La cesárea (CS), o cesárea, es un procedimiento que salva vidas cuando se realiza de manera oportuna, adecuada y siguiendo indicaciones médicas precisas. También es la intervención quirúrgica mayor más común en muchos países [ 1 ]. Su prevalencia ha aumentado constantemente en todo el mundo, particularmente en países de ingresos medios y altos, siendo América Latina y el Caribe (ALC) las regiones con las tasas más altas (40,5 %) [ 2 ]. Existen desigualdades significativas en los países de ingresos bajos y medianos, ya que las tasas de CS son cinco veces más frecuentes entre el quintil más rico (mediana 19,1%, 10,6–33,8 rango intercuartílico (RIC)) de la población frente a los más pobres quintil (4,1%, 1,9–12,0) [ 3 , 4]. Sin embargo, una proporción significativa de mujeres sanas se someten a una cesárea innecesaria a pesar del mayor riesgo de resultados maternos graves con el procedimiento, y en contra de la recomendación de realizarla solo cuando los beneficios anticipados son claros y compensan el mayor costo y el riesgo adicional asociado con la operación. [ 5 ]. Múltiples factores explican ese aumento [ 6 , 7 , 8 , 9 ].
Según una revisión sistemática, las creencias de los profesionales de la salud son el principal determinante en el uso de una SC (percepción de que el procedimiento está libre de riesgos, falta de cooperación y confianza entre los profesionales, ideas sobre las preferencias de las mujeres). También intervienen factores relacionados con el sistema de salud (miedo al litigio, estructuras de remuneración médica, políticas y existencia de guías de práctica clínica), así como el perfil de los profesionales (conveniencia, edad, sexo, estatus y competencias del profesional a cargo). ) [ 7 ]. Las preferencias de las mujeres también se informan como decisivas, con estudios que citan cuestiones como la autonomía y la falta de percepción del riesgo [ 8 , 10]. La idea de que una comprensión profunda de estos determinantes a nivel clínico que requiere el uso de un sistema de clasificación para SC llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a realizar una revisión sistemática de los sistemas utilizados para clasificar SC en 2011 [ 11 , 12 ]. Concluyó que la clasificación de Robson propuesta en 2001 era la más apropiada para evaluar y comparar sistemáticamente las tasas de SC a lo largo del tiempo, así como para tener en cuenta las necesidades locales e internacionales [ 11 , 13 , 14 , 15]. El seguimiento de la frecuencia de cesárea por grupos de Robson permite una evaluación adecuada de la práctica clínica, al considerar las características obstétricas de las mujeres (paridad, cesárea previa, edad gestacional, inicio del trabajo de parto, presentación fetal y número de fetos) [ 13 , 16 ].
En 2008, Uruguay estableció un sistema nacional de seguro de salud financiado por fuentes públicas y privadas. Las fuentes públicas incluyen las contribuciones obligatorias de los trabajadores y los impuestos recaudados en el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los proveedores de salud son: las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), un conjunto de instituciones privadas sin fines de lucro, que operan un sistema de prepago y brindan atención integral en salud en todos los niveles al 55% de la población trabajadora registrada y sus familias, incluida la cobertura total. de atención obstétrica [ 17]; Los proveedores públicos incluyen una red de hospitales públicos (ASSE) y hospitales universitarios, que brindan atención integral en salud principalmente a la población de bajos recursos, así como a las fuerzas militares y policiales (42%). El seguro privado ofrece un paquete completo de beneficios a cambio de una prima. Estos esquemas están dirigidos a sectores de altos ingresos (3%). Todos los proveedores de salud (IAMC, proveedores públicos y seguros privados) reciben pagos per cápita de FONASA de acuerdo con el riesgo de la población cubierta y las metas de atención establecidas por el Ministerio de Salud. Los aportes privados integran los gastos de bolsillo en el IAMC y el pago de la cuota del seguro privado. Todos los proveedores de atención médica tienen el mismo acceso a personal calificado, equipos y recursos para brindar cesárea.
En Uruguay se ha producido un aumento progresivo de la tasa de SC nacional, con cifras que van del 35,5 % (2009) al 46,3 % (2014), aunque los porcentajes difieren entre regiones e instituciones [ 18 , 19 ]. Ante este aumento, en 2017 el Ministerio de Salud de Uruguay elaboró los principales lineamientos de una estrategia encaminada a la reducción de los SC prevenibles, basados en las categorías de Robson 1, 2, 3 y 4, que se consideraban los grupos de menor riesgo [ 20 , 21 ] .
Uruguay monitorea la atención obstétrica a través del Sistema de Información Perinatal (SIP) [ 22 ]. Este sistema emite reportes automáticos para el seguimiento de eventos obstétricos y neonatales. En 2017, este sistema registró el 98,7% de los nacimientos en el país [ 23 ], lo que permitió categorizar automáticamente a las mujeres con base en el sistema de clasificación de Robson.
El propósito de este estudio fue describir la evolución de las tasas de CS por grupos de Robson en Uruguay en los últimos once años (2008-2018) utilizando la base de datos nacional SIP.
Resultados
Los nacimientos incluidos fueron los registrados en el SIP entre 2008 y 2018, ya que 2008 fue el primer año en el que Uruguay ingresó más del 80% de los LBC en el SIP. Esto resultó en 485,263 registros. Eliminamos 15.770 registros (3,2 %) después de la poda de registros debido a la falta de valores en las siguientes variables: terminación, edad materna, sector de atención, edad gestacional o peso al nacer. La tasa CS global también se calculó sobre la base de los registros LBC (40,5 %) y SIP (43,1 %). La mayor diferencia fue de 3,7% a favor de una mayor tasa de CS según LBC, observada en 2008 (Tabla 1 ).
La capital del país (Montevideo) registró un 9,2% más de nacimientos que el resto del país (promedio del período de estudio). La mayor diferencia (14,2%) se observó en 2008 y la menor (4,4%) en 2009. Las instituciones de salud privadas sin fines de lucro y los seguros privados, registraron una cobertura promedio de 15,2% más de nacimientos en la SIP en comparación con el sector público para el todo el período. La diferencia fue la más baja (4,4 %) en 2009 y la más alta (20,2 %) en 2015. La edad media, la paridad y el índice de masa corporal (IMC) de las mujeres aumentaron ligeramente entre 2008 y 2018, al igual que la proporción de mujeres con cesárea previa ( p < 0,001). La Tabla 1 presenta la demografía por año, área geográfica (Montevideo y No Capital), sector de atención e historia materna.
La Figura 1 muestra la proporción anual de CS a nivel de país por grupos de Robson (Tabla 1 adicional ).
Figura Tendencias en cesáreas por grupos de Robson por año 1
Entre los grupos con menor riesgo de SC (1 a 4), las tasas más altas de SC durante el período se observaron en las mujeres del grupo 2B, seguidas por las del grupo 4B. Las mujeres de los grupos 2B, 3 y 4 (A y B) tuvieron un aumento significativo en esos 11 años (también se observó un crecimiento significativo en los grupos 5, 8 y 10 (Fig. 1 , Tabla adicional 1 ).
La frecuencia de nacimientos de los grupos de Robson durante los 11 años mostró una tendencia hacia una mayor participación relativa de los grupos 2A, 4A y 5 (Fig. 2 ).
Figura 2
La Figura 3 muestra la proporción de CS nacionales por grupos de Robson por año y sector de atención (Tabla adicional 2 ). El análisis por sector de cuidados mostró que el sector privado presentó tasas más altas de SC para todos los grupos a lo largo del período, excepto para las mujeres del grupo 9 donde el sector público presentó tasas más altas durante tres años. Las mujeres del grupo 5 presentaron la mayor brecha entre ambos sectores para todo el período, con una diferencia cercana al 21% para 2018 (85,4% en el sector privado y 64,8% en el sector público). La segunda mayor brecha se observó en las mujeres del grupo 10, alcanzando el 15,6% (54,2% en centros privados frente al 38,6% en centros públicos) en 2018 (Tabla adicional 2). Las mujeres del grupo 3 fueron las únicas con tasas de SC por debajo del 15% para todo el período en el sector privado, y por debajo del 8% para el sector público (Fig. 3 ). Las variaciones en las tasas de CS en ambos sectores, mostraron aumentos significativos en el período en los grupos 3, 4B y 8. También hubo un aumento significativo en el sector público para el grupo 10 y en el sector privado para el grupo 4A (Cuadro Adicional 2 ).
Fig. 3
En el análisis por lugar de nacimiento no hubo diferencias entre los grupos de menor riesgo. Sin embargo, la No Capital presentó menores tasas de SC en los grupos 9 y 10 en comparación con la Capital (Fig. 4 ; Cuadro Adicional 2 ). Considerando variaciones en los 11 años por lugar de nacimiento, la Ciudad Capital mostró un incremento significativo en los grupos de menor riesgo 2B y 4B, y las No Capitalinas en los grupos 1, 3 y 4A (Cuadro Adicional 2 ). Además, el grupo 5 mostró un aumento significativo solo en No Capital, y los grupos 8 y 10 mostraron un aumento significativo en todo el país.
Figura 4
Al estratificar tanto por sector de atención como por lugar de nacimiento durante el período de investigación, el sector privado de Montevideo presentó las mayores tasas de SC en los grupos de menor riesgo: 1, 2A, 3 y 4A; seguido por el sector privado en las No Capitales. Por su parte, el sector público de Montevideo presentó las tasas más bajas para los 4 grupos con menor riesgo de SC (Fig. 1 adicional ).
Entre el grupo de mujeres Inclasificables, hubo aumento significativo en la frecuencia de SC en las No Capitales.
El análisis de la contribución relativa a la tasa global de CS mostró que el grupo 5 fue el de mayor contribución, con un crecimiento constante durante el período de estudio, mientras que hubo una disminución en la contribución relativa del grupo 1 a la tasa global de CS (Tabla 2 ).
Los resultados neonatales se analizaron entre los grupos con menor riesgo de cesárea que tuvieron un aumento significativo en sus tasas de cesárea durante el período. No se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de Apgar a los 5 minutos < 7 durante este período. Sin embargo, hubo una disminución en las tasas de muerte neonatal a lo largo del tiempo al alta hospitalaria en los grupos 1 (de 0,000727 a 0,000619, p = 0,043) y 3 (de 0,001119 a 0,00045, p = 0,034), así como en mortinatos en el grupo 4A ( de 0,004201 a 0,002879, p = 0,031) (Figs. adicionales 2 , 3 y 4 ).
Hubo una tendencia al crecimiento en los grupos con menor riesgo de SC (2B a 4). Esos grupos también mostraron un aumento significativo en las tasas de CS (2B, 3, 4A y 4B) (Fig. 5 , Tabla adicional 1 ).
Figura 5
Discusión
A nivel mundial, las tasas de cesárea están aumentando, incluso en grupos de mujeres que se esperaría que tuvieran un menor riesgo de requerir cesárea [ 5 , 25 ]. El porcentaje de nacimientos que ocurren por cesárea en ALC alcanza el 40,5% [ 2 ]. Nuestro estudio muestra que Uruguay no es una excepción a esta tendencia, y que a lo largo de los años la medicalización del parto ha aumentado de manera similar a otros países de ALC [ 4 ].
El análisis de las tasas de CS por grupos de Robson nos permitió descartar la paridad y la presencia de CS anterior como posibles explicaciones para el aumento de la tasa de CS, porque las tasas de CS aumentaron independientemente de un aumento en estos factores de riesgo para CS a lo largo del período (Tabla 1 ) .
Los grupos 6 a 9, que incluyen pacientes nulíparas y multíparas con fetos únicos en presentación podálica o transversa, o gemelos con tasas de cesárea típicamente superiores al 90 %, en realidad contribuyeron con menos del 6 % cada una en 2018. Las altas tasas en los grupos 6, 7 y 9 reflejan la adopción de la recomendación que surgió de la revisión sistemática sobre el trabajo de nalgas [ 26 , 27 ]. Sin embargo, la evidencia disponible no justifica las altas tasas de SC observadas en mujeres con embarazos múltiples, incluidas mujeres con cicatrices uterinas previas (grupo 8) [ 28 ].]. Además, no se justifica la contribución significativa a la tasa global de los grupos 1, 2A, 2B, 3 y 4B para 2018, considerando su bajo riesgo. El grupo 5 tuvo la mayor contribución relativa en 2018 y fue el grupo con mayor incremento en términos de contribución relativa durante los años incluidos (Cuadro 2 ). Esto demuestra que el aumento generado a lo largo del tiempo en los grupos de nulíparas de menor riesgo ha supuesto un aumento del número de pacientes con cicatriz de cesárea, simple consecuencia del aumento de la tasa global de SC, concentrada en gran medida entre las mujeres del grupo 5 .
Los resultados de este estudio son comparables con los obtenidos en el mundo desarrollado. Un estudio en Canadá encontró que el grupo con la mayor contribución a la tasa general de CS también fue el grupo 5 [ 29 ]. Consistentemente, un estudio en Brasil reportó que el grupo 5 lideraba las tasas relativas de contribución de CS; y una revisión indicó que la cesárea anterior es la indicación principal en aproximadamente el 30 % de la cesárea actual [ 30 , 31 ]. Nuestro estudio muestra que, si bien en 2018 este grupo representaba aproximadamente el 20 % de la población obstétrica (fig. 2 ), un tercio de todas las mujeres sometidas a una cesárea estaban en este grupo. La implementación de intervenciones no clínicas dirigidas a organizaciones, instalaciones y sistemas puede afectar las tasas de CS [ 32 ,33 ].
Estudios anteriores han informado intervenciones excesivas en países de altos ingresos, particularmente en el sector privado. El aumento en el uso de las instalaciones ha ido acompañado de una sobremedicalización generalizada del parto, particularmente en países de ingresos altos y medianos, calificando el fenómeno de «demasiado, demasiado pronto» [ 34 ] Estos países que atraviesan la transición obstétrica a menudo implementan medidas innecesarias o intervenciones obstétricas inadecuadas en los establecimientos de salud, lo cual es motivo de preocupación [ 25], y reflejan una débil capacidad de aplicación y un bajo cumplimiento de las prácticas basadas en evidencia. El uso excesivo de cesárea innecesaria en mujeres de bajo riesgo no puede asociarse con las mejoras observadas en los resultados neonatales, ya que con el tiempo se han ido incorporando intervenciones perinatales con impacto en la salud neonatal. El análisis de las proporciones de CS en los grupos con menor riesgo de recibir una CS por sector de atención, revela diferencias en detrimento de las mujeres en el sector privado. En el último año, estas diferencias oscilaron entre 14,6 y 11,1% (para los grupos 1 y 2 respectivamente). Si bien este estudio no incorporó información anterior a 2008, vemos que a partir de ese año hubo una ligera tendencia al aumento en el número de nacimientos en el sector privado, fenómeno que puede explicarse por los cambios en el sistema de salud. Considerando que en el sector privado el criterio para la indicación de SC a pacientes con el mismo riesgo obstétrico es “más laxo”, la migración de usuarias del sector público al privado habría incrementado el número de potenciales receptoras de SC.
Hay múltiples factores que afectan y explican las tasas crecientes de CS donde la frecuencia es mayor que la necesaria. La decisión de usar CS está impulsada por tres categorías más amplias e interconectadas: 1) mujeres en edad fértil, familias, comunidades y la sociedad en general; 2) profesionales de la salud; y 3) sistemas de salud, financiamiento y diseño y cultura organizacional. Estas categorías incluyen económica, logística, la cultura de las mujeres y sus familias, la visión de los profesionales, la organización del sistema de salud y las estructuras de financiación o incentivos [ 9 , 35 , 36 ].
El sistema de salud de Uruguay está organizado de tal manera que solo un sector minoritario de clientes adinerados y privilegiados puede elegir al médico que atenderá su parto, incluso las mujeres atendidas en servicios privados tienen que pagar si quieren elegir un determinado médico para el parto. La gran mayoría de los nacimientos quedan en manos de los obstetras de turno. Por lo tanto, los incentivos financieros son menos probables para que los obstetras de guardia aceleren los nacimientos. Algunos estudios han informado la falta de habilidades para realizar un parto vaginal [ 37 , 38 , 39 ], la percepción de la cesárea como beneficiosa [ 37 , 40 ], la creencia de que las mujeres prefieren una cesárea o la percepción de que las mujeres no son capaces de tener una parto vaginal [ 41, 42 , 43 ] como motivo de las altas tasas de SC. Sin embargo, según una revisión reciente, solo una minoría de mujeres de diferentes países y situaciones manifestaron una preferencia por la cesárea como forma de parto [ 44 ]. Muchos estudios incluso han informado que las mujeres afirmaron que carecían de autonomía sobre las decisiones relacionadas con el parto, incluidas las experiencias de varias mujeres que dijeron que inicialmente habían rechazado la opción de una cesárea, solo para que finalmente el médico a cargo las convenciera de someterse a una cesárea. tiempo [ 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50]. En Uruguay, sería importante revisar y fortalecer la implementación de las guías clínicas existentes sobre el manejo de la inducción del trabajo de parto y la programación de la cesárea. Además, la provisión de educación integral en salud y consejería durante la atención prenatal debe ser una prioridad, como recomienda la OMS.
Didier Fassin es un antropólogo, sociólogo y médico Frances.
«El hombre sin atributos, escribe Robert Musil, no tenía el sentido de la realidad, sino el sentido de la posibilidad»
«Los gobiernos suelen tender a satisfacer los sentimientos menos dignos, como la venganza o la xenofobia, de una parte de la población»
La interpretación del autor es que existen múltiples valoraciones atribuidas a la vida, entendiendo que la vida biológica convive junto a la vida biográfica, por ello, las políticas de estado tienen influencia directa en la expectativa de vida, ¿Cómo es posible que ciertas vidas valgan menos?. «un recurso para conquistar derechos que sin lugar a dudas, no pueden reducirse a su dimensión biológica: precisamente porque sus derechos y no obligaciones es preciso considerarlos políticos. Estas luchas ponen a prueba la democracia en la misma medida que la fomentan. Una lectura que simplifique la política de la vida soslaya esta dialéctica, que tiene a los agentes sociales como un de sus componentes».
«Si el mundo puede ser de otra forma, y por cierto, lo ha sido en el pasado y lo es en otros lugares, entonces el cambio siempre es posible y alimenta otras esperanzas»
El autor cita una segunda forma de desigualdad: Llamarse desigualdad moral o política porque depende de una especie de convención y consiste en los diferentes privilegios de que algunos disfrutan en prejuicio de otros, como el ser más ricos, más respetados, más poderosos y hasta el hacerse obedecer»
«Rara vez las reformas sociales están exentas de juicios morales» «Las soluciones privilegian caminos paternalistas»
En otro momento de su discurso, cita que la salud pública «es la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, de prolongar la vida, de promover la salud y la eficiencia física mediante los esfuerzos organizados de la comunidad. Incluso garantizar un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.
Con fría dureza dice «hay muchos motivos para pensar que una sociedad tiene la mortalidad que se le condice, que la cantidad de muertos y su distribución por las diversas edades es buena expresión de la importancia que una sociedad otorga al hecho de que la vida sea prolongada»
«El valor absoluto de la vida es un elemento central de la ética de numerosas religiones y filosofías. Para la religión cristiana, es un bien inconmensurable superior, por lo tanto no puede ser cuantificado. Pero su invocación no evita su práctica». Esto es lo que desliza
«La diferencia entre valor absoluto y relativa de la vida explica algunas de las tensiones que existen entre medicina clínica y salud pública. La primera se ocupa de los individuos y tiene por misión salvar vidas o mantener a las personas con vida a cualquier precio, la segunda se ocupa de las poblaciones , con la obligación de optar entre estrategias cuya acción costo beneficio difieren» El enfoque económico le otorga a la vida un valor relativo. Esto no permite comprender lo que hoy en día se llama esperanza de vida.
«la esperanza de vida no es más que una medición abstracta que resulta de la sumatoria de la probabilidad de morir en las diferentes edades y con un supuesto imaginario_ una generación ficticia sometida a las condiciones de mortalidad del año tomado en consideración».
«La pobreza, los problemas de higiene y saneamiento, las endemias del paludismo, y otras parasitosis, epidemia de sida y otras infecciones. Las debilidades de las estructuras de salud y la situación de guerra civil larvada explica la edad poco avanzada en algunos estados»
«La probabilidad de fallecimiento de los varones franceses de entre 35 y 60 años es del 7,1%, para los profesores universitarios, del 15,6% para los empleados, del 18,1 % para los obreros y del 25% para la mano de obra no calificada!» «una distribución casi perfectamente paralela a la jerarquía socio profesional». Esto es conocido en la moderna epidemiología como el gradiente social de la Salud.
En todas las sociedades se da el hecho de que a medida que descendemos por la escala social, se va acortando la esperanza de vida y se vuelven más comunes la mayoría de las enfermedades. Las políticas de salud deben hacer frente a los determinantes sociales y económicos de la salud.
«es fundamental que la medición de las desigualdades de mortalidad integre el conjunto de la población y tenga en cuenta la evolución económica». Deberían registrarse las características étnicas para medir mejor la desigualdad«.
«un estudio celebre realizado en el Harlem realizado por Colin Mc Cord y Harold Freeman a comienzos de la década del 80 revelaba, que entre los varones negros de ese sitio la mortalidad medida por edad duplicaba a la de los estadounidenses blancos, y su probabilidad de vivir hasta los 65 años era más baja que la de los bangladesíes. Contrariamente a lo que habría podido pensarse esa situación no se debía principalmente a los homicidios o sobre dosis sino a patologías cardiovasculares»
«si examinamos la influencia de la escolaridad, los hombres blancos que han tenido una trayectoria universitaria: viven 14 años más! que los hombre negros que no terminaron la escuela secundaria»
«las sociedades parecen cada vez más tolerantes ante los delitos económicos y financieros, no así de cara a hurtos o consumo de ciertas drogas».
Dice expresando la diferenciación: Cuantos años podemos esperar vivir y por otro que podemos esperar de la vida. Hablar sobre la desigualdad de la vida ya no es solo interrogarse sobre las disparidades de su duración, sino considerar las diferencias entre lo que son y lo que los individuos tienen derecho a esperar de ellas. Ya no se habla de cantidad, sino de calidad; tampoco de longevidad sino de dignidad.
«la crisis de los migrantes, los muertos social y literalmente en el periplo denigrante que lleva la sociedad a estos nómades a la fuerza que huyen de la violencia», la exclusión, la expulsión, la cantidad de naufragios y pérdidas de vida que no queda testimonio alguno. Solo en la memoria de los eventuales sobrevivientes. «17.043 personas murieron intentando cruzar el Mediterráneo, según las estadísticas oficiales». «privados de su último honor de una sepultura y de un posible aviso a sus familias» «La doble dimensión de estos muertos innumerables e innombrables, es sin dudas el marcador más explícito del lábil valor conferido a determinadas vidas, como se comprueba en los campos de batalla contemporáneos». «Pero, además de los muertos están los vivos, y las condiciones que le son impuestas» «la mayoría de los migrantes fueron despojados de sus escasos bienes por ladrones en el transcurso del periplo, pasaron meses a merced de extorsionadores en prisiones informales que solo pudieron ser liberados pagando un rescate». Los alojados en la jungla de Calais, migrantes libios que tenían la expectativa de migrar al reino unido. Todos en sus teléfonos guardaban testimonios de una vida honorables, que contrastaba con esa existencia indigna que se había convertido su vida en un terreno baldío, donde los habían relegado y mostraban las huellas de la persecución policial intentando cruzar el canal de la mancha. «Hay en el mundo, migrantes y refugiados, 70 millones de personas. Sin embargo, precisamente el trato que se da a estos márgenes es revelador de los valores que una sociedad está dispuesta a defender».
Con relación a la alta mortalidad materna que el vio en Ecuador dice: «que se interpretaba como consecuencia del rechazo a la planificación familiar, renuencia o dificultad al acceso de las consultas prenatales, mientras que se debía a un insuficiencias del sistema de salud». «En todos los casos el culturalismo y el moralismo cometen una violencia doble. En primer lugar hacer recaer la responsabilidad de las desigualdades de salud sobre las personas que resultan afectadas. En segundo lugar, eluden el cuestionamiento de las estructuras sociales que producen desigualdades y las políticas que las agravan.»
«El hombre sin atributos, escribe Robert Musil, no tenía el sentido de la realidad, sino el sentido de la posibilidad» Ulrich, es el hombre sin atributos en la novela de Musil, y piensa quién define quien los tiene, como los califica, ante quién, y por lo tanto, quién es genial, Eso es lo que descubre Ulrich un buen día leyendo un titular de periódico donde se hace referencia a un equino participante en un concurso como «un genial caballo de carreras». ¿Genial? ¿Ese atributo es realmente aplicable a quien se aplica? Entonces hay que aceptar que un caballo de carreras supera a un gran intelectual en la medida que su trabajo puede ser medido sin discusión y el mejor se reconoce así sin duda alguna.
Quise reproducir con este posteo de los Clásicos La agudeza del pensamiento de este médico francés, antropólogo y sociólogo, sobre la profunda desigualdad, sus orígenes, sus consecuencias, la conjunción al pensar no solo en la biología, sino en la biografía, de la visión de la salud pública que debe enfrentarse al sostenimiento de los privilegios de la acumulación y concentración. Didier Fassin rescata la antropología como un saber ya no de lo exótico, sino de lo próximo y de lo cotidiano, como quienes estudiaron, por ejemplo, los modos en que se reproducen las profesiones o las élites se perpetúan en el poder
Mercer y Reynolds [ 1 ] definieron la empatía en el contexto médico como la comprensión de las emociones, preocupaciones y situaciones de los pacientes, comunicando esa comprensión al paciente y actuando sobre esa comprensión. La empatía mejora la precisión diagnóstica, la satisfacción y el cumplimiento del paciente, y reduce la angustia psicológica y las complicaciones médicas [ 2 , 3 , 4 , 5 ]. La falta de empatía se correlaciona con problemas físicos, emocionales y relacionados con el trabajo, como depresión, agotamiento, trastornos del sueño y falta de concentración, todo lo cual podría afectar negativamente la atención del paciente [ 6 ].
A pesar de los amplios esfuerzos para promover la empatía a través de la educación, se ha observado una disminución de la empatía entre los estudiantes de medicina, especialmente cuando pasan más tiempo interactuando con los pacientes [ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 ]. Esta disminución persiste a lo largo de la residencia y en su práctica. Se ha encontrado que los residentes son menos empáticos y humanistas, y más cínicos con el tiempo, mientras que los médicos de diferentes especialidades corren el riesgo de fatiga por compasión [ 7 , 12 , 13 , 14]. Si bien se informó comúnmente una disminución de la empatía en las facultades de medicina estadounidenses, estudios recientes observaron tendencias conflictivas de empatía en las facultades de medicina y las tendencias de empatía en otras partes del mundo no fueron concluyentes [ 15 , 16 ]. En consecuencia, esto destaca la necesidad de comprender cómo se desarrolla la empatía clínica entre los estudiantes y profesionales de la salud.
Nezlek et al [ 17 ] creían que la empatía debe considerarse tanto como un rasgo (una disposición personal que determina la capacidad de uno para reconocer, experimentar y reaccionar ante las emociones de los demás) y un estado (el grado en que uno empatiza con los demás en una situación determinada). evento específico en un momento específico). La misma opinión fue compartida por Hojat [ 18 ], quien consideró que la empatía no era un rasgo muy estable ni un estado fácilmente fluctuante, que era el resultado de una interacción compleja de factores como la evolución, las disposiciones genéticas, el desarrollo individual, la educación y las experiencias personales. Por lo tanto, se cree que centrarse en estos factores permite la modificación y el desarrollo de la empatía.
Muchos factores pueden afectar el nivel de empatía de un individuo, como el género, la personalidad, las opciones de carrera, la experiencia común con los pacientes, los antecedentes educativos y el entorno laboral. Se ha demostrado que las mujeres tienen rasgos de personalidad que reducen los niveles de estrés [ 11 , 19 ]. Los estudiantes de medicina que prefieren especialidades con un toque más humano [ 10 , 11 ] tienen mayores niveles de empatía. Compartir experiencias comunes con los pacientes permitió a los profesionales de la salud empatizar más con los pacientes [ 20 ]. Se cree que la educación médica que se centró más en la ciencia que en las humanidades y la angustia de los alumnos reducen los niveles de empatía [ 7 , 20 , 21 , 22]. La experiencia laboral y el entorno laboral podrían influir positiva o negativamente en los niveles de empatía [ 23 ], mientras que se ha demostrado que el estrés y el agotamiento reducen los niveles de empatía [ 5 , 24 ].
Desafortunadamente, se sabe poco sobre cómo estos factores influyen en la empatía a nivel de rasgo y estado. En las ciencias sociales, se ha demostrado que las experiencias de la infancia tienen un impacto duradero en la empatía de los rasgos individuales [ 5 , 25 ]. Por otro lado, la carga cognitiva impide la experiencia de empatía y reduce las respuestas empáticas [ 26 ], lo cual es muy aplicable a los profesionales de la salud, ya que enfrentan constantemente cargas de trabajo y responsabilidades masivas, lo que afecta la forma en que experimentan y muestran empatía. Si bien la investigación sobre la empatía en el cuidado de la salud se ha centrado principalmente en la experiencia de los estudiantes de salud y la investigación sobre las intervenciones de empatía se ha centrado únicamente en el éxito de estas intervenciones, pocos han evaluado el desarrollo de la empatía en los trabajadores de la salud.7 , 8 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ]. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es comprender cualitativamente el constructo subyacente de la empatía como rasgo y estado en profesionales y estudiantes de la salud, y determinar cuáles son los factores que pueden influir en el desarrollo de la empatía en el contexto de la atención médica.
Resultados
Los participantes en general consideraron la empatía como un rasgo y un estado. Aunque había cualidades innatas que determinaban las tendencias y respuestas empáticas, estas también podían aprenderse y desarrollarse con el tiempo. Los factores ambientales y personales más adelante en la vida son determinantes importantes y estos factores se pueden categorizar de acuerdo con la diferencia en la resistencia al cambio que denominamos ‘factores de estabilidad’ de los cuales hay tres niveles: alto, medio y bajo. Los factores de alta estabilidad forman la base de la empatía característica de un individuo (por ejemplo, la experiencia de la infancia, los valores de los padres y los valores religiosos). Su impacto en la empatía de uno, por ejemplo, cómo uno responde y reacciona a las emociones de los demás, es duradero y menos susceptible de cambio. Los factores de baja estabilidad son aquellos que son muy específicos de la situación (p. estresores inesperados que se enfrentan en el trabajo) cuyo impacto es causar fluctuaciones momentáneas en los niveles de empatía. Los factores de estabilidad media son aquellos que tienden a ser persistentes y duraderos en el entorno de uno (por ejemplo, el ámbito de trabajo de uno) y podría decirse que tienen el potencial de influir en los niveles de empatía a largo plazo. Estos factores a menudo representan las limitaciones ambientales y personales que existen durante un período prolongado de tiempo y pueden influir en la capacidad de empatizar a largo plazo. La interacción entre estos factores y cómo definen la empatía se presentan en la Fig. Estos factores a menudo representan las limitaciones ambientales y personales que existen durante un período prolongado de tiempo y pueden influir en la capacidad de empatizar a largo plazo. La interacción entre estos factores y cómo definen la empatía se presentan en la Fig. Estos factores a menudo representan las limitaciones ambientales y personales que existen durante un período prolongado de tiempo y pueden influir en la capacidad de empatizar a largo plazo. La interacción entre estos factores y cómo definen la empatía se presentan en la Fig. 1 . Todos los factores que influyeron en la empatía, junto con sus citas representativas, se enumeran en la Tabla 2 .
1.Altos factores de estabilidad moldean el rasgo de empatía
Figura 1
Tabla 2 Factores que influyen en la empatía en los entornos sanitarios
Los factores de alta estabilidad fueron a menudo los primeros pensamientos que vinieron a la mente de los participantes cuando se les preguntó de dónde derivaban su sentido de empatía. Los participantes creían que la empatía de referencia individual determinaba su tendencia a empatizar con los demás y estaba formada por características innatas y experiencias tempranas de la vida. La influencia de factores de alta estabilidad en la empatía fue persistente y bastante estable. Algunos participantes sintieron que los factores que ocurrieron en las últimas etapas de la vida, como el entrenamiento en empatía en las escuelas, pueden no ser capaces de cambiar fundamentalmente el nivel de empatía y la respuesta de los rasgos de un individuo:
Dado que diferentes individuos tienen diferentes experiencias de crianza y vida temprana, los altos factores de estabilidad también parecen explicar las diferencias en los niveles de empatía entre los individuos.
2.Factores de estabilidad media pueden tener efectos duraderos niveles de empatía
Los factores de estabilidad media pueden tener una influencia importante en los niveles de empatía, a pesar de un impacto menos permanente que el de los factores de estabilidad alta. Estos incluyen sistemas actuales de creencias y valores, educación y capacitación, influencias grupales, experiencias laborales y cultura, influencias de supervisión y la identidad profesional que uno adopta. En el contexto clínico, los valores en la práctica médica guían cómo uno comprende o aprecia el comportamiento y la situación de otra persona, lo que a su vez influye en su nivel de empatía y respuesta. Además, factores como la regulación de las emociones, las capacidades de afrontamiento, la toma de perspectiva, la capacidad de autorreflexión, así como las habilidades de comunicación verbal y no verbal, permitieron a los profesionales de la salud sentir, comprender y comunicarse mejor en respuesta a las emociones y reacciones de los pacientes. .
Los participantes también compartieron que las enseñanzas religiosas u otras formas de capacitación educativa podrían beneficiarse al ayudar a uno a empatizar con los demás. Las herramientas y marcos de la formación educativa ayudaron a relacionarse y comunicarse afectivamente, por ejemplo, qué decir y hacer en determinados escenarios que enfrentan los pacientes. Curiosamente, con más experiencias de vida, a los profesionales de la salud les resultó más fácil relacionarse con las experiencias vividas por los pacientes. Las experiencias laborales también podrían mejorar la madurez emocional, la adquisición de conocimientos, las estrategias de afrontamiento y las habilidades de comunicación:
La mayoría de los participantes sintieron que era más fácil empatizar con los pacientes cuando tenían más experiencia. Los participantes también compartieron varios ejemplos de cómo las responsabilidades laborales, los estándares y las pautas, la cultura, los supervisores, la vigilancia y la estructura de recompensas afectaron los niveles de empatía, como se muestra en la Tabla 2 . A pesar del estrés y los diversos desafíos que conlleva el rol de brindar atención, los participantes destacaron que sus identidades profesionales los impulsaron a mantener la empatía incluso en tiempos difíciles, y lo hicieron contemplando lo que significaba ser un profesional de la salud y priorizando el trabajo. y responsabilidades del cuidado del paciente.
Aunque los participantes sintieron que el impacto de los factores de estabilidad alta era más difícil de alterar, los niveles de empatía aún podrían cambiar con el tiempo a través de las interacciones con los factores de estabilidad media. En algunas situaciones, podrían anular la influencia de factores de alta estabilidad, como lo menciona un participante:
De manera similar a los factores de estabilidad altos, existen diferencias entre individuos en los factores de estabilidad medios. Al mismo tiempo, estos factores de influencia cambian con el tiempo (p. ej., la transición de la escuela de medicina al entorno clínico resultó en cambios en las responsabilidades y expectativas laborales). Por lo tanto, los factores de estabilidad media podrían explicar las diferencias en el nivel de empatía tanto interpersonales (entre individuos) como intrapersonales (dentro de un individuo en diferentes momentos).
3.La empatía del estado fluctúa debido a los bajos factores de estabilidad.
Si bien la empatía de rasgo es relativamente estable, aún se pueden experimentar fluctuaciones transitorias en la experiencia y expresión de la empatía debido a la presencia de factores de baja estabilidad. Estos factores a menudo actuaron como barreras o facilitadores a corto plazo que determinaron cómo los profesionales de la salud sintieron o expresaron empatía en una situación determinada:
Los factores de baja estabilidad en los individuos iban desde estados fisiológicos, como cansancio o hambre, hasta condiciones psicológicas, como estrés y ansiedad. Ocasionalmente, los imperativos y demandas situacionales, como en el caso de una emergencia médica, dificultaron sentir o expresar empatía. Las interacciones negativas y la mala relación entre los profesionales de la salud y los pacientes o miembros de la familia (por ejemplo, demandas groseras de los miembros de la familia) que afectan el estado de ánimo también podrían dificultar la respuesta empática, mientras que se ha informado que las interacciones positivas tienen el efecto contrario.
Con interacciones negativas prolongadas, los participantes compartieron que los profesionales de la salud en ciertas condiciones pueden «insensibilizarse» o incluso experimentar agotamiento, lo que lleva a un comportamiento de evitación como estrategia de afrontamiento, con consecuencias negativas en los niveles de empatía. Sin embargo, el factor de estabilidad alto y medio puede tener efectos protectores y amortiguar algunas de las interacciones negativas. Como compartió un participante en respuesta a las experiencias negativas que enfrentan los profesionales de la salud, poseer un fuerte rasgo de empatía y un ambiente de trabajo de apoyo podría proteger a las personas de los efectos del estrés o el agotamiento y ayudar a las personas a mantener su nivel de empatía:
Discusión
Comprender la empatía en el entorno clínico permite a los formadores y mentores centrarse en los factores que influirán positivamente en el desarrollo de la empatía en los médicos. Nuestro estudio mostró opiniones coincidentes entre estudiantes y profesionales de la salud con respecto al desarrollo de la empatía en los médicos. Los hallazgos clave sugieren que los factores que afectan el desarrollo de la empatía se pueden clasificar en factores de estabilidad alta, media y baja, lo que explica las variaciones interindividuales e intraindividuales en las experiencias y expresiones de empatía.
De acuerdo con investigaciones anteriores, se ha demostrado que los factores de alta estabilidad, como las características personales innatas, influyen en la empatía [ 11 , 37 , 38 ]. Este también es el caso de otros factores identificados, como la influencia de los miembros de la familia en la infancia y el estilo de crianza [ 39 , 40 ]. Como destacaron los participantes, las interacciones sociales durante la infancia, incluidas las experiencias escolares, también podrían determinar el desarrollo de tendencias emocionales y prosociales de un individuo [ 5 , 25 ].
También se encontró que los factores de estabilidad media son importantes en el desarrollo de la empatía. Al igual que con investigaciones anteriores, los hallazgos sugieren que el desarrollo de la empatía podría verse influenciado por si los valores de uno priorizan el bienestar de los demás [ 41 ]. La relación entre religión y empatía fue otra área de interés entre los investigadores. En línea con lo que han encontrado otros estudios, mientras que la religión parece tener una influencia en los comportamientos prosociales, la relación entre la religión y la empatía se ve afectada por la forma en que los individuos interpretan las enseñanzas religiosas [ 42 , 43 ]. De manera similar, también se encontró que la cultura tiene una influencia en la empatía [ 44]. Dado que la cultura a menudo dicta las normas de comunicación, esto determina la capacidad de generar confianza entre los pacientes y los profesionales de la salud, así como la percepción de empatía en los entornos de atención médica [ 45 ].
En nuestro estudio también se encontraron factores atribuibles a la erosión o desarrollo de la empatía durante la formación en la escuela de medicina y la práctica clínica que se informaron en estudios previos. La incapacidad de relacionarse con los pacientes debido a la falta de experiencia de vida o contacto con los pacientes, los encuentros negativos con los pacientes, la gran carga de trabajo, la desensibilización, el agotamiento, el estrés, el entorno de trabajo hostil, la formación y la cultura laboral podrían reducir el nivel de empatía. Por otro lado, enfatizar el valor de la empatía durante la capacitación o en la cultura laboral, las interacciones con un modelo a seguir y un supervisor, y realizar capacitación en comunicación podría mejorar la empatía [ 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 ,53 , 54 , 55 , 56 , 57 ].
Nuestros hallazgos sobre los efectos de los factores de baja estabilidad generalmente reflejaron estudios previos en los que se encontró que el estado mental, los factores estresantes situacionales y las interacciones interpersonales influyen en la empatía [ 7 , 24 , 48 , 49 ]. Similar a un estudio exploratorio de Pohontsch et al. [ 50], encontramos que el estado de ánimo negativo, el estrés laboral, la falta de tiempo y las interacciones negativas con los pacientes inhibían la empatía, aunque nuestro estudio incluyó no solo a estudiantes sino también a profesionales de la salud. Aparte de un estudio en el entorno de atención médica del que los autores tienen conocimiento, la evidencia existente es limitada con respecto a los efectos del estado fisiológico (p. ej., el estado de ánimo, el hambre, la fatiga) sobre la empatía y los hallazgos de este estudio se suman a la literatura al sugerir que pueden tener efectos perjudiciales. efectos Tomás et al. [ 48 ] mostró que el bienestar se correlacionó positivamente con la empatía, mientras que la falta de sueño afectó la capacidad de las enfermeras de salud mental para brindar atención empática y compasiva [ 58]. Tales efectos sobre la empatía también se informaron en nuestra muestra. Por lo tanto, podría ser importante apoyar el bienestar de los aprendices y los médicos, así como invertir en una cultura de lugar de trabajo saludable que incluya medidas para proteger a los profesionales de la salud del abuso verbal.
En general, los hallazgos de esta muestra sugieren que la empatía tiende a ser más parecida a un rasgo y de naturaleza estable, pero también es susceptible a fluctuaciones regulares según las circunstancias en las que se encuentren los profesionales de la salud. La estabilidad de su efecto se ha estudiado principalmente en el campo de la psicología social y del desarrollo. El trabajo de Knafo y colegas [ 59 ] demostró la influencia de los factores genéticos y ambientales en el desarrollo de la empatía a una edad temprana. Se descubrió que la empatía es una disposición estable determinada por la genética, pero que puede cambiar debido a factores tanto genéticos como ambientales. Las variables ambientales compartidas por los niños podrían explicar la estabilidad de la empatía mientras que las variables ambientales no compartidas determinaron el cambio en la empatía. Taylor et al. [ 60] mostró que el impacto duradero de las personalidades, la orientación de los padres y las experiencias sobre la empatía a una edad temprana fueron capaces de predecir futuros comportamientos prosociales. Además, Greenberg et al. [ 61 ] mostró que las personas que experimentaron eventos traumáticos cuando eran jóvenes tendían a tener niveles más altos de empatía en la edad adulta.
Implicaciones para la Practica
Nuestra teoría tentativa del desarrollo de la empatía proporciona un marco para comprender los objetivos potenciales de las intervenciones de empatía. Si bien es posible que no sea posible enfocarse en factores de alta estabilidad en un intento de cambiar el rasgo de empatía, se puede lograr y mantener la forma en que los profesionales/estudiantes de atención médica entienden, se relacionan y responden enfáticamente a los pacientes en las facultades de medicina o enfermería, así como en otros entornos clínicos, y se puede mantener al enfocarse en factores de estabilidad medios y bajos. Los intentos de mejorar la empatía en las facultades de medicina, las facultades de enfermería y la práctica clínica a lo largo de los años se han centrado en gran medida en las habilidades sociales y la toma de perspectiva [ 30 , 31 , 62 , 63]. Un estudio longitudinal reciente de estudiantes de medicina japoneses mostró que la educación en habilidades de comunicación podría mejorar la empatía, pero el efecto fue de corta duración [ 64 ]. El desafío de centrarse solo en las habilidades sociales era que a menudo se sentía forzado en un plan de estudios de enseñanza, ya que las personas no siempre podían sentir una empatía auténtica en entornos simulados [ 46 ]. Shapiro et al. [ 65 ] tuvo más éxito en la creación de un efecto positivo sostenible al centrarse en diferentes factores, como las habilidades de comunicación, las técnicas de afrontamiento, las estrategias de mejora del bienestar y la exposición a los pacientes; estos son algunos de los factores descritos en nuestro modelo propuesto que adoptó un enfoque más experiencial en un entorno de la vida real.
Nuestra teoría del desarrollo de la empatía es holística y destaca que los profesionales de la salud deben estar equipados con las habilidades, la experiencia y la orientación necesarias para reaccionar con empatía en el entorno clínico, y que su entorno de trabajo debe ser propicio para minimizar el efecto de los factores de baja estabilidad. Por ejemplo, la formación de la identidad profesional de los estudiantes y profesionales de la salud en una etapa temprana y el refuerzo regular de la identidad, la creación de una cultura laboral de apoyo, la capacitación y la educación, la orientación de supervisión y la influencia de los compañeros, e incluso el desarrollo de un sistema de seguimiento que recompense los comportamientos empáticos podría ayudar. eliminar el efecto de los factores de baja estabilidad en la empatía.
Fortalezas y limitaciones
La fuerza de este estudio consiste en comprender los puntos de vista de una muestra de médicos, enfermeras, miembros del equipo multidisciplinario, estudiantes de medicina y estudiantes de enfermería y, por lo tanto, los hallazgos no se limitan a un solo grupo, lo cual es bastante típico para la investigación cualitativa. Además, este estudio se llevó a cabo en un entorno multicultural con participantes de diferentes grupos étnicos, creencias religiosas y entornos de trabajo (hospital de agudos, hospital comunitario, atención domiciliaria y escuelas). Con hallazgos que se hacen eco de los encontrados por académicos en el campo de la empatía, esto sugiere que la teoría del desarrollo de la empatía es aplicable en la comunidad internacional, ya que proporciona un marco para comprender los objetivos potenciales de las intervenciones de empatía.
Una limitación fue que, como se mencionó en la sección de métodos, no se utilizó el muestreo teórico. Esto sería de esperar para cualquier estudio que se adhiriera estrictamente a la teoría fundamentada. Por lo tanto, el procedimiento de muestreo se guió por una decisión estratégica a priori basada en la experiencia de los médicos en los equipos de estudio que se guió en parte por las limitaciones situacionales y el acceso, especialmente con respecto a los médicos y enfermeras. Debido a que hubo más participantes provenientes de entornos clínicos «de alto contacto», como los cuidados paliativos y la geriatría, es posible que los estudios futuros deban considerar si las opiniones sobre la empatía de otros entornos, como el departamento de urgencias, pueden diferir. Como se identificó en este estudio, los participantes sintieron que los niveles de empatía pueden verse afectados en situaciones clínicas altamente exigentes, como una emergencia.
Otra limitación de este estudio es que el uso de FGD puede haber inducido respuestas socialmente deseables de los participantes. Para los profesionales de la salud, existe la posibilidad de que lo que se compartió no refleje verdaderamente sus puntos de vista personales, ya que las sesiones se llevaron a cabo en presencia de colegas de la misma institución. Del mismo modo, el equipo de estudio también sintió que el papel de la religión no se exploró por completo en los FGD, ya que hubo casos en los que los participantes no se sintieron cómodos o apropiados para compartir sus puntos de vista personales sobre la religión en presencia de otros compañeros profesionales médicos y asociados.
Conclusión
En gran medida, la empatía es un rasgo innato y fundamental del ser humano. Sin embargo, es dinámico, en constante evolución y se desarrolla bajo la influencia de diversos factores personales y situacionales. Nuestra teoría propuesta del desarrollo de la empatía consolida los factores que influyen en la empatía y describe su participación en la influencia de la empatía a lo largo del tiempo, tanto intrapersonal como interpersonalmente. Con una comprensión más clara de cómo se desarrolla la empatía en el entorno de atención médica, la calidad de la atención clínica en el futuro puede mejorar, ya que los proveedores de atención médica podrían implementar medidas durante la capacitación o en el lugar de trabajo para fomentar la empatía y la compasión en la atención médica.
» El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad». – Sir William Osler,
Los sistemas de atención médica de todo el mundo están en transición hacia modelos de atención médica centrados en el paciente para garantizar mejores resultados de salud, mayores eficiencias operativas y una participación respetuosa del paciente.
Este posteo toma conceptos relevantes sobre el trabajo Clinician of the future report. 2022. El médico que debemos formar en los grados y postgrados deben fortalecer la calidad técnica, permanente y en forma continua, también sus habilidades blandas, como la comunicación, trabajo en equipo, liderazgo, empatía, resolución de problemas, capacidad de escucha, comunicación clara, tolerancia, ética, otras duras: conocer aplicación de nuevas tecnologías, capacitarse, gestionar, saber manejar los recursos a su cargo, indicadores, impulsar la coparticipación de los usuarios, Aunque algunas habilidades pueden resultarle más naturales que otras, una parte importante de ser médico es seguir aprendiendo. Encontrar recursos y situaciones para practicar y potenciar estas habilidades blandas. Al igual que las habilidades duras, las habilidades blandas también se pueden mejorar con la práctica. Una habilidad blanda puede convertir a un buen médico en otro excelente.
Este médico será un socio estratégico para la salud en la atención de pacientes y evitar las enfermedades. Más tecnológico, con decisiones diagnósticas y clínicas basadas en datos preparando a los pacientes para que sean expertos y tomar medidas sobre el cuidado de la salud.
El médico del futuro, realizará su labor profesional trabajando en asociación con sus pacientes, será experto en la utilización de datos de salud y conocimientos clínicos avanzados para tomar decisiones informadas, en colaboración y soporte con un equipo multidisciplinario.
Se comunicarán con los pacientes de diversas maneras, desde controles virtuales limitados hasta consultas en persona en los hogares de los pacientes.Los pacientes tendrán mucho más control y acceso a sus propios registros médicos y datos de salud. Para mantenerse al día con los últimos desarrollos para garantizar la mejor experiencia del paciente, el médico del futuro tiene más tiempo dedicado para aprender y adoptar nuevos enfoques digitales.
Hoy.
Los pacientes ya están empoderados: más de la mitad de los médicos de todo el mundo (56%) estuvieron de acuerdo en que los pacientes se han vuelto más capacitados para manejar sus propias afecciones en la última década.
La empatía es importante: el 82% de los médicos estuvo de acuerdo en que las habilidades blandas como escuchar y ser empático se han vuelto cada vez más importantes entre los médicos en la última década.
El tiempo de atención es escaso: solo la mitad (51%) de los médicos estuvieron de acuerdo en que la cantidad de tiempo que pueden pasar con los pacientes es suficiente para brindarles una buena atención.
Impulsor del cambio
Pacientes más informados: el 86% de los médicos sienten que el aumento de pacientes informados sobre sus condiciones de salud está impulsando el cambio en la atención médica.
Pacientes-consumidores: El 90% de los médicos estuvieron de acuerdo en que las medidas de calidad, incluida la satisfacción del paciente, han impulsado el cambio en la atención médica en la última década. El recorrido del paciente.
El futuro:
Asociación con el paciente: el 62% de los médicos estuvo de acuerdo en que el papel del médico cambiará para ser más una asociación con el paciente dentro de 10 años, pero el 51% de los médicos estuvo de acuerdo en que la telesalud tendrá un impacto negativo en su capacidad para demostrar empatía con los pacientes.
Los pacientes se empoderarán aún más: el 56% está de acuerdo en que los pacientes estarán más capacitados para cuidar de su propia salud;
El 41% estuvo de acuerdo en que serán menos valiosos para los pacientes que hoy. Atención personalizada: el 77% de los médicos espera que el análisis de pacientes en tiempo real sea fundamental para la atención personalizada en el futuro, y el 43% espera que cada individuo tenga su genoma secuenciado para apoyar la prevención de enfermedades.
¿Qué está impulsando el cambio?
Hay más personas en el planeta y están envejeciendo. Se proyecta que la población mundial alcanzará los 8.500 millones para 2030 y los 9.800 millones en 2050. Significativamente, esta población también está envejeciendo: para 2025, se estima que 300 millones de personas más tendrán más de 65 años, lo que eleva el total a 840 millones. Las personas mayores representarán el 11% de la población mundial y el 21% de la población europea en unos pocos años. Esto trae consigo una serie de desafíos para el sistema de salud en su conjunto; se espera que el gasto anual en atención geriátrica supere los $ 1.4 billones para 2023.5 También tendrá un impacto en los médicos en particular.
En la encuesta, el 84% de los médicos estuvo de acuerdo en que los pacientes con enfermedades asociadas a la edad constituirán la mayoría de la población de pacientes en el futuro. El acuerdo fue mayor en Europa, donde el 87% identificó las enfermedades asociadas a la edad como un factor clave para el cambio. Posiblemente el mayor impulsor del cambio y la mayor causa de mortalidad hoy en día son las enfermedades no transmisibles (ENT). Las ENT conducen a la pérdida de 3,4 millones de años de vida productivos potenciales en los países de la UE y representan más del 70% de los costes sanitarios en la OCDE. En Europa, las ENT representan casi el 86% de las muertes y el 77% de la carga de morbilidad.8 La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2019, el 32% de las muertes mundiales se debieron a enfermedades cardiovasculares (ECV), casi 18 millones de personas
Acción
Mejorar la alfabetización en salud
Enfoque en habilidades blandas y datos duros en el currículo médico
Apoyar el paso a lo digital con sistemas e infraestructura
Información, empoderamiento y relaciones cambiantes
Las relaciones entre los médicos y los pacientes están cambiando. En el pasado, los médicos eran la fuente de información médica para los pacientes, que los consultaban con una enfermedad o lesión, confiando en su experiencia para tratarlos.
Como señaló Terrell en 2017, sigue siendo la opinión dominante: «Aunque este enfoque paternalista de la atención médica es cada vez más inadecuado e irrelevante, sigue prevaleciendo en la cultura médica». Si bien continúa sucediendo, hay un grupo creciente de pacientes que están informados, alfabetizados en salud y proactivos sobre el autodiagnóstico antes de consultar a un médico para el tratamiento. La asimetría de la información es un factor que contribuye al paradigma actual pero no es tan manifiesta.
En el pasado, los pacientes no tenían acceso a la información médica o a la información de fondo que afectaba las elecciones de sus médicos. Podrían haber confiado en el conocimiento transmitido a través de la familia o en la información que habían leído en los libros, pero incluso con los pacientes más informados, hubo una asimetría de información significativa. Si bien el equilibrio en la asimetría de la información clínica está cambiando porque muchos pacientes tienen acceso a Internet, y con él, gran parte de la información que tienen los médicos, existen desafíos inherentes al acceso.Según el verificador de síntomas en línea Symptomate, el 72% de los usuarios de Internet buscan información de salud en línea.
Los médicos dan la bienvenida a esto, pero a muchos les preocupa que los pacientes puedan diagnosticar erróneamente sus síntomas y potencialmente empeorar su salud, o que la información que los pacientes pueden no entender completamente podría causar ansiedad innecesaria. «Se necesita mucho para ayudar a guiar a los pacientes hacia el autocuidado y la autogestión. Por lo tanto, hay un papel para los médicos en la configuración de las herramientas digitales para hacer eso». Dr. Stan Shepherd,
El empoderamiento del paciente, entre otros factores, está cambiando esto a un enfoque más basado en el equipo, con el paciente en el centro. Es mucho menos probable que las decisiones se dejen en manos del médico; cada vez más, se realizan en colaboración, con el médico proporcionando asesoramiento y orientación.
Según los CDC, las personas que viven en las áreas más alfabetizadas en salud tienen un 31% más de vacunas contra la influenza, un 26% menos de hospitalizaciones evitables y un 18% menos de visitas al departamento de emergencias
En comparación, el 60% de los millenials (nacidos entre 1981 y 2000) apoyan el uso de la telesalud, e incluso alientan a los médicos a hacer lo mismo: al 71% «le gustaría que sus médicos adoptaran una aplicación móvil de salud». La Generación Z (nacida entre mediados de los 90 y principios de la década de 2010) es aún más propensa a utilizar tecnologías de salud digital. «Las relaciones médico-paciente son más uniformes e informativas que antes». Clínico, Japón,
«Dar a los pacientes acceso a la información correcta nos permite empoderar a nuestros pacientes y da como resultado un mejor resultado de salud». Amanda Graham, Trinidad y Tobago
«En el futuro, debemos dejar de lado la idea de que nosotros, como médicos, seremos la figura de autoridad para el paciente. Es importante comunicarse bien y dar al paciente la información adecuada. Pero al final, tendremos que pasar a una toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente». Femke Roelofs, Países Bajos,
En el futuro, los médicos probablemente formarán parte de un equipo de atención estructurado en torno al paciente en el núcleo.
La salud digital será otro factor para mejorar la confianza, específicamente dando a los pacientes acceso e incluso la propiedad de sus propios registros médicos.Actualmente, los profesionales de la salud tienen los registros médicos de los pacientes y, dependiendo de la ubicación, los pacientes a menudo no pueden acceder a ellos. Algunos médicos esperan que los pacientes tengan mucho más control de sus propios registros médicos, lo que les permitirá administrar sus datos de salud directamente. En lugar de que los pacientes pidan datos a sus médicos, podría ser que, en algunos casos y para ciertos datos, los médicos pregunten a sus pacientes. «El ciudadano debe ser el principal propietario de los datos y el ciudadano debe tener su propio registro de cuidado personal de por vida, propiedad del ciudadano y mantenido por el ciudadano». Dr. Stan Shepherd, Reino Unido,
Sin embargo, los cambios en la propiedad de los datos traen consigo desafíos si el acceso no es uniforme. El intercambio de datos ya es complejo y está altamente regulado, especialmente desde que el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) en Europa establece estrictas reglas de privacidad de datos.
La seguridad de los datos también es una preocupación para los médicos: los pacientes no necesariamente tendrán el conocimiento para administrar sus datos de forma segura, lo que deja a los médicos en mayor riesgo de infracciones. Si los registros electrónicos de salud (EHR) se integran con los datos personales de salud de los pacientes, por ejemplo, de los dispositivos portátiles, esto también conlleva el riesgo de piratería a través del Internet de las cosas
Los datos y el uso de la Inteligencia Artificial y el aprendizaje automático serán clave para el auge de la medicina personalizada.
Educar a los pacientes para el empoderamiento
La educación del paciente podría ser clave para garantizar que la inequidad no se exacerbe. Una mayor alfabetización en salud para todos los pacientes podría actuar como un paso fundamental para cerrar la brecha de salud y mantenerla cerrada mientras las presiones de las tecnologías emergentes actúan para abrirla aún más. La mejora de la alfabetización sanitaria, incluso en los enfoques de salud digital, también podría contribuir a un sistema de salud más eficiente. Los pacientes con conocimientos de salud necesitan menos apoyo de sus médicos, sobre todo porque son más capaces de manejar y mantener su salud
Los principales líderes de opinión en los Estados Unidos, el Reino Unido y China estuvieron de acuerdo en que no hay suficiente educación para la salud que contribuye a la alfabetización en salud de los pacientes. No todos pueden acceder a la educación, y muchos simplemente no aprenderán a estar sanos. La educación para la salud es importante no solo para los pacientes adultos de hoy para mejorar la alfabetización en todos los ámbitos, sino también para los pacientes del mañana. Incorporar la alfabetización en salud en los currículos escolares podría ser una forma de garantizar la alfabetización en salud de referencia en el futuro. A medida que las personas se vuelven cada vez más responsables de administrar su propia atención médica, la información será más importante. Los pacientes empoderados que buscan información en línea se beneficiarán de saber cómo discernir contenido creíble y confiable.
Los pacientes necesitan tener acceso a información confiable, en lugar de depender de fuentes no verificadas en las redes sociales, lo que tiene el potencial de interrumpir el cambio hacia un sistema de salud más eficiente.
Habilidades blandas y datos duros en el currículo médico
Los médicos proporcionan a los pacientes información de salud, idealmente de una manera que puedan entenderla y actuar en consecuencia. . Las ‘habilidades blandas’ como escuchar, ser empático y comunicarse son cada vez más importantes
El médico y su socio paciente empoderado podrían usar herramientas de información, comunicación y compromiso que garanticen que los pacientes no sean engañados por la desinformación. Las herramientas de colaboración podrían guiar las discusiones y la toma de decisiones conjuntas.
Los desafíos de hoy
Los pacientes están más informados y capacitados para manejar su propia salud
La empatía es importante pero desafiante en la pantalla
El tiempo es escaso para una buena atención al paciente
Acción
Mejorar la alfabetización en salud
Enfoque en habilidades blandas y datos duros en el currículo médico
Apoyar el paso a lo digital con sistemas e infraestructura
Las oportunidades del mañana
Los pacientes están más empoderados, pero no siempre pueden acceder a la información que necesitan
las herramientas digitales respaldan la asociación paciente-médico
los médicos tienen el tiempo y las habilidades para asociarse con sus pacientes.
«El tratamiento preventivo debe mejorarse y debe ser un objetivo urgente para todos los países del mundo». Dr. Hany Atallah, EE.UU.,
La educación de los médicos se deberá centrar no solo en el conocimiento clínico y las habilidades transferibles como la comunicación, sino también en el liderazgo, la gestión financiera y la ciencia de datos.Con una visión más amplia del sistema de salud y un papel en la política, el médico recibirá apoyo para centrarse aún más en los resultados en lugar de los procedimientos.
A pesar de que algunos pacientes están cada vez más capacitados para administrar su propia salud, el sistema aún no está listo para apoyar el modelo emergente de atención centrada en el paciente.
El poder de los incentivos financieros
Otro desafío importante que los médicos identificaron en el estudio Clinician of the Future es la medicina basada en los costos. Independientemente de la estructura financiera que sustenta el sistema, la atención médica depende de la financiación y los ahorros de costos tienen un impacto en todos los elementos del sistema. En particular, se percibe que el enfoque de reembolso observado en los Estados Unidos no se ha establecido para la atención preventiva. Muchos médicos están incentivados financieramente para realizar procedimientos y ver a tantos pacientes al día como sea posible. Esto inevitablemente tiene un impacto en las decisiones que toman: entre las empresas que recomiendan una determinada ruta de tratamiento por un lado y los pacientes que esperan la mejor atención posible por el otro. También contribuye a su sobrecarga de trabajo: con tantos proveedores y pagadores con diferentes finanzas, los médicos están abrumados por la burocracia.
En la encuesta Clinician of the Future, el 68% de los médicos de todo el mundo estuvieron de acuerdo en que hay demasiado enfoque en el costo en lugar de la atención; El acuerdo fue particularmente alto en América del Norte (82%) y Europa (74%), siendo Alemania (92%), estados Unidos (83%) y Francia (83%) los países con mayor acuerdo.
El futuro: del paternalismo a la asociación, a la coparticipación del usuario. Médicos más entrenados mejor formados, con respaldo para la personalización y la precisión en la toma de decisiones. «Pasar de la atención médica por enfermedad hacia la atención médica asociada con el paciente».
La actual pandemia de coronavirus ilustra claramente el papel cada vez más importante de las tecnologías digitales en la medicina [ 1 ]. Como impulsor clave del progreso médico, la digitalización está cambiando la atención médica de manera fundamental. Big data, análisis mejorado, telemedicina y muchos otros logros tecnológicos abren muchas oportunidades para mejorar la atención al paciente y fomentar la medicina de precisión [ 2 ]. Todas las disciplinas médicas están eminentemente influenciadas por la transformación digital.
Si bien varias iniciativas, entre otras políticas y federales, impulsan el progreso de la digitalización del sistema de salud [ 3 , 4 ], existen diferentes niveles de conocimiento con respecto a las aplicaciones y herramientas digitales entre los profesionales de la salud [ 5–7].
Este artículo describe la necesidad de la incorporación de competencias digitales en la educación médica y presenta una visión personal de los autores sobre cómo se puede lograr la implementación de estas competencias en la formación de posgrado.
Preparando a los médicos para la era digital
La digitalización proporciona una expansión de oportunidades en medicina. Desde la investigación hasta la atención al paciente: cada campo de la medicina está influenciado por la transformación digital [ 8 ]. Para participar activamente en el proceso continuo de transformación digital y evitar un rol pasivo, los médicos necesitan un acervo integral de conocimientos y competencias sobre sistemas y herramientas digitales. Los médicos dedican una cantidad significativa de tiempo al uso de historias clínicas electrónicas para cada encuentro con un paciente [ 9 , 10]. Cuanto más contribuyen los sistemas digitales a la toma de decisiones clínicas, más crucial es que los médicos puedan comprender y evaluar las ventajas y limitaciones de las herramientas digitales, por ejemplo, de los algoritmos utilizados especialmente por los sistemas de inteligencia artificial (IA), que se aprueban cada vez más para mejorar el diagnóstico y establecimiento de la medicina de precisión [ 11 , 12 ]. Pero la mayoría de los médicos de hoy no ha recibido suficiente formación en competencias digitales. Diferentes encuestas y estudios identificaron brechas en el conocimiento de los profesionales de la salud, por ejemplo, con respecto a los principios de procesamiento y análisis de datos o conocimiento sobre las características básicas de los sistemas de información clínica [ 13–15]. Una encuesta entre más de 200 profesionales de la salud realizada por el Comité de Habilidades Digitales para Profesionales de la Salud del Parlamento Europeo de la Salud reveló que una gran mayoría informó no haber recibido capacitación o una capacitación insuficiente en salud digital [ 4 ]. La falta de competencia digital puede conducir a errores médicos y puede debilitar la voluntad de usar e implementar nuevas herramientas digitales [ 10 ]. Esto puede impedir el progreso médico. En la actualidad, los cursos obligatorios sistemáticos que cubren las competencias digitales están subrepresentados tanto en la educación médica de pregrado como de posgrado [ 16–20]. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de proporcionar marcos básicos de competencias digitales y cursos regulares que preparen a los médicos para el trabajo en un sistema de salud digitalizado.
Papel significativo de la informática médica en el desarrollo de programas de formación que aborden las competencias digitales
Los programas de formación existentes que abordan las competencias digitales en diferentes países son heterogéneos en términos de contenido y estructura [ 21 ]. En su revisión sistemática de los planes de estudios de posgrado, Jidkov et al. señaló que faltan estándares de informática sanitaria acordados para médicos en todos los países de la UE [ 21 ]. Realizaron un análisis de mapeo de los planes de estudios de posgrado utilizando el catálogo de resultados de aprendizaje de la Asociación Internacional de Informática Médica (IMIA) como referencia [ 21 ]. Sobre esta base, desarrollaron un marco universal de competencias en informática sanitaria para la formación en informática sanitaria de posgrado denominado “IMIA +” [ 21]. El estudio de Jidkov et al. señala que los marcos de informática médica pueden servir como base para la integración estructurada de competencias digitales en la formación de posgrado [ 21 ]. También son una base integral para el desarrollo de planes de estudio de pregrado [ 22 , 23 ]. La falta de conocimiento de los médicos con respecto a la informática, en particular los aspectos esenciales de la informática médica, y con respecto al aspecto que significa exactamente la digitalización, puede construir una barrera para tratar las tecnologías digitales en detalle y tomar un papel proactivo en su implementación [ 24]. Desde el comienzo de la era de las computadoras, las asociaciones de informática médica en todo el mundo señalaron el papel destacado de los temas de informática «para la práctica de la medicina de alta calidad» [ 25 ]. La IMIA publicó sus recomendaciones sobre educación en informática médica en 1999 [ 26 ]. Las recomendaciones de la IMIA enfatizan la demanda de acelerar la incorporación de competencias en informática médica en la educación médica [ 26 ]. A lo largo de las últimas décadas se ha reconocido la importancia de contar con conocimientos informáticos adecuados en el cuidado de la salud [ 27]. En 2015, el Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania (BMBF) lanzó la iniciativa de informática médica como un programa a gran escala con un amplio alcance de objetivos. Entre otros, persigue esfuerzos integrales para fortalecer la investigación, la docencia y la educación en el campo de la informática médica. Los cursos que abordan las competencias digitales y las pistas de especialización se ofrecen a estudiantes de medicina y médicos. Sin embargo, hasta ahora, los planes de estudio de pregrado y posgrado en todo el mundo están rezagados en la integración sistemática de las competencias digitales [ 16–20 ]. En las escuelas de medicina alemanas, la disciplina de la informática médica a menudo está subrepresentada en los planes de estudios de pregrado [ 28 ].]. Si bien las recomendaciones de IMIA brindan un marco general y amplio, el grupo de trabajo «Informática médica (IM) – Enseñanza de la medicina» de la Asociación Alemana de Informática Médica, Biometría y Epidemiología aprobó resultados concretos de aprendizaje basados en competencias relevantes para los futuros médicos ( GMDS) [ 29 , 30 ]. Los resultados de aprendizaje de este catálogo basado en competencias se han integrado en el Catálogo Nacional de Objetivos de Aprendizaje en Medicina (NKLM) basado en competencias recientemente revisado [ 31]. La NKLM representa el marco de calificación oficial para la educación médica de pregrado en Alemania. Con la inclusión explícita de estos resultados de aprendizaje se ha sentado la base para la incorporación de competencias digitales en los cursos de pregrado en las facultades de medicina alemanas. Ahora las facultades de medicina se enfrentan a la tarea de integrar sistemáticamente estos resultados de aprendizaje en sus planes de estudio [ 22 , 23 , 28 ].
Competencias básicas que son importantes para todos los médicos
Hay varias competencias que son importantes para los médicos en todas las disciplinas médicas. Para utilizar los datos en todo su potencial, los médicos necesitan saber cómo los datos digitales pueden convertirse en información significativa. Según lo dispuesto por la disciplina de la informática médica, una visión precisa de las diferencias entre datos, información y conocimiento y la relación entre estos términos es un aspecto importante para los médicos en todas las disciplinas [ 32 ]. Además, todos los médicos deben comprender cómo pueden garantizar una alta calidad de los datos. Debido al rápido crecimiento del conocimiento médico en la medicina actual, es más importante hacer las preguntas correctas que recopilar un mero conocimiento léxico [ 33]. Por lo tanto, la gestión de la información y el conocimiento médico se está volviendo cada vez más crucial. La alfabetización de datos y la gestión de la información constituyen una parte integral de los catálogos y marcos relacionados con las competencias digitales de los médicos [ 23 ]. Esto también había sido afirmado por la revisión de Jidkov et al.: se hizo evidente que los siguientes temas formaban parte de todos los planes de estudio de posgrado revisados [ 21 ]:„1) Alfabetización informacional 2) Sistemas de información para apoyar a los pacientes y al público 3) Diseño de estructuras y análisis de la historia clínica incluyendo la calidad de los datos” [ 21] Con base en su revisión de alcance, análisis de mapeo y consulta de expertos, Jidkov et al. propuso seis dominios de competencias universales para todos los médicos de posgrado: «1) gobierno y seguridad de la información 2) uso del sistema y seguridad del médico 3) comunicación digital 4) gestión de la información y el conocimiento 5) empoderamiento del paciente 6) tecnologías emergentes» [ 21 ] Cuando se trata de la definición de resultados de aprendizaje concretos, es deseable que también se consideren dominios adicionales como «aspectos regulatorios del apoyo a la decisión clínica o inteligencia artificial» [ 29–31 ]. Hasta que la implementación de las competencias digitales en los planes de estudios de grado esté en marcha en marcos como el marco IMIA+ [ 21] y el citado catálogo desarrollado por el grupo de trabajo del GMDS [ 29 , 30 ] podría servir como base estructurada para la formación de postgrado en competencias digitales.
Discusión
Al comienzo de la formación de posgrado, los médicos jóvenes reciben formación sobre cómo utilizar sistemas de software especiales para su trabajo diario. Pero no se les enseñan los principios subyacentes de los sistemas digitales que serían necesarios para persistir en un sistema de atención médica digital en constante transformación y para permitir que los médicos aconsejen a los pacientes sobre un uso beneficioso y razonable de las herramientas digitales. Debido al rápido crecimiento del conocimiento médico y la rápida evolución de los desarrollos tecnológicos, los médicos deben estar equipados con las habilidades suficientes para administrar el conocimiento médico en constante aumento y dominar las fuentes de información soberanamente [ 33 ]. Para mantener una medicina de alta calidad, los médicos deben tener un conocimiento profundo sobre la gestión de datos y la estructura y calidad de los datos digitales [ 32 ].
Necesidad de una iniciativa educativa concertada
Se han lanzado varias iniciativas nacionales y de la UE para promover la formación de estudiantes y graduados de medicina en competencias digitales [ 4 ]. Se ha formulado la necesidad de cursos obligatorios consistentes, pero hasta ahora aún faltan programas de capacitación estandarizados que estén disponibles en todas partes. Varios enfoques se encuentran en una etapa de desarrollo y consisten en cursos opcionales [ 34 , 35]. Se puede discutir cuál es la forma más adecuada de incorporar competencias digitales en la formación de posgrado. Ocasionalmente los consejos médicos, por ejemplo en Alemania, ofrecen cursos de salud digital y certificación de subespecialidad en informática médica para médicos. Hasta ahora estos programas de formación son opcionales. En el Reino Unido, varias instituciones están trabajando en la implementación de capacitación sistemática en habilidades digitales en la educación médica superior [ 36 ]. En los EE. UU. (EE. UU.), los médicos pueden dedicarse a la informática clínica como subespecialidad médica. Según una encuesta de 2015, un tercio de 557 estudiantes de medicina de EE. UU. expresaron interés en una carrera relacionada con la informática clínica [ 37]. Pero debido al proceso continuo de digitalización, cada médico necesita competencias básicas digitales, como la alfabetización de datos y un conocimiento básico sobre los principios funcionales de los sistemas digitales. Por lo tanto, las competencias digitales deben convertirse en una parte integral de la Educación Médica Continua en forma de unidades de capacitación regulares. La carga de trabajo diaria y semanal de los médicos es alta, por lo tanto, es posible que los cursos opcionales que abordan las competencias digitales no lleguen a la mayoría de los médicos. Especialmente aquellos médicos que tienen una actitud bastante crítica hacia las tecnologías digitales [ 7 , 38] preferiría no elegir cursos sobre competencias digitales. Los principios básicos con respecto a las competencias digitales podrían impartirse en forma de cursos obligatorios de forma similar a la forma en que se brindan los cursos de «buenas prácticas clínicas». Los cursos podrían asignarse al comienzo de la formación de posgrado cuando los médicos jóvenes se familiaricen con el uso de los programas de software en su lugar de trabajo. Sería deseable una combinación de cursos en línea y aprendizaje en el lugar de trabajo para consolidar los conocimientos y habilidades adquiridos [ 38]. Tanto para la implementación e impartición de los cursos como para su diseño, sería conveniente contar con expertos en informática médica y, en su caso, expertos de otros campos afines. En general, la colaboración interdisciplinaria de médicos con otras disciplinas es un requisito previo para una medicina de alta calidad en la era digital. Los médicos deben colaborar con (entre otros) expertos en informática médica, científicos de datos e ingenieros para poder brindar una atención óptima al paciente en un sistema de atención médica digitalizado y participar activamente en futuros desarrollos en medicina. En consecuencia, con respecto al desarrollo de programas de educación médica, los enfoques interdisciplinarios se consideran muy prometedores [ 27 ].]. A largo plazo, se debe alentar a las sociedades de especialidades médicas a que ofrezcan programas de capacitación, lo que también les daría la oportunidad de cubrir temas relacionados con la especialidad en el uso de la tecnología de la información digital. Pero dado que hay una serie de competencias digitales que son importantes para los médicos en todas las disciplinas médicas puede ser un primer enfoque para desarrollar un curso estructurado uniforme a un nivel superior para todas las disciplinas médicas. Por ejemplo, los consejos médicos podrían proporcionar una plataforma para estas ofertas de cursos. Como ilustran Jidkov et al. [ 21], un plan de estudios estandarizado que incluya competencias digitales básicas puede proporcionar una estructura sistemática para la formación de posgrado en todas las disciplinas médicas. Para determinar los objetivos de aprendizaje concretos de un plan de estudios central uniforme e identificar dominios que son relevantes en todas las disciplinas médicas, pueden ser propicios grupos de trabajo conjuntos de médicos y expertos en informática médica [ 22 , 23 , 27 ].
Conclusión
Los médicos deben asumir un papel proactivo y deben participar en la transformación digital de la atención médica para poder seguir el ritmo de los cambios dinámicos en la medicina. Pero dado que la educación de pregrado y posgrado está rezagada en cuanto a la incorporación sistemática de competencias digitales, se requieren programas concertados de formación de posgrado. La digitalización induce un proceso de transformación en todas las disciplinas médicas. La integración de un plan de estudios que abarque las competencias digitales básicas, esenciales para todos los médicos, podría servir como un primer enfoque para continuar con la incorporación de las competencias digitales en la educación de posgrado.
Inauguro una sesión nueva LOS CLASICOS DE LA GESTIÓN.
Comenzamos con Richard Bohmer, un gestor impulsor de los microsistemas de gestión clínica, de la escuela de Harvard.
Richard Bohmer 2012.
Este artículo es de Lectura fundamental para los gestores clínicos, los jefes de servicio, para lograr la transformación de la atención de los pacientes en el point of care, en esos treinta metros donde los momentos de verdad se desarrollan con más frecuencia e intensidad entre el equipo de salud y los pacientes.
El valor instrumental del liderazgo médico Involucrar a los médicos en la mejora de los servicios Richard Bohmer Profesor de Práctica de Gestión, Harvard Business School Visiting Fellow, The King’s Fund
Este documento fue encargado por The King’s Fund para informar su revisión del liderazgo en el NHS. Richard Bohmer 2012
Introducción
No estamos tratando de controlar a los médicos, estamos tratando de que los médicos controlen el sistema. (Terry Clemmer, MD, Intermountain Healthcare 2002)
Los llamamientos para que se asuma el liderazgo médico han aumentado a medida que los sistemas de prestación de servicios de todo el mundo lidian con la reforma de la atención de la salud en respuesta a los recursos limitados y la creciente demanda (Brook 2010; Fisher et al 2009).
Sin embargo, a pesar de una necesidad bien articulada de un mayor liderazgo, los médicos han estado dubitativos acerca de asumir un papel de liderazgo, ya sea con respecto a la mejora de las operaciones actuales o el rediseño de los servicios futuros. Debido en parte a un sentimiento de privación de derechos (Edwards et al 2002) y una sospecha de las motivaciones de los gerentes del National Health Service (Davies y Harrison 2003), los médicos se han retirado a la prestación de atención y han adoptado una actitud de esperar y ver (Fisher et al 2009). Además, el trabajo de liderazgo de los médicos de primera línea es un desafío. No se trata simplemente de que los líderes médicos potenciales se enfrenten a barreras significativas si deciden asumir un papel de liderazgo, por ejemplo, desincentivos financieros y de estatus y falta de apoyo a la capacitación (Mountford y Webb 2009).
La complejidad e incertidumbre de los servicios médicos significa que el liderazgo requiere competencia con múltiples herramientas de gestión y estilos de liderazgo con los que la mayoría de los médicos no están familiarizados (Bohmer 2010).
Las discusiones sobre la necesidad de un mayor liderazgo médico y los mecanismos a través de los cuales se puede lograr se complican aún más por la existencia de una serie de problemas conceptuales y prácticos que pueden confundir y descarrilar el progreso en la participación de más médicos en la dirección de sus propios sistemas de salud.
El primero de ellos es la definición misma de liderazgo. A pesar de los voluminosos escritos sobre liderazgo y una verdadera industria de desarrollo de liderazgo, lo que entendemos por liderazgo a menudo está mal definido, ya que confundimos a los líderes con el liderazgo.
En segundo lugar, hay confusión sobre en qué parte del sistema de salud esperamos promover el liderazgo médico.
¿Nos referimos a promover el liderazgo en los niveles más altos del sistema: funcionarios gubernamentales, sociedades profesionales y directores ejecutivos (CEO)?
¿O nos referimos al liderazgo en la interrelación entre el paciente y los médicos de cabecera que atienden a los pacientes?
Una tercera fuente de confusión relacionada se refiere al propósito del liderazgo médico.¿Vemos el liderazgo principalmente en términos de cambio (liderazgo «transformador»), buscando líderes médicos para llevar los sistemas existentes a través de cambios dolorosos y polémicos?
¿O vemos el liderazgo médico como un componente esencial de cualquier programa para asegurar el desempeño de las organizaciones existentes? Otra fuente de confusión se refiere a la cuestión de la contingencia.
¿Es el liderazgo una habilidad generalizable aplicable en cualquier circunstancia, o se requieren diferentes enfoques de liderazgo en diferentes circunstancias?
Esta cuestión es particularmente pertinente en la atención de la salud, donde la cuestión de si la atención de la salud es como otras industrias (y, por lo tanto, susceptible de enfoques de gestión y políticas importados de otros lugares) sigue siendo objeto de acalorados debates. Y si la atención médica tiene características especiales, ¿en qué dimensión la variación ocasionaría un enfoque de liderazgo diferente?
Una última fuente de confusión conceptual se relaciona con la cuestión de cómo desarrollamos a los líderes. ¿Cómo debemos enfocar nuestros enfoques en el desarrollo de líderes? ¿Nos concentramos en las definiciones de lo que son los líderes (rasgos para ser seleccionados) o de lo que deberían ser capaces (competencias a desarrollar), o debemos concentrarnos en enseñar comportamientos de liderazgo específicos? ¿Deberíamos centrarnos en la próxima generación de médicos o en aquellos que actualmente ocupan puestos de consultor y de práctica general? Con el propósito de estimular el debate, este documento tomará una posición específica sobre varios de estos temas, enmarcando el liderazgo médico como un conjunto diverso de comportamientos, basados en la naturaleza de la atención de los pacientes, por parte de los médicos de primera línea destinados a lograr una mejora en los resultados médicos de los pacientes.
Esta definición se hace eco de la definición de liderazgo dada por la Comisión de Liderazgo del King Fund del año pasado: … el arte de motivar a un grupo de personas para lograr un objetivo común (The King’s Fund Commission on Leadership and Management in the NHS 2011).
Pero este documento también argumentará que el liderazgo médico, si se quiere ofrecer una mejora en el rendimiento, debe centrarse en la empresa clínica. Esta perspectiva está motivada por la cita del Dr. Terry Clemmer que abre este artículo.
En el nivel «atómico» fundamental en cualquier sistema de salud está la interacción de un paciente y un cuidador, ya sea en un entorno hospitalario, ambulatorio, comunitario o domiciliario.
La evidencia actual confirma que la excelencia del médico individual es necesaria, pero ya no suficiente para generar buenos resultados para los pacientes.
La naturaleza y el contenido de estas interacciones y el desempeño de los procesos de apoyo y los microsistemasde atención también determinan el desempeño de los sistemas de prestación de atención médica y aseguran una atención segura, confiable y efectiva.
Las estructuras institucionales o los entornos regulatorios y culturales solo actúan sobre el rendimiento del sistema en la medida en que influyen en las interacciones entre el paciente y el cuidador. Estos procesos y microsistemas están en gran parte bajo el control diario de los médicos que trabajan, y son sus habilidades y comportamientos de liderazgo los que tienen el potencial de mejorar significativamente el rendimiento general del sistema de salud.
Como sir Roy Griffiths escribió en 1983, cuanto más se acercan los procesos de gestión al paciente, más importante es que los médicos sean vistos como los administradores naturales (Griffiths 1983, Sección 19).
Por lo tanto, describirá modelos de liderazgo médico y se referirá predominantemente a la literatura médica. Es importante destacar que el enfoque de este documento en el liderazgo médico no tiene la intención de restar valor al papel de liderazgo esencial de los profesionales de la salud, como enfermeras, parteras, fisioterapeutas y trabajadores sociales. De hecho, este documento argumentará que lo que es esencial es el liderazgo clínico por parte de todos los miembros del equipo de prestación de atención.
El término «microsistema» se utiliza para describir el equipo a pequeña escala y su entorno local: el pequeño grupo de personas (incluidos los profesionales de la salud y los pacientes que reciben atención y sus familias) que trabajan juntos en un entorno definido de forma regular (o según sea necesario) para crear atención para subpoblaciones discretas de pacientes (Nelson et al 2011). Otros términos para el mismo concepto incluyen sistema operativo y plataforma de atención (Bohmer y Lawrence 2009).
Como señaló Berwick, si el personal clínico de primera línea decide que no quiere hacer cambios, entonces nadie fuera del sistema de salud puede ser lo suficientemente poderoso o inteligente como para obligarlos a hacerlo (Berwick 1994).
¿Por qué el liderazgo médico?
Antes de discutir cómo los médicos pueden y deben liderar en las organizaciones y sistemas de atención médica, y cómo alentarlos a hacerlo, vale la pena considerar el origen de una necesidad de liderazgo médico.
En pocas palabras, ¿cuál es la naturaleza del problema al que el liderazgo médico es una solución? ¿Y por qué necesitamos médicos para liderar? La literatura sobre liderazgo médico en el NHS se centra comúnmente en dos razones subyacentes.
El primero tiene que ver con la reforma de la atención médica al más alto nivel y la tensión inherente entre los costos y el bienestar del paciente. Desde este punto de vista, son los médicos los que deben mantener a los políticos responsables de diseñar estructuras de prestación de servicios de salud y mecanismos de financiación centrados en el bienestar del paciente. Debido a que los cambios en ambos niveles en los que los responsables de la formulación de políticas ejercen predominantemente el control (las estructuras organizativas y de la industria en las que se brinda la atención y la forma en que se paga la atención) influyen en la cantidad y el tipo de atención que reciben los pacientes en la práctica, la clínica o en la sala, los cambios administrativos y de políticas tienen el potencial de tener un impacto en los resultados médicos. Esta lógica argumenta que los médicos tienen la mejor comprensión de este impacto potencial y, por lo tanto, deben asumir un papel de liderazgo en el diseño de las reformas del sistema.
Como Lord Darzi, comentando sobre la reforma de la atención médica de los Estados Unidos en 2008, escribió: Si los médicos pueden redefinir el debate para que se centre ante todo en los pacientes y los resultados de salud, eso proporcionará un fuerte propósito común para los esfuerzos para abordar los desafíos de las estructuras de financiación y el acceso a la atención (Darzi 2009).
Un segundo razonamiento se relaciona con la prestación de atención médica a nivel del paciente, la naturaleza de las organizaciones de prestación de atención médica y la complejidad de los tratamientos y procesos modernos de atención médica.
Este argumento postula que debido a que las organizaciones de prestación de atención médica son burocracias profesionales, y debido a que los procesos y sistemas de atención médica se han vuelto tan complejos, solo aquellos en la práctica y con un conocimiento íntimo del funcionamiento diario de un hospital o consulta pueden comprender cómo optimizar el rendimiento organizacional o influir en la práctica clínica.
Son los médicos autónomos, que pueden sentir poca conexión con los objetivos de la alta dirección, los que ejercen la mayor influencia sobre las actividades primarias de la atención médica y cuya participación es más importante.
Además, las organizaciones modernas de prestación de atención médica ya sean centros médicos académicos, prácticas grupales de múltiples especialidades o autoridades regionales de salud, se encuentran en el nexo de un conjunto de demandas competitivas y compensaciones cada vez más difíciles a medida que intentan equilibrar la asignación de recursos escasos a la atención individual del paciente y la atención de las comunidades y poblaciones (Brook 2010). Esta lógica argumenta que los líderes médicos son quizás ideales para hacer estas compensaciones porque entienden tanto la ciencia médica como los imperativos organizativos: lo que es posible y lo que es factible y asequible. Al describir ejemplos de rendimiento mejorado, Mountford y Webb señalaron que las mejoras ocurrieron porque los médicos (especialmente los médicos) desempeñaron un papel integral en la configuración de los servicios clínicos (Mountford y Webb 2009).
Una tercera razón, menos comúnmente articulada pero potencialmente más importante, se deriva de la creciente literatura sobre la relación específica entre el desempeño de las subunidades organizativas de primera línea (salas, equipos, clínicas y prácticas) y los resultados médicos.
Esta literatura confirma que los resultados de los pacientes no son una función del potencial de la tecnología o la habilidad de los cuidadores individuales solos, sino que también dependen del funcionamiento de los sistemas en los que estos individuos aplican la tecnología médica para abordar los problemas de salud de los pacientes.
Los líderes en los niveles más bajos de las organizaciones de entrega, donde los médicos y los pacientes interactúan, tienen control sobre un conjunto de palancas organizativas que han demostrado tener un impacto significativo tanto en los resultados médicos intermedios (por ejemplo, tasas de error) como en los resultados terminales (por ejemplo, tasas de readmisión y mortalidad). Se ha demostrado que un mejor trabajo en equipo (Neily et al 2010) y la comunicación interprofesional (Haynes et al 2009), los procesos de atención estandarizados (Chen et al 1999) y el cumplimiento de los procesos (Dean et al 2006), y la cultura organizacional (Curry et al 2011) y a nivel de equipo (Edmondson 1996) tienen un impacto positivo en los resultados tanto en entornos quirúrgicos como médicos. Una mejor gestión de la atención en sí, así como la gestión del entorno organizativo en el que se lleva a cabo la atención, conduce a mejores resultados. Por lo tanto, el liderazgo médico tiene valor en tres niveles distintos en el sistema de atención médica, no solo en el nivel político más alto y en el contexto de reformas ocasionales del sistema, o más cínicamente en apuntalar la posición social y el salario de los médicos. También es esencial a nivel organizativo y de subsistema como un mecanismo instrumental para lograr mejor los objetivos que son el propósito definitorio de cualquier sistema de prestación de atención médica: mejores resultados de salud para los pacientes. Y es un componente esencial de cualquier reforma de estos sistemas. Existe una creciente evidencia de que las organizaciones en las que los médicos están más comprometidos con el mantenimiento y la mejora del rendimiento de la organización se desempeñan mejor financiera y clínicamente (Spurgeon et al 2011). Pero el compromiso es más que hacer lo que la organización quiere que haga el médico; son los médicos los que asumen un papel de liderazgo en el hacer (Clark 2012). Los tres fundamentos hacen que el enfoque del liderazgo médico sea la empresa clínica, juzgada principalmente por su éxito en la mejora de la salud del paciente en lugar de las finanzas de la organización de entrega. Este ha sido históricamente un punto de tensión entre médicos y gerentes. Una encuesta a líderes de atención médica, administrativos y clínicos, documentó una diferencia significativa en la perspectiva entre los dos roles; sólo el 24% de los directores clínicos informaron que creían que la gestión estaba impulsada más por las prioridades clínicas que financieras (Davies y Harrison 2003). Además, la percepción de las motivaciones de los gerentes empeoró constantemente más profundamente en la organización, es decir, cuanto más cerca estaban los encuestados de la primera línea de atención al paciente.
El concepto de tres capas integradas – macro (sistema completo), meso (organizativo) y micro (equipo, microsistema clínico) – ha sido utilizado por otros, por ejemplo, con respecto a la prestación de atención médica (Nelson et al 2011) y la integración clínica (Curry y Ham 2010).
¿Por qué el liderazgo médico ahora?
Varios factores han puesto el tema del liderazgo médico en primer plano recientemente. En primer lugar, el papel de los médicos en el liderazgo del NHS ha sido una discusión de larga duración en el Reino Unido, y la participación de los médicos ha disminuido y fluido a lo largo de los años. Historias de liderazgo médico en el Reino Unido (véase, por ejemplo, Stanton et al 2010; Spurgeon et al 2011) señalan varios eventos definitorios, en particular la creación del NHS en 1948, el Informe de la Rueda dentada de 1967, el Informe Griffiths en 1983 y el Informe Darzi de 2008. Todos estos informes enfatizaron la necesidad de que los médicos asuman un papel más importante en la dirección y gestión de sus organizaciones, aunque en el caso de los dos primeros, los años intermedios vieron una disipación de los avances en la participación clínica en el liderazgo del sistema. Por ejemplo, el llamamiento en el Informe Griffiths para una mayor gestión de las organizaciones de entrega se interpretó en la práctica como un llamamiento a la gestión no clínica.
De hecho, Griffiths (quien escribió que si Florence Nightingale llevara su lámpara por los pasillos del NHS hoy, es casi seguro que estaría buscando a las personas a cargo) previó un liderazgo clínico y no clínico.
Un segundo factor ha sido la creciente complejidad de la atención. Con la Darzi Next Stage Review de 2008, la cuestión del liderazgo médico volvió a ocupar un lugar destacado en la discusión de políticas, y esto se hizo más importante por los cambios en el contexto de la prestación de servicios de salud: el aumento de la demanda de pacientes a medida que los «baby boomers» envejecían y los pacientes con múltiples enfermedades crónicas se hicieron más comunes; el aumento de la presión a medida que la atención más compleja se hizo técnicamente posible y los costos aumentaron inexorablemente; y el aumento del ritmo a medida que las organizaciones de atención médica intentaban mantener el acceso a los servicios a través de un procesamiento más rápido de los pacientes. La legislación reciente, que crea grupos de comisionamiento clínico que ponen a los médicos a la vanguardia de la compra de atención, ha centrado una vez más la atención en la necesidad de liderazgo clínico. Finalmente, al mismo tiempo que se presta cada vez más atención a la importancia del liderazgo médico, y la necesidad de liderazgo médico está creciendo, especialmente la necesidad de liderazgo de primera línea como respuesta a la creciente complejidad operativa y organizativa, los médicos en el Reino Unido se han desconectado demostrablemente de los sistemas de los que son una parte clave.
La desafectación de los médicos con el manejo no clínico, las tensas relaciones médico-gerente y un sentido asociado de privación de derechos se han documentado durante al menos una década tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido (Davies y Harrison 2003; Edwards et al 2002; Rundall et al 2004).
Algunos han argumentado que el enfoque del gobierno anterior en las normas y objetivos, destinados a responder a las presiones anteriores y la necesidad de mejorar la productividad de los servicios de salud, de hecho, sirvió para desvincular a los médicos (véase más adelante).
El contexto del liderazgo médico La sección anterior de este documento argumentó que la necesidad de que los médicos sean líderes se deriva en parte de la compleja ciencia y las operaciones que caracterizan la atención médica moderna. Los médicos están en una posición ideal, se razona, para comprender e influir en la función de producción de la atención médica.
Pero, ¿qué es exactamente lo que requiere liderazgo médico en la atención médica? Una posibilidad es que los hospitales y las prácticas médicas sean burocracias profesionales. Estos se caracterizan por una conexión flexible entre los trabajadores clave (clínicos) y la alta dirección. Incluso si son asalariados por un hospital, los médicos no perciben que informan a sí mismos como informantes a la dirección del hospital. Las estructuras y los procesos de control y mejora del rendimiento provienen en gran medida de la profesión, no de la organización (Mintzberg 1998). Por lo tanto, la alta dirección en las organizaciones de atención médica no dirige realmente a los trabajadores clave de la manera en que lo haría un líder en un entorno de producción industrial. A menudo carecen del poder posicional del que disfrutan los líderes en otros entornos, en la medida en que es posible que no puedan sancionar o despedir fácilmente a un médico por mal desempeño; tampoco pueden, en muchas jurisdicciones, recompensar financieramente el alto rendimiento. Los trabajadores en las burocracias profesionales ya están «empoderados» (por su afiliación profesional) y no necesariamente necesitan serlo por sus líderes. Entre estos trabajadores calificados e independientes, el estatus de un líder depende de su competencia percibida en el dominio profesional. Por lo tanto, un miembro de la profesión generalmente dirige una firma de servicios profesionales, por ejemplo, un abogado al frente de una sociedad legal. Un argumento para el liderazgo médico de los médicos es, por lo tanto, que necesitamos un médico para dirigir a los médicos. Solo un médico tiene la estatura entre sus colegas para influir en el comportamiento de sus compañeros. Un segundo posible argumento para el liderazgo médico en los sistemas y organizaciones de atención médica se relaciona con la gran complejidad y el dinamismo de la ciencia médica y su impacto en el contexto en el que operan los líderes médicos.
Tres modos de atención
Típicamente, cuando pensamos en el liderazgo médico, es con referencia a los componentes organizativos familiares en un sistema de prestación de atención médica: el médico que dirige una sala, un servicio, un hospital, una práctica o, a veces, un sistema completo compuesto por muchas de estas unidades. Aunque las organizaciones pueden estar especializadas, generalmente por sitio de atención (pacientes hospitalizados / ambulatorios), demografía de pacientes (hospitales de mujeres o niños) o clase de enfermedad (unidades de cáncer de mama o accidente cerebrovascular), generalmente no hacemos una distinción entre el liderazgo de estas diferentes estructuras o en diferentes contextos. Del mismo modo, si bien la literatura de liderazgo está repleta de distinciones (por ejemplo, en estilo de liderazgo, objetivo, nivel o actividad primaria), también dice menos sobre los detalles del contexto que conduciría a la adopción de un modelo de liderazgo sobre otro. De hecho, la literatura de liderazgo está polarizada sobre el tema de la contingencia en el liderazgo, con algunos argumentando a favor de un único modelo dominante de liderazgo y otros argumentando que un modelo de liderazgo no puede adaptarse a todas las situaciones (Lorsch 2010).
La visión contingente del liderazgo argumenta que los líderes no todos actúan de la misma manera y que las diferencias en su liderazgo no son simplemente diferencias en el estilo personal, sino que son el resultado de que los líderes determinan que los diferentes enfoques se adaptan a diferentes contextos y circunstancias. En resumen, lo que estás liderando determinará cómo liderar. Aunque una implicación de esto es que, dado que el comportamiento personal es difícil de cambiar, es mejor hacer coincidir al líder con el contexto, los médicos de primera línea no tienen ese lujo. Son los médicos de registro.
Entonces, ¿son las circunstancias de la atención médica tan diferentes que requieren diferencias en el liderazgo? De hecho, la atención clínica brindada en cada uno de los entornos anteriores difiere en formas importantes que pueden afectar el liderazgo médico. Existen varios tipos diferentes de procesos dentro de cualquier estructura organizativa o entorno, y aunque los investigadores en la prestación de atención médica analizan la atención médica de diferentes maneras, todos hacen el mismo punto básico: desde un punto de vista operativo, no toda la atención es igual. De manera simplista, la vacunación contra las enfermedades transmisibles de la infancia en la atención primaria, el reemplazo aislado de rodilla en un paciente que de otro modo estaría bien y el manejo basado en la comunidad de pacientes ancianos frágiles que sufren de múltiples afecciones comórbidas requieren diferentes procesos clínicos y operaciones y, potencialmente, estructuras organizativas. Los procesos clínicos pueden diferir en varias dimensiones operativas. Estos incluyen la medida en que se repiten las actividades, la propensión a la estandarización y el número de iteraciones. Estas dimensiones operativas suelen reflejar la incertidumbre subyacente en las causas de las condiciones de los pacientes y la terapia adecuada y la rigidez de las relaciones de causa y efecto.5 En términos generales, las organizaciones de entrega son responsables de brindar uno o más de los tres modos de atención bastante distintos (ver Tabla 1 a continuación). El primero de ellos es el cuidado repetitivo. En este modo, los problemas de salud están bien caracterizados y las enfermedades y los tratamientos se comprenden bien. El diagnóstico a menudo implica una decisión dicotómica; si la prueba única es positiva, entonces el paciente tiene la enfermedad. Y los resultados de las intervenciones son altamente predecibles; la terapia es efectiva en todos los pacientes o podemos identificar una subpoblación en la que el tratamiento tendrá el efecto deseado. Este nivel de certeza diagnóstica y terapéutica permite que los procesos sean bastante lineales, altamente estandarizados y especificados, y que los microsistemas se configuren específicamente para apoyar el proceso de atención. Las instrucciones a los cuidadores se pueden especificar con gran detalle y prescribir y, debido a que la conexión entre el proceso y el resultado es estrecha, se puede garantizar la calidad asegurando y midiendo la adherencia al proceso. 4
Por ejemplo, Glouberman y Mintzberg (2001) distinguen la atención de la cura y la más intrusiva de las intervenciones más interpretativas. Bohmer (2009) distingue los procesos de cuidado que tienden a ser lineales y secuenciales de aquellos que son más experimentales e iterativos. Christensen et al (2009) distinguen las organizaciones que son «unidades de procesamiento de valor agregado» de aquellas que son «tiendas de soluciones».
Y Edmondson (2012) distingue las operaciones que son rutinarias de aquellas que resuelven problemas o son innovadoras. 5
El concepto de «espectro proceso-conocimiento» (Edmondson 2012) data del trabajo de Jaikumar y Bohn (1994), que caracterizaron ocho etapas del conocimiento del proceso. El concepto central es que cuanto más se sepa sobre cómo crear un resultado particular, más instrucciones altamente especificadas para los cuidadores pueden ser (Bohmer 2009; Edmondson 2012).
Muchos aspectos de la atención médica moderna entran en esta categoría, incluso algunas enfermedades que consideraríamos complejas y peligrosas. Por ejemplo, en muchos pacientes que sufren un ataque cardíaco agudo, el diagnóstico se puede hacer rápidamente y con gran precisión; su atención de urgencia se describe por una vía bien definida; los determinantes clave de un resultado positivo, como la transferencia rápida al cateterismo, son bien conocidos; e incluso sabemos mucho sobre cómo organizar equipos y sistemas de atención de urgencia para reducir la espera de un tratamiento definitivo. Del mismo modo, muchas intervenciones que no son específicas de una enfermedad en particular, como la colocación de una línea central, pueden estandarizarse y rutinizarse para mejorar los resultados y reducir el riesgo.
En resumen, hay una sola mejor manera de hacer las cosas, y los procesos y sistemas se pueden estructurar antes de la llegada del paciente para ofrecer de manera confiable esta mejor práctica. Un segundo modo de atención es la resolución de problemas limitados. Aquí, el problema del paciente o qué hacer al respecto no es tan obvio. Existen varios diagnósticos posibles o tratamientos viables y el paciente y los cuidadores deben elegir entre ellos. Sin embargo, la resolución de problemas está «restringida» porque las posibilidades son limitadas y conocidas; hay un conjunto de soluciones finitas e incluso puede haber criterios bien validados para elegir un diagnóstico o tratamiento sobre otro. Sin embargo, las opciones de diagnóstico o tratamiento no están tan bien caracterizadas, o la asociación entre una acción y un resultado no es tan estrecha como para que el «lo correcto» pueda especificarse exactamente de antemano. Por lo tanto, los procesos de atención
Tabla 1:Tres modos de atención Repetitivo Resolución de problemas restringida Resolución de problemas experimental sin restricciones Decisiones y tareas de atención
• Decisiones dicotómicas (declaraciones if-then)
• Tareas repetitivas estandarizadas
• Elecciones entre los miembros de un conjunto de soluciones definidas basadas en criterios específicos o heurísticas validadas
• Tareas uniformes dentro de un rango estrecho
• Decisiones basadas en la experiencia personal y heurísticas no probadas
• Tareas personalizadas
Ejemplo
• Ruta de atención de la diabetes
• Central inserción de línea
• Cáncer de mama
• Atención a largo plazo
Naturaleza del conocimiento médico y las relaciones causa-efecto
Resultados predecibles:
• Relaciones causa y efecto bien entendidas
• Vínculos causa-efecto estrechos
Resultados probables:
• Resultados predecibles dentro de un rango de probabilidad
Resultados impredecibles:
• Poco entendido
• Enlaces causa-efecto sueltos Naturaleza del proceso de atención • Procesos estandarizados
• Eventos inesperados poco comunes
• Procesos estándar con subrutinas personalizadas
• Eventos «inesperados» conocidos
• Procesos emergentes y altamente personalizados
• Eventos inesperados impredecibles en naturaleza y tiempo
Objetivos del líder
• Minimizar la variación
• Optimizar la selección
• Descubrir una solución única
El foco de atención del líder
• Diseño del sistema
• Datos agregados e informes de rendimiento
• Sistemas y pacientes
• Eventos centinela
• Pacientes individuales no se puede estandarizar (aunque los componentes de un proceso de atención como la colocación de una línea central pueden serlo) y los procesos involucran a muchos iteraciones y bucles de retroalimentación. No obstante, las vías del paciente o los enfoques clínicos pueden definirse ampliamente. Los eventos inesperados se han descrito previamente y, por lo tanto, se pueden planificar. La ausencia de un solo tratamiento dominante hace que los valores y preferencias del paciente sean primordiales. Cuando cada tratamiento puede implicar una compensación en dimensiones tales como la experiencia de la atención, el resultado a corto y largo plazo, o los efectos secundarios, es el paciente quien en última instancia debe ser permitido y apoyado para elegir por sí mismo. Muchos problemas y enfermedades entran en esta categoría, la más comúnmente escrita sobre el cáncer de mama. A diferencia de la atención repetitiva, donde la variación del proceso o del resultado a menudo representa una falla en el diseño o control del sistema, en la resolución restringida de problemas, mucha variación está, de hecho, justificada, en la medida en que representa las diferencias legítimas de los pacientes en sus preferencias (Wennberg 2002). El modo final de atención es la resolución de problemas sin restricciones. Menos comunes en la medicina moderna, estas son situaciones en las que el diagnóstico o la elección del tratamiento son verdaderamente opacos, por ejemplo, enfermedades raras o afecciones huérfanas sin una terapia efectiva. Aquí, no hay un conjunto de soluciones bien definido para extraer y los médicos deben buscar una explicación y elaborar una solución de un paciente a la vez. Por lo tanto, el proceso de atención aquí es verdaderamente personalizado (aunque, de nuevo, puede basarse en componentes estandarizados) y cada intervención (ya sea prueba de diagnóstico o terapia) es efectivamente un experimento. Los eventos inesperados son verdaderamente inesperados. Aunque cada vez hay menos enfermedades individuales que entran en esta categoría, hay un número creciente de situaciones en las que los médicos se enfrentan a este tipo de incertidumbre: ya sea con pacientes que tienen tantas enfermedades que interactúan y medicamentos que, aunque cualquiera está bien caracterizada, la combinación de muchas es poco conocida y las relaciones terapia-resultado son sueltas e impredecibles; o con sistemas y recursos de atención locales que están confundidos, fragmentados y mal vinculados. El comportamiento de los sistemas complejos a menudo se encuentra en esta categoría. En esencia, cuando la incertidumbre es baja, la atención gira en torno a la ejecución de pruebas y tratamientos conocidos (y preespecificados); cuando la incertidumbre es media, la atención tiende a implicar una búsqueda estructurada a través de un conjunto de soluciones bastante bien caracterizado para un diagnóstico o tratamiento óptimo; y donde la incertidumbre es alta, la atención tiende a ser altamente experimental, emergente y personalizada. Para aumentar aún más esta complejidad, a medida que avanza la ciencia médica, las enfermedades o los problemas de salud de los pacientes cambian de columna con el tiempo. El ataque cardíaco utilizado como ejemplo anterior fue una vez tan poco entendido que requirió atención en el modo de resolución de problemas sin restricciones. Por lo tanto, un argumento convincente para el liderazgo médico es la necesidad de capacitación clínica para comprender los matices del contexto científico en el que operan los líderes. Implicaciones de tres modos de atención ¿Por qué hacer tanto de la conocida complejidad de la atención? ¿Es simplemente excusar la falta de liderazgo médico sobre la base de que la atención clínica es un entorno complicado y difícil en el que liderar? Las organizaciones de prestación de servicios de salud en la era moderna se encuentran incómodamente entre dos metáforas: como una empresa de ingeniería de producción y una empresa humana. Los flujos de producción, las especificaciones del proceso, los objetivos y los plazos caracterizan a los primeros, mientras que la compasión, la incertidumbre, las preferencias y la variación justificada definen los segundos. Se necesitan líderes clínicos capacitados en gestión para navegar por las contradicciones inherentes entre estas dos metáforas. El objetivo de distinguir tres modos distintos de atención es distinguir diferentes aspectos del liderazgo médico en las diferentes situaciones. Para empezar, los objetivos del liderazgo difieren en los tres modos. En el caso de la atención repetitiva, las dos funciones clave del médico son establecer los procesos estandarizados y sus sistemas de apoyo para garantizar que la mejor atención conocida se lleve a cabo de manera confiable para todos los pacientes elegibles (un rol de diseño del sistema) y minimizar la variación en estos procesos (un rol de gestión del sistema). Aquí, el enfoque del líder es el sistema de atención. Liderar de manera efectiva en este nivel requiere que el líder entienda cómo funciona este sistema y cómo puede ser influenciado: una comprensión operativa. En la resolución de problemas restringidos, por el contrario, la tarea clave de liderazgo es enfocar un equipo diverso y ocasionalmente distribuido en seleccionar la mejor entre las opciones conocidas (la que satisfaga de manera más efectiva las necesidades y valores del paciente), coproducir efectivamente un proceso y resultado óptimo para y con un paciente individual, y hacer planes para el manejo de eventualidades inesperadas. En este modo, el enfoque del líder es el equipo íntimo que cuida al paciente. Para ser efectivos en este modo, los líderes deben comprender cómo funcionan los equipos, qué condiciones favorecen el funcionamiento del equipo de alto nivel y qué pueden hacer para crear estas condiciones: una comprensión interpersonal. Y en la resolución de problemas sin restricciones, la tarea del líder es crear un entorno de equipo que fomente la experimentación y el descubrimiento rápido del diagnóstico y el tratamiento. Aquí, los líderes médicos deben ayudar a los equipos e individuos a hacer frente a los altos niveles de incertidumbre y la posibilidad de fracaso que siempre están presentes en el manejo de pacientes con afecciones complejas. En efecto, deben liderar el aprendizaje. Por lo tanto, aunque los elementos fundamentales del liderazgo médico son compartidos (establecer metas, empoderar a otros, etc.), el enfoque del líder es sutilmente diferente para cada uno de los tres modos de atención. En el primer modo, el foco es el sistema y los datos agregados que describen su rendimiento; en el segundo, es el equipo y sus relaciones definitorias; y en el tercero, es la incertidumbre, y el enfoque riguroso para reducir esa incertidumbre. Además, la medida en que el líder médico se involucra directamente en la atención individual del paciente aumenta del primer modo al tercer modo (de izquierda a derecha en la Tabla 1). Pero esto no quiere decir que los líderes médicos lideren más con el ejemplo de una manera u otra; más bien, que los comportamientos que ejemplifica el líder difieren. Por lo tanto, en el cuidado repetitivo, un líder modela un enfoque en el pensamiento sistémico y los datos; en la resolución de problemas restringidos, un enfoque en las relaciones, el trabajo en equipo y las dependencias; y en la resolución de problemas sin restricciones, un enfoque en el rigor en la práctica experimental. Por supuesto, el verdadero desafío para los líderes médicos es la coexistencia de los tres modos de atención en cualquier práctica, sala o clínica. Un enfoque de liderazgo matizado, uno que sea sensible a estas diferencias en la atención, se logra mejor por los líderes médicos que trabajan en la interfaz de atención al paciente que por los líderes más altos en las oficinas corporativas de la organización.
Esto implica que los líderes senior necesitan distribuir la autoridad para reconfigurar los microsistemas clínicos, así como la responsabilidad por el rendimiento de estos sistemas la organización a los líderes médicos de primera línea.
Los líderes médicos de primera línea, incluso aquellos que no están en una unidad formal o en un rol de liderazgo divisional, deben operar en múltiples niveles: el paciente individual, una población de pacientes, y el microsistema que respalda su atención. Estos dos niveles, el paciente y la población, generalmente se consideran contradictorios; un médico no puede cuidar a un individuo y considerar el sistema al mismo tiempo. Sin embargo, en la práctica, los líderes médicos deben centrarse en ambos, aunque solo sea porque el desempeño de este último da forma a la experiencia y los resultados de lo primero.
En resumen, al pensar en asesorar a los líderes médicos actuales o desarrollar a los líderes médicos del futuro, tendremos que articular un modelo muy flexible de liderazgo médico que esté arraigado en las sutiles diferencias de la atención clínica. Dada esta diversidad operativa y contextual, ¿cómo lideran los médicos? ¿Qué es lo que hacen? ¿Qué hacen los líderes médicos? Aunque los llamados al liderazgo médico y un enfoque en involucrar a los médicos en el liderazgo de sus organizaciones se han vuelto más prominentes en los últimos años, a menudo hay poca discusión sobre lo que los médicos deben hacer para liderar.
La mayoría de los esfuerzos en el Reino Unido y los Estados Unidos se han concentrado en cambios estructurales que integran a los médicos en las estructuras administrativas (Clark 2012), que, de hecho, han tenido menos impacto del esperado (Burns y Muller 2008); y gran parte de la literatura se ha centrado en enumerar las dimensiones y los conjuntos de habilidades del liderazgo médico.
Un trabajo reciente (discutido por Clark 2012) ha descrito las condiciones organizativas que pueden promover la participación de los médicos. Se ha prestado menos atención a los comportamientos del liderazgo médico. Para muchos, una respuesta a la simple pregunta ‘¿Cómo lidero?’ no es tan clara.
Como ya se señaló, la mayoría de los líderes controlan relativamente pocas palancas. Los médicos de primera línea en particular (consultores en una sala, médicos de cabecera en una práctica) generalmente no tienen presupuesto, ni estatus para exigir al departamento de TI, ni poder para contratar y despedir, ni discreción para invertir, ni poder para recaudar capital.
Sin embargo, este documento ha argumentado que es exactamente el liderazgo de estos médicos, de otros médicos, lo que se requiere para mejorar los resultados de la atención al paciente. Entonces, ¿qué pueden hacer los médicos de base para liderar? ¿Cómo lidera un líder médico en estas circunstancias? La pregunta de qué hacen realmente los líderes a menudo se hace como una crítica cínica del valor del liderazgo y la gestión (Hales 1986), aún más durante un debate sobre la compensación ejecutiva (‘¿Cómo podemos justificar el dinero pagado a los líderes o gerentes cuando realmente no hacen nada?’). Y la literatura reciente sobre liderazgo médico se ha centrado más a menudo en las competencias requeridas para liderar (Stanton et al 2010) en lugar de las actividades específicas de liderazgo. Sin embargo, lo que los líderes médicos pueden hacer específicamente para mejorar los resultados de los modos de atención descritos anteriormente es importante por dos razones: porque antes de impartir capacitación en liderazgo a una nueva generación de médicos (Blumenthal et al 2012) puede ser más fácil enseñar nuevos comportamientos a un gran número de médicos de primera línea que competencias algo menos específicas; y porque la generación actual de médicos ayuda a crear la cultura de liderazgo en la que se integrará una nueva generación de aprendices. Un problema en la discusión de lo que hacen los líderes es la confusión potencial causada por hacer una distinción dicotómica entre los roles de liderazgo y gestión: el primero un papel más político asociado con la creación de una visión transformadora y el establecimiento de la dirección, y motivar e inspirar a otros, y el segundo un papel más práctico asociado con los presupuestos. planes, objetivos, dotación de personal, asignación de tareas y resolución de problemas operativos. De hecho, la distinción no es tan clara.
