Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Kenneth Arrow, uno de los padres fundadores de la economía de la salud, argumentó que las asimetrías de información fundamentales en los mercados de atención médica obligan a depender de agentes confiables para compensar las fallas del mercado. Sugirió que las organizaciones con fines de lucro no pueden satisfacer este estándar porque “[l]a misma palabra, ‘beneficio’, es una señal que niega las relaciones de confianza” (p.965). Siguiendo esta línea de pensamiento, uno puede creer que las organizaciones sin fines de lucro, con un estatus que indica que sus objetivos no son maximizar las ganancias, podrían ser las más adecuadas para actuar en interés de los pacientes. Sin embargo, en otro clásico de la economía de la salud, Pauly y Redisch 

Postulan que las reducciones en el sector hospitalario propietario de EE. UU. reflejan poderosos intereses de los médicos, porque los hospitales sin fines de lucro operan como instalaciones médicas de facto y son efectivamente lucrativos disfrazados, por lo que los médicos ejercen autoridad sobre los activos del hospital para maximizar sus ingresos sin correr riesgos financieros. .

Pensar en eliminar desperdicios, generar valor, orientar el flujo del valor, gestionar en pull, buscar la perfección desde el inicio, disminuir la variabilidad, pensar en el kaizen, en el 5 S, en mejorar la logística, estar en el gemba y desarrollar equipos de respuesta rápida, y desarrollar el Value Stream Map.

Para impulsar el cambio se requiere conocer la organización, caminarla, escuchar al núcleo operativo, y dialogar. Percibir, sentir y movilizarse, ejercer presencia, saber delegar, enseñar, generar competencias. Llegar a que la gente trabaje con compromiso, y lo haga en plenitud, actitud, compromiso, aptitud, sacrificio, cooperación. Cristalizar. Cocrear. Innovar.

Los hospitales en la actualidad se encuentran ante el desafío del postcovid, de reponerse de las interrupciones y las rupturas sin precedentes, de reorientar el rumbo estratégico, de ser más seguros, con procesos de calidad, eficientes y utilizar estrategias magras, esbeltas, estabilizadas, esto exige que nos transformemos y nos reestructuremos, se necesita que desarrollemos nuevos enfoques de conocimiento, liderazgos, manejo de información, datos, sistemas interoperables, tecnologías menos invasivas, fortalecer al recurso humano, modificar las formas de contratación y de absorción del riesgo, extender los alcances de los programas fuera de las fronteras de los servicios y del hospital. Reestructurando las relaciones laborales, la transformación de la cultura, el clima organizacional y la gestión.  las prácticas, los procesos, la cultura, el clima, los valores y las relaciones organizacionales como factores relevantes; las personas deben poder funcionar de manera que coincidan con sus puntos de vista sobre la organización y experimentar que sus valores coinciden con los valores de la organización.

 Existe una necesidad cada vez mayor de dominar la gestión compleja de los requisitos gemelos de eficiencia e innovación, equilibrar de manera competente entre la explotación (obtención de beneficios a corto plazo) y la exploración (el desarrollo de nuevas ideas y oportunidades) . la reestructuración organizacional es un factor de oportunidad que permite la innovación y la eficiencia simultáneas que, a su vez, proporciona a las organizaciones resultados de desempeño favorables . La pregunta es si los miembros de una organización pueden funcionar de manera que coincida con sus puntos de vista con los de la organización; es decir, de manera que se adapten a las percepciones de los miembros de la organización sobre sus facetas centrales, como las relaciones, los valores, los procesos y la cultura. muchos hospitales tienen como objetivo fomentar el aprendizaje, la creatividad y las actitudes empresariales entre sus empleados para promover la capacidad innovadora de los hospitales y el desempeño innovador . Para ello hay que prepararlos, formarlos, realizar capacitaciones , hacer reuniones sensibilizadoras, que visibilicen varias oportunidades de mejora y cambios en los procesos orientados al usuario, a mejorar la percepción, lograr la adherencia, la continuidad de atención, mejorar el ejercicio diagnóstico y el resultado de los tratamientos. Que sientan confianza y puedan ser protagonistas, para actuar, para propiciar resultados más satisfactorios, entender la gestación de valor, las sinergias, la complementariedad y la cooperación, la sustancial importancia de compartir información, de entronizarse en los conceptos, para entender el propósito finalístico, y trabajar en que las personas, expresen en sus tareas algo más que lo técnico, le pongan la impronta diferencial humana, cercana, de la dignidad y la empatía.

Con el objetivo de reducir la complejidad, las organizaciones de atención médica a menudo favorecen los modelos organizacionales tradicionales, los lazos y los métodos de evaluación que impulsan la estabilidad y la optimización  Adoptando el poder autocrático, la forma centrada en la tradición destaca la organización y los sistemas, como los sistemas de recompensa, para reflejar las percepciones del reconocimiento de estatus y la lealtad de los miembros como principios dominantes. Esto puede desafiar la eficiencia, ya que la tradición y el enfoque en mantener la estabilidad tienden a ser apreciados por encima de la búsqueda de estructuras y formas de operación más eficientes e innovadoras. Un formulación centrada en la tradición puede ayudar a los hospitales a evitar errores, lo que obviamente es crítico en el campo, pero al mismo tiempo, este enfoque puede volverse inadecuado fácilmente en la sociedad contemporánea orientada a la innovación. el arreglo organizacional centrado en el líder que sugerimos se basa en valores trascendentes, vínculos colectivos emocionales (en lugar de racionales) y compromiso con los propósitos y visiones organizacionales establecidos por líderes ejemplares

Los hospitales, con unidades de trabajo separadas y múltiples grupos profesionales, este arreglo organizacional se refiere al diálogo abierto y la orientación común a los valores compartidos (p. ej., restaurar la salud del paciente), la misión y los sistemas de recompensa. El arreglo organizativo colaborativo, como la comunidad colaborativa, indica que los miembros de la organización perciben que predomina el consenso, la igualdad y el compromiso con las opiniones compartidas y los valores comunes. Un propósito compartido y un diálogo institucionalizado pueden ayudar a lograr eficiencia e innovación dentro de las organizaciones y construir puentes entre los enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba para el cambio organizacional.

La reestructuración debe tener como objetivos explícitos para aumentar la efectividad en un 10-15% y mejorar la calidad de la atención, la velocidad de disponibilidad de los servicios y la seguridad del paciente. 

La división proveedor/comprador en el sector público ha asumido hasta ahora que todas las ganancias en eficiencia en los hospitales se deben a la competencia entre proveedores, particularmente pienso que todo es cuestión de cómo se gestione, la integración vertical podría disminuir los costos de transacción. Generar como proveedor la competencia por el financiamiento. Este artículo prueba la hipótesis de que el poder de compra mejora la eficiencia. Los resultados proporcionan evidencia de que el poder de compra tiene un efecto positivo en la eficiencia técnica de los hospitales. Los proveedores públicos y privados pudieron competir por contratos gubernamentales, un mecanismo al que se hacía referencia en la literatura como un «mercado interno» o un «cuasi-mercado» (Bartlett, 1991; Le Grand, 1991; Maynard, 1991; Bartlett & Le Grand, 1993). La razón subyacente de la división proveedor/comprador fue que la competencia entre proveedores mejoraría el rendimiento del sistema público de salud en comparación con un mecanismo integrado con asignación presupuestaria. Sin embargo, el grado de competencia alcanzado en el caso del Reino Unido fue, en el mejor de los casos, bastante bajo (Le Grand, Mays y Mulligan, 1998). En Cataluña, dos agencias realiza la función de compra en todos los niveles de atención en todo el territorio. Por lo tanto, el comprador tiene una posición privilegiada (lo que los economistas llaman «poder de mercado», es decir, poder de comprador o monopsonio

La cuota de mercado de los hospitales con fines de lucro ha aumentado en muchas naciones en las últimas décadas. Estudios previos sugieren que su crecimiento no es atribuible a un desempeño superior en acceso, calidad de atención o eficiencia. Analizamos otros factores que, según nuestra hipótesis, pueden contribuir al papel cada vez mayor de los hospitales con fines de lucro. Estudiamos el desarrollo histórico del sector de hospitales con fines de lucro en 4 países con tendencias contrastantes en la participación de mercado de hospitales con fines de lucro: Estados Unidos, Reino Unido, Alemania y los Países Bajos. Nos enfocamos en 3 factores que creemos que podrían ayudar a explicar por qué el papel de las empresas con fines de lucro creció en algunas naciones pero no en otras:

(1) el tratamiento de las empresas con fines de lucro por parte de los planes de reembolso público,

(2) los intereses financieros de los médicos y

(3) el efecto del entorno político. 

Concluimos que el acceso a subsidios y reembolsos en términos favorables por parte de los pagadores de atención médica pública es un factor importante en el surgimiento de hospitales con fines de lucro. Los arreglos que alinearon los incentivos financieros de los médicos con los intereses de los hospitales con fines de lucro fueron importantes para estimular el crecimiento con fines de lucro en una era anterior, pero juegan un papel menor en la actualidad. Sorprendentemente, el ambiente para la propiedad con fines de lucro parece haber sido en gran medida inmune a los cambios políticos.

Los sistemas de atención médica se mueven cada vez más hacia la «atención médica basada en el valor» (VBHC) (1), con el objetivo de mejorar aún más la calidad y el rendimiento de la atención, así como el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos (1–3). Hasta ahora, falta una definición globalmente compartida de VBHC (4). Sin embargo, una característica compartida por la mayoría de los programas de VBHC es el enfoque multifacético que, además de los resultados clínicos, proporciona un lugar destacado a los indicadores de calidad y rendimiento informados por los pacientes. Ejemplos de estos incluyen «Medidas de resultado informadas por el paciente» (PROM) y «Medidas de experiencia informada por el paciente» (PREM) (2).

Los primeros iniciadores de VBHC afirman que, además de mejorar el valor de la salud, el bienestar de los empleados debe ser parte de los imperativos de las organizaciones de atención médica, ya que los profesionales de la salud desempeñan un papel central en VBHC (1). Esto se alinea con el objetivo cuádruple de (1) mejorar los resultados de salud para los pacientes, (2) mejorar la experiencia del paciente, (3) mejorar la experiencia del profesional de la salud y (4) reducir el costo (5).

En comparación con las prácticas de atención tradicionales, VBHC puede cambiar el trabajo de los profesionales al introducir nuevas actividades de atención que promueven el valor y la atención basada en el equipo (6). Tales actividades incluyen discutir el valor con los pacientes, tomar una decisión compartida, aprender y mejorar en función de los indicadores de calidad y rendimiento y proporcionar atención en las vías (7–9). Aunque es posible que estas actividades no sean todas completamente nuevas (10), la diferencia es que cada actividad ahora se utiliza como un medio para generar valor en lugar de ser un objetivo final en sí mismo. VBHC es diferente de la atención actual y requiere nuevas competencias de los profesionales (11). Los factores psicosociales en el trabajo describen cómo los factores laborales, como el entorno laboral y el contenido del trabajo, interactúan con factores personales, como la competencia y las expectativas de una persona, para afectar la experiencia y el bienestar de los empleados (12, 13). Por lo tanto, podemos esperar cambios en el bienestar de los profesionales con VBHC actualmente ganando terreno.

Sin embargo, hasta la fecha, la evidencia de estudios que toman una perspectiva psicosocial sobre VBHC, con ideas sobre cómo los profesionales contribuyen a VBHC y cómo VBHC influye en su bienestar, está dispersa. Es comprensible que la mayoría de los estudios sobre VBHC se centren en los pacientes y los resultados clínicos (14-16) y se basen en los conocimientos de la ciencia de la implementación [por ejemplo, (17-19)]. Las revisiones anteriores centradas en los profesionales de la salud y VBHC estudiaron la educación (20) y las intervenciones para reducir el comportamiento de bajo valor (21). La literatura actual sugiere que VBHC satisface el interés de los profesionales, es decir, ofrecer valor para los pacientes (1) y contribuye positivamente a su experiencia laboral (22). Sin embargo, la relación entre VBHC y los intereses de los profesionales ni la contribución de VBHC a su experiencia laboral se ha establecido de manera convincente. La literatura actual sugiere una relación entre VBHC y varias demandas y recursos laborales, incluida la presión laboral, las demandas emocionales y la autonomía (23). La literatura sugiere además relaciones positivas y negativas entre VBHC y el bienestar de los profesionales, como la mejora del compromiso (24) y los temores potenciales sobre, entre otros, la responsabilidad y la competencia basada en el valor en los resultados (1).

Esta revisión sistemática de la literatura sintetiza los hallazgos empíricos centrados en la pregunta «¿cómo se relaciona VBHC con el profesional de la salud y viceversa?». La revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general completa de los roles de los profesionales en VBHC, las demandas de trabajo experimentadas y los recursos, así como el impacto que el trabajo basado en valores puede tener en el bienestar de los profesionales. Este trabajo puede contribuir a mitigar o evitar factores psicosociales adversos en el trabajo para los profesionales de la salud en VBHC y mejorar los factores psicosociales positivos.
Métodos
Esta revisión sistemática siguió las directrices PRISMA2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (25).

Estrategia de búsqueda
Se desarrolló una extensa estrategia de búsqueda de tres brazos en consulta con la Biblioteca Médica del Centro Médico Erasmus. La cadena de búsqueda siguió a la declaración PICO al incluir palabras clave que describen (1) la población, es decir, profesionales de la salud, sus equipos u ocupaciones específicas, (2) la intervención, es decir, VBHC, y (3) los resultados, es decir, cómo la población afecta A VBHC o viceversa (ver Material Complementario 1). El comparador no es aplicable en este trabajo.

La primera parte de la cadena de búsqueda incluyó descripciones genéricas de profesionales o equipos de atención, como «profesional», «personal», «enfermera» y «clínico», así como ocupaciones específicas derivadas de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO-08 (26). Se incluyeron las ocupaciones tanto en el hospital como en otros entornos de atención médica.

En línea con la terminología utilizada por Porter y Teisberg (1), incluimos «cuidado de alto valor» y «cuidado impulsado por valor» en la cadena de búsqueda como sinónimos de VBHC. En el segundo brazo de la estrategia de búsqueda, se buscó el uso de «basado en valores» O «basado en valores» O «de alto valor» O «impulsado por el valor» mencionado dentro de tres palabras a distancia de la palabra «cuidado» O «atención médica», ya que falta un término de encabezado de sujeto médico (MeSH) para VBHC. Se excluyeron los estudios que solo informaban sobre métodos de pago basados en el valor, ya que están más allá del alcance de nuestro trabajo.

