Diez principales innovaciones médicas para 2022. Publicación de la Cleveland Clínic.

Aquí, en orden de importancia anticipada, están las 10 principales innovaciones médicas para 2022:

1. Próxima generación de vacunología de ARNm . Los avances en la generación, purificación y administración celular de ARN han permitido el desarrollo de terapias de ARN en una amplia gama de aplicaciones, como el cáncer y el virus del Zika. La tecnología es rentable y relativamente simple de fabricar. Además, la pandemia de COVID-19 demostró que el mundo necesitaba un desarrollo rápido de una vacuna que fuera fácil de implementar en todo el mundo. Debido a investigaciones previas que sentaron las bases para esta tecnología, se desarrolló, produjo, aprobó e implementó una vacuna efectiva contra el COVID-19 en menos de un año. Esta tecnología que cambia el panorama tiene el potencial de eliminar de manera rápida y eficiente algunas de las enfermedades más desafiantes de la atención médica.

2. Terapia dirigida a PSMA. Cada año, a más de 200 000 estadounidenses se les diagnostica cáncer de próstata, el cáncer más comúnmente diagnosticado entre los hombres estadounidenses. La detección temprana y las imágenes exitosas son fundamentales para la localización del tumor, la estadificación de la enfermedad y la detección de recurrencias. El antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA), que se encuentra en altos niveles en la superficie de las células del cáncer de próstata, es un biomarcador potencial de la enfermedad. PSMA PET utiliza un trazador radiactivo para localizar y adherirse a las proteínas PSMA, haciéndolas visibles mediante imágenes PET. Este enfoque se puede usar junto con tomografías computarizadas o resonancias magnéticas para visualizar dónde residen las células de cáncer de próstata. En 2020, esta tecnología recibió la aprobación de la FDA basada en ensayos de fase 3 que mostraron una precisión sustancialmente mayor para detectar metástasis de cáncer de próstata en comparación con las imágenes convencionales con tomografías computarizadas y óseas.

3. Nuevo tratamiento para la reducción de LDL. Los niveles elevados de colesterol en la sangre, en particular las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), contribuyen significativamente a las enfermedades cardiovasculares. En 2019, la FDA revisó la solicitud de inclisiran en el tratamiento de la hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia hereditaria) en adultos que tienen niveles elevados de LDL-C mientras reciben una dosis máxima tolerada de terapia con estatinas. Inclisiran es un pequeño ARN de interferencia inyectable sintetizado químicamente que se dirige a la proteína PCSK9. A diferencia de las estatinas, requiere dosificación poco frecuente (dos veces al año) y proporciona una reducción eficaz y sostenida del LDL-C junto con las estatinas. Su efecto prolongado puede ayudar a aliviar el incumplimiento de la medicación, una de las principales causas del fracaso en la reducción de los niveles de LDL-C.

4. Nuevo fármaco para el tratamiento de la diabetes tipo 2 . En los EE. UU., 1 de cada 10 personas tiene diabetes. Una terapia potencial es un polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y un agonista del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1) inyectable una vez por semana que tiene como objetivo controlar el azúcar en la sangre. Inyectados debajo de la piel, los receptores GLP-1 y GIP hacen que el páncreas libere insulina y bloquee la hormona glucagón, lo que limita los picos de azúcar en la sangre después de una comida. Además, ralentiza la digestión, lo que ayuda a las personas a permanecer satisfechas por más tiempo y a comer menos. Los últimos ensayos de fase 3 revelan que el tratamiento reduce significativamente la hemoglobina A1C en la diabetes tipo 2 y apoya la pérdida de peso, lo que lo convierte potencialmente en la terapia más eficaz para la diabetes y la obesidad desarrollada hasta ahora.

5. Tratamiento innovador para la depresión posparto. Los expertos creen que la prevalencia de la depresión posparto podría ser al menos el doble de lo que revelan las estadísticas actuales porque muchos casos no se diagnostican. La consejería y los medicamentos antidepresivos son tratamientos primarios, pero algunas mujeres no responden a estas terapias. En 2019, la FDA aprobó un tratamiento de infusión intravenosa para tratar específicamente la depresión posparto. Esta novedosa terapia, administrada las 24 horas del día durante 60 horas, utiliza un neuroesteroide para controlar la respuesta del cerebro al estrés. Este diseño de tratamiento es innovador, ya que se dirige a la señalización que se cree que es deficiente en la depresión posparto sensible a las hormonas. Además, este tratamiento parece mostrar beneficios muy rápidamente, mientras que los antidepresivos tradicionales suelen tardar de dos a cuatro semanas en tener un efecto significativo.

6. Medicación dirigida para la miocardiopatía hipertrófica. Durante décadas, los médicos han tratado los síntomas de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) de los pacientes con una eficacia limitada. Se prescriben medicamentos inespecíficos para tratar algunos de los síntomas que la MCH comparte con otras enfermedades cardiovasculares. Estas terapias incluyen bloqueadores beta, fármacos antiarrítmicos, bloqueadores de los canales de calcio y anticoagulantes. Sin embargo, un nuevo tratamiento funciona para reducir la causa raíz de la MCH en muchos pacientes. Un medicamento de primera clase se dirige específicamente al músculo cardíaco para reducir las contracciones anormales causadas por variantes genéticas que ponen al corazón a toda marcha. Al actuar específicamente sobre este mecanismo en pacientes con MCH, este novedoso tratamiento no solo mejora los síntomas y la calidad de vida, sino que potencialmente podría retrasar la progresión de la enfermedad. La FDA ha asignado una fecha de acción objetivo del 28 de abril de 2022 para esta terapia.

7. Alternativas no hormonales para el tratamiento de los sofocos menopáusicos . Más del 50% de las mujeres menopáusicas experimentan sofocos, que pueden persistir durante un promedio de siete años. La terapia hormonal es efectiva y segura cuando se usa apropiadamente, pero implica cierto riesgo. Además, no todos los pacientes son candidatos para la terapia hormonal. Afortunadamente, un nuevo grupo de medicamentos no hormonales, llamados antagonistas de NK3R, ha surgido como una alternativa viable a la terapia hormonal. Estos medicamentos interrumpen una vía de señalización en el cerebro implicada en el desarrollo de los sofocos. Se han mostrado prometedores en ensayos clínicos para aliviar los sofocos menopáusicos de moderados a severos con la misma eficacia que las hormonas. Si bien se necesitan estudios adicionales para comprender completamente el perfil de efectividad y seguridad de estos nuevos medicamentos, está claro que la próxima generación de tratamientos no hormonales para los sofocos menopáusicos está en el horizonte.

8. Implantable para parálisis severa. Aproximadamente 1 de cada 50 estadounidenses, o 5,4 millones de personas, tienen algún tipo de parálisis. Si bien el costo del tratamiento es alto, el valor no se compara con los efectos perjudiciales para los pacientes. La mayoría de los pacientes con parálisis experimentan una disminución significativa de su salud general. Recientemente, un equipo ha ofrecido una nueva esperanza para estos pacientes al aprovechar la tecnología de interfaz cerebro-computadora implantada para recuperar el control motor perdido y permitir que los pacientes controlen dispositivos digitales. La tecnología utiliza electrodos implantados para recopilar señales de movimiento del cerebro y decodificarlas en comandos de movimiento. Se ha demostrado que restaura los impulsos motores voluntarios en pacientes con parálisis severa debido a disfunción cerebral, de la médula espinal, nerviosa periférica o muscular. Si bien la tecnología de interfaz está en su infancia,

9. Inteligencia artificial para la detección precoz de sepsis . La sepsis es una de las principales causas de hospitalización y muerte en todo el mundo. Debido a que el shock séptico tiene una tasa de mortalidad muy alta, el diagnóstico temprano de sepsis es fundamental. El diagnóstico puede ser complicado porque los primeros síntomas son inespecíficos. La inteligencia artificial (IA) ha surgido como una nueva herramienta para ayudar a detectar rápidamente la sepsis. Mediante el uso de algoritmos de IA, la herramienta detecta varios factores clave de riesgo de sepsis en tiempo real al monitorear los registros médicos electrónicos de los pacientes a medida que los médicos ingresan la información. Marcar a los pacientes de alto riesgo puede ayudar a facilitar la intervención temprana, lo que puede mejorar los resultados, reducir los costos de atención médica y salvar vidas.

10. Análisis predictivo e hipertensión. A menudo llamada el «asesino silencioso», la hipertensión generalmente no muestra síntomas y aumenta el riesgo de problemas de salud graves, como enfermedades cardíacas, insuficiencia cardíaca y accidentes cerebrovasculares. Existen opciones de tratamiento eficaces. Sin embargo, muchos adultos no saben que tienen hipertensión hasta que experimentan una crisis de salud importante. Utilizando el aprendizaje automático, un tipo de IA, los médicos pueden seleccionar mejor medicamentos, combinaciones de medicamentos y dosis más efectivos para mejorar el control de la hipertensión. La IA también permitirá a los médicos predecir morbilidades cardiovasculares e intervenir antes de que ocurran. El análisis predictivo puede ser la clave para prevenir la hipertensión y muchas otras enfermedades.

La biopsia líquida.

Effective Separation of Cancer-Derived Exosomes in Biological Samples for Liquid Biopsy: Classic Strategies and Innovative Development

Yujiao Xie,xiawei xu,jie lin,Yanping Xu,JingWang,Yong Ren

La biopsia líquida ha facilitado notablemente el diagnóstico clínico y la vigilancia del cáncer al emplear una forma no invasiva de detectar componentes derivados del cáncer, como el ADN tumoral circulante y las células tumorales circulantes a partir de muestras de fluidos biológicos. Los exosomas derivados del cáncer, que son vesículas de tamaño nanométrico secretadas por las células cancerosas, se han investigado en biopsia líquida, ya que se han revelado sus funciones importantes en la comunicación intracelular y el desarrollo de enfermedades. Dados los desafíos planteados por el complicado microambiente humoral, que contiene una variedad de diferentes células y sustancias macromoleculares además de los exosomas, ha atraído una gran atención para aislar efectivamente los exosomas de las muestras recolectadas. En esta revisión, los autores tienen como objetivo analizar las estrategias clásicas para la separación de exosomas derivados del cáncer, dando una discusión extensa de las ventajas y limitaciones de estos métodos. Además, también se presentan los métodos innovadores de estrategias múltiples para realizar un aislamiento eficiente de exosomas derivados del cáncer en aplicaciones prácticas. Además, en esta revisión se analizan las posibles tendencias de desarrollo de la separación de exosomas en el futuro.

1. Introducción

El cáncer, se ha convertido en una gran amenaza para la vida humana en todo el mundo debido a su alta incidencia y mortalidad. Según los datos globales de cáncer publicados por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, se confirmaron alrededor de 19 millones de nuevos casos de cáncer en 2020, y este número previsiblemente aumentará a más de 32 millones en los próximos 20 años. ^[ 1 ] Según el análisis mundial del cáncer, es probable que uno de cada 5 hombres o mujeres luche contra el cáncer durante su vida, mientras que 1 de cada 8 hombres o 1 de cada 11 mujeres morirá de cáncer. ^[ 2 ]En respuesta a desafíos tan severos, se han invertido esfuerzos universales no solo en la exploración de medicamentos contra el cáncer clínicamente efectivos, sino también en el desarrollo de métodos confiables para realizar el diagnóstico y la vigilancia del cáncer. La biopsia de tejido es una herramienta importante para el diagnóstico del cáncer y las muestras de tejido se obtienen directamente de los sitios del tumor de los pacientes y luego se tratan para pruebas patológicas. Ha sido el estándar de oro para el diagnóstico del cáncer durante mucho tiempo. Sin embargo, este método ha mostrado algunas limitaciones en la práctica clínica. En primer lugar, el proceso de operación es invasivo y sofisticado, lo que puede provocar un gran dolor en la mayoría de los pacientes. ^[ 3 ]Además, debido a la heterogeneidad del tumor, las muestras obtenidas por biopsia de tejido pueden no describir de manera efectiva las características generales del tumor. Estas desventajas aparentemente limitan la precisión de la detección del cáncer y aumentan la dificultad en la detección dinámica del tumor. ^[ 4 ]Para facilitar la detección del cáncer, se ha desarrollado ampliamente otro método novedoso, la biopsia líquida. Este enfoque tiene como objetivo obtener y analizar información sobre la enfermedad a partir de componentes derivados del cáncer, que incluyen principalmente células tumorales circulantes (CTC), ADN tumoral circulante (ctDNA) y exosomas.

Las fuentes de muestra son los fluidos corporales, que incluyen sangre, orina y saliva, y se recolectan de una manera relativamente no invasiva, como la extracción de sangre o la recolección de orina, lo que podría reducir en gran medida el sufrimiento de los pacientes. ^[ 5 ] Además, también se informó que la biopsia líquida puede presentar todo el panorama genómico del tumor y se puede superar el problema de la heterogeneidad del tumor. ^[ 6 ]Más importante aún, la biopsia líquida es una prueba repetida a largo plazo, lo que proporciona un método conveniente para monitorear el cambio dinámico y los efectos terapéuticos del tumor. ^[ 7 ]La Figura 1 ilustra el recurso de muestra común y los objetivos de detección de la biopsia líquida.

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen. — **Figura 1**Abrir en el visor de figuras PowerPointRecurso de muestra y dianas de detección de biopsia líquida. Las muestras biológicas para biopsia líquida generalmente se obtienen de sangre, orina y saliva. Las CTC y el ctDNA son dos objetivos comúnmente utilizados para la biopsia líquida, pero tienen las deficiencias de rareza e inestabilidad, respectivamente. Por el contrario, los exosomas involucrados en la comunicación intercelular son relativamente estables y ricos.

Ashworth propuso por primera vez el concepto de CTC en 1968, y luego se definió como células tumorales que se propagan desde el sitio primario a la sangre periférica. Las CTC tienen una estructura celular completa y se consideran la principal base biológica para la metástasis hematógena de un tumor maligno. ^[ 8 ] El número de CTC está estrechamente relacionado con el pronóstico de los pacientes, lo que se ha demostrado en el seguimiento posterior al tratamiento de varios tipos de cáncer, como el cáncer de mama, ^[ 9 ] el cáncer de próstata, ^[ 10 ] y el cáncer de colon. ^[ 11 ]Sin embargo, debido a la rareza y heterogeneidad de las CTC en circulación, la aplicación de las CTC sigue siendo un gran desafío para el análisis molecular y el diagnóstico del cáncer. ^[ 12 ]

En 1948, Mandel y Metais informaron por primera vez de la existencia de ADN libre circulante (cfDNA). ^[ 13 ] Después de décadas, los investigadores descubrieron que la cantidad de cfDNA estaba relacionada con el desarrollo de tumores y luego se confirmó y secuenció con éxito el ctDNA. En los últimos años, se ha descubierto que el ctDNA tiene un valor de aplicación importante en la detección temprana del cáncer de pulmón de células no pequeñas ^[ 14 ] y el seguimiento dinámico del cáncer de mama, ^[ 15 ] el cáncer de ovario ^[ 16 ] y el cáncer de esófago. ^[ 17 ]Sin embargo, la cantidad de ctDNA en la etapa temprana del tumor sigue siendo muy pequeña y el tiempo de vida media es bastante corto (0,26 < t _1/2 < 2,5 h). Además, el proceso de extracción y secuenciación de ctDNA cuesta mucho dinero y tiempo, lo que restringe en gran medida su aplicabilidad.

El exosoma es un tipo de vesículas extracelulares (EV) secretadas por las células madre y equipadas con una membrana biológica completa que contiene varias proteínas y ácidos nucleicos. Johnstone lo descubrió por primera vez durante la maduración de los reticulocitos en 1987. ^[ 18 ]Durante mucho tiempo, los exosomas solo se habían considerado como vehículos de transporte que transportaban desechos celulares, y solo se habían realizado unos pocos estudios sobre exosomas. El papel de los exosomas en la respuesta inmune, la comunicación intercelular y la transmisión de información genética no se reconoció hasta finales del siglo XX. Luego, el Premio Nobel de Fisiología y Medicina de 2013 se otorgó a tres científicos (Prof. James E. Rothman, Randy W. Schekman y Thomas C. Südhof) que habían aclarado el mecanismo de regulación de los exosomas en las células, incluidos

i) los genes necesarios involucrados en el transporte de vesículas,

ii) el mecanismo de operación de la proteína de la fusión de la vesícula y la célula diana para entregar información, y

iii) el mecanismo del sistema de señalización para dirigir con precisión la vesícula para que libere moléculas biológicas. ^[ 19]

Hay dos tipos de vehículos eléctricos que han sido reconocidos. Uno son las microvesículas (MV) que se secretan directamente de la membrana celular mediante la «gemación» con un tamaño de partícula de 100 a 1000 nm. El otro tipo de EV es el exosoma (30–150 nm, hasta 10 ¹¹ mL – ¹ ), que se origina a partir de vesículas endocíticas y se derrama a través de la fusión con la membrana celular después de ser liberado por endosomas tempranos y cuerpos multivesicales (MVB). Después de ser secretados por las células madre, los exosomas utilizan sus proteínas transmembrana o ligandos lipídicos para ejercer actividades biológicas pleiotrópicas con los receptores correspondientes en otras células y luego transfieren proteínas citoplásmicas y ácidos nucleicos a los receptores a través de la fusión de membranas. ^[ 20 ]En base a esto, se ha informado consecutivamente que el exosoma desempeña un papel crucial en la aparición y el desarrollo del cáncer, incluida la progresión tumoral, la metástasis y la facilitación del escape inmunitario. ^{[ 21 – 23 ]} En el estudio sobre el diagnóstico biológico del cáncer de páncreas temprano, los biólogos identificaron con éxito el glipicano-1 (GPC1) como un proteoglicano, que se enriqueció específicamente en la superficie de los exosomas derivados del cáncer. La citometría de flujo se ha utilizado además para monitorear y aislar exosomas positivos para GPC1 en el suero de pacientes con cáncer de páncreas y ratones, y confirma que dichos exosomas tienen una alta especificidad y sensibilidad, lo que puede distinguir a los individuos sanos de los pacientes con cáncer de páncreas temprano y tardío. ^[ 24 ]De manera similar, el concepto de separar y detectar exosomas derivados de tumores como un objetivo importante para la biopsia líquida en el diagnóstico temprano a través de diferentes métodos para distinguir a los pacientes con cáncer de los grupos sanos también se ha realizado en muchos otros cánceres, como el cáncer de mama, ^[ 25 ] hígado cáncer, ^[ 26 ] cáncer de próstata, ^[ 27 ] y cáncer de ovario. ^[ 28 ]

Hacer un uso completo de los exosomas en el diagnóstico y tratamiento del cáncer implica dos pasos indispensables: i) la separación efectiva de los exosomas de las muestras biológicas y ii) el análisis preciso de su contenido de proteínas y ácidos nucleicos mediante análisis posteriores, como transferencia Western y reacción en cadena de la polimerasa.

En la actualidad, la fuente más utilizada en la clínica para la biopsia líquida del cáncer es la sangre. Es bien sabido que la composición de la sangre es compleja y variada, ya que además de los EV, también existen una gran cantidad de células diferentes, como trombocitos, hemameba y eritrocitos, y muchas sustancias macromoleculares, como proteínas y ácidos nucleicos, y estos interferentes. suelen mostrar propiedades diferentes en aspectos físicos y biológicos de los exosomas. Está bastante claro que solo cuando los exosomas se extraen de manera efectiva de las muestras se pueden realizar análisis posteriores y presentar información sobre la enfermedad. Por lo tanto, se ha convertido en un importante campo de investigación y ha atraído muchos esfuerzos para eliminar sustancias no deseadas y enriquecer los exosomas de orientación.

Una vista panorámica del estado actual de la investigación de los exosomas revela dos estrategias principales que se han formado gradualmente en el campo del aislamiento y la detección de exosomas. Una es descartar los exosomas totales en función de sus características físicas, como la densidad y el tamaño, con la ayuda de la fuerza centrífuga, la gravedad y los campos aplicados. Las proteínas y el ácido nucleico contenidos se pueden extraer posteriormente para realizar análisis moleculares posteriores a fin de comparar las diferencias entre las muestras; ^[²⁹^]el segundo es utilizar el principio de afinidad para capturar específicamente los exosomas requeridos mediante un reconocimiento especial entre los marcadores de proteínas en la superficie de los exosomas y sus correspondientes anticuerpos/aptámeros. Finalmente, estos exosomas especialmente seleccionados pueden detectarse y analizarse para obtener información relacionada con el cáncer. ^[²⁸^] Actualmente, varios artículos de revisión han analizado y resumido las estrategias de separación de los exosomas. La mayoría de ellos han aclarado los principios subyacentes a los métodos de separación de exosomas y han comparado sus ventajas y desventajas. Sin embargo, pocos artículos se han concentrado en el aislamiento de exosomas derivados del cáncer y rara vez se ha mencionado la aplicación de estos exosomas en biopsias líquidas de cáncer.

Esta revisión tiene como objetivo resumir las estrategias de separación de exosomas según sus propiedades físicas y demostrar los métodos microfluídicos emergentes desarrollados en los últimos años según el diseño de microestructura y la adición de campos externos. Explicaremos el enfoque de separación basado en la inmunoafinidad y destacaremos algunos métodos multiestrategia integrados. Finalmente, se presentan las conclusiones y perspectivas.

2 métodos de separación de exosomas

Según las propiedades físicas de los exosomas (como densidad, tamaño, solubilidad) y propiedades biológicas (inmunoafinidad), se han propuesto muchos métodos de separación ( Tabla 1). Los métodos de separación convencionales sentaron las bases para la investigación y aplicación del mecanismo patogénico de los exosomas y establecieron el estándar de oro para la separación de exosomas. Sin embargo, estos métodos solo son adecuados para la investigación de laboratorio, ya que los pasos de la operación requieren mucho tiempo y generalmente consumen un volumen relativamente grande de muestras líquidas (unos pocos mililitros de sangre o cientos de mililitros de líquido de cultivo celular). Con el fin de ahorrar tiempo y esfuerzo en la detección de exosomas derivados de tumores, en los últimos años se han desarrollado gradualmente técnicas microfluídicas emergentes utilizadas para aislar exosomas de manera eficiente. ^[³⁰^]En la plataforma de microfluidos para la separación de exosomas, las muestras líquidas recolectadas se procesan en dos patrones básicos. Una es esparcir la solución de muestra en diferentes canales compuestos por varias microestructuras especialmente diseñadas, y luego las partículas biológicas se pueden distinguir de acuerdo con sus diferentes trayectorias de flujo. El otro consiste en separar las partículas de la muestra en función de su propensión a moverse en diferentes direcciones bajo la acción de un campo externo. Dicha plataforma también se denomina laboratorio en un chip, es decir, lab-on-chip. Como resultado, no solo se han publicado muchos logros de laboratorio, sino que también se han desarrollado y emitido algunos productos comerciales por parte de empresas de tecnología. Esta sección aclarará la base teórica de la separación de exosomas y dará ejemplos de métodos de microfluidos tradicionales y emergentes.Tabla 1. Un breve resumen de los diferentes métodos convencionales de separación de exosomas

Principio	Método	Ventaja	Desventaja
Densidad	centrífuga diferencial	Fácil escalado	Daños mecánicos Pérdida de tiempo Laborioso
	Centrifugación en gradiente de densidad	Mayor pureza en comparación con la centrífuga diferencial	Daño mecánico, carga de trabajo engorrosa
Solubilidad	Precipitación	Facilidad de uso ahorro de tiempo	Contaminación de proteínas y polímeros
Tamaño	Separación de membranas	Alta pureza	Volumen limitado
	Cromatografía de exclusión por tamaño	Facil de manejar	Contaminación de proteínas
	Separación basada en micromatrices	Alta resolución	Obstrucción de pilares de rendimiento limitado
	Separación activa en microcanal	Alta tasa de recuperación	Daño estructural potencial interferencia analógica
Efecto de inmunoafinidad	Separación de anticuerpos	alta especificidad	Alto costo
Separación de aptámeros	Fácil escalado alta especificidad	Facilidad de degradación
estrategia múltiple	Chips de microfluidos integrados	Ahorro de tiempo de automatización	Proceso de diseño complejo Fabricación sofisticada

2.1 Métodos basados en propiedades físicas para recolectar exosomas totales

2.1.1 Métodos tradicionales basados en la densidad de exosomas

El método más clásico utilizado actualmente es el método de centrifugación diferencial seguido de ultracentrifugación, que se refiere a la separación de los componentes necesarios en la mezcla bajo una serie de condiciones de aceleración centrífuga que aumentan gradualmente y la eliminación de otros componentes innecesarios. El principio básico es que la densidad de las sustancias en una solución mixta varía según su forma, tamaño y masa. Generalmente, diferentes densidades implican diferentes velocidades de sedimentación bajo el efecto de la fuerza centrífuga. Por lo tanto, las sustancias se pueden separar gradualmente mediante el uso de una serie de centrifugaciones. En la práctica separación de exosomas ( Figura 2A ), centrifugación a baja velocidad (300–2000 × g, 20 min) se emplea primero para eliminar células y células muertas en la muestra biológica. Luego, los desechos celulares se precipitan bajo centrifugación a 10 000 durante 10 min. Después de eso, se introduce la centrifugación a una velocidad más alta (100 000 × g , 90 min) para obtener vesículas rugosas, que contienen MV, exosomas y agregados de proteínas. Finalmente, esta mezcla se resuspende en PBS y los exosomas rugosos que contienen MV se recolectan después del último paso de centrifugación de alta velocidad (100 000 × g, 90 minutos). El diseño experimental de este método no es complicado y no implica procedimientos sofisticados de procesamiento de muestras, por lo que tiene la ventaja de que se puede ampliar fácilmente y puede manejar muestras con volúmenes de hasta varios cientos de mililitros. Por lo tanto, se ha utilizado ampliamente para el aislamiento de exosomas derivados del cáncer a partir de varias fuentes de muestras líquidas, como sangre, ^[³¹^] sobrenadante de cultivo celular, ^[³²^] y orina. ^[³³^] Sin embargo, las deficiencias también son evidentes. Todo el proceso depende en gran medida de un equipo centrífugo engorroso y requiere mucho tiempo y mano de obra. Además, la tasa de recuperación ^[³⁴^] y la pureza^[³⁵^] del producto final obtenido por centrifugación diferencial están limitados porque el producto es una mezcla de MV, exosomas y otros componentes no vesiculares (como cuerpos de apoptosis y algunos agregados de proteínas) que tienen una densidad similar a la de los EV. Este resultado puede comprometer la precisión y la confiabilidad del diagnóstico y la terapia basados en exosomas. ^[³⁶^]

Para aumentar la pureza del método de centrifugación diferencial, los investigadores introdujeron una solución de sacarosa o iodixanol en el último paso de la ultracentrifugación anterior. Este método, llamado centrifugación en gradiente de densidad, consiste en colocar la suspensión de PBS que contiene vesículas rugosas en la capa superior de la solución preparada en gradiente al 5–90 %, y después de un cierto período de centrifugación a alta velocidad (como 100 000 × g , 70 min ^[³⁷^] ), los exosomas rugosos y otras impurezas restantes (como los agregados de proteínas) se pueden distribuir en diferentes regiones de densidad (Figura 1B ). En comparación con el método de centrifugación diferencial, este enfoque ha logrado algunos avances en la pureza de los exosomas. ^[³⁸^]Pero no se puede ignorar que el largo tiempo de procesamiento no solo aumentará el costo total de la separación, sino que también puede afectar el mantenimiento de la morfología y la actividad biológica de los exosomas.

Debido a que estos dos tipos de EV, exosomas y MV se superponen en tamaño y densidad, aunque muestran orígenes diferentes, aún es difícil distinguirlos por completo. ^[^39 , 40^] Por lo tanto, a pesar de que el método de separación de exosomas basado en la densidad es fácil de usar, adolece de las deficiencias de una pureza limitada y una carga de trabajo engorrosa.

2.1.2 Métodos basados en la solubilidad de los exosomas

Similar a la estructura de las membranas celulares, los exosomas pueden existir de manera estable en soluciones acuosas debido a los extremos hidrófilos de fósforo y las proteínas de membrana en sus superficies. Sin embargo, cuando se introduce un polímero altamente hidrofílico en la solución de exosomas, interactuará con las moléculas de agua que rodean a los exosomas y formará un microambiente hidrofóbico, lo que resultará en una disminución de la solubilidad de los exosomas. Por lo tanto, los exosomas pueden precipitarse en la muestra debido a la falta de moléculas de agua. Sobre la base de este principio, los investigadores agregaron una solución de polietilenglicol a una muestra biológica que se había purificado inicialmente eliminando los restos celulares e incubaron la solución mixta resultante durante la noche a baja temperatura ( Figura 3 ). Después de centrifugar dos veces a baja velocidad (5000 × g), se pueden recolectar los exosomas requeridos. ^[⁴¹^] Este método es fácil de operar con un proceso de purificación simplificado, lo que facilita enormemente su popularización y ampliación.

En esta etapa, se han puesto en el mercado en muchos países kits de purificación de exosomas basados en la precipitación de polímeros hidrofílicos, como Total Exosome Isolation Reagent desarrollado por Invitrogen y ExoQuick de System Biosciences de los Estados Unidos, Exosome Isolation Kit de Exiqon de Dinamarca, Exosome Kit de purificación de Norgen Biotek de Canadá y reactivo de aislamiento de exosomas GS desarrollado por Geneseed Biotech de China. ^[³⁶^] Entre ellos, ExoQuick goza de una amplia aceptación y ha desempeñado un papel importante en diversas investigaciones sobre el cáncer, como el cáncer de ovario, ^[⁴²^] el cáncer de mama, ^[⁴³^] el cáncer gástrico, ^[⁴⁴^] el cáncer de colon, ^[⁴⁵^]y cáncer de hígado. ^[⁴⁶^]Aun así, el método de precipitación todavía tiene algunas deficiencias. Primero, mientras que el polímero reduce la solubilidad de los exosomas, también coprecipita algunos otros agregados de proteínas, de modo que hay un exceso de proteínas en el producto final que no se puede eliminar, como la albúmina y la inmunoglobulina. ^[⁴⁷^]De lo contrario, vale la pena mencionar que el contenido de ARN (ARNm y miARN) extraído de los exosomas logrado por este método también es significativamente más alto que el de la ultracentrifugación, lo que indica que este método es muy adecuado para la investigación de ácidos nucleicos. ^[⁴⁸^]Además, excepto la contaminación por proteínas, también existen polímeros residuales en el sistema final de la solución de exosomas aislados y se informa que estas impurezas tienen una citotoxicidad celular inesperada y pueden afectar negativamente el análisis posterior. ^[⁴⁹^] Por lo tanto, incluso si este método ha sido ampliamente utilizado, todavía se necesita mucho esfuerzo para eliminar las impurezas no deseadas.

2.1.3 Métodos basados en el tamaño de los exosomas

El diámetro de la mayoría de los exosomas es de decenas de nanómetros, que es la base material de los métodos de separación de exosomas basados en el tamaño. El principio de diseño de este método es que cuando la muestra fluye a través de algunos poros, canales o conjuntos construidos, las trayectorias de movimiento de las partículas de tamaño micrométrico (células), las sustancias macromoleculares (ácidos nucleicos y proteínas) y los exosomas tienden a moverse. en diferentes direcciones. Durante el proceso de separación, existen métodos pasivos que se basan únicamente en el campo de gravedad sin fuerza externa y métodos activos mediante la introducción de fuerza externa, como campo eléctrico, de sonido y térmico. En términos generales, el primero es fácil de operar, mientras que requiere mucho tiempo y la pureza es limitada. En comparación, este último requiere un control preciso y un dispositivo sofisticado, pero el aislamiento de los exosomas es bastante eficiente.

Separación de membranas

La filtración por membrana es también un método de separación tradicional, que se refiere al uso de una membrana con estructura microporosa diseñada de un tamaño específico para separar partículas en el líquido según su tamaño. Para la separación de exosomas, se suele utilizar un filtro a escala micrométrica para eliminar células y restos celulares, y se combina un filtro a escala nanométrica para eliminar vesículas grandes y obtener exosomas. El método relativamente popular para la separación de exosomas se denomina modo de filtrado secuencial. ^[³⁶^] Como se muestra en la Figura 4A, la muestra de sangre se pasa primero a través de un filtro de 1000 nm para eliminar algunas partículas grandes, y luego el filtrado se hace fluir a través de un segundo filtro de membrana de ultrafiltración MWCO de 500 kD para eliminar proteínas libres y otras partículas pequeñas. Por último, se aplica un filtro de 200 nm para recolectar exosomas con un diámetro entre 50 y 200 nm. Basado en este método de filtración secuencial fina, Bio Scientific Corporation ha desarrollado y lanzado al mercado un kit de aislamiento de exosomas ExoMir. ^[⁵⁰^]Comparado con el método de centrifugación diferencial, este método tiene ventajas significativas, que incluyen ahorrar mucho tiempo y evitar la posibilidad de que los exosomas se dañen por la fuerza de corte. Pero también tiene la desventaja de que las muestras líquidas de alta concentración a menudo se obstruyen cuando fluyen a través de la membrana del filtro. El problema de obstrucción de la membrana no solo reducirá la vida útil de la membrana, sino que también afectará la eficiencia de separación. ^[⁵¹^]

Para solucionar este problema, se introdujo el flujo tangencial en el sistema de filtración. Significa que el líquido a filtrar se mantiene fluyendo en dirección paralela a la membrana bajo presión constante (generalmente producida por bomba), mientras que las partículas se mueven en dirección tangencial a la membrana. ^[⁵²^] En comparación con la filtración sin salida tradicional, este protocolo de filtración de flujo tangencial (TFF) (Figura 4B ) puede reducir eficazmente la posibilidad de que las células se obstruyan en los poros de la membrana y obtener una alta tasa de recuperación. ^[⁵³^] Al principio, se usaba para la separación de nanopartículas fabricadas, ^[⁵⁴^]y posteriormente también se ha aplicado para la separación de exosomas en orina. ^[⁵⁵^]

Recientemente, Han ^[⁵⁶^] combinó con éxito TFF con tecnología de microfluidos y transfirió el proceso de aislamiento de exosomas mediante filtración a un chip a escala micrométrica ( Figura 5 ). La muestra que ha sido pretratada bajo centrifugación de alta velocidad (10000 × g, 30 min) para eliminar los restos celulares se inyecta en un canal serpenteante con un ancho de 500 µm desde la entrada superior 1. Los exosomas se capturan en una membrana porosa con un tamaño de poro de 100 nm, mientras que las proteínas y algunas partículas pequeñas se eliminan por lavado en la salida 3. Después de enjuagar dos veces con agua desionizada, la entrada 1 y la salida 3 se cierran, y se inyecta agua desionizada desde la entrada inferior 4 para eluir los exosomas a través de la salida 2. Los resultados mostraron que los exosomas de células de cáncer de cuello uterino obtenidos por este son más uniformes en tamaño de partícula que las obtenidas por centrifugación diferencial. Además, cabe señalar que la intensidad de la presión de filtración debe controlarse cuidadosamente, ^[⁵⁷^] de lo contrario, puede causar daños irreversibles a la morfología completa de los exosomas.

Método de cromatografía de exclusión por tamaño (SEC)

En el campo del análisis de compuestos, para separar componentes con diferentes pesos o tamaños moleculares, además de la separación por el método de membrana, también se pueden utilizar algunas fases estacionarias estrechamente empaquetadas. Las fases estacionarias suelen ser un material de resina con una estructura porosa o un polímero hidrofílico (como dextrano, agarosa) que pueden formar un gel y se introducen en una columna que permite que fluyan el líquido de muestra y el eluyente. Este sistema se define como SEC, que tiene como objetivo separar los componentes según la diferencia en la distancia de flujo de las partículas. Cuando la muestra fluye a través de la fase estacionaria, las células de gran tamaño no pueden entrar en los poros del material relleno y solo pueden avanzar por el camino alrededor del material estacionario. Por el contrario, los exosomas con forma más pequeña pueden penetrar en los poros y fluir a través de la mayoría de los poros. Por lo tanto, la distancia de movimiento de los exosomas aumenta significativamente y lleva más tiempo eluir los exosomas. Varios componentes en las muestras biológicas se pueden separar de acuerdo con la diferencia en el tiempo de retención de las sustancias que se desplazan en la fase estacionaria (Figura 6 ). SEC también se ha desarrollado rápidamente. En la actualidad, qEV (iZON) y PURE-EV ya están disponibles en el mercado, y las columnas mini-SEC se utilizan para separar exosomas derivados del cáncer en laboratorios de todo el mundo. Hong ^[⁵⁸^] obtuvo exosomas con estructura completa y excelente actividad funcional a partir de muestras de plasma de pacientes con leucemia mieloide aguda y carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) en 30 minutos mediante el uso de mini-SEC, y señaló que estas ventajas eran de gran importancia del análisis aguas abajo. Luis ^[⁵⁹^]condiciones de cultivo celular in vitro optimizadas de forma creativa mediante el uso de la información de recuperación y pureza de los exosomas obtenidos por mini-SEC. Aún así, este método todavía reporta que puede haber algunos problemas de contaminación de proteínas, debido a que los exosomas obtenidos por SEC mostraron un mayor ancho de distribución en un rango de diámetro pequeño. Por lo tanto, algunos académicos han propuesto estrategias modificadas combinadas con el método de membrana de ultrafiltración para eliminar el exceso de impurezas, lo que puede mantener la integridad funcional de los exosomas y mejorar la pureza. ^[⁶⁰^]

Separación basada en micromatrices

Inspirándose en las diferentes trayectorias de las partículas en SEC, los investigadores propusieron posteriormente algunas estructuras emergentes basadas en micromatrices para la separación de exosomas. Generalmente, las partículas con diferentes tamaños mostrarán diferentes trayectorias en el dispositivo de microarray especialmente diseñado. Algunas partículas se moverán hacia adelante en un patrón en zigzag cuando fluyan en una matriz paralela especialmente diseñada, mientras que otras saldrán de la matriz en forma de golpe. Esta diferencia se denomina desplazamiento lateral determinista (DLD). ^[⁶¹^] Como puede verse en la Figura 7, los micropilares idénticos están dispuestos en paralelo, pero los micropilares de cada columna están desplazados de la fila anterior por una distancia regular en la fila siguiente. En condiciones prácticas, después de que la muestra ingresa a la matriz, las partículas pequeñas seguirán la línea de corriente inicial y se moverán en una trayectoria en zigzag, mientras que las partículas grandes chocarán con los pilares y se moverán lateralmente a la siguiente línea de corriente como un modo de choque hasta que fluyan fuera de la matriz. área de matriz. El parámetro de tamaño de corte de los dos modos de movimiento se llama diámetro crítico DLD D _c , y este valor está asociado por la geometría de la matriz, que se ve afectada por algunos parámetros importantes, la brecha del pilar G , el paso del pilar λ y el ángulo entre la primera fila y la última fila de micropilares θ _max. De acuerdo con este principio, Smith ^[⁶²^] informó sobre un chip nanoDLD y lo aplicó con éxito en la separación y el enriquecimiento de exosomas en suero y orina, y demostró que este método puede aumentar en aproximadamente un 50 % sobre la base de la centrifugación diferencial y la SEC cuando se usa el mismo pequeño volumen de muestra. Además, después de inyectar suero del paciente con cáncer de próstata en este sistema, la secuenciación del ácido nucleico del producto aislado también verificó la capacidad del ácido nucleico para caracterizar la agresividad del cáncer de próstata.

Separación Activa en Microcanal

El método de membrana, SEC y DLD se basan en la diferencia en las trayectorias de las partículas, para lo cual es necesario construir varias barreras en el dispositivo, como canales porosos y micromatrices. Por lo tanto, estos enfoques pueden considerarse estrategias pasivas, ya que dependen en gran medida de la naturaleza de los propios exosomas. En los últimos años, se ha demostrado que las fuerzas desiguales ejercidas sobre las partículas biológicas en el campo físico también pueden dar lugar a movimientos desviados de las partículas, lo que da lugar a muchos métodos de separación nuevos. En términos de separación de exosomas, existen tres campos de fuerza externos comúnmente utilizados, a saber, dielectroforesis (DEP), radiación acústica y fuerza centrífuga. Los principios y aplicaciones involucrados en estas tres fuerzas se explicarán a continuación.

La fuerza DEP es un tipo de fuerza que permite que las partículas polarizadas en un campo eléctrico no uniforme realicen una migración direccional. El valor de la fuerza DEP depende del tamaño de las partículas suspendidas y está relacionado con las propiedades eléctricas de los medios. En general, al aplicar voltaje alterno en un microelectrodo en solución, se puede crear el fenómeno DEP y, por lo tanto, se aplica la fuerza DEP en la manipulación de micro y nanopartículas. Ibsen ^[⁶³^] propuso un chip de micromatriz eléctrica basado en la tecnología DEP, que puede separar y recuperar rápidamente el exosoma del glioblastoma a partir de muestras de sangre sin diluir ( Figura 8A). El principio de separación del chip es que, de acuerdo con las diferentes propiedades dieléctricas de los exosomas y otros componentes del plasma, los exosomas son atraídos hacia la región del borde del microelectrodo, es decir, la región de campo fuerte de la electroforesis dieléctrica, mientras que las células y las proteínas macromoleculares son atraídas. en el campo débil de la electroforesis. Además, Sonnenberg ^[⁶⁴^] separó con éxito el ADN y otras sustancias a nanoescala de la sangre mediante métodos similares de electrodos de micromatrices. Al usar este método, la recuperación y la pureza del exosoma fueron altas y los volúmenes de muestra de plasma requeridos fueron pequeños. Sin embargo, una de las desventajas potenciales de este método es que el exosoma puede dañarse por fenómenos electroquímicos resultantes del contacto directo entre el exosoma y el electrodo.

Al combinar hábilmente la tecnología de microfluidos y la acústica para formar un fluido acústico (Acoustofluidics), los investigadores pueden realizar de manera efectiva la clasificación y manipulación de partículas. El principio es que las partículas de diferentes tamaños están sujetas a una fuerza de radiación acústica diferencial y una fuerza viscosa en el campo de sonido microfluídico. La fuerza viscosa es proporcional al radio de la partícula, mientras que la fuerza de radiación acústica es proporcional al volumen de la partícula. Para partículas más grandes, la fuerza de radiación acústica juega un papel dominante y las partículas se mueven hacia el nodo acústico; mientras que para las partículas más pequeñas, la fuerza viscosa contrarresta la mayor parte de la fuerza de radiación acústica y el movimiento lateral de las partículas es débil. Bajo la acción combinada de la fuerza de radiación acústica y la fuerza viscosa, las partículas de diferentes tamaños se moverán a diferentes salidas, y luego se realizará la separación de partículas. Aunque la tecnología acustofluídica se usa ampliamente en la manipulación y el aislamiento de células, el dispositivo acústico fluídico original solo es adecuado para la separación de dos tipos de partículas presentes en el sistema. Por lo tanto, es difícil separar los exosomas de la sangre compleja. En respuesta a esta deficiencia, Wu^[⁶⁵^] desarrolló un nuevo tipo de dispositivo de fluido acústico, en el que los exosomas se pueden separar de forma rápida y eficaz de las muestras de sangre entera sin etiquetado ni contacto. Como se muestra en la figura 8B , el dispositivo se divide en un módulo de eliminación de microcelulares y un módulo de separación de exosomas. En primer lugar, se utiliza una onda acústica de menor frecuencia (19,6 MHz) en el módulo de eliminación microcelular para eliminar los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas más grandes; Se utiliza una onda de sonido de mayor frecuencia (39,4 MHz) en el módulo de aislamiento de exosomas para separar el exosoma de los componentes de los EV (cuerpos apoptóticos, EV más grandes, etc.). Lee ^[⁶⁶^]también demostró un método de separación de exosomas basado en un sistema de nanofiltración acústica. El método se basa en las diferencias en el tamaño y la densidad de los vehículos eléctricos y otros componentes. Las vesículas a nanoescala (<200 nm) se pueden aislar del medio de cultivo celular y los productos de eritrocitos mediante onda estacionaria ultrasónica. El método de separación de exosomas basado en fluido acústico tiene las ventajas de buenas características biológicas, buena pureza y tasa de recuperación satisfactoria. Es un método de separación novedoso. Sin embargo, el principio de separación se basa en el tamaño de los objetos y las características de impedancia acústica, por lo que es inevitable ser perturbado por otros componentes en el plasma que son similares al exosoma en tamaño y características de impedancia acústica.