Algunos señalan las interdependencias entre los dos roles (véase, por ejemplo, The King’s Fund Commission on Leadership and Management en el NHS 2011). Otros van tan lejos como para argumentar que [esta dicotomía] es falsa en el sentido de que los líderes más efectivos resultan ser muy buenos gerentes también, al menos en mi experiencia (Lorsch 2010, p 414). Además, en el NHS, los gerentes no clínicos han sido demonizados. Zollinger-Reid señala Aquellas [organizaciones de entrega] que son de alto rendimiento, tendrán médicos y ejecutivos entrelazados, mejor relacionados.
[En] aquellos que son problemáticos, [obtienes]… Conversaciones a lo largo de las líneas ellos y nosotros, estaría bien si no fuera por ellos allá arriba en las oficinas corporativas.6 Sin embargo, los médicos no están solos en enfrentar una necesidad de liderar, sino una escasez de poder posicional. Muchos líderes cuentan con pocos recursos aparte de ellos mismos, pero son capaces de ejercer una tremenda influencia. A un nivel muy práctico, lideran hablando y comportándose (ver Figura 17). En el cuidado de la salud, lo que los líderes médicos comunican y cómo se comportan está muy determinado por el hecho de que están liderando a otros profesionales que son expertos. Figura 1: Un modelo simple de liderazgo médico Liderar mediante la comunicación En contraste con la imagen popular de un líder reuniendo a un grupo grande o en una sala de juntas abarrotada, los estudios de cómo los líderes realmente pasan su tiempo muestran que el liderazgo es una actividad íntima. Por ejemplo, el 81 por ciento de la comunicación del CEO es cara a cara, el 21 por ciento uno a uno, y el 29 por ciento en 6
Figura 1: Un modelo simple de liderazgo médico Liderar mediante la comunicación En contraste con la imagen popular de un líder reuniendo a un grupo grande o en una sala de juntas abarrotada, los estudios de cómo los líderes realmente pasan su tiempo muestran que el liderazgo es una actividad íntima. Por ejemplo, el 81 por ciento de la comunicación del CEO es cara a cara, el 21 por ciento uno a uno, y el 29 por ciento en 6 El Dr. Paul Zollinger-Read CBE estableció y se convirtió en CEO de uno de los primeros fideicomisos de atención primaria en Inglaterra en 2002 y actualmente es Director de Desarrollo de Comisionamiento en Midlands y la Autoridad de Salud Estratégica del Este y Asesor Médico de The King’s Fund. Entrevista, 27 de enero de 2012. 7
En la Figura 1, las «herramientas de autoridad» (control presupuestario o la capacidad de contratar y despedir o establecer incentivos financieros) están representadas en una relación de línea punteada con los comportamientos de liderazgo. Esto se debe a que muchos médicos en ejercicio carecen de acceso a estas herramientas y deben liderar en ausencia de poder posicional y autoridad formal. O al menos, sienten que deben hacerlo. De hecho, el médico en la sala o en la clínica tiene más herramientas de autoridad de lo que él o ella podría pensar. Los incentivos no financieros, como el reconocimiento, pueden ser poderosos motivadores y los incentivos «en especie» suelen ser más efectivos que un incentivo financiero del mismo valor monetario (Mehrotra et al 2010). Del mismo modo, aunque una enfermera a cargo puede no ser capaz de contratar y despedir, él o ella puede ser capaz de utilizar un horario deseable para recompensar al personal y motivar un mayor rendimiento.
El Dr. Paul Zollinger-Read CBE estableció y se convirtió en CEO de uno de los primeros fideicomisos de atención primaria en Inglaterra en 2002 y actualmente es Director de Desarrollo de Comisionamiento en Midlands and East Strategic Health Authority y Asesor Médico de The King’s Fund. Entrevista, 27 de enero de 2012.
En la Figura 1, las «herramientas de autoridad» (control presupuestario o la capacidad de contratar y despedir o establecer incentivos financieros) están representadas en una relación de línea punteada con los comportamientos de liderazgo. Esto se debe a que muchos médicos en ejercicio carecen de acceso a estas herramientas y deben liderar en ausencia de poder posicional y autoridad formal. O al menos, sienten que deben hacerlo. De hecho, el médico en la sala o en la clínica tiene más herramientas de autoridad de lo que él o ella podría pensar. Los incentivos no financieros, como el reconocimiento, pueden ser poderosos motivadores y los incentivos «en especie» suelen ser más efectivos que un incentivo financiero del mismo valor monetario (Mehrotra et al 2010). Del mismo modo, aunque una enfermera a cargo puede no ser capaz de contratar y despedir, él o ella puede ser capaz de utilizar un horario deseable para recompensar al personal y motivar un mayor rendimiento. 16
The King’s Fund 2012 Aquellas [organizaciones de entrega] que tengan un alto rendimiento, tendrán médicos y ejecutivos entrelazados. [En] aquellos que son problemáticos, [obtienes]… conversaciones en la línea «ellos y nosotros, estaría bien si no fuera por ellos allá arriba en las oficinas corporativas. Sin embargo, los médicos no están solos en enfrentar una necesidad de liderar, sino una escasez de poder posicional. Muchos líderes cuentan con pocos recursos aparte de ellos mismos, pero son capaces de ejercer una tremenda influencia. A un nivel muy práctico, lideran hablando y comportándose (ver Figura 17). En el cuidado de la salud, lo que los líderes médicos comunican y cómo se comportan está muy determinado por el hecho de que están liderando a otros profesionales que son expertos.
Los líderes hablan predominantemente con las personas dentro de sus organizaciones inmediatas uno a uno o en entornos íntimos, y los médicos pueden influir en sus microsistemas locales al hablar y modelar el comportamiento de las personas que los rodean. Por lo tanto, las preguntas centrales son: ¿de qué hablan los líderes y cómo hablan?
Lo que los líderes comunican: En primer lugar, los líderes comunican los valores que guían a la organización o equipo (Lee 2010).La importancia de centrarse en los valores es que guían la toma de decisiones individuales y de equipo en ausencia de una regla de decisión claramente definida.
Este es el punto de Darzi (2008); en una era de eficiencia y austeridad, son los valores del beneficio del paciente, la autonomía del paciente y la excelencia profesional los que deben servir como brújula de la reforma de la atención médica. De estos valores se derivan los objetivos específicos de una organización, equipo o individuo. Por lo tanto, uno de los temas más importantes que un líder comunica son los objetivos de la organización. En ninguna parte es esto más urgente que cuando varios profesionales se reúnen para atender a un paciente con afecciones complejas.
Médicos, enfermeras, dietistas, trabajadores sociales, fisioterapeutas y trabajadores comunitarios tienen cada uno sus propias perspectivas, idiomas, normas profesionales y modelos de práctica.8 Sus diferentes puntos de vista profesionales potencialmente entran en conflicto (algo de lo que los pacientes son conscientes y angustiados (Donabedian 2001)) y deben reconciliarse e integrarse, una necesidad que se ha vuelto más aguda a medida que aumenta tanto el grado de subespecialización como la diversidad de los miembros del equipo de atención. Por supuesto, los líderes deben tener metas para comunicarse. Las personas siguen a los líderes porque ven algo en ello por sí mismos. Como señala Lorsch, los seguidores siguen a los líderes cuando el líder y el seguidor han compartido valores y objetivos. Esto es más obvio en el contexto político. Claramente, votamos y seguimos a los líderes con los que estamos de acuerdo. Sin embargo, también es importante en las organizaciones (Lorsch 2010, p 418). Por lo tanto, los líderes médicos deben identificar objetivos que no solo sean convincentes y aspiracionales (por ejemplo, cero infecciones de la línea central), sino que puedan unificar un equipo diverso al ser algo que cada grupo profesional, con su propia perspectiva, vea como digno. Es decir, los objetivos deben ser congruentes; vinculan las aspiraciones de la organización con las aspiraciones de los miembros individuales del equipo. Identificar tales objetivos es particularmente importante y desafiante cuando un líder médico tiene como objetivo liderar a través de los límites de la organización: el trabajo definitorio de la integración de la atención. En el Reino Unido, lograr una atención «conjunta» (Curry and Ham 2010) significa unificar los objetivos y actividades de múltiples organizaciones (instituciones de cuidados intensivos y hospitalización, atención primaria, servicios comunitarios, etc.), cada una de las cuales tiene sus propios presupuestos, requisitos legales, incentivos y perspectivas. Las metas no solo son motivadoras, ya que expresan los valores de las personas; pueden motivar desafiando a individuos y organizaciones a hacer una mejora cuántica en el rendimiento. Un «objetivo ambicioso», algo tal vez posible pero que no se considera inmediatamente alcanzable, puede inspirar a las personas y 8 La muerte, en 1994, de un paciente por sobredosis de ciclofosfamida ilustra los peligros de las perspectivas y los lenguajes en competencia. El error se debió en parte a la confusión en el significado de la palabra «dosis». Mientras que el personal de enfermería interpretó que el término significaba una dosis única administrada durante un turno, el personal médico usó el término para referirse a la dosis total del curso que se administraría durante cuatro días.
El paciente recibió la dosis del curso diariamente durante cuatro días. para ser altamente creativos (Kerr y Landauer 2004). Sin embargo, si el «estiramiento» en cuestión se considera imposible, este tipo de objetivo puede tener el efecto contrario y hacer que las personas se retiren (Sitkin et al 2011). Una consideración importante en las principales organizaciones profesionales es la fuente del objetivo. En muchos entornos de producción y servicio, los objetivos son exógenos; vienen de arriba hacia abajo de la alta dirección que, a su vez, responde al mercado y a sus competidores. Pero en las organizaciones profesionales, los objetivos pueden ser endógenos, desarrollados por los propios trabajadores profesionales. Algunas organizaciones y líderes, por lo tanto, enfatizan el desarrollo ascendente de objetivos como respuesta tanto a la naturaleza profesional de sus organizaciones como a la complejidad de la atención médica.
El argumento es doble: primero, que la atención médica moderna es tan compleja que solo los médicos pueden identificar objetivos de atención realistas; y segundo, que la única manera de alinear los objetivos en toda una organización de prestación de atención es que el personal profesional desarrolle esos objetivos. Por supuesto, este punto de vista entra en conflicto directamente con los enfoques centralizados para el establecimiento de objetivos, algo que predomina en el NHS. Robert Naylor, director ejecutivo de University College London Hospitals (UCLH), señala que: Siempre he creído que las organizaciones más exitosas son aquellas en las que existe el mayor grado de alineación de objetivos, valores y cultura en toda la organización. A menos que involucre a los médicos de toda la organización, es poco probable que logre esa alineación … Así que siempre he creído… era importante involucrar a los clínicos en el establecimiento de la cultura, los valores, los objetivos de una organización… (Robert Naylor 2012)9 Desafortunadamente para los líderes médicos, comunicar un objetivo convincente generalmente no es suficiente.
En una organización profesional, los que son dirigidos son tan expertos como los que lideran (Mintzberg 1998) y por lo tanto otros médicos tendrán una opinión tanto sobre el objetivo como sobre el mecanismo más apropiado para alcanzarlo.
El modelo clásico de cambio impulsado desde arriba, una consecuencia inevitable de establecer un objetivo nuevo y de gran alcance, tiene menos relevancia en las organizaciones profesionales de atención médica basadas en la ciencia, donde el desarrollo de formas nuevas y mejoradas de brindar atención y realizar resultados de salud requiere pruebas y experimentación sustanciales. Por lo tanto, los líderes, que ciertamente tendrán su propio enfoque preferido para mejorar el rendimiento, deben consultar con aquellos a quienes lideran tanto sobre los objetivos como sobre los métodos que deben usar para obtener mejores resultados. En cierto sentido, el liderazgo médico en una organización de prestación de atención médica, como en otras organizaciones profesionales, tiene una cierta naturaleza «fractal».
Los valores, metas y objetivos, junto con la autoridad y la responsabilidad (expectativas de desempeño individual) se comunican y transfieren de una capa en la organización a la siguiente; pero estos objetivos y la comprensión de las demandas operativas para alcanzarlos han sido, de hecho, generados por los expertos más profundos en la organización (como se ilustra en la Figura 2, a continuación).
Esto ocurre en todos los niveles: los médicos individuales desarrollan conjuntamente objetivos de atención al paciente con el paciente y la familia; los líderes de equipo desarrollan objetivos conjuntamente con los otros médicos y el personal en la clínica o en la sala; Jefes de división Sir Robert Naylor ha sido director ejecutivo de University College London Hospitals (UCLH) NHS Foundation Trust desde 2000 y director ejecutivo en el NHS durante 24 años. Entrevista, 27 de enero de 2012. emprenderá el mismo proceso con los médicos de sus departamentos; y así sucesivamente. Figura 2: La naturaleza «fractal» del liderazgo médico
El personal médico consultor ayuda a lograr lo que comúnmente se llama «alineación» de dos maneras: al hacer que los médicos ayuden a definir los objetivos y valores de la organización de la que forman parte; y alineando los métodos para lograr los objetivos con los propios objetivos. Sin embargo, a pesar de su atractivo como una forma efectiva de involucrar a los profesionales, este modelo consultivo de liderazgo, y la devolución del control organizativo a la primera línea operativa que implica, no solo es un enfoque atípico para la gestión de las organizaciones de prestación de servicios de salud del Reino Unido, sino que también está en desacuerdo con el movimiento actual hacia el control central en el NHS.
Un estudio de 800 líderes senior en el programa NHS Top Leaders encontró que la mayoría usaba un estilo de «marcapasos» y creaba una cultura desmotivadora (Santry 2011). Cuanto más competentes se vuelven los líderes clínicos, más fácil es para ellos a su vez delegar responsabilidades dentro de la organización. Creo que organizaciones complejas como los hospitales… necesidad de forzar continuamente la toma de decisiones en la organización en la medida de lo posible. Las personas que tienen interfaz directa con los pacientes… son mucho más capaces de tomar las decisiones correctas a ese nivel que alguien que viene de la cima de la organización. (Robert Naylor, Director Ejecutivo, UCLH) Lo anterior, seleccionar y articular un objetivo convincente e identificar las actividades que llevarán al equipo u organización a ese objetivo, implica un requisito importante para un líder médico: el pensamiento sistémico. Los líderes médicos deben comprender el sistema de prestación local, dentro y fuera de sus unidades organizativas locales (la sala, la clínica o la práctica) con suficiente detalle, ya que 19 The King’s Fund 2012 emprende el mismo proceso con los médicos de sus departamentos; y así sucesivamente.
Figura 2: La naturaleza «fractal» del liderazgo médico
El personal médico consultor ayuda a lograr lo que comúnmente se llama «alineación» de dos maneras: al hacer que los médicos ayuden a definir los objetivos y valores de la organización de la que forman parte; y alineando los métodos para lograr los objetivos con los propios objetivos. Sin embargo, a pesar de su atractivo como una forma efectiva de involucrar a los profesionales, este modelo consultivo de liderazgo, y la devolución del control organizativo a la primera línea operativa que implica, no solo es un enfoque atípico para la gestión de las organizaciones de prestación de servicios de salud del Reino Unido, sino que también está en desacuerdo con el movimiento actual hacia el control central en el NHS. Un estudio de 800 líderes senior en el programa NHS Top Leaders encontró que la mayoría usaba un estilo de «marcapasos» y creaba una cultura desmotivadora (Santry 2011). Cuanto más competentes se vuelven los líderes clínicos, más fácil es para ellos a su vez delegar responsabilidades dentro de la organización. Creo que organizaciones complejas como los hospitales… la necesidad de forzar continuamente la toma de decisiones en la organización en la medida de lo posible. Las personas que tienen interfaz directa con los pacientes… son mucho más capaces de tomar las decisiones correctas a ese nivel que alguien que viene de la cima de la organización. (Robert Naylor, Director Ejecutivo, UCLH) Lo anterior, seleccionar y articular un objetivo convincente e identificar las actividades que llevarán al equipo u organización a ese objetivo, implica un requisito importante para un líder médico: el pensamiento sistémico. Los líderes médicos deben comprender el sistema de entrega local, dentro y fuera de sus unidades organizativas locales (la sala, clínica o práctica) con suficiente detalle como líderes de división Líderes de equipo líderes de equipo para poder comprender las perspectivas y necesidades de otras profesiones y organizaciones de entrega y ser capaz de enmarcar metas que, aunque aspiracionales, sean posibles. Del mismo modo, los líderes necesitan saber cómo hacer cambios en un sistema complejo y cómo tener en cuenta los efectos dinámicos inesperados del sistema. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la Sociedad de Medicina Hospitalaria ha identificado la mejora del rendimiento como uno de los roles clave del hospitalista y enfatiza la evaluación de sistemas en su capacitación profesional (Wachter 2011). Cómo se comunican los líderes: La forma en que los líderes hablan es tan importante como de lo que hablan. El «cómo» de la comunicación abarca tanto la elección del lenguaje como el estilo de habla. Como ya se ha señalado, las nociones mismas de liderazgo y gestión están asociadas con el mundo comercial, que los médicos tradicionalmente han visto con sospecha. De hecho, el lenguaje de la reforma de la atención médica y el rediseño del sistema está impregnado de términos de eficiencia económica como «costo», «asignación de recursos» o «valor». Para muchos médicos, tales términos son un anatema, un desafío directo a su compromiso con la calidad por encima de todo, y pueden impedir conversaciones productivas sobre la mejora del rendimiento del sistema (Beckman 2011). Reformular el imperativo del control de costos en términos de una reducción basada en la evidencia del uso excesivo y el uso insuficiente puede hacer que los mundos de la reforma del sistema y la mejora del rendimiento sean menos desagradables para los médicos (Beckman 2011). El tono de la comunicación es igualmente importante. Los miembros del equipo escuchan el tono de su líder y toman su ejemplo de él. Por ejemplo, los cirujanos cuyo tono de voz durante las visitas al consultorio con los pacientes fue calificado como más alto en una escala de «dominancia» y más bajo en una escala de «preocupación / ansiedad» tenían más probabilidades de ser demandados por sus pacientes (Ambady et al 2002).
Finalmente, a los líderes médicos les resultará difícil establecer un objetivo convincente que resuene con las muchas partes interesadas en un sistema de prestación de servicios o la comunidad de cuidadores en general sin preguntar a cada uno cuáles son sus necesidades.
Es decir, los líderes lideran preguntando. Esto va más allá de simplemente esbozar una propuesta o consultar a las partes interesadas. La literatura de gestión describe la efectividad de una investigación en lugar de una orientación de promoción (por ejemplo, Argyris 1991).
Una de las formas más poderosas en que pueden hacer esto es demostrando su propia falibilidad y la forma en que ellos también han aprendido de los errores (Edmondson et al 2001). Incluso los líderes más importantes son falibles, y admitir públicamente este hecho puede crear un clima que permita a las personas hablar sobre fallas reales o inminentes que pueden ser la advertencia que previene el daño al paciente. Kevin Sharer, entonces CEO de Amgen, hizo escribir casos de enseñanza sobre sus errores y enseñó en el programa de Líderes Emergentes de la compañía (Hemp 2004). Liderar preguntando depende de que el líder haya creado primero un clima que no solo permite, sino que de hecho alienta a los miembros de nivel inferior y de menor estatus del equipo de atención a «decir la verdad al poder». Como señalan Nembhard y Edmondson, las palabras y hechos de un líder o líderes que indican una invitación y aprecio por las contribuciones de otros pueden ayudar a crear un ambiente así (Nembhard y Edmondson 2006). Antes de que pueda preguntar, debe facilitar una respuesta. Para los médicos con un papel de liderazgo más formal en la organización de entrega, la necesidad de esta transparencia se extiende más allá de su propia falibilidad al desempeño de la unidad u organización en su conjunto. Como dice Lee, «muéstrales los datos» (Lee 2010). Aunque los médicos discuten de manera confiable con los datos, también están enormemente influenciados e infinitamente fascinados por ellos. Después de todo, los médicos son científicos capacitados. Muchos gerentes informan un cambio de comportamiento significativo después del intercambio privado de la comparación no cegada entre pares de los datos de utilización (véase, por ejemplo, Hall 2010), especialmente cuando el enfoque de la discusión posterior es un análisis del proceso de atención en lugar de la atribución de culpas a un médico individual (James y Savitz 2011). Compartir datos requiere cierta sutileza. En el caso de los datos financieros, los formatos de informe estándar no son controvertidos. Por ejemplo, los altos directivos del Istituto Clinico Humanitas de Milán comparten mensualmente los informes de rendimiento financiero del hospital con el personal médico. Sin embargo, en el caso del rendimiento clínico, el tipo de datos y la naturaleza de su análisis dependen del modo de atención (anterior) que se considere: datos de proceso agregados y tamaños de muestra grandes en la atención repetitiva; muestras más pequeñas y resultados cualitativos y cuantitativos de los datos de atención en la resolución de problemas restringidos; y observaciones cualitativas y a menudo únicas en la resolución de problemas experimentales sin restricciones. Al tener cuidado con la forma en que se tienen las conversaciones sobre el rendimiento clínico, los líderes médicos pueden mantener un compromiso con la medicina basada en la evidencia y, al mismo tiempo, acomodar la variación en la calidad de la evidencia médica. En un intento de corregir la variación derivada de la preferencia individual del médico y la toma de decisiones basada en anécdotas, el modelo de gestión «científico-burocrático» que ha predominado en el NHS enfatizó el cumplimiento de las prácticas clínicas estándar invariantes derivadas externamente (Davies y Harrison 2003) con poca o ninguna adaptación de la incertidumbre que sigue siendo una característica constante de la práctica diaria. El desafío de reducir la variación injustificada ha surgido, en parte, de las dificultades de diferenciar la variación justificada de la injustificada en el contexto del trabajo médico diario. Los médicos en ejercicio concilian diariamente la evidencia de la literatura con su propia experiencia y las preferencias de los pacientes. Las opciones de prueba y tratamiento están limitadas por los protocolos, mientras que los planes de atención al paciente e incluso la decisión de intervenir en primer lugar dependen de una interacción única y sin restricciones entre el médico y el paciente (Sullivan y MacNaughton 1996). Por lo tanto, aunque la autonomía clínica de los profesionales se ha reducido a lo largo de los años (Edwards et al 2002), no puede ser tan limitada como para limitar su capacidad para hacer su trabajo de manera efectiva. Los líderes de las organizaciones profesionales vinculan la autonomía, pero no la eliminan. Aquí radica la necesidad de que los líderes médicos operen en un modelo de liderazgo distribuido: profesionales que puedan moverse sin problemas entre las dos metáforas descritas anteriormente y equilibrar el empoderamiento con el control.
El liderazgo de los médicos, que son capaces de distinguir la evidencia sólida de la inadecuada o inclusiva y ajustar sus enfoques en consecuencia, tiene algo único que ofrecer a las organizaciones de prestación de atención médica. A través de las acciones descritas anteriormente, la discusión abierta de fallas reales o inminentes o la discusión basada en datos del desempeño del proceso, los líderes médicos modelan comportamientos para que otros los emulen. Pero el comportamiento del líder también da credibilidad a sus palabras. La congruencia entre los valores adoptados y los comportamientos observables es esencial; sin él, los líderes simplemente no serán creíbles para sus equipos. Por ejemplo, la solicitud de sugerencias de mejora de los empleados es un principio central del principio del Sistema de Producción de Toyota de Kaizen, la mejora continua. Toyota informa no solo que recibe más de un millón de ideas de mejora generadas por los empleados, sino también que la mayoría de ellas (95%) se pusieron en práctica (Kaizen 1986, pp 14-15).
En contraste, una encuesta reciente de médicos jóvenes en el Reino Unido encontró que solo el 10,7 por ciento informó que había implementado sus ideas para el cambio (Gilbert et al 2012), enviando un fuerte mensaje de que su participación en la mejora del sistema no es realmente valorada, independientemente de cualquier retórica en contrario. Los líderes tienen que ser creíbles. Y como líderes, solo hacemos dos cosas, ¿no? Decimos cosas y hacemos cosas, y debes asegurarte de que lo que dices y lo que haces no entren en conflicto. (Paul Zollinger-Reid 2012) El modelo de control distribuido descrito anteriormente depende de otro comportamiento de liderazgo: el coaching. Poner tanto el control como la responsabilidad en manos de aquellos que están más abajo en el organigrama solo es factible si aquellos a quienes se les entrega el control tienen las habilidades necesarias para ejercerlo de manera efectiva en la búsqueda de resultados óptimos para los pacientes. Sin embargo, muchos líderes médicos se describen a sí mismos como «líderes accidentales» que tropezaron con el papel sin capacitación formal (Blumenthal et al 2012). Y los médicos jóvenes informan constantemente una falta de habilidades y capacitación en gestión y liderazgo y pocas oportunidades para desarrollar dicha experiencia (véase, por ejemplo, Brouns et al 2010; Gilbert et al 2012). Además, informan de un entorno intolerante al fracaso (Wu et al 1991). Sin embargo, el fracaso es un componente esencial del aprendizaje (Edmondson 2004).
Solía sentir que debía tener el dedo en el pulso de todo en la organización para asegurarme de que nada se saliera de la línea … pero creo que hoy en día, con el desarrollo del liderazgo clínico en todos los niveles, he aprendido a confiar mucho más en esos líderes y darles mayor discreción en las decisiones que toman. Claramente, no siempre van a tomar la decisión correcta en mi opinión y, por lo tanto, cuando cometen errores o se producen errores, entonces es mi trabajo ayudarlos a comprender cómo pueden desempeñarse mejor la próxima vez en lugar de criticarlos por los errores que podrían haber cometido. Así que mi papel ahora es mucho más un papel de coaching … (Robert Naylor) Finalmente, todo lo anterior – la comunicación cara a cara, el coaching, el modelado de comportamientos preferidos – dependen de que el líder esté presente. Los líderes deben ser visibles y estar disponibles. Establecer la dirección de un equipo u organización, dar forma a su cultura y establecer sus rutinas operativas esenciales requieren que el líder esté disponible. Lo contrario también es cierto. Los líderes distantes y los equipos de liderazgo pueden generar sospecha y reforzar la división de «nosotros y ellos» que ha sido una preocupación en el NHS. Varios escritores de gestión han recomendado lo que se conoce como «gestión deambulando» (por ejemplo, Tom Peters en A Passion for Excellence, 1985). Deming señaló: Si esperas a que la gente venga a ti, solo tendrás pequeños problemas. Debes ir a buscarlos. Los grandes problemas son cuando las personas no se dan cuenta de que tienen uno en primer lugar. Liderar la mejora en sistemas complejos también requiere tiempo. Otros autores han señalado que la permanencia de los principales líderes en el NHS es relativamente corta (Santry 2007). En comparación, los principales líderes de algunas de las organizaciones más respetadas – Intermountain Healthcare en Utah, Jönköping County Council en Suecia, o University College Hospital en el Reino Unido – han estado en sus puestos durante muchos años (Baker 2011). Además, cuando dejan sus puestos, un líder a largo plazo dentro de la organización a menudo los reemplaza. En pocas palabras, un modelo de liderazgo médico basado en un conjunto de comportamientos centrales exige presencia; no se puede conducir desde lejos.
Los médicos son reclutados para (Emmanuel 2006) y educados en la acción individual, no colectiva (Stoller 2009); eficacia a través de uno mismo, no de los demás. Aunque el liderazgo se está convirtiendo en parte de los planes de estudio médicos, el liderazgo de equipo u organización todavía no se considera una herramienta necesaria para mejorar los resultados de salud (en lugar de financieros). Además, los planes de estudio tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido enfatizan las competencias generales en lugar de las conexiones específicas entre los comportamientos de liderazgo de los médicos, los procesos de equipo y los resultados clínicos.
En resumen, crear, mejorar y mantener servicios de atención médica seguros, efectivos y eficientes requiere un modelo distribuido de liderazgo: la difusión de la autoridad de liderazgo, la responsabilidad y la capacidad a las primeras líneas de la atención médica donde se pueden apreciar y acomodar las diferencias sutiles en los microsistemas de atención. También requiere apreciación y respeto por el trabajo de los gerentes, cuyo papel ha sido demonizado y los rangos adelgazados (Ham 2012). Sin embargo, los médicos de primera línea no están preparados ni capacitados para un papel de liderazgo, a menudo sin apoyo en este trabajo.
En un clima de control central ejercido a través de normas y objetivos, hay pocos estímulos y oportunidades para liderar. Las recientes reformas del NHS destinadas a aumentar el control de los médicos a través de la creación de grupos de comisionamiento clínico hacen poco para abordar esta necesidad porque, por diseño, actúan a distancia de la atención al paciente.
Corresponde a los CEOs individuales crear oportunidades de liderazgo para los médicos que trabajan dentro de sus organizaciones. Lo que es crucial es… tener un liderazgo clínico claro en todos los niveles, a nivel de junta, a nivel de dirección divisional, a nivel operativo… (Robert Naylor)
Necesitamos centrarnos en cambiar la cultura, necesitamos hacer que estos roles sean valorados y respetados,debemos asegurarnos de que los incentivos estén alineados adecuadamente, de lo contrario la posición predeterminada de la práctica clínica autónoma con un liderazgo y compromiso muy limitados continuará. (Chris Ham)
Muchas veces hemos dicho: estamos frente al abismo, la diferencia que estamos cayendo, la atención de salud esta sin norte, afectada por la crisis de la argentina.
La salud no está ajena a la inflación, a la devaluación, la inestabilidad política, la necesidad de equilibrar las cuentas públicas, sin crédito, está en riesgo la provisión de medicamentos e insumos imprescindibles.
Porque callan o hablan en el sector, es una situación de conveniencia, entonces merece formular un análisis.
Par el mismo requiere una hipótesis que demandará valentía y comentarios, pero como siempre, por lo menos, hay que desplegar cuatro cuadrantes
Los que callan porque se benefician con este sistema de salud: laboratorios farmacéuticos, prestadores concentrados, recaudadores de PAMI y la obra social provincial, IOMA.
Los que callan o no son escuchados.
Hablan los que defienden el negocio de las prepagas. Los que hablan porque cuando estuvieron no hicieron nada, y ahora parece que se acordaron, ylos que hablan legislando sin sustento por enfermedades, cuando el modelo de atención para dar salud y no curar solo enfermedades.
Los que hablan ejerciendo una libertad frágil, a medida voz, porque en cualquier momento se le aplicará la ley mordaza para que sigan en el “under” del conocimiento ilustrado, sin generar conciencia por falta de valentía o la represalia de no ser funcional.
Callan los que manejan la obra social de jubilados y el instituto patria con su reducto en el IOMA, que llegan a esos puestos por convicciones sociales y se van por las alcantarillas de la construcción política de una falsa épica. Esta termina en que lo único que sirve es emplear gente para militar en la postverdad y juntar dinero para tener más poder y que ese poder habilite más negocios y se olviden de los pobres afiliados de esos colectivos que nuclean nada menos que 7.500.000 afiliados. El dinero y su poder pueden desvirtuar la voluntad del pueblo: pueden alterar la competencia electoral y tornar frágil a la democracia. La democracia puede derrumbarse si el voto se decide más como resultado del dinero gastado en propaganda.
Los que callan porque no saben que decir, ocupan estructuras técnicas, no por jerarquía, porque son los comisarios políticos de alguien y están ahí como un premio, tal vez demasiado e inimaginable, pero para ejercer el más refinada y antiguo oficio del Gatopardismo[i], que nada cambie si sirve para ganar dinero.
Otros que callan porque no tienen voz y sus reclamos se acumulan en los reservorios de la conveniencia de la desigualdad, que genera acumulación para unos pocos, en llantos en los cementerios por años de vida potencialmente perdidos y por proyectos e ilusiones que seguirán en los recuerdos y las almas. En rigor de la verdad, no es que, callen sino sus gritos y sus derechos humanos son ignorados por sus defensores de estos, que encontraron en las mieles de la figuración y el dinero un lugar para resignificar cobardemente sus vidas, olvidar el pregón de la equidad, que dejaron abandonado en el camino, para que lo recojan otros, que tengan más escrúpulos en sus conciencias y no padezcan de la agenesia moral. Son los usuarios sujetos de derecho que son silenciados.
Están los que callan porque si no se funden económicamente y no tienen alternativa, no poseen capital de trabajo, los han destruido como instituciones, y siguen remando en alta mar, incumpliendo con obligaciones que los colocan en el tomo del código penal, pero esperan que algún día surja el perdón de las divinidades que accedan al poder por medio del voto, que la democracia no sabe depurar y se llenó de populismos.
Callan los laboratorios, las mandatarias y las droguerías porque están teniendo utilidades magnificas, con cada vez más habitantes medicalizados, enfermos de toda enfermedad, mal atendidos que requieren de sus costosas tecnologías.
Calla el equipo de salud sacrificando sus vidas con pagas miserables, multiempleo y ofreciendo créditos baratos con la postergación de los pagos, los enfermeros peregrinando de empleo en empleo como autómatas fatigados y abandonados, por propios y ajenos.
Callan los prepagos por sus colocaciones financieras y la postergación en la actualización de los honorarios y el valor de las prestaciones. No dan un plan de salud, sino una cartilla de opciones prestadoras, establecimientos con excelente hotelería, descuento de medicamentos y emergencia ambulancia, una muy primaria atención odontológica, mental y oftalmológica, rehabilitación mayorista integrada no personalizada.
Hablan los que estuvieron en el anterior gobierno y poco hicieron, los que estando no supieron, no se animaron, no les interesó,los que ajustaron en momentos de necesidad, sacaron cuatro medicamentos de la cobertura del PAMI que no servían para naday la opinión publicada les saltó encima porque dejaban sin medicamentos a los viejitos. La ex gobernadora María Eugenia Vidal arregló las guardias de los hospitales públicos, para gastar lo menos posible, cuando lo que hay que aumentar la productividad de los establecimientos, primordialmente de los quirófanos. Agravaron los problemas especialmente el de los anestesistas y los salarios de los trabajadores. Repartían medicación y leche en los programas sanitarios, pero nadie se enteraba, entonces como si no lo hicieran. No gestionaron. No sabían gestionar. También nombraron gente y gente, amigos y amigos, no médicos y enfermeros, universitarios si, muchos licenciados en la política y los problemas sociales, que son para otros menesteres.
Hablan los que quieren que las cosas cambien para tener un sistema de salud más equitativo, los que estando lejos de los lugares de decisión es más fácil decir lo que hay que hacer. Los que nunca vivieron las restricciones del poder, les parece que se puede imponer el sentido común o que simplemente las cosas no se hacen por falta de voluntad política.
Hablan los que, desde el claustro de los postgrados, explican lo que todo el mundo sabe y que no puede seguir de esta forma, los alumnos escuchan con desanimo de que nada se puede cambiar y siguen buscando un título.
Hablan los que quieren mantener privilegios y manejos, a pesar de que el sistema de salud no mejore, se enriquecen.
Hablan en reuniones y jornadas sobre lo que se debe cambiar, con aplausos de compromiso, sin preguntas, y con falta de prospección no tiene cauce.
Entre los que callan o hablan nuestros desafíos no cambian, seguimos mirando el pasado, y no miramos hacia el futuro y la esperanza, tampoco exploramos las alternativas que mejoran la gestión de los hospitales y las instituciones privadas. No hay nuevos debates, ni nuevas políticas, será que otros que nunca han hablado o callado, se involucren ahora, puede ser, sigamos formando gente para ello, que serán nuestra esperanza.
[i] la expresión gatopardismo para señalar la actitud de “cambiar todo para que las cosas sigan iguales», tal como lo proclama reiteradamente el personaje de la novela, en el marco del pacto con el enemigo político tradicional. El gatopardismo es la filosofía de quienes piensan que es preciso que algo cambie para que todo siga igual.
La epidemiología de la multimorbilidad en Francia: variaciones por género, edad y factores socioeconómicos, e implicaciones para la vigilancia y la prevención
En las últimas décadas, la mayor esperanza de vida y el envejecimiento de la población han aumentado la carga de enfermedades crónicas. El tema de la multimorbilidad (definida como tener dos o más enfermedades) está muy ligado a esto. Más recientemente, la pandemia de Covid-19 ha subrayado la importancia de este tema: más allá de su dimensión infecciosa, ha tenido un gran impacto en todas las patologías crónicas que afectan, posiblemente de manera grave y a largo plazo, la carga de enfermedad. Es importante estimar lo más cerca posible la carga y la multimorbilidad para orientar mejor, en las políticas públicas, las medidas que promuevan la adopción de comportamientos y ambientes propicios para la salud a lo largo de la vida.
La diversidad de enfoques utilizados para medir la multimorbilidad compromete la comparabilidad entre países y el análisis de tendencias a lo largo del tiempo. Además, el impacto de la multimorbilidad sobre la mortalidad, las limitaciones de la actividad y la calidad de vida (o salud percibida) ha sido poco estudiado. Para conocer los determinantes de la multimorbilidad, Public Health France, junto con un investigador de la Universidad Nacional de Singapur, propone un nuevo enfoque para estudiar el impacto en la salud de las principales combinaciones multimórbidas (díadas, tríadas o tétradas), rotas por género, edad y factores socioeconómicos y geográficos.
Estos resultados, publicados este mes en la revista PloS One [1], también arrojan luz sobre el proceso de agregación en el origen de la multimorbilidad y permiten identificar las interacciones entre las enfermedades más deletéreas a considerar prioritarias. Estos elementos permitirán afinar los indicadores de seguimiento y con ello las acciones preventivas.
El componente de multimorbilidad en la carga de enfermedades crónicas ya ha sido estudiado. ¿De qué manera el enfoque que describe es original y permite evaluar mejor la carga de la multimorbilidad?
L’évaluation du fardeau de la multimorbidité doit aller bien au-delà du simple décompte des maladies chroniques, comme cela est fait le plus souvent dans la littérature épidémiologique. Elle doit prendre en compte les impacts différents des associations morbides sur l’état de santé, la synergie de leurs effets et leurs mécanismes d’agrégation. Certaines associations morbides, de par leur impact élevé sur la santé, leur effet synergique multiplicatif et des facteurs de risques communs, méritent une attention plus grande.
El primer trabajo (1) que condujo a la formalización del proceso de calificación de la carga descrito en este artículo se realizó con datos de dos encuestas poblacionales (Encuesta de Salud y Protección Social ESPS 2010-14 y Handicap-Health Encuesta de Hogares HSM 2008) sobre más de 60 patologías. Se estudiaron sus consecuencias en términos de limitación de la actividad, salud percibida y mortalidad, los tres criterios habitualmente tenidos en cuenta para estimar la carga de enfermedad. Este fue un nuevo enfoque para medir y caracterizar la carga de la multimorbilidad.
El segundo paso presentado en el artículo que acaba de publicarse fue caracterizar la epidemiología de la multimorbilidad en la población francesa adulta y explorar su diversidad según el sexo, la edad y varios indicadores socioeconómicos y territoriales.
El enfoque consistió primero en identificar patologías que tuvieran un impacto significativo en la limitación de la actividad, el estado de salud percibido o la mortalidad. Se seleccionaron 48 patologías crónicas que afectan de forma independiente a uno de estos indicadores. Luego caracterizamos los conjuntos (díadas, tríadas, etc.) de patologías asociadas en términos de frecuencia y mecanismos que explican su asociación (compartir factores de riesgo, relación causal, etc.). Las asociaciones multimórbidas más frecuentes incluyen patologías cardiometabólicas, osteoarticulares y mentales, que mantienen relaciones causales entre ellas o pueden explicarse por factores de riesgo comunes (obesidad, actividad física insuficiente, etc.). Finalmente, evaluamos el impacto y el efecto acumulativo y sinérgico de estas combinaciones y luego identificamos aquellas con los efectos más deletéreos sobre el estado de salud. Estos incluyen enfermedades complicadas (como insuficiencia orgánica), pero también patologías que afectan los órganos de los sentidos y el sistema musculoesquelético (para limitaciones de actividad), así como enfermedades mentales (para percepción de salud). Los efectos sinérgicos de las patologías asociadas van desde la suma (los efectos simplemente se suman entre las patologías cuando se asocian en díadas o tríadas: trastornos cardiometabólicos, lumbalgia, osteoporosis, secuelas de traumatismos, depresión y ansiedad) hasta la multiplicación ( los efectos se multiplican entre patologías cuando se asocian: obesidad, EPOC, migraña,
¿Cuáles son los principales resultados obtenidos con este enfoque? ¿Cuáles son las diferencias según la edad, el género y los determinantes sociales que pueden informar las estrategias de prevención?
Reteniendo las asociaciones de patologías con impacto en el estado de salud (salud percibida, limitación de la actividad o mortalidad) y tomando como criterio la presencia en un mismo individuo de dos enfermedades crónicas durante el año, se ha estimado la prevalencia de la multimorbilidad en Francia al 30%. Esta prevalencia es del 39% si tomamos como criterio la presencia de dos enfermedades crónicas a lo largo de la vida. Sin embargo, la prevalencia de multimorbilidad es mayor, del 23 al 31%, y más temprana, de los 5 a los 15 años, en mujeres que en hombres; es mayor en sujetos de mayor edad, pero no despreciable en personas de 35-44 años (11% y 20% respectivamente en hombres y mujeres en este grupo de edad);
Se observó una relación dosis-efecto inversa particularmente clara con el nivel de educación, lo que sugiere la causalidad de la relación. Por otro lado, la influencia de los indicadores geográficos y territoriales fue muy débil e insignificante una vez que se tuvieron en cuenta los factores socioeconómicos. Análisis adicionales permitieron identificar las asociaciones multimórbidas particularmente marcadas por las desigualdades sociales, que incluyen dolor lumbar, artrosis, EPOC y ansiedad.
¿Qué perspectivas abre este trabajo para Public Health France, ya sea para la vigilancia o para la prevención? ¿Este enfoque permite actuar sobre las desigualdades en salud que se ampliaron aún más durante la pandemia de Covid-19?
Public Health France ha hecho de la multimorbilidad un tema prioritario para el seguimiento y la prevención de enfermedades crónicas. El próximo paso será evaluar las tendencias evolutivas de la multimorbilidad, particularmente en relación con las desigualdades en salud, con base en los datos de 2022 de la encuesta de Autonomía DREES y el SNDS (Sistema Nacional de Datos en Salud) que permite explorar algunas asociaciones multimórbidas.
De manera similar, la relevancia de la multimorbilidad como indicador predictivo de eventos negativos para la salud se probará mediante la evaluación del riesgo de Covid/Covid grave asociado con la multimorbilidad y sus componentes: se está realizando una revisión sistemática con asociaciones europeas dentro de la agencia.
Los primeros resultados ya permiten subrayar que el seguimiento y la prevención de la multimorbilidad deben iniciarse a partir de la mitad de la vida y probablemente incluso antes en los grupos desfavorecidos. Los principales agrupamientos elementales de dos, tres o cuatro patologías, que afectan al 75% de los sujetos multimórbidos en Francia, deben ser objeto de especial atención, en particular las asociaciones hipertensión-lumbalgia (primera categoría en Francia) y obesidad-hipertensión (2ª fila), que parten en gran parte de los mismos determinantes, así como la serie de asociaciones de patologías dolorosas frecuentes (migraña, lumbalgia, artrosis de articulaciones periféricas), que comparten los mismos determinantes (obesidad, patologías mentales) y la mismos riesgos vinculados al (sobre)consumo de analgésicos.
Estos resultados respaldan la estrategia de prevención y promoción de la salud que está desarrollando Public Health France, que propone actuar desde la mediana edad (40-55 años) para promover comportamientos y entornos favorables a la salud para reducir la carga de enfermedades crónicas y multimorbilidad, y promover así un envejecimiento saludable.
Discusión
El análisis de dos grandes muestras representativas de población general con datos transversales y longitudinales sobre numerosas enfermedades crónicas y una amplia gama de indicadores de salud nos permitió caracterizar lo más finamente posible la carga de la multimorbilidad en Francia. Estos resultados destacan especialmente los diversos y cambiantes componentes e impactos de la multimorbilidad a través del género y la edad, y evidencian fuertes asociaciones con factores socioeconómicos, especialmente el nivel educativo, para los cuales la causalidad parece probable. Estos resultados, junto con los obtenidos en relación con los impactos, la interacción y los patrones etiológicos de combinaciones en la misma población [10], arrojan nueva luz sobre los problemas de multimorbilidad y revelan todas sus implicaciones en términos de vigilancia y prevención.
Diferencias de género
Nuestros resultados muestran que las mujeres experimentaron más (23-31%) pero ligeramente diferentes condiciones crónicas que los hombres, y que las experimentaron antes (5-15 años), se suman al conocimiento previo que se refería principalmente a los recuentos cuantitativos [1, 2]. Estos resultados son consistentes con la observación repetida de la mayor prevalencia de enfermedades crónicas entre las mujeres, especialmente las mujeres jóvenes y de mediana edad en todas las regiones del mundo [13]. En cuanto a la suposición ampliamente creída de que las mujeres reportan más fácilmente la enfermedad, la evidencia es contradictoria e insolidaria [14, 15]. Por el contrario, la evidencia es más fuerte para las mujeres que buscan más ayuda para problemas de salud que los hombres [16, 17].
Las diferencias en términos de componentes multimórbidos afectaron tanto a las mujeres jóvenes, donde la migraña, la ansiedad y los trastornos de la tiroides son más frecuentes, como a las mujeres mayores, que se ven más afectadas por la osteoporosis y la osteoartritis que los hombres. Por el contrario, los hombres mayores se ven más afectados por la EPOC y la enfermedad cardiovascular isquémica que las mujeres. La diferente naturaleza de las enfermedades constituyentes entre los géneros explica que la multimorbilidad se asocia más fuertemente con la mortalidad de los hombres, especialmente a una edad más temprana, que con las mujeres, que tuvieron asociaciones más fuertes con la limitación funcional y un estado de salud informado más pobre.
En conjunto, estas diferencias subrayan la necesidad de una evaluación separada de la multimorbilidad según el género. Esto está en línea con las recomendaciones con respecto a otros indicadores de salud como la mortalidad y la esperanza de vida [18] o los resultados informados por el paciente [19] y la calidad de vida [20].
Diferencias de edad
Este estudio encontró evidencia firme de los aumentos en la multimorbilidad con la edad desde la mediana edad temprana en adelante: 35-44 años en mujeres y 55-64 años en hombres [2]. Estos aumentos parecían más lineales con la multimorbilidad de por vida que con la multimorbilidad de 1 año, pero en todos los casos la prevalencia se estabilizó después de 75 años. Este estudio también mostró que las asociaciones más comunes de afecciones mórbidas variaron con el envejecimiento: mientras que la prevalencia de la mayoría de las afecciones crónicas aumentó con la edad (con diferentes cinéticas), disminuyó para otras, como la migraña o el asma). Además, la asociación de la multimorbilidad con la mayoría de los indicadores del estado de salud se debilitó (en términos de odds ratios) con el aumento de la edad; este resultado es novedoso y merece una mayor investigación. Contrariamente a los cocientes de riesgo, los odds ratios no están limitados por límites máximos definidos matemáticamente, y los crecientes niveles básicos de riesgos de limitación de la actividad o peor salud percibida con la edad no pueden explicar por qué estas asociaciones se debilitan con la edad [21, 22]. En su lugar, se pueden destacar varios factores: la supervivencia y el envejecimiento exitoso podrían asociarse con una mayor resiliencia a las enfermedades crónicas, y las personas mayores se verían menos afectadas que las personas más jóvenes (las personas mayores que viven en hogares de ancianos, probablemente las más gravemente afectadas por la multimorbilidad, no se incluyeron en este estudio). Otros conceptos relacionados con la salud, como la discapacidad y la fragilidad [23, 24], también pueden llegar a ser más importantes con el tiempo que la morbilidad per se. Cualquiera que sea el caso, la multimorbilidad es definitivamente un problema menor en personas muy mayores que sus contrapartes de mediana edad en términos del impacto en los resultados de salud.
Desigualdades socioeconómicas y territoriales
Nuestro hallazgo de que la multimorbilidad se asocia fuerte e independientemente con tres indicadores socioeconómicos (educación, ocupación e ingresos) pero de manera menos consistente con factores geográficos (tamaño de la unidad urbana y la región) se suma al conocimiento dispar y disperso de los estudios y estudios ecológicos que miden principalmente el estatus socioeconómico a nivel colectivo, utilizando la variable sustituta «áreas desfavorecidas», que mezcla dimensiones sociales y territoriales [25–32 ]. El indicador socioeconómico con la relación dosis-respuesta inversa más fuerte con el número de enfermedades crónicas y muchas díadas y tríadas (especialmente aquellas que incluyen obesidad, diabetes y dolor lumbar) fue el nivel educativo. Este resultado es consistente con la revisión sistemática de Pathirana y Jackson [9] y los resultados de varios estudios realizados en Europa durante la última década [33-38]. En la medida en que la cronología es inequívoca (la educación generalmente precede a la aparición de condiciones crónicas), existe evidencia consistente a favor de una relación causal entre la educación y la multimorbilidad. Tal relación causal se ha defendido cada vez más entre la educación y la salud en general [39-41]. La ocupación y los ingresos también se han asociado fuertemente con la multimorbilidad y varias díadas y tríadas, pero las relaciones dosis-respuesta relacionadas a menudo fueron menos marcadas, ya que los efectos mediados probablemente pueden ser más complejos [38, 42, 43]. En cuanto a las desigualdades geográficas y territoriales, sólo la región ‘Haut de France’ se asoció consistentemente con un mayor riesgo de multimorbilidad en nuestro estudio. Esta región desindustrializada del norte de Francia tiene los peores indicadores del país en términos de mortalidad [43] y calidad de vida [44].
Fortalezas y limitaciones
Una de las fortalezas del estudio es que utilizó datos transversales y longitudinales de dos encuestas grandes y representativas a nivel nacional, considerando docenas de afecciones crónicas y recurrentes y varios resultados de salud. También es necesario tener en cuenta varias limitaciones, incluida la dependencia de la información autoinformada sobre afecciones crónicas o recurrentes, la confusión no medida o incompletamente controlada y el poder limitado para detectar pequeños efectos asociados con afecciones menos frecuentes o incluso efectos moderados en los análisis longitudinales. El uso de información autoinformada está especialmente sujeto a una serie de sesgos, incluido un sesgo de memoria, un sesgo de información asociado con la deseabilidad social en el caso de obesidad y afecciones de salud mental [45, 46] y un sesgo a favor de afecciones más sintomáticas [47]. Sin embargo, otros métodos de registro, como las fuentes médicas (entrevistas o registros) y especialmente las bases de datos administrativas, también tienen advertencias, lo que lleva a bajos niveles de acuerdos entre los datos autoinformados, informados por el médico general y los datos administrativos de salud entre los pacientes multimórbidos [48, 49].
Implicación para las políticas de salud pública
Reducir eficientemente la carga de la multimorbilidad en la población requiere un cambio de paradigma de los esfuerzos de prevención predominantemente centrados en la enfermedad a programas integrados que consideren las causas y los mecanismos de agregación de enfermedades y sus plazos. Los agregados «elementales» más comunes de 2, 3 o 4 enfermedades (díadas, tríadas, tétradas, que afectan al 75% de los sujetos multimórbidos en Francia [10]) deben ser dirigidos temprano (no más tarde de la mediana edad) cuando las asociaciones multimorbas con los resultados de salud son las más fuertes.
La Fig. 3 proporciona una visión gráfica de las características de las díadas más frecuentes, lo que puede ayudar a priorizar los objetivos de prevención. Por supuesto, las díadas con un mayor impacto en los indicadores del estado de salud o con una fuerte interacción multiplicativa, y aquellas para las que es posible un efecto de palanca (es decir, ser causal para otros o compartir factores de riesgo) merecen especial atención [10, 50]. También son especialmente relevantes las que contribuyen precozmente a la carga, a menores o mediana edades, y las marcadas por desigualdades educativas u ocupacionales.
Figura 3. Características resumidas de las díadas más frecuentes (N = 88, ≥ 0,75% en la encuesta HSM): Frecuencias a través de categorías de edad y género (gradiente blanco a rojo), desigualdades en el riesgo de ocurrencia (educación, ocupación, ingresos), impacto e interacción para GALI y SRH (gradiente verde a rojo) y vía(s) etiológica(s) plausible(s) que explican la asociación [ver Coste et al. 2021] [10].
Muchas de las díadas más frecuentes cumplen con varios de estos criterios, especialmente la mejor clasificada «hipertensión y dolor lumbar» (1c) y «obesidad e hipertensión no mórbidas» (2Nd)–ambos impulsados por determinantes compartidos y causales [51–55]–y la serie de condiciones dolorosas asociadas de primer nivel (migraña, dolor lumbar y osteoartritis de varias articulaciones) que comparten la obesidad y los trastornos mentales como determinantes principales, y que pueden justificar preocupación en vista del probable aumento del riesgo de dependencia de opioides [56 ]. También vale la pena considerar las díadas mejor clasificadas afectadas por las desigualdades socioeconómicas, como las que incluyen el dolor lumbar, la osteoartritis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la ansiedad, especialmente dada la relación causal entre la educación y la salud discutida anteriormente y el rico cuerpo de literatura de apoyo [57-60]. La educación y la promoción de la salud en sus diferentes aspectos (físicos y mentales) y niveles (población, individuo) ciertamente ofrecen valiosas oportunidades para contrarrestar el desarrollo temprano de la multimorbilidad [61].
Conclusiones
Evaluar y gestionar la carga de la multimorbilidad requiere indicadores, fuentes de datos, plazos y nivel de análisis adecuados. Contar entidades mórbidas en una lista cerrada de condiciones que afectan significativamente el estado de salud (con una o varias categorías «otra») parece inevitable, pero es claramente insuficiente. Nuestra sugerencia es considerar las díadas (y tríadas) más frecuentes que son relevantes en términos de impacto, interacción y desigualdades, como se detalló anteriormente. La creciente disponibilidad de grandes bases de datos de atención médica representa una oportunidad para la evaluación de la multimorbilidad [62]. Sin embargo, algunas afecciones clave y altamente multimórbidas, como la obesidad, los trastornos musculoesqueléticos y mentales, pueden no registrarse o registrarse de manera poco confiable en algunas de estas bases de datos, y las encuestas de población, dirigidas a todos los adultos, probablemente seguirán siendo necesarias, cada 5 o 10 años, para capturar muchas enfermedades y sufrimientos. Los niveles de análisis internacional, nacional y regional pueden ser pertinentes, pero en todos los casos se debe considerar un control adecuado del género, la edad y la situación socioeconómica
Este artículo pertenece al National Health Service.
La calidad de la atención que reciben los pacientes depende ante todo de la habilidad, la compasión y la dedicación del personal. Cuanto más comprometido esté el personal, mejores serán los resultados para los pacientes y la organización en general; una comparación de los puntajes de compromiso en la encuesta del personal del NHS con una amplia gama de datos de resultados sugiere que un fuerte compromiso del personal se asocia con una mejor experiencia del paciente, puntajes de inspección más altos y tasas más bajas de infección y mortalidad.
Sin embargo, los datos de la encuesta del personal del NHS muestran una fuerza laboral que enfrenta importantes desafíos culturales. El personal del NHS continúa informando niveles preocupantes de estrés, intimidación, acoso y discriminación en el lugar de trabajo. El personal también se encuentra bajo una enorme presión como resultado de las severas presiones de la fuerza laboral, ya que los servicios luchan por reclutar, capacitar y retener suficiente personal.
Fuente: NHS Inglaterra 2019
El liderazgo juega un papel clave en la configuración de la cultura de las organizaciones, pero los líderes del NHS enfrentan desafíos considerables , incluidas presiones financieras y operativas significativas y demandas regulatorias excesivas. Además, algunos informan que ellos mismos están en el extremo receptor de comportamientos de liderazgo deficientes, a menudo de organismos nacionales, que son lo opuesto al liderazgo compasivo e inclusivo que buscan practicar. Esto se refleja en altas tasas de vacantes y mandatos cortos entre los líderes sénior que corren el riesgo de socavar la cultura y el desempeño organizacionales.
El 13 por ciento del personal del NHS experimentó intimidación o acoso por parte de los gerentes en el año anterior, mientras que el 19 por ciento lo experimentó por parte de otros colegas.
Para apoyar al personal y mejorar la atención, el liderazgo en todos los niveles debe ser colectivo, compasivo e inclusivo. El surgimiento de asociaciones de sostenibilidad y transformación y sistemas de atención integrados significa que los líderes también necesitan cada vez más las habilidades relacionales para liderar a través de sistemas en lugar de solo instituciones individuales. La falta de diversidad entre los líderes sénior del NHS es inaceptable y existe una necesidad apremiante de garantizar que, en todos los niveles, el liderazgo de los sistemas de salud y atención refleje la diversidad de las comunidades a las que sirven. Se debe apoyar a más médicos para que asuman roles de liderazgo y desarrollen sus habilidades de gestión, con evidencia que sugiereque el liderazgo clínico está asociado con una mayor productividad y un mejor desempeño organizacional.
El liderazgo de alta calidad será esencial para que el NHS cumpla con las muchas ambiciones establecidas en el plan a largo plazo del NHS . Esto debe comenzar en el centro, con organismos nacionales modelando de manera más visible los comportamientos necesarios de los líderes en todo el sistema. El próximo plan de personas del NHS presenta una oportunidad para establecer qué más se hará para desarrollar e incorporar culturas de compasión, inclusión y colaboración en todo el NHS.
El contexto
La cultura a menudo se describe como «la forma en que hacemos las cosas aquí» y está influenciada por una serie de factores , incluidos los valores fundamentales de la organización, la experiencia temprana de los miembros y el comportamiento de los líderes. El liderazgo y la cultura están fundamentalmente entrelazados, y los líderes juegan un papel crucial en la aplicación exitosa de los principios de la cultura para lograr sus objetivos organizacionales. 1
El personal es el mayor activo del NHS, pero una serie de desafíos están cobrando un precio significativo en la fuerza laboral. Además de las fuertes presiones de la fuerza laboral , que incluyen un gran número de vacantes de personal, las encuestas han demostrado que las experiencias del personal al trabajar en el NHS pueden ser muy negativas. En la encuesta del personal del NHS de 2018 , el 40 por ciento del personal del NHS informó sentirse mal como resultado del estrés relacionado con el trabajo en los 12 meses anteriores, el 13 por ciento dijo que había experimentado intimidación o acoso por parte de los gerentes y el 19 por ciento lo experimentó de otros colegas. Estas experiencias moldean y se ven directamente afectadas por la cultura en la que trabaja el personal. Líderes en todos los nivelesdesempeñan un papel importante en la mejora de la cultura de las organizaciones en las que trabajan.
Los líderes del NHS de hoy operan en un clima de extrema presión , que se ve exacerbado por los altos niveles de vacantes de liderazgo y la rotación de líderes. Nuestra investigación sugiere que el atractivo de los roles de liderazgo se ha visto fuertemente afectado, entre otros factores, por presiones financieras y operativas y una mayor ‘personalización’ del desempeño y atribución de culpa por parte de los reguladores, otros organismos nacionales y políticos.
La tarea de liderazgo en salud y atención también está evolucionando. Por ejemplo, se espera cada vez más que los líderes de salud y atención lideren más allá de sus instituciones individuales, trabajando como parte de los sistemas locales para transformar la forma en que se prestan los servicios. Esto pone un énfasis más fuerte en las habilidades relacionales y el liderazgo compartido entre las muchas organizaciones con las que necesitan involucrarse para mejorar la salud y el bienestar de sus poblaciones.
Fuente: Equipo de Implementación de Igualdad Racial de la Fuerza Laboral de NHS Inglaterra 2019
El liderazgo colectivo, inclusivo y compasivo ahora se reconoce cada vez más como esencial para brindar una atención de alta calidad y un cambio cultural en todo el NHS. En la práctica, esto significa pasar de las estructuras tradicionales de comando y control y el liderazgo ‘heroico’ a un modelo que distribuya el liderazgo dondequiera que se encuentre la experiencia, la capacidad y la motivación dentro de las organizaciones. También significa que los líderes escuchen al personal y lleguen a un entendimiento compartido de los desafíos que enfrentan, empatizando con ellos y apoyándolos, en lugar de imponer siempre decisiones de arriba hacia abajo.
Un área en la que el NHS le está fallando a su personal es en relación con la igualdad y la diversidad; esto incluye la forma en que se trata al personal en el trabajo y sus oportunidades de empleo y carrera. Esto incluye las desigualdades entre el personal negro y de minorías étnicas (BME) y el personal blanco que trabaja en el NHS . Desde abril de 2015, el Estándar de Igualdad Racial de la Fuerza Laboral ha sido obligatorio a través del contrato estándar del NHS, y se espera que los proveedores y comisionados muestren progreso en nueve indicadores. Varias organizaciones han progresado y están brindando un liderazgo visible y de alto impacto en estos temas, pero en todo el NHS, el progreso no es tan rápido como debería ser y existe una variación considerable.
El liderazgo clínico se ha establecido como un factor crítico para mejorar el desempeño de las organizaciones de salud. Los estudios han sugerido que una mayor representación de médicos en las juntas directivas de los hospitales del NHS está asociada con un mejor desempeño, satisfacción del paciente y tasas de morbilidad. 2
Las vacantes de liderazgo en los fideicomisos del NHS están muy extendidas: el 37 por ciento de los fideicomisos que encuestamos tenían al menos un puesto vacante para un ejecutivo a nivel de directorio.
El plan a largo plazo del NHS se ha comprometido a desarrollar e incorporar culturas de compasión, inclusión, colaboración y mayor diversidad en todo el NHS. Desde entonces, esto ha sido desarrollado y ampliado por el plan interino de personas del NHS con más acciones por venir en el plan completo de personas del NHS que se espera más adelante en 2019. Para ser creíbles y tener impacto, estas acciones deberán ser específicas, con un límite de tiempo y claras sobre cómo serán monitoreados y seguidos. Esto debe incluir los comportamientos del personal en los organismos nacionales.
1.Schein EH (2010). Cultura organizacional y liderazgo. La serie de negocios y administración de Jossey-Bass. 4ª edición. vol. 2. San Francisco, Ca: Jossey-Bass: John Wiley & Sons.
Siempre existe una atracción por los cambios radicales, las reformas tienen buena prensa, las mismas están siendo impulsadas por los que están cerca del poder real o los que quieren mancomunar fondos de la seguridad social para poder apropiarse de ellos y con ese argumento de peso alinear voluntades.
La reforma genera pulsiones por dejar atrás el pasado y por protagonizar el arte de ese lienzo que se llame la reforma del sistema de salud, se me ocurre en contraposición que ante tanto caos, desorden, carencia de instituciones, ausencias de liderazgos sectoriales y políticos, quien se haría cargo de la rectoría, quien ponga en consideración las prioridades, se deba efectuar una transición con una velocidad constante y un verdadero norte, sin generar reacciones que ataquen al proyecto por todos los flancos.
Las restricciones se generan en los que desean que los cambios ocurran, pero que no pasen por ellos, como los prepagos concentradores, obras sociales que desregulan, el PAMI, las obras sociales provinciales, mercado farmacéutico, y los hospitales públicos.
Por fuera de las murallas de Bizancio, ocurren postergaciones, exclusiones, carencia de recursos, aumentos de los costos en salud que superan la posibilidad del financiamiento tal cual se venía realizando por parte de nuestro sistema, descripto básicamente como el impuesto al trabajo, el pago de primas, los presupuestos, instalándose una discusión bizantina si los dineros son escasos o si esta mal distribuido, no dando la opción que podría ser válida que están mal distribuidos y son escasos, la principal falla es que no se obtienen servicios en función de los que se paga y por otro lado los salarios del sector son muy bajos y la percepciones de quienes brindan el servicio son insuficientes para considerarlo un honorario digno, además plagado de distorsiones entre las diferentes ramas profesionales y los que contratan a equipos de salud no reconociendo el esfuerzo, los trabajadores tratando de diferenciarse en gama de productos para poder acceder por un tiempo a una prestación fuera de los acuerdos y que se maneje con un presupuesto que ranquee entre los ingresos dignos.
Esta situación de fragmentación, segmentación, gastos de ineficiencia muy importantes, perdida de oportunidad de los pacientes, ausencia de la organización de los corredores sanitarios, de la falta de apoyo en la evidencia científica de las prescripciones, la influencia de las publicaciones de un costo efectividad de países desarrollados, el atraso tecnológico las dificultades en impulsar inversiones, las ausencias de gobiernos institucionales impulsados por la calidad agrava la posibilidad de elevar el desempeño sectorial.
Las reformas están impulsadas no para mejorar la salud en general de todos los argentinos, sino para ver quien se abalanza sobre el 10% del PBI argentino hoy loteado en minifundios,donde el principal recaudador para el sostenimiento del poder es el PAMI, no dando servicios adecuados a las necesidades de los pacientes y ocultándose detrás del silenciamiento de la quejas de los usuarios y darles accesos de atención en instituciones que están patrimonialmente quebradas, por las mismas financiadoras, que nunca reconocieron los costos de producción y siempre pagaron menos de los que costaban las prestaciones, y hoy ya no hay más médicos a los cuales deberles o proveedores que tengan capacidad de financiar con tal alto riesgo de endeudamiento.
Un sector público que ante tanta inacción ha mejorado algo, asegura más accesibilidad que igualdad, o calidad, la pandemia puso en marcha cambios en los establecimientos, pero la productividad del sector publico no aumenta, porque tampoco mejoró el manejo de los procesos y la aplicación de los incentivos necesarios para aumentar la productividad, e humanizar el servicio de atención.
Durante los últimos cuarenta años hemos asistido a una expansión progresiva de beneficios e inclusiones, desde la concepción de: en cada necesidad se corporiza un derecho, cuando los recursos son cada vez más limitados, y menos priorizados. Pero los impulsos están llevando esta era de crecimiento al borde de su fin. Estos incluyen el sesgo estructural del arquetipo del sistema de La tragedia de los comunes[i]. Además, factores como el envejecimiento de la población, el crecimiento de las enfermedades crónicas influenciadas por el estilo de vida, la multimorbilidad, las nuevas tecnologías más costosas, el aumento de las expectativas de los consumidores y la creciente demanda de acceso a nuevas pruebas y tratamientos están estresando la capacidad de las naciones para pagar los costos adicionales. Las mejoras en los determinantes sociales, en la atención médica, en la aplicación de tecnologías costo efectivas, llevan a la mayor expectativa de vida
Las Argentina ha estado luchando por encontrar el dinero para pagar la atención médica a medida que el aumento en los gastos de salud de un país ha superado el ritmo del crecimiento económico nacional que no ocurre hace una década. Este problema empeorará, particularmente si la productividad disminuye y se produce una recesión económica por el ajuste contractivo que hay que hacer. Paradójicamente, la presión para mantener la atención médica universal y los beneficios existentes en realidad disuaden los recortes a los presupuestos provinciales de los gastos en los determinantes no médicos de la salud. El cambio climático, la pérdida de empleos formales, la disminución de los ingresos (inflación-devaluación) y los problemas de salud mental inducidos por el estrés pueden causar discapacidad y muerte más allá de la capacidad de mitigación de la atención médica.
La pandemia de COVID-19 también ha expuesto los desafíos actuales del sistema de salud. Por ejemplo, las desigualdades persistentes en los resultados de salud, la financiación insuficiente crónica de la atención sanitaria y social, y los niveles más bajos de médicos y enfermeras que la mayoría de los demás países de ingresos altos hacen que el país sea vulnerable a crisis agudas como la COVID-19
El impacto general de estas fuerzas presagia un cambio fundamental. Continuar financiando el aumento de los costos requiere dos condiciones, ninguna de las cuales parece probable en el futuro: el crecimiento de la productividad nacional para aumentar los recursos financieros disponibles o encontrar el dinero para la atención médica tomando dinero de otras prioridades del gobierno nacional. Por lo tanto, se requiere disminuir los gastos de ineficiencia, desinvertir en prácticas de bajo valor, generar procesos de concentración y de incremento del poder de compra, distribuir el riesgo de los pacientes ancianos en la obra social de origen, corregir los desvíos de inclusión por el monotributo que genere subsidio cruzado y establecer el costo del programa médico obligatorio, que este sea el valor de la cuota de salud independiente del 9% del salario, hasta que la situación económica lo permita.
Modificar los procesos de Gobernanza clínica y de meso gestión hospitalaria, nominalizar la probación, desarrollar la evaluación de tecnologías sanitarias, formar el recurso humano que se necesita y modernizar el funcionamiento de las redes y con la incorporación del proceso de digitalización de la atención médica. Las reformas debieran apuntar a una mayor integración de la atención y alianzas intersectoriales que mejoren la salud y el bienestar de las poblaciones
[i] En 1968, Garrett Hardin publicó en una edición de la prestigiosa revista Science un ensayo denominado “La Tragedia de los Comunes”, en dicho ensayo Hardin postulaba un escenario en el cual un gran número de individuos, motivados por su interés personal, partiendo de conductas independientes y racionales terminaban agotando y destruyendo un recurso compartido de uso público, generando una situación desastrosa para la sociedad en su conjunto, llevándola a su extinción. Se puede definir a la tragedia de los comunes como una situación donde existe ausencia de incentivos para evitar la sobreexplotación y el agotamiento de un recurso de propiedad común, ya que, si un recurso no le pertenece a nadie, ninguna persona toma en cuenta los efectos del uso del recurso sobre los demás
La gestión de casos se define como un proceso de atención médica en el que un profesional ayuda a un paciente o cliente a desarrollar un plan que coordina e integra los servicios de apoyo que el paciente / cliente necesita para optimizar los posibles objetivos y resultados de atención médica y psicosocial.[1]
El proceso de administración de casos ayuda al paciente y a su familia a navegar a través de un complicado conjunto de servicios y apoyos disponibles dentro de un plan de beneficios, una organización o institución y su comunidad. Con respecto al análisis de resultados rentable, Hudon et al. encontraron que aproximadamente el 10% de los pacientes representan aproximadamente el 70% de todos los gastos de atención médica. [1]
Las estadísticas muestran que el 5 % de los pacientes del departamento de emergencias representan del 30 al 50 % de las visitas al departamento de emergencias y estos pacientes de alta utilización pueden intentar sin éxito satisfacer sus necesidades de atención médica y relacionadas por su cuenta, lo que a menudo es ineficaz, caracterizado por la sobreutilización de servicios sociales y de atención médica costosos o subutilizados y efectivos descoordinados. [1][2]
El manejo de casos es a menudo una parte de otras actividades de atención médica incorporadas en términos como la administración de la atención, la coordinación de la atención y el manejo de enfermedades. Todos estos términos tienen definiciones e identidades superpuestas. La gestión de casos es un elemento fundamental de estas otras actividades. La gestión de la atención, utilizada con frecuencia en el contexto del pagador, es algo así como un término general y describe un programa compuesto por un amplio conjunto de actividades y tareas que incluyen los aspectos relacionados con la atención médica de la gestión de casos, pero también se extiende a una amplia gama de servicios, apoyos, beneficios y derechos que abarcan muchos dominios a los que el paciente / cliente puede tener acceso. incluyendo programas de estilo de vida saludable, actividades recreativas y programas de enriquecimiento social dentro de un plan de beneficios. [3]
La coordinación de la atención también abarca las actividades y tareas incluidas en el manejo de casos, pero se ve en un contexto programático más amplio y con frecuencia se discute en el contexto de la salud de la población como un medio para que una organización o institución que persigue estrategias de salud de la población maneje las muchas necesidades de una población de pacientes, a menudo determinando subgrupos específicos que deben recibir servicios de administración de casos. [3] A diferencia del manejo de la atención y la coordinación de la atención, el manejo de la enfermedad es una forma más estrecha de manejo de casos. Por lo general, es el manejo de casos dirigido a grupos de pacientes particulares que comparten un diagnóstico o afección común. Por ejemplo, a los pacientes con artritis o a los pacientes después de una cirugía de reemplazo articular se les puede ofrecer un programa discreto de manejo de enfermedades durante un período específico. [3]
Los profesionales que llevan a cabo la gestión de casos se describen como corredores de servicios, coordinadores de servicios o navegadores de sistemas. [4]
Dado que la atención médica a menudo se compara con un viaje, se utilizan otras metáforas como el compañero de viaje, el agente de viajes y la guía de viaje que intentan capturar no solo la centralidad de la gestión de casos en el viaje de atención médica, sino también la necesidad de asistencia de navegación para ayudar a dar forma al itinerario del viaje de atención médica para el paciente / cliente. [4]
Los componentes de la gestión de casos son muchos. Hudon et al. resumen varias descripciones de la administración de casos, incluidas las de la Sociedad de Administración de Casos de América y la Red Nacional de Administración de Casos de Canadá, y describen seis elementos centrales que incluyen la identificación del paciente y la determinación de elegibilidad, la evaluación, la planificación de la atención junto con el establecimiento de objetivos, la implementación del plan, el monitoreo del plan y la transición y el alta. [2] Ahmed y Kanter, también resumen listas de elementos centrales de gestión de casos similares. [3][4] Sin embargo, las descripciones de la gestión de casos pueden ir más allá de estos seis elementos básicos e incluir actividades y tareas adicionales que comprenden la gestión de casos. [3][4]
En una revisión de la literatura, Lukersmith et al. identificaron 79 artículos que identificaron 22 definiciones de gestión de casos, describieron cinco modelos y delinearon 17 componentes clave para la gestión de casos que comprenden 69 actividades y tareas que incluyen y se basan en los seis elementos centrales. [5] Esta variabilidad tanto en la definición como en la descripción del manejo de casos puede conducir a un sentido amorfo de manejo de casos en una iniciativa de atención médica determinada. También puede contribuir a la posible confusión y ambigüedad del rol entre quienes realizan actividades y tareas de gestión de casos. Los 17 componentes clave identificados en la revisión de la literatura incluyen: búsqueda de casos, establecimiento de una relación, evaluación, planificación, navegación, prestación de atención, implementación, coordinación, monitoreo, evaluación, retroalimentación, provisión de educación e información, defensa, asesoramiento de apoyo, administración, alta y desarrollo de servicios comunitarios. [5]
Dado que la gestión de casos es tan abarcadora como un concepto y un conjunto de actividades y tareas en la atención de la salud, hay muchas perspectivas desde las cuales comprender y ver la gestión de casos. La administración de casos puede ser utilizada por aseguradoras / pagadores de salud, hospitales, sistemas de salud, consultorios médicos y organizaciones de salud comunitarias. Además, el manejo de casos puede estar dirigido a amplias poblaciones de pacientes en atención primaria con diversas afecciones crónicas o a una población más estrechamente definida de pacientes afectados por una circunstancia clínica o enfermedad específica, como pacientes con lesión cerebral. La gestión de casos va desde la identificación y el compromiso de los pacientes / clientes a través de los pasos de evaluación y planificación de la atención y culmina en el monitoreo de la atención descrita en el plan de atención y, en última instancia, el logro de los resultados específicos de una manera medible. El ingrediente fundamental para el manejo de casos es la planificación de la atención, que resulta en un plan de atención que esencialmente es la hoja de ruta para que un paciente / cliente determinado navegue.
Cuestiones de interés
La gestión de casos abarca una amplia gama de actividades; por lo tanto, es difícil definir la gestión de casos como una intervención discreta con precisión. Además, la variabilidad definitoria del manejo de casos y el entorno clínico en el que se produce el manejo de casos también es amplia. Lukersmith et al., en su revisión de 79 artículos, identificaron una variedad de sectores de servicios y configuraciones de servicios que utilizan la administración de casos. [5] Los sectores de servicios incluyen los sectores de salud, social, correccional, vocacional, de veteranos y legal. La configuración del servicio incluye organizaciones públicas, privadas y no gubernamentales que podrían estratificarse aún más por el número de recursos y apoyo. [5]
Dependiendo del sector de servicios y el entorno de servicio, la gestión de casos ocurre a través de un continuo de participación que va desde una interacción de tipo episódico relativamente breve que podría ofrecerse a un paciente durante y después de un procedimiento ortopédico para pacientes hospitalizados hasta una interacción longitudinal mucho más holística como podría ocurrir en el contexto de un paciente con un trastorno de salud mental grave que es atendido por una organización comunitaria durante muchos años.
La naturaleza evolutiva y expansiva de qué incluir en el manejo de casos ha llevado a definiciones de variabilidad y variabilidad en lo que constituye una intervención de manejo de casos. Esta ambigüedad es a menudo observable en la literatura. Hudon et al. realizaron un análisis sistemático que involucró 21 artículos y otros 89 documentos relacionados e identificaron al menos cinco configuraciones diferentes de prestación de servicios clasificadas como gestión de casos en el entorno de atención médica. [6] Lambert et al. caracterizan la literatura actual sobre el manejo de casos como una especie de caja negra, y proponen que el manejo de casos es tan complejo y variable en la práctica y la definición, que debe considerarse un proceso que se desarrolla que vincula acciones interconectadas dentro de un sistema de atención médica complicado y adaptativo. [7]
Importancia clínica
El proceso de administración de casos ocurre con el tiempo y en el contexto de una relación entre el paciente / cliente, el administrador de casos y los diversos proveedores de atención médica y organizaciones que interactúan y brindan servicios y apoyos. El proceso de gestión de casos se desarrolla a medida que los seis elementos centrales de la gestión de casos se ponen en práctica para un paciente / cliente determinado en su contexto clínico específico. Los seis elementos centrales se incluyen en las largas listas de los 17 componentes identificados por Lukersmith et al. y se describen a continuación. [5]
Identificación del paciente y determinación de elegibilidad: La búsqueda de casos describe un proceso que involucra actividades centradas en la identificación de pacientes / clientes que actualmente no reciben servicios de administración de casos. Establecer una relación consiste en construir una conexión interpersonal entre el administrador de casos y el paciente / cliente.
Evaluación: La evaluación se refiere a construir una comprensión detallada e integral del paciente / cliente que incluye, sus necesidades sociales y de atención médica, sus capacidades y los recursos a los que tiene acceso en su familia y comunidad.
Planificación de la atención junto con el establecimiento de metas: La planificación abarca los pasos necesarios para construir un plan de atención que defina los objetivos del tratamiento, las tareas y las acciones necesarias para avanzar hacia esos objetivos, el acceso a servicios y apoyos específicos necesarios para lograr los objetivos establecidos y la identificación final de los resultados específicos que son específicos para el paciente / cliente. La navegación abarca la parte del proceso de administración de casos en la que el administrador de casos ayuda a guiar al paciente / cliente a los servicios y apoya el reconocimiento y el trabajo para eliminar las barreras que se pueden anticipar o las que surgen inesperadamente. La prestación de atención ocurre cuando el administrador de casos también es parte del equipo de tratamiento, como podría suceder en el entorno de salud mental. Por ejemplo, cuando el administrador de casos del paciente / cliente también podría ser parte del equipo de terapia que brinda asesoramiento y capacitación en habilidades.
Implementación del plan: Implementación, es la parte del programa de manejo de casos donde se pone en marcha el plan de atención con sus variadas actividades y tareas. La coordinación está relacionada con la navegación, pero es más amplia y se refiere a la miríada de facilitaciones que deben ocurrir entre los proveedores de atención, los entornos de servicio, las organizaciones y las instituciones, siendo el paciente / cliente también el foco y el centro de este componente del proceso de gestión de casos.
Monitoreo del plan: El monitoreo ocurre a lo largo de todo el proceso y está relacionado con la búsqueda de retroalimentación continua y la realización de un seguimiento según sea necesario para cómo se está implementando el plan de atención y produciendo resultados. La evaluación está estrechamente relacionada con el monitoreo, pero ocurre en hitos específicos durante el proceso de administración de casos para determinar formalmente si el plan de atención ayuda al paciente / cliente a lograr el progreso hacia las metas y los resultados. La retroalimentación como componente de la gestión de casos implica la comunicación con los proveedores de servicios sobre la efectividad de sus servicios. Apoya en ayudar al paciente / cliente a progresar como se define en el plan de atención. Proporcionar educación e información abarca ayudar al paciente / cliente y su familia / sistema de apoyo a desarrollar una comprensión más profunda de los temas relevantes de salud y atención médica. La defensa se refiere a las actividades dirigidas a capacitar al paciente / cliente para buscar servicios y apoyos y adaptaciones relacionadas y derechos adecuados a sus circunstancias. La consejería de apoyo describe el esfuerzo del administrador de casos para proporcionar constantemente aliento y apoyo emocional a medida que se desarrolla el plan de atención. La administración abarca el papeleo, la redacción de informes y la recopilación y el análisis de datos que son parte integrante del sistema de atención médica moderno.
Transición y alta: La transición describe el proceso en el que un cliente está preparado para moverse a través del continuo de atención médica, dependiendo de la salud del paciente y la necesidad de servicios. El cliente puede ser trasladado a casa o transferido a otra instalación para recibir atención adicional. El alta representa el componente del proceso de administración de casos en el que el caso del paciente / cliente llega al punto de cierre, se cumplen los objetivos y las necesidades del paciente justifican la desvinculación con el proceso de administración de casos. Finalmente, el desarrollo del servicio comunitario ocurre cuando el proceso de administración de casos descubre una necesidad o brecha de servicio dentro de una comunidad determinada. Luego, el administrador de casos cataliza los esfuerzos para crear ese servicio o apoyo para llenar ese vacío.
La administración de casos se trata de ayudar a los pacientes a coordinar y navegar a través de su atención médica de una manera rentable. Hudon et al. identificaron un conjunto de 5 resultados positivos centrados en el paciente que incluyen una mejora en las habilidades de autocuidado, la adherencia al plan de atención, la satisfacción, el estado de salud autoinformado y la calidad de vida percibida. [6] También identificaron dos resultados a nivel de sistema: una reducción en el uso excesivo y el costo y una mejora en la calidad medida de la atención. Un año antes, en un artículo relacionado, Hudon et al. describieron una lista de resultados positivos que abarcaban parámetros orientados al paciente y al sistema que incluían: estado de salud, estado funcional, satisfacción del paciente, autocuidado, visitas al departamento de emergencias, visitas a la clínica, ingresos hospitalarios, duración de la estadía en el hospital y costos de hospitalización. [1]
En esta revisión, los resultados positivos tuvieron más probabilidades de documentarse en las intervenciones de tratamiento de casos que incluyeron intervenciones de alta intensidad (es decir, el manejo de casos descrito por cargas de casos pequeñas, los contactos cara a cara fueron frecuentes y la primera evaluación ocurrió en persona) se ofrecieron a los pacientes / clientes, así como cuando los planes de atención multidisciplinarios e interorganizacionales también formaron parte de la intervención. [1]
El proceso de gestión de casos ayuda fundamentalmente a un paciente / cliente específico a coordinar y navegar a través de su viaje de atención médica. La clave de esta asistencia es la construcción e implementación de un plan de atención relevante y factible que, cuando se siga, ayudará al paciente a avanzar hacia sus objetivos establecidos y resultados de salud positivos con un nivel óptimo de capacidad funcional, bienestar y autogestión. La gestión de casos mejorará en última instancia la calidad de vida del cliente.
Enfermería, Salud Aliada e Intervenciones de Equipo Interprofesional
La gestión de casos, debido a su enfoque en la coordinación, está intrínsecamente arraigada en la comunicación multidisciplinaria y el trabajo en equipo. [8] Un administrador de casos efectivo debe facilitar la comunicación entre varias disciplinas para desarrollar un plan de atención que incluya los muchos campos que generalmente están involucrados en el cuidado de un paciente. Es especialmente importante en aquellos pacientes / clientes con afecciones crónicas o que se encuentran en circunstancias en las que utilizan con frecuencia los servicios de atención médica. El administrador de casos debe interactuar con una amplia gama de pacientes / clientes de diversos orígenes, tener una amplia gama de capacidades y acceder a diferentes niveles de apoyo familiar y comunitario.
Las enfermeras y los trabajadores sociales a menudo se consideran ideales para llevar a cabo el manejo de casos debido a su experiencia clínica y capacitación en comunicación y trabajo en equipo. [9][10] Las áreas clínicas específicas también pueden incluir a otros profesionales relacionados. Pueden aportar experiencia al proceso de administración de casos, como terapeutas ocupacionales en el entorno de rehabilitación o psicólogos en el entorno de salud conductual. [4][11] La experiencia clínica se reconoce uniformemente como útil en el proceso de capacitación para convertirse en un administrador de casos eficaz. La mayoría está de acuerdo en que un título de bachillerato en enfermería es un mínimo esperado con una maestría preferida y vista como ideal. [10]
References
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Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
introducción:
Con la transición epidemiológica, cada vez más habitantes tienen una o varias enfermedades crónicas, que generan expresiones sintomáticas diferentes y morbilidades que exigen su análisis, interpretación, y exigen despejar la posibilidad que las interacciones de los medicamentos sean los causantes del deterioro en la salud.
La incorporación de un médico o mejor un equipo de salud interdisciplinario, gestor de casos, no es para disminuir los costos sino para mejorar el recorrido del paciente dentro del sistema de salud. Disminuir la utilización hospitalaria, la internación, porque luego de ellas los pacientes deterioran el estatus de salud residual. Constituyen un sistema de atención integrada, que disminuye la fragmentación. El paciente y su familia tienen que poner su participación. Es vital la coparticipación de los pacientes.
En el trabajo de Díaz CA, Castilla R. 2017 [i]se demostró que los gestores de casos disminuyen las reinternaciones y la duración de estas. Los gestores de casos también tienen que intervenir en los procesos de institucionalización y enfoque de los pacientes en dichos sitios. Primero tratar de contener al paciente en su hogar y si no se puede buscar el mejor lugar y continuar su asistencia, no como ocurre en la actualidad que se deja en responsabilidad de cada institución. Esta prestación socio sanitaria de los gestores de casos es costo -efectiva. Requiere por un lado experiencia clínica, manejo de las patologías principales de los pacientes insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal, diabetes, trastornos cognitivos, de motricidad. Los administradores de casos deben tener una comprensión amplia y detallada de los problemas biopsicosociales y contextuales, que influyen en la recuperación.
La gestión de casos se define como un proceso de atención médica en el que un profesional ayuda a un paciente o cliente a desarrollar un plan que coordina e integra los servicios de apoyo que el paciente / cliente necesita para optimizar los posibles objetivos y resultados de atención médica y psicosocial.
En comparación con la atención habitual, encontramos que el uso de un administrador decasos para pacientes con fracturas de cadera aumentó las tasas de tratamiento adecuado para la osteoporosis. La intervención dominó la atención habitual, y el análisis sugiere que los sistemas que implementan una intervención similar a la nuestra deberían esperar una reducción de las fracturas, ganancias en la esperanza de vida y ahorros sustanciales en los costos.
Mejorar el manejo del dolor en los pacientes con dolor crónico. Pensar de acuerdo en términos de posibilidades a forma un equipo que apoye al gestor de casos, involucrando cerca de su accionar a la enfermería, con la enfermera gestora de casos, los kinesiólogos, y especialistas como diabetólogo, nutricionistas, psiquiatras, cardiólogos, neumonólogos, etc. Establecer por especialidad que aporte pueden hacer al caso, en un dispositivo de gestión de continuidad de cuidados que no tiene límites, que puede tener diferentes ubicaciones dentro de los sistemas de salud intra y extramuros.
Se discute en la bibliografía consultada las incertidumbres que persisten en torno a la gestión de casos, como la heterogeneidad de diseños y poblaciones objetivo, la pobre descripción de sus componentes en la mayoría de los estudios y el escaso uso de modelos de investigación para intervenciones complejas. No es solo para la mejora en la calidad de atención, o para disminuir los gastos, si los costos de internaciones innecesarias, disminuir la polifarmacia, la visión segmentada y tecnocrática de los pacientes.
Formación
Tendremos que formar esos médicos, no los tenemos actualmente, jerarquizarlos, darles un lugar de preponderancia en el concierto de la profesión y los sistemas de salud, tanto en los hospitales, las regiones sanitarias, los prepagos, las obras sociales y los prestadores. Es una posición indispensable, tendremos que debatir, proponer que actividades profesionales confiables tenemos que formarlos y otorgarles. No podría ser, como se pretende en un médico responsable del cuidado progresivo ser una residencia básica, sino postbásicas.
Modalidades:
En los sistemas de salud debería tener unos pocos pacientes a cargo, en ambulatorio no más de 250 pacientes. Que son los que consumen, gastan o requieren el 70% del financiamiento cada diez mil pacientes. Médicos y equipos capaces de responder a necesidades complejas de los pacientes. Una consideración para tener en cuenta es que una proporción de pacientes requerirán este tipo de servicios por un tiempo, especialmente los politraumatizados, o los que sufren una descompensación y se vuelven a equilibrar, pudiendo retornar con los anteriores dispositivos. La mayoría de los pacientes pueden tener unas tres a seis consultas postinternación, y estas disminuirán la incidencia de las reinternaciones no programadas. Tendrán que desarrollar habilidades gestoras, de cooperación, de colaboración, de comunicación, profesionales, estudiosos, con conocimiento de la medicación psiquiátrica, del manejo del dolor entre otros aspectos. También de los dispositivos socio sanitarios que requieren los pacientes. El esquema ideal que estos médicos conozcan a los pacientes durante la internación previo al alta, supervisión una educación para la salud, realizada por enfermeros y kinesiólogos, la intervención de las asistentes sociales y de la cobertura que tiene el paciente. Si no es así, que lo visiten en su domicilio junto con sus familiares, pueda ver los estudios, la medicación que le prescribieron, la rehabilitación y en función de ello establezca un plan de seguimiento.
Retribución:
En cuanto a la modalidad de pago que manejen particularidades de remuneración fija, más variable por visita domicilio, hospitalización y consultorio, con algunos premios por la reducción del gasto, la conciliación de medicación, las interconsultas que solicita y la mantención estable de algunos parámetros.
[ii] Joo JY, Huber DL. 2019. Case Management Effectiveness on Health Care Utilization Outcomes: A Systematic Review of Reviews. Western Journal of Nursing Research.;41(1):111-133.
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“Aquel que quiere permanentemente llegar más alto tiene que contar con que algún día le invadirá el vértigo.” Milan Kundera. Alberto Fernandez el vértigo le generó inacción y una actitud fatalmente procastinante. La realidad es un proceso de mutación eterno producido por el conflicto de elementos contrarios. “Las cosas frías se calientan, el calor se enfría, lo húmedo se seca, lo que está árido se humedece; la madre de todos los asuntos es la guerra”. Según las afirmaciones de Heráclito, en todas las cosas se esconde una lucha de contrarios. Vivimos el mito demencial del eterno retorno a las crisis. Nuestra vida pasa por la divisa, el Billete, los dólares. “El camino hacia arriba y abajo es uno y el mismo”, afirma Heráclito; es decir, si se observa con atención, cada subida es, al mismo tiempo, una bajada. No fue el azar lo que nos trajo hasta acá, sino un gran esfuerzo obstinado por crear la postverdad en la cual nos encontramos con la fábrica generadora de pobres que es la inflación y la perdida de valor del peso, al mismo tiempo que decimos que las políticas son redistributivas. El eterno retorno, no consiste en una repetición de lo mismo, porque en la misma repetición «lo mismo», ya no es lo mismo, sino que todo cambia. Solo existe el devenir, en su crear y destruir el mundo. Esto significa que cada instante es único y eterno, y este es el sentido de toda existencia. La doctrina del eterno retorno intenta ser una llamada a la voluntad humana, ya que el eterno retorno se construye con cada decisión, para que cada instante, posea un significado completo, un sentido total. Porque buscamos una era de oro del pasado, aquello que era la profesión, o la residencia médica, lo que fueron nuestros maestros, la importancia de la salud pública, la reivindicación de derechos sociales por el peronismo, la importancia de la educación, la Argentina potencia, Nada fue, ni será. El único vínculo con la verdad es la inteligencia, no la realidad. Como nos mirarán afuera, no nos miran. Quedemos no tranquilos, no existimos. Es una característica de nuestra sociedad que cuando la economía esta bien, y mínimamente, mira para otro lado, lo hicieron desde el 1991 a 1996, y desde 2003 a 2007, no escuchando las advertencias que eso no tiene sustentabilidad y muchos de los que critican levantan la mano en el Congreso para votar cualquier cosa. Hoy somos un país más pobre y más desigual, la centralidad que estuvo en la redistribución, equivocó sus medios en multiplicar pobres con inflación, estatismo y menos inversiones productivas. Otra característica de la levedad es la falta de memoria, y como nos olvidamos lo que hicieron ciertos personajes, y los volvemos a votar, se reciclan diciendo lo que la gente quiere escuchar. No nos gusta que nos digan las verdad si esta es dolorosa. Preferimos la mentira. A los mentirosos. A los que distribuyen humo. «Aquel que no conoce la historia, esta condenada a repetirla» frase atribuida a la autoría de George Santayana. Los indicadores sociales son hoy peores que en el 2001. El permanente traslado del ajuste es a los privados, a los argentinos de bien y a las próximas generaciones, no a los políticos de hoy. No donde se producen transferencias discrecionales a las Provincias. Basta de quieres escuchar mentiras que maquillen la crisis. No hay espacios para engañarnos. En esta actualidad ya gobiernan más los problemas que los presidentes. No hay tiempos para esperar medidas y todos quieren resguardarse en el reino de la desconfianza.
Es profundamente complejo ser nativo de un país sin instituciones que es capaz de producir 140 millones de toneladas de granos, pudiendo llegar a 200 millones en los próximos cinco años con políticas más justas, tiene la segunda reserva de gas del planeta, que por improvisación no puede abastecer ni exportar (Podría hacerlo en el orden de los 30.000 millones de dólares por año), y sin capacidad de abastecer, quemamos reservas para comprar energía. Un país con estructuras políticas tan corruptas, gobernado por grupos de políticos sin palabras, populistas, dogmáticos, incoherentes, sin principios, con pensamientos fundados en ideologías que no tienen experiencias exitosas, concretas y reales, ni utopías, solo mas inequidad. No sienten la necesidad de los pobres. Basta de hablar del pasado, queremos saber que futuro construimos. No solucionaron ningún problema lo agravaron. No para que nos cuenten lo que hizo mal Macri o Vidal. Queremos cosas simples como trabajo, educación y seguridad. Porqué no podemos aprovechar el potencial que tenemos. Los burócratas no pagaron un sueldo, siempre vivieron del Estado. Todos son proyectos sectarios de perpetuación. No que van a poder realizar y en que tiempo.
La política en argentina esta vinculada con tener recursos económicos, sin dinero, no se puede hacer política, esto justifica los negocios que asignen la política a empresarios amigos, y en un ciclo recursivo el producto, los cargos, son generadores de más riqueza, más poder, privilegios, aumento de las reservas en su facción para perpetuarse, con el justificativo de contener las posibilidades penales futuras. La actividad política no se vincula más a partidos políticos.
Ningún país puede sobrevivir por mucho tiempo cuando su crecimiento en el gasto excede el aumento de la productividad necesaria para obtener los recursos para pagarlo. Argentina es un claro ejemplo de ello.
La deuda externa de Argentina hoy es de 370 mil millones de dólares.Nunca nos hemos desendeudado y somos unos defaulteadores seriales, vergonzosamente repetitivos. La deuda Creció con el gobierno de Macri y de los Fernandez en 7 años en 120 mil millones más (sumando la deuda en pesos de 70.000 Millones de dólares). Nuestros hijos y nietos les legaremos esos compromisos. Perdón. Nos acostumbramos a vivir en crisis. Moriremos en crisis. A la argentina lo que le pasa es que no tuvo guerras, decíamos justificando el poco apego al sacrificio sincero, tuvo y no mejoró nada. Y olvidamos a nuestros héroes de Malvinas. Tuvimos héroes sanitarios en la pandemia y los mancillamos. Así no se puede.
La Argentina es un país sumamente rico con abundante tierra fértil y agua potable, produce commodities agrícolas para alimentar a más de 400 millones de habitantes en el mundo. También cuenta con una enorme variedad de recursos energéticos, desde ser el segundo reservorio de shale gas del mundo hasta con excelentes factores solares y de viento para el desarrollo de energías renovables. Posee uno de los recursos más buscados en el mundo, el Litio, conformando con Bolivia y Chile el “Triángulo del Litio” que representa casi el 80% de las reservas mundiales, y cuenta con muchos otros recursos minerales con potencial de exportación gigantesco. Y simplemente observando que compartimos la Cordillera de los Andes con Chile y ellos exportan cerca de US$ 35 mil millones por año contra los US$ 3 mil millones que exportamos desde Argentina, queda demostrado el enorme potencial. Es clave para atraer capitales ser confiables y previsibles política y económicamente. Los políticos no son confiables y hay incertidumbre, por incumplimiento de promesas. La Sra. Cristina que toma las decisiones no esta pensando por el bien, es egoísta, hipócrita, rica, indecente, desde que cobra dos haberes de retiro.
Foto de Vaca Muerta la segunda reserva de gas.
La sociedad que queremos constituir no es la de los pobres y excluidos que votan sin esperanzas, ni educación en derechos o cultura de trabajo, dependemos demasiado de ellos, y de esa forma, con personas que han perdido todo, deciden sobre nosotros, Porque les han hecho creer que sin ellos no tendrán más asistencia. Los pobres creen que dependen de Cristina. Entonces ellos Deciden por nosotros y nuestros hijos, nuestro trabajo, el proyecto de vida, quien les abona el salario, no seremos nosotros mismos, y tardamos doce años para llegar a una primer instancia de alegato de un Juicio.
No es justicia la lentitud procesal, la ruptura del contrato social, sus promesas incumplidas de los hombres de convicciones extirpadas y lábiles por el deseo de pertenecer y estar en espacios de poder sin ejercicio fáctico del mismo, para que cambie la sociedad.
Este gobierno ni siquiera es un boceto sin cuadro, no tiene plan, no tiene gabinete, no genera expectativa y confianza, penetran de forma violenta en nuestra vida privada, nos confiscan, nos cobran impuestos estafándonos, una monotonía de estar siempre en el mismo lugar desprestigiado, de ser un país insignificante en el concierto mundial, que no tiene capacidad de acordar con nadie, que realiza gestos en un sentido e inmediatamente gira hacia otro rumbo, con el poder loteado, sin tomar decisiones, un cambio de nombres, el concierto de intereses, de cada vez más pobres y excluidos, que hay detrás de cada movimiento, y desplazamiento, ir caminando a ninguna parte.
La Jefa Tiene ceguera geopolítica y confusión seria de hacia donde ir, habla de democracia y elogia autocracias cubana, venezolana o nicaragüense. Es un país con muchas realidades, 24 -estados provinciales y los políticos discuten cosas que no interesan a la gente estando siempre en el mismo lugar: el mito del eterno retorno, en la insoportable levedad de ser argentinos.
Profesor Titular de Gestión estratégica de la universidad ISALUD.
La hospitalización o los días cama es la principal categoría de gasto en atención médica y también puede generar una pérdida de oportunidad.Mejorar la efectividad y la eficiencia de la atención hospitalaria es una prioridad para incrementar el desempeño hospitalario, aumentar la productividad y la calidad. La estancia hospitalaria prolongada es una preocupación mundial, ya que genera efectos negativos en los pacientes y el sistema de salud, con mayores costos, poca accesibilidad a los servicios de hospitalización, saturación de emergencias y riesgo de efectos adversos. Es crucial mejorar la eficiencia de los ingresos médicos [1]. Dados los altos costes hospitalarios, la creciente complejidad clínica y el hacinamiento de los servicios de urgencias, es decisivo mejorar la eficacia de los ingresos médicos. Las camas del hospital se han convertido en un recurso costoso, escaso y se han reservado progresivamente para afecciones agudas: una reducción significativa de su disponibilidad junto con un aumento en la intensidad de la atención ha hecho que la duración de la estadía (LOS) sea un problema crítico. Conocer las causas que originan su prolongación es un buen paso hacia adelante, que requerirá un profundo cambio de metodología de trabajo entre los médicos. Como organizan sus actividades, las altas, las recorridas, los pases, las actividades académicas, por un lado. La forma en que reciben la información y la procesan, la confianza que tienen en la misma, por el otro. La comunicación con la familia. La evaluación del riesgo desde que se prevé una intervención traumatológica, cardiológica o neuroquirúrgica. La previsión de requerir dispositivos de media estancia. El trabajo en equipo para complementarse y cooperar, la forma en que se transmite la información. Como se establecen los manejos de casos complejos. Los domicilios vigilados. Los brazos extendidos del hospital hacia la comunidad.
La duración no adecuada de la estancia hospitalaria, entendida como aquella que supera los días necesarios de ingreso en una unidad hospitalaria, no se define claramente para cada proceso y, de hecho, existe una gran variabilidad entre diferentes continentes, es más fácil definirlo en las intervenciones quirúrgicas y en determinados procedimientos como las infusiones de quimioterapia, pero no en las internaciones clínicas, allí es fundamental el sistema técnico de toma de decisiones en el plan de diagnóstico y tratamiento, en los cuidados de enfermería, en la seguridad, en la calidad de atención.
La presión de la cama aumenta por las ‘altas tardías’, que exacerban la exposición de los pacientes a las infecciones adquiridas en el hospital, el mal humor y la creciente pérdida de la capacidad funcional. Remediar tales retrasos proporcionaría ahorros de costos y una mejor calidad de atención, en línea con la agenda de Calidad, Innovación, Productividad y Prevención (QIPP) del NHS.
Es esencial identificar los determinantes de la duración de la estancia hospitalaria para mejorar los criterios de selección de aquellos que son candidatos al ingreso en las diferentes unidades, identificar un subgrupo de pacientes candidatos para aplicar programas específicos para reducir la duración de la estancia hospitalaria y, en consecuencia, mejorar los resultados de salud y los costos asociados con la hospitalización.
La ocasión de ocupar más días de los necesarios o esperados, generaría una pérdida de oportunidad a pacientes que no pueden ingresar por falta de camas, este es un inconveniente no dimensionado. Si sabemos el porcentaje de pacientes que tienen estancia prolongada. Pero no, los que no pueden acceder a algunas de las tecnologías o dispositivos que poseemos.
La estancia hospitalaria en las unidades médicas sigue dependiendo de la variabilidad clínica y organizativa. Las estancias prolongadas inadecuadas de los pacientes son un factor de riesgo para eventos adversos y peor salud [2]. En un estudio reciente, se analizaron las estancias hospitalarias en los servicios médicos [1]. Algunos factores involucrados dependen estrictamente del entorno organizacional y son potencialmente modificables. Hay margen de mejora, la estancia media en las unidades médicas se puede reducir aún más a través de un plan de intervenciones centradas en el alta y en el sistema de toma de decisiones. La alta retrasada es evitable [3]. Parte de la variabilidad depende de si las vías clínicas están estandarizadas o no [4].
Hay algunos factores que no son modificables: la complejidad clínica (sugerida indirectamente por edad, unidad de ingreso, código diagnóstico) o si el ingreso es programado o urgente.
Sin embargo, hay factores que dependen estrictamente del proceso organizacional, representan diferencias en el estilo de práctica [5] y son potencialmente mejorables [3]. El tipo de aprobación de la gestión y las transferencias internas volvieron a figurar entre los principales determinantes. Algunos factores involucrados en LOS dependen estrictamente del entorno organizacional y son potencialmente modificables. La reingeniería debe centrarse en hacer transiciones internas y externas más eficientes y en garantizar la continuidad del proceso clínico a lo largo del día y la semana.
La reingeniería debe centrarse en hacer que las transiciones sean más eficientes y garantizar la continuidad del proceso clínico.Se ha propuesto un «ajuste de riesgo», utilizando el método de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y una metodología de simulación adecuada.
El factor más frecuentemente encontrado en la literatura, que prolonga la estancia hospitalaria, es la demora en la realización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, seguido de la necesidad de atención en otro nivel de complejidad, el estado sociofamiliar y la edad del paciente [6]. Desde el punto de vista de la gestión clínica, es útil identificar al «paciente de estancia prolongada» previo al orden de ingreso, ya que permitiría su mejor ubicación en función de sus necesidades individuales y de los recursos de cada hospital. Además, las estancias inapropiadamente prolongadas de los pacientes son un factor de riesgo para eventos adversos y de peores resultados de salud [4]. El promedio de duración de la internación en el hospital tiene efectos directos y profundos en el hacinamiento de los servicios de urgencias (DE) en la programación del quirófano [5–7]: sumado a los cambios epidemiológicos y la transformación de las necesidades sanitarias contribuyen al aumento del número de pacientes que acceden a la sala de emergencias y a la mayor complejidad clínica.
La disminución en la disponibilidad en el número de camas de hospital, a su vez, resulta en tiempos de espera más largos dentro de la sala de emergencias. Sacar a los pacientes de la sala de emergencias a las camas de hospital y establecer un flujo continuo y eficiente en todas las unidades médicas representan prioridades para todo el hospital [5].
La duración de los ingresos quirúrgicos se ha reducido a través de cambios en las técnicas quirúrgicas y anestesiológicas: los programas de recuperación mejorados pueden acortar las estancias hospitalarias en 0,5-3,5 días en comparación con la atención convencional [8, 9]. Un proceso similar no implicó ingresos en unidades de medicina interna. La estancia hospitalaria en las unidades médicas sigue dependiendo de la variabilidad clínica y organizativa particular y subjetiva de cada centro. La frecuente coexistencia de más de una enfermedad [10] complica el esfuerzo por establecer vías clínicas estrictas.
Length Of Stay está relacionado con tres factores principales: la selección de pacientes (a su vez impulsada por la demanda de atención médica y la función de filtro de la emergencia, la organización en el hospital y los patrones de alta.
La consideración de estos elementos por parte del médico en el proceso de toma de decisiones podría evitar ingresos inadecuados, promover la derivación a hospitales de apoyo o centros sociosanitarios, y la inclusión en programas de hospitalización domiciliaria u otras medidas destinadas a reducir la duración de las estancias hospitalarias, lo que proporcionaría un manejo más eficaz del recurso «cama hospitalaria» [2].
Estudios previos han relacionado la duración de la estancia hospitalaria con la comorbilidad y la situación clínica aguda [7]. Las personas con multimorbilidad son los principales usuarios de los servicios de salud y representan aproximadamente dos tercios del costo de la atención médica. Requieren una atención más compleja, generalmente toman múltiples medicamentos y reciben atención médica fragmentada. La complejidad clínica representa uno de los principales desafíos de la medicina moderna. Las organizaciones de salud no están equipadas u orientadas para ayudarlo.
Los enfoques médicos terapéuticos y de diagnóstico comunes se centran en cada enfermedad y no consideran la complejidad del paciente. Se requieren nuevos modelos de atención y enfoques innovadores para integrar mejor la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas más comunes y sus combinaciones [8].
En referencia a factores no clínicos, se observa que el tiempo de estancia hospitalaria está condicionado por el día de la semana en el que entra el paciente. Además, hay aspectos particulares estructurales y organizativos de cada centro, incluso variando la estancia según el día de ingreso [1, 2].
Hay una serie de aspectos intrínsecamente relacionados con la forma de organizar el proceso asistencial en cada hospital, que tienen una infuencia muy importante en la duración de la estancia hospitalaria. Por ello, se necesitan iniciativas que combinen las diferentes especialidades implicadas en la gestión de cada proceso para protocolizar los criterios generales de diagnóstico, tratamiento, estabilización y derivación, para definir el tiempo de estancia hospitalaria adecuado y facilitar la coordinación asistencial entre los diferentes profesionales implicados en el proceso.
Existen factores clínicos y organizativos que se asocian de forma independiente a una estancia hospitalaria prolongada, y por tanto deben ser tenidos en cuenta tanto por el médico responsable del ingreso, en el momento de dicha toma de decisiones, como por los responsables de la gestión del centro, a la hora de tomar decisiones estratégicas, para adaptar el nivel de atención a las necesidades individuales de cada paciente, lo que podría resultar en un enfoque más efectivo en las personas ingresadas [2].
Las explicaciones de las variaciones en la práctica son complejas y se relacionan con el contexto organizacional. Es necesario establecer equipos multidisciplinarios basados en unidades, optimizar la estabilidad del staf y promover equipos efectivos [9]. Sin embargo, hay poca evidencia empírica para apoyar estas afirmaciones, en parte porque carecemos de una medida sólida del contexto organizacional. En 2006, se desarrolló la Herramienta de Contexto de Alberta (ACT) para abordar esta importante brecha empírica. El ACT fue desarrollado específicamente para evaluar las dimensiones modificables del contexto organizacional tal como lo perciben los profesionales de la salud individuales [10].
Los pacientes mayores a menudo son frágiles y tienen necesidades sociales y de atención médica complejas, lo que resulta en una estadía hospitalaria prolongada. Un hospital informó recientemente una reducción en la estadía promedio de hospitalización a 5,3 días, coincidiendo con la introducción de rondas de consultores dos veces al día.
Una revisión de la literatura de 57 estudios de innovación mostró que no tenían un diseño sistemático y muchos de los estudios de innovación mostraron cervatillos metodológicos [11]. Una pequeña proporción de estudios reconoció y estudió explícitamente las complejidades de difundir y mantener la innovación en las organizaciones de servicios [12].
Muchas intervenciones que se consideran efectivas en los estudios de investigación de servicios de salud no se traducen en resultados significativos de atención al paciente. De hecho, algunas estimaciones indican que dos tercios de los esfuerzos de las organizaciones para implementar el cambio fracasan. Pueden surgir obstáculos a la aplicación en múltiples niveles de prestación de servicios de salud. Claramente, mejorar la salud y el bienestar de los pacientes es la misión de todas las entidades de atención médica, y se han hecho muchos llamamientos para que las organizaciones se centren más en el paciente [13].
Existe consenso en que el uso de los recursos hospitalarios es a veces inadecuado e innecesario, lo que significa que hay un aumento de la atención y la pérdida de recursos que podrían distribuirse de manera más eficiente. Para valorar este hecho, se han desarrollado métodos de medición de la adecuación de las estancias hospitalarias, como el Protocolo de Evaluación de la Idoneidad (AEP), el Conjunto de Criterios de Intensidad-Gravedad-Alta, la Herramienta de Retraso o el Oxford Bed Study Instrument. Un tercio de los días que los pacientes son ingresados son inapropiados. Sin embargo, el porcentaje de estancias inadecuadas varía entre centros y servicios, señal de que el problema es sensible a la forma en que se organiza la atención, así como a la actitud de los médicos al alta [14]. La falta de planificación de las altas y la falta de previsión y control en el momento del alta hacen que las tareas de gestión de camas y la logística organizativa en un hospital de agudos sean difíciles.
El alta debe garantizarse siempre que sea clínicamente apropiado, seguro y conveniente para el paciente.
La planificación y el trabajo en equipo permitirán que el día y la hora adecuados para ser dado de alta sean una medida para garantizar la disponibilidad de camas para los nuevos pacientes lo antes posible, sin disminuir la calidad de la atención. Se han desarrollado proyectos en los que han participado médicos, enfermeras y administradores que han conseguido mejorar el número de altas y modificar la cultura de alta e ingreso del hospital. La planificación del alta y la finalización del informe clínico por adelantado han representado un importante cambio en la cultura organizacional y profesional [15].
Existe un punto en el cual es necesario establecer medidas conjuntas con las obras sociales o prepagos, para no tener estancias prolongadas por sus ineficiencias o por discutir el tipo de prótesis, o si un paciente tiene posibilidades de recuperación. Se deben modificar los contratos o realizar adendas con ofrecimientos para evitar que la transferencia de riesgo aumente la estancia promedio.
Es posible mejorar los resultados de salud modificando la dinámica interna de los centros de salud
Resumen de resultados
La mayoría de los pacientes experimentaron retrasos
Los retrasos interfieren en el alta de la mitad de los pacientes
Retrasos evitables ocurrieron un tercio del tiempo
Los retrasos evitables representaron una quinta parte de la estancia hospitalaria de la cohorte
Ocurrieron demoras prolongadas e inapropiadas en el alta en personas mayores de 75 años
Los retrasos en el alta le cuestan a una sala de 30 camas más de £ 0,5 millones al año
Resumen:
Hay factores que no se pueden modificar, pero la mesogestión y la clínica deben aunar esfuerzos para modificar y transformar los procesos, en los pacientes de edad avanzada, en los que tienen comorbilidad, multimorbilidad, los que ingresan complicados, como son los pacientes politraumatizados, los grandes quemados, deben tener un particular trabajo de los gestores de casos y los enfermeros de vinculación, y realizar procesos customizados para mejorar la experiencia de los pacientes. Se tiene que elaborar en función de un diagnóstico que se efectúe de las causas que inciden predominantemente elegir las intervenciones que logren modificar la cultura de los decisores médicos, de los servicios proveedores de información, de estudios complementarios, de quirófanos y los contratos.
En las estancias quirúrgicas se debe fortalecer la disciplina en los horarios, el tipo de anestesia, el manejo del dolor y los vómitos, la realimentación y la movilización precoz.
En los pacientes complejos, la presencia de médicos de planta en una parte importante del día y los fines de semana son fundamentales para que no exista demora en la toma de decisiones y en la realización de los estudios. No hacer nada que se pueda manejar ambulatoriamente, fortalecer la capacidad de resolución de la emergencia, y de la atención primaria, para acortar las estancias hospitalarias, especialmente en los pacientes con polipatología, en los cuales se deben hacer planes para disminuir la multimorbilidad.
Finalmente es necesario también revisar los contratos, para acelerar los traslados de pacientes a su domicilio o establecimientos de media estancia.
