La insulina se usó por primera vez para tratar a una persona con diabetes en 1922. Hace 100 años, el 23 de enero de 1922 en Canadá, se inyecta insulina por primera vez a un ser humano. Unos meses antes Frederick Banting y Charles Best habían conseguido purificar la insulina extraída a animales de laboratorio. La primera insulina utilizada tenía origen vacuno, aunque pronto se generalizó el uso de la proveniente de los cerdos. En ese momento sus descubridores vendieron la patente a la Universidad de Toronto por $1 cada uno para que pudiera ser accesible para todos. Ese legado hoy está muy alejado.
En la actualidad, Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi, los‘tres grandes’ productores de insulina, dominan más del 90 % del mercado mundial de insulina por valor.
Desde la década de 1990, el costo de la insulina ha aumentado más de un 1200 % . Los precios de lista de la insulina han estado aumentando al mismo ritmo durante al menos los últimos 10 años. Un estudio encontró que los precios de lista de las insulinas aumentaron un 262 % , y los precios netos aumentaron un 51 %. El costo de producción de un vial de la mayoría de las insulinas análogas oscila entre $3,69 y $6,16 .
Uno de cada cuatro pacientes con diabetes tipo 1 ha tenido que racionar su insulina por el costo. Muchos han muerto .
Entre 2001 y 2015 el precio de la insulina Humalog aumentó un 585% . Otro tanto ocurrió con Lantus. Además los laboratorios crearon artilugios para prolongar las patentes y crearon sus propios biosimilares.
Una estimación de la Comisión Federal de Comercio de EE. UU. calculó el costo de llevar un biosimilar al mercado (desarrollo, gastos de capital y costos regulatorios) entre US$ 100 y 200 millones en mercados con autoridades regulatorias estrictas. Se ha estimado que el costo de llevar un biosimilar al mercado en la India es un 90 % más bajo que esto. 26 Asumimos que el costo de llevar un biosimilar al mercado fue de US$100 millones, recuperados en 5 años. Además, asumimos que 1 millón de pacientes (o alrededor del 5 % del número estimado de pacientes con diabetes tipo 1 en todo el mundo) 1 comprarían insulina de cualquier nuevo fabricante de biosimilares, aproximadamente equivalente a la tasa anual a la que los análogos de insulina han desplazado a la insulina humana de el mercado en los países de altos ingresos.11 Por lo tanto, se agregarían US$20 adicionales por paciente por año al costo de producción, durante los primeros 5 años que el biosimilar hipotético esté disponible.
Se estima que en el mundo el número total de personas que padecen diabetes se elevará de 415 millones en el 2015 a 642 millones en el año 2040.
La diabetes constituye el tercer factor de riesgo en importancia como causa de muerte a nivel global y el octavo en relación con la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad.
La DMT2 constituye en Argentina un problema de salud pública de gran relevancia dada su elevada morbimortalidad y gran carga socioeconómica; la diabetes es responsable de casi el 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores, una importante proporción de los infartos agudos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal crónica en diálisis, constituyendo una de las principales causas de ceguera en adultos.
Se estima que el 50 % de los 100 millones de pacientes que necesitan insulina carecen de un acceso fiable. A medida que los análogos de insulina reemplacen a la insulina humana regular (RHI) a nivel mundial, sus precios relativos serán cada vez más importantes. Estos datos afectan la equidad para personas que no pueden sustituir, que sin la insulina, acortarán su expectativa de vida, la empeorarán, y no se encuentran justificativos para que los sistemas de salud tengan que pagar semejantes precios. No haría falta más sustitutos si estos laboratorios líderes tuvieran precios diferenciales o instrumentarán políticas de plantas regionales para abaratar su producción y mejorar la accesibilidad. Es complejo proponer abordajes que contemplen y respeten los intereses de la industria farmacéutica, cuando colisionan tan seriamente con los de los pacientes y los financiadores, especialmente porque estamos en una era de cambios constantes, de mejora en la aparición de dispositivos de medición de glucosa intersticial, en lugar de la clásica capilar, de insulinas que permiten la aplicación en una dosis, pero esto está encareciendo fuertemente el tratamiento. De tener, información para un manejo más adecuado del uso de la insulina. La prevalencia de la enfermedad también aumenta.
Los procesos de fabricación de RHI y análogos de insulina son similares. A nivel molecular, los análogos de insulina son diferentes de la insulina humana solo en unos pocos aminoácidos. Un precursor de insulina, expresado por el genoma alterado de la célula huésped, se acumula en forma de cuerpos de inclusión, que se purifican a partir del cultivo bacteriano. Luego, el precursor se escinde en insulina in vitro utilizando proteasas. 3
Este método es común para RHI y análogos de insulina. De manera similar, los métodos utilizados para la purificación y replegamiento de RHI también son viables para los análogos de insulina.
En comunicaciones confidenciales, los fabricantes de biosimilares confirmaron que para las moléculas recombinantes que tienen un alto nivel de similitud, es probable que el costo inherente del procesamiento previo sea muy similar.
Los precios del API fueron de US$24 750/kg para RHI, US$68 757/kg para insulina glargina y un estimado de US$100 000/kg para otros análogos.
Los precios estimados de los biosimilares fueron de 48 a 71 USD por paciente y año para RHI, de 49 a 72 USD para la insulina Hagedorn de protamina neutra (NPH) y de 78 a 133 USD para los análogos (excepto detemir: 283 a 365 USD).
El tratamiento con biosimilar RHI e insulina NPH podría costar ≤US$72 por año y con análogos de insulina ≤US$133 por año.
Los precios estimados de biosimilares fueron notablemente más bajos que los precios actuales de los análogos de insulina.
La disponibilidad generalizada a precios estimados puede permitir ahorros sustanciales a nivel mundial.
Para abordar este problema, en noviembre de 2019, la OMS lanzó un proyecto piloto, invitando a los fabricantes de insulina humana biosimilar a solicitar la precalificación, un servicio proporcionado por la OMS para garantizar la calidad, seguridad y eficacia de los productos, lo que les permite figurar como elegibles para la adquisición. .
Muchos países de ingresos bajos y medianos utilizan las listas de productos precalificados de la OMS como referencia para seleccionar productos sanitarios de calidad garantizada para la adquisición nacional. Por lo tanto, al tener sus productos precalificados, los fabricantes podrían obtener acceso a los mercados de todo el mundo.
Sin embargo, a principios de marzo de 2021, ninguno había presentado aún una expresión de interés. Según Matthias Stahl, líder del equipo de evaluación de medicamentos en la unidad de precalificación de la OMS, se están manteniendo conversaciones con los posibles solicitantes. Improving access to insulin. Bull World Health Organ. 2021;99(4):246-247. doi:10.2471/BLT.21.020421
El tratamiento con biosimilar RHI e insulina NPH podría costar ≤US$72 por año y con análogos de insulina ≤US$133 por año. Gotham D, Barber MJ, Hill A. Production costs and potential prices for biosimilars of human insulin and insulin analogues. BMJ Glob Health. 2018 Sep 25;3(5)
En Argentina, la cobertura de Insulina es al 100%, pero esto puede constituir una barrera para generar una insulinización tardía. Esto lleva a la necesidad de evitar el fraude, la mala utilización, el incumplimiento de la dieta y de las medidas que colaboran con el control de la glucemia. El paciente que más debe coparticipar de su cuidado son los diabéticos.
La innovación, la información, el cuidado integral de los pacientes, sin un adecuado acceso a la insulina, especialmente para los excluidos, los pobres y los afiliados a las obras sociales, exige una política diferente que la actual, para disminuir el carácter expansivo de los costos, debiendo acordar una fuerte reducción de precio con los líderes en función de fijar precios como ocurre con el INSSJP, que debe ser del 40% del precio. De esta forma los financiadores podrán dar una atención integral, que también beneficie a los laboratorios que podrán vender más insulina y a una mayor cantidad de pacientes. Eso no es un objetivo estratégico de los laboratorios, del mercado, solo es de la salud pública.
Este artículo de la revista Health Affairs publicado bajo la autoría de Preston Atteberry Peter B. Bach Jennifer A. Ohn Mark R. Trusheim, ofrece una visión interesante del porqué, los medicamentos biológicos, podrían comportarse como monopolios naturales en la visión de la economía de la salud, y analizan, con ejemplos el porqué una política de biosimilares podría fracasar, esto ocurre asimismo, en varios aspectos de la gestión, por la complejidad, por la respuesta de los otros actores como reacción a las modificaciones, por las barreras de ingreso por altos niveles de inversión que exige la producción de los medicamentos biológicos, porque quienes son los que lideran pueden crear su propia competencia, para limitarla al resto, o ceder utilidades para hacer dificultoso el ingreso de otras empresas, esto, está ocurriendo con las insulinas, también, y es lo que vengo postulando en los abordajes de esta semana. Los autores proponen un enfoque basado en lo regulatorio, en estrategias de grandes compradores. Es válido. Pero sería importante tener alternativas, desarrollar capacidades en la fabricación, para mejorar el acceso, especialmente en países pobres, con mercados pequeños. La cantidad de diabéticos crecerán inexorablemente año tras año. Pero por las proyecciones crecerá más el precio y esto afecta las dos variables del PxQ clásico. Esto compromete la sostenibilidad del sistema y especialmente el acceso a los diabéticos para mejorar su calidad de vida. Es un volumen de negocios tan magnífico, que admite, por el lado del crecimiento poblacional y mayor sobrevida, una abordaje de precios diferenciales.
No obstante las observaciones que termina el artículo un sana política de biosimilares, podría en mercados periféricos, en países de ingreso medio bajo, lograr rebajas sustanciales, que mejore la equidad via acceso asequible.
Reflejando que la legislación que facilita la introducción de medicamentos genéricos para competir con los medicamentos de molécula pequeñas, de marca, los legisladores crearon un camino para la aprobación de «biosimilares» para reducir los precios al competir con los biológicos de marca después de que expire su exclusividad en el mercado. Sin embargo, la entrada de biosimilares en el mercado de EE. UU. ha sido lenta, rara y mínimamente efectiva a la hora de reducir los precios. A Europa no le ha ido mucho mejor.
Argumentan que, a diferencia de las moléculas pequeñas a las que se les otorgan monopolios artificiales, los productos biológicos se describen mejor como monopolios naturales.
Están protegidos por barreras de entrada derivadas de la incertidumbre científica que surge de su complejidad estructural; estasbarreras son costosas, consumen mucho tiempo y son riesgosas de violar. Por lo tanto, proponemos abandonar el uso de biosimilares a precios más bajos a favor de regulaciones de precios posteriores a la exclusividad en productos biológicos innovadores; los posibles métodos de reducción de precios incluyen el costo incrementado, los márgenes específicos o las tasas de retorno de la inversión.
Este enfoque regulatorio es una mejor manera que los biosimilares para lograr un precio de costo económico marginal no monopólico después de que expire la exclusividad del mercado. Durante un período de cinco años a partir de 2018, en comparación con el enfoque actual, esto podría haber generado entre $250 y $300 mil millones en ahorros netos en los EE.
La primera parte de esta publicación, que se vuelca a continuación, describe las fallas en el intento de usar biosimilares para competir con los biológicos y precios más bajos. La segunda parte presenta un enfoque alternativo propuesto para bajar los precios después de que expire la exclusividad del mercado.
La recompensa de dos partes para la innovación biofarmacéutica
En los Estados Unidos, el sistema de recompensas farmacéuticas tiene dos fases de fijación de precios. La primera fase está diseñada para fomentar la innovación: los gobiernos otorgan monopolios por tiempo limitado a través de patentes y exclusividades regulatorias, lo que permite a las compañías farmacéuticas cobrar precios más altos. Después de este período de monopolio, otras empresas ingresan al mercado y producen el mismo producto, lo que lleva a la competencia y la posterior caída de precios. Idealmente, el precio neto durante este segundo período de competencia entre productos se acerca al costo económico marginal, es decir, el precio al que el productor obtiene una ganancia similar a la que podría obtener en otro mercado competitivo.
Para los medicamentos de molécula pequeña, este sistema de recompensa de dos partes funciona razonablemente bien. Según la Ley Hatch-Waxman de 1984, las empresas innovadoras reciben un mínimo de 5 años de exclusividad reglamentaria para un nuevo medicamento. Las patentes sobre aspectos de esa droga pueden extender la duración del monopolio y hacerlo con frecuencia. Durante el período de monopolio, los medicamentos de molécula pequeña pueden obtener precios más altos que el costo en efectivo por unidad de investigación y fabricación del medicamento. Posteriormente, numerosos competidores genéricos ingresan rápidamente al mercado de la mayoría de los medicamentos de molécula pequeña, lo que reduce los precios, a menudo entre un 85 y un 95 por ciento .
Para productos biológicos, la primera parte de este sistema también parece funcionar bien; las empresas pueden generar ganancias sustanciales. Adalimumab (Humira, Abbvie), el producto biológico de mayor venta en EE. UU., tiene un costo de adquisición mayorista de $57 805 por año y tuvo ventas netas en EE. UU. en 2018 de $13 700 millones .
El incentivo se hace aún más fuerte por el período de exclusividad de doce años que los legisladores han otorgado a los productos biológicos, más del doble del período que disfrutan la mayoría de los medicamentos de molécula pequeña. Las patentes también se utilizan para ampliar aún más el período de monopolio de los productos biológicos.
Sin embargo, la segunda parte del sistema de recompensas no funciona tan bien para los productos biológicos como para los medicamentos de molécula pequeña. Los biosimilares, una categoría de medicamentos creada por la Ley de innovación y competencia de precios biológicos (BPCIA) de 2010, pretenden desempeñar un papel paralelo al papel que desempeñan los medicamentos genéricos con respecto a las moléculas pequeñas innovadoras. Al ingresar al mercado después del período de monopolio, tienen la intención de reducir los precios a través de la competencia.
Pero a diferencia de los medicamentos genéricos, los biosimilares han fracasado en gran medida en este objetivo. Primero, no han ingresado al mercado en grandes cantidades (Anexo 1). La primera presentación de biosimilares no se produjo hasta 2014, aproximadamente dos años después de que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitiera las primeras regulaciones de biosimilares en 2012. A partir de marzo de 2019, solo se han presentado 29 solicitudes de biosimilares a la FDA, y muchas de ellas esas solicitudes no han tenido éxito: ocho de las 21 sobre las que la FDA ha dictaminado fallaron inicialmente, y solo cinco de ellas han sido aprobadas desde entonces. Del total de 18 biosimilares aprobados por la FDA, diez siguen sin comercializarse(Anexo 2). Para la mayoría de los productos biológicos que ya han superado el final del período de monopolio o están a punto de hacerlo, no hay solicitudes de biosimilares pendientes.
En aquellos casos en los que se han introducido biosimilares, la competencia ha sido escasa y las reducciones de precios modestas. La entrada de dos filgrastim de la competencia (uno de los cuales era un biosimilar regido por BPCIA) en 2013 y 2015 en el mercado de filgrastim de marca (Neupogen) de $1100 millones simplemente aplanó la trayectoria de precios de Neupogen (Anexo 3), pero a partir del primer trimestre de 2018 , Neupogen aún conservaba la mayor parte del mercado de filgrastim. Un tercer biosimilar de filgrastim (Nivestym, Pfizer) ingresó al mercado en octubre de 2018, pero es demasiado pronto para conocer su impacto en el mercado. Una versión biosimilar de infliximab ($3600 millones en ventas en EE. UU. en 2018) ingresó al mercado con solo un 15 por ciento de descuento en el precio de lista en comparación con el infliximab de marca (Remicade).
Las proyecciones a largo plazo de las reducciones de precios y los ahorros que generarán los biosimilares no son favorables: para el subconjunto de productos biológicos que finalmente enfrenta la competencia de los biosimilares, los precios pueden disminuir en promedio entre un 20 y un 30 por ciento , y los ahorros proyectados a diez años en EE. UU. (2017-2026) total de sólo $ 54 mil millones . En Europa, a lo largo de una experiencia más larga que comenzó en 2006, hay muchos productos que aún no tienen competencia biosimilar. Entre los que lo hacen, las caídas de precios promediaron alrededor del 30 por ciento, un ahorro que evoluciona en promedio a un 3,5 por ciento por año luego de la entrada del biosimilar.
Las experiencias atípicas en Europa tienden a eclipsar los promedios. Por ejemplo, la licitación ganadora se lleva todo ha resultado en un descuento informado del 69-72 por ciento para infliximab en Noruega . Pero, en general, incluso para los productos biológicos que se enfrentan a la competencia de los biosimilares, los ahorros siguen estando lejos de la magnitud de las reducciones que podrían lograrse mediante una competencia robusta.
¿Por qué no funciona la competencia biosimilar?
Una característica necesaria de la competencia de precios es la presencia de una competencia efectiva de productos. Los competidores potenciales deben ser capaces de introducir productos totalmente sustituibles de forma rápida, económica y con un riesgo limitado de fracaso. Cuando se cumplen estas condiciones, los productos comercializados que obtienen ganancias superiores inducen a las nuevas empresas a producir sustitutos que rebajan el precio existente mientras siguen obteniendo ganancias aceptables para el nuevo competidor. El precio promedio pagado luego cae a medida que los compradores cambian con confianza y rapidez al producto de menor precio, sabiendo que les brindará los mismos beneficios. El proceso continúa, aumentado por continuas reducciones de precios por parte de los titulares que buscan participación de mercado, hasta que las ganancias caen lo suficiente como para dejar de atraer nuevos participantes.
La competencia en el mercado de medicamentos de molécula pequeña después de la entrada de medicamentos genéricos se aproxima a este patrón en la mayoría de los casos. Esto se debe a que, en general, el monopolio de los medicamentos de molécula pequeña es un producto intencional pero artificial de las políticas gubernamentales, como la exclusividad regulatoria. Después de que se levante este monopolio regulatorio, múltiples competidores pueden ingresar con réplicas. Para la mayoría de los medicamentos de molécula pequeña con un volumen de ventas suficiente, entran muchos competidores idénticos y los precios caen, aunque investigaciones recientes plantean preocupaciones sobre el mantenimiento de esa competencia a lo largo del tiempo.
Pero las características de los productos biológicos difieren fundamentalmente de las de las moléculas pequeñas en formas que dificultan la sustitución del producto, un requisito clave para las reducciones de precios basadas en la competencia.
Si bien el monopolio que tienen las moléculas pequeñas innovadoras es producto de las políticas gubernamentales, las terapias biológicas innovadoras poseen incertidumbres científicas intrínsecas que hacen que la creación de réplicas sea difícil, costosa, lenta y riesgosa. Los competidores de los productos biológicos de marca se denominan biosimilares en lugar de «bioidénticos» o genéricos para reflejar esta diferencia.
La incertidumbre se puede reducir, pero hacerlo es costoso y arriesgado. Por lo tanto, los biosimilares no satisfacen el primer principio de una exitosa competencia de precios basada en el mercado: la sustitución del producto.Ningún biosimilar ha cumplido aún con los requisitos de la FDA para la «intercambiabilidad», el análogo más cercano a la sustituibilidad en este campo.
El segundo criterio para las disminuciones de precios basadas en la competencia es que los fabricantes competidores enfrenten barreras de bajo costo, rápidamente satisfechas y de bajo riesgo para ingresar al mercado. Sin embargo, se ha proyectado que todo el proceso de desarrollo de biosimilares dure entre 8 y 10 años y cueste más de $ 100 millones .Los ensayos clínicos en humanos que involucran a cientos de pacientes pueden costar entre 20 y 40 millones de dólares simplemente para confirmar que el biosimilar candidato generalmente replica los efectos clínicos positivos y negativos a corto plazo del producto de referencia. Por el contrario, el medicamento genérico típico lleva a las empresas de 1 a 3 años , $ 1- $ 5 millones y no se introducen ensayos clínicos en humanos.
Las diferencias biológicas y químicas entre los medicamentos de molécula pequeña y los biológicos, no las decisiones políticas, explican la razón de esta brecha (Anexo 4). Los genéricos de molécula pequeña se producen mediante síntesis química altamente replicable y se puede demostrar que son molecularmente idénticos al original.
Los biosimilares mucho más grandes (10 000 átomos o más en comparación con los 100 o menos de los genéricos) se producen en las células a través de un proceso de inserción (transfección) de ADN más variable.
Las células resultantes crean productos que pueden variar ligeramente en comparación con el producto de referencia con respecto a la secuencia de moléculas centrales, las moléculas adicionales que se unen a esa estructura central y el plegado del biosimilar en su forma final. Por lo tanto, se requieren análisis moleculares detallados de los biosimilares , y los métodos actuales no pueden caracterizar completamente los productos biológicos grandes, incluso después de un proceso de varios pasos para comparar su estructura, función y efecto animal.
Una vez aprobados, los biosimilares enfrentan más barreras para su adopción. Estas barreras pueden interpretarse simplemente como un producto de malas elecciones de políticas, pero al menos tienen sus raíces en las preocupaciones sobre la sustitución de productos. Incluso después de la aprobación, los reguladores de EE. UU. revisan de manera regular y exhaustiva los procesos de biofabricación y las instalaciones de productos biosimilares. Requieren que los nombres moleculares biosimilares usen sufijos distintivos de cuatro letras (por ejemplo, infliximab-dyyb) y códigos de reembolso («J») , una medida justificada porque permite un seguimiento continuo de las diferencias clínicas.
Estos pasos impiden la entrada al mercado y la adopción clínica, lo que a su vez reduce los volúmenes de productos esperados y las ganancias para el nuevo participante. Estas menores expectativas de ganancias afectan las decisiones de entrada de las empresas que buscan el mercado de biosimilares; en los últimos años, muchas empresas han abandonado algunos o todos sus programas de biosimilares, incluidas Boehringer Ingelheim, Sandoz, Merck & Co. y Oncobiologics.
Otra barrera de entrada para los biosimilares que reduce los rendimientos esperados para los fabricantes potencialmente competidores es que los médicos los perciben como menos seguros y menos efectivos.
Esta impresión se ha visto reforzada por informes de casos sobre nuevos efectos secundarios, lo que reduce la propensión de los médicos a prescribir biosimilares. A diferencia de los genéricos de molécula pequeña, los biosimilares no pueden «pasar por alto» al médico a través de la sustitución automática a nivel de farmacia sin obtener primero una designación «intercambiable» de la FDA.
Abordar estos desafíos consume tiempo y dinero de desarrollo, aumenta el riesgo de fallas regulatorias, aumenta los costos de ventas y marketing, y eleva el umbral de ganancias esperado que requiere un posible fabricante de biosimilares antes de considerar ingresar al mercado. Los analistas han concluido que los biosimilares no son viables para ningún producto de referencia con ingresos anuales inferiores a $897 millones , un umbral que muchos productos biológicos no alcanzan (consulte el Anexo 1). En la actualidad, no se han lanzado ni aprobado biosimilares para ningún producto biológico con ventas anuales máximas en los EE. UU. por debajo de $ 1,16 mil millones, y solo unos pocos productos biológicos por encima de ese umbral han obtenido aprobaciones de biosimilares. Algunos productos biológicos han visto competencia de medicamentos que técnicamente no califican como «biosimilares», como Granix, un competidor de Neupogen, y Basaglar y Lusdana, competidores de Lantus.
Anexo 2. Aplicaciones biosimilares de la FDA y productos biológicos de seguimiento no biosimilares de la competencia (a fecha de 3/2019)
Reconocer que los productos biológicos disfrutan de monopolios naturales, no solo de los creados por políticas, ayuda a explicar la mala experiencia hasta la fecha con la entrada competitiva de biosimilares. Para los monopolios naturales, ajustar las regulaciones, aumentar la conciencia del mercado, enfocarse en las prácticas anticompetitivas o simplemente esperar a que ingresen los competidores será, en última instancia, ineficaz para reducir rápidamente los precios netos a un nivel que se aproxime al costo marginal de producción del producto original. Dicho de otra manera, los obstáculos para la entrada competitiva son una característica estructural de los productos biológicos mismos.
Los precios de los monopolios naturales se fijan mejor mediante la regulación (no los mercados)
Cuando los formuladores de políticas construyeron un camino hacia la entrada de biosimilares en 2010, solo tenían un objetivo: bajar los precios de los productos biológicos después del período de exclusividad del monopolio. Después de todo, se acepta ampliamente que las recompensas por la innovación se obtendrán principalmente durante el período de exclusividad definido por las políticas gubernamentales. Los biosimilares deben verse como un medio para lograr el objetivo político singular de bajar los precios después del período de exclusividad, no como un fin en sí mismos.
Para los monopolios naturales, la regulación de precios en lugar de la competencia puede ser mucho más eficaz. En otras palabras, los formuladores de políticas deberían reconsiderar su confianza en la competencia de biosimilares para lograr las reducciones de precios deseadas; en cambio, deberían considerar exigir a los fabricantes de productos biológicos innovadores que bajen sus precios después de su período de exclusividad en el mercado.
El precio reducido debe ser igual a los costos de producción (incluidas la reparación y el reemplazo de las instalaciones) y la distribución en el mercado, más una ganancia adecuada. Este precio podría determinarse a través de varias fórmulas, a partir de un costo informado más un margen de utilidad, un margen de beneficio definido sobre los ingresos, el rendimiento del capital o una combinación de estos. Lo que es crítico es que la fórmula sea clara; ser relativamente fácil de determinar y auditar; proteger a los pagadores de precios sustancialmente superiores al costo económico marginal de producción; y proteger a los fabricantes de los precios excesivamente bajos resultantes del ejercicio del poder adquisitivo de monopsonio por parte del regulador gubernamental. El regulador de precios debe mantener la independencia tanto de quienes pagan como de quienes producen.
Si bien los precios regulados no se han aplicado a los medicamentos en los EE. UU., se usan de manera más general en el reembolso de la atención médica. Medicare basa sus pagos a los hospitales por servicios de hospitalización en los costos informados de esos servicios más un margen de beneficio regulado, por ejemplo. La justificación del reembolso de costo más margen, en términos generales, es garantizar el suministro continuo de los servicios reembolsados. En muchos sentidos, la creación de un mercado competitivo para medicamentos de molécula pequeña que dependa de la entrada de genéricos tiene el mismo objetivo: reducir los precios a un nivel que sea lo suficientemente rentable para mantener el suministro, pero no más allá.
Ahorros significativos posibles
El impacto de un cambio a precios regulados después de la exclusividad podría ser considerable. Usando nuestras estimaciones del tamaño del mercado, las fechas de finalización de la exclusividad y un rango de costos de producción, estimamos que una política de este tipo a partir de 2018 habría generado $250-$300 mil millones de ahorros netos en EE. UU. durante cinco años (2018-2022), incluidos más de $87 mil millones para Medicare y Medicaid. Esta estimación se basa en el período de exclusividad actual de 12 años y en la suposición de que los descuentos se acercan a los descuentos genéricos tradicionales del 70 al 90 por ciento. Este rango abarca el 80 por ciento de descuento que AbbVie acaba de proponer cuando socavó su propio producto para bloquear los biosimilares de la competencia en el mercado de la UE. Las estimaciones de participación de mercado por pagador provienen de los datos de ventas de Bloomberg para una muestra de productos biológicos.
Incluso si las patentes de composición de la materia extienden la exclusividad biológica promedio a 15 años, los ahorros en cinco años aún superarían los $200 mil millones (Anexo 1). Estas estimaciones se construyeron a partir de las fechas de pérdida de exclusividad (LOE) para las 200 principales indicaciones biológicas (que abarcan 152 medicamentos) que derivamos al agregar doce años a las fechas de lanzamiento individuales. Utilizando los datos obtenidos a través de Cello Health BioConsulting sobre los ingresos en EE. UU. a partir de 2018 o en la fecha LOE, lo que ocurra más tarde, medimos la diferencia entre los ingresos proyectados actualmente de estas 200 indicaciones y los ingresos esperados bajo un rango de suposiciones de reducción de precios, de 30 por ciento del precio actual hasta el 10 por ciento del precio actual.
ANEXO 1: Ahorros en cinco años (2018-22) basados en varias estimaciones de precios posteriores a la exclusividad, calculados a partir de los ingresos proyectados en EE. UU.
Las previsiones de ingresos de Cello Health BioConsulting, contra las cuales se midieron nuestras estimaciones de ahorro, ya representan los cambios proyectados en los precios y la utilización de medicamentos según la política biosimilar actual. Por lo tanto, nuestras estimaciones de ahorro tienen en cuenta estos cambios proyectados. Pero no tomamos en cuenta el LOE rodante entre las indicaciones, acumulamos ahorros al evitar los costos de construcción de instalaciones de fabricación e investigación de biosimilares, o consideramos cambios en el volumen de prescripción debido a la disminución de precios. Por lo tanto, nuestra estimación es cruda, aunque da una idea de la magnitud de los ahorros disponibles si las autoridades adoptan este enfoque.
Compensación de transición para desarrolladores de biosimilares de buena fe
La implementación de este cambio de política impondría algunos costos de transición que no se incorporaron en la estimación anterior. Si bien el futuro de las empresas a menudo se ve afectado por las oscilaciones en la política regulatoria y de pago, la fuerte señal de varios años de un mercado emergente de biosimilares ha llevado a inversiones sustanciales en investigación y desarrollo de biosimilares, y esas inversiones se devaluarían considerablemente. Las empresas que han invertido con la esperanza de ingresar al mercado de biosimilares deben ser compensadas por el valor presente neto de sus inversiones.
Estimamos un rango de $ 10 a $ 20 mil millones para la recompensa requerida: un gasto único que asciende al 4-6 por ciento o menos de los ahorros potenciales de cinco años. Triangulamos este rango estimando primero el valor presente neto (VAN) de los trece biosimilares más destacados (pendientes o posteriores al lanzamiento) a través del modelo lineal simple establecido en Brill 2015 ; asumimos que cada biosimilar alcanzaría una participación de mercado del 35 por ciento, siendo el NPV una función lineal de los ingresos anuales del fármaco innovador. Esto generó una estimación de $ 10.6 mil millones a $ 20 mil millones al incluir empresas menos maduras y contabilizar la inflación. Luego evaluamos las estimaciones del VPN de la literatura publicada , así como de un tercero.source , que generalmente proporcionan más análisis basados en casos pero ofrecen un acuerdo razonable.
Finalmente, examinamos los costos irrecuperables de las empresas activas de biosimilares al multiplicar las estimaciones publicadas de los costos iniciales para llevar un biosimilar al mercado de $150 millones por la cantidad de fabricantes de biosimilares. Estimar generosamente que hay 60 fabricantes de biosimilares en una etapa avanzada de desarrollo, además de los 18 productos ya aprobados, arroja un pago de $10,650 millones. Para resumir, tres métodos diferentes respaldan el rango de compensación de $ 10-20 mil millones para las empresas biosimilares existentes.
También es posible que las empresas innovadoras lamenten las ganancias perdidas que de otro modo habrían obtenido debido a la débil competencia de biosimilares. Si bien esos beneficios no estaban garantizados ni pretendidos por los formuladores de políticas, anticiparlos es válido bajo la política actual. Según nuestra propuesta, esos ingresos proyectados podrían disminuir en algunos casos. No estamos a favor de otorgar una recompensa a las empresas innovadoras biológicas solo porque las mejoras en las políticas logran mejor los objetivos claramente articulados de la competencia por el fin de la exclusividad. Pero extender la exclusividad regulatoria quizás por uno o dos años podría resultar un compromiso aceptable para todas las partes y alentar a las empresas innovadoras a participar en el cambio de enfoque.
Posibles preocupaciones
Algunos pueden no estar de acuerdo con que los productos biológicos se entiendan mejor como monopolios naturales. Pueden pretender que las altas barreras de entrada para los biosimilares de la competencia son enteramente producto de malas decisiones políticas que pueden abordarse mediante reformas. Estamos de acuerdo en que las reformas pueden ayudar, pero no pueden eliminar la incertidumbre subyacente y los costos resultantes del monopolio natural de base biológica. El objetivo de la política es indiscutiblemente bajar los precios a los costos marginales económicos, no solo bajar un poco los precios de algunos productos.
Otros pueden argumentar que los productos biológicos no pueden ser monopolios naturales porque algunos biosimilares han ingresado a los mercados de EE. UU. y Europa y los precios se han nivelado o disminuido en algunos casos. Los monopolios naturales no son absolutos. Más bien, simplemente están bien blindados contra la entrada de la competencia. Es posible construir cuatro carreteras de peaje para inducir la competencia de precios, pero en general se reconoce que lo mejor es una sola carretera con peaje regulado.
No afirmamos que los biosimilares no puedan ser clínicamente viables o que no puedan introducirse en algunos casos, particularmente para aquellos productos con mercados muy grandes. Pero incluso para aquellos con mercados muy grandes, los ahorros anticipados serán más lentos y de menor grado que los que se logran con los genéricos de molécula pequeña. Esto se debe a que los biosimilares son un enfoque costoso, riesgoso, lento e incierto para lograr reducciones de precios comparativamente más pequeñas que las que se pueden obtener a través de la regulación de precios independiente del producto de monopolio natural del innovador. Este último enfoque puede lograr el singular objetivo de bajar los precios al costo marginal después de la exclusividad, y puede hacerlo rápidamente y sin riesgo clínico.
Resumiendo
Casi todos los economistas prefieren firmemente la competencia basada en el mercado por la regulación de precios, pero reconocen que los monopolios naturales son una rara excepción a esa preferencia. Cuando se trata de productos biológicos, los formuladores de políticas deben evaluar qué enfoque se alineará mejor con la estructura de recompensa temporal para las nuevas invenciones farmacéuticas que es el corazón de los incentivos a la innovación.
La competencia de biosimilares es un enfoque económicamente ineficiente que no puede lograr su objetivo total de reducción de precios.
Las reducciones automáticas de precios establecidas por una combinación de datos específicos del producto y puntos de referencia económicos en un proceso independiente bien regulado parecen superiores para los productos biológicos en el futuro previsible.
Por supuesto, hay preocupaciones. Como en cualquier enfoque de reembolso basado en costos, se pueden manipular los informes requeridos de costos, márgenes u otros datos necesarios. Una salvaguardia contra los informes erróneos notorios, más allá de la auditoría, sería que varias empresas informaran sus costos, proporcionando un medio para que los reguladores detecten valores atípicos. El exceso de ganancias que una empresa con precios regulados podría obtener a través de informes de costos inflados probablemente no se acerque a los niveles de precios y plazos actuales bajo la competencia de biosimilares.
El gobierno también podría intentar manipular la regulación de precios para obtener un precio inapropiadamente bajo para reducir sus costos de atención médica. Para evitar un posible uso indebido por parte del gobierno de su poder regulador de fijación de precios, abogamos por una orientación legal clara que consagre los principios económicos de costo marginal, incluidas las ganancias y la inversión adecuadas en la capacidad de fabricación. Además, la entidad encargada de establecer las normas para el mecanismo de fijación de precios y administrarlo no debe estar bajo el control de ningún programa de beneficios de salud.
Por último, algunas empresas pueden optar por interrumpir la fabricación de productos con precios regulados: pueden encontrar poco atractivas las ganancias administradas posteriores a la exclusividad para sus productos heredados, o pueden desear cambiar la prescripción a otros productos que aún disfrutan de precios de monopolio. Proponemos que se exija a las empresas que garanticen el suministro o que vendan el negocio de hacerlo, incluidos todos los derechos de propiedad intelectual y de conocimiento, a otra empresa dispuesta a atraer ganancias confiables. Si bien nuestra propuesta con toda probabilidad dependería de un solo productor para estos productos después de la exclusividad, las ganancias razonables garantizadas deberían sustentar la disponibilidad de la misma manera que la compañía innovadora sustenta la disponibilidad.
La posición de que se necesitan múltiples intervenciones políticas para aumentar el éxito de los biosimilares está ampliamente aceptada. Tales intervenciones pueden mejorar algunos aspectos de la entrada y adopción de biosimilares. Sin embargo, no pueden superar la incertidumbre científica con respecto a los biosimilares que requiere un largo proceso de investigación, desarrollo clínico, desarrollo y construcción del proceso de fabricación, supervisión regulatoria y precaución clínica. Reconocer los productos biológicos como monopolios naturales y exigir reducciones automáticas de precios cuando pierden la exclusividad del mercado puede lograr de manera más eficiente el único propósito de los biosimilares: reducir el costo de los productos biológicos para la sociedad después de que un período de exclusividad haya recompensado a sus innovadores.
Este trabajo muestra que el impacto en el panorama del manejo de la diabetes no es el que esperábamos.
The impact of biosimilar insulins on the diabetes … – PubMed. White J. 2022
La diabetes es una condición crónica, con 1.5 millones de casos nuevos diagnosticados por año, 1 y se espera que aumente en un 54 % a más de 54.9 millones de estadounidenses entre 2015 y 2030. 2
La tasa de diabetes en adultos aumenta con la edad y se informó como el séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos en 2017. 1
El tratamiento recomendado para las personas con diabetes tipo 1 (T1D) es la insulina, que consiste en múltiples inyecciones diarias o una infusión subcutánea continua de insulina. 3
El tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 (DT2) se inicia preferentemente con metformina y puede requerir la adición de terapia con insulina a medida que avanza la enfermedad. 3 No todos los pacientes que viven con DT2 requieren insulina, pero los 1.4 millones de adultos que tienen DT1 la necesitan para vivir, y casi el 11 % de todos los adultos estadounidenses diagnosticados con cualquiera de las formas de diabetes requirieron insulina dentro del año de su diagnóstico para obtener un mejor control sobre su enfermedad. 1
Una barrera presente y continua para que los pacientes logren el control glucémico es el costo de los medicamentos para la diabetes, especialmente la insulina. 3 Los precios de la insulina han aumentado constantemente a lo largo de los años, con un aumento del 18 % en los costos de bolsillo (OOP) por receta para los beneficiarios de la Parte D de Medicare, de $49 en 2014 a $58 en 2019, mientras que el precio promedio anual de insulina por paciente aumentó 55 %, de $3.819 a $5.917. 4 Mientras tanto, en 2018, los costos OOP anuales promedio para pacientes pediátricos y adultos jóvenes con seguro privado con DT1 fue de $494, con un gasto anual de más de $1,000 para 1 de cada 8 pacientes. 5
Una encuesta administrada a pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 informó una infrautilización de insulina relacionada con los costos en el 25,5 % de los pacientes. 6
La asequibilidad y la accesibilidad a las insulinas son preocupaciones que deben abordarse porque, a medida que los costos continúan aumentando, los pacientes se ven obligados a elegir entre obtener sus medicamentos o pagar por otras necesidades, lo que conduce a peores resultados de salud. 7
El 23 de marzo de 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) hizo la transición de la insulina a un marco regulatorio simplificado para productos biológicos según lo exige la Ley de Innovación y Competencia de Precios de Productos Biológicos (BPCIA). 8
Como resultado, todas las insulinas aprobadas se clasifican como biológicas y están sujetas a la competencia de biosimilares, lo que crea un camino más fácil para que las insulinas intercambiables y biosimilares más asequibles ingresen al mercado. 8
El mercado de la insulina sigue estando muy consolidado entre 3 fabricantes: Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi, lo que mantiene los costos de la insulina artificialmente altos debido a la falta de una competencia robusta. 9Cabe destacar que Novo Nordisk se asoció recientemente con Walmart para producir la primera insulina de “marca privada” a un costo reducido.10
Una mayor competencia en el mercado de la diabetes puede ayudar a reducir los costos debido a los altos precios de lista en el lanzamiento 11 y ayudar a respaldar y financiar la innovación. Actualmente se están desarrollando biosimilares para las insulinas aspart, lispro y glargina. 11 – 14
Hay 1 insulina biosimilar aprobada con una designación de intercambiabilidad hasta la fecha y 2 insulinas de «continuación» disponibles ( Tabla 1 ).
15 – 18 Las insulinas de seguimiento son insulinas aprobadas mediante la sección 505(b)(2), 19 , 20 de la Ley de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos, una vía de aprobación abreviada utilizada cuando la referencia ha sido aprobada mediante la 505(b) habitual ( 1) vía. 19 No se consideran biosimilares en los Estados Unidos por este motivo; sin embargo, se consideran biosimilares en otros mercados. 19En el caso de Basaglar, los datos para respaldar la aprobación incluyeron una serie de estudios clínicos para demostrar la similitud con la insulina de referencia, incluidos estudios farmacocinéticos/farmacodinámicos en pacientes con DT1 y sujetos sanos y evaluaciones de inmunogenicidad en pacientes con DT1 y DT2. 21
A pesar de la disponibilidad de insulinas de continuación como las denomina la FDA, el mercado de la insulina permanece mayormente consolidado entre los principales fabricantes, con poca competencia para reducir los costos.
Comentario: La oferta de biosimilares, no llega a disminuir la concentración del manejo de la insulina en las tres marcas. La competencia por precio, para hacer opción debería ser más bajo y de esa manera los financiadores deben optar por las insulinas que sostengan la sustentabilidad del sistema. exige una gestión más decida de la gestión, de la llegada a los pacientes, a los prescriptores y la medición del desempeño. Es una herramienta fundamental para disminuir el gasto con eficiencia similar. Esto se traslada a todos los medicamentos biosimilares.
La actividad de gestión sanitaria y docente obliga a recorrer periódicamente temas, como el significado del alto costo y alto gasto en medicamentos, en este posteo se entremezclan ambas cosas, por lo tanto, al ser un tema con tantas aristas vinculadas a la necesidad, la asequibilidad, sostenibilidad, equidad, de los sistemas de salud y obras sociales, que será factible incorporar para su debate, más de un artículo, que como todos los que formula este espacio intenta, ser un ámbito de aporte, para su discusión, sin pretender buscar un concepto conclusivo.
Desarrollo:
La insulina está en los titulares, pero por razones equivocadas. El biológico se ha convertido en un pararrayos de la ira por el acceso desigual a medicamentos que salvan vidas. Las acusaciones de fijación de precios y colusión entre fabricantes se han sumado al coro de críticas. En Washington, los políticos enmarcan la insulina como el ejemplo de todo lo que está mal con los precios. Esto ha resultado en la inclusión de disposiciones sobre medicamentos recetados en la Ley Build Back Better (BBB) y un creciente apoyo bipartidista para brindar alivio financiero a los pacientes. Con la reciente decisión de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA)Para permitir la intercambiabilidad automática de un biosimilar de insulina, se avecina una competencia cada vez mayor en el mercado, lo que augura cambios para otros medicamentos biológicos sin patente. La industria debe reconocer que su antiguo enfoque de ‘qué pasa con el precio de los medicamentos’ (eludiendo la culpabilidad al echar la culpa a las aseguradoras y sus intermediarios) ya no funcionará.
Para ~7,4 millones de estadounidenses que viven con diabetes, el acceso a la insulina es una cuestión de vida o muerte. Los pacientes se han visto afectados por los crecientes gastos del medicamento, y el precio de lista promedio de la insulina aumentó un 11 % anual entre 2001 y 2018. De las personas sin seguro, el 68 % paga el precio total de la insulina, que puede llegar a $900 por el suministro de un mes . Hasta uno de cada cuatro pacientes en el país ahora raciona la ingesta de insulina, lo que los pone en riesgo de complicaciones potencialmente fatales.
El mercado estadounidense es un oligopolio en el que tres empresas, Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi, comparten el botín ( 31 fabricantes de insulina más operan fuera de Estados Unidos, con precios más bajos). El triunvirato multinacional tiene un dominio absoluto sobre el suministro de insulina de EE. UU., negociando aumentos de precios porcentuales de dos dígitos aparentemente al mismo tiempo.
Aunque los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés), intermediarios de las compañías de seguros, han estado negociando descuentos para contrarrestar estos aumentos, los incentivos perversos de la atención médica de EE. UU. significan que los pacientes deben pagar cada vez más la factura. Mientras tanto, los PBM ahorran dinero para las aseguradoras y los empleadores mientras usan los descuentos para mejorar sus propios resultados.
Hasta la fecha, se han aprobado dos biosimilares de insulina: Semglee en julio y Rezvoglar en diciembre. Semglee de Mylan Pharmaceutical es el primer biosimilar en recibir el estatus de ‘intercambiable’ de la FDA, una distinción importante que permite a los farmacéuticos sustituir automáticamente un biosimilar más económico por el producto de marca. Hasta ahora, el comportamiento de prescripción de los médicos ha favorecido a las marcas sobre los biosimilares, debido en parte a las primeras tácticas de miedo de los creadores sobre la seguridad de los biosimilares. Por lo tanto, el estado intercambiable puede cambiar las reglas del juego para la adopción de biosimilares.
Aun así, los biosimilares de insulina se enfrentan a una batalla por la cuota de mercado. Deben lidiar con la perpetuación de las patentes: Sanofi presentó 74 patentes para versiones ‘más nuevas’ de Lantus cuando su patente se venció en 1994. Lilly, Novo Nordisk y Sanofi ya lanzaron sus propios ‘ genéricos autorizados ‘ (esencialmente, sus propios medicamentos de marca reempaquetados y comercializados a un precio reducido). Y Rezvoglar es un biosimilar lanzado nada menos que por Lilly, apenas un gran incentivo para la competencia. Dado que los PBM pueden ganar más dinero con los descuentos en productos de marca, tampoco está claro si eliminarán la prioridad de los biosimilares de la inclusión en los formularios de medicamentos.
La legislación de BBB busca controlar el costo compartido del paciente por la insulina al limitarlo a no más de $ 35 por mes a partir de 2023. También requeriría que los fabricantes paguen un reembolso si los precios de los medicamentos aumentan más rápido que la tasa de inflación. Pero el verdadero escollo para la industria es una disposición que permite que el gobierno federal negocie los precios de una pequeña cantidad de medicamentos o productos biológicos de marca de una sola fuente y de alto costo que carecen de competencia genérica o biosimilar: hasta 10 en 2025, 15 en 2026 y 2027. , y 20 en 2028 y más allá.
Aunque la Organización de Innovación en Biotecnología está registrada como un firme apoyo a la «legislación que reduce lo que los pacientes pagan de su bolsillo por sus medicamentos», se queja de que BBB «debilitaría el ecosistema de innovación» y «perjudicaría a los pacientes». El grupo comercial PhRMA fue más allá y calificó la Ley de «mano dura», con el potencial de «empeorar un sistema de seguros que no funciona y arrojar arena en los engranajes del progreso médico». Incluso a la iniciativa sin fines de lucro ‘ No Patient Left Behind ‘ le preocupa que la exclusividad de mercado de BBB límite los incentivos de I+D sesgados involuntariamente hacia los productos biológicos en lugar de las moléculas pequeñas.
Todo esto puede ser discutible, de todos modos. Cuando Nature Biotechnology entró en prensa, el senador Joe Manchin (D-WV) retiró su apoyo , eliminando la mayoría de votos necesaria para asegurar la aprobación del proyecto de ley.
Eso no significa que el ímpetu legislativo para poner fin a los precios depredadores disminuirá. El costo de los medicamentos es ahora uno de esos raros fenómenos en Washington, DC: un tema bipartidista. Y las terapias biológicas tienen un gran objetivo en la espalda. Según la consultora RAND, representaron el 38 % del gasto en medicamentos de EE. UU. en 2015 y el 70 % del crecimiento del gasto entre 2010 y 2015.
De cara al futuro, el uso cada vez mayor por parte de la FDA de aprobaciones aceleradas para indicaciones no oncológicas significará que los pagadores ya no aceptarán precios depredadores establecidos por los fabricantes de medicamentos. La luz verde de junio para Aduhelm (aducanumab) de Biogen en la enfermedad de Alzheimer es un buen ejemplo. Después de la aprobación con una etiqueta sorprendentemente amplia y evidencia equívoca de eficacia, tanto los contribuyentes públicos como los privados se rebelaron, lo que obligó a Biogen a dar marcha atrás y reducir a la mitad su precio de etiqueta en diciembre .
Por supuesto, los fabricantes de medicamentos pueden simplemente continuar presionando a los legisladores y bloquear la legislación de control de precios. Pero harían bien en poner su casa en orden. Eso comienza eliminando la inflación de precios, las tácticas de pago por demora y las prácticas anticompetitivas, y apoyando los esquemas de precios basados en el valor , la competencia por medicamentos sin patente y la reducción de costos para los pacientes.
Hay indicios de que un número cada vez mayor de directores ejecutivos de biotecnología entienden esto. Ya son 200 los que han firmado la carta al Congreso Ningún paciente se queda atrás .
Como dice acertadamente la misiva, la industria no “inventan medicamentos para colocarlos fuera del alcance de las personas que los necesitan”.
El campo de la atención médica es importante por muchas razones, pero lo más importante es que nos afecta a todos emocional, física, mental y financieramente. A nivel mundial, aunque los objetivos finales son los mismos, los escenarios de atención médica son muy diferentes con variaciones en la cantidad de instalaciones bien equipadas, equipos médicos avanzados y profesionales médicos calificados.
Universalmente, todos están tratando de lidiar con los costos crecientes de la atención médica, el envejecimiento de la población y la creciente complejidad de los datos y la prestación de la atención médica. En última instancia, la vida de los pacientes depende de qué tan bien combatamos los diversos desafíos de atención médica y brindemos una mejor atención médica.
Una solución prometedora es la idea de la transformación digital en el cuidado de la salud ( Figura 1 ). La transformación digital es la integración positiva de la tecnología digital en todos los aspectos de la atención médica que requiere interacción con pacientes y médicos. La transformación digital consiste fundamentalmente en mejorar la experiencia del paciente y del médico. Se trata de innovación, con el objetivo principal de agilizar el trabajo de los médicos, optimizar los sistemas, mejorar los resultados de los pacientes, reducir el error humano y reducir los costos a través de tecnologías innovadoras.
Figura 1La transformación digital de la prestación de atención médica
El resultado de la transformación digital es a veces radical, disruptivo de prácticas de larga data con nuevos procesos que se refinan continuamente. Sin duda, es fácil sentirse cómodo haciendo las cosas de la forma en que siempre se han hecho, pero la transformación digital requiere sentirse cómodo con el cambio constante y hacer lo incómodo.
Un ejemplo de esto es la adopción de la telesalud, también llamada telemedicina, durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus-2019. En 2015, solo el 5 % de los médicos usaba la telesalud, que aumentó al 22 % en 2019. En 2020, el uso de la telemedicina aumentó en un 6000 % debido a que la pandemia nos obligó a repensar rápidamente cómo manejamos y tratamos a los pacientes en un mundo virtual ( 2 ). A partir de esta experiencia, hemos descubierto que muchos problemas se pueden resolver con una visita de telesalud. La telesalud no solo pudo aliviar algunos problemas de acceso a la atención médica, sino que también mejoró la satisfacción del paciente. Al mirar hacia el futuro, está claro que la telesalud llegó para quedarse.
En un nivel más amplio, la telesalud también ha subrayado que la transformación digital exitosa no se trata solo de la tecnología. Requiere un cambio cultural que abarque toda la empresa del cuidado de la salud, fomentando nuevas y diferentes formas de pensar. La tecnología no puede definir lo que hacemos, sino que definimos lo que la tecnología debe hacer por nosotros.
La transformación digital, por definición, debería mejorar la vida de nuestros pacientes y nuestra vida como médicos; si se hace correctamente, contiene las respuestas sobre el futuro de la atención cardiovascular y el logro de la misión de la universidad de transformar verdaderamente la atención cardiovascular y mejorar la salud del corazón. Los avances en inteligencia artificial, tecnología de salud digital y dispositivos móviles brindan un medio para prevenir y tratar enfermedades cardíacas y también pueden ser la clave para reducir las desigualdades en la atención médica y mejorar el bienestar de los médicos.
Reconociendo este potencial, el Colegio lanzó su programa integral de innovación hace 5 años y publicó una declaración de política de salud detallada en 2017 que describe una hoja de ruta para la innovación y la transformación de la atención médica en la «era de la salud digital, los grandes datos y la salud de precisión» ( 3 ).
El programa de innovación y la hoja de ruta de ACC se centran en 3 principios rectores: liderar, facilitar y asociarse. Desde su inicio, el programa de innovación ha facilitado el compromiso continuo entre las principales partes interesadas multidisciplinarias que abarcan la industria, las empresas emergentes, los grupos de pacientes, los médicos, las agencias gubernamentales y otros en torno a las áreas emergentes de monitoreo remoto, atención virtual e inteligencia artificial. El Colegio también está a la vanguardia en la defensa del acceso de los pacientes a la información de salud, fomentando la participación de los médicos en la innovación, construyendo alianzas estratégicas y asociándose en apoyo de nuevas investigaciones y tecnologías de vanguardia que son prometedoras para optimizar la atención y los resultados cardiovasculares tanto en el Estados Unidos y en el extranjero.
Los ejemplos recientes del trabajo de nuestro programa de innovación incluyen una colaboración con la Consumer Technology Association sobre las mejores prácticas para los fabricantes de dispositivos y aplicaciones para promover una comprensión más profunda de los productos que controlan la salud cardiovascular, así como una relación con Higi para incorporar algoritmos del ASCVD Risk Estimator de ACC. Plus en sus estaciones de detección Smart Health en supermercados y farmacias en todo Estados Unidos. El Colegio también está trabajando con empresas innovadoras como Butterfly, Heartbeat Health, HeartHero, Evidation, Myia, Cleerly, cliexa, BioIntelliSense, CARTA Healthcare y DispatchHealth, todas las cuales están promoviendo soluciones centradas en el paciente que tienen implicaciones reales para la prestación de servicios cardiovasculares. atención hacia el futuro.
En un artículo reciente en el Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, John S. Rumsfeld, MD, PhD, FACC; Rashmee U. Shah, MD, MSb; y Regina S. Druz, MD, FACC, señalan que “los focos principales del Programa de innovación de ACC son la atención virtual, el monitoreo remoto (p. ej., biosensores portátiles y no portátiles) y la atención respaldada por [IA] (p. ej., diagnóstico por imágenes, predicción, apoyo a la decisión)” ( 4 ). Continúan escribiendo que en <4 años, el programa “ejecutó docenas de proyectos, estableció numerosas alianzas estratégicas, creó un ‘hogar’ de innovación profesional cardiovascular (la Sección de Innovación de Atención Médica de ACC) y desarrolló colaboraciones tecnológicas novedosas que incluyen co -desarrollo e integración clínica” ( 4 ).
Si bien se ha avanzado mucho, aún queda más trabajo por hacer y hay desafíos que superar para garantizar que obtengamos el máximo provecho de la transformación digital para nuestros médicos, nuestros pacientes y la profesión en general. Aunque claramente tenemos los datos digitales, análisis, tecnologías y capacidades de banda ancha disponibles para nosotros y/o en desarrollo, los detalles relacionados con la capacitación para usar estas tecnologías, cómo integrarse mejor en nuestro flujo de trabajo sin agregar una carga administrativa adicional y definir el pago y los modelos de reembolso aún no existen.
Aún más importante, cómo garantizar un amplio uso y aplicación y/o distribución de estas tecnologías en áreas rurales y comunidades desatendidas y/o poblaciones de pacientes también es de vital importancia. Un seminario de enfoque JACC publicado en 2018 por Sharma et al. ( 5 ) destaca desafíos adicionales que incluyen la calidad de los datos, la seguridad del paciente, las preocupaciones sobre la privacidad y la congruencia limitada entre la tecnología/tecnología médica y los principios de comunicación de la sociedad médica (es decir, pautas, publicación revisada por pares, etc.).
Albert Einstein afirmó que “no podemos resolver problemas usando el mismo tipo de pensamiento que usamos cuando los creamos” ( 6 ). Este es nuestro desafío. Debemos pasar al siguiente nivel para vencer estas barreras y cosechar los beneficios y la promesa de una mejor atención y resultados, una mejor equidad en la salud y un valor agregado para los sistemas de atención médica y, potencialmente, el bienestar de los médicos ( Figura 1). En las próximas semanas, meses y años, tenemos una oportunidad real de escuchar, aprender y liderar, y ayudar a definir las soluciones que realmente optimizarán la prestación de atención y los resultados. Hemos logrado el mayor progreso hasta la fecha en la identificación de la forma de aprovechar la inteligencia artificial y las imágenes, pero será nuestro trabajo ayudar a definir el uso apropiado de las tecnologías de transformación en otras áreas y trabajar en estrecha colaboración con los pagadores y las agencias gubernamentales para alinear los incentivos financieros e implementar la atención. modelos de entrega que no obstaculicen la eficiencia y se integren con modelos existentes o en evolución de atención virtual y monitoreo remoto.
Agradezco la cita citada con frecuencia de la empresaria estadounidense Tae Yoo, quien señala que: “juntos, tenemos el poder de inspirar, conectar y ofrecer nuevas oportunidades y experiencias ricas que pueden abrir puertas a la innovación y el progreso al tiempo que hacen crecer las economías globales y aumentar el bienestar” ( 7 ).
Esto es precisamente lo que el ACC pretende hacer en el ámbito de la atención de la salud, pero no podemos hacerlo solos. Necesitamos la amplia red de ACC de más de 54 000 miembros en todo el mundo para ayudarnos a avanzar mientras continuamos liderando, asociándonos y comprometiéndonos con la transformación digital y la prestación de atención médica del futuro. Debemos ser participantes activos en este trabajo. ¡Hagamos este trabajo juntos!
Este trabajo recientemente publicado instala para su discusión en la gestión hospitalaria, la división de hospitales para Covid 19 y otros que atiendan Covid 19 dentro de la diversidad de sus ingresos. En este estudio, los pacientes tratados en hospitales dedicados, tuvieron más probabilidad de sobrevida. Sin ser categórico, en la fijación de políticas sería interesante la evaluación por parte de las autoridades en experiencias en Argentina. Especialmente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El sistema de atención médica de M Health Fairview adoptó un enfoque único para manejar la pandemia de COVID-19. Pudimos crear rápidamente hospitales aislados dedicados a COVID-19 diseñados para centrarse en brindar los tratamientos más actualizados y garantizar la seguridad del personal del hospital. 7 Una de las principales prioridades de los hospitales dedicados fue la evaluación constante de las pautas de práctica y el seguimiento minucioso de los resultados de los pacientes. Este informe es una revisión retrospectiva de nuestra experiencia en la que demostramos que la atención en nuestros hospitales dedicados se asoció con una mejor mortalidad y una mayor adherencia a las opciones de tratamiento emergentes específicas de COVID-19, lo que respalda este modelo de atención.
En nuestro análisis, la supervivencia fue significativamente mayor para los pacientes tratados en los hospitales dedicados a la COVID-19 utilizando múltiples métodos de análisis multivariante, incluida la regresión logística, la coincidencia de puntuación de propensión y los análisis de sensibilidad. Esta población de pacientes estaba más gravemente enferma con mayor edad y mayor número de comorbilidades, anomalías fisiológicas y de laboratorio, y frecuencia de ventilación mecánica e ingreso en la UCI . Como resultado, la supervivencia no ajustada se redujo significativamente en los hospitales dedicados a COVID-19 . Después de ajustar por la mayor gravedad de la enfermedad, la supervivencia fue significativamente mayor en los grupos no emparejados (OR, 0,75; IC del 95 %, 0,59 a 0,95) y emparejados por puntaje de propensión (OR, 0,78; IC del 95 %, 0,58 a 0,99). Esta diferencia fue más pronunciada en nuestros análisis de sensibilidad al evaluar la mortalidad en pacientes con estancia hospitalaria de más de 3 días (OR, 0,70; IC del 95 %, 0,54-0,90). Este hallazgo no sorprende porque los pacientes que fallecieron por complicaciones tempranas de la COVID-19 probablemente murieran a pesar de cualquier posible intervención, pero aquellos con una hospitalización prolongada probablemente se beneficien de una mejor atención brindada por los hospitales dedicados a la COVID-19. La mortalidad hospitalaria general en la población de pacientes (9,4 %) estuvo en línea con las tasas informadas previamente. 19 , 20
Los beneficios del tratamiento en los hospitales dedicados a la COVID-19 también se reflejaron en la tasa de complicaciones hospitalarias. Hubo una tasa significativamente menor de complicaciones generales tanto en la cohorte completa como en los grupos emparejados por puntaje de propensión con regresión logística ajustada por riesgo El cumplimiento de las métricas de calidad, incluido el uso de corticosteroides en dosis altas, la profilaxis de la TVP y las terapias que demostraron ser beneficiosas para el tratamiento de la COVID-19, respaldan aún más el beneficio de los hospitales dedicados. El uso de todas estas intervenciones fue significativamente mayor en el grupo de hospital dedicado ( P < .001), lo que sugiere una implementación más efectiva de los protocolos y una comprensión más completa y actualizada de la literatura entre los médicos de los hospitales dedicados a la COVID-19.
Numerosos estudios han informado que el volumen de casos que atiende un centro está asociado con mejores resultados. Los centros de alto volumen han mostrado mejores resultados y supervivencia para una variedad de procedimientos individuales 21 , 22 , así como categorías amplias de enfermedades, como trauma severo 23 y cáncer. 21 , 22 Esta mejora se ha atribuido, en parte, al volumen de casos que realiza un procesalista individual 24 y al volumen de pacientes del centro, probablemente asociado con la mayor experiencia del personal de enfermería y de apoyo. 21 Kahn et al 25informó que el aumento del volumen de la UCI y el número de pacientes que reciben ventilación mecánica tratados anualmente se asoció con mejores resultados. Como centro con alto volumen dedicado únicamente a la atención de pacientes con COVID-19, nuestros hospitales dedicados se beneficiaron de una combinación de estos 2 factores. Esta mejora en la comprensión del proceso de la enfermedad está respaldada por nuestro análisis de sensibilidad, ya que el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en los hospitales dedicados fue menor después de retirar a todos los pacientes tratados en los primeros 3 meses de la pandemia (OR, 0,70; IC del 95 %, 0,53-0,92). Dado que ajustamos los tratamientos específicos de COVID-19 en nuestro modelo, esta mejora en la mortalidad probablemente se deba en parte a variables intangibles e inmedibles. Estos factores incluyen potencialmente la identificación temprana de falla multiorgánica y el tratamiento adecuado, transferencia oportuna a niveles superiores de atención y mejor comprensión del proceso de la enfermedad por parte del personal del hospital. La separación de las tasas de mortalidad que se muestra en La Figura 2 ocurrió en los primeros 10 a 15 días, lo que sugiere que el beneficio de los hospitales dedicados es más destacado en el tratamiento que se brinda al comienzo de la hospitalización. Otros factores no descritos anteriormente también pueden desempeñar un papel, como la disminución de la carga cognitiva del profesional de la salud cuando se usa el equipo de protección personal para todos los pacientes, la disminución de la ansiedad por el uso del equipo de protección personal universal, el aumento del bienestar del profesional de la salud debido al COVID-19. la camaradería única de los hospitales y otros factores. Además, la creación de hospitales específicos para COVID-19 brindó el beneficio de aislar a los pacientes con infección para disminuir la posible propagación dentro del hospital, como lo demuestra la baja tasa de transmisión de paciente a médico en ambos sitios. 13
Conclusiones
En este estudio de cohortes, identificamos un beneficio de mortalidad asociado con la atención en un hospital dedicado a la COVID-19 frente a otros hospitales. Los hospitales dedicados también administraron más tratamientos específicos de COVID-19 con una rápida implementación de nuevos procesos de atención y se asociaron con significativamente menos complicaciones generales. Dada la globalización en curso y el aumento de la tasa de zoonosis, es probable que el riesgo de pandemias virales siga aumentando. 28 , 29 En el caso de futuros brotes de neumonía viral u otras enfermedades infecciosas, creemos que el éxito de nuestro modelo podría proporcionar un marco potencial para las grandes organizaciones de atención médica que buscan aislar a los pacientes con infecciones y brindar la mejor atención a estas personas
Nico Bruining Cardiovasc Research 2021. August. e118–e119.
Nota de posteo hace más de un año que desde el blog empecé a destacar la importancia de las modalidades de salud digital, en alguna de sus formas tele consulta, telegestión, teleseguimiento, transmisión de datos, control de signos vitales, teleorientación, mejorando el seguimiento de los pacientes y la continuidad asistencial, por ello dejo el artículo que expresa en una editorial estos aspectos conceptuales. Estamos frente a un conjunto de dispositivos no presenciales que bien utilizados, en los diferentes contextos pueden mejorar las transiciones asistenciales, la continuidad de atención, el seguimiento, la consulta de los pacientes, el aporte de otros especialistas, la posibilidad de medir adherencia al tratamiento, de citar para evaluación a los pacientes crónicas, evitar reinternaciones innecesarias, orientar a los pacientes dentro del sistema de salud.
Ello me lleva a introducir un nuevo concepto el fenotipado de los dispositivos electrónicos:
Artículo:
La pandemia en curso está afectando enormemente a nuestros sistemas de salud, lo que nos obliga a adaptarnos con prontitud. Una de las complicaciones asociadas a la salud más alarmantes que experimentamos fue la reducción de la atención general y que los pacientes evaden la atención. La telemedicina parece resolver problemas como el distanciamiento social, el contacto entre cuidadores, la distribución de datos de pacientes, la enseñanza médica y el intercambio de resultados científicos (seminarios web y congresos virtuales). Otros avances digitales que podrían mejorar la medicina han estado en lo alto de la lista de deseos durante años, pero los grandes avances aún no estaban a la vista. La pandemia ahora parece traer cambios.
Hoy en día, podemos mantenernos en contacto con nuestros seres queridos y amigos en cualquier momento y en cualquier lugar a través de nuestros teléfonos inteligentes. Pedimos productos y alimentos a través de aplicaciones e incluso puede viajar por el mundo con su teléfono inteligente. Reservar, guardar sus boletos, navegación, comunicación y pago son posibles con un solo dispositivo. También se están desarrollando hacia una mayor orientación a la salud y, en combinación con relojes inteligentes / bits de ajuste cargados con sensores, puede monitorear su nivel de condición física y tomar medidas como grabaciones limitadas de electrocardiograma (ECG) y monitorear su saturación de oxígeno (importante con COVID-19). Dados estos desarrollos, que tienen un gran impacto en nuestra vida diaria, sorprendentemente, ¡aún no los estamos aplicando a gran escala en la atención médica!
