma proactiva o reactiva los resultados relevantes a considerar, especialmente cuando se necesita documentar exhaustivamente múltiples tipos de resultados y sus medidas de manera organizada.

SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

Herramienta #5: mapa de viaje

El mapa de viaje (recuadro 5) o mapa de procesos es una herramienta para explicar uno o más procesos de trabajo y, al mismo tiempo, representar otros factores o condiciones relevantes a lo largo del tiempo. Figura 3 tiene ejemplos de mapas de viaje simplificados: uno para un paciente que experimenta un cambio en sus medicamentos40 (figura 3A) y uno para el redondeo junto a la cama en un hospital pediátrico41 (figura 3B). Hay muchas herramientas para representar el proceso o flujo de trabajo, con una gran variación en lo que se presenta y cómo se hace. 42–44 Por ejemplo, algunos mapas de procesos contienen simplemente los pasos de un proceso o una lista de actividades organizadas por sus objetivos y subobjetivos. Un mapa de viaje es una variedad popular de mapa de procesos muy bien alineado con los conceptos de SEIPS. 2 El mapa de viaje se puede utilizar como una herramienta para representar cómo las personas interactúan dinámicamente con otras personas, tareas, herramientas y entornos a lo largo del tiempo. Los mapas de viaje pueden representar puntos de contacto en el proceso donde ocurren las interacciones, sentimientos provocados por las interacciones, barreras o «puntos débiles» que afectan el viaje, caminos alternativos o variaciones y condiciones o relaciones cambiantes (por ejemplo, demandas vs capacidad). Al aprovechar el color, las imágenes, las relaciones espaciales y otras técnicas de visualización, los mapas de viaje a menudo transmiten información multidimensional de una manera destacada, utilizable y memorable. 45

Recuadro 5

Mapa de viaje

• Componentes de SEIPS abordados: el componente de proceso, a menudo simultáneamente con el sistema de trabajo y los componentes de resultados.
• Primary uses: to depict a process over time and how work system conditions and outcomes change during the course of the process, often used to identify problems or patterns that will need to be addressed when modifying or designing a process or system.

SEIPS, Systems Engineering Initiative for Patient Safety.

Figure 3

Example journey maps.

Tool #6: interactions diagram

This tool (box 6)—also called the configural diagram3 13 29 46—depicts how work system factors interact. Showing these interactions helps explain ‘why’ something happened or is happening, from a whole-systems perspective. Interactions diagrams are not meant to be fully inclusive; they are better suited to show only the most relevant or consequential factors and interactions. Figure 4 applies the interactions diagram to show how multiple factors combine and affect or mitigate each other to shape nutrition for hypertensive patients living in food deserts. Even in the face of seemingly uncontrollable factors (eg, where patients dwell), the system can result in good performance, depending on the interactions of all relevant system factors (eg, programmes to screen for and address food insecurity). Similar diagrams could be drawn to describe whole-system interactions associated with episodic or long-term outcomes at different levels of analysis, for example, a single patient’s exercise behaviour, staff burnout in a hospital unit or quality outcomes across the state’s primary care clinics.

Box 6

Interactions diagram

• SEIPS components addressed: the interactions in the work system component.
• Primary uses: to depict the relevant subset of work system factors whose interactions are meaningful, often with the intent to select the aspects of a system to address during design. A second use is to draw comparisons of two or more sets of system interactions.

SEIPS, Systems Engineering Initiative for Patient Safety.

Figura 4

Ejemplo de diagrama de interacciones.

Otro uso de los diagramas de interacciones es comparar los factores del sistema contribuyentes entre:

• Entornos: por ejemplo, hospitales, unidades, regiones, clínicas que difieren en tamaño.
• Poblaciones: por ejemplo, por edad, condición, raza/etnia.
• Equipos: por ejemplo, interprofesional versus no, Equipo Rojo versus Equipo Azul.
• Procesos: por ejemplo, el pedido de medicamentos frente a la dispensación frente a la administración.
• Resultados: por ejemplo, alto versus bajo rendimiento, daño versus ningún daño.
• Tiempo: por ejemplo, años, estaciones, pre-post una intervención.
• Sistemas o enfoques: por ejemplo, Diseño 1 versus Diseño 2, Enfoque A versus B.

Herramienta #7: historia de sistemas

La narración de historias es una herramienta que impregna el tiempo y la cultura. Las historias son convincentes y fáciles de entender, recordar, compartir y reutilizar, pero transmiten mucha información y complejidad. 47 La herramienta de historia de sistemas (caja 7) es un marco de historia (o modelo lógico) sobre cómo suceden las cosas en los sistemas de acuerdo con SEIPS: cómo el diseño del sistema produce cambios en los procesos, lo que resulta en diferentes resultados. Esta herramienta se utiliza a menudo para enmarcar un argumento persuasivo o memorable sobre cómo se relacionan los sistemas de trabajo, los procesos y los resultados. Una historia de sistemas de ejemplo contrasta las respuestas de los sistemas hospitalarios a la crisis de COVID-19:48 49

Recuadro 7

Historia de sistemas

• Componentes del SEIPS abordados: la combinación del sistema de trabajo, los procesos y los resultados.
• Usos principales: para enmarcar una historia sobre cómo se relacionan los sistemas de trabajo, los procesos y los resultados, a menudo para hacer un argumento persuasivo o memorable para la audiencia.

SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

• Mentalidad militarista: la cultura de la culpa del sistema y la desconfianza en los médicos de primera línea produjeron procesos de toma de decisiones centralizados de arriba hacia abajo, causando resultados de estrés y soluciones menos creativas.
• Mentalidad ágil: la cultura ágil del sistema y la confianza en los médicos de primera línea empoderaron a los equipos locales para emplear procesos innovadores basados en experimentos, produciendo resultados de ahorro de tiempo y soluciones innovadoras.

Una vez que se enmarca la historia de los sistemas, contar la historia también es importante; uno debe aprovechar las poderosas fórmulas narrativas como la comparación de opuestos (por ejemplo, héroes y villanos, la historia de dos ciudades), el uso de la repetición y la estructura paralela, el dispositivo de la historia de resolución de problemas o los triunfos de los desvalidos.

Conclusión

SEIPS 101 y las siete herramientas simples de SEIPS tienen la intención de hacer que SEIPS sea más utilizable y útil, especialmente para los profesionales y otras personas que pueden estar menos familiarizadas con SEIPS o sus usos. Las herramientas se basan en nuestras experiencias y las de nuestros colegas, pero requieren validación y evaluaciones de facilidad de uso y utilidad. Dicha evaluación podría evaluar en qué medida los modelos y herramientas permiten a los usuarios realizar sus tareas de manera efectiva, eficiente y satisfactoria, según la definición internacional estándar de usabilidad. Siguiendo la práctica de ingeniería de usabilidad, la usabilidad del modelo y las herramientas se puede evaluar mediante la calificación de expertos, el autoinforme del usuario y la evaluación del rendimiento durante el uso real. 50

Con el tiempo, anticipamos que los consumidores de SEIPS 101 y sus herramientas obtendrán experiencia con ellos, consultarán la literatura más amplia sobre SEIPS y los modelos y enfoques de sistemas de trabajo relacionados, informarán sus experiencias y adaptaciones de las herramientas y se asociarán con otros pensadores de sistemas, incluidos ingenieros de sistemas centrados en el ser humano formalmente capacitados para mejorar la eficiencia y la eficacia. Idealmente, el trabajo futuro producirá herramientas SEIPS adicionales y métodos listos para usar, junto con simplificaciones y herramientas derivadas de otros marcos teóricos, para una aplicación práctica más fácil y útil en calidad, seguridad y salud.

Este artículo que posteo es para llamar la atención con las comparaciones entre la prestación de salud y algunas industrias más seguras, sus paralelismos y diferencias, para discutir en profundidad y encarar un programa de mejora de la seguridad en los quirófanos y los cirujanos, como operadores y personas entrenadas. El quirófano es un ambiente caracterizado por un alto grado de complejidad con respecto a las interfaces humano-tecnológica y humano-humana. Los procedimientos requieren esfuerzos coordinados de múltiples grupos, trabajando bajo estrés. La composición humana aquí es continuamente cambiante, al revés que en la aviación. Por ello puede haber problemas de comunicación con desenlaces catastróficos.

Componentes de Crew Resource Management. Ariel Braverman, September 2021 • Nursing Management

Conciencia situacional

• Conciencia del entorno

• Realidad versus percepción de la realidad

 • Prevención de la fijación

• Reconocimiento de la incapacidad (física, psicológica)

Comunicación

• Influencia cultural

• Rol en el equipo

• Asertividad

• Escuchar

• Comentarios

Liderazgo/Seguimiento

• Formación de equipos

• Habilidades gerenciales

 • Autoridad

• Profesionalidad

• Credibilidad

Habilidades sociales

• Escuchar

• Resolución de conflictos

• Mediación de la crítica

• Planificación

• Revisión en curso

• Debriefing

Manejo del estrés

• Capacidad de rendimiento

• Manejo de la fatiga

• Monitoreo del estado mental

Gogalniceanu P, Calder F, Callaghan C, Sevdalis N, Mamode N. Surgeons Are Not Pilots: Is the Aviation Safety Paradigm Relevant to Modern Surgical Practice? J Surg Educ. 2021 Sep-Oct;78(5):1393-1399. doi: 10.1016/j.jsurg.2021.01.016. Epub 2021 Feb 9. PMID: 33579654.

Los resultados quirúrgicos a menudo se comparan con los datos de seguridad de la aviación comercial. El desempeño de esta industria, la aviación, se menciona con frecuencia como un ejemplo de alta confiabilidad que debe reproducirse en la práctica clínica. Como así también las plantas nucleares.

En consecuencia, la analogía aviación-cirugía forma el marco conceptual para gran parte de la investigación de seguridad del paciente, abogando por la traducción de las herramientas de seguridad de la aviación al entorno de la atención médica. Sin embargo, el uso excesivo o la aplicación incorrecta de este paradigma puede ser engañosa y puede resultar en intervenciones ineficaces de mejora de la calidad.

Se discute la validez y relevancia de la comparación aviación-cirugía, proporcionando el contexto necesario para mejorar su aplicación al lado de la cama. Aborda la capacitación en factores técnicos y humanos, así como dominios de rendimiento más novedosos, como la cultura profesional y la optimización de la condición de los operadores. Estos se utilizan para determinar si la analogía aviación-cirugía es una fuente valiosa de aprendizaje interprofesional o simplemente otro cliché de seguridad.

En la última década, una variedad de estrategias de rendimiento de la aviación comercial se han traducido en la práctica clínica con buen efecto. Los ejemplos incluyen listas de verificación perioperatorias o registradores de datos de caja negra intraoperatoria.1,2 Del mismo modo, los comportamientos organizacionales en cirugía se han moldeado con éxito para que coincidan con la práctica de seguridad de la aviación.

Estos incluyen la introducción de sesiones informativas del equipo o la evitación obligatoria de distracciones durante las fases críticas de la cirugía (la «cabina estéril» o la «regla de los 10,000 pies»).3-6 Sin embargo, la validez de comparaciones más amplias entre cirugía y aviación rara vez se analiza.7 Por ejemplo, equiparar las tasas de complicaciones quirúrgicas con el número equivalente de «aviones que se estrellan por día» siempre produce discrepancias alarmantes,  pero ofrece un margen de mejora limitado. El hecho de que el vuelo comercial es seguro es innegable. La Autoridad de Aviación Civil estima un promedio de una muerte por cada 287 millones de pasajeros volados por una aerolínea del Reino Unido.

Esto se compara favorablemente con una probabilidad de 1 en 17,000 de morir en una colisión de tráfico.8 En contraste, los estudios históricos de atención médica sugieren que alrededor del 3% de los pacientes hospitalizados sufren eventos adversos 9,10 y hasta el 5.6% de las complicaciones quirúrgicas llevaron a la muerte.9

En la práctica global contemporánea, las tasas generales de morbilidad y mortalidad perioperatoria siguen siendo problemáticas 11 a pesar de las grandes transformaciones de seguridad en algunos países. En realidad, la verdadera magnitud del daño iatrogénico quirúrgico es difícil de estimar debido a las limitaciones en el informe de resultados y las complejidades de los modelos de causa y efecto de error existentes.5,12 Por lo tanto, no es sorprendente que gran parte de la investigación de seguridad quirúrgica se centre en los modelos de rendimiento de la aviación comercial.

Esto crea la tentación de traducir directamente las herramientas de seguridad de la aviación a la atención clínica sin la debida adaptación, validación o apreciación del contexto. Para evitar la implementación equivocada de tales intervenciones, los cirujanos requieren una comprensión juiciosa de los sistemas, la cultura y los procedimientos de aviación comercial. Este artículo explora seis aspectos de la práctica quirúrgica con el fin de contextualizar la utilidad del paradigma de seguridad aérea en la atención médica contemporánea.

La limitación más clara de la analogía aviación-cirugía es el hecho de que la biología humana falla de maneras radicalmente diferentes y más complejas que la ingeniería aeronáutica. La edad promedio de un avión en una flota comercial es de alrededor de 20 a 25 años.

Además, estos están altamente automatizados, se revisan regularmente y se benefician de la tecnología de detección de fallas. Esto permite que los fallos de funcionamiento sean raros e identificados mucho antes de que se conviertan en consecuencias. Por el contrario, los cirujanos se enfrentan a una población cada vez más envejecida y comórbida que sufre de presentación tardía u oculta de la enfermedad. Inevitablemente, esto puede conducir a tasas más altas de resultados no deseados a pesar de los mejores esfuerzos de los médicos. Es como si los aviadores volaran aviones sin mantenimiento y con su fuselaje deteriorado.

También es importante recordar que los pilotos de aerolíneas comerciales tienen la opción de volar o no cuando la seguridad corre el riesgo de verse comprometida. Los cirujanos, por otro lado, a menudo se encuentran con situaciones extremas en las que las operaciones deben realizarse a pesar de los riesgos asociados, por ejemplo, en presentaciones tardías de cáncer o situaciones de trauma de emergencia.

Como tal, los cirujanos a menudo operan en circunstancias impredecibles y mal optimizadas. Esto significa que los datos de los resultados de morbilidad y mortalidad quirúrgica no se pueden comparar directamente con las tasas de incidentes y accidentes informadas por la industria de la aviación sobre una base meramente numérica. En consecuencia, el valor del aprendizaje interprofesional entre las dos profesiones debe determinarse sobre la base de criterios diferentes.