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Nota del blog: La transformación del modelo de atención, desde la década pasada pone énfasis especial, en los pacientes que tienen varias patologías crónicas y estas, con su impacto en el organismo dan origen a una morbilidad, de superposición, difícil de definir, y que requiere una visión experimentada de un clínico, que establezca el recorrido asistencial del paciente, para que su experiencia dentro del sistema sea buena. El mismo debe pensar en que el paciente tiene que estar informado, alfabetizado digitalmente, debe estar comunicado con su sistema de atención, y este tenerlo en el radar, para que no le falten medicamentos, controles, estudios periódicos y dispositivos que le permitan mejorar la calidad de vida del paciente, disminuir la reinternación, que aprenda a manejar la medicación, los aerosoles, que conozca las pautas de alarma sintomáticas que cuando aparecen debe comunicarse con su sistema de atención.
Introducción:
Considerando que la asociación de patologías crónicas cada vez es más frecuente en la sociedad moderna. Esto ocurre por varios factores, el primero es el aumento de la edad media de la población. El segundo es la transformación de enfermedades potencialmente mortales en crónicas. El aumento de la carga de enfermedad en la patología mental. En una mejora en el acceso y la identificación de los pacientes. El aumento de peso de la población. Esos factores contribuyen a la multimorbilidad y a su porqué la polipatología, que exige en el abordaje identificar cuales síntomas predominan y afectan más la calidad de vida de los pacientes, cuales son los que se producen por la asociación de enfermedades, por la interacción de medicamentos, por el stress generado por el conocimiento de su enfermedad. Esto exige a los sistemas de salud de contar con nuevos dispositivos en el cuidado continuo de los pacientes, en evitar que sus enfermedades lo obliguen a consultar a una guardia de emergencia.
(1) Diabetes, (2) Condiciones cardíacas/vasculares, (3) Enfermedades respiratorias, (4) Cánceres, (5) Condiciones de salud mental e (6) Hipertensión. Las primeras cuatro y las condiciones de salud mental están clasificadas por la Organización Mundial de la Salud como las principales enfermedades no transmisibles (ENT)
Ubicaciones geográficas de los entornos de estudio y número de estudios en cada entorno. Leyenda: mapeamos los países donde se realizaron los estudios y el número respectivo de estudios identificados para cada país. Los códigos de colores muestran los diferentes niveles de ingreso de los países, según la clasificación del Banco Mundial en 202
Los siguientes 11 grupos fueron las combinaciones informadas con mayor frecuencia:
1
Cáncer + Condición de salud mental (primer año después del diagnóstico de cáncer)
Condición respiratoria + Condición de salud mental
Nota del blog: La multimorbilidad requiere una atención centrada en la persona, priorizando lo que más le importa al individuo y a los cuidadores del individuo, asegurando una atención coordinada de manera efectiva y mínimamente perturbadora, y alineada con los valores del paciente. Es probable que las intervenciones sean complejas y multifacéticas. la hospitalización en la vejez tiene consecuencias negativas como disminución de la funcionalidad, caídas, mala salud mental, riesgo de infecciones y empeoramiento de otras condiciones crónicas que impactan en la calidad de vid
Pregunta de investigación 1: Evidencia sobre los costos de la multimorbilidad
La variación en el informe de los estudios subyacentes presentó desafíos al comparar los costos entre diferentes combinaciones de enfermedades de manera homogénea. En los 229 conjuntos de combinaciones de enfermedades, los costos por año oscilaron entre I$827 para un paciente con TB y diabetes en Malasia [ 71 ] a I$147 784 para un paciente con VIH y trastornos de la circulación pulmonar en los EE. UU. (Archivo adicional 7 : Tabla S2) [ 99 ]. Varios estudios reportaron altos costos por multimorbilidad en los últimos 6 meses de vida o los 6 meses inmediatamente posteriores al diagnóstico. Por ejemplo, el costo en los últimos 6 meses de vida para un paciente en los EE. UU. con insuficiencia cardíaca y diabetes es de I$ 51 145 [ 72 ], considerablemente más alto que el de pacientes similares anteriormente en la vida [ 33 ,60 , 90 ]. Los costos informados también son altos cuando incorporan costos directos no médicos e indirectos. En el caso de los pacientes diagnosticados de ictus y diabetes en España, el coste anual informado por paciente, que incluía costes indirectos, fue de 52.606 I$ [ 51 ]. De este total, los costos médicos directos representan solo una cuarta parte.
Nota del blog: El seguro de salud (las obras sociales y los prepagos) los debe tener registrados y monitoreados, que puedan acceder a los medicamentos y a los dispositivos. La multimorbilidad impone una gran carga económica tanto al sistema de salud como a la sociedad, sobre todo para los pacientes con cáncer y problemas de salud mental durante el primer año después del diagnóstico de cáncer. Si el costo de una combinación de enfermedades es mayor o menor que los costos aditivos de las enfermedades componentes, debe explorarse más a fondo. Los estudios de costos de morbilidad múltiple generalmente consideran solo un número limitado de combinaciones de enfermedades, y pocos se han realizado en países de ingresos bajos y medios y en Europa. La multimorbilidad es un fenómeno mundial en aumento que ejerce presión sobre la salud y las finanzas de la población de los países.
Con costos marcadamente más altos en las ventanas de 6 meses antes de la muerte y después del diagnóstico, estudios adicionales con un diseño longitudinal proporcionarían una comprensión más clara de cómo evolucionan los costos y los impulsores a lo largo de la trayectoria de la enfermedad.
Las enfermedades relacionadas con la hipertensión se encontraban entre las menos costosas de manejar. Para los pacientes con enfermedad renal, tener una comorbilidad de hipertensión cuesta menos de la mitad de tener una comorbilidad de diabetes. Del mismo modo, en el caso de pacientes con una afección cardiaca/vascular, tener hipertensión cuesta alrededor de la mitad que tener una afección respiratoria. Específicamente entre los pacientes hipertensos, el tratamiento para el trastorno musculoesquelético o la diabetes es más barato que la enfermedad renal coafección cardíaca/vascular. Un estudio encontró que, según la cantidad de episodios que ocurrieron dentro de un período y la frecuencia de la transición de la atención primaria a la especializada o de emergencia, las afecciones como la hipertensión pueden indicar una «baja gravedad del impacto en la atención médica» y afecciones como la enfermedad renal, cardíaca /enfermedad vascular y enfermedad respiratoria puede indicar «gravedad alta»; así el efecto sobre los costos. Muchas condiciones crónicas aparecen comúnmente en díadas de multimorbilidad, y si el costo de una combinación de enfermedades es mayor o menor que los costos aditivos de las enfermedades componentes debe explorarse más a fondo.
Los componentes de costo informados con mayor frecuencia identificados fueron pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados, atención de emergencia y medicamentos. Sin embargo, entre los estudios, ciertos componentes de costos pueden superponerse entre sí (p. ej., visitas ambulatorias y al médico de cabecera, hospitalización y servicios para pacientes hospitalizados, diagnósticos y pruebas)
Nota del blog: Tampoco sirve seguir a los pacientes en forma aislada como lo estamos haciendo hasta ahora, que los ven varios especialistas, pero que nadie ve a la persona, y esto origina dificultades en el seguimiento y el control de los pacientes. Se requieren dispositivos, que eviten internaciones y que los pacientes consulten en guardia sus episodios de complicación aguda, y vayan a sitios o dispositivos de atención inadecuados. Quien se beneficia con esta integración solo los pacientes, y en algo los financiadores, no los médicos, que cobran con la fragmentación.
La multimorbilidad impone una gran carga económica tanto al sistema de salud como a la sociedad, sobre todo para los pacientes con cáncer y problemas de salud mental durante el primer año después del diagnóstico de cáncer. Se conoce que el costo de una combinación de enfermedades es mayor o menor que los costos aditivos de las enfermedades componentes, debe explorarse más a fondo.
Aramrat, C., Choksomngam, Y., Jiraporncharoen, W., Wiwatkunupakarn, N., Pinyopornpanish, K., Mallinson, P., . . . Angkurawaranon, C. (2022). Advancing multimorbidity management in primary care: A narrative review. Primary Health Care Research & Development,23, E36. doi:10.1017/S1463423622000238
Es importante señalar que es posible que mejorar el sistema de salud para una mejor atención al paciente y la prestación de atención no cubra todos los aspectos del manejo de la multimorbilidad. Muchas poblaciones corren un mayor riesgo y son más vulnerables a los impactos de las multimorbilidades, como aquellas con un nivel socioeconómico más bajo (Barnett et al. ,Referencia Barnett, Mercer, Norbury, Watt, Wyke y Guthrie2012 , Pathirana y Jackson,Referencia Pathirana y Jackson2018 , Andrew Wister et al. ,Referencia Andrew Wister, Shashank, Byron Walker y Schuurman2020 ), subrayando la necesidad de abordar los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, para avanzar en el manejo de la multimorbilidad en la atención primaria, la literatura sugiere tres áreas principales que deben abordarse: i) mejorar el acceso a la atención, ii) promover el generalismo y iii) proporcionar un sistema de apoyo a la toma de decisiones. Abordar estas tres áreas debería ayudar a reducir los fragmentos de servicios y responsabilidades e impulsar al sistema médico a brindar atención responsable, accesible, integral y coordinada para las personas con multimorbilidad.
Mejorar el acceso a la atención
Los pacientes multimórbidos requieren más atención médica, lo que resulta en una mayor tasa de contacto con la atención médica en comparación con la población no multimórbida (Bähler et al. ,Referencia Bähler, Huber, Brüngger y Reich2015 ). Algunos pacientes no pueden asistir a visitas regulares de atención médica debido a las barreras en el acceso a la atención (Moffat and Mercer,Referencia Moffat y Mercer2015 , Wallace et al. ,Referencia Wallace, Salisbury, Guthrie, Lewis, Fahey y Smith2015 ). La evidencia identificó dos barreras principales para acceder a la atención médica en pacientes multimórbidos: i) la capacidad de pago y ii) la capacidad de acceder a los servicios de salud necesarios (Organización Mundial de la Salud, 2016 , Foo et al. ,Referencia Foo, Sundram y Legido-Quigley2020 )
La ‘capacidad de pago’ puede abordarse proporcionando acceso a la cobertura sanitaria universal. Se ha demostrado que la cobertura de salud universal apropiada mejora el acceso a la atención y mejora los resultados de salud (Organización Mundial de la Salud, 2013 ). La Organización Mundial de la Salud también sugiere la cobertura sanitaria universal como uno de los pasos importantes para mejorar la atención en la multimorbilidad (Organización Mundial de la Salud, 2016 ). Esto se puede hacer brevemente dando una alta prioridad al logro de la cobertura total de la población de un paquete asequible de servicios a través de mecanismos de financiación obligatorios administrados públicamente y un compromiso político sostenido desde el más alto nivel de gobierno (David Nicholson et al. ,Referencia David Nicholson, Warburton y Fontana2015 ).
La ‘capacidad de llegar’ puede abordarse potencialmente asignando sitios de atención primaria más cerca de la comunidad (Glass et al. ,Referencia Glass, Kanter, Jacobsen y Minardi2017 ). Si bien falta evidencia que evalúe específicamente a la población multimórbida y el acceso a la atención primaria, la evidencia existente sugiere que un mejor acceso a la atención primaria ha demostrado ser exitoso en mejorar los resultados de salud para muchas condiciones diferentes (Kravet et al. ,Referencia Kravet, Shore, Miller, Green, Kolodner y Wright2008 , Bynum et al. ,Referencia Bynum, Andrews, Sharp, McCollough y Wennberg2011 , Shi,Referencia Shi2012 ). Además, mejorar el alcance geográfico por sí solo puede no ser capaz de manejar las complejas necesidades de los pacientes multimórbidos. Los servicios de salud necesarios también deben presentarse en los sitios de trabajo. Una forma potencial de mejorar el alcance de los servicios de salud necesarios es proporcionar una política que enfatice la asignación de recursos de salud y los sistemas de consulta y derivación (Hsieh et al. ,Referencia Hsieh, Gu, Shin, Kao, Lin y Chiu2015 ). Además, debido a la pandemia de COVID, la telemedicina y la telesalud se han utilizado para ayudar a mejorar el acceso a la atención (Norte,Referencia Norte2020 , Sinsky,Referencia Sinsky2020 ). Si bien se ha propuesto un modelo conceptual para la telesalud y la gestión de enfermedades crónicas (Salisbury et al. ,Referencia Salisbury, Thomas, Cathain, Rogers, Pope, Yardley, Hollinghurst, Fahey, Lewis, Large, Edwards, Rowsell, Segar, Brownsell y Montgomery2015 ), se ha publicado evidencia limitada sobre la evaluación específica de su impacto en la población multimórbida. Un estudio cuasi-experimental de España sugirió que el uso de la telemedicina en la atención primaria puede ayudar a mejorar los resultados de salud, como un mejor control de enfermedades y reducir la hospitalización de emergencia entre las personas con enfermedades crónicas (Orozco-Beltran et al. ,Referencia Orozco-Beltran, Sánchez-Molla, Sanchez and Mira2017 ). Una revisión reciente ha resumido que, si bien el enfoque de telesalud ha demostrado ser exitoso para el manejo de enfermedades crónicas comunes, existe una gran heterogeneidad en el uso de la tecnología y se necesitan más estudios clínicos para proporcionar evidencia sólida sobre la eficacia clínica y la seguridad (Omboni et al. . ,Referencia Omboni, Campolo y Panzeri2020 ).
Promover el generalismo
La complejidad de la multimorbilidad a menudo requiere cierto grado de coordinación entre diferentes especialistas y, a menudo, conduce a la fragmentación y la interrupción de la atención (Moffat y Mercer,Referencia Moffat y Mercer2015 , Wallace et al. ,Referencia Wallace, Salisbury, Guthrie, Lewis, Fahey y Smith2015 ). La atención fragmentada da como resultado una peor calidad de la atención, una mala utilización de los recursos y una mayor tasa de hospitalización por afecciones sensibles a la atención ambulatoria, afecciones que, idealmente, la atención primaria debería poder prevenir (Frandsen et al. ,Referencia Frandsen, Joynt, Rebitzer y Jha2015 ). Los impactos de la interrupción de la atención incluyen peores resultados clínicos, como mayores tasas de hospitalización y mortalidad y mayores costos de tratamiento.
El generalismo es un concepto de ver a una persona como un todo y brindar servicios de atención médica amplios y holísticos que sean relevantes para los problemas del paciente (Howe,Referencia Howe2012 ). El concepto en sí tiene como objetivo comprender mejor la enfermedad y el contexto de los pacientes, ampliar el espectro de atención, mejorar la coordinación de la atención, reducir la fragmentación de la atención y mejorar la continuidad de la atención. El generalismo también reduciría la interrupción de la atención y mejoraría el manejo de la multimorbilidad (May et al. ,Referencia May, Montori y Mair2009 , Organización Mundial de la Salud, 2016 , Vishal Ahuja and Staats,Referencia Vishal Ahuja y Staats2020 ).
La promoción del generalismo dentro del sistema de atención de la salud se puede hacer de varias maneras. La evidencia sugiere que los médicos generalistas y de familia están capacitados para brindar atención médica integral y holística (Organización Mundial de la Salud, 2016 ), que es un componente clave en la promoción del generalismo (2011). Además, capacitar a los trabajadores de la salud para brindar servicios médicos integrales con gerentes de enfermería o gerentes de atención (Suriyawongpaisal et al. ,Referencia Suriyawongpaisal, Aekplakorn, Leerapan, Lakha, Srithamrongsawat y von Bormann2019 ), mientras que ajustar el sistema de prestación de servicios de salud para promover el intercambio de tareas y el cambio de tareas entre los proveedores de atención primaria podría ayudar a mejorar la continuidad de la atención al tiempo que reduce la fragmentación y la interrupción de la atención entre los pacientes con multimorbilidad.
Proporcionar apoyo a la decisión
La GPC es una forma de apoyo a la decisión que guía la atención del paciente. Sin embargo, la metodología para la elaboración de GPC suele basarse en evidencias o estudios de investigación que se centran en enfermedades concretas (Tinetti et al. ,Referencia Tinetti, Bogardus, Joseph y Agostini2004 , Organización Mundial de la Salud, 2016 ). Esto genera preocupación sobre cómo se deben aplicar las GPC a los pacientes con múltiples comorbilidades. Un par de estudios que intentaron aplicar GPC en hipotéticos pacientes multimórbidos dieron como resultado un número excesivo de prescripciones de fármacos y modificadores del estilo de vida. Dicha práctica podría causar una carga para los pacientes e introducir riesgos de efectos adversos para la salud inesperados debido a las interacciones entre medicamentos, lo que daría como resultado una mala adherencia al tratamiento por parte del paciente y malos resultados del tratamiento. (Boyd et al. ,Referencia Boyd, Darer, Boult, Fried, Boult y Wu2005 , Okeowo et al. ,Referencia a Okeowo, Patterson, Boyd, Reeve, Gnjidic y Todd2018 ). La evidencia apunta a la necesidad de crear GPC para pacientes con múltiples comorbilidades. Se ha desarrollado un marco para el desarrollo de GPC que consideran la multimorbilidad (Uhlig et al. ,Referencia Uhlig, Leff, Kent, Dy, Brunnhuber, Burgers, Greenfield, Guyatt, High, Leipzig, Mulrow, Schmader, Schunemann, Walter, Woodcock y Boyd2014 ), pero las GPC sobre cómo proporcionar tratamientos particulares dado un conjunto particular de comorbilidades múltiples aún son limitadas (Organización Mundial de la Salud, 2016 ). Según nuestra revisión, hasta la fecha, BMJ Best Practice es una de las pocas fuentes de GPC que incorporan el concepto de multimórbida (BMJ Best Practice). Sin embargo, las herramientas de la guía en línea, lanzadas por primera vez en septiembre de 2020, aún se limitan a afecciones agudas comunes como la COVID-19 y las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y requieren una tarifa de acceso.
Desde principios de 2000, con el avance de la tecnología informática, las GPC han sido formateadas como guías interactivas por computadora (CIG). Esto permite el desarrollo de sistemas de soporte de decisiones clínicas (CDSS) impulsados por CIG. Se han desarrollado muchos CDSS basados en CIG para detectar interacciones entre los CIG para respaldar la prestación de atención médica. Sin embargo, todavía hay una gran brecha hasta que sean aplicables en un entorno clínico real, ya que no son fácilmente adaptables, generalizables o reutilizables en su estado actual y todavía tienen muchas limitaciones en situaciones de la vida real (Bilici et al. ,Referencia Bilici, Despotou y Arvanitis2018 ).
Se han desarrollado muchos CDSS para detectar posibles reacciones adversas a medicamentos en un paciente con múltiples recetas de medicamentos del registro médico electrónico (EMR). Falta un estudio sobre la efectividad de los CDSS habilitados para EMR en poblaciones específicamente multimórbidas. Se demostró que los CDSS habilitados para EMR son más efectivos para reducir los medicamentos potencialmente inapropiados en el entorno hospitalario, menos efectivos en un entorno de atención ambulatoria y casi efectivos en centros residenciales de atención para personas mayores (Scott et al. ,Referencia Scott, Pillans, Barras y Morris2018 ). La población en los estudios no se limita al paciente multimórbido, sino que en su mayoría son ancianos con una alta prevalencia de multimorbilidad. Los resultados podrían ser aplicables a la población multimórbida.
Avanzando en el manejo de la multimorbilidad a través de un enfoque centrado en el paciente
Priorización de los problemas de salud, promoviendo la toma de decisiones compartida y estableciendo metas realistas
Sobre la base de las interacciones potenciales y las trayectorias de la enfermedad, la priorización de los problemas de salud en un paciente con multimorbilidad debe tener en cuenta las preocupaciones, los valores, los objetivos y las preferencias del paciente junto con las múltiples interacciones clínicas y específicas de la enfermedad y los factores de riesgo. Para ayudar a comprender y priorizar estos asuntos y problemas complejos que pueden tener los pacientes con multimórbida, preguntas sencillas como «¿Qué es lo que más le molesta?» o ‘¿En qué te gustaría enfocarte hoy?’ puede usarse para ayudar a obtener las primeras respuestas (Damarell et al. ,Referencia Damarell, Morgan y Tieman2020 ).
Integración de la atención con equipos multidisciplinarios, familias y comunidades
La integración es un grupo de métodos y modelos diseñados para promover la conectividad y reducir los límites entre los sectores de ‘cura’ y ‘cuidado’ (Kodner,Referencia Kodner2002 ). Es probable que se necesite atención integrada para mejorar la calidad de la atención y la calidad de vida, especialmente en personas con necesidades de atención complejas (Leutz,Referencia Leutz1999 ). Se define como la búsqueda de conectar el sistema de salud con otro servicio humano (Leutz,Referencia Leutz1999 ). Para los pacientes con multimorbilidad, la integración con un equipo multidisciplinario y su familia/comunidad es fundamental para avanzar en el manejo de la multimorbilidad
Es posible que también sea necesario involucrar a las familias y comunidades de pacientes para lograr la mejor atención médica (Organización Mundial de la Salud, 2016 ). El apoyo familiar es uno de los recursos imprescindibles para un paciente con multimorbilidad. Los miembros de la familia o los cuidadores ayudan a navegar por el sistema de atención médica para obtener servicios (Zulman et al. ,Referencia Zulman, Jenchura, Cohen, Lewis, Houston y Asch2015 ). Un estudio cualitativo reveló que los cuidadores familiares pueden llenar los vacíos en el sistema médico fragmentado. Desempeñan múltiples funciones, incluida la coordinación de la atención a lo largo de las transiciones, el acceso y la coordinación de los servicios de atención médica, la comunicación con los médicos y los servicios, y el suministro de información sobre el historial médico de los pacientes (Levine et al. ,Referencia Levine, Reinhard, Feinberg, Albert y Heart2003–2004 , Bookman,Libro de referencia2007 ). Los cuidadores familiares también pueden ayudar a motivar a los pacientes a realizar cambios de comportamiento (Naganathan et al. ,Referencia Naganathan, Gill, Jaakkimainen, Upshur y Wodchis2016 ) y participación en la toma de decisiones médicas (Kernick et al. ,Referencia Kernick, Chew-Graham y O’Flynn2017 ).
Atención integrada basada en la comunidad son los términos combinados de atención basada en la comunidad y atención integrada. La atención basada en la comunidad es un sistema de salud diseñado e impulsado por las necesidades, creencias y valores de salud de la comunidad que promueve la participación y el cumplimiento de las comunidades impulsadas por su sistema. Dado que la atención integrada se centra principalmente en la reducción de la fragmentación en la prestación de atención de la salud, la atención integrada basada en la comunidad ofrece una perspectiva sobre la forma en que las diversas estrategias de racionalización podrían combinarse tomando la reducción de la fragmentación en la prestación de la atención de salud y un enfoque coherente en la salud. de la comunidad como punto de partida (Plochg y Klazinga,Referencia Plochg y Klazinga2002 ). Los adultos mayores con multimorbilidad pueden enfrentar discapacidad, deterioro funcional y carga de enfermedades crónicas. El acceso a la atención ahora se ve desafiado por factores ambientales y determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, el Programa de Salud y Bienestar de Richmond es una colaboración de profesionales de la salud de las escuelas de enfermería, farmacia, medicina, trabajo social, salud aliada y psicología que se inició para desarrollar la estrategia para reducir las barreras de acceso a la atención. Esta asociación basada en la comunidad fue contribuida por la cocreación del programa con residentes, estudiantes, proveedores, agencias comunitarias y líderes institucionales. Al contar con apoyo para diseñar políticas, obtener subvenciones y compensar los determinantes sociales negativos de la salud, estas asociaciones brindan resultados positivos (Parsons et al. ,Referencia Parsons, Slattum y Bleich2019 ).
Con base en el marco y la evidencia mencionados en esta revisión, se ha elaborado una lista de verificación simple para ayudar a resumir las evaluaciones clave que deberían ayudar a los proveedores de atención primaria a manejar a los pacientes con multimorbilidad. (Tabla 1 Lista de Verificación de Evaluación de Multimorbilidad Simple para Atención Primaria – SMAC)
Tabla 1.Lista de verificación simple de evaluación de morbilidad múltiple para atención primaria
Con el conocimiento del manejo de la multimorbilidad en la atención primaria en sus inicios, especialmente para los países en desarrollo, propusimos una serie de preguntas de investigación apremiantes que cruzan estos temas en las perspectivas de la ciencia clínica y las ciencias de la implementación. Estas preguntas incluyen: ¿Cómo podemos mejorar la base de evidencia para el manejo de pacientes con multimorbilidad al tiempo que incorporamos las perspectivas de los pacientes? ¿Qué función pueden desempeñar los profesionales paramédicos en la ampliación y ampliación (alcance) de la gestión de la multimorbilidad? ¿Qué capacitación y educación para (para) profesionales de la salud se necesitan para avanzar en la atención de la multimorbilidad hacia un enfoque centrado en el paciente? ¿Qué modelos de financiación sostenibles se necesitan para ofrecer mejoras en la atención de la multimorbilidad? ¿Cómo se pueden integrar las plataformas basadas en tecnología en los sistemas de salud a escala para respaldar la toma de decisiones clínicas y el manejo a largo plazo de múltiples afecciones crónicas?
Conclusión
La revisión proporciona un marco y evidencia para respaldar un marco para avanzar en el manejo de la multimorbilidad en la atención primaria. Avanzar en el manejo de la multimorbilidad en la atención primaria requiere tanto un enfoque de sistema de salud para ayudar a mejorar el acceso, la prestación y la calidad de la atención como un enfoque centrado en el paciente para que los componentes necesarios de PCM y CCM se incorporen en el manejo de pacientes con tales condiciones complejas. Con base en la revisión, también se ha propuesto una Lista de verificación de evaluación de morbilidad múltiple simple para la atención primaria para ayudar a guiar a los proveedores a brindar atención a las personas con morbilidad múltiple. Sin embargo, dado que no ha sido validado, se requieren futuros estudios sobre su utilidad clínica. Finalmente, con el manejo de la multimorbilidad en sus inicios, especialmente para la mayoría de los países en desarrollo,
Alea iacta est quiere decir la suerte esta echada. termino que usamos frecuentemente pero hoy más vigente que nunca. Se emplea esta paremia a modo de consuelo cuando resulta imposible modificar una situación, en especial su desenlace. Se atribuye esta frase a Julio César, cuando dijo Alea iacta est en el momento de pasar el Rubicón.
Nada puede cambiar, el desgobierno, la inacción, la falta de acuerdos, el egoísmo, la salvación de los políticos con agendas bizantinas, estamos frente al escenario más temido, no hay salida, no subimos a las balsas, no emprendemos caminatas a la muerte por la selva del Darién, a la postergación, a la expulsión, sino a los consulados, para ser personas sin patria, ni tierra, recordando la nacionalidad de nuestros padres y abuelos. Son los momentos cuando las crisis no tienen control y sale un nuevo orden sin orden ni liderazgos, una nueva forma de vivir en sociedad, con más violencia y anomia, nadie quiere ser agorero, pero ya estamos en caída libre, eso también se replica en la salud: en términos de atención, de acceso, de falta de cobertura es un daño a la vida humana, a la necesidad de tener drogas o fármacos que son indispensables para vivir. Es el punto de no retorno. No volveremos nunca a ser lo mismo.
Nos cambió la forma en que mediamos nuestros afectos, los valores familiares y donde elegíamos la vida profesional, nuestro barrio, las nostalgias de la niñez, la escuela pública, la universidad gratuita, gestora de premios Nobeles, y no supimos conservar esos principios rectores que consolidaban la capacidad de resiliencia de este país, lo que nos distinguía.
No hay liderazgo, esperanza, entonces aparece la tristeza, las familias se parten en la búsqueda desenfrenada de emigrar, de buscar países donde tu esfuerzo no se malogre por los que te gobiernan, que existan acuerdos sobre donde tiene que ir la economía, que proceso de apertura económica, a que bienestar podes acceder con tu esfuerzo, como equilibrar las cuentas públicas, defender la moneda, cuidar tu esfuerzo, el esfuerzo de toda una vida, dilapidar la previsión social, no existe jubilación en argentina, no existe economía formal, el empleo de calidad, la reforma laboral ya ha se impuesto de facto todo es informalidad, no hay nada con lo cual ubicar la fe en un liderazgo, en un desprendimiento, en alguien con formación, intenciones, capacidad y honestidad.
"Tras ser nombrado procónsul en las provincias de la Galia Transalpina y lanzarse a la conquista de territorios que hoy son parte de Francia, Bélgica, Holanda y Alemania, Julio César se enteró de que en el Senado de Roma sus enemigos conspiraban contra él. Había crecido demasiado y pretendían cortarle las alas. Al mando de sus ejércitos victoriosos cruzó entonces el Rubicón y marchó sobre Roma. Antes de cruzar ese río, que corre entre los Apeninos y el Adriático, emitió una frase que desde entonces (siglo I antes de Cristo) se habría de repetir millones de veces en la vida de la humanidad: ¡Alea iacta est! La suerte está echada. Esto significaba que no habría vuelta atrás y no existía certidumbre sobre lo que habría de ocurrir. Alea es una palabra latina que refiere a los dados, al azar, y de ella deviene la idea de lo aleatorio, lo que no entra en ningún cálculo, lo imponderable. Julio César venció a sus enemigos conservadores en lo que se llamó la Segunda Guerra Civil de la República de Roma, y quedó al frente del imperio".
En esta realidad, ganará el senado y la Senadora. No ganaremos los que trabajamos, nos esforzamos, los ciudadanos de a pie, pusimos en riesgo nuestras vidas en la pandemia, sin privilegios, ni reconocimientos, pagamos impuestos de nuestro salario, y no podemos jubilarnos, porque pasaríamos hambre. En la Argentina, el país en que la verdad nunca triunfa. Ganarán los inmorales y corruptos. Esta todo armado para que los deseos personales de la Sra. se hagan realidad. La única esperanza es que las causas avancen, se desprestigie suficientemente y no haya más fanáticos y dogmáticos que pretendan modificar el orden social.
"Las estrategias para el desarrollo del país tienen sin cuidado a gran parte de la dirigencia argentina, política, empresarial o sindical, que miran la realidad desde la óptica de sus intereses particulares. Pero tampoco le preocupan a una sociedad que demanda cada vez más al Estado y que a su vez se queja de su ineficacia estructural: impotencia para detener la inflación e imposibilidad para dotar a la sociedad de una mayor seguridad urbana en un marco de marginación creciente de un sector no menor de la población. No hay Estado en el mundo que pueda alimentar y prestar servicios de calidad a la mitad de la población sin inundar de impuestos al que los pueda pagar. Pero lo particular es la sensación generalizada de que esto no está funcionando" Diario Perfil. De Angelis CF 2022,
La prensa escrita y oral son voceros del oficialismo y la oposición, respectivamente, entonces sus mensajes, manipulados y editorializados son rupturistas, no tienen seriedad, periodismo de periodistas, sin información, decir cosas que no están pasando y expresan cosas que pasan pero que ocurren por otras razones. Toda la culpa de la crisis es la guerra o la pandemia o la ineptitud, en las visiones polares, nadie moviliza masas espontáneamente, ni voltea gobiernos, las primeras planas perdieron poder de fuego, nadie ve noticieros, porque tiene que seguir viviendo o la falta de visión de la realidad, ninguno tiene razón, todos la tienen parcialmente, obviamente que las condiciones no son las mejores pero podemos aprovechar algunas fortalezas que nos quedan para salir de esta letanía. la oposición deambula por los canales de televisión opositores editorializando los desastres y la mala praxis gubernamental, pero no dicen que van a hacer, o es que no saben que hacer mejor, o no se animan a decir los sacrificios que van a someter a la población, quienes no han hecho esfuerzos y trabajan solo de políticos.
Nos duele y nos pesa todas las mañanas levantarnos e ir a trabajar a nuestros hospitales, pensar que pronto no tendremos insumos para atender a nuestros pacientes, que tendremos que postergar intervenciones, que muchos pacientes que tendrían esperanzas las verán postergadas, que se retrasará el acceso a nuevas tecnologías, que no tendremos repuestos para nuestras tecnologías, que la salud no podrá seguir financiándose como hasta ahora, que los equipos de salud serán la variable de ajuste. Nuevamente como la crisis del 2001 esperando donaciones de insulina.
Cuando cambie el gobierno será muy difícil sostener la paz social, porque estos gerentes de la pobreza puestos en la oposición extorsionarán al gobierno, se multiplicarán las marchas y los paros de actividades, sin prestamos, sin margen para financiar desequilibrios todo estará por los aires y las muertes del desorden.
No serán momentos para gradualismos, ni para contemplativos, el peso de la ley tendrá que surgir ante las toneladas de piedras que volarán arrojados por mentalidades retrogradas de la violencia y el resentimiento, los reclamos que no se van a poder satisfacer y solo valdrá el sacrificio general y no mentirnos.
No hay plan, no tenemos metas, no hay acuerdos, no hay grandeza. la claridad de meta se relacionaba positivamente con el rendimiento.
Modelo del Rubicón (Heckhausen y Gollwitzer, 1987; Gollwitzer, 1990, 1996). El modelo describe el curso de las distintas fases de acción que suceden para alcanzar una meta, considerando tanto los problemas de formulación como los de consecución de la meta. El modelo distingue cuatro fases secuenciales desde que se libera el impulso o deseo para conseguir el objetivo hasta su logro, adecuación o descarte: 1) predecisional, 2) post-decisional o preaccional, 3) de acción y 4) post-accional. Las cuatro fases quedan conectadas mediante tres momentos que ocurren en la transición de una a otra: una decisión que transforma el deseo en una intención de meta,
Que expectativas nos quedan, que valores sustentamos, quien gobernará sin pensar en las encuestas, en destruir democracias como las conocemos, para consolidar autocracias populistas y corruptas, que además matan las ideas opositoras. Abandonar la dualidad de que roben pero que hagan. Las causas están armadas. Los jueces los puso Macri. Con Cristina estábamos mejor. hay que dolarizar. Hay que volver a la convertibilidad. Hay que terminar con los planes sociales. Necesitamos que exporten los del campo y los penalizamos. La verdades han sido sepultadas en el cementerio de la posverdad, en el relato de los kirchneristas y opositores, en la corrupción, en hacerle creer a la gente que el mérito no existe, que los gobiernos pueden generar lo que no hay, que todos son delincuentes, que la justicia, que las fuerzas armadas, las escuelas, las profesiones, no existen, la tiranía y el reflejo autoritario de imponer la realidad según la conveniencia.
Comprender, medir y reducir las lesiones por accidentes de tránsito no se limita a la comunidad de la salud, sino que también cae bajo el mandato de la policía y las fuerzas del orden, los planificadores urbanos, los diseñadores de transporte y los ingenieros.
Ninguna profesión tiene la responsabilidad general de las lesiones causadas por accidentes de tráfico y, por lo tanto, ninguna profesión es suficientemente responsable. Pero hay que trabajar en conjunto.
La Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre seguridad vial mundial (del 30 de junio al 1 de julio) tiene como objetivo poner el tema en la agenda política más alta. La necesidad es enorme.
La carga mundial de lesiones por accidentes de tráfico se estima en 1,35 millones de muertes anuales y 50 millones de lesiones y discapacidades.
Las lesiones por accidentes de tránsito no se limitan a los conductores, sino que también afectan a peatones, ciclistas y motociclistas.
También son la principal causa mundial de muerte entre niños y jóvenes de 5 a 29 años.
Ha habido compromisos internacionales en materia de seguridad vial: la meta 3.6 del Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) exige una reducción del 50% de las lesiones por accidentes de tránsito para 2030 (son el único tipo de lesión con una meta explícita de los ODS);
La meta 11.2 de los ODS exige un transporte seguro y sostenible para todos; la década de las Naciones Unidas de acción contra las lesiones causadas por accidentes de tránsito de 2010 a 2020; y una Semana Mundial de la Seguridad Vial bienal de las Naciones Unidas.
Pero como muestra el número de muertos y heridos, existe un claro desajuste entre el diálogo mundial sobre lesiones causadas por accidentes de tránsito y la acción para abordarlas.
Una serie de tres artículos, dirigida por Adnan Hyder y publicada el 29 de junio de 2022 en The Lancet, reúne la mejor evidencia sobre la prevención y el tratamiento de las lesiones por accidentes de tráfico.
El 1 Documento muestra que, si bien ha habido una mayor aceptación política de la necesidad de abordar estas lesiones, decepcionantemente poco ha cambiado en muchos países en los últimos 20 años, y que el mundo está lejos de alcanzar las metas de los ODS.
El 2 documento muestra cómo la introducción de intervenciones ya probadas, como frenar el exceso de velocidad y la conducción bajo los efectos del alcohol, y el uso de cascos y cinturones de seguridad o sistemas de retención infantil, podría evitar el 25-40% de las lesiones fatales en la carretera. Tales intervenciones son especialmente importantes para los países de ingresos bajos y medianos ingresos, donde se produce más del 90% de las muertes y lesiones anuales causadas por incidentes de tráfico.
El documento 3 analiza la atención de los pacientes que tienen lesiones resultantes de accidentes de tráfico. Documenta que, si bien se necesita más investigación, existen políticas basadas en la evidencia en la atención de emergencia y el trauma que pueden reducir el número de muertes. En conjunto, la Serie ofrece a los responsables de la formulación de políticas un plan de acción claro. Pero también muestra los desafíos.
El resultado ha sido una respuesta multisectorial fracturada que ha obstaculizado el progreso e impedido que las oportunidades se realicen plenamente. Ningún factor único proporcionará la solución, pero se necesita un pensamiento más interdisciplinario y conjunto, especialmente a medida que cambian los patrones de transporte.
Muchos gobiernos han prometido un cambio de automóviles de gasolina a eléctricos en las próximas décadas, y los vehículos autónomos, tanto para carga como para uso privado, se están probando y utilizando ya en partes de los Estados Unidos. Sus consecuencias para la seguridad vial deben estudiarse y anticiparse ampliamente, con un diseño proactivo para minimizar las lesiones causadas por el tráfico incluido desde el principio.
Cualquier visión para abordar las lesiones causadas por accidentes de tránsito también debe adaptarse al clima rápidamente cambiante del planeta.
Fomentar una menor propiedad de vehículos privados y, en cambio, incentivar el uso de un transporte público más sostenible, así como un transporte más conjunto y activo (como caminar y andar en bicicleta) tiene el potencial de generar beneficios en muchos frentes.
Menos vehículos de carretera de todo tipo conducirán a menos lesiones.
Pero el fuerte aumento en el uso de vehículos y carreteras, particularmente en las últimas dos décadas, también ha contribuido al aumento de la contaminación del aire y la contaminación acústica, y a la pérdida de biodiversidad a través de la invasión urbana.
Reducir la dependencia mundial del transporte por carretera traería beneficios adicionales para la salud, ya que las enfermedades asociadas con el aire de mala calidad y los estilos de vida sedentarios, incluidos los cánceres, las enfermedades respiratorias, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la depresión, también se reducen. Un movimiento hacia formas de transporte más sostenibles con menos emisiones de carbono ayudaría a evitar los impactos adversos del cambio climático en la salud.
Las lesiones causadas por accidentes de tráfico no pueden entenderse como una cuestión aislada.
Los sistemas de salud, el desarrollo urbano sostenible, el liderazgo local y global, la gobernanza y el futuro de las ciudades son todos aspectos de un movimiento que necesita ser galvanizado para mejorar la carga innecesaria de estas lesiones.
Pero, como muestra la serie, con un enfoque coordinado y multisectorial, las lesiones por accidentes de tráfico son tratables y prevenibles.
Dr. Carlos Alberto Díaz, de un artículo del Lancet de esta semana.
El objetivo del empleo de los anticonceptivos es ofrecer un recurso para incrementar las libertades, fortalecer la planificación familiar, mejorar la relación de las pacientes con los centros de salud de atención primaria, favorecer que las mujeres tengan más años para recibir educación y poder tener empleo formales. Todo esto incide en la disminución de la muerte materna, que es un indicador de la inequidad, y la falta de acceso de las poblaciones a una tecnología de medicamentos que permite desarrollar su proyecto de vida más ampliamente. En Argentina, la reciente promulgación de la interrupción legal del embarazo requiere evolucionar, incorporarla como un procedimiento ofrecido equilibradamente y no como algo inducido, naturalizarse, porque se produjo un descenso de la cantidad de nacimientos no por aumento del uso de anticonceptivos y si por la administración del misoprostol. No hay evidencias aún que esto provoque la disminución de la mortalidad materna.
La Cumbre de Londres sobre la Planificación Familiar realizada en 2012 prometió hacer posible que 120 millones más de mujeres con necesidad insatisfecha de anticoncepción moderna en los 69 países más pobres del mundo, se incorporen al uso de un método moderno de anticoncepción para el año 2020;1 se considera que las mujeres tienen necesidad insatisfecha de anticoncepción moderna si son sexualmente activas y desean espaciar o limitar sus embarazos, pero no están usando actualmente un método de anticoncepción moderna. Se formó una alianza global —Planificación Familiar 2020 (PF2020)— para ayudar a que los países alcancen su meta nacional y medir el avance hacia el logro de la meta global.
De los 120 millones de mujeres que se estima tenían necesidad insatisfecha en 2012 y que PF2020 tiene el propósito de ayudar, 75 millones nunca habían usado un método moderno (nunca usuarias) y 45 millones habían usado un método moderno pero discontinuaron su uso (usuarias previas).2 El gran número de usuarias previas es resultado de las altas tasas de discontinuación en mujeres que usan métodos reversibles.3,4 Por ejemplo, se estima que 44% de las usuarias de píldora y 40% de las usuarias de inyectables discontinúan su uso dentro de los 12 meses siguientes al inicio del uso del método.4 El logro de la meta de “120 para el 20”, por lo tanto, requiere no solamente ayudar a las nunca usuarias para que inicien el uso de anticonceptivos, sino también reducir la alta discontinuación en las usuarias actuales.
Measuring contraceptive method mix, prevalence, and demand satisfied by age and marital status in 204 countries and territories, 1970–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019
Satisfacer las necesidades anticonceptivas de las mujeres en edad reproductiva es beneficioso para la salud de las mujeres y los niños, y para el empoderamiento económico y social de las mujeres. Las tasas más altas de cobertura anticonceptiva se han relacionado con la disponibilidad de una gama más diversa de métodos anticonceptivos. Presentamos estimaciones de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (RCP), la tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos (MCPR), la demanda satisfecha y el método anticonceptivo utilizado tanto para mujeres en pareja como no pareja para grupos de edad de 5 años en 204 países y territorios entre 1970 y 2019.
Métodos
Utilizamos 1162 encuestas poblacionales que capturaron el uso de anticonceptivos entre las mujeres entre 1970 y 2019, en las que las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) autoinformaron su uso actual de anticonceptivos con fines de planificación familiar o el de su pareja. Se utilizó la regresión del proceso gaussiano espaciotemporal para generar estimaciones de la RCP, la RPMc, la demanda satisfecha y la mezcla de métodos por edad y estado civil. Evaluamos cómo la MCPR específica por edad y la demanda satisfecha cambiaron con el Índice Sociodemográfico (IDE), una medida del desarrollo social y económico, utilizando el método de metarregresión bayesiana, regularizada y recortada del Estudio de Carga Global de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo.
Resultados
En 2019, 162,9 millones (intervalo de incertidumbre [IU] del 95%: 155,6–170,2) mujeres tenían necesidades insatisfechas de anticoncepción, de las cuales el 29,3% (27,9–30,6) residían en África subsahariana y el 27,2% (24,4–30,3) residían en el sur de Asia. Las mujeres de 15 a 19 años (64,8% [62,9-66,7]) y de 20 a 24 años (71,9% [68,9-74,2]) tuvieron las tasas más bajas de demanda satisfecha, con 43,2 millones (95% UI 39,3-48,0) mujeres de 15 a 24 años con necesidades insatisfechas en 2019. La mCPR y la demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 19 años fueron sustancialmente más bajas que entre las mujeres de 20 a 49 años con valores de IDA inferiores a 60 (en una escala de 0 a 100), pero comenzaron a igualarse a medida que la IDE aumentó por encima de 60. Entre 1970 y 2019, la mCPR global aumentó en 20·1 puntos porcentuales (95% UI 18·7–21·6). Durante este tiempo, los métodos tradicionales disminuyeron como proporción de todos los métodos anticonceptivos, mientras que el uso de implantes, inyecciones, esterilización femenina y condones aumentó. La combinación de métodos difiere sustancialmente según la edad y la geografía, y la proporción de esterilización femenina aumenta con la edad y comprende más del 50% de los métodos en uso en el sur de Asia. En 28 países, un método fue utilizado por más del 50% de los usuarios en 2019.
Interpretación
El predominio de un método anticonceptivo en algunos lugares plantea la cuestión de si las políticas de planificación familiar deben tener como objetivo ampliar la combinación de métodos o invertir en hacer que los métodos existentes sean más accesibles. Las tasas más bajas de demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 24 años también son preocupantes porque los embarazos no deseados antes de los 25 años pueden impedir o eliminar las oportunidades de educación y empleo que conducen al empoderamiento social y económico. Los encargados de la formulación de políticas deben esforzarse por adaptar los programas de planificación familiar a las preferencias de los grupos más necesitados, manteniendo al mismo tiempo los programas utilizados por los usuarios existentes.
Introducción
El embarazo y el parto causaron casi 200 000 muertes entre las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) en 2019.1 El uso de anticonceptivos se asocia con reducciones en la mortalidad materna y neonatal debido a la evitación de embarazos no deseados y adolescentes, y contribuye al espaciamiento, el momento y la limitación de los nacimientos.2 El acceso a la anticoncepción también empodera a las mujeres y apoya la búsqueda de la equidad de género.3 Se ha demostrado que el acceso a la anticoncepción aumenta el empleo remunerado entre las mujeres y genera otros beneficios sociales y económicos.45 en parte porque retrasar la maternidad para más adelante en la vida permite a las mujeres seguir la educación y adquirir experiencia laboral.13 El acceso a la anticoncepción moderna es también una estrategia para reducir los costos para los sistemas de salud y los hogares mediante la disminución del gasto en atención médica asociada con la salud maternoinfantil.14
Evidencia antes de este estudio
Los indicadores de planificación familiar han sido estimados por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DAES-ONU), el Instituto Guttmacher, Avenir Health y el Fondo de Población de las Naciones Unidas. Desde 1980 se han notificado aumentos sustanciales en la tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos (mCPR) y en la demanda satisfecha. Se sabe menos sobre cómo los tipos de métodos en uso difieren entre geografías, estado civil y edad, lo cual es esencial para identificar grupos con necesidades insatisfechas y desarrollar políticas para abordar la demanda. Se realizaron búsquedas de estudios revisados por pares en PubMed desde el inicio de la base de datos hasta el 15 de octubre de 2021 mediante el término de búsqueda «combinación de métodos anticonceptivos». Se encontraron siete estudios que evaluaron la combinación de métodos anticonceptivos en más de 50 países. Los estudios existentes examinaron la combinación de métodos en una medida limitada a lo largo del tiempo, por edad o estado civil, y la combinación de métodos desagregados por sector (por ejemplo, instalaciones públicas vs privadas) y características del hogar (educación, quintil de riqueza y residencia rural o urbana). Un resumen de datos realizado por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas informó sobre la combinación de métodos por región, estado civil y para dos puntos de tiempo (1994 y 2019), pero omitió la edad. Ningún estudio existente ha evaluado la combinación de métodos anticonceptivos por edad y estado civil de forma simultánea y sistemática para 204 países y territorios ni ha realizado un seguimiento continuo de los cambios entre 1970 y 2019.
Valor añadido de este estudio
Este estudio estimó, por primera vez, los tipos de métodos anticonceptivos utilizados entre las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) desagregados por grupos de edad de 5 años y estado civil entre 1970 y 2019, como parte de un análisis sistemático para los 204 países y territorios incluidos en el Estudio de la Carga Global de Enfermedad 2019. Estimamos la tasa de prevalencia de anticonceptivos (RCP), la RPMc, la combinación de métodos anticonceptivos y el indicador 3.7.1 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (necesidad de planificación familiar satisfecha con métodos modernos o demanda satisfecha). En relación con los estudios existentes, se utilizaron métodos flexibles adecuados para la estimación a través de ubicaciones y tiempo: la regresión de procesos gaussianos espaciotemporales produce estimaciones que siguen de cerca los datos donde existen y, cuando los datos no están disponibles, extrapolan entre puntos de datos con covariables e incorporan información de ubicaciones y años cercanos en proximidad. Las estimaciones de los indicadores de planificación familiar permitieron evaluar cómo la combinación de métodos y la cobertura anticonceptiva han cambiado con el tiempo para grupos con necesidades distintas. Nuestro estudio también examinó la medida en que los indicadores de planificación familiar están relacionados con el desarrollo social y económico.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Desde 1970, el uso de anticonceptivos ha aumentado sustancialmente en todo el mundo, respaldado por un cambio de los métodos tradicionales a los métodos modernos más efectivos. A pesar de este aumento, más de 160 millones de mujeres tienen una necesidad de anticoncepción que actualmente no se satisface con los programas de planificación familiar existentes. Más de 40 millones de mujeres con necesidades insatisfechas tenían entre 15 y 24 años, lo que representa un período crucial de la vida durante el cual a menudo se producen logros educativos y de capacitación. Los países con baja demanda satisfecha en este grupo de edad podrían no beneficiarse de los beneficios sociales y económicos y el empoderamiento de las mujeres habilitados por la anticoncepción. Para hacer frente a esta demanda, los programas de planificación familiar deben determinar si los métodos existentes son igualmente preferidos y accesibles para las mujeres más jóvenes en comparación con las mujeres mayores. A nivel mundial, las mujeres más jóvenes son más propensas a usar condones y la píldora anticonceptiva oral, mientras que las mujeres mayores son más propensas a usar la esterilización femenina. Utilizando estimaciones específicas de la ubicación de la combinación de métodos por edad y estado civil de este estudio, los responsables de la toma de decisiones deben considerar si ampliar la elección del método o mejorar el acceso a los métodos existentes ofrecidos sería más efectivo para llegar a los grupos con la mayor necesidad insatisfecha, incluidos los usuarios actuales que podrían tener necesidades insatisfechas en el futuro. Ampliar el acceso y el uso de la anticoncepción es un compromiso clave en una serie de iniciativas internacionales, incluidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio, Cada Mujer, Cada Niño, Planificación Familiar 2020 (FP2020) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de 2030. El Objetivo de Desarrollo del Milenio 5.B se centró en el acceso universal a la salud reproductiva, basándose en medidas de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (CPR), la necesidad insatisfecha de planificación familiar y otros indicadores.15 Fp2020 se comprometió a aumentar el número de usuarias adicionales de anticonceptivos modernos en 120 millones entre 2012 y 2020 en 69 países.16El indicador 3.7.1 de los ODS se centra en la proporción de mujeres en edad reproductiva cuya necesidad de planificación familiar está satisfecha con métodos modernos y apunta al acceso universal.17En apoyo de estas iniciativas, se estima que se desembolsan anualmente 1.100 millones de dólares EE.UU. como asistencia para el desarrollo para la planificación familiar, además de los 1.700 millones de dólares invertidos en planificación familiar por los gobiernos de los países de ingresos bajos y medianos.18Un seguimiento sólido del uso, las tendencias y la combinación de métodos anticonceptivos es crucial para alcanzar las aspiraciones de planificación familiar y realizar los beneficios de la anticoncepción para la salud y el empoderamiento de las mujeres. La División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DAES-ONU) ha sido una fuente clave para los indicadores de planificación de la familia,19202122 con estimaciones que muestran que desde 1980 se han producido importantes aumentos en el uso y reducciones en las necesidades in satisfechas en todo el mundo.27 Un análisis realizado por Avenir Health de los países del FP2020 mostró que el mCPR superó la tendencia esperada en función de las trayectorias antes del lanzamiento de la iniciativa. 28 Estudios adicionales realizados por el Instituto Guttmacher, el Fondo de Población de las Naciones Unidas y otros grupos de autores también han estimado y pronosticado retrospectivamente indicadores de planificación familiar.242526293031323334353637Sin embargo, siguen existiendo brechas clave en la comprensión de las tendencias mundiales del uso de anticonceptivos y la necesidad de anticonceptivos. Los análisis existentes de la cobertura de la anticoncepción y la combinación de métodos a lo largo del tiempo y entre los países no han examinado los indicadores por ubicación, edad y estado civil simultáneamente ni han evaluado los cambios a lo largo del tiempo de forma continua. Los análisis realizados por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas evaluaron la combinación de métodos anticonceptivos por región, estado civil y por dos puntos de tiempo (1994 y 2019), pero omitieron la edad.38 Otros estudios han evaluado la combinación de métodos mediante combinaciones selectas de tiempo, región, edad y estado civil, 39 pero no han evaluado todos los factores simultáneamente. Los análisis de la combinación de métodos han documentado la predominio de ciertos métodos anticonceptivos en algunos países;40 cómo aumenta la prevalencia de anticonceptivos modernos (mCPR) a medida que se expande la combinación de métodos;41 y la combinación de métodos desagregados por sector (público vs privado) y características del hogar (residencia rural o urbana, quintil de riqueza y educación).42 Hasta la fecha, ningún estudio ha examinado la combinación de métodos por edad y estado civil de forma simultánea y sistemática para 204 países y territorios y de forma continua entre 1970 y 2019. Tales estimaciones son cruciales para comprender cómo el uso de anticonceptivos difiere según la edad y el estado civil, y cómo los cambios en la combinación de métodos a lo largo del tiempo están conectados con la realización de los objetivos de planificación familiar.
Por lo tanto, nuestro estudio amplía la base de evidencia existente con respecto a los tipos de anticoncepción utilizados en los últimos 50 años de acuerdo con el estado civil y la edad entre las mujeres en edad reproductiva. Estimamos la RCP, la RCP, la demanda satisfecha y el método anticonceptivo utilizado tanto para mujeres en pareja como no pareja para grupos de edad de 5 años en 204 países y territorios entre 1970 y 2019. La información actualizada y completa sobre el uso de anticonceptivos proporciona a los responsables de la toma de decisiones una visión integral de los cambios en el uso de anticonceptivos a lo largo del tiempo y apoya la identificación de las políticas necesarias para mejorar el acceso y reducir las necesidades insatisfechas.
Planificación familiar y desarrollo social y económico
Examinamos las tendencias generales en la planificación familiar utilizando la IDE, un indicador compuesto del desarrollo social y económico.
49 La IDE es la media geométrica de los índices de la tasa total de fecundidad entre las mujeres menores de 25 años, la educación media de las de 15 años o más y el ingreso per cápita distribuido con retraso. Los valores más altos de SDI corresponden a niveles más altos de desarrollo (rango 0–100). Los niveles de SDI se clasificaron como bajos (0·0 a <45·5), bajo-medio (45·5 a <60·8), medio (60·8 a <69·0), medio-alto (69·0 a <80·5) y alto (80·5 a 100·0). Examinamos la asociación entre la demanda satisfecha y el mCPR de acuerdo con los niveles de SDI para todas las ubicaciones para el período de 1970-2019 para evaluar cómo estos indicadores cambiaron con el desarrollo social y económico. Se utilizó el método bayesiano, regularizado y recortado del estudio GBD metarregresión para los análisis de las mujeres en edad reproductiva estandarizadas por edad y para cada grupo de edad, con la demanda satisfecha o la mCPR como variables de respuesta y la IDE como predictor.50
Análisis de incertidumbre
Estimamos la incertidumbre generando 1000 sorteos a través de ST-GPR para cada indicador de planificación familiar. Definimos la IU del 95% tomando el cuantil 0·025 para el límite inferior de incertidumbre y el cuantil 0·975 para el límite superior de incertidumbre. La media se tomó a través de los sorteos para calcular la estimación de puntos. Los análisis se realizaron utilizando R (versión 4.0.5).
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.
Resultados
Indicadores de planificación familiar en todo el tiempo y los lugares
En 2019, la prevalencia anticonceptiva promedio fue del 51,9% (95% UI 51,0–52·8), la RPCP global fue del 47,7% (46,9–48,6) y la demanda satisfecha fue del 79,1% (78,5–79,8), con diferencias considerables observadas entre países y territorios (tabla 1). El mCPR varió del 1,9% en Sudán del Sur al 87,9% en Noruega en 2019 (figura 1). Los países del sudeste asiático, Asia oriental y Oceanía tuvieron las tasas más altas de mCPR promedio (64·7% [63·3–65·9]) y demanda satisfecha (90·4% [89·5–91·2]), mientras que los países de la superrregión de África subsahariana tuvieron los valores más bajos de mCPR (23·6% [23·1–24·2]) y demanda satisfecha (52·0% [51·2–52·8]) en promedio en 2019.
Tabla 1Prevalencia de anticonceptivos, prevalencia de anticonceptivos modernos, demanda satisfecha con métodos modernos y necesidad insatisfecha de cualquier método, 2019, y cambios porcentuales absolutos para el período 1970 a 2019
Cambio absoluto en la demanda satisfecha, 1970–2019*
Necesidad insatisfecha, 2019
Cambio absoluto en la necesidad insatisfecha, 1970–2019*
Global
51·9% (51·0 a 52·8)
18·7 (17·1 a 20·3)
47·7% (46·9 a 48·6)
20·1 (18·7 a 21·6)
79·1% (78·5 a 79·8)
24·3 (22·6 a 26·1)
8·3% (8·0 a 8·7)
−8·7 (−9·5 a −7·8)
SDI bajo
25·9% (25·2 a 26·6)
16·1 (15·0 a 17·1)
22·0% (21·4 a 22·6)
16·9 (16·2 a 17·6)
48·7% (47·8 a 49·6)
35·3 (34·0 a 36·6)
19·2% (18·8 a 19·6)
−8·7 (−9·6 a −7·9)
SDI medio-bajo
40·5% (38·1 a 43·0)
25·4 (21·9 a 28·5)
36·2% (34·0 a 38·4)
26·0 (23·3 a 28·7)
71·2% (69·0 a 73·2)
44·8 (41·0 a 48·5)
10·3% (9·4 a 11·3)
−13·0 (−14·8 a −11·2)
SDI medio
51·0% (49·9 a 52·0)
24·9 (23·0 a 26·9)
45·8% (44·7 a 46·9)
25·8 (24·1 a 27·4)
78·5% (77·5 a 79·3)
33·8 (31·5 a 36·1)
7·4% (7·1 a 7·8)
−11·4 (−12·5 a −10·4)
SDI medio-alto
69·2% (67·7 a 70·4)
28·0 (25·1 a 31·2)
65·7% (64·2 a 66·8)
30·5 (27·6 a 33·5)
89·1% (88·2 a 89·9)
26·5 (23·0 a 30·4)
4·5% (4·0 a 5·1)
−10·6 (−12·6 a −8·7)
Alto SDI
66·2% (64·5 a 67·8)
14·3 (11·9 a 16·8)
61·7% (60·3 a 63·3)
15·7 (13·3 a 18·1)
87·2% (86·5 a 87·9)
11·2 (9·9 a 12·5)
4·6% (4·3 a 4·9)
−4·1 (−4·7 a −3·4)
Europa Central, Europa del Este y Asia Central
50·5% (48·5 a 52·2)
15·0 (11·6 a 18·1)
40·4% (38·8 a 42·0)
17·3 (14·6 a 19·8)
68·0% (66·5 a 69·5)
23·4 (20·4 a 26·4)
8·9% (8·3 a 9·7)
−7·3 (−8·8 a −5·8)
Asia central
42·2% (40·2 a 44·1)
13·2 (10·1 a 16·4)
35·9% (34·1 a 37·8)
14·8 (12·1 a 17·6)
71·2% (69·6 a 72·6)
22·1 (18·8 a 25·4)
8·3% (7·7 a 8·9)
−5·7 (−7·0 a −4·5)
Armenia
39·6% (35·9 a 43·5)
9·6 (2·7 a 16·6)
20·2% (17·4 a 23·4)
9·8 (5·9 a 13·9)
42·8% (38·0 a 47·5)
18·8 (11·9 a 25·9)
7·4% (6·2 a 8·9)
−5·7 (−8·8 a −2·8)
Azerbaiyán
39·8% (35·2 a 44·5)
12·8 (5·3 a 20·3)
12·1% (9·7 a 14·9)
5·8 (2·7 a 9·1)
27·2% (22·8 a 32·3)
9·9 (3·3 a 16·0)
4·6% (3·6 a 5·7)
−4·6 (−6·7 a −2·4)
Georgia
29·5% (25·9 a 33·0)
7·5 (1·4 a 13·5)
21·7% (18·8 a 24·7)
9·3 (4·8 a 13·3)
50·1% (45·4 a 54·8)
17·0 (8·7 a 24·6)
13·9% (12·1 a 15·7)
−1·6 (−4·8 a 1·8)
Kazajstán
44·2% (40·3 a 47·9)
13·8 (6·8 a 20·9)
41·7% (38·0 a 45·3)
17·0 (10·8 a 23·2)
78·0% (74·5 a 81·1)
24·6 (17·4 a 32·3)
9·3% (7·9 a 10·8)
−6·5 (−9·7 a −3·3)
Kirguizistán
29·6% (26·3 a 33·2)
5·0 (−1·6 a 11·3)
27·7% (24·6 a 31·1)
6·3 (0·4 a 11·9)
64·6% (60·2 a 68·9)
9·4 (0·8 a 18·6)
13·3% (11·8 a 14·9)
−0·9 (−3·9 a 1·9)
Mongolia
40·8% (37·0 a 44·7)
15·5 (8·7 a 22·0)
38·2% (34·6 a 41·8)
19·3 (13·8 a 24·5)
67·6% (63·6 a 71·6)
29·4 (21·4 a 37·2)
15·6% (13·6 a 17·7)
−8·2 (−12·0 a −4·4)
Tayikistán
22·5% (19·8 a 25·7)
5·2 (−0·6 a 11·1)
20·3% (17·8 a 23·3)
5·6 (0·6 a 10·9)
52·8% (48·2 a 57·7)
14·3 (4·3 a 24·8)
16·0% (14·2 a 17·7)
−4·7 (−8·1 a −1·4)
Turkmenistán
35·4% (32·3 a 38·6)
8·1 (1·9 a 14·7)
32·8% (29·8 a 35·7)
10·3 (4·8 a 15·9)
76·9% (73·7 a 79·8)
19·6 (12·3 a 27·9)
7·2% (6·2 a 8·2)
−4·7 (−7·3 a −2·3)
Uzbekistán
52·3% (47·6 a 56·7)
16·6 (9·0 a 24·0)
49·2% (44·7 a 53·4)
17·6 (10·7 a 24·5)
86·1% (83·1 a 88·6)
19·1 (12·9 a 26·4)
4·8% (3·6 a 6·2)
−6·5 (−9·4 a −4·1)
Europa Central
52·3% (50·7 a 54·0)
21·1 (18·2 a 23·8)
38·3% (36·8 a 39·9)
20·9 (19·0 a 22·9)
60·5% (58·9 a 62·1)
26·3 (23·8 a 28·9)
10·9% (10·1 a 11·7)
−8·6 (−10·1 a −7·2)
Albania
39·1% (34·5 a 43·5)
14·6 (7·3 a 21·1)
7·1% (5·7 a 8·7)
4·0 (2·2 a 5·8)
14·3% (12·0 a 17·2)
7·0 (3·7 a 10·4)
10·5% (8·8 a 12·2)
−7·5 (−11·0 a −3·9)
Bosnia-Herzegovina
37·0% (31·8 a 42·5)
25·1 (18·6 a 31·2)
15·2% (12·5 a 18·1)
12·3 (9·3 a 15·5)
25·8% (21·6 a 30·3)
19·9 (15·2 a 24·8)
21·8% (18·1 a 25·3)
−14·9 (−19·9 a −10·0)
Bulgaria
57·1% (51·7 a 62·1)
17·8 (9·8 a 26·2)
37·6% (33·3 a 41·9)
18·8 (13·4 a 24·5)
56·8% (51·8 a 61·7)
23·8 (17·1 a 30·9)
9·0% (6·9 a 11·2)
−8·3 (−12·4 a −4·3)
Croacia
46·0% (40·0 a 51·7)
17·8 (9·6 a 25·8)
29·5% (25·2 a 34·1)
15·5 (9·9 a 20·8)
51·6% (46·2 a 57·2)
21·9 (14·3 a 29·7)
11·2% (8·7 a 13·8)
−7·8 (−11·8 a −4·0)
Chequia
58·2% (53·1 a 63·1)
14·0 (6·4 a 21·8)
50·6% (46·1 a 55·1)
18·8 (12·1 a 25·3)
76·5% (72·6 a 80·0)
19·8 (13·0 a 26·6)
7·9% (6·2 a 9·9)
−3·9 (−7·1 a −0·9)
Hungría
59·9% (55·1 a 65·0)
9·2 (2·0 a 16·8)
53·2% (48·5 a 57·8)
16·2 (10·2 a 22·6)
81·1% (77·9 a 83·8)
17·5 (12·7 a 22·8)
5·7% (4·3 a 7·2)
−1·7 (−3·7 a 0·5)
Montenegro
21·8% (18·4 a 25·9)
8·1 (2·3 a 13·4)
15·6% (12·9 a 18·7)
8·3 (4·9 a 11·8)
39·7% (34·8 a 44·9)
20·4 (13·6 a 27·3)
17·4% (15·5 a 19·2)
−6·5 (−9·6 a −3·5)
Macedonia del Norte
41·9% (37·3 a 46·6)
30·9 (24·9 a 36·6)
15·5% (13·5 a 17·5)
9·7 (6·9 a 12·4)
25·6% (22·8 a 28·5)
13·6 (8·9 a 17·8)
18·6% (15·6 a 21·5)
−18·6 (−22·9 a −14·2)
Polonia
48·1% (44·3 a 51·9)
24·5 (18·0 a 30·4)
39·2% (35·7 a 42·4)
23·9 (19·2 a 28·7)
63·6% (59·7 a 67·3)
30·8 (23·6 a 37·9)
13·5% (11·7 a 15·6)
−9·4 (−13·1 a −5·7)
Rumania
59·8% (54·2 a 65·1)
28·1 (20·1 a 35·8)
39·7% (35·1 a 43·9)
29·4 (24·3 a 34·4)
58·6% (54·1 a 62·9)
38·3 (32·3 a 44·0)
7·9% (5·9 a 10·1)
−10·7 (−14·4 a −7·0)
Serbia
50·7% (47·2 a 54·1)
24·2 (17·5 a 30·6)
25·8% (23·2 a 28·3)
14·6 (10·8 a 18·1)
42·8% (39·9 a 45·8)
21·0 (15·5 a 25·5)
9·5% (8·3 a 11·1)
−15·4 (−19·0 a −11·5)
Eslovaquia
59·0% (53·5 a 64·0)
20·5 (12·3 a 28·2)
47·4% (42·6 a 52·1)
20·1 (13·7 a 26·5)
66·9% (62·1 a 71·2)
18·6 (11·8 a 25·7)
11·8% (9·6 a 14·4)
−6·1 (−10·0 a −2·3)
Eslovenia
50·6% (45·4 a 56·1)
15·3 (7·4 a 23·3)
35·5% (30·9 a 40·5)
15·4 (9·7 a 21·4)
59·6% (54·7 a 64·9)
18·7 (12·1 a 25·7)
8·8% (7·0 a 10·8)
−4·9 (−8·1 a −1·6)
Europa oriental
53·5% (50·1 a 56·8)
14·5 (8·6 a 20·1)
43·7% (40·4 a 46·7)
17·2 (12·7 a 21·9)
70·7% (68·0 a 73·4)
21·7 (16·8 a 26·7)
8·2% (7·0 a 9·6)
−6·7 (−9·2 a −4·1)
Bielorrusia
48·5% (44·5 a 52·6)
15·2 (8·4 a 22·5)
42·4% (38·8 a 45·8)
17·8 (12·2 a 23·3)
68·9% (65·4 a 72·0)
21·5 (14·7 a 28·4)
12·9% (11·2 a 14·7)
−5·4 (−8·9 a −2·0)
Estonia
57·4% (52·7 a 62·0)
16·1 (8·7 a 23·7)
53·9% (49·5 a 58·4)
18·7 (12·0 a 25·7)
84·9% (82·0 a 87·5)
17·8 (12·1 a 23·9)
6·0% (4·8 a 7·4)
−5·0 (−7·7 a −2·5)
Letonia
55·5% (50·6 a 60·3)
13·1 (5·3 a 20·9)
48·0% (43·5 a 52·5)
17·7 (10·9 a 24·3)
76·7% (73·0 a 79·9)
21·7 (15·1 a 28·2)
7·1% (5·6 a 8·8)
−5·6 (−9·0 a −2·5)
Lituania
48·0% (43·1 a 53·2)
19·5 (11·1 a 27·2)
41·0% (36·6 a 45·6)
22·6 (16·2 a 28·3)
68·3% (63·6 a 72·7)
33·2 (25·1 a 40·1)
12·0% (9·5 a 14·5)
−11·8 (−15·9 a −7·3)
Moldavia
54·1% (49·2 a 58·4)
14·7 (7·8 a 22·0)
39·5% (35·5 a 43·8)
14·3 (8·2 a 20·2)
61·9% (57·4 a 66·5)
12·0 (4·3 a 19·0)
9·8% (7·9 a 11·7)
−1·3 (−4·0 a 1·5)
Rusia
53·6% (48·8 a 58·0)
16·5 (8·3 a 24·3)
43·9% (39·6 a 48·0)
18·9 (12·5 a 25·0)
70·9% (67·1 a 74·6)
23·4 (16·5 a 30·5)
8·3% (6·6 a 10·2)
−7·3 (−10·9 a −3·5)
Ucrania
54·4% (50·0 a 58·8)
8·7 (0·6 a 16·2)
43·5% (39·7 a 47·8)
12·5 (6·2 a 18·9)
71·0% (67·0 a 74·8)
17·7 (11·0 a 24·5)
6·8% (5·5 a 8·2)
−5·5 (−8·4 a −2·4)
Altos ingresos
66·3% (64·9 a 67·8)
15·1 (12·8 a 17·6)
62·2% (60·8 a 63·6)
16·8 (14·6 a 18·9)
87·5% (86·9 a 88·1)
11·2 (10·0 a 12·3)
4·7% (4·4 a 5·0)
−3·5 (−4·1 a −3·0)
Australasia
68·5% (64·1 a 72·6)
20·0 (12·3 a 27·1)
64·6% (60·3 a 68·3)
23·5 (16·8 a 29·8)
86·2% (84·1 a 88·0)
19·7 (15·2 a 24·5)
6·4% (5·3 a 7·7)
−6·8 (−9·2 a −4·4)
Australia
68·4% (63·2 a 73·0)
21·7 (12·7 a 30·1)
64·6% (59·7 a 69·0)
25·4 (17·4 a 33·0)
86·2% (83·7 a 88·4)
21·5 (16·0 a 27·2)
6·5% (5·1 a 8·0)
−7·4 (−10·3 a −4·6)
Nueva Zelanda
68·8% (63·5 a 73·7)
12·2 (3·6 a 20·7)
64·4% (59·5 a 69·0)
15·1 (7·4 a 22·6)
85·9% (83·6 a 88·0)
12·1 (7·8 a 17·1)
6·1% (4·8 a 7·6)
−4·0 (−6·8 a −1·6)
Asia Pacífico de altos ingresos
58·7% (54·7 a 62·7)
13·7 (7·7 a 19·7)
51·5% (47·9 a 55·2)
14·4 (9·6 a 19·6)
75·7% (73·2 a 78·2)
14·0 (9·9 a 18·2)
9·3% (7·9 a 10·6)
−5·7 (−7·9 a −3·6)
Brunéi
61·9% (56·1 a 68·0)
13·9 (5·3 a 23·1)
52·9% (47·7 a 57·9)
16·3 (9·3 a 23·4)
73·3% (69·5 a 76·7)
18·4 (12·8 a 23·9)
10·2% (8·2 a 12·5)
−8·3 (−11·9 a −4·3)
Japón
51·4% (45·5 a 57·4)
1·8 (−6·0 a 9·9)
45·9% (40·5 a 51·2)
3·9 (−2·5 a 11·4)
73·7% (69·7 a 77·4)
7·3 (2·1 a 13·1)
10·8% (8·8 a 12·8)
−2·8 (−5·6 a −0·1)
Singapur
87·5% (84·5 a 90·1)
36·7 (29·7 a 43·1)
82·0% (79·1 a 84·6)
41·4 (35·2 a 47·2)
90·1% (88·5 a 91·5)
27·3 (22·9 a 31·8)
3·5% (2·6 a 4·6)
−10·2 (−12·5 a −7·7)
Corea del Sur
70·2% (65·9 a 74·4)
44·4 (38·0 a 50·4)
59·3% (55·2 a 63·4)
42·3 (37·1 a 47·2)
77·2% (74·3 a 80·0)
40·6 (35·1 a 46·5)
6·7% (5·5 a 8·0)
−14·0 (−16·7 a −11·2)
América del Norte de altos ingresos
65·1% (62·2 a 68·3)
12·9 (7·5 a 17·9)
60·4% (57·6 a 63·6)
12·2 (7·2 a 16·9)
88·8% (87·5 a 90·0)
4·5 (2·4 a 6·5)
2·9% (2·5 a 3·3)
−2·1 (−2·9 a −1·3)
Canadá
72·8% (67·8 a 77·0)
14·8 (6·7 a 22·5)
70·8% (66·0 a 75·0)
15·8 (8·0 a 23·3)
89·2% (86·6 a 91·3)
9·2 (4·6 a 13·7)
6·6% (5·1 a 8·4)
−4·2 (−7·0 a −1·5)
Groenlandia
68·5% (63·4 a 73·8)
13·8 (6·0 a 21·6)
64·0% (59·4 a 69·1)
14·0 (6·6 a 21·1)
90·8% (89·3 a 92·2)
6·0 (3·3 a 8·8)
2·0% (1·6 a 2·6)
−2·3 (−3·3 a −1·3)
ESTADOS UNIDOS
64·3% (60·9 a 67·8)
12·7 (6·7 a 18·2)
59·3% (56·2 a 62·7)
11·8 (6·2 a 17·0)
88·8% (87·3 a 90·0)
3·9 (1·6 a 6·1)
2·5% (2·1 a 3·0)
−1·9 (−2·8 a −1·0)
Sur de América Latina
62·0% (60·2 a 63·9)
19·6 (14·9 a 24·4)
60·5% (58·7 a 62·3)
20·8 (16·3 a 25·3)
84·7% (83·6 a 85·8)
14·3 (10·6 a 18·5)
9·4% (8·6 a 10·1)
−4·5 (−6·4 a −2·7)
Argentina
60·7% (58·6 a 62·7)
18·7 (12·7 a 25·1)
59·1% (57·1 a 61·1)
19·6 (14·2 a 25·6)
83·6% (82·1 a 85·0)
14·0 (8·8 a 19·9)
10·1% (9·2 a 11·0)
−4·7 (−7·3 a −2·1)
Chile
66·2% (62·0 a 70·5)
22·6 (16·1 a 29·3)
64·7% (60·6 a 68·9)
24·3 (18·1 a 30·5)
87·8% (85·3 a 89·9)
15·1 (10·4 a 20·3)
7·4% (6·1 a 9·0)
−4·4 (−7·0 a −1·9)
Uruguay
58·4% (53·1 a 63·6)
15·7 (8·1 a 23·7)
56·9% (51·7 a 62·0)
17·4 (10·4 a 24·9)
83·0% (79·5 a 86·0)
12·8 (7·0 a 19·1)
10·2% (8·4 a 12·1)
−3·4 (−6·4 a −0·5)
Europa Occidental
71·2% (69·6 a 72·8)
16·8 (14·0 a 19·6)
68·4% (66·8 a 70·0)
20·2 (17·6 a 22·7)
91·6% (91·0 a 92·1)
12·5 (11·1 a 13·8)
3·5% (3·2 a 3·8)
−3·0 (−3·6 a −2·3)
Andorra
73·4% (68·0 a 77·9)
11·3 (3·7 a 18·9)
71·0% (65·9 a 75·4)
14·6 (7·4 a 21·9)
93·5% (92·2 a 94·6)
8·0 (5·5 a 10·7)
2·5% (1·9 a 3·3)
−1·3 (−2·4 a −0·1)
Austria
72·2% (68·4 a 75·4)
24·7 (17·4 a 31·9)
69·8% (66·2 a 73·0)
26·5 (19·8 a 33·1)
90·0% (88·3 a 91·4)
16·3 (11·7 a 21·3)
5·4% (4·4 a 6·6)
−5·9 (−8·4 a −3·5)
Bélgica
83·6% (80·1 a 86·6)
10·9 (5·5 a 16·9)
80·6% (77·1 a 83·6)
13·3 (7·9 a 19·1)
94·5% (93·6 a 95·4)
6·1 (4·1 a 8·5)
1·6% (1·2 a 2·1)
−1·8 (−2·7 a −0·9)
Chipre
72·7% (67·7 a 77·5)
30·9 (22·9 a 39·1)
70·0% (65·1 a 74·6)
34·0 (26·6 a 41·5)
92·7% (91·2 a 93·9)
18·5 (14·5 a 22·8)
2·8% (2·1 a 3·8)
−3·8 (−5·4 a −2·4)
Dinamarca
77·5% (73·2 a 81·6)
10·5 (3·5 a 18·0)
75·3% (71·0 a 79·4)
14·5 (7·9 a 21·3)
94·7% (93·7 a 95·5)
8·6 (6·3 a 10·9)
2·0% (1·5 a 2·6)
−1·5 (−2·6 a −0·5)
Finlandia
82·3% (78·6 a 85·5)
20·5 (13·7 a 27·2)
81·3% (77·6 a 84·4)
21·3 (14·6 a 27·9)
96·7% (96·1 a 97·3)
6·0 (4·3 a 8·2)
1·7% (1·3 a 2·2)
−2·6 (−3·8 a −1·6)
Francia
79·0% (74·6 a 83·0)
22·0 (14·6 a 29·7)
76·5% (72·3 a 80·5)
31·4 (25·0 a 38·4)
91·6% (89·7 a 93·2)
24·7 (20·4 a 29·4)
4·5% (3·3 a 5·9)
−5·8 (−8·4 a −3·3)
Alemania
64·8% (59·8 a 70·1)
7·8 (−0·3 a 16·1)
63·2% (58·4 a 68·4)
9·5 (1·7 a 17·2)
89·5% (87·3 a 91·5)
7·6 (3·7 a 12·2)
5·8% (4·6 a 7·2)
−2·8 (−5·2 a −0·6)
Grecia
67·8% (62·0 a 73·1)
21·4 (13·0 a 31·0)
64·9% (59·5 a 69·9)
24·9 (17·1 a 33·2)
91·3% (89·7 a 92·8)
16·4 (12·5 a 20·6)
3·2% (2·4 a 4·2)
−3·7 (−5·5 a −2·0)
Islandia
76·5% (71·7 a 80·7)
15·5 (7·7 a 22·8)
74·2% (69·6 a 78·3)
20·0 (12·5 a 26·8)
94·5% (93·5 a 95·3)
10·9 (8·4 a 13·7)
2·0% (1·6 a 2·7)
−1·9 (−3·0 a −0·8)
Irlanda
67·4% (61·3 a 72·5)
28·4 (19·1 a 36·8)
64·2% (58·7 a 69·2)
30·4 (22·0 a 37·8)
91·0% (89·3 a 92·4)
15·8 (11·8 a 19·8)
3·1% (2·4 a 4·1)
−2·8 (−4·2 a −1·4)
Israel
72·4% (67·4 a 77·2)
14·3 (5·9 a 21·9)
69·6% (64·7 a 74·2)
18·4 (11·1 a 25·5)
92·6% (91·2 a 93·8)
11·1 (8·0 a 14·3)
2·7% (2·0 a 3·5)
−1·9 (−3·2 a −0·7)
Italia
69·4% (63·7 a 74·4)
20·0 (12·0 a 28·2)
66·5% (61·1 a 71·3)
23·5 (16·1 a 30·9)
91·7% (90·1 a 93·1)
13·8 (10·5 a 17·3)
3·2% (2·3 a 4·1)
−2·7 (−4·2 a −1·2)
Luxemburgo
79·4% (75·2 a 83·2)
16·4 (9·0 a 23·6)
77·0% (72·9 a 80·8)
20·4 (13·7 a 27·2)
94·5% (93·5 a 95·4)
10·2 (7·8 a 12·9)
2·1% (1·6 a 2·8)
−2·0 (−3·2 a −0·9)
Malta
70·1% (64·4 a 75·5)
33·1 (23·7 a 41·5)
67·2% (61·8 a 72·5)
35·7 (27·3 a 43·3)
91·5% (89·8 a 93·0)
19·4 (14·9 a 23·9)
3·3% (2·5 a 4·3)
−3·3 (−4·8 a −1·6)
Mónaco
85·1% (81·6 a 88·1)
12·3 (6·4 a 18·7)
82·9% (79·5 a 85·8)
15·1 (9·5 a 21·2)
95·7% (95·0 a 96·4)
6·0 (4·3 a 8·0)
1·5% (1·1 a 2·0)
−1·3 (−2·1 a −0·5)
Países Bajos
67·3% (61·7 a 72·2)
13·8 (6·2 a 21·0)
63·1% (57·8 a 67·8)
14·4 (7·3 a 21·2)
90·2% (88·5 a 91·7)
5·8 (3·0 a 8·4)
2·6% (2·0 a 3·5)
−1·6 (−2·6 a −0·4)
Norway
89·4% (86·8 to 91·7)
10·2 (5·3 to 15·0)
87·9% (85·4 to 90·2)
12·3 (7·4 to 17·0)
97·0% (96·5 to 97·5)
4·8 (3·4 to 6·1)
1·2% (0·9 to 1·6)
−1·6 (−2·5 to −0·8)
Portugal
63·4% (58·9 to 67·5)
31·1 (23·7 to 38·4)
49·1% (45·1 to 53·2)
29·8 (24·2 to 35·0)
73·3% (69·0 to 77·0)
25·4 (19·0 to 31·4)
3·6% (2·9 to 4·5)
−4·5 (−6·2 to −2·9)
San Marino
76·4% (71·7 to 80·6)
9·5 (2·5 to 16·6)
74·1% (69·7 to 78·3)
13·7 (7·0 to 20·5)
94·3% (93·2 to 95·3)
8·6 (6·3 to 11·1)
2·2% (1·6 to 2·9)
−1·5 (−2·6 to −0·4)
Spain
59·6% (55·5 to 63·1)
22·0 (14·8 to 29·2)
57·2% (53·4 to 60·7)
27·5 (21·0 to 33·8)
90·1% (88·8 to 91·3)
22·7 (18·2 to 27·6)
3·9% (3·3 to 4·6)
−2·6 (−4·1 to −1·1)
Sweden
75·2% (70·8 to 79·4)
16·9 (9·7 to 24·6)
70·7% (66·3 to 74·6)
18·7 (12·2 to 25·8)
90·7% (89·2 to 92·0)
8·2 (5·4 to 11·2)
2·8% (2·2 to 3·4)
−1·9 (−3·0 to −0·9)
Switzerland
80·5% (76·4 to 84·1)
6·1 (−0·3 to 12·5)
78·5% (74·6 to 82·2)
9·6 (3·5 to 15·6)
95·3% (94·4 to 96·1)
5·7 (3·9 to 7·6)
1·9% (1·4 to 2·5)
−0·7 (−1·5 to 0·2)
UK
76·8% (72·5 to 80·6)
14·7 (7·3 to 21·4)
74·0% (69·9 to 77·7)
15·9 (8·9 to 22·3)
95·1% (94·0 to 95·9)
4·6 (2·8 to 6·6)
1·1% (0·8 to 1·4)
−1·0 (−1·6 to −0·4)
Latin America and Caribbean
58·3% (56·6 to 59·9)
29·6 (26·8 to 32·2)
53·7% (52·1 to 55·2)
31·2 (28·6 to 33·5)
81·7% (80·7 to 82·7)
34·2 (31·3 to 37·1)
7·4% (6·9 to 7·9)
−11·2 (−12·5 to −9·9)
Andean Latin America
53·5% (52·2 to 54·7)
31·5 (28·0 to 34·7)
42·1% (40·9 to 43·2)
32·0 (30·1 to 33·8)
69·9% (68·7 to 71·0)
47·2 (43·9 to 50·1)
6·7% (6·2 to 7·3)
−15·5 (−17·5 to −13·7)
Bolivia
46·6% (43·6 to 49·5)
25·1 (19·4 to 30·8)
33·2% (30·8 to 35·7)
26·7 (23·7 to 29·7)
59·3% (56·2 to 62·4)
45·6 (40·9 to 50·3)
9·4% (7·9 to 10·9)
−16·7 (−20·4 to −12·9)
Ecuador
58·3% (54·8 to 61·4)
35·6 (29·5 to 41·3)
51·8% (48·6 to 54·8)
36·1 (31·2 to 40·7)
79·9% (77·4 to 82·2)
43·3 (35·8 to 50·2)
6·5% (5·3 to 7·8)
−13·6 (−16·8 to −10·2)
Peru
53·3% (52·1 to 54·5)
31·5 (26·7 to 35·8)
40·0% (39·0 to 41·2)
31·3 (28·9 to 33·6)
67·5% (66·3 to 68·8)
47·7 (43·2 to 51·8)
6·0% (5·5 to 6·5)
−16·0 (−18·7 to −13·2)
Caribbean
47·1% (45·8 to 48·4)
17·6 (14·8 to 20·5)
45·1% (43·9 to 46·3)
19·4 (16·8 to 22·1)
73·0% (71·6 to 74·2)
22·6 (19·4 to 26·0)
14·8% (14·0 to 15·6)
−6·8 (−8·3 to −5·2)
Antigua and Barbuda
58·7% (53·5 to 63·5)
30·5 (23·3 to 36·8)
56·6% (51·5 to 61·4)
34·4 (27·8 to 40·3)
85·4% (82·7 to 87·9)
31·2 (25·3 to 37·0)
7·5% (6·0 to 9·1)
−5·1 (−7·8 to −2·5)
The Bahamas
61·1% (56·1 to 65·3)
18·6 (11·9 to 25·5)
59·7% (54·9 to 63·9)
19·8 (13·3 to 26·6)
87·9% (85·3 to 90·1)
15·8 (10·0 to 21·5)
6·8% (5·5 to 8·3)
−6·0 (−8·7 to −3·0)
Barbados
50·1% (45·4 to 54·5)
18·0 (10·8 to 25·1)
46·9% (42·5 to 51·2)
19·2 (12·7 to 25·7)
70·1% (65·2 to 74·5)
27·4 (19·4 to 35·1)
16·8% (13·9 to 20·0)
−16·0 (−21·1 to −10·4)
Belize
40·6% (37·3 to 44·0)
15·0 (8·4 to 21·1)
38·3% (35·2 to 41·6)
17·7 (12·1 to 23·1)
63·6% (59·6 to 67·5)
26·3 (18·3 to 33·8)
19·6% (17·2 to 21·8)
−10·0 (−14·5 to −5·3)
Bermuda
68·9% (63·9 to 73·2)
27·4 (19·9 to 34·5)
68·0% (63·1 to 72·3)
29·7 (22·5 to 36·2)
89·8% (87·4 to 91·8)
21·7 (15·8 to 27·7)
6·9% (5·5 to 8·5)
−7·9 (−11·1 to −4·9)
Cuba
68·8% (66·2 to 71·2)
26·9 (19·3 to 33·9)
67·8% (65·2 to 70·1)
27·5 (20·1 to 34·3)
86·4% (84·8 to 87·9)
23·0 (16·4 to 29·7)
9·6% (8·5 to 10·7)
−12·0 (−15·4 to −8·7)
Dominica
51·1% (46·3 to 55·9)
22·5 (16·3 to 28·7)
50·2% (45·4 to 54·9)
26·2 (20·2 to 32·0)
85·2% (82·1 to 87·9)
29·9 (23·4 to 36·7)
7·8% (6·3 to 9·2)
−6·9 (−9·7 to −4·3)
Dominican Republic
51·1% (48·7 to 53·5)
29·2 (24·6 to 34·0)
49·7% (47·3 to 52·0)
31·5 (27·4 to 35·9)
79·8% (77·7 to 81·8)
35·4 (29·0 to 42·3)
11·2% (10·0 to 12·4)
−7·9 (−10·8 to −5·3)
Grenada
46·7% (41·5 to 51·8)
27·3 (20·2 to 34·0)
45·1% (40·2 to 50·2)
29·2 (22·9 to 35·3)
76·1% (71·5 to 80·5)
38·8 (30·3 to 46·4)
12·6% (10·2 to 14·9)
−10·6 (−14·3 to −6·8)
Guyana
25·7% (23·1 to 28·4)
4·5 (−0·5 to 9·1)
24·5% (21·9 to 27·1)
6·0 (1·5 to 10·2)
52·8% (48·8 to 56·7)
16·0 (8·4 to 23·0)
20·6% (18·9 to 22·4)
−8·1 (−11·7 to −4·5)
Haiti
26·0% (23·0 to 29·2)
15·3 (11·0 to 19·3)
23·3% (20·6 to 26·3)
18·4 (15·2 to 21·5)
45·3% (41·1 to 49·9)
33·3 (27·6 to 38·5)
25·5% (23·3 to 27·7)
−5·2 (−8·4 to −1·9)
Jamaica
46·5% (42·2 to 50·8)
21·5 (15·9 to 27·2)
44·7% (40·5 to 48·8)
22·0 (16·9 to 27·3)
86·2% (83·4 to 88·5)
37·5 (31·8 to 43·4)
5·3% (4·3 to 6·6)
−16·2 (−18·7 to −13·7)
Puerto Rico
62·4% (58·6 to 66·2)
23·3 (16·9 to 29·8)
58·2% (54·6 to 61·9)
27·0 (21·8 to 32·8)
88·8% (87·0 to 90·3)
20·9 (16·1 to 26·1)
3·1% (2·5 to 4·0)
−3·7 (−5·4 to −2·1)
Saint Kitts and Nevis
53·9% (48·6 to 58·9)
34·5 (28·2 to 40·6)
52·5% (47·4 to 57·3)
37·5 (31·9 to 43·0)
84·2% (80·9 to 86·9)
42·8 (36·3 to 49·2)
8·4% (6·9 to 10·1)
−8·3 (−10·8 to −5·5)
Saint Lucia
47·9% (43·3 to 52·8)
25·3 (18·4 to 32·1)
46·2% (41·8 to 50·9)
29·6 (23·5 to 35·4)
70·6% (65·8 to 75·3)
42·8 (34·9 to 50·2)
17·5% (14·6 to 20·4)
−19·5 (−24·5 to −14·1)
Saint Vincent and the Grenadines
65·0% (60·5 to 69·8)
18·0 (10·4 to 25·7)
63·3% (58·8 to 67·7)
24·2 (17·4 to 31·3)
86·4% (83·5 to 88·9)
26·1 (20·0 to 32·1)
8·2% (6·5 to 10·1)
−9·4 (−13·1 to −5·6)
Suriname
33·1% (30·6 to 35·6)
12·8 (7·6 to 17·5)
32·5% (30·1 to 34·9)
13·6 (8·5 to 18·0)
60·7% (57·5 to 64·0)
22·7 (14·9 to 30·3)
20·5% (18·8 to 22·1)
−9·1 (−12·9 to −5·4)
Trinidad and Tobago
38·5% (33·7 to 43·1)
10·5 (4·1 to 17·1)
35·6% (31·3 to 39·8)
12·2 (6·5 to 18·1)
59·8% (54·3 to 64·6)
13·3 (5·7 to 21·7)
21·1% (18·4 to 23·9)
−1·3 (−5·2 to 2·7)
Virgin Islands
62·7% (57·8 to 67·3)
20·4 (14·0 to 27·1)
61·9% (57·1 to 66·5)
23·7 (17·5 to 30·3)
89·6% (87·2 to 91·6)
17·3 (12·9 to 22·3)
6·4% (5·2 to 7·8)
−4·1 (−6·8 to −1·8)
Central Latin America
54·1% (52·4 to 55·5)
30·5 (27·4 to 33·0)
50·9% (49·3 to 52·3)
33·2 (30·7 to 35·4)
81·4% (80·1 to 82·5)
42·1 (38·6 to 45·4)
8·4% (7·8 to 9·2)
−12·9 (−14·5 to −11·2)
Colombia
65·0% (61·6 to 68·1)
38·4 (33·1 to 43·7)
60·9% (57·7 to 63·9)
41·5 (36·8 to 45·8)
86·8% (85·3 to 88·2)
39·2 (33·6 to 45·1)
5·2% (4·4 to 6·0)
−8·9 (−11·3 to −6·7)
Costa Rica
57·1% (54·6 to 59·7)
19·1 (14·9 to 23·5)
55·1% (52·6 to 57·6)
26·6 (22·6 to 30·4)
82·9% (81·1 to 84·7)
21·4 (17·0 to 25·8)
9·3% (8·2 to 10·5)
1·0 (−0·8 to 2·8)
El Salvador
50·9% (47·3 to 54·4)
31·4 (26·2 to 36·7)
48·0% (44·6 to 51·4)
31·7 (26·9 to 36·6)
83·1% (80·4 to 85·5)
40·7 (34·1 to 47·6)
7·0% (5·7 to 8·3)
−12·0 (−14·8 to −9·4)
Guatemala
38·9% (35·2 to 42·7)
24·7 (19·2 to 29·8)
33·5% (30·3 to 36·8)
22·4 (17·9 to 26·6)
69·5% (65·8 to 73·4)
38·0 (30·4 to 44·8)
9·2% (7·7 to 10·8)
−11·6 (−14·4 to −8·7)
Honduras
47·0% (44·9 to 49·2)
21·0 (15·5 to 26·3)
43·8% (41·8 to 45·9)
24·3 (19·7 to 28·5)
78·1% (76·0 to 80·1)
36·2 (29·1 to 42·7)
9·1% (8·1 to 10·1)
−11·5 (−14·6 to −8·1)
Mexico
52·6% (49·8 to 55·0)
31·8 (26·5 to 36·6)
50·3% (47·8 to 52·6)
35·0 (30·5 to 38·9)
81·5% (79·3 to 83·5)
48·3 (41·6 to 54·6)
9·1% (8·0 to 10·3)
−16·2 (−19·1 to −12·8)
Nicaragua
57·7% (54·1 to 61·0)
21·2 (14·8 to 27·9)
55·6% (52·2 to 58·7)
24·5 (18·8 to 30·8)
88·8% (86·9 to 90·4)
29·2 (23·3 to 35·9)
4·9% (4·0 to 5·9)
−10·6 (−13·9 to −7·6)
Panama
53·0% (49·2 to 56·6)
18·8 (13·4 to 24·3)
51·3% (47·6 to 54·8)
22·0 (17·2 to 27·2)
77·8% (74·6 to 80·6)
26·4 (20·5 to 32·0)
12·9% (11·2 to 14·9)
−9·7 (−13·0 to −6·3)
Venezuela
53·3% (49·2 to 57·4)
23·0 (17·2 to 28·7)
47·6% (43·7 to 51·4)
25·0 (20·1 to 30·0)
74·3% (70·1 to 77·7)
30·9 (25·1 to 36·8)
10·8% (8·7 to 13·1)
−11·2 (−14·6 to −7·7)
América Latina Tropical
66·4% (62·7 a 69·9)
31·7 (25·5 a 37·6)
61·7% (57·9 a 65·2)
32·6 (26·9 a 37·7)
86·3% (84·0 a 88·3)
27·4 (21·2 a 33·1)
5·0% (4·0 a 6·1)
−9·5 (−12·3 a −6·8)
Brasil
66·8% (63·0 a 70·4)
31·8 (25·4 a 37·8)
62·0% (58·1 a 65·6)
32·5 (26·5 a 37·6)
86·4% (84·1 a 88·5)
27·1 (20·8 a 32·8)
4·9% (3·9 a 6·0)
−9·7 (−12·5 a −6·9)
Paraguay
54·1% (50·5 a 57·7)
34·8 (29·2 a 40·1)
50·8% (47·6 a 54·4)
42·5 (38·6 a 46·4)
80·8% (78·4 a 83·0)
54·7 (49·7 a 59·5)
8·8% (7·6 a 10·1)
−4·0 (−6·2 a −1·8)
Norte de África y Oriente Medio
36·3% (35·2 a 37·4)
15·8 (13·6 a 18·0)
29·8% (28·8 a 30·7)
17·4 (15·8 a 18·9)
66·3% (65·0 a 67·5)
35·4 (32·7 a 38·1)
8·6% (8·2 a 9·0)
−10·8 (−11·9 a −9·8)
Afganistán
16·6% (13·9 a 19·3)
4·0 (−1·0 a 8·5)
14·7% (12·3 a 17·2)
6·5 (2·6 a 10·0)
44·7% (39·5 a 50·3)
21·5 (13·0 a 29·4)
16·2% (14·3 a 18·2)
−6·3 (−9·7 a −3·1)
Argelia
31·5% (28·6 a 34·4)
10·4 (4·2 a 16·3)
26·6% (24·0 a 29·0)
13·7 (9·1 a 17·9)
67·2% (64·0 a 70·1)
33·5 (25·5 a 41·1)
8·0% (7·0 a 9·1)
−8·9 (−11·9 a −6·0)
Bahrein
43·6% (39·3 a 47·9)
21·2 (14·4 a 27·7)
30·0% (26·3 a 33·9)
21·4 (17·3 a 25·8)
65·7% (60·2 a 71·1)
34·8 (26·7 a 41·9)
2·0% (1·6 a 2·4)
−3·2 (−4·3 a −2·2)
Egipto
42·4% (38·2 a 46·4)
26·5 (20·5 a 32·4)
41·4% (37·2 a 45·3)
28·0 (22·7 a 33·3)
85·1% (81·6 a 88·0)
51·1 (43·2 a 59·4)
6·3% (5·1 a 7·7)
−17·2 (−20·6 a −14·0)
Irán
53·7% (49·8 a 57·6)
18·6 (11·4 a 25·4)
42·1% (38·1 a 46·0)
16·7 (10·5 a 22·7)
73·6% (68·6 a 78·1)
18·9 (10·6 a 26·9)
3·5% (2·7 a 4·4)
−7·8 (−10·2 a −5·4)
Irak
35·1% (32·6 a 37·7)
17·6 (12·3 a 22·8)
24·1% (22·1 a 26·1)
17·2 (14·3 a 20·1)
55·1% (52·1 a 58·1)
34·7 (29·2 a 40·3)
8·6% (7·7 a 9·6)
−7·7 (−10·1 a −5·2)
Jordania
29·3% (26·2 a 32·6)
16·2 (11·3 a 21·2)
20·8% (18·4 a 23·4)
14·5 (11·2 a 17·7)
56·4% (52·9 a 59·9)
39·3 (33·2 a 45·2)
7·5% (6·4 a 8·6)
−16·1 (−19·2 a −13·2)
Kuwait
45·6% (40·0 a 50·8)
27·2 (19·7 a 34·0)
41·8% (36·8 a 46·8)
30·2 (24·0 a 36·3)
88·5% (86·1 a 90·6)
41·9 (34·1 a 49·4)
1·7% (1·3 a 2·1)
−4·7 (−6·1 a −3·6)
Líbano
33·6% (29·4 a 37·9)
11·4 (4·7 a 17·6)
25·4% (22·0 a 29·0)
13·4 (8·8 a 18·0)
63·7% (58·5 a 68·5)
30·2 (21·8 a 38·1)
6·4% (5·1 a 7·8)
−7·4 (−10·3 a −4·5)
Libia
19·8% (16·2 a 23·7)
6·4 (1·0 a 11·6)
14·2% (11·6 a 17·1)
10·9 (7·8 a 14·0)
48·3% (42·0 a 54·2)
38·3 (31·3 a 44·8)
9·5% (7·9 a 11·1)
−10·0 (−12·9 a −7·1)
Marruecos
37·8% (34·5 a 41·2)
19·0 (12·9 a 24·9)
31·5% (28·5 a 34·4)
20·6 (16·5 a 24·8)
72·2% (69·4 a 74·9)
44·0 (37·1 a 50·9)
5·8% (4·9 a 6·9)
−13·9 (−16·8 a −11·1)
Omán
24·8% (20·6 a 29·3)
16·6 (11·5 a 21·9)
18·0% (14·9 a 21·5)
15·0 (11·8 a 18·6)
42·9% (37·3 a 48·7)
36·9 (31·2 a 43·0)
17·2% (14·8 a 19·7)
−24·9 (−28·9 a −21·0)
Palestina
36·4% (34·0 a 38·7)
20·9 (15·6 a 25·6)
27·1% (25·2 a 29·0)
18·6 (14·9 a 21·6)
59·5% (56·8 a 62·0)
37·6 (30·5 a 43·5)
9·1% (8·1 a 10·2)
−13·9 (−17·0 a −10·8)
Qatar
33·2% (28·0 a 38·4)
21·9 (15·3 a 28·2)
30·2% (25·4 a 35·1)
23·2 (17·8 a 28·7)
61·0% (54·3 a 66·9)
41·6 (32·7 a 49·9)
16·3% (13·7 a 19·1)
−8·5 (−12·3 a −4·5)
Arabia Saudí
19·9% (16·4 a 23·5)
10·5 (5·4 a 15·2)
18·4% (15·0 a 21·7)
12·8 (8·9 a 16·7)
58·2% (52·0 a 64·3)
40·2 (31·6 a 48·7)
11·7% (10·1 a 13·3)
−10·2 (−13·3 a −7·2)
Sudan
9·5% (7·3 to 12·0)
6·0 (3·3 to 8·8)
8·8% (6·7 to 11·2)
6·8 (4·4 to 9·2)
31·4% (25·2 to 38·0)
24·9 (18·3 to 31·8)
18·7% (16·8 to 20·6)
−10·2 (−13·4 to −7·0)
Syria
34·5% (29·9 to 38·6)
21·1 (15·0 to 26·1)
26·2% (22·5 to 29·7)
19·9 (15·7 to 23·8)
62·2% (56·5 to 67·3)
43·9 (36·5 to 51·1)
7·6% (6·1 to 9·4)
−13·4 (−16·4 to −10·4)
Tunisia
38·3% (35·6 to 40·7)
19·7 (14·3 to 24·6)
33·9% (31·4 to 36·2)
21·7 (17·4 to 25·4)
75·7% (72·9 to 78·4)
42·5 (35·2 to 49·1)
6·5% (5·6 to 7·6)
−11·6 (−14·3 to −8·8)
Turkey
49·2% (46·5 to 51·8)
20·6 (14·1 to 27·0)
34·8% (32·4 to 37·0)
22·9 (19·1 to 26·5)
62·9% (60·1 to 65·7)
37·3 (31·2 to 43·3)
6·0% (5·1 to 6·9)
−11·4 (−14·4 to −8·5)
United Arab Emirates
41·1% (33·6 to 47·7)
28·3 (20·4 to 36·2)
38·9% (31·9 to 45·4)
31·8 (24·4 to 38·6)
78·9% (72·5 to 84·4)
58·9 (50·2 to 66·2)
8·1% (6·0 to 10·5)
−14·4 (−18·1 to −10·9)
Yemen
22·2% (18·5 to 26·1)
18·1 (14·0 to 22·2)
17·9% (14·9 to 21·2)
16·3 (13·2 to 19·8)
44·6% (38·8 to 50·3)
39·7 (33·7 to 46·0)
17·9% (15·7 to 20·1)
−11·4 (−15·0 to −7·9)
South Asia
44·3% (40·8 to 47·6)
28·6 (23·7 to 33·0)
39·6% (36·4 to 42·6)
29·3 (25·6 to 32·9)
73·9% (71·1 to 76·5)
47·7 (42·5 to 52·6)
9·3% (8·0 to 10·6)
−14·2 (−16·6 to −11·8)
Bangladesh
50·5% (48·1 to 52·7)
34·1 (28·7 to 39·1)
45·1% (42·7 to 47·2)
34·4 (30·5 to 38·0)
74·5% (72·3 to 76·5)
50·0 (43·3 to 56·3)
9·9% (8·9 to 11·0)
−17·2 (−20·5 to −14·0)
Bhutan
46·6% (42·2 to 50·8)
21·2 (13·8 to 28·4)
46·3% (41·9 to 50·4)
22·7 (15·5 to 29·4)
80·3% (75·2 to 84·8)
37·1 (27·1 to 46·6)
11·1% (8·7 to 13·7)
−18·2 (−23·4 to −13·3)
India
46·7% (42·2 to 51·0)
30·3 (24·2 to 35·8)
42·3% (38·3 to 46·3)
31·7 (26·8 to 36·5)
76·7% (73·0 to 80·0)
49·2 (43·0 to 55·3)
8·5% (6·8 to 10·2)
−13·7 (−16·7 to −10·7)
Nepal
37·0% (34·5 to 39·5)
14·8 (8·6 to 20·5)
32·9% (30·5 to 35·2)
14·6 (9·4 to 19·4)
58·1% (55·1 to 60·9)
22·1 (14·2 to 29·6)
19·5% (18·0 to 21·2)
−8·8 (−12·8 to −4·7)
Pakistan
24·9% (21·9 to 28·0)
18·8 (14·8 to 22·4)
18·9% (16·5 to 21·4)
14·3 (11·1 to 17·1)
50·8% (46·7 to 54·8)
38·4 (32·2 to 44·0)
12·2% (10·8 to 13·8)
−18·7 (−21·9 to −15·3)
Southeast Asia, east Asia, and Oceania
66·9% (65·5 to 68·2)
28·7 (25·2 to 32·5)
64·7% (63·3 to 65·9)
29·6 (26·3 to 33·2)
90·4% (89·5 to 91·2)
26·7 (22·5 to 31·4)
4·6% (4·1 to 5·3)
−12·2 (−14·6 to −9·9)
East Asia
78·5% (76·4 to 80·2)
33·9 (29·1 to 38·8)
77·7% (75·6 to 79·5)
35·3 (30·7 to 40·1)
95·5% (94·4 to 96·4)
24·8 (19·5 to 30·7)
2·9% (2·2 to 3·8)
−12·5 (−15·8 to −9·4)
China
79·2% (76·9 to 81·0)
34·0 (29·0 to 39·2)
78·4% (76·2 to 80·2)
35·4 (30·7 to 40·4)
95·6% (94·4 to 96·5)
24·7 (19·3 to 30·8)
2·9% (2·1 to 3·8)
−12·6 (−16·1 to −9·4)
North Korea
51·7% (48·2 to 55·3)
18·0 (10·9 to 25·4)
49·9% (46·4 to 53·3)
19·5 (12·9 to 26·6)
89·8% (87·7 to 91·5)
19·3 (12·7 to 26·6)
3·9% (3·0 to 4·8)
−5·5 (−8·0 to −3·1)
Taiwan (province of China)
69·1% (66·0 to 71·9)
39·1 (34·1 to 43·8)
68·2% (65·2 to 70·9)
39·8 (35·0 to 44·5)
95·1% (93·9 to 96·1)
34·9 (28·8 to 41·0)
2·6% (1·9 to 3·4)
−14·5 (−17·1 to −11·9)
Oceania
29·9% (28·3 to 31·6)
10·9 (7·5 to 14·1)
25·4% (24·0 to 26·9)
13·1 (10·7 to 15·3)
52·7% (50·5 to 55·1)
26·9 (22·8 to 30·8)
18·4% (17·1 to 19·8)
−10·4 (−13·2 to −7·7)
American Samoa
41·5% (36·3 to 46·6)
2·3 (−5·4 to 9·4)
40·2% (35·2 to 45·2)
5·8 (−1·5 to 12·4)
79·7% (75·2 to 83·8)
13·2 (6·0 to 20·0)
8·9% (7·2 to 10·7)
−3·6 (−6·6 to −0·8)
Cook Islands
63·8% (58·3 to 69·2)
32·5 (24·7 to 40·3)
61·2% (55·9 to 66·4)
41·7 (35·0 to 48·5)
86·6% (83·9 to 89·0)
47·7 (40·7 to 54·5)
6·8% (5·5 to 8·5)
−11·9 (−15·1 to −8·4)
Federated States of Micronesia
27·5% (22·5 to 32·9)
11·4 (4·7 to 18·0)
25·1% (20·4 to 30·1)
14·1 (8·1 to 19·9)
60·2% (52·8 to 67·1)
31·3 (21·2 to 40·4)
14·1% (11·7 to 16·7)
−7·8 (−11·5 to −4·1)
Fiji
50·8% (45·6 to 55·7)
24·6 (18·2 to 30·6)
47·9% (42·8 to 52·6)
25·8 (19·6 to 31·3)
80·9% (77·1 to 84·4)
29·1 (23·3 to 34·8)
8·4% (6·7 to 10·2)
−8·1 (−10·7 to −5·3)
Guam
54·0% (48·5 to 59·0)
3·5 (−4·1 to 10·5)
53·2% (47·8 to 58·1)
7·4 (0·3 to 14·2)
87·0% (83·5 to 89·6)
11·4 (6·3 to 16·8)
7·1% (5·7 to 8·7)
−2·9 (−5·5 to −0·3)
Kiribati
24·8% (21·8 to 27·6)
10·4 (5·3 to 14·9)
20·4% (17·8 to 22·8)
11·9 (8·4 to 15·2)
51·0% (46·6 to 54·9)
27·2 (19·9 to 34·1)
15·2% (13·8 to 16·7)
−6·2 (−9·2 to −3·2)
Marshall Islands
43·7% (37·8 to 49·6)
19·0 (11·3 to 26·4)
42·3% (36·6 to 48·0)
22·1 (15·2 to 28·9)
88·9% (86·5 to 91·0)
27·0 (20·9 to 33·5)
3·8% (3·0 to 4·7)
−4·1 (−6·1 to −2·2)
Nauru
35·4% (29·8 to 40·6)
5·9 (−1·7 to 13·3)
27·3% (22·9 to 31·8)
10·8 (4·9 to 16·4)
55·4% (49·9 to 60·6)
21·1 (12·8 to 28·9)
13·8% (11·5 to 16·1)
−5·0 (−8·3 to −1·5)
Niue
46·1% (40·9 to 51·4)
17·7 (10·4 to 24·8)
44·9% (39·8 to 49·8)
22·3 (15·7 to 28·7)
81·1% (76·9 to 84·7)
32·2 (25·0 to 39·6)
9·2% (7·4 to 11·1)
−8·5 (−11·8 to −5·3)
Northern Mariana Islands
46·3% (41·1 to 50·9)
7·1 (0·0 to 14·2)
45·4% (40·3 to 49·9)
9·4 (2·5 to 16·1)
84·0% (80·0 to 87·4)
13·2 (7·0 to 19·5)
7·7% (6·1 to 9·4)
−4·0 (−6·6 to −1·2)
Palau
36·4% (30·6 to 42·5)
17·6 (10·8 to 23·8)
33·4% (28·1 to 38·7)
19·0 (13·0 to 24·7)
71·9% (66·6 to 76·4)
30·1 (21·7 to 38·3)
10·0% (8·2 to 11·8)
−5·5 (−8·2 to −2·8)
Papua New Guinea
27·9% (26·0 to 29·9)
11·1 (6·0 to 15·6)
23·1% (21·4 to 25·0)
13·9 (10·6 to 16·9)
48·6% (45·7 to 51·7)
30·5 (25·1 to 35·7)
19·6% (18·0 to 21·4)
−14·2 (−18·1 to −10·3)
Samoa
17·9% (15·2 to 20·7)
7·2 (3·2 to 11·0)
16·3% (13·7 to 18·8)
7·4 (3·8 to 10·8)
41·3% (36·0 to 46·3)
20·8 (13·1 to 27·7)
21·6% (19·7 to 23·8)
−11·3 (−14·8 to −7·9)
Solomon Islands
23·6% (20·2 to 27·1)
9·5 (4·4 to 14·3)
19·8% (16·9 to 22·8)
10·9 (7·1 to 14·6)
49·8% (44·7 to 54·9)
19·3 (11·6 to 27·2)
16·1% (14·2 to 18·0)
1·2 (−1·4 to 3·8)
Tokelau
38·4% (33·1 to 43·8)
17·1 (9·7 to 24·1)
37·0% (31·8 to 42·3)
20·8 (14·1 to 27·3)
75·5% (69·7 to 80·0)
36·4 (27·3 to 45·2)
10·5% (8·7 to 12·8)
−9·4 (−12·9 to −5·8)
Tonga
19·7% (17·4 to 22·4)
−0·3 (−4·4 to 3·5)
16·7% (14·7 to 19·0)
4·0 (0·9 to 7·0)
50·0% (45·9 to 54·6)
16·7 (10·2 to 23·2)
13·6% (12·3 to 14·9)
−4·3 (−7·0 to −2·0)
Tuvalu
19·5% (16·3 to 22·7)
10·3 (6·0 to 14·4)
17·4% (14·4 to 20·3)
12·7 (9·6 to 16·0)
47·2% (41·5 to 53·1)
33·6 (26·6 to 40·2)
17·3% (15·4 to 19·2)
−7·6 (−10·8 to −4·5)
Vanuatu
38·7% (33·8 to 43·1)
19·4 (12·6 to 26·0)
33·2% (29·0 to 37·1)
19·3 (14·0 to 24·8)
49·4% (44·4 to 53·6)
21·6 (13·5 to 29·0)
28·4% (25·6 to 31·3)
−2·1 (−6·3 to 2·0)
Southeast Asia
44·4% (42·8 to 45·9)
23·1 (20·3 to 25·6)
39·3% (37·8 to 40·8)
23·6 (21·2 to 25·7)
75·2% (73·5 to 76·5)
37·6 (33·7 to 41·1)
7·9% (7·3 to 8·5)
−12·6 (−14·2 to −11·1)
Cambodia
36·0% (31·7 to 40·0)
23·4 (17·9 to 29·0)
27·2% (23·6 to 30·5)
19·4 (15·0 to 23·7)
59·8% (54·6 to 64·4)
36·8 (28·9 to 44·3)
9·5% (7·9 to 11·2)
−11·8 (−15·3 to −8·5)
Indonesia
46·0% (42·7 to 49·2)
25·9 (20·1 to 31·0)
42·9% (39·7 to 45·9)
26·2 (21·1 to 30·7)
78·6% (75·4 to 81·1)
41·1 (33·7 to 48·0)
8·5% (7·3 to 10·0)
−15·7 (−18·8 to −12·4)
Laos
40·8% (38·2 to 43·4)
23·3 (17·0 to 28·9)
36·9% (34·4 to 39·4)
25·1 (20·5 to 29·5)
68·5% (65·5 to 71·3)
45·7 (38·5 to 52·5)
13·0% (11·6 to 14·5)
−20·9 (−25·1 to −16·8)
Malaysia
43·3% (38·5 to 47·9)
25·5 (19·7 to 31·0)
40·8% (36·2 to 45·2)
28·2 (23·0 to 33·1)
81·8% (77·5 to 85·7)
50·2 (43·9 to 56·4)
6·5% (4·8 to 8·3)
−15·4 (−18·6 to −12·4)
Maldives
28·6% (23·2 to 34·3)
13·3 (6·2 to 20·4)
23·2% (18·6 to 27·9)
16·4 (11·2 to 21·7)
45·7% (38·9 to 52·4)
33·9 (26·0 to 41·6)
22·1% (18·9 to 25·2)
−20·3 (−25·5 to −15·1)
Mauritius
44·5% (41·0 to 47·9)
12·8 (6·3 to 19·5)
26·3% (23·2 to 29·4)
11·0 (6·5 to 15·7)
51·6% (46·9 to 56·7)
18·1 (10·5 to 25·4)
6·4% (5·1 to 7·8)
−7·3 (−10·2 to −4·4)
Myanmar
29·8% (26·9 to 32·8)
18·0 (13·4 to 22·3)
29·2% (26·2 to 32·1)
20·4 (16·6 to 24·0)
76·0% (71·9 to 79·7)
50·6 (42·7 to 57·8)
8·5% (7·2 to 9·9)
−13·9 (−17·0 to −10·9)
Philippines
34·2% (31·6 to 36·9)
15·3 (10·2 to 20·3)
25·0% (22·6 to 27·3)
15·6 (12·2 to 18·9)
56·7% (53·0 to 60·4)
32·0 (25·6 to 38·5)
9·9% (8·7 to 11·0)
−9·3 (−12·1 to −6·4)
Seychelles
44·3% (40·8 to 47·6)
17·3 (10·4 to 23·7)
41·7% (38·3 to 44·9)
22·3 (17·0 to 27·4)
87·3% (84·7 to 89·6)
40·4 (33·3 to 47·7)
3·4% (2·6 to 4·4)
−10·9 (−13·7 to −8·0)
Sri Lanka
46·6% (42·8 to 49·8)
27·6 (22·2 to 32·5)
38·7% (35·5 to 41·6)
26·8 (22·6 to 30·8)
72·8% (69·4 to 75·8)
40·5 (33·9 to 47·0)
6·5% (5·3 to 7·9)
−11·0 (−13·6 to −8·3)
Thailand
50·1% (47·4 to 52·5)
26·6 (21·7 to 31·0)
48·5% (46·0 to 50·8)
27·4 (22·9 to 31·6)
85·4% (83·2 to 87·3)
33·2 (26·3 to 40·3)
6·7% (5·7 to 7·8)
−10·2 (−12·8 to −7·8)
Timor-Leste
15·9% (13·1 to 19·2)
7·2 (3·0 to 11·2)
14·6% (12·0 to 17·5)
10·1 (7·0 to 13·2)
48·9% (42·3 to 55·3)
33·6 (25·9 to 41·4)
14·0% (12·3 to 15·8)
−6·9 (−9·9 to −3·9)
Vietnam
57·4% (54·1 to 60·3)
22·9 (16·4 to 29·2)
46·8% (43·5 to 50·0)
24·2 (18·7 to 29·1)
76·0% (72·3 to 79·1)
27·4 (20·1 to 34·3)
4·3% (3·3 to 5·3)
−7·9 (−10·8 to −5·2)
Sub-Saharan Africa
27·4% (26·8 to 28·1)
16·8 (15·9 to 17·8)
23·6% (23·1 to 24·2)
17·2 (16·4 to 18·0)
52·0% (51·2 to 52·8)
34·8 (33·6 to 36·1)
18·0% (17·6 to 18·4)
−8·7 (−9·5 to −7·9)
Central sub-Saharan Africa
25·8% (23·7 to 28·0)
15·3 (12·3 to 18·0)
15·9% (14·6 to 17·3)
13·8 (12·5 to 15·2)
32·1% (30·1 to 34·2)
27·1 (24·9 to 29·4)
23·6% (22·4 to 24·9)
−6·9 (−9·1 to −4·6)
Angola
15·1% (13·0 to 17·5)
8·5 (5·7 to 11·2)
13·9% (11·9 to 16·0)
11·0 (8·9 to 13·3)
33·2% (29·4 to 37·3)
26·4 (22·3 to 30·9)
26·7% (24·7 to 28·7)
−9·1 (−12·7 to −5·6)
Central African Republic
17·1% (14·7 to 19·6)
5·6 (1·6 to 9·3)
11·0% (9·4 to 12·8)
8·0 (6·1 to 10·0)
23·8% (20·7 to 27·2)
15·4 (11·4 to 19·4)
29·2% (27·0 to 31·3)
5·1 (1·8 to 8·3)
Congo (Brazzaville)
38·0% (33·6 to 42·4)
23·0 (17·0 to 28·4)
24·1% (21·1 to 27·5)
22·4 (19·4 to 25·6)
43·7% (39·9 to 47·8)
39·6 (35·7 to 43·6)
17·1% (15·3 to 19·1)
−11·0 (−14·3 to −7·9)
Democratic Republic of the Congo
29·2% (26·2 to 32·3)
18·1 (13·8 to 22·0)
16·1% (14·2 to 18·0)
14·3 (12·3 to 16·2)
30·9% (28·3 to 33·7)
26·5 (23·6 to 29·4)
22·7% (20·9 to 24·5)
−7·1 (−10·2 to −3·7)
Equatorial Guinea
18·4% (15·1 to 21·9)
15·8 (12·6 to 19·4)
16·1% (13·3 to 19·1)
15·3 (12·5 to 18·4)
38·5% (33·6 to 43·5)
36·7 (31·5 to 41·7)
23·3% (21·4 to 25·5)
−13·7 (−17·4 to −9·9)
Gabon
37·5% (33·0 to 42·4)
22·0 (16·1 to 28·0)
28·0% (24·7 to 31·7)
25·7 (22·2 to 29·6)
49·2% (45·1 to 53·3)
44·4 (40·2 to 48·8)
19·4% (17·2 to 21·5)
−12·8 (−16·7 to −9·2)
Eastern sub-Saharan Africa
30·8% (29·8 to 31·9)
21·3 (20·0 to 22·7)
28·2% (27·3 to 29·2)
23·1 (22·0 to 24·2)
59·6% (58·4 to 61·0)
45·8 (43·8 to 47·6)
16·5% (15·9 to 17·0)
−11·0 (−12·2 to −9·9)
Burundi
16·9% (14·4 to 19·7)
10·3 (7·0 to 13·7)
14·0% (11·8 to 16·3)
11·5 (9·2 to 13·9)
39·8% (35·1 to 44·7)
31·1 (25·7 to 36·7)
18·2% (16·7 to 19·8)
−3·5 (−6·3 to −0·8)
Comoros
19·3% (15·7 to 23·2)
8·6 (3·9 to 13·5)
15·9% (12·8 to 19·0)
12·5 (9·4 to 16·0)
40·7% (34·7 to 46·5)
33·0 (26·7 to 39·2)
19·6% (17·3 to 21·7)
−12·8 (−16·6 to −9·1)
Djibouti
17·2% (14·2 to 20·7)
6·1 (1·8 to 10·4)
16·4% (13·5 to 19·8)
8·4 (4·7 to 12·3)
59·0% (52·7 to 64·8)
28·1 (18·9 to 36·0)
10·6% (9·2 to 12·0)
−4·2 (−6·5 to −2·0)
Eritrea
8·2% (6·3 to 10·6)
4·0 (1·6 to 6·7)
6·5% (5·0 to 8·5)
5·3 (3·7 to 7·2)
26·7% (21·3 to 32·9)
22·5 (17·1 to 28·8)
16·3% (14·5 to 18·1)
−9·3 (−12·5 to −6·0)
Ethiopia
27·8% (25·8 to 30·0)
20·6 (17·4 to 23·5)
26·6% (24·6 to 28·7)
21·7 (19·1 to 24·2)
62·0% (58·8 to 65·3)
48·1 (42·8 to 52·9)
15·0% (13·8 to 16·3)
−12·7 (−15·7 to −9·9)
Kenya
45·0% (42·3 to 47·7)
34·6 (30·3 to 38·1)
42·9% (40·2 to 45·4)
37·0 (33·7 to 40·0)
74·7% (72·2 to 77·3)
61·1 (56·5 to 65·4)
12·4% (11·1 to 13·7)
−20·4 (−23·4 to −17·3)
Madagascar
35·1% (32·0 to 38·6)
20·3 (15·1 to 25·6)
31·4% (28·5 to 34·4)
26·4 (23·1 to 29·9)
61·2% (57·6 to 64·7)
48·1 (42·8 to 53·2)
16·1% (14·6 to 17·7)
−6·7 (−9·7 to −3·8)
Malawi
43·4% (39·2 to 48·0)
27·2 (20·6 to 33·1)
42·2% (38·1 to 46·6)
30·1 (24·5 to 35·2)
72·6% (68·0 to 76·9)
46·6 (38·9 to 53·9)
14·6% (12·5 to 16·9)
−15·6 (−19·4 to −11·7)
Mozambique
26·0% (22·3 to 29·8)
16·4 (12·0 to 21·0)
24·6% (21·1 to 28·2)
17·8 (14·0 to 21·9)
53·4% (48·1 to 58·3)
33·2 (26·3 to 39·6)
20·0% (18·2 to 21·9)
−3·7 (−6·8 to −0·7)
Rwanda
34·2% (31·1 to 37·5)
25·6 (21·1 to 29·8)
30·7% (27·9 to 33·7)
28·5 (25·5 to 31·7)
68·1% (64·5 to 71·9)
62·6 (58·6 to 66·6)
10·8% (9·3 to 12·2)
−19·3 (−22·3 to −16·3)
Somalia
6·0% (4·9 to 7·2)
0·0 (−2·4 to 2·1)
1·9% (1·5 to 2·4)
0·0 (−0·9 to 0·7)
6·9% (5·5 to 8·7)
−0·8 (−3·9 to 1·8)
22·1% (20·6 to 23·7)
2·5 (−0·2 to 5·3)
South Sudan
3·7% (2·8 to 4·9)
−0·1 (−1·8 to 1·5)
1·9% (1·4 to 2·5)
0·7 (0·1 to 1·4)
4·8% (3·6 to 6·3)
2·3 (0·8 to 4·0)
35·1% (32·6 to 38·0)
−7·0 (−11·4 to −2·2)
Tanzania
33·9% (29·9 to 37·9)
22·4 (17·4 to 27·4)
28·9% (25·5 to 32·2)
23·4 (19·6 to 27·2)
57·9% (53·8 to 61·6)
43·0 (37·5 to 48·2)
15·9% (14·4 to 17·6)
−9·2 (−12·3 to −6·2)
Uganda
33·6% (31·2 to 36·1)
24·7 (21·1 to 28·1)
30·1% (27·9 to 32·3)
25·8 (23·4 to 28·4)
55·8% (52·9 to 58·9)
44·5 (40·2 to 48·5)
20·3% (18·7 to 21·8)
−8·1 (−11·2 to −4·9)
Zambia
35·3% (32·4 to 38·2)
21·1 (16·4 to 25·5)
33·1% (30·4 to 35·8)
25·6 (22·1 to 28·8)
65·2% (62·1 to 68·4)
47·4 (42·1 to 52·4)
15·3% (14·0 to 16·7)
−12·2 (−15·5 to −9·3)
Southern sub-Saharan Africa
50·8% (48·4 to 53·0)
19·0 (13·9 to 23·7)
50·1% (47·7 to 52·4)
21·0 (16·2 to 25·4)
81·9% (80·0 to 83·6)
24·3 (19·5 to 29·2)
10·4% (9·5 to 11·4)
−8·4 (−10·4 to −6·4)
Botswana
62·6% (58·1 to 67·2)
48·5 (42·9 to 53·8)
62·1% (57·6 to 66·7)
50·8 (45·8 to 55·7)
87·9% (85·4 to 90·3)
56·1 (49·4 to 62·2)
8·0% (6·6 to 9·4)
−13·4 (−16·2 to −10·5)
eSwatini
52·2% (48·4 to 56·2)
38·3 (32·8 to 43·2)
51·2% (47·5 to 55·1)
41·5 (36·8 to 45·9)
81·3% (78·3 to 84·2)
62·6 (56·7 to 67·8)
10·8% (9·3 to 12·5)
−27·3 (−31·1 to −23·6)
Lesotho
51·9% (49·1 to 55·0)
43·7 (40·0 to 47·5)
51·1% (48·3 to 54·1)
45·1 (41·8 to 48·4)
80·5% (78·0 to 82·7)
64·9 (60·0 to 69·4)
11·6% (10·3 to 13·0)
−18·7 (−21·6 to −15·5)
Namibia
52·4% (48·3 to 56·3)
28·4 (22·2 to 34·5)
51·8% (47·7 to 55·7)
31·5 (25·8 to 37·1)
81·7% (78·7 to 84·3)
35·5 (29·3 to 42·2)
11·0% (9·6 to 12·6)
−9·0 (−11·9 to −6·1)
South Africa
50·6% (47·3 to 53·6)
15·2 (8·5 to 21·3)
50·1% (46·8 to 53·0)
16·9 (10·5 to 22·8)
81·1% (78·6 to 83·3)
18·7 (12·5 to 25·2)
11·1% (10·0 to 12·4)
−6·5 (−9·3 to −3·8)
Zimbabwe
49·0% (45·2 to 52·6)
23·8 (17·5 to 30·2)
48·0% (44·3 to 51·5)
26·9 (21·2 to 32·6)
84·3% (81·6 to 86·8)
37·1 (30·3 to 45·2)
7·9% (6·6 to 9·2)
−11·5 (−14·6 to −8·8)
Western sub-Saharan Africa
20·3% (19·5 to 21·3)
14·6 (13·5 to 15·7)
16·5% (15·9 to 17·3)
14·0 (13·3 to 14·8)
41·8% (40·4 to 43·2)
34·0 (32·4 to 35·8)
19·3% (18·6 to 20·0)
−7·8 (−9·2 to −6·5)
Benin
16·4% (14·4 to 19·0)
8·3 (5·0 to 11·4)
12·5% (10·8 to 14·5)
10·7 (8·8 to 12·9)
30·0% (26·4 to 33·6)
25·0 (21·3 to 28·9)
25·3% (23·7 to 27·2)
−3·6 (−7·1 to −0·5)
Burkina Faso
28·8% (26·3 to 31·2)
18·9 (15·2 to 22·4)
27·2% (24·9 to 29·5)
21·9 (18·9 to 24·7)
54·9% (51·7 to 58·3)
41·6 (36·8 to 46·2)
20·8% (19·2 to 22·3)
−9·3 (−12·5 to −6·2)
Cameroon
26·0% (23·0 to 29·0)
19·6 (16·1 to 23·1)
18·7% (16·4 to 21·2)
17·6 (15·1 to 20·0)
44·1% (40·7 to 47·6)
41·4 (37·6 to 45·3)
16·4% (15·1 to 17·6)
−19·5 (−22·6 to −16·4)
Cape Verde
54·5% (49·4 to 59·4)
31·2 (24·7 to 37·8)
52·9% (48·0 to 57·7)
34·3 (28·7 to 40·3)
80·4% (76·4 to 83·8)
41·4 (34·1 to 48·5)
11·2% (9·3 to 13·5)
−12·9 (−16·7 to −9·0)
Chad
6·6% (5·7 to 7·6)
2·0 (0·1 to 3·6)
4·5% (3·8 to 5·2)
3·4 (2·7 to 4·2)
14·3% (12·3 to 16·4)
10·0 (7·6 to 12·5)
24·8% (22·9 to 26·6)
4·3 (1·3 to 7·3)
Côte d’Ivoire
24·0% (21·9 to 26·3)
19·4 (17·0 to 22·0)
20·2% (18·5 to 22·2)
18·8 (17·1 to 20·8)
42·2% (39·2 to 45·3)
39·0 (35·7 to 42·2)
23·9% (22·4 to 25·5)
−14·4 (−17·7 to −11·0)
The Gambia
12·8% (11·7 to 13·9)
4·8 (1·9 to 7·3)
11·7% (10·8 to 12·8)
6·5 (4·3 to 8·3)
38·3% (35·6 to 41·1)
23·1 (17·8 to 28·1)
17·9% (16·7 to 19·1)
−8·8 (−11·7 to −6·1)
Ghana
26·4% (24·0 to 28·9)
18·0 (14·6 to 21·4)
22·4% (20·4 to 24·6)
18·3 (15·9 to 20·9)
45·9% (42·9 to 49·2)
36·3 (32·2 to 40·6)
22·3% (20·8 to 23·8)
−11·9 (−15·2 to −8·5)
Guinea
11·9% (10·6 to 13·3)
7·7 (5·9 to 9·4)
8·9% (7·9 to 10·1)
7·5 (6·4 to 8·7)
26·1% (23·6 to 29·1)
21·1 (18·2 to 24·2)
22·2% (20·8 to 23·6)
−1·7 (−4·5 to 1·0)
Guinea-Bissau
30·4% (28·0 to 32·9)
17·6 (13·6 to 21·6)
26·1% (23·9 to 28·4)
19·0 (16·0 to 21·9)
51·9% (49·2 to 55·0)
34·3 (29·3 to 39·0)
19·9% (18·4 to 21·3)
−7·9 (−11·1 to −4·6)
Liberia
25·6% (23·5 to 27·5)
15·4 (12·4 to 18·3)
24·4% (22·5 to 26·2)
16·6 (13·9 to 19·1)
45·9% (43·2 to 48·6)
29·2 (24·5 to 33·5)
27·5% (25·8 to 29·3)
−8·7 (−12·0 to −5·3)
Mali
15·9% (14·4 to 17·6)
11·2 (8·9 to 13·5)
15·1% (13·6 to 16·7)
12·6 (10·8 to 14·4)
38·6% (35·2 to 41·8)
31·4 (27·2 to 35·2)
23·1% (21·4 to 24·9)
−6·8 (−10·4 to −3·7)
Mauritania
11·3% (9·6 to 13·2)
9·5 (7·7 to 11·6)
9·9% (8·4 to 11·6)
9·0 (7·5 to 10·8)
28·8% (24·7 to 33·1)
25·6 (21·5 to 29·9)
23·2% (21·5 to 24·9)
−3·9 (−7·2 to −0·7)
Niger
18·1% (15·6 to 21·1)
10·1 (6·1 to 13·7)
16·6% (14·3 to 19·2)
12·7 (10·0 to 15·6)
49·6% (45·0 to 54·3)
34·6 (27·7 to 40·7)
15·3% (14·0 to 16·7)
−2·4 (−5·0 to 0·0)
Nigeria
19·2% (17·4 to 20·9)
14·7 (12·5 to 16·8)
14·6% (13·2 to 16·0)
12·5 (11·1 to 14·0)
40·0% (37·2 to 42·8)
32·4 (28·8 to 35·8)
17·2% (15·9 to 18·6)
−4·8 (−7·4 to −2·0)
São Tomé and Príncipe
37·7% (35·0 to 40·5)
22·2 (17·5 to 26·4)
35·6% (33·1 to 38·2)
23·7 (19·8 to 27·4)
59·0% (56·1 to 61·8)
35·6 (29·6 to 41·6)
22·6% (21·0 to 24·3)
−12·7 (−16·1 to −9·2)
Senegal
19·6% (18·5 to 20·8)
16·3 (14·7 to 17·9)
18·4% (17·3 to 19·5)
16·6 (15·4 to 17·8)
52·8% (50·4 to 55·2)
48·8 (45·9 to 51·4)
15·2% (14·3 to 16·2)
−24·9 (−27·9 to −21·6)
Sierra Leone
25·9% (23·9 to 28·2)
19·7 (17·0 to 22·3)
24·9% (23·0 to 27·0)
20·5 (18·2 to 22·7)
51·5% (48·6 to 54·4)
39·5 (35·0 to 43·6)
22·5% (21·1 to 24·0)
−8·0 (−11·2 to −4·7)
Togo
23·4% (20·5 to 26·2)
10·7 (6·2 to 14·9)
21·0% (18·4 to 23·7)
17·7 (14·9 to 20·4)
42·3% (38·4 to 46·1)
35·9 (31·7 to 40·1)
26·2% (24·4 to 28·0)
−11·6 (−15·2 to −8·2)
Los números entre paréntesis son intervalos de incertidumbre del 95%. RCP=tasa de prevalencia de anticonceptivos. mCPR=tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos. SDI=Índice sociodemográfico.