Estos avances técnicos en salud digital y la alta demanda de telemedicina durante la pandemia son un impulso renovado para la telemedicina. Un breve vistazo al pasado se entera de que hicieron el primer diagnóstico remoto en 1897. 1 En medio de la noche, una madre sospechó que su bebé podría tener crup y pidió ayuda por teléfono. El médico le pidió a la madre que sostuviera al niño en el micrófono para que pudiera escuchar la tos. Su diagnóstico fue que esto no era crup y que la familia podía irse a dormir tranquilamente. El padre reconocido de la telemedicina tal como la conocemos hoy en día es Willem Einthoven (1806-1927) quien envió un ECG por teléfono en 1905. Desde entonces, se han necesitado muchas décadas para que se siga avanzando. El inicio de la digitalización de la atención médica a principios de la década de 1970, junto con la llegada de Internet, ha dado lugar a nuevas posibilidades técnicas y un renovado interés. Sin embargo, la aceptación y la implementación han sido lentas desde entonces, ya que había bastantes desafíos que superar, tales como:2
Rentabilidad y reembolso.
Problemas técnicos e implementación en el flujo de trabajo existente.
Aceptación tanto por parte de los pacientes como de los cuidadores.
Más recientemente, existe una creciente evidencia de los beneficios clínicos de la telemedicina y la telecardiología. 3 Debido a la pandemia, esto ahora se está moviendo mucho más rápidamente porque ocupa un lugar destacado en la agenda de muchas partes interesadas, incluidos los políticos. Sin embargo, existe el temor de que si la pandemia termina, pronto volveremos a nuestros viejos hábitos y costumbres y no persistiremos. Como comunidad médica, ahora es nuestro trabajo utilizar el impulso actual para continuar desarrollando e implementando estas codiciadas herramientas digitales. Hace unos años, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) reconoció la creciente importancia de la salud digital, tomó medidas y presentó una hoja de ruta. Parte de esto fue la instalación de un Comité de Salud Digital (DHC) especial. Casualmente, justo antes de la pandemia, el presidente del DHC, el profesor Martin Cowie, presentó un comentario titulado «¿Es la revolución digital el comienzo de una edad de oro o simplemente la próxima moda?» con énfasis en áreas clave de la salud digital. 4 Parece que la pandemia responderá a esta pregunta.
Actualmente estamos viendo una avalancha de innovaciones en torno al uso de la salud digital y la telemedicina relacionadas con COVID-19 en la literatura y nos gustaría presentarles algunas de ellas. Neubeck et al.5 presentan una revisión de estudios que analizan el impacto del distanciamiento social y la cuarentena en pacientes cardiovasculares, mostrando, como se esperaba, un efecto negativo significativo. Investigaciones posteriores muestran que el uso de la telemedicina puede compensar estos aspectos negativos. Concluyen que es necesario un mayor desarrollo de herramientas e implementación en los sistemas de atención existentes. A menudo pensamos que la telemedicina es estar en contacto solo con el mundo exterior, pero también demuestra ser muy útil dentro del propio hospital, como lo describen Alkhouli et al.6 en ‘Will the COVID-19 Epidemic Reshape Cardiology’. Informan que la telemedicina en el hospital es útil para proteger a los cuidadores del contacto directo con pacientes infectados y acelera las consultas entre pares que no requieren contacto personal directo.
Como se describió anteriormente, el campo de los dispositivos móviles y la salud (mHealth) está experimentando un rápido desarrollo. Sus aplicaciones y uso son increíblemente útiles en las circunstancias actuales. Leite-Moreira et al.7 describen el potencial para la educación del paciente, la prevención y el manejo del paciente. Otra excelente aplicación/programa de mHealth muy útil durante la pandemia actual es Telecheck-AF. 8 Proporciona a los pacientes sospechosos de fibrilación auricular la opción de una teleconsulta durante la cual pueden realizar un monitoreo de la frecuencia y el ritmo cardíaco en línea con su cardiólogo. Esta aplicación, desarrollada por la Universidad de Maastricht, está disponible de forma gratuita para otras instituciones y pacientes durante COVID-19. Recientemente, se han publicado los resultados de un estudio multicéntrico a gran escala. 8
Un hito importante en la hoja de ruta digital del ESC fue el reciente lanzamiento de The European Heart Journal—Digital Health (https://academic.oup.com/ehjdh), dedicado a conectar la clínica con los avances de la tecnología de salud digital. Recientemente publicó dos estudios notables relacionados con COVID-19: (i) Maurizi et al.9 presentó ‘Uso del ECG operado por teléfono inteligente para la vigilancia del ECG en el hogar en pacientes con COVID-19’ y (ii) Shah et al.10 ‘Carga de medicamentos antiarrítmicos en el hogar mediante monitoreo remoto: un estudio de viabilidad virtual durante el distanciamiento social de COVID-19’. Los títulos hablan por sí solos y ambos artículos muestran no solo los beneficios actuales de la salud digital y la telecardiología, sino también los del futuro.
La salud digital ya estuvo en el centro de atención en los últimos años, y todos estamos de acuerdo en que una mayor digitalización es esencial para la medicina. La pandemia demostró que las herramientas digitales, como la telemedicina, eran esenciales para continuar con la atención. Ahora que tenemos impulso, es nuestro deber avanzar con la agenda digital y prepararnos para el futuro.
Vesna Cado 1 Cado V. What Will Drive Future Hospitals?. J Patient Exp. 2022;9:23743735211069921. Published 2022 Jan 5. doi:10.1177/23743735211069921
Aparentemente, el virus COVID-19 seguirá siendo una amenaza para la salud por más tiempo de lo que esperábamos. Los hospitales se vieron obligados a implementar una estrategia que anticipaba la interrupción en lugar de reaccionar ante la interrupción para mantenerse operativos y ayudar a quienes necesitaban atención médica. Necesitaban tomar medidas urgentes para rediseñar el entorno físico de los hospitales, adaptar los modelos de comunicación para responder a los requisitos de distanciamiento social, aplicar soluciones de salud virtual y hacer cumplir nuevos protocolos clínicos.
Pero lo que esperaban que fuera una fase de transición se ha convertido en su futura realidad. La pandemia aceleró acciones que muchos de nosotros pensamos que tardarían décadas en afianzarse. Las lecciones aprendidas durante las crisis están instando a los hospitales a reinventar estrategias si quieren mantener y mejorar su sostenibilidad y competitividad en el mercado. Siga leyendo 4 tendencias principales que impulsarán a los hospitales del futuro:
Modelos de hospitales híbridos
Las experiencias positivas del uso de la tecnología digital en la atención médica durante la pandemia (cribado o seguimiento o e-visitas) han puesto de manifiesto las preferencias de los pacientes por la prevención y atención médica desde la comodidad de su hogar. Varias ideas innovadoras cumplen con las expectativas de los pacientes, entre las que se encuentran los hospitales en casa, los hospitales o centros virtuales y los modelos de hospitales hablados. Aparentemente, los hospitales más avanzados se están moviendo hacia la reducción y el rediseño de su entorno físico con un enfoque en cuidados intensivos, procedimientos especializados y una mayor oferta de servicios virtuales. Hace unos años, el Hospital John Hopkins ( 1) ha puesto en marcha un programa Hospital a domicilio para personas mayores que permanecen en sus domicilios supervisados de forma remota a través de telemedicina y visitados ocasionalmente por un médico. Los pacientes experimentaron mejores resultados clínicos, una estadía promedio más baja y ahorros en costos operativos del 19 % al 30 % en comparación con la atención hospitalaria tradicional. En el futuro, la atención podría volverse completamente virtual. En 2015, Misericordia Virtual ( 2) ha lanzado su promo hospital virtual sin cama que brinda atención de telemedicina a los pacientes a través de videollamadas y monitorea sus signos vitales en tiempo real a través de dispositivos conectados a una tableta (por ejemplo, oxímetro). La excelente conexión de red y los datos masivos recopilados de los dispositivos se analizan a través del centro virtual de la unidad de cuidados intensivos en Mercy Health, lo que garantiza la entrega oportuna de la información correcta tanto para los médicos como para los pacientes. El modelo de red de centros y radios está organizado con un edificio central como centro de salud (diagnóstico, atención urgente y compleja) y radios distribuidos para apoyar las necesidades de la comunidad local. Las ofertas de los hospitales también incluirán servicios para apoyar las necesidades sociales de los pacientes (seguridad alimentaria, acceso a servicios públicos, vivienda), así como tratamientos de atención para apoyar la salud mental y emocional de los pacientes. Este modelo está alineado con la mentalidad de los nuevos pacientes para un servicio médico oportuno, programado y accesible en el hogar o el vecindario de los pacientes. El modelo Hub and Spoke prioriza la prevención y la atención de seguimiento antes de tratar la enfermedad, por lo que mejora la experiencia del paciente y reduce los costos. Hospital oftalmológico Sistina Oftalmología (3 ) de Skopje informa sobre un crecimiento del 64,3% en nuevos pacientes en los primeros 8 meses de 2021, debido a la apertura de 4 radios en todo el país. Obviamente, la tecnología y la ciencia, especialmente en términos de medicina personalizada e ingeniería genética, desplazarán la mayor parte de la atención médica fuera de los entornos físicos de los hospitales, en estructuras hospitalarias híbridas organizadas.
Salud Virtual, Soluciones Digitales y Regulaciones
La Clínica Cleveland ha informado que durante las crisis, el 80 % de todas las visitas de sus pacientes se realizaron mediante tecnología de telesalud ( 4 ). Según una estimación de Lancet, el número de consultas virtuales de pacientes desde la pandemia se ha multiplicado por 10 ( 5). Los pacientes han demostrado que se sienten bastante cómodos y seguros al someterse a procedimientos médicos fuera del hospital. La transformación de la comunicación hacia la atención virtual se convierte en un «deber» futuro y el ritmo de su ejecución es fundamental para el negocio médico y las experiencias de los pacientes, especialmente con los nuevos disruptores que no suelen ser proveedores de atención médica, como las redes de entrega integradas o los pagadores. Por lo tanto, el nuevo enfoque innovador de los hospitales generalmente debe incluir inteligencia artificial (IA), robótica, herramientas de participación personal y otras tecnologías cognitivas para mejorar las experiencias de los pacientes, los resultados médicos y el costo de la atención. Por ejemplo, con el propósito de mejorar la experiencia del paciente, se instalará en cada habitación un dispositivo de asistente virtual orientado al paciente alimentado por procesamiento de lenguaje natural y un centro de control de IA. Este dispositivo virtual tomará las solicitudes verbales de los pacientes y luego, mediante el uso de IA, las asignará a la persona o robot más adecuado en función de la eficiencia. Se deben invertir esfuerzos adicionales para garantizar un entorno regulatorio efectivo para la salud digital junto con políticas y estrategias nacionales oficiales para abrir el mercado de reembolsos públicos en salud y protección digital. El Reglamento General de Protección de Datos como el nuevo marco legal de Europa que entró en vigor en el Reino Unido en mayo de 2018, es un ejemplo positivo de la política gubernamental para la regulación de la protección de datos. Se deben invertir esfuerzos adicionales para garantizar un entorno regulatorio efectivo para la salud digital junto con políticas y estrategias nacionales oficiales para abrir el mercado de reembolsos públicos en salud y protección digital. El Reglamento General de Protección de Datos como el nuevo marco legal de Europa que entró en vigor en el Reino Unido en mayo de 2018, es un ejemplo positivo de la política gubernamental para la regulación de la protección de datos. Se deben invertir esfuerzos adicionales para garantizar un entorno regulatorio efectivo para la salud digital junto con políticas y estrategias nacionales oficiales para abrir el mercado de reembolsos públicos en salud y protección digital. El Reglamento General de Protección de Datos como el nuevo marco legal de Europa que entró en vigor en el Reino Unido en mayo de 2018, es un ejemplo positivo de la política gubernamental para la regulación de la protección de datos.
Centrarse en el bienestar del personal médico
Las necesidades, actitudes y sugerencias de los médicos sobre la forma en que practican la medicina en las nuevas circunstancias se están volviendo extremadamente importantes para garantizar una atención de alta calidad y brindar excelentes experiencias a los pacientes. La profesión médica es una de las más educadas y experimentadas con “autoridad autorizada” sobre la salud y la vida de los seres humanos; también es la profesión más necesitada y fue la más vulnerable durante la pandemia de COVID-19. Incluso antes de la pandemia, los resultados de una encuesta de 50 hospitales comunitarios de administración de salud para veteranos en los Estados Unidos mostraron que el estrés crónico en el trabajo influye en el comportamiento del personal médico. Es decir, la encuesta mostró que el 49% de los médicos y el 86% de las enfermeras informaron haber presenciado arrebatos de colegas que eran perjudiciales no solo para la relación del personal sino también para la atención del paciente. La situación ha empeorado aún más con la digitalización de los servicios médicos cuando los médicos comenzaron a dedicar de 1 a 2 horas al trabajo administrativo por cada hora que pasan en contacto directo con los pacientes. Una encuesta fundada por la Asociación Médica Americana (6 ) indicó muchas fuentes de insatisfacción para los médicos que se traducen en su baja moral profesional, la percepción de que la medicina ya no es una profesión gratificante y el posible agotamiento.
Por lo tanto, los futuros hospitales deben asignar urgentemente recursos financieros y humanos para organizar los flujos de trabajo y aplicar nuevas tecnologías de manera que mejoren la satisfacción del personal y la atención que brindan a los pacientes. Para combatir el agotamiento, los hospitales deben invertir en entrenamientos físicos y mentales continuos para su personal médico. Por lo general, significa entrenamientos de atención plena y meditación ( 7 ) y prácticas de autocuidado (escenarios de juego de roles o Schwartz Rounds) para el personal médico, para superar las dificultades personales, fomentar su comportamiento enfático y aumentar su atención en la comunicación con los pacientes. Estudio reciente publicado en Journal of Business Research ( 8) encuentra que el fuerte compromiso emocional de la gerencia y el personal médico para construir un ambiente empático y afectuoso, reduce el estrés psicológico de los pacientes y agrega un gran valor a las interacciones interpersonales prosociales y las experiencias de los pacientes.
Más investigación para mejorar las experiencias de los pacientes
Para tener éxito, los hospitales deben centrarse aún más en lo que experimentan sus pacientes; qué están pensando y sintiendo. En la nueva era digital, las encuestas de calificación tradicionales y Net Promotor Score no son una fuente de información más confiable para comprender las experiencias de los pacientes. Se necesitan nuevas alianzas de servicios entre universidades prestigiosas y empresas líderes para diseñar modelos holísticos que integren elementos físicos, sociales y digitales de las experiencias del cliente y brinden servicios futuros personalizados ( 9 ). Se debe implementar un enfoque interdisciplinario que se base en la investigación académica en experiencias del consumidor, atención médica, TI y se traduzca en políticas hospitalarias novedosas, nuevos tipos de servicios médicos, estrategias de atención virtual y herramientas de marketing digital. HBR ( 10) encuentra que la investigación en modelos impulsados por IA crea una visión de 360° de las experiencias del consumidor y mejora la capacidad de respuesta de las empresas, la lealtad del consumidor y el crecimiento de las empresas a largo plazo. Los futuros avances de la investigación deberían responder preguntas relacionadas con los tipos de diagnósticos y servicios adecuados para ser digitalizados, las habilidades y la capacidad del personal para adaptarse a una realidad digital y las experiencias de los pacientes con la atención digital. Porque, contrariamente a la creencia generalizada, la innovación en la transformación digital tiene menos que ver con la tecnología y más con las personas y sus experiencias positivas
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La salud en Argentina se financia mediante impuestos- que generan presupuestos, aportes y contribuciones laborales, transferencias a seguros privados y gasto de bolsillo, existiendo un maraña de subsidios cruzados y externalidades, con desperdicios en todos los ámbitos. La recesión económica, la pérdida de empleo formal, y mayor volumen de informalidad en la economía genera un panorama de debilidad en los ingresos, mientras tanto se continúan incorporando prestaciones, moléculas nuevas, tratamientos, que no sustituyen sino que se adicionan costos a las prestaciones de salud.
Se observa por la confluencia entre las transiciones demográfica, epidemiológica, y tecnológica, un incremento del gasto, que supera el crecimiento económico en varias naciones y sistemas de salud, Con una debilidad en el liderazgo, en la función de rectoría e incapacidad para resolver los problemas, sustancialmente enmarcado por la falta de posicionamientos comunes dentro de la coalición del gobierno, que tiene una característica inédita de presidencialismo invertido, donde quien tiene la responsabilidad debe lograr gestionar dos aspectos la deuda y la justicia o impunidad, no ha podido aún, y el verdadero poder, se lo recrimina, modificando la agenda de los problemas estructurales.
Muchos gobiernos provinciales, de las obras sociales y prepagas están sintiendo actualmente la presión sobre sus presupuestos, especialmente sus presupuestos de atención médica. Esto se debe en parte al cuidado de una población que envejece, junto con un aumento en el número de afecciones crónicas que ahora podemos tratar y una aceleración en la tasa de innovaciones médicas que han aumentado la demanda de tratamientos de vanguardia.
Las oportunidades que nos da la tecnología para el monitoreo de los factores de riesgo o la sustitución de las funciones vitales, mejorar la cirugía mínimamente invasiva, la seguridad anestésica, etc hace observar con dedicación, el reequipamiento de las instituciones para responder a estos desafíos, la necesidad de continuar con la renovación de los dispositivos. Esto se intensificó durante la pandemia del Covid 19
Los precios de la atención médica son opacos, y los pacientes y los médicos están igualmente a oscuras al respecto
En la actualidad los medicamentos en Argentina aumenta más que la inflación, tomando como referencia el Índice de precios al consumidor, en 1-1,5%, con un importante gasto de bolsillo proporcional que cristaliza la injusticia. La ciencia genera esperanzas, pero las mismas, por el costo de las innovaciones impone sacrificios, de otros bienes, por la preservación o prolongación de la vida. Todo tiene explicaciones. Aunque no nos agraden. Vinculados al equilibrio inestable para sostener el acuerdo de medicamentos con el PAMI, que tiene otros precios relativos y si no dejarán aumentar al resto del mercado el acuerdo podría entrar en crisis.
Estamos obligados a incrementar el financiamiento de los sistemas de salud, para poder afrontar los gastos, y las inversiones, para tener dispositivos más eficientes.
La epidemia de las enfermedades crónicas, la multimorbilidad, la polipatología, el aumento de los pacientes con Cáncer, cardiovasculares, demencias, el aumento del gasto de los tratamientos quimioterápicos y de las enfermedades raras.
En algunos casos son propios de crisis del éxito de los sistemas de salud, por los avances en la atención médica los pacientes viven más años, en algunos casos la evidencia podría demostrar, que la mayor parte del gasto a lo largo de la vida se produce en el último año, que muchas veces está inducido por tratamientos que prolongan unos meses la sobrevida.
Esto está en función directa por las características de utilización de los sistemas de salud, de la continuidad de atención, los cuidados paliativos, la contención de los pacientes por los dispositivos transicionales. Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad.
Recordemos que el incremento del gasto, alcanza primero a los que pueden pagar, lo cual aumenta la desigualdad injusta. Los dispositivos intervinientes en los sistemas de salud como La sobre medicalización debe estar jugando algún aspecto especialmente a las muertes ocurridas en la hospitalización.
El gasto médico al final de la vida es un ejemplo y una causa importante del costo agregado. alrededor de una cuarta parte de todos los gastos de Medicare se destinan a la atención de las personas durante su último año de vida. Más allá de este número sorprendentemente alto, sabemos que los patrones y gastos de atención al final de la vida varían ampliamente entre hospitales y comunidades. Por ejemplo, aunque aproximadamente 1 de cada 8 personas mayores que viven en Utah mueren en el hospital, el número es casi 3 veces mayor para quienes viven en Nueva York.
Gastar dinero en personas enfermas es algo bueno: cuidar a las personas enfermas es una misión principal del sistema de atención médica. Y hay buena evidencia de que los cuidados más intensivos para las personas enfermas pueden salvar vidas. Por ejemplo, los pacientes que reciben cuidados más intensivos en el hospital por afecciones como infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva tienen una mayor probabilidad de supervivencia en comparación con pacientes similares que reciben cuidados menos intensivos. Las fallas en el cuidado adecuado de los pacientes al final de la vida provienen de las dificultades que tenemos, tanto como pacientes como médicos, para enfrentar la mortalidad. No se trata de un problema de financiación de la sanidad, solamente, sino de un problema fundamentalmente humano.
El costo en Salud en Estados Unidos llego a la cifra tan temida del 19,7%, y en Argentina por encima del 11%.
En Estados Unidos en el 2020 disminuyó 1,2 años la expectativa de vida, más gasto no se tradujo en mayor longevidad. El Covid influyó en esa cuestión, convirtiéndose en la segunda causa de muerte en personas de más de ochenta años.
Para ser potencialmente más efectivas, las intervenciones para reducir la alta utilización prevenibles de la atención médica deben incorporar las perspectivas de los pacientes, los líderes del sistema de salud y los médicos.
La calidad de los servicios en algunos sectores no cumple con los estándares necesarios para maximizar el impacto; y la debilidad de los sistemas de salud más amplios y la imprevisibilidad de los fondos ponen en duda la sostenibilidad a largo plazo de muchos programas.
En los EE. UU., el 5 % de la población tiene una alta utilización de la atención médica, loque representa casi el 50 % de los costos de la atención médica. Un subconjunto de esta utilización se considera prevenible y, por lo tanto, supone un ahorro potencial para los pacientes y para el sistema de atención de la salud.
El aumento de la utilización y la intensidad de los servicios de atención médica son los principales factores impulsores del crecimiento del gasto en atención médica, reveló un informe de la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA).
Los costos de atención médica de bolsillo del paciente aumentan en un 10 % desde 2020
Permitir que los fabricantes de medicamentos que salvan vidas fijen el precio de sus productos sin restricciones es una receta para la muerte prematura de las personas y los sistemas. La realidad es que el problema de la salud es multifacético. Pero eso no es lo mismo que decir que no se puede hacer nada. Por el contrario, significa que hay aún más por hacer. Abordar precio, procedimiento, desempeño, gastos de administración.
La estandarización ocurre cuando los grandes participantes deciden que la quieren, normalización, guías clínicas, desinversión, eliminación de los desperdicios. En salud, el gran participante es el gobierno. Solo el gobierno federal tiene el poder adquisitivo y el alcance administrativo para obligar a los pagadores y proveedores a adoptar reglas de facturación e interfaz.
Se excede en la atención de alta tecnología, proporciona menos atención de rutina . Los medicamentos efectivos para tratar la presión arterial alta y el colesterol alto existen desde hace décadas, pero solo la mitad de las personas con estos factores de riesgo son tratadas con éxito. La enfermedad mental está infradiagnosticada e infratratada a pesar de su enorme coste social.
A nadie se le paga para asegurarse de que los pacientes hipertensos tomen sus medicamentos. Abordar la mala asignación de recursos médicos es el desafío técnico más difícil para reducir el gasto médico. ¿Cómo se logra que un sistema de salud realice menos resonancias magnéticas pero las haga en los pacientes correctos y use el dinero ahorrado para extender más la atención primaria? La política canadiense para la provisión excesiva es simple: limitar la cantidad total de atención de alta tecnología disponible. La evidencia hasta ahora es que los programas de ahorro compartido con los médicos han tenido un éxito modesto . El crecimiento de los costos cae en los programas de ahorro compartido y la calidad parece mejorar. Pero los ahorros no son tan grandes como se esperaba.
Los médicos debemos apropiarnos de nuestras decisiones clínicas y asegurarnos de que realmente mejoren a nuestros pacientes. Actualmente, más de un tercio de los servicios de atención médica que brindamos no ayudan a los pacientes a mejorar, por lo que claramente hay margen de mejora. Para aquellos que buscan un punto de partida, la campaña Choosing Wisely ha convocado una colaboración sin precedentes entre numerosas sociedades de especialidades médicas para identificar listas de prácticas inútiles, es decir, aquellas que proporcionan pocos beneficios clínicos. Siempre es posible hacer algo mediante acciones de integración.
Podrán acceder a la innovación efectiva en salud quienes la puedan pagar, por tener un mejor seguro, un mejor prestador, pero no en función de la necesidad, esto es lo que pasará si no disminuimos desperdicios, gastos innecesarios, mejoramos los dispositivos y agrupamos los datos para que nos permitan tomar decisiones más justas.
Cada uno de los problemas señalados nos ofrece innumerables posibilidades para que con gestión se pueda mitigar, disminuir y suprimir, las tácticas deberán ser variadas a saber: acceder a la evidencia científica, evaluación de tecnologías, su difusión, la adhesión de los principales financiadores, conocer el precio, negociarlos, lograr acuerdos de largo plazo, alinear a los prescriptores, no inducir demanda en los pacientes, determinar quienes lo necesitan, entre quienes lo necesitan cuáles serán las prioridades, Entre las prioridades que pacientes tienen menos tiempo para reducir el impacto. Medir los resultados. Comunicarlos. disminuir las asimetrías por cobertura o por calidad. Modificar los contratos de salud, especialmente por conseguir, dedicarse y ser decisores que se basen en una vía clínica avalada. Tanto y tan bueno es lo que tenemos por hacer. Que entusiasmo, Aunque no veamos el resultado final. Sepamos que estamos por el camino de las urgencias del largo plazo. Para ello, los directivos del área de la salud deben ser profesionales y estar dedicados. No es racionamiento sino racionalidad. En cada instancia del accionar, macro, meso, micro, debemos pensar que la escasez en la salud es relativa a errores de asignación, distribución, oportunidad e información confiable. Siempre centrándose en los costos verdaderos de la asignación.
El modelo de atención de la actualidad debería ser integral, integrado, longitudinal, continuo, en red de servicios, personalizado, poblacional al mismo tiempo, customizado para los casos especiales, inteligente para tener respuestas rápidas, de precisión para orientar diagnóstico y tratamiento, con población asignada y conectada, proactivo, gestión de la enfermedad crónica, digitalizado para el manejo de la información, que mejore permanentemente la experiencia de los pacientes, que se nutre de los modelos prestadores con responsabilidad sobre las personas, la familia, la comunidad, en la eficiencia, la continuidad en el tratamiento, que debe desarrollar modelos de contrato por hacer, por conseguir, en lo que se llama medicina basada en el valor, en un modelo de prescripción adecuada, con identificación, nominalización, y referenciación, que exige impulsar medidas de cuidados tan profundas como las farmacológicas, preventivas, curativas, de rehabilitación, o paliativo. Estamos frente a lo que podríamos llamar una ventana de oportunidad, entre ellas con profesionales de la salud en el área legislativa, varios sanitaristas y con experiencia en gestión pública. Con las urgencias de profesionalizar áreas en la gestión de la seguridad social y los prepagos, para mitigar la inflación en salud y lograr que sea sustentable el sistema.
Las hospitalizaciones por COVID-19 sin vacunar cuestan miles de millones de dólares
Krutika Amin Diciembre 2021.
Desde junio hasta noviembre de 2021, las hospitalizaciones evitables por COVID-19 entre adultos no vacunados costaron en EE.UU más de $13 mil millones
Más de 690 000 hospitalizaciones por COVID-19 podrían haberse evitado mediante la vacunación entre junio y noviembre de 2021
Para estimar la cantidad de hospitalizaciones prevenibles, nuestro primer paso es eliminar a los adultos vacunados de la cantidad de personas hospitalizadas con COVID-19. Si lo hace, nos da la cantidad de adultos hospitalizados con COVID-19 que no están vacunados. Según la cantidad de hospitalizaciones por avance (hospitalizaciones entre aquellos que están completamente vacunados con un diagnóstico de COVID-19) informadas a los CDC, estimamos que el 98.6 % de las personas hospitalizadas con un diagnóstico de COVID-19 entre junio y agosto de 2021 no estaban vacunadas. Aunque la cantidad de personas vacunadas hospitalizadas por COVID-19 aumentó en agosto, la cantidad de personas no vacunadas hospitalizadas por COVID-19 también aumentó, lo que significa que las personas no vacunadas aún representan una proporción similar del total de hospitalizaciones. Un estudio reciente de los CDCencontrado en el período posterior a que la variante Delta se volvió dominante (20 de junio – 17 de julio), las personas completamente vacunadas representaron el 14% de las hospitalizaciones en 13 jurisdicciones de EE. UU. Nuestro análisis con Epic Research también encontró que las personas completamente vacunadas representaron el 15 % de las hospitalizaciones por COVID-19 entre junio y septiembre de 2021. Aunque es posible que estas estimaciones no se puedan generalizar a la población de los EE. UU., es una estimación más conservadora de la proporción de casos de COVID-19 hospitalizaciones entre las personas vacunadas. Por lo tanto, multiplicamos la cantidad de adultos hospitalizados con COVID-19 por un 85 % para obtener la cantidad de adultos hospitalizados con COVID-19 no vacunados .
Nuestro segundo paso es centrarnos en las hospitalizaciones que son principalmente para el tratamiento de COVID-19. Aunque estas personas no vacunadas fueron hospitalizadas con un diagnóstico confirmado de COVID-19, es posible que la COVID-19 no haya sido la razón principal de su hospitalización. Algunas personas pueden haber sido hospitalizadas por otras afecciones o comorbilidades que las habrían llevado a ser hospitalizadas incluso si no hubieran sido diagnosticadas con COVID-19. Los datos informados por los CDC para pacientes vacunados hasta el 30 de agosto de 2021 mostraron que el 75 % de las hospitalizaciones con diagnóstico de COVID-19 fueron principalmente por COVID-19. Las personas no vacunadas tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente por una infección por COVID-19 que las personas vacunadas. Nuestro análisis con Epic Research encontró 82%de los pacientes no vacunados hospitalizados con COVID-19 tuvieron complicaciones o tratamiento relacionados con COVID, mientras que el 72 % de los pacientes totalmente vacunados hospitalizados con COVID tuvieron complicaciones o tratamiento relacionados con COVID. Multiplicamos la cantidad de adultos no vacunados hospitalizados por un 82 % para llegar a la cantidad de adultos no vacunados hospitalizados principalmente a causa de la COVID-19.
Nuestro tercer paso es ajustar el hecho de que, incluso si estos adultos no vacunados hubieran recibido la vacuna, la vacuna no evitaría el 100 % de las hospitalizaciones. Según los datos de los CDC sobre la eficacia de las vacunas contra el COVID-19 en la prevención de hospitalizaciones a las 13-24 semanas, asumimos que el 84 % de las hospitalizaciones principalmente por COVID-19 se pueden prevenir con vacunas. Multiplicar la cantidad de adultos hospitalizados principalmente debido a la COVID-19 por el porcentaje de hospitalizaciones prevenibles mediante vacunación (84 %) nos da la cantidad de hospitalizaciones prevenibles . Esta es nuevamente una suposición conservadora, ya que otros estudios han señalado un mayor nivel de protección de la hospitalización.
Nuestro paso final es multiplicar el número de hospitalizaciones prevenibles por el costo de cada hospitalización. Como se describió anteriormente, usamos un costo típico de $20,000 para una admisión hospitalaria por COVID-19 según estudios previos de admisiones similares, pero esto tiene muchas limitaciones y solo pretende ser ilustrativo. Por ejemplo, no conocemos la combinación de pagadores para las hospitalizaciones por COVID-19 entre las personas que no son de la tercera edad, ni conocemos el costo de hospitalización típico para los pacientes de Medicaid (aunque hay motivos para creer que se encuentra en el mismo estadio). Además, aunque sabemos que los precios de los hospitales varíangeográficamente y que las hospitalizaciones por COVID-19 están más concentradas en ciertas partes de los EE. UU., no intentamos ajustar las diferencias geográficas en precio o volumen.
Aún así, esta cifra aproximada es probablemente una subestimación de la carga de costos del tratamiento prevenible de COVID-19 entre adultos no vacunados. Primero, no incluimos el costo del tratamiento ambulatorio, que probablemente sea sustancial. Un estudio de Medicare encontró que los pacientes con admisiones relacionadas con COVID tuvieron múltiples visitas ambulatorias (3.2 en promedio) que costaron aproximadamente $164 cada una (y esto es solo para aquellos pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados en algún momento). En nuestro análisis de reclamos de seguros privados previos a la pandemia, estimamos que una visita al consultorio ambulatorio típica cuesta $105 en promedio. un análisisde los costos de tratamiento ambulatorio de COVID-19 asegurados de forma privada pueden promediar entre $ 500 y $ 1,000 por paciente. En segundo lugar, hay razones para creer que los costos promedio de las hospitalizaciones por COVID-19 pueden ser incluso más altos que $20,000 según otros estudios de seguros privados y Medicare . Un estudio que aún no ha sido revisado por pares encontró que mientras que la hospitalización promedio cuesta a los pagadores privados $25,339, el costo promedio fue de $42,200. De manera similar, en su justificación para cobrar primas más altas a los empleados no vacunados, Delta Airlines dijo que su costo promedio de hospitalización fue de $50,000 (aunque no está claro si este es el costo medio o medio).
Además, aunque las infecciones repentinas y las hospitalizaciones son raras, las personas no vacunadas también tienen más probabilidades de transmitir el virus a aquellas que han tomado medidas para protegerse a sí mismas y a los demás, y esos costos no están incluidos en estas estimaciones.
Implicaciones de los costos evitables de hospitalización por COVID-19 entre personas no vacunadas
El costo monetario de tratar a las personas no vacunadas contra el COVID-19 lo asumen no solo los pacientes, sino también la sociedad en general, incluidos los programas públicos financiados por los contribuyentes y las primas de seguros privados que pagan los trabajadores, las empresas y los compradores individuales.
Solo una pequeña parte del costo de una hospitalización por COVID-19 es pagada directamente por los propios pacientes. En nuestro análisis de pacientes con seguro privado hospitalizados con neumonía, el pago de bolsillo típico fue de aproximadamente $1,300 . Los costos de bolsillo pueden ser más altos para las personas según su plan de seguro médico y cómo se facturan los costos de hospitalización por COVID-19. Esa es una cantidad significativa que debe pagar la mayoría de los pacientes, pero es mucho menor que la cantidad cubierta por la cobertura de seguro público y privado.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y otras leyes prohíben que las aseguradoras cobren primas más altas a las personas que no están vacunadas. Aunque a través de los programas de bienestar, los empleadores podrían imponer costos más altos. Las aseguradoras privadas han comenzado a restablecer los costos compartidos para las hospitalizaciones por COVID-19. El gobierno federal requiere que las aseguradoras cubran el costo de las pruebas de COVID-19 sin costo compartido para fines de diagnóstico individualizado, pero las aseguradoras no están obligadas a cubrir el costo de las pruebas de COVID-19 con fines laborales. Es posible que se requiera que los trabajadores no vacunados se hagan pruebas de COVID-19 con regularidad para regresar físicamente al trabajo, y las aseguradoras pueden transferir algunos o todos los costos de esas pruebas a los trabajadores. Los adultos pueden evitar en gran medida estos gastos de bolsillo y enfermedades graves al obtener elvacuna.
Aunque, por supuesto, hubo un costo social para desarrollar y distribuir vacunas, las vacunas ahorran dinero al sistema de salud de EE. UU. a largo plazo al evitar costosas hospitalizaciones. (Aunque el costo de tratar a los pacientes con COVID-19 tiene un efecto al alza en los gastos y las primas de salud, la utilización y el gasto general de los servicios de salud se han suprimido durante la pandemia debido a las medidas de confinamiento, el riesgo potencial de infección por COVID-19 a un hospitales o consultorios médicos, y preocupaciones sobre la capacidad del hospital). Además de los costos monetarios directos prevenibles para el tratamiento de personas no vacunadas, la reapertura de escuelas y la recuperación económica también se ven afectadas a medida que el aumento de los casos de COVID-19 continúa poniendo a los estadounidenses en riesgo de enfermedades evitables.enfermedad grave e incluso la muerte.
Métodos
Utilizamos los datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para las estimaciones de nuevos ingresos hospitalarios de adultos con COVID-19 confirmado. Sumamos las admisiones de pacientes adultos del día anterior en todos los días de cada mes (usando la variable: previous_day_admission_adult_covid_confirmed).
Usamos datos de los CDC sobre hospitalizaciones informadas entre personas con vacunas contra el COVID-19 para hospitalizaciones importantes para estimar la proporción de hospitalizaciones con un diagnóstico de COVID-19 entre adultos no vacunados. Desde el 1 de junio hasta el 30 de agosto de 2021, los CDC informaron que 7617 pacientes con infecciones emergentes de COVID-19 fueron hospitalizados y aproximadamente el 25 % de esas hospitalizaciones importantes fueron asintomáticos o ingresaron por un motivo no relacionado con la COVID-19. Con base en aproximadamente 530 000 admisiones hospitalarias con diagnóstico confirmado de COVID-19 en junio-agosto de 2021, estimamos que el 98,6 % de las admisiones hospitalarias con COVID-19 durante este período fueron entre personas no vacunadas (1 – 7617/530 000 equivale a 98,6 %). Los informes de hospitalizaciones relacionadas con COVID entre personas no vacunadas oscilan entre 95% y 99,9% porestado _ Usamos la estimación de nuestro análisis con Epic Research que encontró que las personas no vacunadas representaron el 85% de las hospitalizaciones por COVID-19 de junio a septiembre de 2021. Además, nuestra suposición sobre la proporción de hospitalizaciones por COVID-19 entre adultos no vacunados que estaban relacionados con COVID es según nuestro análisis con Epic Research, que encontró que el 82 % de los pacientes no vacunados hospitalizados con COVID-19 tenían complicaciones o tratamiento relacionados con la COVID.
Basamos nuestra suposición del número de hospitalizaciones prevenibles con vacunas contra el COVID-19 en estudios recientes del CDC MMWR sobre la efectividad de la vacuna contra el COVID-19 contra las hospitalizaciones entre personas que recibieron 2 dosis de una vacuna de ARNm. Aunque otro estudio reciente de los CDC MMWR de los neoyorquinos informó una mayor efectividad de la vacuna COVID-19 contra las hospitalizaciones , usamos la estimación más baja como una suposición conservadora.
Una pandemia. Y ahora la guerra. Una guerra, escribió la semana pasada el embajador del Reino Unido en Ucrania «en todo el mundo civilizado». La carga de la guerra recae principalmente sobre las mujeres y los niños. 10 millones de niños menores de 5 años murieron en conflictos entre 1995 y 2015. Las mujeres y los niños ahora morirán por causas prevenibles en Ucrania. La crisis sanitaria y humanitaria que aflige a Ucrania ha recibido muy poca atención. Consideremos a los desplazados forzosos. Aunque es difícil de predecir, es probable que hasta 5 millones de personas, de las cuales hasta tres cuartas partes serán mujeres y niños, se conviertan en refugiados. Las naciones europeas deben permitir la entrada sin visado para estas familias desplazadas. El retraso será letal. Pero uno no tiene que ser desplazado para estar en riesgo. Las muertes y lesiones físicas causadas por la violencia directa son altas en entornos urbanos de combate cuerpo a cuerpo. Los conflictos prolongados también traen inseguridad alimentaria. Los brotes de enfermedades infecciosas son comunes. Se interrumpirán los sistemas de vigilancia y los programas de vacunación. En medio de una pandemia continua, con una población mal vacunada contra el SARS-CoV-2 (el 34% de los ucranianos han recibido dos dosis de la vacuna y solo el 1,7% una tercera dosis), el riesgo de picos locales de COVID-19 es probable. La destrucción de las instalaciones de agua potable y saneamiento no hace más que aumentar el peligro. La continuidad de la atención (servicios de maternidad, diálisis, quimioterapia e inmunoterapia para el cáncer, suministros de insulina, atención de salud mental) se descarrilará. La historia de la guerra enseña que la violencia sexual será generalizada. En medio de las conversaciones sobre sanciones punitivas contra Rusia, se están pasando por alto las necesidades básicas del pueblo ucraniano.
¿Qué conecta esta guerra europea con una pandemia mundial? Una palabra: seguridad. Este concepto no está de moda en la salud global. Preferimos hablar de sostenibilidad. La securitización es vista como un anatema para los valores de la salud global: la expansión progresiva de los derechos, la equidad y la justicia social. Se han hecho serios esfuerzos para redefinir la noción de seguridad a fin de dar cabida a estas preocupaciones. La declaración más definitiva provino de la Comisión de Seguridad Humana de 2003, Human Security Now. Sadako Ogata y Amartya Sen establecen una visión de la seguridad basada en las personas, no en los estados. La seguridad de un Estado-nación es necesaria para proteger a su pueblo. Pero la seguridad nacional por sí sola es un garante insuficiente de la seguridad individual. Mientras las naciones occidentales debaten cómo abordar el conflicto en curso en Ucrania, la seguridad humana debe ser incluida en la agenda de seguridad, por el Consejo de Seguridad de la ONU y la OMS. Hasta ahora, estos actores multilaterales han sido débiles tanto en palabras como en hechos. Irónicamente, la importancia de proteger las vidas individuales tiene un origen ruso. Alexander Herzen, nacido en Moscú en 1812, encarnó la tensa lucha de identidades entre rusos y europeos (murió en París en 1870). Herzen observó el fracaso de las revoluciones europeas en la década de 1840. Su conclusión, relevante hoy en esta última guerra europea, fue que no hay soluciones simples a los problemas que enfrentan las sociedades. Cada momento histórico es único.
El único hecho del que uno puede estar seguro es la importancia absoluta de la vida del individuo.
No puede haber sacrificio de las necesidades humanas presentes y urgentes por una promesa de un futuro mejor. La meta de la vida es la vida misma. No existe una definición más clara de la seguridad humana.
Una última advertencia. Los políticos están pidiendo que Rusia sea aislada, poniendo fin a las relaciones diplomáticas, imponiendo embargos comerciales, expulsando a los oligarcas. Pero ten cuidado con lo que deseas.
La semana pasada, la OMS convocó un foro para examinar las lecciones de la investigación sobre la COVID-19. Mi tarea era identificar los desafíos para garantizar que la mejor ciencia se publicara lo más rápido posible.
l primer desafío fue que una pandemia global exigía una ciencia global, una red internacional de científicos capaces de comunicarse libremente entre sí. Un segundo desafío fue que la ciencia global depende de la confianza global. Y la confianza global depende de la colaboración abierta con científicos de todos los países. Los científicos deben generar confianza con otros científicos, independientemente de su origen nacional. Debemos apoyarnos mutuamente frente a las críticas políticas a menudo hostiles para proporcionar la evidencia más confiable a los tomadores de decisiones. Como escribió Herzen «un sentimiento exclusivo de nacionalidad nunca es productivo de bien». Aislar inadvertidamente a los científicos y trabajadores de la salud rusos será contraproducente. Los científicos deben trabajar hacia un mundo más convergente y menos dividido, tanto para la seguridad nacional como para la humana.
Miles de médicos rusos y otros trabajadores de la salud han firmado una carta abierta a Vladimir Putin instándolo a cesar las hostilidades contra Ucrania.
En su carta, médicos, enfermeras y paramédicos dijeron que «se oponen firmemente a las acciones militares llevadas a cabo por las fuerzas armadas rusas en el territorio de Ucrania» y pidieron a su presidente que retire las tropas. 12
Al lunes 28 de febrero, un total de 15 000 profesionales médicos de toda Rusia habían firmado la carta.
«Nuestra misión es salvar vidas humanas», dice la carta. «En este momento difícil para ambos países, pedimos un cese inmediato de las hostilidades y la resolución de todos los problemas políticos exclusivamente por medios pacíficos».
La carta enfatizaba que los familiares, amigos, pacientes y colegas de los médicos estaban ubicados en las áreas bajo ataque. «No hay una sola persona entre ellos que se beneficie del derramamiento de sangre en curso», escribieron.
«La vida humana no tiene precio. Se necesita un momento para ser asesinado en acción, mientras que el tratamiento y la recuperación de las víctimas pueden llevar años. Y por los momentos de la guerra de hoy, pagaremos durante muchos años después. Por lo tanto, siguiendo nuestros juramentos y manteniendo un trato humano e igualitario de todas las vidas, exigimos una suspensión inmediata de todas las operaciones con el uso de armas letales».
Ksenia Suvorova, médica de formación y fundadora del sitio ruso de noticias de medicina basada en la evidencia MadMed.Media, quien coordinó la carta, dijo a The BMJ que muchos profesionales de la salud que firmaron la carta tenían amigos o familiares que vivían en Ucrania que se han visto afectados por la invasión.
«Mi mejor amigo vive en Járkov. Afortunadamente para ella, pudo escapar y huir de la ciudad el primer día, cuando los tanques rusos se dirigían a su casa. No fue demasiado lejos y se quedó en los suburbios. Sin embargo, esta área fue cubierta por bombardeos pronto. Esta no es la única historia que algunos de nosotros hemos recibido de Ucrania de nuestros amigos y familiares. Obviamente, escuchar noticias tan terribles fue difícil de soportar», dijo.
Suvorova agregó que algunos médicos y profesionales médicos en Rusia estaban siendo instados a unirse a la operación militar en Ucrania.
«Muchas personas están considerando seriamente irse», dijo. «Por supuesto, muchos de nosotros estamos asustados.
«Ciertamente no apoyo la hostilidad hacia Ucrania y exijo la interrupción de los esfuerzos de guerra de inmediato. Es difícil para todos los médicos, porque sentimos que fuimos arrojados atrás en el tiempo y estamos viviendo una guerra civil, donde la sociedad está dividida en aquellos que apoyan la guerra y aquellos que están en contra de ella. Sin embargo, la mayoría de los médicos están en contra de esto, como se afirma en nuestra carta, debido a la naturaleza de nuestra profesión como mínimo. Es nuestro deber ser comprensivos».
Agregó: «Me alegra ver la cantidad de personas de la comunidad médica que continúan firmando nuestra carta. Significa que con cada firma hay una persona más en contra de la guerra».
Otros grupos profesionales, incluidos periodistas, maestros, científicos y figuras culturales, han hecho súplicas similares a Putin.
«La Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) consiste en el proceso de análisis e investigación dirigido a estimar el valor y contribución relativos de determinada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto económico y social, pero fundamentalmente adaptándolo al contexto local. Es el nexo contextualizado entre el conocimiento científico y el proceso de toma de decisiones».
«Los métodos utilizados en la ETS son una combinación de análisis y síntesis de evidencia disponible y juicio crítico de los mismos. Los resultados se contextualizan para generar una información aplicada que facilite una eficaz toma de decisiones.»
Los “informes de las agencias” pueden basarse en una descripción general de un conjunto de pruebas relativamente pequeño generado en otro lugar, mientras que la “investigación” implica un trabajo que tiene un estándar publicable. Es posible que la investigación en sí misma no conduzca necesariamente a un informe (por ejemplo, si su conclusión principal es que se debe mantener el statu quo). La tendencia a enmarcar el impacto de la ETS como el impacto de algún tipo de producto de conocimiento (ya sea un informe o una investigación) es útil para rastrear los impactos (ya que el producto de conocimiento proporciona una fuente a la que se puede rastrear el impacto), pero podría decirse que significa que el Los beneficios más difusos de una presencia visible de HTA (p. ej., alentar la práctica basada en la evidencia, legitimar las discusiones sobre la rentabilidad) se descuidan relativamente.
En nuestro país funciona bajo el ámbito del Instituto Nacional del Cancer, y hasta ahora están disponibles las siguientes evaluaciones:
Sin dudas que se está realizando un trabajo sustancial, pero que no tiene fuerza en cuanto a la autorización, la elección y las limitaciones, de cobertura dentro de la seguridad social, primero porque la prescripción, realizada por un profesional en un hospital, puede obviar estos dictámenes y allí radica un gran problema, la limitación del alcance neutraliza el impacto, la falta de difusión hace perder productos del talento humano, por ello me gustaría someter esto al debate académico y finalmente es una vía para la judicialización. Lo que es peor que ello, la sensación de pérdida de oportunidad para los médicos, los pacientes y los familiares, y los que la limitan parecen generar un sesgo por el costo económico y el financiamiento.
Por ello, me parece adecuado volcar algunas conclusiones de la siguiente cita bibliográfica.
Millar R, Morton A, Bufali MV, et al. Assessing the performance of health technology assessment (HTA) agencies: developing a multi-country, multi-stakeholder, and multi-dimensional framework to explore mechanisms of impact. Cost Eff Resour Alloc. 2021;19(1):37. Published 2021 Jul 2. doi:10.1186/s12962-021-00290-8.
Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) tienen un papel importante que desempeñar en la gestión de las crecientes demandas de los sistemas de salud. Sin embargo, la creación y el funcionamiento de dichas agencias potencialmente desvía recursos de los servicios de primera línea. Un gran número de estudios abordan la cuestión de «¿cuál es el impacto de la Agencias de Evaluación de tecnologías en salud?». Varios puntos de heterogeneidad en esta literatura incluyen: propósito del estudio, definición de ETS, definición de impacto y alcance y rigor de las evaluaciones. consideramos a HTA como una institución en lugar de un producto de conocimiento para construir un marco de evaluación de impacto desde una perspectiva internacional, de múltiples partes interesadas y multidimensional.
La evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) es un campo de investigación multidisciplinar que tiene como objetivo informar, apoyar, sostener las decisiones políticas y la práctica clínica en torno al uso, la introducción y el reembolso de las tecnologías sanitarias
Si bien la investigación de Health Technology Agencies realizada por actores privados puede ser informativa para los formuladores de políticas, varios países prefieren confiar principalmente en el asesoramiento de ‘agencias de HTA’ nacionales financiadas con fondos públicos que tienen como objetivo servir al interés público. Dos ejemplos de tales agencias son las agencias HTA de Inglaterra (el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, o NICE) y Tailandia (el Programa de Evaluación de Tecnología e Intervención de Salud, o HITAP). Aunque la autoridad y la responsabilidad otorgadas a las agencias de HTA varían de un país a otro, su prevalencia en sistemas de salud muy diferentes es indicativa del poder de HTA para agregar valor en diferentes contextos.
Enfrentamos en el análisis la la heterogeneidad de este cuerpo de literatura. Específicamente, se destacan cuatro fuentes de heterogeneidad: (1) variaciones en el propósito del estudio; (2) diferencias en la interpretación de “evaluación de tecnologías sanitarias”; (3) diferencias en la interpretación de “impacto”; y (4) variabilidad en el alcance y nivel de rigor de los estudios de evaluación.
Definición del impacto
Concientización: la parte interesada relevante debe conocer el informe de HTA.
Aceptación: la parte interesada relevante debe ver el informe de HTA como una base válida y legítima para la acción.
Proceso de políticas: el proceso de políticas debe utilizar explícitamente el informe HTA.
Decisión de política: la decisión de política debe citar el informe de HTA.
Práctica: debe haber cambios “claros y medibles” en la práctica clínica de acuerdo con la decisión política y, por lo tanto, el informe.
Resultado: los resultados sanitarios y económicos deben obtenerse sobre la base de los cambios en la práctica.
En términos del alcance del estudio, también vale la pena señalar que la mayoría de los estudios que abordan el valor de HTA son específicos del contexto, ya que generalmente se enfocan en una agencia o sistema nacional de HTA único. Por el contrario, en unos pocos casos, los estudios adoptan una perspectiva comparada. Estos contrastan el desempeño de múltiples organismos de HTA que operan dentro de un país. Esta contextualización basada en la variación de costo por país. Como así también de las tecnologías que pueden estar compitiendo. Quitan la posibilidad de que se tomen referencias publicadas en otros países. Aunque sería conducente las referencias de estudios realizados en otras agencias, como realiza el ANMAT, para su autorización.
El estudio de referencia toma seis preguntas para las entrevistas realizadas para la evaluación, que son interesantes.
El uso y los efectos de los estudios de HTA (en términos de desarrollo de conocimiento e investigación futura) en las agencias de HTA;
Los efectos sobre la política y los procesos de toma de decisiones de tener una agencia HTA;
Los efectos de esas políticas y procesos de toma de decisiones de tener una agencia de HTA en la política;
Los efectos en el sector salud de tener una agencia HTA;
Los efectos sobre los resultados de salud;.
Los efectos económicos más amplios de tener una agencia HTA.
Más específicamente, este gráfico sirve para enfatizar que para que una agencia de HTA cumpla con su objetivo general de contribuir a una atención médica más rentable y equitativa, existen varios ‘objetivos secundarios’, o mecanismos, a través de los cuales ese objetivo general es logrado. Estos son: la realización efectiva de estudios de HTA; uso efectivo de HTA en los procesos de establecimiento de agenda y formulación de políticas; participación efectiva y comunicaciones externas; buena reputación institucional y ajuste dentro del sistema de salud y formulación de políticas; uso efectivo de HTA como herramienta para la negociación de precios de tecnologías sanitarias; y la implementación efectiva del cambio de política con respecto a las tecnologías de la salud. En nuestro mapeo, las «capas» subsiguientes del gráfico reflejan ejemplos de distintos aspectos de cada subobjetivo que pueden actuar como indicadores de si se han logrado. A través de esto, podemos reflexionar sobre la naturaleza multidimensional y de múltiples partes interesadas del impacto de una agencia HTA.
En general, hemos aprendido que es importante que las evaluaciones del impacto de una agencia HTA reconozcan los múltiples mecanismos a través de los cuales puede ocurrir el impacto. El papel que juega una agencia HTA en la activación de cada uno de estos mecanismos puede tener varios efectos distintos. Primero, esto refleja los resultados potenciales que las agencias de HTA pueden tener para partes interesadas e instituciones específicas dentro del sistema de salud más amplio. Por lo tanto, el ejercicio de mapeo de impacto destaca que existen efectos múltiples y potencialmente competitivos entre las partes interesadas y las instituciones en el sistema de salud más amplio que deben reconocerse adecuadamente en las evaluaciones de impacto. Segundo, El ejercicio de mapeo de impacto destaca que los efectos individuales de un mecanismo dado, en muchos casos pueden usarse como indicadores, o al menos apuntar a preguntas que una evaluación podría abordar con respecto al impacto general de una agencia HTA. Por ejemplo, al comprender cómo la agencia HTA ha logrado una participación y comunicaciones externas efectivas, una evaluación podría abordar cómo el trabajo de una agencia HTA ha desafiado las percepciones sociales y ha aumentado la conciencia y la comprensión de los desafíos que enfrenta el sistema de atención médica y el papel de HTA. en la toma de decisiones sobre atención médica a través de la información del debate público en los medios de comunicación y en la justicia .
Debemos medir el impacto de la agencia de evaluación de tecnología en varios aspectos, eficiencia, equidad, calidad, efectividad, modificación de la conducta prescriptiva, concientización, entre otros. Nos esperan grandes desafíos.
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“La depresión es un trastorno del estado de ánimo, tan misteriosamente doloroso y escurridizo en la forma en que se vuelve conocido por el yo, por el intelecto mediador, que casi está más allá de toda descripción. Por lo tanto, sigue siendo casi incomprensible para aquellos que no lo han experimentado en su forma extrema”.William Styron (Oscuridad visible, 1990)
En la 150ª reunión del Consejo Ejecutivo de la OMS este enero, Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general, revisó el progreso en la salud mental, incluida la depresión. Se estima que mil millones de personas en todo el mundo viven con un trastorno mental, el 81% de las cuales vive en países de ingresos bajos y medios. Entre estos mil millones, el 5% de los adultos tienen depresión, lo que la convierte en una de las principales causas de discapacidad y un importante contribuyente a la carga mundial general de enfermedad. En marcado contraste, los países gastan menos del 2% de sus presupuestos de salud en salud mental en promedio. Como tal, Tedros pidió a los estados miembros que redoblen sus esfuerzos para abordar la atención y el financiamiento de la depresión. Pero, ¿por qué existen recursos de salud tan insuficientes e inequitativos para la depresión y qué se puede hacer al respecto? Una nueva
Tiempo para la acción unida contra la depresión, reúne a líderes en economía, epidemiología, neurociencia, atención primaria, psiquiatría, psicología, salud pública y, lo que es más importante, aquellos con experiencia vivida de la depresión, para informar y reformular positivamente el discurso sobre la depresión. . Pide una acción concertada para reducir la carga de la depresión entre cuatro grupos de actores: científicos e investigadores, formuladores de políticas, trabajadores de la salud y la sociedad civil.Aunque la depresión es una parte común de la experiencia humana a lo largo de la vida, hay varias razones por las que no recibe suficientes recursos y atención global. Primero, la depresión, al igual que las condiciones de salud mental en general, históricamente ha sido estigmatizada. Sus orígenes biológicos no se entendieron bien hasta el siglo XX, cuando se dispuso de nuevos tratamientos. Sin embargo, persisten el estigma, los tratos inhumanos y la institucionalización forzada, a pesar de los avances en el conocimiento sobre las causas de la depresión y la existencia de terapias efectivas. En segundo lugar, el manejo de la depresión no siempre es sencillo. Para los médicos, los miembros de la familia y las personas que viven con depresión, los signos, síntomas, gravedades y trayectorias heterogéneas de la depresión pueden ser un desafío. En países sin esquemas de seguro de salud mental o cobertura de salud universal, obtener ayuda para la depresión, especialmente a largo plazo, puede ser casi imposible, lo que condena a muchas personas a un sufrimiento innecesario. Esta situación es inhumana y contraria al progreso social. En tercer lugar, la depresión depende de una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos, y requiere políticas e inversiones nacionales en todos los sectores, como la salud, la educación, el empleo y los servicios sociales. La Comisión hace un llamado a la comunidad científica para que adopte un «enfoque multidimensional» para desarrollar la investigación interdisciplinaria y colaborativa necesaria para informar la prevención y la atención. Esta situación es inhumana y contraria al progreso social. En tercer lugar, la depresión depende de una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos, y requiere políticas e inversiones nacionales en todos los sectores, como la salud, la educación, el empleo y los servicios sociales. La Comisión hace un llamado a la comunidad científica para que adopte un «enfoque multidimensional» para desarrollar la investigación interdisciplinaria y colaborativa necesaria para informar la prevención y la atención. Esta situación es inhumana y contraria al progreso social. En tercer lugar, la depresión depende de una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos, y requiere políticas e inversiones nacionales en todos los sectores, como la salud, la educación, el empleo y los servicios sociales. La Comisión hace un llamado a la comunidad científica para que adopte un «enfoque multidimensional» para desarrollar la investigación interdisciplinaria y colaborativa necesaria para informar la prevención y la atención.Para mejorar los recursos y reducir las brechas en la inequidad de la atención, la Comisión exige una perspectiva de salud pública sobre la depresión que aborde sus determinantes estructurales sociales y la gravedad, amplitud y durabilidad de sus consecuencias. Parte de esta perspectiva debe incluir ayuda para poblaciones ya estigmatizadas o criminalizadas, como las personas LGBTQ+ y las de grupos raciales, indígenas y otros grupos étnicos históricamente perseguidos. Los adolescentes, que corren un mayor riesgo de depresión y suicidio, agravado aún más por la pandemia de COVID-19, requieren apoyo urgente. Además, millones de personas afectadas por conflictos civiles y violencia, como los refugiados, corren el riesgo de sufrir secuelas a largo plazo, como depresión y trastorno de estrés postraumático. Los refugiados y migrantes necesitan un apoyo culturalmente apropiado y con buenos recursos en sus países de acogida.Para los pacientes individuales, la Comisión aboga firmemente por un enfoque centrado en la persona, en el que la persona que vive con depresión, así como los cuidadores (cuando corresponda) y los médicos, codiseñen un plan de atención. La Comisión también destaca la importancia de detectar y diagnosticar la depresión de forma precoz, lo que depende de un buen acceso a la atención sanitaria y de redes sociales y laborales de apoyo y no estigmatizantes. Hay motivos para la esperanza: la gran mayoría de las personas con depresión se recuperan de un episodio si pueden obtener el apoyo y el tratamiento adecuados.En resumen, la Comisión plantea una dura elección: mejorar el acceso equitativo y libre de estigmas a las intervenciones para las personas con depresión o continuar tolerando la indiferencia hacia el bienestar de los mil millones de personas con necesidades de salud mental. Los gobiernos, los donantes y las comunidades deben reducir la carga global de la depresión a través de una acción concertada contra el estigma y las desigualdades en salud, y aumentar sus compromisos económicos y sociales. Juntos, la comunidad global debe decidir priorizar el bienestar emocional de nuestra especie.
Durante décadas se ha acumulado evidencia de que la depresión es una de las principales causas de sufrimiento evitable en el mundo. Sin embargo, muy pocas personas en las comunidades, los gobiernos y el sector de la salud entienden o reconocen la depresión como algo distinto de los demás problemas que enfrentan las personas. No se hace lo suficiente para evitar y aliviar el sufrimiento y las desventajas relacionadas con la depresión, y pocos gobiernos reconocen el freno que la depresión supone para el desarrollo económico y social.
Primero, la depresión es una condición de salud común. Es distinta de la tristeza experimentada por la mayoría de las personas de vez en cuando y de la miseria o desesperación que experimentan las personas en la adversidad. Trae profundo sufrimiento a individuos y familias, perjudica el funcionamiento social y la productividad económica, y está asociado con la mortalidad prematura por suicidio y enfermedades físicas.
En segundo lugar, la depresión es una entidad heterogénea experimentada con diversas combinaciones de signos y síntomas, niveles de gravedad y trayectorias longitudinales. El término depresión se usa ampliamente en esta Comisión y no se relaciona con ningún sistema de diagnóstico o categoría: usamos los términos “depresión mayor” y “trastorno depresivo” cuando nos referimos a clasificaciones específicas. Cubrimos la depresión en esta Comisión, así como los síntomas de depresión que causan angustia o deterioro social. Sin embargo, no cubrimos la depresión como algo que ocurre en el contexto de diagnóstico específico del trastorno bipolar.
Tercero, las características centrales de la condición se han descrito durante miles de años, mucho antes del advenimiento de las clasificaciones contemporáneas y en diversas comunidades y culturas. La historia desmiente así el mito de que la depresión es una condición moderna, una invención de la biomedicina o está restringida a ciertos grupos culturales.
Cuarto, la depresión es el resultado de una combinación única de factores para cada persona afectada. Las adversidades proximales actúan como desencadenantes del inicio de un episodio. Por lo general, interactúan con vulnerabilidades genéticas, ambientales, sociales y de desarrollo y factores de resiliencia. Aceptar la complejidad del trastorno implica reconocer el cerebro y la mente humanos como una interfaz que conecta nuestro ser consciente con el mundo que nos rodea. Tal reconocimiento requiere ir más allá de un paradigma socioambiental o basado en el cerebro y reconocer que la biología es inseparable del medio ambiente a lo largo del curso de la vida humana.En quinto lugar, a nivel individual, la detección y el diagnóstico temprano de la depresión, sobre la base del reconocimiento de los signos y síntomas de la enfermedad y el deterioro funcional a lo largo del tiempo, es un primer paso crucial para la recuperación. Una formulación clínica codiseñada por la persona con la experiencia vivida, los cuidadores, según corresponda, y los médicos, sienta las bases para la atención centrada en la persona. Una formulación acomoda las presentaciones heterogéneas y las historias personales únicas, y variará en complejidad según las necesidades individuales y familiares, los recursos disponibles y la plataforma de atención. La adopción de un enfoque por etapas para la prevención y la atención es una estrategia pragmática para tomar decisiones clínicas sobre intervenciones basadas en la evidencia y proporcionales. El enfoque por etapas abarca baja intensidad, intervenciones tempranas destinadas a interrumpir un episodio emergente de depresión, atención multimodal a largo plazo para personas con depresión recurrente o persistente, y una variedad de intervenciones intermedias. Los modelos de atención colaborativa ofrecen una forma basada en evidencia para que los sistemas de salud implementen el enfoque por etapas para la prevención y la atención, haciendo realidad una visión de intervenciones personalizadas para la entrega a escala.
Mensajes clave
1 La depresión es una condición de salud común pero mal reconocida y entendidaLa depresión puede causar una angustia profunda, afectar el funcionamiento social y la productividad económica y provocar una mortalidad prematura; tiene impactos sustanciales en las familias y en la sociedad. Sin embargo, estos impactos no son bien entendidos ni reconocidos, y hay una respuesta insuficiente a nivel local e internacional. Aún se desconocen muchos factores relacionados con la prevención y el tratamiento de la depresión, por ejemplo, qué funciona para quién y por qué, y se requieren más descubrimientos científicos, así como una mejor implementación de las estrategias de manejo actuales para transformar las vidas de millones de personas y sus familias y comunidades que enfrentan estos desafíos.
2 La depresión es una condición heterogénea
* Este término abarca los trastornos depresivos, así como los síntomas de depresión que causan angustia o deterioro social; la depresión experimentada por las personas diagnosticadas con trastorno bipolar está fuera del ámbito de la Comisión.Aunque generalmente se clasifica como un trastorno binario, la depresión tiene una diversidad de presentaciones clínicas, niveles de gravedad y cursos longitudinales; se extiende más allá de los límites impuestos por las clasificaciones actuales y comúnmente se superpone con otras condiciones.
3 La depresión es universal, pero la cultura y el contexto son importantesLa depresión se ha descrito a lo largo de los eones de la civilización humana. El estado de ánimo deprimido, la pérdida de interés y la fatiga son características comunes de la afección en todas las poblaciones. Sin embargo, también existe una variabilidad considerable en los tipos y la prevalencia de los síntomas y signos depresivos entre culturas y contextos.
4 La prevención es esencial para reducir la carga de la depresión a nivel mundialSe necesitan acciones sociales y económicas en toda la sociedad para mitigar los efectos de las adversidades y las desigualdades en las primeras etapas de la vida y a lo largo del curso de la vida. También se necesitan intervenciones a nivel individual, centrándose en los hábitos de vida actuales y los factores de riesgo. Es probable que una prevención más eficiente de la depresión tenga un gran impacto en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de un país y en la salud de las personas y las familias.