ENTRENAMIENTO DE SIMULACIÓN

El entrenamiento tanto en cirugía como en aviación es arduo y exige altos niveles de precisión. Sin embargo, existen varias diferencias importantes entre las dos profesiones con respecto al uso de la simulación en el mantenimiento de los estándares de práctica. Los pilotos se someten a una evaluación de simulador cada 6 meses a lo largo de sus carreras.5

Estas «comprobaciones de simulación» son exhaustivas, están altamente reguladas y están ampliamente estandarizadas en todas las aerolíneas. En promedio, cada piloto se somete a alrededor de 16 horas de entrenamiento y pruebas de simulación por año.

Este proceso de revalidación utiliza un currículo continuo que cubre tanto los procedimientos normales como los no normales, de modo que todas las emergencias posibles se practican de forma recurrente durante un período de tiempo relativamente corto. Una falla en el simulador, incluso en un piloto senior experimentado, conduce a la suspensión inmediata de «volar en la línea».

Los cirujanos en sí mismos no son nuevos en la simulación. Actualmente está disponible una amplia gama de metodología de simulación quirúrgica, que prueba el rendimiento técnico y no técnico. Estos incluyen «plantillas de escritorio» y entrenadores de cajas que utilizan tejidos artificiales, modelos de animales vivos y simuladores de realidad virtual, así como entornos de entrenamiento inmersivos.13,14

No menos importante, los cirujanos son pioneros de una de las primeras formas de simulación: la disección cadavérica.15

Conceptos más novedosos también han explorado el papel de la práctica mental y la visualización, como formas de simulación cognitiva.16

Críticamente,  estos métodos de entrenamiento se han difundido a través de una variedad de modalidades, que van desde el entrenamiento de habilidades quirúrgicas básicas hasta la simulación de crisis para el rendimiento no técnico en quirófanos híbridos.17,18

En consecuencia, se podría argumentar que los cirujanos se benefician de una gama igualmente sofisticada de opciones de simulación como las utilizadas en la aviación. Sin embargo, surgen limitaciones importantes con respecto a la aplicación de la simulación quirúrgica en la práctica.

En primer lugar, la capacitación en simulación quirúrgica es costosa y no siempre se beneficia del apoyo financiero institucional o de la prioridad organizacional.

En segundo lugar, el acceso a los simuladores sigue siendo problemático fuera de los centros de excelencia quirúrgica.

Actualmente, solo una pequeña proporción de los cirujanos del mundo pueden ser entrenados y probados en entornos simulados.

En tercer lugar, la mayoría de los cirujanos fuera de los Estados Unidos se someten a un examen como «hitos» de carrera independientes, en lugar de de forma recurrente.

Como tal, el uso rutinario de la simulación en el desarrollo profesional continuo (CPD) es infrecuente e irregular. Finalmente, la mayoría de los ejercicios basados en simulación quirúrgica no están integrados en los procesos de acreditación y revalidación profesional. Como resultado, no pueden evitar que las personas con habilidades inadecuadas practiquen la cirugía. Esto se ve agravado por la ambigüedad con respecto a qué métrica o marcadores de competencia deben usarse para revalidar a los cirujanos en ejercicio.

RETROALIMENTACIÓN OBSERVADA USANDO ENTRENADORES

Los niveles de supervisión y las oportunidades de retroalimentación para los cirujanos que han completado su capacitación son limitadas. En contraste, los nuevos comandantes o los primeros oficiales subalternos siempre vuelan con un tercer piloto para mitigar el efecto de su curva de aprendizaje natural. Los aviadores experimentados tampoco están exentos. Los pilotos que realizan vuelos de rutina son observados y evaluados regularmente por capitanes de entrenamiento en todos los dominios de competencia. Esto no solo asegura niveles estandarizados de rendimiento dentro de una aerolínea, sino que también brinda oportunidades de desarrollo bienvenidas tanto para el practicante como para el evaluador. Esta cultura de crecimiento permite que a un capitán de 28 años, así como a uno de 65 años, se le confíe la vida de cientos de personas a diario. Niveles similares de apoyo a la toma de decisiones, tutoría y retroalimentación no están universalmente disponibles para los cirujanos especialistas, ya sean recién nombrados o bien establecidos en su práctica. El hecho de que la revalidación profesional no implique ni la observación formal ni la evaluación de las habilidades técnicas, significa que una licencia para ejercer no siempre se correlaciona con la capacidad técnica.

ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES NO TÉCNICAS

El reconocimiento de que los humanos son la mayor variable en cualquier sistema complejo forma la base de una cultura de seguridad en todas las industrias.19,20 Los pilotos lo reconocen abiertamente al afirmar que «somos al mismo tiempo el eslabón más fuerte y el más débil en la cubierta de vuelo». 5

Esto hace un punto pertinente sobre la condición humana que es inconsistente y falible, pero también creativo, innovador e intuitivo.

En consecuencia, la competencia piloto se determina en tres dominios de igual importancia: habilidades técnicas, cognitivas y conductuales.b

Las últimas 2 categorías representan factores humanos (IC) o habilidades no técnicas (NTS). Los ejemplos incluyen la toma de decisiones, el liderazgo o la conciencia situacional.5,21

Sorprendentemente, la capacidad técnica de volar una aeronave representa solo un tercio del conjunto de habilidades de un piloto, mientras que la mayoría está formada por competencias no técnicas.5 En la última década ha habido una mayor conciencia del papel de las habilidades no técnicas 22 en la práctica quirúrgica,23-25 así como en otros campos perioperatorios.18, 26

Actualmente, la capacitación quirúrgica en NTS se beneficia no solo de las taxonomías validadas, sino también de las métricas de rendimiento basadas en la evidencia.27-29 Más importante aún, las oportunidades de capacitación en NTS se han vuelto más ampliamente disponibles.

Un ejemplo de ello es el proyecto de habilidades no técnicas para cirujanos (NOTSS), que ha demostrado proporcionar una capacitación válida y una calificación confiable del desempeño no técnico del cirujano.27,30-32

Además, el sistema NOTSS ha tenido una excelente aceptación internacional 33 utilizando una variedad de plataformas.34 Recientemente, la integración de factores humanos en los planes de estudio médicos de pregrado y posgrado también ha comenzado a allanar el camino hacia una adopción más universal en todos los sectores de la salud.35 Sin embargo,  la adopción generalizada de NTS en la práctica quirúrgica actual está limitada por varios factores. En primer lugar, los cirujanos se han centrado en el rendimiento técnico durante siglos.5 En contraste, los factores humanos a menudo han sido calificados como habilidades «blandas» y se han visto incorrectamente como esfuerzos para enseñar a los cirujanos cómo ser «amables». Esta visión persiste a pesar de la evidencia sólida que sugiere que contribuyen a resultados superiores tanto en medicina18,25,36-41 como en aviación.38,42,43 En consecuencia, las mentalidades profesionales todavía se están adaptando al concepto de que las habilidades no técnicas son competencias esenciales.24 Este retraso en la adaptación significa que la capacitación en NTS no es obligatoria en muchas comunidades quirúrgicas de todo el mundo. En la práctica, el cirujano promedio puede, en el mejor de los casos, realizar varios días de capacitación en factores humanos en toda su carrera, con poca o ninguna evaluación posterior de la competencia en este campo. Como anécdota, la mayoría de los cirujanos establecidos no tendrán ningún entrenamiento formal de factores humanos.

OPTIMIZACIÓN DE LA CONDICIÓN DE LOS OPERADORES

Las investigaciones de accidentes aéreos y la investigación aeroespacial han demostrado que tanto el rendimiento de rutina como el de emergencia se ven afectados en los extremos de nuestros límites biológicos.44,45 La fatiga física, mental y emocional se asocia con una menor atención y una toma de decisiones deficiente, así como con un mayor tiempo de reacción y un mal recuerdo de la memoria.5 Posteriormente, la aviación comercial ha invertido significativamente en sistemas de gestión de la fatiga.  limitaciones estrictas de tiempo de servicio y períodos de descanso obligatorios.46

Los pilotos también reciben una amplia capacitación para reconocer y combatir los efectos de situaciones estresantes, sorprendentes o de alta carga de trabajo, donde incluso los aviadores más experimentados han demostrado cometer errores básicos.42

Es importante tener en cuenta que los cirujanos sufren desalineaciones circadianas similares, patrones de fatiga y factores estresantes emocionales, por ejemplo,  la muerte inesperada de un paciente o una operación de emergencia fuera de horario. A pesar de los cambios significativos en la limitación del tiempo de trabajo de los médicos, la opinión tradicional en cirugía ha sido que las largas horas de trabajo y el cansancio son un precio aceptable a pagar por el conocimiento y la experiencia. A veces, la fatiga incluso se ha visto incorrectamente como una insignia de honor. El acondicionamiento de los cirujanos puede estar relacionado no solo con la privación del sueño, el hambre o la deshidratación,47,48 sino también con factores de deterioro del rendimiento más sutiles, como problemas de salud personales o familiares, conflictos profesionales o períodos de concentración prolongada. Sin embargo, estos son ignorados en gran medida en la práctica clínica y en los análisis de causa raíz 49, donde se presume que el rendimiento quirúrgico es un fenómeno lineal.

La Figura 1, tomada de Wadhera, muestra la diferencia de carga mental en quirófano: a diferencia de la aviación, el mayor estrés, para cada componente del equipo, es en momentos diferentes. Aviación y cirugía cardíaca. Revista argentina de cardiología, vol. 87, núm. 5, pp. 388-391, 2019

CULTURA PROFESIONAL

La cultura es una mentalidad adquirida que define las normas profesionales, impulsa los comportamientos y modula los resultados.5,50,51 Las profesiones de la aviación y la salud comparten valores comunes en lo que respecta a la excelencia, la precisión, la resiliencia y la seguridad.5 Sin embargo, 2 aspectos específicos de la cultura quirúrgica pueden ser informados por la industria de la aviación. La cultura justa describe una forma justa, proporcional y transparente en la que los individuos son responsables de los errores. Crear un entorno seguro y abierto en el que se puedan reportar cuasi accidentes y errores es esencial para derivar el aprendizaje y mejorar la seguridad. Críticamente, una cultura justa no debe confundirse con un enfoque de «no culpa» en el que se permiten estándares deficientes, violaciones conscientes, negligencia o incluso sabotaje en nombre de informes abiertos. Las aerolíneas comerciales fomentan activamente la notificación de incidentes y accidentes, siendo conscientes de que los malos resultados de seguridad afectan en última instancia la viabilidad comercial.5 En la práctica quirúrgica, sin embargo, el error involuntario se ha encontrado tradicionalmente con una profunda intolerancia profesional, estigmatización social, como habilidades cognitivas: conciencia situacional, gestión de la carga de trabajo, resolución de problemas y toma de decisiones. b Habilidades de comportamiento: liderazgo, trabajo en equipo, comunicación y estándares profesionales. Si bien los altos estándares profesionales son absolutamente esenciales para la seguridad del paciente, la predisposición de los humanos a errar a veces se confunde con negligencia intencional. Por lo tanto, como era de esperar, algunos cirujanos aún pueden sentirse incómodos al informar incidentes de seguridad55 debido a la cultura de «acusar, culpar y criticar» (ABC)56 que a veces se ve en la práctica clínica. La resiliencia forman la base del alto rendimiento en cualquier profesión. Sin embargo, una cultura profesional sobredesarrollada de perseverancia y sobreactuación puede conducir al agotamiento, el estrés, las rupturas de relaciones, los comportamientos disruptivos y la falta de profesionalismo.57,58 Haciendo referencia a estos valores en la aviación, 1 piloto los describió como restos negativos del «espíritu de la guerra», afirmando que «no queremos pilotos héroes, queremos jugadores de equipo que puedan volar». 5

Soluciones traslacionales de la aviación comercial a la práctica quirúrgica

Si se esperan objetivos de daño cero de manera realista, algunas áreas de la práctica quirúrgica deben evolucionar para que coincidan con los estándares utilizados en la aviación comercial.

Simulación: Los cirujanos pueden necesitar realizar evaluaciones de simulación regulares y estandarizadas para probar sus habilidades técnicas y no técnicas tanto en situaciones de rutina como de emergencia. Si bien los escépticos argumentaran que estos requisitos no son realistas debido a los altos costos asociados, es importante recordar que las aerolíneas aplican estos estándares de seguridad sin dejar de ser comercialmente viables.5,c

Habilidades no técnicas: La destreza técnica por sí sola es insuficiente para lograr la calidad en la atención. En cambio, debemos reconocer que la forma en que los cirujanos deciden, piensan y se comportan puede actuar como poderosos catalizadores tanto para el éxito como para el fracaso. Por lo tanto, el entrenamiento quirúrgico también debe centrarse en las competencias cognitivas y conductuales. Además, la capacitación en factores humanos debe convertirse en un aspecto importante y obligatorio de la acreditación y revalidación quirúrgica, a lo largo de la carrera de un cirujano. Sus bases deben establecerse temprano en la educación de pregrado.

Observación entre pares: La observación de la práctica real y la retroalimentación estructurada son principios clave de la mejora continua en la aviación comercial.

Esto solo se reconoce parcialmente en la atención médica y debería convertirse en un aspecto central de la CPD quirúrgica. Los esfuerzos actuales para desarrollar entrenadores-clínicos en cirugía deben continuar para crear roles equivalentes a los capitanes de entrenamiento de línea en la aviación. La inmersión regular y regulada de estas personas en la práctica diaria de los cirujanos especialistas puede salvaguardar los estándares y facilitar el desarrollo profesional utilizando «operaciones de control».

Los entrenadores quirúrgicos deben estar facultados para proporcionar retroalimentación significativa y, cuando sea necesario, para tomar medidas, utilizando estándares profesionales aceptados de competencia técnica y no técnica.5

Cultura quirúrgica:

La seguridad quirúrgica no puede existir sin una cultura justa. La industria de la aviación destaca la necesidad de lograr la rendición de cuentas y el aprendizaje proporcionales, en lugar de la vergüenza y el castigo. Esto no solo protege a los pacientes de daños recurrentes, sino que también permite que el personal sea entrenado y apoyado cuando inevitablemente ocurren eventos adversos. Del mismo modo, una cultura de moderación y autoconciencia en la cirugía no debe confundirse con la tolerancia al bajo rendimiento o la mediocridad cómoda. En cambio, debemos ser conscientes de que tanto los cirujanos como los pacientes pueden verse perjudicados por el desprecio por nuestras limitaciones naturales.

Condición del operador: La optimización del estado físico, mental y emocional de los cirujanos debe reconocerse como un determinante importante de los resultados.5 En consecuencia, tanto los individuos como los sistemas de atención médica deben crear condiciones óptimas para el éxito. Estos incluyen ajustes a los patrones de trabajo, entornos clínicos y gestión de cargas de trabajo. No debemos olvidar que en la cirugía el éxito a menudo tiene que ver con la configuración.