Las plataformas centrífugas de microfluidos proporcionan otro modo de separación al integrar una red de multiplexación de microcanales y cámaras en plataformas de forma circular o discos compactos (CD), y se han utilizado ampliamente para realizar una separación celular económica, desechable y de alto rendimiento. que son fáciles de manejar y no necesitan equipos sofisticados. ^[⁶⁷^] En la plataforma microfluídica centrífuga, el flujo/plasma será activado por la fuerza centrífuga, y la magnitud de la aceleración centrífuga es muy grande. Por ejemplo, a la velocidad de 2000 r min – ¹ y el radio centrífugo de 20 mm, la aceleración centrífuga puede llegar a 876,4 ms- ² , que es aproximadamente 89 veces la aceleración de la gravedad. ^[⁶⁸^] Tal fuerza y aceleración tan grandes facilitan el movimiento de las células sanguíneas u otras partículas hacia el fondo de una cámara en el disco centrífugo, logrando efectivamente el objetivo de la eliminación de células. Cabe mencionar que la aplicación de esta plataforma ha impulsado con éxito el desarrollo de métodos de separación de CTCs. ^[⁶⁹^] En aplicaciones prácticas, la separación celular en un chip microfluídico centrífugo sirve como plataforma para el pretratamiento de la sangre para la separación de exosomas. El papel de este método es principalmente eliminar células de muestras biológicas complejas, pero debe combinarse con otras estrategias para obtener exosomas con alta pureza o especificidad.

Otros enfoques de separación

En la microfluídica viscoelástica, una fuerza viscoelástica puede actuar sobre una partícula y hacer que se mueva en una dirección diferente. La magnitud de la fuerza viscoelástica y su desplazamiento está relacionada con el tamaño de la partícula. A diferencia de otras técnicas como fluido acústico y DEP, la separación viscoelástica puede manipular con precisión partículas sin fuerza de campo adicional mediante el método de separación viscoelástica microfluídica. Por lo tanto, la fuerza viscoelástica de la microfluídica se puede utilizar como una técnica simple y sin etiquetas para la manipulación y separación de partículas. Liu ^[⁷⁰^] propuso un método que utiliza polímeros de óxido de polietileno (polioxietileno, PEO) como aditivo medio para cambiar la viscoelasticidad del fluido. Como se muestra en la Figura 9A, en el proceso de separación, el control del caudal de la entrada y la vaina hace que la muestra arranque por ambos lados del microcanal. Los EV más grandes se mueven hacia el centro del canal por una fuerza viscoelástica más grande, mientras que el exosoma más pequeño tiene una viscoelasticidad limitada y menos desplazamiento. Al final del canal, los exosomas y los vehículos eléctricos más grandes pueden moverse hacia diferentes salidas.

De manera similar a la plataforma de microfluidos centrífugos, existe otra estrategia de preprocesamiento de muestras que se utiliza para la separación de exosomas, a saber, los microfluidos de inercia en el anillo espiral. De acuerdo con el principio de la microfluídica inercial, el estado de flujo de las partículas en el canal espiral está determinado por la magnitud relativa de la fuerza de sustentación inercial F _L y la fuerza de arrastre de Dean F _D. La relación de las dos fuerzas está estrechamente relacionada con el radio de curvatura y el diámetro hidráulico del canal y el tamaño de las partículas. Cuando domina la fuerza de elevación inercial, puede empujar partículas de escala micrométrica que se mueven rápidamente a la posición de equilibrio y forman un flujo de foco inercial. Por lo tanto, mediante el diseño de un anillo en espiral con parámetros específicos, las células de la muestra se pueden filtrar y se puede evitar el proceso centrífugo con daño por cizallamiento. Zhou ^[²⁸^] diseñó un dispositivo en espiral de seis bucles en un chip para separar las células sanguíneas de la sangre total de pacientes con cáncer de ovario y envió el producto al módulo posterior de captura específica de exosomas (Figura 9B). Este anillo en espiral tiene una longitud total de 23 cm, un ancho de 500 µm y una altura de 50 µm, que puede lograr una eficiencia de separación de casi el 100 % para sangre con un hematocrito de 0,5 % y 1 %.

2.2 Métodos basados en las características biológicas de los exosomas

Las estrategias discutidas anteriormente se basan en las propiedades físicas de los exosomas, como su densidad, tamaño y solubilidad, que pueden sufrir interferencias analógicas o impurezas contaminantes. Para superar esta deficiencia, se propuso otro método simple pero poderoso de separación de exosomas basado en la inmunoafinidad biológica. Utilizaron perlas magnéticas recubiertas de anticuerpos monoclonales para aislar específicamente sus correspondientes anticuerpos expresados en la superficie de los exosomas. ^[⁷¹^]Estas perlas pueden capturar con eficacia los exosomas diana y permitir su análisis posterior, como la citometría de flujo y la transferencia Western. Teóricamente, cualquier proteína o componente de la membrana celular que exista solo o en gran parte de la membrana de los exosomas sin una contraparte soluble en el líquido extracelular puede usarse para la captura de exosomas en función de la inmunoafinidad. En las últimas décadas, se han registrado varios marcadores de exosomas, incluida la proteína de membrana 2B asociada a lisosomas, proteínas transmembrana, proteínas de choque térmico, receptores de factores de crecimiento derivados de plaquetas, proteínas de fusión (como Lorraine, Anexina y GTPasas), lípidos proteínas relacionadas y fosfolipasas. Entre ellas, las proteínas transmembrana como Rab5, CD81, CD63, CD9 y CD82 se han utilizado ampliamente para la separación selectiva de exosomas ^[^{72 ]., 73}^] y se han producido varios productos populares de separación de exosomas, incluido el kit de análisis y separación de exosomas (Abcam), el reactivo de aislamiento de exosomas-humanos CD63 (Thermo Fisher Scientific) y el kit de aislamiento de exosomas CD81/CD63 (Miltenyi Biotec). ^[⁷⁴^] Debido a la ubicuidad de las proteínas transmembrana, los exosomas obtenidos a partir de dichos anticuerpos son la suma de los distintos tipos de exosomas de las especies de muestras biológicas. El diagrama esquemático de exosomas totales de separación se mostró en la Figura 10A . Matsuda^[⁷⁵^]aplicó los kits de aislamiento CD9, CD63 y CD81 de Thermo Fisher Scientific para separar exosomas del líquido de cultivo de células de cáncer de páncreas y obtuvo tres tipos diferentes de solución de exosomas con las proteínas transmembrana correspondientes (exosomas positivos para CD9, CD63 y CD81) (Figura 10B ). Luego, los productos se sometieron a análisis de matriz de lectina y los datos de resultados se presentaron mediante análisis de componentes principales, que mostraron que los tres tipos de exosomas se distinguieron con éxito en función de las diferencias en la expresión glucómica en la superficie (Figura 10C ).

Cuando intentamos adquirir un tipo de exosoma particular asociado a una enfermedad, debemos emplear anticuerpos específicos para capturarlos. En la superficie de los exosomas, se puede detectar una amplia gama de diferentes antígenos derivados del cáncer, como CEA, EpCAM, HER2, IGFR, LMP1, MUC18 y PSMA. Están altamente correlacionados con los tipos de células huésped y se usan comúnmente como indicadores diagnósticos y terapéuticos para una variedad de cánceres. Los biomarcadores de exosomas notificados que se han utilizado se resumen en la Tabla 2 . Zhao ^[⁷⁶^]combinó tres tipos de cuentas magnéticas conjugadas con biomarcadores, incluidos los anticuerpos CD24, EpCAM y CA125, para diferenciar pacientes con cáncer de ovario y grupos sanos. Los resultados mostraron que el contenido de CD24, EpCAM y CA125 de la sangre de los pacientes aumentó 3, 6,5 y 12,4 veces, respectivamente, lo que demostró el gran potencial de los marcadores biológicos en la separación de exosomas y el análisis del cáncer. Además, Wang ^[²⁷^]diseñó un chip de detección y separación de exosomas. Las perlas magnéticas inmovilizadas con el anticuerpo anti-CD63 se usaron para capturar los exosomas en la orina de pacientes con cáncer de próstata, y las moléculas señalizadoras Raman adicionales permiten que los exosomas capturados muestren señales Raman y sean detectados. Vale la pena señalar que, para permitir que los exosomas entren en contacto completo con las perlas magnéticas y aumenten la eficiencia de captura, se introdujo en el sistema una disposición ordenada de estructura de micropilar triangular. El principio del micromezclador es que el fluido que fluye a través de él crea un flujo anisotrópico en el que las sustancias se mezclan y dispersan constantemente, lo que finalmente da como resultado una distribución uniforme. El diseño de este chip proporciona una referencia para mejorar la eficiencia de la captura biológica de exosomas.Tabla 2. Marcadores utilizados para el aislamiento de exosomas derivados del cáncer

tipo de cáncer	Antígeno	Árbitro.
Cáncer de ovarios	CA19-9, CA125, CD24, CD171, CLDN3, MUC18	^[^77 – 79^]
Cáncer de mama	CD44, CEA, E-cadherina, EGFR, HER2, IGFR, MIF	^[^80 – 83^]
Cäncer de próstata	CD41b, E-cadherina, IGER, PSMA	^[^81 , 82^]
Cáncer de pulmón	CEA, EGFR, IGFR	^[^81 , 84^]
Cáncer de colon	CD44, EpCAM, FAM1348, IGER	^[^{80 , 85 , 86}^]
Cancer de pancreas	GPC1, FOMIN	^[⁸³^]

Aunque el aislamiento de anticuerpos tiene ventajas obvias, su alto costo y carácter perecedero han dificultado sus aplicaciones, especialmente en la preparación de exosomas a gran escala. Sobre la base de esta estrategia, otra secuencia de nucleótidos sintetizada químicamente, el aptámero, se empleó posteriormente y ampliamente. Por un lado, puede unirse a moléculas diana específicas para capturar exosomas, como proteínas transmembrana y marcadores de cáncer. Por otro lado, su proceso de síntesis muestra una baja variación de lote a lote y una fácil ampliación. ^–[⁸⁷^] Por lo general, el aptámero se conjuga en perlas magnéticas mediante un conector de estreptavidina-biotina para capturar exosomas ( Figura 11 ). ^[⁸⁸^]Bajo el efecto del campo magnético externo, se acumulan perlas cargadas de exosomas. Después de eso, los exosomas pueden liberarse de forma no destructiva mediante la adición de una secuencia complementaria competitiva de aptámero debido a su cambio de estructura. El fenómeno de liberación también se puede realizar modificando el sistema tampón y los iones de la solución (p. ej., Mg ²⁺ y K ²⁺ ). ^[⁸⁹^] Liu ^[⁹⁰^]informó un aptasensor termoforético (TSA) basado en la diferencia en el rendimiento termoforético de partículas con diferentes tamaños en el campo térmico para capturar exosomas. Los autores crearon un campo térmico y enriquecieron con éxito los vehículos eléctricos a altas temperaturas. Posteriormente, estos productos han demostrado ser confiables para clasificar el cáncer y distinguir enfermedades malignas y benignas. También es importante tener en cuenta que los aptámeros deben almacenarse y usarse con mucho cuidado porque son vulnerables a la degradación de las enzimas.

2.3 Multiestrategia innovadora para la separación de exosomas

Cuando se utiliza tecnología de separación basada en el principio de inmunoafinidad, para evitar que las células sean reconocidas y reducir la tasa de captura de exosomas, las muestras biológicas generalmente se procesan previamente para formar una muestra libre de células. De acuerdo con lo mencionado anteriormente, estos preprocesamientos se pueden realizar mediante métodos de eliminación de partículas tales como centrifugación, filtración y microfluidos inerciales. Por lo tanto, para obtener de manera eficiente productos de alta pureza, la combinación de múltiples métodos para separar exosomas es la tendencia de desarrollo futuro en este campo. Estas estrategias innovadoras se reflejan principalmente en dos aspectos. Una es transferir el método macroscópico al sistema microfluídico y manipular con precisión partículas en la escala micrométrica, lo que puede reducir la participación de instrumentos grandes, como ultracentrífugas, y mejorar la eficiencia de separación de muestras con poco volumen. El segundo es combinar múltiples estrategias para obtener exosomas con alta pureza o especificidad para presentar con precisión la información de la enfermedad. De acuerdo con estas ideas, se propusieron con éxito algunos chips de separación de exosomas basados en estrategias múltiples.

Por ejemplo, se ha informado sobre un dispositivo Exodisc para separar exosomas de sangre en un disco totalmente automático mediante la combinación de estrategias de centrifugación y filtración. ^[⁹¹^] En el chip de microfluidos se distribuyeron un módulo de separación de sangre, dos áreas de funciones de filtrado y tres cámaras de almacenamiento de líquidos (líquido de lavado, desechos y producto) ( Figura 12A). La eliminación de células sanguíneas y la transferencia de líquido se realizaron mediante centrifugación activa, y la eliminación de impurezas se realizó mediante filtración de flujo secuencial. Cabe señalar que el módulo de filtración utilizó el principio de filtración de flujo tangencial para hacer que la dirección del flujo de líquido fuera perpendicular al plano de la membrana, lo que resolvió de manera efectiva el problema del bloqueo de la membrana y evitó la aparición de torta de filtración. Este dispositivo se usó para monitorear la progresión del tumor dentro de las 13 semanas de modelos de xenoinjerto de ratón vivo. Los resultados mostraron que la expresión de CD9, PSA, PSMA, EGFR y otras proteínas aumentó con el aumento del volumen del tumor. Además, los exosomas aislados se analizaron cuantitativamente en busca de proteínas específicas del cáncer de próstata PSA, PSMA. Los datos mostraron que puede distinguir efectivamente a los pacientes con cáncer de los pacientes sanos. Además, se informó sobre un sistema para capturar selectivamente exosomas derivados de carcinoma de células no pequeñas (CPCNP) en un biochip inmunológico.^[⁹²^] Los autores fabricaron una capa de Au de 15 nm mediante evaporación con haz de electrones para albergar dos tipos de proteínas distintivas, anti-PD-L1 y anti-EGFR, con la ayuda del enlazador biotina-avidina (Figura 12B ). Los anticuerpos pueden capturar específicamente los exosomas derivados de tumores y los lipoplexos catiónicos introducidos que contienen balizas moleculares de detección de objetivos de ARN (CLP-MB) permitieron detectar el ARN exosómico bajo microscopía de fluorescencia de reflexión interna total (TIRF). En esta plataforma, el tiempo de separación de exosomas y cuantificación de ARN se redujo a 4 h, y la cantidad de muestra (30 µl) se redujo a 1/3, en comparación con la separación de perlas magnéticas convencional junto con la determinación de PCR. dong ^[⁹³^]también desarrolló un chip novedoso para separar los EV derivados del sarcoma de Ewing (ES), que se denominó ES-EV Click Chip (Figura 12C). En este chip, se fabricaron dos marcos de soporte, una placa base llena de sustratos de nanocables de silicio (SiNWS) para aumentar el área de superficie del dispositivo y un canal serpenteante que utiliza PDMS (polidimetilsiloxano) que permite un mayor contacto físico entre los nanocables y la solución de exosomas. El aislamiento de los exosomas en este chip se realizó mediante el efecto de inmunoafinidad de una proteína LINGO-1, especialmente expresada en vesículas derivadas de ES, con su contraparte. Sin embargo, el posterior enriquecimiento de exosomas se preparó mediante la ruptura del conector entre anti-LINGO-1 y SiNWS. El enlazador se sintetizó mediante química clic utilizando transcicloocteno (TCO) y tetrazina (Tz). Este estudio integró el conocimiento químico para desarrollar nuevas vías de captura y liberación de exosomas, y diseñó diferentes microestructuras para una mejor eficiencia de aislamiento.

La introducción de la tecnología de microfluidos ha transferido experimentos complejos a chips de tamaño micro, haciendo que el proceso de separación de exosomas sea más preciso y controlable, y también propicio para el mantenimiento de la morfología y función de los exosomas. Sin embargo, el diseño de chips de microfluidos requiere esfuerzos sustanciales para explorar los parámetros óptimos, como el número de micropilares y el tamaño del canal (largo, ancho, alto). Además, el proceso de fabricación de chips de microfluidos depende en gran medida de laboratorios costosos e instrumentos extremadamente sofisticados. Por lo tanto, el desarrollo de la tecnología de microfluidos para la separación de exosomas requiere investigaciones más profundas y una integración multidisciplinaria de la biomedicina y la física.

3 Conclusiones

El cáncer ha representado una gran amenaza para la salud humana. La biopsia líquida puede facilitar el seguimiento del pronóstico del cáncer y ha jugado un papel importante en la detección del cáncer en una etapa más temprana a través de una forma más confiable. Como un nuevo objetivo de la biopsia líquida en los últimos años, se ha demostrado que los exosomas derivados del cáncer desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico temprano y el seguimiento posterior al tratamiento de una variedad de cánceres. Sin embargo, debido al tamaño pequeño y al entorno de vida complejo de los exosomas, es bastante difícil realizar una separación de alta eficiencia y una detección cuantitativa precisa.

La separación de exosomas derivados del cáncer se ha mejorado durante la última década, y la introducción de plataformas de microfluidos ha acortado considerablemente el tamaño de la muestra y ha ahorrado el tiempo de operación necesario para la separación de exosomas, lo que es adecuado para la detección en tiempo real actual y la medicina de precisión futura. Por lo tanto, el innovador enfoque de microfluidos supera a los métodos tradicionales. Se puede prever que se convertirá en una tendencia de investigación líder para explorar profundamente la combinación de tecnología de microfluidos con múltiples estrategias de separación para desarrollar microsistemas integrados para la separación rápida de exosomas con alta estabilidad y sensibilidad, lo que finalmente permitirá una operación fácil y efectiva para el diagnóstico precoz y tratamiento del cáncer.

Continuidad de Atención.

Relaciones de los servicios asistenciales y de apoyo:

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Dedicado al Gran Gestor Profesor Jesus Caramés Bouzán

La organización interna de los servicios asistenciales se realiza se basa en relaciones input output, cliente- prestador- proveedor, y relación de agencia, en el marco de la variabilidad y complejidad de los pacientes, de la incorporación las preferencias tanto de los profesionales y los pacientes, dándole imagen y andamiaje de continuidad asistencial de redes de intercambio dentro del hospital y de la empresa de salud, con un Core de procesos íntimamente relacionados, la gestión clinica, la gestión del cuidado del paciente y la historia clinica, con otros once y trece macroprocesos que son convocados desde el Core, como la logística de medicamentos, insumos o personas, la gestión del recurso humano, las compras, la gestión hotelera (limpieza, alimentación, blanco o ropería, distractores confort de las habitaciones y de los familiares), los comités, la gestión de la facturación, de la gestión de los pacientes, los servicios que suministran información, sangre, quirófano, cuidados críticos o estudios complementarios, interconsultas, tesorería, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, seguridad, los procesos de enseñanza, con productos intermedios que “compran” las áreas mediante los clientes internos y agentes del equipo de salud, por cuenta y orden sintomática de los pacientes, esta propuesta se fundamenta en el incentivo de una cultura de red matricial y valores actuales por la calidad, la eficiencia, la productividad, la equidad, la atención centrada en la persona y la experiencia del paciente. La cadena de valor con actividades primarias y básicas, se diseña para generar momentos de verdad, que generen confianza y cubran la asimetría de información que tengan los afiliados, además tengan contención.

Estas relaciones son dinámicas son las vías clínicas de los pacientes, que resultan de la adaptación de las vías clínicas y se deberían simplificar en servicios compradores o productores finales, y servicios vendedores.

Los servicios que compran son los que producen un servicio asistencial, que atienden a los pacientes. Los servicios compradores por frecuencia y agregación pueden ser de primero a tercer orden. A medida que los establecimientos crecen en complejidad. Cuanta menos complejidad tenga el establecimiento mayor nivel de agregación requiere, y la desagregación será un producto a pedido no habitual, que se puede convocar a un especialista al efecto, en dichos establecimientos pequeños a medida que crezcan. Los servicios tienen áreas de gestión, jefes, equipos multidisciplinarios, componentes del área e integraciones funcionales. Estas varían de acuerdo con la especialización de los procesos. Los productos que requieran los financiadores. Cada área de gestión debe tener un responsable de procesos, que ordene la producción asistencial. Ese jefe técnico deben surgir de verdaderos líderes clínicos, complementando su formación con conocimientos de gestión, elaborar un plan, de objetivos ligados al desempeño, que tengan conocimiento de los sistemas de información, hacer autoevaluación, liderazgo y gestión del talento, conocimientos de la gestión de la calidad, que acreditación se requieren para gestionar esa calidad, preocupado por la calidad técnica y atender bien a los pacientes. Debe proponer algunos indicadores que midan producción, utilización, calidad, satisfacción y facturación. La utilización es un atributo mejorable, eliminando desperdicios, la sobreutilización e incrementando la productividad, identificando en el camino crítico, cual puede ser la limitación, o la limitante al tack time o ritmo de producción para mantener el flujo en equilibrio hacia la generación de valor (mejorar las prestaciones, que sean valoradas por el paciente).

El área económico-financiera de la institución es fundamental que le proporcione un apoyo al área asistencial, para que sepa en que asigna recursos (precios internos, insumos, gastos en medicamentos, hora de quirófano, costo día cama) y como puede mejorar en relación con el contrato vigente, y cual es la transferencia de riesgo que debe atenuar. Pero la contribución más importante que está de su lado y lo tiene como protagonista es la minimización de los costos, que ha igual efectividad elija por el menor costo día paciente. De modo tal, que desde allí se inicie el sistema de información.

Las líneas fundamentales de trabajo son la consideración del paciente como centro de todas las actividades, la organización de los recursos humanos, Económicos y organizativos con eficacia y flexibilidad. El empleo de técnicas de dirección basados en el compromiso de los resultados de los servicios alineados con los propósitos estratégicos de la institución.

La organización de los servicios en función del modelo prestador elegido, si es el cuidado progresivo, el eje es la cantidad de enfermeras por cama y la medicina interna, Implicando a los profesionales a la gestión, utilización de métodos ágiles para el pase de guardia, para dar de alta a los pacientes en horario, una organización interna con presencia y cumplimiento de horarios. Objetivos cuantificables y logrables en términos de producción, utilización, calidad y costo. Las áreas de gestión clínica que son los servicios asistenciales deben configurar su plan funcional, sus prestaciones, y los objetivos de estas. Selección interna de tecnología segura, eficacia, eficiencia, incorporada de la planificación. Siempre se debe revisar la capacidad en función de los recursos disponibles.

Son servicios compradores:

Medicina interna.

Cirugía general,

Cirugía general oncológica

Cirugía general de hígado vías biliares

Cirugía bariátrica.

Cirugía de esófago

Cirugía de colón.

Cirugía de cabeza y cuello. Cirugía otorrinolaringológica.

Cirugía Cardíaca

Cirugía de tórax

Cirugía maxilofacial.

Cirugía plástica.

Cirugía vascular periférica.

Cirugía traumatológica. Miembro inferior.

Cirugía traumatológica. Miembro superior.

Cirugía Artroscópica.

Neurocirugía.

Cirugía de columna.

Cirugía Pediátrica.

Nefrología.

Hepatología.

Ginecología.

Oncología.

Neurología.

Hematología.

Cirugía de columna.

Obstetricia

Neonatología.

Equipo de trasplante de Médula Ósea.

Pediatría.

Urología.

Servicios que son fundamentalmente vendedores.

Enfermería.

Laboratorio.

Imágenes.

Hemodinamia.

Hemoterapia. Sangre y Derivado.

Plasmaferesis y aferesis.

Unidad de cuidados intensivos.

Unidad de cuidados intensivos cardiológicos

Unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Unidad de cuidados intensivos neonatológicos.

Anatomía patológica.

Anestesia

Infectología.

Reumatología.

Dermatología.

Neurofisiología.

Neurohemodinamia.

Rehabilitación.

Nutrición.

Hospitalización a domicilio.

Diálisis.

Equipos de vías centrales.

Ordenamiento interno de las relaciones input output.
Identificación	Características fundamentales	Componentes
Área clínica internación	Diagnóstico y tratamiento. Efectividad. Continuidad. Longitudinalidad.	Interconsultores. Servicio de admisión Servicios de diagnóstico Servicio de laboratorio Hemoterapia. Enfermería. Secretarias de piso. Informática. Seguridad de pacientes y calidad. Bacteriología. kinesiología
Identificación	Características fundamentales	Componentes
Área técnico asistencial	Suministra información, y logística al proceso asistencial. En forma rápida. Segura. De calidad. En logística justo a tiempo.	Servicios técnico asistenciales. Laboratorio. Imágenes. Anestesia. Endoscopia. Exploraciones especiales. Hemoterapia. Microbiología.
Identificación	Características fundamentales	Componentes
Área de hotelería	Servicio de soporte para la permanencia confortable del paciente en el hospital	Limpieza. Ropería. Alimentación. distractores
Identificación	Características fundamentales	Componentes
Área de soporte	Red de soporte al funcionamiento del área de gestión clinica y técnico asistencial.	Administración. Contaduría Costos Factor humano. Mantenimiento de la funcionalidad de la estructura.
Identificación	Características fundamentales	Componentes
área de cirugía mayor ambulatoria	Servicio de intervención quirúrgica de corta estancia, con modalidad Enhaced Recovery After Surgery.	Admisión. Servicio de admisión Enfermería. Cirugía Anestesia Camilleros. Azafatas. Familia. Corredor quirúrgico Farmacia. Alimentación. Dolor Seguridad de pacientes y calidad. Hemoterapia
Identificación	Características fundamentales	Componentes
Área de emergencia	Diagnóstico y tratamiento. Atención inmediata de los pacientes que tienen riesgo de vida. Efectividad. Continuidad. Longitudinalidad.	Médicos emergentólogos. Medicina interna. Enfermería. Camilleros. Gestión de pacientes. Médicos interconsultores. Neurología. Cirugía general. Orl. Plástica Neumología. Laboratorio. Endoscopías Toxicología.
Identificación	Características fundamentales	Componentes
Hospital de día	Suministrar quimioterápico, inmunosupresor, antibiótico endovenoso. tratamiento periódico supervisado. Estabilizar una descompensación clínica. Observación de cuadro no definido	Admisión. Gestión de enfermería. Enfermería oncológica Farmacia Médicos. Oncólogos Hematooncología Trasplantólogos. Hemoterapia
Identificación	Características fundamentales	Componentes
Área de cuidado domiciliario	Darle continuidad al área de cuidado. Contención. Evitar reinternaciones no programadas.	Móviles. Comunicación. Central. Servicios de apoyo. Médicos. Enfermería. Kinesiología.

Liderar una cultura justa de seguridad de pacientes

comunicación abierta
Retroalimentación y comunicación sobre el error
Frecuencia de los eventos reportados
Transferencias y transiciones
Apoyo de gestión para la seguridad del paciente
Respuesta no punitiva al error
Aprendizaje organizacional (mejora continua)
Percepciones generales de seguridad
Dotación de personal
Expectativas del supervisor / gerente y
acciones que promueven la seguridad.
Trabajo en equipo entre unidades Trabajo en equipo dentro de las unidades

El objetivo final para los proveedores de atención médica es lograr disminuir los daños evitables a los pacientes, las familias y la fuerza laboral. Para lograr y mantener este objetivo a largo plazo, debe aprender a caminar antes de poder correr.

Liderar una cultura de seguridad: un plan para el éxito ayuda a los líderes a desglosar las prioridades y centrarse en ajustar algunos pilares de cambio a la vez. El camino en evolución hacia la seguridad del paciente requiere un plan para la longevidad y la transparencia.

Al comprometerse a priorizar los pasos de acción en torno a uno o dos dominios, los líderes pueden reevaluar el progreso seis meses después antes de avanzar a la siguiente capa de mejora.

Los seis dominios

Establezca una visión convincente para la seguridad.

La visión de una organización refleja prioridades que, cuando se alinean con su misión, establecen una base sólida para el trabajo de la organización. Al incorporar una visión para la seguridad total del paciente y la fuerza laboral dentro de la organización, los líderes de atención médica demuestran que la seguridad es un valor central.

Seleccione, desarrolle e involucre a su junta directiva.

Las juntas directivas desempeñan un papel vital en la creación y el mantenimiento de culturas de seguridad. Los CEO son responsables de garantizar la educación de los miembros de su junta directiva sobre la ciencia fundamental de la seguridad, incluida la importancia y los procesos para mantener seguros a los pacientes y a la fuerza laboral. Las juntas deben garantizar que las métricas que evalúan significativamente la seguridad organizacional y una cultura de seguridad estén en su lugar y sistemáticamente revisadas, analizadas y los resultados sobre los que se actúe.

Generar confianza, respeto e inclusión.

Establecer confianza, mostrar respeto y promover la inclusión, y demostrar estos principios en toda una organización y con pacientes y familias, es esencial para la capacidad de un líder para crear y mantener una cultura de seguridad. Para lograr cero daños, los líderes deben asegurarse de que sus acciones sean consistentes en todo momento y en todos los niveles de la organización. La confianza, el respeto y la inclusión son estándares no negociables que deben abarcar la sala de juntas, la alta dirección, los departamentos clínicos y toda la fuerza laboral.

Priorizar la seguridad en la selección y desarrollo de líderes.

Es responsabilidad del CEO, en colaboración con la junta, incluir la responsabilidad por la seguridad como parte de la estrategia de desarrollo de liderazgo para una organización. Además, identificar a los médicos, enfermeras y otros líderes clínicos como campeones de la seguridad es clave para cerrar la brecha entre el desarrollo del liderazgo administrativo y clínico. Las expectativas para el diseño y la entrega de capacitación de seguridad relevante para todos los líderes ejecutivos y clínicos deben ser establecidas por el CEO y posteriormente distribuidas por toda la organización.

Lidera y recompensa una cultura justa.

Los líderes deben poseer una comprensión profunda de los principios y comportamientos de una cultura justa, y comprometerse a enseñarlos y modelarlos. El error humano es y siempre será una realidad. En un marco de cultura justa, la atención se centra en abordar los problemas de los sistemas que contribuyen a los errores y daños. Si bien los médicos y la fuerza laboral son responsables de ignorar activamente los protocolos y procedimientos, se recomienda la notificación de errores, lapsos, cuasi accidentes y eventos adversos. La fuerza de trabajo es compatible cuando los sistemas se rompen y se producen errores. En una verdadera cultura justa, todos los miembros de la fuerza laboral, tanto clínicos como no clínicos, están facultados y no tienen miedo de expresar sus preocupaciones sobre las amenazas a la seguridad del paciente y la fuerza laboral. La seguridad de alta fiabilidad no es posible sin una cultura justa.

Establecer expectativas de comportamiento organizacional.

Los líderes senior son responsables de establecer la atención plena de la seguridad para todos los médicos y la fuerza laboral y, quizás aún más importante, modelar estos comportamientos y acciones. Estos comportamientos incluyen, entre otros, transparencia, trabajo en equipo efectivo, comunicación activa, civismo y retroalimentación directa y oportuna. Estos compromisos culturales deben entenderse universalmente y aplicarse por igual a toda la fuerza laboral, independientemente de su rango, rol o departamento.

Hotel medicalizado como alternativa a la atención hospitalaria para el manejo del COVID-19 no crítico

Durante la pandemia desarrollamos esta experiencia de relocalización de pacientes, que no tenían posibilidades de aislarse en su domicilio, y tenía que estar en control médico y de enfermería. que nos permitió ampliar nuestra capacidad instalada, de 235 camas a 560 con muy buenos resultados, inclusive en uno de los dos hoteles instalamos una terapia intermedia, por si algún paciente requería una asistencia hasta el traslado a una unidad crítica. Todas las habitaciones tenían concentradores de oxigeno, para solventar la necesidad de una mezcla enriquecida de oxígeno.

Orla Torrallardona-Murphy, Ann Intern Med. 2021 Jun 15 : M21-1873.

Catalonia Plaza Hotel, un hotel de 500 camas y 4 estrellas a 2 km de HCB, se transformó en un hotel medicalizado y se abrió para la atención de pacientes del 25 de marzo al 25 de mayo de 2020. El personal de diferentes departamentos de HCB fue reclutado y distribuido en 2 equipos médicos por cada 4 pisos. Así, se formaron 8 equipos médicos, cada uno con 10 a 14 pacientes a su cargo. Los equipos diurnos comprendían 1 médico tratante, 2 médicos adicionales y de 2 a 4 médicos que se habían graduado recientemente. Los equipos diurnos trabajaron de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., y 2 médicos estuvieron de guardia de 5:00 p.m. a 9:00 a.m. Los equipos de enfermeras trabajaron turnos de 8 horas y consistieron en 2 enfermeras y 1 auxiliar de enfermería por cada 24 pacientes. Además, se establecieron equipos de farmacia, rehabilitación física y trabajo social en el lugar durante los días de semana. También se creó un equipo de coordinación dedicado que incluía expertos en logística, infraestructura, enfermería y coordinación clínica. Debido a que las visitas familiares no estaban permitidas por razones de seguridad, el personal médico realizaba llamadas telefónicas diarias después de las rondas médicas para mantener informadas a las familias.

Todos los trabajadores de la salud recibieron capacitación en el manejo de COVID-19 y las medidas de protección personal, incluido el equipo de protección personal, antes del despliegue. Para evitar la contaminación, se establecieron circuitos «sucios» y «limpios». El circuito de limpieza incluía entrada y salida de personal, suministros médicos, catering y limpieza. El circuito sucio se centró en la entrada y salida de pacientes, ropa y catering para pacientes, equipos médicos desechables y cámaras de transición para ponerse y quitarse el equipo de protección personal. De acuerdo con el protocolo HCB, cada trabajador de atención médica de primera línea que atiende a pacientes con COVID-19 fue examinado semanalmente para detectar la infección por SARS-CoV-2 mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (4). La junta de revisión institucional de HCB evaluó y aprobó el protocolo del estudio (HCB.2020.0443).

Resultados: Durante el estudio, un total de 2410 pacientes con COVID-19 fueron ingresados en HCB, de los cuales 516 (21,4%) fueron transferidos al HH (Figura y Mesa). Un total de 304 pacientes (58,9%) fueron trasladados de las salas del hospital, mientras que 196 (38%) fueron ingresados directamente desde el servicio de urgencias. La mediana acumulada de la duración de la estancia (HCB + HH) fue de 15 días (rango intercuartílico, 10 a 21 días); la mediana de estancia en el HH fue de 9 días (rango intercuartílico, 6 a 13 días). Un total de 28 pacientes (5,4%) requirieron traslado de vuelta al hospital debido al deterioro clínico u otras complicaciones médicas. Dos pacientes murieron después de ser transferidos de nuevo a HCB.

Figure. Flowchart of patient admission in the HH. HH = health hotel.

Diagrama de flujo de ingreso de pacientes en el HH.

Características y resultados del paciente

Table. Patient Characteristics and Outcomes

Discusión: Nuestros hallazgos sugieren que los hoteles medicalizados son una alternativa segura a los hospitales convencionales para la atención de pacientes con COVID-19 no crítico. Además del refugio para pacientes que requieren aislamiento, estos lugares pueden brindar atención a aquellos con baja dependencia y COVID-19 de moderado a grave que requieren monitoreo y tratamiento. En efecto, este enfoque reduce la presión sobre los hospitales y les permite centrarse en los pacientes que son más complejos y críticamente enfermos.

Although the use of civil buildings as settings for quarantine is not new (5), to our knowledge, this is the first report of a medicalized hotel for hospital-level care. One advantage of using a hotel over field hospitals is that the primary infrastructure (that is, rooms, beds, and bathrooms) is in place. Given the absence of tourists and availability of facilities during the pandemic, such initiatives are also welcomed by economic authorities and the tourism sector.

Nuestros hallazgos proporcionan orientación preliminar para apoyar la toma de decisiones clínicas y logísticas sobre la adaptación de los hoteles y los criterios de admisión para seleccionar pacientes apropiados. Se justifican estudios adicionales para validar estos resultados.

La revolución de la salud.

Es un cambio de paradigma y un cambio repentino, radical o completo La Revolución de la Salud Inteligente proporcionará a los profesionales de la salud las herramientas que necesitan para personalizar la atención, cambiando el enfoque al paciente, no a la enfermedad.

La gente inteligente de McKinsey & Company predice que experimentaremos más progreso tecnológico en la próxima década que en los últimos 100 años. Imaginemos ese crecimiento rápido del conocimiento y tenemos que estar preparado, junto con un gran grupo de colegas.

Coloquemos la mente y la mirada en cualquiera de estas atracciones tecnológicas emergentes y es probable que encuentre que la IA impulsa las cosas hacia adelante. Los primeros disparos en la Revolución de Inteligencia ocurrieron hace años. Te beneficias de ellos cada vez que te conectas, usas una aplicación inteligente u obtienes instrucciones. La pandemia nos mostró que los humanos son mejores y más rápidos en la resolución de grandes problemas en salud y medicina debido a ellos.

A un alto nivel, la Revolución de la Inteligencia es un ejemplo de lo que los economistas e historiadores que estudian el progreso científico y técnico llaman cambio que se produce debido a una nueva tecnología de propósito general.

Una tecnología de propósito general es aquella que tiene el poder de transformarse continuamente, ramificándose progresivamente e impulsando la productividad y el cambio sistémico en todos los sectores e industrias.

A medida que esto sucede, una tecnología de propósito general altera drásticamente las sociedades a través de su impacto en las estructuras económicas y sociales preexistentes. Los avances científicos y técnicos cambian con frecuencia la historia. La transformación sistémica provocada por una tecnología de propósito general es rara, pero está ocurriendo.

Piense en la máquina de vapor, el generador de electricidad y la imprenta. Usemos la máquina de vapor para ilustrar este punto. Originalmente fue diseñado para bombear agua de las minas. Con el tiempo otros adoptaron y adaptaron esta nueva tecnología. Esto dio lugar a los ferrocarriles, la industria del transporte y la fabricación de producción en masa. A medida que esto ocurría, los beneficios comenzaron a acumularse para todos los sectores. Los agricultores, por ejemplo, adaptaron y utilizaron la máquina de vapor para la energía mecánica, lo que aumentó la producción y mejoró los rendimientos de los cultivos. A medida que crecía la producción agrícola, ahora también tenían una red de transporte para entregar sus productos desde el interior del país hasta las costas, facilitando el comercio con nuevos mercados.

Al igual que la historia de la máquina de vapor, la Revolución de la Inteligencia producirá un cambio exponencial basado en la creciente sofisticación de la IA, el almacenamiento de datos virtualmente gratuito y las comunicaciones que se combinan con poderes computacionales cada vez mayores que ahora rivalizan con algunas capacidades humanas.

Con lo anterior en mente, aplicaremos las siguientes definiciones al contenido y discurso: La Inteligencia Artificial (IA) es una tecnología de propósito general. En pocas palabras, es cualquier sistema que pueda representar o imitar las funciones cerebrales humanas.

La Revolución de la Inteligencia es el cambio generalizado que tiene lugar como resultado del uso de la IA como una tecnología de propósito general que se está aplicando en todas las industrias.

La Revolución de la Salud Inteligente es un término utilizado para caracterizar el cambio generalizado que tiene lugar ahora y en el futuro que proviene de la aplicación de la IA en los campos de la salud y la medicina.

Un sistema de salud inteligente es una entidad que adopta la Revolución de la Salud Inteligente al aprovechar los datos y la IA para crear ventajas estratégicas en la prestación de servicios médicos y de salud en todos los puntos de contacto, experiencias y canales. A diferencia de los sistemas de salud tradicionales, los sistemas de salud inteligentes utilizan la IA para impulsar nuevos enfoques para superar los antiguos desafíos de mejorar el acceso, la calidad, la eficacia y los costos de los servicios de salud. Lo hacen siendo más rápidos y mejores que las organizaciones similares pero tradicionales mediante el uso de tecnologías que permiten la IA, conectividad ubicua y dispositivos y sistemas inteligentes.

Un matiz importante de estas definiciones es que la IA permite a los humanos cambiar la forma en que viven y trabajan. Depende de los humanos adoptar tecnologías de IA. Al hacerlo, también deben estar dispuestos a adaptarse a los cambios provocados por la IA.

Finalmente, mientras definimos términos, veamos la frase de salud digital que se usa a menudo. La Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) es una asociación miembro global comprometida con la transformación del ecosistema de la salud. En una revisión exhaustiva de la transformación de la atención médica, HIMSS llama la atención sobre el problema que rodea el uso de este término: «salud digital» se ha discutido ampliamente, sin embargo, una definición acordada de salud digital sigue siendo difícil de alcanzar.

Una variedad de términos y conceptos se utilizan indistintamente en referencia a la salud digital, incluyendo «mHealth» (salud móvil), «eHealth» (por ejemplo, tecnología y aplicaciones digitales para ayudar a los pacientes en su salud), atención virtual y telesalud, por nombrar solo algunos. Si bien nadie tiene una bola de cristal perfecta en cómo se desarrollará la transformación, aquí hay tres tendencias que la IA y la Revolución de la Salud Inteligente seguramente impulsarán. De reactivo a proactivo Los sistemas de salud tradicionales de hoy en día son principalmente reactivos.

Están surgiendo Sistemas de Salud Inteligentes que son proactivos. Considera algo tan básico como el «examen anual». Uno de cada cinco adultos en los Estados Unidos se hace un examen físico anual en el consultorio de un médico. En esta visita cara a cara, un médico recopila datos utilizando un estetoscopio junto con pruebas de laboratorio para proporcionar una instantánea del estado de salud de un paciente en ese momento. Al hacerlo, es realmente una «mirada retrospectiva» a cómo su cuerpo y su salud han cambiado desde la última vez que se sometió a su chequeo anual.

Si esta «mirada retrospectiva» concluye que tiene una afección médica, se le dice que deje de fumar, comience a comer sano, reduzca su consumo de alcohol, tome un nuevo régimen de medicamentos, se someta a un procedimiento médico correctivo o una serie de otras cosas que están reaccionando a un problema médico que ahora tiene. Al igual que muchos otros aspectos de cómo funcionan los sistemas de salud tradicionales, los exámenes anuales son la norma basada en el pensamiento antiguo y las capacidades pasadas. Gran parte de ella nos mantiene en el ámbito de la atención médica reactiva.

