A medida que el virus se vuelve más sigiloso, los fabricantes de vacunas reconsideran los planes.

Las vacunas de Moderna y Pfizer-BioNTech protegen eficazmente a los receptores. Pero en una señal preocupante, son un poco menos eficaces contra una variante que se encuentra en Sudáfrica.

Por Denise Grady, Apoorva Mandavilli Y Katie Thomas

• 25 de enero de 2021

A medida que el coronavirus asume nuevas formas contagiosas en todo el mundo, dos fabricantes de medicamentos informaron el lunes que sus vacunas, aunque siguen siendo efectivas, ofrecen menos protección contra una variante y comenzaron a revisar los planes para revertir un patógeno en evolución que ha matado a más de dos millones de personas.

Las noticias de Moderna y Pfizer-BioNTech subrayaron la comprensión por parte de los científicos de que el virus está cambiando más rápidamente de una vez pensado, y bien pueden seguir desarrollándose de maneras que le ayuden a eludir las vacunas que se están desplegando en todo el mundo.

Los anuncios llegaron incluso cuando el presidente Biden prohibió viajar a los Estados Unidos desde Sudáfrica a partir del sábado, con la esperanza de estancar la propagación de una variante. Y Merck, una compañía líder en medicamentos, abandonó el lunes dos vacunas experimentales contra el coronavirus por completo, diciendo que no produjeron una respuesta inmune lo suficientemente fuerte contra la versión original del virus.

Moderna y Pfizer-BioNTech dijeron que sus vacunas eran eficaces contra las nuevas variantes del coronavirus descubiertas en Gran Bretaña y Sudáfrica. Pero son ligeramente menos protectores contra la variante en Sudáfrica, que puede ser más hábil para esquivar anticuerpos en el torrente sanguíneo.

Las vacunas son las únicas autorizadas para uso de emergencia en los Estados Unidos.

Como precaución, Moderna ha comenzado a desarrollar una nueva forma de su vacuna que podría ser utilizada como una inyección de refuerzo contra la variante en Sudáfrica. «Lo estamos haciendo hoy para estar por delante de la curva, si es necesario», dijo el Dr. Tal Zaks, director médico de Moderna, en una entrevista. «Lo veo como una póliza de seguro.»

«No sé si lo necesitamos, y espero que no lo necesitemos», agregó.

Moderna dijo que también planeaba comenzar a probar si dar a los pacientes una tercera inyección de su vacuna original como refuerzo podría ayudar a defenderse de las nuevas formas emergentes del virus.

El Dr. Ugur Sahin, director ejecutivo de BioNTech, dijo en una entrevista el lunes que su empresa estaba hablando con reguladores de todo el mundo sobre qué tipos de ensayos clínicos y revisiones de seguridad se requerirían para autorizar una nueva versión de la vacuna Pfizer-BioNTech que sería más capaz de dirigir la variante en Sudáfrica.

Los estudios que muestran la disminución de los niveles de anticuerpos contra una nueva variante no significan que una vacuna sea proporcionalmente menos eficaz, dijo el Dr. Sahin.

BioNTech podría desarrollar una vacuna recientemente ajustada contra las variantes en unas seis semanas, dijo. La Administración de Alimentos y Medicamentos no ha comentado cuál será su política para autorizar vacunas que se han actualizado para que funcionen mejor frente a las nuevas variantes.

Pero algunos científicos dijeron que las vacunas ajustadas no deberían tener que pasar por el mismo nivel de escrutinio, incluidos extensos ensayos clínicos, que las versiones originales. La vacuna antigripal se actualiza cada año para tener en cuenta nuevas cepas sin un amplio proceso de aprobación.

«El punto de todo esto es una respuesta rápida a una situación emergente», dijo John Moore, un virólogo de Weill Cornell Medicine en Nueva York.

Sahin dijo que una inyección de refuerzo similar eventualmente podría ser necesaria para detener Covid-19. La eficacia reducida de la vacuna también puede significar que más personas tendrían que recibir las vacunas antes de que la población alcance la inmunidad del rebaño.

Los científicos habían predicho que el coronavirus evolucionaría y podría adquirir nuevas mutaciones que frustrarían las vacunas, pero pocos investigadores esperaban que sucediera tan pronto. Parte del problema es la ubicuidad del patógeno.

Este es el plan de Vacunación del Ministerio de Salud.

La responsabilidad de la ejecución está en cada ministerio de salud de las provincias y en nosotros, los gestores, de implementar este plan de acuerdo a lo diseñado.

Distribución de las primeras dos entregas.

Primero disponibilidad de Vacunas.

Cronograma:

Quienes se vacunan: Enfoque prioridades poblacionales

The Lancet. Ranzani O. et al.

Articulo referencial de tipo observacional retrospectivo, que tiene por interesante ver que la mortalidad es mayor donde los sistemas de salud eran más frágiles, situación que expresamos al comienzo de la pandemia, debido a la complejidad de los pacientes con síndrome de distress severo y prolongado, con relaciones muy bajas entre Presión Parcial de O2 arterial y la Fracción inspirada de oxigeno, complicaciones como infecciones sobreagregadas, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, insuficiencia renal y shock con down regulation, que nos sorprendía en la evolución, inesperadamente con muchos días sin poder modificar los informes a los familiares. Esta Presentación no se hace para comparar con la Argentina, sino para evidenciar la importancia del acceso a la atención de calidad, porque si el sistema no asegura el acceso genera una profunda inequidad, que caracteriza a la región de América del sud.

Introducción:

Brasil es un país de ingresos medios-medios con 210 millones de habitantes en una gran área territorial. Existe una heterogeneidad sustancial entre sus cinco macroregiones (Norte, Noreste, Centro-Oeste, Sureste y Sur), incluida la heterogeneidad socioeconómica, que se refleja en la calidad de los servicios de salud regionales, incluida la disponibilidad de camas hospitalarias y trabajadores sanitarios capacitados.

El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) se extendió a Brasil a través de vuelos internacionales, y los casos COVID-19 se concentraron inicialmente en las grandes áreas metropolitanas, extendiéndose desde las capitales estatales hasta las ciudades.

Resultados

Entre el 16 de febrero y el 15 de agosto de 2020, 254 288 pacientes con COVID-19 confirmado por RT-qPCR fueron hospitalizados e inscritos en SIVEP-Gripe. La edad media de los pacientes fue de 60 años (SD 17), 119 657 (47%) de 254 288 años eran menores de 60 años, 143 521 (56%) de 254 243 eran hombres, y 14 979 (16%) de 90 829 no tenían comorbilidades. El número de casos aumentó en los tres períodos de 4 semanas estudiados: en las semanas epidemiológicas 19–22, los casos se concentraron en el norte, noreste y sureste; en las semanas 27–30, los casos se habían extendido a las regiones Centro-Oeste y Sur. 232 036 (91%) de 254 288 pacientes tuvieron un resultado hospitalario definido cuando se exportaron los datos; La mortalidad hospitalaria fue del 38% (87 515 de 232 036 pacientes) en general, 59% (47 002 de 79 687) entre los pacientes ingresados en la UCI, y 80% (36 046 de 45 205) entre los que fueron ventilados mecánicamente. La carga general de las admisiones de la UCI por lecho de UCI era más pronunciada en el Norte, El Sureste y el Noreste, que en el Centro-Oeste y el Sur. En el Noreste, 1545 (16%) de 9960 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI en comparación con 431 (8%) de 5388 en el sur. La mortalidad hospitalaria entre pacientes menores de 60 años fue del 31% (4204 de 13 468) en el noreste frente al 15% (1694 de 11 196) en el sur.

Interpretación

Observamos una distribución generalizada de COVID-19 en todas las regiones del Brasil, lo que resultó en una elevada carga general de morbilidad. La mortalidad hospitalaria fue alta, incluso en pacientes menores de 60 años, y empeoró por las disparidades regionales existentes en el sistema de salud. La pandemia COVID-19 pone de relieve la necesidad de mejorar el acceso a una atención de alta calidad para los pacientes en estado crítico hospitalizados con COVID-19, especialmente en los LMIC.

Implicancia de todas las pruebas disponibles

Aunque el Brasil tiene un sistema de salud unificado que tiene como objetivo proporcionar cobertura sanitaria universal, existen diferencias en la capacidad del sistema de salud en sus cinco macro-regiones. La propagación temporal y regional de COVID-19 impuso una carga sustancial al sistema de salud en todo el país y desbordó el sistema en las cinco regiones, en particular el Norte y el Noreste, que registraron mayores tasas de ingreso hospitalario y una mayor mortalidad hospitalaria en los primeros meses de la pandemia. Las diferencias regionales en la mortalidad hospitalaria observadas en este estudio fueron consistentes con las desigualdades regionales en el acceso a una atención sanitaria de alta calidad antes de la pandemia, lo que indica que COVID-19 afecta desproporcionadamente no sólo a los pacientes más vulnerables, sino también a los sistemas de salud más frágiles. Las intervenciones no farmacológicas basadas en la comunidad son cruciales para mitigar la tasa de transmisión de COVID-19 y reducir la carga global de COVID-19 en la población. Además, la alta mortalidad hospitalaria observada en nuestro estudio, incluso entre pacientes menores de 60 años, pone de relieve la necesidad de mejoras en la estructura y organización del sistema de salud, con un aumento de los recursos disponibles, incluidos equipos, consumibles, espacio de cuidados intensivos y trabajadores de salud capacitados, para apoyar la implementación de prácticas basadas en evidencia y mejores resultados de salud para pacientes con COVID-19 grave o crítico.

Resultados

Entre el 16 de febrero y el 15 de agosto de 2020, hubo 3 278 692 casos confirmados de COVID-19, repartidos en 5506 (99%) de 5570 municipios de Brasil. Durante este período, se notificaron 576 799 ingresos hospitalarios en la base de datos SIVEP-Gripe(figura 1). De ellos, 254 288 pacientes adultos (de ≥20 años de edad) que fueron hospitalizados tuvieron un resultado positivo de la prueba RT-qPCR para SARS-CoV-2.

La edad media de los pacientes fue de 60 (SD 17) años, y el noreste tuvo la mayor proporción de pacientes de 80 años o más (18% vs 12-14% en otras regiones).

Los pacientes negros o mestizos representaron más de dos tercios de los casos de COVID-19 en las regiones Norte, Noreste y Centro-Oeste(tabla 1). 

En total, 14 979 (16%) de 90 829 pacientes no tenían comorbilidades y 67 610 (74%) de 90 829 tenían una o dos comorbilidades.

La infección respiratoria aguda grave estuvo presente en 128 958 (61%) de 211 032 pacientes y fue más frecuente en el norte que en otras regiones(tabla 1). Hipoxemia (saturación de oxígeno <95%) estuvo presente en 147 596 (70%) de 212 016 pacientes en general y fue similar en todas las regiones, mientras que la dificultad respiratoria era más frecuente en el norte y noreste. Los síntomas y las comorbilidades se describen en el apéndice 2 

Dentro de la población que registró internación 232 036 (91%) de 254 288 pacientes tuvieron un resultado hospitalario cuando se exportaron los datos, mientras que 22 252 seguían hospitalizados. La mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue de 6 (IQR 4-9) días en Brasil. 79 687 (39%) de 205 493 pacientes fueron ingresados en la UCI, con una mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la admisión de la UCI de 7 (IQR 4-10) días(tabla 2; apéndice 2 p 21). 45 205 (23%) de 196 248 pacientes requirió ventilación mecánica invasiva, y 5976 (14%) de 44 055 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI(tabla 2). En el Noreste, 1545 (16%) de 9960 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI, en comparación con 431 (8%) de 5388 en el sur.

La mortalidad total en el hospital fue del 38% (87 515 de 232 036 pacientes), aumentando considerablemente con la edad (3780 [12%] de 30 603 pacientes de 20 a 39 años; 6162 [18%] de 33 968 pacientes de 40 a 49 años; 11 818 [27%] de 43 376 pacientes de 50 a 59 años; 20 317 [42%] de 48 270 pacientes de 60 a 69 años; 22 651 [55%] de 41 434 pacientes de 70 a 79 años; y 22 787 [66%] de 34 385 pacientes de ≥80 años); la mortalidad hospitalaria fue ligeramente mayor para los pacientes varones que para las mujeres(figura 3;apéndice 2 pp 22–23). La mortalidad hospitalaria general de pacientes sin comorbilidades fue del 32% (4494 de 13 836 pacientes; figura 3;apéndice 2 p 24). La proporción global de muertes hospitalarias fue mayor entre los pacientes analfabetos (3146 [63%] de 4993), negros o marrones (34 345 [43%] de 80 392), o indígenas (202 [42%] de 477; figura 3;apéndice 2 p 24). En general, la mortalidad hospitalaria fue mayor en pacientes ingresados en la UCI (47 002 [59%] de 79 687) que en los admitidos en el pabellón (29 361 [29%] de 125 806). También fue mayor en pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva (36 046 [80%] de 45 205) que en aquellos que no lo hicieron (36 942 [24%] de 151 043). La mortalidad hospitalaria para pacientes de 20 a 39 años que requirieron ventilación mecánica fue del 57% (1858 de 3278 pacientes) y para los mayores de 60 años fue del 87% (25 879 de 29 853; figura 3;apéndice 2 p 25). La mortalidad hospitalaria fue mayor entre los pacientes que presentaron hipoxemia (60 583 [45%] de 135 620 pacientes), dificultad respiratoria (56 730 [43%] de 132 188), o disnea (68 083 [41%] de 165 977; apéndice 2 p 26) que en pacientes sin estas características clínicas. La mortalidad por UCI (23 780 [55%] de 43 582 pacientes) siguió el mismo patrón que la mortalidad hospitalaria en todas las regiones, con las tasas más altas observadas en el norte y noreste(tabla 2).

Hubo notables disparidades en el número de hospitales y lechos de UCI entre macrorregiones y entre las capitales estatales y las ciudades. La tasa de ingresos hospitalarios para COVID-19 fue de 153 por cada 100 000 habitantes en Brasil, al considerar a los pacientes con un resultado hospitalario definido(apéndice 2 p 27). Con el tiempo, las tarifas de ingreso hospitalario diferían entre regiones. La mortalidad bruta en el hospital fue mayor durante las semanas, con altas tasas de ingresos hospitalarios, particularmente en el norte, centro-oeste y sur(figura 4). Durante todo el período, hubo diferencias regionales notables en las tasas de ingreso hospitalario, especialmente cuando se estratificó por edad(figura 5). El Norte tuvo la mayor incidencia de ingresos hospitalarios COVID-19 entre pacientes de 70 años o más, seguido de las regiones Sureste, Centro-Oeste, Noreste y Sur. El Norte también tuvo la mayor incidencia de pacientes de 70 años o más que requerían ventilación mecánica invasiva, seguidos de las regiones Centro-Oeste, Sureste, Noreste y Sur(figura 5; apéndice 2 pp 27–28). Al considerar las admisiones a la UCI por cama de la UCI, el Norte tenía la tasa más alta de admisiones (2246 por 1000 camas de UCI), seguida por el Sureste (2217 por 1000 camas de UCI), Noreste (2073 por 1000 camas de UCI), Centro-Oeste (2001 por 1000 camas de UCI) y Sur (1793 por 1000 camas de UCI); apéndice 2 p 29). En general, el 54% de los pacientes fueron hospitalizados en las capitales del estado, pero esta proporción fue menor para el Sur (32%) y más alto para el Norte (61%), Noreste (70%) y Centro-Oeste (71%) regiones.

Discusión

En este estudio, analizamos retrospectivamente los datos de pacientes hospitalizados con COVID-19 durante los primeros 5 meses de la pandemia en Brasil, utilizando una base de datos nacional que cubre cada macrorregión. Analizamos más de 250 000 pacientes con COVID-19, con una edad media de 60 años. De ellos, el 16% no tenía comorbilidad y el 72% recibieron algún apoyo respiratorio (invasivo o no invasivo). Observamos una alta mortalidad hospitalaria, incluso entre los pacientes jóvenes, y diferencias regionales sustanciales en términos de recursos disponibles y resultados observados.La mortalidad total en el hospital fue del 38%, que es similar a la de otras cohortes nacionales(apéndice 2 p 47). Sin embargo, si consideramos que la población analizada era, en promedio, 10 años más joven (47% de los pacientes de <60 años) que la analizada en grandes series europeas,^10, 11, 12 la mortalidad hospitalaria en Brasil es notablemente mayor. Al comienzo de la pandemia, inicialmente se pensó que los LMIC podrían verse menos afectados, ya que tienen poblaciones más jóvenes que los países de ingresos altos.¹³ Sin embargo, observamos una alta mortalidad incluso en pacientes jóvenes en todas las regiones de Brasil (20% en pacientes <60 años; apéndice 2 p 22). En un estudio nacional de 23 367 pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados y tuvieron un resultado hospitalario definido en Irán, el riesgo acumulado de muerte en 30 días fue del 24% en general y del 42% para los mayores de 65 años.¹⁴ En un estudio nacional en Alemania,¹² El 17% de los pacientes (1727 de 10 021) recibieron ventilación mecánica no invasiva o invasiva, y la mortalidad hospitalaria fue del 22% (2229 de 10 021) en general y del 5% (135 de 2896) para pacientes menores de 60 años. En un estudio en México, la mortalidad hospitalaria fue del 74% (8861 de 12 018) entre los pacientes con ventilación mecánica.¹⁵ Las comparaciones con otras cohortes son difíciles debido a la escasez de datos a nivel nacional y a la falta de criterios estándar internacionales para evaluar la gravedad de la enfermedad, la necesidad de ingreso hospitalario y las definiciones de casos. Aunque diferentes criterios para los ingresos hospitalarios y otras características de los pacientes (por ejemplo, comorbilidades) podrían explicar algunas de las diferencias observadas en los ingresos hospitalarios, el apoyo respiratorio y la mortalidad entre los países, el desajuste entre la demanda y la oferta que llevó a un colapso del sistema de atención de la salud podría explicar en parte la alta mortalidad hospitalaria en Brasil.^16, 17, 18Varios factores podrían haber contribuido a las diferencias observadas en la mortalidad y el uso de recursos entre las regiones del Brasil durante la pandemia. Estos incluyen la heterogeneidad regional existente del sistema de salud, seguida de la propagación temporal de la epidemia, y disparidades en la adherencia a las mejores prácticas para el manejo clínico de pacientes gravemente enfermos. A pesar del elevado número absoluto de hospitales y camas de la UCI en el país en comparación con algunos países de Europa occidental,^19, 20 la distribución regional heterogénea de estos recursos es un obstáculo considerable para un acceso equitativo a la atención de salud. Las regiones Norte y Noreste tienen el menor número de camas hospitalarias por persona en Brasil. La diferencia es aún más pronunciada al analizar las camas de la UCI: el sureste tenía aproximadamente dos veces más camas de UCI por persona que el norte al comienzo de la pandemia en Brasil. Además, los lechos de UCI se concentran en las capitales estatales y las regiones costeras,^21, 22 una barrera adicional al acceso a los servicios de salud, especialmente después de la propagación del COVID-19 a las zonas interiores. Las diferencias regionales también se reflejaron en la proporción de pacientes hospitalizados en las capitales estatales, que era notablemente menor en las regiones Sur y Sureste, lo que posiblemente reflejaba una mejor disponibilidad de los servicios de salud para satisfacer la demanda en estas regiones.El rápido aumento de los casos COVID-19 afectó a las regiones sureste, norte y noreste a tiempo(figura 4;apéndice 2 p 16), y las dos últimas regiones tienen los sistemas de salud más frágiles de Brasil. Un estudio transversal de la prevalencia de anticuerpos SARS-CoV-2 en Brasil²³ identificó una rápida escalada inicial de la seroprevalencia SARS-CoV-2 en las regiones Norte y Noreste del país; la seroprevalencia fue mayor entre las de ascendencia indígena y las que tenían bajo estatus socioeconómico en comparación con otros grupos. Aunque el Norte y el Noreste se caracterizan por poblaciones más jóvenes (de 60 años de edad), la mortalidad hospitalaria fue aún mayor en estas regiones que en otras regiones, con un mayor número de pacientes que requieren ingreso en UCI y ventilación invasiva. Para los pacientes con ventilación mecánica menores de 60 años, la mortalidad fue del 77% (2559 de 3317) en el noreste en comparación con el 55% (1054 de 1929) en el sur. La alta proporción de pacientes con ventilación mecánica en la UCI, el número de pacientes ventilados fuera de la UCI y las posibles limitaciones del apoyo respiratorio avanzado y la admisión en la UCI para pacientes de 60 años o más reflejan la tensión sobre el sistema de salud observada en estas regiones.Otros estudios que evaluaron a pacientes gravemente enfermos ingresados en INGENIO en Brasil antes de la pandemia COVID-19 también han mostrado una alta mortalidad hospitalaria. En una gran encuesta nacional que analizó a pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva o no invasiva durante al menos 24 horas, la mortalidad hospitalaria fue del 42%. La mortalidad en el hospital fue del 52% en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda,²² que está presente en una proporción considerable de pacientes hospitalizados con COVID-19.²⁴ Un estudio nacional de pacientes ingresados en INGENIO en Brasil con sepsis (el pulmón es la principal fuente de infección en el 61%) encontró que la mortalidad en el hospital era del 56% y que había una asociación entre la baja disponibilidad de recursos hospitalarios y la mortalidad hospitalaria.²¹ En un estudio de pacientes con neumonía grave adquirida por la comunidad ingresados en INGENIO de hospitales públicos en Brasil, la mortalidad hospitalaria fue del 66-7%.²⁵ Estos datos indican altas tasas de mortalidad en pacientes en estado crítico en Brasil antes de la aparición de la pandemia COVID-19, especialmente entre los pacientes que estaban ventilados. Es probable que el aumento de la carga sobre el sistema de salud en las regiones con bajos recursos durante la pandemia haya exacerbado esta situación.Los resultados de pacientes en estado crítico, como los hospitalizados con COVID-19, están determinados por factores distintos de los recursos y dispositivos. Los factores organizativos y la aplicación de las mejores prácticas disponibles no sólo se traducen en mejores resultados, como la mortalidad, sino también en una mayor eficiencia de la UCI. Los análisis previos de las 7U en el Brasil han demostrado que hay un margen considerable para mejorar la adherencia a las mejores prácticas, como los niveles de sedación objetivo, la ventilación de bajo volumen de mareas,^26, 27 y vigilancia activa de las infecciones nosocomiales.^28, 29 Estas prácticas están asociadas con mejores resultados para los pacientes. Los resultados de este estudio ponen de relieve la heterogeneidad de la atención prestada a pacientes gravemente enfermos en un país de ingresos medios. La atención de alta calidad proporcionada en algunos hospitales contrasta marcadamente con la que se proporciona en la mayoría de las instalaciones, que con frecuencia es de menor calidad.En los LMIC, los sistemas de salud se estiran comúnmente en términos de recursos y personal, y la contención temprana de una pandemia tiene enormes ventajas, lo que lleva a un menor número de casos y ingresos hospitalarios, lo que, a su vez, permite tiempo para la expansión del número de camas, la capacitación del personal y los recursos.³⁰ Sin embargo, en respuesta a la pandemia COVID-19, se prestó mucha atención a los recursos disponibles, como camas y ventiladores de la UCI, y poco a la formación de profesionales de la salud en la mejor evidencia para apoyar la práctica clínica o la identificación temprana de casos graves o el manejo clínico de pacientes ventilados. La presencia de la cobertura sanitaria universal es una estrategia fundamental para garantizar que todas las personas tengan acceso a pruebas o tratamientos sin dificultades financieras. Sin embargo, una respuesta nacional coordinada, el aumento de la resiliencia del sistema de salud para prevenir su colapso ante una oleada de pacientes, y una comunicación clara de las mejores prácticas son esenciales para reducir las muertes prevenibles en los LMIC.Este estudio tenía limitaciones. En primer lugar, aunque la notificación de los ingresos hospitalarios COVID-19 es obligatoria en Brasil, no podemos garantizar la cobertura del 100% de todos los pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados. Sin embargo, la población total de los municipios con al menos un paciente hospitalizado que fueron incluidos en este análisis comprende más del 96% de la población de Brasil. Es de esperar que se notificaran casos más graves durante la fase inicial de la pandemia, lo que llevó a sobreestimaciones de mortalidad hospitalaria. No obstante, SIVEP-Gripe es la base de datos nacional oficial y se utiliza para contar todos los ingresos hospitalarios y las muertes relacionadas con COVID-19; por lo tanto, no esperábamos ningún sesgo significativo en la presentación de informes. En segundo lugar, hay diferencias regionales en el acceso a recursos tales como pruebas RT-qPCR. Particularmente en el Norte y noreste, un mayor número de pacientes con COVID-19 fueron diagnosticados por pruebas serológicas o antígenos y criterios clínico-epidemiológicos. En nuestro análisis de sensibilidad, observamos un mayor número de pacientes hospitalizados con COVID-19 en estas regiones y menor mortalidad hospitalaria en el norte. En tercer lugar, los cambios y mejoras en la práctica clínica probablemente ocurrieron en relación con COVID-19 a lo largo del tiempo, pero la evaluación de los cambios temporales que afectan a la mortalidad hospitalaria estuvo fuera del alcance de este estudio. En cuarto lugar, este estudio fue un análisis descriptivo estratificado por edad y región y no tenía como objetivo responder a preguntas causales sobre varios factores de confusión potenciales y la dinámica de la pandemia. Por lo tanto, no nos ajustamos a algunas características del paciente (por ejemplo, desnutrición), tratamiento (por ejemplo, medicamentos antivirales), características del sistema de salud (por ejemplo, hospitales públicos frente al privados, expansión de camas de UCI, etc.) o características regionales (por ejemplo, desigualdades y desarrollo económico). Por último, el 9% de los pacientes todavía estaban hospitalizados en el momento en que los datos fueron exportados para su análisis, pero no tenemos ninguna indicación de que el resultado de estos pacientes cambiaría los principales resultados del análisis actual.