CONCLUSIÓN

El uso excesivo o descontextualizado del paradigma de seguridad de la aviación y la atención médica puede conducir a generalizaciones engañosas y a la desconexión del usuario final. Los pilotos y cirujanos se enfrentan a diferentes desafíos profesionales. La enfermedad humana es más variable y volátil que la ingeniería aeronáutica, lo que hace que el sustrato del trabajo de un cirujano sea también peligroso e impredecible. Esta es una limitación importante a considerar al aplicar el paradigma de seguridad aérea a la práctica quirúrgica. Sin embargo, los autores sugieren que el enfoque de la industria de la aviación para el rendimiento y la seguridad sigue siendo muy relevante para los cirujanos modernos. Los humanos tienden a fallar de manera similar cuando son desafiados por situaciones novedosas, amenazantes o complejas. Como tal, los pilotos y cirujanos son susceptibles a modalidades de falla similares. Esto permite a las dos profesiones compartir estrategias para superar las limitaciones humanas universales. Visto a través de esta lente, el estudio de los modelos de seguridad de la aviación puede descubrir herramientas y conceptos valiosos que pueden mejorar los resultados de los pacientes. Los aviadores también pueden aprender de nuestras propias innovaciones de seguridad. La clave del éxito traslacional sigue siendo la adaptación clínica y la validación en la práctica. El desafío actual que enfrenta la profesión quirúrgica es no repetir los mismos errores que otras industrias ya han aprendido a superar, a menudo a costa de vidas humanas. Nuestro enfoque no debe estar en lo que hacen los pilotos, sino en cómo logran resultados confiables y resistentes. c Una compañía aérea que empleara a 4000 pilotos realizaría alrededor de 8000 sesiones de simulación por año, lo que equivale a 64.000 horas de capacitación y evaluación.

Seguridad 2.0

Siguiendo a Hollnagel y a Fabían Vítolo:

En las Organizaciones de atención de la salud (Jordon et al., 2010; Sittig y Singh, 2010) y la profesión de enfermería (Chaffee y McNeill, 2007) se han caracterizado como sistemas adaptativos complejos (Braithwaite et al., 2013), con demandas y barreras desiguales y ondulantes para la prestación de cuidados. Todos los días en todo el mundo, millones de médicos brindan atención segura al paciente. Lo hacen dentro de sistemas complejos que utilizan enfoques tradicionales para la seguridad del paciente, enfoques que aplican soluciones de tipo lineal a un sistema adaptativo complejo, en un intento de restringir y evitar la variabilidad. Estas soluciones a menudo incluyen políticas, reglas, regulaciones y tecnología desarrollada para hacer cumplir la estandarización de la práctica clínica. La capacidad de adaptar, predecir, ajustar y compensar las barreras y deficiencias del sistema son características de los empleados experimentados y resilientes (Tucker y Edmondson, 2003; Hollnagel, Braithwaite y Wears, 2013c; Wears, Hollnagel y Braithwaite, 2015a; Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2017). Para adaptarse a las fallas operativas y brindar atención, los médicos de primera línea utilizan soluciones alternativas. Las soluciones alternativas difieren de los procedimientos prescritos o previstos por la organización y se emplean para eludir un obstáculo percibido o real para lograr un objetivo o alcanzarlo más fácilmente (Debono et al., 2013).

Se ha argumentado que, dadas las estructuras rígidas impuestas que intentan modelar el trabajo de los médicos y codificarlo en reglas, las soluciones son inevitables (Berg, 1994). Otros sugieren la posibilidad de soluciones alternativas para proporcionar soluciones innovadoras a los problemas y destacar las oportunidades de mejora (Tucker y Edmondson, 2002; Tucker y Edmondson, 2003; Lalley, 2014) y seguridad (Vincent, 2010). Sin embargo, la visión dominante en la literatura de atención médica es la de eludir los mecanismos de seguridad (Patterson et al., 2006; McAlearney et al., 2007; Rayo et al., 2007; Vogelsmeier, Halbesleben y Scott-Cawiezell, 2008), creando problemas imprevistos en el sistema (Mohr y Arora, 2004; Kobayashi et al., 2005) y los intentos desestabilizadores de estandarizar la práctica, las soluciones alternativas son perjudiciales y contribuyen a las organizaciones propensas al error (Spear y Schmidhofer, 2005). La opinión predominante sobre las soluciones alternativas sigue una lógica que argumenta: la estandarización de la práctica, impuesta por reglas, políticas, tecnología y capacitación, apoya la seguridad; las soluciones socavan la estandarización y pueden ser inseguras. Las soluciones alternativas tienen el potencial de crear una «economía subterránea en prácticas inseguras» (Wachter, 2008: 48). Sin embargo, dado que la mayoría de las veces las cosas van bien (Hollnagel, Wears y Braithwaite, 2015; Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2015), y dado que sabemos que el uso de soluciones alternativas es generalizado en la atención médica (Tucker y Edmondson, 2002; Kobayashi et al., 2005; Morath y Turnbull, 2005; Patterson et al., 2006; Koppel et al., 2008; Schoville, 2009; Halbesleben, 2010; Halbesleben et al., 2010; Rack, Dudjak y Wolf, 2012; Debono et al., 2013), entonces las soluciones de los médicos también deben contribuir a que las cosas salgan bien..

Las soluciones alternativas son ejemplos de resiliencia en acción, demostrando cómo los médicos de primera línea se adaptan continuamente a las condiciones fluctuantes y cierran la brecha entre el trabajo según lo imaginado (WAI) y el trabajo como se hace (WAD) para brindar atención (Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2017).

Investigar cómo las enfermeras promulgan y perciben soluciones alternativas, a pesar de la amenaza de una posible retribución profesional, proporciona una lente única para comprender cómo los procesos resilientes se integran y gestionan en el lugar de trabajo diario, y es el objetivo de este estudio. Al hacerlo, es importante considerar la perspectiva y el contexto locales.

La disminución de los eventos adversos se produce más bien porque las organizaciones aprenden a mejorar su funcionamiento diario y, por lo tanto, tienen éxito con más frecuencia.

Resilient Health Care se suscribe a una perspectiva que involucra a todo el sistema sobre cómo la seguridad, la calidad, la productividad, la satisfacción del paciente y más, representan facetas de la misma realidad, y sobre cómo los hospitales son sistemas sociotécnicos complejos en lugar de «fábricas» simplificadas para el tratamiento de enfermedades y la «producción» de pacientes satisfechos.

Los principales de estos son:

• El enfoque de RHC está en el trabajo clínico diario y por qué generalmente va bien (Seguridad-II) en lugar de en resultados adversos impredecibles, como incidentes y accidentes (Seguridad-I).

• RHC considera el trabajo tal como realmente tiene lugar (Trabajo como Se Hace) en lugar de en el trabajo como se supone o se espera que se haga (Trabajo-como-Imaginado). Esto se aplica a todo tipo de rendimiento y para todos los niveles de la organización, desde la «cara de carbón» clínica hasta la gestión.

«los fracasos son la otra cara de los éxitos», o en otras palabras, que los resultados que notamos (así como los resultados que no notamos) se producen básicamente de la misma manera, independientemente de si son aceptables o inaceptables. (Esto también se conoce como el principio de equivalencia, cf. Hollnagel, 2012.)

La consecuencia obvia del principio de equivalencia es, por lo tanto, un cambio de enfoque de los accidentes «inevitables» a la forma en que se llevan a cabo las actividades cotidianas. Además, es lógico que un aumento en el número de resultados aceptables –las situaciones en las que el trabajo ocurre como debería y donde los resultados son aceptables– conduzca a una disminución en el número de resultados inaceptables.

El trabajo se realiza, por definición, siempre para lograr los resultados previstos, lo que en la práctica significa que debe conducir a los efectos positivos deseados..

La consecuencia obvia del principio de equivalencia es, por lo tanto, un cambio de enfoque de los accidentes «inevitables» a la forma en que se llevan a cabo las actividades cotidianas. Además, es lógico que un aumento en el número de resultados aceptables –las situaciones en las que el trabajo ocurre como debería y donde los resultados son aceptables– conduzca a una disminución en el número de resultados inaceptables.

Cuando algo sale mal, hay un interés obvio en tratar de entender por qué sucedió para que podamos estar seguros al «encontrar y arreglar» las causas identificadas, generalmente tratando cada causa por su cuenta. (También ayuda a hacernos sentir seguros, al proporcionar una explicación socialmente aceptable de lo que sucedió). Por lo tanto, los esfuerzos de seguridad y la gestión de la seguridad en todas las industrias, ya que la atención médica no es una excepción, se centran en la aparición de resultados adversos y en encontrar medios para garantizar que su número se reduzca, preferiblemente a cero. Resilient Health Care comenzó abordando las preocupaciones que había expresado el llamado movimiento de seguridad del paciente (Wears y Sutcliffe, de próxima aparición).

En ese sentido, RHC ha seguido el mismo camino que la Ingeniería de Resiliencia, que también partió de la preocupación tradicional por las cosas que salen mal.

Pero esta disminución importante no se produce impidiendo que ocurran eventos de cierto tipo (accidentes e incidentes) o que se produzcan acciones de cierto tipo (violaciones y desviaciones). La disminución se produce más bien porque las organizaciones aprenden a mejorar su funcionamiento diario y, por lo tanto, tienen éxito con más frecuencia.

La ciencia de la seguridad y la ingeniería de resiliencia (RE) se pueden agregar con confianza a la lista, en la medida en que pueden considerarse ciencias en absoluto (Hollnagel, 2013b). Para estas ciencias a veces puede ser difícil producir predicciones comprobables o probar predicciones por medio de experimentos controlados, los cuales, para bien o para mal, se consideran cualidades atractivas. Por lo tanto, es necesario basar la práctica en datos o pruebas en lugar de en teorías y modelos. .  Esto no es necesariamente un impedimento para la investigación y el desarrollo. De hecho, una consecuencia positiva es que es más probable que los hallazgos se relacionen directamente con la experiencia cotidiana y, por lo tanto, tengan un impacto directo en ella. La atención médica en general también debe depender en gran medida de los datos o la evidencia, ya que las teorías a menudo son vagas o deficientes. La medicina basada en la evidencia es claramente un ejemplo de eso, como su nombre lo indica. Esto se debe principalmente a que la atención médica se lleva a cabo en lo que comúnmente llamamos un sistema sociotécnico complejo.

El ejemplo clásico es el Método Baconiano descrito en Novum Organum de 1620. Este se ha convertido en el método científico estándar, a menudo presentado como «hipótesis-experimento-evaluación». Cuando esto se traduce como «planificar-hacer-verificar», se reconoce fácilmente como la base del más reciente «plan-hacer-estudiar-actuar», el ciclo PDSA o Deming, que es uno de los métodos más utilizados en la gestión de la atención médica. Aunque el PDSA estrictamente hablando es un método para la mejora continua de procesos y productos, la similitud con el método científico general es sorprendente y, por supuesto, no fortuita. Cuando se utiliza en el contexto de la investigación en lugar de «sólo» la mejora de la calidad, es sin embargo útil prestar atención a la advertencia de Deming de que «la experiencia por sí misma no enseña nada … Sin teoría, la experiencia no tiene sentido. Sin teoría, uno no tiene preguntas que hacer. Por lo tanto, sin teoría no hay aprendizaje» (Deming, 1994: 103). Una característica fundamental de las ciencias sociales es que no se ocupan de un tema constituido independientemente que continúa imperturbable independientemente de lo que hagamos. En las ciencias naturales, los científicos tratan de entender y teorizar sobre la forma en que está estructurado el mundo natural.

Las situaciones de la vida son inherentemente dinámicas e intratables como porque la presencia de los humanos como partes del sistema introduce una variabilidad que nunca se puede controlar: la comprensión es bidireccional y el sistema que se está estudiando no es inerte y estable. Lo mejor que se puede hacer es identificar los factores más importantes, ambientales, sociales y humanos, y recopilar datos suficientes para medir su influencia real. El objetivo en realidad no debería ser tener un control completo de la situación, ya que la variabilidad no solo es inevitable, sino también una contribución importante a cómo funciona el sistema.

Los cambios en el sistema se realizan para obtener un conjunto de efectos o consecuencias esperados, a menudo como reacción a algún tipo de evento u ocurrencia no deseado, pero también como parte de los esfuerzos para mejorar el rendimiento del sistema de una manera u otra (seguridad, calidad, eficacia y más).  Cuanto más explícita sea la base de los cambios, más detallada puede ser la descripción de las consecuencias. El grado de detalle en la descripción puede ser insuficiente para calificar como la prueba de una hipótesis, pero puede ser suficiente para determinar las condiciones necesarias para hacer observaciones específicas, para identificar los cambios exactamente, tal vez como la preparación para generar hipótesis comprobables en un momento posterior.

Otra propuesta distinta de la ingeniería de resiliencia y Seguridad-II es que el rendimiento resiliente puede describirse como que requiere cuatro potenciales: el potencial para responder, el potencial para monitorear, el potencial para aprender y el potencial para anticipar. Si bien no se presenta formalmente como una teoría, al menos corresponde a un cuasi modelo y tal vez incluso a un modelo genérico de rendimiento resiliente (Hollnagel, 2017). También es la base de un método específico para desarrollar y gestionar los potenciales de resiliencia conocido como la red de Análisis de Resiliencia (RAG).

El análisis de los datos sobre el rendimiento humano que buscamos mejorar en todos los procesos asistenciales, de apoyo, de calidad, de seguridad, de gestión y organización se puede describirse convenientemente en las siguientes cinco etapas:

• Datos brutos. Los datos brutos constituyen la base a partir de la cual se realiza un análisis. Los datos brutos pueden considerarse como los fragmentos de un fenómeno o rendimiento, en el sentido de que los datos brutos no proporcionan en sí mismos una descripción coherente, sino que sirven como los bloques de construcción o fragmentos necesarios para dicha descripción. Los datos brutos constituyen el nivel elemental de datos de Procuring evidence for Resilient Health Care 23 para un conjunto determinado de condiciones. Por lo tanto, el nivel de datos brutos puede variar de un sistema a otro y de una situación a otra.

• Formato de datos intermedio. Este formato representa los resultados del procesamiento inicial de los datos sin procesar, por ejemplo, combinándolos u ordenándolos de alguna manera. En muchos casos, esto hace uso de una línea de tiempo, para proporcionar una explicación coherente de un fenómeno o actuación. Por lo tanto, es una descripción del rendimiento real, pero en los términos de un usuario profesional (experto en el dominio) en lugar de un investigador (experto en análisis), por lo tanto, el lenguaje desde el nivel de datos brutos en lugar de un lenguaje refinado y orientado teóricamente. El paso de los datos sin procesar al formato de datos intermedios es relativamente simple, ya que es más un reordenamiento que una interpretación de los datos sin procesar.