5 Las experiencias de depresión y recuperación son únicas para cada individuoLa depresión es el resultado de un conjunto de factores, típicamente la interacción de adversidades próximas con factores de riesgo y resiliencia genéticos, sociales, ambientales y de desarrollo. Existe una asociación frecuente y compleja entre la depresión y la salud física. No hay dos personas que compartan la misma historia de vida y constitución, lo que en última instancia conduce a una experiencia particular de depresión y diferentes requisitos de ayuda, apoyo y tratamiento en la recuperación.
6 Cerrar la brecha de atención requiere la participación de personas con experiencia vividaLa mayoría de las personas con depresión en todo el mundo no reciben una atención eficaz debido a una variedad de barreras de oferta y demanda. Es vital empoderar a las personas, las familias y las comunidades para que trabajen con profesionales que puedan aprender de sus experiencias y ayudar a exigir la implementación de estrategias preventivas y terapéuticas conocidas y hacer que los sistemas de atención médica y los tomadores de decisiones rindan cuentas.
7 Se necesita una formulación para personalizar la atenciónLa detección y el diagnóstico de la depresión sobre la base de los síntomas, la función y la duración deben ir acompañados de una revisión o formulación clínica para cada persona, que tenga en cuenta los valores y preferencias individuales, las historias de vida y las circunstancias. La formulación identifica características que favorecen el trato personalizado. La complejidad y sofisticación de la formulación puede variar según el contexto de atención y la disponibilidad de recursos.
8 Un enfoque de atención por etapas aborda la naturaleza heterogénea de la depresión y sus impactos en el funcionamiento individual, familiar y comunitarioUn enfoque por etapas ofrece una herramienta pragmática para traducir la naturaleza clínica heterogénea de la depresión para el manejo y garantizar que las intervenciones sean integrales pero proporcionales a la gravedad de la afección. Este enfoque facilita un enfoque en la intervención temprana en el curso de la condición y la graduación de la intensidad de las intervenciones, adaptadas a las necesidades específicas de la persona y la etapa de la enfermedad.
9 Los modelos de prestación colaborativa son una estrategia rentable para ampliar las intervenciones contra la depresión en la atención de rutinaLa atención colaborativa ofrece un enfoque basado en la evidencia para la prestación de intervenciones por parte de diversos proveedores, adaptado a la etapa específica de la enfermedad y que siempre incluye la toma de decisiones participativa con los pacientes y el compromiso con las familias y las comunidades, lo que aumenta en gran medida las posibilidades de calidad basada en los derechos. atención y remisión y recuperación.
10 Una mayor inversión con participación de toda la sociedad es una prioridad para traducir el conocimiento actual en práctica y política y para actualizar la agenda científica Aunque aún se desconoce mucho sobre la depresión, para lo cual abogamos por una agenda científica de vanguardia, los conocimientos y las estrategias actuales no se utilizan de manera óptima; el imperativo inmediato más importante es invertir en la traducción de este rico cuerpo de conocimiento para la práctica y la política.
Si bien no existe relaciones sincrónicas entre la integración, y la disminución de los costes de transacción, y luego que es mejor en cada caso la vertical y la horizontal, que tiene una relación dependiente entre la población, la capacidad instalada, la complementación. Ya que la prestación requiere sistemas de atención más coordinados, longitudinales y continuos. Especialmente para las personas vulnerables, y mayores en general. El esfuerzo, la decisión, la implementación tiene relación con el manejo de datos poblacionales, su contacto con el sistema y la estratificación del riesgo para elegir el programa de atención más adecuado a esa persona. La integración puede ser administrativa, contractual, impulsada por seguros de salud, y virtual.
Este estudio realizado por Peng Z, Zhu L, Wan G, Coyte PC. Can integrated care improve the efficiency of hospitals? Research based on 200 Hospitals in China. Cost Eff Resour Alloc. 2021;19(1):61. Published 2021 Sep 22. doi:10.1186/s12962-021-00314-3 también encontró que la atención integrada puede mejorar la eficiencia del hospital al ejercer un impacto en la cantidad de médicos, enfermeras, otro personal, camas de hospital, pacientes dados de alta, visitas de pacientes hospitalizados, visitas de emergencia y duración de la estadía. El trabajo también ha destacado el mayor potencial de ganancias en eficiencia asociado con los modelos virtuales y administrativos de CI en relación con otros tipos de CI. Estos hallazgos pueden ayudar a los responsables de la toma de decisiones políticas que se enfrentan a una mayor presión sobre el sistema de salud debido al envejecimiento de la población y una prevalencia cada vez mayor de enfermedades crónicas.
(1) Integración vertical entre diferentes tipos de instituciones de salud o instituciones de cuidado de ancianos; (2) Integración horizontal entre las instituciones de salud y las instituciones de atención a la tercera edad esto es lo que expresan los autores, que simboliza un interesante modelo mixto de integración, con buenos resultados para mejorar productividad. Utilizaron los análisis envolventes de datos.
Las puntuaciones medias de eficiencia de CRS y VRS para los hospitales con atención integrada fueron 0,88 y 0,96, respectivamente, que en promedio fueron mayores que las puntuaciones de los hospitales sin atención integrada (0,74 y 0,80, respectivamente). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (P = 0,004 en el modelo CRS; P < 0,001 en el modelo VRS). El puntaje de eficiencia de la escala, que es la media de los puntajes de eficiencia de CRS y VRS, fue de 0,92 para los hospitales IC y sustancialmente mayor (P = 0,001) que para los hospitales que no son IC (0,77). Mientras tanto, los puntajes de eficiencia de los tres tipos diferentes de IC también se informaron en la Tabla 3. Se encontró que la integración virtual y administrativa, en promedio, obtuvo puntajes de eficiencia más altos que la integración contractual.
La significación de este trabajo revela que la integración es útil para mejorar la eficiencia hospitalaria.
El pensamiento puesto en las urgencias del largo plazo, que se orienten a la identificación de las oportunidades que la sociedad, el sistema de salud, ofrece al bienestar ciudadano, para que desarrolle sus máximas potencialidades, aprovechando la incorporación de nuevas tecnologías de información, diagnostico y tratamiento costo efectivas, evaluadas independientemente, que permitan la acumulación de información útil para constituir datos personalizados, para nutrir al sistema técnico de toma de decisiones en todos los niveles de gestión, que se sustente fundamentalmente en la evidencia científica, en las evaluaciones económicas, en las preferencias del paciente correctamente expresadas, en las posibilidades de financiamiento. de las urgencias que implican estrategias de acción gerencial para la transformación de las empresas de salud, en los cambios en forma de atender a los pacientes, mediante la gestión por procesos, lean, magros, por una mejor calidad, por una logística que asegure la calidad y la mejora continua de las prestaciones, elimine los desperdicios, aumente la eficiencia, disminuyendo los fallos, impulsando el kaizen y con ello permita que los afiliados tengan un mejor servicio de salud, la forma en que acceden los pacientes al sistema, como mejorar su experiencia y con ello su adhesión, las modalidades de cuidados innovadoras, diferentes no presenciales, fortalecimiento del vínculo entre los pacientes, y entre los integrantes del equipo de salud y de los momentos de verdad.
Las transiciones de cuidados, la recuperación de los pacientes, de prestaciones accesibles. Mejorar el mapeo del viaje de los pacientes, haciéndolos más atractivos por el sistema. Disminuyendo el gasto de bolsillo. Controlando una prescripción adecuada y en base a las necesidades reales de los pacientes.
La detección y la gestión de las enfermedades crónicas, que tienen muchos pacientes, y que al mismo tiempo que tratamos las complicaciones agudas, debemos introducirnos en la historia natural de la enfermedad para evitar las complicaciones sobre los órganos blanco de las enfermedades crónica en el tiempo, poniendo a los pacientes en un programa estratificado en cuatro o cinco niveles de actuación.
Elaborar estrategias para eliminar los factores de riesgo comunes para enfermarse, ver como se produce el daño a través de los años, La mejora de la eficiencia, la prescripción en función de evidencia. Trabajar con otras áreas de gobierno para contener las acciones nocivas que generan los determinantes sociales de la salud: la falta de trabajo, de educación, de ingresos económicos, los problemas de vivienda, de contaminación ambiental, de ingesta de sustancias nocivas, del hábito de fumar.
El uso correcto de los recursos de diagnóstico y tratamiento mediante la evolución de la gestión clínica.La transformación del rol de los recursos humano, y la calidad como transversal a todas las acciones prestadoras de salud.
El desarrollo de redes que permitan la contención del paciente, en tres anillos de interoperabilidad informática, intrahospitalario, en la atención primaria, con las imágenes y el laboratorio, donde fluya la información girando hacia la confluencia de la historia clínica electrónica y tenga escudos de protección de datos personales que genere el hackeo de estos. Que esto aumente la cooperación entre los niveles y las redes profesionales, Mediante la cooperación, la complementación, la sinergia, la comunicación con los ciudadanos que tienen el servicio de salud. El control y evaluación del desempeño corroborando que este trabajo vaya por camino adecuado. El desarrollo de un sistema de salud Health care 4.0 que permita mejoro de la atención y la confluencia de los datos, la incorporación de la inteligencia artificial, y un fortalecimiento en la toma de decisiones.
Traducir la estrategia en términos operativos de la gestión del día a día. Movilizar el cambio a través del liderazgo directivo con su compromiso firme. Hacer que la estrategia sea un principio continuo una orientación clara. Hacer que la estrategia sea el trabajo de todos Alinear la organización con la estrategia. Delinear acciones colectivas. Acciones correctivas.
by Kimmo Järvinen, Director, Operational Excellence, Kaizen Institute, Ltd.
Si bien ya mencioné lo importante que es para los líderes estar presentes y crear una cultura de sentido común, creo que hay un tercer aspecto que es importante para las organizaciones al enfrentar los efectos de la pandemia: los cambios de largo alcance que Las empresas que actualmente experimentan requieren la voluntad de asumir riesgos, la iniciativa y la proactividad de cada uno de los miembros de la organización. Esto es casi imposible en organizaciones que se gestionan a través del control con una participación limitada de personas para la mejora continua.
Yendo más allá de la burocracia
A pesar de todas las predicciones en sentido contrario, casi ningún área de negocio ha crecido con tanta fuerza en las últimas décadas como la administración. La pandemia no ha cambiado esto de la noche a la mañana y, en partes de la economía, incluso ha aumentado el desafío.
Las estructuras tienen sus buenas razones: su objetivo es garantizar una calidad y eficiencia confiables y repetibles a través de procesos estandarizados. La optimización de las estructuras corporativas ha contribuido significativamente al aumento de la prosperidad en las últimas décadas.
Al mismo tiempo, el desarrollo de la burocracia sin valor agregado está llegando a su fin. Con el mundo cambiando a una velocidad acelerada, es necesario que las organizaciones también cambien para mantener el ritmo. Las empresas deben ir más allá de la diligencia, la experiencia y la obediencia gratificantes y autónomas. Estas habilidades son esenciales en las estructuras y formas estandarizadas de trabajo, pero no representan agilidad, innovación y crecimiento. Para ello, se requiere de una organización que rompa con el modelo de control hacia una organización que ponga a las personas en el centro, que asegure y eleve la participación e impacto del individuo.
Creando organizaciones humanas
Los pensadores empresariales Gary Hamel y Michele Zanini, por ejemplo, se refieren a esta forma de organización como «humanocracia», una organización que saca lo mejor que las personas pueden dar maximizando su contribución: cada empleado debe tener la oportunidad de participar en la resolución de problemas, especialmente los problemas de los clientes. Paralelamente, la organización humanocrática se caracteriza por unidades pequeñas, poderosas, autocontroladas y autoorganizadas.
Esto armoniza bien con la definición de Masaaki Imai para KAIZEN™: Mejorar con todos, en todas partes, todos los días, que también es una definición de una organización humanocrática.
La comunicación transparente es clave
En KAIZEN™, agregamos un punto adicional al reconocer que la comunicación es muy importante para fomentar la creatividad y la innovación. Por un lado, es una tarea de liderazgo llevar a cabo mensajes duros y suaves; ambos son necesarios. Y por otro lado, la comunicación también es un principio que está integrado en el sistema: se trata de crear una transparencia total, nada se esconde. Comienza con el punto de que toda la información es visible para todos los empleados, ya sea en pizarras en el sitio o en pizarras virtuales como MS Teams. En una transformación de KAIZEN™, todas las capas de la organización se involucran y se les anima a mejorar. Eso es lo que llamamos maximizar la contribución de todos, en todas partes, todos los días.
Creando organizaciones humanas
Los pensadores empresariales Gary Hamel y Michele Zanini, por ejemplo, se refieren a esta forma de organización como «humanocracia», una organización que saca lo mejor que las personas pueden dar maximizando su contribución: cada empleado debe tener la oportunidad de participar en la resolución de problemas, especialmente los problemas de los clientes. Paralelamente, la organización humanocrática se caracteriza por unidades pequeñas, poderosas, autocontroladas y autoorganizadas.
Esto armoniza bien con la definición de Masaaki Imai para KAIZEN™: Mejorar con todos, en todas partes, todos los días, que también es una definición de una organización humanocrática.
La comunicación transparente es clave
La confianza sigue a la transparencia y a la reflexión
Este tipo de transparencia también genera confianza, dentro de los equipos en forma de seguridad psicológica y con los clientes para que se conviertan en socios confiables a largo plazo. Es nuestro aspecto de humanidad en el sentido de que también está vinculado a una autorreflexión continua y, posteriormente, a un desarrollo para poner más énfasis en las necesidades individuales de todos los empleados.
En KAIZEN™, estamos reflejando cómo lo estamos haciendo, todo el tiempo: comienza mirando dónde estamos hoy. Mañana ya habremos mejorado un poco, ¡y esto puede ser difícil, identificar qué se podría hacer de una mejor manera cada día! Las preguntas clave son: ¿Qué estuvo bien? ¿Qué no estuvo tan bien? ¿Como podemos mejorar? De esta manera, podemos llegar a lecciones aprendidas. Podemos celebrar, y siempre tener una discusión significativa sobre lo que podemos hacer de manera diferente con la próxima entrega, en el próximo proyecto, en la próxima ronda de estrategia, etc., nuevamente, todos, en todas partes, todos los días en cada nivel de la organización.
Nunca culpar a la gente
Esta reflexión, por cierto, no se limita a los líderes y gerentes: todos los equipos de KAIZEN™ se están reflejando a sí mismos. No hay que señalar con el dedo individualmente, y en caso de que se rompan los procesos, hay una regla: ¡nunca culpar a las personas! Nuestro objetivo es crear un alto nivel de confianza y compromiso en toda la organización: “¿Por qué contratar manos solo cuando obtienes el cerebro gratis al mismo tiempo?”, Podría ser una pregunta relevante. La forma en que abordamos esto en KAIZEN™ es humanizando la organización de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. ¡Empecemos hoy!
Si bien ya señalé que ahora es más importante que nunca que los líderes estén presentes, es evidente que la crisis también ha transformado la forma en que trabajamos y, por lo tanto, nuestra cultura de trabajo en general. Durante la pandemia de COVID-19, no existía un reglamento: muchas empresas improvisaron para mantener sus operaciones en funcionamiento de la manera más eficiente y eficaz. Ahora, después de 15 meses en entornos principalmente remotos, nos hemos dado cuenta de que en muchos casos no volveremos a la misma cultura que existía antes de la pandemia. Bien preparado para lidiar con cambios de paradigma Esto es al menos lo que estamos leyendo en muchos estudios y artículos estos días. Sin embargo, ¿es realmente el caso? Observamos que, si bien la pandemia fue realmente desafortunada, una variedad de organizaciones parecían más preparadas que otras, capaces de reaccionar rápidamente, en un camino de Mejora Continua. Permítanme plantear la hipótesis de que las organizaciones que adoptan plenamente los principios de KAIZEN™ estaban, en general, más preparadas para afrontar una incisión tan significativa en nuestro trabajo diario. No se proporcionó texto alternativo para esta imagen Escuchamos esto de muchos clientes y socios, desde empresas de producción hasta jardines de infancia, a los que asesoramos sobre cómo reaccionar ante las desviaciones y los hábitos de trabajo. Básicamente, muchos de nuestros clientes simplemente copiaron sus tableros físicos de administración visual en pizarras virtuales y estaban listos para continuar en un entorno de trabajo remoto. Asegurando el desarrollo de todos Entonces, ¿cuál es la magia detrás de la cultura KAIZEN™ que parece tan sólida en tiempos de crisis? En el contexto occidental, los investigadores de Harvard Robert Kegan y Lisa Lahey en su libro An Everyone Culture hicieron hincapié en las llamadas Organizaciones de Desarrollo Deliberadamente (DDO) en las que el crecimiento y el desarrollo no se compran selectivamente para individuos o equipos del exterior, sino el desarrollo continuo de las personas se integra firmemente en el trabajo diario. Estas organizaciones proporcionan evidencia de que no es necesario que exista una tensión entre la «excelencia empresarial» y la realización personal en el trabajo. Demuestran que los individuos y las organizaciones pueden prosperar en el modo de aprendizaje y desarrollo, siempre que el desarrollo y, con esto, las diversas formas de Mejora Continua, se conviertan en principios clave de la cultura organizacional. Creencia en el sistema más allá de implementar herramientas Si bien estos DDO a menudo se toman como modelo a seguir en las discusiones del Nuevo Trabajo, me gustaría crear una hipótesis de que KAIZEN™ es un sistema cultural que siempre ha incluido principios de desarrollo: KAIZEN™ significa ‘todos, en todas partes y mejoras diarias’.
Este tipo de KAIZEN™ requiere creer en el sistema y va mucho más allá del mundo de la implementación de herramientas: es profundamente inherente a todos los procesos diarios y va más allá de la aplicación de herramientas individuales.
KAIZEN™ en nuestra definición es una cultura holística que trabaja de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. De esta manera, la cultura KAIZEN™ hace que los equipos sean más autónomos de manera que podrán controlar su propia forma de trabajar y monitorearse a sí mismos. Tomemos el ejemplo de las capacidades: una vez que se define un estándar de equipo, entonces los miembros del equipo pueden notar las desviaciones y las contramedidas implementadas, y se pueden crear mejores estándares: se acelera el desarrollo autónomo. Un sistema para construir un sentido común compartido Esto conlleva, especialmente en tiempos de pandemia, grandes oportunidades comerciales para las empresas que pueden gestionar, mantener y mejorar durante períodos más prolongados.
Esto incluye las prácticas diarias de KAIZEN™: realizar una misión para el equipo de gemba y luego comenzar a comprender el desperdicio, es decir, encontrar la forma más fácil de alcanzar la misión. Ahí es donde se crea valor y, basándose en estándares confiables, los equipos pueden actuar de manera altamente autónoma. Vista de esta manera, la cultura KAIZEN™ no es algo extraordinario, sino más bien un sistema que construye un sentido común compartido. Todos participan en la implementación de mejoras en su propio trabajo. Esto es todo lo contrario de la implementación de herramientas: se aplica todo el sistema en el trabajo diario que conduce al crecimiento y la mejora con el tiempo. ¿Está interesado en leer por qué KAIZEN™ es una gran filosofía para aumentar la confianza y la transparencia en las organizaciones pospandémicas? ¡Esté atento al próximo artículo que se publicará la semana que viene!
Después de más de un año luchando contra bloqueos y restricciones debido a la pandemia de COVID-19, muchos líderes ven una gran oportunidad para reformar la forma en que manejamos los negocios: trabajo híbrido, modelos de negocios sostenibles, economía circular, muchos temas que anteriormente llenaban las discusiones en las salas de juntas. Con la duda ahora parece estar al alcance. Permítanme darles una perspectiva de KAIZEN™ sobre la remodelación de la economía en una serie de tres artículos durante las próximas semanas. El primero cubre el papel de los líderes en la configuración activa del futuro.
Esperanzas encontradas para los líderes
Permítanme comenzar con una visión desde arriba: ¿Qué está cambiando para los directores ejecutivos y gerentes? ¿Dónde está la oportunidad para que se embarquen en un nuevo futuro que supere algunos de sus desafíos pasados?
Los estudios cuantitativos a gran escala, como el Work Trend Index anual de Microsoft, proporcionan un punto de partida. Publicado en marzo de 2021, el estudio confirma que, en general, los líderes están superando la pandemia de manera positiva. Por ejemplo, el 61 por ciento dice que les está yendo bien en un entorno principalmente de oficina en casa. Sin embargo, también hay una contracara en este escenario positivo: el informe revela que el 41 por ciento de los empleados está considerando dejar a su empleador. La pandemia ha llevado esta cifra a un máximo histórico, ya que muchas personas están buscando su «por qué» personal y están dispuestas a cuestionar cosas fundamentales.
Empiece por observar el flujo de trabajo
Para muchas empresas, esto significa iniciar una transformación cultural integral para seguir siendo empleadores atractivos. Masaaki Imai, fundador del Instituto Kaizen, analiza esto específicamente en su nuevo libro, Strategic KAIZEN™: mientras que tanto los empleados como los clientes critican cada vez más el hecho de que para muchos líderes empresariales, el criterio financiero todavía se aplica primero, el potencial reside en el cliente. procesos de negocio que crean valor, como las operaciones. Gemba (el lugar de creación de valor) es donde se realiza el trabajo. Ahí es donde se desperdicia gran parte del tiempo y los recursos y las ineficiencias son un lugar común, y ahí es donde debe suceder el liderazgo.
KAIZEN™ insta a los ejecutivos a abandonar el enfoque tradicional en las finanzas y los volúmenes únicamente y reemplazarlo por un concepto de flujo: un flujo de trabajo fluido, continuo y rápido, sincronizado en toda la organización. Crear las condiciones para que se produzca el flujo: este es el papel de los líderes empresariales.
El compromiso cuenta
Como lección clave de Masaaki Imai, y que está respaldada por mi experiencia en los negocios, me gustaría señalar que, desde una perspectiva de liderazgo, solo hay tres cosas importantes para preparar una empresa para el futuro:
1) Compromiso de gestión
Es casi tan simple como eso. KAIZEN™ es una filosofía muy práctica. No necesitamos un montón de diapositivas coloridas para explicar nuestro enfoque de la transformación: está sucediendo en el proceso, prestamos atención a dónde se crea el valor y tratamos de optimizar esto paso a paso. Esto requiere que la alta dirección esté plenamente comprometida y esté presente en los lugares de acción.
Contra el caos en crisis
Esta presencia mental nos ayuda a evitar complicar las cosas más de lo necesario. Eso es particularmente cierto en tiempos de crisis y trastornos. Podemos ver esto en muchos esfuerzos de digitalización y automatización de las empresas tradicionales: algunas empresas tienden a sobreprocesar sus esfuerzos para que la innovación suceda. Somos pro innovación, pero contra el caos que a veces se genera en torno a cosas nuevas. Eliminemos el desperdicio del proceso y, de esa manera, garanticemos un proceso sin problemas que sea lo suficientemente rápido y flexible para abarcar mercados que cambian rápidamente y que esté habilitado para la digitalización y la automatización.
Hacer más con menos: un enfoque sostenible
Esta mentalidad también es útil para abordar los temas urgentes que la pandemia COVID-19 hizo aún más visibles para todos nosotros: las crecientes demandas de la sociedad a las empresas para abordar los problemas sociales y ambientales y la solicitud correspondiente de modelos comerciales más sostenibles en el futuro. . El principio de hacer más por menos puede ayudar a utilizar las materias primas de manera más eficiente, así como a innovar y desarrollar procesos y tecnologías más respetuosos con el medio ambiente.
Queda una pregunta clave:¿Cómo pueden las empresas mantenerse en sintonía con el medio ambiente? Para encontrar una respuesta adecuada, ahora es un mal momento para que los líderes se relajen. Son muchas las empresas que lograron crecer durante la pandemia. Estos son los que debemos considerar, ya que probablemente continuarán prosperando en el futuro. Es posible que la brecha entre los buenos y los malos actores de la economía se haya ampliado; ahora es el momento adecuado para acelerar el desarrollo. Los líderes que entrenan sus músculos todos los días, ¡estarán listos para correr en cualquier momento!
Paul A. Heidenreich MD, MS , Gregg C. Fonarow MD , Yekaterina Opsha PharmD BCPS- AQ Cardiology , Alexander T. Sandhu MD , Nancy K. Sweitzer MD, PhD , Haider J. Warraich MD , Economic Issues in Heart Failure in the United States, Journal of Cardiac Failure (2022),
A pesar de los notables avances recientes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el alto costo de la atención limita la prestación de una atención efectiva. La Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de EEUU (HFSA) reconoce el importante papel del costo, la efectividad y el valor del diagnóstico y el tratamiento en el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Esta revisión patrocinada por HFSA describe la carga económica de la insuficiencia cardíaca, proporcionando un resumen de la evidencia de la relación costo-efectividad de los fármacos, dispositivos, pruebas de diagnóstico, atención hospitalaria y transiciones de atención para pacientes con insuficiencia cardíaca.
Resumen
El costo de la atención de la insuficiencia cardíaca está creciendo debido al envejecimiento de la población y el desarrollo y nuevas terapias efectivas pero costosas. (Esto ocurre en general en todo el sistema de salud, en función de el aumento del gasto por la edad, y porque los nuevos tratamientos en general son más costosos y no siempre igualmente efectivos)
Esta revisión ha resumido el costo de las diferentes estrategias de atención y se muestra una representación gráfica de estas en la Figura 2. La revisión se centró en estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de alto perfil y publicó datos de costo-efectividad. Por lo tanto, no se incluyeron otras intervenciones importantes de atención de la insuficiencia cardíaca, como la rehabilitación y los cuidados paliativos.
Dados los limitados presupuestos de atención médica, (los recursos siempre son limitados, no existe en ningún sistema todo para todos, esto para nosotros es un relato) los formuladores de políticas deben considerar el valor económico que proporciona cada tratamiento o prueba (Tenemos que generar un esquema técnico de priorización, con el respectivo marco legal, técnico, científico, de cooperación entre agencias de evaluación de tecnologías). Se necesitan coberturas para minimizar los costos de bolsillo para todos los tratamientos de insuficiencia cardíaca de alto valor. (Siempre lo más inequitativo es el gasto de bolsillo, que en las revisiones en nuestro sistema de salud es del 33%)
Tales políticas conducirán directamente a vidas salvadas y días más saludables fuera del hospital para los pacientes con insuficiencia cardíaca. (Más año de vida vividos con calidad es el objetivo de las políticas sanitarias, a menor costo, sería el tercer elemento según Berwick.)
Figura 1 Leyenda. El desglose del costo de la atención se muestra para los tipos de atención (uso de recursos de 2010). [5] Desde que se realizó este estudio, es probable que la atención se haya desplazado ligeramente al entorno ambulatorio
Tendencias de hospitalización
La mayor carga económica relacionada con la insuficiencia cardíaca resulta de las hospitalizaciones y reinternaciones no programados. En muchos análisis, el 75-80% de los costos directos de la insuficiencia cardíaca son atribuibles a las estancias hospitalarias de pacientes hospitalizados. (prevenir los ingresos con mejoras en el seguimiento longitudinal es rentable para los sistemas de salud)
En 2016, hubo 809,000 altas hospitalarias con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca y otros 2-3 millones de hospitalizaciones con insuficiencia cardíaca como diagnóstico secundario. La insuficiencia cardíaca afecta principalmente a los adultos mayores, es el segundo diagnóstico de hospitalización más común facturado a Medicare y tiene una de las tasas de readmisión más altas de 30 días de cualquier otra afección médica o quirúrgica.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca que requieren ingreso hospitalario son una población altamente vulnerable y tienen un mal pronóstico, con tasas de mortalidad a 1 año superiores al 30%.
De 2005 a 2014, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos aumentaron, en gran parte impulsadas por el aumento de las admisiones por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada.
Sin embargo, después de 2014, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca per cápita disminuyeron en los Estados Unidos. Las razones de esta disminución no están claras y probablemente sean multifactoriales. Según la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos disminuyeron de 1,000,000 por año en 2002 a 800,000 por año en 2016. La duración media de la estancia hospitalaria también disminuyó en 2 días, de 8,6 a 6,5 días durante este tiempo. A pesar de la disminución en la duración de la estadía, el costo por hospitalización (en dólares constantes) ha aumentado 1.4% por año a $ 19,000 en dólares de 2016.
(A pesar de la mejora en la efectividad en la gestión clinica, disminuyendo significativamente las internaciones, el costo aumentó, por la inflación en salud, mayor cantidad de procedimientos y una incidencia mayor de shock cardiogénico)
Este aumento en el costo por hospitalización se asoció con más procedimientos, mayor prevalencia de shock cardiogénico e insuficiencia renal que requiere diálisis. La reducción en la duración de la estadía se asoció con menos altas en el hogar (70% a 65%) y más altas en centros de atención a largo plazo. Las razones de una disminución en las hospitalizaciones es probablemente multifactorial. Si bien las mejoras en la prestación de la atención recomendada por las guías son un posible contribuyente, una mayor atención a la readmisión penalizándola puede haber llevado a los proveedores a intentar estrategias de manejo ambulatorio para pacientes que habrían sido hospitalizados anteriormente, aunque no está claro que las sanciones financieras hayan tenido un efecto directo.
Readmisión
Varios grupos han identificado reducciones focalizadas en los reingresos después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca como un área importante para reducir los costos de insuficiencia cardíaca. En 2007, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) estimó que una parte sustancial de los beneficiarios de Medicare experimentan una readmisión hospitalaria prevenible dentro de los 30 días posteriores al alta y recomendó centrarse en la reducción de la readmisión. Bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, se creó el Programa Federal de Reducción de Reingresos Hospitalarios(HRRP) obligatorio para disminuir los reingresos hospitalarios de 30 días.Los informes de readmisiones comenzaron en 2010 y la fase de penalización financiera comenzó en 2012, con hospitales con reingresos de pago por servicio (FFS) de Medicare por todas las causas (FFS) de 30 días más altos de lo esperado después de la hospitalización inicial por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio y neumonía, penalizados hasta el 3% de sus pagos totales de Medicare para pacientes hospitalizados. En el año fiscal 2020, el 83% de los hospitales participantes en Medicare fueron penalizados, por un total de $ 563 millones de dólares.
El HRRP ha alterado el panorama de los reingresos hospitalarios y el reembolso dentro de los Estados Unidos, con 7.7 mil millones de dólares en reembolsos adeudados a hospitales presupuestados para ser retenidos en los primeros 10 años del programa. Como los hospitales que atienden a pacientes con insuficiencia cardíaca con un nivel socioeconómico más bajo tienden a tener tasas de readmisión más altas, independientemente de la calidad de la atención, la red de seguridad y otros hospitales financieramente vulnerables se han visto afectados de manera desproporcionada por estas sanciones. Si bien la HRRP se asoció con disminuciones en las tasas de rehospitalización de 30 días para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, gran parte de los cambios observables en las prácticas después de HRRP parecen haber sido el resultado de la codificación administrativa y el triaje inapropiado, en lugar de mejoras en las transiciones de atención, el manejo ambulatorio de la enfermedad y el uso de prácticas clínicas basadas en la evidencia y dirigidas por guías. Cuando se ajustaron por los cambios de codificación observados, las disminuciones observadas fueron comparables a las de los hospitales no sujetos a sanciones financieras por reingresos, lo que sugiere que no hay efecto o un efecto independiente de la multa. De mayor preocupación, algunos estudios aunque no todos han sugerido que después del anuncio de HRRP y la fase de penalización, los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca han tenido aumentos en la mortalidad posterior al alta.
Transiciones de atención
Si bien el enfoque de política basado en sanciones financieras parece haberse asociado con consecuencias no deseadas, una serie de intervenciones de transición de atención y manejo de la enfermedad de insuficiencia cardíaca han demostrado cierto éxito en la reducción de la readmisión, sin comprometer la seguridad del paciente.
(Mejorar las transiciones de cuidados, disminuir la fragmentación, son fundamentales en todos nuestros diseños de políticas, de gestiones, para mejorar la calidad de vida y aumentar la sustentabilidad)
Las intervenciones utilizadas por estos programas incluyen iniciar la planificación del alta temprano en el curso de la atención hospitalaria, colaborar con los servicios de farmacia en la planificación del alta, involucrar activamente a los pacientes y sus familias o cuidadores en el plan de atención, proporcionar nuevos procesos y sistemas que garanticen la comprensión del paciente de la educación sobre el plan de atención antes del alta del hospital, y mejorar la calidad de la atención mediante el monitoreo continuo del cumplimiento de las directrices nacionales basadas en la evidencia.
El análisis económico formal de los servicios de atención de transición después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca, incluido el manejo de enfermedades, las visitas domiciliarias de enfermeras y el manejo de casos de enfermeras, han sugerido que estas son estrategias rentables.
Si bien se encontró que muchos programas de coordinación de atención y transiciones disminuyen las readmisiones y los costos de la atención de la insuficiencia cardíaca, no todos los programas han demostrado ser efectivos.
(La evaluación de los programas de gestión debe medirse desde la costo efectividad incremental. Cuanta mejor sobrevida de los pacientes tendremos. Mejor calidad de vida. Esto enmarcado en un tratamiento customizado, en relación con el paciente, la motilidad y el rendimiento del músculo cardíaco, la asociación de enfermedad coronaria, de insuficiencia renal, de diabetes, de obesidad, de antecedentes de fumador, de los determinantes sociales, de la adherencia al tratamiento y la dieta.)
Tendencias ambulatorias
En contraste con la reciente disminución de las hospitalizaciones, la atención ambulatoria para la insuficiencia cardíaca ha aumentado. En 2016, hubo 1,932,000 visitas al consultorio y 414,000 visitas al departamento de emergencias (ED) con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca. A medida que más sistemas de atención ambulatoria acepten la capitación u otro mayor riesgo de costo para el paciente, habrá más presión para reducir las hospitalizaciones y las visitas a la sala de emergencias.
(que tengamos mayor accesibilidad a la atención ambulatoria para nada es malo, si lo es , el hecho que cristalice un sistema de atención episódico, sin tener un equipo que asegure el seguimiento longitudinal, pero esto tal vez, por el modelo de seguro privado y población elegible, los modelos contractuales de transferencia de riesgo)
Disparidades
Se han demostrado disparidades raciales en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con tasas más altas ajustadas por edad entre los pacientes negros en comparación con otras razas. Los datos del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) de 2005-2014 demostraron una tasa más alta ajustada por edad de hospitalización por insuficiencia cardíaca para hombres negros (38.1 (36.6 -39.7)) por 1000 por año) que para hombres blancos (20.7 (20.0-21.3)) por 1000 por año). Se observaron diferencias similares para las mujeres negras (30,5 (29,2-31,8)) en comparación con las mujeres blancas (15,2 (14,7-15,7)). Además, las tendencias a lo largo del tiempo indican que las tasas aumentaron a un ritmo más rápido durante 10 años para los hombres negros (+ 3,7%) y las mujeres negras (+ 4,3%) que para los hombres blancos (+ 2,6%) y las mujeres blancas (+ 1,9%).
Impacto de la pandemia de COVID-19 en el costo de la atención de la insuficiencia cardíaca
Durante la fase inicial de la pandemia de COVID-19 (hasta el verano de 2020), la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca disminuyó en un 30-40% en muchos países. Una disminución similar en las visitas a la sala de emergencias (44%) se observó. Las razones de esto no están claras y pueden deberse en parte a las preocupaciones de los pacientes sobre la búsqueda de atención y a que los hospitales se ven abrumados por el cuidado de pacientes con COVID-19. Se necesitará más vigilancia para evaluar si esta disminución en las hospitalizaciones se asocia con un aumento en la mortalidad o conducirá a un repunte en las hospitalizaciones con el tiempo. La pandemia de COVID-19 también ha acelerado el uso de visitas virtuales para reducir la transmisión de COVID-19. Estas visitas virtuales no incurren en costos de transporte de instalaciones o pacientes, aunque los pacientes a menudo todavía están sujetos a copagos. Es probable que el uso de tales visitas persista cuando COVID-19 ya no sea una amenaza significativa para la salud pública. Sin embargo, no está claro si la calidad de la atención de la insuficiencia cardíaca proporcionada y los resultados clínicos producidos son comparables a los de las visitas en persona. Actualmente, la compensación por las visitas por video sigue siendo comparable a las visitas en persona en los Estados Unidos; aunque no está claro cuánto tiempo durará esto.
La telemedicina también se ha utilizado para la entrega de rehabilitación cardíaca para pacientes con insuficiencia cardíaca y es probable que este método continúe. Por lo tanto, el costo de la atención ambulatoria de la insuficiencia cardíaca puede haber disminuido durante la pandemia de COVID-19, y el impacto potencial en la calidad general, los costos y los resultados requiere más estudios.
Medición del valor económico de la atención de la insuficiencia cardíaca
El valor de la atención a menudo se mide en unidades de costo por año de vida ganado con proporciones más bajas que indican un valor más alto (relación costo-efectividad incremental). El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón han adoptado la recomendación de la Organización Mundial de la Salud de ajustar el umbral de valor utilizando la riqueza de la sociedad medida por el Producto Interno Bruto (PIB).
Específicamente, un tratamiento se considera de alto valor si el costo por año de vida (o año de vida ajustado por calidad) ganado es inferior a un PIB per cápita.
El PIB / cápita en los Estados Unidos en 2019 fue de aproximadamente $ 65,000. Si el costo por año de vida ajustado de calidad ganado es superior a tres PIB / cápita, entonces el valor se considera pobre. Se identificó un umbral similar para el valor deficiente utilizando un enfoque de costo de oportunidad que estimó cuánto están dispuestos a pagar las personas por la salud al comparar la cantidad que las personas estaban dispuestas a pagar por un seguro privado con los daños clínicos de no tener seguro. La incertidumbre en la relación costo-efectividad estimada varía y debe tenerse en cuenta al evaluar el valor de la atención. Figura 2. muestra una estimación tanto de la relación costo-efectividad como de la incertidumbre en la estimación para diferentes estrategias de atención de la insuficiencia cardíaca.
Representación gráfica de la relación costo-efectividad de los estudios para diferentes terapias de insuficiencia cardíaca. Las estimaciones de valor se miden en el eje X en términos de costo por años de vida ajustados por calidad ganados. El eje Y muestra la incertidumbre en estas estimaciones. El cuadro que describe MRA, ACE/ARB y Beta-Blockers indica estimaciones de valor similares y certeza de valor para estos grupos. MRA=antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, IECA=inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARB=antagonista del receptor de angiotensina, ARNI= bloqueador de los receptores de angiotensina e inhibidor de la neprilisina, BNP=péptido natriurético tipo b, TRC=terapia de resincronización cardíaca, D/C=alta, PIB=producto interno bruto, DCI=desfibrilador cardioversor implantable, DAVI=dispositivo de asistencia ventricular izquierda, QALY=años de vida ajustados por calidad. SGLT-2=inhibidores del cotransportador de glucosa sódica-2
Cuadro 1 Estudios seleccionados de costo-efectividad para medicamentos para la insuficiencia cardíaca
1 Abreviaturas: A-HeFT: Insuficiencia cardíaca afroamericana; CIBIS-II: Estudio ii de insuficiencia cardíaca de bisoprolol; DAPA-HF: Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en la insuficiencia cardíaca; EMPHASIS-HF: Eplerenona en pacientes leves Hospitalización y estudio de supervivencia en insuficiencia cardíaca; EPHESUS: Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; MDC: Metoprolol en miocardiopatía dilatada; MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure; NA: no disponible; PARADIGM-HF: Comparación prospectiva de ARNI con IECA para determinar el impacto en la mortalidad y morbilidad global en la insuficiencia cardíaca; PIONEER-HF: Comparación de Sacubitril-Valsartán versus Enalapril sobre el efecto sobre NT-proBNP en pacientes estabilizados a partir de un episodio de insuficiencia cardíaca aguda; QALY: año de vida ajustado por calidad; SHIFT: Tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica con el ensayo del inhibidor de If Ivabradina; SOLVD: Estudios de Disfunción Ventricular Izquierda; V-HeFT II: Vasodilatador-Prueba de Insuficiencia Cardíaca II.
La mayoría de los análisis económicos se realizaron poco después de los ensayos clínicos fundamentales y la introducción de la terapia. Debido al momento de estos análisis, hay consideraciones importantes que afectan su aplicabilidad duradera. En primer lugar, las terapias para la insuficiencia cardíaca han sido aditivas con cada tratamiento agregado a las terapias anteriores, lo que resulta en una reducción en la mortalidad por insuficiencia cardíaca con el tiempo. Los análisis económicos de agentes anteriores, como el betabloqueante o el tratamiento con ECA-I, se basaron en ensayos con mayor mortalidad basal y, posteriormente, mayor beneficio clínico absoluto que el observado actualmente. Los costos no farmacéuticos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca han aumentado con el tiempo De importancia crítica es la reducción del precio de los medicamentos después de la disponibilidad genérica, particularmente para los betabloqueantes, ACE-Is y ARB. Un análisis económico más reciente demostró un alto valor a precios genéricos. Tres clases principales de medicamentos para la insuficiencia cardíaca permanecen bajo patente en 2021: sacubitril-valsartán, ivabradina e inhibidores de SGLT-2. Múltiples estudios han demostrado el alto valor de sacubitril-valsartán. Además, un análisis reciente basado en PIONEER-HF demostró que sacubitril-valsartán era potencialmente un ahorro de costos entre los pacientes de alto riesgo hospitalizados por insuficiencia cardíaca cuando se tenían en cuenta los costos sociales indirectos (costos debido a la pérdida de empleo). Ivabradina tiene un estudio de costo-efectividad patrocinado por la industria que también demostró un alto valor. [
Varios inhibidores de SGLT-2 están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca entre pacientes con y sin diabetes. Existe una evaluación de costo-efectividad publicada que demuestra el valor intermedio con dapagliflozina utilizando precios estadounidenses. Los análisis rápidos del valor económico de las nuevas terapias son fundamentales para informar las negociaciones de precios entre el pagador y el fabricante y el suministro del sistema de salud para nuevas terapias. Asimismo, deben seguir existiendo análisis actualizados en la fijación de los precios cambiantes y los cambios en la epidemiología y los costes de la insuficiencia cardiaca.Vale la pena discutir las terapias adicionales relacionadas con la insuficiencia cardíaca.
Tafamadis es una terapia aprobada para la miocardiopatía debida a la amiloidosis transtiretina (TTR) que mejora la supervivencia y la calidad de vida.
A su costo actual de adquisición al por mayor de 225.000 dólares anuales, tiene una relación costo-efectividad incremental de 880.000 dólares por año de vida ajustado por calidad (QALY), que sería de bajo valor basado en los umbrales convencionales de los Estados Unidos.
Si bien los costos de adquisición al por mayor suelen ser la mejor estimación del costo de la terapia farmacológica, la compañía puede proporcionar descuentos que reducen el costo general de la atención. Los análisis de costo-efectividad generalmente examinan un rango de costos de medicamentos que incluirán el costo después de cualquier descuento. El acetato de patiromer, un agente aglutinante de potasio, se utiliza para permitir el uso de la terapia ACE-I /ARB/MRA entre pacientes con hiperpotasemia. Un único análisis patrocinado por la industria encontró que patiromer tenía una relación costo-efectividad incremental de $ 52,700 / QALY. Este estudio hizo suposiciones sólidas con respecto al impacto clínico general de patiromer basado en el ensayo OPAL-HK, un estudio de un solo brazo de pacientes con hiperpotasemia y enfermedad renal crónica (incluidos los pacientes sin insuficiencia cardíaca) que demostró el efecto reductor de potasio de patiromer. Con datos de efectividad limitados, el valor económico de patiromer sigue siendo incierto.
Impacto presupuestario de las nuevas terapias en el sistema
Los pagadores de atención médica pueden estar más preocupados por el impacto de una terapia en su presupuesto total a corto plazo que en su rentabilidad a largo plazo (la calidad de vida que generen a futuro para sus pacientes, si lo que invierten en ellos, no les rentabiliza en sobrevida, en meses y meses que pague el seguro). El enfoque en el impacto presupuestario es un producto de múltiples realidades del sistema de salud. Primero, los pacientes cambian de seguro con frecuencia. Por lo tanto, una compañía de seguros puede verse más afectada por los costos a corto plazo que por los efectos a largo plazo. En segundo lugar, las compañías de seguros deben equilibrar su presupuesto a corto plazo. Un aumento en el gasto relacionado con un medicamento determinado debe compensarse con otros ajustes presupuestarios hasta que se ajusten las primas. Por último, los pagadores de los Estados Unidos no tienen umbrales aceptados de costo-efectividad en los que las terapias se consideren de valor razonable para la cobertura. Por lo tanto, las terapias efectivas son «aprobadas» pero se erigen barreras, como los requisitos de preautorización, para limitar la aceptación y minimizar el impacto presupuestario.
Hay datos limitados con respecto al impacto presupuestario de las nuevas terapias. El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) estimó la rentabilidad y el impacto presupuestario del sacubitril-valsartán poco después de su aprobación. Encontró una relación costo-efectividad similar a otros análisis. Sobre la base de una alta absorción de sacubitril-valsartán (75% de los pacientes para el año 5) dado el beneficio terapéutico sustancial, estimó un impacto presupuestario anual de $ 3.0 mil millones. El informe también calculó un punto de referencia de precios basado en el valor. Este precio asume que el impacto presupuestario de un medicamento debe ser proporcional a otros medicamentos, independientemente de su valor relativo ($ 900 millones por medicamento) o la prevalencia de la enfermedad. Sobre la base de este análisis, el precio estimado de sacubitril-valsartán debe ser al menos un 9% inferior al costo de adquisición al por mayor.
Centrarse en los impactos presupuestarios globales genera un sesgo en contra de las terapias para condiciones de alta prevalencia. Las nuevas terapias para la insuficiencia cardíaca tendrán un alto impacto presupuestario debido a la prevalencia de la insuficiencia cardíaca. Limitar el gasto total en un medicamento independientemente de su valor o prevalencia de la enfermedad ignora el potencial de mejorar los resultados clínicos para más pacientes. Las decisiones de cobertura y fijación de precios deben centrarse en el valor de la terapia más que en el impacto presupuestario.
Barriers to Access
Múltiples barreras han impedido la absorción óptima de medicamentos para la insuficiencia cardíaca. Estos incluyen barreras erigidas por las compañías de seguros (autorizaciones previas, copagos y deducibles) que tienen la intención de reducir la utilización inadecuada en parte al obligar a los pacientes a compartir el costo. Desafortunadamente, estos procesos también bloquean la adopción de terapias de alto valor y reducen la utilización adecuada. Conceptualmente, los requisitos de autorización previa restringen el tratamiento de alto costo a escenarios con evidencia de beneficio clínico.
Sin embargo, el proceso también exacerba el desafío de prescribir nuevas terapias a los pacientes que se beneficiarán. Los requisitos de autorización previa a menudo se aplican indiscriminadamente en medicamentos de alto costo independientemente de las características clínicas de un paciente. Incluso para aquellos pacientes con más probabilidades de beneficiarse de una terapia, obtener la autorización es un proceso que requiere mucho tiempo y aumenta las barreras para prescribir terapias de alto valor. Para la mayoría de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca, hay poca evidencia de utilización inadecuada o deriva de indicación, por lo que la autorización previa tiene un beneficio mínimo con potencial de daño significativo. Las solicitudes de autorización previa para medicamentos para la insuficiencia cardíaca deben limitarse a escenarios en los que se está utilizando una terapia de alto costo para una indicación con un beneficio poco claro o cuando existen sustitutos clínicamente equivalentes con costos más bajos. La inasequibilidad de las terapias para la insuficiencia cardíaca es una segunda barrera importante para el acceso. Los pacientes deben pagar altos costos de bolsillo a través de copagos y deducibles para muchos de los nuevos medicamentos rentables para la insuficiencia cardíaca. Con el manejo de la insuficiencia cardíaca dirigido por directrices que consiste en múltiples terapias además de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca no relacionados con la insuficiencia cardíaca, los altos costos totales de bolsillo pueden limitar la asequibilidad del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Múltiples estudios han encontrado que los altos costos de bolsillo se asocian con tasas más bajas de recetas iniciales y adherencia a la terapia. Además, los ensayos aleatorios han demostrado que las exenciones de copago pueden mejorar la adherencia a la terapia.
El costo compartido de los medicamentos tiene dos roles potenciales. En primer lugar, es una herramienta adicional para reducir la sobreutilización de las terapias con un beneficio clínico mínimo. En segundo lugar, la participación en los costos puede utilizarse para terapias efectivas que son de bajo valor debido a los altos costos, aunque, incluso en este caso, se esperaría que la participación en los costos aumente las disparidades de salud dado que los pacientes de bajos ingresos tienen menos probabilidades de poder pagar la terapia efectiva. Para los medicamentos de alto valor, colocar la carga del pago en los pacientes puede disminuir inapropiadamente las tasas de terapia y empeorar los resultados clínicos. Sacubitril-valsartán es un ejemplo de un fármaco rentable que es inasequible para muchos pacientes con insuficiencia cardíaca, lo que contribuye al uso y la adherencia inadecuados de sacubitril-valsartán, aumentando la morbilidad y la mortalidad por insuficiencia cardíaca
Los copagos y deducibles deben ser mínimos para terapias de alto valor como sacubitril-valsartán con los costos actuales de bolsillo cubiertos por el plan de seguro. Priorizar la asequibilidad de los medicamentos de alto valor es fundamental para maximizar los resultados de salud de la población para enfermedades como la uña del corazón..
Devices
El uso de dispositivos en la insuficiencia cardíaca ha aumentado notablemente en los últimos 40 años. La mayoría de los dispositivos se prueban y aprueban en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, pero los dispositivos de monitoreo hemodinámico implantables también están aprobados para su uso en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La economía de los dispositivos es menos favorable que la de la terapia con medicamentos. Sin embargo, debido a que la insuficiencia cardíaca es, en general, una enfermedad altamente mórbida con alta mortalidad y gasto, es posible demostrar que los dispositivos costosos pueden, en ciertas circunstancias, ser económicamente favorables. El costo de la implementación de la tecnología depende en gran medida de la geografía y la mayoría de los análisis de la rentabilidad del dispositivo (CE) provienen de la perspectiva estadounidense o europea. Los dispositivos con frecuencia tienen datos de ensayos aleatorios menos robustos antes de la aprobación que los disponibles para la terapia farmacológica, lo que hace que la incertidumbre en las entradas del modelo CE sea mayor. Finalmente, a medida que pasa el tiempo y / o se desarrolla la competencia en un mercado de dispositivos, los costos de la tecnología pueden disminuir. Todos estos factores aumentan la incertidumbre en los análisis de CE de la terapia con dispositivos de insuficiencia cardíaca.
Como en todas las evaluaciones económicas, algunos factores tienden a dominar los análisis económicos de los dispositivos de insuficiencia cardíaca. Estos incluyen el costo del dispositivo, el riesgo de muerte, el riesgo de hospitalización y la magnitud del efecto del dispositivo para reducir la muerte, la hospitalización o ambos. Los dispositivos con menor confiabilidad, con tasas significativas de complicaciones o menor durabilidad, generalmente se asocian con mayores costos y esto afectará la economía desfavorablemente. Algunos dispositivos pueden ser más efectivos cuando se aplican a una población muy enferma debido a la magnitud del riesgo y la reducción del riesgo, mientras que otros pueden ser más efectivos aplicados a una población menos enferma debido a un efecto menos dramático que se vuelve económicamente más favorable durante una mayor duración de la vida.
Desfibriladores
Casi todos los estudios de desfibriladores muestran una reducción en la muerte súbita cardíaca (SCD) en el brazo implantado. [60.61] Sin embargo, el beneficio poblacional general de la reducción puede ser muy variable de un estudio a otro, dependiendo del riesgo poblacional de fondo. Como regla general, el riesgo de SCD es más alto en la miocardiopatía isquémica, y estos estudios tienden a mostrar un claro beneficio de la terapia con desfibriladores. Un problema paradójico con los estudios de desfibriladores cardioversores implantables (DCI), en particular los estudios de prevención primaria, es el del riesgo competitivo. En poblaciones de miocardiopatía de menor riesgo con fracción de eyección reducida, la implantación de DCI conduce a la reducción de la mortalidad. Sin embargo, a medida que aumenta el riesgo del paciente, el riesgo competitivo de muerte por insuficiencia cardíaca puede abrumar las reducciones relacionadas con el dispositivo en el riesgo de SCD y reducir el valor de la implantación del dispositivo.
Desfibriladores de Prevención Primaria
El argumento económico a favor de los DCI de prevención primaria es más matizado. Si se asume un beneficio de la terapia con DCI para prolongar una vida de buena calidad, el horizonte de tiempo más largo en los análisis de prevención primaria (3,5 años a la vida) tiende a hacer que estos análisis sean más favorables. El Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) en la insuficiencia cardíaca isquémica mostró una clara eficacia de la implantación de DCI, lo que llevó a ICER altamente rentables basados en estos criterios de $ 19,148 – $ 54,802 / QALY El caso en la miocardiopatía no isquémica depende del nivel de reducción del riesgo asumido, y aquí la variabilidad en los datos de los ensayos aleatorios hace que el modelado sea un desafío. Utilizando datos del Ensayo de Muerte Súbita Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca (SCD-HeFT), los modelos proporcionan un ICER en dólares estadounidenses de 2011 entre $ 79,579 y $ 155,400 / QALY.
Desfibriladores de prevención secundaria
Los ensayos iniciales de implantación de DCI en pacientes que habían tenido un episodio de arritmia ventricular o muerte súbita cardíaca mostraron un profundo beneficio de los dispositivos para reducir la mortalidad en comparación con la terapia antiarrítmica activa. La implantación de un DCI para la prevención secundaria es una recomendación de clase I, nivel de evidencia B en sobrevivientes de muerte súbita por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sostenida (TV) hemodinámicamente inestable Sin embargo, los modelos económicos de la terapia ICD muestran una amplia gama de resultados, incluso en el caso relativamente claro de la prevención secundaria. Un metanálisis de la economía de los desfibriladores cardioversores implantables incluyó 7 estudios de CE para los DCI de prevención secundaria. La relación costo-efectividad se maximizó mediante la implantación de DCI en pacientes con características de mayor riesgo o fracciones de eyección más bajas. En estos casos, los ICER oscilaron entre $ 47,571 / QALY y $ 142,556 / QALY en dólares estadounidenses de 2011.
Terapia de resincronización
Se ha demostrado que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) reduce el riesgo de muerte en pacientes con fracción de eyección reducida y duración prolongada del QRS. Los dispositivos CRT cuestan aproximadamente 1/3 del de los desfibriladores, pero debido a que se implantan en pacientes con fracciones de eyección bajas, a menudo se combinan con desfibriladores, lo que aumenta sustancialmente el costo de la terapia. La economía de la TRC cuando se combina con la terapia con desfibriladores es el tema de una revisión sistemática reciente. Esta revisión concluyó que la TRC versus ningún tratamiento fue altamente rentable. El valor de CRT-D vs ICD por sí solo no fue tan alto, pero potencialmente favorable dependiendo de la disposición de una sociedad a pagar para mejorar el resultado.
Utilizando datos del ensayo De Resincronización Cardíaca en insuficiencia cardíaca (CARE-HF), la rentabilidad de la TRC fue de € 19,319 / QALY (US $ 20,000-$ 25,000). [La TRC también se ha estudiado en pacientes menos enfermos en los ensayos REVERSE, MADIT-CRT y RAFT. Un metanálisis que examinó la rentabilidad de la TRC en la insuficiencia cardíaca leve estimó una relación costo-efectividad de $ 61,700 / QALY ganado. Los informes recientes que examinan la eficacia a largo plazo de la TRC en la insuficiencia cardíaca leve han llevado a estimaciones más favorables del costo de la terapia con TRC, incluso en la insuficiencia cardíaca leve, con CE limítrofe cuando se combina con la terapia con desfibrilador si se supone una reducción sostenida de la mortalidad.
Dispositivos de soporte circulatorio implantados
Los datos sobre la CE de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico duradero (SQM) se han resumido recientemente en una revisión sistemática. Los dispositivos MCS implantados aumentan la esperanza de vida y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pero están asociados con costos tecnológicos iniciales obligatorios, así como con costos sustanciales para pacientes ambulatorios y de readmisión. Algunos estudios han demostrado que los ICER para el uso de MCS como un puente para el trasplante cerca de US $ 80,000 / QALY (dólares de 2017), pero otros muestran que los ICER para esta estrategia superan los $ 100,000. o incluso $ 200,000 por año de vida ajustado de calidad ganado. Un estudio sugirió ICER para la estrategia de MCS a largo plazo o de destino, cerca de $ 200,000 / QALY. Sin embargo, un análisis mostró una profunda caída en los costos posteriores al alta con el dispositivo HeartMate 3 más nuevo en comparación con los costos del dispositivo Heart Ware (que ya no se fabrica), impulsado por una reducción en las rehospitalizaciones, la sospecha de trombosis de la bomba y el accidente cerebrovascular. La evaluación continua de los costos a medida que estas tecnologías evolucionan es esencial. Los análisis de costo-efectividad no están disponibles actualmente para los dispositivos a corto plazo utilizados como terapia aguda en pacientes críticamente enfermos con shock cardiogénico, lo que está parcialmente relacionado con datos limitados con respecto a la eficacia relativa de diferentes estrategias de tratamiento en este escenario.
Trasplante cardíaco
Long y sus colegas compararon el trasplante de corazón con el tratamiento de destino LVAD y el tratamiento médico entre la insuficiencia cardíaca en estadio D dependiente de inotropo elegible para trasplante. [86] Utilizaron datos del registro ISHLT y del ensayo REMATCH y realizaron dos análisis: una lista de espera de 5,6 meses y 12 meses para el trasplante. Estimaron que el trasplante condujo a mejores resultados y un menor costo que la DT-LVAD en ambos escenarios. En comparación con la terapia médica, estimaron que el trasplante condujo a 4.12 QAY adicionales a un costo incremental de por vida de $ 398,700 con una lista de espera de 5.6 meses. Esto llevó a un costo por QALY de $ 96,900 de trasplante en relación con la terapia médica con resultados similares con la lista de espera de 12 meses. Las principales advertencias son la base de las estimaciones de efectividad en datos observacionales y los avances en los resultados del trasplante a lo largo del tiempo.
Reparación de borde a borde transcatéter de válvula mitral
Un análisis utilizando los resultados del estudio CO encontró que la reparación transcatéter de la válvula mitral transcatéter de borde a borde (TEER) utilizando el dispositivo Mitraclip (costo del procedimiento $ 35,755) entre pacientes con regurgitación mitral secundaria grave mejoraría la supervivencia en 1.13 años (0.83 QALYs) y aumentaría el costo en $ 45,648 en comparación con la terapia medial sola para una relación costo-efectividad de $ 55,600 / QALY. El beneficio observado en el estudio COAPT ha llevado a una recomendación 2A para TEER en las guías clínicas del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón. Sin embargo, un segundo ensayo controlado aleatorio (MITRA-FR) que utilizó una población similar encontró que la tasa de muerte u hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca a 1 año no difirió significativamente entre los pacientes que se sometieron a TEER y los que recibieron terapia médica sola. La incertidumbre en el beneficio hace que sea difícil sacar conclusiones con respecto al valor de la TEER de la válvula mitral.
Pruebas de diagnóstico y monitoreo
Si bien el examen clínico y la evaluación siguen siendo el estándar de oro para la detección y el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, los nuevos desarrollos tecnológicos han agregado varias opciones para los médicos que manejan a los pacientes con insuficiencia cardíaca.El péptido natriurético cerebral (BNP) y el pro-BNP N-terminal (NT) ahora se utilizan rutinariamente en la práctica clínica para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. El uso de BNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes con disnea ha demostrado ser rentable. Más recientemente, ha habido un creciente interés en el uso del tratamiento guiado por NT pro-BNP de la insuficiencia cardíaca crónica, y una revisión Cochrane de 2016 encontró una reducción en los ingresos por insuficiencia cardíaca (38% vs. 28%, riesgo relativo 0,70, intervalo de confianza del 95%: 0,61, 0,80, n = 1928 pacientes, 10 estudios, evidencia de baja calidad), aunque no se encontraron diferencias en ningún otro resultado clínico. Tres de los cuatro estudios que evaluaron el costo encontraron que era un ahorro de costos. Sin embargo, un ECA más reciente financiado por los NIH, GUIDE-IT, que se publicó después de esta revisión Cochrane, no mostró ninguna diferencia en ninguno de los resultados clínicos o de calidad de vida, incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los costos también promediaron $ 5,919 más altos en el brazo guiado pro-BNP de NT (intervalo de confianza del 95% -$ 1,795, + $ 13,602). Dados los datos contradictorios, la relación costo-efectividad del uso de péptidos natriuréticos para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo incierta.El cribado comunitario con BNP seguido de ecocardiografía se exploró en un análisis económico. El desempeño de BNP en hombres y mujeres asintomáticos de >60 años de edad, seguido de ecocardiografía, resultó en un aumento del costo de atención de por vida (176,000 dólares estadounidenses para la detección de 1000 hombres, 101,000 dólares estadounidenses para 1000 mujeres) y un mejor resultado (7.9 años de vida ajustados por calidad [QALYs] para 1000 hombres, 1.3 QALYs para 1000 mujeres), lo que resultó en un costo por QALY de $ 22,300 USD para los hombres y $ 77,700 USD para las mujeres. ]También ha habido un interés considerable en el uso de medidas hemodinámicas invasivas para controlar la insuficiencia cardíaca crónica. CardioMEMS (CardioMEMS Heart Failure System, St Jude Medical Inc, Atlanta, GA) es uno de esos dispositivos, que ha sido aprobado por la FDA. Sin embargo, los estudios de costo-efectividad muestran resultados mixtos que van desde el valor alto hasta el intermedio Sandhu y sus colegas encontraron un costo de $ 71,462 por QALY ganado. Los determinantes más importantes de la rentabilidad del dispositivo fueron la durabilidad de su efecto sobre la hospitalización y la mortalidad a lo largo del tiempo. Un ensayo reciente encontró menos eficacia de cardioMEMs, aunque la población difirió. [Por lo tanto, la relación costo-efectividad de CardioMEMS no está clara y requiere más estudio.
Costo y valor en los documentos de orientación para la insuficiencia cardíaca
Como se señaló anteriormente, el ACC/AHA ha publicado recomendaciones para incluir declaraciones sobre la rentabilidad y el valor en las guías de práctica clínica y los documentos de medición del rendimiento. Una revisión reciente de 33 documentos de orientación clínica para la insuficiencia cardíaca encontró que 27 (82%) incluyeron al menos una declaración de costo o valor, aunque la mayoría de estos se centraron en el alto impacto económico de la insuficiencia cardíaca. Tres documentos (9%) informaron los costos estimados de las intervenciones y un costo estimado de bolsillo.
Resumen
El costo de la atención de la insuficiencia cardíaca está creciendo debido al envejecimiento de la población y el desarrollo y nuevas terapias efectivas pero costosas. Esta revisión ha resumido el valor de las diferentes estrategias de atención y se muestra una representación gráfica de estas en la Figura 2. La revisión se centró en estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de alto perfil y publicó datos de costo-efectividad. Por lo tanto, no se incluyeron otras intervenciones importantes de atención de la insuficiencia cardíaca, como la rehabilitación y los cuidados paliativos.
Dados los limitados presupuestos de atención médica, los formuladores de políticas deben considerar el valor económico que proporciona cada tratamiento o prueba. Se necesitan pólizas para minimizar los costos de bolsillo para todos los tratamientos de insuficiencia cardíaca de alto valor. Tales políticas conducirán directamente a vidas salvadas y días más saludables fuera del hospital para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
“Una sociedad centrada en lo humano que equilibra el progreso económico con la resolución de problemas sociales mediante un sistema que integra de forma avanzada el ciberespacio y el espacio físico”.
«La historia del concepto»
«El concepto de Sociedad 5.0, sobre todo el enfoque societal y el de “sociedad superinteligente”, surgió por primera vez en 2015 en el marco del 5º Plan Básico de Ciencia y Tecnología para 2016-2021,4 y fue impulsado por la Oficina del Gabinete del primer ministro, Shinzo Abe, que la presentó al mundo en la feria CeBIT de Hannover de 2017, y de Keidanren, la Federación Empresarial (patronal) japonesa. Sus orígenes hay que encontrarlos en el contexto de la Iniciativa para la Revolución Robótica en Japón de 2015-2016, una respuesta a lo que se estaba pensando en Europa, especialmente en Alemania con su Industria 4.0, y a la estrategia Made in China 2025 por parte del vecino gigante asiático. Resultaba “esencial para Japón generar una visión de la sociedad que desea crear y adoptar las reformas necesarias para ello”. Es un ejercicio de prospectiva entendido no como una manera de prever el futuro, sino de hacerlo posible. “Consideramos qué tipo de sociedad queremos crear más que tratar de prever el tipo de sociedad que será”, explican los responsables y los documentos oficiales.»
«Desde tiempos inmemoriales, la sociedad siempre ha sido un pilar de la vida humana. La evolución de la sociedad siempre estuvo liderada por la búsqueda de la libertad y la mejora de las habilidades en términos de nuevas herramientas y técnicas para la resolución de problemas. El quinto Plan Básico de Ciencia y Tecnología 5 propuso un esbozo evolutivo para explicar el cambio riguroso de una sociedad a otra, identificando el progreso gradual y constante de la raza humana. La Figura 5.1 muestra la progresión de la sociedad con los tiempos cambiantes.»
«La Sociedad 1.0 fue identificada como una sociedad de cazadores-recolectores.
El desarrollo de las técnicas de riego dio lugar a la Sociedad 2.0, es decir, la sociedad agraria.
Una gran revolución industrial, la producción en masa y la invención de la locomotora de vapor trajeron un cambio inmenso a través deSociedad 3.0.
