Antibody Status and Incidence of SARS-CoV-2 Infection in Health Care Workers
N Engl J Med. 23 de Diciembre 2020.
El riesgo de infectarse, se reduce hasta seis meses post infección, en los trabajadores sanitarios.
La relación entre la presencia de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y el riesgo de reinfección posterior sigue sin estar clara.
Se investigó la incidencia de la infección por SARS-CoV-2 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en los trabajadores sanitarios seropositivos y seronegativos que asisten a pruebas de personal asintomático y sintomático en los hospitales de la Universidad de Oxford en el Reino Unido. El estado basal de los anticuerpos se determinó mediante ensayos de IgG anti-spike (análisis primario) y anti-nucleocapside, y se siguió a los miembros del personal durante un máximo de 31 semanas. Estimamos la incidencia relativa de resultados positivos en PCR y una nueva infección sintomática de acuerdo con el estado de los anticuerpos, el ajuste de la edad, el género reportado por los participantes y los cambios en la incidencia a lo largo del tiempo.
Participaron un total de 12.541 trabajadores sanitarios que se midieron con IgG anti-spike; Se 11.364 fueron seguidos después de los resultados negativos de los anticuerpos y 1265 después de resultados positivos, incluidos 88 en los que se produjo la seroconversión durante el seguimiento.
Un total de 223 trabajadores sanitarios anti-spike-seronegative se hicieron una prueba positiva de PCR (1,09 por cada 10.000 días de riesgo), 100 durante el cribado mientras eran asintomáticos y 123 si era sintomático, mientras que 2 trabajadores sanitarios anti-spike-seropositivos tuvieron una prueba positiva de PCR (0,13 por 10.000 días de riesgo), y ambos trabajadores fueron asintomáticos cuando se probaron (tasa de incidencia ajustada, 0,11; intervalo de confianza del 95% , 0,03 a 0,44; P-0,002). No hubo infecciones sintomáticas en los trabajadores con anticuerpos anti-spike. Las relaciones de velocidad eran similares cuando el ensayo IgG anti-nucleocapside se utilizó solo o en combinación con el ensayo IgG anti-pico para determinar el estado basal.
La presencia de anticuerpos IgG anti-spike o anti-nucleocapside se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de reinfección sarS-CoV-2 en los 6 meses siguientes.
En este estudio de cohorte longitudinal, la presencia de anticuerpos anti-spike se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de infección por PCR-CoV-2 durante 31 semanas de seguimiento. No se observaron infecciones sintomáticas y sólo dos resultados positivos en PCR en trabajadores de atención de la salud asintomáticos en aquellos con anticuerpos anti-spike, lo que sugiere que la infección previa que resulta en anticuerpos contra el SARS-CoV-2 está asociada con la protección contra la reinfección para la mayoría de las personas durante al menos 6 meses. También se observaron evidencias de inmunidad a la postinfección cuando se utilizó IgG anti-nucleocapsid o la combinación de IgG anti-nucleocapsid y anti-spike como marcador de infección anterior.
La incidencia de la infección por SARS-CoV-2 se asoció inversamente con títulos basales de anticuerpos anti-spike y anti-nucleocapsid, incluidos títulos por debajo del umbral positivo para ambos ensayos, de modo que los trabajadores con títulos «negativos» altos estaban relativamente protegidos de la infección. Además de los 24 trabajadores sanitarios seronegativos con una prueba de PCR positiva previa, es probable que otros trabajadores sanitarios con títulos de referencia por debajo de los umbrales de ensayo, que se establecieron para garantizar una alta especificidad,23 había sido previamente infectado con SARS-CoV-2 y tenía títulos de postinfección pico bajo o respuestas crecientes o menguantes en las pruebas.5
Dos de los tres profesionales de la salud seropositivos que tuvieron pruebas posteriores de PCR positivos tuvieron resultados de anticuerpos de referencia discordantes, un hallazgo que pone de relieve la naturaleza imperfecta de los ensayos de anticuerpos como marcadores de infección anterior. Ninguno de los dos trabajadores tenía una infección primaria por PCR SARS-CoV-2. La infección sintomática posterior se desarrolló en un trabajador, y ambos trabajadores tuvieron posterior seroconversión de anticuerpos duales. Es plausible que uno o ambos tuvieran resultados falsos positivos de anticuerpos basales positivos (por ejemplo, por interferencia de inmunoensayos27). El trabajador sanitario en el que se detectaron anticuerpos anti-spike y anti-nucleocapsid había tenido previamente infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR; el resultado posterior positivo en PCR con una carga viral baja no se confirmó en las pruebas repetidas y no se asoció con un cambio en la respuesta de IgG. Estos resultados podrían ser consistentes con unaexposición al SARS-CoV-2 que no condujera a síntomas, pero que también podría haber surgido plausiblemente de un error de laboratorio no detectado; aunque no se realizaron pruebas contemporáneas de la muestra positiva de PCR, las muestras analizadas 2 y 4 días después fueron negativas. Si el resultado positivo en PCR es incorrecto, la relación de tasa de incidencia para la positividad de la PCR si el IgG-seropositivo anti-pico caería a 0,05. Detectamos y no incluimos en nuestro análisis una supuesta prueba de PCR falso positivo en un cuarto trabajador de la salud seropositiva.
Debido al bajo número de reinfecciones en los trabajadores sanitarios seropositivos, no podemos decir si la seroconversión pasada o los niveles actuales de anticuerpos determinan la protección contra la infección o definen qué características están asociadas con la reinfección.
Del mismo modo, no podemos decir si la protección se confiere a través de los anticuerpos que medimos o a través de la inmunidad de las células T, que no evaluamos. No fue posible utilizar la secuenciación para comparar las infecciones primarias y posteriores, ya que sólo uno de los tres trabajadores de atención de la salud seropositiva con una prueba posterior de PCR positivo tenía infección primaria confirmada por PCR y la muestra original de ese trabajador no se almacenaba. Nuestro estudio fue relativamente corto, con hasta 31 semanas de seguimiento. Es necesario un seguimiento continuo en esta y otras cohortes, incluido el uso de marcadores de inmunidad humorística y celular al SARS-CoV-2, para evaluar la magnitud y duración de la protección contra la reinfección, la enfermedad sintomática y la hospitalización o muerte y el efecto de la protección en la transmisión.
Un informe publicado por el Imperial College, basado en datos genéticos y epidemiológicos, indica que una mayor proporción de personas menores de 20 años están siendo infectadas con la variante del Reino Unido (llamada B1.1.7). Por ahora, todos los datos indican que esta variante es de hecho más transmisible.
El linaje SARS-CoV-2 B.1.1.7, ahora designado Variant of Concern 202012/01 (VOC) por Public Health England, se originó en el Reino Unido a finales del verano y principios de otoño de 2020.
La evidencia epidemiológica de que este COV tiene una ventaja de transmisión desde varias perspectivas.
En primer lugar, los datos de la secuencia del genoma completo recopilados de las pruebas diagnósticas basadas en la comunidad proporcionan una indicación de la prevalencia cambiante de diferentes variantes genéticas a través del tiempo.
El modelado filodinámico indica además que la diversidad genética de este linaje ha cambiado de manera consistente con el crecimiento exponencial. En segundo lugar, constatamos que los cambios en la frecuencia de COV inferidos a partir de datos genéticos corresponden estrechamente a los cambios inferidos por las fallas diana del gen S (SGTF) en las pruebas de PCR de diagnóstico basados en la comunidad.
En tercer lugar, examinamos las tendencias de crecimiento en los números de casos SGTF y no SGTF a nivel de área local en toda Inglaterra, y mostramos que el COV tiene mayor transmisibilidad que los linajes que no son de COV, incluso si el COV tiene un período latente diferente o un tiempo de generación. Los datos disponibles del SGTF indican un cambio en la composición de la edad de los casos notificados, con una proporción mayor de menores de 20 años entre los COV notificados que los casos no voc.
En cuarto lugar, evaluamos la asociación de la frecuencia de COV con estimaciones independientes del número de reproducción global del SARS-CoV-2 a través del tiempo. Por último, ajustamos un modelo semimecanicista directamente a la incidencia local de COV y casos no VOC para estimar los números de reproducción a lo largo del tiempo para cada uno. Existe un consenso entre todos los análisis de que el COV tiene una ventaja sustancial en la transmisión, con la diferencia estimada en los números de reproducción entre COV y no COV que oscila entre 0,4 y 0,7, y la relación de los números de reproducción oscila entre 1,4 y 1,8.
Observamos que estas estimaciones de la ventaja de transmisión se aplican a un período en el que en Inglaterra existían altos niveles de distanciamiento social; por lo tanto, la extrapolación a otros contextos de transmisión requiere precaución.
La mutación N501Y está dentro del dominio que se une al receptor ACE2, y puede aumentar la afinidad con la que el virus se une a dicho receptor. Esta mutación ha sido identificada en una variante sudafricana (llamada 501.V2), que también parece estar extendiéndose más rápido.
Una deleción de dos aminoácidos (69,70 del) puede ayudar a evadir el efecto de ciertos anticuerpos. Esta eliminación también se describió en una variante aislada de una granja de visón en Dinamarca.
La mutación P681H está al lado de un sitio (llamado sitio de escote de furin) que mejora la infectividad viral. Esta misma mutación se ha encontrado en una variante separada identificada en Nigeria.
Los dos primeros genomas muestreados que pertenecen al linaje B.1.1.7 fueron recogidos el 20-sept-2020 en Kent y otro el 21-septiembre-2020 del Gran Londres. Las infecciones por B.1.1.7 se han seguido detectando en el Reino Unido hasta principios de diciembre de 2020. Los genomas pertenecientes al linaje B.1.1.7 forman un clon monofilético que está bien respaldado por un gran número de mutaciones que definen el linaje (Figura 1). Hasta el 15 de diciembre, hay 1623 genomas en el linaje B.1.1.7. De estos 519 fueron muestreados en el Gran Londres, 555 en Kent, 545 en otras regiones del Reino Unido, incluyendo Escocia y Gales, y 4 en otros países.
Una hipótesis es que esta variante puede haber aumentado en un paciente inmunocomprometido,donde un sistema inmunitario debilitado da una oportunidad para que el virus evolucione. De hecho, un estudio muestra que los pacientes con inmunosupresión profunda pueden permanecer infectados con SARS-CoV-2 durante al menos dos meses.
La aparición de esta y otras variantes potencialmente preocupantes subraya aún más la urgente necesidad de frenar la propagación viral y vacunar lo más rápidamente posible.
Estos cambios genómicos que provocan mayor transmisibilidad, están acelerando las determinaciones de los gobiernos para nuevos lockdown.
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Importancia de la intervención conceptual:
A medida que surgen nuevos datos y evidencia clínica sobre esta enfermedad, la naturaleza vascular de COVID-19 se ha centrado. Comprender la cascada desregulada clave desencadenada por COVID-19 en el sistema vascular nos proporciona un marco para informar las intervenciones sobre los mediadores clave del proceso patólogo, y de esta manera reducir la morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo de esta enfermedad pandémica.
En salud, el endotelio vascular mantiene la homeostasis a través de la regulación de la competencia inmune, equilibrio inflamatorio, barreras unión estrechas, estabilidad hemodinámica, así como vías trombóticas y fibrinolíticas óptimamente equilibradas.
En la nueva enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID-19) causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), la desregulación de muchas de estas vías ha surgido como mediador de la enfermedad grave.
Esto provoca una constelación de trastornos clínicos y biomarcadores observados en COVID-19 se puede clasificar en la interrupción de la competencia inmune, afectación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), y el equilibrio trombótico, todos los cuales convergen en el endotelio vascular como una vía común.
La acumulación de evidencia en ciencia básica, imágenes y observaciones clínicas, ha aclarado el panorama de COVID-19 como una enfermedad vascular. Comprender la enfermedad en este contexto puede proporcionar nuevas vías de comprensión de COVID-19 y conducir a mejoras críticamente necesarias en las estrategias terapéuticas.
El SARS-CoV-2 utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 en su receptor (ACE2) para facilitar la entrada en las células diana e iniciar la infección. Esta entrada viral en la célula es mediada además por la proteasa de serina transmembrana 2 (TMPRSS2) y la catepsina L que cortan la proteína S en la partícula viral para permitir la unión con ACE2.
Las células endoteliales (CE) en general y los miocitos cardíacos en particular expresan abundantes ACE2, convirtiéndolas en un objetivo directo de la infección por SARS-CoV-2 (1 ) [2]. El examen del lecho vascular pulmonar muestra graves trastornos en COVID-19, en comparación con los pacientes con control y con gripe, particularmente con trombosis y microangiopatía generalizadas, activación endotelial y angiogénesis extensa [3]. Estos estudios y hallazgos generalizados establecen el papel de la lesión viral en el sistema vascular con la disfunción vascular resultante en pacientes con COVID-19 [4].
El endotelio vascular tiene un papel intrincado en la regulación inmune y la inflamación, es un eje que la infección SARS-CoV-2 perturba. Los informes de pacientes hospitalizados con COVID-19 revelan una activación del sistema inmunitario que muestra hallazgos consistentes con la tormenta de citoquinas, el síndrome activador de macrófagos y el posterior agotamiento inmune, el más grave en los pacientes más enfermos [5,6]. Este estado hiperinflamatorio tiene efectos nocivos en el sistema vascular con la disfunción EC resultante. En presencia de mediadores inflamatorios circulantes como la interleucina (IL)-1, IL-6, los patrones moleculares asociados al daño y los patrones moleculares asociados a patógenos, las ECs pasan por una transición a un estado activado que participa en las defensas del huésped [7]. Los IC activados promueven la inflamación localizada induciendo la expresión génica proinflamatoria, atrayendo las células inmunitarias, promoviendo el reclutamiento de células inflamatorias a tejidos lesionados o infectados, la fuga vascular aumentando la permeabilidad endotelial y alterando el potencial trombótico de la superficie local intimal. La activación de los neutrófilos conduce a la formación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET), un proceso a veces conocido como NETosis, que puede contribuir a las respuestas a patógenos y trombosis [8]. Además, la lesión de la CE se ve agravada por la activación de receptores similares a peajes (TLR) mediante el reconocimiento de ARN viral, con el aumento de la producción de especies oxidativas reactivas (ROS) [9].
En una respuesta inmunitaria regulada y auto-limitada, estos mecanismos ayudan a sofocar el insulto local, con la curación posterior y volver a un estado de la CE en reposo. Por el contrario, los estados de una mayor respuesta inmunitaria innata y un estado protrombótico provocados por mediadores inmunes innatos como el observado en COVID-19 conducen a una cascada creciente de estas vías que promueven una profunda disfunción micro y macrovascular de la CE y daños, con el deterioro de otras funciones importantes del endotelio (1). Informes recientes de un síndrome hiperinflamatorio similar al síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki en niños, con biomarcadores elevados de lesión cardíaca, desarrollo de arritmia y progresión a aneurismas coronarios gigantes en algunos casos, arrojan luz sobre una manifestación de un fenómeno inmunitario centrado en macrovasculares en COVID-19, un área que justifica un estudio adicional.
Las ECs pulmonares tienen un papel importante en la vigilancia inmune, manteniendo la integridad alveolar y asegurando el intercambio adecuado de oxígeno. En COVID-19, la infección viral directa y la respuesta inflamatoria sistémica probablemente conducen a una disfunción grave de estas importantes ECs, lo que agrava el panorama resultante de la hipoxia grave y el síndrome de dificultad respiratoria aguda notificados con frecuencia en pacientes hospitalizados.
El endotelio, junto con sus funciones inmunorreguladoras clave, también desempeña un papel esencial en el mantenimiento de una interacción dinámica entre los factores pro-coagulantes y fibrinolíticos en el sistema vascular. En estado de reposo, el endotelio forma una barrera entre la capa subendotelial protrombótica y los factores pro-coagulantes en la sangre
En tiempos de estrés, los ECs activados expresan más inhibidor del activador de plasminógeno-1 (un inhibidor clave de la fibrinólisis endógena), factor tisular (un potente procoagulant) y liberan el factor von Willebrand (una proteína que forma multiméos que promueven el crecimiento del trombo). Las ECs activadas reducen la actividad de trombomombina y activador de plasminógenos tisulares, favoreciendo la acumulación de trombos [11]. Además, durante el estrés, los efectos inmunes potencian la respuesta trombótica, incluida la formación neta, y por lo tanto también pueden propagar la trombosis [8]. Estos cambios, junto con otras vías reguladoras complejas conducen a la disfunción endotelial, la activación de la cascada de coagulación y la supresión de los mecanismos fibrinolíticos, con un ambiente protrombótico resultante (1) [11]. Tales alteraciones en el equilibrio fino de la salud endotelial y los sistemas de coagulación y fibrinolítico conducen a la enfermedad trombótica microvascular macrovascular y difusa en el paciente [12].
Los estudios clínicos muestran que los pacientes con COVID-19 han aumentado el fibrinógeno, los productos de degradación de la fibrina, el factor D-dimer y von Willebrand, y estas elevaciones parecen correlacionarse con la gravedad de la enfermedad y el riesgo trombótico [13,14]. Los primeros informes mostraron una carga sustancial de lesión miocárdica en pacientes que estaban gravemente enfermos o murieron de COVID-19 [15]. Múltiples mecanismos pueden causar lesiones cardíacas en COVID-19 [16]. Si bien la infección y las tensiones hemodinámicas de la enfermedad crítica aguda pueden desencadenar la ruptura de la placa y el infarto de miocardio resultante, informes recientes indican que algunos pacientes con COVID-19 muestran hallazgos biomarcadores y electrocardiográficos de infarto de miocardio sin evidencia de ruptura aguda de la placa en la angiografía
Los datos obstétricos recientes también añaden evidencia a que SARS-CoV-2 actúa a través de mecanismos endoteliales y vasculares. En una serie de casos de 42 embarazos admitidos con infección por SARS-CoV-2, el 14% de todas las mujeres y el 75% de las mujeres con síntomas graves de COVID-19 manifestaron una constelación de síntomas similares a la preeclampsia y la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de recuento bajo de plaquetas (HELLP), con resolución espontánea después de la recuperación de COVID-19 [25]. La preeclampsia tiene una disfunción vascular y endotelial considerable en su patobiología central, y el desarrollo de este trastorno a un ritmo considerable en mujeres con COVID-19 sugiere la afectación endotelial como secuela de infección viral.
El sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAA) que regula crucialmente la salud vascular y la función también participa en COVID-19. Como ACE2 contribuye críticamente a la biología de la infección por SARS-CoV-2, mucha atención se ha centrado en la interacción entre COVID-19 y el sistema RAA. La angiotensina II es el principal efector vascular del sistema RAA y ejerce sus efectos nocivos sobre el sistema cardiovascular a través de receptores de angiotensina-II tipo 1 (AT1) mediante la activación de vías vasoconstrictoras, inflamatorias y fibrosas. Estudios previos muestran que la angiotensina II perturba las funciones endoteliales de múltiples maneras, incluyendo el reclutamiento de monocitos, la formación de ROS, la activación de vías proinflamatorias, incluyendo a través del factor nuclear kappa-light-chain-enhancer de la regulación de las células B activadas (NF–B), así como la promoción de la producción del inhibidor activador de plasminógeno-1 (PAI-1) en las CE [26,27]. En salud, ACE2 desempeña un papel contrarregulación en el sistema RAA al cortar la angiotensina II a la angiotensina 1-7. La enzima también actúa sobre la angiotensina I para convertirla en angiotensina 1-9. Ambas conversiones enzimáticas producen péptidos que tienen potentes propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y anti fibromáticas.
Los primeros datos indican que SARS-CoV-2 limita la expresión de ACE2 promoviendo la escisión ACE2 por la proteína especializada A desintegrina y metaloproteinasa 17 (ADAM17) y el desprendimiento de la superficie celular, lo que conduce a una reducción del papel protector de ACE2 en las CE y otros órganos [28]. Un estudio en pacientes con COVID-19 mostró un nivel notablemente elevado de angiotensina sérica II, lo que implica aún más un sistema ARA activado en las manifestaciones de la infección por SARS-CoV-2 [29]. Un mecanismo por el cual la infección por SARS-CoV-2 puede afectar la disfunción vascular es a través del estrés oxidativo. Nox2, regulado por la angiotensina-II contribuye al estrés oxidativo en el endotelio a través de la producción de especies oxidantes reactivas, y aumenta en COVID-19 grave, lo que aumenta los posibles efectos nocivos de la desregulación de la RAA en la infección por SARS-CoV-2 [30]. En general, la infección por SARS-CoV-2 da como resultado la activación del sistema RAA con su perfil resultante de las funciones endoteliales perjudiciales (1). Esta desregulación potencia la estimulación inmune innata, el estrés oxidativo y los estados protrombóticos descritos anteriormente y alimenta un círculo vicioso en la enfermedad vascular de COVID-19 [26].
El hallazgo de que D-dimer se relaciona con la gravedad de la enfermedad y la inflamación no es sorprendente dada la comprensión evolutiva de la interacción entre la inflamación y la activación de la coagulación. Algunos pacientes parecen tener una respuesta inflamatoria más pronunciada a la infección por SARS-CoV-2, con manifestaciones de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o tormenta de citoquinas. Esta perspectiva puede explicar la variabilidad en las respuestas hipercoagulables y la variabilidad de las pruebas de coagulación, incluyendo D-dimer significativamente elevado, especialmente a medida que la enfermedad progresa [24].
Los médicos se enfrentan a un patógeno cuyo comportamiento continúa definiéndose y están buscando desesperadamente tratamientos que puedan mejorar los resultados de los pacientes [5]. COVID-19 se asocia con una lesión endotelial vascular dramática.
Es la falta de inmunidad al SARS-CoV-2 lo que sigue impulsando tanto la infección como el asombroso número de pacientes, así como la gravedad de la enfermedad, con aumentos continuos en todo el mundo. En este momento en que las vacunas se encuentran en las primeras etapas de administración con una eficacia aún indeterminada, y sin inmunidad adquirida previamente durante algún tiempo, los médicos deben seguir centrándose en la lesión endotelial vascular que se produce y evaluar posibles intervenciones terapéuticas
Siguiendo con la obligación del blog de publicar la evidencias de las vacunas que se están utilizando para combatir la pandemia, completo en este posteo el de Moderna, sobre la cual Argentina no tiene establecida ninguna negociación, pero es importante conocer las evidencias, los diseños del trabajo y la forma de darlos a conocer.
PRUEBA CLINICA
Un ensayo aleatorizado y doble ciego para evaluar la eficacia y seguridad de mRNA-1273. 30.420 participantes ≥18 años de edad fueron asignados para recibir la vacuna o placebo en dos inyecciones intramusculares con 28 días de diferencia.
Se siguió a los participantes por seguridad y el desarrollo de Covid-19 sintomático confirmado en laboratorio durante una mediana de 2 meses después de la segunda dosis.
RESULTADOS
Seguridad:
Los receptores de la vacuna presentaron tasas más altas de reacciones locales (por ejemplo, dolor, eritema, hinchazón) y reacciones sistémicas (por ejemplo, dolor de cabeza, fatiga, mialgia) que los receptores de placebo. La mayoría de las reacciones fueron de leves a moderadas y se resolvieron durante 1-3 días.
Eficacia:
La incidencia de Covid-19 fue menor entre los receptores de la vacuna que entre los receptores de placebo tan pronto como 14 días después de la primera dosis. La protección en el grupo vacunal persistió durante el período de seguimiento. Resumen de la investigación
PROBLEMA CLINICO
La pandemia de Covid-19 continúa y se expande. Se necesitan datos adicionales sobre las vacunas para prevenir la infección por el coronavirus coronavirus 2 (SARS-CoV-2) sintomática. La vacuna mRNA-1273 es una vacuna contra el ARNm encapsulada en lípidos que codifica la proteína de pico estabilizada prefusión de SARS-CoV-2.
LIMITACIONES Y PREGUNTAS
Se requiere un estudio adicional para entender lo siguiente:
Seguridad y eficacia durante un período de tiempo más largo, en una población más grande, y en mujeres embarazadas y niños.
Si la vacuna protege contra la infección asintomática y la transmisión a personas no vacunadas.
Cómo cuidar a aquellos que olvidan la segunda dosis de vacuna.
Este documento se presenta para que se observen objetivamente las diferencias con la aprobación de emergencia de la Sputnik V en argentina y la del Reino Unido. Lo primero que surge que solo tiene alcance para los lotes producidos y distribuidos en Gran Bretaña, que no es una autorización para comercialización, que también se responsabiliza por la distribución. Evidentemente este documento no tiene jurisdicción con la ANMAT, que requerirá una presentación de Astra Zeneca Oxford ante la EMA o La FDA. Es un camino largo que lo comenzamos con un atajo, no dando los pasos adecuados. En Pleno rebrote igual se toman su tiempo. Se resisten las críticas, se piensa en términos de seguridad, efectividad e inmunogenicidad. Lamentablemente la política cuando invade el campo de la ciencia y lo convierte en un recurso de hegemonía internacional, geopolítica, de pertenencia a bloques, afecta la libertad y la seriedad de los pensamientos científicos.
Lectura del documento de aprobación de la MHRA
Condiciones de autorización para el suministro de emergencia en virtud del Reglamento 174 para la vacuna COVID-19 Astra Zeneca.
General
1. Esta autorización temporal en virtud del Reglamento 174 permite el suministro a y por la Corona de la Vacuna COVID 19 AstraZeneca, sobre la base de los datos de seguridad, calidad y eficacia presentados por AstraZeneca a MHRA en el período comprendido entre el 24/09/2020 y el 29/12/2020 de diciembre de 2020.
2. Esta autorización no es una autorización de comercialización a efectos de la parte 5 de los HFR ni del capítulo 4 del título III de la Directiva de 2001.
3. Según lo dispuesto en el Reglamento 174 A(2) del Reglamento de Medicina Humana, la venta o el suministro de esta vacuna no se considerarán autorizados o aprobados en virtud de esta Autorización si el suministro es para cualquier uso que no sea el uso recomendado o requerido, o si se incumple una condición en esta autorización (incluidas las condiciones de uso incorporadas en esta Autorización).
4. Las entidades responsables del suministro físico del producto en el Reino Unido son AstraZeneca AB, SE-151 85 Sodertalje, Suecia y AstraZeneca PLC, 1 Francis Crick Avenue, Cambridge Biomedical Campus, Cambridge CB2 0AA. Estas dos entidades (en lo sucesivo, AZ) serán responsables conjunta y separadamente de la comercialización del producto en el Reino Unido a los efectos del Reglamento sobre medicamentos humanos, incluido el Reglamento 345,3.
5. AZ son responsables conjunta y separadamente, junto con los fabricantes del producto, de las condiciones relativas a la fabricación del producto, la liberación del producto al mercado en los términos de la presente autorización.
6. AZ son responsables conjunta y separadamente, con los distribuidores de la cadena de suministro y los proveedores sanitarios de las condiciones relativas a la distribución de la cadena de suministro y el almacenamiento clínico y el uso que se incorporan como condiciones de esta autorización (en conjunto, las «condiciones de uso»).
7. AZ no sólo es responsable del cumplimiento de las condiciones expresamente aplicadas a AZ en la presente autorización, sino también, cuando las condiciones de aplicación de la legislación u orientación que confieren responsabilidades a los titulares de autorizaciones de comercialización, para el cumplimiento de cualquier responsabilidad, sin embargo, redactado que se aplique a un titular de autorización de comercialización en la legislación o orientación aplicada.
8. AZ debe proporcionar sin demora a MHRA cualquier otro dato, recomendación u orientación que sean generados por ellos, o que de otro modo entren en su posesión, que sea relevante para el perfil de riesgo/beneficio del producto y/o sea relevante para las condiciones de uso.
9. AZ deberá responder oportunamente a cualquier solicitud de la MHRA de obtener más datos o requisitos complementarios relacionados con el producto. AZ debe proporcionar datos adicionales pertinentes sobre el proceso de fabricación de medicamentos, la calidad del producto, los datos no clínicos y clínicos razonablemente solicitados por MHRA.
10. Cualquier desviación de cualquiera de estas condiciones sólo puede hacerse con el acuerdo previo de la MHRA.
11. MHRA podrá revisar y ajustar estas condiciones para el suministro temporal en respuesta a cualquier evolución que considere importante, incluidas las autorizaciones de mercado posteriores que puedan emitir otros reguladores de medicamentos;
12. Esta autorización será válida hasta que MHRA la retire expresamente o tras la emisión de una autorización de mercado completa por parte de la MHRA
Información del producto e Instrucciones de uso (equivalente a PIL y SmPC)
13. AZ debe ponerse en contacto con la MHRA para proporcionar información e instrucciones adecuadas sobre el producto para el almacenamiento, la distribución y el uso del producto para garantizar su calidad, estabilidad y eficacia, y su uso seguro y eficiente («condiciones de uso»).
14. AZ debe garantizar, al ponerse en contacto con prontitud con la MHRA, que las condiciones de uso se actualicen con prontitud a medida que se disponga de datos adicionales, a fin de garantizar la calidad, estabilidad y eficacia del producto, así como su uso seguro y eficiente.
15. Las condiciones de uso, modificadas por acuerdo entre AZ y MHRA de vez en cuando, deben considerarse como condiciones de la presente autorización.
Calidad
16. AZ ha declarado que su intención es que la certificación QP de lotes asignados al Reino Unido, Crown Dependencies y territorios de ultramar se produzca en el Reino Unido. El proceso de garantía de calidad que se expone a continuación se basa en esta suposición. AZ debe notificar inmediatamente a la MHRA en caso de que se haya propuesto algún cambio en los acuerdos QP.
17. El suministro propuesto está autorizado, sujeto a pruebas por lotes por parte de NIBSC, y siempre que AZ garantice que el ciclo de vida completo del producto cumple las siguientes condiciones:
·Cualquier planta de importación o fabricación ubicada en el Reino Unido está autorizada por la MHRA para manejar los productos del Reglamento 174.
·Todas las sustancias farmacéuticas y la fabricación de medicamentos están de acuerdo con el GMP de la UE y el Reglamento de Medicamentos Humanos de 2012 (modificado) en instalaciones con certificados GMP actuales de la UE u otra autorización aceptable y adecuada para MHRA.
· La certificación de persona cualificada (QP) se proporciona para la forma de dosificación final y aplica el enfoque y las normas en el Anexo 16 del GMP de la UE.
· La certificación QP debe declarar: i) el cumplimiento de todas las etapas del GMP de la UE (cuando no conforme, se debe realizar un análisis de carencias y capturarse en la hoja de verificación QP (o equivalente), y ii) que el lote se ha fabricado de conformidad con el expediente del Reglamento 174 suministrado. La certificación QP debe tener en cuenta el proceso de certificación NIBSC.·
· El certificado de conformidad que indique el cumplimiento de GMP y las condiciones de la presente autorización del Reglamento 174 deberá ser generado por el QP liberador y suministrado al primer receptor (únicamente) en la cadena de suministro y a la MHRA, para que a rellene su estado de autorización, indicando que puede ser liberado para su uso desde su estado de cuarentena.
18. AZ debe notificar cualquier cambio o desviación de la fabricación del producto a MHRA para su aprobación en la asignación del lote al uso del NHS.
No clínico
19. Los estudios de buenas prácticas de laboratorio deben realizarse según las normas de las normativas nacionales del Reino Unido, las directrices pertinentes y los Principios de Buenas Prácticas de Laboratorio de la OCDE. Los informes finales de todos los estudios realizados con AZD1222 de conformidad con las Buenas Prácticas de Laboratorio (GLP) deben estar firmados por el Director de Estudio. Tan pronto como AZ tenga conocimiento, debe informar a la MHRA de cualquier hallazgo que surja en dichos estudios que altere el juicio riesgo-beneficio de la vacuna.
20. AZ (y sus partes contratantes) deben someterse a las inspecciones de la GLP por parte de las autoridades nacionales competentes en caso de que dichas inspecciones se lleven a cabo.
Clínica
21. AZ debe garantizar que los ensayos clínicos se realicen según las normativas nacionales y las directrices pertinentes, incluido el ICH GCP E6R2.
22. AZ (y sus partes contratantes) deben someterse a inspecciones MHRA GCP para evaluar el cumplimiento de cualquiera de los ensayos clínicos y los datos aplicables adjuntos a la autorización en virtud del Reglamento 174A. Las facultades de inspección serán las mismas que las descritas en los reglamentos 325, 326 y 327.
Farmacovigilancia
23. AZ debe utilizar un sistema de farmacovigilancia integral para este producto de conformidad con la legislación del Reino Unido para los productos autorizados, como si fueran titulares de autorizaciones de comercialización para el producto.
24. AZ (y sus partes contratantes) deben someterse a inspecciones de la MHRA para evaluar el cumplimiento de todas y cada una de las obligaciones de farmacovigilancia asociadas a la autorización en virtud de la regulación174A. Las facultades de inspección serán las mismas que las descritas en los reglamentos 325, 326 y 327.
25.AZ debe garantizar el cumplimiento completo del ciclo de vida del producto con el plan de gestión de riesgos (RMP) de la vacuna, incluidos los elementos adicionales de farmacovigilancia establecidos en las secciones 6b-g del núcleo MHRA RMP para las vacunas COVID-19.
26.AZ debe establecer rápida y regularmente contacto con MHRA para garantizar que la especificación de seguridad se ajusta a la luz de la evolución de los datos.
27.AZ debe presentar protocolos para los estudios indicados en el plan de farmacovigilancia de la vacuna RMP una vez que estén disponibles.
Distribución
28. AZ ha asegurado a la MHRA que: a. La distribución como parte del despliegue se puede controlar a 2-8 grados centígrados a lo largo de su vida útil de 6 meses. B. El embalaje adicional (división de envases) de lotes para ayudar al despliegue puede ocurrir a 2-8 grados centígrados dentro de su vida útil y a ‘temperatura ambiente’ a menos de 25 grados dentro de 2 horas. Los controles de buena producción y manufactura son requeridos para asegurar que no hay deterioro que impacte en la calidad, seguridad, de los lotes
29. es una condición de la autorización para suministrar al producto que las garantías anteriores sean cumplidas, y que el producto puede ser suministrado y mantenido de forma segura de acuerdo con las garantías anteriores en toda la cadena de suministro. Cadena de suministro y distribución
Cadena de suministro y distribución
30.modelo de logística desarrollado para la distribución y administración del producto por el NHS en cada uno de los cuatro países del Reino Unido, y por las Dependencias de la Corona y sus Territorios de Ultramar, debe cumplir con las condiciones anteriores con el fin de garantizar que la seguridad, calidad y eficacia del producto no se vea comprometida. Cuando proceda, las garantías anteriores deben reflejarse en las condiciones impuestas a los contratistas del NHS por los comisionados del NHS.
31. En el Reino Unido, las vacunas se entregarán a organismos designados del NHS o a contratistas del NHS que tengan capacidad para retener las vacunas.
32. En el Reino Unido, las vacunas se entregarán a organismos designados del NHS o a contratistas del NHS que tengan capacidad para retener las vacunas
Este posteo fue tomado de la lectura de una entrevista a Mugen Cevik. El Dr. Muge Cevik es profesor clínico en enfermedades infecciosas y virología médica en la Universidad de St Andrews. Además de ser miembro del Grupo Asesor de Amenazas de Virus Respiratorios Nuevos y Emergentes, también ha asesorado al Director Médico de Escocia en COVID-19.
Cada vez es más claro que la duración del contacto es cada vez más importante. Cuanto más tiempo pases con una persona infectada, y cuanto mayor sea la reunión, mayor será el riesgo. Primer elemento que obviamente el tiempo es un factor directamente proporcional a la efectividad del contagio. Esto determina que los tiempos de permanencia para considerar contacto estrecho fijados hoy en quince minutos deberían corroborarse. Inicialmente, en forma convencional pueden ser tomados como ciertos. La experiencia de eventos vividos por nosotros nos hace pensar que un hiperdiseminador, con sujetos susceptibles necesita entre treinta a sesenta minutos que no usen mascara y que hablen en vos alta o canten, para contagiarse. Esto esta ocurriendo en las reuniones no autorizadas que se están celebrando en nuestro país.
Si estás en un entorno interior, dice Cevik, y si estás haciendo varias actividades ( cantar o gritar o comer – estás produciendo muchas más gotas(como son las reuniones no controladas en ámbitos no correctamente ventilados ). Y si no hay suficiente ventilación en la habitación, entonces esas gotas podrían quedarse por más tiempo. Para los jóvenes en argentina la epidemia terminó, la declararon extinguida, esto es lo que está ocurriendo, no creemos en lo que nos dicen, la rebeldía esta relacionada porque los jóvenes no toleran más situaciones de aislamiento, su condición gregaria de reunirse en grupos, los lleva a insistir con dichas prácticas.
Hay algunos estudios que muestran que simplemente abrir una ventana disminuye el riesgo de infección. Por ejemplo, [hubo un estudio examinando] un brote de autobús. Y las personas sentadas junto a la ventana no estaban infectadas.Se demostró que abrir las ventanas y usar los ventiladores existentes en un autobús reduce las partículas exhaladas en el aire hasta en un 84% y, por lo tanto, podría reducir el riesgo de exposición al COVID-19, según una investigación de MITRE usar autobuses provistos por el Tránsito Metropolitano de Montaña de la Ciudad de Colorado Springs y el Distrito Escolar 11 de Colorado Springs. Usar una máscara sola también puede reducir la propagación de partículas potencialmente infecciosas en un 50% o más dependiendo de la calidad de la máscara.
[El estudio, realizado por la corporación estadounidense sin fines de lucro MITRE, probó la dispersión de aerosoles en autobuses con ventanas y ventiladores a través de 84 pruebas. Ningún pasajero se sentó en el autobús durante el estudio – se utilizaron 28 sensores en su lugar.]
Hay mucho enfoque e insistencia en el lavado de manos, que también es importante. Pero tenemos que enfatizar el hecho de que si estás pasando mucho tiempo en un espacio interior, si la puerta o la ventana no está abierta, el riesgo es aún mayor, incluso si te lavas las manos.
Abrir ventanas es igual de útil porque necesitamos tener lo que se llama seis «cambios de aire» durante una hora. Si abres una ventana en una habitación pequeña de sólo dos o tres pulgadas, eso podría circular el aire para cinco personas. (La experiencia realizada por nosotros con el área de mantenimiento fue la renovación de diez cambios de aire en una hora, para disminuir la exposición a cinco minutos).
Existen diferencias obvias en la distribución geográfica de los casos de COVID-19 dentro y entre países. Presumimos que algunas de estas diferencias se deben a la variabilidad espacial en el hacinamiento de la población. Utilizando datos detallados de recuento de casos de COVID-19 entre ciudades de China e Italia, ajustamos múltiples modelos de regresión para explicar la variabilidad en la forma de las epidemias entre ellos.
Principales hallazgos y limitaciones
Descubrimos que las ciudades con mayor hacinamiento tienen epidemias más prolongadas y tasas de ataque más altas después de la primera ola epidémica. El uso de un modelo de metapoblación que divide las ciudades en subunidades de vecindario es consistente con estos hallazgos, lo que sugiere que la estructura jerárquica y la organización de las ciudades influyen en la definición de sus epidemias. Predecimos que las áreas comparativamente rurales podrían experimentar más epidemias. Al igual que con todos los estudios de modelos, los datos adicionales generados durante la epidemia podrían cambiar nuestras estimaciones de parámetros, y los datos serológicos a gran escala ayudarían a verificar nuestros hallazgos. Además, será importante evaluar si las ciudades que tienen una mayor incidencia máxima podrían ser más propensas a los sistemas de salud sobrecargados.
Implicaciones políticas
Nuestros resultados tienen implicaciones para evaluar los impulsores de la transmisión del SARS-CoV-2. Los factores espaciales, como el hacinamiento y la densidad de población, podrían elevar el riesgo de brotes sostenidos (más prolongados), incluso después de la implementación de cierres. Las ciudades que están menos pobladas y tienen tasas de ataque más bajas podrían ser más susceptibles a experimentar brotes futuros si el SARS-CoV-2 se reintroduce con éxito
¿Cómo podrían estos hallazgos cambiar las estrategias de rastreo de contactos?
Lo que hemos aprendido en los últimos meses es que COVID-19 tiende a propagarse en clústeres. Pero creo que este conocimiento aún no ha entrado completamente en nuestra forma de pensar. Y en realidad no ha entrado en nuestras prácticas preventivas porque todavía nos estamos centrando en dinámicas de transmisión similares a la gripe donde a menudo cada persona transmite a otra persona.
Lo que estamos viendo con COVID es que la mayoría no transmitirá la infección, pero un pequeño número de personas causará grandes grupos de casos.
Por lo tanto, saber dónde se está produciendo la transmisión y comprender los entornos de alto riesgo podría ayudarnos a llegar a un enfoque mucho más matizado y específico. Y podría ayudarnos a dirigir nuestros esfuerzos de rastreo de contactos. Porque la mayoría de las personas habrán sido infectadas por alguien que también infectó a otras personas, a menudo al mismo tiempo. Eso significa que tenemos que poner contacto hacia atrás – rastrear a esas personas para identificar la configuración de la transmisión.
Así, por ejemplo, Corea del Sur encontró un pequeño grupo vinculado a un club nocturno y luego probaron a todos los que han estado en ese club nocturno. Este no es necesariamente el tipo de seguimiento de contactos que estamos haciendo en este momento en el Reino Unido porque básicamente estamos haciendo un seguimiento de los contactos de la persona.
Crear una estrategia centrada en los clústeres, identificando lugares vinculados a un alto riesgo, podría ayudarnos a volver a (un poco) una situación más normal.
Entonces, ¿podríamos evitar medidas más estrictas de bloqueo si identificamos estos entornos de alto riesgo?
Exactamente. Esto es lo que Japón ha estado haciendo. Básicamente decían que evitaran las multitudes, los clubes y el contacto cercano en espacios cerrados, especialmente si implica hablar y cantar. Eso básicamente le dice a las personas dónde se están produciendo la mayoría de las infecciones.
Por el momento, la mayoría de los mensajes públicos no tienen sentido.
No sólo en el Reino Unido. Por ejemplo, otros países tienen mandatos para usar máscaras al aire libre. Tal vez esto podría ser útil si estás en un ambiente lleno de gente al aire libre. Pero si caminas por una calle vacía sin contacto social, no necesariamente necesitas ponerte una máscara.
Creo que estos mensajes son bastante confusos porque la gente realmente no entiende dónde está el riesgo real. es imperioso hacer una campaña fuerte comunicacional, con los jóvenes, con los adultos jóvenes y nuevamente con los ancianos, no para colocarlos en un encierro, sino para que se cuiden más.
Muchas personas todavía temen ir a un supermercado, mientras que se sientan en un restaurante durante horas. El riesgo de transmisión es muy diferente y superior en un restaurante.
En un supermercado, la gente a menudo no pasa mucho tiempo y hay un espacio enorme y a menudo no te acercas mucho a la gente. Pero en los restaurantes, estás hablando y comiendo en grupos. Y cuando estás en un grupo, las personas tienden a sentirse mucho más cómodas y no mantienen las mismas medidas con personas que no conocen. Ahí es donde estamos viendo la infección que está sucediendo.
¿Cuánto del problema es la transmisión asintomática?
Creo que probablemente las personas asintomáticas – que básicamente no mostraron ningún síntoma en absoluto – pueden no estar contribuyendo tanto como alguien que se ha vuelto sintomático o tiene síntomas más adelante.
Las personas asintomáticas parecen ser alrededor del 20 por ciento de todas las infecciones, y probablemente son un tercio tan infecciosas en comparación con las que tienen o desarrollansíntomas.
Eso nos dice que tenemos que centrarnos mucho más en las personas sintomáticas: cómo podríamos identificarlas a tiempo, cómo podríamos probarlas a tiempo, cómo podríamos asegurarnos de que se aíslen durante sus períodos más infecciosos en lugar de tratar de identificar a todo el mundo.
Se ha discutido mucho sobre a quién probar, si también probamos a personas asintomáticas. Creo que los contactos asintomáticos de cualquier persona infectada necesitan ser probados. Pero, potencialmente, no necesariamente es necesario probar a todos. Japón, por ejemplo, no está probando a todo el mundo en este momento, sino que se está centrando en grandes clústeres y entornos.
Uno de los epidemiólogos de Japón dice que su enfoque es como mirar un bosque y tratar de encontrar los racimos, no los árboles. Y piensa que el mundo occidental se está distrayendo por los árboles y se perdió un poco.
La calidad es transversal a todos los procesos de atención en la organización de salud moderna, involucra la gestión clínica, la provisión de información, el cuidado de enfermería, la efectividad de los procedimientos significa práctica y entrenamiento continuo, la orientación de los pacientes por el recorrido asistencial, evaluación de los riesgos asistenciales, alfabetización de la salud para la generación de conciencia de la población sobre la mejor forma de cuidarse o estar alerta, o las acciones sobre los determinantes sociales de la salud. Son las oficinas de atención al usuario, la gestión de los reclamos, las encuestas de satisfacción, la identificación de los problemas y las modalidades de atención continua, para que los pacientes sigan en el radar.
La calidad esta omnipresente en toda la organización hospitalaria y sanitaria, me cuesta verla como patrimonio de un sector o atribuir la responsabilidad a un área de tecnoestructura, por lo tanto es al mismo tiempo la calidad técnica, (gestión por procesos, , mejora continua, ciclos PDSA, capacitación, saber hacer profesional) la percepción del usuario (darle más de lo que espera, anticiparse) experiencia comparativa y sesgada por el resultado, es efectividad, buen desempeño, disminución de la variabilidad en la prestación médica, es apropiabilidad, pertinencia, accesibilidad, organización para mejorar el acceso y la oferta, alineamiento de las actividades, atención centrada en las personas, transformación en la cultura y el liderazgo de la institución y los servicios, buenas transiciones de cuidado, y recorridos asistenciales customizados, es escucha y diligencia, también es decisiones compartidas, control de gestión, nominalización y georreferenciación, es liderazgo por la excelencia, son los sistemas de información y los indicadores disponibles, es la correcta selección de los proveedores externos e internos, la elección de la tecnología correcta, es la cultura de la seguridad de los pacientes, es mejora del confort del paciente en su aspecto hotelero y gastronómico, es adecuar el gobierno clínico a la generación de una infraestructura del conocimiento compartido, tener set de indicadores, tableros operativos, mejorar la logística justo a tiempo, mejora continua y eliminación de los desperdicios, como así también la eficiencia. Y es también una exigencia ética. Menos fragmentación y segmentación.
Las organizaciones se han visto obligadas a buscar una calidad duradera y una gestión de la calidad que, a su vez, mejorará su ventaja competitiva. La calidad como concepto se ha tenido una metamorfosis a lo largo de los años, e implica una calidad objetiva que se relaciona con las características y la calidad de los bienes y servicios que satisfacen las demandas implícitas y explícitas de los clientes. También incluye la calidad subjetiva que denota la capacidad de producir bienes y servicios de la mejor manera, eficaz y eficiente. Calidad vinculada con la resolución integral de casos. Con mejorar la experiencia de contacto y momento de verdad de los pacientes con su sistema de salud.
El cuidado de la salud se ha convertido en un servicio integral en desarrollo con un enfoque de la calidad de la atención a través de la valoración y regulación de los componentes de estructura, proceso y resultado de la atención.
¿Dónde colocamos entonces la calidad en los hospitales?, la ponemos en las organizaciones actuales, pero en todos los centros de responsabilidad y en los servicios, en todas las áreas, como parte de su tablero operativo o en una superestructura, que trabaje en forma permanente en la acreditación de la institución, o deben tener en la tecnoestructura un departamento de calidad, o esta debe estar en todas las iniciativas, y los procesos desarrollados en la organización, Es un producto para la acreditación.
Deberá existir si, un programa global de calidad que tenga participación de todos los sectores, cuantos de sus integrantes deben desempeñar solo esta tarea, y se alejarán de la actividad asistencial, o debe para continuar formándose trabajar a tiempo parcial en el comité. Que pueda estar liderado por la dirección ejecutiva.
¿El comité de calidad debe involucrar al de seguridad de pacientes, de farmacia clínica, de procesos, de enfermería, de tumores, de ética, de investigación o de enseñanza, o estos deben funcionar por separado?
El comité de calidad debe trabajar en el mantenimiento de la acreditación de la institución y defender activos los circuitos de información, el cumplimiento de las actividades necesarias para la acreditación del hospital, establecer las principales medidas de seguridad de pacientes. Será un para de todos esos comités, o estará por encima, como deberá estar constituido.
Sostengo siempre, que no hay una sola forma de realizar las cosas, que siempre los liderazgos orientados a la acción tienen en cuenta lo situacional, y en función de ello se adaptan para tratar de que la organización y sus integrantes logren los propósitos.
Entonces dejaría librado a las características evolutivas de la organización, sus peculiaridades y la composición de los mandos medios, su grado de desarrollo en la gestión, para decidir si hace falta identificar o no en la tecnoestructura un comité de calidad.
La calidad es una tarea continua, sostenida, permanente en toda la organización. No solamente desde una perspectiva técnica, sino desde la eficiencia, la percepción del usuario, del financiador, de la familia, la seguridad que les trasmite a quienes trabajan, determinada por la calidad de la provisión, y el sostén de las actividades de apoyo, que hace a que la calidad sea posible.
La instalación de las competencias en las áreas de enfermería, de admisión, de limpieza, de hotelería, de cocina, le dan un marco sustancial a la calidad, la calidad del aire, el mantenimiento de la seguridad de la estructura, el agua, la seguridad eléctrica, etc,
La capacitación continua y tratar de conservar a los mejores, porque perderlos significa perder conocimientos y calidad, son dos pilares para la mejora institucional. Siempre los que vienen pueden ser mejores, pero esto lleva un tiempo y una nueva inversión, por ello el trabajo en la información, el conocimiento, el entrenamiento, el diseño de los procesos será necesario para asegurar un nivel de calidad deseado.
Debe generarse ámbitos de reflexión sobre mejoras en la calidad, con la intervención de profesionales e integrantes de todos los colectivos institucionales como así también de los pacientes y los familiares.
No he desarrollado en las organizaciones que he dirigido ningún comité específico de calidad, pero siempre he trabajado en calidad mediante procesos, mejora continua, gestión Lean, docencia, investigación, transformación en el cuidado de enfermería y en la seguridad de los pacientes. Si se generó un comité ad hoc cuando se trabajó en acreditación por procesos con una entidad externa y su mantenimiento posterior, tanto en lo institucional como en las entidades educativas de la enseñanza superior de las residencias básicas y postbásicas, médicas y de kinesiología.
Sería importante evaluar la costo efectividad de la creación de un comité de calidad, y la disminución de eventos adversos, la mejora en la implementación de calidad, la mejora de la imagen y el aumento de la facturación.
Conclusión:
La evolución esta llevando a que la calidad este en hacer bien las cosas desde el comienzo, con equipos que tengan competencias instaladas, se complementen y cooperan, desarrollen una mística que los reconozca en sus valores por la excelencia. En el crecimiento, impondrá un área en la tecnoestructura relacionada con la seguridad y la calidad de atención al usuario. Consolidando las formas de hacer bien las cosas.
Por un lado dice que la inmunogenicidad no fue reportada o analizada en la fase 3, sin en la fase preliminar, y lo adiciona sin más, en este informe. Ante esto es imperioso, que un grupo de investigación argentino, tome luego de realizada la segunda dosis, a los 30 días o sea 51 de aplicada la medición de IG G. para quedarnos totalmente seguros que lo visto en la fase 2 se reproduce en la 3. Esta lectura me deja preocupado.
Las consideraciones no hacen referencia al estudio inconcluso de fase 3, y estableció conclusiones que son inconsistentes con la misma información publicada. Soy un defensor de esta gestión sanitaria, de su equipo, de la situación difícil y compleja que nos hemos enfrentado, pero no hay que dar flancos para que nos ataquen, quienes cuando tuvieron responsabilidad hicieron muy poco. Eso no quita, que siendo mejores, no tengamos que fortalecer nuestras convicciones con datos, esa es nuestra responsabilidad para refrendar la posición.
Polack F et al. N Engl. J Med. 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2034577
En un ensayo multinacional en curso, controlado con placebo, ciego por observador y de eficacia pivot, asignamos aleatoriamente a personas de 16 años o más en una proporción de 1:1 para recibir dos dosis, con 21 días de diferencia, de placebo o de la vacuna BNT162b2 candidata (30 g por dosis). BNT162b2 es una vacuna de ARN modificada por nucleósidos formulada por nanopartículas lipídicas que codifica un pico de proteína SARS-CoV-2 de longitud completa estabilizado y anclado por membrana. Los puntos finales principales fueron la eficacia de la vacuna contra Covid-19 confirmado en laboratorio y la seguridad.
Un total de 43.548 participantes se sometieron a aleatorización, de los cuales 43.448 recibieron inyecciones: 21.720 con BNT162b2 y 21.728 con placebo. Hubo 8 casos de Covid-19 con inicio al menos 7 días después de la segunda dosis entre los participantes asignados para recibir BNT162b2 y 162 casos entre los asignados a placebo; BNT162b2 fue 95% eficaz en la prevención de Covid-19 (intervalo creíble 95%, 90,3 a 97,6). Eficacia vacunada similar (generalmente 90 a 100%) se observó en todos los subgrupos definidos por la edad, el sexo, la raza, la etnia, el índice basal de masa corporal y la presencia de condiciones coexistidas. Entre los 10 casos de Covid-19 grave con inicio después de la primera dosis, 9 se produjeron en los receptores de placebo y 1 en un receptor de BNT162b2. El perfil de seguridad de BNT162b2 se caracterizó por dolor a corto plazo, leve a moderado en el lugar de la inyección, fatiga y dolor de cabeza. La incidencia de acontecimientos adversos graves fue baja y fue similar en los grupos de vacunas y placebo.
CONCLUSIONES
Un régimen de dos dosis de BNT162b2 confirió una protección del 95% contra Covid-19 en personas de 16 años o más. La seguridad durante una mediana de 2 meses fue similar a la de otras vacunas virales. (Financiado por BioNTech y Pfizer; ClinicalTrials.gov, NCT04368728. se abre en una nueva pestaña.)
Este tema nos ocupa desde hace más de cinco años, con el advenimiento de los acuerdos de riesgo compartido, como una propuesta para mejorar la accesibilidad de moléculas biofarmacéuticas a poblaciones que las necesitan, pero los precios, la convalidación de los mismos, ponen en riesgo la sustentabilidad del sistema, la difícil conceptualización entre equidad, igualdad, justicia social, eficiencia, expectativas, derechos y obligaciones. los acuerdos de riesgo compartido, de acuerdo a este posteo no son, ni siguen las normas de la bala mágica, del reduccionismo, sino de la complejidad y la transparencia.
EVITEMOS EN NUESTRO PENSAMIENTO DEL SIGLO XXI EL REDUCCIONISMO Y LA TEORÍA DE LA BALA MÁGICA
En respuesta al aumento de los costos de la atención médica, han surgido varias estrategias de pago innovadoras para mejorar el valor y la eficiencia del gasto sanitario. Se han implementado mecanismos de pago basados en el valor en todo el continuo de la atención sanitaria, incluidos modelos de pago alternativos para el reembolso de médicos, compras basadas en el valor hospitalario y acuerdos basados en el valor (VBA) entre los pagadores y los fabricantes farmacéuticos. Los VBA tienen como objetivo promover un mayor acceso de los pacientes a terapias biofarmacéuticas eficaces, pero a menudo costosas, vinculando el reembolso, la cobertura o el pago a un resultado clínico o de utilización o a un conjunto de resultados
En primer lugar, ofrecen la oportunidad de promover el valor y reducir los costos, particularmente para los tratamientos que son nuevos y costosos, dirigidos a las poblaciones de pacientes pequeños y, por lo tanto, tienen datos clínicos limitados, y asociados con la eficacia a corto o largo plazo no probada.
En segundo lugar, los VBAs pueden mejorar el acceso de los pacientes a los medicamentos necesarios proporcionando una alternativa a los formularios cerrados.2
En tercer lugar, al adjuntar el precio de un producto a los resultados de pacientes preespecificados, los VBA pueden alinear los precios con el rendimiento real de un tratamiento.
En cuarto lugar, al basar el pago en el rendimiento real de un producto, los VBAs pueden reducir el riesgo de que un pagador realice una compra subóptima.3 Al vincular el pago de tratamientos con etiquetas de precios altos a sus resultados del mundo real, los VBA tienen el potencial de promover el uso de tratamientos más eficaces y reducir el gasto en atención de bajo valor
Una encuesta reciente de 11 fabricantes biofarmacéuticos y 9 organizaciones pagadoras realizadas por el Centro Duke Margolis para la Política de Salud y el Consejo Farmacéutico Nacional encontró que casi el 75% de los ACUERDOS que se implementaron entre 2014 y 2017 no fueron divulgados públicamente, lo que indica que los VBA pueden ser más frecuentes de lo estimado anteriormente.
Los fabricantes destacaron que los desafíos de datos y pruebas eran la causa principal de la ruptura de la negociación de VBA. Por el contrario, los pagadores informaron que el desacuerdo en términos financieros era el mayor problema.
Tanto los pagadores como los fabricantes informaron que la disponibilidad de resultados medibles vinculados al uso de productos es crucial, al igual que una población de pacientes fácilmente identificable en los datos de reclamaciones. Sin embargo, los encuestados por el fabricante informaron que el factor de éxito de la negociación más importante es que sus socios tienen las capacidades necesarias de recopilación y análisis de datos, mientras que los pagadores informaron que tener un medicamento objetivo con un alto impacto presupuestario es un factor de éxito crítico.
¿pueden los VBA lograr una mejora significativa en los resultados de los pacientes y la contención de costos?
¿Hay suficientes medicamentos que cumplan con los criterios ideales para un VBA (es decir, suficientes medicamentos con puntos finales duros que se pueden medir de una manera válida y práctica)?
¿Estos medicamentos elegibles para VBA representan una proporción lo suficientemente grande de gastos de atención médica como para ser importantes?
¿Es probable que los VBA se estructuren con suficiente riesgo financiero para afectar significativamente el gasto global?
Un análisis realizado por un equipo de investigadores del Centro de Innovación Biomédica del Instituto Tecnológico de Massachusetts encontró que «para 2030, se podrían lanzar hasta 60 nuevas terapias celulares y genéticas, tratando a unos 350.000 pacientes de forma acumulativa y a unos 50.000 pacientes al año».16 Aunque los VBAs pueden ser una estrategia útil para mitigar estos costos, las terapias genéticas y celulares representan una proporción relativamente pequeña del gasto médico general. Como ejemplo hipotético, supongamos que nuevas terapias genéticas entran en el mercado con un precio medio de lanzamiento de $1 millones y tratan a 50 000 pacientes en el año 2027. De acuerdo con las proyecciones de gasto de la Oficina del Actuario de CMS, el gasto en estas terapias representaría menos del 1% (0,84%) de los gastos sanitarios nacionales globales.17 Para que los VBAs sean fundamentales para lograr ahorros de costos, debe haber suficientes para generar un cambio significativo a una magnitud notable. Dado que hay un número limitado de condiciones que se ajustan a los criterios ideales, y el gasto de drogas asociado con estas condiciones es relativamente pequeño, los VBA probablemente afectarán sólo una pequeña parte del gasto en biofarmacéuticos.
Para que un medicamento sea un buen candidato para un VBA, debe asociarse con resultados claramente definidos que se pueden obtener fácilmente y medir de manera confiable durante un período de tiempo relativamente corto.12 Desafortunadamente, esto no es muy común. Los pagadores y fabricantes informan que la incapacidad de identificar una medida de resultado adecuada es un desafío importante durante el proceso de negociación.1
Conclusión
Existe un entusiasmo sustancial de múltiples partes interesadas sobre el potencial de los VBAs para transformar la forma en que pagamos por terapias altamente efectivas y de alto costo. Sin embargo, hay limitaciones inherentes asociadas con este modelo. En primer lugar, para que los VBA afecten significativamente el gasto médico general, debe haber suficientes productos que cumplan los criterios ideales para un contrato basado en el valor. En segundo lugar, los medicamentos que cumplen estos criterios deben representar una proporción significativa del gasto sanitario. En tercer lugar, los contratos deben diseñarse con suficiente riesgo financiero para influir realmente en el gasto. Aunque hay datos limitados sobre los componentes de los VBA actuales (por ejemplo, cuánto riesgo financiero está involucrado, especificaciones de productos y clases), parece poco probable que cada una de las limitaciones anteriores pueda abordarse lo suficiente en la medida en que el uso exclusivo del modelo VBA dará lugar a cambios significativos en el sistema de salud estadounidense. En su lugar, los VBA ofrecen una oportunidad para que el sistema de salud alcance un mayor valor para los dólares gastados cuando se implementan en combinación con otros mecanismos de pago basados en el valor y políticas que desincentivan la atención de bajo valor.
La vida humana es la suma de una espera y una esperanza, aquélla real (la continua espera a Godot), ésta absurda (la infundada, desesperanzada confianza en que Godot llegará). Y como es absurda esa esperanza, absurda es también la vida del hombre. ¿Puede llegar Godot?, en efecto, pero a través del trabajo. Cuando es vocacionalmente cumplido, el trabajo -componer y encontrar la demostración de un teorema, realizar con éxito una acción social- conduce en ocasiones a una, bien que fugaz, gozosa plenitud de la existencia; ese «regusto, como estelar, de eternidad» que Ortega veía en el cabal cumplimiento ocasional de la vocación.
Hipótesis de pasaje a las nuevas olas o Endémico del Covid 19.
El Pasaje de la situación epidémica en nuevas olas o a endémica, por la desigualdad que padece el concierto mundial los impactos serán diferentes, por las transformaciones o mutaciones que está sufriendo el virus, en su nueva cepa y que debería existir una organización supranacional, para que desde un fondo para los países más postergados poder acceder a las vacunas.
Los países postergados que tienen más dificultad para acceder a la inmunización podrán ser el reservorio humano de este SARS COV 2. Evitar brotes que superen la capacidad de respuesta del sistema. Realizar una búsqueda incansable de un antiviral que evite la replicación de las partículas virales. Sostener por mayor tiempo las medidas no farmacológicas para evitar la propagación del virus.
Esperar a Godot significaría aumentar la cantidad de testeos, por lo menos para llevar la positividad lo más cercana al 10% y no como tenemos en promedio en la pandemia 33% y ayer en 22%, cuando realizamos 43.000 test, para diagnosticar 11.400 casos. Se debe intentar estar siempre por debajo del 20 %.
Según nuestra experiencia con otras infecciones, hay pocas razones para creer que el coronavirus SARS-CoV-2 desaparecerá pronto, incluso cuando las vacunas estén disponibles hacia el último trimestre del 2021. Un escenario más realista es que se agregará a la familia (grande y creciente) de enfermedades infecciosas que se conocen como «endémicas» en la población humana.
El hecho de que la gran mayoría de las personas sigan siendo susceptibles hasta cierto punto significa que hay suficiente combustible para que el fuego siga ardiendo durante bastante tiempo.
Cuando un número suficiente de personas se vuelva inmune a una enfermedad, ya sea por vacunación o por una infección natural, su propagación comienza a disminuir y el número de casos disminuye gradualmente. Pero eso no significa que desaparecerá instantánea o completamente. Esto se esta observando inclusive en países que han vacunado a una cantidad aceptable de personas, más del 40% de los adultos.
Ninguna medida de aislamiento es tan fuerte como para detener por completo la interacción humana entre regiones, dentro y entre países, o globalmente, aunque te reconozcan como Uruguay, Nueva Zelandia, Corea del Sur o Formosa (que parece China, Corea o Singapur, en la afectación de sus libertades).
También es posible que la propagación de una infección eventualmente se estabilice a un nivel constante de modo que esté presente en las comunidades en todo momento, posiblemente a una tasa relativamente baja, a veces predecible, en ondas como El Martillo y la danza. Creo que no hemos sabido danzar. No querer que el virus entre en la comunidad, las barreras agresivas, si entra que no se transmita entre los humanos, y no se reúna en otras personas, que si lo hacen usen mascarillas, o bien ser muy buenos rastreadores. Las barreras no son suficientes, pero son una condición necesaria, un estado que quiera controlar su epidemia debe evitar que entre gente de fuera. Alemania es un país del centro de Europa, sin tantas barreras, lo que pasa que todo lo que han hecho lo han hecho bien. Test de entrada. Su rastreo de contactos es el más inteligente.
Esto es lo que queremos decir cuando decimos que una enfermedad es endémica: En teoría, una infección se vuelve endémica si, en promedio, cada individuo infectado la transmite a otra persona. En otras palabras, cuando el número de reproducción (R) = 1. En comparación, durante una epidemia cuando la propagación de la enfermedad está aumentando, R es más de 1, y cuando la propagación disminuye mediante medidas de control o inmunidad de la población, R es menos que 1.
En la práctica, hay una serie de patrones que se pueden observar en las enfermedades endémicas. Algunos pueden existir en niveles bajos durante todo el año, mientras que otros pueden mostrar períodos de mayor transmisión intercalados con períodos de baja transmisión. Esto podría suceder si los factores estacionales influyen en la cantidad de contacto que las personas tienen entre sí, su susceptibilidad a la enfermedad
En las enfermedades que dan inmunidad permanente después de la infección, cada recién nacido es susceptible después de que desaparece la inmunidad obtenida de la madre. Es por eso que las infecciones infantiles como el sarampión son endémicas en muchas partes del mundo donde la tasa de natalidad es lo suficientemente alta.
En las enfermedades que solo otorgan inmunidad temporal a través de una infección natural, las personas pierden esa protección inmunológica para volverse susceptibles nuevamente. Un virus o una bacteria también pueden evadir la memoria inmunológica por mutación, de modo que las personas con inmunidad a una cepa más antigua se volverán susceptibles a la nueva versión de la enfermedad. La influenza es un buen ejemplo .
Todavía no sabemos cuánto tiempo durará la inmunidad contra la infección por COVID-19, o qué tan buenas serán las vacunas para proteger a las personas. Pero otros coronavirus que son endémicos en la población humana, como los que causan resfriados, solo confieren inmunidad temporal de aproximadamente un año .
La forma en que lidiamos con COVID-19 una vez que se vuelve endémico dependerá de qué tan buenas sean nuestras vacunas y tratamientos. Si pueden proteger a las personas de los resultados más graves, la infección será manejable. COVID-19 será como otras enfermedades con las que hemos aprendido a vivir y que muchas personas experimentarán durante sus vidas.
“Uno de los escenarios para este virus es que se vuelve endémico y, en la actualidad, parece que eso va a suceder, al igual que sucedió en cuatro ocasiones anteriores cuando hubo una aparición de un coronavirus en las poblaciones humanas que se volvió endémico”, dijo Heymann. dijo, refiriéndose a los cuatro coronavirus humanos comunes .
“Creo que la respuesta es que sí, esto se volverá endémico”, continuó. “No deberíamos simplemente intentar suprimir este virus o intentar suprimirlo a un nivel poco realista. Tenemos que ser capaces de suprimirlo a un nivel en el que cause un daño mínimo al mismo tiempo que ingresa a un país”. y volverse endémica ”.
“Deben hacer sus propias evaluaciones de riesgo y comprender qué medidas pueden tomar para evitar que se infecten y evitar que otros se infecten”, dijo. “Se trata de que la gente comprenda que este virus, si está destinado a volverse endémico, se volverá endémico sin importar lo que hagamos. Pero podemos ralentizar eso a un cierto nivel que cause menos trastornos en nuestras sociedades y menos muerte”.
Para protegerse, la OMS recomienda que las personas se mantengan a una distancia de al menos 2 metros de los demás y desinfecten las superficies que se tocan con frecuencia. También aconseja lavarse las manos a fondo y con frecuencia, y que las personas eviten tocarse los ojos, la boca y la nariz.
“Ahora sabemos que vamos a tener que empezar a vivir con este virus de una manera más crónica, en realidad, a largo plazo”, dijo la Dra. Olivia Tulloch, directora ejecutiva de Anthrologica, una destacada especialista en antropología aplicada basada en la investigación salud global.
Durante el seminario web, Tulloch dijo que personas en muchos países, particularmente en el hemisferio norte, habían estado viviendo con estrictas medidas restrictivas impuestas en su vida diaria durante varios meses, sin señales de que terminarían pronto. “Y así, la gente siente fatiga y confusión y frustración por las medidas que se les están dirigiendo”, continuó. “Estamos dedicando muchos recursos a la ciencia de las vacunas pero, en términos de ciencias sociales, tenemos una gran cantidad de trabajo por hacer”. También será importante comprender los mecanismos que serían necesarios para abordar a aquellos con un “alto grado de indecisión” cuando haya una vacuna disponible, dijo Tulloch.
«Un virus endémico es uno que forma parte del panorama, una enfermedad que recurrentemente, regularmente o continuamente se repite en un área«, le explica a BBC Mundo Jeffrey Shaman, profesor de ciencias de salud ambiental de la Escuela Mailman de Salud Pública de la Universidad de Columbia, en Nueva York
¿Deberían los países aspirar a la eliminación de la pandemia del covid-19?
Para responder a esta pregunta, utilizaré la referencia, lectura y comentario de un artículo del BMJ 2020 ; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3410 (Publicado el 9 de septiembre de 2020)Citar esto como: BMJ 2020; 370: m3410Lea nuestra última cobertura del brote de coronavirus Andrew Lee , lector de salud pública mundial 1 , Simon Thornley , epidemiólogo 2 , Arthur J Morris , microbiólogo clínico 3 , Gerhard Sundborn , profesor titular 4
La eliminación es posible y es la única forma de prevenir la mayor pérdida de vidas y daños económicos a largo plazo, dice Andrew Lee . Pero Simon Thornley , Arthur J Morris y Gerhard Sundborn argumentan que el costo de los años de calidad de vida es un riesgo demasiado grande cuando «posible» no es lo mismo que «alcanzable»
Independent SAGE, un grupo de científicos que brindan asesoramiento científico independiente sobre el covid-19, ha pedido al gobierno del Reino Unido que trabaje hacia un “Reino Unido sin covid” 1, en otras palabras, la eliminación del covid-19.
Por lo general, se persigue la eliminación de enfermedades que causan enfermedades graves o la muerte, como la viruela, la poliomielitis, el sarampión y el ébola. El enfoque alternativo es la supresión, que intenta reducir la incidencia de la enfermedad a niveles aceptables. Esto normalmente se aplica a infecciones de baja consecuencia, como las enfermedades diarreicas 2: el riesgo de muerte es bajo y la enfermedad continúa circulando en la población en niveles bajos. Lo que ocurre que para que sea aceptable tienen que estar inmunizados todas las personas de riesgo. Especialmente los ancianos y el personal de salud, educación, esenciales o de fuerzas de seguridad. Dentro del 70%, tendrían que estos componer el 70%. Sino ocurrirán muertes evitables.
Se podría argumentar que perseguir la eliminación con medidas intensivas de control, incluidos los bloqueos sociales, es demasiado costoso y ya lo fue. De hecho, en algunas economías importantes, el producto interno bruto (PIB) podría caer entre un 20 (como la Argentina) y un 25 por ciento debido a las medidas de control aplicadas hasta ahora en la pandemia. 3 En el contexto del aumento del desempleo y la recesión económica, la represión puede parecer el enfoque más económico. Sin embargo, esta es una perspectiva a corto plazo. Es necesario considerar los costos sociales a largo plazo y las enfermedades que no se atienden.
Tomemos la influenza, por ejemplo. Se estima que la pandemia de gripe de 1918 mató a 40 millones de personas en todo el mundo y provocó una disminución del 6% en el PIB, similar en magnitud a la recesión de 2008-09. 4 Cada año, mil millones de personas se infectan con la gripe y hasta 650 000 mueren a causa de ella. 5 Los costos de inmunizar, tratar y controlar la influenza son sustanciales, pero se hacen generando externalidades positivas.
Solo EE.UU. gasta más de $ 8 mil millones (£ 6.03 mil millones; € 6.77 mil millones) al año en costos médicos directamente relacionados con la gripe.6 La pérdida de productividad y el crecimiento económico nacional cuestan decenas de miles de millones más. Extrapolando esto en todo el mundo durante décadas, los costos totales son asombrosos. Las epidemias de gripe estacional también contribuyen al exceso de muertes invernales. No lograr la eliminación es una solución en la que todos pierden, tanto para la salud como para los resultados económicos.
Además, el covid-19 no es una infección de bajas consecuencias. Es más contagiosa que la gripe y tiene altas tasas de mortalidad, especialmente entre las personas mayores y las personas con comorbilidades.7 El tratamiento puede ser costoso, especialmente si se necesitan cuidados intensivos, y los sobrevivientes pueden tener consecuencias de salud a largo plazo. 8 Un enfoque de supresión significa tolerar miles de muertes en exceso cada año, especialmente en poblaciones vulnerables.
¿Es posible la eliminación? Se ha alcanzado el estado de «covid cero» en Nueva Zelanda, 9 Vietnam, Brunei y los estados insulares del Caribe.10 Sabemos lo que funciona: el cumplimiento constante del distanciamiento físico, las prácticas de higiene y el uso ubicuo de cubiertas faciales, así como la detección temprana, las pruebas, el rastreo y el aislamiento de casos, además de cierres específicos y oportunos para hacer frente a los brotes locales. Cuando haya una vacuna disponible, los programas de inmunización masiva podrían ayudar a estimular la inmunidad de la población. Todas estas medidas tomadas en conjunto pueden funcionar, 11 pero tienen un costo y un tiempo.
Con las grandes epidemias que ocurren en todo el mundo, algunas personas pueden considerar que la eliminación es inútil. En un mundo globalizado, las infecciones viajan a través de los continentes en cuestión de horas o días. Las restricciones de viaje y las medidas de control fronterizo pueden detener la propagación de infecciones un tiempo, pero no por siempre. 12Una vez que la incidencia de la enfermedad local es baja, los recursos de protección de la salud pueden destinarse a abordar los casos importados. De hecho, a lo largo de los años, los equipos de protección de la salud a nivel nacional han mantenido a raya enfermedades importadas como la fiebre tifoidea, el ébola y el MERS-CoV. En última instancia, la erradicación global es deseable: eliminar el covid-19 en todas partes, de forma permanente. Pero esto es un desafío y requerirá liderazgo y coordinación globales. 13
Reducir las infecciones
Incluso si no se logra la eliminación, las medidas tomadas reducirán el número de infecciones a niveles que la hagan más fácil de contener. El riesgo de propagación en la comunidad se reduce entonces y se puede restaurar la normalidad en las escuelas, las empresas y la vida social. Además, las medidas de eliminación son similares a las medidas de represión, excepto que se aplican con mayor fuerza y rigor. Estas medidas también pueden tener el beneficio conjunto de reducir otras infecciones. 14
Esta pandemia aún podría empeorar. Aún no sabemos si su propagación se verá reforzada por otras infecciones invernales 15 o si las mutaciones están aumentando su contagiosidad. 16 A menos que se logre la eliminación, el covid-19 se convertirá en endémico 17 : los brotes recurrentes y las epidemias estacionales se convertirán en la norma, con un grave número de vidas humanas y pérdidas de riqueza.
No: Simon Thornley, Arthur J Morris, Gerhard Sundborn
A todos nos gustaría erradicar el covid-19 del mundo, pero esto no será posible, por algún tiempo. Sin embargo, un examen más detenido muestra que las probabilidades están muy en contra de esto como una estrategia sostenible, rentable y a largo plazo. El aparente éxito de tres meses de Nueva Zelanda ha sido roto recientemente por un grupo sin vínculo conocido con viajes al extranjero. Ahora se han producido bloqueos en curso en Auckland, y el país todavía se está centrando en la eliminación.
Considerar el caso del covid-19 y la noción de eliminación en sí misma plantea varias preguntas. Al priorizar la eliminación, ¿creemos que es un problema de salud importante, muchas veces más mortal que otros virus respiratorios? ¿Qué es la eliminación y cómo sabremos que se ha logrado? ¿A dónde conduce la eliminación? ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo de perseguirlo y cuáles son los costos y los beneficios?
Primero, ¿qué tan mortal es el covid-19? Inicialmente, la tasa estimada de letalidad por infección era alta cuando se usaban pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para detectar casos, y el denominador de este cálculo era bajo. Con el desarrollo de los ensayos de anticuerpos, ahora está claro que la propagación de la infección es mucho más amplia, y las estimaciones de la tasa de mortalidad ahora oscilan entre el 0,02% y el 0,86%, con una mediana del 0,26%, 18 similar a la de la gripe estacional. 19
La relación entre muertes y número de infecciones también está fuertemente correlacionada con la edad: la distribución por edad de las muertes por covid-19 en Nueva Zelanda es similar a la del mismo período en 2019 20 (prueba de Fisher P = 0,93). Esto indica que el SARS-CoV-2 no está acortando drásticamente la vida en comparación con la supervivencia de fondo.
¿Qué es la eliminación?
Para la parotiditis, the World Health Organization defines regional elimination as no community transmission for more than 36 months, in the presence of good surveillance.21También se recomiendan pruebas de genotipado para evaluar la interrupción de la propagación endémica. Una vez que se cree que se ha logrado la eliminación, la información molecular de los casos nuevos debe compararse para asegurarse de que se trata de genotipos diferentes. Hasta la fecha, la única enfermedad humana erradicada a nivel mundial es la viruela, que tardó 30 años en alcanzarse y dependía de una vacuna eficaz
Esta definición establece un listón muy alto, confirmado por programas anteriores. También significa que lo que Nueva Zelanda logró sin casos adquiridos localmente en tres meses, aunque impresionante, está lejos de la definición generalmente aceptada de eliminación. Perseguir este objetivo significa fronteras permanentemente restringidas, con la relajación supeditada a una vacuna eficaz en menos de 3-4 años como el mejor de los casos.
¿Qué tan realistas son esos plazos? Byram Bridle, un inmunólogo canadiense encargado de desarrollar dicha vacuna, ha dicho que el desarrollo histórico más rápido de una vacuna fue de cuatro años (Merck: paperas),22 mientras que la mayoría toma 10 años. Sin embargo, es posible que nunca lleguen las vacunas para muchos virus, como el VIH. Y la inmuno senescencia en personas mayores puede reducir la eficacia de la vacuna en este grupo de edad de alto riesgo.
Situación Particular de Argentina:
Siempre buscamos el camino del atajo y no del sacrificio, pensamos mal de los otros, existiendo periodistas conspicuos que han comprado la verdad, o que elaboran teorías para atacar a personas y equipos que se han puesto a evitar un desastre peor. No esperamos a Godot, sino un milagro, que ocurren pero no cuando uno lo necesita, el eterno retorno de algo que nunca estuvo, el desarrollo como nación, pero no trabajamos ni nos sacrificamos para esto, esperamos esto, somos un país con recursos, extremadamente pobre, desigual e injusto, donde en verdad no funciona, ni funcionará la meritocracia, porque no se premia la educación y el trabajo, el líder moderno sirve a los demás no se sirve de los demás, hace lo que dijo, los que roban o matan son victimas, los pobres son estructurales, donde se permite el trabajo informal, donde se dinamita el futuro de los viejos y sus jubilaciones, donde década tras década somos traicionados, defraudados, espoliados, donde es tonto pagar impuestos.
El agotamiento social, las restricciones tan prolongadas de cuarentenas estrictas, sin rastreos masivos ante la aparición de casos y nuevos brotes, ni estrategias de rastreadores, ni el cumplimiento de las normas de la población por la terrible recesión, aumento de la desocupación, memoria inflacionaria, impuesto y ajuste por la pobreza y párate productivo único, sin imaginación para buscar soluciones distintas con los primeros resultados aparentemente positivos, todos los caminos son conducentes al empobrecimiento económico, educativo, social (empleo formal, normas y leyes, seguridad, vivienda) y cultural, ruptura de las instituciones y de un orden donde se sustente la seguridad jurídica, magistrados que orientan sus acciones como si sus puestos no sean inamovibles, fundamentalmente sus privilegios, orientando la veleta de los vientos, y que puedan decidir, pero que le temen, no a la reforma, sino a la ruptura de los feudos que significan cada juzgado, donde solo se ocupan de algunos aspectos, pero los expedientes son gestionados por personal subalterno.
Una parte importante de las economías regionales esta basada en el turismo, que además permite consolidar la imagen marca de cada provincia, o de algunas ciudades. Esto llevó a mayor movilidad interna, por ello se tuvo que abrir el turismo. Más migración de personas. Aumentos de los casos y la aparición de tensiones desesperantes en Neuquén o Jujuy, pero cuidado, la principal limitante estuvo en la falta de personal, que además sufrieron malos tratos, alguien alguna vez entenderá que la tecnología es el conocimiento aplicado por la inteligencia humana y no las máquinas, defraudados como soldados que vuelven de una derrota.
La indisciplina de la sociedad, de los jóvenes, los reclamos sociales para ganar el espacio de la calle en el negocio de la pobreza, la necesidad de los seres humanos que para llevar el sustento tienen que trabajar informalmente, o la explosión de las fiestas clandestinas, de luchar por la aprobación de una ley de interrupción legal del embarazo, los viajes de fin de curso, la apertura de la frontera y la circulación nos lleva a que todas las semanas, en todas las provincias aumenten los casos, y con esfuerzos interesantes en algunas provincias como la de San Luis, de Córdoba, de La Pampa, por citar algunas. Que se han preparado, y tienen una capacidad de testeo fenomenal para los tiempos que corren y de donde partimos que han llegado a testear comunidades enteras. No tan así, en la ciudad de Buenos Aires, que solo atiende el 12% de la demanda de sus habitantes. Mucho de efectismo comunicacional y de teoría ilustrada, cierto es que hubo aporte de capacidad instalada, pero los ataques despiadados de la Provincia de Buenos Aires, quitaron muchas ganas, con el golpe de gracia de la sustracción de la coparticipación, desfinanciando a la policía de la ciudad de Buenos Aires.
Porque se estima que el Covid sea endémico en Argentina y el mundo, porque existirá un número basal de casos con brotes alternativos que exigirán respuestas rápidas, se intentará inmunizar 10 millones de personas en los próximos tres meses con Sputnik V del personal expuesto y de alto riesgo por edad. Luego otro tanto con Astra Zeneca-Oxford de abril a junio, luego Jansen y Pfizer de julio a septiembre- octubre, ver si la inmunidad se sostiene, pero como seguirá circulando en otros países, seguirán los casos, y deberemos aprender a vivir con esta enfermedad como ocurre con tantas otras enfermedades virales que todos los años tenemos que plantear epidemiología, respuesta neutralizante, vacunación limpia y sucia. Tenemos comprado un total de 54 millones de dosis.
Conclusión:
El planeta no esta coordinando en las acciones, para llegar 7800 millones de personas, con un costo promedio de 20 dólares, con una disputa de una guerra comercial monumental, corporaciones farmacéuticas versus estados, estados ricos del hemisferio norte versus estados pobres del sur, todos los bloques económicos y los países transitan trayectorias individuales sin sentido, mezclando hegemonía, comercio, geopolítica, intereses fiduciarios y pertenencias, disputa entre conflictos y consensos, en un mundo global donde las distancia se acortan a más de 900 Km por hora debemos actuar para esta realidad que cambió para siempre.
