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La comunicación efectiva entre el anestesiólogo y el paciente es esencial para garantizar una atención de calidad, que no solo considera los aspectos técnicos de la anestesia, sino también los valores y preferencias del paciente respecto a su atención perioperatoria y postoperatoria.
Problemática Actual
Uno de los principales desafíos identificados es la falta de interacción adecuada entre anestesiólogos y pacientes antes de la cirugía. Tradicionalmente, la visita preanestésica se realiza en un contexto subóptimo, como la sala de preparación quirúrgica, donde el paciente ya se encuentra en una situación de vulnerabilidad. Esto limita la capacidad del paciente para discutir sus preferencias, preocupaciones y comprender los riesgos asociados a la anestesia y la cirugía.
Resultados de la Revisión Sistemática
La revisión realizada por Tylee et al. (2020) muestra que:
Limitada Discusión de Cuidados Pre y Postoperatorios: La conversación entre los anestesiólogos y los pacientes se centra mayoritariamente en la planificación anestésica y logística, con escasa mención de las implicaciones posoperatorias de la anestesia. Solo un pequeño porcentaje de las sesiones incluyó discusiones precauciones antes de la inducción y sobre eventos adversos intra y posoperatorios.
Consentimiento Informado Deficiente: Aunque se abordan los riesgos y beneficios de manera variable, la comprensión del paciente sobre estos temas es frecuentemente inadecuada. Muchos pacientes no comprenden plenamente los riesgos asociados con la anestesia.
Deseo de Participación: Los pacientes desean participar en las decisiones sobre su atención, pero las interacciones actuales a menudo no fomentan esta participación activa.
Estrategias para Mejorar la Comunicación
Para abordar estas deficiencias en la comunicación, se pueden considerar las siguientes estrategias:
Visitas Preoperatorias Efectivas: Establecer protocolos que lleven a los anestesiólogos a realizar visitas a pacientes en sus habitaciones, permitiendo una interacción más cómoda y menos apresurada.
Formación en Comunicación: Capacitar a los anestesiólogos en habilidades de comunicación para que puedan abordar de manera efectiva temas complejos como cuidados postoperatorios y toma de decisiones compartidas.
Herramientas de Evaluación: Implementar listas de verificación o guías que aseguren que se aborden todas las preocupaciones relevantes del paciente durante la consulta.
Inclusión de Valores y Preferencias: Fomentar la recopilación de valores y preferencias del paciente sobre su atención, lo que podría ayudar a guiar las decisiones anestésicas y postoperatorias.
Aprovechar Tecnología: Utilizar plataformas digitales o aplicaciones para compartir información de forma segura y para tener un espacio donde los pacientes puedan formular preguntas antes de la cirugía.
Conclusión
Una mejor comunicación entre anestesiólogos y pacientes no solo contribuiría a aumentar la satisfacción del paciente, sino que también podría mejorar los resultados clínicos y la recuperación postoperatoria. Para lograr cambios significativos, es necesario que esta transformación se convierta en parte de la cultura clínica, donde la comunicación efectiva y la consideración de las preferencias del paciente sean prioridades en la atención anestésica
La comunicación clara y efectiva con los pacientes y sus familias es esencial para la calidad de atención, la elección informada, la coparticipación, la comprensión de riesgos y la tranquilidad del equipo. Una deficiencia en nuestro país es la falta de comunicación adecuada entre el paciente y el anestesiólogo en todas las instituciones, sean grandes o pequeñas, académicas, públicas o privadas. Los anestesiólogos, como los cirujanos, a menudo conocen al paciente en la antesala del quirófano, un entorno poco propicio para discutir opciones. Los anestesiólogos tienen una visita preanestésica incluida en sus honorarios, pero no siempre se especifica cómo debe realizarse. Generalmente, se hace en la sala de preparación antes de entrar al quirófano, cuando el paciente ya está listo para la intervención. El anestesiólogo se presenta, hace algunas preguntas para reducir riesgos, pero no hay oportunidad para discutir preferencias sobre la anestesia, el manejo del dolor, ni el seguimiento posterior. Si no hay complicaciones, el paciente probablemente no volverá a ver a ese médico. Es necesario actuar de manera conjunta y coordinada; esto debe ser parte de la función de supervisión. Esta comunicación mejora los resultados y la recuperación postoperatoria.
Parece que los anestesiólogos no consideran visitar a los pacientes en su habitación o tener horas de consulta externa como parte de su trabajo preoperatorio.
Hemos logrado que un internista también evalúe al paciente junto con el cirujano. En cirugía cardiovascular, un cardiólogo explica riesgos, cuidados preoperatorios, baño prequirúrgico, prevención de colonización y conciliación de medicación.
Para ilustrar esta nota, se hace referencia a una revisión sistemática muy bien fundamentada escrita por Tylee MJ et al 2020, y discutir cómo se podría mejorar esta deficiencia.
Una revisión sistemática
Dr. Michael J. Tylee ; Gordon D. Rubenfeld, MD, Dra Duminda Wijeysundera,
JAMA. 2020;3(11):e2023503. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.23503
Pregunta ¿Los anestesiólogos u otros profesionales de la anestesia participan en discusiones con los pacientes sobre decisiones que tienen implicaciones más allá del quirófano?
Resultados En esta revisión sistemática de la literatura sobre la comunicación entre pacientes y profesionales de la anestesia, se encontraron datos limitados sobre la comunicación relacionada con las decisiones perioperatorias con implicaciones que llegan más allá del quirófano. Estos datos sugieren que la comunicación entre pacientes y profesionales de la anestesia durante los encuentros preoperatorios está dominada por la discusión de la planificación anestésica y la logística perioperatoria, con una discusión variable de los riesgos frente a los beneficios y una discusión poco frecuente de los cuidados posoperatorios o la obtención de los valores y preferencias del paciente.
Significado Estos hallazgos sugieren que es poco probable que los pacientes que enferman gravemente después de intervenciones quirúrgicas programadas hayan hablado con su anestesiólogo sobre valores y preferencias para abordar decisiones complejas de atención posoperatoria, como ventilación invasiva prolongada, estadía hospitalaria prolongada con recuperación incompleta o cuidados al final de la vida.
Abstract
Importancia Muchos pacientes ingresan en cuidados intensivos tras una cirugía, y algunos no se recuperan completamente. Las conversaciones preoperatorias sobre los valores y preferencias del paciente pueden guiar las decisiones de atención. La literatura muestra que es raro que los cirujanos tengan estas conversaciones antes de la operación; tampoco está claro si los anestesiólogos las tienen.
Objetivo Revisar la literatura sobre la comunicación entre pacientes y anestesiólogos, con énfasis en los cuidados críticos postoperatorios.
Método Se buscaron estudios en MEDLINE y Web of Science desde enero de 1980 hasta abril de 2020, describiendo encuentros entre pacientes y anestesiólogos, siguiendo las pautas PRISMA.
Resultados Se incluyeron 12 estudios con 1284 encuentros. La comunicación sobre cuidados postoperatorios es rara: solo 2 estudios informaron sobre eventos adversos, presentes en solo 46 de 1284 consultas (3.6%). La conversación se centra en la planificación anestésica y logística perioperatoria, con poca discusión sobre riesgos y beneficios y raramente se abordan valores y preferencias del paciente. Algunos pacientes desean participar en decisiones perioperatorias, pero frecuentemente desconocen los riesgos y beneficios completos.
Conclusiones La comunicación en anestesia se enfoca en la planificación y logística preoperatoria, mientras que los cuidados críticos postoperatorios son raramente discutidos. La mayoría de los pacientes en cuidados intensivos tras una cirugía importante no habrán discutido objetivos específicos de recuperación prolongada o cuidados intensivos con su anestesiólogo.
Introducción
La comunicación con los pacientes sobre las opciones terapéuticas y los planes de atención es un componente fundamental de la toma de decisiones compartida y es particularmente importante cuando una decisión puede resultar en un cambio importante o permanente en el estado de salud de un paciente. Esta situación es relativamente común para los pacientes que se someten a una cirugía mayor. Los cirujanos y anestesiólogos son los principales médicos clínicos con la oportunidad y, podría decirse, la responsabilidad de obtener valores y preferencias sobre el cuidado posoperatorio de los pacientes quirúrgicos para informar las decisiones de atención si los pacientes enferman gravemente y pierden la capacidad de decisión después de la operación. Trabajos previos sugieren que los cirujanos rara vez obtienen las preferencias de los pacientes con respecto a la enfermedad crítica posoperatoria antes de la operación, incluso para pacientes de alto riesgo. 1 , 2 Los anestesiólogos también tienen la oportunidad de obtener los valores y preferencias de los pacientes antes de la operación, y algunos miembros de la especialidad tienen interés en expandir el papel de los anestesiólogos en la medicina perioperatoria. 3 – 5 El conocimiento y la comunicación de las complicaciones médicas y quirúrgicas después de la cirugía, a diferencia de las complicaciones de la anestesia, son esenciales para esta función. Sin embargo, el alcance de la responsabilidad de los anestesiólogos y su capacidad para desempeñar esta función no está claro, y es probable que existan expectativas profesionales variables para la comunicación entre el paciente y el anestesiólogo en diferentes sistemas y entornos de atención médica.
Existen pocos datos sobre la comunicación durante las consultas de anestesia . Aunque se han revisado de forma narrativa los estudios sobre la comunicación entre anestesiólogos y pacientes, 6,7 no existe una revisión sistemática sobre este tema. En esta revisión, se utilizó una estrategia de búsqueda sistemática para extraer y cotejar datos sobre la comunicación entre profesionales de la anestesia y pacientes, y se evaluó la calidad metodológica de los estudios existentes. Se presenta una síntesis de los datos centrados en la comunicación sobre enfermedades críticas posoperatorias.
Métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre la comunicación entre los profesionales de la anestesia y los pacientes para abordar la siguiente pregunta: en los encuentros anestésicos preoperatorios, ¿cuáles son los patrones y el contenido de la comunicación entre los profesionales de la anestesia y los pacientes según la evaluación mediante métodos cualitativos o mixtos? Los informes son coherentes con la guía de informes de Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis ( PRISMA ). 8
Fuentes de información y búsqueda
Se realizó una búsqueda en MEDLINE (desde 1980 hasta abril de 2020) para recuperar cualquier estudio centrado en la comunicación entre pacientes y profesionales de la anestesia (Apéndice electrónico 1 en el Suplemento ). Luego se realizó una búsqueda de una generación, hacia adelante y hacia atrás, en Web of Science utilizando cada uno de los estudios incluidos en la búsqueda en MEDLINE para identificar estudios relevantes adicionales.
Elegibilidad, selección y extracción de datos para el estudio
Sólo se incluyeron estudios con datos que describieran encuentros específicos entre pacientes y profesionales de la anestesia. Se excluyeron los estudios con un enfoque principal distinto a la comunicación, los estudios sobre la comunicación durante los procedimientos de anestesia y los estudios que examinaran la comunicación con niños (consulte el Apéndice electrónico 2 y el Apéndice electrónico 3 en el Suplemento ). Además, se excluyeron los estudios que desarrollaron o evaluaron intervenciones de comunicación porque estos estudios prescribían estrategias de comunicación en lugar de evaluar prácticas de comunicación establecidas. La búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés, que generalmente proporciona una evaluación suficiente de un tema determinado, 9 , 10 y a estudios publicados después de 1980. Tres revisores (MJT, SH y MCS) realizaron una selección de títulos y 1 revisor (MJT) recuperó el texto completo de los títulos relevantes, seleccionó los estudios y extrajo los datos.
Revisión de la calidad metodológica
Un revisor (MJT) evaluó la calidad de todos los estudios utilizando la herramienta previamente validada del Programa de Habilidades de Evaluación Crítica (CASP) para Estudios Cualitativos. 11 Un segundo revisor (NKJA) verificó estas evaluaciones.
Análisis estadístico
Se presentan los resultados de los estudios individuales y las revisiones de calidad, y los resultados generales se sintetizan descriptivamente. Las variables y los resultados extraídos de los estudios individuales fueron demasiado diversos para la síntesis cuantitativa. Los datos continuos se expresan como medias con DE o como medianas con rangos intercuartiles (RIC). No se realizó ninguna prueba estadística.
Resultados
Búsqueda y selección de estudios
La figura muestra una descripción general de la selección de estudios. Se revisaron treinta artículos de texto completo de la búsqueda, de los cuales se excluyeron 20 estudios (consulte el Apéndice electrónico 4 en el Suplemento ). Diecisiete de estos estudios se excluyeron porque no incluían ningún dato sobre la comunicación entre anestesiólogo y paciente durante los encuentros de rutina. Se excluyeron tres estudios porque trataban sobre la comunicación durante los procedimientos. Se incluyeron los 10 estudios restantes y la búsqueda en Web of Science arrojó 2 estudios más, lo que dio como resultado 12 estudios para revisión. 12 – 23
Características del estudio
Las características del estudio se resumen en la Tabla 1. Todos los estudios incluyeron estadísticas descriptivas y 5 estudios 13 – 15 , 20 , 23 realizaron algún modelo estadístico. Diez estudios recopilaron datos de comunicación sin procesar sobre encuentros clínicos mediante grabación de audio, 15 , 17 – 20 , 22 , 23 grabación de vídeo, 16 u observación directa con un observador experimentado. 12 , 13 Un estudio recopiló datos utilizando solo cuestionarios, 14 y otro utilizó entrevistas semiestructuradas. 21 De los estudios que realizaron análisis cualitativos, solo 1 estudio 15 especificó un enfoque de análisis cualitativo y un marco 24 para la codificación de datos.
Calidad metodológica
El resumen de la calidad metodológica se muestra en la Tabla 2. Solo 4 estudios 14 , 16 , 18 , 20 utilizaron herramientas previamente validadas para recopilar o codificar datos, y 1 estudio 21 creó y validó una encuesta. Ocho estudios 12 , 15-20 , 22 utilizaron 2 o más evaluadores para codificar los datos registrados. Once estudios 12 , 13 , 15-23 se evaluaron en todos los criterios CASP, con una puntuación mediana (RIC) de 4 de 5 (3-5). Un estudio 14 solo se evaluó en 4 de los criterios CASP y obtuvo una puntuación de 3 de 4. Las cuestiones metodológicas y la evaluación de los análisis cuantitativos para los estudios que realizaron modelos estadísticos se muestran en la Tabla 3 .
Descripción del contenido de la comunicación
Solo 2 estudios informaron sobre la comunicación con respecto a eventos médicos posoperatorios adversos, y esta conducta de comunicación se informó en solo 46 de 1284 consultas (3,6 %) en todos los estudios. Se tomó una decisión a priori para evaluar específicamente los artículos en busca de datos de comunicación en las siguientes categorías: (1) discusión de opciones terapéuticas, incluido el consentimiento informado, la comprensión del paciente y los riesgos/beneficios, (2) obtención de valores y preferencias, (3) toma de decisiones compartida y (4) comunicación sobre el cuidado posoperatorio. Estas categorías se eligieron porque resaltan la comunicación que es central para las consultas entre pacientes y médicos en torno a intervenciones importantes. Debido a los amplios tipos de datos encontrados en la revisión, la segunda y tercera categorías se fusionaron en una sola categoría, y se agregaron otros datos como categoría para capturar datos que no encajaban en categorías definidas previamente. Los resultados del estudio se resumen en la Tabla 4 .