• Datos de eventos categorizados. En esta etapa, el formato de datos intermedios se ha transformado en una descripción de la tarea o el rendimiento utilizando términos y conceptos que reflejan la base teórica para el análisis. Las descripciones de rendimiento aún pueden ordenarse a lo largo de una línea de tiempo que es específica para la situación en cuestión, pero utiliza las categorías relacionadas con conceptos o suposiciones importantes. La transformación cambia la descripción del rendimiento real a una descripción formal del rendimiento durante el evento observado. El paso del formato de datos intermedios a los datos categorizados puede ser bastante elaborado, ya que esencialmente es un análisis teórico del rendimiento real. El énfasis también cambia de proporcionar una descripción de lo que sucedió a proporcionar una explicación también.

• Descripción conceptual. En esta etapa del análisis, la descripción ya no se refiere a una situación particular, sino que está dirigida a presentar las características comunes de una serie de situaciones. La descripción de lo que es común a múltiples actuaciones conduce a una descripción del rendimiento genérico o prototípico. Esto todavía puede ordenarse a lo largo de alguna línea de tiempo, pero la dimensión subyacente se libera de los eventos específicos. El paso de lo formal a lo prototípico suele ser bastante elaborado y requiere de un analista con una experiencia considerable, además de diversas ayudas de traducción especializadas..

• Descripción de la competencia. La etapa final del análisis de datos conecta la descripción conceptual con los antecedentes teóricos. La descripción de la competencia se refiere a los conceptos o ideas básicas, que en el caso de RHC (y la ingeniería de resiliencia) son los potenciales para el rendimiento resiliente, WAD, variabilidad del rendimiento, soluciones, compensaciones, etc. La descripción de la competencia debe ser relativamente independiente del contexto: es la descripción del repertorio conductual de personas y organizaciones independientes de cualquier situación particular, aunque, por supuesto, todavía restringida a ciertas clases de 24 situaciones de Erik Hollnagel. Tan pronto como se proporciona un contexto, la descripción de la competencia puede convertirse en una descripción del rendimiento prototípico y, a la espera de más información y especificación, una descripción del rendimiento típico. Por lo tanto, la descripción de la competencia puede verse como la base para la predicción del rendimiento, por ejemplo, durante el diseño del sistema. Las relaciones entre las cinco etapas se pueden representar como se muestra en la Figura 3.2. La representación utiliza la idea de funciones e ilustra las relaciones entre las etapas (niveles de procesamiento de datos) y las funciones características en el análisis de datos. Todos los estudios descritos en este libro se centran en la «tercera» función, es decir, la identificación de patrones y rasgos típicos. Esto también se puede describir como un análisis temático, que es una forma de análisis común en la investigación cualitativa. Como su nombre lo indica, el análisis temático busca temas o patrones reconocibles en los datos que apuntan a problemas genéricos (nomotéticos), cosas que son comunes a los fenómenos y actuaciones tal como se ven en el rendimiento cotidiano.

El desarrollo de Resilient Health Care, así como de la ingeniería de resiliencia, ha enfatizado o identificado varios fenómenos destacados.

El principal de ellos es la naturaleza del rendimiento diario (WAD), específicamente el uso intencional de ajustes de rendimiento y soluciones alternativas para superar problemas concretos.

En los últimos años, la discusión con médicos, gerentes y responsables políticos sobre los principios de las ingeniería de la resiliencia los ha encontrado muy receptivos a las ideas, pero inseguros sobre cómo aplicarlos en la práctica. Nuestra opinión es que, a menos que se pueda demostrar que los principios como de las energías renovables mejoran la calidad de la atención, con una orientación clara sobre su aplicación práctica, las ideas no se adoptarán en la práctica. Esperamos que los resultados del estudio general (a principios de 2017) nos permitan ampliar y desarrollar el marco teórico basado en la experiencia práctica de la implementación de un enfoque de resiliencia para la mejora de la calidad. Los objetivos del estudio fueron investigar los procesos organizativos desde una perspectiva de resiliencia y, sobre la base de los hallazgos, diseñar e implementar intervenciones para aumentar la calidad y la seguridad de la atención.

En este estudio se definió una perspectiva de resiliencia como un enfoque en los conceptos teóricos clave de RE: variabilidad en el entorno, adaptaciones realizadas para hacer frente a la variabilidad, compensaciones de objetivos y variabilidad en los resultados (Hollnagel, Wears y Braithwaite, 2015). En particular, queríamos comprender cómo la resiliencia permite respuestas adaptativas y afecta los resultados. La resiliencia se puede definir como «la capacidad del sistema de atención médica (una clínica, una sala, un hospital, un país) para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de eventos (cambios, perturbaciones y oportunidades), y por lo tanto mantener las operaciones requeridas en condiciones esperadas e inesperadas» (Wears, Hollnagel y Braithwaite, 2015a, p. xvii).

Es importante señalar que esta definición enfatiza que la resiliencia es una capacidad de adaptación, más que un estado del sistema. Se cree que la capacidad de adaptación está respaldada por cuatro habilidades que permiten un desempeño resiliente: responder a los problemas, monitorear el estado del sistema de trabajo, anticipar desarrollos futuros y aprender de experiencias anteriores (Hollnagel, 2009b).

Razonamos que en una organización compleja es probable que la capacidad de adaptación se distribuya de manera compleja a través de diferentes funciones y actividades de atención médica, lo que dificulta la observación directa. No está codificado ni es descriptible en términos de una sola persona, rol, proceso o unidad, pero es probable que el desempeño resiliente sea observable cuando se logran buenos resultados a pesar de las presiones y dificultades. Nuestra perspectiva ontológica de la naturaleza de la resiliencia sugirió que el estudio de la resiliencia requeriría una comprensión sutil, matizada y profunda del entorno clínico. Esta postura ontológica dio forma a nuestra visión de qué datos serían de valor para arrojar luz sobre la resiliencia o, en otras palabras, nuestra epistemología.

Estudiar la resiliencia, para nosotros, implicaría estudiar el mundo social de la clínica, cómo los actores dan sentido a su entorno y toman medidas sobre la base de su comprensión. Por lo tanto, utilizamos un enfoque ampliamente interpretativo para comprender el mundo clínico utilizando la comprensión de los participantes de su entorno y nuestra propia comprensión de la resiliencia (Ritchie et al., 2013). Este enfoque interpretativo se complementó con una estrategia combinada inductiva/deductiva para la recopilación y el análisis de datos. La adopción, a priori, de un marco de conceptos amplios de ER fue necesaria para interpretar las actividades del trabajo clínico cotidiano y generar información sobre la resiliencia del sistema. Por lo tanto, la deducción se combinó con la inducción en las fases de recopilación, análisis e interpretación de los datos. Aunque algunos relatos de procesos científicos consideran que la inducción y la deducción son mutuamente excluyentes, existe una creciente conciencia de la necesidad de emplear ambos para tratar de comprender fenómenos complejos (por ejemplo, véase Langley, 1999; Wallace et al., 2003).

En un estudio que se llevó a cabo en la dirección de medicina emergencia en un gran hospital universitario de Londres. La unidad consta de tres salas con una Ingeniería de Resiliencia para la mejora de la calidad, estructura de gestión general y se especializa en la atención de personas mayores con afecciones crónicas y comorbilidades múltiples, la mayoría de las cuales ingresan a través del Departamento de Emergencias del hospital. La OPU cuenta con un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y asistentes de atención médica que brindan la mayor parte de la atención personal de enfermería.

El trabajo de campo se llevó a cabo en los tres sitios de la unidad. Fuentes de datos La aprobación ética para la etapa exploratoria del estudio se obtuvo del comité de ética de la Universidad. Inicialmente cubría solo la primera fase de observaciones y entrevistas, con el requisito de presentar una nueva solicitud cuando se conocieran los detalles de las intervenciones. La investigación comenzó con observaciones generales de la organización de la unidad y su estructura y funciones.

Los investigadores inicialmente se estacionaron en el centro de cada sala desde donde podían observar las actividades. Después de familiarizarse, siguieron al personal clínico mientras realizaban su trabajo diario e interactuaron con ellos de forma natural a medida que surgía la oportunidad.

En todos los casos se tuvo cuidado de evitar invadir procedimientos íntimos o presenciar intercambios confidenciales entre el personal y los pacientes.

De acuerdo con el enfoque formativo, el enfoque de las observaciones se refinó gradualmente a medida que aumentaba la familiaridad con el entorno y se desarrollaban las relaciones con el personal..

Durante las primeras etapas de la reunión de datos, se identificaron los principales mecanismos de coordinación dentro de la OPU, incluidas las reuniones de equipos multidisciplinarios, las rondas de juntas, las rondas de barrio, las reuniones de personal y las entregas.

La observación se amplió para incluir estas actividades.

Al mantener una presencia constante en el departamento, los investigadores se hicieron bien conocidos por el personal y los pacientes y pudieron desarrollar un alto nivel de familiaridad con el entorno clínico.

En total, se realizaron 50 horas de observación formal. También se realizaron entrevistas con una variedad de personal de diferentes disciplinas y niveles de antigüedad en las que se pudieron explorar y aclarar los problemas identificados en las observaciones o en la literatura de ER. Se realizaron catorce entrevistas semiestructuradas. Recopilación de datos Las relaciones de investigación existentes entre los miembros del equipo de investigación y el personal clave de la OPU fueron cruciales para facilitar el acceso a los sitios de estudio.

El equipo de investigación incluye médicos de los entornos del estudio, y esto fue esencial para permitir a los investigadores acceder a los entornos y también para crear conciencia sobre el estudio y obtener el apoyo de otras partes interesadas clave. Los miembros clínicos del equipo de investigación también ayudaron a comprender los datos recopilados y refinar el enfoque del estudio. En el curso de recopilación de datos de Janet E. Anderson et al., y en foros formales, el equipo de investigación ha tenido contacto con miembros de alto rango del hospital y, como resultado, el estudio tiene un alto perfil dentro de la organización. Esto significa que hay apoyo para los objetivos del estudio y las posibles intervenciones, que serán útiles en la implementación. Dos investigadores (MD y JB) que trabajan a tiempo completo recopilaron todos los datos. Extensas notas de campo, incluyendo reflexiones sobre las experiencias de los investigadores, se hicieron a mano durante las observaciones. Estos se transcribieron y ampliaron después de la sesión de observación y se guardaron electrónicamente utilizando un software de archivo. Las entrevistas semiestructuradas se realizaron con una guía temática y se grabaron electrónicamente. Los datos de la entrevista fueron transcritos profesionalmente. Análisis de datos El estudio generó una gran cantidad de datos cualitativos y el desafío fue identificar una forma de capturar las características importantes de la resiliencia organizacional y organizarla de una manera coherente y significativa. El análisis fue un proceso extendido de varias fases como se describe a continuación. Identificación de temas El objetivo del primer paso fue identificar las principales características de la resiliencia en cada entorno mediante un proceso inductivo basado en datos. El equipo de investigación ampliado se reunió muchas veces para reflexionar y discutir los datos en bruto y familiarizarse con ellos. Se realizó un análisis temático de grano grueso para identificar las principales características de los datos. Se identificó una estructura temática tentativa a través de la discusión y esto se probó con los datos utilizando la función de búsqueda en el software de análisis para recuperar datos relevantes (por ejemplo, buscar el término alta para recuperar datos relevantes sobre la planificación del alta). Luego, el equipo de investigación revisó el datos recuperados para cada tema para determinar si los datos eran coherentes y que el nombre del tema resumía adecuadamente los datos. Este proceso se repitió varias veces hasta que los temas identificados fueron coherentes e informativos.

Se identificaron seis temas generales que capturaron aspectos importantes del trabajo en la OPU. Fueron: revisión del desempeño y aprendizaje, planificación del alta y reuniones de equipo multidisciplinario, servicios familiares y sociales, roles del personal y coordinación de tareas clínicas, prestación de atención e interrupciones agudas.

Narrativas de resiliencia

Se escribió una narrativa de resiliencia para cada uno de los seis temas. Los métodos narrativos de análisis de datos e informes se utilizan a menudo cuando el objetivo es dar sentido a un proceso complejo. Los relatos narrativos tienen una estructura de Ingeniería de resiliencia para la mejora de la calidad que es cronológica, pero no lineal. Describen trayectorias de acción (Greenhalgh, Russell y Swinglehurst, 2005) incrustadas en el contexto social y organizativo en el que se producen. Los eventos y las acciones están vinculados para explicar y dar sentido a las acciones. Las narrativas de resiliencia son descripciones extendidas de los datos para cada tema, respondiendo a las preguntas: ¿cómo se organiza el trabajo (por ejemplo, en relación con el alta o la interacción con la familia), qué varía, por qué y cómo se logran los resultados? Escribir las narrativas requirió cierta interpretación, pero las cuentas se mantuvieron lo más cerca posible de los datos.

En su conjunto, las narrativas de resiliencia proporcionaron una descripción ampliada de cómo funciona la OPU, organizada por las características que son importantes para la resiliencia. .  Revisión y validación Las narrativas fueron revisadas por el equipo de investigación ampliado, incluidos los médicos con conocimiento de los principios de OPU y RE (AH). Se instruyó a los revisores para que revisaran las narrativas en busca de exactitud y omisiones y que proporcionaran interpretaciones alternativas o complementarias si era apropiado. Después de la discusión, las narrativas se modificaron para reflejar la comprensión actualizada de los datos.

Mapeo a la teoría

El objetivo de este paso en el análisis fue vincular los datos a los conceptos de RE utilizando un enfoque deductivo. Las narrativas de resiliencia se codificaron utilizando los siguientes temas derivados de la teoría RE.

• Desalineaciones entre demanda y capacidad o presiones.

 • Variabilidad: ¿qué varía y por qué?

• Adaptaciones: ¿cómo responden las personas a las presiones y la variabilidad?

• Compensaciones de objetivos y priorización de decisiones.

 • Anticipación: ¿cómo se planifican los desarrollos futuros?

• Monitoreo: ¿cómo se monitorea el estado del sistema y se identifican los problemas?

 • Responder: ¿quién responde a los problemas y qué hacen?

 • Aprendizaje: ¿cómo se captura, analiza y utiliza la experiencia previa para el aprendizaje?