En conclusión, en este análisis de una gran base de datos nacional de ingresos hospitalarios COVID-19 confirmados en los primeros 5 meses de la pandemia, describimos la dinámica del aumento de los casos COVID-19 en cinco macrorregiones en Brasil, y las características clínicas y demográficas de los pacientes ingresados en hospital, y proporcionamos evidencia del impacto de las inequidades regionales en los resultados en los resultados , y el colapso de los sistemas regionales de salud más frágiles durante la pandemia.

La mortalidad hospitalaria fue alta, incluso en los grupos de edad más jóvenes, especialmente entre los pacientes con ventilación mecánica.

Michel Johansson. JAMA Enero 7 2020.

Aspectos Claves del Artículo:

¿Qué proporción de la propagación de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está asociada con la transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) de personas sin síntomas?

Hallazgos En este modelo analítico de decisión que evalúa múltiples escenarios para el período infeccioso y la proporción de transmisión de individuos que nunca tienen síntomas COVID-19, se estimó que la transmisión de individuos asintomáticos representa más de la mitad de toda la transmisión.

Es decir, los resultados de este estudio sugieren que la identificación y el aislamiento de las personas con COVID-19 sintomático por sí solos no controlará la propagación continua del SARS-CoV-2.

A medida que el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), el nuevo coronavirus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), comenzó a propagarse a nivel mundial, se hizo evidente que el virus, a diferencia del SARS-CoV estrechamente relacionado en el brote de 2003, no podía ser contenido solo por el cribado basado en síntomas. Las infecciones asintomáticas y clínicamente leves fueron poco frecuentes durante el brote de SARS-CoV de 2003, y no se notificaron casos de transmisión de personas antes de la aparición de los síntomas

SARS-CoV-2 se propagó más rápido que SARS-CoV, y la acumulación de evidencia mostró que SARS-CoV-2, a diferencia del SARS-CoV, se transmite de personas sin síntomas. Sin embargo, las medidas para reducir la transmisión de individuos que no tienen síntomas DE COVID-19 se han vuelto controvertidos y politizados y probablemente han tenido efectos negativos en la economía y muchas actividades sociales. El control óptimo de COVID-19 depende de dirigir los recursos y la mensajería de salud a los esfuerzos de mitigación que tienen más probabilidades de impedir la transmisión. Se ha cuestionado la importancia relativa de las medidas de mitigación que impiden la transmisión de personas sin síntomas. Determinar la proporción de la transmisión del SARS-CoV-2 que se produce de personas sin síntomas es fundamental para priorizar las prácticas y políticas de control.

La transmisión por personas infectadas pero que no tienen ningún síntoma puede surgir de 2 estados de infección diferentes: individuos presintomáticos (que son infecciosos antes de desarrollar síntomas) y individuos que nunca experimentan síntomas (infecciones asintomáticas, que nos referiremos como nunca sintomáticos). Los primeros estudios de modelado de los datos de casos COVID-19 encontraron que el intervalo de generación de SARS-CoV-2 era más corto que el intervalo de serie, lo que indica que el tiempo promedio entre 1 persona infectada y esa persona que infectaba a otra persona fue menor que el tiempo promedio entre 1 persona que desarrollaba síntomas y la persona que infectó los síntomas. ^{2–5 Este hallazgo significaba que la epidemia estaba} creciendo más rápido de lo que se esperaría si la transmisión se limitara al período de enfermedad durante el cual los individuos eran sintomáticos. En el momento en que una segunda generación de individuos estaba desarrollando síntomas, una tercera generación ya estaba siendo infectada. Los datos epidemiológicos de los primeros años de la pandemia también sugirieron la posibilidad de transmisión presintomática, confirmaron que los niveles de ARN viral en las secreciones respiratorias ya eran altos en el momento de la aparición de los síntoma

La transmisión asintomática del SARS-CoV-2 también ocurre debido a individuos con infección que nunca son sintomáticos (o que experimentan síntomas muy leves o casi irreconocibles). La proporción de individuos con infección que nunca tienen síntomas aparentes es difícil de cuantificar porque requiere un muestreo clínico prospectivo intensivo y la detección de síntomas de una muestra representativa de individuos con y sin infección. Sin embargo, la evidencia de estudios de contacto doméstico indica que se producen infecciones sintomáticas asintomáticas o sintomáticas muy leves, ^{y evidencia de laboratorio y epidemiológica sugiere que las personas que nunca desarrollan síntomas pueden ser tan probables como las personas con síntomas de transmitir SARS-CoV-2 a otros.}

Resultados

Según los supuestos básicos, aproximadamente el 59% de toda la transmisión provino de la transmisión asintomática: el 35% de los individuos presintomáticos y el 24% de individuos que nunca son sintomáticos . Debido a que cada componente es incierto, evaluamos diferentes momentos de infecciosidad pico en relación con la aparición de la enfermedad y diferentes proporciones de transmisión de individuos que nunca tienen síntomas. Mantener el 24% de la transmisión de individuos que nunca tienen síntomas, pero cambiar el pico de infecciosidad 1 día antes (al día 4) aumentó la transmisión presintomática al 43% y toda la transmisión asintomática al 67%. Un pico posterior (es decir, el día 6) disminuyó la presintomática al 27% y toda la transmisión asintomática al 51%.

Manteniendo constante el día de infecciosidad máxima en el día 5 y disminuyendo la proporción de transmisión de individuos que nunca son sintomáticos al 10% con una infecciosidad relativa del 75% (suposición basal), la proporción de toda la transmisión de aquellos que nunca son sintomáticos disminuyó al 8%, la transmisión presintomática aumentó al 42% y la transmisión asintomática combinada fue del 50% de toda la transmisión. Por el contrario, si la proporción de quienes alguna vez desarrollan síntomas fue del 30% y su infecciosidad relativa aumentó al 100%, contribuyeron con el 30% de toda la transmisión, la transmisión presintomática fue del 32%, y la transmisión asintomática combinada fue del 62% de toda la transmisión

Sigue habiendo incertidumbre sobre la magnitud de la transmisión presintomática y nunca sintomática. Por lo tanto, analizamos una gama más amplia de cada uno de estos componentes, con un pico infeccioso que varía entre 2 días antes (transmisión más presintomática) a 2 días después (transmisión menos presintomática) inicio medio de los síntomas y con una transmisión nunca sintomática que oscila entre 0% y 70% Bajo esta gama más amplia de escenarios, la mayoría de los supuestos combinados de tiempo de infecciosidad pico y transmisión de individuos que nunca tienen síntomas indicaron que al menos 50% de las nuevas infecciones SARS-CoV-2 probablemente se originaron de individuos sin síntomas en el momento de la transmisión. Si más del 30% de la transmisión fue de individuos que nunca tienen síntomas, la transmisión asintomática total fue superior al 50% con cualquier valor de infecciosidad máxima, hasta 2 días después de la mediana de la hora de inicio de los síntomas. Si el pico de infecciosidad fue en cualquier momento aproximadamente 6 horas antes de la mediana de la hora de inicio de los síntomas, más del 50% de la transmisión fue de individuos sin síntomas, independientemente de la proporción de aquellos que nunca tienen síntomas. Incluso una suposición muy conservadora de la infecciosidad máxima 2 días después de la aparición media y 0% nunca la transmisión sintomática todavía resultó en más del 25% de la transmisión de individuos asintomáticos.

Discusión

Los resultados presentados aquí complementan una evaluación anterior  y refuerzan la importancia de la transmisión asintomática: en una serie de escenarios plausibles, se estimó que al menos el 50% de la transmisión se produjo de personas sin síntomas. Esta proporción global de transmisión de individuos presintomáticos y nunca sintomáticos es clave para identificar medidas de mitigación que puedan ser capaces de controlar el SARS-CoV-2. Por ejemplo, si el número de reproducción (R) en un ajuste determinado es 2,0, se necesita al menos una reducción del 50% en la transmisión para impulsar el número reproductivo por debajo de 1,0.

Dado que en algunos entornos  R es probablemente mucho mayor que 2 y más de la mitad de las transmisiones pueden provenir de individuos que son asintomáticos en el momento de la transmisión, el control eficaz debe mitigar el riesgo de transmisión de personas sin síntomas.

Comentario final.

Esta publicación obliga a replantearnos la estrategia de búsqueda de casos, que exige que se apliquen esquemas más intensos de realización de hisopados con métodos fiables, de calidad, y que podamos tener resultados en menos de 24 hs. Es posible. Requiere inversión, gestión y un esquema de compra centralizada para aumentar en diez veces la capacidad de testeos.

Romina Libster, MD, Gonzalo Pérez Marc, MD, Diego Wappner, médico,  Silvina Coviello, MS,  Alejandra Bianchi,  Virginia Braem,  Ignacio Esteban, MD,  Mauricio T. Caballero, MD, Cristian Wood, MD,  Mabel Berrueta, MD,  Aníbal Rondan, MD,  Gabriela Lescano, MD, et al., para el Grupo Fundación INFANT – COVID-19 ^* ARGENTINA.

Un total de 160 pacientes fueron aleatorizados. En la población por intención de tratar, se desarrolló una enfermedad respiratoria grave en 13 de 80 pacientes (16%) que recibieron plasma convaleciente y 25 de 80 pacientes (31%) que recibieron placebo (riesgo relativo, 0,52; intervalo de confianza del 95% [IC ], 0,29 a 0,94; P = 0,03), con una reducción del riesgo relativo del 48%. Un análisis por intención de tratar modificado que excluyó a 6 pacientes que tenían un evento de punto final primario antes de la infusión de plasma convaleciente o placebo mostró un tamaño de efecto mayor (riesgo relativo, 0,40; IC del 95%, 0,20 a 0,81). No se observaron eventos adversos solicitados.

CONCLUSIONES

La administración temprana de plasma convaleciente de títulos altos contra el SARS-CoV-2 a adultos mayores infectados levemente redujo la progresión de Covid-19. (Financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates y el Fondo Pandémico de la Fundación INFANT; número de la Dirección de Sangre y Medicina Transfusional del Ministerio de Salud, PAEPCC19, Plataforma de Registro Informatizado de Investigaciones en Salud, número 1421, y número ClinicalTrials.gov, NCT04479163)

DISEÑO Y SUPERVISIÓN DEL ENSAYO

Realizamos un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo entre el 4 de junio de 2020 y el 25 de octubre de 2020 (cuando el último paciente completó el seguimiento), en sitios clínicos y unidades geriátricas en Argentina. El ensayo fue aprobado por las juntas de revisión institucional de las instituciones participantes y el estado de Buenos Aires y fue supervisado por una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad. Los autores que diseñaron el ensayo y escribieron el manuscrito se enumeran en la Tabla S15 en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. Todos los autores recopilaron los datos y avalan la exactitud e integridad de los datos y la adherencia del ensayo al protocolo., disponible en NEJM.org. Tres de los autores analizaron los datos. El último autor redactó el primer borrador del manuscrito. Nadie que no sea autor contribuyó a la redacción del manuscrito. No existen acuerdos de confidencialidad relacionados con los datos entre los patrocinadores y los autores o sus instituciones.

PACIENTES DEL ENSAYO

Los pacientes que tenían 75 años de edad o más, independientemente de las condiciones coexistentes actuales, o entre 65 y 74 años de edad con al menos una condición coexistente, fueron identificados y evaluados para determinar su elegibilidad. Las condiciones coexistentes, que se definen en la Tabla S1, incluyeron hipertensión o diabetes para las que el paciente estaba recibiendo tratamiento farmacológico, obesidad, insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular y EPOC. En el momento de la detección del SARS-CoV-2 mediante el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), los pacientes elegibles habían tenido al menos uno de cada signo o síntoma en las dos categorías siguientes durante menos de 48 horas : una temperatura de al menos 37,5 ° C, sudoración inexplicable o escalofríos; y tos seca, disnea, fatiga, mialgia, anorexia, dolor de garganta, disgeusia, anosmia o rinorrea.

Los pacientes que dieron su consentimiento para someterse a exámenes de detección recibieron visitas domiciliarias y se obtuvieron muestras de secreciones nasofaríngeas y orofaríngeas para analizarlas con un ensayo de RT-PCR (iAMP COVID-19, Atila BioSystems) para detectar el SARS-CoV-2. Los pacientes con ARN del SARS-CoV-2 detectable fueron trasladados a los hospitales del ensayo y se les invitó a firmar el formulario de consentimiento informado. Después del 22 de julio de 2020, los tutores legales dieron su consentimiento para los pacientes con deterioro cognitivo. A partir del 27 de julio de 2020, dado que varias instituciones geriátricas con brotes de SARS-CoV-2 se transformaron en unidades de internación de baja complejidad para residentes con enfermedades leves infectadas con SARS-CoV-2, hicimos un cribado e invitamos a participar a los residentes que cumplían con los criterios del ensayo. en el ensayo in situ.

ALEATORIZACIÓN E INTERVENCIÓN

Los pacientes elegibles que dieron su consentimiento informado por escrito fueron asignados aleatoriamente para recibir 250 ml de plasma de convalecencia con un título de IgG mayor de 1: 1000 contra la proteína pico (S) del SARS-CoV-2 (COVIDAR IgG, Instituto Leloir, Argentina) o 250 ml de placebo (solución salina normal al 0,9%). El plasma convaleciente se definió arbitrariamente como de «título alto» e incluía concentraciones de anticuerpos en el percentil 28 superior. En el centro de datos se preparó una secuencia de aleatorización generada por computadora con un diseño de bloques permutados balanceados (tamaño de bloque 2).

Se administró plasma de convalecencia o placebo menos de 72 horas después de la aparición de los síntomas y las infusiones se administraron durante un período de 1,5 a 2,0 horas. Tanto el plasma de convalecencia como el placebo se ocultaron con bolsas opacas y cinta para cubrir el catéter de infusión. Los pacientes fueron monitoreados para detectar eventos adversos hasta 12 horas después de la intervención.

Se identificaron un total de 479 posibles donantes de plasma que habían tenido infección por SARS-CoV-2 durante un mínimo de 10 días y que habían estado asintomáticos durante 3 días o más y tenían dos pruebas de RT-PCR negativas ¹⁷ fueron identificadas a través de listas de hospitales y una campaña en línea . Los donantes potenciales que dieron su consentimiento informado por escrito fueron visitados en casa y examinados para detectar SARS-CoV-2 S IgG en un título superior a 1: 1000 en suero. Cada uno de los 135 candidatos (28%) con títulos adecuados donó 750 ml de plasma.

MONITOREO CLÍNICO Y DE LABORATORIO

Un total de 24 horas después del final de la infusión, se obtuvo una muestra de sangre venosa (5 ml) de los pacientes. Las muestras de suero se conservaron a -20 ° C hasta la finalización del ensayo. Analizamos anti-S IgG SARS-CoV-2 utilizando la prueba COVIDAR IgG. Además, analizamos las muestras utilizando el kit de detección del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas SARS-CoV-2 Spike S1-RBD IgG (GenScript) y el kit de prueba de neutralización del virus sustituto del SARS-CoV-2 (GenScript).

El estado clínico de los pacientes fue monitoreado diariamente por los médicos del ensayo hasta el día 15 para evaluar los eventos de punto final primario que ocurrieron en el hospital, en las instituciones geriátricas participantes o en el hogar si los pacientes habían sido dados de alta (Figs. S7 y S8). Los pacientes que tenían síntomas persistentes para los que se justificaba la atención médica fueron seguidos hasta la resolución de los síntomas o durante un máximo de 25 días para evaluar los eventos secundarios del punto final. Los médicos del ensayo utilizaron cuestionarios prediseñados para recopilar información clínica. Ninguno de los pacientes recibió ninguna terapia experimental para Covid-19 además del plasma de convalecencia. Los datos se registraron en formularios en papel y luego se ingresaron dos veces en una base de datos electrónica.

PUNTOS FINALES DE PRUEBA

El criterio de valoración principal del ensayo fue el desarrollo de una enfermedad respiratoria grave, definida como una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto o más, una saturación de oxígeno de menos del 93% mientras el paciente respiraba aire ambiente, o ambos. Los pacientes fueron evaluados para este evento de punto final entre 12 horas después de la infusión de plasma de convalecencia o placebo y el día 15 de participación en el ensayo.

Los puntos finales clínicos secundarios preespecificados fueron enfermedad respiratoria potencialmente mortal (definida como suplementación de oxígeno a una fracción de oxígeno inspirado [F io ₂ ] del 100%, ventilación no invasiva o invasiva, ingreso a una unidad de cuidados intensivos o cualquier combinación de estos), Enfermedad sistémica crítica (insuficiencia respiratoria con una relación de la presión parcial de oxígeno a F io ₂≤200 mm Hg, shock, síndrome de disfunción multiorgánica o cualquier combinación de estos) y muerte asociada con Covid-19. Los pacientes en los que la enfermedad no se había resuelto fueron evaluados para estos eventos de punto final hasta el día 25 de participación en el ensayo. El 22 de julio de 2020, modificamos el protocolo para incluir un cuarto criterio de valoración secundario que incluye cualquiera de los tres criterios de valoración secundarios descritos anteriormente, solo o en combinación.

TERMINACIÓN ANTICIPADA

El trabajo se inició cuando el número de casos de Covid-19 en Buenos Aires era alto. Sin embargo, a medida que disminuyó el número de casos, quedó claro que se necesitarían aproximadamente 5 meses para alcanzar la meta de inscripción. En consecuencia, después de discusiones con la junta de monitoreo de datos y seguridad y la inscripción del 76% de la población objetivo, decidimos que sería logísticamente imposible y éticamente cuestionable, dado el costo diario de la pandemia en vidas y enfermedades, continuar el ensayo. y nos detuvimos a examinar los resultados.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Dada la complejidad de implementar esta intervención, la diferencia mínima clínicamente importante se estableció en una reducción relativa del 40% para un 50% esperado de los pacientes en el grupo de placebo y un 30% de los pacientes en el grupo de plasma convaleciente que tendrían un final primario. -punto de evento. Estimamos que un tamaño de muestra total de 210 pacientes (105 por grupo de ensayo) proporcionaría al ensayo un poder del 80% para detectar una diferencia entre grupos, a un nivel de significación de α = 0,05. Utilizamos una prueba z de proporciones de dos lados con corrección de continuidad y un análisis intermedio planificado con la función de gasto de O’Brien-Fleming para determinar los límites de la prueba.

En el análisis por intención de tratar, los puntos finales se evaluaron desde el momento de la aleatorización. Las variables continuas se presentan como medias y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos, según corresponda, y las categóricas se presentan como porcentajes.

En la estrategia de análisis principal, usamos las estimaciones de límite de producto de Kaplan-Meier para comparar el tiempo para alcanzar el punto final primario en los grupos de prueba. También se informó una estimación del riesgo relativo y el intervalo de confianza del 95%. Un análisis por intención de tratar modificado excluyó a los pacientes que dejaron de ser elegibles entre la aleatorización y la administración de plasma convaleciente o placebo.

El protocolo preespecificó una evaluación de los correlatos de protección de IgG y un análisis de subgrupos que fue sugerido por la junta de monitoreo de datos y seguridad y aprobado por las juntas de revisión institucional el 2 de noviembre de 2020. Este análisis incluyó una evaluación de eventos de punto final en pacientes que estaban 75 años o más, independientemente de las condiciones coexistentes, y en aquellos entre 65 y 74 años que tuvieran al menos una condición coexistente.

Nota:

Es un profundo orgullo, que estos trabajos, realizados en Nuestro país, de investigación clínica traslacional se hayan realizado en Argentina, con dos personas he trabajo Gonzalo Perez Marc y Virginia Braem, con mucho orgullo, y fueron alumnos de la Maestría de la Universidad ISALUD.