Consentimiento informado y comprensión del paciente
Diez estudios 12 , 13 , 15 – 17 , 19 – 23 incluyeron datos sobre estos temas. Dos estudios 16 , 23 examinaron la comunicación en general sin un enfoque específico. Un estudio de los enunciados de pacientes y anestesiólogos durante las consultas 16 identificó una media del 23% de los enunciados relacionados con el asesoramiento al paciente (no se proporcionó la proporción exacta); sin embargo, el método de codificación utilizado sugiere que la mayoría de los enunciados codificados como asesoramiento probablemente estaban relacionados con aspectos técnicos y logísticos de la atención. Se observó un resultado similar en un estudio de consultas de anestesia con pacientes estandarizados, 23 que utilizó escenarios de pacientes simulados y 2 pacientes estandarizados diferentes. En este estudio, solo se dedicó una media de menos de 1 minuto a elaborar un plan en cada encuentro. 23
Siete estudios 13 , 15 – 17 , 20 , 22 , 23 contenían datos sobre discusiones de riesgos y beneficios; 3 estudios 13 , 17 , 22 evaluaron específicamente la comunicación de riesgos. Un estudio 17 encontró que durante 91 encuentros clínicos con padres de niños sometidos a anestesia, en 27 consultas (29,6%) no se discutieron riesgos, y en otras 23 consultas (25,3%), solo se incluyó una declaración general de riesgo. Los riesgos graves solo se discutieron en 4 encuentros (4,4%). En adultos sometidos a cirugía electiva, otro estudio 13 encontró que durante 40 encuentros de rutina, solo 31 consultas preoperatorias (77,5%) incluyeron la discusión de al menos 1 riesgo. Cuando el riesgo era parte de las consultas (n = 151), los pacientes casi siempre estaban satisfechos y no angustiados por la discusión (146 de 151 consultas [96,7%]). Por el contrario, en las consultas en las que no se discutieron riesgos (n = 115), la mayoría de los pacientes (96 [83,5%]) creían que no había ningún riesgo en la anestesia. 13 Un pequeño estudio sobre la inserción epidural22 encontró un grado similar de variabilidad, donde el número de riesgos discutidos en las conversaciones de consentimiento varió de 0 a 11 por encuentro. En estudios con un enfoque diferente a la comunicación de riesgos que tenían datos auxiliares sobre las discusiones de riesgos, hubo un grado similar de variabilidad. 15 , 16 , 20 , 23 La mayoría de los riesgos evaluados específicamente en estos estudios fueron riesgos menores y de corto plazo. La evaluación global del consentimiento informado se evaluó en solo 1 estudio, 15 que encontró que en las conversaciones con los padres de los niños sometidos a anestesia, los requisitos mínimos para el consentimiento informado se incluyeron en 68 de 97 casos (70,1%). Solo una minoría de las conversaciones (12%, proporción exacta no proporcionada) incluyeron los 7 aspectos del consentimiento completamente informado según lo definido por los autores.
Los datos relacionados con la comprensión del paciente de la información comunicada por los anestesiólogos se extrajeron de 4 estudios. 12 , 15 , 19 , 21 Entre los estudios con medidas objetivas de comprensión del paciente, la comprensión del paciente de los riesgos y beneficios de varias opciones anestésicas fue deficiente. Por ejemplo, un estudio mostró que muchos padres recordaban una descripción de la anestesia planificada para su hijo (96,2 %, proporción exacta no proporcionada) y planes para el control del dolor posoperatorio (81,2 %, proporción exacta no proporcionada), pero las preguntas de seguimiento sugirieron que muy pocos padres comprendían completamente los riesgos, beneficios y complicaciones (28 de 263 padres [10,6 %]). 21 En otro estudio, los padres informaron con frecuencia que comprendían los riesgos, los beneficios y el plan anestésico (88 %, 96 % y 96 %, respectivamente; proporciones exactas no proporcionadas). 15 Sin embargo, este estudio solo incluyó la comprensión autoinformada de los padres. Al considerar palabras específicas utilizadas en las consultas, un estudio 12 demostró que, si bien los pacientes no comprendían una minoría de los términos técnicos utilizados por los anestesiólogos (49 de 484 términos [10,1 %] no comprendidos en todos los encuentros), hubo al menos 1 caso de malentendido de los pacientes en 32 de 68 encuentros individuales (47,1 %). 12 Otro aspecto de la comunicación relacionado con la comprensión del paciente fue evaluado por un estudio que midió la cantidad de información brindada a los pacientes preoperatoriamente por los profesionales de la anestesia. 19 Este estudio encontró que la capacidad de almacenamiento de información de los pacientes se excedía constantemente en los encuentros preoperatorios. 19
Los datos relacionados con la comprensión del paciente de la información comunicada por los anestesiólogos se extrajeron de 4 estudios. 12 , 15 , 19 , 21 Entre los estudios con medidas objetivas de comprensión del paciente, la comprensión del paciente de los riesgos y beneficios de varias opciones anestésicas fue deficiente. Por ejemplo, un estudio mostró que muchos padres recordaban una descripción de la anestesia planificada para su hijo (96,2 %, proporción exacta no proporcionada) y planes para el control del dolor posoperatorio (81,2 %, proporción exacta no proporcionada), pero las preguntas de seguimiento sugirieron que muy pocos padres comprendían completamente los riesgos, beneficios y complicaciones (28 de 263 padres [10,6 %]). 21 En otro estudio, los padres informaron con frecuencia que comprendían los riesgos, los beneficios y el plan anestésico (88 %, 96 % y 96 %, respectivamente; proporciones exactas no proporcionadas). 15 Sin embargo, este estudio solo incluyó la comprensión autoinformada de los padres. Al considerar palabras específicas utilizadas en las consultas, un estudio 12 demostró que, si bien los pacientes no comprendían una minoría de los términos técnicos utilizados por los anestesiólogos (49 de 484 términos [10,1 %] no comprendidos en todos los encuentros), hubo al menos 1 caso de malentendido de los pacientes en 32 de 68 encuentros individuales (47,1 %). 12 Otro aspecto de la comunicación relacionado con la comprensión del paciente fue evaluado por un estudio que midió la cantidad de información brindada a los pacientes preoperatoriamente por los profesionales de la anestesia. 19 Este estudio encontró que la capacidad de almacenamiento de información de los pacientes se excedía constantemente en los encuentros preoperatorios. 19
Toma de decisiones compartida
Cinco estudios 14 – 16 , 20 , 23 tenían datos sobre la obtención de preferencias del paciente y la toma de decisiones compartida. En los 2 estudios 16 , 23 que evaluaron la comunicación en general, la obtención de preferencias y valores del paciente fue poco común. En 1 estudio, 23 anestesiólogos pasaron menos de 1 minuto obteniendo perspectivas del paciente durante encuentros que tuvieron una media (DE) de 15,9 (4,9) minutos de duración. Otro estudio 16 no mostró enunciados que provocaran preferencias del paciente durante las consultas. En 21 encuentros en este estudio que requirieron una decisión compartida, las puntuaciones de Observación de la Participación del Paciente (puntuaciones OPTION 25 ) fueron deficientes, y la obtención de categorías de aportes del paciente recibió las puntuaciones más bajas. 16 Hubo hallazgos similares en un estudio de consentimiento informado en anestesia pediátrica, 15 que mostró que la obtención de preferencias de los padres fue poco común (18% de las consultas, proporción exacta no proporcionada). Dos estudios 20 , 14 examinaron la toma de decisiones compartida. En un estudio de decisión compartida sobre anestesia neuroaxial vs. anestesia general, 20 las puntuaciones OPTION mostraron que los profesionales de la anestesia rara vez explicaban los beneficios y riesgos de las opciones anestésicas y no obtenían ni hacían intentos adecuados para integrar las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones. Otro estudio 14 tuvo hallazgos similares: la mayoría de los pacientes (>90%) querían participar en las decisiones sobre su atención, y los anestesistas tendían a subestimar el deseo de los pacientes de una toma de decisiones compartida.
Discusiones sobre cuidados postoperatorios
Las discusiones sobre el cuidado posoperatorio fueron poco frecuentes: este tipo de comunicación se describió en 5 estudios, 13 , 16 , 17 , 21 , 23 y el control del dolor posoperatorio dominó estas discusiones. Solo 2 estudios 13 , 17 presentaron datos sobre la comunicación sobre resultados adversos específicos. En estos estudios, hubo 4 instancias de comunicación sobre eventos posoperatorios en 91 entrevistas (4,4%) en 1 estudio, 17 y muerte o daño permanente grave discutidos en 20 de 272 entrevistas (7,4%) y 22 entrevistas (8,1%), respectivamente, en otro estudio. 13 Ninguno de los estudios tenía datos sobre la obtención de las preferencias del paciente con respecto a la dirección de la atención en el caso de eventos adversos graves.
Otros datos
Ocho estudios 13-16 , 18 , 20 , 21 , 23 aportaron datos adicionales sobre la satisfacción del paciente o la percepción de la calidad del encuentro tras las consultas de anestesia. La satisfacción fue generalmente alta, independientemente de los componentes específicos incluidos en las entrevistas, 15 , 20 y la satisfacción puede tener una asociación positiva con el grado de participación del paciente en las decisiones de atención 14 y con profesionales de la anestesia más experimentados. 23
Discusión
Esta revisión sistemática sobre la comunicación entre profesionales de anestesia y pacientes encontró solo 12 estudios relevantes, con una calidad metodológica moderada. Principalmente, se observa que la comunicación sobre cuidados posoperatorios es rara en las consultas preoperatorias. No hay datos sobre la interacción entre anestesiólogos y pacientes respecto a estadías prolongadas en UCI o cuidados al final de la vida.
La literatura muestra que el consentimiento informado varía mucho y los pacientes a menudo no comprenden bien los riesgos y beneficios de sus tratamientos. Además, los anestesiólogos suelen brindar demasiada información técnica y rara vez involucran a los pacientes en la toma de decisiones compartida.
Las directrices recomiendan incluir a los pacientes en la toma de decisiones médicas, pero existen barreras como la falta de tiempo y la presión financiera. Identificar a los pacientes en riesgo de complicaciones posoperatorias podría mejorar la toma de decisiones. En comparación con otras especialidades, la anestesiología tiene menos investigaciones sobre la comunicación con los pacientes.
Mejorar la comunicación puede requerir adaptar la información a las necesidades del paciente y enfocarse en la medicina perioperatoria, especialmente para aquellos con alto riesgo de recuperación incompleta. Las intervenciones para la planificación anticipada del tratamiento perioperatorio ofrecen orientación para los anestesiólogos que buscan expandir su práctica hacia esta área.
Limitaciones
Esta revisión sistemática tiene varias limitaciones. En primer lugar, la búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés desde 1980 hasta abril de 2020. Aunque es posible que se hayan publicado datos adicionales antes o que se hayan indexado en otro lugar, es poco probable que sean relevantes para la práctica actual. La búsqueda solo encontró 12 estudios con diferentes diseños, entornos y resultados, lo que dificulta la síntesis. Las limitaciones comunes de los estudios que se revisaron incluyeron el sesgo de selección inevitable debido a la participación selectiva; el efecto Hawthorne en los estudios que emplearon la observación directa (2 de 12 estudios) y el uso poco frecuente de herramientas de análisis o codificación validadas (solo 4 de 12 estudios utilizaron herramientas validadas). Los estudios basados en encuestas (3 de 12 estudios) estuvieron limitados por el sesgo de recuerdo de los pacientes y los profesionales de la salud. Nueve estudios implementaron estrategias de mitigación para estos sesgos. Por último, solo 3 estudios proporcionaron datos sobre la categoría de riesgo de los pacientes en sus análisis, y la mayoría de los pacientes se consideraron de bajo riesgo de complicaciones. La comunicación preoperatoria con pacientes con mayor riesgo puede ser sustancialmente diferente en comparación con los patrones de comunicación encontrados en esta revisión. Estas limitaciones dificultan sacar conclusiones concretas sobre la comunicación en anestesia y sus implicaciones para los pacientes con recuperación incompleta.
Conclusiones
Esta revisión sistemática de la literatura sobre la comunicación entre el paciente y el anestesiólogo indica que la comunicación en anestesia rara vez incluye una discusión sobre los cuidados posoperatorios o los valores y preferencias del paciente, sino que se enfoca principalmente en la planificación anestésica y la logística perioperatoria. Estos hallazgos, junto con datos similares de la literatura quirúrgica, muestran que la mayoría de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos después de una operación importante no han tenido una discusión preoperatoria sobre los valores, las preferencias y los objetivos de la atención específicos para la recuperación prolongada o los cuidados intensivos prolongados.
7 entrega de las habilidades blandas.
El futuro depende de la formación de médicos que hayan alcanzado la capacidad en competencias de gestión relevantes en una etapa temprana de sus carreras y, por lo tanto, estimulen un grupo más amplio y experimentado de candidatos para puestos de liderazgo en el futuro. Que sepan mucha medicina que estén bien formados, que practiquen una medicina cercana, basada en las personas y los datos que surjan de los pacientes procesados correctamente, que sepa trabajar en equipo, que lidere los cambios, que avance hacia cuidados integrales basados en el valor, en la época neovesaliana de la medicina de las 6 P.
LAS COMPETENCIAS COMO BASE DE LA FORMACIÓN MÉDICA
Peter Spurgeon. John Clark
Los rápidos cambios en el entorno sanitario han presionado a las organizaciones sanitarias y a los profesionales médicos, a los organismos reguladores y educativos a empezar a examinar más detenidamente lo que significa ser un médico plenamente competente. Como resultado, el interés en desarrollar y utilizar las competencias para influir en la forma en que los profesionales de la salud se educan, capacitan y trabajan ha aumentado en las últimas décadas. De particular interés es el énfasis en las competencias de gestión y liderazgo. Existen varias definiciones de competencia, aunque todas son Muy similares y centrados principalmente en la situación laboral/laboral. Desde la perspectiva de los recursos humanos, la competencia podría definirse como los conocimientos, habilidades y actitudes que
1. Afectar una parte importante del trabajo (rol o responsabilidad)
2. Se correlaciona con el rendimiento en el trabajo
3. Se miden en función de normas bien aceptadas
4. Se mejoran mediante la formación y el desarrollo (Lucia y Lepsinger, 1999, p.5)
Wass y van der Vleuten (2009), en Carter y Jackson, definen la competencia en el contexto clínico como «la capacidad de manejar una tarea profesional compleja mediante la integración de las habilidades cognitivas, psicomotrices y afectivas relevantes» (p. 105). Antes de la introducción y el uso generalizado de las competencias, las pruebas de inteligencia y aptitud se usaban comúnmente para determinar la idoneidad de un individuo para roles y responsabilidades particulares. McClelland (1973) sugirió que tales mediciones eran inadecuadas debido a su escasa relación con los resultados prácticos y propuso que las competencias serían un enfoque más útil. Las competencias tienen muchas ventajas en el sentido de que «incluyen una amplia gama de conocimientos, actitudes y patrones de comportamiento observables que, en conjunto, dan cuenta de la capacidad de prestar un servicio profesional específico» (McGaghie et al., 1978, p. 19) y pueden utilizarse para aplicarse a una serie de profesiones y niveles o etapas de carrera. En 2002, los tres Reales Colegios de Médicos del Reino Unido publicaron los primeros planes de estudios basados en competencias (Comité Conjunto para la Formación Médica Superior). Se trata de una reestructuración de la formación y la evaluación de los registradores especializados. Los planes de estudio se basaron en el logro de una serie de competencias consideradas necesarias para que los médicos trabajen como consultores independientes. Se describieron los conocimientos, habilidades y actitudes requeridos para cada competencia. También se definió la evaluación de cada competencia, que debía ser continua, en el puesto de trabajo, con tutores que cruzaran conocimientos y experiencia (Mayor, 2002). El proceso de adquisición o desarrollo de competencias o la definición de los diferentes niveles de desarrollo de competencias puede describirse utilizando la pirámide de Miller (Miller, 1990) o la taxonomía seminal de Bloom (Bloom, 1956). Para la pirámide de Miller, desde la base de la pirámide hacia arriba, sabe indica el conocimiento básico, sabe cómo es el conocimiento aplicado (destacando que hay más en la competencia clínica que el conocimiento por sí solo), muestra cómo representa una función conductual y hace pruebas de rendimiento. Este sistema se utiliza a menudo en la evaluación de las habilidades y el rendimiento en medicina. La taxonomía original de Bloom (1956), sin embargo, se centra más en el conocimiento cognitivo que en el rendimiento.