Entre 1970 y 2019, los indicadores de planificación familiar mejoraron sustancialmente en todo el mundo (tabla 1). A nivel mundial, se observaron aumentos sustanciales en la prevalencia de anticonceptivos (aumento de 18,7 puntos porcentuales [95% UI 17,1–20·3]), la mCPR (20,1 [18,7–21,6]) y la demanda satisfecha con métodos modernos (24,3 [22·6–26·1]). Se observaron aumentos estadísticamente significativos en todos los países entre 1970 y 2019, con la excepción de Somalia, donde la RPCP en 2019 se mantuvo efectivamente sin cambios en comparación con 1970. Los mayores aumentos en la MCPR se observaron en Botswana, Lesotho y Paraguay durante este período. Los aumentos en el mCPR fueron mayores en América Latina y el Caribe (31·2 [28·6–33·5]), seguidos por el sudeste asiático, asia oriental y Oceanía (29·6 [26·3–33·2]), y el sur de Asia (29·3 [25·6–32·9]).A pesar de las mejoras sustanciales en el mCPR y la demanda satisfecha en los últimos 50 años, en 2019, de 1,176 mil millones de mujeres (95% UI 1·163–1·189) en todo el mundo que tenían una necesidad de anticoncepción, se estima que 162,9 millones de mujeres (155·6–170·2) permanecieron con necesidades insatisfechas. Entre las mujeres con necesidades insatisfechas a nivel mundial, el 29,3% (27,4-30,6) se encontraban en el África subsahariana y el 27,2% (24,4-30,3) en el sur de Asia. La necesidad insatisfecha, como proporción de todas las mujeres en edad reproductiva, fue mayor en Sudán del Sur (35,1% [32,6–38,0]), República Centroafricana (29,2% [27,0–31,3]) y Vanuatu (28,4% [25,6–31,3]) en 2019 (tabla 1). La Iniciativa de Planificación Familiar 2020 (FP2020) estableció el objetivo de aumentar el número de mujeres que usan anticonceptivos modernos en 120 millones entre 2012 y 2020 en 69 países prioritarios.
16 Estimamos que el número de mujeres que usan anticonceptivos aumentó en 69,0 millones (51,3-85,9) entre 2012 y 2019 en estos países (excluyendo el Sáhara Occidental), dejando a la iniciativa 51,0 millones (34,2-68,7) por debajo de alcanzar su objetivo si estas cantidades se mantuvieran sin cambios en 2020. Nuestra estimación de usuarios adicionales es superior a las estimaciones de la iniciativa FP2020 (51,1 millones de usuarios adicionales en 2019).
51 El Tribunal constató que los objetivos establecidos por la iniciativa para las tasas anuales de cambio en la RPCR se cumplieron en solo el 5% de los años-país en diez países (incluidas las tasas de cambio dentro de 0,2 puntos porcentuales). Sin embargo, en comparación con el período anterior de 7 años (2004-2011), las tasas medias de crecimiento de la RPCP aumentaron en diez países del FG2020 y no fueron estadísticamente diferentes del período anterior en otros 51 países (apéndice pp 48-50).
Demanda satisfecha con métodos modernos (ODS 3.7.1) por grupo de edad y estado civil
Las tendencias y los niveles de demanda satisfechos difirieron según la edad y el estado civil (gráfico 2). A nivel mundial, la demanda satisfecha aumentó del 54,9% (95% UI 53,2–56,5) en 1970 al 79,1% (78,4–79,8) en 2019 (tabla 1). Entre los 162,9 millones de mujeres (155,6-170,2) en edad reproductiva con necesidades insatisfechas, el 29,3% (27,9-30,6) residían en el África subsahariana y el 27,2% (24,4-30,3) en el sur de Asia. Asia meridional, el sudeste asiático, Asia oriental y Oceanía, y el norte de África y Oriente Medio tuvieron las mayores brechas en la demanda satisfechas a través de las edades, pero también algunos de los mayores aumentos en la satisfacción de las necesidades anticonceptivas de las mujeres en edad reproductiva entre 1970 y 2019.
Las tasas más bajas de demanda satisfecha se dieron entre las mujeres de 15 a 19 años (64,8% [62,9-66,7]) y entre las de 20 a 24 años (71,9% [68,9-74,2]) en comparación con las mujeres de otros grupos de edad (figura 2). Las mujeres de 15 a 24 años representaron el 16,0% de la necesidad total, pero el 26,5% de las necesidades insatisfechas mundiales, lo que equivale a 43 millones de mujeres en todo el mundo. Además, la demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 24 años siguió siendo sustancialmente menor que entre las mujeres de 25 a 49 años (figura 2), y la mayoría de las necesidades insatisfechas se concentraron entre las mujeres con pareja en ese grupo de edad. Esta diferencia en la necesidad insatisfecha está relacionada con la definición de necesidad anticonceptiva: se consideró que las mujeres en pareja tenían necesidad si no deseaban tener hijos, eran fecundas y no estaban amamantando o embarazadas, mientras que las mujeres sin pareja se consideraron necesitadas si habían sido sexualmente activas en las últimas 4 semanas, además de los otros criterios.
Combinación de métodos anticonceptivos por edad, estado civil, superrregión y ubicación
Los métodos que utilizan las mujeres en edad reproductiva para satisfacer sus necesidades de anticoncepción difieren sustancialmente según el estado civil, la edad y la región (figura 3). A nivel mundial, entre 1970 y 2019, el uso de métodos tradicionales menos efectivos como la abstinencia, el ritmo y el método de amenorrea de la lactancia han disminuido, mientras que el uso de condones, implantes, inyecciones, esterilización femenina y otros métodos modernos ha aumentado. En comparación con las mujeres en pareja, las mujeres sin pareja usaron con mayor frecuencia la píldora anticonceptiva oral y los condones, y los dispositivos intrauterinos de uso menos común. Entre 1970 y 2019, los condones y la píldora fueron los métodos anticonceptivos más comunes entre las adolescentes de 15 a 19 años, mientras que los métodos reversibles de acción prolongada tendieron a ser más comunes entre las mujeres de 20 a 49 años. La esterilización femenina fue más común en los grupos de mayor edad que en los grupos de edad más jóvenes.
The most common method of contraception also differed substantially by super-region (figure 3). South Asia and 28 countries rely on one method for nearly 50% of contraception in use (table 2). Two methods are dominant in Latin America and the Caribbean (female sterilisation and the pill), high-income countries (the pill and condoms), and central Europe, eastern Europe, and central Asia (intrauterine devices and condoms). In 2019, prevalence of female sterilisation was highest in south Asia (53·1% of all methods in use [95% UI 49·6–56·2]), followed by Latin America and the Caribbean (31·6% [29·4–33·6]). The use of contraceptive injections increased substantially in sub-Saharan Africa between 1970 and 2019, and the use of implants increased in both sub-Saharan Africa and south Asia since 2000 (figure 3).
Table 2Contraceptive methods in use as proportion of total contraceptive prevalence, 2019
* Diaphragm, emergency contraception, and other modern methods that were estimated separately were combined into a single column (other modern methods) since these prevalence estimates tend to be small (prevalence <5%).
Relative to SDI levels, patterns in the mCPR and demand satisfied varied substantially by age group between 1970 and 2019 (figure 4). For the older age groups (25–49 years), the largest increases in the mCPR corresponded with an increase in SDI of 25 to 50, with a second acceleration in the 75 to 100 SDI range. However, for women aged 15–19 years, increases occurred at the highest levels of social and economic development, as countries moved from approximately 60 to 100 SDI. A similar gap in rates of demand satisfied was observed between the 15–19 age group and other age groups in the middle SDI range, with 15–19 age group rates reaching other age group rates only at higher levels of SDI.
Desde 1970, el uso de anticonceptivos ha aumentado considerablemente en todo el mundo, respaldado por una transición mundial de los métodos tradicionales a los métodos modernos más eficaces. Sin embargo, los objetivos mundiales de planificación familiar aún no se han alcanzado plenamente. En 2019, 1.176 millones de mujeres (1,163-1,189) tenían necesidad de anticoncepción, de las cuales 162,9 millones (95% UI 155,6-170,2) tenían necesidades insatisfechas. Entre 2012 y 2019, hubo 69,0 millones (51,3–85,9) usuarias adicionales de anticonceptivos modernos en los 69 países del FP2020, 51,0 millones (34,2–68,7) menos que alcanzar el objetivo del FP2020 de 120 millones de usuarios adicionales durante este período.
16 A nivel mundial, casi el 60% de las mujeres con necesidades insatisfechas residían en áfrica subsahariana y asia meridional, y 43 millones de mujeres con necesidades insatisfechas tenían entre 15 y 24 años (26,5% de las necesidades insatisfechas mundiales). Esto es notable porque, en el sur de Asia, más del 50% de los usuarios dependen de la esterilización femenina, que es poco probable que atraiga a las mujeres más jóvenes. En 28 países individuales, un método fue igualmente dominante. El análisis país por país de los grupos específicos con necesidades insatisfechas y los métodos más adecuados para su etapa de vida puede apoyar el desarrollo de políticas de planificación familiar.
El déficit del FP2020 fue evidente a pesar de las importantes inversiones en planificación familiar realizadas por donantes como la Fundación Bill y Melinda Gates y los Gobiernos de los Estados Unidos y el Reino Unido. Entre 2012 y 2020 se invirtieron 3.700 millones de dólares en asistencia para el desarrollo para la salud en los países del 2020. Aunque se observaron aumentos sustanciales en la MCPR en muchos de los 69 países, los aumentos no alcanzaron en gran medida los objetivos establecidos por la iniciativa. El análisis de los países con mejores resultados y los años en que se alcanzaron los objetivos, teniendo en cuenta la edad, el estado civil y la combinación de métodos anticonceptivos, podría apoyar las inversiones futuras destinadas a aumentar la cobertura anticonceptiva.Una gran proporción de mujeres de 15 a 24 años de edad tenían necesidades insatisfechas, de acuerdo con otros análisis que se centraron únicamente en las adolescentes.
27 El nivel de necesidad insatisfecha en este grupo de edad es preocupante porque los embarazos no deseados antes de los 25 años pueden obstaculizar o eliminar las oportunidades de educación y empleo, que promueven el empoderamiento social y económico más adelante en la vida.
12 A nivel mundial, las mayores brechas se dieron entre las mujeres jóvenes y con pareja. La mayoría de los embarazos en el grupo de edad de 15 a 19 años ocurrieron entre mujeres con pareja, y alrededor de la mitad de los embarazos en este grupo de edad no fueron intencionales.
52 La ausencia de suministros anticonceptivos adaptados a las necesidades de los grupos de edad más jóvenes podría explicar la necesidad insatisfecha en este grupo. Es poco probable que la esterilización femenina, que es común en el sur de Asia, atraiga a las mujeres jóvenes que aún no han tenido hijos. El contexto social y económico más amplio también es relevante. En algunas comunidades, el matrimonio y la maternidad se consideran medios para lograr la seguridad social y económica
54 y, por lo tanto, las mujeres jóvenes y en pareja podrían no estar facultadas para acceder a la anticoncepción, particularmente si sus elecciones personales, empoderamiento y autonomía están restringidas y las preferencias por el uso de anticonceptivos y el deseo de tener hijos difieren de las de su pareja.Las diferencias en la combinación de métodos anticonceptivos entre las superrregiones, los grupos de edad y el estado civil fueron significativas y se asociaron con las políticas y los programas de planificación familiar. Por ejemplo, en el África subsahariana, organizaciones como Marie Stopes International han promovido los implantes, explicando en parte la mayor proporción de mujeres que utilizan esos métodos en la región en comparación con otras áreas.
55 El uso del preservativo también se ha promovido enérgicamente como parte de las iniciativas internacionales para hacer frente a la epidemia del VIH/SIDA, en particular en el África subsahariana.
57 En la India, es probable que la mayor proporción de mujeres que utilizan la esterilización femenina se asocie con incentivos para la esterilización proporcionados a algunos grupos por el Gobierno de la India.58, 59, 60Nuestros resultados muestran que un método comprendió casi el 50% del uso de anticonceptivos en el sur de Asia y 28 países. Se teoriza que la dependencia de un solo método restringe el acceso y restringe la mCPR, porque algunas mujeres pueden preferir un método que no está ampliamente disponible.
61 De hecho, la evidencia existente muestra que la mCPR es mayor en áreas donde hay más métodos disponibles.
41 La necesidad insatisfecha puede deberse a que no se dispone de métodos adecuados, incluso para las usuarias anteriores de anticonceptivos, que se ha demostrado que representan una proporción sustancial de las necesidades no satisfechas en algunos entornos.
62 La disponibilidad de los métodos anticonceptivos existentes depende de la infraestructura y el conocimiento existentes, por lo tanto, el lanzamiento de un nuevo método anticonceptivo no es una tarea trivial, ya que requiere capacitación adicional de los proveedores, cambios en la cadena de suministro y otras actividades. Por lo tanto, la mayor prevalencia de métodos específicos en algunas geografías plantea la cuestión de si los programas de planificación familiar deberían centrarse en ampliar la combinación de métodos o, alternativamente, hacer que los métodos aceptados estén más ampliamente disponibles en estos entornos.Family planning programmes should consider barriers to access specific to the method preferred by the groups with the most unmet need. From our analysis, younger women were more likely than older women to use short-term methods that require less contact with providers, such as the pill and condoms. In many settings, the pill is of higher cost than other methods, potentially posing an important barrier to satisfying demand among younger women.
63 Las mujeres mayores son más propensas a usar anticonceptivos de acción prolongada y requieren un procedimiento médico, como la esterilización femenina. Estos métodos cuestan menos en muchos entornos porque se proporcionan a través de los centros de salud del gobierno y, por lo tanto, se subsidian. Más allá de los costos, los diferentes métodos generalmente son proporcionados por diferentes fuentes (por ejemplo, los sectores público vs privado, en farmacias), lo que tiene implicaciones para el tiempo de viaje, la privacidad y otras barreras de acceso.
64 Podría ser más socialmente aceptable para las mujeres casadas acceder a la atención médica requerida para los métodos anticonceptivos de acción prolongada. La escasez de información también podría ser un factor importante para que los usuarios identifiquen métodos que aborden las barreras culturales y aplaquen las preocupaciones sobre la fertilidad. Una investigación adicional sobre las preferencias por edad y estado civil podría dilucidar si la expansión de la combinación de métodos reduciría mejor las necesidades insatisfechas o si las barreras financieras y físicas que resultan en un acceso desigual son más importantes. Los programas del lado de la demanda que mejoran el conocimiento de los métodos anticonceptivos, los efectos secundarios y la eficacia, y el riesgo de embarazo, también son fundamentales para reducir la necesidad insatisfecha de anticoncepción.
Identificamos una asociación entre la mCPR y la demanda satisfecha con los niveles de SDI en todos los países, con la mCPR y la demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 19 años aumentando a los mismos niveles que otros grupos de edad cuando los valores de SDI aumentaron por encima de 60. Este hallazgo sugiere que las inversiones en acceso, calidad y otros esfuerzos del programa de planificación familiar durante la fase de rápido aumento de la MCPR no han llegado a las mujeres más jóvenes en el mismo grado que a las mujeres mayores. La incapacidad de generar aumentos en el uso de anticonceptivos y la demanda satisfecha en los grupos de edad más jóvenes podría traducirse en retrasos en los países que se dan cuenta de los beneficios sociales y económicos de la educación y la experiencia laboral posibles cuando las mujeres más jóvenes posponen la maternidad mediante el uso de anticonceptivos.Una dirección clave para el futuro es estimar el impacto de la pandemia de COVID-19 en los indicadores de planificación familiar. Los informes de los órganos administrativos y los sistemas de salud y los primeros esfuerzos de modelización indicaron que en 2020 se produjeron grandes interrupciones en los servicios de planificación familiar.
66 Sin embargo, las mujeres en edad reproductiva en entrevistas telefónicas en cuatro países del África subsahariana y encuestas a usuarios de teléfonos inteligentes de todo el mundo no informaron disminuciones en la demanda satisfecha
69 Es posible que los informes iniciales de interrupciones provocaran medidas que, en última instancia, garantizaran que las mujeres tuvieran acceso continuo a su método anticonceptivo de elección. Alternativamente, la reducción del contacto físico durante los mandatos de distanciamiento social podría haber reducido la necesidad. La pandemia de COVID-19 podría provocar cambios a largo plazo en la necesidad y el uso de anticonceptivos. Un análisis ha demostrado que la crisis de la COVID-19 tendió a exacerbar las disparidades de género existentes.
70 El número de mujeres que abandonaron la fuerza laboral y la escuela fue mayor que el de los hombres, en parte debido al aumento de las tareas de cuidado en medio del cierre de escuelas y guarderías. Si estos cambios se mantienen, la falta de oportunidades de empleo y educación podría cambiar las intenciones de fertilidad a largo plazo y, por lo tanto, la necesidad y el uso de anticonceptivos.
71 Una mayor granularidad de los datos, la información de un conjunto más representativo de usuarias de anticonceptivos y el análisis detallado deben ser prioridades inmediatas para comprender mejor el impacto de la pandemia en la planificación familiar.
Se bloguea este artículo publicado entre The Lancet, el 8 de Julio, lo paso a describir porque es sumamente importante.
Introducción
De octubre a noviembre de 2021, las firmas farmacéuticas Merck y Pfizer licenciaron sus nuevos medicamentos antivirales orales COVID-19 al Medicines Patent Pool (MPP).1
En ambos casos, los medicamentos fueron licenciados rápidamente, antes de su lanzamiento, y el MPP llegó a acuerdos con empresas farmacéuticas de todo el mundo (27 firmas para molnupiravir de Merck).2 y 36 empresas para el nirmatrelvir de Pfizer3) proporcionar versiones genéricas de estos a aproximadamente 100 países de ingresos bajos y medianos.
Este punto de vista examina la importancia de estas licencias para la producción mundial y el acceso a nuevos medicamentos, durante la pandemia y más allá. Sería un desarrollo bienvenido para estos acuerdos, que pueden generar volúmenes suficientes de producción para evitar la escasez de suministros que obstaculizó la respuesta mundial de vacunación.4 ser una indicación de un futuro en el que los nuevos medicamentos tengan múltiples proveedores en la mayoría de los países de ingresos bajos y medios.
Para explorar esa posibilidad, el Punto de Vista destaca las condiciones políticas que podrían hacer que las empresas originadoras estén más inclinadas a licenciar sus productos rápidamente al MPP, y discute cómo las políticas públicas pueden aprovechar la oportunidad creada por estas condiciones para promover aún más dichas licencias.
Licencias de antivirales COVID-19 en perspectiva
El MPP se estableció en 2010, para negociar licencias entre el originador y las empresas farmacéuticas genéricas.
Estas licencias permiten a múltiples empresas de genéricos producir los medicamentos patentados para el VIH de las empresas originadoras y suministrarlos a listas designadas de países de ingresos bajos y medianos, con la expectativa de que el aumento del número de productores conduzca a precios más bajos de los medicamentos en esos países en comparación con los precios en los países de ingresos altos.
Las licencias MPP también alientan a las empresas de genéricos a desarrollar formulaciones de medicamentos diferentes de las comercializadas originalmente. Desde 2010, el mandato de la organización se ha expandido más allá del VIH, con nuevas extensiones recomendadas y propuestas. 5, 6, 7
La concesión de licencias mancomunadas a través del MPP no es el único medio para que las empresas farmacéuticas establezcan acuerdos mundiales de producción y suministro. Las empresas farmacéuticas pueden trabajar directamente con las empresas de genéricos, licenciando sus productos por su cuenta. Sin embargo, las licencias MPP tienen virtudes que, desde una perspectiva de salud global, las convierten en la forma preferible de licencia. Las licencias MPP permiten a más empresas producir medicamentos, no solo a los licenciatarios seleccionados por los originadores. Las licencias MPP también tienen territorios más grandes, lo que significa que imponen menos limitaciones sobre dónde los productores de genéricos pueden vender sus productos, lo que a menudo permite las exportaciones fuera de los territorios de licencia designados bajo algunas condiciones. Además, las licencias MPP son transparentes: están disponibles para su visualización pública en el sitio web de MPP. 5, 8, 9, 10
Durante su breve historia, el MPP ha obtenido licencias de empresas creadoras para 13 medicamentos para el VIH (incluidos todos los regímenes de VIH recomendados por la OMS), tres para el virus de la hepatitis C y uno para la tuberculosis. Más de la mitad de los productos con licencia ya estaban en el mercado en el momento de la fundación del MPP. 10, 11, 12
Un aspecto importante de las licencias de MPP para los medicamentos COVID-19 molnupiravir y nirmatrelvir es la velocidad a la que ocurrieron: ambos medicamentos fueron licenciados al MPP antes de su lanzamiento global, lo que no es sin precedentes, pero tampoco es rutinario.
La licencia de 2011 del MPP con Gilead para cuatro medicamentos contra el VIH incluía dos que, en ese momento, todavía estaban en desarrollo. La forma mejorada de tenofovir también fue licenciada al MPP antes de su lanzamiento, y el MPP tiene licencias para candidatos en investigación contra la hepatitis y la tuberculosis. Para otros medicamentos, el tiempo desde el lanzamiento hasta la licencia MPP ha oscilado entre 4 y 15 meses.
Los comentaristas han llamado la atención sobre el hecho de que las licencias agrupadas han ocurrido con los antivirales orales COVID-19, pero no con las vacunas o las terapias biológicas (como los anticuerpos monoclonales).1 Pero esta distinción no es sorprendente. La concesión de licencias a través del MPP es más sencilla para los medicamentos de moléculas pequeñas, que son más fáciles de producir que las vacunas o los medicamentos biológicos, porque hay menos necesidad de transferencia de tecnología y participación práctica del originador. Los reguladores también están equipados para aprobar versiones genéricas de medicamentos de moléculas pequeñas sobre la base de pruebas simples de bioequivalencia. Estas condiciones, que permiten a las empresas de genéricos producir y comercializar de forma independiente sus propias versiones de los productos de los originadores, no se aplican a las vacunas y los medicamentos biológicos.
En cualquier caso, las características de los medicamentos de moléculas pequeñas que los hacen más susceptibles a la concesión de licencias MPP son constantes en el tiempo, y no siempre se produce una licencia rápida y previa a la aprobación de estos medicamentos al MPP. La pandemia de COVID-19 podría estar cambiando la disposición de las empresas farmacéuticas hacia el MPP.
¿El COVID-19 como punto de inflexión?
Antes del decenio de 1990, las patentes farmacéuticas eran en gran medida un fenómeno en los países de altos ingresos. Esta situación cambió con la fundación de la Organización Mundial del Comercio (OMC), en 1995. El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) de la OMC exige que todos los países ofrezcan patentes sobre productos farmacéuticos, globalizando así las patentes farmacéuticas.
El MPP surgió de una crítica del Acuerdo sobre los ADPIC y, lo que es más importante, de los temores de que la introducción de patentes farmacéuticas en los países de ingresos bajos y medianos conduciría a un aumento en el precio de los medicamentos y, en consecuencia, tendría efectos debilitantes en el acceso de los residentes a los medicamentos esenciales y los presupuestos de salud de los gobiernos. 13, 14, 15 De hecho, el funcionario de Unitaid, que fue el principal responsable de la creación del MPP y fue su primer Director Ejecutivo, fue una figura destacada en el movimiento mundial de acceso a los medicamentos que surgió a raíz del Acuerdo sobre los ADPIC.16 Se esperaba que las licencias conjuntas a través del MPP pudieran mitigar los problemas que la globalización de las patentes farmacéuticas amenazaba con crear.
Las empresas originadoras no rechazaron el MPP, pero tampoco lo aceptaron con entusiasmo. En su mayor parte, las empresas farmacéuticas han optado por hacer sus propios arreglos para vender sus productos en países de ingresos bajos y medios, ya sea a través de sus propias filiales o a través de sus propios licenciatarios autorizados.
Durante la pandemia de COVID-19, las empresas originadoras expresaron dudas sobre el valor de las licencias mancomunadas, a través del MPP o a través del Grupo de Acceso a la Tecnología COVID-19 de la OMS, que se estableció con la participación del MPP. En cambio, los productores de vacunas han confiado en las licencias directas para construir redes mundiales de fabricación. 17, 18 Del mismo modo para la terapéutica: en mayo de 2020, el primer tratamiento aprobado contra la COVID-19 fue autorizado por Gilead directamente a un conjunto de empresas genéricas, no a través del MPP. Del mismo modo, antes de acordar la licencia con el MPP, Merck licenció molnupiravir directamente con un conjunto de empresas indias. 19, 20
A medida que los conflictos sobre la propiedad intelectual se intensificaron durante la pandemia, la concesión de licencias a través del MPP se ha vuelto más atractiva. En respuesta a la campaña para una exención de las normas del Acuerdo sobre los ADPIC sobre tecnologías sanitarias relacionadas con la COVID-19, la industria farmacéutica originadora ha promovido las virtudes de la concesión de licencias como la forma de aumentar la producción y el suministro mundial de tecnologías sanitarias esenciales.21 La licencia de los nuevos antivirales de Merck y Pfizer al MPP sugiere que el escepticismo hacia las licencias agrupadas podría estar disipándose. Si las empresas farmacéuticas anteriormente percibían que el MPP estaba asociado con un proyecto para frenar su influencia sobre la producción y distribución mundial de medicamentos, el MPP ahora parece ser coherente con la estrategia preferida de las empresas farmacéuticas para expandir la producción de medicamentos, lo que les permite hacerlo mientras conservan un grado de control que no se otorgaría en virtud de una exención del Acuerdo sobre los ADPIC. El MPP puede estar pasando de ser una respuesta a los temores que sienten los críticos de la industria farmacéutica que fueron generados por la globalización de las patentes farmacéuticas (por ejemplo, los ADPIC), a una respuesta a los temores que siente la propia industria farmacéutica que se generan por la amenaza de restricción de los derechos de propiedad intelectual (por ejemplo, la exención del Acuerdo sobre los ADPIC).
Normalización rápida y expansión de las licencias MPP
Para que las licencias de Merck y Pfizer sean una señal de lo que está por venir, y no una anomalía (es decir, un efecto transitorio de la pandemia de COVID-19), se deben tomar medidas adicionales para aumentar la colaboración con el MPP.
Los financiadores de la investigación biomédica podrían exigir a los beneficiarios que se comprometan a licenciar productos posteriores al MPP, al igual que las universidades cuando licencian sus productos en etapa inicial a socios externos. 22, 23, 24 Los gobiernos pueden crear incentivos para estimular aún más el interés de las empresas farmacéuticas en colaborar con el MPP. Por ejemplo, el programa de vales de revisión prioritaria en los Estados Unidos recompensa a las compañías farmacéuticas que introducen nuevos tratamientos para enfermedades desatendidas y otras áreas designadas con una revisión regulatoria acelerada de un producto de la elección del adjudicatario.25 Un premio análogo podría incentivar a las empresas a licenciar sus nuevos productos al MPP. El tamaño del premio debe ser proporcional al número de países donde se registran los productos sublicenciados de MPP y el tiempo entre el registro local y el lanzamiento global. Estas condiciones del premio podrían alentar a las empresas originadoras a designar territorios más grandes donde permitan a las empresas genéricas registrar y vender los productos sublicenciados, y así evitar la tendencia de las licencias (directamente de los originadores y a través del MPP) a excluir a la mayoría de los países de ingresos medios-altos. 11, 12 Hacer que el tamaño de la recompensa sea proporcional al alcance y la velocidad de la entrega y aceptación posteriores del producto también podría garantizar que el sistema solo recompense productos importantes. Además, las recompensas proporcionadas podrían crear un sesgo hacia licencias simples y fáciles de usar, e incentivar a los originadores a trabajar con los sublicenciatarios del MPP, participando en la transferencia de tecnología cuando sea necesario, para maximizar la producción.
Dadas las ventajas de las licencias agrupadas y transparentes a través del MPP, el premio estaría disponible solo para este tipo de licencias, no para las acordadas directamente por los originadores. Aunque es necesario desarrollar los detalles precisos, un esquema que permita a las empresas farmacéuticas ganar los llamados puntos MPP que pueden utilizarse para garantizar el acceso a los procesos de revisión acelerados podría integrarse en el programa de vales de revisión prioritaria en los Estados Unidos o en el programa de revisión acelerada de la Agencia Europea de Medicamentos.
Los dos conjuntos de cuestiones discutidas en este punto de vista (es decir, las condiciones que parecen haber hecho que la industria esté más interesada en colaborar con el MPP y las medidas de política que pueden incentivar un mayor compromiso) deben considerarse como complementos. Si las empresas farmacéuticas estuvieran ahora completamente comprometidas con la concesión rápida de licencias MPP, el premio sería superfluo. Por el contrario, si un premio por la concesión rápida de licencias al MPP fuera suficiente, entonces las condiciones políticas que han alterado la orientación de las empresas hacia el MPP no serían importantes. Es la combinación de estos temas lo que merece énfasis: un cambio normativo dentro de la industria farmacéutica que ha sido generado por la pandemia, y políticas públicas que pueden construir sobre este cambio para encerrarla, incluso si las condiciones fundacionales disminuyen.
Los líderes políticos tienen la oportunidad de aprovechar la emoción generada por las licencias del MPP con Merck y Pfizer para hacer de la licencia rápida de nuevos medicamentos para la producción y el suministro una práctica rutinaria. Si se produjeran licencias rápidas, los nuevos medicamentos tendrían proveedores únicos en los países de ingresos altos, pero con menos frecuencia en los países de ingresos bajos y medianos.26 y se abordaría una preocupación fundamental acerca de las consecuencias del Acuerdo sobre los ADPIC en la producción mundial de nuevos productos farmacéuticos y en el acceso equitativo a ellos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Los programas de disease management como fueron originalmente desarrollados requieren una revisión en sus elementos constitutivos, que pacientes deben estar incluidos, como se hace, y quienes son los responsables del seguimiento, para medir el impacto que han logrado para reducir el daño que provocan las enfermedades crónicas luego que se han implementado y cuanto tiempo requieren para que las medidas logren el objetivo. Son programas complejos, que una vez que se amplia su base de aplicación, es probable que tengan dificultades de sostenimiento, para llevarlos a la practica, reproducir los equipos de gestión como el original, y lograr adherencia y cumplimiento de los pacientes, porque además estos programas son complejos, deben considerarse estratégicos, renovarse, generar periódicamente programas de concientización,
Desarrollar los dispositivos de captación, que son las emergencias médicas, con los profesionales de cabecera, con la farmacia profesional, en los laboratorios bioquímicos, en los estudios prequirúrgicos, en la historia clínica electrónica y en los exámenes de salud. Estos son los recursos para seguir a nuestros pacientes o detectar nuevos. Siempre deberíamos implementar sistemas mixtos, con atención y prescripción propia y alineada, generando una alianza estratégica con la industria farmacéutica o de dispositivos, para disminuir los costos de transacción para los pacientes y el financiador y mejorar el acceso.
Una atención eficaz se considera la centrada en el paciente, con una base fuerte en la atención primaria de la salud, en las necesidades de la población, proactiva, planificada, continua, longitudinal y centrada en la prevención.
La multimorbilidad, comúnmente definida como la coexistencia de dos o más afecciones crónicas, es una prioridad cada vez más crítica para los sistemas de salud y la investigación en salud a nivel mundial. En el Reino Unido, se estima que uno de cada cuatro pacientes en atención primaria tiene múltiples afecciones crónicas,4 y en los Estados Unidos, la prevalencia es de aproximadamente el 25% de la población adulta general.
Las estimaciones de multimorbilidad en todo el mundo son igualmente altas en los países de bajos ingresos. los países de ingresos medios y altos. A pesar de las proyecciones de que el número de personas que viven con multimorbilidad seguirá aumentando, las políticas y la investigación siguen centrándose en enfermedades individuales.
Impacto: En número creciente de personas en todo el mundo vive con necesidades de atención complejas como resultado de una combinación de condiciones de salud crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o funcional y/o vulnerabilidad social. Las afecciones crónicas representan el 70% de las muertes y el 86% de los gastos en salud. El 60% de los ciudadanos EE.UU. tiene patologías crónicas de los cuales 42% tienen dos o más enfermedades y el 18% una sola. Es probable además que este número sea aún mayor. Está creciendo la cantidad de hipertensos y de diabéticos. La proyección es que generen gastos por 612.000 millones de dólares. En una revisión de De Bruin informó que en el 61,9% de los programas se produjo ahorro de costos a través de la calidad. En EE.UU. hay 32 millones de diabéticos, de los cuales tiene 1,5 millones cada año. Se mueren menos por lo tanto el número crecerá. La carga de enfermedad crece año tras año. En los países de ingresos bajos como el nuestro, la carga crece aún más. Como también la inequidad, por la segmentación de la población y la fragmentación de los sistemas de atención, además los seguros de salud, y la gestión de enfermedades laborales transcurren por caminos y lógicas distintas. Las estimaciones de multimorbilidad en todo el mundo son igualmente altas en los países de bajos ingresos. los países de ingresos medios y altos. A pesar de las proyecciones de que el número de personas que viven con multimorbilidad seguirá aumentando, las políticas y la investigación siguen centrándose en enfermedades individuales. La multimorbilidad, y en particular cómo prevenir o posponer mejor la acumulación de múltiples enfermedades, ha recibido mucha menos atención. Los dos principales impulsores de la multimorbilidad son la edad y la desventaja socioeconómica. La prevalencia de la multimorbilidad es mayor, y la edad de inicio es más joven, entre los que viven en zonas más desfavorecidas. Varios estudios han encontrado desigualdades socioeconómicas en todos los grupos de edad, excepto en los más viejos (80+/85+), y la brecha de desigualdades parece ser más amplia en la población en edad de trabajar de más edad y en aquellos justo después de la edad de jubilación. Además, ciertas combinaciones de afecciones son más comunes en los grupos más desfavorecidos. Esto incluye la multimorbilidad que involucra afecciones de salud mental y la multimorbilidad con más limitaciones funcionales, con aquellos en el quintil más desfavorecido que tienen una prevalencia 90% más alta que aquellos en el quintil menos desfavorecido. Mientras que las desigualdades socioeconómicas están presentes en la transición de un estado saludable a tener multimorbilidad, hay evidencia de que no están presentes en la transición de la multimorbilidad a la mortalidad. Además, los determinantes materiales, psicosociales y conductuales de la salud se han asociado con la multimorbilidad. Varios estudios han encontrado que la multimorbilidad es cada vez más frecuente a edades más tempranas. El estudio de cohorte Twenty-07 en Escocia informó un aumento del 60% en la prevalencia de multimorbilidad a los 60 años en la cohorte nacida en la década de 1950 en comparación con la cohorte nacida en la década de 1930. El análisis del Estudio Longitudinal Inglés del Envejecimiento encontró que la edad en que la mayoría de los participantes informaron multimorbilidad disminuyó de 70 a 74 entre 2002 y 2011, al grupo de edad de 65 a 69 años a partir de 2012/2013. Con el aumento de la prevalencia de factores de riesgo como la obesidad, particularmente en la infancia, y las condiciones socioeconómicas infantiles que se han demostrado asociadas con la morbilidad y la multimorbilidad en la vida posterior, estas exposiciones a los cursos de vida pueden proporcionar pistas para estas tendencias hacia un inicio más joven de la multimorbilidad. La multimorbilidad se ha descrito como un «desafío definitorio» para los sistemas de salud, que tradicionalmente se centran en condiciones únicas. Se estima que las personas con multimorbilidad representan aproximadamente la mitad de las consultas de atención primaria en Inglaterra y el 75% de las recetas.
Un problema es que el diseño actual de los sistemas de asistencia sanitaria y social no satisface las necesidades de las personas que requieren múltiples intervenciones integradas. Esto se aplica a la población en general y a las personas mayores en particular. En un estudio, entre el 29 y el 51 % de las personas en once países de la OCDE experimentaron problemas con la coordinación entre la atención primaria y la atención especializada. La prestación de atención integrada a una población en crecimiento que vive con afecciones crónicas y necesidades de atención complejas es un desafío.
Las consecuencias adicionales de la multimorbilidad, como la fragilidad y el deterioro funcional, afectan en gran medida la independencia de un individuo y aumentan la presión sobre el sistema de atención social. Esta es una preocupación política importante para el próximo decenio agravado en muchos países por el envejecimiento de las estructuras de población. Además, la mala salud y el deterioro funcional se asocian con una salida más temprana del trabajo.
También hay impactos económicos más amplios con las pérdidas totales de producción de mortalidad prematura y morbilidad por todas las causas en los 28 países europeos estimadas en € 175 mil millones, lo que equivale a una carga económica del 1.2% del producto interno bruto
Se estima que aproximadamente un tercio de los años de vida ajustados por discapacidad de las ENT en 2017 se atribuyen a factores de riesgo metabólicos y conductuales como el tabaquismo, el índice de masa corporal y la presión arterial.
A medida que los factores de riesgo de ENT se acumulan a lo largo de la vida, las estrategias de prevención integradas pueden y deben usarse para intervenir en todas las edades y etapas de la progresión de la enfermedad. tanto a través de la atención primaria como de la atención secundaria. Actualmente sabemos poco sobre los factores de riesgo independientes o las trayectorias de acumulación para la multimorbilidad, por lo que se necesitan estudios prospectivos que analicen las tendencias a largo plazo en cómo la prevención de las ENT afecta la incidencia de la multimorbilidad. Tradicionalmente, las evaluaciones de las estrategias de prevención estiman la efectividad de las intervenciones para mejorar los resultados individuales de la enfermedad. La etiología compartida de muchas ENT significa que reducir la exposición a factores de riesgo puede tener una recompensa exponencial al reducir la incidencia de múltiples afecciones. La inclusión explícita de la multimorbilidad como resultado de salud en la evaluación de la efectividad y la equidad de las estrategias de prevención ayudará a identificar los posibles beneficios adicionales de las intervenciones.
Las estrategias regulatorias, fiscales y de políticas para dar forma a los diversos entornos que generan enfermedades necesitarán enfoques intersectoriales y de todo el gobierno, con un fuerte enfoque local e inclusión de la sociedad civil.
Un enfoque de prevención de la multimorbilidad se vincula con la agenda de envejecimiento saludable. del aumento de los años de vida vividos con buena salud
Otro factor que debemos analizar es cuando se deja de intervenir cuanto dura el efecto en la población o si este debe sostenerse en el tiempo, aunque esto no asegure los resultados. No curamos. Postergamos el deterioro clínico. Alejamos las peores complicaciones: la amputación, la ceguera, la insuficiencia renal, la hipoxemia, el accidente cerebro vascular, el infarto agudo de miocardio.
Otro aspecto que quiero proponer desde esta reflexión, será en como se pueden jerarquizar estas medidas, o bien tienen comportamiento de ramillete de medida. Se implementan todas o no sirve. Además como impacta esto en la productividad de un Estado. Al tener a las personas más sanas, menos enfermas, más controladas. Es posible hacerlo con el 60% de la población.
Cuantas de las personas no saben aún que están enfermas, que tienen hipertensión, diabetes o EPOC, o HIV, o cáncer, o insuficiencia renal, son muchas, pueden ir de un 50% a un 30%. Entonces es cierto que tenemos mucho por hacer como gestores, extendiendo las fronteras de los cuidados y romper las barreras de la segmentación.
Fortalecer las acciones que propongan los cambios en los estilos de vida.
Los programas de gestión de enfermedad del EPOC, Asma, e insuficiencia cardiaca, muestran efectos rápidos, por disminuyen los eventos mayores que implican descompensaciones que requieren internación. Los gestores de casos, que disminuyen tasas de reinternación no programada de pacientes.
En todos los programas debemos desarrollar programas de autocuidado, educación para la salud y alfabetización digital, acceso a los servicios, prescripción, provisión, compra y dispensación de medicamentos, utilización y requerimientos de dispositivos, proveedores estratégicos, acuerdos, negociación, planes de atención individualizados, corredores sanitarios, pautas de alarma y evaluación de la situación social del paciente, como los pacientes quedan en el radar del sistema y generan sistemas de alerta temprana. Medidas adicionales para generar Incentivos a los cambios de hábitos de vida. Introducir métodos complementarios para mejorar el bienestar de los pacientes. Modificar su lugar de trabajo, su cuidado, la salud laboral. La comprensión de los familiares que los rodean. Evaluación de su salud mental.
Lo mejor sería no crear sistemas específicos, sino fortalecer e integrar a todo el sistema de salud, y sociosanitario para que atienda la demanda de este tipo de pacientes.
Mohga Kamal-Yanni , consultora independiente en salud global y acceso a medicamentos, asesora política y técnica de ONUSIDA y la Alianza Popular para la Vacunación 1 ,
Thomas Cueni , director general, Federación Internacional de Asociaciones y Fabricantes Farmacéuticos 2
VIH, ébola y ahora covid-19: si una pandemia no es el momento para que los gobiernos mantengan el control compartiendo conocimientos y renunciando a las normas de propiedad intelectual, entonces cuándo, pregunta Mohga Kamal-Yanni . Pero Thomas Cueni dice que los debates sobre precios y ganancias son testaferros de la verdadera pregunta de por qué el mundo no proporcionó un acceso equitativo a las vacunas covid.
Sí, Mohga Kamal-Yanni
La desigualdad en el acceso a medicamentos y vacunas ha prevalecido en los países en desarrollo durante décadas. La epidemia de VIH de la década de 1980 reveló fallas masivas en el sistema global de investigación biomédica, principalmente una dependencia de los incentivos del mercado para dictar la investigación y el desarrollo (I+D) de productos farmacéuticos a través de los derechos de propiedad intelectual. Millones de personas murieron de SIDA, principalmente en África, por falta de acceso a medicamentos de alto precio que podrían haberles salvado la vida. Y cuando el ébola llegó a África occidental en 2014, el mundo descubrió que no había medicamentos ni vacunas porque el virus afectaba principalmente a los países pobres.
Luego vino el covid-19. Mientras que más del 60 % de las personas en los países ricos están vacunadas, menos del 20 % lo están en África. Sin embargo, los gobiernos mantuvieron el mismo sistema, dejando tres decisiones vitales en manos de las compañías farmacéuticas: producción, distribución y precio. Esto permite a las empresas maximizar sus ganancias abasteciendo a los países que podrían pagar el precio más alto e ignorando a los más pobres. Durante la mayor parte de 2021, el principal problema al que se enfrentó la iniciativa global Covax fue la falta de dosis disponibles para el suministro a países de ingresos bajos y medios: Covax solo pudo entregar la vacuna Oxford-AstraZeneca a pesar de los acuerdos con otras empresas. 1
Innovación y desarrollo
Bajo el lema de que “las ganancias son necesarias para la innovación”, las compañías farmacéuticas luchan duro para mantener el actual sistema basado en el monopolio. La situación que presentan las vacunas contra el covid-19 desmantela este enfoque y exige en su lugar un sistema de fabricación y distribución de pruebas, medicamentos y vacunas a precios accesibles.
Se necesitan acciones globales para expandir los sitios de fabricación para garantizar el acceso universal a vacunas, medicamentos y pruebas. Esto, a su vez, requiere maximizar y diversificar la producción compartiendo tecnología y conocimientos y renunciando a las normas de propiedad intelectual. Tal enfoque es totalmente diferente del enfoque de las compañías farmacéuticas de maximizar las ganancias.
Un sistema basado en las ganancias para vacunas y otras contramedidas da como resultado una escalada de precios en lugar de maximizar la producción para garantizar el acceso para todos. A partir de una investigación realizada por el Imperial College London, People’s Vaccine Alliance 2 estimó que los tres productores de vacunas de ARNm cobran hasta 24 veces el costo potencial de producción. Pfizer ganó 36.000 millones de dólares (27.300 millones de libras esterlinas; 32.600 millones de euros) con las vacunas contra el covid-19 en 2021, y se espera que obtenga unos ingresos de 22.000 millones de dólares con su medicamento antiviral Paxlovid para el covid-19 en 2022. 3 Se espera que Moderna y Pfizer para ganar $ 64 mil millones este año solo con las vacunas covid. La historia del apartheid de las vacunas se repite con los medicamentos, ya que las dosis ya están reservadas para países que pueden pagar precios altos.
Las compañías farmacéuticas afirman que los altos precios y las altas ganancias son esenciales para financiar la I+D. Sin embargo, covid-19 ha ilustrado claramente que la financiación pública es la piedra angular de la innovación. Los gobiernos desempeñaron un papel clave en la financiación de la I+D y la fabricación: el erario público del Reino Unido financió el 97 % de la vacuna Oxford-AstraZeneca, 4 el gobierno de los EE . . 6 En 11 meses, los gobiernos pagaron alrededor de $100 mil millones para financiar el desarrollo de vacunas y terapias. 7
Además, al pagar impuestos bajos y obtener exenciones fiscales, las empresas se beneficiaron del erario público. Por ejemplo, a pesar de la tasa impositiva legal de EE. UU. del 21 %, en la primera mitad de 2021 Moderna pagó una tasa impositiva del 7 % y Pfizer del 15 %. La gente común también contribuyó a la I+D inscribiéndose en ensayos clínicos.
Las compañías farmacéuticas afirman que necesitan grandes beneficios para invertir en I+D. Pero la evidencia muestra lo contrario. De 2006 a 2015, las grandes empresas farmacéuticas gastaron el 19 % de sus ingresos en recompra de acciones y dividendos, pero solo el 14 % en I+D, que también es deducible de impuestos. El pago total a los accionistas aumentó del 88 % de las inversiones totales en I+D en 2000 al 123 % en 2018.8
El acuerdo de la Universidad de Oxford con AstraZeneca requería que la empresa priorizara los países de ingresos bajos y medios y vendiera a un precio sin fines de lucro, y la vacuna fue la principal utilizada en África durante la mayor parte de 2021. Esto proporciona una evidencia clara no solo de que los productos para pandemias deben proporcionarse a un precio no lucrativo pero que es factible hacerlo.
Dado que los contribuyentes han estado pagando el costo fundamental de la innovación de las vacunas y medicamentos pandémicos, ¿debería el público continuar permitiendo que las compañías farmacéuticas cobren precios altos y obtengan ganancias obscenas? Si ahora no es el momento de que los gobiernos mantengan el control diversificando la producción, compartiendo conocimientos y renunciando a las normas de propiedad intelectual durante una pandemia, ¿cuándo actuarán?
No—Tomás Cueni
Enmarcar la discusión sobre si las vacunas y los medicamentos contra el covid-19 deben ser «sin fines de lucro» o «sin fines de lucro» es engañoso, ya que estos son términos indirectos que se utilizan para abordar el problema real e importante de garantizar el acceso equitativo a estas herramientas. Reducir el problema a un debate sobre el precio es perder el sentido y desvía las energías de los problemas muy apremiantes del acceso equitativo a las vacunas y los tratamientos.
Con la notable velocidad a la que han surgido las vacunas covid-19, es fácil olvidar que muchas pequeñas y algunas grandes compañías farmacéuticas con la experiencia más larga en el mercado de las vacunas han tirado la toalla. De más de 300 proyectos de vacunas, solo nueve vacunas han superado los obstáculos para obtener una licencia de uso de emergencia de la Organización Mundial de la Salud. 9
La innovación biofarmacéutica sigue siendo un esfuerzo arriesgado, donde los incentivos financieros son necesarios para impulsar la inversión en investigación y desarrollo (I+D) y la ampliación de la fabricación. Por ejemplo, la tecnología de ARNm tuvo éxito solo después de 30 años de prueba y error. La tubería de I + D para covid-19 muestra que la mayoría de los esfuerzos de I + D aún están en curso.
Sí, muchas de las vacunas exitosas recibieron financiamiento público para ayudar a manejar el mayor riesgo del desarrollo de vacunas y aumentar su escala durante la pandemia, que tuvo lugar en paralelo, sin el beneficio de saber si las vacunas en desarrollo serían aprobadas.
Desde el cambio de año, el terreno ha cambiado, y las restricciones de suministro se han aliviado significativamente. Reconociendo esto, el Fondo Monetario Internacional, el Grupo del Banco Mundial, la OMS y la Organización Mundial del Comercio ahora piden un cambio “de vacunas a vacunas” 10 , disipando las preocupaciones sobre la escasez y las limitaciones de suministro de vacunas y cambiando correctamente el enfoque hacia llevar vacunas a los brazos de las personas que las necesitan, en cualquier parte del mundo.
Como resultado de la exitosa ampliación y triplicación de la capacidad de fabricación de vacunas prepandémicas en un año, ahora nos enfrentamos a restricciones de demanda que dificultan el acceso, debido a la falta de capacidad de absorción y preparación de los países. A medida que avanzamos en 2022, las empresas involucradas en la fabricación de vacunas se comprometen a trabajar con las partes interesadas para abordar tres prioridades para aumentar urgentemente el acceso a estas vacunas. 11
Acceso a financiación
Necesitamos tener un debate sobre por qué el mundo no proporcionó un acceso equitativo a las vacunas covid-19. Por ejemplo, la falta de financiación suficiente y temprana para la asociación Covax 12 la puso en desventaja cuando los países ricos pasaron de la cobertura, sin saber qué vacunas funcionarían, al acaparamiento, al asegurar hasta 10 dosis de la vacuna covid-19 temprana. vacunas para cada ciudadano. 13 Más que el precio, los mayores obstáculos para un lanzamiento equitativo de la vacuna fueron posiblemente el nacionalismo de las vacunas y la falta de acceso temprano de Covax a la financiación.
Desde los primeros días de la pandemia, contar con un sector de innovación fuerte, sostenible y diverso sobre el que construir ha permitido asociaciones sin precedentes para aprovechar la capacidad de fabricación en los países industrializados y en desarrollo. 14 Durante la pandemia, la mayoría de las empresas han estado utilizando licencias voluntarias, transferencia de tecnología y precios diferenciales para ayudar a mejorar el acceso. Los hemos visto fijar el precio de sus vacunas y terapias de una manera que puede ayudar a los gobiernos a garantizar un costo de bolsillo mínimo o nulo para sus poblaciones, según los principios de volumen, compromiso avanzado, equidad y asequibilidad. Este enfoque se ha aplicado a todos los acuerdos, ya sean bilaterales o con organizaciones como Covax, que tiene una cláusula de mejor precio como estándar en sus contratos. 15
De manera similar, hemos visto a empresas dar un paso al frente para llenar el vacío cuando los suministros a Covax no llegaban de sus contratos iniciales. En febrero de 2022, la comunidad mundial de la salud celebró los primeros mil millones de dosis de vacunas covid-19 entregadas a través de Covax, cuatro de cada cinco de estas vacunas fueron desarrolladas por Pfizer-BioNTech, AstraZeneca-Oxford, Moderna o Johnson & Johnson. dieciséis
Las compañías farmacéuticas han sido socios vitales y esenciales en el lanzamiento mundial de vacunas más grande y rápido de la historia. Si bien debemos abordar urgentemente los cuellos de botella en la administración de vacunas, es indiscutible que todos debemos hacer más e ir más allá. Esto incluye reflexionar sobre cómo lograr una asignación más equitativa más rápidamente en el futuro, con una mayor dispersión geográfica de la capacidad de fabricación como un componente importante.
Aproximadamente uno de cada siete adultos estadounidenses vive con diabetes, 1 lo que la convierte en una de las principales causas de morbilidad, discapacidad, deterioro de la calidad de vida y mortalidad. 2 La diabetes es una de las condiciones de salud crónicas más costosas para los pacientes y la sociedad, con aproximadamente uno de cada cuatro dólares estadounidenses en atención médica gastados en el cuidado de personas con diabetes en 2017. 3 Por lo tanto, reducir la carga de la diabetes, su tratamiento y sus complicaciones es alto prioridades para pacientes, médicos, sistemas de salud, comunidades y gobiernos. Para promover estos objetivos, se han introducido en los EE. UU. desde mediados de la década de 1990 una gran cantidad de medidas de calidad, algunas de las cuales deben informarse públicamente y muchas de las cuales están vinculadas al reembolso. 4La difusión pública de los datos de desempeño basados en estas medidas tiene como objetivo permitir que los pacientes y otras partes interesadas identifiquen proveedores de alta calidad y señalen posibles brechas en la calidad de la atención. Las medidas de calidad son un componente central de los modelos de pago basados en el valor para los pagadores públicos y privados, y los sistemas de salud dedican recursos humanos y logísticos a la medición, mejora e informes de calidad. Sin embargo, la proliferación de medidas de calidad no se ha traducido en mejoras significativas en la salud y el bienestar de las personas con diabetes. En cambio, la creciente carga administrativa asociada con las medidas ha desviado recursos de la inversión en innovación y atención al paciente. 5
Para mejorar la calidad de la atención diabética, proponemos reinventar la medición de la calidad de la atención diabética a través de las siguientes propuestas: adopción generalizada de nuevas medidas y modernización de las medidas existentes en los seis dominios de calidad identificados en 2001 por el Instituto de Medicina (efectividad, eficiencia [también descrito como valor], seguridad, puntualidad, centrado en el paciente y equidad); 6 uso de un subconjunto de métricas nuevas y modernizadas como medidas principales para informes y reembolsos; y el uso opcional de las medidas nuevas y modernizadas restantes con fines de evaluación en todos los niveles del sistema de prestación de atención para identificar y abordar las brechas en la calidad y los resultados de la atención de la diabetes.
Estado actual de la calidad de la atención de la diabetes
Las medidas de calidad de la diabetes actualmente en uso y resumidas en el apéndice en línea, anexo 1 7 , son principalmente medidas de proceso, que se centran en actividades que reflejan procesos de atención basados en evidencia para mantener o mejorar la salud (como la realización de exámenes de detección de retinopatía), y medidas de resultado sustitutas (como hemoglobina A1c, presión arterial y niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad), que son parámetros clínicos que capturan aspectos del estado de salud de los pacientes y reflejan el riesgo de ciertos resultados difíciles. Los resultados duros son eventos de salud como enfermedad renal en etapa terminal, ceguera, amputación, eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y muerte. 8 En el Anexo 2 se proporciona un glosario de términos de medición de la calidad. 7
A pesar de la evolución en la medición de la calidad del cuidado de la diabetes en los EE. UU., no ha habido una mejora proporcional en la salud de las personas con diabetes. Un estudio reciente basado en la población encontró que durante 2015–18 solo el 21 % de los adultos estadounidenses con diabetes lograron los objetivos de control de la diabetes para el control de la HbA1c, la presión arterial y las lipoproteínas de baja densidad. 9 Los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) muestran que las tasas de resultados difíciles relacionados con la diabetes, incluida la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la amputación de las extremidades inferiores y otras complicaciones agudas y crónicas, no han mejorado significativamente desde 2015. 10
Disparidades en la atención y los resultados de la diabetes
Los desafíos asociados con el estancamiento o el empeoramiento de la calidad de la atención de la diabetes a nivel de la población se ven agravados por las disparidades generalizadas entre raza y etnia, estado socioeconómico, estado y tipo de cobertura de seguro médico, región geográfica y residencia rural y urbana. La carga de la diabetes y sus complicaciones recae de manera desproporcionada en las poblaciones minoritarias raciales y étnicas. 11 Los pacientes minoritarios tienen una mayor prevalencia de diabetes, 12 tienen menos probabilidades que los pacientes blancos de alcanzar los objetivos glucémicos y experimentan tasas más altas de complicaciones agudas y crónicas 13 , 14 y muerte. 15De manera similar, las personas con un nivel socioeconómico más bajo tienen una mayor prevalencia de diabetes y es menos probable que reciban atención diabética de alta calidad, 16 tienen un peor control glucémico y es menos probable que logren otros objetivos de control de la diabetes 17 , 18 que las personas con un nivel socioeconómico más alto.
La cobertura de seguro es otro fuerte predictor de la calidad de la atención de la diabetes. La cobertura de atención médica inadecuada (como resultado de la falta de seguro o de gastos de bolsillo elevados en planes de salud con deducibles altos) está asociada con tasas más altas de diabetes, diabetes no diagnosticada, complicaciones de la diabetes y falta de atención. 19 , 20 Los datos sobre la calidad de la atención de la diabetes entre los beneficiarios de Medicaid son mixtos, aunque la expansión de Medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio mejoró la calidad de la atención de la diabetes. 21 Los pacientes del sistema de salud de Asuntos de Veteranos (VA) a menudo tienen una mejor calidad de atención de la diabetes y logran mejores resultados de diabetes que los miembros de los planes comerciales. 22Esta diferencia puede provenir del papel del VA como proveedor y pagador, lo que ofrece la oportunidad de alinear los modelos de atención, el reembolso y las medidas de calidad, lo que ofrece una idea de cómo se puede lograr una atención de mayor calidad.
Las disparidades geográficas en la calidad de la atención y los resultados existen en varios niveles. Los residentes rurales tienen más probabilidades que los de las áreas urbanas de tener diabetes y tienen menos probabilidades de lograr el control glucémico y recibir exámenes críticos de los ojos y los pies. 23 Las personas en áreas socioeconómicamente desfavorecidas tienen índices más altos de diabetes, 24 menor calidad de la atención de la diabetes, 25 y tasas más altas de eventos hipoglucémicos e hiperglucémicos graves 26 que las personas que viven en áreas menos desfavorecidas. Las personas que viven dentro del “cinturón de la diabetes” (Alabama, Florida, Georgia, Kentucky, Mississippi y Tennessee) tienen más probabilidades de renunciar a la atención médica recomendada 27 y experimentar tasas más altas de complicaciones 28 seguidas de muerte29 que los pacientes en otras regiones de los EE. UU.
Limitaciones de la medición de la calidad de la diabetes contemporánea
Los tipos de medidas de calidad de la diabetes actualmente en uso, y su gran número, contribuyen a perder oportunidades para alinear la medición de la calidad con la búsqueda de una atención diabética de alta calidad y resultados de salud óptimos. Dos medidas de calidad comúnmente utilizadas son la medida 30 del Conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica (HEDIS) del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) utilizada por los planes de salud y los sistemas de salud y la medida D5 de la Medición comunitaria de MN (MNCM), 31 que debe ser informado públicamente por todos los sistemas de salud en Minnesota y ha sido adaptado por otras organizaciones y organismos reguladores (anexo 1). 7 Ambas son medidas híbridas compuestas, lo que significa que comprenden medidas de múltiples componentes en diferentes categorías (anexo 2).7 HEDIS y D5 incluyen tanto medidas de proceso (por ejemplo, examen completo de la retina y prescripción de estatinas o aspirina) como de resultados sustitutos (por ejemplo, HbA1c por debajo del 8%).
Ambos conjuntos de medidas tienen varias limitaciones. En primer lugar, no protegen contra el tratamiento inapropiado o el sobretratamiento, ya que no existen contramedidas de seguridad que evalúen la hipoglucemia, la hipotensión, la carga del tratamiento o la toxicidad financiera. 32 En segundo lugar, las medidas de resultado alternativas incluidas en HEDIS y D5 no se correlacionan perfectamente con los resultados duros. 8 Tercero, estas medidas de resultado sustitutas se construyen como medidas de umbral, o medidas de todo o nada de si se alcanzan niveles específicos de HbA1c y presión arterial. El uso de medidas basadas en umbrales es común y representa treinta y una de las treinta y siete medidas de calidad del cuidado de la diabetes enumeradas en el Anexo 1.7Una limitación importante de las medidas de umbral es que no reflejan las acciones clínicas que pueden reducir sustancialmente el riesgo de complicaciones diabéticas incluso si el paciente no alcanza los umbrales especificados. En cuarto lugar, debido a que HEDIS y D5 son medidas compuestas que se cumplen solo si todos los componentes de la medida se logran simultáneamente, no reconocen ni recompensan la reducción del riesgo clínicamente significativa que ocurre cuando se logra un subconjunto de medidas componentes.
Estas limitaciones tienen el efecto acumulativo no intencionado de incentivar a los proveedores a centrarse en los pacientes con más probabilidades de lograr la medida en lugar de aquellos que se beneficiarían más clínicamente. Por ejemplo, los programas de gestión de la salud de la población que utilizan estas medidas pueden dar prioridad a la extensión a los pacientes que cumplen con todos menos uno de los componentes de una medida compuesta o que están cerca de alcanzar un umbral específico. Es probable que las deficiencias de las medidas compuestas existentes perjudiquen desproporcionadamente a los pacientes con barreras socioeconómicas para una salud óptima, ya que es más probable que tengan múltiples medidas no cumplidas o que no cumplan con una medida que es más difícil de lograr que otras, como no fumar, lo que exacerba disparidades de salud.
Las medidas de calidad más utilizadas actualmente evalúan la eficacia de la atención diabética; sin embargo, como se señaló anteriormente, la efectividad es solo uno de los seis dominios de calidad definidos por el Instituto de Medicina. 6 No existen medidas de equidad, eficiencia o valor, puntualidad o atención centrada en el paciente. La gran cantidad de medidas de calidad que abarcan múltiples dominios y emitidas por múltiples organizaciones son con frecuencia inconsistentes e incluso contradictorias, lo que resulta en una carga administrativa, la asignación de recursos de salud escasos para informar las medidas y lejos del apoyo a la atención del paciente, y un aumento del agotamiento de los médicos. 33La mayoría de las medidas disponibles se aplican a médicos y organizaciones de proveedores de atención médica. Solo unos pocos se aplican a los pagadores y ninguno se aplica a los gobiernos, a pesar de la creciente evidencia de factores estructurales más amplios a nivel de pagador, condado, estado y federal que afectan la prestación de atención, el uso de la atención y los resultados de salud. Estos factores incluyen los determinantes sociales de la salud y la disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de los servicios de atención médica.
Mirando hacia el futuro: innovaciones en la medición de la calidad de la diabetes
A medida que se reinventa la medición de la calidad para incentivar una atención que mejore significativamente la salud de todas las personas con diabetes al tiempo que reduce la carga administrativa, es importante ser parco y estratégico en la selección e implementación de medidas. Para actuar como incentivos efectivos, las medidas de calidad deben conectarse directamente con el reembolso, como en los modelos de pago basados en el valor, como las organizaciones de atención responsable con modelos de riesgo de dos caras. Las medidas reinventadas deben brindar incentivos a los médicos, proveedores y pagadores para respaldar la atención basada en evidencia; dar prioridad a los pacientes, incluidos aquellos que son clínicamente complejos y socioeconómicamente desfavorecidos, que tienen más probabilidades de beneficiarse de las intervenciones específicas; fomentar la colaboración intersectorial; y reducir las cargas administrativas para los médicos y los sistemas de salud.exposición 1 ). Por lo tanto, se necesitan medidas de calidad que sean medibles y procesables en cada nivel. Con estos fines, ofrecemos tres propuestas para orientar los cambios en la medición de la calidad de la atención diabética. Destacamos las oportunidades de innovación en cada dominio de calidad, así como los desafíos de implementación (consulte el Anexo 3). 7
Niveles del sistema de salud de EE. UU.
Posibles usos de la medición de la calidad para mejorar la atención de la diabetes
Asignar fondos y priorizar recursos e inversiones a las regiones de bajo rendimiento en función de las medidas para reducir las brechas y disparidades en la prestación de atención y los resultados de salud Facilitar las colaboraciones y asociaciones intersectoriales
Identificar y seleccionar planes de salud para empleados en función del desempeño con respecto a la medición de la calidad de la atención de la diabetes Invertir en programas de promoción de la salud para personas con diabetes que demuestren mejores resultados de salud (incluyendo menos discapacidad y ausentismo), menor costo de la atención y mejor calidad de vida
Apoyar las negociaciones de contratos competitivos y la selección de proveedores dentro de la red para incentivar una atención de mayor calidad . Reducir los costos de la atención y el uso de la atención médica.
Lanzar iniciativas de mejora de la calidad para mejorar el desempeño en la calidad de la atención de la diabetes Apoyar negociaciones de contratos competitivos con los pagadores para incentivar una atención de mayor calidad Mejorar la salud de la población y reducir las disparidades en la atención y los resultados de salud Reducir los costos de la atención y el uso de la atención médica
clínico
Lanzar iniciativas de mejora de la calidad para mejorar el desempeño en la calidad del cuidado de la diabetes. Participar en esfuerzos de desarrollo y mejora profesional para abordar el desempeño en la calidad del cuidado de la diabetes.
Paciente
Seleccionar y monitorear el desempeño del hospital y del médico con respecto a la calidad de la atención diabética
FUENTE Análisis de los autores.
aGobiernos del condado, estatales y federales.
b Grandes empleadores aplicables según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que define a un gran empleador como una empresa con más de 50 empleados a tiempo completo.
cOrganización que paga por un servicio de salud administrado, como Medicare, Medicaid y compañías de seguros privadas.
dCualquier organización que proporcione servicios de salud a los pacientes.
Proposición 1
Nuestra primera propuesta es el desarrollo, la validación y la implementación, para su adopción generalizada, de un conjunto de medidas nuevas y modernizadas en los seis dominios de la calidad. A continuación, proponemos un enfoque reinventado para cada dominio de calidad (definiciones en el anexo 2). 7
Eficacia:
Las medidas de efectividad evalúan si los pacientes reciben atención basada en evidencia que logra los objetivos deseados (es decir, reduce el riesgo de complicaciones, controla los síntomas o mejora la calidad de vida). Varias medidas del proceso de eficacia ya están en uso para promover la finalización de los servicios basados en la evidencia (anexo 1), 7 pero se deben desarrollar medidas adicionales para alinearse con la evidencia científica y una estrategia de evaluación basada en el riesgo (en lugar del umbral). Por lo tanto, recomendamos la introducción de medidas diseñadas para evaluar si a los pacientes se les prescriben farmacoterapias basadas en la evidencia de acuerdo con su riesgo de complicaciones diabéticas 34 (anexo 3). 7Antes de que se puedan implementar medidas de proceso relacionadas con medicamentos, los pagadores deben alinear sus sistemas de niveles de formulario con recomendaciones basadas en evidencia para minimizar la carga financiera para los pacientes y las cargas administrativas para los médicos derivadas de la autorización previa y las denegaciones de cobertura. Para mejorar la medición de la efectividad, un enfoque complementario sería evaluar la adherencia a la medicación. 35 Los hallazgos podrían impulsar a los sistemas de salud y los planes de salud a evaluar y mejorar las habilidades de autocontrol de los pacientes y su capacidad para acceder, obtener y adherirse a las terapias recomendadas.
Junto con las medidas de uso de medicamentos, recomendamos medidas de intervenciones no farmacológicas que incentiven la reducción del riesgo de complicaciones. Dichas medidas podrían incluir la recepción de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, la remisión a programas de control del peso o del estilo de vida y acciones para abordar los determinantes sociales de la salud que impiden una atención diabética óptima.
Otra oportunidad para mejorar la medición de la efectividad es mediante el uso de medidas de adecuación, en las que las características específicas del paciente se consideran como parte de la medida en sí. Por ejemplo, una medida de la calidad de la idoneidad de la terapia para reducir la glucosa puede rastrear si los pacientes reciben la intensidad y el tipo de tratamiento que se les recomienda dada su carga de comorbilidad. Un enfoque complementario para mejorar la medición de la efectividad es a través de medidas individualizadas basadas en el riesgo, que utilizan modelos validados de predicción basados en el riesgo para evaluar la probabilidad de beneficio o daño de una intervención para los pacientes y determinar si esa intervención se completó solo cuando estaba justificado en función del riesgo del paciente. evaluación. 36
La medición de la eficacia debe mejorarse priorizando un enfoque en los resultados duros y el rediseño de medidas sustitutas para apoyar la reducción del riesgo sobre el logro de umbrales preespecificados. Las nuevas medidas de resultado sustitutas podrían calibrarse en función de los beneficios clínicos previstos, 36 apoyando así la toma de decisiones compartida y la atención individualizada. Recomendamos una inversión adicional en métricas de resultados informadas por los pacientes, como las medidas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que examinan la calidad de vida relacionada con la salud, la carga de síntomas y los comportamientos de salud. 37 Las medidas compuestas, si se usan, deben permitir un “crédito parcial” cuando se cumplen algunos componentes de la medida de calidad (anexo 3). 7
Eficiencia y valor:
Las medidas de eficiencia, denominadas alternativamente medidas de valor, abarcan el costo y el uso de la atención médica. Es necesario reducir los costos y mejorar la calidad de la atención para mejorar la equidad en la salud, reducir las barreras financieras para la atención, disminuir la carga del tratamiento y ayudar a salvaguardar la estabilidad financiera a largo plazo del sistema de atención médica. Este objetivo es particularmente relevante dado que el costo del cuidado de la diabetes continúa aumentando 3 y es necesario evaluar el valor de las terapias nuevas y costosas para los pacientes y la sociedad. Actualmente, sin embargo, no existen medidas de eficiencia. Deben crearse nuevas medidas de eficiencia emparejando medidas de eficacia y costo. Las medidas del costo de la atención deben incluir los costos para los pacientes, las organizaciones de proveedores de atención médica y los pagadores. 38Otras medidas de eficiencia deberían incluir aquellas que rastrean las hospitalizaciones no planificadas por complicaciones agudas 39 y los reingresos hospitalarios por cualquier causa. 40 Estas medidas deberían impulsar a las organizaciones de proveedores de atención médica y a los pagadores a invertir en intervenciones de menor costo que mejoren los resultados de salud y reduzcan la dependencia y la necesidad de costosos servicios de atención aguda.
La seguridad:
Las medidas de seguridad evalúan si los pacientes experimentan eventos adversos prevenibles (como hipoglucemia grave); proporcionan un contrapeso a las medidas de eficacia. Los hospitales ya están rastreando los eventos de hipoglucemia e hiperglucemia de los pacientes hospitalizados como un indicador de seguridad de los pacientes hospitalizados. 41 , 42 Se debe alentar el desarrollo de medidas de seguridad ambulatorias relacionadas con la hipoglucemia y otros eventos adversos que resulten del tratamiento (anexo 3). 7
Oportunidad:
A pesar de la necesidad de medidas oportunas, actualmente no existen. Las medidas de oportunidad deben examinar la inercia terapéutica, como la falta de intensificación de la terapia para reducir la glucosa después de una HbA1c elevada para llevar los niveles de glucosa a la meta de manera oportuna. Estas medidas también pueden evaluar si los pacientes recibieron los servicios necesarios, como educación para el autocontrol de la diabetes o atención de podología, dentro de un marco de tiempo razonable.
Centrado en el paciente:
Las medidas centradas en el paciente, que actualmente no existen, deben evaluar el proceso de toma de decisiones compartida en el cuidado de la diabetes y si los planes de tratamiento se alinean con las metas y preferencias de los pacientes. Los resultados informados por el paciente que podrían evaluarse a través de medidas centradas en el paciente podrían incluir aspectos de la atención como la carga del tratamiento; calidad de vida; miedo a la hipoglucemia; y medidas de bienestar psicológico, angustia por diabetes y depresión.
Equidad:
No existen medidas que aborden y promuevan la equidad. Mejorar la equidad en todos los dominios de los determinantes sociales de la salud (racial, étnico, socioeconómico, geográfico y organizacional) es una prioridad nacional urgente y se han propuesto varias medidas centradas en la equidad. Vizient, un grupo de soluciones de atención médica, ha estado trabajando con hospitales para recopilar y evaluar información sobre los resultados de los pacientes y la equidad racial a nivel hospitalario. 43 The Leapfrog Group ha agregado varias preguntas centradas en la equidad a su encuesta hospitalaria anual, incluso si los hospitales tienen prácticas de facturación éticas y qué medidas están tomando los hospitales para identificar y reducir las disparidades en la atención médica. 44 Noticias de EE. UU. e Informe mundialestá diseñando estrategias para evaluar el desempeño de equidad en salud de las organizaciones de proveedores de atención médica. 45 Otros indicadores analizados en la literatura científica examinan las diferencias raciales y étnicas en las tasas de complicaciones diabéticas potencialmente prevenibles, 46 pero no se han propuesto como medidas de calidad. Recomendamos considerar las estrategias utilizadas por los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) y otros proveedores de la red de seguridad para promover la equidad en la atención médica. Los FQHC deben recopilar e informar sobre muchas medidas estandarizadas de los determinantes sociales de la salud, incluida la falta de vivienda informada por el paciente, el idioma preferido, los ingresos y la disponibilidad de servicios a nivel de clínica, como asistencia de transporte y cuidado de niños. 47A pesar de la adversidad social que enfrentan sus pacientes, muchos FQHC han demostrado una calidad de atención sobresaliente. 48
Las medidas de equidad propuestas son incipientes y requerirán pruebas y validación. La mayoría son medidas de proceso que se centran en la recopilación de datos. Todavía se necesitan medidas confiables, precisas y procesables de procesos y resultados de equidad en salud.
Proposición 2
Nuestra segunda propuesta es el uso de un subconjunto de medidas de resultados y procesos nuevas y modernizadas como medidas principales para la presentación de informes públicos y el reembolso. Estas medidas de primera línea captarían de manera precisa, confiable y adecuada la atención basada en la evidencia y la reducción general del riesgo de experimentar resultados de salud adversos. Las medidas podrían ser desarrolladas por una agencia de gobierno central con amplia supervisión sobre el sistema de prestación de atención médica, como el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Las métricas de primera línea deben hacer lo siguiente: priorizar medidas de resultados duros; en el caso de medidas sustitutas de resultados y procesos, tienen una fuerte causalidad con los resultados duros; incentivar la reducción del riesgo de resultados duros adversos (en contraste con las medidas de resultado sustitutas basadas en umbrales y compuestas de todo uno-ninguno que se usan en la actualidad); centrarse en las poblaciones de pacientes que probablemente se beneficiarán de los objetivos de salud asociados con ellos; aspirar a eliminar las disparidades en la atención de la salud; y abarcan los seis dominios de calidad.
Proposición 3
Nuestra tercera propuesta es el uso opcional de las medidas nuevas y modernizadas restantes con fines de evaluación en todos los niveles del sistema de atención médica para identificar y abordar los factores que contribuyen a las brechas en la calidad y los resultados de la atención diabética.
Si los médicos, las organizaciones de proveedores de atención médica o los pagadores tienen un rendimiento inferior al de las medidas principales, las medidas de evaluación opcionales podrían usarse para evaluar y remediar los factores contribuyentes e identificar las áreas objetivo para la mejora de la calidad. Además de las medidas nuevas y modernizadas discutidas en la propuesta 1, las medidas de evaluación podrían incluir medidas estructurales (definidas en el Anexo 2 del apéndice) 7 de diversidad e inclusión de la fuerza laboral (correspondientes a las medidas de equidad de primera línea) e indicadores de acceso y disponibilidad de los servicios recomendados. .
Desafíos de implementación
A medida que EE. UU. avanza hacia un sistema modernizado de medición de la calidad de la atención diabética, se deben abordar varios desafíos. En primer lugar, al desarrollar medidas de equidad, es importante protegerse contra el establecimiento de un doble estándar para la calidad de la atención en el ajuste de las medidas por raza, geografía, plan de salud o nivel socioeconómico. El objetivo de ajustar las medidas de calidad para los determinantes sociales de la salud es reconocer las barreras que enfrentan los sistemas de salud, los médicos y los pacientes para lograr una atención óptima y evitar que las organizaciones y los médicos que atienden a poblaciones desfavorecidas sean penalizados si no se logra dicha atención. 48Sin embargo, el ajuste de las medidas de calidad para los determinantes sociales tiene el potencial de crear un estándar diferencial de atención para las comunidades marginadas y, por lo tanto, desincentivar la búsqueda de la más alta calidad de atención para estas poblaciones. Una opción alternativa es estratificar los informes de medidas de calidad por diferentes niveles de determinantes sociales de la salud para permitir comparaciones directas entre estratos y al mismo tiempo responsabilizar a las organizaciones por brindar atención de alta calidad a todos los pacientes. 49 También es importante reconocer que medir la discriminación y las disparidades en el acceso, el uso y los resultados de la atención médica puede arrojar luz sobre las brechas en la prestación de la atención que deben corregirse si se quiere lograr una atención equitativa y de alta calidad.
Otro desafío es la medición de las disparidades que ocurren en los diferentes niveles del sistema de salud como resultado del racismo estructural. Se necesitan medidas de calidad de la diabetes para cuantificar las disparidades, 50 asignar responsabilidad procesable para las inequidades y promover la colaboración entre niveles para mejorar la equidad en cada nivel. 51Por último, es importante reconocer que las personas que no interactúan con el sistema de atención médica debido a barreras estructurales para la atención no se incluyen en los datos de calidad a nivel individual recopilados por proveedores o pagadores. Esta brecha se puede mitigar mediante el uso de datos a nivel de la población, como la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento, como mecanismos complementarios de medición de la calidad.
No todas las medidas de calidad de la diabetes son adecuadas para la medición en todos los niveles del sistema de prestación de atención. Por ejemplo, las bajas tasas de ciertos resultados duros limitan la validez de medir estos eventos a nivel clínico o incluso clínico. Estas medidas son más adecuadas para grandes organizaciones de proveedores de atención médica, pagadores y gobiernos.
La modernización de las medidas de calidad de la diabetes debe incluir salvaguardas para garantizar que la medición de resultados difíciles no desincentive a las organizaciones de proveedores de atención médica y a los pagadores de aceptar pacientes con alto riesgo de estos eventos debido a condiciones comórbidas o perfiles adversos de determinantes sociales de la salud. Estas salvaguardas deben incluir un ajuste de riesgo intencional, la inclusión de medidas que abarquen todos los dominios de calidad (incluida la equidad), un mayor reembolso por el cuidado de pacientes con necesidades de salud complejas y un informe estratificado por complejidad del paciente.
Reconocemos que muchas de las medidas de calidad propuestas deberán diseñarse, probarse rigurosamente y validarse en diversos entornos y poblaciones antes de que estén listas para su uso generalizado. Dichas pruebas son fundamentales para garantizar que las medidas sean precisas, confiables, válidas y significativas para las partes interesadas y las comunidades.
Conclusión
Para mejorar la calidad de la atención de la diabetes, es necesario reinventar el marco de medición de la calidad.
Existen brechas generalizadas y persistentes en la calidad de la atención de la diabetes en los EE. UU., no solo en la efectividad de la atención de la diabetes, el enfoque tradicional de la medición de la calidad, sino también en su seguridad, centrado en el paciente, puntualidad, eficiencia y equidad. Para mejorar la calidad de la atención de la diabetes, es necesario reinventar el marco de medición de la calidad. Debido a que la calidad de la atención de la diabetes está impulsada por las partes interesadas en todo el espectro de la prestación de la atención, una agencia federal como el Departamento de Salud y Servicios Humanos puede estar en una posición óptima para seleccionar medidas de primera línea y retener a las partes interesadas, incluidas las organizaciones de proveedores de atención médica, los pagadores y los gobiernos. rendir cuentas a través de informes públicos y reembolsos basados en el desempeño
La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad en los EE . UU. El control de los factores de riesgo de ECV , como la diabetes o la hipertensión, puede ser un desafío para muchas personas. Investigamos las barreras experimentadas por los pacientes que lucharon persistentemente para alcanzar sus objetivos de control de factores de riesgo de ECV.
La enfermedad cardiovascular afecta a casi la mitad de todos los adultos en los EE. UU. (más de 120 millones) y persiste como una de las principales causas de mortalidad. Se espera que el costo directo estimado de las ECV para el sistema de salud, $215 mil millones, aumente para los adultos mayores en la próxima década [1]. Aunque el diagnóstico y el tratamiento de los factores de riesgo de ECV, como la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y la hipertensión, han experimentado mejoras dramáticas en la reducción de la mortalidad relacionada con las ECV en los EE. [3], [4]. Un desafío continuo para estos pacientes incluye las cargas diarias del manejo de su enfermedad crónica, lo que implica regímenes de medicación complejos y cambios en el comportamiento del estilo de vida que ponen a prueba las habilidades de resolución de problemas, la alfabetización en salud y la motivación de un individuo [5], [6].
Para ayudar a los pacientes a manejar estas cargas, muchos sistemas de salud han implementado programas de manejo de enfermedades para mejorar las pruebas y el control de los factores de riesgo de ECV [7], [8], [9]. Un objetivo clave de estos programas es mantener un contacto regular con los pacientes a través de los administradores de atención de la población, a menudo farmacéuticos clínicos o enfermeras que apoyan a los pacientes revisando los objetivos de atención, promoviendo pruebas y protocolos de tratamiento basados en evidencia, y coordinando la atención con los médicos de atención primaria de los pacientes ( PCP) [9], [10]. Muchas de estas interacciones de atención de la población se realizan por teléfono o mensaje electrónico seguro, lo que aumenta las visitas al PCP.
Un ejemplo de un programa de control de factores de riesgo de ECV exitoso y ampliamente replicado es Prevent Heart Attacks and Strokes Everyday (PHASE) en el sistema de atención médica de Kaiser Permanente Northern California [11]. Aunque la mayoría de los pacientes de PHASE mejoran el control de los factores de riesgo de ECV, hasta el 15 % de los pacientes lucha constantemente por alcanzar los objetivos del tratamiento. Con el objetivo de mejorar el compromiso con la atención médica y los resultados clínicos para los pacientes en FASE que no cumplían con los objetivos de factores de riesgo de ECV, nuestro grupo de investigación llevó a cabo el ensayo de control aleatorio CREATE Wellness (Changing Results: Engage and Activate to Enhance Wellness) ( ClinicalTrials.govIdentificador: NCT02302612) [12]. La intervención CREATE Wellness se centró en la activación del paciente (conocimiento, habilidad y confianza) y la interacción del sistema de atención (p. ej., participar en la atención preventiva de rutina, comunicarse con el equipo de atención) [13], [14].
Facilitadas por un educador de salud intervencionista, las sesiones grupales de CREATE Wellness utilizaron una entrevista motivacional combinada y un enfoque didáctico con un enfoque en capacitar a los pacientes para que se hicieran cargo de las decisiones de atención médica. Los participantes desarrollaron habilidades para crear un plan de atención, comunicar sus objetivos de salud a los proveedores y usar el portal electrónico para pacientes para interactuar con los proveedores y monitorear la información de salud. La participación en el ensayo clínico CREATE Wellness aumentó los comportamientos de activación y compromiso de los participantes en relación con el grupo de control [15], pero no mejoró los resultados del control clínico de los factores de riesgo de ECV.
Dado el uso cada vez mayor de programas de manejo de enfermedades para brindar atención a personas con condiciones de salud crónicas, es importante comprender qué barreras pueden interferir con la participación exitosa del programa y dónde una intervención centrada en habilidades como CREATE Wellness podría fallar. Aunque la investigación cualitativa anterior ha examinado los desafíos personales cotidianos del manejo de condiciones de salud crónicas [16], existe la necesidad de identificar y comprender los factores específicos que contribuyen a la participación efectiva del paciente, que estamos definiendo como cualquier comportamiento que permita que el paciente se comunique e interactúe de manera efectiva con el sistema de salud para abordar sus necesidades de atención.
El Modelo COM-B (Capacidad-Oportunidad-Motivación-Comportamiento) proporciona un enfoque estructurado y transteórico para conceptualizar un sistema de comportamiento que describe cómo la capacidad, la oportunidad y la motivación interactúan entre sí para generar comportamiento. Este marco ha sido ampliamente utilizado para identificar barreras y facilitadores para diversas intervenciones relacionadas con los factores de riesgo de ECV [17], [18], [19], [20], y brinda la oportunidad de vincular explícitamente los factores conductuales con las funciones de intervención. En el estudio actual, realizamos un análisis temático de datos cualitativos recopilados de múltiples fuentes y aplicamos el modelo COM-B para explorar los mecanismos conductuales y las barreras de los pacientes que constantemente luchan por mejorar su salud dentro de un programa de manejo de factores de riesgo de ECV.
Fragmentos de sección
Entorno de estudio y reclutamiento.
El ensayo de control aleatorio CREATE Wellness se llevó a cabo en 4 instalaciones médicas en Kaiser Permanente del Norte de California (KPNC) desde febrero de 2014 hasta octubre de 2017 con un año de seguimiento clínico que finalizó en septiembre de 2018. KPNC, un sistema de prestación de atención integrada sin fines de lucro, brindó atención a más de 3,8 millones de miembros y, en el momento del ensayo, tenía una distribución de los factores demográficos y socioeconómicos de los miembros que era diversa y similar a la de la población regional [21].
Criterios
Características del paciente
Realizamos observaciones para 332 pacientes en 40 cohortes de sesiones grupales diferentes, recopilamos 95 mensajes seguros y notas de visitas clínicas, y registramos 320 respuestas a entrevistas. La muestra fue diversa en raza/etnicidad (32,6% blanca, 26,3% latina, 21,2% asiática, 11,4% negra), 55,8% eran mujeres y la edad promedio fue de 60 ± 9,2 años (Tabla 2). De los 332 participantes, el 40,4 % no alcanzó la meta de control de la hiperlipidemia, el 40,1 % de los pacientes para el control de la hipertensión y el 73,2 % de los pacientes para la diabetes
Discusión
Para definir y proporcionar un marco para los mecanismos detrás de la participación del paciente en los programas de manejo de enfermedades de factores de riesgo de ECV [23], desarrollamos un mapa de los factores conductuales que fueron cruciales para la participación efectiva de la atención entre esta población de pacientes (Fig. 1). Los comportamientos de compromiso se caracterizaron como (1) ser capaz de encontrar un proveedor que aborde sus necesidades de atención, (2) expresar activamente inquietudes y preferencias de salud para la toma de decisiones compartida, (3) establecer una relación con su atención
Conclusión
Estos hallazgos subrayan la complejidad de los factores de comportamiento que describen cómo y por qué los pacientes luchan por interactuar con el sistema de salud para el cuidado de enfermedades crónicas. Si bien los participantes vieron una capacidad mejorada (comunicarse con sus proveedores y actuar de manera proactiva), algunos aún enfrentaban barreras psicosociales y ambientales persistentes que desalentaban la participación efectiva en un programa de manejo de enfermedades con factores de riesgo de ECV.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Cuando nos referimos a este instrumento de la gestión: formas de pago a los médicos y los equipos asistenciales, estamos refiriéndonos al manejo de un contrato imperfecto, que debería consagrar una relación profesional – institución en un marco de incertidumbres, desconfianzas, y de amplios espacios para conductas oportunísticas, que agregan costos pero no valor, por sobreproducción o por control.
Los contratos y los modelos de pago a los médicos deben ser una herramientas de negociación institucional y profesional, para la construcción de incentivos, útiles, e impulsar comportamientos que agreguen valor positivo en la relación de agencia, entre el paciente y el médico-equipo de salud y con ello contribuir a transformar los sistemas de salud, con una meso gestión en la medicina basada en el valor, para los usuarios, los financiadores y el sistema, aumentar la productividad, la calidad, desde la mejora continua.
Los honorarios médicos, las remuneraciones de los profesionales, del personal de salud en general están muy postergados y no son dignas.Es un desfasaje notorio entre la valoración social y la remuneración económica. Cuando esto ocurre pasan algunas cosas, como empezar a cobrarle aranceles no convenidos a los pacientes, o que los médicos dejan la atención en los prepagos y obras sociales, no perteneciendo más a sus cartillas. En general lo hacen quienes tienen posibilidad de tener una cantidad de pacientes en privado. Son médicos con trayectoria, nombre o prestigio. Desempeñando institucionalmente su profesión y luego realizan consultas ambulatorias.
Antes era importante curricularmente trabajar en un hospital público, pero se quebró ese contrato psicológico, entre pertenecer y el sacrificio en ingresos. Se paso por algunas décadas de incumplimiento horario, para incrementar la remuneración por la vía indirecta de trabajar menos horas por el mismo magro salario. Entonces la planta de staff de los hospitales está en horarios muy acotados. Una organización típicamente pensada desde la oferta y no a los pacientes. Ahora ya los médicos no quieren el nombramiento hospitalario. Esto perjudica al sistema y a los médicos, porque no comparten el ámbito de intercambio y de obtención de conocimientos.
Esto es negativo, podría deteriorar la calidad, pública y privada de salud, porque pierden las instituciones el capital intelectual.
Hay médicos, que no se pueden reemplazar, porque tienen liderazgo, conocimiento de gestión, experiencia profesional, buenos resultados, porque asumen las complicaciones y siguen mejor a estos pacientes, o que tienen excelente llegada a los usuarios y ello hace a la calidad prestacional. No hay imprescindibles ciertamente, o como se expresa «los cementerios están repletos de imprescindibles» Dijo Napoleón Bonaparte, luego parafraseado por Clemenceau. Pero algunos son más difíciles de reemplazar que otros.
Se ha utilizado el pago en la mala gestión de los financiadores, prestadores públicos o sanatoriales a los médicos como variable de ajuste o crédito sin interés para los prepagos y las obras sociales.
» Los médicos de la Provincia quedaron habilitados para cobrar un “peaje” a los pacientes que realizan consultas en cualquiera de las especialidades. Es que el Colegio que agrupa a esos profesionales bonaerenses resolvió fijar un bono de 1.000 pesos en concepto de “Gastos Operativos de Consultorio” a quienes deben asistir a una visita para evaluar cuestiones de la salud». Las autoridades dicen que esto es ilegal. Lo que no se está considerando, es la causas de las causas. El problema es la inflación, y no jerarquizar el trabajo profesional, la falla en la distribución de los recursos, la falta de imaginación o ideologización de los gestores para buscar otras soluciones, como sería establecer un pago por valor, por desempeño de los médicos. Premiar la calidad de atención y la seguridad. El deterioro del ejercicio profesional es otra causa de las causas, el pluriempleo, la fragmentación de la atención, el diferimiento de los pagos, los débitos por causas administrativas, los impuestos altos que restan en percepción remunerativa, entre otros.
La literatura económica se refiere al tipo de contratos que crea incentivos en base a información imperfecta como teoría de la agencia, no obstante ello, No existe un sistema de pago que sea el ideal, todas las formas de pago tienen pros y contras, predisponen a determinados comportamientos oportunistas, y deberíamos combinarlos con otros dispositivos, o motivaciones no solo económicas sino en otras esferas de la relación entre los agentes y el gestor. Motivaciones trascendentes de responsabilidad, de reconocimiento y de mejora en el ámbito de desempeño, de pertenencia y visión compartida. La elaboración de sistemas mixtos de pagos fijos o por horas con incentivos por lograr mejor calidad de vida, menos gastos en medicamentos, internaciones o en estudios complementarios que no agregan valor, son atractivos para fortalecer el alineamiento de los objetivos particulares de las personales y los servicios, con los institucionales, y estos con los de la salud pública es una línea de la planificación estratégica de las organizaciones modernas.
La estructura se refiere al entorno en el que se presta la atención médica, como la idoneidad de las instalaciones o las calificaciones del personal médico. El proceso se centra en qué y cómo se brinda la atención médica. El resultado se relaciona con los resultados de salud u otros objetivos de política (como la eficiencia).
Es indispensable establecer políticas salariales que aseguren condiciones de trabajo y de vida. No se puede continuar mirando para otra parte. Es posible, desde la situación que se parte, déficit primario de las cuentas públicas no se pueda mejorar, pero la perspectiva de largo plazo debe hacer cambios pensando en los próximos diez años, con respecto a parámetros que permitan establecer una recomposición.
La temática de las remuneraciones médicas tiene una relevancia en la definición de estrategias de política sanitaria, influye en la forma de estructurar planes de microgestión, en la gestión clínica, tanto a nivel de redes prestacionales y de acciones de atención primaria como en el espacio hospitalario y del centro de salud. Su análisis, particularmente a nivel comparado entre jurisdicciones de un país federal, permite inferir patrones comunes de valoración de ciertas temáticas (pertenecer a planta permanente, contar con un alto componente salarial en el rubro remunerativo) y también identificar argumentos idiosincráticos, basados en la capacidad institucional de cada provincia.[ii]
Hace varias décadas que se viene haciendo lo que se puede, no lo que se debe. Donde hay permanencia de funcionarios médicos, esperando obtener beneficios jubilatorios y resolver la demanda.
Todas las personas dentro de las organizaciones de salud ofrecen su tiempo y su fuerza y a cambio reciben dinero, lo cual representa el intercambio de una equivalencia entre derechos y responsabilidades reciprocas entre el empleado y el empleador. Lo tenemos que contratar en plenitud, no solo “alquilar” sus brazos, sino su cerebro, su pasión y la mística.