• Chaolin Huang, MD Lixue Huang, MD *Yeming Wang, MD *Xia Li, MD *Lili Ren, PhD * Xiaoying Gu, PhD * The Lancet.
• Conclusiones:
• A los 6 meses de la infección aguda, los supervivientes de COVID-19 presentaban principalmente fatiga o debilidad muscular, dificultades para dormir y ansiedad o depresión. Los pacientes que estuvieron más gravemente enfermos durante su estancia hospitalaria tenían capacidades de difusión pulmonar más gravemente deterioradas y manifestaciones anormales de imágenes de tórax, y son la principal población objetivo para la intervención de recuperación a largo plazo.
• El riesgo de ansiedad o depresión como una complicación psicológica importante y la capacidad de difusión pulmonar deteriorada fueron mayores en pacientes con enfermedades más graves. 
• Estos resultados apoyan que las personas con enfermedades graves necesitan atención después del alta. Se necesitan estudios de seguimiento más prolongados en una población más grande para comprender el espectro completo de consecuencias para la salud del COVID-19

Resumen

Antecedentes

Las consecuencias para la salud a largo plazo del COVID-19 siguen siendo poco claras. El objetivo de este estudio fue describir las consecuencias para la salud a largo plazo de los pacientes con COVID-19 que han sido dados de alta del hospital e investigar los factores de riesgo asociados, en particular la gravedad de la enfermedad.

Métodos

Hicimos un estudio de cohorte bi-direccional de pacientes con COVID-19 confirmado que habían sido dados de alta del Hospital Jin Yin-tan (Wuhan, China) entre el 7 de enero de 2020 y el 29 de mayo de 2020. Pacientes que murieron antes del seguimiento, pacientes por para quienes el seguimiento sería difícil debido a trastornos psicóticos, demencia o reingreso al hospital, aquellos que no pudieron moverse libremente debido a una osteoartropatía concomitante o que estaban inmóviles antes o después del alta por enfermedades como ictus o embolia pulmonar, aquellos que se negó a participar, los que no pudieron ser contactados y los que vivían fuera de Wuhan o en hogares de ancianos o de asistencia social fueron todos excluidos. A todos los pacientes se les entrevistó con una serie de cuestionarios para la evaluación de los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud, se les realizaron exámenes físicos y una prueba de marcha de 6 min, y se les realizaron análisis de sangre. Se utilizó un procedimiento de muestreo estratificado para muestrear a los pacientes de acuerdo con su escala más alta de siete categorías durante su estadía en el hospital como 3, 4 y 5-6, para recibir prueba de función pulmonar, TC de tórax de alta resolución y ecografía. Los pacientes inscritos que habían participado en el ensayo de lopinavir para la supresión del SARS-CoV-2 en China recibieron pruebas de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Se utilizaron modelos de regresión lineal o logística ajustados multivariables para evaluar la asociación entre la gravedad de la enfermedad y las consecuencias para la salud a largo plazo. Los pacientes inscritos que habían participado en el ensayo de lopinavir para la supresión del SARS-CoV-2 en China recibieron pruebas de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Se utilizaron modelos de regresión lineal o logística ajustados multivariables para evaluar la asociación entre la gravedad de la enfermedad y las consecuencias para la salud a largo plazo. Los pacientes inscritos que habían participado en el ensayo de lopinavir para la supresión del SARS-CoV-2 en China recibieron pruebas de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Se utilizaron modelos de regresión lineal o logística ajustados multivariables para evaluar la asociación entre la gravedad de la enfermedad y las consecuencias para la salud a largo plazo.

Recomendaciones

En total, se inscribieron 1733 de 2469 pacientes dados de alta con COVID-19 después de excluir a 736. Los pacientes tenían una mediana de edad de 57 · 0 (IQR 47 · 0-65 · 0) años y 897 (52%) eran hombres. El estudio de seguimiento se realizó del 16 de junio al 3 de septiembre de 2020, y la mediana del tiempo de seguimiento después de la aparición de los síntomas fue de 186 · 0 (175 · 0–199 · 0) días. La fatiga o debilidad muscular (63%, 1038 de 1655) y las dificultades para dormir (26%, 437 de 1655) fueron los síntomas más comunes. Se informó ansiedad o depresión en el 23% (367 de 1617) de los pacientes. Las proporciones de la mediana de la distancia recorrida en 6 minutos por debajo del límite inferior del rango normal fueron 24% para aquellos en la escala de gravedad 3, 22% para la escala de gravedad 4 y 29% para la escala de gravedad 5-6. Las proporciones correspondientes de pacientes con alteración de la difusión fueron 22% para la escala de gravedad 3, 29% para la escala 4 y 56% para la escala 5-6. y las puntuaciones medias de CT fueron 3 · 0 (IQR 2 · 0–5 · 0) para la escala de gravedad 3, 4 · 0 (3 · 0–5 · 0) para la escala 4, y 5 · 0 (4 · 0–6 · 0) para escala 5-6. Después del ajuste multivariable, los pacientes mostraron una razón de posibilidades (OR) 1 · 61 (IC 95% 0 · 80-3 · 25) para la escala 4 versus la escala 3 y 4 · 60 (1 · 85-11 · 48) para la escala 5– 6 versus escala 3 para el deterioro de la difusión; OR 0 · 88 (0 · 66–1 · 17) para la escala 4 frente a la escala 3 y OR 1 · 77 (1 · 05–2 · 97) para la escala 5-6 frente a la escala 3 para la ansiedad o depresión, y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2% los pacientes mostraron una razón de posibilidades (OR) 1 · 61 (IC del 95%: 0 · 80-3 · 25) para la escala 4 frente a la escala 3 y 4 · 60 (1 · 85-11 · 48) para la escala 5-6 frente a la escala 3 por deterioro de la difusión; OR 0 · 88 (0 · 66–1 · 17) para la escala 4 frente a la escala 3 y OR 1 · 77 (1 · 05–2 · 97) para la escala 5-6 frente a la escala 3 para la ansiedad o depresión, y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2% los pacientes mostraron una razón de posibilidades (OR) 1 · 61 (IC del 95%: 0 · 80-3 · 25) para la escala 4 frente a la escala 3 y 4 · 60 (1 · 85-11 · 48) para la escala 5-6 frente a la escala 3 por deterioro de la difusión; OR 0 · 88 (0 · 66–1 · 17) para la escala 4 frente a la escala 3 y OR 1 · 77 (1 · 05–2 · 97) para la escala 5-6 frente a la escala 3 para la ansiedad o depresión, y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2% y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o la debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2% y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o la debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2%vs 58 · 5%) y los títulos medios (19 · 0 vs 10 · 0) de los anticuerpos neutralizantes fueron significativamente menores en comparación con la fase aguda. 107 de 822 participantes sin lesión renal aguda y con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) 90 ml / min por 1 · 73 m ² o más en la fase aguda tenían una TFGe menor de 90 ml / min por 1 · 73 m ² en el seguimiento .

Interpretación

A los 6 meses de la infección aguda, los supervivientes de COVID-19 presentaban principalmente fatiga o debilidad muscular, dificultades para dormir y ansiedad o depresión. Los pacientes que estuvieron más gravemente enfermos durante su estancia hospitalaria tenían capacidades de difusión pulmonar más gravemente deterioradas y manifestaciones anormales de imágenes de tórax, y son la principal población objetivo para la intervención de recuperación a largo plazo.

Evidencia antes de este estudio

Se realizaron búsquedas en PubMed de estudios de seguimiento con respecto a las consecuencias a largo plazo del COVID-19 hasta el 5 de noviembre de 2020, sin restricciones de idioma. Los términos de búsqueda fueron (COVID-19 O SARS-CoV-2 O Enfermedad por coronavirus 2019 O 2019-nCoV) Y (sobreviviente * O recuperación * O persistente O seguimiento O alta * O a largo plazo O secuelas). Los estudios informaron que los pacientes con COVID-19 dados de alta de los hospitales pueden tener síntomas persistentes, patrones anormales en las manifestaciones de imágenes de tórax, funciones pulmonares deterioradas y mala calidad de vida. Sin embargo, la representatividad de los estudios y la claridad de la información proporcionada fueron insuficientes debido al pequeño número de casos y la corta duración del seguimiento (hasta aproximadamente 3 meses después del alta).

Valor agregado de este estudio Hasta donde sabemos, este estudio es el estudio de cohorte más grande (n = 1733) con la mayor duración de seguimiento de las consecuencias de los pacientes adultos dados de alta del hospital que se recuperan de COVID-19. Nuestros hallazgos mostraron que el 76% de los pacientes informaron al menos un síntoma a los 6 meses después del inicio de los síntomas, y la proporción fue mayor en las mujeres. Los síntomas más comunes fueron fatiga o debilidad muscular y dificultades para dormir. Además, el 23% de los pacientes informaron ansiedad o depresión durante el seguimiento. El porcentaje de pacientes con alteración de la difusión pulmonar durante el seguimiento es mayor en pacientes con enfermedad más grave en fase aguda. 

Estos pacientes también tienen una puntuación CT más alta en el seguimiento. La opacidad del vidrio esmerilado y las líneas irregulares son el patrón más común en el seguimiento. En análisis multivariable, las mujeres y los participantes con una escala de gravedad de 5 a 6 tienen un mayor riesgo de deterioro de la difusión pulmonar, ansiedad o depresión y fatiga o debilidad muscular. La seropositividad de los anticuerpos neutralizantes, N-IgM, RBD-IgM y S-IgM, N-IgA, RBD-IgA y S-IgA, y RBD-IgG, y los títulos de anticuerpos neutralizantes en el seguimiento fueron significativamente menores en comparación con la fase aguda.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

A los 6 meses del inicio de los síntomas, los pacientes con COVID-19 tenían síntomas de fatiga o debilidad muscular, dificultades para dormir y ansiedad o depresión. Los pacientes con una enfermedad más grave durante su estancia hospitalaria tenían capacidades de difusión pulmonar cada vez más deterioradas y manifestaciones anormales de imagen del tórax, y estos son los pacientes que constituyen la principal población objetivo para la intervención de recuperación a largo plazo. La disminución de los anticuerpos neutralizantes genera preocupación por la reinfección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Se debe controlar el riesgo de reinfección en pacientes que presenten nuevos síntomas de COVID-19.

Introducción

Hasta el 4 de enero de 2021, la pandemia mundial de COVID-19, una enfermedad infecciosa emergente causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ha provocado más de 83 millones de casos confirmados con más de 1 · 8 millones de muertes . Se han descrito explícitamente las características epidemiológicas y clínicas, la patogenia y las complicaciones de los pacientes con COVID-19 en fase aguda.^1, 2 pero las consecuencias a largo plazo de la enfermedad siguen siendo poco claras.Se requieren con urgencia estudios de seguimiento a largo plazo sobre síntomas persistentes, función pulmonar, problemas físicos y psicológicos de los pacientes dados de alta.³ Solo se han publicado unos pocos estudios con un tamaño de muestra limitado, con la mayor duración de seguimiento de 3 meses tras el alta hospitalaria.^{4, 5, 6, 7, 8} Algunos síntomas persistentes como fatiga y disnea,^4, 8 función pulmonar alterada,^5, 7 y anomalías en la imagen del tórax⁶se notificaron en pacientes después del alta hospitalaria, pero aún se desconoce el espectro completo de características posteriores al alta. Además, ningún estudio ha informado aún de las manifestaciones de órganos extrapulmonares que podrían persistir después del daño en la etapa aguda o son de nueva aparición después del alta.Nuestro objetivo fue describir las consecuencias a largo plazo de COVID-19 en pacientes después del alta hospitalaria e identificar los posibles factores de riesgo, incluida la gravedad de la enfermedad, asociados con estas consecuencias.

Métodos

 Diseño del estudio y participantes

Este estudio de cohorte ambidireccional se realizó en el Hospital Jin Yin-tan, el primer hospital designado para pacientes con COVID-19 en Wuhan, Hubei, China. Incluimos a todos los pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio que fueron dados de alta del Hospital Jin Yin-tan entre el 7 de enero y el 29 de mayo de 2020. Se excluyeron los siguientes pacientes: (1) los que murieron antes de la visita de seguimiento, (2 ) aquellos para quienes el seguimiento sería difícil debido a un trastorno psicótico, demencia o el reingreso hospitalario atribuido a enfermedades subyacentes, (3) aquellos que no pudieron moverse libremente debido a una osteoartropatía concomitante o que estaban inmóviles antes o después del alta debido a enfermedades como accidente cerebrovascular o embolia pulmonar, (4) aquellos que se negaron a participar, (5) aquellos que no pueden ser contactados y (6) aquellos que viven fuera de Wuhan o en hogares de ancianos o de asistencia social.⁹El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética en Investigación del Hospital Jin Yin-tan (KY-2020–78.01). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes del estudio.

 Procedimientos

La fase aguda se definió como el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el alta hospitalaria. Los datos clínicos para la fase aguda se recuperaron de registros médicos electrónicos, incluidas las características demográficas (edad, sexo, educación y tabaquismo); características clínicas (comorbilidades autonotificadas, tiempo de aparición de los síntomas e imágenes de tórax); resultados de pruebas de laboratorio; y tratamiento (corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa, antibióticos, timosina y antivirales que incluyen lopinavir-ritonavir, arbidol, fosfato de cloroquina e hidroxicloroquina). La gravedad de la enfermedad se caracterizó por la escala más alta de siete categorías durante la estancia hospitalaria (denominada escala de gravedad),¹⁰que constaba de las siguientes categorías: 1, no ingresado en el hospital con reanudación de las actividades normales; 2, no ingresado en el hospital, pero no puede reanudar sus actividades normales; 3, ingresado en el hospital pero sin necesidad de oxígeno suplementario; 4, ingresado en el hospital pero que requiere oxígeno suplementario; 5, ingresado en el hospital que requiere cánula nasal de alto flujo (HFNC), ventilación mecánica no invasiva (VNI) o ambas; 6, ingresado en el hospital que requiere oxigenación por membrana extracorpórea, ventilación mecánica invasiva (VMI) o ambas; y 7, muerte. Los datos se manejaron utilizando las herramientas de captura de datos electrónicos REDCap para minimizar las entradas faltantes y permitir la validación de datos y el control de calidad en tiempo real.La cita para la visita de seguimiento fue fijada por personal médico capacitado por teléfono. Se estableció contacto con todos los participantes en el orden de la fecha de aparición de los síntomas documentada en su historia clínica. Si se perdía la cita de seguimiento, el paciente tenía dos oportunidades para reprogramar la visita.Las consultas de seguimiento se realizaron en la clínica ambulatoria del Hospital Jin Yin-tan. Todos los participantes fueron entrevistados cara a cara por médicos capacitados y se les pidió que completaran una serie de cuestionarios, incluido un cuestionario de síntomas autoinformados ( apéndice págs. 5-6 ), la escala de disnea modificada del British Medical Research Council (mMRC), el EuroQol cuestionario de cinco dimensiones y cinco niveles (EQ-5D-5L), la escala analógica visual EuroQol (EQ-VAS) y un formulario de registro de accidente cerebrovascular isquémico y evento cardiovascular.¹¹Para el cuestionario de síntomas, se pidió a los participantes que informaran sobre síntomas persistentes y de aparición reciente, o cualquier síntoma peor que antes del desarrollo de COVID-19. La escala mMRC es una escala de cinco categorías para caracterizar el nivel de disnea con actividad física en la que las puntuaciones más altas se corresponden con un aumento de la disnea.¹²El EQ-5D-5L es un cuestionario validado para evaluar la calidad de vida del paciente mediante la evaluación de los siguientes cinco factores: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor o malestar y ansiedad o depresión. La categorización dentro de cada factor se divide en cinco niveles que van desde ningún problema hasta problemas extremos.¹³ El EQ-VAS es la evaluación subjetiva de la salud genérica de un paciente que va de 0 a 100, con puntuaciones más altas que representan una mejor experiencia de salud subjetiva.¹⁴ También se sometieron a un examen físico y una prueba de marcha de 6 min.Se recolectaron muestras de sangre venosa de todos los participantes que asistieron a las citas de seguimiento para el hemograma completo, creatinina sérica, hemoglobina y hemoglobina A _1c glucosilada (HbA _1c ). Además, se midieron las concentraciones de anticuerpos del SARS-CoV-2 en los participantes que se habían inscrito previamente en el ensayo Lopinavir para la supresión del SARS-CoV-2 en China (LOTUS).¹⁰Las muestras de plasma en fase aguda, recolectadas con una mediana de duración de 23 (IQR 20-26) días después del inicio de la enfermedad, y el seguimiento se analizaron simultáneamente. Se evaluaron los anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M, IgA e IgG contra la nucleoproteína, la proteína de punta y el dominio de unión al receptor de la proteína de punta mediante el uso de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima. Los anticuerpos neutralizantes se titularon en células Vero mediante el uso de un ensayo de microneutralización. El método de prueba detallado se describió en nuestros estudios de anticuerpos anteriores.^{15, dieciséis}Además, se utilizó un procedimiento de muestreo aleatorio desproporcionado estratificado según la escala de gravedad para seleccionar a los pacientes que se someterán a una prueba de función pulmonar, una ecografía de las venas de las extremidades inferiores y el abdomen y una TC de alta resolución (TCAR) de tórax. Se invitó a todos los pacientes que requerían HFNC, NIV o IMV (escala de gravedad ≥5) a recibir la prueba de función pulmonar, la ecografía y la TCAR de tórax. La proporción utilizada para seleccionar a los pacientes que no requieren oxígeno suplementario (escala de gravedad 3) y los que necesitan oxígeno suplementario (escala de gravedad 4) fue de 1: 2.La prueba de función pulmonar se realizó en el Laboratorio de Función Pulmonar del Hospital Jin Yin-tan utilizando el Master Screen PFT (Vyaire Medical GmbH, Hoechberg, Alemania) de acuerdo con las pautas de la American Thoracic Society.¹⁷La TCAR de tórax se encontraba en decúbito supino durante la inspiración final (escáner de TC SIEMENS SOMATOM PERSPECTIVE 64). Las imágenes se reconstruyeron con un grosor de corte de 1 mm, con incrementos de 1 mm, 512 mm × 512 mm. Las imágenes finales de TC de tórax durante la estancia hospitalaria y la imagen de seguimiento se compararon de forma cruzada. Las características de la TC fueron evaluadas por un radiólogo experimentado y un neumólogo. Utilizamos un software de inteligencia artificial validado para calcular el grado de afectación anatómica de cada uno de los cinco lóbulos, que se definió como la relación de volumen de las lesiones de neumonía en cada lóbulo pulmonar.¹⁸ y luego calculó una puntuación de TC semicuantitativa para evaluar la afectación pulmonar.^19, 20Brevemente, se calculó la puntuación para cada uno de los cinco lóbulos considerando el grado de afectación anatómica, como sigue: 0, sin afectación; 1, participación de menos del 5%; 2, compromiso del 5 al 25%; 3, compromiso del 26 al 50%; 4, participación del 51% al 75%; y 5, más del 75% de participación. La puntuación total de la CT fue la suma de las puntuaciones de los cinco lóbulos (0-25). La tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) se calculó mediante la ecuación de Colaboración de Enfermedad Renal Crónica-Epidemiología.²¹Los criterios de diagnóstico detallados para la lesión renal aguda, la diabetes y la trombosis venosa profunda de las venas de las extremidades inferiores se presentan en el apéndice (pág. 3) ). Los resultados primarios incluyeron síntomas (fatiga o debilidad muscular, dificultades para dormir, caída del cabello, trastorno del olfato), capacidad de ejercicio (distancia recorrida en 6 minutos), calidad de vida relacionada con la salud (dolor o malestar, ansiedad o depresión, movilidad, cuidado personal , y actividad habitual), función pulmonar y patrón de TC de tórax en el seguimiento. Los resultados secundarios incluyeron la función de órganos extrapulmonares (incluida la TFGe, HbA _1c , trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores y características ecográficas de riñón, hígado, bazo y páncreas) y títulos de anticuerpos y seropositividad.

 análisis estadístico

Las características demográficas y las consecuencias para la salud a largo plazo del COVID-19 en los pacientes se presentaron como mediana (IQR) para las variables continuas y se expresaron como valores absolutos junto con porcentajes para las variables categóricas. Los participantes se clasificaron en tres grupos según su escala de gravedad durante su estancia hospitalaria escala 3, que no requirieron oxígeno suplementario; escala 4, que requiere oxígeno suplementario; escala 5 a 6, que requiere HFNC, NIV o IMV). Se mostraron las características demográficas y las consecuencias a largo plazo entre los participantes con diferentes categorías de escala de gravedad. También se mostraron las consecuencias para la salud a largo plazo de hombres y mujeres. Para la comparación de síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida relacionada con la salud entre hombres y mujeres, usamos la U de Mann-Whitneyprueba, prueba de χ2 o prueba exacta de Fisher cuando corresponda. Se utilizaron modelos de regresión logística ajustados multivariables para estimar los odds ratios (OR) y los IC del 95% para la asociación entre la gravedad de la enfermedad y los resultados categóricos. Para la asociación entre la gravedad de la enfermedad y los resultados continuos, se utilizaron modelos de regresión lineal ajustada multivariable para estimar las estimaciones de β y los IC del 95%. Factores de confusión que incluyen edad, sexo, tabaquismo (nunca fumador, fumador actual, exfumador); educación (universitaria o superior, secundaria o inferior); comorbilidad (hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares, tumor maligno, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica); corticosteroides; antivirales (lopinavir-ritonavir, arbidol, fosfato de cloroquina, hidroxicloroquina); e inmunoglobulina intravenosa se ajustaron. La comparación de los resultados de la prueba de anticuerpos en la fase aguda y el seguimiento se realizó con parespruebas t para títulos de anticuerpos y prueba de McNemar para seropositividad de anticuerpos.También se utilizó el análisis de regresión logística ajustada multivariable para explorar los factores de riesgo asociados con el deterioro de la difusión, la ansiedad o la depresión y la fatiga o debilidad muscular, y el análisis de regresión lineal se utilizó para evaluar el cambio porcentual en la puntuación de la TC desde la fase aguda hasta el seguimiento. El cambio porcentual se calculó mediante el uso de la siguiente fórmula: (puntuación CT en la fase aguda – puntuación CT en el seguimiento) / puntuación CT en la fase aguda × 100. Para las asociaciones de edad, tabaquismo y educación con medida de resultado, las variables ajustadas por la asociación de la gravedad de la enfermedad con las consecuencias (edad, sexo, tabaquismo, educación, comorbilidad, corticosteroides, antivirales e inmunoglobulina intravenosa) se incluyeron en modelos, excepto por comorbilidad. Para la asociación de comorbilidad con el resultado, se incluyeron todas las variables antes mencionadas. Para la asociación de otros factores, incluido el sexo, se incluyeron en el modelo los corticosteroides, los antivirales y la inmunoglobulina intravenosa con el resultado, la gravedad de la enfermedad y las variables mencionadas anteriormente. Todas las pruebas fueron de dos caras, y un valor de p menor que 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Se incluyeron todos los participantes para los que las variables de interés estaban disponibles en el análisis final, sin imputar los datos faltantes. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS, versión 9.4. Se incluyeron todos los participantes para los que las variables de interés estaban disponibles en el análisis final, sin imputar los datos faltantes. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS, versión 9.4. Se incluyeron todos los participantes para los que las variables de interés estaban disponibles en el análisis final, sin imputar los datos faltantes. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS, versión 9.4.