Este marco tiene seis categorías o niveles principales que consisten en conocimiento, comprensión, aplicación, análisis, síntesis y evaluación.
Con la excepción de «conocimientos», las otras cinco categorías se presentaron como habilidades y destrezas. Bloom reconoció que estos eran necesarios para transferir el conocimiento a la práctica. Al desarrollar las competencias básicas que se aplican a los profesionales de la salud, Shewcuk et al. (2005) destacan varios factores importantes que vale la pena considerar. En primer lugar, a menudo existen numerosos entornos organizativos en términos de enfoque y misión; Por ejemplo, los médicos pueden trabajar en muchos entornos diferentes, desde la atención primaria hasta la aguda, la salud mental, el tercer sector, etc.
En segundo lugar, en el ámbito sanitario, existen múltiples profesiones con conocimientos y habilidades propias basadas en numerosas disciplinas y especialidades. Para los médicos en el Reino Unido, ¡hay una selección de 57 especialidades diferentes! Dicho esto, en muchos casos, más de una profesión y más de una especialidad tendrán o utilizarán parte del mismo cuerpo de conocimientos en un campo en particular.
En tercer lugar, pueden surgir diferentes competencias en diferentes momentos de una trayectoria profesional. Para un estudiante de medicina, las oportunidades para desarrollar y demostrar competencias particulares serán diferentes a las de un médico en formación o un consultor o médico general (GP); por lo tanto, se desarrollarán con el tiempo a través de su educación, capacitación y práctica. En cuarto lugar, la atención médica es un campo específico del contexto. Si las competencias se retiran de contextos específicos y los comportamientos reales casi no tienen significado en términos de cómo se relacionan con resultados y objetivos importantes de la formación, es poco probable que tengan valor. Además, Shewcuk et al. (2005) sostienen que es probable que las competencias no integradas en un marco tengan poco valor duradero.
5.3 MARCOS DE COMPETENCIAS EN EL REINO UNIDO
Históricamente, ha habido una serie de revisiones y publicaciones dentro de la profesión médica, por ejemplo, la Asociación Médica Británica (2004), GMC (2006) y el Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra (2007), que se centran en las competencias no clínicas, el papel directivo de los médicos y la gestión eficaz de los médicos por parte de los médicos (Davies et al., 2003). Más adelante en el capítulo, revisaremos la versión actualizada de las Buenas Prácticas Médicas del GMC (2013a). Además, se han realizado múltiples estudios que han desarrollado marcos de competencias genéricos para todos los niveles de médicos en formación, los de nivel de consultor y para los puestos de gerente clínico-líder sénior, por ejemplo, directores clínicos y médicos. El mensaje esencial de estos estudios es que el conocimiento y la habilidad clínica suficientes son la línea de base; Sin embargo, para que un médico sea un profesional eficaz y seguro en un sistema de salud complejo, se requiere una gama adicional de competencias no clínicas, incluidas la gestión y el liderazgo. En el Reino Unido, la gestión y el liderazgo generalmente no se consideraban parte del plan de estudios básico de pregrado (escuela de medicina), ya que se ha centrado en las habilidades clínicas necesarias para convertirse en un médico competente. Sin embargo, muchos elementos de lo que podría considerarse gestión y liderazgo, por ejemplo, la comunicación, el trabajo en equipo y el autoconocimiento, se han enseñado históricamente bajo diferentes epígrafes como la profesionalidad o el desarrollo personal y profesional. Algunos módulos seleccionados por los estudiantes introducen los conceptos de liderazgo y gestión fuera del currículo básico. Sin embargo, hasta hace poco, ha habido una falta de un marco global y común para estas competencias. En la etapa de fundación, la mayor parte de la capacitación se ha realizado a través de acuerdos internos con decanatos de posgrado y sus organismos sucesores y fideicomisos del NHS. El Programa Básico (www.foundationprogramme.nhs.uk/pages) detalla una serie de competencias profesionales básicas que abarcan 12 áreas:
1. Profesionalidad
2. Relación y comunicación con los pacientes
3. Seguridad y gobernanza clínica
4. Cuestiones éticas y jurídicas
5. Enseñanza y formación
6. Mantener una buena práctica médica
7. Buena atención clínica
8. Reconocimiento y gestión
9. Reanimación y cuidados al final de la vida
10. Pacientes con enfermedades a largo plazo
11. Investigaciones
12. Procedimientos
El liderazgo se menciona explícitamente en la categoría de «profesionalismo», que también incluye el comportamiento en el lugar de trabajo, la gestión del tiempo y el trabajo en equipo. Durante la etapa de formación de posgrado o especialidad, históricamente se ha puesto el énfasis en la formación de médicos para el futuro. Si bien algunos decanatos locales ofrecían algunos programas específicos sobre gestión y liderazgo, muchos médicos no accedieron a estos programas hasta los últimos seis meses de su formación en la especialidad para prepararse para el nombramiento como médico de cabecera o puesto de consultor. En la actualidad, el desarrollo y la evaluación de las competencias genéricas no han sido lo suficientemente sólidos o coherentes a lo largo de esta etapa, y existe un acuerdo general entre los dirigentes médicos y los responsables de las políticas sanitarias de que todos los médicos, independientemente de su especialidad, deben tener un conjunto mínimo de habilidades de gestión y liderazgo para poder desempeñar sus funciones de profesional de forma más eficaz. Una vez que un médico es nombrado para un puesto de consultor o médico de cabecera en el Reino Unido, se convierte ipso facto en líderes dentro del sistema de salud, no necesariamente en roles de liderazgo formales, sino como profesionales de los que se espera que lideren tanto la salud como la comunidad en general. Durante la última década, ha habido una comprensión y aceptación mucho más claras de la necesidad de que los médicos calificados hayan desarrollado, o adquieran rápidamente, una gama de competencias de liderazgo y gestión. En el Reino Unido, hasta 2008, no existía un marco de competencias de gestión y liderazgo común y reconocido para los médicos, aunque en los últimos años se han publicado varios documentos y marcos por parte de diversas organizaciones médicas y no médicas.
Esto fue reemplazado por una nueva guía del GMC en 2012 titulada Liderazgo y Gestión para Todos los Médicos (GMC, 2012), que plantea y actúa sobre las preocupaciones sobre la seguridad del paciente y escribe referencias. Esta guía proporciona consejos más detallados sobre cómo se aplican los principios de las «Buenas prácticas médicas», la orientación básica del GMC para los médicos, en el contexto del papel de los médicos en el lugar de trabajo. Estas incluyen responsabilidades relacionadas con cuestiones de empleo, enseñanza y capacitación, planificación, uso y gestión de recursos, plantear preocupaciones y actuar sobre ellas y ayudar a desarrollar y mejorar los servicios. Apoya nuestra opinión de que ser un buen médico significa más que simplemente ser un buen experto clínico. La guía cubre una amplia gama de deberes, pero en esencia, los médicos, independientemente de su función, deben hacer lo siguiente:
1. Comprometerse con colegas para mantener y mejorar la seguridad y la calidad de la atención al paciente
2. Contribuir a las discusiones y decisiones sobre la mejora de la calidad del servicio y los resultados
3. Plantear y actuar sobre las preocupaciones sobre la seguridad del paciente
4. Demostrar un trabajo en equipo y un liderazgo efectivos
5. Promover un entorno de trabajo libre de discriminación injusta, intimidación y acoso, teniendo en cuenta que los colegas y los pacientes provienen de diversos orígenes
6. Contribuir a la enseñanza y la formación de médicos y otros profesionales de la salud, en particular actuando como un modelo positivo
7. Utilizar los recursos de manera efectiva para el beneficio de los pacientes y el público.
5.4 ENFOQUES COMPETENCIALES EN OTROS PAÍSES
Otros países con historias similares de escasa participación médica en la planificación, prestación y transformación de los servicios también están reconociendo que es poco probable que se logren mejoras en el sistema de salud sin crear culturas organizativas que alienten a los médicos a querer participar. Esto requiere un cambio de paradigma en la forma en que la profesión médica ve el papel futuro del médico y, por lo tanto, cómo se forman en el futuro. Tanto Dinamarca como Canadá se destacan en su enfoque para definir el papel de un médico y las competencias requeridas, incluida la gestión y el liderazgo, para ser profesionales eficaces. El Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá desarrolló el Marco de Roles de CanMEDS y las competencias asociadas. CanMEDS «es un marco de competencias, una guía de las habilidades esenciales que los médicos necesitan para obtener resultados óptimos para los pacientes» (Frank, 2005, p. 1). «Constituye la base de los estándares de la misión educativa del Royal College y se ha incorporado a la acreditación, la evaluación y los exámenes, así como a los objetivos de formación y a los estándares para el desarrollo profesional continuo» (Frank, 2005, p. 1). Puede 5.4 Enfoques por competencias en otros países 65 ser utilizados por educadores, maestros, pasantes, médicos en ejercicio, investigadores y otros profesionales de la salud. Es importante destacar que puede utilizarse como «base para los planes de estudio de medicina y a lo largo de todo el continuo de aprendizaje del médico, desde el nivel de pregrado, durante la residencia y el desarrollo profesional continuo» (Frank, 2005, p. v). Se trata de seis funciones con competencias asociadas que se combinan para proporcionar un papel central de «experto médico». Estas funciones son, en efecto, lo que se espera de un buen médico; Es decir, además de ser un experto médico, un médico debe ser un
● Profesional
● Comunicador
● Colaborador
● Gerente
● Defensor de la salud
● Erudito Curiosamente, desde el marco original, ‘gerente’ se ha cambiado por ‘líder’.
CanMEDS enfatiza que los médicos se comprometen con otros para contribuir a una visión de un sistema de atención médica de mayor calidad y asumen la responsabilidad de brindar una excelente atención al paciente a través de sus actividades como clínicos, administradores, académicos o maestros.
El modelo CanMEDS ha sido adaptado por un gran número de países. CanMEDS no es un grupo de competencias de gestión y liderazgo médico. Se establece en un alto nivel de descripción e implica una serie de subconjuntos subyacentes de competencias en términos de cómo se lograrían realmente en la práctica mediante la aplicación de habilidades y conocimientos específicos a situaciones particulares.
La Junta del Sindicato Nacional de Consultores de la Asociación Médica Danesa desarrolló un modelo de liderazgo, que incluía cinco competencias básicas de liderazgo:
● Liderazgo personal
● Liderazgo en un contexto político
● Calidad líder
● Liderar el cambio
● Profesionales líderes: También incluyeron ocho roles para el consultor como líder profesional (estos son similares a los roles de CanMEDES):
● Perito médico
● Profesional
● Líder/administrador
● Académica
● Colaborador
● Comunicador
● Promotor de la salud
● Asesor (Colegio Médico Danés, 2006).
Estas funciones forman parte de la cultura médica danesa e influyen en los comportamientos y el plan de estudios, y también forman parte de los criterios de nombramiento. Los planes de estudio, tanto a nivel de pregrado como de posgrado, se basan en estos ocho roles. Esto incluye la formación obligatoria en gestión y liderazgo antes de que se otorgue el equivalente a un Certificado de Finalización de la Formación (CCT), lo que proporciona acceso para solicitar puestos de consultor y GP. Inmediatamente después de su nombramiento, se espera que todos los nuevos consultores hospitalarios, como parte de su desarrollo profesional continuo, participen en otros programas de desarrollo de liderazgo dirigidos conjuntamente por la Asociación de Consejos de Condado de Dinamarca y la Asociación Médica Danesa, por ejemplo, «Eres un buen médico, ¿también eres un buen líder?» La RACMA es una de las pocas facultades de medicina en el mundo acreditada para ofrecer administración médica como especialidad.
El Colegio se creó en 1963 como respuesta a la necesidad de una asociación profesional que se ocupara de la especialidad de la administración médica. A diferencia de otros países, los médicos en formación pueden optar por seguir la especialidad de administración médica. El programa de formación de RACMA tiene como objetivo desarrollar médicos capaces de liderar desde puestos de alta dirección y dirección ejecutiva. Un número significativo de Directores de Servicios Clínicos en Australia y Nueva Zelanda son becarios de RACMA. Por lo tanto, los becarios de RACMA han experimentado el mundo clínico como estudiantes y pasantes de posgrado antes de decidir que la administración médica es su interés. El Plan de Estudios de Liderazgo y Gestión Médica de RACMA define las capacidades y competencias para la formación, el logro y la mejora de las habilidades del administrador médico especialista. El plan de estudios está acreditado por el Consejo Médico Australiano. Los médicos que completen satisfactoriamente el programa de formación son elegibles para unirse a RACMA como becarios. MacCarrick (2014) confirma que RACMA ha adaptado el marco de CanMEDS conceptualizando el liderazgo como el principal pilar que sustenta las siete competencias de CanMEDS, es decir, experto médico, comunicador, defensor, académico, profesional, colaborador y gerente/líder. En la figura 5.1 se resumen estas siete competencias de rol y el tema de competencia de cada una. Dentro de cada uno de los temas de competencias de rol, el currículo define un conjunto de metas que se clarifican a través de un conjunto de competencias y objetivos facilitadores. CanMEDS ha tenido un impacto significativo en los planes de estudio de medicina en muchas partes del mundo. Influyó en el desarrollo del programa canadiense LEADS in a Caring Environment (Colegio Canadiense de Líderes en Salud, 2013). Como confirman Sebastian et al. (2014), Health LEADS Australia, un marco nacional de liderazgo en salud, fue desarrollado por el nuevo Health Workforce Australia basado en el marco canadiense. Como parte del desarrollo de Health LEADS Australia, se consultó a los educadores médicos, y se esperaba que el marco pudiera incorporarse a todos los planes de estudio de las escuelas de medicina y especialidades de posgrado, pero, por desgracia, hay poca evidencia de que tuviera algún impacto en este momento.
● Creando la visión
● Implementación de la estrategia La Academia de Liderazgo del NHS produjo un nuevo Modelo de Liderazgo en la Atención Médica (2013) para ayudar al personal a convertirse en mejores líderes en su función diaria, independientemente de si se encuentra en un entorno clínico o no clínico. Comprende nueve dimensiones:
● Inspirar un propósito compartido
● Liderar con cuidado
● Evaluación de la información
● Conectando nuestro servicio
● Compartir la visión
● Involucrar al equipo
● Rendir cuentas
● Desarrollar la capacidad
● Influir en los resultados
Diplomatura en modernos hospitales
6 Entrega de habilidades blandas
Peter Spurgeon. John Clark
Introducción
Muchos de los comentaristas que defienden la necesidad de un mayor liderazgo médico tienen una experiencia considerable en la configuración y prestación de servicios de salud a nivel estratégico y operativo, aunque, curiosamente, la mayoría no tiene experiencia académica particular en el estudio del concepto de liderazgo en sí. Como consecuencia, muchos defensores escriben sobre el liderazgo como si hubiera un solo concepto al que todos se adhieren o, alternativamente, sin especificar ningún enfoque o modelo particular de liderazgo.
¿Importa este enfoque poco específico del concepto de liderazgo?
Probablemente no demasiado en el nivel más general, donde hay consenso en cuanto a la necesidad de una mayor implicación positiva de los médicos en la gestión y el desarrollo de las organizaciones en las que trabajan. Sin embargo, con respecto al concepto de compromiso, que cuando se trata de vincular comportamientos particulares o de desarrollar el liderazgo, se vuelve bastante más importante comprender y diferenciar algunos de los muchos enfoques del liderazgo. No es apropiado explorar más de un siglo de investigación sobre el liderazgo, pero puede ser útil discutir uno o dos aspectos clave y ver cómo estos podrían relacionarse con los posibles roles de los líderes médicos y cómo los médicos podrían estar preparados para tales roles. Para una discusión completa de los enfoques del liderazgo, se remite al lector a Northouse (2010).