La invención de las computadoras, la identificación del poder de los datos que conducen a su distribución y uso, y la aplicación en las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) llevaron a la aparición de la sociedad de la información a través de la Sociedad 4.0 (Fukuyama, 2018). Estamos presenciando una sociedad súper inteligente impulsada por la tecnología, la Sociedad 5.0, que planea integrar el espacio físico y cibernético y crear un entorno libre de restricciones para una vida sostenible (Ferreira y Serpa, 2018). Como ya se mencionó, la Sociedad 4.0 provocó una gran revolución digital. Los avances en la digitalización, la capacidad de las telecomunicaciones y el procesamiento de la información mejoraron el acceso y la capacidad de difundir información y comunicación. Los servicios basados en Internet asumieron prominencia, y el mundo comenzó a cambiar para siempre.
Pero una de las principales preocupaciones a través de todas las encarnaciones hasta la Sociedad 4.0 fue que estaban sujetas a restricciones. La necesidad de un entorno liberado donde las personas pudieran satisfacer las necesidades individuales, resolver problemas y crear valor en lugar de solo centrarse en la eficiencia era la necesidad del momento. Se necesitaba una sociedad que dependiera de la diversidad en lugar de la uniformidad, la resiliencia en lugar de la vulnerabilidad, la descentralización en lugar de la concentración, la sostenibilidad y la armonía ambiental en lugar de verse limitada por los recursos y los impactos ambientales. Esto llevó a la idea de la Sociedad 5.0. La sociedad 5.0 se basa en la coexistencia de los seres humanos, la naturaleza y la tecnología, creando así un entorno equilibrado y sostenible impulsado por los datos (Nair et al., 2021).
La sociedad 5.0 está impulsada por dos ruedas, a saber, la transformación digital y el aprovechamiento de la imaginación y la creatividad de las personas. Una sociedad digitalmente informada y basada en datos permite a las personas la flexibilidad para llevar un estilo de vida diverso, mientras que el celo por cambiar los escenarios de resolución de problemas proviene de la imaginación, y la creatividad conduce a hacer realidad las ideas (Pereira et al., 2019). Por lo tanto, la Sociedad 5.0 también puede considerarse como una sociedad creativa.
La transformación digital en la Sociedad 5.0 permite la recopilación, transmisión, almacenamiento y análisis de datos a gran escala. El conocimiento y las ideas obtenidas de los datos conducen a la resolución de muchos problemas sociales. La transformación digital permite la aplicación de tecnologías basadas en datos, incluido el Internet de las cosas (IoT); la inteligencia artificial (IA), la robótica y la cadena de bloques han provocado cambios fundamentales en la sociedad.
La Sociedad 5.0 abogó por la creación de una sociedad centrada en el ser humano donde la resolución de problemas pueda ser manejada por una infraestructura técnica inteligente habilitada por IA (Sarfraz et al., 2021). Desde su propuesta en la década de 1960, la IA ha evolucionado en su poder para predecir el comportamiento de sistemas complejos, el reconocimiento de patrones, la ejecución de alta precisión de las operaciones del sistema físico y el aumento del proceso de toma de decisiones. La IA puede ayudar a resolver problemas altamente complejos si se diseña y opera adecuadamente.
Los campos del aprendizaje automático y el aprendizaje profundo han revolucionado el mundo de la IA, permitiendo cálculos con grandes volúmenes de datos.
La Sociedad 4.0 se preocupaba principalmente por hacer que la información estuviera disponible desde cualquier parte del mundo, pero la Sociedad 5.0, con la incorporación de tecnologías habilitadas para la IA, se centra en la distribución y mercantilización de habilidades desde cualquier parte del mundo, dando nuevas dimensiones a las habilidades individuales.
Trabajando en línea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas, La Sociedad 5.0 tiene como objetivo hacerse un hueco en diferentes sectores como las ciudades inteligentes, la energía, la prevención y mitigación de desastres, la logística, las finanzas, los servicios públicos y la atención médica (Rojas et al., 2021).
La Sociedad 5.0 tiene como objetivo evitar la aparición y el agravamiento de la enfermedad proporcionando instalaciones de atención médica a medida para los necesitados en el momento adecuado. Aumentará en gran medida la esperanza de vida saludable. La promoción de redes de comunicación de alta velocidad de próxima generación puede garantizar el acceso a servicios de atención de la salud de alta calidad desde cualquier lugar. La IA permite el uso de los atributos físicos de un individuo y las investigaciones biotecnológicas para mejorar la disponibilidad de servicios de atención médica. Todo el sector de la atención médica dependerá de los servicios de apoyo médico y de bienestar basados en IA, la telemedicina y los sistemas de institución para que las personas usen y administren agresivamente sus propios datos de la etapa de la vida. Esto fomentará y aumentará en gran medida el alcance de la atención médica, y las instalaciones de atención médica también pueden llegar a áreas remotas.»
Los Ministerios y Agencias (administración pública), para lo que se necesita una “formulación de estrategias nacionales y la integración del sistema de promoción gubernamental”.
El sistema jurídico, con reformas regulatorias y digitalización administrativa.
Las tecnologías, para formar unos “cimientos de conocimiento”.
Los recursos humanos, con una reforma educativa, alfabetización en tecnologías de la información y especialización en capacitaciones (skills) digitales avanzadas.
La aceptación social, con un consenso social y un examen de las implicaciones sociales y éticas
Título sugestivo para un posteo, pero es lo que ocurrió con la pandemia que nos interpeló a todos los sistema de salud, a cada uno de sus integrantes y gestores, revalorizando fundamentalmente la capacidad de gestión, la planificación con datos e información, la centralización en el manejo, seguir normativas y las directivas en función de la evidencia, esto nos hizo crecer es una situación inédita, que deberemos abordar para proyectarnos, por ello les presente este trabajo. Como la co-construcción de la organización y su confiabilidad.
We’re all in this together: how COVID-19 revealed the co-construction of mindful organising and organisational reliability.
Timothy J Vogus1, Amy D Wilson2, Kelly Randall2, Mary C Sitterding2
La búsqueda de un rendimiento altamente confiable ha sido una prioridad de los responsables de las políticas de seguridad del paciente, los profesionales y los investigadores por igual durante las últimas dos décadas. Aparte de los ejemplos estrechos de confiabilidad sostenida (por ejemplo, infecciones del torrente sanguíneo de la línea central en los EE.UU.), ha sido en gran medida difícil de alcanzar a pesar de un esfuerzo considerable. Trabajos anteriores han argumentado que la alta fiabilidad sigue siendo difícil y frágil porque nuestros enfoques para llevarla a cabo tanto en la práctica como en la investigación no son lo suficientemente sistémicos o no han logrado identificar y crear hábitos de comportamiento de organización de alta fiabilidad.
Sobre esta frágil base, como lo ha hecho con tantos aspectos de la vida y la prestación de cuidados, COVID-19 proporcionó una auditoría brutal. 5 Una auditoría brutal comienza «en cualquier momento, todo lo que se dejó sin preparar se convierte en un problema complejo, y cada debilidad pasa a la vanguardia» (p. 54). Las encuestas sobre la cultura de seguridad durante la pandemia hacen evidente esta debilidad, ya que los datos de 54 hospitales estadounidenses recopilados por Press Ganey y 160 hospitales por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica proporcionan evidencia inicial de una erosión significativa de la cultura de seguridad: compromiso de liderazgo con la seguridad, prevención e informes, y comunicación y colaboración.
Otros datos encuentran disminuciones en las calificaciones de la experiencia del paciente y aumentos en las tasas de caída y sepsis del paciente, con los hallazgos más pronunciados para los hospitales que no permitieron las visitas de los pacientes y los desafíos permanecen incluso para los hospitales que implementaron hábilmente la tecnología para respaldar las visitas virtuales. Argumentamos que la evidencia emergente de confiabilidad y seguridad comprometidas durante COVID-19 revela la necesidad de incorporar un conjunto más amplio de actores en la producción de confiabilidad en la teoría y la práctica. Es decir, los modelos conceptuales previos de alta fiabilidad en la asistencia sanitaria enfatizaban la importancia de los pacientes y las familias como receptores de los procesos productores de fiabilidad. Argumentamos que los pacientes, las familias y un conjunto más amplio de miembros de los profesionales de la atención crean y mantienen activamente una organización consciente y, a su vez, una alta confiabilidad. Primero, detallamos cómo COVID-19 comprometió los procesos de organización consciente subyacente a la alta confiabilidad al reducir la calidad y el matiz de los datos sobre los pacientes de dos maneras no obvias: eliminando el sistema de apoyo personal del paciente (usamos «familia» como abreviatura para el apoyo de familiares, amigos, cuidadores personales, etc.) y reduciendo el equipo de atención (es decir, enviando a casa trabajadores «no esenciales»). En segundo lugar, describimos cómo las organizaciones de atención médica pueden permitir una organización y confiabilidad conscientes más holísticas y sólidas.
Cómo COVID-19 interrumpió la organización consciente y la confiabilidad organizacional
La prestación de atención médica altamente confiable se basa en los procesos de organización consciente: atención a las señales débiles y los primeros signos de deterioro, la capacidad de dar sentido a estas señales de manera rápida y rica y rápida cuando se justifica la intervención. Específicamente, es una función de cinco procesos interrelacionados de preocupación por el fracaso, renuencia a simplificar las interpretaciones, sensibilidad a las operaciones, compromiso con la resiliencia y deferencia a la experiencia. La COVID-19 ha contribuido a deteriorar la seguridad y la fiabilidad al limitar el acceso y el contacto de los proveedores de atención a los pacientes debido al aumento de la carga de trabajo y la necesidad de nuevas formas de interactuar con los pacientes (por ejemplo, nuevos equipos y barreras de procedimiento que crean distancia). En otras palabras, el rendimiento (y la atención) altamente confiables se basan en la gestión continua de las fluctuaciones, pero durante COVID-19 esto ha sido especialmente difícil porque la deferencia a la experiencia hacia aquellos con el mayor conocimiento del problema en cuestión se ha reemplazado con reglas de arriba hacia abajo que reducen la adaptabilidad y restringen los flujos de información y la resolución colaborativa de problemas en detrimento de la confiabilidad y la seguridad. La pandemia también ha amplificado los ya altos niveles de tensión emocional y psicológica que han dejado a los proveedores de atención exhaustos y agotados, así como mayores limitaciones de recursos y obligado a soluciones a menudo peligrosas (por ejemplo, proveedores de atención que utilizan bolsas de basura como equipo de protección personal). Estas demandas y sus efectos psicológicos han comprometido la capacidad de los proveedores de atención y los equipos de atención para mantenerse alerta, tomar conciencia de los problemas potenciales y darles sentido.
Argumentamos que los efectos de COVID-19 en el agotamiento y la organización consciente se amplifican porque disminuyeron la capacidad de organización consciente al eliminar el apoyo personal (es decir, la familia) en la habitación y reducir el equipo de atención. Aunque es necesario debido a la comprensión emergente de la contagiosidad y la gravedad de COVID-19, eliminar a la familia y reducir el equipo de atención redujo las fuentes críticas y únicas de información sobre cuándo un paciente «no está bien» o «un poco apagado» de maneras que podrían ser un presagio de errores médicos (por ejemplo, eventos adversos de medicamentos) o deterioro inesperado (por ejemplo, falta de respuesta al tratamiento). Investigaciones anteriores apuntan además a enfoques centrados en la familia para la atención que producen beneficios de costo, calidad y seguridad. Específicamente, la familia puede ayudar a las evaluaciones iniciales de un paciente al proporcionar información más detallada y precisa para facilitar un diagnóstico y un plan de atención más rápidos y apropiados. La familia también puede ser una fuente de vigilancia que procesa eficazmente los signos sutiles y las alertas tempranas debido a su conocimiento único e íntimo de los pacientes. Es decir, en ausencia de aportes familiares, es menos probable que el equipo de atención sea consciente de todas las vulnerabilidades potenciales (es decir, carece de una preocupación suficiente por el fracaso porque no sabe cómo interpretar los signos ambiguos, ya que tiene menos experiencia a la que remitirse). Esto puede verse exacerbado por el hecho de que los pacientes son aún menos capaces de desempeñar este papel durante la pandemia, ya que la falta de apoyo psicosocial y el aislamiento forzado pueden disminuir la capacidad cognitiva, el ancho de banda emocional y la conciencia de la situación. En consecuencia, los pacientes pueden estar motivados para exagerar su salud actual y minimizar los síntomas con la esperanza de un alta más temprana y una reunión con la familia.
Los miembros de la familia a menudo desempeñan un papel clave en las rutinas del hospital, como las entregas y el redondeo para garantizar la continuidad de la atención en todos los turnos y sitios de atención. Los miembros de la familia también pueden abogar por el paciente al garantizar una práctica segura por parte del equipo de atención: identificación correcta del paciente y del tratamiento, lavado de manos y uso adecuado del EPP. La presencia de la familia también puede reducir el riesgo de deterioro en el hospital y la readmisión después del alta al alentar y motivar al paciente a adherirse al plan de atención, así como al organizar las cosas que el paciente necesita (por ejemplo, citas de seguimiento, gestión de las tareas domésticas). Además, a diferencia de otros aspectos de la prestación de cuidados, la presencia de la familia y el cuidador no puede ser reemplazada completamente a través de la presencia familiar virtual.
Aunque COVID-19 ha despojado en gran medida a las familias de la prestación de atención hospitalaria, esta brutal auditoría también revela que los miembros de la familia rara vez han sido vistos como contribuyentes directos a los procesos de organización consciente y confiabilidad en la teoría, la investigación o la práctica. El estudio de la alta fiabilidad en la atención sanitaria ha tendido a centrarse estrechamente en los miembros clínicos del equipo de atención. Un enfoque más inclusivo de la familia para la alta fiabilidad y la organización consciente los ve como coproductores de la organización consciente a través de la información relevante y que mejora la fiabilidad de los pacientes que transmiten a quienes prestan atención de manera oportuna. La reconceptualización de la organización consciente y la alta fiabilidad, ya que se basan en los aportes de los miembros de la familia y otros cuidadores, también reconoce que es probable que los miembros de la familia señalen nuevas fuentes potenciales de fracaso (preocupación por el fracaso), aporten diferentes suposiciones sobre las necesidades particulares de un paciente (renuencia a simplificar las interpretaciones), tengan una mayor conciencia de las circunstancias personales del paciente (por ejemplo, determinantes sociales de la salud, sensibilidad a las operaciones), detectar signos tempranos de la necesidad de un cambio en el enfoque o tratamiento de la atención (compromiso con la resiliencia) y diferir el modelo a la experiencia. Eso significa estudiar la alta confiabilidad y desarrollar intervenciones para mejorar la confiabilidad que incluyan a las familias y otras fuentes de apoyo personal.
El envío a casa de miembros «no esenciales» del equipo de atención redujo las nuevas fuentes de experiencia y apoyó a quienes brindan atención. Sin trabajadores sociales, capellanes y trabajadores sociales, sus conocimientos únicos sobre la vida de los pacientes (por ejemplo, determinantes sociales de la salud) ya no estaban disponibles para proporcionar indicadores de amenazas potenciales a la seguridad del paciente al resto del equipo de atención. Los capellanes también ayudan a reducir la ansiedad del paciente y la familia al hacerlos sentir escuchados y conectados.
Todos estos profesionales desempeñan un papel de puente crucial entre los pacientes y las familias y los miembros clínicos de su equipo de atención. Las condiciones adversas sostenidas también son agotadoras para aquellos que brindan atención con consecuencias potencialmente dañinas a largo plazo y un rendimiento menos confiable. Reducir los equipos a lo «esencial» también redujo el apoyo (por ejemplo, capellanes) para procesar compasivamente el trauma y restaurar el funcionamiento de los equipos de atención. Por lo tanto, este personal debe incorporarse estructuralmente a los equipos de atención continua. Conceptualmente, la investigación de alta confiabilidad ha ignorado en gran medida las formas multifacéticas en que un amplio conjunto de profesionales de la atención mejoran directa e indirectamente la organización consciente. Directamente, estos profesionales proporcionan una experiencia y una visión únicas porque salen a la superficie y atienden a diferentes datos que pueden mejorar, por ejemplo, la preocupación por el fracaso y la renuencia a simplificar las interpretaciones. Indirectamente, estos profesionales de la atención brindan un apoyo emocional crucial a los miembros clínicos del equipo de atención que restauran su capacidad de organizarse conscientemente. Merecen un estudio adicional como parte de equipos y sistemas de atención altamente confiables.
Hacia un enfoque más inclusivo de la alta fiabilidad
COVID-19 ha revelado múltiples desafíos para la teoría y la práctica de la alta confiabilidad. Destaca la dificultad de buscar simultáneamente la confiabilidad en dos frentes (minimizar la transmisión de COVID-19 y el daño prevenible) y hacerlo durante un período de crisis mucho más largo de lo que normalmente se examina en la investigación sobre alta confiabilidad (es decir, una pandemia de más de un año). Las respuestas a la COVID-19 también han puesto de manifiesto las amenazas a la fiabilidad, la seguridad y la organización consciente que plantea la implementación de estructuras más rígidas y la disminución de las fuentes de información durante una crisis. Los desafíos de la COVID-19 y las respuestas a ella apuntan a la necesidad de repensar el enfoque conceptual y práctico de la alta confiabilidad. Necesitamos amplificar las voces de la familia y los miembros del equipo de atención que coproducen una organización consciente y confiabilidad al proporcionar una visión más holística del paciente (por ejemplo, trabajadores sociales, capellanes) en la práctica diaria. Proponemos modelos de roles de líderes y una infraestructura organizativa más inclusiva como primeros pasos para hacerlo (ver tabla 1).
Cuadro 1
Integrar a los profesionales de la familia y los límites en la práctica cotidiana
Grupo
Contribuciones que mejoran la fiabilidad
Prácticas basadas en la investigación para integrar en el equipo de atención
Apoyo personal del paciente (por ejemplo, familia, amigos, cuidador personal)
Visión única de cuándo un paciente «no está bien» o «un poco apagado» en formas que los médicos pueden pasar por alto y ser signos de errores médicos (por ejemplo, eventos adversos de medicamentos) o deterioro inesperado (por ejemplo, falta de respuesta al tratamiento)
Los líderes solicitan y comparten perspectivas familiares21Establecer rutinas y redondeo centrados en la familia13Coordinadores de la pareja para amplificar la voz del paciente23Localizar los PFC a unidades y/o afecciones24
Profesionales que abarcan los límites (por ejemplo, capellanes, trabajadores sociales)
Elevar los determinantes sociales y la voz del paciente / familia con respecto a los factores que podrían amenazar la seguridad del pacienteProporcionar apoyo emocional y psicológico para el paciente, la familia y el equipo que brinda atención
Los líderes (públicamente) reconocen el valor de los capellanes y los trabajadores sociales para la calidad y la seguridad de la atención20Inscribir a estos profesionales en rutinas (redondeo) y roles (coordinador de cabecera, líder de PFAC) que unen al paciente y a quienes brindan atención23–25Crear foros donde apoyen las necesidades emocionales y psicológicas de los proveedores de atención directa (por ejemplo, procesar el trauma)20
Para que la alta confiabilidad se persiga de una manera más inclusiva, los líderes deben ser un modelo a seguir la importancia de solicitar e incorporar diversas perspectivas sobre el paciente al involucrarse con la familia. Esto puede ocurrir a través de «palabras y hechos… que inviten y aprecien las contribuciones de los demás» (p. 941) y un diálogo significativo y mutuo. Del mismo modo, reclutar regularmente trabajadores sociales y capellanes para obtener información sobre los determinantes sociales y la vida espiritual que influyen en la calidad y confiabilidad de la atención eleva sus contribuciones al equipo de atención. También deja claro que su experiencia es esencial durante circunstancias adversas como pandemias. Los líderes que modelan consistentemente una mayor inclusión refuerzan que el cuidado y la confiabilidad son esfuerzos colectivos que requieren atención plena colectiva.
Las estructuras organizativas centradas en la familia proporcionan un canal consistente para la voz de la familia en la planificación de la atención y la prestación de atención que ayuda a garantizar que sus preocupaciones sobre las amenazas a la salud y la seguridad sean escuchadas y abordadas, por ejemplo, implementando un redondeo centrado en la familia que proporcione tiempo suficiente para «preguntas familiares». Esta práctica está más bien establecida en entornos pediátricos, pero generalmente puede mejorar el intercambio en tiempo real de cambios preocupantes u otros presagios de deterioro que requieren una intervención rápida. Con los canales formales, es más probable que los miembros de la familia hablen y generen un entendimiento mutuo y compartido entre los proveedores de atención y el paciente. Además, un coordinador de aprendizaje junto a la cama podría proporcionar otro canal más personalizado que solicite información y a los familiares y pacientes y abogue en su nombre con su equipo de atención y liderazgo para garantizar que se satisfagan sus necesidades y se mejoren los procesos. Children’s Mercy Kansas City en los Estados Unidos ha implementado comités asesores permanentes de pacientes y familias (PFAC) para unidades y afecciones específicas (por ejemplo, fibrosis quística) que se reúnen regularmente y brindan información sobre la prestación de atención, la experiencia del paciente y la seguridad que los líderes organizacionales reconocen que «anteriormente faltaban». En conjunto, el redondeo centrado en la familia, los coordinadores de aprendizaje junto a la cama y los PFC locales proporcionan canales formales para garantizar que la experiencia de los miembros de la familia siga siendo accesible para los equipos de atención (incluso durante las interrupciones) para ayudar a garantizar una atención de alta calidad y altamente confiable. La inclusión de trabajadores sociales y capellanes en estas y otras rutinas de atención (por ejemplo, sesiones informativas, reuniones) garantiza de manera similar que sus perspectivas únicas sobre el paciente y el proceso de atención estén disponibles para identificar fuentes de falta de confiabilidad. Tener a estos profesionales más integrados en las rutinas existentes también puede dejar en claro cómo son trabajadores «esenciales» y en futuras interrupciones cómo continuar obteniendo e incorporando su experiencia para el beneficio de los pacientes, las familias y el equipo de atención (tanto en la calidad y seguridad de la atención que brindan como en su salud emocional y mental). Es decir, al institucionalizar la experiencia de los profesionales de la familia y los profesionales de la atención que abarcan los límites en la práctica diaria del cuidado, hacemos que sea más probable que se obtenga e incorpore incluso si las circunstancias futuras (por ejemplo, pandemias) restringen adecuadamente su acceso físico.
La brutal auditoría de la infraestructura de seguridad de COVID-19 ha sido alarmante, pero informativa. Esta interrupción brinda la oportunidad de integrar sistemáticamente la experiencia y la visión subestimadas del apoyo personal del paciente (por ejemplo, la familia) y los profesionales que abarcan los límites (por ejemplo, trabajadores sociales) en los equipos de prestación de atención para garantizar una atención más consciente y confiable.
Recordemos que existen seisdominios de seguridad ambulatoria a saber: administración de medicamentos, errores de diagnóstico, transiciones de atención, referencias, cultura y pruebas y seis estrategias utilizadas para abordar estas vulnerabilidadescomunicación, tecnología de salud, equipos, participación del paciente, enfoques organizacionales y medición.
Hasta cierto punto, la telemedicina afecta las seis estrategias, pero en comparación con la atención en persona, la prestación de atención de telemedicina altera más dramáticamente la comunicación, los equipos de atención y la participación del paciente. La comunicación es la piedra angular de la atención segura.
La telemedicina amplifica los desafíos de comunicación entre los pacientes y los proveedores debido a la pérdida de señales no verbales de los pacientes y los médicos, así como a la incomodidad que plantea temas delicados.
Estos problemas se exacerban aún más en los encuentros de solo audio, que representan el >90% de los encuentros de telemedicina en los sistemas de redes de seguridad.
Cuando los equipos de atención médica no están ubicados conjuntamente, los equipos clínicos deben confiar en modalidades de comunicación menos ricas, como la comunicación escrita, que es más probable que resulte en una falta de comunicación en comparación con las transferencias verbales. La reducción en la atención basada en el equipo también aumenta la carga cognitiva en los médicos a medida que asumen más trabajo durante la misma cantidad de tiempo de encuentro. Incluso si los equipos clínicos regresan a trabajar en persona, estos problemas podrían persistir si los médicos brindan atención de telemedicina «desde la oficina». Desafortunadamente, hay una experiencia limitada sobre cómo diseñar de manera óptima equipos de atención en torno a modelos que cuentan con un alto uso de la telemedicina.
La atención prestada a través de la telemedicina depende más de la participación del paciente. A nivel básico, los pacientes necesitan utilizar herramientas digitales para asistir a la visita de telemedicina. Además, la telemedicina depende más de que los pacientes controlen su salud a través de dispositivos domésticos, como los monitores de presión arterial. Debido a un examen físico limitado, la toma de decisiones clínicas en las visitas de telemedicina a menudo se basa en el autocontrol del paciente y la capacidad del paciente para identificar y describir con precisión los cambios en los síntomas. Dado que el paciente no está en el lugar, los médicos también confían en que los pacientes sigan adelante con las pruebas de diagnóstico, como extracciones de sangre o imágenes, de manera oportuna.
Si bien estas tres áreas, y los cambios descritos en ellas, afectan a todos los dominios de seguridad del paciente, dos dominios se ven afectados de manera desproporcionada: los errores de diagnóstico y la seguridad de los medicamentos, y estos dominios tienen altos niveles preexistentes de preocupaciones de seguridad ambulatoria. A continuación, describimos cómo los cambios descritos anteriormente pueden aumentar las preocupaciones en estos dos dominios, basándonos en nuestras experiencias clínicas, conversaciones con expertos en seguridad del paciente y una revisión de la literatura de telemedicina y seguridad del paciente (Tabla (Tabla11).
Cuadro 1
Dominios de posibles preocupaciones de seguridad ambulatoria de la telemedicina
Dimensiones de la seguridad del paciente
Mecanismos a través de los cuales la telemedicina podría empeorar la seguridad del paciente
Errores de diagnóstico
– Historial o examen físico inadecuado o de menor calidad (especialmente con encuentros de solo audio u otros factores que reducen la calidad de la comunicación)- Dependencia de los pacientes para recopilar datos clave (signos vitales, descripción de los hallazgos físicos)- Aumento de la carga cognitiva en el médico a partir de la reducción de la atención basada en el equipo- Cambios en los comportamientos para el diagnóstico
Seguridad de los medicamentos
– Los desafíos de comunicación entre el paciente y el proveedor pueden impedir la reconciliación de medicamentos de alta calidad, que es un enfoque basado en la evidencia para prevenir eventos adversos de medicamentos- Falta de acceso a otros miembros del equipo para llevar a cabo una conciliación más profunda de la medicación (por ejemplo, farmacéutico)- Mayor dependencia de la alfabetización, las habilidades lingüísticas o las habilidades tecnológicas de los pacientes para llevar a cabo la conciliación de medicamentos- Cambio en la disponibilidad de herramientas que se pueden utilizar para garantizar la comprensión compartida de los regímenes de medicación (por ejemplo, resúmenes
IMPACTO POTENCIAL EN LOS ERRORES DE DIAGNÓSTICO
Lograr un diagnóstico oportuno y preciso en la atención ambulatoria es un desafío de seguridad significativo.10 En un estudio reciente, los médicos expresaron su preocupación por la seguridad diagnóstica en los encuentros de telemedicina.11 Esto se debe en gran medida a una capacidad reducida de recopilar información para formular un diagnóstico preciso.
Específicamente, la mayoría de los encuentros de telemedicina tienen información objetiva limitada, incluidos los signos vitales y los hallazgos del examen físico. Aunque un paciente puede tener dispositivos médicos remotos (por ejemplo, monitor de presión arterial) y el médico puede visualizar algunas preocupaciones del examen físico, el médico no puede realizar un examen físico completo. Los médicos tampoco tienen acceso a otras herramientas de diagnóstico (por ejemplo, estetoscopios, martillos reflejos) y es posible que no puedan realizar maniobras de diagnóstico específicas. La información contextual, como la marcha del paciente, el esfuerzo que implica levantarse de una silla o la capacidad de ver todo el cuerpo de un paciente se pierde sin instruir explícitamente a un paciente para que realice estas tareas. Estos desafíos se exacerban en encuentros de solo audio que carecen de todas las pistas de diagnóstico visual. Es importante destacar que pocos médicos han recibido capacitación sobre cómo realizar evaluaciones clínicas durante los encuentros de telemedicina, y las mejores prácticas aún están en desarrollo. A medida que se desarrollan las mejores prácticas, los médicos pueden expresar menos preocupaciones sobre la imposibilidad de realizar un examen físico tradicional.
Otra preocupación es si la telemedicina afecta la probabilidad de que un médico ordene una prueba de diagnóstico. No está claro si la telemedicina da como resultado que los médicos sean menos propensos a ordenar una prueba de diagnóstico (ya que un paciente no está físicamente presente) o más propensos a ordenar una prueba de diagnóstico (ya que el médico tiene menos claridad sobre el diagnóstico). Además, si los médicos experimentan una mayor carga cognitiva por tener menos apoyo de su equipo clínico, los médicos pueden ser más propensos a las pruebas excesivas y sus impactos negativos resultantes en la atención y los resultados del paciente.
Por lo tanto, es sorprendente que la literatura temprana sugiere que la precisión diagnóstica general no se ve afectada durante los encuentros de telemedicina. Sin embargo, la importancia de perder los signos vitales o los exámenes físicos probablemente depende de la preocupación clínica. El dolor abdominal es difícil de evaluar de forma remota porque requiere un examen físico para clasificar adecuadamente la preocupación, pero una presión arterial elevada a menudo se puede clasificar con una medición precisa de la presión arterial. Además, es preocupante que los errores de diagnóstico comprendan la mayoría de las demandas por negligencia relacionada con la telemedicina.
IMPACTO POTENCIAL EN LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
Las preocupaciones de seguridad de los medicamentos ambulatorios incluyen altos niveles de eventos adversos de medicamentos (ADE) con un estudio que estima que ~ 25% de las nuevas recetas en encuentros de atención primaria resultaron en un ADE. Si bien los ADE pueden incluir resultados graves, como reacciones medicamentosas potencialmente mortales, muchos se pueden prevenir o mejorar fácilmente si los médicos respondieron a los síntomas relacionados con los medicamentos.
Una conciliación de medicamentos de alta calidad reduce los riesgos de los ADE y facilita el manejo seguro de los medicamentos. Sin embargo, llevar a cabo una conciliación de medicamentos de calidad es un desafío, y la telemedicina plantea desafíos únicos. Los estudios han demostrado que los miembros del equipo no médicos realizan una conciliación de medicamentos de mayor calidad; si los farmacéuticos u otros miembros del equipo no se incorporan a los encuentros de telemedicina, es probable que se reduzca la comprensión clínica de cómo los pacientes toman sus medicamentos. Además, la reconciliación remota de medicamentos (particularmente en encuentros de solo audio) se basa en la capacidad de un paciente para leer el nombre de un medicamento. Esto es particularmente desafiante para los pacientes con alfabetización en salud limitada o dominio limitado del inglés, que ya experimentan mayores malentendidos de medicamentos durante los procesos de reconciliación de medicamentos en persona.
La comunicación clínica de los cambios de medicación recomendados también se ve afectada por la telemedicina. Las señales visuales y la educación escrita a menudo se utilizan para mejorar la comprensión, particularmente para regímenes de medicamentos complejos. Estas herramientas son más limitadas en las interacciones de telemedicina, especialmente durante los encuentros de solo audio. Si bien el uso compartido de pantallas o la provisión de materiales educativos a través de portales para pacientes pueden abordar algunos desafíos, estas herramientas no son accesibles para todos los pacientes. La literatura temprana en una población joven con regímenes de medicación simples sugiere que los cambios de medicación en los encuentros de telemedicina son igualmente seguros para la atención en persona, pero este hallazgo puede no ser aplicable a la población en general.
AVANCE DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE AMBULATORIO EN TELEMEDICINA
Dados los riesgos potenciales relacionados con el diagnóstico y la seguridad de los medicamentos, es fundamental pasar de nuestra comprensión anecdótica de la seguridad a una base de evidencia sólida. Aconsejamos los siguientes pasos (Tabla (Tabla22).
Medir sistemáticamente los resultados de seguridad del paciente y aumentar la notificación de incidentes de seguridad, con un enfoque en aquellos que probablemente aumenten por la telemedicina
Cuadro 2
Pasos para avanzar en la comprensión del impacto de la telemedicina en la seguridad del paciente
Recomendaciones clave
Recomendaciones para cada parte interesada
Medir sistemáticamente los resultados de seguridad del paciente y aumentar la notificación de incidentes de seguridad, con un enfoque en aquellos que probablemente aumenten por la telemedicina
Investigadores– Incluir explícitamente los resultados de seguridad, particularmente aquellos identificados en la literatura existente sobre seguridad ambulatoria del paciente- Incluir resultados fácilmente medibles extraídos de la historia clínica electrónica
Sistemas de salud– Mejorar la infraestructura para facilitar el uso de los médicos y el acceso a los sistemas de notificación de incidentes- Aumentar la participación del paciente en las evaluaciones de seguridad mediante:- Aumentar las oportunidades para que los pacientes informen incidentes de seguridad- Inclusión de pacientes en comités de calidad y seguridad
Identificar los pacientes y escenarios clínicos con mayor riesgo de atención de telemedicina insegura
Investigadores– Identificar las características del paciente que pueden aumentar el riesgo de incidentes de seguridadEvaluar escenarios clínicos en los que la telemedicina puede facilitar una atención más segura, incluidas las variaciones en las quejas principales, el propósito de la visita, la especialidad clínica o el tipo de telemedicina.- Centrarse en las evaluaciones comparativas de la eficacia (por ejemplo, ¿es la atención en persona una comparación adecuada?)
Sistemas de salud– Difundir y describir las estrategias de implementación de la telemedicina para facilitar la investigación que explora los temas anteriores- Asociarse con evaluadores para garantizar evaluaciones rigurosas en el mundo real
Identificar y apoyar las mejores prácticas* para garantizar la igualdad de acceso a la atención segura de la telemedicina
Financiadores de investigación (identificar las mejores prácticas)- Generación de evidencia de fondos para identificar las mejores prácticas
Sistemas de salud (apoyar las mejores prácticas)- Apoyar proactivamente encuentros audiovisuales para tantos pacientes como sea posible- Desarrollar estrategias para apoyar a los pacientes que pueden tener dificultades para acceder a los encuentros de telemedicina por video, como pacientes mayores o pacientes con barreras lingüísticas o alfabetización digital limitada.21
Responsables políticos (apoyar las mejores prácticas)- Aumentar la financiación de programas que mejoren la infraestructura digital (banda ancha) y el acceso digital (banda ancha y dispositivos de bajo costo)
Pagadores de atención médica (mejores prácticas de apoyo)- Proporcionar reembolso para apoyar a todos los pacientes en el acceso a la atención de telemedicina- Reconocer que los médicos que atienden a pacientes con dificultades para acceder a la telemedicina necesitan recursos adicionales- Reembolso de herramientas de monitoreo remoto y procedimientos de diagnóstico en el hogar
Para aumentar la utilización clínica de los sistemas de notificación de incidentes, los sistemas de atención médica deben incentivar a los médicos a informar incidentes relacionados con encuentros de telemedicina y considerar la integración de sistemas de notificación en los EHR, por ejemplo, mediante la vinculación a un sistema de informes externo dentro del EHR o la automatización de la finalización de la información clínica básica en el informe de incidentes. Cualquier esfuerzo de integración debe considerar cuidadosamente las compensaciones entre la reducción de las barreras a la notificación de incidentes y la posible inclusión de afirmaciones no verificadas en el registro médico legal. Dada la importancia de la autoevaluación del paciente en la telemedicina y la literatura previa que muestra que los pacientes identifican incidentes de seguridad diferentes a los de los equipos de atención médica, los sistemas de salud deben ampliar las oportunidades para que los pacientes informen incidentes de seguridad e incluir a los pacientes en los comités de calidad y seguridad.
2.Identificar los pacientes y escenarios clínicos con mayor riesgo de atención de telemedicina insegura
Es probable que los desafíos de comunicación y seguridad se exacerben en ciertas poblaciones (por ejemplo, adultos mayores, personas con discapacidad visual / auditiva) y escenarios clínicos (por ejemplo, seguimiento de enfermedades crónicas frente a preocupaciones agudas).
Del mismo modo, los beneficios potenciales de la telemedicina en relación con la atención en persona pueden ser mayores para las poblaciones con barreras para acceder a la atención en persona (por ejemplo, desafíos de transporte). Para crear evidencia procesable, los investigadores deben evaluar el impacto de la telemedicina en los resultados de seguridad en estas poblaciones específicas.
Por lo tanto, las evaluaciones no deben simplemente comparar la telemedicina con la atención en persona. En cambio, los evaluadores deben reconocer las variaciones en cómo y cuándo se utiliza la telemedicina en lugar de sacar conclusiones amplias sobre la seguridad de la telemedicina, independientemente de la queja principal, el tipo de paciente, el propósito de uso o el modo de entrega de la telemedicina. A su vez, esta comprensión puede guiar a los sistemas de salud y a los médicos en el diseño de procesos que determinen cuándo se debe ofrecer una opción de telemedicina.
Para ayudar a facilitar las evaluaciones, los sistemas de atención médica deben delinear cómo y cuándo utilizan la atención de telemedicina. Con un uso más generalizado, las operaciones y los flujos de trabajo de telemedicina cambiarán. Los sistemas de salud deben documentar los cambios que realizan y la justificación detrás de estos cambios, de modo que surja una comprensión del mundo real de cómo emplear la telemedicina de manera segura y óptima. Es importante destacar que deben asociarse con los investigadores para llevar a cabo investigaciones integradas en el sistema de salud para acelerar la comprensión de estos problemas.
3.Identificar y apoyar las mejores prácticas para garantizar la igualdad de acceso a la atención segura de la telemedicina
Dada la limitada literatura sobre la seguridad ambulatoria de la telemedicina, los pasos más importantes son los enumerados anteriormente: medir los resultados de seguridad y comprender para qué pacientes en qué situaciones la seguridad puede verse comprometida. Estos esfuerzos facilitarán la identificación de las mejores prácticas, pero esta generación de evidencia no es posible sin el apoyo de las agencias de financiación. Cuando se identifican las mejores prácticas, los sistemas de salud y los pagadores deben apoyar a los médicos en la adopción de las mejores prácticas. Aunque hay un conocimiento limitado sobre las mejores prácticas, creemos que es razonable comenzar a abogar por un acceso más amplio a los encuentros de telemedicina basados en video y los datos clínicos recopilados de forma remota. Utilizaremos estos dos ejemplos para ilustrar cómo las partes interesadas de varios niveles pueden ayudar a los médicos a participar en las mejores prácticas.
Sabemos que la comunicación es fundamental para la seguridad, y la comunicación es mejor con el acceso a las señales visuales no verbales disponibles en la telemedicina basada en video. Aunque no hay evidencia definitiva sobre la seguridad de los encuentros de telemedicina solo de audio versus audiovisuales, creemos que es crucial mejorar el acceso a la telemedicina basada en video para fomentar una comunicación más segura. Los responsables de la formulación de políticas y los pagadores deben abordar las barreras relacionadas con los pacientes y el sistema de salud a encuentros audiovisuales. Esto incluye la expansión de programas, como el programa Lifeline, que reducen el costo de adquirir dispositivos para poblaciones de bajos ingresos; incentivar el desarrollo del acceso a la banda ancha en las zonas rurales y urbanas de bajos ingresos; y proporcionar un reembolso por el tiempo dedicado a apoyar a los pacientes en el acceso a la atención de telemedicina. Del mismo modo, si bien los sistemas de salud no deben eliminar los encuentros solo de audio para aquellos pacientes que no pueden acceder a servicios basados en video, los sistemas de salud deben apoyar a los pacientes en el acceso a la atención basada en video, reconociendo que algunos pacientes (por ejemplo, mayores, alfabetización digital limitada, barreras lingüísticas) pueden requerir un apoyo sustancial.
Del mismo modo, el acceso a datos objetivos clave (como los signos vitales) abordará algunas preocupaciones sobre la seguridad de los encuentros de telemedicina. Los pagadores de atención médica deben apoyar la adquisición de herramientas de monitoreo remoto al proporcionar un reembolso por los dispositivos que recopilan signos vitales, incluido el peso, la presión arterial o el pulso. Esto es crucial para los pacientes con desafíos financieros para asegurar sus propios dispositivos. Para los pacientes que tienen dificultades para salir del hogar, el reembolso de los procedimientos de diagnóstico en el hogar (por ejemplo, flebotomía, electrocardiogramas) garantizará una atención más segura (y más accesible).
CONCLUSIÓN
A medida que crece la adopción de la telemedicina, es imperativo que los gestores amplíen la evaluación de los resultados de los pacientes más allá de la viabilidad y la satisfacción a la calidad y la seguridad.
Los estudios deben basarse en nuestra creciente comprensión de la diversidad en cómo, cuándo y a quién se entrega la telemedicina, así como nuestra creciente sofisticación en la medición de la seguridad ambulatoria.
Aconsejamos específicamente que los defensores de la seguridad y los investigadores se centran en medir las implicaciones de seguridad en el diagnóstico y la gestión de medicamentos, donde la telemedicina ha tenido el mayor impacto.
Los sistemas de salud pueden ayudar a facilitar la evaluación mejorando la infraestructura y el uso de los mecanismos de notificación de incidentes y aprovechando los datos de EHR.
Podemos convertir la crisis actual en una oportunidad para identificar las mejores prácticas para garantizar que los sistemas de salud ofrezcan telemedicina que sea segura, equitativa y de alta calidad.
La imagen institucional, para las empresas que intercambian servicios como bienes de confianza[1], será la adherencia que tengan en nuestras prestaciones los pacientes y las familias, la tecnología aplicada a la salud, superar las expectativas de los pacientes, la atención centrada en las personas, impulsar una coparticipación activa de los mismos y de los profesionales, para que puedan tomar decisiones compartidas, mejorar la interfase equipo de salud-paciente, el confort, anticipación la demanda, modernizar el point of care[2], esos últimos treinta metros, donde se produce la interfaz más fuerte de los pacientes con sus agentes con el equipo de salud. Ver lo que hacen otras industrias de servicios, estimular e impulsar el desarrollo con los cambios continuos y creativos. Hoy el orden y el control, solo y simplemente con tantos cambios es insuficiente y disfuncional, los integrantes de los equipos de atención deben saber que producto se espera de su proceso y cuál es el que sigue. La continuidad, los tiempos y la eficiencia.
Los centros de costos o de responsabilidad, son los servicios asistenciales y de apoyo, que tienen personas a su cargo, y desarrollan productos finales o intermedios, donde están los agentes, que funcionan como compradores de información y de logística, deben ser el ámbito donde se desarrolla el momento de verdad, la experiencia de los pacientes, ser la creación del valor o sea beneficio, utilidad, desempeño, proponerse retos, planes ambiciosos, no solo lograr lo que se pide, sino la resiliencia, que el sanatorio responda rápidamente a los cambios, la planificación es cada vez más activa continuada y renovada.
El propósito es superar a la competencia, a ser elegidos por crear mejores servicios, experiencias de pacientes, mejores procesos y un buen modelo de negociación. Siempre hay que encontrar el equilibrio entre flexibilidad y estabilidad, los procesos que funcionan mejor, implementarlos, comunicarlos e implantarlos en los otros servicios, en otras áreas en ciclos de mejora continua. Destinar recursos a los mejores planes de acción, pero no a presupuestos negociados, sino en resultados y en atender bien a los pacientes.
Las decisiones en el área asistencial deben estar dentro del empowerment adecuado, en un marco de límites que permitan customizar el servicio en relación con personalizarlos, siguiendo normas, guías de proceso, guías clínicas, disminuir la variabilidad. Aprovechar en toda su magnitud el capital intelectual intrínseco y desarrollado.
Las áreas asistenciales deben tener planes de acción, centrado con los indicadores, con los objetivos específicos, con los estratégicos, esta relación se construye con los mapas estratégicos, que nos permiten desarrollar relaciones causa efecto, sus vínculos, tenemos que identificar como podremos aumentar la rentabilidad basados en la calidad, la experiencia, mejorada de pacientes, sustentados en la anticipación, la calidad, la percepción, con indicadores que nos aproximen al objetivo al éxito. En general los indicadores claves de éxito no son económicos, los claves de éxito son de resultados, de procesos, de adherencia de los pacientes y a través de ellos lograremos resultados económicos duraderos sustentables, y sostenibles, mayores a los esperados. La calidad y la seguridad de paciente es negocio hay que invertir en una gestión por procesos que transite por el desempeño adecuado y evite los daños.
Somos una empresa de servicios de salud que entrega conocimientos expresados por productos finales o intermedios, de una cadena de valor de medios a fines, que expresan o reflejan planes de diagnóstico y tratamiento, con resolución integral, que son bienes de confianza, merituados y tutelados por la sociedad que vivimos como un derecho, controlado, para ser entregado en función de la necesidad de los usuarios.
El conocimiento es el empleo más adecuado de nuestro capital intelectual, que es la expresión acabada, oportuna y accesible del saber hacer técnico, no solo de una persona, sino de equipos, conocimiento colectivo[1], que se complementan como proveedores o compradores, de la asimetría de información de los pacientes expresados como síntomas o dolencias. El conocimiento es información al paciente, información que impacta en un ciclo recursivo, donde el usuario y su familia, luego del contacto con el sanatorio salen productores de su propia salud, con pautas de alarma, modificación de actitudes de vida y conocimiento de su enfermedad, del tratamiento y el pronóstico. Implica actitud del personal en contacto, además de su aptitud, respeto por la dignidad de la persona, y empatía, también debe involucrar la cooperación, la sinergia, la colaboración, la complementación, saber que requiere de nosotros el próximo proceso, favoreciendo de esa forma natural la transición de los pacientes, para que sepan como sigue su cuidado, de dicha continuidad se hace la diferencia, no que se deban reinternar porque no sabían como seguía el cuidado. Por ello, quienes gestionamos debemos establecer la continuidad de la atención, del servicio, conocido como de “postventa” o post atención para ver como sigue la atención y que no se fragmente. Esto se plasma y se concreta mediante el aseguramiento de las transiciones de cuidado, lo que se llamaba antiguamente contrarreferencia, que hoy es la historia clínica electrónica, correctamente llenada, con pautas de alarma, con los tratamientos indicados, con los pedidos de turnos y teléfonos de contacto ante las dudas.
En las organizaciones de salud internamente hay muchas aduanas del conocimiento, porque las personas suponen que en ello radica su empleabilidad y en algunos casos sus ingresos, entonces introducen burocracia en los procesos sin agregar valor, pero lo que es peor no compartiendo conocimientos, no enseñando a otros ese saber hacer técnico, las competencias. Traen conflictos, por la retención de estos, y porque además afecta al sistema técnico de toma de decisiones. Además, esta influenciado por las formas de pago elegidos de las prestaciones en el ámbito privado, donde se paga mucho por hacer, no por conseguir, no por resultados, o por objetivos. Cuando los clínicos o los intensivistas tienen que solucionar complicaciones generadas en cirugía y estos se tienen que hacer cargo generan en quien es responsable del paciente, frente a los familiares, produce tensiones que debemos solucionar exigiendo que los responsables del proceso principal, que no tuvo el resultado esperado outcomes, sea asumido por los mismos, con la ayuda de los internistas e intensivistas, pero no dejarle el paciente y sean ellos los que tengan que asumir todas las decisiones.
Los activos intelectuales forman parte del capital intangible y de las ventajas competitivas de las clínicas (convirtiéndose el sostenimiento de estos un insumo principal), que en los equipos circulares de asistencia en el microsistema de gestión clinica podemos realizar la principal transferencia de atención en el momento de verdad. Es necesario construir una cultura de mayor colaboración. Los activos deben renovarse. En los tiempos que corren continua y naturalmente, la información, la evidencia, los artículos, las normas, las guías clínicas, los manuales de procedimientos deben fluir. En varios canales, en todos y todo el tiempo, reuniones de trabajo diarias, ateneos, intercambios, grupos, interactuación entre las especialidades, fortaleciendo vínculos, si la gente tiene lazos, donde se comparten valores, se evitan discusiones. Reuniones donde debe haber “un perchero para el ego”, antes de entrar a la reunión. Nada de lo que se dice en ella debe ser desechado, ni esperar que estas ofrezcan una conclusión definitiva, sino aproximaciones, o que surgen nuevos interrogantes, dudas, o temores que van a dificultar la producción del servicio. La gente quiere trabajar en procesos bien diseñados, se resisten a trabajar en procesos que tengan fallas. Si ellos detectan fallas, quejas o inconvenientes, ver como lo podemos solucionar.
Las empresas de salud son redes matriciales de participación, si logramos cambiar las pautas de contribución entre los “compradores” Agentes y los proveedores internos de logística y conocimiento, se producirá el cambio en la organización ese liderazgo debe comenzar en los jefes. En esa colaboración, colaboración, complementación esta la mente y el espíritu de los profesionales, no se puede imponer el entusiasmo de las empresas del conocimiento este surge de las condiciones del contrato, el desarrollo profesional y la función de beneficio. Espontáneamente deciden participar en la actividad, en ir a ver sus pacientes de buen ánimo, en no trasladarle sus problemas, en esperar el despertar completo de sus pacientes luego de operados para darles el informe que los tranquilice a ellos y sus familiares, en dar información presencialmente en el postoperatorio, en las áreas de cuidado crítico, en establecer un lapso de espera por la evolución, en significar que no hay intervenciones exentas de complicaciones, en explicar pronostico distintos, en complicaciones. Pensar siempre en lo que el paciente necesita, en decir la verdad, en ser transparente. Dejar que las personas en la empresa del conocimiento tengan espacio para adecuar la atención a los requerimientos del paciente, esto obliga a autogestionar, autoorganización, que pongan la impronta, no cuestionar como se adoptan las nuevas formas de trabajar y de los procesos. Animar a todos que compartan el conocimiento, es una de nuestras funciones principales, el conocimiento de lo que da valor, la organización que aprende es una inteligente. El valor para el servicio de salud está en la mejor condición para el paciente. El desafío se plantea en un compromiso de interacción entre los distintos especialistas y cuidadores. Ya que Todos somos cuidadores. Primero, y luego especialistas en algo. Los cuidadores de salud son trabajadores del conocimiento. Creo que lo más importante es relacionar la gestión del conocimiento con el propósito de la empresa. La gestión del conocimiento no es un fin en si mismo, sino un elemento fundamental para desarrollar las competencias, comenzar en varias áreas, en pequeña escala e ir creciendo gradualmente.
La gestión del conocimiento no es tan sólo otro elemento competitivo que los gerentes tiene en la caja de herramientas se trata de un programa a largo plazo conlleva un cambio cultural dirigido al corazón de la transformación de la empresa. Tenemos que dar via libre al enorme potencial del comportamiento del conocimiento.
[1] Un bien de confianza es aquel que se solicita o se consume porque existe conocimiento que sus resultados pueden producirse en el tiempo. No inmediatamente. Como la medicación antihipertensiva, para el colesterol, etc,
[2] Point of care: son los últimos 30 metros que rodean al paciente internado, y las interrelaciones con el equipo de salud y el lugar de internación. El punto de atención clínica (POC) es el punto en el tiempo en que los médicos entregan productos y servicios de atención médica a los pacientes en el momento de la atención.
[1] Por ello la información es el insumo más importante en una organización del conocimiento, colabora en que las personas trabajen con plenitud, comprometidos y sabiendo con transparencia los objetivos institucionales. Como aporta al logro de la misión. Que lo único importante no son las ganancias, sino ganancias a través de un servicio de calidad asistencial, de percepción, de una buena experiencia del usuario que genere un flujo libre de caja. La información es para compartir, no da poder, sino autoridad, de saber más, de interpretarla mejor, de estar más informado a los cambios del entorno volátil, y ver como se emplean las fortalezas para poder aprovechar las oportunidades y no dejarlas pasar, para ello entender que la estrategia no es un proceso lineal, sin en olas, y es existencial, se vive todo el tiempo. Se debe cambiar el paradigma de simplicidad que la información da poder. En las organizaciones de salud los gestores tienen que ser más médicos y los médicos más gestores. La estrategia principal es la Calidad que se convierte en un concepto abarcativo.
Este artículo está inspirado en un artículo de «Construyendo resiliencia organizacional» de Harvard Business Review, que en la búsqueda para mejorar los point of care de mi organización me pareció atinado compartir con mis bloggeros amigos. Modificar rutina, heurística e improvisación, también el uso correcto de las herramientas que contamos. Tanto los médicos, los kinesiólogos y la enfermería, la administración mostró capacidad inmensa de desarrollo de resiliencia, cuyas bases son responder, monitorear, anticiparse y aprender, con la base de: competencia, compromiso, conciencia.
Durante la primavera de 2020, cuando los pacientes que sufrían de covid-19 amenazaban con saturar los hospitales, los profesionales de la salud respondieron no solo con valentía sino también con ingenio. Las historias de su ingenio llenaron las noticias y las redes sociales.
Sin embargo, cuando observamos estas reacciones a una situación nueva, vemos algo más: ejemplos de cómo las personas utilizaron nuevas rutinas, heurísticas e improvisación para trabajar de manera más rápida y efectiva.
Nuevas rutinas.
Se interrumpieron las prácticas normales del hospital, pero algunas de ellas podrían modificarse. Las salas de emergencia tienen un proceso para gestionar la llegada y el tratamiento de los pacientes, por ejemplo, pero los pacientes llegaban demasiado rápido a medida que se propagaba la pandemia. Los hospitales reemplazaron un proceso de admisión en interiores de varios pasos con controles de temperatura de los pacientes fuera del edificio de emergencias para que se priorizara a las personas con fiebre alta.
Los médicos y enfermeras que no estaban tratando a pacientes con covid-19 se adaptaron rápidamente a nuevas rutinas en respuesta a la necesidad de distanciamiento social: consultaron con los pacientes por teléfono o por computadora en lugar de en persona.
Heurística.
A medida que la crisis se intensificó, las rutinas necesitaron más que pequeños ajustes. Médicos y enfermeras comenzaron a confiar en la heurística para acelerar actividades y procesos. Si fuera imposible tratar a todos los que necesitan atención, tomarían una decisión rápida de clasificación: admitir al paciente (si hubiera una cama disponible); enviarlo a otro hospital (si no lo fue); o enviar al paciente a casa (si los síntomas de esa persona no pusieran en peligro su vida).
En una etapa posterior, los cuidadores tuvieron que tomar decisiones dolorosas sobre qué pacientes tendrían tiempo con ventiladores limitados. Los hospitales desarrollaron heurísticas para tomar esas decisiones; generalmente se basaron en qué pacientes tenían la mayor probabilidad de sobrevivir (como las personas más jóvenes).
Improvisación.
Con el tiempo, la brecha de recursos se hizo más grande. Los trabajadores de la salud no tenían suficientes máscaras N95 y batas protectoras, ni tenían suficientes camas en sus unidades de cuidados intensivos. Estos problemas provocaron varias improvisaciones. Algunas enfermeras y médicos comenzaron a reutilizar las máscaras (conscientes del aumento de los riesgos para ellos mismos). Los hospitales reutilizaron pisos completos para expandir las áreas de la UCI o para tratar a los pacientes más estables de Covid-19, a menudo haciendo el cambio en solo unos días. La ciudad de Nueva York construyó una tienda de campaña improvisada en Central Park y transformó el Centro de Convenciones Javits en un hospital de campaña en previsión de un aumento de pacientes.
Las situaciones más extremas involucraron la escasez de ventiladores. Médicos y enfermeras, capacitados para hacer todo lo médicamente posible para salvar vidas, tuvieron que adaptarse a una realidad en la que eso simplemente no era posible. Recurrieron a improvisaciones arriesgadas, como compartir ventiladores entre dos pacientes.
Para el verano, los trabajadores de la salud habían desarrollado una mejor comprensión de cómo tratar el Covid-19.
La pandemia aún presentaba desafíos masivos (como el desarrollo de una vacuna), pero la experimentación en etapa inicial con protocolos significó que la atención práctica para los pacientes había mejorado significativamente.
las organizaciones de salud luego de la pandemia, no están indefensas. Pueden prepararse para hacer frente a situaciones nuevas e inciertas, ya sean crisis existenciales, como una pandemia, o situaciones más familiares, como una innovación tecnológica. Al capacitar activamente a la organización para alterar la combinación de rutinas, heurísticas e improvisación sobre la marcha para que coincida con los requisitos cambiantes de diferentes escenarios posibles, los líderes pueden desarrollar resiliencia en todas sus organizaciones. Las organizaciones que regularmente se enfrentan a situaciones que evolucionan rápidamente (piense en los equipos SWAT y los comandos militares) saben que vale la pena practicar y prepararse para lo inesperado mientras tiene el lujo del tiempo y los recursos, en lugar de tratar de aprender a adaptarse en medio de la situación. una tormenta.
La mayoría de las organizaciones ya son buenas para trabajar con rutinas. De hecho, los gerentes han sido capacitados para enfocarse en la eficiencia, por lo que están naturalmente inclinados a codificar las mejores prácticas en rutinas organizacionales. Por lo tanto, la gerencia debe enfocarse en ayudar a las personas a agregar heurísticas e improvisaciones a sus herramientas de gestión habitual aprovechemos todo el conocimiento acumulado.
Numerosos estudios, especialmente en industrias de alto riesgo, han analizado cómo la cultura de seguridad podría ayudar a una empresa a mejorar su rendimiento en materia de seguridad. Sin embargo, los centros de salud aún se encuentran en sus primeras etapas de desarrollo del desempeño en seguridad de pacientes.
Los términos «cultura de seguridad» y «clima de seguridad» se utilizan a menudo en la literatura para referirse a la naturaleza de las políticas de una organización y las actitudes de sus empleados con respecto a los problemas de seguridad.
En algunos estudios, las palabras «cultura de seguridad» y «clima de seguridad» se han utilizado indistintamente. Los investigadores encontraron numerosas definiciones en la literatura, pero los investigadores no han acordado ninguna descripción. Las explicaciones de algunos indicadores son preferibles a otras a este respecto.
La cultura de seguridad se conoce más comúnmente como «el resultado de las creencias, actitudes, competencias y patrones de comportamiento de individuos y grupos. Define el compromiso, el estilo y la eficiencia de la gestión de la seguridad y la salud (S&H) de una organización» (International Atomic Energy Agency, 1991)
El clima de seguridad, por otro lado, es una perspectiva más superficial. También se ha considerado la medición de la cultura de seguridad y cómo las personas en la propia organización perciben la seguridad en su entorno de trabajo (Zohar, 1980) Más tarde, el clima de seguridad se definió como la forma en que los individuos ven las reglas, procedimientos y prácticas de seguridad en el lugar de trabajo (Griffin y Neal, 2000) Actualmente no hay consenso sobre las dimensiones del clima de seguridad. Puede variar de una industria a otra (Alruqi et al., 2018) La diferencia entre la cultura de seguridad y el clima de seguridad es que la cultura de seguridad se relaciona con el conjunto de valores de una organización. Por el contrario, el clima de seguridad se refiere al efecto de los factores ambientales y organizativos sobre estos valores. Tanto (Guldenmund, 2000) como (Zohar, 2010) dijeron que la cultura de seguridad es un concepto fundamental en la nueva estrategia para mejorar los resultados del desempeño en seguridad. La cultura de seguridad tiene como objetivo crear un buen ambiente donde los empleados sean conscientes de los peligros y la prevención de accidentes (He et al., 2012, Zin e Ismail, 2012).
Sin embargo, no existe un consenso final en la literatura sobre el concepto de desempeño de seguridad. La mayoría de los académicos determinan el significado en función de sus propias experiencias (Yu-Jung et al., 2013; De Koster et al., 2011), por ejemplo, definieron el desempeño de seguridad como la capacidad de una organización para evitar accidentes o lesiones relacionadas con el trabajo. Debido a su impacto en el desempeño de seguridad organizacional, la cultura de seguridad y el clima han sido influyentes en las últimas décadas.
Se ha realizado una cantidad sustancial de estudios para examinar la relación entre la cultura de seguridad y el clima y su efecto en los resultados de seguridad, incluido el rendimiento de seguridad. Numerosos estudios, particularmente en sectores de alto riesgo, han investigado cómo la seguridad y la cultura de seguridad pueden ayudar a una organización a mejorar su desempeño en seguridad. (Cheyne y Cox, 2000, Kasim et al., 2019). El sector de la aviación comenzó como una industria reactiva y ha prosperado como resultado de actitudes subyacentes positivas; la industria del petróleo y el gas ha mejorado como resultado de ser más sistemática y calculadora en su enfoque. Ambos son convergentes en el sentido de que están tratando de arreglar sus fallas para ser más proactivos. A la luz de esta conciencia, el sistema de salud aún se encuentra en las primeras fases de crecimiento con respecto a los problemas de cultura de seguridad, lo cual es una buena señal. Los estudios de revisión en esta área también se han publicado en los últimos años, todavía; ha habido pocos estudios de revisión sobre la métrica indicadora de estos tres términos: cultura de seguridad, clima de seguridad y rendimiento de seguridad, particularmente en entornos de atención médica. Como resultado, este documento resume todos los estudios relevantes realizados en instituciones de atención médica para evaluar la evidencia que demuestra una conexión entre la cultura de seguridad, el clima de seguridad y el desempeño de seguridad.
Discusión
Esta revisión sistemática de la literatura proporciona nueva evidencia empírica sobre la cultura de seguridad, el clima de seguridad y la relación de desempeño de seguridad en las industrias de la salud. La evaluación de la calidad de los artículos reveló que el 64% (7 de 11 investigaciones) de los estudios incluidos se realizaron de forma moderada o fuerte. Este hecho nos da la confianza de que las conclusiones de este estudio de literatura son menos escépticas que en las evaluaciones anteriores del vínculo entre la cultura de seguridad, el clima de seguridad y el desempeño de la seguridad (Aburumman et al., 2019, Kalteh et al., 2021, Vu y Cieri, 2014).
5.1. Cultura de seguridad o dimensión clima de seguridad.
Las dimensiones del instrumento en estas encuestas se establecieron en función de los objetivos del estudio. Sin embargo, el ejemplo de los aspectos principales del clima de seguridad descrito por Xu et al. (2020) es el compromiso de la gerencia, los hábitos organizacionales, el compromiso y la comunicación de seguridad, el equipo de seguridad, la limpieza, la capacitación en seguridad y las recompensas. Así, en la Tabla 4, mostramos la selección de las dimensiones más frecuentemente recomendadas en la evaluación del clima o cultura de seguridad. Las dimensiones más utilizadas para medir la cultura de seguridad de las instalaciones de salud fueron el compromiso de gestión y los recursos de seguridad y la disponibilidad de políticas que reflejen el compromiso de la organización con la seguridad. Este elemento se debe a que los recursos de seguridad, como el presupuesto asignado de la alta gerencia dedicada a la seguridad relacionada, son necesarios, especialmente la organización bajo el gobierno federal (hospital, etc.) para garantizar el progreso y los esfuerzos para lograr la seguridad en las instalaciones de atención médica. Además, los compromisos de la gerencia incluyen designar al menos a un miembro competente con capacitación en seguridad como secretario del comité de seguridad y permitir que los trabajadores se nieguen a trabajar en condiciones peligrosas o insalubres (Noor Arzahan et al., 2021) es vital para garantizar que la organización sea competente en el manejo de problemas y problemas relacionados con la seguridad.
Tabla 4. Dimensiones predominantes del clima/cultura de seguridad en los centros de salud.
Cultura de seguridad o dimensión, aspecto, elemento, indicador o subescala del clima de seguridad
Frecuencia (%)
Compromiso/supervisión/participación/participación de la gerencia
8 (73%)
Recursos/políticas/formación en materia de seguridad
9 (82%)
Gestión/comunicación de riesgos
6 (55%)
Reglas/procedimientos/equipos/recompensas de seguridad
5 (45%)
Implicación/participación de los trabajadores
5 (45%)
5.2. Cultura de seguridad y «clima de seguridad» – Método de evaluación
Como se muestra en la Tabla 1, las variables se evalúan utilizando diversas técnicas, incluyendo encuestas, entrevistas y observación. Sin embargo, un método regular de evaluación elegido en las publicaciones estudiadas utiliza cuestionarios de autoinforme. Los investigadores en la publicación estudiada diseñaron cuestionarios que se adaptaron al entorno de trabajo y los sujetos específicos. Aunque emplear un cuestionario para analizar el clima o la cultura de seguridad de una organización es sencillo, tiene ciertas limitaciones. Debido a que no existe un consenso claro entre los académicos sobre las definiciones de estas terminologías, las categorías de dimensiones parecen diferentes para cada tipo de organización. Por lo tanto, la evaluación parece ser una tarea formidable. Por ejemplo, la evaluación del indicador de compromiso de la gerencia es variada y está determinada clásicamente por si la alta gerencia de la organización se dedica o no a la seguridad de los empleados (Cook et al., 2016). Analizar las dimensiones comunes es crucial, ya que el beneficio es que proporciona un indicador esencial de hasta qué punto ha progresado la cultura de seguridad de la organización. En la industria de la salud, un enfoque cuantitativo para evaluar la cultura de seguridad es el método de investigación más utilizado, con enfoques cualitativos empleados solo por un pequeño número. La mayoría de los investigadores idearon una técnica cuantitativa para medir la cultura de seguridad examinando las percepciones de los trabajadores utilizando una escala Likert de punto medio neutral de cinco puntos para indicar su nivel de acuerdo o desacuerdo. Esta es una técnica común utilizada por estudios anteriores en las industrias de la construcción, la aviación y la fabricación para demostrar su importancia y relevancia (Siti Fatimah Bahari, 2011, Amirah et al., 2013, Abdullah et al., 2016).
