Deterioro de la confianza de los pacientes en su sistema de salud

Este posteo tiene la motivación de un lector del Blog, el Dr. Julio César Tussedo (a quien le agradezco) Diplomado en Seguridad de Pacientes de la Universidad ISALUD, Docente Universitario, que comenta un posteo anterior, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/10875 generando un tema de debate interesantísimo, es correcto suponer una perdida de confianza de 73% a 35% en unaSigue leyendo «Deterioro de la confianza de los pacientes en su sistema de salud»

El espectro de daño asociado con la medicina moderna

Dr. Ami Schattner Comparar un libro de texto de medicina interna publicado en 1970 con uno que aparece en 2020 puede ser una experiencia fascinante. Los logros de la medicina moderna y la ciencia clínica en los últimos 50 años son ampliamente reconocidos. Considerar el progreso en las capacidades de imagen e intervención en laSigue leyendo «El espectro de daño asociado con la medicina moderna»

Inteligencia artificial su utilidad en la medicina.

La inteligencia artificial, los algoritmos de conocimiento, que permiten ampliar los horizontes de búsqueda, no pasar por alto información o imágenes que nos permitan hacer un diagnóstico apropiado, en mamografía, tomografías de tórax, anatomía patológica. oftalmología, para adecuar tratamientos etc. Dependen de que lo utilicen, muchos de los que no desean utilizarlo, desconocen su aplicabilidad,Sigue leyendo «Inteligencia artificial su utilidad en la medicina.»

Cómo COVID puede ayudarnos a reenfocarnos en el cómo y el por qué de la evaluación del valor

Darío N. Lakdawalla Marcos T. Linthicum Charles Phelps OCTUBRE 21, 2021 10.1377/forefront.20211019.97446 A los dos años del inicio de la pandemia de COVID, sus profundos efectos tanto en los individuos como en las sociedades de todo el mundo continúan desarrollándose. Las enfermedades generalizadas y la muerte causadas por el virus en rápida evolución han traídoSigue leyendo «Cómo COVID puede ayudarnos a reenfocarnos en el cómo y el por qué de la evaluación del valor»

Valor de la atención médica a través de la lente del bienestar de los pacientes

Jennifer Brillante Alan Balch Este artículo me lo envió el Ingeniero Emilio Restelli, ex Residente de Gestión del Sanatorio Sagrado Corazón de la Argentina, Master en Economía y gestión de la Salud, de Universidad ISALUD. Hoy ciudadano del Mundo, viviendo y trabajando en Portugal, El cómo otros maestrandos son el caso que superan al docente,Sigue leyendo «Valor de la atención médica a través de la lente del bienestar de los pacientes»

Aspectos específicos de las Buenas prácticas de la teleconsulta.

Ministerio de Salud Argentina. Nota: esta excelente publicación surgida en el día de la fecha 1 de abril 2022, es una excelente iniciativa del área de calidad del Ministerio de salud de la Nación, siguiendo la modernización de los servicios de teleconsulta. Para especificar los aspectos propios relativos de la teleconsulta, en primer lugar seexponenSigue leyendo «Aspectos específicos de las Buenas prácticas de la teleconsulta.»

Ensayo controlado Plasma de convaleciente realizado en EEUU

Early Outpatient Treatment for Covid-19 with Convalescent Plasma List of authors. David J. Sullivan, M.D En este ensayo aleatorizado que involucró a pacientes ambulatorios con infección reciente por SARS-CoV-2, la administración de plasma convaleciente de Covid-19 disminuyó la incidencia de hospitalización. El número necesario a tratar para evitar una hospitalización fue de 29,4. El suero o plasmaSigue leyendo «Ensayo controlado Plasma de convaleciente realizado en EEUU»

Unidades integrales de práctica clínica

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Venimos impulsando, bajo la decisión estratégica de la gerencia médica de la obra social, la generación de una forma distinta de la gestión clínica, o sea del involucramiento de los médicos en la utilización de los recursos de diagnóstico y tratamiento, hacia modalidades más integradas de atención,Sigue leyendo «Unidades integrales de práctica clínica»

Editorial Gestión clínica

Como síntesis de este término polisémico, luego de un debate en el aula de la Universidad ISALUD puedo decir que la gestión clínica Es: involucrar, integrar, sustentar las decisiones en la evidencia, en la continuidad, en alinear las lógicas asistenciales con las gestores, pensando en la calidad, en la atención centrada en la persona. InvolucrarSigue leyendo «Editorial Gestión clínica»

Editorial: Cuándo se «jodió» la argentina.