En tercer lugar, se buscaron palabras clave que describieran una relación, una característica o acción de un profesional o un resultado relevante para los profesionales. Ejemplos de palabras clave que describen una relación fueron «afecto», «causa» y «beneficio». Las palabras clave que describen una característica o acción de un profesional incluyen, entre otras, «actitud», «conocimiento» y «comportamiento». Las palabras clave que describen un resultado relevante para los profesionales se extrajeron de la literatura relevante y las listas de valores humanos (27, 28) e incluyeron, entre otros, «carga de trabajo», «autonomía» y «compromiso».

La cadena de búsqueda se puso a prueba comprobando si un conjunto preseleccionado de 10 estudios relevantes se recuperó realmente al realizar la búsqueda, lo que fue el caso de los 10 estudios. El Material Complementario 1 contiene la cadena de búsqueda completa y una explicación adicional. La búsqueda se realizó el 21 de diciembre de 2020 en siete bases de datos, siendo Embase.com, Medline ALL Ovid., PsycINFO ALL Ovid, Web of Science (SCI-EXPANDED & SSCI), CINAHL EBSCOhost, Business Source Premier EBSCOhost y EconLit ProQuest. Se excluyeron los documentos de la conferencia.

Proceso de selección
Dos de los autores realizaron de forma independiente un proceso de selección de dos pasos, que comprende la selección de títulos y resúmenes y la evaluación de texto completo. La selección de títulos y resúmenes dio lugar a estudios elegibles para la evaluación de texto completo. En ambos pasos, los estudios se sometieron a criterios de elegibilidad predefinidos. Se incluyeron artículos con resultados de cribado inconsistentes entre el primer y segundo evaluador durante el cribado de títulos y resúmenes para la evaluación de texto completo. En caso de resultados de cribado inconsistentes en la evaluación de texto completo, los autores discutieron el artículo y cuando no se alcanzó un consenso, la evaluación de texto completo por parte del último autor fue decisiva. Este fue el caso de tres periódicos.

Criterios de elegibilidad
Los criterios de exclusión para todos los estudios obtenidos fueron «no un artículo y/o revista revisados por pares», «sin datos empíricos», «no parte de/contribuyendo a VBHC o sinónimo», «sin relación con el profesional de la salud», «solo sobre la educación de VBHC», «solo sobre el pago basado en el valor o sinónimo» y «no en inglés». En ausencia de consenso sobre una definición de VBHC (4), se basó en el juicio de los autores, es decir, se asumió que cualquier estudio en el que el autor original identificara la intervención como «atención médica basada en valores» o sus sinónimos se refería a VBHC. Identificamos a un profesional de la salud como cualquier persona que cuida, o tiene como objetivo curar, a pacientes o clientes con una capacitación formal para hacerlo. En consecuencia, los consultores, el personal administrativo y el analista de datos, entre otros, no fueron considerados como profesionales de la salud.

Extracción de datos
La extracción de datos comprendía dos pasos. En primer lugar, se extrajeron las características generales de los estudios. Esto fue seguido por la extracción de datos sobre la relación entre VBHC y el profesional de la salud.

Características generales de los estudios Los elementos para la extracción de datos genéricos se basaron en la discusión entre todos los autores e incluyeron el año de publicación, el país, el objetivo del estudio, el diseño del estudio, el entorno de atención médica, la profesión, la disciplina de atención médica, la terminología de VBHC, los componentes de VBHC aplicados y el grado de participación de los profesionales en VBHC. Los datos fueron resumidos por el primer autor.
La relación entre VBHC y el profesional de la salud En primer lugar, se aplicó un enfoque inductivo para analizar la relación entre VBHC y el profesional de la salud mediante el análisis temático (28). Esto comenzó con la familiarización con las secciones de «Resultados» en los estudios incluidos y la selección de citas relevantes. Posteriormente, se adjuntaron a las citas seleccionadas códigos semánticos que reflejaban fielmente la redacción de los autores originales. Posteriormente, los patrones repetidos de significado en estos códigos se agruparon para generar temas latentes que describían los códigos subyacentes. Por último, se revisaron los temas y se indicó la posible interconectividad entre los temas para derivar un mapa temático. Se utilizó el software Atlas.TI para facilitar este proceso.
El mapa temático resultante mostró varias similitudes con el modelo conceptual Job Demands-Resources (JD-R) (12). JD-R es un reconocido modelo psicosocial aplicado para explorar y diseñar la interacción entre «el trabajo» y «el profesional». Más específicamente, JD-R describe que el trabajo tiene ciertas características que hacen que los profesionales se sientan comprometidos o tensos, dependiendo de si se percibe que dan energía, es decir, recursos laborales, o toman energía, es decir, demandas laborales. El nivel de compromiso y la tensión laboral se pueden utilizar posteriormente para predecir el rendimiento. Dado que JD-R permite un uso flexible y una adaptación para adaptarse a contextos específicos (29), adaptamos iterativamente el modelo JD-R incluyendo todos los datos abstractos sobre la relación entre VBHC y el profesional. El uso de JD-R como un modelo conceptual subyacente permitió que nuestros hallazgos se compararan con trabajos académicos anteriores sobre demandas y recursos laborales.

Posteriormente, se utilizó el modelo JD-R modificado resultante para el análisis deductivo. Las citas de las secciones «Resultados» de los estudios incluidos se seleccionaron y se adjuntaron a uno o varios componentes del modelo JD-R modificado utilizando el software Atlas.TI. De acuerdo con los criterios de elegibilidad, se omitieron los datos sobre el pago basado en el valor y la educación VBHC. Las citas resultantes fueron analizadas tanto a nivel latente como semántico. El enfoque latente se aplicó para definir si las experiencias eran un recurso o demanda de trabajo, ya que a menudo no se mencionaba explícitamente. A continuación, trabajamos a partir de la redacción utilizada por el autor original para agrupar inductivamente datos similares dentro de los componentes JD-R para formar códigos. Los códigos resultantes incluían, entre otros, «carga de trabajo» y «alegría en la práctica». En general, el proceso de análisis fue iterativo y evolucionó de la descripción a la interpretación. A lo largo de este proceso se discutieron las evidencias e interpretaciones descriptivas con todos los coautores para validar la línea de razonamiento, la exhaustividad y la representación adecuada de los estudios incluidos.

Evaluación de la calidad
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó mediante la Herramienta de Evaluación de Métodos Mixtos (MMAT) (30), que es aplicable a los estudios cualitativos, cuantitativos y de métodos mixtos. Para cada diseño de estudio, MMAT proporciona un conjunto de cinco criterios de calidad. Los estudios de métodos mixtos se evaluaron sobre la base del conjunto de criterios cualitativos y cuantitativos y un conjunto complementario que evalúa específicamente la calidad del diseño de los métodos mixtos. Las puntuaciones dieron lugar a una clasificación de cada estudio en calidad de investigación «alta», «media» o «baja». El Material Complementario 2 proporciona detalles sobre la metodología de puntuación y las puntuaciones MMAT para cada estudio incluido. Se utilizó la evaluación de la calidad para proporcionar una impresión general de la calidad del estudio. No se excluyeron los estudios sobre la base de las puntuaciones de la MMAT.

Resumen de los elementos específicos de VBHC 

Para mayor concisión, los hallazgos de los elementos específicos de VBHC (columna izquierda en Figura 3) se resumen a continuación. Los detalles se proporcionan en el Material Complementario 4. Los elementos específicos de VBHC comprendían «el profesional», «el trabajo» y «el entorno» como se describe desde la perspectiva del profesional.

El profesional 

Identificamos tres temas relacionados con el profesional de la salud, a saber: (1) características personales y profesionales, (2) conciencia conceptual y comprensión, y (3) actitudes hacia VBHC. En cuanto a las «características personales y profesionales», los estudios investigaron, entre otros, la edad, la función laboral y los valores profesionales en relación con la conciencia de VBHC (46, 47). Otros estudios mostraron resultados mixtos con respecto al género y la función laboral en relación con las actitudes y puntajes de VBHC (23, 48, 49). En segundo lugar, los académicos investigaron la conciencia conceptual de los profesionales (33, 46, 47, 50) y la comprensión (24, 31, 33, 35, 46, 49, 51-55) de VBHC, que reveló variación y posible priorización de los resultados del paciente o la conciencia de los recursos. Por último, las actitudes de los profesionales hacia VBHC demostraron ser positivas (14, 23, 24, 31, 33–35, 46, 48, 53–58) y/o negativas (23, 24, 31, 33–35, 38, 47, 50–53, 55, 57–59 ). Las actitudes positivas incluyeron profesionales que mencionaron que VBHC fue recibido con esperanza (35), convicción (24), entusiasmo y entusiasmo (33), y con preparación sugerida (58). Las actitudes negativas incluyeron crítica (53), inconvenientes percibidos (23) y resistencia (24, 47, 51, 55), especialmente a la luz de considerar los costos (38, 52, 55, 57) y discutir los costos con los pacientes (57, 58).

El trabajo de buscar valor en el cuidado 

En relación con los roles y comportamientos de los profesionales, los estudios describieron VBHC como una iniciativa de abajo hacia arriba (14, 24, 31, 32, 34, 47, 53, 54) que amplió los roles y estableció nuevos roles como la función de «enfermera de contacto» (14, 24, 32, 56, 60–66 ). El liderazgo comprometido se estudió en términos de necesidad, enfoques de liderazgo, competencia, características personales, así como profesiones que se sugirieron para asumir roles de liderazgo (33, 34, 54, 66, 67). El análisis reveló 10 comportamientos específicos que los profesionales persiguieron en VBHC, además de actuar según sus estándares profesionales (68). Estos comportamientos interconectados y que se refuerzan mutuamente, tal como se visualizan en Figura 4, son (1) centrarse en lo que importa a los pacientes y adoptar otras mentalidades de VBHC (24, 31–33, 47, 50, 52, 53, 61, 62), (2) medir los resultados (14, 24, 31–35, 44, 56, 68), (3) aprender y mejorar la atención (14, 24, 31–34, 47, 53, 62 , 66, 68–70), (4) organizar la atención en torno al ciclo completo de la enfermedad (24, 32, 44, 45, 54, 60, 61, 64, 66, 70–73), (5) participar en la salud y prevención de la población (24, 62, 66, 70, 72), (6) discutir el valor en el encuentro clínico (31 , 47, 50, 55, 56, 58, 63, 64, 74, 75), (7) involucran a representantes de pacientes (24, 31–33, 50), (8) asumen la responsabilidad de los pacientes y los recursos (31, 33, 38, 44, 47, 48, 54–57, 60, 64 , 68, 69, 74, 75), (9) practicar el compromiso de abajo hacia arriba (14, 24, 31–35, 47), y sobre todo (10) trabajar en equipo y colaborar (31, 34, 50, 61, 62, 66, 68, 72, 76).

Figure 4

Professionals’ behaviors to pursue value in care identified from thematic analysis.

The Environment 

Related to the perceived VBHC environment, six factors were identified, namely (1) employer characteristics, (2) culture, (3) Human Resources (HR) and capacity, (4) organizational facilities and approaches, (5) meso- and macro-level obstacles, and (6) the time era. First, studied employer characteristics included hospital type, region, health-care intensity, and number of clinicians. These factors were related to, among others, self-reported knowledge, perceived barriers, behaviors, and performance in VBHC (23, 48, 55, 63, 64, 69, 70, 74, 75, 77). Concerning culture, participants called for culture change (24, 31, 47, 56) and mentioned the need for specific cultures, particularly cultures that are transparent and blame-free (14, 31, 48, 53, 56, 66, 69, 72). Related to HR and capacity, studies discussed staffing constraints (33, 49, 59, 61), the importance of staff stability (24, 59, 66), staff composition including the use of alternative providers and medical assistants [e.g., (14, 24, 33, 35, 60, 64–66, 71, 72, 76)] and specific open job positions (33, 34, 62, 72, 78). Remarks made about organizational facilities and approaches involved professionals’ desire for dedicated VBHC time (14, 59, 66), step-by-step implementation (34, 35, 56, 72, 76), and an overall supportive environment (24, 31, 53, 54, 56, 57, 59, 62, 65, 66, 72, 73) with specific attention for engaged leadership (14, 33, 35, 54, 66). Analysis revealed several meso- and macro-level impediments to VBHC (24, 35, 49, 54, 76) such as current waitlists to access specialists. Last, related to the time era, one study reported on the expected progressive impact of Covid-19 on VBHC (72).

Job Demands and Job Resources 

One study specifically investigated job resources and job demands in relation to professionals’ attitudes toward high-value care, cost incorporation and perceived drawbacks using JD-R (23). Associations, both positively and negatively, were found for the following job demands and resources: autonomy, work pressure, opportunities for development, supervisory coaching, cognitive demands, and emotional demands.

In combination with the remaining studies, thematic analysis identified 16 job demands and resources (see Figure 3), a saber: ajuste de roles o tensión de roles, carga de trabajo e inversión de tiempo, competencia, complejidad de tareas, método de trabajo, significado en el trabajo, contacto mejorado o más desafiante con el paciente, trabajo en equipo y comunicación, comodidad y confianza, retroalimentación y oportunidades para el desarrollo personal, ritmo de cambio y disponibilidad de tiempo, datos y TI, autoridad y voz, autonomía, apoyo y legitimidad organizacional y, por último, orgullo. La mayoría de estas construcciones pueden ser tanto una demanda como un recurso dependiendo de si dan o toman energía. Todas las construcciones mencionadas anteriormente se discuten a continuación. Se proporciona una visión general en Cuadro 1.

Cuadro 1

Descripción general y citas ilustrativas sobre las demandas de trabajo y los recursos en VBHC.

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El rol 

de VBHC en sí mismo y cómo las organizaciones dieron forma a VBHC impactaron los roles e intereses de los profesionales tanto positiva como negativamente. VBHC puede considerarse un recurso de trabajo ya que los profesionales de la salud mencionaron que VBHC se alineó con su interés, ética y naturaleza de su trabajo y los reconectó con su verdadero papel (24, 31, 35, 54, 55, 66, 72). Dentro de VBHC, los equipos y los flujos de trabajo se reconfiguraron para permitir que todos utilicen sus competencias al máximo. Sin embargo, cuando la reconfiguración fue inadecuada, los profesionales se preocuparon por convertirse en especialistas en TI y se vieron obstaculizados para utilizar sus competencias de manera óptima (66). En consecuencia, los profesionales experimentaron demandas laborales cuando su entorno de trabajo no los apoyó para ejercer su papel (33, 38, 55). La propia VBHC también introdujo la tensión de rol (14, 24, 32, 34, 51, 55, 60, 69, 74). Por ejemplo, a los profesionales les resultó difícil equilibrar la atención al paciente y el trabajo de implementación (33), cuestionaron su papel en la discusión de los costos con los pacientes (69) y experimentaron falta de claridad de roles debido a las nuevas responsabilidades en VBHC que aún no se formalizaron (14, 32). Los residentes en particular experimentaron tensiones específicas relacionadas con el establecimiento de prioridades entre VBHC y los objetivos de aprendizaje y se sintieron inseguros sobre su contribución a VBHC (51, 55, 60, 74).Se sugirió que 

VBHC de carga de trabajo e inversión de tiempo 

tomara más tiempo y esfuerzo que proporcionar atención de menor valor y, por lo tanto, se consideró una demanda de trabajo (31–33, 51, 62, 66, 71, 73). Entre otros, la prestación de servicios preoperatorios y el trabajo continuo en las vías se consideraron lentos. En relación con las instalaciones y los recursos de la organización en el entorno de trabajo, se sugirió que los sistemas de datos inadecuados aumentarían la carga de trabajo al exigir más trabajo manual (33). Sin embargo, cuando el flujo de trabajo y las composiciones de los equipos se formaron adecuadamente, los profesionales experimentaron una reducción de la carga de trabajo administrativo (60, 66, 72). Esto sugiere que VBHC también puede convertirse en un recurso de trabajo.