4.2 LIDERAZGO: EL CONCEPTO
La forma en que hablamos de liderazgo y el lenguaje utilizado para describirlo a menudo sugiere un modelo o concepto implícito de liderazgo.
Como sugieren Spurgeon y Cragg (2007), existe una tendencia a confundir la pregunta «¿quiénes son los líderes?» con «¿qué hacen los líderes?»
El primer enfoque enfatiza la noción de liderazgo como una capacidad personal y ha tendido a producir una serie interminable de listas de cualidades personales que un individuo designado como líder podría poseer. Inevitablemente, no existe un parangón que esté a la altura de todas estas cualidades. Las listas parecen implicar algún tipo de tipo ideal, mientras que la realidad es que un individuo puede poseer algunas de estas características personales hasta cierto punto. Nunca se especifica cuánto de cada uno se necesita para ser un líder. Como las personas funcionan como líderes, se deduce que hay un conjunto casi infinito de combinaciones de características personales que pueden permitir a alguien ser un líder, y la conclusión crítica que sigue es que hay muchas formas diferentes en las que se puede ejercer el liderazgo. Comprender que no existe un único conjunto universal de características que definan a un líder explica en gran medida por qué el término liderazgo y todas las cualidades asociadas con él pueden crear confusión. Además, de manera más constructiva, sugiere que muchos individuos pueden contribuir como líderes, pero de maneras muy diferentes, dependiendo de su propio conjunto particular de fortalezas y debilidades.
Grint (2001) sugiere que el término liderazgo es tan «multifacético» y que existen tantas construcciones que muchos autores, al escribir sobre liderazgo, no definen exactamente lo que significan. En gran medida, este es exactamente el caso en el contexto del liderazgo médico. Una de las definiciones más comúnmente aceptadas de liderazgo proviene de Northouse (2010, p. 3), un autor importante en el campo que ofrece «un proceso mediante el cual un individuo influye en un grupo de individuos para lograr un objetivo común». Spurgeon y Klaber (2011) se basan en esta noción, sugiriendo que el liderazgo podría considerarse como un «proceso de influencia mediante el cual aquellos sujetos a él se inspiran, motivan o están dispuestos a emprender las tareas necesarias para lograr un objetivo acordado».
Este enfoque tiene dos implicaciones particulares e importantes en la forma en que pensamos sobre el liderazgo. En primer lugar, es especialmente relevante para el concepto de liderazgo colectivo, compartido o distribuido, ya que sugiere que muchos pueden contribuir al liderazgo (tener influencia) en lugar de invertir todo el poder de liderazgo en un solo individuo. En segundo lugar, permite que el liderazgo sea visto como un conjunto de comportamientos -que influyen en los demás- y que pueden desarrollarse y mejorarse. Como consecuencia, el proceso de investigación en el trabajo de liderazgo se ha centrado en gran medida en identificar cuáles son las fuentes de influencia ejercidas por el individuo en el ejercicio del liderazgo.
Willcocks (2005) ofrece una descripción muy sucinta de los principales enfoques para entender el liderazgo y, lo que es más importante, intenta relacionar estos modelos en términos de su aplicabilidad al mundo médico.
Los enfoques que describe se agrupan bajo el epígrafe de
● Teoría de los rasgos
● Estilos de liderazgo
● Teoría de la contingencia
● Liderazgo transaccional/transformacional
● Liderazgo compartido o distribuido
Existe una secuencia temporal para la posición relativa de cada uno de estos enfoques, comenzando con los modelos de rasgos que dominaron hasta la década de 1930. Aunque cada modelo ha adquirido un cierto dominio en un período determinado en el tiempo, el modelo anterior no ha desaparecido por completo. Las líneas de pensamiento de un enfoque tienden a resurgir o persistir y quedar abarcadas en enfoques posteriores, a menudo reformulados.
4.2.1 Teoría de los rasgos
Este fue el primero de los enfoques y puso gran énfasis en las características personales que poseían los líderes eminentes, generalmente líderes militares o políticos. A pesar de una gran cantidad de investigación y a pesar de una lista muy grande y larga de características potenciales, ha surgido un conjunto bastante limitado de características: inteligencia, confianza en sí mismo, impulso, integridad y logros. No es de extrañar que se trate de una lista y que parezca casi una reafirmación semántica del propio término liderazgo. Higgs (2003) ha sugerido añadir la inteligencia emocional a la lista. Tal vez no sea sorprendente que la inteligencia emocional, con su énfasis en la lectura de las emociones, la comprensión de las señales, la confianza social y la comunicación, se perciba como relevante para la dinámica de la gestión moderna. Jung y Sosik (2006) informan que los líderes carismáticos individuales están interesados en la gestión de la impresión, el logro del poder y la autorrealización. A fin de que tengan valor práctico, las características que surjan en relación con el liderazgo tendrían que ser estables en una variedad de situaciones, y existe un consenso en cuanto a los elementos de la lista. Desafortunadamente, ninguna de las dos posiciones se mantiene. El enfoque de los rasgos también ve implícitamente el liderazgo como un conjunto innato de cualidades que poseen algunos y no otros, por lo tanto, niega muchos de los intentos de entrenar o desarrollar tales cualidades. Más recientemente, Alimo-Metcalfe y Alban-Metcalfe (2001) han reavivado el interés en las características clave y en cómo podrían permitir el liderazgo.
Los descriptores son más sofisticados (inspirador, íntegro, interés genuino, accesible) y más complacientes con un contexto moderno, pero siguen siendo una lista y se mantienen todas las advertencias: ¿es esta la única lista acordada?, ¿un líder necesita todo o algo y cuánto de cada uno?, ¿se aplican por igual en todas las circunstancias? Se podría argumentar que el enfoque de rasgos tiene cierta resonancia con la profesión médica, dado el énfasis puesto en las características personales clave en el proceso de selección de pregrado. Pero como señala Willcocks (2005), si bien muchos médicos tienen muchas cualidades de liderazgo, no todos los médicos poseen las mismas cualidades. Puede haber una distribución diferente en las diferentes especialidades y, además, el médico puede emplear cualidades personales en un contexto principalmente paciente-médico y no necesariamente en el contexto dinámico del grupo de liderazgo. Aunque intuitivamente atractivo, el enfoque de rasgos parece tener un valor bastante limitado en organizaciones complejas y diversas y en la sociedad.
4.2.2 Estilos de liderazgo
El enfoque de estilo es en parte una reacción a las deficiencias del enfoque de rasgos y a su incapacidad para reconocer el impacto de la situación en la que se produjo el liderazgo.
Es esencialmente un modelo dicotomizado en el que los líderes se centran en la tarea o en las personas involucradas. Es útil entender que el liderazgo necesita atender a la tarea o a las relaciones dentro del grupo. Lo ideal es atender implícitamente a ambos de manera simultánea e igualitaria, pero realmente depende de la situación y más aún de las necesidades de los seguidores. La noción de una elección de un estilo de liderazgo se hunde un poco en el fracaso de determinar si hay un «mejor» estilo o cómo se determina qué estilo es apropiado en un momento dado. Esta misma deficiencia es evidente en el contexto de la medicina, donde puede ser bastante incierto si las diferentes especialidades o grupos de especialidades exigen características personales particulares, por no mencionar la gama de tipos de seguidores dentro de los equipos o grupos.
4.2.3 Enfoque de contingencia
Una vez más, en una consecuente evolución del modelo descrito anteriormente, este enfoque trata de reconocer y describir la complejidad de las diferentes situaciones de tal manera que sugiera qué estilo puede ser el más apropiado. Si bien es un modelo atractivo para tratar de integrar el estilo y el contexto, ha sido criticado por tomar un conjunto de situaciones bastante estrechamente definidas y, como sugiere Darmer (2000), depende más bien de quién defina la situación en cuestión. El enfoque también exige una conciencia de los diferentes modelos de liderazgo y la nada desdeñable doble capacidad de reconocer cuándo se requiere un enfoque particular, es decir, ser capaz de reconocer las demandas de la situación y también ser capaz de poner en práctica cualquier modelo que parezca apropiado. El modelo situacional, tal como lo respaldan Hersey y Blanchard (1993), resulta útil de nuevo cuando intentan describir qué tipo de comportamiento se necesita —más directivo o más de apoyo— dependiendo de las características de los seguidores. Sin embargo, también es este enfoque bastante prescriptivo el que puede ser una debilidad del modelo, ya que asume que los componentes del modelo son los únicos factores que influyen en los comportamientos de liderazgo, ignorando una serie de otros factores. En la práctica, en un entorno sanitario, la experiencia sugiere que es poco probable que exista una selección lo suficientemente amplia de posibles líderes clínicos como para poder adaptarse al estilo y al contexto, o incluso que el contexto sea lo suficientemente susceptible de adaptación en caso de que el líder designado intente modificarlo. Aquí se puede ver una explicación para muchos de los enfrentamientos entre un director clínico y otros colegas clínicos que, o bien no ven el contexto de la misma manera que el líder, o bien no están dispuestos a cambiarlo.
4.2.4 Enfoque transaccional/transformacional
Esta corriente más reciente de pensamiento sobre el liderazgo deriva en parte de los procesos de globalización que provocan una mayor inestabilidad y turbulencia en los entornos externos. En estas circunstancias, ser capaz de hacer frente al cambio constante y de motivar e inspirar a otros a ver más allá de la dislocación inicial de las fuerzas de cambio se considera clave, y esta es la característica definitoria del liderazgo transformacional. Se define en contraste con el enfoque de gestión más tradicional (descrito como transaccional), que busca establecer orden y control y quizás esté más en sintonía con entornos externos más estables. Esta noción de liderazgo transformacional ha demostrado ser bastante atractiva, ya que proyecta a los líderes enfrentando circunstancias impredecibles y dinámicas en contraposición a la imagen más seria y estable del gerente. Sin embargo, el liderazgo transformacional corre el riesgo de volver a caer en el enfoque de rasgos, ya que es bastante difícil de medir y parece enfatizar la naturaleza carismática y heroica (y, por lo tanto, rara) del liderazgo en circunstancias difíciles. A menudo hay un deseo en algunos de ver la gestión y el liderazgo como algo muy distinto, lo que a menudo plantea la pregunta: «¿Pero está usted hablando de gestión o liderazgo?» Spurgeon y Cragg (2007, p. 98) argumentan que se trata más bien de una falsa dicotomía, ya que las ven más como una dimensión y tienen una relación complementaria. Sugieren que «lograr y mantener un cambio inspirado por los líderes requiere experiencia en gestión. Por lo tanto, las dos funciones se apoyan y complementan entre sí. Varían en énfasis y son más o menos apropiados en diferentes momentos dependiendo de las circunstancias. Ambos roles son necesarios, pero está claro que algunos gerentes podrán ofrecer liderazgo adicional, mientras que otros no. Del mismo modo, muchos líderes sobresalientes también son gerentes muy competentes, pero ese no es necesariamente el caso de todos los líderes. Grint (2002) da una mirada bastante irónica al tema, señalando que los políticos suelen culpar de los males del Servicio Nacional de Salud (NHS) a los gerentes por su falta de control y a los líderes por no dar dirección. Al menos, es un conveniente desplazamiento de la culpa. Grint plantea la fascinante pregunta de qué hacen realmente los líderes. Al explorar esto, describe la relación entre líderes y seguidores como crucial. Este último debe asentir a lo que el líder prescribe o el líder se vuelve impotente. La noción de que hay un líder perfecto que tomará todas las decisiones correctas o un sistema perfectamente administrado que no permitirá errores es bastante fantasiosa. Los 50 años de programas de desarrollo de liderazgo seguramente ya habrían resuelto todo esto si pudiéramos invertir esta experiencia perfecta en un individuo. Es más probable, como sugiere Grint, que reconozcamos que el liderazgo funciona en muchos niveles de la organización y que alentar a todos a persuadir e influir en otros para que tomen la acción apropiada es la forma en que el liderazgo será realmente efectivo. Esta es en gran medida la filosofía detrás del surgimiento del Marco de Competencias de Liderazgo Médico (MLCF), descrito más adelante en este texto, ya que ve la adquisición de competencias básicas en habilidades de liderazgo por parte de todos los médicos como una parte común y universal de la capacitación y el desarrollo como la forma en que se ubicará un liderazgo más efectivo en los sistemas de salud (y a otros grupos profesionales, ya que el MLCF se ha extendido a otros grupos clínicos como el Marco de Competencias de Liderazgo Clínico). El liderazgo transformacional es muy atractivo y tiene el potencial de provocar una coalescencia en torno a una idea o dirección entre líderes y seguidores. Por otra parte, Yuki (1999) reporta evidencia de que el liderazgo transformacional es una forma efectiva de liderazgo. El enfoque en las características personales del líder ha hecho que muchos critiquen el liderazgo transformacional como una redirección de nuestra comprensión del liderazgo hacia atrás hacia los rasgos personales y una noción del líder «heroico», rechazada en gran medida en el contexto de organizaciones complejas (King’s Fund, 2012). Sin embargo, Kouzes y Posner (2002) articularon el liderazgo transformacional como un conjunto de comportamientos clave (Modelar el Camino, Inspirar una Visión Compartida, Desafiar el Proceso, Permitir que Otros Actúen, Alentar el Corazón) que, según argumentan, se pueden aprender y adquirir, por lo tanto, no dependen de rasgos de personalidad sobresalientes. Al considerar la aplicabilidad del liderazgo transformacional al contexto de la atención médica, es atractivo ver cómo los líderes médicos con este enfoque podrían crear un estado de ánimo para el cambio en sus colegas clínicos. Sin embargo, persiste la tensión en el hecho de que el origen del cambio propugnado a menudo parece surgir de fuentes externas y, como consecuencia, puede ser visto con recelo por muchos (especialmente los clínicos) que trabajan dentro del sistema. Para tener éxito, el liderazgo transformacional parece requerir un verdadero compromiso y pasión por los objetivos del cambio. Es posible que esto no siempre se alinee bien cuando parece que muchos cambios inspirados externamente buscan dirigir y controlar la operación de grupos previamente autónomos. Una articulación más reciente de esta cuestión, es decir, si los líderes realmente creen en lo que dicen y hacen, es el concepto de «liderazgo auténtico» (Northouse, 2010). Como su nombre lo indica, estos líderes se describen como genuinos, que actúan con convicción y representan en gran medida sus propios valores personales en lo que hacen. Este es un modelo de liderazgo relativamente nuevo, y aunque tiene el atractivo de una base moral para el comportamiento del liderazgo, sigue sin estar claro cómo se traducen los valores en acción y, por supuesto, las guerras también se han librado en torno a la convicción moral de un líder. Claramente, no todos vemos la base moral de las acciones de la misma manera. De hecho, dentro del NHS, existen cuestiones importantes en torno a quién está desarrollando y definiendo la visión que persigue el auténtico líder. A menudo se anima a las personas que ocupan puestos de alto nivel en el NHS a crear culturas excelentes e inspiradoras en su organización. Sin embargo, esto supone más bien una mayor influencia y control sobre el contexto externo que en un servicio tan acosado por un intenso escrutinio e intervención política. Estos son, pues, los principales enfoques históricos tanto para el estudio como para la aplicación del liderazgo. Seguramente hay otros que podrían ser discutidos como sutiles desviaciones y adaptaciones de estos modelos principales. Probablemente sea importante considerar solo uno o dos más, sobre todo el liderazgo compartido y el liderazgo adaptativo, ya que son particularmente relevantes para el contexto de la atención médica, uno en particular que sustenta el enfoque del MLCF, descrito y defendido en este texto.