Godot llegará solamente si hacemos el esfuerzo, un trabajo de prevención, detección, aislamiento, relocalización, tratamiento, inversión en el factor humano y vacunación.
Cuando hagamos eso, tal vez no nos hará falta Godot.
Trabajo realizado por Dr. Carlos Alberto Díaz, de un Capítulo escrito por Richard B. Saltman y Tata Chanturidze[1]
Introducción.
Entre los escritores más destacados para explicar resistencia a los cambios se encuentran los siguientes:
• Max Weber, sociólogo alemán que escribió en la primera década del siglo XX (Weber 1947), y describió sobre las organizaciones —tanto públicas como privadas— como formalistas y «burocráticas», por lo que quería decir que operaban en un «modelo jurídico-racional» formalista de autoridad estructurado como un «sistema de reglas y principios», que fue visto como una «carrera» para sus habitantes, en los cuales es dificultoso realizar innovaciones, que es útil para contener los conocimientos generados en la organización.
• Herbert Simon, un economista galardonado con el Premio Nobel teorizó que los «límites de racionalidad» impedían a los gerentes individuales el Análisis más de tres o cuatro estrategias alternativas para cualquier decisión (Simon 1947). Es natural que exista racionalidad limitada.
• Charles Lindblom, economista político de Yale, amplió la visión de Simon para argumentar que, en las organizaciones del sector público (o, implícitamente, en las organizaciones con responsabilidades del sector público), un enfoque incremental que él denotó «el método de comparaciones limitadas sucesivas» era intelectualmente superior y políticamente más seguro que intentar un análisis de decisión de abajo hacia arriba «racionalmente integral» (Lindblom 1959).
• Aaron Wildavsky, un politólogo de la Universidad de California/Berkeley, escribió (en conjunto con Jeffrey Pressman) que las organizaciones del sector público solían tener «demasiados puntos de decisión» en demasiadas oficinas organizativas diferentes para implementar Programas eficientemente (o, a menudo, incluso en absoluto) (Pressman y Wildavsky 1972). Que muchos de los cambios podrían neutralizarse entre sí, por todos los puntos de decisión que tiene la organización.
• Michel Crozier, un sociólogo francés, encontró en dos grandes burocracias del sector público francés que cada grupo de trabajadores basado en habilidades desarrolló su propia «estrategia de grupo» para maximizar su poder sobre las decisiones operativas diarias. El grupo con más poder era el que controlaba la mayor «incertidumbre» sobre la capacidad de la organización para cumplir con sus objetivos de producción establecidos por la administración. Sólo en el caso de una crisis importante que amenazaba el empleo de todos los empleados podría introducirse con éxito el cambio organizacional (Crozier 1963). Que existen estrategias grupales que neutralizan los cambios o que tratan de que los cambios no pasen por ellos.
• Michael Lipsky, un politólogo estadounidense, demostró que los empleados de primera línea en las organizaciones de servicios del sector público se convirtieron rápidamente en «burócratas a nivel de la calle» que utilizaron su discreción profesional para Favor (o desfavor) diferentes tipos de clientes, a pesar de las normas organizativas claras en materia de igualdad de trato de todos los ciudadanos elegibles (Lipsky 1981). Puede que existan en el nivel de intercambio con los usuarios, la posibilidad de realizar discrecionalidades en la administración del servicio, por más que se intente relacionar prioridades con necesidades.
• Geert Hofstede, antropólogo holandés, concluyó después de años de estudio de una gran corporación multinacional del sector privado que los esfuerzos de la dirección para modificar la cultura corporativa para mejorar la productividad serían inexorablemente «adecuadamente suavizados» por la fuerza laboral de la organización hasta que se hubieran restaurado las antiguas normas culturales (Hofstede 1980). La fuerza laboral naturalmente es conservadora de sus modos de trabajo. Mintzberg (1979) se refirió a este problema como «jerarquía desconectada», en la que los gerentes de hospitales carecen de los medios para controlar los reforzadores positivos más importantes para los médicos (Ejemplo: publicación en revistas revisadas por pares), y por lo tanto debe confiar en acciones negativas menos centrales y a menudo menos efectivas en torno a la asignación de fondos y— el producto más preciado en un hospital de atención terciaria, espacio (para los pacientes, el personal y la investigación de un asistente).
Basándose en estos (y otros) análisis y observaciones, una amplia gama de investigadores ha descubierto que las grandes organizaciones del sector público y privado han y siguen siendo ampliamente resistentes a los esfuerzos periódicos pero esporádicos de los encargados de la formulación de políticas y/o los gerentes para ajustar y/o reestructurar los acuerdos organizativos existentes. Por lo tanto, existe una afirmación plausible de que los grandes hospitales modernos, tanto de gestión pública como privada, exhiben muchas de estas mismas características organizativas disfuncionales.
Desarrollo:
Estudios centrados en el hospital han encontrado que tanto el personal clínico como el de apoyo son ampliamente resistentes a la intervención externa intencional que busca reconfigurar permanentemente el día a día de sus Comportamientos (Saltman y Young 1981; Saltman 1985, 1987).
Además, incluso cuando se han implementado cambios operativos sustanciales, por lo general tienen una vida media relativamente corta, sobreviviendo intacta sólo hasta el impulso político y/o gerencial, o a veces las carreras políticas involucradas: seguir adelante.
Existe un concepto conocido como Disfunción profesional de la salud que es Un segundo impedimento estructural importante para un cambio organizacional efectivo en los hospitales es el papel, tanto en relación con la Autoridad y prerrogativas institucionales de los profesionales de la salud, en particular los médicos. Los médicos tienen conocimientos clínicos asimétricos, así como la confianza del paciente, lo que les permite controlar en gran medida la velocidad y el ritmo de sus propias cargas de trabajo, así como gran parte del flujo de trabajo del resto de la organización a su alrededor, con lo que pueden resistirse a los cambios en los procesos, en las innovaciones tendientes a incrementar la productividad.
Los hospitales son concentraciones de capital sanitario, humano y tecnológico que encarnan diversos modelos de atención, de prestación y modelos de negocio, se rigen con regímenes de toma de decisiones muy diversos tanto en el sector público como en el privado, y son gestionados por equipos con una cualificación y competencia muy diversas.
Los hospitales están encaminados a un cambio que es epidemiológico, tecnológico, de transformación en la atención médica: personalizada (decisión compartida), predictiva – genómica, de precisión, preventiva, poblacional, y participativa de equipos multidisciplinarios, ahora hacia una tercera fase girando alrededor de una posición, hasta ahora, bastante no resuelta en una época dominada por la multimorbilidad crónica, pasando de los procesos «industriales» a «tecnologías de digitalización y TIC, la utilización del internet de las cosas y los datos de los pacientes.
Esta última fase, multimorbilidad, polipatología, información, plantea interrogantes sobre la coordinación y alineamiento («integración») de la atención entre los hospitales y otros niveles del sistema, una necesidad para los pacientes que se moverán con frecuencia entre los entornos y cuyos datos también necesitan viajar de forma continua, fiable y segura con ellos.
Se están produciendo cambios sustanciales en la forma en que se practica la medicina en general y se organizan los sistemas de salud.
El énfasis actual en los determinantes sociales colectivos de la salud basados en la población y su vínculo con la experiencia de enfermedad individual pueden estar desdibujando los principales desafíos a los que se enfrentan los hospitales.
Si bien se están llevando a cabo mejoras en la salud en un contexto de globalización, se critica a los hospitales del mundo en desarrollo como el nuestro, por ofrecer, a un costo elevado, servicios que son poco accesibles y de calidad insuficiente, y esto es difícil de aceptar a la luz de tantas otras áreas de escasez de recursos.
Sin embargo, en los países desarrollados, los hospitales representan ahora en promedio sólo un tercio, o un poco más, del costo total de los sistemas de salud (que oscilan ampliamente entre el 30 y el 45 por ciento, aunque los productos farmacéuticos hospitalarios y los gastos potencialmente de capital no siempre se incluyen sistemáticamente en esas cifras).
Existe un excelente ejemplo de innovación y Racionalización del sector hospitalario en Estonia para destacar y mencionar. Después de la independencia de ese país heredó 120 hospitales públicos con más de 17.000 camas, por lo tanto 122 camas por cada 10.000 habitantes, sirviendo a un país de 1,4 millones (Fidler et al. 2009).
En 1991, un año después de la independencia, los hospitales recibieron el estatus semiautónomo, proporcionando a los gerentes de hospitales autoridad para la toma de decisiones.
Las nuevas políticas sanitarias atrajeron a una mayor exposición al mercado, creando oportunidades de inversión (Halcón et al. 2011). Entre 1995 y 2000, la duración media de la estancia en la atención aguda disminuyó un 30% (Halcón 2018). La inversión privada en hospitales a lo largo de la década de 1990dio lugar a mejoras en la tecnología médica, la práctica clínica basada en la evidencia y los incentivos financieros.
El Fondo de Seguros de Salud de Estonia (EHIF) se formó e hizo hincapié en la contención de los costos, así como en la mejora de la calidad del servicio. Después de la introducción de normas de concesión de licencias en la década de 1990, una serie de pequeños proveedores que enfrentan dificultades para cumplir con los nuevos criterios pasaron a la atención especializada y Centros.
En 2012, había 65 hospitales con licencia en Estonia, incluidos 19 hospitales de cuidados agudos y 35 hospitales de enfermería y rehabilitación (NIHD 2018).
En 2016, este número disminuyó a 30 hospitales (Statista 2019).
Las tasas de alta hospitalaria, la duración de la estancia hospitalaria (atención aguda) y las camas hospitalarias por cada 1000 habitantes han disminuido (OCDE 2018).
La esperanza de vida al nacer había aumentado de 71 años en 2000 a 78 años;las muertes prematuras por enfermedad cardiovascular se redujeron en un 24%durante el período 2009-2015, aunque siguen siendo relativamente altas (Halcón et al. Cit. Halcón 2018). Esto se logró a pesar de un gasto sanitario inferior al de la mayoría de los países de la UE (6,5% del PIB en 2015 OCDE 2017), aunque podría decirse que una mejora futura requerirá un aumento del gasto, que actualmente se está desarrollando.
En muchos países postsoviéticos, las inversiones privadas ayudaron a modernizar y mejorar la infraestructura hospitalaria (Transparencia Internacional 2012), con parte del exceso de instalaciones que se Re perfilan (Ejemplo: cuidado a largo plazo) o se convirtió en instituciones lucrativas.
El sector privado en los países postsoviéticos de hoy abarca en gran medida servicios específicos, como el cuidado dental, los productos farmacéuticos y la prestación de servicios para extranjeros (Rechel 2014).
En algunos países, la privatización tuvo lugar a mayor escala; por ejemplo, todos los centros de salud se convirtieron en sociedades anónimas en Armenia (Bonilla-Chacin 2003), y la mayoría de las instalaciones farmacéuticas, de phC y hospitalarias se privatizaron en Georgia (Chanturidze 2009).
Los mercados farmacéuticos se liberalizaron para hacer frente a la escasez de oferta en la década de 1990. Mientras que algunos investigadores creen que este objetivo se logró en gran medida, otros sostienen que la mejor oferta de medicamentos fue acompañada por un aumento de los precios y política agresiva que sustituye a los medicamentos caros por genéricos, reduciendo el acceso en algunos casos.
En 2010, alrededor del 80% de los pacientes hospitalizados rusos todavía pagaban por una parte de sus medicamentos (Marquez y Bonch-Osmolovskiy 2010), y en 2011, el 62,7% de los pacientes hospitalizados en Moldavia informaron de la compra de productos farmacéuticos por su cuenta cuando el hospital no pudo proporcionarlos (Talreja et al. 2012).
Una importante dimensión adicional de la descentralización creó una oportunidad para una mayor autonomía de los hospitales y la capacidad de la dirección hospitalaria para tomar decisiones relativas a la administración, Financiera y cuestiones de recursos humanos. Como se discutió en el capítulo 7 y se muestra particularmente en el cuadro 7.2, algunos hospitales pasaron a estructuras de gobierno hospitalaria controladas localmente, con juntas hospitalarias compuestas por representantes políticos que podrían promover los intereses de la comunidad local (Saltman 2011).
Los hospitales también reforzaron sus procesos internos de gestión financiera y auditoría. Otros comenzaron a recopilar datos sobre la satisfacción del paciente; por ejemplo, en Kadan, República Checa, se hizo hincapié en la comunicación del paciente para comprender cómo los pacientes experimentan la atención. A continuación, se implementó la descentralización de la gestión combinada con los cambios en los mecanismos de pago para mejorar el rendimiento (Roubal y Hrobon 2011).
La distribución de poder y presupuestos ha dado lugar a débiles y descoordinadas bolsas de autoridad entre los gobiernos locales y las agencias de seguros de salud. Como ocurre en países con institucionalidad débil. Además, si bien la descentralización dio lugar a la transferencia de la propiedad de los servicios de salud a los gobiernos locales, las administraciones regionales y municipales no estaban bien equipadas para asumir estas nuevas responsabilidades.
Los centros de atención primaria, por ejemplo, técnicamente estaban bajo la propiedad municipal; sin embargo, las instalaciones en Centros bajo autoridad regional. Los municipios también carecieron de fondos suficientes para proporcionar una atención de calidad adecuada.
Desigualdades entre los sistemas de financiación de la salud desarrollados como resultado de los distintos niveles de imposición que las regiones podrían permitirse y en torno a los cuales se elaboró la política (Saltman Y Bankauskaita 2006). Muchas de estas desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria han persistido desde la transición hasta la actualidad (Rechel 2014). La falta de reglamentación y las medidas inadecuadas para vigilar a los hospitales y otros centros de salud tuvieron efectos perjudiciales en la prestación de servicios. Las normas y los procesos de supervisión no estaban coordinados y se distribuían a niveles más bajos de gobierno (Talreja 2012). Además, la corrupción se ha observado con frecuencia como una preocupación en la ejecución de las actividades del sector de la salud en los países de la FSU, especialmente dada la heterogeneidad repentina de la gobernanza y la administración de los centros de salud (Bonilla-Chacin 2003).
En Kirguistán y Moldavia, por ejemplo, la descentralización se revirtió con la eliminación de los departamentos de salud regionales y distritales. Esto les permitió implementar un modelo de medicina familiar para la atención primaria y un sistema de un solo pagador, lo que resultó en una menor desigualdad en el acceso a los servicios de salud (Rechel 2013).
Tras el colapso de Modelo la Semashko número de países se apartó de la financiación sobre la base de impuestos generales hacia los sistemas de seguro de salud (o mixtos). Los argumentos para la pluralidad, la independencia y la competencia basada en el mercado se discutieron como beneficios del seguro de salud (Lawson y Nemec 2003). Muchos países de Europa Central y los Balcanes, y algunos de otros lugares del FSU, adoptaron algún tipo de seguro social de salud (SHI), con transformaciones desiguales en todos los países en términos de inicio y duración (McKee y Nolte 2004). Complementar las asignaciones presupuestarias para la salud con estos sistemas de ingresos DE SHI creó una mezcla de modelos Bismarck y Beveridge, en algunos entornos.
Las pruebas disponibles sugieren que la introducción de la SHI y las reformas acompañadas de la compra de servicios en todo el mundo tuvieron un impacto positivo en el sector hospitalario. Un estudio que utiliza un método de diseño de diferencia entre 28 países entre 1990 y 2004 muestra que la adopción de la SHI aumentó el gasto sanitario nacional y las tasas de actividad hospitalaria (Wagstaff y Moreno-Serra 2009). Otros estudios muestran una mejora en la contratación y la compra de servicios (McKee y Healy 2002). Sin embargo, muchos sistemas no han podido reestructurar la gobernanza hospitalaria y los procesos administrativos de tal manera que aplicar eficazmente soluciones a las carencias en los sistemas de seguros (McKee y Nolte 2004).
Los pagos de bolsillo siguen siendo una preocupación importante sin resolver, y tal vez el signo más visible de los «asuntos pendientes» de la reforma de la financiación de la salud.
El objetivo de cambiar los mecanismos de pago de los proveedores era reducir las ineficiencias reduciendo la importancia de los insumos, aumentar la importancia de las necesidades de la población en la fijación de presupuestos y la asignación de recursos, y poner más énfasis en los resultados del rendimiento. Para el año 2000, la mayoría de los países de los PECO/FSU estaban experimentando con una o más formas de mecanismos de reembolso hospitalario alternativos a los presupuestos tradicionales de partidas individuales. Una década más tarde, a principios de 2010, varios países habían pasado a sistemas de pago de grupos relacionados con el diagnóstico nacional (DRG) (Croacia, Estonia, Hungría, Kirguistán, Lituania, Polonia, Rumania y la ex República Yugoslava de Macedonia), mientras que otros estaban considerando o pilotando DRG (Bulgaria, Letonia, República de Moldova y Serbia) (Mathauer y Wittenbecher 2013).
Compras basadas en el rendimiento, destinadas a reducir las ineficiencias al alejarse de la financiación basada en los insumos y hacer hincapié en los resultados de rendimiento, se intentó en Kirguistán, Georgia y Armenia (Bonilla Chacina 2003). El establecimiento del presupuesto basado en la entrada, priorizado en Tayikistán, iba acompañado de intentos de introducir «pagos per cápita» para la atención primaria de la salud (Rahminov 2000).
Otras tendencias en la compra de servicios incluyeron acuerdos de participación en los costos para determinados servicios de salud. Se introdujeron estructuras de copago que han evolucionado de diversas maneras, y algunas implican una determinación central de las prestaciones del seguro de salud (E.g. Letonia) y otros que permiten a los hospitales cobrar copagos por servicios en paquetes de beneficios municipales (por ejemplo, Georgia). Armenia (más tarde Georgia, 2004)
Se han probado soluciones de todo tipo:
• Reacción a los cambios demográficos y epidemiológicos: «cronicidad» y «consumismo»;
• Transferir más energía a la atención primaria;
• Participar en redes de salud «no tradicionales»;
• Innovación tecnológica; la posibilidad de cambiar la ubicación de la atención;
• Reducción/reajuste de camas más reingeniería parcial del proceso;
• Estandarización de procesos y creación de cadenas hospitalarias;
• Profundizar la especialización;
• Fusiones, integraciones y convergencias hospitalarias;
• Herramientas estratégicas para cambiar la posición de los hospitales en el sistema;
• Reforma de los métodos de financiación y pago (pago por rendimiento, P4P, pagos combinados, capitación y ahorros compartidos);
• Cambiar el estatus jurídico de las instituciones (conversión en (semi) autónomo/corporatización de entidades);
• Asociaciones público-privadas, en una variedad de modelos; también privatización…
El éxito limitado generalmente logrado con los esfuerzos de perdigonadas de escopeta mencionados anteriormente para mejorar el Comportamiento del hospital y su desempeño sugieren fuertemente que los hospitales modernos, especialmente públicos, tienen características estructurales fundamentales que, como mínimo, complican, y a veces frustran directamente, cambios organizativos sustanciales.
Hasta cierto punto, la falta de un cambio organizativo real sustancial refleja una dimensión defensiva loable, que refleja la resiliencia del personal y los procesos institucionales («estabilidad»).Sin embargo, también pone de relieve una barrera protectora menos loable, que refleja la resistencia tanto a la modernización como a la reforma o, más sutilmente, puede reflejar simultáneamente tanto la estabilidad como el estancamiento.
los esfuerzos para resolver las dos fuentes entrelazadas de dilemas de gestión y prestación de servicios de los hospitales públicos no pueden basarse simplemente en nuevas y inteligentes propuestas políticas ideadas como mecanismos únicos a nivel sanitario, económico o político. Por el contrario: las disfuncionalidades operativas exacerbadas por contextos complicados darán lugar —y sólo en cierto grado modesto— a un re-pensamiento de lo que consisten los hospitales, cómo operan y cómo encajan en su entorno de sistema más amplio.
La imagen de la forma de desarrollar y dirigir los hospitales presentados en este artículo ofrece un conjunto de ideas que tienen la virtud de manejar, o al menos reconocer, los contextos difíciles enumerados anteriormente en los que operan los hospitales, y hacerlo explícitamente:
• Los preceptos de la buena gobernanza incluirán contingencias para reducir la ansiedad de los pacientes (y la población como pagadores finales), gerentes, personal clínico profesional y políticos. Los diferentes intereses se pueden resolver mejor cuando hay mejor confianza o capital social entre los jugadores;
• Un modelo de atención puede ser tan sofisticado como se desea para hacer frente a la complejidad técnica de las situaciones de salud de la vida real, limitada sólo por la capacidad de conceptualizarla y modelarla;
• Un modelo de negocio puede estar orientado a lograr un rendimiento adecuado incluso en situaciones de fracaso del mercado. Además, por su propia naturaleza, la visión desarrollada aquí provoca información que permitirá una discusión transparente sobre las disfunciones organizativas mencionadas anteriormente.
Si bien el debate por sí mismo no resuelve los problemas, como mínimo ayuda a estandarizar un vocabulario que revela las diferentes agendas de las diferentes partes interesadas, dentro de las complejas organizaciones sanitarias y hospitalarias, entre las clínicas y personal directivo, y entre las poblaciones y sus responsables políticos.
La estructura de «gobernanza/modelos de negocio/modelos de atención» es lo suficientemente flexible como para dar cabida a una variedad de juicios de valor sobre lo que el sistema de salud debe ofrecer, al tiempo que impone una disciplina a las expectativas de cómo deben tener lugar las implicaciones lógicas de esos juicios. Además, expone el peligro de querer fines sin voluntad los medios, aumentando así el realismo.
Sería ingenuo suponer que las palabras dentro de un debate significarán lo mismo para diferentes partes o colectivos organizacionales, o que diferentes grupos podrán ponerse de acuerdo sobre los objetivos a los que el sistema debe apuntar simplemente utilizando las mismas palabras y conceptos, sino en los hechos y momentos difíciles.
[1] CHAPTER 8 Why Is Reform of Hospitals So Difficult? Richard B. Saltman and Tata Chanturidze 2020.
Podemos estar frente a una flagrante inequidad que terminará afectando que los países de bajos ingresos no tengan acceso a las vacunas, esto también empeorará la contención de la pandemia, Un porcentaje importante de naciones tendrá solo vacunas para el 10% de su población, mientras otros países han realizado contratos para cuatro veces su población.
Resultados Hasta el 15 de noviembre de 2020, varios países han contraído compromisos de compra previa al mercado por un total de 7.48 mil millones de dosis, es decir, 3.760 millones de cursos de vacunas covid-19 de 13 fabricantes de vacunas. Poco más de la mitad (51%) de estas dosis se entregarán en los países de ingresos altos, que representan el 14% de la población mundial. Los Estados Unidos han reservado 800 millones de dosis, pero representan una quinta parte de todos los casos de covid-19 en todo el mundo (11,02 millones de casos), mientras que el Japón, Australia y el Canadá han reservado colectivamente más de mil millones de dosis, pero no representan ni siquiera el 1 por ciento de los casos actuales mundiales de covid-19 en todo el mundo (0,45 millones de casos). Si todos estos candidatos a vacunas se ampliaron con éxito, la capacidad total de fabricación proyectada sería de 5.96 mil millones de cursos para finales de 2021. Hasta el 40% (o 2.34 mil millones) de cursos de vacunas de estos fabricantes podrían permanecer potencialmente para los países de ingresos bajos y medios, menos si los países de ingresos altos ejercen opciones de ampliación y más si los países de altos ingresos comparten lo que han adquirido.
Los precios de estas vacunas varían en más de un 10 veces, de 6,00 dólares (4,50 euros; 4,90 euros) por curso hasta hasta 74 dólares por curso. Con una amplia participación de los países, además de los Estados Unidos y Rusia, el Mecanismo COVAX ,el pilar de vacunas del Acelerador de Acceso a las Herramientas COVID-19 (ACT) de la Organización Mundial de la Salud, ha asegurado al menos 500 millones de dosis, o 250 millones de cursos, y la financiación para la mitad de las dos dosis de miles de millones de dosis previstas para finales de 2021 en los esfuerzos para apoyar el acceso coordinado a nivel mundial a las vacunas covid-19.
ConclusionesEste estudio ofrece una visión general de cómo los países de ingresos altos han conseguido suministros futuros de vacunas covid-19, pero que el acceso para el resto del mundo es incierto. Los gobiernos y los fabricantes podrían ofrecer garantías muy necesarias para una asignación equitativa de vacunas covid-19 mediante una mayor transparencia y rendición de cuentas sobre estos acuerdos.
BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4750 (Publicado el 15 de diciembre de 2020)Anthony DSo, director12,Joshua Woo, asistente de investigación
Fuentes de datos El proyecto de panorama de la Organización Mundial de la Salud de las vacunas candidatas al covid-19, junto con las divulgaciones de la empresa a la Comisión de Bolsa y Valores de los Estados Unidos, comunicados de prensa de empresas y fundaciones, comunicados de prensa del gobierno e informes de los medios de comunicación.
Introducción
Con más de 80 millones de casos y más de un millón ochocientas mil muertes por enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) en todo el mundo, los esfuerzos mundiales para producir vacunas covid-19 han ganado impulso. 1
En investigación y desarrollo, hay 48 vacunas candidatas se están sometiendo actualmente a pruebas clínicas, y al menos otros 164 candidatos se encuentran en etapas preclínicas. 2 Incluso con los niveles sin precedentes de financiación pública y el ritmo acelerado de la comercialización de esas vacunas, la demanda mundial superará enormemente la oferta disponible durante este período de ampliación. El intenso interés se ha centrado en qué países y cuándo las poblaciones tendrán acceso a candidatos a vacunas seguras y eficaces que emergen de la investigación y el desarrollo. Pfizer/BioNTech produjo la primera vacuna covid-19 para recibir la aprobación reglamentaria, asegurando la autorización de uso de emergencia en el Reino Unido a principios de diciembre de 2020. Tanto Pfizer/BioNTech, como Moderna, con su vacuna de ARN mensajero (ARNm), obtuvieron la autorización de uso de emergencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.
Las posibles fuentes de asignación inequitativa e injusta de vacunas covid-19 no son difíciles de encontrar; la solución es considerablemente más compleja. Varios países han dado prioridad a la obtención de dosis de vacunas para cubrir primero a sus propias poblaciones, incluso cuando la necesidad de responder al covid-19 podría ser mayor en otros lugares. Frente a la incertidumbre sobre qué vacunas resultarán óptimamente eficaces, los países con los medios para asegurar futuros suministros de vacunas podrían garantizar contra estos riesgos mediante la compra de más vacunas de las que eventualmente necesitan o pueden utilizar. La financiación de las vacunas covid-19 para los países de ingresos bajos y medios se ha quedado rezagada con cargo a los acuerdos de vacunación realizados por los países de ingresos altos. También existen diferentes caminos propuestos para lograr una asignación equitativa mundial de vacunas: el enfoque de asignación equitativa de la Organización Mundial de la Salud distribuye las vacunas para llegar a un porcentaje de la población mundial, mientras que otros modelos como Prioridad Justa hacen hincapié en una métrica basada en las necesidades. 34 En diversos grados, el comercio con los países y los viajes a los países podrían enfrentarse a perturbaciones continuas hasta que el acceso a medidas preventivas o de tratamiento eficaces, como las vacunas covid-19, esté más ampliamente disponible.
Los países de ingresos medios altos y altos con los medios para invertir en investigación y desarrollo y adquirir estas futuras vacunas proporcionan una financiación importante para llevar estas vacunas al mercado, pero podrían dejar a otros menos que esos productos básicos que salvan vidas. Ya se han realizado acuerdos bilaterales que reservan compromisos de compra previa al mercado con vacunas que aún no están en el mercado.
El Mecanismo COVAX, que sirve como pilar de vacunas del Acelerador de Acceso a las Herramientas COVID-19 (ACT) de la Organización Mundial de la Salud, busca garantizar una distribución más equitativa de las vacunas covid-19. Ha tomado forma con la administración de Gavi, la Alianza de Vacunas; la Coalición para las Innovaciones en Preparación para epidemias; OMS; y otros socios. Al agrupar recursos y vacunas candidatas, COVAX proporciona acceso a un grupo diversificado de vacunas potenciales y ofrece economías de escala en la adquisición de las más prometedoras. 5Los compromisos anticipados en el mercado, cofinanciados para los países elegibles, están destinados a cubrir inicialmente el 3% y posteriormente el 20% de las poblaciones de todos los países que participan en COVAX. Aunque está abierto a todos los países, COVAX ofrece, es importante destacar, un vehículo para financiar dosis de vacunas covid-19 para 92 países de ingresos bajos y medianos bajos a través del apoyo de la comunidad internacional. El resto de los países que han expresado interés en participar en COVAX serían los países de autofinanciación, los países de ingresos altos y los países de ingresos medios altos, que actualmente cuentan con 97 participantes. Los Estados Unidos y Rusia han optado hasta ahora por no participar en COVAX. 6
El objetivo de COVAX es suministrar al menos dos mil millones de dosis de vacunas covid-19 para finales de 2021, y hasta la fecha se han movilizado más de 2.000 millones de dólares (1.490 millones de euros; 1.650 millones de euros) para apoyar el Compromiso De Mercado Anticipado (AMC) de Gavi COVAX, suficiente para reservar mil millones de dosis para los países elegibles para la AMC. 7 Sin embargo, se necesitarán al menos 5.000mn de dólares más para obtener dosis en 2021 a medida que se disponga de nuevas vacunas para la cartera de COVAX. El déficit de financiación de una respuesta de vacunas coordinada a nivel mundial y covid-19 hace aún más importante la transparencia de los acuerdos bilaterales entre los fabricantes y diversos agentes de contratación que actúan en nombre de un país o bloques de países individuales. Los países y COVAX no han publicado estos contratos con los fabricantes de vacunas, y los garantizados como parte de las divulgaciones a la Comisión de Bolsa y Valores de los Estados Unidos y en virtud de la Ley de Libertad de Información están fuertemente redactados. 8
Esa transparencia limitada alimentará las preocupaciones sobre el nacionalismo de las vacunas, y la planificación y la rendición de cuentas para garantizar un acceso más amplio a las vacunas covid-19 podrían verse seriamente gravadas. 9 Para ayudar a levantar esta falta de transparencia e informar de la asignación equitativa de estos productos, analizamos los compromisos de compra previa al mercado de las vacunas covid-19 de los principales fabricantes de vacunas a los países.
AstraZeneca/Universidad de Oxford ha llegado a un acuerdo de licencia con el Instituto de Suero de la India para suministrar mil millones de dosis para los países de ingresos bajos y medios, con una porción que va a la India, lo que potencialmente refuerza el suministro a los países de ingresos bajos y medios. El Instituto del Suero de la India también ha firmado un acuerdo de licencia separado con Novavax para al menos mil millones de dosis adicionales, que también se distribuirán a la India y a otros países de ingresos bajos y medios.
Los fabricantes de vacunas en Rusia y China también están haciendo acuerdos bilaterales con los países de ingresos bajos y medios para suministrar vacunas covid-19. Mientras que el campo reportó solicitudes por un total de 1.200 millones de dosis para su vacuna Sputnik V, el Instituto de Investigación Gamaleya ha hecho acuerdos para suministrar, entre otros países, Rusia, India, Vietnam, México y Brasil, con compromisos de compra antes del mercado que suman 349 millones de dosis (véase la figura S1 (diagrama de Sankey) en un archivo complementario y la versión interactiva en www.IgniteTheIDEA.org/covid-reservedvaccines).12 Con varios candidatos a la vacuna covid-19 en ensayos clínicos de fase III, China se ha unido a COVAX y también ha reservado por separado dosis de vacunas de AstraZeneca/Universidad de Oxford. Fosun Pharmaceutical de China también se ha asociado con BioNTech en un esfuerzo por traer al candidato a la vacuna de Pfizer/BioNTech al país. 15Del mismo modo, Rusia ha comprado dosis de vacunas a la Universidad de AstraZeneca/Oxford.
Jan M. Brauner1,2,Sören Mindermann1,Mrinank Sharma2,3,4, David Johnston5,6, John Salvatier6,
Este es un trabajo muy interesante y basal para el sistema técnico de toma de decisiones de los gobiernos, con precisiones sobre la efectividad de las medidas no farmacológicas, por ello lo he incluido en el blog, y recomendar por supuesto la lectura del original. La importancia que tiene siempre tomar decisiones en función de datos, especialmente las que involucran a poblaciones. Especialmente la cita esta vinculada que en nuestro país se denostó el cierre de las escuelas. Tal vez el cuestionamiento es por la prolongación, pero que en los países que se tomó, salvo Suecia e Islandia, fue muy efectiva.
Los gobiernos del mundo están tratando de controlar la pandemia COVID-19 con intervenciones no farmacológicas (NPI) y ahora con las campañas de vacunación. Sin embargo, la eficacia de los diferentes NPI, en la reducción de la transmisión no se entiende bien, deben jerarquizarse y analizar cuales son de mayor valor o efectividad. A pesar de los esfuerzos en vacunar, como la escasez de las vacunas y el tamaño de población suceptible hasta Agosto del 2020 no se llegará al efecto rebaño. Este trabajo recopila datos cronológicos sobre la aplicación de los NPI para varios países europeos y otros países entre enero y finales de mayo de 2020. se estima la eficacia de los NPI, que van desde limitar el tamaño de las reuniones, los cierres de negocios y el cierre de las instituciones educativas hasta los pedidos de que se quedan en casa. Para ello, utilizamos un modelo jerárquico bayesiano que vincula las fechas de implementación de NPI con los recuentos nacionales de casos y muertes y apoyó los resultados con una amplia validación empírica.
El cierre de todas las instituciones educativas, la limitación de las reuniones a 10 personas o menos, y el cierre de las empresas presenciales redujeron considerablemente la transmisión. El efecto adicional de los pedidos de estancia en casa fue comparativamente pequeño.
Temporización de las implementaciones de NPI a principios de 2020.
Los símbolos cruzados significan cuando se levantó un NPI. En el Cuadro 1se presentan definiciones detalladas de los INP.
Incluso con diversos datos de muchos países, la estimación de los efectos de la NPI sigue siendo una tarea difícil.
En primer lugar, los modelos se basan en parámetros epidemiológicos inciertos; nuestro estudio de eficacia NPI incorpora parte de esta incertidumbre directamente en el modelo.
En segundo lugar, los datos son retrospectivos y observacionales, lo que significa que factores no observados podrían confundir los resultados.
En tercer lugar, las estimaciones de eficacia de NPI pueden ser muy sensibles a las decisiones de modelado arbitrarias, como lo demuestran dos estudios recientes de replicación (9, 10).
En cuarto lugar, los conjuntos de datos NPI públicos a gran escala sufren de frecuentes incoherencias (11) y datos faltantes (12). Por lo tanto, los datos y el modelo deben validarse cuidadosamente si se van a utilizar para guiar las decisiones de política. Se recopilan un gran conjunto de datos público sobre las fechas de implementación de NPI que ha sido validado por doble entrada independiente, y validado ampliamente nuestras estimaciones de eficacia. Este es un elemento crucial, pero a menudo ausente o incompleto, de los estudios de eficacia de NPI COVID-19 (10).
Los resultados proporcionan información sobre la cantidad de transmisión COVID-19 asociada con diversas áreas y actividades de la vida pública, tales como reuniones de diferentes tamaños. Por lo tanto, pueden informar a los paquetes de intervenciones que los países implementan para controlar la transmisión en las oleadas actuales y futuras de infecciones. Sin embargo, debemos tener cuidado al interpretar los resultados de este estudio. Sólo analizamos el efecto que tuvieron los NPI entre enero y finales de mayo de 2020, y la eficacia de la NPI puede cambiar con el tiempo a medida que cambian las circunstancias. Levantar un NPI no implica que la transmisión vuelva a su nivel original y nuestra ventana de análisis no incluye la relajación de los NPI. Estas y otras limitaciones se detallan en la sección Discusión.
Modelado de la eficacia del NPI entre países
Se analizaron los efectos de siete NPI de uso común entre el 22 de enero y el 30 de mayo de 2020. Todos los NPI tenían como objetivo reducir el número de contactos dentro de la población (Tabla 1). Si un país levantó un NPI antes del 30 de mayo, la ventana de análisis de ese país finaliza el día del levantamiento (ver Métodos). Para garantizar una alta calidad de los datos, dos de los autores (entrada doble independiente) introdujeron de forma independiente todos los datos NPI mediante orígenes primarios y, a continuación, se compararon manualmente con varios conjuntos de datos públicos. Los datos sobre casos COVID-19 confirmados y muertes se extrajeron del conjunto de datos Johns Hopkins CSSE COVID-19 (13). Los datos utilizados en este estudio, incluidas las fuentes, están disponibles en línea en GitHub (14).
Eficacia de los NPI individuales
El modelo empleado por los autores les permitió estimar la eficacia individual de cada NPI, expresada como una reducción porcentual en RT. Cuantificamos la incertidumbre con los intervalos de predicción bayesianos, que son más amplios que los intervalos creíbles estándar. Esto refleja las diferencias en la eficacia del NPI entre los países, entre otras fuentes de incertidumbre. Los intervalos de predicción bayesianos son análogos a la desviación estándar de la eficacia entre países, en lugar del error estándar de la eficacia media. En la configuración predeterminada del modelo, la reducción porcentual de RT (con un intervalo de predicción del 95%; 2) asociado con cada NPI fue: limitando las concentraciones a 1000 personas o menos: 23% (0 a 40%); a 100 personas o menos: 34% (12 a 52%); a 10 personas o menos: 42% (17 a 60%); cerrando algunas empresas presenciales de alto riesgo: 18% (-8 a 40%); cerrando la mayoría de los negocios presenciales no esenciales: 27% (3 a 49%); cierre de escuelas y universidades en conjunto: 38% (16 a 54%); y la emisión de pedidos de estancia en casa (efecto adicional sobre todos los demás NPI): 13% (-5 a 31%). hay que tener en cuenta que no pudo diferenciar con fuerza los efectos individuales del cierre de escuelas o el cierre de universidades, ya que estos NPI se aplicaron el mismo día o en estrecha sucesión en la mayoría de los países [excepto Islandia y Suecia, donde sólo se cerraron las universidades (véase también fig. S21)]. Por lo tanto, reportamos «escuelas y universidades cerradas en conjunto» como un NPI.
Reducciones porcentuales posteriores en RT con intervalos de predicción medios, 50% y 95% mostrados. Los intervalos de predicción reflejan muchas fuentes de incertidumbre, incluida la eficacia del NPI que varía según el país y la incertidumbre en los parámetros epidemiológicos. Una reducción negativa del 1% se refiere a un aumento del 1% en RT. «Escuelas y universidades cerradas» muestra el efecto conjunto de cerrar tanto escuelas como universidades en conjunto; el efecto individual de cerrar sólo uno será más pequeño (ver texto). Los efectos acumulativos se muestran para los NPI jerárquicos (prohibiciones de reunión y cierres de negocios), es decir, el resultado para las empresas «Más no esenciales cerradas» muestra el efecto acumulativo de dos NPI con parámetros y símbolos separados: cerrar algunas empresas (de alto riesgo) y, además, cerrar la mayoría de las empresas restantes (no de alto riesgo, pero no esenciales) dado que algunas empresas ya están cerradas.
Algunos NPI con frecuencia coexistieron, es decir, eran parcialmente colineales. Sin embargo, pudimos aislar los efectos de los NPI individuales ya que la colinealidad era imperfecta y nuestro conjunto de datos grande. Por cada par de NPI, observamos uno sin el otro durante 504 días-país en promedio (tabla S5). El número mínimo de días-país para cualquier par NPI es 148 (para limitar las reuniones a 1000 o 100 asistentes). Además, bajo una colinealidad excesiva y datos insuficientes para superarla, las estimaciones de eficacia individuales serían muy sensibles a las variaciones en los parámetros de datos y modelos (15). De hecho, la alta sensibilidad evitó Flaxman et al. (1), que tenía un conjunto de datos más pequeño, de desenredar los efectos NPI (9). Por el contrario, nuestras estimaciones de eficacia son sustancialmente menos sensibles (véase más adelante). Por último, las correlaciones posteriores entre las estimaciones de eficacia son débiles, lo que sugiere aún más la colinealidad manejable.
Eficacia de las combinaciones de NPI
Aunque las correlaciones entre las estimaciones individuales eran débiles, las tomamos en cuenta a la hora de evaluar la eficacia combinada de npI. Por ejemplo, si dos NPI coexistió con frecuencia, puede haber más certidumbre sobre la eficacia combinada que sobre la eficacia de cada NPI individualmente. La Figura 3 muestra la eficacia combinada de los conjuntos de NPI que son más comunes en nuestros datos. En combinación, los NPI de este estudio redujeron RT 77% (67 a 85%). En todos los países, la media RT sin NPIs (es decir, el R0) fue 3.3 (cuadro S4). A partir de este número, el estimado de RT probablemente podría haber sido llevado por debajo de 1 cerrando escuelas y universidades, negocios de alto riesgo, y limitando el tamaño de las reuniones a como máximo 10. Los lectores pueden explorar interactivamente los efectos de los conjuntos de NPI con nuestra calculadora de mitigación en línea (16). Un archivo CSV que contiene la eficacia conjunta de todas las combinaciones NPI está disponible en línea (14).
Eficacia combinada de NPI para los 15 conjuntos de NPI más comúnmente implementados en nuestros datos.
Las regiones sólidas y sombreadas denotan intervalos de predicción bayesianas del 50% y 95%. (A) Predicho RT después de la implementación de cada conjunto de NPI, suponiendo que R0 3,3. (B) Máximo R0 que se puede reducir a RT por debajo de 1 por conjuntos comunes de NPI. Los lectores pueden explorar interactivamente los efectos de todos los conjuntos de NPI, mientras0 y ajustar la eficacia de NPI a las circunstancias locales, con nuestra calculadora de mitigación en línea (16).
Sensibilidad y validación
Se realizaron una serie de experimentos de validación y sensibilidad (figs. S2 a S19). En primer lugar, analizamos cómo el modelo se extrapolaba a los países que no aportaban datos para adaptarse al modelo, y descubrimos que podía generar previsiones calibradas para hasta 2 meses, con una incertidumbre que aumentaba con el tiempo. Múltiples análisis de sensibilidad mostraron cómo los resultados cambiaron cuando modificamos los antecedentes sobre parámetros epidemiológicos, excluyeron los países del conjunto de datos, utilizamos sólo muertes o casos confirmados como observaciones, variamos el preprocesamiento de datos y más. Por último, probamos nuestros supuestos clave mostrando resultados para varios modelos alternativos [sensibilidad estructural (10)] y examinamos la posible confusión de nuestras estimaciones por factores no observados que influyen RT. En total, consideramos la eficacia de NPI en 206 condiciones experimentales alternativas(Fig. 4A). En comparación con los resultados obtenidos en nuestra configuración predeterminada(Figs. 2 y 3), la mediana de la eficacia npI varió bajo condiciones experimentales alternativas plausibles. Sin embargo, las tendencias en los resultados son sólidas, y algunos NPI superaron a otros en todas las condiciones probadas. Aunque probamos grandes rangos de valores plausibles, nuestros experimentos no incluían todas las fuentes posibles de incertidumbre.
Mediana de eficacia NPI en todos los análisis de sensibilidad.
(A) Mediana de la eficacia del NPI (reducción de la RT) cuando se varían diferentes componentes del modelo o de los datos en 206 condiciones experimentales. Los resultados se muestran como gráficas de violín, utilizando la estimación de densidad del núcleo para crear las distribuciones. Dentro de los violines, las tramas de la caja muestran la mediana y el rango intercuartil. Las líneas verticales marcan 0%, 17,5% y 35% (ver texto). (B a E) Análisis de sensibilidad categorizados.
(B) Sensibilidad a la estructura del modelo. Usando sólo casos o sólo muertes como observaciones (2 condiciones experimentales; fig. S7); variando la estructura del modelo (3 condiciones; fig. S8, izquierda).
(C) Sensibilidad a los datos y al preprocesamiento. Dejar fuera a los países del conjunto de datos (42 condiciones;. S5 y S21); variando el umbral por debajo del cual se enmascaran los casos y las muertes (8 condiciones; fig. S13); sensibilidad a la corrección de casos indocumentados y a las diferencias a nivel de país en la determinación de casos (2 condiciones; fig. S6).
(D) Sensibilidad a los parámetros epidemiológicos. Variando conjuntamente los medios de los antecedentes sobre los medios del intervalo de generación, el retraso de la confirmación de la infección a caso y el retraso de la infección a muerte (125 condiciones; fig. S10); variando el anterior sobre R0 (4 condiciones; fig. S11); variando los parámetros anteriores sobre el efecto NPI (3 condiciones; fig. S11); variando el anterior sobre el grado en que los efectos de npI varían según los países (3 condiciones; fig. S12).
(E) Sensibilidad a factores no observados que influyen RT. Excluyendo los NPI observados de uno en uno (8 condiciones; fig. S9); control de NPI adicionales de un conjunto de datos diferente (6 condiciones; fig. S9).
El trabajo conceptualmente clasificó los efectos NPI en pequeños, moderados y grandes, definiendo como una reducción mediana posterior en RT menos del 17,5%, entre el 17,5 y el 35%, y más del 35% (líneas verticales en la Fig. 4).
Cuatro de los NPI cayeron en la misma categoría en una gran fracción de las condiciones experimentales: el cierre de escuelas y universidades se asoció con un gran efecto en el 96% de las condiciones experimentales, y limitar las reuniones a 10 personas o menos tuvo un gran efecto en el 99% de las condiciones. El cierre de la mayoría de las empresas no esenciales tuvo un efecto moderado en el 98% de las condiciones. La emisión de pedidos de estancia en casa (es decir, además de los otros NPI) cayó en la categoría de «efecto pequeño» en el 96% de las condiciones experimentales. Tres NPI cayeron menos claramente en una categoría: limitar las concentraciones a 1000 personas o menos tuvo un efecto moderado a pequeño (moderado en el 81% de las condiciones), al tiempo que limita las concentraciones a 100 personas o menos tuvieron un efecto moderado a grande (moderado en el 66% de las condiciones). Por último, el cierre de algunos negocios de alto riesgo, incluidos bares, restaurantes y discotecas tuvo un efecto moderado a pequeño (moderado en el 58% de las condiciones). Limitar las reuniones a 1000 personas o menos fue el NPI con la mayor variación en la eficacia media en todas las condiciones experimentales(Fig. 4A), que puede reflejar la colinealidad parcial del NPI con la limitación de las reuniones a 100 personas o menos.
La agregación de todos los análisis de sensibilidad puede ocultar la sensibilidad a suposiciones específicas. Mostramos los efectos NPI medios en cuatro categorías de análisis de sensibilidad(Fig. 4, B a E), y cada análisis de sensibilidad individual se muestra en los materiales complementarios. Las tendencias en los resultados también son estables dentro de estas categorías.
Discusión
El estudio utilizó un enfoque basado en datos para estimar los efectos que siete intervenciones no farmacológicas tuvieron en la transmisión COVID-19 en 41 países entre enero y finales de mayo de 2020.
Se encontraron que varios NPI estaban asociados con una RT, en consonancia con las crecientes pruebas de que los NPI son eficaces para mitigar y suprimir los brotes de COVID-19. Además, nuestros resultados indican que algunos NPI superaron a otros. Si bien las estimaciones exactas de eficacia varían con los supuestos de modelado, las conclusiones generales que se describen a continuación son en gran medida sólidas en 206 condiciones experimentales en 11 análisis de sensibilidad.
Tanto los cierres de negocios como las prohibiciones de recopilación parecen haber sido eficaces para reducir la transmisión COVID-19. Cerrar la mayoría de los negocios presenciales no esenciales fue sólo algo más eficaz que los cierres dirigidos, lo que sólo afectaba a las empresas con alto riesgo de infección, como bares, restaurantes y discotecas (véase también el cuadro 1).
Por lo tanto, los cierres de negocios específicos pueden ser una opción política prometedora en algunas circunstancias.
Limitar las reuniones a 10 personas o menos fue más eficaz que los límites de hasta 100 o 1000 personas y tuvo una estimación de efectos más sólida. Tenga en cuenta que nuestras estimaciones se derivan de datos entre enero y mayo de 2020, un período en el que la mayoría de las reuniones eran probablemente en interiores debido al clima.
Cada vez que los países de nuestro conjunto de datos introducían pedidos de estancia en casa, esencialmente siempre también implementaban, o ya tenían en vigor, todos los demás NPI en este estudio. Representamos estos otros NPI por separado y aislamos el efecto de ordenar a la población que se quedara en casa, además del efecto de todos los demás NPI. De acuerdo con otros estudios que adoptaron este enfoque (2, 6), encontramos que la emisión de una orden de estancia en casa tuvo un pequeño efecto cuando un país ya había cerrado instituciones educativas, cerrado negocios no esenciales y prohibido las reuniones. Por el contrario, Flaxman et al. (1) y Hsiang et al. (3) incluyó el efecto de varios NPI en la eficacia de su orden de estancia en el hogar (o «bloqueo») de los NPI y, en consecuencia, encontró un gran efecto para este NPI. El presente estudio sugiere que algunos países pueden haber podido reducir RT por debajo de 1 sin un pedido de estancia en casa (Fig. 3) mediante la emisión de otros NPI.
Se encontró un gran efecto para el cierre de escuelas y universidades en conjunto,que era notablemente robusto en diferentes estructuras modelo, variaciones en los datos y suposiciones epidemiológicas (Fig. 4). Se mantuvo robusto al controlar para los NPI excluidos de nuestro estudio (fig. S9). Nuestro enfoque no puede distinguir los efectos directos sobre la transmisión en las escuelas y universidades de los efectos indirectos, como la población general que se comporta con más cautela después de que los cierres de escuelas señalaran la gravedad de la pandemia. Además, dado que los cierres escolares y universitarios se implementaron el mismo día, o en estrecha sucesión en la mayoría de los países que estudiamos, nuestro enfoque no puede distinguir sus efectos individuales (fig. S21). Esta limitación también se aplica a otros estudios observacionales que no incluyen datos sobre cierres universitarios y estiman únicamente el efecto de los cierres de escuelas (1–3, 5–8). Además, nuestro estudio no proporciona evidencia sobre el efecto de cerrar preescolares y jardines.
La evidencia previa sobre el papel de los alumnos y estudiantes en la transmisión es mixta. Aunque los jóvenes infectados (de entre 12 y 25 años) suelen ser asintomáticos, parecen arrojar cantidades similares de virus(17,18)y, por lo tanto, pueden infectar a individuos de mayor riesgo.
Los primeros datos indicaron que los niños y los adultos jóvenes tenían una tasa de incidencia observada notablemente menor que los adultos mayores, ya sea que se deba a los cierres escolares y universitarios (19–22).
Por el contrario, el reciente resurgimiento de los casos en los países europeos se ha concentrado en el grupo de edad correspondiente a la enseñanza secundaria y la educación superior (especialmente esta última), y ahora se está extendiendo a los grupos de edad avanzada, así como a los niños en edad escolar primaria (23, 24).
Las escuelas primarias pueden ser generalmente menos afectadas que las escuelas secundarias (20, 25–28), tal vez en parte porque los niños menores de 12 años son menos susceptibles a SARS-CoV-2 (29).
Este estudio tiene varias limitaciones.
En primer lugar, la eficacia del NPI puede depender del contexto de aplicación, como la presencia de otros NPI, la demografía de los países y los detalles específicos de la aplicación. Por lo tanto, nuestros resultados deben interpretarse como la eficacia en los contextos en los que el NPI se implementó en los datos (10).
Por ejemplo, en un país con una población comparativamente más anciana, la eficacia del cierre de escuelas y universidades probablemente habría estado en el extremo inferior de nuestro intervalo de predicción.
Por lo tanto, el juicio de expertos debe utilizarse para ajustar nuestras estimaciones a las circunstancias locales.
Segundo RT pueden haber sido reducidos por NPIs no observados o cambios de comportamiento voluntarios, como el uso de máscaras.
Para investigar si el efecto de estos posibles confundidores podría atribuirse falsamente a los NPI observados, realizamos varios análisis adicionales y descubrimos que los resultados son estables a una serie de factores no observados (fig. S9).
Sin embargo, esta comprobación de sensibilidad no puede proporcionar certeza e investigar el papel de los factores no observados es un tema importante a explorar más a fondo.
En tercer lugar, nuestros resultados no se pueden utilizar sin calificación para predecir el efecto de la elevación de los NPI.
Por ejemplo, cerrar escuelas y universidades en conjunto parece haber reducido considerablemente la transmisión, pero esto no significa que reabrirlas necesariamente hará que las infecciones se eleven. Las instituciones educativas pueden implementar medidas de seguridad, como la reducción del tamaño de las clases a medida que se reabren. Sin embargo, los casi 40.000 casos confirmados asociados a universidades en el Reino Unido desde que reabrieron en septiembre de 2020 muestran que las instituciones educativas todavía pueden desempeñar un papel importante en la transmisión, a pesar de las medidas de seguridad (30).
En cuarto lugar, no se tienen datos sobre algunas intervenciones prometedoras, como las pruebas, el rastreo y el aislamiento de casos.
Estas intervenciones podrían convertirse en una parte importante de una respuesta epidémica rentable(31),pero no se incluyeron porque es difícil obtener datos completos sobre su aplicación. Además, aunque los datos están más fácilmente disponibles, es difícil estimar el efecto del uso de máscaras en los espacios públicos porque la vida pública era limitada como resultado de otros NPI.
Aunque este trabajo se centró en estimar el impacto de los NPI en el número de reproducción RT, el objetivo final de los gobiernos puede ser reducir la incidencia, prevalencia y exceso de mortalidad de COVID-19. Para ello, controlar RT es esencial, pero la contribución de los INP a estos objetivos también puede estar mediada por otros factores, como su duración y tiempo (32), la periodicidad y la adherencia (33, 34), y la contención exitosa (35). Si bien cada uno de estos factores aborda la transmisión dentro de países individuales, puede ser crucial sincronizar adicionalmente los NPI entre países, ya que los casos pueden importarse (36).
Muchos gobiernos de todo el mundo buscan mantener RT por debajo de 1, minimizando al mismo tiempo los costos sociales y económicos de sus intervenciones. Este trabajo ofrece información sobre qué áreas de la vida pública necesitan más medidas de contención de virus para que las actividades puedan continuar a medida que se desarrolla la pandemia; sin embargo, nuestras estimaciones no deben tomarse como la última palabra sobre la eficacia del NPI.
En otoño de 2019, exactamente cero científicos estaban estudiando COVID-19, porque nadie sabía que la enfermedad existía. El coronavirus que lo causa, SARS-CoV-2, había saltado recientemente a los seres humanos y no había sido identificado ni nombrado. Pero a finales de marzo de 2020, se había extendido a más de 170 países, enfermó a más de 750.000 personas y desencadenó el mayor evento en la historia de la ciencia moderna. Miles de investigadores abandonaron cualquier rompecabezas intelectual que había consumido previamente su curiosidad y comenzaron a trabajar en la pandemia en su lugar. En pocos meses, la ciencia se convirtió en COVID-ized.
Hoy:
A partir de este escrito, la biblioteca biomédica PubMed enumera más de 74.000 artículos científicos relacionados con COVID, más del doble que sobre la poliomielitis, el sarampión, el cólera, el dengue u otras enfermedades que han plagado a la humanidad durante siglos. Desde su descubrimiento en 1976 sólo se han publicado 9.700 artículos relacionados con el ébola; el año pasado, al menos una revista recibió más documentos COVID-19 que el de su consideración. En septiembre, el prestigioso New England Journal of Medicine había recibido 30.000 presentaciones, 16.000 más que en todo 2019. «Toda esa diferencia es COVID-19», dice Eric Rubin, editor jefe de NEJM. Francis Collins, director de los Institutos Nacionales de Salud, me dijo: «La forma en que esto ha dado lugar a un cambio en las prioridades científicas ha sido sin precedentes».
Al igual que iniciativas famosas como el Proyecto Manhattan y el programa Apolo, las epidemias enfocan las energías de grandes grupos de científicos. En los Estados Unidos, la pandemia de gripe de 1918, la amenaza del paludismo en los campos de batalla tropicales de la Segunda Guerra Mundial y el aumento de la poliomielitis en los años de la posguerra desencadenaron grandes pivotes. Las epidemias recientes de ébola y zika provocaron cada una de las dos cifras temporales de financiación y publicaciones. Pero «nada en la historia estuvo ni siquiera cerca del nivel de pivote que está sucediendo en este momento» dijo Madhukar Pai, de la Universidad McGill.
Eso se debe en parte a que hay más científicos: de 1960 a 2010, el número de investigadores biológicos o médicos en los Estados Unidos se ha multiplicado por siete,de sólo 30.000 a más de 220.000. Pero SARS-CoV-2 también se ha extendido más y más rápido que cualquier virus nuevo en un siglo. Para los científicos occidentales, no era una amenaza lejana como el ébola. Amenazó con inflamar sus pulmones. Cerró sus laboratorios. «Nos golpeó en casa», dijo Pai.
En una encuesta realizada a 2.500 investigadores en Estados Unidos, Canadá y Europa, Kyle Myers de Harvard y su equipo encontraron que el 32 por ciento había cambiado su enfoque hacia la pandemia. Los neurocientíficos que estudian el sentido del olfato comenzaron a investigar por qué los pacientes CON COVID-19 tienden a perder el suyo. Los físicos que anteriormente habían experimentado enfermedades infecciosas sólo contrató a sí mismos se encontraron creando modelos para informar a los responsables políticos. Michael D. L. Johnson en la Universidad de Arizona normalmente estudia los efectos tóxicos del cobre en las bacterias. Pero cuando se enteró de que el SARS-CoV-2 persiste por menos tiempo en las superficies de cobre que en otros materiales, pivotó parcialmente para ver cómo el virus podría ser vulnerable al metal. Ninguna otra enfermedad ha sido examinada tan intensamente. por tanto intelecto combinado. en un tiempo tan breve. https://aba19f6c84e586b3681c48ffea1e9596.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html
Estos esfuerzos ya han dado sus frutos. Las nuevas pruebas de diagnóstico pueden detectar el virus en cuestión de minutos. Los conjuntos masivos de datos abiertos de genomas virales y casos COVID-19 han producido el panorama más detallado hasta la fecha de la evolución de una nueva enfermedad. Las vacunas se están desarrollando con una velocidad récord. SARS-CoV-2 será uno de los patógenos más caracterizados de todos, y los secretos que produce profundizarán nuestra comprensión de otros virus, dejando al mundo mejor preparado para enfrentar la próxima pandemia.
Pero el evento COVID-19 también ha revelado las fragilidades demasiado humanas de la empresa científica. La investigación errónea hizo que la pandemia fuera más confusa, influyendo en las políticas equivocadas. Los médicos desperdiciaron millones de dólares en pruebas que eran tan descuidadas que no tenían sentido. Los posesos de la conducta de exceso de confidentes publicaron trabajos engañosos sobre temas en los que no tenían experiencia. Las desigualdades raciales y de género en el campo científico se ampliaron.
En medio de un largo invierno de enfermedad,es difícil no centrarse en los fracasos políticos que nos llevaron a una tercera oleada. Pero cuando la gente mire hacia atrás en este período, dentro de décadas, también contará historias, buenas y malas, sobre este extraordinario momento para la ciencia. En el mejor de los casos, la ciencia es una marcha autocorrigiendo hacia un mayor conocimiento para el mejoramiento de la humanidad. En el peor de los casos, es una búsqueda interesada de mayor prestigio a costa de la verdad y el rigor. La pandemia puso ambos aspectos en la parte de la cabeza. La humanidad se beneficiará de los productos del pivote COVID-19. La ciencia misma también lo hará, si aprende de la experiencia.
en febrero, Jennifer Doudna, una de las científicas más prominentes de Estados Unidos, todavía estaba centrada en CRISPR, la herramienta de edición genética que había co-descubrido y que le valió un Premio Nobel en octubre. Pero cuando la escuela secundaria de su hijo cerró y UC Berkeley, su universidad, cerró su campus, la gravedad de la inminente pandemia se hizo evidente. «En tres semanas, pasé de pensar que aún estamos bien a pensar que toda mi vida va a cambiar», me dijo. El 13 de marzo, ella y docenas de colegas del Instituto de Genómica Innovadora, que dirige, acordaron pausar la mayoría de sus proyectos en curso y redirigir sus habilidades a abordar COVID-19. Trabajaron en pruebas diagnósticas basadas en CRISPR. Debido a que las pruebas existentes eran de escaso suministro, convirtieron el espacio de laboratorio en una instalación de pruebas emergentes para servir a la comunidad local. «Necesitamos hacer que nuestra experiencia sea relevante para lo que está sucediendo en este momento», dijo.
Los científicos que ya habían estado estudiando otras enfermedades emergentes estaban aún más rápidos. Lauren Gardner, profesora de ingeniería de la Universidad Johns Hopkins que ha estudiado dengue y zika, sabía que las nuevas epidemias están acompañadas de una escasez de datos en tiempo real. Así que ella y uno de sus estudiantes crearon un tablero global en línea para mapear y contar todos los casos y muertes de COVID-19 reportados públicamente. Después de una noche de trabajo, lo lanzaron, el 22 de enero. Desde entonces, los gobiernos, las agencias de salud pública, las organizaciones de noticias y los ciudadanos ansiosos han accedido diariamente al tablero.
El virus se secuenciaba completamente en enero de 2020. «Y ahora, en el otoño, estamos terminando, un juicio de Fase 3″,
Estudiar virus mortales es un desafío en el mejor de los momentos, y lo fue especialmente el año pasado. Para manejar SARS-CoV-2, los científicos deben trabajar en laboratorios de «nivel de bioseguridad 3», equipados con sistemas especiales de flujo de aire y otras medidas extremas; aunque no se conoce el número real, se estima que existen 200 instalaciones de este tipo en los Estados Unidos Investigadores a menudo prueban nuevos fármacos y vacunas en monos antes de proceder a ensayos humanos, pero Estados Unidos se enfrenta a una escasez de monos después de que China dejó de exportar los animales, posiblemente porque los necesitaba para la investigación. Y otras investigaciones biomédicas son ahora más difíciles debido a los requisitos de distanciamiento físico. «Normalmente teníamos gente empacada, pero con COVID, hacemos trabajo por turnos», dijo Akiko Iwasaki, la inmunóloga de Yale. «La gente está llegando a horas ridículas» para protegerse del virus que están tratando de estudiar.
Los expertos en enfermedades emergentes son escasos: estas amenazas son desatendidas por el público en las pausas entre epidemias. «Hace justo un año tuve que explicar a la gente por qué estudiaba coronavirus», dice Lisa Gralinski, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. «Eso nunca volverá a ser una preocupación.» Estresada y estirada, ella y otros investigadores de enfermedades emergentes también fueron reclutados en roles desconocidos. Actúan como asesores improvisados de empresas, escuelas y gobiernos locales. Están bombardeados por las solicitudes de entrevistas de los periodistas. Están explicando los matices de la pandemia en Twitter, a nuevos y enormes recuentos de seguidores. «A menudo es la misma persona que está ayudando al gobierno de Namibia a manejar los brotes de malaria y ahora se está llevando a ayudar a Maryland a manejar COVID-19», me dijo Gardner.https://13487881aa91dc2c78434de653416788.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html
Pero el nuevo interés global en los virus también significa «tienes mucha más gente con la que puedes hablar sobre los problemas», me dijo Pardis Sabeti, genetista computacional del Broad Institute del MIT y Harvard. De hecho, los trabajos de COVID-19 son más propensos que los estudios biomédicos típicos a tener autores que nunca habían publicado juntos antes, según un equipo dirigido por Ying Ding, que trabaja en la Universidad de Texas en Austin.
Las alianzas de formación rápida podrían funcionar a una velocidad vertiginosa porque muchos investigadores habían pasado las últimas décadas transformando la ciencia de un esfuerzo desenfado y de clausura en algo más ágil y transparente. Tradicionalmente, un científico envía su artículo a un diario, que lo envía a un grupo (sorprendentemente pequeño) de compañeros para (varias rondas de comentarios generalmente anónimos); si el papel pasa este gantlet de revisión por pares (normalmente de meses de duración), se publica (a menudo detrás de un muro de pago caro). Lánguido y opaco, este sistema no es adecuado para un brote en rápido movimiento. Pero los científicos biomédicos ahora pueden subir versiones preliminares de sus documentos, o «preimpresiones», a sitios web de libre acceso, lo que permite a otros diseccionar inmediatamente y aprovechar sus resultados. Esta práctica había ido ganando popularidad lentamente antes de 2020, pero resultó tan vital para compartir información sobre COVID-19 que probablemente se convertirá en un pilar de la investigación biomédica moderna. Las preimpresiones aceleran la ciencia, y la pandemia aceleró el uso de preimpresiones. A principios de año, un repositorio, medRxiv (pronunciado «archivo med»), tenía alrededor de 1.000 preimpresiones. A finales de octubre, tenía más de 12.000.
Los conjuntos de datos abiertos y las nuevas y sofisticadas herramientas para manipularlos también han hecho que los investigadores de hoy en día sean más flexibles. El genoma del SARS-CoV-2 fue decodificado y compartido por científicos chinos sólo 10 días después de que se notificaran los primeros casos. En noviembre, se habían secuenciado más de 197.000 genomas sars-coV-2. Hace unos 90 años, nadie había visto ni un virus individual; hoy en día, los científicos han reconstruido la forma de SARS-CoV-2 hasta la posición de los átomos individuales. Los investigadores han comenzado a descubrir cómo SARS-CoV-2 se compara con otros coronavirus en murciélagos salvajes, el reservorio probable; cómo se infiltra y coopta nuestras células; cómo el sistema inmunitario reacciona exageradamente a él, creando los síntomas de COVID-19. «Estamos aprendiendo sobre este virus más rápido de lo que hemos aprendido sobre cualquier virus en la historia», dijo Sabeti.
en marzo, las probabilidades de erradicar rápidamente el nuevo coronavirus parecían escasas. Una vacuna se convirtió en el final más parecido, y la carrera para crear uno fue un éxito rotundo. El proceso normalmente toma años, pero a medida que escribo esto, 54 vacunas diferentes están siendo probadas para la seguridad y eficacia, y 12 han entrado en ensayos clínicos de Fase 3, el punto de control final. A partir de este escrito, Pfizer/BioNTech y Moderna han anunciado que, sobre la base de los resultados preliminares de estos ensayos, sus respectivas vacunas son aproximadamente un 95 por ciento eficaces para prevenir COVID-19
La mayoría de las vacunas comprenden patógenos muertos, debilitados o fragmentados, y deben hacerse desde cero cada vez que surja una nueva amenaza. Pero en la última década, Estados Unidos y otros países se han alejado de este enfoque lento de «un insecto, una droga». En su lugar, han invertido en las llamadas tecnologías de plataforma, en las que un chasis estándar se puede personalizar fácilmente con diferentes cargas útiles que se dirigen a nuevos virus. Por ejemplo, las vacunas Pfizer/BioNTech y Moderna consisten en nanopartículas que contienen piezas de material genético de SARS-CoV-2, su ARNm. Cuando los voluntarios son inyectados con estas partículas, sus células utilizan el ARNm para reconstruir un fragmento no infeccioso del virus, permitiendo que su sistema inmunitario prepare anticuerpos que lo neutralicen. Ninguna empresa ha comercializado una vacuna contra el ARNm antes, pero debido a que la plataforma básica ya había sido refinada, los investigadores podrían reutilizarla rápidamente con el ARNm de SARS-CoV-2. Moderna consiguió su vacuna en los ensayos clínicos de Fase 1 el 16 de marzo, sólo 66 días después de que el genoma del nuevo virus se subió por primera vez, mucho más rápido que cualquier vacuna pre-COVID.
Mientras tanto, las empresas comprimían el proceso de desarrollo de vacunas ejecutando lo que normalmente serían pasos secuenciales en paralelo, sin dejar de comprobar la seguridad y eficacia. La Operación Warp Speed del gobierno federal, un esfuerzo para acelerar la distribución de vacunas, financió varias empresas a la vez, una medida inusual. Preordenó dosis e invirtió en instalaciones de fabricación antes de que se completaran los ensayos, reduciendo el riesgo para las compañías farmacéuticas que buscan participar. Irónicamente, la ineptitud federal al contener SARS-CoV-2 también ayudó. En los Estados Unidos, «el hecho de que el virus esté en todas partes hace que sea más fácil medir el rendimiento de una vacuna», dice Natalie Dean, de la Universidad de Florida, quien estudia ensayos de vacunas. «No se puede hacer un ensayo de vacunas [fase 3] en Corea del Sur», porque el brote allí está bajo control.
Las vacunas no pondrán fin inmediatamente a la pandemia. Millones de dosis tendrán que ser fabricadas, asignadas y distribuidas; un gran número de estadounidenses podrían rechazar la vacuna; y aún no está claro cuánto tiempo durará la inmunidad inducida por vacunas. En el escenario más rosado, las vacunas Pfizer/BioNTech y Moderna están aprobadas y se implementan sin problemas durante los próximos 12 meses. Al final del año, los Estados Unidos logran la inmunidad del rebaño, después de lo cual el virus lucha por encontrar huéspedes susceptibles. Sigue circulando, pero los brotes son esporádicos y de corta duración. Las escuelas y las empresas reabren. Las familias se abrazan firmemente y celebran alegremente durante el Día de Acción de Gracias y la Navidad.
Y la próxima vez que surja un patógeno misterioso, los científicos esperan situar rápidamente su material genético en plataformas probadas y mover las vacunas resultantes a través de las mismas tuberías rápidas que se desarrollaron durante esta pandemia. «No creo que el mundo del desarrollo de vacunas vuelva a ser el mismo», dice Nicole Lurie, de la Coalición para las Innovaciones de Preparación para epidemias.
Tan rápido como fue el proceso de desarrollo de vacunas, podría haber sido más rápido. A pesar de lo que está en juego, algunas compañías farmacéuticas con experiencia relevante optaron por no participar en la carrera, tal vez disuadidas por una intensa competencia. En cambio, de febrero a mayo, el sector triplicó aproximadamente sus esfuerzos para desarrollar drogas para tratar coVID-19, según Kevin Bryan, economista de la Universidad de Toronto. La dexametasona de esteroides de décadas de edad resultó reducir las tasas de mortalidad entre los pacientes gravemente enfermos en ventiladores en más de 12 por ciento. Los primeros indicios sugieren que los tratamientos más recientes, como el tratamiento monoclonal-anticuerpo bamlanivimab, que acaba de ser aprobado para el uso de emergencia por la FDA, podrían ayudar a los pacientes recién infectados que aún no han sido hospitalizados. Pero aunque estas victorias son significativas, son escasas. La mayoría de las drogas no han sido efectivas. Los trabajadores de la salud mejoraron en el ahorro de pacientes hospitalizados más a través de mejoras en la atención médica básica que a través de panaceas farmacéuticas, un resultado predecible, porque los medicamentos antivirales tienden a ofrecer sólo beneficios modestos. https://13487881aa91dc2c78434de653416788.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html
La búsqueda de tratamientos COVID-19 fue ralentizada por un torrente de estudios de mala calidad cuyos resultados no tenían sentido en el mejor de los casos y eran engañosos en el peor de los casos. Muchos de los miles de ensayos clínicos que se lanzaron fueron demasiado pequeños para producir resultados estadísticamente sólidos. Algunos carecían de un grupo de control: un conjunto de pacientes comparables que recibieron un placebo y que proporcionaron un valor basal contra el cual se podían juzgar los efectos de un medicamento. Otros ensayos se solaparon innecesariamente. Al menos 227 involucraron hidroxicloroquina, la droga antipalúdico que Donald Trump duplicó durante meses. Algunos grandes ensayos finalmente confirmaron que la hidroxicloroquina no hace nada para los pacientes con COVID-19, pero no antes de que cientos de miles de personas fueran reclutadas en estudios inútilmente pequeños.
Más de 100.000 estadounidenses también han recibido plasma convaleciente, otro tratamiento que Trump promocionaba. Pero debido a que la mayoría no estaban inscritos en juicios rigurosos, «todavía no sabemos si funciona, y probablemente no lo hace», dice Luciana Borio, ex directora de preparación médica y de biodefensa del Consejo de Seguridad Nacional. «Qué pérdida de tiempo y recursos.»
Los equipos médicos de primera línea están experimentando factores de estrés sin precedentes como resultado de la pandemia COVID-19. Ante estas presiones, el trabajo en equipo se ha vuelto más importante y más desafiante. Afortunadamente, en las instituciones sanitarias de todo el mundo están apareciendo numerosos ejemplos de cooperación natural, incluidos los casos de personas que intentan trabajar juntas durante la crisis, que tal vez no lo hayan hecho en condiciones «normales». Una crisis puede estimular la voluntad de algunas personas de cooperar, por ejemplo, para ignorar desacuerdos previos para abordar una situación compartida. Pero incluso cuando la intención de cooperar está presente, el estrés incesante presente durante una crisis hace que sea significativamente más difícil para los equipos mantener un desempeño coordinado a lo largo del tiempo. 1 2 Se requiere una atención centrada en el trabajo en equipo. 3
Las investigaciones previas realizadas en equipos sometidos a estrés se pueden utilizar para ayudar a anticipar puntos de riesgo que pueden afectar negativamente al trabajo en equipo y revelar lo que se puede hacer para ayudar a los equipos a coordinarse eficazmente, mantener la resiliencia y garantizar la seguridad del paciente durante la pandemia. Este artículo ofrece varias recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar a los equipos clínicos que trabajan directamente con los pacientes durante COVID-19 y en futuras crisis. Se incluyen consejos para los líderes del equipo de atención clínica y los miembros del equipo, así como para los miembros de la gerencia que apoyan o supervisan a los equipos clínicos (líderes superiores, gerentes intermedios, equipos de gestión de crisis).
Durante los últimos 30 años hemos estudiado y asesorado a equipos en una amplia gama de entornos. Algunos de estos equipos trabajan en lo que podría pensar de configuraciones «normales» o rutinarias, como la fabricación o las ventas. Pero muchos actúan en condiciones de alto estrés donde las consecuencias del fracaso y las presiones personales son altas, incluyendo equipos de astronautas, buceadores de aguas profundas, pilotos de aviones de combate, saltadores de humo, mineros, técnicos médicos de emergencia, soldados y equipos de trauma. Durante este tiempo, la investigación sobre la eficacia del equipo se ha ampliado y se han publicado cerca de 50 metaanálisis. 4 Sobre la base de esos hallazgos metaanálisis, numerosos estudios sobre la eficacia del equipo específicamente en entornos de atención médica5 y nuestros casi 100 años de experiencia colectiva en el estudio de equipos, ofrecemos los siguientes consejos sobre cómo contrarrestar los factores estresantes prevalentes y superar los riesgos que pueden afectar negativamente al trabajo en equipo.
Como se muestra en la figura 1,la pandemia COVID-19 crea un conjunto de factores de estrés individuales, de equipo, organizativos y de la vida laboral que pueden afectar a los equipos de atención al paciente de primera línea. Esos factores estresantes pueden estimular los puntos de riesgo emergentes, que, si no se evitan o mitigan eficazmente, probablemente darán lugar a un trabajo en equipo deficiente y afectarán negativamente la seguridad y la calidad de la atención del paciente.
Reconocer victorias y éxitos: grandes y pequeños. La investigación muestra que los equipos tienen un mejor desempeño cuando poseen ‘eficacia colectiva‘, o la creencia de que su equipo puede tener éxito en estas condiciones. 6 Tenga en cuenta que esto es diferente de la autoeficacia, o la creencia de que usted puede tener éxito. También es diferente de la potencia del equipo, o la creencia de que su equipo es generalmente capaz. La eficacia colectiva es específica del contexto: describe las creencias sobre la probabilidad de su equipo de realizar con éxito tareas específicas en las circunstancias actuales. Durante la pandemia, los equipos pueden verse abrumados por el alto volumen de pacientes, los escasos recursos y los casos difíciles. Si continuamente se enfrenta a muertes, un equipo puede perder fácilmente la eficacia colectiva. Por lo tanto, es importante comunicar las victorias del equipo, tanto grandes como pequeñas. Por ejemplo, cuando un paciente de alta agudeza sobrevive a través de las acciones del equipo, un líder de equipo puede compartir una actualización con todo el equipo, no solo con aquellos que estaban junto a la cama. Los gerentes intermedios pueden asegurarse de que si se produce una «victoria» después de que un turno haya terminado, esa información sobre la victoria se comunique al equipo que participó originalmente. La exposición repetida y el enfoque exclusivo en problemas, errores, obstáculos y consecuencias indeseables drenan la eficacia colectiva. Durante COVID-19, se necesitan recordatorios sobre los éxitos, los signos de progreso y los obstáculos superados para mantener una sensación de eficacia.
Asegúrese de que el equipo sostenga modelos mentales compartidos (SMM),especialmente sobre roles y prioridades. Los psicólogos utilizan el término SMM (o cogniciones de equipo) para referirse a la comprensión compartida, precisa y complementaria de un equipo de su dominio. Los equipos necesitan SMM fuertes para coordinarse sin problemas y adaptarse dinámicamente. 7 No es que todos los miembros del equipo deban saber exactamente lo mismo, sino que comparten una comprensión «suficientemente común» de los elementos clave. Durante la pandemia, cuando el tempo de trabajo es alto y se adoptan nuevos tratamientos y procesos de atención, los miembros del equipo pueden desarrollar fácilmente diferentes entendimientos sobre el propósito de una acción o sobre las responsabilidades. Si bien reconocemos que el tiempo es limitado, alentamos a los equipos a realizar prebriefs, debriefs y acurrucos rápidos y periódicos8, así como entregas reflexivas,9 utilizando esos puntos de contacto para compartir las prioridades actuales, aclarar las responsabilidades y la autoridad de decisión y confirmar quién tiene la mayor experiencia/información más reciente relacionada con las necesidades clave. 10 Los miembros del equipo pueden ayudar a su equipo a mantener una perspectiva compartida haciendo preguntas cuando no están seguros acerca de una prioridad o un nuevo proceso. A menudo, cuando un miembro del equipo es incierto, otros también lo están, por lo que todos los miembros del equipo pueden beneficiarse de escuchar la respuesta.
No se olvide de la gente detrás de las escenas. Los proveedores de atención médica que brindan atención práctica al paciente durante la pandemia se han referido con razón como héroes. Se enfrentan al mayor riesgo personal, y a menudo sirven como proveedor de servicios y fuente de apoyo emocional para los pacientes que están enfermos y mueren y están aislados de sus seres queridos. Aunque gran parte de la atención debería estar en apoyar a esos equipos prácticos, también es importante reconocer que otros siguen trabajando entre bastidores, asegurando que se adquieran suministros, que las familias se actualicen, que los sistemas de información sigan funcionando, que los pacientes que no son COVID sean atendidos, etc. La investigación ha descubierto los peligros de las‘líneas de falla’,donde los cismos pueden ocurrir en un equipo bajo presión, creando dinámicas ‘nosotros’ versus ‘ellos’. 11 Una posible línea de falla se encuentra entre los que prestan atención COVID y los que desempeñan funciones de apoyo. La administración debe asegurarse de reconocer las contribuciones de quienes desempeñan funciones de apoyo para ayudarles a mantenerse comprometidos durante la pandemia e, igualmente importante, para ayudar a evitar silos y fracturas inducidos por la línea de falla durante el período de recuperación posterior a la crisis. Los miembros y líderes del equipo pueden ayudar reconociendo a las personas detrás de las escenas que les han ayudado.
Enfatizar y promover el monitoreo mutuo del equipo. Las investigaciones muestran que los equipos eficaces supervisan con éxito tres cosas: la situación, el rendimiento del equipo y los compañeros de equipo. 4 En un entorno altamente estresante, de alto tiempo y dinámico, el monitoreo es más importante y más difícil de mantener. Cuando los seres humanos experimentan estrés, una respuesta bien documentada es un estrechamiento de la atención 12 y un enfoque excesivo en el yo,13 por lo que el monitoreo puede disminuir naturalmente. Los equipos deben concentrarse conscientemente en el monitoreo, o corren el riesgo de ser arrastrados por las turbulencias. Una forma en que los líderes del equipo pueden alentar esto es comenzar un turno o prebrief con un recordatorio sobre el monitoreo: por ejemplo, para alertar al equipo para que esté listo para respaldarse unos a otros si ven a alguien que parece estar abrumado o fatigado. O tal vez el líder puede enfatizar la supervisión de la situación (por ejemplo, sobre el volumen del caso) o la supervisión del rendimiento (por ejemplo, la detección temprana de una preocupación donde la atención del paciente puede estar en riesgo, o el rendimiento relacionado con la colocación y el doffing de equipos de protección personal). Los miembros del equipo pueden facilitar que sus colegas participen en el monitoreo mutuo ofreciendo abiertamente y aceptando fácilmente la asistencia. El seguimiento y las comunicaciones posteriores son requisitos previos para mantener a las PYME sobre funciones y prioridades.
Tomar medidas que construyan y sostengan la seguridad psicológica. La seguridad psicológica es la medida en que los miembros del equipo perciben que pueden asumir riesgos interpersonales como hablar, admitir un error, reconocer confusión y ofrecer una opinión disidente sin riesgo indebido de ser castigados o rechazados. La investigación muestra que es uno de los predictores más fuertes14 de la eficacia del equipo (Google encontró que es el principal predictor en sus equipos). Es particularmente importante en situaciones dinámicas en las que el líder no puede verlo todo y debe confiar en que el equipo hable y haga preguntas, como es probable que sea bastante frecuente durante una pandemia. Los líderes de equipo y la dirección pueden promover la seguridad psicológica reconociendo lo difíciles que son las circunstancias para todos, al vocalizar cómo pueden mejorar personalmente y agradeciendo a otros por admitir un error. Mantener la seguridad psicológica ahora también pagará grandes dividendos después de la crisis, cuando los equipos necesitan ser capaces de reflexionar abiertamente sobre lo que sucedió y establecer la nueva normalidad.
Ayude a los miembros del equipo a abordar sus inquietudes con su «equipo local».Mientras los equipos de atención al paciente están trabajando, los miembros del equipo también probablemente también se preocupan por su propia familia y amigos. Se pide a los equipos de atención al paciente que supervisen varios casos y realicen ajustes en tiempo real a los desafíos emergentes. Sin embargo, es difícil mantener una vigilancia de alto nivel cuando se distrae con presiones externas. 15 Los miembros del equipo pueden estar preocupados por traer a casa el virus, y pueden estar lidiando con problemas financieros, de cuidado de niños o de atención médica en casa. Estos factores de estrés son muy difíciles de combatir estrictamente dentro de un equipo, y a menudo requieren atención a nivel organizativo. Durante una misión, los astronautas también tienen preocupaciones acerca de sus familias, que la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio ayuda a aliviar centrándose en cómo pueden apoyar a las familias de los astronautas. Los equipos de gestión de crisis sanitarias pueden tratar de aliviar algunas de estas preocupaciones dedicando atención a las necesidades de las familias de los miembros del equipo, por ejemplo, identificando dónde se puede ofrecer asistencia financiera, informativa o emocional (por ejemplo, sobre salud, alimentos, cuidado de niños). Reconocemos que este es un momento de reducción de los ingresos y escasez de recursos, y reconocemos que una organización no puede eliminar todos los temores que los empleados tienen sobre sus familias. Pero alentamos a los líderes superiores y a los equipos de gestión de crisis a buscar maneras, incluso pequeñas, de ofrecer apoyo. Una advertencia aquí es evitar garantías falsas o vacías. Simplemente decir ‘No tienes de qué preocuparte’, sin nada que respalde que la contención pueda ser contraproducente.