5.3. Rendimiento en materia de seguridad– Los indicadores de evaluación
El tipo de industria que se está investigando tiene una influencia significativa en los indicadores de rendimiento de seguridad utilizados. Con el tiempo, se han presentado modelos conceptuales para analizar el desempeño de seguridad de la organización. Estos modelos se basan en el tipo de industria y los registros sobre accidentes, lesiones y prácticas de riesgo. En relación con este asunto, Cooper y Phillips (2004) han categorizado las medidas reactivas (medidas tomadas después de que ocurrieron incidentes) y proactivas (medidas adoptadas para prevenir incidentes) como dos grupos de evaluación del desempeño en materia de seguridad. Después de eso, depende del investigador decidir qué medidas usar, y generalmente está determinado por el objetivo de la evaluación y los recursos disponibles de la organización. Las mediciones reactivas son preferibles cuando se evalúa la influencia de los esfuerzos organizativos anteriores para realizar actividades relacionadas con la seguridad o cuando se comparan los efectos cuando se realiza la intervención de seguridad (Sherratt y (Fred), 2012). Sobre la base de un estudio de Glendon y Litherland (2001), las medidas reactivas se utilizaron ampliamente en las industrias de alto riesgo. Sin embargo, destacaron la debilidad de tales medidas, como ignorar las exposiciones al riesgo, la falta de sensibilidad hacia la organización estudiada, la precisión cuestionable y la retrospección. Por otro lado, la mayoría de los estudios en la literatura apoyaron que las medidas proactivas se utilizan comúnmente para evaluar el estado del esfuerzo de la organización o el progreso en la inculcación de prácticas de seguridad para mejorar el rendimiento. Las medidas proactivas también han demostrado aumentar la motivación de los empleados en seguridad y salud (Zahoor et al., 2017); por lo tanto, es más adecuado para ser seleccionado en las industrias de la salud y otras organizaciones de bajo riesgo.
El cálculo de la tasa de incidencia es el método comúnmente utilizado para representar criterios reactivos en la literatura científica. Sin embargo, probada en otros estudios en industrias de mayor riesgo, la medida reactiva no parece tener suficiente precisión. Por ejemplo, en la industria de la construcción, los contratistas generalmente subestiman el número de incidentes debido a sentir miedo de las consecuencias legales después de cualquier incidente (Lingard y Rowlinson, 1994). En realidad, la idoneidad de este criterio depende de la frecuencia con la que los empleadores registran incidentes de días perdidos debido a accidentes y de qué tan bien los trabajadores entienden las responsabilidades legales de su trabajo (Jaselskis et al., 1996). Además de eso, los incidentes también están siendo modificados y subreportados para influir en la calificación de modificación de la experiencia de la compañía. La mayor frecuencia de incidentes hará que la compañía del contratista pague una prima de seguro más alta, por lo que es menos probable que los incidentes registrados sean correctos. Por lo tanto, calcular este número de incidentes es difícil y poco confiable, y el uso de este criterio para evaluar el desempeño de seguridad no se recomienda para ninguna organización como lo establece (Hinze et al., 1995, Everett y Thompson, 1995).
En los sectores de alta confiabilidad hoy en día, las técnicas preventivas se implementan comúnmente. Han progresado desde la reactiva anterioridad y han alcanzado el nivel en el que todas las medidas de seguridad estaban en su lugar y practicando un excelente sistema de gestión de la seguridad (Morrow et al., 2014). La técnica preventiva también se aplicó en una organización donde no se registraron incidentes significativos de altas muertes. Por lo tanto, para las organizaciones de bajo riesgo, como las escuelas, los institutos de capacitación y las agencias gubernamentales, las medidas proactivas son beneficiosas para ser utilizadas como medidas demasiado reactivas. En estas industrias, la observación del comportamiento de los empleados (Ismara et al., 2019, Uzuntarla et al., 2020) y la participación de los empleados en actividades relacionadas con la seguridad se emplean de manera más rutinaria como una métrica para evaluar el desempeño de seguridad (Mearns et al., 2003). Las medidas proactivas son un instrumento de evaluación del desempeño de la seguridad que ha recibido mucha atención en los últimos años debido a sus características confiables y no mucha controversia.
Medidas predictivas y de monitoreo de estos criterios proactivos, según Körvers y Sonnemans (2008), incluidas las indicaciones que se evalúan antes de que ocurran incidentes, y los resultados de las auditorías, las percepciones de los empleados sobre los beneficios de practicar la seguridad y también las observaciones de seguridad en el lugar de trabajo. La mayoría de los estudios seleccionados en esta revisión comprenden los comportamientos de seguridad como una indicación del rendimiento de seguridad a la luz de estas insuficiencias en las técnicas reactivas para medir el rendimiento de seguridad. El comportamiento se describe como las acciones de los empleados en el trabajo para garantizar su seguridad y la seguridad de los demás en el entorno de trabajo. Sin embargo, algunos estudios recientes todavía preferían la medición dual del rendimiento de seguridad al considerar tanto las tasas de accidentes como el comportamiento de seguridad. Aún más interesante, Fernández-Muñiz et al., 2014 también introdujeron un indicador de desempeño de seguridad adicional al observar también la satisfacción de los empleados. Esta adición beneficiosa es útil para las industrias que aún se encuentran en la etapa inicial de inculcar la cultura de seguridad y reducir el riesgo.
5.4. Cultura de seguridad o clima y rendimiento de seguridad en la asistencia sanitaria – El enlace
La relación entre los elementos estudiados se muestra en la Tabla 3. Los investigadores de los centros de salud han analizado el vínculo entre las variables de dos maneras. En primer lugar, el análisis fundamental implicó una conexión entre cada uno de los elementos de la dimensión de la cultura de seguridad y las métricas de rendimiento de seguridad utilizando coeficientes de correlación y análisis de prueba bivariado (el vínculo no intermedio entre las variables). En segundo lugar, la conexión entre la cultura de seguridad o el clima de seguridad como una estructura única hacia el rendimiento de seguridad. Este análisis es un análisis de nivel superior que involucra ecuaciones estructurales y la presencia de variables mediadoras o moderadoras. Esta revisión también considera cualquier otro elemento o factor que pueda contribuir, influir o mejorar el desempeño de seguridad de la organización, realizando así un examen más exhaustivo de las razones de los eventos del incidente. Esta revisión también contribuye a un hallazgo adicional en los mediadores o moderadores que vincula la cultura de seguridad con el desempeño de seguridad.
El segundo método analizó el vínculo entre el clima o la cultura de seguridad y las medidas proactivas de desempeño de seguridad , como el cumplimiento y la participación en la seguridad. Estos dos criterios proporcionan una suposición sobre la tendencia de los accidentes de trabajo basada en la percepción individual o en factores psicosociales. Se han realizado numerosas investigaciones para determinar sus efectos y entre estas variables estudiadas (Abdullah et al., 2016, Ali et al., 2009, Kasim et al., 2019, Mat Jusoh y Panatik, 2016). Según el análisis, el clima o la cultura de seguridad pueden reconocerse como un indicador confiable del rendimiento de seguridad, ya que predice el comportamiento de seguridad. Las percepciones de los trabajadores sobre las reglas, creencias y valores de seguridad de la organización son indicadores de la cultura o el clima de seguridad. Esta percepción se conecta con el impulso de las personas para ejecutar sus trabajos que afectan los comportamientos e incidentes de seguridad. La justificación de la vía ha sido descrita en un estudio de Lingard et al. (2012). El compromiso de la gerencia con la seguridad afecta el desempeño de las lesiones de los trabajadores al fomentar puntos de vista compartidos de los requisitos de seguridad de sus superiores inmediatos. Los supervisores sirven como un «conducto» para comunicar los objetivos de seguridad corporativos a los empleados de primera línea y ofrecer retroalimentación crítica sobre la idoneidad de su conducta (Niskanen, 1994) La relación entre el compromiso de seguridad en la parte superior de la organización y la incidencia de lesiones en los grupos de trabajo fue completamente mediada por las expectativas de seguridad de los supervisores.
A partir de los resultados de las pruebas estadísticas, el vínculo entre las variables está disponible en dos opciones. En primer lugar, existe una correlación negativa entre la cultura de seguridad o el clima y las métricas de rendimiento de seguridad reactiva. En segundo lugar, existe una correlación significativa entre la cultura o el clima de seguridad y las métricas proactivas de rendimiento de seguridad. Mirando a través de la literatura, el tipo de criterio a elegir está determinado por el estándar de la industria. Según los hallazgos, las organizaciones más riesgosas, como la aviación, la construcción y el petróleo y el gas, preferirían criterios reactivos y lo encontrarían más apropiado debido a las condiciones de trabajo cambiantes (Siti Fatimah Bahari, 2011, Amirah et al., 2013, Abdullah et al., 2016), pero las intervenciones proactivas son más apropiadas en industrias de bajo riesgo, como la atención médica, debido a la consistencia de las condiciones y hábitos a lo largo del tiempo. Finalmente, ninguno de los artículos evaluados incluyó estudios que examinaran el efecto de las intervenciones de seguridad sobre los cambios en el rendimiento de la seguridad. Tal vez, esto se debe a que la cultura de seguridad implica creencia humana, intención, motivación y competencia, que es el esfuerzo a largo plazo. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones han propuesto que el clima de seguridad y los elementos de la cultura de seguridad que se han demostrado estadísticamente funcionan en las mejoras de seguridad para incluirlos como factores de intervención en estudios futuros.
Conclusión
Finalmente, esta revisión analiza los documentos sobre los efectos del clima y la cultura de seguridad en el desempeño de seguridad. La relevancia de analizar el desempeño de seguridad se ha verificado en los últimos años para comparar la viabilidad de la práctica de la cultura de seguridad y el impacto en la organización objetivo. Dos tipos de evaluaciones de desempeño de seguridad disponibles son medidas reactivas y proactivas. Las medidas reactivas y proactivas están relacionadas negativa y positivamente con la cultura de seguridad y el clima de seguridad, respectivamente, siguiendo los hallazgos estadísticos. Sin embargo, determinar tales efectos es un desafío debido a las diferentes características de las sociedades y las organizaciones estudiadas.
Además, los investigadores parecen preferir enfoques proactivos que promuevan la facilidad de uso y una estrategia preventiva, particularmente en entornos de atención médica. La limitada investigación que se ha llevado a cabo sobre la conexión entre las medidas reactivas y proactivas, con la cultura de seguridad y el clima de seguridad, ha descubierto que el cumplimiento de la seguridad es más confiable. Sin embargo, los investigadores apoyan estudios futuros para incluir la satisfacción de seguridad como una medida de seguridad adicional. Esta medida reflejará una moral positiva y una mayor conciencia de seguridad para cumplir con el excelente sistema de gestión de la seguridad. Los hallazgos también revelaron que características como la competencia en seguridad que incluyen un buen conocimiento de seguridad podrían moderar los efectos de la cultura de seguridad y el clima de seguridad en el rendimiento de seguridad.
La disminución de la protección contra la infección que ofrecen las vacunas contra Omicron también complica el panorama. Los estudios de laboratorio han indicado que las vacunas de virus inactivados, que constituyen casi la mitad de los diez mil millones de dosis distribuidas en todo el mundo, provocan pocos anticuerpos contra la variante Omicron. ¿Significa eso que Omicron atravesará lugares que dependen de estas tomas aún más rápido?
No necesariamente, dice Woolhouse. «Las vacunas de virus inactivados podrían inducir una inmunidad más amplia que reaccionaría a una gama más amplia de cepas porque provocará respuestas inmunes contra las proteínas virales que no sean el pico, que es particularmente variable», dice. «Es una pregunta muy interesante, pero simplemente no he visto un análisis formal de ella todavía».
Esto se debe a que hay pocos datos del mundo real para continuar. «Solo está afectando a los países que los han usado», dice Pagel.
Entre los países que dependen de las vacunas de virus inactivados, Omicron parece estar avanzando más en Filipinas, que vio un aumento exponencial en los casos de COVID-19 este mes, particularmente en Manila. El número de nuevas infecciones en la capital parece estar disminuyendo, pero el virus se está extendiendo más lejos. «Definitivamente los casos se están desacelerando en la [Región de la Capital Nacional], pero en otras regiones ahora está aumentando», dijo Maria Rosario Vergeire, portavoz de salud del gobierno filipino.
Las tasas de vacunación siguen siendo relativamente bajas en Filipinas, con solo el 53% de la población completamente vacunada. Los funcionarios dicen que quieren vacunar a todos los 77 millones de adultos del país para mayo.
Aunque es probable que las vacunas continúen protegiendo contra los síntomas graves, dice Pagel, la infección continuará propagándose. «Creo que la suposición es que ninguna de las vacunas le dará una protección duradera contra la infección», dice.
Tang está de acuerdo: «No creo que las vacunas sean la forma en que esta pandemia va a terminar».
¿Cuándo terminará?
Entonces, ¿cómo terminará? No con Omicron, predicen los investigadores. «Esta no será la última variante, por lo que la próxima variante tendrá sus propias características», dice Medley.
Dado que es poco probable que el virus desaparezca por completo, COVID-19 inevitablemente se convertirá en una enfermedad endémica, dicen los científicos. Pero ese es un concepto resbaladizo, y uno que significa cosas diferentes para diferentes personas. «Creo que es la expectativa de que el comportamiento general sea de alguna manera hacia la situación en la que tenemos tanta inmunidad en la población que ya no veríamos epidemias muy mortales», dice Sebastian Funk, epidemiólogo de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.
La transición a la endemicidad, o «vivir con el virus» sin restricciones y salvaguardas, es difícil de modelar con precisión, agrega. Eso se debe en parte a que incluso los mejores modelos de enfermedades luchan por hacer pronósticos sensatos más allá de unas pocas semanas por delante. También se debe a que la endemicidad refleja una llamada de juicio sobre cuántas muertes están dispuestas a tolerar las sociedades mientras la población mundial aumenta constantemente la inmunidad.
Para Woolhouse, COVID-19 realmente se volverá endémico solo cuando la mayoría de los adultos estén protegidos contra infecciones graves porque han estado expuestos varias veces al virus cuando eran niños, y por lo tanto han desarrollado inmunidad natural. Eso tomará décadas, y significa que muchas personas mayores hoy en día (que no estuvieron expuestas cuando eran niños) seguirán siendo vulnerables y podrían necesitar vacunas continuas.
Esa estrategia tiene sus defectos. Algunas de las personas expuestas cuando eran niños desarrollarán COVID durante mucho tiempo. Y se basa en que los niños continúen mostrando tasas mucho más bajas de enfermedades graves a medida que evolucionan las variantes.
No hay garantías de que la próxima variante sea más suave, pero Tang dice que ese parece ser el patrón hasta ahora. «Este virus se está volviendo más y más leve con cada iteración», dice.
Esta editorial que transcribo fue publicada en el Lancet el 2 de febrero, que es de mucha actualidad en nuestro ámbito, por las 23 muertes ocurridas ese día, por el agregado presunto de un opioide para «cortar» el clorhidrato de cocaína, esta situación significo esto que nos ocupa de un lado y del otro de la grieta, donde desde el lado del gobierno, instalado el daño se intentó disminuirlo llevando al extremo de admitir y aconsejar no consumir, porque no era de la «buena» y de la otra orilla de la grieta, hablando del combate como una guerra no dada o abandonada por este gobierno, cuando se esta frente a un problema que exige un abordaje que nuestras instituciones fragmentadas no lo podrán hacer. Así que para no seguir hablando de lo local, traduzco lo publicado en el Lancet, para que veamos el impacto en mortalidad que genera en EEUU y Canadá:
«El 2020 marcó el año más mortífero hasta ahora en la epidemia de opioides de América del Norte: se registraron más de 100.000 sobredosis de drogas en los Estados Unidos, casi 76.000 de ellas atribuidas a opioides, un aumento de aproximadamente el 30% con respecto a 2019;en Canadá, las muertes aumentaron en un 67% en un solo año, a más de 6200.
Las circunstancias excepcionales de la pandemia de COVID-19 pueden haber contribuido a muchas muertes por sobredosis al interrumpir los programas de tratamiento y el acceso a medicamentos que salvan vidas, como la naloxona, y al limitar las redes de apoyo.»
Sin embargo, la epidemia de opioides ha sido una crisis constante, compleja y de décadas de duración, desde su inicio en 1995, cuando OxyContin fue aprobado y comercializado erróneamente como un analgésico opioide de liberación prolongada seguro y de bajo riesgo.
La identificación de los fundamentos de la crisis de opioides a menudo se ha centrado en la confluencia única de factores dentro de los Estados Unidos. Mucho se ha escrito sobre la serie de decisiones dudosas tomadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, que no hizo cumplir el etiquetado adecuado de la indicación de dolor en los envases, y los vastos aumentos en las cuotas de opioides manufacturados aprobados por la Agencia de Control de Drogas.
Las alertas tempranas de los trabajadores de salud pública y los servicios de emergencia sobre la posible letalidad de los opioides no fueron atendidas. La llamada captura regulatoria, o la priorización del interés corporativo sobre el público, se ha arraigado en las prácticas de fabricación farmacéutica en los Estados Unidos.
Los fabricantes de medicamentos como Purdue Pharma (fabricante de OxyContin) han ejercido un poder descomunal al proporcionar fuertes incentivos financieros a campañas políticas, grupos de defensa y programas de escuelas de medicina. Como sugirió el periodista de investigación Patrick Radden Keefe en su libro, Empire of Pain, «La crisis de los opioides es… una parábola sobre la asombrosa capacidad de la industria privada para subvertir las instituciones públicas».
Es en ese contexto, la progresión de la epidemia de opioides y el reconocimiento de la amplitud de las instituciones afectadas por la comercialización arraigada del dolor, que se publica un nuevo informe, Respondiendo a la crisis de opioides en América del Norte y más allá: recomendaciones de la Comisión Stanford-Lancet.
La Comisión analiza el estado de la epidemia de opioides en América del Norte y traza un plan de acción para que los responsables políticos reduzcan la crisis. Desde 1999, ha habido más de 600 000 muertes en América del Norte por sobredosis de opioides, en al menos tres oleadas distintas.
Los modelos realizados por el grupo proporcionan un panorama sombrío: para fines de esta década, se prevé que 1,2 millones de personas adicionales morirán por sobredosis de opioides sin una reforma política sustancial.
Desde 2011, introducido por los opioides recetados, la expansión de los mercados de heroína y los opioides sintéticos ilícitos como el fentanilo, ha habido un cruel reposicionamiento en la narrativa de las «muertes por desesperación»: las muertes por sobredosis de opioides han aumentado en las poblaciones negras (27/100 000 muertes) y nativas americanas e indias americanas (28/100 000 personas) de modo que en 2020, superan la mortalidad blanca históricamente mayor (26/100 000 personas).
Además de describir los cambios demográficos, la Comisión pide un cambio importante en el tratamiento del trastorno por consumo de opioides (OUD), caracterizando la adicción como una afección crónica. Hacerlo tiene importantes implicaciones para los modelos de tratamiento de adicciones en los Estados Unidos, por ejemplo, al proporcionar fondos consistentes para centros regionales especializados en adicciones con servicios de tratamiento adicionales localizados asistidos por medicamentos, como ofrecer metadona y buprenorfina. La Comisión enfatiza la necesidad de innovación en el tratamiento de la OUD y en el tratamiento del dolor, sirviendo como un llamado a la Administración Biden para revitalizar la Estrategia Nacional del Dolor, generando mejores métricas e investigaciones a nivel de la población, programas de prevención, capacitación de proveedores y prestación de servicios.
«La innovación y la transformación en el enfoque para poner fin a la epidemia de opioides deben cumplirse con una regulación reforzada. Las instituciones estadounidenses fueron subvertidas a través de fallas en la vigilancia posterior a la comercialización y la educación médica, y al permitir conflictos de intereses financieros entre las agencias reguladoras y la industria. Pero la moraleja de la crisis de los opioides no es que pueda ocurrir solo en América del Norte. Sin reinar en prácticas engañosas de comercialización y prescripción y financiación internacional para la morfina genérica subsidiada para los países de bajos ingresos, la posibilidad de otras crisis de opioides permanece.»
«El riesgo de propagación global es mayor donde COVID-19 ha devastado los sistemas de salud, donde las necesidades de dolor en entornos de recursos limitados no se satisfacen y donde las corporaciones buscan nuevos mercados, pero se les deja autorregularse. Para controlar el dolor, la codicia también debe ser manejada.»
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.
Documento preparatorio de la Diplomatura de Clínicas, Sanatorios y Hospitales privados de la universidad ISALUD.
Los factores impulsores claves de valor no son los económicos, tiene que ver con la innovación más sustentable, con la mejora global del servicio y por lo tanto, lo económico será la consecuencia lógica de hacer bien las cosas para la institución, los usuarios y los clientes. La innovación puede surgir en cualquier momento, por ello hay que estar atentos y revisar los procesos. Hay que intentar los cambios cuando a las organizaciones les va bien, para prepararse sobre instancias desfavorables. El santo Grial es encontrar la gestión no solo con los medios, en localizar los mejores KPI, tener claro los propósitos, ver siempre donde esta el verdadero norte, identificar las ventajas competitivas, en objetivos ambiciosos basados en planes bien concebidos, un enfoque de gestión basado en el valor, para quien para los propietarios y los pacientes. Mediante el mejor producto, excelencia operacional y la mejor solución para el cliente (obra social o prepaga) son los que generarán el verdadero valor. Los establecimientos con liderazgo en el producto compiten principalmente en innovación y rapidez sin desperdicio. El principal objetivo sería generar prestaciones integrales con servicios innovadores, como la entrega de los resultados y los informes a una casilla electrónica. En tener la trazabilidad de los pacientes crónicos. En darles continuidad en el tratamiento. En tener siempre la historia clínica visible. Como hacerle llegar las imágenes al médico tratante. Como habilitar los teléfonos de los equipos de salud para que los pacientes puedan consultar. En que puedan retirar los medicamentos desde el impacto de una prescripción electrónica. En tener camas asignadas en hora para su internación. En realizar prestaciones de calidad y seguras. La continuidad de atención. El seguimiento estructurado postalta, tener dobles controles. Responder las dudas de los pacientes. Educar a la nueva realidad al alta. Evitar traslados innecesarios. Evitar Coproducción que no agregue valor. Como se personaliza el parto, sin que pague adicional. Como se disminuyen los tiempos muertos de espera. Los componentes del valor son la calidad, tiempo, entrega, funcionalidad, servicio, seguridad, personalización, imagen y precio. Facilidad en el acceso. Como el paciente pide turno. Esto se logra alineando procesos, medidas, acciones y premios con la estrategia. El mercado de la salud está en constante cambio. Los ganadores de hoy pueden ser los perdedores del mañana. Tendremos que definir la propuesta clave de valor, contemplando el servicio a través de los ojos del usuario y la referencia que generamos directamente por nuestros clientes, recordando que cuando nos contratan asumen un riesgo, que atendamos bien a sus beneficiarios o socios, allí estará el secreto. Posicionaremos nuestros productos fundamentalmente por las referencias. Debemos sobresalir. Renovarnos. Generar expectativas y confianza. Todos nuestros procesos deben evolucionar. Para posibilitar diferenciarnos de nuestras competencias. Alinear los procesos organizacionales de provisión y compra, Cumplir con todos los estándares. Evolucionar continuamente en el modelo prestador, dominar el mercado aumentando el valor año tras año. Siempre el valor estará enraizado en la experiencia de nuestros pacientes. En la sucesión de los momentos de verdad. En la empatía. En el respeto por la dignidad de las personas.
Los factores clave integrales para las organizaciones sanatoriales de alto rendimiento: cultura organizacional positiva, apoyo de la alta gerencia, monitoreo efectivo del desempeño, creación y mantenimiento de una fuerza laboral competente, líderes efectivos en toda la organización, práctica impulsada por la experiencia y trabajo en equipo interdisciplinario.
La cultura organizacional positiva está representada por cinco características, que incluyen «respeto y confianza entre colegasen todos los niveles en servicios clínicos y no clínicos». Es muy importante la detección de desconfianza, inconsistencia e inseguridad entre los servicios asistenciales y de apoyo, los proveedores de información y de logística. Los hospitales de alto rendimiento demostraron respeto y apoyo entre el personal clínico, no clínico y de apoyo, y valoraron la contribución de cada miembro del personal a la prestación de atención. una ‘búsqueda implacable y un enfoque inquebrantable por la excelencia’. Los estudios demostraron que los hospitales de alto rendimiento tenían la filosofía de que se necesitaban esfuerzos constantes y continuos para mejorar a fin de cumplir el deseo de brindar el más alto nivel de atención y mantener una reputación de excelencia. El ‘reconocimiento y compensación por el buen trabajo’ también contribuyó a una cultura organizacional positiva. El reconocimiento se produjo de diferentes formas, como el respaldo del personal superior, la financiación del personal de primera línea de alto rendimiento para implementar sus ideas de mejora de la atención médica y la entrega de recompensas a los líderes para que las asignen a su propio personal. «ambiente seguro y no amenazante» en el que el personal se sintió seguro para hablar y asumir los riesgos asociados con la mejora, y se les animó a expresar sus preocupaciones o sugerir ideas para la mejora. Los hospitales de alto rendimiento demostraron el desarrollo de «culturas de seguridad» a través de equipos de empleados e iniciativas en las que todos los empleados se sintieron cómodos hablando. [ii]
También se logró una cultura organizacional positiva a través de la ‘promoción de valores para la mejora’. Los hospitales de alto rendimiento tenían una «misión» o «visión» en toda la organización que promovía una cultura de mejora continua, y que la calidad y la seguridad estaban en el centro de la organización
El monitoreo efectivo del desempeño estuvo representado por cuatro características, la primera de las cuales fue ‘medición precisa y establecimiento de metas’. La evidencia sugirió el valor que el personal asignó a los objetivos explícitos que se establecieron sobre la base de datos confiables[iii] . Se hizo hincapié en la transparencia y visibilidad de los datos[iv] , la necesidad de que los miembros del equipo tengan los mismos objetivos y entiendan cómo se recopilan los datos, y que los equipos alineen múltiples objetivos para lograr resultados de alta calidad para los pacientes[v].
El monitoreo efectivo del desempeño también estuvo representado, principalmente por la característica ‘rendición de cuentas’. La evidencia sugirió que era importante establecer líneas claras y en gran medida inequívocas de responsabilidad ascendente utilizando datos de resultados individuales y organizacionales para poder identificar y abordar claramente el desempeño deficiente, y reconocer y recompensar al personal por su alto desempeño
Los ‘sofisticados sistemas de datos’ apoyaron un monitoreo efectivo del desempeño. Los hospitales de alto desempeño indicaron que era beneficioso invertir recursos en infraestructuras que funcionaran bien para monitorear el desempeño clínico y financiero y apoyar la mejora de la calidad
Construir y mantener una fuerza laboral competente El cuarto tema identificado con tener equipos de trabajo identificados por personal competente, estuvo representado por cuatro características. Las pruebas de los estudios incluidos indicaron la importancia de «adquirir y desarrollar talento». Por ejemplo, las organizaciones aplicaron estándares de comportamiento en la selección y revisión del desempeño, y contrataron personal altamente calificado [vi][vii]. Los líderes senior también enfatizaron los beneficios de retener a un buen personal y señalaron que a medida que las personas trabajan juntas por más tiempo, se sienten más cómodas comunicándose entre sí[viii]. Aprovechar el potencial (p. ej., a través de formación específica y academias de talento para futuros líderes, o identificando y asesorando a campeones para la adquisición de prácticas basadas en evidencia) también se identificó como un factor clave para el alto rendimiento[ix][x][xi].
También se identificó una función de recursos humanos; el de ‘alinear al personal con la visión organizacional’. Las organizaciones de alto desempeño dieron prioridad a la contratación de personal que mostrara un compromiso de seguir una agenda corporativa en lugar de una meramente profesional, y se esforzaron por moldear los valores y el comportamiento del personal clave de acuerdo con la filosofía, las normas y la cultura de la organización[xii][xiii]. Las entrevistas entre pares y las discusiones periódicas como parte de la revisión anual de los contratos médicos son ejemplos de enfoques adoptados para fomentar la alineación de un empleado con la visión de la organización.
La ‘difusión efectiva de políticas y procesos’ fue otra característica asociada con la construcción y el mantenimiento de una fuerza laboral competente. Los hospitales de alto rendimiento reconocieron la necesidad de patrones de atención predeterminados y explícitos que los miembros del equipo, incluidos los proveedores de atención externos (p. ej., servicios ambulatorios), conozcan[xiv][xv] y destacaron la importancia de los sistemas establecidos durante períodos potencialmente vulnerables (por ejemplo, rotaciones de personal) para garantizar que las tareas cruciales se gestionen de forma segura y eficaz[xvi].
La provisión de ‘formación obligatoria y especializada’ también fue clave para este tema. Hubo un fuerte enfoque en iniciativas sólidas de capacitación y educación en hospitales de alto rendimiento, por lo que se enfatizó la inversión en educación y calidad a través de recursos hospitalarios dedicados. Los ejemplos de capacitación incluyen programas educativos sobre la práctica basada en la evidencia, ‘campos de entrenamiento’ de enfermeras, capacitación en el servicio en la sala, certificación de competencias en los puestos de trabajo, aprendizaje reflexivo en equipos multidisciplinarios y sesiones informativas para el personal para crear conciencia sobre los estándares clave de práctica.
El liderazgo efectivo en toda la organización, que se formaliza con tres subtemas, fue un quinto factor clave. Los líderes demostraron «compromiso y responsabilidad» hacia el cuidado y la calidad [xvii]. Los líderes, desde el director ejecutivo, los líderes clínicos, los directores de enfermería, medicina y administradores, sintieron la responsabilidad de sus equipos y fueron descritos como personas que se esfuerzan continuamente por alcanzar los mejores resultados en el mundo.[xviii]
El sexto aspecto generador de valor es las practicas, procesos y procedimientos basados en la experiencia. Que es el conocimiento, la competencia y el saber hacer técnico. La práctica impulsada por la experiencia, representado por dos características. La «autonomía y flexibilidad de primera línea basadas en la experiencia y la pericia» se hizo evidente a través de enfoques hospitalarios para mejorar la calidad que tenían preferencias médicas generalizadas para participar en el diseño de programas que afectarían su propio trabajo[xix], y el surgimiento de proyectos de base sin la necesidad por la presión de los comités centrales de supervisión[xx]. Las organizaciones de alto desempeño permitieron al personal de primera línea refinar continuamente los protocolos en función de la retroalimentación del ciclo rápido, procesos que tendieron a evolucionar durante varios años utilizando la experiencia del personal para realizar pequeños cambios incrementales y lograr un rendimiento óptimo. [xxi]
Los líderes ‘apoyan al personal para mejorar el desempeño’ a través del monitoreo del desempeño, hablando con individuos y equipos y brindando retroalimentación, y brindando los recursos necesarios para mejorar su práctica. Al compartir información sobre sus propios objetivos, los miembros del personal pudieron ver cómo están contribuyendo al panorama general.
El ‘respeto mutuo’ también fue un factor asociado con los hospitales de alto rendimiento. Esto quedó demostrado por la evidencia que describe a los líderes clínicos como individuos típicamente muy respetados que pueden ser persuasivos con sus pares, directores de enfermería muy respetados con fuertes cualidades de liderazgo y directores de medicina solidarios que son respetuosos con el personal de enfermería.
Implica un trabajo interdisciplinario, La «colaboración y comunicación multidisciplinaria y multinivel efectiva» se evidenció a través del uso de estrategias multifacéticas para fomentar y apoyar una comunicación y coordinación sólidas entre disciplinas y departamentos que trabajan juntos a lo largo del tiempo para lograr objetivos comunes. Este tipo de enfoques, que involucran una combinación de tipos y niveles de personal que van desde administradores, paramédicos, técnicos, enfermeras, médicos y altos directivos, se describió como «una alianza» y un «equipo horizontal», que implica ‘colaboración’, ‘buen trabajo en equipo’ y ‘toma de decisiones compartida’.[xxii]
Los hospitales de alto desempeño fueron efectivos en ‘colaborar con proveedores de servicios de salud externos’ cuando fue necesario, apropiado o ambos. Los proveedores son socios estratégicos. Esto se demostró a través del reconocimiento por parte de los hospitales de la necesidad de mantener informados a los proveedores de atención extrahospitalaria sobre la atención basada en evidencia más reciente para pacientes con afecciones específicas[xxiii], y la comunicación entre los profesionales de la salud y los administradores del hospital, y servicios como medicina general y servicios sociales, para el tratamiento efectivo y oportuno de los pacientes durante cada etapa de su recorrido por el sistema.
La ‘atención coordinada centrada en el paciente’ se demostró en organizaciones de alto rendimiento a través del trabajo en equipo interdisciplinario, lo que permitió al personal del hospital lograr su objetivo final: los mejores resultados para sus pacientes. Los ejemplos de atención centrada en el paciente basado en evidencia incluyen recuerdos del personal sobre el uso de equipos de práctica basados en evidencia equilibrados con autonomía clínica para tomar decisiones en beneficio del paciente, y procesos específicos con la cooperación oportuna de una variedad de departamentos para garantizar que el equipo de atención esté «preparado para el paciente». Los equipos cultivaron una misión compartida y centrada en el paciente para mejorar la atención y los resultados, y se beneficiaron de la retroalimentación sobre el estado de sus pacientes desde una perspectiva tanto de aprendizaje reflexivo como de motivación. [xxiv]
[i] Taylor, N., Clay-Williams, R., Hogden, E. et al. High performing hospitals: a qualitative systematic review of associated factors and practical strategies for improvement. BMC Health Serv Res15, 244 (2015).
[ii] Frankel A, Grillo SP, Pittman M, Thomas EJ, Horowitz L, Page M, et al. Revealing and resolving patient safety defects: the impact of leadership WalkRounds on frontline caregiver assessments of patient safety. Health Serv Res. 2008;43(6):2050–66.
[iii] Bradley EH, Curry LA, Webster TR, Mattera JA, Roumanis SA, Radford MJ, et al. Achieving rapid door-to-balloon times: how top hospitals improve complex clinical systems. Circulation. 2006;113(8):1079–85.
[iv] Stanger SHW, Yates N, Wilding R, Cotton S. Blood inventory management: hospital best practice. Transfus Med Rev. 2012;26(2):153–63
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Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Director de la Especialización de Economía y gestión de la Salud.
Material preparatorio para la Diplomatura de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados.
Desarrollo:
Al igual que con otras organizaciones de servicio y del conocimiento, entre los activos más valiosos de las organizaciones de salud se encuentran los sapiencias, habilidades y experiencias de sus líderes y profesionales. Estos recursos intangibles, junto con el valor derivado de las capacidades internas y las relaciones externas, constituyen el capital intelectual (CI) un activo intangible de amplia potencial, ventaja competitiva de las organizaciones y sistemas de salud, el mismo es parte del profesionalismo de los actores institucionales, porque depende de la actitud, además de la aptitud, de la empatía, del acercamiento, del conocimiento de la dignidad del otro, de escuchar a los pacientes y clientes y saber que es lo que necesitan, acercando el conflicto entre satisfacer necesidades y recursos escasos, en una asignación responsable de los recursos. Estos activos nos forjarán un valor económico agregado, adicional, que deberemos reinvertir para sostener la generación de nuevas competencias y evoluciones en los procesos. [i][ii]El capital intelectual comprende el capital humano, el capital relacional y el capital estructural, estos se pueden relacionar con los financieros a través de un análisis envolvente de datos.
El objetivo del siglo XXI, de hecho, promovido entre los objetivos de Europa 2020 es gestionar el conocimiento y el capital intelectual (CI) dentro de las organizaciones para maximizar la eficiencia mediante la identificación de soluciones innovadoras para reducir el consumo de recursos y conducir a un cambio estructural, cambio organizativo y de procesos[iii][iv]. [v]
Las organizaciones de atención médica poseen vastas reservas estructuradas y no estructuradas de conocimientos formales e informales distribuidos en la mente de las personas, capturados en archivos, bases de datos e informes, e integrados en la cultura y las rutinas de las propias organizaciones. [vi]
El CI de una organización también se extiende más allá de sus límites y abarca elementos internos, relaciones entre los servicios asistenciales, proveedores internos de conocimiento y logística, externos como asociaciones, financiadores, prestadores, proveedores externos, relaciones con las partes interesadas y marca o reputación en la comunidad, también en los vínculos con las universidades, y la investigación, el aporte a la salud pública y al bienestar humano.
La atención médica es una industria intensiva en conocimiento, pocas organizaciones de atención médica administran su IC de manera sistemática y estratégica para cumplir objetivos estratégicos y mejorar el rendimiento. Este capital intangible se expresa en los momentos de verdad, de atención en los pacientes todos los días, fortaleciendo nuestra relación con los clientes. Quienes gestionen deberán focalizar en los impulsores claves de valor, que serán los del éxito de la empresa.
En general ponemos mucho acento cuando presentamos la institución, en los servicios asistenciales que tiene, la tecnología de diagnóstico, las camas críticas y los metros cuadrados, la facturación, los costos, los pasivos reales y contingentes. Pero no en los activos intangibles, el conocimiento, las actividades de los equipos, la atención centrada en la persona, la empatía, el darle al usuario más de lo que espera, es lo más importante, eso no está en los balances, pero es lo que produce el superávit sostenible, los flujos libres de caja.
Uno de los activos intangibles más importantes además de los señalados es la relación con las obras sociales y los prepagos, con los financiadores, como respondemos a ellos, que nuestros clientes fieles sepan que les respondemos con servicios integrales y si alguna atención se complica informamos a la familia, si existen problemas con autorizaciones no haremos visibles de primera mano estos inconvenientes burocráticos, debiendo resolver los conflictos de intereses, sin que el paciente observe que existe una limitación económica que le puede hacer perder una oportunidad.
Los intangibles se contemplan cada vez más como los responsables del éxito duradero en el futuro.
En esos activos intangibles debe estar el creciente enfoque hacia el cliente en el valor (resultado-beneficio-continuidad-menor gasto de bolsillo), la integración de la cadena de suministro, la innovación, una fuerza laboral más móvil, tener capacidad de cambio, un clima de colaboración y complementación, todos estos elementos constituyen un balance invisible, un valor aspiracional. Esto impacta en la capacidad de contratación, en la confianza que tienen los pacientes, en la valoración que hacen a las experiencias y el concepto que tengan del Sanatorio, los financiadores.
Gran parte de estos activos intangibles están en el capital humano, que profesionalmente tiene un aspecto formal, que son los grados de certificación formativa, pero tan importante como ello está esa empatía, acercamiento, y servicio con los pacientes, expresados en las acciones, las informes, la presencia, el dialogo y la cercanía con el paciente y los familiares. Facilitarles todos los trámites, evitarles complicaciones, solucionar los inconvenientes, estar esperando los pacientes programados, escucharlos, tratarlos con la dignidad que se merecen. Evitar los conflictos y los malos tratos entre compañeros, entre el colectivo médico, de enfermería, con los administrativos y con los camilleros, mejorar el clima organizacional. El capital humano incluye las competencias individuales, las capacidades comunicacionales, el liderazgo, las habilidades, la experiencia, el trabajo en equipo, en procesos, en continuidad de atención y longitudinalidad. Usuarios confiados y empleados contentos se traduce en más y mejores servicios.
El capital intangible son una parte de las reservas económicas, el capital de mercado, el capital estructural y el capital humano: personal competente y comprometido, tecnología de la información, procesos lean orientados al flujo de valor, equipos autogestionados, impulsados a la mejora continua, clientes fieles.
El capital intangible y el capital financiero hacen el valor de mercado del sanatorio. La imagen corporativa de la empresa.
Existe otro elemento que valoro sustancialmente y es el valor de la innovación en procesos de gestión que surge de los servicios, la eliminación de desperdicios, en la mejora del desempeño, en los buenos resultados, en la atención al paciente y su seguridad.,
Pero fundamentalmente tener capacidad de repensar los procesos y sus relaciones, de las cadenas de valor, no solo de lo asistencial, sino de los otros aspectos que son también valorados desde la experiencia de los pacientes, que se expresará como confianza, relaciones, propaganda, imagen, aumento de la facturación y que haga más atendibles nuestros reclamos de actualización de aranceles frente a los financiadores. Este aspecto cobra importancia y fortalece la capacidad de negociación, porque existe una inflación elevada, más otra inflación del mercado de salud, porque los insumos, los descartables y los medicamentos que tienen un impacto muy fuerte en el valor del dólar, y son sensible a las devaluaciones y en general se anticipan a las mismas, o tomando márgenes que serían inaceptables en otras economías.
El capital intangible es una ventaja competitiva clave de éxito.
Identificar estos aspectos intangibles y hacérselo saber a los equipos asistenciales, les permitirá identificar los activos intangibles claros. Humanizando la atención. Manteniendo la disciplina y la seguridad en la realización de tareas. Atender las medidas de confort, eliminar el dolor, los ayunos prolongados, la interrupción del sueño, mejorando los distractores.
El concepto y el marco de “Intellectual Capital” ofrecen un medio para estudiar el valor de los recursos intangibles en las organizaciones de atención médica, cómo administrar sistemáticamente estos recursos juntos y sus interacciones de mejora mutua en el desempeño.[vii]
Estos silos del conocimiento que son los servicios asistenciales, que a veces tiene comportamiento de aduana de conocimiento, especialmente si organizamos por especialidad, además incluyen divisiones importantes entre el conocimiento clínico y de gestión y entre el conocimiento de cuidados intensivos y de atención ambulatoria, a pesar de que pueden describir las mismas condiciones y los mismos grupos de pacientes. Los desafíos asociados con la integración y el aprovechamiento de diversas acciones de IC de todo el sistema de atención médica limitan la eficacia y el impacto de los esfuerzos de reforma a nivel del sistema que dependen de la aceptación y la alineación de múltiples grupos de partes interesadas.
El capital intelectual abarca una gama de diversos factores organizativos, incluidos los recursos humanos, las rutinas de trabajo, la tecnología de la información y las relaciones con las partes interesadas, entre otros activos intangibles.
Es fundamental que gestionemos el capital intraorganizacional entre los servicios y como se relacionan los conocimientos.
El capital humano se puede identificar dentro de las organizaciones como la actitud y motivación de los trabajadores, habilidades, capacidades, creatividad e innovación, experiencia, características personales, conocimiento y eficiencia[viii]
El capital estructural se define como un conjunto de tecnologías, invenciones, datos, publicaciones, estrategias, cultura, estructura y sistema, un conjunto de actividades y procedimientos que reúne la organización, esto lo llamo la infraestructura del conocimiento en la gobernanza clínica.
Se deben desarrollar el valor de los intangibles, como facilitar a distintos proveedores de precios concertados que conozcan y repongan las existencias de sus insumos en stock consignados, como realizamos con las suturas convencionales, las mecánicas, los insumos para los bisturí de energía, marcapasos, oxigenadores, mantenimiento preventivo, implantes, entre otros, esto en acuerdos entre proveedor y gerencia, y entre la gerencia y los prescriptores, esto acelera los procesos, acorta las internaciones, baja los costos, da seguridad a los pacientes y disminuye la variabilidad de la prescripción. El activo de tener existencias, que no impliquen activos hasta no utilizarlos, es una práctica de gestión, fundamental, para compartir riesgos, mejorar la integración, dar continuidad a la atención, evitar demoras y muchas veces pérdida de oportunidad, como ocurre con los aneurismas de Aorta complicados. Esto claramente es un valor añadido a la gestión. [ix]
Otro elemento de empowerment e intangible resultan los planteles dinámicos de enfermería en su distribución relacionada con la carga de trabajo medida por la pérdida de autonomía de los pacientes y de las tareas que el suministro de medicación exige a los enfermeros.
En un entorno tan dinámico como el que estamos gestionando, con amenazas externas potentes como la inestabilidad económica y la fragilidad de las instituciones, poder hacer cosas para crear el futuro en lugar de padecerlo es gratificante, eso es lo que nos permite el manejo del capital intelectual, de los activos intangibles, y de la provisión de conocimiento para aumentar la competencia de nuestros jefes, para orientar sus liderazgo transmitirlo al personal en contacto para que esas innovaciones se traduzcan sin más en mejores servicios y en una implantación de los cambios con la confianza que confiere ser protagonistas y responsables de ese cambio, que no importa de quién haya sido la iniciativa inicial, el disparador, lo sustancial es tener los elementos para mejorar el grado de efectividad, anticiparse a las demandas de los clientes y de los usuarios, y que fundamentalmente nuestras ganancias provengan fundamentalmente de las eficiencia, de disminuir o liminar los desperdicios, de tener resultados mejores, procesos más estables, y una mayor cantidad de personas formadas en gestión , además de los conocimientos de su saber hacer técnico profesional, porque el gestionarlos es simplemente hacer que las cosas correctas pasen correctamente, especialmente en la administración,, la aplicación, la asignación de los recursos de diagnóstico y tratamiento, a través de la gestión clinica, de los microsistemas que son los equipos circulares de la complejidad, que ponen al paciente en el centro, y los vínculos de los equipos se establecen en relación con las necesidades secuenciales de la evolución de los pacientes.
Dice Jenna Evans 2015: Las variaciones en el desempeño de las organizaciones de atención médica pueden explicarse en parte por las diferentes «reservas» de capital intelectual (CI) y los diferentes enfoques y capacidades para aprovechar el CI.
Los resultados de la investigación sugieren que el capital intelectual, que comprende el capital humano, el capital relacional y el capital estructural, es una de las principales fuentes de ventaja competitiva en el sector de la salud.
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La evidencia científica sobre la disminución de la morbi mortalidad de los pacientes con Covid 19 y esquemas completos de vacunación son categóricas, es también necesario mencionar que algunos pacientes graves sin factores de riesgo o con uno o dos nada más, han fallecido ocasionalmente en nuestra unidad en este tiempo, lo cual nos alarma y preocupa, porque se puede generar una expectativa no adecuada sobre que la vacunación permitiría volver a situaciones de concurrir a lugares cerrados con aforos completos, o estar en eventos hipercontagiantes por estar protegidos por la vacunación completa. Este es un llamado a continuar con el uso de barbijo y no abusar de estar en lugares de concurrencia masiva y avanzar más velozmente con la vacunación, que no es infalible, pero que mejora sustancialmente nuestras posibilidades.
La pandemia del SARS-COV-2 sigue provocando tasas de mortalidad considerablemente altas, están falleciendo en Argentina 300 personas por día, se cae un Boeing diariamente, introduciendo una carga significativa en los servicios sanitarios de todo el mundo y teniendo profundas consecuencias económicas y sociales debido a las diferentes estrategias implementadas para controlar el virus. Tres olas golpearon el mundo con fuerza hasta ahora, y se esperan más olas por venir. Aunque hay muchos informes recientes sobre la nueva epidemia, todavía existe un estado de misterio sobre la naturaleza de este virus y su capacidad de transformación.
Las vacunas están en una carrera continua que requiere en gran medida controlar el COVID-19 y proteger a las personas con alto riesgo de complicaciones. La vacunación mostró una actividad significativa frente a algunas variantes nuevas y desempeñó un papel positivo frente a la reinfección. Sin embargo, en los próximos días muchas de nuestras preguntas tendrán otras respuestas impensadas, en un escenario de alta incertidumbre a pesar de los esfuerzos, del personal sanitario y de la ciencia, la inversión de los estados y los cambios en los hábitos de vida.
Transcribo el resumen de cuatro artículos de este año, 2022 que sustancian el posteo.
Rehan M. El-Shabasy, Mohamed A. Nayel, Mohamed M. Taher, Rehab Abdelmonem, Kamel R. Shoueir, El Refaie Kenawy, Three wave changes, new variant strains, and vaccination effect against COVID-19 pandemic, International Journal of Biological Macromolecules, 2022,
Estudios recientes informaron la alta afinidad de los virus para evadir las barreras de transmisión, principalmente cuando las infecciones aún son numerosas [36] . Los cambios en los coronavirus se consideran una tormenta perfecta para permitir que surjan mutantes de escape inmunológico. Esto podría ocurrir inicialmente con una resistencia parcial, pero con una posible resistencia superior si las variantes del coronavirus se desarrollan aún más [4] . Vale la pena mencionar que a mayores tasas de infecciones, mayores posibilidades de mutaciones. De esta forma se ayudará a que el virus sobreviva y prolifere [36] . La evolución del virus no se controlará cuando nos acerquemos a la inmunidad colectiva y no mantengamos las restricciones [4] .
A nivel mundial, con la transmisión del virus, han aparecido recientemente muchas variantes del SARS-COV-2 [37] . Los diferentes niveles de cambios genéticos se deben básicamente a algunos factores, entre ellos; la ausencia global de inmunidad frente a este nuevo patógeno. Además, las tasas de mutación del SARS-COV-2 que codifica una enzima con función correctora aumentan la fidelidad de los procesos de replicación [38] . Un estudio reciente investiga secuencias de genes de COVID-19 para identificar mutaciones. Los resultados mostraron que se siguieron 26 844 mutaciones únicas en 203 346 genomas humanos de SARS-CoV-2, mientras que las mutaciones más comunes involucraron proteínas S y NSP3 [13]. A fines de diciembre de 2020, se reconocieron alrededor de 5000 mutaciones en la proteína S. Las mutaciones de virus que conducen a la propagación de nuevas cepas emergentes se distribuyen en todo el mundo, particularmente en el Reino Unido, por ejemplo, el linaje B.1.1.7 y la variante 20I/501Y.V1. Esta variante se distribuye debido a varios cambios en la proteína espiga (S), incluida la deleción 145, N501Y, la deleción 69–70, D614G, A570D, T716I, P681H, D1118H y S982A [13] . La nueva cepa adicional descubierta en Sudáfrica (linaje B.1.351, variante 20H/501Y.V2) involucró ocho mutaciones a través de la proteína S; D80A, L18F, R246I, D215G, E484K, K417N, A701V y N501Y. La variante 20J/501Y.V3 y el linaje P.1 también se han propagado en Brasil a través de tres mutaciones de proteína S, N501Y, E484K y K417N, en común con 20J/501Y.V2 [13]. La característica más importante de todas estas variantes es que comparten la mutación N501Y en la proteína de pico (S) del SARS-CoV-2, que se considera el objetivo principal de la mayoría de las vacunas contra el COVID-19. Mutaciones como E484K, K417N y N501Y en la proteína S podrían alterar la transmisibilidad y la aptitud viral ( Fig. 3 ). Sin embargo, la investigación en curso sobre la influencia de tales variantes en las vacunas COVID-19 aún carece [4] , [13] , [39] ; por lo tanto, se recomiendan más investigaciones profundas.
Yek C, Warner S, Wiltz JL, et al. Risk Factors for Severe COVID-19 Outcomes Among Persons Aged ≥18 Years Who Completed a Primary COVID-19 Vaccination Series – 465 Health Care Facilities, United States, December 2020-October 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(1):19-25. Published 2022 Jan 7. doi:10.15585/mmwr.mm7101a4
La vacunación contra el SARS-CoV-2, el virus que causa la COVID-19, es muy eficaz para prevenir la hospitalización y la muerte asociadas a la COVID-19; sin embargo, algunas personas vacunadas podrían desarrollar COVID-19 con resultados graves
Entre 1 228 664 personas que completaron la vacunación primaria entre diciembre de 2020 y octubre de 2021, un total de 2246 (18. 0 por 10.000 personas vacunadas) desarrollaron COVID-19 y 189 (1,5 por 10.000) tuvieron un resultado grave, incluidos 36 que fallecieron (0,3 muertes por 10.000). El riesgo de resultados graves fue mayor entre las personas que tenían ≥65 años, estaban inmunodeprimidas o tenían al menos una de otras seis afecciones subyacentes. Todas las personas con resultados graves tenían al menos uno de estos factores de riesgo y el 77,8 % de los que fallecieron tenían cuatro o más factores de riesgo. Los resultados graves de COVID-19 después de la vacunación primaria son raros; sin embargo, las personas vacunadas que tienen ≥65 años, están inmunodeprimidas o tienen otras afecciones subyacentes pueden tener un mayor riesgo. Estas personas deben recibir intervenciones específicas que incluyan el manejo de enfermedades crónicas, precauciones para reducir la exposición, dosis adicionales de vacunas primarias y de refuerzo, y terapia farmacéutica eficaz según lo indicado para reducir el riesgo de resultados graves de COVID-19. Aumentar la cobertura de vacunación contra el COVID-19 es una prioridad de salud pública.
Factores de riesgo de COVID-19 grave entre las personas que completaron una serie primaria de vacunación contra el COVID-19: 465 centros de atención médica, Estados Unidos, diciembre de 2020 a octubre de 2021Frecuencia de factores de riesgo en personas con COVID-19 después de completar una serie de vacunación primaria, por resultado*,† — 465 centros de atención médica, Estados Unidos, diciembre de 2020–octubre de 2021
Signals of significantly increased vaccine breakthrough, decreased hospitalization rates, and less severe disease in patients with COVID-19 caused by the Omicron variant of SARS-CoV-2 in Houston, Texas
Paul A. Christensen, Randall J. Olsen
Las variantes genéticas del SARS-CoV-2 continúan alterando drásticamente el panorama de la pandemia de COVID-19. La variante preocupante descrita recientemente denominada Omicron (B.1.1.529) se ha extendido rápidamente por todo el mundo y ahora es responsable de la mayoría de los casos de COVID-19 en muchos países. Debido a que Omicron fue reconocido recientemente, existen muchos vacíos de conocimiento sobre su epidemiología, gravedad clínica y curso de la enfermedad. Un estudio de secuenciación del genoma del SARS-CoV-2 en el sistema de atención médica Houston Methodist identificó a 4468 pacientes sintomáticos con infecciones causadas por Omicron desde finales de noviembre de 2021 hasta el 5 de enero de 2022. Omicron aumentó muy rápidamente en solo tres semanas para causar el 90 % de todos los nuevos casos de COVID-19, y al final del período de estudio causó el 98% de los casos nuevos. En comparación con los pacientes infectados con las variantes Alfa o Delta en nuestro sistema de atención médica, los pacientes de Omicron eran significativamente más jóvenes, tenían tasas significativamente mayores de avance de la vacuna y tenían una probabilidad significativamente menor de ser hospitalizados. Los pacientes de Omicron requirieron asistencia respiratoria menos intensa y tuvieron una estadía hospitalaria más corta, lo que concuerda con una disminución promedio de la gravedad de la enfermedad. También se identificaron dos pacientes con el sublinaje BA.2 «sigiloso» de Omicron. Los datos documentan la propagación inusualmente rápida y el aumento de la incidencia de COVID-19 causado por la variante Omicron en el área metropolitana de Houston, y abordan la falta de información sobre el carácter de la enfermedad entre los pacientes de EE. UU. Los pacientes de Omicron requirieron asistencia respiratoria menos intensa y tuvieron una estadía hospitalaria más corta, lo que concuerda con una disminución promedio de la gravedad de la enfermedad. También se identificaron dos pacientes con el sublinaje BA.2 «sigiloso» de Omicron. Los datos documentan la propagación inusualmente rápida y el aumento de la incidencia de COVID-19 causado por la variante Omicron en el área metropolitana de Houston, y abordan la falta de información sobre el carácter de la enfermedad entre los pacientes de EE. UU. Los pacientes de Omicron requirieron asistencia respiratoria menos intensa y tuvieron una estadía hospitalaria más corta, lo que concuerda con una disminución promedio de la gravedad de la enfermedad. También se identificaron dos pacientes con el sublinaje BA.2 «sigiloso» de Omicron. Los datos documentan la propagación inusualmente rápida y el aumento de la incidencia de COVID-19 causado por la variante Omicron en el área metropolitana de Houston, y abordan la falta de información sobre el carácter de la enfermedad entre los pacientes de EE. UU
Hilty, M.P., Keiser, S., Wendel Garcia, P.D. et al. mRNA-based SARS-CoV-2 vaccination is associated with reduced ICU admission rate and disease severity in critically ill COVID-19 patients treated in Switzerland.Intensive Care Med (2022). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06610-z
De 4351 pacientes críticos con COVID-19 inscritos internacionalmente al 30 de septiembre de 2021, 2253 fueron tratados en Suiza. Dentro de esta cohorte se incluyeron 964 pacientes ingresados en UCI durante el programa de vacunación (fig. S1). Se inocularon 10,5 millones de dosis de vacunas en 5,6 millones de personas durante este período (64,3% de la población, Fig. S2 A/B). 33 pacientes ingresaron en la mediana del rango intercuartílico de la UCI, (RIC) 92,5 (22,3-110,3) días después de la segunda vacunación (3,4 % de las admisiones en la UCI, 30 % BNT162b2 [Pfizer/BioNTech], 70 % mRNA-1273 [Moderna]) , frente a 931 pacientes no vacunados [índice UCI/población vacunados-no vacunados fue 0,035/1,29, OR (IC) 0,027 (0,019-0,039), p < 0,001].
Las estadísticas comparativas entre pacientes vacunados y no vacunados se detallan en la Fig. 1 y la Tabla S1. Los pacientes vacunados tenían 6,8 (IC 2,0-11,6) años más ( p < 0,01) y más comorbilidades [RR (IC) 1,5 (1,1-2,1), p = 0,03], especialmente inmunosupresión [OR (IC) 5,8 (2,7-13 ), p < 0,0001]. Se presentaron en la admisión en la UCI con una subpuntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA) de las vías respiratorias bajas, necesidad de ventilación mecánica y una puntuación SOFA general 3 puntos más baja, junto con subpuntuaciones cardiovasculares, coagulatorias, renales y del sistema nervioso central más bajas. La duración de la estancia en la UCI se redujo en 6 (IC − 11,7 a − 0,5) días en los supervivientes ( p = 0,03), con una mortalidad en UCI similar del 23,3 frente al 22,4% [HR (IC) 1,4 (0,6-3), p = 0,41]. Los efectos fueron preservados o fortalecidos por el ajuste.
Los datos de registro casi en tiempo real confirman las implicaciones previas de la reducción de las tasas de hospitalización por COVID-19 con el aumento de la tasa de vacunación [ 4], y sugieren un efecto aún mayor con respecto al desarrollo de enfermedades críticas al mostrar que menos del 4% de los pacientes con COVID-19 ingresados en la UCI en los primeros 9 meses del programa de vacunación en Suiza fueron vacunados. Dos hallazgos principales indican un efecto positivo del programa de vacunación. En primer lugar, a pesar de la edad avanzada y el perfil de riesgo elevado, los pacientes vacunados en la UCI tenían insuficiencia pulmonar y de órganos sistémicos menos grave, necesidad de ventilación mecánica y una estancia más corta en la UCI, pero una mortalidad en la UCI aún similar. Una tendencia hacia niveles más altos de dímero D y de ferritina más bajos podría indicar diferencias en la activación de la coagulación y la desregulación inmunitaria, lo que justifica una mayor investigación. En segundo lugar, se observó una gravedad de la enfermedad reducida en comparación con los pacientes no vacunados a pesar de una prevalencia creciente de variantes del virus (Fig.5 ]. Sin embargo, la mayor prevalencia de comorbilidades en pacientes vacunados, junto con la respuesta atenuada a la vacuna in vitro descrita anteriormente en pacientes inmunocomprometidos, enfatiza la importancia de las mejoras continuas en los regímenes de vacunación, por ejemplo, agregando dosis de refuerzo.
En conclusión, nuestros datos respaldan firmemente un efecto protector de las vacunas COVID-19 basadas en ARNm en la prevención de enfermedades críticas y el curso desfavorable de la enfermedad incluso en pacientes con factores de riesgo conocidos para COVID-19 e indican un papel importante en el alivio de los recursos de la UCI.
A nivel de población, estamos viendo una enfermedad más leve durante la ola Omicron de la pandemia de SARS-CoV-2. ¿Esto se debe al virus o a la inmunidad preexistente? ¿Qué debemos esperar a continuación?
La variante Omicron del SARS-CoV-2 escapa a la inmunidad generada por las vacunas y las infecciones previas1 , 2 , pero parece tener algunas ventajas inesperadas sobre las otras variantes que hemos experimentado hasta ahora. En primer lugar, y lo que es más importante, está surgiendo una fuerte evidencia de que la enfermedad inducida por la infección con Omicron es considerablemente más leve a nivel de población (Fig. 1a ). En segundo lugar, se ha demostrado que la infección con Omicron desencadena una inmunidad de protección cruzada frente a la variante Delta más patógena, lo que, junto con la ventaja de Omicron en la transmisibilidad, puede poner a Delta en el camino de la extinción 3 .
Fig. 1: Ondas Delta y Omicron en Sudáfrica.
Pero, ¿la infección de Omicron es realmente más leve que Delta (Fig. 1b ), o las poblaciones que Omicron está infectando han desarrollado suficiente inmunidad para que el curso de la enfermedad sea más leve con cualquier variante de SARS-CoV-2 (Fig. 1c )? Hay soporte para ambos escenarios.
La evidencia de que el virus en sí puede causar una enfermedad más leve proviene de datos in vitro 4 que muestran que Omicron no se transmite tan bien como otras variantes por fusión celular. Tal fusión ocurre a través de un proceso dependiente de la serina proteasa 2 transmembrana (TMPRESS2). Esto es importante ya que restringirá el virus al tracto respiratorio superior donde la transmisión libre de células e independiente de TMPRESS2 provoca la infección y hace que sea menos probable que se propague en los pulmones, donde la fusión celular juega un papel más importante en la transmisión viral y el daño. de la infección es más grave. Esta observación está respaldada por estudios en hámsters sirios y ratones humanos que expresan ACE2, que encontraron que la infección por Omicron causa una patología pulmonar más leve 5 , 6. Los estudios también muestran que el peso de los animales infectados, que se reduce en aproximadamente un 10 % con la infección por Delta, no se reduce tanto (ratones) o en absoluto (hámsteres) con la infección por Omicron. Esta es una fuerte evidencia de una menor patogenicidad, con la advertencia de que Omicron puede estar más adaptado para infectar células humanas y, por lo tanto, infecta menos a los hámsters en comparación con otras cepas de SARS-CoV-2.
Una línea diferente de evidencia de que la patogenicidad más leve se basa en el virus proviene de los datos de un ensayo clínico de la vacuna Ad26.COV2.S de Janssen (Johnson & Johnson) en Sudáfrica 7. Este estudio analizó las infecciones emergentes observadas durante las olas de infección Beta, Delta y Omicron y rastreó los resultados de los participantes del estudio que fueron hospitalizados después de la infección. Dado que todos los participantes del estudio fueron vacunados, se puede suponer que sus niveles de inmunidad preexistente no eran tan diferentes. Durante las olas de infecciones Beta y Delta en Sudáfrica, el 43 % de los participantes del ensayo vacunados hospitalizados que sufrieron infecciones intercurrentes necesitaron oxígeno suplementario y entre el 7 y el 8 % necesitaron ventilación. Esto se compara con solo el 16 % y el 0,2 % de las infecciones recurrentes que necesitan oxígeno y ventilación suplementarios en la onda de Omicron. Además, la mediana de la duración de la hospitalización para aquellos con infecciones recurrentes fue de 5 a 6 días en las ondas Beta y Delta, y solo 3 días durante la onda Omicron.
Si bien la evidencia de un efecto basado en virus parece sólida, la evidencia de que la inmunidad preexistente tiene un papel en los resultados más leves también es considerable. Los estudios que analizaron la inmunidad neutralizante contra Omicron demostraron que, aunque Omicron puede escapar de esta inmunidad, es esencialmente un juego de números. Los niveles elevados de anticuerpos neutralizantes debido a las vacunas de refuerzo o una combinación de infección previa y vacunación contrarrestan el escape viral, de modo que la neutralización de anticuerpos contra Omicron en estos grupos es más o menos equivalente a la neutralización observada contra variantes como Delta en aquellos que están completamente vacunados. pero no potenciado 1 , 2. Además, los niveles de inmunidad mediada por anticuerpos necesarios para la protección contra enfermedades graves son mucho más bajos y pueden lograrse solo con la vacunación, incluso en ausencia de refuerzos 8 . A esto se puede agregar la acumulación incremental de inmunidad en la población a partir de infecciones por Delta y otras variantes, combinado con el hecho de que Omicron no muestra un escape extenso de otras respuestas inmunes como la inmunidad mediada por células T inducida por vacunas previas o infecciones 9 . Lo más sorprendente es que las personas no vacunadas tienen cinco veces más posibilidades de ser hospitalizadas debido a la infección por Omicron en comparación con las personas vacunadas con dos dosis de la vacuna de ARNm BNT162b2 de Pfizer (consulte los datos de Discovery Health Network en Sudáfrica). Por lo tanto, la enfermedad grave aún es posible con la infección por Omicron, pero se puede prevenir en gran medida mediante la vacunación.
Una menor patogenicidad viral y una mayor inmunidad de la población no tienen por qué excluirse entre sí. Lo más probable es que ambos desempeñen un papel en lo que ahora está claro: Omicron conduce a una enfermedad menos grave a nivel de la población. Si el componente viral es tan importante como parece, entonces la pregunta es, ¿qué tipo de variante del SARS-CoV-2 obtendremos a continuación? La aparición de otra variante importante de preocupación es muy probable, ya que el virus ha demostrado que puede evolucionar para escapar de la inmunidad en el clima actual de infección. Hasta ahora, la única forma documentada en la que se ha encontrado que evolucionan las variantes de escape inmunitario es en personas que no pueden eliminar el virus debido a la inmunosupresión (ver 10y referencias en el mismo). Esto conduce a una infección prolongada en la que, en algunos casos, hay trazas de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 que no son suficientes para eliminar el virus, pero que posiblemente proporcionan una presión selectiva para que el virus desarrolle mutaciones de escape de anticuerpos. La inmunosupresión es relativamente común en África y en otros lugares en un subconjunto de personas con enfermedad avanzada por VIH, donde la infección por VIH mal suprimida durante muchos años conduce a un daño severo a la respuesta inmune. Una infección prolongada por SARS-CoV-2 debido a la inmunosupresión puede persistir durante meses y, sorprendentemente, puede no provocar síntomas evidentes de COVID-19 durante gran parte de su curso 10. La baja gravedad de la enfermedad durante la inmunosupresión puede explicarse por la ausencia de una respuesta inflamatoria patológica frente al virus. Alternativamente, el virus puede atenuarse durante una infección prolongada; de lo contrario, el huésped moriría y el virus no podría persistir y, en última instancia, evolucionar hacia una variante de escape inmunológico.
¿La tendencia ahora será la aparición de variantes del SARS-CoV-2 con menor patogenicidad, nivel de Omicron o mejor, o la próxima variante revertirá esto e inducirá una enfermedad más grave?