Competencia 

Aunque los residentes informaron un conocimiento adecuado de VBHC (75) y las enfermeras mencionaron VBHC como una de sus mejores competencias (77, 79), la mayoría de los estudios revelaron déficits de conocimiento, habilidad y experiencia (31, 33, 38, 49, 50, 55, 57, 59, 60, 62, 75 ). Estos déficits se relacionaron, entre otros, con la adaptación de la atención, la gestión de la complejidad de los casos, la integración y coordinación de la atención, la TI y los datos, la mejora de la calidad, la interpretación y el uso de los puntajes de las PROM, la exploración de las opciones de tratamiento, la evaluación comparativa, el conocimiento sobre los costos de atención médica y el mantenimiento general del conocimiento.

Task Complexity 

Two studies reported on increased task complexity in VBHC. One study mentioned that nurses experienced complexity with new tasks in VBHC as a result of task expansion (60). The second study suggested information overload due to working with care pathways (73).

Work Method 

Professionals appreciated VBHC’s contribution to easier, more effective and better structured ways of working (24, 31, 32, 49, 50). VBHC was mentioned to make patient follow-up easier, to bring more focus, specific tasks, and better insight in care processes. Moreover, VBHC was considered a tool for well-founded decisions and documentation (31, 32). However, professionals mentioned to lack an approach to quality improvement and felt hindered by pathways and guidelines that were inexplicit and difficult to access and interpret (14, 49, 73). Organizational structure and division of financial responsibilities were environmental factors experienced to obstruct care processes (24).

Meaning in Work 

Participants experienced successes from their value-based efforts and increased sense of purpose and mission (24, 31, 32, 35, 56, 60, 61, 66, 73). Examples of successes were better care transitions, achievement of the Triple aim, reduction of low-value care, elimination of care variation, and overall improved care in favor of the patient. Visible effects were mentioned to be motivating, and when invisible this had negative impact on engagement (24, 31). Remarkably, one study reported that only half of the participants saw success from their efforts to promote quality care at lower cost (69). Furthermore, one study described that implementation work was seen as an “obligation” and considered meaningless in light of persisting root-cause problems in the organization (24). This experience was characterized as a job demand that stemmed from characteristics of the environment.

Patient Contact 

Both beneficial and adverse outcomes of VBHC on patient contact were reported. On the one hand, VBHC was experienced to improve patient contact. In particular, PROMs prepared patients and professionals for discussing patient values (50), care pathways facilitated conversations with patients and families regarding plans of care (73), and patients perceived their professionals to be better informed as result from strengthened team-based care (61). On the other hand, professionals seemingly faced more challenges in value-based patient contact (49–51, 55, 57, 69, 73–75). Professionals reported difficulties, reluctance and discomfort when discussing VBHC with patients, specifically costs (48, 55, 57, 69), and the choice of non-treatment (50). Professionals also mentioned to face demanding patients and patients with wrong expectations, which hindered or even prevented them to provide VBHC (49, 51, 55, 75). Last, concern was expressed about pathways limiting patient discussions by creating “tunnel vision” (73).

Teamwork and Communication 

VBHC created organizational imperative for professionals to cooperate and was considered to facilitate cooperation by providing a shared language. This resulted in the perception of more and better teamwork (24, 32, 44, 53, 61, 66, 73). However, collaboration between silos was mentioned to cause confusion (24). Prompted by the environment, participants felt it was difficult to maintain staff engagement, faced adverse behavior of colleagues, and reported on being tangled up in discussions about (im)possibilities regarding data collection (33, 47, 49, 51, 73).

Comfort and Confidence 

While pathways enhanced confidence by affirming clinical decision-making (73), professionals also experienced lack of comfort and uncertainty in VBHC (48, 51, 55, 60, 69, 73, 75). Among others, professionals felt lack of comfort with the complexity of new tasks (60) and comfort with cost conversations varied (48, 51). Diagnostic uncertainty and concerns about inadequate patient follow-up were identified as reasons why professionals overuse resources (75). Professionals also felt insecure when they had to capture data manually due to IT limitations (33), being an environment-specific factor.

Feedback and Opportunities for Personal Development 

VBHC education and training, as environmental factors, have not been included in this study. However, it is of interest to note that professionals reported on learning potential being stimulated by outcome information (9, 56), feedback tools (57), and pathways (73). However, professionals also recognized that pathways possibly limit learnings (73). Feedback tools were considered useful and when absent professionals experienced this as hindering (57).

Pace of Change and Time Availability 

Participants felt pressured by time, especially due to the absence of dedicated time for VBHC activities and rapid pace of implementation (14, 24, 33, 49, 50, 55, 60, 74). Due to this pressure, participants felt deprived of their autonomy (24) and reported losing focus (55). They regretted not working up to their best (33) and fell back into care of lower value (74).

Data and IT 

Professionals valued that VBHC provided access to PROMs scores of individual patients and patient codes (32, 50). Professionals appreciated work environments that provided advanced PROMs score visualizations and adequate access to the electronic health record (50, 61). Hindrance was experienced as a result of not having access to aggregated PROMs data and lacking overview of treatments options (50). Furthermore, various deficiencies related to data, IT, data collection routines, and infrastructure hindered professionals in pursuing VBHC (14, 24, 31–33, 35, 48–50, 62, 66, 69, 72, 76). These demanding situations were triggered by inadequate organizational structures and resources in the professional’s work environment.

Authority and Say 

Some professionals felt obstructed to participate in VBHC and drive VBHC as a team leader (14, 24, 33, 55, 76). This was caused by a lack of authority and say within their work environment. This lack was considered problematic as it hindered decision-making.

Autonomy 

As a characteristic of VBHC, professionals experienced reduced autonomy due to the felt pressure to abide by pathways (73). As an environmental demand, professionals described being deprived of their autonomy due to rapid implementation of VBHC (24). Additionally, two studies reported on autonomy of professionals being purposefully adjusted in VBHC. One study increased professionals’ autonomy to advance VBHC. In this study professionals were authorized to select their own performance metrics (23). In another study, autonomy of junior residents was reduced as they were seen as potential providers of lower value care and hence in need of guidance and limits (57).

Apoyo Organizacional y Legitimidad 

Los profesionales experimentaron legitimidad en el trabajo basado en valores como resultado de la participación de representantes de pacientes (24), lo que en consecuencia se consideró un recurso derivado de VBHC. Hubo variaciones en la medida en que los profesionales se sintieron apoyados en su entorno de trabajo. En el lado positivo, los profesionales describieron, entre otros, el apoyo de los gerentes, el liderazgo y los campeones como modelo a seguir (24, 33, 48, 50, 69). En el lado negativo, los profesionales describieron, entre otros, el desinterés de los gerentes, el escepticismo en los departamentos de TI y la falta de políticas poco claras (24, 32, 33, 35, 55, 72, 76). Se mencionó que los consultores y las pautas de VBHC eran potencialmente útiles, pero también corrían el riesgo de causar inconvenientes cuando se utilizaban de manera inapropiada (24, 55).

Orgullo 

Un solo estudio informó que la participación de los representantes de los pacientes hizo que los profesionales experimentaran orgullo (24).

Bienestar de los empleados y tensión laboral 

Se informaron resultados positivos y negativos de VBHC para los profesionales. Estos, como se discute a continuación, se relacionan con el bienestar de los empleados y la tensión laboral. Cuadro 2 proporciona una visión general.

Cuadro 2

Descripción general y citas ilustrativas sobre el bienestar de los empleados y la tensión laboral en VBHC.

Abrir en una ventana separadaBienestar 

de los empleados 

Relacionado con el bienestar de los empleados en VBHC, los resultados positivos incluyeron profesionales que estaban comprometidos (24, 35, 44, 60, 61), se sintieron energizados (24, 66), experimentaron alegría en la práctica (66) y experimentaron una mejor satisfacción laboral (24, 32, 44, 60, 66 ). Se sugirió que estos resultados tenían un impacto positivo en los comportamientos posteriores de VBHC (24, 35, 61).

Los recursos de trabajo asociados con los resultados positivos antes mencionados fueron «ajuste de roles», «método de trabajo» y «significado en el trabajo». Los profesionales valoraron poder centrarse en lo que importa a los pacientes, trabajar en tareas específicas, ver los efectos de sus esfuerzos, tener resultados que demostrar y cumplir con el objetivo Triple (24, 66). Los resultados positivos también resultaron de trabajar en línea con los planes de atención estándar (32), la atención basada en equipos (66), los flujos de trabajo rediseñados (60), las rondas multidisciplinarias con un médico experimentado como entrenador (61) y la transformación de la práctica (44, 66).

De interés, dos estudios informaron que el compromiso y la alegría en la práctica fueron moderados o reducidos por las demandas laborales. Las demandas laborales que disminuyeron el compromiso fueron «tensión de rol», es decir, profesionales que se sintieron divididos entre diferentes obligaciones y «falta de significado», es decir, profesionales que no vieron resultados visibles de sus esfuerzos de VBHC (24). La demanda de trabajo que disminuyó la alegría en la práctica fue el aumento de la «carga de trabajo» (66).

Tensión laboral Con respecto a la tensión laboral en VBHC, los profesionales experimentaron cuatro resultados negativos, a saber: agotamiento y drenaje de energía (24, 32, 33), emociones negativas (24, 33, 47, 55, 73), pérdida de enfoque y estancamiento (24, 33), y varias preocupaciones (24, 31, 32, 48, 50, 51, 53, 55, 56, 69, 73–76). Las emociones negativas comprendían frustración, miedo y sentimientos de culpa. Preocupaciones relacionadas con la calidad de la atención, la continuidad de VBHC, el uso de vías, las repercusiones legales en combinación con el uso de los resultados, la jerarquía y la sostenibilidad del sistema de atención. Un solo estudio investigó el agotamiento como una variable de entrada, mostrando que los residentes que se sintieron agotados después de su educación obtuvieron puntajes más bajos en la escala de «cultura de atención de alto valor» (38).

El agotamiento y el drenaje de energía se asociaron con la demanda de trabajo inadecuada de «datos y TI». Las emociones negativas fueron provocadas por las demandas laborales de falta de «tiempo disponible», desafíos de «trabajo en equipo», «tensión de roles» y «datos y TI» inadecuados, incluidas las incapacidades de los profesionales para cambiar el sistema de TI. Las emociones negativas también resultaron de las limitaciones de personal, obstaculizando las estructuras organizativas y se asociaron con posibles consecuencias adversas de las vías. Los participantes perdieron su enfoque y mencionaron el riesgo de no poder mantener VBHC debido a las demandas de trabajo «tensión de roles», «apoyo organizacional» insuficiente, «ritmo de cambio y disponibilidad de tiempo» inadecuado, «contacto con el paciente» desafiante, obstáculos de nivel meso y debido a varias preocupaciones que los profesionales tenían con respecto a VBHC.

Vete a:

Discusión

Los fundadores de VBHC afirman que los profesionales desempeñan un papel crucial en VBHC y, por lo tanto, argumentan que el bienestar de los empleados debe ser parte de los imperativos de las organizaciones, además de mejorar el valor de la salud (1). Sin embargo, hasta la fecha, el conocimiento sobre lo que significa VBHC para los profesionales de la salud está disperso. Esta revisión sintetiza los conocimientos de 45 estudios incluidos sobre cómo se relaciona la VBHC con el profesional de la salud, y viceversa.

This review shows that the term VBHC is used for a variety of value-enhancing activities. Consequently, behaviors of professionals in VBHC may be specific to the type of activity performed. Thematic analysis reveals 10 specific behaviors that healthcare professionals pursue in VBHC, next to acting upon their professional standards. These interconnected and mutually reinforcing behaviors, as visualized in Figure 4, are to (1) focus on what matters to patients & adopt other VBHC mindsets, (2) measure outcomes, (3) learn and improve care, (4) organize care around the full cycle of disease, (5) participate in population health and prevention, (6) discuss value in the clinical encounter, (7) involve patient representatives, (8) take accountability for patients and resources, (9) practice bottom-up engagement, and above all (10) work in teams and collaborate.

Job Demands-Resources in VBHC

Esta revisión confirma que VBHC «trae cambios al panorama actual al introducir roles nuevos o diferentes para las personas, diferentes flujos de trabajo o procesos, y nuevas herramientas o existentes que se han utilizado en otros entornos o todo lo anterior» (65). Estos cambios afectan las demandas laborales y los recursos que los profesionales experimentan en VBHC y, a su vez, su bienestar y tensión laboral. Más específicamente, esta revisión revela que los profesionales de la salud en VBHC pueden experimentar 16 recursos de trabajo y / o demandas de trabajo, cuatro constructos relacionados con su bienestar y cinco constructos relacionados con la tensión laboral. Figura 3 visualiza estos resultados en un modelo modificado de demandas de trabajo-recursos (JD-R).

Entre otros, los recursos de trabajo identificados sugieren que VBHC conecta a los profesionales con su papel e interés, haciéndolos apreciar VBHC como un enfoque para el cuidado. Los profesionales informan sobre el aumento del significado en su trabajo y la mejora del contacto con el paciente, el trabajo en equipo y la comunicación. Sin embargo, la implementación de VBHC también requiere energía de los profesionales. Aunque algunos estudios informan sobre la reducción de la carga de trabajo administrativo en VBHC, otros estudios sugieren que VBHC aumenta la carga de trabajo. Esta diferencia, así como la forma en que se evalúan otros factores de trabajo, puede explicarse en parte por la variedad en los entornos de trabajo de los profesionales, como el nivel de apoyo organizacional, como se explica a continuación. Otras demandas laborales que los profesionales pueden experimentar son la tensión del rol, los problemas iniciales con la transformación a VBHC y los desafíos generales evocados por el cambio. Además, dentro de su organización, los profesionales parecen experimentar escasez de recursos de TI adecuados, autoridad para implementar VBHC y tiempo para familiarizarse con VBHC. Los profesionales también informan sobre las dificultades para discutir los costos con los pacientes. Esto último es sorprendente ya que no encontramos literatura que aconseje a los profesionales discutir los costos con los pacientes como parte de VBHC además de asumir la responsabilidad por el uso adecuado de los recursos. Por lo tanto, esta disparidad puede sugerir que la demanda de trabajo que se relaciona con la discusión de los costos con los pacientes es redundante.