Esta Frase la tomé del libro Conversaciones en la Catedral, de Mario Vargas LLosa, que expresaba cuando se había jodido el Perú, y «Entre 1948 y 1956 gobernó el Perú una dictadura militar encabezada por el general Manuel Apolinario Odría. En esos ocho años, en una sociedad embotellada, en la que estaban prohibidos los partidosSigue leyendo «Editorial: Cuándo se «jodió» la argentina.»

Hipertensión arterial y embarazo.

La inclusión de este tema en el blog ocurre por varias razones: la importancia que los programas de salud materno infantil tengan funcionamiento con continuidad y longitudinalidad de cuidados, que se incluya la atención integrada con los determinantes sociales de las mujeres, desde la planificación familiar hasta los primeros años de vida del niño. FundamentalmenteSigue leyendo «Hipertensión arterial y embarazo.»

MAPEO DE FLUJOS DE VALOR CLÍNICO

Uno de los aspectos más importantes de la gestión Lean es producir, estabilizar y sostener un flujo de valor en la secuencia de diagnóstico y tratamiento de los pacientes clínicos, con distintas modalidades de liderazgo y eliminación de desperdicio y mejora continua de la calidad, eficiencia, equidad, seguridad, y accesibilidad. Un flujo de valor clínicoSigue leyendo «MAPEO DE FLUJOS DE VALOR CLÍNICO»

La cooperación entre hospitales mejora la calidad.

En los últimos años, varios gobiernos centrales y locales de países occidentales como el Reino Unido e Italia han implementado reformas a favor de la competencia en sus sectores de atención médica con la perspectiva de que, como predice la teoría económica, una mayor competencia entre hospitales, cuando los precios están regulados, conduciría a mejorasSigue leyendo «La cooperación entre hospitales mejora la calidad.»

Una nueva forma de contener los costos de los medicamentos: ejercer los derechos existentes del gobierno

Alfred B. Engelberg, J.D., Jerry Avorn, M.D., y Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H. n engl j med 386;12 nejm.org March 24, 2022 Este artículo muestra que existen mecanismos legales con dos instrumentos de hace treinta años nunca fueron utilizados y que sería justo empezar a emplear, para mitigar el alto costo de los medicamentosSigue leyendo «Una nueva forma de contener los costos de los medicamentos: ejercer los derechos existentes del gobierno«

DIPLOMATURA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE YATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA

Directores Fabían Vitolo y Carlos Alberto Diaz. CONTENIDOSMÓDULO 1Clase 1: 20/05Unidad 1. La ciencia de la seguridadUnidad 2. Seguridad 2 (Resiliencia). Hacia un nuevo concepto de seguridadClase 2: 27/05Unidad 3. Cultura de seguridadUnidad 4. Gestión de crisis. Programa de comunicación y revelación de eventos adversosClase 3: 03/07Unidad 5. Atención centrada en la personaUnidad 6. CuidarSigue leyendo «DIPLOMATURA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE YATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA»

Editorial: Que se puede hacer con los medicamentos de alto costo

Dr. Carlos Alberto Dìaz Profesor Titular Universidad ISALUD. Las herramientas que se utilizan en los países desarrollados o con otros sistemas como compras centralizadas, licitaciones públicas, listado de precios, precios de referencia, acuerdo de riesgo compartido con la industria farmacéutica, autorizaciones luego de evaluación de costo efectividad, precios diferenciales, reforma de la ley de patentes,Sigue leyendo «Editorial: Que se puede hacer con los medicamentos de alto costo»

Comunicación segura en la gestión de una sala de cirugía

Una intervención de factores humanos en un hospital: evaluación del resultado de un programa TeamSTEPPS en una sala de cirugía Oddveig Reiersdal Aaberg Antecedentes La seguridad del paciente en los hospitales está en peligro, ya que demasiados pacientes experimentan eventos adversos. La mayoría de estos eventos adversos surgen de factores humanos, como trabajo en equipo ineficienteSigue leyendo «Comunicación segura en la gestión de una sala de cirugía»

