Una habilidad esencial que transforma el desempeño laboral
La inteligencia emocional juega un papel fundamental en el desempeño laboral de las enfermeras, especialmente en entornos de alta presión como los hospitales. Aquellas con mayor inteligencia emocional son más adaptables, resilientes y competentes, lo que se traduce en una mejor calidad de atención, capacidad para manejar conflictos y satisfacción laboral. Además, esta habilidad influye directamente en la competencia clínica, entendida como la integración de conocimientos, habilidades y valores en la práctica profesional. Este estudio, realizado en hospitales afiliados a la Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft en Irán, analiza cómo la inteligencia emocional impacta el desempeño laboral de las enfermeras, con la competencia clínica como mediadora. Los hallazgos buscan servir como base para mejorar el desempeño en la atención médica y fortalecer el rol crucial de las enfermeras en la recuperación y bienestar de los pacientes.
Los humanos necesitan varias habilidades y capacidades, incluida la inteligencia, para tener éxito en sus tareas [ 1 ]. La inteligencia emocional se define como el conocimiento o la competencia para usar eficazmente las emociones para regular los comportamientos sociales y emocionales [ 2 ]. Al igual que la inteligencia general (CI), la inteligencia emocional se considera una capacidad individual relativamente estable, que puede mejorarse mediante intervenciones educativas y aprendizaje [ 3 ]. Su importancia radica en el hecho de que quienes emplean la inteligencia emocional son más adaptables a su entorno, muestran una mayor confianza en sí mismos y son más conscientes de sus capacidades [ 4 ]. Además, las personas con alta inteligencia emocional pueden superar desafíos y resolver problemas con éxito, manteniendo su desempeño en un nivel aceptable [ 5 ]. Son hábiles en el manejo de sus emociones, lo que ayuda a preservar la calidad de su desempeño en la prestación de servicios [ 6 ]. Por el contrario, los empleados con baja inteligencia emocional tienden a ser menos conscientes de sus emociones y tienen una capacidad reducida para lidiar con sus sentimientos, lo que afecta negativamente su desempeño en situaciones estresantes [ 7 ]. Por lo tanto, la inteligencia emocional, como rasgo personal, juega un papel crucial en la predicción del comportamiento, el desempeño de las tareas y los resultados laborales generales [ 8 ]. Según las investigaciones, la inteligencia emocional es uno de los factores inherentes que influyen en el éxito y representa aproximadamente el 60% del desempeño en todas las profesiones [ 9 , 10 , 11 , 12 ].
En las organizaciones de atención médica, la inteligencia emocional es especialmente importante, ya que permite a las personas pensar con claridad bajo presión y evitar emociones que hacen perder el tiempo, como la ira, la ansiedad y el miedo, lo que permite la claridad interior y la creatividad [ 13 ]. En entornos de atención médica como los hospitales, se espera que las enfermeras empaticen con los pacientes, respondan a su sufrimiento de manera efectiva y demuestren una preocupación compasiva. Deben gestionar sus emociones cuando interactúan con los pacientes, ya que la gestión emocional es un prerrequisito para la profesión de enfermería [ 14 ]. Las enfermeras con alta inteligencia emocional pueden tomar mejores decisiones orientadas a objetivos en situaciones emocionales, mientras que la baja inteligencia emocional afecta negativamente la felicidad y la salud de las enfermeras, lo que les dificulta gestionar los conflictos [ 15 ]. Los estudios han demostrado que las enfermeras con mayor inteligencia emocional demuestran una mejor competencia clínica y un mejor desempeño laboral en comparación con sus pares [ 16 , 17 , 18 ]. En entornos de alto estrés como los hospitales, la baja inteligencia emocional entre las enfermeras puede llevar a una incapacidad para afirmar sus capacidades, fomentando actitudes negativas hacia la profesión y reduciendo la satisfacción laboral [ 16 ]. Por el contrario, una inteligencia emocional alta no solo mejora el desempeño y la calidad de la atención, sino que también reduce la brecha entre la teoría y la práctica, aumenta el compromiso laboral y desarrolla resiliencia frente a los desafíos [ 17 ]. Los expertos creen que una inteligencia emocional baja desempeña un papel importante en la depresión, la ansiedad, el estrés, el neuroticismo y, en última instancia, el bajo desempeño [ 18 ].
Algunos estudios destacan la relación entre la inteligencia emocional y el desempeño de enfermería [ 19 ]. El desempeño laboral puede definirse como un conjunto de comportamientos y actividades realizadas por un individuo para acercar a la organización y sus objetivos colectivos al logro. El desempeño de los recursos humanos y los empleados en sus roles es un factor determinante en el desempeño organizacional. Por lo tanto, este concepto ocupa una posición destacada en la gestión del desempeño organizacional [ 20 ]. En este sentido, el desempeño laboral óptimo de las enfermeras hospitalarias garantiza la calidad de los servicios de atención médica prestados a los pacientes y contribuye a su satisfacción [ 21 ]. Además, según un estudio, las enfermeras son la fuerza impulsora detrás de las operaciones del hospital, y su desempeño laboral apropiado es un factor significativo para acelerar el proceso de tratamiento y la recuperación de los pacientes [ 22 ]. Por otro lado, un desempeño laboral deficiente entre las enfermeras puede conducir a errores en los procesos de recuperación de los pacientes, períodos de hospitalización prolongados y mayores costos, lo que puede resultar en daños graves o incluso la muerte del paciente [ 23 ].
Además, según algunos estudios, la inteligencia emocional en enfermeras y gerentes está asociada con una mayor satisfacción laboral, logros profesionales y competencia clínica [ 24 ]. La competencia clínica se refiere a la capacidad de resolver problemas complejos a través de la integración de conocimiento, actitud y habilidades prácticas [ 25 ]. La necesidad de atención de calidad al paciente ha hecho de la competencia clínica un enfoque clave en entornos educativos y clínicos [ 26 ]. Varios factores, incluidos los cambios rápidos en los sistemas de monitoreo de la salud, la necesidad de servicios seguros y rentables, una mayor conciencia pública de los problemas de salud, las crecientes expectativas de servicios de calidad y el deseo de los proveedores de atención médica de emplear personal calificado, han aumentado la atención a la competencia clínica [ 27 ]. La competencia clínica implica la aplicación prudente y constante de habilidades técnicas y de comunicación, conocimiento, razonamiento clínico, emociones y valores en entornos clínicos [ 28 ]. Según algunos académicos, esta competencia puede influir en el desempeño laboral, la prestación de servicios seguros y el cumplimiento adecuado de las responsabilidades profesionales en la práctica [ 29 ]. Parece que las enfermeras con competencia clínica apropiada, al aplicar hábilmente habilidades técnicas y de comunicación, conocimiento, razonamiento clínico, emociones y valores en entornos clínicos, también demuestran un desempeño laboral óptimo [ 30 ]. De hecho, la competencia clínica, definida como la capacidad de realizar una tarea con los mejores y más deseables resultados, también puede contribuir a lograr un desempeño laboral óptimo [ 31 ]. Además, la competencia clínica está influenciada por varios factores, que incluyen la experiencia, el entorno, las oportunidades, la motivación, el conocimiento teórico, las características personales y, lo más importante, la inteligencia emocional [ 32 ]. Es probable que las enfermeras con mayor inteligencia emocional muestren una mejor competencia clínica, lo que puede empoderarlas y mejorar su desempeño laboral [ 8 , 33 ]. La inteligencia emocional afecta las habilidades de resolución de problemas, y las personas que tienen mayor inteligencia emocional demuestran mejores habilidades de resolución de problemas [ 34 ]. Por lo tanto, la inteligencia emocional es esencial para el desarrollo y la integración de la identidad y la competencia profesional [ 35 ].
Una revisión de estudios previos indica que las tres variables (inteligencia emocional, competencia clínica y desempeño laboral del personal de enfermería) se han examinado principalmente por separado, con pocos estudios que investiguen dos o las tres variables simultáneamente. Considerando la importancia de la inteligencia emocional, la competencia clínica y el desempeño laboral para la prestación de servicios de salud satisfactorios y de alta calidad, y la escasez de estudios que exploren estas tres variables mediante un enfoque de modelos de ecuaciones estructurales, este estudio se realizó para examinar el impacto de la inteligencia emocional en el desempeño laboral, con el papel mediador de la competencia clínica, entre el personal de enfermería que trabajaba en hospitales afiliados a la Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft en el sur de Irán en 2024. La Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft es una de las universidades médicas de la provincia de Kermán, en el sur de Irán. La universidad se encarga de brindar servicios educativos, sanitarios y médicos en siete condados del sur de la provincia. En el sector sanitario, la misión de la Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft es brindar servicios de la más alta calidad, de acuerdo con los estándares internacionales. En Irán, se hace especial hincapié en la profesión de enfermería y en el personal de enfermería como uno de los contribuyentes más importantes a la prestación de servicios de salud. Desempeñan un papel fundamental para garantizar la calidad del servicio y la satisfacción del paciente y su familia. Por lo tanto, explorar los aspectos conductuales, gerenciales y organizativos del personal de enfermería es fundamental.
Este estudio no solo incorpora innovaciones metodológicas específicas, sino que también contribuye a ampliar el conocimiento sobre las variables examinadas en el ámbito hospitalario. Mejora la comprensión de los gestores sanitarios y los responsables de la formulación de políticas sobre estas variables y sus relaciones dentro de la comunidad de enfermería. Asimismo, considerando el objetivo principal de esta investigación, los hallazgos pueden servir de base para planificar mejoras en el desempeño laboral de las enfermeras.
Con base en el marco teórico discutido, el modelo conceptual del estudio se presenta en la Figura 1 .
A partir de este modelo conceptual, en este estudio se prueban las siguientes hipótesis:
Hipótesis 1
La inteligencia emocional tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral de las enfermeras.
Hipótesis 2
La inteligencia emocional tiene un efecto positivo y significativo en la competencia clínica de las enfermeras.
Hipótesis 3
La competencia clínica tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral de las enfermeras.
Hipótesis 4
La inteligencia emocional, a través del papel mediador de la competencia clínica, tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral de las enfermeras.
Discusión
Los resultados de la primera prueba de hipótesis mostraron que la inteligencia emocional tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral de las enfermeras. Los estudios de Cheraghi et al., Ranjdoust y Feiz et al. también confirmaron una relación significativa entre el desempeño laboral de las enfermeras y la inteligencia emocional [ 43 , 44 , 45 ]. Raeissi et al. demostraron que la inteligencia emocional impacta significativamente las habilidades conductuales de las enfermeras e influye positivamente en sus habilidades de comunicación [ 46 ]. Mosadegh Rad enfatizó que la inteligencia emocional de las enfermeras influye significativamente en muchas de sus habilidades conductuales. Su estudio destacó la capacidad y el impacto de la inteligencia emocional y sus dimensiones en las habilidades de comunicación de las enfermeras [ 47 ]. De manera similar, parte de los hallazgos de Galanis et al. indicaron un efecto positivo de la inteligencia emocional en el desempeño laboral de las enfermeras [ 48 ]. Parece que una mayor inteligencia emocional en las enfermeras les permite reconocer y manejar sus propias emociones, así como las de los pacientes, y establecer una comunicación apropiada y empática. Estas habilidades, como componentes de la inteligencia emocional, pueden contribuir a mejorar el desempeño de enfermería [ 49 ]. Mafi y Asefzade afirmaron en su estudio que la inteligencia emocional juega un papel crucial en el éxito de los individuos dentro de las organizaciones de atención médica. Afirmaron que las enfermeras con mayor inteligencia emocional son más capaces de comunicarse eficazmente con los pacientes, lo que conduce a una mejor calidad de la atención y a una mayor satisfacción del paciente. Consideraron que mejorar la inteligencia emocional es una forma eficaz de mejorar las habilidades de comunicación de las enfermeras, mejorando así la calidad de la atención de enfermería clínica [ 50 ]. Además, los componentes de la inteligencia emocional pueden tener un impacto positivo en la autoeficacia y la comunicación interpersonal, mostrando un efecto estadísticamente significativo en el desempeño clínico de las enfermeras [ 51 ]. En la profesión de enfermería, el desarrollo de la autoconciencia, la gestión eficaz de las emociones, la resiliencia frente a los desafíos y la capacidad de fomentar buenas relaciones laborales con los colegas son de gran importancia [ 52 ]. El estudio de Heydari y Feizollahi (2016) también confirmó una relación directa entre la inteligencia emocional y el desempeño laboral entre el personal [ 53 ]. No se identificaron estudios con hallazgos que se opusieran a esta sección de la investigación. La evidencia sugiere que las enfermeras con mejor regulación emocional y mayor inteligencia emocional demuestran una mayor competencia profesional en comparación con sus pares [ 17]. Según algunos estudios, en la profesión de enfermería, una alta inteligencia emocional se asocia con el desempeño laboral, estilos de gestión efectivos y trabajo en equipo exitoso. Además, la inteligencia emocional está vinculada a enfoques positivos para gestionar conflictos relacionados con el trabajo y estrategias de afrontamiento. Poseer una alta inteligencia emocional también se correlaciona con una mayor autoeficacia, una mejor conciencia emocional y un mejor desempeño clínico [ 17 , 18 , 54 ]. La inteligencia emocional ahora se reconoce como una habilidad crucial, enseñable y aprendible en enfermería, que desempeña un papel vital en la prestación de cuidados de alta calidad. La inteligencia emocional se considera esencial para el éxito en los roles profesionales de enfermería, en particular para el desempeño de responsabilidades sensibles, ya que mejora el desempeño laboral [ 43 ]. Aquellos con un alto desempeño laboral tienden a tener una inteligencia emocional muy alta, y las personas que trabajan en el desarrollo de su inteligencia emocional a menudo tienen éxito profesionalmente. Existe un vínculo estrecho entre la inteligencia emocional y el éxito laboral. Además, las personas con alta inteligencia emocional tienden a mostrar una mayor confianza en sí mismas y un mejor control sobre sus emociones, lo que lleva a una mayor motivación, que mejora el desempeño. Mejorar la inteligencia emocional mediante la capacitación puede optimizar los procesos de selección de personal y elevar su rendimiento. Una inteligencia emocional alta también fomenta la innovación, permitiendo a las personas adaptarse con mayor rapidez a cambios repentinos y situaciones inciertas, demostrando flexibilidad. Estas personas crean normas organizacionales como la comprensión mutua, el respeto por las perspectivas de los demás, la confianza, la identidad y el comportamiento adecuado hacia los pacientes, todo lo cual mejora el rendimiento del personal de enfermería [ 45 ].
La segunda prueba de hipótesis reveló que la inteligencia emocional tiene un impacto positivo y significativo en la competencia clínica. Parte de los hallazgos del estudio de Imani et al. mostraron una correlación positiva significativa entre la inteligencia emocional y la competencia clínica de las enfermeras [ 55 ]. En otro estudio de Imani et al., se encontró que la inteligencia emocional y la competencia clínica estaban correlacionadas positivamente entre los estudiantes de anestesiología [ 36 ]. Ghaedamini et al. también confirmaron una relación positiva entre la inteligencia emocional y la competencia de enfermería en situaciones de desastre [ 56 ]. De manera similar, Farshi et al. encontraron una correlación significativa entre la inteligencia emocional y la competencia clínica entre los estudiantes de enfermería [ 57 ]. El estudio de Rigney y Baernholdt concluyó que la inteligencia emocional es vital para el éxito de las enfermeras en el manejo del estrés laboral. La inteligencia emocional influye en las habilidades de resolución de problemas y la competencia clínica de los individuos, ya que aquellos con mayor inteligencia emocional son más hábiles para resolver problemas y, en consecuencia, muestran una mayor competencia clínica. Las enfermeras con fuertes habilidades de resolución de problemas pueden cumplir mejor con sus responsabilidades hacia los pacientes [ 58 ]. Además, los estudios de Kim y Han y Wons y Bargiel-Matusiewicz indicaron una correlación positiva entre la inteligencia emocional, la adaptabilidad, la resolución de problemas y el apoyo social. El control emocional y la competencia ayudan a las enfermeras a desarrollar estrategias de afrontamiento activas y efectivas cuando tratan con el estrés, mejorando su competencia profesional. Estos estudios concluyeron que las enfermeras necesitan habilidades de resolución de problemas, habilidades de toma de decisiones, comunicación efectiva y buen juicio en diferentes situaciones para lograr la competencia profesional y clínica. La inteligencia emocional eleva la calidad de los servicios de enfermería y mejora la salud de la comunidad. Las personas con mayor inteligencia emocional pueden identificar mejor los posibles factores estresantes y, al reconocer sus emociones, evitar arrebatos emocionales negativos durante situaciones estresantes [ 59 , 60 ]. Según Fernandez et al., la inteligencia emocional es central para el desempeño clínico y profesional en enfermería, permitiendo a las enfermeras manejar sus emociones en un entorno clínico complejo mientras ofrecen apoyo emocional a los pacientes y sus familias [ 61 ]. Según una sección de los hallazgos de Dehnavi et al., hubo una correlación directa y significativa entre la inteligencia emocional y la competencia clínica de las enfermeras [ 62 ]. De manera similar, Dou et al. afirmaron en su estudio que la inteligencia emocional es esencial para mejorar las habilidades clínicas de los estudiantes de enfermería [ 63]. No se identificaron estudios que contradijeran esta sección de los hallazgos del presente estudio. Parece que la inteligencia emocional es muy importante para el desarrollo y la coherencia de la identidad y competencia profesional, que se forman fundamentalmente mediante una comunicación efectiva. Las habilidades de inteligencia emocional permiten a las enfermeras comprender mejor sus propias emociones, comportamientos y reacciones al interactuar con los pacientes y abordar sus problemas, lo que facilita la gestión inteligente de las relaciones enfermera-paciente [ 64 ]. El estudio de Smith et al. también enfatizó el papel significativo de la inteligencia emocional en las experiencias de enfermería y la calidad de la atención al paciente [ 65 ]. Con base en los puntos discutidos, poseer competencia y habilidad clínica, junto con alta inteligencia emocional, es crucial para que las enfermeras enfrenten los desafíos de la profesión de enfermería [ 66 ]. Una alta competencia clínica y habilidad en enfermeras con inteligencia emocional elevada son particularmente necesarias para abordar los desafíos profesionales de enfermería, tales como el estrés laboral, la violencia en el lugar de trabajo, la insatisfacción laboral, el agotamiento, los conflictos laborales, la falta de autoeficacia, los problemas de compromiso ocupacional, la falta de adaptabilidad y la comunicación e interacción ineficaces con los pacientes, sus familias, colegas y médicos [ 67 ].
La tercera prueba de hipótesis confirmó un efecto positivo y significativo de la competencia clínica en el desempeño laboral. Kalantary et al. encontraron que las enfermeras expresaron su mayor competencia en tareas relacionadas con el trabajo, que incluyeron colaboración, responsabilidad, independencia en el desempeño y desarrollo profesional continuo. Un aspecto importante de la enfermería es el trabajo en equipo en el cuidado del paciente, que implica proporcionar retroalimentación constructiva durante el cuidado e identificar y apoyar las necesidades [ 68 ]. Mousavi et al. afirmaron que mejorar la competencia clínica, incluso en un área, puede mejorar la calidad de la vida laboral de las enfermeras [ 69 ]. Afra-Ghanbari y Sharif encontraron una correlación significativa entre la competencia clínica de las enfermeras y sus condiciones laborales en su estudio de revisión [ 70 ]. Los hallazgos de Soares et al. también indicaron que el conocimiento, las habilidades y el comportamiento basados en el desempeño profesional y los valores éticos se encuentran entre las competencias clínicas que las enfermeras necesitan fortalecer para trabajar eficazmente en entornos clínicos [ 71 ]. No se identificaron hallazgos contradictorios en esta sección del estudio. Alcanzar la competencia aumenta el entusiasmo de las enfermeras y su sentido de logro, lo que refuerza su compromiso con su profesión. Esta motivación los impulsa a buscar activamente el aprendizaje, mejorar sus habilidades y esforzarse por alcanzar puestos profesionales más altos, lo que en última instancia conduce a mejores resultados para los pacientes [ 72 ]. La competencia profesional es, de hecho, una parte inseparable del desempeño de varios empleados. Refleja los dominios del conocimiento, las actitudes y las habilidades de un individuo, lo que le permite desempeñarse de manera más efectiva en su profesión. Esencialmente, la competencia profesional proporciona una imagen de un individuo bien desarrollado que está completamente preparado en todos los aspectos para realizar su trabajo. En este sentido, la competencia puede considerarse un conjunto de dimensiones conductuales que influyen en el desempeño laboral. Con base en esta perspectiva, la competencia profesional parece funcionar como un paraguas que abarca todo lo que impacta directa o indirectamente el desempeño laboral [ 73 ].
La cuarta prueba de hipótesis demostró que la inteligencia emocional tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral a través del papel mediador de la competencia clínica. En apoyo de esto, los estudios de Ranjbar y Holston y Talor encontraron que la alta inteligencia emocional en enfermería está asociada con un mejor desempeño laboral y competencia clínica [ 16 , 18 ]. Masoudi y Alavi afirmaron que una de las funciones clave de la inteligencia emocional es mejorar el desempeño individual y mejorar la toma de decisiones clínicas en enfermería [ 74 ]. Según Fernandez et al., la inteligencia emocional impacta positivamente la toma de decisiones clínicas y la resolución de problemas, lo que, a su vez, afecta el desempeño laboral de las enfermeras [ 61 ]. No se identificaron estudios contradictorios con esta sección de los hallazgos de la investigación. Para explicar esta parte de los hallazgos del estudio, se puede afirmar que, por un lado, la competencia clínica permite a las enfermeras realizar sus tareas con la calidad adecuada, lo que a su vez conduce a un mejor desempeño laboral [ 75 , 76 ]. Por otro lado, la competencia clínica en sí misma es una característica destacada que refleja una alta inteligencia emocional en las enfermeras [ 17 ]. Esto se debe a que la competencia clínica permite a las enfermeras reconocer y gestionar sus propias emociones y las de sus pacientes, al tiempo que establecen una comunicación apropiada y empática con los demás [ 43 ].
Con respecto a la influencia de la cultura en las variables del estudio, es esencial destacar que las creencias, valores, normas, actitudes y convicciones del personal de enfermería en el contexto iraní pueden influir en los resultados del estudio. Específicamente, en el contexto cultural de Irán, el personal de enfermería suele mostrar un fuerte sentido de empatía y compasión hacia los pacientes, lo que lo motiva a demostrar un alto nivel de compromiso con sus deberes profesionales. Para ello, se esfuerzan constante y regularmente por mejorar su competencia clínica. Además, debido a la inteligencia emocional generalmente alta reportada entre el personal de enfermería en la mayoría de los estudios realizados en Irán, este tiende a respetar las creencias religiosas de los pacientes y se esfuerza por asegurar la concordancia de género entre cuidadores y pacientes al brindar servicios de atención. Además, el personal de enfermería en Irán prioriza la identificación y evaluación de las necesidades culturales de los pacientes, asegurándose de que sus planes de atención se alineen con los estándares y sensibilidades culturales. Estas consideraciones culturales son parte integral del proceso de atención [ 77 ]. Finalmente, cabe destacar que los resultados de este estudio pueden diferir en contextos culturales de otros países, dado el papel significativo que las diferencias culturales pueden desempeñar en la configuración de los resultados.
Conclusión
La inteligencia emocional es una habilidad crucial para los profesionales de enfermería, ya que puede mejorar el desempeño laboral y la competencia clínica. Las enfermeras con mayor inteligencia emocional son más hábiles en el uso de las emociones para facilitar el desempeño laboral y son más conscientes de cómo las emociones influyen en su comportamiento. Para lograr la competencia profesional y clínica, es necesario mejorar la inteligencia emocional de las enfermeras. Centrarse en las habilidades de inteligencia emocional conduce a una mejor competencia clínica, lo que permite a las enfermeras comprender mejor las necesidades de los pacientes y brindar una atención centrada en el paciente. Dado que la inteligencia emocional es una habilidad que se puede enseñar y aprender, se recomienda que los responsables de la formulación de políticas y los planificadores de la formación en enfermería incorporen la formación en inteligencia emocional en los planes de estudio y los programas de formación continua de enfermería. Esto mejorará el desempeño laboral y, en última instancia, se traducirá en una atención de mayor calidad y satisfacción del paciente.
Los gerentes de atención médica y los administradores clínicos deben centrarse en los factores que influyen en el desempeño de las enfermeras para mantener altos niveles de competencia y desempeño clínico. Mejorar el sistema de evaluación de enfermeras puede desempeñar un papel fundamental en la preservación y mejora de la calidad de la atención e impulsar la motivación de las enfermeras para desempeñarse eficazmente. Otro factor que puede mejorar la competencia clínica y, posteriormente, el desempeño clínico es la implementación de programas de capacitación en servicio adaptados a las necesidades educativas de las enfermeras en varios departamentos, que deben ser priorizados por los gerentes de enfermería. Además, se recomienda aumentar la motivación de las enfermeras, mejorar el desempeño y la competencia clínica, refinar los sistemas de evaluación clínica de enfermeras e incorporar puntajes de desempeño clínico en evaluaciones periódicas y anuales. Para estudios futuros, se sugiere realizar investigaciones similares en diferentes contextos geográficos, utilizar métodos longitudinales o aplicar el estudio a muestras más grandes. Además, incorporar otras variables mediadoras en el marco de investigación podría proporcionar más conocimientos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
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La IA permite el desarrollo de planes de tratamiento individualizados para cada paciente. La IA puede proponer opciones de tratamiento adaptadas que optimicen la eficacia mediante la evaluación de datos genéticos, clínicos y de estilo de vida. En oncología, la IA facilita la elección del tratamiento más adecuado contra el cáncer en función del perfil genético del paciente, lo cual mejora las tasas de supervivencia y minimiza los efectos secundarios relacionados con el tratamiento (Kourou et al., 2015). Basándose en el historial del paciente y en la investigación clínica más reciente, IBM Watson for Oncology proporciona recomendaciones de tratamiento personalizadas contra el cáncer en hospitales alrededor del mundo.
La IA es útil para optimizar los procesos administrativos y médicos. Las soluciones impulsadas por IA apoyan la participación del paciente, el procesamiento de seguros, la programación de citas y el mantenimiento de registros médicos. Estas herramientas reducen los errores de gestión de datos y disminuyen la carga de trabajo para los humanos (He et al., 2019). Los chatbots de IA y los asistentes virtuales, como Babylon Health, ayudan a los pacientes a programar citas con los médicos y proporcionan evaluaciones médicas preliminares basadas en los síntomas.
El uso de la inteligencia artificial (IA) para optimizar las operaciones hospitalarias se centra en tres áreas críticas: programación, flujo de trabajo y asignación de recursos. La implementación de la IA en la optimización de las operaciones hospitalarias puede analizarse desde diversas perspectivas teóricas interrelacionadas, tanto de la gestión sanitaria como de los sistemas de información. Entre ellas, la Teoría de Sistemas, la Teoría de Sistemas Sociotécnicos y la Teoría de la Decisión proporcionan información fundamental sobre cómo la IA se integra en los entornos hospitalarios para mejorar la programación, el flujo de trabajo y la asignación de recursos.
La Teoría de Sistemas postula que una organización funciona como un conjunto complejo e interdependiente de subsistemas que trabajan hacia un objetivo común. En un contexto hospitalario, estos subsistemas incluyen departamentos como urgencias, cirugía, administración, farmacia y cadena de suministro. La IA sirve como un mecanismo integrador que permite que estos subsistemas se comuniquen, coordinen y adapten dinámicamente en función de datos en tiempo real. A través de análisis predictivos y algoritmos de optimización, la IA ayuda a optimizar las operaciones anticipando cuellos de botella, mejorando el flujo de información y alineando los recursos con la demanda en todo el sistema hospitalario.
Estrechamente alineada está la Teoría de Sistemas Sociotécnicos, que enfatiza la interdependencia de las personas, la tecnología y las estructuras organizacionales en el diseño de sistemas efectivos. La IA en las operaciones hospitalarias no funciona de forma aislada, sino que interactúa con los trabajadores sanitarios, la infraestructura de TI y los flujos de trabajo institucionales. Por ejemplo, los sistemas de programación impulsados por IA deben tener en cuenta no sólo las limitaciones computacionales, sino también los elementos humanos, como la disponibilidad de los médicos, el agotamiento y las preferencias de los pacientes. Esta teoría subraya la importancia del diseño centrado en el usuario, la gestión del cambio y la implementación ética de la IA en los hospitales para garantizar una adopción exitosa y mejoras sostenidas en el rendimiento.
Otro marco relevante es la Teoría de la Decisión, particularmente el Modelo de Racionalidad Acotada propuesto por Herbert Simon (1972), que reconoce que los tomadores de decisiones humanos a menudo operan bajo restricciones de información, tiempo y capacidad cognitiva limitados. La IA mejora la toma de decisiones en las operaciones hospitalarias al ampliar el alcance y la precisión de la información disponible para administradores y clínicos. Los algoritmos de IA pueden procesar grandes volúmenes de datos para presentar información procesable, lo que ayuda a los líderes a tomar decisiones más informadas con respecto a la dotación de personal, la priorización de pacientes y la logística. En este sentido, la IA actúa como una herramienta de apoyo a la toma de decisiones que complementa, en lugar de sustituir, el juicio humano. Además, los conceptos de Lean Management y Operations Research también proporcionan apoyo teórico para la optimización basada en IA. Los principios Lean tienen como objetivo eliminar el desperdicio, reducir la variación y mejorar el flujo dentro de los objetivos de los sistemas que se alinean estrechamente con las capacidades de la IA en la programación y la automatización del flujo de trabajo. La investigación de operaciones, especialmente la teoría de colas y la programación lineal, informa el diseño de modelos de IA que optimizan la gestión de camas de hospital, los horarios quirúrgicos y las estrategias de asignación de recursos bajo restricciones. En conjunto, estos marcos teóricos ofrecen una comprensión holística de cómo la IA puede integrarse estratégicamente en las operaciones hospitalarias. Destacan que el éxito de la implementación depende no solo de la sofisticación tecnológica, sino también de la preparación de la organización, la participación de las partes interesadas y la adaptación continua del sistema.
