Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISalud. Buenos Aires. Argentina.

«La cultura organizativa de un hospital es importante por razones obvias: afecta el rendimiento del hospital. Es necesario que quienes dirigimos estos hospitales fortalezcamos los paradigmas de la seguridad, la calidad, la eficiencia, la excelencia y la humanización de la atención. La cultura organizacional refleja el compromiso de los empleados con la organización y, por lo tanto, su voluntad y su motivación para realizar un esfuerzo adicional en sus tareas laborales. Es probable que los empleados dedicados y motivados mejoren el rendimiento de un hospital, mientras que la falta de tal dedicación y motivación puede tener un impacto negativo en la atención al paciente. El cuidado progresivo es naturalmente una forma sistémica de gestión. Hacer predicciones es difícil, especialmente cuando se trata del futuro de la Argentina. El pasado no lo podemos cambiar, pero sí hay que analizarlo, tener memoria y no cometer los mismos errores. El futuro depende de nosotros, del compromiso y del esfuerzo«,

La obra propone el análisis e información acerca de los hospitales y los dominios sociales, de gestión y operativos, la implementación del cambio en este tipo de instituciones, la modalidad organizativa del cuidado progresivo, la organización de los servicios, el gobierno clínico, qué se pretende del hospital de cuidado progresivo, entre otras cosas. 

Descripción:

Es un libro escrito que intenta cubrir una carencia en el modo de gestionar hospitales eficientemente, en ocho capítulos, con 424 páginas, destinado a cubrir una necesidad de observar y explicar la implementación de esta forma de cuidados no diferenciados por servicios, sino por necesidades de los pacientes , que sirva para desarrollar un modelo integral a lo largo del recorrido asistencial, y mejora en la calidad de cuidados y de vida de las personas, el primer capítulo explica porque hay que modificar los hospitales tradicionales, mediante la modernización de los dominios tradicionales, como ser el dominio de los servicios, de los feudos, de los silos del conocimiento, el de la gestión, el político institucional y el social. Para respectivamente desarrollar: atención centrada en la persona, gestión por procesos Lean, magros, esbeltos, sin desperdicios. La gobernanza basada en La calidad. la eficiencia y la equidad. Lo social para con el equilibrio con las corporaciones, con la comunidad, y sus integrantes. No es teórico, sino que basado en las evidencias describe como se hizo en las distintas experiencias del autor la última en el Hospital Central de San Luis. El hospital más moderno de la Argentina.

Las organizaciones tienen que romper las grietas asistenciales entre los médicos, los gestores, con la enfermería y administradores. El hospital Es una empresa basada en el conocimiento que si organiza el servicio por especialidades se hace silos o aduanas del conocimiento, la gestión es un modelo de evolución constante. La medicina actual está enmarcada en la personalización o customización, al mismo tiempo en una visión poblacional, en utilizar recursos tecnológicos para la precisión diagnóstica y de tratamiento, la prevención, la participación, y también predictiva. Pensar en niveles de cuidado para reemplazar la autonomía del paciente en lugar de servicios, mejorar la evaluación integral del ser humano, porque los pacientes tiene polipatología y multimorbilidad, esto requiere una visión holística y biopatográfica, los hospitales son empresas del conocimiento para cubrir la asimetría de información, que ofrezca calidad en todas sus dimensiones, que pongan el énfasis en el desempeño, en la seguridad de los pacientes, mejora de acceso a la atención, recorrido personalizado, equipos de trabajo circulares, en la eficiencia, y en una empresa matricial que ponga al paciente en el centro.

Implementación:

Se describe el proceso de ejecución, llevarlo a la realidad se requiere una empresa inteligente, que se adapte, que reconozca la visión compartida como propósito común, que busque la integralidad, la expresión de seis actores sociales, las autoridades políticas, el equipo de gerencia, los jefes de servicio, el área médica, los enfermeros, los administrativos, los pacientes y las familias, que deben aprender,

El rol protagónico y central lo tienen los médicos internistas, los gerentes medios, los enfermeros, los que manejan la admisión de camas. Los servicios antes, durante y posterior a la atención del hospital, un cuidado progresivo en todo el ámbito del cuidado de la salud, no solo en el hospital, sino también en la atención primaria, los cuidados posteriores de los pacientes complejos.

Impulsar la quíntuple meta de la salud, atención centrada en la persona, la calidad, bajo costo eficiencia, satisfacción del equipo de trabajo y equidad, generando importantes recursos. Los cambios requieren conciencia, el deseo de lograrlo, motivación, compromiso por participar, trabajar con plenitud. aplicar las habilidades, instalación adecuada de la competencia profesional, bienestar personal y financiero, el trabajo en el hospital es típicamente social e interdisciplinaria, responde básicamente a normas de grupo, comprometerse en la acción colectiva, y los resultados son colectivos, la forma en que comunica el cambio, la difusión del éxito de las innovaciones, generar conciencia de la innovación, la importancia del involucramiento, comprensión y aportes.

Visión compartida del cuidado progresivo, de las responsabilidades de los equipos circulares, de trabajar la mejora continua de los procesos con ojos de kaizen, esa mirada aguda, que no se conforma y siempre encuentra un nuevo ciclo de PDCA, para desarrollar mejoras. Impulsar la coparticipación del usuario, para que se convierta en paciente experto. Exige que se produzca adecuación de tareas entre los profesionales asistenciales, los gestores, los médicos y las enfermeras.

Los espero a todos allí para divertirnos y compartir un momento de alegría. Muchas Gracias.

• Chandeni S. Gajadien

The European Journal of Health Economics ( 2022 )

Como Petsoulas et al. han dicho, los contratos sirven “para minimizar la incertidumbre y distribuir el riesgo entre las partes contratantes” [ 41 ], p. 186). La investigación ha demostrado, sin embargo, que los contratos tienen propósitos más allá de la salvaguarda, incluida la coordinación de acciones y la adaptación a los cambios que son exógenos o endógenos a la relación [ 49 , 50 ]. Como resultado, los contratos suelen contener una combinación de cláusulas con disposiciones de salvaguardia, coordinación y adaptación.

La contratación de hospitales es intrínsecamente compleja debido a la amplia gama de servicios que se brindan a muchos grupos de pacientes diferentes. Esta complejidad es difícil de explicar en un contrato. Además, el desempeño del hospital en términos de calidad de la atención y resultados de los pacientes es difícil de medir y, por lo tanto, de capturar en los contratos. 

Estas dos características hacen que los contratos hospitalarios sean intrínsecamente ‘incompletos’ y tradicionalmente se basan en métodos de pago basados ​​en tarifas y costos, que implican un riesgo financiero limitado para los hospitales. Para hacer frente a estas contingencias, los compradores de atención médica y los hospitales están invirtiendo y experimentando cada vez más con métodos alternativos de pago a los proveedores [ 3 , 11 , 53 , 65 ].]. 

Estas reformas de pago normalmente exponen a los hospitales a un mayor riesgo financiero asociado con el gasto médico, generalmente con el objetivo de mejorar los incentivos para minimizar los costos y maximizar la calidad. Durante las últimas dos décadas, los esfuerzos de reforma con este objetivo se han acelerado con la introducción de contratos de pago agrupados y basados ​​en la población, a menudo complementados con disposiciones de riesgo compartido y pago por desempeño [ 8 , 10 , 58 ]. Un denominador común de estas iniciativas es que pretenden exponer a los hospitales y otros proveedores a la cantidad «adecuada» de riesgo financiero para maximizar los incentivos para la creación de valor sin consecuencias no deseadas.

Tres tipos básicos de contratos hospital-asegurador

Se pueden distinguir tres tipos de contratos básicos, cada uno caracterizado por diferentes métodos de pago típicamente observados en los contratos hospital-asegurador [ 20]:

(1) contratos abiertos de costo por caso (es decir, sin límite de gastos),

(2) contratos de presupuesto global y

(3) contratos cerrados de costo por caso (es decir, con límite de gastos). 

La distribución del riesgo financiero entre hospitales y aseguradoras varía sustancialmente entre estos tipos de contratos. Más específicamente, los tipos de contrato difieren en términos de asignación del riesgo de volumen, es decir, la diferencia entre el volumen de producción real o proyectado y reembolsado. Dado que el riesgo de precio (la diferencia entre el costo unitario de producción y el precio unitario) es similar en los tres tipos de contratos, nos enfocamos en las diferencias en el riesgo de volumen. Además, como se explica a continuación, la distribución del riesgo financiero puede diferir no solo entre los tipos de contrato, sino también dentro de ellos, como resultado de varios acuerdos contractuales auxiliares 

Los contratos abiertos de costo por caso definen los precios por actividad, episodio o caso, y recompensan a los proveedores por el volumen. Dado que los ingresos del hospital dependen del volumen, este tipo de contrato implica un riesgo de volumen sustancial para los compradores. A pesar de que se introdujeron modelos de pago similares a los DRG para alentar a los hospitales a aumentar la eficiencia, se sabe que este modelo de contrato puede alentar involuntariamente a los hospitales a aumentar los ingresos por paciente a través de la codificación y el sobretratamiento, o a aumentar la cantidad de pacientes [ 5 , 13 , 54 ] . Por lo tanto, los contratos abiertos de costo por caso asignan el riesgo financiero (volumen) a los compradores, aunque los métodos de pago más recientes, como los pagos en paquete, pueden transferir parte del riesgo a los proveedores (Cuadro 1). Los contratos abiertos de costo por caso son especialmente adecuados cuando las restricciones de volumen no son deseables, como para la atención aguda o terciaria, y pueden aplicarse selectivamente a servicios específicos como parte de un contrato integral o maestro [ 2 ]. Dichos acuerdos de ‘exclusión’ a menudo se utilizan como acuerdos auxiliares en contratos de presupuesto global o de costo por caso cerrado.

En el caso de un contrato de presupuesto global, el hospital recibe un presupuesto garantizado y establecido prospectivamente para brindar toda la atención necesaria a una población predeterminada de pacientes durante un período de tiempo fijo [ 25 , 32 ].]. El presupuesto se puede basar en cifras históricas, como los gastos de atención médica en los años anteriores, o en una proyección de los costos esperados en función del número esperado de pacientes, incluidos los ajustes de mezcla de casos. Un presupuesto global implica un riesgo de dos caras; el hospital se beneficia de los ahorros si el total de reclamaciones permanece por debajo del presupuesto, pero también tiene que cubrir las pérdidas si se excede el presupuesto. El hospital y la aseguradora comparten el riesgo, y la asignación exacta depende principalmente de cuán «ajustado» se establezca el presupuesto y los posibles acuerdos complementarios. Se pueden preferir los presupuestos globales si hay falta de información o experiencia con la contratación [ 20], pero también puede generar listas de espera e incentivos para escatimar en calidad debido al enfoque en el control de costos. Estos inconvenientes pueden mitigarse mediante acuerdos complementarios, como exigir la continuación de la prestación de atención después de que se agote el presupuesto, monitorear el desempeño y recompensar el logro de los resultados deseados [ 8 , 25 , 42 ] (consulte la Tabla 1 ). Los acuerdos complementarios también pueden incluir renegociaciones y/o tarifas en dos partes con pagos más bajos por la atención brindada después de alcanzar el límite presupuestario.

Los contratos cerrados de costo por caso combinan pagos de costo por caso con un tope de volumen o gasto. Este tipo de contrato también ha sido descrito como contrato de costo máximo [ 25 ]. Los compradores aceptan pagar por caso, actividad, episodio o paquete, pero solo hasta cierto monto (el tope). Hasta ese momento, el pago depende del volumen. En comparación con un contrato de coste por caso de duración indefinida, el riesgo del comprador es menor ya que las consecuencias financieras del exceso de demanda o de la sobreoferta corren a cargo del hospital. Un contrato cerrado de costo por caso no obliga al comprador a pagar por los servicios que excedan el tope, pero se pueden hacer acuerdos complementarios para tales circunstancias [ 20]. Dado que los contratos cerrados asignan la mayor parte del riesgo al hospital, requieren un alto nivel de madurez en la planificación, el control y el conocimiento de los costos de los servicios de salud por parte del proveedor. Hay un fuerte incentivo para aumentar la producción cuando el volumen está por debajo del tope, pero también para reducir la producción cuando el tope se acerca [ 7 , 35 ]. Al igual que con los presupuestos globales, los esfuerzos para evitar los sobrecostos pueden tener efectos no deseados, como aumentar los tiempos de espera y escatimar en calidad, que se pueden prevenir o mitigar a través de acuerdos complementarios (consulte la Tabla 1 ).