Impulse conscientemente la resistencia del equipo. La resiliencia del equipo es la capacidad de un equipo para resistir y recuperarse de la adversidad, y funciona de manera diferente a la resiliencia individual. 16 Un individuo altamente resiliente puede soportar presiones personalmente, pero eso no significa que supervisará o apoyará a los compañeros de equipo que están bajo estrés. Los equipos altamente resistentes toman medidas intencionales para minimizar, gestionar y reparar eventos estresantes. Minimizan el impacto de los factores estresantes anticipando y preparándose para eventos desafiantes. Como resultado, se sorprenden menos cuando se producen esos eventos, son más capaces de soportar el estrés y están mejor equipados para mitigar los riesgos. Los líderes también pueden ayudar a manejar los factores estresantes evaluando con precisión los desafíos emergentes, guiando al equipo de manera inteligente hacia y desde los modos «normal» y «emergencia» y proporcionando actualizaciones oportunas. Los miembros del equipo pueden aumentar la resiliencia del equipo tomando medidas para reparar después de un evento preocupante, que puede incluir aprender de la experiencia y disculparse con los compañeros de equipo por cualquier comportamiento disfuncional que puedan haber exhibido en el calor del momento. Cuando un equipo incorpora estas acciones en su forma de trabajar, aumenta su capacidad para manejar los desafíos subsiguientes.
Vivimos tiempos extraordinarios. Los equipos de atención médica se enfrentan a desafíos sin precedentes que solo pueden superar respondiendo, aprendiendo y ajustando como equipo.
El trabajo en equipo efectivo importa más que nunca, por lo que es imperativo aplicar el mismo enfoque basado en la evidencia para permitir el trabajo en equipo y la coordinación que a otros desafíos médicos. Esperamos que los consejos basados en evidencia que proporcionamos sobre el trabajo en equipo bajo estrés puedan ser utilizados por los proveedores de atención médica, los líderes de equipo y la gerencia para tomar medidas constructivas tanto durante como después de la pandemia COVID-19.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la universidad ISALUD.
La gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento deben basarse en el conocimiento del paciente, de los avances de la medicina, de la costo efectividad de los recursos utilizados, basados en el acceso al conocimiento independiente, seguro, y oportuno, aplicados personalizadamente a los pacientes, sustentados por la precisión y las decisiones compartidas, generando valor o significación para el paciente, la profesión, el hospital y el sistema de salud. Contrastados con la posibilidad y la recuperación esperada de los pacientes. El proceso asistencial se compone del diagnóstico, del tratamiento y la recuperación de los pacientes. Los sistemas de información en la salud están orientados en lo que se hace y no en lo que se obtiene, que es donde pone el acento la medicina basada en el valor.
Michael Porter introdujo el concepto Value-Based HealthCare (conocido por sus siglas VBHC) . el principal aporte del VBHC se resume en orientar la práctica asistencial hacia aquellas actividades que generen los mejores resultados en salud o outcomes posibles, que sean relevantes para el paciente y por cada unidad de gasto producida. No solo los outputs como pensamos hasta ahora.
Cuando se gestiona hospitales le pide a sus jefes de servicio que apliquen la racionalidad en la evaluación, basados en la efectividad de los medicamentos y prácticas utilizadas, de la eficiencia, de la eficiencia técnica para lograr la económica, la costo efectividad y la costo minimización, finalmente en la seguridad de los pacientes, como un accionar espontaneo básico en el sistema técnico de toma de decisiones. Respuesta esperada, evidencia, apropiabilidad, pertinencia, asignación de recursos y seguridad para los pacientes.
La unidad de medida básica deberían ser las personas, sobre las que realizamos procesos asistenciales compuestos por una combinación de urgencias, consultas, tratamiento de día o hospitalización, y seguimiento en consulta.
Lo que como gestores le pedimos a nuestros jefes de servicio que realicen acciones que tengan valor agregado, como la buena comunicación, la continuidad de la atención, los servicios de postventa de la internación, la extensión de las acciones del hospital de antes de la atención, en la etapa domiciliaria, en la salud poblacional y comunitaria, la atención efectiva y segura en el hospital y el seguimiento posterior. El proceso de recuperación, el estado de salud alcanzado, y mantenimiento en el tiempo del estado de salud. Esto son los tres aspectos fundamentales del seguimiento. Que los resultados sean los esperados y que mejoren cada día, definir que genera valor, la métrica. Disminuir el gasto de bolsillo de las personas, disminuir las complicaciones, agregar prestaciones, personal las mismas, acortar tiempos de internación, utilizar técnicas menos invasivas, mejorar la experiencia de los pacientes.
Medicina basada en el valor es un proceso, basado, en las guías clínicas, en la costo efectividad, darle continuidad a la atención, resultados relevantes para el paciente, y la comunidad.
Orientado a la calidad, los proveedores están incentivados a dar mejor atención, atención proactiva y preventiva, informatización, mejores en la base de datos.
En la literatura Americana, la medicina basada en valor, se refiere también a reconocer el pago por el desempeño, reciben el pago en relación a los resultados de los pacientes. Según los acuerdos de atención basados en valores, los proveedores son recompensados por ayudar a los pacientes a mejorar su salud, reducir los efectos y la incidencia de enfermedades crónicas y vivir vidas más saludables de una manera basada en la evidencia.
Menos costos para los pacientes y mejores resultados, mayor satisfacción en los pacientes y la eficiencia pasa por el mejor cuidado. El pago basado en el valor también permite a los pagadores aumentar la eficiencia al agrupar pagos que cubren el ciclo completo de atención del paciente, o para condiciones crónicas, que cubren períodos de un año o más. Se alinean los pagos con los resultados de los pacientes. Se gasta menos dinero en ayudar a las personas a controlar las enfermedades crónicas y las costosas hospitalizaciones y emergencias médicas.
El programa alienta a los hospitales a mejorar la calidad y la seguridad de la atención hospitalaria aguda para todos los pacientes mediante:
Eliminar o reducir los eventos adversos (errores de atención médica que provocan daños al paciente)
Adoptar estándares y protocolos de atención basados en la evidencia que brinden los mejores resultados para la mayoría de los pacientes
Cambiar los procesos hospitalarios para crear mejores experiencias de atención al paciente
Incrementar la transparencia de la atención para los consumidores
Reconocer a los hospitales que brindan atención de alta calidad a un costo menor
Existen otros valores en los que debe sustentarse, apoyarse, y validar su acción son los valores institucionales, de los hospitales, de sus paradigmas de complejidad, de los cánones de como hacer las cosas, esa mística que le agrega empatía, confianza en los médicos, en los pacientes, en la comunidad, valores de la seguridad, la atención centrada en la persona. siguiendo estos valores habrá coherencia con las metas, lograr los objetivos por el camino de la excelencia.
La adaptación de la medicina basada en el valor para Argentina, estaría en lograr contratar prestadores de calidad, que den servicios integrados e integrales, que trabajen en calidad y seguridad de pacientes, pagarles por patología resuelta, por la continuidad de atención, por la reducción de las consultas al año, y la disminución en el gasto de la medicación ambulatoria. En que las obras sociales reconozcan pagos por desempeño. Los sistemas de salud pública se organicen en función de atender en sistema de cuidados progresivos agrupados en redes. El origen de la medicina basada en el valor orientado a que los prestadores bajen el costo y aumenten su eficiencia se traslade en otros valores instrumentales y éticos a la Argentina, en ello creo fundamentalmente agregando desinversión, choosing wisely y rigth care, medicina basada en la evidencia y redes integrales.
La inflamación pulmonar mediada por el huésped está presente,1 e impulsa la mortalidad,2 enfermedad crítica causada por Covid-19. Las variantes genéticas del huésped asociadas con enfermedades críticas pueden identificar dianas mecanicistas vinculadas con la genética para el desarrollo terapéutico.3 Aquí informamos de los resultados del estudio de asociación genomiCC (Genética de la mortalidad en cuidados críticos) en 2244 pacientes de Covid-19 gravemente enfermos de 208 unidades de cuidados intensivos del Reino Unido (ICO). Identificamos y replicamos asociaciones significativas nuevas en todo el genoma, en chr12q24.13 (rs10735079, p.1.65 10-8) en un grupo genético que codifica activadores de enzimas de restricción antiviral (OAS1, OAS2, OAS3), en chr19p13.2 (rs2109069, p.2.3 á (tiempos) 10-12) cerca del gen que codifica la tirosina quinasa 2 (TYK2), en chr19p13.3 (rs2109069, p.3,98 á (tiempos) 10-12) dentro del gen que codifica dipeptidyl peptidasa 9 (DPP9), y en chr21q22.1 (rs2236757, p.4,99 á (tiempos) 10-8) en el gen receptor de interferón IFNAR2.
Identificamos objetivos potenciales para la reasignación de medicamentos con licencia: utilizando la aleatorización mendeliana encontramos evidencia en apoyo de una relación causal desde la baja expresión de IFNAR2,y la alta expresión de TYK2,a la enfermedad potencialmente mortal; la asociación de todo el transcriptoma en el tejido pulmonar reveló que la alta expresión del receptor quimiotáctico monocitos/macrofágicos CCR2 está asociada con Covid-19 grave.
Nuestros resultados identifican señales genéticas robustas relacionadas con los mecanismos clave de defensa antiviral del huésped, y mediadores del daño de órganos inflamatorios en Covid-19. Ambos mecanismos pueden ser susceptibles al tratamiento dirigido con medicamentos existentes. Los ensayos clínicos aleatorizados a gran escala serán esenciales antes de cualquier cambio en la práctica clínica.
Hemos descubierto y replicado asociaciones genéticas significativas con Covid-19 que pone en peligro la vida. Nuestro enfoque en la enfermedad crítica aumenta la probabilidad de que algunas de estas asociaciones se relacionen con la fase posterior mediada por el sistema inmunitario de la enfermedad asociada con la insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica invasiva.2 Es importante destacar que el enfoque GWAS es imparcial y en todo el genoma, lo que permite el descubrimiento de mecanismos fisiopatológicos completamente nuevos. Debido a que la variación genética se puede utilizar para extraer una inferencia causal, la evidencia genética en apoyo de una diana terapéutica mejora sustancialmente la probabilidad de desarrollo exitoso de fármacos.28 En particular, Mendelian Asignación al azar ocupa una posición única en la jerarquía de la evidencia clínica.29
Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos en el Reino Unido durante la primera oleada de Covid-19 fueron, en promedio, más jóvenes y menos agobiados por enfermedades comorbilidades que el Hospitalizados población.14 La población estudiada aquí se define por su propensión a la insuficiencia Discovery GWAS and meta-analysis results.
Gráfica de Miami que muestra valores p para GenOMICC GWAS en EUR (después de la validación, panel superior) y metanálisis, incluidos los pacientes de la Iniciativa de Genética anfitriona Covid-19 y 23andMe (panel inferior). Se muestran los valores p no corregidos del análisis GWAS. En el panel superior (GenOMICC), la línea horizontal roja muestra la importancia del genoma para las variantes comunes en el registro10 (5 × 10 ) – 8 ; en el panel inferior (metaanálisis), la línea horizontal roja muestra un umbral de significancia de todo el genoma más estricto para las variantes de metanálisis en el registro 10(10 ) -8 . Las gráficas de cuantil-cuantil (QQ) se inset que muestran los valores p observados frente a los esperados para mostrar la inflación genómica ()para cada análisis: GenOMICC EUR – 1.099; Metanálisis GenOMICC-HGI-23m á 1.017. Las gráficas QQ completas están en la Figura de Datos Extendido 1crítica crítica un Covid-19.
GenOMICC reclutadas en 208 unidades de cuidados intensivos (que abarcan > el 95% de la capacidad de la UCI del Reino Unido), lo que garantiza que se incluyea una amplia extensión entre la ascendencia genética de los pacientes del Reino Unido (Figura de datos ampliada 3). Para la replicación externa, la comparación más cercana es la Hospitalizados análisis de población en la iniciativa De Genética Anfitriona Covid-19, y el fenotipo respiratorio amplio 23andMe, que han sido generosamente compartidos con la comunidad internacional.
Del mismo modo, las estadísticas resumidas completas de GenOMICC se han puesto a disposición de inmediato abiertamente en genomicc.org/data. A pesar de las diferencias en las definiciones de casos, las nuevas asociaciones de nuestro estudio de enfermedades críticas se replican Hospitalizados casos prácticos (Tabla de datos ampliados 2). Por separado, los mendelianos Asignación al azar los resultados que implican un papel causal para IFNAR2 y TYK2 también son estadísticamente significativos en los análisis confirmatorios. Nuestros hallazgos revelan que la enfermedad crítica en Covid-19 está relacionada con al menos dos mecanismos biológicos: Defensas, que se sabe que son importantes en las primeras etapas de la enfermedad (genes IFNAR2 y OEA), y la lesión pulmonar inflamatoria impulsada por el huésped, que es un mecanismo clave de Covid-19 tardío y potencialmente mortal (DPP9, TYK2 y CCR2).2 Los interferones son antivirales huésped canónicos Señalización mediadores, y estimular la liberación de muchos componentes esenciales de la respuesta temprana del huésped a la infección viral.30 Consistente con un papel beneficioso para los interferones de tipo I, el aumento de la expresión de la subunidad del receptor de interferón IFNAR2 redujo las probabilidades de Covid-19 grave con Mendelian Asignación al azar descubrimiento p a 0,0043 (7 pruebas); replicación p a 7,5 × 10-4 (1 prueba). Dentro de las suposiciones de Mendelian Asignación al azar, esto representa una prueba de una función de protección para IFNAR2 en Covid-19. Pérdidas raras-offunction mutaciones en IFNAR2 se asocian con Covid-1912 grave y muchas otras enfermedades virales.31,32 Esto sugiere que Administración de interferón puede reducir la probabilidad de enfermedad crítica en Covid-19, pero nuestra evidencia no puede distinguir cuándo en la enfermedad tal tratamiento puede ser eficaz. El tratamiento con interferón exógeno no redujo la mortalidad en Hospitalizados pacientes en un a gran escala ensayo clínico,33 lo que sugiere que este efecto genético puede ser mediado durante la fase temprana de la enfermedad cuando la carga viral es alta. La variante rs10735079 (chr12, p a 1,65 × 10-8) se encuentra en el interferón inducible grupo genético de oligoadenilato sintetasa (OEA) (OEA1, OAS2 y OAS3; Figura 1).
Nuestro TWAS detectó asociaciones significativas con la expresión prevista de la OAS3 (Figura 2). Las variantes de la OEA1 estaban implicadas en susceptibilidad al SARS-CoV en los estudios de asociación genética candidata en Vietnam34 y China.35
Estos genes codifican enzimas que producen un mediador (2′,5′-oligoadenilato, 2-5A) que activa una enzima efector, RNAse L. RNAse L degrada el ARN de doble cadena,36 un intermedio de replicación de coronavirus.37 El betacoronavirus OC43 y MHV hacen viral fosfodiesterasas que cortan el mediador antiviral del host 2-5A,38 pero no se sabe que el SARS-CoV-2 tenga esta capacidad.
Por lo tanto, los genes de la OEA también proporcionan una diana terapéutica potencial: la actividad de fosfodiesterasa endógena 12 (PDE-12) degrada el mediador antiviral huésped 2-5A. PDE terapéutico-12 inhibidores están disponibles, y aumentar la actividad antiviral mediada por la OEA.39 La asociación en 19p13.3 (rs2109069, p a 3,98 × 1012) es una variante intrínseca en la codificación genética dipeptidyl peptidasa 9 (DPP9). Variantes en este locus se asocian con fibrosis pulmonar idiopática.40DPP9 codifica una proteasa de serina con diversas funciones intracelulares, incluyendo escisión del antiviral clave Señalización mediador CXCL10,41 y roles clave en la presentación de antígenos,42 y inflamosoma activación.43 Dado que las oportunidades de intervención terapéutica, en particular la terapia experimental, son más abundantes en enfermedades posteriores y más graves, es importante que nuestros resultados también revelen genes que pueden actuar para provocar lesiones inflamatorias en los órganos.
TYK2 es uno de los 4 objetivos genéticos de los inhibidores de la JAK, como baricitinib, 44 uno de los nueve fármacos candidatos que utilizamos en la creación de nuestra lista de objetivos a priori (Tabla complementaria 3).
La asociación entre la expresión TYK2 y la enfermedad crítica también se confirmó en un conjunto de datos externo. Replicamos el hallazgo de Ellinghaus et al. en 3p21.31.8
El valor p extremadamente pequeño en este locus (p-4,77 × 10-30) puede reflejar el gran tamaño de nuestro estudio, y nuestro enfoque en la gravedad extrema, ya que vemos un mayor tamaño de efecto en GenOMICC que en los estudios de replicación (Figura de datos ampliada 4). Un número de genes en este locus podrían explicar plausiblemente una asociación. Nuestra revisión sistemática y metanálisis de datos experimentales sobre betacoronavirus
La infección de otras fuentes proporciona un apoyo biológico moderado para el ejercicio 21, aunque esta información adicional proviene principalmente de sistemas modelo in vitro.45 Nuestros resultados de TWAS muestran que las variantes en esta región confieren diferencias significativas en todo el genoma en la expresión prevista de CXCR6, CCR2 y CCR3 (Figura 2a); es probable que uno, pero no todo estos genes son un importante mediador de enfermedades críticas. La asociación con la enfermedad crítica para la expresión CCR2 (receptor CC-chemokina 2) inferida por el genotipo es particularmente fuerte en el tejido pulmonar (Figura 2b). CCR2 promueve la quimiotaxis de monocitos/macrófagos hacia sitios de inflamación, y hay una mayor expresión del ligando canónico para CCR2 (proteína quimioatractante monocitotista/MCP1), en el líquido de lavado broncoalveolar de los pulmones de los pacientes de Covid-19 durante la ventilación mecánica.46 CcM- Circulating MCP-11 las concentraciones se asocian con enfermedades más graves.47 La terapia con anticuerpos monoclonales anti-CCR2 en el tratamiento de la artritis reumatoide es segura.48 El locus ABO también se asoció previamente con Covid-19,8, pero no fue significativo en todo el genoma en el GenOMICC cohorte en estado crítico. Curiosamente hay una señal cercana a la significación de todo el genoma en este locus en el metanálisis combinado (Figura 1), lo que sugiere que esta variante puede estar asociada con la susceptibilidad a Covid-19, pero no una enfermedad crítica (Figura de datos ampliada 4). El análisis de la herencia compartida pone de relieve una correlación positiva con la adiposidad.
Esto no implica una relación causal, ya que una serie de sesgos pueden estar en juego, pero puede reflejar una combinación de dos efectos: en primer lugar, el aumento del IMC y un menor estatus socioeconómico son factores de riesgo fuertes para covid-19,14 graves y, en segundo lugar, los participantes del Biobanco del Reino Unido se extraen desproporcionadamente de grupos sociales en los que la obesidad está infrarrepresentada en comparación con la población general.49
Debido a la urgencia de completar y notificar este trabajo. , hemos extraído controles de estudios genéticos poblacionales con diferencias sistemáticas en la estructura poblacional, la demografía y la enfermedad comorbilidad, que fueron genotipados utilizando diferentes tecnologías de los casos. La confusión residual se refleja en la inflación genómica (λ0.5) valor de 1.099 para el análisis primario (Figura de datos ampliada 1).
Mitigamos el consiguiente riesgo de asociaciones falsas positivas impulsadas por errores de genotipado , genotipando la mayoría de nuestros sujetos utilizando dos métodos diferentes (secuenciación de microarray y genoma completo), y verificando asociaciones significativas utilizando dos grupos de control adicionales (100.000 genomas y Generación Escocia). El éxito de estas mitigaciones se demuestra mediante la replicación robusta de nuestros SNP centinelas en estudios externos.
Nuestro metanálisis, combinando GenOMICC con múltiples fuentes adicionales de asociaciones en todo el genoma, tiene una λ0,5 x 1,017
1). Es urgente profundizar estos hallazgos a través de estudios adicionales. Nuestros resultados del MAIC muestran que los genes altamente clasificados en GenOMICC son más propensos a estar implicados en Covid en otros estudios
2). Seguimos reclutando a la GenOMICC estudio, con la expectativa de que existen asociaciones adicionales y se pueden detectar con un mayor número de casos. Los estudios futuros que utilizan la secuenciación del genoma completo buscarán en el extremo más raro del espectro de frecuencias del alelo en busca de variantes que aumenten la susceptibilidad.
Es probable que los tamaños de efectos sean mayores en GenOMICC porque la cohorte está fuertemente enriquecida para la enfermedad inmediatamente mortal en pacientes que están recibiendo ventilación mecánica invasiva, o considerado por los médicos tratantes con alto riesgo de requerir apoyo mecánico.
Hemos descubierto nuevas y altamente plausibles asociaciones genéticas con enfermedades críticas en Covid-19.
Algunas de estas asociaciones conducen directamente a posibles enfoques terapéuticos para aumentar el interferón para Señalización, antagonista, activación e infiltración de monocitos en los pulmones, o dirigirse específicamente a vías inflamatorias dañinas.
Si bien esto se suma sustancialmente a la justificación biológica que sustenta enfoques terapéuticos específicos, cada tratamiento debe ser probado en ensayos clínicos a gran escala antes de entrar en la práctica clínica. Pero que genera una apertura en el conocimiento de la amplia gama de gravedad, el inoculo, su tamaño, la obesidad como factor inflamatorio, los trastornos de la inmunidad, la edad avanzada, todo esto se agrega la predisposición genética.
Tenías fundadas esperanzas en esta vacuna, con la mejor relación precio, calidad y accesibilidad, por producirse en Argentina, pero algunas noticias generan confusión. Por el nivel de respuesta y la dosis que hay que administrar. Además iniciará ensayos de eficacia comparativa entre el Instituto Gamaleia y Oxford para evaluar el uso, la eficacia comparativa y combinada, toda una buena noticia por la apertura de la información de la vacuna Sputnik V.
Seguridad y eficacia de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) contra SARS-CoV-2: un análisis provisional de cuatro ensayos controlados aleatorizados en Brasil, Sudáfrica y el Reino Unido
Lancet 8 de Diciembre 2020. Voysey et al.
Este análisis provisional combinado de cuatro ensayos controlados aleatorizados a gran escala, incluidos 11.636 participantes, muestra que una vacuna SARS-CoV-2 basada en adenovirus suministrada en una estrategia de impulso principal es extremadamente segura y puede proporcionar una protección moderada (63% en dosis completa) a una excelente protección (90% en dosis bajas) contra la enfermedad sintomática COVID-19. La protección contra la infección asintomática sólo se observó en el grupo de dosis bajas, lo que sugiere que esta estrategia puede ser la más beneficiosa en el futuro.
Este es un informe provisional de los resultados de cuatro ensayos de vacunas que examinaron la seguridad y eficacia de la vacuna Oxford/Astra Zeneca SARS-CoV-2. La vacuna se compone de una columna vertebral deficiente en adenovirus de replicación que expresa la proteína SARS-CoV-2 Spike, y ha demostrado una buena seguridad e inmunogenicidad en estudios anteriores de fase 1 y 2. Este documento describe los resultados de eficacia combinados de dos estrategias de dosis de la vacuna (dos dosis completas de 5 x 105 partículas de vacuna, o una dosis baja seguida de una segunda dosis completa; en ambas dosis se administran al menos 4 semanas de diferencia) frente a un control placebo (vacuna meningocócica o solución salina) de manera 1:1 de dos de los tres sitios incluidos en el estudio de fase 3, Reino Unido y Brasil. También se analizaron los datos de seguridad de estos ensayos, así como los estudios anteriores de fase 1 y fase 2 en el Reino Unido y Sudáfrica. 11.636 personas mayores de 18 años fueron incluidas en el análisis intermedio de eficacia y se analizaron según el tratamiento que recibieron.
Resumen de los principales hallazgos
Los participantes que recibieron ambas dosis completas de la vacuna tenían un 62% menos de probabilidades de experimentar infección sintomática por COVID-19 (definida como el participante que reportó un(los) síntoma(s) de COVID-19 con una prueba de ARN positiva) en al menos 14 días después de la segunda dosis de la vacuna frente al brazo placebo (27 de 4400 [0,6%] frente a 71 de 4455 [1,6%] respectivamente). En este grupo que recibió dos dosis completas, la eficacia de la vacuna fue muy similar tanto en el Reino Unido como en los participantes de Brasil, a pesar de que las poblaciones eran diferentes, siendo el grupo del Reino Unido un poco más viejo y menos racialmente diverso. En un grupo más pequeño, los participantes en el Reino Unido que recibieron una dosis baja de la vacuna seguida de una dosis completa tenían un 90% menos de probabilidades de experimentar COVID-19 confirmado por ARN sintomático (3 de 1367 [0,2%] frente a 30 de 1374 [1,7%]). Los participantes del Reino Unido también proporcionaron hisopos autoadminisados semanalmente (n-126.324 hisopos identificables) que se analizaron para detectar una posible infección asintomática. No hubo protección observable contra la infección asintomática para los participantes vacunados que recibieron ambas dosis completas de la vacuna, mientras que los participantes que recibieron una dosis baja seguida de la dosis completa tenían un 58,9% menos de probabilidades de tener una infección asintomática. Hubo 10 casos de COVID-19 que dieron lugar a la hospitalización, que se produjo 21 días o más después del tratamiento (dos fueron clasificados como casos graves de los cuales uno murió). Todos estos casos fueron en el brazo placebo. Por último, utilizando datos de todos los participantes que recibieron al menos una dosis de los cuatro ensayos de fase 1, 2 y 3 (74.341 personas-meses de seguimiento), la vacuna parecía extremadamente segura con una incidencia muy baja de acontecimientos adversos graves que se dividieron uniformemente entre los dos brazos (84 eventos en 12.021 participantes en el brazo vacunal y 91 en 11.724 participantes en el grupo de control) , con sólo tres eventos clasificados como posiblemente relacionados con la vacuna o placebo.
Fortalezas del estudio
Esta es la primera evaluación publicada de la eficacia de una vacuna COVID-19, y una de las principales fortalezas del trabajo es la gran cantidad de detalles que proporcionaron los investigadores para explicar sus resultados. Otra fortaleza del trabajo es que los investigadores evaluaron la protección no sólo de las infecciones COVID-19 sintomáticas y graves, sino también de las infecciones asintomáticas. Además, mediante la combinación de resultados del Reino Unido, Brasil y Sudáfrica, el estudio analiza la seguridad y la eficacia en diversas poblaciones que se enfrentan a epidemias muy diferentes. Dada esta diversidad en las poblaciones del estudio, la similitud en los resultados entre el Reino Unido y Brasil aumenta la confianza general en la eficacia de la vacuna. Además, debido a las diferentes metodologías para el titering de la vacuna en estudios de fase temprana 1 y 2, una parte de los participantes recibió una dosis inicial más baja de la vacuna, lo que resultó en una mejor protección para la infección sintomática y asintomática. Si bien esta estrategia de media dosis prima debe explorarse con más detalle, es un desarrollo prometedor que podría aumentar la disponibilidad de esta vacuna al disminuir la cantidad necesaria para la inoculación inicial primaria. Por último, los autores señalan claramente el papel de los financiadores en la presentación de los resultados, y una lista detallada de cualquier conflicto de intereses.
Limitaciones
Si bien la variabilidad en las dosis y la diversidad de los sitios de estudio y protocolos combinados en este informe son una fortaleza desde el punto de vista de la investigación, también es una limitación en la capacidad de los investigadores para determinar con precisión la eficacia general de la vacuna. Si bien los autores informaron que al combinar todos sus datos la vacuna es 70% eficaz, este número combina dos estrategias de dosificación diferentes y, por lo tanto, es algo problemático. Aunque cabe señalar que esta estrategia fue discutida y aprobada por los reguladores antes del análisis. Los autores también informan de los resultados del ensayo de acuerdo con la estrategia de dosificación utilizada, que es una manera más precisa de presentar los datos. Además, aunque los participantes mayores (>55 años) fueron incluidos más tarde en el ensayo, las cifras son demasiado pequeñas para sacar conclusiones firmes sobre la eficacia de las vacunas en esta población. Sin embargo, este equipo de investigación ha demostrado previamente que la vacuna induce una respuesta inmune similar en individuos mayores, lo que sugiere una eficacia similar en esta población. Debido a la naturaleza de la pandemia, es imposible conocer la duración de la protección más allá de los 6 meses, pero se prevén nuevos análisis para abordar esta cuestión. Por último, dado que se trata de un análisis provisional, los resultados de eficacia de la vacuna pueden cambiar ligeramente a medida que se disponga de más datos de seguimiento, aunque no se espera que esto dé lugar a un cambio significativo en la eficacia.
Valor añadido
Este estudio proporciona la primera evaluación detallada de la seguridad y eficacia de una vacuna SARS-CoV-2 Spike basada en adenovirus en múltiples poblaciones, y proporciona resultados alentadores de que esta vacuna puede proporcionar una protección moderada a fuerte contra el COVID-19 sintomático.
Leyendo este trabajo parece mejor una inducción de la inmunidad con la mitad de dosis y la segunda con la dosis utilizada inicial, pero esta respuesta no esta clara, no es posible explicarla, que una doble dosis completa logra el 63% de inmunidad, versus 91 de la dosis pequeña en primera vacunación. Bueno esto debe ser aclarado rápidamente para tener otra empresa habilitada para la aplicación de vacunas, además que se produce localmente entre Argentina y México, lo que nos pondría en un lugar de elección para cubrir los 23 millones de argentinos que necesitan estar vacunados.
Una buena noticia es la siguiente:
La compañía británica AstraZeneca anunció que comenzará a reclutar personas mayores de 18 años para participar en ensayos clínicos que combinarán la vacuna que desarrolla junto con la Universidad de Oxford con la vacuna rusa Sputnik V, producida por el Instituto Gamaleya en Moscú.
El objetivo de combinar las dos vacunas es ver si de ese modo se incrementa la respuesta inmunitaria y mejora la protección frente al SARS-CoV-2, el virus que causa la covid-19.
Según le informó la empresa a la BBC, los ensayos se llevarán a cabo en Rusia, pero aún no está claro cuando comenzarán o en cuánta gente se probará esta inmunización.
«La colaboración científica con el Instituto de Investigación Gamaleya es importante para explorar el potencial de la combinación de vacunas para desbloquear sinergias en cuanto a la protección y accesibilidad», señaló AstraZeneca en un comunicado de prensa.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Tomando comentarios de Berkwick DM.
¿Qué nos mata en Argentina? No es la falta de acceso a la atención médica. No es el Covid. El cuidado de la salud es un taller de reparación de la endemia de desigualdad social, y exclusión.Nos mata la desigualdad, la distribución de la riqueza, la falta de creación de empleo formal privado, las condiciones de vida, el acceso a una educación, que debería generar la competencia para acceder a un empleo Formal. Hace cinco décadas la Argentina tenía una movilidad social ascendiente, vinculada a cumplir los requisitos de la educación pública, gratuita y universal, los padres bregaban por un solo legado, que sus hijos tuvieron un mayor grado de formación, porque ello les permitía cambiar su destino. Vengo de un hogar humilde, educado en los valores de la constancia, la honestidad, la dedicación y el sacrificio, una herencia de un valor infinito.
Hoy nuestros hijos tienen que ser ciudadanos del mundo porque la Argentina no le ofrece oportunidades para desarrollarse como individuos. Esto nos genera una profunda tristeza. Frustración. Viendo como desoladamente en el Palacio lo único que se pretende es la impunidad, se generan falsas deidades, y se siguen los dogmas sin pensar, con falsos relatos, construidos y guionados sobre hechos que no ocurrieron como se manifiesta, en una sucesión interminable de falacias y mentiras.
Porqué no construimos un programa que genere esperanza, permita el desarrollo de fuerzas productivas y probamos con realizar cosas distintas, estableciendo el consensualismo sobre una pocas cosas, y basta de pensar que los hechos comienzan cuando uno llega, somos siempre refundadores, tal vez por nuestra latitud y como fuimos colonizados, con sucesivas expediciones españolas, y ataques de posesión de ingleses y franceses que querían comerciar libremente contra el Monopolio de Buenos Aires. Somos nuestros principales enemigos.
La tesis principal de lo que quiero sostener siguiendo a M Marmot, S Galea, Wilkinson y Picket, es que el mayor bienestar material no se traduce en calidad de vida y mejoras en salud, las diferencias en las condiciones materiales per se las que explican las diferencias en el logro de los indicadores de salud, sino la desigual posición relativa que se ocupa en la jerarquía social, la disminución de la desigualdad beneficia a todos, incluso a los ricos, hay tratar de disminuir la desigualdad y recuperar así el sentido de comunidad e integración social.
Las causas reales residen en las condiciones de las comunidades y la sociedad en los últimos veinte años: los alimentos que comemos, nuestros patrones de ejercicio, el racismo estructural y la violencia y la escasez de viviendas y la falta de vivienda, el daño al medio ambiente y el tipo de injusticia en una sociedad en la que las disparidades en la riqueza son fenomenalmente grandes y los ricos se enriquecen para llevarse el excedente fuera del país. Esa disparidad, esa injusticia, inequidad, es una causa profunda de enfermedad. Por lo tanto, si queremos ser una Argentina sana, tenemos que invertir en mejorar estos determinantes sociales, en revertir los factores que realmente nos enferman y mejorar las cosas que nos mantienen saludables. No se puede hacer solamente dentro del sistema de atención médica o dentro del sistema de seguro de atención médica; esto tiene que ver con las políticas sociales y económicas.
Necesitamos una política pública que acabe con la falta de vivienda y de empleo, que acabe con el hambre, que acabe con las inseguridades e imprevisibilidad que la gente siente en sus vidas, argentina es un país que aniquila proyectos personales. Y tenemos que trabajar en poblaciones muy especiales que son particularmente vulnerables: en los niños que no estudian, en las personas que no trabajan, personas en comunidades aisladas, comunidades rurales con trabajo mal remunerado, que necesitan mucho apoyo político sólido. Así que los problemas que tenemos deben ser abordados a través de la atención médica, pero no pueden ser resueltos sólo a través de la atención médica, y sino solo construiremos un fracaso.
En el clásico estudio de metanálisis publicado por Stringhini S et al en el Lancet 2017 389,1129-1237 ahondando en que el nivel socioeconómico bajo es uno de los predictores más sólidos de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo, y en este plan de construcción de la esperanza debería considerarse un factor de riesgo modificable por la sociedad, en un gran acuerdo, por lo elevado, sobre no tomar la pobreza como una cosa inmodificable. Los siete factores de riesgo que si considera modificables son la hipertensión arterial, la actividad física insuficiente, el consumo de trabajo, obesidad, alta ingesta de alcohol, diabetes, e ingreso socioeconómico, mientras que la raza, sexo, etnia, estado civil se deben considerar como factores de confusión. La hipertensión, la actividad física, la obesidad y la diabetes están interconectados, lo que dificulta establecer su contribución independiente. Este trabajo, realiza el hallazgo de que el nivel socioeconómico está asociado con el riesgo de muerte independientemente de los factores de riesgo convencionales, lo que sugiere que tanto la adversidad socioeconómica, como los factores de riesgo 25×25 deben ser el objetivo de las estrategia de los sistemas de salud. Lo que ocurre es que esto es estratégico, son políticas de estado, afectan intereses y privilegios, clases dirigentes, exceden los periodos de gobierno, no son voto efectivos, esto hace que las personas que forman los equipos de salud en la gestión se tornen efectistas para perdurar en los cargos y se alejen de los designios técnicos, que constituyen un imperativo ético en nuestra profesión, olvidando que tenemos que ser molestos, señalar lo incorrecto aunque esto afecte a la política y a las posibilidades de algunos esquemas populistas de perpetuarse en el poder, sino se entrara en una espiral de decadencia.
La desigualdad es más dañina que la pobreza. El gradiente social que se observa en las investigaciones originales de Marmot ciertamente lo demuestran entre los empleados públicos del Reino Unido. América Latina es el continente más desigual. Con ajustes por un lado, con populismos gastando más de lo que tienen vía endeudamiento o emisión, no son los caminos. solo el desarrollo y la generación de distribución más universal del ingreso. los problemas de salud son mas graves en las sociedades más desiguales. Puede haber éxito material, con fracaso social.
Me acabo de ahorrar 200.000 dólares en impuestos y no me explico como este país parece un basurero.
Se debe abordar esto con poderosas soluciones estructurales ascendentes, como la inversión en programas de educación temprana para niños, programas de incentivos laborales, de generación de nuevos empleos, acceso a mejor alimentación, y un ingreso universal. No hay medios, hoy, con las cuentas como están, no se puede, pero los ministros de educación, de economía, bienestar social, producción, trabajo y salud, pero hay hacerlo posible, basta de discutir en medio de las bombas de humo de la fábrica de pobres.
aporte de información de la Farmacéutica Clínica Silvina Brillante.
Sputnik V es la primera vacuna registrada en el mundo a base de una plataforma probada basada en vectores adenovirales humanos. Actualmente se encuentra en la lista de la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre las 10 principales vacunas candidatas que se acercan al final de los ensayos clínicos y al inicio de la producción en masa.
En este ensayo clínico posterior al registro de Sputnik V en Rusia participan más de 40.000 voluntarios.
Se han anunciado ensayos clínicos de Sputnik V en los Emiratos Árabes Unidos, India, Venezuela y Bielorrusia.
La eficacia de la aplicación de la vacuna Sputnik V fue del 91,4%, según el segundo análisis de datos intermedios al 28º día después de que los voluntarios recibieran su primera dosis (7º día después de la segunda dosis).
La RDIF, junto con sus socios y fabricantes, está aumentando constantemente los volúmenes de producción de la vacuna.
El costo de una dosis de la vacuna para los mercados internacionales será menos de 10 dólares (Sputnik V es una vacuna de dos dosis). La forma liofilizada (seca) de la vacuna puede ser almacenada a una temperatura de +2 a +8 grados centígrados.
Las solicitudes de más de 1.2 mil millones de dosis de la vacuna Sputnik V vinieron de más de 50 países.
La vacuna, para su distribución en los mercados extranjeros, será producida por los asociados internacionales de la RDIF en la India, el Brasil, China, Corea del Sur y otros países.
Este sitio web ha sido creado para proporcionar información precisa y actualizada sobre Sputnik V.
La vacuna lleva el nombre del primer satélite espacial soviético. El lanzamiento del Sputnik-1 en 1957 intensificó la investigación espacial en el mundo entero, creando el llamado “momento Sputnik” para la comunidad internacional
Draft de las Vacunas de la WHO. 10 de diciembre 2020.
CÓMO FUNCIONAN LAS VACUNAS BASADAS EN VECTORES ADENOVIRALES
Los “vectores” son vehículos que pueden introducir material genético de otro virus en una célula. El gen del adenovirus, que es el causante de la infección, se sustrae y en su lugar se inserta un gen con el código de la proteína de otro virus. El elemento insertado es seguro para el organismo y ayuda al sistema inmunológico a reaccionar y producir anticuerpos que nos protegen de la infección.
La plataforma tecnológica basada en vectores adenovirales permite la creación de nuevas vacunas de forma rápida y eficaz a través de la modificación del vector original de transmisión con material genético de nuevos virus, lo que permite obtener nuevas vacunas en poco tiempo. Dichas vacunas provocan una fuerte reacción por parte del cuerpo humano con el objetivo de generar inmunidad.
Los adenovirus humanos están considerados entre los más sencillos de modificar con estos fines. Por eso se han convertido en vectores muy populares.
En el día de ayer, 26 de Diciembre Israel suscribió un convenio con el instituto Gamaleia. Es el país número 51, y además se comunicó que se puede usar en personas de más de 60 años.
Efectúo una revisión de este artículo, porque arroja luz a lo ocurrido y a lo difícil que fueron estos meses en la pandemia, para proteger a todos los pacientes, a los integrantes del equipo de salud (Del hospital, de los tres hoteles y los centros de febriles), con la desagradable sensación de la incertidumbre, de no saber si los esfuerzos estaban bien orientados. Con la frase de Peter Drucker: las buenas intenciones no bastan. No hay que perder el tiempo haciendo bien lo que no sirve.
Desde el comienzo de la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), estaba claro que los hospitales eran un entorno importante para la transmisión viral. Una revisión de 2 series tempranas de casos en China estimó que el 44% de 179 infecciones por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en el síndrome respiratorio agudo grave fueron adquiridas en el hospital. 1 (estaríamos frente a un problema sin solución).
Un ejemplo ilustrativo del potencial devastador para la transmisión de la atención de la salud del SARS-CoV-2 provino del Hospital San Agustín de Durban, Sudáfrica, un centro con 469 camas, incluidos 18 salas, 6 unidades de cuidados intensivos y 735 personal clínico. 2A través de un estudio epidemiológico detallado complementado por análisis filogenéticos, los investigadores documentaron cómo un único caso insospechado de SARS-CoV-2 condujo a 6 grupos principales en los que participaron 5 salas de hospitales y una unidad de enfermería y diálisis externa, con infección finalmente confirmada entre 80 miembros del personal y 39 pacientes, 15 de los cuales murieron.2 (Es un lugar similar a nuestra institución)
Los pacientes y los trabajadores sanitarios de todo el mundo se preocupaban por el riesgo de proporcionar atención de rutina a los pacientes con COVID-19, especialmente dadas las incertidumbres sobre las rutas de transmisión del SARS-CoV-2.
Muchos entornos limitaron intencionalmente o disminuyeron las visitas y procedimientos electivos durante los casos de aumento para reducir la carga de atención médica y la exposición potencial. Además, ha habido reducciones sustanciales en las presentaciones de enfermedades urgentes o de emergencia, incluyendo infarto de miocardio, tuberculosis, accidente cerebrovascular y episodios hiperglucémicos. Es probable que las consecuencias de estas reducciones contribuyan al exceso de mortalidad asociado con la pandemia COVID-19, teniendo en cuenta que estas condiciones resultan en cientos de miles de muertes cada año en los Estados Unidos.
Simultáneamente, la creciente evidencia apoya la eficacia de una intervención relativamente simple para reducir la transmisión hospitalaria del SARS-CoV-2: uso universal de máscaras quirúrgicas por parte de los trabajadores sanitarios y los pacientes. Esta intervención parece ser efectiva, a pesar de una incapacidad relativa para distanciarse completamente físicamente dentro del hospital. Un estudio de 21 000 trabajadores de la salud encontró que las infecciones por SARS-CoV-2 adquiridas en el nosocomio disminuyeron significativamente después de la aplicación de una política universal de enmascaramiento, mientras que los casos adquiridos por la comunidad continuaron aumentando, de acuerdo con la incidencia general de la comunidad. 3
Otro estudio de los trabajadores de la salud en 12 hospitales con más de 75 000 empleados encontró que la tasa de positividad de la prueba SARS-CoV-2 entre los trabajadores de la salud disminuyó linealmente del 14,65% al 11,46% durante un período de 3 semanas después de la implementación del enmascaramiento universal. 4
Un estudio detallado de rastreo de contactos de 226 pacientes expuestos a trabajadores de la salud con COVID-19 confirmado durante el aumento en Boston encontró sólo 1 transmisión posible, y esto fue en el contexto de un encuentro de 30 minutos durante el cual tanto el paciente como el trabajador de la salud fueron desenmascarados. 5
En un análisis complementario del mismo sistema hospitalario, los investigadores no encontraron casos convincentes de transmisión hospitalaria entre más de 9000 pacientes ingresados después de la implementación del enmascaramiento universal para el personal y los pacientes. 6
En conjunto, estos hallazgos sugieren que la transmisión hospitalaria general del SARS-CoV-2 en el entorno del enmascaramiento universal es probablemente poco frecuente, incluso durante períodos de alta prevalencia comunitaria. Esto tiene al menos 2 implicaciones importantes.
En primer lugar, es imperativo que el público entienda que los hospitales con políticas de enmascaramiento universales bien implementadas son abrumadoramente seguros, y los mensajes de salud pública deben hacer hincapié en que no es necesario evitar o retrasar la atención sanitaria necesaria y urgente.
En segundo lugar, a pesar de la politización del enmascaramiento, esta es una prueba de concepto importante y convincente para el uso más amplio del enmascaramiento universal en entornos interiores llenos de gente, incluso con buena ventilación.
Los estudios de alta calidad en otros contextos pueden informar hasta qué punto la eficacia difiere con las máscaras de tela o las cubiertas faciales más utilizadas más típicamente fuera de los entornos hospitalarios en relación con las máscaras quirúrgicas (y en algunos casos, especialmente durante los procedimientos de generación de aerosoles, el uso de respiradores N95) en los hospitales. El enmascaramiento será aún más importante a medida que la crisis COVID-19 continúe en la próxima temporada de gripe en el hemisferio norte.
Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud sugirió recientemente que los trabajadores de la salud representen hasta 1 de cada 7 casos de COVID-19 en todo el mundo.
Un análisis de más de 2 millones de miembros de la comunidad y casi 100 000 trabajadores de salud de primera línea en los Estados Unidos y el Reino Unido encontró un mayor riesgo de tener un resultado positivo de la prueba SARS-CoV-2 entre los trabajadores de la salud en comparación con los miembros de la comunidad, con tasas de 2747 y 242 casos por cada 100 000 personas, respectivamente, y una relación de peligro para un resultado positivo de 3,40 después de ajustarse a una amplia variedad de factores medibles. 7
Si la transmisión hospitalaria con enmascaramiento universal es tan rara, ¿cuál es la explicación de los informes en curso de que los trabajadores de la salud representan una gran proporción de los casos en todo el mundo?
Los datos disponibles que sugieren un mayor riesgo entre los trabajadores de la salud deben interpretarse con precaución por varias razones importantes.
En primer lugar, muchos de estos casos ocurrieron antes de la institución de protocolos de enmascaramiento universal o en entornos en los que el acceso o la adherencia a las máscaras han sido limitados.
En segundo lugar, los estudios que han sugerido un mayor riesgo de infección en los trabajadores de la salud no han podido diferenciar en gran medida entre la adquisición de infección por parte de la comunidad y el hospital.
Los trabajadores de la salud pueden diferir del público en general en sus patrones de exposición social fuera del hospital.
En tercer lugar, es más probable que los trabajadores sanitarios sean examinados que los miembros de la comunidad, e incluso en estudios que intentan ajustarse a este diferencial en las pruebas, las estimaciones del riesgo de infección entre los trabajadores de la salud en relación con la comunidad están casi con toda seguridad sesgadas hacia arriba.
Teniendo en cuenta estas advertencias, las investigaciones detalladas de los brotes hospitalarios en el contexto del enmascaramiento universal pueden ser muy informativas a la hora de identificar debilidades sistémicas residuales que permitan que se produzcan grupos de transmisión a pesar de las políticas de enmascaramiento. Estas investigaciones, durante las cuales se realiza un seguimiento exhaustivo de los contactos de forma rutinaria, podrían proporcionar lecciones que también podrían aplicarse a entornos interiores fuera del hospital, en las que la naturaleza específica de las exposiciones no está tan frecuentemente disponible.
En los pocos brotes que se han notificado en entornos hospitalarios durante el enmascaramiento universal, han surgido varias características recurrentes. Duke Health en Carolina del Norte encontró que «la exposición desenmascarada a otro [trabajador de atención médica] en lugar de la exposición a pacientes infectados conocidos resultó en la mayoría de los casos [SARS-CoV-2] entre el personal después de la implementación [de enmascaramiento universal]». 8
La transmisión que llevó a un grupo de al menos 55 infecciones en Baystate Medical Center en Massachusetts en julio de 2020 se remonta a «personal que se convocó en una sala de descanso y se quitó las máscaras».
En un brote en el Hospital Brigham and Women’s Hospital de Boston en septiembre de 2020 que se asoció con infecciones en 42 trabajadores de la salud y 15 pacientes, los epidemiólogos de hospitales identificaron una serie de factores importantes que contribuyeron, entre ellos que «muchos pacientes no fueron enmascarados durante la atención clínica» y «[que] había una falta de distanciamiento físico entre el personal mientras no estaban enmascarados mientras comían». 10
Este patrón no es sorprendente, especialmente teniendo en cuenta lo que ahora se conoce sobre el momento de la infecciosidad alcanzando su punto máximo aproximadamente en el inicio de los síntomas o justo antes; la mayoría de los pacientes con SARS-CoV-2 que requieren hospitalización son admitidos al menos 5 a 7 días después de la aparición de los síntomas, momento en el cual probablemente sean mínimamente o no infecciosos.
Lo que está claro es que estos brotes hospitalarios no han revelado un fracaso del enmascaramiento universal, sino más bien desafíos en sistemas como el apoyo inadecuado para mantener la adherencia en el uso del barbijo y la naturaleza humana básica, en la que los individuos se cansan de usarlo.
En particular, se han producido rupturas disciplinarias en pequeñas salas de trabajo y durante la hora de la comida en instalaciones que no estaban diseñadas para permitir un distanciamiento físico adecuado durante una pandemia respiratoria.
Aunque muchos en la atención de la salud se han centrado en prevenir la transmisión de pacientes con SARS-CoV-2 conocido, estos ejemplos hacen hincapié en que la transmisión residual con enmascaramiento universal parece ocurrir principalmente después de las violaciones en las medidas preventivas ahora rutinarias. Las lecciones de las experiencias de los millones de trabajadores sanitarios dedicados que continúan trabajando durante la crisis COVID-19 deben ser atendidas por los sistemas hospitalarios y la sociedad en general para mejorar la prevención de la transmisión en todos los entornos.
Los sistemas hospitalarios (y otras instalaciones en interiores) deben centrarse en una serie de disposiciones, además de distribuir un suministro suficiente de máscaras a todo el personal y a los pacientes.
Se debe proporcionar un espacio adecuado, bien ventilado e idealmente dedicado para los descansos de las actividades diarias de trabajo y las horas de comida para los trabajadores de la salud, con procesos para asegurar que estos se escalonan para minimizar el contacto y la conversación durante estos períodos de mayor riesgo. Las habitaciones compartidas de los pacientes deben evitarse cuando sea posible, especialmente cuando la prevalencia local de la infección es alta, debido a la posibilidad de que los pacientes puedan ser admitidos durante el período de incubación del SARS-CoV-2 y porque deben quitarse las máscaras para comer.
Se debe evaluar el beneficio marginal de la protección ocular universal, especialmente durante los encuentros clínicos. Las pruebas periódicas, flexibles y convenientes con tiempos de respuesta cortos y una licencia por enfermedad adecuada y legal deben ponerse a disposición de todos los trabajadores sanitarios, con sistemas para garantizar la progresión de la formación de los aprendices médicos.
Mediante estas medidas, la transmisión podría reducirse aún más (y tal vez incluso eliminarse), y las pruebas emergentes podrían seguir dirigiendo políticas diseñadas para mantener la seguridad en el entorno hospitalario.
Luego de universalizar su uso bajo el 45% el número de casos.
La mayoría de los gobiernos pretenden mitigar la propagación de COVID-19. Es de suma importancia comprender cuán eficaces son las diversas medidas de salud pública. Estudiamos la eficacia de las máscaras faciales. Empleamos datos regionales públicos sobre infecciones reportadas por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave para Alemania. A medida que las máscaras faciales se volvieron obligatorias en diferentes momentos en las regiones alemanas, podemos comparar el aumento de las infecciones en regiones con máscaras y regiones sin máscaras. Contando varias estimaciones, llegamos a la conclusión de que 20 días después de convertirse en máscaras faciales obligatorias han reducido el número de nuevas infecciones en alrededor del 45%. Dado que los costos económicos son cercanos a cero en comparación con otras medidas de salud pública, las máscaras parecen ser un medio rentable para combatir el COVID-19.
Utilizamos el método de control sintético para analizar el efecto de las máscaras faciales en la propagación de COVID-19 en Alemania. Nuestro enfoque de identificación explota la variación regional en el momento en que el uso de máscaras faciales se convirtió en obligatorio en el transporte público y tiendas. Dependiendo de la región que consideremos, encontramos que las mascarillas faciales redujeron el número de infecciones por coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave recién registradas entre el 15% y el 75% durante un período de 20 días después de su introducción obligatoria.
Evaluando la credibilidad de las diversas estimaciones, llegamos a la conclusión de que las máscaras faciales reducen la tasa de crecimiento diario de las infecciones notificadas en alrededor del 47%.
como se observa el amesetamiento del número de casos por la introducción del barbijo en la ciudad de Jena Alemania. observese la rapidez de la reducción luego de la implantación de la medida.
Este trabajo es primordial para afirmar que una de las medidas más costo efectiva para prevenir la propagación del covid 19 es la utilización de máscaras faciales.
Pero, debería también decir, como cuando terminé de estudiar Lean Healthcare, ?¿Profesor si esto es tan lógico porque no se aplica en Argentina?: Porque en Japón hay Japoneses. Me contesto.
¿Talvez en Alemania las mascaras faciales sean tan efectivas porque hay Alemanes?
La probabilidad de que una persona infectada asintomática infecte a un contacto cercano fue del 3,5% (IC del 95%: 0,0% -6,4%), que fue aproximadamente una cuarta parte del 12,8% (IC del 95%: 8,9% -16,7%) de posibilidades de infección sintomática. persona que infecta a un contacto cercano.
Los hogares muestran las tasas de transmisión más altas entre entornos de interior en comparación con otros entornos, como reuniones sociales, viajes, atención médica, lugar de trabajo y contactos cercanos casuales.
El contacto prolongado en hogares y en entornos con contactos cercanos familiares aumenta el potencial de transmisión del SARS-CoV-2.
La probabilidad de que un miembro del hogar infecte a otro es significativamente mayor cuando la duración de la exposición del hogar es de más de 5 días en comparación con 5 días o menos, según el informe.
La probabilidad de transmitir la infección en los hogares (tasa de ataque secundario) se estima en 21,1% (IC del 95%: 17,4% -24,8%)
El número medio de personas que una persona infectada infectará en el hogar (el número de reproducción) se estima en 0,96 (IC del 95%: 0,67-1,32)
El equipo de investigación llevó a cabo una revisión sistemática para estimar la tasa de ataque secundario SAR (probabilidad de infección progresiva de un individuo infectado entre un grupo definido de contactos cercanos, como un grupo familiar), y el número de reproducción observado R obs (el número promedio observado de casos secundarios por caso índice). El informe identificó 97 estudios, 45 de los cuales cumplieron con los criterios de inclusión para el metanálisis.
Dado que muchos países continúan recomendando medidas de «quedarse en casa», la próxima temporada festiva y los casos se aíslan dentro de los hogares, nuestros resultados muestran que es probable que esta ubicación continúe siendo importante para mantener la transmisión. Hayley ThompsonAutor del estudio
Comprender dónde tiene lugar la transmisión del SARS-CoV-2 es fundamental para focalizar eficazmente las intervenciones, pero la evidencia de las tasas de transmisión en diferentes entornos sigue siendo limitada.
Después de analizar datos de varios entornos, incluidos hogares, reuniones sociales con amigos y familiares, viajes, atención médica, lugar de trabajo y contactos cercanos casuales (por ejemplo, extraños durante las compras en un supermercado), los investigadores encontraron que los hogares muestran las tasas de transmisión más altas con un 21,1%. (IC del 95%: 17,4% -24,8%) tasa de ataque secundario agrupada y 0,96 (IC del 95%: 0,67-1,32) número de reproducción observado agrupado.
El equipo también encontró que la probabilidad de que un miembro del hogar infecte a otro es significativamente mayor cuando la duración de la exposición del hogar es de más de 5 días en comparación con 5 días o menos.
Los investigadores también señalan que la mayoría de los estudios incluidos en el análisis agrupado provienen de China, donde se implementaron políticas de control estrictas que podrían limitar la generalización de las estimaciones.
Riesgo de infección de amigos y familiares
Las tasas de ataques secundarios relacionados con contactos cercanos familiares y prolongados fueron más altas (como eventos sociales con familiares y amigos, 5,9% (IC 95%: 3,8% -8,1%) que los relacionados con contactos casuales de bajo riesgo (como extraños, 1,2 %, IC del 95%: 0,3% -2,1%). Además, cuando el caso inicial fue asintomático, la tasa de ataque secundario se estimó en dos tercios más baja (3,5%, IC del 95%: 0,0% -6,4%) que cuando el caso índice tenía síntomas (12,8%, IC del 95%: 8,9% -16,7%, p = <0,001).
Comprender las condiciones en las que es más probable que ocurra la transmisión es esencial para orientar las intervenciones de política para reducir la transmisión y equilibrar el impacto económico. Andria Mousa Autor del estudio
El equipo de investigación buscó diferencias en la transmisión por edad; hubo evidencia moderada de que ocurría una menor transmisión tanto desde como hacia personas menores de 20 años en el contexto del hogar, pero datos insuficientes para determinar si esto se mantuvo en otros entornos.
El contacto prolongado en hogares y en entornos con contactos cercanos familiares aumenta el potencial de transmisión del SARS-CoV-2. Además, las diferencias observadas en la transmisibilidad según el estado de los síntomas de los casos índice (es decir, si alguien es sintomático o asintomático) y la posibilidad de diferir la transmisibilidad según la edad, tiene importantes implicaciones para las estrategias de control de brotes, como el rastreo de contactos, las pruebas y el rápido aislamiento de casos.
El rastreo y las pruebas de contactos son cruciales
Los investigadores señalan que hubo una transmisión limitada de informes de datos en los lugares de trabajo, escuelas y residencias, lo que destaca la necesidad de realizar más investigaciones en estos entornos.
Hayley Thompson , autora del informe del Imperial College de Londres, dijo: “Hasta el despliegue generalizado de una vacuna eficaz contra el SARS-CoV-2, los gobiernos de todo el mundo se enfrentan al desafío de equilibrar los daños sociales y económicos causados por las políticas restrictivas de bloqueo contra el resurgimiento de los casos.
Este análisis proporciona algunas de las primeras pruebas de que las infecciones asintomáticas son sustancialmente menos infecciosas que los casos sintomáticos.Profesor Neil FergusonAutor del estudio
Nuestra revisión examina las diferencias en el potencial de transmisión por tipo de contacto, entorno y características del caso índice, para ayudar a informar cómo las intervenciones de salud pública se pueden enfocar mejor en los próximos meses. Dado que muchos países continúan recomendando medidas de “quedarse en casa”, la próxima temporada festiva y los casos se aíslan dentro de los hogares, nuestros resultados muestran que es probable que esta ubicación continúe siendo importante para mantener la transmisión.
Las diferencias que observamos en la transmisibilidad según el estado de los síntomas de los casos índice y la duración de la exposición tienen implicaciones importantes para las estrategias de control de brotes, destacando cómo el rastreo de contactos, las pruebas y el aislamiento rápido de los casos serán cruciales. En particular, la cantidad de estudios que identificamos a partir de estudios de rastreo de contratos a gran escala fue limitada y destaca la necesidad de una investigación continua para comprender mejor las ubicaciones y los tipos de contacto que facilitan la transmisión, especialmente en escuelas y lugares de trabajo «.
Andria Mousa, autor del informe del Imperial College de Londres, dijo: “Comprender las condiciones en las que es más probable que ocurra la transmisión es esencial para orientar las intervenciones políticas para reducir la transmisión y equilibrar el impacto económico. En nuestro informe exploramos sistemáticamente los factores que afectan la transmisión, como la edad, el entorno y la duración del contacto. Nuestros resultados destacan la importancia de focalizar las intervenciones en entornos donde se producen contactos cercanos y prolongados, así como la necesidad de realizar más investigaciones para informar las políticas para reducir la transmisión en los lugares de trabajo, escuelas y residencias «.
El profesor Neil Ferguson , autor del informe del Imperial College de Londres, añadió: “Este análisis proporciona algunas de las primeras pruebas de que las infecciones asintomáticas son sustancialmente menos infecciosas que los casos sintomáticos. También refuerza la creciente evidencia de la importancia de la transmisión domiciliaria, especialmente en el contexto donde los casos sintomáticos no se aíslan fuera del hogar ”.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.
LAS LÍNEAS ESTRATÉGICAS EN EL CUIDADO PROGRESIVO
Las líneas estratégicas del hospital por cuidado progresivo son doce, desde las cuales se deben desarrollar los objetivos institucionales, los generales, los de los servicios y de cada una de las áreas o procesos.
1) Sistemas de gestión u organizativos flexibles y descentralizados.
2) Equipo de cuidado, con amplios conocimientos en gestión clínica y de pacientes.
3) Los usuarios, centro y protagonistas de la institución
4) Sistema de información, toma de decisiones bien informadas.
5) Administración de las camas por el servicio de admisión.
6) Darle sentido de pertenencia a los trabajadores. Que estos pertenezcan a una empresa reconocida socialmente. Los trabajadores, principal activo del hospital.
7) Organización basada en procesos.
8) Centros sanitarios confortables y seguros.
9) Desarrollo de los servicios de apoyo
10) Hospital integrado en red de servicios, docente e investigadora
11) Gestión de costos
12) Autosuficiencia económica, para afrontar los nuevos retos
Es importante que los sistemas de gestión[1], sean flexibles, o sea que se adapten a las transiciones sanitarias y, al mismo tiempo, desarrollen la descentralización en la toma de decisiones, el empowerment, de los profesionales en contacto, porque establecer esta forma de cuidado exige una transformación en el pensamiento de los médicos. Evitar el síndrome del despacho propio. El servicio alambrado por las camas.
Hoy la nueva gestión pública en entidades hospitalarias se basa en la administración de los recursos con fundamento y base en la racionalidad científica, la apropiabilidad, pertinencia, eficiencia técnica y económica, que ejerce un control basado en los resultados del desempeño medidos en función de los principios de eficacia, eficiencia y efectividad, y bajo un sistema de evaluación y control de la gestión pública del ciclo gerencial
El cuidado progresivo requiere un equipo de cuidados con médicos internistas, enfermeros, secretarios de piso, que mejoren la interfase entre los pacientes y el hospital, para la asignación adecuada en el microsistema de salud.
Un equipo de cuidado, responsable del seguimiento longitudinal de los pacientes, que puede estar conformado de diferentes formas y con distintas especialidades. Puede ser un equipo de generalistas, de medicina interna, o de medicina interna con rotantes de las especialidades principales, de pediatras clínicos, de especialistas en medicina intensiva, etc. Todos deben contar en su competencia, con el conocimiento de la gestión clínica, para administrar correctamente los recursos asistenciales de diagnóstico y tratamiento, dar continuidad prestacional, requerir del conocimiento experto, como en el caso de las unidades de cuidados intensivos. La gestión clínica implementada, en este caso, fue la basada en gerentes de servicios, con uso adecuado de los recursos diagnósticos y terapéuticos, medicina basada en la evidencia y con acciones de dirección para disminuir la variabilidad de la prestación médica.
3) Los usuarios deben ser el centro de los procesos, por ello los procesos deben tener un sustento bio patográfico. Pensar en los usuarios es ejecutar los procesos en forma personalizada, medidas de prevención primaria o secundaria, aumentar la accesibilidad, adecuar la oferta, disminuir la coproducción del usuario, dar continuidad al cuidado, no generar gasto de bolsillo, asegurar las prestaciones, no generar externalidades sociales o económicas. La atención centrada en la persona tiene el fundamento en lograr la adherencia, el compromiso, y fortalecer el empowerment de los pacientes y sus familias. Que el suministro de bienes de confianza sea bien recibido por los pacientes. Esto no solo para el personal de contacto: médico y de enfermería, sino también los servicios de apoyo, desde el convencimiento que si estos internalizan el propósito finalístico y teleológico que el estudio bioquímico o de imágenes que están haciendo es para suministrar información segura y confiable para el sistema técnico de toma de decisiones. Evitar la medicalización de la vida de las personas. La dignidad de las personas es un valor sustancial, la persona es nuestro fin. Generando confianza y compasión por el dolor.
4) Otra línea estratégica es desarrollar el sistema de información. Desarrollando tableros operativos de cada uno de los servicios, que confluyan o sean los ladrillos del cuadro de mando. Se deben elegir indicadores de suma e impulsores, que señalen la tarea cotidiana, y la de mirada estratégica, estando indisolublemente relacionadas. El día a día, no se escinde de la planificación estratégica. El accionar cotidiano es lo que acerca las metas de largo plazo. Cuanto más alejada esta la meta estratégica, implica que hay que ponerse a caminar ya. Señalar los indicadores, unidades de medición, fuentes, responsables de la entrega, confiabilidad, seguimiento, evitar la estacionalidad. Debe tener un manual con las definiciones, para acordar términos. Luego fijar responsabilidades de cada uno en los tableros operativos de los centros de responsabilidad. Considerar la metodología de evaluación y control. La evaluación de la asistencia médico prestacional de un colectivo determinado y la eficiencia global en la utilización de los recursos en salud, requiere un análisis de procesos y resultados, dentro del cual cobra gran importancia la utilización de indicadores estadísticos. Los indicadores seleccionados deben mostrar la relación entre: la respuesta sistémica sectorial de los servicios, la magnitud de la oferta, la organización del proceso prestacional y la eficiencia gasto asignativa, con relación a los niveles de atención. Deben revelar aspectos concretos de la actividad, de los cuidados, de las especialidades y de los servicios de apoyo, como la gestión de pacientes, la gestión clínica, la gestión de la atención médica, la calidad asistencial, la utilización de la tecnología, farmacológica y los costos de producción del servicio. A pesar de que, técnicamente, el sistema de información es un componente más de los instrumentos de gestión, y al mismo tiempo es englobado por éstos, se lo identifica como una entidad fundamental de esta ecuación.
Los elementos del sistema de información hospitalaria son los datos producidos desde la interacción con los usuarios, los enfermos, representado por su número de historia clínica. Que debe ser único. El Episodio asistencial, que es el conjunto de actos médicos y de enfermería, que se agrupan bajo el nombre de prestaciones. Internado o ambulatorio. Datos hospitalarios que deben citarse en la epicrisis. Costo de cada uno de los centros de responsabilidad. Medición del producto. La organización interna y la coordinación entre los sectores. “lo que no está escrito en la historia clínica no ocurrió”. La información debe ser integra, confidencial y disponible, protegidos, accesibles. Continuidad de registros. Inviolabilidad. Protección.
Se debe garantizar la fiabilidad de las bases de datos clínicos administrativos. Para ello es necesario construirlas a partir del sistema de información reconociendo las variables de producción, la utilización, la calidad, la logística, la gestión día a día, la relación usuario servicio institución, cumplimiento de las normativas, los costos, el aumento de competencia del factor humano, relacionado con el cumplimiento de los objetivos.
Un sistema de información gerencial que responda a los requerimientos de identificar las relaciones causa-efecto y los factores claves para lograr los objetivos propuestos.
Los objetivos estratégicos del sistema de información son:
Garantizar a los profesionales los datos clínicos relevantes de sus pacientes con el fin de facilitar su atención. Armonizar la información médica, con el administrativo contable.
Certificar el acceso de los profesionales a aquellas fuentes que le permitan disponer de las mejores evidencias, así como evaluar la efectividad cuanti y cualitativamente y la eficiencia de su trabajo mediante la comparación con los mejores. Armonizar los sistemas de información propios de los servicios, con el de información gerencial.
Debe estar orientado al usuario y proporcionará una herramienta eficaz para el trabajo diario de los profesionales asistenciales.
Permitir un seguimiento específico sobre el desarrollo de las actividades en las distintas áreas administrativas y finales de la institución.
Adopción de guías y estándares basados en la evidencia científica que disminuyan la variabilidad en la práctica clínica.
Facilitar a los pacientes la realización de gestiones on line, no presenciales con su servicio de salud.
Proporcionar a los pacientes el acceso, comprobación y la validación de sus datos clínicos, de la práctica ambulatoria.
Avalar la fiabilidad de los datos introducidos al sistema.
Disponer de esos datos, depurados, consolidados para abastecer a los tableros operativos en los servicios y cuadro de mando de la dirección ejecutiva integrado con los mismos.
Probar el intercambio de información relevante ente niveles para favorecer la interacción.
Evaluar si las prácticas realizadas y aplicadas responden a la evidencia.
Atestiguar que existe información disponible para la planificación de nuevos servicios y actividades.
Instalación de un sistema de costos operativos y la posibilidad de asegurar el desarrollo de un sistema de recuperación de costos.
Mayor agilidad en la tramitación administrativa. Mejor utilización del personal en sus tareas. R educción de los tiempos de espera. Integración de diferentes procesos institucionales.
La tecnología del sistema de información gerencial hospitalario debe permitir que la información asistencial -base de la gestión del hospital- esté centrada en el paciente. Que permita y facilite la gestión del conocimiento. Que estén accesibles para los directivos, los gestores y los profesionales. Que respondan a criterios de seguridad, privacidad y confidencialidad. Que permitan la obtención de sistemas integrados de gestión como es el cuadro de mando integral o el balanced score card.
Componentes del sistema de información:
a. Sistema de captura de datos para la toma de decisiones de los jefes de servicio.
b. Documentación clínica. Modelo de historia clínica normatizada. Epicrisis con el conjunto mínimo de datos hospitalarios consensuados.
c. Identificación de los productos. Sistema de clasificación de producto hospitalario.
d. Tableros operativos. Sistematizar los objetivos específicos de los servicios, los responsables y los indicadores desde los cuales seguirá la perspectiva y rendirá cuentas con la dirección de producción asistencial.
e. Obtener información permanente de las expectativas de los usuarios. Recabar encuestas de satisfacción de los usuarios. Contestar las quejas y las reclamaciones.
f. Procedimientos específicos. Procedimientos diagnósticos en línea. Procedimientos para disminuir las esperas de información.
g. Personalización de la asistencia y la información. Orientar los procesos hacia los usuarios.
h. Integración de los conocimientos para evitar su fragmentación. Integrar conocimientos de gestión con los asistenciales.
i. Difusión de las normas. Consensuar las normas, aplicarlas, corregirlas y acentuarlas.
j. Sistemas de vigilancia epidemiológica, accidentes e infección intrahospitalaria.
k. Identificación de problemas y oportunidades de mejora.
El monitoreo del sistema y desempeño de los servicios debe mejorar las prestaciones, y los resultados, la información orienta la prestación de servicios.
5) Gestión de las camas en el cuidado progresivo. Administración de las camas. La asignación del recurso cama para la utilización se debe hacer centralizadamente, por el Servicio de Admisión, con el fin de optimizar su rendimiento y propiciar la mayor integración de los Servicios Generales y especializados en el Hospital, evitando el uso compartimentado, fragmentado, generador de aislamiento y atomización de los servicios. El número total de camas de dotación se establecerá según parámetros eficientes de uso y rendimiento de este recurso.
El flujo de pacientes depende de una serie compleja de relaciones entre muchos departamentos, servicios y personas, entre proveedores internos, clientes internos, prescriptores y compradores. Para mejorar la forma en que los pacientes se desplazan a través de ese sistema es necesario un enfoque coordinado de la admisión, el tratamiento y el alta, para lo cual resultan útiles algunos principios de ingeniería industrial. En términos generales se trata de disminuir la complejidad de los procesos existentes para comprender dónde se ubican los cuellos de botella en las unidades clínicas. También implica la necesidad de asegurar una prestación segura, eficaz, eficiente y oportuna, y la existencia de servicios diseñados a partir de las necesidades del paciente.
Para asegurar un flujo de internaciones, de utilización adecuada de las camas es imperativo evitar interrupciones de tareas médicas, de los flujos de información que sean coordinados con el sistema técnico de toma de decisiones, se necesita una presencia de los “decisores clínicos” (médicos de planta), del cuidado de enfermería, determinando el proceso de atención de enfermería adecuado. La interrupción del trabajo para retomarlo más tarde, las demoras en las decisiones para grupos de pacientes y el procesamiento en lotes representan demoras evitables en los procesos de atención. Minimizar o eliminar estas esperas innecesarias contribuye significativamente a la eficiencia del sistema del cuidado progresivo. Para ello es necesario reducir los paquetes de trabajo administrativo (Que la asistente de piso reemplace las tareas que pueda de los médicos), asegurar decisiones clínicas frecuentes y reducir el procesamiento en lotes, o su volumen individual, en los procesos de atención. La estrategia lógica para mejorar el flujo de pacientes consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia suficiente para promover un manejo proactivo de la atención y reducir el tiempo inactivo. Se han explorado y probado distintos enfoques en apoyo a esta estrategia. Además de contribuir a la capacidad efectiva reduciendo el tiempo inactivo de los recursos, la mayor frecuencia de las decisiones clínicas contribuye a la eficacia clínica y a la gestión de riesgos. Otro elemento fundamental en el manejo asistencial es la estrategia que se enfoca en asegurar a pacientes y personal una experiencia ágil, eficiente y fluida en el proceso de admisión y de liberación de las camas. Una aplicación tangencial de este concepto es agendar actividades como estudios, procedimientos y terapias para el paciente internado, de la misma forma en que se hace para turnos ambulatorios. Una experiencia muy atractiva, fue la implementación desde el servicio de admisión de un oficial de altas, alguien que informe a todos los responsables de los cuidados de los pacientes que tendrían planificado su alta o que tiene cumplido el average length of stay o ALOS, se ocupa de avisar al familiar, que tenga el plan de continuidad de cuidados, el kit de alta, el traslado si lo requiere, que se le quite el acceso venoso, que se le suministren las medidas de confort, y la ingesta correspondiente, se le entregue la epicrisis, se le avise a los médicos y a la enfermería. Las instituciones eficaces en la adopción de esta estrategia estimulan a los colegas a verse como parte del mismo proceso. trabajando por los mismos resultados clínicos y reduciendo el número de interrupciones en el continuo, no observan solo lo que hacen y contentarse con ello. Entender que algunos productos intermedios sirven para proveer información o logística a otros procesos. Que en el Core de la actividad del hospital se nuclean siempre cuatro procesos: el asistencial, el cuidado, el suministro del tratamiento y el registro de carácter técnico administrativo: la historia clínica. A estos tres procesos centrales y nucleares se le agregan otros once o doce más. Que enmarcan la producción asistencial con una normalización, tecnoestructural, con la logística y el suministro de información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de compra, provisión, recursos humanos, hotelería, alimentación, interconsultas, facturación, hemoterapia, diagnóstico, anatomía patológica, de gestión y organización.
Las experiencias indican que la efectividad de las estrategias de gestión de camas mejora con la centralización de las funciones de asignación de camas y lista de espera. Esto promueve un enfoque gerencial que tiene en cuenta a la vez las perspectivas de la organización y de cada servido para gestionar las camas del hospital.
El cuidado progresivo requiere tener un planning de camas y disponer de una base flexible de camas, (por los imponderables) en los distintos niveles de cuidados, da a la organización una sustancial posibilidad de mejorar su eficiencia. El objetivo es mejorar la adaptación de los recursos disponibles con la demanda prevista y real. Existe una variedad de aplicaciones para esta estrategia. Para aplicarlas es necesario monitorear y analizar debidamente las tendencias en utilización de camas como forma de predecir el uso del recurso.
Las organizaciones eficaces en la planificación del alta consideran clave identificar los factores que puedan complicar la externación o cualquier otra transferencia del paciente. Esto permite adoptar medidas de forma temprana para planificar la atención. No hacerlo en el momento de la evaluación pre- internación o al inicio de la internación puede tener consecuencias para la transferencia del paciente más adelante en el proceso asistencial.
Para la mayoría de los pacientes, la planificación del alta es relativamente fácil; estos casos se consideran altas simples. Pueden definirse como los pacientes que regresan a su propio domicilio y tienen necesidades continuadas de carácter simple que no requieren planificación y prestación complejas.
En cambio, un 20% de los pacientes suele tener necesidades más complejas. El personal de los pisos puede necesitar soporte de profesionales con conocimientos más apropiados de los servicios y opciones disponibles para la etapa posterior al egreso. La mayoría de las transferencias complejas pueden ser gestionadas eficazmente por el equipo clínico. Pero un número pequeño de estos pacientes, si su gestión es demorada, puede tener un impacto muy alto sobre la ocupación de camas. Identificar las complejidades de forma temprana en el proceso del paciente asegura que se detecten y gestionen oportunamente las complicaciones.
Es preciso coordinar el proceso de alta o transferencia a través de un traspaso eficaz de responsabilidades en los pisos de internación. La coordinación efectiva puede acelerar el proceso y mejorar su calidad. Por otra parte, el personal de los pisos puede hacerse demasiado dependiente de equipos especializados de alta en casos en los cuales podría gestionar el proceso sin recurrir a aquellos. Establecer conexiones, implementar mecanismos de implicación de las personas y disponer los recursos necesarios para asistir al paciente en el futuro son, en las organizaciones eficaces, parte integral del proceso de planificación de cuidados a nivel de los pisos de internación. Distintas practicas apoyan la eficacia del trabajo en el cambio de turno: reuniones de pie, reuniones en sitios próximos a la información, entregas al pie de cama, lectura anticipada, soportes estándar, reuniones separadas, y clarificación de funciones y responsabilidades.
Es buena práctica prever una fecha de alta o transferencia dentro de las 24-48 horas a contar desde la admisión, acordándola con el paciente y su cuidador. La mayoría de los pacientes quieren saber cuánto tiempo han de permanecer en el hospital, recibir información sobre su tratamiento y conocer cuándo han de recibir el alta. Eso les ayuda a alcanzar sus objetivos y a planificar su transferencia, y permite al personal coordinar las prestaciones con un objetivo temporal explícito. Excepciones a esta práctica pueden ser las unidades de cuidados intensivos y cuidados intermedios, en las que la previsión de una fecha de alta es demorada hasta que el paciente es transferido al piso. En este aspecto se debe evitar las altas demoradas al cuidado moderado por falta de camas en el mismo. Este es además un indicador de no calidad.
Una de las intervenciones más productivas es tener un plan de diagnóstico y tratamiento claro, eso lo definen los médicos de planta. Un grupo de intervenciones se relaciona con la elaboración de un plan de gestión clínica del paciente dentro de las 24 horas posteriores a su internación. Una vez completada la evaluación de ingreso, el plan de gestión clínica establece los objetivos para cada paciente. Las organizaciones eficaces consideran esencial definir y acordar con el paciente y sus cuidadores estos objetivos y aspiraciones. Los pacientes pueden tener expectativas distintas a las de los profesionales, y con frecuencia aquellas pueden ser sorprendentemente simples. Es por ello importante explorarlas junto con el paciente tan pronto como sea posible.
Se deben involucrar a los pacientes y los familiares. Se trata de comprender a pacientes y cuidadores para que puedan tomar decisiones informadas que contribuyan a cumplir un proceso asistencial personalizado y maximizar su independencia. La mayoría de las personas que reciben el alta tienen necesidades simples como seguimiento, medicación y equipamiento de soporte para una vida independiente en casa. Otras tienen necesidades más complejas y requieren rehabilitación continuada o una revisión integral de los preparativos para su asistencia. La participación de pacientes y familiares en ambos casos contribuye a un flujo más ágil del sistema.
Es un recurso interesante, cuando algo de lo expresado no funciona del todo bien, especialmente cuando los pacientes vienen de distancias largas y su retorno es complejo, o bien su familiar no pudo concurrir tener un espacio asignado para los pacientes que esperan las altas.
Las áreas de espera para altas son espacios clínicamente seguros para pacientes de bajo riesgo en los cuales éstos pueden esperar sus órdenes, instrucciones de seguimiento, transporte y otras gestiones de último momento. También se puede denominar área de espera postalta hospitalaria.
Se trata de áreas controladas clínicamente donde los pacientes pueden permanecer confortablemente y acceder a infusiones, bebidas y comidas. Algunas instituciones incluyen camas en estas áreas, pero la mayoría están equipadas solamente con sillas y sillones. Todas suelen incluir televisión y material de lectura, y muchas ofrecen acceso a computadoras.
Es de buena práctica también generar un listado de comprobación de alta hospitalaria. Este componente consiste en utilizar un listado de verificación para altas 24-48 horas antes de la transferencia. El profesional responsable asegura con esto que el plan de alta o transferencia sea satisfactorio antes de ejecutarlo. Esto implica controlar que se han cumplido las actividades necesarias con la anticipación suficiente. El listado de verificación puede ser usado a lo largo de la estadía del paciente para registrar las actividades a medida que se cumplen.
Se deberá reducir la variabilidad en las prestaciones, y relacionarlas con los flujos de ingresos. Un número de experiencias en distintos sistemas de salud se orientan a homogenizar las prestaciones a lo largo del día y de la semana como forma de reducir la variabilidad en la provisión de servicios y de ese modo contribuir a una variedad de objetivos: prevenir admisiones innecesarias, anticipar el diagnóstico y la intervención, y anticipar las altas. Las iniciativas en este sentido abarcan distintos tipos de servicios y diferentes niveles de integración.
Otras cuestiones para desarrollar desde la gestión es el manejo de flujos de banda negativa, colocando prestaciones de rápida resolución y corto periodo de internación en horarios y días no elegidos. Se disponen los sábados y domingos, y todos los días luego de las veinte horas. Las altas se dan todos los días y todas las horas.
Es común identificar gran variabilidad en la duración de las estadías según el día de la semana en que se produce la admisión. Los desequilibrios entre demanda y capacidad suelen ser transitorios, y en algún punto las altas se ponen en línea con las admisiones. Pero este desequilibrio, aunque temporario, puede ser muy extremo. También puede existir una alta variabilidad en el día de la semana en que se producen las altas, con un pico clásico los viernes y previo a feriados largos lo cual es inadmisible. Puede llevar varios días normalizar este desequilibrio entre admisiones y altas.
Revisar la asignación de quirófanos para asegurar que los patrones de demanda para todas las unidades de destino desde el quirófano también sean homogéneos. Si es necesario, es útil corregir la asignación de quirófanos para reducir la variabilidad en el flujo a la unidad de destino. Esto es más importante cuando un número de quirófanos comparte la misma unidad de destino (por ejemplo, UCI).
En el curso de un proceso de tratamiento, un paciente puede interactuar con docenas de personas y servicios clínicos y no clínicos que influyen en su atención. En ese proceso existen muchas etapas y transiciones que deben cumplirse en forma eficiente para que el paciente reciba una atención óptima de la forma más oportuna posible.
En los puntos de la organización donde muchos pacientes interactúan con un único servicio (por ejemplo, en emergencias, radiología o quirófanos) existeun alto potencialde retrasos en el tratamiento de un paciente, lo cual puede resultar a su vez en esperas para otros pacientes y otros servicios del hospital. Retrasos relativamente pequeños en el tratamiento de uno o dos individuos pueden tener efectos significativos sobre el flujo de pacientes a través de toda la organización.