4.2.5 Liderazgo compartido
El liderazgo compartido es una concepción más moderna del liderazgo que se aleja de los modelos carismáticos o jerárquicos tradicionales. Los problemas y las organizaciones cada vez más complejos han visto una dependencia cada vez mayor de los equipos multidisciplinarios.
El liderazgo compartido es un enfoque que puede apoyar y apuntalar esta forma de trabajar. El liderazgo compartido puede definirse como un proceso dinámico, interactivo e influyente entre individuos en grupos, con el objetivo de guiarse mutuamente al logro de objetivos grupales u organizacionales. Una distinción clave entre los modelos de liderazgo compartidos y tradicionales es que el proceso de influencia implica algo más que la influencia descendente sobre los subordinados por parte de un líder posicional. El liderazgo se distribuye entre un conjunto de individuos en lugar de estar centralizado en manos de un solo individuo que actúa en el papel de líder (Pearce y Conger, 2003). La experiencia, el conocimiento y la capacidad individual de cada miembro del equipo se valoran y son utilizados por el equipo para distribuir o compartir el trabajo de liderazgo a través del equipo en respuesta a cada contexto y desafío que se enfrenta. El equipo multidisciplinar se ha convertido en la unidad organizativa de más rápido crecimiento. Ya no es posible que una persona o una disciplina tenga todo el conocimiento y la experiencia para resolver la complejidad de los problemas actuales.
Por ejemplo, los gobiernos, al tratar de encontrar una solución al calentamiento global, deben asegurarse de que los científicos, ingenieros, geógrafos, meteorólogos, biólogos, botánicos, oceanógrafos, médicos, programadores informáticos, ecologistas y fabricantes aporten sus conocimientos y experiencia únicos a este complejo problema. Es más probable que los avances provengan de la interacción entre todas las diferentes disciplinas en lugar de que una sola disciplina funcione por sí misma. Este enfoque es igualmente relevante dentro de un entorno clínico.
Los médicos se están especializando cada vez más como resultado directo de los avances en tecnología y ciencia que mejoran nuestro conocimiento médico. Por ejemplo, en el caso de los pacientes con cáncer, los equipos de diferentes especialidades y con diferentes áreas de especialización, por ejemplo, cirujanos, oncólogos, anestesistas, especialistas en cuidados paliativos, enfermeras especialistas, enfermeras generales, terapeutas alternativos, radiólogos, enfermeras Macmillan, médicos generales, fisioterapeutas y otros, todos tienen una contribución que hacer a la planificación y prestación de la atención.
Dentro de un modelo de liderazgo compartido, el liderazgo pasa de individuo a individuo a lo largo del camino de atención del paciente. Esto proporciona continuidad de la atención para el paciente a través de un trabajador clave o asistente social sin comprometer los estándares de atención. A este equipo clínico le apoyan otras redes, como servicios de apoyo, servicios de laboratorio, fabricantes, administradores y gerentes. Pearce et al. (2009) proporcionan una serie de ejemplos de éxito de liderazgo compartido en una variedad de sectores.
Konu y Viitanen (2008) también sugieren en el sistema de salud finlandés que vieron que el liderazgo compartido resultó en un aumento de la innovación, la motivación y la preparación para el desarrollo.
En el ámbito de la salud, un modelo de liderazgo compartido vería la atención del paciente en cualquier punto de su viaje dirigida por la persona más capaz, con la experiencia clave para llevar a cabo la tarea.
El liderazgo compartido tiene que ver con la calidad de la interacción más que con la posición formal de un individuo.
El potencial del uso del MLCF en la formación de médicos para desarrollar una mejor comunicación, trabajo en equipo e innovación es una razón clave por la que el modelo es tan importante para toda la iniciativa. Esto pone de relieve lo señalado anteriormente en el sentido de que el uso del término liderazgo sin una explicación más detallada del modelo o enfoque puede ser inútil.
El liderazgo compartido o distribuido es el modelo que tiene más probabilidades de abarcar y liberar el considerable potencial de liderazgo del personal médico y clínico. Serg et al. (2016) han desarrollado recientemente el concepto de liderazgo compartido al distinguir los tipos de liderazgo compartido. Reafirman que los modelos de liderazgo colectivo emergen como particularmente relevantes en el contexto de las organizaciones de salud, ya que se ajustan mejor a la complejidad inherente de estas organizaciones. Pero igualmente, reconocen que no siempre está claro cómo se promulgará un modelo de liderazgo compartido.
Sugieren dos dimensiones útiles para comprender mejor ese proceso.
El primero de ellos se construye en torno a la noción de formalidad: ¿se identifica a individuos particulares como líderes en momentos particulares y en circunstancias particulares, o es un papel que simplemente surge durante el proceso de trabajo? Estos los describen como estructurados o emergentes.
La segunda dimensión se relaciona con quién, tanto los líderes como los seguidores, están involucrados en un proceso en particular. A estos los etiquetan como coalicionales (donde un grupo de líderes influye en un grupo mucho más grande) y mutuos (donde los miembros de un grupo acuerdan liderarse mutuamente según la necesidad y el requisito del contexto).
Es útil tener una mayor comprensión del funcionamiento del liderazgo compartido, ya que parece ser el modelo preferido en las organizaciones modernas y, sin embargo, existe cierta incertidumbre sobre cómo funciona en un momento determinado. Esto, por supuesto, es parte del desafío del liderazgo para reconocer y adaptarse a las necesidades específicas de una situación dada. Curiosamente, este número también se refiere a una crítica estándar de los modelos de liderazgo basados en competencias.
Boden y Gosling (2006) argumentan que los modelos de competencias enfatizan el liderazgo individual, ignorando el contexto y la situación, y se vuelven estáticos y mecanicistas. Esto es, en parte, una crítica a los modelos de competencias basados en un mal uso de las competencias. En primer lugar, se pueden actualizar cuando sea necesario. Además, representan una gama de habilidades que todos los individuos pueden adquirir, abriendo así el proceso de liderazgo a todos en lugar de a un individuo clave. Por último, el comentario de que reconocer las demandas de las situaciones particulares es, por supuesto, importante, pero suponer que estas señales contextuales pueden enseñarse y reconocerse para que se produzca el comportamiento de liderazgo adecuado es en sí mismo extremadamente mecanicista.
4.3 ¿CÓMO SUSTENTA EL LIDERAZGO COMPARTIDO EL MLCF?
El MLCF se basa en el concepto de liderazgo compartido, en el que el liderazgo no se limita a las personas que desempeñan funciones de liderazgo designadas y en el que existe un sentido compartido de responsabilidad por el éxito de la organización y sus servicios. Los actos de liderazgo pueden provenir de cualquier persona de la organización, según corresponda en diferentes momentos, y se centran en el logro del grupo más que en el de un individuo. Por lo tanto, el liderazgo compartido apoya activamente el trabajo en equipo efectivo. En el complejo mundo de la salud, la creencia de que una sola persona es el líder o gerente está lejos de la realidad. El liderazgo es un comportamiento basado en competencias que debe provenir de todos los implicados en la atención sanitaria.
Los médicos trabajan en equipos multidisciplinarios enfocados en las necesidades y seguridad del paciente, donde el liderazgo se convierte en responsabilidad del equipo.
Si bien hay un líder formal del equipo que es responsable del desempeño del equipo, la responsabilidad de identificar problemas, resolverlos e implementar la acción apropiada es compartida por el equipo.
El papel del líder formal es crear el clima en el que el equipo pueda prosperar a través de la construcción de equipos, la resolución de conflictos y la claridad de la visión. La evidencia muestra que el liderazgo compartido puede aumentar la asunción de riesgos, la innovación y el compromiso, lo que debería resultar en una mejor atención para el paciente y una organización que sea receptiva, flexible y exitosa.
Los miembros del equipo pueden demostrar actos de liderazgo desafiando al equipo mientras el equipo establece las normas y protocolos en los que trabaja el equipo, gestionando las diferencias utilizando todas las habilidades, conocimientos y juicio profesional de los miembros individuales en beneficio de todo el equipo.
4.4 ¿CÓMO SE RELACIONA EL LIDERAZGO COMPARTIDO CON EL LIDERAZGO POSICIONAL Y EL AUTOLIDERAZGO?
4.4.1 Liderazgo posicional
Los roles de liderazgo posicional son aquellos que los individuos asumen dentro de la estructura formal de su organización. Las personas son designadas para esos roles sobre la base de su experiencia pasada y su potencial futuro para ser parte de la estructura formal de responsabilidad dentro de una organización. Los roles en sí mismos tienen un conjunto de expectativas a su alrededor, independientemente de las personas que los ocupen. Ejemplos de roles de liderazgo posicional dentro de la atención médica son gerentes de sala, matronas, directores clínicos, directores médicos, directores de enfermería, directores financieros, directores, directores ejecutivos, directores no ejecutivos y presidentes. Comprendemos, en principio, las responsabilidades de estos roles y no tendríamos dificultad en ubicarlos en un diagrama formal de la jerarquía organizacional.
El liderazgo compartido es producto de la cultura de la organización. Cuando una organización está dominada por el conocimiento e involucra equipos de individuos que trabajan colectivamente hacia un objetivo compartido (como el NHS), entonces florecerá el liderazgo compartido.
Donde la norma cultural es la jerarquía con el poder y la influencia provenientes de la cima, entonces tenderá a existir una norma de líder/seguidor más posicional. De alguna manera, la atención médica ha liderado el camino, incorporando cada vez más individuos a equipos multidisciplinarios para la atención de los pacientes. Los niños con necesidades especiales tienen paquetes de atención complejos que dependen de los conocimientos y habilidades de un equipo muy variado que cruza los límites entre la atención médica, la atención social y la educación. En el caso de un niño con parálisis cerebral, esto puede incluir maestros especialistas, un coordinador de necesidades educativas especiales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, un audiólogo, un optometrista, un pediatra comunitario, un pediatra general hospitalario, un cirujano pediátrico, un neurólogo, equipos de enfermería comunitaria y hospitalaria, cuidadores de relevo, trabajadores sociales y otros. Diferentes acontecimientos influirán y cambiarán los aspectos clave para el niño y su familia, por lo que el foco principal de la atención tendrá que moverse en consecuencia. Un enfoque de liderazgo compartido es el modelo que mejor apoya esto.
El MLCF proporciona un medio útil para integrar el liderazgo compartido en la práctica. Por ejemplo, si el líder de posición (en este caso, el director clínico) le pide al equipo que atiende a niños con necesidades complejas que revise su servicio actual, podría comenzar por establecer la dirección del servicio; A continuación, buscarían formas de mejorar el servicio a través de su experiencia en la gestión del servicio. Examinarían cómo trabajaban en equipo y las cualidades personales de todos los miembros del equipo. Ningún individuo podría tener el conocimiento y la experiencia para incorporar todas las dimensiones, por lo que utilizarían el liderazgo compartido para incorporar los puntos de vista de todos los miembros del equipo y utilizarían la interrelación para innovar nuevas soluciones. Hartley y Benington (2010) analizaron recientemente el liderazgo específicamente en el contexto de la atención médica. Es interesante observar en su análisis de los cambios en la prestación de servicios de salud por qué ven una mayor demanda de nuevos y mejores líderes en atención médica. Cambiar los patrones de la enfermedad con mayor énfasis en la prevención, los cambios en el estilo de vida, las intervenciones basadas en la comunidad y un público más educado y exigente requerirá una forma de respuesta de liderazgo más orientada hacia el exterior. Del mismo modo, sugieren que la necesidad de un mayor trabajo en equipo en la forma en que se presta la atención, el ritmo de la innovación y el cambio y la demanda de una mejora continua del servicio, especialmente con respecto a la seguridad del paciente, plantearán enormes demandas a los líderes profesionales que trabajan en entornos sanitarios.
4.4.2 Autoliderazgo
El autoliderazgo está en el corazón del liderazgo compartido. Los líderes deben ser autolíderes efectivos, comprendiéndose a sí mismos y su impacto en los demás a través de la autorregulación, la autogestión y el autocontrol. Ser consciente de sí mismo es preguntarse: ‘¿Qué impacto estoy teniendo?’ ¿Quién es mejor que yo en esto?’ y ‘Esto no funciona, ¿qué tengo que cambiar? Los autolíderes necesitan aprender a liderarse a sí mismos antes de que puedan liderar a otros en el equipo u organización (Houghton et al., 2002, pp. 126-132). El autoliderazgo y el liderazgo compartido son complementarios, y los autolíderes aceptarán de buena gana y con entusiasmo los roles y responsabilidades de liderazgo compartidos, ya que esta puede ser la única forma de hacer el trabajo en organizaciones complejas. El MLCF reconoce que el autoliderazgo es un componente básico para el liderazgo, y esto se articula dentro del dominio de la Demostración de Cualidades Personales (véase el Capítulo 5). El MLCF también reconoce dentro de su dominio de Trabajo con Otros que, si bien algunos médicos asumirán roles de liderazgo posicional, todos los médicos, como individuos, serán líderes trabajando con otros en equipos multidisciplinarios, tomando decisiones sobre la atención al paciente, así como siendo miembros de equipos organizacionales tomando decisiones sobre recursos, personas y estrategia.
4.5 LIDERAZGO ADAPTATIVO
Este modelo descrito por Heifetz (1994) puede resonar con aquellos que luchan con problemas aparentemente intratables en el NHS y también con el debate en torno a la gestión y el liderazgo. Heifetz sugiere que hay que hacer una distinción entre los problemas principalmente técnicos, para los que hay un acuerdo general sobre lo que hay que hacer, y los problemas adaptativos, en los que hay incertidumbre y desacuerdo sobre lo que hay que hacer. Con el fin de abordar los problemas adaptativos, Heifetz describe un marco o conjunto de procesos que involucran esencialmente al equipo o la comunidad donde se basa el problema y proporcionan un entorno seguro pero desafiante donde se alienta a las personas a concentrarse en crear una solución al problema «perverso». Es evidente que hay aspectos del enfoque que se prestan para promover la innovación y, como tales, pueden ser útiles para los retos a los que se enfrentan muchos sistemas de salud. Aunque todavía no es una fuerza importante en términos de liderazgo, el enfoque puede proporcionar principios útiles en términos del «debate» que muchos han pedido con respecto al futuro del NHS y su nivel de financiación.
4.6 ROLES CLAVE DE LOS LÍDERES MÉDICOS
Durante la última década, ha habido un crecimiento constante en el número de roles de liderazgo médico designados. Ya hemos hablado de cómo han evolucionado estos roles, pasando de una posición bastante vacilante en la que había incertidumbre sobre el valor de los roles y un entusiasmo limitado por parte de quienes ocupaban estos puestos. Hoy en día, los empleados eficaces en estos puestos son fundamentales para el cambio del sistema y la organización. Curiosamente, a pesar de la criticidad de estos roles, es probable que la mayoría de los titulares tengan poca relación directa con el debate anterior sobre los modelos de liderazgo. Por lo tanto, el éxito (o no) en el ejercicio de las funciones ha dependido hasta ahora en gran medida de las cualidades personales que los individuos aportan al puesto. Es vital para el futuro que se adopte un enfoque más profesional de la preparación que implique una formación sistemática y sostenida de todos los clínicos en materia de gestión y liderazgo. De esta manera, se puede mejorar todo el nivel de prestación de servicios, cambio e innovación para hacer frente a los desafíos que se avecinan.