Luego se produjeron resúmenes extendidos que describían los temas teóricos para cada narrativa. Identificación de intervenciones de mejora de la calidad

El propósito de este trabajo es ilustrar el vínculo lógico entre los datos recopilados, el proceso de análisis y la intervención final propuesta. Aunque nos centramos en un subconjunto de los datos con fines ilustrativos, es importante tener en cuenta que durante el proceso de análisis las viñetas aisladas no se sacaron de contexto ni se consideraron solas. Los datos siempre se analizaron en el contexto de los hallazgos generales del estudio para evitar el riesgo de extrapolar a partir de instancias individuales que no representaban el entorno de trabajo con precisión. La planificación del alta se llevó a cabo en reuniones regulares del equipo multidisciplinario (MDT). Las reuniones formales de MDT dirigidas por consultores se llevaron a cabo regularmente los días de semana para reunir a los grupos de personal para discutir pacientes individuales y planificar el alta oportuna y segura. Las reuniones proporcionaron un foro para que el personal discutiera la atención al paciente y desarrollara una comprensión compartida de los objetivos y el progreso de cada paciente. Cada grupo disciplinario aportó ideas que no estaban disponibles para el resto del equipo. Por ejemplo, los fisioterapeutas contribuyeron con información sobre los problemas de movilidad y los terapeutas ocupacionales tenían información sobre las necesidades de atención social. Se esperaba que los funcionarios se prepararan para esas reuniones y asistieran a ellas, y en la reunión se asignaron tareas para cada grupo de personal. De las notas de campo observacionales quedó claro que la planificación del alta era difícil y consumía mucho tiempo debido a la necesidad de coordinar muchas prioridades y recursos diferentes y al estado fisiológico cambiante del paciente. Los siguientes extractos de las notas de campo ilustran algunos de los desafíos. Consulta sobre por qué un paciente en particular no se fue a casa según lo planeado. Charlas entre el equipo de fisioterapia y los médicos junior. Fecha estimada de descarga (EDD) modificada en pizarra. Paciente dado de alta pero sin familia en casa, esto causa estrés para una enfermera del personal que no estaba al tanto de la situación..

El análisis mostró que los conceptos de RE más relevantes para el proceso de descarga fueron:

• Desajustes entre la demanda de servicios después del alta y la disponibilidad de esos servicios.

• Variabilidad debido a factores individuales del paciente, como la disponibilidad de cuidadores, las preferencias personales y el entorno del hogar.

• Las compensaciones de objetivos ocurrieron constantemente. Por ejemplo, dar de alta a un paciente, incluso si no está completamente listo, puede ser necesario debido a un brote de infección en la sala, o la estadía puede extenderse debido a las preocupaciones sobre la seguridad en el hogar, o el alta puede acelerarse para que los pacientes no se mantengan en el fin de semana (cuando no se producen altas).

• El seguimiento del proceso de aprobación de la gestión fue difícil porque no hay ningún artefacto que documente el progreso que se comparta entre los diferentes grupos de personal. Hay una pizarra blanca con una fecha de alta propuesta para cada paciente pero esta no muestra tareas o acciones pendientes y quién es responsable de ellas y no siempre está al día.

Conclusiones:

El enfoque de la ingeniería de la resiliencia, o cómo hacer bien las cosas siempre, en situaciones cambiantes y tensas, debe aplicarse a todos los aspectos que reconocemos como parte de la seguridad de los pacientes, en La identificación, la señalización, el manejo de vías, evitar errores de medicación, evitar caídas, lavado de manos, prevención de escaras, de tromboembolismo pulmonar, la cirugía segura, la seguridad anestésica, obstétrica, en las unidades de cuidados intensivos, el monitoreo, check list quirúrgico, bundle de asistencia respiratoria mecánica, de colocación de vías centrales, cuidado de efectos personales, continuidad de atención, mejora en la transición de cuidados y en la comunicación especialmente pase de guardia, actividades de mutuo control médico, prescribir en función de evidencia científica, generar una cultura organizacional por la seguridad y compromiso gerencial.

A nivel práctico, las organizaciones de atención médica deben ser más proactivas y más conscientes de la forma en que gestionan la seguridad. Ser más proactivo requiere asumir una mayor responsabilidad en las mejoras de seguridad y depender menos de los objetivos y conductores establecidos externamente. Ser más consciente implica que las organizaciones de atención médica deben tener conciencia y apoyar la contribución positiva de las compensaciones que los profesionales de la salud deben hacer a diario.

Si bien el caso Safety-II podría no convertirse, y probablemente no debería, en un instrumento regulador, se podría ganar mucho si se contara con la aceptación y el apoyo reglamentarios.

Las organizaciones de atención médica requieren garantías de que no serán penalizadas por exponer vulnerabilidades en su sistema y por invertir recursos en comprender y apoyar la variabilidad del rendimiento en lugar de cumplir con los objetivos estáticos relacionados con el rendimiento.

Tanto los proveedores de servicios de atención sanitaria como los organismos reguladores requieren educación sobre los principios de la atención sanitaria resiliente, así como sobre la gestión proactiva de la seguridad en general. Las partes interesadas requieren acceso a ejemplos prácticos y orientación que tenga en cuenta las características específicas de la atención médica como industria. Además, existe una necesidad urgente de más evidencia empírica de la efectividad de los enfoques de atención médica resilientes en la práctica.

Posteo esta revisión sistemática y sus resultados, para proponer a la comunidad de gestión sanitaria de este blog el abordaje de sistemas de comunicación segura y efectiva, por ello propongo la revisión de la técnica SBAR y en otra ocasión IPASS, Que abordamos, por otra parte en un módulo extenso en el diplomado en seguridad de pacientes de la Universidad ISALUD, con el Dr Fabián Vítolo, un líder en seguridad de pacientes en Argentina y mejor persona. La segunda meta en seguridad de pacientes es la comunicación efectiva, la primera es la identificación de los pacientes, el manejo de medicamentos de alto riesgo, cirugía segura, verificación del paciente, intervención y lado correctos, reducir las infecciones asociadas a procedimientos médicos, y la prevención de caídas.

Sabemos que la salud es un sistema complejo, abierto, disipativo y adaptativo, donde lo constante es el cambio, y genera actividad para mantener la entropía organizacional, el orden, su burocracia, sus matrices, los flujos de órdenes y de trabajo para dar servicio a los pacientes y cubrir asimetría de información. las organizaciones se manifiestan con comportamientos no lineales sino complejos, la incertidumbre es inherente al sistema, y tener en cuenta que las relaciones entre las partes son más importantes que las partes mismas, la cooperación, la transición de cuidados, la complementación, el trabajo en equipo, mejora la seguridad de los pacientes. Los individuos, los actores sociales son interdependientes dentro del sistema, y deben tomar decisiones por ello la comunicación basada en describir la situación actual de los pacientes, sus antecedentes de relevancia y relacionado con la enfermedad actual, y los otros, la evaluación realizada por el equipo médico y con la información, y finalmente las recomendaciones para seguir con la posta de cuidados es los que hace fundamental formalizar los temas de cuidado entre los turnos de enfermería y médicos.

Información relevante puede perderse:
 De un prestador a otro de la misma institución
 De la guardia a piso/quirófano/consultorios
 De quirófano a recuperación anestésica
 De recuperación anestésica a piso/domicilio/UTI
 De un turno a otro
 De un servicio a otro
 De una institución a otra
 De laboratorio a prestador

Can SBAR be implemented with high fidelity and does it improve communication between healthcare workers? A systematic review http://orcid.org/0000-0002-3875-4372 Lisha Lo,  Leahora Rotteau, Kaveh Shojania

Caracterizar la medida en que los profesionales de la salud realizan SBAR (situación, antecedentes, evaluación, recomendación) según lo previsto (es decir, con alta fidelidad) y la medida en que su uso mejora la claridad de la comunicación u otras medidas.

Resultados Veintiocho estudios (3 ensayos controlados aleatorios, 6 estudios controlados tipo antes y después y 19 estudios no controlados tipo antes y después) cumplieron los criterios de inclusión. De los nueve estudios que evaluaron la fidelidad del uso de SBAR, cuatro ocurrieron en entornos de aula y tres de estos estudios informaron mejoras grandes. Los cinco estudios que evaluaron la fidelidad en contextos clínicos informaron efectos pequeños a moderados. Entre ocho estudios que midieron la claridad de la comunicación, solo tres informaron grandes mejoras y dos de ellas ocurrieron en entornos de aula. Entre los 17 estudios que informaron los impactos en las medidas de calidad más allá de la comunicación, más de la mitad informaron mejoras de moderadas a grandes. Estas mejoras tendían a implicar medidas de trabajo en equipo y cultura. Las mejoras en los resultados de los pacientes ocurrieron solo con intervenciones multifacéticas intensivas (por ejemplo, puntuaciones de alerta temprana y sistemas de respuesta rápida).

Los análisis de eventos adversos y otros incidentes críticos comúnmente identifican fallas de comunicación entre los proveedores de atención médica como los principales factores contribuyentes. 1–4 Las técnicas de comunicación estandarizadas y estructuradas han surgido como una posible solución a estos problemas recurrentes. 5 6 El SBAR es un acrónimo mnemotécnico (situación, antecedentes, valoración, recomendación) constituye la técnica de este tipo más conocida. 7 Tomado de la Marina de los Estados Unidos, donde se aplicó como un enfoque de aplanamiento de la jerarquía para comunicar informes de situación, SBAR se adoptó inicialmente en la atención médica para guiar las conversaciones entre enfermeras y médicos sobre temas que requerían atención inmediata. 5 8 Desde entonces, SBAR ha sido ampliamente promovido por organizaciones como el Institute for Healthcare Improvement9 y el National Health Service,10 para mejorar la comunicación.

Una revisión sistemática reciente llamó la atención sobre los impactos mixtos de SBAR en los resultados de los pacientes y la seguridad del paciente y la falta de estudios de alta calidad. 11 Esta revisión destacó de manera útil la discordancia entre la evidencia limitada que apoya el SBAR y las recomendaciones generalizadas para usarlo. Sin embargo, la revisión solo incluyó estudios que informaron los impactos en los resultados de los pacientes. Si bien los resultados de los pacientes representan el resultado final de cualquier intervención de mejoría, no queremos descartar las intervenciones potencialmente efectivas solo porque aún no han mejorado los resultados de los pacientes. No sabemos, por ejemplo, si los resultados mixtos de SBAR en los resultados de los pacientes reflejan problemas con la implementación (por ejemplo, SBAR tal como se implementó puede no reflejar el enfoque previsto para la comunicación). Alternativamente, incluso cuando se implementa según lo previsto, SBAR puede no mejorar la comunicación en una medida suficiente para mejorar los resultados del paciente.

Al realizar esta revisión sistemática, se trataron de caracterizar las brechas en la literatura existente para el SBAR como una estrategia para mejorar la comunicación y la seguridad del paciente en general. Buscamos determinar en qué medida los usuarios realizan SBAR según lo previsto (es decir, con alta fidelidad) y la medida en que SBAR mejora la claridad de la comunicación. También se buscaron ejemplos de intervenciones que utilizaron SBAR que mostraran impactos en otras medidas relacionadas con la calidad.

Fidelidad a la técnica SBAR

Nueve estudios25–27 35–37 44 45 47 evaluaron el grado en que los participantes utilizaron el SBAR según lo previsto, incluidos cuatro estudios en aulas y cinco en entornos clínicos (tabla 2). Los investigadores típicamente operacionalizaron la fidelidad como una puntuación compuesta basada en la adherencia a elementos predeterminados del Mnemotécnico SBAR evaluados por dos observadores. Los estudios que evaluaron la fidelidad variaron en el tiempo asignado para el entrenamiento SBAR, desde tan solo 10 min 25 hasta una sesión de día completo,37 pero típicamente informaron sesiones de entrenamiento de 30-60 min. La mayoría de los estudios25 26 35–37 45 emplearon ayudas para el recordatorio, como tarjetas de bolsillo o carteles, para facilitar la adopción de SBAR. Todos los estudios en el aula 25–27 44 y tres de cinco en entornos clínicos35 45 47 evaluaron la fidelidad al SBAR inmediatamente después del entrenamiento. Para los dos restantes en entornos clínicos, uno 36 evaluó la fidelidad 2 meses y otro 37 2 años después del entrenamiento. En el ámbito clínico, el período de recolección de datos varió de 4 semanas

Los estudios que evaluaron la claridad de la comunicación variaron en el tiempo asignado para la capacitación de SBAR, desde tan solo 10 min 25 hasta una sesión de día completo,37 y la mayoría informó sobre el juego de roles como parte de la capacitación. 26 27 29 37 51 La mayoría de los estudios emplearon ayudas para el recordatorio, como tarjetas de bolsillo o carteles, para facilitar la adopción de SBAR25 26 29 35 37 47 51 -uno también tenía la plantilla SBAR clínicamente integrada en el flujo de trabajo. 35

Seis estudios evaluaron tanto la claridad de la comunicación como la fidelidad a la SBAR. 25–27 35 37 47 Los estudios en el aula25–27 demostraron mejoras de moderadas a grandes en la claridad de la comunicación, con un nivel de fidelidad alcanzado que osciló entre el 71% y el 87%. Por el contrario, los estudios en entornos clínicos35 37 47 no demostraron mejoría a mejoras moderadas en la claridad, con una fidelidad que osciló entre el 53% y el 83%.

Impactos más allá de la comunicación

Diecisiete estudios24 28 30–34 38–43 46 48–50 informaron el impacto del SBAR en las medidas de calidad más allá de la claridad de la comunicación (ver apéndice B en línea tabla 3). Desafortunadamente, ninguno de estos estudios también evaluó la claridad o fidelidad de la comunicación.

Diez estudios informaron sobre los resultados de los pacientes24 30 38–43 48 50, incluida la mortalidad39 40 42, los ingresos no planificados en la UCI40, 42 los paros cardíacos40, 43 los eventos adversos24 30, el reingreso hospitalario41, la extracción del catéter urinario41 y la satisfacción del paciente41, 48, entre otros. De estos 10 estudios, 7 informaron mejorías moderadas o grandes para al menos un resultado. 39–43 48 50 En cinco de estos estudios, el SBAR constituyó solo una faceta de iniciativas más amplias e intensivas que incluyeron un proceso estructurado para evaluar el estado del paciente, como un protocolo del sistema de alerta temprana39 40 42 43 o la evaluación del riesgo de readmisión y rondas interdisciplinarias diarias41 que en sí mismas pueden tener un mayor poder para influir en dichos resultados de los pacientes.