Si bien hasta ahora hemos fallado por completo en predecir el curso de la pandemia, tal vez sea hora de considerar mejor cómo evolucionan las nuevas variantes, teniendo en cuenta que las diferentes variantes pueden evolucionar de diferentes maneras, para que tengamos una idea de qué esperar a continuación. .
Este artículo que describo para la consideración de los lectores, en función que pensemos mirando el Invierno del hemisferio norte, que nos puede pasar, es probable, que por haber recibido la variante Omicron antes, y propagarse a una velocidad tremenda, no sea tan grave, recordando que son formas más leves, pero Omicrón en si no es leve, sino el contexto en el cual se propaga.
Las vacunas siguen siendo la herramienta más importante para controlar el COVID-19 y ayudar a pasar la pandemia a la siguiente fase. Sin embargo, en los EE. UU., la aceptación subóptima de la vacuna, asociada al menos en parte con la desinformación y la división política, sigue siendo una barrera importante. Al 20 de diciembre de 2021, se han administrado casi 500 millones de dosis de vacunas contra el COVID-19 en los EE. UU., suficientes para vacunar por completo a aproximadamente el 62 % de la población. 2 Además, aproximadamente el 30% de la población ha recibido una dosis de refuerzo. Sin embargo, las tasas de vacunación varían geográficamente, con 9 estados y Puerto Rico con más del 70 % de la población totalmente vacunada, mientras que en 4 estados la proporción es inferior al 50 %. 2
Dada la alta transmisibilidad de las variantes Delta y Omicron, el objetivo debería ser aumentar la cobertura de vacunación a más del 80 % al 85 % para toda la población de EE. UU. Sin embargo, es poco probable que esto suceda sin mandatos ampliamente implementados, especialmente por parte de los empleadores y las instituciones educativas. Si bien los mandatos son medios efectivos para aumentar las tasas de vacunación, el futuro de los mandatos de vacunación en los EE. UU. está ahora en los tribunales y sigue siendo incierto. El 17 de diciembre de 2021, un panel de la corte de apelaciones en Cincinnati, Ohio, permitió que el mandato de vacunación del presidente Biden para los empleadores privados más grandes siguiera adelante, revirtiendo una decisión anterior sobre un requisito que podría afectar a millones de trabajadores estadounidenses. 3 Se espera que los mandatos federales de vacunas basados en empleadores privados sean eventualmente adjudicados por la Corte Suprema de EE. UU. En el futuro previsible, es probable que a las comunidades altamente vacunadas les vaya mejor que a aquellas con bajas tasas de vacunación, con infecciones clínicamente graves que ocurren principalmente en personas no vacunadas.
La variante Omicron
A finales de noviembre de 2021, la identificación de la variante Omicron del SARS-CoV-2 en Sudáfrica y Botswana, clasificada rápidamente por la Organización Mundial de la Salud como Variante de Preocupación, ha vuelto a cambiar la trayectoria de la pandemia. Si bien aún queda mucho por aprender sobre la epidemiología de Omicron, los datos disponibles sugieren que esta variante es sustancialmente más transmisible que la variante Delta y es capaz de una evasión inmunitaria significativa (es decir, evade la protección inmunitaria proporcionada por los anticuerpos de las vacunas o SARS anteriores). -Infección por CoV-2). Desde que se identificó inicialmente, Omicron se ha detectado en más de 90 países y 46 estados de EE. UU. Sin embargo, a diferencia de Sudáfrica y Botswana, donde se informaron muy pocos casos de COVID-19 cuando surgió Omicron, hubo un aumento continuo debido a la variante Delta en los EE. UU.
Al 20 de diciembre de 2021, en los EE. UU., aproximadamente 70 000 personas están hospitalizadas y se atribuye un promedio de 1300 muertes por día a la COVID-19. En todo el país, en menos de 3 semanas, Omicron se ha convertido en la variante dominante, presente ahora en el 73 % de las muestras de la semana que finaliza el 18 de diciembre de 2021. Dada la experiencia de Sudáfrica y Europa y ahora en EE. UU., es probable que Omicron desplace Delta como la variante dominante en gran parte del mundo.
La mayoría de las hospitalizaciones y muertes actuales ocurren entre personas no vacunadas; sin embargo, las denominadas infecciones intercurrentes se diagnostican cada vez más entre personas que han recibido todas las vacunas e incluso entre quienes han recibido dosis de refuerzo. Hasta la fecha, la mayoría de estas infecciones no han resultado en una enfermedad clínicamente grave. Si bien la vacunación no previene todas las infecciones, hasta el momento la vacunación ha brindado protección contra enfermedades graves, hospitalización y muerte. 4 El grado en que las vacunas actuales protegerán contra enfermedades graves relacionadas con la variante Omicron requerirá un seguimiento cuidadoso.
Características de la Variante Omicron
Omicron exhibe múltiples mutaciones en el dominio de unión al receptor (RBD) y el dominio N-terminal (NTD) que están asociadas con una entrada celular más eficiente, evasión inmunitaria y aumento de la infectividad. Aunque todavía está surgiendo información, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida. Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan una protección del 70 % contra las complicaciones graves de la COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo una protección del 33 % contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (según datos de un informe revisado por pares de 581 casos sintomáticos de Omicron, 56 439 casos de Delta y 130 867 controles con prueba negativa). 5Dar un refuerzo aumenta la protección contra la infección sintomática con Omicron a alrededor del 75%. Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por una infección previa no ofrece protección, pero las personas que anteriormente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. 6
Los datos son más limitados en términos de gravedad de la enfermedad, pero actualmente no hay evidencia clara de que Omicron cause una enfermedad más grave, y algunos informes de Sudáfrica sugieren que la enfermedad puede ser más leve que la asociada con la variante Delta. 7 Sin embargo, los informes de disminución de la gravedad de la enfermedad pueden confundirse por la edad más joven de los pacientes con casos tempranos, así como por el retraso entre los casos y un aumento en la hospitalización y las muertes. Un informe reciente de Dinamarca que involucra 785 casos con la variante Omicron del SARS-CoV-2 sugiere que Omicron puede no ser una infección menos grave que la causada por Delta. 8
Otra preocupación es que la mayoría de los anticuerpos monoclonales actualmente autorizados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (con la posible excepción de sotrovimab) tienen poca o ninguna actividad in vitro contra Omicron. 9 Los datos específicos de la variante sobre la eficacia de los tratamientos antivirales, incluidos remdesivir, molnupiravir y nirmatrelvir, aún no están disponibles, pero debido al mecanismo de acción de estos antivirales, no se espera que su actividad se vea afectada.
Respuesta a Omicron
En respuesta a Omicron, la administración Biden ha autorizado refuerzos para cualquier persona mayor de 16 años, ha reducido el tiempo que se requiere un resultado negativo de la prueba COVID-19 para abordar un vuelo internacional con destino a los EE. UU. de 72 horas a 24 horas, y está trabajando para hacer que las pruebas rápidas para SARS-CoV-2 estén fácilmente disponibles para todos los residentes de EE. UU. de forma gratuita. El aumento de los esfuerzos en torno a la vigilancia y el seguimiento de la eficacia de las vacunas son aspectos adicionales de la respuesta federal.
Definición de “totalmente vacunado”
A medida que aumenta el número de casos de avance debido a la propagación de la variante Omicron, una consideración es si contar una infección como una «dosis» de vacuna. Si bien algunas pruebas sugieren una respuesta inmunitaria más alta con menos dosis entre quienes se infectaron previamente con el SARS-CoV-2,10 las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no respaldan la omisión de una dosis de la vacuna en caso de un avance o infección previa a la vacunación.
También se han planteado preguntas sobre si la definición de «totalmente vacunado» debe modificarse para incluir 3 dosis de una vacuna de ARNm (serie primaria más un refuerzo). Cómo se define «totalmente vacunado» es importante cuando se requiere el estado de vacunación para viajes internacionales, cenas, asistir a eventos en interiores o por mandato. Actualmente, los CDC indican que estar completamente vacunado significa 2 semanas después de recibir la vacuna de dosis única de Johnson & Johnson/Janssen o la segunda dosis de una vacuna de ARNm. Sin embargo, cada vez más universidades, organizaciones deportivas y ahora el Estado de Nuevo México están definiendo vacunas completas como una serie primaria más un refuerzo.
Mirando hacia el futuro: Winter’s Twindemic
A pesar de las vacunas y los avances en la terapia, EE. UU. está entrando en lo que es potencialmente la fase más peligrosa de la pandemia hasta la fecha. Las próximas semanas pueden traer una triple amenaza de virus respiratorios: Delta, Omicron e influenza estacional. Además del COVID-19, y a diferencia del año pasado cuando la actividad de la influenza fue inusualmente baja, este invierno podría traer una importante temporada de influenza. Ya se han informado brotes de influenza A(H3N2) en varios campus universitarios. Hasta el momento, las cifras nacionales de casos de influenza siguen siendo bajas, aunque la vigilancia de los CDC indica que más de 2000 muestras respiratorias ya dieron positivo para influenza, más que en toda la temporada 2020-2021.
Para mitigar los efectos, especialmente la presión sobre los recursos de atención médica, se necesitan esfuerzos sólidos para aumentar la vacunación contra la influenza y el COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo. Para las personas no vacunadas, los meses de invierno probablemente serán una época de mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Para las personas vacunadas y especialmente para aquellas que han recibido el refuerzo, es más probable que las infecciones sean leves y no requieran atención médica.
Si bien los orígenes de la variante Omicron son inciertos, la propagación global persistente del SARS-CoV-2 aumenta la probabilidad de que surjan variantes adicionales. Por lo tanto, el éxito de los esfuerzos nacionales para controlar la COVID-19 también depende de la vigilancia eficaz de las variantes emergentes y del acceso a las vacunas a nivel mundial. Por lo tanto, los esfuerzos para estabilizar el suministro mundial de vacunas, así como para fortalecer la entrega y la aceptación de la vacuna, no solo serán esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad (y ayudar a preservar las economías) en los países con recursos limitados, sino que también respaldarán la respuesta en los países de ingresos altos. Si bien la pandemia claramente no ha terminado, las herramientas para controlar la propagación y continuar con las actividades esenciales están disponibles y deben usarse con urgencia ahora.
Título: Efecto de los certificados Obligatorios de covid 19 en la aceptación de la vacuna: Modelo de control sintético de seis países.
Rescato este artículo del Lancet, por la instalación en la prensa Argentina y mundial sobre si debería ser obligatoria la vacunación contra el covid 19 y la exigencia de la misma se haga por ley . Esto podría generar una reacción negativa de los antivacunas y libertarios en un país con una aceptación amplia de la población con casi un 85%. El cuestionamiento que los vacunados también se enferman es un primer argumento que hay que revertir. Evitar riesgos en ambientes hipercontagiante. Parece la evidencia para aumentar la tasa de vacunación no desde la obligatoriedad de la misma, sino desde la implementación del pase sanitario. Exijamos el pase sanitario para ir a los espectáculos públicos, para ir a locales cerrados con alta concentración es una sinergia e incentivo para que los que no se vacunan lo hagan y disminuir posibilidad de transmisibilidad. El gap está con las personas fuera de sistema, los expulsados de la sociedad, que no están vacunados y no acceden a estos dispositivos. Tendríamos que llegar a ellos, en los barrios populares, en la economía informal, en los vendedores ambulantes, la gente en situación de calle, los jóvenes que no trabajan ni estudian, entre otros. Se produjo un enfrentamiento clásico, sanitario, pero más ideológico, de espacio de poder, entre Los Dres Keplak y Quirós, Que por supuesto no conduce a nada.
Introducción:
Mills M. The Lancet. 13 de Diciembre 2021.
Algunos países han introducido o están considerando la certificación obligatoria de COVID-19 utilizando prueba de al menos dos dosis de una vacuna aprobada, prueba negativa (generalmente en las últimas 48 h) o certificado de recuperación para mostrar una infección natural reciente (generalmente dentro de las últimas 6). meses; por ejemplo, RT-PCR o prueba de antígeno).1, 2, 3
La certificación se ha introducido para viajes internacionales y, en contextos domésticos, para gestionar la entrada a lugares como clubes nocturnos, grandes eventos, hospitales, gimnasios u hospitalidad en interiores.3 Varios informes de los medios han relacionado la certificación con una mayor aceptación de la vacuna,4, 5, 6sin embargo, la evidencia sigue siendo anecdótica. Las encuestas autoinformadas sugieren que la certificación reduce las intenciones de vacunación,7 y una revisión sistemática concluyó que la calidad y cantidad de estudios era baja, con una falta de evidencia concluyente sobre si la certificación afectaría la aceptación de la vacuna.8
Ciertos grupos, como los jóvenes y los hombres, tienen niveles más bajos de aceptación de la vacuna contra la COVID-19, a menudo atribuidos a la autocomplacencia o a una menor percepción del riesgo de la COVID-19, mientras que algunas personas de minorías étnicas tienen una menor aceptación debido a la falta de confianza en las autoridades y Gobierno.9, 10
Una pregunta relevante es si la certificación podría ser una política adicional para aumentar la aceptación por parte de quienes se muestran complacientes o indecisos ante las vacunas o, por el contrario, si la certificación podría reducir la aceptación debido a preocupaciones éticas, de confianza y de privacidad. Las vacunas no sólo brindan protección a los inmunizados, sino que también reducen la transmisión y el riesgo de enfermedades graves y muerte, y la cadena de infección se rompe sólo cuando se vacuna a un número suficiente.11
Dada la falta de evidencia empírica sobre la aceptación de la vacuna y múltiples autoridades considerando si se deben introducir certificados, realizamos el primer estudio empírico para evaluar la relación entre la introducción de la certificación COVID-19 y la aceptación de la vacuna observada de abril a septiembre de 2021.
Métodos
Diseño y datos del estudio
Los datos sobre indicadores de salud relacionados con COVID-19 se utilizaron de Our World in Data,12, 13que armoniza la información diaria sobre indicadores como casos, defunciones y vacunaciones. Vinculamos estos con el Rastreador de respuesta del gobierno de Oxford COVID-19,14que proporciona información diaria del país sobre la implementación y el rigor de las intervenciones no farmacéuticas. Los análisis específicos por edad utilizaron datos del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) sobre las dosis semanales de vacunas específicas por edad. Para todas las fuentes, utilizamos los datos sobre las dosis de vacunas (e infecciones) en cada país hasta el 8 de noviembre de 2021, examinando el momento de la certificación COVID-19 desde el 21 de abril hasta el 23 de septiembre de 2021.
Evidencia antes de este estudio
La introducción de la certificación COVID-19 o los pasaportes de vacunas, particularmente para uso doméstico, se ha relacionado con la reducción de las intenciones de vacunación autoinformadas en algunos contextos, sin embargo, los medios nacionales y las oficinas de salud informan aumentos en las vacunas. Examinamos toda la literatura en inglés hasta el 15 de octubre de 2021 en Web of Science, Scopus, PubMed y servidores de preimpresión (medRxiv y bioRxiv) con los términos «certificado de vacunación», «certificado COVID-19», «pasaporte de salud», «certificado de salud». certificado”, “pase de salud”, “pase de salud digital”, “aplicación de código de salud”, y “vacunación”, “inmunización” e “inmunización”. No pudimos identificar estudios empíricos que examinarán el efecto de la implementación de la certificación obligatoria de COVID-19 en la aceptación de la vacuna.
Valor añadido de este estudio
Hasta donde sabemos, este es el primer análisis empírico riguroso de la relación entre la introducción de la certificación COVID-19 y la aceptación de la vacuna. Las encuestas autoinformadas sugieren que la certificación reduce las intenciones de vacunación en ciertos contextos, y una revisión sistemática anterior encontró una falta de evidencia concluyente sobre si la certificación afectaría la aceptación de la vacuna.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Nuestro estudio proporciona evidencia de que la certificación obligatoria de COVID-19 que restringe el acceso a ciertos entornos puede influir en la aceptación de la vacuna para aquellos grupos afectados por la intervención. Dada la mayor complacencia y vacilación de la vacuna en ciertos grupos, como las personas más jóvenes (<30 años), esta intervención podría ser una palanca política adicional para aumentar la aceptación de la vacuna y la inmunidad a nivel de la población. Se justifican estudios futuros que examinen más países y la variación por criterios de elegibilidad y factores más allá de la edad.
Certificación COVID-19
Seleccionamos seis países (Dinamarca, Francia, Alemania, Israel, Italia y Suiza) que implementaron la certificación COVID-19, donde estaban disponibles suficientes datos y tiempo después del incidente de al menos 40 días para examinar los efectos. Los detalles sobre cuándo se anunció e introdujo cada intervención y el entorno, las reglas o las exenciones se pueden encontrar en el apéndice (pág. 3) .Se consideró que un país implementaba certificados obligatorios si se requerían certificados para acceder al menos a algunos lugares públicos de uso frecuente, como restaurantes o eventos culturales ( apéndice p 3 ). Inicialmente, algunos países solo aplicaron reglas de certificación a entornos específicos (p. ej., Suiza para grandes eventos desde el 1 de julio de 2021). En el análisis principal, nos enfocamos solo en las restricciones generales de acceso y examinamos diferentes entornos en un análisis secundario. En algunos casos, los certificados se introdujeron gradualmente en diferentes entornos, como en Dinamarca, donde las restricciones comenzaron en algunos entornos el 6 de abril (p. ej., peluquerías), cuando la mayoría de los lugares públicos estaban cerrados, pero más tarde (29 de abril) las restricciones se ampliaron para incluir la mayoría. lugares públicos.
Resultados
El resultado principal fueron las nuevas dosis de vacunación contra la COVID-19 administradas diariamente per cápita, utilizando un promedio móvil suavizado de 7 días.13Para los análisis específicos por edad, agregamos datos del ECDC ( apéndice p 21 ). En análisis secundarios, probamos el efecto de los certificados en los casos de COVID-19 informados diariamente. Todos los resultados relacionados con la salud se ajustaron por población (específica por edad) (por millón; apéndice p 10 ).Debido a que los datos específicos por edad del ECDC solo están disponibles para grupos de edad un poco más grandes, compilamos datos originales sobre tasas de vacunación específicas por edad detalladas directamente de fuentes nacionales para Francia.15 Israel,dieciséis Italia,17 y Suiza.18
Debido a que los datos de Israel no tenían recuentos específicos por edad de la población total, complementamos esta brecha con información sobre la población.19
Para Suiza, los datos de vacunación específicos por edad solo están disponibles semanalmente. Por lo tanto, aplicamos el mismo método que se describe para los datos del ECDC para distribuir las vacunas durante la semana.
Análisis estadístico
Utilizamos un método de control sintético, que construye un país de control sintético para cada país que introdujo la certificación COVID-19 obligatoria.20, 21El método vuelve a ponderar los países no tratados del grupo potencial de unidades de control de manera que la tendencia promedio previa al tratamiento (y otras características seleccionadas) sea similar a la tendencia y las características de la única unidad tratada. Más precisamente, el método primero calcula la importancia de varias covariables para el resultado y luego calcula los pesos, lo que minimiza la diferencia entre los grupos de tratamiento y control en las covariables ponderadas por importancia. El promedio del grupo de control sintético proporciona una tendencia contrafactual del resultado para la unidad tratada y predice cómo se habrían desarrollado las tasas de vacunación en el país de tratamiento en ausencia de una intervención (introducción de certificados).Para ponderar los países de control disponibles de manera que se parecieran mucho al país de tratamiento respectivo, seleccionamos varias características constantes y variables en el tiempo.
Las características de los países constantes en el tiempo que utilizamos fueron (1) la edad media, (2) la proporción de personas de 70 años o más, (3) la esperanza de vida, (4) el producto interno bruto per cápita y (5) la densidad de población. Las características variables en el tiempo que usamos fueron (1) resultado previo al tratamiento (1 a 7 días, 8 a 14 días, 15 a 21 días y 22 a 28 días antes de la intervención); (2) subíndices de rigor de 12 intervenciones no farmacéuticas (1 a 21 días antes de la intervención), incluidos cierres de escuelas, cierres de lugares de trabajo, eventos públicos cancelados, reuniones restringidas, cierres de transporte público, órdenes de quedarse en casa, movimiento interno restringido , viajes internacionales restringidos,14(3) casos diarios de COVID-19 (1 a 7 días, 8 a 14 días, 15 a 21 días y 22 a 28 días antes de la intervención); y (4) proporción de personas con al menos dos dosis de la vacuna COVID-19 (1 a 21 días antes de la intervención).
En nuestro análisis principal sobre las tasas de vacunación, retrocedimos la intervención en 20 días para permitir posibles efectos de anticipación vinculados a la introducción planificada. Sin embargo, los resultados sin fecha anterior fueron cualitativamente similares.
En análisis secundarios, examinamos los casos notificados de COVID-19 como resultado, incluidas las siguientes variables (en lugar de los casos diarios y la proporción de vacunados por completo): (1) vacunas acumuladas por cada 100 habitantes (1–7 días, 8–14 días, 15 –21 días, y 22-28 días antes de la intervención) y (2) pruebas diarias per cápita (8-21 días antes de la intervención).
Los siguientes países que no introdujeron la certificación en este período se incluyeron en el grupo de países de control: Austria, Bélgica, Canadá, Croacia, República Checa, Finlandia, Reino Unido, Irlanda, Lituania, Luxemburgo, Países Bajos, Polonia, Portugal, Eslovaquia , Eslovenia, España, Suecia, Turquía y Estados Unidos. Se eligieron países de control en Europa y América del Norte como comparadores dada su relativa similitud en los rasgos descritos constantes y variables en el tiempo y la disponibilidad de vacunas. Después de verificaciones de sensibilidad adicionales, excluimos a Noruega del grupo de control debido a cambios en la elegibilidad de la vacuna ( apéndice p 6 ). Los análisis se realizaron con el paquete gsynth de R (versión 4.0.5) y los resultados se visualizaron con ggplot. Para proporcionar una estimación de la incertidumbre subyacente de nuestro grupo de control sintético, seguimos el trabajo de Vagni y Breen22y los IC del 95 % con arranque calculados. Aquí, usamos bootstrapping no paramétrico con intervalos percentiles y 1000 ejecuciones de bootstrap. También realizamos verificaciones de solidez al volver a muestrear aleatoriamente el 50% de las covariables incluidas para volver a ponderar los países de control y al realizar estudios de placebo.20
Estos análisis adicionales respaldan las principales conclusiones.
En los análisis secundarios, utilizamos el método de control sintético generalizado.23para estimar un efecto promedio en nuestros casos seleccionados en comparación con los 163 países restantes incluidos en Our World in Data. El método de control sintético generalizado utiliza la información de las unidades de control y las tendencias previas al tratamiento de las unidades tratadas para imputar el resultado esperado de las unidades tratadas después de recibir la intervención.24 Como covariables, incluimos los predictores ya descritos sobre una base diaria y un modelo de efectos fijos de dos vías para tener en cuenta las diferencias específicas de cada país y las perturbaciones específicas del tiempo.
Resultados
La Figura 1 muestra el desarrollo a lo largo del tiempo de las nuevas vacunas diarias por millón para el país tratado (con certificación) y el grupo de control sintético (19 países sin certificación), así como la diferencia en las dosis diarias de vacunas por millón antes y después de la introducción. de certificación obligatoria. Francia tenía una tasa más baja de vacunaciones diarias per cápita en comparación con otros países similares hasta 20 días antes de la intervención. Cuando se anunciaron los certificados obligatorios en Francia el 23 de julio de 2021, las vacunas diarias comenzaron a aumentar a un nivel superior al promedio y se mantuvieron así después de que se exigieran los certificados ( figura 1 ).
Cuantificamos las ganancias relativas y absolutas en la aceptación de la vacuna del efecto de anticipación de la introducción de la certificación (suma de 20 días antes) y después (suma de 40 días después; ). El efecto de anticipación en Francia significó que la aceptación de la vacuna superó al país de control en 55 672 (IC 95 % 49 668–73 707) vacunas por millón de habitantes o, en términos absolutos, 3 761 440 (3 355 761–4 979 952) dosis ).
La aceptación de la vacuna en Francia hasta 40 días después de la certificación superó al país de control en 72 151 (37 940–114 140) vacunas por millón de habitantes, o 4 874 857 (2 563 396–7 711 769) dosis. Los límites de confianza, sin embargo, indican más certeza para el efecto de anticipación.
Para Israel, encontramos resultados similares antes de volver a implementar la certificación COVID-19 ( figura 1 ). Si bien Israel partió de un nivel muy bajo de vacunación 60 días antes de la intervención, alcanzó el promedio de control antes de la intervención ( figura 1 ). La reimplementación coincidió con un fuerte aumento en las vacunaciones diarias inmediatamente después y 40 días después de la implementación, las tasas aún eran más de 5000 dosis por millón de habitantes más altas que las del país de control sintético sin la intervención ( figura 1 ). El efecto de anticipación fue pequeño, pero encontramos un aumento de 246 733 (IC 95% 219 083–268 990) vacunas por millón cápita en total hasta 40 días después o, en términos absolutos, 2 168 728 (1 925 688–2 364 362) dosis .
Para Italia, también encontramos un fuerte efecto de anticipación (41 629 [IC 95 % 24 942–53 132] dosis por millón de habitantes) antes del anuncio de la certificación COVID-19, seguido de una disminución ligeramente por debajo del promedio del grupo de control sintético ( figura 1 ; A los 30 días de la implementación, las dosis diarias en Italia eran 1370 dosis (1177–2421) más altas que las del grupo de control sintético, lo que nuevamente sugiere una relación positiva entre la certificación y la aceptación de la vacuna ( figura 1 ).
En Suiza, aproximadamente 1 mes antes de la introducción de los certificados, los niveles de vacunación eran más bajos que en los países de control y las dosis diarias estaban por encima del promedio brevemente antes de la intervención (). Nuevamente, las tasas de vacunación excedieron el promedio de los países de control durante 40 días después de la introducción de la certificación (47 380 [IC 95% 9870–78 627] dosis por millón de habitantes;).
Los resultados basados en diferentes métodos de estimación respaldan el cambio ascendente duradero después de la certificación.Las diferencias específicas de cada país son evidentes dados los diversos contextos y razones para introducir la certificación, que fue en gran medida para aumentar las pruebas (Dinamarca) o en respuesta al aumento de casos (Francia, Alemania y Bélgica) o la baja aceptación de la vacuna (Italia y Francia). En Dinamarca y Alemania, no encontramos un efecto claro de la certificación en las tasas de vacunación ( apéndice p 8 ). En Dinamarca, las certificaciones de vacunas se introdujeron en tiempos de suministro limitado de vacunas y las tasas de vacunación fueron mayores que en otros países, con el objetivo de fomentar las pruebas periódicas. El certificado se suspendió el 10 de septiembre, pero se reintrodujo en noviembre debido al aumento de casos. Para Alemania, las tasas de vacunación aumentaron 3 semanas después de la intervención, pero las diferencias absolutas fueron pequeñas ( apéndice p 9). Alemania tiene una estructura federal de toma de decisiones, lo que resultó en reglas específicas de ubicación y exenciones de la certificación que se basaron en las tasas de incidencia locales ( apéndice p 4 ). Alemania también estaba en medio de una elección federal, con dos candidatos principales oponiéndose públicamente a la certificación.6Dinamarca y Alemania no partieron de un nivel de aceptación de la vacuna por debajo del promedio en comparación con los países de control antes de la intervención ( apéndice p 26 ), lo que indica que la mayor ventaja de la certificación es si las tasas de vacunación están por debajo del promedio.Los análisis secundarios de los casos de COVID-19 encontraron que el efecto de los certificados en los casos notificados era difícil de evaluar sobre la base de los datos disponibles ( apéndice p 10 ). Para algunos países (Francia, Alemania, Italia y Suiza), encontramos una reducción en los casos después de la intervención, mientras que para otros (Israel y Dinamarca) encontramos un aumento continuo por encima de la tasa en los países de control ( apéndice p 10 ). El contexto de la trayectoria de la pandemia al implementar la medida fue importante porque muchos países introdujeron la certificación durante un período de aumento de casos ( figura 2 ).
Los países tenían diferentes implementaciones de vacunas específicas para la edad ( apéndice p 6 ). Repetimos análisis previos para Francia e Italia, pero con tasas de vacunación específicas por edad ( apéndice p 26 ). Ambos países mostraron un fuerte efecto de la certificación (anticipación y posterior) para las personas de 18 a 24 años y de 25 a 49 años, con efectos menores en los grupos de mayor edad (especialmente en Francia; apéndice p 26) .), pero notamos que estos grupos mayores también tenían un período de elegibilidad más largo para ser vacunados en comparación con las personas más jóvenes. En Francia, encontramos un breve período de aumento de la aceptación entre las personas de 18 a 24 años después de la intervención. En Italia, el grupo de edad más joven (18–24 años) tuvo un aumento en las vacunas diarias directamente antes y después de la intervención y otro aumento 2–3 semanas después de la certificación ( apéndice p 26 ). También compilamos datos específicos de edad más detallados para Francia, Israel, Italia y Suiza ( figura 3 ). Este análisis sugiere que los menores de 20 años y los de 20 a 29 años tenían una mayor aceptación ( figura 3 ).
Una preocupación obvia es que nuestros resultados son un artefacto del lanzamiento de vacunas relacionado con la edad y se explican por la elegibilidad ampliada a grupos de edad más jóvenes durante este período. Para examinar esta posibilidad, vinculamos nuestros hallazgos con el momento de la elegibilidad relacionado con la edad ( apéndice p 6 ). Para Francia, los niños mayores de 12 años eran elegibles para la vacunación el 15 de junio de 2021, mucho antes de la introducción del certificado en agosto. En Italia, las vacunas estaban disponibles para niños mayores de 12 años el 16 de agosto, lo que podría explicar parcialmente el aumento de las vacunas diarias desde mediados de agosto, 2 semanas después de que se introdujera la certificación ( apéndice p 3 ). Sin embargo, la elegibilidad no explica el aumento pronunciado entre las personas de 20 a 29 años ( gráfico 3), elegible para un período más largo. Los dos grupos de edad más jóvenes (12 a 19 años y 20 a 29 años) en Italia continuaron teniendo las tasas de vacunación más altas entre todos los grupos de edad después de la intervención ( figura 3 ). Los resultados fueron similares para ambas dosis, pero también para la primera dosis solamente ( apéndice p 22 ).Aunque el fuerte aumento en las vacunas entre los grupos de edad más jóvenes en Israel podría atribuirse a las segundas dosis después del primer pico, la intervención parece ser una aceptación de las primeras dosis entre los jóvenes de 12 a 15 años que se volvieron elegibles el 6 de junio. Elegibilidad para niños vulnerables de 5 a 11 años se introdujo a finales de julio, pero esto no explica el fuerte aumento después de la introducción de la certificación. Aunque los niños de 12 a 15 años eran elegibles el 6 de junio de 2021, a fines de junio solo se vacunaron entre el 2% y el 4% de este grupo.27 Después de un aumento en las infecciones escolares, a fines de junio, el primer ministro israelí instó a los ciudadanos a vacunar a sus hijos y advirtió que las dosis asignadas vencerían el 9 de julio. Los proveedores de atención médica informaron que las citas para niños de 12 a 15 años se triplicaron. , lo que sugiere un aumento de las infecciones y un anuncio público de urgencia y desperdicio podría haber impulsado las vacunas.27Encontramos un aumento en las vacunas alrededor de la introducción de certificados (29 de julio) solo para las primeras dosis, lo que parece independiente del anuncio anterior ( apéndice p 22 ). Aunque menor, encontramos un efecto de anticipación y un aumento en la aceptación que duró aproximadamente 40 días después de la intervención para las primeras dosis en Israel ( apéndice p 22 ).En Suiza, se aprobaron vacunas para niños de 12 a 15 años el 4 de junio de 2021, mucho antes de la introducción de una certificación más estricta a mediados de septiembre. La implementación dependía del cantón; por ejemplo, Zúrich comenzó a vacunar a personas de 12 a 15 años el 25 de junio y Lucerna solo a fines de julio. Esta mayor implementación podría haber afectado la aceptación de la vacuna en la introducción inicial de la certificación específica (7 de julio), pero no es probable que haya afectado la aceptación después de la fecha de la intervención principal (mediados de septiembre). Además, es poco probable que la introducción por etapas en los cantones sea responsable del pequeño aumento en torno a la introducción de la primera etapa de certificación a principios de julio.Suiza introdujo primero algunas restricciones de acceso (eventos de más de 1000 participantes y clubes nocturnos), y luego extendió las restricciones a situaciones y actividades generales ( apéndice p 7 ). Estas restricciones de acceso anteriores parecen haber afectado solo la aceptación de la vacuna en los menores de 20 años, mientras que la aceptación no cambió entre los grupos de mayor edad ( figura 4 ). La extensión de estas restricciones a actividades más generales continuó afectando la aceptación en los menores de 20 años, pero también la aceptación entre los grupos de mayor edad (30 a 39 años y 40 a 49 años; figura 4 ).
La certificación obligatoria de COVID-19 se asoció con un fuerte aumento en las tasas de vacunación antes de la implementación y tuvo un efecto duradero, con tasas superiores al promedio después de la implementación.
El efecto estuvo relacionado con los niveles promedio de aceptación de la vacuna antes de la intervención y las razones para introducir la certificación, y los países que tenían niveles de aceptación inferiores al promedio mostraron efectos más pronunciados (Francia e Israel), particularmente en algunos grupos de edad.
El efecto de la certificación fue menor en Italia, con tasas de vacunación por encima del promedio entre 20 y 40 días antes de la intervención, pero tasas comparativamente más bajas a partir de entonces. No encontramos ningún efecto obvio en Alemania, que ya tenía una aceptación promedio similar a la de los países de control, o en Dinamarca, Encontramos un efecto de la edad relacionado con el lugar donde se introdujeron los certificados, con algunos entornos (p. ej., clubes nocturnos y grandes eventos) que afectan de manera desproporcionada a las personas más jóvenes. Sin embargo, también se deben considerar los cambios basados en la edad en los criterios de elegibilidad de la vacuna. El análisis específico por edad reveló que, en particular, los menores de 20 años tuvieron la mayor aceptación después de que se introdujo la certificación, seguidos de los de 20 a 29 años, tanto para la primera como para la segunda dosis de vacuna. Cuando se introdujo la certificación en entornos particulares (clubes nocturnos y eventos con >1000 personas), se encontró una mayor aceptación principalmente entre los menores de 20 años en Suiza. Cuando la certificación se extendió a entornos más amplios (eventos de más de 30 personas, el sector de la hospitalidad y actividades de ocio), también se observaron aumentos en las vacunas diarias en personas de 20 a 49 años.Las limitaciones de este estudio incluyen no tener acceso a la captación diaria granular basada en la edad para todos los países ni la capacidad de examinar factores de confusión como el origen étnico o el nivel socioeconómico. La certificación también se introdujo en diferentes fases durante la pandemia por diferentes razones y en diversas condiciones a nivel regional y nacional que tenían diferentes niveles de elegibilidad por edad, suministro, vacilación en vacunas, confianza, cumplimiento y variación en infecciones y mortalidad. La reticencia a las vacunas también depende en gran medida del contexto y está influenciada por las experiencias históricas de diferentes grupos sociodemográficos.29 Una encuesta del Reino Unido concluyó que era poco probable que los certificados obligatorios de vacunación afectaran las intenciones de vacunación en personas de 18 a 24 años.7 El Reino Unido, sin embargo, tiene una mayor confianza en la vacuna en comparación con Francia.30 e Italia.31 También se introdujeron certificados para diferentes objetivos, como contrarrestar la vacilación de vacunas en Francia e Italia, y en Israel para incentivar la adopción de vacunas con el uso de la certificación para eventos o entornos deseables.32 Por lo tanto, la generalización de nuestros hallazgos debe interpretarse en el contexto de los niveles preexistentes de aceptación de la vacuna, la vacilación de la vacuna, los niveles de confianza en el gobierno y las vacunas, y la trayectoria de la pandemia.La introducción de certificados obligatorios plantea múltiples problemas éticos, como el riesgo de exacerbar las desigualdades entre ciertos grupos étnicos o socioeconómicos que tienen menos aceptación y confianza en las autoridades. Los certificados también pueden generar desigualdades en contextos en los que existen implementaciones diferenciales específicas por edad para vacunas o refuerzos. Los certificados también tienen el potencial de crear una brecha digital si los pases son en gran parte electrónicos o no se pueden usar a través de dispositivos o fronteras nacionales, y pueden generar inquietudes sobre la privacidad de los datos y la vinculación.1Si bien descubrimos que la certificación aumentó la aceptación de la vacuna en ciertos entornos y grupos, la certificación de COVID-19 por sí sola no aumentará la aceptación de la vacuna en todos los grupos. Otras medidas, como campañas de vacunación geográficamente específicas33 o el diálogo entre pares y comunitario dentro de grupos de baja confianza para generar entendimiento podría ser más efectivo para ciertos grupos.29, 33
La certificación COVID-19 es solo una parte de una constelación de múltiples palancas de política que podrían usarse para contrarrestar la complacencia y la vacilación de la vacuna y aumentar la aceptación.9
Las personas más jóvenes y ciertos grupos, como los hombres y los de entornos socioeconómicos bajos, han mostrado mayores niveles de complacencia con la vacuna debido a una menor percepción del riesgo de COVID-19,9, 10, 31lo que sugiere que la certificación obligatoria podría ser un mecanismo para aumentar la aceptación entre esos grupos para alcanzar la inmunidad a nivel de población y proteger a la población en general.
El mundo está experimentando una gran ola de infección con la variante omicron del SARS-CoV-2. Las estimaciones basadas en los modelos del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME)1 sugieren que alrededor del 17 de enero de 2022 hubo 125 millones de infecciones por omicrones al día en el mundo, lo que es más de diez veces el pico de la ola delta en abril de 2021.1
La ola omicron está llegando inexorablemente a todos los continentes con solo unos pocos países de Europa del Este, El norte de África, el sudeste asiático y Oceanía aún no han comenzado su ola de esta variante del SARS-CoV-2.1,2
El nivel sin precedentes de infección sugiere que más del 50% del mundo se habrá infectado con omicron entre finales de noviembre de 2021 y finales de marzo de 2022.1
Aunque los modelos de IHME sugieren que las infecciones diarias globales por SARS-CoV-2 han aumentado en más de 30 veces desde finales de noviembre, De 2021 al 17 de enero de 2022, los casos notificados de COVID-19 en este período solo han aumentado seis veces.1,2
Debido a que la proporción de casos asintomáticos o leves ha aumentado en comparación con las variantes anteriores del SARS-CoV-2,3,4, la tasa global de detección de infecciones ha disminuido a nivel mundial del 20% al 5%.1
Comprender la carga de omicron depende fundamentalmente de la proporción de infecciones asintomáticas. Una revisión sistemática basada en variantes anteriores del SARS-CoV-2 sugirió que el 40% de las infecciones fueron asintomáticas.3
La evidencia sugiere que la proporción de infecciones asintomáticas es mucho mayor para el omicron, tal vez tan alto como 80-90%. Garrett y sus colegas encontraron que entre 230 individuos en Sudáfrica que se inscribieron en un ensayo clínico, 71 (31%) eran PCR positivos para SARS-CoV-2 y tenían la variante omicron y ningún síntoma.4
Suponiendo que esta prevalencia de infección fuera representativa de la población, la incidencia implícita en comparación con los casos detectados sugiere que más del 90% de las infecciones fueron asintomáticas en Sudáfrica.
La encuesta de infección de la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido (ONS) estimó una prevalencia puntual de infección por SARS-CoV-2 positiva por PCR del 6·85% para Inglaterra el 6 de enero de 2022.5 La preselección de ingreso hospitalario de personas sin síntomas de COVID-19 en el Centro Médico de la Universidad de Washington en Seattle, WA, EE. UU., no superó el 2% durante la pandemia de COVID-19, pero superó el 10% en la semana del 10 de enero, 2022 (Murray CJL, inédito).
Además de la proporción mucho mayor de infecciones asintomáticas, en los Estados Unidos la proporción de hospitalizaciones por COVID-19 con respecto a los casos detectados hospitalizados ha disminuido en aproximadamente un 50% en la mayoría de los estados en comparación con los picos anteriores.2
La proporción de pacientes con COVID-19 en el hospital que requieren intubación o están muriendo ha disminuido hasta en un 80-90% en Canadá y Sudáfrica.6, 7
A pesar de la reducción de la gravedad de la enfermedad por infección, la ola masiva de infecciones por omicrones significa que los ingresos hospitalarios están aumentando en muchos países y aumentarán al doble o más el número de ingresos hospitalarios por COVID-19 de los aumentos repentinos en algunos países de acuerdo con los modelos IHME.1 En los países donde todos los ingresos hospitalarios se examinan para detectar COVID-19, una proporción sustancial de estos ingresos se realizará entre personas que acuden al hospital por razones no relacionadas con COVID-19 y que tienen una infección asintomática por SARS-CoV-2. Sin embargo, los requisitos de control de infecciones imponen mayores demandas a los hospitales. Dada la prevalencia poblacional de la infección por SARS-CoV-2 de más del 10%, como la reportada por la encuesta de infección de la ONS en Londres, Inglaterra,5 un gran número de trabajadores de la salud están dando positivo y se les exige que se pongan en cuarentena, lo que ejerce una doble presión sobre los hospitales. Los países deberán priorizar el apoyo a los sistemas de salud en las próximas 4 a 6 semanas.
Los datos de Grecia, sin embargo, mantienen la esperanza de que los resultados graves de COVID-19 de la ola omicrona sean limitados; del 21 de diciembre de 2021 al 17 de enero de 2022, los casos de COVID-19 aumentaron casi 10 veces, pero las intubaciones hospitalarias entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 se han mantenido igual que en diciembre.8
Sorprendentemente, los modelos IHME1 sugieren que la intensidad de transmisión del omicron es tan alta que las acciones de política, por ejemplo, aumentar el uso de máscaras, expandir la vacunación en línea cobertura en personas que no han sido vacunadas o que no han recibido terceras dosis de vacunas contra el COVID-19, tomadas en las próximas semanas tendrán un impacto limitado en el curso de la onda omicron. Las estimaciones del IHME sugieren que aumentar el uso de mascarillas al 80% de la población, por ejemplo, solo reducirá las infecciones acumuladas en los próximos 4 meses en un 10%.
Es poco probable que el aumento de los refuerzos de la vacuna COVID-19 o la vacunación de personas que aún no se han vacunado tengan un impacto sustancial en la ola de omicrones porque para cuando estas intervenciones se amplíen, la ola de omicrones habrá terminado en gran medida. Solo en los países donde la onda omicron aún no ha comenzado puede expandir el uso de máscaras antes de la ola tener un efecto más sustancial.
Estas intervenciones aún funcionan para proteger a las personas de COVID-19, pero la velocidad de la ola omicron es tan rápida que las acciones políticas tendrán poco efecto en su curso a nivel mundial en las próximas 4-6 semanas. La ola de omicrones parece alcanzar su punto máximo en 3-5 semanas después de que comience el aumento exponencial de los casos reportados.1,2
A partir del 17 de enero de 2022, las olas de omicrones alcanzaron su punto máximo en 25 países de cinco regiones de la OMS y en 19 estados de los Estados Unidos.2
Se espera que el pico de omicrones ocurra en la mayoría de los países entre ahora y la segunda semana de febrero. 2022.1 Se espera que los últimos picos de omicrones se produzcan en los países donde la ola de omicrones aún no ha comenzado, como en Europa del Este y el sudeste asiático.
Es probable que las acciones para aumentar las pruebas de SARS-CoV-2, por ejemplo, aumenten la interrupción al excluir a más personas del trabajo o la escuela, pero es poco probable que afecten el curso de la ola de omicrones. En la era del omicron, creo que las estrategias de control de COVID-19 deben restablecerse. Dada la velocidad e intensidad de la onda omicrona, en mi opinión los esfuerzos por rastrear contactos parecen inútiles. Queda una pregunta en relación con los países que siguen sin estrategias de COVID-19, como China y Nueva Zelanda. China tiene transmisión local de omicrones en enero de 2022.9,10 Dada la alta transmisibilidad de omicron, parece poco probable que China o Nueva Zelanda puedan excluir permanentemente la onda omicron. Para los países con cero COVID-19, la cuestión será de tiempo. Los aumentos posteriores de omicrones permitirán un mayor progreso en el aumento de la cobertura de vacunación y una mejor comprensión del impacto de la variante de omicron en una población bastante inmunológicamente inmunológicamente ingenua. Para marzo de 2022, una gran proporción del mundo habrá sido infectada con la variante omicron. Con los continuos aumentos en la vacunación contra la COVID-19, el uso en muchos países de una tercera dosis de vacuna y los altos niveles de inmunidad adquirida por la infección, durante algún tiempo los niveles globales de inmunidad al SARS-CoV-2 deberían estar en su punto más alto.
Durante algunas semanas o meses, el mundo debería esperar bajos niveles de transmisión del virus. Utilizo el término pandemia para referirme a los extraordinarios esfuerzos sociales en los últimos 2 años para responder a un nuevo patógeno que han cambiado la forma en que las personas viven sus vidas y cómo se han desarrollado las respuestas políticas en los gobiernos de todo el mundo. Estos esfuerzos han salvado innumerables vidas a nivel mundial.
Seguramente surgirán nuevas variantes del SARS-CoV-2 y algunas pueden ser más graves que el omicron. La inmunidad, ya sea derivada de la infección o la vacunación, disminuirá, creando oportunidades para la transmisión continua del SARS-CoV-2. Dada la estacionalidad, los países deberían esperar un aumento de la transmisión potencial en los meses de invierno. Sin embargo, los impactos de la futura transmisión del SARS-CoV-2 en la salud serán menores debido a la amplia exposición previa al virus, las vacunas adaptadas regularmente a nuevos antígenos o variantes, el advenimiento de los antivirales y el conocimiento de que los vulnerables pueden protegerse durante futuras olas cuando sea necesario mediante el uso de máscaras de alta calidad y distanciamiento físico. El COVID-19 se convertirá en otra enfermedad recurrente que los sistemas de salud y las sociedades tendrán que gestionar.
Por ejemplo, el número de muertes por omicron parece ser similar en la mayoría de los países al nivel de una mala temporada de influenza en los países del hemisferio norte. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos estimaron que la peor temporada de influenza durante la última década en 2017-18 causó alrededor de 52000 muertes por influenza con un pico probable de más de 1500 muertes por día.11
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular. Universidad ISALUD.
En estos tiempos del Covid 19, o de un entorno de volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad del entorno se requiere un liderazgo más intenso, fuerte, por ello: El liderazgo durante una crisis se trata de aprender flexibilidad y adaptabilidad porque tenemos que cambiar la forma en que funcionamos rápidamente. Se trata de la nivelación del campo de la comunicación, que elimina la toma de decisiones solamente jerárquica, haciéndola más horizontal en lugar de vertical y sucediendo más rápidamente, sin la necesidad de un proceso burocrático habitual que a menudo retrasa el cambio.
Una de las claves en la gestión moderna de instituciones privadas y públicas es contar con líderes que sean capaces de promover y liderar el cambio. Motivar a los profesionales y los haga partícipes del nuevo sanatorio, hospital, y que se les otorgue el espacio para poder desarrollarse y encontrar una nueva orientación profesional, en tiempo tan difíciles e inseguros como estos. Entender que estamos liderando el cambio de otros y en otros, en los profesionales y en los equipos, que a veces no entienden porque cambiar y que van a ganar y perder si cambian. Deben cuidar a su equipo.
El mundo está cambiando a un ritmo al que los sistemas básicos-tradicionales, las estructuras burocráticas y las culturas construidas durante el siglo pasado no pueden mantenerse al día con las exigencias que se les imponen los entornos en la transición tecnológica-digital y demográfica.
Los ajustes incrementales en la forma de gestionar y elaborar estrategias, no importa lo inteligentes que sean, no están a la altura ni tienen la mejor de la información. —John Kotter (2014).
Muchas organizaciones tienen la necesidad de adaptarse a una gama de innovaciones en la gestión y en la prestación, manejándose con datos, sistemas de información, hospitales sin papeles, estudios digitalizados, imágenes hibridizadas, tratamientos personalizados, algoritmos de inteligencia artificial, datos para una medicina de precisión, etc.Nuevas formas más integradas de asistencia. Formas de pago por valor y otras formas de incentivos.
Frente a esas dificultades y las complejidades, se requiere y surge la necesidad de un liderazgo efectivo se hace constante tanto en el nivel más alto de las organizaciones, como en los principales servicios asistenciales, de suministro de información y de apoyo, en la cadena de valor asistencial.
Establecer una dirección, desarrollando la visión del futuro que todos compartan, y las formas, las tácticas, los procesos, las estrategias para producir los cambios indispensables en la gestión de los hospitales, de los nuevos hospitales.
Alinear a los colectivos organizacionales, transmitiendo la dirección más en los hechos que en las palabras, Motivar e inspirar, en la mejora y en la calidad, superar las barreras de los intereses, las políticas, los negocios, las burocráticas, satisfaciendo las necesidades de autorrealización como personas.
Un líder de las organizaciones modernas de salud, en este tiempo debería tener apertura mental, ser personas que aprenden, ser creativo, buscar soluciones más sólidas, sinergizador de las voluntades y las iniciativas, asumir riesgos dentro de un marco ético, integrador, que tenga autoridad.
En el informe publicado por Berwick D en 2013, conocido como “Una promesa de aprender un compromiso de actuar”, expresa que el liderazgo consiste en movilizar la atención, los recursos y las prácticas de los demás hacia objetivos, valores o resultados comunes y estratégicos del sistema de salud. Además de la mejora en la calidad de las prestaciones, en aumentar el acceso, universalizar prestaciones y reducción continua del daño al paciente requiere claridad y constancia de propósito entre todos los líderes, desde la primera línea hasta el todo el sistema.
Comentario: El liderazgo impulsado en valores es fundamental en la transformación de los jefes de servicio tradicionales en gerente de sus servicios, en impulsar los cambios, las transformaciones, el mayor aporte en una empresa del conocimiento como son los hospitales, por ello es un tema a desarrollar en la Diplomatura en Gestión de Sanatorios, Clínicas y Hospitales privados que se impartirá este año en la Universidad ISALUD. Para desarrollar los microsistemas de gestión clínica.
Para concluir, el liderazgo es un arco iris colorido que incorpora todos los tonos del sistema de salud, desde los aspectos clínicos hasta los administrativos, para un resultado mejor y más seguro para los pacientes, los profesionales de la salud y la organización.
Lyons O, George R, Galante JR, et al Evidence-based medical leadership development: a systematic review BMJ Leader 2021;5:206-213.
Esta revisión tiene implicaciones prácticas para aquellos que encargan, diseñan y evalúan programas de desarrollo de liderazgo médico en atención médica.
Los sistemas de salud invierten recursos significativos en el desarrollo de liderazgo para médicos y otros profesionales de la salud. El liderazgo competente se considera vital para mantener y mejorar la calidad y la seguridad del paciente. Esta revisión sistemática se llevó a cabo para sintetizar nueva evidencia empírica con respecto a los factores del programa de desarrollo de liderazgo médico que se asocian con los resultados a nivel clínico y organizativo.
Relación entre la fuente de la facultad y los resultados del programa. Los estudios de mayor confiabilidad fueron aquellos con un puntaje de indicador de calidad del estudio de investigación de educación médica de al menos 12/18 o un puntaje del Instituto Joanna Briggs de al menos 6/10. NR, no reportado.
Participantes
La mayoría de los programas incluían solo médicos (76%). Los estudiantes de médicos variaron desde residentes (60%) hasta especialistas completos (30%) y profesores de medicina académica (19%). Sólo nueve estudios de 117 incluyeron médicos de más de una categoría. Los resultados conductuales se informaron en un porcentaje similar de estudios de mayor confiabilidad para cada categoría (85%–92%), mientras que los resultados organizacionales se informaron con mayor frecuencia en programas con facultad de medicina académica (50%) o especialistas completos (44%) que en programas con solo residentes (20%). Los 26 estudios (24%) que informaron programas multidisciplinarios incluyeron una combinación de enfermeras (12%), gerentes (15%) y profesionales de la salud aliados (9%). La mayoría de los estudios no informaron el sexo de los participantes (74%) ni la edad de los participantes (87%).
En cuanto a los criterios de selección de los participantes, la mayoría de las intervenciones incluyeron participantes que se ofrecieron como voluntarios (27%), fueron nominados (19%) o que se postularon al programa (16%). En algunos casos, el proceso de solicitud fue altamente competitivo. Las intervenciones fueron obligatorias en una quinta parte de los estudios (20%). Una proporción considerable de todos los estudios (23%) no informaron el proceso de selección para sus alumnos, incluida una cuarta parte (25%) de los estudios categorizados como de mayor confiabilidad según los criterios MERSQI.
Métodos educativos
Se empleó una amplia gama de métodos educativos en varias combinaciones en los estudios revisados, como se muestra en la figura 4. La mayoría de las intervenciones incluyeron conferencias (68%) y trabajo en grupos pequeños (61%). El trabajo del proyecto se incluyó en la mayoría de los estudios con resultados organizativos (68%), pero solo en una minoría de estudios que no informaron los resultados organizativos (33%). La tutoría individual o de equipo también fue más frecuente cuando se informaron los resultados organizacionales (47% frente a 23%).
Métodos educativos: estudios que informaron los resultados de Kirkpatrick nivel 4 (k = 34) en comparación con los estudios que no informaron los resultados de Kirkpatrick nivel 4 (k = 83).
Contenido educativo
El contenido educativo varió considerablemente entre las intervenciones. El área de contenido más consistente fue la teoría del liderazgo (informada en el 65% de las intervenciones). Las otras áreas de contenido comunes fueron la gestión del desempeño (44%), la autogestión (41%), la gestión del cambio (39%), la comunicación (36%), el trabajo en equipo (33%), la mejora de la calidad (30%), la política de atención médica (27%), las finanzas de la atención médica (26%) y los comportamientos de liderazgo (20%). No hubo diferencias notables en el contenido educativo en los estudios de mayor confiabilidad o en los estudios que informaron resultados organizacionales (nivel 4 de Kirkpatrick).
Métodos de evaluación
Se empleó una amplia gama de métodos de evaluación en los estudios incluidos. Casi la mitad utilizó métodos cuantitativos solo para su evaluación (46%). Del resto, la mayoría de los estudios utilizaron métodos mixtos (45%), y 10 estudios (9%) utilizaron métodos puramente cualitativos. Estas proporciones fueron similares en los estudios de mayor fiabilidad (41% cuantitativo, 48% métodos mixtos, 10% cualitativo).
Cuatro de cada cinco estudios (82%) utilizaron cuestionarios en su evaluación. Casi todos estos ítems empleados de la Escala Likert (92%) y un tercio incluyó preguntas abiertas (34%). Solo el 8% utilizó cuestionarios validados de contenido o constructo. La proporción de estudios de mayor confiabilidad que utilizaron cuestionarios validados fue ligeramente mayor en 20% (MERSQI) y 18% (JBI). Otros seis estudios (6%) habían realizado una revisión experta de su cuestionario solo para determinar la validez del contenido.
Más de dos tercios de los estudios incluidos se basaron únicamente en autoevaluaciones (69%). Una minoría de los estudios incluyó calificaciones de subordinados (3%), pares (7%), superiores (12%) o expertos (20%). La proporción de estudios de mayor confiabilidad que se basaron en autocalificaciones fue menor (39%), con un mayor uso de calificaciones de pares (14%), superiores (25%) o expertos (39%).
La mayoría de los estudios (72%) incluyeron la recopilación de datos de resultado con respecto a los cambios de comportamiento (nivel de Kirkpatrick 3, 57%) o los resultados organizacionales (nivel de Kirkpatrick 4, 24%). Sólo tres estudios se basaron únicamente en los resultados de Kirkpatrick nivel 1 (reacción). 36–38
Casi la mitad de los estudios utilizaron diseños de un solo grupo después del programa (46%), y la mayoría de la otra mitad utilizó diseños de un solo grupo antes y después del programa (46%). La mayoría de los estudios incluyeron una evaluación posterior al programa completada inmediatamente al final del programa (90%). Sólo 18 estudios (15%) incluyeron una evaluación a más largo plazo. En los estudios de mayor confiabilidad, las evaluaciones a más largo plazo se asociaron con un mayor informe de los resultados organizacionales (56%) en comparación con los diseños inmediatamente posteriores (31%). Los 16 estudios de mayor confiabilidad evaluados por el MERSQI utilizaron diseños previos y posteriores. Seis de ellos incluyeron un grupo de control no aleatorizado (38%), y un estudio incluyó un grupo de control aleatorio (6%). Este fue el único grupo de control aleatorio utilizado en cualquiera de los 117 estudios.
Resultados conductuales y organizativos en estudios de mayor fiabilidad
Hubo una variedad de resultados conductuales (nivel 3 de Kirkpatrick) y organizativos (nivel 4 de Kirkpatrick) demostrados en estudios de mayor confiabilidad.
Los cambios de comportamiento se demostraron objetivamente en estudios de mayor confiabilidad a través de cambios observados en el comportamiento,26 27 39–43 ascensos,44 45 aumento de responsabilidades o títulos28 46–49 y finalización del proyecto. 50–52 Los cambios subjetivos en el comportamiento incluyeron una mejor comunicación,39 influencias,50 delegaciones,27 colaboraciones,53 participaciones en la mejora del servicio47 y la aplicación de habilidades aprendidas o un mejor liderazgo en general. 39 40 54–57 Estos cambios se indicaron a través de entrevistas, respuestas al cuestionario de texto libre y autoevaluaciones conductuales.
Los resultados organizacionales en estudios de mayor confiabilidad (nivel 4 de Kirkpatrick) se definieron prospectivamente y, en la mayoría de los casos, se demostraron objetivamente a través de evaluaciones de impacto de proyectos de liderazgo. Los proyectos lograron una serie de resultados, incluida la reducción de los tiempos de espera,50 mejoras en la atención al paciente46 50 y el ahorro de costos. 27 46 47 50 Al evaluar el impacto financiero de los proyectos completados durante la intervención y relacionarlo con los costos del programa, un estudio de mayor confiabilidad informó un retorno de la inversión (ROI) financiero del 364%. 27 Otros resultados objetivos fueron la reducción de la rotación organizativa de los participantes,28 mejoras en el clima laboral departamental,39 la reducción de las bajas por enfermedad44 y el aumento de la promoción de las mujeres. 45 Los resultados de la organización se indicaron subjetivamente a través de informes de aumento de la retención del personal56 y mejora de la eficacia de la organización. 27 Un estudio informó que los «beneficios intangibles» dieron lugar a un ROI financiero del 106%. 51
Los resultados organizativos en los estudios de mayor confiabilidad se informaron con mayor frecuencia en los programas impartidos por una combinación de profesores internos y externos que en los programas impartidos solo por profesores externos (83% frente a 11%), como se muestra en la figura 2. Los resultados organizativos también se informaron con mayor frecuencia a partir de intervenciones realizadas en un hospital completo (57%) o en varios hospitales (40%), en comparación con las intervenciones realizadas en una sola especialidad (conferencia o programa de capacitación fuera del hospital) (33%), una sola universidad (25%) o en un solo departamento (0%). No hubo diferencias notables en los resultados relacionados con el contenido educativo específico.
Los estudios de mayor confiabilidad que informaron resultados organizacionales fueron más probables de haber incluido trabajo de proyecto (70% vs 44%), tutoría (50% vs 22%), coaching (22% vs 11%) e instrumentos reflexivos como evaluaciones de tipo de personalidad (22% vs 6%) que estudios de mayor confiabilidad que no informaron resultados organizacionales. Los resultados organizacionales se informaron con menos frecuencia en los estudios de mayor confiabilidad que incluyeron simulación o juego de roles (10% frente a 33%).
Discusión
El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia empírica reciente y explorar los factores asociados con los resultados de nivel superior en el desarrollo del liderazgo médico.
Se encontró un aumento sustancial en el número de estudios que evalúan las intervenciones de desarrollo del liderazgo médico en comparación con las revisiones anteriores. 6–10 14 15 En muchos estudios, todavía no está claro si se están siguiendo las mejores prácticas para el diseño, la entrega y la evaluación. 31 Tampoco está claro si existen suficientes resultados conductuales y organizativos que justifiquen las considerables y crecientes inversiones en el desarrollo del liderazgo médico.
En comparación con revisiones anteriores, se encontró un aumento en la proporción de estudios que informan el uso de métodos de aprendizaje activo como el trabajo por proyectos, la simulación, las discusiones y las reflexiones, que son ampliamente aceptados como un componente vital del desarrollo del liderazgo 58 y que se asociaron en nuestra revisión con un aumento de los resultados de nivel 4 de Kirkpatrick.
Ninguna área de contenido de desarrollo de liderazgo se asoció particularmente con mejores resultados. Con respecto a los métodos educativos, sin embargo, hubo una asociación entre la inclusión del trabajo de proyectos individuales o grupales y de la tutoría con los resultados organizacionales. Esto puede apoyar la posición establecida de que los métodos educativos son más importantes que el contenido curricular específico para el desarrollo del liderazgo. 1 58 La simulación y el juego de roles fueron menos comunes en los estudios de mayor confiabilidad que informaron los resultados organizacionales que aquellos que no informaron los resultados organizacionales. Este hallazgo inesperado podría ser el resultado de que estos estudios se sitúan en un entorno de formación en lugar de un entorno de trabajo. Alternativamente, podría ser el resultado del proceso de evaluación y los diseños de estudio en lugar de una falta de impacto organizacional. Los estudios que incluyeron simulación y juego de roles tendieron a centrar sus evaluaciones en cambios objetivos en el comportamiento a expensas de evaluar los resultados organizacionales (ver tabla suplementaria en línea 1). Curiosamente, la falta de un marco de desarrollo de liderazgo no parecía impedir que los programas informaran sobre los resultados de la organización. Esto puede indicar que los programas que están diseñados como soluciones a medida para las necesidades locales tienen más probabilidades de lograr un impacto organizacional que los enfoques preempaquetados para el desarrollo del liderazgo.
Hubo una asociación adicional de un nivel de participante más alto con los resultados organizacionales. Esto puede estar relacionado con el alcance más amplio de la influencia o la práctica de los médicos mayores en comparación con los médicos residentes. También podría indicar que hay un período de desarrollo posterior al programa más largo antes de que los residentes puedan tener un impacto en los resultados de la organización. Esto se alinearía con la conclusión de que los programas que evaluaron los resultados a más largo plazo tenían más probabilidades de informar los resultados de la organización.
Es importante destacar que los hallazgos indicaron que las intervenciones de desarrollo de liderazgo que utilizaron una combinación de profesores internos y externos tenían más probabilidades de informar los resultados organizacionales, y las intervenciones que utilizaron profesores externos solo fueron menos probables. Esto podría tener implicaciones significativas para la adquisición y el diseño de intervenciones de desarrollo de liderazgo en toda la atención médica, particularmente porque los cursos que se ejecutan internamente se asocian con costos significativamente reducidos. 59 60
Al igual que en revisiones anteriores de desarrollo de liderazgo médico que utilizaron instrumentos de evaluación crítica,7 9 se encontró que los estudios con frecuencia no cumplían con los criterios de alta confiabilidad. Muchos estudios no informaron características metodológicas importantes, lo que restringe la capacidad de los lectores para evaluar los estudios y aprender de sus hallazgos. Esto fue particularmente notable en cuanto al diseño del cuestionario, con menos de uno de cada 10 estudios que utilizaron cuestionarios validados o informaron su contenido del cuestionario en detalle. La mayoría de los estudios tampoco informaron ni analizaron los datos de la evaluación de los resultados de manera exhaustiva. Muchos diseños de estudios estaban sesgados hacia la obtención de resultados positivos, particularmente en términos de la ausencia de grupos de control, con criterios de selección estrictos o no divulgados, incluidas las preguntas principales en los cuestionarios y confiando únicamente en las autoevaluaciones. Es probable que esto haya dado lugar a mejores resultados informados. La falta de calidad de la evaluación parece indicar una atención superficial prestada al diseño de la evaluación e impide conclusiones seguras de estos estudios. Los estudios futuros podrían beneficiarse de consultar por adelantado las listas de verificación de evaluación de la calidad de los estudios, como el MERSQI y el JBI, a fin de diseñar eficazmente sus evaluaciones.
Esta revisión indica que ciertas recomendaciones para mejorar la evaluación de los programas están comenzando a aplicarse a la investigación. Mientras que solo el 29% de los estudios revisados por Frich et al8 incluyeron componentes cualitativos, 63 (54%) de los 117 estudios incluidos en esta revisión utilizaron métodos mixtos o cualitativos. En un campo incipiente y complejo como la investigación para el desarrollo del liderazgo médico,1 8 9 61 los métodos cualitativos pueden tener valor en términos de establecer características efectivas de diseño de programas para lograr los resultados deseados,21 25 31, así como matices útiles de cómo, para quién, en qué medida o en qué circunstancias las intervenciones son efectivas o no.9 10 62
Además, muchos estudios de esta revisión sistemática evaluaron los resultados en el cambio de comportamiento de nivel 3 de Kirkpatrick (57%) o en los resultados organizacionales de nivel 4 (24%). Esta es una mejora significativa con respecto a las revisiones anteriores. 7 8 14 Los cambios en el comportamiento (nivel 3) y los resultados organizativos (nivel 4) están más estrechamente asociados con la transferencia del aprendizaje al entorno de trabajo que la reacción de los participantes (nivel 1) y el aprendizaje (nivel 2). 63–65
Conclusión
Esta revisión tiene implicaciones prácticas para aquellos que encargan, diseñan y evalúan programas de desarrollo de liderazgo médico en atención médica. Ningún área específica del contenido curricular y ningún marco particular de desarrollo de liderazgo se asociaron claramente con los resultados conductuales u organizacionales. Si bien la relevancia y la idoneidad del contenido educativo son importantes,31 esta revisión sistemática tiene implicaciones más claras para los métodos de desarrollo de liderazgo que para el contenido específico.