Cada modelo de contrato básico se puede combinar con elementos de contratación basada en el desempeño (PBC) con pagos vinculados explícitamente a medidas de desempeño, por ejemplo, accesibilidad, calidad de la atención y resultados de salud [ 23 , 39 , 51 ]. Por ejemplo, se podría pagar una bonificación si un hospital cumple con los criterios de un nivel de desempeño acordado contractualmente. Alternativamente, la participación del hospital en los ahorros realizados (en relación con un objetivo de gasto o presupuesto acordado prospectivamente) podría condicionarse al cumplimiento de ciertos objetivos de desempeño (p. ej., [ 52]). Uno de los desafíos clave en PBC es evitar el ‘problema de múltiples tareas’: dado que muchos aspectos relevantes del desempeño no se pueden medir y, por lo tanto, capturar en el contrato (lo que hace que los contratos sean incompletos, pagando explícitamente hospitales por su desempeño medido puede resultar en un enfoque desproporcionado en los aspectos medidos del desempeño [ 21 , 28 ]. Por lo tanto, la proporción del pago hospitalario total vinculado al desempeño debe ser limitada, lo que subraya la importancia de un diseño cuidadoso del contrato de pago ‘base’ subyacente y los incentivos en él [ 8 , 21 , 23 ].

Finalmente, el período del contrato también afecta la asignación de riesgos y los incentivos. Los contratos a largo plazo reducen la incertidumbre al proporcionar salvaguardas para grandes fluctuaciones de volumen e ingresos año tras año. En las relaciones en las que una de las partes espera que la otra haga ciertas inversiones (como implementar atención médica basada en el valor o establecer colaboraciones en red en una región), se preferirán los contratos a largo plazo sobre los contratos a corto plazo [ 29 ]. En lugar de negociaciones y discusiones repetidas, las partes preferirán acordar términos y condiciones ex ante para reducir los riesgos ex post. Los contratos a largo plazo fomentan más relaciones cooperativas que podrían ser más adecuadas para lograr los objetivos estratégicos a largo plazo de las mejoras del sistema de salud [ 17], como cambiar la atención de los hospitales a entornos ambulatorios o al hogar. Además, los contratos a largo plazo son una señal de confianza mutua y pueden reducir los incentivos para escatimar en calidad y selección de riesgos, y también pueden aumentar los incentivos para la innovación al aumentar el tiempo y las posibilidades de obtener un retorno de la inversión adecuado. Por otro lado, los contratos a largo plazo son relativamente inflexibles [ 22 , 47 ] y pueden crear nuevos riesgos de acuerdos (financieros) que no encajan en un contexto dinámico. Por lo tanto, Crocker y Masten [ 15] argumentan que para reducir los riesgos financieros, los procesos de ajuste de precios deben ser flexibles en los contratos a largo plazo en caso de desempeño incierto en el tiempo. Finalmente, los contratos a largo plazo también crean un riesgo de complacencia, lo que genera una falta de incentivos para que los proveedores mejoren continuamente el desempeño [ 55 ].

Determinantes potenciales de la asignación de riesgos financieros

En los sistemas con una división comprador-proveedor, los compradores negocian con los proveedores la distribución del riesgo financiero en los contratos. Es razonable suponer que ambas partes (en este documento: aseguradoras y hospitales) intentarán negociar términos contractuales favorables para servir a sus propios intereses, lo que incluirá minimizar su propio riesgo financiero. Su capacidad para hacerlo depende de varios factores.

Un primer factor es el poder de mercado. Es más probable que las aseguradoras de salud con un fuerte poder de mercado negocien condiciones contractuales favorables que las aseguradoras con un poder de mercado limitado [ 45 , 60 ]. Por lo tanto, esperamos que el poder de mercado de las aseguradoras se asocie positivamente con el riesgo financiero para los hospitales, por ejemplo, a través de contratos con límites de gastos en lugar de presupuestos globales. Del mismo modo, es más probable que los hospitales con un alto poder de mercado negocien condiciones contractuales favorables que los hospitales con un poder de mercado limitado [ 16 , 31 ]. Por lo tanto, esperamos que los hospitales con más poder de mercado operen más a menudo bajo contratos de costo por caso de duración indefinida o contratos con presupuestos globales, que bajo contratos con topes de gasto.

Un segundo factor es el grado de especialización hospitalaria. Por varias razones, es más probable que los hospitales más especializados celebren contratos con menos riesgo financiero. Primero, los hospitales especializados tienden a tratar pacientes relativamente complejos y costosos. Para mitigar el riesgo asociado, ambas partes contratantes pueden optar por un tipo de contrato menos riesgoso. En segundo lugar, es probable que los hospitales más especializados tengan más poder de mercado ya que menos hospitales ofrecen los servicios que brindan.

Un tercer factor determinante potencial es la situación financiera del hospital. En particular, cuando un hospital experimenta dificultades financieras, esto puede afectar la asignación de riesgos financieros. Los hospitales en dificultades financieras naturalmente preferirán contratos menos riesgosos, y las aseguradoras pueden estar dispuestas a respaldar esto para evitar un mayor deterioro de la situación financiera de los hospitales y mantener el acceso a la atención para sus afiliados. Por lo tanto, esperamos que ‘estar en dificultades financieras’ se asocie negativamente con el nivel de riesgo financiero para los hospitales en los contratos hospital-aseguradora.

Finalmente, es probable que factores externos como cambios en la política nacional (p. ej., cambios en los sistemas de reembolso y restricciones presupuestarias a nivel macro) influyan en la asignación de riesgos financieros en los contratos entre hospitales y aseguradoras.

Tipo de contrato básico

Como se mencionó, la gran mayoría de los contratos eran de presupuesto global o contratos cerrados de costo por caso (es decir, con topes de gastos). Ambos tipos de contratos generalmente se complementaban con acuerdos complementarios para mitigar posibles incentivos negativos y ajustar la asignación de riesgos. La Figura  1 muestra que la proporción de contratos con límites de gasto aumentó con el tiempo, del 67 % del número total de contratos en 2013 al 81 y el 80 % en 2016 y 2018, respectivamente. La proporción de contratos con presupuesto global disminuyó del 33 % en 2013 al 20 % en 2018. Figura  1también muestra que la variación entre aseguradoras en el uso de presupuestos globales y topes de gastos (como lo indican las líneas negras verticales) disminuyó con el tiempo; mientras que en 2013 había al menos una aseguradora con solo límites de gastos y, por lo tanto, sin presupuestos globales, en 2018, las cuatro aseguradoras más grandes utilizaron una combinación de estos dos tipos de contratos.

carve-outs

Se utilizaron excepciones en contratos con topes de gastos y presupuestos globales. Estas excepciones incluyeron tipos específicos de atención, como medicamentos costosos y atención altamente compleja. A lo largo de los años, los medicamentos costosos se separaron cada vez más del tipo de contrato básico y se pagaron en una base separada de costo por caso de duración indefinida. El tamaño (en euros) de estas excepciones no se especificó en la mayoría de los contratos. En caso de que se especificara el tamaño de las excepciones, implicaba una pequeña parte del valor total del contrato.

Acuerdos complementarios

Como se muestra en la Fig.  2, la proporción de contratos con tope de gastos con un acuerdo para reembolsar (parcialmente) la atención después de alcanzar el tope aumentó del 11 % en 2016 al 42 % en 2018. Esta medida de mitigación de riesgos era mucho menos común en los contratos presupuestarios globales. Se utilizaron dos aplicaciones principales de esta medida: aranceles en dos partes y “agujeros de dona”. Las tarifas de dos partes reembolsan la atención adicional a una tarifa más baja o decreciente en comparación con el precio estándar. Los agujeros de dona especifican una brecha en el reembolso que comienza y termina en un cierto nivel de gastos hospitalarios. En 2018, el 60% de todos los acuerdos de reembolso parcial involucraron solo tarifas en dos partes. El 40% restante consistió en una combinación de tarifas de dos partes y agujeros de dona. La puesta en práctica exacta de las tarifas de dos partes y los períodos sin cobertura, en términos de porcentajes y niveles de gasto, varió según los contratos.

Otra forma de reducir el riesgo financiero para el hospital es permitir la renegociación del límite o nivel presupuestario originalmente acordado. La mayoría de los contratos de tres aseguradoras en 2013 y dos aseguradoras en 2016 y 2018 incluían dicho acuerdo en términos generales. Los contratos especificaban bajo qué condiciones podía tener lugar la renegociación, generalmente descritas como circunstancias extraordinarias, riesgo claro de sobrepaso del tope o presupuesto, o causas externas de sobrepaso del tope o presupuesto. Para evitar que los hospitales se nieguen a admitir y tratar a los pacientes una vez alcanzado el tope o presupuesto acordado, tres de cada cuatro aseguradoras de salud incluyeron en la mayoría de los contratos el requisito de continuar brindando atención en caso de exceder el tope o presupuesto (en promedio del 89% de los contratos, que van del 76 al 97% en las tres aseguradoras en 2018).

Recompensas basadas en el rendimiento y pagos combinados

Casi ningún contrato incluía acuerdos sobre recompensas financieras explícitas por la calidad de la atención. De todos los contratos de 2018, solo el 5% incluye acuerdos de ahorro compartido destinados a premiar el control de costos. Estos acuerdos se referían a proyectos o tipos de atención específicos, como medicamentos costosos o atención cardíaca, o a los ahorros resultantes de permanecer por debajo del límite o presupuesto. Una aseguradora usó pagos combinados para condiciones médicas específicas (p. ej., cataratas y cáncer de mama) en sus contratos de 2018 con el 22 % de los hospitales. Estos pagos combinados generalmente cubren toda la atención hospitalaria dentro de los 2 años posteriores a la cirugía por estas condiciones médicas específicas y, en la mayoría de los casos, no había una cantidad máxima de paquetes que pudieran reclamarse (es decir, sin límite). En caso de que el hospital mantuviera o mejorara la calidad, el acuerdo generalmente se prorrogaría. Además, todas las aseguradoras participaron en un experimento nacional de pago combinado para la atención de la maternidad. Se trata de un experimento voluntario y en curso en el que participan varios hospitales y que atañe tanto a la atención primaria como a la hospitalaria [44 ].

Contratos a largo plazo

Como se muestra en la Fig.  3 , la proporción de contratos de 1 año se redujo del 91 % en 2013 a alrededor del 76 % en 2018, mientras que la proporción de contratos con una duración de 3 años o más aumentó del 0 % en 2013 al 13 % en 2018.

Centrándonos en 2018, la figura  4 muestra que, a diferencia de los contratos de 1 año, la mayoría de los contratos a largo plazo incluían un presupuesto global. También en 2016, la participación de los presupuestos globales fue mayor en los contratos de varios años (36 %) en comparación con los contratos de 1 año (16 %).

Análisis de regresión

Estadísticas descriptivas

La Tabla 3 muestra las estadísticas descriptivas de las variables clave incluidas en el modelo de regresión. En general, el nivel de riesgo financiero para hospitales (FRA) aumentó de 2013 a 2016. Entre 2016 y 2018, la cantidad de contratos de alto riesgo se redujo a favor de la cantidad de contactos de riesgo intermedio. La cuota de mercado media de las aseguradoras de salud (IMS) se mantuvo estable a lo largo del tiempo, mientras que el poder de mercado medio de los hospitales (invLOCI) disminuyó ligeramente. Finalmente, el porcentaje de hospitales en dificultades financieras (HFD) disminuyó en promedio del 5% en 2013 al 2% en 2018.Tabla 3 Estadísticos descriptivos de variables clave en el modelo de regresión

mesa de tamaño completo

Resultados de la regresión

Tabla 4muestra los resultados del análisis de regresión logística ordinal. El modelo muestra una asociación estadísticamente significativa entre la variable dependiente asignación de riesgos financieros (FRA) y el poder de mercado de las aseguradoras (IMS), el poder de mercado de los hospitales (invLOCI), la interacción entre el poder de mercado de las aseguradoras y los hospitales (IMS*invLOCI), año (2016) , y aseguradora B, C y D. Los resultados muestran que tanto una mayor participación de mercado de una aseguradora en un hospital (IMS) como el indicador de poder de mercado hospitalario (invLOCI) están significativamente asociados con un menor nivel de riesgo financiero para la hospital. Según lo indicado por el OR, un aumento de 1 unidad de invLOCI da como resultado probabilidades 0,45 veces mayores de un nivel intermedio y alto de FRA (es decir, contratos con límites de gastos) en comparación con las probabilidades del nivel más bajo de FRA (es decir, contratos con presupuestos globales). El efecto de la variable de interacción IMS*invLOCI es significativo y positivo, lo que indica que ambas variables potencian los efectos (negativos) de la otra sobre FRA. Los resultados de las variables ficticias anuales muestran que solo 2016 está significativamente relacionado con FRA: la probabilidad de un nivel intermedio y alto de FRA es 1,72 veces mayor que la probabilidad del nivel más bajo de FRA en 2016 en comparación con 2013. El efecto de la variable ficticia para 2018 no es estadísticamente significativo (en relación con el año de referencia 2013), lo que puede explicarse por el uso cada vez mayor de medidas de mitigación de riesgos entre 2016 y 2018 (ver, por ejemplo, Fig. 2 ). En comparación con la aseguradora de referencia A, las otras tres aseguradoras (B, C y D) tienen más probabilidades de firmar contratos con más riesgo financiero para los hospitales. Este es especialmente el caso de la aseguradora B (OR = 35,50).Cuadro 4 Resultados de la regresión logística ordinal de los determinantes de la asignación del riesgo financiero

mesa de tamaño completo

Discusión

En este documento, hemos analizado cómo las aseguradoras de salud y los hospitales holandeses asignaron el riesgo financiero en sus contratos durante el período 2013-2018. Además, exploramos la asociación entre la asignación de riesgos financieros y el poder de mercado (de hospitales y aseguradoras) y otros determinantes potenciales.