Programación hospitalaria impulsada por IA
La programación en hospitales implica la coordinación de diversos elementos: citas ambulatorias, procedimientos quirúrgicos, turnos de personal, disponibilidad de equipos e ingresos hospitalarios. Tradicionalmente, esto se ha gestionado manualmente o mediante herramientas digitales básicas, lo que frecuentemente ocasiona ineficiencias como la doble reserva, el subaprovechamiento de recursos y los prolongados tiempos de espera para los pacientes. La Inteligencia Artificial introduce mecanismos de programación predictivos, adaptativos y dinámicos que optimizan significativamente estos procesos.
Programación de citas de pacientes
Los algoritmos de inteligencia artificial emplean datos históricos, patrones de comportamiento de los pacientes y análisis en tiempo real para optimizar la programación de citas ambulatorias. Por ejemplo, los modelos de aprendizaje automático pueden predecir la probabilidad de ausencias de pacientes basándose en variables como las condiciones meteorológicas, la demografía del paciente o los registros previos de asistencia. Esto permite a las clínicas sobre reservar franjas horarias de manera calculada, maximizando así el uso de recursos sin saturar el sistema. Los chatbots y asistentes virtuales basados en procesamiento del lenguaje natural (NLP) mejoran aún más la programación al proporcionar opciones automatizadas de reprogramación, recordatorios e instrucciones previas a la cita, lo que incrementa la adherencia y mejora la experiencia del paciente.
Programación de los quirófanos:
El quirófano es uno de los sectores hospitalarios que más recursos consume y costos genera. Las herramientas de programación de quirófanos habilitadas para IA analizan la duración de los procedimientos, las métricas de rendimiento del cirujano, el tiempo de anestesiología y la disponibilidad de la sala de recuperación para crear programas quirúrgicos óptimos. Estos sistemas también permiten ajustes en tiempo real, lo que ayuda a los hospitales a adaptarse a casos de emergencia o retrasos sin interrumpir las operaciones diarias. Las herramientas de IA se utilizan cada vez más para crear listas dinámicas de personal que se alineen con los volúmenes de pacientes proyectados y los niveles de gravedad. Los análisis predictivos pueden determinar las horas punta o los aumentos estacionales, permitiendo así una proporción óptima de enfermeras por paciente y reduciendo el agotamiento del personal. Al equilibrar la distribución de la carga de trabajo y minimizar las horas extras, los hospitales pueden mejorar la satisfacción laboral y reducir la rotación de personal.
Optimización del flujo de trabajo habilitada por IA
La eficiencia en el flujo de trabajo es crucial para el rendimiento hospitalario, impactando tanto la calidad de atención como los costos. Los cuellos de botella surgen por retrasos en diagnósticos, mala comunicación y tareas administrativas redundantes. Tecnologías de IA como RPA y NLP automatizan tareas como facturación, reclamaciones de seguros y documentación clínica, reduciendo la carga administrativa y dando más tiempo a los proveedores para centrarse en los pacientes.
Por ejemplo, las herramientas de transcripción asistida por IA convierten notas clínicas habladas en entradas estructuradas de EHR con alta precisión. Los CDSS integran datos de pacientes, guías basadas en evidencia y análisis en tiempo real, ayudando a los médicos con diagnósticos, planificación de tratamientos y estratificación del riesgo. Estos sistemas mejoran la precisión y consistencia, agilizando decisiones y reduciendo pruebas innecesarias y estancias hospitalarias.
Algunos hospitales adoptan centros de mando impulsados por IA para supervisar el flujo de pacientes, ocupación de camas, congestión de urgencias y logística de transporte. En el Hospital Johns Hopkins, este sistema redujo los retrasos en traslado de pacientes en un 63% y mejoró la utilización de camas en un 30%. Estos centros predicen cuellos de botella, automatizan asignación de camas y envían equipos de transporte en tiempo real, mejorando la respuesta operativa.
Asignación inteligente de recursos
La asignación de recursos, en particular de camas, personal, equipos y suministros, es un factor determinante para la eficiencia hospitalaria. La inteligencia artificial (IA) optimiza la gestión de estos recursos mediante el uso de información predictiva y algoritmos de optimización que facilitan la planificación proactiva y la respuesta ante crisis. Los modelos de IA son capaces de prever la demanda de recursos basándose en datos históricos, estacionalidad, tendencias de infección y alertas de salud pública.
Durante la pandemia de COVID-19, los hospitales que implementaron la IA pudieron anticipar con mayor precisión la ocupación de camas de UCI, las necesidades de respiradores y la escasez de EPI, permitiendo así tomar medidas preventivas. Al predecir las admisiones y altas de pacientes, los hospitales pueden optimizar la rotación de camas, reducir la saturación de los servicios de urgencias y evitar la cancelación de cirugías electivas debido a la falta de recursos.
Los sistemas de IA monitorean y analizan los patrones de uso de los equipos médicos, dispositivos de imagen y laboratorios de diagnóstico para identificar la infrautilización o el exceso de reservas. Además, los modelos de mantenimiento predictivo alertan a los administradores sobre cuándo deben revisarse los equipos, minimizando así el tiempo de inactividad y garantizando la continuidad operativa.
Las herramientas de IA también evalúan las cargas de trabajo clínicas y la complejidad de los pacientes para recomendar una distribución óptima del personal. Estas herramientas pueden señalar situaciones en las que se requiere formación adicional o habilidades complementarias, mejorando así la flexibilidad de la fuerza laboral. Los hospitales que emplean la IA en la planificación de recursos humanos informan de una menor rotación de personal y una mayor satisfacción de los pacientes, gracias a la mejora en la continuidad de la atención.
Desafíos y consideraciones
Aunque la inteligencia artificial tiene el potencial de transformar las operaciones hospitalarias, su implementación enfrenta varios desafíos importantes y en nuestro país es muy incipiente la implementación, fundamentalmente en imágenes, oncología, quirófanos, organización hospitalaria. La privacidad y la seguridad de los datos son algunas de las principales inquietudes. Los sistemas de IA dependen considerablemente de grandes volúmenes de datos, incluyendo información confidencial de los pacientes proveniente de registros médicos electrónicos (EHR), sistemas de diagnóstico y bases de datos administrativas. El uso de estos datos plantea cuestiones éticas y legales relativas a la confidencialidad del paciente y al riesgo de violaciones de datos. Las instituciones sanitarias deben adherirse a estrictas normativas de protección de datos, como la HIPAA en Estados Unidos y el RGPD en Europa, para garantizar la confianza de los pacientes y el cumplimiento legal.
Además, la anonimización y los protocolos seguros de intercambio de datos son fundamentales para reducir el riesgo de ciberataques y acceso no autorizado a los datos. Otra cuestión importante es el riesgo de sesgo algorítmico. Los modelos de IA entrenados con datos históricos de salud pueden reflejar y mantener los sesgos existentes en la prestación de atención médica, especialmente si ciertas poblaciones están infrarrepresentadas en los conjuntos de datos de entrenamiento. Esto puede generar disparidades en las predicciones, los diagnósticos y la asignación de recursos, aumentando así las diferencias en salud en lugar de reducirlas. Los comités de ética institucionales y los equipos interdisciplinarios de supervisión pueden desempeñar un papel significativo en la orientación de la adopción responsable de la IA.
Sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas. Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas basados en inteligencia artificial analizan la literatura médica y los historiales clínicos de los pacientes con el objetivo de asistir a los profesionales de la salud en diversas áreas:
• Sugerencias precisas para diagnósticos.
• Regímenes de tratamiento fundamentados en evidencia científica.
• Mejora de la seguridad del paciente y reducción de errores diagnósticos.
Automatización de procesos:
La inteligencia artificial optimiza las operaciones rutinarias tales como la gestión de reclamaciones de seguros, la facturación y la documentación. Consecuentemente, se reducen los errores humanos, los costos operativos y la necesidad de trabajo manual.
La IA de Logística e Inventario Inteligente
Prevé los requisitos de inventario basándose en análisis detallados de las tendencias de consumo históricas y los patrones de afluencia de pacientes, asegurando una reposición eficiente de suministros esenciales y minimizando el desperdicio.
Además, esta tecnología asistida por IA optimiza el triage en las salas de urgencias, permitiendo clasificar a los pacientes según la gravedad y la urgencia de sus condiciones, especialmente durante situaciones críticas como pandemias o desastres naturales. La analítica en tiempo real fortalece la toma de decisiones bajo presión.
Ventajas de la automatización administrativa impulsada por IA
Eficiencia operativa: Incremento en la velocidad de los procesos y reducción del tiempo dedicado a tareas operativas repetitivas.
Reducción de costos: Optimización del uso de recursos, minimización del trabajo manual y disminución de la sobrecarga administrativa.
Precisión de los datos: Mejora en la exactitud de la facturación y en los registros de los pacientes.
Experiencia mejorada del paciente: Aceleración de procedimientos como la entrega de resultados de pruebas y pagos, influenciando positivamente la gestión de la atención médica y los registros.
Escalabilidad: Capacidad para ampliar los sistemas fácilmente sin aumentar proporcionalmente la carga administrativa, permitiendo una adaptación eficiente a las crecientes demandas de los pacientes.
Dominios clave de la automatización con IA en servicios médicos:
Codificación y facturación:
Asigna códigos adecuados automáticamente a partir de registros médicos.
Reduce errores humanos.
Agiliza reembolsos.
Detecta y previene fraudes.
Programación de citas y flujo de pacientes:
Chatbots organizan citas y responden preguntas.
Reducen ausencias con recordatorios automáticos.
Adaptan horarios y especialistas a las necesidades del paciente.
Disminuyen la carga administrativa en recepción.
Gestión de historias clínicas electrónicas (HCE)
La inteligencia artificial (IA) facilita la recopilación autónoma de datos de pacientes provenientes de múltiples fuentes, incluidas las tecnologías portátiles, los resultados de pruebas y las notas de los médicos, contribuyendo así a mantener y actualizar las historias clínicas electrónicas. Entre sus beneficios se encuentran:
Incrementa la precisión de la documentación.
Mejora el acceso de los médicos a la información.
Permite que los departamentos compartan datos en tiempo real.
El aprendizaje automático y el procesamiento del lenguaje natural (NLP) optimizan el proceso de tramitación de reclamaciones mediante:
La extracción y verificación de información contenida en documentos.
La identificación de reclamaciones erróneas o incompletas.
La aceleración de aprobaciones y la reducción de rechazos de reclamaciones.
Los sistemas de gestión de la fuerza laboral impulsados por IA para empleados y supervisores de turno pronostican los requisitos de personal mediante el análisis de patrones pasados y volúmenes de pacientes:
Los horarios están automatizados.
Distribuye las cargas de trabajo del equipo de manera uniforme.
Reduce el riesgo de tener demasiados o muy pocos empleados.
Automatización de la cadena de suministro y el inventario
La IA realiza un seguimiento del consumo de inventario y prevé los requisitos, lo que permite:
Comprar suministros médicos a tiempo.
Evitar el exceso de existencias y la escasez.
Conectar los sistemas de los proveedores para permitir un reordenamiento sin problemas.
Colaboración y comunicación interna
Las plataformas de colaboración impulsadas por IA utilizan chatbots y asistentes inteligentes para automatizar los procesos de comunicación interna, entre ellos:
Colaboración interdepartamental.
Recordatorios de tareas.
Notificaciones al personal.
Los programas de cribado asistidos por IA mejoran en gran medida el pronóstico al detectar precozmente enfermedades como la retinopatía diabética y el cáncer de mama (Bejnordi et al., 2017).
AI y cirugía robótica:
Los sistemas robóticos impulsados por IA ayudan a realizar cirugías altamente precisas y mínimamente invasivas. Estos dispositivos, como el Sistema Quirúrgico Da Vinci, mejoran la precisión quirúrgica, acortan los períodos de recuperación y reducen el riesgo de complicaciones. Añade capacidad de análisis, aprendizaje y toma de decisiones asistidas, analiza imágenes previas para crear mapas anatómicos, puede describir trayectorias óptimas de abordaje quirúrgico, anticipa riesgos. Reconoce estructuras anatómicas en tiempo real, señala tejidos o zonas de riesgo, como los vasos, nervios, tumores. Ajuste automático de la presión, dirección o profundidad de los instrumentos. Sirve también para la formación y la simulación quirúrgica, creando entornos de realidad virtual, evalúa habilidades quirúrgicas objetivamente y sugiere mejoras. Esta combinación está cambiando radicalmente la medicina quirúrgica del presente y marcará un nuevo estándar en los próximos años. En EE.UU. hay cerca de 5000 robots en este momento, con un crecimiento exponencial en cirugías. En Argentina hay 6 robots y se realizaron 500 cirugías. En el mundo se realizan doce millones de cirugías robóticas.
A medida que la IA continúa adaptándose, su papel en la atención médica probablemente se amplificará, marcando el comienzo de una nueva tecnología de innovación clínica. algunas de las directrices futuras prometedoras para la IA en el descubrimiento de fármacos y tratamientos personalizados consisten en:
1. Oncología de precisión impulsada por IA: La integración continua de la IA con datos genómicos y científicos permitirá el desarrollo de tratamientos más personalizados para la mayoría de los cánceres, con más precisión en la determinación de posibles objetivos curativos y la predicción de las respuestas de los pacientes. La IA también podría desempeñar una función esencial en la búsqueda de nuevos biomarcadores de la mayoría de los cánceres para la detección temprana (Zhu et al., 2020).
2. IA en el manejo de enfermedades crónicas: Los dispositivos portátiles impulsados por IA y las aplicaciones de fitness celular revolucionarán el control de situaciones persistentes, proporcionando monitoreo personalizado, intervención en tiempo real y estructuras de alerta temprana para prevenir la exacerbación de la enfermedad. La integración de la IA con la telemedicina permitirá a los pacientes adquirir una atención continua y remota (Banaee et al., 2013).
3. La IA en el desarrollo de vacunas: Es posible que la IA quiera impulsar el diseño y la fabricación de vacunas, principalmente para enfermedades infecciosas emergentes. Mediante la lectura de las secuencias genómicas de los patógenos, la IA debería darse cuenta de la capacidad de las vacunas candidatas más rápidamente que las estrategias convencionales, lo que disminuiría el tiempo de comercialización de nuevas vacunas (Liu et al., 2021).
4. Reutilización de medicamentos impulsada por IA: la capacidad de la IA para analizar conjuntos de datos masivos y predecir nuevos usos de las tabletas actuales desempeñará un papel crucial en el abordaje de la página pública | 33 El impacto de la inteligencia artificial en la gestión sanitaria ISBN: 978-81-988164-5-0 crisis de fitness como pandemias. Al descubrir tabletas reutilizadas, la IA puede proporcionar respuestas breves a amenazas apremiantes para la aptitud física, como se vio en la reacción a la COVID-19 (Beck et al., 2020).
5. Integración de la IA y la robótica: La convergencia de la IA y la robótica provocará la mejora de los robots quirúrgicos avanzados que pueden ayudar en procedimientos complejos con una precisión extraordinaria. esas estructuras dependerán de la IA para investigar los hechos de las personas afectadas y las acciones quirúrgicas manuales en tiempo real (Elthus et al., 2021).
6. IA para la gestión de la salud de la población: La IA permitirá a los sistemas de salud esperar mejor las tendencias de salud de la población, seleccionar a las personas al azar y desplegar intervenciones preventivas a mayor escala. mediante el análisis de estadísticas demográficas, conductuales y científicas, la IA ayudará a los responsables de la formulación de políticas a asignar los activos de forma más correcta y a hacer frente a las disparidades de aptitud pública (Vogel et al., 2020).
La combinación de la inteligencia sintética (IA) en la atención médica representa un viaje transformador que abarca todo el proceso de atención, desde los primeros niveles de descubrimiento de medicamentos hasta la implementación de estrategias de tratamiento bastante individualizadas.
Las habilidades dinámicas de la tecnología de IA han marcado el comienzo de una nueva era de eficiencia, precisión e innovación, que las estructuras sanitarias convencionales han buscado durante mucho tiempo, pero que han luchado por cosechar debido a las barreras en el procesamiento de estadísticas y la capacidad humana.
Es necesario que para prepararse para el futuro, el hospital deberá invertir en áreas relacionadas con la eficiencia de los flujos de trabajo, integrar los sistemas de datos de los pacientes y aumentar la eficiencia operativa.
En los últimos años, ha habido un gran interés y enfoque en el compromiso de los empleados, en parte debido a su impacto en el rendimiento de los empleados. 1 – 3 Para las organizaciones de atención médica, esto podría incluso influir positivamente en los resultados de los pacientes. 4 , 5 Como tal, muchas organizaciones buscan involucrar mejor a sus empleados, para motivar y retener a personas talentosas y productivas. A pesar de esta destacada necesidad de compromiso de los empleados, la tasa global de compromiso de los empleados es baja, 6 – 8 con muchos gerentes inseguros de las causas o las intervenciones necesarias. 9 Un estudio reciente de Qualtrics 8 informó que solo el 47% de los empleados de Singapur están comprometidos con sus organizaciones, por debajo del promedio mundial del 53%. 8 Además, los estudios también muestran un problema creciente con la rotación de empleados en las organizaciones de atención médica en todo el mundo. 8 , 10 En medio de un mundo que cambia rápidamente, puede ser beneficioso, ahora más que nunca, que las organizaciones de atención médica se centren en los determinantes del compromiso de los empleados.
Avance profesional
El avance profesional es uno de los determinantes clave del compromiso de los empleados. 11 – 13 Según Harter et al. 14 , la «sensación de que existen oportunidades para discutir el progreso y crecer es un antecedente necesario para que el compromiso ocurra dentro del lugar de trabajo». 14 Sin embargo, los esfuerzos para abordar esta dimensión parecen ser insuficientes. En la encuesta Global Human Capital Trends de Deloitte, el 59% de los encuestados calificó a sus organizaciones como poco efectivas o solo algo efectivas para empoderar a las personas para que gestionen sus propias carreras. 15 Una encuesta de compromiso de los empleados realizada en hospitales en Canadá reveló que las oportunidades de desarrollo profesional recibieron la calificación positiva más baja. 16 Por lo tanto, puede ser útil para las organizaciones de atención médica determinar los factores del avance profesional, a fin de guiarlas para involucrar de manera más efectiva a su fuerza laboral.
Competencia de liderazgo
Las habilidades necesarias para ser un profesional sanitario aliado (PAA) eficaz y exitoso son variadas y complejas. Entre ellas se encuentra la competencia de liderazgo, la cual puede desempeñar un papel crucial en el desarrollo profesional de los empleados en organizaciones sanitarias. 17 , 18 Sin embargo, no se ha realizado un análisis exhaustivo de su impacto en la percepción del desarrollo profesional en el ámbito sanitario. Por lo tanto, buscamos examinar la relación entre la competencia de liderazgo de los PAA y su percepción del desarrollo profesional.
Recientemente hemos desarrollado y validado AHEAD, un instrumento para evaluar holísticamente la competencia de liderazgo en profesionales sanitarios. Los 25 ítems y descriptores de AHEAD se clasifican en dos dominios: 18 Valores y siete Habilidades. Todos los ítems se calificaron mediante una escala Likert de 5 puntos, donde 1 = no preparado, 2 = algo preparado, 3 = generalmente preparado, 4 = a menudo preparado y 5 = siempre preparado. Se calculó la puntuación media. Las respuestas individuales de AHEAD se agruparon por departamento y antigüedad por un tercero de confianza dentro de la división.
Percepción de avance profesional
La Encuesta de Compromiso Laboral (EES) de SingHealth es una encuesta sobre el compromiso laboral que se difunde cada dos años entre las instituciones de SingHealth. La EES fue administrada oficialmente por Hay Group en 2016. La percepción de desarrollo profesional se midió mediante cuatro ítems a través de la EES de SingHealth. Cada ítem se calificó mediante una escala Likert de 5 puntos, y se calculó la proporción promedio de respuestas favorables (de acuerdo/totalmente de acuerdo). Las respuestas de la EES se obtuvieron de forma anónima, por lo que solo se dispuso de datos a nivel de grupo, agregados por departamento y antigüedad.
En la Tabla 1 se muestra el resumen de las puntuaciones AHEAD y EES, por departamentos y los tiempos de servicio correspondientes, que completaron las encuestas AHEAD y EES.
Tabla 1. Resumen de las respuestas de AHEAD y EES.
Departamento
Duración del servicio (años)
Adelante
EEE (%)
Dietética
1 a menos de 3
3.12
51
5 a menos de 10
2.81
64
Servicios sociales médicos
1 a menos de 3
2.56
47
3 a menos de 5
3.17
68
5 a menos de 10
3.23
69
10 a menos de 20
3.82
60
Terapia ocupacional
3 a menos de 5
2.59
56
5 a menos de 10
2.79
53
10 a menos de 20
3.40
75
Podología
3 a menos de 5
2.80
30
Fisioterapia
1 a menos de 3
3.15
36
3 a menos de 5
2.32
32
5 a menos de 10
3.09
50
10 a menos de 20
3.41
57
20 años o más
3.19
57
Farmacia
3 a menos de 5
3.28
47
5 a menos de 10
4.09
62
10 a menos de 20
3.83
58
Terapia del habla
3 a menos de 5
2.65
8
5 a menos de 10
2.93
25
Análisis estadístico
Los datos se expresan como medias (DE) y medianas con cuartiles para las variables continuas y como recuentos con porcentaje para las variables categóricas. Se ajustaron modelos de ecuaciones de estimación generalizadas de Poisson con una estructura de correlación independiente y una función de enlace logarítmico para estimar las razones de tasas ajustadas (RRa) con intervalos de confianza (IC) del 95% bootstrap para las asociaciones de los ítems de AHEAD con el número de respuestas favorables en los ítems de desarrollo profesional. Dado que la variable de resultado era un recuento con un número diferente de participantes (es decir, una proporción), se utilizó el logaritmo natural del número de participantes (es decir, el denominador) como desviación estándar. En cada modelo, se tuvo en cuenta la agrupación por departamentos de AHD y se controló la antigüedad como factor de confusión. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete R geepack . 21
Resultados
Características de los participantes de AHEAD
La Tabla 2 muestra las características de los participantes que completaron el AHEAD y el EES. La mayoría de los participantes tenía una antigüedad de entre cinco y menos de diez años (58,6%). La puntuación media del AHEAD fue de 3,03 y la proporción general de respuestas favorables a la promoción profesional fue del 53,7%.
Tabla 2. Características de los participantes.
N = 365
Departamento, N (%)
Dietética
19 (5,2%)
Servicios sociales médicos
57 (15,6%)
Terapia ocupacional
39 (10,7%)
Farmacia
118 (32,3%)
Podología
7 (1,9%)
Fisioterapia
97 (26,6%)
Terapia del habla
28 (7,7%)
Grado del puesto, N (%)
13 (junior)
170 (46,6%)
14 (mayor)
98 (26,8%)
15 (director)
62 (17,0%)
16 (director superior II)
31 (8,5%)
17 (director superior I)
4 (1,1%)
Antigüedad en el servicio, N (%)
1 a menos de 3 años
5 (1,4%)
3 a menos de 5 años
144 (39,5%)
5 a menos de 10 años
152 (41,6%)
10 a menos de 20 años
54 (14,8%)
20 años y más
10 (2,7%)
Puntuaciones EES (avance profesional) por departamento, %
Dietética
57,5%
Servicios sociales médicos
61%
Terapia ocupacional
61,3%
Farmacia
55,7%
Podología
30%
Fisioterapia
46,4%
Terapia del habla
16,5%
La Figura 1 muestra las correlaciones entre las medidas componentes de los ítems AHEAD y el Avance Profesional. En general, la puntuación total de AHEAD se asoció significativamente con la tasa de respuestas favorables al avance profesional (RRa para un aumento de 1 punto: 1,21; IC del 95 %: 1,01-1,45). Algunos predictores de la percepción del avance profesional también resultaron ser estadísticamente significativos. Estos incluyeron habilidades como las Habilidades Interpersonales (RRa: 1,53; IC del 95 %: 1,05-2,43), la Motivación (RRa: 1,31; IC del 95 %: 1,10-2,16) y la Mentoría (RRa: 1,32; IC del 95 %: 1,03-1,76), y valores como la Compasión (RRa: 1,37; IC del 95 %: 1,17-3,40) y el Compañerismo (RRa: 1,31; IC del 95 %: 1,00-1,99).Abrir en el visor
Figura 1. Asociaciones de los ítems de AHEAD y tasas de respuestas favorables a preguntas de avance profesional, ajustadas por tiempo de servicio . aRR = razón de tasas ajustada; IC = intervalo de confianza.
Discusión
La asociación entre la competencia de liderazgo y la percepción de progreso profesional fue generalmente confirmada, y se encontró que algunas de las habilidades y valores del componente AHEAD eran predictores de dicha percepción. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en explorar la asociación entre los componentes de la competencia de liderazgo y la percepción de progreso profesional entre los profesionales de la salud.
Habilidades
La competencia profesional de un individuo constituye la base de una carrera exitosa en el cuidado de la salud, 22 y las investigaciones muestran que aumentar los conocimientos, las habilidades y el nivel educativo profesional, es decir, las habilidades duras, es una estrategia para el éxito en el avance en las organizaciones de cuidado de la salud. 23 , 24Para este grupo de profesionales de la salud, las habilidades interpersonales resultaron ser predictores estadísticamente significativos de la percepción de avance profesional. Las habilidades interpersonales, la motivación y la mentoría fueron estadísticamente significativas y mostraron una asociación positiva con la percepción de avance profesional.Se descubrió que las habilidades interpersonales son un predictor de la percepción de avance profesional. Otros estudios también hallaron que las habilidades interpersonales y de liderazgo son competencias típicas de los líderes académicos y sanitarios con mayor trayectoria profesional. 25-27
Esta asociación positiva entre las habilidades interpersonales y el avance profesional también podría explicarse por la empatía, un componente fundamental de las habilidades interpersonales, 28 , 29 que también se asocia positivamente con los resultados de los pacientes y la competencia de un profesional sanitario. 30Nuestros hallazgos también mostraron que la mentoría tenía una asociación positiva con la percepción de avance profesional. La mentoría puede definirse como una relación entre una persona con más (mentor) y una con menos (aprendiz) experiencia en una organización para promover el desarrollo y crecimiento personal y profesional del aprendiz. 31 Un mentor tiene dos funciones principales: desarrollo profesional y psicosocial. La primera implica ayudar a un aprendiz a avanzar en sus carreras dentro de la organización, mientras que la segunda funciona a un nivel más personal. A través de funciones psicosociales como el modelado de roles, la aceptación y confirmación, el asesoramiento y la amistad, un mentor puede nutrir y desarrollar la confianza y la competencia de su aprendiz. 32 Por lo tanto, es necesario que un mentor eficaz no solo mantenga un alto nivel de conocimiento del dominio, sino que también demuestre competencia en habilidades blandas. A medida que los aprendices se desarrollan, los mentores adquieren una mayor autoestima al impartir sus conocimientos, experiencia y orientación. El éxito de un aprendiz también puede mejorar su reputación, brindarle información y nuevas perspectivas, y reducir su carga de trabajo. <sup>32 </sup> Además, una relación mentor-aprendiz también puede aumentar su conocimiento del área. En una revisión bibliográfica sobre los beneficios de las relaciones mentor-aprendiz en el ámbito de la enfermería y la gestión de casos, los mentores se dieron cuenta de que no sabían tanto como creían y, en cambio, aprendieron de sus experiencias con los aprendices.<sup> 33 </sup> Por lo tanto, la mentoría es beneficiosa tanto para el aprendiz como para el mentor, y demostrar un alto nivel de competencia en mentoría puede contribuir positivamente al avance profesional de un mentor.
Valores
Además de las habilidades, se encontró que valores como la compasión y el compañerismo también tienen una buena relación con la percepción de avance profesional. Si bien el rendimiento académico y las habilidades clínicas se consideran tradicionalmente los principales predictores del éxito profesional, 23 , 34 los valores personales son cualidades cada vez más valoradas en las carreras profesionales del sector sanitario. 35 Las investigaciones también han demostrado que el comportamiento ético, como la compasión y la integridad, fortalece la reputación personal, necesaria tanto para el avance del liderazgo como para mantener una posición de liderazgo. 36Los hallazgos también sugieren que la camaradería podría ser una característica importante para los profesionales sanitarios externos eficaces. La naturaleza del trabajo de un profesional sanitario externo es diversa, y normalmente debe trabajar como parte de un equipo multidisciplinario de atención médica compuesto por médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios externos. Para funcionar eficazmente, un profesional sanitario externo necesita la capacidad de trabajar bien y generar confianza con su personal y las demás partes interesadas con las que entra en contacto. Esto genera capital social (redes de alianzas y relaciones con otros), lo que puede contribuir al éxito profesional mediante el aprovechamiento de estas redes.<sup> 37 </sup> Los hallazgos de una encuesta realizada en una unidad de enfermería también destacaron la importancia de este valor para la retención y la promoción del personal, y descubrieron que las razones más frecuentes para trabajar cinco o más años eran la mentoría y la camaradería.<sup> 38</sup>
Limitaciones
Nuestro estudio presenta limitaciones. En primer lugar, su naturaleza transversal podría establecer una asociación, pero no necesariamente causalidad. Además, debido al diseño ecológico del estudio, nos limitamos a explorar asociaciones a nivel grupal, no individual. Por lo tanto, nuestros hallazgos solo pueden utilizarse para fundamentar intervenciones más generales, y no intervenciones individuales. Se podrían realizar futuros estudios longitudinales con datos individualizados para rastrear a las personas con una percepción más favorable del compromiso laboral y estudiar si permanecen más tiempo en la institución o si ascienden más rápidamente. Sin embargo, debido a la sensibilidad de la EES, el anonimato de los encuestados es crucial para mejorar la tasa de respuesta y reducir cualquier sesgo, aumentando así la probabilidad de obtener respuestas honestas y fiables.Dado que este estudio se realizó con profesionales sanitarios de la salud (PAS), aún no se sabe con certeza si nuestros hallazgos son aplicables a otros profesionales sanitarios, como enfermeras, médicos y administradores hospitalarios. Se recomienda realizar estudios futuros para evaluar si esta asociación se observa en otras disciplinas o entornos sanitarios. Sin embargo, pudimos maximizar la validez interna de nuestros resultados utilizando AHEAD, que podría ser más aplicable a este grupo de profesionales sanitarios al haber sido desarrollado por PAS.