Esta revisión revela que el aumento de los recursos laborales resultante de la adopción de VBHC puede aumentar el compromiso, la energía, la alegría en la práctica y la satisfacción laboral de los profesionales, lo que corresponde a los hallazgos de la investigación sobre el compromiso de los médicos durante el cambio organizacional (80). Respectivamente, las demandas laborales de experiencia de los profesionales en VBHC pueden hacer que se sientan agotados y evocar emociones negativas, pérdida de enfoque y preocupaciones. Esta revisión revela que las demandas laborales pueden moderar el compromiso y la alegría de los empleados en la práctica, como también se ha sugerido en la literatura de JD-R (81). El efecto positivo de los recursos laborales sobre la tensión laboral que describe esta literatura no se menciona explícitamente en los estudios incluidos de esta revisión. Sorprendentemente, los estudios incluidos solo investigan cualitativamente el bienestar y el agotamiento de los empleados, mientras que existen instrumentos de medición cuantitativa, por ejemplo, como parte del cuestionario JD-R (82).

En conjunto, las demandas laborales, los recursos laborales y los resultados relacionados con el bienestar de los empleados y la tensión laboral mencionados anteriormente muestran similitudes con investigaciones anteriores sobre las demandas y los recursos laborales en el entorno de la atención médica (41, 80), aunque a veces en una redacción ligeramente diferente. Esto puede implicar que VBHC involucra varios factores psicosociales establecidos en el trabajo y no tanto introduce radicalmente nuevos factores que buscan nuestra atención. Sin embargo, los resultados de esta revisión pueden ser demasiado optimistas, ya que los proyectos de VBHC hasta la fecha posiblemente se centraron en frutas de bajo costo. Además, los factores identificados pueden aplicarse a componentes específicos de VBHC y ser en parte específicos del entorno. Esto implica que no se espera que los resultados de esta revisión se apliquen a todos los profesionales y, por lo tanto, deben interpretarse con cuidado.

Soporte Organizacional como Facilitador

La fortaleza de esta revisión es que distingue entre los recursos de trabajo y las demandas de trabajo que se derivan de (1) VBHC en términos de contenido y (2) el entorno en el que se lleva a cabo VBHC. Por ejemplo, los profesionales que experimentan que VBHC requiere más esfuerzo se consideran una demanda que se deriva de VBHC. Los profesionales que sienten la presión del ritmo de implementación se consideran una demanda que se deriva del entorno de trabajo, ya que depende de cómo las organizaciones dan forma y facilitan VBHC. Esta distinción está en línea con el concepto de factores psicosociales en el trabajo, que distingue explícitamente entre el contenido del trabajo, el ambiente de trabajo y las condiciones organizacionales como factores que afectan el bienestar de los empleados (13).

Sorprendentemente, esta revisión encuentra que varias demandas de trabajo se derivan de la gestión inadecuada de VBHC por parte de las organizaciones, es decir, la implementación acelerada de VBHC, la composición subóptima de la fuerza laboral relacionada con las vías de atención y la insuficiencia de recursos y capacidad organizacional. Esta observación subraya la necesidad de que las organizaciones apoyen mejor a sus empleados proporcionando los recursos necesarios y diseñando estructuras e intervenciones organizativas apropiadas para mitigar o evitar las demandas de trabajo y mejorar los recursos laborales. Posteriormente, esto puede mejorar de manera sostenible las contribuciones de los profesionales a VBHC a través de un mejor bienestar de los empleados. Esto es especialmente relevante a la luz de la investigación que relaciona la experiencia y el bienestar de los empleados con las medidas de desempeño organizacional (83, 84), como el compromiso de la fuerza laboral en el desarrollo de la atención médica (85). En otras palabras, el compromiso personal de los profesionales es insuficiente, como lo ilustra la siguiente cita: «[Ellos] reconocen que las prácticas de HV3C [atención de alto valor y consciente de los costos] dependen en parte de la población de pacientes, los recursos disponibles y la estructura organizativa […] Aunque inicialmente tenían como objetivo proporcionar HV3C, bajo presión externa sus aspiraciones pro-HV3C disminuyeron» (55).

La opinión de que VBHC es una responsabilidad compartida y requiere apoyo multinivel está respaldada por el modelo JOINT adaptado (42). Este modelo define cinco capas, siendo la (1) capa individual, (2) capa interpersonal, (3) capa de nivel de trabajo, (4) capa organizativa y (5) capa nacional. Se ha sugerido que cada una de estas capas afecta el ausentismo y la rotación de enfermeras (42). El apoyo de múltiples capas no solo puede ayudarnos a reducir los factores de trabajo psicosocial negativos en VBHC y, por lo tanto, prevenir enfermedades y disfunciones en la fuerza laboral, sino que también puede este apoyo en capas contribuir con factores de trabajo psicosocial positivos en VBHC y, por lo tanto, apoyar a los profesionales para que prosperen. A nivel organizacional, la mejor manera de mostrar el apoyo es una ventaja como parte de un enfoque «de abajo hacia arriba guiado». En un enfoque de arriba hacia arriba, los esfuerzos de los profesionales, principalmente los equipos, se orquestan centralmente (86). Dentro de este enfoque, las organizaciones proporcionan a sus empleados infraestructura, herramientas y recursos de apoyo, incluido el tiempo protegido, los datos relevantes, la capacitación del personal y el apoyo administrativo y analítico.

Limitaciones

This study has five biases. First, the identified outcomes of VBHC on professionals’ experiences and their well-being may not be generalizable to all professionals working in a VBHC context for three reasons. Namely, scholars may use different criteria for judging whether their intervention is part of VBHC, studies report on different combinations of VBHC activities and – as this review concludes – experiences may be partly work environment specific. A second bias is that studies reporting on high-value care and high-value, cost-conscious care are generalized while there may be subtle differences between these care models. Hence, we may expect professionals to pursue slightly different behaviors in each of these care models, which, in turn, may evoke slightly different experiences and outcomes. Third, this review does not distinguish between the type of healthcare professional and her educational status. Clinicians, nurses, and residents, who form the main populations in the included studies, may fulfill different roles in VBHC and hence can be expected to have different experiences and encounter different personal outcomes. Consequently, based on this review, it is not possible to target focused interventions to specific populations. Fourth, the temporality of the findings is uncertain as some experiences and outcomes may be connected to implementation efforts more than being a lasting characteristic of VBHC. However, judging whether VBHC has become part of the normal work is complicated as this perception is suggested to vary from professional to professional (24). Last, assessing whether a job demand or resource is a characteristic of VBHC or a characteristic of the environment is a delicate task and requires certain interpretability as all care activities take place in an environment. This implies that different takes on the resulting overview of job demands and resources are possible.

Practical Implications

Prompted by the insight that healthcare professionals may experience paucity of competence to optimally pursue value in care, we identify the need for more guidance for professionals. Providing adequate guidance is especially relevant as professionals play a prominent role in VBHC (1), which aligns with our findings. Moreover, value-enhancing behaviors of professionals, such as shared decision making, increasingly become legal requirements (87, 88). The 10 behaviors this review describes (see Figure 4) puede servir de base para esta orientación. Si bien algunos de estos comportamientos corresponden a la agenda de valores de Porter (89), esta revisión también propone nuevos comportamientos. En línea con una extensión propuesta anteriormente a la agenda de valores de Porter (7), esta revisión sugiere incorporar comportamientos para «aprender y mejorar la atención» y «discutir el valor en el encuentro clínico» como elementos adicionales. Además, esta revisión centra la atención en la necesidad de que los profesionales «adopten mentalidades apropiadas para VBHC», en particular centrándose realmente en lo que importa a los pacientes. Otros comportamientos que esta revisión contribuye son «trabajar en equipo y colaborar», «involucrar a los representantes de los pacientes», «asumir la responsabilidad de los pacientes y los recursos», «practicar el compromiso de abajo hacia arriba» y «participar en la salud y la prevención de la población».

Además de la orientación para los profesionales, esta revisión también ayuda a las organizaciones a cuidar mejor a sus empleados y esforzarse por un modelo VBHC sostenible. Esta revisión muestra cómo las organizaciones pueden utilizar un modelo psicosocial como JD-R para gestionar y mejorar el bienestar de los empleados, como se ha sugerido anteriormente a human Resource Management as also (HRM) (83, 90). El cuidado de los empleados es, además de ser moralmente entero y beneficioso para el desempeño organizacional, también una obligación legal en Europa (91). Además de mitigar y evitar los efectos adversos del VBHC en el profesional, las organizaciones pueden tratar de explotar el VBHC para contribuir a factores psicosociales positivos en el trabajo. Por ejemplo, las organizaciones pueden ampliar los recursos laborales, como el «significado en el trabajo», mejorando la visibilidad de los resultados de VBHC.

Como se mencionó anteriormente, las organizaciones pueden considerar un enfoque de abajo hacia arriba guiado de arriba hacia arriba (86) para apoyar de manera óptima a sus empleados en VBHC. Dentro de este enfoque, se debe prestar atención a la fase previa a la implementación y entrega de VBHC para evitar que los profesionales tengan experiencias adversas evitables. La Organización Internacional del Trabajo (13) estudió las omisiones y errores frecuentes al implementar cambios en el lugar de trabajo. De esta investigación se deriva que se necesita preparación técnica y psicológica antes de la implementación. Para VBHC esto implica que, entre otros, las tecnologías PROM y las vías de atención deben establecerse adecuadamente y los profesionales deben estar suficientemente informados y capacitados. En segundo lugar, durante la entrega de VBHC, se debe ofrecer apoyo a los profesionales en función de sus necesidades personales. Junto al uso de PROMs y PREMs, vemos la oportunidad de evaluar periódicamente los factores psicosociales en el trabajo y utilizar estos resultados para mejoras. En tercer lugar, la organización debe prestar atención explícita a la implementación de VBHC a un ritmo satisfactorio a los ojos de los profesionales, ya que los profesionales informaron sentirse presionados. Además, las organizaciones deben asegurarse de que los profesionales tengan la autoridad necesaria para implementar y entregar VBHC, ya que los profesionales mencionaron la falta de autoridad como impedimento para VBHC. Por último, al prevenir la escasez de personal, proporcionar a los profesionales tiempo dedicado a VBHC y optimizar la composición del equipo, las organizaciones pueden mitigar o evitar aumentos en la carga de trabajo de los profesionales e incluso explotar VBHC para reducir la carga de trabajo administrativa y optimizar los recursos de trabajo, como el significado en el trabajo, la comodidad y la colaboración.

Labor futura

Las contribuciones de este estudio a la literatura son dobles. En primer lugar, este trabajo contribuye a la literatura de JD-R al considerar que las demandas y los recursos del trabajo pueden ser el resultado de la naturaleza del trabajo y la forma en que los actores del entorno facilitan y dan forma al trabajo. El trabajo futuro que utiliza el modelo JD-R puede querer investigar explícitamente los antecedentes de las demandas y recursos de trabajo, ya que esto permite enfocar las intervenciones en la fuente. Los antecedentes identificados en investigaciones previas sobre factores psicosociales en el trabajo pueden proporcionar inspiración (13). En segundo lugar, este trabajo contribuye a la literatura de VBHC al desviar la atención hacia el profesional. Esta revisión revela varios comportamientos que los profesionales persiguen para lograr valor en la atención, las demandas laborales y los recursos que los profesionales experimentan en VBHC y, a su vez, los resultados relacionados con el bienestar de los empleados y la tensión laboral.

Se justifica realizar más investigaciones para estimar los efectos de la VBHC en los profesionales de la salud. En primer lugar, se recomienda la aplicación de las teorías y marcos existentes, ya que sólo uno de los estudios incluidos en esta revisión lo hizo. En segundo lugar, esta revisión proporciona una visión general de los factores que afectan a la profesional y su entrega de VBHC tanto positiva como negativamente. El trabajo futuro puede investigar las condiciones suficientes y necesarias para que VBHC funcione, como un liderazgo fuerte, una cultura de mejora continua y una atención basada en el equipo fortalecida. En tercer lugar, el trabajo futuro puede centrarse en los recursos personales en VBHC, ya que estos parecen poco estudiados. Los recursos personales, como el optimismo y la autoeficacia, pueden afectar el funcionamiento de una persona y, por lo tanto, están integrados en el modelo JD-R (92). Otra oportunidad para el trabajo futuro se centra en las prácticas de atención preexistentes que ganaron una nueva vida en VBHC, como los esfuerzos para mejorar la atención y el trabajo con PROMs. Esta revisión se basa en la suposición de que estas prácticas de atención se experimentan de manera diferente ahora que se aplican como mecanismos para optimizar el valor de la atención en lugar de satisfacer diferentes propósitos o ser un objetivo final en sí mismos. Sin embargo, la investigación futura es necesaria para validar esta suposición. Finalmente, debido a la naturaleza multifacética de VBHC, los académicos pueden intentar estudiar cómo, y en qué grado, cada componente de VBHC, así como las posibles interacciones entre los componentes, afectan la experiencia laboral y el bienestar de los empleados. Las evaluaciones de impacto de los programas de implementación de VBHC en diferentes hospitales permitirían generar tales conocimientos entre los profesionales de la salud. La transformación en curso de la prestación tradicional de atención médica a VBHC proporciona un impulso para la evaluación de la efectividad de VBHC en relación con la experiencia laboral y el bienestar de los empleados al comparar las prácticas de atención tradicionales con las prácticas de atención basadas en el valor.

O’Brien N, Durkin M, Lachman P. Lecciones post-COVID desde enfoques nacionales e internacionales de seguridad y calidad en la atención médica. Future Health c J. 2021 Nov;8( 3): e602-e608. doi: 10.7861/fhj.2021-0158. PMID: 34888449; PMCID: PMC8651324.

Introducción

Los sistemas de salud requieren que la seguridad y la calidad estén en el centro de sus actividades para implementar la cobertura universal de salud (CUS) y cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). 1 La prestación segura de atención médica de alta calidad es un desafío en muchos países. En 2018, tres informes describieron el estado de la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente a nivel mundial, con lecciones y recomendaciones para el futuro. 2–4 Antes de que se pudiera tomar cualquier acción significativa, la pandemia de COVID-19 interrumpió las actividades normales y los sistemas de salud de todo el mundo se han visto afectados negativamente, sin importar dónde se encuentren.