Resumen de Resultados

Los siguientes resultados se destacan de nuestro análisis. En primer lugar, la proporción de contratos con límite de gasto aumentó del 67 % en 2013 al 80 % en 2018, con una reducción concomitante de la proporción de contratos con presupuesto global. Esto sugiere que los hospitales estuvieron expuestos a un mayor riesgo financiero con el tiempo, aunque este aumento se vio contrarrestado por un uso cada vez mayor de medidas de mitigación de riesgos entre 2016 y 2018. Durante el período de estudio, los contratos de costo por caso de duración indefinida estuvieron prácticamente ausentes en el mercado hospitalario holandés. En segundo lugar, los acuerdos basados ​​en el desempeño apenas se utilizaron durante el período de estudio. En tercer lugar, los contratos multianuales se utilizaron cada vez más con el tiempo, y se utilizaron especialmente en combinación con presupuestos globales. En cuarto lugar, la asignación de riesgos financieros se asoció con (la interacción entre) el poder de mercado de las aseguradoras y el poder de mercado de los hospitales,

El papel del poder de mercado

De acuerdo con nuestras expectativas, una posición de mercado más sólida de los hospitales, en relación con otros hospitales, se asocia con un menor riesgo financiero para el hospital. Sin embargo, contrariamente a nuestras expectativas, las aseguradoras de salud parecían preferir contratos con menor riesgo financiero para un hospital si tenían una mayor participación de mercado en ese hospital. Por lo tanto, las aseguradoras no parecen utilizar su poder de mercado para transferir más riesgo financiero a los hospitales. Más bien, parecen preferir más seguridad financiera para estos hospitales. Este efecto es mayor cuando los hospitales tienen más poder de mercado, lo que puede reflejar la fuerte dependencia mutua y un deseo relacionado de relaciones más cooperativas y una ambición compartida a largo plazo. Esta explicación está respaldada por trabajos anteriores que muestran que las aseguradoras concluyen contratos plurianuales con presupuestos globales,38 ]. Dichos contratos son una señal de confianza y podrían brindar mejores condiciones para inversiones a largo plazo en innovación y eficiencia (p. ej., sustitución de la atención hospitalaria por alternativas más baratas pero igualmente efectivas) a medida que se reducen las incertidumbres financieras [ 14 , 38 ]. Finalmente, nuestros resultados muestran que, independientemente del poder de mercado, las aseguradoras de salud tenían estrategias de contratación bastante diferentes. Esto sugiere que la variación en las políticas de compra y las habilidades de negociación entre las aseguradoras da como resultado una asignación diferente del riesgo financiero hacia los hospitales.

El impacto de las políticas nacionales tras la recesión económica

La recesión económica mundial de 2008 a 2012 creó una urgencia para hacer cumplir las políticas de control de costos en los Países Bajos, como en la mayoría de los demás países europeos [ 59]. A partir de 2012, el Ministro de Salud holandés, por lo tanto, concluyó “acuerdos generales” con asociaciones nacionales de hospitales, especialistas médicos y aseguradoras de salud en los que se definieron tasas de crecimiento anuales máximas nacionales para los gastos hospitalarios totales. Aunque estos acuerdos no eran estrictamente vinculantes para las negociaciones locales, nuestros resultados indican que sí se tradujeron en el uso de medidas de control de costos, específicamente presupuestos globales y topes de gastos, en los contratos hospital-aseguradora. Con el tiempo, estas tasas de crecimiento máximas nacionales se redujeron (del 2,5 % en 2012 al 1,5 % en 2014, al 0,8–0,0 % en 2019–2022), lo que parece haberse traducido en un desplazamiento del riesgo financiero hacia los hospitales, principalmente entre 2013 y 2016. Este cambio también puede estar relacionado con los profundos cambios en el sistema de pago hospitalario desde 2012,19 ].

Acuerdos basados ​​en el desempeño

Nuestros resultados indican que las aseguradoras de salud se han centrado predominantemente en el control de costos. Esto puede deberse no solo a la presión del gobierno para limitar el crecimiento del gasto hospitalario a nivel nacional, sino también a un fuerte enfoque en la competencia de precios entre las aseguradoras de salud. Este enfoque en la competencia de precios se debe, al menos en parte, al hecho de que la competencia en calidad es riesgosa y difícil dada la falta de transparencia de la calidad hospitalaria [ 56]. Aunque existen muchos registros de calidad (principalmente para enfermedades específicas) y se ha desarrollado una amplia variedad de indicadores, todavía parece muy difícil acordar mutuamente un conjunto de medidas de calidad que se puedan utilizar en los contratos a nivel hospitalario. Las aseguradoras están experimentando desincentivos para utilizar medidas de calidad en sus políticas de compra, ya que temen que esto pueda provocar una fuerte oposición de los proveedores, lo que puede dañar su reputación [ 57 ].

Estos hallazgos también muestran que los intentos del gobierno de estimular el pago y la contratación basados ​​en el desempeño no tuvieron un impacto sustancial. En 2011, miembros del parlamento holandés solicitaron al Ministro de Salud que desarrollara una visión y un plan para la introducción de “pagos basados ​​en resultados” en el sistema de salud holandés para 2020 [ 61]. El Ministro de Salud abrazó esta ambición y, en los años siguientes, el gobierno ha intentado facilitar la transición al pago basado en resultados mediante el establecimiento de un Instituto de Calidad de la Atención Médica independiente (2014) para desarrollar estándares de calidad y fomentando la reforma local de pago. experimentos y desarrollo de indicadores de resultados. Sin embargo, nuestros resultados indican que los modelos de pago basados ​​en resultados todavía se utilizan poco en la atención hospitalaria holandesa.

Impacto de COVID-19

Recientemente, la crisis de COVID-19 ha generado preocupaciones sobre el aumento de los riesgos financieros para los hospitales debido a la incertidumbre sobre los costos actuales y futuros de la atención hospitalaria. Para los años 2020 y 2021, las aseguradoras decidieron transformar todos los contratos con hospitales en un presupuesto global que cubriera las inversiones adicionales que los hospitales debían realizar para hacer frente a la pandemia, así como los ingresos no percibidos relacionados con el aplazamiento de la atención regular [ 67 ]. Debido a que las aseguradoras y los hospitales acordaron que ningún hospital tendría que sufrir pérdidas debido a la pandemia, el riesgo financiero resultante fue asumido en gran medida por las aseguradoras. Al mismo tiempo, las aseguradoras acordaron compartir estas pérdidas y decidieron que ninguna aseguradora de salud debería experimentar una pérdida desproporcionada como resultado de estas compensaciones [ 1]. Además, las aseguradoras son compensadas en gran medida por el gobierno sobre la base de una «cláusula de catástrofe» en la Ley de Seguros de Salud. En este momento, no está claro cuál será el impacto de la crisis de COVID-19 en la asignación de riesgos financieros en los próximos años.

Trascendencia

A pesar de estas limitaciones, nuestros hallazgos sugieren que sin medidas adicionales, los objetivos de la política nacional no se traducen automáticamente en negociaciones de contratos locales. Si bien los acuerdos generales entre el gobierno, los hospitales y las aseguradoras de salud parecen haber contribuido al objetivo de control de costos a nivel macro a través de contratos, al mismo tiempo, otros elementos de estos acuerdos (por ejemplo, sobre la sustitución de la atención) han tenido un impacto mucho menor en la contratación [ 48]. Además, las aseguradoras actualmente carecen de incentivos para trabajar hacia la meta nacional de contratación basada en el desempeño, y los hospitales carecen de incentivos para invertir en la transformación de la organización de la atención. Nuestros hallazgos implican que mejorar las posiciones de mercado equilibradas parece estimular las relaciones de cooperación necesarias para la contratación basada en el desempeño y las inversiones a largo plazo. Esto debe ir acompañado de una mejor y más transparente información sobre la calidad de la atención.

Además, los formuladores de políticas deberían considerar brindar más orientación y/o regulaciones (locales) para alcanzar la contratación basada en el desempeño, por ejemplo, mediante el intercambio de mejores prácticas. Esto debería facilitar y alentar a los compradores y proveedores de atención médica a lograr una mayor madurez contractual e invertir en confianza mutua y relaciones a largo plazo con una visión y ambición compartidas. Como se mencionó, ya hemos visto varios ejemplos de contratos exitosos a largo plazo con mejoras concomitantes en la atención.

La investigación futura podría proporcionar mejores conocimientos sobre cómo lograr niveles más altos de madurez contractual, incluidas otras formas de asignar el riesgo financiero. Un enfoque sería estudiar los contratos de una combinación de hospital y aseguradora durante varios años (p. ej., [ 33 ]). Además, una mayor investigación sobre el proceso de diseño, negociación e implementación de un contrato podría enriquecer nuestra comprensión e interpretación del contenido de los tipos de contratos que hemos analizado. Finalmente, sugerimos monitorear cómo se desarrolla la contratación después de la crisis de COVID-19, ya que proporcionará nuevos conocimientos sobre la influencia de los shocks exógenos y las incertidumbres en la asignación de riesgos entre compradores y proveedores de atención médica.

• Terje Slåtten ,
• Gudbrand gravamen y
• Bárbara Rebecca Mutonyi 

El concepto de visión organizacional ha sido poco explorado en la literatura de investigación de servicios de salud. Para abordar esta brecha de conocimiento en la literatura, el presente estudio examina los factores que pueden promover la integración de la visión organizacional (OVI), que se refiere al uso de la visión organizacional por parte de los empleados como marco guía en su trabajo. Se examinan los roles del compromiso organizacional (OC), el apoyo a la autonomía del liderazgo (LAS) y la cultura organizacional en relación con el OVI de los empleados del hospital.

La primera pregunta se relaciona con el efecto real de la visión organizacional, por ejemplo, si tendrá algún impacto en el desempeño laboral de los empleados del hospital. La segunda pregunta se centra en si los empleados del hospital interiorizarán la visión organizacional. Claramente, ambas preguntas tienen una importancia sustancial. Sin embargo, es razonable argumentar que la segunda pregunta es más fundamental y crítica en su contenido en comparación con la primera porque la internalización constituye en gran medida una condición previa necesaria o un paso inicial hacia la manifestación real de efectos tangibles derivados de la visión organizacional, que es la enfoque de la primera pregunta. 

En consecuencia, sin ninguna internalización por parte de los empleados del hospital, una visión de la organización hospitalaria tendrá un efecto limitado o nulo en el desempeño laboral de los empleados del hospital. 

En tal situación, la visión organizativa del hospital puede considerarse relativamente inútil. una visión de la organización del hospital tendrá un efecto limitado o nulo en el desempeño laboral de los empleados del hospital. En tal situación, la visión organizativa del hospital puede considerarse relativamente inútil. una visión de la organización del hospital tendrá un efecto limitado o nulo en el desempeño laboral de los empleados del hospital. En tal situación, la visión organizativa del hospital puede considerarse relativamente inútil.1 ]. Slåtten y Mehmetoglu enfatizan la importancia crítica de implementar la visión organizacional entre los miembros de la organización: “La implementación es fundamental para el éxito de una empresa” [ 1 ].