Resultados

Un total de 2469 pacientes con COVID-19 fueron dados de alta del Hospital Jin Yin-tan entre el 7 de enero y el 29 de mayo de 2020, y el estudio de seguimiento se realizó del 16 de junio de 2020 al 3 de septiembre de 2020. excluidos porque no asistieron a las citas de seguimiento por varias razones, que se describen en la figura 1 . En particular, 33 (13%) de los 2469 pacientes murieron después del alta debido principalmente a la exacerbación de la enfermedad pulmonar, cardíaca y renal subyacente, y las características detalladas se muestran en el apéndice (págs. 7-9). 25 pacientes fueron readmitidos en el hospital por complicaciones de la enfermedad subyacente cuando fueron contactados por teléfono para seguimiento, y uno de ellos ingresó por insuficiencia respiratoria causada por fibrosis pulmonar subyacente. Tres pacientes desarrollaron ictus isquémicos y un paciente presentó una embolia pulmonar aguda por trombosis venosa profunda de miembros inferiores tras el alta. Finalmente, se inscribieron 1733 participantes adultos para una entrevista por cuestionario, un examen físico, pruebas de laboratorio y una prueba de caminata de 6 minutos. 94 de 1733 pacientes recibieron una prueba de anticuerpos en sangre. 390 de los 516 pacientes de la muestra que se determinaron como elegibles recibieron una prueba de función pulmonar, TCAR de tórax y ecografía de las venas de las extremidades inferiores y el abdomen ( figura 1). Los 126 pacientes restantes de la muestra no se sometieron a estas pruebas porque estaban entre los 736 pacientes que no asistieron a la cita de seguimiento.

Las características demográficas y clínicas de los participantes se muestran en la tabla 1.. La edad media de los participantes inscritos es 57 · 0 (47 · 0–65 · 0) años, con 897 (52%) hombres y 836 (48%) mujeres. La comorbilidad más común es la hipertensión (505 pacientes, 29%), seguida de la diabetes (207 pacientes, 12%) y las enfermedades cardiovasculares (128 pacientes, 7%). 1172 (68%) de 1733 participantes requirieron oxigenoterapia durante su estadía en el hospital y 122 (7%) requirieron HFNC, no IMV o IMV. 76 participantes (4%) fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La mediana de duración de la estancia hospitalaria fue de 14 · 0 (10 · 0-19 · 0) días y el tiempo exclusivamente en la UCI fue de 14 · 0 (6 · 5–25 · 5) días. La proporción de hombres es mayor entre los participantes con una escala de gravedad más alta: 49% (214 de 439) para la escala de gravedad 3, 52% (605 de 1172) para la escala 4 y 64% (78 de 122) para la escala 5-6 .tabla 1 ).Tabla 1 Características de los pacientes incluidos

Los datos son n (%), n / N (%) o mediana (IQR). Los diferentes denominadores utilizados indican datos faltantes. HFNC = cánula nasal de alto flujo para oxigenoterapia. VNI = ventilación no invasiva. IMV = ventilación mecánica invasiva. NA = no aplicable. ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea. UCI = unidad de cuidados intensivos.

El 76% de los pacientes (1265 de 1655) informaron al menos un síntoma durante el seguimiento ( tabla 2 ) y se observó un porcentaje más alto en las mujeres ( apéndice pág. 10-11 ). El riesgo de presentar al menos un síntoma entre los participantes con escala 5-6 fue mayor que aquellos con escala 3 (OR 2 · 42, 95% CI 1 · 15–5 · 08). Los síntomas más comunes después del alta fueron fatiga o debilidad muscular (1038 [63%] de 1655) y dificultades para dormir (437 [26%] de 1655; tabla 2 ). El riesgo de una puntuación mMRC superior a 1 fue significativamente mayor en los participantes con escala 5-6 que en los participantes con escala 3 (OR 2 · 15, IC del 95% 1 · 28–3 · 59; tabla 2 ). Los detalles completos del cuestionario EQ-5D-5L se presentan en el apéndice (págs. 12-13). Los participantes con escala 5-6 tuvieron más problemas de movilidad, dolor o malestar y ansiedad o depresión que aquellos con escala 3 (todos p <0 · 05; tabla 2 ). El 23% (367 de 1617) de los participantes informaron ansiedad o depresión durante el seguimiento, que fue más común en las mujeres ( apéndice págs. 10-11 ). En comparación con los participantes con escala 3, los participantes con escala 5-6 presentaron una distancia de caminata más corta en metros en 6 min (479 · 0, IQR 434 · 0–515 · 5 vs.495 · 0, 446 · 0–542 · 0) y una mayor proporción de menos del límite inferior del rango normal (LLN); sin embargo, no se observaron diferencias significativas para los participantes con la escala 4. La proporción de pacientes con una mediana de distancia de caminata de 6 minutos menor que LIN fue del 24% (103 de 423) para la escala 3, 22% (255 de 1153) para la escala 4 y 29% (34 de 116) para la escala 5-6 ( tabla 2 ).Tabla 2 Síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida relacionada con la salud en el seguimiento según escala de gravedad

Los datos son n / N (%) o mediana (IQR), a menos que se especifique lo contrario. Los diferentes denominadores utilizados indican datos faltantes. OR = razón de posibilidades. HFNC = cánula nasal de alto flujo para oxigenoterapia. VNI = ventilación no invasiva. IMV = ventilación mecánica invasiva. NA = no aplicable. mMRC = Consejo Británico de Investigación Médica modificado. EQ-5D-5L = Cuestionario EuroQol de cinco dimensiones y cinco niveles. eGFR = tasa de filtración glomerular estimada.* p <0 · 05.† Los resultados detallados del cuestionario EQ-5D-5L se presentan en el apéndice (págs. 12-13) .‡ La calidad de vida se evaluó mediante la escala analógica visual EuroQol, que va de 0 (peor salud imaginable) a 100 (mejor salud imaginable).§ p <0 · 001.¶ Los valores predichos se calcularon según el método de Enright y Sherrill.²²‖ El límite inferior del rango normal se calculó restando 153 m del valor predicho para los hombres o restando 139 m para las mujeres.

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390 de los 516 pacientes considerados elegibles recibieron pruebas de función pulmonar, TCAR de tórax y ecografía de las venas de las extremidades inferiores y el abdomen. Un total de 349 participantes completaron la prueba de función pulmonar y 41 no pudieron completarla debido a un cumplimiento deficiente. La proporción de participantes con alteración de la difusión pulmonar fue 22% (18 de 83) para la escala 3, 29% (48 de 165) para la escala 4 y 56% (48 de 86) para la escala 5-6 ( tabla 3 ). Se observó una diferencia significativa entre la escala 3 y la escala 5-6, pero no entre la escala 3 y la escala 4. En el análisis de subgrupos por sexo, tanto hombres como mujeres con escala 5-6 y hombres con escala 4 tenían mayor riesgo de disminución capacidad de difusión pulmonar que aquellos con escala 3 (todos p <0,05) ( apéndice p 14). La capacidad pulmonar total disminuida (<80% de los valores predichos) no mostró una diferencia significativa en los participantes con escala 4 o escala 5-6 en comparación con aquellos con escala 3 ( tabla 3 ).Tabla 3 Función pulmonar y TC de tórax en el seguimiento según escala de gravedad

Los datos son valores absolutos, n (%), n / N (%) o mediana (IQR), a menos que se especifique lo contrario. OR = razón de posibilidades. HFNC = cánula nasal de alto flujo para oxigenoterapia. VNI = ventilación no invasiva. IMV = ventilación mecánica invasiva. FEV ₁ = volumen espiratorio forzado en un segundo. FVC = capacidad vital forzada. TLC = capacidad pulmonar total. FRC = capacidad residual funcional. RV = volumen residual. DLCO = capacidad de difusión de monóxido de carbono. GGO = opacidad en vidrio esmerilado. NA = no aplicable.* p <0 · 05.† La capacidad de difusión del monóxido de carbono no se corrigió para la hemoglobina.‡ p <0 · 001.

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Tabla 3 Función pulmonar y TC de tórax en el seguimiento según escala de gravedad

Los datos son valores absolutos, n (%), n / N (%) o mediana (IQR), a menos que se especifique lo contrario. OR = razón de posibilidades. HFNC = cánula nasal de alto flujo para oxigenoterapia. VNI = ventilación no invasiva. IMV = ventilación mecánica invasiva. FEV ₁ = volumen espiratorio forzado en un segundo. FVC = capacidad vital forzada. TLC = capacidad pulmonar total. FRC = capacidad residual funcional. RV = volumen residual. DLCO = capacidad de difusión de monóxido de carbono. GGO = opacidad en vidrio esmerilado. NA = no aplicable.* p <0 · 05.† La capacidad de difusión del monóxido de carbono no se corrigió para la hemoglobina.‡ p <0 · 001.

Un total de 353 participantes completaron la TCAR de tórax durante el seguimiento. Las puntuaciones medias de CT son 3 · 0 (IQR 2 · 0–5 · 0) para los participantes en la escala 3, 4 · 0 (3 · 0–5 · 0) para los participantes en la escala 4 y 5 · 0 (4 · 0 –6 · 0) entre los participantes en la escala 5-6, con una diferencia significativa entre la escala 3 y la escala 5-6 (p = 0 · 0005; tabla 3 ), que también se observa en el análisis de subgrupos por sexo ( anexo pág. 16 –17 ). Además, los hombres en la escala 4 tuvieron una puntuación CT significativamente más alta que los de la escala 3 (p = 0 · 028). La opacidad en vidrio esmerilado (GGO) es el patrón de TCAR más común en el seguimiento, seguido de líneas irregulares ( tabla 3 ). La consolidación en fase aguda se resuelve casi por completo en el seguimiento ( apéndice p 18). La comparación detallada de las imágenes de TC de tórax durante la estancia hospitalaria y el seguimiento se muestra en el apéndice (pág. 18) ). En el apéndice se muestran los cambios dinámicos de las imágenes de tórax de un hombre de 41 años con infección por SARS-CoV-2 que no recibió IMV durante su estadía en el hospital (págs. 20-21 ). La consolidación bilateral, la línea subpleural y la GGO antes del alta se absorbieron casi por completo aproximadamente 5 meses después del alta.Después del ajuste multivariable, los participantes en la escala 5-6 mostraron un OR 4 · 60 (IC del 95% 1 · 85-11 · 48) para el deterioro de la difusión, OR 1 · 77 (1 · 05–2 · 97) para la ansiedad o la depresión, y OR 2 · 69 (1 · 46-4 · 96) por fatiga o debilidad muscular, en comparación con los participantes en la escala 3 ( figura 2). El riesgo de deterioro de la difusión y ansiedad o depresión para los participantes con escala 4 no fue significativo, pero el riesgo de fatiga o debilidad muscular fue menor que para aquellos con escala 3. El cambio porcentual de la puntuación de CT desde la fase aguda hasta el seguimiento fue mayor entre participantes con escala 4 y 5-6 que en aquellos con escala 3. Las mujeres tuvieron un OR 2 · 22 (IC 95% 1 · 24–3 · 98) para el deterioro de la difusión, OR 1 · 80 (1 · 39–2 · 34 ) para ansiedad o depresión, y OR 1 · 33 (1 · 05–1 · 67) para fatiga o debilidad muscular en comparación con los hombres. La edad se asoció positivamente con el deterioro de la difusión y la fatiga y la debilidad muscular, y se asoció negativamente con el porcentaje de cambio en la puntuación de la TC, con un riesgo de deterioro de la difusión un 27% mayor (OR 1 · 27, IC del 95%: 1 · 02–1 · 60) y fatiga o debilidad muscular 17% más alta (OR 1 · 17, 1 · 07–1 · 27) por aumento de edad de 10 años,figura 2 ). No se observó una asociación significativa de la edad con la ansiedad o la depresión.

Artículo de New York Times. 8 de enero 2021.

Cómo funciona la vacuna de Gamaleya

Por Jonathan Corum y Carl Zimmer Actualizado El 8 De Enero De 2021

El Instituto de Investigación Gamaleya, que forma parte del Ministerio de Salud de Rusia, desarrolló una vacuna contra el coronavirus conocida como Sputnik V o Gam-Covid-Vac. Gamaleya anunció en diciembre que la vacuna tenía una eficacia del 91,4 por ciento. Rusia lo está utilizando en una campaña de vacunación masiva, y ahora se distribuye en Argentina, Bielorrusia y otros países.

Una pieza del coronavirus

El virus SARS-CoV-2 está salpicado de proteínas que utiliza para entrar en las células humanas. Estas llamadas proteínas de pico hacen un objetivo tentador para posibles vacunas y tratamientos.

Sputnik V se basa en las instrucciones genéticas del virus para construir la proteína de la espiga. Pero a diferencia de las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna, que almacenan las instrucciones en ARN de una sola cadena, Sputnik V utiliza ADN de doble cadena.

ADN dentro de los adenovirus

Los investigadores desarrollaron su vacuna a partir de adenovirus, una especie de virus que causa resfriados. Agregaron el gen del gen de la proteína de espiga del coronavirus a dos tipos de adenovirus, uno llamado Ad26 y otro llamado Ad5, y los diseñaron para que pudieran invadir las células pero no replicarse.

Sputnik V sale de décadas de investigación sobre vacunas basadas en adenovirus. El primero fue aprobado para uso general el año pasado, una vacuna contra el ébola, fabricada por Johnson & Johnson. Algunas otras vacunas contra el coronavirus también se basan en adenovirus, como una de Johnson & Johnson que usa Ad26, y otra de la Universidad de Oxford y AstraZeneca que utilizan un adenovirus de los chimpancés.

Entrar en una celda

Después de inyectar Sputnik V en el brazo de una persona, los adenovirus chocan contra las células y se aferran a las proteínas de su superficie. La célula envuelve el virus en una burbuja y lo tira dentro. Una vez dentro, el adenovirus escapa de la burbuja y viaja al núcleo, la cámara donde se almacena el ADN de la célula.

El adenovirus empuja su ADN al núcleo. El adenovirus está diseñado por lo que no puede hacer copias de sí mismo, pero el gen de la proteína de pico coronavirus puede ser leído por la célula y copiado en una molécula llamada ARN mensajero, o ARNm.

Construyendo proteínas Spike

El ARNm sale del núcleo, y las moléculas de la célula leen su secuencia y comienzan a ensamblar proteínas de espiga.

Algunas de las proteínas de espiga producidas por las células forman picos que migran a su superficie y sobresalen sus puntas. Las células vacunadas también descomponen algunas de las proteínas en fragmentos, que presentan en su superficie. Estos picos salientes y fragmentos de proteína de espiga pueden ser reconocidos por el sistema inmunitario.

El adenovirus también provoca el sistema inmunitario al encender los sistemas de alarma de la célula. La célula envía señales de advertencia para activar las células inmunitarias cercanas. Al aumentar esta alarma, el Sputnik V hace que el sistema inmunitario reaccione con más fuerza a las proteínas de pico.

Detectar al intruso

Cuando una célula vacunada muere, los desechos contienen proteínas de espiga y fragmentos de proteínas que luego pueden ser tomados por un tipo de célula inmune llamada célula que presenta antígenos.

La célula presenta fragmentos de la proteína de espiga en su superficie. Cuando otras células llamadas células T auxiliares detectan estos fragmentos, las células T auxiliares pueden levantar la alarma y ayudar a serializar otras células inmunitarias para combatir la infección.

Hacer anticuerpos

Otras células inmunitarias, llamadas células B, pueden chocar con los picos del coronavirus en la superficie de las células vacunadas, o fragmentos de proteína de espiga flotante. Algunas de las células B pueden ser capaces de bloquear las proteínas de la espiga. Si estas células B son activadas por células T auxiliares, comenzarán a proliferar y derramar anticuerpos que apuntan a la proteína de pico.

Detener el virus

Los anticuerpos pueden aferrarse a picos de coronavirus, marcar el virus para su destrucción y prevenir la infección bloqueando los picos de unión a otras células.

Matar células infectadas

Las células que presentan antígenos también pueden activar otro tipo de célula inmune llamada célula T asesina para buscar y destruir las células infectadas por coronavirus que muestran los fragmentos de proteína de espiga en sus superficies.

Dos dosis

A algunos investigadores les preocupa que nuestro sistema inmunitario pueda responder a una vacuna contra el adenovirus haciendo anticuerpos contra ella, lo que haría que una segunda dosis fuera ineficaz. Para evitar esto, los investigadores rusos utilizaron un tipo de adenovirus, Ad26, para la primera dosis, y otro, Ad5, para el segundo.

Las vacunas basadas en adenovirus para Covid-19 son más resistentes que las vacunas contra el ARNm de Pfizer y Moderna. El ADN no es tan frágil como el ARN, y la capa de proteína resistente del adenovirus ayuda a proteger el material genético en su interior. Como resultado, Sputnik V puede ser refrigerado y no requiere temperaturas de almacenamiento muy bajas.

Recordando el virus

Gamaleya ha anunciado que el Sputnik V tiene una tasa de eficacia del 91,4 por ciento, pero aún no ha publicado un artículo científico con todos los detalles del ensayo.

Aún no está claro cuánto tiempo puede durar la protección de la vacuna. El nivel de anticuerpos y células T asesinas desencadenadas por la vacuna puede disminuir en los meses posteriores a la vacunación. Pero el sistema inmunitario también contiene células especiales llamadas células de memoria B y células T de memoria que pueden retener información sobre el coronavirus durante años o incluso décadas.

Tener vacunas seguras y eficaces en 10 meses es uno de los principales logros médicos de nuestra era. Pero todavía nos enfrentamos a desafíos. La administración de dos dosis de vacuna a todos los estadounidenses llevará meses, y seguiremos enfrentando la incertidumbre de la vacuna.

Elizabeth G. Nabel, MD, Presidente, Brigham Health y Profesora de Medicina, Harvard Medical School, Boston, MA

En preparación para la implementación de las vacunas Covid-19, nuestros equipos han estado trabajando en varios frentes para garantizar que somos capaces de:

• almacenar y distribuir la vacuna de forma segura;
• Programe de manera rápida y eficiente a los empleados elegibles —luego a los pacientes— con la vista puesta en la equidad y la inclusión;
• controlar los síntomas y las pruebas posteriores a la vacunación;
• y educar a nuestra diversa fuerza de trabajo sobre la vacuna, centrándose en aquellos que son «reacios a las vacunas», proporcionando acceso a nuestros científicos y médicos expertos.

Estamos comprometidos con el acceso equitativo a la vacuna, y nos aseguramos de que cualquier persona que interactúe con pacientes con Covid-19 positivos o sospechosos de Covid tenga la misma oportunidad de ser vacunado. Esto incluye a los médicos, el personal de servicios ambientales, los trabajadores del servicio de alimentos y otros que tienen su sede en la unidad. Para apoyar nuestra cultura de transparencia, compartimos habitualmente información sobre las vacunas a medida que se dispone. Estamos utilizando diferentes vehículos y canales para comunicarnos en varios idiomas y en todos los grupos de roles, tanto a los empleados en línea como fuera de línea. Hemos encontrado que poner a disposición de nuestros expertos para recibir y responder a las preguntas de cualquier miembro de nuestra fuerza de trabajo es fundamental para generar confianza. Además, estamos lanzando una «campaña de confianza» con líderes de pensamiento e influenciadores que comparten por qué eligieron ser vacunados, ya que sabemos que ver a personas que respetamos y admiramos tomando la decisión de recibir la vacuna ayudará a inspirar confianza en la vacuna.

Jonathan S. Lewin, MD, FACR, CEO y Presidente de la Junta Directiva, Emory Healthcare, Atlanta, GA

Cambio de juego. La promesa que tienen las vacunas Covid-19, mientras seguimos luchando contra esta pandemia, está cambiando el juego. Emory Healthcare ha estado a la vanguardia de la pandemia, ya que nuestros proveedores de primera línea han trabajado incansablemente para ofrecer esperanza y curación a nuestros pacientes y sus familias a medida que perseguimos nuestro propósito principal de mejorar vidas y proporcionar esperanza. Nuestros investigadores y los equipos que apoyan esos esfuerzos han estado trabajando igual de duro para descubrir e innovar, ofreciendo esperanza y curación a través de una lente diferente. Nos complace haber desempeñado un papel en el desarrollo de vacunas y estamos encantados de que esos esfuerzos se materialicen a medida que se distribuyen vacunas a comunidades de todo el país. Al igual que muchos otros aspectos de la gestión de la pandemia, la implantación de la vacuna requiere una planificación y ejecución cuidadosas. Uno de los primeros pasos de Emory dado durante la pandemia fue instituir un Centro de Comando de Incidentes (ICC). En las semanas previas a la Autorización de Uso de Emergencia (EUA), encargé a dos patrocinadores ejecutivos el desarrollo del plan de vacunación de Emory: nuestro sistema CMO/CQO (Dr. Bill Bornstein) y nuestro CNE (Dr. Sharon Pappas) que informan a través de nuestra CPI. A continuación se presenta un resumen de los pasos críticos que ha tomado el equipo:

• Se establecieron grupos de trabajo sobre vacunas con semanas de antelación e informaron a la CPI. Hay una fuerte presencia epidemiológica en todos los grupos de trabajo.
  • Grupo de Trabajo de Operaciones de Vacunas: dirigido por el vicepresidente de farmacia del sistema con representación de líderes operativos, incluyendo CMO y CNO ambulatorios, líderes de instalaciones y logística, y epidemiólogos.
  • Grupo de Trabajo de Priorización de Vacunas: dirigido por el Vicepresidente de Recursos Humanos a nivel del sistema con amplia representación de éticos, médicos, representantes de RRHH, miembros de nuestro equipo de triaje/asignación y epidemiólogos. Encargado de la administración de secuenciación dentro de la 1A amplia categoría de trabajadores de la salud.
  • Grupo de Trabajo de Comunicaciones de Vacunas: dirigido por el director de comunicaciones del sistema con líderes de comunicaciones internas y externas, marketing y epidemiólogos.
• Realizó una serie de ayuntamientos virtuales con participación de expertos en la materia, incluyendo a nuestra facultad involucrada en ensayos de fase 3 de vacunas SARS-CoV-2, y líderes de los grupos de trabajo de vacunas. Todos los oradores proporcionaron fuertes testimonios, incluido el 100% de su compromiso con la toma de la vacuna. A estas sesiones asistieron aproximadamente 3.000 proveedores, profesores y personal; grabaciones se publicaron en la Intranet, y una versión condensada publicada en el Público de Internet. Los ayuntamientos en español estaban programados para tener lugar después de esta serie inicial.
• Ensunciado a nuestros proveedores y personal como la EUA estaba siendo concedido, con más de 10.000 respuestas. Los datos informan de los esfuerzos dirigidos a la educación interna y pública dirigida a generar confianza, con especial énfasis en los líderes visibles de los grupos que tienen niveles más altos de vacilación de vacunas.
• Planificación de la vacunación centralizada y conveniente con el fin de simplificar la logística y maximizar el rendimiento. Emory ha transformado un gran centro de reparación de automóviles para la vacunación a través con la provisión de transporte alternativo para aquellos sin automóviles.
• Orquestación cuidadosa en torno a los plazos de los turnos y la distribución entre las unidades de trabajo geográficas para minimizar el impacto de los síntomas posteriores a la vacunación en el mantenimiento de las operaciones de atención médica.
• Aumentar la aceptación y la confianza en las comunidades de trabajadores no sanitarios vacilantes mediante la creación de un programa de divulgación comunitaria que ha estado en marcha desde temprano en la pandemia.