A medida que salimos de la pandemia, la pregunta es: ‘¿Cómo podemos desarrollar servicios resilientes que puedan responder a las crisis y permanecer seguros, efectivos y centrados en las personas?’ El Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado en agosto de 2021, es el primer informe importante que posiciona la seguridad del paciente en un mundo posterior a COVID-19. 5 Este plan de acción, así como los informes anteriores a la COVID-19, proporcionan orientación y, aquí, destilamos las lecciones clave de estos informes para aplicarlas en la era posterior a la COVID-19, con ejemplos de la comunidad mundial basados en nuestra experiencia. Proponemos nueve lecciones y compartimos un ejemplo para cada una de las que se han entregado (Recuadro ​(Recuadro 11).

Recuadro 1.

Nueve lecciones mundiales después de la pandemia de COVID-19

Lección 1: El futuro de la calidad está ligado a la gestión de sistemas complejos

En los últimos 20 años, se ha reconocido que es esencial comprender cómo interactúan las diferentes partes componentes de la atención médica. Los informes coinciden en la necesidad de mejorar la medición de la calidad, el aprendizaje y la mejora, junto con la integración y la coordinación en todo el continuo de la atención médica dentro de un marco de sistemas. 2–4 En Fig ​Figura 1,1, se muestra la forma en que podemos conceptualizar el pensamiento sistémico para una atención médica de calidad. 3

Figura 1.

Marco del sistema de salud de alta calidad. Adaptado con permiso de Kruk ME, Gage AD, Arsenault C et al. Sistemas de salud de alta calidad en la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: es hora de una revolución. Lancet Glob Health 2018;6:e1196-252 (Licencia: CC BY 4.0).

El enfoque sistémico para la mejora requiere la rendición de cuentas de los líderes para abordar desafíos como la corrupción, la inequidad y el cambio climático. La calidad y la seguridad en los estados frágiles son particularmente difíciles. 6 Sin embargo, hay ejemplos de implementación de estrategias de calidad en países de ingresos bajos y medios (LMIC) que ofrecen aprendizajes, como se muestra en el estudio de caso ​estudio11. 7–9

Caso práctico 1.

Desarrollo de estrategias para la calidad en sistemas complejos en Etiopía

Lección 2: La calidad y la seguridad son una parte integral de las estrategias de atención médica

El marco de la OMS sobre cómo desarrollar una estrategia de calidad consta de ocho pasos (Fig. ​(Figura 2)2) con kits de herramientas de apoyo. 10

Figura 2.

Los ocho elementos de la política y estrategia nacional de calidad de la Organización Mundial de la Salud. Adaptado con permiso de la Organización Mundial de la Salud. Manual para la política y estrategia nacional de calidad: un enfoque práctico para desarrollar políticas y estrategias para mejorar la calidad de la atención. Ginebra: OMS, 2018 (Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO).

Estos pueden complementarse con un marco del Observatorio Europeo, que integra la metodología de mejora en torno a tres dimensiones de la calidad: eficacia, seguridad y capacidad de respuesta. 11

La lección de estos marcos estratégicos de alto nivel es que la calidad y la seguridad deben estar en el centro de los servicios de salud, dentro de una base de la ciencia de la mejora y la implementación. Estudio de casos ​estudio22 demuestra la traducción de la estrategia a la aplicación a nivel nacional. 12–14

Caso práctico 2.

Un programa nacional para mejorar la calidad y la seguridad en Omán

Lección 3: Desarrollar sistemas nacionales de aprendizaje con la transparencia como valor central

Una vez que se ha desarrollado una estrategia, requiere un sistema de aprendizaje basado en los valores de transparencia y apertura. Un enfoque en lo que funciona bien, así como en los incidentes clínicos y los cuasi accidentes, apoya una mayor responsabilidad y fomenta la seguridad y la calidad. 15 Por ejemplo, el Sistema Nacional de Presentación de Informes y Aprendizaje (NRLS) de Tailandia, desarrollado como parte de una política nacional sobre seguridad de pacientes y personal (2P), ha recopilado más de 1.300.000 informes de incidentes utilizando dispositivos portátiles, web y tecnología basada en la nube entre 2018 y 2020. Una mayor transparencia también puede ayudar a contrarrestar la posible corrupción. 16

En el sistema de aprendizaje de calidad, se debe priorizar la investigación sobre seguridad y calidad para construir una base de evidencia firme de lo que funciona, utilizando tanto la metodología de investigación tradicional como formas alternativas de aprendizaje en tiempo real. 15,17 Estudio de caso ​estudio33 demuestra cómo se puede aprender en tiempos de crisis. 18–20

Caso práctico 3.

Aprender y desarrollar enfoques de preparación a partir de períodos de crisis

Lesson 4: Develop the future workforce to deliver the strategy

The development of leaders in patient safety and quality is essential to improve the quality and safety of care. Education for safety is a key priority of the WHO action plan that notes that programmes targeting undergraduate and postgraduate students, and other medical professionals, are essential interventions.5 Educational resources and activities can be shared globally, especially in areas not previously exposed to improvement science.22 Case study ​study44 demonstrates examples of capacity building in LMICs.23,24

Case study 4.

Developing future leaders in patient safety to deliver solutions

Lesson 5: Ensure the safety of patients and healthcare workers with respect and kindness

The WHO has designated 2020-2030 as the decade of patient safety.25 The pandemic demonstrated the importance of patient safety as well as protecting the wellbeing of all health workers, recognised by the 2020 WHO World Patient Safety Day.26,27 Organisations and industries outside healthcare value investing in the psychological safety of their workforce.28 A systems approach to healthcare worker burnout is essential.29 Leaders in healthcare need to recognise and support the physical and mental health needs of the global healthcare worker population.30 Compassionate leadership aims to supports all leaders and workers at every level of the organisation.31 The need for a kind and caring approach, as opposed to a technical approach to healthcare has become apparent.32–34 This is a challenge in settings where hierarchy is the paradigm, with inappropriate use of professional, gender, racial and religious power dynamics.35,36 Case study ​study55 illustrates how safety can be improved through collaboration.37–39

Case study 5.

Ensuring kindness and respect are part of systems and processes

Lesson 6: Co-design solutions with people receiving and delivering care

People, whether they are patients, providers or carers, must play a central role in the development of healthcare services. Co-production implies the sharing of power, which is a challenge for health systems but can be very valuable.40 An NHS England study of 17 organisations found that patient leaders can focus more clearly on what patients want.41 In the UK, a range of co-production policy and guidance, including the co-production model, have been developed (Case study ​study66).42–45

Case study 6.

Co-production in Scotland

Lección 7: Garantizar la integración de la atención

La Comisión Lancet identificó la integración de la atención como una prioridad para reducir la carga sobre los pacientes y aumentar la seguridad, la calidad y la eficiencia en todo un sistema de salud. 3 Los intentos prácticos de integración de la atención, particularmente en los PIBM, han tenido resultados mixtos, ya que el enfoque se ha centrado en aumentar el acceso y la eficiencia, en lugar de integrar los servicios existentes y la experiencia del paciente. 2 Los procesos nacionales de planificación de la calidad deben integrar la mejora de la calidad en los servicios. 46 Las soluciones digitales pueden ofrecer una oportunidad para la integración, aunque se debe considerar y abordar una serie de desafíos con inequidad.

La OMS publicó un informe con ejemplos de integración de la atención en los sistemas de salud de ingresos altos, medios y bajos. 47 Entre los ejemplos cabe citar la integración de las redes de atención primaria de salud de propiedad comunitaria en Malí (donde ha habido un aumento mensurable de los episodios de atención curativa, una mayor prestación prenatal y una mejor cobertura de vacunación) y la integración de los programas de VIH/SIDA y tuberculosis en las comunidades desfavorecidas de Kenya. Estudio de casos ​estudio 77 ilustra un ejemplo de integración en un país de ingresos altos. 48–51

Caso práctico 7.

Integración de la atención para apoyar mejor a las personas mayores en Singapur

Lección 8: Reconocer la atención médica sostenible como un nuevo dominio de calidad

A medida que los sistemas de salud de todo el mundo se ven cada vez más afectados por el impacto del cambio climático, la atención médica sostenible debe integrarse en los procesos de planificación de la mejora de la calidad. Esto es importante para los sistemas de salud a nivel mundial, pero particularmente para los sistemas LMIC. El cambio climático agregará presiones adicionales para mantener la salud de las poblaciones, la capacidad de proporcionar servicios de salud y la gestión de recursos financieros limitados, todos los cuales son esenciales para lograr la CSU; por ejemplo, el cambio climático causará cada vez más períodos en los que los servicios de salud se verán interrumpidos por daños en las instalaciones, cadenas de suministro interrumpidas y escasez de mano de obra a medida que el personal se vea afectado por eventos climáticos. 51

La sostenibilidad, en el contexto de la atención médica, se refiere a la capacidad de un servicio de salud para brindar atención médica a lo largo del tiempo, con consideración para las generaciones futuras. 52 La capacitación de los profesionales de la salud sobre la «administración de los recursos» puede impulsar la toma de decisiones y la asignación de recursos. 52 Alternativas bajas en carbono (incluida la minimización del desperdicio de medicamentos, consumibles y energía) son posibles. 52 En el contexto de la pandemia de COVID-19, se ha estimado que, a nivel mundial, 3.400 millones de mascarillas/protectores faciales de un solo uso se desechan diariamente, lo que revierte el impulso en torno a desalentar el consumo de plásticos de un solo uso en la atención sanitaria. 53 Estudio de caso ​estudio88 ilustra el papel de la colaboración de las partes interesadas en el impulso de la atención médica sostenible. 54–56

Caso práctico 8.

Impulsar la investigación, las políticas y la innovación en materia de atención sanitaria sostenible dentro de un ecosistema de apoyo

Lección 9: Abordar la inequidad estructural y los determinantes sociales de la salud

Las desigualdades sociales tienen implicaciones de gran alcance en la salud de la población. 57 Wilkinson y Pickett destacan las implicaciones de la inequidad en la salud, encontrando una fuerte relación entre una mayor prevalencia de enfermedades mentales y la inequidad de ingresos en 11 de los 12 países analizados. 58 Del mismo modo, se encontró que la esperanza de vida y la mortalidad infantil en los países de altos ingresos estaban relacionadas con la inequidad, y que la salud era más pobre para toda la sociedad en los países donde la inequidad es alta. 58

La pandemia de COVID-19 expuso la inequidad en la atención médica a nivel mundial y nacional. Se han demostrado importantes desigualdades en materia de salud en todos los sistemas de salud. 59 Las tasas de mortalidad por COVID-19 fueron sustancialmente más altas entre los grupos étnicos minoritarios en el Reino Unido, con una tasa de mortalidad entre los hombres negros 4,7 veces mayor que la de un grupo étnico blanco. 60 A nivel mundial, la carrera por las vacunas en los países de ingresos altos ha dado lugar a disparidades en la proporción de poblaciones inoculadas entre los países de ingresos altos, medios y bajos. 61

Dos informes, uno justo antes de la pandemia y otro a los 10 meses de la pandemia, documentan los determinantes sociales que impactan en la salud. 62,63 Un informe del Observatorio de Raza y Salud del NHS pide un liderazgo proactivo, intervenciones específicas y un mejor uso de los datos. 64 Hirschhorn et al recomiendan que desglosemos los datos para revelar la inequidad y luego diseñemos servicios para abordar la inequidad a escala. 65

La fuerza laboral futura debe ser consciente del sesgo inherente y la inequidad estructural, así como del potencial de sesgo en las nuevas tecnologías y aplicaciones de salud (por ejemplo, inteligencia artificial). 66 Estudio de caso ​estudio99 esboza la cambiante agenda de investigación para abordar las inequidades en salud. 49,50,67–71

Caso práctico 9.

Financiación para apoyar la investigación sobre las desigualdades en materia de salud de la COVID-19

Conclusión

El inicio de la pandemia de COVID-19 ha tensado los sistemas de salud a nivel mundial, aumentando los desafíos para proporcionar atención segura y de calidad. Los informes a los que hemos hecho referencia ofrecen una solución, aunque la implementación será un desafío. 2–5,72 La pandemia arrojó nueva luz sobre el valor y los beneficios de la seguridad activa y la mejora de la calidad en períodos de crisis. Es una oportunidad para que pensemos de manera diferente y rediseñemos nuestros servicios para que estén centrados en la persona, sean ecológicos y seguros. 73 Esto también requiere responder proactivamente a los determinantes sociales que definen la salud y los resultados para muchas personas.

En el futuro, a medida que los sistemas de salud abordan los efectos a largo plazo de COVID-19, el aprendizaje global es ahora más crítico que nunca para impulsar la mejora continua. La comunidad mundial de la salud puede aprender de las mejores prácticas, adaptando las intervenciones y la implementación a su propio contexto para facilitar la mejora.

Peter Lachman. Batalden Paul. 2020.

Nota: La importancia de este modelo de la calidad, es que la atención centrada en la persona, la divide en Dignidad, respeto y empatía, por un lado, la visión holística de las personas, para romper con el paradigma tecnocrático que separa el cuerpo de la mente, el síntoma relacionado con una enfermedad y esta con el tratamiento, con una medicina basada en la evidencia científica, en la precisión, con menos escucha. Que fortalezca la participación de los pacientes y familiares, y finalmente amabilidad con compasión. El modelo de atención que impulso es el de la atención centrada en la persona, en el usuario, el beneficiario. requerimos de él varias cosas, su participación, su compromiso, la adherencia, el cumplimiento del tratamiento, los cambios de hábitos de vida, personalizar la atención, desde los biológico y lo humano, escuchar al paciente, activamente y comprenderlo. Solucionarle los problemas administrativos, las barreras de acceso. Basado en que la máxima expresión de libertad de las personas se produce cuando tienen salud y bien-estar. La dignidad, la comprensión y el respeto, involucra también respetar los momentos del sueño y del descanso, los ruidos y la alimentación.

La compasión es la capacidad de sentir por alguien o de tener el mismo sentimiento que el de otra persona.

¿Qué es la amabilidad? Es un acto cuando se trata de ayudar a otros que necesitan ayuda. La bondad es también un acto de tratar de ayudar a otros en sus situaciones difíciles.

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La justificación del cambio

Durante los últimos veinte años, desde que el Instituto de Medicina (IOM) ¹ definió la calidad en la atención médica , se ha desarrollado una industria en el campo de la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Esto ha incluido el estudio académico de la teoría y la metodología y la implementación real de la teoría estudiada. El resultado ha sido una cierta mejora, pero no en la medida que permitiría una afirmación de éxito ^2 , 3 . Se ha dicho que no hay suficiente evidencia sobre el impacto de la mejora de la calidad y se requiere más investigación ⁴ . Uno puede preguntarse por qué necesitamos redefinir lo que se entiende por calidad en el cuidado de la salud. Una revisión reciente del National Quality Task Force de EE. UU. indicó que “A pesar de los logros impresionantes, persisten deficiencias notables en la normalización de la atención centrada en la persona, consistente y de alto valor. Lo que falta principalmente no es el progreso en la medición, sino el progreso en los resultados. Los cambios en la cultura, la inversión, el liderazgo e incluso la distribución del poder son aún más importantes que la medición por sí sola” ⁵. Identificaron cuatro etapas de mejora de la calidad: definición del problema, medición para mejorar, informes y transparencia y pago por valor. Ninguno de ellos ha producido atención centrada en la persona. En este documento, aprovechamos la oportunidad para revisar el marco básico de calidad y redefinir la calidad con la ventaja de la experiencia adquirida en los últimos 20 años. El objetivo es permitirnos abordar las deficiencias que ha identificado el grupo de trabajo y redefinir lo que se necesitará para marcar la diferencia.