Históricamente, las organizaciones de atención de la salud (p. ej., los hospitales) rara vez se han centrado o se han preocupado por los aspectos de la visión organizacional [ 2 ]. Sin embargo, ahora esto ha cambiado, y muchas organizaciones de atención de la salud (p. ej., hospitales) consideran importante tener una visión para su organización [ 3]. Hay dos posibles explicaciones para este cambio y para el mayor enfoque en la importancia de estudiar la visión organizacional en los servicios de salud. En primer lugar, el entorno competitivo entre los proveedores de servicios de salud ha cambiado drásticamente en los últimos años, pasando de ser relativamente estático a ser significativamente más dinámico o incluso turbulento. Muchos países han experimentado un crecimiento sustancial en el número de hospitales públicos y privados, la privatización de muchas ofertas de servicios de atención médica y la introducción de un flujo continuo de tecnologías de atención médica nuevas e innovadoras. En muchos casos, la nueva tecnología ha ahorrado costos, aumentado la productividad y mejorado la calidad del servicio ofrecido a los pacientes. En consecuencia, algunas organizaciones de atención de la salud han obtenido una ventaja significativa sobre sus competidores. Segundo, Debido a la fácil disponibilidad de información (p. ej., en Internet), ya no es un problema para los “clientes” evaluar y comparar la calidad del servicio de la mayoría de las organizaciones de servicios de atención médica e identificar el “mejor en su clase” o el los “más exitosos” y, por lo tanto, los consideran los proveedores de servicios más atractivos. Claramente, estos dos factores han impulsado el dinamismo y la intensidad entre los competidores en la industria del cuidado de la salud. 

Sin embargo, como una forma de hacer frente y maniobrar en estos tiempos difíciles con un «ritmo de cambio rápido» [ y por lo tanto considerarlos como los proveedores de servicios más atractivos. 

Claramente, estos dos factores han impulsado el dinamismo y la intensidad entre los competidores en la industria del cuidado de la salud. Sin embargo, como una forma de hacer frente y maniobrar en estos tiempos difíciles con un «ritmo de cambio rápido» [ y por lo tanto considerarlos como los proveedores de servicios más atractivos. Claramente, estos dos factores han impulsado el dinamismo y la intensidad entre los competidores en la industria del cuidado de la salud. Sin embargo, como una forma de hacer frente y maniobrar en estos tiempos difíciles con un «ritmo de cambio rápido» [2 ] las organizaciones de servicios de atención de la salud (p. ej., hospitales) han visto el valor de desarrollar una visión para su organización [ 3 ]. La idea básica de una visión organizacional es que esta funcione como una brújula mental y guíe las decisiones de la organización y los miembros individuales con respecto a su estado futuro deseado [ 3]. Así, una visión organizacional idealmente debería brindar a los empleados un enfoque comprensible y claro y convencer a cada empleado a participar activamente para cumplirla a través de su desempeño laboral. 

En consecuencia, un criterio básico para una visión organizacional hospitalaria adecuada y “buena” es que debe inspirar, motivar y alentar a cada empleado del hospital a actuar de acuerdo con la declaración de visión. Aunque se han realizado muy pocos estudios, investigaciones previas sobre servicios de salud han identificado una relación positiva entre el nivel de implementación de la visión organizacional por parte de los empleados del hospital y su esfuerzo de servicio [ 3]. 

En consecuencia, debido a que los hospitales, como la mayoría de las organizaciones de servicios de atención de la salud, pueden describirse como una industria intensiva en recursos humanos, es importante identificar factores o constelaciones de factores que pueden promover la implementación de la visión organizacional [ 3 ].

Por las razones discutidas anteriormente, el propósito de este estudio es examinar los factores que promueven la implementación de la visión organizacional, a la que se hace referencia en este estudio como integración de la visión organizacional (OVI). Específicamente, el estudio toma la perspectiva de los empleados sobre OVI. 

Esto contrasta con la mayoría de las investigaciones anteriores, que se han centrado principalmente en la perspectiva del liderazgo. Investigaciones anteriores han discutido la importancia de la visión organizacional para las organizaciones de servicios de salud en relación con factores tales como: la importancia de tener una visión clara [ 4 ], evaluar la calidad de la declaración de la visión y el desempeño (financiero) [ 5 ], y cambios en la percepción de la visión organizacional a lo largo del tiempo [ 6]. Sin embargo, estos estudios previos han carecido de un enfoque claro y explícito sobre los factores que alientan a los empleados de las organizaciones de atención médica a aplicar la declaración de visión. 

Según Kohles et al., [ 7 ] los empleados han sido «mencionados rara vez en el proceso de visión… a menudo relegados a un papel en gran medida pasivo en la implementación de la visión». Esta falta de enfoque en los empleados en la literatura de investigación anterior es sorprendente, porque son los empleados quienes «en última instancia determinan si las declaraciones de visión se ignoran o se aceptan» [ 7 ]. En una línea similar, Slåtten et al. señaló que “se vuelve fundamentalmente importante adoptar la perspectiva de los empleados cuando se estudia la integración de la visión organizacional” [ 3]. Al tomar la perspectiva de los empleados, este estudio es, según nuestro conocimiento, uno de los primeros y pioneros estudios en la literatura de investigación de servicios de atención médica sobre qué factores promueven OVI entre los empleados de atención médica. Hasta donde sabemos, solo un estudio previo (Slåtten et al. [ 3 ]) ha sido desde la perspectiva de los empleados al estudiar OVI. Identificó y examinó dos factores diferentes en la promoción de OVI: la experiencia de los empleados del capital psicológico y el atractivo organizacional percibido. Se encontró que ambos factores estaban positivamente asociados con OVI y juntos explicaban el 30 % de la varianza en OVI. Sobre esta base, los autores afirmaron que «queda una variación considerable en OVI por explicar» [ 3]. Además, se instó a los futuros autores a centrarse en tres niveles de factores de promoción: (i) cultura organizacional, (ii) estilos de liderazgo y (iii) apego de los empleados a la organización, y a examinar cómo estos factores promueven individual y colectivamente OVI. El presente estudio sigue las sugerencias de Slåtten et al. [ 3 ]. En consecuencia, amplía y profundiza la investigación previa sobre OVI y, por lo tanto, contribuye a un dominio relativamente descuidado e inexplorado en la literatura de investigación de servicios de atención médica.

Este estudio está estructurado de la siguiente manera. En primer lugar, presentamos el marco teórico del estudio mediante el cual se define cada concepto y se hipotetizan las asociaciones entre conceptos. En segundo lugar, desarrollamos la metodología y presentamos los resultados de las pruebas estadísticas. En tercer lugar, discutimos nuestros hallazgos y brindamos sugerencias para futuras investigaciones. Finalmente, brindamos algunas conclusiones.

Integración de la visión organizacional (OVI)

Como se mencionó en la sección anterior, el objetivo y el enfoque de este estudio es considerar la visión organizacional desde la perspectiva de un empleado individual, como se muestra en la Fig. 1 . En particular, se enfoca en la adopción e implementación de una visión organizacional por parte de los empleados. Estos dos elementos (adopción e implementación) se reflejan en el concepto de OVI, que se define como “ya sea que los seguidores [empleados] usen o no la visión [organizacional] como un marco de referencia al tomar decisiones y comportamientos discrecionales en sus funciones laborales diarias [ 7 ]. El elemento de adopción es un aspecto cognitivo de OVI. Se trata de capturar la atención y el conocimiento de los empleados, por ejemplo, si los empleados están familiarizados y, en consecuencia, «conocen y entienden la visión [organizacional]» [ 7]. Aunque la adopción (un aspecto cognitivo) es un ingrediente importante, es insuficiente por sí solo para explicar el significado completo de OVI en este estudio. Para capturarlo completamente, el concepto incluye un elemento de implementación, que es un aspecto de comportamiento de OVI. La implementación se refiere al uso consciente por parte de los empleados de la “visión organizacional como marco guía en sus trabajos particulares” [ 7]. En consecuencia, es la combinación de adopción (un aspecto cognitivo) e implementación (un aspecto conductual) lo que constituye el concepto de OVI. Es importante reconocer que OVI no se enfoca exclusivamente en ningún nivel específico de la organización (p. ej., el nivel administrativo) ni está dirigido a ningún trabajo específico (p. ej., empleados de primera línea). En línea con la idea convencional de que la visión organizacional debe difundirse en toda la organización, el concepto de OVI es relevante para todos los miembros. Así, si OVI está presente entre los miembros individuales de la organización, puede ser un poderoso principio rector común y unificador y una brújula para todos los empleados, independientemente de su función.

La siguiente sección propone tres factores asumidos para promover el OVI de los empleados. Se discutirá cada factor y la razón de su inclusión con su relación anticipada con el OVI de los empleados.

Factores que promueven el OVI de los empleados

Compromiso organizacional (CO)

Para que las organizaciones sean competitivas y mantengan su competitividad, necesitan empleados altamente comprometidos [ 8 ]. Por esta razón, se supone que su OC está asociado positivamente con OVI. Como se ve en la Fig. 1 , OC es un factor de promoción a nivel individual. Específicamente, el CO se refiere a la “fortaleza de la inversión en una organización por parte de sus empleados” [ 9 ]. El CO se puede dividir en tres componentes que representan características distintivas de la inversión de los empleados en la organización: compromiso afectivo, de continuidad y normativo [ 10 , 11]. En este estudio, sin embargo, la CO está representada por el componente afectivo. En comparación con los otros dos componentes (es decir, la continuidad y el compromiso normativo), el componente afectivo puede considerarse el tipo de CO más beneficioso o “mejor”. En este estudio, el CO del empleado, como un tipo de compromiso afectivo, se define como una experiencia psicológica de un «apego emocional positivo a la organización» [ 12 ]. Aquí, OC representa un lazo o vínculo positivo entre los empleados y la organización. En consecuencia, el CO en este estudio se refiere al deseo positivo de los empleados de comprometerse con su organización. La elección de limitar el enfoque de este estudio al componente afectivo de la CO está respaldada por investigaciones previas. Según Jafri [ 12], mucha investigación se ha “centrado en el componente afectivo” de la CO [ 12 ].

En este estudio se supone que la CO de los empleados se asocia positivamente con su IOV. Lograr OVI no es necesariamente una tarea fácil para los empleados, ya que a veces puede ser desafiante y exigente. La razón principal de esta afirmación es el verdadero contenido y la naturaleza de una declaración de visión organizacional. Kohles et al. observe que «las declaraciones de visión pueden… representar un intento de cambiar el comportamiento de los empleados» [ 7]. Describir y definir OVI en este estudio implica implícitamente tanto cambios cognitivos potenciales (es decir, el elemento de adopción de OVI) como cambios de comportamiento (es decir, el elemento de implementación). Por lo tanto, OVI es una tarea relativamente exigente para los empleados. En consecuencia, los empleados deben tener un deseo, disposición o motivación internos para participar en el «trabajo» de OVI. El contenido de un contrato de trabajo formal por escrito, que especifica y aclara las obligaciones y los esfuerzos de los empleados en sus trabajos, normalmente no incluye necesariamente una obligación explícita de participar en el «trabajo» de OVI. Por lo tanto, OVI puede describirse como un comportamiento voluntario de los empleados o lo que la literatura denomina «esfuerzo adicional al rol», en el que los empleados deciden, principalmente de forma individual, participar en actividades porque «quieren hacerlo» y no porque «tienen». a. Hay, pues, una elección consciente de participar, que parte de un origen distinto al de un mero requisito formal. Por lo tanto, es fundamental que exista otro tipo de contrato de trabajo, diferente al formal y escrito, que explique la fuente motivacional y la base lógica de la CO de los empleados y su nivel de IOV. El apoyo para tal vínculo entre OC y OVI se puede encontrar en la teoría del contrato psicológico. Esta es una teoría central sobre las razones del comportamiento de los empleados en las organizaciones.13 ]. Como indica el nombre de la teoría, en contraste con un contrato escrito, también existe un contrato psicológico mental interno que motiva o involucra a los empleados y tiene un impacto en su nivel de “esfuerzo en nombre del empleador” [ 14]. Es razonable suponer que, de manera similar al CO de los empleados, sus contratos psicológicos reflejan su nivel de apego positivo a su organización. En consecuencia, la naturaleza y el contenido del contrato psicológico de los empleados y la definición de CO en este estudio comparten algunas similitudes. Debido a que un contrato psicológico incluye un apego positivo a la organización, hasta cierto punto explica por qué los empleados comprometidos afectivamente participan en un comportamiento extra-rol como el trabajo OVI. Por lo tanto, la teoría del contrato psicológico apoya la presunción de que los empleados comprometidos afectivamente (refiriéndose al CO) tienen el impulso motivacional necesario para participar o involucrarse en OVI. El apoyo a una relación entre OC y OVI también se puede encontrar en investigaciones anteriores. Según Chen et al.,9 ]. Es probable que los “mejores esfuerzos” de dichos empleados también impliquen trabajo OVI. Chang et al. [ 15 ] describe el compromiso afectivo como una «conexión emocional del empleado con los… objetivos de la organización». Por lo tanto, el OVI es un objetivo importante que debe alcanzar la organización e implícitamente conecta positivamente el OVI de los empleados con su OC. En consecuencia, este estudio de su componente afectivo sugiere que cuanto más OC posean los empleados, más se debe promover su OVI. Esto lleva a la siguiente hipótesis.