En el mundo de la salud inteligente, consideremos un enfoque que se convierta proactivamente en un «examen perpetuo». Su médico todavía está activamente comprometido. Pero en lugar de reunirse en una ubicación física (consultorio médico) en puntos designados en el tiempo (anualmente) para esencialmente mirar en el espejo retrovisor, una serie de aplicaciones inteligentes conectadas ayudan a monitorear, analizar, detectar e incluso predecir eventos futuros antes de que sucedan. Esto se hace de forma continua y en tiempo real.

Las organizaciones innovadoras, incluidas la Clínica Mayo, la Universidad de California en San Francisco y Geisinger, están trabajando para transformar digitalmente la visita física tradicional anual en una relación virtual continua.

Con las nuevas innovaciones digitales, lo físico se convertirá en un proceso dinámico, proactivo y continuo. Esto incluye que los médicos tengan la capacidad de proporcionar informes electrónicos continuos y «empujones» para alentar a los consumidores a asumir un papel más activo en la gestión de su salud. Hoy, esto está sucediendo con dispositivos inteligentes que son externos o portátiles. En el futuro, los sensores inteligentes pueden estar incrustados debajo de la piel, tragarse con el desayuno o permanecer nadando en el torrente sanguíneo. Controlarán constantemente su ritmo cardíaco, respiración, temperatura, secreciones de la piel y más. ¿Suena un poco demasiado sci-fi? Empresas como Medtronic ya han sido pioneras en marcapasos y otros dispositivos cardíacos implantables inteligentes que se conectan al dispositivo móvil de un paciente. En una situación, un paciente con un implante cardíaco conectado se sintió mareado mientras cortaba el césped con su teléfono en el bolsillo. En el tiempo que tardó en entrar en la casa y sentarse, su teléfono estaba sonando. Era su vocación clínica. Su dispositivo implantado ya había alertado a un equipo médico y enviado datos relacionados con el problema. Esto les permitió evaluar y actuar en tiempo real.6

La investigación sugiere que los pacientes con implantes inteligentes como este tienen tasas de supervivencia general más altas, menos visitas a la sala de emergencias y estadías hospitalarias más cortas.

Más allá del monitoreo proactivo y el manejo de afecciones físicas como las enfermedades crónicas, la IA está abordando una creciente variedad de problemas de salud mental. Empresas como Kintsugi están utilizando la IA para desarrollar soluciones de biomarcadores de voz que predicen y evalúan cosas como la depresión clínica y la ansiedad.

Lo hacen analizando fragmentos de habla de forma libre. Hay una gran cantidad de información sobre nuestra salud codificada en nuestro discurso. Al aplicar la IA al reconocimiento de voz, se están creando soluciones que pueden ampliar y mejorar las plataformas de telesalud y las aplicaciones de monitoreo de pacientes.10

Los consumidores esperan cada vez más desempeñar un papel más importante en su atención y salud. El cambio a servicios proactivos mejorará el estado de salud general.

La IA también ayudará a que la atención médica sea más proactiva al eliminar las barreras tradicionales y mejorar el acceso para más ciudadanos.

El enfoque predominante de los «sistemas de salud» hoy en día es el manejo de las condiciones médicas a medida que surgen o después de que surjan.

Los sistemas de salud inteligentes nos moverán hacia «sistemas de salud» que se centren en el uso de nuestra sabiduría y tecnología para capacitar a los ciudadanos para vivir vidas más saludables y optimizadas que, en última instancia, puede evitar que ocurran afecciones médicas como la diabetes tipo 2 en primer lugar y piensen en eso por un momento. Imagine un momento en el futuro en el que muy pocas personas mueran prematuramente de enfermedades prevenibles. Hoy en día, 30 millones de personas mueren cada año por afecciones que son reversibles si se detectan a tiempo.

Las afecciones cardiovasculares, la diabetes y el trastorno pulmonar obstructivo crónico (EPOC) son las tres principales afecciones crónicas prevenibles y manejables en los Estados Unidos. Más allá de la pérdida prematura de vidas, estas condiciones por sí solas tienen una carga económica combinada de $ 590 mil millones al año.

La pandemia destacó la necesidad de que el sistema de salud se centre en la salud integral de las personas. Esto significa abordar las vulnerabilidades conductuales, sociales y económicas.

El consumismo de salud inteligente está emergiendo rápidamente a medida que las personas se empoderan con aplicaciones inteligentes para guiar las decisiones de salud y las elecciones de estilo de vida. A medida que esto sucede, existe una desconexión significativa entre las herramientas de salud y bienestar que los consumidores están utilizando y los sistemas de salud tradicionales. Esta «desconexión» ha evolucionado por dos razones.

En primer lugar, los sistemas de salud tradicionales se centran en la gestión de enfermedades y dolencias utilizando vías de atención prescritas en lugar de centrarse en los objetivos individuales de salud y bienestar.

En segundo lugar, la mayoría de las herramientas y plataformas digitales disponibles para los consumidores no están conectadas a las infraestructuras de información de los sistemas de salud tradicionales. Esto hace que sea casi imposible para los consumidores y proveedores de salud conectarse y colaborar.

La aparición de la IA proporcionará un doble beneficio. Ya está mejorando el enfoque actual de gestión de enfermedades de los sistemas de salud en la actualidad. Más importante aún, cuando las aplicaciones inteligentes de salud del consumidor están conectadas a los sistemas tradicionales de datos de salud, potenciarán nuevas estrategias proactivas y predictivas que se centran en mantener a las personas sanas y cuidarlas de manera más efectiva cuando no lo están. Hacer que la salud personalizada sea real Más allá de ser reactiva, la salud tradicional sigue en gran medida un enfoque único para todos. En realidad, no hay dos consumidores iguales, incluso si tienen una enfermedad crónica común.

Cada uno de nosotros tiene un conjunto único de características, incluida nuestra composición genética, microbioma, edad, sexo y muchas otras variables que afectan nuestra salud. Uno de los beneficios de la creciente gama de soluciones de IA es acceder y analizar enormes cantidades de datos de registros médicos, dispositivos de diagnóstico personal, estudios de investigación y otras fuentes como datos determinantes sociales. Cuando estas capacidades se combinan con la sabiduría, la experiencia y la capacitación de los médicos, los resultados incluyen predicciones, diagnósticos y tratamientos más precisos que se adaptan a la medida del individuo.

Lo que los sistemas de salud tradicionales a menudo pasan por alto al priorizar la salud y el bienestar de las personas o las poblaciones es una comprensión de las motivaciones y los objetivos de quienes recurren a ellos. Los consumidores exigen cada vez más atención personalizada según sus valores, necesidades y circunstancias de vida únicas.

La Revolución de la Salud Inteligente proporcionará a los profesionales de la salud las herramientas que necesitan para personalizar la atención, cambiando el enfoque al paciente, no a la enfermedad. A medida que miramos hacia el futuro en las posibilidades de mejorar la salud y los servicios médicos al solicitar la ayuda de la IA, me acuerdo de lo que se conoce como la ley de Amara (acreditada a muchos, pero originalmente acuñada por Roy Amara, ex presidente del Instituto del Futuro). Dice: «Tendemos a sobreestimar el efecto de una tecnología a corto plazo y subestimar el efecto a largo plazo.» – Ley 16 de Amara Estamos en las primeras etapas del surgimiento de la Revolución de la Inteligencia en la salud. Lo mejor está por delante.

Introducción a las Tecnologías Emergentes en Ciencias Biomédicas

R.C. Sobti, Jagdish Rai y Anand Prakash

La aparición de nuevas tecnologías ha revolucionado las ciencias biomédicas, que de hecho se encuentran en la interfaz de varias ramas de la ciencia y la ingeniería para encontrar formas de enfrentar los desafíos que afronta la humanidad, nuevas enfermedades, aumento de la incidencia de cáncer, mayor sobrevida. Estamos en una medicina subcelular, de partículas, de complejidad, de interacciones, de fenotipos diferentes en función de entornos, expresión, modulación, respuestas difíciles de entender.

Ahora es posible hacer un diagnóstico preciso e incluso detectar la etapa de las enfermedades mediante el uso de biomarcadores moleculares de biopsias líquidas no invasivas.

Esto también se ve facilitado por el uso de perfiles de microARN (miRNA), la secuenciación novedosa de rendimiento y los enfoques de aprendizaje automático, que ayudan a determinar las mutaciones del ADN marcador.

Ciertas nanopartículas, como el análisis de tejidos por biofotónica y espectroscopia Raman, aumentan la precisión en el diagnóstico de enfermedades.

La síntesis de fármacos precisos y específicos de la estructura y dirigidos a la etapa es posible mediante el uso de modelos in vivo e in vitro junto con técnicas de biología molecular y farmacogenómica.

Esto ha sido facilitado por modelos computacionales (herramientas bioinformáticas) para enfoques ómicos (genómicos, transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos).

Los objetivos farmacológicos precisos y mejores son proporcionados por pequeños ARN interferentes (SiRNAs), que son capaces de secuenciar el silenciamiento de genes específicos. Ahora es posible superar la resistencia al tratamiento mediante mecanismos epigenéticos y de células inmunes y terapia dirigida.

La eficacia del fármaco se puede detectar mediante el uso de modelos organelas (3D) de cultivos celulares enfermos (por ejemplo, cáncer) a partir de biopsias de pacientes primarios.

Edición del genoma como los sistemas CRISPR/Cas La investigación traslacional biomédica, y la interferencia de ARN (ARNi) están desempeñando un papel importante en el tratamiento de enfermedades mediante la edición y regulación del genoma.

Los mecanismos de unión a fármacos y la cinética se entienden mediante algoritmos de aprendizaje automático. La absorción, distribución, metabolismo, excreción y toxicidad, así como la falla de los medicamentos, se pueden rastrear a través de tecnologías de detección de alto rendimiento y métodos computacionales asistidos por inteligencia artificial. Para ello, también se utilizan modelos in vivo.

Los fármacos antes de administrarlos a los pacientes se pueden probar in vitro en líneas celulares y xenoinjertos derivados de pacientes (PDX).

Los xenoinjertos derivados de líneas celulares (CDX), PDX y ratones genéticamente modificados (GEM) inmunocompetentes proporcionan modelos para determinar el efecto de los medicamentos quimioterapéuticos, inhibidores y agentes inmunoterapéuticos.

El impacto de las variables fisiológicas como el oxígeno, el pH y la temperatura que afectan la respuesta al fármaco puede determinarse mediante biorreactores de línea celular 3D.

Los inhibidores de las metiltransferasas de ADN (DNMT), las histonas deacetilasas (HDAC) y los anti-miRNAs se pueden utilizar para atacar los mecanismos epigenéticos en diferentes tipos de enfermedades. Los mecanismos epigenéticos pueden ser modulados por ciertos fotoquímicos dietéticos. La terapia basada en ácidos nucleicos depende de los ARN no codificantes (NCRNA).

Los enfoques de inmunoterapia utilizan inhibidores del punto de control inmunitario, células T, terapias inespecíficas y vacunas contra diferentes enfermedades. La orientación del receptor acoplado a la proteína G es un enfoque eficiente para tratar ciertas enfermedades. En el caso de los cánceres, los enfoques inmunopeptidómicos que involucran antígenos neo asociados a tumores se utilizan para el desarrollo de vacunas contra el cáncer y terapias basadas en células T. El énfasis en el tráfico de nutrición para regular el microambiente y también la diferenciación y activación de las células inmunes es otro enfoque en el manejo de enfermedades. Ahora es evidente que, durante los últimos años, las ciencias biomédicas, incluida la ingeniería, han aumentado enormemente la precisión en la detección de enfermedades para un tratamiento y manejo adecuados.

Nota del blog: Estas tecnologías ponen en tensión los conocimientos profesionales y el financiamiento, generan mayor asimetría de información con el complejo industrial médico, se generan dificultades en la sostenibilidad, y aumentan la desigualdad, no tomándose medidas que ajusten los sistemas por la utilización de tecnologías que por vía de la precisión, del diagnóstico precoz, de la mejor recidiva, de menores costos de producción, de mayor participación de los pacientes, podamos mejorar la equidad del sistema, que también dependerá de la decisión del conjunto social de que cubrir y por qué, en cuanto a sobrevida o calidad de vida que se logra, con el sacrificio económico que esto implica.

Medicina de la Complejidad. Aplicaciones Clínicas de las redes cerebrales. La conectómica.

Aplicaciones clínicas

Una gran promesa de la conectómica humana es que conducirá a una comprensión más profunda de los sustratos biológicos subyacentes al cerebro y los trastornos mentales, ^{137 – 140} incluidas sus bases genéticas. ¹⁴¹

El objetivo principal de la conectómica humana es mapear patrones de conectividad cerebral estructural y descubrir su relación con patrones emergentes de dinámica cerebral. Se ha demostrado que las interacciones perturbadas entre las regiones del cerebro están asociadas con prácticamente todos los trastornos mentales y del cerebro, así como con la recuperación y la lesión cerebral. Un tratamiento integral de las alteraciones de la organización de redes en el cerebro enfermo y dañado está más allá del alcance de la presente revisión. Un ejemplo instructivo de cómo los estudios de conectividad han comenzado a iluminar los procesos de la enfermedad lo proporcionan los estudios recientes sobre la esquizofrenia.

La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico grave y parcialmente hereditario que se caracteriza por una serie de síntomas que generalmente conducen a una pérdida de integración en varios dominios de la cognición y la función mental, y que afectan las interacciones sociales, los procesos emocionales y de pensamiento. Desde que Eugen Bleuler acuñó el término “esquizofrenia”, señalando que el trastorno parece interrumpir “los miles de hilos asociativos que guían nuestro pensamiento”, ¹⁴² se ha pensado que la condición involucra la perturbación o “desconexión” de la conectividad en el cerebro. ¹⁴³En lugar de implicar una pérdida neta de conexiones, ahora se piensa más comúnmente que el trastorno está asociado con la «desconectividad», un patrón anormal de conexiones entre distintas regiones del cerebro que puede implicar tanto el fortalecimiento como el debilitamiento de las vías y dar como resultado una integración funcional alterada. ¹⁴⁴ En los últimos años, numerosos estudios que implementan la gama completa de técnicas electrofisiológicas y de imágenes han documentado interrupciones específicas de todo el sistema y topográficamente de las conexiones cerebrales estructurales y funcionales. ^145 , 146 Entre las vías estructurales que se encuentran constantemente alteradas se encuentran las conexiones que unen partes de los lóbulos frontal y temporal. ^147 , 148

Los estudios de conectividad efectiva en controles y pacientes con esquizofrenia realizados en el curso de una tarea de memoria de trabajo también han revelado un deterioro selectivo de las conexiones efectivas entre las regiones parietal y prefrontal. ¹⁴⁹

Más allá de los estudios de regiones o vías individuales, una serie de análisis de conectividad de todo el cerebro han demostrado que la esquizofrenia está asociada con la interrupción de redes cerebrales extendidas. Los análisis de fMRI en estado de reposo en pacientes con esquizofrenia han demostrado que la conectividad funcional dentro de la red de modo predeterminado se altera selectivamente en pacientes con esquizofrenia. ^150 , 151 Otros estudios han mostrado patrones regionalmente específicos y sin embargo generalizados de desconectividad funcional ¹⁵² , por ejemplo, que involucran acoplamientos tanto más fuertes como más débiles de la corteza prefrontal dorsolateral con otras regiones del cerebro, ¹⁵⁰ así como una conectividad funcional selectivamente deteriorada entre los componentes de las RSN involucrados en el control cognitivo.¹⁵³ La resonancia magnética de difusión y la tractografía han demostrado que los déficits de conectividad que involucran las regiones cerebrales frontal y temporal dan como resultado una centralidad reducida de los centros cerebrales prominentes y una arquitectura de red menos integrada centralmente. ¹⁵⁴ Un estudio diferente también encontró una conectividad estructural reducida en pacientes con esquizofrenia, así como alteraciones en la centralidad de las regiones centrales, por ejemplo, en el lóbulo frontal medial y temporal izquierdo,¹⁵⁵ Ambos estudios apuntaron a una reducción en la eficiencia de la red global, una posible índice de alteración de la integración funcional. Más recientemente, el análisis de red de la conectividad estructural del cerebro ha mostrado una alteración selectiva de las rutas que unen las regiones que forman el club rico del cerebro,⁷¹un colectivo de nodos altamente conectados y densamente vinculados. ⁶⁹ Dado su papel central en la comunicación cerebral, es probable que un deterioro de las conexiones del club rico se manifieste en trastornos funcionales del procesamiento neural integrador.

La complejidad de la base genética de las enfermedades cerebrales y mentales más comunes, junto con su pronunciada heterogeneidad fenotípica, complica en gran medida cualquier intento sistemático de mapear los factores de riesgo genéticos para los trastornos clínicos, e incluso dificulta su caracterización objetiva sobre la base de criterios de base biológica. Se ha sugerido que el estudio de fenotipos intermedios, que ocupan posiciones intermedias entre la genética y los fenotipos clínicos, puede representar un camino prometedor hacia adelante ( Figura 7 ) . ^156 , 157Los fenotipos intermedios pueden permitir una clasificación objetiva de fenotipos heterogéneos en subgrupos más coherentes y, por lo tanto, permitir una mejor comprensión de qué factores genéticos u otros factores biológicos participan en los mecanismos de enfermedad de cada subgrupo. El conectoma y su dinámica endógena e impulsada por tareas es un candidato atractivo para un fenotipo intermedio, ya que representa un punto de convergencia para una multitud de factores genéticos y ambientales, al mismo tiempo que ofrece una plétora de posibles «biomarcadores» o sondas que han demostrado ser de valor en la caracterización de los estados de enfermedad del cerebro. A medida que los enfoques de redes cerebrales continúan madurando, se espera que mucho trabajo se centre en desarrollar medidas de redes que puedan caracterizar variaciones saludables y anormales en la estructura y función del cerebro. Tales medidas pueden ayudar a identificar los factores que están asociados con los mecanismos genéticos y ambientales de la enfermedad, y también pueden servir como biomarcadores potenciales para un diagnóstico más objetivo y la predicción de opciones de tratamiento efectivas. Existe un gran potencial para aprender sobre estados de enfermedad mediante el mapeo de variaciones en la arquitectura de la red en grandes cohortes de participantes sanos, un objetivo principal del Proyecto Human Connectome. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud. y también pueden servir como biomarcadores potenciales para un diagnóstico más objetivo y la predicción de opciones de tratamiento eficaces. Existe un gran potencial para aprender sobre estados de enfermedad mediante el mapeo de variaciones en la arquitectura de la red en grandes cohortes de participantes sanos, un objetivo principal del Proyecto Human Connectome. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud. y también pueden servir como biomarcadores potenciales para un diagnóstico más objetivo y la predicción de opciones de tratamiento eficaces. Existe un gran potencial para aprender sobre estados de enfermedad mediante el mapeo de variaciones en la arquitectura de la red en grandes cohortes de participantes sanos, un objetivo principal del Proyecto Human Connectome. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud.^158 , 159 En lugar de ser causadas por la presencia o ausencia de factores genéticos únicos, parece que muchas enfermedades comunes, incluidas las que afectan el cerebro y la mente, se manifiestan a través de la acumulación de pequeños efectos aportados por numerosas variantes genéticas^160 , 161 y, por lo tanto, representan rasgos que forman los extremos de distribuciones fenotípicas que de otro modo serían continuas. Todavía se desconoce en gran medida cómo se relacionan varias medidas de las redes cerebrales con tales rasgos fenotípicos. A medida que se disponga de más datos sobre la arquitectura de red de cerebros sanos y enfermos, será posible probar la intrigante idea de que las métricas de conectividad pueden definir nuevas formas de clasificar e interrelacionar los trastornos mentales comunes.

Figura 7. El conectoma como ejemplo de fenotipo intermedio. Este diagrama esquemático ilustra una jerarquía de fenotipos cerebrales, que van desde escalas moleculares hasta conductuales. Las variaciones a lo largo de estas escalas están influenciadas por la variación genética y los factores ambientales. La conectómica se ocupa de los patrones de conexiones estructurales y la actividad cerebral funcional a nivel celular y de sistemas. Como tal, la conectómica se enfoca en los niveles donde convergen los factores genéticos y ambientales. Modificado de la referencia 165: Bullmore ET, Fletcher R Jones PB. Por qué la psiquiatría no puede permitirse el lujo de ser neurofóbico. Br J Psiquiatría. 2009; 194:293-295. Copyright (c) El Real Colegio de Psiquiatras 2009

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Panorama

El estudio de las redes cerebrales aún está en pañales. El desarrollo de nuevas técnicas analíticas y enfoques de modelado, en paralelo con los continuos refinamientos metodológicos en el área de la neuroimagen humana, continúan permitiendo análisis cada vez más detallados de las redes estructurales y funcionales humanas. Los métodos gráficos han demostrado ser útiles para capturar cómo las redes varían entre individuos, cómo cambian con la experiencia, cómo evolucionan a lo largo de la vida humana y por qué fallan en una variedad de trastornos mentales y cerebrales. En el futuro inmediato, es probable que algunas áreas importantes de investigación se centren en las relaciones estructura-función, lo que conducirá a una mejor comprensión de cómo las redes estructurales dan lugar a dinámicas neuronales ricas y flexibles. Otra área prometedora implica el análisis de la dinámica de redes, la topología en constante cambio de las redes cerebrales que son generadas y moduladas endógenamente por los estímulos y el entorno. Los estudios sobre cómo cambian las redes en el curso del desarrollo temprano probablemente estimularán nuevos enfoques para mapear las trayectorias de desarrollo cognitivo y conductual individuales. Los estudios de redes también pueden resultar importantes en el contexto de los trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Alzheimer, contribuyendo al objetivo aún elusivo de desarrollar mejores diagnósticos y opciones de tratamiento.

Independientemente de lo que pueda traer el futuro, la convergencia de nuevas tecnologías para observar la estructura y función del cerebro humano con nuevos métodos de análisis y modelado para el estudio de redes complejas seguramente seguirá generando cambios en este campo. La nueva ciencia de las redes puede proporcionar un marco teórico muy necesario para unir los estudios empíricos y computacionales de los sistemas nerviosos en todas las escalas, desde las neuronas hasta los sistemas. En el camino, es posible que finalmente descubramos los principios de la organización de redes que explican el asombroso poder computacional, la flexibilidad y la solidez del cerebro humano.

Seguridad en Salud digital. Kaiser Permanente revela violación de datos en WA Health Plan.

Los riesgos en la violación de seguridad de los sistemas informáticos, con el crecimiento del desarrollo de la historia clínica digital, de los mega datos, de la transmisión de los informes. por ello vuelco esta situación recientemente ocurrida en tres instituciones señeras que alertan sobre la vulneración de información de salud protegida.

Kaiser Foundation Health Plan of Washington, Virginia Mason Medical Center y MCG Health informaron recientemente violaciones de datos que afectan la información de salud protegida (PHI).

Kaiser Permanente revela violación de datos en WA Health Plan, 69K impactado

Fuente: Getty Images

Por Jill McKeon

13 de junio de 2022 – Kaiser Permanente notificó a 69,589 personas de una violación de datos que ocurrió en el Plan de Salud de la Fundación Kaiser de Washington. Según un aviso en su sitio web, Kaiser Permanente descubrió el 5 de abril que una parte no autorizada había obtenido acceso a los correos electrónicos de un empleado.

Kaiser Permanente canceló el acceso «en cuestión de horas» y comenzó a investigar. Aunque no había indicios de que la parte no autorizada accediera a la información de salud protegida (PHI) contenida en los correos electrónicos, la organización no podía descartar la posibilidad.

Los correos electrónicos contenían nombres, fechas de servicio, números de registros médicos e información sobre los resultados de las pruebas de laboratorio.

«Después de descubrir el evento, rápidamente tomamos medidas para cancelar el acceso de la parte no autorizada a los correos electrónicos del empleado», enfatizó el aviso.

«Esto incluyó restablecer la contraseña del empleado para la cuenta de correo electrónico donde se detectó actividad no autorizada. El empleado recibió capacitación adicional sobre prácticas seguras de correo electrónico, y estamos explorando otros pasos que podemos tomar para garantizar que incidentes como este no ocurran en el futuro».

Kaiser Permanente comenzó a notificar a los pacientes afectados por correo el 3 de junio.

VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER ENFRENTA LA SEGUNDA VIOLACIÓN DESDE DICIEMBRE

Virginia Mason Medical Center (VMMC) enfrentó su segunda violación de datos desde diciembre de 2021, según un aviso en su sitio web. En el último incidente, un tercero externo «intrusó» tres servidores entre el 16 y el 20 de enero de 2022.

No hubo evidencia de exfiltración de datos, pero los servidores potencialmente contenían PHI, incluidos nombres, números de teléfono, números de Seguro Social, números de seguro de salud, direcciones de correo electrónico, detección y vigilancia de COVID-19 y presencia en una lista de espera de vacunas COVID-19. El incidente afectó a 1.523 personas.

«VMMC llevó a cabo una investigación exhaustiva del incidente. El FBI también fue notificado. Tras el descubrimiento, los servidores involucrados se eliminaron rápidamente de la red. Los servidores involucrados fueron aislados para su investigación y posteriormente ya no se utilizarán», indicó el aviso de VMMC.

«Se implementaron nuevos servidores que contenían seguridad y software actualizados. El proveedor forense y otros socios revisaron cada archivo al que la parte no autorizada pudo haber accedido para determinar qué información de salud personal o protegida estaba presente, si la hubiera».

En marzo de 2022, VMMC también notificó a los pacientes de una violación de datos separada que afectó a poco menos de 3,000 personas. Una parte no autorizada accedió a algunas cuentas de correo electrónico del personal de VMMC entre el 21 de diciembre de 2021 y el 3 de enero de 2022, a través de un ataque de phishing. VMMC dijo que implementó bloqueos en el dominio de phishing y proporcionó más educación a los empleados.

«VMMC lamenta este evento y cualquier preocupación que pueda causar», indicaron ambos avisos.

«Nos esforzamos por mantener siempre la privacidad y la seguridad de la información protegida de nuestros pacientes y empleados».

LA COMPAÑÍA DE SOLUCIONES TECNOLÓGICAS Y DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PARA EL CUIDADO DE LA SALUD CON SEDE EN SEATTLE REVELA LA VIOLACIÓN DE DATOS

MCG Health, una compañía de software con sede en Seattle que proporciona pautas de atención al paciente a proveedores y planes de salud utilizando inteligencia artificial y soluciones tecnológicas, notificó a un número no revelado de personas sobre una reciente violación de datos.

MCG es parte de Hearst Health Network y combina «guías clínicas, creadas a partir de una revisión imparcial de la literatura y los datos más actuales, con soluciones de software innovadoras y análisis robustos», afirma el sitio web de la compañía.

El 25 de marzo, MCG determinó que «una parte no autorizada obtuvo previamente información personal sobre algunos pacientes y miembros de ciertos clientes de MCG». No está claro cuándo ocurrió el incidente.

Los datos afectados incluyeron nombres, direcciones, números de teléfono, sexo, fechas de nacimiento, códigos médicos y números de Seguro Social. MCG comenzó a notificar a las personas afectadas del incidente el 10 de junio.

«Al enterarse de este problema, MCG tomó medidas para comprender su naturaleza y alcance. Se contrató a una firma líder de investigación forense para ayudar en la investigación», continuó el aviso.

«Además, MCG se está coordinando con las autoridades policiales. MCG ha implementado herramientas de monitoreo adicionales y continuará mejorando la seguridad de sus sistemas».

Dediagnóstico. Medicalizar menos la vida de las personas. Un imperativo ético

Dediagnosing – a novel framework for making people less ill

Marianne Lea ^{_b Bjørn}Morten Hofmannc

El diagnóstico constituye una parte sustancial del trabajo asistencial y desencadena una amplia gama de acciones.•

El Dediagnóstico se propone como un marco novedoso para eliminar los diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de las personas y debe introducirse para que las personas se enfermen menos.•

El Dediagnóstico viene junto con otros esfuerzos para reducir el uso excesivo, como la desimplementación y la desprescripción.•

Dado que los diagnósticos pueden influir en la construcción de la identidad y los derechos sociales, el Dediagnóstico debe realizarse en estrecha colaboración con el paciente y mediante la toma de decisiones compartida.

El gran progreso de la ciencia y la tecnología ha aumentado considerablemente el número de enfermedades. Hoy en día, la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11) consta de aproximadamente 55 000 códigos únicos para enfermedades.

Junto con el gran progreso en los tratamientos y una mayor esperanza de vida, más personas tienen enfermedades y reciben tratamiento durante más tiempo. Las pruebas más sensibles y predictivas detectan las enfermedades antes, a veces demasiado pronto, lo que da como resultado un diagnóstico y un tratamiento excesivos.[ 5 , 6 ]

Además, se diagnostican más comportamientos, experiencias y problemas sociales. Todos estos factores aumentan el número de personas diagnosticadas e impulsan la multimorbilidad y la polifarmacia .[7]

Esto plantea grandes desafíos a los sistemas de salud tanto en la extensión de la atención como en la experiencia requerida, y plantea la pregunta de si hemos ido demasiado lejos en el diagnóstico.

Recientemente, se han propuesto algunas contrainiciativas. [8] , [9] , [10] Vickers y sus colegas argumentan «en contra de los diagnósticos» y sugieren reemplazar los diagnósticos con predicciones de riesgo. [11] Para abordar aún más el problema de los diagnósticos excesivos, proporcionamos contenido específico que guía la acción del concepto de Dediagnóstico para que se utilice como marco para evitar diagnósticos no beneficiosos y brindar la atención adecuada en todas las poblaciones de pacientes y niveles de atención médica. También abordamos las implicaciones y cómo se puede utilizar el Dediagnóstico para reducir la multimorbilidad , la polifarmacia y hacer que las personas se enfermen menos.

1 . El diagnóstico es una parte sustancial de la asistencia sanitaria

Por razones positivas, se presta mucha atención al diagnóstico. El diagnóstico preciso es uno de los principios fundamentales de la medicina moderna, a veces incluso se le otorga un estatus más alto que el tratamiento exitoso. [12] Además, los pacientes esperan y solicitan diagnósticos. Como señaló Nuland, el diagnóstico es “la más crítica de las habilidades de un médico… Es la medida de cada médico de sus habilidades; es el ingrediente más importante en su imagen profesional de sí mismo”. [13] Los médicos dedican gran parte de su tiempo a diagnosticar a los pacientes. Sin embargo, no parece que se dedique mucho tiempo ni atención a reevaluar y eliminar diagnósticos obsoletos. Los diagnósticos se encuentran pero rara vez se pierden. [8]

Una de las razones por las que el diagnóstico juega un papel tan crucial es que el sistema de atención médica depende persistentemente de diagnósticos formales para la atención médica, las vías de tratamiento y el reembolso económico. Si bien los diagnósticos y tratamientos a menudo son beneficiosos, investigaciones recientes han aumentado la conciencia sobre el problema de «demasiada medicina». [14] , [15] , [16]

2 . Diagnósticos y sus efectos.

Dado que los diagnósticos son poderosos, su uso merece una cuidadosa consideración. Un diagnóstico se define como la identificación de una condición corporal o mental, por ejemplo, por síntomas, signos paraclínicos o marcadores, que se consideran perjudiciales o perjudiciales para la salud de una persona. [17] Un diagnóstico etiqueta algo anormal que debe remediarse. [18] Una enfermedad o diagnóstico se refiere a la disfunción fisiológica que da origen a la enfermedad, la experiencia vivida por una persona enferma.[ 19 , 20 ]

Los diagnósticos merecen la atención de los profesionales de la salud, pero también se atribuyen a diferentes estatus y prestigio. Las enfermedades agudas y procesables en órganos específicos ubicados en la parte superior del cuerpo tienen un estatus más alto que las enfermedades difusas crónicas relacionadas con las partes inferiores del cuerpo. [21] Además, los diagnósticos pueden resultar en estigmatización, discriminación y carga psicológica. [22] Los diagnósticos influyen en la construcción de la identidad de las personas y cambian la percepción de una persona por sí misma, sus cuidadores y la sociedad. Para reducir el sufrimiento de las personas, los diagnósticos dirigen una variedad de acciones que incluyen tratamientos y citas médicas. Tales acciones afectan la vida cotidiana de las personas. [23]El manejo de una sola enfermedad crónica ha sido descrito como “un trabajo sin fin”. [24] Los pacientes multimórbidos reportan impotencia, inutilidad, incertidumbre y anticipación relacionada con su estado de salud: “Sentado en una silla inestable, sin saber si colapsaría o se quedaría en su lugar” fue utilizada como metáfora para describir su situación, por uno de ellos. [25] El Cuadro 1 resume los muchos efectos de los diagnósticos.

Caja 1

Efectos de los diagnósticos

Activar el poder explicativo : Explicar una situación no deseada a la persona y a los demás.

Brindar atención : Ameritan atención por parte de los profesionales de la salud.

Acciones de guía : Acciones directas (diagnóstico, tratamiento, paliación) en salud para reducir el dolor y el sufrimiento de las personas.

Asignar derechos sociales : Facilitar el acceso a prestaciones asistenciales y de enfermedad.

Personificar : Influir en las construcciones identitarias de las personas.

Libre de obligaciones sociales como el trabajo (atribuido por baja por enfermedad).

Inducir ansiedad fundamentada o no fundamentada : esta última debido a etiquetas falsas/resultados de prueba falsos positivos.

Aplicar etiquetas y tratamientos innecesarios : Por sobrediagnóstico ; lo que se encuentra no se convertirá en sufrimiento.

Implica estatus y prestigio : Los diagnosticados tienen diferente estatus y prestigio.

Inducir el estigma y la discriminación : los diagnósticos específicos pueden dar lugar al estigma y la discriminación.

Dar una carga psicológica y existencial : a través de la estigmatización y la discriminación, pero también como una amenaza existencial.

En resumen, los diagnósticos pueden ser polivalentes; pueden aliviar y causar preocupaciones, al mismo tiempo, pueden resultar en una cura, pero también en un tratamiento y daño innecesarios. [26] Mientras algunas personas luchan por obtener diagnósticos, otras luchan por deshacerse de ellos (p. ej., diagnósticos psiquiátricos). En consecuencia, debemos diferenciar y eliminar los diagnósticos que no reducen el sufrimiento de las personas, es decir, debemos dediagnosticar para que las personas estén menos enfermas.

3 . Dediagnosticar para detener la expansión injustificada de la enfermedad

La gran expansión de los diagnósticos puede explicarse por la expansión de múltiples enfermedades ilustrada en la figura 1. [27,28] En particular, dos impulsores de la expansión de la enfermedad han ganado mucha atención: la medicalización ; es decir, aspectos no médicos de la vida humana convertidos en problemas médicos y sobrediagnósticos ; es decir, diagnosticar una afección biomédica que, en ausencia de pruebas, no causaría síntomas, enfermedad o muerte durante la vida de la persona.[ 17 , 26 , 29 , 30 ] Sin embargo, la forma en que se organiza el sistema de atención médica no ha ganado suficiente atención como un conductor para el diagnóstico. Argumentaremos que esta puede ser una razón importante adicional para la expansión incluida en la expansión pragmática.

La mayor especialización se combina con la complejidad organizativa para fomentar el pensamiento de silo, aumentando el número de diagnósticos. [31] El número de encuentros tiende a aumentar el número de diagnósticos. [32] Ver a un especialista aumenta la posibilidad de diagnósticos específicos. Por ejemplo, ver a un alergólogo pediátrico aumenta significativamente la probabilidad de que le diagnostiquen rinitis alérgica en comparación con ver a un pediatra. [33] Además, una mayor atención a la salud hace que las personas sean más conscientes de los problemas de salud, aumentando el número de encuentros y diagnósticos. [34]

En conjunto, a pesar de las mejores intenciones, la forma en que organizamos el sistema de salud impulsa la expansión de la enfermedad e infla el número de diagnósticos. En nuestro afán de ayudar, enfermamos a la gente. [30] Sin embargo, un sistema de salud que hace que las personas se enfermen más no es sostenible, ya que socavará la confianza y la demanda a largo plazo. Si bien un cambio en la cultura puede llevar varios años, la eliminación del diagnóstico es un primer paso para convertir esto en un objetivo de mejora.

4 . ¿Por qué dediagnosticar?

Como se indicó, más atención médica no siempre resulta en mejores resultados o satisfacción con la atención.[ 35 , 36 ] Se ha informado que algunas medidas de salud son peores en las personas que reciben más atención médica. [35] Las etiquetas de enfermedades se han asociado con una peor salud relacionada con uno mismo para varios diagnósticos, incluidos la hipertensión y los trastornos de la tiroides.[ 37 , 38 ] Por el contrario, el estado hipertenso real en términos de presión arterial medida no se relacionó con una mala salud relacionada con uno mismo. . [37] Es una paradoja que al mejorar, la gente se sienta peor. [39] El Cuadro 2 presenta las consecuencias de extender los diagnósticos más allá de lo que beneficia la salud de las personas.

Caja 2

Consecuencias de extender los diagnósticos más allá de lo que beneficia a la salud de las personas.

para la persona

Etiquetas, preocupaciones y pruebas innecesarias

Carga de tratamiento innecesaria, incluidos los efectos secundarios

Polifarmacia inapropiada , riesgo de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad

Mayor uso de recursos sanitarios y de tiempo y recursos propios

Para cuidadores

Preocupaciones innecesarias

Cargas adicionales del cuidador

para la sociedad

Mayor demanda en el sector de la salud

Mayor necesidad de profesionales de la salud en general.

Mayor necesidad de profesionales de la salud con experiencia en multimorbilidad y polifarmacia

Mayor carga financiera

Reducción de la integridad profesional y la confianza en los servicios de salud

Otra razón para la reevaluación del diagnóstico es la inevitable incertidumbre diagnóstica. En un estudio multicéntrico reciente de pacientes con asma diagnosticada por un médico en los últimos cinco años, una reevaluación descartó el asma en un tercio de los pacientes. [40] De estos pacientes, se demostró objetivamente que más del 40 % tenían asma mediante evaluaciones documentadas de la limitación del flujo de aire en el momento original del diagnóstico. [40] Además, los errores de diagnóstico son frecuentes y se ha estimado que la mayoría de las personas experimentarán al menos uno de estos errores en su vida. [41] La Tabla 1 resume las razones para dediagnosticar.

Tabla 1 . Razones para dediagnosticarse.

Razón	Comentario
medicalización	La condición es un fenómeno de la vida ordinaria que no beneficia a las personas al hacer un diagnóstico.
La condición no es correcta	Errores de diagnóstico, resultado de prueba falso positivo
Diagnóstico correcto, pero la condición no es una enfermedad.	La condición es solo un factor de riesgo, precondición o un precursor de la enfermedad.
Inferencia injustificada de “puedo hacerlo” a “lo haré”	La condición se considera un diagnóstico porque tenemos un tratamiento
Traficante de enfermedades	Se diagnostica una condición porque se puede ganar dinero
La persona necesita ayuda	Es posible que la atención médica no sea la mejor institución para manejar la afección (p. ej., falta de vivienda)
Sistema generador de actividad (auto-reforzado)	La condición refuerza el desempeño o la justificación profesional o del sistema.
Condición resuelta	La afección se ha resuelto y se deben eliminar el diagnóstico y los tratamientos.
Condición estética	La condición solo tiene características estéticas y no funcionales (en el sentido médico)
Proceso de envejecimiento	La condición se debe a los procesos ordinarios de envejecimiento.

5 . Introducción a un marco para el dediagnóstico

Rara vez se cuestionan los diagnósticos en las historias clínicas, lo que indica la necesidad de introducir el dediagnóstico. La reevaluación de tecnologías ha cobrado impulso [42] y también lo ha hecho la revisión de diagnósticos y la desprescripción en ancianos,[ 8 , 9 ] pero hasta el momento no se ha sugerido un marco completo de dediagnóstico. El primer paso para dediagnosticar consiste en verificar el diagnóstico. Los registros de salud pueden proporcionar una respuesta, pero la información sobre las pruebas que formaron la base para un diagnóstico: cómo, por quién y en qué condiciones rara vez sigue el registro médico, especialmente no en el flujo de información entre los niveles de salud y las instituciones. [43]Si el diagnóstico de un paciente se puede verificar a partir de la historia clínica, vuelva a evaluar si el diagnóstico sigue siendo relevante o válido: ¿los resultados de las pruebas y las directrices actuales todavía clasifican a la persona que tiene el diagnóstico? Además, ¿el paciente todavía tiene las medidas, síntomas y/o cambios clínicos que califican para el diagnóstico hoy? Tanto los criterios de diagnóstico como la condición del paciente pueden cambiar con el tiempo. El paso 2 de la eliminación del diagnóstico incluye la evaluación de las preferencias del paciente, la evaluación de las acciones que desencadena cada diagnóstico y cuándo y cómo un diagnóstico beneficiará y perjudicará al paciente individual. La información de pronóstico (duración de la vida) se puede incluir en esta evaluación. La figura 2 presenta el procedimiento completo para el desdiagnóstico.

Definimos dediagnosticar como la eliminación de diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de la persona , es decir, cuando la persona está mejor sin él. Desdiagnosticar incluye, pero va más allá, eliminar las condiciones resueltas debido a la cura, la recuperación, la rehabilitación o la remisión (vis mediatrix naturae, el poder curativo de la naturaleza), [8] por ejemplo, para la epilepsia [45] y la diabetes. [46] Desdiagnosticar también va más allá de reclasificar o renombrar enfermedades, como carcinoma ductal in situ a lesiones indolentes de origen epitelial.[ 47 , 48] Además, también va más allá de la “revisión de diagnóstico” y la “revisión de diagnóstico”, que pueden centrarse en corregir diagnósticos.

Desdiagnosticar es un marco para una preocupación global por la salud de las personas. Es importante destacar que, si bien existen muchas razones para eliminar los diagnósticos, la eliminación del diagnóstico se refiere a la eliminación activa de uno o más diagnósticos; porque una valoración global revela que los diagnósticos específicos son más perjudiciales que beneficiosos para la salud de la persona. Para lograr el éxito, durante el proceso de desdiagnóstico será crucial centrarse en los impulsores del diagnóstico excesivo. La Fig. 3 proporciona una descripción general de los impulsores típicos del diagnóstico.

Los pacientes multimórbidos sin duda podrían beneficiarse de la Dediagnóstico. Ejemplos de diagnósticos muy relevantes para el Dediagnóstico son TDAH, [49] hipertensión, [50] diabetes mellitus tipo 2, [46] condiciones de dolor crónico, [51] histiocitoma fibroso , hemangiopericitoma , [52] síndrome premenstrual, [53] y síndrome de resignación. [54] La Tabla 2 muestra ejemplos de Dediagnóstico.

Tabla 2 . Tres ejemplos de dediagnóstico.