Comunicación con pacientes No realizar la Convocatoria a la misma hora para todos los pacientes programados, a pesar de que su procesamiento (intervención o internación) será realizado en secuencia Comunicación de camas libres desde los pisos a admisión
En hospitales con más de 200 camas, designar a una unidad o un grupo de personas para que actúe como autoridad para la gestión centralizada de camas El equipo debe ser informado de todas las admisiones y altas, y ha de contribuir a identificar la forma más efectiva de asignar camas a pacientes programados y urgentes Las responsabilidades del equipo de gestión centralizada de camas incluyen la convocatoria de reuniones multidisciplinarias de gestión de camas, e! diagnóstico de problemas asociados a la gestión del recurso, y el desarrollo y la implementación de estrategias para realinear los procesos de gestión de camas con la capacidad hospitalaria
Asigna todas las camas del hospital. Para cumplir esta función son esenciales los siguientes requisitos: -El personal de asignación de camas necesita acceso directo a la información de internaciones y altas del hospital. La misma aporta una imagen precisa del estado de camas en tiempo real las 24 horas, todos los días del año Son necesarios procesos para gestionarla provisión de más o menos camas según la demanda Deben existir procesos de planificación para gestionar demandas pico y bloqueos de actividad. Deben implantarse políticas para garantizar el acceso a camas desde UCI. Esto evita retener pacientes en UCI a la espera de camas en salas generales Es preciso documentar un proceso para autorizar cancelaciones de pacientes
Coordina transferencia entre hospitales, y dentro del hospital Tiene contactos de comunicación con todas las áreas y departamentos del hospital Es un punto de referencia para médicos con autoridad para internar pacientes en el hospital Mas adelante se incluye una sección completa con una descripción de dos tipos de tecnologías de seguimiento de pacientes junto con claves para su selección e implementación.
6) Sentido de pertenencia y trabajar en plenitud.
Es sentirse parte, implica responsabilidad, compromiso y actitud, no sentir los problemas de la organización como algo que no les compete. Debe asegurarse que los requerimientos de producción tengan su correlato financiero, sino cualquier aumento en la producción, generará el consumo de recursos presupuestarios fijos. Por ello es importante atar el presupuesto con la producción, sino generará un desincentivo. La circunstancia ideal es diagramar un presupuesto en relación con la producción, que tenga un componente variable en la partida de insumos. Es imperativo, que surja la pasión, la mística, la vocación por los pacientes.
7) Autosuficiencia económica.
Esto hace referencia y la disponibilidad de recursos para la flexibilización de proyectos, de sostener actividades críticas, de generar incentivos económicos, de provisiones dificultosas, de recupero de costos a terceros, de mejora de los ingresos.
Esto implicaría presupuestar los gastos o inversión necesaria para brindar todos los servicios de atención integrados y acordados con las autoridades para el área bajo programa del hospital. La herramienta presupuestaria sería un presupuesto por programa. Esto para no generar efecto de desplazamiento de la demanda que no tiene cobertura formal, por el que tiene obras sociales. En el programa se tendría que acordar cuanto se debe factura del total de los gastos del hospital. Es la expresión económica de la planificación. Exige partir de una planificación. Esto implicaría claramente una meta a lograr, y podría estar vinculada a algún incentivo. Igualmente, para los pacientes, que muchas veces para evitarse realizar tramitaciones y pedido de autorizaciones no exhiben la obra social. El presupuesto por programa se adopta como la herramienta para reflejar la inversión necesaria en la prestación de servicios, mediante la combinación en el uso de los factores de producción, es una forma de asignación de recursos públicos por objetivos. Expresando en términos monetarios la producción de los servicios de atención del hospital. Esta perspectiva programática le adjudica al presupuesto un carácter sistémico. Intenta destacar el rol productivo del estado en los bienes asistencial, especialmente para subsanar fallas de mercado, debido a que los ciudadanos que no tienen ingresos formales no resultarían elegibles para atenderse en el sector privado. Además, el sector privado invierte en tecnologías que les permitan desarrollar prestaciones que le aseguren una tasa de retorno de la inversión adecuada. Surgen las categorías programáticas, que constituyen tipos de acciones presupuestarias, que se diferencian por el proyecto que origina cada una de ellas, se denominan programas, subprogramas, actividades, proyectos de implementación y obras. El programa es la categoría que expresa siempre un proceso de producción terminal. Considero un programa de atención ambulatoria: con consulta vestida. Consultas de un solo paso. Programa de atención de pacientes que sean egresos, a saber: clínicos, quirúrgicos, de corta y larga estancia, de alta complejidad y trasplante. Programa de provisión de diagnóstico para otros prestadores: imágenes, endoscopias, laboratorio, etc. Programa de atención pacientes renales crónicos. Un subprograma es aquella categoría que expresa una acción presupuestaria cuya producción es terminal, pero fragmentaria, al formar parte de la producción terminal de un programa. La actividad es una acción presupuestaria de mínimo nivel indivisible a los fines de la asignación formal de recursos, Se caracteriza por originar siempre una producción intermedia que puede condicionar uno o varios productos terminales o intermedios. Conceptualmente estamos formulando un proyecto de objetivos – fines, calculando los insumos – medios necesarios para alcanzarlos. Los objetivos deben ser concretos, claramente identificables y medibles. Calculados en necesidades de recursos humanos, materiales y financieros. Para cada caso, se determinan las unidades responsables de llevar a cabo cada etapa del proceso. Esta etapa de programación y formulación es fundamental porque en ella se determinan los objetivos a alcanzar, los lineamientos básicos y los responsables. Otro aporte fundamental que realiza el PPP es intentar determinar cómo, en qué y por qué debe gastarse, además de la mera consideración del monto total del gasto. Asimismo, la definición de responsables para cada etapa del proceso presupuestario constituye otro notable avance, en la medida que permite identificar quién debe responder y rendir cuentas por el grado de cumplimiento de las metas establecidas y los desvíos producidos -si los hubiere. Esta forma de gestión debe acompañarse de una modalidad de gestión que mida, que identifique los productos, que mida el peso en la asignación de recursos de los diferentes centros de responsabilidad del hospital. Los más costosos son el día cama, la hora quirófano, medicamentos e insumos de alto costo, implantes y prótesis. Estudios diagnósticos. Honorarios de médicos externos. Traslados en ambulancias. Practicas costosas como el ECMO, la hemofiltración, y la aféresis. Los dispositivos de asistencia ventricular.
8) Centros sanitariosconfortables y seguros.
La estructura de estos centros de salud debe tener las camas separadas para internar en un mismo sector de cuidados hombres y mujeres, divididos por habitación, para evitar situaciones de bloqueo de cama por aislamiento. Seguro para los pacientes y el personal. Tanto en la seguridad individual, evitar situaciones de violencia, y en la bioseguridad. Aspectos de seguridad y privacidad. Requieren ámbitos de aislamientos, la tasa de uso de aislamiento depende de la característica de la divisoria de camas y si comparten el baño. Eso impone un análisis desde el momento de resolver arquitectónicamente la distribución, En el área oncohematológica, el requerimiento de la aislación puede superar el 50% de las camas, Consiguientemente, sería bueno que esa área de cuidados especiales tenga habitaciones individuales, con baño y presión positiva con respecto al pasillo, de modo tal de disminuir el riesgo de infecciones adquirida en el ambiente, por problemas de medio ambiente hospitalario. La aislación de tener un baño para cada paciente es exigible en la infección por clostridium difficile y también en la infección por el Covid 19 debido a la eliminación del virus por la materia fecal o la posibilidad de generar en baños con mala extracción la posibilidad de inhalación. Por supuesto que estos elementos agregan costos importantes al valor del día cama. Pero aumentan significativamente la seguridad de los pacientes.
9) Organización basada en procesos.
Un proceso asistencial es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc).
Los procesos asistenciales son el conjunto de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y preventivos complejos que sirven para alterar el curso natural de la enfermedad, prevenir, curar, rehabilitar, dando respuestas a las expectativas del cliente interno y del usuario. La gestión de procesos permite normalizar la actuación de los servicios sanitarios, reducir la variabilidad de la práctica clínica, adaptarse a los recursos disponibles, garantizando así la eficiencia, efectividad y calidad de los servicios. Los procesos constituyen la secuencia ordenada de la cadena servuctiva de producción asistencial, con la gestión de pacientes, la gestión clínica, la gestión de la excelencia y del conocimiento.
Son cuatro acciones constitutivas de los procesos de gestión asistencial o de los servicios, deben ser concurrentes, el acceso facilitado, el manejo integral de los recursos compradores-proveedores, prescriptores, clientes internos, cuidado, tratamiento y terapéutica, proveedores externos, hacer las cosas adecuadamente, las cosas correctas – correctamente y basarse en la evidencia científica y en las guías clínicas para disminuir la variabilidad.
Estos aspectos de los procesos deben nuclearse en la visión que tienen los jefes de servicio de la institución hospital.
La gerencia media de la organización tiende a mantener asimetría de información, independencia de actuación y que no se lo controle, esto lleva, si no es liderado, a la balcanización organizativa y se incrementarán los costos ocultos de la ineficiencia.
La mejora continua de los procesos produce un perfeccionamiento en el desempeño de los servicios y avance en la performance sistémica. Tiene la capacidad de transformar la organización mediante la modificación de los procesos productivos o servuctivos, dando el valor añadido, caracterizado por un grupo de actividades coordinadas e integradas, cuya efectividad se traduce en mejores resultados y en satisfacción de los usuarios.
10) Desarrollo de los servicios de apoyo.
La experiencia consolida el concepto que servicios de apoyo de diagnóstico, información, logística y ordenamiento de la estructura son primordiales en la eficiencia productiva de la institución. Que sepan que detrás de esa información siempre tenemos a un paciente, que hay un diagnóstico, una modificación en el tratamiento. Más cuando los resultados son discordantes con los datos que el paciente tenía previamente. O bien los hallazgos diagnósticos imponen otro procedimiento para llegar al diagnóstico. El servicio de imágenes es un servicio de especialistas, que deberían elegir el medio más idóneo para llegar al diagnóstico de mayor certeza y el más seguro. Un hemocultivo positivo implica una comunicación con los médicos que lo solicitaron. Para que se desarrolle un mecanismo de alerta. Los servicios de apoyo a proveedores de información o de logística hospitalaria, para la ejecución de los procesos, son un factor productivo importante, por ello debe realizarse gestión clínica de los mismos, para que se haga lo correcto, correctamente. Los informes de laboratorio son información para el proceso asistencial, no son un papel con números, describen las características hematológicas, urinarias o gasométricas, que se relacionan con el caso clínico.
11) Gestión de costos.
Paralelamente al desarrollo del proceso productivo, debe desarrollarse una gestión de asignación de costos por centro de responsabilidad. El conocer los costos permite desarrollar la eficiencia institucional. Conocer los precios internos le dará otro factor a la decisión, especial y fundamentalmente a la costo minimización, entre dos medicamentos que tienen el mismo efecto.
12) Hospital integrado en red de servicios,[i]Tanto asistencial, en complejidad y especialización clínica, social, docente e investigadora. La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboración. Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación continua de sus miembros. Se procura aprovechar el valor de la heterogeneidad y la diversidad para el beneficio del conjunto, estimular el intercambio y la cohesión entre ellas, reforzar la identidad de las partes, generar una masa crítica con dimensión y representatividad, capaz de promover los cambios deseables e influir en las decisiones fundamentales. La fragmentación de la atención sanitaria es uno de los principales obstáculos para lograr mejores resultados en el acceso, la calidad, el uso racional y eficiente de los recursos y la satisfacción del usuario, entre otros aspectos. La búsqueda de atención integrada es un componente central para hacer frente al aumento de la carga de las enfermedades crónicas en el contexto de las limitaciones a la inversión pública. Además de su pertinencia, existe un cierto consenso sobre la insuficiencia relativa de herramientas, metodologías e indicadores y el reconocimiento de la compleja transición de la «atención fragmentada» a la «atención integrada» en todos sus componentes: diseño, implementación y evaluación. La organización en red externa e interna implica una organización médico hospitalaria. Establecer una red entre los servicios que implique una mayor coordinación de la atención. Definir iniciativas para un mejor rendimiento, basadas en la calidad, los procesos, la atención centrada en la persona, la reducción del gasto. Confianza y transparencia en la relación entre los médicos y el hospital. Una estrategia de comunicación sólida. Dar espacios de participación. Formar e impulsar asociaciones autoorganizadas que permitan un desarrollo de las posibilidades del hospital por encima de lo previsto. Se deben generar espacios de participación. Para mantener a los médicos enfocados en el cuidado progresivo. Se debe acordar con los médicos en como se mide la calidad, asignarles un papel activo sobre el rediseño de la atención, en el desarrollo de las vías clínicas y en los protocolos de calidad. Identificar con los equipos las oportunidades de mejora. Mejora en la eficiencia operativa, en la clínica, mediante la reducción de servicios evitables, improductivos y duplicados.
[1]Es el conjunto de normas y procedimientos acerca de las actividades que hay que realizar para conseguir con éxito el cumplimiento de una estrategia.
Conlleva hacer un ejercicio global de la organización, adquirir una visión sistémica, de las sinergias y de la cadena de valor agregado en cada uno de los procesos que la empresa realiza.
[i]Artaza BarriosO. Transformando los servicios de salud hacia redes integradas: elementos esenciales para fortalecer un modelo de atención hacia el acceso universal a servicios de calidad en la Argentina /; coordinación general de Osvaldo Artaza Barrios. – 1a ed . – Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud – OPS, 2017.
Pregunta En pacientes tratados con estatinas con alto riesgo cardiovascular, triglicéridos altos y niveles bajos de colesterol HDL, ¿la adición de una formulación de ácido carboxílico de ácidos grasos omega-3 (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) a la terapia de fondo mejora los resultados cardiovasculares?
Hallazgos En este ensayo clínico aleatorizado de 13 078 pacientes que se detuvo temprano, la suplementación diaria con ácidos grasos omega-3, en comparación con el aceite de maíz, no resultó en ninguna diferencia significativa en un resultado compuesto de eventos cardiovasculares adversos importantes (relación de peligro, 0.99).
Lo que significa queestos hallazgos no apoyan el uso de esta formulación de ácidos grasos omega-3 para reducir los principales eventos cardiovasculares adversos en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Resultados Cuando 1384 pacientes habían experimentado un evento de punto final primario (de un evento planeado de 1600), el ensayo se detuvo prematuramente sobre la base de un análisis provisional que indicaba una baja probabilidad de beneficio clínico de omega-3 CA frente al comparador de aceite de maíz. Entre los 13 078 pacientes tratados (edad media [SD], 62,5 [9,0] años; 35% mujeres; 70% con diabetes; nivel medio de lipoproteína de baja densidad [LDL], 75,0 mg/dL; nivel medio de triglicéridos, 240 mg/dL; nivel medio de HDL-C, 36 mg/dL; y nivel medio de proteína C reactiva de alta sensibilidad, 2,1 mg/L), 12 633 (96.6%) completó el ensayo con la determinación del estado del punto final primario. El punto final principal ocurrió en 785 pacientes (12,0%) tratado con omega-3 CA vs 795 (12,2%) tratado con aceite de maíz (relación de peligro, 0,99 [IC del 95%, 0,90-1,09]; P .84). Se observó una mayor tasa de acontecimientos adversos gastrointestinales en el grupo de OMEGA-3 CA (24,7%) en comparación con los pacientes tratados con aceite de maíz (14,7%).
Conclusiones y relevancia Entre los pacientes tratados con estatinas con alto riesgo cardiovascular, la adición de omega-3 CA, en comparación con el aceite de maíz, a las terapias de fondo habituales no dio lugar a ninguna diferencia significativa en un resultado compuesto de eventos cardiovasculares adversos importantes. Estos hallazgos no apoyan el uso de esta formulación de ácidos grasos omega-3 para reducir los eventos cardiovasculares adversos importantes en pacientes de alto riesgo.
Discusión
En este ensayo clínico aleatorizado, la administración de omega-3 CA no resultó en una reducción significativa en el punto final compuesto de la muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria, u hospitalización para la angina inestable en comparación con el uso de aceite de maíz. Los resultados de este ensayo contribuyen a un gran conjunto de investigaciones clínicas que han investigado si la administración de ácidos grasos omega-3 tiene un papel en la prevención de enfermedades cardiovasculares. Los orígenes de esta investigación se basaron en observaciones de que el consumo dietético de pescados grasos o ácidos grasos omega-3 se asoció con tasas más bajas de eventos cardiovasculares incidentes en grandes estudios de cohortes. 1,2,19,20El valor potencial de los ácidos grasos omega-3 fue apoyado por estudios epidemiológicos que demuestran una relación inversa entre las concentraciones circulantes de ácidos grasos omega-3 y el riesgo cardiovascular. 3,4Estudios preclínicos demostraron efectos favorables de EPA y DHA en el metabolismo de la lipoproteína y una serie de otros factores biológicos implicados en la aterosclerosis,5pero varios ensayos clínicos grandes no demostraron ningún beneficio cardiovascular con la administración de dosis bajas de ácidos grasos omega-3. 8,12,13A pesar de estos hallazgos, el uso de venta libre de ácidos grasos omega-3 en dosis bajas está muy extendido. 21,22
Dos grandes ensayos clínicos han sugerido el beneficio potencial de formulaciones purificadas de EPA sola. El Estudio de Intervención Lipídica de la EPA de Japón (JELIS), un ensayo de etiqueta abierta que administró EPA, 1,8 g/d, en combinación con una estatina para una mediana de 4,6 años en 18 645 pacientes japoneses con hipercolesterolemia, dio lugar a menos eventos coronarios importantes en comparación con el tratamiento con estatinas solo (2,8% vs 3,5%; HR, 0,81 [IC DEL 95%, 0,69-0,95]). 10El ensayo JELIS no se llevó a cabo utilizando estándares de atención contemporáneos: los pacientes se inscribieron con niveles medios de LDL-C de 180 mg/dL, pero se trataron con dosis muy bajas de estatinas (pravastatina 10 mg o simvastatina 5 mg), y la revascularización electiva se incluyó en un amplio punto final clínico compuesto.
El ensayo de reducción de eventos cardiovasculares con ensayo etil-intervención Icosapent (REDUCE-IT) informó que la administración de EPA, 4 g/d, en comparación con el aceite mineral durante una mediana de duración de 4,9 años en 8179 pacientes tratados con estatinas con un nivel de triglicéridos en ayunas entre 135 y 499 mg/dL (mediana, 216 mg/dL) dieron lugar a menos eventos cardiovasculares (17,2% frente a 22,0%; HR, 0,75 [IC DEL 95%, 0,68-0,83]). 11Surgieron preocupaciones en la comunidad científica y durante las audiencias de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) de si el aceite mineral representaba un comparador neutro, particularmente en el contexto de un aumento superior al 30% del CRP en el grupo de tratamiento de aceites minerales. 23 Losanálisis adicionales de ambos estudios de la EPA sugirieron una asociación inversa entre la concentración plasmática de la EPA durante el tratamiento y la tasa de eventos cardiovasculares. 24,25
Del ensayo actual se administró de forma similar una dosis de 4 g de ácidos grasos omega-3 en pacientes de alto riesgo con evidencia de dislipidemia aterogénica tratada con una estatina. En contraste con los ensayos de EPA purificado, este ensayo administró una formulación de OMEGA-3 CA compuesta de EPA y DHA. Mientras que el contenido administrado de EPA de omega-3 CA fue menor que el dispensado con icosaapent, la formulación de ácido carboxílico tiene mayor biodisponibilidad, lo que permite elevaciones sustanciales en las concentraciones de EPA, confirmadas en estudios de fase 2. 14,15Aunque los niveles de EPA alcanzados en plasma y glóbulos rojos fueron más altos con icosaapent en REDUCE-IT en comparación con este ensayo,11no se sabe si estas diferencias serían suficientes para explicar los resultados completamente diferentes observados. Esta incertidumbre se acentua por la observación de que no hay una reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares en aquellos pacientes con mayores aumentos, en comparación con los que tienen menos, en los niveles de EPA en el ensayo actual. Además, los niveles de triglicéridos se redujeron 18% en ambos ensayos después de 12 meses, lo que también sugiere efectos bioquímicos similares de estos tratamientos. Se desconoce si la administración de ácidos grasos omega-3 en una formulación de ácido carboxílico, a diferencia de un éster etílico, podría tener efectos cardiovasculares diferenciales.
Este ensayo se detuvo prematuramente cuando se hizo evidente que la probabilidad de beneficio clínico era probable que fuera baja y había evidencia de riesgo, incluyendo una mayor, aunque pequeña, incidencia de fibrilación auricular reportada por el investigador en el grupo de tratamiento de OMEGA-3 CA. Una serie de factores potenciales pueden haber contribuido a las diferencias en los resultados de estos ensayos clínicos. Si bien la duración del seguimiento fue más larga en ambos estudios de EPA purificada, no hubo separación de las curvas de eventos en este ensayo en pacientes tratados durante una mediana de más de 3 años (Figura 2). Hubo diferencias en las poblaciones de pacientes, con este ensayo reclutando un mayor porcentaje de pacientes con diabetes y algo menos con enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta. Aunque el estudio se terminó prematuramente, el número de eventos de punto final primarios adjudicados fue consistente con las suposiciones originales de tamaño de la muestra (1580 vs 1600 eventos), lo que reduce la preocupación de que el ensayo pudo haber sido insuficiente. Se logró un alto nivel de seguimiento de los pacientes a pesar de los desafíos impuestos al cerrar un gran ensayo clínico multinacional durante la pandemia COVID-19.
Una posible explicación de los diferentes resultados se refiere a los comparadores utilizados. La decisión se tomó con el diseño de este ensayo de administrar aceite de maíz porque se consideró que era un comparador neutro con los menos efectos en una serie de parámetros bioquímicos asociados con el riesgo cardiovascular. 17,18En cambio, los efectos cardiovasculares de icosapent se compararon con el aceite mineral, con efectos adversos, en comparación con el valor basal, en los niveles de apolipoproteína B, colesterol LDL y hs-CRP. 11Estos efectos no se observaron con el grupo de aceite de maíz en este ensayo, destacando las diferencias entre el comparador utilizado en los estudios. Dado que estos parámetros son factores de riesgo bien establecidos asociados con diferencias en las tasas de eventos cardiovasculares en ensayos clínicos,26–28los efectos bioquímicos adversos en el grupo de aceite mineral pueden haber contribuido al beneficio cardiovascular aparente observado con icosaapent. Sin embargo, la FDA posteriormente otorgó una reclamación de etiqueta para la reducción de eventos cardiovasculares para la etílica icosapent basado en análisis que concluyeron que los efectos del aceite mineral no podían explicar por completo las diferencias observadas en el resultado.
Las formulaciones de ácidos grasos omega-3 diferían en términos de su composición. Mientras que el beneficio cardiovascular se ha divulgado con la administración de formulaciones purificadas de EPA, omega-3 CA es una combinación de EPA y DHA, con el potencial de lograr concentraciones similares de EPA de tejido. Teóricamente, la falta de beneficio cardiovascular con omega-3 CA podría reflejar los efectos adversos de la coadministración de DHA. Aunque los estudios preclínicos han reportado efectos biológicos potencialmente diferenciales de EPA y DHA en estudios de células endoteliales y reactividad vascular,29–31DHA no ha demostrado un efecto adverso sobre la aterosclerosis32,33y niveles de DHA se han divulgado para asociar con la protección cardiovascular. 34Además, si bien los aumentos de las concentraciones plasmáticas y de glóbulos rojos de la EPA fueron sustanciales, los aumentos porcentuales de las concentraciones de DHA fueron modestos(cuadro 2)y no se correlacionaron con las tasas de eventos (cuadro 3). En consecuencia, parece poco probable que el componente DHA de la formulación de omega-3 CA haya causado daño.
La administración de omega-3 CA se asoció con una mayor tasa de eventos adversos gastrointestinales y la interrupción del tratamiento de drogas(Tabla 5). La fibrilación auricular de nueva aparición reportada por el investigador fue más frecuente en pacientes que recibieron omega-3 CA, un hallazgo que también se informó con la administración de EPA purificada en REDUCE-IT (5,3% vs 3,9% con icosapent vs aceite mineral). 11Estos son hallazgos potencialmente importantes que deben tenerse en cuenta en el contexto de la posibilidad de que el beneficio observado de la EPA purificada pueda haber estado relacionado con un aumento de las tasas de eventos en el grupo de tratamiento con placebo sobre aceite mineral. En consecuencia, existe cierta incertidumbre sobre si existe un beneficio neto o un daño con la administración de cualquier formulación de ácidos grasos omega-3. Dado que 2 grandes ensayos clínicos han demostrado ahora una mayor tasa de incidencia, aunque pequeña, de fibrilación auricular con administración de ácidos grasos omega-3 en dosis altas, los mecanismos que subrayan esta observación requieren una investigación adicional. Por el contrario, fue tranquilizador observar no exceso de sangrado con omega-3 CA, a pesar de la alta tasa de uso de agentes antiplaquetarios de fondo en el estudio.Limitaciones
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, todos los pacientes tenían un alto riesgo de padecer eventos cardiovasculares futuros, y se requería terapia con estatinas de fondo. Si los beneficios podrían observarse en una población de prevención primaria de menor riesgo sigue siendo incierto. En segundo lugar, este ensayo evaluó el efecto de la administración de 4-g/d de una combinación de EPA y DHA en proporción fija. Aunque no se evaluaron diferentes dosis y proporciones, se lograron elevaciones en las concentraciones plasmáticas de EPA y DHA, pero no se observó ningún beneficio cardiovascular. En tercer lugar, ningún ensayo clínico grande ha evaluado el efecto del DHA purificado a cualquier dosis en los resultados cardiovasculares.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Me motivó este posteo, concepto de los libros de Michel Marmot y Sandro Galea.
Hay mucho por hacer pero tenemos que querer.
Estos autores Describen los determinantes sociales de la salud como las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen; e inequidades en el poder, el dinero y los recursos que dan lugar a desigualdades en las condiciones de la vida cotidiana.
Levántate conmigo…Contra la organización de la miseria. Pablo Neruda.
Levántate conmigo. Nadie quisiera como yo quedarse sobre la almohada en que tus párpados quieren cerrar el mundo para mí. Allí también quisiera dejar dormir mi sangre rodeando tu dulzura. Pero levántate, tú, levántate, pero conmigo levántate y salgamos reunidos a luchar cuerpo a cuerpo contra las telarañas del malvado, contra el sistema que reparte el hambre, contra la organización de la miseria. Vamos, y tú, mi estrella, junto a mí, recién nacida de mi propia arcilla, ya habrás hallado el manantial que ocultas y en medio del fuego estarás junto a mí, con tus ojos bravíos, alzando mi bandera. Pero levántate, tú, levántate, pero conmigo levántate
Asistimos inermes a los que los teóricos llaman pobreza estructural, esa que es invencible, casi necesaria para que existan quienes acumulan sin cesar. Demasiada desigualdad de ingresos y riquezas daña la cohesión social; cada vez más los ricos están separados de todos los demás: barrios separados, escuelas, recreación, centros de fitness, vacaciones.
A la gente le encanta citar a Nietzsche: lo que no nos mata nos hace más fuertes. En realidad no lo hace. Nos hace más propensos a enfermarnos.
Una brecha de 20 años en la esperanza de vida vista en Baltimore, Glasgow o el municipio londinense de Westminster es enorme. Es tan grande como la brecha entre las mujeres en la India y las mujeres en los EE.UU. Nos muestra la escala de desigualdades con la que estamos lidiando. En segundo lugar, y cada vez más, los problemas de salud de los países de ingresos medios son similares a los de los países de ingresos altos: enfermedades no transmisibles y causas externas de muerte.
Existe otra realidad, que también beneficiaría a los ricos de hoy, que lo seguirán siendo, pero sin la necesidad de ocultar a los pobres luego de contarlos, la evidencia de lo que podemos hacer a través del curso de la vida para reducir las desigualdades evitables en las desigualdades en salud, empezando por la equidad en el desarrollo infantil temprano, la educación, las condiciones de trabajo y mejores condiciones para las personas mayores. Llamo a poder marcar la diferencia: podemos marcar la diferencia. Esta acción puede ser a nivel local, en los lugares de trabajo y las comunidades, a nivel nacional y mundial. Tenemos pruebas suficientes para actuar.
En los EE.UU. se ha estimado que casi todo el crecimiento de los ingresos entre 2010 y 2012, el 95% de ellos, llegó al 1% superior. Al mismo tiempo, el 24% de la población estaba en situación de pobreza, ya que una definición de pobreza de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos) era inferior al 60% de los ingresos medios, después de impuestos y transferencias. Por el contrario, en Dinamarca y Noruega, con niveles mucho más bajos de desigualdad de ingresos, el 13% de la población está en la pobreza, utilizando la misma definición. A pesar de vivir en un país rico, algunas personas simplemente no tienen suficiente para llevar una vida saludable, lo llamamos el Ingreso Mínimo para una Vida Saludable.
Se está destinando demasiado dinero en la parte superior, los gobiernos locales y centrales, para mantener a las castas políticas y sus prebendas, luego pueden destinar muy poco para gastar en educación preescolar, escuelas, mejorar los servicios y servicios para los barrios marginales, que reproducen, dos generaciones más tarde, lo que en 1958 J. K. Galbraith llamó «afluencia privada y miseria pública». La fiscalidad es una buena fuente de ese dinero. Para demostrar que hay una gran cantidad de dinero alrededor de, un tercio de los ingresos de $24 mil millones de los 25 principales gestores de fondos de cobertura podrían financiar algo así como 80000 maestros de escuela de Nueva York.
Wilkinson y Pickett en The Spirit Level argumentan que la desigualdad de ingresos daña la salud de todos: el coeficiente Gini está correlacionado con la salud promedio de un país. : Cuanto menor sea la posición en la escala social, más salud se daña al vivir en un país con una mala salud media. El hecho de que los pobres sufran más no deja que la desigualdad de ingresos se descolgar. Las desigualdades de ingresos pueden tener efectos profundos en la salud de al menos tres maneras: La primera manera en que las enormes desigualdades de ingresos y riqueza pueden conducir a desigualdades sanitarias es que si los ricos tienen tanto, hay menos disponible para todos los demás. lo segundo en la asignación inadecuada de gasto público: menos en educación, salud, obras de saneamiento y preservación del medio ambiente y más para mantener estructuras burocráticas. la tercera demasiada desigualdad de ingresos y riquezas daña la cohesión social; cada vez más los ricos están separados de todos los demás
Es probable que la educación sea un predictor importante de la mortalidad adulta por dos tipos de razones. En primer lugar, la educación misma fomenta habilidades para la vida que serán importantes en diferentes contextos. En segundo lugar, la educación está correlacionada con otras cosas en la vida adulta que están relacionadas con una mejor salud: trabajo, ingresos, lugar de residencia, estima y relativa libertad contra el estrés. Esta segunda es la explicación probable de la brecha más estrecha en Suecia y Noruega en comparación con Estonia y Hungría. Ser pobre en Noruega está asociado con una privación mucho menor que ser pobre en Estonia. Si va a tener el nivel más bajo de educación, le recomendamos tenerlo en Suecia, Italia o Noruega, en lugar de en -Argentina, Paraguay, Perú, Estonia, Hungría o Bulgaria. Decirlo de otra manera: si tienes el nivel más bajo de educación, realmente importa en qué país vives.
En general, cuanto más tipo de experiencia adversa en la infancia, más probable era que las personas se describieran a sí mismas como alcohólicas, que se hubieran inyectado drogas, que hubieran tenido 50 o más parejas sexuales.
Sen habla de tener la libertad de llevar una vida que uno tiene motivos para valorar.
Es importante diferenciar que dañan la pobreza relativa y la absoluta. Las diferencias son más dañinas. Claramente porque los bienes intentarán llegar a las clases que los pueden pagar. El gradiente es importante tanto para la explicación como para la política. Es difícil imaginar que los grados de privación absoluta explican la peor salud y la menor esperanza de vida de las personas cercanas a la cima, en comparación con las que están en la cima. En Suecia, por ejemplo, las personas con doctorado tenían una mortalidad menor que las que tenían títulos de maestría o con cualificaciones profesionales. Tales diferencias no pueden atribuirse a grados de privación absoluta en cualquier sentido habitual de esa palabra. Puede estar relacionado con cómo la posición relativa se traduce en condiciones sociales y psicosociales.
El desafío científico, entonces, es entender por qué las desigualdades en salud van de arriba a abajo de la jerarquía social, y cómo ese entendimiento se aplica a las desigualdades en salud entre los países. La brecha de saludreúne evidencia a lo largo del curso de la vida de individuos, comunidades y sociedades enteras sobre cómo se desarrolla.
Las desigualdades en las condiciones sociales y económicas a través del ciclo de vida son responsables de muchas desigualdades en salud.
Por favor, basta de discusiones estériles. Dejemos de organizar la miseria. Organicemos la esperanza.
Dr. Carlos Alberto Diaz Profesor Titular Universidad ISALUD. 5 Diciembre 2020.
El cuidado progresivo es un modo de gestión prestacional de un establecimiento asistencial, no diferenciado por especialidades médicas sino en los cuidados requeridos por el paciente, las características de su patología y el nivel de cuidado que exige.
La Organización Panamericana y Mundial de la Salud (OPS / OMS) adoptaron en 1.973 la siguiente definición para el Cuidado Progresivo del paciente: “Es la concepción mediante la cual se organizan los servicios hospitalarios y otras afines según las necesidades de atención del paciente, en tal forma que el enfermo recibe los servicios hospitalarios y otras afines según el grado en que los requiera, en el momento más oportuno y en el sitio y área física del Hospital más apropiado a su estado clínico”.
Un modelo asistencial por cuidado progresivo permite establecer la internación de acuerdo con la disponibilidad real de camas, complejidad de cuidado de enfermería, concepción epidemiológica e infectológicas institucional.
Existen algunos aspectos fundamentales del cuidado progresivo, que los he identificado como el código genético o su invariancia, debe ser protegido desde el convencimiento y la convicción de que es una modalidad interesante para la carga epidemiológica actual de los pacientes, que tienen una cirugía programada pero tienen antecedentes de tomar medicación por enfermedades crónicas, o tienen complicaciones agudas de las mismas y no pueden permanecer en autocuidado, por lo tanto requiere una mirada integradora y una uniformidad en la intensidad de los cuidados, porque la especificidad de manejar un drenaje, una curación, una sonda vesical, un lavado, una sonda nasogástrica ya no es tal como para nuclearlo en una especialidad replicando en la enfermería el cuidado médico especialista. La experiencia aquilatada durante tres décadas me impulsa a tratar de generar un cuerpo de conocimiento sobre esta modalidad organizativa. La existencia de la identidad revela según Etkin y Schvarstein el acuerdo explícito y la congruencia reiterada de las acciones y las representaciones de la organización.
Continuidad asistencial y de cuidados. Generar un marco de atención integral de salud.
Internación por necesidad de cuidado de los pacientes en relación con la pérdida de su autonomía y la complejidad de las intervenciones para su atención.
Cultura de trabajo en equipo. Formación de equipos ad hoc circulares para satisfacer las necesidades de los pacientes.
Aceptación de la dualidad del mando. De que existan varias líneas jerárquicas. Relaciones de línea y staff.
Favorecer la intervención de las diferentes disciplinas.
Fortalecer la presencia y el liderazgo de la medicina interna, la enfermería, la emergentología y el cuidado crítico.
Mayor presencia de los decisores en las áreas de gestión y cuidados. Para armonizar las Clinical pathways.
Desarrollar microsistemas de atención en los diferentes niveles de cuidado.
Elaborar correctas transiciones de cuidado.
Jerarquizar el proceso de cuidado de enfermería.
Enfocarse en la creación de valor y en la eliminación de desperdicios.
Trabajar con el servicio de admisión de pacientes el manejo estratégico del recurso de las camas.
Política de calidad asistencial y la seguridad de los pacientes.
Gestión por procesos de redes internas customizadas para cada paciente.
Disminución de la variabilidad de la práctica clinica.
Énfasis en la gestión del recurso de diagnóstico y tratamiento.
Flexibilidad para establecer colaboraciones.
Atención centrada en las personas atendidas y en las que atienden.
Mirar los requerimientos más allá de la patología.
Entender que la atención de la salud tiene necesidades individuales y colectivas.
Comprender que la atención es multidisciplinar.
Relevancia significativa de los proveedores de información interna.
Mantenimiento de los pacientes bajo el radar.
Implementar dialogo con y entre las especialidades.
Desarrollar sistemas de información confiables.
Compartir el conocimiento y la información.
Resolver los conflictos por la dualidad de mando.
Proteger a los responsables de los procesos asistenciales para que no queden expuestos.
Desarrollar cuidados progresivos también dentro de unidades críticas.
Humanizar el proceso de atención. Dignificando a los pacientes.
A medida que todo el mundo se ha vuelto dolorosamente consciente, la aguda escasez de materiales como máscaras, respiradores, capacidad de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y personal está obstaculizando los heroicos esfuerzos de los profesionales de la salud de todo el mundo para hacer frente a la pandemia.
Ahora, más que nunca, las estrategias y prácticas de gestión adecuadas de la cadena de suministro son urgentemente necesarias para optimizar los recursos escasos, aliviar la escasez y ampliar la capacidad rápidamente. Si bien una buena gestión nunca puede sustituir a médicos dedicados y calificados, es fundamental mejorar la gestión de las cadenas de suministro para garantizar que estos profesionales tengan los recursos para hacer su trabajo.
Este artículo, que se basa en las mejores prácticas en la cadena de suministro y la gestión de operaciones, puede ayudar a los hospitales con dificultades y otros proveedores de atención a aumentar las probabilidades de que tengan esos recursos. Se basa en una realidad central: La lucha contra la escasez y las limitaciones de la oferta requiere una estrategia integral dirigida tanto a las raíces del problema como a las raíces del problema.
Gestión de la demanda
Una pandemia genera un enorme shock de la demanda de sistemas de atención de la salud que ya están funcionando a plena capacidad. Si bien las medidas de distanciamiento social, las restricciones de viaje y los relocalizar a las personas en el lugar son eficaces para amortiguar la demanda, son sólo una parte de la solución. Todavía es necesario gestionar la forma en que los pacientes entran y proceden a través de los diversos nodos del sistema de prestación de atención médica.
Gestionar el flujo significa dar forma proactiva a cómo, cuándo y dónde reciben atención entre estos nodos (tanto infectados como no infectados). Durante el brote de Covid-19, los hospitales se han visto obligados a rediseñar el flujo de pacientes en tiempo real, lidiando con cuestiones tales como: ¿Qué atención se puede trasladar de un hospital a un entorno alternativo (incluso el hogar)? ¿Qué procedimientos para los que los pacientes pueden posponerse de forma segura? ¿Qué políticas aplicamos para determinar cuánto tiempo deben permanecer los pacientes (aquellos con y aquellos sin Covid-19) permanecer en el hospital o utilizar una UCI?
Para ayudar a aliviar la congestión del sistema, los administradores de atención médica deben seguir dos principios:
1. Ser conscientes de las interdependencias de los sistemas y las consecuencias no deseadas.
Los sistemas de atención de la salud se componen de muchos puntos de atención interconectados, y las demandas en todos ellos no son independientes. Por ejemplo, la demanda de salas de parto para bebés estimula la demanda de atención posparto y neonatal. Las interdependencias del sistema significan que los cambios en una parte del sistema pueden generar consecuencias no deseadas.
Por ejemplo, un estudio de la atención de la UCI realizado por Diwas Singh KC y Christian Terwiesch encontró que a medida que las UCI alcanzan la utilización de la capacidad completa, los médicos respondieron acortando la duración de la estancia para los pacientes. De hecho, esta estrategia de aprobación de la gestión «temprana» funcionó para abrir la capacidad a corto plazo, pero hubo una consecuencia no deseada: aumentó la tasa de «rebote» (reencuesción) a la UCI, aumentando así la demanda de la UCI (y reduciendo efectivamente la capacidad máxima de la UCI). La implicación general de este estudio es tener cuidado de no empeorar inadvertidamente una situación de mala capacidad al desviar a los pacientes de puntos específicos de atención. Aplazar amplias franjas de atención rutinaria —una estrategia que están llevando a cabo muchos hospitales hoy en día— podría crear economías falsas similares si algunos pacientes requieren más cuidados intensivos más adelante como resultado del aplazamiento.
La lección aquí es estratificar cuidadosamente a los pacientes por el riesgo de aplazamiento para manejar no sólo su salud actual, sino también su demanda futura de los recursos de salud más escasos. En el contexto de la pandemia Covid-19, por ejemplo, debemos tener mucho cuidado con el posponiendo la atención que aumenta los riesgos que un paciente requerirá UCI o capacidad de ventilación unas semanas más adelante. La aguda escasez de capacidad de la UCI y de los ventiladores debido a la demanda de Covid-19 es un problema lo suficientemente grande; no debemos empeorarlo tomando malas decisiones sobre cómo tratar a los pacientes que no están infectados por Covid-19.
Tomar una perspectiva del sistema también significa que los proveedores deben considerar los recursos disponibles, cuellos de botella y capacidades fuera de sus propios muros. Los hospitales sometidos a estrés centran naturalmente su atención en los recursos hospitalarios (como camas y personal médico). Pero al hacerlo, corren el riesgo de descuidar las limitaciones a las que se enfrentan los proveedores de atención médica comunitaria y domiciliaria, cuyo personal y capacidad de infraestructura ya se han estirado. Sí, desviar a los pacientes no críticos de los entornos hospitalarios a la atención domiciliaria ayuda a liberar la capacidad hospitalaria de los enfermos críticos y reduce la incidencia de contagio. Sin embargo, esta estrategia debe complementarse con la infraestructura y la tecnología adecuadas (por ejemplo, unidades móviles de atención y capacidades de telemedicina) para supervisar y coordinar dicha atención. Si no es así, más pacientes en el hogar pueden terminar requiriendo hospitalización o cuidados intensivos más tarde de lo que de otra manera sería el caso.
2. Previsión de la demanda a corto plazo.
Cuando la demanda está explotando y los sistemas están abrumados, puede parecer inútil hacer el esfuerzo de pronosticar la demanda una o dos semanas. Después de todo, ¿qué diferencia hay si un sistema está sobreutilizado en un 25% o un 50%? Ambos parecen terribles. Pero cuando los sistemas están sobrecargados, pequeñas diferencias semana a semana en las cargas de casos pueden tener un gran impacto en la utilización de sus recursos por parte de un hospital. Por lo tanto, aunque ningún pronóstico es perfecto, tener cierta visibilidad de la demanda futura a corto plazo brinda a los hospitales y otros sitios de atención la oportunidad de planificar los flujos de los pacientes de forma proactiva (por ejemplo, perseguir estrategias de distracción preventivas).
Ahora hay suficientes datos de todo el mundo sobre las tasas de infección de Covid-19 y su impacto en los proveedores de atención para los proveedores locales para hacer pronósticos a corto plazo tal vez ásperos pero suficientemente útiles, teniendo en cuenta la densidad de la población, las políticas de distanciamiento social, las tasas de pruebas diarias que se pueden lograr, el tiempo que se tarda en procesar las pruebas, etc.
Como discutimos a continuación, una buena previsión también se vuelve crítica para la gestión de la escasez de suministro y los cuellos de botella.
Gestión de problemas de suministro y cambio de cuellos de botella
La gestión de la demanda debe complementarse con estrategias eficaces para gestionar la oferta de recursos necesarios para atender a los pacientes, obviamente, no es una tarea fácil cuando se trata de una enfermedad altamente contagiosa como Covid-19. Pero es crucial ya que no hacerlo puede desencadenar ciclos viciosos, como ya estamos viendo.
Los casos Covid-19 aumentan la demanda de pruebas y de personal. El aumento de la demanda de pruebas se traduce inicialmente en escasez de pruebas (y, por lo tanto, retrasos en las pruebas). El personal necesita equipo de protección tanto para realizar pruebas como para tratar a los pacientes. Por lo tanto, no es sorprendente, el aumento de los flujos de pacientes crea escasez de máscaras y otros equipos de protección.
La escasez de equipos de pruebas y de protección deja al personal vulnerable a la infección. En Italia,los profesionales sanitarios constituyen el 9% de todos los casos de Covid-19. En España,la cifra es del 14%. Y ahora hay una tasa significativa de infección entre los trabajadores de la salud en los Estados Unidos, según informes en TheNew York Timesy The Boston Globe. Las altas tasas de infección entre los trabajadores de la salud no sólo empeoran la escasez de personal ya malo, sino que también pueden aumentar la demanda si el personal infectado se convierte en un vector de transmisión a pacientes que no tienen Covid-19. El desafío clave para hacer frente a la escasez de suministros es romper estos círculos viciosos. No hay una sola manera de hacerlo, pero aplicar algunos de los principios a continuación debería ser útil.
Participar en el desa cuello de botella sistemático. Esto significa no sólo centrarse en los cuellos de botella existentes, sino también identificar los posibles cuellos de botella futuros (en otras palabras, pronosticarlos) y abordarlos antes de que se materialicen o se agudicen.
Hacer frente a la escasez aguda significa identificar la fuente raíz de la escasez y centrar los esfuerzos allí para ampliar o aprovechar el suministro disponible (que analizamos más adelante). Debido a que el personal es un recurso crítico de casi todas las fases de la prestación de atención médica, la protección de su salud debe ser la prioridad número uno. Aumentar la producción de ventiladores o crear nuevas camas de la UCI es útil sólo en la medida en que haya personal disponible para operar ese nuevo equipo y cuidar a los pacientes.
En las cadenas de suministro altamente interdependientes, los cuellos de botella cambiarán. Por ejemplo, si la capacidad de prueba está limitada por la disponibilidad de hisopos de algodón, no sirve de nada aumentar la disponibilidad de kits de pruebas o aumentar la capacidad de laboratorio para procesar pruebas. Adelantarse a la escasez de suministro es necesario pronosticar el siguiente cuello de botella en el sistema, lo que requiere una excelente información sobre el inventario disponible en toda la cadena de suministro (no solo el propio inventario), la capacidad de los proveedores, los patrones de demanda y las tasas de consumo.
Al igual que la previsión de la demanda, la previsión de la oferta no es una ciencia precisa. Sin embargo, las previsiones de suministro proporcionan una visibilidad importante del estado futuro de la cadena de suministro y permiten a las organizaciones identificar de forma proactiva posible las posibles carencias con antelación, cuando hay tiempo para resolver el problema. En las organizaciones de atención de la salud en este momento, es natural centrarse en la escasez de ventiladores, máscaras, equipo de protección y hisopos, ya que esas carencias deben abordarse con urgencia. Sin embargo, los gerentes de los hospitales deben ser conscientes de que la escasez futura de otros productos básicos y recursos está al acecho. Cuanto antes se identifiquen, mayor será la oportunidad de resolverlos antes de que se agudizan.
Acote y coordine recursos entre organizaciones.Es un principio bien conocido en la gestión de la cadena de suministro que la cantidad de inventario necesaria para satisfacer un determinado nivel de demanda disminuye a medida que disminuye el número de lugares que contienen inventario. La centralización reduce los requisitos de inventario debido a los efectos beneficiosos de agrupar la demanda no correlacionada desde diferentes ubicaciones (es decir, mientras que algunos lugares podrían estar experimentando una demanda superior a la esperada y requerir más inventario, esto se equilibraría con los lugares que experimentan una demanda inferior a lo esperado, que requieren menos inventario). Este es un área donde el comportamiento territorial relacionado con los suministros por los estados, hospitales dentro de los estados, o incluso los departamentos dentro de un hospital puede exacerbar significativamente la escasez.
Una parte crítica de la agrupación no es solo compartir el inventario físico, sino también compartir información sobre el inventario: ¿Qué está disponible, en qué cantidades y dónde se encuentra? La buena información no puede hacer que la escasez de materiales físicos desaparezca, pero la mala información ciertamente puede empeorar la escasez. La falta de información crea incertidumbre, y la incertidumbre puede conducir a un acaparamiento «por si acaso».
Como primer paso, es absolutamente esencial derribar las barreras departamentales y optimizar el inventario dentro de un hospital. Sin embargo, durante una época de crisis, los hospitales deberían pensar en ir un paso más allá: agrupar y administrar el inventario (incluido el intercambio de información) dentro de su sistema de atención de la salud e incluso en todos los sistemas de salud dentro de la misma región. Esto significa compartir el inventario entre los hospitales que pueden competir por los pacientes en tiempos normales. Pero si los hospitales tratan de adquirir materiales de manera preventiva para obtener una ventaja sobre sus rivales, simplemente empeora la escasez.
La agrupación de recursos no solo se aplica al inventario de materiales. Se debe utilizar para equipos que se pueden mover fácilmente de un hospital a un hospital. El personal podría ser agrupado en los hospitales. En los Países Bajos, la disponibilidad de camas de la UCI se gestiona a nivel nacional, y en otros servicios, como la obstetricia, hasta 10 hospitales que son competidores en tiempos normales ahora informan de la disponibilidad de su cama regionalmente, de modo que las camas se pueden administrar como un único recurso y asignarse a través de un centro de llamadas.
Técnicamente, nada de esto es particularmente difícil. Un respirador o enfermero de la UCI empleado en el Hospital X presumiblemente sería igual de eficaz en el Hospital Y en toda la ciudad. La dificultad es conseguir que el liderazgo del hospital cambie su forma de pensar. Hay un tiempo para la competencia y un tiempo para la cooperación. Una pandemia es un buen momento para la cooperación.
Innovar y aprender en tiempo real. Atacar una escasez requiere soluciones técnicas y organizativas creativas. En respuesta a la poca oferta de máscaras (especialmente máscaras N95), muchos hospitales han estado desarrollando y produciendo diseños alternativos que pueden ser adecuados para interactuar con pacientes que no son de Covid-19. La reasignación de unidades de atención post-anestesia (PACU) en ICO es otro ejemplo de innovación que ocurre en algunos hospitales.
Los activos humanos también se pueden reutilizar. En el Reino Unido, por ejemplo, se está capacitando a enfermeras generalistas para que gestionen un respirador bajo la supervisión de un enfermero especialista en cuidados críticos, aumentando así de manera efectiva el número de pacientes ventilados que cada enfermero especialista puede atender.
Algunos de los retos de la reasignación son más institucionales u organizativos que técnicos. Por ejemplo, la mayoría de los países o sociedades profesionales requieren la certificación para que los especialistas en atención médica realicen ciertas tareas. Relajar estos requisitos puede ayudar a aliviar la escasez de personal.
Cualquier tipo de innovación implica riesgos. ¿Son realmente seguras las máscaras improvisadas? ¿Las PACU reutilizadas son realmente tan efectivas como las ICO normales? ¿Se da daño a la calidad de la atención al que las enfermeras generalistas operan ventiladores bajo la supervisión de especialistas? Bajo una intensa presión, los hospitales simplemente no tienen tiempo para esperar respuestas definitivas a estas preguntas o para seguir el enfoque tradicional para implementar nuevas prácticas (por ejemplo, ensayos clínicos largos). Lo que se necesita son datos —recopilados, analizados y compartidos en tiempo real— para proporcionar información sobre lo que está funcionando, lo que es seguro y lo que no.
Los hospitales y proveedores necesitan experimentar con nuevos enfoques, pero también necesitan compartir información con franqueza para que otros puedan aprender y que todos puedan hacer las correcciones correctas a mitad del curso. Una buena información y bucles de retroalimentación rápida pueden acelerar el aprendizaje necesario para identificar, implementar y difundir enfoques innovadores.
Concéntrese en la información, la toma rápida de decisiones y el aprendizaje
La crisis de Covid-19 está poniendo a prueba las competencias médicas y de gestión de los sistemas de atención de la salud en todo el mundo. Para hacer frente a las tensiones operativas creadas por esta crisis se requieren esfuerzos coherentes,integralesy sistemáticos que abarquen tanto las fuerzas de demanda como las de suministro. Para implementar estos esfuerzos, los gerentes de atención médica deben centrarse en la información, la toma de decisiones rápida y el aprendizaje.
La información lo es todo.
Cada práctica que hemos recomendado anteriormente depende de tener información de alta calidad y alta velocidad. No se pueden pronosticar los flujos de pacientes sin una excelente información sobre cosas como cuántas pruebas se han realizado, cuántas personas están infectadas, dónde están, dónde han estado, con quién han estado en contacto, etc. No se puede predecir la consecuencia de nuevos enfoques para el flujo de pacientes sin una buena información sobre la demanda actual y la oferta en diferentes partes del sistema. No puede predecir el siguiente cuello de botella sin información sobre la demanda futura, las tasas de uso y los niveles de existencias actuales. La capacidad de prueba y los cambios de mano son importantes no sólo por razones clínicas, sino porque proporciona la información necesaria para hacer y adaptar de forma proactiva los planes operativos.
Rápida toma de decisiones. Covid-19 ataca a un ritmo determinado por la naturaleza, no por las regulaciones gubernamentales, los ritmos burocráticos, las maquinaciones políticas, los sistemas de gestión o las reglas institucionales. Tener información de alta calidad y oportuna hace poco bien si los gerentes que ejecutan sistemas de atención de la salud no están dispuestos e incapaces de responder rápidamente a esa información.
El desafío al que se enfrentan los gerentes de atención médica es equilibrar el valor de la coordinación centralizada y el intercambio de información con la necesidad de flexibilidad y capacidad de respuesta por parte de los médicos y el personal de enfermería que trabajan en las líneas del frente. Las estructuras jerárquicas, que tienden a ser lentas en el mejor de los tiempos, son totalmente inadecuadas durante una crisis que se mueve rápidamente. Un buen liderazgo en una crisis se centra en proporcionar a los que están en primera línea los recursos y los derechos de decisión que necesitan para resolver problemas rápidamente y aprender.
Concéntrese en el aprendizaje. Casi por definición, una crisis lleva a una organización a un territorio desconocido. Los libros de jugadas existentes tienen que ser reescritos sobre la marcha y bajo una enorme tensión. Todo lo que discutimos anteriormente requiere lidiar con preguntas para las que las respuestas no son completamente conocidos o para las que las respuestas están cambiando por el día. Esperar información perfecta no es una opción.
En estas situaciones, la ejecución es una serie de experimentos y fracasos. Los fracasos (o «errores») son una consecuencia inevitable de hacer algo nuevo, no un signo de incompetencia. Aprender de experimentos, incluyendo lo que no ha funcionado, es fundamental, pero eso sólo puede suceder si el liderazgo de la organización crea un entorno psicológicamente seguro y transparente.
Las organizaciones de atención médica que lucharán mejor contra Covid-19 no son necesariamente las que tienen las respuestas correctas, sino las que pueden aprender más rápido.
Es un artículo Lessons From England’s Health Care Workforce Redesign: No Quick Fixes de Richard MJ Bohmer y Candace Imison, 2013, pero que tiene vigencia conceptual plena que lo que hay que modificar es la organización del trabajo y la jerarquización del trabajo profesional.
El Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS) tiene un amplio historial de rediseño de la fuerza laboral, impulsado por una combinación de escasez de mano de obra, largos tiempos de espera para los servicios de salud y la necesidad de contener los costos de atención médica. A principios de la década de 2000, el NHS de Inglaterra emprendió una serie de amplias reformas que incluían pasos para modernizar la fuerza laboral. Las reformas fueron introducidas por el gobierno del Partido Laborista de Inglaterra, encabezado por el primer ministro Tony Blair. Las reformas de salud del gobierno laborista buscaron tanto corregir años de desinversión en el NHS como impulsar la mejora del servicio a través de una gestión del desempeño más sólida; mayor regulación; y el uso de incentivos de mercado, incluido el apoyo a la elección de proveedores por parte de los pacientes y la introducción de proveedores no pertenecientes al NHS de los sectores con y sin fines de lucro. 1
En 2000, el gobierno adoptó el Plan NHS, un programa de inversión de diez años que incluía planes para expandir y modernizar la fuerza laboral del NHS. 2 El plan tenía ambiciones de gran alcance para la reforma de la fuerza laboral: “El nuevo enfoque romperá las antiguas demarcaciones que han frenado al personal y ralentizado la atención. Los empleadores del NHS deberán empoderar a las enfermeras, parteras y terapeutas debidamente calificados para llevar a cabo una gama más amplia de tareas clínicas, incluido el derecho a hacer y recibir referencias, admitir y dar de alta a pacientes, ordenar investigaciones y pruebas de diagnóstico, administrar clínicas y recetar medicamentos «. 2
El plan también señaló el deseo de renegociar el salario y las condiciones laborales de los médicos generales (GP), médicos de hospitales (todos ellos asalariados en el NHS), enfermeras y todo el resto del personal clínico y no clínico del NHS. Diseñado para aumentar la productividad y abordar problemas de larga data en cada grupo de personal, en 2004 se negociaron contratos nacionales para médicos de hospitales, médicos de cabecera y todo el personal no médico. El nuevo contrato de «consultor» 3 estableció la planificación formal del trabajo (un plan anual que establece deberes, responsabilidades y objetivos de los consultores para el próximo año) para todos los médicos del hospital plenamente cualificados. El nuevo contrato de GP introdujo una estructura de incentivos basada en la calidad denominada Marco de Calidad y Resultados. 4 Además, una nueva estructura salarial integrada, Agenda for Change, 5 introdujo una escala salarial única para todo el personal no médico con un marco de evaluación y habilidades comunes, en parte para respaldar roles nuevos y más flexibles.
Desde entonces, el NHS ha aumentado el número de profesionales de la salud y ha sido pionero en funciones nuevas y ampliadas para médicos, enfermeras y profesionales de la salud aliados. También ha ampliado enormemente el uso de personal no calificado y sin licencia, como asistentes de atención médica en entornos hospitalarios. El programa Changing Workforce Programme, una iniciativa nacional establecida en 2001, buscó ser pionero en nuevas formas de trabajar en el sector de la atención de la salud y fue un gran estímulo para rediseñar las funciones de atención. 6 El personal de la iniciativa de cuarenta y ocho modernizadores de la fuerza laboral brindó apoyo dedicado y habilidades en el rediseño de la fuerza laboral, lo que finalmente ayudó a implementar proyectos en 247 sitios.
Los diferentes tipos de rediseños de la fuerza laboral iniciados a través de esta y otras iniciativas se han enmarcado de varias maneras. 7 , 8 Sin embargo, en esencia, todas estas taxonomías implican cambios fundamentales en el trabajo, el trabajador o ambos
En efecto, algunos cambios en la fuerza laboral han creado trabajadores nuevos (o alternativos) para asumir el trabajo de otros («trabajo antiguo»). Por ejemplo, en respuesta a los largos tiempos de espera para la atención electiva y la creciente demanda de un mejor manejo de las enfermedades crónicas en la atención primaria, algunos médicos de cabecera han mejorado sus habilidades en áreas como la dermatología y la atención de pacientes con diabetes para convertirse en “médicos de cabecera con un especial interés en alguna especialización.» Brindan atención que tradicionalmente ha sido brindada por especialistas en el ámbito hospitalario. Estos médicos de cabecera especializados pueden aceptar referencias de otros médicos de cabecera y diagnosticar y tratar a pacientes cuyas condiciones no son especialmente complejas. La escasez de proveedores de atención primaria, pediátrica y de emergencia, especialmente médicos en formación, llevó al desarrollo de la enfermera especializada, que tiene la capacidad de evaluar a los pacientes, solicitar pruebas de diagnóstico,
Los «nuevos trabajadores» también han asumido «nuevos trabajos». Por ejemplo, se ha capacitado a proveedores no profesionales para apoyar el autocuidado.
Por último, hay ejemplos de «viejos trabajadores» que han asumido un «nuevo trabajo», como el nuevo papel de «matrona comunitaria». Esto ha ampliado las funciones de la enfermera de la comunidad («antiguo tareas») para incluir la coordinación de la atención y la gestión de la atención («nuevo tareas»).
También ha habido iniciativas específicas para desarrollar equipos multidisciplinarios que ahora brindan el núcleo de muchos servicios basados en la atención primaria, la comunidad o el hospital. Un ejemplo hospitalario es Hospital de la noche, 9 una iniciativa nacional impulsada por la Directiva europea sobre el tiempo de trabajo, que limita el tiempo que los médicos pueden trabajar a cuarenta y ocho horas a la semana. Esta iniciativa brinda a los pacientes acceso a un equipo multidisciplinario centralizado después del horario comercial estándar. Los principios centrales de Hospital at Night incluyen transferencias formalizadas de pacientes, roles de enfermería extendidos (incluida la prescripción), filtrado de buscapersonas (detección y redirección de páginas de las salas al personal médico) a través de la coordinación central por parte de enfermeras superiores, y garantizar que el trabajo de rutina no se transfiera en horas fuera de servicio.
LAS CONSECUENCIAS DEL REDISEÑO DE LA FUERZA LABORAL DE INGLATERRA
COSTOS
El enfoque del Plan NHS en aumentar el número de enfermeras, médicos y profesionales de la salud aliados ( Cuadro 1 ), especialmente cuando los recursos no estaban limitados, demostró ser políticamente popular y relativamente fácil de lograr, pero tuvo un costo sustancial.
El plan aumentó el número de médicos calificados en casi un 50 por ciento y el número de enfermeras en un 10 por ciento en el período 2002-2012. 10 Sin embargo, ahora existe la preocupación de que el crecimiento de la fuerza laboral haya superado los niveles de personal necesarios y que el NHS no pueda permitirse emplear a todos los médicos que se están capacitando.
PRODUCTIVIDAD
El Plan NHS también enfatizó los nuevos arreglos contractuales que fueron diseñados para aumentar la productividad del personal de atención médica. Sin embargo, hay poca evidencia de que se hayan realizado las ganancias de productividad esperadas. Por ejemplo, se esperaba que la productividad de los consultores especialistas aumentara en un 2 por ciento anual, pero en cambio cayó marginalmente, disminuyendo en un 0,2 por ciento anual en el período posterior a la introducción del contrato. 3 Obtener los beneficios de un contrato requiere una sólida gestión de recursos humanos, una capacidad que a menudo carecen las organizaciones del NHS. 3
Las otras tres opciones representadas en el Cuadro 1 —crear nuevos trabajadores o redistribuir o dar nuevo trabajo a los trabajadores existentes— han resultado más difíciles de ejecutar, en parte porque forzaron un rediseño del trabajo que depende de las complejas interacciones entre múltiples profesiones. No es de extrañar que la resistencia profesional haya sido una experiencia común, e incluso un pequeño número de líderes de opinión locales clave hayan sido obstáculos importantes para el cambio. En contraste con la situación en otras naciones, las organizaciones de atención médica profesionales inglesas apoyaron en gran medida los nuevos roles y arreglos laborales. 11 La fuente de oposición más frecuente a nivel local, a menudo motivada por preocupaciones sobre la pérdida de control, fueron los mandos intermedios. 6
La oposición local también provino de personas en roles de liderazgo clínico, particularmente si sentían que su posición o estatus profesional estaba siendo amenazado. 6 El personal profesional individual se resistió al cambio tanto directa como indirectamente. Por ejemplo, algunos profesionales de la salud se mostraron reacios a aceptar la capacitación del personal de apoyo. Otros lograron bloquear el progreso planteando objeciones sobre la gobernanza clínica, la responsabilidad legal o cuestiones de práctica profesional, incluso cuando no existían preocupaciones. 6
RESULTADOS INESPERADOS
Las opciones presentadas en el Anexo 1 también se han asociado con algunos resultados inesperados. Es importante destacar que si el único propósito de un rediseño de la fuerza laboral es la reducción de costos, en lugar de la mejora del servicio, la experiencia de Inglaterra sugiere que los responsables políticos que siguen una estrategia similar pueden sentirse decepcionados por varias razones.
SUSTITUCIÓN DE SERVICIOS:
Una suposición que a menudo está implícita en los rediseños de la fuerza laboral de atención médica es que las personas en nuevos roles sustituirán al personal existente. De hecho, estas nuevas personas pueden convertirse en complementos en lugar de sustitutos, aumentando así los costos. 8 Por ejemplo, las enfermeras pueden ser sustitutos efectivos de los médicos solo si los médicos dejan de brindar la atención que se transfiere a las enfermeras por completo y se dedican a actividades de mayor valor. 8 , 12 Estudios de, por ejemplo, enfermeras especializadas que trabajan en cuidados intensivos pediátricos 13 y médicos generales que asumen el trabajo de especialistas, lo demuestran. 14
Incluso si las tareas se redistribuyen, habrá un aumento en los costos generales si no se transfiere suficiente trabajo para cambiar la cantidad de personal equivalente a tiempo completo o la combinación de proveedores. 15
COSTOS DE SERVICIO CRECIENTES:
Un efecto de una fuerza laboral rediseñada es que un nuevo rol o servicio puede aumentar la demanda, ya sea porque un mejor acceso revela una necesidad del paciente previamente insatisfecha o debido a la demanda de servicios de salud inducida por la oferta. Por ejemplo, se ha descubierto que las enfermeras que trabajan en atención primaria detectan problemas no identificados previamente. 14 Y el hecho de que los médicos de cabecera añadieran la cirugía menor a los servicios que proporcionaban fomentaba el tratamiento de pacientes que no habrían sido tratados por un especialista. dieciséis
SUSTITUIBILIDAD:
Un tema recurrente en el rediseño de la fuerza laboral es la sustitución de trabajadores más costosos por trabajadores menos costosos. Como muestra el Cuadro 2 , la economía puede ser muy atractiva para los responsables de la formulación de políticas que buscan reducir costos.
Sin embargo, no se puede asumir la intercambiabilidad del personal y los roles de la fuerza laboral. Los ahorros potenciales de reasignar el trabajo de proveedores más costosos pueden compensarse por los tiempos más prolongados que el personal menos costoso necesita para consultas y sus mayores tasas de derivaciones, visitas repetidas de pacientes y pruebas. 8 , 11 , 12 , 17 La investigación sobre la atención postaguda en el hospital ha encontrado que la atención dirigida por enfermeras tenía una mayor duración de la estadía y consumía más recursos, por lo que costaba más que la atención dirigida por un médico. 18
Y a pesar de la enorme diferencia salarial entre los médicos de hospital senior y junior, la evaluación temprana realizada por un médico senior es más rentable que la realizada por un médico junior. Los médicos experimentados tienen un umbral de riesgo más alto y, por lo tanto, es menos probable que admitan pacientes que sus colegas jóvenes. 19
FRAGMENTACIÓN:
Uno de los eternos dilemas en el diseño de servicios de salud es el inevitable equilibrio entre los beneficios de la especialización y los costos de la fragmentación. La experiencia en Inglaterra sugiere que esto es más que un riesgo teórico. La creación de equipos demasiado grandes puede aumentar los costos de transacción y disminuir la continuidad de la atención, ya que el personal dedica cada vez más tiempo a consultar entre sí y, por lo tanto, tiene menos tiempo disponible para la atención directa del paciente.
Un análisis detallado de la operación y los resultados de veinte equipos comunitarios mostró que los costos se relacionaron positivamente con la cantidad de profesionales involucrados en el cuidado de un paciente. Por cada médico adicional que atendió a un paciente, el costo por paciente aumentó en £ 150 por episodio. 20 El estudio también mostró que los mejores resultados de los pacientes (medidos como un cambio medio en las medidas estandarizadas de dependencia que capturan la calidad de vida relacionada con la salud) se asociaron positiva y significativamente con ser tratados por menos tipos de profesionales durante el episodio de atención. 20
En la atención primaria, si varios trabajadores brindan servicios de salud a un paciente, la continuidad de la atención puede reducirse y la coordinación de la atención lleva más tiempo y es más costosa. 11
CALIDAD A MENUDO es EQUIVALENTE O MEJOR
Las consecuencias inesperadas discutidas anteriormente se relacionan más con la economía del cuidado que con su calidad. Dado que el control de costos es a menudo la razón fundamental para el rediseño de la fuerza laboral, la experiencia de Inglaterra puede hacer que los responsables de la formulación de políticas se detengan.
No obstante, el rediseño de la fuerza laboral puede aumentar la calidad, en parte aprovechando los beneficios de mejorar el enfoque del personal en diferentes aspectos de la atención. A pesar de los riesgos de la atención fragmentada, se ha descubierto que el personal centrado en las necesidades de determinados grupos de pacientes proporciona una atención de mayor calidad que los grupos a los que sustituyó. Por ejemplo, de acuerdo con la experiencia en otros lugares, las enfermeras del NHS que sustituyen a los médicos en la atención primaria han logrado resultados equivalentes o mejores, 8 , 21 , 22 medidos como experiencias de atención de los pacientes o tasas reducidas de complicaciones.
LECCIONES APRENDIDAS
La experiencia en inglés también sugiere una serie de principios generales que aumentarían las posibilidades de un rediseño exitoso de la fuerza laboral y podrían ayudar a superar las barreras profesionales y de otro tipo a nivel local, estatal y nacional.
REDISEÑAR EL TRABAJO ANTES QUE LA FUERZA LABORAL
El rediseño de la fuerza laboral y el rediseño del trabajo son interdependientes. Los cambios en la combinación de habilidades y la definición de funciones deben ir precedidos de un análisis detallado y un rediseño del trabajo. 23 Esto debería ayudar a evitar algunos de los problemas relacionados con la sustitución de funciones, como tener personal más calificado y costoso que continúe haciendo su antiguo trabajo y, por lo tanto, socavar el impacto del nuevo personal suplente. 8 , 14
Definir un rol en un nuevo contexto de trabajo y alinear roles nuevos y rediseñados con los objetivos del equipo y de la organización también debería ayudar a abordar las preocupaciones sobre la pérdida de identidad o responsabilidad profesional, que han sido problemas importantes en algunos rediseños de la fuerza laboral. 6 , 24 , 25 Alinear un nuevo rol con los objetivos de la organización también debería aumentar la sostenibilidad del rol, por ejemplo, asegurando que el nuevo rol no se pierda cuando la persona que lo ocupó por primera vez se vaya. 26
En resumen, el rediseño de la fuerza laboral se conceptualiza mejor no como un “complemento de habilidades” sino como un proceso que involucra el rediseño concurrente del servicio y los roles de los trabajadores.
ACLARAR Y RESPALDAR NUEVOS ROLES Y RESPONSABILIDADES
La experiencia en inglés muestra que la claridad sobre los roles y responsabilidades es fundamental para la implementación exitosa del rediseño de la fuerza laboral. La falta de tal claridad socava las posibilidades de que cualquier persona en un puesto nuevo o extendido trabaje con todo su potencial. En un número sorprendente de casos, los roles se introdujeron sin responsabilidades claramente definidas y, por lo tanto, los cambios no lograron tener el impacto esperado. 8 , 24 , 25
La presencia de protocolos y cuidados estandarizados puede facilitar la transferencia de tareas de un rol a otro y permitir que el personal menos calificado realice tareas que antes eran el dominio del personal más costoso. 8
OFREZCA LOS BENEFICIOS DEL TRABAJO EN EQUIPO
Una base de evidencia sólida confirma que la calidad del trabajo en equipo está relacionada directa y positivamente con la calidad de la atención al paciente, el bienestar del personal y la innovación en la atención médica. 27 Los principales estudios sobre el trabajo en equipo en el NHS han producido resultados que son consistentes con estos hallazgos y también han encontrado factores de éxito comunes, como un liderazgo de equipo sólido, objetivos de equipo compartidos y valores subyacentes, una mejor retroalimentación y capacitación sobre el desempeño, y la disponibilidad de tiempo dedicado y espacio para el aprendizaje en equipo. 27 Los estudios también han identificado barreras comunes para el trabajo en equipo, incluidas múltiples líneas de gestión, dificultades con el trabajo interinstitucional, diferencias de estado percibidas entre diferentes grupos de profesionales y falta de sistemas y estructuras organizativas para apoyar y gestionar equipos. 27
A medida que el enfoque de la atención médica pasa de la atención episódica a la crónica y de los entornos hospitalarios a los entornos comunitarios, se están reemplazando las nociones tradicionales de un equipo como un grupo estrechamente delimitado ubicado en un lugar y que trabaja en un problema o tarea definida y de corto plazo. El nuevo equipo es un grupo vagamente alineado, cuyos miembros a menudo provienen de diferentes organizaciones y ubicaciones y que se reúnen durante cortos períodos de tiempo para resolver una serie de problemas para y con un paciente de enfermedad crónica en la comunidad, y luego se disuelven rápidamente. 28
Las formas en que los equipos del futuro trabajan juntos pueden ser más importantes que cómo se diseña el rol de cualquier tipo de profesional. Comprender cómo crear estructuras que respalden equipos distribuidos y alineados de manera flexible y ayudar a los proveedores a desarrollar las habilidades necesarias para operar en dichos equipos puede resultar al menos tan importante como, si no más importante, que redistribuir las tareas actuales entre los roles profesionales antiguos y nuevos. .
PROPORCIONAR ORIENTACIÓN Y REGULACIÓN ESTATUTARIAS
Las demarcaciones profesionales y el interés propio pueden ser obstáculos importantes para el cambio y la innovación en la atención de la salud. 13 , 29 Además, la evidencia de la modernización de la fuerza laboral en Inglaterra es que los nuevos roles desarrollados sin un conjunto de habilidades acordadas a nivel nacional que sea reconocido por un organismo profesional pueden tener una portabilidad limitada y, por lo tanto, su impacto; esto también plantea problemas de calidad y sostenibilidad a largo plazo. 29 , 30 La incertidumbre sobre la remuneración del personal y las implicaciones del cambio en la remuneración también pueden ser una barrera para el cambio y la innovación. 6
Es necesario lograr un delicado equilibrio entre la libertad local para innovar y el control y el apoyo nacionales a través de la regulación o los acuerdos nacionales de pago y condiciones.
CÉNTRESE PRIMERO EN EL PERSONAL Y LOS ROLES EXISTENTES
Dado que la mayoría de las personas en la fuerza laboral del mañana ya están trabajando hoy, se debe poner mayor énfasis en las necesidades de la fuerza laboral ya existente (el cuadrante “nuevo trabajo, trabajador viejo” en el Cuadro 1 ) que en los nuevos roles futuros. Es más fácil y efectivo para el personal adquirir competencias especializadas que para los equipos adquirir personal especializado. 12 , 15 , 17
Sin embargo, tal reentrenamiento requerirá un cambio importante en el despliegue del presupuesto de capacitación nacional para el NHS. Aproximadamente el 60 por ciento de ese presupuesto se gasta ahora en médicos, que constituyen el 12 por ciento de la fuerza laboral. 31 Y no existen fuentes de financiación nacionales para los trabajadores sanitarios sin cualificaciones profesionales, como los asistentes sanitarios.
CONCLUSIÓN
El desajuste entre la demanda y la oferta de servicios de atención de la salud enmarcará la agenda de gestión y políticas durante las próximas décadas y dará forma a los enfoques futuros para el rediseño de la fuerza laboral de la salud. La migración de la atención de los hospitales a los entornos comunitarios cambiará la naturaleza de esa fuerza laboral. Se redistribuirán los roles y los derechos de decisión, y algunas personas que tradicionalmente no se consideraban trabajadores de la salud se convertirán en proveedores cada vez más importantes de servicios de atención médica.
La experiencia de Inglaterra es una advertencia que subraya el riesgo de suposiciones ingenuas sobre el impacto potencial de las nuevas formas de trabajar. Las reformas bien intencionadas a menudo no han logrado generar los resultados esperados porque los rediseños de la fuerza laboral no fueron acompañados de rediseños laborales. Los nuevos roles se volvieron complementarios en lugar de sustitutivos, y las ganancias en el lado de los costos se vieron compensadas por aumentos en las tasas de utilización o los costos de transacción.
Para los formuladores de políticas y los líderes locales que contemplan rediseñar las funciones de los trabajadores de la salud como un mecanismo para lograr una atención de mayor calidad a un costo menor, una lección clave que surge de la experiencia de Inglaterra es que dicho rediseño no es una solución rápida. Cualquier estrategia de rediseño de la fuerza laboral debe superar la oposición de profesionales o sindicatos. Y la perspectiva de éxito se reduce aún más por el hecho de que implementar tal cambio es una tarea extremadamente desafiante.
El rediseño exitoso de la fuerza laboral del cuidado de la salud depende en gran medida de la habilidad con la que se implemente el rediseño y la realización de muchos pasos complejos, que incluyen la planificación de cada nuevo rol y sus límites, aclarar los roles y responsabilidades más allá de los que implican los títulos profesionales, comprender las interacciones entre los miembros del equipo y la psicología del trabajo, agilizando el flujo de pacientes, eliminando tareas innecesarias y desmantelando roles antiguos. Se necesitan capacidades sustanciales para las operaciones y la gestión de cambios para respaldar la implementación de nuevos modelos de fuerza laboral.
Las evaluaciones de los cambios en la fuerza laboral que intentó el servicio de salud inglés también revelaron lo que no se ha completado. Ha habido una inversión mínima en la formación y el desarrollo de la fuerza laboral que es tan esencial para apoyar a los pacientes mayores en sus hogares. En Inglaterra, esa fuerza laboral está formada por casi dos millones de trabajadores de la asistencia social, 32 , tres millones de voluntarios, 33 y más de cinco millones de cuidadores informales, 34 que juntos superan con creces en número a los 100.000 médicos y unas 300.000 enfermeras que trabajan para el NHS. 10 Sin embargo, estos trabajadores sociales, voluntarios y cuidadores informales son precisamente los trabajadores que proporcionarán gran parte de la atención médica en el futuro. Dado el evidente desequilibrio, sería un error hacer de la formación profesional el único foco del rediseño y la inversión de la fuerza laboral.
Además, como sugiere la experiencia en inglés, pueden surgir mayores beneficios si el personal de los equipos adquiere competencias especializadas que si los equipos adquieren personal especializado. Queda mucho por hacer para fortalecer el trabajo en equipo y proporcionar una formación reconocida profesionalmente para ampliar las competencias.
Por último, la evolución de la ciencia, la tecnología, las expectativas públicas de la atención de la salud y una carga de morbilidad creciente, combinada con la escasez persistente en la oferta de trabajadores de la salud en general y en la oferta de aquellos que pueden cuidar a una población que envejece en particular, hacen que la fuerza laboral rediseñar un proceso, no un final. La correspondencia entre la fuerza laboral y el trabajo debe revisarse constantemente para garantizar que la fuerza laboral de ayer no esté desplegada para hacer el trabajo de mañana.
Los autores de este trabajo sostienen que la inmunidad a la mucosa tiene un papel importante que desempeñar en COVID-19, en varios niveles.
Comentario: Este Posteo es importante por dos cosas: los Europeos que tienen déficit innato de IGAs, esto los hace más predispuestos a resfriarse podría ser que esto también se replique en el SARS, lo segundo que podríamos exponer el virus atenuado con gotas nasales como vacuna lo que facilitaría la campaña. Las vacunas intranasales ya están disponibles contra la gripe y otras están en desarrollo
El sistema inmunitario mucoso es el componente más grande de todo el sistema inmunitario, habiendo evolucionado para proporcionar protección en los principales sitios de amenaza infecciosa: las mucosas. Como SARS-CoV-2 infecta inicialmente el tracto respiratorio superior, sus primeras interacciones con el sistema inmunitario deben ocurrir predominantemente en las superficies de la mucosa respiratoria, durante las fases inductivas y efectores de la respuesta. Sin embargo, casi todos los estudios de la respuesta inmunitaria en COVID-19 se han centrado exclusivamente en anticuerpos séricos e inmunidad mediada por células sistémicas, incluidas las respuestas innatas. Este artículo propone que hay un papel significativo para la inmunidad mucosa y para los anticuerpos secretores y circulantes de IgA en COVID-19, y que es importante aclarar esto con el fin de comprender especialmente los estados asintomáticos y leves de la infección, que parecen tener en cuenta la mayoría de los casos. Por otra parte, es posible que la inmunidad a la mucosa puede ser explotada con fines diagnósticos beneficiosos, terapéuticos o profilácticos.
Esta hipótesis de funda que que el SARS-CoV-2 primero infecta principalmente a través de las fosas nasales, posiblemente a través de los trayectos seguidos de drenaje en la infecciones del tracto respiratorio superior, también a través de la boca, supondrían que las primeras respuestas inmunitarias deben ser reveladas a través del sistema inmune de la mucosa, con la aparición de anticuerpos IgAs en las secreciones tracto respiratorio, y también en la saliva y el líquido lagrimal. También puede producirse una producción concomitante de anticuerpos IgG e IgA en suero (11).
Antes de la producción de anticuerpos IgAs, debe haber una onda de células secretoras de anticuerpos IgA en la circulación. Esto ocurre típicamente con un pico alrededor de 6-10 días después de un evento discreto de inmunización mucosa, ya que las células B inducidas en los sitios inductivos inmunes de la mucosa (como NALT) expresan receptores de homing (buscadores de objetivos o blancos) de la mucosa tales como 4-7 integrinas (Las integrinasson de vital importancia porque son las principales proteínas receptoras que las células utilizan para unirse y responder a la matriz extracelular.) y migran a los sitios del efector donde se diferencian terminalmente en células plasmáticas secretoras de pIgA (11, 30). Las células que segregan anticuerpos IgG circulantes también son inducidas por antígenos que estimulan las respuestas en las amígdalas, y estos generalmente expresan receptores periféricos, como L-selectina.
El período en el que se pueden detectar estas células es limitado, ya que esta onda de células B migratorias es transitoria después de un evento inductor, que en el caso de la infección por SARS-CoV-2 podría ser de hasta 4-5 días (o más) antes de que se presenten los primeros síntomas. Si es así, la migración de células pico podría ser de unos 4-5 días después de que se produzcan los síntomas.
Sin embargo, en presencia de infección continua y estimulación inmune continua, es posible que las células secretoras de anticuerpos continúen circulando a medida que se liberan de los sitios inductivos las ondas repetidas de células B inducidas, como se ha notificado para las infecciones por VIH (31).
Debido a las incertidumbres en la cinética del desarrollo de anticuerpos IgM, IgG e IgA en individuos infectados, el análisis detallado de las células secretoras de anticuerpos y su expresión de receptores de localización, y su persistencia en los tejidos linfoides, proporcionará información adicional y más completa esencial sobre la respuesta inmune al SARS-CoV-2.
Estos análisis podrían iluminar las diferencias en el resultado clínico de la infección en niños en comparación con los adultos sintomáticos o asintomáticos. Se puede esperar que la determinación de estas respuestas de anticuerpos y celulares del sistema inmunitario mucoso proporcione información valiosa que sea distinta y complementaria a la determinación de las respuestas de anticuerpos IgG séricas.
Además, es razonable esperar que la información produzca información valiosa sobre el progreso de la enfermedad COVID-19, ya sea que se limite a la URT y se resuelva con síntomas mínimos, como parece ser el caso en la mayoría de las infecciones asintomáticas o clínicamente leves, o que desciende a la LRT con consecuencias más graves que conducen a enfermedades inflamatorias avanzadas, y posiblemente mortales, en las vías respiratorias terminales(32). Sin embargo, un requisito clave para obtener resultados fiables es que los procedimientos utilizados para la recogida de muestras, así como los métodos de ensayo, deben diseñarse teniendo en cuenta las características de las respuestas inmunitarias mucosas y las características distintivas de las secreciones en comparación con el suero en mente (33).