• Hipótesis 1: OC se relaciona positivamente con OVI.

Cultura orientada al mercado interno (IMOC)

La cultura organizacional se ha sugerido como un factor clave en las organizaciones de atención de la salud (por ejemplo, hospitales) [ 16 ]. En este estudio, la cultura organizacional se refleja en las percepciones de los empleados sobre IMOC. Específicamente, como se muestra en la Fig. 1 , IMOC es un factor a nivel organizacional que promueve el OVI de los empleados. A diferencia del CO, basado en la teoría de las demandas laborales y los recursos (JD-R) [ 17 ], el concepto de IMOC se centra en el impacto motivacional significativo de las percepciones de los empleados sobre la cultura organizacional en su comportamiento [ 18 ]. Este estudio se centra en el componente más observable de una cultura organizacional, es decir, las normas y el comportamiento [ 18], que se reflejan en el IMOC. IMOC surge de la orientación al mercado interno del dominio de marketing [ 19 ]. El principio o “idea central de IMOC es tratar a los empleados como clientes” [ 20 ]. Paralelamente a la idea de que es importante que los gerentes de una organización entiendan las necesidades y deseos de sus clientes externos y respondan apropiadamente, el concepto de IMOC refleja la importancia de “que los gerentes reconozcan las necesidades y deseos de los empleados [o lo que puede ser descritos como clientes internos] y… responder a estas necesidades y deseos… pertinentes a las condiciones de trabajo de los empleados” [ 20]. IMOC se refiere a las percepciones de los empleados sobre el comportamiento basado en normas de los gerentes en la organización. 

Consta de tres partes estrechamente relacionadas: (i) generación de inteligencia de mercado interno, (ii) difusión de inteligencia interna y (iii) respuesta a la inteligencia interna [ 19 ]. 

La información es el denominador común, tanto dentro como a través de cada una de las tres partes de IMOC. Específicamente, la generación de inteligencia de mercado interno (parte I) se refiere a la recopilación de información sobre necesidades y deseos. La difusión de inteligencia interna (parte II) “se refiere a la comunicación entre los empleados y sus gerentes, así como entre los gerentes de los diferentes departamentos de la organización” [ 20]. Finalmente, la respuesta a la inteligencia interna (parte III) se refiere a las medidas de acción específicas de los gerentes en respuesta a las necesidades y deseos identificados en la parte I (inteligencia de mercado interno) y acordados en la parte II (difusión de inteligencia interna). Naturalmente, para que una organización tenga un IMOC fuerte y poderoso, las tres partes del IMOC deben funcionar bien entre sí y ser percibidas como positivas y beneficiosas por los empleados de la organización.

Aunque se han realizado pocos estudios en un entorno de atención médica, la literatura de investigación anterior muestra que IMOC se asocia positivamente con una variedad de aspectos de los roles laborales de los empleados, como el nivel de compromiso en el rol laboral, el atractivo percibido de su organización y calidad del servicio prestado a los pacientes del hospital [ 21 ]. En consecuencia, IMOC es un factor organizativo que puede motivar a los empleados. En el presente estudio, se espera que IMOC también pueda promover los esfuerzos de OVI. Ninguna investigación previa ha examinado la relación entre IMOC y OVI. Sin embargo, la idea de un vínculo entre IMOC y OVI encuentra apoyo en la teoría JD-R [ 17 ]. Esta teoría enfatiza que diferentes tipos de recursos en un ambiente de trabajo motivan a los empleados a trabajar [ 17]. Tal como se define en este estudio, IMOC puede considerarse un recurso organizativo de apoyo que motiva los esfuerzos de los empleados, como su participación en OVI. Como Wan et al. observó, «un ambiente de trabajo de apoyo [en este estudio, IMOC]… fomenta la disposición de los empleados a dedicar su esfuerzo y habilidades a las tareas del trabajo» [ 22 ]. Investigaciones anteriores han revelado que las percepciones de los empleados sobre la cultura organizacional tienen un gran impacto tanto en sus actitudes como en su comportamiento [ 23 , 24 ]. Excepcionalmente, en nuestro estudio, se asume que IMOC, como un tipo de cultura organizacional, impregna “todos los aspectos de la vida organizacional” [ 25], incluidos los esfuerzos de OVI de los empleados. En consecuencia, cuando los empleados perciben que el IMOC de la organización es favorable, debe ser un factor de motivación para OVI. Por tal motivo, se propone la siguiente hipótesis.

• Hipótesis 2: IMOC está positivamente relacionado con OVI.

También se supone que IMOC puede promover indirectamente OVI cuando OC media en la relación. OC se define como el «apego emocional positivo a la organización» de los empleados [ 12 ]. La literatura de investigación ha demostrado que las emociones de los empleados siempre son provocadas por un factor o factores específicos [ 26 ]. En consecuencia, debe haber una razón por la que los empleados estén emocionalmente vinculados positivamente a la organización (es decir, OC). En este estudio, se supone que la causa de OC es IMOC. Es importante tener en cuenta que IMOC se enfoca “en aspectos más tangibles o visibles de la cultura organizacional que… los empleados del hospital experimentan u observan diariamente” [ 20]. Debido a la naturaleza relativamente observable de IMOC, existen buenas razones para esperar que tenga un impacto directo en el OC de los empleados. Aunque ningún estudio en la literatura de investigación de servicios de atención médica ha examinado la relación entre IMOC y OC, la investigación previa sobre la asociación entre la cultura organizacional y el OC de los empleados proporciona cierto apoyo [ 27 ].]. Naturalmente, existen variaciones en las percepciones de los empleados sobre su IMOC organizacional, que van desde muy positivas hasta muy negativas. Sin embargo, cuando IMOC se percibe positivamente, debe fortalecer el OC (apego emocional) de los empleados. Además, su OC luego aumenta debido a sus percepciones más favorables de IMOC, lo que también debería reforzar positivamente su OVI. Según Lages y Piercy, los empleados afectivamente comprometidos están más motivados y dispuestos a “ir más allá de la especificación del puesto” [ 28 ] para hacer un esfuerzo extra y contribuir positivamente al desarrollo organizacional. En consecuencia, IMOC puede “alimentar” el OC de los empleados, alentándolos a realizar esfuerzos adicionales, manifestados en su OVI. Este razonamiento implica que OC tiene un papel de mediador entre IMOC y OVI.

La discusión anterior se puede resumir en las siguientes dos hipótesis.

• Hipótesis 3: IMOC se relaciona positivamente con OC.
• Hipótesis 4: La relación entre IMOC y OVI está mediada por OC.

Apoyo a la autonomía del liderazgo (LAS)

El liderazgo en las organizaciones (por ejemplo, hospitales) es claramente una influencia principal en los empleados de las organizaciones [ 29 ]. Como se muestra en la Fig. 1 , en comparación con OC (un factor de promoción a nivel individual) e IMOC (un factor de promoción a nivel organizacional), LAS representa un factor de promoción a nivel de liderazgo para el OVI de los empleados. Debido al papel central de los líderes en la organización, además de su autoridad formal, los líderes sin duda constituyen una poderosa influencia sobre los empleados [ 29 ]. Para muchos empleados, el comportamiento de liderazgo se considera en gran medida como un factor principal en su motivación y desempeño óptimo en su lugar de trabajo [ 30 , 31]. En este estudio, estos aspectos positivos del liderazgo se incluyen en el concepto de LAS, que es un «estilo de liderazgo que se piensa que nutre los recursos motivacionales internos de los empleados» [ 30 ]. LAS se enfoca en la relación interpersonal entre los empleados y sus líderes y cómo es percibida por los empleados. LAS se manifiesta en las relaciones interpersonales cuando los empleados perciben a su líder como una persona que proporciona “una justificación significativa para realizar las tareas, enfatiza la elección en lugar del control y reconoce los sentimientos y las perspectivas de los empleados” [ 32]. LAS se trata de la capacidad de los líderes para inspirar y alentar a sus empleados de manera positiva a pensar y actuar de manera autónoma. Implícitamente, LAS significa que los líderes no ejercen un comportamiento de control sobre los empleados. En consecuencia, LAS estimula a los empleados a usar su libertad o autonomía para tomar iniciativas y hacer elecciones y decisiones que beneficien su trabajo.

Es factible sospechar que tales iniciativas y elecciones facilitadas por LAS están relacionadas con el OVI de los empleados. Como se señaló en la discusión anterior, OVI se trata del uso de la visión organizacional por parte de los empleados como un «marco de referencia al tomar decisiones y comportamientos discrecionales en sus roles de trabajo diario» [ 7]. Como OVI incluye tanto un aspecto cognitivo (adopción de la visión) como un aspecto conductual (implementación de la visión), es una tarea relativamente exigente y compleja. Además, OVI es un esfuerzo de rol adicional que los empleados hacen porque “quieren”, no porque “tienen que hacerlo”. Para lograr OVI, los empleados necesitan una “reserva” que incluya tanto autonomía como motivación (es decir, motivación autónoma) para iniciar los cambios cognitivos y conductuales necesarios adoptados por OVI. En la literatura, LAS está estrechamente relacionado con la motivación autónoma de los empleados [ 32 ]. En consecuencia, se considera que LAS proporciona a los empleados los ingredientes necesarios para generar y nutrir su OVI. El vínculo propuesto entre LAS y OVI también encuentra apoyo en la teoría de las demandas laborales y los recursos (JD-R) [ 17]. Como se mencionó anteriormente, esta teoría se centra en diferentes tipos de recursos en un entorno de trabajo que motivan a los empleados a realizar sus tareas laborales [ 17 ]. Claramente, LAS es un tipo de recurso relevante en el entorno laboral que tiene un impacto en su motivación para participar no solo en tareas de roles predefinidos sino también en comportamientos extra-roles. De manera similar a como un ambiente de trabajo de apoyo puede motivar a los empleados a dedicar el esfuerzo necesario a su trabajo [ 33 ], se espera que LAS promueva el esfuerzo laboral, manifestado en su OVI. Por lo tanto, se propone la siguiente hipótesis.

• Hipótesis 5: LAS está relacionado positivamente con OVI.

Como se muestra en la Fig. 1 , LAS puede promover OVI de una manera alternativa. En particular, las percepciones de los empleados sobre su empleador, representadas por su OC, median sus percepciones de LAS y su OVI. Investigaciones anteriores respaldan la opinión de que el sentido de autonomía de los empleados, reflejado en sus percepciones de control y autoridad para tomar decisiones en su función laboral, está positivamente relacionado con su CO [ 34 ]. Por lo tanto, en situaciones donde los empleados perciben o encuentran que la práctica LAS es positiva, debe fortalecer el CO de los empleados. Estudios previos han demostrado que LAS y OC (definido como compromiso afectivo) están relacionados positivamente [ 15]. En consecuencia, cuando el CO (compromiso afectivo de los empleados) de los empleados aumenta como resultado de sus percepciones positivas de LAS, también debe fortalecer o reforzar su motivación para hacer lo que es mejor para el desarrollo organizacional. Por lo tanto, este efecto de fortalecer el CO de los empleados debido a LAS está relacionado con su disposición a realizar el esfuerzo extra-rol o «trabajo» con respecto a OVI. Investigaciones anteriores encontraron que OC (definido como el compromiso afectivo de los empleados) promueve positivamente los resultados beneficiosos relacionados con el trabajo [ 35 ] y los esfuerzos de los empleados para «ir más allá de las especificaciones del trabajo» [ 28 ]. Este razonamiento sugiere que OC juega un papel mediador entre LAS y OVI. En base a este razonamiento, se proponen dos hipótesis más.