Se ha producido mucho trabajo y aún queda mucho por hacer, pero este despliegue de la vacuna es el primer paso hacia un regreso a la normalidad, y todos lo acogemos con beneplácito.

Marc Harrison, MD, Presidente y CEO de Intermountain Healthcare, UT

El desarrollo de una vacuna Covid-19 en menos de un año que sea segura y eficaz es un logro sorprendente y podría representar el día V de la atención médica en la batalla contra el virus. También está proporcionando optimismo y esperanza justo cuando más lo necesitamos, ya que las muertes de Covid-19 superan las 300.000 solo en los Estados Unidos.

El rápido desarrollo de la vacuna Covid-19 es uno de los logros científicos colaborativos más destacados de la humanidad. Un esfuerzo global para derrotar a un enemigo que no reconoce fronteras, ni raza ni género, la vacuna es una profunda demostración de la capacidad ilimitada de aprovechar las mejores mentes del mundo.

La velocidad a la que se han desarrollado las vacunas será una ventaja decisiva, pero también será quizás nuestro mayor desafío. Un proceso acelerado ha superado el nivel de confianza ganado en la seguridad de la vacuna entre el público estadounidense. Cuando el tiempo es esencial, el desafío al que nos enfrentamos de frente es cómo construir confianza rápidamente con aquellos que adoptan un enfoque de «esperar y ver».

Por lo tanto, en Intermountain Healthcare, estamos implementando un enfoque transparente, directo y deliberado para el despliegue de la vacuna. Y no comenzamos este proceso ayer. Los preparativos para la llegada de la vacuna y cómo priorizar su uso comenzaron mucho antes de su aprobación. Esto incluyó conseguir que nuestros cuidadores se incorporaran mediante la creación de confianza a través de comunicaciones internas y externas frecuentes y transparentes, y poner en marcha nuestros sistemas de información para facilitar y realizar un seguimiento de las dosis y el uso de vacunas.

Esto nos permitió ponernos en marcha. Intermountain recibió varios miles de dosis de vacunas el 14 de diciembre, y en un plazo de 24 horas, comenzó a administrarla a los cuidadores clínicos que estaban en mayor riesgo de exposición y procederá sobre la base de las prioridades establecidas de antemano.

Eventualmente inmunizaremos a los cuidadores restantes que decidan ser vacunados. Hemos visto muy poca resistencia de los cuidadores a recibir la vacuna, ya que han visto de primera mano los efectos de esta terrible enfermedad. Entienden la ciencia detrás de las vacunas y la necesidad urgente.

Además, planeamos vacunar a los miembros de la comunidad que corren el mayor riesgo de contraerse contra enfermedades graves si se infectan. En primavera, esperamos recibir vacunas para el público en general. Cuantas más vacunas podamos traer, más rápido se pueden implementar en nuestras comunidades, y estamos listos.

En el camino, estamos trabajando con organizaciones de salud pública para garantizar un acceso y coordinación más amplios con otros socios de salud. Estamos utilizando herramientas analíticas y trabajando con proveedores para informar sobre las dosis de vacunas administradas a la base de datos estatal de vacunas, y también para identificar y priorizar a los pacientes de alto riesgo que deben recibir la vacuna.

Hemos trabajado para diseñar una interfaz interoperable con el registro de inmunización de Utah que permita a los proveedores de diferentes organizaciones de salud tener visibilidad en tiempo real de la información de vacunas de un paciente. Esto ayudará a asegurar que la segunda dosis se administra con la marca adecuada y el tiempo adecuado. Las asociaciones son cruciales, ya que una pandemia no es el momento de proteger el césped.

Estas vacunas representan la luz al final del túnel, pero ese túnel es todavía bastante largo. Para abarcar esta brecha desde el primer acceso a la vacunación generalizada en nuestras comunidades, estamos alentando al público a seguir todos los métodos de prevención, incluyendo enmascaramiento, distanciamiento social, práctica de buena higiene de manos, y no reunirse con personas fuera de su hogar inmediato.

Todavía hay muchas preguntas sin respuesta, como cuánto tiempo podría durar la inmunidad. A pesar de que no tendremos suficientes suministros para la vacunación comunitaria generalizada hasta bien entrado 2021, la marea está cambiando. Este es un evento trascendental para la medicina y la ciencia.

R. Lawrence Moss, MD, FACS, FAAP , Presidente y Director Ejecutivo, Nemours Children’s Health System, FL: America at Its Best: Covid-19 Vaccine Delivery Can Widen Access to Health for All Americans

El rápido desarrollo de la vacuna Covid-19 es uno de los logros científicos colaborativos más destacados de la humanidad. Un esfuerzo global para derrotar a un enemigo que no reconoce fronteras, ni raza ni género, la vacuna es una profunda demostración de la capacidad ilimitada de aprovechar las mejores mentes del mundo.

Nuestros preparativos comenzaron mucho antes de que comenzara esta pandemia. Como líderes de atención médica, regularmente entrenamos para escenarios de emergencia para mantener a nuestros pacientes, miembros del equipo y comunidades seguros y saludables en tiempos de crisis.

Ahora, los profesionales de la salud tomarán este logro trascendental, con la esperanza que trae, y comenzarán a cumplir la promesa de una «nueva normalidad». En Nemours Children’s Health System, que atiende a niños y familias de cinco estados, aprovechamos nuestra experiencia en la entrega de vacunas en comunidades rurales, urbanas y suburbanas con poblaciones diversas. Estamos particularmente orgullosos del espíritu innovador de nuestros equipos en el desarrollo de clínicas móviles de vacunas durante la pandemia. Estas clínicas móviles nos permitieron mantener las tasas de inmunización infantil cercanas y por encima de lo normal durante un tiempo en que las tasas nacionales de inmunización se desplomaron.

Como sistema de salud infantil, nos vemos desempeñando tres papeles fundamentales en nuestras comunidades:

• Identificar y satisfacer las necesidades de los niños y las familias, que pueden variar drásticamente, incluso de un vecindario a otro, para asegurar programas de vacunación exitosos. Extraemos información de las clínicas de gripe de Nemours, que vacunan a los niños en áreas tradicionalmente desatendidas, proporcionan experiencia y liderazgo a las entidades estatales de salud pública, y ofrecen servicios que apoyan la salud, como la entrega de 23.000 libras de alimentos y 700 kits de limpieza Covid-19 durante el verano.
• Comuníquese con los padres, proveedores y socios para generar confianza en las comunidades a las que servimos. Para cuidar con éxito a los niños, debemos tomarnos el tiempo para escuchar y compartir información importante con los adultos que los cuidan. Evaluamos y mejoramos continuamente nuestros esfuerzos de comunicación en clínicas donde existen disparidades de vacunación y pueden ampliarse, incluyendo la evaluación de nuestros recursos para padres que no hablan inglés y trabajamos con líderes comunitarios para mejorar el acceso a los servicios y llegar a quienes más nos necesitan.
• Demostrar liderazgo y experiencia a través de nuestras acciones. Creo que el desafío actual en torno a la vacuna Covid-19 es más una batalla de confianza pública que una batalla de ciencia o distribución. Más del 75% de nuestro personal está listo y dispuesto a tomar la vacuna. Y cuando sea mi turno, yo también tomaré la vacuna. Nemours utilizará análisis de datos avanzados para distribuir vacunas a nuestros trabajadores de la salud y a nuestros pacientes de una manera totalmente alineada con los protocolos de priorización racional y nuestro compromiso con la equidad en la salud.

Al tomar medidas como las anteriores, creo que los hospitales infantiles pueden servir como un faro de esperanza. Esperanza de un futuro en el que los niños puedan aprender y jugar sin temor al virus y la esperanza de un futuro en el que el sistema de salud de Estados Unidos mejore la vida de todos los estadounidenses independientemente de su raza o circunstancias económicas o sociales.

Las vacunas contra la difteria, el sarampión y la poliomielitis transformaron la vida de niños y adultos en el siglo XX. Al entrar en la tercera década del siglo XXI, Estados Unidos puede tomar uno de los mayores logros de la humanidad, las vacunas Covid-19, y utilizarlo como catalizador para crear un sistema de salud más justo, equitativo y basado en el valor.

Laura S. Kaiser, FACHE, Presidenta y CEO, SSM Health, St. Louis, MO

Nuestros preparativos comenzaron mucho antes de que comenzara esta pandemia. Como líderes de atención médica, regularmente entrenamos para escenarios de emergencia para mantener a nuestros pacientes, miembros del equipo y comunidades seguros y saludables en tiempos de crisis. De hecho, llevamos a cabo este tipo de planificación para H1N1 en 2009, y hemos tenido planes de profilaxis masiva en vigor desde el 11-S. Como resultado, aunque los detalles pueden variar, hay poco en la implementación que nos sorprende, aparte de la velocidad con la que los equipos han sido capaces de desarrollar, fabricar y distribuir vacunas para esta enfermedad mortal.

SSM Health proporciona atención en varias comunidades de Illinois, Missouri, Oklahoma y Wisconsin. Mientras que los protocolos para estos estados son similares, hay diferencias. Por lo tanto, en los últimos meses, SSM Health se ha asociado con funcionarios de salud pública estatales y locales, así como con otros proveedores para desarrollar directrices y listas de prioridades de vacunación Covid-19, y planes de implementación que satisfagan mejor las necesidades de aquellos a quienes servimos.

También hemos creado un equipo de dirección centralizado en todo el sistema, que incluye líderes clínicos y operativos de todas nuestras regiones. Hicimos esto para asegurar que nuestros esfuerzos de vacunación se planifican, coordinan e implementan cuidadosamente. Esto también ha ayudado a garantizar un flujo de información coherente y preciso a los miembros de nuestro equipo.

A lo largo de todo este proceso, hemos sido particularmente sensibles al hecho de que tenemos muchos empleados que desconfían de recibir una vacuna. Esto es particularmente cierto para nuestros empleados negros, principalmente debido a una triste historia en nuestro país de experimentación científica en la comunidad negra.

Construir confianza en la vacuna internamente no ha sido un problema para nosotros, hasta la fecha. Recientemente encuestamos a nuestros empleados para determinar su interés en recibir una vacunación, y la respuesta fue muy favorable. Nuestros miembros del equipo de primera línea han visto lo que este virus puede hacer; quieren ser protegidos contra ella. También hemos trabajado para asegurarnos de que tengan los hechos para que puedan tomar decisiones informadas.

Al igual que otros sistemas de salud, estamos priorizando las dosis iniciales de vacunas para las poblaciones críticas, de acuerdo con la orientación de los CDC. Nuestros trabajadores de atención médica con mayor riesgo de exposición y aquellos con mayor potencial de complicaciones graves están recibiendo la vacuna primero.

Sin embargo, reconocemos que la confianza pública en la vacuna no es universal, y estamos colaborando con los departamentos de salud pública y nuestros socios comunitarios de toda la vida para abordar ese problema. Eventualmente, tendremos suficiente vacuna en la mano para comenzar una amplia vacunación de nuestros pacientes y comunidades. Como líderes responsables de la atención de la salud, debemos asegurarnos de que esta distribución sea justa y equitativa para todos los que servimos.

Kurt Newman, MD, Presidente y CEO del Children’s National Hospital, Washington, D.C.

El Hospital Nacional de los Niños creó un grupo de trabajo diverso el verano pasado para organizar toda la planificación, logística y comunicación de su programa de vacunación Covid-19. Invertimos en los tipos especiales de congeladores necesarios para almacenar las vacunas. Además, hemos estado trabajando con la Asociación Hospitalaria del Distrito de Columbia y el Departamento de Salud del Distrito de Columbia.

Debido a la incertidumbre del momento en que las vacunas, los tipos de vacunas y la cantidad de vacunas, creamos un marco flexible y por fases. Priorizamos la distribución de vacunas en función de las personas con contacto directo con el paciente, al mismo tiempo que protegemos nuestra capacidad de proporcionar atención esencial. Los empleados completaron una herramienta de planificación, que nos ayudó a identificar a aquellos que querían recibir la vacuna. Hemos superpuestado datos como condiciones de salud de alto riesgo, etnia y códigos postales de hogar altamente afectados para refinar aún más la priorización dentro de los grupos por fases.

Al principio, determinamos que era tan importante escuchar las preocupaciones de nuestros empleados como compartir información sobre las vacunas. «Escuchamos» a través de una serie de mesas redondas y ayuntamientos. Hemos estado abordando las preocupaciones de los empleados en reuniones semanales de administración, ayuntamientos semanales de empleados y publicando —y actualizando— respuestas a preguntas frecuentes en línea. En este momento, debido a la autorización de uso de emergencia, no estamos exigiendo que nuestros empleados sean vacunados. Más bien, queremos inspirar a nuestros empleados a tomar la vacuna. Queremos que adopten la vacuna como una forma segura y eficaz de protegerse a sí mismos, a sus amigos, a sus seres queridos y a los pacientes y familias que confían en nosotros con su cuidado.

A lo largo de todo este proceso, hemos sido particularmente sensibles al hecho de que tenemos muchos empleados que desconfían de recibir una vacuna. Esto es particularmente cierto para nuestros empleados negros, principalmente debido a una triste historia en nuestro país de experimentación científica en la comunidad negra. Hemos estado trabajando muy duro para compartir información con nuestros empleados negros que aborda sus preocupaciones específicas.

El 15 de diciembre, recibimos nuestro primer envío de vacunas Pfizer y comenzamos a vacunar a los empleados al día siguiente. Elegimos estratégicamente a nuestros primeros cinco destinatarios para garantizar una fuerte diversidad en la raza y los roles. Como líder médico, elegí estar entre estos primeros cinco para señalar a nuestras comunidades internas y externas que la vacuna es segura.

While the vaccination process has begun at Children’s National and throughout the country, it’s important to remember that it’ll take time to vaccinate everyone who wants a vaccine. We’re working on a communication plan to inform our patient families and the wider community that the vaccine is safe and effective. We want to encourage the community to get vaccinated once the vaccines are widely available. Most importantly, we are reminding our employees, patients, and families to continue to wear masks, physically distance, and practice good hygiene.

We’ve reached the beginning of the end of this pandemic, and by continuing to be kind, selfless, and courageous, we can get through this global health crisis together.

Gianrico Farrugia, MD, Presidente y CEO, Mayo Clinic, Rochester, MN

Mientras escribo esto, los cuidadores de Mayo Clinic se han enrollado para recibir una vacuna Covid-19 segura y altamente eficaz. Este momento llega mucho antes de lo esperado y mucho más tarde de lo necesario. Debemos celebrar este logro histórico: la inversión en años de investigación científica, las empresas involucradas y las asociaciones público-privadas que resultaron en este logro notable. Ahora tenemos acceso a vacunas para aliviar a nuestros equipos de atención, que han estado en primera línea durante demasiado tiempo. Al mismo tiempo, reconocemos que este alivio se produce cuando la nación supera otro hito sombrío: más de 300.000 muertes oficiales y un número récord de pacientes hospitalizados de Covid-19.

Mayo Clinic comenzó a prepararse para la masiva realización de la distribución, administración y seguimiento de vacunas meses antes de que se diera a conocer que tendríamos una vacuna. Cada estado en el que operamos tiene un plan ligeramente diferente para la distribución y administración de vacunas, por lo que los desafíos logísticos han sido significativos. Nuestro grupo de trabajo de distribución consultó a nuestros expertos en vacunas, éticos médicos, representantes comunitarios y partes interesadas institucionales, y trabajó con los departamentos estatales de salud para desarrollar un enfoque justo, ético y científicamente fundamentado para este proceso de asignación temprana.

Surgieron dos prioridades: abordar las preocupaciones sobre la seguridad que conducen a la inactividad de la inmunización y garantizar una asignación equitativa de las vacunas que recibimos. En primer lugar, creamos recursos dedicados y abrimos canales de comunicación para un diálogo transparente para abordar las preocupaciones sobre la seguridad, la eficacia y otras cuestiones. También producimos una sólida página de preguntas frecuentes que se actualiza continuamente a medida que parecen nuevas informaciones y rumores. Tenemos una encuesta en curso para entender lo que nuestro personal está pensando, y actuamos sobre los datos. Nos tomamos en serio nuestra responsabilidad de ser una fuente de información confiable, ya que nuestro personal y pacientes son bombardeados con información contradictoria. En segundo lugar, construimos nuestro plan de distribución en torno a la transparencia, compartiendo exactamente cómo se toman las decisiones y cómo funcionará el proceso para nuestros pacientes y personal. Además, también hemos sido transparentes sobre nuestra intención de garantizar una asignación justa, ética y equitativa de las vacunas.

Para distribuir las vacunas, desarrollamos un plan con etapas escalonadas de prioridad para el personal, con mayor urgencia para aquellos que corren el riesgo de exponerse a Covid-19 en el trabajo. Decidimos ir más allá y considerar el riesgo individual de cada trabajador, los servicios que cada uno proporciona en apoyo de nuestra respuesta a la pandemia y otros servicios de salud esenciales, y la capacidad del miembro del personal para limitar el riesgo a través de otros medios, como el teletrabajo. Recopilamos un conjunto multifactorial de criterios y contratamos a nuestros colegas de análisis de datos para evaluar la prioridad de cada empleado. El riesgo está determinado por las actividades que un miembro del personal realiza, no únicamente por una descripción o título del trabajo.

Por Jonathan Corum y Carl Zimmer  Actualizado El 4 De Enero De 2021

La Universidad de Oxford se asoció con la empresa británica-sueca AstraZeneca para desarrollar y probar una vacuna contra el coronavirus conocida como ChAdOx1 nCoV-19 o AZD1222. Un ensayo clínico reveló que la vacuna era hasta un 90 por ciento eficaz, dependiendo de la dosis inicial. A pesar de cierta incertidumbre sobre los resultados del ensayo,Gran Bretaña autorizó la vacuna para uso de emergencia en diciembre, y la India autorizó una versión de la vacuna llamada Covishield el 3 de enero.

Una pieza del coronavirus

El virus SARS-CoV-2 está salpicado de proteínas que utiliza para entrar en las células humanas. Estas llamadas proteínas de pico hacen un objetivo tentador para posibles vacunas y tratamientos.

La vacuna Oxford-AstraZeneca se basa en las instrucciones genéticas del virus para construir la proteína de espiga. Pero a diferencia de las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna, que almacenan las instrucciones en ARN de una sola cadena, la vacuna Oxford utiliza ADN de doble cadena.

ADN dentro de un adenovirus

Los investigadores añadieron el gen de la proteína de pico del coronavirus a otro virus llamado adenovirus. Los adenovirus son virus comunes que suelen causar resfriados o síntomas similares a los de la gripe. El equipo oxford-AstraZeneca utilizó una versión modificada de un adenovirus de chimpancés, conocido como ChAdOx1. Puede entrar en las celdas, pero no puede replicarse dentro de ellas.

AZD1222 proviene de décadas de investigación sobre vacunas basadas en adenovirus. En julio, el primero fue aprobado para uso general: una vacuna contra el ébola, fabricada por Johnson & Johnson. Se están llevando a cabo ensayos clínicos avanzados para otras enfermedades, como la enfermedad 200 y el zika.

La vacuna Oxford-AstraZeneca para Covid-19 es más resistente que las vacunas contra el ARNm de Pfizer y Moderna. El ADN no es tan frágil como el ARN, y la capa de proteína resistente del adenovirus ayuda a proteger el material genético en su interior. Como resultado, la vacuna oxford no tiene que permanecer congelada. Se espera que la vacuna dure al menos seis meses cuando se refrigera a 38–46 oF (2-8 oC).

Entrar en una celda

Después de inyectar la vacuna en el brazo de una persona, los adenovirus chocan contra las células y se aferran a las proteínas de su superficie. La célula envuelve el virus en una burbuja y lo tira dentro. Una vez dentro, el adenovirus escapa de la burbuja y viaja al núcleo, la cámara donde se almacena el ADN de la célula

El adenovirus empuja su ADN al núcleo. El adenovirus está diseñado por lo que no puede hacer copias de sí mismo, pero el gen de la proteína de pico coronavirus puede ser leído por la célula y copiado en una molécula llamada ARN mensajero, o ARNm.

Construyendo proteínas Spike

El ARNm sale del núcleo, y las moléculas de la célula leen su secuencia y comienzan a ensamblar proteínas de espiga.

Algunas de las proteínas de espiga producidas por las células forman picos que migran a su superficie y sobresalen sus puntas. Las células vacunadas también descomponen algunas de las proteínas en fragmentos, que presentan en su superficie. Estos picos salientes y fragmentos de proteína de espiga pueden ser reconocidos por el sistema inmunitario.

El adenovirus también provoca el sistema inmunitario al encender los sistemas de alarma de la célula. La célula envía señales de advertencia para activar las células inmunitarias cercanas. Al aumentar esta alarma, la vacuna Oxford-AstraZeneca hace que el sistema inmunitario reaccione con más fuerza a las proteínas de pico.

Detectar al intruso

Cuando una célula vacunada muere, los desechos contienen proteínas de espiga y fragmentos de proteínas que luego pueden ser tomados por un tipo de célula inmune llamada célula que presenta antígenos.

La célula presenta fragmentos de la proteína de espiga en su superficie. Cuando otras células llamadas células T auxiliares detectan estos fragmentos, las células T auxiliares pueden levantar la alarma y ayudar a serializar otras células inmunitarias para combatir la infección.

Hacer anticuerpos

Otras células inmunitarias, llamadas células B, pueden chocar con los picos del coronavirus en la superficie de las células vacunadas, o fragmentos de proteína de espiga flotante. Algunas de las células B pueden ser capaces de bloquear las proteínas de la espiga. Si estas células B son activadas por células T auxiliares, comenzarán a proliferar y derramar anticuerpos que apuntan a la proteína de pico.

Detener el virus

Los anticuerpos pueden aferrarse a picos de coronavirus, marcar el virus para su destrucción y prevenir la infección bloqueando los picos de unión a otras células.

Matar células infectadas

Las células que presentan antígenos también pueden activar otro tipo de célula inmune llamada célula T asesina para buscar y destruir las células infectadas por coronavirus que muestran los fragmentos de proteína de espiga en sus superficies.

ANTIGEN- Presentando celda

Presentar una proteína de pico

Fragmento Activado

Asesino T CELL

Infectado celda

Principio para matar a los célula infectada

Recordando el virus

La vacuna Oxford-AstraZeneca requiere dos dosis, administradas con cuatro semanas de diferencia, para preparar el sistema inmunitario para combatir el coronavirus. Durante el ensayo clínico de la vacuna, los investigadores dieron involuntariamente a algunos voluntarios sólo media dosis.