		Ejemplo 1	Ejemplo 2	Ejemplo 3
	Descripción del paciente	Chico, 20 años, diagnosticado con TDAH en su infancia.	Mujer de 56 años, diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 hace cuatro años.	Mujer de 94 años, diagnosticada de osteoporosis hace décadas.
Desdiagnosticando	Paso 1	Como tiene 20 años, no tiene síntomas continuos que indiquen TDAH. El diagnóstico de TDAH ya no es válido.	Desde el momento del diagnóstico, comenzó a hacer ejercicio, mejoró su dieta y perdió peso. La HbA1c ahora se ha reducido a <6,5 % sin medicamentos antidiabéticos. El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 ya no es válido.	El criterio diagnóstico sigue presente ya que la mujer ha sufrido varias fracturas osteoporóticas.
Paso 2	a) El niño prefiere no tener más el diagnóstico de TDAH. b) El diagnóstico de TDAH dispara una atención especial respecto a la licencia de conducir y estigmatiza. c) Se considera que el diagnóstico de TDAH no es beneficioso para el niño, sino que lo perjudica, véanse los puntos 2a y 2b.	a) La mujer prefiere no tener más el diagnóstico de diabetes mellitus. Ella piensa que el diagnóstico es estigmatizante. b) El diagnóstico de diabetes mellitus puede desencadenar la prescripción de medicamentos, sin embargo, la mujer ya no los necesita. El diagnóstico también desencadena la estigmatización. c) Se considera que el diagnóstico de diabetes mellitus perjudica al paciente por estigmatización.	a) La mujer manifiesta preocupación e incertidumbre ante el diagnóstico de osteoporosis y el riesgo de fracturas que lo acompaña. b) El diagnóstico de osteoporosis motiva la prescripción de fármacos no osteoporóticos. Sin embargo, dado que se considera que la esperanza de vida es corta, los medicamentos no osteoporóticos ahora están desprescritos. c) Se considera que el diagnóstico de osteoporosis perjudica a la mujer debido a la preocupación por el riesgo de fracturas.
Conclusión	El TDAH se puede desdiagnosticar.	La diabetes mellitus tipo 2 puede ser desdiagnosticada.	La osteoporosis puede ser desdiagnosticada.

6 _ Dediagnosticar apoyando otras medidas para reducir el uso excesivo

La eliminación del diagnóstico viene junto con otros esfuerzos para reducir el uso excesivo, como se muestra en el Cuadro 3. [ [1] , [2] , [3] , [4] , 8 , 9 , 55 , 56 ] Los profesionales de la salud especialmente comprometidos con la reducción de la terapia farmacológica inadecuada son generalmente generalistas, incluidos geriatras , [8] farmacéuticos y médicos generales. Se ha sugerido que “la gestión de la polifarmacia podría verse como un nuevo tipo de especialidad”. [57]Sin embargo, para acercarse aún más al objetivo de reducir el uso excesivo, los especialistas también deben involucrarse en el proceso. Sin duda, serán altamente competentes para dediagnosticar dentro de su área de especialización. Por tanto, la introducción del desdiagnóstico puede aumentar la participación y contribución de los especialistas al objetivo general común de reducir la enfermedad, y no confiar esta tarea únicamente a los generalistas.

Caja 3

Ejemplos de medidas para reducir el uso excesivo

Desdiagnóstico – “la eliminación de diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de la persona” (Lea y Hofmann 2021).

Desimplementación : “el proceso de reducir la atención que es dañina, ineficaz, utilizada en exceso o no rentable” [2] .

Deprescripción – “el proceso de retiro o reducción de la dosis de un medicamento que se considera inapropiado en un individuo” [55] .

Desmantelamiento : “el proceso planificado de eliminar, reducir o reemplazar los servicios de atención de la salud” [3] .

Desinversión : “el proceso de retirar (parcial o completamente) los recursos de salud de cualquier práctica, procedimiento, tecnología o producto farmacéutico de atención de la salud existente que se considera que brinda poca o ninguna ganancia para la salud por su costo y, por lo tanto, no es una asignación eficiente de los recursos de salud” [ 4 , 58 ].

Revisión de diagnóstico : una revisión realizada por un médico de familia para personas con múltiples morbilidades para reducir etiquetas y tratamientos innecesarios [9] .

Evitar diagnósticos inapropiados : evitar imágenes inapropiadas y diagnósticos no indicados, por ejemplo, siguiendo los criterios de idoneidad reconocidos [56] .

“ Evaluar diagnósticos para considerar condiciones Resueltas, Envejecer con normalidad y Seleccionar objetivos adecuados para E liminar diagnósticos innecesarios y sus correspondientes medicamentos”. Un enfoque dirigido por la atención primaria para no diagnosticar en los ancianos [8] .

Se han realizado pocas investigaciones sobre las eventuales secuelas psicológicas de los pacientes por la interrupción del tratamiento a largo plazo. Esto debe tenerse en cuenta cuando se considere la posibilidad de desdiagnosticar o deprescribir. Se ha sugerido que las percepciones potenciales de los pacientes [59] son las siguientes:•

“Me dijeron que tomara esto hasta que me muera. ¿Estás diciendo que estoy a punto de morir?•

“¿Pero no me enfermaré sin la tableta?”•

“Pero mi otro médico me dijo que nunca debería dejar este medicamento. ¿Estás diciendo que estaba equivocado? ¿Sabes lo que estás haciendo?

Comenzar con el desdiagnóstico, antes de la desprescripción, puede facilitar la comprensión y aceptación del proceso por parte del paciente. Si ya no existe un diagnóstico, debe ser indiscutible y obvio que no se requiere tratamiento adicional. De esta manera, el desdiagnóstico combinado con la desprescripción puede conducir a una menor incertidumbre para los pacientes.

7 . Avanzando

Desde la elaboración del marco y el procedimiento hasta la aplicación del desdiagnóstico, debemos pasar a una implementación activa y efectiva. Además, necesitamos dediagnosticar en estrecha colaboración con la persona afectada, teniendo en cuenta las perspectivas, necesidades, preferencias e intereses de la persona a través de la toma de decisiones compartida. Desdiagnosticar puede no ser conveniente para todos los individuos o en todas las circunstancias. Por ejemplo, los «sobrevivientes de cáncer» pueden curarse, pero aún experimentan muchas dolencias relacionadas. [60]Es importante destacar que la eliminación de un diagnóstico mediante la eliminación del diagnóstico es independiente del riesgo futuro de recurrencia de la enfermedad. Aquí, distinguimos entre diagnóstico, enfermedad o enfermedad por un lado y vulnerabilidad o riesgo futuro de recurrencia de la enfermedad por el otro. El propósito de desdiagnosticar es simplemente equiparar los diagnósticos con el sufrimiento y, por lo tanto, reducir las enfermedades innecesarias. Los diagnósticos deberían estar menos dirigidos por lo buenos que somos para identificar y tratar condiciones específicas y más por si hacerlo es útil para las personas. Por lo tanto, pasar del razonamiento de diagnóstico al razonamiento de gestión [61] es útil para dediagnosticar.

El novedoso marco de desdiagnóstico presentado se basa en conocimientos de la filosofía de la medicina, la ética y la epidemiología junto con una amplia experiencia clínica. Viene junto con otros esfuerzos para reducir el uso excesivo y está dirigido a las partes interesadas relevantes en un contexto clínico de rutina. Necesitamos dediagnosticar para eliminar los diagnósticos que no reducen el sufrimiento de las personas y hacerlas menos enfermas.

Cómo las tecnologías digitales pueden abordar 5 fuentes de inequidad en salud

World Economic Forum.

Neal Myrick , vicepresidente de impacto social, Tableau Software

Skye Gilbert , Directora Ejecutiva, Digital Square

Retrocediendo 10 años, si un trabajador de la salud en Tanzania necesitara saber cuántas dosis de vacunas había administrado o cuántas le quedaban a su clínica, tendría que revisar siete registros en papel diferentes, cotejarlos y verificarlos entre sí. . Como resultado, el seguimiento de los niveles de existencias y los cambios en la demanda podría significar de 8 a 10 horas de gestión de datos cada mes. Con niveles de existencias inconsistentes, uno de cada 14 niños que vinieron por una vacuna podría salir de la clínica sin una.

Luego, las herramientas digitales automatizaron los procesos que solía hacer a mano. Un registro de inmunización electrónico basado en tabletas conectado a un sistema de información de gestión logística reemplazó los siete registros en papel y actualizó automáticamente los datos de su inventario cada vez que registró una inmunización en la clínica. Un tablero de datos, diseñado por un grupo asesor de gerentes y trabajadores de la salud, pone los datos del nivel de existencias al alcance de su mano. No fue perfecto, pero cuando los datos de existencias se hicieron visibles en estos sistemas digitales, las incidencias cuando se agotaron las existencias se redujeron en aproximadamente un 70 % .

La transformación digital de los sistemas de salud no se trata de la “aplicación asesina” que resolverá la inequidad en salud para siempre; se trata de las formas sistémicas, a menudo invisibles, en que las herramientas y los enfoques digitales apoyan a las personas y los sistemas de salud en sus esfuerzos por desmantelar la inequidad.

Aquí hay cinco factores de inequidad en salud que las tecnologías digitales pueden ayudar a abordar:

1. Acceso desigual a información de salud confiable y confiable
A nivel individual, la información errónea, la desinformación y la falta de información sirven como barreras para la capacidad de una persona para buscar la salud. A nivel de sistemas, la falta de información oportuna y de alta calidad puede resultar en recursos desperdiciados, intervenciones de salud ineficaces o aumentar aún más la brecha en la equidad en salud. Las herramientas y los enfoques digitales tienen un papel enorme que desempeñar para abordar la necesidad de información de salud confiable y confiable.

Las plataformas de mensajería, por ejemplo, democratizan el acceso a la información de salud al conectar a las comunidades con fuentes confiables y confiables. Esta revisión encontró que los recordatorios basados en texto mejoraron la adherencia a los medicamentos contra el VIH en múltiples estudios. Otra revisión sugiere que los servicios de mensajes breves aumentaron las visitas prenatales al parto y la atención calificada del parto. La iniciativa Visualize No Malaria demuestra el poder de los datos en manos de los trabajadores de la salud, que pueden responder de manera más proactiva y reactiva a los brotes de malaria porque tienen datos oportunos al alcance de la mano.

2. Acceso desigual a la experiencia médica
Se estima que se necesitan 18 millones de trabajadores de la salud adicionales para lograr la Cobertura Universal de Salud para 2030. Este déficit mundial en la fuerza de trabajo de la salud no se comparte equitativamente entre las comunidades y, sin suficiente fuerza de trabajo de la salud, la atención individual se resiente. Las herramientas y los enfoques digitales pueden ampliar el alcance y las habilidades de la fuerza laboral existente y proporcionar nuevas formas de abordar esta brecha.

Por ejemplo, las herramientas de apoyo a la toma de decisiones habilitadas con inteligencia artificial (IA) pueden ampliar la experiencia médica a las regiones que luchan contra la escasez de trabajadores de la salud. Los sistemas habilitados para IA de Babyl han demostrado paridad en seguridad con las consultas médicas directas, mientras que ThinkMD informa una alta satisfacción de los trabajadores de la salud con las herramientas de apoyo a la toma de decisiones que ha implementado. En Myanmar e India, una herramienta de inteligencia artificial llamada qXR permite diagnosticar la tuberculosis más rápido que los métodos tradicionales.

3. Acceso desigual a productos médicos y otras intervenciones:
La disponibilidad de productos médicos esenciales (medicamentos, vacunas, diagnósticos, dispositivos y más) tiene una enorme influencia en la calidad de la atención. Como hemos visto en la pandemia de COVID-19, cuando los países y las comunidades no tienen acceso equitativo a algo tan simple como el oxígeno médico , las implicaciones son de gran alcance. Las herramientas y los enfoques digitales pueden optimizar las cadenas de suministro y proporcionar mejores datos para anticipar y abordar la escasez de suministros cuando ocurra.

Captura de pantalla del rastreador de necesidades de oxígeno de PATHRuta de la imagen

Por ejemplo, los sistemas electrónicos de información de gestión logística (eLMIS) ayudan a garantizar que los medicamentos apropiados y seguros estén disponibles y en existencia para quienes los necesitan. En Tanzania e India , el uso de un sistema electrónico de información de gestión logística redujo los casos en que las vacunas se agotaron y los recientes esfuerzos de modelado sugieren que estas reducciones pueden traducirse en vidas significativas salvadas.

4. Representación desigual en los sistemas y servicios de salud pública
Los sistemas de información y los datos que recopilan a menudo no representan de manera equitativa a las poblaciones, por ejemplo, no cuentan a los miembros de las comunidades vulnerables o no recopilan los datos correctos para diagnosticar las desigualdades en el sistema de salud. Cuando los datos no son representativos e inclusivos, el análisis y el uso de estos datos serán intrínsecamente inequitativos. Cuando se diseñan cuidadosamente, las tecnologías digitales pueden mejorar la representación dentro de los datos del sistema de salud y aumentar el acceso a los servicios de salud para las personas que de otro modo estarían privadas de atención.

La iniciativa Healthy Markets financiada por USAID en PATH , por ejemplo, llega a las personas LGBTQI+ en Vietnam a través de chatbots y foros en línea seguros dirigidos por pares. Usando plataformas existentes como Facebook, Blued y TikTok, las personas que están en riesgo o marginadas pueden conectarse a información de salud actualizada y servicios de salud esenciales como la profilaxis previa a la exposición . En este caso, las herramientas digitales ayudan al sistema de salud a llegar a personas a las que de otro modo no podrían llegar y a conectar a personas que tal vez no hayan identificado una forma de acceder a servicios de salud críticos que se sintieran seguros y cómodos.

Acceso y calidad de la atención médica en todo el mundo, 2015Imagen: Nuestro mundo en datos

5. Apoyo inequitativo para gastos médicos catastróficos
Cada año, 950 millones de personas gastan al menos el 10% o más de su presupuesto familiar en gastos de atención médica y, como resultado, 100 millones de personas se ven empujadas a la pobreza extrema . El seguro de salud y los esquemas financieros del gobierno son protecciones importantes para las personas, pero a menudo no están disponibles en comunidades sin servicios bancarios o marginadas. Como parte de los esfuerzos más amplios para lograr la Cobertura Universal de Salud, los servicios financieros digitales pueden sentar las bases para esquemas de seguro accesibles y transparentes que eviten los gastos médicos que causan pobreza.

El cambio transformacional puede residir en la evolución de los sistemas y la infraestructura, trasladando nuestra visión de los sistemas de salud del registro de vacunas en papel a los tableros habilitados para IA. Las tecnologías digitales tocan todas las partes de los sistemas de salud y no podemos descuidar su potencial para abordar la inequidad.

El liderazgo de las organizaciones públicas, privadas y de financiación puede contribuir a esta transformación continua. Necesitamos continuar construyendo evidencia del impacto en la salud, expandiendo la comunidad de ciudadanos globales que trabajan en salud digital y protegiendo la promesa de las tecnologías digitales de las desigualdades existentes. Si bien no todos tienen acceso a Internet o a un teléfono móvil, podemos trabajar juntos para crear un sistema de salud más equitativo y cerrar la brecha digital en el cuidado de la salud .

Editorial: Cómo las tecnologías en salud contribuyen a la equidad.

Las tecnologías contribuyen a la equidad mejorando la calidad de vida de las personas, curando algunas enfermedades, previniendo otras y no produciendo una erogación que afecte la subsistencia familiar o la sustentabilidad del tercer pagador. Esto se logra Decididamente si el acceso a estas tecnologías no depende de su capacidad de pago, y que su valor una vez que se decide su cobertura e inclusión, se negocie de modo tal, con los que ostentan la patente, no provoquen sacrificios de gastos por encima de las proyecciones de la carga sanitaria de un país. Este concepto obliga asimismo que desarrollemos políticas de prescribir adecuadamente, difundir las evidencia científicas independiente, mejorando la gobernanza y desinvertir en prácticas de bajo valor. La definición de equidad en salud de la Organización Mundial de la Salud es: la ausencia de diferencias injustas evitables o remediables en salud entre grupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente La equidad es un concepto complejo, porque está relacionado con la justicia, igualdad, la necesidad y la libertad, en relación con la configuración del estado, la sociedad, la política económica, social, la fortaleza de las instituciones y la ciudadanía, instrumentadas por diferentes políticas sociales, la innovación aplicada en la salud es un aspecto esperanzador, al mismo tiempo es vista como un factor de aumento de los costos e inflacionario, y no como un instrumento para intervenciones tendientes a crear nuevas soluciones para reducir la desigualdad injusta y evitable. Esto genera preocupaciones crecientes donde la equidad es central. Por lo tanto, no se pueden subordinar los principios distributivos al del mercado, porque debemos impulsar una igualdad más allá de lo formal, por otras de oportunidades y de resultados de acuerdo con las necesidades heterogéneas y diferénciales. Para ello conocer el estado de salud de la población, la asistencia sanitaria y la asignación global de recursos. El debate sobre el valor de una innovación tecnológica aplicada, debe incorporar a la evidencia de la evaluación económica, como contribuye esta tecnología a la equidad. El propósito no pasa por inhibir el cambio tecnológico, por son respuestas equivocadas a la creciente desigualdad. Por el contrario, «son las políticas educativas, sociales, redistributivas e inclusivas las que deben asegurar que las ganancias económicas derivadas de dichos procesos se repartan equitativamente».

Exige que miremos al futuro aumentando las evaluaciones y la penetración en la sociedad postergada de la prevención, y la calidad, vía organización, información, acreditación e inversiones, pero que también revisemos lo realizado, recordando adonde nos llevó, dejando que la atención depende en alguna medida, más o menos incidentalmente del mercado.

La necesidad de un enfoque sistémico en la salud pública se ha puesto de relieve por la reciente irrupción de la pandemia de COVID-19, que ilustró la fuerte interconexión de los sistemas sociales, incluidos el sistema de salud, el empleo, la vivienda, la salud pública, el sistema alimentario y los sistemas educativos, que se cruzan y pueden tener efectos dominó de un sector a otro.

Un sistema de salud con impedimentos en el aseguramiento de la calidad, o de acceso basados en la riqueza violan los principios éticos de la justicia, que exige una asignación justa de los recursos, y la beneficencia, que exige ayudar a los necesitados. Asignar es más fácil que medir los beneficios, y muchas de las acciones en las últimas décadas asignaron sin orientar los programas en salud, para que sinergicen, funcionen en red y estén nominalizados.

El impacto potencial de una política para promover la equidad en salud depende tanto del diseño como de su implementación, lo que requiere una evaluación continua y la participación de las partes interesadas. A pesar de la importancia de las políticas de salud en la configuración de la salud pública, la ciencia de la implementación de políticas de atención médica sigue estando ausente.

Las decisiones de las prepagas u obras sociales sobre qué servicios cubrir pueden introducir otra fuente de inequidad en el acceso. Tales decisiones a menudo se basan en que la recaudación no cubre el costo de la canasta de prestaciones del programa médico obligatorio, que no se evalúan cuantitativamente los costos y los beneficios esperados de las nuevas intervenciones para ser autorizadas, adicionando costos sin utilidad. Por ello, debe existir una decisión de evaluar las tecnologías sanitarias. La evaluación de la tecnología sanitaria es un proceso multidisciplinario sistemático que tiene como objetivo examinar los beneficios y riesgos asociados con su uso, incluidos los impactos médicos, sociales, económicos y éticos. Se debería utilizar para informar los planes de salud, en las decisiones políticas y optimizar la toma de decisiones, la cobertura, el acceso y la calidad.

Los modelos de decisión basados en la eficacia y seguridad pueden parecer objetivos, pero cuando no tienen en cuenta los factores que afectan a las poblaciones económica y socialmente desfavorecidas, pueden promover un sesgo en la cobertura. Esto se traduce en forma categórica con el aumento de la desigualdad, expresada en la disminución de la expectativa de vida en las poblaciones postergadas inclusive dentro de la misma ciudad, y el incremento de los años de vida potencialmente perdidos, incentivados por un índice de Gini por encima de 0,45. Para disminuir la pérdida de oportunidad, y las ya perdidas, que aún podemos recuperar el sistema de salud debe aprender basado en los resultados de salud esperados, en las políticas que tengan evidencias, en diseñar estrategias de implementación, medir los resultados de la implementación, los socios estratégicos y los resultados, evaluar final y centralmente las políticas de implementación basadas en la evidencia. Cada una de las tecnologías, sugieren soluciones diferenciadas, innovadores, con decisión y exenta de compromisos.

Reconociendo que la implementación efectiva de políticas de salud requiere la agregación de acciones separadas de las partes interesadas, identificaría a las partes interesadas de múltiples niveles para comunicar objetivos, garantizar la disponibilidad de recursos, identificar a los implementadores de políticas clave, gestionar conflictos y cooperación, y sostener cambios en las políticas y en los políticos, o sea que se convierta en una política de estado. Erradicar el sesgo que tienen los implementadores de políticas por el desdén al impacto presupuestario que estas puedan generar, porque estos tiempos exigen pensar fuertemente en la eficiencia para ser justos, en eliminar costos que no agreguen valor. Entendiendo que muchas de las acciones no serán voto efectivas, porque su impacto se evaluará con el tiempo y el logro de adherencia.

La recomendación de tratamiento en este proceso de toma de decisiones compartida se basa en el rendimiento de las opciones de tratamiento (es decir, qué tan bien cumple cada opción de tratamiento cumple con los criterios de decisión especificados) frente a 4 criterios que reflejan las siguientes dimensiones de valor: costo (costos de bolsillo), seguridad (perfil de seguridad del medicamento), beneficio clínico (cuantificación de la reducción del riesgo de cáncer o efectividad en la curación) y equidad (impacto del tratamiento en la equidad en la salud).

Estos criterios se definen de la siguiente manera:

Gastos de bolsillo: Copago mensual. Este criterio se mide en una escala cuantitativa y debe minimizarse (es decir, cuanto menores sean los costos de bolsillo, mejor).
Perfil de seguridad: Este criterio se mide en una escala cuantitativa del 1 al 5, siendo 5 el mejor. Este criterio debe maximizarse (es decir, cuanto mayor sea la puntuación, mejor).
Cuantificación de la reducción del riesgo de cáncer o curación: Este criterio se mide en una escala cuantitativa de 0 a 100 (por ciento), siendo 100 el mejor. Este criterio debe maximizarse (es decir, cuanto mayor sea la puntuación, mejor).
Impacto del tratamiento en la equidad en salud: En este caso, el impacto del tratamiento en la equidad en salud se captura a través de su capacidad para reducir las diferencias en términos de reducción del riesgo de cáncer entre los grupos raciales y étnicos. Este criterio se mide en una escala cualitativa (muy baja ([VL]; baja [L], justa [F], alta [H] y muy alta [VH]) y se espera que se maximice (es decir, VL es la menos preferida, mientras que VH es la más preferida).

Las tecnologías que están contribuyendo a la equidad son: las vacunas, La tecnología digital, de los sistemas de información, de la telemedicina, el almacenamiento electrónico de datos, el aprendizaje en profundidad de la salud de las poblaciones, el desarrollo de tecnología de biosimilares y genéricos, las que aumentan la precisión diagnóstica, los dispositivos para la información paramétrica de pacientes crónicos, de la promoción de la salud en el cambio de hábitos, en las tecnologías de gestión que aumenten la productividad, y la eficiencia del sector salud, de la mejora de la comunicación en salud interna y externamente, como también la enseñanza continua a los profesional, la difusión de la evidencia, y los sistemas colaborativos de inteligencia artificial.

Los modelos económicos que consideran los determinantes sociales y la salud pública harían menos probables las decisiones de cobertura inequitativa. La tecnología puede construir un sistema de atención de la salud verdaderamente igualitario y equitativo si mejoramos su evaluación, cobertura y costos.

Las evaluaciones del valor de las nuevas intervenciones deben incluir el impacto en la equidad en la salud

Jeroen P. Jansen

Jansen JP, Trikalinos TA, Phillips KA. Assessments of the Value of New Interventions Should Include Health Equity Impact. Pharmacoeconomics. 2022;40(5):489-495. doi:10.1007/s40273-022-01131-z

Nota del blog: Las tecnologías no solo son incrementales del gasto, sino también puede contribuir a la equidad, pueden ser costo efectivas y mejorar la calidad y la eficiencia, por ello incluir la evaluación de la equidad tiene un efecto conclusivo en el sistema de toma de decisiones políticas.

Debemos centrarnos en la toma de decisiones a nivel de la población que no solo se centra en mejorar la salud total, sino que también tiene como objetivo mejorar la equidad en salud

Esta nueva intervención puede impactar en la equidad en salud, y utilizamos el análisis distributivo de costo-efectividad (DCEA) basado en modelos analíticos de decisión para evaluar esto de manera cuantitativa a pesar de los desafíos de la evidencia, utilizando aducanumab como ejemplo.

Descripción:

Una evaluación formal del impacto de una nueva intervención en la equidad en la salud casi nunca se realiza como parte de una evaluación de tecnologías sanitarias para comprender su valor.

Una evaluación cuantitativa basada en la evidencia del impacto de la equidad en salud puede ayudar a los tomadores de decisiones a desarrollar políticas de cobertura, diseños de programas e iniciativas de calidad centradas en optimizar tanto la salud total como la equidad en salud dadas las opciones de tratamiento disponibles.

Las evaluaciones de costo-efectividad son parte de la evaluación de tecnologías sanitarias de nuevas intervenciones para informar el uso eficiente, pero no proporcionan información para guiar los objetivos de política relacionados con la equidad en salud.

El análisis distributivo de costo-efectividad es una extensión intuitivamente atractiva del análisis convencional de costo-efectividad para cuantificar los impactos de la equidad en salud y facilitar posibles compensaciones entre mejorar la salud total y la equidad en salud.

Las brechas en la base de evidencia para una nueva intervención, por ejemplo, debido a la limitada participación en la investigación clínica entre los grupos minoritarios raciales y étnicos, no hacen automáticamente que el análisis distributivo de costo-efectividad sea discutible, inútil o vacuo. El empleo de un enfoque de modelado de decisiones proporciona el marco para evaluar, comprender y comunicar las implicaciones de esta incertidumbre en el impacto de la equidad en salud y las estimaciones de valor, y contribuye a discusiones de políticas más honestas.

la definición de equidad en salud de la Organización Mundial de la Salud como la ausencia de diferencias injustas evitables o remediables en salud entre grupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente

Un estado así definido de equidad en salud satisface una noción de equidad distributiva en los resultados alcanzados y generalmente implica la necesidad de minimizar los impactos adversos de los determinantes sociales, económicos, demográficos y geográficos de la salud en los grupos marginados [10]. Lograr la equidad en salud y optimizar la salud en general son objetivos relacionados pero distintos: se pueden mejorar los resultados de salud en promedio mientras se empeoran las brechas de equidad en salud, como se ha demostrado repetida y persistentemente en muchos dominios de la salud. Y, trivialmente, se podría lograr la equidad en salud empeorando los resultados de salud para todos a un nivel más bajo común, lo que reduce la inequidad a costa de empeorar la salud en general.

Estas observaciones tienen connotaciones importantes para las ETS, que evalúan el valor de las nuevas tecnologías de salud (diagnósticos, tratamientos, servicios) con respecto a si mejoran la salud promedio lo suficiente para su costo, pero sin considerar explícitamente la equidad distributiva, es decir, si atenúan o acentúan las inequidades en los resultados de salud.

Impacto de una nueva intervención sobre la desigualdad en los resultados de salud

Tanto los resultados de salud como los costos deben considerarse en la evaluación del impacto de una nueva intervención en la equidad en la salud. Específicamente, una nueva intervención que sea efectiva atenuará o exacerbara la desigualdad en los resultados de salud en la población de pacientes objetivo de interés y, por lo tanto, tendrá un impacto positivo o negativo en la equidad en salud, si existen diferencias en (1) probabilidades de eventos o resultados de referencia, (2) su efectividad o (3) accesibilidad o aceptación entre sus subgrupos raciales, económicos, demográficos o geográficos. Para el resto de este artículo, etiquetamos estos «subgrupos sociales». Las diferencias en la accesibilidad o la aceptación de una nueva intervención pueden ser causadas no solo por disparidades en la cobertura del seguro o los altos copagos de los pacientes, sino también por otros factores de influencia conductual, sociocultural y del sistema de salud a nivel individual, interpersonal, comunitario o social [11].

Las nuevas intervenciones que son costosas también pueden tener consecuencias negativas para la salud de las personas que no sean la población de pacientes objetivo, para quienes el gasto en atención médica puede disminuir o las primas de seguro pueden aumentar para compensar los costos adicionales de la nueva intervención.

¿Qué tan grande es el costo de oportunidad de las intervenciones costosas?

Las simulaciones recientes entre personas estadounidenses que interrumpen versus continúan su cobertura de seguro cuando cambian las primas estiman el valor de la salud perdonada en $US 100,000 por año de vida ajustado por calidad (QALY) [12].

Es posible que los costos de oportunidad de salud no se distribuyan equitativamente entre los estratos de ingresos y riqueza, y a menudo entre los grupos raciales, lo que afecta aún más las disparidades en los resultados de salud de la población con el uso de una nueva intervención para la cual los resultados de salud no justifican los costos.

Podemos utilizar varias métricas o índices de desigualdad para cuantificar la disimilitud de los resultados alcanzados entre los subgrupos sociales. Tenemos cuidado de distinguir el concepto de inequidad de resultados y nuestra medición de la misma: usamos la palabra «desigualdad» para referirnos a una cuantificación explícita, y el término «equidad en salud» para referirnos al concepto más amplio. Por ejemplo, utilizamos métricas de desigualdad para describir o inferir la presencia o ausencia de inequidades de resultados o para cuantificar el impacto en la equidad en salud de las nuevas intervenciones.

Análisis distributivo de costo-efectividad basado en modelos analíticos de decisión

DCEA es una extensión intuitivamente atractiva del análisis de costo-efectividad (CEA) convencional para cuantificar los impactos en la equidad en salud [13, 14]. Con un DCEA, se estima el impacto de la nueva intervención y el estándar de atención en diferentes subgrupos sociales dentro de la población de pacientes objetivo, que se pueden definir de acuerdo con factores individuales y no individuales como raza / etnia, estado socioeconómico, geografía o una combinación de factores. Las distribuciones de los resultados de salud se comparan en términos de salud total (similar a un CEA convencional), así como la desigualdad en salud, teniendo en cuenta los costos de oportunidad de salud. Cuando se oponen los impactos de la nueva intervención en la salud total y la desigualdad en salud, un análisis de compensación de equidad puede ayudar a decidir si la nueva intervención es preferible al estándar de atención [14].

En la práctica, la DCEA, al igual que la CEA y otros enfoques analíticos de decisión, se basa en modelos matemáticos que integran diferentes fuentes de evidencia para estimar los resultados esperados y los costos de oportunidad por subgrupo social con y sin la nueva intervención. Por lo general, se requieren modelos matemáticos porque toda la información necesaria para la toma de decisiones, incluidas las comparaciones con todas las alternativas de tratamiento para todos los resultados importantes y las duraciones de seguimiento suficientemente largas, rara vez, o nunca, está disponible en un solo estudio empírico. Incluso si tal estudio fuera práctico, esperar sus resultados antes de tomar una decisión casi nunca es una opción preferida a priori. Por el contrario, el análisis de decisiones basado en modelos matemáticos es un marco aceptado y basado en principios para tomar decisiones informadas bajo incertidumbre, organizar y examinar el impacto de diferentes factores, facilitar la comunicación a las partes interesadas y estructurar las deliberaciones de las partes interesadas.

Figura Figura 11 es una representación informada por aducanumab del concepto de DCEA, con un impacto en la equidad en salud evaluado en todos los subgrupos sociales definidos de acuerdo con la raza / etnia. Las estimaciones se obtuvieron mediante el uso de efectos relativos del tratamiento específicos de aducanumab y la prevalencia de deterioro cognitivo leve específico de la edad y la raza y las tasas de progresión de fondo en un modelo económico de salud de código abierto para la EA [1, 15–19]. La incertidumbre se incorporó con el análisis probabilístico de sensibilidad. Los análisis se realizaron en R [20], y el código está disponible en línea. Se presenta la distribución de los AVAC restantes de por vida esperados con aducanumab y el estándar de atención para pacientes con EA con deterioro cognitivo leve (barras blancas), junto con los correspondientes beneficios netos para la salud (NHB) obtenidos al restar los costos de oportunidad de salud a $US 100,000 por QALY compartidos equitativamente entre los subgrupos de población (barras grises).

Análisis distributivo de costo-efectividad para cuantificar el impacto en la equidad en salud.

Cifras ilustrativas (netas) de beneficios de salud (expresadas como AVAC (barras blancas) y con un umbral de costo de oportunidad para la salud de $US 100,000 / QALY (barras grises)) con una nueva intervención (aducanumab) en relación con el estándar de atención a un precio que es CE (a $US 10,000 por año (barras grises claras)) y no CE (a $US 56,000 por año (barras gris oscuro)); distribuciones conjuntas correspondientes del impacto en la equidad en salud (expresada como la diferencia en el índice de desigualdad de Kolm de las dos distribuciones nhb asumiendo un parámetro absoluto de aversión a la desigualdad de 0,15) y la rentabilidad y en el plano equidad-eficiencia; y la disyuntiva entre mejorar la salud total y reducir la desigualdad capturada con el índice de bienestar social de Atkinson, QALY equivalentes distribuidos equitativamente, para diferentes niveles de aversión a la desigualdad cuando la nueva intervención tiene un precio de $US 10.000 por año. Véase la sección 4 en el texto para una explicación. Las estimaciones se obtuvieron con el modelo de simulación económica de salud de código abierto de Green et al. [16] implementado en R con el paquete HESIM [20]. Utilizamos una reducción del riesgo relativo de la progresión del deterioro cognitivo leve a demencia con aducanumab que se supone que equipara el efecto relativo específico del subgrupo sobre los cambios en la Escala de Calificación de Demencia Clínica: Suma de cuadros informados para el ensayo EMERGE, y la prevalencia de deterioro cognitivo leve específico de edad y raza y las tasas de progresión de fondo [1, 15, 17–19]. CE rentable, beneficio neto para la salud de NHB, años de vida ajustados por calidad QALY

Comparando las distribuciones NHB de aducanumab con el estándar de atención, podemos inferir que se espera que la salud general aumente con aducanumab cuando el precio rentable es de $US 10,000 por año, pero puede resultar en un aumento en la desigualdad en los resultados de salud entre los subgrupos de población definidos según la raza y el origen étnico. Utilizamos métricas de desigualdad para cuantificar cuán diferente es el NHB en todos los subgrupos sociales. Dos de estas métricas son el índice de desigualdad de Kolm, que mide la disimilitud en los resultados en una escala absoluta [21], y el índice de desigualdad de Atkinson, que funciona en una escala relativa [22]. Figura Figura 11 muestra el «plano de eficiencia-equidad» con la distribución conjunta de incertidumbre del NHB incremental (eficiencia) y la diferencia en el índice de desigualdad de Kolm de las distribuciones de NHB entre subgrupos, la nube de puntos superior gris claro en el plano de equidad-eficiencia. Para decidir si aducanumab es una nueva intervención que vale la pena de acuerdo con este análisis, debemos compensar las ganancias en la salud total por el empeoramiento de la desigualdad en salud. Si no nos preocupa la inequidad en los resultados de salud en todos los subgrupos de población, el aducanumab es la estrategia de elección cuando tiene un precio de $US 10,000 por año. Sin embargo, cuando nos preocupamos por la equidad en salud, el beneficio oscilará hacia el estándar de atención para niveles crecientes de aversión a la desigualdad, como se muestra con la gráfica donde los AVAC incrementales equivalentes igualmente distribuidos (es decir, el índice de Atkinson de bienestar social en la escala QALY) se presentan como una función del parámetro de aversión a la desigualdad de Atkinson, representando el grado de preferencias sociales para reducir las inequidades en salud [13, 14]. Sin embargo, al precio original previsto de aducanumab de $US 56,000 por año, los costos de oportunidad de salud son mayores que los beneficios generados por aducanumab, y la salud de la población se pierde además de las peores métricas de desigualdad en salud. (Véase la nube de puntos inferior de color gris oscuro en el plano de equidad-eficiencia en la Fig. Figura 1.)1.) Esta conclusión es cualitativamente similar, incluso al último precio propuesto de aducanumab, que es aproximadamente la mitad.

Lo anterior es una exploración de primer orden para ilustrar DCEA. Una evaluación más completa del impacto en la equidad en la salud de aducanumab consideraría subgrupos sociales adicionales a través de los cuales queremos cuantificar el impacto en la equidad en la salud (por ejemplo, edad, sexo, estatus socioeconómico, ubicación geográfica o una combinación de estos factores) [23], el rendimiento de la prueba de tomografía por emisión de positrones amiloide específica de la raza para identificar a los pacientes elegibles, y el acceso anticipado a la prueba y el tratamiento y la aceptación por subgrupo social. Los hallazgos de un DCEA pueden ser sensibles a la distribución asumida de los costos de oportunidad entre los grupos sociales de interés. La suposición de costos de oportunidad igualmente compartidos en este ejemplo es conveniente y podría decirse que conservadora, pero puede no ser realista. Sin embargo, determinar las distribuciones apropiadas es un tema desafiante y complejo [24]. Como tal, un DCEA más completo debe evaluar la solidez de las estimaciones del impacto de la equidad en la salud con análisis de escenarios que cubran un rango de valores para los costos de oportunidad por QALY y su distribución entre los subgrupos sociales de interés, reflejando los programas de seguros públicos y privados. Las distribuciones sociales de la prevalencia de la enfermedad y la utilización de la atención médica pueden ser un comienzo para definir cómo se asignan los costos de oportunidad de acuerdo con el sexo, la raza y el estado económico y de seguro, que pueden ajustarse aún más en función del juicio de expertos [24].

Una brecha de evidencia clave para nuevas intervenciones

Los subgrupos sociales de interés a través de los cuales cuantificamos el impacto en la equidad en salud (por ejemplo, raza / etnia, económico, geográfico o una combinación) pueden constituir diferentes distribuciones de edad, sexo y raza. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) de nuevas intervenciones generalmente no están diseñados para estimar los efectos del tratamiento estratificados por las características de interés del paciente para un DCEA. Los efectos del tratamiento de una nueva intervención para los grupos minoritarios raciales y étnicos son con frecuencia inciertos debido a la limitada participación en la investigación clínica. Solo alrededor del 10% de los participantes del ensayo de aducanumab eran de ascendencia asiática, y solo seis personas negras fueron incluidas en los brazos de dosis altas [1]. Claramente, se requieren esfuerzos para garantizar que los ensayos clínicos de nuevas intervenciones tengan una población de estudio más representativa y diversa y deben abordar las barreras a nivel sistémico, individual e interpersonal [25]. Sin embargo, tales lagunas de evidencia no hacen automáticamente que los análisis de DCEA sean discutibles, inútiles o vacuos. La continuación de los análisis y la propagación de incertidumbres en todo el proceso contribuye a comprender cuánto no sabemos y a discusiones políticas más honestas. El empleo de un enfoque de modelado de decisiones proporciona un marco poderoso para evaluar, comprender y comunicar las implicaciones de la incertidumbre en los efectos del tratamiento para las poblaciones minoritarias en el impacto de la equidad en salud y las estimaciones de valor y para la toma de decisiones. Por ejemplo, podemos calcular la probabilidad de que la nueva intervención empeore la desigualdad en salud y cuantificar el valor de la investigación adicional para mejorar la confianza en la toma de decisiones con respecto a los objetivos de equidad en salud.

Algunos comentarios sobre las estimaciones correspondientes de las fuentes de evidencia a los parámetros del modelo

Muchos recursos y tutoriales para DCEA se han publicado en los últimos años [13, 14, 26]. Agregamos algunas observaciones con respecto al uso de la evidencia para informar los DCEA basados en modelos matemáticos de nuevas intervenciones. Si las estimaciones que están disponibles para informar los parámetros del modelo se obtienen de muestras de población que difieren de la población objetivo del DCEA de manera importante, los valores de los parámetros estimados no se transportarán (ni transferirán o generalizarán) al contexto del DCEA, y los resultados del análisis del DCEA estarán «sesgados externamente» [27–29]. Ampliamos este desafío para diferentes grupos de parámetros en un DCEA.

La mayoría de los modelos matemáticos estiman los resultados clínicos y de costos bajo un estándar de atención y luego parametrizan los resultados clínicos y de costos bajo tratamientos alternativos utilizando efectos relativos del tratamiento. Idealmente, los parámetros que pertenecen al estándar de atención deben obtenerse de muestras que se asemejen a la población objetivo en términos de la distribución conjunta de los factores pronósticos para los resultados, el uso de recursos o los costos, dentro de cada subgrupo social y marginalmente en todos los subgrupos sociales [30, 31]. En la práctica, esto implica que los parámetros para los resultados, el uso de recursos y los costos para el estándar de atención deben obtenerse específicamente para el contexto del DCEA a partir de datos del mundo real.

Las estimaciones de los parámetros para los efectos relativos del tratamiento de (la) nueva(s) intervención(es) versus la atención estándar se obtienen típicamente de los ECA. Un DCEA requeriría efectos relativos del tratamiento para cada subgrupo social; las diferencias importantes en la distribución de los modificadores del efecto entre la muestra de ECA y la población objetivo limitan la generalización de las estimaciones. Aunque no hay garantía de que los modificadores del efecto del tratamiento sean las mismas variables que los factores pronósticos para los resultados bajo el estándar de atención, empíricamente a menudo son menos, o incluso un subconjunto de estos últimos [32, 33]. Esto implicaría que las estimaciones relativas del efecto del tratamiento para la nueva intervención no necesitan estratificarse en el mismo grado que los parámetros para los resultados absolutos con un estándar de atención que sea relevante para los subgrupos sociales de interés.

Incluso cuando se conocen y miden los modificadores importantes del efecto del tratamiento, generalizar las estimaciones del efecto del tratamiento del ECA a la población objetivo del DCEA es un desafío [34, 35]. Los enfoques más rigurosos requieren un análisis estadístico a medida y acceso a datos de pacientes individuales del ensayo clínico y datos del mundo real para la población objetivo [35]. Si esto no es posible o práctico, uno se ve obligado a utilizar estimaciones de efectos de tratamiento específicas de subgrupos del ensayo clínico y hacer suposiciones para abordar su no generalización [29]. Debido a que los ECA generalmente no tienen poder estadístico para estimar los efectos del tratamiento en subgrupos, los efectos del tratamiento específicos de subgrupos sociales generalmente se estiman de manera imprecisa. Para aumentar la precisión estadística de las estimaciones típicamente imprecisas, es posible que sea necesario asumir efectos de subgrupos intercambiables [36] y/o obtener información pertinente de expertos y conocimientos previos en forma de distribuciones de probabilidad previas que se incluyen en los análisis de modelización [29, 37, 38].

Finalmente, siempre es una buena idea realizar análisis de sensibilidad utilizando métodos alternativos para estimar o predecir los efectos relativos del tratamiento para la nueva intervención entre las poblaciones minoritarias cuando la evidencia es limitada [27, 28, 31]. Esto revela que la incertidumbre en las estimaciones de impacto de la equidad en salud obtenidas con el DCEA basado en modelos es mayor que la incertidumbre del parámetro propagado porque también incluye incertidumbre estructural.

Conclusión

Si nos tomamos en serio la toma de decisiones a nivel de la población que no solo se centra en mejorar la salud total, sino que también tiene como objetivo mejorar la equidad en salud, debemos considerar evaluar rutinariamente el impacto de las nuevas intervenciones en la equidad en la salud y cuantificar las posibles compensaciones. Un enfoque práctico es aumentar la ETS de las nuevas intervenciones con análisis de impacto de la equidad en la salud basados en DCEA [13, 14]. Las brechas en la base de evidencia debido a la participación limitada en la investigación clínica entre los grupos minoritarios raciales y étnicos dan lugar a incertidumbres sobre sus efectos del tratamiento, pero no excluyen un DCEA. Comprender estas incertidumbres tiene implicaciones para la fijación justa de precios y la toma de decisiones y para futuras investigaciones. Específicamente, para aducanumab en AD, un DCEA formal cuantificará cómo su aprobación puede afectar las disparidades existentes en los resultados de salud dada su eficacia, perfil de seguridad, costos y brechas de datos y, por lo tanto, nos proporcionará una imagen más completa de su valor.