4.7 LIDERAZGO Y EDUCACIÓN MÉDICA
Angood y Shannon (2014), al escribir en el contexto del sistema de salud estadounidense, respaldan la opinión de que en tiempos financieros difíciles, habrá una demanda cada vez mayor de médicos líderes. Elaboran su posición para sugerir que los médicos están excepcionalmente calificados para el rol, como profesionales con una orientación natural hacia la medicina basada en la evidencia y un enfoque en la mejor atención para el paciente. También proporcionan una interfaz crucial entre la gestión y la medicina, con experiencia directa de cómo las presiones y decisiones organizativas afectan a la prestación de servicios en primera línea. Sin embargo, también señalan una brecha significativa en la provisión de capacitación para que los médicos adquieran las competencias de liderazgo necesarias. Creen que este proceso debería estar disponible a lo largo de todas las etapas de la carrera médica, como se ilustra en la implementación del MLCF McKimm y O’Sullivan (2016), en un texto editado recientemente, proporcionaron varias perspectivas útiles sobre el liderazgo clínico.
No menos importante es la contribución de Burr y Leung (2016), quienes, apoyando la importancia del liderazgo, también consideran que el papel es crucial para crear el nivel de compromiso en la fuerza laboral médica que crea una mejor calidad de la atención. En general, el texto conserva algunos elementos problemáticos. Su título es liderazgo clínico, pero casi todos los capítulos individuales se refieren a los médicos. Además, los propios editores concluyen que es probable que el MLCF sea reemplazado por el Modelo de Liderazgo en Salud. Este comentario ignora el hecho de que este último modelo no tiene currículo, esencial para la educación de pregrado y posgrado. También se asocia con material de aprendizaje y cursos que tienen un costo significativo y, por lo tanto, es casi seguro que nunca estarán disponibles para todos los médicos en formación. El comentario representa una visión bastante histórica de que, si algunos médicos asisten a algunos cursos, se hacen provisiones de liderazgo. Las últimas cuatro décadas indican claramente que esto no funcionará y que una provisión consistente de un modelo de liderazgo dentro del marco de la educación médica es esencial para proporcionar desarrollo para todos dentro de una profesión.
Una revisión de liderazgo del NHS dirigida por Lord Rose (2015) refleja este tipo de pensamiento al informar de una falta de liderazgo bueno y claro, especialmente en el personal clínico.
El modelo de implementación de la capacitación en liderazgo basado en el MLCF representa un enfoque que incorpora a todo el personal en un grupo profesional y también es neutral en cuanto a costos y, por lo tanto, alcanzable de manera realista.
La introducción e implementación del MLCF para todos los médicos proporcionará una plataforma básica de habilidades de gestión y liderazgo, aunque se requerirá más capacitación específica a medida que las personas pasen a puestos de liderazgo más formales.
El racismo como tal no esta internalizado en Argentina, pero es innegable que existe discriminación, porque lo atiendan médicos de otros países que trabajan en las principales entidades sanatoriales de la Ciudad de Buenos Aires, es común escuchar me atendió un hermano latinoamericano (que formamos nosotros en las escuelas de residentes y en los cursos superiores) por lo tanto si los criticamos, lo estamos haciendo a nosotros mismos. Por ello me parece fundamental incorporar este análisis muy bien realizado y publicado hace unos meses, que se muestra por esta corriente artificiosa, maniatada y forzada, discriminatoria y que se opone a formas de discriminación positiva que esta proliferando el los nuevos gobiernos del planeta. Es importante dar un debate informado, las intenciones y los fundamentos, que esta detrás de lo que se dice, este puede ser un inicio de un proceso que avanzado puede ir hacia el odio racial y hacia determinadas minorías, puede ser, pero tenemos que impedirlo. Por ello les recomiendo leer este artículo y el incluido en otro posteo
Que se puede leer y cumplimenta este análisis.
El racismo que perjudica a los pacientes y a los médicos ha sido bien documentado en la literatura revisada por pares [ 1 , 2 ], en los informes gubernamentales [ 3 , 4 ] y en los medios de comunicación [ 5 , 6 , 7 ], en Canadá [ 8 ], en los Estados Unidos [ 9 ] y en el extranjero [ 10 ]. Si bien el antirracismo puede parecer que ha surgido recientemente en los comentarios y en las declaraciones institucionales [ 11 ], se han hecho llamamientos regulares [ 3 , 4 , 12 ] para que los médicos aborden el racismo desde al menos principios de los años 1990 [ 13 ]. A pesar de esto, el racismo en el campo médico ha persistido y continúa siendo malinterpretado [ 6 ] o negado [ 14 ], lo que causa daño a los médicos [ 15 , 16 ] y a los pacientes [ 8 , 17 ].
Una encuesta transversal de médicos en Alberta para explorar el racismo encontró que los médicos negros, indígenas y personas de color (BIPOC) experimentan una mayor prevalencia de racismo en el lugar de trabajo que sus pares blancos [ 18 ]. El análisis de las respuestas de texto en esta encuesta y otras [ 15 , 19 ] proporciona cierta comprensión de las formas en que el racismo se manifiesta en la atención médica, su impacto en los médicos y los pacientes, y propone posibles intervenciones para abordar el racismo; [ 20 , 21 , 22 ] sin embargo, el análisis cualitativo de los datos de las entrevistas que exploran profundamente las experiencias y creencias sobre el racismo en la medicina son menos comunes [ 23 ]. Además, no existe un marco unificador de múltiples niveles para comprender los impulsores del racismo persistente en el lugar de trabajo médico para informar el diseño de la intervención. El objetivo de este estudio actual fue explorar las experiencias y percepciones de los médicos sobre el racismo en una universidad canadiense utilizando entrevistas semiestructuradas para informar un modelo de impulsores del racismo persistente.
La raza es una construcción social sin significado biológico que se utiliza para categorizar a las personas en grupos según su apariencia, a los que luego se les asigna un valor social [ 24 ]. La discriminación racial es poner en desventaja a una persona en función de su raza percibida, y el racismo es la discriminación racial más el uso del poder para alterar los resultados de un grupo de personas [ 24 ]. Las personas blancas pueden experimentar discriminación racial, pero no racismo, debido a su privilegio en la sociedad [ 24 , 25 ].
En este estudio, agrupamos las identidades raciales de los participantes en blancos o negros o indígenas, asiáticos y personas de color (POC) para evitar la posible identificación de participantes de categorías distintas. Esta categorización tiene como objetivo diferenciar a los participantes que pueden experimentar racismo (BIPOC) y aquellos que no (blancos); sin embargo, estas categorías son heterogéneas y arbitrarias. Muchos grupos sienten que el término BIPOC impone jerarquías entre las personas de color [ 26 ]. Usamos este término en este manuscrito después de discutirlo con miembros del equipo de estudio con experiencia vivida de racismo y colonización, a pesar de estas limitaciones.
Alberta tiene un único sistema de atención médica universal que atiende a 4,4 millones de personas. Hay aproximadamente 11 000 médicos en ejercicio, de los cuales el 59 % son hombres y el 41 % son mujeres [ 27 ]. Los datos de la encuesta sugieren que menos del 3 % de los médicos en ejercicio en Alberta son de género diverso, transgénero, género no binario o de dos espíritus [ 28 ]. Según los datos de la encuesta y el censo, se estima que entre el 3 y el 5 % de los médicos de Alberta son negros, entre el 1 y el 3 % son indígenas, entre el 1 y el 3 % son latinos/hispanos, el 5 % son de Oriente Medio, el 10 % son del sur de Asia, el 7 % son del este de Asia y entre el 50 y el 70 % son blancos [ 28 ]. Se ha documentado racismo interpersonal explícito e implícito contra los negros [ 6 ] y los indígenas [ 29 ] en Alberta [ 30 ], y este racismo da como resultado una prestación de atención médica diferencial para los grupos racializados [ 1 , 31 ].
Este estudio de entrevistas cualitativas fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Salud Conjunta de la Universidad de Calgary (REB20-1688) y se informa de acuerdo con las pautas de los Criterios consolidados para informar investigaciones cualitativas (COREQ) [ 32 ].
Todos los miembros clínicos (médicos, residentes y enfermeras practicantes) de los Departamentos de Medicina ( n = 420), Medicina Familiar (solo miembros académicos; n = 40), Ciencias Cardíacas ( n = 125) y Medicina de Emergencia ( n = 220) en la Facultad de Medicina Cumming, Universidad de Calgary ( n = 774) fueron invitados a ser entrevistados sobre el racismo en el lugar de trabajo a través de un solo correo electrónico del liderazgo del departamento. Estos departamentos fueron seleccionados porque cada uno tiene un comité EDI (equidad, diversidad e inclusión) que puede actuar sobre los resultados de este estudio para implementar soluciones. Todos los participantes elegibles fueron entrevistados, sin restricción ni muestreo intencional por raza, con el imperativo ético de que a todos los participantes interesados se les ofreciera la oportunidad de participar. Además, la inclusión de perspectivas de participantes racializados y blancos fue necesaria para abordar el objetivo del estudio de comprender las experiencias y percepciones del racismo médico. Se envió una única invitación para reducir la carga de correos electrónicos y tareas durante la pandemia de COVID-19. La saturación se evaluó mediante la saturación temática inductiva, que considera la aparición de nuevos códigos o temas en lugar del desarrollo de temas existentes [ 33 ]. La participación fue voluntaria y se compensó con una tarjeta de regalo de $50. Todos los participantes dieron su consentimiento informado, incluido el consentimiento para el uso de citas en materiales de difusión del conocimiento.
La guía de entrevistas se desarrolló con base en las preguntas del estudio y una revisión de la literatura (Apéndice 1 ). Debido a que el objetivo de este proyecto era explorar las experiencias de racismo en la medicina de los médicos de manera amplia, la guía de entrevistas debía permitir a los participantes guiar la entrevista en función de sus motivaciones y prioridades. La guía de entrevistas propuesta se distribuyó entre varios comités universitarios de EDI para recibir comentarios antes de su uso; es posible que los participantes del estudio hayan aportado información a la guía de entrevistas desarrollada. Las entrevistas semiestructuradas se llevaron a cabo de forma virtual entre abril y agosto de 2021 debido a los protocolos locales de la pandemia de COVID-19. Cada entrevista se grabó en audio y se transcribió textualmente. Los entrevistadores desidentificaron las transcripciones antes del análisis. Los participantes revisaron sus transcripciones para sugerir modificaciones a su propia discreción.
El análisis de contenido temático [ 34 ] fue guiado por el constructivismo, que permite la existencia de múltiples verdades y realidades [ 35 ], y realizado en NVivo (versión 12.3.0, QSR International, Inc., Doncaster, Australia). Los códigos iniciales se desarrollaron deductivamente utilizando el marco de Niveles de Racismo del Dr. Camara Jones [ 36 ], que organiza el racismo en tres niveles: institucional, interpersonal e internalizado. Los códigos adicionales se generaron inductivamente a través de la lectura atenta de todas las transcripciones por SMR y CRM. La codificación se completó de forma independiente, en paralelo, por SMR y CRM con tres transcripciones para generar un libro de códigos. El libro de códigos se presentó a todo el equipo de estudio con citas ejemplares para evaluar la validez. Luego, el libro de códigos final se aplicó a todas las transcripciones (Apéndice 2 ). Cada transcripción fue analizada de forma independiente por dos miembros del equipo de estudio con capacitación en análisis de datos cualitativos (SMR y KCL o CRM) y los desacuerdos se conciliaron mediante discusión con el equipo de estudio más amplio.
Los temas se desarrollaron examinando los códigos más frecuentes para las relaciones, patrones, puntos en común y diferencias entre los participantes. Después del análisis inicial, quedó claro que la mayoría de las descripciones de los participantes de una experiencia de racismo tenían elementos repetitivos y ordenados: una descripción, una reacción interna, una racionalización y una reacción externa. Por lo tanto, organizamos cada narrativa sobre una experiencia de racismo en componentes ordenados para crear un marco lógico para abordar el racismo. Los marcos lógicos se utilizan a menudo para definir el propósito y las actividades de un programa organizando los pasos necesarios para lograr el objetivo general del proyecto [ 37 ]. En nuestro marco lógico, el objetivo era abordar el racismo en el lugar de trabajo médico, donde «abordar» podría significar cualquier intervención personal u organizacional para mitigar el racismo. Luego intentamos identificar la barrera o facilitador del abordaje del racismo para cada narrativa preguntando «¿Qué permitió (o impidió) que el participante (o la institución) abordara el racismo en esta experiencia?». Cada narrativa se volvió a examinar en este modelo y las barreras o facilitadores en cada paso se tabularon y consolidaron en categorías principales (Apéndice 3 ).
Para plantear hipótesis sobre soluciones relacionadas con cada barrera o facilitador, buscamos literatura revisada por pares y consultamos a colegas con experiencia en EDI. La consulta con expertos se solicitó por correo electrónico y mediante un debate formal durante las reuniones del comité de EDI en los departamentos participantes.
Los participantes pudieron seleccionar entre cuatro entrevistadores capacitados (CRM, PR, ANC y SMR), que son diversos en identidad racial, género, profesión y afiliación departamental. CRM es una trabajadora social cisgénero blanca y PR es una mujer mestiza e investigadora principal. ANC es un médico negro. SMR es una médica cisgénero blanca. CRM, SMR y KCL participaron en el análisis de datos. KCL es una médica cisgénero blanca. Los miembros restantes del equipo de estudio, que proporcionaron comentarios provisionales y validación del diseño del estudio, la recopilación de datos y el análisis de datos, también incluyeron médicas cisgénero mestiza (CB) y blancas (JHL).
Se completaron diecinueve entrevistas (17-90 min), con encuestados que representaban a todos los departamentos participantes (tasa de participación del 2,5%). Los encuestados eran diversos en cuanto a raza e identidad de género (Tabla 1 ). Se alcanzó la saturación en la creación del marco lógico después de 12-15 entrevistas, ya que no se desarrollaron códigos o temas adicionales después de este punto. Todos los participantes, excepto uno (blanco), compartieron experiencias de racismo médico o presenciaron este tipo de racismo. Las reacciones de los participantes al racismo interpersonal explícito variaron; mientras que algunos participantes se sintieron tranquilos al saber que «había una razón para su (comportamiento), no es una razón racional, pero al menos parece haber una explicación» (Participante BIPOC (BP)1), otros sintieron que «cada vez que sucede, es un poco como una bofetada en la cara» (BP7). Muchos dudaron en atribuir estas experiencias al racismo. En cambio, ofrecieron otras explicaciones potenciales, entre ellas “ignorancia” (BP4), “sorpresa genuina” (BP2), “curiosidad” (BP16) y “pereza” (BP3).
El marco lógico incluía la comprensión, el reconocimiento, la denominación y la confrontación del racismo como procesos necesarios para abordarlo (Tabla 2 ; Fig. 1 ). Las narraciones de los participantes ilustraron cómo cada paso de este modelo interactuaba para evitar abordar el racismo; por ejemplo, si los participantes no entendían el racismo, no podían reconocerlo cuando ocurría, y los participantes que no nombraban una experiencia como racismo no podían enfrentarlo. Este marco nos permitió identificar barreras para abordar el racismo que podrían ser abordadas por intervenciones. Nuestro análisis se presenta aquí en detalle.
La mayoría de los participantes tuvieron dificultades para conceptualizar el racismo. No estaban seguros de si se requería mala intención en lugar de “ignorancia o pereza” (BP7). Algunos participantes describieron un cambio en su comprensión de la intención frente al impacto a lo largo de sus carreras y a medida que avanzaban las conversaciones sociales sobre el racismo, haciendo hincapié en el aprendizaje sobre el racismo como un facilitador para definir el racismo. Además, la mayoría de los participantes no tenían una comprensión conceptual del racismo como la combinación de sesgo racial y diferencia de poder que resulta en desventajas. Por ejemplo, cuando se les preguntó sobre experiencias de racismo, un participante compartió que un trabajador de un servicio de alimentos le dijo que una comida tenía cerdo y lo describió como “discriminación, pero en realidad están tratando de ser útiles… porque son conscientes culturalmente de que las personas que se parecen a mí a veces no comen carne o tocino” (BP17). Casi todos los participantes proporcionaron ejemplos de representación como evidencia de la falta de racismo.