Dos estudios informaron sobre los cambios en los comportamientos de los proveedores, incluidas pequeñas mejorías relativas en las entradas de pedidos de pacientes duplicadas, canceladas e incorrectas30, y una gran mejoría relativa (8,3% a 16,7%, p<0,001) en el reconocimiento de los eventos adversos por parte de las enfermeras en las unidades de atención postanestésica. 33 Dos estudios midieron la eficiencia organizativa, informando grandes mejoras relativas (aunque sin pruebas de significación) en algunas medidas de asignación de camas y rotación de pacientes. 34 49

Cinco estudios informaron sobre el trabajo en equipo38, el clima de seguridad 4628 38 46 y la cultura de seguridad del paciente. 31 32 Dos estudios28 38 informaron una pequeña mejoría significativa en el clima de seguridad y una mejoría moderada significativa en el trabajo en equipo. Dos estudios encontraron mejoras significativas pequeñas a moderadas en las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente del aprendizaje organizacional, la retroalimentación y la comunicación sobre el error, y el trabajo en equipo entre las unidades hospitalarias. 31 32

Discusión

En general, encontramos que la enseñanza de la técnica SBAR a los proveedores de atención médica puede promover la adopción de alta fidelidad. Sin embargo, es importante destacar que los estudios de implementación de SBAR informaron grandes mejoras en la fidelidad26 27 44 ocurrieron en entornos de aula. Por el contrario, los cinco estudios que evaluaron la fidelidad de SBAR en contextos clínicos informaron mejorías pequeñas a moderadas. Sólo dos estudios26 37, ambos en el aula, informaron grandes mejoras relativas en la fidelidad y también lograron una fidelidad absoluta de al menos el 80%, una fidelidad mínima sugerida para el impacto de la intervención. 53

Además, encontramos que enseñar la técnica SBAR a los proveedores de atención médica puede mejorar la claridad de la comunicación, tanto en el aula como en entornos clínicos. La mayoría de los estudios en el ámbito del aula demostraron grandes mejoras en la claridad, mientras que cuatro de los cinco estudios en el entorno clínico informaron sólo mejoras pequeñas a moderadas. 29 35 37 47 Estos hallazgos sugieren mayores desafíos para mejorar la claridad de la comunicación en el entorno clínico en comparación con el aula, potencialmente relacionados con el aumento de las distracciones y las prioridades competitivas inherentes a la práctica clínica. Los mejores resultados de los estudios en el aula también pueden indicar un efecto de recencia. Los estudios en el aula evaluaron los resultados inmediatamente después de la capacitación. Los estudios en entornos clínicos necesariamente midieron los resultados, incluida la fidelidad de la aceptación y la claridad de la comunicación, durante semanas o meses. También es posible que se haya producido un mayor efecto Hawthorne en las evaluaciones en el aula en comparación con los estudios en entornos clínicos.

Seis de los estudios incluidos midieron tanto la fidelidad a la SBAR como la claridad de la comunicación, y sus resultados destacaron nuevamente la diferencia entre los estudios en las aulas versus los entornos clínicos. Los estudios en el aula alcanzaron niveles de fidelidad que oscilaron entre el 71% y el 87% e informaron mejoras de moderadas a grandes en la claridad de la comunicación. Una vez más, esta diferencia puede reflejar la inmediatez de las evaluaciones de fidelidad después de la capacitación en los estudios en el aula y / o un mayor efecto Hawthorne. Los estudios en ámbitos clínicos 35 37 47 no demostraron mejoría a mejoras moderadas en la claridad, con una fidelidad que osciló entre el 53% y el 83%.

Las menores mejoras en la claridad de la comunicación observadas en estudios de entornos clínicos sugieren la necesidad de establecer niveles más altos de fidelidad a SBAR según lo previsto. Proceder directamente a la implementación sin confirmar la fidelidad, o exponer a los médicos a SBAR únicamente en entornos de aula, parece poco probable que produzca las mejoras previstas en la comunicación. Ninguna de las intervenciones de SBAR incluidas en esta revisión incorporó auditorías u otro monitoreo del uso de SBAR, lo que podría limitar el impacto de SBAR tanto en la comunicación como en la calidad de la atención. 54

Los desafíos de lograr mejoras clínicamente impactantes en la claridad de la comunicación pueden, en parte, explicar nuestros hallazgos y otros’11 de que hay impactos mixtos de SBAR en los resultados más allá de la comunicación. La educación y la implementación de SBAR mejoraron positivamente la cultura de seguridad y el trabajo en equipo28 31 32 38, mientras que la relación con otros resultados clínicos fue menos sencilla. Los estudios que incorporaron el SBAR como un componente de una iniciativa más amplia, como un protocolo del sistema de alerta temprana 39 40 42 43 o la evaluación del riesgo de readmisión y las rondas interdisciplinarias diarias,41 demostraron mayores impactos en los resultados de los pacientes, en comparación con aquellos que implementaron SBAR por sí solos. Desafortunadamente, ninguno de los estudios tuvo como objetivo resultados más allá de la comunicación 24 28 30–34 38–43 46 48 49 evaluó la fidelidad o claridad de la comunicación de SBAR. Por lo tanto, no se puede saber si las intervenciones multifacéticas lograron sus impactos porque implementaron SBAR con éxito o debido a los otros componentes de estas intervenciones, como los puntajes de alerta temprana y los sistemas de respuesta rápida.

Conclusión

Nuestro estudio se suma al creciente consenso de que el impacto de SBAR es variable. Proporcionamos un análisis más matizado de las razones de estos hallazgos al mostrar que la adopción de SBAR con alta fidelidad no puede darse por sentada. La fidelidad parece razonablemente fácil de lograr en el aula. Pero, los estudios en contextos clínicos no lograron mejoras suficientes en la fidelidad o simplemente omitieron evaluarla. Las organizaciones han promovido el uso de SBAR para una variedad de comunicaciones y a menudo se les dice a las enfermeras que lo usen en todas las comunicaciones clínicas. Si las organizaciones desean lograr el impacto previsto de SBAR, deben atender a su implementación y monitoreo continuo. Al igual que con cualquier intervención de mejora, no se puede asumir que la absorción ocurrirá sin problemas o según lo previsto.

marzo 10, 2021

Introducción

Cada uno de los innumerables puntos de comunicación necesarios entre los proveedores y entre los proveedores y los pacientes o cuidadores familiares representa una oportunidad no deseada para un evento de seguridad del paciente. Durante un año en que la sociedad se ha centrado en limitar el número de interacciones en persona debido al riesgo de COVID-19, existe la necesidad de reconocer y priorizar el papel crítico que la comunicación aún desempeña en la prestación segura de atención médica. En 2020, los investigadores exploraron los desafíos actuales para la comunicación efectiva con los pacientes, el impacto de diferentes técnicas para mejorar la comunicación entre los proveedores y con los pacientes, y las lecciones aprendidas de las prácticas de comunicación durante la pandemia de COVID-19 que pueden tener aplicabilidad más allá de la pandemia.

Esta perspectiva anual incluye la contribución del Dr. Jeffery Schnipper, un experto en la materia en transiciones de atención y comunicación entre proveedores de atención médica y entre pacientes y proveedores. Los autores de Perspective revisaron artículos relacionados con la comunicación y la seguridad del paciente agregados a la Colección PSNet de AHRQ en 2020. Los temas clave y los hallazgos identificados por los investigadores se destacan a continuación.

Comunicación con los pacientes

Al involucrar y cuidar a los pacientes, la comunicación efectiva es un deber esencial de un proveedor y primordial para la toma de decisiones compartida y la atención centrada en el paciente. La comunicación a través de la interacción de un paciente con el sistema de atención médica, incluso durante el diagnóstico, el tratamiento y las transiciones a otros entornos de atención, incluido el hogar, ayuda a garantizar que los pacientes y los cuidadores familiares puedan participar de manera efectiva en su atención y tomar decisiones informadas. Sin embargo, cuando estos puntos de contacto de comunicación no son óptimos o se pierden por completo, existe una oportunidad de daño. Por ejemplo, un estudio encontró que durante el proceso de diagnóstico en el departamento de emergencias (DE), el 23% de los pacientes no recibieron una explicación de su problema de salud al momento del alta, y una cuarta parte de esos pacientes no entendieron los siguientes pasos después de salir del SERVICIO, incluido qué hacer si una afección empeora o no mejora. Este tipo de fallas en la comunicación pueden provocar un evento adverso y consecuencias perjudiciales.

La comunicación efectiva puede tener un profundo impacto en la forma en que los pacientes y los cuidadores perciben su atención. Una encuesta encontró que los pacientes consideran que la mala comunicación es una de las principales causas subyacentes al error de diagnóstico. Por el contrario, los padres de neonatos en la UCIN perciben que la atención es más segura cuando los médicos se comunican con ellos, además de estar presentes, intencionales y respetuosos cuando se adhieren a las prácticas de seguridad. La comunicación abierta entre el equipo médico y los pacientes y las familias puede ampliar las perspectivas, proporcionar nueva información y reducir los impactos emocionales persistentes y evitar a los médicos / instalaciones involucrados en el error o la evitación de la atención médica en general. Sin embargo, también puede traer el desafío de posibles conflictos en las perspectivas entre los proveedores y las familias y preguntas sobre la mejor manera de manejar las emociones elevadas y el potencial de desconfianza.¹

Estrategias de mejora

En 2020, se revisaron varias estrategias diferentes no solo para apoyar la comunicación entre pacientes y proveedores, sino también para usar esa comunicación como un medio para incluir a los pacientes en la identificación y evitación de eventos adversos. Por ejemplo, la tecnología de la información de salud (HIT) proporciona vías poderosas para conectarse directamente con los pacientes. Facilitar el acceso de los pacientes a su historia clínica electrónica (HCE) puede darles la capacidad de revisar e informar errores en las notas médicas.^2,3 El acceso ampliado de los pacientes a los EHR también presenta la oportunidad de solicitar resultados informados por los pacientes a través de encuestas integradas.⁴ Proporcionar acceso de los pacientes al EHR ha sido efectivo para mejorar algunos resultados clínicos, pero al diseñar el tablero interactivo, los investigadores señalan que los desarrolladores deben garantizar mensajes apropiados para los pacientes, que el tablero promueve acciones y que la información es accesible para el profano.

Además del uso de HIT, la investigación publicada en 2020 destaca las intervenciones para abordar los desafíos de comunicación causados por el error humano, predominantemente asociados con garantizar la comprensión adecuada del paciente y la comprensión de las instrucciones y la información de atención. Por ejemplo, en el desarrollo de documentación de planificación anticipada de la atención, un estudio concluyó que las intervenciones deben abordar los problemas dependientes de las personas que pueden resultar en eventos de seguridad relacionados con la comunicación, como documentación incompleta o falta de comunicación. Las intervenciones más discretas incluyen el uso de programas de educación sobre el alta y tarjetas de información de alta simplificadas para aumentar la conciencia del paciente y apoyar la comunicación durante este período crítico de transición del paciente. La reducción de la complejidad de la información de alta tiene en cuenta en mayor medida la limitada alfabetización en salud entre algunos pacientes y reduce el potencial de falta de comunicación y mala comprensión del paciente. En algunos casos, los intérpretes también pueden ser necesarios para ayudar a reducir las barreras lingüísticas y apoyar una comunicación más oportuna y una atención más segura, particularmente en poblaciones vulnerables.

Comunicación entre proveedores

La comunicación, y el trabajo en equipo en particular, son pilares de la cultura de seguridad del paciente. El contacto de comunicación más frecuente entre los líderes y los miembros de su equipo se asocia con una mejor cultura de seguridad del paciente. Sin embargo, al igual que con la comunicación entre el proveedor y el cuidador, las interrupciones en la comunicación entre los proveedores son una fuente común de error que puede provocar eventos adversos, particularmente en los puntos de transición del paciente. Por ejemplo, una revisión sistemática encontró que la comunicación oportuna de los resúmenes de alta entre los médicos hospitalizados y de atención primaria fue baja, y que casi el 10% de los resúmenes de alta nunca se transfirieron. Este tipo de comunicación inadecuada en las transferencias contribuye a los eventos adversos, incluidos los errores de medicación. La mala comunicación con los proveedores es un contribuyente común a los errores de omisión relacionados con la seguridad de los medicamentos, y un estudio encontró que la comunicación inadecuada entre los proveedores es un factor contribuyente común en las reclamaciones por negligencia relacionadas con el diagnóstico y la falta de monitoreo.

Técnicas de comunicación estructurada

El uso de prácticas de comunicación estructuradas y codificadas puede ayudar a garantizar una comunicación coherente entre los proveedores y aliviar el riesgo de eventos adversos derivados de fallas en la comunicación. Por ejemplo, los enfoques interdisciplinarios de redondeo junto a la cama reúnen a los médicos con el objetivo de compartir información del paciente y colaborar en un plan de atención. Se ha demostrado que estas prácticas tienen un impacto positivo en los resultados, incluidas las readmisiones. Los diferentes enfoques de agrupación de equipos ayudan a los proveedores a evitar errores cognitivos al permitir que los colegas consulten durante la toma de decisiones clínicas. También pueden servir como un medio para compartir información y resolver problemas en todos los niveles de la organización. El contenido de capacitación, como I-PASS, TeamSTEPPS, la comunicación de bucle cerrado basada en simulación y las habilidades para hablar, presentan a los aprendices diferentes enfoques para integrar la comunicación estructurada y con propósito en las instituciones. Cuando se utilizan tales enfoques, puede disminuir los conceptos erróneos y los malentendidos entre los equipos de enfermería y médicos y disminuir el riesgo de errores médicos. Sin embargo, algunos investigadores han concluido que no existe evidencia suficiente para evaluar realmente el beneficio de los grupos, ya que la mayoría de los estudios utilizan diseños de estudio pre-post no controlados, y existen desafíos asociados con la demostración del beneficio en factores como la utilización de la atención médica.

HIT puede ser una herramienta poderosa para apoyar los procesos de comunicación estructurados entre los proveedores, particularmente a través de la inclusión de plantillas de notas estructuradas en el EHR y la abstracción automatizada de datos. Sin embargo, el uso de HIT no es una solución perfecta, y los artículos en 2020 destacaron varios escollos y desafíos asociados con la dependencia excesiva de la comunicación asíncrona electrónica entre proveedores. El uso de HIT para la comunicación puede causar retrasos en la atención, como resultado de factores como: la necesidad de administrar las notificaciones y comunicaciones de la bandeja de entrada de los registros electrónicos de salud, la carga de recopilar información de diagnóstico clave, problemas técnicos, problemas de entrada de datos y fallas del sistema con los resultados de las pruebas de seguimiento. Del mismo modo, las enfermeras y los proveedores pueden usar mensajes de texto seguros para comunicarse, pero la investigación ha puesto de relieve las preocupaciones sobre la fatiga de la alarma, los errores de comunicación y la omisión de la comunicación verbal crítica. Otra investigación que evalúa el impacto de las entregas mediadas por computadora también ha concluido que la comunicación oral sigue siendo un componente esencial de la comunicación efectiva y precisa entre los proveedores y que no debe pasarse por alto a medida que el uso de HIT continúa aumentando.