Sorprendentemente, la combinación de vacunas en la que la primera dosis fue sólo la mitad de fuerza fue 90 por ciento eficaz para prevenir Covid-19 en el ensayo clínico. Por el contrario, la combinación de dos inyecciones de dosis completas condujo a sólo 62 por ciento de eficacia. Los investigadores especulan que la primera dosis más baja hizo un mejor trabajo de imitar la experiencia de una infección, promover una respuesta inmune más fuerte cuando se administró la segunda dosis.

Primera dosis

Segunda dosis

28 días después

Debido a que la vacuna es tan nueva, los investigadores no saben cuánto tiempo podría durar su protección. Es posible que en los meses posteriores a la vacunación, el número de anticuerpos y células T asesinas baje. Pero el sistema inmunitario también contiene células especiales llamadas células de memoria B y células T de memoria que podrían retener información sobre el coronavirus durante años o incluso décadas.

Para obtener más información sobre la vacuna, véase La vacuna Covid de AstraZeneca: Lo que necesita saber.

Cronología de la vacuna

Enero de 2020 Investigadores del Instituto Jenner de la Universidad de Oxford comienzan a trabajar en una vacuna contra el coronavirus.

27 de marzo Los investigadores de Oxford comienzan a examinar voluntarios para un ensayo humano.

23 de abril Oxford comienza un ensayo de fase 1/2 en Gran Bretaña.

Un vial de la vacuna Oxford-AstraZeneca. John Cairns/Universidad de Oxford/Agence France-Presse

30 de abril Oxford se asocia con AstraZeneca para desarrollar, fabricar y distribuir la vacuna.

21 de mayo El gobierno de los Estados Unidos se compromete a recaudar hasta 1.200 millones de dólares para ayudar a financiar el desarrollo y la fabricación de la vacuna por parte de AstraZeneca.

28 de mayo Un ensayo de fase 2/3 de la vacuna comienza en Gran Bretaña. Algunos de los voluntarios reciben accidentalmente la mitad de la dosis prevista.

23 de junio Comienza un ensayo de Fase 3 en Brasil.

28 de junio Comienza un estudio de fase 1/2 en Sudáfrica.

30 de julio Un artículo en Nature muestra que la vacuna parece segura en animales y parece prevenir la neumonía.

18 de agosto Un ensayo de fase 3 de la vacuna comienza en los Estados Unidos, con 40.000 participantes.

6 de septiembre Los ensayos en humanos se ponen en espera en todo el mundo después de una sospecha de reacción adversa en un voluntario británico. Ni AstraZeneca ni Oxford anuncian la pausa.

8 de septiembre Las noticias sobre las pruebas en pausa se hacen públicas.

12 de septiembre El ensayo clínico se reanuda en el Reino Unido, pero permanece en pausa en los Estados Unidos.

A syringe of the vaccine at a trial site in Britain.Andrew Testa for the New York Times

Oct. 23 After investigation, the Food and Drug Administration allows the Phase 3 clinical trial to continue in the United States.

Nov. 23 AstraZeneca announces clinical trial data that shows an initial half dose of the vaccine appears more effective than a full dose. But irregularities and omissions prompt many questions about the results.

Prime Minister Boris Johnson of Britain holds a vial of the vaccine.Pool photo by Paul Ellis

Dec. 7 The Serum Institute of India announces that it has applied to the Indian government for emergency use authorization of the vaccine, known as Covishield in India.

Dec. 8 Oxford and AstraZeneca publish the first scientific paper on a Phase 3 clinical trial of a coronavirus vaccine.

Dec. 11 AstraZeneca announces that it will collaborate with the Russian creators of the Sputnik V vaccine, which is also made from adenoviruses.

Dec. 30 Britain authorizes the vaccine for emergency use.

Jan. 3, 2021 India authorizes a version of the vaccine called Covishield, made by the Serum Institute of India.

2021 The company expects to produce up to two billion doses this year. Each vaccinated person will require two doses, at an expected price of $3 to $4 per dose.

Sources: National Center for Biotechnology Information; Nature; Lynda Coughlan, University of Maryland School of Medicine.

Antibody Status and Incidence of SARS-CoV-2 Infection in Health Care Workers

N Engl J Med. 23 de Diciembre 2020.

El riesgo de infectarse, se reduce hasta seis meses post infección, en los trabajadores sanitarios.

La relación entre la presencia de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y el riesgo de reinfección posterior sigue sin estar clara.

Se investigó la incidencia de la infección por SARS-CoV-2 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en los trabajadores sanitarios seropositivos y seronegativos que asisten a pruebas de personal asintomático y sintomático en los hospitales de la Universidad de Oxford en el Reino Unido. El estado basal de los anticuerpos se determinó mediante ensayos de IgG anti-spike (análisis primario) y anti-nucleocapside, y se siguió a los miembros del personal durante un máximo de 31 semanas. Estimamos la incidencia relativa de resultados positivos en PCR y una nueva infección sintomática de acuerdo con el estado de los anticuerpos, el ajuste de la edad, el género reportado por los participantes y los cambios en la incidencia a lo largo del tiempo.

Participaron un total de 12.541 trabajadores sanitarios que se midieron con IgG anti-spike; Se 11.364 fueron seguidos después de los resultados negativos de los anticuerpos y 1265 después de resultados positivos, incluidos 88 en los que se produjo la seroconversión durante el seguimiento.

Un total de 223 trabajadores sanitarios anti-spike-seronegative se hicieron una prueba positiva de PCR (1,09 por cada 10.000 días de riesgo), 100 durante el cribado mientras eran asintomáticos y 123 si era sintomático, mientras que 2 trabajadores sanitarios anti-spike-seropositivos tuvieron una prueba positiva de PCR (0,13 por 10.000 días de riesgo), y ambos trabajadores fueron asintomáticos cuando se probaron (tasa de incidencia ajustada, 0,11; intervalo de confianza del 95% , 0,03 a 0,44; P-0,002). No hubo infecciones sintomáticas en los trabajadores con anticuerpos anti-spike. Las relaciones de velocidad eran similares cuando el ensayo IgG anti-nucleocapside se utilizó solo o en combinación con el ensayo IgG anti-pico para determinar el estado basal.

La presencia de anticuerpos IgG anti-spike o anti-nucleocapside se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de reinfección sarS-CoV-2 en los 6 meses siguientes.

En este estudio de cohorte longitudinal, la presencia de anticuerpos anti-spike se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de infección por PCR-CoV-2 durante 31 semanas de seguimiento. No se observaron infecciones sintomáticas y sólo dos resultados positivos en PCR en trabajadores de atención de la salud asintomáticos en aquellos con anticuerpos anti-spike, lo que sugiere que la infección previa que resulta en anticuerpos contra el SARS-CoV-2 está asociada con la protección contra la reinfección para la mayoría de las personas durante al menos 6 meses. También se observaron evidencias de inmunidad a la postinfección cuando se utilizó IgG anti-nucleocapsid o la combinación de IgG anti-nucleocapsid y anti-spike como marcador de infección anterior.

La incidencia de la infección por SARS-CoV-2 se asoció inversamente con títulos basales de anticuerpos anti-spike y anti-nucleocapsid, incluidos títulos por debajo del umbral positivo para ambos ensayos, de modo que los trabajadores con títulos «negativos» altos estaban relativamente protegidos de la infección. Además de los 24 trabajadores sanitarios seronegativos con una prueba de PCR positiva previa, es probable que otros trabajadores sanitarios con títulos de referencia por debajo de los umbrales de ensayo, que se establecieron para garantizar una alta especificidad,²³ había sido previamente infectado con SARS-CoV-2 y tenía títulos de postinfección pico bajo o respuestas crecientes o menguantes en las pruebas.⁵

Dos de los tres profesionales de la salud seropositivos que tuvieron pruebas posteriores de PCR positivos tuvieron resultados de anticuerpos de referencia discordantes, un hallazgo que pone de relieve la naturaleza imperfecta de los ensayos de anticuerpos como marcadores de infección anterior. Ninguno de los dos trabajadores tenía una infección primaria por PCR SARS-CoV-2. La infección sintomática posterior se desarrolló en un trabajador, y ambos trabajadores tuvieron posterior seroconversión de anticuerpos duales. Es plausible que uno o ambos tuvieran resultados falsos positivos de anticuerpos basales positivos (por ejemplo, por interferencia de inmunoensayos²⁷). El trabajador sanitario en el que se detectaron anticuerpos anti-spike y anti-nucleocapsid había tenido previamente infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR; el resultado posterior positivo en PCR con una carga viral baja no se confirmó en las pruebas repetidas y no se asoció con un cambio en la respuesta de IgG. Estos resultados podrían ser consistentes con unaexposición al SARS-CoV-2 que no condujera a síntomas, pero que también podría haber surgido plausiblemente de un error de laboratorio no detectado; aunque no se realizaron pruebas contemporáneas de la muestra positiva de PCR, las muestras analizadas 2 y 4 días después fueron negativas. Si el resultado positivo en PCR es incorrecto, la relación de tasa de incidencia para la positividad de la PCR si el IgG-seropositivo anti-pico caería a 0,05. Detectamos y no incluimos en nuestro análisis una supuesta prueba de PCR falso positivo en un cuarto trabajador de la salud seropositiva.

Debido al bajo número de reinfecciones en los trabajadores sanitarios seropositivos, no podemos decir si la seroconversión pasada o los niveles actuales de anticuerpos determinan la protección contra la infección o definen qué características están asociadas con la reinfección.

Del mismo modo, no podemos decir si la protección se confiere a través de los anticuerpos que medimos o a través de la inmunidad de las células T, que no evaluamos. No fue posible utilizar la secuenciación para comparar las infecciones primarias y posteriores, ya que sólo uno de los tres trabajadores de atención de la salud seropositiva con una prueba posterior de PCR positivo tenía infección primaria confirmada por PCR y la muestra original de ese trabajador no se almacenaba. Nuestro estudio fue relativamente corto, con hasta 31 semanas de seguimiento. Es necesario un seguimiento continuo en esta y otras cohortes, incluido el uso de marcadores de inmunidad humorística y celular al SARS-CoV-2, para evaluar la magnitud y duración de la protección contra la reinfección, la enfermedad sintomática y la hospitalización o muerte y el efecto de la protección en la transmisión.

Un informe publicado por el Imperial College, basado en datos genéticos y epidemiológicos, indica que una mayor proporción de personas menores de 20 años están siendo infectadas con la variante del Reino Unido (llamada B1.1.7). Por ahora, todos los datos indican que esta variante es de hecho más transmisible.

El linaje SARS-CoV-2 B.1.1.7, ahora designado Variant of Concern 202012/01 (VOC) por Public Health England, se originó en el Reino Unido a finales del verano y principios de otoño de 2020.

La evidencia epidemiológica de que este COV tiene una ventaja de transmisión desde varias perspectivas.

En primer lugar, los datos de la secuencia del genoma completo recopilados de las pruebas diagnósticas basadas en la comunidad proporcionan una indicación de la prevalencia cambiante de diferentes variantes genéticas a través del tiempo.

El modelado filodinámico indica además que la diversidad genética de este linaje ha cambiado de manera consistente con el crecimiento exponencial. En segundo lugar, constatamos que los cambios en la frecuencia de COV inferidos a partir de datos genéticos corresponden estrechamente a los cambios inferidos por las fallas diana del gen S (SGTF) en las pruebas de PCR de diagnóstico basados en la comunidad.

En tercer lugar, examinamos las tendencias de crecimiento en los números de casos SGTF y no SGTF a nivel de área local en toda Inglaterra, y mostramos que el COV tiene mayor transmisibilidad que los linajes que no son de COV, incluso si el COV tiene un período latente diferente o un tiempo de generación. Los datos disponibles del SGTF indican un cambio en la composición de la edad de los casos notificados, con una proporción mayor de menores de 20 años entre los COV notificados que los casos no voc.

En cuarto lugar, evaluamos la asociación de la frecuencia de COV con estimaciones independientes del número de reproducción global del SARS-CoV-2 a través del tiempo. Por último, ajustamos un modelo semimecanicista directamente a la incidencia local de COV y casos no VOC para estimar los números de reproducción a lo largo del tiempo para cada uno. Existe un consenso entre todos los análisis de que el COV tiene una ventaja sustancial en la transmisión, con la diferencia estimada en los números de reproducción entre COV y no COV que oscila entre 0,4 y 0,7, y la relación de los números de reproducción oscila entre 1,4 y 1,8.

Observamos que estas estimaciones de la ventaja de transmisión se aplican a un período en el que en Inglaterra existían altos niveles de distanciamiento social; por lo tanto, la extrapolación a otros contextos de transmisión requiere precaución.

Aunque todavía no se conocen las razones exactas, B1.1.7 presenta tres mutaciones en la proteína de la espiga que pueden tener efectos biológicos:

• La mutación N501Y está dentro del dominio que se une al receptor ACE2, y puede aumentar la afinidad con la que el virus se une a dicho receptor. Esta mutación ha sido identificada en una variante sudafricana (llamada 501.V2), que también parece estar extendiéndose más rápido.
• Una deleción de dos aminoácidos (69,70 del) puede ayudar a evadir el efecto de ciertos anticuerpos. Esta eliminación también se describió en una variante aislada de una granja de visón en Dinamarca.
• La mutación P681H está al lado de un sitio (llamado sitio de escote de furin) que mejora la infectividad viral. Esta misma mutación se ha encontrado en una variante separada identificada en Nigeria.

Los dos primeros genomas muestreados que pertenecen al linaje B.1.1.7 fueron recogidos el 20-sept-2020 en Kent y otro el 21-septiembre-2020 del Gran Londres. Las infecciones por B.1.1.7 se han seguido detectando en el Reino Unido hasta principios de diciembre de 2020. Los genomas pertenecientes al linaje B.1.1.7 forman un clon monofilético que está bien respaldado por un gran número de mutaciones que definen el linaje (Figura 1). Hasta el 15 de diciembre, hay 1623 genomas en el linaje B.1.1.7. De estos 519 fueron muestreados en el Gran Londres, 555 en Kent, 545 en otras regiones del Reino Unido, incluyendo Escocia y Gales, y 4 en otros países.

Una hipótesis es que esta variante puede haber aumentado en un paciente inmunocomprometido,donde un sistema inmunitario debilitado da una oportunidad para que el virus evolucione. De hecho, un estudio muestra que los pacientes con inmunosupresión profunda pueden permanecer infectados con SARS-CoV-2 durante al menos dos meses.

La aparición de esta y otras variantes potencialmente preocupantes subraya aún más la urgente necesidad de frenar la propagación viral y vacunar lo más rápidamente posible.

Estos cambios genómicos que provocan mayor transmisibilidad, están acelerando las determinaciones de los gobiernos para nuevos lockdown.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Comentarios vinculados a una búsqueda bibliográfica.

Importancia de la intervención conceptual:

A medida que surgen nuevos datos y evidencia clínica sobre esta enfermedad, la naturaleza vascular de COVID-19 se ha centrado. Comprender la cascada desregulada clave desencadenada por COVID-19 en el sistema vascular nos proporciona un marco para informar las intervenciones sobre los mediadores clave del proceso patólogo, y de esta manera reducir la morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo de esta enfermedad pandémica. 

En salud, el endotelio vascular mantiene la homeostasis a través de la regulación de la competencia inmune, equilibrio inflamatorio, barreras unión estrechas, estabilidad hemodinámica, así como vías trombóticas y fibrinolíticas óptimamente equilibradas.

En la nueva enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID-19) causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), la desregulación de muchas de estas vías ha surgido como mediador de la enfermedad grave.

Esto provoca una constelación de trastornos clínicos y biomarcadores observados en COVID-19 se puede clasificar en la interrupción de la competencia inmune, afectación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), y el equilibrio trombótico, todos los cuales convergen en el endotelio vascular como una vía común.

La acumulación de evidencia en ciencia básica, imágenes y observaciones clínicas, ha aclarado el panorama de COVID-19 como una enfermedad vascular. Comprender la enfermedad en este contexto puede proporcionar nuevas vías de comprensión de COVID-19 y conducir a mejoras críticamente necesarias en las estrategias terapéuticas.

El SARS-CoV-2 utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 en su receptor (ACE2) para facilitar la entrada en las células diana e iniciar la infección. Esta entrada viral en la célula es mediada además por la proteasa de serina transmembrana 2 (TMPRSS2) y la catepsina L que cortan la proteína S en la partícula viral para permitir la unión con ACE2.

Las células endoteliales (CE) en general y los miocitos cardíacos en particular expresan abundantes ACE2, convirtiéndolas en un objetivo directo de la infección por SARS-CoV-2 (1 ) ^[2]. El examen del lecho vascular pulmonar muestra graves trastornos en COVID-19, en comparación con los pacientes con control y con gripe, particularmente con trombosis y microangiopatía generalizadas, activación endotelial y angiogénesis extensa ^[3]. Estos estudios y hallazgos generalizados establecen el papel de la lesión viral en el sistema vascular con la disfunción vascular resultante en pacientes con COVID-19 ^[4].

El endotelio vascular tiene un papel intrincado en la regulación inmune y la inflamación, es un eje que la infección SARS-CoV-2 perturba. Los informes de pacientes hospitalizados con COVID-19 revelan una activación del sistema inmunitario que muestra hallazgos consistentes con la tormenta de citoquinas, el síndrome activador de macrófagos y el posterior agotamiento inmune, el más grave en los pacientes más enfermos [^5,6]. Este estado hiperinflamatorio tiene efectos nocivos en el sistema vascular con la disfunción EC resultante. En presencia de mediadores inflamatorios circulantes como la interleucina (IL)-1, IL-6, los patrones moleculares asociados al daño y los patrones moleculares asociados a patógenos, las ECs pasan por una transición a un estado activado que participa en las defensas del huésped ^[7]. Los IC activados promueven la inflamación localizada induciendo la expresión génica proinflamatoria, atrayendo las células inmunitarias, promoviendo el reclutamiento de células inflamatorias a tejidos lesionados o infectados, la fuga vascular aumentando la permeabilidad endotelial y alterando el potencial trombótico de la superficie local intimal. La activación de los neutrófilos conduce a la formación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET), un proceso a veces conocido como NETosis, que puede contribuir a las respuestas a patógenos y trombosis ^[8]. Además, la lesión de la CE se ve agravada por la activación de receptores similares a peajes (TLR) mediante el reconocimiento de ARN viral, con el aumento de la producción de especies oxidativas reactivas (ROS) ^[9].

En una respuesta inmunitaria regulada y auto-limitada, estos mecanismos ayudan a sofocar el insulto local, con la curación posterior y volver a un estado de la CE en reposo. Por el contrario, los estados de una mayor respuesta inmunitaria innata y un estado protrombótico provocados por mediadores inmunes innatos como el observado en COVID-19 conducen a una cascada creciente de estas vías que promueven una profunda disfunción micro y macrovascular de la CE y daños, con el deterioro de otras funciones importantes del endotelio (1). Informes recientes de un síndrome hiperinflamatorio similar al síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki en niños, con biomarcadores elevados de lesión cardíaca, desarrollo de arritmia y progresión a aneurismas coronarios gigantes en algunos casos, arrojan luz sobre una manifestación de un fenómeno inmunitario centrado en macrovasculares en COVID-19, un área que justifica un estudio adicional.

Las ECs pulmonares tienen un papel importante en la vigilancia inmune, manteniendo la integridad alveolar y asegurando el intercambio adecuado de oxígeno. En COVID-19, la infección viral directa y la respuesta inflamatoria sistémica probablemente conducen a una disfunción grave de estas importantes ECs, lo que agrava el panorama resultante de la hipoxia grave y el síndrome de dificultad respiratoria aguda notificados con frecuencia en pacientes hospitalizados.

El endotelio, junto con sus funciones inmunorreguladoras clave, también desempeña un papel esencial en el mantenimiento de una interacción dinámica entre los factores pro-coagulantes y fibrinolíticos en el sistema vascular. En estado de reposo, el endotelio forma una barrera entre la capa subendotelial protrombótica y los factores pro-coagulantes en la sangre

En tiempos de estrés, los ECs activados expresan más inhibidor del activador de plasminógeno-1 (un inhibidor clave de la fibrinólisis endógena), factor tisular (un potente procoagulant) y liberan el factor von Willebrand (una proteína que forma multiméos que promueven el crecimiento del trombo). Las ECs activadas reducen la actividad de trombomombina y activador de plasminógenos tisulares, favoreciendo la acumulación de trombos ^[11]. Además, durante el estrés, los efectos inmunes potencian la respuesta trombótica, incluida la formación neta, y por lo tanto también pueden propagar la trombosis ^[8]. Estos cambios, junto con otras vías reguladoras complejas conducen a la disfunción endotelial, la activación de la cascada de coagulación y la supresión de los mecanismos fibrinolíticos, con un ambiente protrombótico resultante (1) ^[11]. Tales alteraciones en el equilibrio fino de la salud endotelial y los sistemas de coagulación y fibrinolítico conducen a la enfermedad trombótica microvascular macrovascular y difusa en el paciente ^[12].

Los estudios clínicos muestran que los pacientes con COVID-19 han aumentado el fibrinógeno, los productos de degradación de la fibrina, el factor D-dimer y von Willebrand, y estas elevaciones parecen correlacionarse con la gravedad de la enfermedad y el riesgo trombótico [^13,14]. Los primeros informes mostraron una carga sustancial de lesión miocárdica en pacientes que estaban gravemente enfermos o murieron de COVID-19 ^[15]. Múltiples mecanismos pueden causar lesiones cardíacas en COVID-19 ^[16]. Si bien la infección y las tensiones hemodinámicas de la enfermedad crítica aguda pueden desencadenar la ruptura de la placa y el infarto de miocardio resultante, informes recientes indican que algunos pacientes con COVID-19 muestran hallazgos biomarcadores y electrocardiográficos de infarto de miocardio sin evidencia de ruptura aguda de la placa en la angiografía

Los datos obstétricos recientes también añaden evidencia a que SARS-CoV-2 actúa a través de mecanismos endoteliales y vasculares. En una serie de casos de 42 embarazos admitidos con infección por SARS-CoV-2, el 14% de todas las mujeres y el 75% de las mujeres con síntomas graves de COVID-19 manifestaron una constelación de síntomas similares a la preeclampsia y la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de recuento bajo de plaquetas (HELLP), con resolución espontánea después de la recuperación de COVID-19 ^[25]. La preeclampsia tiene una disfunción vascular y endotelial considerable en su patobiología central, y el desarrollo de este trastorno a un ritmo considerable en mujeres con COVID-19 sugiere la afectación endotelial como secuela de infección viral.

El sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAA) que regula crucialmente la salud vascular y la función también participa en COVID-19. Como ACE2 contribuye críticamente a la biología de la infección por SARS-CoV-2, mucha atención se ha centrado en la interacción entre COVID-19 y el sistema RAA. La angiotensina II es el principal efector vascular del sistema RAA y ejerce sus efectos nocivos sobre el sistema cardiovascular a través de receptores de angiotensina-II tipo 1 (AT1) mediante la activación de vías vasoconstrictoras, inflamatorias y fibrosas. Estudios previos muestran que la angiotensina II perturba las funciones endoteliales de múltiples maneras, incluyendo el reclutamiento de monocitos, la formación de ROS, la activación de vías proinflamatorias, incluyendo a través del factor nuclear kappa-light-chain-enhancer de la regulación de las células B activadas (NF–B), así como la promoción de la producción del inhibidor activador de plasminógeno-1 (PAI-1) en las CE [^26,27]. En salud, ACE2 desempeña un papel contrarregulación en el sistema RAA al cortar la angiotensina II a la angiotensina 1-7. La enzima también actúa sobre la angiotensina I para convertirla en angiotensina 1-9. Ambas conversiones enzimáticas producen péptidos que tienen potentes propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y anti fibromáticas.