Las instituciones de salud son empresas de conocimiento, que intercambian información con los pacientes, que demandan o que están bajo el cuidado de la salud, transformando la demanda en necesidad a través del núcleo operativo profesional, estos son los portadores del conocimiento, que tiene una interfaz que se llama momento de verdad entre el paciente y el personal en contacto, dentro del proceso servuctivo de atención. El conocimiento es basal, y el vinculado con el paciente y su realidad en ese momento con información adicional de los hallazgos en el examen, aportes de la bioquímica, las imágenes, los antecedentes, la interpretación y el conjunto dentro de su biopatografía, necesitando que ese intercambio de bienes de confianza genere en los usuarios una relación de respeto, confianza, cercanía, humanidad, seguimiento y longitudinalidad. Para ello el personal tiene que estar bien remunerado, y motivado para dar un poco más de lo habitual. [iii]
Esa tarea no es nunca en solitario, sino en equipos multisciplinarios, donde el liderazgo y la iniciativa es cambiante, algunas veces una especialidad, otra tercera. Donde se debe fortalecer mucho la gestión de pacientes y dentro de esta el primer nivel de atención, la historia clínica electrónica, y la disminución del gasto de bolsillo, adecuando la oferta a la necesidad. No solo entonces compete a los médicos esta problemática sino a todo el personal de salud.
El vínculo contractual tiene que ofrecerle condiciones adecuadas, dedicación que le permita vivir dignamente, tener espacio para formarse y seguir entrenándose, participar de las actividades de intercambio, darle al paciente la familiaridad para que reconozca la autoría de su cuidado longitudinal en su sistema de salud, tanto sea privado, del seguro social o bien dentro del sector público.
Los esquemas de pago por rendimiento (P4P) se han vuelto cada vez más comunes a nivel internacional, pero la evidencia de su efectividad sigue siendo ambigua. P4P se ha utilizado ampliamente en Inglaterra durante más de una década, tanto en atención primaria como secundaria. La incorporación más reciente a este marco es Prescribed Specialized Services (PSS) CQUIN, introducido en el NHS en Inglaterra en 2013. Este estudio ofrece una revisión y crítica del esquema PSS CQUIN para atención especializada. Una característica clave de PSS CQUIN es que, si bien se desarrolla de forma centralizada, los objetivos de rendimiento se acuerdan localmente. Esto significa que existe una variación entre los proveedores en los esquemas seleccionados del menú nacional, el nivel de logro necesario para obtener el pago, y la proporción del pago global correspondiente a cada régimen. Los esquemas específicos varían en términos de lo que se incentiva (estructura, proceso y/o resultado) y cómo se incentivan. La toma de decisiones centralizada frente a la descentralizada, la naturaleza de las medidas de desempeño, la estructura de pago escalonada y la naturaleza dinámica de los esquemas han creado un programa P4P sofisticado pero complejo que requiere evaluación para comprender el efecto de tales incentivos en la atención especializada.
El movimiento hacia el pago basado en el valor ha sido una característica definitoria de la reforma del sistema de salud de EE. UU. durante la última década. Sin embargo, a pesar del entusiasmo y la inversión sustanciales, estos esfuerzos han sido en gran medida decepcionantes. La mayoría de los modelos de pago basados en el valor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no han logrado reducir significativamente los gastos de atención médica ni mejorar la calidad de la atención.
Quizás lo más preocupante es que muchos programas de pago basados en el valor han sido regresivos, lo que ha obstaculizado la búsqueda de la equidad en salud.
Las iniciativas de pago basadas en el valor no han logrado promover la equidad en salud en gran parte porque no se priorizó la equidad durante su diseño e implementación. Dado que muchos de estos programas de pago son neutrales para el presupuesto, crean ganadores y perdedores, recompensando a algunos proveedores a expensas de otros. Las diferencias estructurales preexistentes a menudo influyen en quién gana y quién pierde. Las prácticas y los hospitales con la infraestructura y los recursos para adaptarse rápidamente a los requisitos logísticos y de informes tienen muchas más probabilidades de tener éxito en los nuevos programas.
Los proveedores cuyos pacientes históricamente han usado menos servicios debido a la falta de acceso a la atención pueden enfrentar expectativas poco realistas. Cuando tales desventajas son ignoradas, las disparidades de referencia pueden integrarse estructuralmente en los nuevos mecanismos de pago, lo que beneficia injustamente a ciertos proveedores.
Para comprender cómo les va a los médicos con una gran cantidad de casos de pacientes en riesgo social bajo el nuevo Sistema de pago de incentivos basado en el mérito (MIPS) para pacientes ambulatorios de Medicare, examinamos la primera ronda (2019) de datos de rendimiento de MIPS para 510,020 médicos. En comparación con los médicos con los números de casos socialmente en riesgo más bajos, aquellos con el más alto tenían puntajes de desempeño MIPS 13.4 puntos más bajos, tenían un 99 por ciento más de probabilidades de recibir un ajuste de pago negativo y un 52 por ciento menos de probabilidades de recibir un pago de bonificación por desempeño excepcional.
Modelos basados en pago por servicio
Buscando innovar aún más en la reforma de pagos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid comenzaron a moverse más allá de los pagos de bonificación simples y hacia modelos de ahorro compartido y riesgo compartido (HCP-LAN categoría 3). Evaluamos cinco de estos modelos 13– 17 (anexo anexo 2). 5
En la demostración de Medicare Physician Group Practice, la primera iniciativa de ahorro compartido bajo Medicare (2005–10), los sitios de demostración mostraron mejoras significativas en la frecuencia de las pruebas de HbA1c (3.55 por ciento) y los exámenes de la vista (1.52 por ciento) en comparación con los controles. 13 En 2012, Medicare lanzó el programa Pioneer Accountable Care Organization (ACO) con treinta y dos organizaciones. Durante el primer año, las organizaciones participantes mostraron mejoras modestas (<1 por ciento) en las pruebas de glucosa y colesterol, así como en los exámenes de la vista. 15Durante el mismo período, Medicare también lanzó las ACO del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare, mucho más grandes. Estos 220 ACO mostraron una mejora significativa pero modesta (1,1 por ciento) en la frecuencia de las pruebas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en comparación con los controles en el primer año de la demostración. 16 El programa Comprehensive Primary Care Plus (CPC+) fue diseñado para mejorar la atención primaria en las prácticas ambulatorias. En la vía 1, que retuvo el pago tradicional de tarifa por servicio, las prácticas recibieron tarifas de gestión de la atención, así como un pago de incentivo basado en el desempeño basado en parte en los ahorros compartidos. El impacto del seguimiento 1 de CPC+ en los resultados de la diabetes fue modesto, con menos del 1 por ciento de mejora en las medidas evaluadas. 17Finalmente, el experimento de la Iniciativa de Atención Crónica del noreste de Pensilvania identificó las mayores mejoras en la atención entre los modelos con diseños de pago de ahorros compartidos. 14 La iniciativa fue un programa regional que combinó el apoyo de la práctica médica en el hogar con incentivos de ahorro compartido. Los consultorios vieron un rendimiento significativamente mayor en todas las medidas de diabetes en relación con los controles (la frecuencia de las pruebas de HbA1c aumentó en un 8,3 %, las pruebas de LDL en un 8,5 %, el control de la nefropatía en un 15,5 % y los exámenes de la vista en un 12,0 %). 14
Modelos de pago basados en la población
Identificamos tres modelos de pago basados en la población (categoría 4 de HCP-LAN), que representan la mayor desviación de la tarifa por servicio tradicional (anexo 3). 5 El primero fue el Contrato de Calidad Alternativa de Blue Cross Blue Shield Massachusetts, un experimento de presupuesto global histórico en el que los proveedores recibieron un presupuesto global anual por paciente que cubría todo el continuo de atención para una población definida de afiliados. 8 Esta iniciativa reportó mejoras significativas en todas las métricas de calidad relacionadas con el proceso, la mayor de las cuales fue un aumento del 7,2 % en los exámenes de la vista. El segundo fue el seguimiento 2 de la iniciativa CPC+, en el que los consultorios recibieron pagos trimestrales de suma global prospectivos para respaldar servicios de atención primaria seleccionados con una facturación reducida de tarifa por servicio.17 Esta pista informó mejoras significativas pero modestas (<1 por ciento) en la frecuencia de las pruebas de HbA1c y los exámenes de la vista. El tercero fue el programa Ingresos totales del paciente (TPR) de Maryland, en el que los hospitales recibieron una cantidad anual fija por todos los servicios hospitalarios. 18 Este programa demostró reducciones en las admisiones al departamento de emergencias relacionadas con la diabetes.
Diseño de seguros basado en el valor
Desde mediados de la década de 2000, la experiencia colectiva con VBID ha pasado de una pequeña cantidad de proyectos iniciales en empresas privadas (Pitney Bowes) e instituciones públicas (la Universidad de Michigan) a una cantidad suficiente de experimentos para garantizar revisiones sistemáticas. 19 Discutimos los hallazgos de once evaluaciones recientes de programas VBID publicadas durante la última década, 20– 30 centrándose en el manejo de medicamentos para la diabetes (anexo 4). 5
La mayoría de estos estudios evaluaron programas VBID implementados por planes de salud comerciales o empleadores. Los diseños de los estudios fueron típicamente comparaciones previas y posteriores, a menudo con un grupo de control concurrente de pacientes con diabetes que no estuvieron expuestos a VBID. Dos estudios utilizaron un diseño de series de tiempo interrumpido con controles emparejados. 29 , 30 Aunque el diseño de beneficios específicos varió entre las intervenciones, los pacientes generalmente tenían copagos de $0 a $10 por medicamentos genéricos. Los gastos de bolsillo reducidos para los medicamentos de marca fueron más variados, con copagos de $0 a $30 para las marcas preferidas y de 30 a 50 por ciento de coseguro para las marcas no preferidas (anexo 4). 5
Entre los estudios que incluyeron un grupo de control, siete identificaron un pequeño aumento en la adherencia asociado con VBID, aunque en algunos casos, la diferencia entre los grupos se debió principalmente a la disminución de la adherencia con el tiempo en el grupo de control. Los pacientes con una adherencia inicial más baja tendieron a tener un mayor aumento de la adherencia. Un estudio encontró un mayor aumento en la adherencia para los pacientes de bajos ingresos en comparación con los pacientes de altos ingresos. 29 Otro encontró que una «lista de medicamentos preventivos» de cero dólares en un plan de salud con deducible alto se asoció con una disminución del 16 por ciento en las visitas al departamento de emergencias por complicaciones diabéticas agudas en comparación con el grupo de control. 30
Varios otros estudios notables brindan información adicional sobre VBID y el cuidado de la diabetes. Uno usó datos de la Encuesta de beneficiarios actuales de Medicare para simular los costos totales con topes de copago de $1 a $25 para medicamentos con estatinas. Los límites de copago más pequeños se asociaron con un gasto médico total reducido, pero solo para las personas con mayor riesgo cardiovascular. 22 Otro describió un experimento natural reciente entre la población adulta de Medicaid de Wisconsin 28 que demostró que las pequeñas reducciones en los copagos se asociaron con una mayor adherencia a la medicación.
Finalmente, una evaluación exhaustiva de treinta y dos planes VBID presentados por un gran administrador de beneficios de farmacia examinó los datos de adherencia a la medicación de más de 75 000 pacientes con diabetes. 23 Varias características de diseño diferentes se asociaron con una mejor adherencia, incluida la orientación a pacientes de alto riesgo, la oferta de un programa de bienestar concurrente y la entrega de incentivos a los pacientes para usar farmacias de pedidos por correo para recibir copagos más bajos.
Es nuestra obligación desarrollar e implementar nuevas formas de pago, que reivindiquen la profesión, que se legitimen en relación con los resultados, la eficiencia, la prescripción correcta y la formación continua. Dejar de usar el pago profesional como un crédito fácil de defaultear
Bo Zong Shao* † , Yi Yao Jun-Shan Zhai Jian-Hua Zhu Jin-Ping Li Kai Wu
El 8º Centro Médico del Hospital General del Ejército Popular de Liberación de China, Beijing, China
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad inflamatoria intestinal idiopática, que incluye la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). La anormalidad de las respuestas inflamatorias e inmunitarias en el intestino contribuye a la patogenia y progresión de la EII. La autofagia es un proceso catabólico vital en las células. Estudios recientes informan que la autofagia está muy involucrada en varios tipos de enfermedades, especialmente enfermedades relacionadas con la inflamación, como la EII. En esta revisión, se describirán y discutirán las características biológicas de la autofagia y su papel en la EII con base en la literatura reciente. Además, se introducirán varias terapias para la EII mediante la modulación del inflamasoma y la microbiota intestinal aprovechando la regulación de la autofagia.
Introducción
Tradicionalmente, se reconoce que el tracto intestinal es el órgano de digestión más grande. Funciona principalmente en la absorción de alimentos y nutrición por vía oral en la luz intestinal principalmente a través de los enterocitos de absorción ubicados en las lagunas y plicas intestinales ( Choi y Snider, 2019 ; Ruder et al., 2019 ; Yamamoto et al., 2020 ). En la última década, un número cada vez mayor de estudios ha revelado que el intestino también se considera un órgano inmunológico crítico debido a que está expuesto y desafiado con microorganismos patógenos invasivos exógenos en la luz intestinal ( James et al., 2020 ; Muller et al. , 2020 ; Zhou et al., 2020). Se inducen varios mecanismos de autoprotección con la invasión, incluido el desencadenamiento de la formación de inflamasomas, trampas extracelulares de neutrófilos, secreción de citocinas proinflamatorias y otras respuestas inflamatorias e inmunitarias en la pared intestinal. Esos mecanismos limitan en gran medida la invasión de factores patógenos a través de la pared intestinal ( Bischoff et al., 2014 ; Tong and Tang, 2017 ; Ye et al., 2019 ; Zhou et al., 2020). Sin embargo, a pesar de las numerosas investigaciones sobre el intestino, todavía hay preguntas sin resolver o incluso contradicciones sobre los temas del desarrollo y componente del sistema inmunológico en el intestino y cómo el sistema inmunológico intestinal responde al estrés externo e interno. Hasta el momento, un gran número de estudios han revelado que durante el proceso de autodefensa intestinal, la barrera de la mucosa intestinal ha sido ampliamente investigada y reconocida como el factor más importante en el sistema de defensa intestinal. La barrera de la mucosa intestinal funciona para mantener la homeostasis de la microbiota intestinal y la coexistencia pacífica de los organismos ( Sánchez de Medina et al., 2014 ; Jarret et al., 2020).). En los siguientes contenidos se introducirán en detalle los componentes, funciones y relaciones con las enfermedades intestinales.
Hasta el momento, se ha revelado que la barrera de la mucosa intestinal generalmente está compuesta por tres capas, incluida la capa de moco en la superficie, la capa de células epiteliales y la capa de células inflamatorias e inmunitarias en la submucosa ( Zhang et al., 2017 ; Wang et al. ., 2018c ; Schroeder, 2019 ). La capa de moco se conoce como una capa similar a un gel en la superficie de la mucosa que contiene numerosos tipos de proteínas, carbohidratos y lípidos en el moco. La capa de moco funciona evitando el contacto directo entre las células epiteliales y la microbiota intestinal ( Vita et al., 2019 ; Pelaseyed and Hansson, 2020). Las células epiteliales intestinales en la segunda capa de la barrera de la mucosa intestinal incluyen principalmente enterocitos absorbentes, células de Paneth, células caliciformes, células de microvellosidades, células enteroendocrinas y células en penacho. El contenido de esas células contribuye a la absorción de la nutrición y a la secreción de moco y proteínas funcionales ( Goll y van Beelen Granlund, 2015 ; Wu et al., 2019 ; Yin et al., 2019 ). Además, las células inflamatorias e inmunitarias de la submucosa, como macrófagos, neutrófilos y linfocitos, pueden desencadenar respuestas de autodefensa a través de endocitosis, presentación de antígenos y secreción de citoquinas. Esas células en la tercera capa luchan contra la invasión de patógenos ( Bui et al., 2018 ;Luissint et al., 2019 ; Ho et al., 2020 ). Sin embargo, la alteración del equilibrio de la microbiota y el daño de la barrera de la mucosa intestinal tienden a desencadenar la sobreinducción de procesos de autodefensa, incluido el estrés oxidativo, la formación de inflamasomas, etc. La inducción abrumadora de esos mecanismos de autodefensa da como resultado varios trastornos intestinales, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII; Ramos y Papadakis, 2019 ; Han et al., 2020 ; Watanabe et al., 2020 ). Como resultado, centrarse en el mantenimiento de la homeostasis de la microbiota intestinal y suprimir las respuestas inmunitarias e inflamatorias autodefensivas abrumadoramente inducidas sirve como una vía eficaz para el tratamiento de la EII.
La autofagia se considera un proceso metabólico vital. Es para degradar y reciclar proteínas de vida prolongada o mal plegadas y orgánulos inútiles en condiciones de estrés que dependen de los lisosomas ( Dikic y Elazar, 2018 ; Racanelli et al., 2018 ). Desde que se informó inicialmente a mediados de la década de 1950, se ha demostrado que la autofagia está involucrada en la patogénesis y la progresión de varios tipos de enfermedades ( Li y Chen, 2019 ; Yamaguchi, 2019 ; Keller et al., 2020 ; Yim y Mizushima, 2020 ) . En la EII, se ha revelado ampliamente que la autofagia regula la aparición y el desarrollo de la EII a través de la modulación inmunitaria e inflamatoria ( Iida et al., 2017 ;Palmela et al., 2018 ; Wang et al., 2018b ; Hooper et al., 2019 ). Los estudios modernos indican que centrarse en la autofagia podría servir como una estrategia terapéutica prometedora para el tratamiento de la EII. Con base en esa evidencia, aquí en este documento, se revisará la literatura más reciente sobre autofagia y EII y se discutirá el papel de la autofagia en la EII. Nuestro objetivo es proporcionar una visión novedosa en el tratamiento de la EII aprovechando la autofagia en esta revisión.
Parte I: Autofagia en la EII
Características biológicas de la autofagia
La autofagia es un proceso celular catabólico, a través del cual algunos agregados de proteínas y orgánulos dañados se degradan en elementos metabólicos a través de los lisosomas para reciclarlos y mantener la homeostasis y la vitalidad de las células ( Allen y Baehrecke, 2020 ; Yang y Klionsky, 2020 ). El proceso de autofagia existe ampliamente en casi todos los tipos de células y se conserva evolutivamente desde la levadura hasta los mamíferos ( Bento et al., 2016 ; Reggiori and Ungermann, 2017 ; Tyler and Johnson, 2018 ). Según el modo de entrega de la carga y la función fisiológica, la autofagia se divide principalmente en tres formas clásicas, que incluyen macroautofagia, microautofagia y autofagia mediada por chaperonas.Xilouri y Stefanis, 2016 ; Wang et al., 2018a ; Cerri y Blandini, 2019 ). La macroautofagia se descubre como un proceso catabólico caracterizado por el secuestro de materiales degradantes en autofagosomas de doble membrana, que posteriormente se fusionan con lisosomas para su degradación ( Yu et al., 2018 ; Lieberman y Sulzer, 2020 ). La microautofagia es una forma no selectiva de autofagia, a través de la cual los materiales citoplásmicos en degradación se engullen a través de la invaginación de las membranas lisosomales/vacuolares ( Mijaljica et al., 2011 ; Li y Hochstrasser, 2020 ). La autofagia mediada por chaperonas es una forma de autofagia selectiva que se basa en la presentación de chaperonasa través de cierto motivo objetivo en las proteínas sustrato y chaperones lisosomales ( Yang et al., 2019 ; Dash et al., 2020 ). Dado que la macroautofagia es hasta ahora la forma de autofagia más estudiada y se ha informado que está involucrada en enfermedades, aquí en esta revisión, discutiremos principalmente las características biológicas de la macroautofagia y su papel en la EII (en adelante, «autofagia»).
La inducción de la autofagia incluye principalmente dos pasos según nuestras revisiones anteriores ( Shao et al., 2016 ; Wang et al., 2018a ). En el primer paso, los materiales del sustrato, como las proteínas agregadas, están rodeados por un fagóforo en forma de copa con una membrana de bicapa lipídica, que posteriormente se secuestra en autofagosomas con forma de esfera de doble membrana. La formación de fagóforos exige la formación del complejo del gen 1 relacionado con la autofagia (ATG1) y el complejo de fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) de clase III, con la quinasa similar a Unc-51 (ULK1, también conocida como Atg1 en levadura), FIP200, ATG13, Ensamblaje ATG101 para el complejo ATG1 y Beclin-1, ATG14, clasificación de proteína vacuolar 15 (VPS15) y VSP34 para el complejo PI3K ( Bento et al., 2016 ; Wang et al., 2018a)). El proceso de expansión de la membrana de los fagoforos a los autofagosomas depende de la formación del complejo ATG5-ATG12-ATG16L1 ( Sheng et al., 2018 ). En el segundo paso, los autofagosomas eliminan las «proteínas de la cubierta (LC3-II)» en la superficie y se fusionan con los lisosomas con la ayuda de ATG3 y ATG7 para la formación de los autolisosomas funcionales ( Nath et al., 2014 ). En la aparición de la autofagia, están involucrados más de 30 ATG. Además, dos vías de señalización clásicas son vitales en la regulación del proceso de autofagia. El objetivo de rapamicina en mamíferos PI3K de clase I (mTOR) se ilustra como una vía inhibidora de la autofagia a través dela estimulación del complejo mTOR 1 (mTORC1), con la proteína quinasa activada por AMP (AMPK) considerada como el clásico supresor aguas arriba ( Bork et al., 2020 ; Kaleagasioglu et al., 2020 ; Tamaddoni et al., 2020 ). La otra vía reguladora se considera una vía inductiva, que depende de la formación del complejo PI3K-Beclin-1 de clase III ( Tong et al., 2015 ; Ohashi et al., 2019 ).
En los últimos años, se ha explorado ampliamente el papel de la autofagia en enfermedades, incluidas enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio ( Liu et al., 2020 ; Shi et al., 2020 ) y la aterosclerosis ( Wang et al., 2019 ; Cao et al., 2020 ), trastornos neurodegenerativos como la esclerosis múltiple ( Shao et al., 2017 ; Andhavarapu et al., 2019 ), enfermedades metabólicas como la diabetes ( Marasco and Linnemann, 2018 ; Ding et al., 2020 ) y obesidad ( Bartelt y Widenmaier, 2020 ) y trastornos inflamatorios y relacionados con el sistema inmunitario como la EII ( Dalmasso et al., 2019 ; Tan et al., 2019; Sola Tapias et al., 2020 ), y artritis ( Vomero et al., 2018 ). Aunque se ha revelado el efecto supresor inflamatorio e inmunológico de la autofagia, algunos investigadores también identificaron la autofagia como una forma de muerte celular. Señalaron que la inducción de autofagia en ciertas condiciones podría conducir a la llamada “muerte celular autofágica” ( Denton and Kumar, 2019 ; Ma et al., 2020 ; Zhang et al., 2020a ). Dada esa evidencia, los mecanismos de autofagia en las enfermedades son complicados. En los siguientes contenidos, el papel de la autofagia en la EII se describirá y discutirá en detalle.
Autofagia en la patogenia y progresión de la EII
La EII se reconoce como un trastorno crónico con factores patógenos que incluyen alteración de la microbiota intestinal, daño de la barrera mucosa, mutación genética y cierta estimulación ambiental ( Kelsen y Sullivan, 2017 ). La incidencia de EII aumentó significativamente y la edad de la patogenia se está volviendo cada vez más joven en las últimas décadas ( Kelsen et al., 2019 ). La EII comprende dos enfermedades inflamatorias idiopáticas crónicas, a saber, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) ( Sairenji et al., 2017 ). Se ha informado ampliamente que la autofagia produce un efecto importante en el inicio y desarrollo tanto de la CU como de la EC. En los siguientes contenidos de esta sección, se discutirá el papel de la autofagia en UC y CD, respectivamente (ilustrado enFigura 1 ).Figura 1
FIGURA 1 . Ilustración esquemática del papel de la autofagia en la EII. El abrumador estrés inflamatorio e inmunológico en el intestino contribuye a la patogénesis y progresión de la EII. Ante la aparición de CU, se induce la autofagia intestinal y produce efectos sobre la CU a través dela modulación de ATF4, VDR, NRBF2, Metrnl, regulación de la microbiota intestinal, etc. En la EC, se ha informado que la mutación o deleción de algunos genes relacionados con la autofagia, incluidos ATG16L1, IRGM, ULK-1, XBP-1, NOD2, ATG4, TCF4 y LRRK2, son vitales en el inicio y desarrollo de la EC. EII, enfermedad inflamatoria intestinal; CU: colitis ulcerosa; EC, enfermedad de Crohn; ATF4, factor de transcripción activador 4; VDR, receptor de vitamina D; NRBF2, factor de unión al receptor nuclear 2; ATG16L1, proteína 1 similar a la proteína 16 relacionada con la autofagia; IRGM, GTPasa M relacionada con la inmunidad; ULK-1, quinasa-1 similar a Unc-51; XBP-1, proteína 1 de unión a caja X empalmada-1; NOD2, dominio de oligomerización de unión a nucleótidos que contiene la proteína 2; TCF4, factor de transcripción 4; LRRK2, repetición rica en leucina serina/treonina-proteína quinasa 2.
Autofagia en UC
La CU es un trastorno crónico recurrente que afecta a todo el colon y el recto ( Ko et al., 2019 ). Hasta el momento, se ha revelado que la anomalía del sistema inmunitario, el medio ambiente, la alteración de la microbiota intestinal, la infección exógena y ciertas mutaciones genéticas contribuyen a la CU ( Feuerstein et al., 2019 ; Singh et al., 2019 ; Murphy et al., 2020 ). Sin embargo, la patogenia específica sigue sin aclararse. La CU a menudo se propaga desde el recto hasta el colon distal y finalmente implica el daño inflamatorio de todo el intestino grueso ( Ko et al., 2019 ; Pravda, 2019 ). La aparición y el desarrollo de la CU a menudo conducen al síndrome de desnutrición, megacolon tóxico e incluso cáncer colorrectal.Burke et al., 1997 ; Gallinger et al., 2017 ). En los últimos años, se ha explorado ampliamente el papel de la autofagia en la CU. En pacientes con CU activa, el nivel de activación del factor de transcripción 4 (ATF4), una importante proteína relacionada con la autofagia, disminuyó significativamente en la mucosa intestinal inflamada en comparación con la mucosa normal. Los hallazgos revelados por ese estudio indican la reducción del proceso de autofagia en la aparición de CU ( Hu et al., 2019 ). La evidencia reciente demostró que la activación del receptor nuclear intestinal de vitamina D (VDR) podría regular a la baja la inflamación intestinal mediante la inducción de la supresión del inflamasoma mediada por autofagia ( Bakke y Sun, 2018 ; Karimi et al., 2019).; Ley et al., 2019 ). También se observó una baja expresión de VDR y una disfunción de la señalización de vitamina D/VDR en pacientes con CU ( Bakke and Sun, 2018 ). Además, Zhou et al. (2018) revelaron la deficiencia de flujo de autofagia dependiente de mTOR en células epiteliales intestinales humanas de pacientes con CU activa. Esos hallazgos sugieren la correlación entre el deterioro de la autofagia inicial y la aparición de CU. Sin embargo, en condiciones de inflamación intestinal, se demostró que algunos tipos de microbiota, como la Escherichia coli invasora adherente , se adhieren a las células epiteliales intestinales y escapan a la eliminación de la autofagia a través de los macrófagos internos tragados ( Palmela et al., 2018 ).
En los estudios actuales sobre CU, el sulfato de dextrano sódico (DSS) se aplica ampliamente para la creación de modelos animales de CU, lo que facilita significativamente el estudio de CU ( Martin et al., 2016 ; Nunes et al., 2018 ). En modelos de CU inducidos por DSS, Wu et al. (2020) informaron que el factor de unión al receptor nuclear 2 (NRBF2), una subunidad reguladora del complejo Beclin-1-ATG14-VPS15-VSP34 relacionado con la autofagia, era necesario para la eliminación de las células apoptóticas y la supresión de la inflamación durante la colitis inducida por DSS. Los estudios demostraron que la autofagia contribuyó al mantenimiento y la restauración de la homeostasis de la microbiota intestinal en modelos de CU inducidos por DSS. Esos estudios indican que mejorar el nivel de autofagia probablemente sirva como un regulador potencial de la microbiota intestinal.ng, 2015 ; Xuan et al., 2020 ; Zha et al., 2020 ). Además, recientemente fue demostrado por Zhang et al. (2020b) que la eliminación específica de Metrnl intestinal en las células epiteliales produjo un efecto perjudicial en la gravedad de la CU a través de la reducción de la autofagia en las células epiteliales en modelos de colitis inducida por DSS. Se demostró que la señalización AMPK-mTOR-p70S6K, una vía autofágica clásica, está involucrada en este proceso ( Zhang et al., 2020b).). De acuerdo con esos hallazgos, estudios recientes realizados por nuestro laboratorio demostraron que la inducción de autofagia mediada por AMPK-mTOR-p70S6K a través de la activación de ciertos receptores contribuyó a la atenuación de los síntomas de CU y a la supresión de la inflamación intestinal en modelos de ratones inducidos por DSS ( Ke et al. al., 2016 ; Shao et al., 2019a ). Todos esos estudios sugieren el papel paliativo de la autofagia en el inicio y desarrollo de la CU.
Sin embargo, como mencionamos anteriormente, la inducción de la autofagia bajo ciertas condiciones o la inducción abrumadora de la autofagia podría producir efectos negativos en las células al desencadenar la muerte celular autofágica. En la EII, se ha informado que la deficiencia de erbina, una proteína requerida para la polaridad de las células epiteliales, exacerbó significativamente la inducción del proceso de autofagia y la muerte celular autofágica en modelos de ratones inducidos por DSS ( Shen et al., 2018 ). El daño de las células epiteliales intestinales desencadenó la inflamación intestinal y exacerbó la gravedad de los síntomas de la CU ( Shen et al., 2018). Con base en esa evidencia, para aprovechar de manera segura la autofagia en el tratamiento de la CU, se requieren más estudios para explorar la vía para inducir adecuadamente la autofagia.
Autofagia en CD
La EC es un tipo de enteritis localizada o regional de etiología desconocida asociada con factores patogénicos que incluyen inmunidad alterada, estrés ambiental, herencia familiar y ciertas mutaciones genéticas ( Harb, 2015 ; Torres et al., 2017 ; Kienle, 2018 ). La EC a menudo comienza en la región del ciego perineal y se disemina a todo el colon y el íleon distal en combinación con algunas complicaciones extraintestinales ( Kienle, 2018 ). En comparación con la CU, la EC tiende a verse más afectada por factores genéticos. Previamente, un estudio europeo de gemelos informó que la concordancia probanda en gemelos monocigóticos fue de 58,3 y 6,3% en EC y CU, respectivamente ( Tysk et al., 1988).). Sin embargo, en gemelos dicigóticos, la concordancia probando se redujo al 3,9% en EC y no fue significativa en CU ( Tysk et al., 1988 ). Según varios estudios de asociación del genoma completo (GWAS) realizados en 2007, la mutación de algunos genes relacionados con la autofagia, incluidos ATG16L1 y GTPasa M relacionada con la inmunidad ( IRGM ), dos importantes proteínas relacionadas con la autofagia, estaban muy relacionadas con la patogenia. de EC ( Tysk et al., 1988 ; Hampe et al., 2007 ). Buison et al. ( Rioux et al., 2007 ) revelaron que los polimorfismos de genes relacionados con la autofagia, incluidos IRGM , quinasa-1 similar a Unc-51 ( ULK-1 ) y proteína 1 de unión a caja X spliced-1 (XBP-1 ), se asociaron con la incapacidad de los macrófagos para controlar la replicación de E. coli adherente invasiva asociada a CD . Demostraron que, en comparación con la de pacientes con CU o controles sanos, la tasa de supervivencia de E. coli adherente invasiva aumentó significativamente en pacientes con CD con polimorfismo IRGM asociado a CD ( p = 0,05) y disminuyó en aquellos con polimorfismos XBP asociado a CD. -1 ( p = 0,026) y ULK-1 asociado a CD ( p = 0,033; Rioux et al., 2007 ). Además, algunos polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) de ATG16L1, como rs2241880 y rs6754677, se han detectado en pacientes con EC y se ha demostrado que están asociados con la aparición de EC ( Baradaran Ghavami et al., 2019 ; Buisson et al., 2019 ; Kee et al., 2020 ; Tsianos et al., 2020) ; Varma et al., 2020 ). NOD2 es un importante inductor de autofagia mediante el reclutamiento de ATG16L1 en la membrana celular ( Park y Jeen, 2019 ). En pacientes con EC, se ha demostrado que la mutación de la proteína 2 ( NOD2 ) que contiene el dominio de oligomerización de unión a nucleótidos conduce a la homeostasis de la microbiota intestinal y a la inducción excesiva de respuestas inflamatorias intestinales ( Frade-Proud’Hon-Clerc et al., 2019 ;Waldschmitt et al., 2019 ; Belyayev et al., 2020 ). Además de NOD2 , IRGM , ULK-1 y XBP-1 , revisamos recientemente que la mutación o eliminación de algunos otros genes relacionados con la autofagia, incluidos ATG4 , factor de transcripción 4 ( TCF4 ), serina/treonina repetida rica en leucina -proteína quinasa 2 ( LRRK2 ) y ATG5 en células de Paneth, se relacionaron con la patogénesis de la EII, especialmente la EC ( Wang et al., 2018c ). Además de la mutación del gen de la autofagia, Lu et al. (2014)también mostró que microRNA106B y microRNA93 podrían afectar la eliminación de bacterias asociadas a CD de las células epiteliales a través de la combinación de ATG16L1, inhibiendo así la formación de autofagosomas y la erradicación de bacterias intracelulares dependiente de la autofagia.
La administración intrarrectal de ácido 2,4,6-trinitrobencenosulfónico (TNBS) disuelto en etanol fue aplicada inicialmente por Morris et al. (1989) para la creación de modelos animales de CD. Hasta el momento, en modelos de EC inducidos por TNBS, se reportó que la administración de 3-metiladenina (3-MA) para el bloqueo de la autofagia agravó los síntomas de la EC y la inflamación intestinal, sugiriendo el efecto protector de la autofagia en la EC ( Macias-Ceja et al., 2017 ). Además, Gerster et al. (2015) reveló que la autofagia inducida por el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) condujo al reclutamiento de I κ fosforiladoquinasa B al compartimiento del autofagosoma. Dicho reclutamiento evitó la inflamación intestinal mediada por factor nuclear-κB (NF-κB) en modelos de CD inducidos por TNBS. Sin embargo, ha sido demostrado por Banerjee et al. (2019) que la administración de TNBS per se podría inducir la autofagia intestinal hacia la muerte celular autofágica, lo que indica la limitación de los modelos de CD inducidos por TNBS en el estudio de la autofagia.
Parte II: Aplicación de Reguladores de Autofagia en el Tratamiento de la EII
Como se discutió anteriormente, la autofagia está muy involucrada en la patogénesis y progresión de la EII. Hasta el momento disponemos de algunos reguladores de la autofagia en el tratamiento de la EII, aunque la mayoría de ellos no han sido aplicados en la práctica clínica. De aquí en adelante, los tipos más populares de dichos agentes, incluidos los inhibidores del inflamasoma bien estudiados y los reguladores de la microbiota intestinal, se presentarán en los siguientes contenidos (enumerados en la Tabla 1 ).Tabla 1
TABLA 1 . Posibles mecanismos farmacológicos de los reguladores de la autofagia en el tratamiento de la EII.
Inhibidores del inflamasoma aprovechando la autofagia
El inflamasoma se reconoce como un oligómero multiproteico responsable de activar las respuestas inflamatorias ( Mariathasan et al., 2004 ). Pertenece a la familia de la inmunidad innata, existiendo principalmente en las células epiteliales y en la mayoría de las células inflamatorias e inmunes como los macrófagos y las células dendríticas en el intestino ( Lei-Leston et al., 2017 ; Song and Li, 2018 ; Shao et al. , 2019b ). La diafonía entre el inflamasoma y la autofagia ha sido bien estudiada en muchos trastornos ( Harris et al., 2017 ; Deretic and Levine, 2018). Hasta ahora, se han descrito varios miembros de los inflamasomas, incluido el dominio de pirina de la familia NLR que contiene 1 (NLRP1), NLRP2, NLRP3, la proteína 4 que contiene el dominio de reclutamiento de caspasa de la familia NLR (NLRC4) y los sensores de ADN de doble cadena ausentes en el melanoma 2 ( AIM2) ( Suárez y Buelvas, 2015 ). Entre ellos, el inflamasoma NLRP3 es la forma de inflamasoma más caracterizada y estudiada, que pertenece a un miembro de la inmunidad innata y forma especial de reacción inflamatoria ( Huang et al., 2020 ; Zewinger et al., 2020 ). El inflamasoma NLRP3 consta de tres componentes, incluida la proteína NLRP3, la proteína adaptadora asociada a la apoptosis, la proteína tipo mota (ASC) y la procaspasa-1 ( Col et al., 2015).). Se produce principalmente en células inflamatorias e inmunitarias, como macrófagos, células NK y linfocitos ( Rathinam et al., 2019 ). Se ha demostrado que en el reconocimiento de algunos patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y patrones moleculares asociados al peligro (DAMP), se acumulan los componentes reactivos del inflamasoma NLRP3, seguido de la formación del complejo inflamasoma NLRP3. La formación exitosa del inflamasoma NLRP3 induce la transformación de la procaspasa-1 en caspasa-1 enzimática, que cataliza la maduración de interleucina (IL)-1β e IL-18 fuera de las células para estimular la cascada de reacción inflamatoria ( Schroder et al., 2010). Shao et al., 2018 Swanson et al., 2019). Hasta ahora, nosotros y otros investigadores hemos revelado que la sobreactivación del inflamasoma NLRP3 contribuye en gran medida a la aparición y el desarrollo de la EII ( Mangan et al., 2018 ; Mao et al., 2018 ; Shao et al., 2019b ). Según estudios recientes, se ha informado que algunos reguladores de la autofagia alivian la EII mediante la supresión de la activación del inflamasoma NLRP3 ( Ke et al., 2016 ; Zhao et al., 2017 ; Liu et al., 2018 ; Mai et al., 2019 ; Shao et al., 2019a ; Saber y El-Kader, 2020 ).
Por ejemplo, se demostró que un activador de AMPK de molécula pequeña (GL-V9) degradó significativamente el complejo inflamasoma NLRP3 en macrófagos a través de la inducción de autofagia, protegiendo así contra la colitis ( Zhao et al., 2017 ). Liu et al. (2018) revelaron que el ginsenósido Rd (Rd), un conocido derivado triterpenoide tetracíclico, atenuó significativamente la gravedad de la colitis en modelos de CU inducida por DSS a través de la inducción de la inactivación del inflamasoma NLRP3 mediada por mitofagia impulsada por p62. También se demostró que otro derivado natural, la palmatina, mejora la colitis inducida por DSS mediante la promoción de la supresión del inflamasoma NLRP3 mediada por mitofagia ( Mai et al., 2019 ). Además, Saber y El-Kader (2020)demostraron que la terapia combinada de metformina y MCC950 produjo un efecto protector sobre la CU y podría convertirse en un candidato en el futuro tratamiento de la CU. Demostraron que la metformina/MCC950 atenuó la colitis inducida por DSS a través de la inhibición del inflamasoma NLRP3 mediada por autofagia mediante la modulación de la interacción de la proteína de choque térmico 90 (HSP90)/NLRP3. Recientemente, dos estudios nuestros informaron el efecto anticolitis de los inhibidores del inflamasoma NLRP3 aprovechando la regulación de la autofagia ( Ke et al., 2016 ; Shao et al., 2019a). En un estudio, descubrimos que la activación de la vía antiinflamatoria colinérgica mediante la administración del agonista del receptor nicotínico de acetilcolina alfa7 (α7nAChR) alivió la colitis inducida por DSS. El proceso de alivio fue a través de la supresión mediada por autofagia de la producción de IL-1β e IL-18 relacionada con el inflamasoma NLRP3 relacionada con la vía de señalización AMPK-mTOR-p70S6K ( Shao et al., 2019a ). Se encontraron resultados similares en otro estudio realizado por nosotros, que reveló que el agonista del receptor cannabinoide 2 (CB2R) contribuyó a la mejora de la colitis inducida por DSS a través de la inducción de la autofagia mediada por AMPK-mTOR-p70S6K y la inhibición del inflamasoma NLRP3 ( Ke et al. al., 2016 ).
Reguladores de la microbiota intestinal aprovechando la autofagia
La microbiota intestinal se reconoce como diversas colonias bacterianas que se plantan en el intestino. La microbiota intestinal generalmente se divide en cuatro filos, a saber, Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria y Proteobacteria, entre los cuales se ha demostrado que Bacteroidetes y Firmicutes son comunidades dominantes en el intestino ( Frank et al., 2007 ; Sender et al., 2016 ; Zhang et al., 2017 ). Está ampliamente explorado que la alteración de la homeostasis de la microbiota intestinal está altamente involucrada en la aparición y desarrollo de la EII ( Caruso et al., 2020 ; Lavelle and Sokol, 2020 ; Neurath, 2020). Como resultado, restaurar la homeostasis de la microbiota intestinal proporciona una estrategia terapéutica potencial y eficaz en el tratamiento de la EII.
Se ha revelado que la autofagia juega un papel importante en la regulación de la microbiota intestinal. Por ejemplo, fue demostrado por Chu et al. (2016) que la mutación de ATG16L1 y NOD2 relacionados con la autofagia condujo a la inactivación del proceso de autofagia no canónico, lo que resultó en la disbiosis de la microbiota intestinal en la EII. Hay otro estudio sobre la EII que descubre el efecto de la mutación genética relacionada con la autofagia en la microbiota intestinal involucrada en la inducción de la respuesta proteica desplegada (UPR; Hooper et al., 2019 ). Además, Bel y Hooper (2018)informó el papel regulador de la autofagia secretora de las células de Paneth en la microbiota intestinal en pacientes con EC. Exploraron el efecto de los genes relacionados con la autofagia en el sistema de defensa intestinal. Recientemente, se ha informado ampliamente que una de las formas selectivas de autofagia, llamada xenofagia, contribuye a modular la microbiota intestinal en la EII. La xenofagia se reconoce como el proceso de autofagia que engulle patógenos intracelulares, porque conduce a la eliminación de microbios extraños ( Sui et al., 2017 ). Se informó que las células epiteliales intestinales con una mutación de susceptibilidad a la enfermedad de Crohn en ATG16L1 exhibieron menos xenofagia, lo que condujo a la disfunción de la barrera epitelial ( Lopes et al., 2018 ). Además, Kim et al. (2019)han demostrado la participación de algunos genes relacionados con la autofagia, incluidos ATG16L1 , IRGM , ATG7 y p62, en el mantenimiento de la homeostasis intestinal mediante el desencadenamiento de la xenofagia. Esos estudios indicaron que aprovechar la autofagia, especialmente la xenofagia, podría facilitar el desarrollo de nuevas oportunidades terapéuticas para la EII.
Hasta el momento, hay varias terapias disponibles para el alivio de la EII que aprovechan la modulación de la microbiota intestinal mediada por la autofagia ( Sun, 2016 ; Bakke y Sun, 2018 ; Kokten et al., 2018 ; Xuan et al., 2020 ). Se ha informado que la vitamina D promovió la autofagia intestinal, aliviando así la EII ( Sun, 2016 ). Se demostró que la señalización de la vitamina D/VDR es beneficiosa para mantener y restaurar la homeostasis de la microbiota intestinal ( Bakke and Sun, 2018 ). Además, Kokten et al. (2018)demostraron que la inhibición del receptor desencadenante expresado en las células mieloides-1 (TREM-1) contribuyó a la restauración de la actividad de autofagia deteriorada, regulando así positivamente la microbiota intestinal en ratones con colitis. Xuan et al. (2020) descubrieron que Galangin, un flavonoide natural, podría luchar contra la colitis inducida por DSS a través de la promoción de la regulación de la microbiota intestinal mediada por la autofagia. Se demostró que la modulación de la reacción inflamatoria y las actividades de la mieloperoxidasa están involucradas en este proceso.
Conclusión
Con todo, estudios recientes han revelado el papel de la autofagia en la patogénesis y progresión de la EII. Además, tenemos la suerte de contar con varias terapias relacionadas con la autofagia, que han demostrado ser efectivas en la mejora de la EII. Como hemos discutido anteriormente, se ha demostrado que varios agentes que aprovechan la autofagia son efectivos en el tratamiento de la EII. Esos agentes incluyen algunos inhibidores del inflamasoma, especialmente aquellos que se dirigen al inflamasoma, y algunos reguladores de la microbiota intestinal. Sin embargo, aunque los mecanismos de la EII se han investigado ampliamente, los mecanismos moleculares específicos de la EII siguen sin aclararse, lo que limita en gran medida el desarrollo de nuevos tratamientos para la EII. Además, debido al complicado efecto de la autofagia en la EII,
Las innovaciones tecnológicas contribuyen al progreso de los sistemas de salud y ganancias en salud, pero pueden incrementar la desigualdad injusta, si no son correctamente evaluadas. Solo contribuyen a la equidad si mejoran asequiblemente la calidad de vida de las personas, tanto en la cura, como en la prevención, no generando erogaciones que afecten la sustentabilidad del sistema en su conjunto, y que el acceso a las mismas no dependa de su capacidad de pago. En la actualidad son responsables entre el 33 y 50% del aumento del gasto en salud. Gran parte de este incremento es por los medicamentos. Los aumentos de la productividad en la economía pueden ser absorbidos por la inflación de la tecnología. Modificando la matriz del financiamiento de los Sistemas de Salud.
Las tecnologías sanitarias son diversas por definición, incluyen medicamentos, dispositivos, procedimientos médicos, quirúrgicos, hasta sistemas de cambio organizativo de la atención.
En la actualidad la medicina se apoya en el desarrollo de la biología molecular, el manejo de la ciencia computacional, los algoritmos, la inteligencia artificial y el manejo de la estadística. Es una medicina predictiva-genómica, poblacional, participativa, preventiva, de precisión y personalizada.
La equidad es un concepto complejo, no es simplemente la distribución equitativa de la atención médica. Es multidimensional relacionado con la justicia, la igualdad, la necesidad y la libertad, el nivelo socioeconómico, el acceso a la educación, la salud, la configuración del estado, la sociedad y la ciudadanía, instrumentada por distintas políticas sociales. Existen determinantes del acceso equitativo a los servicios de salud que son prestaciones de calidad para todos, equipos de salud y capacidad instalada de buen desempeño, costo efectivos, posibilidad de acceder a medicamentos esenciales de acuerdo con la necesidad, personal suficiente y competente, prestadores acreditados, presupuestos acordes con los programas.
Los sistemas de salud no contribuyen espontáneamente a la equidad. Especialmente por la fragmentación y segmentación, la falta de redes y complementación, pública, y privada. Este sistema asegura el acceso universal pero no la calidad. Adolece además las necesidades de coordinación de un país federal con 24 provincias. Profundas diferencias en la distribución del ingreso que se trasladan directamente al cuidado de la salud y a la expectativa de vida.
Los progresos tecnológicos son el área diagnóstica, terapéutica, y en la gestión. En las imágenes, lo biomolecular y la genómica, los medicamentos y la cirugía, los dispositivos de monitoreo portátil, las innovaciones en la digitalización, y la transmisión de datos. Los hospitales Smart y el manejo del point of Care de los pacientes para mejorar su experiencia.
No nos encontramos en la puerta de la solución, sino por entrar en el mundo increíble, del entendimiento de la enfermedad, investigar la cura, diseñarla, poder implementarla y difundirla planetariamente. Pero si, estamos por un buen camino. No sabemos que quedó en la caja de pandora. Pero la hemos abierto.
Se requiere que estas tecnologías sean evaluadas en la efectividad, los resultados y los sacrificios que debe tener la sociedad para conseguirlo.
La innovación en los tratamientos médicos está en el protagonismo de los medicamentos revolucionarios dirigidos a una biofase subcelular. Los CART T cell y en un futuro cercano los CRISP Cas 9.
También los tratamientos quirúrgicos menos invasivos, de realidad ampliada, la simulación y la robótica.
La incorporación de dispotivos móviles portátiles, para el control de la diabetes y generar el input a las bombas de insulina.
La equidad debe ser una prioridad para las áreas políticas del sistema de salud y los seguros de salud, importa el costo unitario, y el impacto presupuestario de acuerdo a la carga de enfermedad, correctamente relevada. Asimismo se debe transformar la gobernanza clínica de este país federal, siguiendo un benchmarking de otras naciones, como el experimentalismo democrático, el federalismo cooperativo, y los debates regionales de la salud federal. Las leyes, el modelo de sociedad, el financiamiento federal de programas que genera alineamiento de las provincias, y los debates de las realidades problemáticas locales.
Las innovaciones que contribuyan más a la equidad son:
La historia clínica informatizada.
Las aplicaciones móviles para mejorar los controles en los diabéticos, insuficientes cardíacos, pacientes con dificultades motrices, implantes cocleares en niños y en adultos, telemetría, telesalud, teleconsulta.
La transformación de los hospitales inteligentes.
Las tecnologías se convierten en la piedra angular para pasar de la era de la información a la del conocimiento aplicado.
El uso de las tecnologías es cada vez más intensivo en la prestación de salud, en el diagnóstico preciso, genómico, en el tratamiento personalizado, en el manejo de un gran volumen de la información, dispositivos electrónicos para el control y el monitoreo de la enfermedad crónica,
La inequidad en salud es inaceptable moralmente, trágica en sus implicancias y repercusiones en las personas, las familias y la sociedad, genera más gastos, es económicamente ineficiente y nos interpela como ciudadanos. La inequidad no solo es injusta, sino que también contribuye a la ineficiencia en nuestros sistemas de salud.
Se ha realizado un trabajo considerable sobre el logro de la calidad de vida y las implicaciones económicas para la salud de la IC. La IC unilateral en todos los grupos de edad conduce a beneficios sostenidos informados en la calidad de vida general y específica de la enfermedad de los receptores. Con el aumento del costo asociado con el IC bilateral, se necesitan más estudios para caracterizar sus costos y beneficios con respecto a la salud, el bienestar y las contribuciones a la sociedad de los receptores.
Primer Estudio:
Cutler, H., Gumbie, M., Olin, E. et al. The cost-effectiveness of unilateral cochlear implants in UK adults. Eur J Health Econ 23, 763–779 (2022).
Introducción
Alrededor de 11 millones de personas en el Reino Unido viven con pérdida auditiva permanente, la mayoría de las cuales son el resultado de daños en la cóclea relacionados con la edad debido a factores ambientales y genéticos [ 1 ]. Un implante coclear unilateral (UCI) puede mejorar la audición en personas con pérdida auditiva neurosensorial de severa a profunda. El reconocimiento del habla es mejor con los implantes cocleares en comparación con los audífonos para adultos con pérdida auditiva poslingual de severa a profunda bilateral, independientemente de la edad [ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8]. Mientras que las personas con sordera prelingual obtienen beneficios significativos de los implantes cocleares, las personas con pérdida auditiva postlingual de severa a profunda reciben las mayores mejoras en la percepción del habla [ 8 , 9 ]. Las ganancias en las puntuaciones de percepción del habla son mayores en los primeros meses, pero el rendimiento sigue mejorando con el tiempo [ 10 , 11 ].
La audición mejorada por el uso de una UCI también mejora la calidad de vida. Las personas informaron mejoras en la Escala de depresión geriátrica [ 12 , 13 ], mejoraron la salud mental y el funcionamiento social en la Encuesta de salud de formato breve (SF-36) [ 10 , 14 , 15 , 16 ], mejoraron la calidad de vida relacionada con la salud como medido por el Health Utilities Index Mark 3 (HUI3) [ 11 ], y mejoró el bienestar general, medido por el Inventario de Beneficios de Glasgow [ 17 , 18 ].
Muchas personas en el Reino Unido con pérdida auditiva neurosensorial de severa a profunda no han recibido una UCI a pesar de sus beneficios potenciales. Un estudio concluyó que el cinco % de los adultos elegibles para un implante coclear lo habían recibido en el Reino Unido, argumentando que la baja provisión y utilización se debían a la limitada conciencia audiológica y los programas de detección [ 19 ]. Otro estudio argumentó que la guía NICE era demasiado restrictiva en comparación con otros países [ 20 ]. La investigación también sugirió que la prueba de oraciones de Bamford-Kowal-Bench (BKB) no era adecuada para evaluar los beneficios potenciales de un implante coclear para algunos usuarios, en particular adultos sordos prelingüísticos, personas que no hablan inglés como lengua materna y personas con baja -frecuencia de audición residual [ 21 ].
La guía anterior del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés) establecía que un adulto debe tener una pérdida auditiva de severa a profunda (umbral superior a 90 dB HL en 2 o más frecuencias (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) y no recibir el beneficio adecuado de audífonos acústicos para un implante coclear que será financiado por el Servicio Nacional de Salud (NHS) NICE definió el beneficio adecuado de los audífonos acústicos en adultos como una puntuación del 50 % o más usando la prueba de oraciones BKB a una intensidad de sonido de 70 dB SPL [ 22 ].
NICE actualizó su guía en marzo de 2019 [ 23 ]. La pérdida auditiva de severa a profunda se definió utilizando un umbral igual o superior a 80 dB HL en 2 o más frecuencias (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) bilateralmente sin audífonos acústicos. El beneficio adecuado de los audífonos acústicos también se definió para adultos como una puntuación de fonemas del 50 % o más en la prueba de palabras de Arthur Boothroyd (AB) presentada a 70 dBA.
Se prevé que los criterios de elegibilidad actualizados aumenten el acceso anual a las UCI en alrededor de un 70 % y cuesten alrededor de £28,6 millones anuales dentro de tres años [ 24 ]. Si bien los estudios que evaluaron la rentabilidad de los implantes cocleares en el Reino Unido generalmente encontraron que las UCI son rentables [ 5 , 30 , 31 , 32 , 33 ], la rentabilidad de las UCI no se ha explorado desde 2009, cuando un NICE Health Technology Assessment Report fue producido [ 25], y se utilizó para desarrollar la guía original. Ese estudio se basó principalmente en costos estimados que podrían considerarse una representación poco confiable de los costos dentro de los entornos clínicos actuales. Los costos se estimaron a partir de un estudio de cinco hospitales en el NHS entre 1992 y 1999, que prorrateó los costos de administración entre las horas planificadas de contacto con el paciente obtenidas de los médicos para estimar los costos por unidad de recurso por hora de contacto, y luego proyectó los costos utilizando una función exponencial decreciente [ 5 ] . También utilizó los costos derivados de la consulta con médicos y contadores del hospital para imágenes, sesiones quirúrgicas, radiografías, sistema de implante coclear y reparaciones, y una estadía en el hospital [ 5 ] Estos costos se convirtieron de euros a libras y se inflaron a precios de 2005-2006 [ 25].
Desde entonces, no se ha investigado la rentabilidad de las UCI en la población adulta del Reino Unido. NICE señaló que los cambios en los criterios de elegibilidad dentro de su actualización de orientación de evaluación de tecnología de 2019 no afectarían los resultados de rentabilidad presentados en el Informe de evaluación de tecnología de salud de NICE. Razonó que las estimaciones originales de costo-efectividad incluían la población adicional definida bajo los nuevos criterios de elegibilidad y que los costos del dispositivo habían disminuido desde entonces [ 26 ].
Esta afirmación es incierta debido a los cambios en el entorno del NHS desde que se completó el Informe de evaluación de tecnología de salud NICE. Si bien los costos de los dispositivos han disminuido recientemente, representan solo alrededor del 39 % del costo total asociado con una UCI [ 25 ], y la proporción restante está asociada con la evaluación, la implantación quirúrgica, la activación y el ajuste, la rehabilitación y el mantenimiento. Los aumentos continuos en el índice Hospital and Community Health Services (HCHS) sugieren que los costos unitarios dentro del NHS han aumentado en un 37 % entre 2005-06 y 2019-2020 [ 27 , 28]. El aumento de los costos unitarios puede haber aumentado la relación costo-efectividad incremental (ICER) más allá del umbral de costo-efectividad NICE. Si esto ha ocurrido, ampliar el acceso a las UCI mejorará los resultados de salud de los beneficiarios, pero reducirá el bienestar social dado que el recurso adicional podría gastarse en otras partes del NHS con rendimientos potencialmente mayores [ 29 ].
Nuestro estudio tiene como objetivo evaluar la rentabilidad de los UCI en comparación con los audífonos y sin audífonos en adultos del Reino Unido con pérdida auditiva de severa a profunda dentro de un entorno contemporáneo del NHS. Nuestra población objetivo incluye adultos que anteriormente habían recibido beneficios de un audífono y adultos que no. Nuestro estudio representa la primera estimación alternativa de costo-efectividad de las UCI en comparación con la presentada en el Informe de evaluación de tecnología de la salud de NICE en 2009. Es oportuno dado que se espera que la nueva orientación aumente significativamente el acceso a las UCI para adultos del Reino Unido con pérdida auditiva de severa a profunda.
Actualizamos los resultados anteriores del Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE de tres maneras importantes. Primero, utilizamos una vía clínica UCI contemporánea para el Reino Unido desarrollada en consulta con médicos. Por lo tanto, nuestra vía captura inherentemente el cambio en las vías clínicas de UCI en las últimas dos décadas. Si bien no cuantificamos este cambio directamente, existe evidencia de que la vía clínica ha cambiado, lo que podría tener un impacto significativo en los costos. Por ejemplo, los costes incluidos en el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE se basaron en estimaciones clínicas del tiempo pasado en el hospital después de la cirugía de implante coclear, que se estimó en 72 h [ 5 ]. Hoy en día, la mayoría de los adultos reciben una UCI en un entorno ambulatorio dentro del Reino Unido o pasan una noche en el hospital para observación.
En segundo lugar, nuestro estudio difiere del Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE al basarse en los costos y tarifas actuales informados por el NHS derivados del Programa Nacional de Costos de Referencia del NHS [ 30 ]. Esto presenta los costos promedio nacionales en todos los proveedores del NHS y, por lo tanto, captura todos los hospitales que brindan UCI. También explica los cambios en el precio de los UCI, que se espera que hayan ocurrido teniendo en cuenta que los dispositivos UCI se miniaturizaron y sufrieron cambios tecnológicos significativos en los procesadores y electrodos desde mediados de la década de 1990 [ 31 ].]. En tercer lugar, nuestro estudio da cuenta de los cambios en los eventos adversos a corto y largo plazo asociados con UCI que ocurrieron a través de mejoras en el proceso quirúrgico y dispositivos de implante coclear mejorados. Nos basamos en estudios clínicos más recientes que evaluaron los eventos adversos de la cirugía de implante coclear y UCI.
Discusión
Los resultados del modelo sugieren que una UCI para adultos con pérdida auditiva de severa a profunda es rentable en comparación con un audífono o sin audífono. Los ICER estaban muy por debajo del umbral de rentabilidad de NICE y los CEAC sugieren que la probabilidad de que las UCI sean rentables está entre el 93,0 % y el 98,7 %. Estos resultados se alinean con el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE realizado en 2009 [ 25 ]. Encontró que el ICER para un UCI en comparación con ningún UCI era de £ 14 163 por QALY para adultos de 50 años, con un 100 % de probabilidad de ser rentable a un umbral de £ 20 000 por QALY.
Las diferencias en los ICER informados entre los dos estudios pueden relacionarse con cambios en las vías clínicas, el uso de recursos y los costos unitarios. Nuestros costos incrementales de por vida fueron hasta £ 4493 más (para alguien que anteriormente no usaba un audífono) en comparación con la estimación en el Informe de evaluación de tecnología de salud NICE. Si bien los costos prequirúrgicos y posquirúrgicos fueron más bajos dentro de nuestro estudio, hubo mayores costos asociados con la cirugía de implante coclear, los costos del dispositivo y los audífonos. La diferencia más grande fue en los costos de la cirugía y el dispositivo; nuestro estudio estimó £ 3142 y £ 2352 adicionales, respectivamente.
Nuestro estudio desarrolló una probable vía prequirúrgica y posprocedimiento que actualmente opera en el Reino Unido, y aplicó los costos unitarios derivados del NHS al uso de recursos esperado, incluidos los costos de cirugía y dispositivos. El estudio UK Health Technology Report estimó el uso de recursos y los costes a partir de un informe del UK Cochlear Implant Study Group realizado en 2004 [ 41 ]. Ese estudio se basó en información de costos estimados provenientes de cinco hospitales del NHS hasta ocho años antes de 1999, junto con consultas contables clínicas y hospitalarias.
Las diferencias en los métodos y supuestos también han afectado los resultados. Este estudio estimó que un paciente tiene alrededor de tres años más cuando recibe un implante coclear en comparación con el Informe de evaluación de tecnología de salud de NICE, y hubo diferencias en la cantidad y los tipos de eventos adversos que un paciente podría experimentar. Este estudio llevó a cabo una revisión exhaustiva de la literatura sobre los eventos adversos para completar el modelo, mientras que el Informe de evaluación de tecnología de la salud de NICE se basó en dos estudios para completar su modelo. El Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de NICE asumió costos reducidos por fallas, reparaciones y reemplazos de dispositivos internos dentro de un período de garantía, lo cual no se hizo en este estudio.
Las diferentes estructuras del modelo de Markov también pueden haber afectado los resultados. El Informe de evaluación de tecnología de la salud de NICE permitió el no uso voluntario del implante coclear, lo que permitió a los beneficiarios de UCI volver a su soporte auditivo original. Nuestro modelo permitió a los beneficiarios de UCI volver a usar audífonos o no usar audífonos, pero solo si el dispositivo fallaba internamente. Además, nuestro modelo produjo dos ICER separados, uno para adultos con algún beneficio de audífonos y otro para adultos sin ningún beneficio de audífonos antes de recibir un UCI. El Informe de Evaluación de Tecnologías de la Salud de NICE informó un ICER para todos los adultos.
Este estudio encontró que los ICER eran sensibles a la proporción de personas elegibles para una UCI. Esto tiene implicaciones para mejorar la concienciación sobre el acceso a las UCI tras el cambio de criterio NICE. Una afluencia de personas que buscan una UCI puede aumentar el ICER si se considera que no son elegibles a través de las pruebas iniciales. Un mayor uso de audiólogos y terapeutas del habla y el lenguaje aumentaría los costos sin un aumento proporcional en los resultados de salud. Por lo tanto, se justifica mejorar la calidad de las referencias de las clínicas de referencia a través de una mejor recopilación de datos y educación, y una gestión cuidadosa de las expectativas con respecto al acceso a las UCI.
Limitaciones
Si bien se estimó que un UCI era rentable, es posible que se hayan subestimado los AVAC dado que las estimaciones de utilidad más confiables se tomaron de un estudio realizado hace dos décadas [ 5 ]. La introducción de procesadores digitales junto con el uso de micrófonos duales en 2004 representó un gran avance en la tecnología de implantes cocleares, ayudando a los usuarios con la audición direccional. Los usuarios de implantes cocleares experimentan ahora una mejor audición con ruido de fondo gracias a la introducción de mejoras tecnológicas como el (pre)procesamiento de entrada de la señal de sonido [ 42 , 43 ]. El NICE ha recomendado que la investigación futura se centre en medir los beneficios de los implantes cocleares bilaterales en comparación con los UCI para adultos y niños.
Nuestro modelo representa una simplificación de la compleja interacción entre la pérdida auditiva y la calidad de vida. Los ahorros de costos no se incluyeron con el apoyo familiar reducido, como evitar la necesidad de aprender el lenguaje de señas o el aumento potencial de QALY para otros al evitar el estrés asociado con la pérdida auditiva de un miembro de la familia.
A pesar de que la investigación muestra que la pérdida auditiva de severa a profunda reduce la productividad [ 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ], no se encontraron estudios que midieran el aumento potencial en la productividad de un implante coclear. Un estudio incluyó cambios potenciales en la productividad dentro de su evaluación económica, aunque esto se relacionó solo con la pérdida de productividad esperada asociada con tener que ausentarse del trabajo para evaluaciones de audiología y cirugía [ 34 ].
Tampoco se consideró el impacto de la pérdida auditiva sobre la gravedad y la aparición de la demencia. Si bien varios estudios han evaluado el impacto de los audífonos en la función cognitiva [ 50 ], ningún estudio ha evaluado los impactos de la mejora de la audición de los implantes cocleares en la demencia. Un estudio realizado en Francia sugiere que los implantes cocleares pueden mejorar la función cognitiva [ 12]. Reclutó a 94 pacientes con edades comprendidas entre los 65 y los 85 años y les proporcionó una UCI y dos sesiones con un logopeda cada semana durante seis meses o más. Alrededor del 80% de los pacientes con las puntuaciones más bajas en el Mini-Mental State Examination antes de la implantación mejoraron su función cognitiva un año después de la implantación. Sin embargo, el estudio no pudo separar los efectos de la mejora de la percepción del habla del implante coclear y el entrenamiento cognitivo que también se proporcionó a los pacientes [ 66 ].
Si se valida empíricamente, una reducción en el riesgo de demencia de los implantes cocleares representaría un beneficio significativo. Un estudio estimó que incluso retrasar la aparición de la demencia en un año disminuiría la prevalencia de la demencia en todo el mundo en un 10 % en 2050 [ 51 ]. Actualmente, la demencia cuesta más de 1 billón de dólares estadounidenses al año y se espera que aumente a medida que la población envejece [ 52 ].
Conclusión
Este estudio demuestra que las UCI siguen siendo rentables desde que se completó el Informe de tecnología sanitaria del Reino Unido asociado con la guía NICE original en 2009, a pesar de los cambios en la práctica clínica y el aumento de los costos de las unidades de atención médica. La inversión en una mayor conciencia entre los médicos y las personas con pérdida auditiva de severa a profunda sobre el acceso a las UCI y los beneficios potenciales de las mismas mejoraría aún más el acceso y mejoraría la calidad de vida y el bienestar social en general.
2 estudio del posteo:
Gumbie, M., Olin, E., Parkinson, B. et al. The cost-effectiveness of Cochlear implants in Swedish adults. BMC Health Serv Res 21, 319 (2021). https://doi.org/10.1186/s12913-021-06271-0
La Organización Mundial de la Salud estima que 466 millones de personas en todo el mundo tienen pérdida auditiva discapacitante, de las cuales el 93 % son adultos y el 7 % son niños [ 1 ]. El número de personas con pérdida auditiva en los países desarrollados aumentará debido al envejecimiento de la población. En Suecia se estima que aproximadamente el 0,2% de la población adulta, o 20.000 personas, tienen una pérdida auditiva de severa a profunda [ 2 ].
La pérdida auditiva puede reducir la capacidad de una persona para comunicarse y participar socialmente. Puede provocar estigma social, de la ansiedad y la depresión, reducción de la calidad de vida relacionada con la salud y peores resultados económicos a lo largo de la vida [ 3 , 4 , 5 ]. Los implantes cocleares (CI) son una intervención segura y clínicamente efectiva para personas con pérdida auditiva de severa a profunda que no obtienen un beneficio satisfactorio con el uso de audífonos. Varios estudios han encontrado que los IC pueden mejorar significativamente la calidad de vida de las personas con pérdida auditiva de severa a profunda [ 6 , 7 , 8 , 9 ].
Los IC pueden mejorar el habla, la función cognitiva y la interacción social [ 10 , 11 , 12 ] y pueden reducir la depresión y la ansiedad [ 13 ]. Los IC también mejoran la calidad de vida independientemente de la edad de los pacientes [ 14 ] y también pueden mejorar la calidad de vida de los miembros de la familia [ 13 ].
Los IC están financiados con fondos públicos en Suecia y los criterios de candidatura de pacientes para IC los establece la Junta Nacional Sueca de Salud y Bienestar [ 15 ]. Para ser elegible para un IC, un paciente debe: tener una pérdida auditiva severa o profunda, medida utilizando el umbral de corte del promedio de tonos puros de 0,5, 1, 2 y 4 kHz ≥70 dB HL en el oído con mejor audición; no recibe el beneficio adecuado del uso de audífonos acústicos, con 50 dB HL o menos a 4 kHz, o con una puntuación del 50% o menos en la prueba de palabras monosilábicas; y no tener comorbilidades que puedan afectar a la intervención.
Los IC están subutilizados en Suecia, particularmente entre los grupos de mayor edad, a pesar de los beneficios clínicos informados [ 2 ]. Aproximadamente el 13% (2624 adultos) de los adultos elegibles estimados con pérdida auditiva de severa a profunda en Suecia usan un IC unilateral [ 16 ]. La baja utilización de IC en los países desarrollados se ha atribuido a una variedad de factores que incluyen la falta de detección de la pérdida auditiva en adultos y la falta de conocimiento de los criterios de candidatura de IC y los resultados entre los médicos y audiólogos [ 17 ].
Los adultos con pérdida auditiva de severa a profunda también pueden retrasar la búsqueda de acceso a un IC porque niegan la gravedad de su pérdida auditiva [ 18 ], o pueden adaptarse a su condición con el tiempo. Pueden estar preocupados por la inconveniencia percibida de acceder a la rehabilitación auditiva y los costos potenciales asociados con los IC y su mantenimiento [ 18 ]. Algunos adultos mayores pueden dar mayor prioridad a las comorbilidades competitivas, lo que impone otra barrera para acceder a los servicios de rehabilitación auditiva [ 19 ]. En consecuencia, los adultos con pérdida auditiva de severa a profunda pueden perderse los beneficios potenciales de los IC [ 2 ]. Las preocupaciones sobre los riesgos asociados con la cirugía de IC y la pérdida de audición residual también pueden reducir el uso de IC unilaterales [ 20].
Reducir la carga de la pérdida auditiva es de importancia nacional debido a la mayor utilización de los recursos de atención médica y la pérdida de ingresos futuros asociados con la pérdida auditiva [ 21 ]. Las decisiones de asignación de recursos imponen un costo de oportunidad porque significa que no se pueden financiar otras intervenciones de atención médica. En consecuencia, la evaluación económica, como un análisis comparativo de las alternativas de intervención, es utilizada por algunos gobiernos para ayudar a informar qué intervenciones deben priorizarse en función de una comparación sistemática de costos y beneficios de las intervenciones para afecciones que representan una carga para los pacientes y la sociedad [ 22 ].
Los análisis de costo-utilidad miden los resultados usando años de vida ajustados por calidad (QALY). Un AVAC se calcula ponderando cada año de vida con una puntuación de utilidad del estado de salud. Las puntuaciones de utilidad del estado de salud son medidas de calidad de vida basadas en preferencias que utilizan una escala cardinal, donde 0 corresponde a la muerte y 1 a la salud perfecta. Por lo tanto, un QALY incorpora la calidad de vida y la duración de la vida en una métrica, ajustada por preferencias para cada resultado [ 23 ].
Los resultados de un análisis de costo-utilidad se presentan usando la relación costo-efectividad incremental (ICER), que se calcula tomando el costo incremental de la intervención en comparación con un comparador, dividido por la efectividad incremental de la intervención medida usando QALYs [ 23 ].
Algunos países europeos utilizan un umbral de rentabilidad para identificar las intervenciones farmacéuticas y de dispositivos médicos que representan una buena relación calidad-precio [ 24 ]. El Reino Unido tiene un umbral de rentabilidad explícito de entre 20 000 y 30 000 libras esterlinas, mientras que los Países Bajos tienen un umbral de rentabilidad implícito [ 25 ]. Es menos probable que los tomadores de decisiones aprueben un nuevo dispositivo médico o farmacéutico si su ICER está por encima del umbral de costo-efectividad, aunque otros factores relacionados con la incertidumbre de costo-efectividad, la intervención en sí, las características de la población objetivo y otros beneficios y costos no captados por el ICER, también son considerados por los tomadores de decisiones [ 24 ] .
Si bien no se ha identificado una evaluación integral de la tecnología de la salud (HTA) de los IC en Suecia, la Junta Nacional de Salud y Bienestar publicó una indicación nacional para los IC unilaterales para adultos en 2011 [ 15 ]. El documento incluía una discusión sobre los resultados de una evaluación económica de los IC unilaterales en el entorno sueco e informó una ICER estimada de SEK 283 000 (aproximadamente EUR 26 400) por QALY ganado para los IC unilaterales en Suecia en comparación con ninguna intervención [ 15 ]. La evaluación no concluyó si los IC unilaterales se consideraban rentables y no se discutió ningún umbral de rentabilidad. Aunque Suecia ha relajado sus criterios para los IC desde 2011, no existe un análisis actualizado de la rentabilidad de los IC unilaterales para adultos en el entorno sueco [26 ].
El objetivo de nuestro estudio fue determinar si los IC unilaterales son rentables en comparación con los audífonos en adultos suecos con pérdida auditiva de severa a profunda que anteriormente obtuvieron algún beneficio al usar un audífono. El objetivo del modelo era estimar una ICER utilizando una vía clínica desarrollada a través de consultas con dos expertos clínicos suecos en los dos centros de IC más grandes de Suecia y un umbral de rentabilidad de SEK 250 000 por QALY ganado.
Discusión
Este modelo se desarrolló para evaluar la rentabilidad de un IC unilateral desde la perspectiva de un pagador de atención médica sueco para el tratamiento de la pérdida auditiva de severa a profunda en pacientes adultos cuando, en el momento del inicio del tratamiento, obtuvieron algún beneficio de los audífonos. Con un ICER estimado de SEK 140 474 por QALY, es probable que los IC unilaterales para adultos suecos con pérdida auditiva severa a profunda sean considerados rentables por los tomadores de decisiones en comparación con un audífono, utilizando un umbral de rentabilidad de SEK 250 000 por AVAC ganados.
Nuestros resultados son similares al informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre IC en adultos en el Reino Unido realizado en nombre de NICE en 2009 [ 49 ]. Encontró que el ICER para los IC unilaterales en comparación con ningún implante era de £14 163 (aproximadamente SEK 165 000) por AVAC para pacientes de 50 años, con un 100 % de probabilidad de ser rentable a £20 000 (aproximadamente SEK 250 000) por umbral de AVAC.
Existen algunas diferencias importantes entre este estudio y el informe NICE HTA. La proporción de personas elegibles para un IC después de la clasificación fue mucho menor en este estudio (56 %), en comparación con el informe NICE HTA (70 %). Las diferencias en la metodología y los supuestos también afectarán los resultados. Por ejemplo, este estudio tenía una edad promedio de 61 años para recibir un IC unilateral, mientras que los pacientes del informe NICE HTA tenían una edad promedio de 50 años. El informe NICE HTA asumió costos reducidos por fallas internas, reparaciones y reemplazo de dispositivos dentro de un período de garantía, lo cual no se hizo en este estudio. Otras diferencias importantes entre los dos estudios incluyen diferentes costos unitarios, diferentes eventos adversos resultantes de un IC y diferentes estructuras del modelo de Markov.
Nuestra ICER estimada es casi la mitad de la ICER estimada de SEK 283 000 (aproximadamente EUR 26 400) por QALY ganado para IC unilaterales en comparación con ninguna intervención informada por la Junta Nacional de Salud y Bienestar para adultos suecos en 2011 [ 15 ]. Sin embargo, es probable que las vías y los costos de los IC unilaterales hayan cambiado en Suecia durante la última década [ 15 ].
Los análisis de sensibilidad y escenarios indicaron que la ICER fue más sensible a la edad de inicio y la proporción de personas elegibles para IC. Los resultados del análisis de escenarios indicaron que la reducción de la edad de inicio del modelo de los pacientes que reciben un IC unilateral en Suecia de 61 a 50 años redujo la ICER de 140 474 SEK a 118 232 SEK por QALY ganado.
Esto sugiere que la implantación más temprana de IC unilaterales en pacientes elegibles podría mejorar la rentabilidad.
El ICER dentro de este estudio indica que los IC unilaterales son potencialmente más rentables en comparación con algunas intervenciones médicas comunes para adultos en Suecia. Por ejemplo, el costo por QALY ganado para un IC unilateral es menor que el de la cirugía de reemplazo de rodilla (SEK 150,454 por QALY ganado), cirugía de reemplazo de cadera unilateral (SEK 337,083 por QALY ganado) y prótesis para pacientes con amputación transfemoral (SEK 868,479 por AVAC ganados) [ 50 , 51 , 52 ] (Ver Tabla 5 ). Sin embargo, las diferencias en estos ICER también pueden reflejar diferencias en las metodologías de estudio.
La creciente prevalencia de la pérdida auditiva debido al envejecimiento de la población en Suecia aumentará la demanda de IC unilaterales en el futuro. El gobierno sueco estará bajo presión para brindar un mayor acceso a los IC, lo que ejercerá una presión adicional sobre los presupuestos de atención médica. Se puede aliviar parte de la presión reasignando los recursos de atención médica de otros dispositivos y servicios, aunque elegir cuáles desfinanciar es complejo.
A pesar de la probabilidad de que los impactos cocleares sean rentables en Suecia, muchas personas que podrían beneficiarse de un IC unilateral no lo han recibido [ 2 , 16 ]. Los IC son una terapia voluntaria (electiva) que requiere que el paciente elija recibir el implante. Otros implantes, como los marcapasos y las derivaciones, son menos voluntarios y, por lo general, se implantan según la decisión de un especialista en el momento de una emergencia.
Los dispositivos médicos implantables, como los reemplazos de rodilla y cadera, también son terapias electivas. Sin embargo, la elegibilidad está determinada principalmente por el especialista, que tiene incentivos para inducir la demanda [ 55 ]. Por el contrario, el acceso a las IC se basa en los criterios de candidatura establecidos por el gobierno sueco. La aplicación de los criterios de IC menos restrictivos, introducidos en el Reino Unido y las áreas de habla holandesa de Bélgica, a un centro de referencia de pacientes de IC en los Países Bajos resultó en un aumento del 30% de pacientes implantados con IC [ 56 ]. Se espera que la relajación de los criterios de candidatura coclear en Suecia aumente el número de pacientes con implantes y, por lo tanto, brinde beneficios adicionales para la salud de los adultos suecos con pérdida auditiva de severa a profunda.
Fortalezas y limitaciones del estudio
Una de las principales fortalezas de este estudio es la vía del paciente desarrollada a través de la consulta con dos expertos clínicos suecos en los dos centros de IC más grandes de Suecia [ 39 , 40]. El uso de recursos y los costos unitarios se basaron en gran medida en la opinión de los expertos clínicos que se buscaron en el desarrollo de la vía del paciente. Esta es la primera vez que se desarrolla explícitamente una vía de pacientes para IC unilaterales en Suecia para evaluar su rentabilidad. Ha permitido que el modelo capture la complejidad asociada con obtener acceso a una IC unilateral en Suecia y refleje el uso y los costos de los recursos contemporáneos. Los expertos clínicos proporcionaron la entrada de parámetros para la proporción de pacientes elegibles para IC unilateral después del triage. La estructura del modelo y los supuestos también fueron revisados y verificados por los expertos clínicos.
Una limitación importante del estudio es que el incremento de utilidad derivado de un IC unilateral se basó en un estudio longitudinal prospectivo de adultos suecos sin grupo de control. Los participantes del estudio tenían un promedio de 71 años, diez años más que la edad inicial utilizada en el modelo. Sin embargo, la diferencia en los incrementos de utilidad para una persona de 61 años en comparación con una persona de 71 años con la misma pérdida auditiva al recibir un IC unilateral sería insignificante. El incremento de utilidad promedio utilizado en este estudio también se alinea con otros estudios que han cuantificado la utilidad obtenida de un IC unilateral [ 5 , 57]. Otra limitación es que existe cierta controversia sobre el uso de umbrales de costo-efectividad por parte de los gobiernos para tomar decisiones sobre si financiar una nueva intervención de atención médica, y en Suecia no se utiliza un umbral de costo-efectividad explícito. Por lo tanto, no está claro si el gobierno sueco consideraría rentable un IC unilateral utilizando el umbral de rentabilidad empleado en este estudio.
Conclusiones
Se espera un aumento de personas con pérdida auditiva permanente con el envejecimiento de la población. Este estudio ha encontrado que un IC unilateral es una opción rentable para mejorar la audición en adultos suecos con pérdida auditiva de severa a profunda que obtienen algún beneficio de los audífonos. También encontró que la implantación más temprana de IC unilaterales mejora la rentabilidad, al igual que una mejor identificación de las personas elegibles para IC.
Gajra, A., Zalenski, A., Sannareddy, A. et al. Barriers to Chimeric Antigen Receptor T-Cell (CAR-T) Therapies in Clinical Practice. Pharm Med 36, 163–171 (2022).
Análisis coste-beneficio
Cuando se realizan análisis financieros de costo-beneficio en el cuidado de la salud, se tienen en cuenta el costo de la terapia y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) adicionales ganados. Idealmente, estos costos y beneficios deben compararse con el tratamiento contrafáctico que el paciente recibiría en ausencia de la terapia CAR-T. En los EE. UU., un costo por QALY de US $ 100 000 a US $ 150 000 se ha considerado el umbral para determinar si una terapia es rentable [ 35 ]. Desde la aprobación de las terapias CAR-T, varios estudios han examinado su valor en función de estas métricas. De los tres estudios que examinaron tisa-cel para el tratamiento de la LLA-B pediátrica, cada uno determinó que el costo por QALY era inferior a US$100 000; sin embargo, el costo por QALY depende de los supuestos de supervivencia a más largo plazo (es decir, > 5 años) [ 44, 45 , 46 ]. En un estudio que se centró en pacientes adultos que recibieron tisa-cel para el tratamiento de DLBCL, el costo por QALY osciló entre US $ 168,00 y US $ 337,000, nuevamente dependiendo de los supuestos a más largo plazo [ 47 ]. El costo por QALY para axi-cel en DLBCL fue más alto y varió entre estudios y suposiciones, que van desde US $ 58 146 [ 48 ] a US $ 230 900 [ 49 ] por QALY ganado. También es importante señalar que estos estudios incluyen no solo el costo de la terapia en sí, sino también el seguimiento a corto y largo plazo de los pacientes y el tratamiento de los efectos secundarios.
Con estos datos iniciales en mente, parece que el uso de la terapia CAR-T ciertamente podría estar justificado, aunque hay muchas advertencias sobre estos hallazgos. Por un lado, la terapia CAR-T no ha estado en uso durante el tiempo suficiente para conocer completamente la frecuencia de la recaída tardía, los efectos adversos a largo plazo que conducen a costos adicionales de atención más adelante en la vida de un paciente y cuántos pacientes experimentarán una recaída a largo plazo. remisión de su enfermedad. Por otro lado, estos números no consideran las contribuciones que un receptor de CAR-T puede hacer a la sociedad y la economía si llegara a tener una remisión prolongada como resultado de la terapia. Otro punto a considerar es que CAR-T se ha utilizado a menudo para pacientes con enfermedad recidivante/refractaria. Por lo general, los pacientes se encuentran más avanzados en su viaje de tratamiento contra el cáncer cuando reciben la terapia CAR-T, lo que podría contribuir a reducir las tasas de supervivencia. Si la terapia CAR-T se usara antes, los beneficios de supervivencia podrían aumentar potencialmente, ajustando simultáneamente el QALY para mostrar una justificación aún más fuerte para el uso de CAR-T. Los primeros datos de los estudios que utilizan CAR-T en la primera recaída muestran resultados de eficacia prometedores en comparación con el estándar de atención, en gran parte el trasplante autólogo de células madre.50 , 51]. De manera similar, una mejor comunicación entre el médico remitente y los centros CAR-T es fundamental para el éxito de la terapia, ya que podría reducir el tiempo entre la derivación y la administración del tratamiento. El momento es de suma importancia cuando se trata del éxito en la terapia CAR-T, ya que los pacientes a menudo se enferman demasiado o sucumben a la enfermedad en el momento en que pueden recibir tratamiento. Una comunicación mejorada y simplificada podría mejorar en gran medida la velocidad a la que los pacientes reciben la terapia, lo que en última instancia conduciría a mejores resultados del tratamiento. Al continuar mejorando la fabricación, el acceso y el momento de la terapia con CAR-T, idealmente aumentará la tasa de éxito de la terapia y los costos asociados con las toxicidades de CAR-T también pueden disminuir. Ambos escenarios ayudarían a inclinar la balanza a favor de CAR-T, brindando suficientes beneficios para justificar su costo.
Un último punto a considerar es el panorama de la terapia CAR en rápida evolución. Primero, hay un interés creciente en múltiples infusiones de células CAR-T. Si bien los datos son incipientes sobre este tema, proporcionar múltiples infusiones ciertamente aumentaría el costo de la terapia CAR-T, aunque podría mejorar la supervivencia hasta un punto que todavía hace que esta terapia sea rentable. Además, hay innumerables ensayos que actualmente están explorando el uso de la terapia CAR-T alogénica, la terapia de células CAR-asesinas naturales (CAR-NK) y la terapia CAR-T con varios objetivos nuevos. Aunque los datos sobre estas nuevas terapias son inmaduros en este momento, es lógico que el potencial de la terapia estándar, o posiblemente una terapia autóloga más efectiva, podría proporcionar mejores resultados de supervivencia para los pacientes, lo que en última instancia afectaría el costo. -Análisis de beneficios también.
También es relevante en esta conversación discutir el costo de medicamentos dirigidos de manera similar, como blinatumomab y tafasitamab. Ambos medicamentos aprovechan algunos de los mismos principios de la terapia CAR-T, pero difieren en algunas formas clave. Blinatumomab es una terapia de activación de células T biespecífica (BiTE) que no requiere un tratamiento personalizado para cada paciente, ya que reconoce los sitios conservados en las células T (CD3) y las células B (CD19) y está aprobado para su uso en la LLA [ 52 ] . Tafasitamab es un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD19 en las células B, aprobado para su uso en pacientes con DLBCL recidivante [ 53 ]. Cuando estos dos agentes fueron aprobados inicialmente, sus etiquetas de precio parecían increíblemente altas, en el rango de US $ 100,000 por año [ 52 , 54]. Si bien es difícil comparar directamente estos agentes, dadas las diferentes indicaciones aprobadas y la variabilidad en las poblaciones de pacientes, ninguno de estos puede considerarse exactamente terapias convencionalmente asequibles. Blinatumomab y tafasitamab pueden parecer más baratos, pero teóricamente requieren más dosis que una sola infusión de CAR-T, por lo que no está claro si realmente son más asequibles. Con todo esto en mente, está muy claro que el tratamiento de estos tumores malignos no es barato, aunque la mayoría de los estudios sugieren que el costo justifica los beneficios.
Desafíos de reembolso
Los desafíos de reembolso han estado en el centro de la discusión desde la aprobación de la terapia CAR-T por parte de la FDA. El plan de reembolso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tiene dos componentes principales: (1) Grupo relacionado con el diagnóstico de gravedad de Medicare (MS-DRG) y (2) Pagos complementarios de nueva tecnología (NTAP): clase de reembolso para ayudar pagar por nueva tecnología que no está incluida en el pago MS-DRG [ 55]. Un MS-DRG no específico (MS-DRG 016) se introdujo por primera vez en octubre de 2017 e incluía un pago entre US$ 6000 y US$ 16 000. Desde entonces, MS-DRG se ha seguido evaluando con el MS-DRG 016 utilizado entre el 1 de octubre de 2018 y el 30 de septiembre de 2020, para pagar US$43 094. El 1 de octubre de 2020, se introdujo MS-DRG 018, que proporcionaba una tasa de pago base de 239 929 USD. Se prevé que en 2022, el MS-DRG 018 se incremente en aproximadamente US$7025, para un total de US$246,958.
Durante los últimos 5 años, hemos visto un cambio constante con mejoras lentas pero constantes en el reembolso general de la terapia CAR-T. Sin embargo, como lo sugieren organizaciones nacionales clave como la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, estos reembolsos aún son insuficientes, especialmente con el costo mínimo estimado de la terapia CAR-T y los servicios relacionados en US $ 419,238 [ 56 , 57 ].
Se están explorando continuamente modelos de pago alternativos, con dos estrategias principales. Una estrategia recomienda un paquete de pago (o pago global) que incluye el paquete de todos los costos de atención en un pago único. La segunda es una estrategia completamente opuesta, conocida como acuerdo basado en resultados (OBA) o pago basado en valor. Novartis fue el primero en introducir OBA para la inducción pediátrica de Kymriah. En este modelo, el hospital no recibe una factura por el producto CAR-T si el paciente no logra una respuesta completa al día 35 después de la infusión. Ninguno de los modelos de pago está exento de problemas y, por lo tanto, tanto los pagadores como los proveedores deberán seguir siendo flexibles en la utilización de modelos específicos, especialmente dada la naturaleza evolutiva de las terapias celulares [ 14 ].
Conclusión
En el poco tiempo transcurrido desde que las terapias CAR-T fueron aprobadas por la FDA, hemos comenzado a comprender las muchas barreras y consideraciones que surgen junto con la utilidad a gran escala de esta terapia revolucionaria; sin embargo, los desafíos para usar esta terapia que puede salvar vidas no son insuperables. Los médicos están mejorando en el manejo de las toxicidades relacionadas con CAR-T, y los productos CAR-T más nuevos parecen tener perfiles de seguridad más favorables. Además, aunque CAR-T es costoso, los estudios muestran que la terapia CAR-T reduce la HCU y los costos posteriores al tratamiento y proporciona una mejora en la supervivencia y la calidad de vida, en comparación con el costo de la atención. Por último, como ocurre con la mayoría de los tratamientos contra el cáncer, existe la posibilidad de una recaída; sin embargo, existe una comprensión cada vez mayor de cómo se produce la recaída y qué pacientes son más susceptibles a la recaída. lo que probablemente podría conducir a un diseño de fármacos más inteligente a largo plazo. Además, eventualmente podemos ver el mayor beneficio de CAR-T al usarlo antes en el curso de la enfermedad. No se pueden negar las preocupaciones reales asociadas con la terapia CAR-T, pero como se demuestra aquí, hay muchas razones para sentirse optimista sobre su futuro.
Análisis de impacto presupuestario de la terapia de células T con CAR para pacientes adultos con linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario en Alemania
Skalt, Daniela 1,2 ; Möertl, Bernhard 3 ; von Bergwelt-Baildon, Michael 3 ; Schmidt, Christian 3 ; Schoel, Wolfgang 3 ; Bücklein, Veit 3 ; Weiglein, Tobías 3 ; Dreyling, Martín 3 ; Berger, Karin 1,3
El objetivo fue evaluar los costos incrementales de la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR, por sus siglas en inglés) (axicabtagene ciloleucel, tisagenlecleucel) en comparación con el tratamiento estándar en pacientes adultos con linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario (r/r DLBCL) de la perspectiva del tercer pagador alemán. Se estableció un modelo de impacto presupuestario durante un período de 6 años.
Estimación de la población de tercera línea: modelo de supervivencia particionado basado en datos de resultados de literatura revisada por pares, un enfoque de arriba hacia abajo basado en pronósticos de población e incidencias estandarizadas por edad. Los datos de costos se derivaron del departamento de control de un hospital terciario y de un estudio alemán de costos de enfermedad. En el análisis de escenarios, se calculó el impacto presupuestario del tratamiento de pacientes con DLBCL de segunda línea. Se realizaron análisis de sensibilidad deterministas unidireccionales para probar la solidez del modelo. Para el período 2021-2026, se estimaron 788-867 (población mínima, min) y 1,068-1,177 (población máxima, max) pacientes adultos de tercera línea r/r DLBCL.
El impacto presupuestario osciló entre 39.419.562€; 53.426.514€ (min; max) en el año 0 a 122.104.097€; 165.763.001 € (mín; máx.) en el año 5. El análisis de escenarios resultó en un impacto presupuestario de 65.987.823 €; 89.558.611 € (mín; máx.) y 204.485.031 €; 277.567.601 € (mín; máx) para los años 0 y 5, respectivamente. Este análisis de impacto presupuestario mostró una carga financiera significativa pero razonable asociada con la terapia de células T con CAR para un número limitado de pacientes que requieren atención individualizada. Además, este estudio presenta desafíos y necesidades futuras en la adquisición de datos asociados con el análisis de costos en medicina personalizada.
INTRODUCCIÓN
En los últimos 40 años, ha habido un aumento de neoplasias malignas de tejidos hematopoyéticos linfoides y relacionados (C81-C96) entre niños y adultos en Alemania. 1 En especial, desde 2001, los casos incidentes de linfoma no Hodgkin (LNH) han aumentado un 16,9 % y un 35,6 % en mujeres y hombres, respectivamente. 2 Entre los casos de LNH, el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés) es el subtipo más común, con una tasa de incidencia estandarizada por edad de 7 por 100,000 en Europa y los Estados Unidos. 3–5 Como terapia de primera línea, se sugiere la quimioterapia basada en rituximab (R-CHOP), que es curativa para el 60%–70% de los pacientes. 6 , 7En los casos de enfermedad recidivante o refractaria (r/r), se recomienda quimioterapia de rescate seguida de (quimioterapia) en dosis altas (HDT) y trasplante autólogo de células madre (ASCT). 6 , 8 Los pacientes no elegibles para trasplante y aquellos que recaen después del TACM tienen un mal pronóstico y opciones de tratamiento limitadas. 9 , 10
Desde 2018, se han aprobado dos terapias de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR), a saber, tisagenlecleucel (tisa-cel; Kymriah) y axicabtagene Ciloleucel (axi-cel; Yescarta). Brindan un nuevo enfoque terapéutico para pacientes con DLBCL r/r y leucemia linfoblástica aguda (LLA r/r) después de ≥2 líneas de terapia. 11 Después de extraer y reproducir las células T del paciente en un laboratorio, las CAR se integran en la membrana de las células T y se reinfunden como células CAR T en el cuerpo del paciente. Al unirse al antígeno CD19+ en la superficie de las células malignas, se puede inducir una reacción inmunitaria específica, activando un mecanismo citotóxico para destruir las células cancerosas CD19+. 12En ambos estudios pivotales, el tratamiento con tisacel (JULIET) y axicel (ZUMA-1) resultó en tasas de respuesta general (ORR) de 52 % y 83 %, respectivamente, mientras que los pacientes tratados con terapia convencional (SCHOLAR-1) lograron una ORR de 26%. 9 , 13 , 14
Un seguimiento de 2 años informó una ORR y RC de 83 % y 54 % en ZUMA-1 versus 34 % y 12 % para SOC en SCHOLAR-1. Además, la tasa de supervivencia a 2 años fue del 54 % para la terapia de células T con CAR en comparación con el 20 % para SOC, lo que indica una mejora en los resultados clínicos de los pacientes tratados con células T con CAR. 15
A pesar de los resultados clínicos prometedores, las terapias de células T con CAR están asociadas con costos elevados. El reembolso de axi-cel y tisa-cel por una sola infusión asciende a 282.000€ y 275.000€ en Alemania, respectivamente. dieciséisSin embargo, esta suma no incluye los costos adicionales incurridos por otros aspectos, por ejemplo, hospitalización y manejo de eventos adversos (EA). Se han realizado varios análisis de rentabilidad (CEA) para el tratamiento de pacientes con DLBCL r/r con tisa-cel y axi-cel para evaluar su valor económico en los Estados Unidos. Los resultados indicaron que las terapias de células T con CAR parecían ser en su mayoría rentables y no superaban el umbral de disposición a pagar con cierta probabilidad. Sin embargo, estos hallazgos dependieron en gran medida del período de tiempo elegido y de los resultados clínicos, como la remisión a largo plazo y la supervivencia de los pacientes con CAR T. 17-19
Los análisis de impacto presupuestario (BIA, por sus siglas en inglés) asumen un papel complementario a los CEA 20 al describir cómo cambiará el impacto en el presupuesto del pagador si se agrega una nueva intervención a la combinación actual de tratamientos y luego se distribuye en la atención de rutina. 20 , 21 Dado que las terapias personalizadas como las terapias de células T con CAR se asocian inicialmente con costos significativos, las preguntas sobre el impacto económico futuro de las terapias innovadoras para los pagadores son cada vez más importantes. Un BIA correspondiente proporcionará una idea más clara de la carga económica potencial para los terceros pagadores en Alemania. La literatura revisada por pares sobre BIA es limitada, y hasta ahora no se ha publicado ningún análisis sobre la carga financiera de las células T con CAR en el seguro de salud obligatorio alemán.
El objetivo de este estudio fue estimar los costos incrementales del tratamiento de pacientes adultos con DLBCL r/r con axi-cel y tisa-cel en un entorno hospitalario en comparación con el estándar de atención (SOC) desde la perspectiva del seguro de salud obligatorio alemán. Específicamente, se investigó el desarrollo de la proporción de pacientes con DLBCL r/r tratados con células T con CAR durante un período de 6 años.
MÉTODOS
diseño de modelo
Se utilizaron un modelo de impacto presupuestario y un modelo de supervivencia dividido en 3 estados para evaluar la población objetivo relevante. Se compararon los costos de hospitalización de las 2 estrategias de tratamiento: la terapia estándar en la tercera línea y el tratamiento de células T con CAR. El período de tiempo incluyó un año de referencia (2021; año 0) y 5 años posteriores (2022–2026; años 1–5) con ciclos anuales. Este BIA se desarrolló de acuerdo con los principios de buenas prácticas para el análisis de impacto presupuestario de la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados (ISPOR). 20 , 22 Además, se consideraron las recomendaciones metodológicas nacionales proporcionadas por el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG). 21 La estructura del modelo resultante se presenta en la Figura 1. Todos los cálculos se realizaron con Microsoft Excel 2016.
Figura 1.:Estructura del modelo de impacto presupuestario de pacientes con DLBCL r/r tratados con células T con CAR en un horizonte temporal de 6 años desde la perspectiva del seguro de salud obligatorio alemán. 2L = Segunda línea; 3L = Tercera línea; costos acumulados = costos agregados durante el horizonte temporal de 6 años; CAR = receptor de antígeno quimérico; r/r DLBCL = linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario.
Parámetros del modelo
Población objetivo
Se incluyeron en el modelo pacientes adultos (≥18 años) con diagnóstico de DLBCL (ICD-10: C83.3) que habían sido tratados con al menos 2 terapias sistémicas. 6 En este análisis, la población elegible fue una cohorte anual estimada utilizando un enfoque epidemiológico de arriba hacia abajo.
Población de pacientes de primera línea
Para la evaluación de los casos incidentes de DLBCL en Alemania por año, se identificó la población alemana anual para el período de tiempo respectivo (6 años) en base a las previsiones de población general de la Oficina Federal de Estadística de Alemania (Destatis). 23 Por lo tanto, se asumió un desarrollo moderado de la fecundidad, la esperanza de vida y la migración (G2-L2-W2). 23 La última tasa de incidencia estandarizada por edad de DLBCL (2017) se extrajo del Centro Alemán de Datos de Registro de Cáncer (ZfKD) en el Instituto Robert Koch (RKI) ( Tabla 1 ). Se asumió una tasa de incidencia creciente por año debido a un aumento en las tasas de incidencia alemanas estandarizadas por edad para DLBCL en los últimos años. 5Por lo tanto, se calculó una tasa de crecimiento anual promedio del 2 % con base en las tasas de incidencia estandarizadas por edad informadas de 2009 a 2017 ( Tabla 1 ).
Tabla 1. – Entrada del modelo
Parámetro
Valor
Fuentes
Epidemiología
Tasa de incidencia estandarizada (por 100.000)
7.4
5
Tasa de crecimiento anual promedio (para tasa de incidencia)
2%
[5]a
Cobertura de seguro legal
88%
[24]
Tratamiento y supervivencia
Tasa de curación de primera línea
60% – 70%
[6]
elegible para ASCT
50%
[25]
ORR de salvamento
63%
[26]
PFS de salvamento
50%
[26]
Sistema operativo de recuperación
71%
[26]
Tasa de TACM
35%
[27]
TRO ASCT
70,50%
[27]
SLP de TACM
65,50%
[28]
SO ASCT
84%
[28]
ORR de salvamento (trasplante no elegible)
61%
[10]
PFS de salvamento (trasplante no elegible)
26%
[10]
Salvage OS (trasplante no elegible)
49%
[10]
Quimioterapia convencional Mortalidad temprana
2%
Basado en expertos
Mortalidad precoz TACM
5%
[25]b
Costes unitarios (valores medios) en €
tisagenlecleucel
345,485
Control de hospitales LMU a
Axicabtagene ciloleucel
373,324
Control de hospitales LMU a
Terapia estándar de segunda línea
44,750
[29]
Terapia estándar de tercera línea
56,224
[29]
Cuota de mercado
Proporción tratada con células CAR T (línea de base)
16,50%
[30]
Tasa de crecimiento anual promedio
23%
[31]C
a Cálculo propio basado en datos de “Fuentes”.
b Confirmado por expertos.
c Estimación de la tasa de crecimiento basada en las proyecciones del mercado alemán de células T con CAR.TACM = trasplante autólogo de células madre; CAR = receptor de antígeno quimérico; ORR = tasa de respuesta global; SG = supervivencia global; SLP = supervivencia libre de progresión.
Población de pacientes de segunda línea
Teniendo en cuenta una tasa de curación del 60 % al 70 % en pacientes de primera línea y una tasa de mortalidad temprana del 2 % después de la quimioterapia convencional, entre el 28 % (población mínima, min) y el 38 % (población máxima, max) de los casos incidentes eran elegibles pacientes para terapia de segunda línea ( Tabla 1 ).
Población de pacientes de tercera línea
Para recopilar información sobre los resultados clínicos, por ejemplo, las tasas de respuesta y las probabilidades de supervivencia en la terapia estándar de segunda línea, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed con los siguientes términos MeSH: «linfoma, células B grandes, difuso», «adulto» “adolescente”, “trasplante de células madre*”, “trasplante autólogo”, “terapia de rescate*”, “oxaliplatino”, “supervivencia general” y “supervivencia libre de progresión”. La Tabla 1 presenta los parámetros clínicos que se extrajeron de los estudios CORAL y ORCHARRD, así como referencias adicionales que se consideraron para pacientes no elegibles para trasplante. Estas variables de entrada se integraron en un algoritmo de terapia simplificado ( Figura 2 ) basado en la directriz alemana DLBCL. 6Con cada opción de tratamiento (quimioterapia y HDT/ASCT, si es elegible), se determinó la proporción de pacientes con respuestas generales. Además, se consideró en el cálculo el porcentaje de pacientes que fallecieron después del trasplante de células madre (SCT) (5%) ( Tabla 1). Para evaluar el número de pacientes de tercera línea por medio de probabilidades de supervivencia de 1 año, se utilizó un modelo de supervivencia dividido en 3 estados. El número de pacientes supervivientes con enfermedad progresiva o recaída se estimó mediante la supervivencia posterior a la progresión (PPS). La SPP resulta de la diferencia entre la supervivencia general (SG) y la supervivencia libre de progresión (PFS). Los pacientes en estado de muerte se estimaron utilizando la probabilidad de OS. Los candidatos para la tercera línea fueron pacientes sin respuesta inicial después del tratamiento, pacientes con enfermedad progresiva y pacientes elegibles para trasplante que no respondieron al SCT. De acuerdo con la perspectiva de costos elegida, se aplicó el porcentaje de personas cubiertas por el seguro de salud obligatorio (88 %) a la población elegible r/r DLBCL ( Tabla 1 ).
Figura 2.:Algoritmo de terapia para el cálculo de la población de DLBCL de tercera línea. 1L = Primera línea; 2L = Segunda línea; 3L = TACM de tercera línea = trasplante autólogo de células madre; DLBCL = linfoma difuso de células B grandes; Em = Mortalidad temprana; HDT = terapia de dosis alta (quimio) ORR = tasa de respuesta general; PFS = supervivencia libre de progresión PPS = supervivencia posprogresión; R-CHOP = Rituximab: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona.
Regímenes de tratamiento
La terapia estándar para los pacientes de tercera línea consistió en quimioterapia, SCT alogénico y ASCT. La elección de los patrones de tratamiento actuales se basó en un estudio retrospectivo de un solo centro de pacientes con DLBCL r/r realizado en el Hospital LMU. 29 La nueva intervención incluyó 2 terapias de células T con CAR CD19+ aprobadas para r/r DLBCL, a saber, axicabtagene Ciloleucel y tisagenlecleucel.
Cuota de mercado
Se suponía que la terapia de células T con CAR reemplazaría el tratamiento actual, y se suponía que la proporción de pacientes tratados con células T con CAR aumentaría con el tiempo. Dentro del grupo de terapia CAR T, la distribución anual de axi-cel y tisa-cel fue constante en un 50 % cada uno, ya que no se asumieron preferencias específicas con respecto al tratamiento con 1 de las 2 terapias de células CAR T. Se asumió que la proporción de pacientes tratados con células CAR T al inicio del estudio era del 16,5 % ( Tabla 1 ). Para los siguientes 5 años se aplicó una tasa de crecimiento anual promedio de 23% ( Cuadro 1 ). Los porcentajes de pacientes tratados con células CAR T fueron del 20 %, 25 %, 31 %, 38 % y 47 % para los años 2022–2026, respectivamente.
Costos
En este análisis, solo se consideraron los costos de hospitalización. La terapia de células T con CAR está diseñada para uso exclusivo en instalaciones clínicas calificadas, que se supone que se encuentran en entornos de pacientes hospitalizados. 32 , 33 Los cargos por tratamiento hospitalario con células CAR T y SOC se derivaron de los códigos para grupos relacionados con el diagnóstico (DRG), la regulación de nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento (NUB) y «Zusatzentgelte» (ZE) del Control médico en la LMU. Hospital (facturación aG-DRG).
Los costes medios del tratamiento estándar se seleccionaron a partir de un estudio de costes retrospectivo de un solo centro que evaluó los costes de los pacientes con DLBCL tratados con ≥ tratamiento estándar de tercera línea ( Tabla 1 ). Los costos de la terapia de células T con CAR se basaron en datos administrativos de reclamos hospitalarios ( Tabla 1). Los pacientes fueron analizados desde la leucoaféresis hasta el final de la estancia hospitalaria asociada a CAR T en el departamento. La estancia hospitalaria media fue de 22 días después de la retransfusión de células T con CAR. Los puntos de corte fueron el alta (p. ej., traslado a otro hospital); obtener más tratamiento DLBCL no relacionado con la terapia de células T con CAR. Los costes por paciente se evaluaron por separado para el tratamiento con axi-cel y tisa-cel. Los costos medios por paciente para la terapia de células T SOC y CAR se multiplicaron por la proporción calculada respectiva de la población de pacientes. Los costos resultantes por año se consideraron independientes entre sí.
Además, los costos de tocilizumab se evaluaron de manera más precisa para el análisis de sensibilidad posterior, ya que tocilizumab sirvió como un indicador de los costos del manejo de posibles eventos adversos de las terapias de células T con CAR. Además, no se aplicó ningún descuento ya que este BIA se llevó a cabo durante un corto período de tiempo sin medios para determinar el valor actual neto del impacto presupuestario. 20 , 22 En la tabla 1 se presentan los costes medios por paciente de axi-cel y tisa-cel.
Salida del modelo
Los resultados relevantes fueron los costos incrementales de las terapias de células T con CAR en comparación con los del tratamiento estándar. El impacto presupuestario se evaluó de forma anual y acumulativa (agregado durante un período de 6 años).
Análisis
Análisis del caso base
El impacto presupuestario de los pacientes de tercera línea con DLBCL r/r tratados con células T con CAR representó el caso base.
Análisis de escenario
En el análisis de escenarios, se evaluó el impacto presupuestario de la terapia de células T con CAR en pacientes de segunda línea. Aunque el tratamiento con células CAR T está actualmente aprobado para ≥ tercera línea, hay ensayos de fase III en curso que prueban la eficacia de axi-cel y tisa-cel en pacientes con recaídas después de la terapia de primera línea. 34 , 35 La población diana estaba formada por pacientes con DLBCL de segunda línea cubiertos por el seguro médico obligatorio. La quimioterapia de rescate, HDT y ASCT son los tratamientos estándar de acuerdo con las pautas alemanas DLBCL. 6 Para la estimación de los pacientes tratados con células CAR T, se aplicó la misma cuota de mercado al inicio (16,5 %) y la tasa de crecimiento anual promedio (23 %) igual al caso base ( Tabla 1). Los costos medios para la terapia estándar se extrajeron del estudio de costos retrospectivo para pacientes con DLBCL de segunda línea ( Tabla 1 ). El costo del tratamiento de células T con CAR se mantuvo igual a los valores del caso base.
Análisis de sensibilidad
Se realizó un análisis de sensibilidad determinista de 1 vía para probar la solidez del modelo variando los siguientes parámetros del modelo: la proporción de pacientes tratados con células CAR T al inicio (cuota de mercado en el año 0), la tasa de crecimiento anual promedio correspondiente para la cuota de mercado y los costes de las terapias de células T con CAR, la terapia estándar para pacientes de tercera línea y tocilizumab para axi-cel y tisa-cel, respectivamente. Se aplicó un aumento y una disminución de los valores en un 20%, de acuerdo con las prácticas estándar de modelado. No se incluyó la variación de parámetros poblacionales, como los resultados clínicos, dado que ya se presentó incertidumbre al especificar una población mínima y máxima. El impacto de la variación del parámetro se ilustró en forma de diagrama de tornado.
RESULTADOS
Análisis del caso base
Población objetivo
En la terapia de primera línea, se trataron de 5158 a 5680 pacientes con LDCBG recién diagnosticado durante el período 2021-2026. El número de pacientes en terapia de segunda línea se estimó en 1444–1590 (min) y 1960–2158 (max). La población diana de tercera línea calculada ascendió a 788–867 (mín.) y 1.068–1.177 (máx.). La Figura 3 presenta una descripción general de arriba hacia abajo del tamaño de la población anual desde la primera hasta la tercera línea. Para obtener información detallada sobre el enfoque de arriba hacia abajo y el cálculo de la población de tercera línea, consulte el suplemento. Apéndice . Durante el período 2021–2026, el número de pacientes tratados con células CAR T aumentó de 130 a 402 (min) y de 176 a 546 (max), respectivamente.
Figura 3.:Cálculo de arriba hacia abajo de la población objetivo de DLBCL. 1L = Primera línea, 2L = Segunda línea; 3L = Tercera línea; DLBCL = linfoma difuso de células B grandes.
Impacto presupuestario
Al inicio del estudio, el coste total de la terapia con células T y CAR fue de 83 724 074 €; 113.473.746 € (mín; máx.) frente a 44.304.512 €; 60 047 232 € (mín.; máx.) cuando se trata con terapia estándar. En el año 5, el coste total de la terapia de células T con CAR fue de 170.850.035€; 231.938.649 € (mín; máx.) frente a 48.746.208 €; 66 175 648 € (mín.; máx.) sin la introducción de células CAR T ( Apéndice Suplementario ). El impacto presupuestario osciló entre 39.419.562 €, 53.426.514 € (mín; máx.) en 2021 a 122.104.097 €; 165.763.001€ (min; max) en 2026 ( Figura 4 ). El impacto presupuestario acumulado para la terapia de células T con CAR fue de 447 992 998 €; 608.059.242 € (mín.; máx.) durante el período de 6 años.
Figura 4.:Impacto presupuestario anual en caso base y análisis de escenarios para la población mínima y máxima.
Análisis de escenario
La población elegible de pacientes de segunda línea cubiertos por el seguro médico obligatorio se estimó en 1271–1399 (mínimo) y 1725–1899 (máximo) durante el período 2021–2026. Teniendo en cuenta la aceptación del mercado resultante, de 210 a 650 (mínimo) y de 284 a 882 (máximo) pacientes fueron tratados con células T con CAR en el período de tiempo respectivo. El coste total de la introducción de células T-CAR osciló entre 122.865.073 €; 166 752 361 € (mín.; máx.) al inicio hasta 267 090 281 €; 362.547.851 € (mín; máx) en el año 5 ( Anexo Suplementario ). El aumento de la población se tradujo en un mayor impacto presupuestario anual de 65.987.823 €; 89.558.611€ (min; max) en el año 0 a 204.485.031€; 277.567.601€ (min; max) en el año 5 ( Figura 4). El análisis de escenarios informó un impacto presupuestario acumulado un 68 % mayor de 750 629 900 EUR; 1.018.838.624 € (mín.; máx.) en comparación con el caso base.
Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad deterministas mostraron que el impacto presupuestario acumulativo era más sensible a la variación en la participación de mercado en la línea de base, la tasa de crecimiento promedio de la participación de mercado y los costos de axi-cel y tisa-cel. Se mantuvo sólido en el caso de la variación en los costos de tocilizumab. La variación y los resultados de cada parámetro se presentan en un diagrama de tornado en la Figura 5 para las poblaciones objetivo mínimas y máximas.
Figura 5.:Diagrama de tornado de la población mínima y máxima con impacto presupuestario acumulado como parámetro de resultado.
DISCUSIÓN
En este estudio, se evaluó el impacto presupuestario del tratamiento de pacientes con DLBCL r/r de tercera línea con células CAR T en comparación con el SOC en un entorno hospitalario desde la perspectiva del tercero pagador. Hasta el momento, no se ha publicado ningún análisis de impacto presupuestario desde la perspectiva del seguro de salud legal alemán basado en datos de costos de pacientes hospitalizados de la vida real de las terapias de células T con CAR. El número de pacientes con DLBCL en terapia de tercera línea elegibles para la terapia con células T CAR se estimó en 788–867 (mínimo) y 1,068–1,177 (máximo) en los años 0 y 5. Los costos incrementales para la terapia con células T CAR oscilaron entre 39 a 53 millones de euros (mín; máx.) en 2021 y de 122 a 166 millones de euros (mín.; máx.) en 2026. El impacto presupuestario acumulado durante el período de 6 años fue de 448 millones de euros; 608 millones de euros (mín; máx).