Editorial Medicina Basada en el Valor

Esta editorial es un trabajo realizado en el aula de postgrado de la Universidad Isalud, donde se recogió testimonios de los alumnos. , ¿qué es el valor y a quién se lo estamos entregando? ¿Qué importancia tiene este concepto? Comprender a qué se entiende cuando se utiliza el término «valor» dentro de la literatura esSigue leyendo «Editorial Medicina Basada en el Valor»

Evaluación de las vacunas contra la COVID-19 en el mundo real. Lancet 25 de Marzo 2022.

Edward J. Mills Gilmar Reis Lancet 25 de Marzo 2022 La efectividad de las vacunas de ARNm para prevenir la progresión de la enfermedad COVID-19 en 2021 estableció nuevas expectativas sobre el papel de las intervenciones de prevención de la enfermedad. La eficacia observada en los ensayos fue superior al 90% La eficacia de otras vacunasSigue leyendo «Evaluación de las vacunas contra la COVID-19 en el mundo real. Lancet 25 de Marzo 2022.»

El metaverso en la salud 4.0

Este posteo se enmarca en la línea editorial, del futuro presente, de la introducción de la tecnología de la información para la mejora del diagnóstico, la cirugía, la atención, la monitorización de los pacientes, la realidad aumentada, la simulación, la incorporación de nuevos dispositivos, esto ocurrirá en el transcurso de la próxima década, deberíamos observarSigue leyendo «El metaverso en la salud 4.0»

Habilidades esenciales de los jefes de servicio.

Dr. Carlos Alberto Dìaz. Profesor Titular Universidad Isalud. La significación prioritaria de este tema lleva desde dos décadas en la gestión estratégica de servicios de salud, genera la necesidad de ponerlo en la consideración gestora permanentemente, el acervo comenzó en unade la publicación en la asociación de economía de la salud de un programa deSigue leyendo «Habilidades esenciales de los jefes de servicio.»

Sistema de atención del cáncer en crisis.

Esta temática se introduce por la observación en el mundo real de diagnósticos de cáncer en estadios más avanzados, siendo probable su vínculo con el alejamiento de los pacientes de sus controles programados habituales que se postergaron en el tiempo por la pandemia, revisando las conductas que hemos tomado, debemos manifestar que los controles siSigue leyendo «Sistema de atención del cáncer en crisis.»

¿El estado financiero de un hospital está relacionado con la calidad y seguridad de la atención brindada?

Correlation between hospital finances and quality and safety of patient care Dean D. Akinley Comentario Propio del blog: Siempre creí que la mejora en el desempeño de los hospitales privados o sin fines de lucro tenía un retorno de inversión vinculado entre otras cosas con: con acortamiento de la estancia hospitalaria, menor cantidad de reinternacionesSigue leyendo «¿El estado financiero de un hospital está relacionado con la calidad y seguridad de la atención brindada?»

Seguridad de pacientes. Estado de la ciencia: evolución de las perspectivas sobre el ‘error humano’

Gemma JM Leer Este es un interesante artículo, que repasa las teorías actuales basadas en Safety II, recordando que es complementaria con Safety I, Porque respectivamente analiza lo que se hace bien y la otra la causa del error. Este desarrollo condujo a un cambio de denominación pasando del pensamiento Safety-I (es decir, centrarse enSigue leyendo «Seguridad de pacientes. Estado de la ciencia: evolución de las perspectivas sobre el ‘error humano’»

El impacto de los procesos administrativos en la mejora de la Atención en el National Health Service. LA GESTIÓN DE PACIENTES.

Comentario: Los proceso de atención, se constituyen como una serie de procesos relacionados, algunos con el paciente y el equipo de salud, y otros que proveen logística o información, el core, que es la atención centrada en el usuario se sustenta en mejorar la experiencia del paciente, el respeto por su dignidad, su decisión compartida,Sigue leyendo «El impacto de los procesos administrativos en la mejora de la Atención en el National Health Service. LA GESTIÓN DE PACIENTES.»