• Hipótesis 6: LAS se relaciona positivamente con OC.
• Hipótesis 7: La relación entre LAS y OVI está mediada por OC.

El liderazgo es “uno de los factores más dominantes” que influyen en los empleados [ 20 ]. Sin embargo, la aplicación de un estilo de liderazgo siempre está integrada en un contexto organizacional más amplio. Por lo tanto, se espera que el estilo de liderazgo en este estudio, representado por LAS, opere en una relación simbiótica donde LAS se ve afectado y afecta a otros factores relevantes dentro del contexto organizacional. Este estudio intenta revelar el papel de LAS en un contexto organizacional en relación con IMOC, OC y OVI. En particular, como se muestra en la Fig. 1, este estudio explora si LAS actúa como un factor mediador entre IMOC (a nivel organizacional) y OC y OVI de los empleados (a nivel individual). Hasta donde sabemos, pocos estudios dentro de la literatura de investigación de servicios de atención médica han examinado estas relaciones.

Una premisa básica o fundamental para la sugerencia de LAS como factor mediador es que es modificable. LAS no es una construcción estática; es dinámico pero controlable y manejable. Por lo tanto, IMOC puede regular LAS. IMOC se refiere a las percepciones de los empleados sobre su organización y, en particular, refleja sus percepciones de qué tan bien «los gerentes reconocen las necesidades y deseos de los empleados y… responden a estas necesidades y deseos… relevantes para las condiciones de trabajo de los empleados» [ 20]. Dada su naturaleza y contenido, se puede esperar que IMOC impacte la experiencia de apoyo de los empleados en términos de autonomía de sus líderes (es decir, LAS). Con su fuerte enfoque en la comprensión de las necesidades y deseos de los empleados, IMOC puede describirse como un tipo de cultura organizacional de apoyo. En consecuencia, es razonable suponer una estrecha relación entre IMOC y LAS.

La mayoría de los empleados no prefieren líderes que se centren en el control. En cambio, los empleados aprecian a los líderes que les dan libertad y apoyan su autonomía en su rol laboral. En consecuencia, en una organización con un IMOC fuerte y positivo, los líderes responden naturalmente a las necesidades y deseos de autonomía de los empleados. Por lo tanto, IMOC en las organizaciones proporciona a los líderes normas de comportamiento y sirve como guía mental o mapa interno para el comportamiento de LAS en su organización. Este impacto de la cultura organizacional en el comportamiento de liderazgo es consistente con los hallazgos en la literatura de investigación. Por ejemplo, Banaszak-Holl et al. enfatizar la importancia de la cultura organizacional y describirla como un “mecanismo clave por el cual la alta dirección integra las acciones gerenciales” [ 25]. Los estudios han correlacionado positivamente la cultura organizacional y el comportamiento de liderazgo [ 36 , 37]. Las percepciones de los empleados sobre los IMOC en su organización varían de muy negativas a muy positivas; sin embargo, este estudio tiene una perspectiva positiva sobre el impacto de IMOC. En particular, debido a la naturaleza dinámica de LAS, se supone que IMOC puede gestionar LAS de manera positiva. En consecuencia, cuando LAS aumenta debido a las percepciones más favorables de los empleados sobre IMOC, esto también debería conducir a que los empleados estén más comprometidos afectivamente con su organización (es decir, OC). Además, un aumento en LAS debido a IMOC debería estimular y motivar simultáneamente a los empleados a dedicar más de su motivación interna, energía y esfuerzo a trabajar en beneficio de su organización, incluso involucrándose en esfuerzos laborales adicionales relacionados con OVI. Como consecuencia, se espera que las percepciones de los empleados sobre LAS sean un factor mediador entre el IMOC y el OC y el OVI de los empleados. Así, el papel mediador de LAS constituye las dos hipótesis finales propuestas en este estudio.

• Hipótesis 8: LAS media la relación entre IMOC y OC.
• Hipótesis 9: LAS media la relación entre IMOC y OVI.

Con base en todos los aspectos abordados en la discusión anterior, en este estudio se incluyen tres tipos de factores promotores de OVI. Como se muestra en la Fig. 1 , estos son: (i) cultura interna orientada al mercado (IMOC), (ii) compromiso organizacional (OC) y (iii) apoyo a la autonomía del liderazgo (LAS).

IMOC, OC y LAS se muestran en el cuadro punteado en la Fig. 1 y representan los tres niveles idiosincrásicos de factores de promoción: IMOC representa el nivel organizacional , OC representa el nivel individual y LAS representa el nivel de liderazgo . Aunque IMOC, OC y LAS son distintivos, se sugiere (como también se muestra en la Fig. 1 ) que estén interrelacionados en la promoción de OVI. Como se muestra en la figura 1, OC, IMOC y LAS se sugiere que estén directamente relacionados con el OVI de los empleados. Además, se supone que las relaciones entre IMOC, LAS y OVI están mediadas por OC y las relaciones entre IMOC, OC y OVI están mediadas por LAS

Este estudio contribuye a nuestra comprensión de la visión organizacional al examinar las premisas o factores motivadores que pueden estimular y motivar a los empleados del hospital a poner en práctica (cotidiana) la visión organizacional a través de sus acciones y actitudes. Consideramos nuestro estudio como uno de los trabajos pioneros en la literatura de investigación de servicios de salud sobre OVI. En concreto, ofrece tres contribuciones. Primero, estudia la visión organizacional desde la perspectiva de los empleados, que ha sido relativamente descuidada en investigaciones previas [ 7]. En segundo lugar, revela cómo los factores en diferentes niveles (es decir, niveles de liderazgo, individuales y organizacionales) pueden promover el OVI de los empleados. En tercer lugar, explora el patrón subyacente de relaciones mediante el cual los factores en diferentes niveles interactúan y funcionan juntos para promover el OVI de los empleados. Dado el enfoque de este estudio, responde a un llamado para más investigación sobre el OVI de los empleados en las organizaciones de atención médica [ 3 , 48 ].

Según Foster y Akdere, “la percepción individual de la visión es importante porque son los individuos dentro de la organización quienes realmente ponen la visión en acción” [ 49 ]. En línea con esto, el concepto principal de este estudio, OVI, se refiere al uso de la visión organizacional por parte de los empleados “como un marco orientador en la toma de decisiones y comportamientos discrecionales en sus roles laborales diarios” [ 7 ].

Una comparación del impacto directo de los tres niveles de factores que promueven OVI revela que el impacto de OC fue claramente dominante. El impacto de OC fue casi el doble de los impactos individuales de IMOC y LAS en OVI. Claramente, este gran impacto de OC tiene implicaciones prácticas para los gerentes de hospitales, quienes deben poner especial énfasis en las percepciones de los empleados sobre OC como una estrategia para estimular y administrar el OVI de los empleados. El CO, como componente afectivo positivo, en este estudio se refiere al “apego emocional a la organización” de los empleados [ 12 ]. En consecuencia, cuando los empleados del hospital tienen buenos sentimientos acerca de su organización y están conectados emocionalmente con ella, están más motivados y dispuestos a dedicar el tiempo, la energía y el esfuerzo personal necesarios al comportamiento extra-rol y al OVI.

Según el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que examina la relación entre la OC y el OVI de los empleados en el contexto de los servicios de atención médica. Sin embargo, los hallazgos de este estudio están respaldados por dos estudios en otros contextos organizacionales. A pesar de los diferentes contextos empíricos, ambos son relevantes ya que comparten características comunes con las ideas y conceptos centrales examinados en nuestro estudio. Estos son los estudios de Chai et al. [ 8 ] y Dvir et al. [ 50 ]. En el primer estudio de Chai et al., [ 8 ] los autores estudiaron 455 equipos de trabajo en la industria de servicios de alimentos en Corea del Sur. Específicamente, Chai et al. [ 8 ] examinó el vínculo entre el CO de los empleados y un concepto al que se refirieron como una «visión compartida» [ 8]. La CO fue definida por Chai et al. [ 8 ] como compromiso afectivo y en ese sentido existen similitudes con nuestro estudio. El concepto de «visión compartida» se definió como «la comprensión colectiva de la visión, la misión y los valores fundamentales de una organización entre los miembros de un grupo» [ 8 ]. Aunque Chai et al. [ 8 ] estudiaron la visión compartida como un «entendimiento colectivo» en lugar de a nivel individual, como hemos hecho en este estudio, encontraron apoyo empírico para un vínculo entre el CO de los empleados y la visión organizacional compartida. El segundo estudio que respalda nuestros hallazgos es el de Dvir et al. [ 50 ]. Al igual que en nuestro estudio, Dvir et al., [ 50] definieron el CO de los empleados como compromiso afectivo y lo vincularon a lo que denominaron “asimilación de la visión” entre los miembros de la organización. La asimilación de la visión fue «las percepciones de los empleados sobre la claridad, el carácter compartido y la idoneidad de la visión» [ 50 ]. Con base en datos recopilados de 183 empleados empleados en seis empresas israelíes de alta tecnología, Dvir et al. [ 50 ] encontró apoyo para un vínculo entre OC y la asimilación de la visión entre los empleados de la organización.

El estudio mencionado anteriormente de Dvir et al. [ 50 ] también es interesante por otra razón. Resalta la importancia de desarrollar específicamente el componente afectivo del CO entre los miembros de la organización. Curiosamente, los autores examinaron el impacto de dos tipos de OC diferentes o diametralmente opuestos en la asimilación de la visión de los empleados. Además de incluir el impacto de la CO como compromiso afectivo, Dvir et al. [ 50 ] también lo examinó como un compromiso cognitivo. En su estudio, el CO como un tipo cognitivo de compromiso se describió como más racional en su enfoque y reflejaba una “dimensión calculadora [del CO] del vínculo entre los empleados y su organización”. En consecuencia, y dicho simplemente, Dvir et al. [ 50] probó el impacto del OC (compromiso afectivo) «cálido» de los empleados, así como su OC (compromiso cognitivo) «frío» en la asimilación de su visión. Curiosamente, los hallazgos de los autores revelaron que el OC cálido (compromiso afectivo) estaba relacionado positivamente con la asimilación de la visión, mientras que el OC frío (compromiso cognitivo) no lo estaba. Los hallazgos de Dvir et al. [ 50] y este estudio destaca claramente el valor del CO cálido entre los miembros de la organización. Una implicación práctica basada en la relación positiva entre CO y OVI es la importancia de que los gerentes de hospitales se centren en fortalecer el CO cálido de sus empleados (es decir, su compromiso afectivo) porque es clave para promover OVI. Esta recomendación de centrarse en el CO afectivo de los empleados es consistente con la observación de Ryu [51] de que “en investigaciones anteriores, el compromiso afectivo ha demostrado tener las relaciones más fuertes y favorables con los resultados relevantes para la organización y los empleados”. En consecuencia, los gerentes de los hospitales deben tener en cuenta que cuanto más cálido sea el OC entre los empleados del hospital, más puede promover OVI.

En investigaciones anteriores, definiendo la CO de los empleados de la misma manera que lo hemos hecho en este estudio (refiriéndose a la CO como un componente afectivo), se propone que este tipo de CO se asocie estrecha y positivamente con una congruencia de valores y persona-organización. ajuste [ 51 ]. El ajuste persona-organización se trata de la “congruencia entre las normas y valores de las organizaciones y los valores de las personas” [ 52 ]. Esta congruencia de valores podría surgir de las percepciones de los empleados sobre las metas organizacionales, las condiciones climáticas, los aspectos culturales u otros aspectos organizacionales que aprecian y consideran de alto valor personal. En consecuencia, debido a que el CO se define en este estudio como el “apego emocional positivo a la organización” de los empleados [ 12], es plausible que su congruencia de valores con su organización esté integrada y reflejada en su OC. Esta puede ser una razón subyacente por la que se descubrió que OC es un factor más fuerte en la promoción del OVI de los empleados que el impacto de IMOC y LAS en este estudio. Ryu apoya este razonamiento, afirmando: “cuando los empleados perciben una mayor congruencia de valores con su organización, es más probable que se sientan integralmente involucrados con la visión de la organización” [ 51 ]. Los hallazgos de este estudio indican que el OVI de los empleados se promueve predominantemente a través de su OC. Dicho de otra manera, OVI está impulsado principalmente por un factor de promoción a nivel individual . En consecuencia, la CO de los empleados puede caracterizarse como la principal fuente de IOV entre los miembros de la organización.