Cabe destacar que las respuestas de anticuerpos IgA se han registrado en fluidos nasales de voluntarios infectados con el coronavirus 229resfriado común, y se han asociado con períodos acortados de desprendimiento viral (34). Se han notificado respuestas de anticuerpos IgA séricos y salivales a antígenos de pico SARS-Cov-2(35),y los anticuerpos salivales igA persistieron durante al menos 3 meses. Curiosamente, mientras que se encontraron buenas correlaciones entre los niveles de suero y igM salival y igG, hubo una correlación mucho más débil entre los anticuerpos suero y salival IgA, como se esperaba dado que el IgM salival y el IgG se derivan en gran medida de la circulación, mientras que el IgA salival se genera principalmente localmente en las glándulas salivales como SIgA (19). Dos preimpresiones recientes informan que los anticuerpos IgA contra SARS-CoV-2 fueron elevados en fluidos nasales, lágrimas y saliva de sujetos infectados (36, 37), y que los plasmablastos secretores de IgA que expresaban el receptor de quimiocina mucosa CCR10 fueron elevados en la sangre periférica de sujetos infectados por SARS-CoV-2 (37). Estos hallazgos respaldan el concepto de que las respuestas de anticuerpos IgA mucosas son inducidas por SARS-CoV-2. Se esperan con gran interés otros estudios destinados a relacionar estas respuestas con el curso de la infección en sujetos de diferentes grupos de edad y con diferentes resultados de la enfermedad.
Comentario: Los plasmablastos abandonan el centro germinal y se diferencian terminalmente en células plasmáticas que no se dividen (también conocidas como células secretoras de anticuerpos o ASC), que están especializadas para producir grandes cantidades de anticuerpos de isotipo único.
Por último, esperamos que los esfuerzos en el desarrollo de vacunas destinados a inducir las respuestas inmunitarias mucosas y las células de memoria, especialmente en la infecciones de tracto respiratorio superior, produzcan beneficios no observados con las vías parenterales convencionales de administración de vacunas. Las vacunas intranasales ya están disponibles contra la gripe y otras están en desarrollo (30, 38). Las ventajas, además de la administración sin agujas, incluyen la generación de anticuerpos de mucosa (SIgA) y circulantes (IgG e IgA), así como respuestas de células T. Como se ha explicado anteriormente, esas respuestas podrían lograr resultados deseables no obtenidos con rutas de inmunización sistémicas.
En resumen, sobre la base de la ruta por la cual se adquiere la infección SARS-CoV-2 y la independencia de las respuestas mucosas y sistémicas, debe haber una dimensión inmune mucosa a COVID-19. Si hace una contribución significativa al resultado de la infección por SARS-CoV-2, o puede ser explotado con buen efecto con fines diagnósticos o para terapia y profilaxis, sólo puede determinarse mediante la realización de investigaciones adecuadas. En la Tabla 2 se enumeran algunos estudios potencialmente importantes que deben realizarse para dilucidar las respuestas inmunitarias mucosas en la infección por SARS-CoV-2.
La pregunta, que se hacen muchos científicos probablemente estarían de acuerdo con la declaración «La infección natural da mejor inmunidad que la vacunación». De hecho, si uno sobrevive a la infección, ciertamente hay muchos patógenos para los que la infección natural induce respuestas inmunitarias más fuertes y más inmunidad de larga duración que la vacunación. El sarampión es prototípico de esto: Si bien había un riesgo claro, después de la infección, de la muerte, la encefalitis y la neumonía antes de que hubiera una vacuna, los sobrevivientes obtuvieron inmunidad de por vida. La vacunación contra el sarampión, por otro lado, requiere dos inyecciones y puede no ofrecer una protección completa de por vida, pero ha demostrado ser lo suficientemente buena para mantener la enfermedad bajo control cuando se implementa ampliamente.
A diferencia del virus del sarampión, hay una serie de patógenos para los que la vacunación genera respuestas inmunitarias más fuertes y una protección más eficaz contra las enfermedades que la infección natural. En estos casos, la vacuna artificial es «sobrehumana»; es decir, da a los seres humanos respuestas inmunitarias superiores a las generadas en respuesta a la infección. La bacteria que causa el tétanos es un ejemplo notable de esto. La infección con este patógeno da lugar a la producción de la toxina del tétanos altamente potente en pequeñas cantidades que son suficientes para causar enfermedades graves, pero no lo suficiente para generar una respuesta inmune fuerte, particularmente anticuerpos. Por otro lado, la vacunación con una forma inactivada de la toxina (toxoide tétanos) genera respuestas de anticuerpos suficientes para proporcionar protección contra la toxina durante una década y probablemente más2. Por lo tanto, se recomienda la vacunación incluso para aquellos que han sido infectados con la bacteria que causa el tétanos y han mostrado síntomas clínicos, así como aquellos que han sido simplemente potencialmente expuestos.
Otro ejemplo del mundo bacteriano es Haemophilus influenza tipo b (Hib). Hib causa una variedad de afecciones graves, incluyendo meningitis, neumonía y septicemia. La superficie de la bacteria está protegida por un recubrimiento de azúcares, que normalmente inducen respuestas de anticuerpos bastante pobres. Sin embargo, las respuestas pueden mejorarse en gran medida mediante la vinculación de los azúcares con una proteína en una vacuna en preparaciones conocidas como «glicoconjugados»3. Por lo tanto, las respuestas típicas a la vacunación se mejoran considerablemente en relación con las respuestas a la infección natural. La vacuna se administra ahora a niños menores de 2 años en muchos países desarrollados en particular y ha reducido considerablemente la incidencia de meningitis debida a Hib.
Entre los virus, dos casos clásicos en los que las vacunas generan inmunidad superior a la generada por la infección natural se encuentran el virus de la varicela zoster, que puede conducir al herpes zóster, y el virus del papiloma humano (VPH), algunas cepas de las cuales causan diversas neoplasias malignas, incluyendo el cáncer cervical, penitencial y orofaríngeo. El virus de la varicela zóster suele causar varicela en niños y adultos jóvenes y se resuelve pero se vuelve latente para que cuando se vuelva a activar en la vida posterior, puede conducir a herpes zóster. La inmunidad derivada de la infección primaria no previene la enfermedad en aquellos que desarrollan herpes zóster. Sin embargo, las vacunas recientemente desarrolladas Zostavax y Shingrix ofrecen protección contra el herpes zóster. Shingrix protege alrededor del 90% de las vacunas en todos los grupos de edad, y se sugiere por un período de tiempo prolongado4. La protección parece estar basada en anticuerpos, pero con contribuciones importantes de las células T CD4.+
El ejemplo por excelencia de una inmunidad superior a la inducida por la infección es la vacuna contra el VPH. Las cepas del VPH que causan cánceres genitales entran en el cuerpo a través de superficies mucosas genitales, y las respuestas de anticuerpos inducidas son bajas y tardan mucho tiempo en desarrollarse, más de 8 meses en un estudio5. Por el contrario, dos o tres inyecciones intramusculares secuenciales de una de las vacunas contra el VPH inducen respuestas de anticuerpos neutralizantes potentes que se han demostrado directamente en un modelo animal para evitar la entrada del virus en las células diana y el establecimiento de la infección6. Las vacunas contra el VPH se basan en la incorporación de una única proteína superficial viral en partículas similares a virus. Se ha demostrado que ofrecen una protección completa contra el cáncer de cuello uterino.
¿Dónde se encuentra el coronavirus SARS-CoV-2 a lo largo del espectro de la infección natural frente a la eficacia protectora inducida por la vacuna?
La respuesta a esta pregunta sólo se conocerá a medida que se recopilen más datos de estudios de infección natural y vacunas en curso; los resultados iniciales de los análisis provisionales de Pfizer/BioNTech y Moderna de las vacunas contra el ARNm contra SAR-CoV-2 que muestran una reducción de las infecciones de alrededor del 95% son muy alentadores7. Hay una serie de otros signos prometedores para las vacunas. La protección contra la infección y la enfermedad se ha asociado con anticuerpos neutralizantes tanto en estudios de vacunas como en estudios de transferencia pasiva-anticuerpos en modelos animales8. Además, los anticuerpos pasivos parecen tener efectos beneficiosos sobre la infección temprana establecida por SARS-CoV-2 en humanos, lo que sugiere que pueden contribuir a la protección9. Muchas de las vacunas actuales en ensayos clínicos10 inducir altos niveles de anticuerpos neutralizantes que los estudios de modelos animales predicen que proporcionarían protección. Además, incluso si los niveles alcanzados no proporcionan inmunidad de esterilización completa y son insuficientes para prevenir los síntomas del tracto respiratorio superior típicos del resfriado común, pueden prevenir enfermedades graves del tracto respiratorio inferior. La desventaja de tal resultado es que la vacuna probablemente no impediría la transmisión continua de un vacunado infectado. A diferencia de muchas de las vacunas, la infección natural induce niveles muy variables de anticuerpos neutralizantes, una proporción de los cuales puede no proporcionar inmunidad. A nivel de paciente, hay informes aislados de reinserción con SARS-CoV-2 asociados con una respuesta inicial insuficiente de anticuerpos. Un segundo factor probable de protección contra el SARS-CoV-2 es la inmunidad celular11, aunque los datos sobre su importancia aún no están claros. Se espera que varias vacunas induzcan respuestas inmunitarias celulares sustanciales. Un factor desconocido importante en el contexto de la infección natural y la vacunación es la durabilidad de las respuestas inmunitarias. Múltiples estudios de cohortes longitudinales de niveles de anticuerpos después de COVID-19 han demostrado que son variables, algunos muestran durabilidad durante varios meses y otros muestran alguna «caída». Es probable que la durabilidad de las respuestas de anticuerpos sea «modificable» mediante la elección juiciosa de vacunas. En general, se necesitarán estudios moleculares exhaustivos de las respuestas de SARS-CoV-2 y de anticuerpos neutralizantes en caso de que se necesiten estrategias de diseño racionales para generar vacunas óptimas12.
En general, los autores son optimistas, dado el número de plataformas que se están investigando y los enormes esfuerzos en curso, de que una vacuna (o vacunas) contra COVID-19 con respuestas inmunitarias y protección superior a la lograda a través de la infección natural es un objetivo alcanzable.
Amanna, I. J. & Slifka, M. K. Curr. Top. Microbiol. Immunol.428, 1–30 (2020)
Hammarlund, E. et al. Clin. Infect. Dis.62, 1111–1118 (2016).
Rappuoli, R., De Gregorio, E. & Costantino, P. Proc. Natl Acad. Sci. USA116, 14–16 (2019).
Cunningham, A. L. et al. J. Infect. Dis.217, 1750–1760 (2018).
El Servicio Nacional de Salud (NHS) no es típicamente conocido por la toma rápida de decisiones. Pero a medida que la pandemia Covid-19 se había puesto sobre el Reino Unido, las instituciones del NHS respondieron rápidamente para abordar el ritmo y las incertidumbres asociadas con una enfermedad novedosa.
La pandemia se ha caracterizado tanto por altos grados de incertidumbre como por la rápida evolución de nuestra comprensión en múltiples dimensiones, incluyendo la fisiopatología y gestión de Covid-19, las interdependencias críticas de nuestras cadenas de suministro, y la organización óptima de nuestros servicios.
En respuesta, se capacitó al personal de primera línea, se redujo la burocracia, se facilitó el acceso a los altos dirigentes y la toma de decisiones fue rápida. Los equipos no podían esperar toda la información que les gustaría, pero tuvieron que tomar decisiones rápidas utilizando la mejor información en ese momento y cambiar el curso a medida que la nueva información estaba disponible.
En el NHS Nightingale Hospital de Londres, una instalación temporal creada para proporcionar una mayor capacidad para cientos de pacientes ventilados, se confirieron desafíos adicionales por el ritmo de la institución (construido en 9 días e inaugurado el 3 de abril de 2020), la escala (500 camas ventiladas y espacio para 3.500 camas más) y la ubicación (en un centro de conferencias).
Estos factores requerían reconocer las extensas incógnitas en la pandemia y crear deliberadamente un sistema que genere una estructura para esta nueva forma de trabajar aprendiendo rápidamente y poniendo ese aprendizaje en acción de forma rápida y precisa. Aquí informamos sobre la arquitectura del sistema de aprendizaje integrado en el modelo operativo Nightingale y proponemos que su diseño pudiera informar la forma en que otras organizaciones del NHS, y proveedores a nivel internacional, pasan a la siguiente fase de la pandemia y planificar cómo operarán en el futuro.
¿Qué es un sistema de aprendizaje?
El término sistema de aprendizaje se ha aplicado tanto a nivel de sistema (para describir el análisis de los datos agregados del paciente en busca de oportunidades de mejora)como a nivel organizativo (para describir las estructuras organizativas, los procesos y la cultura que promueven el aprendizaje interno).
Los sistemas de aprendizaje organizacional tienen varias características de diseño notables.Se centran en aprender primero de la experiencia interna y estudiar tanto como de la investigación publicada externa, y están interesados tanto en los problemas relacionados con el diseño de su producto o servicio como en la eficacia con la que se implementa el diseño. Integran datos cualitativos y cuantitativos de múltiples fuentes para resolver problemas en el diseño y la ejecución, y prueban y modifican nuevos enfoques rápidamente con el fin de poner la información en acción.
Lo más importante, es la capacidad de aprender está integrada en la estructura de la organización y los procesos internos en todos los niveles, y se refuerza a través de la cultura y el comportamiento del personal, incluyendo lo que los líderes dicen y hacen.
La capacidad de aprender está integrada en la estructura de la organización y los procesos internos en todos los niveles, y se refuerza a través de la cultura y el comportamiento del personal, incluyendo lo que los líderes dicen y hacen.
Pocas organizaciones de prestación de atención médica están estructuradas como sistemas de aprendizaje. Los procesos de capacitación y acreditación se centran en el aprendizaje individual y el modelo de la medicina basada en la evidencia se basa en la presunción de que los nuevos conocimientos se crean a través de la investigación y se implementan en la práctica por las organizaciones de administración, en parte porque las normas probatorias de la atención de la salud favorecen la aleatorización y las muestras grandes. El diseño de un sistema de aprendizaje para el Nightingale no sólo tuvo que acomodar el ritmo rápido al que la evidencia médica estaba evolucionando y hacer frente a la avalancha de rumores, hipótesis no confirmadas y anécdotas entregadas diariamente a través de las redes sociales, sino que también tuvo que abordar varios problemas prácticos para obtener datos de la cabecera y devolverles el cambio. Por ejemplo, el registro electrónico era de alcance limitado, la escritura era difícil cuando usaba equipo de protección personal
completo, y los requisitos de control de infecciones significaban que ningún papel podía salir del pabellón.
Además, el personal estaba formado por los enviados de forma temporal desde Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de varias organizaciones de todo Londres y voluntarios con y sin formación clínica, con muchos confrontados por equipos desconocidos y rutinas clínicas.
Algunos de estos problemas eran exclusivos del Nightingale debido a su rápida construcción, diseño temporal y las limitaciones físicas de proporcionar atención en un centro de conferencias, y otros eran específicos para administrar una pandemia. Pero el Ruiseñor también enfrentó restricciones comunes a las organizaciones de atención médica de «tiempo de paz» que a menudo han tenido dificultades para aprender rápidamente frente a los procesos burocráticos de toma de decisiones.
Figura 1 representa el diseño definitivo del sistema de aprendizaje Nightingale.
Figura 1 El sistema de aprendizaje en el NHS Nightingale Hospital de Londres Fuente: Los autores
Componentes del Sistema de Aprendizaje Nightingale
Los componentes estructurales y de proceso del sistema de aprendizaje Nightingale se diseñaron para hacer cinco cosas: crear un flujo de datos enriquecido, analizar y probar información, tomar decisiones de rediseño, implementar rápidamente los cambios planificados y cerrar el bucle comprobando la fiabilidad y la eficacia. 3
Recopilación de datos
Un pequeño equipo de Calidad y Aprendizaje con experiencia en innovación, mejora y gobernanza recibió insumos de múltiples fuentes de datos (Tabla 1).
Tabla 1 Datos del sistema de aprendizaje y fuentes de información
Fuente de datos
Tipo de información
Marco de tiempo
Incidentes
Detalles de los incidentes reportados: clasificados en daño bajo o medio, o casi perdido, incluyendo la hora, fecha y ubicación del incidente, y la cuenta detallada del miembro del personal de reporte
Notificación inmediata diaria para daños medios o casi perdidas
Coordinador de Aprendizaje en la cama
Observaciones desde el suelo de las áreas de mejora: observadas directamente y/o recomendadas por el personal durante un turno
Diario
Encuesta del personal
Respuestas del personal a una encuesta anónima después del cambio: centrarse en si se sentían seguros, apoyados y física y mentalmente capaces de hacer su turno
Diario
Sugerencias del personal
Recomendaciones del personal para mejoras: a través de tarjetas de sugerencias en las áreas de información del personal o a través de una aplicación
Diario
Foro clínico
Recomendaciones y reflexiones planteadas por el personal durante la reunión diaria de las 4 p. m. que son adicionales a las capturadas en los canales de datos formales
Diario
Panel de control de rendimiento hospitalario
Métricas de rendimiento entre la actividad del paciente, los informes de incidentes, la enfermedad del personal y los niveles de personal (a partir de los datos de la lista del personal)
Semanalmente, con métricas diarias para el número de pacientes y el personal
Evidencia externa
Revisión y síntesis de la literatura publicada, datos de auditoría nacionales e informes de experiencia en cuidados críticos de médicos nacionales e internacionales, destilados en 2-3 páginas de puntos clave relevantes para la unidad
Semanalmente y a petición de temas específicos
Auditoría clínica
Resultados del paciente y datos de atención clínica reportados para la unidad y, comparados con pacientes con los resultados de otros pacientes similares, y auditorías clínicas de otras unidades similares, a través de la participación en el programa nacional de auditoría: Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC)
Semanal
Revisiones de mortalidad
Revisión estructurada de las muertes de pacientes, incluida la revisión de notas de caso, para identificar áreas de mejora
Ad hoc
Quejas
Notificación de las quejas notificadas, ya sea de la familia o los pacientes o del personal; se incorporan al ciclo de reporte de incidentes de 24 horas.
Los datos y la información fluyeron en el sistema de aprendizaje de múltiples fuentes, algunas internas y otras externas al Nightingale Hospital de Londres. Fuente: Los autores
Algunos datos —informes de incidentes y datos de auditoría clínica— se introdujeron directamente en el registro electrónico y se abordaron a través de sistemas de gobernanza estándar heredados de la organización matriz.
Sin embargo, estábamos igualmente preocupados por capturar datos cualitativos del personal: sus ideas sobre mejores formas de prestar atención en circunstancias difíciles, informes personales de su propio bienestar físico y psicológico, y sus observaciones de patrones en la nueva enfermedad.
La investigación sugiere que el personal se mantenga rutinariamente para sí mismo, pero rara vez los eleva a un punto de la organización en el que se pueden desarrollar soluciones generalizables. Así, para capturar estos datos de difícil acceso, creamos un nuevo rol, el Coordinador de Aprendizaje de la Cama.
El personal de BLC, que estaba incluido en el mismo patrón de turnos que los equipos de enfermería, provenía de muchas disciplinas, incluyendo enfermeras, profesionales de la salud aliados, médicos y farmacéuticos. Se comprometieron con el personal mientras realizaban su trabajo haciendo preguntas sobre lo que iba bien o mal y usaron un formulario estructurado de recopilación de datos para registrar perspectivas, ideas, preocupaciones de seguridad y observaciones, y ocasionalmente proporcionaron asistencia. Todo el personal también podría utilizar una aplicación disponible comercialmente para informar de su experiencia en cada turno y registrar sus sugerencias de mejora. Por último, el personal informó al final de sus turnos cuando salían de la zona contaminada y también se les proporcionaron formularios de retroalimentación. Esta recopilación de datos fue parte de un conjunto más amplio de intervenciones diseñadas para maximizar el bienestar del personal psicológico y físico en Nightingale.
El Coordinador de Aprendizaje de la Cama se involucró con el personal mientras realizaban su trabajo haciendo preguntas sobre lo que iba bien o mal y utilizó un formulario estructurado de recopilación de datos para registrar perspectivas, ideas, preocupaciones de seguridad y observaciones, y ocasionalmente proporcionó asistencia.
Estos datos de origen interno se complementaron con información externa. Para dar cabida a la experiencia internacional y local en rápido desarrollo, y para abordar el volumen y la calidad variable de los informes externos, nos asociamos con UCL Partners (UCLP), una asociación de centros de investigación académica y clínica y organizaciones del NHS que trabaja con la industria y otros para aprovechar la investigación y la innovación para una mejor atención al paciente y una población más saludable. UCLP sirvió como un grupo de asesoría académica clínica externa y proporcionó una revisión semanal y síntesis de la literatura publicada, datos de auditoría nacional, y reportó experiencia en cuidados críticos de médicos nacionales e internacionales.
Análisis
Los datos fueron recopilados y evaluados por el equipo de Calidad y Aprendizaje, que incluyó al grupo de Gobernanza Clínica. Aunque los incidentes reportables se abordaron individualmente, también se triangularon con los datos del BLC y los informes del personal para buscar temas y patrones comunes. Las respuestas a los problemas identificados se compararon en tres categorías: solución, mejora y cambio (Table 2).
Table 2 Corregir, mejorar, cambiar: Definir, trinar y abordar problemas en un sistema de aprendizaje
Categoría
Definición
Ejemplo
Arreglar
Resolver problemas al hacer de forma fiable lo que dijimos que haríamos. Por lo general, se trataba de problemas que podían resolverse con cambios operativos rápidos.
Instalación de espejos en el área de colocación para mejorar la seguridad y fiabilidad de la colocación, especialmente para el personal no clínico. Asegurar que los números de teléfono de contacto fueran correctos y se muestren prominentemente en el barrio. Garantizar niveles adecuados de existencias y almacenamiento visible de medicamentos y suministros clave.
Mejorar
Encontrar mejores maneras de brindar atención estándar; mejorar lo que se está haciendo actualmente.
Presentamos un día de entrenamiento de simulación Day Zero antes de los primeros turnos de las personas para mejorar la preparación del personal para el piso y el entorno clínico (el personal provenía de diferentes hospitales, clínicas u organizaciones que tenían diferentes formas de trabajar y diferentes equipos). Agilizar el proceso de colocación en el traspaso del turno: reducir el tiempo para que el personal se ponga en EPI y asegurar el EPP correctamente usado antes de entrar en el área clínica.
cambio
Cambios significativos en la práctica clínica u operativa.
La adopción de un protocolo de tromboembolismo venoso (TEP) basado en el consenso de consultores de la UCI del Reino Unido. Desarrollar el protocolo de extubación.
Cuando surgiera un desafío, el equipo de calidad y aprendizaje definiría el problema por síntesis entre fuentes de datos relevantes y, a continuación, categorizaría y evaluaría el problema. A continuación, el Foro de Decisión de Especialista apropiado revisaría y decidiría sobre un cambio que se implementará o pasaría al Foro Clínico diario para tomar una decisión sobre un cambio o, si procede, designar para la simulación, las pruebas y la investigación. Fuente: Los autores
La mayoría de las correcciones necesitaban poca o ninguna evaluación y pruebas adicionales: Se pasaron directamente a las operaciones y grupos de enfermería para su implementación inmediata. Las mejoras y cambios fueron sometidos a pruebas adicionales y revisión por pares por uno de los cuatro foros de decisión especializados (operaciones, enfermería, fuerza de trabajo y médicos) que se reunían diariamente o cada dos días. Se rastreó los elementos mientras permanecían abiertos y hasta que se hubiera implementado con éxito una solución fiable o se acordara que no era necesario realizar ningún cambio.
Toma de decisiones
Un Foro Clínico diario con asistencia multiprofesional a través de equipos clínicos, operativos y de mano de obra dio ritmo al sistema de gestión hospitalaria. Fomentó el aprendizaje y el cambio haciendo que el liderazgo sea accesible y facilitando una rápida toma de decisiones colaborativas. Se centró en las áreas de colaboración entre equipos y fue el escenario en el que se recomendaron, discutieron y actuaron los cambios y mejoras. Estos incluyeron todos los cambios y cualquier corrección y mejora que pueda requerir una coordinación interdisciplinaria. Los subgrupos de operaciones, clínicas y de mano de obra podrían actuar directamente o procesar cuestiones relevantes antes de que fueran llevados al Foro Clínico para su discusión según corresponda, o para destacar que se habían abordado con éxito, pero para apoyar a una cultura de aprendizaje a cualquiera se le permitió plantear una nueva cuestión en el Foro. La mayoría de las mejoras y cambios se acordaron inmediatamente, pero algunos problemas se asignaron a una tarea y grupo final, o se devolvieron al subgrupo de origen o recomendar a un grupo de personal para su posterior evaluación (se introdujeron correcciones clave que ya se habían implementado en cuanto a las actualizaciones de información). De esta manera, los nuevos conocimientos que impulsaron mejoras y soluciones a los problemas se pusieron en acción junto a la cama en cuestión de días (Figure 2).
El ritmo diario del sistema de aprendizaje: cambio entregado a ritmo Fuente: Los autores
Implementación en acción al lado de la cama
La atención de la salud es notoria por su ritmo lento y su irrevocabilidad de la adopción de la innovación y un desafío clave en cualquier sistema de aprendizaje es conseguir cambios en la práctica tan pronto como sea posible. Por diseño, el sistema de aprendizaje Nightingale incluía múltiples canales para comunicar e implementar el cambio. Aunque los protocolos clínicos electrónicos y basados en papel y los procedimientos operativos estándar operativos podrían actualizarse rápidamente, la mayor parte del esfuerzo se centró en garantizar que el personal tuviera conocimiento de los procedimientos o protocolos revisados. Los procesos de educación y comunicación también fueron objeto de aprendizaje y pruebas, ya que se mantuvo al ritmo de la tasa de cambio y garantiza que la coherencia de los mensajes siguiera siendo difícil.
La atención sanitaria es notoria por su ritmo lento y su irrevocabilidad de la adopción de la innovación y un desafío clave en cualquier sistema de aprendizaje es conseguir cambios en la práctica lo antes posible. Por diseño, el sistema de aprendizaje Nightingale incluía múltiples canales para comunicar e implementar el cambio.
Debido al rápido ritmo de cambio y al volumen de negocios esperado del personal prestado al hospital por sólo un período finito, la comunicación era vital para garantizar que todos estuvieran al tanto de los cambios que se estaban haciendo. Una vez que los nuevos procesos fueron aprobados por el Foro Clínico, el equipo de Educación y Capacitación actualizó los programas de capacitación del Ruiseñor, incluyendo el nuevo programa de inducción del personal y la simulación Día Cero que el personal experimentó antes de comenzar su primer turno para prepararlos para trabajar en el barrio. También se actualizó la educación en continua para el personal existente en el barrio durante el turno. Las notificaciones se enviaron a algunos grupos de personal por correo electrónico y grupos de WhatsApp, y se colocaron en tableros de mensajes electrónicos en todo el centro de convenciones y en la entrada al barrio. Los cambios se destacaron durante el grupo previo al turno y se actualizaron las sesiones informativas y los POE en cada cama y se destacaron las actualizaciones en la intranet. Para ayudar al personal a mantenerse al tanto de los cambios operativos y clínicos frecuentes, los BMC también alertaron a los miembros individuales del personal en la cabecera de cualquier cambio significativo según corresponda, y verificaron la comprensión del personal.
Cierre: comprobación de fiabilidad y eficacia
Por último, una queja común del personal al que se le pide que participe en los programas de cambio es que, aunque proporcionan muchas sugerencias de mejoras, no ven los cambios que suceden como resultado. Para hacer frente a esto, el personal que usaba la aplicación de teléfono móvil recibió mensajes cuando sus sugerencias habían sido puestas en acción, y dijimos, que hicimos tableros fueron colocados en la entrada del barrio y se actualizaron regularmente. Los JIC llevaron a cabo auditorías ad hoc para confirmar que los cambios se habían implementado con éxito y estaban teniendo el impacto deseado y estos resultados de auditoría se presentaron de nuevo al Foro Clínico diario. Por ejemplo, el grupo médico revisó un protocolo de profilaxis de TEA basado en información de la comunidad de la UCI del Reino Unido, recomendado para su implementación inmediata y luego se realizó un seguimiento de su implementación. Ser testigo de los cambios en el suelo fue visto como un poderoso motivador para que el personal siguiera reflexionando y alimentando las recomendaciones a los BMC y otras fuentes de datos.
Juntos, estos cinco componentes permitieron un alto nivel de informes de problemas e incidentes. La tasa de notificación de incidentes en el Ruiseñor fue cuatro veces mayor que en otras ITU en el sistema matriz de la institución, y la mayoría de los 142 incidentes registrados durante cuatro semanas de operación fueron bajos o ningún daño (97%). La tasa de incidentes disminuyó constantemente con el tiempo, potencialmente debido al enfoque proactivo para la resolución de problemas y el aprendizaje.
El sistema de aprendizaje también contrató al personal en la mejora sin formación específica o referencia a una metodología de mejora formal. En las entrevistas de salida, el personal informó sentirse alentado a desafiar, aprender y cambiar, lo que les permitió lograr un rápido cambio de ideas y acciones. Muchos vieron esta insatisfacción implacable con el status quo que el sistema de aprendizaje alentó como una característica única de Nightingale, y una necesaria, porque siempre es posible mejorar aún más.
Insertar sistemas de aprendizaje en la «nueva normalidad»
Las organizaciones de entrega del NHS ya tienen en su lugar muchos de los elementos del sistema de aprendizaje descritos anteriormente. Lo que tuvimos la oportunidad de hacer en Nightingale London fue unirlos en un sistema de bucle cerrado e incrustarlos en la estructura organizativa de la institución, las rutinas diarias y el espíritu cultural del personal para que el aprendizaje se integrara en el trabajo de todos, no simplemente en la actividad de un departamento. Muchas de las tácticas específicas que elegimos crear como un sistema de bucle cerrado fueron una función de las limitaciones que enfrentamos en el entorno del centro de convenciones o de la oportunidad de desarrollarnos a partir de una hoja de papel relativamente en blanco. Otras instituciones que deseen crear un sistema de aprendizaje tendrán que seleccionar sus propios mecanismos preferidos para crear un flujo de datos, buscar patrones y evaluar hipótesis, tomar decisiones de diseño, implementar cambios en una organización más bien establecida y comprobar el éxito de la implementación y el impacto final. Lo que probablemente sea más transferible desde el ejemplo de Ruiseñor es la arquitectura del sistema de aprendizaje, no las tácticas de implementación específicas.
Las actividades de aprendizaje son mucho más propensas a ocurrir en el contexto de una cultura de apoyo que alienta a hablar, acoge diferentes puntos de vista y tolera el fracaso experimental. La disposición del personal a hacer cambios depende en parte de su confianza en su capacidad para hacer correcciones en caso de que el cambio no ofrezca lo que se pretendía. Los comportamientos de aprendizaje, y las creencias que los subyacen, fueron reforzados tanto por las estructuras organizativas y las rutinas diarias como por comportamientos de liderazgo tales como admitir abiertamente la incertidumbre, buscar públicamente la opinión de los demás, y hacer que los datos y los procesos de toma de decisiones sean transparentes para que el personal pueda ver los frutos de sus trabajos y estar convencido de que realmente tienen el poder de hacer un cambio positivo.
Un sistema de aprendizaje sólo funciona y admite la cultura de aprendizaje necesaria cuando se trata de un sistema no simplemente un conjunto de componentes desconectados.
Sin embargo, un sistema de aprendizaje sólo funciona y admite la cultura de aprendizaje necesaria cuando se trata de un sistema no simplemente un conjunto de componentes desconectados. Aunque sería tentador adoptar los componentes más obvios, por ejemplo, el papel BLC o el Foro Clínico, fueron las interacciones entre los componentes las que hicieron efectivo el sistema. El rendimiento de un componente individual puede decepcionar si no es compatible con el resto del sistema. La alineación de la cultura con el aprendizaje en el Ruiseñor se vio reforzada por la amplia distribución del trabajo diario de ejecución de los procesos de aprendizaje a todas las demás funciones. El propio equipo de Calidad y Aprendizaje era pequeño —4 FTEs— y gran parte de su trabajo fue la coordinación de las actividades de los demás.
El sistema de aprendizaje en el Ruiseñor tocó todos los aspectos de la gestión del hospital: Operaciones, fuerza de trabajo, capacitación y educación, gestión de suministros, servicios de diagnóstico, enfermería, terapias y medicinas todos emprendieron el trabajo de dirigir el sistema de aprendizaje, y sintieron su impacto. Hasta cierto punto, el sistema de aprendizaje se convirtió en la forma en que se gestionaba la institución en su conjunto porque el modelo integró el aprendizaje con la gobernanza clínica y gerencial.
¿Qué podría significar entonces nuestra experiencia para las organizaciones de prestación de servicios de atención a medida que se disipan las extraordinarias medidas relacionadas con la pandemia? ¿Es el sistema de aprendizaje que empleamos por un corto tiempo en el Nightingale un modelo solo para respuestas de emergencia, o tiene una aplicabilidad más amplia? Aunque la primera oleada de la pandemia está pasando, la incertidumbre persiste, tanto sobre la enfermedad en sí como sobre la organización óptima de los servicios que pueden abordar el atraso en la atención y, al mismo tiempo, acomodar las nuevas demandas de control de infecciones y sostener las innovaciones en la forma en que se presta la atención. Y al tratar con el cuidado para el que hay poco historial, la naturaleza ágil y la rápida toma de decisiones del sistema de aprendizaje representa una herramienta valiosa. Pero la necesidad de aprendizaje, tanto clínica como operativamente, es universal y sigue siendo esencial: no sólo en lo que respecta a Covid-19, sino también a cómo estructurar y gestionar los sistemas de atención en el futuro. El aprendizaje puede ocurrir en cualquier escala y en cualquier nivel del sistema, desde proveedores hasta departamentos individuales hasta sistemas de atención integrados y asociaciones. Mientras construimos un sistema de aprendizaje en una unidad de cuidados intensivos, Intermountain Healthcare con sede en Salt Lake City ha aplicado principios similares en un sistema compuesto por 24 hospitales. El desafío al que se enfrentan ahora el NHS y otras organizaciones es configurar sus estructuras existentes, procesos operativos y conjuntos de habilidades en un sistema de aprendizaje de bucle cerrado que pueda detectar, analizar y actuar. Reposicionar y reasignar funciones tradicionales como la gobernanza, la auditoría, la formación y la educación, la investigación y los conocimientos externos pueden apoyar esto. Cada organización tendrá que elegir su propia forma de desarrollar su sistema de aprendizaje. Pero, si bien la arquitectura del sistema que se describe aquí puede guiarlos, el proceso debe comenzar admitiéndonos a nosotros mismos que todavía tenemos mucho que aprender.
Comentario del artículo Publicado en el Annals of Internal Medicine. 20 de Noviembre 2020. Dal-Re R. Caplan AL.
La pandemia actual exige la concesión de licencias tempranas y el despliegue de una vacuna contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) que proporciona una eficacia «que vale la pena» (1). Sin embargo, lograr este objetivo podría comprometer 2 principios éticos que guíen la investigación clínica: la validez científica, que se basa en el equilibrio entre riesgo y beneficio, y el valor social, que depende de la prevención a corto y largo plazo de COVID-19.
Comentario 1: Justificar la aprobación frente a la validez científica y social. Una inversión fenomenal y fantástica, que nadie expresa como se va a financiar. Porque el presupuesto de la salud estaba antes de la presupuestación de la campaña. Infiero que la industria farmacéutica buscará un antiviral, que complemente el arsenal anti Covid. Vacuna y medicamento, eso sería como descubrir un combustible que no genere emanaciones de carbono.
Cinco empresas occidentales están llevando a cabo ensayos clínicos aleatorizados (RCT) controlados con placebo, fase 3, cuyo resultado principal es la prevención de enfermedades clínicas(Tabla).Cada ensayo durará hasta 2 años y tendrá al menos 1 análisis intermedio. Tan pronto como uno de estos ensayos aleatorizados RCT establezca la eficacia de la vacuna y proporciona 2 meses de datos de seguridad (2), la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) podría en pocos días o semanas licenciar la vacuna o proporcionar Autorización de Uso de Emergencia (EUA). La implementación podría comenzar inmediatamente después de cualquiera de las decisiones. La aprobación temprana es posible porque cada uno de estos ensayos ha reclutado a decenas de miles de participantes, y la Organización Mundial de la Salud y la FDA (3) requieren que las vacunas muestren sólo al menos 50% de eficacia. Estas condiciones significan que el resultado de la eficacia primaria podría establecerse en unos 50 casos en los receptores de la vacuna y 100 casos en los receptores de placebo (1). Entre los resultados secundarios se encuentran la tasa de seroconversión y los títulos medios geométricos de anticuerpos neutralizantes específicos para el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2).
Comentario 2: La OMS fija parámetros para la aprobación superior al 50%, que en el posteo anterior del blog, se estaría alcanzando el 90% o más de efectividad, sin efectos colaterales inmediatos. No se cumplieron todavía los dos meses de seguridad que estaría solicitando como mínimo la FDA, para aceptar la autorización de emergencia. Con dicho aval el planeta irá detrás de la FDA, Aprobando localmente las vacunas.
Pero este escenario no responderá preguntas sobre eficacia y seguridad a largo plazo, lo que requiere más meses de datos. Además, la implementación temprana podría interferir con la adquisición de datos a largo plazo. En los países donde se despliega la vacuna aprobada y el ensayo original continúa, los investigadores deben informar a los participantes del estudio sobre el estado de la vacuna aprobada, ya que esta información podría afectar a su disposición a seguir participando en el ensayo (4). Será necesario un reconocimiento (5), y los investigadores deben informar a aquellos que no están dispuestos a volver a confirmar si recibieron la vacuna o el placebo para que los que recibieron placebo puedan buscar la vacuna fuera del ensayo (3). Si suficientes participantes del estudio se niegan a ser reconvocados, el ensayo podría tener que ser terminado antes. Si el ensayo finaliza demasiado pronto, es posible que los investigadores no tengan suficientes datos a largo plazo para identificar problemas de seguridad a corto plazo, determinar cuánto dura la eficacia de la vacuna, determinar si la inmunidad menguante está asociada con niveles reducidos (o títulos) de anticuerpos que neutralizan el SARS-CoV-2 e identificar el nivel de anticuerpo neutralizante que se correlaciona con la inmunidad, algo que es incierto. Las consideraciones de seguridad a largo plazo son especialmente importantes para las vacunas que utilizan la tecnología de ARNm porque sus características son menos conocidas.
Comentario 3: Hasta ahora la vacuna que tardó menos tiempo en producirse fue la del Ébola, y este tiempo fue de cinco años. Por ello dos meses es muy poco tiempo. Existe una dificultad frente a la inminencia de la aprobación costará reclutar más voluntarios, porque ante la posibilidad de recibir placebo y contraer la enfermedad, optarán naturalmente por vacunarse fuera de cualquier protocolo. La innovación en las vacunas que utilizan ARN para producir el anticuerpo neutralizantes, debido a que son las tecnologías disruptivas, generan más reservas.
Lo que es menos obvio es que la concesión de licencias tempranas de cualquier vacuna única podría complicar la evaluación de las vacunas restantes. Una vez que se licencie una vacuna, los nuevos ensayos RCT controlados con placebo de otras vacunas no serán aceptables éticamente, y los RCT no inferiores serán la alternativa más probable (6). El objetivo de los ensayos no inferiores serán demostrar que la respuesta inmunitaria (es decir, los títulos o niveles de anticuerpos neutralizantes) de la vacuna candidata no es inferior a la de la vacuna aprobada dentro de un margen pre-especificado, que la FDA ha establecido como inferior al 10 % para las vacunas COVID-19 (3). Los ensayos de no inferioridad de las vacunas no son nuevos. Por ejemplo, una revisión sistemática informó de que el margen de no inferioridad era del 10 por ciento en el 74 por ciento de esos ensayos y inferior al 10 por ciento en el 22 por ciento de ellos.
Comentario 4: La aprobación de un protocolo como útil de una vacuna, implicará que los ensayos posteriores no sean contra placebo, sino contra esa vacuna previamente autorizada. Intentando probar una respuesta inmunitaria mayor.
Otro diseño de investigación que podría reemplazar el RCT controlados con placebo es el ensayo de desafío humano controlado. En este tipo de ensayo, un número relativamente pequeño de voluntarios son vacunados con la vacuna candidata y posteriormente son desafiados con SARS-CoV-2 (7). No está claro si este diseño de prueba será aceptable para las agencias reguladoras, pero estos ensayos claramente serían demasiado pequeños para proporcionar datos de seguridad fiables.
Comentario 5: en realidad parece que estos ensayos que desafíen la respuesta inmunitaria de los pacientes que han sido vacunados, no deberían ser autorizados.
Otra cuestión es cómo la existencia de una vacuna aprobada afectará el reclutamiento para ensayos clínicos de los candidatos a vacunas restantes, independientemente del diseño del ensayo. Por ejemplo, en los países donde se despliega la vacuna aprobada, y especialmente en los países donde se administra sin cargo al receptor, es incierto cuántas personas se ofrecerían como voluntarias para un ensayo de una vacuna diferente que aún no ha demostrado protegerlas del virus.
Comentario 6: La aprobación y la utilización de una vacuna aprobada, suprime los incentivos para los voluntarios a integrarse a un estudio, con lo cual en el futuro, los reclutamientos deberán ofrecer otras alternativas, o realizarlo en países periféricos que no accedieran a vacunas aprobadas.
Para entender cómo desplegar de forma óptima las diferentes vacunas que esperamos que estén disponibles, debemos conocer sus diferentes características y especialmente sus efectos a largo plazo (8). Sin embargo, la aprobación temprana y el despliegue de algunas vacunas antes de que sepamos sus efectos a largo plazo parecen inevitables. Por ejemplo, una predicción reciente es que todos en los Estados Unidos que quieren la vacuna probablemente podrían vacunarse en abril de 2021 (9). Eso sería un gran logro. Pero también intensificaría nuestras preocupaciones sobre las cuestiones éticas que rodean la aprobación y el despliegue tempranos de las vacunas. Esta posibilidad hace que sea aún más importante para nosotros planificar ahora para tratar esas cuestiones. Una encuesta reciente encontró que el 42% de los estadounidenses no están dispuestos o no están seguros de que quieren ser vacunados (10). Tal vez más personas acepten ser vacunadas si continuamos desarrollando vacunas contra COVID-19, así como hemos iniciado ese esfuerzo.
Comentario 7: La campaña de vacunación llevará su tiempo para llegar a la población elegida para vacunar y que voluntariamente quiere vacunarse. Por ello debemos prepararnos para una campaña de vacunación prolongada, con un despliegue de equipos sin antecedentes.
Pasan los días y con las vacunas hay más publicaciones periodísticas que científicas, esto nos obliga a pensar debido al impacto que tiene en el valor de las acciones, cierto oportunismo. Genera una expectativa que puede ser defraudada. Obligó a los estados a realizar contratos con los productores para asegurarse en una «preventa» una cantidad de dosis que le permitan vacunar a los trabajadores de salud, personal esencial y a los que son inmunocomprometidos. Por ello transcribo este posteo de Peter Doshi en el British Medical Journal que esta en línea con lo que opinamos.
26 de noviembre de 2020
Peter Doshi. BMJ
Sólo la transparencia total y el escrutinio riguroso de los datos permitirán una toma de decisiones informada, argumenta Peter Doshi
En los Estados Unidos, todas las miradas están puestas en Pfizer y Moderna. Los resultados de la eficacia de primera línea de sus ensayos experimentales de vacunas covid-19 son asombrosos a primera vista. Pfizer dice que registró 170 casos de covid-19 (en 44.000 voluntarios), con una división notable: 162 en el grupo placebo frente a 8 en el grupo vacunado. Mientras tanto, Moderna dice que 95 de los 30.000 voluntarios en su ensayo en curso obtuvieron covid-19: 90 en placebo frente a 5 recibiendo la vacuna, lo que llevó a ambas compañías a reclamar alrededor del 95% de eficacia.
Pongamos esto en perspectiva. En primer lugar, se está notificando una reducción relativa del riesgo, no una reducción absoluta del riesgo, que parece ser inferior al 1 %.
En segundo lugar, estos resultados se refieren a la variable principal de los ensayos del covid-19 de esencialmente cualquier gravedad, y lo que es más importante, no la capacidad de la vacuna para salvar vidas, ni la capacidad de prevenir la infección, ni la eficacia en subgrupos importantes (por ejemplo, ancianos frágiles). Esos aún siguen siendo desconocidos.
En tercer lugar, estos resultados reflejan un momento relativamente poco después de la vacunación, y no sabemos nada sobre el rendimiento de la vacuna a los 3, 6 o 12 meses, por lo que no podemos comparar estas cifras de eficacia con otras vacunas como las vacunas antigripales (que se juzgan durante una temporada).
En cuarto lugar, los niños, adolescentes y individuos inmunocomprometidos fueron en gran medida excluidos de los ensayos, por lo que todavía carecemos de datos sobre estas poblaciones importantes.
Anteriormente argumenté que los ensayos están estudiando el punto final equivocado,y para una necesidad urgente de corregir el curso y estudiar puntos finales más importantes como la prevención de enfermedades graves y la transmisión en personas de alto riesgo. Sin embargo, a pesar de la existencia de mecanismos reglamentarios para garantizar el acceso a las vacunas manteniendo la barra de autorización alta (lo que permitiría que los ensayos controlados con placebo continuaran el tiempo suficiente para responder a la importante pregunta), es difícil evitar la impresión de que los patrocinadores están reclamando la victoria y terminando sus ensayos (Pfizer ya ha enviado a los participantes del ensayo una carta discutiendo «cruzar» de placebo a vacuna), y la FDA ahora estará bajo una enorme presión para autorizar rápidamente las vacunas.
Pero a medida que la conversación cambia a la distribución de la vacuna, no perdamos de vista la evidencia. El escrutinio independiente de los datos de ensayo subyacentes aumentará la confianza y la credibilidad de los resultados. También podría haber limitaciones importantes a los resultados del ensayo que debemos tener en cuenta.
Lo más importante es que necesitamos garantías basadas en datos de que los estudios no fueron inadvertidamente sin dejar de recibir, por lo que me refiero a que los investigadores o voluntarios podrían hacer conjeturas razonables sobre en qué grupo estaban. La ceguera es más importante cuando se miden puntos finales subjetivos como el covid-19 sintomático, y las diferencias en los efectos secundarios posteriores a la inyección entre la vacuna y el placebo podrían haber permitido con conjeturas educadas. Los ensayos controlados con placebo anteriores de la vacuna antigripal no fueron capaces de mantener completamente la ceguera del estado de la vacuna, y el reciente percance de la «media dosis» en el ensayo de la vacuna Covid-19 de Oxford aparentemente sólo se notó debido a efectos secundarios más leves de lo esperado. (Y eso es sólo uno de los muchas preocupaciones con el juicio de Oxford.)
A diferencia de un placebo salino normal, los ensayos en fase temprana sugirieron que los eventos adversos sistémicos y locales son comunes en los que reciben la vacuna. En un ensayo de Pfizer,por ejemplo, más de la mitad de los participantes vacunados experimentaron dolor de cabeza, dolor muscular y escalofríos, pero los ensayos de fase temprana fueron pequeños, con grandes márgenes de error alrededor de los datos. Pocos detalles de los grandes estudios de fase 3 se han publicado hasta ahora.
El comunicado de prensa de Moderna afirma que el 9% experimentó mialgia de grado 3 y fatiga del 10% de grado 3; La declaración de Pfizer reportó 3.8% experimentado fatiga de grado 3 y 2% grado 3 dolor de cabeza. Los eventos adversos de grado 3 se consideran graves, definidos como prevención de la actividad diaria. Las reacciones de gravedad leve y moderada están destinadas a ser mucho más comunes.
Una forma en que los datos brutos del ensayo podrían facilitar un juicio informado sobre si cualquier posible desgobosma podría haber afectado a los resultados es analizando la frecuencia con la que las personas con síntomas de covid-19 fueron referidas para pruebas confirmatorias de SARS-CoV-2. Sin una referencia para la prueba, un caso sospechoso de covid-19 no podría convertirse en un caso covid-19 confirmado, y por lo tanto es un paso crucial para ser contado como un evento primario: covid-19 confirmado por laboratorio, sintomático. Debido a que algunas de las reacciones adversas a la vacuna son en sí mismas también síntomas de covid-19 (por ejemplo, fiebre, dolor muscular), uno podría esperar una proporción mucho mayor de las personas que reciben la vacuna que han sido frotadas y probadas para SARS-CoV-2 que las que reciben placebo.
Esto supone que todas las personas con síntomas serían probados, como uno podría esperar sería el caso. Sin embargo, los protocolos de ensayo para los estudios de Moderna y Pfizer contienen un lenguaje explícito que instruye a los investigadores a utilizar su juicio clínico para decidir si se deben remitir a las personas a las pruebas. Moderna lo pone de esta manera:
«Es importante tener en cuenta que algunos de los síntomas de COVID-19 se superponen con los AR sistémicos solicitados que se esperan después de la vacunación con mRNA-1273 (por ejemplo, mialgia, dolor de cabeza, fiebre y escalofríos). Durante los primeros 7 días después de la vacunación, cuando estos ARs solicitados son comunes, los investigadores deben utilizar su juicio clínico para decidir si se debe recoger un hisopo NP.«
Esto equivale a pedir a los investigadores que hagan conjeturas sobre en qué grupo de intervención se encontraban los pacientes. Pero cuando la enfermedad y los efectos secundarios de la vacuna se superponen, ¿cómo es un médico juzgar la causa sin una prueba? ¿Y por qué se les preguntó?
Es importante destacar que las instrucciones sólo se refieren a los primeros siete días después de la vacunación, dejando claro qué papel podría desempeñar el juicio clínico en los días clave después, cuando los casos de covid-19 podrían comenzar a contar hacia la variable principal. (Para Pfizer, 7 días después de la 2a dosis. Para Moderna, 14 días.)
En un ensayo adecuado, todos los casos de covid-19 deberían haber sido registrados, independientemente del brazo del juicio en el que se haya producido el caso. (En términos de epidemiología, no debe haber sesgo de determinación o error de medición diferencial). Incluso se ha convertido en sentido común en la era Covid: «prueba, prueba, prueba». Pero si no se proporcionaron referencias para pruebas a todas las personas con síntomas de covid-19, por ejemplo porque se supuso que los síntomas se debían a efectos secundarios de la vacuna, los casos podrían pasar descontadas.
Los datos sobre el dolor y la fiebre que reducen los medicamentos también merecen un escrutinio. Los síntomas resultantes de una infección por SARS-CoV-2 (por ejemplo, fiebre o dolores corporales) pueden suprimirse con analgésicos y medicamentos para reducir la fiebre. Si las personas en el brazo vacunal tomaran estos medicamentos profilácticamente, con mayor frecuencia o durante una duración más prolongada que las del brazo placebo, esto podría haber llevado a una mayor supresión de los síntomas del covid-19 después de la infección por SARS-CoV-2 en el brazo vacunal, traduciéndose en una menor probabilidad de sospecha de covid-19, menor probabilidad de pruebas y, por lo tanto, menor probabilidad de cumplir la variable primaria. Pero en tal escenario, el efecto fue impulsado por los medicamentos, no por la vacuna.
Ni Moderna ni Pfizer han publicado ninguna muestra de materiales escritos proporcionados a los pacientes, por lo que no está claro qué instrucciones, si las hubiera, en relación con el uso de medicamentos para tratar los efectos secundarios después de la vacunación, pero el formulario de consentimiento informado para el ensayo de vacunas de Johnson y Johnson proporciona tal recomendación:
«Tras la administración de Ad26.COV2.S, la fiebre, los dolores musculares y el dolor de cabeza parecen ser más frecuentes en los adultos más jóvenes y pueden ser graves. Por esta razón, le recomendamos que tome un reductor de la fiebre o un analgésico si los síntomas aparecen después de recibir la vacunación, o por recomendación de su médico de estudio».
Puede haber mucha más complejidad en el anuncio de «95% efectivo» de lo que parece, o tal vez no. Sólo la transparencia total y el escrutinio riguroso de los datos permitirán una toma de decisiones informada. Los datos deben hacerse públicos.
Este trabajo intentará colaborar en los siguientes aspectos:
• Cómo se desarrolla el liderazgo en la medicina del futuro presente.
• El importante papel que desempeñan los médicos como líderes en la gestión del sistema de salud.
• Nuevas formas de desarrollar su capacidad de liderazgo.
• Diferentes herramientas y métodos para evaluar su liderazgo.
Gestión y Liderazgo:
El abordaje de la gestión hospitalaria, entendiendo y comprendiéndola desde la filosofía de la complejidad, que nos permite avanzar epistemológicamente en la gestión de la complejidad, y sus paradigmas complejos, que son los que corporizan la cultura de las organizaciones sanitarias. No por simples relaciones causa efecto, sino por las interacciones complejas entre agentes, clientes internos, compradores, prescriptores, decisores, proveedores internos de logística y conocimiento, proveedores externos, y los lineamientos de los procesos de gestión y organización, con las normas de la tecnoestructura, y las prioridades de la producción asistencial, como respuesta social, a las necesidades de los pacientes, que concurren a los establecimientos para mejorar su condición de salud, y son el sujeto de derecho, en el cual debe centrarse la gestión, el ordenamiento, la forma de trabajar. Para que cuando busquen respuestas en bienes de confianza los pacientes puedan encontrar la mejor información (la relación de agencia adecuada), traducida en diagnósticos correcto y tratamientos apropiados, oportunos y seguros, en gestión clinica para resolver sus problemas.
Esta producción asistencial se desarrolla significativamente en recorridos guiados y personalizados, de redes internas, donde el paciente-usuario, acompañado y tutelado por un agente, un equipo, recorre tiempo y lugar dentro de los hospitales intercambiando bienes de logística, de conocimiento, traducidos en cuidados, controles, procedimientos, buscando un plan de tratamiento adecuado.
Esos recorridos por las redes matriciales, que conforman los niveles de cuidados y los servicios, abordando los problemas interconectados, donde se resuelva con atención centrada en la persona, con complementación, cooperación, sinergias, y asociaciones ad hoc, intra e interservicios, como lo imponen los pacientes complejos, con polipatología y multimorbilidad, que son el 70% de los pacientes internados en la actualidad en las áreas clínicas, y además los quirúrgicos, programados, cada vez tienen más enfermedades diagnosticadas y tratamientos que exigen evaluación, conciliación e incorporar un concepto un abordaje que es la apropiabilidad.
Reconocer esta complejidad y liderar una atención de calidad, eficaz y segura, lo cual requerirá que los médicos y los gerentes-jefes, ejerzan el liderazgo con experiencia, innoven, se comprometan, dediquen tiempo, con la capacidad de adaptarse y actuar pensando estratégicamente, o sea respondiendo a las transformaciones que tiene programado el hospital.
Como si cada área de gestión clinica o servicio, oriente su trabajo cotidiano al logro de las metas y objetivos, definidos por la dirección, y el acortamiento del gap o las brechas entre lo deseado y lo actual. Esta correlación es en esencia, la traducción de la gestión estratégica en la programación diaria del hospital. Existe un desafío que parece prioritario, que es lograr la mayor participación de los médicos en la gestión y en el liderazgo de las organizaciones de salud[iii].
El desarrollo de la profesión se inspira sobre la base de conocimientos en constante expansión, con una velocidad inusitada, que exigirá la obtención de otro tipo de competencias, y en el proceso de educación médica de postgrado, las residencias tendrían que reforzar esta situación, con el énfasis en mantener una autonomía clínica y responsabilidad asistencial basado en la eficacia, la efectividad, la eficiencia, la costo minimización, la humanización de la atención, la comunicación, la atención centrada en la persona, los modelos de atención de continuidad, personalización, y la incorporación de la digitalización, como inteligencia artificial, de la interacción de los datos, de permitir desde la obtención de los datos en los pacientes con sus dispositivos hasta los equipos asistenciales en forma remota, para que monitoreen a los pacientes complejos, existe un proceso racional de identificación de la relevancia, las alertas, la educación, la alfabetización de la salud.
Bohmer [iv] sugiere que, si bien la excelencia del médico individual es necesaria, pero ya no es suficiente por sí mismo para generar buenos resultados para el paciente. La aparición de este contexto de trabajo moderno no siempre ha sido fluida, con los administradores de sistemas salud tratando de controlar los presupuestos de los hospitales y responder a las prioridades políticas, y los médicos que intentan mantener el predominio de la necesidad del paciente contra lo que consideran una intrusión injustificada en su dominio técnico. Algunos han descrito este conflicto como una zona de batalla, en detrimento de la calidad y la seguridad de la atención al paciente. Entender las diferentes motivaciones y perspectivas es vital. No hacerlo es disfunción y puede conducir a consecuencias desastrosas para los pacientes. Los defensores del liderazgo médico buscan promover una cultura de respeto y responsabilidad compartida en beneficio de todos. Como Spurgeon y Clark [v] han documentado, es probable que las organizaciones que lo logren tengan éxito.
Spurgeon y Klaber [vi] capturando este tipo de pensamiento sugieren que el liderazgo sea considerado como un proceso de influencia por el cual los sujetos a él se inspiran, motivan o están dispuestos a emprender las tareas necesarias para lograr un objetivo acordado.
Esta definición proporciona margen para que las personas contribuyan a la función de liderazgo desde diferentes niveles dentro de la organización, y para construir sobre sus cualidades particulares cuando sean relevantes para las demandas de la situación.
Otra cuestión digna de comentario, y tal vez aclaración, es la de la relación entre la gestión y el liderazgo.
Spurgeon y Cragg[vii] argumentan que probablemente hay una distinción conceptual que se puede describir. Sugieren que las funciones básicas de la gerencia —planificar, presupuestar, organizar, controlar los recursos y resolver problemas— son vitales para el buen funcionamiento de la organización; sin ellos, la anarquía puede resultar.
Las organizaciones necesitan también adaptarse y cambiar a las nuevas circunstancias, entonces los líderes que desafían motivan e inspiran a los demás hacia una nueva visión son fundamentales.
La gestión siempre llevó al liderazgo como atributo o campo de acción, especialmente en estos contextos cambiantes, que exigen estar atentos, aprender, medir, monitorear y tener respuestas asistenciales.
Liderazgo tradicional y transformador:
La gestión transaccional y el liderazgo transformador tal vez capturen mejor los dos conceptos de cambio y evolución, asignación responsable y creatividad. En la mayoría de las organizaciones grandes, modernas y complejas, el concepto de liderazgo compartido, colectivo o distributivo ha llegado a ser aceptado como el más apropiado[viii] . Aunque hay diferencias sutiles entre los términos, la esencia del modelo es que ningún individuo puede abarcar todas las habilidades requeridas en organizaciones complejas y multifacéticas. Más bien, los modelos que permiten que la gama de habilidades, experiencia y fortalezas dentro de la organización contribuyan a la función de liderazgo como y cuando se requieren sus cualidades particulares, pueden ser más relevantes[ix] han desarrollado el concepto de liderazgo compartido aún más, pero sugieren sensatamente que las personas pueden necesitar apoyo y desarrollo en cuanto a la mejor manera de promulgar la práctica del liderazgo compartido impulsado por los valores institucionales.
Existe en estos liderazgos compartidos un liderazgo clínico, vinculado a los conocimientos, la capacidad de análisis de los pacientes, pensar bien a los pacientes, interpretar los procesos nosológicos, integrar los conocimientos, evitar los conocidos sesgos de confirmación que impulsan a los médicos a quedarse con primeras impresiones. Es como si el paciente reverberara en el pensamiento del médico, pensando variables, opciones, tratamientos y mejor abordaje, información al paciente para que el sepa, que se está orientado en una racionalidad limitada pero lo más segura posible, basados en lo que debe imperar, que son comportamientos más nihilísticos, que se enfrenten a la fantasía que la terapéutica, la investigación, la medicina de precisión, puede descifrar lo que quedó en la caja de pandora.
Spurgeon y Clarke[x] articulan este argumento señalando el hecho de que prácticamente todas las organizaciones de salud tienen líderes médicos en posición como directores médicos y líderes de gestión clínicos, o directores de servicio, pero manifiestamente, las organizaciones difieren en su nivel de desempeño. La lógica, por lo tanto, sugiere que algunos líderes médicos están contribuyendo a organizaciones exitosas de una manera que otros no lo hacen. Se ha documentado que el mecanismo por el cual el liderazgo influye en el desempeño organizacional es a través de la creación de culturaspositivas y de apoyo en las que los individuos pueden desarrollarse. Es la afirmación de Spurgeon y Clark que esta cultura puede ser caracterizada como compromiso médicoo profesional.
El concepto de compromiso es visto como un componente significativo de todas las organizaciones exitosas en una amplia gama de sectores[xi] han desarrollado la Escala de Compromiso Médico (MES) para evaluar el nivel de participación médica en las organizaciones de salud. Esta métrica valora el grado en que la fuerza de trabajo médica, no sólo las que se encuentran en puestos de liderazgo, está participando en la conformación y entrega de todos los aspectos de la prestación de servicios de salud.
Ha habido mucho escrito sobre la necesidad de compromiso médico en varios niveles dentro de la atención médica, a nivel de equipo o servicio; nivel organizativo; subgrupo profesional o grupo de interés especial[xii][xiii]. A partir de este material se desprende claramente que el «compromiso médico» es una cuestión técnica, sociopolítica y motivacional compleja que abarca las múltiples subculturas profesionales pertinentes, que se sustenta en: una serie de factores interrelacionados asociados con el contexto organizativo; el diseño de la actividad de mejora; y cómo se promueven estos factores[xiv][xv].
Si Los hospitales no cuentan con el compromiso médico a nivel colectivo y la alineación individual de los médicos con los objetivos organizacionales, no hay manera significativa de influir en las variaciones en la práctica o la atención rápidamente para aumentar la efectividad.[xvi]. El ejercicio de la autonomía clínica es una parte crucial de la aplicación de los conocimientos adquiridos por los médicos a lo largo de su formación médica pero dentro de las normas deontológicas, la libertad responsable y el criterio clínico. Tratar de lograr la congruencia entre la naturaleza individualista de la práctica clínica y el profesionalismo y las necesidades más amplias de las organizaciones y las personas que las dirigen es una fuente inevitable de tensión y conflicto potencial pero fundamental.
Esto podría explicar por qué hay tan pocos, si los hay, ejemplos de compromiso médico ejemplar donde los médicos están involucrados en todos los niveles. Investigaciones recientes en las que participaron médicos que trabajan en Queensland encontraron que diferentes especialistas que comparten el mismo valor a nivel macro de la profesión pueden interpretar el valor de la profesión de manera diferente en su trabajo diario a nivel micro, dentro de las organizaciones. En esencia, el valor de la profesión se ‘refracta’ para diferentes especialistas a medida que el valor viaja de los niveles macro a micro[xvii]. La refracción de valores crea el potencial de conflicto en la interfaz diaria entre especialistas dentro de las organizaciones. El desafío es creado por el potencial de prácticas dentro de las organizaciones, que están diseñadas para satisfacer los requisitos organizativos, como la eficiencia de los recursos, pero que socavan inadvertidamente los valores defendidos de los profesionales[xviii]. Esto puede conducir a conflictos entre los valores profesionales y las prácticas organizativas que deben ser evitados mediante la complementación entre la gestión y lo asistencial.
En el Reino Unido, Spurgeon y otros sugieren que, para entender las estrategias actuales en torno al liderazgo médico y el compromiso, es importante tener una apreciación y valoración de las formas en que los médicos han estado involucrados en la gestión, el liderazgo y la transformación de los servicios. Este viaje puede describirse como un movimiento de la dominación a través de un período de privación de derechos a uno en el que ahora son generalmente representativos[xix]. Mientras que en el pasado la gestión y el liderazgo eran frecuentemente vistos o hablados en términos menos positivos o incluso despectivos, la profesión médica está ahora defendiendo positivamente la importancia de que los médicos asuman roles de liderazgo en todos los niveles, ilustrados por el desarrollo conjunto, el acuerdo y la publicación de un marco de competencias de liderazgo médico (MLCF) por todos los colegios médicos reales en el Reino Unido (NHS Institute for Innovation and Improvement y Academy of Medical Royal Colleges , 2010) y aprobación del Consejo Médico General (GMC), el organismo regulador que establece normas de práctica médica. Existe un aumento en el reconocimiento que la atención médica es cada vez más compleja. Los intentos de hacer que el sistema funcione más estables y rápido se verán contrarrestados por el aumento de las expectativas de los consumidores de salud, los presupuestos limitados y las demandas para mantener el ritmo de las nuevas tecnologías. A pesar de los cambios drásticos en la sociedad, la tecnología y el perfil epidemiológico de la población, el sistema de salud hospitalario sigue empeñado en los modelos tradicionales de atención del siglo XIX que están centrados en los proveedores, los cuales en el actual contexto no son sostenibles, eficientes, ni accesibles. A corto plazo, las soluciones técnicas a los problemas de prestación de servicios de salud apoyarán, en el mejor de los casos, el statu quo, pero carecen del poder de transformar realmente el futuro.
En estas nuevas formas de trabajar, cada profesional de la salud trabaja dentro de un equipo, a veces tomando la iniciativa y a veces siguiendo a otros a medida que toman la delantera[xx][xxi]
El University College London (UCL) Hospital NHS Foundation Trust se ha mantenido como un ejemplo de una cultura gerencial donde los líderes médicos son consultados y apoyados, con expectativas claras del desempeño[xxii] . En otros lugares a nivel internacional hay organizaciones ejemplares donde los médicos participan en todos los niveles de la organización y en la toma de decisiones clave. En los Estados Unidos, por ejemplo, Kaiser Permanente, la Clínica Mayo y Intermountain Healthcare a menudo se mencionan en la literatura como ejemplos de organizaciones donde hay una cultura prevaleciente de involucrar a los médicos en la toma de decisiones a todos los niveles. Intermountain Healthcare deja claro que los médicos pueden anular procedimientos u objetivos cuando es en el mejor interés de los pacientes[xxiii]. Dentro de Australia, ha habido importantes iniciativas de mejora financiadas a nivel nacional, así como numerosas actividades estatales, destinadas a conseguir que los profesionales de la salud, en particular los médicos, desempeñen un papel principal en el diseño, la administración y la evaluación de la atención sanitaria. Por ejemplo, los Proyectos Hospitalarios Nacionales de Demostración, que se centraron en cuestiones específicas: cirugía electiva, manejo de camas y atención coordinada en los sectores agudo, primario y comunitario[xxiv]. Tal vez el más relevante para el liderazgo es la iniciativa del Royal Australasian College of Physicians, el Programa de Sistemas de Apoyo Clínico (CSSP), financiado por el Departamento de Salud y Envejecimiento del Commonwealth, que fue en ese momento el proyecto más grande y complejo de su tipo emprendido en Australia.[xxv]
Un proyecto de investigación reciente trató de investigar cuestiones de participación médica en el contexto de los servicios de salud australianos. La investigación encontró que no hay una sola ruta hacia el liderazgo y las oportunidades de gestión y tampoco hay una trayectoria profesional clara o consistente entre las organizaciones de atención médica para los médicos interesados en participar en funciones de gobierno formalizadas. Los entrevistados describieron haber asumido funciones a menudo con poca preparación o capacitación y experimentar una curva de aprendizaje significativa. Los encuestados han accedido a una serie de oportunidades de capacitación y desarrollo diferentes, lo que ha llevado a experiencias y niveles de preparación muy diferentes para la gestión médica y las funciones de liderazgo. En términos de por qué los médicos buscan oportunidades para involucrarse con roles de liderazgo y gestión, Dickinson y otros[xxvi] encontraron que hay muchas más motivaciones internas, intrínsecas que los motivadores extrínsecos (responsabilidad mucho mayor que reconocimiento), lo que significa que los médicos buscaron estos roles debido al deseo de marcar la diferencia, en lugar de porque son apoyados por el sistema o son una manera de lograr un reconocimiento significativo. De hecho, a menudo era cierto lo contrario, con estos roles asociados con un menor potencial de ganancias y siendo percibidos como de bajo estatus por los colegas médicos. Los médicos también informaron que se sentían atraídos por estas funciones debido a la naturaleza cambiante de la profesión médica y al hecho de que se espera que trabajen por períodos mucho más largos de lo que ha sido el caso en el pasado. Luego de logrado este objetivo, de colocar en el área de gestión a gerentes médicos comprometidos en la tarea asistencial y la estratégica, los profesionales no tienen las palancas suficientes para tener capacidad de transformación y cambio en las organizaciones.
¿Qué tipo de liderazgo médico?
A diferencia del Reino Unido, donde los Colegios Reales y el regulador han acordado una definición de liderazgo, no existe tal consenso en Australia. La respuesta a esta pregunta perenne entonces es que el tipo y el estilo de liderazgo necesarios para los médicos realmente depende del contexto y la situación en la que trabajan. Lo que está de acuerdo es que la acción de liderazgo normalmente requiere la influencia y movilización de otros para trabajar juntos para lograr algún objetivo u objetivo declarado. Algunos de los tipos de comportamientos de liderazgo pueden ser molestos porque requieren actitudes y comportamientos diferentes a los adquiridos tradicionalmente por los médicos en su formación. Uno de estos conceptos es el de liderazgo de sirvientes[xxvii], que está alineado con otros marcos de liderazgo modernos de como el modelo de liderazgo transformacional de Bernard Bass, donde el líder busca influir, inspirar y proporcionar una consideración individualizada de los seguidores. El liderazgo de los “sirvientes” se basa en una red de relaciones con amigos, simpatizantes y asociados, a diferencia de los líderes feudales tradicionales, que tienden a crear un círculo encantado de confidentes cerrados con miembros exclusivos y seguidores fuera. Los modelos de liderazgo actuales que se basan en jerarquías dispersas, pero redes fuertes.
En el modelo de liderazgo tradicional y unilateral, el líder tiene múltiples seguidores, que se adaptan al contexto operativo predecible y lineal, donde el líder es el experto, y los seguidores son novatos o tienen menos experiencia, lo que conduce a una estructura jerárquica (que a veces deriva en estructuras feudales), donde los seguidores adoptan un papel predeterminado y pasivo. Sin embargo, en el sistema de salud actual, la volatilidad, la incertidumbre, la complejidad y la ambigüedad (VUCA)[xxviii] es más la norma, que requiere una relación de liderazgo dinámica y bidireccional, donde tiene tanto líderes como seguidores expertos en una red fuerte, donde el papel del líder y los intercambios de seguidores, regulados por el talento y el contexto. Aunque sabemos que la calidad de la interacción puede variar ampliamente, en términos simples, todos los médicos trabajan en un entorno donde el líder de salud se aplaza a la experiencia clínica según sea necesario, y el médico consulta al gerente profesional a su vez.
Los sistemas complejos adaptativos (CAS) como la atención sanitaria se caracterizan por una autoorganización continua con límites mal definidos que implican un gran número de interacciones no lineales y múltiples bucles de retroalimentación. A los médicos que trabajan en un entorno de este tipo les resulta difícil navegar porque el sistema de salud pública es tradicionalmente reacio al riesgo y está cargado de burocracia y regulación percibidas. Los principios de liderazgo de los sistemas se basan en los siguientes marcos conceptuales que se han practicado ampliamente en otros sectores para abordar sistemas complejos y problemas perversos, pero que aún no han sido ampliamente adoptados en la atención sanitaria pública en Australia.
A medida que los médicos progresan en su profesión, se les requiere ampliar su práctica de liderazgo debido a las funciones y responsabilidades emergentes, por ejemplo, liderar el cambio, la tutoría y la formación, y participar en tareas y foros de gestión organizativa. Al mismo tiempo, están obligados a mantener el compromiso con su deber clínico de proporcionar un tratamiento compasivo seguro y de calidad a los pacientes. La situación se vuelve «más relevante» y aún más dinámica. Esto exige una comprensión más profunda del tipo de liderazgo que apoya la eficacia personal y del servicio. Reconocer esta complejidad y liderar una atención segura y eficaz en consecuencia requiere que los médicos y gerentes lidere con experiencia, creen e innoven con propósito y tengan la capacidad de adaptarse y actuar estratégicamente sugieren que hay dos cuestiones contextuales particulares que parecen hacer que la noción de liderazgo del sistema sea bastante difícil. A diferencia de los médicos, muchos profesionales clave de sectores no clínicos han tenido menos dificultades para integrar su papel dentro de las limitaciones de un sistema gestionado. Por ejemplo, los arquitectos e ingenieros, a pesar de las frustraciones normales y los diferentes puntos de vista, reconocen la dinámica interactiva y las limitaciones en las que trabajan. Muchos grupos profesionales trabajan en un sistema colectivo, mientras que los médicos están ofreciendo en gran medida un servicio altamente personalizado y basado individualmente. Por todas estas afirmaciones, evidencias y conceptos, se está frente al desafío que los cambios provendrán de las transformaciones del núcleo operativo de las organizaciones, los principales líderes del cambio deben ser los médicos comprometidos con los pacientes, la gestión y su profesión, con el sistema de salud y con el cambio del modelo prestacional, que estos socios estratégicos se comprometan en integrar equipos de trabajo, multidisciplinarios, donde estén representados y participen todos los colectivos organizacionales. Con opinión y capacidad de decisión.
Un desafío cultural crítico, entonces, es superar esta visión bastante extendida y construir un enfoque que reconozca el contexto más amplio del sistema, pero no en detrimento de la relación paciente-médico crucial[xxix]. El segundo problema y relacionado con lo publicado por Spurgeon y sus colegas es el de la autonomía clínica. A medida que aumenta la preocupación del público, los políticos y los responsables políticos por el aumento del costo de la atención médica y su calidad y exige una mayor rendición de cuentas, los médicos pueden considerar que esto limita su forma de trabajar y, por lo tanto, afecta a su autonomía clínica y a sus valores profesionales. Más allá de la actividad diaria en la que todo el personal está comprometido y ejerciendo el liderazgo, la idea de que grupos de personal importantes, como gerentes y médicos, en particular médicos, también deben ser líderes adaptativos ahora está ganando impulso. Cuanta más calidad, menos variabilidad, más evidencia científica, más trabajo en equipo, más interacción, se fortifica la libertad responsable y se incrementa el empowerment. [xxx][xxxi]
El liderazgo adaptativo es especialmente relevante para el liderazgo de los sistemas donde hay una mayor complejidad, y se requiere innovación y mejora. El nivel de la complejidad es un factor relevante, con una mayor complejidad que conduce a un mayor uso de ciertos aspectos del liderazgo, como anticiparse al cambio y estar listo para adaptarse a circunstancias alteradas e impredecibles como las que vivimos en la actualidad.
Formación de Lideres profesionales en los hospitales modernos:
El mensaje esencial de estos estudios sobre el liderazgo profesional es que los conocimientos clínicos y las habilidades suficientes son la línea de base; sin embargo, para que un médico sea un profesional eficaz y seguro en un sistema de salud complejo, se requiere una gama adicional de competencias no clínicas, incluyendo la gestión y el liderazgo. En el Reino Unido, la gestión y el liderazgo no se consideraban generalmente parte del plan de estudios de pregrado básico (escuela de medicina), ya que se han centrado en las habilidades clínicas necesarias para convertirse en un médico competente. Sin embargo, muchos elementos de lo que podría considerarse gestión y liderazgo, por ejemplo, la comunicación, Trabajo en Equipo y la autoconciencia, históricamente se han enseñado bajo diferentes epígrafes como la profesionalidad y el desarrollo profesional. Algunos módulos seleccionados por los alumnos introducen los conceptos de liderazgo y gestión fuera del plan de estudios básico. Sin embargo, hasta hace poco no ha existido un marco global y común para estas competencias.
La Fundación Programa (www.foundationprogramme.nhs.uk/pages) detalla una serie de competencias profesionales básicas que abarcan 12 áreas:
1. Profesionalidad
2. Relación y comunicación con los pacientes
3. Seguridad y gobernanza clínica
4. Cuestiones éticas y legales
5. Enseñanza y formación
6. Mantenimiento de buenas prácticas médicas
7. Buena atención clínica
8. Reconocimiento y gestión
9. Reanimación y cuidado al final de la vida
10. Pacientes con afecciones a largo plazo
11. Investigaciones
12. Procedimientos Liderazgo se menciona explícitamente bajo ‘profesionalismo’, que también incluye Comportamiento en el lugar de trabajo, la gestión del tiempo y el trabajo en equipo.
El creciente impulso para una mayor adaptación el liderazgo se deriva del reconocimiento de que la actividad de desarrollo de liderazgo a veces se ha dirigido más a resolver problemas y adquirir nuevas habilidades, habilidades o comportamientos, y menos Experto. Estos están dirigidos más al desarrollo de la persona conocida como aprendizaje vertical. El desarrollo vertical se refiere a las etapas por las que las personas progresan. Los investigadores han demostrado que las personas con niveles más altos de desarrollo funcionan mejor en entornos complejos.
Por lo tanto, el enfoque del aprendizaje de liderazgo de los sistemas debe estar en la frontera entre el orden y el caos o el orden y la complejidad[xxxii]. Adoptar un enfoque de sistemas obliga a los estudiantes a ir más allá de la visión simple, unicausal, estructural y mecánica de la resolución de problemas, que es limitada y anticuada[xxxiii]. También requiere el compromiso de los líderes de salud para trabajar a través de los límites organizacionales y profesionales y silos, que tradicionalmente separan a los médicos, administradores, organismos gubernamentales, usuarios y otras partes interesadas. Esto plantea interrogantes sobre la capacidad de los especialistas en aprendizaje y desarrollo para pasar de crear programas a convertirse en los «facilitadores sociales» de un proceso que involucra a las partes interesadas en todos los niveles del sistema. La promoción de oportunidades para que todos los jugadores participen activamente es un factor. Los programas de liderazgo deberán tener en cuenta la oportunidad de proporcionar oportunidades a los alumnos a través de la socialización profesional[xxxiv].
El aprendizaje y el desarrollo profesional continuo para el liderazgo médico requiere que los médicos se desarrollen continuamente y respondan adecuadamente a las diferentes situaciones y circunstancias que enfrentan a lo largo de sus carreras. Conocer sus cualidades de liderazgo permite a los médicos desarrollar su potencial, independientemente de cuál sea ese potencial. Así como los músicos, atletas o actores pueden desarrollar su talento innato, también lo pueden hacer los médicos. Sólo necesitan saber cuál es ese talento y desarrollarlo. La práctica de liderazgo contemporáneo ahora implica métodos de aprendizaje dinámicos que crean entornos de aprendizaje donde los especialistas interactúan entre sí, con el apoyo de facilitadores calificados, entrenadores y expertos en desarrollo ejecutivo y de liderazgo. Este alejamiento de la enseñanza tradicional en el aula se basa cada vez más en el equipo y se basa en la organización del postgrado. Los principios para el desarrollo eficaz del liderazgo médico comienzan con la experiencia de la vida real y la creación de un entorno de trabajo que sea propicio para el aprendizaje y el desarrollo. Las tareas que son complejas y ambiguas sirven para mejorar el desarrollo. Las asignaciones de trabajo que cambian constantemente y son impredecibles proporcionan oportunidades desafiantes para soluciones nuevas e innovadoras[xxxv]. El contenido experiencial incluirá la investigación, la teoría y la práctica aplicada de los campos pertinentes. Estos métodos aumentan la propiedad y también fomentan una cultura de aprendizaje dentro de la organización[xxxvi]. En lugar de ser pensados en el contenido, los programas de liderazgo que buscan promover el comportamiento adaptativo deben apuntar a hacerlo a través del apoyo al autoaprendizaje y al desarrollo, lo que conduce al pensamiento original, la generación de ideas y la innovación. Los diseñadores de programas tendrán que crear un espacio de aprendizaje en el que se aumente la capacidad y la capacidad de un participante en lugar de uno en el que se solucione o resuelva un problema o problema. Por lo tanto, el contenido debe centrarse en las actividades que hacen que los participantes reorienten algunos puntos de vista de larga duración y cargados de valor y aprendan un nuevo lenguaje, énfasis e interpretación para comprender la perspectiva de las otras partes. Es probable que este proceso implique conflictos, ya que los participantes representan sus roles tradicionales y cómodos. Se necesita tiempo, esfuerzo y compromiso para desarrollar la comprensión mutua. A través de este proceso de desequilibrio, surgirán nuevas formas de trabajo mediante la creación de valores y propósitos compartidos y comunes, lo que conducirá a la colaboración, las alianzas y la interconexión que son vitales para el liderazgo de los sistemas[xxxvii].
Ahora se utilizan métodos más «dinámicos» para crear «entornos de aprendizaje» donde los participantes determinan y establecen sus propios objetivos de desarrollo y acuerdan el resultado. Se espera que los médicos utilicen un enfoque de co-diseño y co-creación que trabaje inicialmente con grupos pequeños, en el que se alienta a las partes interesadas y se apoya en encontrar una manera de lograr un objetivo.
Este proceso de «descubrimiento» > «diagnóstico» > «intervención» > acción, ciclos que implican herramientas de observación, interpretación, reflexión.
Refleja la formación clínica, pero se centra en el sistema en el que se presta atención en lugar de la atención clínica. Los datos generados se compartirán progresivamente con el grupo y luego se agruparán grupos más amplios de partes interesadas utilizando una técnica narrativa. Crear entornos para colegas que promuevan la oportunidad de desarrollarse y aprender es crucial. Para los líderes que manejan desafíos complejos de mejora, un método de aprendizaje popular utilizado ampliamente en el National Health Service y que ahora se está convirtiendo en ello en Australia involucra a un grupo de personas, generalmente pares con roles o niveles similares de responsabilidades, reuniéndose regularmente durante un período de tiempo determinado, normalmente de 12 a 15 meses.
En el Imperial College Healthcare NHS Trust en Londres[xxxviii] se llama «aprendizaje emparejado» que ha demostrado tener beneficios significativos para los pacientes y conducir a un poderoso aprendizaje personal. Este enfoque, basado en un sistema de amigos, permitió al aprendiz y al gerente trabajar juntos para apoyarse y aprender unos de otros. Al hacerlo, adquirieron experiencia de la experiencia de su colega y conocimientos sobre la perspectiva del otro. El coaching ha surgido como una herramienta y proceso clave para el desarrollo de liderazgo. El coaching generalmente involucra a dos o más personas que consienten participar en una interacción dinámica que resulta en un cambio de comportamiento positivo. La encuesta de formación y desarrollo del Colegio para el Desarrollo Profesional de 2004 muestra que cuatro quintas partes de los encuestados ahora utilizan el coaching en sus organizaciones como una herramienta que puede ayudar a las empresas a ser competitivas, así como ayudar a las personas a alcanzar su potencial[xxxix]. El coaching en el lugar de trabajo se utiliza con frecuencia para ayudar a los ejecutivos a desarrollar su capacidad para hacer frente al cambio y para darles apoyo para alcanzar sus metas organizativas o relacionadas con el trabajo[xl].