El potencial y los desafíos de la Salud 4.0 para enfrentar la pandemia de COVID-19: una revisión rápida

Cecilia-Irene Loeza-Mejía,1 Eddy Sánchez-DelaCruz,1 Pilar Pozos-Parra,2 y Luis-Alfonso Landero-Hernández1 Abstract Introducción El nuevo coronavirus (COVID-19) apareció en Wuhan, China, en 2019, y posteriormente, fue declarado una emergencia global por la Organización Mundial de la Salud [1]. La emergencia de COVID-19 trajo desafíos globales en la industria [2–4], la educación [5], la política [6], la economía [2, 6, 7], el turismo [7]Sigue leyendo «El potencial y los desafíos de la Salud 4.0 para enfrentar la pandemia de COVID-19: una revisión rápida»

Lean implementación.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Implementar una iniciativa de cambio, propone e impone múltiples desafíos y la generación de un proyecto común en el cual ganen la mayoría de los actores institucionales, estas transformaciones son complejas, que imponen sacrificios, compromisos sinceros, modificaciones de los modelos asistenciales, inversiones, adquisición de nuevas competencias, implicanSigue leyendo «Lean implementación.«

Tendencia de utilización de análogos de insulina de acción prolongada, incluidos los biosimilares en toda Europa: resultados e implicancia.

Godman B https://www.hindawi.com/journals/bmri/2021/9996193/ Los análogos de insulina de acción prolongada se desarrollaron específicamente para reducir el riesgo de hipoglucemia en pacientes con diabetes que requieren insulina, especialmente hipoglucemia nocturna, así como para mejorar la comodidad del paciente mediante la reducción del número de inyecciones, mejorando así las tasas de adherencia, lo cual es una preocupaciónSigue leyendo «Tendencia de utilización de análogos de insulina de acción prolongada, incluidos los biosimilares en toda Europa: resultados e implicancia.»

Invasión de Ucrania: 16 centros de salud han sido atacados, confirma la OMS

BMJ 2022; 376 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.o610 (Publicado el 08 de marzo de 2022) Gareth Iacobucci El Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) ha estimado que 80 000 mujeres en Ucrania darán a luz en los próximos tres meses sin acceso a cuidados maternos críticos. La Organización Mundial de la Salud ha verificado 16 informes de ataques contra instalaciones deSigue leyendo «Invasión de Ucrania: 16 centros de salud han sido atacados, confirma la OMS»

Editorial: la importancia de mejorar el acceso a la insulina en el sistema de salud.

La insulina se usó por primera vez para tratar a una persona con diabetes en 1922. Hace 100 años, el 23 de enero de 1922 en Canadá, se inyecta insulina por primera vez a un ser humano. Unos meses antes Frederick Banting y Charles Best  habían conseguido purificar la  insulina extraída a animales de laboratorio. La primera insulinaSigue leyendo «Editorial: la importancia de mejorar el acceso a la insulina en el sistema de salud.»

Los productos biológicos son monopolios naturales

Este artículo de la revista Health Affairs publicado bajo la autoría de Preston Atteberry Peter B. Bach Jennifer A. Ohn Mark R. Trusheim, ofrece una visión interesante del porqué, los medicamentos biológicos, podrían comportarse como monopolios naturales en la visión de la economía de la salud, y analizan, con ejemplos el porqué una política deSigue leyendo «Los productos biológicos son monopolios naturales»

El impacto de las insulinas biosimilares en el panorama de la diabetes

Este trabajo muestra que el impacto en el panorama del manejo de la diabetes no es el que esperábamos. The impact of biosimilar insulins on the diabetes … – PubMed. White J. 2022 La diabetes es una condición crónica, con 1.5 millones de casos nuevos diagnosticados por año, 1 y se espera que aumente en un 54Sigue leyendo «El impacto de las insulinas biosimilares en el panorama de la diabetes»