Los costos incrementales anuales en los años 0 y 5 ascendieron a 0,7%; 1% (mín; máx) y 2,3%; 3,1 % (mín.; máx.), respectivamente, de los gastos del seguro médico obligatorio alemán en 2019 en agentes antineoplásicos (aproximadamente 5.300 millones de euros). 36
En comparación con otros impactos presupuestarios en Alemania, el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple r/r con 3 intravenosos (carfilzomib, lenalidomida, dexametasona [KRd]; elotuzumab, lenalidomida, dexametasona [ERd]; daratumumab, lenalidomida, dexametasona [DRd]) y 1 oral terapia (ixazomib, lenalidomida, dexametasona [IRd]) indicó impactos presupuestarios de 1 año de € 551, € 163, € 584 y € 95 millones, respectivamente. Aunque los costes de la terapia no son tan altos como los de las células T con CAR, estos resultados superan claramente nuestro impacto presupuestario base de 39 millones de euros para el primer año. 37
Los costos incrementales de las terapias alternativas deben interpretarse en el contexto del tamaño de la población de pacientes, el SOC elegido, los entornos de tratamiento y las líneas de terapia. Otras opciones de comparación son limitadas porque solo se publican unos pocos BIA para Alemania.
Desde un punto de vista internacional, solo se ha publicado un número limitado de BIA para terapias de células T con CAR. La literatura existente plantea un desafío en términos de interpretación, así como la comparabilidad de los resultados debido a los diversos enfoques empleados para la estructura y metodología del modelo en diferentes estudios.
El informe económico de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH) informó un impacto presupuestario acumulado de 3 años de $ 387 millones para la introducción de tisa-cel en la atención de rutina, presentando una dimensión de costo similar, aunque nuestro análisis se llevó a cabo durante un período de tiempo de 6 años. 38 En un análisis económico de las terapias de células T con CAR para el tratamiento de cánceres hematológicos en la antigua UE-5 (Francia, Alemania, España, Italia y el Reino Unido) y los Países Bajos, la población de pacientes elegibles para Alemania osciló entre 996 en 2019 a 1050 en 2029, lo que se alinea con nuestra población objetivo calculada. Aunque este análisis intentó representar los costos incrementales de las terapias de células T con CAR, no se realizó un BIA adecuado. 39
Aunque evaluar el valor de las terapias de células T con CAR no es el enfoque de los análisis de impacto presupuestario, sus resultados clínicos prometedores para los pacientes con DLBCL r/r deben tenerse en cuenta al interpretar los costos incrementales calculados. Los estudios sobre los resultados a 5 años para pacientes con DLBCL r/r tratados con terapias de células T con CAR han informado una ORR del 58 %, con un 46 % de pacientes en CR. En cuanto a la supervivencia, el estudio documentó una SLP del 31 % a los 5 años. 40 Un estudio observacional retrospectivo comparó los resultados de las terapias de células T con CAR con métodos de tratamiento alternativos y mostró una ORR del 72 % en comparación con el 32 % en el grupo de control. Los pacientes tratados previamente con 2 líneas de terapia lograron una mediana de SLP de 6,4 meses (meses) cuando se trataron con células CAR T en comparación con 2,3 meses para la terapia convencional.41
En este BIA, también realizamos un análisis de escenarios para evaluar la carga financiera de las terapias de células T con CAR en el tratamiento de segunda línea. Los ensayos clínicos que evaluaron la terapia de células T con CAR en segunda línea para pacientes con DLBCL o linfoma folicular (FL) mostraron resultados positivos. 34 , 35 , 42 Por ejemplo, el estudio ZUMA-7 informó un ORR del 83 % para las células CAR T frente al 50 % para el SOC. El CR fue del 65% frente al 32%. En términos de supervivencia, los pacientes tratados con terapia de células T con CAR tuvieron una mediana de SSC más prolongada (8,3 meses versus 2 meses). 35La población objetivo se estimó en 1.271; 1.725 (mín; máx.) en 2021 y 1.399; 1.899 (mín; máx.) en 2026. El impacto presupuestario anual se calculó en aproximadamente 66 millones de euros; 90 millones de euros (mín; máx) en el año 0 y 204 millones de euros; 278 millones de euros (mín; máx) en el año 5. En este caso, el impacto presupuestario fue del 1,2 % y 1,7 % (mín; máx) y del 3,8 % y 5,2 % (mín; máx) de los costes de los agentes antineoplásicos del alemán perspectiva del seguro médico obligatorio al inicio y en el año 5, respectivamente. 36 Debido a una mayor población de pacientes, el impacto presupuestario calculado representa un indicador de costo mayor y, por lo tanto, considerable. La interpretación depende de los resultados clínicos de las terapias de células T con CAR, que también deben tenerse en cuenta para garantizar una interpretación suficiente.
El impacto presupuestario calculado de las terapias de células T con CAR parece representar un factor de coste manejable para los terceros pagadores alemanes. Desafortunadamente, la transparencia en el impacto presupuestario de las terapias innovadoras en Alemania es limitada para permitir una comparación exhaustiva. No existe un umbral para interpretar la gravedad del impacto presupuestario en el contexto de la carga financiera de los terceros pagadores alemanes.
Este análisis de impacto presupuestario tiene varias limitaciones. A lo largo del proceso de recopilación de datos para variables de entrada adecuadas, nos enfrentamos a la falta de datos epidemiológicos, patrones de tratamiento completos y datos de costos en Alemania. El alcance de este estudio se centró únicamente en el tratamiento hospitalario. Los análisis futuros sobre el patrón y los costos del tratamiento ambulatorio complementarían este primer análisis de impacto presupuestario. Además, este impacto presupuestario solo se centró en un marco de tiempo limitado, por lo que no se pudieron analizar los posibles ahorros de costos futuros y el desarrollo de gastos a largo plazo cuando se combinan con los CEA. Faltan los costos durante un período de seguimiento más largo (incluido el manejo de la toxicidad a largo plazo) y también deben considerarse en análisis posteriores.
En resumen, los resultados de este BIA brindan una primera imagen del impacto potencial de las terapias innovadoras en hematología/oncología. Últimamente, los BIA se han convertido en una herramienta cada vez más importante para evaluar el impacto financiero de las nuevas tecnologías sanitarias. 22 Este tipo de modelo de cálculo puede ayudar a racionalizar las decisiones de los responsables del presupuesto a través de enfoques metodológicos y proporcionar una base para futuras decisiones en términos de asignación de recursos por parte de los responsables de la toma de decisiones. 20 , 22Sin embargo, debido a los datos limitados sobre los impactos presupuestarios de datos del mundo real revisados por pares y la falta de posibilidades de comparación dentro del sistema de salud alemán, es difícil evaluar la carga financiera de las terapias de células T con CAR. Los análisis de impacto presupuestario publicados en el contexto de terapias innovadoras en enfermedades hematológicas son limitados hasta el momento. Por lo tanto, no se pudieron agregar más comparaciones adecuadas a la discusión para poner nuestros resultados en perspectiva. Los esfuerzos futuros en los análisis económicos, por ejemplo, los BIA que se refieren a enfoques de diagnóstico y tratamiento en neoplasias malignas hematológicas, basados en métodos estandarizados y armonizados, podrían apoyar la toma de decisiones racionales.
Esto plantea la pregunta de qué se necesita para garantizar un BIA integral. Si bien existen principios de buenas prácticas para los BIA del ISPOR, estos solo presentan recomendaciones generales. Además, no se adoptan por igual debido a las diferentes necesidades de recopilación de datos, enfoques metodológicos y métodos de informe al realizar BIA. 20 Por lo tanto, se deben desarrollar y aplicar recomendaciones nacionales claras y estructuradas en el futuro. 22 Además, las terapias innovadoras van en aumento y presentan nuevas opciones de tratamiento, por ejemplo, para pacientes con enfermedades raras. 43 Además de las tan discutidas terapias de células T con CAR, otras terapias génicas son igualmente desafiantes para el titular del presupuesto respectivo. 44Por ejemplo, Onasemnogene Abeparvovec para el tratamiento de la atrofia muscular espinal (AME) tiene un precio de unos 2 millones de euros por paciente. Un análisis de impacto presupuestario establecido por el Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER, por sus siglas en inglés) mostró que no se superó el umbral establecido de $ 991 millones, alcanzando el 45 %, si la población total de pacientes elegibles de EE. UU. de 215 pacientes incidentes con AME tipo I por año. Durante un período de 5 años, el impacto en el presupuesto por paciente fue de aproximadamente $950 000 en comparación con la mejor atención de apoyo Nusinersen. 45
Incluso si las terapias innovadoras no pueden compararse exactamente en términos de carga financiera, enfrentan los mismos desafíos en términos de evaluación y reembolso. Los nuevos modelos de pago potenciales y las políticas de reembolso deben discutirse exclusivamente para tales terapias personalizadas, ya que las estrategias de evaluación actuales no se pueden aplicar a terapias con valor futuro desconocido (a largo plazo) y costos promedio altos por paciente.
CONCLUSIÓN
Realizamos un análisis de impacto presupuestario para el tratamiento de pacientes con DLBCL r/r con axi-cel y tisa-cel en Alemania desde la perspectiva de un tercero pagador.
En el contexto de los gastos de los agentes antineoplásicos y los impactos en el presupuesto nacional en Alemania para las terapias contra el cáncer, por ejemplo, el mieloma múltiple, nuestro impacto presupuestario documentado de las terapias de células T con CAR parece ser razonable para un número limitado de pacientes. Visto internacionalmente, otros BIA documentados de terapias de células T con CAR presentaron dimensiones de costo comparables. Para una mejor interpretación de los resultados, se necesitan políticas de evaluación actualizadas y estrategias de reembolso para estas terapias innovadoras. Este estudio puede proporcionar una guía general para futuras estrategias de reembolso para la medicina personalizada. Se necesita la recopilación posterior de datos epidemiológicos, información sobre patrones de tratamiento y costos de entornos ambulatorios y de hospitalización para asegurar análisis completos de impacto presupuestario en el futuro. Además, investigaciones posteriores,
Este trabajo es una excepcional revisión sobre el diagnostico no invasivo imagenológico de precisión, que servirá para mejorar la calidad de atención de los pacientes cardiológicos, prevalentes en la epidemiología moderna.
Resumen
Objetivos
Proporcionar una descripción general del papel de las imágenes cardiovasculares (CV) para facilitar y hacer avanzar el campo de la medicina de precisión en la enfermedad CV.Métodos y resultados
Las imágenes CV no invasivas son esenciales para fenotipar de manera precisa y eficiente a los pacientes con enfermedades cardíacas, incluida la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y la insuficiencia cardíaca (HF). Varias modalidades, como ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía computarizada (TC) cardíaca, resonancia magnética cardiovascular (CMR) y angiografía coronaria invasiva, y en algunos casos una combinación, pueden ser necesarias para proporcionar información suficiente para el diagnóstico y el tratamiento. Tomando como ejemplo la EAC, las imágenes son esenciales para la detección y evaluación funcional de las estenosis coronarias, así como para la cuantificación de la función cardíaca y el daño miocárdico isquémico. Además, las imágenes pueden detectar y cuantificar la aterosclerosis coronaria, identificar potencialmente las placas con mayor riesgo de ruptura y guiar las intervenciones coronarias. En pacientes con IC, las imágenes ayudan a identificar etiologías específicas, cuantificar el daño y evaluar su impacto en la función cardíaca. Las imágenes juegan un papel central en la individualización del diagnóstico y manejo y para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente para aumentar la probabilidad de respuesta y mejorar los resultados del paciente.Conclusiones
Los avances en todas las técnicas de imagen continúan mejorando la precisión, la sensibilidad y la estandarización de las evaluaciones funcionales y pronósticas, e identifican objetivos terapéuticos nuevos y establecidos. La combinación de imágenes con inteligencia artificial, aprendizaje automático y algoritmos informáticos, así como con enfoques genómicos, transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos, será lo último en el futuro para comprender las patologías de CAD y HF, y en el desarrollo de nuevos, terapias dirigidas.
La medicina de precisión se refiere al uso de múltiples herramientas para distinguir a un paciente individual de otros con una presentación clínica similar para dirigir los tratamientos a las necesidades específicas de ese paciente ( Figura 1 ). 1–3 Esto requiere un fenotipado preciso utilizando estratificación de riesgo individualizada, genética, imágenes multimodales y otros biomarcadores; así como tratamientos intervencionistas de precisión guiados por imágenes para mejorar la probabilidad de respuesta a un tratamiento determinado. 3Figura 1
Enfoque de medicina de precisión para el fenotipado y el manejo de pacientes mediante estrategias de imagen específicas. 1–3
Las imágenes modernas generan conjuntos de datos muy grandes, y los pacientes a menudo se someten a evaluaciones con múltiples modalidades de imágenes, como ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía computarizada (TC) cardíaca, resonancia magnética cardiovascular (RMC) o angiografía coronaria invasiva. Los sistemas de gestión digital que utilizan inteligencia artificial y aprendizaje automático pueden ayudar a analizar grandes cantidades de datos y facilitar la obtención de imágenes cardiovasculares (CV) multimodales en el diagnóstico y tratamiento de precisión de enfermedades CV (CVD). 4
Este documento es el producto de presentaciones y discusiones activas realizadas en el taller de la Mesa Redonda Cardiovascular organizado en noviembre de 2020 por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). El objetivo de este documento es proporcionar una descripción general del papel crítico de las imágenes CV para facilitar y avanzar en el manejo de la enfermedad CV al proporcionar información esencial que ayuda a adaptar el diagnóstico y el tratamiento al paciente individual; clave para la práctica de la ‘medicina de precisión’.
El principio de la medicina de precisión en cardiología implica la interacción entre el genotipo y el fenotipo. Una comprensión molecular y genómica de la ECV es esencial, y los esfuerzos como CARDIoGRAM (Coronary ARtery DIsease Genome-wide Replication And Meta-analysis) que evalúan datos agregados de grandes cohortes, están mejorando la comprensión de las variantes genéticas asociadas con la enfermedad de la arteria coronaria (CAD). ) riesgo. 5 Estos avances, incluidos los puntajes de riesgo poligénico que tienen poder predictivo, pueden conducir a una mejor comprensión de las patologías subyacentes, con el consiguiente desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas para distintos subgrupos de enfermedades.
Hasta la fecha, solo se han identificado unas pocas patologías genéticamente procesables precisas, como el síndrome de Brugada, para ECV. Por lo tanto, la caracterización fenotípica precisa e individualizada de la enfermedad utilizando imágenes CV multimodales es de suma importancia para informar el diagnóstico y la terapia precisos de la enfermedad CV. 3 Este artículo demostrará esto con más detalle usando ejemplos de CAD e insuficiencia cardíaca (HF).
La imagen como piedra angular de la medicina de precisión en CAD
Dados los avances tecnológicos en hardware, software, agentes de contraste y marcadores específicos, las imágenes CV multimodales se están volviendo cada vez más sofisticadas, lo que aumenta su valor en la medicina de precisión. Las imágenes se pueden utilizar para facilitar el diagnóstico en etapas más tempranas de la enfermedad con mayor precisión que la evaluación clínica, caracterizar la enfermedad de una manera más detallada y ayudar a predecir el curso de la enfermedad individual. El uso de imágenes para fenotipar con mayor precisión a los pacientes puede ayudar a determinar a quién y qué tratar, cuándo y cómo hacerlo con el enfoque más prometedor y la mayor precisión posible.
Como visión, este enfoque podría permitir la identificación de pacientes con riesgo particular de síndromes coronarios agudos (SCA) a través de la caracterización por imágenes de placas de alto riesgo (HRP) y determinar la forma óptima de tratamiento (por ejemplo, tratamientos farmacológicos versus invasivos, stent de precisión). selección y colocación y, en el futuro, administración dirigida de fármacos, genes o células). La TC cardíaca ha evolucionado durante la última década y se utiliza cada vez más para identificar características de la enfermedad, como la morfología de la placa coronaria, que se utilizan para fenotipar a los pacientes y, en consecuencia, para estratificar el riesgo ( Figura 2 ). El gran ensayo PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain, n = 10 003) demostró que la angiografía por TC coronaria (CCTA) fue superior a las pruebas funcionales para identificar a los pacientes con CAD no obstructiva que están en riesgo de eventos cardiovasculares. 6 En comparación con los resultados normales de la prueba CCTA, hubo un riesgo significativamente mayor de eventos asociados con [índice de riesgo (HR) 2.94; Intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,64–5,26] moderadamente (7,67; IC del 95 %: 3,83–15,37) o gravemente (10,13; IC del 95 %: 5,15–19,92) CCTA anormal (todos P < 0,001). 6 La introducción de la terapia preventiva basada en los hallazgos de CCTA se asoció con una reducción del riesgo relativo del 34 % en la mortalidad por todas las causas y el infarto de miocardio (IM) a los 12 meses (HR 0,66; IC del 95 %: 0,44–1,00; P = 0,049). 7En el ensayo abierto, aleatorizado SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the HEART), la adición de CCTA a la atención estándar condujo a un riesgo significativamente menor de 5 años de muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal que la atención estándar sola en pacientes con dolor torácico estable. 8Cabe señalar que las tasas generales de eventos fueron bajas (2,3 % en pacientes aleatorizados a TC frente a 3,9 % en el grupo de atención estándar), y la pequeña reducción absoluta, pero sustancial, del riesgo generalmente se interpreta como una consecuencia de un mejor diagnóstico. , y los cambios posteriores en el manejo del paciente, guiados por la detección de CAD tanto obstructiva como no obstructiva por CCTA. Como ejemplo, la terapia médica preventiva se inició en 293 y se suspendió en 77 de 2069 pacientes en el grupo de TC, mientras que se inició en 84 y se suspendió en 8 de 2070 pacientes en el grupo de atención estándar después de la prueba inicial. Después de 5 años de seguimiento, se usaron estatinas en el 59 % del grupo de TC y en el 50 % del grupo de atención estándar. Por eso,Figura 2
Aterosclerosis coronaria no obstructiva en la angiografía por TC coronaria con contraste. Izquierda : placa no calcificada con remodelado positivo pronunciado en la arteria coronaria derecha proximal (flecha). Derecha : placa no obstructiva parcialmente calcificada en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal (flechas).
Con base en una gran cantidad de evidencia, las pautas actuales de la ESC para el diagnóstico y manejo de los síndromes coronarios crónicos recomiendan la CCTA coronaria y las pruebas de esfuerzo basadas en imágenes como herramientas de diagnóstico no invasivas, con un uso preferido de CCTA en pacientes con probabilidad baja a media de CAD . 9
Papel de las imágenes en el fenotipado de pacientes con placas coronarias de alto riesgo
Se ha demostrado que las imágenes coronarias invasivas y no invasivas proporcionan marcadores sustitutos precisos para identificar placas con mayor riesgo de ruptura y determinar si son susceptibles de tratamiento intervencionista preventivo.
CCTA ofrece un medio no invasivo para identificar HRP. En estudios prospectivos, la remodelación coronaria positiva, las placas no calcificadas, la calcificación irregular y la carga de placa, así como la progresión de la placa en CCTA en serie, fueron altamente predictivos de SCA posterior. 10–12 En un estudio anterior, la tasa de SCA en pacientes con HRP fue del 16,3% en comparación con el 1,4% entre aquellos sin HRP. 10 En el ensayo PROMISE, la tasa de eventos adversos en personas con HRP fue del 6,4 % en comparación con el 2,4 % en personas sin HRP. 13 Usando CCTA semicuantitativa, el ensayo SCOT-HEART encontró que la carga de placa, especialmente la carga de placa de baja atenuación (LAP), fue el predictor más fuerte de eventos. 12Una carga de LAP >4 % se asoció con un riesgo significativo 4,7 veces mayor de infarto de miocardio posterior en pacientes con dolor torácico estable. La importancia del volumen de la placa se demostró en el estudio EVAPORATE (Effect of Vascepa on Improving Coronary Atherosclerosis in People With High Triglycerides Taking Statin Therapy), que mostró que la terapia podría reducir significativamente el volumen de LAP en comparación con el placebo, y probablemente fue el mecanismo involucrado en el reducción de eventos cardiovasculares ver con etilo de icosapento en el ensayo REDUCE-IT. 14 , 15
El uso del índice de atenuación de la grasa perivascular (FAI) de los datos de la TC puede mejorar aún más la predicción del riesgo cardíaco sobre la CCTA sola al proporcionar una medida cuantitativa de la inflamación coronaria. 16 En el estudio Cardiovascular RISk Prediction using Computed Tomography (CRISP-CT), los valores altos fueron un indicador de aumento de la mortalidad cardíaca y sugirieron la necesidad de una terapia preventiva. dieciséis
La tomografía por emisión de positrones (PET) y las imágenes de CMR que utilizan trazadores y tecnologías establecidos y emergentes se pueden utilizar para evaluar más la actividad de la enfermedad, incluida la detección y cuantificación de isquemia, la calcificación coronaria y la inflamación del miocardio. 17 , 18 El trazador PET 18 F-fluoruro de sodio ( 18 F-NaF) es un marcador de microcalcificación y actividad de calcificación en múltiples ECV. 19 La evaluación con 18F-NaF PET de la actividad de la enfermedad en las arterias coronarias es un predictor independiente de infarto de miocardio fatal o no fatal en pacientes con CAD establecida. 19 Células inflamatorias [por ejemplo, Ly6C altomonocitos, macrófagos inflamatorios (M4)] no solo están presentes en lesiones ateroscleróticas activas, sino que también se infiltran en el miocardio dañado después de eventos isquémicos agudos o en respuesta a daño tisular crónico. Los receptores inflamatorios M4 expresan que pueden ser objeto de imágenes moleculares, incluido el receptor 4 de quimiocinas con motivo CXC (CXCR4), el receptor de somatostatina tipo 2 (SSTR2), el transportador de glucosa (GLUT), el transportador de aminoácidos tipo L (LAT) y el translocador mitocondrial proteína (TSPO). 17 , 18 Las medidas de inflamación en la pared del vaso y en el miocardio lesionado de forma aguda o crónica brindan información pronóstica, y las moléculas inflamatorias pueden usarse como dianas para nuevas terapias.
Papel de las imágenes para dirigir y adaptar el tratamiento
Las imágenes juegan un papel fundamental en la identificación de aquellas lesiones ateroscleróticas coronarias que responderán a la terapia con medicamentos frente a aquellas que representan un riesgo inminente y requieren intervenciones invasivas. 20 Además de la estenosis luminal, la fisiología de la lesión es un factor esencial para determinar la necesidad y los beneficios de la revascularización. El ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) demostró que la revascularización basada únicamente en la estenosis anatómica no redujo el riesgo de muerte e infarto de miocardio en comparación con la terapia médica óptima (OMT). 21 La medición de la reserva de flujo fraccional (FFR) puede proporcionar una imagen más precisa de la actividad de la enfermedad. Como se muestra en los ensayos FAME, 22 , 23la revascularización se puede diferir de forma segura en pacientes con FFR >0,8, en comparación con la terapia guiada por angiografía (FAME 22 ) o la OMT (FAME2 23 ).
Sin embargo, en el ensayo FAME2, aproximadamente el 50 % de los pacientes con lesiones FFR positivas tratados con OMT permanecieron libres de eventos, sin diferencias en la tasa de angina en comparación con los tratados de forma intervencionista. 23 , 24 Similar a las lesiones negativas de FFR, existe un alto valor predictivo negativo asociado con las lesiones negativas de HRP. Por lo tanto, el siguiente paso puede ser definir un subgrupo de pacientes con lesiones FFR positivas, pero negativas para HRP que podrían ser tratados de manera segura con OMT en lugar de revascularización. Se ha especulado que la tensión de cizallamiento de la pared alta puede ser útil para identificar mejor a estos pacientes. 24
Entre otros avances tecnológicos, la aplicación de inteligencia artificial para el análisis de datos puede mejorar aún más el papel de las imágenes en la medicina de precisión, facilitando una evaluación diagnóstica más perspicaz y precisa y una guía más exacta de las intervenciones. La FFR se ha medido tradicionalmente de forma invasiva con la colocación de un alambre de presión durante la angiografía coronaria. Ahora, la aplicación de dinámica de fluidos computacional a CCTA puede proporcionar una medida precisa y no invasiva de FFR. 25 De manera similar, el software de computadora se puede usar para simular la FFR a partir de una angiografía de rutina sola con alta concordancia con la FFR derivada de un alambre de presión invasiva. 26En el futuro, dicho software puede complementar el angiograma coronario invasivo tradicional, y las nuevas herramientas de software, como el «mapa de ruta dinámico», pueden ofrecer superposiciones dinámicas en tiempo real de contornos coronarios a partir de imágenes no invasivas en fluoroscopia en vivo. Esto puede ayudar a guiar las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) y puede incluso permitir la colocación de dispositivos intracoronarios sin necesidad de una inyección adicional de contraste. 27
La imagen como pilar de la medicina de precisión en la IC
Las imágenes CV multimodales también son una piedra angular de la medicina de precisión en el tratamiento de la IC. Se necesita un fenotipado preciso para identificar las causas específicas de la IC, evaluar el estadio de la enfermedad y determinar el pronóstico individual. La identificación de una etiología específica por medio de imágenes es la base para las estrategias de manejo específicas de la enfermedad, especialmente la identificación de aquellos pacientes que pueden responder a un tratamiento en particular.
Papel de las imágenes en el fenotipo de IC
Tradicionalmente, la IC se ha caracterizado según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), como IC con FE reducida (HFrEF), IC con FE conservada (HFpEF) y, más recientemente, IC con FE levemente reducida (HFmrEF). 28 Sin embargo, la IC es un síndrome con una multitud de enfermedades potencialmente subyacentes, que pueden dar lugar a diferentes estrategias terapéuticas ( Tabla 1 ). 29 , 30
tabla 1
El fenotipado es fundamental para determinar la etiología de la insuficiencia cardiaca 29 , 30
miocardio enfermo
Enfermedad isquémica del corazón
Cicatriz miocárdicaAturdimiento/hibernación del miocardioEnfermedad de la arteria coronaria epicárdicaMicrocirculación coronaria anormalDisfunción endotélica
Relacionado con la infecciónNo relacionado con infección (por ejemplo, miocarditis, enfermedades autoinmunes)
Infiltración
Relacionado con malignidadNo relacionado con malignidad (por ejemplo, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, glucógeno o enfermedades de almacenamiento lisosomal)
Trastornos metabólicos
Hormonales (p. ej. enfermedad tiroidea, diabetes, síndrome metabólico, patologías relacionadas con el embarazo)Nutricional (por ejemplo, deficiencias de varios compuestos, desnutrición compleja, obesidad)
Desordenes genéticos
Miocardiopatías estructurales, canalopatías, formas sindrómicas (por ejemplo, distrofias musculares, laminopatías)
Condiciones de carga anormales
Hipertensión arterial
Enfermedades estructurales de válvulas y miocardio
Adquirida (p. ej., enfermedades de las válvulas mitral, aórtica, tricuspídea y pulmonar)Congénita (por ejemplo, tabique auricular y ventricular)
El fenotipado de los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca incluye típicamente ecocardiografía y CMR, con información adicional proporcionada por CCTA e imágenes nucleares ( Figura 3 ). 31 La FEVI es el parámetro sustituto más común para medir la contractilidad cardíaca y para evaluar el rendimiento del miocardio y el pronóstico del paciente. Sin embargo, existen algunas limitaciones asociadas con las medidas ecocardiográficas de FEVI, en términos de reproducibilidad, 32 y disponibilidad (por ejemplo, costo/disponibilidad de la ecocardiografía 3D en tiempo real, Figura 4 ). La tensión longitudinal global (GLS) proporciona una medida de la función ventricular izquierda global que se correlaciona con la FE. 33Es sensible y reproducible, y agrega valor a las medidas de EF, por ejemplo, para diferenciar pacientes con amiloidosis cardíaca de pacientes con otras causas de hipertrofia ventricular izquierda. 34 , 35 Las medidas de deformación se utilizan para identificar anomalías regionales en la contractilidad que se producen en la isquemia, la cicatriz y otras patologías 36 y se pueden utilizar para objetivar la disincronía mecánica en los retrasos de conducción ( Figura 5 ). 37figura 3
Papel de la ecocardiografía y la RMC en la evaluación de la insuficiencia cardíaca. 31 RMC, resonancia magnética cardiaca; FE, fracción de eyección; LA, auricular izquierdo; LGE: realce tardío de gadolinio; VI, ventrículo izquierdo; RM, insuficiencia mitral; PASP, presión sistólica de la arteria pulmonar.
Análisis automático de la tensión del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía transtorácica.
Una vía patológica común en diferentes formas de IC es la fibrosis miocárdica 38 , cuya extensión se asocia con mortalidad por todas las causas y supervivencia libre de eventos. 39 , 40 La fibrosis miocárdica provoca una disfunción diastólica del ventrículo que requiere presiones de llenado más altas. Las presiones de llenado se pueden estimar mediante ecocardiografía. 41 La novedosa técnica de elastografía de ondas transversales, basada en la ecocardiografía de alta frecuencia de imagen, puede medir directamente la rigidez del miocardio. 42 Además, la RMC, especialmente con realce tardío de gadolinio (LGE) ( Figura 6) y técnicas de mapeo paramétrico, ofrece un método estandarizado y no invasivo para detectar y cuantificar la cicatriz y la fibrosis del miocardio. 43Figura 6
Realce tardío del ventrículo izquierdo por imagen de resonancia magnética cardíaca, cortesía de la Facultad de Medicina de la Universidad St. Marianna, Japón. ( A ) Vista del eje largo del ventrículo izquierdo ( B ) Vista del eje corto del ventrículo izquierdo ( C ) Vista de cuatro cámaras.
LGE puede delinear y analizar el patrón del tejido cicatricial, lo que es útil para diferenciar las miocardiopatías isquémicas y no isquémicas y ayuda en el diagnóstico diferencial de las miocardiopatías (MCD, MCH, sarcoidosis, amiloidosis) y miocarditis. 44 La utilidad pronóstica de LGE incluye una evaluación de la probabilidad de recuperación funcional (contractilidad mejorada), 45 y la predicción de supervivencia libre de eventos (p. ej., mortalidad, infarto de miocardio, IC, trasplante). 39 , 40 La presencia de fibrosis identificada por LGE CMR es una herramienta diagnóstica importante cuando se evalúa la necesidad de un dispositivo de desfibrilador automático implantable (DCI), más allá de la FEVI sola. 46 , 47La fibrosis LGE puede identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte súbita cardíaca, pero también a los pacientes con miocardiopatía no isquémica que, a pesar de tener una FEVI baja (≤35 %), es poco probable que se beneficien de un DAI. Las pautas de la ESC reconocen los beneficios de LGE CMR y recomiendan que se considere en pacientes que pueden necesitar un ICD, particularmente en pacientes más jóvenes, para refinar el diagnóstico de anomalías de la conducción. 48
El mapeo de T1 y la fracción de volumen extracelular (ECV) por CMR permiten el diagnóstico y la cuantificación de la gravedad de la fibrosis difusa asociada con una variedad de condiciones inflamatorias e infiltrativas ( Figura 7 ). 44 El mapeo T1 puede ayudar en el diagnóstico diferencial de las miocardiopatías ( Figura 8 ), evaluar la actividad de la enfermedad, evaluar el pronóstico, monitorear el progreso de la enfermedad y guiar el tratamiento de manera rápida y sin contraste. 44 , 49–53 El mapeo de T2* por RMC es la prueba de referencia para cuantificar el contenido de hierro miocárdico que se utiliza para guiar la terapia en enfermedades con sobrecarga de hierro.Figura 7
Mapeo T1 y volumen extracelular con segmentación en un caso de miocarditis. ( A ) T1 Native SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s y ( B ) T1 Enhance SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s.
Ejemplos de mapas T1, T2, T2* y ECV típicos en sujetos sanos y en pacientes con enfermedad del miocardio. Reimpreso de Messroghli et al . 53 Las flechas indican cambios relativos en los respectivos mapas paramétricos.
Papel de la imaginología molecular para dirigir y adaptar el tratamiento de la IC
Las imágenes CV multimodales desempeñan un papel de liderazgo en el avance del campo de la medicina de precisión para la IC ( Resumen gráfico ). Por ejemplo, las técnicas de radiotrazadores PET se pueden utilizar para identificar, monitorear y apuntar a las estructuras moleculares involucradas en la progresión de la insuficiencia cardíaca, como la inflamación excesiva del tejido o la activación de fibroblastos. Las imágenes se realizan para determinar si un paciente expresa el objetivo respectivo, y si el paciente era un candidato adecuado para el tratamiento, las imágenes moleculares se usarían para guiar directamente la aplicación y el momento del agente dirigido molecularmente. 54 , 55A continuación, se utilizan imágenes posteriores a la terapia para controlar el efecto terapéutico sobre el mecanismo activado adversamente. Por ejemplo, se han utilizado imágenes moleculares para identificar la regulación positiva temprana de CXCR4, que está asociada con la remodelación del ventrículo izquierdo. 54 , 56 Los primeros estudios sugieren que los inhibidores dirigidos por CXCR4 guiados por PET pueden acelerar la resolución de la inflamación y mejorar el resultado. 54 , 56
Finalmente, las imágenes tienen un papel central en la estratificación de los pacientes con insuficiencia cardíaca para los tratamientos farmacológicos y para enriquecer las poblaciones de pacientes en los ensayos clínicos. Los ensayos en pacientes con HFpEF han demostrado que el riesgo aumenta con un número cada vez mayor de medidas anormales en el eco (p. ej., estructura del VI, función diastólica y presión de la PA). 57–59 También se ha demostrado que la función sistólica del ventrículo izquierdo alterada (tensión longitudinal) es un potente predictor de muerte CV y hospitalización por insuficiencia cardíaca en la ICFEc. 60 Más precisamente, el fenotipado de los pacientes permitirá la selección de aquellos con mayor probabilidad de responder a un tratamiento específico, no solo en ensayos aleatorizados, sino también en la práctica clínica.
Resumen
Las sofisticadas imágenes CV multimodales no invasivas son clave para fenotipar de manera precisa y eficiente a los pacientes con enfermedades cardíacas, incluidas de manera destacada CAD y HF. En pacientes con CAD, las imágenes pueden identificar HRP, evaluar la relevancia hemodinámica de las lesiones coronarias y cuantificar el daño miocárdico inducido por MI. En pacientes con IC, las imágenes permiten la identificación de etiologías específicas de IC, la cuantificación del daño (riesgo de muerte súbita cardíaca) y el impacto en la función cardíaca. Las imágenes juegan un papel central en el manejo y la terapia individualizados de un paciente. La capacidad mejorada para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente en el momento adecuado aumenta la probabilidad de respuesta al tratamiento y mejora los resultados del paciente.
Los avances en todas las técnicas de imagen continúan perfeccionando la precisión, la sensibilidad y la estandarización de las evaluaciones funcionales y pronósticas, e identifican objetivos terapéuticos nuevos y novedosos. Los avances en inteligencia artificial, aprendizaje automático y algoritmos informáticos, combinados con enfoques genómicos traslacionales, transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos, serán cada vez más valiosos para comprender mejor las patologías y desarrollar nuevas terapias dirigidas
El aumento del gasto por encima de la inflación puede poner en riesgo la sostenibilidad de los sistemas de salud y tornarlos más inequitativos, porque cubran prestaciones primero en quienes la pueden pagar y no en las que mas los necesitan, una de las causas es el empleo informal que crece día tras día, ilegal y explotadoramente, la disminución de la productividad de los hospitales públicos que no puede mejorar el acceso, la carencias de insumos, los problemas con la modernización de los sistemas, la falta de integración en redes, hace que los que no acceden a medicina gestionada social o prepaga estén en peores condiciones para resolver sus problemas, listas de esperas encontradas con la muerte sin oportunidades. La situación de empeoramiento de algunos indicadores de calidad de atención tienen a esta inobservancia como causal, la tecnoestructura burocrática, la falta de obligatoriedad en la acreditación de las instituciones permitan que muchas que tendrían que estar cerradas sigan brindando servicios de salud.La política esta lejos de la salud y de la educación. Sin salud no hay libertad. Es una limitante absoluta de las posibilidades. Las ineficiencias y la no calidad tienen causas políticas, de gestión de financiadores, del gobierno federal y de los prestadores, de los colegios profesionales, de los pacientes que no tienen opciones. Algunos ganan mucho dinero y hacen retiro anticipado de ganancias. Los profesionales cada vez ganan menos, están en peores condiciones. La no calidad se produce por falta de integración, por trabajar en competencias, y por dificultades en la formación de los equipos. Por ello realicé una investigación para señalizar en esta editorial las causas, para que los gestores las tengan en cuenta y traten de mejorarlas en el sector que están ocupando. Que de lo poco que puedan hacer la sumatoria será mucho. Ello impactará en un mejor servicio para los necesitados. En eso tiene que estar nuestro compromiso.
Bajar el gasto en salud Manteniendo la calidad.
Se puede bajar un 25% el gasto sin llevarse por delante la calidad, ni las remuneraciones a los trabajadores de la salud;[i][ii][iii] Por la vía de la eficiencia, disminuir desperdicios, tiempos de ejecución, comprometiendo a los empleados, jerarquizando las tareas, y la mejora de los procesos. Es un proceso que requiere evidencias, organización, trabajo en equipo, microgestión, optimización de costos y calidad, dedicación y sostenimiento. Los gastos de la ineficiencia, de la sobreproducción, de la sobre prescripción pueden ser limitados. Como así también los stocks excesivos.
Reduciendo la infección por procedimientos médicos, [iv]
Mejorar la accesibilidad en la gestión de pacientes.[xii][xiii]
Desarrollar redes y fortalecer las instaladas. El paciente debe acceder por las mejores relaciones de agencia en el sistema de salud.[xiv]
Basar las decisiones en las evidencias clínicas independientes.
Desarrollar tecnologías tuteladas para su aplicación efectiva.[xv]
Mejorar la gestión de compra. Amortiguar el proceso inflacionario en la salud.[xvi]
Evitar la judicialización y “legislar” mediante amparos. Evitar que los jueces sean “buenos” y no justos.[xvii]
Normas clínicas. A flor de piel. En el punto de uso. Con recordatorios y alertas. Ojo, el problema más difícil para lograr su cumplimiento es relacionar su existencia al proceso operativo-asistencial. [xviii]
Normalización de los procedimientos. Especialmente los de seguridad.[xix]
Fortalecer la producción nacional de los medicamentos costosos.[xxii]
Continuar con la política de genéricos. Refortalecerla. Se ha abandonado. Hoy esta sostenido por los laboratorios “marquistas” de capital Argentino. De los diez laboratorios de mayor venta, cinco son argentinos, 60% de las ventas son de laboratorios nacionales. Estos quieren que su medicamento sea reconocido por el nombre de fantasía, no por DCI.[1][xxiii][xxiv]
Disminuir las diferencias entre las horas trabajadas y las contratadas.
Evitar la sobre-prestación. Mejorar sistemas de auditorías y penalizaciones. Debe convenir trabajar bien.
Modernizar la política contractual. Transparencia para disminuir la Corrupción en los vínculos contractuales entre financiadores y prestadores.
Inconvenientes de logísticas de abastecimiento y traslado de paciente.[xxvi]
Sobre estos aspectos la gestión puede actuar valiéndose de su ciclo recursivo de planificar, organizar, ejecutar, comunicar, control, y evaluar, con loops que permiten siempre, siempre revisar lo que se está haciendo y corregir, replantear, incrementar niveles de seguridad, aumentar las competencias de los que están ejecutando.[xxvii]
[1] La Ley 25.649 de “Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico” fue sancionada en el mes de agosto de 2002 y promulgada parcialmente en el mes de septiembre del mismo año. En una parte de su articulado dice: “ARTICULO 2º — Toda receta o prescripción médica deberá efectuarse en forma obligatoria expresando el nombre genérico del medicamento o denominación común internacional que se indique, seguida de forma farmacéutica y dosis/unidad, con detalle del grado de concentración”
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[ii] Blasco Castany R. 2012. Nuevos Formas de Gestión. Modelo Alzira.
[iii] NÚÑEZ FEIJÓO, A.1999; «Nuevas formas de gestión en el Sistema Nacional de Salud». Revista de Administración Sanitaria, 9:59-67.
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[xxii] Puig Junoy J. 2012. Impacto de la regulación de precio de los medicamentos sobre la competencia en el mercado de genéricos: valoración y necesidad de reforma
[xxiii] González García G. De la Puente C Tarragona. 2005 Medicamentos. Salud, política y Economía. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.
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La resonancia magnética (IRM) del cáncer de recto ha evolucionado enormemente en los últimos años y se ha convertido en un componente clave de la estadificación inicial y la planificación del tratamiento. Además de evaluar el tumor primario y los ganglios linfáticos locorregionales, la resonancia magnética rectal se puede utilizar para ayudar con la estratificación del riesgo mediante la identificación de características de alto riesgo, como la invasión vascular extramural, y puede evaluar la respuesta al tratamiento para los pacientes que reciben terapia neoadyuvante. A medida que la práctica de la resonancia magnética rectal continúa expandiéndose aún más en los centros académicos y las prácticas privadas, los protocolos estándar de resonancia magnética y los informes son críticos. Además, es imperativo que los radiólogos que leen estos casos trabajen en estrecha colaboración con cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y patólogos para garantizar que brindemos la mejor atención posible a los pacientes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general amplia de la función de la resonancia magnética para el cáncer de recto.
Introducción
El cáncer de recto es una neoplasia maligna relativamente común en los Estados Unidos. La resonancia magnética (IRM) del cáncer de recto ha evolucionado enormemente en los últimos años y se ha convertido en un componente clave de la estadificación inicial y la planificación del tratamiento. Además de evaluar el tumor primario y los ganglios linfáticos loco regionales, la resonancia magnética rectal se puede utilizar para ayudar con la estratificación del riesgo mediante la identificación de características de alto riesgo, como la invasión vascular extramural, y puede evaluar la respuesta al tratamiento para los pacientes que reciben terapia neoadyuvante. A medida que la práctica de la resonancia magnética rectal continúa expandiéndose, los protocolos estándar de resonancia magnética y los informes son críticos. Además, es imperativo que los radiólogos que leen estos casos trabajen en estrecha colaboración con cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y patólogos para garantizar que brindemos la mejor atención posible a los pacientes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general amplia de la función de la resonancia magnética para el cáncer de recto.
Estadificación
La estadificación local del cáncer de recto ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas, y ahora depende en gran medida de la resonancia magnética del recto.La estadificación del cáncer de recto por resonancia magnética de alta resolución se considera confiable, con un metanálisis que encontró precisión diagnóstica, sensibilidad y especificidad del 85%, 87% y 75% respectivamente.
Tradicionalmente, el recto se ha dividido en tercios con fines de localización del tumor. Un tumor se describe como bajo (0-5 cm del borde anal), medio (entre 5 y 10 cm del borde anal) o alto (entre 10 y 15 cm del borde anal). Por encima de 15 cm, los tumores se estadifican y se tratan como cáncer de colon.La categoría T se define por la profundidad de penetración del tumor dentro y fuera de la pared rectal. Los tumores T1 se limitan a la mucosa y submucosa, mientras que los tumores T2 se extienden a la musculatura propia. La distinción entre tumores T1 y T2 no siempre es confiable en la resonancia magnética, excepto en algunos casos cuando es posible visualizar una capa submucosa bien definida que aparecerá hiperintensa (brillante) en imágenes ponderadas en T2 debajo del tumor. Sin embargo, se encontró que la ecografía endorrectal tenía un mejor rendimiento diagnóstico al distinguir las etapas T1 y T2 en comparación con el recto por resonancia magnética. Aunque la distinción de los tumores T1 versus T2 es algo menos importante, identificar un tumor como T3 es imperativo, ya que tiene implicaciones para el tratamiento y, a menudo, justifica la terapia neoadyuvante antes del tratamiento quirúrgico definitivo. Los tumores se clasifican como T3 cuando hay interrupción de la musculatura propia y extensión del tumor más allá de la pared rectal hacia la grasa mesorrectal. Las lesiones T3 se subdividen en 4 categorías, según la distancia entre la musculatura propia y la invasión extramuros máxima: T3a <1 mm, T3b es 1-5 mm, T3c es 5-15 mm y T3d >15 mm. En las imágenes ponderadas en T2, la musculatura propia se puede visualizar como una línea de baja intensidad de señal, que contrasta con la señal intermedia de la submucosa y la grasa mesorrectal de alta intensidad de señal circundante. La musculatura propia tiene 2 capas, la capa circular interna y la capa longitudinal externa que pueden ser interrumpidas por vasos penetrantes. Es crucial que el radiólogo diferencie entre esos vasos y los tumores T3, que aparecen como lesiones abultadas nodulares en continuidad con el componente intramural del tumor.
Otra trampa en la estadificación T es la reacción desmoplásica que puede ocurrir en la grasa mesorrectal adyacente al tumor rectal, que aparece como espículas lineales finas de baja intensidad (oscuras) en imágenes ponderadas en T2, que pueden confundirse con enfermedad en etapa T3.
El recto por resonancia magnética de alta resolución con grosor de corte reducido puede ser útil para diferenciar la reacción desmoplásica y el tumor en estadio T3. Las subcategorías de tumores T3 tienen cierta importancia pronóstica, ya que el ensayo MERCURY, un estudio de resonancia magnética rectal multicéntrico, mostró que los pacientes con estadios T3c y T3d tienen un peor pronóstico que los pacientes con estadios T3a y T3b (Figura 1).
Figura 1Varón de 47 años con adenocarcinoma rectal recién diagnosticado para estadificación basal. (A) Imagen ponderada en T2 sagital del tumor rectal medio a bajo (puntas de flecha), con un ganglio linfático rectal superior sospechoso agrandado (flecha discontinua). (B) La imagen axial oblicua ponderada en T2 a través de la parte inferior del tumor muestra una extensión extramuros de hasta 0,8 cm (línea discontinua), lo que confiere la enfermedad T3. Los ganglios linfáticos heterogéneos agrandados y redondeados en el mesorrecto (C, puntas de flecha) y la cadena rectal superior (D, puntas de flecha) son consistentes con los ganglios metastásicos de escisión mesocólica total (EMT).Ver imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)
Los tumores T4 son aquellos que invaden la reflexión peritoneal anterior (estadio T4a) u otros órganos o estructuras pélvicas, incluido el músculo esquelético (T4b). La reflexión peritoneal anterior se visualiza como una delgada línea hipnotinosa T2 de 1 mm o menos de grosor que se adhiere a la cara anterior del recto. La porción más inferior de la reflexión peritoneal se extiende a la punta de las vesículas seminales en los hombres y a la unión uterocervical en las mujeres. La reflexión peritoneal anterior se ve de manera confiable en la mayoría de los casos, y se ve mejor cuando hay trazas de líquido en la pelvis.
7 Para los cánceres medios y superiores, los tumores pueden invadir la vejiga y el útero en la parte anterior, la pared lateral pélvica lateralmente y el sacro posterior. Los tumores rectales bajos pueden invadir el suelo pélvico, el esfínter anal, la próstata, las vesículas seminales, la vagina, el sacro y el cóccix.
5Debido a la proximidad de los tumores rectales bajos al complejo del esfínter anal, es imperativo que los radiólogos indiquen si el tumor involucra el esfínter interno, el espacio interesfintérico, el esfínter externo y el elevador del ano.
8 El plano oblicuo coronal ponderado T2 es el mejor para la evaluación de la invasión del complejo del esfínter.
RESONANCIA MAGNÉTICA del margen de resección circunferencial
El margen de resección circunferencial (CRM), también denominado margen de resección lateral o radial, se define como el plano quirúrgico de resección durante una escisión mesentérica total (EMT), el enfoque quirúrgico transabdominal estándar para la resección curativa del cáncer de recto.
10 Ya sea una resección anterior baja (LAR), una resección interesfinteriana (también conocida como «ultra-LAR») o una resección abdominoperineal
11 se utilizan, una EMT implica la resección completa del mesorrecto a lo largo del plano de la fascia mesorrectal. Una resección interesfinterista puede estar indicada cuando un tumor rectal inferior se limita al esfínter anal interno, mientras que una APR incluye la resección de todo el complejo del esfínter y porciones variables del elevador ano y los tejidos blandos perineales adyacentes.Las técnicas quirúrgicas que incorporan EMT han mejorado significativamente el resultado de los pacientes con cáncer de recto; sin embargo, el predictor más importante de recurrencia local y supervivencia libre de enfermedad sigue siendo si el CRM está involucrado por tumor (CRM positivo) en la histopatología quirúrgica, correlacionándose con la probabilidad de enfermedad residual más allá del margen de resección.
La distancia medida de un tumor desde el CRM también es un factor de riesgo pronóstico independiente.
Los cánceres de recto localmente avanzados (generalmente T3c o mayores), incluidos los tumores con CRM positivos predichos en las imágenes, generalmente se beneficiarán de la quimiorradioterapia neoadyuvante (TRC) antes de la reevaluación para la resección quirúrgica, y esto generalmente se determina mediante resonancia magnética del recto realizada para la estadificación basal (Figura 2).
Figura 2Varón de 60 años con adenocarcinoma rectal recién diagnosticado para la estadificación basal. (A) La imagen axial oblicuo ponderada en T2 a través del recto medio muestra un tumor circunferencial (flecha discontinua), con la fascia mesorrectal anotada (puntas de flecha). (B) Más inferiormente en el recto, hay extensión extramuros del tumor con afectación multifocal de la fascia mesorectal (puntas de flecha).Ver imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)
El correlato anatómico para el CRM es la fascia mesorectal (MRF), un término que se está favoreciendo progresivamente en los informes de MRI sobre CRM, que en gran medida sigue siendo un descriptor quirúrgico y patológico. En la resonancia magnética, la MRF es una delgada línea hippointensa T2 que rodea el mesorrecto. La distancia desde la MRF se mide como la distancia más corta entre el margen más periférico del tumor rectal extramuros y la MRF, y debe incluirse rutinariamente en todos los informes de tumores T3 relevantes en el recto superior y medio.
21 La resonancia magnética es la modalidad de imagen preoperatoria más precisa y confiable para la medición de esta distancia. Esta distancia es análoga e inversamente relacionada con la estratificación de los tumores T3 (T3a-T3d), con tendencias similares hacia las probabilidades de recurrencia y la supervivencia libre de enfermedad. La distinción más importante que se debe hacer con esta medición es si el tumor está dentro de 1 mm del MRF, lo que predeciría un «CRM positivo», o entre 1 y 2 mm del MRF, que se denomina CRM «amenazado»
También se recomienda medir y documentar la distancia más corta de cualquier linfadenopatía sospechosa y separar los depósitos tumorales de la MRF, aunque el pronóstico de los pacientes con un CRM positivo relacionado únicamente con estos hallazgos no es tan pobre.
,El uso de gel endorrectal sigue siendo un tema de debate con al menos un estudio que pretende que puede alterar la distancia medida del tumor desde la MRF.
Es importante tener en cuenta que la distancia medida a la MRF solo se aplica a los planos de resección quirúrgica y no a las superficies peritonealizadas del recto medio a superior. En estos niveles, la MRF ya no es circunferencial y solo se localiza a lo largo del recto posterior y posterolateral. La afectación tumoral de la reflexión peritoneal anterior conferiría en cambio una etapa de T4a, y generalmente se manifiesta como engrosamiento focal o nodularidad irregular del revestimiento peritoneal lateralmente en lugar de simplemente contacto con la reflexión peritoneal.Del mismo modo, las mediciones de distancia de MRF no suelen aplicarse a los tumores rectales inferiores que se encuentran cerca del elevador ani. Aquí el mesorrecto se estrecha significativamente a medida que se extiende inferiormente hacia el complejo del esfínter anal. Dada la proximidad del ano elevador y el complejo del esfínter a la pared rectal, el riesgo de afectación de MRF por tumores rectales inferiores es mucho mayor con márgenes quirúrgicos positivos en hasta el 30% de los casos.
30 En estos casos, la quimiorradioterapia preoperatoria (TRC) puede reducir significativamente la etapa de los tumores en al menos el 74% de los pacientes con respuesta patológica completa en el 10%, lo que permite la posible preservación del esfínter.
31 Para los tumores rectales inferiores, es más importante medir la distancia de la extensión inferior del tumor desde el margen superior del esfínter anal (importante para la planificación en LAR) y describir si el espacio interesfinteriano o el esfínter anal externo están involucrados para ayudar al cirujano a decidir entre una resección anterior baja interesfinteriana versus una resección abdominoperineal.Se ha demostrado que la TRC preoperatoria mejora significativamente la supervivencia al reducir el tratamiento de los tumores y aumentar la probabilidad de resección quirúrgica CRM negativa.
Después de la TRC neoadyuvante, la repetición de la resonancia magnética para las categorías T, N y M es menos precisa que en la resonancia magnética previa al tratamiento, en gran parte debido a la sobreestimación de la enfermedad relacionada con la inflamación y la fibrosis.
Sin embargo, la precisión puede mejorarse mucho cuando se utilizan imágenes ponderadas por difusión. Para obtener más detalles sobre la evaluación de la RM de la respuesta posterior al tratamiento, consulte la sección separada a continuación.
EMVI
La invasión venosa extramural (EMVI) se diagnostica en patología cuando se observan células malignas dentro de una vena, que se extiende más allá de la musculatura propia de la pared rectal, y se ha demostrado que es un indicador de mal pronóstico en pacientes con cáncer de recto. Los estudios han demostrado una asociación entre emVI detectada patológicamente y recurrencia tumoral local, metástasis en los ganglios linfáticos, metástasis a distancia y supervivencia general.
Brown et al fueron los primeros en describir EMVI en MRI (mrEMVI) y encontraron que se correlacionaba bien con EMVI identificado en histopatología.
40 Desde esa descripción temprana, numerosos estudios han demostrado que la importancia pronóstica de mrEMVI es similar a la de EMVI detectada patológicamente.
En las imágenes por RMN, EMVI da como resultado el reemplazo del vacío de flujo vascular oscuro normal en las imágenes ponderadas en T2 por una intensidad de señal intermedia similar al tumor rectal primario. Una invasión tumoral más avanzada puede provocar expansión de vasos y/o irregularidad o nodularidad de los vasos. EMVI de un tumor principalmente mucinoso será marcadamente hiperintenso T2, similar al tumor primario. Un sistema de calificación de 5 puntos fue introducido por Smith et al
45 para determinar la probabilidad de la presencia de EMVI. El sistema utiliza el patrón de crecimiento tumoral, la ubicación del tumor primario en relación con los vasos penetrantes visibles, el calibre y el contorno del vaso y la intensidad de la señal intraluminal para asignar una puntuación de probabilidad. Aunque tales sistemas de puntuación se han utilizado en diversas investigaciones, en nuestra experiencia no se utilizan de forma rutinaria en la práctica clínica. Aunque no es un componente esencial del examen de resonancia magnética, en al menos un estudio, el uso de material de contraste intravenoso aumentó la confianza del radiólogo para detectar EMVI y aumentó la sensibilidad en los exámenes posteriores al tratamiento, aunque las diferencias en este último no fueron estadísticamente significativas.
46 En las imágenes postcontraste, EMVI se puede identificar como un defecto de llenado intraluminal hipopotencial o como un tumor nodular / irregular que mejora el vaso (Figura 3).
Figura 3Varón de 54 años con adenocarcinoma rectal. (A) La imagen axial oblicua ponderada en T2 a través del recto muestra un tumor de señal intermedia que expande una vena mesorrectal (punta de flecha). La presencia de tumor dentro de la vena se aprecia mejor en las imágenes coronales oblicuas ponderadas en T2 (B, C; puntas de flecha). Esta invasión vascular extramuros (EMVI) se extendió a la vena ilíaca interna derecha (no se muestra).Ver imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)
Cuando EMVI es contiguo con el tumor primario, por definición se asocia con T3 o tumor más avanzado y su extensión debe contribuir a la determinación de la profundidad extramuros de invasión y a la etapa T. Cuando está presente, se debe documentar la ubicación, así como su relación con la fascia mesorrectal (MRF). Si emVI que es contiguo con el tumor primario se encuentra dentro de 1 mm de la MRF en la resonancia magnética, el margen operatorio anticipado debe considerarse invadido, lo que confiere un mayor riesgo de recurrencia local postoperatoria. Sin embargo, EMVI también puede ser discontiguos y alejado del tumor primario. Aunque la proximidad de EMVI discontiguosa a la MRF puede no tener la misma importancia pronóstica con respecto a la recurrencia local, aún debe comentarse en el informe de radiología, ya que la planificación adecuada puede ayudar a disminuir la probabilidad de derrame tumoral en esta ubicación durante la cirugía.
27 Multiplanar evaluation is essential at MRI, as EMVI can be mistaken for a focal mesorectal metastatic lymph node or tumor deposit in a single plane of imaging, and this multiplanar evaluation is an advantage that MRI has over single planar blocked histopathology specimen evaluation.Brown et al reported 85% agreement between MRI and pathologic detection of EMVI in vessels greater than 3 mm in diameter, however MRI is limited in detection of EMVI in small veins.
40 On one of the earlier studies, MRI had a sensitivity of 62% and specificity of 88% when using histopathology as the reference standard.
45 Several subsequent studies demonstrated a wide range of sensitivities (28%-100%) with generally good specificity (88%-94%).
39 A recent meta-analysis of 14 studies demonstrated a pooled sensitivity of 61% and specificity of 87% for MR detection of EMVI in colorectal cancer.
47Aunque EMVI no se incluye en la estadificación de TNM, su presencia o ausencia debe incluirse en el informe de radiología sinóptica para ayudar en la planificación del tratamiento y la estratificación del riesgo. En el entorno de pretratamiento, la presencia de EMVI apoya la necesidad de quimiorradioterapia neoadyuvante. La importancia de identificar mrEMVI persistente en la recapación después de la quimiorradioterapia no se entiende completamente, sin embargo, se ha informado que los pacientes con tumores mrEMVI positivos al inicio que retroceden para convertirse en mrEMVI negativos en la recapación tienen resultados de supervivencia y tasas de recurrencia similares a los pacientes que fueron mrEMVI negativos al inicio, y que los pacientes que permanecieron mrEMVI positivos en la recapacitación tienen una supervivencia libre de enfermedad más corta.
48 Por lo tanto, después de la quimiorradioterapia, la presencia de mrEMVI puede contribuir a la consideración de un tratamiento intensificado y / o estrategias de vigilancia más agresivas.
Ganglios linfáticos
Al evaluar los ganglios linfáticos pélvicos, es importante considerar el suministro vascular al recto. El recto es suministrado por arterias rectales (o hemorroidales) superiores, medias e inferiores. La arteria rectal superior es una continuación de la arteria mesentérica inferior, mientras que las arterias media e inferior son ramas de las arterias ilíacas internas. La arteria rectal media a menudo está ausente o diminuta.
49 El drenaje venoso sigue el sistema arterial; la vena rectal superior continúa cefálicamente como la vena mesentérica inferior y se comunica caudalmente con el plexo hemorroidal con las venas rectales media e inferior. Las venas rectales medias e inferiores drenan a las venas ilíacas internas.
49El drenaje linfático del recto sigue a la vasculatura rectal y también se puede subdividir en el drenaje del recto superior frente al inferior con 3 vías primarias a través de los tractos superior, lateral e inferior
52La vía superior sigue las arterias rectales superiores y drena el recto medio y superior y, finalmente, drena al grupo ganglionar mesentérico inferior.
53 La vía lateral sigue el camino de las arterias rectales medias o inferiores y finalmente termina en los ganglios subaórticos.
52 La vía inferior drena principalmente el canal anal, pero ocasionalmente puede drenar el recto inferior. Esta vía finalmente drena a los ganglios inguinales superficiales.Los ganglios linfáticos pélvicos se pueden clasificar ampliamente en 2 grupos: ganglios locorregionales (N +) y ganglios no locoregionales (M1).
53 Aunque esta clasificación se basa en su relación con el suministro vascular esperado al recto, en términos prácticos, lo es más en función de los márgenes de resección quirúrgica esperados para una EMT de rutina. En general, los ganglios rectales mesorectales/superiores («ganglios centrales») están dentro de la muestra de resección esperada de una EMT, y los ganglios no lo son(«pared lateral pélvica») no lo están. La afectación de los ganglios locorregionales (N+) es una indicación para la quimiorradioterapia neoadyuvante. La presencia de ganglios no angulares (enfermedad M1) es potencialmente una indicación de que se necesita un tratamiento avanzado para disminuir la recurrencia y la enfermedad metastásica.54
55 En general, los ganglios locorregionales (estadio N) incluyen ganglios linfáticos mesorrectales, mesentéricos inferiores y rectales superiores, ilíacos internos y obturadores.
55 Anatómicamente, los ganglios ilíacos y obturadores internos son ganglios locorregionales y laterales de la pared lateral pélvica. Los ganglios ilíacos internos están situados medial a la arteria ilíaca interna y el obturador es lateral a nivel del músculo obturador. Los ganglios linfáticos no angulares (pared lateral pélvica + distante o M1) asociados con el cáncer de recto incluyen ganglios inguinales, ilíacos externos, ilíacos comunes y periaórticos.5255The presence of a suspicious locoregional lymph node (N+/stage III disease) is sufficient evidence to initiate neoadjuvant therapy, irrespective of the T stage. In general, all locoregional nodes with a short axis greater than 9 mm in length should be considered suspicious. Nodes with a short axis that are less than 9 mm in length should meet certain morphological or imaging criteria before being considered suspicious. The 3 major criteria include an irregular or indistinct outline, heterogeneous T2W signal intensity, and a round shape. All 3 criteria should be met for a locoregional node measuring less than 5 mm in length.
Nodes measuring between 5 and 9 mm should meet at least 2 criteria. When mucinous rectal tumors are present, all T2W hyperintense nodes should be considered suspicious, irrespective of their size. In addition, all nonlocoregional nodes should be considered suspicious if they measure longer than 10 mm in the short axis. Moreover, it is important to remember that DWI cannot differentiate between inflammatory or malignant nodes and may overestimate the disease burden (Figure 4)
Figura 4Varón de 60 años con adenocarcinoma rectal. (A) La imagen coronal oblicua ponderada en T2 a través del recto muestra una masa rectal baja (flecha discontinua) y un ganglio linfático obturador izquierdo sospechoso (punta de flecha). (B) La imagen Axial oblicua T2 a través del tumor (punta de flecha) no muestra una extensión extramuros definida, pero el nódulo obturador izquierdo de 0,6 cm (C, punta de flecha) demuestra una morfología redondeada, señal heterogénea y un borde irregular, sospechoso para la metástasis ganglionar a pesar de su pequeño tamaño.Ver imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)
Un informe completo de resonancia magnética debe incluir la ubicación específica de los ganglios sospechosos con un comentario sobre los grupos loco regionales versus no loco regionales. Permitirá a los cirujanos identificar mejor el tipo y la extensión del tratamiento neoadyuvante requerido y determinar mejor el alcance de la resección quirúrgica necesaria.
Reencuentro después de la terapia neoadyuvante
La resección quirúrgica completa con margen negativo es el tratamiento curativo estándar en el cáncer de recto. La escisión mesorrectal total (EMT) se considera el procedimiento quirúrgico estándar de oro y se sabe que este enfoque reduce significativamente la incidencia de recurrencia local. Además, la quimiorradioterapia neoadyuvante para pacientes seleccionados con cáncer de recto localmente avanzado disminuyó aún más las tasas de recurrencia local105960. Después de la TRC neoadyuvante, aproximadamente del 50% al 60% de los pacientes muestran una disminución de la contaminación y del 15% al 30% logran una respuesta patológica completa.626364 En consecuencia, se logran tasas más altas de resección quirúrgica completa (R0) y técnicas de preservación del esfínter.El panel de guías de la NCCN recomienda el tratamiento neoadyuvante para 2 grupos de pacientes: (a) T1-T2, N+ o T3, N cualquiera con CRM claro, y (b) T3, N cualquiera con CRM involucrado o amenazado, T4 N cualquiera, enfermedad localmente irresecable o clínicamente inoperable. Para el primer grupo, las opciones incluyen: quimiorradiación (quimioRT, radiación concurrente y quimioterapia radiosensibilizante basada en fluoropirimidina durante 6 semanas), radioterapia de corta duración (25 Gy durante 5 días) o terapia neoadyuvante total (TNT, quimioterapia de inducción seguida de quimioRT o radioterapia de corta duración). Para el segundo grupo, los pacientes pueden someterse a quimioRT solos o seguidos de 12 a 16 semanas de quimioterapia, si el CRM todavía está involucrado o es un tumor voluminoso después de las 6 semanas de quimiorradiación, o alternativamente TNT. Para los pacientes con tumores irresecables, se pueden requerir dosis de radiación superiores a 54 Gy y se puede considerar la RT intraoperatoria. TNT incluye tanto quimioterapia a base de oxaliplatino como radioterapia. El enfoque racional de TNT es proporcionar control local y sistémico de la enfermedad, incluso para la enfermedad micrometastásica oculta.
Después del tratamiento neoadyuvante, los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado se reevalúan con examen rectal digital, resonancia magnética rectal y evaluación endoscópica directa. El estándar de atención es la resección quirúrgica definitiva, sin embargo, cuando se produce una respuesta clínica completa, un equipo multidisciplinario puede decidir si el paciente es elegible para el tratamiento no quirúrgico (lo que se denomina «observar y esperar»).Se puede considerar el manejo de la vigilancia y la espera para pacientes seleccionados cuidadosamente con respuesta clínica completa (sin evidencia de tumor residual) que están siendo tratados en un centro con un grupo experimentado.
Si la cirugía es el tratamiento de elección, el equipo quirúrgico también debe decidir el mejor enfoque quirúrgico. El examen rectal digital y la endoscopia proporcionan una excelente evaluación luminal del recto.
Sin embargo, no se evalúan las estructuras más profundas relevantes para la planificación quirúrgica, como la pared intestinal, el mesorrecto, los ganglios linfáticos y el complejo del esfínter.
69 La resonancia magnética rectal juega un papel crítico en el escenario de reenvejecimiento, al proporcionar información sobre la presencia de tumor residual y qué estructuras están amenazadas o involucradas utilizando ambos morfológicos. y secuencias funcionales y secuencias funcionales. Para proporcionar la interpretación más precisa de la resonancia magnética de reencuentro, es importante que el radiólogo conozca el tipo de tratamiento neoadyuvante, el intervalo de tiempo desde el final del tratamiento, los hallazgos endoscópicos. También es esencial que tengan la resonancia magnética rectal basal del paciente disponible para su revisión. Después de que el radiólogo tenga esta información, puede comenzar a evaluar la respuesta a la terapia (Figura 5).
Figura 5Varón de 61 años con estado de adenocarcinoma rectal post-terapia neoadyuvante total con respuesta clínica completa. (A) La imagen axial oblicua ponderada en T2 muestra una cicatriz semicircunferencial de baja señal en el recto anterior con especiaciones desmoplásticas adyacentes en la grasa mesorrectal. (B) Una resonancia magnética de seguimiento 9 meses después muestra una nueva masa de señal intermedia pequeña en la cicatriz (punta de flecha), con alta señal en b1500 s / mm2 imágenes ponderadas por difusión (C, punta de flecha) y la correspondiente señal hipointensa en el mapa del coeficiente de difusión aparente (D, punta de flecha), consistente con el rebrote tumoral en la cicatriz.Ver imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)
Definir el lecho tumoral es el primer paso. Una trampa potencial es que la pared rectal normal adyacente al tumor puede mostrar cambios posteriores al tratamiento, como edema de la mucosa, engrosamiento de la pared e intensidad de señal de alta a intermedia en imágenes ponderadas en T2 que sobresalen en la luz rectal, lo que resulta en una apariencia de «pseudotumoral». La correlación con la resonancia magnética basal para definir dónde estaba el tumor antes del tratamiento es extremadamente útil para evitar este escollo.
Para los tumores no mucinosos, el tumor residual aparece como intensidad de señal intermedia en imágenes ponderadas en T2 y difusión de restricción persistente. Por el contrario, una cicatriz fibrótica aparece como marcadamente de baja intensidad de señal en imágenes ponderadas en T2 y no demuestra difusión restringida residual. A menudo hay grados variables de tumor residual y cicatriz fibrótica. Por ejemplo, una cicatriz fibrótica con algunas áreas de señal heterogénea en imágenes ponderadas en T2 y/o difusión restringida equívoca puede considerarse una respuesta casi completa, aunque se recomienda la correlación con la endoscopia para estos casos. Ocasionalmente no se observa ningún tumor residual ni cicatriz fibrótica, solo una pared rectal normal, que puede considerarse una respuesta radiológica completa.Los pacientes con tumores mucinosos en la resonancia magnética en reposo representan un desafío para los radiólogos, porque la resonancia magnética no es capaz de distinguir la mucina celular (tumor residual) de la mucina acelular (respuesta completa).
72 La degeneración mucinosa (o coloide) ocurre cuando el tumor no mucinoso en la resonancia magnética basal se vuelve mucinoso después del tratamiento, pero esto tampoco garantiza una respuesta patológica completa.
73Aunque el grado de regresión tumoral (TRG) de RMN se utiliza en algunas instituciones, los estudios han sugerido que puede no ser una métrica reproducible o precisa de manera confiable.
74 Por lo tanto, el uso rutinario de MR TRG en los informes de MRI no ha alcanzado un consenso generalizado entre las diferentes organizaciones, y se incluye aquí para completar la discusión.TRG en MR se basa en la evaluación de imágenes ponderadas T2 y está diseñado para correlacionarse con TRG patológico.
Los grupos de MR TRG son los siguientes: TRG1, cicatriz delgada y sin evidencia de tumor; TRG2: fibrosis espesa sin tumor residual claro o tumor residual mínimo; TRG3, tumor y fibrosis (∼50%); TRG4, pocas áreas de fibrosis y en su mayoría tumoral; TRG5, tumor inalterado o aumentado sin fibrosis.Tal como se hace en los informes de RM rectal basales, los informes de RESONANCIA magnética deben describir si hay ganglios linfáticos sospechosos por ubicación. Los ganglios linfáticos mesorectales y rectales superiores se resecan rutinariamente, mientras que los ganglios linfáticos laterales no lo son a menos que se identifiquen explícitamente antes de la cirugía. Los ganglios laterales representan una causa importante de recurrencia local.
77Las características de RM más confiables que predicen el estado negativo de los ganglios linfáticos en la patología son una ausencia de ganglios linfáticos en DWI, disminución de al menos el 70% del tamaño de los ganglios, menos de 5 mm en el eje corto para los ganglios mesorectales787980 y menos de 4 mm en el eje corto para los ganglios de la pared lateral pélvica.
Sin embargo, ninguno de estos umbrales proporciona una precisión del 100% y puede ser necesaria una discusión individualizada.
Conclusión
En resumen, la resonancia magnética se ha convertido en una de las herramientas diagnósticas clave en la valoración de pacientes con cáncer de recto. Es de importancia crítica para la evaluación basal, la reestadificación después de la terapia neoadyuvante y para el monitoreo de pacientes que logran una respuesta clínica completa que buscan un manejo de «observación y espera» bajo la guía de un equipo multidisciplinario experimentado. En un esfuerzo por mejorar la calidad y la estandarización de la resonancia magnética rectal, el Panel de Enfoque de Enfermedades del Cáncer Rectal y Anal de la Sociedad de Radiología Abdominal ha compartido recursos educativos en línea, incluidos los protocolos de RMN. y plantillas de informes Es probable que el papel de la resonancia magnética en el tratamiento de los pacientes con cáncer de recto se amplíe y puede contribuir a la planificación del tratamiento y la evaluación de la respuesta a medida que los equipos multidisciplinarios trabajan juntos para servir mejor a nuestros pacientes.
Sustainable Health Equity Movement. Achieving sustainable health equity.
Bull World Health Organ. 2022 Jan 1;100(1):81-83.
Para lograr una equidad en salud sostenible, debemos abordar dos desafíos entrelazados: la desigualdad social y la crisis climática. Ambos crean desigualdades en salud dentro y entre países; cuando estas desigualdades en salud son evitables e injustas, se conocen como inequidades en salud. Sobre la base del amplio conocimiento y los recursos que ya existen para mejorar de manera sostenible la salud de todos, el Movimiento por la Equidad en Salud Sostenible 1 tiene como objetivo promover la equidad en salud sostenible como un principio ético que guía todas las políticas económicas, sociales y ambientales nacionales e internacionales. 2
La distribución desigual del poder, el dinero y otros recursos dentro y entre los países, el daño ambiental y los conflictos políticos y armados son impulsores estructurales de las inequidades y la fuente de las inequidades en salud en todo el gradiente social. 3 , 4 Crear las condiciones para que todas las personas y las generaciones futuras alcancen su mejor potencial de salud y lleven una vida digna requiere tomar acciones globales, nacionales y locales sobre los factores estructurales y de la vida diaria (es decir, los determinantes sociales de la salud), 5 con buena gobernanza basada en enfoques de derechos humanos
Las desigualdades son insostenibles
Las desigualdades están presentes en un espectro de problemas. La existencia de grandes inequidades en salud indica que las necesidades básicas de muchos grupos de población no están siendo satisfechas, mientras que el mundo tiene suficientes recursos económicos para asegurar que estas necesidades sean satisfechas para todos. La exposición a los riesgos ambientales está aumentando de manera desigual debido a la contaminación del aire y el agua, la contaminación de los alimentos, las epidemias, las pandemias y el calentamiento global, mientras que el acceso a los servicios de salud está sesgado en contra de quienes más los necesitan. El derecho a la oportunidad ya la realización de las propias capacidades es a menudo insatisfecho por la falta de educación continua a lo largo de la vida y de espacios para la autorrealización, la creatividad y la innovación. Como resultado de todas estas inequidades, ya pesar de los avances en la reducción de las brechas de desigualdad en la mortalidad infantil y algunos otros indicadores de salud, el exceso de mortalidad prematura sigue siendo elevado.6 La Comisión de la Organización Mundial de la Salud sobre Determinantes Sociales de la Salud 5 pidió que se prestara atención a las causas profundas de la inequidad en salud y que se midieran sus niveles, distribución y tendencias.
La educación es un recurso vital para la salud a lo largo de las generaciones. Sin embargo, compartir conocimientos a nivel mundial también es importante. La humanidad genera una enorme cantidad de nuevos conocimientos todos los días. Las personas prosperan con los desafíos, la educación y el desarrollo continuos, la imaginación, la colaboración, los medios y recursos tecnológicos. Cuando se aplica a desafíos nacionales o globales con un enfoque de equidad en salud sostenible, el conocimiento contribuye a una aspiración compartida y, si es accesible para todos, se convierte en un bien público nacional y global. Si bien el intercambio global está creciendo, los mercados internacionales a menudo impulsan el conocimiento, especialmente en relación con los productos de salud, a través de monopolios de patentes. Estos monopolios generan ganancias para algunos e impiden el acceso a quienes más lo necesitan, lo que aumenta la carga de la inequidad. La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) revela el desequilibrio del marco del mercado mundial y su incapacidad para brindar soluciones por sí solo a los problemas de salud, lo que también se mostró durante las dos primeras décadas de la epidemia mundial del virus de la inmunodeficiencia humana. Para lograr la equidad en el conocimiento, es crucial desarrollar un marco internacionalmente vinculante que promueva y proteja los principios fundamentales de los bienes públicos mundiales, como la inmunización universal. Dicho marco establecería metas más ambiciosas sobre la equidad en salud en el marco de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS). es crucial desarrollar un marco vinculante a nivel internacional que promueva y proteja los principios fundamentales de los bienes públicos mundiales, como la inmunización universal. Dicho marco establecería metas más ambiciosas sobre la equidad en salud en el marco de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS). es crucial desarrollar un marco internacionalmente vinculante que promueva y proteja los principios fundamentales de los bienes públicos mundiales, como la inmunización universal. Dicho marco establecería metas más ambiciosas sobre la equidad en salud en el marco de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS).
A través del trabajo de las personas, el conocimiento transforma los recursos naturales en tecnología, productos y servicios. Sin embargo, los arreglos económicos actuales tienen varios problemas. Con el declive de los movimientos sindicales, los trabajadores han perdido el poder de mejorar las condiciones de trabajo y recibir una remuneración justa. Los rendimientos del capital han aumentado progresivamente, mientras que las recompensas para la mayoría de los trabajadores se han reducido, y las nuevas tecnologías han significado que muchas personas de diferentes sectores económicos queden excluidas del mercado laboral.
Estos arreglos económicos dan como resultado el aumento de las desigualdades en el ingreso y la riqueza en muchos países. Primero, el poder económico se concentra entre menos individuos que tienen un poder económico y político desproporcionado. En segundo lugar, con la creciente financiarización de la economía, se ha pasado de la inversión productiva a la especulación monetaria, el comercio de derivados financieros y la extracción de valor de las empresas en lugar de la reinversión. Si bien la pobreza mundial había disminuido hasta 2020, la pandemia de COVID-19 ha revertido esta tendencia; sin embargo, los muy ricos han aumentado su riqueza. En tercer lugar, el crecimiento económico se ha convertido en el marcador del éxito social, independientemente del daño ecológico y climático, y la distribución del ingreso y la riqueza. Para lograr una mayor equidad económica, los gobiernos deben adoptar un enfoque de economía política destinado a redistribuir la riqueza acumulada a través de sistemas fiscales justos y sistemas públicos de protección social universales y equitativos. La equidad en salud debe ser el objetivo principal. Cuando está controlada por mecanismos democráticos, una reestructuración de la economía puede evitar la financiarización de las políticas sociales, la especulación financiera y la acumulación económica excesiva; garantizar una renta básica suficiente y justa; y establecer marcos globales, regionales y nacionales de equidad fiscal y territorial, y metas más ambiciosas sobre equidad en salud bajo el ODS 10 (reducir la desigualdad dentro y entre los países). una reestructuración de la economía puede evitar la financiarización de las políticas sociales, la especulación financiera y el exceso de acumulación económica; garantizar una renta básica suficiente y justa; y establecer marcos globales, regionales y nacionales de equidad fiscal y territorial, y metas más ambiciosas sobre equidad en salud bajo el ODS 10 (reducir la desigualdad dentro y entre los países). una reestructuración de la economía puede evitar la financiarización de las políticas sociales, la especulación financiera y el exceso de acumulación económica; garantizar una renta básica suficiente y justa; y establecer marcos globales, regionales y nacionales de equidad fiscal y territorial, y metas más ambiciosas sobre equidad en salud bajo el ODS 10 (reducir la desigualdad dentro y entre los países).
Sobrevivimos y prosperamos utilizando los recursos naturales para nuestras necesidades vitales, el bienestar, la tecnología y el avance del conocimiento. La forma en que utilizamos los recursos naturales, impulsada por el crecimiento económico constante, la producción a escala mundial, el comercio y el consumo y los estilos de vida urbanos, ha alterado el equilibrio en detrimento de la naturaleza. Este desequilibrio ha sido bien documentado en la literatura de los límites planetarios, que concluye que las emisiones de carbono, el agotamiento del agua dulce y la pérdida de biodiversidad ya están más allá de la capacidad de regeneración de la naturaleza. 7 La sobreexplotación de los recursos naturales en los últimos dos siglos ha provocado el calentamiento global y está teniendo un efecto directo en la salud de las personas y en el medio ambiente, con un resultado perjudicial para la generación actual y para las generaciones venideras, determinando la inequidad intergeneracional.
El calentamiento global ha sido y sigue siendo causado por quienes están mejor protegidos de sus consecuencias, reflejando todas las inequidades, con mayor riesgo y mayor carga entre quienes menos contribuyeron al cambio climático. Las previsiones auguran que la esperanza de vida de la generación nacida en el siglo XXI será, por primera vez desde que se tienen datos, inferior a la de la generación anterior. 8Desde que el Protocolo de Kioto entró en vigor en 2005, el mundo ha logrado reducir la tasa de crecimiento de las emisiones de carbono, pero estamos lejos de los niveles que evitarían el punto de no retorno de 1,5 °C por encima de los niveles preindustriales. Para lograr la equidad ambiental, se necesita garantizar el respeto de los límites planetarios a nivel individual, nacional y global, y trazar la transición a una era posterior a los combustibles fósiles con una mayor atención y metas más ambiciosas sobre la equidad en salud bajo el ODS 13.
Tomando acción
Las instituciones públicas con buen gobierno deciden las políticas económicas, sociales y ambientales, administran los recursos públicos y brindan servicios esenciales de manera que promuevan los derechos humanos y la rendición de cuentas 9 y que respondan a millones de personas que reclaman un mundo más justo y equitativo. El derecho a la salud, derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de otros derechos humanos, está reconocido en numerosos instrumentos internacionales, 10algunos de los cuales incluyen componentes que son legalmente exigibles. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales proporciona el artículo más completo sobre el derecho a la salud en el derecho internacional de los derechos humanos y es el único marco internacional legalmente vinculante relacionado con la equidad en salud. El pacto, que reconoce el derecho de todos a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, está ratificado por 171 países y firmado por otros cuatro. 11Sin embargo, la atención a la equidad es indirecta, limitada y no monitoreada, y se apoya en un concepto de progresividad según los recursos disponibles en cada país que prescinde del desequilibrio de las relaciones internacionales. La implementación del pacto requiere compromisos significativos de los gobiernos para brindar acceso universal a los servicios de salud, dejar de violar activamente los derechos humanos, disminuir el gasto en áreas que no priorizan la equidad en salud sostenible y aumentar los recursos en aquellas áreas que cumplen con las obligaciones de los países bajo el pacto. .
Para lograr la equidad en salud sostenible, el Movimiento por la Equidad en Salud Sostenible exige varias acciones. Primero, promover la equidad en salud sostenible como un principio ético y de derechos humanos que guía todas las políticas económicas, sociales y ambientales nacionales e internacionales, incluso a través de marcos legales nacionales e internacionales para mejorar la rendición de cuentas y la implementación del derecho a la salud. En segundo lugar, crear una Comisión de Equidad en Salud Sostenible independiente, con un Relator que monitorearía el progreso e informaría al Secretario General de las Naciones Unidas (ONU) para emitir recomendaciones. El establecimiento de tal comisión podría lograrse a través de una resolución de la Asamblea General de la ONU codificada en un protocolo del pacto, junto con el derecho a una vida digna para todos, basada en la equidad individual y colectiva,12 El Relator trabajaría junto con el Comisionado de Derechos Humanos y el Relator Especial sobre el Derecho a la Salud y se alinearía con otros marcos legales que contribuyen a la equidad en salud sostenible, como la económica, social, cultural, la discapacidad y los derechos del niño, la equidad de género y la salud de los migrantes. Reunir todos estos argumentos agrega valor, ya que lo hace de manera concertada. Finalmente, promover colaboraciones con científicos y activistas para recopilar evidencia sobre la carga de la inequidad en salud insostenible y exigir una mayor responsabilidad de los gobiernos promovería la equidad en salud sostenible.
El control de la diabetes se ha visto revolucionado por la introducción de nuevos tratamientos tecnológicos y modalidades de atención, como el control continuo de la glucosa, la terapia con bomba de insulina y la telesalud. Si bien estas tecnologías han demostrado una mejora en los resultados de salud, no está claro si han reducido las desigualdades de las minorías raciales/étnicas o el estatus socioeconómico. Revisamos la literatura actual para analizar la evidencia del beneficio, las limitaciones actuales y las oportunidades futuras de las tecnologías para la diabetes.
Recomendaciones
Si bien existe amplia evidencia de los beneficios para la salud y psicológicos de las tecnologías para la diabetes en grandes poblaciones de personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, siguen existiendo grandes disparidades en el uso de las tecnologías para la diabetes, que pueden perpetuar o ampliar las desigualdades. Las barreras multinivel incluyen prácticas de prescripción no equitativas, falta de apoyo a los determinantes sociales de la salud, desajuste de las preferencias del paciente y los modelos de atención, y el costo.
Resumen
Brindamos una revisión de las disparidades en el uso de la tecnología para la diabetes, las posibles causas fundamentales de la continua inequidad en los resultados y una visión de las formas de superar las brechas restantes.
Introducción
A partir de 2020, 34 millones o 1 de cada 10 estadounidenses vivían con diabetes [ 1 ]. A nivel nacional, una de cada 4 personas con diabetes (PWD) no pudo alcanzar un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1C) inferior al 7,5 % [ 2 ]. Los datos del Type 1 Diabetes Exchange revelaron que menos del 21 % de los adultos pudieron alcanzar los objetivos de HbA1c de menos del 7 % [ 3 ], lo que aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones a corto y largo plazo, incluida la mortalidad prematura. La diabetes afecta de manera desproporcionada a las minorías raciales/étnicas, aquellos con menos recursos económicos y un nivel educativo más bajo (es decir, poblaciones desatendidas) [ 4]. Además, el coste total estimado de la atención de la diabetes se aproxima a los 327 000 millones de dólares, de los cuales el 73 % se debe a los costes médicos directos y el 17 % a la reducción de la productividad en el lugar de trabajo [ 5 ].
El autocontrol de la diabetes es esencial para alcanzar y mantener los objetivos glucémicos y retrasar la aparición de complicaciones relacionadas con la diabetes [ 6 , 7 ]. Sin embargo, las poblaciones desatendidas tienen que manejar una variedad de desafíos que son únicos y no se tienen en cuenta en los paradigmas tradicionales de atención médica. La baja alfabetización en salud, el dominio limitado del inglés, la dificultad para acceder a citas con proveedores de atención primaria/endocrinólogos, el racismo y la carga de las dificultades económicas son muy frecuentes y representan barreras serias para el autocontrol de la diabetes [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ].
Las tecnologías para la diabetes, como la terapia con bomba de insulina y los monitores continuos de glucosa (CGM), han surgido como nuevos estándares de atención en la diabetes, en los que los ensayos clínicos de calidad muestran un beneficio glucémico y una mejora en la calidad de vida. Junto con la prestación de atención de telemedicina, estas soluciones tecnológicas recientes reducen en gran medida las barreras para el autocontrol de la diabetes y pueden tener el mayor beneficio en las poblaciones desatendidas. Sin embargo, estudios recientes demuestran grandes disparidades en el uso de la tecnología de la diabetes a lo largo de la vida útil de CGM, terapia con bomba de insulina, plataformas de gestión de datos y telesalud, lo que reduce su verdadero potencial. [ 9 , 10 , 15 , 16 , 17 , 18 ].
En esta revisión narrativa, resumimos las disparidades en el uso y el impacto de la tecnología para la diabetes, presentamos las posibles causas fundamentales de la inequidad continua y ofrecemos información sobre las formas de superar las brechas restantes. Esta revisión se limita a artículos en inglés centrados en CGM, bombas de insulina y telesalud publicados en los últimos 5 años.
Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM)
Los Estándares de atención de la Asociación Estadounidense de Diabetes afirman que «el CGM puede ser útil para mejorar los niveles de HbA1c en personas con diabetes que no reciben insulina, así como regímenes con insulina». [ 19 ] La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos recomienda que «se considere el CGM para todos los pacientes que usan insulina, independientemente del tipo de diabetes». [ 20 ] Se ha demostrado que la MCG es eficaz para reducir los niveles de HbA1c cuando se usa sola o en combinación con una bomba de insulina.Los pacientes también informan una mayor satisfacción con el tratamiento y menos angustia por la diabetes con el uso de rtCGM. [ 16 , 21 , 22 ] Aunque la utilización de CGM ha aumentado desde 2010, menos del 38 % de los pacientes con DT1 informaron usar CGM en el T1D Exchange a partir de 2018 [ 3]. Además, se ha demostrado que el uso de CGM varía según la raza, la edad, el seguro y el tipo de diabetes, lo que genera disparidades en los beneficios del uso de CGM. [ 8 , 9 , 10 ].
Está bien establecido que existen disparidades raciales y étnicas en el uso de CGM entre negros no hispanos (NHB), hispanos y blancos no hispanos (NHW). También se ha demostrado que tales disparidades en el uso persisten después de controlar una serie de factores que incluyen SES, seguros, alfabetización en salud, angustia por diabetes autoinformada, prácticas de autocontrol, aritmética, nivel de educación y entorno de atención pediátrica o para adultos [ 3 , 15 ]. También se ha demostrado que los sesgos de prescripción del proveedor juegan un papel importante en las disparidades en el uso [ 15 , 23]. Los pacientes han respaldado que los proveedores a menudo no comparten la toma de decisiones en torno a la tecnología, restringiendo el acceso sin darse cuenta. Además, los proveedores han tomado decisiones unilaterales para prescribir en función del tipo de seguro del paciente sin tener conversaciones con los pacientes. De hecho, un estudio de proveedores de DT1 en los EE. UU. estimó que el sesgo implícito del proveedor en la prescripción en contra de pacientes con seguro público llegó al 85% [ 10 ]. Además, un estudio de un solo centro mostró que los niños NHW tenían 2 veces más probabilidades de que se les recetara CGM que los niños NHB y los niños NHB a los que se les recetó CGM también tenían más probabilidades que los niños NHW de interrumpir la MCG dentro de 1 año, incluso con un seguro adecuado cobertura. [ 8 ]
Si bien el sesgo del proveedor es un factor de influencia importante, la falta de apoyo para que los pacientes y sus familias inicien y mantengan el uso de CGM también puede faltar y puede afectar el nivel de confianza de los proveedores en la prescripción de CGM. Los determinantes sociales de la salud requieren un apoyo completo y la extensión de la atención al entorno del hogar que actualmente no forma parte del estándar de atención endocrinológica y, especialmente, no forma parte de la gestión de recetas de MCG. Las poblaciones desatendidas experimentan una variedad de desafíos para asumir nuevos regímenes de tratamiento y garantizar que la inversión personal valga el tiempo y el costo potencial adicional. Varios estudios cualitativos han resaltado que los proveedores respaldan la falta de confianza en el manejo de los determinantes sociales al mismo tiempo que reconocen que son barreras importantes para la entrega de los estándares de atención de la diabetes.
Para agravar los problemas de los sesgos de los proveedores y la falta de apoyo del sistema para las poblaciones desatendidas, el hecho es que CGM sigue siendo inasequible. Sin cobertura de seguro, los costos de CGM pueden oscilar entre $ 2500 y $ 6000 por año de su bolsillo, con costos altos incluso con cobertura de seguro de cientos a miles de dólares anuales [ 24 ]. Los datos del ensayo DIAMOND estiman que los suministros de CGM cuestan $15,20 por día, lo que puede ser inalcanzable para muchos, en comparación con el costo diario de $0,73-3,00 por tiras reactivas para pinchazos en los dedos [ 25 , 26]. Para aquellos que están cubiertos por un seguro, los requisitos de elegibilidad son onerosos. La documentación clínica de pruebas de glucosa en sangre del paciente de más de 4 veces al día y el uso de al menos tres inyecciones de insulina al día han sido tradicionalmente requisitos previos para la cobertura de CGM por parte de la mayoría de los planes de Medicare y Medicaid [ 18 ]. Si bien algunas de estas restricciones ahora se han eliminado, los engorrosos procedimientos de autorización y reautorización continúan manteniendo a CGM fuera del alcance de muchas poblaciones aseguradas por Medicare y Medicaid. Además, muchos planes estatales de Medicaid y aseguradoras privadas todavía no cubren completamente la CGM para la diabetes tipo 1 y ninguno cubre completamente la diabetes tipo 2 [ 24]. Dado el mosaico de cobertura y el alto costo inicial de CGM, su baja utilización entre las poblaciones desatendidas no es sorprendente.
Terapia con bomba de insulina
Se estima que hay 350 000 usuarios de bombas de insulina en los EE. UU., con el 90 % de los usuarios con diabetes tipo 1 y el 10 % con diabetes tipo 2 [ 23 ]. Las bombas de insulina modernas que se comunican con dispositivos CGM para ajustar automáticamente la insulina en respuesta (administración automática de insulina, AID) reducen significativamente la incidencia de eventos hipoglucémicos, aumentan el tiempo en el rango objetivo de glucemia y reducen la HbA1c [ 27 , 28 ]. Además, las bombas de insulina se asocian con una mayor satisfacción del paciente que la terapia MDI tradicional [ 29 ]. Las plumas de insulina inteligentes también están disponibles como alternativa a la terapia con bomba de insulina [ 30 ]. Aunque existe la posibilidad de que las plumas de insulina inteligentes reduzcan las disparidades en el uso de la tecnología y los resultados, estos dispositivos no han sido estudiados hasta la fecha.
De manera similar a la CGM, la utilización de la terapia con bomba de insulina se asocia con disparidades raciales, de edad, de género y socioeconómicas sustanciales [ 31 ]. Sesenta y tres por ciento de los pacientes en el T1D Exchange informaron que usaron la bomba de insulina en 2018, y los NHB, los angloparlantes no nativos, los mayores y los PWD masculinos exhibieron un menor uso [ 3 ]. Los motivos de la falta de uso de la bomba varían y pueden incluir proveedores que no ofrecen bombas, proveedores que afirman que los niveles de azúcar en la sangre eran demasiado altos para calificar, preferencia por MDI y/o rechazo debido a requisitos restrictivos de elegibilidad del seguro [ 3]. Un estudio de Puckett et al. encontró que la forma en que los proveedores evaluaron la elegibilidad y educaron a los niños y padres con DT1 para una bomba de insulina influyó en gran medida en el uso: cuando las bombas se discutieron temprano en la primera visita al conocer a los pacientes en comparación con 6 a 12 meses después de la primera visita, los pacientes tenían más probabilidades de aceptar y adoptar la bomba de insulina [ 32]. Es importante tener en cuenta que la ADA no recomienda ni requiere que los pacientes elegibles esperen un período de tiempo determinado para la asignación de la bomba. Sin embargo, la cobertura de los CMS para la terapia con bomba de insulina es más conservadora y requiere que los pacientes completen un programa integral de educación sobre la diabetes, se controlen la glucosa en sangre al menos 4 veces al día y administren inyecciones de insulina al menos 3 veces al día con ajustes frecuentes durante al menos 6 meses antes de iniciar una bomba de insulina [ 33]. Las pólizas organizacionales, de proveedores y de seguros que requieren evidencia de monitoreo frecuente de glucosa en sangre, uso exitoso de MDI y logro de objetivos glucémicos han llevado a desventajas para pacientes con menos recursos, educación más baja y menos habilidades en inglés y aritmética. De manera similar a los costos de CGM, la diferencia de costo de desembolso anual promedio de $ 3,923 entre la bomba de insulina y el MDI probablemente también sea prohibitiva para las poblaciones desatendidas sin una cobertura de seguro adecuada. [ 12] Por último, la terapia con bomba de insulina, a diferencia de la CGM, requiere una educación más intensiva para manejarla de manera segura, lo que puede ser una barrera tanto para los proveedores de recetas como para los pacientes que pueden no tener un nivel adecuado de apoyo para adoptar una nueva forma de manejar la insulina. Podría decirse que las nuevas generaciones de bombas de insulina automatizadas pueden descargar las cargas educativas del manejo de la insulina, por lo que existe la esperanza de que algunas de estas disparidades en el logro educativo puedan disminuir, sin embargo, esto se desconoce en este momento.
Resumen
En total, las políticas y prácticas de salud actuales no respaldan el acceso equitativo a CGM y bombas de insulina. La investigación demuestra que a los pacientes no se les presenta la tecnología de la diabetes de una manera significativa para que puedan tomar decisiones informadas; los proveedores tienen sesgos implícitos y sesgos forzados en la prescripción debido a la falta de apoyos necesarios en sus prácticas; los pacientes y sus familias no reciben el apoyo integral adecuado para integrar la tecnología en otras prioridades y restricciones que compiten entre sí; y las pólizas de seguro y los costos brindan caminos de resistencia aún más largos.
Telesalud
Telesalud es un término general para la comunicación electrónica, telefónica de audio, video o texto entre un paciente y su(s) proveedor(es) para educación (teleeducación), consulta (teleconsulta) y monitoreo (telemonitoreo) [ 34]. La teleeducación se refiere a cualquier intervención que enseña, capacita o entrena a los pacientes de forma remota. La teleeducación abarca una variedad de programas que incluyen videoconferencias con especialistas certificados en educación y cuidado de la diabetes o videos o diapositivas pregrabados que se pueden ver a pedido. La teleconsulta permite que un paciente o un proveedor se comuniquen con otro proveedor de una manera que no sea cara a cara (es decir, por correo electrónico o por teléfono). La telemonitorización permite la transmisión de datos a un médico. La telesalud se puede dividir además en asincrónica (comunicaciones electrónicas sin contacto cara a cara (es decir, correo electrónico, portal del paciente o teléfono)) o sincrónica en la que la visita implica contacto tanto de imagen como de voz (es decir, videoconferencia) [ 35 ].
Recientemente, la telesalud se ha vuelto más disponible para los proveedores de pacientes hospitalizados y ambulatorios debido a la pandemia de COVID-19, mientras que anteriormente los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid solo permitían la cobertura de telesalud para proveedores de pacientes ambulatorios en comunidades rurales [ 36 ]. La mayoría de los endocrinólogos están geográficamente concentrados en centros urbanos, con hasta un 36 % de niños y un 16 % de adultos que no tienen acceso a un endocrinólogo dentro de un radio de 20 millas [ 37 ]. Como resultado, existe una necesidad urgente de telesalud para salvar las disparidades en la atención entre estratos raciales, urbanos y socioeconómicos. La telesalud puede potencialmente facilitar la asistencia a las visitas médicas para los pacientes que tienen que trabajar y no se les permite tiempo libre y/o que tienen movilidad o acceso limitado al transporte.
Se han realizado varios metanálisis que exploran el impacto de la telesalud en los resultados de salud de la diabetes. Un metanálisis de 55 estudios de todo el mundo de personas con DT1 o DT2 mostró que 22 estudios demostraron una mayor mejora en la HbA1c en aquellos que recibieron telemedicina en comparación con la atención habitual; y otros 33 estudios no mostraron diferencias entre los 2 grupos. Los estudios con resultados favorables tendieron a involucrar a participantes con diabetes tipo 2 mayores de 40 años en una intervención durante seis meses o menos [ 38 ]. Otro metanálisis encontró que, a pesar de la heterogeneidad significativa en el enfoque de atención de telesalud, hubo una reducción estadísticamente significativa en la HbA1c entre las personas con DT2 que usaron telesalud en comparación con la atención habitual en persona: (− 0,43 % (IC del 95 %: − 0,64 % a − 0,21% p < 0,001). [ 34 ].
Las disparidades en la telesalud están poco estudiadas, ya que la mayoría de los estudios de telesalud no logran reclutar muestras racial y étnicamente diversas. Un metanálisis de las intervenciones de telesalud realizado por Issacs et al. mostró que los ensayos de teleseguimiento tenían tasas medianas de participación de las minorías de sólo el 23% [ 39 ]. Además, los estudios actuales con proporciones aceptables de personas desatendidas pueden no ser aplicables a escenarios del mundo real dado que a menudo utilizaron incentivos financieros u ofrecieron tabletas, tiras reactivas y otros dispositivos gratuitos para reforzar la participación [ 18]. Un ejemplo de este tipo de estudio asignó al azar a participantes NHB e hispanos con DT2 a una llamada telefónica mensual en comparación con una visita de telemonitorización quincenal y control remoto del peso, el azúcar en la sangre y la presión arterial durante 3 meses y se observaron mayores mejoras en la HbA1c en el brazo telefónico (− 2,57 frente a − 2,07 %) [ 40 ]. Otro estudio usó una computadora portátil para el monitoreo remoto de pacientes negros no hispanos con DT2 por parte de una enfermera, lo que demostró una mayor probabilidad de lograr HbA1c ≤ 7 % en comparación con aquellos que recibieron el estándar de atención de su proveedor. [ 41 ].
La telesalud también se puede utilizar para brindar educación sobre la diabetes. En un pequeño estudio realizado por Gal et al., 35 pacientes fueron asignados a un especialista certificado en educación para el cuidado de la diabetes (CDCES), quien les brindó 3 sesiones de educación sobre MCG a través de telesalud, lo que resultó en una reducción media de HbA1c de 8,3 % ± 1,6 al inicio del estudio a 7,2 ± 1,3 a las 12 semanas ( P < 0,001). IDEATel, un estudio de telesalud de beneficiarios de Medicare racial/étnicamente diversos con DT2, asignados al azar a una intervención de teleeducación versus atención habitual, redujo las disparidades en HbA1c entre los participantes de NHB y NHW después de 5 años. [ 42 ].
Para los pacientes que no tienen acceso a un endocrinólogo o un CDCES, las consultas electrónicas pueden ser una forma óptima de acceder a especialistas. Una consulta electrónica permite una interacción cara a cara entre un médico de atención primaria (PCP) y un endocrinólogo/diabetólogo para analizar el control de la diabetes. Un estudio que comparó la consulta electrónica con la atención habitual asignó al azar a los proveedores a un brazo de consulta electrónica versus un brazo de atención habitual. No encontraron diferencias en el cambio de HbA1c a los 6 o 12 meses entre los 2 grupos. En un seguimiento de 6 meses, se observaron varias razones para la falta de mejoría en el brazo de consulta electrónica. Según la revisión de las comunicaciones de registros médicos electrónicos y la entrevista cualitativa, los PCP solo siguieron las recomendaciones de la consulta electrónica el 38 % de las veces debido a la falta de seguimiento del paciente, la falta de familiaridad con los medicamentos más nuevos para la diabetes o el rechazo del paciente [43 ]. Otro estudio del hospital de Asuntos de Veteranos de Dallas mostró que la consulta electrónica resultó en una mayor reducción de HbA1c de 1,21 % frente a una reducción de 0,79 % en los atendidos en persona en la clínica de endocrinología. [ 44 ].
Si bien estos estudios muestran resultados positivos de varios modelos de telesalud en poblaciones desatendidas, los datos de COVID-19 demostraron que solo aproximadamente la mitad de todos los centros de salud calificados a nivel federal participaron en telesalud durante el primer año de la pandemia de COVID-19. Esto plantea la pregunta de cuántos proveedores ofrecen estos servicios a pacientes desatendidos y cómo difundir tales prácticas en los paradigmas de atención del mundo real. Un metanálisis de las intervenciones de telesalud realizado por Heitkeimper concluyó que para tener éxito, definido como una mejora en la HbA1c, la telesalud necesitaba involucrar el contacto por video entre el educador y el paciente. [ 45 ] Las intervenciones que utilizaron intervenciones menos laboriosas, como mensajes de texto automatizados o llamadas telefónicas, no condujeron a una mejora en el control glucémico.
Existen numerosas barreras para el uso de la tecnología de telesalud para las poblaciones desatendidas. La disponibilidad de acceso a Internet de banda ancha está lejos de ser universal. Veinticuatro millones de estadounidenses, la mayoría de los cuales vive en áreas rurales o en tierras tribales, viven en “desiertos digitales”, sin acceso a Internet de alta velocidad, lo que limita la capacidad de participar en la telesalud. [ 46 ] Se ha demostrado que el acceso y el uso de la banda ancha es menor para los pacientes afroamericanos e hispanos con diabetes y/o hipertensión en comparación con los blancos, especialmente las personas más jóvenes con buena educación, empleo y seguro médico. Nuevos programas de acceso a banda ancha, como el Affordable Connectivity Program (ACP) [ 47], que es un programa del gobierno de EE. UU. dirigido por la Comisión Federal de Comunicaciones (FCC) para ayudar a reducir los costos para que los hogares de bajos ingresos paguen por el servicio de Internet puede ayudar. Estos programas también ofrecen dispositivos conectados gratuitos o de menor costo, como una computadora portátil o una tableta. [ 48 ] Otra barrera para los NHB y los hispanos es la preocupación por la confidencialidad de la telesalud [ 49 ]. Un estudio cualitativo de NHB y personas hispanas con DT2 que se negaron a participar en una intervención de telesalud identificó barreras que incluyen desinterés, inconvenientes y falta de beneficios percibidos de participar en telesalud. [ 17] El idioma también puede ser una barrera para los que no hablan inglés. En un análisis transversal de pacientes de atención primaria en California de 2015 a 2016, aquellos con dominio limitado del inglés tenían un 40 % menos de probabilidades de usar telesalud, lo que sugiere que los servicios de interpretación deben integrarse en la atención de telesalud [ 50 , 51 ].
Resumen
Aunque la telesalud puede mejorar los resultados de salud en personas con diabetes, existen varias limitaciones para tales visitas. Las personas de nivel socioeconómico más bajo, en áreas rurales y aquellas con dominio limitado del inglés pueden tener más probabilidades de tener problemas de acceso o comunicación. Nuevamente, se necesitan apoyos que ayuden a los proveedores y pacientes a utilizar la telesalud de una manera significativa y menos onerosa para apoyar las necesidades de la población desatendida.
Conclusiones y Recomendaciones
Las tecnologías para la diabetes funcionan de muchas maneras con el potencial de reducir en gran medida las disparidades en los resultados al mejorar la calidad de la atención, reducir la angustia por la diabetes, mejorar la calidad de vida y optimizar el autocontrol de la diabetes para mejorar los resultados de salud. Desafortunadamente, las normas de la industria, las pólizas de seguro, las prácticas de los proveedores y ciertos factores de los pacientes limitan el acceso a los grupos desatendidos que podrían beneficiarse más.
Es necesario que ocurra una transformación generalizada en múltiples niveles para efectuar el cambio. Además, la promoción a nivel estatal ya ha mostrado grandes efectos en el cambio de la cobertura de seguros y debería replicarse en más estados. Se necesitan con urgencia pruebas de detección y apoyo para los determinantes sociales de la salud a fin de aliviar las cargas importantes de las poblaciones desatendidas para adoptar nuevos paradigmas de atención y aprovechar los beneficios previstos. Los proveedores deben permanecer atentos a los sesgos internos y las presiones externas que promueven dichos sesgos para brindar niveles equitativos de atención adaptados a las necesidades individuales. Los sistemas de incentivos, como RVU adicionales o compensación, son necesarios para las prácticas que ofrecen apoyo a los desatendidos, como la facturación comparable de los códigos de detección de determinantes sociales de la salud como la visita tradicional de evaluación y gestión.
Lo que es más importante, se necesita la inclusión de las poblaciones desatendidas en cada paso del proceso, incluido el diseño, la comercialización, la implementación y el plan de difusión de las tecnologías para la diabetes. El uso de enfoques de diseño centrados en el usuario y los consejos asesores de las partes interesadas son métodos óptimos para hacer coincidir de manera efectiva las intervenciones con las poblaciones objetivo y han sido respaldados cada vez más por múltiples agencias importantes de financiación de la investigación, como la Fundación Robert Wood Johnson (RWJF), el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente. (PCORI), y los Institutos Nacionales de Enfermedades Digestivas y Renales de la Diabetes (NIDDK). La industria, los reguladores y los pagadores ahora deben aceptar la verdadera inclusión de las poblaciones desatendidas en los productos tecnológicos para la diabetes.
Las tecnologías para la diabetes aprovechan un gran poder para reducir y eliminar potencialmente múltiples disparidades en el acceso a una atención diabética de alta calidad y resultados de salud importantes. Se necesitan urgentemente esfuerzos para intervenir aguas arriba para mejorar los resultados a nivel de población y generacional.
Hobbes pronunció esta frase en 1668 scientia potentia est,el conocimiento es poder. En las empresas del conocimiento, el conocimiento es capital intelectual, si los jefes de servicio tienen conocimiento, lo que legitiman es autoridad, no poder. El decir que la información da poder es una visión negativa de la actualidad, fundamentalmente retrógrada. La información se debe compartir, todos los integrantes de la organización deben crecer. Nunca pudo haber previsto la asombrosa cantidad de conocimiento que el mundo adquiriría en los decenios siguientes, que son como siglos para la humanidad, cada vez más desigual, economía concentrada, más inequidad . Menos aún podría haber imaginado que gran parte de este conocimiento, y su poder asociado, sería en forma de datos digitales y el conocimiento genómico, predictivo, personalizado. El mundo de la medicina moderna, desde los sistemas de programación hasta los informes de resultados de laboratorio y los datos fisiológicos y de imágenes digitalizados, es un ejemplo tan bueno como cualquier otro.Obtenemos nuestro poder sobre la enfermedad en gran medida a partir de un flujo continuo y profundo de conocimiento digital. Y no es una exageración decir que nuestros actuales sistemas de salud dejarían de funcionar sin este flujo de información digital.
Hobbes habría sido el primero en señalar que las reglas de la lógica no nos permiten concluir de la frase «el conocimiento es poder» que la falta de conocimiento equivale a debilidad. Pero para cualquier médico, está completamente claro que sin nuestros flujos de datos clínicos digitales, no podríamos brindar atención al paciente de alto nivel; no pudimos generar información de mejora de la calidad actualizada y procesable; no pudimos realizar investigaciones clínicas a gran escala (ciertamente no con los enfoques más nuevos de big data 2 ); y los sistemas emergentes que brindan apoyo en la toma de decisiones clínicas en tiempo real 3 se quedarían en silencio. En otras palabras, no seríamos capaces, ni por asomo de imaginación, de cuidar bien a nuestros pacientes, ni a corto ni a largo plazo.
. 5Esto significa que cada caso quirúrgico genera alrededor de 2000 puntos de datos fisiológicos. Si un procedimiento típico dura 2 horas, eso equivale a 1000 mediciones por hora, y esto ni siquiera cuenta la enorme cantidad de otra información perioperatoria recopilada (evaluaciones preoperatorias, información de enfermería, registros de equipos y desechables utilizados, etc.). Toda esta información está digitalizada y disponible para su análisis y aplicación para orientar la atención y evaluar procesos y resultados.
Dado que los anestesiólogos son los principales productores de la extremadamente alta densidad de datos en las áreas perioperatorias de HIC, es probable que la inequidad global de datos sea mayor para nuestra especialidad. Esto nos brinda un incentivo para asumir el desafío de mejorar la equidad de datos en medicina. Pero, ¿cómo empezamos a abordar este problema mundial? A primera vista, puede parecer un problema puramente técnico: instalar el hardware y el software necesarios puede parecer una solución sencilla. Pero no lo es. Por ejemplo, la captura automatizada de datos de monitores y otros dispositivos, si bien es una rutina en los HIC, actualmente no es una opción factible en muchos entornos LMIC por una variedad de razones. Además del costo muy alto, requiere una sólida infraestructura de tecnología de la información en el sitio, con personal dedicado y bien capacitado
Este es un enfoque, pero se deben investigar otras soluciones innovadoras para mejorar la equidad de los datos médicos. Estos incluyen potencialmente el desarrollo de registros de salud electrónicos centrados en las partes interesadas de bajo costo y la creación de conjuntos de datos de acceso abierto para la investigación y la mejora de la calidad perioperatoria. Las agencias federales de financiamiento han reconocido la importancia de la equidad de datos y la necesidad de armonizar fuentes de datos dispares.
Al resolver la inequidad de los datos, los médicos de todo el mundo pueden mejorar la salud de sus pacientes, apoyados y animados, como dijo Thomas Hobbes en otro lugar, «deleitarse en la generación continua e incansable de conocimiento». 1
Es conocido y demostrado que los sistemas de salud no tienden a la equidad espontáneamente, sino existe la decisión política, el fundamento legal, la proclamación de derechos, los recursos, la organización de la oferta y los sistemas de información adecuados. Transcurrimos viviendo con y en este sistema cada vez más desigual, injusto e inequitativo. No lo deseamos. No nos sentimos cómodos, pero es un designio vinculado con el tipo de gobierno que nos toca y la rectoría que tenemos, con los dirigentes y la distribución del poder.
No nos engañemos midiendo indicadores de accesibilidad, porque estos son insuficientes si no podemos sostener y asegurar la calidad de las prestaciones luego del ingreso.
El sistema de salud público, en las personas que no tienen obra social y que sus ingresos no provienen de la economía formal, se debate con los determinantes sociales. El tremendo impacto que generan en cosas como el control del embarazo, del parto y de los recién nacidos, del desarrollo cerebral, de la ingesta de sustancias, de las enfermedades de transmisión sexual y la tuberculosis.
La sociedad y el sistema de salud nunca en la historia de la argentina estuvo tan inequitativo, decadente, sin futuro, con un grupo de dirigentes que expresan algo que no son, y que se preocupan por los pobres cuando eternizan la pobreza y viven de sus votos, y su falta de futuro.
En esa falacia subsistimos, tratando de evitar las causas judiciales de los gobernantes, haciendo equilibrio entre los que manejan las cajas económicas para designar militantes y mantener el poder y los que no saben hacer nada, pero disfrutan del lugar que no merecen, por legitimidad de acción y ejecución y no de origen.
Esto produce una profunda sensación de desazón, frustración y angustia. No tenemos bronca sino angustia todo el tiempo de vigilia, rutinaria, inmovilizada y fatigante.
Porque vemos a la argentina debatirse entre el potencial de lo que necesita el mundo y los que atentan contra el progreso, con unos dirigentes incompetentes, inmorales e inescrupulosos, que quieren salvar a su líder, y este privilegia sin razón su beneficio a entorpecer la justicia y no pagar sus culpas como cualquier ciudadano por haber cometido varios delitos penales. Las instituciones no funcionan.
El sistema de salud, su ministerio es un programa de vacunación y de desigualdad de genero, no significando las verdaderas necesidades de la población que cada vez toma más alcohol, ingiere más drogas, toma ansiolíticos, no controla su hipercolesterolemia, su diabetes y su hipertensión, no mejora el diagnóstico de cáncer prevalente, las desigualdades injustas en el sistema de salud se cristalizan más que la pobreza misma.