Proyectos regionales de salud. Un modelo sanitario para un país federal.

En relación a impulsar proyectos de benchmarking de países con modelos de seguridad social y federales, como la Argentina. para el desarrollo de la función de rectoría del sistema de salud es que propongo la lectura de este artículo, porque explica la institución para establece un proyecto regional de salud. La función del Ministerio luego de la salida de parte de un equipo de sanitaristas se ha desdibujado un poco, y sin una pandemia para administrar quedan las reformas pendientes, ante una situación más grave de sustentabilidad del sistema de salud argentino, que esta transcurriendo por una gestión que no impactará en la memoria de nadie, en un sistema dividido en cuatros sectores: público, seguridad social, PAMI, y prepagas. Que siguen separados, no siguiendo una política signada por una mirada al futuro, orientado por la cobertura universal de salud.

Représentations des acteurs de la mise en œuvre du projet régional de santé dans deux régions
Pierre-Henri Bréchat, Alain Jourdain
Dans Santé Publique 2020/1 (Vol. 32), pages 69 à 86

El proyecto regional de salud (PRS) determina la política llevada a cabo por la agencia regional de salud (ARS) a favor de una consideración global de la salud [1]. Debe conciliar las necesidades sanitarias de la población de un territorio determinado con un continuo homogéneo de ofertas y acciones relacionadas con la seguridad sanitaria, la prevención, la atención ambulatoria y hospitalaria y la atención médico-social, para actuar sobre los determinantes de la salud [2]. El SRP es una herramienta de planificación sanitaria [3] que desarrolla una representación deseada del estado futuro (cinco o diez años) de los servicios requeridos y los recursos necesarios para alcanzar los objetivos determinados en un orden de prioridad razonado, teniendo en cuenta el contexto socioeconómico y territorial, las limitaciones internas y externas conocidas o previsibles. Requiere una estrecha consulta entre los profesionales de la salud, los actores de la salud y las poblaciones afectadas [1].

2Entre 1970 y 1991, la planificación de la salud se basó en el mapa de la salud, una herramienta estática para organizar la prestación de atención. Posteriormente, se añadieron a este sistema médico-sociales y de prevención y a las herramientas de la nueva gestión pública [1][1]En este tipo de gestión, la planificación se organiza de acuerdo con… se han desplegado. En 2009, la integración horizontal de mecanismos de planificación vertical compartimentados se implementa en la forma de la PRS: la ley n^o 2009-879 de 21 de julio de 2009 por la que se reforma el hospital y se relaciona con los pacientes, la salud y los territorios (HPST) [5] crea el ARS, confirma al Estado como el principal regulador de un sistema regional de salud en el que la ley garantiza la legitimidad de los actos y una burocracia racional, su implementación.

3Sin embargo, la verticalidad de las decisiones ejercidas de arriba hacia abajo por un solo actor es cuestionada [6, 7] porque las complementariedades necesarias entre prevención, atención, rehabilitación son parciales [8]. Las nuevas políticas de salud llamadas de «proximidad» utilizan formas de gestión que involucran a múltiples instituciones que pueden ser, de peor a mejor, «en silos, mixtas, híbridas, compartidas o integradas».

4La realización de una estrategia de lucha contra la pobreza se realiza bajo restricciones: las expectativas de las instituciones involucradas en la estrategia de lucha contra la pobreza son muy diferentes, la autonomía de la región está limitada por una fuerte supervisión presupuestaria y la democracia participativa sigue siendo incompleta. Como resultado, los actores periféricos sólo participan muy parcialmente en las etapas de preparación y desarrollo del marco metodológico, así como en los arbitrajes finales.

5Planteamos aquí la hipótesis de que es posible una mayor eficacia del sistema de salud a diferentes escalas territoriales, siempre que los diferentes actores participen en su realización [3]. En otras palabras, la participación de las partes interesadas en las diferentes fases de la ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBREZA, en un contexto de descentralización [9-11] es, en nuestra opinión, una palanca para su mejora.

6Proponemos clasificar a LOS INTERESADOS DE LA PRS en cinco grandes categorías [2][2]Posteriormente, estas categorías se citarán entre comillas… – administrativo, de gestión, democrático, sanitario territorial y médico-social (anexos 5) [12]:

en la representación «administrativa», los actores perciben la estrategia de lucha contra la pobreza como una declinación local de la política nacional. Las directrices se discuten en una conferencia territorial con el fin de implementar un proyecto local desarrollado por un grupo de trabajo, después de un diagnóstico. Para un presidente de una conferencia regional sobre salud y autonomía (CRSA), por ejemplo, «la revisión del PRS fue un tema para el CRSA y el ARS con la participación de conferencias territoriales«. La preocupación de un presidente de una conferencia territorial estará aquí para «plantear una cuestión que nos parecía esencial para la mejora de la salud en nuestro territorio». » ;
La representación social del tipo «gestor» del PRS consiste en buscar controlar «la evolución de la oferta para atender nuevas necesidades, en el marco del diálogo anual de gestión con todos los establecimientos y por tanto en el marco de lo común. El objeto es el ajuste de la envolvente según los proyectos» (inspector del ARS);
La representación «democrática» enfatiza los procesos participativos, cooperativos y de coordinación que contribuyen a mejorar la formulación de políticas y la prestación de servicios públicos a través de los conocimientos, ideas y recursos proporcionados por las partes interesadas. Para este presidente de un colectivo interasociativo de salud (Ciss), por ejemplo, «previamente había habido una reunión entre los representantes de este colectivo de familias y el presidente de la conferencia territorial así como el presidente del consejo departamental«. El relevo es entonces asumido por un delegado territorial de la ARS: » Estamos obligados a aprobar esto en la comisión especializada de la CRSA, en la comisión de coordinación de los financistas y luego estamos obligados a pedir por correo la opinión de cada presidente del consejo departamental. »

7Estas representaciones sociales con un tono administrativo, gerencial o democrático están vinculadas, en los territorios, a las preocupaciones de «salud de los territorios» – «coordinación entre el hospital y los médicos generales y las estructuras de ayuda y cuidado y los servicios de cuidados de enfermería en el hogar (SSIAD)» (representante electo de un contrato de salud local, médico) – y las preocupaciones sociales y médico-sociales: «Comenzamos a trabajar en la perspectiva de un contrato de salud local para una ciudad en la aglomeración en la que se concentran la mayoría de los distritos de la ciudad». (Delegado territorial de la ARS)

8Estas representaciones sociales entran en confrontación durante las tres fases de desarrollo de la ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBRE: la fase de preparación que tiene como objetivo poner a los actores en tensión, la fase de diagnóstico de la situación, que identifica los problemas a resolver, y la fase de elaboración de prioridades y objetivos que tiene como objetivo ajustar los recursos a los objetivos perseguidos [3, 13].

9En este estudio, examinaremos los obstáculos y las palancas para la participación de diferentes partes interesadas en las etapas importantes del proceso de planificación del SRP. Analizaremos más particularmente las representaciones sociales «administrativas» en la fase de preparación, las representaciones «gerenciales» en la fase de diagnóstico, «democráticas» y «administrativas» en la fase de desarrollo prioritario. En la sección del artículo que presenta los resultados de este estudio, presentaremos los presupuestos teóricos, la implementación y las representaciones sociales asociadas a las tres fases del PRS. En la sección «discusión», trataremos de explicar cómo estas representaciones pueden influir en la producción del PRS y cómo podemos mejorarlo. Los ejemplos se extraerán principalmente del sector médico-social.

10Primero, presentemos el método que seguimos.

Método

11Nuestro análisis abarca un período de 2010 a 2015, es decir, entre dos momentos importantes: la implementación de la ley HPST [5] entre 2009 y 2013 y la redacción de la ley para modernizar nuestro sistema de salud [1] en 2015. Este es un período interesante en la historia del sistema de salud francés porque la creación del ARS trajo, para usar la expresión de Michel Foucault, las «condiciones de posibilidad» [14] para una mejor integración de la prevención, la atención médica y médico-social en un marco regional fortalecido.

12La Guía Metodológica para el Desarrollo del SROS-PRS [15] así como dos trabajos académicos [3, 16] fueron utilizados para seleccionar y definir teóricamente las tres etapas del proceso de planificación. La aplicación práctica de la estrategia de lucha contra la pobreza y las decisiones estratégicas adoptadas en cada región se determinaron mediante el examen de los sitios web de cada una de las RHA. Además, también utilizamos datos del Banco de Datos de Salud Pública (BDSP, www.bdsp.ehesp.fr) y la Base de Datos de Google (www.google.fr), utilizando las palabras clave: Plan Estratégico Regional de Salud; proyecto regional de salud; agencia regional de salud; planificación de la salud; política de salud; póliza de seguro de salud; salud pública; formación inicial y continua.

13Las representaciones sociales de los actores fueron estudiadas a partir del análisis de entrevistas con actores involucrados en la implementación de PRS.

14Debido al número relativamente alto de entrevistas semiestructuradas que se deben realizar para tener en cuenta la diversidad de actores involucrados en cada ARS (n = 23), nos limitamos a dos regiones de un grupo homogéneo de diez menos dotados, donde el esquema de organización regional de salud (Sros) había sido bastante difícil de desarrollar (Anexo 1). El tamaño de estas regiones era de unos dos millones de habitantes. Los 23 encuestados se distribuyeron de la siguiente manera: diez procedían del ARS y sus delegaciones territoriales responsables de dirigir la política regional; seis eran de los consejos departamentales responsables de la política hacia los ancianos y los discapacitados; dos eran miembros de municipios e intercomunales, que participaban en conferencias territoriales encargadas de emitir un dictamen sobre esta política; cuatro procedían de asociaciones de usuarios; uno era un representante de las federaciones profesionales de directores de instituciones sanitarias o sociales (Anexo 2). Las conversaciones semiestructuradas se centraron en su punto de vista y el papel que estos actores desempeñaron en las reformas [1, 5] en relación con los instrumentos de dirección de políticas.

15Las preguntas se centraron en:

los elementos contextuales, en particular la evolución de las relaciones con las autoridades nacionales, la evolución del marco presupuestario, las nuevas orientaciones en materia de democracia sanitaria, la articulación entre la consecución de los objetivos nacionales y la movilización de iniciativas territoriales;
cuestiones relativas al PRS, el proyecto territorial, convocatorias de proyectos y contratos plurianuales de objetivos y medios (CPOM) con instituciones y servicios.

16Analizamos las entrevistas con métodos de análisis del habla [17, 18] cuyos pasos fueron los siguientes. Las 46 entrevistas fueron transcritas y analizadas por el programa Iramuteq [3][3]El programa «R Interface for Analyses… (Anexo 3). Este programa divide el texto de las entrevistas en oraciones. Estos datos se analizaron luego utilizando un algoritmo de tipología (Apéndice 4) donde la proximidad entre oraciones se mide por la mayor o menor frecuencia de palabras idénticas. A continuación, se llevó a cabo un mapeo de las palabras y su hablante mediante el análisis factorial de las correspondencias (Apéndice 5). Este análisis lexicográfico permite describir mundos sociales con las palabras que caracterizan las oraciones de sus hablantes. Las lógicas de los actores se reconstituyeron entonces a partir de los ejes que estructuran su argumentación [19], a la manera de los antropólogos estructuralistas «para poner orden en su mundo, [las sociedades] implementan principios clasificatorios binarios como masculino o femenino, alto o bajo, etc.» [20], o «ambiente abierto/cerrado, regulaciones igualitarias/jerárquicas» [21], o centro/periferia. La relación «centro/periferia», que a menudo surge en nuestros resultados, debe interpretarse como una ubicación en el espacio (capital regional y ciudad en un territorio), pero también incluye la relación de desigualdad y dominación entre dos espacios [22].

17Nuestra intención era realizar, gracias a esta metodología, una reconstrucción ascendente (botom-up) de los discursos de los actores, a diferencia de lo que sería un análisis del contenido de las entrevistas clasificadas por tipo de instituciones (ARS, consejo departamental, profesionales de la salud) generalmente calificadas como «top-down«. Las representaciones sociales y sus formaciones discursivas [4][4]Conjuntos homogéneos de referencias lingüísticas y palabras en… [23] pueden ser adoptados por personas de diferentes instituciones para formar coaliciones que se manifiesten en su idioma. Por el contrario, los actores de una institución determinada participan en diferentes representaciones sociales: por ejemplo, el miembro de un ARS puede adoptar a su vez representaciones gerenciales, administrativas y democráticas, al tiempo que enfatiza las primeras.

Resultados

Fase de preparación

Secuencia teórica

18Participar en un proceso de planificación requiere tiempo de preparación para definir el método y describir el proceso de llevar a cabo la operación. Además, es necesario recopilar los resultados de las evaluaciones de ejercicios de planificación anteriores, para recopilar todos los datos existentes sobre demografía, características sociales y salud de la población, la organización y el funcionamiento del suministro continuo. Este paso es responsabilidad del ARS. Para ello, se debe establecer un equipo de proyecto designado por el Director General de la ARS, que sea capaz de trabajar con todos los servicios de la agencia que ayudarán a reunir el balance necesario o los elementos de previsión. Se necesitan unos tres meses para completar este trabajo preparatorio. Por lo tanto, este tiempo debe preceder al compromiso del enfoque colectivo que involucra a todos los actores de la salud de la región. Idealmente, en el marco de estos tres meses, el equipo del proyecto responsable del trabajo preparatorio y luego de la realización operativa del desarrollo de la estrategia de lucha contra la pobreza debería llevar a cabo sus actividades, mientras sigue una «capacitación en acción nacional» [3, 9].

Informe

19En el anexo de la estrategia de lucha contra la pobreza se proporciona información bastante breve sobre el proceso seguido, que permite seguir el calendario de su labor. Con respecto al proceso elegido, los dos organismos optaron por encomendar a varios grupos de trabajo la tarea de formular propuestas que se presentaron en sesión plenaria. Estos grupos se formaron en una región por tipo de esquema y para cinco áreas estratégicas nacionales en la otra.

20El tiempo total de preparación del SRP, es decir, el tiempo entre la fecha oficial de inicio del proceso y la fecha de firma del proyecto por su director, varía de siete meses (septiembre de 2011 a marzo de 2012) para un año (septiembre de 2010 a abril de 2011) para el otro. Estas diferencias pueden explicarse en parte por la importancia variable de los trabajos preparatorios realizados en las fases iniciales, por ejemplo, la definición de territorios, incluso antes de que se inicie el proceso de desarrollo.

Representaciones sociales

21Las frases y palabras significativas (que se presentan a continuación en cursiva entre comillas) proceden de la tipología del anexo 4 y se derivan del análisis objetivo.

22De las 8.350 frases de las entrevistas realizadas, ninguna contiene la palabra preparación. Leyendo las entrevistas, sin embargo, descubrimos que la preocupación de los actores en esta etapa del proceso de planificación es la búsqueda de las «instrucciones de uso» de las instituciones e instrumentos jurídicos creados por la ley. Su sensación general es que no basta con instituir nuevos instrumentos; también es necesario encontrar las formas adecuadas de comunicación entre los dispositivos prescritos por la ley HPST, y estos dispositivos son numerosos: contrato de salud local, contrato de salud territorial, proyecto territorial de salud mental, CRSA, etc. Parece difícil mover información entre estos diferentes niveles para llevar a cabo un diagnóstico si es posible innovador.

23La representación social «administrativa» (clase 5, anexo 4) relaciona los elementos instrumentales del sistema de salud («conferencia territorial«, «contrato de salud local«): «Tenemos discusiones en varios niveles. Tenemos la comisión para la coordinación de las políticas públicas donde, en principio, vienen los funcionarios y técnicos electos, es decir, por ejemplo, los representantes electos de los consejos departamentales, también están los representantes de las estructuras médico-sociales, no necesariamente de las federaciones. Por otro lado, tenemos la comisión médico-social de la CRSA donde solo son representantes de instituciones y servicios. En este último, hay un representante de los consejos departamentales. En el otro, es más un lugar institucional de asociación. Allí, podemos discutir las orientaciones que se pueden dar, por ejemplo, al programa interdepartamental para el apoyo de las discapacidades y la pérdida de autonomía (PRIAC). (Gerente de Planificación en ARS)

24Para los «gerentes», el PRS es un instrumento de cambio, por lo que se trata de promover la «innovación» dedicando un margen de maniobra «financiero» (reestructuración vs. creación): se trata de «sacar a relucir temas prioritarios, nuevas herramientas o nuevas formas de servicios. Tenemos que hacer viajes, establecer el plan de Alzheimer, hacer coordinación. Vamos, explicamos, valoramos a las personas que han tenido éxito en la región«. (Director General del ARS) Los actores de la democracia sanitaria están apegados al papel de las «conferencias regionales de salud y autonomía» y al vínculo funcional entre este lugar de debate público y los tomadores de decisiones («director«, «presidente«) para que el mecanismo de la democracia participativa se haya hecho cargo de la decisión. Las divisiones territoriales heterogéneas pueden ser una fuente de complejidad e ineficiencia. En particular, es necesario buscar el equilibrio adecuado entre responder a las solicitudes urgentes de los usuarios que se ven privados de la apariencia de una discapacidad, por ejemplo, y la construcción de un marco colectivo para responder a las necesidades de la población: «La democracia en salud es también eso, el desafío es consultarse unos a otros, que todos se adhieran a la política, por lo que debemos proporcionar intercambios para hacerlo. También existe la brecha entre ese tiempo, por un lado, y las situaciones difíciles, la falta de respuesta a las demandas de las personas con discapacidad, que deben gestionarse al mismo tiempo. (Delegado territorial encargado del seguimiento de los establecimientos médico-sociales)

25Pasando del centro regional a su periferia, las representaciones sociales sobre la preparación del PRS cambian más radicalmente. Es más una cuestión de la adecuación entre las categorías de servicios públicos y regulatorios («niño«, «discapacidad«, «médico«): «El principio es que en un instituto médico-educativo, estás en la financiación de la seguridad social, en la salud, por lo que los niños son atendidos desde su hogar hasta el establecimiento y desde el establecimiento hasta su hogar«. (Director de la Asociación) También es cuestión de la relevancia de la atención: «Requiere para la implementación, para trabajar mucho con los médicos generales del territorio no es necesario que el hospital de C no solo haga consultas anticipadas en F». (Delegado Territorial para una Democracia Saludable)

Síntesis

26La fase de preparación parece haberse completado parcialmente para ambos PRS. Si bien el proceso se redactó claramente ex post en los documentos publicados por el ARS, las instrucciones de uso de los dispositivos prescritos por la ley no se escribieron inicialmente. Nuestras entrevistas revelan que las lógicas «administradores», «gestores» y «actores de la democracia sanitaria», que ocupan una posición central, consisten en establecer, en el momento adecuado, los procesos administrativos adecuados (conferencias, contratos, convocatorias de proyectos, etc.) para que se realice la difusión deseada de las innovaciones. Por otro lado, las llamadas lógicas «periféricas» buscan la coherencia entre las nuevas regulaciones y las necesidades de salud de las poblaciones en un territorio determinado. Esto tiene consecuencias en el tiempo de construcción de la «mecánica institucional», y su adaptación a la gestión de casos presentados por los usuarios.

Fase diagnóstica

Secuencia teórica

27El diagnóstico hace la observación de los problemas de salud de la población. Como tal, este es un paso fundamental. Es esta observación la que legitimará la continuación del proceso de planificación [24]. Tiene en cuenta los problemas de salud (indicadores de morbilidad y mortalidad, exposición a riesgos), así como las necesidades de salud de la población en un territorio determinado, la brecha entre la respuesta deseable a los problemas de salud y la existente [25]. El diagnóstico debe hacerse de la manera más participativa posible, involucrando a profesionales de la salud, funcionarios electos y representantes de asociaciones de usuarios: cuanto más cerca estén los protagonistas de un proceso de planificación de la fase concreta, aquella en la que será necesario adoptar medidas organizativas precisas, más tensiones serán agudas entre los múltiples intereses opuestos. Entonces será necesario, constantemente, evitar ser derrocados por el choque de intereses divergentes y tratar de superar sus oposiciones, volver al punto de referencia común de los problemas que queremos abordar. Sólo esta identificación de las soluciones propuestas en relación con los problemas a los que se dirige da alguna posibilidad de devolver a todos a la razón del bien colectivo. Por lo tanto, es necesario que la identificación de los problemas sea lo más indiscutible posible [13]. La definición de los problemas de respuesta a las situaciones de salud de la población es un paso fundamental en el proceso. Si los problemas no están suficientemente definidos, será difícil justificar los esfuerzos necesarios para resolverlos en el momento de la aplicación del programa de alineación estratégica. De hecho, será demasiado tarde para reconsiderar esta etapa del proceso si no se ha abordado adecuadamente, y las disposiciones entonces previstas corren un alto riesgo de ser abandonadas.

28El diagnóstico debe permitir llegar a una determinación colectiva de los problemas basada en la experiencia de todos los que tienen una relevancia desigual. En particular, la dificultad es dar un lugar a las percepciones subjetivas que se equilibran con los análisis objetivos. Al final del camino, debemos llegar a una declaración de problemas que sea lo más consensuada posible.

Informe

29En ambos PRS, el número de páginas dedicadas al diagnóstico es de 7,5 en promedio. Esto no es mucho, especialmente porque estos diagnósticos solo pueden tener en cuenta muy parcialmente la evaluación de los planes realizados anteriormente. Puede parecer entonces imposible, al embarcarse en el desarrollo del PRS – un trabajo que requiere mucho esfuerzo – tomarse el tiempo para hacer lo que no se ha hecho durante cinco años, recopilar los datos necesarios y analizarlos. Tampoco se tienen en cuenta las revisiones de la literatura científica o, si esto se hace, no se menciona ninguna referencia.

30Uno de los ARS se basó en el trabajo del observatorio regional de salud (SRO) que se cita y cuyo trabajo ha sido anexado. También se citan trabajos de la Dirección de Investigación, Estudios, Evaluación y Estadística (Drees) y del Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE). El diagnóstico movilizó a cinco grupos de trabajo [5][5]Discapacidad y envejecimiento; riesgos para la salud; perinatalidad… establecido en otras tantas áreas estratégicas, retomando las definidas a nivel nacional. El diagnóstico proporciona información sobre datos demográficos y de morbilidad-mortalidad, sobre las desigualdades territoriales en salud y sobre la exposición a ciertos riesgos, pero no se especifica nada sobre los problemas que plantean las respuestas actuales a estas situaciones específicas. En consecuencia, los problemas identificados se mantienen a nivel general y se basan en una encuesta de opinión. El otro ARS movilizó seis grupos de trabajo [6][6]Coordinación general; coordinación del componente hospitalario;… y un seminario (CRSA y ARS) para establecer los principios y el calendario general de la metodología PRS, así como para compartir cuestiones de salud. Para validar la observación de los problemas, existen, sin embargo, comparaciones entre las tasas de equipamiento a nivel de los cantones y departamentos de la región en comparación con los promedios nacionales, que permiten medir las necesidades por las diferencias entre estos indicadores, pero sería necesario especificar cuáles son las diferencias consideradas por todos los actores como excesivas para poder priorizarlas, lo que el documento PRS no hace.

Representaciones sociales

31Habíamos planteado la hipótesis de que el «gestor» de la representación social sería el más inclinado a pronunciar la palabra diagnóstico, pero no fue así. Por otro lado, nociones similares se encuentran en las entrevistas con las palabras «evaluación«, «herramienta«, «respuesta«, «necesidad«. La palabra asociación más frecuentemente encontrada en las entrevistas, para el grupo «Gerente», es la «calidad de la atención», otro criterio asociado con el diagnóstico de PRS. Por ejemplo, un delegado territorial de una región montañosa afirma que su criterio diagnóstico para elegir «una casa departamental para adolescentes [es que] corresponde a nuestro departamento, con igual acceso a la salud y a la atención, independientemente del adolescente, su problema y el lugar donde vive. ».

32Las entrevistas de la visión «administrativa» del PRS más bien resaltan la dimensión institucional del diagnóstico. Las palabras más frecuentes evocan la confrontación de los puntos de vista de los actores de la política sanitaria («animación«, «territorio«, «local«). La asociación de palabras más frecuentemente encontrada para este grupo es el «establecimiento del ARS»: «Recuerdo una reunión de crisis donde decidí reunir a los cuatro presidentes de los consejos departamentales porque a nivel técnico, estaba el hecho de que los consejos departamentales vieron llegar al ARS con cierto escepticismo. (Director General de ARS) En la representación «administrativa», un problema de salud no puede seleccionarse sin comparar los puntos de vista de las instituciones interesadas. Este concepto está muy cerca de la «sana democracia» que se adhiere a los órganos de consulta y a sus actores («representante«, «usuario«), donde la validez del diagnóstico está condicionada a la buena representatividad de las asambleas: «Hay funcionarios electos que participan, es importante. Esto facilita la coordinación de las políticas públicas con los consejos departamentales. (Delegado territorial) Para el director de una asociación del sector privado sin ánimo de lucro, es la calidad de la consulta lo que dará su valor real al diagnóstico realizado.

33Es en la periferia del espacio regional, especialmente en el grupo «Salud», donde se cita el término diagnóstico con mayor amplitud (n = 37), con frecuentes asociaciones con la palabra territorial.

**Recuadro 1: Oraciones con la palabra diagnóstico en el grupo «Salud»**

Diagnóstico en el proceso de PRS

« Hay un diagnóstico territorial real que se ha hecho en el territorio norteño, con un método real definimos las áreas prioritarias y a partir de esto, hacemos un contrato de salud local. »(Director de una federación de asociaciones en el ámbito social)

« Un contrato de salud local, me parece divertido e interesante porque ya existe la etapa de diagnóstico que está bastante bien, luego están todos los socios locales que alimentan el contrato de salud local (CLS) y las orientaciones son bastante precisas. »(Ciss)

El método de diagnóstico

« En Donreux, tuvimos un diagnóstico real que analizó los determinantes de la salud, por lo que como tal, es acción. Es muy importante este plan de salud local porque es lo que surge del diagnóstico. »(Subdirector de Estrategia ARS)

« Al trabajar en el diagnóstico, esto permitió que todos los profesionales de la salud del cantón, no de la comuna, por lo que son 41, se federaran en la ley de asociación de 1901. »(Subdirector de Estrategia ARS)

« En mi opinión, el diagnóstico fue incompleto porque si hay que trabajar en algo en un contrato de salud local, es el diagnóstico territorial. Incluso nosotros en el ARS somos claramente malos en el diagnóstico. »(Delegado Territorial ARS)

« Porque yo, para hacer un diagnóstico distinto al inventario, no tengo los medios y no sé cómo hacerlo, y me alegré mucho de que la comunidad de municipios, a la que finalmente propusimos el proyecto, estuviera lista. »(Delegado Territorial ARS)

« Mis colegas que trabajan en contratos de salud locales y que no se han ido en esto, planes, para rehacer un diagnóstico, han tomado con los medios del borde de lo que ya era en el caso de la política de la ciudad. »(Delegado Territorial)

« Por ejemplo en Millireau, nos perdimos por completo lo mutuo porque en el diagnóstico no destacaba el lugar de lo mutuo. Pero luego nos damos cuenta de que es una organización fundamental en la que podríamos haber confiado. »(Delegado Territorial)

Recursos de diagnóstico

« Primero fue necesario hacer un estudio, un diagnóstico territorial muy claro y preciso solicitado por el ARS, reclutamos una firma de investigación. »(Gerente de proyecto de una comunidad de municipios)

« Ya es un arreglo bastante diferente, es una comunidad de municipios que financió un diagnóstico [en su] territorio mientras que el inspector de la delegación territorial quería hacer un diagnóstico de territorio [de salud del ARS]. »(Jefe de misión del CLS)

« La idea de los contratos es hacer un diagnóstico más bien financiado en parte por el ARS, o por una intercomunalidad, y luego implementado por las intercomunalidades con muy pocos recursos de las agencias. »(Electo, jefe del CLS)

« De memoria, hubo 60.000 euros para la contratación de un facilitador y tanto para hacer el diagnóstico territorial, que procedía de las comunidades de municipios. No fue el ARS el que pagó por esto. El diagnóstico fue pagado por la comunidad de comunas y ahora el reclutamiento de un animador territorial. Esto hace que las sumas sean iguales que no son despreciables. »(Vicepresidente de la comisión médico-social de la CRSA)

34Al igual que en el grupo «médico-social», los discursos significan un diagnóstico realizado sobre poblaciones, servicios muy específicos («discapacidad«, «ancianos«) o lugares («ciudad«, «departamento«, «barrio«). El conjunto de palabras más citado es «personas con discapacidades» para el primer grupo, «un contrato de salud local» para el segundo. Según un delegado territorial, este enfoque lleva al contrato plurianual entre el ARS y las instituciones sanitarias que «permite reconversiones, cierres de servicios, aperturas de unidades de acogida para personas mayores con discapacidad en un centro residencial para personas mayores dependientes (Ehpad), etc., y posiblemente cerrar un alojamiento temporal que no funcionó bien«.

Síntesis

35Desde el punto de vista de los principios teóricos de la planificación de la salud, los sistemas de información de salud pública son una contribución decisiva al diagnóstico, lo que se confirma mediante la lectura de los documentos de PRS en el sitio web de RHA. El inventario establecido con estos indicadores no permite, sin embargo, seleccionar los problemas de salud para definir prioridades, porque las representaciones «administrativas» y de «sana democracia» tienen más confianza en el juicio de los actores y sus instituciones (conferencias territoriales, grupos de trabajo, consejos territoriales, etc.). Los «administradores» favorecieron los mecanismos de consulta que sirvieron como filtros en la selección de preguntas surgidas de los actores en el campo, los «gestores» en la posición central tenían elementos de la Estrategia Nacional de Salud adoptada por el territorio. Los actores periféricos son los que más utilizan la palabra diagnóstico asociada a la palabra territorio, pero esto abarca una forma específica de diagnóstico -insuficiencias de respuestas a las demandas actuales en sus propios sectores- con miras a ponerse al día localmente con los déficits de oferta.

36Por lo tanto, en los documentos de PRS, una lista bastante heterogénea de problemas nacionales y locales filtrados por los órganos de consulta, relacionados con la naturaleza de la atención, la frecuencia de trastornos y enfermedades, el número de instalaciones, la forma del esquema regional.

Fase de desarrollo prioritaria

Secuencia teórica

37Una vez que se han establecido los problemas a resolver y las soluciones a movilizar, surge la cuestión de la elección. Dado que los recursos son necesariamente limitados, el riesgo es grande si no se definen prioridades para guiar la acción pública, dispersar sus fuerzas y no lograr resultados satisfactorios. Sin embargo, la elección de prioridades expone a dificultades de aceptación por parte de la población y los profesionales de la salud. Por ejemplo, puede plantear temores de abandono en el acceso a la atención y pone de manifiesto preferencias que siempre pueden excluir, al posponerlas para más adelante, las respuestas a determinados problemas de salud. Por lo tanto, es importante ponerse de acuerdo sobre el significado dado al término prioridad. En Francia, se tratará de identificar los problemas de salud que se beneficiarán de un esfuerzo particular, durante un tiempo fijo, sin abandonar la respuesta dada a todas las necesidades de salud existentes. Es importante retener sólo unas pocas prioridades para que sigan siendo significativas. La elección debe basarse en el uso de criterios específicos, discutirse colectivamente y hacerse públicos. Las ventajas buscadas y las desventajas sufridas deben explicarse para que el esfuerzo requerido parezca justificado y sea aceptado. Del mismo modo, cada prioridad debe estar respaldada por objetivos operativos. También hay que identificar el margen de maniobra porque, de lo contrario, los actores cuyos intereses no hayan sido seleccionados entre las prioridades fijadas por el poder público temerán que las decisiones se hayan tomado en su perjuicio. La construcción de prioridades debe desarrollarse en el marco de un enfoque participativo que involucre a todos los que conciernen. Este enfoque debe dar sentido a la acción colectiva, en términos que sean compatibles con los valores de los actores interesados. Deben ser capaces de expresar, en su propio idioma, los problemas prioritarios y las soluciones que prefieran. Esta expresión pública permitirá, en última instancia, que cada categoría de actores integre la totalidad o parte de las respuestas a los problemas prioritarios formulados por las autoridades públicas [3].

Informe

38Las prioridades y los objetivos de las dos regiones son diferentes tanto en número como en naturaleza. El PRS de una de las regiones tiene tres ejes prioritarios derivados de la Estrategia Nacional de Salud; van acompañados de un objetivo y dos principios que no están enfocados en un problema de salud o un determinante de la salud. En esta región, cada área estratégica estaba sujeta a criterios prioritarios: la magnitud y gravedad del problema, la capacidad del ARS para implementar los objetivos, la posibilidad de medir los efectos esperados. La estrategia de lucha contra la pobreza de la otra región tiene 15 prioridades relacionadas con cinco esferas de acción asociadas a unos sesenta objetivos específicos. Los criterios para elegir las prioridades, el margen de maniobra y los medios a movilizar son poco precisos, al igual que el sano proceso democrático que ha permitido identificarlos. El estudio realizado en los sitios del ARS indica que las instrucciones dadas a los grupos temáticos no incluían una evaluación del costo de las medidas propuestas. Sólo más tarde se introdujo la dimensión económica. Sin embargo, la elección de una prioridad se justifica por un buen compromiso entre su coste y su eficacia.

Representaciones sociales

39Inicialmente asumimos que las «prioridades» estaban entre las principales preocupaciones de los directores. De hecho, esta palabra aparece en 49 oraciones de este grupo. Muy a menudo, se asocia con «nacional» o «territorial» que muestra en entrevistas que la cuestión de las prioridades parece relevante en el lenguaje «administrativo» solo en estos niveles.

**Recuadro 2: Oraciones con la palabra prioridades en el grupo «Administración»**

Muy claramente, se trata de conciliar los diferentes niveles jerárquicos en la toma de decisiones.

« ¿Cuáles son las prioridades nacionales de salud? En segundo lugar, ¿cuáles son las prioridades políticas? ¿Las prioridades sanitarias definidas en un corpus científico a nivel nacional, internacional o europeo? Que no es lo mismo. »(Président de CRSA)

« On a un tas de questionnements sur les contrats locaux de santé, c’est quand même un outil relativement souple, il s’agit de croiser les priorités à l’échelon régional avec celles qui remontent de l’échelon local et essentiellement des élus locaux. »(Délégué territorial de l’ARS)

« La idea del programa de salud territorial también puede ser confiar en los actores locales para identificar prioridades que satisfagan tanto los intereses de los actores locales como el proyecto de salud regional. »(Jefe de proyecto en el Consejo Territorial de Salud)

« En este nivel [territorio de salud] tenemos una estructura privilegiada, en las prioridades del contrato de salud local, tenemos un trabajo en el camino de los ancianos.

»(Electo jefe del CLS)

« En qué medida, posiblemente, planteará territorios de prioridades, diferentes priorizaciones, incluso proyectos, o incluso cuestiones que no se habían planteado en otros lugares o que escapan al marco nacional. »(Presidente de la CRSA)

« En este tipo de documentos, en teoría, sigue siendo la intersección entre las prioridades del ARS y las que se remontan a lo local lo que prácticamente se hizo. »(Presidente del Consejo Territorial)

« Iniciaremos un trabajo sustantivo con los consejos departamentales y luego lo mostraremos y veremos las reacciones de las dos comisiones, sin orden de prioridad; primero la comisión de coordinación [de políticas] en principio, y luego la comisión médico-social.

»(Jefe de Planificación en el ARS)

40En la región se mantienen pocas prioridades contextualizadas (por ejemplo, la reducción de las desigualdades) y se proponen pocos criterios. ¿En qué términos estamos hablando de ello? Los «administradores» evocan la continuidad del servicio público («contrato«, «declinación«): «Tranquilicé a los consejos departamentales diciéndoles que todo lo que se había programado antes del PRS sería un compromiso que el ARS respetaría para el próximo PRS». (Director General del ARS)

41Para los «gestores», una prioridad es una necesidad reconocida por el Estado que propone los medios de cambio, por ejemplo, cuando la vía de la salud se define como un método para abordar el problema de los límites entre las diferentes políticas que se ocupan de la pérdida de autonomía: «La ley de 11 de febrero de 2005 … ha sido un actor de innovación porque ha empujado a las casas departamentales para personas con discapacidad (MDPH) a hacer cosas que no habrían hecho. Esta ley habla de vías de salud. Una vez entendido este elemento esencial, habrá que tener en cuenta los ejes de edad límite 16-25 y 60, la edad de jubilación o el envejecimiento. (Director del MDPH) La otra característica de una buena prioridad es su viabilidad, por ejemplo la necesidad de una asociación local para responder eficientemente a las solicitudes, a través de dispositivos específicos para las poblaciones de los territorios: «Ya somos un departamento pequeño con proximidad entre socios en el ámbito de la acción social. Es una dimensión que está facilitando la creación de mecanismos y asociaciones. (Director de MDPH)

42Para los «actores de la democracia sanitaria», una prioridad debe salir indemne de los diversos órganos deliberativos (comisión, CRSA, reunión): «Hemos definido acciones en el marco del programa territorial de salud. El enfoque relativo a los cuidadores surgió para los usuarios de cada uno de los países, así como para los representantes de los territorios sanitarios y las autoridades locales. Así, hoy, el contrato sanitario local aparece como la declinación del trabajo que se realiza a nivel de la conferencia territorial. (Presidente de una conferencia territorial) Estos mismos actores definen los temas para los que el Estado debe seleccionar prioridades: «Cuando es fácil de hacer, cuando existe la necesidad, cuando sabemos decir que esto es lo que hay que hacer, la iniciativa privada siempre es más rápida que la administración. Por otro lado, cuando es complicado porque la necesidad es difusa, cuando los actores no pueden decidir sobre los proyectos prioritarios para retener la autoridad del Estado es legítimo. (Director de MDPH)

**Recuadro 3: La palabra prioridades en las frases del grupo «Salud de los territorios»**

Un punto de metodología

«Se ha hecho un diagnóstico territorial real en el territorio norteño, con un método real definimos las áreas prioritarias y a partir de esto hacemos un contrato de salud local. »(Director de un sindicato regional de obras sociales [Uriops])

« Existe el plan estratégico regional de salud para el cual en Champagne-Ardenne, tenemos 9 grandes temas transversales y temas prioritarios sobre discapacidad y envejecimiento que luego se rechazaron en enfermedades crónicas. »(Director de Estrategia en ARS)

Una filosofía de acción

« O nos adaptamos a la demanda de los socios o intentamos influir en los socios, en el buen sentido de la palabra, poniendo sobre la mesa cuestiones prioritarias. »(Director de Estrategia en ARS)

Una palanca para la acción

« La financiación proviene de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) y el ARS, pero si no hubiéramos tomado la billetera y puesto dinero sobre la mesa porque es uno de nuestros objetivos prioritarios para la comunidad, no creo que hubiera sido tan rápido. »(Colaborador de una comunidad de municipios)

« Es un fuera de la ley por derecho propio, hicimos malabares pero sabíamos un poco cuáles eran los temas prioritarios, toda la región está cubierta, tenemos 13 contratos locales de salud hoy y 4 en preparación el país de Ganguin y Carconeau. »(Director de Estrategia de una ARS)

Un criterio de elección legitimado ante las demandas territoriales

« Alcohol, tabaco y el resto es el servicio de prevención que realiza una acción con los habitantes del barrio prioritario es «Esta noche sin alcohol». »(Jefe de proyecto en una intercomunalidad)

« Pero, ¿se ha trabajado en ello? ¿No había otros territorios prioritarios en nuestra región o fue el primero que movió el dedo que pudo tener la implementación de su contrato de salud local? »(Presidente de una conferencia territorial)

43En la «periferia», las partes interesadas creen que las prioridades deben ser validadas por un diagnóstico basado en la observación práctica de la respuesta actual a las necesidades locales («hospital«, «médico«, «ciudad«, «hogar de ancianos«). Curiosamente, la palabra se utiliza como adjetivo (prioridad) en el grupo «Salud» (n = 35) para designar necesidades prioritarias: «La directora de la institución estaba muy preocupada porque no había posibilidad de que sus residentes fueran tratados. Se ha llegado a un acuerdo con un centro hospitalario para que un profesional del hospital de la institución intervenga y actúe como coordinador. (Delegado Territorial) En cualquier caso, las prioridades solo se aceptan plenamente después de la negociación: «Pudimos monetizar el contrato de salud local, entre comillas, pidiéndoles ayuda para humanizar nuestras estructuras de hogares de ancianos. (Representante electo de la intercomunalidad)

Síntesis

44La elección de prioridades teóricamente impide que el ARS disperse sus fuerzas, pero sin embargo lo expone a dificultades de aceptación por parte de la población y los profesionales de la salud. En el programa de alineación estratégica publicado, se observa que las regiones han podido seleccionar un número limitado de prioridades respaldadas por objetivos relativamente específicos. Las prioridades de la estrategia de lucha contra la pobreza deben estar en el marco de las prioridades nacionales, ser factibles y concertadas, garantizar la continuidad de la política del Estado e integrar el resultado de los diagnósticos locales. La cuestión es encontrar el mejor equilibrio posible entre estos niveles. Como es difícil combinar todos estos criterios, las opciones finales parecen heterogéneas porque a veces favorecen una prioridad nacional, a veces poniéndose al día con los retrasos de la anterior estrategia de lucha contra la pobreza, a veces las cuestiones locales. En otras palabras, es en esta fase donde el contexto regional está más presente, lo cual es más bien algo bueno.

Discusión

45Planteamos la hipótesis de que la participación de las partes interesadas en el PROGRAMA de alineación estratégica debería aumentar su eficacia. Para estudiar esta participación, integramos el estudio de la estructura de las representaciones sociales de las personas involucradas en la preparación e implementación del PRS. Al privilegiar el análisis del discurso sin utilizar la cuadrícula de lectura ofrecida por la ley HPST [5] – papel y estatus de las partes interesadas – queríamos evitar el riesgo, descrito por Pierre Bourdieu «de aplicar al Estado un pensamiento estatal» sabiendo que «las estructuras mismas de conciencia a través de las cuales construimos el mundo social y este objeto particular que es el Estado tienen una buena oportunidad de ser el producto del Estado» [26].

Las representaciones sociales de las personas implicadas no son las de las instituciones

46Han surgido algunas limitaciones del método de análisis del discurso. Un conjunto de palabras comunes en las oraciones pronunciadas durante las entrevistas no explica completamente la lógica de las principales formaciones discursivas de la planificación de la salud. Sin embargo, este método permite objetivar los puntos de vista reales expresados por los individuos para descifrar su lógica. Pudimos así observar las diferencias estructurantes entre los argumentos del centro y los de la periferia; en el centro, encontramos la gran proximidad entre una lógica administrativa y una lógica democrática en las nuevas formas de acción pública; en la periferia, la oposición entre un enfoque de gestión de las instituciones médico-sociales y sanitarias en los territorios.

47Estas estructuras atraviesan discursos institucionales. Las representaciones sociales «democráticas» son comunes a los miembros de los consejos departamentales, directores de la democracia en ars, presidentes de conferencias territoriales. Un análisis clásico de las organizaciones no podría haber revelado esto porque favorecería agrupaciones de ideas comunes a una institución.