Insulina: el nuevo campo de batalla para el precio de los medicamentos

Insulin — the new battleground for drug pricing. Nat Biotechnol 40, 1 (2022). https://doi.org/10.1038/s41587-021-01203-z La actividad de gestión sanitaria y docente obliga a recorrer periódicamente temas, como el significado del alto costo y alto gasto en medicamentos, en este posteo se entremezclan ambas cosas, por lo tanto, al ser un tema con tantas aristas vinculadas a la necesidad,Sigue leyendo «Insulina: el nuevo campo de batalla para el precio de los medicamentos»

“Si quieres algo nuevo, tienes que dejar de hacer algo viejo”.—Peter F. Drucker

Navigating the Path to Digital Transformation Leadership Page Dipti Itchhaporia J Am Coll Cardiol. 2021 Jul, 78 (4) 412–414 El campo de la atención médica es importante por muchas razones, pero lo más importante es que nos afecta a todos emocional, física, mental y financieramente. A nivel mundial, aunque los objetivos finales son los mismos, los escenarios deSigue leyendo «“Si quieres algo nuevo, tienes que dejar de hacer algo viejo”.—Peter F. Drucker»

Comparación de resultados y proceso de atención de pacientes atendidos en hospitales dedicados a la atención de COVID-19 frente a otros hospitales

Este trabajo recientemente publicado instala para su discusión en la gestión hospitalaria, la división de hospitales para Covid 19 y otros que atiendan Covid 19 dentro de la diversidad de sus ingresos. En este estudio, los pacientes tratados en hospitales dedicados, tuvieron más probabilidad de sobrevida. Sin ser categórico, en la fijación de políticas seríaSigue leyendo «Comparación de resultados y proceso de atención de pacientes atendidos en hospitales dedicados a la atención de COVID-19 frente a otros hospitales«

El legado post-pandemia: el avance de la salud digital y la telemedicina

Nico Bruining Cardiovasc Research 2021. August. e118–e119. Nota de posteo hace más de un año que desde el blog empecé a destacar la importancia de las modalidades de salud digital, en alguna de sus formas tele consulta, telegestión, teleseguimiento, transmisión de datos, control de signos vitales, teleorientación, mejorando el seguimiento de los pacientes y laSigue leyendo «El legado post-pandemia: el avance de la salud digital y la telemedicina»

¿Qué impulsará a los futuros hospitales?

Vesna Cado 1 Cado V. What Will Drive Future Hospitals?. J Patient Exp. 2022;9:23743735211069921. Published 2022 Jan 5. doi:10.1177/23743735211069921 Aparentemente, el virus COVID-19 seguirá siendo una amenaza para la salud por más tiempo de lo que esperábamos. Los hospitales se vieron obligados a implementar una estrategia que anticipaba la interrupción en lugar de reaccionar ante la interrupción paraSigue leyendo «¿Qué impulsará a los futuros hospitales?»

Editorial: Estamos frente a la realidad, que será imposible sostener la innovación en salud. Por suerte, esta todo por hacer.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. La salud en Argentina se financia mediante impuestos- que generan presupuestos, aportes y contribuciones laborales, transferencias a seguros privados y gasto de bolsillo, existiendo un maraña de subsidios cruzados y externalidades, con desperdicios en todos los ámbitos. La recesión económica, la pérdida de empleo formal, y mayorSigue leyendo «Editorial: Estamos frente a la realidad, que será imposible sostener la innovación en salud. Por suerte, esta todo por hacer.»

Carga Sanitaria de los No vacunados período Junio – Noviembre 2021. EE.UU

Las hospitalizaciones por COVID-19 sin vacunar cuestan miles de millones de dólares Krutika Amin Diciembre 2021. Desde junio hasta noviembre de 2021, las hospitalizaciones evitables por COVID-19 entre adultos no vacunados costaron en EE.UU más de $13 mil millones Más de 690 000 hospitalizaciones por COVID-19 podrían haberse evitado mediante la vacunación entre junio ySigue leyendo «Carga Sanitaria de los No vacunados período Junio – Noviembre 2021. EE.UU»

Ucrania y las lecciones de Alexander Herzen

Richard Horton. Comentario publicado en el Lancet. Una pandemia. Y ahora la guerra. Una guerra, escribió la semana pasada el embajador del Reino Unido en Ucrania «en todo el mundo civilizado». La carga de la guerra recae principalmente sobre las mujeres y los niños. 10 millones de niños menores de 5 años murieron en conflictosSigue leyendo «Ucrania y las lecciones de Alexander Herzen»