La inacción, la decidía, ocupar cargos para que nada cambie. para que se legisle lo que las minorías excluidas quieren. la deriva es infinita, vamos donde nos lleva la inestabilidad económica y el déficit. Los perdones de los organismos como el Fondo monetario.
La cuenta regresiva para que se vote otro gobierno falta la eternidad de dieciséis meses, es agobiante esperar de quien habla y dice frases inconsistentes y hace volar la economía por los aires.
Cuando la vicepresidenta quiere suceder al presidente que colocó, porque no logra lo que ella necesita la impunidad.
Las fallas en el mercado de salud se intensifican día tras día, el sistema de seguridad social tiene un financiamiento insuficiente, producto del retraso salarial y del aumento de los costos. Los insumos aumentan a ritmo de devaluación. Los salarios en el sistema de salud están postergados. Los profesionales no pueden vivir de un solo empleo.
Los sistemas de salud prepago dan cada vez menos servicios y dejan ir a sus mejores médicos de la cartilla, los que abonan seguros de salud privado lo tienen para internarse, luego pagan todo el resto como si fuera un seguro parcial, y esto es admitido por los prepagos, que nuevamente son convertidos en un negocio financiero, no de planes de salud porque cobran hoy y pagan a los sesenta días.
Así estamos en un sistema cada vez más inequitativo, en el cual no faltan iniciativas, sino más que nunca políticas de estado con decisión, voluntad y compromiso.
La ciencia de la seguridad moderna debe gran parte de sus teorías y enfoques prácticos actuales al análisis crítico de los desastres sociotecnológicos en las industrias nuclear, química, marítima y aeronáutica a fines de la década de 1970 y en la década de 1980. El campo médico, por el contrario, no fue desafiado por un solo evento de alto perfil, sino por la publicación de un solo informe del Instituto de Medicina en 1999: Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro. El informe amplió el nivel de conversación y la preocupación por las lesiones de los pacientes en la atención de la salud y condujo a una provisión sin precedentes de becas de investigación en la investigación de la seguridad del paciente, lo que esencialmente lanzó la base académica para ese trabajo.
Desarrollo:
Es necesario recordar que la seguridad 2.0 se basa en la estabilidad y control de procesos esbeltos, competencias y participación. Por ello, El equipo directivo de la obra social y la institución se dedicó a desplegar un proceso desde el diagnóstico hasta el alta con mejoras sucesivas y ampliadas desde el 2010 hasta la actualidad, con tres grandes hitos de PDCA, que colaboraron a mejorar el acceso y la equidad en la salud. para ello no solo se debe pensar en el quirófano, del programa cirugía segura salva vidas, sino en todo el proceso desde el diagnóstico al retiro de los puntos de sutura y la vuelta al trabajo formal.
Atención centrada en la persona para que El paciente llegue en su mejor condición nutricional, metabólica, infectológica, mental, con descanso, respaldo familiar y laboral, con la prevención correspondiente, con los parámetros ventilatorios y cardiológicos, de coagulación, que se sostenga además el banco de sangre.
También en la planificación del quirófano para todo el día y la semana para que fluyan las cirugías con seguridad en tiempo. Con las verificaciones correspondientes. Con las instrumentadoras fuertemente empoderadas en la seguridad del paciente y en el orden. Con un fuerte liderazgo médico del jefe de cirugía.
Agregar El empleo de las tecnologías móviles para la etapa previa, los informes, para el cuidado postoperatorio. Un paciente intervenido quirúrgico debe integrar una red comunicacional a demanda y con un llamado activo por parte de nuestra estructura.
En una trabajo de Heart de Chang J et al 2022 informa que un total de 5633 pacientes, 2120 (37,6%) fueron evaluados por cardiólogos y 3513 (62,4%) no. La mortalidad durante los primeros 30 días después de la cirugía fue significativamente menor en los pacientes MINS que fueron evaluados por cardiólogos en comparación con los que no lo fueron (5,8% vs 8,3%; HR, 0,64; IC 95% 0,51 a 0,80; p<0,001 para todas las causas). mortalidad y 1,6% vs 2,0; HR 0,62; IC 95% 0,40 a 0,96; p=0,03 para mortalidad cardiovascular). El análisis emparejado por puntuación de propensión mostró resultados similares (5,6 % frente a 8,6 %; HR 0,64; IC 95 % 0,50 a 0,81; p<0,001 para mortalidad por todas las causas y 1,3 % frente a 2,2 %; HR 0,58; IC 95 % 0,35 a 0,95; p=0,03 para mortalidad cardiovascular). Si a esta valoración le agregamos la de un internista, esto tiene que mejorar aún más.
La gestión clínica quirúrgica debe desarrollar flujos de pacientes continuos, longitudinales, integrados e integrales, que deben ser seguros, efectivos, accesibles en todo su recorrido, desde que el paciente inicia el proceso de consulta, con sus comorbilidades y riesgos, con la transición de los medicamentos que consume en forma habitual, realizándoles estudios que confirmen el diagnóstico, con los estudios complementarios, identificar las alergias, comunicarse con su médico o asignarle en ese momento un clínico. Un paciente no debe intervenirse si no tiene un médico internista que lo conozca, por la responsabilidad es del seguro de salud. Solicitarle los estudios de laboratorio y el riesgo quirúrgico. Vincularlo a su sistema de salud. Para que se le asignen los turnos. El paciente debe estar informado. El cirujano debe solicitar los elementos necesarios para la intervención quirúrgica a su financiador con una descripción técnica adecuada. Conciliar con el paciente el tipo de intervención, la anestesia que necesita, su situación laboral, y familiar, elegir el mejor tiempo para operarse. Fijarle la fecha de la intervención, avisar a los servicios de enlace para la cirugía y la admisión del hospital.
Además se debe agregar en este proceso un seguimiento con ehealth, para que tenga los recordatorios de los turnos. Entregarle el consentimiento informado, para que lo lea y lo hable con su familia. Tener habilitada una vía de comunicación con su cirujano que consolide la personalización. El paciente debería recibir un instructivo para que efectúe la prevención necesaria con el baño prequirúrgico, la alimentación, el descanso, la ingesta de la medicación y la presentación el día de la cirugía. Si requiere alguna preparación especial para la misma. Las indicaciones prequirúrgicas serán específicas para cada intervención.
El paciente debe estar preadmitido por la institución para disminuir la burocracia de los trámites. Que lo estén esperando en la institución. La evaluación final, e integral del riesgo anestésico la deben hacer los médicos cirujanos y los clínicos, debido a que en la Argentina, es muy difícil que los anestesistas realicen su tarea previa a la intervención y no que conozcan al paciente en el quirófano. Realizar la intervención quirúrgica, recuperación anestésica y fijar el postoperatorio en horas correspondiente.
•Diseñar e implementar un proceso de programación único que registre al paciente para todas las actividades relacionadas.
•Siempre que sea posible predecir en base a datos reales históricos la programación del quirófano. Trabajar siempre con base en definiciones compartidas.
•Incorporar a la duración de la cirugía el tiempo de preparación, anestesia, cambio, variar las estimaciones según corresponda. Estos tiempos son importantes especialmente en los momentos pandémicos o en las cirugías cortas, porque proporcionalmente lleva mucho tiempo.
•Los cirujanos, los servicios, las especialidades pueden tener días y bloques asignados. Deben siempre cubrirse desde la banda negativa a la positiva. Desde el domingo a los Lunes. Desde los pacientes públicos a los que tienen cobertura. Para poder operar un paciente con cobertura tiene que haber completado la lista de pacientes nominalización en el sector público.
•Las listas que no son completadas liberan lugares. Son cedidas a las urgencias, se adelantan otras cirugías o se programan otras especialidades.
•Se debe realizar un profiling entre consultas e indicaciones de cirugía.
•Disponer de cirugías de duración impredecible en un quirófano no encadenado. Se debe programar al final del día tratando que no pase por encima los turnos de planta de planta.
Además la realización de este programa con dedicación y compromiso permitió no solo mejorar la efectividad sino la eficiencia y la disminución de la causa de las suspensiones. Que para la calidad es sustancial.
Gráficos de la Tesis de Juliana Ascolani. Gráficos de la tesis de Juliana Ascolani.
Lo que más valora el paciente en su experiencia quirúrgica, que le expliquen, que no tenga esperas, que no sienta dolor, frío, ni vómitos y que pueda comer lo más rápidamente posible, y volver a su casa en el menor tiempo. Todos deben pensar en esa línea. También recibir una cirugía mínimamente invasiva que rápidamente restablezca su capacidad laboral.
la seguridad también involucra la calidad del aire, la seguridad tecnológica, de esterilización, la conectividad, los sistemas, los gases anestésicos, los dispositivos modernos de monitoreo y la experiencia de los profesionales en el manejo de esta tecnología. Esto debe ser revisado con periodicidad y certificado.
Este posteo tiene el propósito de ampliar la profundidad de la mirada de la seguridad de los pacientes, que excede la responsabilidad del cirujano y del anestesista, del personal de quirófano, involucra a toda la institución, a los servicios prestadores y proveedores de la cadena de valor asistencial.
Hace unas semanas las distintas plataformas públicas llama a todos los ciudadanos para que se vacunen con tercer y cuarta dosis, y surgen en las personas dudas, para que si están disminuyendo los casos, si no me lo piden al viajar, si la que me ofrecen es la mejor, como impactará con las otras, tendré efectos colaterales. Como estamos frente a una crisis económica sería, con algún precedente en rupturas anteriores, esto esta transcurriendo en un segundo plano, con una postergación en la agenda de la salud.
Hace unas semanas formule una pregunta, si no es el momento de desarrollar a escalas vacunas para la cepa circulante de covid. para revitalizar la campaña de vacunación.
La palabra que resulta más confiable es la de los médicos en los centros de salud, en los hospitales en su consulta privada, allí estaría el mayor impacto comunicacional, dificil porque es uno a uno, tendrían que colaborar los directivos de obras sociales o prepagos, para impulsar la vacunación en sus afiliados.
Por ello reproduzco en parte un artículo de New England Journal de esta semana.
The Vaccine-Hesitant Moment
Heidi J. Larson, Ph.D., Emmanuela Gakidou, Ph.D., and Christopher J.L. Murray, M.D., Ph.D.
El tiempo lo es todo cuando se trata de la aceptación o las dudas sobre la vacuna, y la naturaleza mutable de las mismas exige nuevos modos de análisis para caracterizar no solo las características temporales de la vacilación sino también las características espaciales (p. ej., regionales) y las muchas manifestaciones conductuales y sus efectos sobre la aceptación de la vacuna. Dichos datos en tiempo real también permiten la investigación de eventos contextuales que pueden ayudarnos a comprender los impulsores de la vacilación. Se puede aumentar la aceptación de la vacuna, pero la capacidad de respuesta a las preocupaciones emergentes es clave. Dado que los médicos y otros proveedores de atención médica aún se encuentran entre las figuras más confiables en lo que respecta a los consejos de atención médica, la información local sobre la naturaleza y el alcance de las dudas sobre las vacunas en sus comunidades puede ayudarlos a anticipar y respaldar conversaciones importantes en la clínica.
A medida que se reconocía cada vez más la renuencia a vacunarse como un desafío mundial y las tasas mundiales de inmunización se estabilizaban e incluso comenzaban a disminuir en algunas áreas, 10 el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico (SAGE) de la OMS en Inmunización “observó con preocupación el impacto de la renuencia a aceptar la inmunización en el consumo de vacunas notificado tanto en países desarrollados como en desarrollo”. En 2011, SAGE estableció el Grupo de trabajo sobre la vacilación de las vacunas, 11 que definió la vacilación de las vacunas como «compleja y específica del contexto», «que varía con el tiempo y el lugar» y «específica de la vacuna». 12 En 2019, la OMS nombró la reticencia a las vacunas como una de las 10 principales amenazas para la salud mundial. 13
Sin embargo, la definición de vacilación ante las vacunas no siempre ha sido clara. En 2013, Dubé et al. observó que “a pesar del creciente número de artículos que se refieren a la reticencia a las vacunas publicados en los últimos años, existen algunas discrepancias entre las publicaciones sobre qué cae exactamente bajo el paraguas de ‘reticencia a las vacunas’”. 14 En 2015, Peretti-Watel y sus colegas señalaron la “noción ambigua” de la vacilación de la vacuna y señaló que las definiciones de la vacilación de la vacuna “tienden a ser muy amplias y a abarcar personas/situaciones heterogéneas y muchos factores explicativos diferentes”, y propusieron que la vacilación de la vacuna se considere “una especie de proceso de toma de decisiones .” 15 En 2021, Maya Goldenberg, en su libro Vaccine Hesitant, la define como “una actitud de ambivalencia”. dieciséis
En esta revisión, nos enfocamos en la vacilación de la vacuna como un estado de indecisión e incertidumbre que precede a la decisión de vacunarse (o no vacunarse). La vacilación de la vacuna es una actitud o sentimiento, mientras que la vacunación es una acción, que se mide para determinar la cobertura de la vacuna. El período de vacilación e indecisión es un tiempo de vulnerabilidad, así como de oportunidad. Los sentimientos sobre si vacunarse pueden cambiar una y otra vez, como se evidencia en múltiples encuestas que muestran que los sentimientos sobre la vacuna Covid-19 están influenciados por factores como un nuevo informe de riesgos de la vacuna o percepciones de amenazas de enfermedad crecientes o decrecientes. 17,18
El estado de las cosas
La vacilación de las vacunas no es un problema nuevo, pero ha aumentado en alcance y escala. El alto grado de cuestionamiento de la vacuna y la renuencia a aceptar la vacunación se amplifica en las plataformas de redes sociales. Además, la introducción de nuevas vacunas y combinaciones de vacunas 19 genera nuevas preguntas y la consiguiente búsqueda de información en un panorama de información errónea y desinformación confusa junto con información precisa y con base científica. Como señalan Davies y sus colegas en uno de los primeros estudios sobre el papel de Internet en la propagación de opiniones negativas sobre las vacunas, “El mensaje antivacunas en Internet es mucho más desenfrenado que en otros medios… Internet representa un mayor potencial para que el público tome decisiones desinformadas sobre la vacunación”. 20
Algunos de estos cambios se deben a factores contextuales, incluida una disminución más amplia de la confianza en la experiencia y la autoridad, y diferentes modos de extremismo basado en creencias. 21 La polarización política, así como los puntos de vista libertarios y la defensa de la atención médica alternativa, desencadenan el cuestionamiento público sobre la importancia, la seguridad y la eficacia de las vacunas. 22Además, el panorama digital hiperconectado ofrece una nueva oportunidad para que las personas con creencias compartidas se organicen por sí mismas en regiones geográficas, lo que influye y, en ocasiones, perturba la confianza y la cooperación del público. Como señala Kata, en la transición de la noción de mensajes antivacunas al reconocimiento de un movimiento más generalizado, “muchas personas buscan en línea información sobre salud, y la información encontrada afecta la toma de decisiones de los pacientes; por lo tanto, es esencial comprender lo que se comparte en línea… El movimiento antivacunas ha aprovechado este medio para difundir sus mensajes”. 23
Algunas dudas sobre las vacunas están vinculadas a una vacuna específica, como las dudas basadas en la creencia ahora desacreditada pero persistente de que la vacuna MMR podría causar autismo 24,25 o el posible vínculo entre la vacunación contra la hepatitis B y la esclerosis múltiple, que causó ansiedad en Francia y Estados Unidos. también ha sido repetidamente refutado. 26 La indecisión ante las vacunas también puede ser provocada por la ansiedad acerca de la administración de las vacunas, incluido el miedo a las agujas, 27 o por la preocupación por los posibles efectos secundarios (p. ej., la preocupación de las adolescentes que están ansiosas por las posibles reacciones a la vacuna contra el VPH 28-30 ), incluidos los asociados a las nuevas vacunas contra el Covid-19. 31Otras preocupaciones están relacionadas con los ingredientes de las vacunas, como el timerosal, que se usa como conservante, o los adyuvantes que aumentan la eficacia de las vacunas. 32 Los padres pueden cuestionar el calendario de vacunación infantil, alegando “demasiadas, demasiado pronto”, o expresar su preocupación de que el calendario abruma el sistema inmunitario del niño; algunos padres pueden buscar horarios personalizados para sus hijos, lo que podría hacerlos más vulnerables a las enfermedades infecciosas. 33 Al enfrentarse a un número creciente de preguntas y tratar de navegar por la información en evolución sobre múltiples vacunas nuevas, incluso algunos profesionales de la salud han informado que se sienten reacios a aceptar o recomendar algunas vacunas. 34-37
Las nuevas vacunas, las nuevas políticas de vacunas y las investigaciones recientemente informadas sobre una vacuna generalmente generan preguntas, al igual que las campañas de vacunación en toda la población, como las campañas para erradicar la poliomielitis y para controlar las pandemias H1N1 2009 y Covid-19. Una revisión de la literatura sobre la reticencia a la vacunación mostró que la cantidad de artículos sobre vacunas para adolescentes y adultos aumentó de 2007 a 2012, y las publicaciones sobre la vacuna contra el VPH (aprobada en 2006) y las vacunas contra la influenza (en gran parte las desarrolladas en respuesta a la pandemia H1N1) se triplicaron. durante el período de estudio. 38,39 De manera similar, el aumento actual en las publicaciones sobre la vacilación de la vacuna Covid-19 refleja la atención pública generalizada a la pandemia y las nuevas vacunas Covid-19. 6,40-43
La importancia del contexto y el apetito del público por centrarse en un tema de vacuna en particular son factores clave que determinan cuánta tracción y qué tan grande es la respuesta de cualquier tema en particular y, en consecuencia, cuánta vacilación genera. Como Sturgis y sus colegas señalan en su artículo sobre el consenso social y la confianza en las vacunas, «Si bien la atención académica hasta la fecha se ha centrado casi por completo en los impulsores a nivel individual de la confianza en las vacunas,… los factores a nivel macro juegan un papel importante en la comprensión de la propensión individual a ser vacunados». confianza en la vacunación.” 44
Indecisión ante la vacuna MMR, HPV y Covid-19
Aunque muchos observadores señalan el artículo de Lancet de 1998 de Wakefield et al. (retractado en 2010) como la fuente de los temores de los padres de que la vacuna MMR podría causar autismo, la búsqueda de lo que podría estar causando el aparente aumento del autismo ya se estaba gestando. En los Estados Unidos, sin embargo, las preocupaciones se centraron más en el timerosal de las vacunas como posible causa del autismo. 45La atención al timerosal surgió en el contexto de un movimiento mundial más amplio que destacó la preocupación por el mercurio en alimentos y medicamentos y en el medio ambiente. En 1999, como parte de una revisión de los ingredientes relacionados con el mercurio en todos los alimentos y medicamentos, la Administración de Alimentos y Medicamentos solicitó una evaluación del timerosal en las vacunas infantiles, aunque la pequeña cantidad de timerosal que se usa en las vacunas contiene solo una pequeña cantidad de etilmercurio. y no contiene metilmercurio (el tipo de mercurio más peligroso), que fue el enfoque principal de la revisión más amplia. 46 El Servicio de Salud Pública de EE. UU. y la Academia Estadounidense de Pediatría siguieron con una recomendación de eliminar el timerosal de las vacunas infantiles como medida de precaución. 47Aunque la recomendación fue de precaución, sin evidencia de daño, reforzó la preocupación pública y provocó una disminución inicial del 38% en los hospitales que ofrecían vacunas contra la hepatitis B con vacunas que contenían timerosal para bebés. 48Figura 1.Cronología de eventos clave que provocaron dudas sobre las vacunas e hitos en la expansión de las redes sociales y la tecnología digital.
Para abordar las crecientes preocupaciones, el Instituto de Medicina realizó una revisión importante de los estudios que investigaban los vínculos entre las vacunas y el autismo y concluyó que ni las vacunas MMR (que no contienen timerosal) ni las vacunas que contienen timerosal podrían causar autismo. 49 Mientras tanto, se centró cierta atención en la posibilidad de que el mayor número de vacunas administradas a los niños pudiera ser una causa de autismo, una preocupación que tampoco está respaldada por ninguna evidencia. No obstante, las preocupaciones de los padres han persistido. Un estudio mostró 70 reclamos adicionales por lesiones relacionadas con la vacuna MMR por mes en los Estados Unidos después de la publicación del informe de Wakefield et al. 50Otra investigación señaló el efecto de la preocupación por un vínculo entre la vacuna MMR y el autismo en la vacilación de la vacuna en las comunidades de inmigrantes somalíes en Noruega y los Estados Unidos. 51En 2012, un fallo judicial en Italia otorgó una compensación por lesiones relacionadas con la vacuna sobre la base del informe de Wakefield y sus colegas, lo que amplificó aún más la ansiedad pública. Habiendo perdido sus credenciales como médico general en el Reino Unido, Wakefield se convirtió en activista, apelando a los padres preocupados y reforzando su ansiedad por las vacunas, junto con el abogado ambiental convertido en crítico de vacunas Robert F. Kennedy, Jr., cuyo trabajo anterior sobre los efectos tóxicos de el mercurio en el medio ambiente proporcionó un terreno fértil para su campaña contra el timerosal y los riesgos de seguridad de las vacunas en general. El lanzamiento de Google en 1998, seguido de una cascada de nuevas tecnologías de redes sociales y basadas en Internet, permitió un acceso generalizado a la información, así como a la información errónea, y alimentó la propagación viral de preguntas sobre vacunas (Figura 1 ). 52
Un estudio en Italia investigó el contenido de videos de YouTube entre 2007 y 2017 que se centró en el presunto vínculo entre la vacuna MMR y el autismo. 53,54 Además de una escalada en la cantidad de contenido negativo durante el período de estudio de 10 años, que refleja en parte el crecimiento de YouTube después de su lanzamiento en 2005, el estudio mostró que los videos negativos sobre la vacuna MMR superaron en número a los positivos por un factor de 3, con los videos negativos más vistos. Otro estudio italiano sobre contenido relacionado con vacunas en YouTube tuvo hallazgos similares. Varios estudios que investigaron el contenido de la vacuna contra el VPH en YouTube también mostraron que los videos negativos atrajeron más seguidores que los positivos. 55-57
La preocupación por una vacuna también puede generar dudas y dudas con respecto a otras vacunas, como los riesgos informados asociados con una vacuna contra el dengue (Dengvaxia) en Filipinas que contribuyó a una caída en la vacunación contra el sarampión 58 y un susto de vacuna contra el VPH en Dinamarca que provocó una disminución en la aceptación de la vacuna MMR. Después de que disminuyó la aceptación de la vacuna contra el VPH (del 95 % a poco más del 30 %) tras los informes negativos de los medios, la cobertura de la vacuna MMR de dos dosis también disminuyó, del 86 % al 80 % entre las niñas y del 85 % al 79 % entre los niños. 59
Los informes negativos de los medios que provocaron la vacilación y el rechazo de la vacuna contra el VPH en Dinamarca fueron parte de una serie global de episodios de síntomas informados después de la vacunación contra el VPH, desde mareos hasta desmayos y fatiga, que la OMS ahora caracteriza como «Respuestas relacionadas con el estrés de la inmunización». 60 Un episodio ocurrió en Japón en 2013, con eventos relacionados en 2014 que provocaron dudas sobre la vacuna contra el VPH en Dinamarca, Irlanda y Colombia. 61 Las reacciones en Japón provocaron un movimiento de vacunación contra el VPH habilitado en Twitter y liderado por las madres de las niñas afectadas, lo que llevó al gobierno a suspender su recomendación activa de la vacuna contra el VPH en 2013. La suspensión duró casi 9 años, con la recreación de la recomendación activa en abril de 2022.62La historia de la suspensión sostenida de Japón dio la vuelta al mundo a través de los medios de comunicación y las redes sociales, 63 lo que provocó una propagación global viral de la reticencia a la vacuna contra el VPH. En un estudio de modelado de 2020, se predijo que las oportunidades perdidas y las dudas con respecto a la vacunación entre 2013 y 2019 darían como resultado más de 25 000 casos de cáncer de cuello uterino prevenible y entre 5000 y 5700 muertes por cáncer de cuello uterino. 64
No se puede subestimar el papel de las redes sociales en impulsar la propagación de la reticencia a las vacunas y sus consecuencias para la salud cada vez más documentadas, y las reticencias a las vacunas se han intensificado durante la última década, alcanzando nuevos niveles en el contexto de la pandemia de Covid-19. 65-67 En la Conferencia de Seguridad de Múnich de 2020, el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, llamó la atención sobre el hecho de que, junto con los esfuerzos para controlar la propagación de la COVID-19, nos enfrentamos a una «infodemia» difícil de controlar. 68
Dados los cambios dramáticos en el panorama de la comunicación que alimentan la rápida difusión de información sobre vacunas junto con información errónea, se necesitan nuevas metodologías para monitorear las preocupaciones emergentes sobre vacunas a lo largo del tiempo y el lugar para informar mejor las respuestas apropiadas. 69 Mapear la vacilación de la vacuna a nivel local es un paso importante para abordarla, junto con otras intervenciones necesarias a nivel individual y comunitario.
Abordar nuevos desafíos
Las redes sociales y otras plataformas digitales brindan la oportunidad de recopilar datos sobre la reticencia a la vacunación casi en tiempo real 70,71 ; también permiten nuevos métodos de análisis 72 y la oportunidad de investigar el efecto del sentimiento de vacunación en la aceptación real de la vacuna y las enfermedades prevenibles por vacunación. Facebook colaboró con la Universidad Carnegie Mellon y la Universidad de Maryland para recopilar datos de encuestas sobre una amplia variedad de comportamientos relacionados con la pandemia de Covid-19. 73 A partir de enero de 2021, se preguntó a los usuarios de Facebook que aceptaron participar en la encuesta sobre sus actitudes hacia las vacunas contra el covid-19 y los motivos subyacentes de la vacilación ante las vacunas.
Aunque los datos recopilados en plataformas de redes sociales, como Facebook, Twitter y YouTube, pueden no ser representativos, dado que los usuarios de la plataforma no son una muestra aleatoria de la población, los datos se alinearon bien con otros datos de encuestas compilados con menos frecuencia. que están disponibles para temas y poblaciones seleccionadas. Además, a veces los datos recopilados a través de plataformas en línea son la única información disponible sobre la reticencia a vacunarse (p. ej., cuando no se han realizado encuestas a gran escala). Además, las muestras grandes y la velocidad con la que se recopilan y ponen a disposición los datos hacen posible el análisis en tiempo real de lo que se ha convertido en un tema volátil. A medida que los datos recopilados a través de las plataformas de redes sociales se utilicen más ampliamente, anticipamos que se realizarán estudios de validación, con mejoras en el muestreo, ponderación,Figura 2.Tasas de reticencia a las vacunas en los códigos postales de EE. UU., diciembre de 2021.
El gran volumen de datos oportunos sobre la reticencia a la vacunación ha brindado la oportunidad de desarrollar estimaciones espacialmente detalladas de la reticencia a la vacunación (es decir, mapeo por ubicación). Para los Estados Unidos, se han utilizado encuestas administradas a través de Facebook para estimar la reticencia a la vacunación según la semana y el código postal. Estos análisis espaciales muestran que la reticencia a la vacunación varía sustancialmente dentro de un condado. Por ejemplo, la reticencia a vacunarse oscila entre el 7 y el 49 % en los códigos postales del condado rural de Stearns, Minnesota. Tal variación generalizada dentro de un condado es común en todos los estados de EE. UU. ( Figura 2 ).
Las estimaciones espacialmente refinadas de la reticencia a la vacunación han demostrado ser útiles en los esfuerzos locales para aumentar las tasas de vacunación. 75,76 La información ha sido utilizada por programas de alcance comunitario para adaptar sus esfuerzos a las áreas locales que tienen la mayor necesidad. Otros grupos han utilizado patrones locales para ayudar a decidir dónde proporcionar clínicas móviles de vacunación y dónde iniciar otras medidas para reducir las barreras a la vacunación. La información local también se puede utilizar para monitorear el efecto de las intervenciones locales, incluido el efecto de varios tipos de mandatos de vacunación.
En el futuro, los conjuntos de datos grandes y complejos sobre la reticencia a la vacunación, a menudo denominados big data, se pueden analizar de acuerdo con identificadores espaciales como el código postal y varias características individuales, como la raza o el grupo étnico, la edad, el sexo y la ocupación, que puede ayudar a profundizar los esfuerzos de extensión de vacunación de microobjetivos. Esta información también es potencialmente crítica para monitorear el progreso hacia la equidad de las vacunas.
Uno de los diversos desafíos al tomar este enfoque a escala y aplicarlo globalmente es la inequidad en el acceso y alcance de los medios digitales. A medida que la revolución digital se desarrolla a nivel mundial, la comunidad mundial de la salud debe seguir el ritmo. Las consecuencias de no hacerlo son fuertes y claras, como hemos visto en el contexto de la pandemia de Covid-19 con respecto a la rápida propagación de información errónea y la consiguiente vacilación de vacunas.
Conclusiones
Dada la naturaleza dinámica y cambiante de la vacilación de las vacunas, particularmente obvia en el contexto de Covid-19, será importante mantener abiertas y continuas las conversaciones sobre las vacunas para identificar y abordar las preocupaciones emergentes de manera temprana. Ratzan y sus colegas, en un artículo sobre la vacilación de la vacuna, señalan una «variabilidad en las etapas de preparación, la fluidez de los puntos de vista de las personas y el poder persuasivo del acceso a los profesionales de la salud integrados en las comunidades donde las personas viven y trabajan». 77
Los médicos y otros proveedores de atención médica siguen estando entre las personas más confiables cuando se trata de consejos sobre atención médica. Wellcome Global Monitor encuestó a personas en 140 países y encontró que el 73% de los encuestados dijeron que confiarían más en un médico o una enfermera que en otros; el porcentaje fue del 90% en los países de mayores ingresos. 78
La aceptación de la vacuna puede aumentar, 79,80 pero los proveedores de atención médica deben ofrecer apoyo y aliento y escuchar lo que importa desde la perspectiva del paciente.
Equipar a los médicos con información sobre la naturaleza y el alcance de las inquietudes que circulan en sus comunidades puede ayudarlos a abordar tales inquietudes en la clínica, al mismo tiempo que informa las intervenciones apropiadas a nivel comunitario.
El eje horizontal muestra el impacto neto del programa en la equidad en salud. Esto se refiere al impacto neto en el objetivo de equidad en salud alternativa, nuevamente después de tener en cuenta los costos de oportunidad del programa, así como los beneficios del programa [21] . El impacto de la equidad neta puede ser evaluado de manera informal por el tomador de decisiones a la luz de la información desagregada o mediante el uso de métricas formales de equidad en salud que combinan información desagregada en un índice resumido [22] , [23]. Diferentes métricas de equidad pueden arrojar diferentes conclusiones, y la elección de la métrica requiere una justificación basada en juicios de valor explícitos sobre una serie de cuestiones conceptuales difíciles, incluida la igualdad de ¿qué? (p. ej., resultado u oportunidad), ¿igualdad entre quiénes? (por ejemplo, todos los individuos o grupos sociales particulares), y la igualdad indexada ¿cómo? (por ejemplo, índices absolutos o relativos) [24] , [25] . En la práctica, la elección de la métrica a menudo reflejará consideraciones pragmáticas de disponibilidad de datos, así como juicios de valor; por ejemplo, debido a que la oportunidad es difícil de medir, los resultados de salud a veces pueden ser un indicador indirecto útil de los impactos en las oportunidades de salud [26]
una política que cae en el cuadrante I mejora tanto la salud total como la equidad (“ganar-ganar”); en el cuadrante III, la política perjudica a ambos (“perder-perder”). En estos dos casos, los impactos sobre la maximización de la salud y la equidad en salud van en la misma dirección, por lo que las compensaciones son irrelevantes. Por el contrario, en los otros dos cuadrantes, los impactos sobre la maximización de la salud y la equidad son opuestos y las compensaciones se vuelven relevantes.En el cuadrante II, la política es buena para la salud total pero mala para la equidad («ganar-perder»), y en el cuadrante IV, la política es mala para la salud total pero buena para la equidad («perder-ganar»). Si todas las políticas cayeran en los cuadrantes I y III (“ganar-ganar” y “perder-perder”), no habría necesidad de analizar los impactos en la equidad en salud.
La política identificada como rentable utilizando el estándar CEA siempre mejoraría la equidad en salud, y una política rentable siempre perjudicaría la equidad en salud.
De hecho, muchas políticas caen en los cuadrantes I y III. En los países de ingresos bajos y medianos, por ejemplo, las inversiones en tratamientos hospitalarios de alto costo pueden caer en el cuadrante de “perder-perder” de no ser rentables ni mejorar la equidad en salud en la medida en que brindan pequeñas ganancias de salud por unidad. del costo y benefician desproporcionadamente a los grupos acomodados [27] . Por el contrario, los programas de vacunación (p. ej., la inmunización contra el rotavirus [28] ) y los programas de control de enfermedades infecciosas (p. ej., la tuberculosis[13] ) pueden caer en el cuadrante de «ganar-ganar» de generar grandes ganancias en salud por costo unitario y reducir la inequidad en salud en la medida ya que benefician desproporcionadamente a los grupos socialmente desfavorecidos .
En algunos casos, sin embargo, los grupos socialmente desfavorecidos pueden ganar menos que los grupos aventajados con la decisión de financiar una tecnología médica en particular como resultado de factores como el acceso desigual o la calidad de la atención médica . Como ejemplo, los costos de acceso pueden ser relativamente altos y la cobertura de atención médica relativamente baja en áreas rurales remotas que carecen de instalaciones de salud con recursos suficientes. En tales casos, puede haber compensaciones entre la rentabilidad y la equidad en salud. Los formuladores de políticas pueden considerar el rediseño de las estrategias de entrega para aumentar la utilización y la calidad en las comunidades desfavorecidas, e incluso pueden desear considerar estrategias orientadas a la equidad que sean menos rentables que las estrategias de entrega estándar y se encuentren en el cuadrante de “perder-ganar”.
Las compensaciones de equidad también pueden surgir en relación con las intervenciones de salud preventiva que buscan cambiar el comportamiento, incluida la participación en campañas de detección y vacunación, así como cambios en el tabaquismo, la dieta, el ejercicio físico y otros comportamientos de estilo de vida, en la medida en que puede ser más desafiante y costoso cambiar el comportamiento en comunidades relativamente desfavorecidas, por lo que las intervenciones preventivas pueden tener más éxito en la mejora de la salud en comunidades favorecidas [29] , [30] , [31] . Tales circunstancias pueden dar lugar a programas preventivos de salud pública que se encuentran en el cuadrante de “ganar-perder” (rentables pero perjudiciales para la equidad en salud), un fenómeno que a veces se denomina desigualdad generada por la intervención [29] .
Este plano de impacto en la equidad en salud proporciona una ilustración simple para comprender cuándo son necesarias las compensaciones. También se puede poner en práctica para presentar esta información a los responsables de la toma de decisiones, como se ha hecho en dos ejemplos recientes del Reino Unido [32] , [33] .
En su Conferencia Nobel de 1959, Joshua Lederberg discute el mutágeno específico, un agente que podría «penetrar en un gen dado, reconocerlo y modificarlo de una manera específica», como el ignis fatuus de la genética, un objetivo potencialmente inalcanzable que uno se siente obligado a perseguir. Si bien varios contendientes surgieron a lo largo de los años, no fue hasta 2012 que Charpentier y Doudna realmente se dieron cuenta del objetivo de Lederberg con su descripción de una endonucleasa de ADN guiada por ARN fácilmente programable conocida como CRISPR Cas9 [1], que cuando se usó en combinación con una plantilla de donante de ADN, abrió el camino a una cura para enfermedades genéticas mediante la edición precisa del genoma [2]. En los últimos meses de la primera década de CRISPR, este editorial revisa el impacto de la tecnología CRISPR en la medicina respiratoria.
CRISPR en la clínica
Con todas las nuevas tecnologías, la primera pregunta es ¿cuánto tiempo falta para que llegue a la clínica? Bueno, en el caso de CRISPR, ya estamos allí en base a los datos de ensayos clínicos publicados recientemente para la amiloidosis por transtiretina (TTA), una enfermedad que afecta predominantemente al corazón y los nervios, con síntomas respiratorios, como dificultad para respirar. Dado que la TTA es causada por una acumulación de la proteína TTR mal plegada, se utilizó la estrategia de edición CRISPR más simple, el uso de un solo ARNz guía (ARNg) para dirigir a Cas9 a cortar e interrumpir el gen TTR, para ver si esto reduciría los niveles de proteína TTR circulante [3]. El ARNg y el ARNm que codifican Cas9 se envolvieron en nanopartículas lipídicas (LNP) recubiertas con proteína ApoE recombinante para dirigirse al hígado y se administraron por vía intravenosa. Los datos de tres pacientes a los 28 días después de la infusión mostraron una reducción del >80% en los niveles séricos de TTR, y los datos de seguridad iniciales no mostraron efectos adversos, aunque los autores reconocen que los participantes que se ofrezcan como voluntarios para recibir la terapia deberán someterse a un monitoreo de seguridad a largo plazo.
3. Efectos CRISPR fuera del objetivo
Una pregunta rutinaria sobre CRISPR es el potencial y las consecuencias de los efectos fuera del objetivo (OTE); ¿Qué sucede si el gRNA se dirige al Cas9 a un sitio objetivo con una secuencia similar pero no idéntica que crea una rotura de doble cadena (DSB) no deseada en una ubicación (s) indeseable en el genoma? Se ha realizado una gran cantidad de investigación para minimizar la incidencia de tales OTE, y como se muestra en el estudio clínico descrito anteriormente, no se detectó ninguno, sujeto a los límites de las técnicas utilizadas y los tejidos muestreados. Pero, ¿cuáles son las posibles consecuencias de una OTE? La posibilidad descrita más recientemente es que algunos Cas9 / gRNAs pueden causar bajos niveles de cromotripsis (literalmente, trituración de cromosomas) y la formación de micronúcleos [4], reforzando la importancia del cribado de los ARNG para evitar posibles OTA. De manera tranquilizadora, el estudio encontró que es poco probable que las células que no se dividen produzcan micronúcleos, por lo que es poco probable que otros ensayos clínicos en curso que utilizan Cas9 / gRNAs para atacar el trastorno de la retina LCA-10 (ensayo clínico NCT03872479) se vean afectados. Los autores también sugirieron que cuando se está considerando la edición ex vivo de las células en división, mantenerlas en un estado de reposo durante la edición podría reducir la incidencia de cromotripsis y la formación de micronúcleos. Pero quizás su sugerencia final sea la más pertinente; ¡Deberíamos centrarnos en desarrollar estrategias de edición que NO generen DSB!
4. CRISPR sin opción de corte 1 – edición base
La primera opción importante de CRISPR desarrollada para editar sin DSB fue la edición base, una de las varias tecnologías pioneras por el laboratorio de David Liu [5]. Ya utilizados en una serie de estudios preclínicos, han surgido dos ejemplos recientes de edición de bases para la enfermedad pulmonar. El primero aborda el síndrome STAT3-hyper IgE, una inmunodeficiencia primaria negativa dominante que resulta en IgE sérica alta e infecciones pulmonares [6]. El estado negativo dominante de esta enfermedad significa que la terapia de adición génica basada en ADNc no es adecuada, pero dos de las mutaciones causantes de enfermedades más comunes podrían revertirse mediante la edición de la base de adenina (ver Recuadro 1). En este estudio, mostraron cómo uno de ellos, c.1145G>A / p.R382Q, podría corregirse de manera eficiente para los fibroblastos primarios. El siguiente paso sería evaluar in vivo con un modelo animal apropiado, o posiblemente probarlo en sistemas organoides humanos derivados de células iPS de pacientes.
Recuadro 1. La edición de base de adenina (ABE) se puede dirigir a cualquiera de las hebras [7]. Izquierda – C > mutación T en la hebra superior causa enfermedad, ABE de A a G en la hebra inferior puede convertirse potencialmente en WT. Derecha – G > Una mutación en la hebra superior causa enfermedad, ABE de A a G en la hebra superior puede convertirse potencialmente en WT.
En un segundo estudio, el progreso con la edición base es más avanzado. Una gran proporción de personas con enfermedad de células falciformes (SCD) sufren una enfermedad respiratoria significativa. La SCD está causada por la mutación c.20A>T/p.Glu6Val en ambos alelos del gen HBB (HBBS/S). Como se muestra en el recuadro 2, no es posible (en la actualidad) corregir completamente esta mutación mediante la edición de base, pero la edición de base de adenina podría convertir la A en la hebra inferior a G, que modifica el codón 6 a GCG que codifica alanina (en lugar del glutamato de tipo salvaje). La alanina en el codón 6 da como resultado la formación de HBBG que es una variante no patógena conocida como Makassar. En un estudio reciente [7], células progenitoras madre hemopoyéticas CD34+ humanas (HSPC) de un HBBS/S Los donantes fueron editados con ARNm que codifica un editor de base de adenina y el ARNg apropiado. Veinticuatro horas después, las células fueron trasplantadas a ratones NBSGW que apoyan el injerto de HPSC humanos. Cuatro meses después, casi el 60% de la globina similar a β se βS, y los glóbulos rojos derivados de HPSC editado mostraron una reducción de cinco veces en la anemia falciforme en comparación con los controles no editados. Dada la promesa mostrada en un ensayo clínico de una estrategia de edición de genes CRISPR ex vivo diseñada para regular al alza la hemoglobina fetal y la gammaglobulina, que resultó en que el primer receptor fuera independiente de la transfusión y libre de episodios vaso-oclusivos un año después [8], una ruta ex vivo similar podría utilizarse potencialmente para evaluar esta estrategia de edición de base CRISPR.
Recuadro 2. La mutación A > T en la hebra superior causa la enfermedad de células falciformes (HBBS). ABE de A a G en la hebra inferior no se puede convertir a HBBWT, pero potencialmente puede convertir a Makassar (HBBG) y mejorar la gravedad de la enfermedad convirtiendo el codón Val en Ala.
5. CRISPR sin opción de corte 2 – edición epigenética
Una segunda forma de evitar roturas de doble cadena y potencialmente tratar la enfermedad es la edición epigenética. Esto implica el uso de CRISPR para dirigirse a los reguladores transcripcionales en regiones precisas del genoma con el fin de modificar la expresión génica. Un interrogatorio de 18 regiones reguladoras potenciales del gen CFTR con 133 gRNAs diferentes y el dCas9p300 El activador transcripcional identificó una única guía, gRNA40, que dio un aumento moderado en los niveles de ARNm CFTR en células de tipo silvestre [9]. Cuando se prueba en células homocigotas para la mutación más común que causa la FQ, F508del, el dCas9p300/gRNA40 resultó en un aumento mucho mayor en el ARNm CFTR F508del. Si bien este aumento en el ARNm solo no tuvo un aumento significativo en la actividad del canal iónico CFTR F508del, se observó una interacción sinérgica con el fármaco modulador de la FQ, VX809, casi duplicando la actividad de corriente de cortocircuito del canal iónico CFTR F508del en relación con el tratamiento con VX809 solo. Será interesante ver si dCas9p300/gRNA40 puede regular al alza la expresión de ARNm de las otras variantes de FQ, particularmente detener las variantes de codón (PTC) donde el ARNm CFTR está desestabilizado, y ver si esto conduce a interacciones sinérgicas con los fármacos de lectura de PTC en desarrollo. Sin embargo, un desafío potencial en el desarrollo de este enfoque para la aplicación terapéutica es que la expresión a largo plazo, o la dosis repetida, de la dCas9p300 y se requeriría ARNg.
6. CRISPR y cáncer de pulmón
El clásico, pero relativamente simple, KPGEMM El modelo de ratón de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) se realiza cruzando dos cepas de ratón para generar una mutación activadora condicional de KRas y desencadenar la deleción de Trp53. El uso de este sistema como base para modelar perfiles de cáncer más complejos lleva mucho tiempo y requiere muchos animales. Un estudio reciente [10] describe dos aplicaciones de CRISPR para desarrollar modelos que representen más de cerca el perfil genético de la enfermedad humana, y reducir, refinar o reemplazar (3R) el número de animales requeridos. Primero, demostraron que KPGEMM los ratones creados con CRISPR eran indistinguibles del KP clásicoGEMM animales. Luego, utilizaron CRISPR para instalar una variedad de mutaciones específicas adicionales en este fondo, y observaron diferentes perfiles de supervivencia dependiendo de las mutaciones agregadas. Su segunda estrategia consistió en el uso de vectores de virus adenoasociados (AAV) portadores de Cas9, gRNAs y plantillas de edición para introducir variantes en los pulmones de ratones en una variedad de fondos diferentes en 12 semanas, experimentos que tomarían 12 meses según métodos convencionales. Debería ser posible utilizar los mismos vectores AAV para instalar las mismas ediciones en organoides humanos y potencialmente reemplazar algunos modelos in vivo.
En un modelo animal grande para estudiar el cáncer de pulmón, se han desarrollado mini-cerdos CRISPR de tal manera que Cas9 solo se expresa cuando las células se transducen con un vector AAV específico, que también codifica múltiples gRNAs / plantillas de donantes para dirigirse simultáneamente a genes específicos de interés [11]. En este modelo, se observaron aumentos modestos en las tasas de proliferación celular cuando STK1 / TP53 fueron eliminados e instalados los KRAS G12D. Sin embargo, se observó un aumento mucho mayor en las tasas de proliferación cuando se apuntó a PTEN en lugar de STK1. Similar al modelo de ratón, el hecho de que se pueda lograr la edición de múltiples objetivos con un solo vector AAV permite evaluar perfiles genéticos complejos de forma rápida y sencilla, y con muchos menos animales de lo que era posible anteriormente.
7. CRISPR y Covid
CRISPR Cas9 no se puede usar para atacar el SARS-CoV2 directamente ya que Cas9 es una nucleasa de ADN y el virus tiene un genoma de ARN. Sin embargo, Cas9 se ha utilizado para identificar los factores celulares en los que se basa este parásito intracelular obligado para su replicación. Dos estudios recientes [12,13] describió el uso de bibliotecas de ARNg Cas9 para eliminar genes celulares en líneas celulares humanas y luego seleccionar células resistentes a virus. Utilizando este enfoque de detección imparcial, ambos grupos extrajeron genes celulares conocidos importantes para la replicación del SARS-CoV2, como ACE2 y CTSL, además de un grupo común de otros genes que constituyen objetivos potenciales para la terapia antiviral.
Para atacar directamente al SARS-CoV2, un panel de gRNAs dirigidos a cinco regiones conservadas de su genoma de ARN fueron examinados con la endonucleasa de ARN dirigida por ARN, Cas13a [14]. Utilizando el ARNg más efectivo identificado a partir de una prueba de detección in vitro, el tratamiento con Cas13a resultó en una reducción del 57% en el número de copias del SARS-CoV-2 en un modelo de hámster de infección por virus, y una prevención estadísticamente significativa de la reducción del peso corporal, proporcionando una prueba de concepto de que esta estrategia CRISPR podría alterar la patogénesis del SARS-CoV-2.
8. Entrega CRISPR
La evaluación clínica de CRISPR requerirá sistemas de administración robustos, pero hay una serie de opciones, que se han evaluado con éxito in vivo para los sistemas de edición, incluidas las nanopartículas capaces de dirigir el ARNm a órganos específicos [15] o partículas cargadas de ADN que penetran en el moco [16]. Paralelamente, tanto un número de virus adeno-asociados [17] y Adenovirus dependiente del ayudante [18] también se ha demostrado que los vectores son efectivos para editar los pulmones de modelos animales. Las partículas artificiales similares a virus que se pueden usar para la edición in vivo también pueden ofrecer opciones terapéuticas adicionales [19].
9. Opinión de expertos
La edición CRISPR ofrece numerosas opciones para el futuro de la medicina respiratoria para la enfermedad pulmonar hereditaria y adquirida. El primer desafío será examinar el creciente número de herramientas CRISPR y métodos de entrega que están surgiendo para identificar las estrategias más susceptibles de desarrollo clínico, una tarea no pequeña teniendo en cuenta que una nueva publicación crispr aparece en PubMed cada 60 minutos. A medida que miramos hacia el futuro, el mandato se extiende más allá de los esfuerzos científicos y clínicos para desarrollar tratamientos para enfermedades respiratorias, posiblemente a través de consorcios internacionales, pero también requiere que estos desarrollos se traduzcan en tratamientos éticos, asequibles y accesibles para todos.
La industria de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud está al borde de una disrupción a gran escala. En un futuro de la salud definido por datos radicalmente interoperables, plataformas abiertas pero seguras y atención impulsada por la participación informada de los usuarios. Se observa que La equidad empeora más que el aumento de los costos, los sistemas de salud para ser más equitativos requieren de acciones políticas, Que tecnologías que cuestan menos, pueden aumentar el gasto si son mal utilizadas. Como la medicación sintomáticas en muchas enfermedades. » Que las nuevas tecnologías se agregan a las anteriores adicionando más costos que calidad de vida. A medida que los avances científicos continúan ocurriendo a un ritmo acelerado, es probable que las desigualdades en la creación y el acceso a estos avances hayan generado desconfianza e inequidades en la atención médica.
Si bien la enfermedad nunca se eliminará por completo, a través de la ciencia, los datos y la tecnología, podremos identificarla antes, intervenir de manera proactiva y comprender mejor su progresión para ayudar a los consumidores a mantener su bienestar de manera más efectiva y activa. El futuro se centrará en el bienestar y será administrado por empresas que asuman nuevos roles para generar valor en el ecosistema de salud transformado. Por una atención segura, de calidad, centrada en el paciente, estabilizando los flujos de proceso, reducción de costos por eliminación de residuos, con prescripción adecuada basada en la evidencia, sustitución en el cuidado del paciente, mejores sistemas de control, seguimiento y monitoreo.
Impulsado por una mayor conectividad de datos; plataformas interoperables, abiertas y seguras; y aumentando la participación de los consumidores, es probable que surjan 10 arquetipos que reemplacen y redefinan los roles tradicionales de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud actuales para impulsar el futuro de la salud . Los 10 arquetipos se dividirán en tres categorías distintas, pero interconectadas:
Datos y plataformas: estos arquetipos serán la infraestructura fundamental que formará la columna vertebral del ecosistema de salud del mañana. Generarán los insights para la toma de decisiones. Todo lo demás se basará en los datos y las plataformas que sustentan la salud impulsada por el consumidor.
Bienestar y prestación de atención: estos arquetipos serán los más centrados en la salud de los tres grupos, compuestos por centros de atención y comunidades de salud, tanto virtuales como físicas, y proporcionarán una entrega de productos, atención, bienestar y bienestar centrados en el consumidor. -siendo.
Habilitación de la atención: estos arquetipos serán conectores, financiadores y reguladores que ayudarán a hacer funcionar el “motor” de la industria.»
Abordar las desigualdades en salud puede ayudar a los líderes del sector, dirigentes, las juntas directivas y las empresas a mejorar los resultados de salud y reducir el gasto en atención médica al abordar los impulsores de la salud (DOH), eliminar los sesgos y las ineficiencias en la atención y permitir que los datos y la tecnología ayuden a monitorear, diagnosticar, y brindar atención. A su vez, este enfoque puede tener un impacto positivo en los resultados de salud, la experiencia del paciente, la calidad de vida y la mayor salud y bienestar de todas las personas. El sector de la atención médica está bajo presión para reducir el gasto en atención médica y al mismo tiempo aumentar la calidad de la atención. Las persistentes inequidades en salud tienen un impacto sustancial en los resultados y el gasto en salud. Las disparidades en salud representan aproximadamente $42 mil millones en pérdida de productividad por año, sin incluir pérdidas económicas adicionales debido a muertes prematuras. 2 Las disparidades en la salud también pueden tener consecuencias devastadoras en la calidad y el valor de vida de las personas, familias y comunidades más afectadas. Además de los beneficios sociales de abordar las disparidades en salud, priorizar la equidad en salud podría ayudar a las partes interesadas a lograr sus objetivos al reducir el gasto innecesario en atención médica y mejorar los resultados de salud y la experiencia del paciente. Además, los beneficios de abordar las inequidades en salud se extienden más allá de la reducción de gastos innecesarios. Hacer que la salud sea equitativa podría extender la esperanza de vida, mejorar la calidad de vida y permitir la capacidad de prosperar como individuos, comunidades y sociedad. la atención médica pasará del tratamiento de enfermedades a la promoción de la salud y el bienestar mientras se abordan las causas profundas de las desigualdades en salud. El gasto innecesario en atención médica debido a desigualdades y sesgos estructurales está bien documentado. Las investigaciones han demostrado que el gasto en atención médica tiende a ser mayor entre ciertas poblaciones debido a la atención tardía, los desafíos de acceso, los diagnósticos perdidos y el acceso limitado a los últimos avances científicos, así como a los servicios preventivos adecuados. 5 Un estudio de 2011, “Estimación de la carga económica de las desigualdades raciales en salud en los Estados Unidos ” , calculó los costos directos e indirectos de las disparidades raciales y étnicas en la atención médica. 6 Este estudio ha sido una base para la industria y fue útil para cuantificar el vínculo entre el gasto en atención médica y las desigualdades en salud en nuestro modelo.
Las desigualdades en el sistema de salud de EE. UU. cuestan aproximadamente $ 320 mil millones en la actualidad y podrían eclipsar $ 1 billón en gastos anuales para 2040 si no se abordan.
Formar alianzas intersectoriales: El conjunto actual de interesados en el cuidado de la salud no puede resolver esto por sí solo porque la magnitud y la complejidad del problema son demasiado importantes. De hecho, como explicó David Meltzer, profesor y director del Centro para la Salud y las Ciencias Sociales de la Universidad de Chicago, “la atención médica como solo una parte de un problema mucho mayor es importante al pensar en cómo se ve esta transformación. ” Para habilitar verdaderamente la equidad en salud, las organizaciones deben formar asociaciones en toda la industria. Probablemente requerirá que los actores actuales, los nuevos actores y el gobierno realicen un cambio de manera colectiva. Las organizaciones de atención médica deben colaborar con agencias, organizaciones y coaliciones que trabajan en iniciativas para abordar las causas fundamentales de las desigualdades en salud. Como Samantha Artiga, directora del programa de políticas de salud y equidad racial, Kaiser Family Foundation, recomendó: “Debe buscar los mecanismos fuera del cuidado de la salud. Comprender los impulsores fuera del cuidado de la salud y trabajar con los socios y sectores fuera del cuidado de la salud será clave”.
Para promover la equidad en salud, “los pagadores y los proveedores tienen un papel importante que desempeñar. Pero no podemos hacer esto solos. Existe una gran necesidad de colaboración entre industrias y participación de la comunidad, optimización de la infraestructura de salud pública e inversión en estándares e interoperabilidad de datos y tecnología”, dijo Darrell Gray II, MD, director de equidad en salud de Anthem, Inc.
Comentario: Encontré estudiando para dar una clase este hermoso artículo que quiero compartir con Ustedes, por lo conceptual, ordenado y claro, que parece un hallazgo, porque tratamos de encontrar las competencias, aprenderlas, emplearlas y enseñarlas, pero no de forma tan transparente, por ello allá vamos.
Evidence-Based Management Competency Model for Managers in Hospital Settings
La primera competencia, General Business Knowledge, se refiere a los conocimientos y habilidades necesarios para gestionar la actividad organizacional (Hogan y Kaiser, 2005 ). Aquí, los participantes enfatizaron la gestión general, que permite la planificación, ejecución y seguimiento de la actividad organizacional. También hicieron hincapié en la gestión financiera, que permite la elaboración de presupuestos y la planificación financiera de la actividad organizativa, ‘ La elaboración de presupuestos, los estudios de viabilidad y el establecimiento de prioridades son puntos obligatorios.‘ (P8). Finalmente, los participantes enfatizaron las habilidades digitales, refiriéndose a tener las habilidades para usar herramientas relevantes que apoyen la función de gestión, incluido software como Microsoft Excel y software estadístico, así como tener las habilidades de escritura adecuadas al usar estas herramientas, como al escribir análisis. informes y propuestas.
La segunda competencia,Industry Knowledge, se refiere a los conocimientos y habilidades necesarios para coordinar las actividades de los establecimientos de salud (Thompson, Buchbinder y Shanks, 2012 ). Aquí, los participantes enfatizaron los estándares nacionales e internacionales, refiriéndose al conocimiento de las normas y estándares de práctica relevantes. Los participantes también enfatizaron el aseguramiento de la calidad, refiriéndose al conocimiento de las métricas de calidad y las herramientas y técnicas para auditar y controlar la seguridad y calidad de la atención médica. Finalmente, los participantes enfatizaron la gestión de procesos, refiriéndose al conocimiento de métodos, herramientas y técnicas necesarias para mejorar la calidad de los procesos de prestación de servicios de salud (Taylor et al ., 2014 ), ‘las habilidades para hacer un PDCA [planificar-hacer-verificar-actuar] cómo mirar un proceso y dividirlo en pasos ‘ (P6).
La tercera competencia,Ética , se refiere al uso de juicios apropiados en línea con estándares éticos orientados por el beneficio de los pacientes, empleados, la organización y la sociedad (Kanungo, 2001 ). Clasificamos la ética como una competencia técnica porque se refiere al conocimiento y la práctica de la ética de un gerente en relación con su profesión en lugar de su orientación ética como persona. Los participantes enfatizaron la ética en la gestión, refiriéndose a la gestión con transparencia, manteniendo la confidencialidad y tratando a los demás con justicia y objetividad. También enfatizaron la ética en la investigación, refiriéndose a la transparencia y honestidad sobre los datos que se utilizan en la toma de decisiones, ‘ siendo transparente con los números y los datos que utiliza‘ (P15), y objetividad en términos de ser imparcial y dejar que los datos en lugar de los juicios iniciales guíen la toma de decisiones.
La cuarta competencia,
Conocimientos y habilidades de investigación , se refiere a los conocimientos y habilidades necesarios para realizar una investigación. Aquí, los participantes enfatizaron el conocimiento en la búsqueda y comprensión de datos, ya sea dentro de la organización o en la literatura. Los participantes también enfatizaron el conocimiento en la recopilación de datos, desde los métodos de recopilación de datos hasta el registro de los datos y la evaluación de su precisión. También enfatizaron el conocimiento en el análisis de datos, refiriéndose al conocimiento de diferentes métodos de análisis estadístico. Como dijo un participante, ‘
No puedes basarte en la evidencia si no conoces los conceptos básicos detrás de la comparación y alguna forma de análisis estadístico ‘ (P1). Finalmente, los participantes enfatizaron las habilidades de aplicar datos a la práctica, como en este ejemplo: ‘
El conocimiento por sí solo no es suficiente si no se sabe aplicar (…)
¿cómo puedo trasladar esa teoría a la realidad? ‘ (P23).
(II)Dimensión cognitiva . Esta dimensión incluye habilidades y destrezas relacionadas con la forma en que los gerentes organizan y procesan la información (Messick, 1984 ) y comprenden las relaciones entre diferentes factores (Katz, 1955 ; Yukl, 2013 ). Esta dimensión incluye tres competencias y siete subcompetencias.
La primera competencia, Pensamiento Crítico , se refiere a la capacidad de reflexionar, evaluar, analizar y sintetizar información deliberadamente, y estructurar un argumento para llegar a conclusiones (Moon, 2007 ). Aquí, los participantes enfatizaron los elementos centrales del constructo (Facione, Facione y Sánchez, 1994 ), incluida la curiosidad, refiriéndose a tener curiosidad intelectual y hacer preguntas con frecuencia, ‘ siempre son curiosos, siempre preguntan ‘ (P34). También enfatizaron ser analíticos, refiriéndose a dividir los problemas en componentes más manejables y comparar y sintetizar información (Amer, 2005 ).). Finalmente, los participantes enfatizaron el pensamiento sistemático, refiriéndose a ser metódico, siguiendo un enfoque marcado por la regularidad (Facione, Facione y Sanchez, 1994 ), y estar ‘ orientado a metas ‘ (P8), refiriéndose a establecer metas y trabajar para completarlas.
La segunda competencia, Systems Thinking, se refiere a la capacidad de ver la organización como un todo, reconociendo las diferentes partes que la componen y cómo interactúan entre sí (Katz, 1955 ). Para ello, los participantes enfatizaron el pensamiento holístico, refiriéndose a considerar las implicaciones de las decisiones para los diferentes stakeholders dentro y fuera de la organización, ‘las personas que van a aplicar tu decisión (…) debes pensar en su perspectiva ‘ (P17). Los participantes también destacaron la importancia del pensamiento a largo plazo, refiriéndose a pensar en las implicaciones de las decisiones tanto a corto como a largo plazo. incluso en tiempos de crisis tengo que pensar en los problemas que una decisión puede causar en el futuro… tenemos que pensar en el futuro ‘ (P23).
La última competencia,
Creatividad , se refiere a la capacidad de generar ideas originales (Amabile, 1988 ) y de encontrar soluciones creativas incluso ante la escasez de recursos. Los participantes enfatizaron la innovación, refiriéndose a encontrar nuevas formas de conducir procesos de trabajo y resolver problemas. También enfatizaron el ingenio, refiriéndose a la capacidad de generar ideas originales frente a la escasez de recursos, ‘
Si no tienes los recursos financieros o de otro tipo (…) entonces necesitas creatividad para encontrar una manera de sortear esa escasez ‘ (P15).
(III)Dimensión interpersonal . Esta dimensión se refiere a las habilidades y destrezas necesarias para trabajar y liderar personas (Hogan y Warrenfeltz, 2003 ; Katz, 1955 ) e incluye tres competencias y 10 subcompetencias.
La primera competencia, Gestión de Relaciones, se refiere a la capacidad de iniciar, cultivar y mantener relaciones con colegas. Los participantes destacaron la construcción de relaciones, siendo capaz de establecer relaciones profesionales con personas dentro o fuera de la organización, para facilitar el acceso a la información y la opinión de expertos, ‘ él [gerente impulsado por la evidencia] tiene relaciones públicas con otras personas que pueden ayudarlo en sujetos ‘ (P33). También hicieron hincapié en la inteligencia emocional, centrándose en los elementos centrales del constructo (Petrides y Furnham, 2001 ), incluida la comprensión de las necesidades y motivaciones de los demás, y la regulación de las emociones propias y de los demás, ‘[Cuando hay un problema]hay que ser muy comprensivo con [los sentimientos de los demás] sin emocionarse y meterse en el problema ‘ (P22). Los participantes también enfatizaron las habilidades de manejo de conflictos, refiriéndose a cómo los gerentes abordan y manejan los conflictos en el lugar de trabajo y la importancia de abstenerse de tomar partido (Wilson, 2004 ).
La segunda competencia,Liderazgo de equipos, hace referencia a la capacidad de dirigir las actividades individuales y grupales hacia un objetivo compartido (Yukl, 2013 ). Los participantes enfatizaron la importancia del modelo a seguir, de adoptar prácticas para servir de ejemplo y alentar la adopción en otros, ‘ cuando tomas una decisión… primero debes aplicarla tú mismo y luego esperar que otras personas lo hagan ‘ (P17). También enfatizaron en motivar a otros, inspirando a los miembros del equipo a obtener resultados al darle significado a su trabajo (Bass, 1995 ). También enfatizaron la importancia de que los líderes de equipo compartan información y experiencias, ya sea de su propio conocimiento o dirigiendo a los subordinados a fuentes relevantes: ‘ Respondo si tengo la información, de lo contrario(…) Voy a tratar de conseguirles el que pueda ayudar ‘ (P33). Esto se ve facilitado por la capacidad de los gerentes para entregar información de manera efectiva a sus compañeros y subordinados, centrándose tanto en el contenido como en el tono.
La tercera y última competencia,
Estilo de gestión , se refiere a la forma en que los gerentes se relacionan e interactúan con los miembros de su equipo y subordinados. Los participantes enfatizaron la creación de una atmósfera de aceptación donde los empleados puedan expresar sus inquietudes y compartir información de manera segura. Esto implicó tener una política de puertas abiertas, refiriéndose a estar disponible para los empleados para discutir sus inquietudes o sugerencias, ‘[animar al empleado a no] ocultar nada, lo que está mal se puede arreglar ‘ (P35). Según los participantes, para permitir el intercambio de información específicamente sobre accidentes y errores, los gerentes deben aceptar los errores de los demás. Esto implica dar a los subordinados la oportunidad de admitir y corregir errores, ‘ Está bien cometer un error(…) [el gerente orientado a la evidencia] no los aplasta [a los empleados] (…) [él/ella] los deja sentarse en una reunión y decir: “oye, sabes que cometí un error, rehagamos esto” ‘(P24) . Finalmente, los participantes también destacaron la importancia de que un gerente practique la gestión práctica, caracterizada por buscar información de ‘campo’ y saber lo que está sucediendo en la práctica, y ser parte de la práctica. Este estilo se diferenció de su opuesto, ‘ hay gerencia, por lo que yo llamo control remoto, sentarse detrás de un escritorio y manejar y tomar decisiones ‘ (P10).
(IV)Dimensión intrapersonal. Esta última dimensión se refiere a las KSAOs relacionadas con el estado interno del individuo necesario para cambiar comportamientos (Hogan y Warrenfeltz, 2003 ), e incluye tres competencias y seis subcompetencias.
La primera competencia, Adaptabilidad , se refiere a la capacidad de cambiar el enfoque propio para adaptarse a situaciones de trabajo dinámicas (Johnson, 2001 ). Aquí, los participantes enfatizaron la adaptación al cambio mediante el cambio de comportamientos y decisiones: ‘ Adaptarse… Incluso si no cambia sus decisiones… Pero tal vez algunos ajustes finos; tal vez puedas cambiar algunas cosas ‘ (P17). También hicieron hincapié en la adaptación de las prioridades, refiriéndose al ajuste de las prioridades en función de los intereses de las partes interesadas, como en los casos en que se determina que las necesidades de los pacientes son de mayor prioridad que la política del hospital.
La segunda competencia, la mejora autoiniciada , posiciona al gerente impulsado por la evidencia como un agente que busca activamente generar cambios. La mejora puede orientarse hacia el autodesarrollo, refiriéndose al desarrollo de habilidades personales, aprender de los errores y tomar iniciativas para aprender y crecer, ‘ estar motivados, interesados en leer, aprender y mejorar constantemente ‘ (P12). Paralelamente, la mejora iniciada por uno mismo también implica la mejora de procesos y calidad, lo que requiere identificar problemas y encontrar soluciones para ellos: ‘ personas que acuden a sus gerentes y les dicen «al hacer esto, descubrí que tenemos una falla e hice un análisis y sugiero que hagamos esto para arreglarlo” ‘ (P11).
La competencia final, Open Mindedness , se refiere a ser tolerante con los puntos de vista divergentes (Facione, Facione y Sanchez, 1994 ). Aquí, los participantes enfatizaron que los gerentes deben tener apertura para recibir aportes de las partes interesadas, refiriéndose a ser receptivos a la información de los interesados en diferentes niveles y considerar sus aportes al tomar decisiones: ‘ Tienes que mostrarles [a los empleados] que todo lo que [ellos] informaron terminará siendo considerado en su proceso de toma de decisiones‘ (P35). Los participantes también enfatizaron la importancia de la apertura para cambiar de opinión, refiriéndose a ser receptivo a cambiar las ideas o decisiones propias, incluso después de que se hayan tomado decisiones, si la nueva evidencia apunta en una dirección diferente. Como un participante describió un incidente con un gerente no basado en evidencia: ‘[Les] mostraría artículos, diseños y los beneficios de estos… pero no hay disposición para cambiar [su] idea ‘ (P2).
Para explorar si estas competencias podrían encajar en el marco conceptual de Rousseau y Gunia ( 2016 ), mapeamos nuestros hallazgos en este marco. La característica distintiva entre las competencias fundamentales y funcionales es que las primeras deben participar en todos los aspectos de EBMgt, mientras que las últimas deben participar en actividades específicas de EBMgt (Rousseau y Gunia, 2016 ).). Teniendo en cuenta que las dos actividades principales de EBMgt son la adquisición y evaluación crítica de evidencia, categorizamos las competencias específicamente necesarias para participar en la adquisición y evaluación de evidencia como funcionales y el resto de las competencias como fundamentales. Al hacer este mapeo, encontramos que la división fundacional-funcional, en algunos casos, se expresa mejor a nivel de las subcompetencias que de las competencias. Identificamos siete competencias funcionales y/o subcompetencias y presentamos a continuación su vínculo con las actividades centrales de EBMgt (Figura 1 ).
Dentro de la dimensión técnica, la competencia Research Knowledge and Skills puede considerarse funcional, ya que abarca subcompetencias que pueden ayudar a los gerentes a buscar evidencia existente y diseñar métodos de recopilación de datos para recopilar evidencia. Además, estas subcompetencias pueden ayudar a los gerentes a evaluar la calidad de la evidencia, dependiendo, por ejemplo, de cómo se recolectaron los datos y de qué muestra se recolectaron en relación con el contexto al que se aplicarán. Estas son actividades críticas de EBMgt, sin importar el tipo de evidencia (Barends et al ., 2014 ; Swan et al ., 2012). Además, la subcompetencia ética en investigación, dentro de la competencia Etica, también puede considerarse funcional porque permite a los gerentes ser éticos y defender los principios éticos al adquirir y evaluar la evidencia. Permite a los gerentes ser transparentes sobre los datos que adquieren y utilizan como base para la toma de decisiones, y ser objetivos al evaluar la calidad de los datos e interpretar su significado. Dentro de la dimensión cognitiva, bajo la competencia de Pensamiento Crítico, la subcompetencia de curiosidad puede considerarse funcional porque impulsa al individuo a hacer preguntas para comprender mejor el problema y así adquirir la mejor evidencia disponible. También impulsa al individuo a hacer preguntas para evaluar la calidad de esta evidencia. Además, en la competencia Creatividad, la subcompetencia de ingenio puede considerarse funcional. En el contexto de EBMgt, el ingenio se refiere a la capacidad de los gerentes para generar y adquirir evidencia de formas novedosas cuando no está fácilmente disponible debido a restricciones organizacionales y de otro tipo. Por ejemplo, en un hospital, la información interna sobre el tiempo promedio de procesamiento de las pruebas de laboratorio no estaba disponible debido a la falta de documentación. Para recopilar estos datos, el gerente decidió realizar observaciones durante un período de 1 mes; sin embargo, considerando los recursos humanos y financieros limitados, el gerente se asoció con un servicio de carrera en una universidad y contrató a estudiantes voluntarios. el ingenio se refiere a la capacidad de los gerentes para generar y adquirir evidencia en formas novedosas cuando no está fácilmente disponible debido a restricciones organizacionales y de otro tipo. Por ejemplo, en un hospital, la información interna sobre el tiempo promedio de procesamiento de las pruebas de laboratorio no estaba disponible debido a la falta de documentación. Para recopilar estos datos, el gerente decidió realizar observaciones durante un período de 1 mes; sin embargo, considerando los recursos humanos y financieros limitados, el gerente se asoció con un servicio de carrera en una universidad y contrató a estudiantes voluntarios. el ingenio se refiere a la capacidad de los gerentes para generar y adquirir evidencia en formas novedosas cuando no está fácilmente disponible debido a restricciones organizacionales y de otro tipo. Por ejemplo, en un hospital, la información interna sobre el tiempo promedio de procesamiento de las pruebas de laboratorio no estaba disponible debido a la falta de documentación. Para recopilar estos datos, el gerente decidió realizar observaciones durante un período de 1 mes; sin embargo, considerando los recursos humanos y financieros limitados, el gerente se asoció con un servicio de carrera en una universidad y contrató a estudiantes voluntarios.
Dentro de la dimensión interpersonal, la subcompetencia de construcción de relaciones en la gestión de relaciones y la competencia de estilo de gestión pueden considerarse funcionales, ya que pueden facilitar el acceso a la información de los empleados, colegas y pacientes. Ambos representan una capacidad para desarrollar relaciones y crear una atmósfera en la que los empleados puedan compartir información de manera segura con un gerente que tiene un enfoque práctico y acepta los errores. Tal atmósfera permite la adquisición de información, y además información precisa, de los eventos que están ocurriendo dentro de la organización.
Finalmente, dentro de la dimensión intrapersonal, la competencia Open Mindedness puede considerarse funcional porque en el contexto de la EBMgt implica ser receptivo a la información y, en consecuencia, abierto a cambiar de opinión. Tal apertura es fundamental para EBMgt, dado que las creencias, el conocimiento y los intereses de los gerentes pueden entrar en juego para determinar qué información tienen en cuenta y utilizan en la toma de decisiones (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ).
Habiendo identificado las competencias y subcompetencias necesarias para adquirir y evaluar evidencia como funcional, lo que quedó fueron las competencias y subcompetencias fundamentales. Estas incluían las competencias Conocimiento comercial general, Conocimiento de la industria, Pensamiento sistémico, Liderazgo de equipo, Mejora autoiniciada y Adaptabilidad. También incluyeron las subcompetencias ética en la gestión bajo Ética, pensamiento analítico y sistémico bajo Pensamiento crítico, innovación bajo Creatividad e inteligencia emocional y habilidades de manejo de conflictos bajo Gestión de relaciones. Estos son necesarios para participar en todos los aspectos de la práctica de EBMgt. Para ilustrar,1996 ; Rousseau y Gunia, 2016 ). Además, la adaptabilidad y la mejora autoiniciada son fundamentales porque el proceso general de EBMgt puede ser largo y arduo (Barends et al ., 2014 ), y estas competencias brindan a los gerentes el impulso y la capacidad para iniciar procesos de mejora continua y adaptarse a los cambios a lo largo del procesoel proceso.
Discusión
El objetivo de este estudio fue identificar empíricamente las competencias fundamentales y funcionales necesarias para la práctica de EBMgt en entornos hospitalarios y desarrollar un modelo de competencias con base empírica para gerentes basados en evidencia en entornos hospitalarios. El resultado fue la formulación del modelo de competencias EBMgt que comprende cuatro dimensiones, 13 competencias y 35 subcompetencias, categorizadas en competencias fundamentales y funcionales según la conceptualización de Rousseau y Gunia ( 2016 ). El modelo desarrollado en este estudio es el primer intento de delinear empíricamente las competencias necesarias para la práctica de EBMgt entre los gerentes en un entorno hospitalario. El modelo se basa y contribuye empírica y teóricamente al de Rousseau y Gunia ( 2016) conceptualización mediante la identificación de las competencias de EBMgt que caen bajo su conceptualización, y al ubicar las competencias de EBMgt dentro de la literatura general sobre competencias gerenciales. El valor del modelo propuesto radica en su contribución a la comprensión de las competencias específicas necesarias para la práctica de las actividades centrales de la EBMgt, examinadas tanto en la literatura de dirección general como en la de gestión sanitaria.
Competencias exclusivas del modelo de competencias EBMgt
Varias de las competencias que identificamos en el modelo propuesto se superponen con los modelos de competencias existentes en la literatura de gestión de la salud (Calhoun et al ., 2008 ; Garman et al ., 2004 ; Liang y Howard, 2010 ; Liang et al ., 2013 ; McCarthy y Fitzpatrick, 2009), aunque algunas de estas competencias superpuestas contribuyen de manera única a la práctica de EBMgt. Por ejemplo, la ética como competencia se ha destacado en muchos modelos de gestión existentes en la atención de la salud y fuera de ella. Sin embargo, su aparición en el modelo propuesto es fundamental porque la literatura de EBMgt ha sido criticada por ignorar cuestiones de poder, política y ética y el papel que juegan en la práctica de EBMgt. Por lo tanto, aunque la ética no haya estado en el centro de las discusiones en la literatura de EBMgt, es una parte integral de su práctica y requiere investigaciones más profundas. Además, algunas otras competencias eran exclusivas de nuestro modelo, y nuestros informantes no mencionaron algunas otras competencias citadas popularmente. Aquí discutiremos las competencias que eran exclusivas del modelo actual o que tuvieron contribuciones únicas.
Competencias únicas
La competencia Research Knowledge and Skills no era prominente en la literatura existente, e incluso cuando se identificaba, tendía a incluirse en otras competencias como Business Knowledge and Skills (Stefl y Bontempo, 2008 ). Esto respalda la literatura EBMgt existente, donde la escasez de tales habilidades se ha identificado como una barrera para EBMgt (Barends et al ., 2017 ; Liang y Howard, 2011 ; Niedzwiedzka, 2003 ).) y nuestra identificación de estas habilidades como una competencia independiente destaca su papel central para adquirir y evaluar evidencia en EBMgt. Open Mindedness también era exclusivo de este modelo, ya que no se refería al rasgo de personalidad, sino a estar abierto a cambiar de opinión incluso después de haber tomado una decisión, en caso de que la evidencia demuestre lo contrario. La literatura de EBMgt ha tendido a asociar la mala toma de decisiones, o la toma de decisiones no basada en evidencia, con la ausencia de conocimiento (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ). Sin embargo, la investigación ha demostrado que la falta de confianza de los gerentes en la evidencia podría ser una opción para ignorar la evidencia que contradice las creencias, el conocimiento y el interés propio (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ).). Por lo tanto, nuestra identificación de esta competencia está en línea con la literatura EBMgt que señala la necesidad de que los gerentes sean receptivos a la evidencia (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ).
Competencias que contribuyen de manera única a la práctica de EBMgt
La gestión de las relaciones se ha identificado en varios modelos existentes de competencias de gestión sanitaria (Calhoun et al ., 2008 ; Garman et al ., 2004 ; Liang y Howard, 2010 ; Liang et al ., 2013 ; McCarthy y Fitzpatrick, 2009 ). Sin embargo, su contribución a la práctica de EBMgt es única, ya que desempeña un papel fundamental al permitir que los gerentes establezcan y mantengan relaciones positivas con diferentes partes interesadas. Estas relaciones, según los informantes, facilitan el acceso y la adquisición de datos. Esto también es cierto para la competencia de estilo de gestión (McCarthy y Fitzpatrick, 2009), que desempeña un papel fundamental para facilitar la práctica de EBMgt. Contribuye a crear un ambiente de trabajo donde los profesionales de la salud se sientan seguros para compartir información (Katz, 1955 ), permitiendo así que los gerentes tengan acceso directo a datos más válidos de sus subordinados. Estas habilidades pueden ser especialmente importantes en el contexto de la atención médica, donde fomentar las relaciones ha sido un desafío dado el entorno que tradicionalmente ha fomentado la autonomía pero donde el trabajo es altamente interdependiente (Hoffer Gittell, 2016 ).
La adquisición de evidencia también se ve facilitada por la competencia Creatividad, que ocupa un lugar destacado en la literatura sobre competencias de gestión sanitaria (Calhoun et al ., 2008 ; Garman et al ., 2004 ). Sin embargo, su contribución a la práctica de EBMgt es única porque podría ayudar a los gerentes a adaptar soluciones basadas en evidencia para adaptarse al contexto organizacional. También podría ayudar a los gerentes a encontrar soluciones en ausencia de ciertos recursos, como acceder a la evidencia cuando no es fácilmente accesible y recopilar evidencia cuando está ausente. Por lo tanto, la creatividad puede ayudar a los gerentes a superar los desafíos de EBMgt, incluida la escasez de evidencia, su aplicabilidad a la organización y la falta de recursos para crear o acceder a la evidencia (Barendset al ., 2017 ; Liang y Howard, 2011 ; Niedzwiedzka, 2003 ).
La naturaleza dinámica del modelo de competencias EBMgt
El modelo de competencias EBMgt propuesto en este estudio puede considerarse dinámico, en el que las competencias fundacionales forman la base para el desarrollo de las competencias funcionales (Rodolfa et al ., 2005 ). Lo que es más importante, no solo las competencias fundamentales pueden considerarse requisitos previos para el desarrollo de competencias funcionales dentro de la misma dimensión, sino también para el desarrollo de algunas competencias bajo otras dimensiones. Para ilustrar, las competencias técnicas fundamentales pueden considerarse requisitos previos necesarios para las competencias funcionales técnicas y cognitivas. Es decir, tener conocimientos generales de administración y de la industria (competencias técnicas fundamentales) puede considerarse un requisito previo para que los gerentes sepan qué datos buscar o recopilar y cómo interpretarlos (competencias técnicas funcionales). Estas competencias técnicas fundamentales también pueden considerarse requisitos previos para que los gerentes conozcan todos los recursos que pueden aprovechar para generar evidencia en entornos con escasez de recursos (competencias cognitivas funcionales). Del mismo modo, las competencias cognitivas fundamentales pueden considerarse requisitos previos necesarios para las competencias funcionales cognitivas, técnicas e interpersonales. Eso es, ser creativo (competencia cognitiva fundamental) puede ser un requisito previo para la adquisición de recursos en entornos con escasez de recursos (competencia cognitiva funcional) y para diseñar investigaciones para adquirir la evidencia necesaria (competencia técnica funcional). Además, ser sistemático podría ser un requisito previo para buscar y recopilar datos. De hecho, se ha encontrado que para formular una pregunta de manera que permita buscar y recopilar información, se debe pensar de manera sistemática, organizando y estructurando este pensamiento (Chi, Glaser y Farr, ser sistemático podría ser un requisito previo para buscar y recopilar datos. De hecho, se ha encontrado que para formular una pregunta de manera que permita buscar y recopilar información, se debe pensar de manera sistemática, organizando y estructurando este pensamiento (Chi, Glaser y Farr, ser sistemático podría ser un requisito previo para buscar y recopilar datos. De hecho, se ha encontrado que para formular una pregunta de manera que permita buscar y recopilar información, se debe pensar de manera sistemática, organizando y estructurando este pensamiento (Chi, Glaser y Farr,1988 ). Además, pensar de manera holística y considerar objetivos a largo plazo podrían ser requisitos previos para darse cuenta del valor de construir y mantener relaciones con las partes interesadas clave (competencia interpersonal funcional). En general, estos ejemplos ilustran que las competencias fundamentales pueden ser requisitos previos para el desarrollo de competencias funcionales dentro y a través de las dimensiones, y que para desarrollar competencias EBMgt, se pueden abordar tanto las competencias funcionales como las fundamentales. La investigación futura puede centrarse en explorar más específicamente estas relaciones en las cuatro dimensiones.
Implicaciones prácticas
Selección y desarrollo de gerentes basados en evidencia
La adopción de EBMgt en la práctica ha sido un desafío. Se han identificado varias barreras a diferentes niveles, incluido el nivel individual (Barends et al ., 2017 ; Liang y Howard, 2011 ; Niedzwiedzka, 2003 ). Con la llegada de la tecnología y la digitalización en el lugar de trabajo, los gerentes seguramente estarán rodeados de más datos que pueden ser críticos para optimizar su toma de decisiones. EBMgt es un enfoque de gestión prometedor que puede permitir a los administradores hacer un mejor uso de estos datos. El modelo de competencia EBMgt propuesto aquí puede ayudar a refinar los procesos de selección gerencial, mediante los cuales las organizaciones pueden ir más allá del trabajo y más hacia las competencias gerenciales que se necesitan en el mundo actual basado en datos.
Muchas de las competencias necesarias para EBMgt se pueden desarrollar a través de programas de capacitación organizacional. Esta es una salvaguarda importante, ya que los programas de capacitación gerencial pueden diseñarse para enfocarse en las competencias identificadas en este modelo. Además, este modelo de competencia puede servir como modelo para identificar con qué aspectos de la práctica de EBMgt luchan los gerentes y dirigir iniciativas de capacitación para desarrollarlos específicamente.
Necesario versus suficiente para la adopción de la práctica EBMgt
Si bien el desarrollo de la capacidad de los gerentes es necesario para su adopción de EBMgt, no es suficiente por sí solo, ya que también existen factores a nivel individual, organizacional e institucional que influyen en el uso de datos en la toma de decisiones (Baba y HakemZadeh, 2012 ; Wang et al. ., 2019 ). Es decir, la adopción de EBMgt se basa en un ajuste entre las características personales del tomador de decisiones y las demandas del contexto (Wright et al ., 2016 ). Entonces, los gerentes no solo deben poseer las competencias de EBMgt, sino que también deben tener la oportunidad de practicar EBMgt desde su organización (Rousseau y Gunia, 2016 ).). Para promover la práctica de EBMgt dentro de su contexto, las organizaciones deben adoptar un enfoque proactivo que trascienda el desarrollo de habilidades para incluir la creación de una cultura y una estructura de apoyo.
Chen Y, Gong Y. Teamwork and Patient Safety in Intensive Care Units: Challenges and Opportunities. Studies in Health Technology and Informatics. 2022 Jun;290:469-473.
Los pacientes en estado crítico admitidos en las UCI son heterogéneos en cuanto a sus enfermedades subyacentes, comorbilidades y requisitos de monitorización invasiva o casi continua de los valores fisiológicos y de laboratorio [ 1 ]. Los profesionales de la salud manejan varios dispositivos médicos (p. ej., monitores fisiológicos, ventiladores, bombas de infusión y terminales de computadora junto a la cama) y un gran volumen de datos de registros de salud electrónicos cuando brindan atención a sus pacientes [ 1 – 2 ]. Los médicos de las UCI colaboran, se comunican y coordinan para intercambiar actualizaciones continuas de información del paciente, formar un modelo mental compartido y llegar a un consenso sobre el estado de salud del paciente [ 2 – 3]. Además, no es raro que los equipos de la UCI realicen simultáneamente múltiples tareas o cambien con frecuencia de una tarea a otra, lo que genera una atención fracturada [ 4 ]. El intercambio continuo de información del paciente y la creciente atención fracturada conduce a una comunicación ineficaz e inexacta y oportunidades de error [ 2 – 4 ].
La demanda de cuidados intensivos, cuando excede los recursos disponibles (p. ej., camas y capacidad del personal), exacerba la carga de trabajo del médico y la atención indivisa, lo que lleva a errores cognitivos o del sistema [ 4 – 5 ]. Debido a la sobrecarga de información cada vez mayor y la atención fracturada de los médicos en las UCI, un modelo mental compartido es frágil en la práctica clínica, lo que lleva a errores de comunicación y errores médicos. El problema crítico es que el trabajo en equipo ejecutado en la práctica clínica rara vez se investiga sistemáticamente [ 3] y, por lo tanto, hay poca evidencia disponible sobre los factores del equipo (colaboración, comunicación y coordinación) que conducen a errores médicos para optimizar el trabajo en equipo de la UCI. La disponibilidad de recursos de datos de investigación de seguridad del paciente y estrategias de monitoreo del equipo se puede aprovechar para medir el trabajo en equipo y detectar y priorizar las debilidades para mejorar la seguridad del paciente.
Se espera que las UCI equipadas con sistemas de telesalud reduzcan la carga de trabajo de los médicos y la atención fracturada, mejoren la eficiencia de la comunicación del equipo y mejoren la seguridad del paciente [ 6 ]. Al confiar en las tecnologías de telesalud, los observadores de video pueden observar y analizar la transmisión de video en vivo para identificar posibles riesgos de seguridad durante la atención del paciente que son difíciles de detectar para los médicos de cabecera y comunicarse con los equipos de cabecera de manera oportuna para evitar problemas de seguridad. Además, las grabaciones de video y los resultados del análisis son excelentes materiales de capacitación y educación para mejorar el liderazgo del equipo, la comunicación del equipo, el apoyo entre pares y la conciencia de la situación. Los datos de video prometen convertirse en materiales principales para el trabajo en equipo y la investigación de la seguridad del paciente en el futuro.
Ha habido una necesidad urgente de aumentar la adopción de modelos de equipo avanzados (por ejemplo, telesalud) en las UCI para reducir la sobrecarga de información del médico de cabecera, promover una comunicación de datos efectiva y precisa y mejorar la seguridad del paciente. Esta perspectiva analiza los principales desafíos de seguridad del paciente en las UCI, las estrategias de capacitación del equipo, las fuentes de datos para mejorar la seguridad del paciente y las oportunidades de la telesalud, incluidas las grabaciones de video, en futuras investigaciones sobre la seguridad del paciente.
Principales desafíos de seguridad del paciente en las UCI
Los eventos de seguridad del paciente (PSE) más frecuentes en las UCI están asociados con el diagnóstico y el uso de medicamentos [ 7 – 8 ]. Los errores de diagnóstico y medicación representan una gran parte de la morbilidad y mortalidad prevenibles en pacientes críticos hospitalizados.
Un error de diagnóstico se define como un diagnóstico perdido, erróneo o retrasado por alguna prueba o hallazgo definitivo posterior [ 7 ]. Los errores de diagnóstico dieron lugar a entre 40 000 y 80 000 muertes al año en los Estados Unidos, entre las cuales una de cada cinco muertes en las UCI se debió a un diagnóstico erróneo [ 7 ]. Los ejemplos de errores de diagnóstico incluyen infecciones no diagnosticadas (sepsis, absceso espinal, neumonía, endocarditis), eventos vasculares (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, tromboembolismo venoso) y condiciones congénitas/metabólicas (recién nacidos). Según la Academia Nacional de Medicina, el error de diagnóstico se considera un punto ciego en la seguridad del paciente [ 9 ].]. Los errores de diagnóstico pueden ser en gran parte desconocidos porque los datos de seguridad de diagnóstico no son fáciles de identificar y explorar. Un enfoque sistemático es esencial para recopilar grandes cantidades de datos clínicos y administrativos. Sin embargo, todavía es un gran desafío identificar señales de error para posibles errores de diagnóstico a partir de datos clínicos y administrativos, que no capturan todos los escenarios de atención al paciente. Se recomienda encarecidamente cultivar una cultura de seguridad y promover el trabajo en equipo entre los trabajadores de la salud interdisciplinarios para mejorar los diagnósticos oportunos y precisos [ 2 – 3 ].
Un error de medicación es un error en cualquier paso a lo largo del camino que comienza cuando un médico prescribe un medicamento y termina cuando el paciente lo recibe [ 8 ]. La inconsistencia entre la prescripción y la administración de medicamentos se identifica con mayor frecuencia en cada población y se relaciona principalmente con errores de dosificación. Hay varios tipos de errores de medicación, incluidos los eventos adversos por medicamentos (ADE), la omisión y la comisión .. ADE incluye errores de medicación, reacciones adversas a medicamentos, reacciones alérgicas y sobredosis. Es dañino y ocurre con alarmante frecuencia en pacientes críticamente enfermos. Los resultados clínicos de los ADE pueden ocasionar daños en los órganos diana e incluso la muerte. La farmacoterapia compleja con múltiples medicamentos aumenta la probabilidad de ADE en pacientes críticos. Las razones de ADE incluyen, entre otras, la dosificación del fármaco (debido a enfermedades complejas), la vulnerabilidad a los cambios rápidos en la farmacoterapia, el entorno de la UCI, los regímenes farmacológicos complejos y el modo de administración del fármaco, especialmente para los medicamentos de alto riesgo. Omisiónel error se caracteriza por una falta de acción, como un diagnóstico perdido, una evaluación tardía o la falta de prescripción de un tratamiento farmacológico requerido. Por ejemplo, la hipoglucemia se documentó y no se trató. El error de comisión se caracteriza por una acción incorrecta, como administrar el medicamento equivocado al paciente equivocado en el momento equivocado. Por ejemplo, se prescribió fototerapia para un recién nacido pero se emitió para otro recién nacido. La ocurrencia de un error de medicación es común durante la etapa de transcripción de la prescripción, dispensación y seguimiento. La sobredosis para los recién nacidos es particularmente común en las UCI. La duplicación de la terapia y la prescripción innecesaria de medicamentos también son comunes para adultos o pacientes de edad avanzada.
Para ayudar a los médicos a mejorar su acceso a información fragmentada y sintetizar la medicación y los datos del paciente durante el flujo de trabajo de la medicación, los sistemas de tecnología de la información de la salud (HIT) , como la entrada de pedidos de proveedores computarizados (CPOE), la reconciliación de medicamentos, la transcripción automatizada, los gabinetes de dispensación, Bar- codificación de la administración de medicamentos, han sido diseñados e implementados para interceptar errores de medicación prevenibles. Desafortunadamente, los sistemas HIT se consideran una espada de doble filo, que presenta no solo los beneficios percibidos sino también consecuencias inesperadas, como una mayor carga de trabajo del médico, preocupaciones sobre el bienestar de los médicos (p. ej., estrés, fatiga e interrupciones) y nuevos tipos. de PSE inducida por HIT.
Además de los sistemas HIT, los equipos interdisciplinarios de la UCI con un modelo mental compartido en la prescripción, transcripción, dispensación, administración y seguimiento ayudarán a reducir los errores de medicación evitables [ 8 ]. Se ha identificado un creciente cuerpo de evidencia de errores de medicación basado en datos de notas de EHR, razones primordiales de alerta de CPOE e informes de PSE [ 10 ]. Sin embargo, es raro observar un entrenamiento basado en la evidencia hacia un modelo mental compartido entre los miembros del equipo de la UCI.
Trabajo en equipo: colaboración, coordinación y comunicación interprofesional
Se recomienda un sistema de atención médica interprofesional para comunicarse de manera sistemática y continua para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes. Los equipos de alto rendimiento se comunican bien, se retroalimentan entre sí, comprenden las funciones de cada miembro del equipo, anticipan las necesidades y los comportamientos de cada miembro, gestionan los conflictos entre ellos y se apoyan mutuamente. Varias herramientas y estrategias de equipo están disponibles para mejorar el desempeño del equipo y la seguridad del paciente. TeamSTEPPS se creó para capacitar a los miembros del equipo para alcanzar un modelo mental compartido para reducir los errores cognitivos y del sistema [ 11 ]. El desarrollo de TeamSTEPPS se basó en 25 años de investigación relacionada con el trabajo en equipo, la formación de equipos y la cultura de equipo, y tomó prestadas ideas de gestión de equipos de los protocolos de gestión de recursos de la tripulación en la aviación [ 11]. TeamSTEPPS identificó cuatro competencias fundamentales para el trabajo en equipo: comunicación, liderazgo, seguimiento de la situación y apoyo mutuo para promover una comunicación eficaz y precisa [ 11 ]. Se ha informado que la aplicación de TeamSTEPPS en las UCI es exitosa para mejorar la comunicación del equipo, el liderazgo, el apoyo mutuo y la conciencia de incidentes y, posteriormente, reducir los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente.
Recientemente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) publicaron estrategias para reducir los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente [ 12]. Las estrategias destacaron los logros obtenidos por el Programa integral de seguridad basado en unidades (CUSP), un método que ayuda a los equipos clínicos a hacer que la atención sea más segura al combinar un trabajo en equipo mejorado, las mejores prácticas clínicas y la ciencia de la seguridad. CUSP se enfoca en mejorar la cultura de seguridad, el trabajo en equipo y la comunicación, junto con un conjunto de intervenciones técnicas basadas en evidencia, como una lista de verificación. El kit de herramientas Core CUSP es modular y adaptable para satisfacer las necesidades de unidades individuales. Cada módulo incluye herramientas y recursos didácticos para apoyar el cambio a nivel de unidad. El kit de herramientas CUSP se ha aplicado para prevenir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLABSI) en pacientes de la UCI. Entre las 1800 UCI para adultos que utilizaron el kit de herramientas CUSP, los CLABSI se redujeron de una línea de base de 1,9 infecciones por 1000 días de línea a una tasa de 1,1 infecciones, o una reducción del 41 % [12 ].
Aunque el kit de herramientas CUSP y TeamSTEPPS tienen como objetivo capacitar y educar las habilidades del equipo de médicos, sigue siendo un desafío medir las diferencias entre el trabajo en equipo ejecutado y el capacitado/planificado. Como resultado, hay evidencia limitada disponible para que las organizaciones de atención médica o los equipos de atención prioricen la mejora en el trabajo en equipo. Por ejemplo, los médicos están capacitados para tener un modelo mental compartido, mientras que el modelo mental compartido puede romperse en la práctica clínica. Aunque se han desarrollado modelos novedosos para medir el trabajo en equipo de la UCI [ 13 – 15 ], el trabajo en equipo en la práctica no está bien monitoreado ni medido debido a la falta de infraestructuras disponibles y datos de seguridad del paciente. Por lo tanto, se puede aprovechar poca evidencia para detectar una comunicación ineficiente entre los compañeros de equipo y las razones que rompen el modelo mental compartido.
Un evento de seguridad del paciente que involucra el trabajo en equipo de la UCI
Un error de medicación que ocurrió en una UCI de adultos puede ayudarnos a ilustrar la importancia de monitorear las diferencias entre el trabajo en equipo real/ejecutado y el trabajo en equipo capacitado/planeado.
Un paciente adulto ingresado en la UCI se encontró confundido con hiponatremia severa (sodio 109mEq/L, rango normal 135mEq/L). A las 7:30 am, un consultor de nefrología revisó los resultados de laboratorio y le pidió a un intensivista que administrara solución salina hipertónica (3% de sodio) inmediatamente para aumentar el nivel de sodio y volver a verificar el nivel de sodio en una hora. No especificó cuánta solución salina hipertónica se debe administrar. Cuando el nefrólogo llegó a la UCI a las 9:30 am, la confusión del paciente no había mejorado. Su sodio había aumentado a 130 mEq/dl, un aumento rápido que puso al paciente en riesgo de sufrir complicaciones neurológicas graves. El nefrólogo notó que una bolsa de 500 ml de solución salina hipertónica casi había terminado de infundirse. La infusión se detuvo de inmediato y se administraron medicamentos al paciente para mitigar el efecto de la corrección rápida de sodio. Afortunadamente, el sodio del paciente se estabilizó y su estado mental mejoró gradualmente. [16 ]
La investigación adicional sobre este PSE reveló que el intensivista tenía la intención de ordenar la administración de 50 ml de solución salina al 3%. Sin embargo, la orden predeterminada de fluidos intravenosos en el sistema computarizado de entrada de pedidos del hospital era para una infusión de 500 ml. Había disponible un pedido personalizable por separado, pero no era fácilmente accesible. Rápidamente, el intensivista ordenó la infusión de 500 ml y agregó un comentario de texto libre para «infundir 50 ml y luego volver a verificar el sodio». Desafortunadamente, el farmacéutico y la enfermera de la UCI pasaron por alto el comentario de texto libre, lo que resultó en que el paciente recibiera una infusión mucho más grande a un ritmo más rápido de lo previsto. El PSE reveló faltas de comunicación mediadas por TI de la Salud entre el consultor de nefrología y el intensivista (50 mL a 500 mL), y entre el intensivista y la enfermera (sin especificar el momento en que se debe volver a controlar el nivel de sodio).
Por lo tanto, la comunicación efectiva entre todos los miembros del equipo de pacientes es fundamental para comprender el inicio y la interrupción oportunos de la terapia para lograr objetivos clínicos óptimos. Aunque las herramientas interprofesionales como TeamSTEPPS tienen como objetivo capacitar y educar las habilidades del equipo de médicos, mejorando la colaboración, la comunicación y la coordinación en las UCI, los detalles sobre cómo se ejecuta el trabajo en equipo en la práctica clínica son en gran parte desconocidos debido a los desafíos de medir las comunicaciones del equipo en la práctica clínica. . Como resultado, la situación plantea el desafío de que los gerentes de la UCI y las organizaciones de atención médica no se den cuenta de la falta de comunicación. Las fuentes de datos como EHR, informes de seguridad del paciente,
Recursos de datos en la investigación de la seguridad del paciente
La mejora de la seguridad del paciente depende de la evidencia o los datos de PSE en apoyo de los estudios de investigación y el control de rutina para una respuesta rápida. La Tabla 1 enumera las fuentes de datos típicas que son identificables en la literatura. Presentamos cada uno de ellos a continuación y presentamos las fortalezas y limitaciones de las fuentes en la tabla.
Tabla 1 –
Fuentes de datos en apoyo de la investigación sobre seguridad del paciente
Fortalezas
Limitaciones
La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) cerró reclamos
La capacidad de estudiar una gran colección de eventos relativamente raros;Amplios datos que incluyen información clínica detallada sobre grandes colecciones de intubaciones difíciles, aspiraciones pulmonares, complicaciones del catéter venoso central, errores de medicación.
Sesgo hacia lesiones más graves;Fracaso en reunir toda la evidencia y considerar sus implicaciones;Las notas clínicas inadecuadas dificultan todo el proceso;
Datos derivados de sistemas EHR
Presentar una visión granular, precisa y completa de los pacientes;El uso de términos estándar representa diagnósticos, procedimientos, laboratorios, &medicamentos;Suplemento de reporte de incidentes;Ofrezca una forma automática de evaluar las órdenes y administraciones de medicamentos (reingresos, infecciones asociadas a la vía central).
Los EHR no incluyen la administración de medicamentos durante la cirugía y las reanimaciones.Las órdenes de medicamentos no tienen términos estándarLas notas de texto libre contienen amplia información sobre la seguridad del paciente sin estandarización.
La base de datos de informes de investigación EHR relacionada con la seguridad (SAFER)
El análisis de incidentes y los comentarios a los desarrolladores de EHR pueden ayudar a mitigar los riesgos futuros para los pacientes.Investigate EHR-related adverse events, near-misses and report them to the national board using standardized methods.The distribution of EHR-related safety incidents is nationwide.Guided by an 8-dimension sociotechnical model
Only health IT-related reports.Minor or latent errors and near-misses may not be included.Self-reported data is biased to reporters’ recall and knowledge.Standardized data collection models not widely used.Limited access to Veterans Health Administration
Patient safety events reported by patient safety organizations, AHRQ Common Formats
Harmonize across governmental health agencies and incorporate feedback from the private sector.Non-identifiable and aggregated data are stored in the Network of Patient Safety Databases (NPSD),Supporting Dashboards, Chartbooks, AHRQ’s National Healthcare Quality and Disparities Report.
Un proceso de notificación independiente más allá de los sistemas de información clínica.Los formatos comunes están evolucionando. Dos versiones en uso.Los PSE en las UCI están dispersos o pueden estar subestimados ya que los formatos no especifican la configuración de la UCI.
PRECIOS DE LA FDA
Un repositorio nacional de eventos adversos de medicamentos,Un microcosmos del tratamiento farmacológico y los resultados.Nombres de medicamentos coincidentes con los códigos de referencia RxNorm,Eventos adversos de medicamentos coincidentes con MedDRA.Las secciones estructuradas (excluidas las narrativas) son de acceso público.
Falta de información fisiológica, psicológica o demográfica.Las señales detectadas de FAERS deben ser validadas por otras fuentes, como EHR y literatura biomédica.Se pueden solicitar narraciones para informes de casos individuales.
La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) cerró las reclamaciones.
Los reclamos cerrados de ASA recopilan informes de mala praxis y negligencia médica, categorizados como eventos respiratorios, bloqueo regional, eventos cardiovasculares, equipos y medicamentos [ 17 ]. Los reclamos cerrados pueden estudiar una colección extensa de eventos relativamente raros (p. ej., eventos centinela sobre lesiones de pacientes); sin embargo, los datos no contienen contextos clínicos que describan todo el proceso y pueden estar sesgados hacia lesiones graves.
Registros electrónicos de salud.
Los datos de EHR contienen diagnósticos, procedimientos, signos vitales, historial de pedidos de medicamentos, registro de administración de medicamentos, entrada de pedidos de proveedores computarizados, resultados de laboratorio, registros de auditoría y notas clínicas no estructuradas [ 18 ]. Los investigadores aprovechan los datos de EHR para identificar errores de administración de medicamentos (infiltraciones intravenosas, exceso de sedación con narcóticos, errores de dosificación, medicamentos vasoactivos, nutrición parenteral e insulina), eventos adversos en el manejo de las vías respiratorias y resultados adversos (p. infecciones del torrente sanguíneo). El EHR tiene el potencial de permitir la identificación en tiempo real de ciertos tipos de errores [ 18 ].
Informes de investigación de EHR relacionados con la seguridad (SAFER).
La Oficina de Informática para la Seguridad del Paciente (IPS, por sus siglas en inglés) de la Administración de Salud de Veteranos estableció una plataforma para la notificación voluntaria de problemas de seguridad relacionados con la EHR [ 19 ]. El analista de IPS revisa los registros de EHR y analiza el caso con especialistas en factores humanos. El equipo de IPS intenta replicar el problema de seguridad en el EHR recreando las circunstancias del incidente informado.
Eventos de seguridad del paciente informados a las Organizaciones de Seguridad del Paciente.
Los eventos voluntarios de seguridad del paciente (PSE) informados por las organizaciones de seguridad del paciente (PSO) brindan protecciones uniformes a nivel nacional en todos los estados y territorios de EE. UU. [ 20 ]. Cada PSO y los proveedores con los que trabaja determinan el alcance o enfoque bajo la Ley de Seguridad del Paciente. Los formatos comunes de AHRQ, un conjunto de definiciones y formatos estandarizados para recopilar, agregar y analizar datos de seguridad del paciente estructurados de manera uniforme para el aprendizaje local, regional y nacional. Los formatos comunes para el informe de eventos incluyen incidentes, cuasi accidentes y condiciones inseguras. Los Formatos Comunes de Vigilancia brindan información complementaria para mejorar la detección de eventos y el cálculo de las tasas de PSE.
Sistema de notificación de eventos adversos (FAERS) de la FDA.
El FAERS de la FDA recopiló eventos adversos por medicamentos (ADE) informados por profesionales de la salud, consumidores y fabricantes de medicamentos a través del programa de informes MedWatch [ 21 ]. FAERS es una base de datos relacional basada en computadora compuesta por siete paquetes de archivos dispuestos en formato tabular. Los paquetes de archivos contienen datos demográficos del paciente, ADE, fechas de inicio y finalización de la terapia con medicamentos, indicaciones de uso (diagnósticos), nombres de los medicamentos informados sospechosos de ADE y el tipo de resultado (potencialmente mortal, hospitalización o muerte) del medicamento. .
Los datos de seguridad del paciente proporcionan amplia evidencia para que los proveedores de atención identifiquen las causas fundamentales del PSE. Aunque la cantidad de modelos de predicción de PSE que se basan en datos de seguridad ha ido en aumento, el rendimiento (precisión) y las capacidades (centrándose en un número limitado de PSE) de esos modelos para detectar PSE en tiempo real son limitados. Pocos modelos consideran el trabajo en equipo como un factor de riesgo en la predicción de PSE. La telesalud como un modo novedoso que brinda servicios de atención médica a los pacientes crea oportunidades para mejorar el rendimiento y las capacidades de los modelos de predicción de PSE existentes e incorporar el trabajo en equipo como un factor de riesgo importante.
Telesalud para mejorar el trabajo en equipo
La tele-UCI, que brinda atención desde ubicaciones externas, se desarrolló para abordar la creciente complejidad de los pacientes y el suministro insuficiente de intensivistas en hospitales de cuidados intensivos en áreas rurales [ 6]. Dado que aumentar el número de intensivistas puede mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente, los intensivistas virtuales ofrecidos a través de Tele-ICU pueden colaborar con los equipos de cabecera. Tele-ICU integra electrónicamente pacientes, equipos de cabecera, teleequipos y una variedad de dispositivos médicos con todos los aspectos de la atención. Las plataformas de Tele-ICU aprovechan los algoritmos para analizar los datos de los pacientes, combinando parámetros fisiológicos con factores de riesgo clínicos para predecir el deterioro y brindar apoyo para la toma de decisiones. Los algoritmos de predicción de riesgos y los paneles de notificación automática integrados en las plataformas de tele-UCI permiten que un observador de tele-UCI (intensivista) observe a varios pacientes simultáneamente cuando no se dispone de soporte en el lugar. Un observador de tele-UCI tiene una mayor probabilidad de capturar el momento de los eventos adversos, que no son percibidos por el equipo de cabecera. Por ejemplo, cuando un recién nacido deprimido comienza a respirar espontáneamente, un punto de tiempo fisiológico importante, un observador de tele-UCI puede observar mejor el punto de tiempo aprovechando una transmisión de video clara y en vivo sin la participación de la reanimación. El monitoreo a través de la transmisión de video en vivo brinda una excelente oportunidad para capturar el punto temporal de los eventos adversos, lo cual es particularmente importante para la seguridad del paciente y los resultados clínicos.
Los observadores de la Tele-UCI tienen una visión clara de los problemas de seguridad y pueden comunicar oportunamente los riesgos potenciales a los equipos de cabecera. Por ejemplo, la falta de comunicación entre los médicos en el ejemplo mencionado anteriormente puede evitarse mediante la participación de un observador de la tele-UCI. El observador de la tele-UCI puede recordarle a la enfermera o al farmacéutico que al paciente se le debe administrar 50 ml de solución salina hipertónica en lugar de 500 ml. Además, el observador puede recordarle a la enfermera que verifique el nivel de sodio en una hora. La participación de la tele-UCI permite tanto la prevención de errores médicos en tiempo real como la investigación de seguridad retrospectiva. Tele-ICU brinda la oportunidad de grabar en video las actividades del equipo de cabecera (falta de comunicación entre el consultor de nefrología, la enfermera, el intensivista y el farmacéutico) y los medicamentos (bolsa de 500 ml de solución salina hipertónica) administrados a los pacientes.
Las tecnologías de seguimiento de video que se han implementado en las plataformas de telesalud se pueden aplicar a las UCI modernas, lo que ofrece un gran potencial para avances en las operaciones de la unidad, la seguridad del paciente, la eficiencia del personal y el análisis de datos. Las grabaciones de video contienen amplia información sobre la comunicación del equipo y el estado de salud del paciente (audiovisual). Podemos utilizar datos audiovisuales para detectar un trabajo en equipo ineficiente (p. ej., errores de comunicación desde la prescripción de medicamentos hasta la transcripción, la dispensación y la administración) y medir la brecha entre los equipos ejecutados y los planificados/entrenados.
Las tecnologías avanzadas de visión por computadora (CV) brindan una excelente oportunidad para analizar datos audiovisuales de forma automatizada [ 22 ]. Las tecnologías CV pueden capturar las interacciones de las enfermeras junto a la cama, como las que ocurren durante el turno de noche y las rondas horarias [ 23]. Basándose en CV, se vuelve realista medir la comunicación entre los médicos y comparar el trabajo en equipo planificado con los ejecutados en la práctica clínica. Por ejemplo, la falta de comunicación entre el médico nefrólogo, el intensivista y la enfermera en nuestro ejemplo puede detectarse mediante el uso de tecnologías CV. CV se utiliza para reconocer la actividad de médicos y pacientes en las clínicas, que se ha implementado en una variedad de aplicaciones de inteligencia ambiental, conciencia continua y no invasiva de la actividad en un espacio físico donde se ofrece asistencia a los médicos, como monitoreo de pacientes, documentación automatizada y Seguimiento del cumplimiento del protocolo.
La aplicación de CV también puede ayudar con puntos correspondientes a través de imágenes similares (registro de imágenes), búsqueda de imágenes similares (recuperación de imágenes) y reconstrucción de imágenes [ 22 ]. En nuestro ejemplo, como se muestra en la Figura 1, CV podría aprovechar los datos visuales para detectar la diferencia entre bolsas de 500 ml y 50 ml de solución salina hipertónica, lo que genera una alerta automática para la enfermera. Los modelos de CV pueden detectar el tipo de un objeto (p. ej., bolsa de solución salina hipertónica) en una imagen y la segmentación del objeto, lo que proporciona un espacio excelente para el despliegue de CV en un entorno médico. Docenas de modelos de CV han obtenido la aprobación de la FDA de EE. UU. y la CE europea, y han comenzado a formarse mercados comerciales. La tecnología CV permite un procesamiento, recuperación y análisis de datos audiovisuales más eficientes, lo que puede reducir los errores de diagnóstico y medicación en las UCI. Con las tecnologías CV avanzadas, los robots de cabecera prometen reemplazar los equipos de tele-UCI a pesar de que todavía queda un largo camino por recorrer.
Flujo de trabajo de la UCI para un paciente con hiponatremia.
Discusión
La disponibilidad de datos de PSE es fundamental para abordar los problemas de seguridad del paciente. Los datos recopilados de los informes de reclamos, TI de salud y eventos de seguridad voluntarios contribuyen en gran medida al recurso para la investigación de la seguridad del paciente. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para capturar las interacciones de los profesionales de la salud y las actividades médico-paciente que ocurren en el espacio físico, lo que ha planteado barreras para la investigación de la seguridad del paciente. Si bien los estudios de observación pueden brindar información adicional sobre las actividades del paciente y del médico, a menudo se enfocan en un entorno específico porque requiere una cantidad sustancial de esfuerzo manual. Las ventajas de la tele-UCI brindan la oportunidad de capturar datos audiovisuales y hacer avanzar la investigación sobre la seguridad del paciente en la era potenciada por la inteligencia artificial (IA). Además, con las tecnologías CV avanzadas,
La telesalud, las grabaciones de video y el CV brindan excelentes oportunidades para mejorar la seguridad del paciente (prospectiva y retrospectiva), sin embargo, existen muchas barreras que deben resolverse. En primer lugar, faltan estrategias o protocolos para vincular las grabaciones de video a la taxonomía PSE existente (p. ej., formatos comunes de AHRQ). Es necesario desarrollar taxonomías para categorizar la información recuperada de los datos audiovisuales, especialmente para aquellos relacionados con el trabajo en equipo. En segundo lugar, aunque las tecnologías de inteligencia ambiental basada en CV están fácilmente disponibles para la atención médica, se perciben barreras y problemas éticos en la implementación de la telesalud en los entornos de la UCI. Los entornos de la UCI son extremadamente complejos y los médicos suelen moverse. Por lo tanto, es difícil para las plataformas de telesalud capturar las actividades de todo el equipo en torno a la atención específica del paciente. que requiere varios traspasos. Podría ser factible iniciar el seguimiento de video para un flujo de trabajo establecido (p. ej., la transición de pacientes del quirófano a la unidad de cuidados posanestésicos, o reuniones de equipo) y monitorear las actividades de los médicos o del equipo en ese escenario fijo. Aprovechar las plataformas de telesalud para grabar en video todos los escenarios de la UCI es un viaje largo. Además, el costo operativo para instalar una plataforma de telesalud oscila entre $50 000 y $100 000 por cama de UCI durante el primer año, y cubre hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [ o reuniones de equipo) y monitorear las actividades de los médicos o del equipo en ese escenario fijo. Aprovechar las plataformas de telesalud para grabar en video todos los escenarios de la UCI es un viaje largo. Además, el costo operativo para instalar una plataforma de telesalud oscila entre $50 000 y $100 000 por cama de UCI durante el primer año, y cubre hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [ o reuniones de equipo) y monitorear las actividades de los médicos o del equipo en ese escenario fijo. Aprovechar las plataformas de telesalud para grabar en video todos los escenarios de la UCI es un viaje largo. Además, el costo operativo para instalar una plataforma de telesalud oscila entre $50 000 y $100 000 por cama de UCI durante el primer año, y cubre hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [50,000anorted100 000 por cama de UCI durante el primer año, cubriendo hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [6 ]. Por lo tanto, es menos beneficioso para las organizaciones de atención médica con un flujo de caja pequeño implementar una plataforma de este tipo. En tercer lugar, existe una falta de estándares maduros de datos de video para almacenar, administrar y procesar el rendimiento masivo de grabaciones de video de las plataformas de telesalud desde una perspectiva tecnológica. El estándar de codificación de video de alta eficiencia (HEVC) permite la transmisión y el almacenamiento de una gran cantidad de video de manera mucho más práctica [ 19 ]. Recientemente, Versatile Video Coding reduce los requisitos de datos en aproximadamente un 50 % de la tasa de bits en relación con HEVC, y los archivos de video se pueden transmitir el doble de rápido [ 24 ]. Además, las preocupaciones sobre privacidad y confidencialidad (HIPAA) de los pacientes y el personal deben abordarse adecuadamente. Es necesario desarrollar regulaciones y políticas para proteger la privacidad del paciente y del proveedor.