Esta diferencia en las representaciones de los actores involucrados introduce una fuerte heterogeneidad en la construcción del PRS

48En general, el tiempo de preparación en la selección de problemas o la construcción de prioridades fue poco respetado. Esto puede explicarse en parte por las diferencias entre las representaciones sociales de los actores del centro y las de la periferia que se identificaron durante tres etapas del proceso de PRS. Para los actores del centro, se trata de implementar las directivas nacionales a nivel regional mientras que los actores de la periferia quieren tener en cuenta las necesidades particulares de salud de las poblaciones y territorios. El principio del primero podría ser «[sacar] temas prioritarios […], nuevas herramientas o nuevas formas de servicios» (Director Adjunto de ARS) y el de segundo: «concreto […], no un catálogo de buenas intenciones […], concreto, por lo tanto [acciones][…], operativo [con] un poco de comunicación (Presidente de una conferencia territorial). Las tres fases del programa de alineación estratégica que se aplicarán requerirán que estos actores trabajen más juntos y encuentren consenso y compromisos a diferentes niveles geográficos. Esta es una de las contribuciones fundamentales de la planificación de la salud.

49El difícil respeto por los principios teóricos de la planificación también puede explicarse por la tensión entre las representaciones sociales de la administración sanitaria y la gestión de la asistencia social: por un lado, el enfoque de gestión de los establecimientos y servicios, impulsado por la innovación y la implementación; por otro, la administración de las poblaciones y la sana democracia en los territorios. Esta tensión aparece en el fondo (Apéndice 5), pero está presente en las tres fases de la planificación sanitaria, y particularmente en el diagnóstico, como destacamos en la síntesis sobre el diagnóstico. Esta pregunta no es exclusiva de PRS, por supuesto. Esta es la pregunta que se le hace a nuestra democracia y a nuestra República. El PRS propone soluciones para hacerle frente, como la democracia participativa. Esta tensión no perjudica la calidad del PRS; por el contrario, es su riqueza. No es una discapacidad, excepto cuando está mal gestionada. Es necesario movilizar recursos administrativos, democráticos, organizativos y financieros sobre cuestiones prácticas relacionadas con la atención primaria y las necesidades particulares de salud de las poblaciones y los territorios a fin de llevar a cabo una política nacional que incluya territorios periféricos donde trabajen profesionales y funcionarios electos locales. Tanto la innovación es necesaria para gestionar las expectativas y hacer cumplir la regulación. De ahí la observación, en estos primeros años de la ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBREZA, de una selección de temas heterogéneos entre las áreas estratégicas nacionales y las recuperaciones locales de los déficits de oferta del continuo de salud. Esto podría verse como un obstáculo importante para la búsqueda de prioridades comunes para los diferentes actores. Consideramos que esto no perjudica el diagnóstico, porque no hay que tomar una decisión en esta etapa; solo se debe hacer un formateo del diagnóstico y las observaciones por parte del ARS. Todas las observaciones son buenas para tomar, pueden ser informadas por votaciones de enmiendas sobre su formulación (mencione cada vez el origen de la enmienda y las posiciones adoptadas por cada uno). La votación general será el tema de la siguiente fase.

Consulta en la desconcentración política, ¿una especificidad francesa?

50Los modelos de descentralización se describían hasta hace poco en tensión entre la descentralización política y la desconcentración administrativa [9], siendo la dimensión política más potente en los sistemas más descentralizados, siendo la dimensión administrativa más poderosa en los más centralizados [10], que es el caso de Francia. La ley HPST [5] reveló la dificultad del Estado para imponer sus orientaciones en cuestiones locales [11]. Las tensiones entre el centro administrativo regional que transmite la agencia nacional y su periferia parecen ser un componente de las políticas de salud en Francia, donde el grado de politización de los debates en las regiones es moderado en comparación con los países más descentralizados (Dinamarca). Para dar cuenta de los efectos de la reforma llevada a cabo por la ley HPST [5] en Francia, nos parece más apropiado estudiar la participación de la población en las políticas de salud haciendo referencia a las teorías de la gobernanza pública. Por esta razón, nos centramos en los componentes administrativos, de gestión y de política observados empíricamente en nuestro análisis. Para Divay y Slimani [6], a partir de la experiencia quebequense, los modelos de hibridación de la acción local (Estado, mercado, sociedad civil) permiten dar cuenta mejor de la realidad del trabajo de construcción de políticas y sus efectos en países desconcentrados, es decir, poco descentralizados. El análisis de las representaciones sociales en Francia muestra la importancia de estos tres órdenes y la necesidad de construir una planificación sanitaria que tenga en cuenta la contribución de los territorios; lo que los actores de este último parecen haber integrado en las representaciones que tienen del método.

La fase de preparación no discute el método de desarrollo del PRS

51La fase de preparación parece haberse completado parcialmente para los dos SRP que estudiamos. Este proceso ha sido definido por la sede en las guías metodológicas, pero su implementación ha resultado difícil en las regiones. El análisis de las representaciones da algunas pistas para interpretar estas dificultades. Los actores del centro regional creen que la preparación de la estrategia de lucha contra la pobreza consiste sobre todo en definir y establecer, en el momento adecuado, los mecanismos adecuados: conferencias, contratos, convocatorias de proyectos. Por el contrario, los actores que ocupan una posición periférica piensan que es más bien necesario buscar la coherencia entre estos nuevos dispositivos, su proceso de implementación y las necesidades de salud y apoyo médico-social de las poblaciones de un territorio determinado.

52En la fase diagnóstica, los resultados de los planes anteriores son poco tenidos en cuenta. Los «administradores» seleccionan las preguntas que surgen de los actores en el campo cuando pasan el filtro de los mecanismos de consulta. Los «gestores» han adaptado la Estrategia Nacional de Salud al territorio y los actores «periféricos» están haciendo un compromiso entre el PRS quinquenal y la respuesta a las demandas del momento en sus sectores.

53Finalmente, si la ARS tiene la facultad de elegir las prioridades, los actores asociados a la PRS recuerdan que estas deben estar en la continuidad de políticas anteriores, que deben responder a una necesidad reconocida por el Estado y tomar en cuenta el deseo de cambio, ser validados por los órganos de consulta y referirse a situaciones locales diagnosticadas. Sin embargo, en ninguna de las dos regiones se prevé un intercambio previo seguido de un dictamen sobre el método y la coherencia del proceso de planificación elegido en la región. Encontramos que la fase de preparación del PRS incluye un tiempo significativo dedicado al establecimiento de las instituciones impuestas para la gobernanza (CRSA, conferencia territorial, comité de coordinación de políticas, etc.) en detrimento del tiempo dedicado a racionalizar el proceso, pero esta lógica administrativa oscurece en parte las dimensiones de gestión. democrático y territorial. Un método y proceso que integre ambas formas de acción pública, tanto central como periférica, debe especificarse en un documento específico preparado antes de iniciar formalmente el proceso de planificación. Deberían poder ser objeto de una consulta adecuada, mientras que las leyes y reglamentos no lo prevén. Es prudente verificar, antes de iniciar el trabajo, que no habrá ningún desafío al proceso y método elegido y seguido al final del proceso y método cuando se revisen las disposiciones del PRS. La consulta sobre el proceso y el método puede adoptar la forma de una opinión formal solicitada por el ARS a la CRSA. Este documento debe ser validado por el ARS y publicado en el sitio web de la agencia para que sea conocido por todos. Todos podrán referirse a él durante todo el proceso de planificación para situar el progreso de la obra de acuerdo con lo que se había planeado.

Hacia un enfoque renovado de la democracia sanitaria y una renovación de la planificación sanitaria

54Una formación discursiva trata sobre la democracia sanitaria. En el gráfico del análisis factorial (Apéndice 5), las palabras que describen esta representación son cercanas a las de la administración clásica y en línea con un enfoque de la salud de los territorios. Su campo semántico a menudo adopta el vocabulario de los representantes de las instituciones oficiales: «consejo general», «representante», «departamental», «director», «presidente», «usuario», «comisión de salud», etc. Este campo semántico parece demasiado estrecho para hablar de democracia sanitaria sobre todos los determinantes de la salud [27].

55La reactivación de la planificación sanitaria puede ser el apoyo para promover la co-construcción de una política subregional de salud pública, teniendo en cuenta las prioridades nacionales y regionales por parte del ARS, las autoridades locales, los profesionales de la salud, los representantes de las asociaciones de usuarios y la población. El SRP de RHA podría articularse mejor con las muchas herramientas para gestionar los determinantes de la salud [7][7]Mencionemos en particular el plan de desarrollo regional, de…. Este trabajo de interconexión de las herramientas de planificación sanitaria permitiría identificar mejor las necesidades sanitarias y el territorio sanitario con el fin de establecer servicios y acciones coordinadas, complementarias, eficientes y eficaces. Esto también mejoraría la articulación de la acción de los diferentes responsables de la toma de decisiones y financiadores para respuestas globales y coherentes [28].

Formación-acción necesaria

56Los «gerentes», «administradores», «actores de la democracia sanitaria» y quienes implementan el PRS deben poder seguir beneficiándose de la capacitación continua. Esta formación debe poder beneficiar a los responsables de la ARS, a los profesionales de la salud pública del ministerio responsable de la salud, como el inspector médico de salud pública (Misp), el farmacéutico inspector de salud pública (PHISP) o el inspector de salud y acción social (IASS), los profesionales de salud pública del Seguro de Salud que trabajan en arS, como los asesores médicos del servicio médico y el personal administrativo, directores de instituciones de salud, directores de acción social de consejos departamentales, funcionarios electos, representantes de asociaciones de usuarios y ciudadanos. Esta formación podría llevarse a cabo en colaboración con la École des hautes études en santé publique (EHESP), la École nationale supérieure de sécurité sociale (EN3S) y la Universidad [29]. En vista de los cambios importantes y rápidos en la planificación de la salud y la necesidad de eficiencia organizacional, se les debe ofrecer capacitación continua, como «capacitación multidisciplinaria para la acción nacional» y recursos específicos. Así es como estos actores podrán desarrollar habilidades dentro de sus múltiples tareas para adaptarse a las nuevas reformas en un contexto de importantes limitaciones económicas y legales.

Conclusión

57El PRS es la culminación de una larga construcción desde 1991 que ha permitido la integración de los componentes del continuo, así como la expansión de la consulta con los profesionales de la salud, los actores de la salud y las poblaciones afectadas. Si bien la estrategia de lucha contra la pobreza es esencial para garantizar la comunicación entre estos grupos, es necesaria una armonización de la metodología y los términos utilizados, así como el apoyo nacional, las enseñanzas y la investigación para encontrar el equilibrio adecuado entre las representaciones sociales de los actores involucrados en este proyecto.

58Los signatarios del artículo no tienen conflictos de intereses que declarar. Llevaron a cabo este estudio de forma voluntaria, que no fue encargado por sus administraciones. La realización de las entrevistas recibió apoyo financiero del Instituto de Investigación en Salud Pública (Iresp).

Salud en todas las políticas. Una innovación no solo para países Escandinavos.

Fleuren, T., Thiel, A., & Frahsa, A. (2021). Identification of Network Promoters in a Regional and Intersectoral Health Promotion Network: A Qualitative Social Network Analysis in Southern Germany. International journal of environmental research and public health, 18(16), 8372. https://doi.org/10.3390/ijerph18168372

Comentario del Blog:

Una innovación tecnológica que nos interesa en países federales y con seguridad social, como ocurre en Francia, Alemania y Austria, son las conferencias de salud ámbitos de salud institucionales donde la agenda del debate para el desarrollo de salud local, regional y nacional, el desafío, es la creación de redes, cooperación y coordinación, en conferencias en las cuales participan representantes de los grupos y las instituciones permanentes para impulsar políticas nacionales y trascender a las iniciativas de la salud en todas las políticas.

Artículo:

La salud en todas las políticas es un enfoque clave para promover la salud y exige la cooperación entre los diversos niveles de gobierno y los diferentes sectores. En este artículo, analizamos cómo una red llamada ‘Healthy Region Plus’ en el sur de Alemania aborda la cooperación intersectorial a nivel de ciudad y condado.

Nuestro objetivo es analizar los diferentes roles de los actores involucrados en la red en función del modelo promotor. Realizamos dos mapeos de redes socio-materiales basados en el enfoque Net-map de Schiffer y Hauck.

El análisis siguió tres pasos: visualización de datos, análisis descriptivo de las propiedades de la red e interpretación de los hallazgos.

Nuestros hallazgos revelan una compleja estructura de cooperación intersectorial, con grupos a nivel de condado y ciudad, con miembros de la red que actúan como diversos promotores de poder, expertos, procesos o relaciones. También identificamos ciertos sectores relevantes que no formaban parte de la red. Discutimos que el éxito de la red depende de la participación activa de los miembros y su alcance más allá de la red existente, entre los niveles de la ciudad y el condado, y en todos los sectores para promover la salud y construir estructuras de promoción de la salud en la región.

En la sociedad moderna, la salud se ha convertido en un tema relevante en diversos sectores políticos, desde la atención médica, el transporte, los asuntos sociales, la educación y las finanzas hasta el empleo y la vivienda [1,2]. Estas diferentes responsabilidades en materia de salud en diversos sectores políticos hacen necesaria la cooperación entre sectores en lo que respecta a la promoción de la salud [3,4]. Esta cooperación en la promoción de la salud también debe considerar los diferentes niveles de la sociedad, incluido el vecindario, para promover la salud en aquellos entornos donde las personas «aprenden, trabajan, juegan y aman» [5] (p. 4). Sin embargo, dentro de los enfoques de políticas de salud en todos, la propiedad, al menos social, tiende a permanecer en el sector de la salud, lo que requiere desarrollos de integración en la interfaz entre los sectores de salud y no salud [6].

A pesar de estos múltiples llamamientos a la integración, la integración a través de la cooperación intersectorial ha demostrado representar un desafío en la práctica [4]. Se han identificado barreras a la acción intersectorial cuando se trata de la falta de liderazgo político y voluntad política, pero también cuando se trata de encontrar un lenguaje común y definir objetivos compartidos para todos los socios [7]. Además, una cooperación que funcione puede verse obstaculizada por el pensamiento aislado de los socios y las diferencias en los objetivos e intereses entre los actores implicados de los diferentes sectores políticos [8]. En cuanto a los facilitadores de la promoción intersectorial de la salud, la investigación a nivel de los gobiernos locales ha demostrado que las estructuras de redes intersectoriales representan un requisito previo principal para el funcionamiento de la cooperación intersectorial [3]. Las estructuras de redes intersectoriales permiten la planificación participativa (establecimiento de prioridades, evaluación conjunta) basada en mandatos compartidos (protocolos, reglamentos, marcos) y el uso de herramientas financieras compartidas [3]. En estas redes, los actores de diferentes sectores políticos y niveles de formulación de políticas tienen que colaborar.

El objetivo de este estudio exploratorio fue identificar diferentes tipos de promotores de redes y comprender sus contribuciones específicas al fomento de la cooperación en red y, en última instancia, a la promoción intersectorial de la salud. Para ello, primero vincularemos la cooperación intersectorial a las relaciones de redes sociales y nos basaremos en el modelo de promotor como un enfoque para el análisis de redes sociales que nos permite analizar diferentes tipos de promotores dentro de una red determinada. A continuación, introduciremos una región para la salud, llamada ‘Healthy Region Plus’ (Gesundheitsregion^más (GR+)), en el estado de Baviera, sur de Alemania, como estudio de caso empírico para la cooperación intersectorial en la promoción de la salud. Las regiones sanas se esfuerzan por mejorar la promoción de la salud y la atención de la salud mediante el desarrollo de alianzas estratégicas y la cooperación que fomentan la buena gobernanza y la implementación de intervenciones a nivel regional y local. Utilizaremos un enfoque participativo de métodos mixtos de análisis de redes sociales para investigar a los diferentes actores de diversos sectores de políticas, artefactos creados y roles asumidos dentro de la red.

En la sección de resultados, presentaremos las estructuras de red específicas, tal como las perciben las diferentes perspectivas y los diferentes tipos de promotores de redes y su contribución a la cooperación intersectorial. Cerraremos el artículo discutiendo los resultados en el contexto teórico y concluiremos con la transferibilidad de los hallazgos a otras redes.

Antecedentes teóricos

La calidad de la cooperación en las relaciones intersectoriales depende en gran medida de las relaciones de redes sociales. Las redes sociales describen las estructuras de relación entre los socios que interactúan. Las relaciones pueden ser tanto formales como informales [9]. En las redes organizacionales formales, los profesionales generalmente están conectados a través de relaciones verticales (jerárquicas) y horizontales (específicas de la tarea). Estas relaciones generalmente se establecen en planes de trabajo y trabajo. Sin embargo, más allá de estas relaciones formales, a menudo se forman relaciones de red informales entre los respectivos titulares de puestos de trabajo, lo que puede tener una influencia bastante alta en el cumplimiento de las tareas de trabajo conjunto [9]. En la práctica, las redes informales a veces incluso tienen una mayor influencia en los contextos relevantes para el trabajo que las relaciones formales.

La función principal del análisis de redes sociales es hacer visibles las estructuras y dinámicas dentro de las redes existentes [10]. El análisis de redes ha estado surgiendo en la investigación de salud pública y la promoción de la salud desde la década de 2000 [11,12] y se ha aplicado a varios subcampos, como la investigación sobre el establecimiento de agendas por parte de coaliciones de políticas de salud en la prevención de enfermedades crónicas [13], la creación e implementación de políticas locales de bienestar [14], la colaboración entre organizaciones públicas y comunitarias [15], o los roles de los gerentes intermedios en la gobernanza interinstitucional [16].

Si bien los enfoques cuantitativos han sido particularmente prominentes en el análisis de redes sociales, siendo sus principales beneficios una reducción y agregación de la complejidad con respecto a los lazos y relaciones sociales [17], también ha habido un creciente interés en los enfoques cualitativos. Los enfoques cualitativos permiten una perspectiva interna y pueden revelar la dinámica de la red a nivel micro [18]. En los últimos años, se ha sugerido un enfoque integrado de elementos cualitativos y cuantitativos [17] para utilizar los puntos fuertes de ambos enfoques.

Para nuestro estudio, el llamado modelo promotor es particularmente útil para el análisis de redes sociales porque es adecuado para identificar actores de redes que funcionan como impulsores de innovaciones, tanto a nivel formal como informal. El modelo promotor fue creado originalmente para explicar la dinámica de las innovaciones [19]. En los últimos años, se ha aplicado a una variedad de redes sociales y se ha actualizado continuamente por diferentes investigadores [20,21,22]. En el contexto de la promoción de la salud como una integración de diversos actores y sectores, el modelo promotor sirve para comprender las contribuciones específicas de los diferentes miembros de la red para fomentar niveles complementarios y diferentes de gobernanza, política y acción [6].

El modelo promotor diferencia cuatro tipos de promotores, según sus funciones dentro de las estructuras de red. Pueden definirse por «el tipo de barreras que ayudan a superar, el tipo de bases de poder en las que se basa su influencia y el tipo de funciones características creadoras de valor que cumplen por su tipo específico de comportamiento» [21] (p. 409).

(1) Un promotor de poder es importante para superar la falta de voluntad de los actores para participar en una red o un proyecto [20]. Debido a su posición jerárquica dentro de una institución, los promotores de poder pueden proporcionar los recursos necesarios y dar forma a la política y la acción [21]. (2) Por el contrario, los promotores tecnológicos o expertos distribuyen conocimientos y habilidades profesionales. En esta función, los promotores expertos ayudan a superar la barrera de la ignorancia mediante la aplicación de conocimientos técnicos específicos» [20] (p. 41). (3) Los promotores de procesos abordan las «barreras de la no responsabilidad y la indiferencia causadas principalmente por la resistencia organizativa y administrativa» [20] (p. 42). (4) Estos tres tipos de promotores se centran principalmente en los procesos dentro de sus organizaciones. Para los contactos y la cooperación con socios externos, se necesitan promotores de relaciones [21]. Este tipo de promotor fomenta la gobernanza colaborativa de una red, reúne a diversos socios, organiza el intercambio entre ellos y gestiona los conflictos que surgen en cooperación [22].

El modelo promotor se utilizará como base teórica para analizar empíricamente la red intersectorial de la Región Saludable Plus con respecto a los diferentes roles de los actores, su participación y su relevancia para el progreso y desarrollo de la red.

A partir de 2015, el Ministerio de Salud y Atención del Estado de Baviera ha proporcionado fondos para fortalecer el desarrollo regional de estructuras y redes para la promoción de la salud, la prevención y la atención médica [23,24,25,26,27,28,29]. El programa de financiación ‘Healthy Regions Plus’ dio a las ciudades y condados bávaros del sur de Alemania la posibilidad de solicitar financiación para construir nuevas alianzas regionales para la salud. La Universidad de Tübingen ha recibido el apoyo académico y la evaluación de una de las regiones saludables plus financiadas. Esta Región Saludable Plus específica representa una cooperación entre la ciudad y el nivel de condado y se basa en los principios (1) Equidad en salud, (2) Cooperación intersectorial y (3) Colaboración participativa entre todos los actores asociados con la Región Saludable Plus [30].

La Región Saludable Plus consiste en una oficina de gestión de proyectos que es responsable de dirigir el programa de la región, administrar el negocio diario y apoyar todas las actividades relacionadas con la Región Saludable Plus. Los dos gerentes de proyecto están igualmente empleados por el condado y la ciudad y tienen experiencia en trabajo social / administración pública y fisioterapia / gestión de la salud.

El comité directivo de la Región Saludable Plus es la unidad específica de nuestro análisis porque representa una red estratégica responsable de la cooperación intersectorial a través de varias acciones (por ejemplo, amplia participación de actores, objetivos comúnmente definidos) que supervisa toda la planificación estratégica y relacionada con el contenido.

Actualmente, el comité directivo está formado por políticos locales (mayores, miembros del consejo de la ciudad, representantes del consejo del condado), empleados del departamento de salud del condado y del departamento de deportes local, la oficina de asuntos socioculturales de la ciudad y dos asociaciones de voluntarios en el campo de la salud y la medicina (ver Cuadro 1). Las reuniones periódicas del comité directivo son organizadas por la oficina de gestión de proyectos.

La forma específica de cooperación entre los actores participantes en la ‘Región Saludable Plus’ representa una red de colaboración que se caracteriza por la «voluntad de trabajar juntos y […] contactos y comunicaciones intensivas entre las diferentes organizaciones» [44] (p. 80). A continuación, presentaremos los hallazgos sobre la estructura de la red, tal como lo perciben los gerentes de la oficina del proyecto y los miembros del comité directivo. A continuación, presentaremos los diferentes roles de promotor identificados en la red ‘Healthy Region Plus’ y cómo estos diferentes roles de promotor podrían explicar las diferencias en las percepciones de la oficina de gestión de proyectos y los miembros del comité directivo. Los roles promotores se derivarán de acuerdo con la teoría [20,21]. El estatus oficial de un actor dentro de su organización contribuye a la clasificación de un actor.

3.1. Estructuras de red desde la perspectiva de los gerentes de las oficinas de proyectos

El mapa de red creado por los gerentes de la oficina del proyecto consta de 31 nodos (actores/contenido) y 54 aristas (relaciones entre actores) (Figura 1).

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Figura 1

Mapa desde la perspectiva de los gerentes de la oficina del proyecto. El tamaño de los nodos muestra la centralidad intermedia de los actores. Los nodos naranjas indican actores del condado, los nodos morados indican actores de la ciudad, los nodos rosas están relacionados con actores que no se pueden clasificar en ciudad/condado, los nodos verdes indican artefactos (eventos, productos, servicios, proyectos).

Segregación y homogeneidad. La asignación de la membresía de los actores relevantes a las redes de ciudades y condados muestra un alto grado de segregación (Figura 2). Desde la perspectiva de la oficina de gestión de proyectos, los actores de la ciudad están relacionados con el sector, son más diversos y están mejor conectados entre sí. Mientras que la red de condados está compuesta principalmente por políticos y miembros del departamento regional de salud (el lugar de empleo del gerente de la oficina), la red de miembros de los municipios se caracteriza por un mayor grado de diferenciación (por ejemplo, políticos, ONG) y está relacionada con campos de trabajo más heterogéneos. En cuanto al criterio de intermediación, solo los gerentes de oficina, el presidente de la junta asesora superior de la ciudad y el representante para la promoción regional de la salud en el condado están involucrados en redes que se extienden más allá de su propia autoridad.

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Figura 2

Mapa desde la perspectiva de los gerentes de la oficina del proyecto divididos por actores de la ciudad (nodos púrpura) y el condado (nodos naranjas).

Grado y entremedio. Como era de esperar, los directores de las oficinas declararon que desempeñaban un papel crucial en la comunicación de la red. Una evaluación de sus medidas de grado y distinción validó las primeras impresiones que presentaba el mapa de red. A los dos directores de oficina no sólo se les asignaron los contactos más directos (gerente de oficina A = 12; gerente de oficina B = 10 contactos; ver Cuadro 2), pero también la tasa de intermediación más alta. Esto puede explicarse por el hecho de que son los iniciadores y facilitadores de las reuniones.

Cuadro 2

Grados y centralidad intermedia medida desde la perspectiva de los gerentes de la oficina de proyectos; se muestran solo actores con un grado > 1; Densidad = 0,116).

	Actores/Temas	Grado	Centralidad entre iguales
1.	Gr+ gestor de oficina A	12	144.57
2.	GR+ gestor de oficina B	10	121.90
3.	Estrategia de Salud	10	102.58
4.	Experto en promoción de la salud en el condado	6	16.65
5.	Científico	6	62.07
6.	Presidente del consejo asesor sénior	6	64.74
7.	Político A	6	42.24
8.	Presidente de una asociación	6	44.22
9.	Político D	5	109.0
10.	Político B	5	7.20
11.	Director del departamento regional de deportes	5	32.5
12.	Director del departamento regional de salud	4	2.0
13.	Grupo de trabajo	3	29.0
14.	Empleado C municipio	2	29.0
15.	Político E	2	29.0
16.	Empleado Un municipio	2	1.33
17.	GR+ office manager C	2	0.0
18.	Employee B municipality	2	0.0
19.	Employee D municipality	2	0.0

El gerente de la oficina de GR+ C es un ex miembro de Healthy Region Plus.

Desde la perspectiva de los gerentes de la oficina del proyecto, algunos miembros del comité directivo (un investigador, tres políticos, un presidente de una asociación local de voluntarios de salud, un presidente de la junta asesora superior y el director del departamento municipal de deportes) funcionan como representantes de la promoción de la salud en sus contextos de trabajo originales. En este sentido, se hacen cargo explícitamente de la tarea de red. La importancia particular de estos actores se refleja en su número de conexiones de red directas (de cinco a seis cada una) y sus tasas de intermediación. Uno de los políticos, que tenía una tasa comparativamente más baja de contactos directos, puede considerarse que tiene la función de constructor de puentes con otros actores. El presidente de la junta asesora superior es un contacto importante para los representantes. Los políticos A y D eran importantes con respecto al desarrollo estructural de la región de la salud, sin embargo, el político D también se dedicaba a contribuir con actividades relacionadas con el contenido.

3.2. Estructuras de la red, tal como se perciben desde la perspectiva de los miembros del Comité Directivo

El mapa de red de los miembros del comité directivo constaba de 47 nodos y 59 aristas. En comparación con el mapa de los miembros de la oficina de gestión de proyectos, las principales diferencias se referían a las medidas de centralidad dentro de la red.

Grado y entretiend. A partir de la percepción de los miembros del comité directivo, el papel de los gerentes de la oficina del proyecto fue diferente del percibido y visualizado por los gerentes de la oficina del proyecto en su propio mapeo. Las principales diferencias se refieren al grado y la centralidad entre iguales, que fueron significativamente menores en comparación con los mapeos de los gerentes de la oficina del proyecto (ver Cuadro 2). Solo al gerente de la oficina del proyecto A se le asignó un nivel comparativamente alto de grado y centralidad intermedia en ambos mapas, el creado por los miembros del comité directivo y el de los propios gerentes de la oficina del proyecto. En contraste con la percepción de la oficina de gestión de proyectos, el comité directivo evaluó el número de contactos directos por parte del gerente de oficina B sólo en dos, y en comparación, la importancia de la centralidad entre la unión también fue menos importante en el mapeo.

Además, no se reconocía a los directores de las oficinas de proyectos como un vínculo principal entre el municipio y el condado, lo que había sido el caso en su automapeo.

Los actores a los que se les asignó la más alta centralidad tomaron medidas donde los dos políticos y el presidente de la junta asesora superior, que se consideró que mantenían múltiples contactos, especialmente con otros políticos, diversas asociaciones de voluntarios, estructuras administrativas y médicos generales (Figura 3).

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Figura 3

Mapa desde la perspectiva de los miembros del comité directivo. El tamaño de los nodos muestra la centralidad intermedia de los actores. Los nodos azules indican políticos, los nodos amarillos indican proyectos, los nodos rosados indican asociaciones, los nodos marrones indican contactos externos, los nodos morados indican actores del servicio de salud pública, los nodos rojos indican miembros de la administración pública, los nodos en verde más oscuro son los miembros de la oficina de gestión de proyectos de healthy Region Plus, los nodos en un verde más claro indican eventos de la estrategia de Healthy Region Plus y los nodos grises son otros.

Los sectores potencialmente relevantes para la promoción de la salud faltaban o estaban subrepresentados en la red, como la vivienda, la movilidad, el medio ambiente y la planificación urbana. Además de la no participación, el mapeo de la red también destacó que los miembros de la red no llegaron más allá de los miembros de la red a esos sectores, al menos no relacionados con la ‘Región Saludable Plus’.

3.3. Funciones del promotor dentro del Comité Directivo

El análisis de ambos mapeos desde la perspectiva del modelo promotor reveló que los cuatro roles principales de promotor diferentes estaban presentes en la ‘Región Saludable Plus’.

Promotores de poder. Hay varios miembros de la red que mostraron grados particularmente altos y centralidad entre igualitaria, según lo percibido por los miembros del comité directivo (cf. Cuadro 3). Estos podrían ser etiquetados como promotores de poder: los presidentes y los directores de los departamentos municipales de deportes y de salud del condado tienen el poder de distribuir los objetivos y estrategias de la red intersectorial de la región de salud dentro de su respectiva organización, mientras que los políticos A y D pueden tener un impacto directo en las decisiones dentro del condado y las administraciones municipales debido a sus roles de liderazgo en estas organizaciones.

Cuadro 3

Grados y centralidad entre iguales medidos desde la perspectiva del comité directivo; se muestran solo actores con una centralidad de intermediación > 0; Densidad = 0,054).

	Actores/Artefactos	Grado	Centralidad entre iguales
1.	Político D	15	431.25
2.	Presidente del consejo asesor sénior	11	383.54
3.	Político A	10	429.21
4.	Gr+ gestor de oficina A	8	276.0
5.	Presidente de una asociación	4	113.25
6.	Empleado D municipio	4	129.0
7.	Relaciones públicas	3	238.26
8.	Conferencia de salud	3	22.05
9.	Evaluación de necesidades	3	22.05
10.	Proyecto B	3	118.0
11.	Político H	3	162.0
12.	Experto en promoción de la salud en el condado	3	91.0
13.	Empleado C municipio	3	93.0
14.	Proyecto A	2	56.25
15.	Red B	2	22.05
16.	Estrategia de salud	2	22.05
17.	Reglamento interno	2	22.05
18.	Políticos	2	105.0
19.	GR+ gestor de oficina B	2	164.0
20.	Proyecto E	2	84.0

Promotores tecnológicos. Los gerentes de la oficina y el representante para la promoción de la salud en el condado también mostraron altos grados y centralidad entre pares, medidos desde su perspectiva. Su centralidad está vinculada a una función promotora basada en sus descripciones de tareas como gerentes de oficina, es decir, difundir los principios básicos de la Región Saludable Plus (por ejemplo, intersectorialidad y participación) y en este sentido, asesorar para el desarrollo de estrategias de promoción de la salud dentro del municipio y el condado.

Promotores de procesos. Los gerentes de oficina también pueden ser considerados como promotores de procesos porque son responsables de la administración de todo el proyecto Healthy Region Plus y, por lo tanto, tienen el potencial de superar las barreras burocráticas e institucionales pasando por canales no oficiales y, en este sentido, «cortar la burocracia». Esto también es cierto para el miembro de la oficina de apoyo.

Promotores de relaciones. El gerente de oficina A fue el único miembro de la red que mostró altos grados y centralidad entre pares, medido desde la perspectiva de los miembros del comité directivo, así como de la oficina de gestión de proyectos. El gerente de la oficina A fue percibido por los miembros del comité directivo como un mediador entre los diversos intereses de los socios de la red y como el que construye relaciones para reclutar socios de cooperación y promover estas relaciones en interés de la Región Saludable Plus.

4. Discusión

En este estudio, examinamos la cooperación intersectorial en una red Healthy Region Plus en el sur de Alemania mediante el uso de un enfoque participativo de mapeo de redes de métodos mixtos. Los estudios previos sobre la acción intersectorial a menudo se han concentrado en los factores que pueden influir en la cooperación en una red (por ejemplo, aspectos organizativos o liderazgo) [3,7,45,46,47,48,49,50,51]. Varios estudios han analizado redes (formalizadas y no formalizadas) con respecto a su estructura y mediciones estadísticas, sin señalar los roles e influencias de ciertos actores, como hicimos en este estudio [52,53,54,55]. Otros estudios se han centrado en la evaluación de las asociaciones comunitarias y los resultados e impactos de salud correspondientes [46,56,57]. Sin embargo, poco se sabe sobre las contribuciones de ciertos actores en las redes de salud pública. La literatura está de acuerdo en la importancia del liderazgo; Roussos y Fawcett [48] señalaron que en los proyectos financiados externamente, este papel está vinculado principalmente al gerente del proyecto, generalmente un empleado del proyecto. Esto también es cierto para las estructuras de red estudiadas en este documento, en las que ambos gerentes de oficina de proyectos empleados compartieron la responsabilidad del proyecto y la red, lo que condujo a una alta conectividad general dentro del comité directivo.

Para obtener más información sobre las estructuras en la Región Saludable Plus, analizamos qué actores participaron en la dirección de este proyecto y qué roles tenían. Nuestro análisis de red mostró una estructura de cooperación intersectorial bastante compleja con sectores típicos representados: los sectores involucrados en la Región Saludable Plus reflejan los que otros estudios han identificado, como el de Rantala y sus colegas [3]. Identificaron al sector gubernamental de deportes y asuntos sociales, representantes de la comunidad y ONG como los actores más involucrados en las estructuras gubernamentales locales en el área de las intervenciones de promoción de la salud [3]. Al igual que con los sectores participantes, nuestro estudio confirmó algunos sectores como potencialmente relevantes pero que faltan o están subrepresentados en la red, lo que también ha sido el caso en otros estudios sobre temas similares [8].

Con respecto a la promoción de la innovación, Hauschildt et al. [20] sugieren un modelo de «troika» de una tecnología, un proceso y un promotor de poder como la combinación más prometedora para las innovaciones en redes intersectoriales. En nuestro estudio, los actores más involucrados en la dirección de las redes intersectoriales actuaron como promotores de poder ejerciendo influencia en los niveles intraorganizacionales más altos. También encontramos que los promotores más relevantes (los gerentes de la oficina de proyectos) también estaban muy involucrados en las actividades operativas y cubrían una relación, una tecnología y un papel de promotor de procesos al mismo tiempo.

Nuestros hallazgos muestran que el éxito de Healthy Region Plus depende principalmente del compromiso relativamente alto de los miembros del comité directivo, como lo indica la participación de todos los miembros del comité directivo en el desarrollo de una estrategia de salud y la definición de reglas de procedimiento. A nivel del comité directivo, el proyecto Región Saludable Plus estaba bien estructurado y organizado, podía contar con el apoyo de dos directores/coordinadores de proyectos y recibía apoyo de los responsables políticos. Estos factores también se han enumerado en la literatura como requisitos previos para una cooperación fructífera [50,58 ]

Además, en todas las actividades, tanto los comités políticos de la ciudad como el condado fueron incluidos en la planificación estratégica de la Región Saludable Plus. El hecho de que los actores en las relaciones de red colaborativas a menudo asumen más de un papel también se ha observado en otros estudios [59]. En un estudio de Wijenberg et al. [59], las funciones superpuestas incluso resultaron ser facilitadoras del aprendizaje colaborativo en estructuras de red [59].

En este sentido, se puede afirmar que los roles promotores juegan un papel muy importante en el éxito de la colaboración intersectorial. Estos roles no necesariamente tienen que ser atribuidos a diferentes personas. Lo importante, por otro lado, es que todos los sectores involucrados también participen activamente en el proceso de dirección de la red intersectorial, comenzando con el desarrollo de una visión compartida y terminando con una reflexión sobre las posibilidades y los límites de las estrategias concretas de implementación de programas de promoción de la salud.

Limitaciones/Fortalezas y Debilidades del Estudio

El análisis de redes sociales no puede revelar todos los aspectos de la colaboración en redes intersectoriales. Lo que no se puede responder, por ejemplo, es la cuestión de cuán relevantes son las experiencias personales y la motivación de los actores participantes para una colaboración exitosa en la red a nivel de un comité directivo. Al mismo tiempo, no se puede descartar que las experiencias subjetivas y las motivaciones influyan en la percepción de acciones y dinámicas dentro de la red analizada.

Otra limitación de nuestro estudio fue la ejecución de los mapeos de red. La oficina de gestión de proyectos fue entrevistada en grupo, lo que dinamizó el proceso de trabajo, pero también impidió la participación de algunos miembros. El mapeo con el comité directivo también se planificó y realizó como una entrevista grupal, pero debido a las restricciones de tiempo, no todos los miembros del comité pudieron participar en el proceso de mapeo. Dos miembros del comité directivo se perdieron el mapeo de la red. Además, los directores de las oficinas de proyectos sólo estuvieron presentes durante el mapeo del comité directivo de la red y no participaron en este mapeo. Dado que los datos/nodos faltantes pueden tener efectos significativos en las estructuras de red capturadas, los actores y atributos faltantes que podrían haber agregado a la asignación pueden haber producido un mapa de red diferente. Estos son desafíos que los métodos de mapeo basados en grupos traen consigo [60]. Intentamos superar estos desafíos en el mapeo pidiendo explícitamente a cada participante las contribuciones e interacciones de los otros miembros y centrándonos en la interpretación en red de la identificación de diferentes tipos de promotores en la Región Saludable Plus para comprender sus contribuciones específicas al fomento de la cooperación en red y, en última instancia, a la promoción intersectorial de la salud.

Una fortaleza de nuestro estudio es el elemento cualitativo del enfoque de mapeo de redes. El enfoque cualitativo permitió recopilar información detallada sobre la Región Saludable Plus. En particular, las explicaciones dadas al dibujar las redes ayudaron a contextualizar los hallazgos de los mapeos. Aquí, nuestro enfoque no apunta a obtener generalizabilidad representacional como podrían hacer los diseños de estudios cuantitativos, sino, de acuerdo con Smith [61] en lograr la transferibilidad como un tipo específico de generalizabilidad, reconociendo que «el conocimiento es construido y subjetivo, la realidad es múltiple, creada y dependiente de la mente, y los métodos no pueden proporcionar conocimiento libre de teoría» [61] (p. 140). Carminati [62] subraya esta comprensión de la investigación cualitativa. Afirmó que los enfoques cualitativos tienen como objetivo obtener información en profundidad de los significados y procesos en la vida cotidiana de los encuestados. La investigación cualitativa en una tradición interpretivista revela sus fortalezas por «la comprensión de cómo los individuos, a través de sus narrativas, perciben y experimentan sus vidas, construyendo significados dentro de sus contextos sociales y culturales» [62] (p. 2096). Con respecto a esta comprensión de la investigación cualitativa, el alcance fue la transferibilidad de los hallazgos. Si bien las percepciones de los encuestados y los hallazgos del análisis de redes pueden ser especializados, el diseño de la dinámica de investigación de la cooperación intersectorial es adaptable a otros entornos.

Para futuras investigaciones sobre la colaboración intersectorial, se recomienda una combinación de mapeos de redes con entrevistas cualitativas. Además, un enfoque longitudinal podría ayudar a comprender los cambios en las configuraciones de la red, los actores involucrados y los roles de los promotores, pero también los cambios con respecto a la influencia en los resultados de la colaboración de la red a lo largo del tiempo.

5. Conclusiones

Las redes regionales como la Región Saludable Plus presentada en este estudio dependen de la cooperación entre diferentes sectores, así como entre los niveles de gobierno de la ciudad y el condado. Los promotores de relaciones, aquí, un gerente de oficina de proyectos, pueden cruzar esos límites y contribuir a construir un entendimiento común de Healthy Region Plus como una red para promover la equidad en salud a nivel regional. Los promotores de poder, aquí, los políticos locales, son decisivos como impulsores del progreso de la red y la percepción de la red en diferentes instituciones políticas, mientras que los promotores de procesos garantizan el mantenimiento de las actividades dentro del ámbito temático de la red.

Trasplante de hígado humano tras 3 días de preservación normotérmica ex situ

Pierre-Alain Clavien

Este artículo que propongo en el blog, supone un avance fundamental en la preservación de órganos para trasplante, área que ha resistido en nuestro país a los sucesivos cambios de gobierno, y tuvo continuidad política, con un staff técnico formado y de trayectoria que sostiene la evaluación de los programas y está empeñado a su extensión regional y jurisdiccional para mejorar la equidad de los trasplantes en Argentina.

El equipo de investigación multidisciplinario de Zurich Liver 4 Life ha logrado hacer algo durante un intento de tratamiento que nunca se había logrado en la historia de la medicina hasta ahora: trató un hígado humano originalmente dañado en una máquina durante tres días fuera de un cuerpo y luego implantó el órgano recuperado en un paciente con cáncer. Un año después, el paciente está bien.

El equipo de investigación de Liverb 4 Life debe su máquina de perfusión, que se desarrolló internamente, al hecho de que fue posible implantar un órgano humano en un paciente después de un período de almacenamiento de tres días fuera de un cuerpo. La máquina imita el cuerpo humano con la mayor precisión posible, con el fin de proporcionar las condiciones ideales para los hígados humanos. Una bomba sirve como un corazón de reemplazo, un oxigenador reemplaza los pulmones y una unidad de diálisis realiza las funciones de los riñones. Además, numerosas infusiones de hormonas y nutrientes realizan las funciones del intestino y el páncreas. Al igual que el diafragma en el cuerpo humano, la máquina también mueve el hígado al ritmo de la respiración humana. En enero de 2020, el equipo de investigación multidisciplinario de Zurich, que involucró la colaboración del Hospital Universitario de Zurich (USZ), ETH Zurich y la Universidad de Zurich (UZH), demostró por primera vez que la tecnología de perfusión permite almacenar un hígado fuera del cuerpo durante varios días.

Transplantation of a human liver following 3 days of ex situ normothermic preservation

Pierre-Alain Clavien, Philipp Dutkowski, Matteo Mueller, Dilmurodjon Eshmuminov, Lucia Bautista Borrego, Achim Weber, Beat Muellhaupt, Richard X. Sousa Da Silva, Brian R. Burg, Philipp Rudolf von Rohr, Martin J. Schuler, Dustin Becker, Max Hefti & Mark W. Tibbitt

Artículo:

Los métodos actuales de preservación de órganos proporcionan una ventana estrecha (generalmente <12 horas) para evaluar, transportar e implantar injertos de donantes para trasplante humano.