Lecciones aprendidas de COVID-19

Durante la pandemia de COVID-19 del año pasado, la fuerza laboral de atención médica se ha enfrentado a desafíos sin precedentes que han requerido respuestas innovadoras, creativas y ágiles a entornos difíciles y dinámicos en la primera línea de atención. La comunicación entre proveedores es una de las muchas funciones que se ha adaptado durante este período para lograr el distanciamiento médico y reaccionar a otros cambios. Los artículos publicados en 2020 destacaron una serie de prácticas de comunicación prometedoras implementadas en respuesta a COVID-19. Algunos ejemplos son:

• Amplia inclusión de equipos interdisciplinarios para la colaboración intensiva y la identificación de enfoques innovadores para la atención.
• Toma de decisiones transparente y comunicación continua con la fuerza laboral, utilizando todas las modalidades de comunicación disponibles.
• La comunicación a distancia con los miembros del equipo interdisciplinario facilitada por la tecnología, lo que permite una integración más fluida en el redondeo y las reuniones cotidianas, y la inclusión de cuidadores familiares.
• Uso y funcionalidad ampliados de la telemedicina para permitir el diagnóstico remoto y la comunicación con el paciente.
• Aprendizaje comunitario interdisciplinario a través de plataformas populares de redes sociales.

A medida que se reanuda la atención habitual, las instituciones pueden encontrar que muchos o todos estos ejemplos tienen el potencial de mejorar las prácticas de comunicación y la seguridad de la atención mucho más allá de la pandemia actual.

Conclusión

A pesar de los desafíos enfrentados este año y el énfasis en promover la distancia física, las publicaciones en 2020 han demostrado que los esfuerzos persistentes continúan para evaluar y mejorar la comunicación de la atención médica. Algunos de estos esfuerzos han sido en respuesta directa a los cambios impuestos por la pandemia de COVID. En el futuro, las áreas y consideraciones específicas identificadas en la literatura subrayan la necesidad de futuras investigaciones. El primero es la necesidad de mejores herramientas y enfoques para comunicar la seguridad de los medicamentos con los pacientes. El éxito probablemente dependerá del uso de una combinación de HIT centrado en el paciente / familia y asesoramiento, entrenamiento y seguimiento dirigidos por farmacéuticos. Por ejemplo, una encuesta de más de 500 obstetras / ginecólogos indicó una oportunidad para mejorar las herramientas disponibles para comunicarse sobre la seguridad de los medicamentos relacionados con el embarazo. El segundo es la necesidad de desarrollar herramientas de transición efectivas que se alineen con los requisitos de la Ley de Asesoramiento, Registro, Habilitación (CARE) del Cuidador, en particular anotando información sobre los miembros de la familia del paciente y comunicándose con ellos antes de que el paciente regrese a la comunidad. Finalmente, se necesita investigación para comprender mejor los enfoques de comunicación aplicados durante la pandemia de COVID-19 y probarlos como parte de la atención habitual. De cara al futuro, a medida que la prestación de atención médica busca una mejor «nueva normalidad», necesitamos aprender más sobre las prácticas de comunicación y su viabilidad, eficiencia e impacto en los resultados de seguridad. Si bien la pandemia infligió consecuencias catastróficas a las víctimas y a quienes las cuidan, las lecciones aprendidas sobre la comunicación óptima durante la pandemia son prometedoras para mejoras en el futuro. Los avances en HIT ciertamente serán parte de una estrategia exitosa, pero solo si está bien diseñada con la conciencia de que no es una panacea. Los hallazgos de la investigación sugieren que se necesitan soluciones bien informadas que combinen de manera efectiva tanto el «alto contacto» como la «alta tecnología» para abordar los desafíos de comunicación generalizados y complejos que aún enfrenta la atención médica.

Autores

Jeffery L Schnipper, MD, MPH
Research Director, Division of General Internal Medicine and Primary Care
Director of Clinical Research, Brigham Health Hospital Medicine Unit
Professor of Medicine, Harvard Medical School
Boston, MA

Eleanor Fitall, MPH
Senior Research Associate, IMPAQ Health
IMPAQ International
Washington, DC

Kendall K. Hall, MD, MS
Managing Director, IMPAQ Health
IMPAQ International
Columbia, MD

Bryan Gale, MA
Analista Senior de Investigación, IMPAQ Health
IMPAQ International
Columbia, MD

Ulfat Shaikh, MD, MPH, MS | enero 29, 2020

Fondo

Las fallas de comunicación entre el personal de atención médica son contribuyentes significativos a los errores médicos y al daño al paciente.¹ Cuando se usan de manera consistente, los grupos, una técnica para mejorar la comunicación del equipo, son una forma efectiva y eficiente para que los equipos de atención médica compartan información, revisen su desempeño, señalen proactivamente las preocupaciones de seguridad, aumenten la responsabilidad y garanticen que las intervenciones de seguridad estén integradas en el sistema.^2-4 Los huddles empoderan e involucran al personal de primera línea en la identificación de problemas y construyen una cultura de colaboración y calidad, mejorando así la capacidad de brindar una atención más segura.^2,3,5

Se ha demostrado que los aglomeraciones mejoran la seguridad del paciente en una variedad de áreas, como la cirugía en el sitio equivocado, los errores de medicación, la mala higiene de las manos, el deterioro clínico no reconocido, los eventos de seguridad graves y los cuasi accidentes.^2,3 Las reuniones aumentan la responsabilidad individual y colectiva por la seguridad del paciente, designan un tiempo fijo durante la jornada laboral o el turno para centrarse en la coordinación de la atención, facilitan la aclaración inmediata cara a cara de los problemas, resultan en menos interrupciones durante el resto de la jornada laboral y fomentan una cultura de empoderamiento y colaboración en los equipos de atención médica.^2,3,5

Definición

Una reunión de seguridad, en el contexto de la prestación de atención médica, es una reunión corta que involucra a miembros interdisciplinarios del equipo de atención médica, de no más de 10-15 minutos de duración, que permite proactivamente a los equipos centrarse en la seguridad del paciente, facilitando así la comunicación del equipo.⁶ El objetivo general de la reunión de seguridad es revisar el trabajo del día anterior para identificar problemas de seguridad, así como para identificar proactivamente las preocupaciones de seguridad para los pacientes que se verán en el día actual. El propósito de la reunión es compartir información y resaltar las preocupaciones a las que se debe hacer un seguimiento, no resolver problemas. Idealmente, las preocupaciones planteadas durante las reuniones se dirigen a la persona o grupos apropiados para su resolución, como supervisores o comités de seguridad del paciente.⁷ Los grupos de seguridad también se denominan sesiones informativas de seguridad diarias, registros diarios o llamadas de seguridad diarias.

Estructura

Por lo general, se produce una reunión a una hora y lugar constantes al comienzo de la jornada laboral en entornos ambulatorios, y al comienzo de cada turno importante en la cirugía ambulatoria y las unidades de hospitalización.⁶ El proceso de reunión es más eficiente si los miembros del equipo se paran frente a un tablero de administración visual que proporciona información sobre la agenda para la reunión, los problemas de seguridad actuales y el rendimiento en las métricas de seguridad. La expectativa de que los participantes permanezcan de pie aumenta la probabilidad de que la reunión siga siendo breve. Es importante asegurarse de que la ubicación de los grupos y los tableros de administración visual cumpla con los estándares de privacidad del paciente en cada organización de atención médica.⁶

El líder de la reunión le da a cada miembro del equipo la oportunidad de contribuir recorriendo el grupo e invitando a cada individuo a compartir una observación positiva y una preocupación sobre la seguridad del paciente del día anterior. El líder del equipo anima a los demás a escuchar y evitar interrumpir a la persona que habla. Los problemas con equipos no funcionales o defectuosos, o las preocupaciones sobre las habitaciones de los pacientes se incluyen en estas discusiones. TeamSTEPPS recomienda la técnica «Concern-Uncomfortable-Safety Event» (CUS) para minimizar la ambigüedad en la comunicación de la gravedad de los problemas de seguridad del paciente.⁷ Esta técnica de comunicación utiliza niveles crecientes de declaraciones asertivas como «Estoy preocupado», «Estoy incómodo» o «esto es un problema de seguridad» para transmitir claramente la gravedad del evento al oyente.⁸

Un miembro designado del equipo señala los problemas que deben ser seguidos y la persona responsable de este seguimiento en la junta de administración visual. La ventaja de rastrear los elementos de seguimiento en el tablero de administración visual es que los miembros del equipo pueden indicar y compartir, en tiempo real, cómo y cuándo se han seguido y resuelto los problemas de seguridad.

Después de una revisión del día anterior, el siguiente paso es que un miembro designado del equipo obtenga una vista previa de los pacientes seleccionados que se verán ese día que pueden estar en riesgo de posibles problemas de seguridad del paciente y que describa planes para prevenir y abordar esos problemas. Los ejemplos incluyen pacientes que pueden estar tomando medicamentos que podrían aumentar su riesgo de caídas o sangrado, pacientes con catéteres venosos o urinarios centrales permanentes, o pacientes con nombres similares. Una forma eficiente de registrar y rastrear estas discusiones es usar un tablero de administración visual que tenga una tabla para enumerar a los pacientes y los problemas de seguridad.

El líder de la reunión proporciona actualizaciones sobre anuncios e iniciativas de seguridad del paciente relevantes recientes o futuros, como cambios en los medicamentos de alta alerta y el cumplimiento de las listas de verificación estandarizadas, que idealmente se publican para futuras referencias en el tablero de administración visual.⁶ El líder luego agradece a los asistentes y anuncia que la reunión ha concluido, lo que indica claramente al personal que ahora pueden pasar a su próxima tarea. Idealmente, los líderes de seguridad del paciente en la organización están invitados a asistir a las reuniones periódicamente para mantenerlos actualizados sobre el proceso de reunión y los problemas de seguridad actuales y emergentes en toda la organización.

Figura 1: Tarjeta de bolsillo con agenda de reunión de seguridad del paciente

Contexto

Las organizaciones de alta confiabilidad (HRO), como las industrias de aviación y energía nuclear, están diseñadas para funcionar de manera segura y confiable a pesar de su complejidad intrínseca e imprevisibilidad.⁹ Los huddles se emplean en las HRO para permitir que el personal de primera línea comparta proactivamente las preocupaciones de seguridad. Los huddles ilustran la aplicación de los cinco principios clave de las HRA, a saber, el seguimiento activo de eventos inesperados y cuasi accidentes (preocupación por el fracaso), la identificación de las causas fundamentales de los incidentes de seguridad (renuencia a simplificar), el reconocimiento de la naturaleza compleja e impredecible de la atención médica (sensible a las operaciones), el abordaje rápido de los problemas que se plantean (compromiso con la resiliencia) y el reconocimiento de que el personal de primera línea está bien posicionado para reconocer posibles fallas y oportunidades. para la mejora (deferencia a la experiencia).⁹

La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y el Departamento de Defensa desarrollaron TeamSTEPPS 2.0 como una metodología para mejorar el trabajo en equipo y la comunicación entre los equipos de atención médica y para fomentar una cultura de seguridad del paciente. Los huddles se recomiendan como una herramienta de trabajo en equipo en TeamSTEPPS para aumentar la conciencia situacional: la capacidad de las personas para monitorear e identificar señales en su entorno que aumentan su probabilidad de reconocer aberraciones y su influencia en la seguridad del paciente.^7,8

Al planificar la implementación de un grupo en un nuevo entorno, se debe prestar atención a la mitigación de los desafíos potenciales, que incluyen limitaciones de tiempo, personal, carga de trabajo y la posibilidad de reforzar las jerarquías si no se enfatiza la participación activa de los miembros del equipo junior desde el principio.^3,4

Aunque este manual se centra en las reuniones como un mecanismo para garantizar la seguridad del paciente en las organizaciones de atención médica, las reuniones se pueden usar en cualquier entorno para mejorar el intercambio de información, revisar el flujo de trabajo y compartir planes de atención al paciente con el objetivo de garantizar una atención de alta calidad y optimizar la comunicación del equipo.¹⁰ 

Por ejemplo, los grupos se pueden usar en el entorno de la clínica ambulatoria para identificar las brechas de atención preventiva y las necesidades de manejo de enfermedades crónicas en pacientes programados para citas ese día, o para anunciar la disponibilidad de vacunas contra la influenza estacional o nuevas pruebas en el punto de atención en la clínica. Los huddles son una técnica de comunicación eficiente para permitir a los equipos compartir información, identificar inquietudes, colaborar e involucrar efectivamente a los miembros del equipo interdisciplinario.

EDITORIAL

The Lancet | VOLUME 399, ISSUE 10333, P1359, APRIL 09, 2022

El 9 de abril del 2022 se publicó en The Lancet una editorial que motiva mi máxima atención y quiero compartir con ustedes, . El informe final de la revisión de Ockenden, publicado el 30 de marzo, detalla cómo la provisión de atención de maternidad de calidad inferior en el Fideicomiso condujo a muertes y lesiones innecesarias. 131 de los 498 mortinatos investigados podrían o habrían tenido un resultado diferente si se trataran adecuadamente. En dos tercios de los casos de encefalopatía isquémica hipóxica revisados, hubo preocupaciones significativas o importantes sobre la atención brindada a las madres. Se investigaron las muertes de 12 madres, ninguna había recibido la atención adecuada. Cada uno de estos casos es trágico; cada uno era prevenible.

Muchas fallas individuales ocurrieron en estos casos, pero los problemas sistémicos causaron y agravaron estas fallas como es común en la seguridad de pacientes. Las investigaciones sobre la atención prestada a menudo eran deficientes, y no se aprendieron de los errores. Ni siquiera se atendió las sugerencias para la modificación de algunos paradigmas. La Comisión de Calidad de la Atención, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y otros habían hecho una serie de recomendaciones para mejorar la atención de maternidad en el fideicomiso, pero Ockenden no encontró evidencia de que fueran aceptadas. Hubo una ausencia de responsabilidad de los médicos y gerentes superiores. El personal habló de intimidación y miedo, y de estar sobrecargado de trabajo y con pocos recursos, en un ambiente de hostilidad en lugar de colaboración. No fueron pocos incidentes agudos y aislados. Esta fue la cultura de un servicio de maternidad, que cubrió un área de medio millón de personas, durante 20 años.

En particular, se trata de una cultura de no escuchar a las mujeres. El testimonio compilado por Ockenden muestra repetidamente una falta de compasión por las mujeres en circunstancias angustiantes, inciertas y traumáticas. Con demasiada frecuencia se desestimaron las preocupaciones y quejas. Cuando las cosas salieron mal, Ockenden encontró muy poca transparencia y diálogo con las familias. Un deber de franqueza, un requisito legal desde 2014 para decirle a los pacientes cuando algo sale mal o casi lo hace, a menudo estaba ausente. Las familias en duelo no participaron debidamente en las investigaciones; a otros se les enviaron cartas insensibles e inexactas. Los padres en duelo tuvieron que luchar para que las prácticas en el fideicomiso fueran examinadas.