Invasión de Ucrania: médicos rusos instan a Putin a cesar las hostilidades

British Medical Journal 2022; 376 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.o531 Miles de médicos rusos y otros trabajadores de la salud han firmado una carta abierta a Vladimir Putin instándolo a cesar las hostilidades contra Ucrania. En su carta, médicos, enfermeras y paramédicos dijeron que «se oponen firmemente a las acciones militares llevadas a cabo por las fuerzas armadas rusas en el territorioSigue leyendo «Invasión de Ucrania: médicos rusos instan a Putin a cesar las hostilidades»

Impacto de las Agencias de Evaluación de tecnologías sanitarias

Definiciones: «La Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) consiste en el proceso de análisis e investigación dirigido a estimar el valor y contribución relativos de determinada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto económico y social, pero fundamentalmente adaptándolo al contexto local. Es el nexo contextualizadoSigue leyendo «Impacto de las Agencias de Evaluación de tecnologías sanitarias»

Garantizar la atención a las personas con depresión

“La depresión es un trastorno del estado de ánimo, tan misteriosamente doloroso y escurridizo en la forma en que se vuelve conocido por el yo, por el intelecto mediador, que casi está más allá de toda descripción. Por lo tanto, sigue siendo casi incomprensible para aquellos que no lo han experimentado en su forma extrema”.William StyronSigue leyendo «Garantizar la atención a las personas con depresión»

¿Puede la atención integrada mejorar la eficiencia de los hospitales?

Dr. Carlos Alberto Díaz. Si bien no existe relaciones sincrónicas entre la integración, y la disminución de los costes de transacción, y luego que es mejor en cada caso la vertical y la horizontal, que tiene una relación dependiente entre la población, la capacidad instalada, la complementación. Ya que la prestación requiere sistemas de atenciónSigue leyendo «¿Puede la atención integrada mejorar la eficiencia de los hospitales?»

Editorial: La importancia de la gestión estratégica

El pensamiento puesto en las urgencias del largo plazo, que se orienten a la identificación de las oportunidades  que la sociedad, el sistema de salud, ofrece al bienestar ciudadano, para que desarrolle sus máximas potencialidades, aprovechando la incorporación de nuevas tecnologías de información, diagnostico y tratamiento costo efectivas, evaluadas independientemente, que permitan la acumulación deSigue leyendo «Editorial: La importancia de la gestión estratégica»

La forma KAIZEN™ de remodelar la economía: confianza y transparencia

by Kimmo Järvinen, Director, Operational Excellence, Kaizen Institute, Ltd. Si bien ya mencioné lo importante que es para los líderes estar presentes y crear una cultura de sentido común, creo que hay un tercer aspecto que es importante para las organizaciones al enfrentar los efectos de la pandemia: los cambios de largo alcance que Las empresasSigue leyendo «La forma KAIZEN™ de remodelar la economía: confianza y transparencia»

Excelente revisión sobre el costo de la insuficiencia cardíaca

Paul A. Heidenreich MD, MS , Gregg C. Fonarow MD , Yekaterina Opsha PharmD BCPS- AQ Cardiology , Alexander T. Sandhu MD , Nancy K. Sweitzer MD, PhD , Haider J. Warraich MD , Economic Issues in Heart Failure in the United States, Journal of Cardiac Failure (2022), A pesar de los notables avances recientesSigue leyendo «Excelente revisión sobre el costo de la insuficiencia cardíaca»

Sociedad 5.0. Resolver los problemas sociales, transformación digital, innovación, creatividad, preservación del medio ambiente

“Una sociedad centrada en lo humano que equilibra el progreso económico con la resolución de problemas sociales mediante un sistema que integra de forma avanzada el ciberespacio y el espacio físico”. «La historia del concepto» «El concepto de Sociedad 5.0, sobre todo el enfoque societal y el de “sociedad superinteligente”, surgió por primera vez enSigue leyendo «Sociedad 5.0. Resolver los problemas sociales, transformación digital, innovación, creatividad, preservación del medio ambiente»