Muchos participantes BIPOC se preguntaron “en el fondo” (BP9, BP16, BP19) si el racismo había afectado su trayectoria profesional. Algunos sintieron que, si bien no podían señalar un caso en particular, podría haber evidencia de efectos sutiles a lo largo de toda su carrera: “Nunca pensé que la raza tuviera un impacto en términos de… oportunidades de avance profesional. Pero recientemente, cuando lo pienso, me pregunto si eso influyó en cierto grado” (BP9) y “No sentí que se haya intentado frenarme debido a mi raza (aunque) a veces piensas que podría ser así porque te lleva un poco más de tiempo llegar allí que a otras personas que pueden ser de otros orígenes raciales” (BP16). Para algunos, esta pregunta ocupó un espacio mental significativo: “Te quedas sentado y dices ‘¿Es porque soy mujer? ¿Es porque soy una minoría visible?’ Y realmente no puedes separarlo. Entonces, encuentro que a veces es un desafío” (BP14). De manera similar, la invisibilidad del privilegio blanco quedó demostrada por los múltiples participantes blancos que asumieron que su raza “probablemente permitió que algo de buena suerte se cruzara en mi camino”, aunque “no recuerdan ninguna instancia específica en la que eso haya sucedido” (participante blanco (WP) 15). A diferencia de los participantes BIPOC, ningún participante blanco informó angustia ante la posibilidad de que la raza hubiera influido en sus trayectorias profesionales.
Los participantes BIPOC percibieron una brecha de empatía cuando sus colegas blancos no reconocieron sus experiencias de racismo. Algunos participantes blancos eran conscientes de la brecha entre su reconocimiento del racismo en el lugar de trabajo y las experiencias de sus colegas, y afirmaron que su visión del lugar de trabajo como equitativo es «una suposición importante que hago al no ser parte de un grupo minoritario racializado» (WP18). De esta manera, los espacios seguros donde se compartían y validaban experiencias como racismo fueron un facilitador para contrarrestar la creencia de que «pensé que [el racismo] me pasaba solo a mí, pensé que era normal» (BP8).
Tener un lenguaje compartido para hablar sobre el racismo fue un factor que facilitó su reconocimiento. Un participante compartió que “no estaba familiarizado con el término (microagresiones) hasta que asistí a una charla. Y desde esa charla, he escuchado hablar de ello en todo tipo de lugares… realmente me resonó” (BP2).
Las expectativas socioculturales, que hacen referencia a las normas profesionales, sociales o culturales que rigen el comportamiento policial, fueron una importante barrera para nombrar el racismo. Por ejemplo, los participantes se mostraban cautelosos a la hora de “causar un alboroto” (BP2), “hacer olas” (BP4), “alborotar las aguas” (BP12) o ser una “molestia” (BP3) al “jugar la carta racial” (BP3, BP9) para describir una experiencia, pues les preocupaba que eso “perjudicara mi carrera” (BP8). Los participantes sentían que “es un gran problema llamar racista a alguien, es casi una de esas terminologías tabú que se reservan para aquellas personas que acosan y linchan a la gente” (BP2). Esta “criminalización” de la raza y el racismo contribuye a “una regla tácita… en la atención médica y la sociedad” de no hablar de la raza y el racismo (BP12) y dejó a los participantes sin el lenguaje para describir sus experiencias.
Los participantes compartieron que los educaron para “estar agradecidos” por sus oportunidades, para “trabajar el doble que los demás” (BP1, BP8) y para no “quejarse” ni causar problemas (BP2, BP4, BP19), valores que a menudo atribuían a sus padres o a su cultura. Con los pacientes, los participantes sentían que debían ser “la mejor persona… el profesional” para evitar que los pacientes se sintieran “incómodos” (BP1). Varios participantes compartieron que suprimieron sus sentimientos o incluso sus recuerdos de eventos racistas como mecanismo de afrontamiento porque “si lo piensas, te enojas todo el tiempo” (BP1).
Los participantes que reconocieron el racismo dudaron en denunciar o confrontar estas experiencias porque se sentían obligados a «probar» sus experiencias a los demás. Esto fue especialmente cierto en el caso del sesgo racial implícito y la discriminación sistémica. Los participantes sintieron que «es un caso difícil de defender, a menos que se esté discriminando de manera muy obvia y se tenga una base realmente sólida» (BP2) y «las personas dentro de los grupos minoritarios no se sienten cómodas al plantear estas cuestiones, porque entonces, de repente, hay que demostrárselo a todo el mundo» (BP9).
Además, los participantes sintieron que arriesgaban su reputación al denunciar el racismo, porque “la gente va a pensar que no puedo lograrlo por mis propios méritos” (BP2). Un lenguaje compartido para hablar sobre el racismo facilitó la confrontación con el racismo; por ejemplo, un participante encontró útil hacer referencia a una sesión educativa: “Puedo simplemente decir ‘¿Recuerdas eso de lo que hablamos? Lo estás haciendo ahora mismo’” (WP13). El riesgo social de enfrentar el racismo se superó cuando los participantes presenciaron que sus colegas eran los objetivos. Un participante utilizó la necesidad de que los aprendices “estén en un lugar donde puedan sentirse seguros y cómodos aprendiendo” (WP6) como justificación para despedir a un paciente explícitamente racista de su práctica, mientras que ser ellos mismos el objetivo del racismo no era una justificación. Algunos participantes blancos se sintieron cautelosos al hablar en nombre de sus colegas marginados racialmente: “¿Cómo apoyas a esas personas sin quitarles su capacidad de acción… pero también asegurándote de que se sientan seguros y puedan hablar?” (WP13).
Identificamos barreras y facilitadores para abordar el racismo (Fig. 1 ) y luego los relacionamos con intervenciones antirracistas sugeridas directamente por los participantes, desarrolladas utilizando la experiencia de los miembros del equipo de estudio y/o basadas en literatura revisada por pares. Estas se resumen en la Tabla 3 y se describen brevemente aquí.
Las organizaciones pueden adaptar las estrategias de seguridad ocupacional [ 46 ] para centrarse en el racismo y otros conceptos de EDI. Por ejemplo, para generar conocimiento colectivo y organizacional, los líderes podrían reservar tiempo al comienzo de las reuniones para presentaciones breves sobre un solo tema de EDI [ 41 ].
Los médicos pueden aprender a reconocer el racismo médico a través de rondas formales sobre raza y racismo, inspiradas en las rondas de morbilidad y mortalidad, donde se explicitan y discuten los resultados clínicos adversos atribuibles al racismo estructural e interpersonal [ 42 ]. De manera similar, el racismo en el lugar de trabajo se puede compartir a través de la narración formal de historias; en estos programas, se comparten y discuten las narrativas publicadas de médicos que han experimentado racismo o discriminación [ 43 , 44 , 47 ] para generar empatía y comprensión para todos los médicos. Por último, los talleres facilitados de capacitación sobre sesgo implícito pueden desarrollar habilidades para reconocer el racismo [ 48 ].
Las organizaciones pueden desarrollar políticas que orienten la toma de decisiones cuando se produce racismo. Por ejemplo, una directiva que establezca los pasos que se seguirán cuando un paciente solicite un médico blanco elimina la necesidad de que los médicos individuales defiendan sus intereses. De manera similar, la creación de espacios seguros donde los médicos que experimentan racismo puedan establecer contactos y compartir sus experiencias puede eliminar las barreras que enfrentan los médicos BIPOC cuando buscan apoyo. Los programas de apoyo entre pares pueden vincular a los médicos que experimentan acoso o discriminación con pares capacitados con experiencias vividas similares. Todos los líderes médicos deben tener las habilidades para responder adecuadamente a las revelaciones de racismo de sus colegas, para evitar la experiencia común de ser despedido o no recibir apoyo cuando denuncian el racismo. La cantidad y el manejo de las inquietudes sobre acoso y discriminación deben informarse periódicamente a los miembros de la organización para promover la rendición de cuentas [ 45 ].
A medida que se abordan las barreras para comprender, reconocer y nombrar el racismo, las organizaciones deben crear estructuras para facilitar la confrontación del racismo médico. La capacitación en intervención de testigos presenciales puede brindar habilidades para que los médicos aprovechen su privilegio para enfrentar el racismo de manera segura en tiempo real [ 49 ]. Las organizaciones deben desarrollar mecanismos de denuncia del acoso basados en evidencia que aborden las barreras conocidas para la denuncia [ 50 , 51 ] e incorporen enfoques de justicia restaurativa y de reparación para el acoso.
Este estudio de 19 profesores blancos y BIPOC de una sola facultad de medicina identificó que la mayoría de los participantes tenían dificultades para comprender, reconocer, nombrar y enfrentar el racismo debido a factores individuales y estructurales. En un marco lógico, estas barreras trabajaban juntas para evitar que las personas y los sistemas abordaran el racismo en el lugar de trabajo médico. Combinamos estas barreras con intervenciones propuestas para reducirlas o amplificar los facilitadores del abordaje del racismo en la medicina. Los líderes médicos pueden usar estos resultados para identificar las barreras y los facilitadores más relevantes para su contexto e implementar intervenciones que se dirijan a estos impulsores del racismo en curso.
Encuestas transversales previas de médicos canadienses negros estimaron una prevalencia de racismo en el lugar de trabajo del 71% [ 15 ], lo que concuerda con la prevalencia observada entre los médicos BIPOC en Alberta y en toda América del Norte [ 19 , 28 ]. Si bien muchos de estos estudios realizaron un análisis cualitativo de las respuestas de los textos de las encuestas, el análisis de los datos de las entrevistas puede proporcionar detalles contextuales importantes sobre cómo se puede manifestar el racismo en la medicina [ 34 ]. Varios estudios cualitativos de profesores académicos negros, nativos americanos e hispanos [ 20 , 23 ], médicos [ 22 , 23 ] y residentes [ 21 ] informaron sobre la ubicuidad de las microagresiones raciales, el requisito de «representar» a toda la raza o etnia de uno, y la exclusión social y profesional, incluida la falta de tutoría. Nuestro estudio se basa en los resultados de estos estudios al examinar las reflexiones de los participantes sobre el racismo, además de describir su prevalencia e impacto. Esto nos permite identificar las barreras para abordar el racismo y hacer coincidir las intervenciones con cada barrera.
Son comunes los editoriales que instan a los médicos a abordar el racismo en la medicina [ 52 ] y los médicos no deben olvidar que abordar el racismo en la medicina es una obligación ética de su profesión [ 4 , 53 ]. Es poco probable que las intervenciones para abordar el racismo en la medicina que no se dirigen a los contribuyentes subyacentes tengan éxito. Esto puede explicar los datos contradictorios sobre la eficacia de intervenciones como la capacitación sobre sesgos implícitos [ 54 ] o el enmascaramiento demográfico de candidatos [ 55 , 56 ], que es poco probable que sean efectivas en entornos donde el sesgo implícito no es el principal contribuyente al racismo. Los marcos conceptuales pueden ayudar a los investigadores a comprender y abordar fenómenos complejos [ 57 ] y se han utilizado para examinar el sexismo persistente en la medicina [ 58 , 59 ]. Nuestro marco tiene similitudes con el Modelo de información-motivación-habilidades conductuales adaptado desarrollado por Jindal y colegas para comprender cómo un plan de estudios antirracismo podría abordar el racismo médico entre los residentes pediátricos [ 60 ]. Este modelo ayuda a comprender los factores que impiden o promueven las intervenciones conductuales al describir la relación entre la información, la motivación para cambiar, las habilidades necesarias para cambiar, la planificación de acciones y el cambio de comportamiento. Los dominios de motivación y planificación de acciones observados en el modelo de Jindal no se identificaron entre nuestros datos, aunque la necesidad de información (por ejemplo, comprensión) y habilidades (por ejemplo, reconocimiento) para abordar el racismo fueron comunes a ambos. Este hallazgo puede deberse en parte a las diferencias en la población del estudio; en el estudio de Jindal et al., el 67% de los participantes eran blancos en comparación con el 5% de nuestros participantes. Los participantes blancos mencionaron con mayor frecuencia que están motivados para cambiar, dado su «sentido de responsabilidad al notar su agencia para nombrar el racismo en el momento» [ 60 ] y «la propia participación en sistemas [racistas]» [ 60 ] que los participantes BIPOC. Además, en contraste con nuestra exploración de las experiencias de racismo de los participantes, Jindal et al. preguntó específicamente a los participantes sobre cómo sus planes de estudio antirracistas pueden conducir a cambios en la práctica clínica, lo que probablemente provocó más respuestas relacionadas con el dominio de planificación de acciones [ 60 ].
Nuestro marco proporciona información sobre cómo las instituciones pueden evaluar dónde existen lagunas en su trabajo actual contra el racismo a lo largo de este marco y proporciona una justificación para seleccionar intervenciones que se dirijan a estas lagunas. Por ejemplo, los líderes pueden utilizar encuestas [ 38 ] para determinar si sus miembros tienen una conceptualización precisa del racismo (comprensión) antes de intentar implementar la capacitación para la intervención de los espectadores (confrontación) [ 49 ]. De manera similar, las instituciones pueden beneficiarse de las directrices locales para orientar a los médicos en el abordaje del acoso de los pacientes solo después de que sus miembros puedan reconocer el racismo y su impacto en sus colegas.
Este estudio tiene varias limitaciones. La primera es un posible sesgo de selección, ya que se trata de un estudio que examina un tema delicado, por lo que nuestros resultados pueden representar solo las opiniones de quienes están más interesados o más seguros sobre este tema. El sesgo de deseabilidad social puede haber influido en las respuestas de los participantes debido a la presencia de un entrevistador. El sesgo de selección y deseabilidad social puede ser la razón por la que no identificamos el racismo interpersonal explícito como una barrera importante para abordar el racismo en este estudio, aunque el racismo explícito existe entre los médicos [ 43 ] y seguramente juega un papel en la persistencia del racismo en la medicina. Por esta razón, nuestro marco lógico solo puede aplicarse cuando las instituciones han abordado el racismo explícito. De manera similar, no buscamos probar el modelo lógico desarrollado a partir de nuestros datos, por lo que esto es solo para generar hipótesis. El modelo lógico debe examinarse en otros entornos; sería importante ver si este marco puede usarse para predecir qué intervenciones antirracistas serán más efectivas. Nuestros resultados representan las experiencias de médicos en diferentes departamentos académicos en una sola universidad y los facilitadores del racismo pueden ser diferentes en entornos con diferentes historias o estructuras de racismo y opresión. Por ejemplo, en entornos donde el trabajo contra el racismo actualmente enfrenta la oposición del gobierno y de grupos de presión [ 39 ] o donde el prejuicio antimexicano es una forma de racismo más predominante que la que se observa típicamente en nuestro entorno [ 40 ], puede haber diferentes barreras y facilitadores.
En general, este análisis temático de datos cualitativos se basa en datos de prevalencia transversales y otras exploraciones cualitativas de las experiencias de los participantes para describir cómo los médicos de una sola facultad de medicina perciben el racismo en su entorno. Estos resultados informaron un modelo lógico que requiere que las personas comprendan, reconozcan, nombren y enfrenten el racismo antes de que las personas y las organizaciones puedan abordarlo de manera efectiva. Las intervenciones dirigidas a las brechas en este modelo lógico pueden estar mejor posicionadas para abordar el desafío y la persistencia del racismo en la medicina que perjudica a los pacientes, los residentes y los médicos.
Dr. Carlos Alberto Díaz
Las capacidades dinámicas son las características organizacionales y de los equipos de gestión, es entonces un enfoque de fortalecimiento hacia la relación de agencia entre los pacientes hospitalarios y los equipos de atención.