Aquí informamos del trasplante de un hígado humano descartado por todos los centros, que podría conservarse durante varios días utilizando perfusión de máquina normotérmica ex situ. El hígado trasplantado mostró una función normal, con una lesión de reperfusión mínima y la necesidad de un régimen inmunosupresor mínimo. El paciente recuperó rápidamente una calidad de vida normal sin ningún signo de daño hepático, como rechazo o lesión en los conductos biliares, según un seguimiento de 1 año. Este éxito clínico inaugural abre nuevos horizontes en la investigación clínica y promete una ventana de tiempo extendida de hasta 10 días para la evaluación de la viabilidad de los órganos de donantes, así como la conversión de una cirugía urgente y altamente exigente en un procedimiento electivo.

«En la comunidad de trasplantes, sentimos la necesidad todos los días de encontrar un órgano adecuado para pacientes con mal pronóstico, y desafortunadamente todavía hay muchos pacientes que mueren esperando un órgano», dijo Clavien a MedPage Today. «Esto nos ha llevado a buscar nuevas formas de aumentar el grupo de donantes y dar una oportunidad a estos pacientes».

En Su ensayo pre-clínico previo mostró que la perfusión normotérmica podía extender la viabilidad de los órganos hasta 10 días, pero no trasplantó los injertos a humanos.

Para su informe actual, Clavien y sus colegas observaron un injerto de hígado que pesaba 3.75 libras obtenido el 19 de mayo de 2021 de una donante femenina de 29 años a través de un protocolo de adquisición estándar con lavado en frío utilizando una solución IGL-1. Dado que el donante presentaba fibromatosis desmoide abdominal invasiva con abscesos intraabdominales crónicos, sepsis recurrente causada por bacterias multirresistentes (Candida glabrata, Candida dubliniensis y Enterococcus faecium) que requerían medicación a largo plazo y nutrición parenteral total, y un tumor de 4 cm de naturaleza poco clara en el segmento 1 del hígado, el injerto fue descartado por otros centros. El receptor fue un hombre de 62 años con hipertensión portal grave, cirrosis avanzada y carcinoma hepatocelular recurrente.

La histología basal del tumor en el injerto fue consistente con un tumor epitelioide perivascular no maligno o angiomiolipoma sin necrosis. Después de la extirpación del tumor y la breve preservación en frío con perfusión oxigenada de bajo flujo a 6 a 8 ° C con canulación de todos los vasos y el conducto biliar común, el injerto se conectó al dispositivo de perfusión normotérmica ex situ de Wyss a 37 ° C.

El dispositivo se ceba con un perfusión a base de sangre dirigido a un hematocrito del 28-30%, que se complemento con plaquetas y aditivos. Después de 1 hora de reperfusión, una biopsia no mostró evidencia de lesión o síndrome de reperfusión.

La función hepática, como lo demuestra la síntesis del factor V, mejoró continuamente, del 33% al comienzo de la perfusión al 54% en 24 horas.

Durante la perfusión, se utilizaron antibióticos de amplio espectro. Después de la recuperación del órgano, se realizó una cirugía electiva con el injerto, que ahora pesa 2.87 libras, dentro de los 60 minutos posteriores a la desconexión de la máquina en el cuarto día de perfusión.

Comentario del blog:

Esto incorpora una nueva tecnología que un año después el paciente tiene una excelente calidad de vida, y estas son iniciativas que deben impulsarse, protocolizarse y desarrollar, esperemos que en unos años podamos ver publicado un trabajo con una mayor cantidad de pacientes.

La nueva atención primaria: lo que no es sueño. No una medicina para ricos, ni para pobres, simple y fundamentalmente personas.

Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La pandemia del covid 19 nos alejó de la atención primaria, por la necesidad que no falten camas y respiradores, y porque la gente no quería ir a un sitio de exposición, donde estuvieran enfermos, esto, ha postergado su crecimiento y las innovaciones, de la agenda de la salud pública, de su importancia frente a las transiciones de la actualidad y de su capacidad para desarrollar un acceso equitativo y orientado a los sistemas de salud en un modelo de atención integral de medicina administrada para mejorar los resultados de salud y el acceso con equidad en salud. Hubo un impacto en el nivel social, mayor exclusión, caída del PBI, se expresa con aumento del empleo formal, aumentando la pobreza, especialmente en la Argentina, Ecuador, México y Brasil.

Los sistemas de salud generalmente han desarrollado un alto nivel en los cuatro tipos de percepciones de la competencia, siendo la mayor preocupación la competencia impulsada por la disrupción tecnológica en lugar de la competencia relacionada con la incertidumbre ambiental, contener efectos de los determinantes sociales y la competencia impulsada por el servicio al cliente. Esta propuesta del blog, es competir por un servicio impulsado en el cliente. Lograr que esté encantado.

La demografía, la carga epidemiológica, de enfermedad y sanitaria, la información que posee la población, la innovación en tecnología diagnóstica y de tratamiento, el acceso a la salud cambian constantemente, por más que un país intente detener el tiempo con gobiernos y ministerios de visiones retrógradas como los que tenemos, deben cambiar para ofrecer una propuesta más integrada, no protagonizada por atenciones episódicas.

Atención Primaria: Recorridos Sanitarios.

Nuevo modelo de atención primaria: basado sino por verdaderos recorridos continuos de atención vinculados a la patología predominante y en función a una periodicidad definida y acordada con los pacientes crónicamente enfermos, abolir el modelo discontinuo-fragmentado, de atención cuando lo requiere el paciente, un modelo casi exclusivamente a demanda por otro caracterizado por la interactuación con el paciente, su familia, comunidad y su sistema de salud. Un abordaje integral para pacientes con enfermedades crónicas. Que signifiquen para el paciente incentivos a la concurrencia a esos estudios de salud. Un modelo con proactividad. Llamar a los pacientes, recordatorios, consejos, acompañamiento y diagnósticos de precisión. Porque muchas de las barreras de atención son por problemas organizativos y deficiencias estructurales. Especialmente por las estrategias para controlar su utilización. Tenemos líneas vinculadas a redes integradas en forma horizontal y vertical, siempre en forma independiente de la propiedad del establecimiento. La segunda forma son los corredores sanitarios dispuestos para que los pacientes no pierdan tiempos de oro en la logística. El tercero es la regionalización de determinados tipos de cuidados, críticos, obstétricos, oncológicos, etc. El cuarto es la integración de pacientes con enfermedades crónicas, siguiendo en este caso una lógica de segmentación. Finalmente, otra forma de integración es mediante los sistemas locales de salud. Estos recorridos tendrán varías puertas de entrada, de acuerdo al contacto del paciente con el sistema. Los especialistas que intervienen deberán tener pautas compromiso con los financiadores. en cuanto a cantidad de atenciones, diagnóstico y seguimiento. Que expresarán monetariamente la dedicación y la inversión. Son modelos para elevar la seguridad social. Los niveles de atención primaria. Tendrán que tener buenos médicos bien pagos.

Esto podría requerir médicos de práctica avanzada, que puedan seguir en todo su recorrido al paciente. Como así también equipos con enfermeras capaces de acompañar esta práctica y asistentes administrativos. Requerirá una etapa de entrenamiento y cambio en la cultura del trabajo. Ámbito, información, comunicación con el grupo de pacientes y con el financiador. No será fácil, pero se puede empezar por modificar la atención primaria del PAMI, de médico de cabecera a equipo de cabera, y gestor de enfermedad. Lo mismo en el sector público, que tiene un antecedente de planificación en el municipio de Lanús. Esa es la clave. Modificar la visión de la atención primaria, por la de un equipo de salud que tenga acceso a datos, información y estudios complementarios. Integrando tecnologías de cuidado en nominalización, georeferenciación, telesalud, monitoreo remoto de pacientes, utilizar aplicaciones móviles para la salud. Informar a los pacientes. Capacitarlos, enseñarles la importancia del autocuidado.

La tecnología llegó para quedarse, las intersecciones con la salud, la equidad, la calidad seguirán creciendo. Los nuevos profesionales tienen que adquirir conocimientos y habilidades aplicadas a la innovación. Solamente con la conciliación de la medicación y no repetir estudios complementarios, tendremos ganado gran parte de la batalla. Los dispositivos tienen que trabajar en red, con otros centros y con lugares de internación. Combinando el pensamiento sobre el futuro, la equidad y el diseño centrado en el ser humano.

El panorama de la salud pública está evolucionando más rápidamente que las estructuras, la formación, el despliegue de sistemas de información y compartir datos en anillos digitales. Para que la información sea más accesible para quienes la necesiten o tengan que tomar decisión con ella. Se trata de reducir las disparidades por este camino. No una medicina para pobres, ni para ricos, sino para personas. Abordar las injusticias sociales a lo largo del curso de la vida servirán para crear una sociedad más sana. Centrándose en comunidades, personas, profesionales, buscando nuevas formas de diseño, basados en la evidencia, que la continuidad, la longitudinalidad, la información, la confianza, la empatía, el respeto por la dignidad mejoran los resultados.

Con equipos interdisciplinarios en los sistemas de atención que dispongan recorridos o corredores para realizar las atenciones con menor concurrencia, mejor conducción, más diálogo, más conocimiento y recursividad de los pacientes, integración, calidad, información competencia, buenos salarios, y pautas de resultados en modelos basados en el valor, terminar con mortificar y medicalizar la vida de las personas, que tengan que detener sus actividades porque hoy tienen turno con el médico, hoy tengo una jornada de revisión asistencial, donde me hacen estudios y exámenes, entrevistas, para ver como puedo mejorar mi calidad de vida, organizando los turnos, las secuencias en función de sus diagnósticos y los proveedores de información al servicio de ese corredor, determinando paquetes o productos para pacientes hipertensos severos, insuficientes cardíacos, valvulares, coronarios, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, cáncer de próstata, mama, Colón, pulmón, leucemia, linfomas, mieloma, insuficiencia renal crónica, trasplantados de riñón, médula, corazón, hígado, depresión, trastornos del sueño y ansiedad, salud odontológica, ergonomía, y salud laboral, verdaderas entrevistas de salud por ciclo de vida, que empiecen y terminen en una consulta con un internista o especialista según sea el caso, con la idea de mejorar el acceso y aumentar la calidad de las prestaciones, los casos, deberán disponer de un control o revisión en función de los resultados de los estudios, evaluación del cumplimiento de los tratamientos, respuesta, efectos colaterales, de los medicamentos. Esto sin dudas, generará confianza en los pacientes, pertenencia, menor costo, mayor acceso a los medicamentos, menos permisos de acompañantes, un trato de una atención centrada en el paciente. Se lo debe citar el sistema, se lo tiene que estar esperando y se lo orienta en función de los estudios, los que no tendrán límite, más que el de la gestión clínica. También se debe fortalecer y empoderar los controles en los niños en la periodicidad indicada, como así también por los controles de las mujeres embarazadas, llevando a una personalización progresiva del sistema de atención de este vínculo entre mujer gestante, obstetra y obstétrica, prevención, seguimiento, y control. Los prestadores deben ser preferenciales, con una ética demostrada en cuanto a la utilización. Siendo necesario medir la efectividad en las distintas poblaciones para disminuir las internaciones. También para desplegar otros dispositivos como los hogares protegidos o enfermería domiciliaria, que asista al seguimiento de los pacientes. Estos corredores deben tener menos copagos. Los especialistas proveedores pueden atender pacientes de este tipo, y otros episódicos, también para aumentar su productividad. La idea es introducirse en la historia natural de la enfermedad, con generación de un fuerte empoderamiento de los pacientes, historia clínica electrónica única, equipo médico de referencia, desarrollo de otros elementos que hagan a su calidad de vida.

No afectará el funcionamiento de las especialidades médicas, sino ordenará matricialmente una atención primaria matricial, en corredores diseñados para un mejor viaje del paciente por su sistema de salud, con los requerimientos que expresen los exámenes y los estudios complementarios, ofrecerles telemedicina.

La forma de pago tiene que también ser diferente, no relacionada con la simple aposición de estudios complementarios o productos intermedios, sino con modalidades integradas por tasas de uso acordadas con la buena práctica, el financiador y el prestador, que le signifiquen al financiador un pequeño ahorro en el punto inicial, pero una inversión en su población. Los médicos deben recibir una hora digna de paga, que involucre el valor de una consulta media alta de la provincia, porque le tienen que dedicar mucho tiempo a los pacientes, y se necesitan dedicación importante, para alcanzar al 35% de la población que sería tributaria de esta nueva atención primaria, que además generará una crisis tradicional de éxito de tudor hart. Son nuevos dispositivos de atención. Policlínicas modernas. Con sitios de internación transitoria para lograr la compensación de los pacientes, con dispositivos diagnósticos principales como ecógrafos, mamógrafos, tomógrafos, electrocardiografos, laboratorio de análisis clínico, resonador, especialistas en medicina interna, cardiología, neumonología, urología, dermatología, anatomía patológica, endoscopia, pediatria, oncología, ecocardigrafista, ginecología, obstetetra, pediatra de seguimiento de recién nacido patológico, mastologo, etc. Requiere productividad. horario extendido de trabajo y volumen de pacientes. Es una estrategia de eficiencia, que concurre a solucionar las fallas más comunes de organización de los sistemas de salud primaria, a demanda. Cambiar de un modelo para pobres a uno de calidad. Que elevará el estado de salud de la población. La inversión tendrá retorno por las internaciones evitadas, la disminución del consumo, la adherencia de los pacientes a los tratamiento indicados con el atributo cualitativo de su participación, acuerdo a su modo de vida. Las obras sociales y los prepagos gastarán menos. Es cuestión de ordenar la disponibilidad actual y empezar con algunos recorridos, que sean exitosos y generan sensación de éxito.

Estos exámenes tendrían que tener algo de identidad del financiador, para que el sentido del aporte, del paciente tenga una mayor solidez identitaria. Además, tiene que tener dispositivos para el diálogo, la recitación, el seguimiento, la periodicidad, la resolución de complicaciones agudas, y la posibilidad de internaciones abreviadas para algunas patologías en dispositivos integrados. El acompañamiento para las intervenciones quirúrgicas, asegurar su preparación, y la conciliación de la medicación. Esto no es un sueño, es una realidad que se puede y estamos en condiciones de gestionar.

LO QUE NO ES SUEÑO de Claudio Rodriguez.

Déjame que te hable en esta hora
de dolor, con alegres
palabras. Ya se sabe
que el escorpión, la sanguijuela, el piojo,
curan a veces. Pero tú oye, déjame
decirte que, a pesar
de tanta vida deplorable, sí,
a pesar y aun ahora
que estamos en derrota, nunca en doma,
el dolor es la nube,
la alegría, el espacio;
el dolor es el huésped,
la alegría, la casa.
Que el dolor es la miel,
símbolo de la muerte, y la alegría
es agria, seca, nueva,
lo único que tiene
verdadero sentido.
Déjame que, con vieja
sabiduría, diga:
a pesar, a pesar
de todos los pesares
y aunque sea muy dolorosa, y aunque
sea a veces inmunda, siempre, siempre
la más honda verdad es la alegría.
La que de un río turbio
hace aguas limpias,
la que hace que te diga
estas palabras tan indignas ahora,
la que nos llega como
llega la noche y llega la mañana,
como llega a la orilla
la ola:
irremediablemente.

Seguridad en Atención primaria:

Gordon Schiff, MD
Director Asociado, Center for Patient Safety Research and Practice
Division of General Internal Medicine, Brigham and Women’s Hospital
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School
Quality and Safety Director, Harvard Medical School Center for Primary Care
Boston, MA

Kendall K. Hall, MD, MS
Managing Director, IMPAQ Health
IMPAQ International
Columbia, MD

Eleanor Fitall, MPH
Research Associate, IMPAQ Health
IMPAQ International
Washington, DC

Seguridad del paciente en atención primaria

febrero 21, 2020

Introducción

Un sistema de atención primaria sólido es fundamental para lograr una atención médica de alta calidad, accesible y eficiente para todos los estadounidenses.^[1] Los servicios de atención primaria se han relacionado con el aumento de la esperanza de vida y la disminución de la mortalidad por afecciones como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y las enfermedades respiratorias.^[2] Los servicios importantes prestados por los médicos de atención primaria incluyen la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, la atención de afecciones agudas, el diagnóstico y el tratamiento de afecciones crónicas, la atención de seguimiento después del alta hospitalaria y la coordinación de la atención.^[3] Sin embargo, numerosos desafíos afectan la seguridad de la atención recibida por los pacientes en el entorno de atención primaria. Los artículos que AHRQ PSNet publicó sobre este tema en 2019 destacaron el alcance de los posibles desafíos de seguridad del paciente, incluidos los tipos de error y la amplia variedad de poblaciones de pacientes que pueden verse afectadas. Los ejemplos destacados en 2019 y en este ensayo incluyen:

Inapropiada y sobreprescritura
Mala comunicación y coordinación de la atención
Errores y retrasos de diagnóstico

Los artículos también destacaron una variedad de soluciones a estos desafíos que podrían ser aplicables y procesables para prácticas de atención primaria de diferentes tamaños, estructuras organizativas y tipos de proveedores.

Inapropiado y sobreprescrito

La prescripción inadecuada y excesiva en la atención primaria puede ocurrir en todas las poblaciones de pacientes y puede conducir a resultados de salud negativos, particularmente en las personas mayores. Más allá de los eventos agudos de seguridad del paciente, algunas prescripciones inapropiadas pueden tener preocupaciones más amplias de seguridad de salud pública. Estos se relacionan predominantemente con prácticas inconsistentes que impulsan la prescripción de opioides y antibióticos que han contribuido a la epidemia de opioides y al aumento de las infecciones resistentes a los antibióticos.^[4],[5]

Estrategias potenciales

Varias estrategias pueden aliviar el riesgo de prescripción inadecuada. Estos incluyen enfoques de vigilancia, como llamadas telefónicas automatizadas, que se dirigen a pacientes a los que se les recetan clases específicas de medicamentos. Estos pueden ayudar a detectar y prevenir posibles eventos adversos. Un estudio encontró que las llamadas telefónicas automatizadas con la opción de transferencia a un farmacéutico vivo fueron efectivas para detectar posibles eventos adversos en pacientes de atención primaria recetados para la hipertensión, la diabetes, la depresión y el insomnio. Otro ejemplo es el aumento del uso de la toma de decisiones compartida y el aumento de la participación del paciente con los médicos antes de prescribir las decisiones. Una mayor toma de decisiones compartida puede garantizar que las opciones de tratamiento se alineen con las preferencias del paciente y garantizar que los riesgos de la medicación se discutan adecuadamente. Se ha demostrado que la toma de decisiones compartida apoya la prescripción adecuada de medicamentos en pacientes que reciben polifarmacia.^[6] Además, la implementación de intervenciones como las herramientas compartidas de toma de decisiones ayudan a estandarizar las decisiones de tratamiento y brindan a los médicos un marco consistente que puede minimizar los factores externos que influyen en la prescripción.

Mala comunicación y coordinación de la atención

Existen desafíos y debilidades significativas en la comunicación entre los proveedores de atención primaria y especializada y entre los proveedores de atención primaria. Esto puede poner en peligro o retrasar el desarrollo de un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento. Además, la coordinación ineficaz después del alta hospitalaria puede disminuir la probabilidad de visitas de seguimiento oportunas de atención primaria, aumentar el riesgo de eventos adversos o complicaciones y aumentar el riesgo de reingresos hospitalarios.

Estrategias potenciales

Como se identificó en un informe de AHRQ de 2019, existen numerosas intervenciones que las prácticas de atención primaria pueden aplicar para mejorar la comunicación y la coordinación de la atención para mejorar la seguridad del paciente. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a:

Alertas automatizadas cuando los pacientes son hospitalizados para garantizar que los médicos de atención primaria puedan comunicarse con los equipos del hospital según sea necesario.
Llamadas telefónicas posteriores al alta para facilitar la identificación temprana de complicaciones.
Enfoques de coordinación de atención agrupados que incorporan múltiples intervenciones que se alinean con mayor precisión con la complejidad de los pacientes tratados en las prácticas de atención primaria.
Los esfuerzos de transformación de la atención integral, como los hogares médicos centrados en el paciente, que incluyen la coordinación de la atención integrada dentro de su marco e incluso pueden incluir incentivos financieros.
Acuerdos explícitos sobre las funciones y responsabilidades que rodean la atención al paciente entre la práctica de atención primaria y otras instituciones dentro de la comunidad, como hospitales y hogares de ancianos, para reducir las desconexiones en la atención de seguimiento y aumentar la responsabilidad de la comunicación entre los proveedores.

Errores y retrasos de diagnóstico

Los errores de diagnóstico, en particular los diagnósticos omitidos o retrasados, son una fuente común de error en el entorno de atención primaria tanto para las poblaciones pediátricas como para las adultas.^[7] El diagnóstico de cáncer omitido es un tipo importante de error de diagnóstico y los estudios indican que los enfoques de comunicación del proveedor y los factores del sistema, como la dificultad para programar citas de seguimiento, son factores contribuyentes. Si bien estos artículos discuten estos factores específicamente en el contexto del diagnóstico de cáncer perdido, también se ha demostrado que contribuyen al error de diagnóstico para otras afecciones de salud.^[8]

Estrategias potenciales

Un enfoque es implementar iniciativas de mejora que se dirijan a errores de diagnóstico específicos. Por ejemplo, un kit de herramientas de AHRQ está diseñado específicamente para estandarizar los procesos de pruebas de laboratorio de atención primaria. Un estudio de 2019 que evaluó la implementación del kit de herramientas encontró que el kit de herramientas era fácil de usar y que el personal de la práctica encontró que la orientación para involucrar a los pacientes con respecto a los resultados de las pruebas era particularmente beneficiosa. Otras iniciativas que las prácticas pueden considerar incluyen seminarios web educativos interactivos, entrenamiento de proveedores, uso de herramientas de análisis de causa raíz y recopilación regular de datos.

En 2019, un panel multidisciplinario compuesto por médicos, educadores y expertos en comunicación de políticas de salud se reunió para establecer un conjunto de diez principios de diagnóstico para un diagnóstico más conservador y «completo». Estos principios enfatizan la necesidad de continuidad entre los médicos y los pacientes para generar confianza y fomentar el diagnóstico oportuno. Las relaciones más sólidas entre los pacientes y los médicos pueden reducir el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo y también pueden ayudar a reducir el diagnóstico omitido.

Finalmente, las plataformas de inteligencia colectiva tienen el potencial de facilitar que los proveedores se conecten y colaboren entre sí a medida que abordan los desafíos del diagnóstico. Como encontró este estudio, estos tipos de plataformas de TI son más útiles para los proveedores cuando son fáciles de usar y desarrolladas a partir de fuentes confiables.

Áreas para futuras investigaciones

Muchas de las preocupaciones de seguridad descritas en este ensayo comparten etiologías subyacentes similares. La investigación adicional sobre soluciones para los desafíos transversales que contribuyen podría mejorar la seguridad general de la atención primaria.

Un desafío transversal clave es determinar cómo mejorar la confiabilidad sin imponer una carga adicional a los médicos de atención primaria. Por ejemplo, el cuidadoso seguimiento manual de los médicos y el monitoreo de las referencias de especialistas para garantizar que se lleven a cabo de manera oportuna probablemente minimizarán el número de pacientes que «caen por las grietas», pero es laborioso y no muy eficiente. Sin embargo, simplemente colocar un pedido de referencia sin seguimiento puede ser eficiente, pero no es muy confiable para garantizar que el paciente reciba la atención especializada que requiere. Encontrar formas de utilizar de manera más efectiva el trabajo en equipo para reducir la carga y el agotamiento percibidos por el proveedor, al mismo tiempo que se garantiza niveles significativa y consistentemente más altos de confiabilidad del proceso de atención, podría ser un próximo paso crítico para mejorar la seguridad de la atención al paciente en todos los desafíos discutidos. Se requerirán enfoques de ingeniería de sistemas y el rediseño de registros médicos electrónicos onerosos y problemáticos.

Un segundo desafío es contrarrestar la continua omnipresencia de los sistemas de entrega fragmentados y aislados. Esto dificulta en gran medida la capacidad de trabajo en equipo cohesivo, la comunicación y la coordinación entre entornos y limita la eficiencia de brindar atención segura. Los desarrollos tecnológicos relacionados con la interoperabilidad de la información pueden aliviar algunos de estos desafíos al aumentar el acceso de los proveedores a la información del paciente. Sin embargo, las mejoras en la interoperabilidad y la mayor sofisticación de la recopilación de datos traen consigo un desafío transversal adicional: la carga del exceso de información. A falta de un diseño más reflexivo, el crecimiento exponencial en la cantidad de información y datos a los que los proveedores tienen acceso en realidad puede empeorar las cosas, ya que los médicos luchan por a) mantener la conciencia y acceder a la totalidad de la información disponible y b) de manera eficiente y aplicar adecuadamente esta información clínica dispar para el paciente en tiempo real durante los encuentros de atención primaria.

Un último desafío transversal se refiere a la calidad de la relación entre el proveedor de atención primaria y el paciente. Los pacientes informan sentirse insatisfechos de que no están siendo escuchados, con la sensación de que los registros electrónicos de salud han desviado la atención del proveedor de las interacciones personales con el paciente.^[9] Una revisión reciente de las mejores prácticas para promover la presencia de los médicos, apunta a formas simples en que los médicos podrían mejorar de manera más significativa las conexiones con los pacientes.^[10] con la posibilidad de impactar positivamente en numerosos objetivos de seguridad, como la precisión del diagnóstico y la adherencia a la medicación. 9

Identificar soluciones innovadoras a estos desafíos puede no solo aliviar las preocupaciones de seguridad descritas anteriormente, sino también mejorar la seguridad general de la atención primaria.

Errores de prescripción en atención primaria. Seguridad de pacientes.

Esta publicación describe un sistema adaptativo complejo de conocimiento y avance para la comunicación de los errores de medicación para la mejora del sistema de atención primaria.

Exploration of prescribing error reporting across primary care: a qualitative study

http://orcid.org/0000-0002-0216-512XNicola Hall1,2,

Kathryn Bullen3,John Sherwood3, Nicola Wake Scott Wilkes3, Gemma Donovan

Problema: Los errores de medicación son una de las principales causas de lesiones y daños evitables en los sistemas de salud de todo el mundo y se ha estimado que cuestan US $ 42 mil millones anuales. 1 2 El tercer desafío mundial de la OMS, lanzado en 2017,2 tiene como objetivo reducir el nivel de daño grave y evitable relacionado con los medicamentos a nivel mundial en un 50% en 5 años. 3 Esta es también una prioridad clave del gobierno en el Reino Unido. 4

En Inglaterra, se ha estimado que 237.4 millones de errores de medicación ocurren cada año, con un 25.8% y un 2.0% de los errores generales que tienen el potencial de causar daños moderados o graves, respectivamente. 5 La importancia de apoyar una cultura que fomente la notificación de errores de medicación es ampliamente reconocida como una de las formas de identificar patrones, promover el aprendizaje compartido y reducir los daños relacionados con la medicación. 6 7 En el Reino Unido, el aprendizaje de sistemas basado en la notificación de errores médicos está respaldado por una serie de políticas e iniciativas tecnológicas. 8 El sistema nacional de informes electrónicos del Reino Unido (el Sistema Nacional de Informes y Aprendizaje (NRLS)) se está actualizando actualmente con un nuevo Sistema de Gestión de Incidentes de Seguridad del Paciente (PSIMS)9 por el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra y NHS Improvement, que han asumido las responsabilidades de la antigua Agencia Nacional de Seguridad del Paciente. 10 Otras iniciativas incluyen una red nacional de seguridad de los medicamentos8 y, dentro de la atención primaria, recomendaciones para el análisis de eventos significativos que deben realizar regularmente los equipos de atención primaria4 11 en línea con los estándares de la Comisión de Calidad de la Atención en torno a garantizar que se aprendan las lecciones cuando las cosas van mal. 12

Aunque el enfoque de la investigación sobre el informe de errores se ha basado principalmente en la atención hospitalaria, ha habido una atención cada vez mayor en los entornos de atención primaria, donde se informa que el subregistro de errores de medicación es común. 10 13 Debido al volumen de pacientes atendidos en atención primaria, este entorno es donde más recetas se generan dentro del sistema sanitario. 14 15 Se ha estimado que hasta el 70% de los errores de medicación dentro de la atención primaria son errores de prescripción16, y una auditoría en prácticas generales en Inglaterra identificó una tasa de error del 12,5% en la prescripción de medicamentos. 17 Además, se estima que alrededor del 5% de las prescripciones en atención primaria incluyen prescripciones subóptimas o inseguras, aunque esta cifra varía ampliamente y las definiciones se utilizan de manera inconsistente en toda la literatura. 18 19

Los errores de prescripción originados en la práctica general y otros servicios de salud comunitarios a menudo se identifican y rectifican dentro de la farmacia comunitaria, ya que los farmacéuticos verifican clínicamente la idoneidad de las recetas antes de dispensar medicamentos a los pacientes. 5 20 Se ha informado que estos controles hacen una contribución significativa de los costos a la economía de la atención médica como parte del daño evitado al paciente. 5 21 Aunque el análisis de incidentes de seguridad del paciente se está reuniendo actualmente en Inglaterra en todas las economías locales de salud bajo nuevos acuerdos para la puesta en marcha conjunta de la práctica general entre NHS England y Clinical Commissioning Groups (CCG),22 los médicos generales (GP) y la farmacia comunitaria actúan como contratistas independientes, y las estructuras organizativas dentro del NHS no siempre respaldan la retroalimentación y el aprendizaje a través de estos límites.

Las decisiones y comportamientos en torno a la notificación de errores de medicación pueden ser complejos,18 y se han identificado una serie de barreras para la notificación de errores en otras configuraciones y tipos de errores. Estos incluyen: conocimiento y funcionalidad de los sistemas de notificación de incidentes; 23 24 la necesidad de aclarar los criterios de presentación de informes; 25 y procesos y agendas socioculturales, organizativas y políticas relacionadas con el ejercicio profesional, la regulación, las desigualdades sociales, el control y el poder. 26–28 También se ha demostrado que los umbrales personales para la notificación varían dentro y entre las profesiones de la salud,29 30 y la evidencia sugiere que las tasas de notificación de errores de medicación pueden mejorar con la intervención31 32, aunque la sostenibilidad más allá de los entornos de los ensayos es menos clara.

Actualmente hay poca evidencia sobre las influencias específicas del contexto en el comportamiento de notificación de errores de prescripción en la atención primaria14 33 y ningún estudio que se conozca ha explorado las influencias en la notificación de errores de prescripción dentro del sistema de atención primaria en su «conjunto». Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue explorar los facilitadores clave y las barreras para prescribir informes de errores en la atención primaria. Se puso un enfoque particular en explorar el papel, o el papel potencial, de la farmacia comunitaria debido a sus responsabilidades clave en la identificación y rectificación de errores de medicación dentro de la atención primaria. 6 21 22

Métodos

Diseño del estudio

Este fue un estudio cualitativo que utilizó entrevistas semiestructuradas con participantes de organizaciones de atención primaria, incluidos médicos de cabecera, farmacéuticos y otras partes interesadas con roles clave en la seguridad de los medicamentos y la calidad de la prescripción en la atención primaria.

Configuración y muestra

El estudio se llevó a cabo en una variedad de organizaciones de atención primaria dentro del noreste de Inglaterra. Intencionalmente reclutamos una muestra de variación máxima de prescriptores de: servicios de salud comunitaria y de práctica general (es decir, médicos de cabecera, enfermeras practicantes, incluidos los de servicios fuera de horario); profesionales de farmacia comunitaria de una gama de farmacias de cadena independientes y nacionales (es decir, farmacéuticos, farmacéuticos prescriptores); y otras partes interesadas clave (es decir, comisionados, líderes de seguridad de medicamentos y prescripción, farmacéuticos superintendentes, directores de enfermería y, o, seguridad). Nuestra estrategia de muestreo tuvo como objetivo obtener una amplia gama de perspectivas de toda la atención primaria, incluidas aquellas con diferentes funciones de prescripción, optimización y seguridad de medicamentos a nivel local, regional y nacional. El objetivo era permitir una mayor comprensión de las influencias en la prescripción de comportamientos de notificación de errores en todo el entorno de atención primaria multiorganizacional en su conjunto.

Las fuentes de reclutamiento utilizadas para ayudar a identificar a los participantes potenciales incluyeron organismos y redes profesionales (Royal College of General Practitioners, el grupo de médicos de cabecera de la sesión del noreste, grupos de medicamentos o seguridad del paciente, comités farmacéuticos locales, organizaciones de farmacia comunitarias locales y nacionales y organismos reguladores), la Unidad de Apoyo a la Puesta en Marcha del Noreste y organizaciones de comisionamiento locales y regionales. Los participantes potenciales también fueron contactados directamente a través de las redes profesionales del equipo de investigación, así como a través de actividades promocionales más amplias, como boletines electrónicos y correos y redes sociales. Se pidió a los interesados en participar que se pusieran en contacto directamente con el investigador del estudio. Todos los participantes obtuvieron el consentimiento informado.

Todos los entrevistados proporcionaron ejemplos de errores de prescripción que habían encontrado. Las cuentas de los participantes destacaron una compleja infraestructura de sistemas de informes y retroalimentación en toda la atención primaria y la variabilidad en las prácticas de presentación de informes.

Si fuera honesto, pensaría que la mayoría de los errores de prescripción no se informan en absoluto … alrededor del 90% de los eventos significativos son reportados por el 10% de las personas en la práctica. (médico general, 11)

Tres de los 11 prescriptores nunca habían reportado un error o incidente, 6 habían utilizado un formulario o registro interno de eventos significativos, algunos de los cuales pueden haber sido reportados por equipos administrativos en sistemas locales de informes electrónicos. El sistema de informes electrónicos locales más utilizado por nuestros participantes fue el «sistema de notificación de incidentes significativos», SIRMS, encargado por los CCG locales y respaldado por su servicio de soporte de puesta en marcha regional. Dos prescriptores que trabajaban fuera de horario en servicios de atención comunitaria habían utilizado el sistema de informes electrónicos disponible a través de su fideicomiso de atención secundaria. La mayoría de los farmacéuticos que entrevistamos de múltiples farmacias nacionales utilizaron sistemas de informes a medida dentro de sus organizaciones, pero rara vez se utilizaron para informar errores de prescripción. Tres de los 12 farmacéuticos nunca informaron ni registraron errores de prescripción. Dos informaron que las «intervenciones» de prescripción se registraron utilizando sistemas internos basados en papel. Uno de los 12 farmacéuticos (propietario de una farmacia única) había reportado errores directamente a través del sistema nacional de informes de Inglaterra (NRLS) y esto había sido menos de cuatro veces en los últimos 5 años. Uno había informado electrónicamente a través del sistema en línea de la Asociación Nacional de Farmacias. Las rectificaciones realizadas a las recetas dentro de la farmacia comunitaria se registraron más generalmente en los sistemas internos de registro de medicamentos del paciente (PMR), pero no se informaron externamente. Sólo una parte interesada se refirió al Sistema Nacional de Información Ejecutiva Estratégica, que es un sistema nacional en Inglaterra utilizado para informar incidentes graves.

Aunque el enfoque principal de nuestro estudio fue inicialmente en la presentación de informes que alimentan las infraestructuras formales que permiten la identificación de patrones de error para apoyar el aprendizaje futuro, los hallazgos identificaron que lo que se entiende y se describe como «informes» también puede variar. El término «informes» se utilizó para reflejar una serie de comportamientos diferentes. Además de registrar formalmente los errores identificados en un sistema de informes electrónicos o en papel (internos o externos a una organización), la presentación de informes también se denominó: asesorar o compartir inquietudes con un superior; registro o registro informal; y/o registro para su inclusión en una reunión de evento significativo. Los errores de prescripción tenían más probabilidades de resolverse y registrarse internamente en lugar de informarse utilizando un sistema formal de informes externos, a menos que se considerara que habían causado un daño significativo o que tenían el potencial de hacerlo. Cuando se consideró que un error de prescripción estaba asociado con un incidente o evento significativo, la notificación formal se produjo más rápidamente y los problemas se intensificaron directamente a los superiores u otros colegas. Por lo tanto, se incluyó en el análisis cualquier comportamiento de notificación definido por los participantes que se produjera como resultado de la identificación de un error de prescripción.

Influencias en el comportamiento de notificación de errores de prescripción

Los participantes describieron una variedad de influencias en su capacidad, oportunidad y motivación para informar un error de prescripción. Estos fueron mapeados a los constructos del modelo COM-B y se resumen en la figura 1.

Figura 1

Mapeo de influencias en la presentación de informes a construcciones del modelo COM-B.

Nuestro análisis, sin embargo, también identificó tres temas transversales que describen características contextuales críticas de particular importancia para el informe de errores de prescripción y el entorno de atención primaria. Se encontró que estos apuntalaban las influencias en el comportamiento de notificación mapeados directamente a las construcciones COM-B y reflejan las cuentas de los participantes en torno a: la naturaleza de la prescripción; prioridades heterogéneas para la presentación de informes entre y dentro de las diferentes organizaciones de atención primaria; y la compleja infraestructura de las vías de presentación de informes y aprendizaje en toda la atención primaria. La relación propuesta entre estos temas contextuales y los que se asignan más directamente a las construcciones COM-B se ilustra en la figura 1 y se describe con más detalle a continuación.

Capacidad

La capacidad de identificar, clasificar y reportar un error de prescripción, y saber qué errores de prescripción reportar y a dónde influyó en el comportamiento de reporte directa e indirectamente a través del impacto en la motivación. Hubo una contradicción no reconocida dentro de las cuentas de los participantes de todos los grupos de participantes en relación con la confianza informada en su capacidad para identificar y definir correctamente un error de prescripción y saber cuál informar. Por un lado, y «por encima de la superficie», esto se describió como sencillo, con un claro consenso en torno al valor de informar en principio, y un acuerdo sobre la definición de un error de prescripción. Este fue particularmente el caso cuando hubo un fuerte acuerdo compartido sobre la posibilidad de que el error causara un daño significativo; los que se asociaron con «droga incorrecta, dosis incorrecta, forma incorrecta, persona equivocada»; cuando la selección del fármaco era claramente «no apropiada» para un paciente individual (por ejemplo, contraindicaciones conocidas); y/o se consideraron prevenibles. Por otro lado, una serie de complejidades eran evidentes «debajo de la superficie» asociadas con la capacidad de identificar y definir un error de prescripción, interpretar su significado y saber cuándo y dónde informar de acuerdo con las expectativas, informar políticas, directrices y sistemas.

La naturaleza de la prescripción en sí misma se describió como jugando un papel crucial dentro de este proceso. La prescripción se basa en el juicio clínico individual, así como en las pautas de prescripción y los formularios locales, que pueden cambiar con el tiempo y en todo el entorno de atención primaria. En lugar de consistir en límites definidos y umbrales absolutos de prescripción correcta o incorrecta (errores), las cuentas reflejaban más un continuo con errores de prescripción definidos fácilmente identificables, significativos o «verdaderos» en un extremo y prescripciones subóptimas o más «arriesgadas» en el otro. La siguiente cita de on GP ejemplifica cómo se podrían diferenciar los tipos de errores.

un verdadero error sería, por ejemplo, recetar a alguien que tiene alergia a la penicilina, la penicilina. O un niño, una dosis para adultos de un medicamento. Pero supongo que lo que estoy incluyendo en, en, errores de prescripción es cuando recetamos un medicamento antiinflamatorio a alguien que tiene una úlcera péptica, y podría causarle una hemorragia gástrica. (médico general, 23)

El lenguaje utilizado por los participantes, por ejemplo, términos como «errores» o «inexactitudes», reflejan estas complejidades, las creencias subyacentes sobre el potencial de daño, el conocimiento de los diferentes tipos de errores y los umbrales para la presentación de informes, que afectan la capacidad (y la motivación) para informar.

Hay un montón de cosas en las que algunas cosas no están completamente bien… Cosas que no vienen a perjudicar al paciente, pero hay muchas imprecisiones»… «Ni siquiera es fácil describir lo que es un claro error de prescripción. (médico general, 7)

Otro médico de cabecera describió cómo los sistemas y estructuras de informes estándar no siempre reconocían la complejidad subyacente en torno a la prescripción de informes de seguridad y errores.

Si acabas de tener a alguien marcando casillas, entonces no hay proporcionalidad porque entonces está bien o mal y al prescribir a menudo no es así. (médico general, 5)

Por lo tanto, la identificación y clasificación de un error de prescripción se asoció a veces con un grado de ambigüedad e incertidumbre temporal, así como con la variabilidad en la evaluación individual, las creencias y las percepciones sobre el potencial de daño, el punto de tiempo en el que la prescripción podría definirse como un «error» y el valor del informe. En el cuadro 2 figuran ejemplos adicionales proporcionados por los participantes.

Cuadro 2

Ejemplos ilustrativos de la ambigüedad asociada a la identificación y definición de errores de prescripción

Problemas de ejemplo	Citas ilustrativas
Prescrito correctamente en base a la información disponible en el momento de la prescripción.	«Por lo tanto, no es necesariamente un error de prescripción en nombre de los médicos de cabecera, pero podrían prescribir inadvertidamente lo incorrecto, porque nadie les ha dicho que han cambiado lo que el paciente está haciendo. Es un error de prescripción indirecto si lo desea, porque están recetando lo que creen que es el medicamento correcto, … y sabes que no es necesariamente que la persona vaya a ser perjudicada por ese medicamento incorrecto porque lo estaba tomando antes, es solo que han cambiado a una dosis diferente o a un medicamento diferente. « (parte interesada, 17)
Diferencias en la opinión profesional sobre la idoneidad de la prescripción.	« Pero pueden prescribir lo que consideren apropiado, lo que podría no ser lo que yo considere apropiado. … Entonces, a veces consultamos el antibiótico para un niño de un año y medio, y dirán: ‘es solo una indicación suave’. Estoy como, ‘no deberías estar recetando para una indicación suave’, ¿sabes? Y entonces estoy como, bueno, podría. Pero entonces estoy en mi derecho de decir: ‘bueno, no lo estoy dando’. Pero eso no ayuda al paciente. Realmente no ayuda, realmente ayuda a nadie. Erm, pero sí. Entonces, a veces estoy como, ‘oh [suspiros]. Realmente no creo que sea particularmente apropiado, pero lo grabaríamos, pero probablemente no lo informaríamos«. (farmacéutico, 3)
Información no disponible en la que basar un juicio de error en la etapa de dispensación.	«lo que podría percibirse, lo que podría ser un error de prescripción para un individuo puede no serlo para otro individuo, por lo que todo es bastante subjetivo. Hay algunos claros que utilicé, por ejemplo, el paracetamol, que es muy claro pero, incluso en algunas personas donde no podrías tomar la dosis normal porque simplemente no sería apropiada para ellos, y solo por su metabolismo, etc., pero necesitarías más información, eso no necesariamente sería visible. Los registros resumidos de atención definitivamente han ayudado. « (farmacéutico/interesado, 21)
Prescripción históricamente aceptada basada en la orientación que luego se descubre que causa daño al paciente.	« Entonces, ¿es eso un error de drogas? ¿Es ese un incidente que debe ser reportado? … Ahora, sabemos cada vez más que eso no es lo correcto, pero por supuesto que hay muchas, muchas personas que toman esos medicamentos«. (GP, 22)
La dosis correcta no está clara hasta que el paciente responda (o no) a la medicación.	« Por lo tanto, pueden prescribirlo [dosis más baja]. Están legalmente permitidos. No es perjudicial para el niño. Puede que simplemente no sea tan efectivo. Pero si lo trata en esa dosis más baja, que es lo que creen que hará, entonces está bien. Pero si la infección no se trata y el niño requiere más antibióticos, entonces eso significa que el problema original fue un error de prescripción. « (farmacéutico, 3)

En particular, hubo una falta de consenso sobre cuándo un error podría clasificarse o definirse como un «cuasi error» y cuándo y dónde deberían notificarse. Dentro de la taxonomía utilizada para el NRLS, un «cuasi accidente» se define como «cualquier incidente de seguridad del paciente que tuvo el potencial de causar daño pero se evitó, lo que no resultó en ningún daño a las personas que reciben atención financiada por el NHS». 36 Sin embargo, la capacidad de determinar qué eventos de prescripción deben definirse como «cuasi accidentes» y la presentación de informes requeridos podría verse influida por las expectativas y las normas culturales en torno a las prácticas de prescripción, las funciones y la rendición de cuentas.