Aunque OC fue sin duda el factor más fuerte que promovió directamente OVI ( β = 0.26), esto no quiere decir que los factores de nivel organizacional (IMOC) o nivel de liderazgo (LAS) no sean importantes o interesantes. Aunque muestran menos impacto que OC, se encontró que tanto IMOC como LAS tienen un impacto directo en OVI ( β = 0.16 y, β= 0,15, respectivamente). Colectivamente, los tres factores promotores explicaron el 25% de la varianza de OVI. En consecuencia, los gerentes de hospitales deben ser conscientes de que las percepciones de sus empleados sobre el IMOC y LAS en su organización hospitalaria afecta su disposición a trabajar en su OVI. Sin embargo, el papel y el valor de IMOC y LAS se vuelven muy visibles, especialmente dado su impacto indirecto en el OVI de los empleados. En consecuencia, los hallazgos de este estudio indican que IMOC y LAS tienen impactos directos en OVI y que ambos facilitan OVI, que funciona principalmente a través del OC de los empleados.

OC se puede describir como un estado psicológico [ 53 ] y no como un rasgo personal fijo. En consecuencia, debido a que el CO es un estado psicológico, es dinámico y puede variar con el paso del tiempo dependiendo de la influencia o el impacto de factores ambientales o contextualmente relevantes, como el liderazgo y los factores organizacionales. Esto implica que el CO de los empleados puede ser administrado y “controlado” por la organización. Los hallazgos de este estudio sugieren que tanto IMOC como LAS son altamente influyentes y capaces de manejar OC ( β = 0.29 y β = 0.35, respectivamente). Se encontró que IMOC y LAS explican casi el 40% de la varianza en OC ( R ² = 0.38), lo que puede considerarse un poder explicativo sustancial. Claramente, tanto IMOC como LAS son ingredientes esenciales de “combustible” que los administradores de hospitales pueden utilizar para “calentar” el OC de sus empleados (es decir, el compromiso afectivo). Por lo tanto, encontramos que IMOC y LAS pueden ser utilizados intencionalmente por los administradores de hospitales para mejorar el CO de los empleados en las organizaciones hospitalarias.

Sin embargo, los impactos de IMOC y LAS no se limitan a su efecto directo en OC. Basado en las sofisticadas pruebas estadísticas para la mediación sugeridas por Zhao et al. [ 45 ], el IMOC y LAS en todas las pruebas de mediación mostraron lo que Zhao et al. [ 45 ] describen como “mediación complementaria”. Según Zhao et al. [ 45 ], la mediación complementaria indica la presencia de efectos tanto directos como mediadores cuando “existen y apuntan en la misma dirección”. En consecuencia, la mediación complementaria implica que IMOC y LAS, además de su impacto directo en OC, pueden simultáneamente promover OVI indirectamente a través de OC. Además, en la literatura, se sugiere que la cultura organizacional impregna “todos los aspectos de la vida organizacional” [ 25]. El uso de IMOC en este estudio para capturar la cultura organizacional respalda el impacto integral de la cultura. Además de sus múltiples impactos directos e indirectos descritos anteriormente en relación con OVI y OC, el impacto directo significativo de IMOC fortalece LAS en la organización hospitalaria ( β = 0.87) así como el potencial de IMOC para tener un impacto indirecto en OC y OVI a través de LAS. Basado en la prueba de mediación de Zhao et al. [ 45], también se consideró que este impacto indirecto constituía una “mediación complementaria”. 

En consecuencia, una implicación práctica de este resultado es la importancia de que los administradores de hospitales realicen un seguimiento continuo de las percepciones de los empleados sobre el IMOC y el LAS. IMOC y LAS, individualmente, colectivamente y junto con OC, promueven directamente OVI, mientras que los dos primeros pueden, de múltiples maneras, también promover indirectamente OVI a través del OC de los empleados.

La industria de la salud tiene una crisis de talento: encontramos la cura.

POR JOSH BERSIN 

Se debe comprender que la atención médica es ahora la industria más grande de los Estados Unidos. Casi el 14% de la fuerza laboral estadounidense trabaja en esta industria, lo que representa casi uno de cada siete trabajadores estadounidenses. Estas personas desempeñan muchos roles, pero más del 80 % están directamente involucrados en la prestación de atención.

Usando la enorme base de datos de la fuerza laboral de Eightfold.ai, analizamos a estos más de 20 millones de trabajadores y descubrimos que se dividen en seis grupos de trabajo principales (Eightfold AI es una gran base de datos de trabajadores de todo el mundo basada en series temporales y potenciada por IA). Entre estos grupos, el más grande y el más estresado son las enfermeras. Hay alrededor de 5,8 millones de profesionales de enfermería en los EE. UU. (casi 750 000 están abiertos en cualquier momento), y estas personas constituyen los roles fundamentales en nuestra atención médica.

Las enfermeras no son solo personas que usan sombreros blancos y te ponen inyecciones: ayudan a las personas con traumas, asisten a los médicos, administran medicamentos y nos aconsejan y curan cuando estamos enfermos. Estas son las personas que nos salvaron durante la pandemia.

Es necesario que haya más reinvención a nivel básico de los procesos y tareas de atención médica y un uso más inteligente de las alternativas digitales. 

Los hospitales, las clínicas y los proveedores saben muy bien que las enfermeras son su mayor desafío de talento. Estas personas no solo son importantes, sino que están altamente capacitadas, trabajan muy duro y muchas de ellas tienen hijos, responsabilidades familiares y arreglos laborales complejos con su empleador. Por lo tanto, la industria se ha vuelto muy creativa para encontrar formas de reclutar, contratar, emplear, capacitar y retener enfermeras.

Dicho todo esto, la industria tiene algunos problemas. Muchos hospitales nos admiten que la rotación de enfermeras (cuidadores) puede llegar al 60% o más, y las calificaciones de Glassdoor muestran cientos de comentarios sobre el exceso de trabajo, el entorno laboral tóxico y todo tipo de malas condiciones laborales. Un CHRO me dijo que “nuestras enfermeras están pasando por más traumas que nuestros pacientes”, y puedo entender por qué. (Un nuevo estudio sobre la salud mental de los cuidadores acaba de descubrir que el 83 % de las enfermeras sienten ansiedad, el 81 % están exhaustas y el 77 % se sienten abrumadas).

Estos trabajadores informan sentir estrés (91 %), ansiedad (83 %), agotamiento/burnout (81 %) y agobio (77 %) con regularidad. En los últimos tres meses, 3/4 informaron un aumento en el agotamiento físico y problemas para conciliar el sueño, la mitad experimentó un aumento en los dolores de cabeza, dolores de estómago y cambios en el apetito, más de un tercio experimentó un aumento en los pensamientos acelerados y aproximadamente un cuarto informó un aumento en la probabilidad de fumar, beber o usar sustancias.

Muchos proveedores, amplias variaciones en la experiencia de gestión

La prestación de servicios de salud es una industria grande y diversa. Hay más de 6000 hospitales, redes y clínicas diferentes en los EE. UU., cada uno administrado por un líder diferente. Cuando observa las calificaciones de Glassdoor entre cientos de proveedores, encuentra una gran variedad de calificaciones: el proveedor con la calificación más baja tiene una calificación agregada de 2.4 (muy baja) y el más alto (un hospital de investigación) es 4.3, tan alto como Microsoft o Google.

Press Ganey, la organización que se especializa en comentarios de empleados y pacientes, descubrió que en el segundo trimestre de este año, en promedio, dos enfermeras fueron agredidas cada hora . Cuidar a las enfermeras no es solo un problema para Recursos Humanos: los pacientes abusan de las enfermeras, por lo que debe haber prácticas de seguridad e informes.

Lo que esto significa, por supuesto, es que la experiencia del empleado en enfermería es muy compleja. Imagínese administrar un negocio con instalaciones, tecnología de misión crítica, personal de transporte y todas las funciones tradicionales de finanzas, recursos humanos y legales, además de una gran fuerza laboral que se ocupa de la atención de la vida o la muerte, a menudo tratando con pacientes inestables. La complejidad de los roles y habilidades en el cuidado de la salud es un orden de magnitud más complejo que la mayoría de los otros negocios. Y es por eso que lo estudiamos en detalle.

¿Qué descubrimos?

Permítanme resumir la investigación con un par de hallazgos importantes, y creo que los encontrará fascinantes y educativos para su propia empresa.

Primero, va a haber una gran brecha en talento, habilidades y personas. Nuestra investigación, que utilizó análisis de series de tiempo, datos de retención y muchos datos económicos, muestra que la industria de la salud de EE. UU. tendrá una escasez de 2,1 millones de profesionales de enfermería en los próximos tres años. Este es un número muy grande: trabajos eclipsantes como software, ciencia de datos y seguridad cibernética.

En segundo lugar, la industria no está bien preparada para encontrar a estas personas.

Durante el proceso de realización de esta investigación, desarrollamos un modelo que llamamos las «Cuatro R»: reclutar, retener, volver a capacitar y rediseñar . Estas cuatro prácticas de talento deben encajar para hacer frente a cualquier desafío de talento, y en el cuidado de la salud señalan algunas oportunidades importantes.

Si observa la cantidad total de enfermeras registradas y las que se gradúan de la escuela de enfermería cada año, esta industria solo puede reclutar alrededor de 350,000 enfermeras durante los próximos tres años. La retención , que es un esfuerzo grande y difícil (que a menudo implica un gran enfoque en la experiencia del empleado, los arreglos laborales, el pago y más), puede preservar hasta 400,000. Pero esto es limitado: la edad promedio de una enfermera es de 52 años, por lo que muchas simplemente se jubilarán o decidirán trabajar a tiempo parcial.

Volver a capacitarse, que todos pensamos que es emocionante, es lento y requiere mucho tiempo. Muchas empresas están haciendo cosas asombrosas para volver a capacitarse y crear nuevos caminos profesionales en el cuidado de la salud, pero lleva años lograr un impacto. Nuestra investigación muestra que aproximadamente 500 000 profesionales de enfermería pueden desarrollarse de esta manera, y eso incluye programas como el programa Career Choices de Amazon que enseña a los trabajadores de logística por horas a hacer la transición a la atención médica.

Eso nos deja con una gran brecha: alrededor de 850.000 puestos de trabajo simplemente no se pueden cubrir . ¿Qué podemos hacer?

Esto nos lleva a uno de nuestros mayores hallazgos: la necesidad de rediseñar los puestos, roles, arreglos laborales y operaciones en el cuidado de la salud. Acabamos de terminar un importante estudio sobre el diseño de la organización este año y esta cuarta R ahora es urgente en toda esta industria.

Trabajando al máximo de su licencia

Mientras hablábamos con los líderes de atención médica, escuchamos constantemente sobre la necesidad de que las enfermeras operen «al máximo de su licencia». Este concepto, que creemos que es fundamental en todos los roles importantes en los negocios, significa que las enfermeras deben hacer enfermería. No deben perder el tiempo manteniendo registros, limpiando habitaciones, buscando medicamentos o perdiendo el tiempo programando a otros. Muchos CHRO nos dijeron que la mayoría de las enfermeras dedican como máximo el 30 % de su tiempo a la enfermería, lo que implica que podríamos más que duplicar nuestra capacidad si diseñáramos la atención de manera diferente.

La dotación de personal en la parte superior de la licencia significa que los médicos y clínicos ejercen en la mayor medida de su educación, capacitación y experiencia. Por ejemplo, un RN se centraría en la atención de pacientes complejos, mientras que un médico con menos formación y educación (que también sería menos costoso) asumiría una función básica de atención al paciente.

Greg Till, el CHRO de Providence, ha puesto en marcha un programa para descomponer el problema de la atención clínica y asignar la responsabilidad de cada elemento a la «persona adecuada» o la «plataforma adecuada». A través de este trabajo de diseño, junto con un sistema de programación basado en IA y otra automatización y aumento, han ahorrado a las enfermeras miles y miles de horas. Todos necesitamos aprender cómo hacer esto, y nuestra investigación de diseño de organización le muestra el camino.

Nuestro estudio encontró que alrededor de 850,000 «equivalentes de trabajo» deben eliminarse de esta demanda de talento, lo que lleva a la industria de la salud a un gran mundo de rediseño de trabajo, nuevos roles y automatización. Esto no es «automatización robótica» en absoluto, por cierto. Se centra en diseñar cuidadosamente la experiencia del paciente y asegurarse de que se diseñen los roles correctos para optimizar cada etapa.