Los primeros datos indican que SARS-CoV-2 limita la expresión de ACE2 promoviendo la escisión ACE2 por la proteína especializada A desintegrina y metaloproteinasa 17 (ADAM17) y el desprendimiento de la superficie celular, lo que conduce a una reducción del papel protector de ACE2 en las CE y otros órganos ^[28]. Un estudio en pacientes con COVID-19 mostró un nivel notablemente elevado de angiotensina sérica II, lo que implica aún más un sistema ARA activado en las manifestaciones de la infección por SARS-CoV-2 ^[29]. Un mecanismo por el cual la infección por SARS-CoV-2 puede afectar la disfunción vascular es a través del estrés oxidativo. Nox2, regulado por la angiotensina-II contribuye al estrés oxidativo en el endotelio a través de la producción de especies oxidantes reactivas, y aumenta en COVID-19 grave, lo que aumenta los posibles efectos nocivos de la desregulación de la RAA en la infección por SARS-CoV-2 ^[30]. En general, la infección por SARS-CoV-2 da como resultado la activación del sistema RAA con su perfil resultante de las funciones endoteliales perjudiciales (1). Esta desregulación potencia la estimulación inmune innata, el estrés oxidativo y los estados protrombóticos descritos anteriormente y alimenta un círculo vicioso en la enfermedad vascular de COVID-19 ^[26].

El hallazgo de que D-dimer se relaciona con la gravedad de la enfermedad y la inflamación no es sorprendente dada la comprensión evolutiva de la interacción entre la inflamación y la activación de la coagulación. Algunos pacientes parecen tener una respuesta inflamatoria más pronunciada a la infección por SARS-CoV-2, con manifestaciones de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o tormenta de citoquinas. Esta perspectiva puede explicar la variabilidad en las respuestas hipercoagulables y la variabilidad de las pruebas de coagulación, incluyendo D-dimer significativamente elevado, especialmente a medida que la enfermedad progresa ^[24].

Los médicos se enfrentan a un patógeno cuyo comportamiento continúa definiéndose y están buscando desesperadamente tratamientos que puedan mejorar los resultados de los pacientes ^[5]. COVID-19 se asocia con una lesión endotelial vascular dramática.

Es la falta de inmunidad al SARS-CoV-2 lo que sigue impulsando tanto la infección como el asombroso número de pacientes, así como la gravedad de la enfermedad, con aumentos continuos en todo el mundo. En este momento en que las vacunas se encuentran en las primeras etapas de administración con una eficacia aún indeterminada, y sin inmunidad adquirida previamente durante algún tiempo, los médicos deben seguir centrándose en la lesión endotelial vascular que se produce y evaluar posibles intervenciones terapéuticas

Este posteo fue tomado de la lectura de una entrevista a Mugen Cevik. El Dr. Muge Cevik es profesor clínico en enfermedades infecciosas y virología médica en la Universidad de St Andrews. Además de ser miembro del Grupo Asesor de Amenazas de Virus Respiratorios Nuevos y Emergentes, también ha asesorado al Director Médico de Escocia en COVID-19.

Cada vez es más claro que la duración del contacto es cada vez más importante. Cuanto más tiempo pases con una persona infectada, y cuanto mayor sea la reunión, mayor será el riesgo. Primer elemento que obviamente el tiempo es un factor directamente proporcional a la efectividad del contagio. Esto determina que los tiempos de permanencia para considerar contacto estrecho fijados hoy en quince minutos deberían corroborarse. Inicialmente, en forma convencional pueden ser tomados como ciertos. La experiencia de eventos vividos por nosotros nos hace pensar que un hiperdiseminador, con sujetos susceptibles necesita entre treinta a sesenta minutos que no usen mascara y que hablen en vos alta o canten, para contagiarse. Esto esta ocurriendo en las reuniones no autorizadas que se están celebrando en nuestro país.

Si estás en un entorno interior, dice Cevik, y si estás haciendo varias actividades ( cantar o gritar o comer – estás produciendo muchas más gotas(como son las reuniones no controladas en ámbitos no correctamente ventilados ). Y si no hay suficiente ventilación en la habitación, entonces esas gotas podrían quedarse por más tiempo. Para los jóvenes en argentina la epidemia terminó, la declararon extinguida, esto es lo que está ocurriendo, no creemos en lo que nos dicen, la rebeldía esta relacionada porque los jóvenes no toleran más situaciones de aislamiento, su condición gregaria de reunirse en grupos, los lleva a insistir con dichas prácticas.

Hay algunos estudios que muestran que simplemente abrir una ventana disminuye el riesgo de infección. Por ejemplo, [hubo un estudio examinando] un brote de autobús. Y las personas sentadas junto a la ventana no estaban infectadas. Se demostró que abrir las ventanas y usar los ventiladores existentes en un autobús reduce las partículas exhaladas en el aire hasta en un 84% y, por lo tanto, podría reducir el riesgo de exposición al COVID-19, según una investigación de MITRE usar autobuses provistos por el Tránsito Metropolitano de Montaña de la Ciudad de Colorado Springs y el Distrito Escolar 11 de Colorado Springs. Usar una máscara sola también puede reducir la propagación de partículas potencialmente infecciosas en un 50% o más dependiendo de la calidad de la máscara.

[El estudio, realizado por la corporación estadounidense sin fines de lucro MITRE, probó la dispersión de aerosoles en autobuses con ventanas y ventiladores a través de 84 pruebas. Ningún pasajero se sentó en el autobús durante el estudio – se utilizaron 28 sensores en su lugar.]

Aerosol Dispersion Control on Buses – YouTube mirar el video.

Hay mucho enfoque e insistencia en el lavado de manos, que también es importante. Pero tenemos que enfatizar el hecho de que si estás pasando mucho tiempo en un espacio interior, si la puerta o la ventana no está abierta, el riesgo es aún mayor, incluso si te lavas las manos.

Abrir ventanas es igual de útil porque necesitamos tener lo que se llama seis «cambios de aire» durante una hora. Si abres una ventana en una habitación pequeña de sólo dos o tres pulgadas, eso podría circular el aire para cinco personas. (La experiencia realizada por nosotros con el área de mantenimiento fue la renovación de diez cambios de aire en una hora, para disminuir la exposición a cinco minutos).

Otro factor clave son las circunstancias socioeconómicas. El tamaño del hogar es bastante importante. Por ejemplo, hay un estudio que se realizó en Francia que muestra si usted está viviendo en viviendas concurridos, su riesgo de infectarse es tres veces más que alguien que tiene más espacio.

¿Cómo podrían estos hallazgos cambiar las estrategias de rastreo de contactos?

Lo que hemos aprendido en los últimos meses es que COVID-19 tiende a propagarse en clústeres. Pero creo que este conocimiento aún no ha entrado completamente en nuestra forma de pensar. Y en realidad no ha entrado en nuestras prácticas preventivas porque todavía nos estamos centrando en dinámicas de transmisión similares a la gripe donde a menudo cada persona transmite a otra persona.

Lo que estamos viendo con COVID es que la mayoría no transmitirá la infección, pero un pequeño número de personas causará grandes grupos de casos.

Por lo tanto, saber dónde se está produciendo la transmisión y comprender los entornos de alto riesgo podría ayudarnos a llegar a un enfoque mucho más matizado y específico. Y podría ayudarnos a dirigir nuestros esfuerzos de rastreo de contactos. Porque la mayoría de las personas habrán sido infectadas por alguien que también infectó a otras personas, a menudo al mismo tiempo. Eso significa que tenemos que poner contacto hacia atrás – rastrear a esas personas para identificar la configuración de la transmisión.

Así, por ejemplo, Corea del Sur encontró un pequeño grupo vinculado a un club nocturno y luego probaron a todos los que han estado en ese club nocturno. Este no es necesariamente el tipo de seguimiento de contactos que estamos haciendo en este momento en el Reino Unido porque básicamente estamos haciendo un seguimiento de los contactos de la persona.

Crear una estrategia centrada en los clústeres, identificando lugares vinculados a un alto riesgo, podría ayudarnos a volver a (un poco) una situación más normal.

Entonces, ¿podríamos evitar medidas más estrictas de bloqueo si identificamos estos entornos de alto riesgo?

Exactamente. Esto es lo que Japón ha estado haciendo. Básicamente decían que evitaran las multitudes, los clubes y el contacto cercano en espacios cerrados, especialmente si implica hablar y cantar. Eso básicamente le dice a las personas dónde se están produciendo la mayoría de las infecciones.

Por el momento, la mayoría de los mensajes públicos no tienen sentido.

No sólo en el Reino Unido. Por ejemplo, otros países tienen mandatos para usar máscaras al aire libre. Tal vez esto podría ser útil si estás en un ambiente lleno de gente al aire libre. Pero si caminas por una calle vacía sin contacto social, no necesariamente necesitas ponerte una máscara.

Creo que estos mensajes son bastante confusos porque la gente realmente no entiende dónde está el riesgo real. es imperioso hacer una campaña fuerte comunicacional, con los jóvenes, con los adultos jóvenes y nuevamente con los ancianos, no para colocarlos en un encierro, sino para que se cuiden más.

Muchas personas todavía temen ir a un supermercado, mientras que se sientan en un restaurante durante horas. El riesgo de transmisión es muy diferente y superior en un restaurante.

En un supermercado, la gente a menudo no pasa mucho tiempo y hay un espacio enorme y a menudo no te acercas mucho a la gente. Pero en los restaurantes, estás hablando y comiendo en grupos. Y cuando estás en un grupo, las personas tienden a sentirse mucho más cómodas y no mantienen las mismas medidas con personas que no conocen. Ahí es donde estamos viendo la infección que está sucediendo.

¿Cuánto del problema es la transmisión asintomática?

Creo que probablemente las personas asintomáticas – que básicamente no mostraron ningún síntoma en absoluto – pueden no estar contribuyendo tanto como alguien que se ha vuelto sintomático o tiene síntomas más adelante.

Las personas asintomáticas parecen ser alrededor del 20 por ciento de todas las infecciones, y probablemente son un tercio tan infecciosas en comparación con las que tienen o desarrollansíntomas.

Eso nos dice que tenemos que centrarnos mucho más en las personas sintomáticas: cómo podríamos identificarlas a tiempo, cómo podríamos probarlas a tiempo, cómo podríamos asegurarnos de que se aíslen durante sus períodos más infecciosos en lugar de tratar de identificar a todo el mundo.

Se ha discutido mucho sobre a quién probar, si también probamos a personas asintomáticas. Creo que los contactos asintomáticos de cualquier persona infectada necesitan ser probados. Pero, potencialmente, no necesariamente es necesario probar a todos. Japón, por ejemplo, no está probando a todo el mundo en este momento, sino que se está centrando en grandes clústeres y entornos.

Uno de los epidemiólogos de Japón dice que su enfoque es como mirar un bosque y tratar de encontrar los racimos, no los árboles. Y piensa que el mundo occidental se está distrayendo por los árboles y se perdió un poco.

Artículo Públicado por Ed Yong

En otoño de 2019, exactamente cero científicos estaban estudiando COVID-19, porque nadie sabía que la enfermedad existía. El coronavirus que lo causa, SARS-CoV-2, había saltado recientemente a los seres humanos y no había sido identificado ni nombrado. Pero a finales de marzo de 2020, se había extendido a más de 170 países, enfermó a más de 750.000 personas y desencadenó el mayor evento en la historia de la ciencia moderna. Miles de investigadores abandonaron cualquier rompecabezas intelectual que había consumido previamente su curiosidad y comenzaron a trabajar en la pandemia en su lugar. En pocos meses, la ciencia se convirtió en COVID-ized.

Hoy:

A partir de este escrito, la biblioteca biomédica PubMed enumera más de 74.000 artículos científicos relacionados con COVID, más del doble que sobre la poliomielitis, el sarampión, el cólera, el dengue u otras enfermedades que han plagado a la humanidad durante siglos. Desde su descubrimiento en 1976 sólo se han publicado 9.700 artículos relacionados con el ébola; el año pasado, al menos una revista recibió más documentos COVID-19 que el de su consideración. En septiembre, el prestigioso New England Journal of Medicine había recibido 30.000 presentaciones, 16.000 más que en todo 2019. «Toda esa diferencia es COVID-19», dice Eric Rubin, editor jefe de NEJM. Francis Collins, director de los Institutos Nacionales de Salud, me dijo: «La forma en que esto ha dado lugar a un cambio en las prioridades científicas ha sido sin precedentes».

Al igual que iniciativas famosas como el Proyecto Manhattan y el programa Apolo, las epidemias enfocan las energías de grandes grupos de científicos. En los Estados Unidos, la pandemia de gripe de 1918, la amenaza del paludismo en los campos de batalla tropicales de la Segunda Guerra Mundial y el aumento de la poliomielitis en los años de la posguerra desencadenaron grandes pivotes. Las epidemias recientes de ébola y zika provocaron cada una de las dos cifras temporales de financiación y publicaciones. Pero «nada en la historia estuvo ni siquiera cerca del nivel de pivote que está sucediendo en este momento» dijo Madhukar Pai, de la Universidad McGill.

Eso se debe en parte a que hay más científicos: de 1960 a 2010, el número de investigadores biológicos o médicos en los Estados Unidos se ha multiplicado por siete,de sólo 30.000 a más de 220.000. Pero SARS-CoV-2 también se ha extendido más y más rápido que cualquier virus nuevo en un siglo. Para los científicos occidentales, no era una amenaza lejana como el ébola. Amenazó con inflamar sus pulmones. Cerró sus laboratorios. «Nos golpeó en casa», dijo Pai.

En una encuesta realizada a 2.500 investigadores en Estados Unidos, Canadá y Europa, Kyle Myers de Harvard y su equipo encontraron que el 32 por ciento había cambiado su enfoque hacia la pandemia. Los neurocientíficos que estudian el sentido del olfato comenzaron a investigar por qué los pacientes CON COVID-19 tienden a perder el suyo. Los físicos que anteriormente habían experimentado enfermedades infecciosas sólo contrató a sí mismos se encontraron creando modelos para informar a los responsables políticos. Michael D. L. Johnson en la Universidad de Arizona normalmente estudia los efectos tóxicos del cobre en las bacterias. Pero cuando se enteró de que el SARS-CoV-2 persiste por menos tiempo en las superficies de cobre que en otros materiales, pivotó parcialmente para ver cómo el virus podría ser vulnerable al metal. Ninguna otra enfermedad ha sido examinada tan intensamente. por tanto intelecto combinado. en un tiempo tan breve. https://aba19f6c84e586b3681c48ffea1e9596.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

Estos esfuerzos ya han dado sus frutos. Las nuevas pruebas de diagnóstico pueden detectar el virus en cuestión de minutos. Los conjuntos masivos de datos abiertos de genomas virales y casos COVID-19 han producido el panorama más detallado hasta la fecha de la evolución de una nueva enfermedad. Las vacunas se están desarrollando con una velocidad récord. SARS-CoV-2 será uno de los patógenos más caracterizados de todos, y los secretos que produce profundizarán nuestra comprensión de otros virus, dejando al mundo mejor preparado para enfrentar la próxima pandemia.

Pero el evento COVID-19 también ha revelado las fragilidades demasiado humanas de la empresa científica. La investigación errónea hizo que la pandemia fuera más confusa, influyendo en las políticas equivocadas. Los médicos desperdiciaron millones de dólares en pruebas que eran tan descuidadas que no tenían sentido. Los posesos de la conducta de exceso de confidentes publicaron trabajos engañosos sobre temas en los que no tenían experiencia. Las desigualdades raciales y de género en el campo científico se ampliaron.

En medio de un largo invierno de enfermedad,es difícil no centrarse en los fracasos políticos que nos llevaron a una tercera oleada. Pero cuando la gente mire hacia atrás en este período, dentro de décadas, también contará historias, buenas y malas, sobre este extraordinario momento para la ciencia. En el mejor de los casos, la ciencia es una marcha autocorrigiendo hacia un mayor conocimiento para el mejoramiento de la humanidad. En el peor de los casos, es una búsqueda interesada de mayor prestigio a costa de la verdad y el rigor. La pandemia puso ambos aspectos en la parte de la cabeza. La humanidad se beneficiará de los productos del pivote COVID-19. La ciencia misma también lo hará, si aprende de la experiencia.

en febrero, Jennifer Doudna, una de las científicas más prominentes de Estados Unidos, todavía estaba centrada en CRISPR, la herramienta de edición genética que había co-descubrido y que le valió un Premio Nobel en octubre. Pero cuando la escuela secundaria de su hijo cerró y UC Berkeley, su universidad, cerró su campus, la gravedad de la inminente pandemia se hizo evidente. «En tres semanas, pasé de pensar que aún estamos bien a pensar que toda mi vida va a cambiar», me dijo. El 13 de marzo, ella y docenas de colegas del Instituto de Genómica Innovadora, que dirige, acordaron pausar la mayoría de sus proyectos en curso y redirigir sus habilidades a abordar COVID-19. Trabajaron en pruebas diagnósticas basadas en CRISPR. Debido a que las pruebas existentes eran de escaso suministro, convirtieron el espacio de laboratorio en una instalación de pruebas emergentes para servir a la comunidad local. «Necesitamos hacer que nuestra experiencia sea relevante para lo que está sucediendo en este momento», dijo.

Los científicos que ya habían estado estudiando otras enfermedades emergentes estaban aún más rápidos. Lauren Gardner, profesora de ingeniería de la Universidad Johns Hopkins que ha estudiado dengue y zika, sabía que las nuevas epidemias están acompañadas de una escasez de datos en tiempo real. Así que ella y uno de sus estudiantes crearon un tablero global en línea para mapear y contar todos los casos y muertes de COVID-19 reportados públicamente. Después de una noche de trabajo, lo lanzaron, el 22 de enero. Desde entonces, los gobiernos, las agencias de salud pública, las organizaciones de noticias y los ciudadanos ansiosos han accedido diariamente al tablero.

El virus se secuenciaba completamente en enero de 2020. «Y ahora, en el otoño, estamos terminando, un juicio de Fase 3″,

Estudiar virus mortales es un desafío en el mejor de los momentos, y lo fue especialmente el año pasado. Para manejar SARS-CoV-2, los científicos deben trabajar en laboratorios de «nivel de bioseguridad 3», equipados con sistemas especiales de flujo de aire y otras medidas extremas; aunque no se conoce el número real, se estima que existen 200 instalaciones de este tipo en los Estados Unidos Investigadores a menudo prueban nuevos fármacos y vacunas en monos antes de proceder a ensayos humanos, pero Estados Unidos se enfrenta a una escasez de monos después de que China dejó de exportar los animales, posiblemente porque los necesitaba para la investigación. Y otras investigaciones biomédicas son ahora más difíciles debido a los requisitos de distanciamiento físico. «Normalmente teníamos gente empacada, pero con COVID, hacemos trabajo por turnos», dijo Akiko Iwasaki, la inmunóloga de Yale. «La gente está llegando a horas ridículas» para protegerse del virus que están tratando de estudiar.

Los expertos en enfermedades emergentes son escasos: estas amenazas son desatendidas por el público en las pausas entre epidemias. «Hace justo un año tuve que explicar a la gente por qué estudiaba coronavirus», dice Lisa Gralinski, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. «Eso nunca volverá a ser una preocupación.» Estresada y estirada, ella y otros investigadores de enfermedades emergentes también fueron reclutados en roles desconocidos. Actúan como asesores improvisados de empresas, escuelas y gobiernos locales. Están bombardeados por las solicitudes de entrevistas de los periodistas. Están explicando los matices de la pandemia en Twitter, a nuevos y enormes recuentos de seguidores. «A menudo es la misma persona que está ayudando al gobierno de Namibia a manejar los brotes de malaria y ahora se está llevando a ayudar a Maryland a manejar COVID-19», me dijo Gardner.https://13487881aa91dc2c78434de653416788.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

Pero el nuevo interés global en los virus también significa «tienes mucha más gente con la que puedes hablar sobre los problemas», me dijo Pardis Sabeti, genetista computacional del Broad Institute del MIT y Harvard. De hecho, los trabajos de COVID-19 son más propensos que los estudios biomédicos típicos a tener autores que nunca habían publicado juntos antes, según un equipo dirigido por Ying Ding, que trabaja en la Universidad de Texas en Austin.

Las alianzas de formación rápida podrían funcionar a una velocidad vertiginosa porque muchos investigadores habían pasado las últimas décadas transformando la ciencia de un esfuerzo desenfado y de clausura en algo más ágil y transparente. Tradicionalmente, un científico envía su artículo a un diario, que lo envía a un grupo (sorprendentemente pequeño) de compañeros para (varias rondas de comentarios generalmente anónimos); si el papel pasa este gantlet de revisión por pares (normalmente de meses de duración), se publica (a menudo detrás de un muro de pago caro). Lánguido y opaco, este sistema no es adecuado para un brote en rápido movimiento. Pero los científicos biomédicos ahora pueden subir versiones preliminares de sus documentos, o «preimpresiones», a sitios web de libre acceso, lo que permite a otros diseccionar inmediatamente y aprovechar sus resultados. Esta práctica había ido ganando popularidad lentamente antes de 2020, pero resultó tan vital para compartir información sobre COVID-19 que probablemente se convertirá en un pilar de la investigación biomédica moderna. Las preimpresiones aceleran la ciencia, y la pandemia aceleró el uso de preimpresiones. A principios de año, un repositorio, medRxiv (pronunciado «archivo med»), tenía alrededor de 1.000 preimpresiones. A finales de octubre, tenía más de 12.000.