Conclusiones
Las UCI representan entornos médicos muy complejos, utilizan tecnología sofisticada y atienden a una población de pacientes vulnerables. Son caldo de cultivo para errores porque los componentes interdependientes interactúan de formas inesperadas. La falta de comunicación y un modelo mental compartido roto están asociados con errores médicos y riesgo de mortalidad en las UCI. Esta perspectiva muestra los principales desafíos de la seguridad del paciente y el trabajo en equipo en las UCI, y el esfuerzo realizado por las organizaciones nacionales de salud y las comunidades de investigación en seguridad del paciente para mejorar el trabajo en equipo de alto rendimiento y la seguridad del paciente. Finalmente, discutimos las excelentes oportunidades que brinda la telesalud y CV para resolver los desafíos para predecir o prevenir eventos de seguridad en la UCI.
Las comunidades de color y aquellas en áreas rurales experimentan peores resultados de salud que las poblaciones blancas y las áreas suburbanas/urbanas.
Los malos resultados de salud en las comunidades de color se deben en parte a la reducción de la influencia política sobre las políticas que afectan la salud.
La formulación de políticas y la investigación con participación de la comunidad es un área de creciente interés en la práctica de la salud pública.
Lo que añade este estudio
Un enfoque de participación comunitaria para la priorización de políticas (denominado codiseño de políticas en este proyecto) fue factible de llevar a cabo durante 8 meses.
El proceso pareció involucrar auténticamente las voces de la comunidad en dos de las tres actividades clave necesarias para producir prioridades políticas en un marco de tiempo reducido.
1. INTRODUCCIÓN
La coproducción y otros métodos de copropiedad de sistemas y planificación de políticas aspiran a compartir el poder entre la comunidad y el gobierno. 1 Como estrategia de política, la coproducción surgió en la década de 1970 con el objetivo de aumentar la participación democrática, así como la adecuación y operación de los programas gubernamentales como resultado de una mayor participación de la comunidad. Esta ideología está experimentando un resurgimiento. Palmer et al., en un artículo de 2018, se refirieron a esta última década como un «espíritu de la época participativo», en el que la participación de la comunidad en el proceso de mejora de los sistemas se está convirtiendo en un enfoque rutinario, y quizás pronto omnipresente, para los esfuerzos de mejora de la salud comunitaria. 2 – 4
La formulación de políticas de salud centradas en la equidad requiere atención al proceso, así como al producto. Como señaló Whitehead, 5 la equidad en las políticas de salud no es simplemente una cuestión de garantizar que las políticas beneficien a los más afectados por las disparidades de salud. Más bien, las comunidades marginadas por el racismo y otras identidades deberían liderar el establecimiento y el diseño de la agenda para determinar las políticas que se desarrollarán y promulgarán. Se espera que dicha participación produzca múltiples beneficios, incluidas políticas que se ajusten a las necesidades locales, así como una mayor movilización y empoderamiento de la comunidad. La elaboración de políticas dirigida por la comunidad incluye iniciativas como las Asambleas del Movimiento Popular, que a menudo son facilitadas por organizaciones comunitarias sin fines de lucro e incluyen grandes reuniones comunitarias para impulsar nuevas propuestas de políticas. 6Estos esfuerzos de organización comunitaria a menudo se centran explícitamente en una visión comunitaria de cambio y descolonización en la que la reunión de personas busca “practicar el poder a través de la gobernanza participativa y determinar planes de acción para el cambio sistémico”. 7 El proceso por el cual la evidencia de la investigación puede ser utilizada por estos enfoques para la formulación de políticas lideradas por la comunidad no se comprende bien, ya que la información que surge de las instituciones de élite, como las universidades, a veces se ve con escepticismo. 8
Sin embargo, el conocimiento de lo que ha funcionado para mejorar la equidad en salud en regiones fuera del contexto local es valioso para lograr el segundo objetivo de la formulación de políticas de salud centradas en la equidad, que es reducir efectivamente las inequidades en salud. 5 Una serie de políticas y programas comunitarios habilitados por políticas son efectivos para mejorar la salud comunitaria entre las comunidades que tradicionalmente experimentan disparidades de salud, 9 – 11 y es razonable suponer que la incorporación de información sobre estos esfuerzos beneficiará la formación de políticas locales de equidad en salud. Como se señaló, no está claro cómo se ve o utiliza esta información en las iniciativas lideradas por la comunidad, 12o gran parte de la formulación de políticas dirigida por el gobierno. Quienes abogan por una formulación de políticas más informada por la evidencia promueven métodos que traigan la evidencia de la investigación a los debates de manera formal, incluidas las síntesis de evidencia o las asociaciones de investigación y práctica. 12 – 14 El gobierno también puede encargar pronósticos para predecir los efectos de políticas hipotéticas utilizando modelos de sistemas o análisis de políticas para intentar aproximar un enfoque de precisión a la selección y diseño de políticas. 15 , 16Estos últimos enfoques valoran el conocimiento y la experiencia especializados, valores que potencialmente entran en conflicto directo con las Asambleas del Movimiento Popular y la descolonización de la toma de decisiones. Inherente a la elaboración de políticas de equidad en salud existe una tensión entre los reclamos de la comunidad y los de los investigadores sobre el conocimiento autorizado. El conocimiento de la comunidad enfatiza el proceso y la delegación de la toma de decisiones y la recopilación de información a aquellos afectados por las políticas, y el conocimiento basado en la investigación enfatiza la selección y aplicación de políticas que han demostrado ser efectivas para reducir las inequidades en salud identificadas en la literatura académica.
1.1 Codiseño y elaboración de políticas basadas en evidencia
El codiseño y otros modelos de planificación colaborativa en la investigación en ciencias de la salud se recomiendan como métodos adecuados para abordar la complejidad, de los cuales la formulación de políticas es un tipo. 17 En su revisión de los métodos de investigación cocreativos, Greenhalgh et al. tenga en cuenta el potencial de estos esfuerzos para lograr un mayor impacto social que los esfuerzos de investigación dirigidos por investigadores debido a la mayor aceptación de las partes interesadas de la comunidad, así como a la elaboración de ideas de investigación más relevantes para los servicios de salud. 3Llaman a este proceso “Cocreación de valor” e identifican cuatro características comunes al modelo cocreativo que surgen de diversas disciplinas (por ejemplo, negocios, salud digital, investigación participativa). Estos incluyen una perspectiva de sistemas, creatividad individual, proceso colaborativo y mejor ajuste y sostenibilidad.
De manera similar, los métodos cocreativos son adecuados para reconciliar las tensiones de la autoridad del conocimiento en la priorización de políticas porque son un vehículo efectivo para mover la toma de decisiones a través de un proceso estructurado al tiempo que permiten la creatividad individual y colectiva. 18 El creciente interés en los modelos cocreativos está señalando un cambio en la relación de la sociedad con la ciencia, particularmente en Europa y los países anglosajones (Reino Unido, Canadá, Australia, Nueva Zelanda). Estos países y otros, incluidos Noruega y la Unión Europea, tienen centros bien financiados dedicados a fortalecer las alianzas entre la investigación, la comunidad y los sistemas de salud que valoran la experiencia y la contribución por igual. 19
Hasta la fecha, la mayor parte del trabajo en cocreación se centra en la producción de conocimiento, es decir, cómo involucrar a los beneficiarios y proveedores de atención médica en el estudio de la innovación en atención médica. La aplicación de la cocreación en la traducción del conocimiento, es decir, cómo se lleva el conocimiento de la investigación a la toma de decisiones en el mundo real, plantea un conjunto diferente de preguntas interesantes sobre el poder y la equidad que las planteadas solo en la producción de conocimiento. 20 Los modelos existentes de planificación de políticas, incluso aquellos que adoptan un marco participativo, no siempre describen claramente los métodos de toma de decisiones. Los métodos cocreativos se pueden utilizar para mejorar la transparencia del proceso de toma de decisiones y, al mismo tiempo, centrar la creatividad y la participación del individuo. 21Para la política, esto significa que se pueden entretejer varias fuentes de información en el proceso de diseño, incluidos los aportes de la comunidad y la evidencia de investigación preexistente relevante para el tema.
En este documento, presentamos un estudio de caso de la primera fase de un enfoque de codiseño de políticas (priorización) que buscaba reconciliar parcialmente los objetivos de propiedad comunitaria y la formulación de políticas basadas en evidencia. Brindamos una descripción general de la base conceptual del enfoque, que denominamos codiseño de políticas. Luego discutimos lo que se gana y se pierde en este tipo de empresa participativa y cómo el campo podría avanzar para expandir el estudio de enfoques similares.
1.2 Marcos conceptuales que informan el enfoque de diseño
El enfoque para el codiseño de políticas participativas utilizado en este esfuerzo se basó en la investigación de acción participativa, la teoría de flujos de políticas de Kingdon, 22 y los métodos de codiseño en la investigación de servicios de salud. También notamos las similitudes en el enfoque de los modelos emergentes de codiseño de políticas públicas que hacen referencia a la teoría de sistemas, la teoría de la complejidad y el pensamiento de diseño en la innovación social. 20 (Figura 1 )
La investigación de acción participativa (PAR) es un enfoque reflexivo de las fuentes de conocimiento. Es escéptico de las afirmaciones de verdad y es consciente de la medida en que el conocimiento se utiliza para representar los intereses de instituciones y personas poderosas, reforzando así sus posiciones en la sociedad. 23 Es un método inseparable de la intención de mejorar las condiciones de personas y grupos de escasos recursos. PAR es un método de producción de conocimiento que sirve como una alternativa a los métodos positivistas, y los conceptos de poder, afirmaciones de verdad y acción pueden aplicarse fácilmente a los esfuerzos de transferencia de conocimiento. 24
La teoría de las corrientes de políticas de Kingdon se usa ampliamente por su simplicidad y poder explicativo. 22La teoría de las corrientes de políticas propone que tres condiciones deben ocurrir simultáneamente para que una política sea apoyada (es decir, la ley aprobada, la resolución adoptada). Estos flujos incluyen (1) el flujo de problemas, que indica un acuerdo entre múltiples sectores sobre un problema que debe resolverse; (2) la corriente de política en la que parece estar disponible una solución viable al problema; y (3) la corriente política en la que la voluntad política entre los votantes u otros constituyentes necesarios se organiza en torno a la solución. Además de estas tres condiciones, la teoría propone que la existencia de un defensor de la política, alguien o una organización, es fundamental para guiar la política a través de revisiones, iteraciones y las condiciones impredecibles de la formulación de políticas. 22
La cocreación es un campo en rápida expansión y evolución. 23 , 24 Los diferentes enfoques y escuelas emergentes de cocreación, y codiseño en particular, proporcionan una serie de métodos que podrían aplicarse dentro de la coproducción de políticas. Estos esfuerzos generalmente proceden en cuatro etapas: establecimiento de la pregunta de diseño, recopilación/integración de información, creación de prototipos y pruebas beta. 25 – 27En la innovación de los servicios de salud, la pregunta de diseño a menudo proviene del equipo de investigadores (p. ej., cómo podemos mejorar el uso de las guías clínicas por parte de los médicos de atención primaria). En la formulación de políticas, es más probable que la cuestión del diseño surja de las negociaciones entre el gobierno y las partes interesadas. Esto puede comenzar con un área amplia de interés (p. ej., cómo un mejor uso de la tierra puede ayudar a la salud en esta comunidad) que se reduce con el tiempo con los aportes de la comunidad. 27 Este estudio de caso se centra en el uso de métodos de codiseño para identificar prioridades de políticas dirigidas por la comunidad. Describimos los métodos utilizados en las dos primeras fases del codiseño, que incluyeron (1) establecer una pregunta de diseño y (2) recopilación/integración de información.
2 MÉTODOS
2.1 Establecimiento y marcos rectores
2.1.1 Entorno comunitario
Utilizamos un enfoque narrativo al presentar un estudio de caso instrumental, guiados por el enfoque esbozado por Stake, 28con el fin de examinar el valor de los métodos de codiseño para involucrar a la comunidad en la etapa de priorización de una iniciativa de codiseño de políticas. El proyecto incluyó dos fases, una fase de escucha de la comunidad y una fase de priorización de políticas comunitarias, y se llevó a cabo en un condado mediano del noroeste del Pacífico en los Estados Unidos, el condado de Pierce, Washington. El condado de Pierce tiene una población de alrededor de 900 000 residentes, que abarca 15 ciudades y cinco pueblos, y es predominantemente blanco, no latino (65,7 %), seguido de latino (11,4 %), negro/afroamericano (7,7 %), asiático ( 7,1 %), mestizo (7,4 %), indio americano/nativo de Alaska (1,8 %) y nativo de Hawái u otras islas del Pacífico (1,8 %). Según la Oficina del Censo de los Estados Unidos, alrededor del 9,4% de la población vive en la pobreza. 29El esfuerzo de codiseño de la política fue una colaboración entre el departamento de salud local (Departamento de Salud Pública del Condado de Tacoma-Pierce, TPCPHD) y un equipo con base en la universidad a través de un subcontrato del condado a la universidad utilizando fondos de United States Coronavirus Aid, Relief, and Ley de Seguridad Económica (CARES). Los métodos utilizados para recopilar información de este estudio se realizaron como parte de una actividad del departamento de salud pública local y tenían la intención de informar la formulación de políticas locales en lugar de una investigación generalizable. Se informó a los residentes de la comunidad que participaban en estas reuniones que sus respuestas se compartirían públicamente como datos agregados. Los métodos de recopilación de datos se adhirieron a estándares éticos y no se recopiló ni almacenó información de identificación individual como parte de las sesiones de clasificación y escucha de la comunidad.30 , 31 Debido a que los datos utilizados en este estudio de caso están disponibles públicamente y se informó a los participantes que se agregarían y compartirían en informes públicos, las actividades no se incluyeron en la revisión de sujetos humanos. 30 , 31
2.2 Estudio de caso y fases del codiseño de políticas
2.2.1 Pregunta de diseño y equipo
La pregunta de diseño que orientó el proyecto fue intencionalmente amplia y se centró en obtener las prioridades de la política de salud comunitaria bajo el objetivo general de equidad en salud. Los parámetros para el esfuerzo de política establecidos por el condado requerían un enfoque en la inequidad en salud, la política y el proceso participativo. El TPCHD ya estaba utilizando el término “equidad en salud” en múltiples foros, incluida la facilitación de una “Red de Acción por la Equidad” multisectorial, en la que la equidad se definió como “oportunidad para todos” y centró los esfuerzos en las comunidades con índices más bajos de ventaja social y salud. 32En consecuencia, la pregunta de diseño que guía las actividades subsiguientes para obtener aportes de la comunidad se formuló como «¿Qué políticas de equidad en salud construirán resiliencia en salud comunitaria, reflejarán las necesidades de salud de la comunidad y el estado y reflejarán las prioridades de la comunidad?» El equipo central que lideró el trabajo incluyó al gerente de equidad en salud de TPCHD, al coordinador de políticas de salud y relaciones gubernamentales de TPCHD, y al personal de la universidad (investigador principal, especialista en operaciones, científico investigador). El grupo asesor incluyó al director de salud de TPCHD, dos profesores de salud pública con doctorado y un grupo diverso de miembros de negocios, salud, gobierno y comunidad involucrados en la Red de Acción de Equidad del condado (alrededor de 50 participantes).
2.2.2 Recopilación e integración de información
Para identificar las políticas de equidad en salud más relevantes y probablemente efectivas para el condado, reunimos información utilizando dos métodos, (1) una revisión académica de la literatura y (2) codificación temática de sesiones de escucha comunitaria. La revisión académica requirió 4 meses desde el punto de identificar los términos de búsqueda hasta la codificación de las áreas de política y otros 2 meses para redactar los hallazgos. Las sesiones de escucha comunitaria ocurrieron durante 6 meses y requirieron un mes de codificación de consenso. Colectivamente, estas actividades ocurrieron durante 8 meses.
Se llevó a cabo una revisión de alcance rápido para identificar políticas con eficacia demostrada en la promoción de la equidad en salud o políticas que abordaban una necesidad conocida por contribuir a la equidad en salud. Los términos utilizados en la revisión de alcance rápido se seleccionaron para seguir las definiciones de equidad en salud del TPCHD, descritas anteriormente como “oportunidad para todos”. Seguimos la guía para revisiones rápidas de evidencia, 33 incluida la restricción de nuestra búsqueda a los últimos 10 años de trabajo académico publicado y la búsqueda principalmente de revisiones sistemáticas o conceptuales de políticas de equidad en salud (consulte el Apéndice A). La revisión fue respaldada por dos expertos en investigación y práctica de salud pública con nivel de doctorado con un amplio conocimiento del campo, un académico de MPH que realizó la revisión y un investigador traslacional con nivel de doctorado con experiencia en la realización de revisiones de alcance. Los expertos revisaron términos y sugirieron fuentes adicionales de literatura gris para identificar políticas relevantes. Los términos de búsqueda para la literatura académica incluyeron «política de equidad en salud», «salud en todas las políticas», «impacto en la equidad en salud», «inequidad en salud», «desigualdad en salud», «determinantes sociales de la política de salud» y «política pública y salud” y “revisión”. Dado el objetivo de realizar esta revisión rápidamente, seleccionamos artículos que hicieran referencia explícita a la equidad en salud (y términos relacionados) en un título o palabra clave. Esto excluyó los documentos que se centraron en un área de política probablemente relacionada con la equidad en salud (p. ej.,
Además de la búsqueda de literatura académica, se identificaron ocho organizaciones profesionales para una búsqueda de literatura gris (Tabla 1). Las dos búsquedas arrojaron 19 documentos que fueron codificados para extraer recomendaciones de política con un impacto en la equidad en salud. La codificación involucró una descripción de la política, la palanca específica de la política (p. ej., regulación, ordenanza, impuestos, financiación de un programa), la eficacia de la política descrita por los autores y el método de evaluación o investigación al que se hace referencia en el estudio. Tres personas, dos investigadores de nivel de doctorado y un experto en síntesis de evidencia de MPH, establecieron la confiabilidad de la codificación codificando por separado tres artículos y discutiendo discrepancias menores. Luego, un codificador de MPH codificó primariamente los artículos restantes, todos los cuales fueron revisados por uno de los investigadores de doctorado y verificados al azar por el segundo investigador de doctorado. La codificación extrajo 62 políticas saludables relacionadas con la equidad de estos documentos. También se revisaron los documentos del Departamento de Salud del Condado de Tacoma-Pierce y las sesiones de escucha comunitaria para identificar políticas adicionales de equidad en la salud. Se agregaron 37 políticas adicionales de esta búsqueda a la lista de políticas de equidad en salud. Esto resultó en una lista final de 99 políticas de equidad en salud.TABLA 1. Ejemplos de áreas de política de equidad en salud, política, palanca de política y fuente
Área de política
Política
Palanca
fuente(s)
Entorno construido
Financiar el desarrollo de espacios verdes
Fondos
NASEM, NACCHO
regular la señalización
Regulación
NACCHO
Diseñar medidas de pacificación del tráfico
Regulación
Revista de salud pública de BMC
Prevención de enfermedades crónicas
Aprobar un impuesto a los refrescos
Impuesto
NASEM
Pasar un cigarrillo, impuesto al tabaco
Impuesto
Revista de salud pública de BMC
Aprobar un impuesto a los alimentos no saludables
Impuesto
Revista de salud pública de BMC
Justicia penal
Financiar tratamientos alternativos al encarcelamiento/participación en la justicia
Fondos
NASEM
Reducir la presencia policial en las escuelas
Relajar las políticas actuales
Documento de prioridad interna de TPCHD
Financiar el reingreso y los servicios de apoyo para las personas liberadas de las cárceles
Fondos
NASEM
Poner fin a las políticas de tolerancia cero en las escuelas
Organizativo
APHA
Reducir el exceso de vigilancia en áreas con poblaciones predominantemente BIPOC
Relajar las políticas actuales
Documento de prioridad interna de TPCHD
Enviar trabajadores de salud mental en lugar de la fuerza policial
Fondos
Documento de prioridad interna de TPCHD
Nota : En el Apéndice A se enumeran áreas de políticas adicionales .
Abreviaturas: APHA, Asociación Estadounidense de Salud Pública; BARHII, Iniciativa Regional de Desigualdades en Salud del Área de la Bahía; NACCHO, Asociación Nacional de Funcionarios de Salud de Condados y Ciudades; NASEM, Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina; PICA-WA Asociación de la Comunidad de Isleños del Pacífico de Washington; TPCHD, Departamento de Salud del Condado de Tacoma Pierce.
Simultáneamente, el Departamento de Salud del Condado de Pierce-Tacoma organizó sesiones de escucha comunitaria con el aporte y el apoyo de la Red de Acción por la Equidad del Condado de Pierce (EAN). Las sesiones de escucha tenían como objetivo captar las necesidades sociales y de salud de la comunidad que surgen o se ven exacerbadas por la pandemia de COVID-19. Se reclutaron líderes comunitarios en la EAN para dirigir sesiones de escucha y se los identificó como representantes reconocidos de poblaciones culturales (p. ej., latinx) o geográficas (p. ej., regiones del condado). Los participantes fueron reclutados en sesiones de escucha mediante correo electrónico, mensajes de texto y volantes virtuales publicados. El reclutamiento de participantes priorizó a los grupos vulnerables en salud. Quince grupos de escucha finalmente se llevaron a cabo con 214 miembros de la comunidad de cuatro áreas regionales, grupos raciales/étnicos (negro, latino, nativo de las islas del Pacífico de Hawái), y jóvenes/jóvenes adultos. Esto dio como resultado 26 miembros de la comunidad negra/afroamericana, 34 jóvenes y adultos jóvenes, 27 miembros de la comunidad nativa de Hawái u otras islas del Pacífico y 95 miembros de la comunidad hispana/latina, así como 32 miembros de seis comunidades de enfoque, que son áreas que tienen peores resultados de salud debido a diversos factores, como un estatus socioeconómico más bajo, experiencias con racismo/discriminación o ubicación rural.30
Para promover la coherencia entre las sesiones de escucha, el TPCHD proporcionó tres tipos de capacitación en facilitación para líderes comunitarios y proporcionó a los facilitadores una guía para moderadores/facilitadores. Las sesiones de escucha fueron de 60 a 90 minutos con 4 a 10 participantes en cada grupo. Cada grupo tenía un facilitador y un tomador de notas. Las sesiones fueron virtuales usando zoom y grabadas con el consentimiento de los participantes para tomar notas. Los participantes dieron su consentimiento para compartir de forma confidencial sus experiencias con Equity Action Network. Los miembros de la comunidad y los facilitadores revisaron y aprobaron las notas de la sesión antes de compartirlas con los analistas del Departamento de Salud. Las sesiones de escucha fueron semiestructuradas e incluyeron preguntas relacionadas con las necesidades sociales y de salud en general y específicamente relacionadas con COVID-19.
Se tomó un enfoque inductivo para analizar los datos cualitativos. Los analistas de la rama de Vigilancia y Datos de COVID-19 del Departamento de Salud revisaron las transcripciones de los archivos de audio/video y realizaron un análisis cualitativo manualmente y con el software nVivo para determinar los temas emergentes. Los analistas transcribieron grabaciones de audio en texto y utilizaron codificación abierta y axial para descubrir patrones y temas recurrentes en todos los grupos de enfoque. El equipo de la universidad y el equipo de análisis cualitativo del Departamento de Salud del condado de Tacoma-Pierce se reunieron para discutir el libro de códigos para identificar áreas de políticas de las sesiones de escucha. Ambos equipos revisaron de forma independiente las transcripciones para identificar temas y revisaron conjuntamente los resultados para resolver cualquier área de desacuerdo utilizando un enfoque de consenso. La codificación conjunta resultó en un 100% de acuerdo.
La codificación implicó asignar una puntuación de “1” a cada área de política (de las 28 finales) mencionadas en cada sesión. Las sesiones de escucha separadas se agruparon por tipo de comunidad (p. ej., latinx, nativo americano, comunidad de enfoque) y se sumaron las puntuaciones de las áreas de política en cada tipo de comunidad. De estos totales, las áreas de políticas con las puntuaciones más altas (por ejemplo, mencionadas en múltiples tipos de comunidades) fueron seleccionadas como de alta prioridad. Estas áreas de política de alta prioridad se compararon con las prioridades de salud previamente identificadas y publicadas por el TPCHD. Se seleccionaron 30 políticas identificadas en ambas listas, así como las siguientes políticas mejor clasificadas de las sesiones de escucha comunitaria, para identificar 10 políticas finales (Tabla 2 ).TABLA 2. Sesiones de clasificación de comunidades y resultados de clasificación de áreas de políticas
Resultados de clasificación de áreas de política
Sesión de clasificación
valor N
Asequibilidad y accesibilidad de la vivienda
Estabilidad economica
Acceso a la atención de la salud física y del comportamiento
atención específica COVID
Asequibilidad y accesibilidad de los alimentos
Acceso a la educación
Salud conductual juvenil
Planificación comunitaria saludable y entorno construido
El desarrollo de la primera infancia
Salud conductual juvenil
9 de noviembre: Grupo 1
14
2
1
3
5
8
7
6
10
4
6
16 de noviembre: Grupo 2
4
2
3
8
7
4
1
10
6
5
10
18 de noviembre: Grupo 3
30
2
1
3
7
4
6
9
10
8
9
20 de noviembre: Grupo 4
4
3
1
4
2
7
6
9
8
10
9
Voto Ausente Grupo 4
1
3
2
6
1
10
5
8
4
7
8
23 de noviembre: Grupo 5
31
2
3
4
1
5
8
9
7
10
9
24 de noviembre: Grupo 6
5
2
5
1
7
4
10
3
9
8
3
24 de noviembre: Grupo 7
13
2
4
5
7
3
1
10
8
9
10
24 de noviembre: Grupo 8
12
1
4
3
8
2
10
5
7
6
5
2 de diciembre: Grupo 9
21
1
2
5
6
4
9
8
7
10
8
4 de diciembre: Grupo 10
2
3
8
6
2
1
5
7
10
9
7
5 de diciembre: Grupo 11
8
3
2
7
1
5
4
10
9
8
10
7 de diciembre: Grupo 12
8
3
7
1
9
4
10
2
6
8
2
14 de diciembre: Grupo 13
2
3
1
2
7
9
5
10
6
4
10
7 de enero de 2021: Grupo 14
8
4
5
1
2
3
8
7
9
10
7
Promedio
2.4
3.27
3.93
4.80
4.87
6.33
7.53
7.73
7.73
7.53
Nota : La tabla anterior muestra 14 grupos y cómo clasificaron cada área política del 1 al 10, siendo 1 el más importante y 10 el menos importante. Luego se tomó el promedio para cada área de política, y las tres principales áreas de política tuvieron los promedios más bajos.
2.2.3 Discusión y clasificación de políticas comunitarias
Luego de la identificación de las 10 áreas de políticas prioritarias, el equipo de diseño facilitó la discusión participativa de la comunidad y los ejercicios de clasificación para lograr un compromiso amplio (horizontal) con la comunidad, que incluye y se extiende más allá de los grupos comunitarios involucrados en las sesiones de escucha de EAN. La clasificación participativa es una estrategia utilizada en áreas de bajos recursos y, cada vez más, en países de altos ingresos para involucrar a la comunidad directamente en la toma de decisiones a nivel de políticas. Adaptamos un proceso utilizado por CPC Learning Network. 34En su forma original, el ejercicio de clasificación participativa involucró a miembros de la comunidad colocando objetos en ubicaciones físicas para votar sobre diferentes prioridades de la comunidad. Nuestra adaptación usó video basado en la web (Zoom) y clasificación (Mentimeter) principalmente porque el proyecto de codiseño ocurrió durante la pandemia de COVID-19 y las reuniones en persona no eran una opción. En dos sesiones, se proporcionó traducción de idiomas en tiempo real en español. Todas las demás sesiones de clasificación se llevaron a cabo en inglés.
Un total de 14 grupos comunitarios, en gran parte organizados en torno a la identificación cultural de raza/etnicidad, participaron en las sesiones de clasificación participativas, y un total de 163 miembros de la comunidad participaron en la clasificación (Tabla 2). Las sesiones de clasificación comenzaron con una breve presentación de la iniciativa de diseño conjunto de políticas participativas, el proceso para reducir las opciones de políticas a las 10 áreas prioritarias y una breve discusión junto con una definición de cada área de políticas. Después de esta descripción general, se pidió a los participantes que clasificaran las opciones del 1 al 10 navegando a un enlace web pegado en el cuadro de chat de la videollamada. A aquellos que no pudieron acceder al enlace web se les pidió que compartieran sus clasificaciones en el chat o que levantaran la mano para verbalizar sus clasificaciones. Después de la primera clasificación, el grupo revisó los resultados en vivo y los facilitadores iniciaron una discusión con preguntas reflexivas, que incluyeron «¿qué influyó en su elección de clasificar la política de salud conductual más alta que la vivienda asequible?» En reuniones más grandes, los participantes se ubicaron en salas de grupos para el debate.
Se promediaron los puntajes numéricos de orden de clasificación de cada sesión para producir un puntaje de clasificación promedio para cada área de política. Las tres políticas principales (equidad económica, asequibilidad de la vivienda, acceso a la atención de la salud física y del comportamiento) se seleccionaron para su inclusión en una segunda fase de diseño conjunto que aún está en curso. La segunda fase del proceso de PPCD, actualmente en curso, implica reunir a un equipo de diseño de políticas y una comunidad para crear un prototipo de una política específica que aborde las tres prioridades principales identificadas en la primera fase del proyecto.
3 RESULTADOS
Este estudio de caso se proporciona para ilustrar los métodos utilizados para ejecutar un proceso de síntesis de conocimiento y participación comunitaria bastante rápido para guiar el establecimiento de prioridades de políticas de equidad en salud en un condado de tamaño mediano, con el objetivo de lograr una representación geográfica y cultural. Las preguntas formuladas por este estudio de caso están guiadas por las preocupaciones en la literatura relevante sobre la posibilidad de una representación auténtica de la comunidad en el codiseño de políticas públicas y cómo la evidencia científica se integra con otras formas de conocimiento en la etapa de priorización de políticas.
En este esfuerzo, la representación auténtica fue vista como representatividad demográfica dentro de una población objetivo (aquellos con vulnerabilidades de salud) y representatividad participativa en la toma de decisiones. Las estrategias de divulgación involucraron con éxito a los residentes de grupos de escasos recursos (individuos minoritarios, rurales, comunidades con métricas de salud más pobres). El volumen de participación fue bajo en relación con la población total (0,03 %) y dentro de cada grupo demográfico, debido al período de tiempo reducido. La representatividad participativa pareció lograrse ya que el enfoque logró comunicar opciones de políticas complejas a los miembros de la comunidad. Un indicador relativamente confiable de si los participantes comprenden el material es si lo discutirán en situaciones grupales. Los facilitadores reportaron un buen compromiso de los participantes, lo que sugiere que los miembros de la comunidad pudieron comprender las opciones lo suficientemente bien como para pedir información aclaratoria y expresar preferencias en una discusión grupal. La facilitación inicial también sugirió la necesidad de agregar definiciones breves y escritas además de los títulos de políticas en los materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación. definiciones escritas además de títulos de políticas sobre materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación. definiciones escritas además de títulos de políticas sobre materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación.
El enfoque de codiseño proporcionó información académica de una manera que siguió las preferencias basadas en la comunidad mediante el uso de un enfoque de «atracción» en lugar de «empuje» para la recopilación de información. 35De 99 políticas individuales y 28 áreas de políticas identificadas por los investigadores, solo 10 áreas se volvieron a incluir en el segundo conjunto de sesiones comunitarias, donde clasificaron las áreas de políticas según sus principales prioridades. Esto podría verse potencialmente como un esfuerzo académico inútil, ya que menos del 50 % de la información recopilada por el equipo de diseño se devolvió a las sesiones de la comunidad. Al mismo tiempo, esto aseguró que no se pasaran por alto importantes argumentos de encuadre al compilar la literatura de investigación y ayudó al equipo de investigadores a conectar conceptualmente las ideas entre los comentarios de la sesión de escucha comunitaria y las áreas de política de equidad en salud. 36 , 37En este esfuerzo, el equipo de diseño integró la información (comparó y codificó la literatura académica y las sesiones de escucha comunitaria) dado el corto plazo. Un enfoque más sólido que involucre a la comunidad incluiría o difería por completo la integración de la información a los residentes de la comunidad, y esto también podría generar interpretaciones y hallazgos diferentes a los que surgieron con el enfoque actual.
4. DISCUSIÓN
Este documento ha descrito, con un marco conceptual y un estudio de caso, las consideraciones clave en la prioridad de la comunidad que establece el escenario de una iniciativa de codiseño de políticas de equidad en salud. Usamos este estudio de caso para reflexionar sobre la capacidad del codiseño para abordar el poder, la transparencia, el uso apropiado del conocimiento académico y la participación auténtica de la comunidad en la formación de políticas.
Este enfoque de priorización de políticas estaba particularmente preocupado por si los objetivos separados de la formulación de políticas informada por la evidencia y la apropiación por la comunidad podían reconciliarse. Como señalaron Greenhalgh et al., el campo aún tiene que desarrollar un paradigma científico coherente sobre cómo la cocreación se cruza con la ciencia del uso de la investigación en las políticas públicas. 3El campo del «uso de la investigación», el «uso de la investigación», la «elaboración de políticas basadas en evidencia» y, cada vez más, la «ciencia de implementación de políticas», comienzan desde la postura de valores de que la evidencia de la investigación tiene algo que ofrecer a la formación de políticas públicas en el individuo ( caso federal, estatal, del condado, de la ciudad). Esto puede incluir evidencia epidemiológica de que grupos específicos tienen malos resultados de salud que deberían ser el foco de los esfuerzos de formulación de políticas (p. ej., mortalidad materna negra) o evidencia que muestra que políticas específicas pueden afectar la salud a nivel de la población (p. ej., impuesto a las bebidas gaseosas y obesidad). En la medida en que el campo actual ofrezca una guía prescriptiva para la formación de políticas, es para seleccionar las palancas de políticas óptimas para promover otras prácticas o programas basados en evidencia, como mecanismos de financiación, 38 , 39o para identificar las estrategias de comunicación y planificación necesarias para implementar una política identificada. 40
Nuestro estudio de caso presenta un método alternativo para la selección de políticas basadas en evidencia que lograron una integración significativa de la toma de decisiones con participación de la comunidad y la información académica con algunas limitaciones. Este enfoque todavía impuso límites a la propiedad comunitaria, en gran parte debido a la presión de trabajar dentro de un marco de tiempo reducido. Una postura participativa ve al facilitador (a menudo un investigador o un intermediario experto en contenido) como titular en lugar de propietario intelectual de un proceso de diseño. 41Esta postura fue adoptada en el proyecto TPCHD al aplazar toda toma de decisiones a un proceso transparente que involucró dos niveles de voz de la comunidad (representación de Equity Action Network y participantes individuales de la comunidad). La única restricción impuesta a la toma de decisiones de la comunidad fue la falta de participación en la información de integración de la sesión de escucha comunitaria y la revisión de evidencia. Esto le dio al equipo central control sobre la interpretación, así como sobre cómo se definían y comunicaban las opciones de políticas, que generalmente adoptaban un lenguaje común en el área académica (por ejemplo, entorno construido).
Un proceso más transparente y con participación de la comunidad compartiría o delegaría por completo la interpretación a los representantes de la comunidad. Tal enfoque estaría mejor alineado con los valores de la Investigación de Acción Participativa (y CBPR) y probablemente habría servido para (1) involucrar más ampliamente a la comunidad para que se sienta dueña de las prioridades políticas identificadas; y (2) Desarrollar la capacidad entre la comunidad para interpretar y utilizar el conocimiento relevante para las políticas. También es posible que la inclusión de miembros de la comunidad en la síntesis y la interpretación haya fortalecido la interpretación y haya hecho que el proceso de priorización refleje con mayor precisión las fortalezas y necesidades de la comunidad. El equipo central tomó la decisión de mantener la síntesis interna en esta fase porque el equipo central planeó involucrar una participación comunitaria más activa en la interpretación del conocimiento en la fase de creación de prototipos. Las próximas fases del enfoque de codiseño (prototipos y pruebas beta) implicarán reunir a un nuevo equipo de diseño para crear un prototipo de una política específica según lo guíe el proceso de priorización. El equipo de diseño estará estructurado para capitalizar las relaciones existentes y la influencia política, de modo que la política desarrollada por el equipo sea defendida por aquellos que están posicionados para llevarla adelante a través de la implementación.
El enfoque y los datos utilizados en el análisis de este estudio de caso incluyen algunas limitaciones. El clima político en el condado de Pierce es favorable a los enfoques de participación comunitaria y favorable al uso y la aplicación del término “equidad en la salud”. Estas dos orientaciones variarán según el condado. El clima político de algunos condados puede ser altamente receptivo a las preocupaciones de la población, mientras que otros pueden preferir administrar de manera más estricta el conocimiento y la toma de decisiones. Dado esto, es probable que no todas las comunidades sean buenas candidatas para el diseño de políticas centradas en la equidad en salud, y no todos los condados estarán listos para aplicar estrategias participativas.
5. CONCLUSIÓN
Este estudio de caso presenta métodos de codiseño utilizados para integrar tres fuentes de conocimiento, las prioridades de salud pública basadas en evidencia y las necesidades expresadas por la comunidad, de una manera que involucró la toma de decisiones de la comunidad en el establecimiento de prioridades de políticas de salud pública. Al aprovechar los procesos y las relaciones existentes, el departamento de salud pública pudo movilizar rápidamente a los grupos comunitarios para contribuir al establecimiento de prioridades de políticas a través de sesiones de escucha y sesiones de clasificación participativas. De manera similar, el equipo central pudo recopilar rápidamente políticas clave de la literatura académica utilizando métodos de revisión rápida e integrarlos con información de la comunidad mediante codificación temática y resúmenes cuantitativos.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Nos gustaría agradecer a los colaboradores de este informe, incluido otro personal del Departamento de Salud del Condado de Tacoma-Pierce y el Centro de Práctica de Salud Pública del Noroeste de la Universidad de Washington. También nos gustaría agradecer especialmente a los socios comunitarios del Departamento de Salud que ayudaron a facilitar las sesiones de escucha, así como a revisar y aprobar los resultados con los miembros de la comunidad: Asia Pacific Cultural Center, Compact of Free Association (COFA), Alliance National Network of Washington, Odilia Campos-Estrada, Trabajadora de Salud Comunitaria (CHW), Catherine’s Place, Centro Latino, College Success Foundation, Leonila Correa, (CHW)-Faith, Health and Action Latinx Health Ministers, Grupo San Miguel de San Frances de St Cabrini en Lakewood, Condado de Harvest Pierce/Distrito de Conservación de Pierce, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound, Key Peninsula Partnership for a Healthy Community, The Multicultural Child and Family Hope Center, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. El Centro Multicultural de Esperanza para Niños y Familias, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. El Centro Multicultural de Esperanza para Niños y Familias, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. United Way del condado de Pierce. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. United Way del condado de Pierce. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud.
APÉNDICE A: DESCRIPCIÓN DE LA REVISIÓN DEL ALCANCE DE LA EQUIDAD EN SALUD REALIZADA PARA EL ESFUERZO DE PRIORIZACIÓN DE POLÍTICAS PARTICIPADO POR LA COMUNIDAD
Se seleccionó un enfoque de alcance como método utilizado para la revisión de la evidencia y las mejores prácticas, dado el enfoque de las revisiones de alcance en preguntas amplias. Las revisiones de alcance suelen estar interesadas en cómo la literatura académica aborda un tema y resume los detalles descriptivos de los enfoques de investigación, incluidos, por ejemplo, la ubicación de los estudios de investigación, los marcos conceptuales utilizados en los estudios, las variables y construcciones en la investigación, y en algunos casos, resúmenes generales de la fuerza de la evidencia o la dirección de los resultados. Las revisiones de alcance también se pueden usar para describir la amplitud de la literatura, la fuerza de la evidencia o las tendencias en los efectos, y a menudo se usan para describir las lagunas en la literatura.
El enfoque de la revisión de alcance fue dictado por el departamento de salud pública del condado y el interés del departamento en mejorar la equidad en salud. Como se describe en el manuscrito, el Departamento de Salud Pública del Condado de Tacoma Pierce había definido previamente la equidad en salud como «oportunidad para todos», y los investigadores involucrados en la revisión de alcance trabajaron en estrecha colaboración con el personal de TPCPH para identificar los términos de búsqueda. Seguimos la guía para revisiones rápidas de evidencia, 33incluida la restricción de nuestra búsqueda a los últimos 10 años de trabajo académico publicado y la búsqueda principalmente de revisiones sistemáticas o conceptuales de políticas de equidad en salud. La revisión fue respaldada por dos expertos en investigación y práctica de salud pública con nivel de doctorado con un amplio conocimiento del campo, un académico de MPH que realizó la revisión y un investigador traslacional con nivel de doctorado con experiencia en la realización de revisiones de alcance. Los expertos revisaron términos y sugirieron fuentes adicionales de literatura gris para identificar políticas relevantes. Dada la naturaleza rápida de la revisión, el equipo no registró el protocolo como una revisión de alcance.
Para ser elegible para una revisión adicional, el título o subtítulo del documento debía incluir una de nuestras cadenas de búsqueda relacionadas con «equidad en salud» (ver a continuación), y el resumen, la página del título o la tabla de contenido debían reflejar un enfoque en revisar políticas específicas y su relación con la equidad en salud.
Los términos de búsqueda para la literatura académica incluyeron «política de equidad en salud», «salud en todas las políticas», «impacto en la equidad en salud», «inequidad en salud», «desigualdad en salud», «determinantes sociales de la política de salud» y «política pública y salud” y “revisión”. Dado el objetivo de realizar esta revisión rápidamente, seleccionamos artículos que hicieran referencia explícita a la equidad en salud (y términos relacionados) en un título o palabra clave. Esto excluyó los documentos que se centraron en un área de política probablemente relacionada con la equidad en la salud (por ejemplo, la asequibilidad de la vivienda) pero que no utilizaron términos elegibles. Las bases de datos de búsqueda incluyeron PubMed, Academic Search Complete y Web of Science para la literatura académica restringida a artículos de revisión. No identificamos ningún artículo de revisión (sistemático, de alcance, general) que resuma la evidencia de las políticas de equidad en salud. Identificamos artículos de revisión que abordaban enfoques para desarrollar políticas de equidad en salud, pero no proporcionamos una revisión de las políticas desarrolladas. Por lo tanto, estos artículos no cumplieron con nuestros requisitos de elegibilidad. Dada la falta de literatura revisada por pares que resuma la política de equidad en salud, en términos generales, recurrimos a publicaciones de instituciones de gran prestigio. Con el aporte de dos investigadores de salud pública con doctorado, la revisión incluyó la búsqueda de literatura gris en los sitios web de ocho organizaciones diferentes. Estas organizaciones incluyeron la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA), la Iniciativa de Desigualdades de Salud Regionales del Área de la Bahía (BARHII), el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), la Guía Comunitaria del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos Comunitarios (CPSTF), la Academia Nacional de Ciencia y Medicina (NASEM),
Después de la búsqueda de equidad en salud, en términos generales, se realizó una búsqueda secundaria para identificar políticas de equidad en salud en el área de la salud conductual de los jóvenes, específicamente. Esta búsqueda se realizó a pedido de Equity Action Network y TPCPH dado un gran interés en abordar la salud conductual en la región. Los términos de búsqueda incluyeron «política de salud conductual», «política de salud conductual juvenil», «política de salud mental», «política de salud mental juvenil» y «política pública sobre salud mental» y «revisión». Realizamos esta búsqueda utilizando PubMed, Google, Google Scholar y la Biblioteca de la Universidad de Washington. Esta búsqueda dio como resultado siete artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad.
Las búsquedas anteriores (dos revisiones académicas, una búsqueda en literatura gris) arrojaron 13 documentos de los cuales extrajimos 62 políticas únicas recomendadas por el campo académico. Cada política se codificó utilizando un marco desarrollado por el equipo de investigadores con el aporte de dos investigadores de salud pública con doctorado y el TPCPHD. Esto incluía el área de la política («entorno construido»), el objetivo de la política («diseñar medidas para calmar el tráfico»), la palanca de la política («regulación municipal»), la evidencia citada para la política en el documento (citado/no citado), y la fuerza de la evidencia (mixta, débil, fuerte, contraindicada). Un investigador de MPH y un doctorado investigan políticas de codificación doble y revisaron las inconsistencias para llegar a una comprensión compartida de la codificación hasta que la codificación doble estuvo 100% de acuerdo. El investigador de MPH luego codificó las políticas restantes, y el segundo codificador verificó los resultados. La revisión no usó una evaluación crítica formal de la lista de verificación de evidencia dada la variedad de tipos de estudio; más bien, una codificación fue informada por jerarquías de evidencia utilizadas por los centros de intercambio de evidencia: Débil (estudios descriptivos no controlados o estudios aleatorizados/cuasiexperimentales con efectos bajos), Fuerte (estudios aleatorizados/cuasiexperimentales con efectos moderados a fuertes), Mixto ( algunos resultados fueron respaldados y otros no estaban claros o no fueron respaldados), Contraindicado (la política aumentó los resultados de salud negativos en general o en subpoblaciones).
La síntesis clasificó 99 políticas en 28 áreas de políticas (se identificaron 37 políticas a partir de las sesiones de escucha y los documentos de salud pública y se agregaron a las 62 políticas que surgieron de la revisión académica). La mayoría de las políticas no se evaluaron lo suficiente como para sacar conclusiones sobre la eficacia. Solo pudimos codificar efectos «mixtos» para dos políticas, ambas impuestos, una sobre alimentos y otra sobre refrescos. Un poco más de la mitad de las políticas identificadas en la revisión citaron evidencia epidemiológica en apoyo de la política pero no tenían evidencia de la efectividad de la política. Dadas las evaluaciones limitadas de las políticas relacionadas con la equidad en salud, omitimos esto de nuestras tablas que resumen los resultados de la revisión.
También describimos aquí el proceso para seleccionar las 10 políticas que se llevaron a la comunidad en las sesiones de priorización, clasificación y clasificación de políticas. La lista de políticas que se están considerando para la Lista larga se generó con tres fuentes de información: sugerencias de políticas presentadas por sesiones de escucha de la comunidad que aún no han sido identificadas por la revisión académica; Revisiones académicas de políticas que han demostrado tener una influencia en la reducción de las inequidades en salud; Sugerencias de políticas presentadas por aportes del departamento de salud pública que aún no han sido identificados por la revisión académica.A continuación se muestra el proceso específico utilizado para desarrollar la Lista Larga:
Seleccionar áreas de política que coincidan con las prioridades identificadas de las sesiones de escucha comunitaria
Cuatro grupos: Latinx, NHOPI, Jóvenes y Black/Afro American Coalition
Se seleccionan todas las políticas que coinciden con las prioridades identificadas para al menos tres grupos (~>75%)
Seleccione áreas de políticas que coincidan con las prioridades identificadas de Communities of Focus.
Seis grupos: East Tacoma, Key Peninsula, Parkland, South Tacoma, Springbook y White River
Se seleccionan todas las políticas que coinciden con las prioridades identificadas para al menos cuatro grupos (~>66 %).
Seleccione áreas de política relevantes para las «2 preguntas en negrita» del condado de Tacoma-Pierce:
El abandono del hábito de fumar por parte de la madre y la salud conductual de los jóvenes
Al menos una de las preguntas en negrita (salud conductual de los jóvenes) estará representada en la lista final (~>50 %) hasta que la lista larga llegue a 10.
Seleccionar áreas de política que tengan un apoyo de evidencia riguroso para reducir las inequidades en salud
Todas las políticas que cumplan con las «recomendaciones (evidencia sólida)» de la guía de la comunidad (thecommunityguide.org) se seleccionan hasta que la lista larga llegue a 10.
Todas las políticas calificadas como de fuerte evidencia por el experto en investigación del equipo que utiliza fuentes originales se seleccionan hasta que la Lista larga llega a 10.
Seleccione áreas de política que coincidan con las prioridades de CHA y CHIP 2019
Agregue cualquier área de política que coincida con las prioridades de CHA y CHIP hasta que la lista larga llegue a 10.
Usar la lista de áreas de políticas identificadas y cotejarlas con los indicadores de equidad en salud del TPCHD
10 indicadores de salud:
Porcentaje de personas registradas para votar (fuentes: Secretario de Estado del Estado de WA y ACS)
Porcentaje de niños de 0 a 7 años para los que hay presentaciones de dependencia (fuente: Departamento de Niños, Jóvenes y Familias del Estado de WA)
Porcentaje de residentes que son personas de color (fuentes: OFM y ACS)
% de adultos con alguna universidad (fuente: ACS)
Porcentaje de personas de 5 años o más con capacidad limitada para hablar inglés (fuente: ACS)
Porcentaje de niños listos para el jardín de infantes (fuente: WA State OSPI)
Ingreso familiar medio (fuente: ACS)
Porcentaje de hogares que destinan más del 30% de sus ingresos a la vivienda (fuente: ACS)
Porcentaje de seguro de salud (fuentes: BRFSS y ACS)
Porcentaje de los que tienen un proveedor de atención primaria (fuentes: BRFSS)
La lista larga identificada del área de política debe estar conectada con al menos uno de estos indicadores
Janet Currie, Hannes Schwandt, Josselin Thuilliez 10 de agosto de 2018
Comprender cómo se relacionan las desigualdades en salud con las desigualdades en ingresos es un tema clave para los formuladores de políticas. Esta columna describe cómo, a pesar de la creciente desigualdad de ingresos en ambos países, el desarrollo de la mortalidad ha sido muy diferente en Francia en comparación con los EE. UU. Los hallazgos muestran que las desigualdades en ingresos y salud no necesariamente se mueven en conjunto, y resaltan cómo las políticas públicas ayudan a romper este vínculo.
Al analizar las tendencias de mortalidad en los EE. UU. (Currie y Schwandt 2016a, 2016b) y en Francia (Currie et al.2018), encontramos que las desigualdades en ingresos y salud no necesariamente se mueven en conjunto, y que la política pública puede ayudar a romper el vínculo. . Mostramos que EE. UU. experimentó fuertes disminuciones en la desigualdad de la mortalidad entre bebés, niños y adolescentes durante las últimas décadas, a pesar de los fuertes aumentos en la desigualdad de ingresos. En Francia, un país con cobertura universal de atención médica que experimentó aumentos recientes en la desigualdad de ingresos, la mortalidad a edades más tempranas se mantuvo igual en áreas ricas y pobres. A edades más avanzadas, la mortalidad tiende a ser más alta entre los pobres en Francia, pero este gradiente no se ha acentuado en las últimas décadas a pesar del aumento de la desigualdad de ingresos. Y en comparación con los EE.UU., La desigualdad en salud es mucho menor en todas las edades en Francia. Sorprendentemente, este alto nivel de equidad en salud no se logra a expensas de una innovación más lenta en salud. La mortalidad en Francia ha mejorado tanto en las áreas pobres como en las ricas con más fuerza que en los EE. UU.
Comparar la mortalidad entre grupos socioeconómicos a lo largo del tiempo es un desafío, y más aún entre países. Muchos conjuntos de datos no permiten a los investigadores vincular directamente las muertes con las características socioeconómicas. Incluso cuando tal vínculo es posible, los grupos socioeconómicos a menudo cambian con el tiempo, lo que dificulta la interpretación de las tendencias observadas. Por ejemplo, en los EE. UU., la longevidad entre los blancos no hispanos que abandonaron la escuela secundaria ha disminuido, pero muchos menos blancos abandonan la escuela secundaria ahora que hace 30 años. La proporción cada vez menor del grupo que desertó de la escuela secundaria significa que los desertores restantes son seleccionados más negativamente y es más probable que hayan tenido problemas de salud en cualquier caso. Estos cambios de composición son aún más complicados cuando se comparan diferentes países. Por eso,
Seguimos a Currie y Schwandt (2016a, 2016b) y desarrollamos un método para dar seguimiento a la mortalidad en subgrupos definidos consistentemente que son comparables entre países. Para los EE. UU., clasificamos todos los condados por su índice de pobreza y los dividimos en 20 grupos de aproximadamente el mismo tamaño, de modo que cada grupo contiene aproximadamente el 5 % de la población total. En los datos franceses, dividimos por 96 departamentos en lugar de condados y luego dividimos una vez más en 20 grupos. Este método nos permite comparar, por ejemplo, la mortalidad en las áreas más ricas y más pobres con el 5% de la población en los EE. UU. y Francia, y cómo la mortalidad en estas áreas cambió con el tiempo. (Los posibles cambios de composición entre áreas se pueden explicar reordenando los condados y departamentos, aunque nuestros resultados no se ven afectados).
La Figura 1 muestra las tasas de mortalidad masculina a través de los percentiles de pobreza en los EE. UU. y Francia, en 1990 y 2010, separadamente por grupos de edad (las tasas de mortalidad femenina, que muestran un patrón similar, en niveles más bajos, se muestran en la Figura 2). Las tasas de mortalidad se miden en el eje y, mientras que el eje x indica los percentiles de pobreza; un lugar con un percentil de pobreza cercano a cero es un lugar rico, y un lugar con un percentil de pobreza cercano a 100 se encuentra entre los lugares más pobres. Los gráficos con pendiente ascendente indican una mayor mortalidad en los lugares más pobres. La pendiente de la línea indica qué tan fuerte es esta relación: las líneas más planas indican más igualdad en la mortalidad, de modo que cuanto más bajo y más plano es mejor. Si la mortalidad cae con el tiempo, deberíamos esperar ver la línea que representa 2010 por debajo de la línea de 1990.
Figura 1 Tasas de mortalidad masculina de EE. UU. versus Francia en 1990 y 2010
Notas : Más bajo y más plano = mejor. Las tasas de mortalidad de un año en grupos de departamentos y condados clasificados por su nivel de pobreza se trazan para Francia y EE. UU. por grupo de edad en 1990 y 2010. Fuente : Currie et al. (2018).
Hay varios patrones notables que saltan a la vista al observar la Figura 1. Primero, centrémonos en los gradientes de los bebés y los jóvenes de Frances, representados por las líneas rojas en el panel superior. Estas líneas son planas, lo que significa que la mortalidad de lactantes, niños y adolescentes en Francia no depende de si viven en una zona rica o pobre. No existe desigualdad en la mortalidad a estas edades, y esta equidad en la mortalidad se mantuvo estable entre 1990 (líneas delgadas) y 2010 (líneas gruesas). Al mismo tiempo, la mortalidad ha disminuido fuertemente durante este período de tiempo, indicado por el desplazamiento descendente paralelo en la línea de 2010 en relación con la línea de 1990.
En edades medias y mayores, aparece un gradiente en la mortalidad francesa y las personas de las zonas más pobres enfrentan mayores riesgos de mortalidad. Aún así, se produjeron fuertes mejoras en la mortalidad entre 1990 y 2010 y todas las áreas se beneficiaron de manera similar.
El patrón para EE. UU., que se muestra con las líneas azules discontinuas, es muy diferente. Ya existe un fuerte gradiente positivo a edades tempranas y la desigualdad en la mortalidad es mayor que en Francia durante todo el ciclo de vida. Si bien esto puede verse como una mala noticia, la comparación de las líneas discontinuas de 1990 y 2010 revela una fuerte mejora a edades más tempranas.
La mortalidad disminuyó considerablemente, y las mayores mejoras se produjeron en las zonas más pobres. Las pendientes para bebés, niños y adolescentes son mucho más planas en 2010 que en 1990, a pesar del aumento de la desigualdad de ingresos durante el mismo período. Sin embargo, los desarrollos en edades medias y mayores son menos prometedores. La mortalidad disminuyó menos en los EE. UU. que en Francia, y las mejoras fueron más débiles en las áreas más pobres, lo que implica un aumento en la desigualdad de la mortalidad.
En general, estos resultados sugieren que no existe una conexión necesaria entre los cambios en la desigualdad de ingresos y los cambios en la desigualdad en salud. A pesar de la creciente desigualdad de ingresos en los EE. UU. y en Francia, el desarrollo de la mortalidad ha sido muy diferente entre estos dos países y entre los grupos de edad individuales.
Identificamos los sistemas de atención de la salud como un factor central que rompe el vínculo ingreso-mortalidad.
El sistema de seguro médico francés es uno de los más redistributivos del mundo, con un gasto de bolsillo particularmente bajo. La falta de desigualdad en la mortalidad a edades más tempranas en Francia puede verse como el resultado de esta disponibilidad universal de atención médica de alta calidad. Las desigualdades restantes en edades más avanzadas apuntan a la importancia continua de los determinantes sociales de la salud que no pueden compensarse por completo con la provisión de atención médica, como la educación, el acceso al empleo y el apoyo a los ingresos. Estos factores sociales se han identificado recientemente como prioridades en la estrategia nacional de salud de Francia (Touraine 2014). Si estos factores se abordan con éxito, los gradientes de mortalidad en edades medias y mayores podrían aplanarse aún más en el futuro.
Estados Unidos experimentó una expansión espectacular del seguro médico público en las últimas décadas, con un enfoque particular en los bebés y niños pobres, así como en las madres embarazadas (Currie y Gruber 1996). Varios estudios recientes vinculan directamente estas expansiones del seguro de salud con mejoras en la mortalidad infantil y de niños, y con mejores resultados a largo plazo (Brown et al. 2015, Cohodes et al. 2014, Currie et al. 2008, Miller and Wherry 2014, Wherry and Meyer 2015, Wherry et al. 2015). Es igualmente probable que otras políticas importantes que se enfocan en la violencia doméstica y la mejora de la nutrición beneficien a los niños (Aizer y Currie 2014). Es probable que los impactos conjuntos de estas políticas a gran escala dirigidas a bebés y niños desfavorecidos hayan sido clave para la drástica reducción de la mortalidad a esas edades y la reducción de la brecha entre las áreas ricas y pobres.
Como argumentan Currie y Schwandt (2016a, 2016b), incluso parte de la creciente desigualdad de mortalidad observada en edades más avanzadas en los EE. UU. podría ser el resultado de políticas sociales de salud exitosas. Las cohortes que entraron en la vejez en las últimas dos décadas experimentaron fuertes reducciones en las tasas de tabaquismo que fueron particularmente dramáticas entre las personas de nivel socioeconómico más alto. Cuando el Cirujano General advirtió sobre los riesgos para la salud de fumar en la década de 1960, fueron las partes más ricas de la sociedad las que dejaron de fumar primero, mientras que las partes más desfavorecidas de la sociedad siguieron esa tendencia aproximadamente una década después. Como resultado, las cohortes actuales de personas mayores han experimentado mejoras en la mortalidad debido al abandono del hábito de fumar con más fuerza entre los ricos que entre los pobres, lo que implica un aumento en la desigualdad de la mortalidad. Sin embargo,
Es una preocupación del blog la modernización de los hospitales, de hacerlos y pensarlos interoperables, amigables para los pacientes, magnéticos para las personas que trabajan, seguros efectivos para los pacientes y extendidos al ámbito de la comunidad como Job de un sistema de salud, siendo un hospital para enfermos críticos, para practicas ambulatorias de rápida rotación, de producción industrial en algunas cosas, con personalización en la polipatología multimorbilidad, y más eficiente, practicando medicina basada en el valor y la evidencia con mayor productividad y menos listas de espera.
Este posteo proviene de la referencia bibliográfica: Healthcare Informatics Research 2022; 28(1): 3-15.
Resultados
Los servicios hospitalarios inteligentes se pueden clasificar en los siguientes tipos: servicios basados en tecnología de reconocimiento y seguimiento de ubicación que mide y monitorea la información de ubicación de un objeto basada en tecnología de comunicación de corto alcance; servicios basados en redes de comunicación de alta velocidad basados en la nueva tecnología de comunicación inalámbrica; Servicios basados en Internet de las cosas que conectan objetos integrados con sensores y funciones de comunicación a Internet; servicios de salud móviles como teléfonos móviles, tabletas y dispositivos portátiles;servicios basados en inteligencia artificial para el diagnóstico y predicción de enfermedades; servicios de robots prestados en nombre de los seres humanos en diversos campos médicos; servicios de realidad extendida que aplican tecnología inmersiva hiperrealista a la práctica médica; y la telesalud mediante las TIC.
Conclusiones
Los hospitales inteligentes pueden influir en las políticas médicas y de salud y crear un nuevo valor médico mediante la definición y medición cuantitativa de indicadores detallados basados en datos recopilados de hospitales existentes. Al mismo tiempo, se requieren incentivos gubernamentales apropiados, investigación interdisciplinaria consolidada y participación activa de la industria para fomentar y facilitar hospitales inteligentes.
I. Introducción
En los últimos años, el enfoque en el campo médico ha cambiado del tratamiento de enfermedades a la medicina orientada a la prevención, centrándose en los consumidores médicos. En línea con estos cambios, los hospitales han introducido la inteligencia artificial (IA), la robótica y las nuevas tecnologías relacionadas con la Cuarta Revolución Industrial, lo que aumenta las expectativas de mejoras en la calidad del diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Existe una necesidad emergente de reducir los costos médicos nacionales mediante la creación de interconexiones con otras instalaciones médicas relacionadas en la comunidad, como clínicas, farmacias y centros de rehabilitación, integrando las últimas tecnologías de la información y la comunicación (TIC); y proporcionar servicios de «atención centrada en el paciente» donde los pacientes tienen acceso a diversa información de salud para que puedan elegir sus propios métodos de tratamiento [1,2]. Por estas razones, en los principales países se están promoviendo diversas medidas de apoyo para fomentar los desarrollos industriales relacionados con los hospitales inteligentes, y el mercado relacionado con los hospitales inteligentes se está expandiendo en todo el mundo [1].
Los esfuerzos para aplicar las TIC en el campo de la medicina se han realizado en el pasado, y esta perspectiva se aplicó inicialmente a través del concepto de «hospital digital». El hospital digital es un concepto que surgió a principios de la década de 2000 en Corea, con el objetivo de fomentar una transformación completa de los flujos de trabajo hospitalarios analógicos donde los gráficos, películas, hojas, papeles y bolígrafos se usaban principalmente para todos los aspectos del registro de los historiales médicos de los pacientes a un flujo de trabajo hospitalario digital que involucra los «cuatro ‘lesses'» (sin película, sin gráficos, sin resbalones, sin papel) mediante el establecimiento de sistemas computarizados de entrada de órdenes médicas, archivo de imágenes y comunicación, sistemas de registro médico electrónico (EMR) y sistemas comerciales hospitalarios [3,4]. Sin embargo, aunque la palabra «inteligente» en «hospitales inteligentes» se ha analogizado con el marco SMART (Specific, Measurable, Action-oriented, Realistic, and Time-bound) utilizado retóricamente en el campo de la gestión, el concepto no se ha definido rigurosamente desde un punto de vista académico [5,6].
Dado el reciente interés en los hospitales inteligentes, que se caracterizan por la aplicación de tecnología innovadora reciente en el campo global de la información y la comunicación a los servicios médicos, este estudio buscó derivar implicaciones explorando las definiciones y tipos de servicios de hospitales inteligentes y revisando casos de cada tipo.
II. Explorando el concepto de hospital inteligente
Como un concepto similar a los hospitales inteligentes, el término «hospitales inteligentes» comenzó a usarse en el contexto de la identificación por radiofrecuencia (RFID), en el Consorcio de Atención Médica patrocinado por la Fundación Educativa RFID en los Estados Unidos en 2009. Con este concepto, los investigadores propusieron un servicio que aplica tecnología de seguimiento de ubicación en tiempo real, tecnología de comunicación y tecnología de interoperabilidad a varios espacios en hospitales como quirófanos, salas de hospitales y clínicas ambulatorias [7]. Una organización llamada Intelligent Health Association, con un enfoque en las empresas de productos y servicios hospitalarios inteligentes se estableció en los Estados Unidos, y ha estado produciendo educación tecnológica de alta calidad, promoviendo así la adopción e implementación de nuevas tecnologías en la industria y la expansión del mercado. Las instituciones médicas buscan mejorar la gestión y la seguridad del paciente, reducir los costos médicos y revolucionar las experiencias de los pacientes a través de servicios hospitalarios inteligentes [8].Se realizó una revisión de la literatura para definir el concepto de hospital inteligente y derivar sus tipos de servicios. La revisión se basó en palabras clave como «hospital inteligente» y se realizaron búsquedas en bases de datos bibliográficas como el Servicio de Intercambio de Información de Investigación (http://www.riss.kr), el Servicio Nacional de Información de Ciencia y Tecnología (http://www.ntis.go.kr), Google (http://scholar.google.co.kr, http://www.google.com) y otros. Entre los resultados de la búsqueda, se seleccionaron como objetivo final de la investigación artículos, libros e informes de tendencias que pudieran proporcionar una interpretación académica del campo médico. La literatura introdujo los conceptos de hospitales inteligentes de varias maneras, como se muestra en la Tabla 1 [2,9-13].
Una institución médica que proporciona prácticas médicas para minimizar los gastos excesivos de los usuarios y prevenir accidentes médicos por adelantado mediante el uso de una solución integrada basada en la información y la comunicación.
Una institución médica que optimiza el entorno TIC y establece un proceso automatizado con el objetivo de mejorar los procedimientos de tratamiento para los pacientes existentes e introducir nuevas funciones.
Agencia de Seguridad de las Redes y de la Información de la Unión Europea [11] (2016)
Un hospital que mejora el proceso de tratamiento del paciente basado en IoT, optimiza la gestión de activos mediante el establecimiento de un entorno de TIC conectado a los activos internos del hospital y utiliza un proceso de automatización empresarial.
Asociación de la Industria de Software y Sistemas Integrados de Corea [12] (2018)
Una institución médica que ha construido un sistema de gestión integrado para la atención segura del paciente y la gestión eficiente del hospital mediante el uso de las TIC para diversos recursos propiedad del hospital, como el personal médico, las instalaciones, la información y el equipo.
Centro de Diseño de Innovación del Hospital Asan de Seúl [2] (2020)
Un hospital de próxima generación que excede los límites de los hospitales existentes en términos de calidad de atención, seguridad del paciente, experiencia del paciente y productividad mediante el uso de tecnologías relacionadas con la cuarta revolución industrial.
Un hospital que proporciona servicios médicos mediante la aplicación de TIC como 5G e IoT para mejorar los servicios médicos, como mejorar la seguridad del paciente, mejorar la calidad del diagnóstico y el tratamiento, y reducir los costos.
TIC: tecnología de la información y la comunicación, IoT: Internet de las cosas.
McKinsey Health presentó las principales características de los hospitales inteligentes [12] como el establecimiento de la interoperabilidad de los sistemas, las soluciones integradas móviles, la digitalización de toda la información, el establecimiento de sistemas de comunicación unificada, la provisión de una infraestructura central estable y la automatización del sistema. El Instituto de Desarrollo de la Industria de la Salud de Corea definió los hospitales inteligentes como un sistema holístico que requiere la participación de todas las partes que prestan servicios médicos orientados al consumidor para mejorar su productividad y la precisión de los servicios médicos mediante el uso de las TIC [1] (Tabla 2).
Cuadro 2
Características clave de los hospitales inteligentes introducidas por McKinsey Health [12
]
Categoría
Contenido
A. Interoperabilidad de los sistemas
Las personas, los sistemas y los procesos deben estar interconectados para que los datos puedan compartirse e integrarse de manera eficiente para ayudar con el diagnóstico, el tratamiento, la gestión y la toma de decisiones comerciales.
B. Soluciones integradas móviles
Todos los recursos, como las personas, los equipos y la tecnología, se integran en el móvil para reducir el punto de tratamiento tanto como sea posible.
Digitalización de toda la información
Toda la información generada en los hospitales se almacena en un formato separado y estructurado para su uso en informes y análisis siempre que sea posible, con el objetivo de un flujo de trabajo automatizado y sin papel.
D. Establecimiento de un sistema de comunicaciones unificadas
A través de la integración de audio, video y datos, se hace posible una comunicación fluida y segura entre todas las partes interesadas, incluidos los pacientes, los cuidadores y el personal médico.
Suministro de infraestructura básica estable
Redes estables de alta velocidad, tecnología de identificación perfecta e interconexión de redes de sensores y sistemas integrados.
F. Automatización del sistema
De la A a la E debe ser capaz de contribuir a una mejor experiencia de tratamiento del paciente mediante el aumento de la eficiencia y la productividad de la gestión hospitalaria.
Después de la revisión de la literatura sobre hospitales inteligentes, realizamos una entrevista de grupo focal (FGI) para derivar el concepto de hospitales inteligentes y los tipos de servicios relevantes. La FGI procedió en el siguiente orden: selección de los sujetos de la entrevista, intercambio de la revisión de la literatura con los sujetos y una entrevista con expertos.
Para la FGI, se entrevistó a investigadores que eran miembros de la facultad en el departamento de gestión y desarrollo de sistemas de información hospitalaria en hospitales terciarios, así como a investigadores con experiencia académica en informática médica o tecnología de la información de salud.
Al proporcionar a los entrevistados los resultados de la revisión de la literatura, les pedimos que propusieran un concepto de hospital inteligente y los tipos de servicio que proporcionaría. La discusión entre los entrevistados duró hasta que se llegó a un consenso.
Los hospitales inteligentes se pueden definir como instituciones médicas que crean nuevo valor y conocimientos sobre la seguridad del paciente, la calidad de la atención, la rentabilidad y la centralidad en el paciente utilizando las TIC, y las proporcionan de manera cuantitativa a los pacientes y al personal médico. Los servicios de los hospitales inteligentes se pueden clasificar en ocho tipos de tecnología: tecnología de reconocimiento y seguimiento de ubicación, redes de comunicación de alta velocidad, Internet de las cosas (IoT), salud móvil, IA, robótica, realidad extendida y telesalud.
III. Ejemplos de los tipos de servicios representativos de los hospitales inteligentes
1. Servicios de reconocimiento y seguimiento de ubicación
Se pueden proporcionar diversos servicios midiendo y monitoreando la información de ubicación de objetos en un espacio específico utilizando tecnología de reconocimiento y seguimiento de ubicación basada en tecnología de comunicación de corto alcance [14]. Las tecnologías asociadas incluyen balizas, Bluetooth, Wi-Fi, Zigbee, RFID, GPS, A-GPS, códigos de barras, códigos QR y comunicación de banda ultra ancha (por ejemplo, estándar de tecnología 5G). En particular, mediante la introducción de un sistema de seguimiento de activos en tiempo real (por ejemplo, dispositivos médicos, suministros médicos y productos farmacéuticos) basado en sensores y etiquetas de balizas, las instituciones médicas pueden mejorar la eficiencia de la gestión logística relacionada con el trabajo hospitalario y el flujo de trabajo del personal médico [15,16] (Figura 1).
Figura 1Ejemplo de un servicio de gestión de activos en hospitales. Adaptado de Yoo et al. [15].
El Sistema de Salud Universitario, una institución médica en los Estados Unidos, introdujo una bomba de infusión inteligente con un RFID conectado, que se ha informado que aumenta la productividad y la eficiencia al reducir el tiempo requerido para que el personal médico use el dispositivo en el hospital del máximo anterior de 2 horas a 8-12 minutos a través del monitoreo de ubicación en tiempo real [17].
2. Servicios basados en redes de comunicación de alta velocidad
Los servicios basados en redes de comunicación de alta velocidad, como la comunicación de alta velocidad 5G y Wi-Fi 6, proporcionan servicios médicos que superan las limitaciones anteriores de recopilación, utilización y comunicación de datos basadas en la nueva tecnología de comunicación inalámbrica. Wi-Fi 6, como red de comunicación de alta velocidad, es particularmente adecuado para su uso en sistemas hospitalarios donde hay un gran volumen de tráfico y frecuentes cambios y actualizaciones ambientales. Mediante el uso de acceso múltiple por división de frecuencia ortogonal (OFDMA; Tecnología Wi-Fi 6 que permite a múltiples clientes con diferentes requisitos acceder a un solo punto de acceso al mismo tiempo), el tiempo de espera de transmisión se puede reducir y la función de tiempo de activación objetivo permite ahorrar energía para los dispositivos y mejorar la duración de la batería. Usando Wi-Fi 6, es posible analizar con precisión los registros de los pacientes y los datos en tiempo real y mejorar los resultados del tratamiento mediante la administración precisa de medicamentos siguiendo un proceso objetivo de toma de decisiones basado en datos precisos y actualizados de los pacientes [18].
Los dispositivos médicos habilitados para Wi-Fi 6, como las bombas de infusión con tiempos de transferencia de datos ajustables, pueden reducir la superposición de uso y mejorar la eficiencia de la operación y el mantenimiento del dispositivo a través de OFDMA al permitir que hasta 30 dispositivos diferentes compartan la misma bomba y canal de infusión sin cambiar las órdenes [19].
Investigadores de la Facultad de Ciencia y Tecnología de Huazhong han propuesto un sistema integrado denominado «5G-Smart Diabetes» que maneja a los pacientes con diabetes utilizando aprendizaje automático, big data médico, redes sociales y ropa inteligente basada en tecnología inalámbrica 5G. Utilizando la tecnología 5G, este sistema monitorea continuamente los indicadores fisiológicos en pacientes con diabetes, comparte los datos relevantes y aplica un modelo de análisis de datos personalizado para proporcionar servicios de tratamiento personalizados sin ninguna restricción en la vida diaria del paciente [20].
Además, la reducción en el tiempo de transmisión de datos ha mejorado el uso de hospitales inteligentes en términos de monitoreo de salud. A través de servicios de red de comunicación rápida, el monitoreo de la salud se ha vuelto confiable en cualquier momento y en cualquier lugar. Incluso en países emergentes y zonas de difícil acceso, la falta de acceso a los datos ya no es un problema grave. Para mejorar aún más la situación, se están llevando a cabo investigaciones sobre el uso de una baja relación de potencia pico-promedio, un espectro eficiente, baja latencia y compresión y entrega de datos más rápida [21].
3. Servicios basados en IoT
Los servicios basados en IoT son tecnologías que conectan varios objetos integrados con sensores y funciones de comunicación a Internet, incluida la identificación de objetos, la construcción de redes, la fijación de sensores (sensación) y la instrucción de acción (control) [22,23]. Con IoT, los hospitales inteligentes se pueden desarrollar aprovechando sensores, métodos de conexión, protocolos de Internet, bases de datos, computación en la nube y análisis como infraestructura, y utilizando múltiples sistemas juntos en un compuesto [24]. IoT y las tecnologías de construcción inteligente se pueden utilizar para una amplia gama de propósitos, como disminuir los costos operativos, aumentar los efectos del tratamiento, reducir los retrasos en el diagnóstico, detectar el deterioro temprano, maximizar la utilización del equipo, mejorar la seguridad del paciente, aumentar la eficiencia energética en los edificios hospitalarios, aumentar la capacidad de ganancias, mejorar la experiencia del usuario, aumentar la eficiencia operativa y proteger los recursos [25]. En el campo de la enfermería, IoT se utiliza para automatizar la medición de los signos vitales de los pacientes y varios indicadores. Los sensores de medición de signos vitales basados en IoT se han miniaturizado gradualmente, como se muestra en la Figura 2, para conectarlos o insertarlos en el cuerpo, y se están agregando nuevos indicadores, como medir la postura del paciente y el número de pasos [26]. Los códigos de barras, RFID, reconocimiento de huellas dactilares / iris / rostro y sistemas de reconocimiento basados en ultrasonido se utilizan en edificios hospitalarios inteligentes [27].
Figure 2Examples of applications of Internet of Things technology in hospitals. (A) A mobile Electronic Medical Record (EMR) communicates with a near-field communication (NFC) system, and the mobile EMR displays progress after NFC tagging. (B) Combination of a wearable patient sensor and a dashboard.
The most actively used IoT-based technology is RFID systems, which are used for people, buildings, and medical devices, and research on the use of mobile near-field communication (NFC) systems has also been carried out [28–32].
Un estudio en un centro médico académico en los Estados Unidos investigó el uso de un sistema en el que se adjunta un parche a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos que envía una alarma a las enfermeras a través del tablero. Informó que este sistema redujo la incidencia de úlceras de decúbito en los pacientes a aproximadamente un tercio de la tasa original, mejorando así la seguridad del paciente y la eficiencia de costos [33]. Un análisis de la efectividad de un sistema móvil de EMR basado en tecnología de comunicación de corto alcance en las salas de emergencia de los hospitales, como se muestra en la Figura 2, mostró que aumentó el tiempo de consulta del paciente al optimizar la distancia de viaje del personal médico y reducir el tiempo requerido para operar el equipo de TI [31,33].
Investigaciones recientes también han explorado el uso del aprendizaje automático y el IoT para diagnosticar a los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). El modelo propuesto, que se basa en el aprendizaje automático y el IoT, puede servir como un sistema de apoyo a la decisión clínica. Además, se espera que los resultados contribuyan a reducir la carga de trabajo excesiva de los médicos y a resolver el problema del hacinamiento de pacientes causado por covid-19 [34].
4. Mobile Health Services
Mobile health services are services provided through mobile devices such as cell phones, tablets, and wearable devices. Personal health records (PHRs), as a mobile health record system, are built to allow self-monitoring and management by collecting treatment and examination information from various medical institutions, as well as activity level, weight, and blood glucose data collected by smartphones [35,36]. Previous PHR-related research addressed the usability of these systems and their ability to increase patient participation [37–39].
Researchers at the Icahn School of Medicine at Mount Sinai in the United States analyzed heart rate variability (HRV) data from medical staff asked to wear a smartwatch equipped with an app that measured HRV. The analysis revealed that COVID-19 infection could be detected through changes in HRV, even among those without symptoms. In an experiment performed at Stanford University, 81% of test participants wearing smart watches or fitness trackers were reported to have HRV up to 9 days before the onset of COVID-19 symptoms [40].
Given the fragmentation in the locations and subjects of existing medical services, the demand for services such as mobile EMRs that medical staff use to contact patients in various places is also increasing. An NHS-based app in the United Kingdom provides access to hospital EMRs, prescription refills, appointments, and treatment plan reviews [41].The use of mobile EMRs was confirmed to have partially increased actual work efficiency, but the results were often limited to Korea, and the research mostly focused on the targets and content [42] (Figure 3).
Figure 3Examples of hospital mobile terminal-based services. (A) Seoul National University Hospital’s PHR service. Using the application, the patient can check information such as the treatment schedule, treatment details, results of test, and prescription drugs. (B) Samsung Seoul Hospital’s mobile EMR service (DARWIN). PHR: personal health record, EMR: Electronic Medical Record.
5. AI-based Services
AI-based services use intelligence (learning, reasoning, perception, and understanding abilities) as the main technological element for the diagnosis and prediction of diseases [43,44]. AI serves as the engine of clinical decision support systems, which help physicians make clinical decisions for diagnosis and prescription, thereby enhancing the effectiveness, efficiency, and safety of treatment. In particular, image data-based AI services are being developed rapidly.
Johns Hopkins Hospital in the United States maximized the efficiency of the hospital system by introducing GE’s capacity command center (CCC) [45]. Furthermore, systems for making decisions using clinical data, not just by reading medical image data, are in progress [46].
Several hospitals have made efforts to introduce smart speakers. Many research results are expected to emerge owing to improvements in smart speakers’ performance and increasing awareness among the public over the last 2 to 3 years. Patients can easily use the system, mainly for routine functions such as TV control, but the protection of personal information is a major issue [47,48].
Several studies have reported on dashboard designs such as CCC, but reports on system improvements are rare. CCC was first applied in 2016, but only usability case reports have been published [49]. Although few studies have investigated the effects of AI dashboards, the effects of using data on system improvements have been demonstrated from various perspectives, and this framework has been applied to optimize human resource utilization, workflow improvement, and facilities [50].
6. Robot Services
Robot services involve robots performing medical actions on behalf of humans. The scope of these services in various fields includes surgery, rehabilitation, nursing care, and logistics.
As a remote collaborative care robot, “Rudy” by INF Robotics has nursing and telemedicine capabilities [43]. Seoul National University Hospital developed a robotic system using telepresence technology, which promotes direct communication between patients and medical staff to enable remote collaborative care. An economic evaluation showed that people made 4.01 times fewer doctor visits per year since the robot was deployed [51,52].
The Baylor Scott and White Health Care System evaluated the effect of the pet robot PARO, an FDA-approved biofeedback device, on the treatment of symptoms related to dementia and found that PARO reduced the pulse rate and the use of analgesics and psychoactive drugs [53]. Boston Children’s Hospital reported that a conversational social robot provided to children aged 3–10 years had a positive emotional impact [54].Otros robots de servicio de cuidado [43] incluyen el robot de apoyo a la excreción de Cyberdyne, una compañía de robots de rehabilitación; TUG, un robot de transporte autónomo desarrollado por Aethon en los Estados Unidos que transfiere y transporta sangre, medicamentos, comidas y basura [55]; Cuboid, desarrollado por Wireless City Planning; HOSPI, desarrollado por Panasonic; robots de cuarentena como GermFalcon, un robot de esterilización de aeronaves vendido por Dimer UVC Innovations; y UVD, producido por UVD Robots, una empresa danesa de robots [56]. En la Figura 4 se muestran ejemplos del uso de servicios médicos proporcionados por robots.
Figura 4Ejemplos del uso de servicios médicos por parte de robots. (A) Robot de transporte autónomo, TUG. Adaptado de Siao et al. [55]. (B) Robot de cuarentena, UVD. Adaptado de Holland et al. [56]. (C) Robot de atención colaborativa remota en el Hospital de la Universidad Nacional de Seúl. Adaptado de Lee y Kim [52].
7. Servicios de realidad extendida
La realidad extendida se refiere a tecnologías y servicios ultrarrealistas, que incluyen realidad virtual (VR), realidad aumentada (AR) y realidad mixta (MR). La realidad virtual permite una experiencia virtual al proporcionar una señal virtual a los sentidos del usuario, mientras que la realidad aumentada aumenta la realidad al proporcionar información digital. MR combina AR con VR en el mundo real [57].
La realidad virtual en aplicaciones de atención médica se puede utilizar potencialmente para habilidades clínicas, capacitación y educación de los profesionales para abordar las deficiencias cognitivas, psicológicas, motoras y funcionales. Los médicos están mostrando más interés en los ensayos clínicos y la investigación aplicada con simulaciones de realidad virtual debido a los comentarios alentadores publicados en la literatura médica [58]. Además, ciertas habilidades quirúrgicas adquiridas a través de un simulador de realidad virtual se pueden transferir a la sala de operaciones, y el rendimiento quirúrgico real se puede predecir a partir de sus resultados [59].
El Imperial College Healthcare NHS Trust desarrolló la tecnología AR para la cirugía de reconstrucción de extremidades utilizando un modelo vascular tridimensional (3D) con vasos perforantes. Este sistema permite la identificación preoperatoria de estructuras anatómicas sin incisión al proporcionar información de angiografía por TC. Reduce el tiempo de anestesia y los resultados adversos relacionados con la cirugía, acorta el tiempo de entrenamiento quirúrgico y proporciona soporte remoto para la cirugía. Además, a través de la tecnología de suministro de información de medicamentos utilizando AR, los pacientes pueden ver el mecanismo de acción de los medicamentos en un formato gráfico 3D [60,61].
Virtual Iraq es un programa que forma parte de BraveMind y fue desarrollado por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos y la Universidad del Sur de California [62]. Crearon un programa de realidad virtual basado en datos clínicos para tratar a los soldados con TEPT [63]. VIPAAR (http://helplightning.com) ha estado proporcionando tecnología de telemedicina utilizando MR en América del Norte. Además, la Plataforma Avanzada de Navegación Quirúrgica (https://www.surgicaltheater.com/) es una solución AR / VR que ayuda a los médicos a establecer planes quirúrgicos precisos y estables mediante la identificación de las estructuras tridimensionales de los vasos sanguíneos y los nervios en el cerebro durante la cirugía de cabeza y cuello.
Shionogi Pharmaceutical en Japón desarrolló una aplicación terapéutica digital, AKL-T01, que condujo a mejoras significativas en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad que jugaban regularmente juegos con niveles de dificultad optimizados individualmente utilizando la aplicación [64]. Un ensayo clínico de reSET, una aplicación de tratamiento de adicciones a las drogas desarrollada por Pear Therapeutics, mostró que la proporción de pacientes que permanecieron abstinentes mientras usaban la aplicación fue del 40,3%, que fue mayor que la de los pacientes que no usaron la aplicación (17,6%) [65].
8. Telesalud
La telesalud se refiere a una forma de servicios médicos prestados desde un sitio distante utilizando las TIC e incluye conceptos como una unidad de cuidados intensivos (tele-UCI), tele-consultoría y tele-colaboración. La telesalud se puede realizar de forma sincrónica (teléfono y video), asíncrona (mensajes del portal del paciente, consultas electrónicas) y a través de agentes virtuales (chatbots) y dispositivos portátiles, sin contacto físico [66].
En los Estados Unidos, American Well y Doctor on Demand brindan atención primaria a personas que viven en lugares remotos. Twine Health, adquirida por Fitbit, permite a los pacientes trabajar con los médicos para crear planes de acción y usar el dispositivo y las aplicaciones para rastrear el progreso e inducir cambios de comportamiento. A través de tabletas, los pacientes tienen conversaciones con sus entrenadores de salud y participan en el proceso de tratamiento. TytoCare es un dispositivo portátil que permite a los padres consultar con los médicos compartiendo imágenes y registros a través de chats de video para monitorear las enfermedades de sus hijos y analizar los resultados.Una tele-UCI [67] se conecta a través de un centro de comando externo a los pacientes y al personal médico a través de medios audiovisuales y electrónicos en tiempo real en la UCI para intercambiar información médica [68–72]. Según un estudio de Rosenfeld et al. [68] en el Hospital Johns Hopkins, un análisis de los impactos financieros del programa de tele-UCI mostró que la duración de la estancia en la UCI se acortó y los resultados clínicos mejoraron, lo que resultó en una reducción del 24,6% en el costo por caso (Tabla 3).
Cuadro 3
Tendencias de investigación relacionadas con la telesalud
Realizado en el Sistema de Salud Avera (un gran hospital terciario, tres hospitales rurales, dos hospitales comunitarios y 9 centros de cuidados críticos)
La tasa de mortalidad ajustada osciló entre la reducción sin cambios y la reducción del 29%
La reducción de LOS varió de 22.5% a 45% (9 sitios)
Estudio de cohorte de series temporales observacionales
Hospital terciario de referencia de 506 camas para el Sistema de Salud de Avera, 3 hospitales regionales rurales con 10, 6 y 10 camas de UCI, respectivamente, 2 hospitales comunitarios (100 camas en total) y 9 hospitales de acceso crítico (25 camas)
El odds ratio para los datos agrupados fue de 0,80, mostrando una reducción
Disminución de 1,26 días
UCI: unidad de cuidados intensivos, LOS: duración de la estancia.
IV. Discusión
Desde el punto de vista de la seguridad del paciente, la calidad de la atención, la rentabilidad y los servicios centrados en el paciente, hemos demostrado a través de ejemplos prácticos que los servicios hospitalarios inteligentes pueden crear nuevo valor y conocimientos que no son proporcionados por los servicios médicos existentes y proporcionarlos a los pacientes y al personal médico.
Se espera que los ocho servicios proporcionados por los hospitales inteligentes contribuyan a resolver los siguientes problemas en las instituciones médicas relacionados con la respuesta a la COVID-19. Al aplicar el reconocimiento y seguimiento de la ubicación, ioT y las tecnologías de IA a la gestión de activos y el monitoreo de pacientes en la sala, será posible mejorar la eficiencia de los servicios integrados de atención de enfermería. El uso de robots, comunicación de alta velocidad, XR y tecnologías de telesalud para la telemedicina de paciente a médico y la telementoría de profesional a profesional, el tratamiento, la educación y la capacitación en instituciones médicas se operarán de manera más segura y eficiente.
Se necesitan los siguientes esfuerzos de política para motivar servicios hospitalarios inteligentes útiles dentro de las instituciones médicas. En primer lugar, el gobierno debe fomentar la difusión de hospitales inteligentes a través de diversas políticas. El tamaño del mercado debe ampliarse a través de diversas políticas para revitalizar el ecosistema industrial relacionado con los hospitales inteligentes. Se necesitan políticas de incentivos adecuadas para motivar a los hospitales existentes a transformarse en hospitales inteligentes. Es necesario promover la difusión de hospitales inteligentes a través de incentivos directos e indirectos, como la certificación de instituciones médicas y la configuración de tarifas relacionadas.
En segundo lugar, es necesario que las instituciones médicas revisen y complementen el proceso de trabajo hospitalario existente para que las unidades tecnológicas de los servicios hospitalarios inteligentes puedan reflejarse activamente en el diseño de nuevos espacios de construcción, así como en espacios e instalaciones en hospitales existentes.
Con la introducción de los hospitales inteligentes, la gestión preventiva de la salud se proporciona en varios espacios de vida de las comunidades locales, como hogares y lugares de trabajo, utilizando las últimas TIC, como sensores móviles y portátiles, que se espera logren servicios médicos centrados en el cliente a los que se pueda acceder desde la comodidad de las residencias de las personas a través de la expansión virtual de los hospitales sin restricciones de espacio físico. Además, sobre la base de los datos recopilados a través de hospitales inteligentes, se pueden definir, medir cuantitativamente y retroalimentar indicadores detallados específicos relacionados con los aspectos centrales del valor médico para informar la política de atención médica.
En tercer lugar, la industria debe mantener una estrecha relación de cooperación con las instituciones médicas, que son los consumidores de los servicios, y perseguir la comercialización de tecnologías relacionadas basadas en demostraciones en el campo médico práctico.
Por último, las partes interesadas de la industria, el mundo académico, la investigación y el campo médico deben formar un órgano consultivo relacionado con la normalización para mantener una estrecha comunicación, dirigir la normalización en las industrias nacionales y extranjeras y contribuir a mejorar la competitividad en el mercado pertinente [73].
Los datos recopilados a través de servicios hospitalarios inteligentes dentro de las instituciones médicas contribuirán al establecimiento de políticas nacionales de atención médica mediante la definición y medición cuantitativa de indicadores detallados relacionados con los aspectos centrales del valor médico. La introducción activa del concepto de hospital inteligente permitirá la gestión preventiva de la salud en los diversos espacios de vida de las comunidades locales, como los hogares y el trabajo, más allá de las limitaciones de espacio físico de los hospitales existentes. Esta «expansión virtual de los hospitales» contribuirá a la realización de servicios médicos orientados al cliente que las personas encuentran en su vida diaria.
A pesar de la creciente tasa de adopción de tecnologías de seguimiento en hospitales en los Estados Unidos, pocos estudios empíricos han examinado los factores involucrados en dicha adopción dentro de diferentes contextos de uso (por ejemplo, contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro). Hasta la fecha, ningún estudio ha examinado sistemáticamente cómo las estructuras de gobernanza afectan la adopción de tecnología en diferentes contextos de uso en los hospitales. Dado que la estructura de gobierno del hospital gobierna fundamentalmente los flujos de trabajo y las operaciones de atención médica, comprender su papel crítico proporciona una base sólida desde la cual explorar los factores involucrados en la adopción de tecnologías de seguimiento en los hospitales.
Objetivo:Este estudio tiene como objetivo comparar los factores críticos asociados con la adopción de tecnologías de seguimiento para usos clínicos y de la cadena de suministro y examinar cómo los tipos de estructura de gobierno afectan la adopción de tecnologías de seguimiento en los hospitales.
Métodos:Este estudio se realizó sobre la base de un conjunto de datos de censo nacional completo y longitudinal que comprende 3623 hospitales únicos en 50 estados de los Estados Unidos de 2012 a 2015. Utilizando modelos de regresión logística poblacional de efectos mixtos para dar cuenta de los efectos dentro y entre los hospitales, capturamos y examinamos los efectos de las características, ubicaciones y estructura de gobierno del hospital en los ajustes al desarrollo innato de la tecnología de seguimiento a lo largo del tiempo.
Resultados: De 2012 a 2015, descubrimos que la proporción de hospitales en los que las tecnologías de seguimiento se implementaron completamente para uso clínico aumentó del 36,34% (782/2152) al 54,63% (1316/2409), y la del uso en la cadena de suministro aumentó del 28,58% (615/2152) al 41,3% (995/2409). También descubrimos que los factores de adopción afectan los contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro de manera diferente. En el contexto de uso clínico, en comparación con los hospitales ubicados en áreas urbanas, los hospitales en áreas rurales (odds ratio [OR] 0,68; IC del 95%: 0,56-0,80) tienen menos probabilidades de adoptar completamente las tecnologías de seguimiento. En el contexto del uso de la cadena de suministro, el tipo de estructura de gobierno influye en el seguimiento de la adopción de tecnología. En comparación con los hospitales no afiliados a un sistema de salud, las tasas de implementación aumentaron a medida que los hospitales afiliados a un sistema de salud más centralizado: aumento de 1,9 veces (OR 1,87; IC del 95%: 1,60-2,13) para los hospitales descentralizados o independientes, aumento de 2,4 veces (OR 2,40; IC del 95%: 2,07-2,80) para los sistemas de salud moderadamente centralizados y aumento de 3,1 veces para los sistemas de salud centralizados (OR 3,07, IC del 95%: 2,67-3,53).
Principales conclusiones
Con un gran conjunto de datos longitudinales a nivel hospitalario de EE. UU., Observamos que, de 2012 a 2015, la proporción de hospitales en los que las tecnologías de seguimiento se implementaron completamente para uso clínico aumentó del 36,34% (782/2152) al 54,63% (1316/2409) y para el uso de la cadena de suministro aumentó del 28,58% (615/2152) al 41,3% (995/2409). Encontramos que los hospitales más grandes tenían más probabilidades de adoptar completamente las tecnologías de seguimiento tanto en contextos clínicos como de uso de la cadena de suministro, lo que indica disparidades de recursos de salud entre hospitales de diferentes tamaños. También descubrimos que los factores de adopción afectan los contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro de manera diferente. En el contexto de uso clínico, en comparación con los hospitales ubicados en áreas urbanas, los hospitales en áreas rurales (OR 0,68; IC del 95%: 0,56-0,80) tienen menos probabilidades de adoptar completamente las tecnologías de seguimiento, lo que muestra evidencia de disparidad de ubicación. En el contexto del uso de la cadena de suministro, el tipo de estructura de gobierno influye en el seguimiento de la adopción de tecnología. En comparación con los hospitales no afiliados a un sistema de salud, las tasas de implementación aumentaron a medida que los hospitales afiliados a un sistema de salud más centralizado: aumento de 1,9 veces (OR 1,87; IC del 95%: 1,60-2,13) para los hospitales descentralizados o independientes, aumento de 2,4 veces (OR 2,40; IC del 95%: 2,07-2,80) para los sistemas de salud moderadamente centralizados y aumento de 3,1 veces para los sistemas de salud centralizados (OR 3,07, IC del 95%: 2,67-3,53).
Este estudio es la primera investigación longitudinal que examina empíricamente los diferentes factores asociados con la adopción de tecnologías de seguimiento en diferentes contextos de uso. Este es también el primer estudio que examina el impacto de los tipos de estructuras de gobierno en la adopción de tecnología en diferentes contextos de uso en hospitales. Al hacerlo, proporcionamos una evaluación censal y una visión general longitudinal de cómo las características del hospital y la estructura de gobierno están relacionadas con las tasas de adopción de la tecnología de seguimiento en contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro. Este estudio informa a los investigadores, proveedores de atención médica y formuladores de políticas que las características, ubicaciones y estructuras de gobierno de los hospitales tienen diferentes impactos en la adopción de tecnologías de seguimiento para el uso clínico y de la cadena de suministro y en las disparidades de recursos de salud entre hospitales de diferentes tamaños y con diferentes ubicaciones y estructuras de gobierno. Este estudio tiene importantes implicaciones gerenciales para el desarrollo de hospitales inteligentes que utilizan tecnologías de seguimiento para establecer su infraestructura hospitalaria e implicaciones prácticas para examinar el impacto de los tipos de estructuras de gobierno en la adopción de otras tecnologías en contextos de salud.
Conclusiones: Como el primero de este tipo de estudios, proporcionamos una visión general longitudinal de cómo las características del hospital y la estructura de gobierno afectan conjuntamente las tasas de adopción de la tecnología de seguimiento en contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro, lo cual es esencial para desarrollar una infraestructura inteligente para sistemas hospitalarios inteligentes. Este estudio informa a los investigadores, proveedores de atención médica y formuladores de políticas que las características, ubicaciones y estructuras de gobierno de los hospitales tienen diferentes impactos en la adopción de tecnologías de seguimiento para el uso clínico y de la cadena de suministro y en las disparidades de recursos de salud entre hospitales de diferentes tamaños, ubicaciones y estructuras de gobierno.
El National Early Warning Score (NEWS2) está validado para la predicción del deterioro agudo, sin embargo, la clasificación binaria del oxígeno inspirado (FiO2) puede ser una limitación. Se probó si la incorporación de FiO2 como variable categórica ponderada mejora la validez predictiva de NEWS2.
MÉTODOS: Estudio de cohorte retrospectivo de 3704 ingresos en salas de adultos entre el 01/01/17 y el 30/03/21, con una infección respiratoria viral (SARS-CoV-2/Influenza). Se extrajeron 143.157 observaciones fisiológicas longitudinales. Fio2 se transformó en una variable categórica ponderada y se le asignaron 0-3 puntos, sustituyendo los 0/2 puntos originales. El resultado primario fue un compuesto de paro cardíaco, ingreso no planificado en cuidados críticos o muerte dentro de las 24 horas posteriores a la observación. Se otorgó la aprobación ética.
RESULTADOS: Características basales: edad (media±SD) 60,4±19,4 años, sexo masculino n(%) 1949(52,6%), recuento de comorbilidad de Charlson (media±DE) 1,6±2,3. El resultado primario ocurrió en 493 (13,3%) pacientes y se asoció fuertemente con la FiO ponderada2 puntuación (χ2, p=<0,001). En pacientes que recibieron oxígeno suplementario, el área bajo la curva característica de operación del receptor fue mayor para NEWS-FiO2 (0,810 [IC del 95%: 0,807-0,814]) versus NEWS2 (0,771 [IC del 95%: 0,767-0,774]). Esta mejora persistió en toda la cohorte. En el umbral de 5 puntos, el valor predictivo positivo (VPP) aumentó en un 22,0% (número necesario para evaluar el 6,7) para solo una disminución del 3,9% en la sensibilidad.
CONCLUSIONES: Incorporación de FiO ponderada2 into NEWS2 mejora la validez predictiva de los eventos adversos, en particular mediante la mejora de la VPP. Se requiere confirmación con análisis prospectivo.
IMPLICACIONES CLÍNICAS: FiO ponderada2 debe considerarse en la próxima iteración de NEWS2. Esto se puede poner en práctica automáticamente dentro de las historias clínicas electrónicas o manualmente con una tabla de referencia.
Mientras no tengamos otras alternativas hay que seguir vacunando con lo que tenemos y tecnologías de ARNm anterior, pero esta llegando el momento que se modifique con antígenos actualizados, para evitar los periódicos aumentos de casos, que se producen por escapes, ante caídas en el dosaje de anticuerpos y el aumento de los casos.
Infecciones avanzadas con SARS-CoV-2 omicron a pesar de la dosis de refuerzo de la vacuna de ARNm
La variante preocupante más reciente del SARS-CoV-2 que ha surgido se ha denominado omicron.1 Su potencial de evasión inmunitaria fue predicho por datos genómicos y ha sido confirmado preliminarmente por observaciones de una mayor incidencia de reinfecciones e infecciones intercurrentes.2 Esto ha desencadenado llamados para intensificar los programas de vacunación, incluida la provisión de dosis de refuerzo de la vacuna.3Un grupo de visitantes alemanes que habían recibido tres dosis de vacunas contra el SARS-CoV-2, incluidas al menos dos dosis de una vacuna de ARNm, experimentaron infecciones avanzadas con omicron entre finales de noviembre y principios de diciembre de 2021, mientras estaban en Ciudad del Cabo, Sudáfrica. El grupo estaba formado por cinco mujeres blancas y dos hombres blancos con una edad promedio de 27,7 años (rango 25-39) y un índice de masa corporal promedio de 22,2 kg/m2 (rango 17,9-29,4) , sin antecedentes médicos de interés. Cuatro de los individuos estaban participando en una capacitación optativa clínica en diferentes hospitales de Ciudad del Cabo, mientras que los demás estaban de vacaciones. Los individuos eran miembros de dos grupos sociales no vinculados y participaban en la vida social regular en Ciudad del Cabo, de conformidad con los protocolos aplicables de COVID-19. A su llegada durante la primera quincena de noviembre de 2021
Seis personas fueron vacunadas completamente con BNT162b2 (Comirnaty, Pfizer–BioNTech, Mainz, Alemania), cinco de las cuales recibieron una tercera dosis (refuerzo) de BNT162b2 en octubre o principios de noviembre de 2021. Una persona había recibido una dosis completa de CX-024414 (Spikevax, Moderna, Cambridge, MA, EE. UU.) a principios de octubre de 2021; esto no estaba en línea con las recomendaciones de la Agencia Europea de Medicamentos en ese momento, que sugería media dosis para estimular a las personas sanas.5El séptimo individuo recibió una dosis inicial de ChAdOx1-S (Vaxzevria, AstraZeneca, Cambridge, Reino Unido), seguida de una dosis de BNT162b2 para completar la inmunización primaria y una dosis de refuerzo de la misma vacuna. A excepción del refuerzo CX-024414, todas las vacunas se realizaron de acuerdo con las recomendaciones europeas.
Los puntos de tiempo tempranos de las vacunas primarias y de refuerzo de algunas personas se debieron a su ocupación en el campo de la medicina. Nadie informó antecedentes de infección por SARS-CoV-2.Durante un marcado aumento en la incidencia de infecciones por SARS-CoV-2 en la provincia de Western Cape, estas personas observaron la aparición de síntomas respiratorios entre el 30 de noviembre y el 2 de diciembre de 2021. Las infecciones por SARS-CoV-2 fueron diagnosticadas por laboratorios de diagnóstico acreditados por ISO 15189 utilizando ensayos moleculares aprobados por el regulador nacional. La investigación fue aprobada por los Comités de Ética de Investigación en Salud de la Universidad de Stellenbosch (C21/12/004_COVID-19) y la Universidad de Ciudad del Cabo (279/2021) y todos los participantes dieron su consentimiento informado. Obtuvimos muestras de hisopo y suero de 2 a 4 días después del inicio de los síntoma.
Todos los pacientes fueron colocados en aislamiento doméstico y utilizaron un diario de síntomas para documentar el curso de la enfermedad durante el período de observación de 21 días.La enfermedad se clasificó como leve (n = 4) o moderada (n = 3; dificultad para respirar) de acuerdo con las Pautas de tratamiento de COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud. Dos individuos estaban asintomáticos al final del período de observación (día 21). Los niveles de oxigenación sanguínea (SPO 2 ) se mantuvieron en rango normal (>94%) sin excepción y ninguno de los pacientes requirió hospitalización. La prevalencia de los síntomas a lo largo del tiempo se proporciona en el apéndice (pág. 4) .Los siete individuos estaban infectados con omicron (linaje PANGO B.1.1.529, clado 21K de Nextstrain). Las cargas virales oscilaron entre 4,07 y 8,22 (media de 6,38) log 10 copias de ARN viral por ml de eluato de hisopo. Los niveles de anticuerpos contra la espiga oscilaron entre 15 000 unidades arbitrarias (AU) por ml y más de 40 000 AU/ml, con una media de aproximadamente 22 000 AU/ml de suero ( apéndice p 3 ).Se detectaron respuestas sólidas de células T CD4 y CD8 a las proteínas de punta, nucleocápside y membrana del SARS-CoV-2 en seis de los participantes evaluados después de un mínimo de 2 semanas después del inicio de los síntomas ( apéndice p 5 ), a frecuencias de 0· 011–0·192% para CD4+ y 0·004–0·079% para células T CD8+.Estas fueron las primeras infecciones de avance documentadas con la variante omicron en personas completamente vacunadas después de recibir dosis de vacuna de refuerzo. Algunas de estas personas habían recibido dosis de vacunas heterólogas, de acuerdo con la práctica global emergente. Las dosis de refuerzo se administraron 21 a 37 semanas después de la segunda dosis de la vacuna, y las infecciones intercurrentes ocurrieron 22 a 59 días después. Al comienzo de sus infecciones progresivas, todos los individuos tenían altos niveles de anticuerpos de unión a proteínas virales, similares a los niveles informados 4 semanas después de la segunda dosis de la vacuna.6y como se esperaba después de recibir las dosis de la vacuna de refuerzo.7Aún no se han informado las cargas de ARN viral en las infecciones por variantes de omicron. Aún se desconoce si las cargas virales observadas en nuestro grupo son diferentes de las de los individuos no vacunados o vacunados de manera diferente. Durante la infección por SARS-CoV-2 de tipo salvaje, se encontró una carga promedio de ARN viral de 5·83 log 10 copias de ARN viral por hisopo en muestras tomadas hasta el día después del inicio de los síntomas.8con un máximo de 8·85 log 10 copias de ARN viral por hisopo. En este grupo de personas, se detectó un promedio de 6,38 log
10 copias de ARN viral por ml de hisopo eluido, con la carga viral más alta (8,22 log
10 ) detectada el día 4 después del inicio de los síntomas. Esto sugiere que los individuos eran infecciosos, de acuerdo con la ocurrencia de grupos de infección que no perdonaron a ninguno de los miembros de los dos grupos.Se detectaron respuestas específicas de células T en todos los participantes evaluados al menos 2 semanas después del inicio de los síntomas, en el rango informado después de la vacunación.
9con respuestas adicionales de células T a la nucleocápside viral y proteínas de membrana.El curso leve a moderado de la enfermedad sugiere que la vacunación completa seguida de una dosis de refuerzo sigue brindando una buena protección contra la enfermedad grave causada por omicron. Sin embargo, no podemos excluir las secuelas a largo plazo de COVID-19. Además, nuestros hallazgos se limitan a un bajo número de individuos en individuos relativamente jóvenes y por lo demás sanos (n = 7). Esta serie de casos agrega evidencia adicional de que, como se predijo, omicron es capaz de evadir la inmunidad inducida por las vacunas de ARNm in vivo. Sudáfrica introdujo vacunas de refuerzo recientemente para personas inmunizadas con dos dosis de BNT162b2, por lo que la presencia de este grupo de Alemania presentó una oportunidad única para estudiar infecciones de avance de omicron en personas con refuerzos de vacunas de ARNm.Los datos in vitro sugieren títulos más bajos de anticuerpos neutralizantes contra omicron en comparación con otros linajes de SARS-CoV-2 después de la vacunación con BNT162b2, pero títulos más altos después de una tercera dosis.101112respaldando los pedidos de dosis de refuerzo, mientras que la variante omicron parece estar extendiéndose a nivel mundial. Nuestro estudio, sin embargo, demuestra una prevención insuficiente de la infección sintomática en individuos por lo demás sanos que habían recibido tres dosis de vacunas de ARNm de COVID-19.Estos hallazgos respaldan la necesidad de vacunas actualizadas para brindar una mejor protección contra la infección sintomática con omicron13y enfatizar que se deben mantener las medidas no farmacéuticas. De manera alentadora, los primeros datos de Sudáfrica sugieren que la eficacia de la vacuna BNT162b2 se mantuvo, aunque se redujo, contra la hospitalización.14
Efecto de los refuerzos de vacunas de ARNm contra la infección Omicron por SARS-CoV-2 en Qatar
Laith J. Abu-Raddad, Ph.D.,Hiam Chemaitelly, Ph. D., Houssein H. Ayoub, , Sawsan AlMukdad, M.Sc. Hadi M. Yassine, doctorado, Hebah A. Al-Khatib, Ph. D., María K. Smatti, M.Sc., Patrick Tang, MD, PhD, Mohammad R. Hasan, Ph. D., Dr. Peter Coyle, Zaina Al-Kanaani, Ph. D., Einas Al-Kuwari, MD,
FONDO
La disminución de la protección de la vacuna contra la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y la aparición de la variante omicron (o B.1.1.529) del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) han llevado a acelerar los esfuerzos para escalar aumentar la vacunación de refuerzo. La protección conferida por las dosis de refuerzo de las vacunas BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y mRNA-1273 (Moderna) en Qatar, en comparación con la protección conferida por la serie primaria de dos dosis, no está clara.
MÉTODOS
Realizamos dos estudios de cohortes retrospectivos emparejados para evaluar la efectividad de la vacunación de refuerzo, en comparación con la de una serie primaria de dos dosis sola, contra la infección sintomática por SARS-CoV-2 y la hospitalización y muerte relacionadas con Covid-19 durante una gran ola de omicron desde el 19 de diciembre de 2021 hasta el 26 de enero de 2022. La asociación del estado de refuerzo con la infección se estimó con el uso de modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox.
RESULTADOS
En una población de 2 239 193 personas que habían recibido al menos dos dosis de la vacuna BNT162b2 o mRNA-1273, los que también habían recibido un refuerzo se emparejaron con personas que no habían recibido un refuerzo. Entre las personas vacunadas con BNT162b2, la incidencia acumulada de infección omicron sintomática fue del 2,4 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 2,3 a 2,5) en la cohorte de refuerzo y del 4,5 % (IC del 95 %, 4,3 a 4,6) en la cohorte sin refuerzo después de 35 días de seguimiento. La eficacia del refuerzo contra la infección omicron sintomática, en comparación con la de la serie primaria, fue del 49,4 % (IC del 95 %, 47,1 a 51,6). La eficacia del refuerzo contra la hospitalización y muerte relacionadas con Covid-19 debido a la infección por omicron, en comparación con la serie primaria, fue del 76,5 % (IC del 95 %, 55,9 a 87,5). Eficacia de refuerzo de BNT162b2 contra la infección sintomática con el delta (o B.1.617. 2) variante, en comparación con la serie primaria, fue del 86,1% (IC del 95%, 67,3 a 94,1). Entre las personas vacunadas con ARNm-1273, la incidencia acumulada de infección omicron sintomática fue del 1,0 % (IC del 95 %, 0,9 a 1,2) en la cohorte de refuerzo y del 1,9 % (IC del 95 %, 1,8 a 2,1) en la cohorte sin refuerzo después de 35 días; la eficacia del refuerzo contra la infección por omicron sintomática, en comparación con la serie primaria, fue del 47,3 % (IC del 95 %, 40,7 a 53,3). Se observaron pocos casos graves de Covid-19 en las cohortes vacunadas con mRNA-1273. la eficacia del refuerzo contra la infección por omicron sintomática, en comparación con la serie primaria, fue del 47,3 % (IC del 95 %, 40,7 a 53,3). Se observaron pocos casos graves de Covid-19 en las cohortes vacunadas con mRNA-1273. la eficacia del refuerzo contra la infección por omicron sintomática, en comparación con la serie primaria, fue del 47,3 % (IC del 95 %, 40,7 a 53,3). Se observaron pocos casos graves de Covid-19 en las cohortes vacunadas con mRNA-1273.
CONCLUSIONES
Los refuerzos de ARN mensajero (ARNm) fueron altamente efectivos contra la infección delta sintomática, pero fueron menos efectivos contra la infección omicrónica sintomática. Sin embargo, con ambas variantes, los refuerzos de ARNm condujeron a una fuerte protección contra la hospitalización y la muerte relacionadas con Covid-19. (Financiado por Weill Cornell Medicine–Qatar y otros).
Cronología de eventos clave que provocaron dudas sobre las vacunas e hitos en la expansión de las redes sociales y la tecnología digital.
Tasas de reticencia a las vacunas en los códigos postales de EE. UU., diciembre de 2021.
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