La tutoría ofrece una excelente oportunidad para trabajar de manera confidencial con un líder sénior que no está en línea de gerente. Ofrece nuevos conocimientos y experiencias y puede ayudar a elevar el perfil personal y profesional de una persona. Los participantes pasan tiempo siguiendo a su mentor, trabajando con ellos en pequeños proyectos o asistiendo a eventos y oportunidades de networking. También hay varios seminarios o talleres durante todo el año donde los oradores invitados comparten su experiencia de liderazgo en el NHS. Estos se combinan con conjuntos de aprendizaje de acción y participación en un curso de liderazgo interactivo centrado en la gestión de la política del panorama de la salud y el desarrollo de las habilidades de influencia necesarias para liderar a través de él.
Evaluar a sus médicos de liderazgo demuestra liderazgo a través del desarrollo de la autoconciencia y la gestión de sí mismos.
Ser consciente de sus propios valores, principios y suposiciones y poder aprender de las experiencias es fundamental para sus valores profesionales. A veces se les pedirá que modelen los comportamientos y valores deseados del liderazgo centrado en el paciente, a menudo cuando la energía o la voluntad de los demás está marcando. Para ello, los médicos deben ser conscientes de lo que los motiva y cómo ajustar su comportamiento en presencia de los demás. Encontrar razones para esperar, ser optimistas sobre el futuro colectivo y motivarnos a perseguir ese futuro requiere resiliencia, valentía y compromiso.
En última instancia, cada uno de nosotros es responsable de nuestro propio desempeño y contribución a los acuerdos de servicio de nuestra organización. Buscar activamente el crecimiento personal implica que los médicos necesitan saber cómo evaluarlo. Las evaluaciones del personal, la autoevaluación y la gestión del rendimiento son cada vez más comunes en el lugar de trabajo. Estar abierto a la retroalimentación de colegas, pacientes, su familia y cuidadores es una excelente manera de evaluar continuamente sus propios comportamientos de liderazgo. Claramente la forma en que se da variará mucho y depende de la habilidad de la persona que da la retroalimentación. Es imposible controlar este aspecto de la retroalimentación. A pesar de estas situaciones que te hacen sentir incómodo, y vulnerable, la retroalimentación plantea un potencial de reflexión y aprendizaje que es invaluable. También hay muchas herramientas y métodos para evaluar los comportamientos de liderazgo. Estos podrían ser para inteligencia emocional, autenticidad, valores, fortalezas, personalidad, eficacia del equipo, competencia, capacidad y así sucesivamente. El punto clave a recordar al elegir una herramienta es el contexto. ¿Cuál es el objetivo y el resultado deseados? Debido al gran número y la matriz de estas herramientas, es fundamental asegurarse de que se valida y se basa en evidencia.
Autoevaluación Un método muy simple y accesible sería utilizar una herramienta que le permita evaluar su propio comportamiento de liderazgo e identificar dónde se encuentran las fortalezas de liderazgo y las necesidades de desarrollo. Por lo general, consisten en un cuestionario corto que utiliza una escala Likert para calificar y puntuar los comportamientos de liderazgo con qué frecuencia se aplica una declaración a usted. A continuación, los usuarios pueden contar sus puntuaciones para identificar comportamientos de liderazgo que pueden estar por debajo o exagerados, lo que les permite gestionar su propio aprendizaje y desarrollo al permitir la reflexión sobre qué áreas de los líderes les gustaría desarrollar aún más.
Después de haber completado la autoevaluación, animaríamos a las personas a discutir sus resultados con su gerente de línea, mentor o colega de confianza. Las personas pueden encontrar útil pedirle a su gerente de línea o colegas que también usen el mismo documento de herramienta y califiquen al individuo contra algunos o todos los dominios de liderazgo. Reunirse y comparar las calificaciones con las auto calificados del individuo puede proporcionar información valiosa sobre su comportamiento de liderazgo. Por ejemplo, los estudiantes o colegas que trabajan en parejas, luego tres, luego los grupos pequeños pueden calificarse a sí mismos y entre sí para facilitar una experiencia de aprendizaje utilizando la herramienta de autoevaluación.
La retroalimentación multidireccional estructurada de 360 es una poderosa herramienta para ayudar a las personas a identificar dónde se encuentran sus fortalezas de liderazgo y necesidades de desarrollo. El proceso incluye obtener comentarios confidenciales de gerentes de línea, pares e informes directos. Como resultado, da a un individuo una visión de las percepciones de otras personas sobre sus habilidades de liderazgo y comportamiento.
La técnica 360 implica la recopilación sistemática de datos de rendimiento en un individuo, recopilados de una variedad de fuentes llamadas calificadores. Los calificadores normalmente incluyen el administrador de línea del participante, pares e informes directos. También puede involucrar a otras personas, que pueden no ser compañeros o informes directos, pero que son personas con las que el participante todavía trabaja en estrecha colaboración, o colegas de otras organizaciones. La elección de los calificadores en cualquier caso particular tiende a incluir a aquellos que han tenido suficiente contacto regular con el participante para poder observar y evaluar sus comportamientos en el trabajo. Debido a que cada evaluador proporciona una perspectiva diferente sobre las habilidades y habilidades del participante, la evaluación resultante proporciona una imagen completa y completa del participante y sus fortalezas y debilidades en áreas evaluadas [44]. La técnica 360 es siempre confidencial y se recomienda utilizar un mínimo de tres calificadores, para que su anonimato pueda estar seguro y que puedan sentirse para proporcionar observaciones abiertas y honestas.
En la industria, los comentarios de 360 se pueden realizar simplemente enviando un correo electrónico a sus colegas y pidiéndoles que envíen comentarios u observaciones sobre una persona a su gerente de línea. Se recomienda utilizar una herramienta más estructurada en la que los datos se recopilen mediante un proceso en línea, donde se proporcione al participante un informe escrito sobre las observaciones recopiladas de los calificadores como parte de una sesión de retroalimentación por un facilitador cualificado, que puede vincularse a su plan de acción personal de la universidad o del lugar de trabajo, para ayudar a las personas a consolidar sus áreas de desarrollo[xli]
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Según nuevos datos, Estados Unidos ocupa actualmente el primer lugar en el total de casos COVID-19, nuevos casos por día y muertes. Genevieve Briand, subdirectora del programa de maestría de Economía Aplicada en Hopkins, analizó críticamente el efecto de COVID-19 en las muertes de Estados Unidos utilizando datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en su seminario web titulado «COVID-19 Deaths: A Look at U.S. Data».
Desde mediados de marzo hasta mediados de septiembre, las muertes totales de Estados Unidos han alcanzado 1,7 millones, de las cuales 200.000, es decir, el 12% del total de las muertes, están relacionadas con COVID-19. En lugar de examinar directamente las muertes por COVID-19, Briand se centró en las muertes totales por grupo de edad y por causa de muerte en los Estados Unidos y utilizó esta información para arrojar luz sobre los efectos del COVID-19.
Explicó que la importancia de COVID-19 en las muertes de los Estados Unidos sólo puede entenderse plenamente comparando con el número de muertes totales en los Estados Unidos.
Esta tendencia es completamente contraria al patrón observado en todos los años anteriores. Curiosamente, como se muestra en la siguiente tabla, la disminución total de las muertes por otras causas es casi exactamente igual al aumento de las muertes por COVID-19. Esto sugiere, según Briand, que el número de muertes por COVID-19 es engañoso. Briand cree que las muertes debidas a enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias, gripe y neumonía pueden ser recategorizadas como debido a COVID-19.
Después de recuperar datos en el sitio web de los CDC, Briand compiló un gráfico que representa los porcentajes de muertes totales por categoría de edad desde principios de febrero hasta principios de septiembre, que incluye el período desde antes de que COVID-19 se detectara en los EE.UU. hasta después de que las tasas de infección se elevaran.
Sorprendentemente, las muertes de personas mayores se mantuvieron iguales antes y después de COVID-19. Dado que COVID-19 afecta principalmente a los ancianos, los expertos esperaban un aumento en el porcentaje de muertes en grupos de edad avanzada. Sin embargo, este aumento no se ve de los datos de los CDC. De hecho, los porcentajes de muertes entre todos los grupos de edad siguen siendo relativamente los mismos.
«La razón por la que tenemos un mayor número de muertes reportadas de COVID-19 entre individuos mayores que individuos más jóvenes es simplemente porque cada día en los Estados Unidos los individuos mayores mueren en un número más alto que los individuos más jóvenes», dijo Briand.
Briand también señaló que se observan entre 50.000 y 70.000 muertes antes y después de COVID-19, lo que indica que este número de muertes era normal mucho antes de que surgió COVID-19. Por lo tanto, según Briand, no sólo COVID-19 no ha tenido ningún efecto en el porcentaje de muertes de personas mayores, sino que tampoco ha aumentado el número total de muertes.
Estos análisis de datos sugieren que, a diferencia de la mayoría de las suposiciones de las personas, el número de muertes por COVID-19 no es alarmante. De hecho, no tiene relativamente ningún efecto sobre las muertes en los Estados Unidos.
Esto es un shock para muchas personas. ¿Cómo es que los datos están tan lejos de nuestra percepción?
Para responder a esa pregunta, Briand cambió su enfoque a las muertes por causas que van desde 2014 hasta 2020. Hay un aumento repentino de las muertes en 2020 debido a COVID-19. Esto no es una sorpresa porque COVID-19 surgió en los Estados Unidos a principios de 2020, y por lo tanto las muertes relacionadas con COVID-19 aumentaron drásticamente después.
El análisis de las muertes por causa en 2018 reveló que el patrón de aumento estacional del número total de muertes es el resultado del aumento de las muertes por todas las causas, siendo las tres principales enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias, gripe y neumonía.
«Esto es cierto todos los años. Cada año en los Estados Unidos, cuando observamos los altibajos estacionales, tenemos un aumento de las muertes debido a todas las causas», señaló Briand.
Cuando Briand examinó los datos de 2020 durante ese período estacional, las muertes relacionadas con COVID-19 superaron las muertes por enfermedades cardíacas. Esto fue muy inusual, ya que las enfermedades cardíacas siempre han prevalecido como la principal causa de muertes. Sin embargo, al echar un vistazo más de cerca a los números de muerte, notó algo extraño. Como Briand comparó el número de muertes por causa durante ese período en 2020 a 2018, se dio cuenta de que en lugar del aumento drástico esperado en todas las causas, hubo una disminución significativa en las muertes debido a enfermedades del corazón. Aún más sorprendente, como se ve en el gráfico siguiente, esta repentina disminución de las muertes se observa para todas las demás causas.
Los CDC clasificaron todas las muertes relacionadas con COVID-19 simplemente como muertes por COVID-19. Incluso los pacientes que mueren por otras enfermedades subyacentes, pero están infectados con COVID-19, cuentan como muertes por COVID-19. Esta es probablemente la explicación principal en cuanto a por qué las muertes por COVID-19 aumentaron drásticamente, mientras que las muertes por todas las demás enfermedades experimentaron una disminución significativa.
«Todo esto no apunta a ninguna evidencia de que COVID-19 creó un exceso de muertes. Los números totales de muerte no están por encima de los números normales de muerte. No encontramos pruebas de lo contrario», concluyó Briand.
En una entrevista con The News-Letter, Briand abordó la cuestión de si las muertes por COVID-19 pueden llamarse engañosas, ya que la infección podría haber exacerbado e incluso llevado a muertes por otras enfermedades subyacentes.
«Si [el número de muertes COVID-19] no era engañoso en absoluto, lo que deberíamos haber observado es un mayor número de ataques cardíacos y un aumento de las cifras de COVID-19. Pero un número reducido de ataques cardíacos y todas las otras causas de muerte no nos dan una opción más que apuntar a alguna clasificación errónea», respondió Briand.
En otras palabras, el efecto de COVID-19 en las muertes en los Estados Unidos sólo se considera problemático cuando aumenta el número total de muertes o la verdadera carga de muerte en una cantidad significativa además de las muertes esperadas por otras causas. Dado que el número burdo de muertes totales por todas las causas antes y después de COVID-19 se ha mantenido igual, difícilmente se puede decir, a juicio de Briand, que las muertes de COVID-19 son preocupantes.
Briand también mencionó que se necesitan más investigación y datos para descifrar realmente el efecto de COVID-19 en las muertes en los Estados Unidos.
A lo largo de la charla, Briand enfatizó constantemente que aunque COVID-19 es un grave problema nacional y global, también subrayó que la sociedad nunca debería perder el enfoque del panorama general: la muerte en general.
La muerte de un ser querido, por COVID-19 o por otras causas, siempre es trágica, explicó Briand. Cada vida es igualmente importante y debemos recordar que incluso durante una pandemia mundial no debemos olvidarnos de la trágica pérdida de vidas por otras causas.
Según Briand, la exageración excesiva del número de muerte DE COVID-19 puede deberse al énfasis constante en las muertes relacionadas con COVID-19 y al habitual desconocer de las muertes por otras causas naturales en la sociedad.
Durante una entrevista con TheNews-Letter después del evento, Poorna Dharmasena, una candidata de maestría en Economía Aplicada, expresó su opinión sobre las observaciones finales de Briand.
«Al final del día, sigue siendo un virus mortal. Y exagerar en exceso o no, hasta cierto punto, es irrelevante», dijo Dharmasena.
Cuando se le preguntó si el público debe ser informado sobre esta exageración en el número de muertes, Dharmasena declaró que la gente tiene derecho a saber la verdad. Sin embargo, el COVID-19 debe seguir siendo tratado continuamente como una enfermedad mortal para salvaguardar a la población vulnerable.
Desde este ámbito de opinión, compromiso, apoyo a la gestión de estas investigaciones bibliográficas que realizo, surge puntualizar los déficit que tuvimos y que necesitamos mejorar mirando hacia el futuro son:
El aumento de la cantidad de determinaciones, pruebas, tipos de pruebas, latencia de resultados, rastreo e identificación de contactos, disminuyendo la fragmentación de los accesos y aumentando la oferta pública de monitoreo. Georeferenciación de casos y seguimiento. No Testear solo a sospechosos. Con lo cual muchos asintomáticos propagaron el virus.
2. Complementación de los sectores, las jurisdicciones, y la oferta sanitaria.
3. Mejorar el sistema de información, la amigabilidad de la carga, la notificación, incluir al ámbito privado en la información.
4. Colocar incentivos correctos para mejorar el sistema público de salud, y la interacción con el privado.
5. Colocar incentivos para la producción local de insumos imprescindibles.
6. Facilitar la importación de los dispositivos, equipamiento y reactivos que no se producen en el país.
7. Intensificar la vacunación de la gripe y neumonía.Tener un plan consensuado de como desplegar la vacunación a medida que arriben las vacunas.
8. Formar terapistas intensivos y colocar incentivos para la contención de las personas, enfermeras y médicos que trabajan en esas áreas.
9. Intensificar el seguimiento de los pacientes en su domicilio.
10. Desarrollar un área de rastreadores muy sólida.
11. Iniciar un programa estratégico de formación de recurso humano imprescindible: terapistas intensivos, enfermeras en áreas críticas, terapistas pediatricos, anestesistas, internistas y especialistas en gestión de salud.
12. Incorporar a los equipos de asesores a gestores, financiadores, bioingenieros y economistas, especialistas en producción industrial, empleo y logística.
13. Mejorar el profesionalismo y la asistencia a las gestiones locales de salud, provinciales y municipales.
14. Se deberán intensificar acciones para la creación de empleo formal y sostenimiento del financiamiento de la salud.No podemos perder de vista que las consecuencias sociales y económicas de esta crisis son y serán muy importantes en todo el mundo, aumentando las desigualdades sociales y de salud existentes.
15. Estudiar mecanismos reales porque se genera y se produce la transmisión y los contagios.
Desarrollo:
Daniel B. Larremore 1 , 2 , * ,Bryan Wilder 3 ,Evan Lester6 , 5 ,Soraya Shehata 4 , 5 ,James M. Burke6 ,James A. Hay 7 ,
Science Advances 20 de noviembre de 2020: eabd5393 DOI: 10.1126 / sciadv.abd539
La pandemia de COVID-19 ha creado una crisis de salud pública mundial. Dado que el SARS-CoV-2 puede transmitirse de personas con infecciones presintomáticas, sintomáticas y asintomáticas, la reapertura de las sociedades y el control de la propagación del virus se verán facilitados y condicionados por un cribado robusto de la población, para lo cual las pruebas de virus a menudo serán fundamentales. Que hace falta, testear más, combinar tal vez métodos, y cumplimentar la máxima capacidad. Tal vez sería el momento de adquisición de equipos, formar más personas, y reactivos. Los laboratorios tendrían que entregar tres ciclos diarios. para que la latencia desde la toma al resultado no sea mayor de 12 horas. Especialmente en los grandes concentrados urbanos.
Después de la infección, los individuos cursan un período de incubación durante el cual los títulos virales suelen ser demasiado bajos para detectarlos, seguido de un crecimiento viral exponencial, lo que lleva a una carga viral máxima y a la infecciosidad, y termina con una disminución de los niveles y eliminación del virus.
Dado el patrón de cinética de carga viral, modelamos la efectividad del cribado poblacional repetido considerando la sensibilidad de las pruebas, la frecuencia y el tiempo de presentación de informes de la muestra a la respuesta.
Estos resultados demuestran que la detección eficaz depende en gran medida de la frecuencia de las pruebas y la velocidad de los informes, y solo mejora marginalmente con una alta sensibilidad de las pruebas.
Por tanto, llegamos a la conclusión de que el cribado debe priorizar la accesibilidad, la frecuencia y el tiempo entre la muestra y la respuesta; Los límites analíticos de detección deben ser secundarios.
Estos resultados demuestran que la detección eficaz depende en gran medida de la frecuencia de las pruebas y la velocidad de los informes, y solo mejora marginalmente con una alta sensibilidad de las pruebas.
Por tanto, llegamos a la conclusión de que el cribado debe priorizar la accesibilidad, la frecuencia y el tiempo entre la muestra y la respuesta; Los límites analíticos de detección deben ser secundarios. Estos resultados demuestran que la detección eficaz depende en gran medida de la frecuencia de las pruebas y la velocidad de los informes, y solo mejora marginalmente con una alta sensibilidad de las pruebas. Por tanto, llegamos a la conclusión de que el cribado debe priorizar la accesibilidad, la frecuencia y el tiempo entre la muestra y la respuesta;
La efectividad del régimen de detección de la población depende de la frecuencia. (A) Se muestra un ejemplo de trayectoria de carga viral con umbrales de LOD de dos pruebas y una prueba positiva hipotética el día 6, dos días después de la carga viral máxima. Se muestran otras 20 cargas virales generadas estocásticamente para resaltar la diversidad de trayectorias (gris claro; ver Métodos). (B) Infecciosidad relativa para la carga viral mostrada en el panel A antes de la prueba, totalizando 35% (azul) y post-aislamiento, totalizando 65% (negro). (C) Los programas de detección que utilizan pruebas en LOD de 103 y 105 en las frecuencias indicadas se aplicaron a las trayectorias de 10,000 personas, de las cuales el 35% se sometería a aislamiento sintomático cerca de su carga viral máxima si no se hubieran probado y aislado primero. La infecciosidad total eliminada durante el cribado (colores) y el autoaislamiento (eclosión) se muestran para el cribado de población repetido según se indica. en relación con la infecciosidad total sin detección o autoaislamiento. (D) El impacto del cribado poblacional repetido sobre la infecciosidad de 100 individuos se muestra para cada régimen de cribado y ninguna prueba, como se indica, con cada individuo coloreado por prueba si su infección se detectó durante la infecciosidad (medianas, líneas negras) o de color azul si su infección se pasó por alto en el cribado o se detectó positivo después de su período infeccioso (medianas, líneas azules). Las unidades son arbitrarias y se ajustan a la máxima infecciosidad de los individuos muestreados. líneas negras) o de color azul si su infección no se detectó en la detección o se detectó positivo después de su período infeccioso (medianas, líneas azules). Las unidades son arbitrarias y se ajustan a la máxima infecciosidad de los individuos muestreados. líneas negras) o de color azul si su infección no se detectó en la detección o se detectó positivo después de su período infeccioso (medianas, líneas azules). Las unidades son arbitrarias y se ajustan a la máxima infecciosidad de los individuos muestreados.
El cribado poblacional repetido suprime una epidemia en curso. Las pruebas y el aislamiento generalizados de los individuos infectados reducen la prevalencia tanto para (A) el modelo compartimental completamente mixto como para (B) el modelo basado en agentes. Las series de tiempo de prevalencia, medidas como el número total de individuos infecciosos, se muestran para escenarios sin intervención (sólido) y de cribado poblacional (varios puntos; ver leyenda) para simulaciones estocásticas individuales. El cribado comenzó solo cuando la prevalencia alcanzó el 4% (recuadro), y las series de tiempo se desplazan de manera que la prueba comience en t = 0. Los escenarios muestran el impacto de una prueba con LOD 105, sin demora en los resultados y con un 10% de las muestras asumidas ser recolectados incorrectamente (y por lo tanto negativos) para reflejar la disminución de la sensibilidad incurrida en la recolección de muestras en un escenario de prueba masiva. Las anotaciones muestran el número total de infecciones posteriores a la intervención, como porcentaje del escenario de no intervención, etiquetado como 100%.
Ejemplo de cargas virales asintomáticas y sintomáticas con puntos de control modelo . Se muestran ejemplos de cargas virales modelo (líneas) y los correspondientes puntos de control dibujados estocásticamente (cuadrados, círculos) para (A) una trayectoria de carga viral asintomática y (B) una trayectoria de carga viral sintomática. Debido a que las simulaciones se llevaron a cabo en un tiempo discreto, los puntos negros muestran puntos en los que se habrían muestreado este ejemplo de carga viral. Las líneas de color gris claro muestran 20 trayectorias alternativas en cada panel para ilustrar la diversidad de cargas virales extraídas del modelo simple. Los círculos rojos indican los puntos de control que se modifican en las trayectorias sintomáticas para tener en cuenta la aparición de los síntomas y el tiempo prolongado hasta la desaparición.
Para lograr una reapertura sin rebrotes se necesita mejorar los tiempos de detección, acceso a pruebas, resultados, rastreo y muestreo del caso cero. Esto no lo hemos realizado salvo en los casos de los barrios populares o las instituciones asilares de ancianos, que nos dio un buen resultado. ¿No se pudo ejecutar? ¿No se contó con la capacidad de respuesta de laboratorios? ¿No se tuvieron las muestras necesarias?. ¿No se tuvo la suficiente cantidad de personas para responder todos los días?
Discusión
Nuestros resultados nos llevan a concluir que el cribado poblacional repetido de individuos asintomáticos puede usarse para limitar la propagación del SARS-CoV-2. Sin embargo, nuestros hallazgos están sujetos a una serie de limitaciones. En primer lugar, la sensibilidad de una prueba puede depender de factores más allá del LOD, incluida la variación del fabricante y el muestreo clínico inadecuado ( 33 ), aunque esto último puede mejorarse mediante diferentes enfoques para la recolección de muestras, como las pruebas basadas en saliva ( 34 ). En segundo lugar, las diferencias exactas de rendimiento entre los esquemas de prueba dependerán de si nuestro modelo realmente captura la cinética viral y los perfiles de infecciosidad ( 21), particularmente durante la fase de aceleración entre la exposición y la carga viral máxima. La aclaración continua de estas dinámicas dentro del anfitrión aumentaría el impacto y el valor de este y otros estudios de modelado ( 31 , 32 , 35 , 36 ). Finalmente, modelamos la participación en los regímenes de detección (o el rechazo de los mismos) como estadísticamente independiente entre los individuos, pero se ha demostrado que los comportamientos relacionados con la salud están correlacionados socialmente ( 37 ) y geográficamente ( 38 , 39 ). La negativa agrupada de las pruebas, o la negativa a aislar después de dar positivo, podría presentar obstáculos desafiantes para la implementación.
Nuestros resultados muestran que el impacto del cribado de la población repetido puede ser expresada como una reducción del número reproductivo R . Al mapear un régimen de prueba dado a una reducción en R , el impacto del régimen de prueba se puede aproximar y generalizar sin simulaciones complicadas. Por ejemplo, se podrían estimar las demoras máximas permitidas en el tiempo de respuesta, o la frecuencia mínima de prueba requerida para llevar R por debajo de uno, según los supuestos especificados por el usuario y específicos del escenario. Para facilitar tales generalizaciones y planificación de escenarios, este manuscrito incluye herramientas de cálculo de código abierto.
Un punto crítico es que los requisitos para las pruebas de detección son distintos de las pruebas clínicas. Los diagnósticos clínicos se dirigen a individuos sintomáticos, necesitan alta precisión y sensibilidad, y no están limitados por el costo. Debido a que se enfocan en individuos sintomáticos, esos individuos pueden aislarse de tal manera que un retraso en el diagnóstico no dé lugar a infecciones adicionales. Por el contrario, los resultados de la detección de individuos asintomáticos deben devolverse rápidamente, ya que incluso un retraso en el diagnóstico de un solo día compromete la eficacia del programa de detección. De hecho, al menos para los virus con una cinética de infección similar a la del SARS-CoV-2, encontramos que la velocidad de notificación es mucho más importante que la sensibilidad, aunque las pruebas más sensibles son, no obstante, algo más efectivas.
La diferencia entre las pruebas clínicas y de detección destaca la necesidad de que se aprueben y utilicen pruebas adicionales para la detección. Estas pruebas no deben tener el mismo grado de sensibilidad que las pruebas clínicas, en particular si al hacerlo dificulta el despliegue rápido de pruebas de SARS-CoV-2 más rápidas y baratas. Sugerimos que la FDA, otras agencias o los gobiernos estatales fomenten el desarrollo y uso de pruebas alternativas más rápidas y de menor costo para la salud pública y con fines de detección repetida de la población, incluso si tienen límites de detección más bajos. Si la disponibilidad de pruebas de detección en el punto de atención o autoadministradas conduce a un tiempo de respuesta más rápido o pruebas más frecuentes, nuestros resultados sugieren que tendrían un alto valor epidemiológico.
Nuestro modelo sugiere que algunos tipos de exámenes de población repetidos someterán a algunos individuos a días de cuarentena innecesarios. Por ejemplo, el uso poco frecuente de una prueba sensible no solo identificará (i) a aquellos con una carga viral baja al comienzo de la infección, que deben ser aislados para limitar la propagación viral, sino (ii) aquellos en el período de recuperación, que todavía tienen virus o ARN detectables pero están por debajo del umbral infeccioso ( 13 , 14). El aislamiento de este segundo grupo de pacientes no tendrá ningún impacto en la propagación viral, pero incurrirá en costos de aislamiento, al igual que el aislamiento de las personas que recibieron un resultado falso positivo debido a una especificidad imperfecta de la prueba. El uso de la serología, la repetición de la prueba con 24 o 48 horas de diferencia, o alguna otra prueba, para distinguir a los pacientes con baja carga viral en la pendiente ascendente de la infección de aquellos en la fase de recuperación podría permitir decisiones de cuarentena más efectivas.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Todas las soluciones para el Covid 19 son parciales, complicadas, su sinergia esta en fase de demostración y en cierta medida inadecuadas, a las mismas medidas implementadas la diferencia se produce por el comportamiento colectivo de la población. Esto es una apelación a la conciencia y a la responsabilidad. Pero la informalidad de la economía, los problemas en la educación, y la marginalidad afectan el desempeño de una sociedad frente a la pandemia.
Lo que se hizo estuvo bien, ahora es necesario cambiar, para empezar el círculo virtuoso de la mejora continua. Por el hartazgo de la sociedad, y el revelarse contra las normas de la población, el daño en la economía, por la propagación al resto del país sin estar las provincias preparadas, aumentar la realización de estudios diagnósticos para limitar la propagación ahora que estamos en baja, realizar campaña de concientización en todos los ámbitos, hablar con los medios los miembros del Ministerio que enfrenten las cámaras, dar un mensaje esperanza con responsabilidad, del ejercicio de la libertad responsable para ponerse a pensar en las transformaciones necesarias del sistema de salud, por las reformas postergadas, porque es necesario retomar la agenda de la transformación para una gestión eficiente, y transformar el gobierno clínico de las instituciones.
Introducción:
«El COVID-19 no solo representa una emergencia de salud pública mundial, sino que también se ha convertido en una crisis económica internacional que probablemente aumente las desigualdades y afecte de manera desproporcionada a las poblaciones pobres y vulnerables».
«La pandemia es simultáneamente una crisis de oferta negativa y de demanda negativa: reduce la capacidad de trabajar de las personas y la capacidad de producir de las empresas, a la vez que disminuye los incentivos (y elimina opciones) para que las personas consuman y las empresas inviertan.
Es posible que perjudique desproporcionadamente a los países de ingreso bajo y mediano, debido a que carecen de la capacidad y los recursos necesarios para hacer frente a crisis sistémicas y tienen sectores informales más grandes, mercados financieros menos afianzados, menos espacio fiscal, e instituciones y mecanismos de gobierno menos desarrollados».
El contexto en el cual se tuvo que actuar fue muy desfavorable, el error, tal vez, fue el triunfalismo inicial, con el éxito de las medidas de mitigación, que luego resultó contraproducente por la tensión que sufrió el sistema social, sectorial y económico de la argentina. Nunca faltó una cama, un respirador, se mitigó el contagio en las residencias para adultos mayores, en las cárceles, en los ámbitos de trabajo fabriles. Se aumentó la capacidad instalada de camas. El acceso al sistema de salud fue inmejorable. El sostenimiento de la seguridad social de los déficit de recaudación que permitió brindar servicio en los 21 millones de asegurados. De la contención de la pérdida de empleo.
A pesar de la baja de los casos en CABA y conurbano, se requiere un cumplimiento más estricto de las medidas y no relajarlas, es indispensable (brote en verano de EEUU por el relajamiento), y es responsabilidad de los ciudadanos y de los colectivos, fundamentalmente de las medidas no farmacéuticas, y la investigación del blog esta orientado a esta mirada conflictiva.
¿Cuál es la responsabilidad de los individuos y cual del estado?.
Lo que se logró, que no fue poco, se presenta como un fracaso en los números, interesada y contenciosamente. La Cantidad de muertes y de casos, como números absolutos, en un ranking de los peores se hace apología denostando el esfuerzo de todos los que estuvimos en la primer línea de acción exponiéndonos vocacionalmente sin esperar nada a cambio.
Los argentinos no somos muy afectos a los sacrificios, no nos gusta la verdad cuando es dolorosa, nos encanta que maticen los discursos. Aunque luego hagamos más concesiones insensatas, involuntarias, impuestas, injustas y vejatorias.
Cuando desde este mismo espacio solicitaba no considerar que se ganó la batalla, en plena conflagración. Que otras afirmaciones son contrafácticas. Teñidas de oportunismos.
El Ministerio de Salud se encontró con muy escaso poder de fuego. Desmantelado. Vaciado de contenido, se tuvo que reconstruir en plena epidemia rodeado por la incertidumbre.
Las provincias descansaron en las medidas tomadas por el ejecutivo nacional. Como si no tuvieran responsabilidad.
La desigualdad en América Latina causó estragos en Brasil, Bolivia, Chile, Perú y Argentina. Paraguay sin tantos casos ante el primer embate epidémico se quedó sin camas.
Plantearía las observaciones sobre lo que tenemos que mejorar esperando la segunda ola.
La mejor vacuna por ahora son las medidas no farmacéuticas de barrera, distanciamiento, higiene y cumplimiento.
«Los Gobiernos tienen una función esencial que cumplir para contener la pandemia y afrontar las repercusiones económicas. Mientras no exista una cura o una vacuna, las medidas de contención son fundamentales para reducir el número de nuevos infectados. Las experiencias de la República de Corea y Singapur indican que la realización generalizada de pruebas, junto con el rastreo de contactos y el aislamiento, resultaron eficaces al principio del brote. Estas medidas, combinadas con el distanciamiento social focalizado —en especial en el caso de las personas más vulnerables y los adultos mayores—, pueden contener la propagación del virus y hacer que las pérdidas económicas sean relativamente limitadas en comparación con el confinamiento total».
Esta fue una de las grandes dificultades iniciales que se tuvo, por carencia de reactivos, de disponibilidad de oferta, baja productividad del sector público de diagnóstico, porque en velocidad pandémica la primer tanda de reactivos de PCR nacionales fueron inseguros, para luego corregirlo. Pero tenemos que ir acopiando por lo menos diez millones de pruebas, para poder testear masivamente.
El debate de los asintomáticos todavía no está cerrado, los números son muy inseguros entre 4% y 60% del total de sintomáticos. Pero ante la aparición de nuevos casos, tendríamos que testear a cientos y cientos de personas desde el cero. Esto tuvo éxito en Asia. No es costo efectivo, ciertamente. Pero hay que hacerlo. No indicar aislamiento solamente.
«El tipo de políticas de respuestas estará determinado por las características de cada país. Debido a las limitaciones en materia de capacidad y acceso a las pruebas, es posible que los países en desarrollo no puedan realizar pruebas y rastrear los contactos de las personas infectadas, a menos que desarrollen una capacidad propia confiable.
«Por eso, necesitan soluciones alternativas de bajo costo para que la contención sea viable y eficaz, con especial atención a los posibles focos infecciosos, como las zonas densamente pobladas y los barrios marginales urbanos. En los países con un espacio fiscal reducido y un alto nivel de informalidad, como la Argentina los responsables de la formulación de políticas solo disponen de un conjunto limitado de instrumentos».
«El liderazgo es fundamental, por ello los Gobiernos deben utilizar comunicaciones claras y basadas en hechos para armonizar el comportamiento y fortalecer la confianza. La información de calidad facilita un proceso de adopción de decisiones en materia de políticas adaptativo y basado en datos concretos».
«El fortalecimiento gradual de los sistemas de salud es fundamental para controlar el COVID-19 de manera sostenida y prepararse para futuros brotes. El COVID-19 está afectando a todo el tejido de las economías, que incluye a las empresas, los sistemas de prestación de servicios y los hogares».
«El carácter singular de la crisis de COVID-19 pone de manifiesto la necesidad de proteger los puestos de trabajo. Los paquetes de estímulos adoptados por varias economías avanzadas se basan explícitamente en este principio. Estos paquetes comprenden garantías de empleo, subsidios salariales, desgravaciones fiscales, financiamiento para capital de trabajo y alivio del servicio de la deuda y del balance económico».
«En los países de ingreso bajo como la Argentina (la mitad de la gente que tiene salario formal sus ingresos están por debajo de la línea de pobreza), donde existe un nivel elevado de informalidad, es probable que los instrumentos destinados a proteger a las empresas del sector privado alcancen solo a una porción pequeña del sector productivo».
En esta crisis pandémica, no se ha manifestado la cooperación económica internacional, como en la comunidad económica europea entre sus miembros, donde el 52% de la ayuda no será reintegrable, esto es fundamental para acelerar el restablecimiento y para financiar la segunda ola.
Desarrollo:
En Argentina, la vacunación contra la gripe, requiere tres meses de programa efectivo. Esto contribuye a la disminución significativa de muertes por IRAG. La campaña de vacunación contra el Covid 19 efectivamente empezará en febrero o Marzo, y el incremento de los casos empezará a fines del tercer mes. Existirá una superposición inevitable entre inmunización e incremento de casos. Por ello, no se debe disminuir el esfuerzo estratégico con las campañas de concientización sobre las medidas no farmacéuticas y con las otras inmunizaciones.
En ausencia de vacunas (Y aunque lleguen, no serán para todos y al mismo tiempo) y medicamentos antivirales, las intervenciones no farmacéuticas (NPI)implementadas en respuesta a virus respiratorios epidémicos (emergentes) son la única opción disponible para retrasar y moderar la propagación del virus en una población.
Entonces tendremos que analizar volver al confinamiento, la cuarentena, la supresión de actividades no esenciales, el cierre de comercios, limitación del transporte público, suspensión de los espectáculos públicos, de la prestación de clases presenciales en las escuelas y universidades, cierre de las obras en construcción, de la actividad fabril no esencial, de los hoteles, bares, oficios religiosos y sepulturas, etc. El uso universal del barbijo. El aislamiento de los sintomáticos y posibles contagios. El rastreo de los contactos. La suspensión de las cirugías no programadas y las visitas médicas a especialistas. Esto debe ocurrir por tiempos limitados, bloques de tres semanas y reaperturas. para poder mitigar la propagación. Muchas de estas acciones deberán ser mucho más selectivas en las próximas olas, «más quirúrgicas», no tan masivas, pero que exigirán algo que no tuvimos después de junio, la disciplina de las personas, con participación de otros especialistas, incluyendo en los equipos a gestores sanitarios, bioingenieros, economistas, especialistas en producción y en trabajo.
Ciertamente se utilizó la cuarentena como un elemento para generar diferencias de posicionamientos políticos e ideológicos, de los periodistas, de los programas que representan intereses de la salud privada. La falta de cooperación entre los sectores de los prepagos, de la seguridad social, del Pami, de las provincias, de los municipios y del estado. Muchas camas innecesarias para relocalización. Falló la necesaria complementación de las acciones y la adherencia de las jurisdicciones, algunas se anticiparon en liberar y no respetar las indicaciones del Ministerio de salud de la nación como Mendoza y otros hicieron un confinamiento exagerado e intrusivo, como Formosa. La frontera seca del norte con Bolivia afectó a una provincia como Jujuy que estaba haciendo bien las cosas. Pero entender que lo que enfrentamos es así. Por la Alta contagiosidad y toda la población susceptible.
«Tanto a corto como a largo plazo, se presentan intrincadas concesiones en materia de políticas, determinadas por las complejas interacciones entre los factores epidemiológicos, los aspectos demográficos, el espacio fiscal, la capacidad de los Gobiernos y la fortaleza de los sistemas de salud y de prestación de servicios. No existen precedentes ni respuestas simples.Los errores son inevitables. Todas las soluciones disponibles probablemente sean costosas, complicadas y, en cierta medida, inadecuadas, habida cuenta de la magnitud y la complejidad de la crisis».
Frente a la epidemia mundial de COVID-19, la mayoría de los gobiernos han implementado paquetes de NPI altamente restrictivas, a veces intrusivas. Las decisiones debían tomarse en situaciones epidemiológicas rápidamente cambiantes, a pesar de (al menos al comienzo de la epidemia) la falta de evidencia científica sobre la efectividad individual y combinada de estas medidas. Grado de cumplimiento de la población dispar y impacto social exagerado.
Las intervenciones gubernamentales pueden causar costos económicos y sociales sustanciales, pero deben ser consensuados.
El tiempo que se pueden sostener las medidas dependen de la formalidad de la economía, del empleo, la posibilidad de asistencia del estado a los salarios caídos, la extensión temporal afectan el comportamiento de las personas, la salud mental y la seguridad social.
Por lo tanto, el conocimiento de las NPI más efectivas permitiría a las partes interesadas implementar de manera juiciosa y oportuna una secuencia específica de intervenciones clave para combatir un resurgimiento de COVID-19 o cualquier otro brote respiratorio futuro. Debido a que muchos países implementaron varias ISFL simultáneamente, surge el desafío de desenredar el impacto de cada intervención individual.
Hasta la fecha, los estudios sobre la progresión de la pandemia de COVID-19 en países específicos han explorado principalmente los efectos independientes de una sola categoría de intervenciones. Estas categorías incluyen restricciones de viaje , distanciamiento social y medidas de protección personal . Además, los estudios de modelización suelen centrarse en las NPI que influyen directamente en las probabilidades de contacto (por ejemplo, medidas de distanciamiento social , comportamientos de distanciamiento social , autoaislamiento, cierre de escuelas, prohibiciones de eventos públicos). Algunos estudios se centraron en un solo país o incluso en una ciudad mientras que otras investigaciones combinaron datos de varios países pero agruparon las ISFL en categorías bastante amplias, lo que eventualmente limita la evaluación de NPI, potencialmente críticas, que pueden ser menos costosas y más efectivas que otras. A pesar de su uso generalizado, relativa facilidad de implementación, amplia variedad de herramientas disponibles y su importancia en los países en desarrollo donde otras medidas (por ejemplo, aumentos en la capacidad de atención médica, distanciamiento social o pruebas mejoradas) son difíciles de implementar , actualmente se sabe poco sobre la eficacia de las diferentes estrategias de comunicación de riesgos.
Una evaluación precisa de las actividades de comunicación requiere información sobre el público objetivo, los medios de comunicación y el contenido del mensaje. También incluye la responsabilidad de los comunicadores profesionales y de sus invitados que se tornan en opinólogos, con falta de memoria sobre lo que dejaron de hacer y que muchos de los padecimientos que afectan a la salud en la actualidad son la consecuencia de su propia inacción.
Los efectos sanitarios de la pandemia dependen de los determinantes sociales y sus repercusiones, dependen de la desigualdad económica, del aumento de la pobreza, de la característica de la vivienda, y la imposibilidad de las personas de cumplir lo que les piden.
«Utilizando un conjunto de datos completo codificado jerárquicamente de 6.068 intervenciones implementadas entre marzo-abril de 2020 (cuando la mayoría de los países europeos y los estados de EE. UU. Experimentaron sus primeras olas de infección) en 79 territorios, aquí analizamos el impacto de las intervenciones gubernamentales en R t utilizando resultados armonizados de un enfoque de múltiples métodos que consiste en:
(1) un análisis de casos y controles (CC),
(2) un enfoque de función escalonada para la regresión de series de tiempo LASSO (LASSO),
(3) ramilletes de medidas aleatorios (RF) y
(4) transformadores ( TF).
Sostenemos que la combinación de cuatro métodos diferentes, que mezclan toda clases de herramientas estadísticas, de inferencia e inteligencia artificial, también permite evaluar la incertidumbre estructural de los métodos individuales.
También se investigó las estrategias de control específicas de cada país, así como el impacto de las métricas específicas del país seleccionadas».
Todos los enfoques anteriores (1–4) producen clasificaciones comparables de la eficacia de diferentes categorías de ISFL en sus niveles jerárquicos. Este notable acuerdo nos permite identificar un conjunto de consenso de NPI que conducen a una reducción significativa del R t .
Se Validaron este conjunto de consenso utilizando dos conjuntos de datos externos que cubren 42,151 medidas en 226 países. Además, evaluamos la heterogeneidad de la efectividad de las intervenciones no farmacéuticas individuales en diferentes territorios. Encontramos que el tiempo de implementación, las medidas implementadas previamente, los diferentes indicadores de gobernabilidad , así como el desarrollo humano y social, afectan la efectividad de las ISFL en los países en diversos grados
Los principales resultados se basan en la lista de estrategias de control COVID-19 de Complexity Science Hub (CCCSL). Este conjunto de datos proporciona una taxonomía jerárquica de 6.068 NPI, codificados en cuatro niveles, incluidos ocho temas amplios (nivel 1, L1) divididos en 63 categorías de NPI individuales (nivel 2, L2) que incluyen> 500 subcategorías (nivel 3, L3) y > 2,000 códigos (nivel 4, L4).
Primero se compara los resultados de las clasificaciones de efectividad de NPI para los cuatro métodos de nuestro enfoque (1-4) en L1 (temas) (Fig. 1 complementaria ).
Surge una imagen clara donde los temas del distanciamiento social y las restricciones de viaje ocupan el primer lugar en todos los métodos, mientras que las medidas ambientales (por ejemplo, la limpieza y desinfección de superficies compartidas) se clasifican como las menos efectivas.
El panel de la izquierda muestra los intervalos de confianza combinados del 95% de Δ R t para las intervenciones más efectivas en todos los territorios incluidos. El mapa de calor en el panel de la derecha muestra las puntuaciones Z correspondientes de la efectividad de la medida según lo determinado por los cuatro métodos diferentes. El gris indica que no hay efectos significativamente positivos. Las ISFL se clasifican de acuerdo con el número de métodos que coinciden en sus impactos, de arriba (significativo en todos los métodos) a abajo (ineficaz en todos los análisis).
La puntuación máxima (mínima) del NPI es, por tanto, del 100% y (0%), lo que significa que la medida es la acción más (menos) eficaz en cada método. Mostramos las puntuaciones normalizadas para todas las medidas en el conjunto de datos CCCSL de datos extendidos de la Fig. 1
Entre las seis categorías de intervenciones no farmacológicas de consenso total en el CCCSL, los mayores impactos en R t se muestran por pequeñas cancelaciones de reuniones (83%, Δ Rt entre −0,22 y –0,35),el cierre de instituciones educativas (73%, y las estimaciones de Δ R t oscilan entre −0,15 y −0,21) y las restricciones fronterizas (56%, Δ R t entre −0,057 y –0,23). Todo esto lo ha hecho nuestro gobierno.
Las medidas de consenso también incluyen NPI que tienen como objetivo aumentar las capacidades de atención médica y de salud pública (mayor disponibilidad de equipo de protección personal (EPP): 51%, Δ R t −0.062 a −0.13), restricciones de movimiento individual (42%, Δ R t −0.08 a −0,13) y bloqueo nacional (incluida la orden de quedarse en casa en los estados de EE. UU.) (25%, Δ R t −0,008 a −0,14).
Este trabajo, que es fundamental en la lectura de la pandemia, traza un plan de acción de política sanitaria que se cumplieron, por disposición del Ministerio de salud con cumplimiento parcial en las provincias.
Estos incluyen cancelaciones de reuniones masivas (53%, Δ R t entre −0,13 y –0,33), actividades de comunicación de riesgos para informar y educar al público (48%, Δ R t entre –0,18 y –0,28) y asistencia gubernamental a poblaciones vulnerables (41%, Δ R t entre −0,17 y –0,18).
Entre las intervenciones menos efectivas encontramos: acciones gubernamentales para proporcionar o recibir ayuda internacional, medidas para mejorar la capacidad de prueba o mejorar la estrategia de detección de casos (que se puede esperar que conduzca a un aumento a corto plazo de casos), medidas de rastreo y rastreo también como controles de salud fronterizos y aeroportuarios y limpieza ambiental.
Existe un patrón en el que los países primero cancelan reuniones masivas antes de pasar a cancelaciones de tipos específicos de reuniones pequeñas, donde estas últimas se asocian en promedio con reducciones más sustanciales en R t . La educación y la comunicación activa con el público es una de las ‘medidas tempranas’ más efectivas (implementadas alrededor de 15 días antes de que se reporten 30 casos y mucho antes de que llegue la mayoría de las otras medidas). La mayor parte del distanciamiento social (es decir, el cierre de instituciones educativas), las medidas de restricción de viajes (es decir, las restricciones de movimiento individual como el toque de queda y el encierro nacional) y las medidas para aumentar la disponibilidad de EPP generalmente se implementan dentro de las primeras 2 semanas después de llegar a 30 casos. con diferentes impactos en R t; ver también la Fig. 1 .
Los nodos son categorías (L2), con colores que indican el tema (L1) y el tamaño es proporcional a la efectividad promedio de la intervención. Las flechas de los nodos i al j indican que aquellos países que ya han implementado la intervención i tienden a implementar la intervención j más adelante en el tiempo. Los nodos se colocan verticalmente según su tiempo promedio de implementación (medido en relación al día en que ese país alcanzó 30 casos confirmados), y horizontalmente según su tema L1. El histograma apilado a la derecha muestra la cantidad de NPI implementadas por período de tiempo (edad epidémica) y tema (color). vp, poblaciones vulnerables; determinados establecimientos; cuarentena f., instalaciones de cuarentena.
Explorar más estos resultados en un nivel jerárquico más fino. Mostramos los resultados de 18 NPI. tema de comunicación de riesgos en la Información complementaria y la Tabla complementaria 2 . Las estrategias de comunicación más efectivas incluyen advertencias contra los viajes y el regreso de áreas de alto riesgo (Δ R CC t = −0,14 (1); el número entre paréntesis indica el error estándar) y varias medidas para comunicarse activamente con el público. Estos incluyen fomentar, por ejemplo, la permanencia en casa (Δ R CC t = −0,14 (1)), el distanciamiento social (Δ R CC t = −0,20 (1)), las medidas de seguridad en el lugar de trabajo (Δ R CCt = −0,18 (2)), aislamiento autoiniciado de personas con síntomas respiratorios leves (Δ R CC t = −0,19 (2)) y campañas de información (Δ R CC t = −0,13 (1)) (a través de varios canales incluyendo prensa, folletos, redes sociales o mensajes telefónicos). Esto último no se ha cumplimentado, porque la prensa tuvo mas predisposición a señalar resultados que buenas acciones.
Estas medidas de consenso muestran una gran superposición con aquellas (tres o cuatro coincidencias en nuestros métodos) identificadas mediante el CCCSL, e incluyen medidas de NPI mejor clasificadas con el objetivo de fortalecer el sistema de salud y la capacidad de prueba (etiquetadas como ‘ampliación’), por ejemplo , aumento de la fuerza laboral de salud, compra de equipo médico, pruebas, máscaras, apoyo financiero a hospitales, aumento de la capacidad de los pacientes, aumento de la producción nacional de EPP. Otras medidas de consenso consisten en medidas de distanciamiento social (‘cancelar, restringir o adaptar reuniones privadas fuera del hogar’, adaptar o cerrar ‘oficinas, negocios, instituciones y operaciones’, ‘cancelar, restringir o adaptar reuniones masivas’), medidas para poblaciones especiales (‘protección de la población en entornos cerrados’, que incluye centros de atención a largo plazo y cárceles), cierres de escuelas, restricciones de viaje (restricción de entrada y salida, consejos y advertencias de viaje, ‘cierre de fronteras terrestres internacionales’, ‘control de entrada y aislamiento o cuarentena’) y restricción de movimiento individual (‘orden de quedarse en casa’, que es equivalente a confinamiento en la codificación OMS-PHSM). ‘Usar una máscara’ exhibe un impacto significativo en R t en tres métodos (Δ R t entre −0,018 y –0,12). Las medidas de consenso también incluyen paquetes financieros y campañas de sensibilización del público en general (como parte de las acciones de ‘comunicación y participación’). Las medidas menos efectivas incluyen la detección activa de casos, el rastreo de contactos y la limpieza y desinfección ambiental.
Los análisis muestran cuatro medidas de consenso total y 13 NPI más con un acuerdo de tres métodos. Estas medidas de consenso incluyen medidas heterogéneas de distanciamiento social (por ejemplo, restricción y regulación de negocios no esenciales, restricciones de reuniones masivas), cierre y regulación de escuelas, restricciones de viaje (por ejemplo, restricciones en las fronteras internas y externas), restricción de movimiento individual ( toque de queda), medidas destinadas a aumentar el personal sanitario (por ejemplo, ‘enfermeras’, ‘personal sanitario no especificado’) y equipos médicos (por ejemplo, EPI, ‘ventiladores’, ‘materiales sanitarios no especificados’), cuarentena (es decir,
Veintitrés NPI en el conjunto de datos de CoronaNet no muestran significación estadística en ningún método, incluidas varias restricciones y regulaciones de servicios gubernamentales (por ejemplo, para sitios turísticos, parques, museos públicos, telecomunicaciones), medidas de higiene para áreas públicas y otras medidas que dirigirse a poblaciones muy específicas (por ejemplo, ciertos grupos de edad, extensiones de visa).
Nuestro estudio analiza los paquetes entrelazados de NPI 23 y cuantifica su eficacia. Validamos nuestros hallazgos utilizando tres conjuntos de datos diferentes y cuatro métodos independientes. Nuestros hallazgos sugieren que ningún NPI actúa como una solución milagrosa en la propagación de COVID-19. En su lugar, identificamos varias intervenciones decisivas que contribuyen significativamente a reducir R t por debajo de uno y que, por lo tanto, deben considerarse como un aplanamiento eficiente de la curva frente a una posible segunda ola de COVID-19, o cualquier epidemia respiratoria viral futura similar.
Las NPI más efectivas incluyen toques de queda, cierres y lugares cerrados y restringidos donde la gente se reúne en cantidades más pequeñas o grandes durante un período prolongado. Esto incluye cancelaciones de pequeñas reuniones (cierres de tiendas, restaurantes, reuniones de 50 personas o menos, trabajo obligatorio a domicilio, etc.) y cierre de instituciones educativas. Mientras que en estudios anteriores, basados en un número menor de países, se atribuyó el cierre de escuelas por tener poco efecto en la propagación del COVID-19 (refs. 19 , 20 ), la evidencia más reciente ha estado a favor de la importancia de este NPI 28 , 29 ; el cierre de escuelas en los Estados Unidos se han encontrado para reducir COVID-19 incidencia y la mortalidad en un 60% (ref. 28). Este resultado también está en línea con un estudio de rastreo de contactos de Corea del Sur, que identificó a los adolescentes de 10 a 19 años con más probabilidades de propagar el virus que los adultos y los niños en entornos domésticos 30 . Las restricciones de movimiento individual (incluido el toque de queda, la prohibición de reuniones y movimientos para actividades no esenciales o medidas que segmentan a la población) también se encontraban entre las medidas mejor clasificadas.
Sin embargo, medidas tan radicales tienen consecuencias adversas. El cierre de la escuela interrumpe el aprendizaje y puede conducir a una mala nutrición, estrés y aislamiento social en los niños 31 , 32 , 33 . El confinamiento domiciliario ha aumentado considerablemente la tasa de violencia doméstica en muchos países, con un enorme impacto en mujeres y niños 34 , 35 , mientras que también ha limitado el acceso a cuidados a largo plazo como la quimioterapia, con impactos sustanciales en la salud y la salud de los pacientes. posibilidad de supervivencia 36 , 37 . Es posible que los gobiernos deban buscar medidas menos estrictas, que abarquen la máxima prevención eficaz pero permitan un equilibrio aceptable entre beneficios e inconvenientes 38 .
Los estudios estadísticos previos sobre la efectividad de los bloqueos llegaron a conclusiones mixtas. Considerando que una reducción relativa de R t de 5% se estimó utilizando un modelo jerárquico Bayesiano 19 , un modelo mecanicista Bayesiano estima una reducción del 80% (ref. 20 ), aunque algunos se han planteado cuestiones respecto a este último trabajo debido a sesgos que sobre estima la importancia de la medida más reciente que se había implementado 24.
Queda por explorar la susceptibilidad de otros enfoques de modelado a los sesgos resultantes de la secuencia temporal de las implementaciones de NPI. Nuestro trabajo intenta evitar tales sesgos combinando múltiples enfoques de modelado y apunta a un impacto leve de los bloqueos debido a una superposición con los efectos de otras medidas adoptadas anteriormente e incluidas en lo que se conoce como «bloqueo nacional (o total)». De hecho, el cierre nacional abarca múltiples NPI (por ejemplo, cierre de fronteras terrestres, marítimas y aéreas, cierre de escuelas, tiendas no esenciales y prohibición de reuniones y visitas a hogares de ancianos) que los países ya pueden haber adoptado en algunas partes. Desde esta perspectiva, el impacto relativamente atenuado del bloqueo nacional se explica como el pequeño delta después de que se hayan adoptado otras NPI concurrentes.6 , 39 , 40 , 41 .
En conjunto, las medidas de distanciamiento social y restricción de movimientos discutidas anteriormente pueden por lo tanto considerarse como la ‘opción nuclear’ de las ISFL: altamente efectivas pero que causan daños colaterales sustanciales a la sociedad, la economía, el comercio y los derechos humanos 4 , 39 .
Encontramos un fuerte apoyo para la efectividad de las restricciones fronterizas. El papel de los viajes en la propagación mundial de enfermedades respiratorias resultó fundamental durante la primera epidemia de SARS (2002-2003) 42 , pero las restricciones de viaje muestran un gran impacto en el comercio, la economía y el sistema de respuesta humanitaria a nivel mundial 41 , 43 . La efectividad del distanciamiento social y las restricciones de viaje también está en línea con los resultados de otros estudios que utilizaron diferentes enfoques estadísticos, métricas epidemiológicas, cobertura geográfica y clasificación NPI 2 , 8 , 9 , 10 , 11 , 13 , 19 , 20 .
Estrategias de comunicación:
También encontramos una serie de NPI muy eficaces que pueden considerarse menos costosas. Por ejemplo, encontramos que las estrategias de comunicación de riesgos ocupan un lugar destacado entre las ISFL de consenso. Esto incluye acciones gubernamentales destinadas a educar y comunicarse activamente con el público. Los mensajes efectivos incluyen alentar a las personas a quedarse en casa, promover el distanciamiento social y las medidas de seguridad en el lugar de trabajo, alentar el aislamiento por iniciativa propia de las personas con síntomas, advertencias de viaje y campañas de información (principalmente a través de las redes sociales). Todas estas medidas son consejos gubernamentales no vinculantes, que contrastan con la restricción fronteriza obligatoria y las medidas de distanciamiento social que a menudo se aplican mediante intervenciones y sanciones de la policía o el ejército.
Asombrosamente, comunicar la importancia del distanciamiento social ha sido solo marginalmente menos efectivo que imponer medidas de distanciamiento por ley.
La publicación de guías y protocolos de seguridad laboral a directivos y profesionales sanitarios también se asoció con una reducción de R t , lo que sugiere que los esfuerzos de comunicación también deben adaptarse a las partes interesadas clave.
Las estrategias de comunicación apuntan a empoderar a las comunidades con información correcta sobre COVID-19. Tales medidas pueden ser de crucial importancia para dirigirse a estratos demográficos específicos que se encuentra que desempeñan un papel dominante en el impulso de la propagación del COVID-19 (por ejemplo, estrategias de comunicación dirigidas a personas <40 años 44 ).
Los programas gubernamentales de asistencia alimentaria y otros apoyos financieros para poblaciones vulnerables también han resultado ser muy eficaces. Por lo tanto, tales medidas no solo tienen un impacto en el ámbito socioeconómico sino que también tienen un efecto positivo en la salud pública. Por ejemplo, facilitar el acceso de las personas a las pruebas o permitirles aislarse sin temor a perder su trabajo o parte de su salario puede ayudar a reducir la R t .
Algunas medidas son ineficaces en (casi) todos los métodos y conjuntos de datos, por ejemplo, las medidas ambientales para desinfectar y limpiar superficies y objetos en lugares públicos y semipúblicos. Este hallazgo contradice las recomendaciones actuales de la OMS (Organización Mundial de la Salud) para la limpieza ambiental en entornos no sanitarios y pide un examen más detenido de la eficacia de tales medidas. Sin embargo, las medidas ambientales (por ejemplo, limpieza de superficies compartidas, gestión de residuos, aprobación de un nuevo desinfectante, aumento de la ventilación) rara vez son informadas por los gobiernos o los medios de comunicación y, por lo tanto, los rastreadores de NPI no las recopilan, lo que podría llevar a una subestimación de su impacto. Estos resultados exigen un examen más detenido de la eficacia de tales medidas. Tampoco encontramos evidencia de la efectividad de las medidas de distanciamiento social con respecto al transporte público. Si bien se han informado infecciones en autobuses y trenes , nuestros resultados pueden sugerir una contribución limitada de tales casos a la propagación general del virus, como se informó anteriormente. Una mayor conciencia pública sobre el riesgo asociado con los desplazamientos (por ejemplo, es más probable que las personas usen máscaras faciales) podría contribuir a este hallazgo 49 .
Sin embargo, debemos tener en cuenta que las medidas destinadas a limitar la congestión o aumentar el distanciamiento en el transporte público han sido muy diversas (desde la cancelación completa de todo el transporte público hasta el aumento de la frecuencia del tráfico para reducir la densidad de viajeros) y, por lo tanto, podrían conducir a una eficacia muy variable. también dependiendo del contexto local.
La eficacia de las ISFL individuales está fuertemente influenciada por la gobernanza ( información complementaria) y contexto local, como lo demuestran los resultados del enfoque entrópico. Este contexto local incluye la etapa de la epidemia, las características socioeconómicas, culturales y políticas y otras ISFL implementadas previamente. El hecho de que el producto interno bruto se correlacione positivamente en general con la eficacia de la NPI, mientras que el indicador de gobernanza ‘voz y rendición de cuentas’ esté correlacionado negativamente podría estar relacionado con la mitigación exitosa de la fase inicial de la epidemia de ciertos países del sudeste asiático y del Medio Oriente que muestran tendencias autoritarias. De hecho, algunas estrategias gubernamentales del sudeste asiático se basaron en gran medida en el uso de datos personales y sanciones policiales, mientras que los países de Oriente Medio incluidos en nuestro análisis informaron un número reducido de casos entre marzo y abril de 2020.
Al centrarse en países individuales, los experimentos hipotéticos que utilizan secuencias artificiales de ISFL específicas de cada país ofrecen una forma de cuantificar la importancia de este contexto local con respecto a la medición de la eficacia. Nuestro principal punto a favor aquí es que el mismo NPI puede tener un impacto drásticamente diferente si se toma temprano o más tarde, o en un país diferente.
Es interesante comentar sobre el impacto que habría tenido la «mejora de la capacidad de prueba» y el «rastreo y seguimiento» si se hubieran adoptado en diferentes momentos. La mejora de la capacidad de prueba debería mostrar un aumento a corto plazo en R t . De manera contraria a la intuición, en países que prueban contactos cercanos, el rastreo y seguimiento, si son efectivos, tendrían un efecto similar en R t porque se encontrarán más casos (aunque el rastreo y rastreo reducirían R t en países que no prueban contactos pero depender de las medidas de cuarentena). Para los países que implementan estas medidas temprano, de hecho, encontramos un aumento a corto plazo en R t(cuando el número de casos fue lo suficientemente pequeño como para permitir el rastreo y la prueba de todos los contactos). Sin embargo, los países que implementaron estas ISFL más tarde no necesariamente encontraron más casos, como lo muestra la disminución correspondiente en R t . Nos centramos en marzo y abril de 2020, un período en el que muchos países experimentaron un aumento repentino de casos que sobrepasaron sus capacidades de rastreo y prueba, lo que hizo que las NPI correspondientes fueran ineficaces.
La evaluación de la efectividad de las ISFL es estadísticamente desafiante, porque las medidas se implementaron típicamente simultáneamente y su impacto podría depender de la secuencia de implementación particular. Algunas ISFL aparecen en casi todos los países, mientras que en otros solo unos pocos, lo que significa que podríamos pasar por alto algunas medidas raras pero eficaces debido a la falta de poder estadístico. Si bien algunos métodos pueden ser propensos a sobrestimar los efectos de una NPI debido a ajustes insuficientes para los efectos de confusión de otras medidas, otros métodos pueden subestimar la contribución de una NPI al asignar su impacto a una NPI altamente correlacionada. Como consecuencia, las estimaciones de Δ R tpodría variar sustancialmente entre diferentes métodos, mientras que el acuerdo sobre la importancia de las ISFL individuales es mucho más pronunciado. La fuerza de nuestro estudio, por lo tanto, radica en la armonización de estos cuatro enfoques metodológicos independientes combinados con el uso de un extenso conjunto de datos sobre las NPI. Esto nos permite estimar la incertidumbre estructural de la efectividad de la NPI, es decir, la incertidumbre introducida al elegir una determinada estructura de modelo que probablemente afecte a otros trabajos de modelado que se basan en un solo método. Además, mientras que los estudios anteriores a menudo incluían una amplia gama de medidas de restricción de viaje y distanciamiento social en una sola entidad, nuestro análisis contribuye a una comprensión más detallada de cada NPI.
El conjunto de datos CCCSL ofrece integridad de datos no homogéneos entre los diferentes territorios, y la recopilación de datos podría estar sesgada por el colector de datos (nativo versus no nativo), así como por la información comunicada por los gobiernos (véase también la ref.). Las bases de datos WHO-PHSM y CoronaNet contienen una amplia cobertura geográfica, mientras que CCCSL se centra principalmente en los países desarrollados. Además, el sistema de codificación presenta ciertos inconvenientes, en particular porque algunas intervenciones podrían pertenecer a más de una categoría pero se registran solo una vez. El cumplimiento de las NPI es fundamental para su eficacia, sin embargo, asumimos un grado comparable de cumplimiento por parte de cada población. Intentamos mitigar este problema validando nuestros hallazgos en dos bases de datos externas, incluso si están sujetas a limitaciones similares. No realizamos una armonización formal de todas las categorías en los tres rastreadores de NPI, lo que limita nuestra capacidad para realizar comparaciones completas entre los tres conjuntos de datos. Adicionalmente, no tomamos en cuenta la rigurosidad de la implementación de la NPI ni el hecho de que no todos los métodos pudieron describir variaciones potenciales en la efectividad de la NPI a lo largo del tiempo, además de la dependencia de la edad epidémica de su adopción. La ventana de tiempo se limita a marzo-abril de 2020, donde la estructura de las NPI está altamente correlacionada debido a la implementación simultánea. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de ampliar esta ventana para incluir el período en el que muchos países flexibilizaron las políticas, o tal vez incluso las fortalecieron nuevamente después de flexibilizarlas, ya que esto permitiría una diferenciación más clara de la estructura correlacionada de las ISFL porque tendían a publicarse e implementarse nuevamente. uno (o unos pocos) a la vez. donde la estructura de las NPI está altamente correlacionada debido a la implementación simultánea. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de ampliar esta ventana para incluir el período en el que muchos países flexibilizaron las políticas, o tal vez incluso las fortalecieron nuevamente después de flexibilizarlas, ya que esto permitiría una diferenciación más clara de la estructura correlacionada de las ISFL porque tendían a publicarse e implementarse nuevamente. uno (o unos pocos) a la vez. donde la estructura de las NPI está altamente correlacionada debido a la implementación simultánea. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de ampliar esta ventana para incluir el período en el que muchos países flexibilizaron las políticas, o tal vez incluso las fortalecieron nuevamente después de flexibilizarlas, ya que esto permitiría una diferenciación más clara de la estructura correlacionada de las ISFL porque tendían a publicarse e implementarse nuevamente. uno (o unos pocos) a la vez.
Para calcular R t , usamos series de tiempo del número de casos confirmados de COVID-19 . Es probable que este enfoque represente en exceso a los pacientes con síntomas graves y puede estar sesgado por variaciones en las políticas de pruebas y notificación entre países. Aunque asumimos un intervalo serial constante (lapso de tiempo promedio entre la infección primaria y secundaria), este número muestra una variación considerable en la literatura y depende de medidas como el distanciamiento social y el autoaislamiento.
En conclusión, el trabajo transcripto que presento en el blog muestra el resultado de un análisis extenso sobre el impacto de 6.068 NPI individuales en el R t de COVID-19 en 79 territorios en todo el mundo. El análisis se basa en la combinación de tres conjuntos de datos grandes y detallados sobre las NPI y el uso de cuatro enfoques de modelos estadísticos independientes.
La imagen emergente revela que no existe una solución única para todos, y que ningún NPI puede disminuir R t por debajo de uno solo y sin la participación efectiva de la gente. En cambio, en ausencia de una vacuna o medicación antiviral eficaz, el resurgimiento de casos de COVID-19 solo puede detenerse mediante una combinación adecuada de NPI, cada uno adaptado al país específico y a su época epidémica. Estas medidas deben promulgarse en la combinación y secuencia óptimas para que sean de máxima eficacia contra la propagación del SARS-CoV-2 y, por lo tanto, permitan una reapertura más rápida.
Demostramos que las medidas más efectivas incluyen cerrar y restringir la mayoría de los lugares donde la gente se reúne en cantidades mayores o menores durante períodos prolongados (negocios, bares, escuelas, etc.). Sin embargo, también encontramos varias medidas altamente efectivas que son menos intrusivas. Estos incluyen restricciones en las fronteras terrestres, apoyo gubernamental a poblaciones vulnerables y estrategias de comunicación de riesgos.
Recomendamos encarecidamente que los gobiernos y otras partes interesadas consideren primero la adopción de tales NPI, adaptadas al contexto local, en caso de que el número de infecciones aumente (o aumente por segunda vez), antes de elegir las opciones más intrusivas.
Las medidas menos drásticas también pueden fomentar un mejor cumplimiento de la población.
En particular, la consideración simultánea de muchas categorías distintas de NPI nos permite ir más allá de la simple evaluación de clases individuales de NPI para evaluar, en cambio, el impacto colectivo de secuencias específicas de intervenciones.
El conjunto de estos resultados requiere un gran esfuerzo para simular escenarios hipotéticos a nivel de país para planificar la efectividad más probable de futuras ISFL y, gracias a la posibilidad de descender al nivel de países individuales y circunstancias específicas de cada país , nuestro enfoque es la primera contribución a este fin.
Aunque gran parte de la respuesta a la pandemia del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se ha centrado en la enfermedad por coronavirus agudo 2019 (COVID-19), la evidencia acumulada demuestra morbilidad más allá de la infección aguda por SARS-CoV-2. 1 – 4 Al menos otros 2 períodos de enfermedad parecen estar temporalmente asociados con la infección por SARS-CoV-2: una rara enfermedad hiperinflamatoria posaguda y secuelas inflamatorias y virológicas tardías. Estos 3 períodos de enfermedad no solo definen el curso temporal de la infección por SARS-CoV-2 a nivel de población, sino que también capturan distintas fases de interacción huésped-viral.
Un marco teórico que describa los períodos de enfermedad de la infección por SARS-CoV-2 (incluidas las presentaciones clínicas y el momento de aparición), sus fundamentos fisiopatológicos y los hallazgos de laboratorio clave asociados puede contribuir a una comprensión más inclusiva y ordenada de la historia natural del SARS-CoV- 2 infección y mejorar los esfuerzos de investigación. Dentro del marco propuesto, un paciente puede experimentar cualquier combinación de estas enfermedades o puede tener una infección asintomática sin enfermedad.
Infección aguda o COVID-19
La infección aguda o COVID-19 representa el período de enfermedad inicial después de la infección por SARS-CoV-2 y es el mejor caracterizado de los 3 períodos de enfermedad.
La aparición de los signos o síntomas de COVID-19 (p. Ej., Tos, fiebre, disnea) se asocia con la replicación viral y la respuesta inmune inicial del huésped. 5La infección asintomática por SARS-CoV-2 puede ocurrir en el 3% al 67% de los pacientes infectados6y puede ser seguida por los otros 2 períodos de enfermedad; por lo tanto, la infección sintomática no es un precursor necesario de enfermedades posteriores. La duración de la infección aguda suele ser de días a semanas.7Los hallazgos de laboratorio clave incluyen resultados positivos de las pruebas para los componentes del SARS-CoV-2 (es decir, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa positiva [RT-PCR] o pruebas de antígeno) seguidas de seroconversión (es decir, positiva para IgM o IgG) para la mayoría de los pacientes dentro de las 2 semanas siguientes al inicio de los síntomas iniciales.8
Enfermedad hiperinflamatoria posaguda
Se ha observado una enfermedad inflamatoria multisistémica poco común tanto en niños como en adultos después de una infección aguda por SARS-CoV-2. 1 , 2 A diferencia de la inflamación temprana resultante de la replicación viral y la muerte celular, la hiperinflamación puede ocurrir en sistemas de órganos distintos de los afectados durante el COVID-19 y puede comenzar después de la eliminación del huésped de la infección por SARS-CoV-2.
La fisiopatología de esta enfermedad, denominada síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) y en adultos (MIS-A), sigue bajo investigación, pero probablemente refleja una respuesta inmune desregulada del huésped. 1 , 2 MIS-C y MIS-A se manifiestan aproximadamente de 2 a 5 semanas después de la aparición de la infección por SARS-CoV-2. 1 , 2
Los pacientes pueden tener manifestaciones cardiovasculares y gastrointestinales prominentes, así como manifestaciones dermatológicas y mucocutáneas similares a la enfermedad hiperinflamatoria de la enfermedad de Kawasaki. 1 , 2 Las pruebas de laboratorio pueden revelar marcadores inflamatorios elevados (p. Ej., Niveles de proteína C reactiva y ferritina), coagulopatía (p. Ej., Dímero D) y marcadores cardíacos elevados (p. Ej., Nivel de troponina). 1 , 2 Se encuentra que los pacientes con MIS-C y MIS-A son casi universalmente positivos para anticuerpos, pero muchos tienen resultados negativos en la prueba de RT-PCR para la infección por SARS-CoV-2. 1 , 2La extensión de MIS-A no se ha caracterizado tan bien como MIS-C, probablemente porque los adultos a menudo tienen más comorbilidades y una enfermedad COVID-19 más grave en comparación con los niños. 9 La evolución más compleja y prolongada de la enfermedad dificulta identificar la hiperinflamación como un proceso distinto de la infección aguda en adultos.
Secuelas inflamatorias y virológicas tardías
Se han observado secuelas tardías de varias enfermedades infecciosas, como la enfermedad de Lyme, la sífilis y el Ébola. Las etiologías de estas secuelas tardías no están todas bien caracterizadas, pero pueden reflejar afectación de órganos durante el período de infección aguda, manifestaciones de un estado hiperinflamatorio a largo plazo, debilitamiento físico o secuelas psicológicas después de un curso prolongado o difícil de la enfermedad, o actividad viral en curso asociada. con un reservorio viral del hospedador.
El conocimiento de las secuelas tardías de la infección por SARS-CoV-2 aún es limitado, sobre todo porque los primeros informes se han seleccionado series de casos sin grupos de comparación. En un estudio, el 87% de 143 pacientes previamente hospitalizados presentaban uno o más síntomas persistentes (que incluían fatiga, disnea, dolor en las articulaciones y dolor en el pecho) 60 días después de la fecha de aparición inicial de los síntomas del COVID-19.3 Estas secuelas tardías no parecen estar necesariamente limitadas a las personas que requieren hospitalización. Sin embargo, se dispone de datos muy limitados a nivel de población sobre el alcance de las secuelas tardías. Algunos informes han descrito secuelas tardías que involucran manifestaciones cardiovasculares, pulmonares, neurológicas y psicológicas. 4 La etiología de estas secuelas tardías sigue siendo incierta.
El tercer período de enfermedad en este marco propuesto comprende las secuelas tardías de la infección por SARS-CoV-2 atribuibles a una respuesta inflamatoria o viral del huésped que ocurren aproximadamente 4 semanas después de la infección inicial y continúan por una duración aún no caracterizada. El interés en las secuelas tardías sigue aumentando a medida que siguen apareciendo numerosos informes que detallan la difícil situación de los pacientes caracterizados como «transportadores de larga distancia» del SARS-CoV-2. En la actualidad, existe información limitada sobre la fisiopatología subyacente, la duración de la enfermedad o el pronóstico a largo plazo de las personas afectadas. Es posible que las secuelas tardías de COVID-19 representen múltiples síndromes resultantes de distintos procesos fisiopatológicos a lo largo del espectro de la enfermedad.
Importancia para la salud pública
Este marco propuesto se perfeccionará aún más con la acumulación de pruebas, especialmente con respecto a la fase hiperinflamatoria posaguda y las secuelas tardías. Sin embargo, este marco puede proporcionar un enfoque útil para comprender el alcance de la morbilidad y la mortalidad de la infección por SARS-CoV-2 y puede tener importantes implicaciones para la vigilancia de la salud pública, la investigación clínica, los tratamientos futuros y la planificación de los servicios de salud. El COVID-19 agudo es solo un subconjunto de la morbilidad y mortalidad atribuibles a la enfermedad asociada al SARS-CoV-2.
Hasta este momento, y con razón, la mayoría de los esfuerzos se han centrado en la prevención y el tratamiento de enfermedades agudas. Sin embargo, las futuras intervenciones médicas y sociales deben considerar el espectro completo de la enfermedad debida al SARS-CoV-2, cuyo costo y consecuencias se extienden más allá del diagnóstico y tratamiento del caso inicial
Esta semana, el número diario de muertes en todo el mundo ha alcanzado un nuevo máximo: 7842 (7-promedio del día) en comparación con 6825 durante el pico máximo en abril.
Europa, Estados Unidos y el resto de las Américas siguen contribuyendo a la mayoría de los casos y muertes recientemente confirmados en los últimos días.
Desarrollo:
Las proyecciones de las estrategias actuales de intervención no farmacéutica por estado, con mandatos de distanciamiento social restablecidos cuando se excede un umbral de 8 muertes por millón de habitantes (escenario de referencia), sugieren que, en conjunto, 511,373 (469,578–578,347) vidas podrían perderse por COVID- 19 en los Estados Unidos antes del 28 de febrero de 2021. Descubrimos que lograr el uso universal de mascarillas (95% de uso de mascarillas en público) podría ser suficiente para mejorar los peores efectos de los resurgimientos epidémicos en muchos estados.
El uso de mascarilla universal podría salvar 129.574 (85.284-170.867) vidas adicionales desde el 22 de septiembre de 2020 hasta fines de febrero de 2021, o 95.814 (60.731-133.077) vidas adicionales suponiendo una menor adopción del uso de mascarillas (85%), en comparación al escenario de referencia. 347) se podrían perder vidas a causa de COVID-19 en los Estados Unidos para el 28 de febrero de 2021. Descubrimos que lograr el uso universal de mascarillas (95% de uso de mascarillas en público) podría ser suficiente para mejorar los peores efectos de los resurgimientos epidémicos en muchos estados.
Obviamente no como medida única, sino evitar las concentraciones en ambientes cerrados, el distanciamiento social, el aislamiento de los casos sospechosos.
Aún no existe una vacuna aprobada para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 y existen pocas opciones farmacéuticas para el tratamiento de COVID-19 9 , 10 , 11 . Los científicos más optimistas no predicen la disponibilidad de nuevas vacunas o terapias antes de 2021 (refs. 12 , 13 , 14 , 15 ). Las intervenciones no farmacéuticas (NPI) son, por lo tanto, las únicas palancas políticas disponibles para reducir la transmisión 16 . Varias intervenciones no farmacéuticas se han puesto en marcha en los Estados Unidos en respuesta a la epidemia (Fig. 1), incluida la atenuación de la transmisión mediante el uso de máscaras faciales y los mandatos de distanciamiento social (MDS) destinados a reducir los contactos a través del cierre de escuelas, restricciones de reuniones, órdenes de quedarse en casa y el cierre parcial o total de negocios no esenciales. El aumento de las pruebas y el aislamiento de las personas infectadas y sus contactos también habrá tenido un impacto 17 . A estos NPI se les atribuye una reducción en la transmisión viral 18 , 19 , junto con una serie de otros determinantes ambientales, conductuales y sociales que se postula que afectan el curso de la epidemia a nivel estatal.
Número de mandatos de distanciamiento social por estado de EE. UU. Desde el 1 de febrero de 2020 al 22 de septiembre de 2020.
En los Estados Unidos, las decisiones para implementar el SDM o requerir el uso de máscaras generalmente se toman a nivel estatal por funcionarios del gobierno. Estos ejecutivos deben equilibrar las pérdidas netas de la agitación social, el daño económico y los efectos indirectos en la salud causados por las NPI con los beneficios directos para la salud humana de controlar la epidemia. El control de enfermedades a menudo se ha definido operativamente en este contexto pandémico como la restricción de infecciones por debajo de un nivel específico en el que los servicios de salud no se ven abrumados por la demanda y, en consecuencia, la pérdida de vidas y salud humana se minimiza 20 .
En los primeros meses del brote de SARS-CoV-2 en los Estados Unidos, los estados promulgaron SDM restrictivos destinados a reducir la transmisión (limitando el contacto de persona a persona) 5 , mientras que existían recomendaciones contradictorias sobre el uso de máscaras ( https: //www.npr.org/sections/goatsandsoda/2020/04/10/829890635/why-there-so-manydifferent-guidelines-for-face-masks-for-the-public/ ). En esa etapa inicial, los modelos estadísticos relativamente simples de riesgo futuro fueron suficientes para capturar los patrones generales de transmisión 21 . A medida que surgían diferentes respuestas de comportamiento a SDM y, más importante, ya que algunos estados comenzaron a relajarse SDM (Fig. 1), era necesario un enfoque de modelización que cuantificara directamente la transmisión y pudiera utilizarse para explorar estos escenarios en desarrollo. Como estados variaban en sus acciones de quitar y SDMs reintegrar (Fig. 1 ) o comenzaron a emitir órdenes obligatorias máscara de uso ( https://www.cnn.com/2020/06/19/us/states-face-mask- coronavirus-trnd / index.html ) en medio de los resurgimientos del COVID-19 ( https://www.nytimes.com/2020/07/01/world/coronavirus-updates.html ), una clara necesidad de evaluaciones basadas en la evidencia del Se hizo evidente el posible efecto de las opciones de NPI disponibles para los tomadores de decisiones.
En la actualidad, existe una creciente evidencia de que las mascarillas pueden reducir considerablemente la transmisión de virus respiratorios como el SARS-CoV-2, limitando así la propagación de COVID-19 (refs. 22 , 23 , 24 ). Actualizamos una revisión publicada recientemente 24 para generar un nuevo metanálisis ( información complementaria ) de estudios revisados por pares y preimpresiones para evaluar la efectividad de las máscaras en la prevención de infecciones virales respiratorias en humanos 25 . Este análisis indicó una reducción de la infección (de todos los virus respiratorios) para los usuarios de mascarillas en un 40% (riesgo relativo = 0,60, intervalo de incertidumbre (IU) del 95% = 0,46-0,80)) en relación con los controles 25. Esto sugiere un beneficio considerable para la salud de la población por el uso de mascarillas con un gran potencial de aceptación en los Estados Unidos, donde el promedio nacional de uso de mascarillas autoinformado era del 49% al 21 de septiembre de 2020 ( https://covid19.healthdata.org). / ; Información complementaria ).
Aquí proporcionamos un análisis epidemiológico descriptivo a nivel estatal de la introducción de la infección por SARS-CoV-2 en los Estados Unidos, desde el primer caso registrado hasta el 21 de septiembre de 2020. Usamos estas observaciones para aprender sobre la progresión de la epidemia y, por lo tanto, modelar la primera onda de transmisión utilizando un marco compartimental determinista SEIR 26 , 27 . Esta comprensión observada, basada en procesos, de cómo las NPI afectan los procesos epidemiológicos se utiliza luego para hacer inferencias sobre la trayectoria futura de COVID-19 y cómo diferentes combinaciones de NPI existentes podrían afectar este curso. Luego se proyectaron cinco escenarios impulsados por SEIR, junto con covariables que los informan, hasta el 28 de febrero de 2021 ( Métodos). Usamos estos escenarios como una secuencia de experimentos para describir una variedad de resultados del modelo, incluido R efectivo (el cambio a lo largo del tiempo en el número promedio de casos secundarios por caso infeccioso en una población donde no todos son susceptibles 26 , 27 , 28 ), infecciones, muertes y resultados de la demanda hospitalaria, que podrían esperarse de los límites plausibles de las opciones de política disponibles durante el otoño y el invierno de 2020 (consulte Métodos e información complementaria para obtener una justificación más amplia sobre la construcción de escenarios).