Los conjuntos de datos abiertos y las nuevas y sofisticadas herramientas para manipularlos también han hecho que los investigadores de hoy en día sean más flexibles. El genoma del SARS-CoV-2 fue decodificado y compartido por científicos chinos sólo 10 días después de que se notificaran los primeros casos. En noviembre, se habían secuenciado más de 197.000 genomas sars-coV-2. Hace unos 90 años, nadie había visto ni un virus individual; hoy en día, los científicos han reconstruido la forma de SARS-CoV-2 hasta la posición de los átomos individuales. Los investigadores han comenzado a descubrir cómo SARS-CoV-2 se compara con otros coronavirus en murciélagos salvajes, el reservorio probable; cómo se infiltra y coopta nuestras células; cómo el sistema inmunitario reacciona exageradamente a él, creando los síntomas de COVID-19. «Estamos aprendiendo sobre este virus más rápido de lo que hemos aprendido sobre cualquier virus en la historia», dijo Sabeti.

en marzo, las probabilidades de erradicar rápidamente el nuevo coronavirus parecían escasas. Una vacuna se convirtió en el final más parecido, y la carrera para crear uno fue un éxito rotundo. El proceso normalmente toma años, pero a medida que escribo esto, 54 vacunas diferentes están siendo probadas para la seguridad y eficacia, y 12 han entrado en ensayos clínicos de Fase 3, el punto de control final. A partir de este escrito, Pfizer/BioNTech y Moderna han anunciado que, sobre la base de los resultados preliminares de estos ensayos, sus respectivas vacunas son aproximadamente un 95 por ciento eficaces para prevenir COVID-19

La mayoría de las vacunas comprenden patógenos muertos, debilitados o fragmentados, y deben hacerse desde cero cada vez que surja una nueva amenaza. Pero en la última década, Estados Unidos y otros países se han alejado de este enfoque lento de «un insecto, una droga». En su lugar, han invertido en las llamadas tecnologías de plataforma, en las que un chasis estándar se puede personalizar fácilmente con diferentes cargas útiles que se dirigen a nuevos virus. Por ejemplo, las vacunas Pfizer/BioNTech y Moderna consisten en nanopartículas que contienen piezas de material genético de SARS-CoV-2, su ARNm. Cuando los voluntarios son inyectados con estas partículas, sus células utilizan el ARNm para reconstruir un fragmento no infeccioso del virus, permitiendo que su sistema inmunitario prepare anticuerpos que lo neutralicen. Ninguna empresa ha comercializado una vacuna contra el ARNm antes, pero debido a que la plataforma básica ya había sido refinada, los investigadores podrían reutilizarla rápidamente con el ARNm de SARS-CoV-2. Moderna consiguió su vacuna en los ensayos clínicos de Fase 1 el 16 de marzo, sólo 66 días después de que el genoma del nuevo virus se subió por primera vez, mucho más rápido que cualquier vacuna pre-COVID.

Mientras tanto, las empresas comprimían el proceso de desarrollo de vacunas ejecutando lo que normalmente serían pasos secuenciales en paralelo, sin dejar de comprobar la seguridad y eficacia. La Operación Warp Speed del gobierno federal, un esfuerzo para acelerar la distribución de vacunas, financió varias empresas a la vez, una medida inusual. Preordenó dosis e invirtió en instalaciones de fabricación antes de que se completaran los ensayos, reduciendo el riesgo para las compañías farmacéuticas que buscan participar. Irónicamente, la ineptitud federal al contener SARS-CoV-2 también ayudó. En los Estados Unidos, «el hecho de que el virus esté en todas partes hace que sea más fácil medir el rendimiento de una vacuna», dice Natalie Dean, de la Universidad de Florida, quien estudia ensayos de vacunas. «No se puede hacer un ensayo de vacunas [fase 3] en Corea del Sur», porque el brote allí está bajo control.

Las vacunas no pondrán fin inmediatamente a la pandemia. Millones de dosis tendrán que ser fabricadas, asignadas y distribuidas; un gran número de estadounidenses podrían rechazar la vacuna; y aún no está claro cuánto tiempo durará la inmunidad inducida por vacunas. En el escenario más rosado, las vacunas Pfizer/BioNTech y Moderna están aprobadas y se implementan sin problemas durante los próximos 12 meses. Al final del año, los Estados Unidos logran la inmunidad del rebaño, después de lo cual el virus lucha por encontrar huéspedes susceptibles. Sigue circulando, pero los brotes son esporádicos y de corta duración. Las escuelas y las empresas reabren. Las familias se abrazan firmemente y celebran alegremente durante el Día de Acción de Gracias y la Navidad.

Y la próxima vez que surja un patógeno misterioso, los científicos esperan situar rápidamente su material genético en plataformas probadas y mover las vacunas resultantes a través de las mismas tuberías rápidas que se desarrollaron durante esta pandemia. «No creo que el mundo del desarrollo de vacunas vuelva a ser el mismo», dice Nicole Lurie, de la Coalición para las Innovaciones de Preparación para epidemias.

Tan rápido como fue el proceso de desarrollo de vacunas, podría haber sido más rápido. A pesar de lo que está en juego, algunas compañías farmacéuticas con experiencia relevante optaron por no participar en la carrera, tal vez disuadidas por una intensa competencia. En cambio, de febrero a mayo, el sector triplicó aproximadamente sus esfuerzos para desarrollar drogas para tratar coVID-19, según Kevin Bryan, economista de la Universidad de Toronto. La dexametasona de esteroides de décadas de edad resultó reducir las tasas de mortalidad entre los pacientes gravemente enfermos en ventiladores en más de 12 por ciento. Los primeros indicios sugieren que los tratamientos más recientes, como el tratamiento monoclonal-anticuerpo bamlanivimab, que acaba de ser aprobado para el uso de emergencia por la FDA, podrían ayudar a los pacientes recién infectados que aún no han sido hospitalizados. Pero aunque estas victorias son significativas, son escasas. La mayoría de las drogas no han sido efectivas. Los trabajadores de la salud mejoraron en el ahorro de pacientes hospitalizados más a través de mejoras en la atención médica básica que a través de panaceas farmacéuticas, un resultado predecible, porque los medicamentos antivirales tienden a ofrecer sólo beneficios modestos. https://13487881aa91dc2c78434de653416788.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

La búsqueda de tratamientos COVID-19 fue ralentizada por un torrente de estudios de mala calidad cuyos resultados no tenían sentido en el mejor de los casos y eran engañosos en el peor de los casos. Muchos de los miles de ensayos clínicos que se lanzaron fueron demasiado pequeños para producir resultados estadísticamente sólidos. Algunos carecían de un grupo de control: un conjunto de pacientes comparables que recibieron un placebo y que proporcionaron un valor basal contra el cual se podían juzgar los efectos de un medicamento. Otros ensayos se solaparon innecesariamente. Al menos 227 involucraron hidroxicloroquina, la droga antipalúdico que Donald Trump duplicó durante meses. Algunos grandes ensayos finalmente confirmaron que la hidroxicloroquina no hace nada para los pacientes con COVID-19, pero no antes de que cientos de miles de personas fueran reclutadas en estudios inútilmente pequeños. 

Más de 100.000 estadounidenses también han recibido plasma convaleciente, otro tratamiento que Trump promocionaba. Pero debido a que la mayoría no estaban inscritos en juicios rigurosos, «todavía no sabemos si funciona, y probablemente no lo hace», dice Luciana Borio, ex directora de preparación médica y de biodefensa del Consejo de Seguridad Nacional. «Qué pérdida de tiempo y recursos.»

Scott I Tannenbaum1, Allison M Traylor2, Eric J Thomas3,4, Eduardo Salas2

Managing teamwork in the face of pandemic: evidence-based tips

Managing teamwork in the face of pandemic: evidence-based tips | BMJ Quality & Safety

Los equipos médicos de primera línea están experimentando factores de estrés sin precedentes como resultado de la pandemia COVID-19. Ante estas presiones, el trabajo en equipo se ha vuelto más importante y más desafiante. Afortunadamente, en las instituciones sanitarias de todo el mundo están apareciendo numerosos ejemplos de cooperación natural, incluidos los casos de personas que intentan trabajar juntas durante la crisis, que tal vez no lo hayan hecho en condiciones «normales». Una crisis puede estimular la voluntad de algunas personas de cooperar, por ejemplo, para ignorar desacuerdos previos para abordar una situación compartida. Pero incluso cuando la intención de cooperar está presente, el estrés incesante presente durante una crisis hace que sea significativamente más difícil para los equipos mantener un desempeño coordinado a lo largo del tiempo. 1 2 Se requiere una atención centrada en el trabajo en equipo. 3

Las investigaciones previas realizadas en equipos sometidos a estrés se pueden utilizar para ayudar a anticipar puntos de riesgo que pueden afectar negativamente al trabajo en equipo y revelar lo que se puede hacer para ayudar a los equipos a coordinarse eficazmente, mantener la resiliencia y garantizar la seguridad del paciente durante la pandemia. Este artículo ofrece varias recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar a los equipos clínicos que trabajan directamente con los pacientes durante COVID-19 y en futuras crisis. Se incluyen consejos para los líderes del equipo de atención clínica y los miembros del equipo, así como para los miembros de la gerencia que apoyan o supervisan a los equipos clínicos (líderes superiores, gerentes intermedios, equipos de gestión de crisis).

Durante los últimos 30 años hemos estudiado y asesorado a equipos en una amplia gama de entornos. Algunos de estos equipos trabajan en lo que podría pensar de configuraciones «normales» o rutinarias, como la fabricación o las ventas. Pero muchos actúan en condiciones de alto estrés donde las consecuencias del fracaso y las presiones personales son altas, incluyendo equipos de astronautas, buceadores de aguas profundas, pilotos de aviones de combate, saltadores de humo, mineros, técnicos médicos de emergencia, soldados y equipos de trauma. Durante este tiempo, la investigación sobre la eficacia del equipo se ha ampliado y se han publicado cerca de 50 metaanálisis. 4 Sobre la base de esos hallazgos metaanálisis, numerosos estudios sobre la eficacia del equipo específicamente en entornos de atención médica5 y nuestros casi 100 años de experiencia colectiva en el estudio de equipos, ofrecemos los siguientes consejos sobre cómo contrarrestar los factores estresantes prevalentes y superar los riesgos que pueden afectar negativamente al trabajo en equipo.

Como se muestra en la figura 1,la pandemia COVID-19 crea un conjunto de factores de estrés individuales, de equipo, organizativos y de la vida laboral que pueden afectar a los equipos de atención al paciente de primera línea. Esos factores estresantes pueden estimular los puntos de riesgo emergentes, que, si no se evitan o mitigan eficazmente, probablemente darán lugar a un trabajo en equipo deficiente y afectarán negativamente la seguridad y la calidad de la atención del paciente.

1. Reconocer victorias y éxitos: grandes y pequeños. La investigación muestra que los equipos tienen un mejor desempeño cuando poseen ‘eficacia colectiva‘, o la creencia de que su equipo puede tener éxito en estas condiciones. 6 Tenga en cuenta que esto es diferente de la autoeficacia, o la creencia de que usted puede tener éxito. También es diferente de la potencia del equipo, o la creencia de que su equipo es generalmente capaz. La eficacia colectiva es específica del contexto: describe las creencias sobre la probabilidad de su equipo de realizar con éxito tareas específicas en las circunstancias actuales. Durante la pandemia, los equipos pueden verse abrumados por el alto volumen de pacientes, los escasos recursos y los casos difíciles. Si continuamente se enfrenta a muertes, un equipo puede perder fácilmente la eficacia colectiva. Por lo tanto, es importante comunicar las victorias del equipo, tanto grandes como pequeñas. Por ejemplo, cuando un paciente de alta agudeza sobrevive a través de las acciones del equipo, un líder de equipo puede compartir una actualización con todo el equipo, no solo con aquellos que estaban junto a la cama. Los gerentes intermedios pueden asegurarse de que si se produce una «victoria» después de que un turno haya terminado, esa información sobre la victoria se comunique al equipo que participó originalmente. La exposición repetida y el enfoque exclusivo en problemas, errores, obstáculos y consecuencias indeseables drenan la eficacia colectiva. Durante COVID-19, se necesitan recordatorios sobre los éxitos, los signos de progreso y los obstáculos superados para mantener una sensación de eficacia.
2. Asegúrese de que el equipo sostenga modelos mentales compartidos (SMM),especialmente sobre roles y prioridades. Los psicólogos utilizan el término SMM (o cogniciones de equipo) para referirse a la comprensión compartida, precisa y complementaria de un equipo de su dominio. Los equipos necesitan SMM fuertes para coordinarse sin problemas y adaptarse dinámicamente. 7 No es que todos los miembros del equipo deban saber exactamente lo mismo, sino que comparten una comprensión «suficientemente común» de los elementos clave. Durante la pandemia, cuando el tempo de trabajo es alto y se adoptan nuevos tratamientos y procesos de atención, los miembros del equipo pueden desarrollar fácilmente diferentes entendimientos sobre el propósito de una acción o sobre las responsabilidades. Si bien reconocemos que el tiempo es limitado, alentamos a los equipos a realizar prebriefs, debriefs y acurrucos rápidos y periódicos8, así como entregas reflexivas,9 utilizando esos puntos de contacto para compartir las prioridades actuales, aclarar las responsabilidades y la autoridad de decisión y confirmar quién tiene la mayor experiencia/información más reciente relacionada con las necesidades clave. 10 Los miembros del equipo pueden ayudar a su equipo a mantener una perspectiva compartida haciendo preguntas cuando no están seguros acerca de una prioridad o un nuevo proceso. A menudo, cuando un miembro del equipo es incierto, otros también lo están, por lo que todos los miembros del equipo pueden beneficiarse de escuchar la respuesta.
3. No se olvide de la gente detrás de las escenas. Los proveedores de atención médica que brindan atención práctica al paciente durante la pandemia se han referido con razón como héroes. Se enfrentan al mayor riesgo personal, y a menudo sirven como proveedor de servicios y fuente de apoyo emocional para los pacientes que están enfermos y mueren y están aislados de sus seres queridos. Aunque gran parte de la atención debería estar en apoyar a esos equipos prácticos, también es importante reconocer que otros siguen trabajando entre bastidores, asegurando que se adquieran suministros, que las familias se actualicen, que los sistemas de información sigan funcionando, que los pacientes que no son COVID sean atendidos, etc. La investigación ha descubierto los peligros de las‘líneas de falla’,donde los cismos pueden ocurrir en un equipo bajo presión, creando dinámicas ‘nosotros’ versus ‘ellos’. 11 Una posible línea de falla se encuentra entre los que prestan atención COVID y los que desempeñan funciones de apoyo. La administración debe asegurarse de reconocer las contribuciones de quienes desempeñan funciones de apoyo para ayudarles a mantenerse comprometidos durante la pandemia e, igualmente importante, para ayudar a evitar silos y fracturas inducidos por la línea de falla durante el período de recuperación posterior a la crisis. Los miembros y líderes del equipo pueden ayudar reconociendo a las personas detrás de las escenas que les han ayudado.
4. Enfatizar y promover el monitoreo mutuo del equipo. Las investigaciones muestran que los equipos eficaces supervisan con éxito tres cosas: la situación, el rendimiento del equipo y los compañeros de equipo. 4 En un entorno altamente estresante, de alto tiempo y dinámico, el monitoreo es más importante y más difícil de mantener. Cuando los seres humanos experimentan estrés, una respuesta bien documentada es un estrechamiento de la atención 12 y un enfoque excesivo en el yo,13 por lo que el monitoreo puede disminuir naturalmente. Los equipos deben concentrarse conscientemente en el monitoreo, o corren el riesgo de ser arrastrados por las turbulencias. Una forma en que los líderes del equipo pueden alentar esto es comenzar un turno o prebrief con un recordatorio sobre el monitoreo: por ejemplo, para alertar al equipo para que esté listo para respaldarse unos a otros si ven a alguien que parece estar abrumado o fatigado. O tal vez el líder puede enfatizar la supervisión de la situación (por ejemplo, sobre el volumen del caso) o la supervisión del rendimiento (por ejemplo, la detección temprana de una preocupación donde la atención del paciente puede estar en riesgo, o el rendimiento relacionado con la colocación y el doffing de equipos de protección personal). Los miembros del equipo pueden facilitar que sus colegas participen en el monitoreo mutuo ofreciendo abiertamente y aceptando fácilmente la asistencia. El seguimiento y las comunicaciones posteriores son requisitos previos para mantener a las PYME sobre funciones y prioridades.
5. Tomar medidas que construyan y sostengan la seguridad psicológica. La seguridad psicológica es la medida en que los miembros del equipo perciben que pueden asumir riesgos interpersonales como hablar, admitir un error, reconocer confusión y ofrecer una opinión disidente sin riesgo indebido de ser castigados o rechazados. La investigación muestra que es uno de los predictores más fuertes14 de la eficacia del equipo (Google encontró que es el principal predictor en sus equipos). Es particularmente importante en situaciones dinámicas en las que el líder no puede verlo todo y debe confiar en que el equipo hable y haga preguntas, como es probable que sea bastante frecuente durante una pandemia. Los líderes de equipo y la dirección pueden promover la seguridad psicológica reconociendo lo difíciles que son las circunstancias para todos, al vocalizar cómo pueden mejorar personalmente y agradeciendo a otros por admitir un error. Mantener la seguridad psicológica ahora también pagará grandes dividendos después de la crisis, cuando los equipos necesitan ser capaces de reflexionar abiertamente sobre lo que sucedió y establecer la nueva normalidad.
6. Ayude a los miembros del equipo a abordar sus inquietudes con su «equipo local». Mientras los equipos de atención al paciente están trabajando, los miembros del equipo también probablemente también se preocupan por su propia familia y amigos. Se pide a los equipos de atención al paciente que supervisen varios casos y realicen ajustes en tiempo real a los desafíos emergentes. Sin embargo, es difícil mantener una vigilancia de alto nivel cuando se distrae con presiones externas. 15 Los miembros del equipo pueden estar preocupados por traer a casa el virus, y pueden estar lidiando con problemas financieros, de cuidado de niños o de atención médica en casa. Estos factores de estrés son muy difíciles de combatir estrictamente dentro de un equipo, y a menudo requieren atención a nivel organizativo. Durante una misión, los astronautas también tienen preocupaciones acerca de sus familias, que la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio ayuda a aliviar centrándose en cómo pueden apoyar a las familias de los astronautas. Los equipos de gestión de crisis sanitarias pueden tratar de aliviar algunas de estas preocupaciones dedicando atención a las necesidades de las familias de los miembros del equipo, por ejemplo, identificando dónde se puede ofrecer asistencia financiera, informativa o emocional (por ejemplo, sobre salud, alimentos, cuidado de niños). Reconocemos que este es un momento de reducción de los ingresos y escasez de recursos, y reconocemos que una organización no puede eliminar todos los temores que los empleados tienen sobre sus familias. Pero alentamos a los líderes superiores y a los equipos de gestión de crisis a buscar maneras, incluso pequeñas, de ofrecer apoyo. Una advertencia aquí es evitar garantías falsas o vacías. Simplemente decir ‘No tienes de qué preocuparte’, sin nada que respalde que la contención pueda ser contraproducente.
7. Impulse conscientemente la resistencia del equipo. La resiliencia del equipo es la capacidad de un equipo para resistir y recuperarse de la adversidad, y funciona de manera diferente a la resiliencia individual. 16 Un individuo altamente resiliente puede soportar presiones personalmente, pero eso no significa que supervisará o apoyará a los compañeros de equipo que están bajo estrés. Los equipos altamente resistentes toman medidas intencionales para minimizar, gestionar y reparar eventos estresantes. Minimizan el impacto de los factores estresantes anticipando y preparándose para eventos desafiantes. Como resultado, se sorprenden menos cuando se producen esos eventos, son más capaces de soportar el estrés y están mejor equipados para mitigar los riesgos. Los líderes también pueden ayudar a manejar los factores estresantes evaluando con precisión los desafíos emergentes, guiando al equipo de manera inteligente hacia y desde los modos «normal» y «emergencia» y proporcionando actualizaciones oportunas. Los miembros del equipo pueden aumentar la resiliencia del equipo tomando medidas para reparar después de un evento preocupante, que puede incluir aprender de la experiencia y disculparse con los compañeros de equipo por cualquier comportamiento disfuncional que puedan haber exhibido en el calor del momento. Cuando un equipo incorpora estas acciones en su forma de trabajar, aumenta su capacidad para manejar los desafíos subsiguientes.

Vivimos tiempos extraordinarios. Los equipos de atención médica se enfrentan a desafíos sin precedentes que solo pueden superar respondiendo, aprendiendo y ajustando como equipo.

El trabajo en equipo efectivo importa más que nunca, por lo que es imperativo aplicar el mismo enfoque basado en la evidencia para permitir el trabajo en equipo y la coordinación que a otros desafíos médicos. Esperamos que los consejos basados en evidencia que proporcionamos sobre el trabajo en equipo bajo estrés puedan ser utilizados por los proveedores de atención médica, los líderes de equipo y la gerencia para tomar medidas constructivas tanto durante como después de la pandemia COVID-19.

INFORMACIÓN GENERAL

aporte de información de la Farmacéutica Clínica Silvina Brillante.

Sputnik V es la primera vacuna registrada en el mundo a base de una plataforma probada basada en vectores adenovirales humanos. Actualmente se encuentra en la lista de la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre las 10 principales vacunas candidatas que se acercan al final de los ensayos clínicos y al inicio de la producción en masa.

En este ensayo clínico posterior al registro de Sputnik V en Rusia participan más de 40.000 voluntarios.

Se han anunciado ensayos clínicos de Sputnik V en los Emiratos Árabes Unidos, India, Venezuela y Bielorrusia.

La eficacia de la aplicación de la vacuna Sputnik V fue del 91,4%, según el segundo análisis de datos intermedios al 28º día después de que los voluntarios recibieran su primera dosis (7º día después de la segunda dosis).

La RDIF, junto con sus socios y fabricantes, está aumentando constantemente los volúmenes de producción de la vacuna.

El costo de una dosis de la vacuna para los mercados internacionales será menos de 10 dólares (Sputnik V es una vacuna de dos dosis). La forma liofilizada (seca) de la vacuna puede ser almacenada a una temperatura de +2 a +8 grados centígrados.

Las solicitudes de más de 1.2 mil millones de dosis de la vacuna Sputnik V vinieron de más de 50 países.

La vacuna, para su distribución en los mercados extranjeros, será producida por los asociados internacionales de la RDIF en la India, el Brasil, China, Corea del Sur y otros países.

Este sitio web ha sido creado para proporcionar información precisa y actualizada sobre Sputnik V.

Certificado de registro del Ministerio de Salud de Rusia

La vacuna lleva el nombre del primer satélite espacial soviético. El lanzamiento del Sputnik-1 en 1957 intensificó la investigación espacial en el mundo entero, creando el llamado “momento Sputnik” para la comunidad internacional

Draft de las Vacunas de la WHO. 10 de diciembre 2020.

CÓMO FUNCIONAN LAS VACUNAS BASADAS EN VECTORES ADENOVIRALES

Los “vectores” son vehículos que pueden introducir material genético de otro virus en una célula. El gen del adenovirus, que es el causante de la infección, se sustrae y en su lugar se inserta un gen con el código de la proteína de otro virus. El elemento insertado es seguro para el organismo y ayuda al sistema inmunológico a reaccionar y producir anticuerpos que nos protegen de la infección.

La plataforma tecnológica basada en vectores adenovirales permite la creación de nuevas vacunas de forma rápida y eficaz a través de la modificación del vector original de transmisión con material genético de nuevos virus, lo que permite obtener nuevas vacunas en poco tiempo. Dichas vacunas provocan una fuerte reacción por parte del cuerpo humano con el objetivo de generar inmunidad.

Los adenovirus humanos están considerados entre los más sencillos de modificar con estos fines. Por eso se han convertido en vectores muy populares.

En el día de ayer, 26 de Diciembre Israel suscribió un convenio con el instituto Gamaleia. Es el país número 51, y además se comunicó que se puede usar en personas de más de 60 años.