Trascendencia
Nuestro estudio tiene posibles implicaciones para los profesionales sanitarios. Nuestros hallazgos sugieren que, además de las habilidades técnicas, los componentes más blandos de la competencia de liderazgo también podrían influir en la percepción del avance profesional. Dado que las habilidades y los valores de liderazgo pueden cultivarse y mejorarse con la formación y la práctica, 39 elementos de AHEAD son componentes prácticos de la competencia de liderazgo. Destinar recursos al desarrollo de la competencia de liderazgo de los profesionales sanitarios, con un enfoque tanto en las habilidades blandas como en las duras, podría contribuir al desarrollo de líderes sanitarios sólidos y a la creación de una fuerza laboral comprometida y productiva, lo que puede influir positivamente en los sistemas de salud y en los resultados de los pacientes. También se podría trazar una posible hoja de ruta para el desarrollo profesional, que incluya una combinación de habilidades técnicas y blandas, así como un comportamiento centrado en los valores. De hecho, las competencias exigidas a los profesionales sanitarios son tan complejas y multifacéticas como el panorama sanitario en constante evolución, y van mucho más allá del ámbito de las habilidades clínicas y el conocimiento del área. 41 – 43
Conclusión
En conclusión, nuestros hallazgos muestran una asociación entre algunos componentes de la competencia de liderazgo y la percepción de avance profesional. La naturaleza dinámica y compleja del trabajo de un profesional de la salud mental (PAM) dificulta la satisfacción de las necesidades de sus pacientes, y se requieren numerosas habilidades y valores para tener éxito y progresar profesionalmente como PAM. Si bien las habilidades técnicas siguen siendo importantes, las habilidades blandas pueden desempeñar un papel igual (o incluso más importante) en la percepción de avance profesional. Finalmente, dado que los elementos de AHEAD son procesables, se justifican estudios futuros con datos individuales para determinar si la focalización y la mejora de los componentes de AHEAD pueden aumentar el compromiso de los empleados.
Los cambios cada vez más rápidos en el campo de la medicina exigen una reevaluación de las habilidades necesarias para la formación de médicos técnicamente cualificados. Los médicos de hoy también deben ser capaces de gestionar la compleja cuestión de las relaciones personales con los pacientes. Los debates pedagógicos recientes se han centrado en las llamadas «habilidades blandas», cuya adquisición se presenta en la literatura como una incorporación bastante reciente a los estudios de medicina. Además, la investigación histórica de textos deontológicos que datan de mediados del siglo XIX hasta el Juramento Hipocrático muestra que la medicina siempre ha debatido la necesidad de integrar la experiencia técnica en la medicina con habilidades personales y relacionales específicas. Los debates a menudo han girado en torno a si estas «habilidades blandas» podrían realmente enseñarse o cómo podrían transmitirse con éxito a los médicos en formación. La creencia de que definir la medicina es más complejo que definir otras ciencias similares y que los instrumentos que se utilizarán en la relación con los pacientes no pueden limitarse a los proporcionados por los aspectos técnicos muestra una nueva conciencia. Hoy en día, esta visión se presenta a menudo como una constatación innovadora por parte de los médicos ante la complejidad de la formación y de la acción en un ámbito delicado en el que se les confía la gestión del equilibrio del sistema que es el cuerpo humano.
Palabras clave: habilidades blandas, tradición deontológica, historia de la relación médico-paciente
1. Introducción
A diferencia de otras ciencias, la medicina siempre se ha enfrentado a un orden y una estructura epistemológicos complejos. Desde sus inicios como disciplina racional en el pensamiento hipocrático, este aspecto ha estimulado el desarrollo y la estructuración de un proceso de pensamiento interno sobre la posible manera de conciliar su naturaleza electivamente científica (desde la definición galénica de la medicina como logos hasta el método experimental, plenamente adoptado por la medicina de mediados del siglo XIX) con la dimensión humanística del cuidado de los pacientes. Esta última impone una confrontación constante con la característica subjetiva de la experiencia de la enfermedad y el necesario equilibrio entre la verdad del médico, por un lado, y la verdad del paciente, por otro [ 1 ].
¿Puede la medicina considerarse una técnica , una ciencia o una «ciencia humana»? Alcanzar una respuesta única y concisa a esta pregunta no es nada fácil, especialmente a largo plazo. El debate interno sobre la incertidumbre de la medicina cobra fuerza si partimos de una serie de obras que se remontan a principios de la Edad Moderna. Esta literatura muestra la necesidad de mediar entre los aspectos teóricos de las tradiciones antiguas y el enfoque empírico. Incluso en el siglo XIX, existía una conciencia plena de una constitución epistemológica incierta, basada en la probabilidad y la variabilidad individual de los pacientes. Desde esta perspectiva, no deberíamos ver la enfermedad en abstracto ni con términos generalizadores. Como recuerda el famoso clínico boloñés Augusto Murri, incluso la nosología —que proporciona herramientas importantes para catalogar la construcción del pensamiento diagnóstico— corre el riesgo de construir categorías abstractas. Esto nos llevaría a descuidar todos esos aspectos «no técnicos» y específicos de cada situación clínica individual que, en cambio, permiten la verdadera comprensión de la enfermedad como un proceso continuo y cambiante dentro del paciente.
Intenta no acostumbrarte a pensar de forma abstracta sobre la enfermedad tal como la patología la describe… Cuanto más sepas, más podrás [hacer]. Pero ni siquiera sueñes con imaginar que el conocimiento es suficiente. Tienes que acostumbrarte a considerar el capítulo dedicado a una determinada enfermedad por los patólogos ni más ni menos que un expediente necesario para comprender mejor, pero no como una descripción de una entidad definida y siempre igual a sí misma… como no hay dos cosas iguales, entonces no hay pacientes iguales […] Por lo tanto, incluso después de haber hecho el diagnóstico de fiebre tifoidea o cualquier otra enfermedad, tienes que hacer el verdadero diagnóstico especial [específico] en tu paciente, día a día .
En su reconocido estudio, “El nacimiento de la clínica”, Michel Foucault [ 3] reconoce críticamente cómo el núcleo de la medicina se basa en un logos de “visibilidad” empírica del cuerpo y la enfermedad. La medicina científica fundamenta su visión en el paradigma empirista, que nos permite ver el cuerpo como una cosa en un mundo de cosas. El método clínico se basa en el examen visual. Los signos y síntomas se relacionan con la repetición de la frecuencia de la enfermedad. Por lo tanto, descifrados de su significado individual, estos signos y síntomas adquieren significado. En consecuencia, la patología asume un significado predefinido.
Es la descripción […] la que autoriza la transformación del síntoma en signo, el paso del enfermo a la enfermedad, el acceso de lo individual a lo conceptual. […] Describir [esto] significa seguir el orden de sus manifestaciones, pero también significa seguir la secuencia inteligible de su génesis. Significa ver y saber al mismo tiempo, porque, al decir lo que se ve, se integra espontáneamente en el conocimiento. Esto también significa aprender a ver, porque significa dar la clave de un lenguaje que domina lo visible .
En este sentido, la enfermedad está ligada a la percepción de una visibilidad mecanicista. Por lo tanto, está completamente desconectada del mundo de invisibilidad que la construye y se une para crearla. Una visión completamente empirista ignora que los seres humanos no son solo cuerpos, sino animales simbólicos y sociales, cuya existencia es comprensible en sus múltiples manifestaciones. La enfermedad, obviamente, forma parte de esto. Podemos alcanzar esta comprensión multifacética solo si consideramos los determinantes sociales y culturales que contribuyen a moldear a todos los individuos de nuestra especie de maneras extremadamente diferentes.
Además, importantes definiciones contemporáneas, como la de G. Canguilhem en 1988 [ 4 ], subrayan cómo la naturaleza de la medicina oscila entre el mundo clínico, orientado al cuidado del individuo o de una parte de la población, y la necesidad de aumentar nuestro nivel de comprensión científica haciendo uso de conocimientos básicos y metodologías dirigidas a la mera explicación de aspectos patológicos y clínicos generales.
La antropología médica parece ofrecer, al menos parcialmente, una solución a este dilema ontológico. Además, este campo de estudio ofrece una posible categorización de la medicina como una forma de ciencia humana y cultura especializada. Basada en el comportamiento que se enseña y se comunica, la medicina posee todas las características que definen las subculturas. La medicina posee un peculiar sistema simbólico de comunicación verbal y no verbal, límites autoimpuestos directos e indirectos, así como modelos ideales compartidos que crean códigos de comportamiento. Además, la medicina ha evolucionado con el tiempo de forma adaptativa para aplicar mejor esta experiencia a las necesidades de un contexto determinado. En consecuencia, se integra en el contexto cultural de referencia, del cual se nutre e influye en diferentes aspectos de la vida, cambiando debido a la innovación y la transmisión directa e indirecta. Finalmente, la medicina difunde y divulga selectivamente intuiciones y descubrimientos mediante la asimilación, la aculturación y las revoluciones. Cada uno de estos pasos está tan estrechamente interconectado con lo que sucede en sociedades específicas que resulta difícil, si no imposible, comprender los profundos cambios del pensamiento médico fuera de los contextos culturales en los que se genera.
2. ¿Habilidades blandas en medicina?
Las rápidas transformaciones de los contextos sociales y laborales requieren cada vez más que la educación médica diseñe caminos innovadores que incluyan, junto con la adquisición de habilidades técnicas fundamentales (hard skills), también la construcción de habilidades transversales, que hoy en día a menudo se denominan «soft skills» [ 5 ]. El debate médico-pedagógico se ha enriquecido recientemente con importantes contribuciones, en parte dirigidas a identificar una definición consensuada y una denominación compartida para las soft skills en medicina y en parte a definir las habilidades «humanísticas» mínimas que se necesitan durante la formación y los estudios. Esta reciente discusión también tiene como objetivo centrarse en los objetivos que los profesores y formadores pretenden obtener mediante la planificación de un programa de estudios innovador que también esté dirigido a la adquisición de estas habilidades «no técnicas».
A menudo llamadas habilidades genéricas, habilidades esenciales, competencias clave, habilidades de empleabilidad, habilidades de cociente emocional y habilidades para la vida, estos términos se han agrupado dentro de todas aquellas habilidades para el comportamiento adaptativo y positivo, que permiten a las personas lidiar eficazmente con las demandas y desafíos de la vida cotidiana [ 6 ]: rasgos y capacidades que no sustituyen sino que integran sustancialmente un conjunto de habilidades profesionales, permitiendo al futuro médico desarrollar experiencia esencial para el desarrollo personal, la participación social y el éxito laboral. Además, estas habilidades garantizan que los médicos tengan estas habilidades «intangibles» que son esenciales para fortalecer su perfil profesional como comunicadores, líderes y negociadores [ 7 ].
La literatura ha reconocido el desafío de identificar una definición exhaustiva de las habilidades blandas en medicina y su amplia extensión en diferentes campos y áreas culturales. Se desarrollan en niveles complementarios, que van desde las habilidades comunicativas e interpersonales hasta su uso emparejado con el desarrollo de constructos genéricos, es decir, habilidades emocionales como en la definición clásica de D. Goleman [ 8 ] que eventualmente conducen a habilidades de automotivación, liderazgo y habilidades organizacionales. Estos aspectos también deben combinarse con los del desarrollo de la alfabetización científica, el pensamiento crítico y la resolución de problemas, que caen al menos parcialmente en el dominio de la adquisición de la competencia emocional que favorece los intercambios comunicativos en las transacciones sociales que provocan emociones. En resumen, estamos tratando con una comprensión básica de la ética de la relación médico-paciente: la capacidad de enfrentar la diversidad, articulada en los diferentes niveles del pensamiento antropológico y un enfoque epidemiológico de la salud basado en los temas de equidad en la salud y la atención médica. Desde la pedagogía médica hasta la psicología conductual, pasando por la psicología del trabajo, la bioética y la antropología médica, intervienen diversos contextos culturales para permitir el desarrollo de habilidades que permitan al futuro médico “navegar en el mar de la complejidad” donde se encuentran el abordaje clínico y la gestión de la relación médico-paciente. La adopción de habilidades blandas permitiría la formación de médicos resilientes, capaces de soportar el estrés y gestionar de forma creativa y simultánea la realidad cambiante de las historias de enfermedad contadas por diferentes pacientes en diversos contextos. Esto incluye sus situaciones psicológicas, las relaciones con su equipo y su capacidad para afrontar un contexto social en el que las solicitudes y expectativas aumentan exponencialmente [ 7 ].
Entre las ventajas que la literatura indica que se esperan de la adquisición de habilidades blandas, encontramos el dualismo de la ventaja personal del profesional (atribución de sentido al trabajo diario, gestión de los aspectos rutinarios de las profesiones médicas, contribución a la superación de dificultades logísticas de la organización del trabajo) y la mejora de la satisfacción del paciente. En la medicina actual, las quejas rara vez se refieren a una aplicación incorrecta o faltante de conocimientos técnicos o a la falta de habilidades profesionales. En cambio, los pacientes se centran cada vez más en la falta de comunicación, la barrera emocional y su percepción del médico como una figura distante que a menudo no está dispuesta a crear un diálogo emocionalmente satisfactorio [ 9 ]. En consecuencia, las habilidades blandas son fundamentales no solo como herramienta para reducir el riesgo de agotamiento, sino también como una herramienta en manos de los médicos para reducir las disputas legales y las acusaciones de incompetencia, imprudencia o mala praxis.
Las habilidades blandas son difíciles de enumerar, bastante difíciles de aprender y aún más difíciles de evaluar. Su aprendizaje parece ocurrir, en su mayor parte, de acuerdo con un modelo cultural de aprendizaje por asimilación o imitación. El concepto de currículo oculto, válido tanto en sentido positivo como negativo, presupone un papel central de la pedagogía indirecta. En este sentido, las virtudes basadas en la personalidad y el comportamiento, la apertura hacia el paciente, la capacidad del médico para gestionar situaciones estresantes y las dificultades del trabajo interdisciplinario y en equipo se combinan para convertirse, caso por caso, en modelos que se pueden introyectar y aceptar o rechazar en determinadas situaciones.
3. Necesitamos habilidades blandas en medicina: ¿es este realmente un debate contemporáneo?
El concepto de la alianza terapéutica entre el médico y el paciente en la lucha contra la enfermedad se remonta a miles de años. La imagen del cráter de Sosias (siglo V a. C.) muestra una interesante inversión de roles en la que Aquiles se convierte en el therapon de Patroclo en su cuidado. Además, la palabra therapeia está conectada al concepto de servicio en su etimología, y el significado de la palabra es más un acto de cuidar a alguien, en lugar del acto específico de curar a alguien. En este sentido, el paternalismo tradicionalmente atribuido al médico que recibe formación hipocrática [ 10 ] parece perder consistencia cuando se enfrenta cara a cara con el papel real de therapon , que el médico asume en la relación con el paciente. Además, el concepto de therapeia implica una predisposición a la empatía y a la obediencia en el sentido de ob-audire (escuchar). Se trata esencialmente de una combinación virtuosa de escucha y apoyo, orientada a una restitutio ad integrum compatible con el estilo de vida y las expectativas del paciente [ 11 ]. La centralidad del paciente en el acto de cuidado, reportada en los textos del Corpus Hippocraticum como un momento crucial de una relación en la que el médico tiene la única función de apoyar la lucha contra la enfermedad que pesa principalmente sobre el paciente, regresa en la historia del pensamiento médico occidental con una alternancia de actitudes aparentemente singular. De vez en cuando, el enfoque centrado en el paciente se convierte en una herramienta de fortaleza para interpretar los signos de la enfermedad y reconstruirlos dentro de un marco conceptual lógicamente coherente (como se ve en el pensamiento hipocrático) o un elemento de debilidad, capaz de afectar el “alto estatus” del arte al introducir un elemento de subjetividad engañosa y dañina con el propósito de construir el discurso clínico (como podemos ver en parte del pensamiento galénico y en muchos textos de la tradición médica posterior inspirados en este). En resumen, el llamado triángulo hipocrático [ 12 ] (cuyos vértices son la relación constante entre médico, paciente y enfermedad) constituye el primer momento de una reflexión explícita sobre el papel y la importancia que la subjetividad de la experiencia de la enfermedad puede tener en la imagen que la medicina pretende transmitir a la sociedad. Además, la misma definición hipocrática de la medicina como téchne , es decir, la capacidad de producir un bien tangible (la salud en este caso) mediante la comprensión de las formas en que el cuerpo funciona y suceden las cosas, es el primer intento sistemático de encontrar una respuesta satisfactoria a las preguntas sobre la verdadera naturaleza de un campo que no se limita simplemente a la mera definición de una ciencia.
La creencia de que definir la medicina es más complejo que definir otras ciencias similares y de que los instrumentos que deben emplearse en la relación con los pacientes no pueden limitarse a los que ofrecen los aspectos técnicos muestra una nueva consciencia. Hoy en día, esta perspectiva se presenta a menudo como una constatación innovadora por parte de los médicos respecto a la complejidad de la formación y la acción en un área delicada en la que se les confía la gestión del equilibrio del sistema que constituye el cuerpo humano.
A ojos del historiador, esta consciencia no resulta tan innovadora. Intentemos ofrecer una breve explicación que recorra algunas etapas destacadas del pensamiento médico —que podríamos definir de forma deontológica genérica, aunque su mensaje no se limite al ámbito de la legislación conductual—, en las que encontramos la constante referencia al dualismo de la necesidad de una formación técnica y humana a la vez. Partiremos de textos que datan de los siglos XVIII y XIX y luego nos remontaremos al pasado, con una breve discusión sobre períodos singulares, hasta el nacimiento de la medicina racional hipocrática.
Un punto de partida interesante se encuentra en la lectura de los Galatei medici , pequeños manuales sobre etiqueta médica publicados por toda Europa a principios del siglo XVIII y mediados del siglo siguiente. Concebidos para realzar la figura del médico en una época en la que otros profesionales de la salud se esforzaban por ascender en la escala académica (p. ej., las primeras constituciones de grupos de obstetricia y enfermería), los manuales Galatei representan, sobre todo, una herramienta para incitar al médico a adquirir la autoconciencia necesaria para la afirmación social y la confianza pública. Los textos de los Galatei afirman repetidamente que la elección del médico debe basarse en sus buenas habilidades morales y personales, o en sus conocimientos y experiencia, y que solo el recurso al dualismo de la ciencia y la humanidad puede garantizar la adquisición de la confianza necesaria para el establecimiento de una correcta relación médico-paciente. El prólogo del Galateo para G. Pasta, publicado en Roma en 1817, también destaca las leyes conocidas por la comunidad médica. Estas leyes fueron aprendidas a través de la ciencia, pero también son «estimadas» por los pacientes en virtud de cualidades humanas y conductuales que forman la base de un código de civilización, que también puede verse como «etiqueta» médica. La ciencia sin etiqueta (donde la palabra indica el mundo deontológico más alto y moralmente connotado) nos hace gloriosos, pero solo a medias [ 13 ]. Además, la etiqueta requiere un carácter moral en el que injertarse, una naturaleza personal que sea «próspera, grave, elocuente, incansable, dócil, civil», que hace al médico capaz de actuar con prudencia, relacionándose con los colegas con cordialidad e interés, y en la relación con el paciente, convirtiéndose en un amigo que también es capaz de alentar y consolar. El «decoro» propuesto por los textos de Galatei no se limita a la apariencia, que también debe ser impecable. Hay una sustancia, una fidelidad al aspecto generoso y humano del alma del médico, que debe nutrirse de instrumentos no técnicos, pero que son igualmente fundamentales. Entre ellos, el conocimiento de idiomas, la poesía como herramienta para fijar y controlar la calidad del lenguaje, la posesión de herramientas lógicas que permitan “observar mucho, pero observar correctamente”, el conocimiento del mundo, así como los rasgos de carácter que condicionan la respuesta del paciente a las condiciones de la enfermedad, junto con la tolerancia a la diversidad y la capacidad de aplicar un comportamiento correcto a diferentes condiciones sociales recuerdan directamente una definición moderna de habilidades blandas.
La referencia a la necesidad de una educación médica compleja y exhaustiva es, de hecho, un tema bastante clásico. Constituye el eje de una tradición pedagógica bien representada, en los tiempos modernos, desde el famoso texto Dissertatio de recta medicorum studiorum ratione instituenda , obra del arquiatro pontificio Giovanni Maria Lancisi, impreso en Roma en 1715 [ 14 ]. La obra de Lancisi es un programa probado y verdadero para la formación de médicos y cirujanos que trabajan dentro de S. Spirito, el hospital romano en el centro de un proyecto cultural innovador, encargado por el Papa Clemente XI y confiado precisamente a la realización de su arquiatro. El proyecto preveía el establecimiento de una biblioteca hospitalaria, que reuniría los textos médicos, científicos y filosóficos más significativos y más recientes, para ponerlos a disposición de quienes trabajaban dentro del hospital y necesitaban una «educación continua». Esto condujo a la creación de una academia, el centro de la vida «experimental» del hospital y un foro para el debate y la reunión científica. Además, el hospital elaboró un proyecto educativo completo para el médico en formación, expresado en el De recta, que se basaba en la extraordinaria posibilidad que ofrecía el hospital de crear un canal de comunicación entre diferentes profesionales, permitiéndoles atender a numerosos pacientes simultáneamente y consultar una vasta colección de libros. Lancisi creía firmemente que el médico, además de estar dotado de todos los instrumentos culturales más innovadores de la época (conocimientos de matemáticas, mecánica, química, etc.), también debía estar capacitado en la adquisición y el ejercicio de habilidades relacionales específicas. Debía saber hablar, no porque la elocuencia pudiera curar, sino porque era una herramienta indispensable para convencer al paciente y ganarse su confianza, al igual que la dignidad de los modales y la autoridad del comportamiento. Además, debía conocer los usos y costumbres del mundo, cultivar la caridad como principal instrumento de abordaje de la enfermedad —un precursor que connotaba religiosamente nuestro concepto de empatía— para ejercer con prudencia y razón lo que debía hacerse. El concepto era que si algo se hacía con rapidez, podía ayudar a evitar otros problemas. Un médico también debe aplicar un método lógico bien definido que le permita iluminar los oscuros barrancos de la reflexión sobre la naturaleza del cuerpo. La construcción de este método requiere herramientas, no todas proporcionadas por estudios técnicos. Se nutre del conocimiento del mundo adquirido a través de viajes, experiencias y recorridos mentales en libros e ilustraciones (el mundo del papel, para quienes, como Lancisi, fundaron una biblioteca, equivale al mundo geográfico). Claramente, el médico necesita doctrina, pero también debe poseer una naturaleza bondadosa y generosa, dispuesta a dejarse moldear, desde la infancia, por la educación, trabajando con dedicación y tiempo continuo. Para Lancisi, la posesión y el cultivo de habilidades aparentemente secundarias no debe entenderse como una herramienta decorativa. Estas habilidades son una cualificación indispensable, ya que la medicina, que « scientiam sibi vero comparare volet » (que aspira a convertirse en ciencia, que pretende ser comparada con una ciencia), puede sentar las bases para legitimar la aspiración de implementar su estatus epistemológico. Dicho esto, es necesario evitar algunos pequeños errores. Ciertas tendencias culturales de la época ( polymathia), queriendo saber un poco sobre todo, por ejemplo) debe evitarse, así como el uso excesivo de actividades artísticas y culturales (poesía, teatro, música, antigüedades). Esta tendencia terminaría convirtiéndose en una distracción para los médicos en formación, quienes no deben perder su claridad, quizás oscureciendo el buen razonamiento con un exceso de nociones toscas y confusas. Sin embargo, ninguno de los estímulos que nos llegan de estos ejemplos de literatura médica moderna temprana y moderna tardía es completamente nuevo para la medicina. Algunas de estas características son aspectos definitorios en obras más antiguas, atribuibles a la literatura médica griega y latina, que allanó el camino a la medicina occidental a partir del período antiguo tardío. Las creencias de Galeno sobre la necesidad de que el médico también sea un filósofo, con un sólido conocimiento de la lógica, la física y la ética, llevaron al desarrollo de una base ontológica para la medicina en la Edad Imperial, anclada en el dualismo de la ciencia y la filosofía. En un proceso mutuo, la medicina y la filosofía se prestan mutuamente sus propias herramientas metodológicas, de modo que sin base científica incluso la filosofía se reduce a un mero ejercicio retórico y a una serie de controversias desmotivadas [ 15 ]. La pedagogía, a la que Galeno dedica gran parte de sus escritos, se describe en el mismo tratado como un proceso mayéutico en el que el maestro guía al alumno. Las opiniones del estudiante se agudizan mediante la experiencia y el conocimiento adquirido, hacia la contemplación de objetos inteligibles. En medicina, esto se traduce en la adquisición de los datos de experiencia necesarios para formular el pronóstico, a través de su selección y recomposición dentro de un marco lógico coherente que explica la aparición de la enfermedad [ 16 ]. La conducta del estudiante hacia la adquisición de habilidades no solo está mediada por la visión más desarrollada del maestro sino también por una serie de condiciones que caen enteramente dentro de nuestra definición de habilidades blandas: un ejercicio temprano y constante en habilidades fundamentales; poseer un “carácter penetrante” y una disposición naturalmente curiosa hacia los intelectuales más destacados de la época, y la constancia de aplicarse al estudio continuo; la dedicación absoluta al trabajo; la tensión intelectual que lleva a la búsqueda de la verdad a través de la posesión de un método que permite discernir lo verdadero de lo falso; y por último, el ejercicio diario en este método, a fin de dominarlo y saber aplicarlo con resultados satisfactorios [ 17 ].
La actitud galénica hacia el paciente, a menudo bastante severa y conectada con un paternalismo absoluto y rígido, no se permite definir al médico en términos de cualidades humanas. Sin embargo, esta actitud se compensa, en la literatura antigua, con toda una serie de conceptos resumidos en la famosa figura del medicus amicus . Las fuentes médicas (Celso y Escribonio Largo, siglo I d. C.) y las fuentes literarias (Séneca y Cicerón) describen repetidamente las cualidades humanas necesarias para ser un buen médico. Celso afirma expresamente que, con las mismas habilidades, es preferible tener un médico que se presente como un amigo en lugar de como un profesional distante y extraño. Además, agrega que la misericordia, que es la actitud del alma que se abre a la comprensión del paciente, es una herramienta que puede mejorar los resultados de la medicina [ 18 ]. Escribonio Largo, por su parte, enfatiza que una piedra angular fundamental de la medicina es el fundamento de la voluntad con la que la medicina avanza [ 19 ]. En consecuencia, esta voluntad no puede excluirse. En ocasiones, la tradición va un paso más allá. Las Quaestiones medicae , atribuidas a Sorano, presentan una opinión atribuida al médico alejandrino Erasístrato, que afirma que, si bien la combinación de pericia profesional (in arte perfectus) y virtudes humanas (moribus optimus) representa sin duda la condición ideal para imaginar al médico perfecto, en ausencia de una de ellas, «es mejor ser un buen hombre con deficiencias en la doctrina (absque doctrina) que ser un técnico perfecto con mala personalidad y buenas virtudes» [ 20 ].
Estas voces técnicas encuentran eco en las apasionadas palabras de pacientes célebres como Séneca y Cicerón. Su testimonio inspira a quienes «usan» la medicina. Estas voces suelen ser evanescentes, mudas y difíciles de reconstruir en toda la literatura médica occidental. Para ellos, quienes pierden las capacidades humanas de un médico quedan huérfanos de una habilidad que el dinero no puede comprar y que no puede ser reemplazada ni siquiera mediante el uso de una técnica más perfeccionada. Lo que el paciente solicita es el tiempo que le dedica el médico, las decisiones sobre su caso en comparación con los muchos otros que solicitan su presencia, la prontitud en la intervención y la solicitud en la asistencia, así como la capacidad de soportar las demandas de quienes sufren, que a menudo pueden ser molestas. Todo esto constituye el verdadero tesoro que el arte médico puede ofrecer: una habilidad humana que hace al profesional irremplazable. El médico perfecto es aquel que sabe que la convivencia del paciente y su enfermedad no constituyen una identidad como tal [ 21 ].