Establecimos tres escenarios de límites. Primero, pronosticamos los resultados esperados si los estados continúan eliminando los MDF al ritmo actual de ‘flexibilización del mandato’, con los consiguientes aumentos en la movilidad de la población y el número de contactos de persona a persona. Este es un escenario alternativo a la situación más probable en la que se espera que los estados respondan a una crisis de salud inminente restableciendo algunos MDF. En el segundo escenario, de ‘referencia plausible’, modelamos el progreso futuro de la pandemia asumiendo que los estados cerrarían una vez más la interacción social y alguna actividad económica en un umbral para la tasa de mortalidad diaria de 8 muertes por millón de habitantes: el percentil 90 de la distribución observada de cuando los estados implementado previamente SDMs (Fig. 1 y complementaria Información). Este escenario supone el restablecimiento de los SDM durante 6 semanas. Además, los nuevos datos disponibles sobre la eficacia de las mascarillas permitieron la exploración de un tercer escenario de ‘uso universal de mascarillas’ para investigar los beneficios potenciales a nivel de población de un mayor uso de mascarillas además del mismo restablecimiento de los SDM impulsado por el umbral. En este modelo de escenario del mejor de los casos, ‘universal’ se definió como el 95% de las personas que usan máscaras en público, según la cobertura más alta observada de uso de máscaras a nivel mundial (en Singapur) durante la pandemia de COVID-19 hasta la fecha ( Información complementaria). También se incluyeron dos escenarios derivados para ayudar a comprender, matizar y resolver políticas en torno a los tres escenarios de límites. El primer escenario, denominado ‘referencia plausible + 85% de uso de mascarilla’, modeló menos que el uso de mascarilla universal en público (85%) en presencia de restablecimiento de SDM. El segundo fue un escenario de uso de mascarilla universal (95%) en ausencia de NPI (denominado «alivio del mandato + uso de mascarilla universal»). Los detalles y resultados de estos escenarios adicionales se encuentran en la Información complementaria . Además, se proporcionan análisis de sensibilidad y diagnósticos detallados para ayudar a los usuarios a calibrar los efectos de las covariables utilizadas en los modelos en los escenarios discutidos ( información complementaria ).
Resultados
Patrones COVID-19 observados
La epidemia de COVID-19 ha progresado de manera desigual en todos los estados. Desde que se registró la primera muerte en los Estados Unidos a principios de febrero de 2020, acumulados hasta el 21 de septiembre de 2020, se han reportado 199,213 muertes por COVID-19 en los Estados Unidos (Fig. 2 ); una sexta parte de ellos (16,6%) ocurrió solo en Nueva York. Washington y California emiten los primeros conjuntos de mandatos a nivel estatal el 11 de marzo de 2020, que prohíbe reuniones de 250 personas o más en ciertos condados, y el 23 de marzo de 2020, los 50 estados iniciaron alguna combinación de SDMs (Fig. 1 ). Los niveles más altos de muertes diarias a nivel estatal entre febrero y septiembre de 2020 se produjeron en Nueva York, Nueva Jersey y Texas en 998, 311 y 220 muertes por día, respectivamente (Fig. 3 y Fig datos ampliados.1 ). El 21 de septiembre de 2020, el nivel más alto de muertes diarias se registró en Florida con 101 muertes por día. Una necesidad política crítica en esta etapa del modelado fue el pronóstico de la demanda de recursos hospitalarios en los estados de EE. UU. Con las peores tasas de transmisión efectivas (Virginia, Nueva York y Missouri; Fig. 4 ). El pico de demanda más alto se observó en 8,380 camas de la unidad de cuidados intensivos (UCI) hospitalarios en Nueva York (disponibilidad de camas de UCI hospitalaria inicial estimada de 718) el 10 de abril y 2,786 camas de UCI hospitalarias en Nueva Jersey (disponibilidad de camas de UCI hospitalaria inicial estimada de 466) el 21 de abril; la demanda de camas de UCI del hospital había retrocedido hasta dentro de los niveles iniciales de capacidad en los Estados Unidos el 21 de septiembre 2020 (Extended Data Fig. 3). Las demandas de recursos hospitalarios (capacidad total de camas) se habían excedido en el período anterior al 21 de septiembre de 2020 en tres estados (Nueva York, Nueva Jersey y Connecticut; Datos extendidos, Figuras 2 y 3 ).
El mapa insertado muestra las muertes acumuladas en el escenario de referencia plausible el 28 de febrero de 2021. Un fondo amarillo claro separa la parte observada y la predicha de la serie temporal, antes y después del 22 de septiembre de 2020. La línea vertical discontinua identifica el 3 de noviembre de 2020. Continuo las líneas representan escenarios de límites y las líneas discontinuas representan escenarios derivados. Los números son los medios y las IU para el escenario de referencia plausible en las fechas resaltadas. Un asterisco indica estados con centros de población que superan los 2 millones de personas. Las IU se muestran solo para el escenario de referencia plausible.
Patrones de COVID-19 previstos
En un escenario donde los estados límite continúan con la eliminación de SDM (mandato aliviando), nuestras proyecciones de los modelos muestran que las muertes totales acumuladas en los Estados Unidos podrían llegar a 1.053.206 (759,693-1,452,397) el 28 de febrero 2021 (Fig. 2 y en la Tabla 1). A nivel estatal, las contribuciones a ese número de muertos se distribuirían de forma heterogénea en los Estados Unidos. Aproximadamente un tercio de las muertes proyectadas desde el 22 de septiembre de 2020 al 28 de febrero de 2021 en este escenario ocurrirían en solo tres estados: California (146,501 (84,828-221,194) muertes), Florida (66,943 (40,826-96,282) muertes) y Pensilvania ( 62,352 (30,318–93,164) muertes). Se prevé que las tasas de mortalidad acumuladas más altas (por 100.000) del 22 de septiembre de 2020 al 28 de febrero de 2021 se produzcan en Rhode Island (605,1 (428,1–769,0) muertes por 100.000)), Massachusetts (561,4 (315,8–901,3) muertes por 100.000), Connecticut (547,8 (209,3–978,2) muertes por cada 100.000) y Pensilvania (541,1 (294,7–778,3) muertes por cada 100.000; Datos extendidos Fig. 4 y Tabla 1). Por la elección nacional de Estados Unidos el 3 de noviembre de 2020, un total de cinco estados se prevé que superan un umbral de muertes diarias de 8 muertes por millón (Fig. 3 ), y un total de 40 estados tendría un R efectiva mayor que uno ( Figura 4 ). El 28 de febrero de 2021, un total de 45 estados se predice que superar dicho umbral bajo este escenario, y todos los estados alcanzaría un R efectiva de más de uno antes de finales de febrero de 2 021 (Tabla 1 y Fig. 4 ). Este escenario da como resultado un total estimado de 152,775,751 (115,305,817–199,130,145) infecciones en los Estados Unidos a fines de febrero de 2021 (Datos extendidos, Fig. 5). Se estima que los niveles más altos de infección en los estados en relación con el tamaño de su población se producen en Arizona (71,2% (61,5% a 80,8%) infectados), Nueva Jersey (68,2% (47,5% a 84,1%) infectados) y Rhode Island (65,5% (50%) –79,7%) infectados; Datos extendidos Fig. 6 ). Los resultados adicionales para las necesidades de uso de recursos hospitalarios proyectadas se presentan en las Figs. De datos extendidos. 2 y 3 , y las infecciones pronosticadas en este escenario están disponibles en las Figs. De datos extendidos. 7 y 8 .
Rendimiento del modelo
Los modelos presentados aquí han sido evaluados para la validez predictiva OOS utilizando pruebas estándar y métricas de manera continua y en un marco disponible públicamente 21 . Estos modelos SEIR han producido consistentemente entre los pronósticos más precisos observados en los modelos comparados 21 . Por ejemplo, para los modelos lanzados en junio, el modelo SEIR del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME) tuvo el error de porcentaje absoluto medio (MAPE) más bajo a las 10 semanas de pronóstico con un 20,2%, en comparación con el 32,6% en todos los modelos. Hemos incluido nuevos conjuntos de modelos y diagnósticos de covariables con descripciones trabajadas para los estados más poblados ( información complementaria y datos complementarios 1 – 4) para una evaluación transparente del desempeño de nuestro modelo. Enfatizamos que estos son pronósticos de posibles futuros, que están sujetos a muchos supuestos de modelos y fuentes de variabilidad de datos.
Discusión
Hemos delimitado tres posibles escenarios futuros del curso de la epidemia de COVID-19 en los Estados Unidos, a nivel estatal, escenarios de flexibilización del mandato, referencia plausible y uso universal de máscaras, para ayudar a enmarcar e informar una discusión nacional sobre qué acciones podría tomarse durante el otoño de 2020 y las influencias de salud pública, económicas y políticas que estas decisiones tendrán durante el resto del invierno (aquí definido como finales de febrero de 2021). Para ayudarnos a comprender los matices de las políticas de estos escenarios de límites, también se exploraron dos escenarios derivados (referencia plausible + 85% de uso de máscara y reducción del mandato + uso de máscara universal). Además, se realizaron análisis de sensibilidad seleccionados para las covariables utilizadas en los modelos, de modo que se pudiera comprender mejor su influencia.
En todos los escenarios evaluados aquí, es probable que Estados Unidos enfrente un desafío continuo de salud pública a partir de la pandemia de COVID-19 hasta el 28 de febrero de 2021 y más allá, y los estados populosos en particular podrían enfrentar altos niveles de enfermedad, muertes y demandas de UCI como resultado. de la enfermedad. La implementación de SDM tan pronto como los estados individuales alcancen un umbral de 8 muertes diarias por millón podría mejorar drásticamente los efectos de la enfermedad; lograr un uso casi universal de la mascarilla podría retrasar, o en muchos estados, posiblemente evitar que se alcance este umbral y tiene el potencial de salvar la mayor cantidad de vidas al tiempo que se minimiza el daño a la economía. Los responsables de la toma de decisiones a nivel nacional y estatal pueden utilizar estos pronósticos de los posibles beneficios para la salud de las ISFL disponibles, junto con consideraciones de costos económicos y otros costos sociales. para tomar decisiones más informadas sobre cómo enfrentar la pandemia de COVID-19 a nivel local. Nuestros hallazgos indican que el uso universal de mascarillas, una intervención relativamente asequible y de bajo impacto, tiene el potencial de servir como una estrategia prioritaria para salvar vidas en todos los estados de EE. UU. Nuestros escenarios derivados sugieren que esto probablemente siga siendo cierto en niveles subuniversales de cobertura de máscara y en cobertura de máscara universal en ausencia de otras NPI.
Las nuevas epidemias, los resurgimientos y las segundas oleadas no son inevitables. Varios países, como Corea del Sur, Alemania y Nueva Zelanda, han mantenido reducciones en los casos de COVID-19 a lo largo del tiempo ( https://covid19.healthdata.org/ ). Los primeros indicios de que la estacionalidad puede desempeñar un papel en la transmisión, con una mayor propagación durante los meses más fríos del invierno, como se observa con otros virus respiratorios 29 , 30 , 31 , 32 , resaltan la importancia de tomar medidas antes y durante la temporada de neumonía en los Estados Unidos. . Si bien aún no está claro si la estacionalidad del COVID-19 seguirá el patrón de los coronavirus relacionados 32y paralelamente a la de la estacionalidad de la neumonía, las asociaciones a veces fuertes observadas en estos pronósticos indican que es prudente aumentar la vigilancia del gobierno. Además, dada la sensibilidad potencial del modelo a los efectos de la estacionalidad, no se puede descartar un efecto invernal sustancial. Este efecto se produciría en un contexto de infección por COVID-19 más generalizada y prevalente que la experimentada en la primera ola.
El uso de máscaras se ha convertido en un tema polémico en los Estados Unidos, y solo el 49% de los residentes de los EE. UU. Informaron que « siempre » usan una máscara en público a partir del 21 de septiembre de 2020 ( https://covid19.healthdata.org/ ). Independientemente, hacia fines de 2020, las máscaras podrían ayudar a contener una segunda ola de resurgimiento al tiempo que reducen la necesidad de una implementación frecuente y generalizada de SDM. Aunque el uso de mascarillas del 95% en la población puede parecer un umbral alto para lograr y mantener, a escala de vecindario este nivel ya se ha observado en áreas de Nueva York ( https://www.nytimes.com/2020/08/20/ nyregion / nyc-face-masks.html ); y a nivel estatal, el uso de mascarillas reportado ha superado el 60% en Virginia, Florida y California (consulte la Información complementariapara métodos relacionados). En países donde el uso de mascarillas ha sido ampliamente adoptado, como Singapur, Corea del Sur, Hong Kong, Japón e Islandia, entre otros, la transmisión ha disminuido y, en algunos casos, se ha detenido ( https://covid19.healthdata.org/ ). Estos ejemplos sirven como experimentos naturales adicionales 33 de los efectos probables de las máscaras y respaldan las suposiciones y hallazgos del escenario de uso universal de máscaras en nuestro estudio. No se puede exagerar el beneficio potencial para salvar vidas de aumentar el uso de mascarillas en el próximo otoño e invierno. Es probable que los residentes de EE. UU. Necesiten elegir entre niveles más altos de uso de mascarillas o arriesgarse a la frecuente redistribución de SDM más estrictos y económicamente dañinos; o, en ausencia de cualquiera de las medidas, enfrentar la realidad de un número creciente de muertos 34. A más largo plazo, el futuro de COVID-19 en los Estados Unidos estará determinado por el despliegue de una vacuna eficaz y la evolución de la inmunidad colectiva 35 .
Este trabajo representa los resultados de una clase de modelos que tienen como objetivo abstraer el proceso de transmisión de enfermedades en las poblaciones a un nivel que sea manejable para su comprensión y, en este caso, que pueda usarse para la predicción. Una limitación clara de cualquier ejercicio de modelado de este tipo es que estará limitado por los datos (enfermedad y covariables relevantes), el modelo de comprensión desarrollado y el tiempo disponible para que el modelo aprenda / entrene las dinámicas importantes. Por lo tanto, hemos intentado comparar nuestro modelo con modelos alternativos de la pandemia de COVID-19 y documentar completamente nuestro desempeño predictivo con una variedad de medidas 21. Además, hemos proporcionado todos los datos y el código del modelo para permitir una reproducibilidad total y una mayor transparencia, proporcionamos análisis de sensibilidad a algunos de nuestros supuestos básicos; y presentó una gama de futuros probables 36 en forma de escenarios de flexibilización de mandatos, referencia plausible y uso de máscara universal (así como dos escenarios derivados de los mismos) para que los tomadores de decisiones los revisen. Además, la triangulación de otras salidas del modelo SEIR, tales como la proporción de la población que se ven afectados, también se proporcionan y se prueba contra datos independientes, en este caso encuestas de seroprevalencia (Extended Data Fig. 9). Finalmente, debido a que la incertidumbre se agrava con una mayor distancia hacia el futuro predicho, los datos, el modelo y sus supuestos se actualizarán iterativamente a medida que la pandemia continúe desarrollándose (https://www.latimes.com/opinion/story/2020-07-10 / Covid-Forecast-Death-Ihme-Washington / ).
Deseamos reiterar a los responsables de la toma de decisiones que existen multitud de limitaciones en cualquier estudio de modelización de este tipo 26 , 27 ; Se proporciona una descripción ampliada de las limitaciones específicas de este estudio ( Métodos). Específicamente, (1) estos modelos son aproximaciones de escenarios del mundo real, y hemos simplificado muchos aspectos del proceso epidemiológico de transmisión de enfermedades para hacer estos modelos computacionalmente factibles; (2) estos modelos están fuertemente impulsados por datos de mortalidad con toda su fidelidad y registrando imperfecciones; (3) estos modelos también están informados por una gran cantidad de otros tipos de datos, cada uno de los cuales tiene una disponibilidad diferencial, así como por problemas de sesgo de detección y medición para los cuales nunca podemos calibrar completamente; (4) estos modelos hacen suposiciones particulares sobre las covariables, incluida la estacionalidad, que si bien se basan en pruebas y se declaran explícitamente, están sujetas a análisis de sensibilidad porque sus efectos podrían ser sustanciales; y (5) nuestro conocimiento de esta pandemia dinámica mejora a diario, por lo que no debe haber ninguna expectativa de que este marco de modelado sea definitivo o que los datos que lo impulsan sean fijos. Si bien reconocemos todas estas limitaciones relevantes para las políticas, nos preocupamos de señalar que nuestro marco de comparación de modelos publicado públicamente21 apoya la evaluación robusta, iterativa y objetiva de nuestro enfoque de modelado. Esto es especialmente valioso ya que las complejidades de la respuesta a la pandemia requieren que nuestros esfuerzos de modelado sigan siendo ágiles para los desarrollos epidemiológicos y sociales y que continuemos reevaluando y publicando actualizaciones semanalmente ( https://covid19.healthdata.org/ ). Finalmente, es especialmente importante para los tomadores de decisiones que enfaticemos que no estamos pronosticando un futuro, sino más bien una gama de resultados que creemos son más probables dados los escenarios probados, basados en los datos observados hasta el momento y los supuestos de nuestro modelo. Es mejor considerar estos pronósticos como guías útiles, en lugar de mapas definitivos.
Identificación y procesamiento de datos
Los pronósticos del IHME incluyen datos de gobiernos locales y nacionales, redes y asociaciones de hospitales, la Organización Mundial de la Salud, agregadores de terceros y una variedad de otras fuentes. Las fuentes de datos y las correcciones se describen en detalle en la Información complementaria y en la declaración de disponibilidad de datos. Brevemente, los números diarios de casos confirmados y muertes debido a COVID-19 se recopilan del depósito de datos de la Universidad Johns Hopkins; complementamos y corregimos este conjunto de datos según sea necesario para mejorar la precisión de nuestras proyecciones y ajustarnos a los sesgos del día de presentación de informes ( información complementaria ). Los datos de prueba se obtienen de Our World in Data ( https://ourworldindata.org/ ), The COVID Tracking Project ( https://covidtracking.com/) y complementado con datos de sitios web gubernamentales adicionales ( información complementaria ). Los datos de distanciamiento social se obtienen de diversas fuentes oficiales y abiertas, que varían según el estado ( información complementaria ). Los datos de movilidad se obtienen de Facebook Data for Good ( https://dataforgood.fb.com/docs/covid19/ ), Google ( https://www.google.com/covid19/mobility/ ), SafeGraph ( https: // www.safegraph.com/dashboard/covid19-shelter-in-place/ ) y Descartes Labs ( https://www.descarteslabs.com/mobility/ ; Información complementaria). Los datos sobre el uso de mascarillas se obtienen de la Encuesta global de síntomas de Facebook (en colaboración con el Centro de ciencia de datos sociales de la Universidad de Maryland), la Fundación de la familia Kaiser, la encuesta YouGov COVID-19 Behavioral Tracker ( https://today.yougov.com/covid -19 / ) y PREMISE ( https://www.premise.com/covid-19/ ; Información complementaria ). Las fuentes específicas de datos sobre la capacidad de la UCI y la cama autorizada y la utilización anual promedio en los Estados Unidos se detallan en la Información complementaria .
Antes del modelado, las muertes acumuladas observadas se suavizan utilizando un algoritmo de suavizado basado en splines con nudos colocados aleatoriamente 37 . La incertidumbre se deriva del bootstrapping y el remuestreo de las muertes observadas. La serie temporal de datos de casos se utiliza como un indicador principal de muerte basado en una tasa de letalidad por infección (IFR) y un desfase entre la infección y la muerte. Estas estimaciones suavizadas de muertes observadas por ubicación se utilizan luego para crear infecciones estimadas basadas en una distribución de infecciones por edad y en IFR específicas por edad. Las infecciones específicas por edad se redujeron a infecciones totales por día y estado y se utilizaron como entradas de datos en el modelo SEIR. En la información complementaria se proporcionan descripciones detalladas de los pasos de transformación y suavizado de datos .
Selección de covariables
Las covariables para el modelo SEIR de transmisión compartimental son predictores del parámetro β en el modelo que afecta la transición del estado susceptible al estado expuesto; específicamente, βrepresenta la tasa de contacto multiplicada por la probabilidad de transmisión por contacto. Las covariables se evaluaron sobre la base de la plausibilidad biológica y el impacto en los resultados del modelo SEIR. Dada la evidencia empírica limitada de predictores a nivel de población de la transmisión del SARS-CoV-2, predictores biológicamente plausibles de neumonía como la densidad de población (porcentaje de la población que vive en áreas con más de 1,000 individuos por kilómetro cuadrado), prevalencia de tabaquismo, población- Se consideraron la elevación ponderada, la tasa de mortalidad por infecciones respiratorias inferiores y la contaminación del aire por material particulado. Estas covariables son representativas a nivel de población y son invariantes en el tiempo. Estimaciones específicas para cada ubicación para estas covariables se derivan de la Carga Global de Enfermedad de estudios 2019 (ref. 38, 39 , 40 ). Las covariables que varían en el tiempo incluyen la estacionalidad del exceso de mortalidad por neumonía, las pruebas de diagnóstico administradas per cápita, la movilidad a nivel de población y el uso de máscaras personales. Estos se describen a continuación.
Estacionalidad de la neumonía
Usamos datos semanales de mortalidad por neumonía del Sistema Nacional de Vigilancia de la Mortalidad del Centro de Estadísticas de Salud ( https://gis.cdc.gov/grasp/fluview/mortality.html ) de 2013 a 2019 por estado de EE. UU. Las muertes por neumonía incluyeron todas las muertes clasificadas por el rango completo de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades en J12 – J18.9. Combinamos los datos de los años disponibles para cada estado y encontramos la desviación semanal de la mortalidad media anual específica del estado debida a neumonía. Luego ajustamos un patrón estacional utilizando un modelo de metarregresión bayesiana con una spline flexible y una periodicidad anual asumida ( información complementaria). Para ubicaciones fuera de los Estados Unidos, usamos datos de registro civil cuando estaban disponibles. Las ubicaciones sin datos de registro civil tenían la estacionalidad de la neumonía semanal predicha según la latitud de un modelo que agrupa todos los datos disponibles ( información complementaria ).
Pruebas per cápita
Consideramos las pruebas de diagnóstico para infecciones activas por SARS-CoV-2 como un predictor de la capacidad de un estado para identificar y aislar infecciones activas. Supusimos que las tasas más altas de pruebas se asociaron negativamente con la transmisión del SARS-CoV-2. Nuestras fuentes principales de datos de pruebas de EE. UU. Fueron compiladas por el Proyecto de seguimiento de COVID ( información complementaria). A menos que existieran datos de prueba antes del primer caso confirmado en un estado, asumimos que la prueba era distinta de cero después de la fecha del primer caso confirmado. Antes de producir predicciones de pruebas per cápita, suavizamos los datos de entrada utilizando el mismo algoritmo de suavizado utilizado para suavizar los datos de muerte diaria antes del modelado (descrito anteriormente). Las proyecciones de prueba per cápita para los días futuros no observados se basaron en la extrapolación lineal de la diferencia diaria promedio en las pruebas diarias per cápita para cada ubicación. Ponemos un límite superior a las pruebas de diagnóstico per cápita de 500 por 100.000 según las tasas más altas observadas en junio de 2020.
Mandatos de distanciamiento social
Los SDM no se utilizaron como covariables directas en el modelo de transmisión. Más bien, los SDM se utilizaron para predecir la movilidad de la población (ver más abajo), que posteriormente se utilizó como covariable en el modelo de transmisión. Recopilamos las fechas de los mandatos emitidos por el estado que imponen el distanciamiento social, así como la eliminación planificada o real de estos mandatos. Las medidas que incluimos en nuestro modelo fueron: (1) severas restricciones de viaje, (2) cierre de instalaciones educativas públicas, (3) cierre de negocios no esenciales, (4) pedidos para quedarse en casa y (5) restricciones en la recolección Talla. Generalmente, estos provienen de órdenes oficiales del gobierno estatal o comunicados de prensa.
Para determinar el cambio esperado en la movilidad debido a los MDF, utilizamos un modelo de metarregresión jerárquica bayesiana con efectos aleatorios por ubicación en el indicador de movilidad compuesto para estimar los efectos de las políticas de distanciamiento social sobre los cambios en la movilidad ( Información complementaria ).
Movilidad
Usamos cuatro fuentes de datos sobre movilidad humana para construir un indicador de movilidad compuesto. Esas fuentes fueron Facebook, Google, SafeGraph y Descartes Labs ( información complementaria ). Cada fuente adopta un enfoque ligeramente diferente para capturar la movilidad, por lo que antes de construir un indicador de movilidad compuesto, estandarizamos estas diferentes fuentes de datos ( Información complementaria). En resumen, esto primero implicó determinar el cambio en un nivel de referencia de movilidad para cada ubicación por fuente de datos. Luego, determinamos una proporción mediana de cambio en la movilidad específica de la ubicación para cada comparación por pares de fuentes de movilidad, utilizando Google como referencia y ajustando las otras fuentes por esa proporción. La serie de tiempo para la movilidad se estimó utilizando un modelo de regresión de proceso gaussiano utilizando las fuentes de datos estandarizadas para obtener un indicador compuesto para el cambio en la movilidad para cada día de ubicación.
Calculamos los residuos entre nuestra serie de tiempo de movilidad compuesta predicha y la serie de tiempo compuesta de entrada, y luego aplicamos una caminata aleatoria de primer orden a los residuos. La caminata aleatoria se utilizó para predecir los residuos del 1 de enero de 2020 al 1 de enero de 2021, que luego se agregaron a las predicciones de movilidad para producir una serie temporal final con incertidumbre: cambios « pasados » en la movilidad desde el 1 de enero de 2020 al 28 de septiembre de 2020 y proyectados. movilidad del 28 de septiembre de 2020 al 1 de enero de 2021.
Mascaras
Realizamos un metanálisis de 40 estudios científicos revisados por pares en una evaluación de la efectividad de la mascarilla para prevenir infecciones virales respiratorias ( Información complementaria ). Los estudios se extrajeron de una publicación preimpresa 24 . Además, se consideraron todos los artículos de un segundo metanálisis 23 y una publicación complementaria 41. Estos estudios incluyeron tanto a personas que trabajan en el cuidado de la salud como a la población en general, especialmente a familiares de personas con infecciones conocidas. Los estudios indican reducciones generales en las infecciones debido a que las máscaras evitan la exhalación de las gotitas respiratorias que contienen virus, así como alguna prevención de la inhalación por parte de los no infectados. La metarregresión resultante calculó los riesgos relativos transformados logarítmicamente y los errores estándar transformados logarítmicamente correspondientes basados en recuentos brutos y utilizó una corrección de continuidad para estudios con recuentos cero en los datos brutos (0,001). Se incluyeron especificaciones y características adicionales para tener en cuenta las diferencias en las características de los estudios individuales y para identificar factores importantes que influyen en la efectividad de la mascarilla ( información complementaria ).
Utilizamos MR-BRT (metarregresión, bayesiano, regularizado y recortado), una herramienta de metarregresión desarrollada en el Institute for Health Metrics and Evaluation ( información complementaria), para realizar un metaanálisis que consideró las diversas características de cada estudio. Se tuvo en cuenta la heterogeneidad entre los estudios y se cuantificó la heterogeneidad restante entre los estudios en la amplitud de la IU. También realizamos varios análisis de sensibilidad para verificar la solidez de las estimaciones modeladas y descubrimos que la estimación de la efectividad del uso de mascarillas no cambió significativamente cuando exploramos cuatro análisis alternativos, incluido el cambio de la suposición de corrección de continuidad, utilizando la razón de probabilidades versus el riesgo relativo de estudios publicados, utilizando un modelo de efectos fijos versus un modelo de efectos mixtos e incluyendo estudios sin información sobre covariables.
Estimamos la proporción de personas que informaron que siempre usaban una mascarilla cuando estaban afuera en público tanto en los EE. UU. Como en ubicaciones globales utilizando datos de PREMISE (EE. UU.), Kaiser Family Foundation (EE. UU.), YouGov (fuera de EE. UU.) Y Facebook ( encuestas fuera de EE. UU.) ( Información complementaria ). Usamos el mismo modelo de suavizado que para las muertes por COVID-19 y pruebas per cápita para producir estimaciones del uso observado de mascarillas. Este proceso de suavizado promedió cada punto de datos con sus vecinos. Se asumió que el nivel de uso de mascarillas a partir del 21 de septiembre de 2020 (el último día de datos procesados y analizados) era plano. Entre los estados sin datos específicos del estado, se utilizó un promedio regional dentro de los EE. UU.
Marco de modelado determinista
La especificación del modelo se resume en un esquema con detalles adicionales proporcionados en la Información complementaria . Para ajustar y predecir la dinámica de transmisión de enfermedades, incluimos un componente SEIR en nuestro modelo de múltiples etapas. En particular, la población de cada ubicación se rastrea a través del siguiente sistema de ecuaciones diferenciales:reSret= – β( t )S(yo1+yo2)αnorteremiret= β( t )S(yo1+yo2)αnorte- σmireyo1ret= σmi-γ1yo1reyo2ret=γ1yo1-γ2yo2reRret=γ2yo2dSdt=−β(t)S(I1+I2)αNdEdt=β(t)S(I1+I2)αN−σEdI1dt=σE−γ1I1dI2dt=γ1I1−γ2I2dRdt=γ2I2
donde α representa un coeficiente de mezcla para tener en cuenta la mezcla imperfecta dentro de cada ubicación, σ es la tasa a la que los individuos infectados se vuelven infecciosos, γ 1 es la tasa a la que las personas infectadas salen de la fase presintomática y γ 2 es la tasa a la que los individuos recuperar. Este modelo no distingue entre infecciones sintomáticas y asintomáticas, pero tiene dos compartimentos infecciosos ( I 1 e I 2 ) para permitir intervenciones que eviten centrarse en aquellos que no pueden ser sintomáticos; I 1 es, por tanto, el compartimento presintomático.
Usando el enfoque de matriz de próxima generación, podemos calcular directamente tanto el número reproductivo básico bajo control ( R c ( t )) como el número reproductivo efectivo ( R efectivo ( t )) como ( Información complementaria ):
RC( t ) = α × β( t ) ×(yo1( t ) +yo2( t ) )α – 1× (1γ1+1γ2)Rc(t)=α×β(t)×(I1(t)+I2(t))α−1×(1γ1+1γ2) y
Re fFe c t i v e( t ) =RC( t ) ×S( t )norteReffective(t)=Rc(t)×S(t)N
Al permitir que β ( t ) varíe en el tiempo, nuestro modelo puede tener en cuenta los aumentos en la intensidad de la transmisión a medida que el comportamiento humano cambia con el tiempo (por ejemplo, cambios en la movilidad, adición o eliminación de SDM y cambios en el uso de máscaras de población). Brevemente, combinamos datos sobre casos (corrigiendo tendencias en las pruebas), hospitalizaciones y muertes en una distribución de tendencias en muertes diarias.
Para ajustar este modelo, volvimos a muestrear 1,000 extracciones de muertes diarias de esta distribución para cada estado ( Información complementaria ). Usando un IFR estimado por edad y la distribución del tiempo desde la infección hasta la muerte ( información complementaria ), usamos las muertes diarias para generar 1,000 distribuciones de infecciones estimadas por día desde el 10 de enero hasta el 21 de septiembre de 2020. Luego ajustamos las tasas a las que individuos infecciosos pueden entrar en contacto e infectar a individuos susceptibles (denotados como β ( t)) en función de una serie de predictores que afectan la transmisión. Nuestro enfoque de modelado actúa en toda la población (es decir, sin una estructura de edad asumida para la dinámica de transmisión) y cada ubicación se modela independientemente de las demás (es decir, no tenemos en cuenta el movimiento potencial entre ubicaciones).
Detallamos el algoritmo de ajuste SEIR en la Información complementaria . Brevemente, para cada sorteo, primero ajustamos una curva suave a nuestras estimaciones de nuevas infecciones diarias. Luego, muestreando γ 2 , σ y α de los rangos definidos de la literatura ( Información complementaria ) y usando , ajustamos secuencialmente E , I 1 , I 2 y componentes R en el pasado. Luego resolvemos algebraicamente el sistema anterior de ecuaciones diferenciales para β ( t ).γ1=12γ1=12
La siguiente etapa de nuestro modelo ajusta las relaciones entre los cambios pasados en β ( t ) y las covariables descritas anteriormente: movilidad, pruebas, máscaras, estacionalidad de la neumonía y otras. Las covariables variables en el tiempo se pronosticaron del 28 de septiembre al 28 de febrero de 2021 ( información complementaria ). La regresión ajustada se usó luego para estimar la intensidad de transmisión futura β pred ( t ). La intensidad de transmisión futura final es entonces una versión ajustada de β pred ( t ) basada en el ajuste promedio en el pasado reciente (donde la ventana de promedio varía según el sorteo de 2 a 4 semanas; información complementaria ).
Finalmente, usamos la intensidad de transmisión estimada futura para predecir la transmisión futura (usando los mismos valores de parámetro para todos los demás parámetros SEIR para cada sorteo). En una inversión de la traducción de muertes en infecciones, luego usamos las nuevas infecciones diarias estimadas para calcular las muertes diarias estimadas (nuevamente usando el IFR específico de la ubicación). También usamos las trayectorias estimadas de cada compartimento SEIR para calcular R c y R efectivos .
En la Información complementaria se describe un paso final para tomar las infecciones y muertes previstas y una microsimulación de uso hospitalario para estimar la necesidad de recursos hospitalarios para cada estado de EE. UU . Y los resultados se presentan en línea ( https://covid19.healthdata.org/ ).
Previsiones / escenarios
Las respuestas de política a COVID-19 pueden estar respaldadas por la evaluación de los impactos de varios escenarios de esas opciones, en un contexto de un supuesto de negocio habitual, para explorar completamente el impacto potencial de las palancas de política disponibles. Los detalles adicionales están disponibles en la información complementaria .
Estimamos la trayectoria de la epidemia por estado bajo un escenario de flexibilización de mandatos que modela lo que sucedería en cada estado si el patrón actual de flexibilización de los MDF continúa y no se implementan los nuevos mandatos. Esto debe considerarse como el peor de los casos en el que, independientemente de cuán alta sea la tasa de mortalidad diaria, los SDM no se reintroducirán y el comportamiento (incluida la movilidad de la población y el uso de máscaras) no variará antes del 28 de febrero de 2021. En lugares donde el El número de casos está aumentando, lo que lleva a un número muy elevado de casos al final del año.
Como escenario más plausible, usamos la experiencia observada de la primera fase de la pandemia para predecir la respuesta probable de los gobiernos estatales y locales durante la segunda fase. Este escenario de referencia plausible asume que en cada ubicación la tendencia de suavizar los MDF continuará en su trayectoria actual hasta que la tasa de mortalidad diaria alcance un umbral de 8 muertes por millón. Si la tasa de mortalidad diaria en una ubicación excede ese umbral, asumimos que los SDM se reintroducirán por un período de 6 semanas. La elección del umbral (de una tasa diaria de 8 muertes por millón) representa el percentil 90 de la distribución de la tasa de mortalidad diaria en la que los estados de EE. UU. Implementaron sus mandatos durante los primeros meses de la pandemia de COVID-19. Seleccionamos el percentil 90 en lugar del percentil 50 para capturar una mayor renuencia anticipada de los gobiernos a restablecer mandatos debido a los efectos económicos del primer conjunto de mandatos. En lugares que no superan el umbral de una tasa de mortalidad diaria de 8 por millón, la proyección se basa en las covariables del modelo y las previsiones para estas hasta el 28 de febrero de 2021. En lugares donde la tasa de mortalidad diaria superó el 8 por millón en En el momento de ejecutar nuestro modelo final (21 de septiembre de 2020), asumimos que los mandatos se introducirían en 7 días.
El escenario del uso de máscara universal modelos de lo que sucedería si el 95% de la población en cada estado siempre usara una máscara cuando estuviera en público. Este valor fue elegido para representar la tasa más alta observada de uso de mascarillas en el mundo hasta el momento durante la pandemia de COVID-19 ( información complementaria ). En este escenario, también asumimos que si la tasa de mortalidad diaria en un estado excede las 8 muertes por millón, los MDF se reintroducirán por un período de 6 semanas.
Se incluyeron dos escenarios derivados adicionales para ayudar a la comprensión y resolución de políticas de estos escenarios marco principales: un escenario de uso de máscaras menos completo del 85% de uso público de máscaras y un escenario de uso de máscaras universal en ausencia de NPI adicionales. El escenario de uso de máscara menos completo evaluó lo que sucedería si el 85% de la población en cada estado siempre usara una máscara cuando estuviera en público. Al igual que con el escenario del uso universal de mascarillas, también asumimos que si la tasa de mortalidad diaria en un estado supera las 8 muertes por millón, los MDF se reintroducirán durante un período de 6 semanas. Para completar, también evaluamos el uso de mascarilla universal por el 95% de la población en un escenario que asume que no se implementarán otras NPI en ningún valor umbral de muertes diarias; los resultados de este escenario,Información complementaria y figs. 2 – 4 . Gráficos de verificación del modelo SEIR para escenarios de 95% de uso de mascarillas con mandatos (Datos suplementarios 1 ), 95% de uso de mascarillas sin mandatos (Datos suplementarios 2 ) y 85% de uso de mascarillas con mandatos (Datos suplementarios 3 ), así como diagnósticos de regresión detallados ( Los datos suplementarios 4 ) y la distribución espacial de covariables seleccionadas (datos suplementarios 5 ) están disponibles en la información de apoyo . Todos los escenarios suponen un aumento de la movilidad asociado a la apertura de escuelas en todo el país.
Modelo de validación
El rendimiento predictivo de OOS para los modelos IHME SEIR se ha evaluado frente a las tendencias observadas posteriormente de manera continua y se ha comparado con otros modelos de pronóstico de mortalidad de COVID-19 disponibles públicamente en un marco disponible públicamente 21 . El modelo IHME SEIR descrito aquí ha demostrado constantemente una alta precisión, medida por un MAPE bajo, en comparación con modelos de otros grupos. Por ejemplo, entre los modelos lanzados en junio, a las 10 semanas de extrapolación, el modelo IHME SEIR tuvo el MAPE más bajo de cualquier grupo de pronóstico observado en 20.2%, en comparación con un promedio de 32.6% entre grupos. Numerosos otros aspectos del desempeño predictivo se evalúan en nuestro marco disponible públicamente 21 .
El número cada vez mayor de encuestas de serología basadas en la población realizadas también brinda una oportunidad única para validar nuestras predicciones con resultados epidemiológicos modelados. En la figura 9 de datos extendidos , comparamos estas encuestas serológicas (como el estudio español ENE-COVID 42) a nuestra seropositividad poblacional estimada, tiempo indexado a la fecha en que se realizó la encuesta. En general, en las diversas ubicaciones que se han informado a nivel mundial, observamos un alto grado de acuerdo entre la seropositividad estimada y la encuestada. A medida que se realicen y publiquen más estudios de serología, especialmente en los Estados Unidos, esto permitirá una evaluación continua e iterativa de la validez del modelo. Se realizaron dos análisis de sensibilidad; el primero evaluó la importancia de los supuestos de modelos específicos sobre la validez predictiva de OOS, mientras que el segundo evaluó la solidez de nuestras conclusiones a estos mismos supuestos del modelo ( información complementaria ).
Limitaciones
Las epidemias progresan sobre la base de procesos biológicos y sociales complejos, dinámicos y no lineales, difíciles de observar directamente y a escala. Los modelos mecanicistas de epidemias, formulados como ecuaciones diferenciales ordinarias o como modelos de simulación basados en individuos, son una herramienta útil para conceptualizar, analizar o pronosticar el curso temporal de las epidemias. En la epidemia de COVID-19, las políticas efectivas y las respuestas a esas políticas han cambiado las condiciones que respaldan la transmisión de una semana a la siguiente, y los efectos de las políticas se materializan típicamente después de un lapso de tiempo variable. Cada modelo se aproxima a una epidemia, y ya sea que se utilice para comprender, pronosticar o asesorar, existen limitaciones en la calidad y disponibilidad de los datos utilizados para informarla y las simplificaciones elegidas en la especificación del modelo.
Uno de los mayores determinantes de la calidad de un modelo es la calidad correspondiente de los datos de entrada. Nuestro modelo se basa en las muertes diarias relacionadas con COVID-19, a diferencia de los recuentos diarios de casos de COVID-19, debido a la suposición de que los recuentos de muertes son una estimación menos sesgada de las verdaderas muertes relacionadas con COVID-19 que los recuentos de casos de COVID-19. del número real de infecciones por SARS-CoV-2. Numerosos sesgos, como el comportamiento de búsqueda de tratamiento, los protocolos de prueba (como solo evaluar a aquellos que han viajado al extranjero) y el acceso diferencial a la atención, influyen en gran medida en la utilidad de los datos de recuento de casos. Además, existe una creciente evidencia de que los individuos inaparentes y asintomáticos son infecciosos, así como los individuos que eventualmente se vuelven sintomáticos y son infecciosos antes de la aparición de cualquier síntoma. Como tal, nuestros datos de entrada primarios para nuestro modelo son recuentos de muertes;
Más allá de los datos de entrada básicos, se incorpora a nuestro modelo una gran cantidad de otras fuentes de datos con sus propios sesgos potenciales. Las pruebas, la movilidad y el uso de mascarillas se miden de manera imperfecta y pueden o no ser representativos de las prácticas de aquellos que son susceptibles y / o infecciosos. Además, cualquier pronóstico de los patrones de estas covariables está asociado con un gran número de supuestos ( Información complementaria), y como tal, se debe tener cuidado en la interpretación de estimaciones más adelante en el futuro, ya que la incertidumbre asociada con los numerosos submodelos que entran en estas estimaciones aumenta con el tiempo. Además, aunque nuestras covariables invariantes en el tiempo son más sencillas de estimar, algunas de ellas pueden estar más asociadas con el resultado de la enfermedad que con el potencial de transmisión y, por lo tanto, su impacto en el modelo puede ser más atenuado.
A efectos prácticos, nuestro modelo de transmisión ha hecho una gran cantidad de suposiciones simplificadoras. Entre ellos, la clave es la exclusión del movimiento entre ubicaciones (por ejemplo, importación) y la ausencia de estructura de edades y mezcla dentro de la ubicación (por ejemplo, asumimos una población bien mezclada). Está claro que hay eventos grandes, parecidos a un súper esparcidor que han ocurrido a lo largo de la pandemia de COVID-19, y nuestro modelo actual no puede capturar completamente estas dinámicas. Otro supuesto importante a tener en cuenta es el de la relación entre la estacionalidad de la neumonía y la estacionalidad del SARS-CoV-2. Hasta la fecha, tanto en el hemisferio norte como en el sur, existe una fuerte asociación entre los casos y muertes de COVID-19 y los patrones estacionales generales de muertes por neumonía ( Información complementaria). Nuestras previsiones para finales de febrero de 2021 están enormemente influenciadas por la suposición de que esta relación se mantendrá durante todo el año y que la estacionalidad del SARS-CoV-2 se aproximará bien a la estacionalidad de la neumonía. Si bien evaluamos este supuesto en la medida de lo posible ( Información complementaria), todavía no hemos experimentado un año completo de transmisión del SARS-CoV-2 y, como tal, aún no podemos saber si esta suposición es válida. Además, nuestro modelo intenta dar cuenta de algunas de las incertidumbres asociadas en el proceso, pero no captura por completo todos los niveles de incertidumbre. Las iteraciones futuras deberían rastrear las incertidumbres que surgen de procesos más complejos, como la estocasticidad demográfica. También existe incertidumbre (y no identificabilidad) en torno a una serie de parámetros del modelo de transmisión. Aquí hemos optado por incorporar esta falta de conocimiento extrayendo parámetros de transmisión clave de distribuciones plausibles y luego presentando el resultado promedio a través de estas realidades potenciales. A medida que haya más información disponible, esperamos ajustar estos parámetros a cada ubicación.
Finalmente, el modelo que se presenta aquí no es el primer modelo que nuestro equipo ha desarrollado para predecir la transmisión actual y futura del SARS-CoV-2. A medida que avanzaba el brote, intentamos adaptar nuestro marco de modelado tanto al cambiante panorama epidemiológico como al aumento de datos que podrían ser útiles para informar un modelo. Los cambios en la dinámica del brote superaron tanto el propósito inicial como algunos supuestos clave de nuestro primer modelo, lo que requirió una evolución en nuestro enfoque. Si bien la formulación actual de SEIR es un marco más flexible (y, por lo tanto, es menos probable que necesite una reconfiguración completa a medida que avanza el brote), esperamos plenamente la necesidad de adaptar nuestro modelo para acomodar cambios futuros en los patrones de transmisión del SARS-CoV-2. La incorporación de movimiento dentro y fuera de las ubicaciones es un ejemplo, pero resolver nuestro modelo a escalas espaciales más finas, así como tener en cuenta la exposición diferencial y las tasas de tratamiento entre sexos y razas, son otras dimensiones del modelo de transmisión que actualmente no tenemos en cuenta, pero esperamos que sean adiciones necesarias en los próximos meses. Como hemos hecho antes, adaptaremos, actualizaremos y mejoraremos continuamente nuestro modelo en función de la necesidad y la validez predictiva.
Rovira S. y Díaz CA, Maestría y Especialización de Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD.
parte 2.
Posibles motivos de la falta de Vacunación poblacional.
Estudios realizados en el país, como otros realizados en el exterior[i], muestran como la pobreza, las diferencias sociales, la inaccesibilidad al sistema de salud y de los pobladores a los centros asistenciales, siguen siendo factores asociados a la no vacunación de la población infantil.
Otro de los puntos claves en la no vacunación son las creencias populares acerca de los efectos adversos de las mismas, como así también la conceptualización errónea del personal de salud que pierde oportunidades para vacunar al niño o al individuo, ya sea por descuido, desconocimiento o falta de capacitación sobre una vacunación oportuna (como así las falsas contraindicaciones), siendo el personal de salud el promotor más importante para la comunicación y la vigilancia de la cobertura[ii].
Tiene gran influencia en el incumplimiento del esquema de vacunación, la falta de controles periódicos de las personas o niños. Los pacientes que realizan muchos controles regulares tienen más chances de ser inmunizados. Los motivos socioeconómicos como los niños de familias pobres concurren a los servicios sanitarios, solo en los casos de emergencia, dificultando así un correcto control y seguimiento. Por eso es fundamental consultar sobre la cobertura de vacunación en cada oportunidad y centro asistencial. Otros puntos a considerar son, la falta de acceso a la atención primaria, el nivel de educación de la madre y la edad, ya que cuanto menor es la madre, más riesgo tiene de no tener una cobertura de vacunación completa, hecho que se agrava según su nivel de educación[iii].
Situación al 2019 de registro de Vacunación
Una investigación que realicé en el 2013[iv], donde evalué a 1.542 personas entre 18 y 25 años con intención de ingresar a una Institución Nacional, y que provenían de todas las Provincias y Regiones del País; siendo las principales del Nordeste y Noroeste (Salta, Formosa y Misiones) y en un número muy elevado provenían de la Provincia de Buenos Aires, y principalmente de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
La investigación nos muestra que casi la mitad de las personas evaluadas (49%) no poseían un carnet de vacunación y de aquellos que si tenían el carnet (51%); la mitad de éstos tenían muy bajo registro de vacunas, es decir, solo tenían registradas entre 1 y 5 vacunas de las esperadas encontrar, según las recomendaciones del 2013 del Ministerio de Salud de la Nación.
Se puede resaltar que la edad entre 18 y 21 años es donde hay mayor tenencia de carnet probablemente debido a las políticas implementadas en éstos últimos años tanto a nivel nacional como provincial, promoviendo el registro por parte del equipo de salud y la conservación del carnet por parte del interesado, como así una mejora del control escolar.
Los hallazgos que determinó esta investigación es que hay que fortalecer las acciones para lograr que el 100% de la población conserve el registro y a su vez exista una herramienta que permita al sistema de salud obtener la información. Al mismo tiempo se observaron diferencias entre las provincias. Las personas que provenían de Formosa y Buenos Aires fueron los que carecían de carnet en una mayor proporción, mientras que los provenientes de Salta y Misiones, era a la inversa.
Si analizamos cada una de las vacunas, podemos observar que la BCG fue la vacuna más registrada en los carnets. Esto probablemente sea debido a que la misma es aplicada en el centro de salud en el momento del nacimiento, con lo cual la cobertura puede llegar al 100%. Esta situación ejemplifica que asociar un hecho medico con la aplicación de una vacuna facilita la cobertura.
Otra realidad se observa con la vacuna contra la Hepatitis B donde se resalta que solo el 46% de los evaluados tenían las 3 dosis recomendadas para una correcta inmunización confirmando una escasa cobertura.
Las mismas situaciones de escasa cobertura se observa en los registros de la vacuna Cuádruple (Difteria, Tétanos y tos Convulsa e Haemophilus influenzae tipo b). Solo un mínimo porcentaje tenía las vacunas recomendadas para una correcta inmunización. En ésta ocasión, también se puede opinar sobre por qué sucedió lo detallado, y en ésta oportunidad no solo creer que es por una falla del sistema de salud, sino se puede pensar que las autoridades educativas que en las distintas oportunidades de evaluación, no aprovechan las oportunidades para completar los carnets con las vacunas recomendadas.
Si observamos los registros de la vacuna Sabin, podemos ver que la mitad de los encuestados tenían registrados en su carnet las tres (3) dosis y los dos (2) refuerzos que se recomiendan. Aunque esto representa un elevado número de incumplimientos del cronograma, es uno de los mejores registros con dosis completas.
Con respecto a la vacuna Doble Viral (Sarampión y Rubeola) podemos observar que aunque existía un elevado porcentaje de registros, solo la cuarta parte tenía administrada las dosis recomendadas, haciendo que sea muy elevado el número de personas que no están correctamente inmunizadas.
En relación a la vacuna Triple Bacteriana Celular, podemos observar un alto porcentaje de no vacunados (el 53,87%); siendo la situación más crítica, con otras vacunas. Al analizar el nivel de cobertura que los evaluados poseían en relación a la difteria, tétanos, coqueluche y tos convulsa podemos concluir que esta población estaba en muy malas condiciones de inmunización para éstas enfermedades, ya que el 82% de los encuestados no poseían registros de la Triple Bacteriana Acelular. Si analizamos la situación en general y analizamos la Doble Bacteriana descubrimos que el 70% de los aspirantes no poseía ningún registro o solo se había aplicado 1 sola dosis de las dos recomendadas; llegando a la conclusión de que éstas vacunas, difteria, tétanos, coqueluche y tos convulsa, son las menos registradas.
Una situación diferente puede observarse en el análisis de la administración de la vacuna contra la Fiebre Amarilla, vemos que el 49% de la población evaluada poseían la vacuna registrada, teniendo un comportamiento correcto, según la procedencia del sujeto y el riesgo para contraer dicha enfermedad en esa zona; es decir, el 100% de la población que provenía de zonas de riesgo para la Fiebre Amarilla, poseían dicha vacuna y los que no estaban vacunados provenían de las Provincias de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Córdoba, etc. donde no se recomienda aplicarla. La misma situación podemos observar en la vacunación contra la Fiebre Hemorrágica Argentina, donde observamos que el 1% de los encuestados que presentaron el carnet de vacunación, poseían registros de haberse vacunado contra la Fiebre Hemorrágica, ya que la gran mayoría de los aspirantes no eran de procedencia de zonas de riesgo para esta enfermedad.
Otra referencia a la gestión del sistema de salud debe hacerse en un porcentaje de la población estudiada (el 13%) que presentaron otras vacunas en sus registros que hacen más confusa la lectura de la cobertura. En algunos casos poseían la vacuna quintuple (vacuna contra la difteria, tos convulsa, tétanos, haemophilis influenzae tipo b y hepatitis B) y además tenían aplicada la vacuna Doble Bacteriana o contra hepatitis B. En la mayoría de los casos existían registros incompletos para una correcta inmunización para estas enfermedades, ya que no lograban las dosis recomendadas o poseían vacunación repetidas contra las mismas.
Si se comparan los resultados de la Encuesta de Factores de Riesgo y los obtenidos en ésta investigación, podemos ver que los resultados son similares en relación a la cobertura de vacunación en algunas vacunas, como ser la Doble Adulta y la Neumococo, y se notan diferencias en otras, como ser la Hepatitis B y la Antigripal, probablemente por la edad de éstas personas evaluadas (la vacuna antigripal no es obligatoria para éste grupo etario y eso puede ser la causa de que sean tan pocos los vacunados con ésta vacuna; y en relación a la Hepatitis B, se podría pensar que las campañas implementada en los últimos años por el Ministerio de Salud de la Nación para contrarrestar a la Hepatitis B, pudieron dar resultado en éste grupo).
Los encuestados, respondieron llamativamente cuando se les preguntó los motivos por el cual no tenían completo el carnet de vacunación; siendo la respuesta más común: “ningún personal de salud le comentó la falta de dosis o vacunas”. Muchos de ellos comentaron que en los últimos meses habían pasado por un control médico antes de presentarse a la institución como aspirante, y nadie le había remarcado esa realidad. Esto hace referencia a las oportunidades perdidas que estos individuos tuvieron en todo éste tiempo, siendo responsabilidad de los vacunatorios a que estas personas concurrieron, los médicos pediatras de cabeceras que hayan tenido y los médicos clínicos que en la actualidad poseen. Cuando se les preguntó los motivos por el cual no poseían carnet, éstos respondieron que se debía a que lo habían dejado en la casa paterna/materna. La respuesta más frecuente de las personas apunta a que habían perdido el carnet en diferentes circunstancias de la vida y no habían podido recuperarlo. Lo más llamativo fue reconocer que “nunca le dieron un carnet de vacunación”. También hubo quienes habiendo perdido el carnet, recurrieron al vacunatorio, donde sin tener registros completaron carnets apócrifos. Hubo un alto número de personas que no quisieron responder las preguntas que indagaban los motivos de no posesión de carnet o poseer un carnet con pocos registros.
Datos del sistema Online de vacunación en Argentina
En la actualidad podemos observar, según el análisis realizado por el programa NOMIVAC (SISA), que hay una gran variedad de registros de vacunación interactuando en todo el país, y cambia según las Provincias, localidades o clases sociales.
Los registros pueden ser el carnet que históricamente se dio y lo guarda la persona o familiar a cargo del vacunado y además podemos encontrar varios registros on line que pueden ser a nivel Local o a nivel Nacional, como ser los registros realizados por REFES (Registro federalde Establecimiento de Salud), el de NOMIVAC (Vacunatorios) y además hay diferentes provincias que tienen sus propios registros, como pasa en Mendoza o en CABA.
Podemos observar al 2019, que solo 12 Provincias estaban utilizando como registro el NOMIVAC (Entre Ríos, Río Negro, salta, san Juan, Neuquén, Corrientes, Chaco, Sgo. Del Estero, La Rioja, Catamarca, Tierra del Fuego y Santa Cruz); y tienen sus propios registros e importan al NOMIVAC (Tucumán, Misiones, San Luis, CABA, Mendoza, Córdoba, Buenos Aires, Chubut, Santa Fe, Formosa, La Pampa y Jujuy).
Los principales problemas pasan porque aquellas provincias que no utilizan el programa NOMIVAC (SISA), tienen un atraso entre 6 y 12 meses para elevar la información y sin contar que muchas unidades provinciales no informan toda la información pertinente y se pierde toda información que recauda casi todos los vacunatorios privados del País.
Si consideramos que principalmente el sistema público Nacional y Provincial son las principales instituciones en cargar en el sistema online actual, dejando a la libre opción la carga a las demás instituciones, nos puede llevar a que un porcentaje alto de las instituciones que no son Públicas (se podría estimar como mínimo el 15% de la población estaría en esta condiciones, es decir un total de 7.000.000 de personas de diferentes edades y condiciones de salud), y que deben de ser vacunadas durante el año, por variables motivos (calendario de vacunación, campañas, método preventivos, etc.), no son registrados en el sistema, perdiéndose dicha información.
Hay muchas investigaciones que nos muestran el ahorro del costo en salud al aplicar una vacuna que previene una enfermedad, como la investigación que demuestra[v] que aplicar un refuerzo de la HB en niños nacidos de madres HBsAg positivas en zonas rurales de China, sería rentable y disminuye los costos por dicha enfermedad, como también nos muestra otra investigación[vi] motivada por el aumento sustancial en los casos de tos ferina en Estados Unidos, siendo el objetivo de la misma analizar el efecto del impacto potencial y la rentabilidad de recomendar una segunda dosis de Tdap extra a la recomendada a los 11 años; dando como resultado que una segunda dosis de Tdap resultó en una ligera disminución en el número de casos y otros resultados, y esa tendencia es más evidente cuando se revacuna a los 16 años que a los 21 años. Ambas estrategias de revacunación tuvieron un alto dólar por AVAC ahorrado, incluso bajo supuestos optimistas en un análisis de sensibilidad multivariante.
Otra investigación relacionado al tema, se concentra mas en un programa de evaluación viral y no en analizar el costo – beneficio de una vacuna[vii], y por eso analiza la susceptibilidad al sarampión, rubeola y la papera (MMR) en mujeres embarazadas y determina el porcentaje no inmune a la rubéola o las paperas, según el estado de inmunidad contra la rubéola; siendo un objetivo secundario en ésta investigación, la evaluación del costo de la vacunación y los programas de prueba destinados a eliminar estas susceptibilidades virales para determinar una estrategia optima; teniendo como resultado que el 91% de las mujeres eran susceptibles al sarampión, el 16,5% a la Rubeola y el 16,3% a las paperas. De las mujeres que eran inmunes al sarampión, un gran porcentaje no era inmune a la rubeola o a las paperas. Solo el 74,2% de las mujeres que sabían que tenían una vacuna de refuerzo eran inmunes a todos los componentes de la vacuna MMR. Recibir un refuerzo fue predictivo de inmunidad a los 3 virus. Un análisis de costos demostró que las estrategias de detección más amplias son más completas y más caras. Esta investigación concluyo que el programa actual de detección y vacunación ha dejado a muchas mujeres en edad reproductiva susceptibles al sarampión, Rubeola y las infecciones de las paperas y culmina con la refección que quizás sea necesario un programa de detección viral más completo para garantizar la inmunidad.
Hay otras investigaciones que analizan el costo que se ahorraría el sistema de salud con eliminar una dosis de una vacuna o mejorando la calidad de las aplicadas, como ser la que estudia[viii] la vacuna conjugada neumocócica de 13 valentes (PCV13), siendo una de las vacunas mas caras en el programa pediátrico en EEUU, quiso examinar su rentabilidad al cambiar de 4 dosis totales a 3 dosis totales, eliminando la tercera dosis en la serie primaria en los EEUU; llegando a la conclusión que podría esperarse un considerable ahorro de costos sociales y un aumento moderado de la enfermedad neumocócica al eliminar la tercera dosis de la serie primaria PCV13
La investigación anteriormente desarrollada, es similar a otra que podemos encontrar realizada en Italia[ix], donde el propósito de ella fue realizar una evaluación clínica / económica de la administración de una dosis de PCV13, en un programa de recuperación, para niños menores de 5 años que ya habían recibido 3 dosis de PCV7. Se estableció un modelo matemático del impacto clínico / económico de la adopción de 4 estrategias de recuperación con PCV13 (niños de hasta 24, 36, 48 y 60 meses), con una cobertura de vacunación del 80%, frente a la inmunización con 3 dosis de PCV7 sin el programa de recuperación. El lapso de tiempo cubierto por la simulación fue de 5,5 años; y pudo llegar a la conclusión que esta estrategia produce un ahorro para los costos médicos de unos 1.000.000 de Euros al vacunar a niños menores de 24 meses de edad (hasta casi 3 millones de euros para niños de hasta 60 meses). Más de la mitad de esos ahorros son atribuibles a casos hospitalizados evitados de neumonías neumocócicas no bacteriemicas. Aumentando el número de cohortes involucradas en el programa de vacunación, aumenta el impacto de la inmunización. El costo promedio por evento evitado es de 1674 euros para vacunar a niños de hasta 24 meses, y aumenta a 2522 euros al vacunar hasta los 60 meses de edad. El costo por año de vida ahorrado para diferentes estrategias de vacunación siempre es aceptable (de 12,250 euros a 22, 093 euros). Los resultados de este estudio justifican, incluso desde el punto de vista económico, la recomendación del Ministerio de Salud Italiano de vacunar a niños de hasta 24 meses de vida en un programa de recuperación, así como la administración de niños PCV13 de hasta 36 meses de edad, ya utilizado en algunas regiones italianas. Además, un programa de recuperación que proporciona la inmunización de niños menores de 60 meses de edad, también se justifica desde el punto de vista económico y clínico.
Así como hemos encontrado varias investigaciones relacionado con mejorar el costo – beneficios de agregar o sacar o modificar un plan de vacunación y desarrollamos algunas de ellas, podemos observar que hay pocos antecedentes relacionados al tema relevante para esta tesis. A continuación, se desarrollará algunos de esas investigaciones encontradas que se relacionan al tema a estudiar:
Un estudio realizado[x] evaluó la relación costo-efectividad de la vacunación meningocócica a los 14 meses y una vacunación adicional a la edad de 12 años, ambas con la vacuna MenACWY; y el cual llegó a la conclusión que según los resultados de que aplicar MenACWY a los 14 meses es un ahorro de costos en comparación con MenC a los 14 meses, principalmente debido a un menor precio de la vacuna. Agregar una dosis de refuerzo con MenACWY a los 12 años reduce la carga de la enfermedad, pero no es rentable con la epidemiología actual. Sin embargo, el escenario con la desaparición de la inmunidad del rebaño muestra que la estrategia con una dosis de refuerzo con MenACWY a los 12 años, tiene el potencial de ser rentable en el futuro. Para una estimación más precisa de la rentabilidad para la prevención de la pérdida de la inmunidad del rebaño, se debe desarrollar un modelo dinámico para los Países Bajos.
Otro estudio[xi] que tenía como objetivo cuantificar las vacunas administradas fuera de las edades mínimas y máximas recomendadas y para determinar los costos correspondientes de la revacunación mediante el análisis de los registros del sistema de información de inmunización (IIS), llego a la conclusión que las tasas de error fueron más altas para algunas vacunas, y varias de ellas requirieron revacunación. La complejidad del programa de vacunación y la confusión entre productos similares pueden contribuir a errores. La minimización de errores reduce el desperdicio, el exceso de costos y las molestias para padres y pacientes.
También podemos encontrar una investigación[xii] que quería determinar la proporción de niños Estadounidesnes que recibieron una dosis no válida de vacuna, evaluar el impacto en los niveles de cobertura de vacunación si no se contabilizaron las dosis no válidas y determinar el costo de compra de las vacunas si se repite al menos una dosis no válida. Los resultados de esta investigación nos muestran que en general el 10,5% de los niños habían recibido al menos una dosis no válida de vacuna. De las dosis no válidas, el 51% eran hepatitis B, el 100% de las cuales era la tercera dosis. También determinó que el 19% eran difteria, y tétano y tos ferina (DTP/DTaP), de los cuales el 92% era la cuarta dosis; eran vacunas que contienen sarampión (MCV); 15% fueron vacunas contra la varicela; y 4% fueron vacunas contra la polio, de las cuales el 96% fueron la primera dosis. Excluir las dosis inválidas resultó en un pequeño cambio en la cobertura de vacunación: 2,2% para DTP/DTaP, 0,7% para plio, 6,5% para hepatitis B, 1,4% para MCV y 1,7% para varicela. El costo de compra de lavacuna para repetir al menos una dosis inválida vario de aproximadamente $10 millones (comprado por el público) a aproximadamente $18 millones (comprado por el privado). Esta investigación llego a la conclusión que, a nivel nacional, alrededor de 595.000 de niños de entre 19 y 35 meses, nacidos entre febrero de 1997 y mayo de 1999, recibieron al menos una dosis no válida de vacuna. El costo de revacunar a estos niños es considerable y puede tener un impacto negativo en los padres, los médicos y los compradores de vacunas. Se debe informar a los proveedores de inmunización sobre el momento adecuado de inmunización para reducir la administración de dosis no válidas de vacunas.
Dentro de las investigaciones relacionadas, se destaca una investigación que compara tres estrategias de vacunación para la prevención del tétano en adultos y determinar cuál es la de menor costo – efectividad[xiii]. Cada estrategia, incluyen inmunización primaria infantil y profilaxis de heridas, y uno de los siguientes: 1) el refuerzo recomendado actualmente cada diez años; 2) un refuerzo individual a los 65 años de edad; o 3) ninguna intervención después de los 6 años, excepto para la profilaxis de heridas. Esta investigación tuvo como resultado que las tres estrategias tienen efectos muy similares en la esperanza de vida pero diferentes costos. La estrategia de refuerzo decenal, expresada de forma gradual a ninguna intervención después de la inmunización primaria infantil es la menos rentable, con una relación costo-efectividad incremental descontada de $143.138 por año de vida ahorrado en comparación con $4.527 para la estrategia de refuerzo único. El análisis de sensibilidad demuestra que la estrategia decenal es más efectiva pero más costosa en una amplia gama de supuestos del modelo. En conclusión, el autor determina que la política actual de recomendar vacunas de refuerzo contra el tétanos cada diez años es efectiva per mucho más costosa que una política más fácil de implementar que también brinda una protección considerable contra el tétanos. Los autores recomiendan abandonar los refuerzos cada diez años a favor de una política de incluir un refuerzo único a los 65 años junto con otras maniobras de mantenimiento de la salud recomendadas reservadas para esa edad.
El alto número de personas evaluadas sin carnet de Vacunación; es un llamado de atención sobre la metodología de registro que nuestro país utilizó y utiliza hasta el 2014, donde la posesión del carnet depende mucho de la voluntad del interesado en conservar un registro del historial de vacunas y dosis aplicadas.
Aunque desde el 2013 existe un nuevo sistema de registro general y online de vacunas aplicadas para cada personas (denominado NomiVac y coordinado por el Ministerio de Salud de la Nación); permitiendo así, sistematizar e informatizar la carga de datos de las vacunas administradas a cada ciudadano, facilitando la vigilancia de coberturas en cuanto a especificidad, oportunidad y exactitud; aún no se puede utilizar en su plenitud y en toda la población, dejando como medio de conservar la historia de vacunación de cada persona, el método actual.
La dificultad que muestra éste nuevo sistema y por el cual no se puede considerar como alternativa de conservación de los datos de vacunación, es porque aún no ha impactado en todos los establecimientos y vacunatorios de la Argentina, por lo complejo que es avanzar en un país tan federal y segmentado como este, con culturas de trabajo diferentes, con una gran resistencia a los cambios en lo inmediato y principalmente, por no haber una continuidad de políticas en cada Gestión.
Es importante comenzar a apoyar la utilización de éste nuevo registro, para poder mejorar, optimizar y facilitar la inmunización de la población; ya que la excelencia del programa, no solo está dirigido por el esquema de cobertura de Vacunación que tiene un País, sino por el control que pueda ejercer dicho País para no re-vacunar a su población, o dejar incompleto el calendario, o no lograr los objetivos establecidos y para poder reevaluar permanentemente dichos objetivos (feedback); situación de suma urgencia respetar para esta nueva etapa de vacunación que se viene en los próximos meses.
El registro de vacunación, no solo debe de ayudar al ciudadano a conservar su historial de vacunación, sino debe de dirigir, educar y colaborar con el control a los diferentes actores del sistema de Salud y facilitar además, la vigilancia Epidemiológica y la auditoría de aplicación de dosis (gasto público).
Es muy necesario para esta nueva etapa apoyar el programa de un registro único, y colaborar para que se vuelva un programa único no solo para la vacuna del COVID-19, sino para el registro de ahora en mas, de todas las vacunas aplicada desde el niño recién nacido, como a aquellas personas mayores de edad, sean vacunas calendarios, de campaña o aplicadas por otras circunstancias. Es hora de dejar que haya una fragmentación en este sistema y todos comiencen a utilizar uno universal y que sea online y de fácil acceso, ya sea para los tratantes como así, para los ciudadanos.
Tenemos fundamentos para estar confiados en el sistema que el Ministerio de Salud de la Nación está creando para esta instancia y por fin, trabajemos todos unidos para consolidar un sistema unificado de registro de vacunación, que no solo sea para esta campaña.
[ii] Andrés Felipe Tirado Otálvaro, Claudia Marcela Moreno Uribe. Año 2007. “Factores asociados a las bajas coberturas de vacunación en Santa Bárbara (Antioquia) 2005 – 2006”. MEDICINA UPB 26(1): ABR 2007.
[iii] Laura Schargrodsky, Paola Viola, Marina Tenenbaum, Florencia Nolte, Liliana Sabbaj y Paola Czerniuk. Año 2011. El atraso en vacunas. Poniendo en evidencia una realidad en salud. Experiencia en el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Rev Hosp Niños Buenos Aires Septiembre 2011; vol 53, número 242.
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Rovira S. y Díaz CA, Maestría y Especialización de Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD.
Parte 1
Introducción.
Por fin llegó la hora de empezar a prepararnos para las vacunas contra el COVID-19, situación que podría llevarnos a una normalidad distinta, luego de conseguir un número de determinado de ciudadanos vacunados (60%); y para ello, el Gobierno Nacional esta trabajando para conseguirlas mediante acuerdo de riesgo y reservas en la producción con diferentes Laboratorios (Astra Zeneca-Oxford, Pfizer, Cansino y Sputnik, Jansen) y así, poder asegurarnos el número necesario para tal fin, que debe ser superior a la inmunización programada anualmente para la influenza.
El problema de este escenario de oferta insuficiente y demanda sin antecedentes, es que tendremos la necesidad de tener varias vacunas de diferentes tipo de conservación, tratamiento y cuidados (habrá 3 tipos de conservación por medio de cadena de frio, donde una vacuna deberá de conservarse en -70º, una vacuna deberá de tener -18º y otras vacunas tendrán una conservación de cadena de frio entre 2 y -8º), y que no solo llegarán en diferentes etapas, sino en cantidad; y eso dificultará la logística de almacenamiento, distribución y aplicación.
Es decir; “en el corto plazo Argentina afrontará uno de los desafíos sanitarios más significativos de su historia. La campaña de vacunación frente al COVID-19 planteará desafíos inéditos en su implementación. La pandemia requiere implementar estrategias de vacunación que eviten todo tipo de aglomeración de personas. Esta situación requerirá implementar estrategias innovadoras de vacunación, que deberán tener por objetivos alcanzar a la mayor cantidad de población objetivo en el menor periodo de tiempo posible, priorizando los grupos estratégicos y aquellas personas con mayor riesgo de tener complicaciones y fallecer (personas mayores, residentes de instituciones cerradas, personas con co-morbilidades). A su vez, esta campaña tendrá el desafío de asegurar un registro nominal, digital, seguro, unificado y oportuno para monitorear el avance de meta y la seguridad de las vacunas Este registro deberá ser una herramienta clave en el nivel local para acceder a la información a través de los reportes.
Para lograr estos objetivos se deberá implementar un plan que identifique la población objetivo y logre su vacunación efectiva (una o dos dosis) sin aumentar los riesgos de contagio. Por tal motivo, se propone la indispensable coordinación interjurisdiccional entre el Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios de Salud Provinciales y los Comité Operativos de Emergencias (COE) de las provincias y los municipios, así como la participación de otras áreas de los estados provincial y nacional, con el fin lograr una vacunación efectiva en territorio. Para facilitar y potenciar la coordinación interjurisdiccional de la estrategia se proponen una serie de recursos financieros destinados a la planificación y ejecución de la vacunación COVID-19 en grupos de riesgo.
Para ello, el Ministerio de Salud de la Nación será el encargado de la adquisición y distribución de las vacunas y el material descartable, ejerciendo el rol rector y generando los lineamientos técnicos consensuados con la Comisión Nacional de Inmunizaciones y las 24 jurisdicciones, incluyendo todos los componentes de la campaña (planificacion y coordinacion, aspectos regulatorios, articulación con socios estratégicos, sistemas de información, logística y cadena de frío, vigilancia de la seguridad de las vacunas, entrenamiento, comunicación y movilización social, monitoreo y supervisión, entre otros).
El Ministerio de Salud para lograr el objetivo, ha presentado un plan con diferentes etapas preparativas para la recepción y muchas otras tapas e hitos, que está en un análisis para construcción de consenso y concepción de un programa, para lograr el objetivo, y estará a cargo de la Programa REDES (Dirección Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles. Dirección Nacional de Epidemiología e Información Estratégica. Dirección Nacional de Talento Humano y Conocimiento. Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Dirección de Gobernanza e Integración de los Sistemas de Salud); y es un plan complejo, donde necesita coordinar el esfuerzo de todos los intervinientes, ya sea Gobiernos, personal interviniente técnico y población, para reducir lo fallas en el manejo, distribución y aplicación de las vacunas, para asegurarse que se logre todos los objetivos esperados.
Por eso, y teniendo en cuenta todo el esfuerzo que el Ministerio de Salud esta realizando, no nos podemos desentender sobre uno de los pasos para nosotros, tan fundamental como todos los anteriores; no nos podemos olvidar de establecer un buen registro de vacunación para un mejor control y seguimiento de los vacunados; e utilizar ésta campaña, para no solo crear un buen registro de la vacuna aplicada por COVID-19, sino que se nos abre una oportunidad para dejar por fin establecido un sistema de registro de vacuna para el uso diario que abarque a todas las otras vacunas (de calendario o no) y así, por fin, mejorar el sistema de registro de vacuna que existe hoy en día en la Argentina.
Es importante establecer un registro unificado correcto, porque si no contamos con ello, vamos a entrar en un proceso donde no podremos seguir el funcionamiento de las vacunas aplicadas, los eventos adversos y principalmente, no vamos a poder identificar a quién se le aplicó y a quien no, no solo para corroborar que se llegue al número esperado de personas vacunadas según el número total poblacional; sino que nos ayudaría para no re-vacunar a las personas, realizando un acto de riesgo para la salud de ellos y principalmente, evitando un costo innecesario.
Y realmente es una oportunidad, ya que nos puede ayudar ésta situación a destrabar el conflicto que desde años atrás viene trayendo la idea de crear un único registro de vacunación online a nivel País, ya que lo que se implemente para ésta campaña, debe de quedar de base para todas las otras que años tras año se realizan
En la actualidad convivimos con dos forma de registro, donde encontramos el viejo carnet de vacunación en formato cartón que se entrega a cada vacunado y un registro online, pero ésta modalidad, aun tiene varios sistemas que conviven juntos, haciendo complicado su carga.
Antecedentes:
El Ministerio de Salud de la Nación, en el 2013, presento el programa NoMiVAC, el cual se creaba el primer carnet online y único, haciendo un cambio radical en la vigilancia epidemiológica de la inmunización; pero diversas situaciones causadas por la gran Fragmentación y Segmentación de nuestro sistema de salud y por la Federalización de nuestro País y por las diferentes políticas que cada Gobierno de turno presenta; causaron grandes daños al sistema y un gran atraso a la carga del mismo.
De las 24 Provincias, solo 12 de ellas cargan en el sistema y las otras 12 Provincias tienen sus propios sistemas de carga. Pero no solo esto es lo que dificulta la carga del mismo, sino que no todas las instituciones que aplican vacunas realizan dicha carga; causando el perder datos sensibles para identificar a todos los ciudadanos que son vacunados y poder realizar un historial de cada uno de ellos.
Análisis comparativo:
A lo largo de los años, diferentes investigadores de todo el mundo, evalúan el nivel de cobertura general o de una población determinada, como así, la importancia del carnet de vacunación, y el registro de las vacunas en ella; para evaluar la cobertura poblacional y el funcionamiento de cada región, país o localidad.
Situación en los Estados Unidos
En los Estados Unidos se publicó una investigación en el año 2012 que considera la cobertura de vacunación entre los adolescentes de 13 a 17 años, analizada desde el 2006 hasta el 2012[i].
Esta investigación determinó que la cobertura de vacunación de las vacunas recomendadas para los adolescentes (Tdap: Triple Bacteriana Acelular, MenACWY: Vacuna Antimeningocócica Tetravalente, HPV: Vírus contra el Papiloma Humano, MMR: Triple Viral y vacunas contra la Hepatitis B), fue similar en todo los grupos de edad. Los varones mayores presentaban menores niveles de cobertura contra la varicela y las mujeres aumentaron la cobertura de vacunación contra el VPH todos los años a un promedio de aproximadamente de 6,4 puntos porcentuales aunque solo el 44,5 % de las mujeres de 17 años habían recibido las 3 dosis recomendadas.
La cobertura de la vacuna Triple Bacteriana Acelular, Antimeningocócica Tetravalente y contra el Virus del Papiloma Humano varió ampliamente entre los diferentes Estados. Por regiones, la cobertura de vacunación fue más alta en general en el Nordeste y entre los hombres. La cobertura con ≥1 dosis de VPH aumentó 6,9 puntos porcentuales en 2011 luego de ser declarada obligatoria su administración a varones de entre 9-26 años.
Un estudio de cohortes retrospectivo, realizado en cincuenta y dos centros de atención primaria ubicados en Rochester (New York), Nashville (Tennessee) y Cincinnati (Ohio), evaluó el impacto de la pérdida de oportunidades en la cobertura de vacunación contra la influenza estacional efectuada en niños entre 6 y 23 meses de edad que buscaron atención médica durante la temporada de influenza 2004-2005[ii].Consistió en determinar el nivel de cobertura de la vacunación contra la influenza, el servicio de salud consultado (bienestar infantil u otro), y la presencia de síntomas de enfermedad. El concepto de Oportunidad Perdida se definió como visita práctica (visita que realiza una persona a un centro sanitario un individuo que precise ser vacunado y que, a pesar de no existir contraindicaciones, no recibe todas las vacunas necesarias), durante la temporada de influenza, cuando la vacuna estaba disponible, pero en el que el niño no recibió la vacuna cuando era elegible para tenerla. Cada niño fue clasificado en tres categorías: portador de todas las vacunas, parcialmente vacunados o no vacunados.
La investigación dio como resultado que de 1.724 niños analizados, 62,0% tenían al menos una oportunidad perdida. El 12,8% de los niños con oportunidades perdidas, eran totalmente no vacunados (nunca habían sido vacunados contra la influenza) y el 29,8% fueron parcialmente vacunados. En general, el 33,6% de las oportunidades perdidas se produjo durante las visitas del niño sano y el 66,4% durante otros tipos de visitas. La eliminación de todas las oportunidades perdidas hubiera incrementado la cobertura de vacunación completa del 30,3% al 49,9%.
Estado de cobertura de vacunación a nivel Latinoamérica y Argentina
Una investigación realizada en México por José Luis Díaz-Ortega y col. “Cobertura de Vacunación en niños y adolescentes en México: esquema completo, incompleto y no vacunación”, realizado por el Instituto Nacional de Salud Pública de Cuernavaca, Morelos, tuvo como objetivo evaluar la cobertura de vacunación en niños y adolescentes, analizando los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición realizado en el 2012 en dicho país[iii].
La investigación tuvo como resultados que la cobertura en menores de un año fue del <70% para tres vacunas y del 50% para cinco vacunas. En niños de 15 a 23 meses fue 59,8% para cuatro vacunas y 51% para seis. A los seis años 93,2% tenían una dosis de SRP/MMR. La cobertura para tres vacunas en adolescentes fue menor a 50%. La proporción de no vacunados fue 4,7% en menores de un año, 0,2% en 15 a 23 meses, 6,8% a los seis años y 37% en adolescentes. La cobertura de BCG, HB y neumococo en menores de un año y de SRP a los 15 a 23 meses fue mayor a 80%. El analfabetismo tanto materno como adolescente, fue una de las primeras variables explicativas de esquema incompleto.
Como conclusiones de la investigación se destaca que se requiere mejorar todo el sistema de vacunación (educación, promoción, capacitación a los profesionales de salud) y mejorar los vacunatorios, cumpliendo con los horarios de atención y la accesibilidad a las vacunas.
En otra ocasión, un estudio descriptivo-retrospectivo efectuado en Colombia en el año 2005, en participantes del programa de Promoción, Educación y Prevención de la Clínica Infantil Colsubsidio en Bogotá[iv], analizó 7.686 registros de menores de 6 años en la base de datos del Centro de Vacunación. Se observó que sólo el 65,7 % cumplían con el esquema PAI según la edad, mientras que un 34,2 % lo tenía incompleto. Los niños/as entre los 6 meses y 2 años eran el grupo con menor número de vacunas aplicadas (19,8%).
Con referencia a otros grupos etarios, un estudio efectuado en México evaluó la cobertura de vacunación para influenza, neumococo y tétanos en adultos mayores de 60 años. El estudio efectuó una encuesta a nivel nacional en 18.015 viviendas[v]. La prevalencia nacional de vacunación fue del 56,5 % para influenza, 44,3 % para neumococo y 61,8 % para tétanos. La comparación de los adultos mayores con y sin seguro médico no demostró diferencias significativas entre ambos grupos. La investigación concluyó que aunque se ha mejorado la cobertura de vacunación en adultos mayores en México, hay que impulsar campañas para aumentar la accesibilidad a las vacunas en este grupo poblacional.
Otra investigación Latinoamericana determinó la cobertura de vacunación del esquema básico durante el primer año de vida en las capitales del Norte Brasileño[vi]. La misma describe los resultados de una encuesta de hogares para la cohorte nacida en el año 2005. La metodología que utilizó es la recomendada por la Organización Panamericana de la Salud.
La cobertura obtenida para la vacuna BCG fue más alta en todas las capitales. Todos estaban por encima de 85%. La capital que tenía mayores tasas de vacunación fueron Maceió (Alagoas), Fortaleza (Ceará) y Teresina (Piaui), pero observó diferencias de cobertura entre los estratos sociales en todas las capitales.
En cuanto a la vacuna contra la Hepatitis B, Teresina destaca por conseguir la mayor cobertura (84%) en todos los segmentos. Las otras capitales tienen entre si un porcentaje homogéneo.
Para la vacuna DPT, la cobertura en el momento del estudio estaba por encima del 80% en todas las capitales, con variaciones significativas entre los estratos. En Recife (Pernambuco), el estrato A tiene la menor cobertura (83%). La mejor cobertura pertenecen a Teresina, cuyo porcentaje obtenido fue superior al 95,5% en los estratos B, C, D y E, con el estrato inferior (La combinación de salarios más altos y los años de educación estaban en el quintil más alto de estatus socioeconómico, a ésta combinación se le denominó capa A, y los que tienen la peor combinación de salario y años de estudios estaban en el quintil con el estatus social más bajo, a éstos se los denominó capa E. Las B, C y D son los quintile de estatus socioeconómico intermedios entre el más alto y el más bajo). Ya en Salvador (Bahía), el estrato A es el mejor rendimiento (96,5%), así como los estratos D y E de Natal (Río Grande del Norte), con el 97%.
Para la vacuna Hib, hay más de 77% de cobertura en la mayoría de las capitales, especialmente en Teresina, Fortaleza, Aracaju (Sergipe), Natal y Maceió, sin diferencias significativas entre los estratos.
Se obtuvieron datos sobre la cobertura de la vacuna contra la polio (oral) que mostró ser alta en la mayoría de las capitales y estratos de edades en todas las áreas consideradas, con valores superiores a 85%.
Durante el mes de abril de año 2012, en Colombia, se realizó un monitoreo rápido de coberturas de vacunación por conglomerado. Esta evaluación de la cobertura poblacional, incluyó 22 comunas de la Ciudad de Santiago de Cali[vii], fue realizada y coordinada por el PAI de la Secretaría de Salud Municipal de dicha ciudad y tuvo como propósito determinar la cobertura de vacunación en niños menores de 6 años en la zona.
Se realizaron 3.405 evaluaciones donde la cobertura de vacunación en menores de 6 años fue del 97,6 % y el porcentaje de tenencia de carnet aconteció en el 100 % de los niños vacunados.