Este objetivo se logra colocando los incentivos alineados con la calidad de la prestación y los menores costos de la resolución integral de las patologías, y del gasto a los financiadores. También requiere la integración y la formación de equipos multi e interdisciplinarios: de médicos internistas, enfermeros administrativos, especialistas en calidad y financieros – costos – facturación, en nuestra experiencia también bioingenieros, en una modalidad de gestión Lean para disminuir los desperdicios en la atención médica.
Es adaptarse, innovar, utilizar información, controlar adecuada e integralmente a los pacientes, incluyendo a estos y sus familias en los equipos de atención. La búsqueda de una atención basada en el valor para los pacientes y el sistema de salud, también para los integrantes de los equipos de salud, que puedan vivir de hacer bien su trabajo
Estas capacidades dinámicas deben actualizarse para adaptarse a los cambios del entorno y mantener un buen desempeño. Esto incluye el desarrollo de servicios digitales, la historia clínica electrónica única, equipos de enfermería capacitados, el uso adecuado de tecnología rentable, cirugía segura, uso correcto de medicamentos, enfoque en el paciente y diseño de procesos de atención continuos.
Enfocándonos en mejorar la eficiencia: en gestionar los registros de admisión correctamente y en diseñar itinerarios adecuados para los pacientes. Esto es mucho más profundo que las medidas implementadas para la reducción de los costos. Las capacidades dinámicas (CD) se definen como la capacidad de integrar, construir y reconfigurar los activos internos y externos de la organización para abordar los entornos que cambian rápidamente. Por lo tanto, son fundamentales para el éxito de la transformación estratégica de los proveedores de atención sanitaria. Sustentados en los valores organizacionales sinceros, en los paradigmas de complejidad que constituyan los cánones de una cultura de la calidad prestacional y la seguridad de los pacientes.
Es crucial romper con los silos del conocimiento, que la información fluya para abastecer al sistema técnico de toma de decisiones, extendiendo las fronteras de los servicios asistenciales, reconociendo los momentos en los cuales matricialmente en redes internas cumplen el rol de compradores y proveedores de información o logística.
Esto implica una reevaluación de las estrategias, así como de la formación médica y de enfermería, incorporando un aprendizaje incremental y una toma de riesgos calculada.
En resumen, el desempeño hospitalario depende de los activos intangibles y el capital intelectual, las competencias básicas y la capacidad de gestionar y mejorar estos activos. Es un ciclo recursivo entre la gestión del conocimiento y el aprendizaje organizacional.
Nota del blog: Trabajar, aprender, estudiar, formarse, en equipos es fundamental en una disciplina compleja como es la atención de la salud, repleta de responsabilidades individuales y colectivas. Hoy no solo es equipo, sino que ese equipo debe ser multidisciplinar, con gran capacidad de adaptación a los cambios del entorno. Es otra de las habilidades blandas que debemos aprender. Que rol y como nos sumamos a ese equipo. Como llegamos a él. Cuales son la dinámicas de trabajo y que debemos aportar. Con generosidad y buena comunicación.
La formación de médicos y otros profesionales sanitarios se ha centrado tradicionalmente en el desarrollo de conocimientos y habilidades técnicas pertinentes a cada especialidad. Se asumía que, una vez formados de esta manera, serían capaces de trabajar eficazmente en equipo con otros profesionales. El trabajo multidisciplinario es ahora un estándar en la prestación de servicios sanitarios, y el trabajo en equipo se enseña como parte de los planes de estudio actuales. El aprendizaje interdisciplinario es cada vez más común, y los estudiantes de medicina, enfermería y otras profesiones relacionadas con la salud aprenden conjuntamente durante su formación. Sin embargo, el personal sanitario cualificado no siempre ha recibido formación específica para trabajar eficazmente como parte de equipos diversos ni para identificar y superar barreras en el trabajo en equipo. Todos debemos desarrollar estas habilidades para garantizar que nuestros pacientes reciban la mejor atención posible.
La atención sanitaria es cada vez más compleja, y ningún médico, enfermero u otro profesional dispone de tiempo, conocimientos o experiencia suficientes para atender a los pacientes de forma individual. Trabajamos en equipos multidisciplinarios (EMD) y lo haremos cada vez más a medida que la población envejezca. El 80% de los pacientes mayores de 80 años viven con dos o más enfermedades crónicas, lo que genera una carga creciente de enfermedades crónicas en el NHS (Gowing et al, 2016).
El nuevo kit de herramientas para equipos multidisciplinarios de Health Education England (HEE) (HEE, 2021) nos insta a reevaluar la forma en que trabajamos en EMD. Abarca seis dominios esenciales: comunicación, trabajo a través de fronteras, metas y objetivos compartidos, planificación y diseño, combinación de habilidades y aprendizaje, y cultura. El objetivo general es considerar al equipo multidisciplinario desde una perspectiva más amplia, derribando barreras en todos los sectores de atención, en lugar de centrarse en departamentos individuales.
El término «equipo multidisciplinario» suele evocar reuniones organizadas y formales dentro de sectores como la oncología, que surgieron en la década de 1980 debido a los beneficios observados en tratamientos adyuvantes, como la quimioterapia y la radioterapia (Taberna et al, 2020). Sin embargo, para la mayoría de los profesionales de la salud, el trabajo en EMD implica interacciones diarias, informales y no planificadas, tanto clínicas como no clínicas. Trabajar en equipo es una habilidad que se puede aprender y practicar, por lo que ahora está incluida en el plan de estudios de pregrado de muchas facultades de medicina. Esta formación debe continuar en nuestra práctica diaria como médicos cualificados para optimizar los resultados de los pacientes. La mala comunicación y el trabajo en equipo ineficaz en interacciones aparentemente rutinarias se han identificado como factores contribuyentes en el 70% de los incidentes graves (Rabol et al, 2011). Es probable que surjan nuevos desafíos para el trabajo en equipo con el uso creciente del trabajo remoto y la atención mejorada por la tecnología.
Barreras para el funcionamiento eficaz de equipos multidisciplinarios
A pesar de los bien documentados beneficios del trabajo en EMD, implementar y mantener una colaboración eficaz en toda la atención sanitaria es un desafío. Pueden aparecer problemas que obstaculicen la comunicación interdisciplinaria, como el uso de terminología médica, la comprensión diferencial de conceptos y las barreras lingüísticas, comunes en un NHS étnicamente diverso. Además, los equipos pueden recibir información inadecuada si algunas disciplinas están subrepresentadas, lo que podría sesgar los objetivos del tratamiento. Las relaciones dentro de los equipos pueden ser difíciles debido a diferentes perspectivas sobre la atención/tratamiento, estructuras jerárquicas persistentes y desequilibrios de poder percibidos y reales. Todas estas barreras pueden provocar la ruptura de la comunicación y empeorar los resultados de los pacientes, incluso cuando todos trabajan apasionadamente por obtener buenos resultados (Zajac et al, 2021).
Las barreras organizativas también pueden dificultar el desarrollo y mantenimiento de relaciones laborales eficaces, como la escasez de personal, modelos de trabajo híbridos y recursos limitados en un sistema sanitario sobrecargado.
Explorando el alcance del equipo multidisciplinario en el ámbito clínico
Establecer y mantener la confianza entre compañeros es fundamental para la eficacia de la colaboración en equipo. El término «seguridad psicológica» describe una cultura en la que todo el personal es tratado con respeto, se aceptan distintas opiniones y el personal se siente seguro para hablar, hacer sugerencias, desafiar a otros y admitir errores. Un buen liderazgo es crucial para desarrollar y mantener la seguridad psicológica dentro de los equipos. Medidas prácticas incluyen el uso rutinario de reuniones informativas durante rondas de sala y sesiones de informe, reduciendo gradientes de autoridad y promoviendo la comodidad de todos los miembros del equipo al compartir observaciones y opiniones. La comprensión mutua de los roles mejora la dinámica de trabajo y la productividad, inspirando la colaboración necesaria en situaciones críticas.
Habilidades no técnicas y trabajo en equipo multidisciplinario
Las habilidades no técnicas incluyen comportamientos como toma de decisiones, liderazgo, seguimiento, relaciones sociales y habilidades cognitivas superiores. Estas habilidades son más efectivas para reducir riesgos a pacientes que el conocimiento clínico y pueden mejorarse con entrenamiento en simulación (Abildgren et al, 2022). Capacitación «in situ» y formación de equipos mejoran la comprensión y el respeto entre disciplinas.
¿Cómo podemos saber si nuestros equipos trabajan bien juntos?
Encuestas al personal del NHS y encuestas nacionales de formación proporcionan información sobre interacciones y seguridad en el lugar de trabajo. Las encuestas centradas en la experiencia de pacientes también miden la eficacia de los EMD. Evaluaciones objetivas realizadas por psicólogos y antropólogos sociales capacitados pueden identificar áreas de dificultad y enfocar intervenciones efectivas.
El futuro del trabajo en equipos multidisciplinares
La pandemia de COVID-19 ha impulsado el trabajo remoto y el uso de plataformas de videoconferencia, pero queda mucho por integrar esta tecnología en entornos clínicos directos. En el período pospandémico, la atención médica mejorada por la tecnología tiene potencial para mejorar la atención al paciente, permitiendo la colaboración remota de expertos multidisciplinares. Sin embargo, aún quedan desafíos por superar, como la falta de software compatible para compartir datos entre organizaciones.
Conclusiones
En resumen, el trabajo en equipo multidisciplinario eficaz ofrece muchos beneficios, todos centrados en optimizar la atención al paciente. Los EMD son vitales en áreas específicas como la geriatría, oncología y cuidados intensivos. Este nivel de trabajo en equipo debe extenderse a todos los ámbitos hospitalarios y comunitarios. Lograr un respeto mutuo interdisciplinario es crucial para mantener un equipo exitoso. Esto requiere motivación para mejorar los propios equipos y conciencia de las barreras actuales. Aunque es un esfuerzo a largo plazo, se pueden tomar medidas inmediatas evaluando conscientemente nuestras interacciones diarias con colegas.
Puntos clave
Nos debatimos en la gestión para lograr los objetivos que incentivos agregar en la relación de agencia para gestionar la medicina basada en el valor y el desempeño de las organizaciones, recordando que existen otros estímulos del complejo industrial médico, que con sus evidencias publicadas inciden en la conducta médica. Brasil es un país con sistema único de salud, pero que año tras año crece la medicina prepagada, que financia por presupuesto los hospitales estaduales y por cápita a la atención primaria.
El texto presenta un estudio que explora la percepción de la remuneración entre empleados de dos hospitales en Brasil: uno público y otro privado. A continuación, se ofrece un análisis detallado de varios aspectos clave del trabajo.
Objetivo del Estudio
El principal objetivo de la investigación es analizar cómo los sistemas de remuneración influyen en el comportamiento de los empleados hospitalarios. Se busca entender si existen diferencias significativas en la percepción de la remuneración en función de la gestión pública versus la privada y cómo factores como la ocupación, el género, la edad y la experiencia afectan estas percepciones.
Metodología
Tipo de Estudio: Se realizó una encuesta descriptiva con un enfoque cuantitativo en dos grandes hospitales, uno privado y uno público.
Muestra: La muestra incluyó a 109 empleados (54 del hospital privado y 55 del público).
Cuestionario: Se utilizó un cuestionario con preguntas que exploraban las percepciones de la remuneración a través de variables como restricción, control, motivación y aprendizaje.
Resultados
Principales Diferencias en la Percepción: Se encontraron diferencias significativas en cómo los empleados de hospitales públicos y privados perciben aspectos de la remuneración, como el control y la motivación.
Los empleados de hospitales privados parecían ver la remuneración más como un mecanismo de control, mientras que los del sector público mostraron diferentes respuestas.
Influencias de la Ocupación: Las percepciones también variaron según la ocupación, con diferencias significativas en la forma en que los empleados administrativos y de salud respondieron a la remuneración. Esto indica que el contexto profesional puede influir en cómo se interpreta la remuneración.
Género, Edad y Experiencia: Contrario a lo esperado, el género no fue un factor determinante en la percepción de la remuneración, excepto en la percepción de restricciones. Además, no hubo diferencias significativas en el comportamiento entre empleados mayores y jóvenes, ni tampoco entre aquellos con más o menos experiencia.
Implicaciones Gestión Hospitalaria: Los resultados sugieren la necesidad de que la gestión hospitalaria, tanto pública como privada, considere las percepciones de los empleados sobre la remuneración para mejorar la motivación y el desempeño.
Desarrollo de Políticas Remunerativas: Las políticas de remuneración deben ser adaptadas teniendo en cuenta el tipo de hospital y las características del personal para maximizar la eficacia y satisfacción laboral.
Futuras Investigaciones: Se sugiere investigar más a fondo las respuestas a la remuneración en otros contextos y profundizar en el impacto de la remuneración variable en la motivación y el desempeño.
Conclusiones
El estudio concluye con la idea de que la remuneración no solo actúa como un incentivo económico, sino que su percepción está intrínsecamente ligada a varios factores, incluyendo el estilo de gestión del hospital. Las diferencias en la percepción entre hospitales públicos y privados y entre diferentes ocupaciones destacan la complejidad que rodea la gestión de recursos humanos en el sector salud. Esto invita a un análisis más profundo de las relaciones entre comportamiento, remuneración y evaluación del desempeño en el ámbito hospitalario.
En resumen, el análisis de la remuneración es esencial no solo para la gestión eficaz de los recursos humanos en hospitales, sino también para entender cómo estas percepciones pueden afectar la calidad del servicio y el bienestar de los empleados.
Nota del blog: en el sector público tenemos que hablar de remuneración fija, acompañado de un pequeño componente variable por desempeño que se explicite por ausentismo menor y cumplimiento horario, disminución de pago de horas extras del hospital, diseñar una carrera y crecimiento profesional, capacitaciones pagas, posibilidad de cobro de un porcentaje pequeño de una prestación, sostenimiento de la producción del servicio. Los servicios que no sean productores finales, cobrarían lo que se facture a las obras sociales por partes iguales. Siempre los pagos tienen que consolidar trabajo en equipo y la atención centrada en el paciente. Este concepto no es etéreo o cualitativo sino medible, como disminuir las esperas, evitar las suspensiones, certificar los informes. , cumplimiento los horarios, avanzar sobre la atención sociosanitaria.
En las empresas privadas, también hay que ir al pago por desempeño. Porque los pagos fee for service, aumentan la producción pero no la calidad, hacer más no siempre es mejor, por lo tanto tenemos que ver que metas le pedimos a cada equipo, los médicos pueden operar pacientes en su responsabilidad, pero siempre lo hacen con un equipo, los médicos de la emergencia, los especialistas en las interconsultas, estar a disposición del sanatorio. Pagar más por buenos resultados. Los esquemas contractuales que tengan incentivos económicos tienen que ser negociados periódicamente para evitar comportamientos oportunistas de los que trabajen con determinados financiadores lo que puede afectar la imagen de la institución.
Este tema es crítico, las remuneraciones y los honorarios se han atrasado con respeto a los otros rubros del costo en la salud, y para contener la inflación, la retribución a los profesionales se ha pauperizado, debe ser abordada para su mejora progresiva y la orientación hacia la atención basada en el valor. Es un aspecto estratégico, y como tal debe evaluarse. También hay un componente de como está el mercado en cada jurisdicción, no es igual en todas las latitudes. Nuestro país son muchos países, cada provincia tiene particularidades. Falta de especialistas. Carencias de servicios. Un sector privado más fuerte o débil. Entonces hay que hacer un análisis meduloso, pelearlo en el ámbito político y con los financiadores, que son formadores de precio. No olvidar que la inflación esta disminuyendo y por lo tanto no ocultará en el tiempo errores de negociación. También se deben evaluar las tasas de uso, porque comportamientos inescrupulosos en este aspecto afecta la deontología de la profesión.
Producir información, conocimiento y discusión sobre gestión sanitaria y economía de la salud