4. Conclusiones
La necesidad del paciente de contar con un médico con estudios pero a la vez altamente cualificado en relaciones humanas repercute en la literatura y en testimonios de contextos a veces inesperados, como las situaciones sociales y administrativas. Por ejemplo, la tradición epigráfica griega atestigua continuamente que el criterio de elección del médico público idóneo para cuidar de la ciudad debe definirse en función de la evaluación de la excelencia técnica así como de una actitud moral apropiada. Un decreto del santuario de Asclepio en Atenas (que data de entre el 46 y el 125 d. C.) —o los numerosos decretos que se dedicaron en todo el territorio de Grecia a médicos conocidos por nosotros solo por la breve mención de su nombre— destacan la episteme médica del ethos , es decir, el conjunto de estilos de vida, costumbres y actitudes morales que hacen de los profesionales candidatos apreciados para la gestión de la salud pública.
La relación entre las habilidades profesionales y los rasgos de personalidad de un individuo ha sido claramente atestiguada desde la tradición helenística. Además, de forma consistente, esta relación subraya las principales características del ethos hipocrático : el amor a la humanidad, fundamento del arte médico, constituye una de las principales herramientas gracias a las cuales los enfermos recuperan la salud. El tema emerge con cierta claridad en el segundo corpusculum de los tratados hipocráticos dedicados a la ética médica: Medico, Precetti e Decoro (siglo III a. C. – siglo II d. C.) [ 22 ]. El aspecto que une estos escritos es la identificación del buen médico en una pareja equilibrada de filantropía y autoridad. Sin embargo, también ofrecen indicaciones prácticas sobre la apariencia y el comportamiento que los médicos deben mantener cuando están frente al paciente. Esto es importante no solo para evitar desacreditarse a sí mismos y a su profesión, sino también para inculcar un sentimiento de confianza en el paciente [ 23 ]. Además, volviendo al texto del juramento atribuido a Hipócrates, la combinación “vida/arte” ya aparece claramente definida en la afirmación “Preservaré mi vida y mi arte”. El problema de la interpretación del término griego “ bios ”, tan connotado en el texto del juramento, solo puede resolverse si, con von Staden, acordamos traducirlo como el modo de vida, los estilos y la totalidad de las acciones que configuran al ser humano como tal: un médico como médico, un buen médico como buen médico. Por lo tanto, no solo hablamos de ciencia, sino también del conjunto de rasgos de personalidad y actitudes adquiridas que hoy en día se enmarcan en el ámbito de las habilidades blandas.
En conclusión, debido también a la debilidad terapéutica de la medicina, en la tradición histórica, estos rasgos “humanos” nunca se describieron como una especie de accesorio [ 24 ]; más bien, son elementos fundamentales en la creación del rol del profesional idóneo. Quizás también podríamos pensar en el “ Homo bonus ”, creado por las manos de un paciente anónimo alrededor del siglo III a. C. Este grafiti es una especie de nota de agradecimiento escrita en la pared del cubículo de visitas de la domus del cirujano en Rímini, Italia. Representa esa figura luminosa que atraviesa los siglos para ayudar a los que sufren y que invocan su ayuda a vencer la enfermedad.
Comentario del blog para publicar este trabajo seleccionado por el Dr. Tobías Franzetti. Residente de Gestión de servicios de salud.
Cada año el sistema de salud de todo el mundo necesita más camas hospitalarias. Desde la gestión contamos con varias herramientas para moderar estas necesidades, que por ejemplo en EE.UU implica tener 11% más de camas. Es perentorio disminuir los pacientes sociales, que ocupan un 15% de las camas hospitalarias. Algunos otros protegidos por los amparos judiciales que no tienen razón. La efectividad en el desempeño con aumento de eventos adversos prevenibles, ulceras por presión, lesiones químicas de la piel, sepsis por catéter, neumonía de la asistencia respiratoria mecánica, caídas, infecciones en cirugías limpias no contaminadas. La organización de cirugías programadas mejor, en relación con su recuperación mediata. También prolongan las estancias los insumos que no llegan por una gestión excesivamente burocrática. Los familiares que no se quieren hacer cargo del cuidado. Los estudios de complejidad que se tienen que hacer en otros lugares. Las autorizaciones de las obras sociales o prepagos que no llegan y trabajan de lunes a viernes. El impulso de las técnicas de cirugía enhaced Recovery after surgery, que acorta sensiblemente las estancias. La utilización de cirugía de invasión mínima translaparoscópica o robótica que también acorta la duración de la internación. Disponer de otro modelo de atención de pacientes ancianos con polipatología y multimorbilidad con atención de Unidades Geriátricas Agudas. Los sistemas tienen que tener más cuidados de media estancia, de fin de vida, de rehabilitación y domicilios protegidos. Más pacientes complejos en el radar. Tener auditorías de las internacionesinnecesarias por patología que puede ser diagnosticada y tratada ambulatoriamente.
Construir un hospital dentro de los esquemas de inversión pública puede llevar hasta inaugurarlo entre cinco y diez años, luego ponerlo al máximo de producción dos años más si todo sale bien. Por ello, en el mientras tanto se deben pensar alternativas como reformar estructuras actuales modernizarlas, construcciones modulares que se puedan agregar, disminuir espacios innecesarios. Sacar todos los sitios de almacenamiento fuera del núcleo asistencial. Brindar más apoyo social a las familias. Menos burocracia y más gestión. La experiencia personal de haber contribuido en el liderazgo desde el área de atención universitaria de Isalud y en forma independiente en abrir seis hospitales públicos y dos privados, desde 1997 hasta la actualidad avalan esta postura. Pero es cierto, que ante una necesidad real se deben analizar en todos las provincias los contextos de red, la disponibilidad privada, la oferta de complejidad, los corredores de las enfermedades con riesgo de vida, la necesidad de concertar camas y ver las mejores alternativas. Para la política, da más visibilidad cortar cintas, pero para los pacientes y la comunidad, son tan importantes como la estructura y la tecnología los equipos humanos y el liderazgo que uno pueda formar, decir clara y definitivamente que los hospital son las personas que trabajan en él, que tienen conocimientos, profesión, vocación de servicio y organización en equipos para atender a los usuarios del sistema de salud.
LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
La duración de la estancia hospitalaria (LOS) es un indicador principal del rendimiento de la prestación de servicios de salud, y un mejor flujo de pacientes mejora la eficiencia y la seguridad hospitalarias.
La guía del NHS de 2018 para reducir las estancias hospitalarias prolongadas aconseja utilizar el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green para disminuir la duración de la estancia en las unidades de pacientes hospitalizados para adultos.
LO QUE APORTA ESTE ESTUDIO
La implementación del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green en una unidad de medicina interna de un hospital universitario se asoció con una reducción significativa de la LOS.
La capacidad de las estrategias para abordar el comportamiento del equipo asistencial hacia la hospitalización y el alta podría ser el aspecto central responsable de su éxito.
CÓMO ESTE ESTUDIO PODRÍA AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA PRÁCTICA O LA POLÍTICA
Nuestro estudio sugiere que el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green pueden disminuir de manera segura la LOS en diferentes entornos.
Se debe tener en cuenta la actitud del equipo multidisciplinario a la hora de implementar estrategias para la reducción de la LOS hospitalaria.
Introducción
A medida que aumentan los costos de la atención médica en todo el mundo, así como la esperanza de vida, el aumento de la eficiencia hospitalaria se ha convertido en una preocupación importante para los administradores del sistema de atención médica. La duración de la estancia hospitalaria (LOS) es un indicador principal del rendimiento de la prestación de servicios de salud, ya que los días de hospitalización inadecuados no solo aumentan el gasto, sino que también pueden perjudicar a los pacientes. 1 2 La reducción de la duración de la estancia también puede mejorar el flujo en el hospital y la disponibilidad de camas, evitando la saturación de los servicios de urgencias. 1
Desde los años 80 se han realizado esfuerzos para crear una herramienta que permita identificar los días de hospitalización injustificados y sus causas. El Protocolo de Evaluación de Adecuación (AEP) es la técnica más estudiada, con buena fiabilidad y validez para pacientes adultos agudos, excluyendo obstetricia y psiquiatría. 3 4 Otras herramientas descritas incluyen el sistema de revisión de intensidad-gravedad-alta, el instrumento Oxford Bed Study y el Protocolo de Evaluación de Pacientes Médicos. A pesar de las limitaciones de la investigación publicada, se puede concluir con seguridad que un porcentaje considerable de días de hospital son inapropiados en muchos entornos diferentes. 4
La duración de la estancia es el resultado principalmente de las características de los pacientes, los sistemas sanitarios y los cuidadores clínicos, siendo importante el comportamiento del equipo asistencial en cuanto a la planificación del tratamiento y el alta. 5 6 Utilizando el AEP u otras herramientas, los estudios demostraron que los días de hospitalización injustificados podrían deberse a retrasos en el arbitraje del equipo médico sobre un plan de tratamiento7, retrasos en la consulta al especialista7–10 actitud conservadora de los médicos respecto al alta11, falta de estandarización en el proceso de trabajo entre las diferentes especialidades y ausencia de planificación del alta. 6 Las herramientas de mejora de procesos pueden abordar la mayoría de las causas de los días inapropiados relacionados con la rutina del personal clínico, aunque cambiar una mentalidad establecida puede ser un desafío. Como estímulo, un estudio mostró que los médicos que trabajaban en diferentes hospitales tenían una estadía similar a la LOS habitual de cada hospital, lo que indica un ajuste de la práctica de acuerdo con los colegas o la cultura hospitalaria local. 12 Aunque no está clara la razón de la variación del patrón en el ambiente de trabajo, los resultados del estudio validan la necesidad de intervenciones que tengan como objetivo cambiar las actitudes de los equipos de atención en las instituciones de salud.
En 2018, el Sistema Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) publicó la «Guía para reducir las estancias hospitalarias prolongadas» para estimular la mejora y reducir la duración de la estancia hospitalaria en los hospitales de Inglaterra. Recopiló estrategias para mejorar el flujo de pacientes, desde el ingreso de emergencia hasta el alta. Según la guía, las acciones más efectivas para reducir la duración de la estancia deben centrarse en el tiempo que los pacientes pasan en las salas de hospitalización. Las principales herramientas descritas fueron el paquete de flujo de pacientes SAFER y los días Red2Green, que deben combinarse para obtener mejores resultados. El haz de flujo SAFER consta de cinco elementos: S: revisión superior antes del mediodía; R: todos los pacientes deben tener una fecha prevista de alta (EDD, por sus siglas en inglés) y criterios clínicos para el alta (CCD, por sus siglas en inglés) establecidos por la persona mayor; F: flujo de pacientes a las salas de hospitalización a partir de lo más pronto posible; E: alta precoz; R: revisión de pacientes que han estado hospitalizados por más de 6 días. Las jornadas Red2Green son una herramienta para reducir las esperas innecesarias de los pacientes. Todos los pacientes comienzan con un día «rojo», que puede convertirse en «verde» si el plan del día se lleva a cabo con éxito. 1
El éxito del paquete de flujo de pacientes SAFER y de la herramienta Red2Green days en la reducción de la LOS puede atribuirse a su capacidad para abordar simultáneamente diferentes variables que afectan al alta del paciente. El papel que desempeña cada factor en el retraso del alta variará de una institución a otra según el perfil del paciente, la cultura del hospital local, la organización del sistema y el conocimiento del personal sobre su importancia para el flujo de pacientes. Mientras que el paquete de flujo de pacientes SAFER se centra en las actitudes y la rutina de los equipos, la herramienta de días Red2Green identifica todas las causas de retraso para cada paciente. Al identificar las principales limitaciones en cada entorno, internas o externas a la institución, es posible abordarlas de manera sistémica para evitar los mismos retrasos en cada ingreso. 1
En este estudio, el objetivo de este estudio fue verificar si la implementación del haz de flujo SAFER y la herramienta Red2Green days se asocia con la reducción de la LOS en las salas de medicina interna de un hospital universitario de Brasil.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Este estudio pre-post se llevó a cabo en la unidad de hospitalización de medicina interna (AMI) del hospital universitario (Hospital das Clínicas) de la Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil). Los resultados de los pacientes de medicina interna dados de alta de marzo a mayo de 2018 se compararon con los dados de alta en el mismo período de 2019 durante la implementación de las herramientas de la guía del NHS. Se incluyeron en el análisis los pacientes ingresados en la sala de UCI que fueron trasladados a cuidados intensivos y fallecieron. La edad, el sexo, el índice de comorbilidad de Charlson y la clasificación de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) se registraron para cada paciente para garantizar la comparabilidad entre los grupos.
La IMU tenía una capacidad de 67 camas en dos salas en los años en que se realizó el estudio. La capacidad total de camas de hospital, incluidas las camas de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y subespecialidades, era de 504 en ese momento. El hospital universitario es el segundo centro público de atención terciaria más grande de la zona, con una población de 6 millones de personas. La IMU cuenta con ocho profesores universitarios que trabajan como personal directivo, gestionando los planes de tratamiento de siete a nueve pacientes de medicina interna cada uno de lunes a viernes. Los fines de semana y días festivos, los médicos tratantes trabajan en un horario de turnos. Los médicos tratantes establecen el plan de tratamiento para los pacientes ingresados en la sala los fines de semana, y son responsables de la reevaluación del paciente y el manejo de la inestabilidad orgánica durante los turnos. Los residentes de medicina interna y los estudiantes de medicina son supervisados por profesores y médicos tratantes. Siete de los ocho profesores de medicina interna fueron responsables de las rondas tanto en 2018 como en 2019. Algunos pacientes de neurología, enfermedades infecciosas y cardiología, y muy pocos pacientes quirúrgicos, ingresaron en la sala de IMU en 2018 y 2019. Profesores y becarios de otras especialidades no participaron del estudio.
También se analizaron los datos de la IMU LOS continua de 12 meses desde julio de 2018 hasta junio de 2019, comparando todos los IMU LOS de los pacientes antes y después del inicio de la intervención. Se construyó un gráfico de control para mostrar los resultados. En julio de 2019, la IMU perdió una sala de 28 camas debido a las decisiones de la dirección del hospital. La reducción de 67 a 39 camas afectó el perfil de los pacientes en la UCI y provocó una pérdida de comparabilidad con los meses anteriores.
El sistema público de salud brasileño, también llamado SUS, es un sistema de salud financiado por el gobierno y gratuito para todos. El hospital universitario forma parte de este sistema y brinda servicios médicos sin costo alguno. Los sueldos de los profesores de los hospitales y de los médicos adjuntos son pagados por el Gobierno del Brasil y no están vinculados al volumen de la actividad hospitalaria. El sistema no involucra a las compañías de seguros ni a los administradores de hospitales en el manejo de los pacientes. Nuestra investigación, que se realizó bajo el número de protocolo 91149018.8.0000.5149, fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad.
Procedimientos
De mediados de febrero a mayo de 2019, se implementaron en las salas de medicina interna las herramientas de guía del NHS SAFER patient flow bundle y la herramienta Red2Green. En la guía del NHS, se recomienda que estas dos metodologías se apliquen en combinación para obtener mejores resultados en la reducción de la LOS. Todos los profesores, residentes y estudiantes de medicina aceptaron participar en el estudio y firmaron el formulario de consentimiento.
Paquete de flujo de paciente SAFER
El investigador principal fue el gerente de la IMU durante el período de estudio. El haz de flujo SAFER se implementó a través de las siguientes acciones tomadas por el gerente de la sala y el equipo médico:
Se pidió a los profesores que hicieran rondas lo antes posible, siempre antes del mediodía.
Se pidió a los profesores que establecieran el EDD y el CCD asumiendo la recuperación ideal y sin esperas innecesarias el primer día de ver al paciente. El residente o estudiante de medicina anotó la fecha y los criterios en una lista de verificación.
Se controló el tiempo que se tarda en trasladar a un paciente de las unidades de cuidados intensivos o del servicio de urgencias a la sala. El gerente de la unidad y el equipo de atención analizaron las causas de los retrasos en las transferencias. El objetivo era admitir a un nuevo paciente lo antes posible en la planta.
Se solicitó a profesores, residentes y estudiantes de medicina que explicaran diariamente el plan de tratamiento a los pacientes y sus familias. La preparación para la congestión, incluyendo el papeleo, se llevó a cabo el día antes de la EDD. Una vez que se cumplió con el CCD, se pidió a los residentes que dieran de alta al paciente incluso antes de la ronda diaria. Se estableció una sala de alta en la sala para que los pacientes pudieran esperar a familiares o amigos. El objetivo principal era aumentar el porcentaje de camas vacías antes del mediodía.
Los pacientes con condiciones clínicas o sociales complejas y mayor LOS se discutieron por separado en una reunión multidisciplinaria, según fuera necesario, organizada por el director de la sala, para debatir los planes de tratamiento y las estrategias de alta.
Herramienta de días Red2Green
El color del día se definió de acuerdo con la Guía de Mejora Rápida del NHS para: Días de cama rojos y verdes. 13 Todos los pacientes comenzaban el día en rojo, y solo podía convertirse en un día verde si el profesor estaba presente en la ronda, se establecía el DEE y el CCD, y se completaban las acciones acordadas necesarias para avanzar en el viaje del paciente hacia el alta. También era obligatorio para un día verde que el paciente recibiera una atención que solo podía darse en una cama de hospital de agudos. Si el día del paciente permanecía en rojo, se señalaba el motivo. Puede haber hasta dos razones para cada día rojo.
Para estandarizar los procesos y reducir las variaciones de los médicos, los participantes tuvieron que rellenar una lista de comprobación diaria para cada paciente, que incluía elementos del paquete SAFER y la herramienta Red2Green (figura 1).
Paquete de flujo de pacientes SAFER y lista de verificación de días Red2Green.
Como se recomienda en las guías de implementación, el ejecutivo de IMU se unió a todas las rondas de profesores diariamente, de lunes a viernes, para garantizar la comprensión y el compromiso de la metodología de los equipos. Ella recopiló la lista de verificación, anotó las razones de los días rojos e hizo preguntas sobre el plan de tratamiento, el EDD y el CCD cuando el personal no los definió claramente. Si el equipo no llenaba la lista de verificación, el gerente estimulaba verbalmente la determinación del EDD, el CCD y el color del día. Se identificaron los pacientes con condiciones clínicas y sociales complejas y se programó una reunión multidisciplinaria. Siempre que fue posible, las causas de los días rojos se resolvieron el mismo día con la ayuda del equipo de atención.
Se utilizó una metodología Kanban como ayuda visual para guiar y dar retroalimentación al equipo de atención. Se colocó una pizarra en cada habitación donde los profesores discutían los planes de tratamiento de los pacientes con los residentes y los estudiantes de medicina. El nombre de cada paciente, el LOS en el hospital y el LOS en la sala de IMU se anotaban diariamente en la pizarra, y se utilizaban pequeñas tarjetas para señalar el color del día para cada paciente. Todos los días de los pacientes durante el período de intervención se clasificaron como rojos o verdes y fueron registrados por el investigador principal, junto con las razones de los días rojos.
Clasificación de grupos relacionada con el diagnóstico
Todos los pacientes dados de alta de las salas de IMU de marzo a mayo de 2018 y 2019 se clasificaron utilizando la Plataforma de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) de Brasil. 14 El GRD agrupa a los pacientes según su complejidad y uso de recursos, lo que permite la comparabilidad de los resultados entre los pacientes del mismo GRD. Cada GRD tiene un peso relativo, y la combinación de casos de GRD es la suma de los pesos relativos de GRD de todos los pacientes dividida por el número de pacientes. Este cálculo refleja la gravedad, la complejidad clínica y las necesidades de recursos de todos los pacientes categorizados. Utilizamos la combinación de casos de DRG para comparar pacientes de antes y durante la implementación de las herramientas del NHS. Una enfermera experimentada ingresó la información para la clasificación de DRG en la codificación de DRG.
Enfermedades adquiridas en el hospital
Las afecciones adquiridas en el hospital (HAC, por sus siglas en inglés) son condiciones clínicas o complicaciones que no estaban presentes cuando un paciente fue admitido, pero que se desarrollaron debido a errores o accidentes en el hospital. La enfermera codificadora de DRG registró los HAC debidos a procedimientos invasivos, cirugías, medicamentos, transfusiones y cuidados relacionados, identificados en las historias clínicas de ambos grupos de pacientes.
Participación del paciente y del público
Los pacientes o el público no participaron en el diseño, la realización, la presentación de informes o los planes de difusión de la investigación.
Resultados
El resultado primario fue evaluar si la implementación del paquete de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green reduce la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes de medicina interna. Los resultados secundarios fueron la LOS en sala de MIT, el porcentaje de alta de los pacientes antes del mediodía, la mortalidad intrahospitalaria, las tasas de reingreso a los 30 días, la mortalidad a los 30 días y el número de HAC. También se evaluó la adherencia del equipo asistencial a la cumplimentación de la lista de chequeo, el número de días rojos y sus causas durante la intervención.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para examinar las características demográficas y clínicas de la cohorte. Se utilizaron frecuencias (y porcentajes relativos) para las variables categóricas y mediana (con RIC) para las variables continuas. El análisis comparativo de las variables categóricas se realizó mediante la prueba χ2. Las variables continuas de los grupos de preintervención e intervención se compararon mediante la U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis. Los IC del 95% se calcularon en torno a todas las estimaciones puntuales, y p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. Para el análisis de los datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics V.28.0.0.0. Utilizamos la lista de verificación de Estándares para la Excelencia en los Informes de Mejora de la Calidad al escribir nuestro informe. 15
Resultados
Doscientos ocho pacientes de medicina interna fueron dados de alta de las salas de IMU entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2018, y 252 pacientes fueron dados de alta entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2019, lo que supone un aumento del 21%. Ambos grupos fueron equivalentes según edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson y puntuación de mezcla de casos de GRD (tabla 1).
Tabla 1.
Características del paciente
Característica
2018, n=208
2019, n=252
Valor de p
Edad en años – mediana (RIC)
58 (40–67)
58 (45–69)
0.52
Hombres – no (%)
100 (48)
131 (52)
0.35
Índice de comorbilidad de Charlson – mediana (IQR)
4 (2-7)
5 (2-7)
0.40
Combinación de casos de DRG – mediana (IQR)
1.06 (0.93–1.57)
1.05 (0.85–1.3)
0.07
DRG: grupo relacionado con el diagnóstico.
El grupo de pacientes dados de alta después de la implementación del paquete de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green tuvo una mediana de LOS hospitalaria significativamente más baja (14,2 días [RIC, 8-23) frente a 19 días (RIC, 12-32]; p<0,001) y LOS de IMU (8,6 días [RIC, 5-24] frente a 12,4 días (RIC, 6-24); p<0,001) que el grupo dado de alta el año anterior. El porcentaje de alta de pacientes antes del mediodía aumentó de 20,2% a 29,0% (OR=1,23, IC95%=1,03 a 1,48). La mortalidad intrahospitalaria, el reingreso a los 30 días, la mortalidad a los 30 días y el número de HAC fueron iguales entre los grupos (tabla 2). También observamos una reducción de la duración de la estancia antes del ingreso en las salas de IMU (3,7 días (RIC, 2-7) frente a 5,1 días (RIC, 3-7); p=0,001). Se programaron siete reuniones multidisciplinarias para discutir pacientes con problemas clínicos o sociales complejos durante el período de intervención. La cumplimentación de la lista de verificación varió entre los adultos mayores de 38% a 79% en días laborables (p=0,005).
Tabla 2.
Resultados primarios y secundarios
Variable
2018, n=208
2019, n=252
Valor de p
LOS hospitalaria – mediana (IQR)
19.3 (12–33)
14.1 (8–23)
<0,001
Unidad de medicina interna LOS – mediana (IQR)
12.4 (6–24)
8.6 (5–24)
<0,001
Unidad de medicina pre-interna LOS – mediana (IQR)
En el análisis de los datos continuos de 12 meses, desde julio de 2018 hasta junio de 2019, la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes con IMU después de mediados de febrero de 2019 tuvo una mediana significativamente más baja en comparación con el período anterior (13,4 días (RIC, 8-21) frente a 16,1 días (RIC, 10-28); p<0,001). El gráfico de control se muestra en la figura 2.
Gráfico de control de la estancia hospitalaria (LOS), de julio de 2018 a junio de 2019.
Durante el periodo de intervención se analizaron 3350 días-paciente, de los cuales 1482 (44,2%) se categorizaron como días verdes y 1868 (55,8%) como días rojos. La mediana del número de días rojos por paciente fue de 5 (RIC 2-10). No se observó diferencia en la mediana de días rojos entre los profesores (p=0,071).
En la Tabla 3 se enumeran las razones de los días rojos en las salas de la IMU. Dado que se podían registrar hasta dos causas para cada día rojo, se documentaron 2215 razones. La causa más frecuente de un día rojo fue la falta de revisión de los seniors, ya que los profesores no estaban presentes en la sala los fines de semana y días festivos para permitir que se tomaran decisiones firmes. Razones externas a la institución fueron responsables de solo 184 (8,5%) días rojos.
Tabla 3.
Razones de los días rojos
Razón
No (%)
Relacionado con el equipo multidisciplinar
1294 (59.5)
Falta de revisión de los altos cargos
921 (42.4)
Espera la consulta de la especialidad
176 (8.1)
Esperar la decisión del consultor sobre el plan de tratamiento
65 (3.0)
Falta de planificación del alta
59 (2.7)
Actitud conservadora hacia el alta
42 (1.9)
Falta de comunicación entre los equipos médicos
31 (1.4)
Relacionado con las pruebas: esperar a que se realicen los exámenes o sus informes
575 (26.5)
Radiología
282 (13.0)
Cardiología
135 (6.2)
Endoscopia y/o colonoscopia
85 (3.9)
Patología
33 (1.5)
Laboratorio
23 (1.1)
Externos a la institución
184 (8.5)
Esperar a que se reciba un nivel alternativo de atención o a la familia del paciente.
113 (5.2)
Espere la disponibilidad de diálisis para pacientes ambulatorios
27 (1.2)
Otro
25 (1.1)
Relacionados con cirugía o procedimientos invasivos
111 (5.1)
Misceláneo
51 (2.3)
Total
2215 (100)
Discusión
En este ensayo intervencionista longitudinal, la implementación del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green en las salas de IMU de un hospital universitario en Brasil se asoció con una reducción en la duración total del hospitalización y en la duración de la estancia en planta, sin ningún efecto sobre la mortalidad intrahospitalaria, los reingresos no planificados, la mortalidad a los 30 días y las HAC. También se observó un aumento en el porcentaje de pacientes que abandonaron el hospital antes del mediodía.
Muchos días inapropiados en el hospital son el resultado de las actitudes de los profesionales de la salud hacia los planes de tratamiento y el alta. Los estudios muestran días de hospitalización innecesarios debido a retrasos en el arbitraje médico sobre un plan de tratamiento,7 la consulta con especialistas,7–11 la actitud conservadora del médico,11 la demora en la revisión de los resultados de laspruebas16 y la fragmentación de la atención. 17 Otros factores también mencionados son la falta de estandarización en el proceso de trabajo entre especialidades, la mala comunicación del médico y la ausencia de planificación del alta. 6 El paquete de flujo SAFER y la herramienta Red2Green abordan el comportamiento del equipo de atención, ya que exigen la participación del personal multidisciplinario y el liderazgo de los médicos sénior. 1 La presencia de alto nivel en las rondas de la junta directiva es fundamental para el manejo del paciente y la determinación objetiva de CCD y EDD. Durante la implementación del paquete de flujo de pacientes SAFER, quedó clara la incapacidad de los residentes junior y los estudiantes de medicina para establecer el CCD o el EDD por su cuenta. Si el CCD o el EDD no se completaban en la lista de verificación, el investigador principal pedía a los profesores que aclararan el plan al personal subalterno durante las rondas. Un equipo bien informado organizó el alta del paciente con antelación, evitando días de hospital inapropiados debido a retrasos en el papeleo, falta de disponibilidad de transporte, problemas familiares o la falta de reconocimiento del estado de «aptitud para el alta».
El tablero Kanban colocado en las salas de discusión contribuyó al resultado positivo de la intervención. La pizarra era un punto focal en el que el equipo podía ver el «estado del paciente de un vistazo», tal y como recomendaba la guía del NHS1 La retroalimentación en tiempo real que se daba a los equipos les hizo sentirse responsables de los días rojos y los retrasos en el alta. Corroborando esta hipótesis, un estudio italiano mostró una reducción de los días innecesarios de hospitalización a través de una estrategia que involucra la responsabilidad directa del médico. 18 Para los pacientes pediátricos, una intervención que consistió en retroalimentación semanal y difusión de informes resumidos a los médicos tratantes también se asoció con un menor riesgo de días hospitalarios inapropiados. 19
Durante la intervención, también se observó una reducción de la LOS pre-IMU. Esto fue probablemente una consecuencia del aumento de la disponibilidad de camas, atribuible a la menor duración de la estancia en las unidades de cuidados intensivos. Dado que las salas de IMU del hospital universitario reciben principalmente pacientes trasladados de la UCI y del servicio de urgencias (SU), eso significó una disminución en el tiempo de traslado de los pacientes de alta de la UCI y el internado de los pacientes de SU. 20 El haz de flujo SAFER también promueve un mejor flujo de pacientes a las salas, ya que aboga por el alta matinal y el ingreso temprano. 1 La aplicación del paquete elevó el porcentaje de egresos matutinos en las salas de UCI, lo que afectó positivamente el flujo de pacientes en UCI y SU.
En este estudio, incluso durante la implementación de la herramienta de días Red2Green y la resolución activa de restricciones, todavía teníamos el 55,8% de los días de pacientes clasificados como rojos. La mayoría de los días rojos (42,4%) se debieron a la falta de revisión de los altos cargos los fines de semana y días festivos. Dado que los estudiantes de último año de medicina interna son profesores universitarios en nuestro hospital, solo visitan las salas durante los días laborables. En ausencia del profesor, el residente junior solo discutiría sobre el paciente con el médico tratante de turno si lo consideraba necesario. Es posible que eso no haya influido en la duración de la estancia de los pacientes con un plan de atención bien establecido, sin embargo, pospuso decisiones clínicas importantes (y el establecimiento de CCD y EDD) para los pacientes ingresados de viernes a domingo o durante los días festivos. Las consultas con expertos de alto nivel tampoco estaban disponibles los fines de semana, lo que era otra causa de días rojos. Resolver este problema requiere decisiones de la alta dirección y una compleja organización del personal, lo que no fue posible durante el período de estudio.