Sin embargo, a pesar de que los niños menores de 6 años en la Ciudad de Cali se encontraron con esquemas completos de vacunación, se determinó que había una gran dificultad para lograr la aplicación de la Triple Viral al año de vida, como así también la tercera dosis de la vacuna Pentavalente.
En el 2,4% no vacunado se consignó que el 22,2% lo fue por falta de insumos y el 33,3% por falta de tiempo del cuidador. El 37% de las causas de no vacunación están relacionados con la logística del programa y de la familia y además se determinó que 233 niños eran desplazados y apartados de sus hogares por culpa de las guerras
Las investigaciones anteriormente descriptas, se complementa con otra realizada en el año 2013 también en México[viii]; donde utilizaron la información generada a partir de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006, LA Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación en Adultos Mayores (ENCOVAM) 2008, la Encuesta Nacional de Cobertura de vacunación (ENCOVA) 2010 y ENSANUT 2012, cuyas metodologías permiten la comparación de los datos. Es éstas investigaciones se analizó el estado de vacunación de personas de edad entre 20 y 59 años y de mayores de 60; además de datos sociodemográficos del hogar.
El estudio evidenció que 5.478.505 personas adultas entre 20 y 59 años (se estima que representaría el 5% de la población total), poseían un esquema de vacunación incompleto (comprende los no vacunados y los esquemas incompletos), de éstos, 2.817.974 (el 51,4%) no habían recibido ninguna vacuna. Además, esta investigación nos determina que 992.523 adultos mayores de 60 años tenían esquema de vacunación incompleto y 331.130 (33,4%) no habían recibido ninguna vacuna. Los factores asociados con presentar esquema incompleto en cada grupo de edad fueron: vivir en zona rural, hablar lengua indígena, realizar labores domésticas y vivir en un hogar de nivel socioeconómico bajo.
La Dirección Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (creado en el 2010 mediante la Resolución 77/2010 designándolo originalmente como el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, pasando a ser Dirección Nacional años después y en la actualidad considerada como Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenible) informa que Argentina posee uno de los más altos niveles de cobertura de vacunación de la Región[ix].
En la evaluación realizada en el 2011 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se analizó la situación de 8 provincias y 75 municipios del territorio Argentino. La misma informó que la cobertura de vacunación era cercana al 100 % y confirmó que más del 79 % de los municipios del país contaban con coberturas que superaban el 95 % de la población[x].
Este mismo estudio muestra que en los últimos 10 años, se ha logrado una cobertura de vacunación alrededor del 90 %, especialmente en las vacunas DPT (que previene la difteria, tos convulsa y el tétanos), la anti-Hepatitis B, la Sabin y la Triple Viral.
Los mejores indicadores de rendimiento y calidad de un sistema de salud, son: a) la cobertura de vacuna Anti-sarampionosa (el último caso de sarampión en Argentina data del año 2000); b) la cobertura de la vacuna anti- Poliomielítica (último reporte de Polio fue en el año 1984), c) la cobertura de anti-rubeólica (último caso detectado fue durante el año 2009) y d) la cobertura de la vacuna anti-Hepatitis A, donde las políticas establecidas desde el año 2005 a propósito de un brote de la enfermedad que alcanzó un número de 65.000 casos, logró valores muy satisfactorios de reducción mediante la incorporación de una dosis única de la vacuna al calendario nacional a los 12 meses de vida. Esto redujo a solo 500 casos el número de enfermos de Hepatitis A en el año 2010[xi] observándose una mayor reducción de carácter progresivo en los últimos años (en nuestro país, el último trasplante hepático en menores fue en el 2007).
La Argentina en los últimos 10 años ha adherido a los Objetivos de Desarrollo del Milenio, una iniciativa de carácter global, creada en el año 2000 a partir de la Declaración del Milenio en la Organización de las Naciones Unidas (ONU). Esta declaración fue firmada por 189 países. El documento identifica preocupaciones, valores y principios relacionados con el desarrollo.
Sobre la base de esta Declaración se estableció un conjunto conciso de objetivos y metas cuantificables alcanzables para el año 2015 con los correspondientes indicadores numéricos internacionalmente convenidos a partir de los cuales se puede evaluar el progreso general. En el cuarto objetivo (disminución de la mortalidad infantil), se identifica la cobertura de vacunación.
Las políticas implementadas desde el 2003 se basan en fortalecer las acciones universales, con disminución de las oportunidades perdidas de vacunación y la implementación de acciones intensivas en la búsqueda activa de la población “difícil de alcanzar”.
El programa Ampliado de Inmunización desde el 2013 está desarrollando el registro de vacunación (Registro Único Nominalizado del Ciudadano, NoMiVAC). Este programa realiza un gran esfuerzo para registrar la inmunización de las personas contra las enfermedades inmunoprevenibles.
En la Argentina y en el mundo hasta el año 2015, no había ninguna investigación que nos mostraba la situación que existe en los mayores de 18 años, en relación al nivel de cobertura de vacunación que posee dicho grupo etario (salvo las estadísticas presentada por la OPS); pero en dicho año se presentaron con las estadísticas de la 3era Encuesta de Factores de Riesgo de la Argentina, los primeros resultados de cobertura de vacunación en personas mayores de 18 años. Dichos resultados se detallan a continuación[xii]:
Vacuna doble adultos
El 49,8% de la población encuestada refirió haber recibido una dosis de esta vacuna en los últimos 5 años, siendo menor el indicador entre las personas mayores de 50 años. Las provincias que presentaron los mayores porcentajes de aplicación fueron La Pampa (66,8%), Salta (66,4%), Misiones (61,8%) y Tierra del Fuego (56,9%).
Vacuna contra hepatitis B
Los resultados reflejan que el 21,7% de la población encuestada refirió haber recibido una dosis de esta vacuna en los últimos 5 años. El indicador fue mayor en mujeres que en varones (24,5% vs. 18,6%). Por otro lado la prevalencia de aplicación disminuyó a mayor edad (con un máximo 38,0% en el grupo de 18 a 24 años y un mínimo de 8,5% en el grupo de 65 años y más). Asimismo, la prevalencia fue menor en la población con nivel educativo hasta primario completo (Tabla 16.2). Las provincias en las cuales el indicador fue mayor fueron Salta (44,4%), Tierra del Fuego (39,7%), La Pampa (32,5%) y Catamarca (31,0%).
Vacuna antigripal
El 51,6% de la población analizada (descripta en el apartado de métodos) refirió haber recibido por lo menos una dosis de vacuna antigripal en los últimos 5 años. No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al sexo, edad, nivel educativo ni de ingresos.
En el análisis por jurisdicción, Formosa (69,1%), Tucumán (62,6%) y Salta (61,4%) presentaron coberturas superiores al total país.
Vacuna contra neumococo
La prevalencia de aplicación de la vacuna contra el neumococo en la población analizada (descripta en el apartado de métodos) fue del 16,2%. Se observó mayor prevalencia en las mujeres con relación a los varones (18,4% vs. 14,0%); las personas de 65 años y más respondieron haberse aplicado esta vacuna en un porcentaje mayor. No se evidenciaron diferencias según nivel educativo ni de ingresos.
En el análisis por jurisdicción, La Pampa (27,3%), Formosa (26,3%), Salta (25,1%) y Catamarca (24,9%) y Chaco (22,5%) presentaron las mayores prevalencias para el indicador.
Fuente de información de vacunas del adulto
El 70,8% de los encuestados refirió haber visto o escuchado información sobre vacunas de adultos en algún medio como televisión, radio, internet, hospitales, escuelas, entre otros. Este porcentaje fue mayor en mujeres (73,5%) que en varones (67,8%), y menor entre los grupos de edad más jóvenes (65,7% entre los 18 y 24 años y 68,5% entre los 25 a 34 años). En cuanto al nivel educativo, se evidenciaron diferencias entre quienes tenían hasta primario incompleto (66,3%) y aquellos con secundario completo y más (72,1%). Mendoza (80,2%), Chubut (80,0%), y Tucumán (78,3%) presentaron porcentajes mayores que el total país.
Por otra parte, el 27,9% refirió haber recibido esta información a través de un médico, enfermera u otro profesional de la salud. Esta proporción fue mayor entre las mujeres en relación a los varones (30,9% y 24,6% respectivamente) y en mayores de 65 años (36,1%). Fue, además, mayor en relación al total país en Salta (37,7%), Jujuy (36,4%), Santiago del Estero (36,0%) y Chubut (34,9%).
Previo a los resultados expuestos en el 2015 presentados con la 3er Encuesta de Factores de Riesgo, se puede encontrar investigaciones relacionado al tema pero en menores de edad, como ser:
La investigación realizada durante el período de Agosto-Diciembre del 2008, estudió el nivel de conocimiento de Enfermedades Inmunoprevenibles (EIP) que poseían los cuidadores (padre, madre, tutor o a cargo) de niños menores de 24 meses que consultaron ya sea por atención clínica pediátrica o asistencia por guardia. Se realizó en cinco (5) hospitales de diferentes provincias (Hospital de Niños “R. Gutierrez, Buenos Aires; Hospital de Niños Jesús, Tucumán; Hospital de Niños “Dr. Héctor Quintana, Jujuy; Hospital Pediátrico “H. Notti”, Mendoza; Hospital de Niños “V. Vilela”, Rosario; Sanofi Pasteur, Argentina)[xiii].
En éste estudio se evaluaron 1.591 niños y se determinó la cobertura mediante la certificación de la vacuna y las dosis aplicadas según el carnet de vacunación.
Uno de los puntos sobresalientes de la investigación fue determinar si había una correlación entre los conocimientos de los cuidadores sobre enfermedades inmunoprevenibles y el nivel de cobertura de vacunación que poseían los menores.
Se concluyó que el 75,9 % consultaban con carnet de vacunación. De éstos la coberturas de BCG (<7 días), MMR1 (Triple Viral) y HAV (Hepatitis A) fueron bajas (86,7%, 74,6% y 73,6% respectivamente); mientras que fueron mayores al 95% la de hepatitis B (1ª y 3ª dosis), DTPHib (Cuádruple) y la Vacuna Antipoliomielitis Oral (OPV 3ª dosis).
Respecto al conocimiento sobre las enfermedades y las vacunas, se concluyó que los conocimientos de los cuidadores en relación a las Enfermedades Inmunoprevenibles fueron escasos para la difteria, Haemophilus influenza tipo b y poliomielitis y que estos conocimientos eran mayores sobre parotiditis, sarampión y rubéola. Se evaluó además la estimación de gravedad de los cuidadores de las
diferentes enfermedades. Las consideradas más graves fueron TBC, polio y difteria y las menos graves parotiditis, rubéola y sarampión. No se encontró correlación entre coberturas de vacunación y conocimiento o estimación de gravedad de enfermedad.
Otra investigación de interés, se llevó a cabo en el Hospital de niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” en el año 2011[i]. En él, se evaluó “el atraso en el esquema de vacunación”. La investigación pone en evidencia, una realidad negativa en salud.
La misma tuvo como objetivos analizar la cobertura de vacunación en una muestra de la población que concurre al HNRG (Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez) por primera vez e investigar algunas de las causas de los esquemas de vacunación atrasados o incompletos. Se encuestó a uno de los familiares responsables de los pacientes de 7 meses a 8 años de edad que consultaron con carnet de vacunación, en el período del 1ero de marzo al 31 de mayo del 2010.
Para el análisis, relacionaron los esquemas inadecuados (incompletos a atrasados), con las variables socio ambientales y con las causas presentadas por la familia como motivo de falta o retraso en la vacunación.
La investigación analizó 311 encuestas y determinó que sólo el 38,5% de los niños (121/311) presentaron esquemas de vacunación completa y oportunas, el 45,3% (141/111) completo pero con aplicación atrasada y el 16,2% (50/311) incompleto.
El 40% (77/191) de los niños con esquemas atrasados, correspondían a retraso en la aplicación de cuatro o más dosis de vacunas.
Las vacunas con mayor porcentaje de atrasos son las correspondientes a las 12 y 18 meses: presentando un 38,2% y 40,7% de atrasos respectivamente.
El 56% (14/25) de las madres sin instrucción no realizaba controles regulares de salud, esto fue significativamente menor que en aquellas madres que tenían primaria completa o más.
En relación a las causas de incumplimiento, éstas fueron agrupadas según estuvieran asociadas al niño, a la familia, al sistema de salud y/o a los profesionales.
Los hallazgos demostraron que el 71% (135/191) de los niños presentaban una sola causa, mientras el 29% (56/191) asociaban más de una.
Si se excluyen los niños que manifestaron causas múltiples de incumplimiento del carnet de vacunación y se analizan exclusivamente aquellos que presentan una única causa (135/191) la primera de ellas continua siendo la asociada al niño 48% (65/135) y dentro de estas el 77% (50/135) lo constituyen las falsas contraindicaciones (FC).
De los niños que no habían recibido oportunamente la vacunación o FC, el 94% había tenido contacto con el sistema de salud en los últimos 6 meses y el 65% realizaba controles de salud regularmente.
Un último estudio, evaluó la proporción de EAV (Esquema Atrasado de Vacunación) y OPV (Oportunidades Perdidas de Vacunación), en niños menores de 2 años, que fueron asistidos en Centros de Salud de la Argentina[ii]. Consideró además, los factores de riesgo que los niños tenían según los conocimientos de los padres, la importancia que los padres le adjudicaban a la vacunación y las fuentes mediante las cuales estos obtenían sus conocimientos.
Esta investigación evaluó a 2.344 niños, de los cuales el 29,2% presentó EAV. Las vacunas con mayor atraso fueron la triple viral (contra sarampión, rubéola, paperas) y la HAV. Los grupos afectados se registraron entre los 12 y 18 meses. Las enfermedades más conocidas fueron el sarampión, la rubéola y la parotiditis. Más del 95% de los padres consideraron que las vacunas eran importantes. Las variables asociadas a EAV fueron: mayor edad, menor nivel socioeconómico y tener atención hospitalaria.
Se concluyó que se debe mejorar la concientización de la población, difundiendo mejor los mensajes y utilizando todos los canales posibles, como ser los medios de comunicación, la capacitación del personal de salud, el aprovechamiento de las oportunidades de vacunación, etc.
[i] Laura Schargrodsky, Paola Viola, Marina Tenenbaum, Florencia Nolte, Liliana Sabbaj y Paola Czerniuk. Año 2011. El atraso en vacunas. Poniendo en evidencia una realidad en salud. Experiencia en el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Rev Hosp Niños Buenos Aires Septiembre 2011; vol 53, número 242.
[ii] Ángela Spagnuolo de Gentile, Analía Rearte, Natalia Regatky, Ricardo Cortez, Mariel Caparelli, Ruben Cerchiai. Junio 2012.”Esquema atrasados y oportunidades perdidas de vacunación en niños de hasta 2 años atendidos en Centros de Salud”. Rev Argentina Salud Pública, Vol. 3 – Nº 11, año 2012.
[i] Centers for Disease Control and Prevention. Year 2012. “National and State Vaccination Coverage Among Adolescents Aged 13–17” Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Years, United States, 2012.
[ii] Allred Nj, Poehling Ka, Szilagyi Pg, Zhang F, Edwards Km, Staat Ma, Donauer S, Prill Mm, Fairbrother G. año 2011. “El impacto de la pérdida de oportunidades en la cobertura de vacunación contra la influenza estacional para niños pequeños sanos”. National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, Usa.Public Health Manag Pract.nov-dec 2011.
[iii] José Luis Díaz-Ortega, Elizabeth Ferreira-Guerrero, Belem Trejo-Valdivia, Martha María Téllez-Rojo, Leticia Ferreyra-Reyes, María Hernández-Serrato, Airain Alejandra Montoya-Rodríguez y Lourdes García-García. “Cobertura de vacunación en niños y adolescentes en México: esquema completo, incompleto y no vacunación”. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavvaca, Morelos, México. Salud pública Mexico. Vol. 55. Cuernavaca 2013.
[iv] Ausberto Pardo Reyes, MD, Erika Janneth, Cardoso Rodríguez, Sergio Alejandro Díaz Cediel, Lady Lorena Díaz Medina, Angélica María Montañéz Mancera. Año 2007. “Evaluación de la adherencia al esquema de vacunación Plan Ampliado de Inmunizaciones Clínica Infantil Colsubsidio”. Rev. Cienc. Salud. Bogotá (Colombia) 5 (1): 18-32, abril-junio de 2007.
[v] Belem Trejo-Valdivia, Laura R Mendoza-Alvarado, Oswaldo Palma-Coca, Mauricio Hernández-Ávila, Martha María Téllez-Rojo Solís. Año 2012. “Encuesta nacional de Cobertura de Vacunación (Influenza, Neumococo y Tétanos) en adultos mayores de 60 años en México. Salud Pública México Vol. 54 n.1. Cuernavaca Jan./Feb. 2012..
[vi] Queiroz, Lorena Lauren Chaves; Monteiro, Silvio Gomes; Moschel, Elb Gomide; Veras, María Amélia de Soysa Mascena; Soysa, Francisca Georgina Macedo de; Bezerra. Márcio Lee de Meneses; Chein, Maria Bethania da Costa. Año 2013. Cobertura de vacunación de esquema básico durante el primer año de vida en las capitales del nordeste Brasileña. Cad. Saude Publica: 29(2): 294-302, Feb. 2013.
[vii] Grupo de Epidemiologia y Salud Pública, programa ampliado de inmunizaciones “PAI”, año 2012. “Monitoreo rápido de coberturas de vacunación por conglomerado”. Contrato 4145.0.26.1.015.2012. Informe Consolidado de Cali. Abril 2012.
[viii] Luis Pablo Cruz-Hervert, CO, MCs, Elizabeth Ferreira-Guerrero, MC, Epid, José Luis Días-Ortega, MCs, Belem Trejo-Valdivia, D en SP, Martha Maríai Téllez-Rojo, D en Cs, Norma Nongua-Rodríguez, L en Enf, MSP, María I Hernnández-Serrato, kMCs, Airain Alejandra Montoya-Rodríguez, MCs, D en C, Lourdes García-García, MC, D en C. Año 2013. “Cobertura de vacunación en adultos y adultos mayores en México”. Salud Pública México Vol. 55 supl.2. Cuernavaca 2013.
[ix]Reportes de los países en el Formulario conjunto para la notificación de la OPS-OMS/UNICEF (JRF), 2011. Excluye datos de 2010 de Chile y Haití (no recibidos al 30 Junio).
[x] CEP – SALUD (Centro de Estudios Políticos) “VACUNACIÓN”. Carolina Begué. 2013.
[xi] SNVS, Ministerio de Salud de la Nación Argentina. N° casos Hepatitis A, casos y tasas. 2000-2010.
[xii] CEP – SALUD (Centro de Estudios Políticos) “VACUNACIÓN”. Carolina Begué. 2013.
[xiii] Ángela Gentile, Julia Bakir, Verónica Firpo, Martín Caruso, María Florencia Lución, Héctor Abate, Ana Chiossone y Roberto DebbAg. Diciembre 2011. “Coberturas de vacunación en niños menores o igual a 24 meses y percepción de enfermedades inmunoprevenibles en Argentina. Estudio Multicéntrico”. Rev Hosp Niños BAires; vol 53, número 243, Diciembre 2011.
Es fundamental completar la búsqueda, evitando el sesgo de la primer hipótesis que surgió, para evitar cerrar esas vías de transmisión pandémicas. Esto tendrá el condicionamiento fuerte de la información transparente de un gobierno, que fue criticado por el manejo inicial de la epidemia.
Los primeros casos de COVID-19 se vincularon a un mercado de carne en Wuhan, China, pero las investigaciones no han encontrado muestras del coronavirus en los cadáveres.
Un equipo internacional de epidemiólogos, virólogos e investigadores con experiencia en salud pública, salud animal y seguridad alimentaria dirigirá la investigación COVID-19 de la OMS. La agencia no ha revelado sus nombres.
El equipo celebró su primera reunión virtual, que incluyó a investigadores en China, el 30 de octubre, y está revisando la evidencia preliminar y desarrollando protocolos de estudio, dice la OMS. La fase inicial de las investigaciones en Wuhan probablemente la llevarán a cabo investigadores que ya se encuentran en China, y los investigadores internacionales viajarán al país después de revisar esos resultados, dice la agencia.
En Wuhan, los investigadores observarán más de cerca el mercado de carne y animales de Huanan, que habían visitado muchas de las primeras personas diagnosticadas con COVID-19. El papel que jugó el mercado en la propagación del virus sigue siendo un misterio. Las primeras investigaciones tomaron muestras de cadáveres de animales congelados en el mercado, pero ninguna encontró evidencia de SARS-CoV-2, según un informe del 5 de noviembre sobre los términos de referencia de la misión de la OMS. Sin embargo, las muestras ambientales, tomadas principalmente de desagües y aguas residuales, dieron positivo para el virus. “Los estudios preliminares no han generado pistas creíbles para reducir el área de investigación”, afirma el informe.
La misión de la OMS investigará los animales salvajes y de granja que se venden en el mercado, incluidos zorros, mapaches ( Procyon lotor ) y ciervos sika ( Cervus nippon ). También investigarán otros mercados en Wuhan y rastrearán los viajes de los animales a través de China y a través de las fronteras. Los investigadores darán prioridad a los animales que se sabe que son susceptibles al virus, como los gatos y los visones.
El equipo también analizará los registros del hospital de Wuhan para averiguar si el virus se estaba propagando antes de diciembre de 2019.Los investigadores entrevistarán a las primeras personas identificadas con COVID-19, para averiguar dónde podrían haber estado expuestas, y realizarán la prueba. muestras de sangre del personal médico, técnicos de laboratorio y trabajadores agrícolas recolectadas en las semanas y meses previos a diciembre, en busca de anticuerpos contra el SARS-CoV-2. El informe reconoce que parte de este trabajo podría estar ya en curso en China.
Planes a largo plazo
La investigación inicial en Wuhan informará estudios a más largo plazo sobre los orígenes de la pandemia, lo que podría llevar a los investigadores fuera de China. “El lugar donde se detecta una epidemia por primera vez no refleja necesariamente dónde comenzó”, afirma el informe de la OMS, señalando informes preliminares de ARN viral detectado en muestras de aguas residuales antes de que se identificaran los primeros casos.
Esta declaración podría referirse a un estudio 1 , publicado en el servidor de preimpresión medRxiv sin revisión por pares, que analizó retrospectivamente muestras de aguas residuales españolas de marzo de 2019 y encontró fragmentos de SARS-CoV-2, dice Raina MacIntyre, epidemióloga de la Universidad de Nueva Gales del Sur. en Sydney, Australia. “Si este estudio fue correcto, tenemos que preguntarnos cómo estaba el virus en España en marzo del año pasado”, dice.
Los planes para mirar más allá de China son razonables, dado que la vigilancia exhaustiva de los murciélagos en China desde el brote de SARS de 2002 ha identificado solo un pariente lejano del SARS-CoV-2, dice Wang. Un número creciente de expertos piensa que es más probable que los ancestros inmediatos o cercanos del SARS-CoV-2 existan en murciélagos fuera de China, dice Wang. Él dice que el equipo de la OMS debería estudiar a los murciélagos y otros animales salvajes en el sureste de Asia para detectar anticuerpos contra el SARS-CoV-2.
La investigación también debería dar prioridad a los mamíferos carnívoros criados para obtener pieles, como los perros mapaches y las civetas, que tuvieron un papel en el brote de SARS, dice Martin Beer, virólogo del Instituto Federal de Investigación para la Salud Animal en Riems, Alemania. “Es sorprendente que no se mencionen estos animales en el informe, y no tenemos información de China sobre si estos animales han sido probados”, dice Beer.
Un portavoz de la OMS dice que la misión estará guiada por la ciencia y “será de mente abierta, iterativa, sin excluir ninguna hipótesis que pueda contribuir a generar evidencia y acotar el enfoque de la investigación”.
CASA DE ALOJAMIENTO DE PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS. GLASGOW. ESCOCIA. 1906
A finales del siglo XIX, cuando la bacteriología era una nueva ciencia, se reunió una vasta fuerza de trabajo de inspectores sanitarios especialmente en el Reino Unido.
En ese momento, el Reino Unido fue reconocido como líder en la creación de un sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas de notificación, aislamiento, desinfección y búsqueda de casos. Si sus primeros esfuerzos son algo por lo que pasar, algo más que simple persuasión será necesario hoy.
Desde mediados del siglo XIX, los oficiales médicos locales de salud del Reino Unido dirigieron la respuesta a los brotes de enfermedades infecciosas, con el apoyo de un personal que incluye un inspector sanitario o molesto y asistentes. Un documento parlamentario enumeraba a más de 1400 inspectores molestos que trabajaban en Inglaterra y Gales. El informe de salud de Liverpool para 1900 incluyó a un inspector jefe, un adjunto y 36 inspectores sanitarios generales. Para asegurar el empleo, los inspectores tuvieron que pasar un examen que probara el conocimiento de cuatro áreas clave: los aspectos jurídicos de la salud pública, la física y la química, las estadísticas básicas y las prácticas de higiene municipales comunes.
Según Albert Taylor, cuyo Manual del Inspector Sanitario pasó por seis ediciones entre 1893 y 1924, el inspector sanitario debe visitar e inspeccionar la casa de cada persona infectada, organizar la extracción del paciente, buscar posibles fuentes de enfermedades, procedimientos de desinfección de horarios y preguntar sobre los contactos.2 Ninguna de estas acciones fue prescrita por las autoridades nacionales que establecen los parámetros para el trabajo de los inspectores. Tampoco el éxito en un examen escrito fue una preparación adecuada para las habilidades necesarias para persuadir a la información de los pacientes y convencer a los contactos de la necesidad de poner en cuarentena. Sin embargo, los inspectores sanitarios asumieron estas tareas y tuvieron que cultivar el arte de la persuasión en el trabajo.1
La visita del inspector fue especialmente pertinente en el caso de la viruela, ya que los contactos podían recibir una vacunación obligatoria in situ. Sin embargo, una vez que el rastreo de contactos se convirtió en una táctica de salud pública para una gama más amplia de enfermedades a principios del siglo XX, el cálculo cambió.
En 1900, las pruebas antitoxinas y bacteriológicas estaban disponibles para el flagelo infantil de la difteria, y los escolares también eran blanco para el control del sarampión. Después de que se describió el fenómeno de los portadores asintomáticos con respecto a la fiebre tifoidea, también se sospechaba cada vez más el transporte asintomático para enfermedades como la tuberculosis, la escarlatina y la fiebre cefalorraquídeo (meningitis bacteriana).
A medida que aumentaba la capacidad de la visita de rastreo de contactos, se necesitaba un delicado equilibrio para tratar a las personas infectadas detectadas por estos sistemas.
Primero en Glasgow (1890) y más tarde en toda Escocia (1897), se concedieron poderes estatutarios para el mantenimiento de una «casa de acogida» para las personas que habían estado en contacto con enfermedades infecciosas y vivían en viviendas superpobladas (como los Hoteles salud).
Fueron bañados, revisados y vacunados, si era necesario.
Los contactos recibieron pensión y alojamiento gratuitos, y aunque se les permitió seguir trabajando, tuvieron que residir en la casa de recepción durante al menos 14 días y fueron liberados sólo cuando estaban libres de infección.
En Inglaterra, en cambio, las autoridades locales no tenían esas leyes a su disposición, y en su lugar trataban de controlar los contactos a través de la persuasión, o lo que decían era persuasión. El oficial médico de salud de Newcastle Tyne dijo que persuadir a los contactos para ir a la casa de aislamiento era «prácticamente exitoso en todos los casos», y muchas personas aceptaron la cuarentena voluntariamente. Pero, como admitió el oficial, los contactos obstinados fueron recibidos con amenazas de encerrarlos en casa o acusarlos de transmitir la infección en un lugar público.
La mayoría de los contactos habrían sabido muy bien que la persuasión suave no era más que un preludio de tales amenazas coercitivas. Sin embargo, si la persuasión no convencía a los contactos para cumplir con las medidas de salud pública, el dinero generalmente tuvo éxito.
Un oficial de salud en Londres admitió que su autoridad local «los sobornó», argumentando que «los 40 o 50 libras que habían gastado en ‘contactos’ habían ahorrado a los contribuyentes de tasas algunos cientos de libras que de otro modo habrían tenido que gastar en pacientes».
Es difícil saber cuán generalizados eran los pagos de compensación, o si se extendieron a enfermedades distintas de la viruela, aunque se mencionan con frecuencia en la literatura de salud pública de la época, y la autoridad nacional los sancionó por contactos de viruela en todo el país en 1902.
Estos pagos reconocían los sacrificios económicos realizados por los contactos en cuarentena; persuasión no era más que un palo endeble que requería una zanahoria nutritiva. Si no fuera nada más, esos pagos demostraban que se podía argumentar la prudencia fiscal para una medida de salud pública contenciosa, a pesar de que la ampliación de los pagos a, por ejemplo, los contactos con la pestentina escarlata era prohibitivamente costosa.5
Desafortunadamente, la administración de contactos se aplicó de manera desigual, tanto en la letra como en el espíritu de la ley. La carta: La legislación escocesa se dirigió específicamente a los habitantes de la clase trabajadora. El espíritu: el oficial médico asistente de Glasgow, declarando que los contactos eran «una amenaza para la salud pública», dijo que el peligro no estaba en los «educados», sino con las clases más pobres que deliberadamente retuvieron la información e hicieron declaraciones engañosas.
Estos ejemplos de los primeros esfuerzos de rastreo de contactos pueden ayudarnos a comprender los límites de la persuasión en la pandemia de Covid-19. Al igual que en la Glasgow de principios del siglo XX, las personas con privilegios y riquezas tienen la mayor capacidad para ponerse en cuarentena en casa. Aunque la perspectiva de coaccionar a las personas vulnerables que tienen pocas razones para confiar en las intervenciones dirigidas por el gobierno siempre está justo detrás de los esfuerzos de persuasión en interés público, también parece claro que las estrategias que reconocen los costos financieros reales de cumplir con medidas de salud pública como la cuarentena son más propensas a tener éxito.
En consecuencia, dependiendo de los modos de comunicación que son difíciles de enseñar corre el riesgo de poner en peligro el éxito de «prueba, seguimiento y seguimiento». Los líderes del Reino Unido de principios del siglo XX comprendieron esta realidad, crearon leyes para poner en cuarentena los contactos y (en un tiempo antes de la creación de una red de bienestar humana) dieron a las personas compensación para reconocer su servicio a la comunidad. Estos primeros rastreadores de contactos tenían recursos que ahora nos faltan: en 2020, una legislación amplia para garantizar la cuarentena y la compensación financiera de los contactos de Covid-19 parece poco probable.
En cambio, los rastreadores de hoy querrán desarrollar su propio conjunto de activos comunitarios para que puedan proporcionar a los contactos medidas procesables para acceder al bienestar social, los bancos de alimentos y otros medios de apoyo. Las experiencias recientes de austeridad sugieren que incluso este enfoque puede resultar demasiado poco, demasiado tarde, pero otra muesca en el puesto de desinversión en salud y servicios sociales.
Actualmente, se pide a los cuadros de trazadores de contacto Covid-19 que hagan más —con mucho menos— que sus homólogos de los siglos XIX y XX. Van a tener que ser muy persuasivos, de hecho.
Health Care Organizations Should Be as Generous as Their Workers Leonard L. Berry, PhD, MBA, and Rana Lee Adawi Awdish, MD
La generosidad es la oportunidad más poderosa de una organización de servicios para sobresalir(1). Ser generosos con los empleados fortalece su sentido de comunidad, seguridad, lealtad y confianza y los inspira a hacer un esfuerzo adicional para servir a los demás. Ese esfuerzo discrecional —la diferencia entre el esfuerzo que los trabajadores gastan voluntariamente frente a lo que deben gastar para evitar una penalización— es fundamental para el éxito de todas las organizaciones de servicio, especialmente en la atención médica.
Proporcionar una excelente atención médica exige la generosidad de los trabajadores de la salud. Les exige que muestren fuerza emocional, resiliencia y compasión; priorizar las preferencias y valores de los pacientes; sacrificar el tiempo familiar; y, especialmente recientemente, para asumir un gran riesgo para la salud personal. Los profesionales de la salud tienen todas las razones, entonces, para esperar que sus empleadores sean generosos a cambio e incorporen esa generosidad en la cultura de la organización.
La enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) está poniendo claramente a prueba la generosidad cultural de los sistemas de salud, y las organizaciones verdaderamente generosas están mejor preparadas. Los médicos y otros trabajadores de la salud que exudan generosidad son más propensos a prosperar en organizaciones que tienen valores que se alinean con los suyos. Proponemos la comunidad y la protección como 2 dominios cruciales, que se cruzan con la generosidad de una organización de atención médica con los empleados.
Comunidad
Las generosas organizaciones de atención de la salud hacen del trabajo en equipo un pilar cultural. El trabajo en equipo fomenta el aprendizaje recíproco, el apoyo mutuo y el esfuerzo discrecional. Sentirse valorado en una comunidad basada en el equipo ofrece un sentido de pertenencia que es un antídoto clave para el agotamiento de los médicos (2), una condición insidiosa, para los médicos y las organizaciones, que se asocia con una disminución de la productividad y un aumento de los errores médicos y la rotación de los médicos (3).
Una cultura de trabajo en equipo se basa en el respeto entre todos los miembros, independientemente de su posición, rol o identidad personal. Respeto significa escuchar a las personas más cercanas a la obra, dar la bienvenida a diversos puntos de vista, priorizar la equidad y la no discriminación, cuidar genuinamente el bienestar de los demás, ser transparentes con la información y compartir el poder. Esta reciprocidad genera confianza e inspira a los equipos a innovar soluciones de base para que, cuando se demuestre que son eficaces, se puedan ampliar en beneficio de muchos.
Providence St. Joseph Health, con sede en Renton, Washington, donde el primer paciente estadounidense confirmado con COVID-19 fue tratado, ilustra el poder de una cultura generosa durante una crisis. Guiada por un plan estratégico «pandémico» y un valor fundamental de seguir la ciencia, Providence prioriza la transparencia y la humildad. Por ejemplo, durante los acurrucos de fin de turno, los participantes discuten 1 cosa que salió bien y 1 cosa que no lo hizo y luego, crucialmente, se animan a «dejar ir» de lo que no salió bien. Providence también lanzó un centro de llamadas de salud para cuidadores para ayudar inmediatamente a cualquier persona con síntomas de COVID-19 y desarrolló un kit de herramientas de «quedarse en casa» con orientación sobre cómo estar en casa, incluida la educación en casa.
La participación de la comunidad, el servicio y la filantropía son valores fundamentales que impulsan la cultura de Henry Ford Health System. Una expresión de esos valores de larga duración llevó a los empleados a donar aproximadamente $1.9 millones a un fondo de socorro de emergencia para ayudar a los compañeros de trabajo a abordar las dificultades financieras relacionadas con COVID-19. Cuando un sentido de comunidad está arraigado en la cultura organizacional antes de una crisis, los actos generosos surgen orgánicamente en tiempos difíciles.
Protección
La seguridad física, la estabilidad emocional y la seguridad financiera de los empleados están interrelacionadas; la ausencia de 1 de estos compromisos los demás. La pandemia ha aumentado considerablemente los riesgos de trabajar en la atención de la salud y la necesidad de protección institucional, ya que las deficiencias en el inventario de equipos de protección personal, las cadenas de suministro, la logística y la planificación a nivel nacional lo hacen evidente. Es profundamente poco generoso que más de un millón de trabajadores sanitarios estadounidenses no tengan seguro médico (4) y que muchos hospitales desanimen o paguen gravemente al personal de servicios ambientales cuyo trabajo es fundamental para la seguridad de los empleados (5).
Las excelentes empresas de servicios pagan compensación por encima del mercado para atraer y retener empleados de mayor calidad, y no subcontratan trabajos que afecten a la calidad y el valor (1). El desprendimiento o el despido de trabajadores de la salud puede reducir los gastos a corto plazo, pero disminuye el sentido de comunidad de las personas, erosiona la confianza y disminuye la productividad cuando los trabajadores nuevos e inexpertos son eventualmente contratados. Los empleados saben cuándo son vistos como prescindibles, y su lealtad perdida es difícil de recuperar.
Torrance Memorial Medical Center, en el condado de Los Angeles, redistribuyó 500 empleados ambulatorios inactivos para construir escudos faciales de seguridad, entre otras tareas necesarias (6). Providence paga salarios por encima del mínimo en todo su sistema y ofrece atención médica gratuita o de costo reducido al personal de bajos ingresos; uso ilimitado de beneficios de cuidado infantil; tiempo libre de emergencia adicional; y asesoramiento virtual gratuito, confidencial por parte de profesionales de la salud mental con licencia. Henry Ford Health System ha entrenado a sus líderes en primeros auxilios psicológicos para apoyar a los equipos emocionalmente. El Hospital CIMA, en San José, Costa Rica, realiza un análisis de causa de raíz de cada incidente de seguridad en 24 horas y desarrolla una solución en 48 horas(6).
Los costos reales
La generosidad organizacional durante una pandemia, cuando la mayoría de los sistemas de salud tienen ingresos decrecientes y costos crecientes, puede parecer poco realista. Sin embargo, los costos ocultos de una cultura poco generosa (menor moral, menos esfuerzo discrecional, menor confianza en la organización y menos trabajo en equipo) hacen el mayor daño en tiempos de crisis. Uno de esos costos, la rotación de médicos, a menudo se estima en $500 000 o más por médico (3, 7), en gran parte relacionado con la contratación (por ejemplo, bonos de reubicación e inicio de sesión) y la pérdida de ingresos (por ejemplo, durante las vacantes y la incorporación). Un sistema de salud de baja rotación con, por ejemplo, 100 médicos ahorra millones de dólares al año, que luego se pueden reasignar hacia la generosidad para los empleados.
Un minorista muy exitoso, Costco, ofrece salarios más altos que empresas similares, seguro de salud asequible para empleados a tiempo completo y parcial, generosos planes de jubilación y bonos por dos años para trabajadores por hora de larga duración. Su tasa anual de retención de empleados supera constantemente el 90%, y su fuerza de trabajo mantiene una proporción inusualmente alta de ventas por empleado (8). En resumen, la productividad laboral de Costco reemplaza su «tasa salarial laboral», una lección útil para las organizaciones de atención médica.
La generosidad organizacional compromete el compromiso de los empleados con la excelencia. El estudio longitudinal de la eficacia corporativa del Drucker Institute encontró, para el sector de la atención de la salud, una relación estadísticamente significativa entre los aumentos de la participación de los empleados y una mayor rentabilidad (9). Además, la investigación interna de Providence muestra que el compromiso de los empleados se correlaciona con la satisfacción del paciente, la calidad de la atención, la contención de costos, el crecimiento, la retención y la productividad.
Hacia el progreso
Una cultura organizacional generosa es imprescindible para ofrecer una atención médica de alta calidad. Sin embargo, fortalecer una cultura es difícil y lento. Para empezar, los líderes deben reducir cualquier brecha de confianza entre ellos y los empleados siendo siempre veraces, promoviendo la transparencia, escuchando activamente, practicando la inclusión sobre la exclusión, invirtiendo en los beneficios que más importan y siendo visibles en el punto de atención. También deben capacitar a los médicos para que trabajen en la parte superior de su licencia (reforzar su sentido de agencia) mientras utilizan datos para ayudarlos a ofrecer una atención segura, equitativa y holística centrada en el paciente.
En las organizaciones de servicios, la confianza es un activo precioso que no se captura en un balance comercial. Las mejores organizaciones hacen de la generosidad un principio fundamental de su cultura. Personifican la justicia, la bondad y el carácter. Ofrecen un sentido de misión y propósito. Si los trabajadores de la salud son testigos y sienten esa generosidad a diario, también lo harán los pacientes y sus familias. La concordancia entre las formulaciones y los propósitos y los esfuerzos para lograrlo.
La crisis económica global intensificó la desigualdad social, y esto no la resolverá ninguna de las vacunas que están en proceso de investigación. La vacuna para esto no fue investigada, ni siquiera está en fase 1, y se llama empleo formal-salario digno, educación, alimentación adecuada, redistribución de la riqueza, mediante políticas activas, preservación del medio ambiente, vivienda, política de género, igualdad, equidad, de atención de las necesidades de las minorías silenciosas y de los expulsados del sistema social. La sindemia implica los efectos que generan el agrupamiento de enfermedades, que interactúan, estas son secuenciales y sinergizan la expresión de la injuria.
En la actualidad la sindemia la genera el covid, más las enfermedades que son factores de riesgo pronóstico, como la obesidad, la diabetes, el cáncer en actividad, la insuficiencia renal crónica, el EPOC, etc, pero también la desigualdad social, racismo sistémico, la desconfianza en la ciencia, la falta de liderazgo, un sistema de salud fragmentado, que promueven y potencian los efectos negativos de la enfermedad. Pero esto ocurría antes del covid, como son la obesidad, la desnutrición y el cambio climático. Esto es lo que se llama una carga de doble filo: desnutrición, mala nutrición y obesidad. El 88% de la población mundial tiene consumo subóptimo de nutrientes esenciales o por sobreconsumo de alimentos no saludables.
Este es un enfoque emergente de la concepción de la salud y de la práctica clínica, reconfigura la comprensión histórica del proceso salud enfermedad en los contextos locales. Todos estos factores confluyen en diversas y consecuentes formas, lo que tiene un impacto sustancial en la salud poblaciòn.
El enfoque sindémico examina como y de que forma diversas enfermedades interactúan entre si y por lo tanto multiplican la carga general de enfermedad y las condiciones de desigualdad e injusticia social.
Socioeconomic status and the 25 ×25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women Silvia Stringhini et al
En 2011, los estados miembros de la OMS suscribieron la iniciativa 25 × 25, un plan para reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025. Sin embargo, los factores socioeconómicos que influyen en las enfermedades no transmisibles no se han incluido en el plan.En este estudio, el objetivo fue comparar la contribución del nivel socioeconómico a la mortalidad y los años de vida perdidos con la de los factores de riesgo convencionales de 25 × 25.
Las circunstancias socioeconómicas y sus consecuencias son modificables mediante políticas a nivel local, nacional e internacional.7, 8, 9al igual que los factores de riesgo a los que se dirigen las estrategias de salud mundial existentes. La evidencia también sugiere que la carga de la mayoría de los factores de riesgo de 25 × 25 se concentra en los grupos socioeconómicos más bajos en todo el mundo.10, 11Por lo tanto, las intervenciones para reducir la mortalidad prematura atribuible al 25 × 25 y otros factores de riesgo podrían beneficiarse de un mayor enfoque en la adversidad socioeconómica para que se pueda ampliar el conjunto de herramientas preventivas para abordar las ENT. Para examinar esta hipótesis, se recopilaron datos a nivel individual de 48 estudios de cohortes prospectivos independientes de Europa, EE. UU. Y Australia, con el objetivo de determinar la fracción atribuible a la población (FAP) y los años de vida perdidos (AVP) debido al bajo nivel socioeconómico y los compararon con la mortalidad y los AVP atribuibles a los factores de riesgo de 25 × 25.
El nivel socioeconómico bajo es uno de los predictores más sólidos de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo. Sin embargo, las estrategias de salud global no consideran las circunstancias socioeconómicas deficientes como factores de riesgo modificables.
Este es el primer estudio a gran escala que compara directamente la importancia de las circunstancias socioeconómicas como determinantes de la salud con los seis principales factores de riesgo que se enfocan en el mundo. estrategias de salud para la reducción de la mortalidad prematura. La asociación entre el nivel socioeconómico bajo y la mortalidad prematura fue consistente en todas las causas de muerte, mientras que los factores de riesgo de 25 × 25 estuvieron generalmente más fuertemente asociados con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares que con el cáncer y con la mortalidad por otras causas.Usamos la posición ocupacional como un proxy del estatus socioeconómico y las circunstancias sociales en general. Esta medida es uno de los indicadores de nivel socioeconómico más utilizados, los datos para este indicador estaban ampliamente disponibles en los estudios de cohortes incluidos en nuestro análisis y la posición ocupacional es comparable entre países. La posición ocupacional también tiene la ventaja de reducir la causalidad inversa: evaluamos la última ocupación conocida, que es menos probable que cambie con la enfermedad que los ingresos. Sin embargo, el nivel socioeconómico es un factor complejo que comprende varias dimensiones y, al utilizar un solo indicador de nivel socioeconómico, podríamos haber subestimado su efecto total sobre la mortalidad. Abordar varios componentes del estatus socioeconómico (es decir, posición ocupacional baja, pobreza de ingresos,Este estudio tiene algunas limitaciones importantes. En primer lugar, los factores de riesgo (es decir, hipertensión, actividad física, obesidad y diabetes) están interconectados, lo que dificulta establecer su contribución independiente. Por ejemplo, el nivel socioeconómico bajo puede inducir cambios en uno o más factores de riesgo, pero los factores de riesgo de enfermedades crónicas también pueden reducir la oferta de mano de obra y los ingresos, lo que reduce el nivel socioeconómico. Además, factores distintos a los considerados en la lista de 25 × 25 podrían estar involucrados en las rutas entre el nivel socioeconómico y la mortalidad. En vista de estas relaciones complejas, nuestras estimaciones de la fracción atribuible de la población, asumiendo asociaciones causales unidireccionales, deben interpretarse con cautela. En segundo lugar, las diferentes medidas de la situación socioeconómica pueden estar entrelazadas, y puede influir en los factores de riesgo para la salud o la enfermedad en diferentes momentos de la vida de una persona. Por ejemplo, el aumento de los niveles educativos podría contribuir a aumentar la esperanza de vida a través de múltiples vías que incluyen una mejor posición ocupacional, mayores ingresos, menos tabaquismo, menor riesgo ocupacional, más actividad física, una dieta más saludable, mayor autocuidado y adherencia a los tratamientos médicos.26Sin embargo, el hallazgo de que el nivel socioeconómico está asociado con el riesgo de muerte independientemente de los factores de riesgo convencionales sugiere que tanto la adversidad socioeconómica como los factores de riesgo de 25 × 25 deben ser el objetivo de las estrategias de salud. En tercer lugar, con categorizaciones amplias de dos o tres niveles, la evaluación tanto del estado socioeconómico como de los factores de riesgo fue cruda, lo que podría subestimar la fuerza de las asociaciones con los resultados de mortalidad. Sin embargo, la comparación entre los factores de riesgo debe equilibrarse porque todos se midieron con el mismo nivel relativo de precisión. Las asociaciones observadas de tabaquismo, actividad física, alto consumo de alcohol, diabetes e hipertensión con la mortalidad fueron comparables con las de estudios anteriores
Los hallazgos sugieren que las estrategias y acciones globales existentes definidas en el plan de salud 25 × 25 y el programa de vigilancia de la Carga Global de Enfermedades potencialmente excluyen de la agenda un determinante importante de la salud. La falta de consideración de la interrelación entre las circunstancias sociales y la salud también es evidente en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS): el ODS 3 se centra en la salud pero no menciona el papel de las circunstancias sociales. De manera similar, los ODS 1 y 4 se centran en la eliminación de la pobreza y el logro de la educación primaria universal, pero no mencionan la reducción de las desigualdades en salud como un objetivo explícito. De manera similar a los factores de riesgo a los que se dirigen las estrategias de salud global existentes, las circunstancias socioeconómicas son modificables por políticas a nivel local, nacional,26, 34 a través de intervenciones como la promoción del desarrollo de la primera infancia, la reducción de la pobreza, la mejora del acceso a una educación de alta calidad, la promulgación de leyes de escolarización obligatoria y la creación de un hogar, una escuela y un entorno laboral seguros.8, 9 Durante la última década, los factores socioeconómicos han comenzado a abrirse camino en las agencias internacionales y los informes mundiales, como se evidencia en el informe de la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud (CSDH) en 2008.26 y en la Declaración Política de Río sobre los determinantes sociales de la salud.35Aunque estos esfuerzos han creado conciencia sobre las desigualdades socioeconómicas en salud, las estrategias de prevención global todavía parecen estar centradas en el tratamiento de factores de riesgo proximales. Dichos enfoques no abordan poderosas soluciones estructurales ascendentes, como la inversión en programas de educación temprana para niños (que permiten a los padres trabajar mientras se cuida a sus hijos) y programas de incentivos laborales (es decir, crédito fiscal por ingresos del trabajo) que podrían ser una forma rentable. para reducir las desigualdades en salud.10, 36, 37, 38
Al mostrar que el nivel socioeconómico bajo tiene un efecto en la salud comparable al de los principales factores de riesgo, los resultados del estudio sugieren que las circunstancias socioeconómicas, además de los factores 25 × 25, deben tratarse como un objetivo para las estrategias de salud locales y globales, salud vigilancia, intervenciones y políticas de riesgos.
Más de 55 millones de personas en todo el mundo han sido infectadas con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) coronavirus , con 1.329.556 muertos, lo que ha ejercido una intensa presión sobre los médicos para ofrecer tratamiento de última generación que salva vidas a los pacientes. 1El enigma es que hay pocos tratamientos eficaces disponibles, y entre los tratamientos probados en ensayos clínicos, aún menos han demostrado beneficio en comparación con ningún tratamiento. El tratamiento de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un reto, y los médicos se encuentran con emergencias desgarradoras en la unidad de cuidados intensivos donde, al principio de la pandemia, 1 de cada 4 pacientes en estado crítico con COVID-19 grave murió.2
La respuesta natural al lado de la cama de un paciente con COVID-19 es actuar y actuar con decisión. 3Imbuidos de determinación, los médicos buscan marcar la diferencia para los pacientes que están gravemente enfermos.
En 2012, Taleb4describió una «ilusión de control que conduce a un incumplimiento de la acción en lugar de la inacción». Para muchas emergencias médicas, como paro cardíaco, embolia pulmonar o neumotórax tensional, esta ilusión es una realidad para los médicos porque la intervención inmediata puede prevenir la muerte evitable. Pero, ¿y si no está claro qué hacer? ¿Qué pasa si ningún medicamento o dispositivo conduce a una cura? ¿Deben los médicos hacer algo, cuando se puede medir la mejor opción o cuidar como apoyo?
Durante la pandemia COVID-19, la tensión de los médicos entre el intervencionismo y la acción medida está siempre presente.
Este punto de vista propone que la medicina sensata para COVID-19 puede servir mejor a los pacientes que el tratamiento no razonable utilizando intervenciones no probadas en el momento.
¿Qué es la medicina sensata?
La medicina sensata es un enfoque del tratamiento que busca un equilibrio a lo largo del espectro de la fuerza de la evidencia y el ritmo de traducción del conocimiento (Figura).
Por un lado, un halcón intervencionista halcón se plantea pocas dudas sobre la eficacia de un nuevo tratamiento y lo adopta rápidamente en la práctica. Existe una tendencia a favorecer la adopción del nuevo, la aceptación de menos rigor en los métodos y resultados de investigación, y una mirada lejos de los sesgos subconscientes.
Esto contrasta con el nihilista médico que es muy escéptico de las nuevas pruebas y espera intervenir aún menos. El nihilista médico es cierto de la inutilidad del tratamiento, la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los incentivos financieros. En el medio hay un enfoque sensato, que reconoce que algunas intervenciones son eficaces, pero, tal vez, la confianza debe ser atemperada. Con la medicina sensata, la traducción del conocimiento a la cabecera está adecuadamente calibrada al rigor y razonamiento de la evidencia disponible y a la gravedad del resultado que se debe evitar.
Un enfoque sensato se ha visto amenazado por la complejidad del COVID-19, la demanda pública de progreso y el ritmo y el volumen de la ciencia pandémica. Los médicos y científicos se han desviado tan a menudo como descubrir nuevas biología y tratamientos COVID-19. 1Se requiere una estrategia alcanzable para la medicina sensata.
Cómo practicar la medicina sensible durante una pandemia
Estrategia 1: Medicina sin magia
Los médicos primero deben adoptar la improbabilidad de que un solo tratamiento para COVID-19 grave sea una llamada bala mágica. 5Los tratamientos que abordan este ideal se centran en una fisiopatología unificadora y mitigan eficazmente la causa constitutiva de la enfermedad. La insulina puede ser una terapia de este tipo, no eliminando un objetivo, sino restaurando la fisiología normal. Por el contrario, la biología del COVID-19 grave es compleja. 6Es una combinación potencialmente letal de respuestas inmunopatogénicas e inmunoprotectoras en un contexto de un ambiente protrombótico. Ningún mecanismo o vía aún descubierta explica toda la fisiopatología. De forma similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda causado por sepsis o traumatismo, es poco probable que se encuentre un solo mecanismo o vía. Hasta la fecha, sólo los medicamentos no selectivos y independientes del mecanismo como corticoesteroides o medicamentos antivirales se han asociado con un curso mejorado en pacientes con COVID-19 grave. Para ser sensatos, los médicos deben reconocer que los tratamientos altamente selectivos y plenamente eficaces son poco frecuentes en la atención aguda.
Estrategia 2: Práctica Haciendo (Casi) Nada
Para la mayoría de los médicos, es difícil hacer (casi) nada para los pacientes. La lista de las terapias experimentales propuestas para COVID-19 es larga, incluyendo la oxigenoterapia hiperbárica (NCT04358926), las células madre mesenquimales (NCT04444271), e incluso la administración de talidomida (NCT04273529). La falta de grupos de control en algunos ensayos recientes de tratamientos COVID-19 pone de relieve aún más la mentalidad de hacer algo. 7Pero hay una alternativa. La medicina sensible acepta que la intervención irrazonable con tratamiento experimental puede causar más daño que bien. Un medicamento como la hidroxicloroquina puede ser seguro cuando se utiliza en la dosis correcta para una indicación comprobada en un paciente que está relativamente sano, mientras que puede tener efectos adversos desconocidos cuando se utiliza en un paciente en estado crítico que está recibiendo muchas otras terapias. Los médicos deben abogar por ensayos aleatorios con controles adecuados, y aconsejar a los pacientes que la atención estándar puede ser tan efectiva como la mejor idea del mañana. Los médicos deben aprender mientras hacen,3y aceptar que (casi) nada es en realidad algo.
Estrategia 3: Elevar el cuidado habitual
La medicina sensible sigue siendo intensiva en mano de obra. Para los pacientes con COVID-19 que tienen una enfermedad aguda, las pautas incluyen medidas de apoyo o habituales como ventilación protectora pulmonar o posicionamiento propenso, que reducen la mortalidad. 1La atención habitual también incluye la optimización de la atención para enfermedades crónicas. Durante el brote de SRAS de 2004, por ejemplo, los pacientes tenían muchas menos probabilidades de recibir atención ambulatoria debido a la preocupación por la infección nosocomial. 8Las oportunidades perdidas para controlar enfermedades crónicas, como la diabetes y la hipertensión, podrían afectar la probabilidad de sobrevivir al COVID-19.
Estrategia 4: Enfoque en evidencia de alta calidad
Algunas investigaciones clínicas son sesgadas. Incluso los mejores métodos de investigación, como los ensayos aleatorios, pueden ser poco fiables. Esto se ha visto amplificado por el rápido ritmo de la investigación emprendida durante la pandemia COVID-19. Además, la demanda pública de una intervención eficaz puede generar una visibilidad injustificada para obtener resultados sensacionales a partir de ensayos pequeños, no ciegos o no anodizados, como se ilustra con la hidroxicloroquina. Pero confiar en que una intervención es eficaz para COVID-19, como han sugerido Califf et al9,requiere la dependencia de la evidencia de sólo los ensayos aleatorizados de mayor calidad.
Estrategia 5: Piensa en Bayesiano
En 2009, Friedman10escribió que «los nuevos tratamientos son un poco como el niño nuevo y proverbial en el bloque: tienen un encanto que es difícil de resistir». La pandemia ha acelerado la atracción hacia nuevos tratamientos y ha promovido una rápida traducción a la cabecera. Pero, ¿deberían ser tan agresivos los médicos? Una simple aplicación del teorema de Bayes puede ayudar. Por ejemplo, supongamos que H es una hipótesis de que un nuevo tratamiento COVID-19 es eficaz y E es la evidencia de que ese tratamiento es eficaz. Según el teorema de Bayes, las probabilidades de que el nuevo tratamiento sea efectivo dada la evidencia son:
P (E? H)/P (Eno H) × Cuotas anteriores
Durante la pandemia, se esperarían los siguientes supuestos:
Las probabilidades anteriores son bajas dada la falta de un mecanismo biológico unificador y múltiples ensayos clínicos neutros.
P (E? H)/P (ENo H)
Esta es la proporción de observar la evidencia (débil) suponiendo que el tratamiento es o no es eficaz, y esta relación es cercana a 1.
Por lo tanto, las probabilidades posteriores de que un nuevo tratamiento COVID-19 sea eficaz deben ser bajas y difícilmente cambiar de un pequeño valor anterior. De ello se deduce que las directrices de tratamiento, los mandatos nacionales y el cuidado de la cama se adaptan a los nuevos datos sólo cuando las pruebas son rigurosas, reproducibles y suficientemente sólidas.
Para ser claros, la medicina sensata no significa que los médicos no deban intervenir. Más bien, propone una visión más suave, moderada y humilde de las opciones de tratamiento disponibles y su eficacia en pacientes con COVID-19. El enfoque alienta a los médicos a elevar la atención habitual, reducir el intervencionismo innecesario y centrarse y confiar en el rigor científico.
En lugar de elegir entre la acción y la inacción, la medicina sensata fomenta la moderación de apoyo y la mayor humildad terapéutica.
Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, et al. Pathophysiology, transmission, diagnosis, and treatment of coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA. 2020;324(8):782-793. ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
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Estrategia de Pruebas masivas en un país, en un corto período para aislar portadores asintomáticos, presintomáticos y oligosintomáticos. Ejemplo de screening con test de detección de antígenos.
Eslovaquia examinará a todos los adultos para el SARS-CoV-2
Eslovaquia planea ser el primer país en evaluar a toda su población para el SARS-CoV-2, pero los expertos advierten sobre los desafíos logísticos y técnicos. Ed Holt informa desde Bratislava.
Eslovaquia ha comenzado una operación masiva para evaluar a toda su población adulta para el SARS-CoV-2 en un intento por detener lo que su gobierno ha dicho es una aceleración alarmante de la propagación del virus en el país.
El 23 de octubre de 2020 comenzó un esquema de prueba piloto inicial de tres días en cuatro regiones del norte del país que se han convertido en puntos calientes de infección, antes de las pruebas masivas del resto de la población durante los dos fines de semana del 30 de octubre al 1 de noviembre. y del 6 al 8 de noviembre.
Pero quedan dudas sobre la efectividad y seguridad de una operación que se anunció solo 2 semanas antes de su inicio, y algunos expertos en enfermedades infecciosas advirtieron que el plan podría poner en riesgo la salud de las personas y socavar la confianza pública en las medidas para contener la propagación del virus. .
El número de casos de COVID-19 ha aumentado rápidamente en Eslovaquia desde finales del verano. El país recibió elogios internacionales por su respuesta al virus en la primera ola de la pandemia.La primera infección por SARS-CoV-2 identificada en Eslovaquia fue a principios de marzo y, entre esa fecha y septiembre, registró relativamente pocas infecciones, y los nuevos casos diarios rara vez superan los 100.
Pero en las últimas 3 semanas, se han identificado miles de nuevas infecciones por día, con una proporción de infecciones por número de personas examinadas en poco menos del 16%. Los ministros del gobierno han calificado las cifras de alarmantes y han advertido que, a menos que se desacelere la propagación del virus, los hospitales del país podrían estar al borde del colapso en unas semanas.
Para las pruebas masivas, se establecerán miles de sitios de prueba en todo el país y se les pedirá a todas las personas mayores de 10 años (aproximadamente 4 millones de personas) que asistan a un sitio de prueba y se hagan una prueba de antígeno. Después de la prueba, las personas deben esperar en una habitación desinfectada separada y, aproximadamente media hora después, se les darán los resultados.
Cualquier persona que dé positivo debe permanecer en estricto aislamiento en su casa durante 10 días, o puede ir a una instalación de cuarentena proporcionada por el estado. Se están cerrando muchas tiendas y se imponen restricciones de movimiento durante el período de prueba de 3 semanas con personas sujetas a controles aleatorios por parte de la policía. A todos los que tomen el examen se les entregará un certificado para presentarlo si lo solicitan. No hacerlo podría resultar en una multa de € 1650. La prueba es voluntaria, pero cualquier persona que no participe debe aislarse en sus hogares durante 10 días.
Romper esta cuarentena también conlleva una multa de 1650 €.
Se ha instado a las personas mayores de 65 años que pasan la mayor parte de su tiempo en casa a no participar, pero el gobierno ha dicho que llevará a cabo pruebas de personas mayores en hogares de ancianos. Las pruebas también se realizarán en hospitales.
Los líderes del gobierno de coalición gobernante del país han respaldado las pruebas masivas como la mejor manera de combatir la creciente propagación de la enfermedad. Pero muchos expertos han dicho que aunque las pruebas masivas en sí mismas no son una mala idea, el enfoque de Eslovaquia en la forma en que se están realizando es defectuoso.
“Este no es un buen movimiento. Esto conlleva serios riesgos ”, dijo a The Lancet Vladimir Leksa, inmunólogo que trabaja con la Academia de Ciencias de Eslovaquia y la Universidad Médica de Viena, Viena, Austria .
Los científicos han cuestionado el uso de pruebas de antígenos, que según la OMS no son adecuadas para pruebas masivas a menos que se usen junto con las pruebas de PCR.
Las pruebas que ha comprado el gobierno incluyen BIOCREDIT COVID-19 Ag (RapiGEN, Corea del Sur) y Standard Q COVID-19 Ag (SD Biosensor, Corea del Sur).
El primer ministro Igor Matovič, leyendo el prospecto de este último, dijo que la prueba tiene una especificidad del 99 · 68% y una sensibilidad del 96 · 52% en comparación con las pruebas de PCR. Sin embargo, un estudio ha sugerido que algunas especificidades y sensibilidades son mucho más bajas que las informadas. Los expertos también señalan un mayor riesgo de infección en los sitios de prueba y la preocupación por los enormes desafíos logísticos.
Si bien se ha llamado al ejército para que ayude, el gobierno ha tenido que pedir voluntarios para la administración y no está claro si habrá suficiente personal médico capacitado o el equipo necesario para las pruebas necesarias.
El gobierno ha dicho que se necesitarán 20 000 personal médico para las pruebas masivas en todo el país y, al 25 de octubre, los ministros dijeron que aún no habían alcanzado ese objetivo.
El ministro de Salud, Marek Krajčí, ha pedido a los médicos eslovacos en el extranjero que regresen para ayudar. Tampoco está claro cómo se realizarán las comprobaciones de las personas que se autoaislen después de someterse a la prueba.
Alexandra Brazinova, epidemióloga de la Facultad de Medicina de la Universidad Comenius en Bratislava, dijo a The Lancet que “existen muchos riesgos: no comunicar adecuadamente al público el objetivo y el proceso de las pruebas podría generar malentendidos, frustración, miedo y oposición”. Añadió, “luego está la logística necesaria: se necesitarán muchos trabajadores de la salud, asistentes y el ejército. Y también existe el riesgo de infección en los sitios de prueba ”.
Brazinova dijo que existe el riesgo de muchos resultados falsos positivos y falsos negativos, lo que podría permitir que las personas infectadas propaguen la enfermedad mientras se mantienen innecesariamente en cuarentena a otros.
«Esto podría socavar la confianza del público hacia las pruebas y todas las demás medidas de contención de la pandemia», explicó.
Las pruebas piloto inicialmente encontraron problemas. Algunos centros no pudieron abrir debido a la falta de equipo o de personal: los voluntarios no se presentaron o se encontró que los trabajadores de la salud estaban infectados. En otros, cientos de personas hicieron cola afuera durante horas, aunque los soldados, que habían sido reclutados para ayudar, hicieron cumplir el distanciamiento social. Pero al tercer día, los funcionarios de los sitios informaron que las pruebas se estaban realizando sin problemas.
Durante los 3 días, 140 951 personas fueron evaluadas de un máximo estimado de 155 000 personas elegibles para participar, con 5594 casos positivos identificados.
Más allá de las posibles dificultades que implica la realización de pruebas con éxito, también se han planteado dudas sobre sus beneficios finales. Brazinova dijo que “las pruebas masivas no detendrán la pandemia; lo mejor que hará es frenar la propagación y llevarnos a donde estábamos hace unas semanas ”.
El gobierno lo ha admitido, enfatizando que las pruebas no son una solución rápida. El gobierno eslovaco y los funcionarios estatales de salud se negaron a comentar sobre el programa de pruebas cuando The Lancet se puso en contacto con ellos .
Pero los miembros del equipo asesor de expertos médicos y científicos del gobierno insisten en que las pruebas masivas serán una herramienta clave para revertir la tendencia al alza de las infecciones y señalan lo que dicen que fue el éxito de las pruebas piloto.
Pavol Jarčuška, un infectólogo y miembro del equipo asesor científico del gobierno que ayudó con la prueba piloto, dijo a The Lancet que “la prueba piloto fue un éxito. Pusimos a miles de las personas más contagiosas en cuarentena, no hubo problemas reales, se observó distanciamiento social en todo momento y era seguro. Fue una buena preparación para las pruebas a nivel nacional. Pase lo que pase ahora, esta prueba habrá tenido un efecto porque hemos identificado alrededor de 5000 personas infectadas solo en un área. También nos ayudará a ganar algo de tiempo para el sistema de salud de Eslovaquia ”.
Al abordar las preocupaciones sobre el uso de pruebas de antígenos únicamente, dijo que “ningún lugar del mundo tiene la capacidad de realizar pruebas a esta escala en el espacio de un fin de semana utilizando pruebas de PCR. Las pruebas de antígeno no son tan sensibles en los primeros días de la infección de una persona, por eso estamos haciendo las segundas pruebas una semana después ”.
Hay pocos precedentes de la escala masiva de pruebas que se están intentando en Eslovaquia. A principios de octubre, las autoridades chinas examinaron a más de 7 millones de personas en la ciudad de Qingdao durante 3 días.Las operaciones chinas utilizaron la combinación de muestras en la que se recolectaron muestras individuales de los residentes y luego se procesaron en lotes de diez a la vez en una sola prueba de ácido nucleico.En mayo se realizaron pruebas similares de 9 millones de personas en Wuhan. Pero no se ha intentado realizar pruebas a toda la población de un país en ningún otro lugar.
Los partidarios destacados de las pruebas masivas en otros países han acogido con satisfacción los planes de Eslovaquia y han dicho a los medios internacionales que el país podría proporcionar un caso de estudio importante para el resto del mundo.
Julian Peto, profesor de epidemiología en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido, que ha estado haciendo campaña para que el gobierno del Reino Unido adopte pruebas masivas regulares, dijo a The Lancet que las pruebas en Eslovaquia “suenan como una gran idea y Estoy encantado de que alguien haya decidido probarlo, pero parece una muy mala forma de hacerlo. Este tipo de prueba no se puede implementar de la noche a la mañana. Hacerlo sería optimista hasta el punto de la falacia. Hay que prepararlo adecuadamente ”.
Sin embargo, aunque muchos expertos tanto en Eslovaquia como en el extranjero coinciden en los beneficios potenciales de las pruebas masivas, incluso los propios asesores científicos del gobierno han sugerido que se debería tomar un curso diferente para detener el aumento actual de infecciones.
En una conferencia de prensa que confirmó el 22 de octubre que las pruebas seguirían adelante, Matovič dijo que el equipo asesor científico del gobierno le había dicho que, en cambio, debería imponer un bloqueo inmediato de 3 semanas con severas restricciones a los movimientos y que solo dejaran abiertas las empresas esenciales.
Matovič dijo que había rechazado esa sugerencia por motivos económicos. Ha afirmado que tal bloqueo le costaría a la economía entre 80 y 100 millones de euros al día.
Leksa dijo que un llamado bloqueo estricto con restricciones severas habría sido una mejor idea que las pruebas masivas y que era muy probable que Eslovaquia «termine teniendo un bloqueo de todos modos» pronto, algo que Matovič ha dicho que sucederá. a menos que el número de infecciones comience a disminuir al final del período de prueba.
Leksa agregó que la decisión del primer ministro destacó lo que él ve como un papel perjudicial que está jugando la política en la respuesta al brote del país. «En mi opinión, los políticos deberían dejar que los expertos (científicos, epidemiólogos y otros) decidan lo que se debe hacer».
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Una vacuna eficaz es la mejor solución a largo plazo para la pandemia COVID-19 con más de cincuenta millones de casos, que está generando 1,3 millones de muertes acumuladas y 7100 muertes por día, una letalidad del 3,4% de los casos y una cantidad importante de años de vida potencialmente perdidos, y generando una recesión mundial.
Este Análisis en el blog está motivado por tanta intencionalidad inmanente en los ámbitos periodísticos, que no están centrando el análisis en lo sustancial: es necesaria la inmunidad colectiva, que se están perdiendo muchas vidas, que la recesión económica afectará las posibilidades de generar bienestar en los ciudadanos argentinos, y que no sigamos aceptando una pobreza estructural del 30%, con valores actuales en el 50%. Que es necesario volver a las aulas. Que es necesario retomar la actividad productiva. Que se debe proteger el sistema social de salud o lo poco que esta quedando de ella.
Andre Medici 2020
La vasta propagación y permanencia del COVID-19 significa que es probable que tengamos una recesión más prolongada, o por lo menos hasta que una vacuna garantice inmunidad colectiva.
Andre Medici 2020
En todo el mundo, los gobiernos están respondiendo invirtiendo en los programas de investigación, pruebas, producción y distribución necesarios para fabricar una vacuna y lo están haciendo con plazos altamente agresivos, que no registran antecedentes. Argentina incluyó pacientes en tres estudios de vacunas.
La necesidad de imprimir esta velocidad para la obtención de inmunidad adquirida es aceptable, pero conlleva riesgos a saber: específicamente llegar a un número de vacunas adecuado, los candidatos a vacunas que son más capaces de producir rápidamente a gran escala requerida pueden no ser los más eficaces, y existe la preocupación de que las respuestas inmunitarias a las vacunas COVID-19 podrían mejorar la infección o exacerbar la enfermedad en individuos que se infectan a pesar de la vacunación. Estos temas se han planteado en múltiples perspectivas y revisiones en las últimas semanas
La mayoría de las vacunas COVID-19 en desarrollo están destinadas a inducir respuestas de anticuerpos que neutralicen el SARS-CoV-2, evitando así que entre en las células diana e infecte al huésped. Algunas naciones están trabajando juntas en consorcios, aunque los Estados Unidos parecen estar adoptando una política de «ir-it-alone». No así Rusia, ni China. Los candidatos que están más evolucionados redujo a cinco de primera línea que se basan en el ARNm (Moderna, Pfizer) o el adenovirus (Sputnik y la China) y otros vectores virales (Universidad Oxford/AstraZeneca, Janssen y Merck)
Las vacunas de Rusia y China fueron aprobadas en sus países de origen. Las vacunas COVID-19 que hasta ahora han sido aprobadas para su uso en Rusia y China no han seguido el procedimiento de EUL y no han sido enumeradas para uso de emergencia. En enero de 2020, la OMS actualizó la EUAL con su procedimiento de listado de uso de emergencia (EUL). Por consiguiente, no está claro si estas vacunas COVID-19 cumplen las normas y normas de calidad de fabricación de la OMS, incluida la situación de los beneficios superiores a los riesgos previsibles.
Esta situación y la ausencia de una revisión ética o supervisión transparentes contrastan con la forma en que se aprobaron las vacunas contra el virus del Ébola para uso de emergencia en los mismos países.
Una segunda diferencia clave se refiere a la influencia perversa de la geopolítica y el nacionalismo en las vacunas afecta el panorama de control de la epidemia del COVID-19, a diferencia de la de las vacunas contra el virus del Ébola en 2016.
Algunos países, en particular los que tienen capacidad de ensayos clínicos, han puesto en primer lugar los intereses nacionales en garantizar el acceso a una vacuna para sus propios ciudadanos, lo que ha creado el potencial de corromper el rigor con el que se evalúan las vacunas CANDID-19 candidatas para la autorización de uso de emergencia.
El incentivo para desarrollar y conceder licencias a una vacuna COVID-19 primero, o al menos antes que a otros países, podría comprometer la integridad de una evaluación del riesgo de autorización de uso de emergencia.
Privilegiar el interés nacional de esta manera también pone en riesgo el bienestar público y podría sembrar la desconfianza en las vacunas COVID-19.
Reconociendo y Apreciando que los intereses comerciales o nacionales nunca están ausentes, el proceso mediante el cual se persiguieron y concedieron autorizaciones de uso de emergencia para las vacunas contra el virus del Ébola no engendró una batalla similar de intereses nacionales porque la demanda de las mismas sería menor y de países más pobres.
El 11 de agosto de 2020, Rusia se convirtió en el primer país del mundo en aprobar una vacuna contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La vacuna, que se basa en dos vectores de adenovirus, fue desarrollada por el Centro Nacional de Epidemiología y Microbiología de Gamaleya (Moscú, Rusia).
Su aprobación fue anunciada por el presidente Vladimir Putin.“Sé que [la vacuna] funciona con bastante eficacia, ayuda a desarrollar una inmunidad fuerte y ha pasado por todas las pruebas necesarias”, declaró Putin en una reunión del gabinete. No obstante, existe una preocupación generalizada de que la aprobación sea prematura. En el momento de la aprobación, la vacuna ni siquiera había comenzado los ensayos de fase 3, ni se había publicado ningún resultado sobre los ensayos de etapa anterior.
La vacuna indujo una fuerte respuesta inmune en los 76 participantes. Es de suponer que estos resultados estaban disponibles para el Ministerio de Salud de Rusia. Sin embargo, para reguladores como la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos, los datos sobre la respuesta inmune por sí solos no serían una base adecuada para aprobar una vacuna. “La respuesta inmune puede no ser directamente proporcional al grado de protección; esto solo se puede descubrir en ensayos a gran escala”, explica Peter Openshaw, profesor de medicina experimental en el Imperial College London (Londres, Reino Unido). El corte se produjo a los 42 días, siendo muy prematuro, para un estudio de inmunidad duradera.
“No tenemos idea de si esta vacuna es segura o si funciona”, advierte Ashish Jha, Decano de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown (Providence, RI, EE. UU.). «Es realmente preocupante cuando las personas comienzan a eludir el proceso estándar que tenemos para el desarrollo de vacunas». Quienes están detrás de la vacuna rusa han ofrecido una respuesta combativa a tales críticas. El sitio web oficial se estableció con el objetivo declarado de «proporcionar información precisa y actualizada sobre el Sputnik V y combatir la campaña de desinformación lanzada contra él en los medios internacionales».
La vacuna está financiada por el Fondo de Inversión Directa de Rusia (RDIF), el fondo soberano de inversión del país.
Kirill Dmitriev, director ejecutivo de RDIF, se ha quejado de que “en lugar de investigar la ciencia detrás de la probada plataforma de vacuna basada en vectores adenovirales que ha desarrollado Rusia, algunos políticos y medios de comunicación internacionales optaron por centrarse en la política y los intentos de socavar la credibilidad de la Vacuna rusa”.
Vía Zoom, Kirill Dmitriev,, y Denis Logunov, vicedirector del Centro Nacional de Investigación en Epidemiología y Microbiología Gamaleya, explicaron que le brindarán a la ANMAT «todos los detalles de la Fase III, no solamente al final sino durante el desarrollo de la misma». «El ente regulador argentino podrá disponer de toda la información de la fase III porque queremos que todos los datos estén a la vista», (Fuente www.perfil.com).
En primer lugar, los criterios de evaluación, el proceso de evaluación de los candidatos a la vacuna de autorización de uso de emergencia y los datos presentados para su evaluación deben hacerse transparentes para el público.
En segundo lugar, las decisiones de autorización de uso de emergencia para las vacunas COVID-19 deben requerir una relación beneficio-riesgo favorable basada en los datos de calidad, seguridad y rendimiento disponibles.
En tercer lugar, dado que las autorizaciones de uso de emergencia están diseñadas para circunstancias en las que el público probablemente esté dispuesto a tolerar menos certeza sobre la eficacia y la seguridad de los productos médicos,11 exactamente lo que constituye una relación beneficio-riesgo favorable debe ser informado mediante la participación de las comunidades pertinentes.
Por último, un sistema responsable de supervisión y supervisión ética y reglamentaria que tenga por objeto satisfacer estas condiciones debe guiar las autorizaciones de uso de emergencia para las vacunas COVID-19.
Estas cuatro condiciones pueden cumplirse de manera óptima siguiendo el procedimiento de la EUL de la OMS y su estructura de gobernanza y rendición de cuentas asociada, o por las autoridades nacionales de reglamentación con el objetivo de cumplir las normas de evaluación y inclusión de la EUL de la OMS para las vacunas COVID-19, que están en desarrollo. Es probable que satisfacer estas condiciones garantice la integridad científica y ética de las autorizaciones de uso de emergencia para las vacunas COVID-19 y la confianza pública en ellas, y mitigar la influencia potencialmente perniciosa de la política nacional en los esfuerzos mundiales de vacunas.
La vacuna COVID-19 China con vectores Ad5 a 5 × 1010 partículas virales es segura, e indujo respuestas inmunitarias significativas en la mayoría de los receptores después de una sola inmunización. Se reclutaron 508 participantes elegibles (50% varones; edad media de 39 a 7 años, SD 12-5) consintieron en participar en el ensayo y fueron asignados aleatoriamente para recibir la vacuna (1 × 1011 partículas virales n.o 253; 5 × 1010 partículas virales n.o 129) o placebo (n-126). En el 1 × 1011 y 5 × 1010 grupos de dosis de partículas virales, los anticuerpos ELISA específicos de RBD alcanzaron un pico de 656 x 5 (IC del 95% 575-2-749-2) y 571-0 (467-6-697-3), con tasas de seroconversión del 96% (95% IC 93-98) y 97% (92-99), respectivamente, en el día 28. Ambas dosis de la vacuna indujeron respuestas significativas de anticuerpos neutralizantes a SARS-CoV-2 vivo, con GMT de 19 x 5 (IC del 95% 16-8-22-7) y 18-3 (14-4-23-3) en los participantes que recibieron 1 × 100 10011 y 5 × 1010 partículas virales, respectivamente. Las reacciones adversas solicitadas se notificaron en 183 (72%) de 253 y 96 (74%) de 129 participantes en el 1 × 1011 y 5 × 1010 grupos de dosis de partículas virales, respectivamente. Se notificaron reacciones adversas graves en 24 pacientes (9%) participantes en el 1 × 1011 partículas virales grupo de dosis y uno (1%) participante en el 5 × 1010 partículas virales. Siendo esta la dosis más segura.
Debemos ser cautelosos, el Ministerio de Salud de la Argentina está haciendo lo posible, para disponer de las vacunas para inmunizar a 16.000.000 de Argentinos, como objetivo estratégico. Por lo tanto, debido a competencia planetaria, es necesario no desechar ninguna opción, la campaña de vacunación tendrá muchas e inéditas complejidades, primero generar confianza en el producto a administrar, una difusión de la seguridad por múltiples medios, preservación de la vacuna en su logística, contar con los vacunadores suficientes, la cantidad de aplicaciones, dosis, obligatoriedad, farmacovigilancia y registros.
Allí también se incorpora la variable precio, ya que el costo de producción registra muchas diferencias, desde 5 dólares la dosis a 24 dólares. Aparentemente la Sputnik, no sería de las más económicas, estaría en el orden de los 20 dólares. Si la que estamos coproduciendo con México costaría el precio más bajo. Esto genera otra penumbra a la luz de la lucha dentro de la coalición gobernante. La inversión puede oscilar entre 160 – 640 millones de dólares. El presupuesto total del Ministerio de Salud será aproximadamente de 800 millones de dólares. De esto nadie habla con seriedad, y arroja luz a la necesidad de: evitar otro rebrote epidémico, de la fuerza de los intereses creados y de la vergonzante pléyade de operadores de los medios, que no investigan o lo hacen con un solo ojo, con que recursos vamos a financiar la vacunación y el resto de todos los otros gastos, que son indispensables en el ejercicio de la función de rectoría del Ministerio de Salud.
Debemos abandonar esto que el sistema de salud argentino está regido exclusivamente solo por la función de demanda, no por el equilibrio, la equidad, y la disponibilidad de los recursos que no son infinitos, y no se puede mencionar que son limitados y que ello conlleva a alguna limitación de derechos. El rasgo principal, – y que no esta ausente en esta disputa-del “sistema” argentino de salud es su fragmentación y segmentación, que «desde el financiamiento y su organización institucional deriva en una injustificada e injusta segmentación de derechos» Cetrángolo 2020. La única distinción que debiera tener la política pública de salud es la relativa a las necesidades de atención. Por ello, los Ministerios, las obras sociales, los prepagos, los municipios, deben alinearse y contribuir con un aporte de recursos humanos y económicos, en esta campaña, que será una gesta de todos los Argentinos, y no de los partidos políticos, y menos en el peligroso terreno de la elección de medio termino, que le agregará otra sombra a este programa.
CONCLUSIONES
Una vacuna protectora contra el SARS-CoV-2 es un objetivo que es alcanzable pero de ninguna manera cierto. Para que se cumplan los plazos agresivos del programa Warp Speed o de otros, muy poco puede salir mal en cualquier etapa de los procesos de investigación y desarrollo. Pocos proyectos a gran escala, aunque sean proyectos de gran magnitud, cooperativos, de grandes niveles de inversión y con plataformas probadas, especialmente cuando hay lagunas importantes y bastante fundamentales en la ciencia y conocimiento subyacente. Además, la obtención de una variable rápida en un ensayo de eficacia requiere una alta incidencia de infección en el área de los sitios de ensayo, pero las tasas de infección están disminuyendo en muchas áreas.
Si la protección contra el SARS-CoV-2 sólo requiere títulos de anticuerpos séricos bastante modestos, entonces los diseños de vacunas más fácilmente producidos podrían tener éxito. Pero si se necesitan títulos mucho más altos, es posible que esas vacunas deban ser reemplazadas, o complementadas, por otros componentes que tal vez sean producidos por otra empresa o en un país diferente. Por ejemplo, una vacuna estadounidense contra el ARNm puede funcionar mejor si se le impulsa una preparación de virus muertos chinos o un vector de adenovirus británico cuando va seguido de una proteína recombinante producida dentro de la Comunidad Europea. Incluso si se identifica una vacuna eficaz, puede ser difícil fabricar y distribuir en la escala necesaria para inmunizar a una fracción significativa de la población mundial.
Una vacuna eficaz que es demasiado compleja de fabricar a granel, es difícil de formular, es altamente inestable sin refrigeración ni congelación, es difícil de administrar o que requiere demasiadas dosis durante un período prolongado puede representar una victoria pírrica para la ciencia, pero no la respuesta a los problemas a los que se enfrentan las sociedades a las que sirve la ciencia. Las complejidades del desarrollo de una vacuna con ultrashort notice se abordan mejor mediante la fusión de mentes, independientemente de dónde se encuentren geográficamente los cuerpos, la nacionalidad que tengan y los intereses que representen.
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