El trabajo actual del servicio de atención médica lucha por satisfacer las necesidades de las personas para una mejor salud. Previamente, el trabajo ha sido diseñado para abordar fallas en el manejo de enfermedades, en lugar de trabajar con personas para mantener o mejorar la salud. Parece más fácil centrarse en el «trabajo estándar» y las «acciones» en el manejo de enfermedades, en lugar de una visión más integrada de las «relaciones» que se requieren para mantener la salud. Además, más avances en salud provienen de medidas preventivas en salud pública, como inmunización, agua limpia, saneamiento y vivienda ^6 , 7. Además, los métodos de evaluación del impacto de la mejora de la calidad no se han prestado bien a la forma estándar de evaluar las intervenciones en el cuidado de la salud, ni han abordado el cambio en el manejo de enfermedades para mejorar la salud ⁸ .

La mejora actual del servicio de atención médica ha adoptado muchas teorías, metodologías e intervenciones de otras industrias, que han demostrado ganancias importantes en calidad, costo y seguridad. Durante el siglo pasado, se pueden discernir dos enfoques sobre la creación, evaluación y mejora de la calidad de la prestación de servicios de salud (ver tabla 1). Cada enfoque ha hecho contribuciones importantes a nuestras habilidades para hacer un mejor servicio de atención médica y cada uno ha trabajado en torno a una pregunta relativamente común. Por conveniencia, hemos denominado al primer enfoque, Calidad 1.0, “Q 1.0”. Esto comenzó en la segunda década del siglo XX en los EE. UU., cuando el Colegio Americano de Cirujanos inició su programa de estándares hospitalarios. Tres décadas después, otras organizaciones nacionales de hospitales y profesionales se unieron para formar la “Comisión Mixta” para la Acreditación de Hospitales ⁹ . Con la aprobación del programa de pago de Medicare, estos esfuerzos de certificación se vincularon con la calificación para recibir el pago por hospitalización.

Tabla 1.

Etapas de la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria.

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Con el advenimiento de la mejora posterior a la Segunda Guerra Mundial en el pensamiento sistémico y los métodos de mejora del sistema, surgieron esfuerzos de todo el sistema o de la empresa para abordar la calidad en muchos sectores económicos. Inicialmente, estas iniciativas de mejora ocurrieron fuera del servicio de atención médica, pero cada vez más desde mediados de la década de 1980, las intervenciones de mejora en toda la empresa se extendieron a los servicios de atención médica. Este nuevo enfoque se denomina Calidad 2.0, “Q 2.0”. En este proceso, Donabedian definió las ideas de calidad como impulsadas por el sistema y el proceso para producir los resultados deseados ¹⁰ . Las primeras intervenciones para hacer de la calidad un sistema o un esfuerzo de toda la empresa fueron promovidas con la introducción de las teorías y métodos de W. Edwards Deming, Joseph M. Juran y otros ^11 – 14 .

El IOM proporcionó un estímulo importante para el enfoque actual en la calidad de la atención médica con sus revisiones de la seguridad y la calidad de los servicios de atención médica ^1 , 15 . El IOM definió seis dominios de calidad, que se han convertido en el estándar dentro del creciente desarrollo de la ciencia de la mejora de la salud: seguro, eficiente, eficaz, oportuno, equitativo y centrado en el paciente ¹ . Las teorías y metodologías que habían tenido éxito en otros sectores económicos se han considerado apropiadas para los desafíos de la calidad en la prestación de servicios de salud ^16 – 18 . Hemos aprendido mucho, ya que se ha agregado un nuevo lenguaje de sistemas, procesos y resultados al estudio y la práctica de la excelencia clínica, que antes se consideraba “calidad en la atención médica”. La atención pasó de un «umbral» mínimo de calidad al concepto de un «techo» de calidad, no » ¿eres lo suficientemente bueno para calificar?» ” pero “ ¿qué tan buena puede llegar a ser la calidad? “Ejemplos de éxito han sido disminuciones en algunas tasas de infección, mayor acceso percibido a la atención médica, cambios en la atención centrada en la persona y mejoras en aspectos de seguridad ^19 – 23 . Se ha demostrado una mejora en todo el sistema en algunas instituciones ²⁴ .

Sin embargo, a pesar de todos estos logros, la persistencia y la naturaleza universal del problema se destacaron en tres publicaciones clave en 2018, que demostraron que más de ocho millones de personas mueren debido a una atención deficiente en países de ingresos bajos y medianos (LMIC) ^25 – 27 . En los países de ingresos altos, al menos 1 de cada 10 pacientes se ve afectado negativamente durante el tratamiento, a menudo como resultado de variaciones persistentes e injustificadas en la prestación de atención médica, donde una proporción considerable de pacientes no recibió la atención adecuada basada en la evidencia ²⁸ .

Creemos que el desarrollo de soluciones técnicas ayudó a conectar los esfuerzos de mejora con el enfoque anterior en el «trabajo profesional». Estos esfuerzos permitieron muchas ganancias. Por ejemplo, iniciativas específicas de seguridad han disminuido las úlceras por presión, las caídas en hospitales y las infecciones adquiridas en hospitales ^29 – 32 . Sin embargo, hoy también podemos reconocer la disminución de la atención a algunos temas muy básicos. Por ejemplo, ¿qué significa realmente “calidad” para la persona cuya salud es? En nuestros esfuerzos por aclarar los roles profesionales deseados, es posible que sin darnos cuenta hayamos creado una «lógica de producto dominante»: profesionales que realizan un servicio de atención médica de calidad y luego intentan «vendérselo» a los pacientes. Creemos que es hora de dar un paso atrás y reconsiderar qué es un servicio de salud. ¿Cómo se hace y qué significa realmente la calidad para la persona cuya salud es?

Con la Revolución Industrial vino el desarrollo de la lógica dominante de bienes/productos para la fabricación. Esta lógica separó al productor y al consumidor con una progresiva especialización del productor y la producción de bienes homogéneos con métodos de producción progresivamente más eficientes. Esta lógica se convirtió en un modelo omnipresente para las operaciones del trabajo organizado y se transpuso al diseño de la atención médica donde el médico poseía todos los conocimientos y habilidades y brindaba atención a la persona como paciente.

Hoy, Internet se conecta a través de funciones «separadas» y fomenta la creación de redes que borran la separación anterior entre productor y consumidor. La lógica de servicio dominante fomenta los recursos integrados y la interactividad y el trabajo colaborativo de productores y consumidores para el trabajo de creación de valor mutuo ³³ . Para el cuidado de la salud, esto implica que la distinción entre el médico como poseedor del conocimiento ya no se mantiene y el paciente es ahora una persona que puede compartir la búsqueda de la solución.

Si uno considera el estudio del proceso de producción de un resultado, la lógica detrás de la fabricación de productos o “bienes” implica procesos vinculados. Los esfuerzos para mejorar esos procesos a menudo utilizan la «estandarización» de los procesos y sus vínculos. El resultado de los procesos suele ser tangible. La lógica detrás de la realización de un “servicio” generalmente implica pasos interactivos de profesionales y usuarios beneficiarios que trabajan en díadas o redes que se necesitan para resolver un problema, de forma individual o grupal ^34 , 35 . Por lo tanto, el servicio requerirá interacción entre todas las partes involucradas (ver Tabla 2).

Tabla 2.

Diferencia entre Productos de Salud y Servicio de Salud.

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El enfoque ha cambiado más recientemente, y la pregunta de enfoque parece haberse convertido en algo de la siguiente naturaleza: «¿Cómo podemos mejorar el valor de la contribución que el servicio de atención médica hace a la salud?» ³⁶ . Esto llama la atención sobre quién es realmente el dueño de la salud de una persona: ¿el proveedor de atención médica o la persona que recibe atención médica? Además, postulamos que el concepto de parentesco se extiende para incluir tanto al cuidador como al proveedor de atención, ya que regularmente trabajan juntos para hacer y mejorar los servicios en apoyo de la salud de un individuo o una comunidad. El trabajo de diseño, ejecución, evaluación y mejora implica la integración de múltiples sistemas de conocimiento y habilidad.

Los primeros observadores del trabajo de “servicio” notaron que debido a que más de una persona estaba involucrada, podría llamarse “trabajo coproductivo” ³⁷ También invita y permite nuevos modelos de creación de valor con atención a la arquitectura básica de esos sistemas. Debido a que estos son diferentes a los del enfoque de «Q 2.0», hemos denominado a este enfoque Calidad 3.0, «Q 3.0». Cada uno de estos enfoques de la calidad ofrece información importante sobre el complejo trabajo que implica el servicio de atención médica. Consideramos que cada enfoque aumenta nuestra capacidad para mejorar la salud, en lugar de «sustituir» o «reemplazar» los enfoques anteriores. Los enfoques se resumen en tabla 1.

En este artículo, proponemos un nuevo constructo para definir la calidad de la atención médica, donde el objetivo es satisfacer las necesidades del paciente como persona, en lugar de satisfacer las necesidades del sistema de atención médica, que es una industria compleja que vende un producto de enfermedad. gestión ³⁸ . El constructo se basa en un énfasis que a menudo se pasa por alto en el concepto original del IOM, a saber, que el hecho de centrarse en la persona es fundamental para la calidad ¹ . Algunos autores se han centrado en la necesidad de que la compasión y el centrado en la persona ocupen un lugar más destacado en un marco de calidad y han señalado las deficiencias de muchas iniciativas ^39 – 42 . En la literatura sobre cuidados centrados en la persona, la falta de amabilidad y respeto se ha planteado como fallas en nuestros sistemas de salud ^43– 48 . A pesar del enfoque en la necesidad de que la atención centrada en la persona sea una parte central del sistema de calidad, no ha habido la tracción necesaria para marcar la diferencia. Creemos que esto se debe a que la atención centrada en la persona se considera un dominio separado en lugar de una condición previa en todos los dominios de calidad. Para garantizar que la atención centrada en la persona esté en el centro de todo lo que hacemos, los cuidadores deben aceptar que la atención centrada en las personas es el objetivo principal y la preocupación de la atención médica y es esencial para la realización de la salud. Solo cuando esto se haya logrado, nuestros avances en el conocimiento y las habilidades biomédicas podrán servir al paciente como persona. Los pacientes y los proveedores de atención médica son primero humanos y pacientes. Si perdemos nuestra humanidad, entonces las personas involucradas, el paciente y el proveedor de atención médica se ven disminuidos en su interacción única.

Al proponer un nuevo marco, es tentador descartar conceptos anteriores. Si bien utilizamos las mismas dimensiones, se han reorientado con nuevas agregadas para invitar a una lógica de «servicio dominante». Las nuevas dimensiones de la calidad se volverán aún más relevantes para la forma en que facilitaremos la salud y haremos los servicios de atención médica en el futuro. Este nuevo modelo incorpora los valores esenciales clave que encarnan el cuidado centrado en la persona e incorpora una definición más amplia de las personas y la naturaleza relacional esencial al incluir a sus familiares.

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¿Porqué ahora?

Muchas fuerzas están trabajando hoy que parecen invitar a estos cambios. El acceso a la información se ha vuelto más abierto, con el crecimiento de Internet y las redes sociales, por lo que es mucho más fácil para cualquier persona explorar lo que se sabe sobre un problema o condición. “Hacer” y la sociedad creadora invitan a un sentido de agencia personal más que la tradicional deferencia a los “expertos profesionales”. Los profesionales de la salud han estado trabajando para despojarse de los legados paternalistas, creando una nueva construcción, que hemos denominado bienes comunes, en la que todos trabajan juntos por el bien común de la salud en lugar de simplemente controlar la enfermedad y las enfermedades relacionadas. Esto se evidencia en algunas de las intervenciones para enfrentar el desafío del COVID-19. Las convenciones históricas sobre pagos y finanzas han dado paso a importantes tensiones financieras organizacionales en todas las sociedades.

Simultáneamente con la pandemia, el tema de las desigualdades estructurales en la sociedad se ha vuelto más prominente. Se requiere un nuevo modelo para abordar la forma en que nosotros, como proveedores de atención médica, abordamos los problemas de la sociedad que afectan la salud de las personas. Estos incluyen el racismo estructural ⁴⁹ y los determinantes sociales de la salud ⁵⁰ , incluida la inseguridad alimentaria ⁵¹ , la desigualdad de género ⁵² y la violencia inherente ^53 , 54 dentro de muchas sociedades. El COVID-19 ha desenmascarado a estos ⁵⁵, y creemos que el nuevo modelo es una respuesta a los fracasos pasados ​​de la sociedad para abordar estos problemas. Algunos pueden decir que esto es politización de la salud. Más bien lo vemos como hacer que el modelo de calidad sea socialmente relevante para nuestro tiempo y para las personas más marginadas.

Uno de los primeros desarrolladores de la Investigación de Servicios de Salud moderna, Kerr White, señaló que la salud del público no estaba bien atendida por el cisma que se desarrolló durante el siglo pasado entre la «medicina» (salud personal) y la «salud pública» ⁵⁶. Sugirió que esta separación no estaba sirviendo bien a la salud pública y que el estudio de la epidemiología podría ayudar. Hoy, el desafío de la pandemia de COVID-19 nos ha dado otra visión clara de las formas en que esta separación ha tenido consecuencias reales en muertes innecesarias y sigue sirviéndonos mal. Creemos que la apreciación de la humanidad común —parentesco— entre las personas que actúan en lo personal y en lo público, además del estudio y aporte de la epidemiología, puede ayudar. Este enfoque en las relaciones ayuda a energizar un puente a través de la división de los dos sectores. Al enfocarnos explícitamente en el concepto de parentesco, podemos ver a una persona como individuo y como miembro de una población. ⁵⁷ . Nos ha ayudado a reconocer la importancia de los familiares, nuestros semejantes, en nuestra vida cotidiana y que la falta de atención a estas relaciones —parientes—, es una dolorosa limitación en la forma en que buscamos la salud, no solo en COVID-19, sino también de muchas otras maneras, incluso al final de la vida, por ejemplo. Por parentesco nos referimos a la construcción social más amplia en torno a las personas involucradas en recibir y brindar atención. Además, existe la necesidad de desarrollar una nueva forma de pensar a medida que uno enfrenta los desafíos de medir el bienestar, la equidad y la buena salud ⁵⁸. La pandemia de COVID-19 ha expuesto el fracaso del pensamiento lineal para producir resultados al responder a una crisis. Esto ha demostrado que necesitamos ver la calidad como parte de un sistema adaptativo complejo con muchos vínculos competitivos. La atención médica tiene muchos componentes, tanto dentro de las estructuras formales de prestación de servicios de salud como, lo que es más importante, dentro de la comunidad y en otros sectores. Para producir salud, estos componentes necesitan interactuar de forma que beneficien a las personas que reciben los cuidados ^59 , 60 .