También hubo un número significativo de días rojos atribuibles a la espera para exámenes, informes de exámenes, procedimientos invasivos o cirugías reportados en este estudio (31,6%). Se espera que tenga algunos días rojos debido a los servicios de apoyo hospitalario; En cuanto a que el día fuera verde, una vez ordenada la prueba, habría que realizarla, discutirla con el mayor y tomar una decisión clínica el mismo día. El elevado número de días rojos por exámenes radiológicos se debió a la frecuencia de las pruebas solicitadas. Durante los días de semana, estos exámenes generalmente se realizaban en 24 a 48 horas, pero las pruebas y procedimientos no urgentes no se programaban los fines de semana ni los días festivos. Esta limitación también aumentó el número de días de hospitalización inapropiados. Dado que ya eran algo eficientes, los investigadores y el director de la unidad tenían una acción limitada en los días rojos causados únicamente por los servicios de apoyo. Lo que habitualmente exigía la mediación del responsable de la unidad era la deliberación sobre el plan de tratamiento o la necesidad de procedimientos invasivos por parte de los equipos quirúrgicos junto con el superior de medicina interna. Estas jornadas injustificadas, sin embargo, se clasificaron como relacionadas con el equipo multidisciplinario más que con los servicios de apoyo.
La lista de verificación fue una ayuda importante para que los equipos recordaran los elementos de ambas metodologías durante las rondas. Dos equipos tuvieron un retraso para comenzar a completar la lista de verificación, debido a la renuencia inicial de los mayores. La principal preocupación de los profesores de medicina interna era la pérdida de autonomía de decisión. La asistencia a las rondas por parte del gerente de la IMU tuvo un papel crucial para asegurar que el plan de tratamiento, así como el CCD y el EDD, eran responsabilidad del adulto mayor. También era fundamental atribuir un sentido de asociación entre los médicos y el gerente, con un enfoque en el bienestar de los pacientes. Cuando el equipo no completaba la lista de comprobación, el gerente de la unidad preguntaba verbalmente sobre los elementos principales de las estrategias durante las visitas, establecía el color del día para cada paciente y llenaba la pizarra.
Según la percepción de los investigadores, la sostenibilidad de las intervenciones depende del compromiso continuo del equipo de atención, junto con la presencia indispensable de un gerente o un líder médico dedicado, y la retroalimentación constante. El gerente del hospital o el líder médico guía y supervisa la operación, fomentando una cultura de responsabilidad. Con su liderazgo, proporcionan el apoyo, los recursos y la motivación necesarios para mantener la intervención en curso a largo plazo, lo que en última instancia se traduce en mejoras sostenibles en la atención al paciente y la calidad de la atención sanitaria. Otro estudio en el que se utilizó el haz de flujo SAFER y la herramienta de días Red2Green en el departamento de cirugía demostró la necesidad de un compromiso persistente del personal directivo con la sostenibilidad. 21 Como también muestran Caminiti et al, la retroalimentación constante de los resultados al equipo de atención juega un papel fundamental en la mejora de la participación en la intervención. Crea un bucle de retroalimentación dinámico, que conduce a un sentido de propiedad y responsabilidad por los resultados de la intervención. 18
Hasta donde sabemos, solo hay otros dos estudios que describen el uso del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green publicados en la literatura científica. Valente et al utilizaron un marco estructurado de juntas multidisciplinarias diarias adaptado de ambas estrategias para mejorar el flujo de pacientes. Hubo una reducción significativa en la duración de la estancia de los pacientes de cirugía general/digestiva en un 12,5%. 21 Otro estudio describió la implementación de ambas metodologías en un servicio de neurocirugía. Aunque los investigadores confirmaron la implementación exitosa de las estrategias, no informaron sobre la reducción de la duración de los servicios ni sobre otras métricas de mejora del flujo. La razón más común para un día rojo fue la espera para transferir a un paciente a una cama bajo el cuidado de otro equipo. 22
Otras estrategias frecuentes descritas para reducir la LOS hospitalaria son las vías clínicas y la planificación del alta. Las vías clínicas pretenden aumentar la eficiencia durante las estancias hospitalarias detallando los pasos necesarios para tratar un problema clínico específico. 23 Una revisión sistemática mostró una disminución en la duración de la estancia y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca con la implementación de vías de atención. 24 Otra revisión sistemática, más completa, no pudo concluir sobre la duración del servicio debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos en el análisis. 25 A diferencia del haz de flujo de pacientes SAFER o de los días Red2Green, las vías clínicas son específicas de una enfermedad o síndrome, y aun así, suelen adaptarse solo al paciente habitual. A través de la estandarización de procesos, puede abordar algunos problemas de comportamiento del equipo de atención, pero no aborda los problemas de infraestructura o flujo de pacientes de los hospitales.
Existe buena evidencia de que ue conduce a un sentido de propiedad y responsabilidad por los resultados de la intervención. 18
Hasta donde sabemos, solo hay otros dos estudios que describen el uso del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green publicados en la literatura científica. Valente et al utilizaron un marco estructurado de juntas multidisciplinarias diarias adaptado de ambas estrategias para mejorar el flujo de pacientes. Hubo una reducción significativa en la duración de la estancia de los pacientes de cirugía general/digestiva en un 12,5%. 21 Otro estudio describió la implementación de ambas metodologías en un servicio de neurocirugía. Aunque los investigadores confirmaron la implementación exitosa de las estrategias, no informaron sobre la reducción de la duración de los servicios ni sobre otras métricas de mejora del flujo. La razón más común para un día rojo fue la espera para transferir a un paciente a una cama bajo el cuidado de otro equipo. 22
Otras estrategias frecuentes descritas para reducir la LOS hospitalaria son las vías clínicas y la planificación del alta. Las vías clínicas pretenden aumentar la eficiencia durante las estancias hospitalarias detallando los pasos necesarios para tratar un problema clínico específico. 23 Una revisión sistemática mostró una disminución en la duración de la estancia y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca con la implementación de vías de atención. 24 Otra revisión sistemática, más completa, no pudo concluir sobre la duración del servicio debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos en el análisis. 25 A diferencia del haz de flujo de pacientes SAFER o de los días Red2Green, las vías clínicas son específicas de una enfermedad o síndrome, y aun así, suelen adaptarse solo al paciente habitual. A través de la estandarización de procesos, puede abordar algunos problemas de comportamiento del equipo de atención, pero no aborda los problemas de infraestructura o flujo de pacientes de los hospitales.
Existe buena evidencia de que la planificación del alta mejora la calidad de la atención al paciente. Aun así, dos revisiones sistemáticas encontraron solo una disminución modesta en la LOS26, 27, una no fue concluyente28 y otra tuvo un resultado negativo con respecto a la LOS. 29 En el paquete de flujo de pacientes SAFER, una vez que se establecen el CCD y el EDD, el equipo multidisciplinario debe asegurarse de que el paciente esté listo para irse a casa en la fecha especificada. Eso incluye, casi naturalmente, la planificación de la descarga dentro del paquete. Los pacientes con condiciones clínicas o sociales más complejas y hospitalizaciones prolongadas se revisan semanalmente y se hacen arreglos para dar de alta al paciente de manera segura lo antes posible.
Fortalezas y limitaciones de este estudio
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio publicado que muestra una reducción significativa en la duración hospitalaria de los pacientes de medicina interna asociada a la implementación del paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta de días Red2Green. A pesar de las recomendaciones descritas en la Guía del NHS para reducir las estancias hospitalarias prolongadas desde 2018, la literatura disponible es escasa.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Las estrategias para reducir la LOS fueron implementadas solamente en las salas de medicina interna de un hospital terciario brasileño. Se necesitarán más investigaciones para validar el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta de días Red2Green en otros entornos. El investigador principal realizó la categorización de los días rojos y verdes por sí solo, y no se ha establecido la fiabilidad y validez de la clasificación Red2Green. Por último, en 2018 y 2019 se observaron altas tasas de mortalidad intrahospitalaria y reingresos. Esto se debió principalmente al perfil de los pacientes de la institución, que incluye un alto porcentaje de pacientes hospitalizados en cuidados paliativos y a la falta de hospicios en el sistema de salud brasileño. Todos los pacientes que fallecieron en planta durante el estudio estaban en cuidados paliativos, y todos los demás pacientes fueron trasladados a UCI con inestabilidad orgánica.
Conclusiones
En este ensayo intervencionista longitudinal, el paquete de flujo de pacientes SAFER y la implementación de la herramienta Red2Green days se asociaron con una disminución significativa de la duración hospitalaria en la sala de IMU de atención terciaria de Brasil. El paquete SAFER y la herramienta de días Red2Green cambian las prioridades de los equipos multidisciplinarios hacia el alta del paciente en casa. Los médicos senior, el personal junior y los estudiantes de medicina se dieron cuenta de las consecuencias de aplazar las decisiones y la planificación del tratamiento o de mantener al paciente hospitalizado sin una razón clara. Señalar los días rojos en las pizarras debido a los retrasos del equipo de atención hace visible la incómoda verdad de que los días de hospital injustificados no son solo un problema de los gerentes de los hospitales. Es habitual culpar de las estancias hospitalarias prolongadas únicamente a defectos de la estructura interna o externa, como la disponibilidad de servicios de apoyo intrahospitalario o los traslados a niveles alternativos de atención. Pueden desempeñar un papel importante en algunos entornos, pero es crucial comprender la importancia del comportamiento de los equipos de atención. Debido a las limitaciones de nuestro trabajo, se necesitan más estudios que apliquen el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta de días Red2Green en otros entornos para confirmar su eficacia en la disminución de la LOS. Sin embargo, los gestores deben tener en cuenta que una oportunidad de mejora significativa para la reducción de la duración de la estancia hospitalaria es cambiar la actitud del equipo multidisciplinar durante la hospitalización del paciente, disminuyendo los días inadecuados y promoviendo una atención más eficiente.l
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
El liderazgo en sistemas de salud es un componente esencial para asegurar la eficiencia y la eficacia en la prestación de servicios de salud. Los líderes en este ámbito deben poseer una combinación de habilidades técnicas y humanas para gestionar equipos, recursos y procesos de manera efectiva.
El documento aborda varios aspectos clave del liderazgo en sistemas de salud, incluyendo la importancia de la visión estratégica, la capacidad de comunicación, la toma de decisiones informadas y la gestión del cambio.Se destaca la necesidad de líderes que puedan adaptarse a entornos cambiantes y que estén comprometidos con la mejora continua de los servicios de salud.
Visión Estratégica
La visión estratégica es fundamental para guiar a las organizaciones de salud hacia el logro de sus objetivos a largo plazo. Los líderes deben ser capaces de articular una visión clara y convincente que inspire a sus equipos y alinee los esfuerzos de todos los miembros de la organización. Esta visión debe estar basada en un análisis profundo del entorno interno y externo, y debe ser flexible para adaptarse a los cambios y desafíos que puedan surgir.
Capacidad de Comunicación
La comunicación efectiva es otra habilidad crucial para los líderes en sistemas de salud. Los líderes deben ser capaces de transmitir información de manera clara y concisa, tanto a sus equipos como a otros stakeholders. Esto incluye la capacidad de escuchar activamente, proporcionar retroalimentación constructiva y fomentar un ambiente de comunicación abierta y honesta. La comunicación efectiva también es esencial para la gestión del cambio, ya que ayuda a reducir la incertidumbre y a aumentar la aceptación de nuevas iniciativas.
Toma de Decisiones Informadas
La toma de decisiones informadas es un proceso que implica la recopilación y el análisis de datos relevantes para tomar decisiones basadas en evidencia. Los líderes en sistemas de salud deben ser capaces de evaluar diferentes opciones, considerar los riesgos y beneficios, y tomar decisiones que maximicen el valor para los pacientes y la organización. Esto requiere una comprensión profunda de los sistemas de salud, así como habilidades analíticas y de pensamiento crítico.
Gestión del Cambio
La gestión del cambio es un aspecto esencial del liderazgo en sistemas de salud, ya que el sector está en constante evolución debido a factores como los avances tecnológicos, las políticas de salud y las expectativas de los pacientes. Los líderes deben ser capaces de planificar, implementar y evaluar cambios de manera efectiva, asegurando que los equipos estén preparados y comprometidos con las nuevas iniciativas. Esto incluye la capacidad de gestionar la resistencia al cambio y de mantener la moral y la motivación del equipo durante los períodos de transición.
Estilos de Liderazgo
Existen diferentes estilos de liderazgo y cómo estos pueden influir en la cultura organizacional y en los resultados de salud. El liderazgo transformacional, por ejemplo, se enfoca en inspirar y motivar a los empleados para alcanzar metas comunes, mientras que el liderazgo situacional se adapta a las necesidades específicas del equipo y del contexto. Otros estilos de liderazgo mencionados incluyen el liderazgo transaccionalliderazgo democrático, el liderazgo autocrático y el liderazgo laissez-faire, cada uno con sus propias ventajas y desventajas en diferentes situaciones.
Formación y Desarrollo de Líderes
La formación y el desarrollo continuo de los líderes en sistemas de salud es crucial para asegurar que estén preparados para enfrentar los desafíos actuales y futuros. La inversión en programas de capacitación y en el desarrollo de habilidades de liderazgo es esencial para preparar a los líderes para enfrentar los desafíos actuales y futuros en el sector salud. Esto incluye la participación en cursos de formación, talleres, mentorías y otras oportunidades de desarrollo profesional.
Conclusión
En resumen, el liderazgo en sistemas de salud es un componente esencial para garantizar la eficiencia y la eficacia en la prestación de servicios de salud. Los líderes deben poseer una combinación de habilidades técnicas y humanas, incluyendo la visión estratégica, la capacidad de comunicación, la toma de decisiones informadas y la gestión del cambio. La adaptación a entornos cambiantes y el compromiso con la mejora continua son fundamentales para enfrentar los desafíos del sector salud.
Los diferentes estilos de liderazgo, como el transformacional y el situacional, pueden influir significativamente en la cultura organizacional y en los resultados de salud. La formación y el desarrollo continuo de los líderes son cruciales para preparar a los líderes para los desafíos actuales y futuros. Los estudios de caso y ejemplos prácticos presentados en el documento ilustran cómo los principios teóricos se aplican en la práctica y cómo los líderes pueden influir positivamente en la calidad de los servicios de salud y en la satisfacción de los pacientes.
La líder además de reclutarlo, asignarle una responsabilidad en un servicio o un grupo de procesos, hay que darle empowerment, seguir su desempeño corregir los desvíos, realizar reuniones a medio camino, fijar metas realizables, darles la autoridad adecuada y controlar que sea justo con su equipo, que conozca la ubicación de la empresa en el sistema de salud.
En última instancia, el liderazgo efectivo en sistemas de salud no solo mejora la calidad de los servicios, sino que también contribuye a la creación de un entorno de trabajo positivo y motivador para los empleados. La inversión en el desarrollo de líderes es una inversión en el futuro de los sistemas de salud y en el bienestar de las comunidades que sirven.
Casi 900 millones de adultos en todo el mundo viven con obesidad, una afección relacionada con al menos 20 enfermedades y que se prevé que le costará a la economía mundial 2,76 billones de dólares en PIB perdido para 2050. Los medicamentos GLP-1 se han convertido en un tratamiento innovador, con un crecimiento anual de las recetas del 38 por ciento entre 2022 y 2024 y se espera que las ventas alcancen los 100 mil millones de dólares para 2030.
A medida que estos tratamientos se elevan a la vanguardia de la atención pública, «la sociedad tiene dos posibles caminos hacia adelante«, escriben Drew Ungerman y Hemant Ahlawat de McKinsey. «Puede reaccionar a la obesidad haciendo hincapié en el tratamiento médico y los medicamentos para el control del peso, o también puede perseguir una visión más amplia que priorice la prevención, los cambios sociales y la salud metabólica para todos».
Casi 900 millones de adultos en todo el mundo viven con obesidad, que es un factor de riesgo sustancial para al menos 20 enfermedades o afecciones que incluyen diabetes, afecciones cardiovasculares y trastornos de la salud cerebral. El McKinsey Health Institute (MHI) estima que la obesidad estará relacionada con la pérdida de 2,76 billones de dólares en producto interno bruto en 2050 debido a sus efectos en la participación en la fuerza laboral y la productividad.
El aumento de las GLP-1 está cambiando el debate sobre la obesidad de un problema intratable a una afección médica tratable, un cambio que está inspirando la inversión y la innovación en todas las industrias, incluidas la atención médica, la tecnología médica, la alimentación y el comercio minorista.
La sociedad tiene dos caminos posibles a seguir. Puede reaccionar a la obesidad haciendo hincapié en el tratamiento médico y los medicamentos para el control de peso, o también puede perseguir una visión más amplia que priorice la prevención, los cambios sociales y la salud metabólica para todos. MHI estima que el impacto en la salud de tomar el último camino puede ser de tres a cuatro veces mayor que el del primer camino y podría conducir a un aumento anual del PIB de 5,65 billones de dólares en 2050 (3 por ciento del PIB total).
Lograr la salud metabólica para todos requiere cinco cambios principales: (1) avanzar en la comprensión científica de la salud metabólica, (2) mejorar la transparencia a través de una mejor medición y seguimiento, (3) usar la tecnología para intervenciones personalizadas, (4) alinear los incentivos económicos para hacer que la salud metabólica sea más invertible, haciendo así que las opciones saludables sean más fáciles y asequibles, y (5) impulsar el cambio social a través de la educación y la participación comunitaria.
Como primer paso, MHI propone que la salud metabólica sea una prioridad elevada para enfatizar la prevención de enfermedades crónicas antes de que se arraiguen, permitiendo una mejor salud para todos y avanzando en las economías.
La obesidad generalizada se ha convertido en un importante problema de salud pública en los últimos 50 años, con casi 900 millones de adultos que viven con obesidad en todo el mundo. La obesidad aumenta el riesgo de enfermedades como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la demencia y la depresión. Sus causas fundamentales son complejas e interconectadas, incluidos los estilos de vida sedentarios, las dietas altas en calorías, la genética, las condiciones socioeconómicas y las influencias ambientales. Los impactos económicos y de salud de la obesidad son significativos. Es probable que se pierdan 6.500 millones de años de vida en todo el mundo debido a las muertes prematuras causadas por los efectos de la obesidad en la salud. La carga anual de morbilidad atribuible a la obesidad es de 132 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), comparable a la carga de todas las enfermedades respiratorias crónicas. Desde el punto de vista económico, podría vincularse a la pérdida de 2,76 billones de dólares del PIB cada año en 2050.
Los nuevos fármacos para el control de peso, como los agonistas del receptor GLP-1, ofrecen nuevas oportunidades, pero también muchas incertidumbres. Si bien los datos han demostrado que estos medicamentos pueden ser efectivos para ayudar a las personas a perder peso, persisten preguntas sobre la sostenibilidad a largo plazo, los beneficios más amplios, los efectos secundarios y los cambios de comportamiento asociados con estos medicamentos.
Este informe explora en primer lugar el tema de la obesidad, incluida su prevalencia, causas e impactos económicos y de salud, así como el papel emergente de los nuevos medicamentos para el control del peso. La «Sección 2: Impacto de las BPL-1 en todos los sectores» proporciona un análisis de los impactos potenciales de los nuevos medicamentos para el control de peso en diferentes industrias. La sección 3 desafía a las partes interesadas a pensar más allá de la obesidad, ampliando la lente a la salud metabólica para todos. Los responsables de la toma de decisiones se enfrentan a una elección entre el camino 1 (que se centra en el tratamiento de la obesidad sin abordar las causas fundamentales) y el camino 2 (que se centra en un enfoque holístico de la salud metabólica, incluida la prevención y el tratamiento).
Habilitar el camino 2 requerirá cambios en todas las industrias que incluyen los sistemas alimentarios, ambientales y sociales. Lograrlo exige inversión e innovación en cinco áreas clave: avanzar en la ciencia de la salud metabólica, mejorar la transparencia a través de una mejor medición, desarrollar tecnologías de apoyo, alinear los incentivos económicos para hacer que la salud metabólica sea invertible y empoderar a las comunidades de manera equitativa.
El McKinsey Health Institute invita a los líderes a considerar si vale la pena invertir y arriesgar el esfuerzo audaz y colectivo del camino 2 para lograr un futuro más saludable y equitativo para todos.
La aprobación de fármacos para el control de peso, como los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) y los agonistas del receptor polipeptídico insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) ha ampliado el debate sobre la obesidad más allá de la salud pública, posicionándola como una prioridad económica, social y tecnológica clave.1 La obesidad es una de las mayores epidemias provocadas por el hombre en la historia. La obesidad generalizada a nivel poblacional ha sido un fenómeno relativamente reciente, emergiendo como un importante problema de salud pública durante los últimos 50 años. En 2022, se consideraba que una de cada ocho personas en todo el mundo tenía obesidad, con un total de 890 millones de adultos.2 La prevalencia mundial tiende al alza; Se ha duplicado con creces en los países de ingresos altos y se ha triplicado con creces en los países de ingresos medios desde 1990. Las tasas de obesidad están creciendo de manera desigual en todo el mundo, y los países de ingresos más bajos muestran las tasas de crecimiento más altas de la obesidad entre 2017 y 2022 (Gráfico 1).3 Además, la obesidad infantil y adolescente también está en aumento, y la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes se triplicó entre 1990 y 2021.4
Gráfico 1
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Con casi 900 millones de adultos que viven con obesidad en todo el mundo, la población mundial tiene un exceso de 25 mil millones de kilogramos5 el equivalente a 700 veces las reservas de oro de los bancos centrales, 75 veces la masa del Empire State Building o cuatro veces la masa de la Gran Pirámide de Giza6 —como un lastre para la salud física, mental, social y espiritual futura.
Las causas de la obesidad son complejas y aún se están estudiando, pero los ensayos clínicos recientes con GLP-1 muestran resultados prometedores para la pérdida de peso, así como una reducción de los riesgos de eventos cardiovasculares graves7 o problemas renales8 en pacientes que viven con obesidad. La atención sin precedentes a la obesidad en todas las industrias invita a una pregunta amplia: ¿Son las tendencias globales al alza en la prevalencia de la obesidad tan inevitables como parecen y, de ser así, qué factores podrían cambiar eso?9
La obesidad es compleja y se asocia con otras afecciones y enfermedades
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La obesidad es una condición o enfermedad extraordinariamente compleja,10 con muchas causas y factores de riesgo interrelacionados. La afección se desarrolla a partir de una interacción de factores biológicos, ambientales, socioeconómicos, psicológicos y conductuales.11 Algunos factores pueden considerarse modificables, como la inactividad física, el uso de algunos medicamentos y la ingesta de alimentos/calorías. Sin embargo, muchos factores que contribuyen a la obesidad no son fácilmente modificables, incluida la predisposición genética y los factores socioeconómicos y ambientales que afectan la disponibilidad y la calidad o el tipo de alimento.12 Algunas investigaciones destacan que la salud materna desempeña un papel fundamental en la determinación del riesgo de obesidad más adelante en la vida. La mala nutrición materna o la obesidad pueden programar la disfunción metabólica en la descendencia a través de mecanismos epigenéticos, influyendo en la susceptibilidad de por vida a la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.13 La obesidad a menudo, y de manera inexacta, se ha considerado el resultado de elecciones de vida individuales. Esta caracterización estrecha es perjudicial e impide el tratamiento eficaz de la afección. Las personas de todos los orígenes y estados de salud pueden experimentar obesidad, impulsada por una combinación única de factores. Si bien una nueva clase de medicamentos puede hacer que la afección sea más tratable, estos medicamentos no son panaceas que funcionen para todas las personas. Deben usarse en combinación con otras intervenciones para cambiar eficazmente las tasas de obesidad.
La obesidad tiene impactos en la salud física de un individuo a través de múltiples sistemas de órganos y es un factor de riesgo conocido para al menos 20 enfermedades o afecciones.14 Índice de masa corporal (IMC) elevado15 se asoció con un estimado de 3,7 millones de muertes por enfermedades no transmisibles (ENT) en todo el mundo en 2021,16 dos tercios de los cuales se debieron a enfermedades cardiovasculares.17 El IMC alto también es un factor de riesgo modificable importante para el cáncer,18 Y aumenta sustancialmente la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2.19 La investigación clínica en curso está explorando la relación entre la obesidad y la salud del cerebro (afecciones mentales y neurológicas) y la salud de las mujeres.20 En particular, la obesidad afecta a hombres y mujeres de manera diferente, con variaciones en la distribución de la grasa, las consecuencias metabólicas y las respuestas al tratamiento. Por ejemplo, las mujeres tienden a tener mayores riesgos relacionados con la obesidad para afecciones como la diabetes tipo 221 y enfermedades cardiovasculares,22 mientras que los hombres pueden experimentar una mayor acumulación de grasa visceral, lo que está relacionado con un mayor riesgo de mortalidad.23 Se necesita más investigación para comprender cómo los impactos de la obesidad pueden diferir en otros factores individuales que pueden incluir el género, la genética o la edad.Compartir
Terminología
La obesidad también puede afectar la salud mental, social y espiritual de un individuo, ya que a menudo conduce al estigma y la discriminación en muchas culturas. La obesidad se ha considerado durante mucho tiempo una «elección», en la que las personas «carecen de control» con el consumo de alimentos o son «demasiado perezosas» para hacer ejercicio. Los estudios han demostrado que las personas con obesidad son discriminadas tanto en el ámbito sanitario como en el laboral, con efectos tangibles. Las personas con obesidad son más propensas a recibir atención de menor calidad que las personas sin obesidad, debido a las fuertes percepciones negativas de los proveedores.24 Esto hace que las personas con obesidad sean menos propensas a buscar atención y menos propensas a confiar y adherirse a la atención que reciben.25 La discriminación en el lugar de trabajo se manifiesta en que las personas con obesidad tienen menos probabilidades de ser contratadas y ascendidas.26 lo que a su vez puede afectar su estatus socioeconómico. A su vez, el estrés resultante del estigma y la discriminación puede aumentar aún más el riesgo de obesidad de una persona, reforzando el ciclo27 (Gráfico 2).
Gráfico 2
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La carga de morbilidad de la obesidad en las personas con esta enfermedad y en la sociedad en general es sustancial. Un adulto típico que vive con obesidad hoy en día puede esperar vivir aproximadamente 35 años con la afección.28 además de las comorbilidades comunes. En total, más de 132 millones de AVAD anuales son atribuibles a un IMC elevado, equivalente a la carga anual de todas las enfermedades respiratorias crónicas (108 millones de AVAD)29 y aproximadamente la mitad de la carga anual de todos los cánceres (252 millones de AVAD) 30 (Gráfico 3). Para contextualizar, esto equivale a tres veces la carga estimada de AVAD de la pandemia mundial de COVID-19 (43 millones de AVAD entre enero de 2020 y abril de 2021).31 Si se eliminara la obesidad como problema de salud pública mundial, se podrían ganar 6.500 millones de años de vida adicionales en todo el mundo.32
Gráfico 3
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A nivel individual, la obesidad moderada puede reducir la esperanza de vida en unos tres años, mientras que la obesidad grave puede reducir la esperanza de vida en unos diez años.33 A modo de comparación, fumar cigarrillos reduce la esperanza de vida de siete a 10 años.34
Más allá del impacto en la calidad de vida y la carga de enfermedad, la obesidad también tiene un impacto económico. Abordar la carga de las enfermedades relacionadas con la obesidad podría generar un impacto estimado en el PIB de 2,76 billones de dólares cada año en todo el mundo en 2050.35 aproximadamente equivalente al PIB actual de Suiza o Polonia, impulsado principalmente por una mayor participación en la fuerza laboral y productividad.
Los datos muestran que los nuevos medicamentos para el control de peso son efectivos, pero muchos aspectos necesitan aclararse a través de investigaciones adicionales
Los GLP-1 son una clase de medicamentos que se desarrollaron originalmente para la diabetes tipo 2 y ahora han demostrado su eficacia en ensayos clínicos para ayudar a las personas que viven con obesidad a perder peso. Si bien la efectividad varía, las personas generalmente han experimentado una pérdida de peso de más del 10 por ciento, y algunas han perdido más del 20 por ciento de su peso inicial.36
Los medicamentos GLP-1 imitan la acción de la hormona natural GLP-1, que se produce en el intestino en respuesta a la alimentación. El GLP-1 normalmente funciona para ralentizar el vaciado gástrico, aumentar la producción de insulina y aumentar la saciedad, es decir, la sensación de saciedad (para más detalles, ver recuadro «Más información sobre los fármacos GLP-1»).37 Por lo tanto, el GLP-1 y los medicamentos que imitan el efecto del GLP-1 en el cuerpo aumentan la sensación de saciedad y ralentizan el procesamiento de los alimentos, lo que contribuye a la pérdida de peso.