El Reino Unido sigue siendo uno de los lugares más seguros del mundo para dar a luz, pero muchos de los temas identificados por Ockenden sonarán familiares. La investigación de Francis sobre las fallas en Mid Staffordshire NHS Foundation Trust en 2013, la investigación de los servicios de maternidad en Morecambe Bay en 2015, la Revisión de seguridad de medicamentos y dispositivos médicos independientes de Cumberlege y la investigación sobre la mala praxis del cirujano Ian Paterson, ambas en 2020: todas mostraron repetidamente los daños que pueden resultar cuando los pacientes son ignorados y falta compasión. El hecho de que las mujeres son desproporcionadamente las afectadas debe ser reconocido y las razones por las que todos los organismos responsables de la salud en el Reino Unido tienen en cuenta las razones.

En A Women’s Health Agenda: redressing the balance Dame Clare Gerada describe cómo los sistemas de salud están «infantilizando a las mujeres, considerándolas incapaces de cuidar de su propia salud, sin que el Estado interfiera en cada etapa… La vigilancia total de los cuerpos de las mujeres por parte de los sistemas y estructuras que se establecen para cuidarlas ha dado lugar a una situación en la que las mujeres no confían en sí mismas ni en sus instintos, en su propia salud». Los resultados pueden ser catastróficos, como en Shrewsbury y Telford Trust, pero también hablan de las experiencias cotidianas de millones de mujeres. El 30 de marzo, el intento del gobierno de poner fin al acceso a la atención del aborto con medicamentos en el hogar en Inglaterra, introducido durante la pandemia de COVID-19, fue derrotado solo después de las apelaciones de activistas y parlamentarios. Las actitudes paternalistas y antipáticas son malas para la salud y socavan la fe en el sistema de salud. Nuevas cifras, publicadas el mismo día que la revisión de Ockenden, muestran que la satisfacción pública en el NHS ha caído a su nivel más bajo desde 1997. Las interrupciones causadas por COVID-19 sin duda han jugado un papel importante. Pero el público también está preocupado por la falta de fondos, la falta de personal, la calidad de la atención y las actitudes del personal.

El Gobierno del Reino Unido publicará pronto su primera Estrategia de Salud de la Mujer, con el objetivo de mejorar los resultados de salud para las mujeres a través de una mejor educación, garantizar que el sistema de atención de la salud atienda las necesidades de las mujeres a lo largo de la vida y reforzar la investigación. Para tener éxito, la estrategia debe abordar no solo los servicios, sino también los sistemas, incluida la misoginia, el sexismo y el tejido social más amplio del país, que afectan la vida de las mujeres y, en particular, sus interacciones con la atención médica. La estrategia promete poner las voces de las mujeres en su centro. Debería. Lo que sucedió en Shrewsbury y Telford Trust muestra el daño que puede resultar cuando estas voces son ignoradas.

También hubo 29 casos en los que los bebés sufrieron lesiones cerebrales graves y 65 incidentes de parálisis cerebral. Rhiannon Davies, una de las madres que lucharon por la justicia durante años después de que su hija Kate muriera en 2009, dijo que las cifras en sí mismas “no cuentan la historia completa” del impacto en las familias.

El informe, dirigido por la experta en maternidad Donna Ockenden, examinó casos de 1486 familias entre 2000 y 2019 y revisó 1592 incidentes clínicos. En un caso, el fideicomiso había guardado información clínica crucial en notas post-it, que luego los limpiadores tiraron a la basura.

Se esperan cambios radicales en los servicios de maternidad en Inglaterra después de que un informe revelara fallas catastróficas en un fideicomiso del NHS que pueden haber provocado la muerte de más de 200 bebés.

“A lo largo de nuestro informe final, hemos destacado cómo las fallas en la atención se repitieron de un incidente a otro”, dijo. “Por ejemplo, el monitoreo ineficaz del crecimiento fetal y una cultura de renuencia a realizar cesáreas dieron como resultado que muchos bebés murieran durante el parto o poco después de nacer.

“En muchos casos, las madres y los bebés quedaron en condiciones de por vida como resultado de su cuidado y tratamiento. Las razones de estos fracasos son claras. No había suficiente personal, faltaba capacitación continua, faltaba una investigación y un gobierno efectivos en el fideicomiso y una cultura de no escuchar a las familias involucradas.

“Había una tendencia del fideicomiso de culpar a las madres por sus malos resultados, en algunos casos incluso por sus propias muertes. Lo que es sorprendente es que durante más de dos décadas estos problemas no han sido cuestionados internamente y la confianza no ha tenido que rendir cuentas ante organismos externos.

“Esto destaca que se necesita un cambio sistémico a nivel local y nacional para garantizar que la atención brindada a las familias sea siempre profesional y compasiva, y que los equipos, desde el barrio hasta la junta, estén conscientes y sean responsables de los valores y estándares que deben defender. En el futuro, no puede haber excusas”.

El equipo de investigadores de Ockenden descubrió que las familias no podían participar en las revisiones de las muertes y eran maltratadas por el cruel personal de maternidad.

El fideicomiso, que ahora se clasifica como inadecuado, falló repetidamente en monitorear adecuadamente la frecuencia cardíaca del bebé, con resultados catastróficos, además de no usar los medicamentos adecuadamente durante el trabajo de parto. Los líderes de la confianza y las parteras también siguieron una estrategia letal de mantener deliberadamente bajas las tasas de cesáreas, a pesar de que esto repetidamente tuvo graves consecuencias.Anuncio publicitario

Ockenden identificó nueve áreas, y 60 acciones, para aprender y mejorar en el fideicomiso, incluida la gestión de la seguridad del paciente, la participación del paciente y la familia en la atención y las investigaciones, los procesos de quejas y la dotación de personal.

Además, se propusieron 15 «acciones inmediatas y esenciales» para todos los servicios de maternidad en Inglaterra, que cubren 10 áreas clave, incluido que NHS Inglaterra debe comprometerse con un plan de inversión a largo plazo para garantizar la «disposición de una fuerza laboral bien dotada». 

Es nuestra responsabilidad como gestores trabajar en la seguridad de los pacientes, mediante la mejora en la calidad de atención, en estabilizar procesos seguros a prueba de fallos, intensificar el uso de tecnología que nos provea de información, y generar una modalidad prestacional que estimule comportamientos recursivos en las madres para que cuiden de su cuerpo y del bebe por nacer. Siempre hay que estar atentos en que se puede mejorar y como incrementar los niveles de seguridad para poder la cantidad de eventos adversos.

Este desarrollo sobre la resiliencia está vinculado al fenómeno dinámico de adaptación a las amenazas del entorno que requiere recuperarse de la adversidad como lo constituye el aumento de los costos, de la dificultad la inflación sanitaria, ser tomadores de precio como prestadores. No formamos precios, no generamos aumento de costos, sino que lo hacen los convenios de los trabajadores de la salud, el estado que fija el precio de los medicamentos, los materiales descartables que están sometidos a la escasez de oferta, los impuestos, la necesidad de contar con mano de obra intensiva calificada, invertir en tecnología de diagnóstico y tratamiento, tener el pago diferido, inclusive de las cápitas, la carencia de créditos, acreditar y la transferencia de riesgo contractual. La bibliografía consultada es también para instalar el concepto trascendente de hacer las cosas bien siempre, naturalmente, que impulsa la seguridad 2.0 que las instituciones naturalmente sean más confiables, y disminuyamos los eventos adversos. Convirtiendo a la seguridad del paciente, a través de la resiliencia en un proceso dinámico, como lo es la demanda, los pacientes, y su diferente expectativa, y morbilidad. La importancia de conocer esto para los lectores es que les da la capacidad de adaptarse a los sistemas de salud y sus integrantes a los cambios.

Comprender la resiliencia de la atención médica es de vital importancia. Se puede esperar que un sistema de salud resistente brinde atención de alta calidad de manera constante, resista eventos disruptivos y se adapte, aprenda y mejore continuamente.

La resiliencia de la atención médica como: la capacidad de adaptarse a los desafíos y cambios en los diferentes niveles del sistema, para mantener una atención de alta calidad. La resiliencia también se ha convertido en un concepto clave en la investigación sobre seguridad de los pacientes. En los últimos 10 a 15 años, la ‘ingeniería de resiliencia’ se ha convertido en un dominio aceptado dentro de la ciencia de la seguridad y ha atraído un interés considerable al abogar por nuevas formas de comprender los procesos de trabajo en sistemas sociotécnicos adaptativos complejos como son los establecimientos de salud.

Introducción

Las organizaciones sanitarias son sistemas abiertos a su entorno, lo que las hace particularmente sensibles a las influencias externas. Operan en un entorno incierto, complejo volátil e incierto y cada vez más restrictivo (Plsek y Greenhalgh 2001).

Para garantizar una mejor seguridad para los pacientes, se unen dos enfoques para la gestión de riesgos. El primero, más tradicional, define la seguridad como un estado a alcanzar. Por lo tanto, con el fin de gestionar los riesgos y mejorar la seguridad de la atención médica, las organizaciones intentan poner en marcha estrategias anticipatorias mediante la creación e implementación de reglas y protocolos que son recursos para la acción. Sin embargo, la proliferación de procedimientos y la estandarización de prácticas pueden conducir a la rigidez organizacional (Chuang 2013; Nyssen y Blavier 2013).

El segundo enfoque corresponde a una visión más reciente de la seguridad, desarrollada por la rama de investigación sobre confiabilidad y resiliencia organizacional (Weick 1993; Weick et al. 1999; Weick y Sutcliffe 2001, 2007; Sutcliffe y Vogus 2003).

La seguridad se define aquí como «una capacidad dinámica» y «una propiedad emergente», que debe reforzarse constantemente dado que el nivel de seguridad nunca es suficiente (Madni y Jackson 2009; Reiman et al. 2015). Además, a pesar de las diversas medidas preventivas y de precaución que se pueden tomar, es imposible crear procedimientos para anticipar todas las situaciones y escenarios futuros. La incertidumbre es inseparable del funcionamiento de los sistemas de salud; está intrínsecamente vinculado a la práctica médica y puede, en parte, ser generado por la complejidad de estos sistemas que operan en un entorno dinámico (Plsek y Greenhalgh 2001).

Estas situaciones desafían a los profesionales de la salud, que deben adaptarse y ajustarse para hacer frente a los peligros, manteniendo su nivel de rendimiento. La resiliencia puede resultar ser una «capacidad positiva importante» a nivel de equipo porque permite a sus miembros improvisar, adaptarse y recuperarse frente a riesgos significativos (Sutcliffe y Vogus 2003; West et al. 2009).

En los sistemas de salud, y en particular dentro de ciertos servicios hospitalarios (emergencia, cirugía, etc.), la resiliencia es omnipresente en toda la práctica médica, es un elemento central del trabajo clínico (Johnson y Lane 2016). La seguridad y la adaptación positiva a diferentes situaciones ya forman parte del trabajo de los profesionales sanitarios. De hecho, el funcionamiento de los sistemas de salud y su capacidad para proporcionar atención de alta calidad dependen esencialmente de su «resiliencia» (Fairbanks et al. 2014). Sin embargo, esta fiabilidad puede hacer invisibles los mecanismos a través de los cuales se manejan las situaciones. Rara vez se presta atención a los resultados positivos. Es más fácil detectar la ausencia de resiliencia, por el nivel de degradación del sistema y su incapacidad para recuperarse de una perturbación, que reconocer la resiliencia y las características de un sistema resiliente (Hollnagel 2013).

Este es un verdadero desafío para los sistemas de salud porque, por un lado, puede reducir la vigilancia y la calidad atenta de los profesionales y, al mismo tiempo, aumentar sus sentimientos de invulnerabilidad (Sutcliffe y Weick 2013). Por otro lado, no todos los resultados positivos tienen que ver con la resiliencia. Las estrategias de solución alternativa y desviación pueden ser la fuente de adaptaciones positivas. Un uso predominante de estas estrategias puede ser contraproducente y podría resultar en una compensación por la falta de fiabilidad (Wears y Vincent 2013).

En este trabajo, hemos optado por centrar nuestro nivel de análisis en los equipos sanitarios y en la construcción colectiva de una respuesta resiliente a los cambios y perturbaciones. Varias razones justifican esta elección.

En primer lugar, la construcción de un grupo resiliente de personas no conduce necesariamente a la construcción de un equipo resiliente (Home III y Orr 1998; Alliger et al. 2015). De hecho, los procesos sociales son cruciales para el surgimiento de tales fenómenos colectivos.

Como señala Karl E. Weick, «las raíces de la resiliencia deben encontrarse en la naturaleza de las interacciones humanas» (Vidaillet 2003a, p. 160). Además, a pesar de la abundancia de trabajo dedicado a la resiliencia individual, particularmente en psicología, la producción de conocimiento sobre la resiliencia colectiva y sobre los mecanismos adaptativos de los equipos sigue siendo insuficiente. Además, dada la especificidad de las formas de operar de los equipos, los niveles de análisis, tanto individuales como organizacionales, no nos permiten descubrir los determinantes de la resiliencia del equipo ni qué permite fortalecerlos. Resiliencia de los equipos asistenciales: Estudio de caso de dos unidades de cuidados intensivos de cardiología 225 En definitiva, es necesario un conocimiento detallado de los aspectos relativos a la producción de acciones colectivas resilientes. Este estudio tiene como objetivo comprender mejor cómo se crea la resiliencia, qué mecanismos la mantienen y fortalecen, y qué causa su degradación. Hemos optado por conceptualizar la resiliencia a nivel de equipo como un proceso socialmente construido.

La ampliación gradual del campo aplicado de la resiliencia ha llevado a un aumento en el número de cuerpos de trabajo e investigadores atraídos por ambos: la naturaleza multidisciplinaria de este concepto; su riqueza semántica y su potencial aplicación. Las diferencias sobre las conceptualizaciones de la resiliencia están polarizadas en torno a tres tendencias principales: la resiliencia como atributo, proceso o resultado (Egeland et al. 1993; Jacelon 1997; Sutcliffe y Vogus 2003; Norris y Stevens 2007; Hartmann 2016).

Estas tres conceptualizaciones se distinguen en términos de sus implicaciones teóricas y sus posiciones metodológicas. En este trabajo, hemos optado por visualizar el concepto de resiliencia no como un «estado» o «propiedad estática» del sistema, sino como un fenómeno cambiante o capacidad dinámica que permite a los individuos y organizaciones ajustar continuamente sus comportamientos y respuestas a los cambios y nuevas circunstancias. Por lo tanto, conservamos la siguiente definición: «La resiliencia se refiere a un proceso dinámico que abarca la adaptación positiva en el contexto de una adversidad significativa» (Luthar et al. 2000, p. 543).