Nos sumergimos en este tema y descubrimos que, entre los cientos de empresas que estudiamos, alrededor del 15 % son «realmente buenos» en la optimización de sus sistemas de prestación de atención. (Los otros sufren calificaciones de Glassdoor terriblemente bajas, trabajadores agotados y una necesidad interminable de contratar). Estas empresas, las que llamamos «organizaciones de atención médica avanzada», tienen habilidades y roles significativamente diferentes en sus empresas. Tienen capacidades integrales de tecnología, transformación y cambio, habilidades que difícilmente se sienten como atención médica en su esencia.

¿Cuál es la lección para ti?

Un reportero me preguntó: «¿Crees que la industria de la salud se adaptará?» Mi respuesta es esta: muchos proveedores se adaptarán, algunos serán adquiridos y otros serán interrumpidos.

Considere la forma en que otros entran al espacio. Amazon acaba de adquirir OneMedical , CVS adquirió Signify Health , Walmart presentó Walmart Health y Walgreens Boots adquirió CareCentrix . La semana pasada, Telus adquirió Lifeworks , y podemos esperar más por venir. Todos estos acuerdos son ejemplos de lo que llamamos «Transformación de la industria», empresas con modelos comerciales sólidos que aprovechan su fuerza para expandirse. La presión sobre los proveedores de atención médica simplemente aumentará.

La lección de esta investigación se aplica a casi todas las industrias. Si no está transformando sus puestos de trabajo, modelo de empleo, experiencia de los empleados y beneficios de una sola vez, no puede «contratar su salida» de este desafío. El cuidado de la salud, como cualquier otra industria, está siendo interrumpido por el crecimiento, el cambio, la tecnología y la competencia. Diseñar tu empresa para que sea Irresistible es la única solución que tienes.

(Lea el artículo del WSJ sobre cómo Starbucks ahora está rediseñando todo su modo operativo para enfrentar sus desafíos de contratación y talento).

La atención médica es una industria llena de profesionales de atención comprometidos. En el futuro, lo que importará será su pensamiento estratégico, el diseño de la organización, la tecnología y las habilidades de transformación.

¿No es una lección para todos nosotros?

Estén atentos para obtener más información: la investigación es fascinante y puede unirse a nuestra membresía corporativa para obtener más información.

Los hallazgos clave sugieren que:

• Hasta el 48 por ciento del trabajo requerido para cerrar con éxito las brechas en la capacidad clínica actual podría lograrse mediante el rediseño del trabajo, los trabajos y los modelos de empleo, en lugar de los enfoques tradicionales para reclutar y capacitar a las personas.
• Las organizaciones de atención médica que han invertido en habilidades de cambio organizacional más estratégicas y transformadoras, incluidas las habilidades de rediseño de procesos comerciales habilitadas por TI, ya tienen una necesidad de enfermeras un 20 por ciento menor en comparación con el promedio de la industria.
• La mayoría de las organizaciones no tienen la estructura interna o la experiencia para rediseñar el trabajo. Eso es un problema porque, según esta investigación, hasta 1 millón de trabajos de enfermería se pueden simplificar mediante la automatización, la habilitación de tecnología o la transferencia de trabajo a trabajadores no clínicos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Kenneth Arrow, uno de los padres fundadores de la economía de la salud, argumentó que las asimetrías de información fundamentales en los mercados de atención médica obligan a depender de agentes confiables para compensar las fallas del mercado. Sugirió que las organizaciones con fines de lucro no pueden satisfacer este estándar porque “[l]a misma palabra, ‘beneficio’, es una señal que niega las relaciones de confianza” (p.965). Siguiendo esta línea de pensamiento, uno puede creer que las organizaciones sin fines de lucro, con un estatus que indica que sus objetivos no son maximizar las ganancias, podrían ser las más adecuadas para actuar en interés de los pacientes. Sin embargo, en otro clásico de la economía de la salud, Pauly y Redisch 

Postulan que las reducciones en el sector hospitalario propietario de EE. UU. reflejan poderosos intereses de los médicos, porque los hospitales sin fines de lucro operan como instalaciones médicas de facto y son efectivamente lucrativos disfrazados, por lo que los médicos ejercen autoridad sobre los activos del hospital para maximizar sus ingresos sin correr riesgos financieros. .

Pensar en eliminar desperdicios, generar valor, orientar el flujo del valor, gestionar en pull, buscar la perfección desde el inicio, disminuir la variabilidad, pensar en el kaizen, en el 5 S, en mejorar la logística, estar en el gemba y desarrollar equipos de respuesta rápida, y desarrollar el Value Stream Map.

Para impulsar el cambio se requiere conocer la organización, caminarla, escuchar al núcleo operativo, y dialogar. Percibir, sentir y movilizarse, ejercer presencia, saber delegar, enseñar, generar competencias. Llegar a que la gente trabaje con compromiso, y lo haga en plenitud, actitud, compromiso, aptitud, sacrificio, cooperación. Cristalizar. Cocrear. Innovar.

Los hospitales en la actualidad se encuentran ante el desafío del postcovid, de reponerse de las interrupciones y las rupturas sin precedentes, de reorientar el rumbo estratégico, de ser más seguros, con procesos de calidad, eficientes y utilizar estrategias magras, esbeltas, estabilizadas, esto exige que nos transformemos y nos reestructuremos, se necesita que desarrollemos nuevos enfoques de conocimiento, liderazgos, manejo de información, datos, sistemas interoperables, tecnologías menos invasivas, fortalecer al recurso humano, modificar las formas de contratación y de absorción del riesgo, extender los alcances de los programas fuera de las fronteras de los servicios y del hospital. Reestructurando las relaciones laborales, la transformación de la cultura, el clima organizacional y la gestión.  las prácticas, los procesos, la cultura, el clima, los valores y las relaciones organizacionales como factores relevantes; las personas deben poder funcionar de manera que coincidan con sus puntos de vista sobre la organización y experimentar que sus valores coinciden con los valores de la organización.

 Existe una necesidad cada vez mayor de dominar la gestión compleja de los requisitos gemelos de eficiencia e innovación, equilibrar de manera competente entre la explotación (obtención de beneficios a corto plazo) y la exploración (el desarrollo de nuevas ideas y oportunidades) . la reestructuración organizacional es un factor de oportunidad que permite la innovación y la eficiencia simultáneas que, a su vez, proporciona a las organizaciones resultados de desempeño favorables . La pregunta es si los miembros de una organización pueden funcionar de manera que coincida con sus puntos de vista con los de la organización; es decir, de manera que se adapten a las percepciones de los miembros de la organización sobre sus facetas centrales, como las relaciones, los valores, los procesos y la cultura. muchos hospitales tienen como objetivo fomentar el aprendizaje, la creatividad y las actitudes empresariales entre sus empleados para promover la capacidad innovadora de los hospitales y el desempeño innovador . Para ello hay que prepararlos, formarlos, realizar capacitaciones , hacer reuniones sensibilizadoras, que visibilicen varias oportunidades de mejora y cambios en los procesos orientados al usuario, a mejorar la percepción, lograr la adherencia, la continuidad de atención, mejorar el ejercicio diagnóstico y el resultado de los tratamientos. Que sientan confianza y puedan ser protagonistas, para actuar, para propiciar resultados más satisfactorios, entender la gestación de valor, las sinergias, la complementariedad y la cooperación, la sustancial importancia de compartir información, de entronizarse en los conceptos, para entender el propósito finalístico, y trabajar en que las personas, expresen en sus tareas algo más que lo técnico, le pongan la impronta diferencial humana, cercana, de la dignidad y la empatía.

Con el objetivo de reducir la complejidad, las organizaciones de atención médica a menudo favorecen los modelos organizacionales tradicionales, los lazos y los métodos de evaluación que impulsan la estabilidad y la optimización  Adoptando el poder autocrático, la forma centrada en la tradición destaca la organización y los sistemas, como los sistemas de recompensa, para reflejar las percepciones del reconocimiento de estatus y la lealtad de los miembros como principios dominantes. Esto puede desafiar la eficiencia, ya que la tradición y el enfoque en mantener la estabilidad tienden a ser apreciados por encima de la búsqueda de estructuras y formas de operación más eficientes e innovadoras. Un formulación centrada en la tradición puede ayudar a los hospitales a evitar errores, lo que obviamente es crítico en el campo, pero al mismo tiempo, este enfoque puede volverse inadecuado fácilmente en la sociedad contemporánea orientada a la innovación. el arreglo organizacional centrado en el líder que sugerimos se basa en valores trascendentes, vínculos colectivos emocionales (en lugar de racionales) y compromiso con los propósitos y visiones organizacionales establecidos por líderes ejemplares

Los hospitales, con unidades de trabajo separadas y múltiples grupos profesionales, este arreglo organizacional se refiere al diálogo abierto y la orientación común a los valores compartidos (p. ej., restaurar la salud del paciente), la misión y los sistemas de recompensa. El arreglo organizativo colaborativo, como la comunidad colaborativa, indica que los miembros de la organización perciben que predomina el consenso, la igualdad y el compromiso con las opiniones compartidas y los valores comunes. Un propósito compartido y un diálogo institucionalizado pueden ayudar a lograr eficiencia e innovación dentro de las organizaciones y construir puentes entre los enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba para el cambio organizacional.

La reestructuración debe tener como objetivos explícitos para aumentar la efectividad en un 10-15% y mejorar la calidad de la atención, la velocidad de disponibilidad de los servicios y la seguridad del paciente. 

La división proveedor/comprador en el sector público ha asumido hasta ahora que todas las ganancias en eficiencia en los hospitales se deben a la competencia entre proveedores, particularmente pienso que todo es cuestión de cómo se gestione, la integración vertical podría disminuir los costos de transacción. Generar como proveedor la competencia por el financiamiento. Este artículo prueba la hipótesis de que el poder de compra mejora la eficiencia. Los resultados proporcionan evidencia de que el poder de compra tiene un efecto positivo en la eficiencia técnica de los hospitales. Los proveedores públicos y privados pudieron competir por contratos gubernamentales, un mecanismo al que se hacía referencia en la literatura como un «mercado interno» o un «cuasi-mercado» (Bartlett, 1991; Le Grand, 1991; Maynard, 1991; Bartlett & Le Grand, 1993). La razón subyacente de la división proveedor/comprador fue que la competencia entre proveedores mejoraría el rendimiento del sistema público de salud en comparación con un mecanismo integrado con asignación presupuestaria. Sin embargo, el grado de competencia alcanzado en el caso del Reino Unido fue, en el mejor de los casos, bastante bajo (Le Grand, Mays y Mulligan, 1998). En Cataluña, dos agencias realiza la función de compra en todos los niveles de atención en todo el territorio. Por lo tanto, el comprador tiene una posición privilegiada (lo que los economistas llaman «poder de mercado», es decir, poder de comprador o monopsonio

La cuota de mercado de los hospitales con fines de lucro ha aumentado en muchas naciones en las últimas décadas. Estudios previos sugieren que su crecimiento no es atribuible a un desempeño superior en acceso, calidad de atención o eficiencia. Analizamos otros factores que, según nuestra hipótesis, pueden contribuir al papel cada vez mayor de los hospitales con fines de lucro. Estudiamos el desarrollo histórico del sector de hospitales con fines de lucro en 4 países con tendencias contrastantes en la participación de mercado de hospitales con fines de lucro: Estados Unidos, Reino Unido, Alemania y los Países Bajos. Nos enfocamos en 3 factores que creemos que podrían ayudar a explicar por qué el papel de las empresas con fines de lucro creció en algunas naciones pero no en otras:

(1) el tratamiento de las empresas con fines de lucro por parte de los planes de reembolso público,

(2) los intereses financieros de los médicos y

(3) el efecto del entorno político. 

Concluimos que el acceso a subsidios y reembolsos en términos favorables por parte de los pagadores de atención médica pública es un factor importante en el surgimiento de hospitales con fines de lucro. Los arreglos que alinearon los incentivos financieros de los médicos con los intereses de los hospitales con fines de lucro fueron importantes para estimular el crecimiento con fines de lucro en una era anterior, pero juegan un papel menor en la actualidad. Sorprendentemente, el ambiente para la propiedad con fines de lucro parece haber sido en gran medida inmune a los cambios políticos.