Más información sobre los medicamentos GLP-1
A partir de mediados de la década de 2000, las propiedades estimulantes de la insulina de los medicamentos GLP-1, incluidas marcas como Byetta (exenatida), Victoza (liraglutida), Ozempic (semaglutida) y Mounjaro (tirzepatida), llevaron a su aprobación para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Más recientemente, los medicamentos GLP-1 también han sido aprobados para la pérdida de peso. Los medicamentos aprobados para la pérdida de peso, incluidas las marcas Saxenda, Wegovy y Zepbound, utilizan los mismos ingredientes activos que los medicamentos para el control de la diabetes, con algunos en diferentes dosis.38 Si bien son efectivos para la pérdida de peso, los medicamentos GLP-1 pueden tener múltiples efectos adversos, incluidas náuseas y mareos intensos, que han resultado en que algunas personas no puedan continuar el tratamiento.39 Además, la rápida pérdida de peso puede estar asociada a otras consecuencias físicas, como la pérdida de masa muscular.40
A partir de febrero de 2025, el número de medicamentos GLP-1 ha aumentado, con 11 en el mercado para la diabetes y la pérdida de peso combinados y más de 40 en desarrollo.41 Si bien solo Wegovy (semaglutida), Saxenda (liraglutida) y Zepbound (tirzepatida) han sido aprobados para la pérdida de peso, la entrada de múltiples medicamentos nuevos, particularmente versiones genéricas, y nuevos modos de administración allanarán el camino hacia un panorama de tratamiento en rápido crecimiento (Gráfico 4).
Gráfico 4
Los fármacos GLP-1 siguen siendo una clase de fármaco relativamente nueva, especialmente cuando se utilizan para perder peso, por lo que aún están surgiendo pruebas sobre la eficacia a largo plazo, los efectos secundarios y los efectos secundarios. También sigue evolucionando nuestra comprensión de los posibles impactos de los fármacos GLP-1 en otros sistemas corporales o para el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales). Se necesitarán más investigaciones para aclarar los verdaderos impactos y riesgos a largo plazo de las BPL-1. Además, las cuestiones de acceso y equidad son consideraciones importantes que afectarán su posible adopción y los impactos en la salud a nivel poblacional.
Esta sección explora la relevancia de la obesidad y los posibles impactos de las BPL-1 en los grupos de interés clave: individuos, compañías farmacéuticas, proveedores de atención médica primaria y secundaria, empresas de tecnología médica, pagadores, empleadores, empresas de bienestar y empresas de alimentos y consumidores. La obesidad y sus efectos en la salud, así como la creciente adopción de las BPL-1, son muy relevantes para cada grupo de partes interesadas. El impacto potencial de las BPL-1 se basa en el análisis de los escenarios de consenso actuales para la adopción y la eficacia de las BPL-1 por parte de los principales analistas financieros de los principales bancos (véase el recuadro «Cálculo del impacto de las partes interesadas»).44
Muchas industrias se ven afectadas por la obesidad, sus causas o sus consecuencias (Tabla 1). Todos los directores ejecutivos o líderes del sector público deben considerar las implicaciones de los nuevos medicamentos para el control de peso en su negocio y carteras.
Es probable que los nuevos tratamientos para la obesidad, como los GLP-1, afecten a diversas partes interesadas.
Participantes
Relevancia de la obesidad
Impacto potencial de las BPL-1
Individuos
~890 millones de personas en todo el mundo viven con obesidad
Remodelar la obesidad como una afección tratable, con un impacto exacto influenciado por los efectos secundarios y el acceso
Empresas farmacéuticas
Los GLP-1 pueden renovar el enfoque en las enfermedades de grandes poblaciones, incluidos los medicamentos cardiovasculares
Importante potencial de mercado (por ejemplo, 25 millones-50 millones de usuarios en EE. UU. para 2030); revitalizar la investigación y el desarrollo de enfermedades de grandes poblaciones
Proveedores de atención primaria
Las afecciones relacionadas con el peso representan el 30% del tiempo que se pasa en las visitas de atención primaria en los EE. UU
Aumento a corto plazo de la demanda de atención de la obesidad; Reducción a largo plazo de la carga de enfermedades relacionadas con la obesidad
Proveedores de atención secundaria
Alta demanda de atención secundaria relacionada con la obesidad (p. ej., los pacientes que viven con obesidad representan el 60% de todas las artroplastias de rodilla y cadera)
Disminución de los procedimientos relacionados con la obesidad (p. ej., 26% en la cirugía bariátrica), con un aumento temporal de la elegibilidad para otros procedimientos debido a la reducción de los riesgos
Empresas de tecnología médica
Alta demanda de dispositivos relacionados con la obesidad (p. ej., el 20% de las personas que viven con obesidad tienen apnea del sueño, lo que impulsa la demanda de máquinas CPAP)
Menor demanda de productos relacionados con la obesidad (p. ej., disminución proyectada del 4% en la utilización de CPAP); Aumento de la demanda de dispositivos de monitoreo
Pagadores
Los pagadores se enfrentan a una pesada carga: Los costos de atención médica en EE. UU. son un 41% más altos para las personas que viven con obesidad
Aumento a corto plazo de los costes de GLP-1 frente a los ahorros a largo plazo relacionados con la obesidad
Empleadores
Pérdida potencial anual del PIB de 2,76 billones de dólares por la pérdida de productividad impulsada por la obesidad en 2050
Carga de costos para los empleadores (por ejemplo, el gobierno de Carolina del Norte proyectó $102 millones por año en cobertura), pero podría aumentar la retención y la productividad.
Industria del bienestar
El control de peso impulsa más del 30% del mercado del bienestar (por ejemplo, entrenamiento físico y dispositivos portátiles)
Aumento de la demanda de soluciones complementarias de GLP-1 (p. ej., comidas ricas en nutrientes y entrenamiento de fuerza)
Empresas alimentarias y de consumo
Influencia bidireccional entre la obesidad y las preferencias de los consumidores
Reducción estimada del 3% en las ventas de alimentos ricos en calorías, lo que impulsa el crecimiento de opciones más saludables y productos de estilo de vida
Nota introductoria del BlogCarlos Alberto Díaz: Sin interferir en la lectura de este artículo debemos introducirnos en que está pasando en argentina, para un Ca del Cérvix por VPH tenemos la prevención en alcance de prescripción y en el calendario de vacunación, pero los problemas de indicación, acceso y aplicación, vemos en el cuadro siguiente como en todos los países de américa latina ha disminuido la cantidad de aplicación de vacunas en la población desde 2019 hasta 2021.
La mortalidad en Argentina no ha disminuido, afirmando que los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. La pandemia de COVID-19 tuvo un gran impacto en las comunidades, interrumpiendo muchos servicios esenciales de salud, incluyendo la prestación de servicios de vacunación rutinaria, lo que expuso la fragilidad de los sistemas de salud en todo el mundo. Sin embargo, en la era pospandémica, debemos analizar críticamente todos los aspectos que podemos mejorar para acercarnos al objetivo de eliminar el VPH como causa de cáncer de útero.
El avance en la vacunación contra el VPH ha sido evidente en América Latina a través de los años, colocando a esta región al nivel de aquellas con experiencias exitosas, como Australia o Europa. Pero A pesar del progreso en la introducción de la vacuna contra el VPH, la baja cobertura representa un desafío para la región de América Latina y el Caribe, donde se requieren campañas de comunicación y concientización para mejorar el éxito de los programas de inmunización. El cáncer cervicouterino requiere, además de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
En relación con el cáncer cervicouterino se contabilizaron 2.222 defunciones (corregidas) lo que representó una tasa bruta de 9,4 defunciones cada 100.000 mujeres. Este número debiera disminuir a la mitad. Como se observa en la Tabla 7, a partir de los 25 años se registra un aumento de las defunciones con tasas que alcanzan valores de 18,2 cada 100.00 mujeres a partir de los 40 años, alcanzando los valores más altos en mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres). Esto claramente resignifica los controles y los abordajes en Ginecología.
Tabla 7. Defunciones por cáncer de cervicouterino y tasas específicas de mortalidad (TEM) por 100.000 mujeres según grupo etario. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
Respecto de la tendencia de la mortalidad, el comportamiento de la mortalidad por cáncer cervicouterino a lo largo del período 2002-2021 mostró un aumento sostenido a una velocidad de 0,2% anual, el cual no resultó significativo (Gráfico 9).
Gráfico 9: Tendencia y porcentaje de cambio estimado anual en la mortalidad por cáncer cervicouterino. Tasas ajustadas por edad según población mundial por 100.000 mujeres. Argentina, 2002-2022.
Estadísticamente significativo (p<0,005). *Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
La distribución de la mortalidad según quintiles a nivel país se observa en la Figura 3. Las provincias de Misiones y Formosa se encontraron en el quintil más alto de mortalidad por cáncer cervicouterino (TAE: entre 14,7 – 17,3). Por otro lado, en el quintil más bajo se ubicaron las jurisdicciones de La Rioja, Mendoza, CABA, Córdoba, Entre Ríos y San Cruz, (TAE: 4,4 – 7,0 defunciones cada 100.000 mujeres) (Figura 3).
Figura 3: Mortalidad por cáncer cervicouterino en mujeres según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres agrupadas en quintiles de mortalidad. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
La TAE de mortalidad por cáncer cervicouterino para Argentina durante el 2022 fue de 7,5 defunciones por 100.000 mujeres. La distribución de las tasas según provincia de residencia mostró importantes desigualdades. Como se observa en el Gráfico 10, la mayor mortalidad se registró en Formosa (17,3/100.000 mujeres), seguida de la provincia de Misiones (15,0/100.000) y Chaco (13,1/100.000). Por otro lado, las jurisdicciones que presentaron las menores tasas ajustadas fueron CABA (4,4/100.000 mujeres), Tierra del Fuego (4,8/100.000) y Santa Cruz (4,9/100.000).
Gráfico 10: Mortalidad por cáncer cervicouterino según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
Dra. Lauri E. Markowitz y Dra. Elizabeth R. Unger .
Publicado el 10 de mayo de 2023 N Engl J Med 2023 ; 388 : 1790 – 1798 VOL. 388 NÚM. 19
Este artículo de la revista comienza con una viñeta de caso que destaca un problema clínico común. A continuación, se presenta la evidencia que respalda diversas estrategias, seguida de una revisión de las guías clínicas, cuando existen. El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores. Una mujer de 24 años recibe atención médica de rutina. No ha recibido ninguna vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). Inició su vida sexual a los 18 años y ha tenido tres parejas sexuales masculinas. ¿Qué recomendaría con respecto a la vacunación contra el VPH?
El problema clínico
La infección genital por VPH es la infección de transmisión sexual más común en los Estados Unidos.1 La infección ocurre en el tejido epitelial y la transmisión generalmente se produce mediante contacto sexual.
La mayoría de las infecciones por VPH pasan desapercibidas; más del 90 % de las nuevas infecciones desaparecen o se vuelven indetectables en un plazo de uno a dos años. La infección persistente con algunos tipos de VPH puede progresar con el paso de los años a cáncer de cuello uterino, así como a otros cánceres anogenitales, como el cáncer de vagina, vulva, pene y ano, y al cáncer de orofaringe.<sup> 2</sup> La historia natural de la infección cervical por VPH ha sido bien descrita ( Figura 1 ). La primera infección por VPH suele ocurrir alrededor de la edad en que comienzan las relaciones sexuales, y los pre-cánceres cervicales se detectan más tarde, dependiendo de la edad de la paciente en el cribado de cáncer de cuello uterino. El cáncer de cuello uterino suele diagnosticarse décadas después de la infección.<sup>3</sup>
Figura 1
Historia natural de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y progresión al cáncer de cuello uterino.
Puntos clínicos clave
Vacunación contra el virus del papiloma humano
•El virus del papiloma humano (VPH) es un virus común de transmisión sexual. La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen o se vuelven indetectables en un plazo de uno a dos años, pero la infección persistente puede provocar cáncer de cuello uterino, vagina, vulva, pene, ano u orofaringe.•
Entre los tipos de VPH oncogénicos, el VPH16 es el que tiene más probabilidades de progresar a cáncer y causa la mayoría de los cánceres atribuibles al VPH en mujeres y hombres.
•Las vacunas contra el VPH se dirigen a los tipos de VPH que causan la mayoría de los cánceres atribuibles al VPH.En ensayos clínicos, las vacunas mostraron una alta eficacia en la prevención de precánceres atribuibles a los tipos de VPH. La protección tras la vacunación es duradera.•
En Estados Unidos, se recomienda la vacunación sistemática contra el VPH a los 11 o 12 años; la vacunación puede iniciarse a los 9 años.
Se recomienda la vacunación hasta los 26 años para las personas no vacunadas previamente.
Se recomienda la toma de decisiones clínicas compartidas sobre la vacunación para algunas personas de 27 a 45 años.
•Se recomienda la detección del cáncer de cuello uterino, de acuerdo con las pautas establecidas, independientemente del historial de vacunación contra el VPH.
Se han identificado más de 200 tipos diferentes de VPH, incluyendo aproximadamente 40 que infectan el epitelio mucoso. ≥ 12 tipos se han definido como oncogénicos (o de alto riesgo) y entre 8 y 12 como probablemente o posiblemente oncogénicos. El tipo VPH16 presenta el mayor riesgo de progresión a cáncer.
Casi todos los cánceres de cuello uterino son atribuibles al VPH. A nivel mundial, los VPH 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70 % de los cánceres de cuello uterino y de un porcentaje aún mayor de otros cánceres atribuibles al VPH (es decir, aquellos probablemente causados por el VPH).2Los VPH 6 y 11, que no se clasifican como oncogénicos, causan casi todos los casos de verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente. 5En Estados Unidos, se estima que 42 millones de personas están infectadas con un tipo de VPH genital causante de enfermedades, y aproximadamente 13 millones de personas contraen la infección cada año. 1 Los datos de los registros de cáncer de EE. UU. se utilizan para determinar la cantidad anual de cánceres asociados al VPH, que se definen como cánceres epiteliales primarios en sitios anogenital y orofaríngeo. Las estimaciones de cánceres atribuibles al VPH provienen de estudios que detectan y tipifican el virus en tejido canceroso. 6 Se estima que se produjeron 37 300 nuevos casos de cánceres atribuibles al VPH anualmente durante el período 2015-2019 en Estados Unidos ( Tabla 1 ).Tabla 1
Cánceres asociados y atribuidos a la infección por el virus del papiloma humano (VPH) en los Estados Unidos, 2015-2019.
En los Estados Unidos, los cánceres más comunes atribuibles al VPH son los cánceres de cuello uterino (aproximadamente 11.100 casos por año) y los cánceres orofaríngeos (aproximadamente 14.800 casos por año, la mayoría de los cuales ocurren en hombres).
La incidencia del cáncer de cuello uterino ha disminuido en Estados Unidos durante las últimas décadas gracias a la detección temprana y el tratamiento de las lesiones precancerosas durante las pruebas de detección y el seguimiento, mientras que la incidencia del cáncer de orofaringe ha aumentado. 8 En Estados Unidos, existen disparidades étnicas y raciales en los cánceres asociados al VPH que varían según el tipo de cáncer. Por ejemplo, las tasas de cáncer de cuello uterino son más altas entre las mujeres negras e hispanas, mientras que las de cáncer de orofaringe son más altas entre los hombres blancos.
A nivel mundial, se estima que 690.000 cánceres son atribuibles al VPH cada año, siendo el cáncer de cuello uterino el más común.
9La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino y las muertes relacionadas se producen en países de ingresos bajos y medios, donde la detección del cáncer de cuello uterino no está ampliamente disponible.
Las vacunas profilácticas contra el VPH altamente eficaces pueden prevenir la infección por este virus y reducir la carga de morbilidad.
Estrategias y evidencia
Presentación clínica
La infección por VPH suele ser asintomática. No existe tratamiento para la infección asintomática por VPH; el tratamiento se dirige a las afecciones asociadas al VPH. 10Las verrugas anogenitales, que aparecen como crecimientos planos, papulares o similares a una coliflor, generalmente se diagnostican con base en la inspección clínica. La papilomatosis respiratoria recurrente, una afección poco común, generalmente se manifiesta como ronquera y estridor y requiere derivación a un otorrinolaringólogo. La mayoría de las infecciones genitales por VPH se diagnostican con base en la prueba del VPH como parte del cribado del cáncer de cuello uterino. Varias organizaciones profesionales proporcionan pautas sobre el cribado del cáncer de cuello uterino con pruebas citológicas, pruebas del VPH o una combinación de estas. 11 La discusión detallada de los métodos de cribado está más allá del alcance de este artículo. Existe consenso en que el cribado no debe comenzar antes de los 21 años de edad; algunos grupos sugieren retrasarlo hasta los 25 años de edad. Actualmente, el cribado rutinario de cánceres asociados al VPH mediante citología o pruebas de VPH se recomienda solo para el cáncer de cuello uterino debido a la frecuencia de precáncer y cáncer de cuello uterino, y a la disponibilidad de tratamiento para este. Un ensayo reciente sobre el tratamiento de lesiones intraepiteliales escamosas anales de alto grado podría impulsar cambios en el cribado del cáncer anal en algunas poblaciones. 12
Vacunas y eficacia de las vacunas
Las vacunas contra el VPH se basan en partículas similares al virus, que se autoensamblan espontáneamente a partir de pentámeros de la proteína principal de la cápside L1 del VPH.
Las dos primeras vacunas autorizadas fueron una vacuna tetravalente (Gardasil [Merck], autorizada en 2006), compuesta por partículas similares a los virus VPH16, VPH18, VPH6 y VPH11, y una vacuna bivalente (Cervarix [GlaxoSmithKline Biologicals], autorizada en 2009), compuesta por partículas similares a los virus VPH16 y VPH18. El fabricante de la vacuna tetravalente desarrolló posteriormente una vacuna nonavalente (Gardasil 9, autorizada en 2014), que contiene partículas similares a los virus de cinco tipos oncogénicos adicionales: VPH31, VPH33, VPH45, VPH52 y VPH58. Los tipos de VPH que se previenen con la vacuna nonavalente representan aproximadamente el 90 % de los cánceres atribuibles al VPH en todo el mundo.<sup> 2</sup> Se han desarrollado otras vacunas contra el VPH, pero no están autorizadas en Estados Unidos.<sup> 13</sup>
Los ensayos internacionales, aleatorizados y controlados que incluyeron adolescentes mujeres y mujeres de 15 a 26 años de edad han demostrado una eficacia de la vacuna de al menos el 96% para la prevención de precánceres cervicales (neoplasia intraepitelial cervical grado ≥2 o adenocarcinoma in situ) debido a los tipos de VPH objetivo de la vacuna en poblaciones por protocolo: mujeres que no tenían evidencia de infección o exposición a un tipo de VPH dado en el momento de la vacunación y que habían recibido las tres dosis de la vacuna. 14-16 Los ensayos de la vacuna tetravalente mostraron una eficacia del 100% para la prevención de verrugas anogenitales. 14 El anticuerpo específico del tipo de VPH se desarrolló en casi todos los receptores de la vacuna, y los títulos fueron sustancialmente más altos que después de la infección natural. Los estudios de inmunogenicidad que incluyeron niños y adolescentes de 9 a 15 años de edad mostraron títulos de anticuerpos después de la vacunación que no fueron inferiores y sí más altos que los de las mujeres en los ensayos de eficacia; Estos hallazgos llevaron a la autorización de vacunas contra el VPH para su uso en el grupo de edad más joven. 17También se han llevado a cabo ensayos sobre la eficacia de la vacuna contra el VPH en hombres, incluido un ensayo controlado aleatorizado de una vacuna tetravalente contra el VPH para la prevención de lesiones genitales externas, un subestudio que evalúa la prevención de precánceres anales y varios ensayos para evaluar la inmunogenicidad inducida por las vacunas tetravalentes y nonavalentes contra el VPH. 18-20
En el ensayo de la vacuna tetravalente contra el VPH en hombres, la eficacia de la vacuna para la prevención de lesiones relacionadas con el tipo de vacuna fue del 90,4 % en la población por protocolo. 18Un ensayo aleatorizado que comparó la vacuna 9-valente con la vacuna tetravalente en adolescentes y mujeres de 16 a 26 años de edad mostró que la vacunación contra el VPH 9-valente resultó en niveles no inferiores de anticuerpos contra el VPH6, VPH11, VPH16 y VPH18 y en una eficacia del 96,7% contra los cinco tipos adicionales en la vacuna 9-valente.
21La aprobación de la vacuna 9-valente por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2018 para personas de hasta 45 años de edad se basó en un ensayo de la eficacia de la vacuna tetravalente en mujeres de 24 a 45 años de edad que mostró eficacias del 84,7% en la población por protocolo y del 41,6% en la población por intención de tratar para la prevención de un punto final combinado de infección persistente, neoplasia intraepitelial cervical o lesiones genitales externas, así como en datos de inmunogenicidad de varios ensayos.
22,23 La menor eficacia en la población con intención de tratar, un resultado que se ha observado en todos los ensayos de vacunas contra el VPH en personas con experiencia sexual, se atribuyó a la exposición previa a uno o más tipos de vacunas contra el VPH.
No hay evidencia proveniente de ensayos clínicos de que la vacunación pueda prevenir la progresión de una infección preexistente a enfermedad o pueda promover la eliminación de una infección o enfermedad ya presente en el momento de la vacunación. 14Los estudios han demostrado una protección duradera tras la vacunación. No se detectó disminución de la protección en el ensayo de la vacuna tetravalente contra el VPH, en el que se hizo un seguimiento de las mujeres durante 5 años.
24Entre 2121 mujeres de países nórdicos vacunadas en ensayos previos a la autorización, no se registraron casos de precánceres cervicales atribuibles al VPH16 o al VPH18 durante al menos 12 años de seguimiento. 25 También se ha informado de protección a largo plazo en mujeres tras la vacunación con 9 valentes. 26 En los hombres, la vacunación tetravalente contra el VPH proporcionó protección a largo plazo en un ensayo de hasta 10 años de seguimiento. 27 La vacunación produce títulos de anticuerpos más altos que la infección natural. Los títulos de anticuerpos disminuyen inicialmente tras la vacunación, pero se estabilizan después de aproximadamente 2 años. 14 No se ha identificado un título mínimo de anticuerpos protectores. Las vacunas contra el VPH se autorizaron inicialmente como una serie de tres dosis; sin embargo, su alta eficacia duradera estimuló el interés en el uso de menos dosis.<sup> 28</sup> Datos posteriores respaldaron el uso de una serie de dos dosis en niños y adolescentes de 9 a 14 años. Por ejemplo, en un ensayo con una vacuna contra el VPH nonavalente, la media geométrica de los títulos de anticuerpos tras la administración de dos dosis (con un intervalo de 6 o 12 meses) en niñas y niños de 9 a 14 años fue no inferior y significativamente superior a la obtenida tras la administración de tres dosis (la segunda y la tercera dosis se administraron 2 y 6 meses después de la primera, respectivamente) en adolescentes y mujeres de 16 a 26 años; más del 98 % de quienes recibieron las dos dosis presentaron seroconversión a los nueve tipos de VPH.<sup> 29</sup>Los datos sobre la vacunación de dosis única se obtuvieron inicialmente de análisis post hoc de ensayos de vacunas de tres dosis en los que no todas las mujeres completaron la pauta de vacunación. Las mujeres que recibieron una dosis presentaron títulos de anticuerpos más bajos que las que recibieron más dosis, pero los anticuerpos y la protección contra los tipos de VPH específicos de la vacuna persistieron durante 10 años o más de seguimiento.<sup>
30-32</sup> Dos ensayos controlados aleatorizados recientes incluyeron un grupo de dosis única. <sup>33,34</sup> Un ensayo mostró tasas de seroconversión tras una dosis de vacuna bivalente o nonavalente que no fueron inferiores a las observadas tras dos o tres dosis. <sup>34</sup> En el otro ensayo, la eficacia tanto de la vacuna nonavalente de dosis única como de la vacuna bivalente de dosis única fue del 97,5 % para la prevención de la infección persistente por VPH-16 y VPH-18 durante 18 meses de seguimiento. <sup>33 </sup>
Seguridad de las vacunas
Los datos de seguridad sobre las vacunas contra el VPH, obtenidos en ensayos clínicos previos a su autorización y tras más de 15 años de seguimiento posterior a la misma, proporcionan evidencia exhaustiva y alentadora sobre su seguridad. Hasta 2021, se habían distribuido más de 135 millones de dosis de la vacuna contra el VPH en Estados Unidos. Los primeros datos de seguimiento de seguridad mostraron que pueden presentarse episodios sincopales después de la vacunación contra el VPH, al igual que después de otras vacunas en adolescentes; se recomendó que los adolescentes permanecieran sentados al momento de la vacunación y que se les observara después de la misma. Los sistemas estadounidenses de seguimiento de la seguridad de las vacunas, así como las evaluaciones especiales 35 y los estudios posteriores a la autorización en otros países, no han confirmado otras señales de seguridad, aparte de reacciones alérgicas poco frecuentes. Las evaluaciones poblacionales a gran escala sobre seguridad general, mortalidad, enfermedades autoinmunes y enfermedades neurológicas no han mostrado problemas de seguridad. 36,37
Programa de vacunación contra el VPH en Estados Unidos
Desde 2006, se recomienda la vacunación rutinaria contra el VPH para niñas de 11 o 12 años de edad; la vacunación puede iniciarse a los 9 años de edad. Los niños se incluyeron en el programa de vacunación en 2011. También se recomienda la vacunación hasta los 26 años de edad para personas no vacunadas previamente (vacunación de recuperación). Idealmente, la vacunación debería ocurrir antes del inicio de la actividad sexual. En 2019, se recomendó la toma de decisiones clínicas compartidas para personas de 27 a 45 años de edad, después de que la FDA expandiera la indicación de edad para la vacuna nonavalente (
Tabla 2 ). Aunque tres vacunas contra el VPH están autorizadas en los Estados Unidos, casi toda la vacuna utilizada hasta 2015 fue la vacuna tetravalente contra el VPH.
38 Desde finales de 2016, solo la vacuna nonavalente contra el VPH se ha comercializado en los Estados Unidos.Tabla 2
Recomendaciones para la vacunación contra el VPH en Estados Unidos.
La cobertura de la vacunación contra el VPH ha aumentado gradualmente, pero sigue siendo inferior a la cobertura de aproximadamente el 90% que se ha logrado con otras vacunas recomendadas para adolescentes.
39 La cobertura se monitorea entre los adolescentes de 13 a 17 años de edad mediante la Encuesta Nacional de Inmunización-Adolescentes.
39 Para 2021, un total del 79% de las niñas y el 75% de los niños habían recibido al menos una dosis de la vacuna contra el VPH; los porcentajes con vacunación actualizada fueron del 64% y el 60%, respectivamente (
Figura 2 ). Debido a que la recomendación de un proveedor de atención médica es el predictor más fuerte de la vacunación, los esfuerzos para aumentar la cobertura se han centrado en proporcionar educación, herramientas y mensajes de comunicación para los proveedores de atención médica. Las mejores prácticas incluyen centrarse en la vacunación contra el VPH como prevención del cáncer; enviar recordatorios por correo, teléfono o mensaje de texto; y discutir y recomendar todas las vacunas aprobadas para adolescentes en la misma visita.
40,41 La evidencia sugiere que las vacunas contra el VPH, así como otras vacunas recomendadas rutinariamente, han disminuido durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019.
42 Se necesitan esfuerzos coordinados entre los proveedores de atención médica y los funcionarios de salud pública para brindar vacunas de recuperación a las personas que no recibieron las vacunas anteriormente y para abordar las dudas sobre las vacunas.Figura 2
Cobertura estimada de la vacuna contra el VPH en adolescentes de 13 a 17 años de edad, según sexo y año de la encuesta, de la Encuesta Nacional de Inmunización en Adolescentes, 2007-2021.
Efectos de la vacunación sobre las infecciones y enfermedades
Tras la introducción de los programas de vacunación contra el VPH, la disminución de la incidencia de cánceres atribuibles al VPH tarda años o décadas en materializarse. Sin embargo, se han observado disminuciones drásticas en otros resultados poco después de la introducción de la vacuna. En los primeros cuatro años del programa de vacunación estadounidense, a pesar de la modesta cobertura entre las adolescentes, la prevalencia de la infección genital por el virus de la hepatitis C (VPH) entre las niñas y mujeres de 14 a 19 años disminuyó un 56 %. 43 Doce años después de la introducción del programa, la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VPH) había disminuido un 88 % entre las adolescentes de 14 a 19 años y un 81 % entre las personas de 20 a 24 años ( Figura 3 ). 45 Las disminuciones en la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VPH) observadas entre las personas no vacunadas indican efectos de rebaño del programa de vacunación. La prevalencia de verrugas anogenitales y la incidencia de papilomatosis respiratoria recurrente también han disminuido. 46,47Figura 3
Prevalencia de la infección por el tipo de vacuna tetravalente entre niñas y mujeres, según grupo de edad y período de la encuesta, de las Encuestas nacionales de examen de salud y nutrición, 2003-2018.
Los precánceres cervicales son difíciles de monitorear porque su detección depende del cribado, y las recomendaciones al respecto han cambiado en los últimos años. No obstante, entre el período 2008-2009 y el período 2015-2016, se observó una reducción del 77 % en la detección de precánceres cervicales atribuibles al VPH16 y al VPH18 en mujeres de 20 a 24 años que se sometieron a cribado.
48 Otros países con programas de vacunación contra el VPH también han observado disminuciones en la prevalencia de la infección por VPH, verrugas anogenitales y precánceres cervicales.
49 El monitoreo posterior a la autorización ha demostrado eficacia contra los criterios de valoración de precáncer, similar a los criterios de valoración utilizados en los ensayos de vacunas. Más recientemente, estudios poblacionales en varios países europeos han demostrado una alta eficacia de la vacuna contra el VPH contra el cáncer cervical. 50-52
Áreas de incertidumbre
La inmunogenicidad inducida por la vacunación contra el VPH se ha estudiado en personas inmunodeprimidas; sin embargo, los datos sobre su eficacia son limitados.