En definitiva, ahora podemos ver claramente que no solo es muy difícil externalizar la salud de uno a otra persona, sino que la verdad es que no tenemos otra opción real que trabajar en nuevas formas para coproducir un servicio de salud que sea capaz de una mayor contribución. a una mejor salud. Creemos que el impacto del COVID-19 abre una oportunidad no para volver a la “vieja normalidad” o desarrollar una “nueva normalidad” basada en la anterior, sino para redefinir conceptualmente qué entendemos por calidad en la atención médica, cómo definimos cada los roles de los demás y cómo definimos el cuidado centrado en la persona para individuos y comunidades.

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Supuestos que subyacen a un nuevo movimiento de calidad

Detrás de nuestro pensamiento ha estado el reconocimiento de los beneficios de comprender los sistemas como fenómenos adaptativos complejos, de reconocer que, en algún nivel, todo el servicio de atención médica es coproducido por personas que a veces llamamos profesionales y personas a las que a veces llamamos pacientes. Son “parientes” entre sí en este trabajo interdependiente ⁵⁷ .

El hecho de no vincular las diferentes partes de la atención durante la pandemia, por ejemplo, la atención social con la atención médica, ha expuesto un problema subyacente con el diseño de la atención. Esto ha significado que muchas personas vulnerables se pusieron en riesgo y potencialmente sufrieron más daños. La calidad y seguridad de la atención médica requiere la interacción de estas partes complejas, adaptándose continuamente a las demandas cambiantes, cada una con su propia complejidad y cada una de las cuales debe integrarse en un momento específico para brindar una atención segura y de buena calidad. Por ejemplo, el enfoque inicial de la seguridad del paciente (llamado Seguridad 1) se centró en abordar los eventos adversos y realizó evaluaciones lineales de eventos inseguros. Estas evaluaciones de causa y efecto a menudo eran demasiado simplistas para considerar la complejidad de los sistemas causales en el trabajo. La progresión ha sido hacia una comprensión de la complejidad y la resiliencia en calidad y seguridad, con el desarrollo de la resiliencia y el aprendizaje constante, a medida que nos adaptamos a las circunstancias cambiantes (llamada Seguridad 2). También se requiere un enfoque diferente de la calidad. ^61 , 62 .

El movimiento de calidad y seguridad ha sido reactivo a lo que no ha funcionado y creemos que ahora debemos pasar al concepto de salud y su coproducción. El concepto de coproducción de calidad en los sistemas de servicios de salud se encuentra en una fase temprana de desarrollo ^63 – 65 . Es necesario incluir a las personas como socios y alejarse de la corrección de defectos en el manejo de enfermedades hacia la co-creación de la salud. Las personas, es decir, tanto los profesionales como los pacientes implicados de forma interdependiente, no son el problema, son la clave de un futuro modelo de calidad. Si bien ha habido un cuerpo creciente de intervenciones basadas en evidencia, el problema ha sido la implementación, difusión y sostenibilidad de las intervenciones que tienen una base de evidencia firme ⁶⁶. Creemos que los esfuerzos organizados de mejora de la calidad y seguridad, ya sea la práctica o la investigación académica de la práctica, se han vuelto demasiado técnicos y las personas no pueden relacionarse con el desafío de fomentar una mejor salud. Necesitamos un paradigma que funcione en el mundo real de hoy. Uno que facilite una mejor salud para los individuos y las comunidades, de modo que se logre la meta de una mejor salud. En una era donde la creación compartida de servicios es clave, los recursos humanos en salud se convertirán en uno de los principales desafíos. La calidad debe incluir la atención tanto a las personas como pacientes como a los profesionales.

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El modelo

Los seis dominios de calidad en el modelo IOM ya no se ajustan a los requisitos de un enfoque centrado en la persona para la facilitación de la salud y la prestación de atención médica universal. Sugerimos un enfoque en la creación conjunta de una mejor salud: un sistema de calidad para las personas que trabajan juntas para coproducir servicios que contribuyen a una mejor salud ( Figura 1).

Deseamos desarrollar esto aún más reconociendo la humanidad compartida de las personas involucradas. Se introduce la palabra “parientes” para encarnar las relaciones sociales y las realidades vividas que rodean a los individuos involucrados, tanto los que cuidan como los que reciben cuidados. El servicio de salud no se trata solo de la persona como paciente o profesional, sino también de su familia y relaciones sociales más amplias. La dimensión centrada en la persona/parientes rodea todos los dominios y es parte de todo lo que hacemos. Se ha demostrado que la necesidad de este enfoque es un componente esencial de la respuesta a la pandemia. John Ballatt y sus colegas sugieren que «la amabilidad [el parentesco] no es… un tema secundario ‘agradable’, ⁵⁷ .

Colocamos a la persona en el centro de la calidad, en lugar de ser un dominio separado. En el centro están los valores de la atención médica, basados ​​en la bondad con compasión; asociación y coproducción; dignidad y respeto por las personas y entre sí; donde se vea a la persona desde un enfoque holístico, en su totalidad y no como portadora de una enfermedad o persona con un órgano corporal problemático. El principio central es la amabilidad, por lo que la dimensión del cuidado centrado en la persona está centrada en el parentesco.también, involucrando a todos los que están relacionados con la persona que recibe y la persona que brinda el cuidado. Este enfoque facilitará la coproducción de calidad y seguridad y el logro de los otros dominios. Este énfasis invita y expande el cambio de “instalar” soluciones técnicas a trabajar con personas y soluciones técnicas. Los esfuerzos de telesalud dejan en claro que un mayor uso de la conectividad digital puede funcionar y posiblemente convertirse en parte de la conectividad extendida de los parientes ^67 , 68. Los otros dominios permanecen en su lugar. Se transfunden con atención centrada en la persona. Esta nueva forma de pensar también se aplica a la otra persona involucrada en la prestación del servicio llamado “atención médica”. Esto significa que entre los colegas, y ciertamente con respecto a las relaciones con los supervisores jerárquicos, debe existir un entendimiento basado en la amabilidad, la dignidad, el respeto y la colaboración, y esto incluye a la persona holística.

Se agrega un nuevo dominio, ecológico, para reflejar los crecientes desafíos del cambio climático y para introducir la necesidad de abordar los desafíos de la sostenibilidad, no solo a nivel de organización, sino en cada contacto en el microsistema ^69 , 70. Creemos que ser ecológico con una preocupación por el cambio climático es fundamental para el concepto de parentesco. El principio de transparencia y liderazgo se incluyen para envolver todos los dominios técnicos, respetando el derecho a la intimidad de la persona pero también el derecho a conocer los datos que le conciernen específicamente. Se necesita transparencia para los proveedores, para que puedan ser abiertos consigo mismos, así como con las personas a las que brindan atención. Se necesita un liderazgo humilde para fusionar los dominios técnicos con los valores centrales del modelo y la visión de persona y parentesco. El liderazgo humilde exige humildad «aquí y ahora» basado en una comprensión más profunda de las complejidades en constante evolución de las relaciones interpersonales, grupales e intergrupales que requieren cambiar nuestro enfoque hacia el proceso de dinámica grupal y colaboración ⁷¹ . En el modelo de calidad multidimensional afirmamos que no es solo una colaboración entre los proveedores de atención, sino también una colaboración abierta y confiable entre los proveedores de atención y los pacientes y familiares. Esto implica un cambio en la cultura del cuidado a una que pueda abrazar el nuevo modelo. La transparencia y la resiliencia, es decir, la capacidad de operar con seguridad psicológica, son la base para la búsqueda de la recopilación, el análisis y la interpretación de datos veraces. La transparencia con todos nuestros “parientes” comienza con que los profesionales sean transparentes entre sí ⁷² .

Implicación para los programas actuales

Creemos que la promoción de la atención médica y la prestación de la atención médica deben volver a los principios básicos de la atención, una forma de «servicio», e incluir los valores que hemos convertido en el centro del modelo en todo lo que hacemos. Como uno reflexiona sobre la construcción de Donabedian de «Estructuras y procesos que conducen a resultados», ni las estructuras ni los procesos que hemos diseñado actualmente pueden brindar un modelo de atención que pueda abarcar los dominios de la calidad ni el enfoque centrado en los familiares. La atención médica requerirá un rediseño considerable en el que el poder se transfiera a la persona en lugar de permanecer en el sistema. Esto implicaría colocar a las personas que reciben atención en posiciones de poder para decidir cómo se debe brindar la atención y cómo se planifican los servicios. Dado que la complejidad de la atención ha redefinido la forma en que se brinda la atención con varios proveedores que a menudo participan en la prestación de la atención, se requerirá el concepto de integración de la atención en torno a la persona que recibe la atención, siendo el núcleo la asociación y la colaboración. 

En la Tabla 3 demostramos las acciones que se requieren para implementar este nuevo paradigma de calidad. La atención centrada en los familiares y en la persona se infunde en todos los esfuerzos por mejorar la atención, la seguridad y la eficacia. La introducción de la transparencia requerirá un cambio de cultura en todos los sectores de la atención médica. La ecología es ahora un dominio central, por lo que todas las decisiones y la planificación requerirán programas para mejorar el impacto sobre el clima y el medio ambiente. Los servicios de salud de calidad se basan en lo que un ser humano ofrece a otro. Estos servicios son fundamentalmente una actividad humana, con los correspondientes derechos, responsabilidades e implicaciones. Para lograr esto, necesitamos una atención de alta calidad para los profesionales que brindan atención y un rediseño de los sistemas, para facilitar una verdadera atención centrada en la persona y la familia. En Tabla 3se sugieren las posibles acciones a emprender, estas no son integrales y serán dinámicas, cambiando en diferentes contextos. Estos, a su vez, pueden convertirse en medidas del proceso de cambio.

Tabla 3.

Los dominios de calidad y acción a tomar.

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El modelo se puede utilizar para definir y traducir su propia visión sobre la calidad o integrar diferentes visiones e ideas en un marco general. El modelo multidimensional se puso a prueba recientemente en diferentes tipos de organizaciones de atención y ayudó a los médicos y gerentes involucrados a definir y especificar los objetivos específicos de la organización para los seis dominios técnicos, el dominio general de la atención centrada en la persona y los familiares y cómo enfocarse en la cuatro valores fundamentales. Por ejemplo, para demostrar la aplicación del nuevo dominio ecológico, se podría preservar la energía, el agua, los recursos, mejorar el uso de intervenciones digitales y disminuir la huella de carbono. Invitamos a los equipos clínicos a usar el modelo para examinar cómo pueden centrarse en la persona y luego publicar su experiencia para que podamos coproducir el futuro.

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Conclusión

En los últimos años, ha habido una creciente comprensión de que el diseño actual del sistema de atención médica ha resultado en una disminución del bienestar de los profesionales involucrados en la atención médica, con un aumento de informes de agotamiento y «aburrimiento» ⁷³ . Se ha documentado el impacto de los eventos de seguridad en los médicos y un metanálisis de bienestar y agotamiento demuestra el impacto negativo en los cuidadores ^74 , 75 . La revisión de las Academias Nacionales de Ciencias concluyó que la prestación de atención de calidad centrada en la persona requerirá una fuerza laboral cuyo bienestar sea primordial, lo que implica que se debe revertir la deshumanización de la atención médica ^76 , 77 .

El enfoque reciente sobre las desigualdades en salud y el racismo estructural hace que un cambio de enfoque sea más apremiante con el concepto de parentesco que llega al núcleo de lo que es ser un sanador. Esta atención a la relación como fundamental no es nueva. Es la base de muchas religiones. Además de la energía puente para nuestro uso cuando abordamos el “cisma”, también reconocemos que numerosas culturas en todo el mundo se han dado cuenta durante siglos de que este reconocimiento universal de la importancia de la relación es fundamental en toda la vida humana. Quizás esto sea más conocido en la filosofía africana de Ubuntu, donde “yo” soy porque “nosotros” somos. Nuestra opinión es que el nuevo modelo de calidad que proponemos es el primer paso en esta dirección para los responsables políticos,

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Este blog desea hacer algunas reflexiones sustentado en el concepto de resiliencia. Pero en la memoria colectiva naturalmente se quiere olvidar, esto responde a la autopreservación es que se quiera dejar atrás rápidamente de lo que hicimos durante la pandemia, el esfuerzo, los días con nuestros pacientes, la cantidad de jóvenes que murieron, pacientes que parecían que se iban a morir, se producían cambios y los recuperábamos. Coraje para enfrentar nuestros miedos.

El concepto de resiliencia no como un «estado» o «propiedad estática» del sistema, sino como un fenómeno cambiante o capacidad dinámica que permite a los individuos y organizaciones ajustar continuamente sus comportamientos y respuestas a los cambios y nuevas circunstancias. Por lo tanto, conservamos la siguiente definición: «La resiliencia se refiere a un proceso dinámico que abarca la adaptación positiva en el contexto de una adversidad significativa» (Luthar et al. 2000, p. 543). «un proceso dinámico [y] social que permite a un equipo manejar positivamente las circunstancias adversas que encuentran colectivamente» (Hartmann et al. 2020, p. 40).

En la resiliencia una organización debe ser capaz de “hacer” ciertas cosas, las cuales pueden ser resumidas de manera práctica en cuatro habilidades o potencialidades básicas. El potencial de responder, el de monitorear, el de aprender y el de anticiparse.

Como señala Karl E. Weick, «las raíces de la resiliencia deben encontrarse en la naturaleza de las interacciones humanas» (Vidaillet 2003a, p. 160). Además, a pesar de la abundancia de trabajo dedicado a la resiliencia individual, particularmente en psicología, la producción de conocimiento sobre la resiliencia colectiva y sobre los mecanismos adaptativos de los equipos sigue siendo insuficiente. Además, dada la especificidad de las formas de operar de los equipos, los niveles de análisis, tanto individuales como organizacionales, no nos permiten descubrir los determinantes de la resiliencia del equipo ni qué permite fortalecerlos.

En un documento reciente del WHO se expresa «El concepto de resiliencia se introduce en el contexto de la reducción del riesgo de emergencias y desastres, donde un centro de salud, o más ampliamente un sistema de salud, puede:

1) absorber los choques imprevistos de una emergencia;

2) adaptarse y responder a las necesidades inmediatas y agudas emergentes de la comunidad, mantener sus funciones básicas y garantizar la continuidad de los servicios de salud esenciales, y brindar atención eficiente, segura, de alta calidad y centrada en la persona; y

 3) transformarse para recuperarse, reducir la vulnerabilidad y mejorar su preparación para futuras crisis.