Siempre que sea posible, las intervenciones deben incluir proyectos y tutoría individual o grupal. La transferencia del aprendizaje del programa al trabajo diario de los alumnos y sus organizaciones debe planificarse en el programa y, cuando sea posible, deben emplearse diseños educativos de aprendizaje activo, incluidas oportunidades para que los alumnos establezcan sus propios objetivos de desarrollo. La facultad externa debe usarse juiciosamente para complementar la facultad interna, no como un reemplazo de la experiencia interna.
En términos de diseño de la evaluación, se deben hacer esfuerzos para garantizar que las evaluaciones sean rentables y produzcan datos que sean útiles tanto para los profesionales como para los investigadores. 66 67 Las estrategias eficaces de evaluación de métodos mixtos deben integrarse en los diseños de evaluación. En la fase de diseño del programa se pudieron consultar listas de verificación de la calidad de los estudios, como el MERSQI y el JBI, para ayudar a incorporar métodos de evaluación cuantitativos y cualitativos de alta calidad en los programas. Como mínimo, el diseño de la evaluación debe incluir la consideración de la evaluación en múltiples puntos temporales, la inclusión de grupos de control y la recopilación de datos objetivos, así como la recopilación de datos cualitativos de entrevistas, grupos focales, cuestionarios u observaciones. Los objetivos del programa y los resultados organizativos previstos deben considerarse explícitamente durante el diseño de la evaluación67 para que las medidas de los resultados de la organización (incluidos los resultados del proyecto) puedan incorporarse al diseño de la evaluación. Mejorar el diseño de los estudios y crear métodos de evaluación sólidos en los programas permitirá a los evaluadores y educadores comprender de manera más efectiva los factores que se asocian de manera confiable con los resultados de los programas de alto nivel. Esto podría informar la mejora de los programas individuales y contribuir a la literatura de liderazgo médico en su conjunto. Es solo a través de una evaluación más considerada y exhaustiva de los programas de desarrollo de liderazgo médico que podremos justificar la inversión que representan.
La tercera dosis potencia la respuesta inmunitaria frente al SARS-CoV-2 en personas mayores. “Una tercera dosis eleva muchísimo los porcentajes de protección frente a Delta y Ómicron”, Este trabajo profundiza fuertemente la evidencia para colocar la tercer dosis en toda la población, para contener esta ola Omicron, que ha afectado a la población mundial, y en Argentina, que en pocas semanas eclosionó, borrando la transmisión de delta.
El director del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) -organismo dependiente del Ministerio de Ciencia e Innovación-, Cristóbal Belda, ha presentado los primeros resultados del estudio ENE-COVID-senior, que analiza la funcionalidad inmunitaria a largo plazo tras la vacunación en personas mayores. Según los primeros datos obtenidos, la tercera dosis de la vacuna contra la COVID-19 potencia la respuesta inmunitaria frente al SARS-CoV-2 en personas mayores. Belda ha dado a conocer estos resultados en una rueda de prensa celebrada tras el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en la que ha participado junto con la ministra de Sanidad, Carolina Darias.
Durante la rueda de prensa, Belda ha explicado que el estudio, que inicialmente se diseñó para conocer cuánto dura la inmunidad inducida por las vacunas, se ha adaptado en los últimos meses para analizar si la respuesta inmunitaria se incrementa tras la administración de la tercera dosis y si la inmunidad asociada a esa dosis adicional es capaz de neutralizar a las nuevas variantes. «Hemos visto que la tercera dosis es eficaz a la hora de levantar el número de anticuerpos y, además, esos anticuerpos tienen funcionalidad frente a la variante ómicron», ha señalado Belda.
La investigación ENE-COVID-senior, realizada por el ISCIII en coordinación con los Ministerios de Ciencia e Innovación y Sanidad, analiza la eficacia y la duración de la inmunidad frente al SARS-CoV-2 a lo largo del tiempo, estudiando la influencia de la tercera dosis, la capacidad de neutralización frente a nuevas variantes del virus y la evolución de la inmunidad celular. La investigación cuenta con datos de 1.200 personas mayores de 65 años, cuyos datos se compararán con datos similares en 400 personas menores de 65 años.
Los resultados señalan que los títulos de anticuerpos totales se incrementan tras la tercera dosis de la vacuna, fortaleciendo la inmunidad, y que los anticuerpos neutralizantes también aumentan tanto frente a la variante ómicron como a la variante delta. Además, la inmunidad celular se mantiene tras la tercera dosis de la vacuna. El estudio, que continúa en marcha, ha observado que la protección frente al virus es mayor en personas que ya han pasado la COVID-19.
Concretamente, en relación con los títulos de anticuerpos y su capacidad para neutralizar ómicron, la tercera dosis de la vacuna permite en estas personas un incremento de más 10 veces de los títulos de anticuerpos neutralizantes frente a la variante ómicron del virus SARS-CoV-2, un incremento que es algo mayor frente a la variante delta. Además, se ha demostrado un aumento de más de 20 veces en los títulos generales de anticuerpos frente al dominio de unión al receptor (RBD) del virus.
En cuanto a la inmunidad celular, se ha identificado un incremento significativo en la producción de interferón gamma (IFNg) e interleucina 2 (IL-2) en las personas que, además de recibir la tercera dosis, presentan una infección previa por SARS-CoV-2. Estos resultados, en conjunto, sitúan a las personas que han recibido la tercera dosis dentro de una zona de ‘seguridad inmunológica‘.
Entre Omicron, vacunas y tratamientos, el riesgo de COVID se ha reducido de 10 a 1000 veces.
Es probable que esta ola de Omicron sea la última con la que debamos ser cautelosos. Como resultado, deberíamos poner fin oficialmente a la pandemia pronto, probablemente en un mes más o menos, a menos que aparezca alguna información nueva nueva y bastante improbable.
El mayor riesgo es que no interiorice esto y lo mantenga como de costumbre en lugar de darse cuenta de que hemos entrado en el estado final de COVID. Los próximos meses serán como los próximos años. Actuar en consecuencia.
Esto es especialmente cierto para los gobiernos. Necesitan saber cuándo detenerse
Lo logramos. Aplanamos la curva.
Si no has tenido COVID antes, lo vas a contraer.
Solo puedes escapar de él mientras te encierras. En el momento en que regreses a la sociedad, te expondrás a ella. Paradójicamente, esto puede ser bueno.
Esta es la batalla final por covid. Nos está arrojando todo lo que tiene y abrumará al mundo. Pero al hacerlo, podría haberse debilitado. Y está atacando en un momento en que el mundo está bien armado con vacunas e infecciones previas.
En esta batalla final, muchas personas morirán. Pero podrían ser pocos en comparación con lo que podría haber sido.
Todo esto depende de un punto de datos, la Pregunta Omicron: la tasa de mortalidad
Con vacunas
Con infección previa
Sin vacuna o infección previa
Nos llevará unas semanas obtener esos datos. Solo cuando lo consigamos podremos saber si Omicron es bueno o malo.
Esperemos que salgamos del otro lado de esta ola en un mundo donde nuestra inmunidad a COVID es tan fuerte que no tenemos que preocuparnos por ello más allá de recibir nuestras vacunas de refuerzo de vez en cuando.
Ahora lo sabemos.
Se ha confirmado lo rápido que se propaga: como un rayo. Puede contraerlo incluso con algo de inmunidad, puede propagarlo incluso de forma asintomática.
Entre la inmunidad existente y el super propagado de Omicron, la propagación es tan rápida que las olas pueden comenzar a bajar rápidamente después de entrar en acción.
Y su virulencia se ha estimado adecuadamente ahora, en aproximadamente:
Hospitalizaciones: -50% en comparación con Delta.
Muerte: -90% en comparación con Delta, o ~ 75% menos que la variante original, loque hace que Omicron sea aproximadamente 2 veces más virulento que una gripe normal2.
En la hipótesis de la paradoja vs. el tracto respiratorio superior de Simpson,afirmé que aún no sabíamos si la virulencia inferior se debía a un virus más leve o simplemente a más personas inmunes a través de vacunas e infecciones naturales. Resulta que fueron ambas cosas, y la reducción de la virulencia es dramática. Lo que ahora se puede ver en Sudáfrica:
Las muertes apenas están comenzando a aumentar, pero es poco probable que superen las muertes de la ola anterior. Podemos inferir esto en función de las hospitalizaciones. Los casos no son tan confiables, porque dependen de la capacidad de prueba. Es probable que las hospitalizaciones sean mucho más confiables, porque se registran correctamente. El hecho de que ya estén bajando en Sudáfrica antes de que siquiera alcanzaran los niveles de las dos olas anteriores, combinado con el hecho de que Omicron es menos virulento que Delta, significa que las muertes probablemente alcanzarán un pico más bajo que en olas anteriores. Fuente
Agregue a eso el hecho de que las buenas vacunas reducen las tasas de mortalidad en ~ 90%, y que un tratamiento Paxlovid también reduce las tasas de mortalidad en ~ 90%,y la tasa de mortalidad de COVID ha disminuido tres órdenes de magnitud, en un 99.9%3.
Esto hace que ahora el COVID sea más de diez veces menos letal que una gripe normal4.
Hoy, en Coronavirus: Game Over,me gustaría explicar por qué esto significa el final de la fase de pandemia y el comienzo de la fase de fin (emic).
El 10 de marzo de 2020, el mundo no se había dado cuenta de lo que se avecinaba. Era importante compartir cómo lo que había sucedido con Italia e Irán iba a suceder en todas partes si no cerraban sus países. Eso resultó ser cierto.
Una semana después, cuando publiqué El martillo y la danza,expliqué por qué necesitábamos aplicar cierres: para ganar tiempo, para poder
Preparar el sistema de salud
Aprende a hacer pruebas y rastreo
Producir máscaras que necesitábamos a escala (y otras cosas, como ventiladores)
Después de la ola de Omicron, estaremos en un mundo donde la mayoría de las personas tendrán algún tipo de inmunidad, ya sea a través de infecciones naturales, vacunas o ambas. Ahora sabemos cómo obtener vacunas rápidamente (deberíamos aprobarlas más rápido para las nuevas variantes), y también tenemos tratamientos. El valor del tiempo para el aprendizaje ha disminuido: sabemos la mayor parte de lo que necesitamos saber al respecto. Así que los beneficios de las medidas sociales para frenar el COVID son mucho menores.
Mientras tanto, los costos de detener el COVID son mucho más altos,porque Omicron escapa a la inmunidad y es extremadamente transmisible. Es mucho, mucho más difícil detener una ola de COVID ahora que hace dos años. Mire cómo China está tratando desesperadamente de detener el virus, pero no puede hacerlo sin confinamientos drásticos.
Menores beneficios, mayores costes: el ROI (retorno de la inversión) de hacer frente a la COVID con medidas sociales se ha revertido. Y a partir de ahora, no va a mejorar:
¿Obtendremos mejores tratamientos y vacunas? Tal vez, pero las mejoras serán marginales. Están cerca de ser tan buenos como lo conseguiremos.
¿Aumentará repentinamente su virulencia dramáticamente? A largo plazo5,los coronavirus tienden a reducir su virulencia. Muy pocos hacen lo contrario. Así que es poco probable que suceda.
¿Será más fácil detener el virus? Extremadamente improbable: es poco probable que mute para ser menos transmisible.
Si los beneficios de las medidas sociales son tan bajos como lo serán siempre, y sus costos tan altos como lo serán siempre, el costo / beneficio de combatir COVID ya no cambiará mucho en los próximos años.
Entonces, a menos que aparezca una nueva variante con mucho escape inmunológico y mayor virulencia,debemos comenzar a relajarnos y vivir nuestras vidas de la manera que queremos.
Esto no es cierto para todos.
¿Quién no puede relajarse todavía?
Trabajadores de la salud, economías emergentes, personas inmunocomprometidas y niños.
Trabajadores de la salud
En la mayor parte del mundo, los casos de Omicron siguen aumentando. Las hospitalizaciones están siguiendo. Si las cosas son como en Sudáfrica, esta ola podría ser menos agresiva que las anteriores para los trabajadores de la salud. Pero todavía está frente a nosotros. Necesitan abordarlo, al menos aquellos que todavía tienen la fuerza. Afortunadamente, siempre está más oscuro antes del amanecer. Una vez que se realiza esta ola, es probable que la inmunidad natural más las vacunas sean lo suficientemente fuertes como para evitar que las olas posteriores sean tan grandes.
Economías emergentes
Las economías emergentes suelen tener menos personas vacunadas que las maduras. Cuando Omicron golpee, golpeará con fuerza.
Pero muchos de estos países han tenido olas dramáticas en el Delta. Muchas de las personas que estarían infectadas por Omicron tienen alguna protección Delta. Eso, más la menor virulencia de Omicron, significa que sus hospitalizaciones y muertes serán menores.
Sin embargo, aún más alto que en los países con más vacunas. Y dado que los sistemas de salud están menos equipados en las economías emergentes, podría ser razonable ser un poco más cauteloso.
Personas inmunocomprometidas
Si las vacunas no funcionan en usted, o si está en grave riesgo de muerte debido a algunas comorbilidades, no puede relajarse tanto. COVID podría atraparte.
Pero es probable que esto sea tan cierto en un mes como en un año. Así que tal vez deberías esperar esta ola, pero después de ella, podrías considerar vivir en unas pocas semanas de la manera en que te gustaría vivir en unos pocos años.
Las personas inmunocomprometidas han estado en esta situación desde siempre. Lo que ha cambiado es un virus más para proteger y mucho más conocimiento sobre quién está inmunocomprometido y cómo protegerse de los virus respiratorios.
En este punto, están en economías emergentes, niños o antivacunas. Una vez que todos los que pueden recibir una vacuna estén vacunados, es prerrogativa de los antivacunas morir de COVID si quieren6.
¿Qué pasa con el resto de nosotros? ¿Deberíamos relajarnos ahora?
Es posible que desee permanecer alerta durante unas semanas mientras pasa esta ola. No desea unirse a una UCI completa y no hay tratamiento disponible en ningún lugar a su alrededor.
No solo eso, sino que tengas algo de inmunidad o no, tu riesgo disminuirá una vez que termine esta ola porque todos a tu alrededor tendrán mucha más inmunidad, mientras que la prevalencia a tu alrededor disminuirá, como explica el gran Bob Wachter:
El otro factor es que la producción de Paxlovid, el tratamiento exitoso de Pfizer para COVID, sigue siendo baja pero aumenta rápidamente. El mundo no tendrá suficiente para tratar a todos durante esta ola, pero es probable que tenga suficiente para la siguiente, al menos en las economías maduras.
Entonces, ¿cuándo va a terminar esta ola?
En Sudáfrica, tardó aproximadamente un mes en alcanzar su punto máximo y parece que tardará aproximadamente otro mes en terminar. El Reino Unido también tardó aproximadamente un mes en alcanzar su punto máximo. Si esta tendencia es válida para otros países, ya que Omicron realmente entró en acción a mediados de diciembre, deberíamos haber terminado a mediados de febrero.
Pero después de eso, todos debemos prepararnos para el Juego Final.
Covid End Juego
La mayoría de las personas no internalizan nueva información rápidamente, así que llamemos lo que viene.
El mundo en el que estamos entrando no es una continuación de los últimos dos años. Debes pensar en tus próximos meses de la misma manera que deberías pensar en tus próximas décadas.
Esto será contrario a la intuición. Te has estado comportando de manera diferente durante dos años. Nuevos hábitos han entrado en acción. Son difíciles de desprender.
Cómo lidiar con PCSD
Cuando ves en un programa de televisión escenas con mucha gente en el interior, ¿piensas «¡Eww, asqueroso! ¡Estos tipos están propagando gérmenes y ni siquiera se dan cuenta!»?
Cuando entras en una tienda, ¿tu mano busca automáticamente en tus bolsillos una máscara? ¿Tienes miedo de cómo te juzgarán los demás si no usas uno?
Cuando escuchas las palabras «nueva variante», ¿recoges comida durante dos meses y te encierras?
Si ha respondido que sí al 50% de estos o más, es posible que tenga PCSD, trastorno de estrés post-COVID7. Deberías preguntarte: ¿Quiero ser así por el resto de mi vida? Si la respuesta es no, eso es bueno. El primer paso para resolver un problema es darse cuenta de que tienes un problema.
La mayoría de las fobias se pueden resolver a través de la habituación. Esto es probablemente lo mismo. ¿Miedo a las fiestas masivas en interiores? Comienza a unirte a pequeñas fiestas al aire libre. Luego algunas pequeñas fiestas en el interior. Luego aumenta el tamaño de las fiestas a las que asistes. ¿Te sientes friki? Arriesgarse e ir al cine sin mascarilla. YOLO. Y si necesita un sistema de seguridad, estoy seguro de que hay algunos grupos anónimos de PCSD organizados a su alrededor. Únete a uno. Y si no existe ninguno, ¿por qué no crear uno?
Está bien conocer gente en interiores.
Está bien ir a fiestas.
Está bien no usar una máscara. O para usar uno. Especialmente si estás enfermo, por favor.
Está bien estrechar la mano, o hacer la bise.
En caso de duda, tal vez haga una prueba de antígenos y eso es todo.
También está bien decidir que no quieres salir por el pequeño riesgo de contraer COVID y morir a causa de él. Por coherencia, espero que lo hayas hecho antes de COVID.
Sin embargo, los que más me preocupan no son las personas normales como tú y yo. Hemos aprendido a gestionar nuestros riesgos. Me preocupan los gobiernos.
Se acabó el partido, los gobiernos
La mayoría de los gobiernos se mostraron reacios a usar martillos (confinamientos) desde el principio, hasta que se vieron abrumados por los casos. A lo largo de los meses, aprendieron muy lentamente a bailar (medidas inteligentes para detener el impacto del virus sin dañar la economía), pero se mantuvieron bastante felices. Quieren seguir bailando aunque la fiesta haya terminado. Manejan medidas contra el COVID como un juguete favorito. Pero ahora es el momento de regalarlo.
Los gobiernos eran reacios a usar estas medidas drásticas desde el principio porque pensaban que la gente no las respetaría, y no las respetarían porque no confían en el gobierno.
De hecho, una de las herramientas más poderosas contra el COVID (test-trace-isolate) no fue utilizada por la mayoría de los países occidentales porque no querían invadir la privacidad (todo el tiempo estaban poniendo en peligro las economías, la libertad y las vidas). No querían invadir la privacidad porque temían que los ciudadanos no quisieran que lo hicieran. Los ciudadanos desconfían del gobierno porque en el pasado no ha generado confianza en el manejo adecuado de sus derechos.
Gobiernos: ahora es el momento de generar confianza.
Has aumentado tus poderes durante COVID. Si los devuelves y preparas la legislación para la próxima pandemia, los ciudadanos confiarán más en ti la próxima vez.
Pero si te demoras en tus medidas y no tienes un horizonte a la vista para detenerlas, tus ciudadanos perderán aún más confianza en ti. Así que aquí hay una lista de cosas que debe hacer:
Ponga una fecha en la que, a menos que haya nueva información, se detendrán todas las medidas contra el COVID.
Poner condiciones específicas en las que las medidas podrían volver. Esto solo debería suceder si llega una nueva variante terrible que tenga un escape inmune masivo y una virulencia mucho, mucho mayor. Si el pasado es una indicación, es muy poco probable que ambos sucedan.
Específicamente, no aplique más bloqueos. Solo las situaciones muy graves deben justificarlas, y debe definirlas de antemano.
Deja de exigir máscaras. Deje que las personas y las empresas decidan sus propias políticas de enmascaramiento. Detenerlos especialmente al aire libre: nunca fueron útiles.
Continuar con las campañas de vacunación y facilitar la compra de mascarillas o pruebas rápidas de antígenos.
Acelerar la aprobación de vacunas frente a nuevas variantes.
Hace dos años era el momento de actuar con valentía y expandir el estado. Ahora es el momento de reducirlo. Hazlo, genera confianza y la próxima vez confiarán más en ti.
Definición: «cuando suficientes personas de una comunidad están protegidas contra una enfermedad contagiosa, es difícil que la infección se propague». Con esa inmunidad de grupo incluso las personas que no han enfermado o que no han accedido a una vacuna «reciben cierto grado de protección porque la enfermedad contagiosa se contiene», esto está muy lejos de ocurrir, con los ciento veinte mil casos por día.
Ruta de acción: Para lograrla existen dos vías: la vacunación y la infección natural. Esta segunda opción, con la forma clínica inicial resultó ser una opción muy riesgosa e imprudente.
Teniendo en cuenta que el R0 es diferente para cada enfermedad, en cada caso se calcula un porcentaje particular de la población que debe ser inmune. Por ejemplo, para el sarampión este debe ser de entre un 94% y 95% o para la poliomielitis, del 80%.
covid-19 el R0 es de 3 nuevos casos por cada paciente infectado; “así, la inmunidad colectiva se alcanzaría con un 70% de la población vacunada”.
“Alcanzar la inmunidad colectiva demora más o menos tiempo, dependiendo de la velocidad de vacunación. Entonces, con el ritmo actual, eso ocurrirá a finales de 2022 o inicios de 2023”, estima Urbaez, quien aclara que “inmunidad de rebaño -como se le conoce popularmente- no es un término para usar en personas”.
Un objetivo que supusimos desde la salud pública que decía los epidemiólogos, el umbral teórico para vencer al COVID-19 parece estar fuera de alcance. Parece que los que se han dado dos dosis de vacuna, luego de diez semanas el tenor de anticuerpos neutralizantes son insuficientes para evitar el contagio y la propagación, pero si los cuadros clínicos son menos graves.
A medida que aumentan las tasas de vacunación de COVID-19 en todo el mundo, la gente razonablemente ha comenzado a preguntarse: ¿cuánto más durará esta pandemia? Es un tema rodeado de incertidumbres. Pero la idea que alguna vez fue popular de que suficientes personas eventualmente obtendrán inmunidad al SARS-CoV-2 para bloquear la mayor parte de la transmisión, un ‘umbral de inmunidad colectiva’, comienza a parecer poco probable.
La inmunidad colectiva, en principio, se estima a través de un cálculo estadístico que parte del coeficiente de reproducción, conocido también como R0. Es decir, el número de personas susceptibles a infectarse a partir de un individuo contagiado. Cada enfermedad infecciosa posee un R0 diferente, pero cortar ese hilo de propagación es la clave para alcanzar la «protección indirecta» que ofrece la inmunidad de grupo, como la define la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La OMS apoya la postura de lograr la inmunidad colectiva mediante la vacunación y «no permitiendo que una enfermedad se propague en un grupo demográfico, ya que ello daría como resultado que se presentaran casos y defunciones innecesarios».
Para la Mayo Clinic, uno de los centros médicos más importantes de Estados Unidos, dejar que el coronavirus circule libre también es “problemático”, pues, entre otras cosas, “todavía no está claro si la infección con el virus que causa la covid-19 hace que las personas queden inmunes a una futura infección”.
Ese umbral generalmente solo se puede alcanzar con altas tasas de vacunación o infección, sin que el virus mute, y muchos científicos habían pensado que una vez que las personas comenzaran a ser inmunizadas en masa, la inmunidad colectiva permitiría que la sociedad volviera a la normalidad. La mayoría de las estimaciones habían colocado el umbral en el 60-70% de la población ganando inmunidad, ya sea a través de vacunas o exposición anterior al virus. Pero a medida que la pandemia entra en su segundo año, el pensamiento ha comenzado a cambiar. En febrero, el científico de datos independiente Youyang Gu cambió el nombre de su popular modelo de pronóstico de COVID-19 de «Camino a la inmunidad colectiva» a «Camino a la normalidad». Dijo que alcanzar un umbral de inmunidad colectiva parecía poco probable debido a factores como la vacilación de la vacuna, la aparición de nuevas variantes y la llegada tardía de las vacunas para los niños.
Gu es un científico de datos, pero su pensamiento se alinea con el de muchos en la comunidad de epidemiología. “Nos estamos alejando de la idea de que alcanzaremos el umbral de inmunidad colectiva y luego la pandemia desaparecerá para siempre”, dice la epidemióloga Lauren Ancel Meyers, directora ejecutiva del Consorcio de Modelado COVID-19 de la Universidad de Texas en Austin. . Este cambio refleja las complejidades y los desafíos de la pandemia y no debería eclipsar el hecho de que la vacunación está ayudando. “La vacuna significará que el virus comenzará a disiparse por sí solo”, dice Meyers. Pero a medida que surgen nuevas variantes y la inmunidad a las infecciones disminuye potencialmente, «podemos encontrarnos meses o un año más adelante todavía luchando contra la amenaza y teniendo que lidiar con futuras oleadas».
Las perspectivas a largo plazo para la pandemia probablemente incluyan que COVID-19 se convierta en una enfermedad endémica , al igual que la influenza. Pero a corto plazo, los científicos están contemplando una nueva normalidad que no incluye la inmunidad colectiva. Estas son algunas de las razones detrás de esta mentalidad y lo que significan para el próximo año de la pandemia.
No está claro si las vacunas previenen la transmisión.
La clave de la inmunidad colectiva es que, incluso si una persona se infecta, hay muy pocos huéspedes susceptibles para mantener la transmisión: aquellos que han sido vacunados o que ya han tenido la infección no pueden contraer y propagar el virus. Las vacunas COVID-19 desarrolladas por Moderna y Pfizer-BioNTech, por ejemplo, son extremadamente efectivas para prevenir enfermedades sintomáticas, pero aún no está claro si protegen a las personas de infectarse o de propagar el virus a otros. Eso plantea un problema para la inmunidad colectiva.
“La inmunidad colectiva solo es relevante si tenemos una vacuna que bloquee la transmisión. Si no lo hacemos, entonces la única forma de obtener inmunidad colectiva en la población es vacunar a todos”, dice Shweta Bansal, bióloga matemática de la Universidad de Georgetown en Washington DC. La efectividad de la vacuna para detener la transmisión debe ser «bastante alta» para que la inmunidad colectiva sea importante, dice, y por el momento, los datos no son concluyentes . “Los datos de Moderna y Pfizer parecen bastante alentadores”, dice, pero exactamente qué tan bien estas y otras vacunas evitan que las personas transmitan el virus tendrá grandes implicaciones.
La capacidad de una vacuna para bloquear la transmisión no necesita ser del 100% para marcar la diferencia. Incluso una efectividad del 70 % sería “sorprendente”, dice Samuel Scarpino, científico de redes que estudia enfermedades infecciosas en la Universidad Northeastern en Boston, Massachusetts. Pero aún podría haber una cantidad sustancial de propagación del virus que haría mucho más difícil romper las cadenas de transmisión.
El despliegue de vacunas es desigual
La velocidad y la distribución de los lanzamientos de vacunas son importantes por varias razones, dice Matt Ferrari, epidemiólogo del Centro de Dinámica de Enfermedades Infecciosas de la Universidad Estatal de Pensilvania en University Park. Una campaña global perfectamente coordinada podría haber eliminado al COVID-19, dice, al menos en teoría. “Es algo técnicamente factible, pero en realidad es muy poco probable que lo logremos a escala global”, dice. Existen enormes variaciones en la eficiencia de los lanzamientos de vacunas entre países (ver ‘Disparidades en la distribución’), e incluso dentro de ellos.
Nuevas variantes cambian la ecuación de inmunidad colectiva
Incluso cuando los planes de implementación de vacunas enfrentan obstáculos de distribución y asignación, están surgiendo nuevas variantes del SARS-CoV-2 que podrían ser más transmisibles y resistentes a las vacunas. “Estamos en una carrera con las nuevas variantes”, dice Sara Del Valle, epidemióloga matemática y computacional del Laboratorio Nacional de Los Álamos en Nuevo México. Cuanto más se tarde en detener la transmisión del virus, más tiempo tendrán estas variantes para emerger y propagarse, dice.
Lo que está sucediendo en Brasil ofrece una advertencia. La investigación publicada en Science sugiere que la desaceleración de COVID-19 en la ciudad de Manaus entre mayo y octubre podría deberse a los efectos de la inmunidad colectiva ( LF Buss et al . Science 371 , 288–292; 2021). El área había sido gravemente afectada por la enfermedad, y la inmunóloga Ester Sabino de la Universidad de São Paulo, Brasil, y sus colegas calcularon que más del 60 % de la población había sido infectada en junio de 2020. Según algunas estimaciones, eso debería haber ocurrido. sido suficiente para llevar a la población al umbral de inmunidad colectiva, pero en enero Manaus vio un gran resurgimiento en los casos. Este pico se produjo tras la aparición de una nueva variante conocida como P.1, lo que sugiere que las infecciones anteriores no conferían una protección amplia al virus. “En enero, el 100% de los casos en Manaus fueron causados por P.1”, dice Sabino. Scarpino sospecha que la cifra del 60% podría haber sido una sobreestimación. Aun así, dice, “todavía tienes un resurgimiento frente a un alto nivel de inmunidad”.
La inmunidad podría no durar para siempre
Los cálculos para la inmunidad colectiva consideran dos fuentes de inmunidad individual: las vacunas y la infección natural. Las personas que han sido infectadas con el SARS-CoV-2 parecen desarrollar cierta inmunidad al virus, pero la duración sigue siendo una pregunta, dice Bansal. Dado lo que se sabe sobre otros coronavirus y la evidencia preliminar del SARS-CoV-2, parece que la inmunidad asociada a la infección disminuye con el tiempo, por lo que debe tenerse en cuenta en los cálculos. “Todavía nos faltan datos concluyentes sobre la disminución de la inmunidad, pero sabemos que no es cero ni 100”, dice Bansal.
Los modeladores no podrán contar a todos los que han sido infectados al calcular qué tan cerca ha llegado una población al umbral de inmunidad colectiva. Y tendrán que dar cuenta del hecho de que las vacunas no son 100% efectivas. Si la inmunidad basada en infecciones dura solo unos meses, eso proporciona un plazo ajustado para la entrega de vacunas. También será importante comprender cuánto dura la inmunidad basada en la vacuna y si los refuerzos son necesarios con el tiempo. Por estas dos razones, el COVID-19 podría volverse como la gripe.
Las vacunas podrían cambiar el comportamiento humano
Con las tasas de vacunación actuales, Israel se está acercando al umbral teórico de inmunidad colectiva, dice Aran. El problema es que, a medida que más personas se vacunen, aumentarán sus interacciones, y eso cambia la ecuación de inmunidad colectiva, que depende en parte de cuántas personas están expuestas al virus. “La vacuna no es a prueba de balas”, dice. Imagine que una vacuna ofrece una protección del 90%: “Si antes de la vacuna conocía como máximo a una persona, y ahora con las vacunas conoce a diez personas, ha vuelto al punto de partida”
Las intervenciones no farmacéuticas seguirán desempeñando un papel crucial para mantener bajos los casos, dice Del Valle. El objetivo principal es romper la ruta de transmisión, dice, y limitar el contacto social y continuar con los comportamientos de protección, como el uso de máscaras, puede ayudar a reducir la propagación de nuevas variantes mientras se implementan las vacunas.
Pero va a ser difícil evitar que las personas vuelvan al comportamiento anterior a la pandemia. Texas y algunos otros gobiernos estatales de EE. UU. ya están levantando los mandatos de máscaras, a pesar de que proporciones sustanciales de sus poblaciones siguen sin protección. Es frustrante ver a las personas dejar de adoptar estos comportamientos de protección en este momento, dice Scarpino, porque continuar con las medidas que parecen estar funcionando, como limitar las reuniones en interiores, podría ser de gran ayuda para ayudar a terminar con la pandemia. El umbral de inmunidad colectiva “no es un umbral de ‘estamos seguros’, es un umbral de ‘estamos más seguros’”, dice Scarpino. Incluso después de que se haya superado el umbral, seguirán produciéndose brotes aislados.
Para comprender los efectos aditivos del comportamiento y la inmunidad, considere que esta temporada de gripe ha sido inusualmente leve. “La influenza probablemente no sea menos transmisible que el COVID-19”, dice Scarpino. “Casi con certeza, la razón por la que la gripe no apareció este año es porque normalmente tenemos alrededor del 30 % de la población inmune porque se infectaron en años anteriores, y la vacunación cubre quizás otro 30 %. Así que probablemente esté sentado en un 60% más o menos inmune”. Agregue el uso de máscaras y el distanciamiento social, y «la gripe simplemente no puede sobrevivir», dice Scarpino. Este cálculo detallado muestra cómo el comportamiento puede cambiar la ecuación y por qué se necesitaría inmunizar a más personas para lograr la inmunidad colectiva a medida que las personas dejan de practicar comportamientos como el distanciamiento social.
Poner fin a la transmisión del virus es una forma de volver a la normalidad. Pero otra podría ser la prevención de enfermedades graves y la muerte, dice Stefan Flasche, epidemiólogo de vacunas de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Dado lo que se sabe sobre el COVID-19 hasta el momento, «alcanzar la inmunidad colectiva solo a través de las vacunas será bastante poco probable», dice. Es hora de expectativas más realistas. La vacuna es «un avance absolutamente sorprendente», pero es poco probable que detenga por completo la propagación, por lo que debemos pensar en cómo podemos vivir con el virus, dice Flasche. Esto no es tan sombrío como podría parecer. Incluso sin inmunidad colectiva, la capacidad de vacunar a las personas vulnerables parece estar reduciendo las hospitalizaciones y muertes por COVID-19. Es posible que la enfermedad no desaparezca pronto, pero es probable que su prominencia disminuya.
Nature 591 , 520-522 (2021)
La única solución sostenible es aprender a vivir con el virus.
Esto requerirá garantizar que la mayoría de las personas, especialmente los adultos, y en particular aquellos con un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 grave y morir, se vacunen lo más rápido posible. En mi opinión, esto podría lograrse en Argentina con 35 millones de personas vacunadas con tres dosis, no el objetivo de 40 millones establecido por el gobierno. Pero los 35 millones tendrían que incluir al 90 % de las personas mayores de 60 años y al 90 % de las personas mayores de 35 años que tienen comorbilidades.
Si argentina logra este hito, podría volver a un estilo de vida relativamente normal, incluso si el virus continúa circulando y provoca brotes ocasionales. También aseguraría un umbral que garantizarían que sus sistemas de atención médica no se verían abrumados y que las personas no morirían en grandes cantidades.
Simplemente tendremos que sentirnos cómodos con la idea de que el SARS-CoV-2 será como uno de los muchos otros virus que circulan y causan enfermedades respiratorias todos los días. Por lo general, infecciones leves y, con menos frecuencia, una enfermedad grave.
Desafortunadamente, la gente seguirá muriendo de COVID-19, pero ciertamente no en la magnitud que se ha visto en los últimos 18 meses.
JAMA. octubre 2021. La prueba del Dímero D, es inapropiada para excluir Tromboembolismo pulmonar en pacientes con Covid 19.
ConstantinoN. Logothetis,MD; Thomas A. Weppelmann, MD, PhD, MPH; Aryanna Jordan, MD; Catherine Hanna, BS; Sherry Zhang, BS; Shaun Charkowick, BS; Dr. Asa Oxner
Introducción Durante más de 2 décadas, el ensayo de dímero D en plasma se ha utilizado junto con los puntajes de predicción clínica para descartar la embolia pulmonar (EP) en pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba de tener esta afección sin la necesidad de métodos más costosos e invasivos. El aumento del riesgo trombótico entre los pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus (COVID-19, por su sigla en inglés), es decir, aquellos con una alta probabilidad de EP antes de la prueba y el aumento de los niveles de dímero D en ausencia de trombosis difieren considerablemente de la población de estudio utilizada para validar originalmente este ensayo. Sin embargo, la disponibilidad de muestras de dímero D recolectadas de manera rutinaria de pacientes hospitalizados con COVID-19 y la heterogeneidad de los primeros estudios más pequeños generaron incertidumbre con respecto a la utilidad clínica del ensayo en este entorno. El objetivo del presente estudio de precisión diagnóstica fue caracterizar el rendimiento del dímero D utilizando varios valores de umbral para excluir la EP entre los pacientes hospitalizados con COVID-19.
Resultados Entre 287 pacientes con COVID-19 y presunción de EP (177 [51.4%] varones; media de edad = 58.2 años), 118 pacientes requirieron niveles de atención en la unidad de cuidados intensivos (41.1%) y 27 pacientes murieron durante la hospitalización (9.4%). De 287 pacientes con APTC, 37 pacientes tenían signos radiográficos de EP (12.9%) y 250 pacientes no (87.1%); 265 pacientes tenían niveles plasmáticos de dímero D de 0.05 μg/ml o más (92.3%), incluidos todos los pacientes con EP y 225 de 250 pacientes sin EP (91.2%). La mediana de los valores del dímero D fue de 1.0 μg/ml para 250 pacientes sin EP y de 6.1 μg/ml para 37 pacientes con EP. Los valores del dímero D variaron de 0.2 μg/ml a 128 μg/ml entre los pacientes sin EP y de 0.5 μg/ml a más de 10 000 μg/ml entre los pacientes con EP, y los pacientes sin EP tenían una media estadísticamente significativa disminuida de los valores de dímero D (8.7 μg/ml frente a 1.2 μg/ml; p < 0.001). La concentración de dímero D de 0.05 μg/ml se asoció con una sensibilidad del 100%, una especificidad del 8.8%, un valor predictivo negativo (VPN) del 100%, un valor predictivo positivo (VPP) del 13.9% y un índice de probabilidad negativo (IPN) de menos de 0.1. El umbral ajustado por edad se asoció con una sensibilidad del 94.6%, una especificidad del 22.8%, un VPN del 96.6%, un VPP del 13.9% y un IPN de 0.24. Los análisis ROC arrojaron áreas bajo la curva que no fueron estadísticamente significativamente diferentes utilizando el umbral de 0.5 μg/ml en comparación con el umbral específico de la edad (0.81 frente a 0.80; p = 0.67). Las medidas de rendimiento para el umbral de 0.5 μg/ml fue sensibilidad del 100%, especificidad del 9.3%, precisión del 21.0%; índice de probabilidad positiva [IPP] de 1,10, e IPN de 0; y para el umbral de 20 μg/ml fue sensibilidad del 20.0%, especificidad del 96.6%, precisión del 86.7%; IPP de 5.90, e IPN de 0.57.
Discusión y conclusiones En el presente estudio se encontró que todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y signos radiográficos de EP tenían niveles de dímero D en plasma de 0.05 μg/ml o más. Si se usa el dímero D para excluir a los pacientes con EP, los valores aumentados encontrado entre el 92.3% de los pacientes sugieren que este ensayo sería menos útil que en las poblaciones en las que se validó originalmente, entre las cuales una minoría de pacientes tenía un aumento de los valores de dímero D. Establecer umbrales de dímero D más altos se asoció con una mayor especificidad a costa de una mayor tasa de falsos negativos que podría estar asociada con un riesgo inaceptable para la seguridad del paciente. La inclusión de pacientes con resultados de dímero D y APTC fue necesaria para estimar el rendimiento diagnóstico; sin embargo, esto puede haber introducido un sesgo de selección al excluir a los pacientes que no pueden someterse a APTC.
No obstante, dada la alta probabilidad previa a la prueba de EP y la baja especificidad observada en el presente y otros estudios, estos resultados sugieren que el uso de niveles de dímero D para excluir la EP entre pacientes hospitalizados con COVID-19 puede ser inapropiado y tener una utilidad clínica limitada.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Es hora de admitir, que fueron más los fracasos que los aciertos, (en casi todos los países) y estos no paran de acontecer ante cada embate de la pandemia, porque la sensatez es un bien escaso. Use para escribir esta editorial el lineamiento del artículo de Ehud Quimron en sus críticas al Ministerio de Salud de Israel, y análogamente, intenté relacionar lo que hicimos nosotros en un fracaso que nos tiene que hacer reflexionar, con indicadores oficiales, declaraciones de Ministros, pensar en cómo las acciones futuras pueden mejorar en las decisiones políticas y sanitarias. Fracaso que no es para rasgarse las vestiduras y una oportunidad única para aprender. Sino entender porque nos equivocamos, ver las lecciones que nos dejó la pandemia y las acciones que impulsamos. Siempre se tiene respeto por el que tiene que tomar decisiones en un ambiente de incertidumbre y sin tiempo, sin evidencias, con información no revisada, con la presión de los intereses, políticos y de negocios, que superan el ámbito del bien común, de exigir y traicionar sus propias convicciones. De estar en un lugar, aprovechando la situación y ver cómo puede seguir la carrera política. Condicionamiento de los a lineamientos de política internacional. De ser solo una moneda de intercambio en la guerra por el poder de la información entre China, Rusia y EE.UU.
Al final, «la verdad siempre será revelada, y la verdad sobre la política del coronavirus está comenzando a revelarse», como la económica, el gasto público, el déficit de las cuentas públicas infinanciable, el rumbo al default con el FMI, con el club de París, crisis de empleo e ingresos, nuestro salario bruto hoy es de 461 dólares, perdió 600 dólares en los últimos veinte años, pierden con la inflación y la erosión de nuestra moneda, la inflación mundial en dólares y la mala praxis política, el colapso del estado, el fracaso de control de la inflación, el presidente va a visitar a Rusia y a China, mientras peticionamos con nuestro «canciller» el favor de EE.UU en la negociación con el fondo, en una confusión pueril de política internacional, la impunidad consecuente de la argentina, hipocresía de funcionarios camporistas que viajan a destinos exclusivos con dólares ajenos, aprovecharse de la falta de memoria de la ciudadanía constantemente, que olvida para no sufrir, la anomia de esta sociedad donde los delincuentes comunes pasan por una puerta giratoria sin quedar en celdas, gracias al zafaronismo y el negacionismo del delito penal.
Los políticos, presos, cambian el orden de los factores y se consideran Presos Políticos, en la doble vara de los colectivos que defienden a una mujer que ejerció violencia sobre otras mujeres, usufructuando las ayudas en la construcción de un poder paralelo que sufrió Felner.
Las justificaciones inverosímiles que nos significan como idiotas que servimos para pagar impuestos, estamos dentro del zoológico de la administración federal de ingresos públicos, tributando para seguir fomentando la falta de esfuerzo por lograr un empleo formal, o por estudiar, educación pública que supo diferenciar la república argentina del resto de Latinoamérica.
«Las políticas de confinamiento (lockdown) produjeron efectos devastadores en la salud pública a corto y largo plazo». Los efectos (para mencionar sólo algunos) incluyen tasas de vacunación más bajas contra otras patologías, empeoramiento en los resultados de enfermedades cardiovasculares, menores detecciones de cáncer y deterioro de la salud mental—lo que conducirá a un mayor exceso de mortalidad en los próximos años, siendo la clase trabajadora y los miembros más jóvenes de la sociedad aquellos sobre los que recaerá el peso más grande de estas medidas. Dejar a los niños sin escuelas es una grave injusticia.
Penamos como gestores sanitarios, hospitalarios, de sistemas de salud, Esforzándonos para atender a los pacientes, con quiebres de stock y aumentos especulativos de precios, postergando la demanda no covid por más de dos años. Y Dos años tarde de evolución de la pandemia en Argentina, «finalmente nos damos cuenta de que un virus respiratorio no puede ser derrotado«, no hay ninguna guerra que se libre contra él, con una profunda desazón, porque nos vacunamos en el valor del rebaño, pero por la mutación que tenemos nos hizo huésped sensibles (https://saludbydiaz.com/2022/01/19/razones-por-las-que-la-inmunidad-de-rebano-covid-es-probablemente-imposible-entonces-hay-que-aprender-a-convivir-con-el-virus/), no para la infección grave, pero para seguir contagiándonos y transmitiendo, es menos grave, y contagia menos días, pero entre tanta transmisión tensionamos el sistema laboral, aunque también el sanitario, hoy estamos en casi la mitad de las camas de terapia intensiva, no solo para pacientes con covid, pero los otros necesitan otras cosas y que cualquier intento de este tipo está condenado al fracaso. Hemos maltratado a nuestro personal no mejorando sus condiciones de trabajo, ni mejorando salarios. No tenemos valentía para evitar dispositivos médicos, sin agregar valor.
No crecer en la cantidad de hisopados en función de su positividad impresionante de estos días (70%), en la utilización de barbijos y la inconducta de la gente generando todos los días en las playas atlánticas episodios hiper contagiadores, entonces la pandemia omicron, no tendrá perfil ni sudafricano, ni del reino unido, porque la migración interna de cuatro millones de argentinos, cada quince días generará un flujo de contagios que no disminuirá los casos, cómodos por encima de los cien mil.
Se ha fracasado en la campaña de vacunación, mucha gente sin la primer dosis, un millón de la provincia de buenos aires, sin ir a buscar los que faltan. Usar vacunatorios partidarios, no los instalados. Hoy se vacunan 25.000 con PRIMERA DOSIS. Llevará cuarenta días.
Hablemos del Fracaso En conseguir vacunas de ARNm, Moderna y Pfizer y en la distribución justa de los elementos de diagnóstico de test rápidos. Porque se ha provocado, por compras de los Ministerios de salud, quiebres de stock. El ministerio de CABA y provincia de Bs As no lo admiten por personalismos que ambicionan otros cargos en la gestión política, por ello no han admitido casi ningún error en los últimos dos años, pero en retrospectiva está claro que ha fracasado miserablemente en casi todas sus acciones, e incluso los medios de comunicación ya están teniendo dificultades para cubrir su vergüenza, de los dichos alarmistas, de inculpar runners a decir que la pandemia terminó, para que la gente vaya a votar. A los gestores sanitarios nos volvieron locos con protocolos, que cambian cada tres días y no acordadamente, sabiendo la movilidad de las personas de la capital a su periferia sin límites, tenemos que elegir quién nos mata. El Ministerio de La Nación ante la pelea de dos Ministerios tan fuertes, aunque esté a favor de Caba, no puede hablar y debe tratar de consensuar. El fracaso de haber comprado una vacuna de Sputnik con dos componentes, con el retraso para la administración del 2 componente, que nos sirvió para tener anticuerpos neutralizantes, pero no podemos movernos fuera del país, porque esta no está autorizada, porque entre otras cosas Gamaleya no quiere suministrar información que le solicita OMS, por lo tanto su autorización se retrasa. La demora en la producción de la vacuna de Astra Zeneca por parte de nuestro laboratorio y el envasado en México. Las vacunas de ARNm que no llegan y fueron compradas, y faltan quince millones. La demora en iniciar la administración de tercera dosis al resto de la población y la cuarta al personal de salud en el mes de Febrero 2022. La necesidad de vacunar actual de vacunar a los trabajadores informales en sitios públicos, estaciones de tren y de ómnibus, en los boliches bailables, y recitales: «queres entrar, entonces te tenes que vacunar», exigir pasaporte sanitario, vacunar a los jóvenes que transmiten.Se impulsò el uso de la vacuna Sinopharm en niños, con dudoso respaldo para ello. Insistiendo por el camino sinuoso de la falta de transparencia.La recuperación de una infección natural es más protectora que una vacuna, a pesar de los conocimientos previos y las observaciones que muestran que las personas vacunadas no recuperadas tienen más probabilidades de infectarse que las personas recuperadas. Se negó a admitir que los vacunados son contagiosos a pesar de las observaciones.
En base a esto, se esperaba lograr la inmunidad colectiva mediante la vacunación, y también se falló en eso.
«Se negó a adoptar la «Declaración de Barrington», firmada por más de 60,000 científicos y profesionales médicos, u otros programas de sentido común». . En nuestro país se fracasó en la composición de los asesores, en lugar de los programas y las personas adecuadas gestoras, que trataban pacientes, han elegido profesionales que carecen de entrenamiento, de atender pacientes, que hablaban de algo que no sabían, un gobierno de científicos, teóricos.
Se generó una disputa incorrecta en cuanto a la concurrencia de los niños, en las escuelas, privando de educación a los más postergados que no tenían conectividad.
La enfermedad es docenas de veces más peligrosa para los grupos de riesgo y los adultos mayores en las cepas que hasta ahora han circulado, que para los jóvenes que no están en grupos de riesgo.
No se ha establecido un sistema eficaz para informar los efectos secundarios de las vacunas, e incluso se han eliminado los informes sobre los efectos secundarios de su página de Facebook. En su lugar, se optó por publicar artículos no objetivos junto con altos ejecutivos de Pfizer sobre la efectividad y seguridad de las vacunas.
Daño irreversible a la confianza
Se dividió aún más a la sociedad y se polarizó el discurso con cada gesto. Se calificó, sin ninguna base científica, a las personas que eligieron tener actividad al aire libre como propagadores de enfermedades. Usted promueve, de una manera sin precedentes, una política draconiana de discriminación, negación de derechos y selección de personas, incluidos niños, para su elección médica. Una selección que carece de toda justificación epidemiológica.
Sin embargo, desde las alturas de la arrogancia de una buena imagen inicial para la sociedad, que parecía ideal, que por falta de ideas llevó a prolongar excesivamente la cuarentena, también han ignorado el hecho de que al final la verdad será revelada. Y comienza a revelarse. La verdad es que han llevado la confianza del público, a un mínimo sin precedentes, y han erosionado el estatus como fuente de autoridad. La verdad es que han quemado cientos de miles de millones de pesos en vano: por publicar intimidación, mensajes contradictorios, por pruebas ineficaces, por confinamientos destructivos y por interrumpir la rutina de la vida en los últimos dos años.
Ustedes han destruido la educación de nuestros hijos y su futuro. Hicieron que los niños se sintieran culpables, asustados, que las personas fumaran, bebieran, se volvieran adictos, abandonaran y pelearan, como lo atestiguan los directores de escuelas de todo el país. Nos han dañado los medios de vida, las empresas, la economía, los derechos humanos, la salud mental y la salud física.
Cuando comparas las políticas inútiles, los caminos insensatos, destructivos que están siguiendo con las políticas sensatas de algunos otros países, puedes ver claramente que la destrucción que han causado solo ha agregado víctimas más allá de los vulnerables al virus.
El sendero de La economía que eligieron nos terminó de arruinarnos, y ponernos al borde del abismo, definitivamente en el default, los desempleados, la pobreza, la marginación, la postergación, la falta de inversión, los niños cuya educación destruiste, son las víctimas excedentes como resultado de las propias acciones solamente.
Actualmente no hay una emergencia médica, pero ustedes han estado cultivando tal condición durante dos años debido a la lujuria por el poder, la falta de programas, los presupuestos y el control.
La única emergencia ahora es que todavía se establecen políticas y se tienen enormes presupuestos para propaganda en lugar de dirigirlos para fortalecer el sistema de atención médica y a sus trabajadores, a los ciudadanos, la atención primaria y los hospitales.
Es así que le dedicamos seis veces más a subsidios de las tarifas de servicios públicos, para el consumo de energía que a la salud pública, en forma totalmente inequitativa, ahorremos energía, subsidiemos menos, inviertan más en educación y en salud pública, y en esta pandemia que ya nos costó 120.000 vidas, algo impensado cuando empezamos.
Si no admitimos el fracaso, seguiremos cavando y hundiéndonos en este pozo, que puede ser la ciénega del totalitarismo y la destrucción definitiva de las instituciones, a siete años de la desaparición del Fiscal de la Nación, que decía tener escuchas, que significaban un pacto con la nación que probablemente fueron actores intelectuales del atentado contra la Argentina, en la mutual de la AMIA. No sabemos que pasó entre suicidio y magnicidio, pero como negadores de la verdad, todos generarán la propia versión, que nos seguirá dividiéndonos.
El fracaso es de todos, también de la sociedad, de la falta de disciplina, y la oposición política, poco juntos, para ningún cambio, que no construye una alternativa. Los personalismos destruyen las iniciativas para superar esta miopía.
Investigación epidemiológica activa sobre la infección por SARS-CoV-2 causada por la variante Omicron (linaje Pango B.1.1.529) en Japón: informe preliminar sobre el período infeccioso
Centro de Control y Prevención de Enfermedades infecciosas del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, Centro Nacional de Salud y Medicina Global
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), continúa causando una morbilidad y mortalidad significativas a nivel mundial. Desde la primera detección de una nueva variante del SARS-CoV-2 perteneciente al linaje Pango B.1.1.529 (variante Omicron), se ha ido extendiendo rápidamente por todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud clasificó la variante del SARS-CoV-2 perteneciente a B.1.1.529 como variante preocupante (COV) debido a posibles cambios en las características virales. La variante de Omicron contiene un mayor número de mutaciones en su proteína espiga, lo que resulta en cambios sustanciales en su infectividad, transmisibilidad y / o capacidades de evasión inmune y plantea un grave problema de salud pública a nivel mundial.
En Japón, las personas infectadas con SARS-CoV-2 son hospitalizadas de acuerdo con la Ley de Control de Enfermedades Infecciosas o la Ley de Cuarentena. Dado que faltan pruebas sobre la variante Omicron, los individuos infectados con la variante Omicron (casos Omicron) tienen criterios de descarga diferentes de los infectados con variantes no Omicron del SARS-CoV-2 (casos no Omicron) después del 30 de noviembre de 2021 en Japón. De acuerdo con los criterios para el alta de los casos de Omicron a partir del 5 de enero de 2022, se liberan de las instalaciones médicas después de dos pruebas negativas consecutivas por amplificación de ácido nucleico o métodos de cuantificación de antígenos. Sin embargo, existe la preocupación de que estos criterios de alta puedan conducir a una hospitalización prolongada y aumentar la carga sobre los casos, las instalaciones médicas y los centros / instituciones de salud pública. Por lo tanto, es necesario examinar la duración de la diseminación del virus en los casos de Omicron con el fin de proporcionar pruebas para simplificar los criterios de alta.
Desde el 3 de diciembre de 2021, el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (NIID) y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades dentro del Centro Nacional de Salud y Medicina Global (NCGM / DCC) han iniciado conjuntamente una investigación sobre casos de Omicron en colaboración con varias instalaciones médicas en Japón. Aquí, examinamos la duración de la diseminación del virus infeccioso en los casos de Omicron identificados al principio de esta investigación.
Un total de 83 muestras respiratorias de 21 casos (19 casos vacunados y 2 no vacunados; 4 casos asintomáticos y 17 casos leves) fueron sometidos a la cuantificación del ARN del SARS-CoV-2 mediante pruebas cuantitativas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa y aislamiento del virus.
La fecha de recolección de la muestra para el diagnóstico o el inicio de los síntomas se definió como el día 0. La cantidad de ARN viral fue más alta en 3-6 días después del diagnóstico o 3-6 días después del inicio de los síntomas, y luego disminuyó gradualmente con el tiempo, con una marcada disminución después de 10 días desde el diagnóstico o el inicio de los síntomas (Figura). Los resultados positivos del aislamiento del virus mostraron una tendencia similar a la cantidad de ARN viral, y no se detectó ningún virus infeccioso en las muestras respiratorias después de 10 días desde el diagnóstico o el inicio de los síntomas (Tabla). Estos hallazgos sugieren que es poco probable que los casos de Omicron vacunados eliminen el virus infeccioso 10 días después del diagnóstico o el inicio de los síntomas.
Figura. Cinética de la cantidad de ARN viral en muestras respiratorias obtenidas de casos infectados por la variante de Omicron
(A y B) Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa cuantitativa (RT-qPCR) realizada en el NIID para todas las muestras respiratorias recibidas utilizando el conjunto de imprimación/sonda NIID-N2 para casos de infección por la variante Omicron del SARS-CoV-2. Los niveles de ARN viral por (A) días desde el diagnóstico o (B) días desde el inicio de los síntomas. Las barras rojas indican el valor medio de Cq con rango intercuartílico. La línea punteada indica un valor de corte.
Mesa. Muestras respiratorias positivas para ARN viral o aislamiento de virus obtenidas de casos de Omicron
(A) Número y porcentaje de muestras positivas de ARN viral o de aislamiento de virus por días desde el diagnóstico
Días desde el diagnóstico
Número y porcentaje de muestras de ARN viral positivo n (%)
Número y porcentaje de muestras positivas de aislamiento de virus n (%)
Número y porcentaje de aislamiento del virus positivo en muestras de ARN viral positivo n (%)
0 ~ 2 días
20/21 (95.2)
2/21 (9.5)
2/20 (10.0)
3 ~ 6 días
14/17 (82.4)
7/17 (41.2)
7/14 (50.0)
7 ~ 9 días
17/18 (94.4)
2/18 (11.1)
2/17 (11.8)
10 ~ 13 días
4/15 (26.7)
0/15 (0)
0/4 (0)
Después de 14 días
5/12 (41.7)
0/12 (0)
0/5 (0)
(B) Número y porcentaje de muestras positivas de ARN viral o positivas para aislamiento del virus por días desde el inicio de los síntomas (solo casos sintomáticos)
Días desde el inicio de los síntomas
Número y porcentaje de muestras de ARN viral positivo n (%)
Número y porcentaje de muestras positivas de aislamiento de virus n (%)
Número y porcentaje de aislamiento del virus positivo en muestras de ARN viral positivo n (%)
-1 ~ 2 días
15/16 (93.8)
2/16 (12.5)
2/15 (13.3)
3 ~ 6 días
8/8 (100)
4/8 (50.0)
4/8 (50.0)
7 ~ 9 días
16/16 (100)
3/16 (18.8)
3/16 (18.8)
10 ~ 13 días
7/12 (58.3)
0/12 (0)
0/7 (0)
Después de 14 días
4/10 (40.0)
0/10 (0)
0/4 (0)
(C) Número y porcentaje de muestras positivas de ARN viral o positivas para aislamiento de virus por días desde el diagnóstico (solo casos asintomáticos)
Días desde la prueba positiva
Número y porcentaje de muestras de ARN viral positivo n (%)
Número y porcentaje de muestras positivas de aislamiento de virus n (%)
Número y porcentaje de aislamiento del virus positivo en muestras de ARN viral positivo n (%)
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
La variante Omicron SARS-CoV-2 es responsable de una ola importante de COVID-19, con recuentos récord de casos que reflejan una alta transmisibilidad y escape de la inmunidad previa. Definir el curso temporal de la proliferación y eliminación viral de Omicron es crucial para informar los protocolos de aislamiento con el objetivo de minimizar la propagación de la enfermedad.
Métodos. Obtuvimos resultados longitudinales y cuantitativos de la prueba RT-qPCR utilizando muestras combinadas de narinas anteriores y orofaríngeas (n = 10,324) recolectadas entre el 5 de julio de 2021 y el 10 de enero de 2022 del programa de salud ocupacional de la Asociación Nacional de Baloncesto (NBA).
Se cuantificó la fracción de pruebas con valores de umbral de ciclo de PCR (Ct)
Esto revela que contagia cinco días en lugar de la delta que parece que lo hace un día más. Esto es en el estudio realizado, que muestra días de contagio.
Estos gráficos muestran los 97 casos seguidos. Se confirmaron o sospecharon un total de 97 infecciones de la variante Omicron y 107 de la variante Delta. De 27 individuos infectados con Omicron que dieron positivo ≤1 día después de una prueba previa negativa o no concluyente, el 52,0% (13/25) fueron PCR positivos con valores de CT De 70 individuos infectados con Omicron detectados ≥2 días después de una prueba previa negativa o no concluyente, el 39,1% (25/64) fueron PCR positivos con valores de Ct De 70 individuos infectados con Omicron detectados ≥2 días después de una prueba previa negativa o no concluyente, El 39,1% (25/64) fueron PCR positivos con valores de Ct
Este trabajo aporta evidencia a la recomendación de acortar el tiempo de aislamiento para no contagiar a los otros convivientes, compañeros de trabajo, esto reduce el ausentismo laboral. Esta epidemia está generando más tensión en el ámbito laboral. Hay que realizar todo lo posible para evitar llegar a obligar a trabajar a personas del personal de salud, con pcr detectable, porque podemos contagiar a pacientes que tienen inmunidad deprimida. Estamos viendo además muchos pacientes que se internan con otra patología, los hisopemos por seguridad, y dan positivos, pausi-sintomáticos.
Si bien las infecciones por Omicron presentan un PICO de ARN viral más bajo y una fase de aclaramiento más corta que las infecciones delta en promedio, no está claro hasta qué punto estas diferencias son atribuibles a una mayor inmunidad en esta población en gran parte vacunada o a las características intrínsecas de la variante de Omicron. Pero ocurre. Además, estos resultados sugieren que la infecciosidad de Omicron puede no explicarse por una mayor carga viral medida en la nariz y la boca por RT-PCR. La fracción sustancial de individuos con valores de Ct menor de 30 luego del día cinco, que implica un razonable acción de no aislar luego de ese día.
La variante Omicron del SARS-CoV-2 demuestra que el COVID-19 ha llegado para quedarse. En enero de 2021, el presidente Biden emitió la «Estrategia Nacional para la Respuesta al COVID-19 y la Preparación para una Pandemia». A medida que Estados Unidos pasa de la crisis al control, esta estrategia nacional debe actualizarse. Los responsables políticos deben especificar los objetivos y estrategias para la «nueva normalidad» de la vida con COVID-19 y comunicarlos claramente al público.
El SARS-CoV-2 continúa, persiste, evolucionando y sorprendiendo. En julio de 2021, con las vacunas a buen ritmo y las tasas de infección cayendo en picado, Biden proclamó que «hemos ganado la ventaja contra este virus», y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) relajaron su guía para el uso de máscaras y la socialización.1
Para septiembre de 2021, la variante Delta demostró que estos pasos eran prematuros, y a fines de noviembre, la variante Omicron creó preocupación por un estado de emergencia perpetuo.
Al delinear una estrategia nacional, la humildad es esencial. Se desconoce la duración exacta de la inmunidad al SARS-CoV-2 por vacunación o infección previa. También se desconoce si el SARS-CoV-2 se convertirá en una infección estacional; si las terapias antivirales prevendrán el COVID prolongado; o si surgirán variantes aún más transmisibles, inmunodestructivas o virulentas después de Omicron.
Otra parte de esta humildad es reconocer que las predicciones son conjeturas necesarias, educadas, no certezas matemáticas. El virus, la respuesta del huésped y los datos evolucionarán. Las herramientas biomédicas y de salud pública se expandirán, junto con una mejor comprensión de sus limitaciones. La incidencia del SARS-CoV-2, las tasas de vacunación, la capacidad hospitalaria, la tolerancia al riesgo y la voluntad de implementar diferentes intervenciones variarán geográficamente, y las recomendaciones nacionales deberán adaptarse localmente.
Es imperativo para la salud pública, el funcionamiento económico y social que los líderes estadounidenses establezcan y comuniquen objetivos específicos para la gestión de COVID-19, puntos de referencia para la imposición o relajación de restricciones de salud pública, inversiones y reformas necesarias para prepararse para futuras variantes del SARS-CoV-2 y otros virus nuevos, y estrategias claras para lograr todo esto.
Redefinición del nivel de riesgo nacional apropiado
El objetivo de la «nueva normalidad» con COVID-19 no incluye la erradicación o eliminación, por ejemplo, la estrategia «cero COVID». 2
Ni la vacunación contra la COVID-19 ni la infección parecen conferir inmunidad de por vida. Las vacunas actuales no ofrecen inmunidad esterilizante contra la infección por SARS-CoV-2. Las enfermedades infecciosas no pueden erradicarse cuando existe una inmunidad limitada a largo plazo después de la infección o la vacunación o reservorios no humanos de infección.
La mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 son asintomáticas o levemente sintomáticas, y el período de incubación del SARS-CoV-2 es corto, lo que impide el uso de estrategias dirigidas como la «vacunación en anillo». Incluso las personas «completamente» vacunadas están en riesgo de infección irruptiva por SARS-CoV-2. En consecuencia, una «nueva normalidad con COVID» en enero de 2022 no es vivir sin COVID-19.
La «nueva normalidad» requiere reconocer que el SARS-CoV-2 no es más que uno de los varios virus respiratorios circulantes que incluyen la influenza, el virus sincitial respiratorio (VSR) y más.
Covid-19 ahora debe considerarse entre los riesgos que representan todas las enfermedades virales respiratorias combinadas.
Muchas de las medidas para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 (por ejemplo, la ventilación) también reducirán la transmisión de otros virus respiratorios. Por lo tanto, los responsables de la formulación de políticas deben retirar las categorizaciones de salud pública anteriores, incluidas las muertes por neumonía e influenza o neumonía, influenza y COVID-19, y centrarse en una nueva categoría: el riesgo agregado de todas las infecciones por virus respiratorios.
¿Cuál debería ser el nivel máximo de riesgo de enfermedades respiratorias virales acumulativas durante una semana «normal»?
A pesar de que la influenza estacional, el VSR y otros virus respiratorios que circulaban antes del SARS-CoV-2 eran dañinos, Estados Unidos no los ha considerado una amenaza suficiente para imponer medidas de emergencia en más de un siglo. Las personas han vivido normalmente con las amenazas de estos virus, a pesar de que se podría haber hecho más para reducir sus riesgos.
El umbral de riesgo apropiado debe reflejar el pico de muertes semanales, hospitalizaciones y prevalencia comunitaria de enfermedades respiratorias virales durante los años de alta gravedad, como 2017-2018. 3Ese año tuvo aproximadamente 41 millones de casos sintomáticos de influenza, 710 000 hospitalizaciones y 52 000 muertes. 4Además, los CDC estiman que cada año el VSR conduce a más de 235 000 hospitalizaciones y 15 000 muertes en los Estados Unidos. 3Esto se traduciría en un umbral de riesgo de aproximadamente 35 000 hospitalizaciones y 3000 muertes (<1 muerte/100 000 habitantes) en la peor semana.
Hoy en día, Estados Unidos está lejos de estos umbrales. Para la semana del 13 de diciembre de 2021, los CDC informaron que los Estados Unidos experimentaron más de 900 000 casos de COVID-19, más de 50 000 nuevas hospitalizaciones por COVID-19 y más de 7000 muertes. 5,6La tolerancia a la enfermedad, la hospitalización y la muerte varía ampliamente entre los individuos y las comunidades. Lo que constituye umbrales apropiados para las hospitalizaciones y la muerte, a qué costo y con qué compensaciones sigue sin determinarse.