<sup>53</sup> Algunos estudios han mostrado títulos más bajos tras la vacunación en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que en aquellas sin infección por VIH. Un estudio con hombres de 16 a 26 años que tienen relaciones sexuales con hombres y que vivían con la infección por VIH mostró una alta eficacia de la vacuna contra las lesiones intraepiteliales escamosas anales entre los participantes que no presentaban evidencia de exposición previa a los tipos de la vacuna contra el VPH.<sup>
54 </sup> Aún quedan dudas sobre la duración de la inmunidad inducida por la vacuna en personas vacunadas durante la adolescencia que posteriormente contraen la infección por VIH.Se han planteado interrogantes sobre el posible aumento de la prevalencia de la enfermedad debido a los tipos de VPH no vacunados (el llamado reemplazo de tipo). Sin embargo, las investigaciones realizadas hasta la fecha no han mostrado ninguna preocupación consistente. 55,56La evidencia que respalda la vacunación con dosis única contra el VPH(30-34) condujo a la modificación de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de 2022 para incluir la opción de vacunación con dosis única en algunos grupos de edad.
13 Se están realizando más estudios, incluido un ensayo aleatorizado que compara una dosis con dos dosis. 57 Se esperan datos adicionales en los próximos años. Cada vez más países recomiendan la vacunación con una dosis única.Algunos estudios han sugerido un menor riesgo de displasia cervical recurrente en personas que reciben la vacuna contra el VPH cerca del tratamiento quirúrgico. Se necesitan ensayos aleatorizados de alta calidad para fundamentar las directrices clínicas. 58
El cáncer orofaríngeo es actualmente el cáncer atribuible al VPH más común en Estados Unidos; la mayoría de los casos son causados por el VPH16. 6,7 Aunque no existen datos de ensayos clínicos que demuestren que las vacunas contra el VPH prevengan estos cánceres, en 2020 la vacuna nonavalente contra el VPH recibió una indicación de la FDA para la prevención del cáncer orofaríngeo y otros cánceres de cabeza y cuello atribuibles al VPH, con la condición de que se realizara un ensayo clínico bien controlado para evaluar la prevención de la infección oral persistente con los tipos de VPH específicos de la vacuna. Este ensayo está en curso. 59
Pautas
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC actualmente recomienda la vacunación de rutina para todos los niños a los 11 o 12 años de edad; la vacunación puede iniciarse a los 9 años de edad ( Tabla 2 ). 22 El ACIP también recomienda la vacunación hasta los 26 años de edad para personas no vacunadas previamente (vacunación de recuperación) y la toma de decisiones clínicas compartidas con respecto a la vacunación para personas de 27 a 45 años de edad. La Tabla 2 muestra el número de dosis actualmente recomendado según la edad al inicio de la vacunación. Se recomienda la vacunación independientemente de la infección conocida por VPH, lesiones precancerosas asociadas al VPH o hallazgos citológicos cervicales anormales, o verrugas anogenitales. Las recomendaciones en este artículo son consistentes con las recomendaciones del ACIP.
Conclusiones y recomendaciones
La paciente descrita en la viñeta presenta preguntas clínicas sobre la vacunación contra el VPH en el rango de edad para la vacunación de recuperación. Idealmente, la vacunación contra el VPH debería administrarse en niños de 9 a 12 años de edad; sin embargo, dado que esta paciente tiene 24 años de edad, se encuentra dentro del grupo de edad para el cual se recomienda la vacunación de recuperación. Debido a que está comenzando la vacunación después de cumplir 15 años, actualmente se recomiendan tres dosis. Las personas que se vacunan después de iniciar su vida sexual activa podrían haber estado expuestas a uno o más tipos de VPH. Aunque la vacunación contra el VPH no prevendrá ni afectará la progresión o la eliminación de ninguna infección existente, protegerá de la infección con otros tipos de VPH a los que se dirige la vacuna nonavalente. No es necesario realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino antes de la vacunación. Sin embargo, la paciente debe someterse a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino e infecciones de transmisión sexual según las pautas establecidas para su grupo de edad. 10,11 Se recomienda realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino a intervalos regulares, independientemente del historial de vacunación contra el VPH de la paciente
La rotación de directores ejecutivos (CEO) en hospitales es un fenómeno organizacional crítico que ocurre con más frecuencia que en otros sectores. A pesar de su relevancia, los factores que predicen estos cambios y sus consecuencias para las instituciones sanitarias continúan siendo áreas poco exploradas y comprendidas. Este estudio sistemático, publicado en la Revista de Gestión de la Atención Sanitaria, busca arrojar luz sobre estos aspectos esenciales para mejorar la estabilidad y la eficacia organizacional en el ámbito de la salud.
Fondo
El contexto de la rotación de CEO en hospitales se caracteriza por una alta volatilidad debido a múltiples factores internos y externos, como la presión financiera, cambios regulatorios y dinámicas políticas. A diferencia de otros sectores, los hospitales enfrentan desafíos únicos que amplifican el impacto de la rotación en su funcionamiento, desde dificultades en la continuidad del liderazgo hasta interrupciones en la implementación de estrategias organizacionales.
Objetivos principales
El objetivo central de esta revisión sistemática es identificar los factores predictivos que influyen en la rotación de directores ejecutivos en hospitales, así como examinar sus efectos organizacionales. La investigación busca proporcionar una base sólida para mejorar las políticas de contratación y retención de líderes, además de mitigar posibles impactos negativos sobre las operaciones hospitalarias y la calidad del cuidado.
Predictores de la rotación
Factores internos
Desempeño financiero: Los hospitales que enfrentan pérdidas económicas suelen experimentar mayores tasas de rotación de CEO, ya que la junta directiva busca soluciones rápidas para revertir la situación.
Cultura organizacional: Una cultura laboral conflictiva o una falta de alineación con la visión estratégica pueden motivar un cambio en el liderazgo.
Duración del mandato: Estudios indican que los CEO con mandatos más cortos tienen mayor probabilidad de dejar sus puestos.
Factores externos
Cambios regulatorios: Ajustes en políticas de salud, tanto a nivel local como nacional, pueden influir en la estabilidad del liderazgo.
Presión política: En regiones donde los hospitales tienen vínculos gubernamentales, las dinámicas políticas pueden ser un factor determinante.
Efectos organizacionales de la rotación
Impactos positivos
Innovación: La llegada de nuevos líderes puede aportar ideas frescas y perspectivas innovadoras que impulsen cambios estratégicos.
Revisión de estrategias: La rotación puede ser una oportunidad para reevaluar metas y prioridades organizacionales.
Impactos negativos
Interrupción en la continuidad: Los cambios de liderazgo pueden generar incertidumbre entre los empleados y afectar la ejecución de proyectos clave.
Pérdida de confianza: Una alta rotación puede ser percibida como inestabilidad, lo que afecta la moral del equipo y las relaciones con stakeholders.
Conclusiones y recomendaciones
Este estudio sistemático resalta la importancia de abordar los predictores y efectos de la rotación desde una perspectiva holística. Se recomienda:
Fortalecer la selección de líderes: Implementar procesos de contratación más rigurosos que prioricen la alineación cultural y estratégica.
Mecanismos de apoyo: Crear sistemas que brinden soporte a los CEO para enfrentar desafíos internos y externos.
Evaluación continua: Monitorear indicadores de desempeño y satisfacción para detectar señales tempranas de posibles riesgos.
Referencias
Revista de Gestión de la Atención Sanitaria, Volumen 50, Número 3, págs. 197-210, publicado el 9 de julio de 2025. DOI: 10.1097/HMR.0000000000000441.
La etapa inicial de la investigación académica sobre la resiliencia en los sistemas de salud requiere una exploración matizada de sus elementos fundamentales. Esto implica un examen riguroso de los conceptos de «crisis» y «shock», que con frecuencia actúan como catalizadores que desafían la resiliencia de los sistemas de salud. Estos conceptos no solo simbolizan eventos disruptivos, sino que también funcionan como puntos de referencia para evaluar la solidez y adaptabilidad de las infraestructuras sanitarias. Una «crisis» se define como un período de mayor dificultad, peligro o incertidumbre, a menudo precipitado por eventos imprevistos que alteran los marcos operativos estándar en los entornos sanitarios. Los «shocks», por otro lado, se clasifican como agudos o crónicos según sus características temporales. La mayor parte de la literatura académica sobre la resiliencia de los sistemas de salud se ha centrado predominantemente en los shocks agudos, que suelen caracterizarse por su aparición repentina y una menor duración de su impacto. Los shocks crónicos son aquellos que persisten durante un período prolongado, lo que plantea desafíos específicos para la resiliencia de los sistemas de salud [ 1 ]. Más allá del ámbito sanitario, la disciplina de la gestión de crisis ha sido objeto de investigación académica durante numerosos años y ha encontrado aplicabilidad en un amplio espectro de campos. Sus principios y metodologías se han adaptado e integrado en diversos ámbitos científicos, lo que subraya su relevancia y utilidad universales. En el contexto de los sistemas sanitarios, la adopción de marcos de gestión de crisis representa, por lo tanto, un paso evolutivo en el fortalecimiento de la resiliencia, beneficiándose de un amplio conocimiento interdisciplinario y buenas prácticas. Un sistema de gestión de crisis es un enfoque estructurado que incluye políticas, procedimientos y acciones diseñadas para identificar, evaluar y gestionar riesgos y crisis en diversos entornos. Abarca mecanismos de planificación, comunicación, coordinación de respuestas y evaluación para minimizar los impactos y permitir una recuperación eficiente ante eventos disruptivos [ 2 ]. Dada la utilidad generalizada de los sistemas de gestión de crisis en diversos ámbitos, su papel adquiere una importancia destacada en el contexto de los sistemas sanitarios, que constituyen infraestructuras críticas. En consecuencia, se ha dedicado una atención académica considerable a la incorporación de paradigmas de gestión de crisis en entornos sanitarios en el discurso académico vigente [ 3 ].El concepto de resiliencia sirve como una ampliación fundamental de los paradigmas convencionales de gestión de crisis, transformándolos de modalidades meramente reactivas a marcos más abarcadores y anticipatorios. Al imbuir una dimensión adaptativa y prospectiva en el tejido procedimental de la gestión de crisis, la resiliencia trasciende el ámbito inmediato de las medidas reactivas y la recuperación a corto plazo. Acentúa las facultades proactivas del sistema para anticipar, adaptarse y recuperarse de eventos adversos, ampliando así el alcance epistemológico de la gestión de crisis para abarcar consideraciones de sostenibilidad a largo plazo y robustez sistémica. Esta confluencia de capacidad de respuesta inmediata y resiliencia duradera ha ganado un creciente reconocimiento en el discurso académico, afirmando así su importancia indeleble como componente integral de un enfoque multifacético y eficaz para la gestión de crisis [ 4 ].
2.2 Resiliencia del sistema de salud
El concepto de resiliencia en los sistemas de salud, si bien se mantuvo vigente por un período prolongado, experimentó un aumento sin precedentes en su relevancia académica y práctica tras el brote de ébola en África Occidental. Este evento catastrófico sirvió como catalizador, obligando a las estructuras de gobernanza de la salud mundial a replantear la resiliencia como un paradigma exigente y especializado, indispensable para el fortalecimiento de los sistemas de salud frente a una serie de choques, tanto agudos como crónicos [ 5 , 6 ]. A pesar de su auge en los ámbitos académico y práctico, el término «resiliencia» se ha caracterizado por un grado de ambigüedad terminológica, debido a la ausencia de una definición única y universalmente aceptada dentro de la literatura académica existente. El establecimiento de un marco de definición coherente es, por lo tanto, no solo un ejercicio académico, sino un prerrequisito para el desarrollo de un esquema conceptual unificado que pueda sustentar estrategias e intervenciones orientadas a la resiliencia. Como se documenta en publicaciones revisadas por pares, el léxico pertinente al ámbito conceptual del pensamiento sobre resiliencia dentro del campo de la investigación en atención médica se ha estratificado taxonómicamente en cuatro categorías cardinales: entidades, cualidades intrínsecas, acciones operativas y esferas de preocupación. Predominantemente dentro del cuerpo de trabajo académico existente, la resiliencia se conceptualiza de diversas maneras, ya sea como una característica [ 7 ], una habilidad [ 8 ] o una capacidad [ 9 , 10 , 11 ]. Estas concepciones se aplican a través de una gama heterogénea de entidades, incluyendo pero no limitado a comunidades [ 12 ], sujetos individuales [ 13 ], organizaciones [ 14 , 15 ], cohortes demográficas [ 15 , 16 ] y sistemas de infraestructura [ 13 ], cada uno exhibiendo diversos grados de resiliencia frente a eventos de crisis. Además, en la definición de resiliencia en este contexto, se menciona que las principales acciones para lograr la misma función [ 5 , 6 , 17 ] o control [ 10 , 14 ] ante un choque son la adaptación [ 6 , 10 ], la absorción [ 10 ], la preparación [ 1 , 14 , 18 ], la anticipación [ 7 , 19 ], la transformación [ 16 ], la respuesta [ 17 , 20 ] y la recuperación [ 17 ].La Organización Mundial de la Salud define la resiliencia a nivel de sistema como «la capacidad del sistema de salud para absorber, adaptarse y transformarse ante las perturbaciones para mantener su funcionamiento» [ 21 ]. Este concepto definitorio constituye la base fundamental de nuestro marco analítico. En el marco de esta investigación, la resiliencia sanitaria se conceptualiza como una modalidad que facilita la gestión de crisis al aumentar la capacidad del sistema para resistir las perturbaciones, preservando al mismo tiempo su integridad funcional.
2.3. Marcos de resiliencia en el sistema de salud
En el discurso académico contemporáneo, se han propuesto numerosos marcos para dilucidar la naturaleza de la resiliencia en el sector sanitario. Estas contribuciones académicas buscan no solo proporcionar una comprensión integral de los mecanismos subyacentes que la impulsan, sino también proponer intervenciones y estrategias que puedan fortalecer la solidez y la adaptabilidad de los sistemas sanitarios ante la adversidad. Un tema central, evidente de forma constante en estos artículos académicos, es la naturaleza multidimensional de la resiliencia; sin embargo, surgen divergencias notables en sus enfoques específicos, opciones metodológicas y enfoques interpretativos. Por ejemplo, algunos artículos se centraron en la gobernanza sanitaria [ 22 ], donde el pensamiento sistémico y las teorías de la complejidad se integran sinérgicamente para desarrollar marcos diseñados para reforzar la resiliencia de infraestructuras sanitarias completas. Dichos marcos profundizan principalmente en la dinámica de las políticas y las ramificaciones de las arquitecturas de gobernanza, lo que subraya la necesidad de una perspectiva macro. Divergiendo en su enfoque, Zhong et al. [ 23 ] enfocaron la dimensión organizacional, centrándose específicamente en entornos hospitalarios individuales. El marco propuesto en este artículo utiliza parámetros como la robustez, la redundancia y la rapidez para evaluar la resiliencia de las operaciones hospitalarias en situaciones de crisis agudas. Si bien este alcance puede parecer más limitado que los anteriores, proporciona una perspectiva compleja, invaluable en el contexto de escenarios de respuesta a emergencias. Otros académicos han explorado el ámbito de las perspectivas clínicas, centrándose en marcos orientados al paciente. Sin embargo, las diferencias en sus enfoques metodológicos son evidentes. Agostini et al. ofrecieron un marco basado en resultados clínicos e índices de satisfacción del paciente [ 24 ]. Por el contrario, Förster et al. [ 25 ] destacaron el papel fundamental del liderazgo clínico, la comunicación eficaz y la integración innovadora de la tecnología para fortalecer la resiliencia. En concreto, abogaron por un marco que fusionara sinérgicamente la telemedicina y los historiales clínicos electrónicos para potenciar la resiliencia clínica. Estableciendo paralelismos con las complejidades temáticas observadas en estudios previos, otros artículos han profundizado en el ámbito de la psicología organizacional, explorando explícitamente las dimensiones psicológicas de la resiliencia del sistema de salud. Si bien estos artículos han destacado principalmente el papel fundamental de la inteligencia emocional y la cultura laboral para fortalecer la resiliencia, se aprecian matices en su énfasis [ 26 , 27 ]. Morse et al. priorizaron las facetas de las relaciones interpersonales y la autoconciencia [ 26 ], mientras que Haraldseid-Driftland et al. analizaron críticamente los valores organizacionales y las consideraciones éticas [ 27 ].Como complemento a las perspectivas especializadas de estudios anteriores, han surgido otros estudios que combinan diversas áreas focales. Anderson et al. introdujeron un marco híbrido que entrelaza consideraciones a nivel de sistema con comportamientos individuales y matices de la cultura organizacional [ 28 ]. Al buscar una perspectiva integral, este marco incorpora elementos de diversos marcos presentes en el discurso académico.A pesar de la riqueza de conocimientos que estos artículos ofrecen sobre la resiliencia en la atención médica desde diversas perspectivas —que abarcan desde la psicología organizacional hasta consideraciones a nivel de sistema—, la literatura parece presentar lagunas notables. La mayoría de estos marcos adoptan un enfoque predominantemente teórico. Sin embargo, existe una notable ausencia en la literatura de un marco que no solo sea exhaustivo e integrador, sino también con visión de futuro. Existe una necesidad palpable de investigación que integre holísticamente las diversas dimensiones en un marco integral, garantizando tanto su relevancia actual como su adaptabilidad a los futuros desafíos de la atención médica. En este estudio, nos motivan dos objetivos generales. En primer lugar, mediante la incorporación de estrategias de gestión de crisis, buscamos desarrollar e implementar un marco de procedimientos adaptado al sistema de salud. Se prevé que este marco agilice la implementación de soluciones reactivas, fomentando un entorno propicio para una rápida recuperación a corto plazo. Simultáneamente, nuestro segundo objetivo se orienta hacia el futuro: enfatiza la mejora de las capacidades proactivas del sistema de salud. De este modo, aspiramos a cultivar la resiliencia ante los desafíos inminentes y los cambios futuros. En última instancia, nuestro objetivo es proponer una solución integral, caracterizada por la adaptabilidad, que garantice su perfecta adaptación a las particularidades de cada sistema de salud.
La etapa central de desarrollo de la resiliencia examina las estrategias previamente empleadas por el sistema de salud para resistir las crisis, integrándolas en marcos como la planificación de escenarios o los planes de gestión de crisis. La acumulación de experiencias, información, conocimientos, capacidades, escenarios y planes de gestión, recopilados por el sistema de salud durante las crisis y evaluados después de ellas, sirve como recursos adaptables para situaciones análogas en el futuro, sujetos a las modificaciones necesarias [ 35 , 36 ].Sin embargo, el sistema de salud enfrenta obstáculos al enfrentarse a una amenaza sin precedentes con características únicas, que a menudo exige nuevas adaptaciones o expansiones. En tales circunstancias, es imperativo asegurar que los datos y la información existentes sigan cumpliendo los requisitos derivados de la nueva situación [ 37 , 38 ]. Por consiguiente, el desarrollo de la resiliencia fundamental debe definirse en función de las características de las crisis, los objetivos y los problemas pertinentes a la gestión de la resiliencia prevista. Los hallazgos derivados de este segmento se integran posteriormente durante las etapas de ‘Análisis de la Situación’ y ‘Gestión de Crisis’.
Dada la naturaleza dinámica del sistema de salud, existe una necesidad inherente de acumular una gama diversa de datos, que abarca indicadores de rendimiento, la calidad del servicio, factores ambientales, riesgos, aprendizajes experienciales, capacidades, recursos y similares. Ocasionalmente, surge la necesidad de amalgamar estos datos para obtener información de un nivel superior, como discernir relaciones de causa y efecto, causas raíz, etc. La presencia de fallas o defectos dentro del sistema de recopilación de datos, o la calidad subóptima de los datos adquiridos, precipita el fracaso del procesamiento de datos, requiriendo la detección y rectificación por parte del sistema. En última instancia, tras la ejecución exitosa de la recopilación y el procesamiento de datos, se proporcionan los conocimientos resultantes para las etapas posteriores y acciones adicionales [ 20 , 42 ].
4.4. Análisis de la situación
El análisis situacional es una tarea fundamental en la gestión de la resiliencia en los sistemas de salud ( Figura 5 ). El panorama de alteraciones situacionales se monitoriza y analiza continuamente, con el objetivo de discernir y examinar las condiciones consideradas críticas. El inicio del análisis situacional está marcado por la identificación de indicadores tempranos que señalan la aparición de amenazas potenciales.
La detección de señales comprende la metodología para identificar señales o indicadores de alerta temprana que previenen una posible crisis antes de que se manifieste plenamente. Es fundamental que un sistema de salud distinga con destreza estas señales, ya que esta capacidad facilita la implementación de medidas proactivas y la activación de un plan de respuesta diseñado para atenuar el impacto de una crisis [
2 ]. Para una detección eficaz de señales dentro de un sistema de salud resiliente, se requiere un sistema de vigilancia integral capaz de monitorear diversos datos en tiempo real y evaluarlos para detectar posibles indicios de alerta. La selección de los métodos de detección puede verse influenciada por la naturaleza y la complejidad de los datos disponibles, junto con los objetivos de la gestión de la resiliencia en diversos sistemas de salud [
43 ].El análisis situacional vuelve a la normalidad si no se observa ninguna anomalía durante esta fase. Sin embargo, si el sistema detecta alguna anomalía o amenaza, debe describirla en detalle y sus características. A continuación, el sistema debe comparar las irregularidades detectadas con cualquier estado probable en los escenarios anteriores para determinar qué posibilidades describen mejor la situación actual. Si el estado de la situación actual coincide con los escenarios previos del sistema, no es necesario iniciar la anticipación de riesgos. Esto ayuda a evitar un análisis innecesario para determinar los riesgos y problemas potenciales. Los nuevos escenarios deben analizarse con suficiente detalle para proporcionar una descripción bien formulada del problema para su posterior investigación en las etapas posteriores [ 12 , 14 , 44 ].
4.5. Anticipación de riesgos
El grupo de gestión de crisis anticipa los riesgos y autoriza las acciones (siguiente paso) según la situación específica de cada sistema de salud, sus objetivos, limitaciones y restricciones. Esta ventaja de este marco lo hace lo suficientemente adaptable como para implementarse en diversos sistemas de salud con diversas características. En una crisis, el sistema de salud puede sufrir cambios negativos y enfrentarse a diferentes presiones que incrementan el riesgo en varios aspectos como la interrupción del sistema de tratamiento o la disminución de la calidad de los servicios; errores de tratamiento por falta de información, errores cognitivos, agotamiento o fatiga; incidentes que amenacen la vida por exposición a situaciones de riesgo; falta de recursos (humanos, medicamentos, infraestructura, etc.).Es necesario analizar el sistema de salud en relación con los riesgos potenciales vinculados a la expansión de la amenaza ante un nuevo escenario o amenaza [ 45 ]. Luego, se investiga el alcance y las características del riesgo, como su gravedad, su probabilidad correspondiente y su posible desarrollo a corto plazo ( Figura 6 ).
Este estudio aborda la necesidad crucial de contar con sistemas de salud resilientes, puesta de manifiesto por recientes emergencias sanitarias globales como las crisis del ébola y la COVID-19. Identifica una brecha significativa en la literatura actual: la falta de marcos prácticos y viables para la resiliencia en la atención médica. Para subsanar esta deficiencia, la investigación presenta un marco innovador que combina conceptos teóricos de resiliencia con enfoques heurísticos. Este marco, basado en los principios de monitorización, anticipación, reconocimiento y aprendizaje, está diseñado para mejorar la capacidad de gestión de crisis de los sistemas de salud. La metodología implica una revisión exhaustiva de la literatura, combinada con métodos heurísticos, que culmina en un marco con solidez académica y aplicabilidad práctica. Este marco guía a los sistemas de salud a través de las distintas etapas de la gestión de crisis, incluyendo la recopilación de datos, el análisis de la situación, la anticipación de riesgos y la evaluación de la respuesta. Proporciona un enfoque holístico para mejorar la resiliencia en entornos sanitarios. En general, este documento realiza una contribución significativa al campo de la resiliencia de los sistemas de salud, ofreciendo un plan estratégico para mejorar la respuesta y la recuperación ante crisis. Marca un avance importante en la alineación de los conceptos teóricos de resiliencia con las estrategias de implementación práctica, esenciales para abordar los desafíos actuales y futuros de la atención médica.Palabras clave:
En la sociedad moderna, los sistemas de salud son pilares fundamentales del bienestar comunitario y la infraestructura social. Desempeñan funciones cruciales no solo en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, sino también en la atención preventiva, las iniciativas de salud pública e incluso la estabilización económica. La importancia de un sistema de salud eficaz cobra especial relevancia en tiempos de crisis, desde brotes de enfermedades infecciosas hasta desastres naturales y emergencias humanas. Durante estas crisis, un sistema de salud se evalúa en dos frentes principales: su capacidad de respuesta inmediata, que incluye la pronta intervención médica y la asignación de recursos, y su resiliencia tras la crisis, caracterizada por su capacidad de adaptación, recuperación y mejora.La necesidad de sistemas de salud resilientes ha cobrado gran relevancia debido a las recientes emergencias sanitarias mundiales. Eventos como el brote de ébola de 2014 en África Occidental y la pandemia de COVID-19 que comenzó en 2019 no solo han llevado las infraestructuras sanitarias al límite, sino que también han puesto de manifiesto deficiencias y deficiencias que pueden tener repercusiones mucho más allá de los hospitales y las clínicas. Estas deficiencias afectan los resultados de salud pública e incluso pueden influir en la estabilidad económica, tanto a nivel comunitario como nacional. Ante estos desafíos, existe una necesidad imperiosa y urgente de priorizar y reforzar la resiliencia de los sistemas de salud, allanando el camino para una infraestructura de gestión de crisis más robusta, adaptable y eficaz.Se ha dedicado una cantidad considerable de investigación académica a comprender y definir la resiliencia en entornos sanitarios. Estos estudios buscan identificar las principales características de un sistema sanitario resiliente, ofreciendo evidencia empírica y marcos teóricos para explicar cómo funciona la resiliencia y cómo puede fortalecerse. El discurso en torno a la resiliencia sanitaria aborda los desafíos multidimensionales de implementar cambios en diversos contextos sanitarios, desde clínicas rurales hasta extensas redes hospitalarias urbanas.Sin embargo, a pesar de las extensas contribuciones académicas, la literatura actual aún presenta varias lagunas significativas. En particular, existe una marcada desconexión entre el rigor teórico y la aplicabilidad práctica. Muchos marcos existentes para la resiliencia sanitaria ofrecen perspectivas matizadas, pero no proporcionan directrices prácticas que puedan implementarse ampliamente en diversos sistemas de salud. Esta deficiencia nos lleva a una pregunta esencial que permanece en gran medida sin explorar: «¿Cómo podemos traducir eficazmente la comprensión teórica de la resiliencia sanitaria en un marco pragmático y operativo que se adapte a diversos entornos sanitarios?».Este estudio emplea planes de gestión de crisis para integrar un marco conceptual y heurístico que aborde esta cuestión. El objetivo principal de esta investigación es desarrollar un marco sólido que integre el conocimiento teórico con la práctica. Este marco busca guiar a los sistemas de salud en la gestión eficaz de crisis y mejorar su resiliencia ante futuros desafíos, ofreciendo un enfoque adaptable a diversos entornos de salud con diversas características y necesidades.Al interrogar esta brecha fundamental, la investigación busca reconciliar los constructos teóricos con las metodologías aplicadas, facilitando así vías para el discurso académico posterior y las intervenciones pragmáticas que son esenciales para fortalecer los sistemas de atención de la salud.