Los académicos confirman que estos tres niveles de resiliencia se pueden lograr a través de las cuatro etapas ‘PPRR’ de prevención y mitigación (P), preparación y planificación (P), respuesta y alivio (R) y recuperación (R), y requieren intervenciones múltiples e integradas que fortalezcan la infraestructura, el personal, las políticas, la planificación y la gestión, los sistemas de información, la comunicación, la coordinación, entre otros».

Durante la pandemia conformamos un team de crisis conformado por jefes de servicio de emergencia, terapia intensiva, cirugía, anestesiología, infectología, emergentología, medicina interna, dirección, administrativos y enfermería. Que tenía como propósito desarrollar resiliencia. Mediante Las reuniones diarias de la unidad de crisis siguieron la misma agenda: (i) actualización de la situación epidemiológica (número de contagios diarios, tasa de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa positivas), tendencias esperadas e indicadores relacionados con la situación del propio hospital ( número de admisiones a cuidados intensivos y número de admisiones al hospital); (ii) escalamiento y adaptación de la respuesta general del hospital (número de camas de cuidados críticos requeridas, ubicación de estas camas, asignación de recursos calificados) y (iii) una actualización específica para presentar las opiniones del departamento de emergencias, el departamento de cuidados críticos, convencional salas, departamentos quirúrgicos, farmacia y recursos humanos. Intentando siempre estar adelantados quince días.

Las organizaciones sanitarias son sistemas abiertos a su entorno, lo que las hace particularmente sensibles a las influencias externas. Operan en un entorno incierto, complejo volátil e incierto y cada vez más restrictivo (Plsek y Greenhalgh 2001).

Para garantizar una mejor seguridad para los pacientes, se unen dos enfoques para la gestión de riesgos. El primero, más tradicional, define la seguridad como un estado a alcanzar. Por lo tanto, con el fin de gestionar los riesgos y mejorar la seguridad de la atención médica, las organizaciones intentan poner en marcha estrategias anticipatorias mediante la creación e implementación de reglas y protocolos que son recursos para la acción. Sin embargo, la proliferación de procedimientos y la estandarización de prácticas pueden conducir a la rigidez organizacional (Chuang 2013; Nyssen y Blavier 2013).

Los servicios de salud esenciales, como los de enfermedades transmisibles y no transmisibles, salud mental, salud sexual y reproductiva, salud maternoinfantil, nutrición e inmunización, se han interrumpido en países de todos los niveles de ingresos y en todas las regiones geográficas ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ; Woolf et al. , 2020 ).

Un sistema de salud resiliente es aquel que puede prepararse, responder y adaptarse a eventos disruptivos de salud pública al tiempo que garantiza la continuidad de servicios de salud esenciales y de calidad en todos los niveles del sistema de salud ( Organización Mundial de la Salud, 2020b ; Kruk et al. , 2015 ) . Esto requiere alinear la planificación de emergencias de salud con una estrategia más amplia del sector de la salud y viceversa, incluidos presupuestos apropiados y marcos de monitoreo y evaluación (M&E) para intervenciones planificadas e inesperadas. Aunque ha habido un discurso significativo sobre la necesidad de resiliencia de los sistemas de salud ( Haldane et al. , 2021), las fragmentaciones entre el fortalecimiento del sistema de salud, la preparación y respuesta ante emergencias y los esfuerzos específicos para enfermedades continúan obstaculizando el progreso hacia los principales objetivos de salud global de seguridad sanitaria y cobertura universal de salud ( Kluge et al. , 2018 ; Spicer et al. , 2020 ) . Hasta ahora, la evidencia sobre el alcance de la integración y una perspectiva de resiliencia dentro de la planificación ha sido limitada en el discurso sobre el COVID-19 y los sistemas de salud más amplios ( Lal et al. , 2021 ; Tumusiime et al. , 2020 ).

En respuesta a la pandemia, los países desarrollaron Planes de Preparación y Respuesta al COVID-19 (CPRP) para apoyar la acción nacional y la movilización de recursos. El Plan Estratégico de Preparación y Respuesta (SPRP) de la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2020c , d , e , f ) y la guía operativa para mantener los servicios de salud esenciales ( Organización Mundial de la Salud, 2020g , i ) y sus respectivas actualizaciones describen medidas para planificar y abordar la situación de COVID-19 en los países y sus interrupciones asociadas. El SPRP contiene pilares temáticos ( Cuadro 1) para la preparación y respuesta ante emergencias e incluye el mantenimiento de servicios de salud que no sean COVID-19. El Plan Global de Respuesta Humanitaria a la COVID-19 (GHRP) ( Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios, 2020a , b , c ) y el marco de las Naciones Unidas para la respuesta socioeconómica inmediata a la COVID-19 ( Naciones Unidas, 2020) también sirven para informar la planificación nacional de COVID-19. Estos documentos establecen objetivos distintos pero complementarios y cubren las necesidades de salud de las poblaciones (incluido el mantenimiento de servicios de salud esenciales que no sean COVID-19) en contextos pandémicos, humanitarios y de desarrollo y destacan la necesidad de una planificación integrada. El análisis de los CPRP ofrece información útil para comprender el alcance de la integración de las consideraciones de resiliencia de los sistemas de salud en la planificación de la gestión de emergencias en la crisis actual de COVID-19.

Principales pilares descritos en el SPRP COVID-19 de la OMS del 22 de mayo de 2020

Pilar 1: Coordinación, planificación y seguimiento a nivel de país.

Pilar 2: Comunicación de riesgos y participación comunitaria.

Pilar 3: Vigilancia, equipos de respuesta rápida e investigación de casos.

Pilar 4: Puntos de entrada.

Pilar 5: Laboratorios nacionales.

Pilar 6: Prevención y control de infecciones.

Pilar 7: Gestión de casos.

Pilar 8: Apoyo operativo y logístico.

Pilar 9: Mantenimiento de los servicios de salud esenciales durante un brote.

Prioridades estratégicas (SP) del GHRP de la ONU

SP 1: Contener la propagación de la pandemia de COVID-19 y disminuir la morbilidad y la mortalidad.

SP 2: Disminuir el deterioro de los bienes y derechos humanos, la cohesión social y los medios de vida.

SP 3: Proteger, ayudar y abogar por los refugiados, los desplazados internos, los migrantes y las comunidades de acogida particularmente vulnerables a la pandemia.

El objetivo de este estudio fue evaluar el contenido de los CPRP en el contexto de la orientación de planificación global y evaluar el alcance de la integración de las consideraciones de continuidad de los servicios de salud esenciales no relacionados con COVID-19 dentro de los planes junto con las actividades de respuesta de emergencia. Los objetivos específicos fueron los siguientes:

1. Evaluar la alineación de los CPRP con los pilares temáticos del SPRP de la OMS y las prioridades estratégicas del GHRP de la ONU (para los países identificados en el GHRP).
2. Evaluar las consideraciones para la continuidad de los servicios de salud en el contexto de la preparación y respuesta al COVID-19. Las áreas específicas evaluadas bajo este objetivo fueron las siguientes:
   • Inclusión del Pilar 9 de SPRP que mantiene los servicios de salud esenciales en los CPRP y triangulación de hallazgos con datos de la Encuesta Pulse de la OMS sobre la Continuidad de los Servicios de Salud Esenciales durante la pandemia de COVID-19
   • Presencia de una estructura o mecanismo dedicado para integrar la participación de todo el sistema de salud y mantener las actividades de los servicios de salud esenciales en los CPRP;
   • Consideraciones sobre el impacto de la COVID-19 en la interrupción de los servicios de salud a nivel subnacional y
   • Presencia de consideraciones sobre la calidad de la atención para los servicios de salud esenciales junto con la prevención y el control de infecciones (PCI).
3. Determinar si los CPRP incluían costos generales y M&E de las actividades identificadas y si había una línea presupuestaria dedicada y un componente de M&E dentro de los planes para mantener los servicios de salud esenciales.

Explorar la resiliencia organizacional a partir de la implementación de los planes de emergencia en una crisis real fue una oportunidad de aprender lecciones para potenciarla, como explican Crichton et al. ( 2009 ). Entonces, se discutirán cuatro áreas de mejora para la resiliencia organizacional.

El primero involucra lecciones aprendidas, una característica particular de esta crisis, en la medida en que los actores han estado aprendiendo constantemente y continúan aprendiendo durante la pandemia. Estas lecciones se han aprendido entre diferentes hospitales y colegas, a veces a través de un enfoque de prueba y error, en los espacios y tiempos disponibles, y conducen a mejores protocolos de tratamiento, limpieza y desinfección. Además, las transformaciones estructurales repetidas y mejoradas (unidades de atención temporal, puesta en común de recursos, introducción de unidades mixtas para tratar a pacientes con COVID junto a otros, etc.) a medida que evolucionó la crisis reflejan la capacidad permanente de aprendizaje organizacional. Algunas de estas transformaciones podrían incorporarse a la organización prevista para futuras crisis, así como a la organización diaria. Por ejemplo, sería útil experimentar más con espacios de discusión estructurados que reúnan diferentes habilidades y conocimientos, para acelerar la toma de decisiones y organizar el trabajo diario. Este caso nos ha demostrado que una crisis prolongada permite el aprendizaje en tiempo real, lo cual es bastante atípico. Por el contrario, la forma de pensar más común es utilizar las lecciones aprendidas de las crisis para mejorar la prevención, es decir, la anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, es decir, anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, es decir, anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, 2017 ), hemos visto que ningún plan de gobierno fue adecuado para anticiparse a esta crisis sanitaria actual. Por lo tanto, para hacer frente a la variabilidad de las crisis, estos resultados sugieren aprender de la experiencia pasada e integrarla mejor en medidas anticipatorias en diferentes niveles de organización de crisis.

La segunda área de mejora se refiere a la anticipación de la organización de crisis y la consideración de una crisis a largo plazo. Esto puede requerir diferentes estrategias para permitir que los hospitales gestionen los flujos de pacientes pandémicos mientras siguen tratando a otros pacientes. La decisión de cambiar al modo ‘toda pandemia’ (‘todo COVID’ aquí) debilita la resiliencia organizacional del sistema de salud con el tiempo. Se debe pensar de manera similar a los recursos humanos. Independientemente del problema de falta de personal desde el inicio de la crisis, la gestión de crisis requiere varios refuerzos altamente especializados y capacitados durante un período prolongado. Ahora, la plantilla está cansada y hay pocas opciones de refuerzo. Si las HCU anticipadas hubieran podido adaptar sus estrategias a medida que evolucionaba la pandemia, podrían haber previsto crear un equipo de una sola llamada para permitir una mayor rotación del personal de la HCU, la mayoría de los cuales no ha cambiado de puesto desde febrero de 2020. Aunque la carga de trabajo de la HCU sube y baja de acuerdo con los picos de la crisis, su los miembros también están mostrando signos de fatiga. Esto se debe a que no se consideró la duración de la crisis cuando se concibió este equipo (por ejemplo, no hay salas de descanso), ni la capacidad del personal para mantener este nivel de actividad en el puesto durante un período prolongado.

Las herramientas son la tercera área posible de mejora. Nuestro estudio ha demostrado la importancia de las herramientas de comunicación para la difusión de información casi en tiempo real. Para respaldar la comunicación sobre crisis, se requiere la introducción de una plataforma de intercambio de crisis en tiempo real para el personal, según sus áreas comerciales y necesidades individuales. Se podría diseñar y probar un prototipo, teniendo en cuenta los requisitos del trabajo real y las misiones de las partes interesadas.

La última área de mejora se relaciona con la preparación para la gestión de crisis. Las organizaciones son dinámicas y aprenden de los ‘microincidentes’ todos los días fuera de las situaciones de crisis, lo que las hace adaptables (Weick & Sutcliffe,  2001 ). Sin embargo, los conocimientos y habilidades necesarios para la adaptación solo se desarrollan en circunstancias especiales. Es decir, en cuanto a la gestión de crisis, estas solo se desarrollarán en simulacros, simulacros de crisis o eventos de la vida real (De la Garza et al.,  2018 ). Por lo tanto, es útil pensar en métodos de entrenamiento inspirados en situaciones de la vida real cuando se construyen escenarios de simulación (Klein et al.,  2013 ).

Así, uno de los aportes más importantes de nuestra investigación de base empírica es que muestra cómo se imagina, se decide y luego se trabaja frente a situaciones inesperadas en un contexto de crisis. Además, si las crisis se han abordado utilizando el Modelo de Activación de la Resiliencia (Powley,  2009 ), nuestros resultados muestran que la ‘resiliencia’ no se activa por sí sola en un contexto profesional. La resiliencia necesita el apoyo de estructuras organizacionales específicas que conecten varios conocimientos especializados dispersos en la organización y reunidos ocasionalmente en grupos de trabajo. Para enfatizar, es esta experiencia combinada la que contribuye a las soluciones creativas (Villemain & Lémonie,  2021) necesarios para la adaptabilidad de la organización. De hecho, nuestros resultados destacan cómo los profesionales pueden adaptar los recursos disponibles a los requisitos de situaciones dinámicas. Esto se logra a través de la práctica cotidiana de actividades rutinarias, en particular aquellas realizadas en situaciones de emergencia y críticas. Estas situaciones son la base del aprendizaje y la experiencia y es durante estas situaciones que los profesionales desarrollan sus habilidades de crisis. En otras palabras, la resiliencia organizacional es una característica permanente de un sistema sociotécnico. Pero estudiar la resiliencia organizacional desde esta perspectiva no está muy extendido. Por ejemplo, con base en una revisión de la literatura, las conclusiones a las que llegaron Ranasinghe et al. ( 2020) establecer indicadores de ingeniería de resiliencia y gestión de la seguridad para describir los niveles de resiliencia de un sistema de alto riesgo. Sin embargo, sus conclusiones no aportan información sobre cómo identificar la ingeniería de resiliencia y la gestión de la seguridad en una situación de tiempo real o, específicamente, en una situación de crisis. Por esta razón, desde un punto de vista teórico, la ingeniería de resiliencia definida por Provan et al. ( 2020) se acerca más a nuestro enfoque al combinar las dos visiones de la gestión de la seguridad, la del control centralizado y la del guía que ofrece recursos para hacer frente a situaciones inesperadas. Es decir, proporciona recursos para hacer frente a situaciones inesperadas al describir las características de un modo de adaptabilidad guiada gestionado por la seguridad. Algunos puntos han sido confirmados por los resultados de nuestra investigación empírica. Es necesario anticiparse a una crisis, pero las organizaciones también deben tener capacidades flexibles para hacer frente a las emergencias porque la movilización colectiva garantiza una coordinación y una toma de decisiones confiables durante la situación de crisis.