Este umbral de riesgo de la semana pico cumple al menos 2 funciones fundamentales. Este umbral de riesgo desencadena recomendaciones de políticas para la implementación de emergencia de medidas de mitigación y otras medidas. Además, los sistemas de salud podrían confiar en este umbral para planificar la cama y la capacidad de la fuerza laboral que necesitan normalmente, y cuándo instituir medidas de aumento.
Reconstrucción de la salud pública
Para hacer frente a la pandemia y, eventualmente, al SARS-CoV-2 endémico y para responder a futuras amenazas a la salud pública se requiere el despliegue de sistemas de información en tiempo real, una fuerza laboral de implementación de salud pública, sistemas de salud flexibles, confianza en el gobierno y las instituciones de salud pública, y la creencia en el valor de la acción colectiva para el bien público. 7,8
En primer lugar, Estados Unidos necesita una infraestructura de datos integral, digital, en tiempo real e integrada para la salud pública. Como Omicron ha vuelto a enfatizar, Estados Unidos está operando con estimaciones imprecisas de propagación de la enfermedad, vigilancia genómica limitada, proyecciones basadas en sitios de notificación seleccionados y datos de otros países que pueden no ser generalizables. Estas deficiencias amenazan vidas y funciones sociales.
Estados Unidos debe establecer una infraestructura de datos moderna que incluya la recopilación electrónica en tiempo real de información completa sobre infecciones virales respiratorias, hospitalizaciones, muertes, resultados específicos de la enfermedad e inmunizaciones fusionadas con variables sociodemográficas y otras variables relevantes. La infraestructura de datos de salud pública debe integrar datos de unidades de salud pública locales, estatales y nacionales, sistemas de atención médica, laboratorios públicos y comerciales e instituciones académicas y de investigación. Utilizando tecnología y análisis modernos, también es esencial fusionar datos de vigilancia ambiental no tradicional (aire, aguas residuales), incluidos los datos genómicos, con datos clínicos y epidemiológicos tradicionales para rastrear brotes y apuntar a la contención.
En segundo lugar, EstadosUnidos necesita una fuerza laboral permanente de implementación de salud pública que tenga la flexibilidad y la capacidad de aumento para manejar problemas persistentes y, al mismo tiempo, responder a las emergencias. La recopilación de datos, el análisis y el apoyo técnico son necesarios, pero se necesitan personas para responder a las crisis. Esta fuerza laboral de implementación debe incluir un sistema de trabajadores de salud comunitarios basado en agencias de salud pública y un sistema ampliado de enfermeras escolares.
Un sistema de trabajadores comunitarios de salud pública podría aumentar el sistema de atención médica mediante pruebas y vacunas contra el SARS-CoV-2 y otras infecciones respiratorias; garantizar la adherencia al tratamiento continuo para la tuberculosis, el VIH, la diabetes y otras afecciones crónicas; proporcionar exámenes de salud y apoyo a las personas embarazadas y a los nuevos padres y a sus recién nacidos; y la prestación de otros servicios de salud pública a poblaciones vulnerables o confinadas en sus hogares.
Las enfermeras escolares deben estar facultadas para abordar las grandes necesidades de salud pública insatisfechas de los niños y adolescentes. Como lo demostraron las campañas de vacunación contra la poliomielitis, los programas de salud escolar son una forma eficiente y efectiva de cuidar a los niños, incluida la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones leves del asma (a menudo causadas por infecciones respiratorias virales), garantizar la vacunación como condición para la asistencia y abordar las necesidades de salud mental y sexual de los adolescentes. Las clínicas escolares deben contar con el personal y la financiación adecuados como un componente esencial de la infraestructura de salud pública de la nación.
En tercer lugar, debido a que las infecciones respiratorias fluyen y fluyen, la institucionalización de las exenciones de telemedicina, la licencia para practicar y permitir la facturación a través de las fronteras estatales y otras medidas que permiten el flujo de servicios médicos a las regiones gravemente afectadas deben ser una prioridad.
En cuarto lugar, es esencial restablecer la confianza en las instituciones de salud pública y la creencia en la acción colectiva al servicio de la salud pública. 7Las comunidades con mayores niveles de confianza y reciprocidad, como Dinamarca, han experimentado tasas más bajas de hospitalización y muerte por COVID-19. 7Mejorar los sistemas de datos de salud pública y ofrecer una fuerza laboral de salud pública diversa que pueda responder en tiempo real en las comunidades serán pasos importantes hacia la construcción de esa confianza de manera más amplia.
Conclusiones
Después de las amenazas anteriores de enfermedades infecciosas, los Estados Unidos olvidaron rápidamente y no instituyeron las reformas necesarias. Ese patrón debe cambiar con la pandemia de COVID-19. Sin un plan estratégico para la «nueva normalidad» con COVID-19 endémico, más personas en los Estados Unidos experimentarán innecesariamente morbilidad y mortalidad, las inequidades de salud se ampliarán y se perderán billones de dólares de la economía de los Estados Unidos. Esta vez, la nación debe aprender y prepararse eficazmente para el futuro.
Los recursos necesarios para construir y mantener una infraestructura de salud pública eficaz serán sustanciales. Los responsables de la formulación de políticas deben sopesar no solo los costos, sino también los beneficios, incluidas menos muertes y pérdida de productividad por COVID-19 y todas las enfermedades respiratorias virales. De hecho, después de más de 800 000 muertes por COVID-19, y una pérdida proyectada de $ 8 billones en producto interno bruto hasta 2030,8estas intervenciones serán inmensamente valiosas.
Este trabajo muestra que es el uso de test rápidos, con autotest, son complementarios para disminuir la propagación del SARS CoV 2, puede haber estudios falsos positivos, que determinen aislamiento que una personas no está contagiada. Este estudio investigó la incidencia de resultados falsos positivos en una gran muestra de pruebas rápidas de antígenos utilizadas para evaluar en serie a los trabajadores asintomáticos en todo Canadá.
Resultados falsos positivos en pruebas rápidas de antígenos para SARS-CoV-2
Las pruebas rápidas de antígenos para el SARS-CoV-2 se implementaron como una capa adicional de protección para controlar la transmisión en los lugares de trabajo en todo Canadá por el Consorcio de Detección Rápida del Laboratorio deConstrucción Creativa (CDL RSC).
Los empleados asintomáticos fueron examinados dos veces por semana. La participación en el lugar de trabajo fue voluntaria. Del 11 de enero al 13 de octubre de 2021, los empleados realizaron pruebas, con algunos lugares de trabajo que proporcionaron exámenes en el hogar y otros programas de detección en el sitio.
Durante este período, Canadá experimentó 2 olas significativas impulsadas por variantes delta de marzo a junio y de agosto a octubre. Se registraron los resultados de la evaluación, incluido un identificador de registro no identificado, el lugar de empleo, la prueba y (opcionalmente) el número de lote. Si el resultado de una prueba era positivo, el paciente era remitido inmediatamente para una prueba confirmatoria de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que se completaría dentro de las 24 horas. La validación inicial de los datos se completó en el punto de recolección. Todos los datos recopilados antes del 26 de junio y los presuntos resultados positivos de las pruebas de detección y los resultados de las pruebas PCR informados antes del 15 de septiembre fueron verificados externamente a través de un proceso de auditoría por parte de las organizaciones participantes. Los resultados falsos positivos se compararon con el número de lote y el fabricante de la prueba. Un resultado falso positivo se definió como una prueba positiva en una prueba rápida de antígenos y una PCR confirmatoria negativa posterior.
Los datos del CDL RSC se recopilaron para informar los requisitos operativos del despliegue rápido de pantallas de antígenos en los lugares de trabajo. Todos los participantes dieron su consentimiento por escrito para participar en el programa de detección y para compartir sus datos no identificados con el CDL RSC, incluso para su publicación, y con las autoridades de salud pública. Este estudio fue aprobado por la Junta de Ética de Investigación de la Universidad de Toronto.Resultados
Se realizaron 903 408 pruebas rápidas de antígenos en 537 lugares de trabajo, con 1322 resultados positivos (0,15%), de los cuales 1103 tenían información de PCR. Aproximadamente dos tercios de las pantallas eran rastreables con un número de lote. El número de resultados falsos positivos fue de 462 (0,05% de las pruebas de detección y 42% de los resultados positivos de las pruebas con información de PCR). De estos, 278 resultados falsos positivos (60%) ocurrieron en 2 lugares de trabajo a 675 km de distancia administrados por diferentes empresas entre el 25 de septiembre y el 8 de octubre de 2021.
Todos los resultados de las pruebas falsas positivas de estos 2 lugares de trabajo se extrajeron de un solo lote del dispositivo de prueba rápida Panbio COVID-19 Ag de Abbott.Discusión
La tasa general de resultados falsos positivos entre las pruebas rápidas de antígenos totales para el SARS-CoV-2 fue muy baja, consistente con otros estudios más pequeños. 3
El grupo de resultados falsos positivos de 1 lote fue probablemente el resultado de problemas de fabricación en lugar de la implementación. Estos resultados informan la discusión sobre si las pruebas rápidas de antígenos darán como resultado demasiados falsos positivos que podrían abrumar la capacidad de las pruebas de PCR en otros entornos. 1,2
Además, los resultados demuestran la importancia de contar con un sistema de datos integral para identificar rápidamente los posibles problemas. Con la capacidad de identificar problemas de lotes dentro de las 24 horas, los trabajadores podrían regresar al trabajo, los lotes de prueba problemáticos podrían descartarse y las autoridades de salud pública y el fabricante podrían ser informados. Aparte de los problemas con el lote, los falsos positivos son posibles debido al momento de la prueba (es decir, demasiado temprano o demasiado tarde en la etapa infecciosa) o problemas de calidad en la forma en que se completó la autoprueba.
En medio de las preocupaciones sobre la pérdida de defensas de anticuerpos, algunos investigadores argumentan que se debe prestar más atención a las células T.«Mientras que si está interesado en una enfermedad grave, que puede ser el caso de la enfermedad que estamos investigando ahora, las células T se vuelven mucho más importantes». Los anticuerpos disminuyen la infectividad, pero la gravedad de la enfermedad más grave parece estar vinculado con el otro brazo de la inmunidad, la celular, es importante que los conocimientos científicos nos permitan mejorar la interpretación de lo que ocurre con nuestras defensas y la expresión de morbilidad de la enfermedad.
Cuando las inmunólogas Wendy Burgers y Catherine Riou se enteraron de la variante del coronavirus Omicron en noviembre pasado, sabían que tendrían que encontrar las respuestas a algunas preguntas importantes. El genoma de Omicron está cargado de mutaciones, más de 30 en la región que codifica para la proteína espiga, utilizada en las vacunas contra la COVID-19, lo que significa que la eficacia de los anticuerpos levantados contra variantes anteriores podría verse comprometida.Cómo las células T ‘asesinas’ podrían aumentar la inmunidad COVID frente a las nuevas variantes
Burgers y Riou, que trabajan en la Universidad de Ciudad del Cabo en Sudáfrica, habían estudiado variantes anteriores y descubrieron que, aunque los coronavirus emergentes debilitaban las defensas de anticuerpos de las personas, otro brazo del sistema inmunológico, mediado por células especializadas llamadas células T, aún podía reconocer los patógenos. Pero Omicron estaba más mutado que cualquier variante que hubieran estudiado antes. ¿Cómo podría afectar esto a la inmunidad, duramente ganada a través de vacunas e infecciones previas, con la que las poblaciones contaban para disminuir el golpe de los aumentos de COVID-19?«Con dos o tres veces la cantidad de mutaciones, eso nos hizo pensar: ‘Hmmm, necesitamos responder a esta pregunta con bastante rapidez'», dice Burgers.
Desde entonces, las respuestas están empezando a llegar de un puñado de laboratorios de todo el mundo, y todos convergen en el mismo mensaje. «La imagen que está surgiendo es que [nuevas] variantes siguen siendo altamente susceptibles a las respuestas de las células T», dice Dan Barouch, director del Centro de Virología e Investigación de Vacunas de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, Massachusetts. «Eso incluye a Omicron».
Inmunidad duradera
Cuando se trata de inmunidad al coronavirus, los anticuerpos han robado el centro de atención. Los investigadores están monitoreando los niveles de anticuerpos de las personas, particularmente los «anticuerpos neutralizantes» que evitan directamente que el virus se replique, con la respiración contenida. Una caída en los niveles de anticuerpos neutralizantes se correlaciona con un mayor riesgo de infección sintomática. Los anticuerpos también son más fáciles de estudiar que las células T, por lo que es más fácil analizarlos en grandes ensayos internacionales de vacunas.
Pero el aumento de las variantes del coronavirus ha demostrado cuán frágil puede ser la inmunidad basada en anticuerpos frente a un virus cambiante. Los anticuerpos neutralizantes se unen a un puñado de regiones en la proteína espiga del SARS-CoV-2, utilizada como plantilla para muchas vacunas contra la COVID-19. Muta esos sitios y la protección de anticuerpos se desvanece.
Las células T, sin embargo, son más resistentes. Estas células realizan una variedad de funciones inmunes, incluyendo actuar como células «asesinas» que destruyen las células infectadas por virus. Al matar las células infectadas, las células T pueden limitar la propagación de la infección y potencialmente reducir la posibilidad de una enfermedad grave. Omicron supera los tratamientos clave de anticuerpos COVID en las primeras pruebas
Los niveles de células T no tienden a desvanecerse tan rápido como los anticuerpos después de una infección o vacunación. Y debido a que las células T pueden reconocer muchos más sitios a lo largo de la proteína espiga que los anticuerpos, son más capaces de reconocer las variantes mutadas. «Lo que suena como muchas mutaciones no afecta la respuesta de las células T», dice Burgers.
Hasta ahora, los análisis informáticos y de laboratorio sugieren que este es el caso de Omicron. Varios grupos de investigación han cruzado las mutaciones en Omicron con sitios en el genoma del SARS-CoV-2 que son objetivos conocidos de las células T. Han encontrado que la mayoría de los sitios que las células T reconocen están presentes en Omicron1.
Otros estudios han analizado las células T tomadas de personas que han recibido una vacuna contra el COVID-19 o han sido infectadas con una variante anterior, y encontraron que estas células T pueden responder a Omicron2–4. «Las respuestas de las células T permanecen bastante intactas, eso es una buena noticia», dice Corine Geurts van Kessel, viróloga clínica del Centro Médico Erasmus en Rotterdam, Países Bajos. «El siguiente paso será: ¿qué hará en la vida real?»
Foco de anticuerpos
Las respuestas de las células T se han correlacionado con una mayor protección contra la COVID-19 grave en modelos animales y estudios clínicos en personas. Y Barouch sospecha que las células T son responsables de la efectividad de las vacunas fabricadas por Pfizer-BioNTech5 y Janssen6 en la prevención de la hospitalización debido a una infección por Omicron. «Ninguna de estas vacunas elevó altos niveles de anticuerpos neutralizantes de Omicron», dice. «Los datos de eficacia que estamos viendo salir de Sudáfrica, en mi opinión, probablemente se deban a las células T».
Eso a veces hace que el gran enfoque de los investigadores en los niveles de anticuerpos sea frustrante, dice Harlan Robins, director científico y cofundador de Adaptive Biotechnologies, una compañía con sede en Seattle, Washington, que se especializa en el desarrollo de métodos para estudiar las células T. Más allá de Omicron: qué sigue para la evolución viral de COVID
El mes pasado, Pfizer y BioNTech anunciaron que su vacuna contra el COVID-19 no logró despertar una respuesta de anticuerpos suficiente en niños de entre dos y cinco años de edad. Como resultado, la vacuna no ha sido autorizada en los Estados Unidos para niños menores de cinco años. «Ni siquiera observaron la respuesta de las células T», señala Robins.
Y los grandes ensayos iniciales de vacunas en adultos no recolectaron suficientes muestras necesarias para analizar si las respuestas de las células T pueden correlacionarse con la eficacia de la vacuna. «No era escalable», dice Robins. «No se puede realizar un estudio de vacunas en todo el mundo y esperar que cada grupo preserve las células de manera viable». Los ensayos nuevos y más fáciles para estudiar las células T podrían hacer que esto sea más factible en el futuro, agrega.
Las células T también podrían recibir más atención a medida que surjan más variantes, y si el mundo comienza a cambiar su enfoque del número de infecciones a la gravedad de la enfermedad, dice Geurts van Kessel.
«¿Estás interesado en la infectividad? Entonces, los anticuerpos podrían ser la medición más importante que se debe hacer», dice.
«Mientras que si está interesado en una enfermedad grave, que puede ser el caso de la enfermedad que estamos investigando ahora, las células T se vuelven mucho más importantes».
El 2 de enero de 2022, el primer ministro de Israel, Naftali Bennett, anunció que el país ofrecería una cuarta dosis de la vacuna COVID-19 a los trabajadores de la salud y a las personas mayores de 60 años. Ya se ha aprobado una cuarta dosis para los israelíes en grupos inmunocomprometidos. Israel ha visto recientemente un aumento en las infecciones por SARS-CoV-2. Las hospitalizaciones también están aumentando, aunque el número general sigue siendo bajo.
Alrededor de dos tercios de los israelíes han recibido dos dosis de la vacuna contra el COVID-19. El 80% de la población elegible ha recibido dos dosis más un pinchazo de refuerzo, incluido el 90% de las personas mayores de 60 años. Israel comenzó a vacunar a niños de 5 a 11 años en noviembre de 2021. La eficiencia de la campaña de vacunación temprana, que había entregado dos dosis a más de la mitad de la población israelí en abril de 2021, significaba que Israel estaba bien situado para observar cómo la inmunidad disminuía con el tiempo. Cuando la variante delta del SARS-CoV-2 llegó al país, se hizo evidente que las personas que habían sido vacunadas más de 6 meses antes no estaban adecuadamente protegidas contra la enfermedad grave. En julio de 2021, Israel comenzó a implementar la primera campaña de refuerzo del mundo contra COVID-19.
Después de la aparición de la variante omicron en noviembre de 2021, Israel se movió rápidamente para restringir los viajes internacionales. Estableció una rigurosa red de rastreo de contactos dirigida a la nueva variante. «La primera fase de nuestra respuesta al omicron fue la contención; el objetivo era retrasar la transmisión local durante el mayor tiempo posible», explica Ran Balicer, presidente del Panel Asesor de Expertos Nacionales de Israel sobre COVID-19. Reconoce que las medidas le dieron a Israel varias semanas valiosas para prepararse para el inevitable aumento de casos.
«Ahora hemos pasado de una fase de contención a un enfoque más generalizado de mitigación», dijo Balicer a The Lancet Respiratory Medicine. «Sabemos que va a ser muy difícil controlar la propagación de la variante omicron, por lo que nos estamos concentrando en garantizar que la población con mayor riesgo de resultados adversos esté protegida». Jonathan Sterne, profesor de estadística médica y epidemiología en la Universidad de Bristol (Bristol, Reino Unido) señaló que hay buena evidencia de que la tercera dosis de la vacuna COVID-19 reduce las tasas a corto plazo de eventos clínicos. Queda por ver si una cuarta dosis funcionará de manera similar. «Las cuartas dosis se están haciendo principalmente de manera preventiva; tenemos muy poca evidencia de su efecto, ya sea de estudios de función inmune o de estudios observacionales de eventos clínicos», dijo Sterne
Entre los trabajadores de la salud vacunados previamente con una serie de 2 dosis deBNT162b2, la administración de una dosis de refuerzo en comparación con no recibir una se asoció significativamente con una tasa más baja de infección por SARS-CoV-2 en el seguimiento a corto plazo.
Resultados Entre 1928 participantes, la mediana de edad fue de 44 años (IQR, 36-52 años) y 1381 eran mujeres (71,6%). Los participantes completaron la serie de vacunación de 2 dosis una mediana de 210 días (IQR, 205-213 días) antes de la inscripción en el estudio. Un total de 1650 participantes (85,6%) recibieron la dosis de refuerzo. Durante una mediana de seguimiento de 39 días (IQR, 35-41 días), se produjo infección por SARS-CoV-2 en 44 participantes (tasa de incidencia, 60,2 por 100 000 días-persona); 31 (70,5%) eran sintomáticos. Se produjeron cinco infecciones por SARS-CoV-2 en participantes vacunados con refuerzo y 39 en participantes no vacunados con refuerzo (tasa de incidencia, 12,8 frente a 116 por 100 000 días-persona, respectivamente). En un análisis de regresión de Cox dependiente del tiempo, el cociente de riesgos instantáneos ajustado de la infección por SARS-CoV-2 para los participantes vacunados con refuerzo frente a los participantes no vacunados con refuerzo fue de 0,07 (IC del 95 %, 0,02-0,20).
Conclusiones y relevancia Entre los trabajadores de la salud en un solo centro en Israel que fueron vacunados previamente con una serie de 2 dosis de BNT162b2, la administración de una dosis de refuerzo en comparación con no recibirla se asoció con una tasa significativamente menor de infección por SARS-CoV-2 durante una mediana de 39 días de seguimiento. Se requiere vigilancia continua para evaluar la durabilidad de los hallazgos.
Tiempo desde la administración del refuerzo hasta la respuesta serológica
Existió alguna variación en el tiempo transcurrido entre la administración de la dosis de refuerzo y el muestreo serológico de seguimiento, lo que permitió evaluar la dinámica de la respuesta serológica a la recepción del refuerzo. Entre los receptores de refuerzo para quienes se midió la serología de seguimiento entre 5 y 42 días después de la dosis de refuerzo, 952 de 966 (98,6%) habían alcanzado el nivel máximo de IgG anti-S1-RBD medible por el ensayo utilizado (100 valores de índice) en comparación con 0 de 29 participantes para quienes la serología de seguimiento se midió menos de 5 días después de la administración de refuerzo ( P < 0,001, prueba de χ 2 ) ( Figura 3). Además, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los títulos serológicos de referencia y de seguimiento en los receptores del refuerzo para quienes la serología de seguimiento se midió menos de 5 días después de la administración del refuerzo ( p = 0,59, prueba de suma de rangos de Wilcoxon).Asociación entre los títulos de IgG anti–S1-RBD y la incidencia de infecciones emergentes en participantes vacunados con 2 dosis
La asociación entre los títulos basales de IgG anti-S1-RBD y la incidencia de infecciones por SARS-CoV-2 se evaluó en el grupo de participantes que no recibieron una dosis de refuerzo (n = 278). El trazado de la fracción acumulada de participantes positivos para SARS-CoV-2 frente al rango de valores de serología de referencia reveló 3 segmentos con distintas inclinaciones ( Figura 4). En el primer segmento (≤7 valores de índice), la tasa de incidencia fue de 722 por 100 000 personas-día. En el segundo segmento (valores de índice 7-14), la tasa de incidencia fue de 169 por 100 000 personas-día. En el tercer segmento (>14 valores de índice), la tasa de incidencia fue de 154 por 100 000 personas-día. La diferencia en las tasas de incidencia entre los segmentos se estimó mediante comparaciones por pares con la prueba de rango logarítmico y se encontró que era estadísticamente significativa para la comparación entre los segmentos 1 vs 2 ( P = 0,003) y 1 vs 3 ( P = 0,002) pero no para la comparación de los segmentos 2 vs 3 ( p = 0,10). Todos los valores de P se ajustaron para pruebas múltiples con el método de Holm.Discusión
En este estudio de cohorte prospectivo de trabajadores de la salud inmunocompetentes que fueron vacunados previamente con 2 dosis de la vacuna de ARN mensajero BNT162b2, una dosis de refuerzo se asoció significativamente con tasas más bajas de infección por SARS-CoV-2 sintomática y asintomática en una mediana de seguimiento de 39 días. El índice de riesgo ajustado para la infección por SARS-CoV-2 fue de 0,07 (IC del 95 %, 0,02-0,20) en comparación con la protección conferida por un régimen de 2 dosis.
Estos hallazgos están en línea con la reducción de las hospitalizaciones relacionadas con el SARS-CoV-2 en varios grupos de edad después de la administración de refuerzo informada en un gran estudio observacional en Israel, 16 así como con la reducción de las infecciones por SARS-CoV-2 observada después del refuerzo. administración en personas mayores de 60 años informada en otro estudio nacional israelí. 12
Aproximadamente el 70 % de las infecciones por SARS-CoV-2 en esta cohorte fueron sintomáticas, una proporción similar a la observada en otros estudios de infección por avance de la vacuna. 17 , 18
Se observó un aumento en los niveles de anticuerpos IgG anti-S1-RBD a partir de los 5 días posteriores a la vacunación de refuerzo entre los que recibieron el refuerzo, mientras que no se observó dicho aumento en los participantes que no recibieron la dosis de refuerzo. Este aumento se corresponde con un aumento de anticuerpos anti-S1 observado después de una tercera dosis de BNT162b2 en un estudio de adultos mayores de 60 años 19 y después de una tercera dosis de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) en una cohorte de receptores de trasplante renal que no tuvo una respuesta serológica al primer régimen de 2 dosis. 20
Un análisis exploratorio post hoc de participantes que no recibieron una dosis de refuerzo en esta cohorte reveló una mayor incidencia de infección por SARS-CoV-2 en participantes con niveles basales de IgG anti–S1-RBD por debajo de 7 valores de índice (aproximadamente 153 unidades de anticuerpo de unión/ ml). 21 Actualmente no existe un correlato inmunológico validado de protección contra la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, los niveles de anticuerpos neutralizantes se correlacionaron con la protección contra la infección por SARS-CoV-2 y la infección grave 9 , 22 y una asociación entre la IgG anti-S1-RBD y los niveles de anticuerpos neutralizantes después de la inmunización con BNT162b2. 9 , 22 – 24Debido a que los títulos de neutralización generalmente no están disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos, se necesita más información sobre las correlaciones clínicas de los inmunoensayos comerciales. Los resultados de este estudio sugieren que los niveles de IgG anti-S1-RBD tienen una utilidad potencial para evaluar la disminución de la inmunidad después de la vacunación con BNT162b2 y deben validarse en cohortes adicionales.
Las fortalezas de este estudio incluyen un diseño prospectivo iniciado por el investigador, alta incidencia de SARS-CoV-2 durante el período de estudio, una población relativamente homogénea con un conjunto de datos detallado que permitió un análisis sólido con ajuste para múltiples factores de confusión y correlación con anti-S1 -Niveles de RBD IgG y detección periódica mediante RT-PCR de los participantes, lo que redujo el desequilibrio de las pruebas entre las cohortes inmunizadas de refuerzo y no inmunizadas y permitió la detección de infecciones asintomáticas. Además, este estudio se dirigió a trabajadores de la salud inmunocompetentes, una población no incluida en estudios recientes sobre el efecto de la vacunación de refuerzo.12
La pregunta que resta ahora desarrollar e investigar con todos ustedes Blogueros amigos, es si no es momento de explorar vacunas en las cuales el título de anticuerpos neutralizantes se mantenga más de diez semanas, debido a que la proteína spike es tan proclive a las mutaciones, no tendrían que desarrollar anticuerpos contra otras proteínas del virus.En este momento se debería relevar la posibilidad de producir esta vacuna, por esta única vez, en varios laboratorios en el mundo, con el compromiso de financiar la producción para donar al resto del mundo por una capacidad igual a la necesaria de su país.
Estas semanas nuevamente este tema de los Test Rápidos entraron en la discusión ideológica, por ello este trabajo publicado en el New England Journal of Medicine, para aportar mediante esta difusión algo de evidencia entre tanta miseria, como dije desde los primeros posteos, no existe la bala mágica, debemos utilizar todo lo que tengamos medidas de prevención no farmacológicas, testeos, detección, aislamiento, vacunación y antivirales.
Pruebas de diagnóstico rápido para el SARS-CoV-2
Las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) que están autorizadas por la FDA Administración de Alimentos y Medicamentos para diagnosticar la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) son pruebas de amplificación de ácido nucleico para detectar genes o inmunoensayos basados en antígenos para detectar proteínas del SARS-CoV-2.
Las PDR están aprobadas para su uso en personas con síntomas de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y en personas asintomáticas que son contactos cercanos de una persona con Covid-19 o que han estado en un entorno potencial de transmisión de alto riesgo.
Las personas sintomáticas deben someterse a pruebas lo antes posible, ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas y considerar la posibilidad de volver a realizarse la prueba si tienen una RDT negativa, especialmente si tienen una alta probabilidad de infección antes de la prueba.
Las personas asintomáticas con una exposición conocida al SARS-CoV-2 deben someterse a pruebas de 5 a 7 días después de la exposición, y si la RDT es negativa, deben someterse a pruebas nuevamente 2 días después.
Las personas con una exposición conocida al SARS-CoV-2 que no están completamente vacunadas deben ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas, y las personas que dan positivo deben aislarse, ponerse en contacto con un proveedor de atención médica o un departamento de salud pública e informar a los contactos cercanos sobre la infección.
A nivel mundial, los laboratorios clínicos han realizado aproximadamente 3 mil millones de pruebas de diagnóstico molecular para el SARS-CoV-2.3 Estados Unidos ha realizado más de 600 millones de pruebas (2.0 pruebas por persona), que es más en términos absolutos que cualquier otro país, aunque China no ha reportado datos completos de pruebas.3 Sin embargo, las tasas totales de pruebas per cápita han sido más altas en toda Europa, incluidos el Reino Unido, Dinamarca y Austria (4,8, 8,2 y 12,3 pruebas por persona, respectivamente).3 El rendimiento de altos volúmenes de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es técnicamente desafiante, requiere mucha mano de obra, depende de sistemas eficientes de transporte e informes de muestras y es costoso, todo lo cual contribuye a un acceso desigual a las pruebas.6
Durante las últimas décadas, las pruebas de diagnóstico rápido (PDR), como las pruebas de orina para detectar la gonadotropina coriónica humana y las pruebas para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana, se han utilizado cada vez más en entornos de atención médica y en entornos de altos y bajos recursos. Estas pruebas han facilitado el diagnóstico y el tratamiento y han reducido la dependencia de la infraestructura de laboratorio.7 Los Institutos Nacionales de Salud y otras agencias de financiación comenzaron a apoyar la investigación y el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico a principios de la pandemia de Covid-19, y las compañías de diagnóstico priorizaron la producción de PDR basadas en moleculares y antígenos para el SARS-CoV-2.
Más de 1000 tipos de pruebas de inmunoensayo moleculares y basadas en antígenos para detectar el SARS-CoV-2, incluidas al menos 400 PDR, ahora están disponibles comercialmente en todo el mundo.8 Las PDR están ampliamente disponibles para la compra extrabursátil en Europa, pero han sido más difíciles de obtener en los Estados Unidos y en los países de ingresos bajos y medios.9 En diciembre de 2021, la administración Biden anunció planes para comprar 500 millones de pruebas rápidas en el hogar, con la entrega inicial a partir de enero de 2022, y continuar utilizando la Ley de Producción de Defensa para aumentar las pruebas de diagnóstico rápidas y basadas en laboratorio.9 Aunque las PDR para el SARS-CoV-2 son actualmente escasas, se espera que estén más ampliamente disponibles en entornos clínicos, comunitarios y domiciliarios, y existe una creciente necesidad de comprender sus indicaciones clínicas e interpretación.
Estrategias y evidencia
CURSO CLÍNICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
La fisiopatología de la infección aguda por SARS-CoV-2, el curso clínico de Covid-19 y la respuesta inmunológica del huésped proporcionan una base para las estrategias de pruebas diagnósticas(Figura 1).10,11 El SARS-CoV-2 es predominantemente un patógeno de las vías respiratorias, y la transmisión ocurre en gran medida a través de la inhalación de pequeñas gotas y aerosoles.12 Las nuevas variantes virales genómicas, incluida la variante B.1.617.2 (delta), tienen una mayor transmisibilidad que el virus D614G original, lo que lleva a una diseminación más rápida dentro de las poblaciones, pero comparten la misma fisiopatología de la infección y la enfermedad. La OMS recientemente nombró la variante B.1.1.529 (omicron) como la sexta «variante de preocupación», y la evidencia disponible sugiere que es más transmisible pero menos virulenta que las variantes anteriores.
Tabla 1.
Síntomas de Covid-19 y Signos o síntomas de Covid-19 grave.
Los síntomas de Covid-19 (Tabla 1) aparecen de 2 a 14 días después de la exposición, con un inicio promedio de 5 a 6 días después de la infección.13,14 La mayoría de las personas con Covid-19 tienen síntomas leves a moderados y se recuperan en casa, pero algunos, particularmente los adultos mayores o no vacunados y aquellos con afecciones médicas subyacentes o inmunocompromisos, pueden tener una enfermedad grave.13 La infección por SARS-CoV-2 también ocurre sin causar síntomas o Covid-19, y las personas asintomáticas pueden contribuir a la transmisión viral.15-17 La inmunidad humoral disminuye después de la vacunación inicial,18 pero se ha demostrado que las inmunizaciones de refuerzo reducen la incidencia de resultados adversos.19 Los niveles de carga viral y el aclaramiento pueden ser similares entre los adultos vacunados y no vacunados,20 y los adultos que no han recibido una inmunización de refuerzo tienen un mayor riesgo de hospitalización o muerte relacionada con Covid-19 que aquellos que han recibido una.21
Indicaciones y algoritmos para pruebas de diagnóstico rápido (PDR) para SARS-CoV-2.
Tres indicaciones comunes para las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2, según lo recomendado por la OMS22 y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC),23 rango de alta a baja probabilidad de infección antes de la prueba(Figura 2). Primero, cualquier persona con síntomas de Covid-19, independientemente del estado de vacunación, debe someterse a pruebas para detectar EL SARS-CoV-2. En segundo lugar, las personas asintomáticas, independientemente del estado de vacunación, que son contactos cercanos de alguien con infección conocida o probable por SARS-CoV-2 deben someterse a pruebas de diagnóstico. Las personas que no están vacunadas o que no han recibido un refuerzo de la vacuna dentro de los 6 meses anteriores tienen una mayor probabilidad de infección antes de la prueba que aquellos que están completamente vacunados, mientras que otros tienen una probabilidad baja o moderada de infección previa a la prueba. En tercer lugar, las pruebas deben considerarse en personas asintomáticas que han estado en un entorno donde el riesgo de transmisión es alto, como en un avión o en un evento deportivo. El uso de una RDT también se puede considerar en personas que planean estar en un entorno grupal, a pesar de que pueden tener una baja probabilidad de infección antes de la prueba; esta prueba debe realizarse lo más cerca posible de la hora de la reunión.
Las pruebas de diagnóstico para la infección aguda por SARS-CoV-2 se pueden realizar con NAAT moleculares o ensayos basados en antígenos, y ambos están disponibles como PDR.22,23 Los NAAT moleculares detectan la presencia de dianas genéticas virales, incluidos los genes N,Sy E y el marco de lectura abierto 1ab (ORF 1ab). Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) son los NAAT de diagnóstico del SARS-CoV-2 más utilizados en todo el mundo.24 Las pruebas basadas en antígenos, también llamadas inmunoensayos, detectan dominios de las proteínas de superficie, incluidos los dominios de nucleocápside, espiga y unión al receptor, que son específicos del SARS-CoV-2. Aunque ambas técnicas son altamente específicas, los NAAT son generalmente más sensibles que las pruebas basadas en antígenos porque amplifican las secuencias genómicas objetivo. Las pruebas para detectar anticuerpos IgG o IgM del huésped contra el SARS-CoV-2 no deben usarse para diagnosticar una infección aguda.
El rendimiento clínico de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2 se extiende más allá de los objetivos patógenos, como las proteínas virales y el ARN, e incluye características clínicas (por ejemplo, la carga viral del paciente y el tiempo transcurrido desde la exposición o el inicio de los síntomas), atributos de pruebas operativas (por ejemplo, el tipo de muestra, la técnica de hisopo, las condiciones de transporte y la técnica de laboratorio) y propiedades de prueba analíticas (por ejemplo, preparación de muestras y amplificación de señales).7,25 Aunque los NAAT son altamente sensibles y precisos, pueden permanecer positivos durante semanas o meses después de la infección.26,27 Los estudios de cultivo viral sugieren que el SARS-CoV-2 puede ser capaz de replicarse solo durante 10 a 14 días después del inicio de los síntomas, por lo que los NAAT pueden detectar ARN viral remanente mucho más allá del período de tiempo de recuperación del virus competente para la replicación.26,27 Por el contrario, los ensayos basados en antígenos siguen siendo positivos durante 5 a 12 días después del inicio de los síntomas y funcionan mejor en personas con una carga viral alta.28 que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y la muerte.29 Por lo tanto, las pruebas basadas en antígenos pueden correlacionarse mejor con el SARS-CoV-2 competente para la replicación que las pruebas moleculares y pueden proporcionar información sobre la posible transmisibilidad.30
PDR PARA LA INFECCIÓN AGUDA POR SARS-COV-2
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la OMS han llevado a cabo un proceso de revisión acelerado para acelerar la aprobación temporal de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2.31,32 A partir de diciembre de 2021, la FDA había otorgado el estado de autorización de uso de emergencia (EUA) a 28 PDR para el diagnóstico de infección aguda por SARS-CoV-2, y se esperan más pruebas autorizadas por la FDA.31 En la Unión Europea, más de 140 empresas diferentes han registrado una RDT basada en antígenos en la «lista común» para su uso aprobado.33 Las PDR moleculares y basadas en antígenos con estatus EUA tienen varios objetivos patógenos, métodos de detección, sitios de hisopado para obtener muestras, indicaciones de uso y características de rendimiento (ver Tabla S1 en el Apéndice Suplementario,disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
Para que un RDT reciba la aprobación temporal de la FDA, la OMS y las agencias reguladoras de la Unión Europea, debe tener al menos un 80% de sensibilidad (porcentaje positivo de acuerdo) y un 98% de especificidad (acuerdo de porcentaje negativo), en comparación con un estándar de referencia de pruebas de RT-PCR basadas en laboratorio, aunque la OMS ha permitido una especificidad del 97% o más.22,31,32,34 La aprobación de la FDA también se basa en un estudio de cohorte prospectivo que involucra al menos a 30 personas con infección por SARS-CoV-2 y 30 personas sin infección por SARS-CoV-2.31 Una EUA de la Unión Europea se basa en datos de rendimiento que pueden obtenerse a través de un estudio clínico prospectivo o a través de pruebas de laboratorio in vitro retrospectivas.33,34 Las agencias reguladoras requieren el monitoreo y la notificación del desempeño de las pruebas con respecto a las variantes virales, aunque estos requisitos no se han aplicado bien; no requieren una verificación independiente de los datos de validación clínica facilitados por cada fabricante de ensayos.31,32,34
Para varios RDT moleculares que están destinados a su uso en entornos de baja complejidad, la FDA ha emitido el estado EUA con un certificado de exención de Enmiendas de Mejora de Laboratorio Clínico (CLIA) (que pueden obtener los centros de salud comunitarios, hogares de ancianos, escuelas, iglesias y otros lugares de reunión para recolectar muestras y realizar pruebas). Algunos de estos PDR también están aprobados para uso en el hogar.31 Estas PDR moleculares, que utilizan RT-PCR, amplificación isotérmica mediada por bucle o amplificación asistida por enzimas para detectar el ARN viral del SARS-CoV-2, proporcionan resultados en 13 a 55 minutos. Todas las PDR moleculares están aprobadas para su uso en personas sintomáticas, y algunas también tienen aprobación para la detección de personas asintomáticas.
Del mismo modo, muchas PDR basadas en antígenos han recibido el estado EUA de la FDA para su uso en entornos que han recibido una exención de CLIA o para uso en el hogar.31 Estas PDR basadas en antígenos son inmunoensayos que utilizan anticuerpos específicos del SARS-CoV-2 para unirse a proteínas virales (principalmente nucleocápside) y generar una señal visual o de fluorescencia. La mayoría son ensayos de flujo lateral en una membrana de nitrocelulosa, mientras que otros implican el uso de tiras reactivas microfluídicas delgadas, perlas magnéticas o una lectura de inmunofluorescencia para mejorar la captura y detección de proteínas.28 Todas las PDR basadas en antígenos están aprobadas para su uso en personas sintomáticas y proporcionan resultados en 10 a 30 minutos. Varios tienen estatus de EUA para el cribado de personas asintomáticas; la mayoría de estas pruebas están destinadas a ser utilizadas dos veces durante un período de 3 días, aunque un pequeño número con alta sensibilidad para detectar infecciones asintomáticas están aprobadas para su uso sin pruebas seriadas.31,35
Aunque los estudios de comparación directa son limitados y a menudo retrospectivos, las PDR basadas en antígenos tienen una sensibilidad más baja que las PDR moleculares, en comparación con un estándar de referencia de pruebas de RT-PCR basadas en laboratorio, particularmente entre personas que tienen una carga viral baja o ningún virus competente para la replicación.36-38 Sin embargo, las PDR basadas en antígenos pueden detectar la infección al principio del curso de la enfermedad (dentro de los 5 a 7 días posteriores al inicio de los síntomas) cuando las cargas virales son altas (es decir, un umbral bajo del ciclo de RT-PCR); estas altas cargas virales representan la mayoría de las transmisiones.39-41 Los estudios han demostrado diversos grados de precisión clínica (sensibilidad, 36 a 82%; especificidad, aproximadamente 98 a 100%) cuando se utilizan varias PDR basadas en antígenos para el cribado de personas asintomáticas.35,42,43
Aunque las PDR domiciliarias amplían el uso de las pruebas, se ha demostrado que son más precisas cuando son realizadas por proveedores de atención médica capacitados que por personas no capacitadas.44,45 Las personas que realizan pruebas en casa deben seguir cuidadosamente las instrucciones del kit de prueba.
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS Y EL CRIBADO
La interpretación adecuada de las PDR para las pruebas y el cribado del SARS-CoV-2 depende de la indicación clínica y de la probabilidad de infección previa a la prueba(Figura 2). Entre las personas con una probabilidad de pretest de moderada a alta, que incluye personas sintomáticas y personas asintomáticas que han tenido contacto cercano con una persona con Covid-19, una RDT positiva indica una infección confirmada por SARS-CoV-2. Sin embargo, las PDR pueden tener resultados falsos negativos, y se debe considerar la repetición de las pruebas en casos de alta sospecha clínica o empeoramiento de los síntomas y en el cribado en serie de personas asintomáticas. Una segunda RDT negativa 2 días después de la prueba inicial o una NAAT negativa basada en laboratorio ayudaría a descartar la infección por SARS-CoV-2. Todas las personas sintomáticas y asintomáticas que no han sido completamente vacunadas y que han estado expuestas a un contacto infectado deben ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas. Aunque la definición estándar de los CDC de «vacunación completa» ha sido 2 semanas después de la segunda dosis en una serie de vacunación de dos dosis, muchos expertos (incluido este autor) proponen que la definición debe incluir una vacuna de refuerzo en personas que son elegibles para recibir una.
En personas con una baja probabilidad de infección antes de la prueba (por ejemplo, personas asintomáticas sin una exposición conocida al SARS-CoV-2), una sola RDT negativa proporciona la seguridad de que la infección por SARS-CoV-2 es poco probable. Sin embargo, dada la especificidad imperfecta, una RDT positiva puede indicar un resultado falso positivo. Si hay una baja sospecha clínica o una baja prevalencia de Covid-19 en la población, entonces se deben realizar pruebas repetidas. Una segunda RDT positiva o NAAT positiva basada en laboratorio confirmaría la infección por SARS-CoV-2. Todas las personas asintomáticas (vacunadas o no vacunadas) con exposición potencial o conocida deben controlar los síntomas durante 14 días.
En las personas con exposición al SARS-CoV-2, las pruebas generalmente no son útiles en las primeras 48 horas después de la exposición, ya que el virus no habrá alcanzado una carga viral suficiente.13 La ventana más apropiada para las pruebas generalmente se considera de 5 a 7 días después de la exposición, que es el pico promedio de síntomas y carga viral.13 Por lo tanto, para una estrategia de prueba única, las personas asintomáticas y expuestas podrían usar una RDT de 5 a 7 días después de la exposición. Para una estrategia de dos pruebas, que es la indicación aprobada por la FDA para la mayoría de las PDR para la detección asintomática, se debe realizar una segunda RDT 2 días después de una prueba negativa. Todas las personas sintomáticas deben hacerse la prueba al inicio de los síntomas y, si los resultados de las pruebas son negativos, se debe considerar la repetición de las pruebas si la sospecha clínica sigue siendo alta o los síntomas empeoran.13 En personas con baja probabilidad de infección antes de la prueba que tienen una RDT positiva, se debe realizar una prueba confirmatoria con prontitud.
Se han propuesto e implementado estrategias rutinarias de detección en serie con pruebas frecuentes para detectar rápidamente el SARS-CoV-2 y reducir la transmisión.46-50 Sin embargo, cuando la prevalencia poblacional de SARS-CoV-2 es baja, aumenta la probabilidad de una RDT falsamente positiva.51,52
Áreas de incertidumbre
La producción, entrega e implementación global de PDR sigue siendo un desafío.53 Debido a que las PDR pueden tener el mayor beneficio en las personas que tienen acceso limitado a los NAAT basados en laboratorio, las pruebas de diagnóstico deben estar disponibles y ser asequibles para las poblaciones desatendidas. Para reducir las desigualdades mundiales y nacionales en el acceso a las pruebas, se necesita una mayor coordinación mundial, aprobaciones regulatorias simplificadas y una mayor financiación.
Faltan datos de estudios de implementación bien diseñados para determinar la aceptabilidad, la precisión y el efecto de las pruebas basadas en la comunidad o en el hogar sobre la transmisión del SARS-CoV-2 y los resultados de Covid-19. También faltan datos sobre la mejor manera de integrar las pruebas de diagnóstico en la atención médica y quirúrgica de rutina.54 Aunque algunas PDR parecen funcionar bien en la detección de las principales variantes virales,55 la mayoría de los estudios de validación basados en el campo se realizaron antes de la aparición de las variantes delta y omicron. Las nuevas mutaciones virales pueden alterar directamente la secuencia genómica que se detecta mediante PDR moleculares, y la FDA emitió recientemente advertencias sobre dos pruebas moleculares que no se espera que detecten la variante omicron.56 Dado que las PDR basadas en antígenos detectan epítopos en las proteínas de superficie (principalmente nucleocápside), su rendimiento depende más de la estructura y confirmación de la proteína que de mutaciones genómicas individuales. No obstante, se necesitan urgentemente estudios clínicos para evaluar el rendimiento de las PDR moleculares y basadas en antígenos, incluidas las pruebas basadas en saliva, en la detección de variantes emergentes de preocupación. También se necesitan estudios para evaluar el rendimiento de estas pruebas con respecto a las infecciones irruptivas entre las personas vacunadas (con o sin vacunación de refuerzo).
Directrices
Tabla 2.Resumen de las principales directrices y recomendaciones para que las PDR detecten el SARS-CoV-2.
Las directrices de la OMS, los CDC y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades respaldan y recomiendan el uso de PDR para el diagnóstico en personas que tienen síntomas compatibles con Covid-19 y en el cribado de personas asintomáticas que tienen un alto riesgo de infección aguda por SARS-CoV-2.22,23,34 Las recomendaciones de este artículo son generalmente coherentes con estas directrices. Sobre la base de una calidad de evidencia muy baja a moderada,57 la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda una RT-PCR RDT molecular o una NAAT basada en laboratorio sobre RDT basada en antígenos tanto para pruebas de personas sintomáticas como para la detección de personas asintomáticas. Sin embargo, la IDSA reconoce que las PDR basadas en antígenos pueden ser útiles en áreas donde las pruebas moleculares no están fácilmente disponibles ni son factibles. Las indicaciones recomendadas para la prueba y el uso de PDR en situaciones específicas se resumen en la Tabla 2.
Conclusiones y recomendaciones
La mujer en la viñeta y su familia están en riesgo moderado de contraer la infección por SARS-CoV-2 debido a su contacto cercano 3 días antes con una persona que se descubrió que había confirmado Covid-19. Todos los miembros de la familia deben hacerse la prueba de la infección por SARS-CoV-2. Tiene diabetes tipo 2, lo que aumenta su riesgo de enfermedad grave. Si la mujer y sus hijos permanecen asintomáticos, las pruebas son apropiadas de 5 a 7 días después de la exposición y se pueden realizar con el uso de una RDT que haya recibido el estado EUA de la FDA para las pruebas en el hogar de personas asintomáticas. Actualmente no se recomienda la cuarentena para personas asintomáticas que han recibido dos vacunas y están esperando los resultados de las pruebas, pero dado su estado de vacunación no potenciado y los datos emergentes sobre la variante omicron, le aconsejaría que minimicro minimizara el contacto con otros.
Si la prueba es negativa, debe repetirse en 2 días con otra prueba casera o un NAAT basado en laboratorio (dependiendo de la disponibilidad). Se recomienda una estrecha vigilancia de los síntomas durante 2 semanas después de la exposición, con cuarentena y nuevas pruebas si se desarrollan síntomas.
Parece que el esposo de la mujer puede tener síntomas de Covid-19. Debe ponerse en cuarentena y hacerse la prueba de inmediato con cualquier RDT en el hogar aprobado por la FDA. Si la prueba es negativa, se debe considerar una segunda RDT o NAAT de laboratorio, particularmente si su condición empeora. El regreso de los niños a la guardería o a la escuela debe guiarse por las regulaciones locales.
Cualquier persona que tenga una RDT positiva debe comunicarse con un proveedor de atención médica o departamento de salud pública para informar su infección y discutir cualquier síntoma, así como terapia, hospitalización o ambos. De acuerdo con las recomendaciones de los CDC para las personas que dan positivo, las personas que son asintomáticas pueden suspender el aislamiento 5 días después de una prueba positiva, y aquellos que tienen síntomas que se están resolviendo (y que están afebriles durante 24 horas sin el uso de agentes antipiréticos) pueden interrumpir el aislamiento 5 días después de una prueba positiva o 5 días después del inicio de los síntomas, lo que ocurra más tarde. En estas personas, se recomienda el uso de una máscara bien ajustada en público durante 5 días después del final del período de aislamiento. En personas que continúan teniendo síntomas o fiebre, se recomienda un período de aislamiento de 10 días. Al igual que muchos otros expertos, recomiendo que todas las personas tengan una prueba negativa para interrumpir el aislamiento de manera segura antes de 10 días después de una prueba positiva. Se debe alentar a la paciente y a su esposo a recibir vacunas de refuerzo y a vacunar a sus hijos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 7 de Enero 2021.
Este artículo actualiza las perspectivas sobre cuándo terminará la pandemia de coronavirus reflejando la información más reciente sobre el lanzamiento de vacunas, las variantes de interés y la progresión de la enfermedad.
Todavía hay muchos pacientes susceptibles, gran parte de la humanidad es susceptible, esto que quiere decir, que los no vacunados (90% habitantes de Africa, 30% en los países desarrollados), los vacunados con una dosis (plan incompleto de inmunización), o dos dosis hace más de ocho semanas, son susceptibles. Con tres dosis, y hasta cuatro meses luego de la última aplicación, tendrán inmunidad. Tendremos OMICRON para rato. Muchos tendremos más de una vez la enfermedad. Esto nos tiene que hacer responsables sobre la conciencia colectiva y responsabilidad social, no podemos tener centros de salud atestados y gente haciendo todos los días after beach, concurriendo a eventos hiper contagiadores, es suicida y someter al sistema de salud a un stress tremendo, inusitado, insostenible, inhumano. Basta políticos, ponga la decisión con costos sobre la mesa y asuman la responsabilidad de un discurso acordado y coherente. Lo poner la salud en un enfrentamiento de partidos. Eso no es afectar la economía. Es proteger a los más desvalidos. Porque estos jóvenes que están en recitales sin vacunarse, sin barbijos, contagiaran trasplantados, al personal de salud, a los inmunocomprometidos y los ancianos, si quieren «vivir la vida» que lo hagan. Pero luego que no soliciten del sistema social que los atienda, si fueron correctamente prevenidos.
Si bien el optimismo es juzgar las cosas desde aspectos positivos y favorables es necesario, ser cuidadosos, con los mensajes y las predicciones, el fin no está tan cercano, hay que ver todos los días como se vive con esta enfermedad, disminuyendo la pérdida de vidas, incentivando la conciencia social y la responsabilidad colectiva, que está faltando, los daños colaterales en la economía, sobre el personal de salud, sobre la patología que se desplaza, y se le hace perder oportunidad a los pacientes .
La humanidad está decepcionada porque la pandemia continúa sin cesar y cada vez más grave. La vacilación continúa con las vacunas de primera generación y la protección incompleta contra la transmisión por las medidas de salud pública actuales significan que un objetivo de «COVID-19 cero» es muy probablemente inalcanzable sin estrictas medidas de salud pública. La mayoría de las sociedades, incluido el Reino Unido, los Estados Unidos y gran parte de Europa, deberán aprender a vivir con COVID-19, al menos a mediano plazo. la vacilación continua de las vacunas y la protección incompleta contra la transmisión por las medidas de salud pública actuales significan que un objetivo de «COVID-19 cero» es muy probablemente inalcanzable sin estrictas medidas de salud pública. La mayoría de las sociedades, incluido el Reino Unido, los Estados Unidos y gran parte de Europa, deberán aprender a vivir con COVID-19, al menos a mediano plazo. El cambio de una pandemia a una endémica implica una serie de consideraciones prácticas.
Es razonable pensar que esta transmisión Tsunámica de casos de omicrón generadora de inmunidad colectiva y reducción de los casos sea el comienzo del fín, la luz al final del túnel.
La generación de inmunidad para la variante Omicron, se genera contrayendo la enfermedad y vacunación, en un espacio de cuatro meses luego de una de las vacunas utilizadas, Esto podría limitar la capacidad de transmisión y casos.
La rápida expansión, genera nuevamente un vacío de la información, la endemicidad sigue siendo la evidencia esperada del punto final, no sabemos cual va a ser el techo, incertidumbre mundial, viendo donde se originó esta variante de preocupación en África, hoy el incremento es del 7% diario, no como en Sudamérica con aumento del 100% de los casos, la curva epidémica se observa con ascenso rápido, afectando la vida de las naciones y las sociedades, y descenso en un ciclo de aproximadamente de ocho semanas, con aislamiento de siete días, falta respuesta individual y conciencia acorde a la gravedad de la situación. Esta epidemia está afectando más la vida laboral de las empresas, con aumento del ausentismo, la carencia de fuerza laboral en áreas de atención, la herramienta fundamental es el eje de la vacunación para el covid, y el uso del barbijo, los refuerzos de vacunación incrementan de manera notoria la concentración de anticuerpos neutralizantes. Omicrón está reescribiendo el calendario, llevando el fín de la pandemia, por lo menos un año más. Hasta el momento, los datos sobre la gravedad de la enfermedad que causa un curso clínico leve, mientras que otra evidencia ha sugerido que Omicron puede conducir a hospitalizaciones más frecuentes en niños que otras variantes.
He escrito sobre la transición para manejar COVID-19 como una enfermedad endémica y notamos que una nueva variante era uno de los mayores riesgos para los plazos. La prudencia en espectáculos o reuniones super contagiadores, con imperiosas, hay que tomar la decisión, no para limitar los descansos, las vacaciones sino las concentraciones. Los jóvenes son los menos vacunados, y son los que asisten a esos eventos, y cuando están allí no hay utilización de barbijos,
Con base en la evidencia hasta la fecha, se infiere que Omicron es aproximadamente un 25 por ciento más infeccioso, evade la inmunidad previa en un mayor grado (25 por ciento) y causa una enfermedad menos grave, nuevamente en aproximadamente un 25 por ciento, todos relativo a Delta. El análisis sugiere que en los Estados Unidos, esta combinación de características llevaría a que Omicron reemplazò a Delta como la variante dominante en los próximos meses y a una carga máxima de enfermedad más alta que la que vio ese país en la segunda mitad de 2021 (pero probablemente por debajo de el pico alcanzado en el invierno de 2020-21). Este escenario tiene el potencial de ejercer una gran presión sobre los sistemas de salud. La visión realista prevé un pico de carga de enfermedad record de lo observado, Tenga en cuenta que en todos los escenarios, esta inferencia indica que las hospitalizaciones probablemente crecerán más lentamente.
En cualquier escenario para el futuro de la pandemia de COVID-19, mucho depende de la forma en que respondan las sociedades.
Es probable que tres palancas sean especialmente importantes, comenzando por la medida en que los países pueden escalar de manera efectiva y poner a disposición nuevas terapias orales con el potencial de reducir la posibilidad de progresión a una enfermedad grave, y que es poco probable que Omicron mitigue. En segundo lugar, se está acumulando evidencia de que las dosis de refuerzo son especialmente importantes para proteger contra la variante Omicron; acelerar su implementación ayudará a proteger a las poblaciones. Y tercero, dada la fatiga pública y las lecciones de los dos últimos años, será fundamental encontrar la combinación correcta de medidas de salud pública. “Las estimaciones iniciales de la eficacia de la vacuna (VE) contra la infección sintomática encuentran una VE significativamente más baja [contra] la infección por Omicron en comparación con la infección por Delta. No obstante, se observa una [VE] de moderada a alta de 70 a 75% en el período inicial después de una dosis de refuerzo «. “todos los casos para los que hay información disponible sobre la gravedad fueron asintomáticos o leves. Hasta ahora no se han reportado muertes relacionadas con Omicron » Cada una de las tendencias observadas puede cambiar a medida que aumenta el tamaño de la muestra, se consideran los factores de confusión y el curso clínico de la enfermedad se desarrolla con el tiempo.
El análisis es bastante sensible a las intervenciones y comportamientos de salud pública. El Cuadro 1 asume una respuesta de salud pública de EE. UU. Similar a la observada durante la ola delta. El cuadro 2 muestra los resultados potenciales si es más estrictose iban a aplicar medidas de salud pública en los Estados Unidos; esto podría conducir a una carga de enfermedad similar o solo moderadamente peor a la observada en los últimos seis meses, dependiendo de las características del virus. La exhibición también muestra cuánto más estrictas tendrían que ser esas medidas para prevenir potencialmente que la carga de la enfermedad exceda la carga de Delta. Nuestro análisis tiene en cuenta la disminución de la inmunidad y sugiere que incluso si Omicron no tuviera ningún impacto, los próximos seis meses de la enfermedad impulsada por Delta en los Estados Unidos podrían ser tan graves como los últimos seis meses.
Todavía hay muchos pacientes susceptibles, gran parte de la humanidad es susceptible, esto que quiere decir, que ante la nueva cepa, la cantidad de anticuerpos neutralizantes, su concentración es mayor. Entonces son susceptibles que los no vacunados, los vacunados con una dosis, o dos dosis hace más de ocho semanas, son susceptibles. Tendremos OMICRON para rato.
Esto nos tiene que hacer responsables sobre la conciencia colectiva y responsabilidad social, no podemos tener centros de salud atestados y gente haciendo todos los días after beach, concurriendo a eventos hiper contagiadores, es suicida y someter al sistema de salud a un stress tremendo, inusitado, insostenible, inhumano. Basta políticos, ponga la decisión con costos sobre la mesa. Eso no es afectar la economía. Es proteger a los más desvalidos. Porque estos que están en recitales sin vacunarse, sin barbijos, contagiaran trasplantados, al personal de salud, a los inmunocomprometidos y los ancianos, si quieren «vivir la vida» que lo hagan. Pero luego que no soliciten del sistema social que los atienda, si fueron correctamente prevenidos.
«Definir una nueva normalidad en un mundo donde, durante 18 meses, las sociedades se centraron en los casos diarios y la positividad de las pruebas es un eje material que deberá comunicarse con cuidado. Es probable que las métricas correctas varíen según la geografía: los lugares donde COVID-19 expuso la fragilidad del sistema de salud pueden optar por centrarse principalmente en no abrumar a sus hospitales, mientras que otros pueden adoptar una combinación más integrada de factores económicos, sociales y de salud. La demografía local, el sentimiento ciudadano, la resiliencia económica, el estado de vacunación y otros factores deben informar estos objetivos. Ver el objetivo de la carga total de COVID-19 en relación con otras enfermedades será un contexto importante.»
«En segundo lugar, los objetivos deben ser realistas y equilibrar las diferentes necesidades de la sociedad «.
«En muchos países, cero casos no será el objetivo apropiado, ya que requiere medidas continuas de salud pública que imponen restricciones significativas a la sociedad, particularmente a las empresas y escuelas. Por lo tanto, algunos países están reajustando sus expectativas: “Para este brote, está claro que largos períodos de fuertes restricciones [no nos han llevado] a cero casos”, dijo la primera ministra de Nueva Zelanda, Jacinda Ardern.
“Pero eso está bien. La eliminación fue importante porque no teníamos vacunas. Ahora lo hacemos. Para que podamos empezar a cambiar la forma en que hacemos las cosas «.4 Los objetivos también deben ser realistas, o muchos sectores de la sociedad perderán interés rápidamente. Y los líderes no deben establecer metas de una manera que requiera que los más vulnerables de la sociedad soporten una carga desproporcionada, por ejemplo, al exigir a los trabajadores de primera línea con bajos salarios que comuniquen o hagan cumplir las políticas.
En tercer lugar, los líderes deben construir el consenso más amplio posible.en torno a los objetivos a través de una comunicación eficaz, haciendo hincapié en la naturaleza de los objetivos para toda la sociedad. Gran parte de la discordia política creada por COVID-19 durante los últimos 18 meses ha surgido de diferencias de opinión sobre la importancia relativa de la salud, los objetivos económicos y los objetivos sociales. No todo el mundo estará de acuerdo con todos los objetivos, pero parte del manejo del COVID-19 endémico requiere forjar un contrato social que reconozca la necesidad de controlar el impacto de la enfermedad en la salud mientras se normaliza la sociedad en la mayor medida posible. Si bien los gobiernos liderarán el establecimiento de objetivos, todos los sectores de la sociedad desempeñarán un papel a la hora de aportar información y ayudar a generar apoyo para una definición compartida de la nueva normalidad. Los objetivos evolucionarán con el tiempo a medida que seguimos aprendiendo más sobre lo que funciona y lo que no,
Una cuarta dosis de la vacuna contra el COVID-19 multiplica por cinco los anticuerpos una semana después de que se administra la inyección, dijo el martes el primer ministro israelí, Naftali Bennett, citando hallazgos preliminares de un estudio israelí.
«A una semana de la cuarta dosis, sabemos con un mayor grado de certeza que la cuarta dosis es segura», dijo Bennett en el Centro Médico Sheba, que está administrando segundas vacunas de refuerzo en un ensayo entre su personal en medio de un aumento nacional en las infecciones por variantes de Omicron.
«La segunda noticia: sabemos que una semana después de la administración de una cuarta dosis, vemos un aumento de cinco veces en el número de anticuerpos en la persona vacunada», dijo a los periodistas.
«Esto probablemente signifique un aumento significativo contra la infección y … hospitalización y síntomas (graves)», dijo Bennett en inglés.
Israel ha desempeñado un papel de liderazgo en el estudio de los efectos de las vacunas CONTRA la COVID-19, como el país más rápido en implementar inoculaciones de dos dosis a una amplia población hace un año y uno de los primeros en administrar terceras inyecciones como refuerzos.
Ahora está administrando cuartas dosis a personas mayores de 60 años, trabajadores de la salud y pacientes inmunocomprometidos.
La Organización Mundial de la Salud ha dicho que más personas en todo el mundo deben vacunarse con las primeras dosis antes de que otras reciban refuerzos.
Un trabajador médico prepara una dosis de vacuna contra la enfermedad por coronavirus (COVID-19) después de que Israel aprobara una segunda vacuna de refuerzo para los inmunodeprimidos, personas mayores de 60 años y personal médico, en Tel Aviv, Israel, el 3 de enero de 2022. REUTERS/Amir Cohen
Lanzado el 27 de diciembre, el ensayo Sheba administró una cuarta dosis de Pfizer (PFE. N) y la vacuna BioNTech (22UAy.DE) a 150 miembros del personal médico cuyo nivel de anticuerpos había disminuido considerablemente desde que recibieron sus terceras dosis hace cuatro o cinco meses.
Un grupo separado está listo para recibir la vacuna de Moderna para su cuarta dosis esta semana, dijo Sheba.
Los efectos secundarios leves que algunos participantes han informado hasta ahora no han diferido de los reportados después de una tercera dosis. Incluyen dolor, fiebre y dolores de cabeza, dijo el hospital.
Desde que la variante de Omicron fuertemente mutada se detectó por primera vez en noviembre, los datos de la OMS muestran que se ha propagado rápidamente y ha surgido en al menos 128 países. El número de casos ha aumentado a récords históricos, pero las tasas de hospitalización y mortalidad son en gran medida más bajas que en otras fases de la pandemia.
En Israel, las infecciones diarias han aumentado en más de 10 veces en el último mes. Las enfermedades graves también han aumentado, pero a un ritmo mucho más lento, según datos del Ministerio de Salud.
Alrededor del 60% de los 9,4 millones de habitantes del país están completamente vacunados.
Algunas investigaciones han indicado que incluso si Omicron escapa a los anticuerpos, una parte clave de la segunda línea de defensa del sistema inmunológico, sus células T, siguen siendo altamente efectivas para reconocer y atacar la variante, evitando que la mayoría de las infecciones progresen a una enfermedad crítica.
La mayoría de los programas incluían solo médicos (76%). Los estudiantes de médicos variaron desde residentes (60%) hasta especialistas completos (30%) y profesores de medicina académica (19%). Sólo nueve estudios de 117 incluyeron médicos de más de una categoría. Los resultados conductuales se informaron en un porcentaje similar de estudios de mayor confiabilidad para cada categoría (85%–92%), mientras que los resultados organizacionales se informaron con mayor frecuencia en programas con facultad de medicina académica (50%) o especialistas completos (44%) que en programas con solo residentes (20%). Los 26 estudios (24%) que informaron programas multidisciplinarios incluyeron una combinación de enfermeras (12%), gerentes (15%) y profesionales de la salud aliados (9%). La mayoría de los estudios no informaron el sexo de los participantes (74%) ni la edad de los participantes (87%).
Resumen de las principales directrices y recomendaciones para que las PDR detecten el SARS-CoV-2.
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