2. Revisión de la literatura
2.1. Gestión de crisis y resiliencia
La etapa inicial de la investigación académica sobre la resiliencia en los sistemas de salud requiere una exploración matizada de sus elementos fundamentales. Esto implica un examen riguroso de los conceptos de «crisis» y «shock», que con frecuencia actúan como catalizadores que desafían la resiliencia de los sistemas de salud. Estos conceptos no solo simbolizan eventos disruptivos, sino que también funcionan como puntos de referencia para evaluar la solidez y adaptabilidad de las infraestructuras sanitarias. Una «crisis» se define como un período de mayor dificultad, peligro o incertidumbre, a menudo precipitado por eventos imprevistos que alteran los marcos operativos estándar en los entornos sanitarios. Los «shocks», por otro lado, se clasifican como agudos o crónicos según sus características temporales. La mayor parte de la literatura académica sobre la resiliencia de los sistemas de salud se ha centrado predominantemente en los shocks agudos, que suelen caracterizarse por su aparición repentina y una menor duración de su impacto. Los shocks crónicos son aquellos que persisten durante un período prolongado, lo que plantea desafíos específicos para la resiliencia de los sistemas de salud [
1 ]. Más allá del ámbito sanitario, la disciplina de la gestión de crisis ha sido objeto de investigación académica durante numerosos años y ha encontrado aplicabilidad en un amplio espectro de campos. Sus principios y metodologías se han adaptado e integrado en diversos ámbitos científicos, lo que subraya su relevancia y utilidad universales. En el contexto de los sistemas sanitarios, la adopción de marcos de gestión de crisis representa, por lo tanto, un paso evolutivo en el fortalecimiento de la resiliencia, beneficiándose de un amplio conocimiento interdisciplinario y buenas prácticas. Un sistema de gestión de crisis es un enfoque estructurado que incluye políticas, procedimientos y acciones diseñadas para identificar, evaluar y gestionar riesgos y crisis en diversos entornos. Abarca mecanismos de planificación, comunicación, coordinación de respuestas y evaluación para minimizar los impactos y permitir una recuperación eficiente ante eventos disruptivos [
2 ]. Dada la utilidad generalizada de los sistemas de gestión de crisis en diversos ámbitos, su papel adquiere una importancia destacada en el contexto de los sistemas sanitarios, que constituyen infraestructuras críticas. En consecuencia, se ha dedicado una atención académica considerable a la incorporación de paradigmas de gestión de crisis en entornos sanitarios en el discurso académico vigente [
3 ].El concepto de resiliencia sirve como una ampliación fundamental de los paradigmas convencionales de gestión de crisis, transformándolos de modalidades meramente reactivas a marcos más abarcadores y anticipatorios. Al imbuir una dimensión adaptativa y prospectiva en el tejido procedimental de la gestión de crisis, la resiliencia trasciende el ámbito inmediato de las medidas reactivas y la recuperación a corto plazo. Acentúa las facultades proactivas del sistema para anticipar, adaptarse y recuperarse de eventos adversos, ampliando así el alcance epistemológico de la gestión de crisis para abarcar consideraciones de sostenibilidad a largo plazo y robustez sistémica. Esta confluencia de capacidad de respuesta inmediata y resiliencia duradera ha ganado un creciente reconocimiento en el discurso académico, afirmando así su importancia indeleble como componente integral de un enfoque multifacético y eficaz para la gestión de crisis [
El concepto de resiliencia en los sistemas de salud, si bien se mantuvo vigente por un período prolongado, experimentó un aumento sin precedentes en su relevancia académica y práctica tras el brote de ébola en África Occidental. Este evento catastrófico sirvió como catalizador, obligando a las estructuras de gobernanza de la salud mundial a replantear la resiliencia como un paradigma exigente y especializado, indispensable para el fortalecimiento de los sistemas de salud frente a una serie de choques, tanto agudos como crónicos [
6 ]. A pesar de su auge en los ámbitos académico y práctico, el término «resiliencia» se ha caracterizado por un grado de ambigüedad terminológica, debido a la ausencia de una definición única y universalmente aceptada dentro de la literatura académica existente. El establecimiento de un marco de definición coherente es, por lo tanto, no solo un ejercicio académico, sino un prerrequisito para el desarrollo de un esquema conceptual unificado que pueda sustentar estrategias e intervenciones orientadas a la resiliencia.Como se documenta en publicaciones revisadas por pares, el léxico pertinente al ámbito conceptual del pensamiento sobre resiliencia dentro del campo de la investigación en atención médica se ha estratificado taxonómicamente en cuatro categorías cardinales: entidades, cualidades intrínsecas, acciones operativas y esferas de preocupación.Predominantemente dentro del cuerpo de trabajo académico existente, la resiliencia se conceptualiza de diversas maneras, ya sea como una característica [
13 ], cada uno exhibiendo diversos grados de resiliencia frente a eventos de crisis. Además, en la definición de resiliencia en este contexto, se menciona que las principales acciones para lograr la misma función [
17 ].La Organización Mundial de la Salud define la resiliencia a nivel de sistema como «la capacidad del sistema de salud para absorber, adaptarse y transformarse ante las perturbaciones para mantener su funcionamiento» [
21 ]. Este concepto definitorio constituye la base fundamental de nuestro marco analítico. En el marco de esta investigación, la resiliencia sanitaria se conceptualiza como una modalidad que facilita la gestión de crisis al aumentar la capacidad del sistema para resistir las perturbaciones, preservando al mismo tiempo su integridad funcional.
2.3. Marcos de resiliencia en el sistema de salud
En el discurso académico contemporáneo, se han propuesto numerosos marcos para dilucidar la naturaleza de la resiliencia en el sector sanitario. Estas contribuciones académicas buscan no solo proporcionar una comprensión integral de los mecanismos subyacentes que la impulsan, sino también proponer intervenciones y estrategias que puedan fortalecer la solidez y la adaptabilidad de los sistemas sanitarios ante la adversidad. Un tema central, evidente de forma constante en estos artículos académicos, es la naturaleza multidimensional de la resiliencia; sin embargo, surgen divergencias notables en sus enfoques específicos, opciones metodológicas y enfoques interpretativos.Por ejemplo, algunos artículos se centraron en la gobernanza sanitaria [
22 ], donde el pensamiento sistémico y las teorías de la complejidad se integran sinérgicamente para desarrollar marcos diseñados para reforzar la resiliencia de infraestructuras sanitarias completas. Dichos marcos profundizan principalmente en la dinámica de las políticas y las ramificaciones de las arquitecturas de gobernanza, lo que subraya la necesidad de una perspectiva macro.Divergiendo en su enfoque, Zhong et al. [
23 ] enfocaron la dimensión organizacional, centrándose específicamente en entornos hospitalarios individuales. El marco propuesto en este artículo utiliza parámetros como la robustez, la redundancia y la rapidez para evaluar la resiliencia de las operaciones hospitalarias en situaciones de crisis agudas. Si bien este alcance puede parecer más limitado que los anteriores, proporciona una perspectiva compleja, invaluable en el contexto de escenarios de respuesta a emergencias.Otros académicos han explorado el ámbito de las perspectivas clínicas, centrándose en marcos orientados al paciente. Sin embargo, las diferencias en sus enfoques metodológicos son evidentes. Agostini et al. ofrecieron un marco basado en resultados clínicos e índices de satisfacción del paciente [
25 ] destacaron el papel fundamental del liderazgo clínico, la comunicación eficaz y la integración innovadora de la tecnología para fortalecer la resiliencia. En concreto, abogaron por un marco que fusionara sinérgicamente la telemedicina y los historiales clínicos electrónicos para potenciar la resiliencia clínica.Estableciendo paralelismos con las complejidades temáticas observadas en estudios previos, otros artículos han profundizado en el ámbito de la psicología organizacional, explorando explícitamente las dimensiones psicológicas de la resiliencia del sistema de salud. Si bien estos artículos han destacado principalmente el papel fundamental de la inteligencia emocional y la cultura laboral para fortalecer la resiliencia, se aprecian matices en su énfasis [
27 ]. Morse et al. priorizaron las facetas de las relaciones interpersonales y la autoconciencia [
26 ], mientras que Haraldseid-Driftland et al. analizaron críticamente los valores organizacionales y las consideraciones éticas [
27 ].Como complemento a las perspectivas especializadas de estudios anteriores, han surgido otros estudios que combinan diversas áreas focales. Anderson et al. introdujeron un marco híbrido que entrelaza consideraciones a nivel de sistema con comportamientos individuales y matices de la cultura organizacional [
28 ]. Al buscar una perspectiva integral, este marco incorpora elementos de diversos marcos presentes en el discurso académico.A pesar de la riqueza de conocimientos que estos artículos ofrecen sobre la resiliencia en la atención médica desde diversas perspectivas —que abarcan desde la psicología organizacional hasta consideraciones a nivel de sistema—, la literatura parece presentar lagunas notables. La mayoría de estos marcos adoptan un enfoque predominantemente teórico. Sin embargo, existe una notable ausencia en la literatura de un marco que no solo sea exhaustivo e integrador, sino también con visión de futuro. Existe una necesidad palpable de investigación que integre holísticamente las diversas dimensiones en un marco integral, garantizando tanto su relevancia actual como su adaptabilidad a los futuros desafíos de la atención médica.En este estudio, nos motivan dos objetivos generales. En primer lugar, mediante la incorporación de estrategias de gestión de crisis, buscamos desarrollar e implementar un marco de procedimientos adaptado al sistema de salud. Se prevé que este marco agilice la implementación de soluciones reactivas, fomentando un entorno propicio para una rápida recuperación a corto plazo. Simultáneamente, nuestro segundo objetivo se orienta hacia el futuro: enfatiza la mejora de las capacidades proactivas del sistema de salud. De este modo, aspiramos a cultivar la resiliencia ante los desafíos inminentes y los cambios futuros. En última instancia, nuestro objetivo es proponer una solución integral, caracterizada por la adaptabilidad, que garantice su perfecta adaptación a las particularidades de cada sistema de salud.
3. Metodología
En nuestro esfuerzo por crear un marco óptimo de resiliencia para los sistemas de salud, reconocimos la necesidad imperiosa de combinar los profundos conocimientos de la literatura existente con las soluciones prácticas que ofrecen las heurísticas. Estas heurísticas, caracterizadas como estrategias algorítmicas o «reglas generales», simplifican los procesos complejos de toma de decisiones, una cualidad especialmente relevante en el dinámico entorno sanitario. Esta síntesis estratégica conecta el profundo conocimiento académico con la aplicabilidad práctica, con el objetivo de ofrecer un enfoque integral y práctico para la mejora de la resiliencia en entornos sanitarios.Se ha demostrado que los marcos heurísticos ofrecen un valor práctico significativo, como lo demuestran distintos hallazgos de investigación, en el ámbito de la atención médica. Por ejemplo, un estudio destaca el uso de la heurística en entornos clínicos, donde los profesionales de la salud emplean simulaciones mentales y heurísticas para gestionar eficazmente procesos complejos de toma de decisiones. Este enfoque reduce significativamente la carga cognitiva, lo que permite una toma de decisiones más eficiente y centrada. Ejemplifica cómo, en escenarios de alta incertidumbre y complejidad, los profesionales clínicos pueden optimizar sus procesos de pensamiento para priorizar la información más crítica, lo que se traduce en mejores resultados [
29 ].Otra investigación destaca las ventajas de utilizar heurísticas simplificadas para la toma de decisiones en comparación con los métodos tradicionales de análisis intensivos en información en diagnósticos médicos. Al centrarse en unos pocos predictores clave, estas heurísticas permiten tanto a médicos como a pacientes tomar decisiones mejor informadas, a menudo con mayor rapidez y con un menor gasto de recursos. Este método resulta especialmente eficaz en casos donde un exceso de información puede provocar parálisis del análisis o cuando la rapidez en la toma de decisiones es primordial. Los hallazgos sugieren que, en ciertos contextos sanitarios, menos puede ser más, lo que ofrece un enfoque contraintuitivo, pero muy eficaz, para la toma de decisiones [
30 ].El proceso de construcción de marcos conceptuales implica un análisis minucioso de artículos revisados por pares, lo que facilita la identificación de temas, patrones y recomendaciones comunes. Para esta sección, realizamos una revisión exhaustiva de la literatura sobre resiliencia, centrándonos en la literatura pertinente, a través de la cual examinamos 259 artículos [
31 ]. Nuestro objetivo fue identificar parámetros que facilitaran a los responsables de la toma de decisiones la formulación de decisiones que contribuyan a aumentar la resiliencia en tiempos de crisis. Cabe destacar que estos marcos son conocidos por sus amplios conocimientos teóricos. Sin embargo, es posible que no proporcionen inherentemente pasos prácticos de implementación, ya que a menudo residen predominantemente en el ámbito teórico.En cambio, el marco heurístico se diseñó deliberadamente para proporcionar directrices sencillas y prácticas. Este diseño garantiza que los profesionales sanitarios puedan mejorar la resiliencia sin enredarse en complejos matices teóricos. Al integrar cuidadosamente los principios heurísticos con los temas y perspectivas más generales extraídos de la literatura, nuestro marco integrado aspira a poseer rigor académico y utilidad práctica. El proceso de investigación concluyó con sesiones de retroalimentación con actores clave de los sistemas sanitarios y aplicaciones piloto del marco, perfeccionando nuestro modelo para garantizar su adaptabilidad y relevancia en la mejora de la resiliencia sanitaria.En nuestra metodología, priorizamos la colaboración con diversos actores del sector salud para garantizar la relevancia y aplicabilidad de nuestro marco. La selección se basó en su experiencia y función, incluyendo personal de primera línea, administradores, legisladores y defensores de pacientes, para captar una perspectiva amplia sobre las necesidades de resiliencia en el sector salud.Inicialmente, realizamos sesiones de retroalimentación estructuradas, presentando a las partes interesadas el marco preliminar. Estas sesiones buscaban obtener críticas exhaustivas, sugerencias y posibles mejoras, animando a las partes interesadas a evaluar la exhaustividad del marco, su adaptación a la práctica clínica y su facilidad de integración en los procesos sanitarios actuales. Tras la retroalimentación, pusimos a prueba el marco en entornos sanitarios seleccionados, en particular dentro de la Red Europea de Referencia (ERN) para enfermedades raras, aprovechando su red colaborativa para el intercambio de conocimientos y la coordinación de tratamientos. Esta fase piloto, supervisada estrechamente por las partes interesadas, permitió la evaluación y el perfeccionamiento del marco, garantizando su mejora continua y su relevancia para aumentar la resiliencia sanitaria.Para discernir las características que contribuyen a mejorar la resiliencia, realizamos un análisis exhaustivo, consultando la literatura sobre resiliencia. Identificamos características esenciales que deben estar presentes continuamente en los sistemas de salud para garantizar la resiliencia durante las crisis, como contar con un sistema de vigilancia capaz de monitorear.Sin embargo, reconocimos que algunas características solo deben mejorarse durante la ocurrencia de crisis, lo cual varía según las particularidades de cada sistema de salud y las consecuencias de estas. Esta distinción es crucial en el proceso de toma de decisiones, respondiendo a preguntas como: «¿Necesita el sistema un cambio en sus capacidades?». Esta constatación es lo que buscamos conectar de lo conceptual a lo heurístico e integrarla.Operacionalizamos las características identificadas de resiliencia en los sistemas de salud manteniendo un equilibrio entre las características constantes y contingentes. Las características continuas son aquellas que están presentes de forma permanente en el sistema, mientras que las contingentes se ajustan en función de las condiciones y especificidades del sistema, con la ayuda de los responsables de la toma de decisiones.Este enfoque metodológico, centrado en las características de resiliencia tanto constantes como contingentes, promueve una comprensión más matizada de la resiliencia del sistema sanitario. Integra los conocimientos teóricos de la literatura con aplicaciones prácticas y heurísticas, lo que permite una implementación más personalizada y eficaz de estrategias para el fomento de la resiliencia en diversos entornos sanitarios. Mediante esta integración, buscamos crear un marco con rigor académico y aplicabilidad práctica, garantizando la adaptabilidad y la relevancia de nuestro modelo para el fomento de la resiliencia sanitaria.Inspirándonos en el marco de resiliencia seminal de Holling para infraestructuras críticas, hemos estructurado arquitectónicamente nuestro marco [
32 ]. Este esquema está anclado intrincadamente en cuatro principios fundamentales: monitoreo, anticipación, reconocimiento y aprendizaje (
Figura 1. Cuatro pilares de la resiliencia en infraestructuras críticas.El monitoreo abarca la capacidad del sistema para supervisar y gestionar su estado actual, los factores ambientales, el flujo de información y las interdependencias. Esta capacidad es crucial para mejorar su evaluación y conocimiento de la situación. La anticipación representa la previsión del sistema respecto a los impactos ambientales, las predicciones del comportamiento del sistema y la simulación y evaluación de los desafíos que podría enfrentar ante una crisis. El reconocimiento denota la capacidad del sistema para identificar crisis en curso y emergentes, así como cambios internos o ambientales. Esta capacidad ayuda a evaluar el riesgo de posibles catástrofes, proporcionando información esencial para la toma de decisiones operativas. Finalmente, el aprendizaje implica adquirir conocimientos a partir del reconocimiento fiable de crisis, la exploración de las posibilidades de gestión de crisis, las contramedidas adecuadas y el apoyo a la toma de decisiones. Este proceso dota al sistema de las habilidades, los medios y las medidas necesarios para la gestión de la resiliencia operativa.En
la Figura 2 se representa el marco de resiliencia del sistema de salud, elaborado de acuerdo con estos cuatro pilares fundamentales.
Figura 2. Marco de resiliencia para los sistemas de salud.
4. Discusión
4.1. Descripción general
Para iniciar el desarrollo del marco, es necesario definir el proceso de resiliencia dentro del sistema de salud. Este marco se conceptualiza con base en la investigación orientada a procesos, destacando la interacción dinámica entre la resiliencia, el sistema de salud y el entorno [
33 ]. Además, la gestión de crisis implica respuestas eficaces ante eventos imprevistos, no solo después del evento, sino también durante y antes del mismo [
34 ]. Por ello, incorporamos estas tres fases temporales al definir nuestras etapas.Además, cabe destacar que los límites del sistema de salud están explícitamente delineados y determinados principalmente por sus componentes, funciones, recursos y limitaciones. El marco propuesto ayuda a identificar eventos que podrían afectar al sistema de salud, ya sea de forma predictiva o reactiva, y facilita la toma de decisiones basada en el estado del sistema para ofrecer estrategias de afrontamiento adecuadas.
4.2. Desarrollo de la resiliencia básica
El desarrollo de la resiliencia básica representa un avance fundamental e indispensable para fortalecer la resiliencia dentro del sistema de salud. Este proceso requiere la gestión y el perfeccionamiento meticulosos de las capacidades inherentes y las características distintivas que han fortalecido previamente el sistema en situaciones de crisis (
Figura 3. Diagrama de flujo del desarrollo de la resiliencia central.La etapa central de desarrollo de la resiliencia examina las estrategias previamente empleadas por el sistema de salud para resistir las crisis, integrándolas en marcos como la planificación de escenarios o los planes de gestión de crisis. La acumulación de experiencias, información, conocimientos, capacidades, escenarios y planes de gestión, recopilados por el sistema de salud durante las crisis y evaluados después de ellas, sirve como recursos adaptables para situaciones análogas en el futuro, sujetos a las modificaciones necesarias [
36 ].Sin embargo, el sistema de salud enfrenta obstáculos al enfrentarse a una amenaza sin precedentes con características únicas, que a menudo exige nuevas adaptaciones o expansiones. En tales circunstancias, es imperativo asegurar que los datos y la información existentes sigan cumpliendo los requisitos derivados de la nueva situación [
38 ]. Por consiguiente, el desarrollo de la resiliencia fundamental debe definirse en función de las características de las crisis, los objetivos y los problemas pertinentes a la gestión de la resiliencia prevista.Los hallazgos derivados de este segmento se integran posteriormente durante las etapas de ‘Análisis de la Situación’ y ‘Gestión de Crisis’.
4.3. Recopilación y gestión de datos
La recopilación de datos y el análisis de la situación son pasos que deben realizarse de forma simultánea y repetitiva. Estas dos tareas están relacionadas con la capacidad de monitoreo del sistema de salud y del entorno [
39 ].El objetivo principal de la recopilación y gestión de datos es identificar y reunir los datos y la información necesarios esenciales para la tarea concurrente de análisis de la situación [
39 ]. Es imperativo verificar la calidad, el contenido y la disponibilidad de la validación después de la adquisición de datos [
14 ]. Este enfoque diligente garantiza la integridad y confiabilidad de la información, sustentando así un marco sólido para el análisis de la situación (
Figura 4. Diagrama de flujo de recolección y gestión de datos.Dada la naturaleza dinámica del sistema de salud, existe una necesidad inherente de acumular una gama diversa de datos, que abarca indicadores de rendimiento, la calidad del servicio, factores ambientales, riesgos, aprendizajes experienciales, capacidades, recursos y similares. Ocasionalmente, surge la necesidad de amalgamar estos datos para obtener información de un nivel superior, como discernir relaciones de causa y efecto, causas raíz, etc. La presencia de fallas o defectos dentro del sistema de recopilación de datos, o la calidad subóptima de los datos adquiridos, precipita el fracaso del procesamiento de datos, requiriendo la detección y rectificación por parte del sistema. En última instancia, tras la ejecución exitosa de la recopilación y el procesamiento de datos, se proporcionan los conocimientos resultantes para las etapas posteriores y acciones adicionales [
El análisis situacional es una tarea fundamental en la gestión de la resiliencia en los sistemas de salud (
Figura 5 ). El panorama de alteraciones situacionales se monitoriza y analiza continuamente, con el objetivo de discernir y examinar las condiciones consideradas críticas. El inicio del análisis situacional está marcado por la identificación de indicadores tempranos que señalan la aparición de amenazas potenciales.
Figura 5. Diagrama de flujo del análisis de la situación. La detección de señales comprende la metodología para identificar señales o indicadores de alerta temprana que previenen una posible crisis antes de que se manifieste plenamente. Es fundamental que un sistema de salud distinga con destreza estas señales, ya que esta capacidad facilita la implementación de medidas proactivas y la activación de un plan de respuesta diseñado para atenuar el impacto de una crisis [ 2 ]. Para una detección eficaz de señales dentro de un sistema de salud resiliente, se requiere un sistema de vigilancia integral capaz de monitorear diversos datos en tiempo real y evaluarlos para detectar posibles indicios de alerta. La selección de los métodos de detección puede verse influenciada por la naturaleza y la complejidad de los datos disponibles, junto con los objetivos de la gestión de la resiliencia en diversos sistemas de salud [ 8 , 23 , 43 ].El análisis situacional vuelve a la normalidad si no se observa ninguna anomalía durante esta fase. Sin embargo, si el sistema detecta alguna anomalía o amenaza, debe describirla en detalle y sus características. A continuación, el sistema debe comparar las irregularidades detectadas con cualquier estado probable en los escenarios anteriores para determinar qué posibilidades describen mejor la situación actual. Si el estado de la situación actual coincide con los escenarios previos del sistema, no es necesario iniciar la anticipación de riesgos. Esto ayuda a evitar un análisis innecesario para determinar los riesgos y problemas potenciales. Los nuevos escenarios deben analizarse con suficiente detalle para proporcionar una descripción bien formulada del problema para su posterior investigación en las etapas posteriores [ 12 , 14 , 44 ].
4.5. Anticipación de riesgos
El grupo de gestión de crisis anticipa los riesgos y autoriza las acciones (siguiente paso) según la situación específica de cada sistema de salud, sus objetivos, limitaciones y restricciones. Esta ventaja de este marco lo hace lo suficientemente adaptable como para implementarse en diversos sistemas de salud con diversas características.En una crisis, el sistema de salud puede sufrir cambios negativos y enfrentarse a diferentes presiones que incrementan el riesgo en varios aspectos como la interrupción del sistema de tratamiento o la disminución de la calidad de los servicios; errores de tratamiento por falta de información, errores cognitivos, agotamiento o fatiga; incidentes que amenacen la vida por exposición a situaciones de riesgo; falta de recursos (humanos, medicamentos, infraestructura, etc.).Es necesario analizar el sistema de salud en relación con los riesgos potenciales vinculados a la expansión de la amenaza ante un nuevo escenario o amenaza [ 45 ]. Luego, se investiga el alcance y las características del riesgo, como su gravedad, su probabilidad correspondiente y su posible desarrollo a corto plazo ( Figura 6 ).
Figura 6. Diagrama de flujo de anticipación de riesgos. En el siguiente paso, se analizan todos los resultados obtenidos en relación con los indicadores de desempeño del sistema de salud para comprender el impacto del riesgo correspondiente en el sistema. Finalmente, se determina si el riesgo es crítico con base en la información obtenida. Si el sistema no detecta criticidad, continúa con sus tareas habituales; sin embargo, si la detecta, continúa aprobando medidas de gestión de la resiliencia [ 46 , 47 , 48 ].
4.6. Autorización de acción
Cada sistema de salud está obligado a tomar decisiones cautelosas basadas en las características, imperativos y demandas únicas que percibe en medio de una crisis. Estas decisiones, fundamentalmente, son acciones organizativas que los sistemas de salud deben implementar para mejorar su resiliencia y gestionar eficazmente las crisis y los shocks. Las características de resiliencia incorporan medidas organizativas que, con una implementación o mejora adecuadas, impulsan significativamente la resiliencia. Este enfoque garantiza que los sistemas de salud estén preparados para afrontar eficazmente las complejidades de los desafíos y las disrupciones. Las investigaciones recientes en este ámbito han dado lugar a una gran cantidad de recomendaciones para dichas acciones, con evidencia empírica que subraya la eficacia de ciertas acciones para permitir que los sistemas absorban, se adapten o se transformen en respuesta a las crisis [ 31 ]. Este conjunto de trabajos, resumido visualmente en la Figura 7 , ofrece una guía completa para los sistemas de salud que buscan adoptar estrategias que han demostrado mejorar las capacidades de gestión de crisis.
Figura 7. Características de resiliencia del sistema de salud.Sin embargo, fortalecer y centrarse simultáneamente en todas las características identificadas durante choques o crisis resulta poco práctico debido a la variabilidad en el tiempo, los recursos y las demandas. Esta constatación subraya la necesidad de que los sistemas de salud autoricen acciones y tomen decisiones óptimas según sus contextos específicos. Al adaptar sus estrategias a las necesidades particulares y aprovechar las oportunidades disponibles, los sistemas de salud pueden afrontar las crisis con mayor agilidad, priorizando las acciones que se ajusten a sus características y limitaciones únicas.Estas determinaciones varían inherentemente entre los distintos sistemas, lo que impide establecer una guía o protocolo universal aplicable a todos los sistemas o departamentos. En este contexto, resulta fundamental considerar las diversas características descritas en la literatura existente ( Figura 7 ) con el fin de aumentar la eficacia y la resiliencia de los sistemas de salud [ 31 ].Al extraer información de las fases anteriores y reconocer las necesidades y características únicas de cada sector, los responsables de la toma de decisiones en los sistemas de salud tienen una responsabilidad crucial. Cada sistema, con sus objetivos, limitaciones, riesgos identificados, consideraciones geográficas y normas de gobierno distintivos, requiere estrategias a medida para gestionar eficazmente las crisis. Dotados de la autoridad necesaria, los responsables de la toma de decisiones deben priorizar y reforzar las características distintivas, garantizando la adaptabilidad y la capacidad de respuesta ante los desafíos cambiantes [ 47 , 49 ].Adoptar un enfoque matizado y personalizado para la gestión de la resiliencia, basado en la ciencia de la decisión y el análisis coste-beneficio, permite a los sistemas sanitarios abordar sus demandas específicas de forma eficiente, ahorrando tiempo, energía y recursos. Este enfoque elimina la necesidad de marcos y protocolos rígidos y universales, lo que mejora la adaptabilidad.Al adoptar una estrategia holística que considere la diversidad y las complejidades inherentes a los diferentes segmentos de la atención médica, se puede desarrollar un marco más sólido y adaptable. Este marco es vital para abordar los desafíos multifacéticos que se presentan, mejorando así la eficacia y la sostenibilidad general de los sistemas de atención médica en diversos contextos. La integración armoniosa de una comprensión matizada de las necesidades específicas del sistema con acciones autorizadas e informadas es esencial para optimizar la capacidad de cada sistema para gestionar los desafíos emergentes de la atención médica.
4.7. Evaluación
La etapa final implica una evaluación exhaustiva de las intervenciones autorizadas implementadas para abordar las crisis identificadas, junto con una evaluación de sus resultados, como se ilustra en la Figura 8. El objetivo es formular estrategias para mitigar amenazas similares en el futuro. Este proceso de evaluación comienza durante una crisis, inmediatamente después de la autorización e implementación de las acciones, y se extiende más allá del período de crisis para examinar los efectos tanto a corto como a largo plazo. Dados los diversos impactos de las decisiones y las acciones, un enfoque de evaluación multidimensional es esencial para los sistemas de salud. Este enfoque garantiza una comprensión integral de los efectos de las intervenciones e informa el desarrollo de mejores estrategias para desafíos futuros.
Figura 8. Diagrama de flujo para la etapa de evaluación. La efectividad y eficiencia de las decisiones tomadas sobre la amenaza en expansión se examinan primero utilizando los datos y la información obtenidos del sistema de monitoreo. Además, se evalúa la incertidumbre que surge de diferentes fuentes sobre las acciones autorizadas para determinar la validez de las decisiones. El sistema de salud debe realizar adicionalmente un análisis de costo-efectividad. Esta es una herramienta importante para el sistema de salud, ya que ofrece datos objetivos sobre costos, utilización de recursos, escasez y resultados [ 45 , 49 , 50 ]. Además, dado que el sistema de salud se basa en interacciones humanas, las decisiones deben ser legítimas para ser aceptadas por quienes trabajan en el sistema y los pacientes que reciben servicios. Finalmente, un análisis de riesgo-beneficio ayuda a evaluar el riesgo y los beneficios de las decisiones, acciones y procedimientos para lidiar con la crisis o brindar sugerencias alternativas. Después de confirmar la precisión, los resultados de la fase de evaluación se registran en el sistema de información.
5. Conclusiones
En esta investigación, hemos desarrollado un nuevo marco para mejorar significativamente la resiliencia de los sistemas de salud. Al ir más allá de los modelos existentes de gestión de crisis, este marco está especialmente diseñado para un análisis integral de los sistemas de salud. Hemos identificado un patrón cíclico de mejora de la resiliencia en estos sistemas, analizando no solo el momento de la crisis, sino también sus antecedentes y consecuencias. Nuestro marco busca proporcionar estrategias prácticas en cada etapa de este ciclo, mejorando nuestra comprensión de la resolución de cada incidente, anticipando eventos futuros y enriqueciendo nuestro conocimiento con la perspectiva de eventos anteriores.La toma de decisiones, dentro del marco presentado en nuestro estudio, se basa en características clave que mejoran la resiliencia. En el núcleo de este modelo, las características se organizan en siete bloques fundamentales, diseñados para facilitar su uso e informar los procesos de toma de decisiones. Este enfoque permite la adopción de diversas decisiones adaptadas específicamente a las condiciones y requisitos específicos del sistema. En esencia, estas características guían las estrategias de implementación que permiten al sistema adaptarse y mantener su rendimiento ante crisis o shocks. Al integrar estratégicamente estos elementos en los diferentes sectores del sistema de salud, cada uno con características distintivas, buscamos fomentar la resiliencia de una manera que se ajuste a sus necesidades particulares. Esta metodología conecta eficazmente los conceptos teóricos con la aplicación práctica, minimizando significativamente el riesgo de fallos de implementación.