Podría tener enfermeras de práctica que son prescriptores que informarían todo porque están preocupadas por su registro. Piensan que es mejor que informe eso porque no quiero el regreso sobre mí que no lo informé. Cuando realmente no es necesario informar, si sabe que está sobre informando si lo desea. Mientras que es posible que tenga algunos médicos de cabecera que lo hayan hecho durante treinta años impares. Saben lo que están recetando, saben mejor, eso no es un incidente, no se lo di al paciente, así que creo que porque hay tanta variación en los roles, responsabilidades, responsabilidades. (enfermera prescriptora, 15)

La definición de «casi fallo» también pareció crear desafíos cuando se aplica en un contexto interorganizacional, y esto se puede ver utilizando ejemplos de nuestros participantes en el recuadro 1.Recuadro 1

Citas ilustrativas relativas a las definiciones de las variables de un «cuasi accidente»

«pero si un farmacéutico recoge eso e intercepta eso mientras tanto, para mí eso es casi un error porque no se volvió peligroso porque el paciente no lo entendió … Pero esa es solo mi interpretación». (enfermera, 19)

«Creo que la mayoría de los errores son casi un error … cualquier cosa que sea clínicamente inapropiada o que haya una contraindicación de alergia de por qué se les debe recetar ese medicamento, o etcétera todas esas cosas entrarían en él, incluida la forma, sobre darle una tableta a un niño de 3 años, ya que realmente necesita ser un líquido, sería un error de prescripción en mi libro, pero se pueden categorizar como saben, sean graves o no…. por lo que todos serían casi accidentes, pero casi accidentes que causarían diferentes niveles de daño … es como yo lo vería». (farmacéutico/parte interesada, 21)

«Entonces, solo veo eso como un sistema que funciona de manera efectiva, … si el farmacéutico tiene la conversación que resulta en el cambio en la receta. Creo que los errores vienen si sale el farmacéutico y está con el paciente». (médico general/parte interesada, 22)

Estos ejemplos demuestran cómo la definición de un «cuasi accidente» puede depender de: si un medicamento había sido dispensado o llegado al paciente, si el incidente había resultado en daño, la gravedad percibida del daño potencial, las creencias sobre las responsabilidades profesionales y la responsabilidad por la prescripción y dispensación, y, si la receta había sido contenida dentro de los límites de la organización. La complejidad en torno a la capacidad de identificar y definir un error juega un papel clave en la notificación del comportamiento directa e indirectamente sobre la motivación para informar. También impacta en las opiniones sobre la frecuencia percibida de los errores de prescripción en la atención primaria (que variaron a través de las entrevistas de «casi nunca» a «rutinariamente»), y las decisiones sobre si y cuándo informar a los pacientes.

Oportunidad

Las entrevistas destacaron una serie de influencias en la oportunidad social y física de informar (ver figura 1). Estas oportunidades variaron en todo el entorno de atención primaria en función de las normas, expectativas y prioridades profesionales y organizativas heterogéneas, así como de las complejas infraestructuras y sistemas con diferentes funcionalidades para respaldar la notificación de errores ya descrita anteriormente.

Una barrera de oportunidades que se suele informar es la falta de tiempo asociada con el volumen de trabajo y las presiones de personal, agravada por los lentos procesos de presentación de informes. Esto puede influir directamente en el comportamiento de presentación de informes, pero también podría influir en la motivación para informar si se percibió que la importancia del daño potencial era baja y no se consideró que el potencial de un aprendizaje más amplio se viera superado por el tiempo y el esfuerzo necesarios para pasar por el proceso de presentación de informes.

los mecanismos de presentación de informes son ya sabes, todos son formularios grandes y son … ya sabes, necesitas tiempo para sentarte y repasarlos y recordar y tener las notas y recordar todas las cosas que han sucedido y consumen mucho tiempo. A menudo, son los grandes los que te sientes tan sorprendido que te sentarás e informarás … hay tantos tirones en tu tiempo, que a veces tiene que ser algo bastante significativo y serio para luego hacerte sentar y hacerlo. (médico general, 9)

Se consideró que la oportunidad social de informar estaba respaldada en todos los entornos por un fuerte liderazgo local, lo que facilitaba una cultura abierta de presentación de informes. Esto ayudó a aumentar la motivación para informar y también se consideró importante para ayudar a contrarrestar las percepciones de lo que se describió como una «cultura de la culpa» dentro del NHS más ampliamente. Sin embargo, las relaciones y jerarquías dentro de las organizaciones y entre los grupos de profesionales también podrían tener efectos negativos en las oportunidades y la motivación para informar. La relación entre el dispensador y el prescriptor, en particular, fue una influencia comúnmente reportada en la oportunidad de identificar y la motivación para informar errores de prescripción.

definitivamente ha habido un cambio en esa cultura, pero creo que de nuevo un farmacéutico sigue siendo muy consciente de no socavar esa relación [con el médico de cabecera], pero será más abierto con la necesidad de verificar esta dosis para asegurarse de que sea apropiada para usted [el paciente]… habrá un poco de riesgo de que vaya a molestar a mi médico de cabecera y si luego va a decir que envía todos sus guiones allí. Se debe a la profesionalidad … Creo que sería erm, negligente de mi parte fingir que eso no influye en la gente. (farmacéutico comunitario y alto directivo, 21)

La funcionalidad de los sistemas de informes también influyó en el comportamiento de presentación de informes directa e indirectamente a través de la influencia en la motivación. Dentro de la farmacia comunitaria, por ejemplo, se informó que la funcionalidad dentro de los sistemas de notificación personalizados y adaptados a la organización no siempre reflejaba la posible superposición entre un error de prescripción y dispensación, como lo ejemplifica la siguiente cita de un farmacéutico con un papel de seguridad nacional.

nuestro sistema no es intuitivo. Realmente no dirige, no les pide que los pongan [errores de prescripción]. (farmacéutico comunitario, 21)

Motivación

La motivación para informar estuvo influenciada por la capacidad y la oportunidad como se describió anteriormente. También se describieron otras barreras y facilitadores para la motivación, que se resumen en la figura 1. Estas influencias en la motivación también se vieron claramente afectadas por la naturaleza de la prescripción, las prioridades heterogéneas para la presentación de informes evidentes en todas las organizaciones de atención primaria y las complejas vías de presentación de informes y aprendizaje.

Por ejemplo, aunque el valor de la notificación de errores en principio se reconoció claramente en todos los grupos de participantes, algunos de los médicos de cabecera con los que hablamos estaban menos motivados para informar de todos los errores de prescripción, ya que daban mayor valor a otras iniciativas de mejora de la seguridad para mejorar la calidad de la prescripción, como las iniciativas de optimización de medicamentos y las auditorías, destinadas a identificar y abordar la prescripción «subóptima» o «arriesgada». Las consecuencias percibidas y el valor de la presentación de informes en relación con otras iniciativas parecen estar respaldados por sus opiniones sobre la naturaleza de la prescripción de manera más general y el énfasis en aprender del proceso de EAE dentro de sus prácticas. Las cuentas sugieren que, dentro de la práctica general, la motivación para informar fuera de la organización a través de sistemas de informes electrónicos (por ejemplo, SIRMS) aumentó para eventos que se consideraron que habían resultado en un daño significativo al paciente, y que generalmente se han incluido dentro de sus procesos de EAE, según sus requisitos contractuales. Los errores de prescripción se informaron como raramente incluidos en esta categoría y tendían a no ser reportados formalmente dentro o fuera de la organización.

En términos de llenar los formularios e informar, simplemente no sucede mucho y esa es la cultura en la que viven muchas cirugías de GP. (médico general, 7)

Sin embargo, se informó de la variabilidad entre e incluso dentro de las prácticas.

es variable entre las prácticas… la mayoría de las prácticas tendrán un sistema interno para registrar errores. Pero no lo compartirá externamente poniéndolo en SIRMS. (médico general, 23)

Dentro de la enfermería comunitaria, los servicios fuera de horario y los entornos de hogares de cuidado, el personal médico y de enfermería basado en la comunidad estaba en condiciones de detectar e informar sobre sus propios errores de prescripción y administración, así como los de otros prescriptores de otras partes del sistema de salud. Debido a los arreglos de puesta en marcha, el personal de este entorno tuvo acceso a un número complejo de diferentes sistemas y procesos de presentación de informes formales e informales, dependiendo de la fuente y el tipo de error que se identificó con el potencial de tener que navegar entre diferentes procesos de presentación de informes, expectativas y prioridades.

Todos los grupos participantes valoraron mucho el papel de los farmacéuticos comunitarios en la identificación y rectificación de errores de prescripción en consonancia con los requisitos reglamentarios y contractuales nacionales. Sin embargo, cuando se identificaron «errores de prescripción» dentro de la farmacia comunitaria, estos fueron más comúnmente «marcados», «investigados», «rectificados» o «intervenidos» en lugar de ser informados formalmente o incluso registrados.

lo que hacemos es identificar [el error], rectificarlo y seguir adelante… y no somos muy buenos, no creo que siempre los grabemos. (farmacéutico comunitario, 3)

Cuando se registraron, esto generalmente se realizó en el PMR interno en lugar de otros sistemas internos o externos formales o informales de informes de errores. La motivación para registrar incluía asegurarse de que los pacientes individuales recibieran medicamentos apropiados en el futuro y preocupaciones médico-legales en caso de que una decisión de prescripción fuera investigada o identificada como un «error» de dispensación o la responsabilidad del farmacéutico en una fecha posterior.

Por lo tanto, también sería cubrirse, supongo, como farmacéutico, decir: ‘Hice una consulta de esto. El niño todavía no está bien». Entonces, entonces si el padre o quien sea se da la vuelta y dice … o va a otro prescriptor que dice: ‘esto fue realmente inapropiado’ y luego lo informan, y luego alguien vuelve a mí y me dice: ‘¿por qué no lo reportaste?’ Diré: ‘bueno, tomé notas y luego, cada vez que lo volví a preguntar, lo cambiaron … (farmacéutico comunitario, 3)

Dentro de la farmacia comunitaria, los bajos niveles reportados de notificación de errores de prescripción parecían estar en marcado contraste con una cultura evidente y establecida y la aceptación de informar «errores de dispensación y cuasi errores». Esta distinción parecía estar inextricablemente ligada a las nociones de responsabilidad profesional, así como al deseo de evitar cualquier impacto negativo en las relaciones establecidas con los prescriptores. Muchos farmacéuticos describieron «asumir», «esperar» o «esperar» que el prescriptor informara de los errores de prescripción.

Denuncio los nuestros [errores de dispensación] que cometemos en la farmacia… Pero no tiendo a informar sobre los médicos [que recetan]. Cuando lo informamos al médico, ellos mismos deberían informarlo … Ya sea, algo así como un incidente significativo o un SIRMS, estaría en su tipo de sistema de monitoreo. (farmacéutico comunitario, 4)

Los errores de prescripción que se originan en una organización de atención primaria pero que se identifican en otra,(como la farmacia comunitaria) en particular los que no llegan al paciente, no parecen ser reportados rutinariamente externamente.

Bueno, los [errores de prescripción] que son recogidos por los farmacéuticos comunitarios, er … de forma rutinaria, no creo que se informen en ninguna parte. (médico general, 16)

Debido al papel de los farmacéuticos comunitarios en la identificación de errores de prescripción, hubo cierto reconocimiento en todos los entornos de las oportunidades actualmente sin explotar para apoyar la optimización de la notificación de errores de prescripción y, por lo tanto, la identificación de tendencias de error que podrían ayudar a mejorar la seguridad del paciente. También se destacaron algunos desafíos prácticos clave y barreras para la oportunidad y la motivación de informar. Entre ellas figuraban las presiones de la carga de trabajo y la carga de tiempo; la necesidad de un sistema de presentación de informes que esté en consonancia con el resto de la comunidad de atención primaria para permitir que los informes se presenten colectivamente con el prescriptor, si procede; y abordar las relaciones interprofesionales entre los prescriptores y la farmacia comunitaria. Por ejemplo, un médico de cabecera destacó que cambiar las percepciones del papel del farmacéutico comunitario de «red de seguridad valorada» a «evaluador de seguridad» podría tener un impacto perjudicial potencial en las relaciones y la comunicación.

Creo que cambiar eso de ser una red de seguridad, que es parte del papel percibido del farmacéutico comunitario, y en realidad el valor agregado, a ser más una evaluación de la seguridad, creo que cambiaría la dinámica. (médico general, 8)

Retroalimentación y aprendizaje

La retroalimentación y el aprendizaje de informes anteriores también podrían ayudar a reforzar la motivación para informar. Se proporcionaron ejemplos de sistemas de retroalimentación e intercambio de información local a través de grupos y comités de seguridad del paciente y otras redes de comunicación que, en general, se consideró que tenían un impacto positivo en el aprendizaje a nivel local y en la mejora de la seguridad del paciente. También se informaron los eventos de aprendizaje resultantes de los problemas de prescripción identificados formal o informalmente. Se informó que la participación de los farmacéuticos comunitarios en las reuniones de práctica del equipo para discutir y compartir el aprendizaje de los errores de medicación era poco frecuente, pero se valoró cuando ocurrió. También se percibió la necesidad de mejorar la retroalimentación y el aprendizaje a través de la interfaz de atención primaria y secundaria para apoyar las mejoras en la calidad de la prescripción.

La motivación para informar podría verse influenciada negativamente por la percepción de falta de retroalimentación sobre los informes presentados y las creencias sobre la falta de consecuencias de informar sobre el aprendizaje futuro, la prevención de daños o la mejora de la calidad. Muchos entrevistados no estaban al tanto de ninguna retroalimentación de rutina y sintieron que cuando se proporcionó retroalimentación agregada sobre el informe de errores, esto no incluyó suficiente información relevante para la prescripción en atención primaria. Debido a que el nivel, la calidad y la cantidad de datos registrados varían según los entornos y las organizaciones de puesta en marcha, no siempre se consideró posible capturar una imagen real con los datos disponibles en los que basar las necesidades de aprendizaje.

no hay forma de identificar con ningún nivel de precisión cuál es la verdadera tasa de errores de prescripción… en un solo lugar… porque se informa en diferentes lugares, nadie tiene esa supervisión de todo, nadie es capaz de juntarlo todo en un solo lugar. (partes interesadas, 17)

Discusión

Este estudio proporciona una nueva exploración en profundidad de todo el sistema de los facilitadores y las barreras para el comportamiento de notificación de errores de prescripción de medicamentos en las organizaciones de atención primaria en el Reino Unido. Nuestro análisis llama la atención sobre algunos desafíos clave en esta área, incluidos los niveles inconsistentes y bajos de informes de errores de prescripción en las organizaciones de atención primaria, la falta de definiciones compartidas y la comprensión sobre qué errores de prescripción deben ser reportados por quién y hacia dónde, y una infraestructura compleja de sistemas de informes y vías de retroalimentación en diferentes proveedores y organizaciones de puesta en marcha. Nuestros datos confirman que es probable que las inconsistencias en el uso del sistema, las prioridades y los procesos en toda la atención primaria en relación con la notificación de errores de prescripción estén creando una brecha de evidencia, lo que puede estar limitando la identificación de tendencias más amplias y el potencial de aprendizaje para optimizar la seguridad del paciente.

A pesar del evidente reconocimiento generalizado del valor de la notificación de errores en principio, esto no parece ser suficiente para facilitar niveles consistentes y altos de notificación de errores de prescripción en todas las organizaciones de atención primaria. En línea con los componentes del modelo COM-B, se encontró que la capacidad, la oportunidad y la motivación para informar estaban fuertemente influenciadas por el contexto y los recursos de la organización, el entorno más amplio de atención primaria, así como puntos de vista más arraigados sobre los roles y responsabilidades profesionales. Por lo tanto, nuestros hallazgos coinciden con la evidencia previa sobre el impacto de procesos y agendas socioculturales, organizativos y políticos más amplios y complejos relacionados con la práctica profesional, la regulación, las desigualdades sociales, el control y el poder. 27–29 Un clima de miedo dentro del NHS37 y la necesidad de confianza y comprensión por parte de las autoridades reguladoras38 se han descrito anteriormente y también se mencionaron como influencias en la presentación de informes por parte de nuestros participantes. Las creencias en torno a las consecuencias de la presentación de informes incluyeron, en particular, sensibilidades en torno a las relaciones interprofesionales con colegas o prescriptores, que también se han destacado en otros entornos y contextos de informes de errores. 30 39 40

Se considera que la farmacia comunitaria proporciona una red de seguridad valiosa y rentable dentro de la atención primaria para minimizar el daño de los errores de prescripción. 21 Se estima que alrededor del 1%-2% de todas las recetas se verifican con el prescriptor. 41 Se reconoció la posibilidad de aumentar el papel de la farmacia comunitaria en la optimización de la notificación de errores de prescripción, pero también una renuencia a cambiar las percepciones del papel del farmacéutico comunitario de «red de seguridad valorada» a «evaluador de seguridad». Las causas subyacentes de los errores de prescripción son complejas42 y los farmacéuticos y prescriptores plantearon preocupaciones de que los farmacéuticos no siempre tienen suficiente conocimiento del paciente, su historial médico o el incidente de prescripción para poder identificar, clasificar o informar correctamente un error de prescripción. Aunque hay plantillas disponibles para que las farmacias comunitarias registren incidentes de seguridad de organizaciones externas, la notificación formal de estos incidentes no fue reportada como rutinaria por nuestros participantes farmacéuticos comunitarios, en línea con los hallazgos de Ashcroft, et al… 43 Nuestros hallazgos demuestran cómo la motivación para informar errores de prescripción es más probable en este contexto si hay un elemento de responsabilidad relacionada con la dispensación asignada al farmacéutico.

Desde un enfoque de sistemas o factores humanos, la seguridad del paciente, la calidad y los errores pueden verse como «propiedades emergentes» de la interacción entre las personas y el sistema en el que trabajan.11 La notificación de errores de prescripción se lleva a cabo dentro de un sistema de atención primaria interconectado y excepcionalmente estirado que interactúa estrechamente con la atención secundaria, así como con organizaciones independientes con intereses comerciales. Las crecientes demandas actuales dentro de la atención primaria44 45 pueden contribuir a prioridades contradictorias con el flujo de trabajo clínico, mayores niveles de incidentes de seguridad del paciente46 47 y una reducción en la notificación de errores de prescripción. 11 48–50

La carga de trabajo y las presiones de tiempo pueden verse agravadas por las barreras asociadas con los sistemas y procesos de presentación de informes32, que se describieron como onerosos y lentos y se vieron afectados tanto en la oportunidad como en la capacidad de informar a través de la atención primaria. En línea con otras investigaciones, nuestros hallazgos sugieren que la oportunidad de informar puede verse influenciada por la conciencia y la funcionalidad o los sistemas de presentación de informes23 24, la falta de criterios claros de presentación de informes,25 la disponibilidad de mecanismos de presentación de informes que se ajusten a la carga de trabajo diaria24 48 51 y requieran un esfuerzo y tiempo mínimos. 30

Los hallazgos del Tribunal también coinciden con la evidencia previa de que el subregistro puede asociarse con una falta de definición estandarizada de un error o incidente de prescripción17 51–54, un conocimiento deficiente de qué tipos de errores de prescripción deben notificarse y a quién11 50 55 56; y la falta de claridad sobre las funciones y responsabilidades. 57 Los errores de prescripción han sido útilmente definidos por Dean, et al54 como «reducción significativa no intencional de la probabilidad de que el tratamiento sea oportuno y eficaz o aumento del riesgo de daño en comparación con la práctica generalmente aceptada». Sin embargo, en línea con los hallazgos de las entrevistas cualitativas en torno a la atención segura en general,47 nuestros hallazgos destacan que la forma en que los investigadores y los responsables de la formulación de políticas definen los «errores de prescripción» no siempre tienen un significado práctico para el personal de primera línea y esto puede inhibir la presentación de informes. En la práctica, clasificar la prescripción como un error reportable implica un alto nivel de interpretación individual y una evaluación compleja en torno a la importancia percibida del daño real o potencial,50 lo que es una práctica generalmente aceptada (que puede variar con el tiempo y el lugar), la frecuencia percibida y la importancia del tipo de error. 30 Es poco probable que los eventos de prescripción clasificados como «cuasi accidentes», que varían en función de los límites organizativos, el punto en el que se corrigieron y si llegaron al paciente o causaron daños, se informaran interna o externamente en cualquier entorno de atención primaria.

El nuevo PSIMS que reemplazará al actual sistema de notificación (NRLS) en Inglaterra incluye una nueva taxonomía y se ha movido beneficiosamente hacia el uso del término menos crítico «eventos» en lugar de «errores». 9 No se ha explorado cómo se utilizan e interpretan las taxonomías dentro de este y otros sistemas de presentación de informes. Otro cambio clave será que los registros serán modificables, lo que significa que los problemas relacionados con la identificación y definición de la prescripción como un «error» o «casi un error» que cambia con el tiempo se abordarán en el nuevo sistema. Sin embargo, también es necesario mejorar la funcionalidad de los sistemas que alimentan el PSIMS para garantizar que sean menos onerosos y lentos de completar y que incorporen una categorización que satisfaga las necesidades de todos los usuarios, proveedores y comisionados.

Varios ensayos y evaluaciones han demostrado que las intervenciones pueden reducir la prescripción definida como de «alto riesgo»58 y mejorar los sistemas de prescripción. 5 31 59 La prescripción definida como de alto riesgo, que es común en la atención primaria,60 puede no ser siempre inapropiada,sin embargo, 58 y junto con la prescripción subóptima puede o no interpretarse como un error de prescripción reportable. Los relatos de los participantes destacaron el deseo de proporcionalidad y un juicio pragmático subyacente y un equilibrio de las barreras y facilitadores implícitos en la decisión de informar incidentes individuales que varían entre organizaciones y grupos profesionales.

Como se identificó anteriormente por Mitchell, et al57 la falta percibida de retroalimentación y el potencial de aprendizaje de los informes fue otra influencia clave en la motivación futura para informar. Nuestros hallazgos sugieren que la mayoría de los informes de errores de prescripción en atención primaria se llevan a cabo a través de sistemas locales de gestión de riesgos que varían entre las organizaciones y se asocian con una infraestructura excepcionalmente compleja de vías de informes y retroalimentación en diferentes proveedores y organizaciones de puesta en marcha. El aprendizaje asociado puede ocurrir sin informes formales, pero esto tiende a escalarse sobre una base más ad-hoc.

Las fortalezas clave de nuestro estudio incluyen: una muestra intencional variada con perspectivas ricas en información de prescriptores, farmacéuticos y otras partes interesadas clave, algunas de las cuales desempeñaron funciones nacionales adicionales relacionadas con la prescripción de atención primaria, la puesta en marcha, la seguridad de los medicamentos y la optimización; pudimos seguir entrevistando hasta lograr la saturación de temas; y la recopilación y el análisis de datos se basaron en un marco teórico establecido del comportamiento, el modelo COM-B. 34 Este último permitió una lente teóricamente informada a través de la cual explorar las barreras y los facilitadores para informar el comportamiento que sería importante comprender al desarrollar soluciones más efectivas e informadas por la teoría para facilitar los cambios en el comportamiento de notificación de errores. Pudimos identificar una serie de influencias clave en el comportamiento de notificación que se mapearon directamente a los constructos del modelo COM-B (capacidad, oportunidad y motivación). Sin embargo, elegimos incluir también la codificación inductiva y el fomento de los temas dirigidos por los participantes dentro de las entrevistas. Esto permitió centrarse en tres temas transversales clave relacionados con el contexto multiorganizacional de atención primaria, incluida la naturaleza de la prescripción y las prioridades heterogéneas y la infraestructura y los procesos de informes y aprendizaje, que proponemos que sustentan muchas de las influencias que se mapean a través de los constructos de COM-B. Aunque COM-B reconoce la influencia de los factores sociales y ambientales en las oportunidades para promulgar un comportamiento, nuestros hallazgos se alinean con el debate existente sobre el valor de recurrir a teorías de comportamiento que incorporan factores contextuales sociales, culturales y económicos, así como un enfoque en las influencias individuales al desarrollar intervenciones de cambio de comportamiento. 61

Sin embargo, hay limitaciones en nuestro estudio. Los datos se recopilaron en una pequeña región del noreste de Inglaterra, y aunque algunos participantes pudieron proporcionar perspectivas más amplias e incluso nacionales, esto puede limitar la transferibilidad a otros contextos y regiones, particularmente debido a la complejidad y las diferentes infraestructuras en torno a la notificación de errores y el aprendizaje. Además, no pudimos incluir las perspectivas de los organismos reguladores relevantes o del personal de prescripción de enfermería y dentistas comunitarios. Aunque nuestros datos incluyen relatos de prescriptores y farmacéuticos que pudieron describir sus decisiones de no informar los errores de prescripción identificados, puede haber un grado de sesgo, ya que aquellos que aceptaron ser entrevistados pueden haber tenido un interés específico y actitudes positivas hacia el valor de prescribir informes de errores en general.

Conclusiones

Una comprensión teóricamente informada de las influencias en el comportamiento de presentación de informes puede ayudar a identificar estrategias para optimizar los sistemas de informes y presentación de informes. También puede proporcionar información sobre las limitaciones potenciales asociadas con el análisis de los eventos reportados y el potencial posterior para el aprendizaje y la prevención de daños. Nuestros hallazgos destacan cómo la capacidad, la oportunidad y la motivación para informar errores de prescripción en la atención primaria están influenciadas por una serie de factores individuales, organizativos y socioculturales más amplios. Los desafíos clave incluyen prioridades heterogéneas para la presentación de informes en y dentro de diferentes organizaciones de atención primaria, la naturaleza de la prescripción en sí misma y la compleja infraestructura de informes y vías de aprendizaje.

Se necesita un consenso más claro para ayudar a optimizar la notificación de errores de prescripción e identificar soluciones interorganizacionales más sistemáticas y eficientes para prevenir daños relacionados con los medicamentos en la atención primaria de una manera que se base en las relaciones y la comunicación existentes, sea sensible a las diferencias importantes entre organizaciones y grupos profesionales y considere un potencial reconocido para un mayor papel de la farmacia comunitaria. Los hallazgos también pueden ayudar a apoyar el uso más efectivo de las nuevas tecnologías para la notificación de errores que actualmente está desarrollando el NHS.

La desprescripción como estrategia de seguridad del paciente

Shannan Takhar, PharmD, BCACP y Noelle Nelson, PharmD, MSPH | octubre 27, 2021

Este artículo lo recomiendo a todos los profesionales que tratan pacientes que tienen indicado e ingieren varios medicamentos, analicenló muy detenidamente, concilien la medicación, no repitan automáticamente recetas, porque están contribuyendo con un factor de riesgo: la polifarmacia.

La polifarmacia se define como el acto de tomar cinco o más medicamentos de forma regular.¹Como se discutió en otro Cartilla PSNet, la polifarmacia es un factor de riesgo a menudo prevenible para los eventos adversos de los medicamentos (ADE). Los datos actuales sugieren que el riesgo de experimentar un ADE es un 88% mayor entre los pacientes que toman cinco o más medicamentos en comparación con los pacientes que toman menos de cinco medicamentos.²

Además, la polifarmacia contribuye a una morbilidad y mortalidad significativas en los Estados Unidos; Los resultados de un metanálisis sugieren que la mortalidad ajustada entre los pacientes que reciben cinco o más medicamentos es un 31% más alta que entre los pacientes que toman menos medicamentos.³

Se han propuesto muchos factores de riesgo que contribuyen a la polifarmacia, y cada uno sirve como un área potencial de intervención para evitar esta práctica. Algunos factores de riesgo comunes, descritos en un artículo de 2019 en American Family Physician,¹ se enumeran en la Tabla 1 a continuación.

Tabla 1. Factores de riesgo comunes para la polifarmacia

Factor de riesgo	Comentarios
Edad avanzada del paciente	Relacionado con tener más enfermedades crónicas y el uso de múltiples medicamentos para controlar estos estados de enfermedad
Cascadas de prescripción	Inicio de un medicamento para tratar un síntoma causado por otro medicamento (por ejemplo, iniciar furosemida para tratar el edema causado por amlodipino)
Cuidados inconexos	Los pacientes que reciben atención a través de múltiples fuentes pueden estar sujetos a múltiples prescripciones si hay una mala comunicación entre los proveedores.
Condición(es) crónica(s)	Independientemente de la edad, tener una afección crónica aumenta el riesgo de polifarmacia de un paciente para abordar la (s) condición (s)
Uso compartido de datos/seguridad	El riesgo de prescripción múltiple y polifarmacia es mayor para los pacientes de los sistemas de salud que no comparten los datos de salud de los pacientes con otros sistemas.
Uso de productos de venta libre (OTC)	Como los productos de venta libre no son visibles en los registros de dispensación y muchos pacientes no informan su uso, el uso de estos productos contribuye a la polifarmacia y aumenta los riesgos de interacciones medicamentosas y ADE no reconocidas.

La desprescripción es el proceso de interrupción supervisada de la medicación o reducción de la dosis para reducir el uso de medicamentos potencialmente inapropiados (PIM). La desprescripción es una intervención que se puede aplicar para reducir el riesgo de ADE o errores de medicación asociados con la polifarmacia. Esta práctica debe considerarse cada vez que un paciente experimenta polifarmacia y debe implementarse utilizando un modelo de toma de decisiones compartido.⁴ La toma de decisiones compartida comprende pacientes y médicos que colaboran para discutir la idoneidad de cada uno de los medicamentos del paciente en lo que respecta a la seguridad y la eficacia; empodera al paciente para que participe en las decisiones sobre su atención. Existe una amplia evidencia que demuestra que el uso de este modelo de toma de decisiones compartidas mejora los resultados de los pacientes y muchos ejemplos documentados en los que involucrar a los pacientes en sus propias decisiones de atención llevó a esos pacientes a seleccionar opciones de tratamiento más conservadoras.⁵

Estrategias para la desprescripción

Se pueden emplear múltiples estrategias y mejores prácticas para facilitar la desprescripción y, por lo tanto, mejorar la seguridad del paciente. Una forma útil de abordar la desprescripción es dividirla en un enfoque de cinco pasos:⁶

Considere todos los medicamentos que se están tomando actualmente y las indicaciones para cada uno.
Evalúe el riesgo de daño a ese paciente individual asociado con cada medicamento.
Evalúe cada medicamento para determinar la posibilidad de desaprobarlo.
Cree una lista de prioridades de medicamentos que deben suspenderse antes que otros.
Implementar y monitorear el régimen de desprescripción.

Para lograr el primer paso, los proveedores deben realizar una revisión integral de la medicación y la reconciliación. La revisión y reconciliación de medicamentos es el proceso de desarrollar una lista precisa y completa de los medicamentos actuales de un paciente. Algunos de los beneficios de la conciliación de medicamentos se discuten en otro manual de PSNet y se demuestran en un caso de PSNet WebM&M. Una práctica recomendada al realizar la conciliación de medicamentos es utilizar múltiples fuentes de información, como notas de alta recientes, la lista de hogares de un paciente y / o un historial de llenado de farmacia, para crear la lista más precisa y actualizada posible.⁷

Al decidir si un medicamento debe ser prescripto, es importante considerar el propósito de cada medicamento (curativo vs. paliativo), cómo el paciente está tolerando el medicamento, la esperanza de vida del paciente y los objetivos de atención, y el tiempo que tomará ver el beneficio del medicamento, entre otras cosas.⁸ Determinar por qué se inició cada medicamento y cómo cada medicamento está ayudando actualmente al paciente puede ayudar a los proveedores con el proceso de desprescripción mediante la identificación de cualquier cascada de prescripción o medicamentos que ya no proporcionen beneficios.

Hay herramientas publicadas disponibles para ayudar a reconocer los PIM. La Tabla 2 describe algunas de las características de tres herramientas comúnmente utilizadas para ayudar con la desprescripción. Muchas herramientas se centran en la población adulta mayor porque estos pacientes tienen más probabilidades de experimentar polifarmacia. Estos recursos, junto con otros, también se discuten en dos casos de PSNet WebM&M publicados anteriormente, uno centrado en un error de utilización de la caja de píldoras y otro en el uso indebido de warfarina.

Tabla 2. Herramientas para la desprescripción

American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria (AgS Beers Criteria)^®^®)	Herramienta diseñada para reconocer PIMs en adultos mayoresContiene una lista de PIMs que deben evitar los adultos mayores en la mayoría de las situacionesContiene una lista de medicamentos que deben evitarse en situaciones específicas (por ejemplo, pacientes con un determinado diagnóstico o enfermedad)
Criterios de la Herramienta de detección para recetas de personas mayores (STOPP)	Contiene una lista de PIMs para adultos mayoresLos medicamentos que cumplen con los criterios STOPP se asocian significativamente con los ADE
Índice de idoneidad de medicamentos (MAI)⁹	Incluye 10 preguntas que permiten tres opciones de calificación (apropiada, marginalmente apropiada, inapropiada)Cada una de las 10 preguntas se pondera en función de la importancia, y luego se calcula la puntuación sumada para cada medicamento.

Para los pacientes que tienen múltiples medicamentos que se consideran para la desprescripción, es importante adoptar un enfoque gradual. Los medicamentos deben retirarse uno por uno para permitir una evaluación precisa del resultado de cada interrupción, y los medicamentos a los que se les debe dar la máxima prioridad en el paso 4 del proceso de 5 pasos descrito anteriormente deben suspenderse primero. La lista de prioridades de medicamentos debe crearse en función de los factores específicos del paciente evaluados en pasos anteriores, incluidos los efectos secundarios que el paciente pueda estar experimentando, el potencial de daño del medicamento, el potencial de beneficio del medicamento y la motivación del paciente para suspender y / o continuar el medicamento, entre otras cosas. Algunos medicamentos, como los opioides, las benzodiazepinas y los betabloqueantes, no deben suspenderse abruptamente y deben reducirse lentamente. Consulte la información de prescripción para revisar las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada medicamento que se va a prescribir para determinar si es necesario disminuir la velocidad y decidir cuánto tiempo esperar antes de realizar otro cambio de medicamento. Durante el proceso de desprescripción, es importante documentar la razón para hacer el cambio de medicamento, así como su resultado para apoyar la toma de decisiones futuras relacionadas con el manejo de la medicación del paciente.¹⁰ Además, tenga en cuenta que cuando un medicamento se suspende en la historia clínica electrónica (HCE), esta información no se transmite automáticamente a la farmacia del paciente. Por lo tanto, un paso crítico al desprescripción es comunicarse con la farmacia adecuada para garantizar que se implemente el cambio de medicamento.

También hay sistemas electrónicos de apoyo a la decisión clínica (CDSS) que pueden ayudar a desprescripción. Un ejemplo es MedStopper, que es un sistema basado en la web que proporciona información de beneficios y riesgos para cada medicamento en la lista de un paciente. Crea una «Lista de detención» recomendada para los PIM, proporciona recomendaciones sobre la disminución gradual y describe los posibles síntomas de abstinencia. Este recurso está disponible públicamente y es de uso gratuito.¹¹ Además, con los avances en el EHR y la prescripción electrónica, la incorporación de CDSS en el EHR en el punto de atención es una opción. Se ha demostrado que la utilización de CDSS habilitados para EHR es efectiva para reducir la prescripción de PIM en entornos hospitalarios.¹²

Finalmente, la desprescripción es un proceso continuo que requiere monitoreo y retroalimentación. Varias ayudas para la toma de decisiones, folletos y otros recursos están disponibles para apoyar este proceso.¹³Debido a que la desprescripción puede implicar síntomas de abstinencia o recurrencia de síntomas que motivaron la prescripción original, puede ser necesario reiniciar o ajustar la dosis. Muchos pacientes ven a múltiples proveedores y pueden volver a acumular medicamentos a pesar de los esfuerzos de desprescripción, por lo que pueden ser necesarias discusiones continuas entre los proveedores de atención primaria y especializados.¹⁴

Editorial: La salud del Volumen a la Salud del Valor

En momentos en que pujas de reformas del sistema de salud argentino se debaten entre posturas ideológicas peronistas y camporistas, que son bizantinas, procrastinantes, sin consenso ni debate, más que buscar lo que se necesita, que es construir un horizonte de equidad en la atención. la falta de entendimiento que la argentina es un país federal y que la salud fue delegada a las provincias. Por lo tanto, una reforma involucraría a las obras sociales nacionales, PAMI, prepagas, obras sociales de derechos especiales, provinciales, pública. La equidad en nuestro sistema hoy es ficticia e irreal, se debería producir una transformación en el sistema de atención, prestación, inversiones e incentivos, para pasar a sistemas prospectivos de reconocimiento del valor en los resultados, una medicina basada en el valor, valor para los pacientes: con mejor accesibilidad, calidad, menos copagos. Valor también y además para los prestadores, que cubran sus costos y tengan premio por desempeño. Valor para los financiadores porque obtienen una mayor calidad de servicios. Valor para las personas porque obtienen un mejor estudio de diagnóstico, cálida y atención centrada en el individuo. Valor para los financiadores por la eficiencia del sistema prestador. Naturalmente entre decisiones de esta alternativa, si debemos establecer un imagen renovada de exigencias, no impulsa una mejora en la seguridad, eficiencia, ni en la calidad.

Pero cuidado, el modelo debe profundizar hacia un valor específico para cada especialidad (medicina interna, ginecología, neurología, cardiología, pediatría, etc), cual es la mejor intervención que debemos diseñar, ante la enfermedad, población y paciente, para reducir el impacto, la evolución nociva de la enfermedad crónica, y mejorar la calidad de vida de las personas, con prestaciones mejoradas y a menor costo, ese costo no unitario, sino en la prosecución de todo el tratamiento de los pacientes, hasta el momento conviene a los prestadores atender mucho volumen, bajo la sombra de la baja productividad del sector público. Que deja expuesta la falta de equidad de un sistema de oferta excedentaria pero de baja producción y no coordinada en red de servicio, ni en corredores sanitarios, sin población a cargo, ni áreas programáticas. Sino solo se infieren áreas de influencias. Baja productividad que demora las prestaciones, con una prolongación de las estancias hospitalarias.

Los sistemas de salud pública, luego de la pandemia aumentan personal, inversiones, pero no logran aumentar los egresos o las atenciones. Nadie controla esto. Porque además los usuarios no tienen experiencia comparativa de otra cosa. No hay cambios ni transformación en la microgestión, en la gestión clínica, en el núcleo operativo, en los momentos de verdad .

Una reforma que sea una «revolución del volumen al valor» diseñada para recompensar a aquellos que mejor pueden proporcionar servicios eficientes y de alta calidad, públicos y privados, que los presupuestos tengan vinculación con ese valor generado. Asi, veremos mejorar las inversiones, en calidad las prestaciones, en tecnoestructura de la seguridad de pacientes, en disminuir el índice de cesáreas, en evitar internaciones fútiles, en seguimiento de pacientes crónicos, en desarrollo de dispositivos asistenciales integrados, en aumento de la dedicación del aspecto de los recursos humanos, disminución del multiempleo, prestaciones con continuidad de atención, en disminuir las infecciones por procedimiento médico, en evitar lesiones ulcerativas por presión, tromboembolismo pulmonares, bacteriemias por catéteres endovenosos, en prescripción innecesaria de antibióticos para enfermedades virales, en internaciones en cuidados intensivos de pacientes con nula o baja capacidad de sobrevida y disminución de los costos administrativos para las entidades de atención. Deje de ser negocio que un paciente se infecte.

El pago basados en los resultados y la asunción de riesgos financieros más racionalmente, requiere inversión en integración clínica, con el rediseño de los modelos tradicionales de atención al paciente y tecnología de la información integrada digitalizando la información.

Una premisa fundamental de la atención basada en el valor es lograr un mejor estado de salud y reducir los costos generales evitables para las poblaciones de pacientes, no la atención episódica, fragmentada como la actual.

Las organizaciones de prestadores de clínicas, sanatorios u hospitales que inviertan adecuadamente en las capacidades de gestión de la salud de la población y cambiarán con éxito a contratos basados en el valor y tendrán la mayor probabilidad de éxito.

Que Aumenten la responsabilidad por la calidad y el costo de la atención brindada, tendrán beneficios. Desarrollar incentivos de pagos de aranceles por servicio ajustados en función de la calidad y el costo a través del Sistema de Pago de Incentivos Basados en el Mérito y los Modelos de Pago Alternativo Avanzado (APM) centrados en la calidad a nivel de la población y el rendimiento de los resultados que implican un riesgo financiero significativo, pero proporcionan pagos de bonificación sustanciales para aquellos médicos que presten atención primaria desarrollada en equipos de atención con capacidad ampliada, con orientación al diagnóstico precoz y gestión de la enfermedad, para cada uno de los pacientes, y reconocer la productividad, la patología resuelta en tiempo y con excelentes resultados.

La solución es cambiar la cultura del equipo de atención a través de un rediseño innovador y comprobado del modelo de atención, reducir los costos operativos de atención médica al proporcionar herramientas de proceso y tecnología para aumentar drásticamente la productividad y la eficiencia, y aumentar los márgenes operativos de atención médica al proporcionar herramientas de proceso y tecnología para administrar contratos y riesgos.

Los pacientes requieren un conjunto completo de servicios de atención médica, los proveedores deben poder establecer asociaciones estratégicas con partes interesadas internas y externas en todo el espectro de la red del sistema de prestación de atención médica. Las futuras redes integradas de prestación se centrarán en modelos de atención que operen en la intersección de los segmentos de población y las condiciones de salud.

Este cambio paradigmático está sosteniendo e impulsando el sistema de salud para los no elegibles de los EEUU el programa que conocimos como el Obamacare, o ACO, que tiene bajo cobertura a 37.2 millones de habitantes. Esta forma de incentivo está trasladándose progresivamente al Medicare. Los proveedores que participen en APM calificados tendrán un bono básico del 5% en las tarifas de Medicare de 2019 a 2024 y no estarán sujetos a las sanciones por mal desempeño en MIPS, que aumentará durante un período de cinco años a una reducción del 9% en las tarifas. Además, las organizaciones pueden calificar bajo MACRA para pagos de bonificación de APM moviendo a sus pacientes que no son de Medicare a APM, no solo cambiando la forma en que reciben el pago de los pacientes de Medicare.En los próximos años, estos cambios en las políticas acelerarán en gran medida la transición del sistema de prestación de servicios de salud a uno diferenciado por el rendimiento a nivel del sistema mundial. Se proyecta que las vidas cubiertas por ACO aumentarán de los 37 millones de vidas actuales a 177 millones de vidas para 2030, un aumento de más del 600%.

Los proveedores de atención médica necesitan un nuevo conjunto de habilidades y herramientas para navegar con éxito esta transición acelerada. A medida que el reembolso pasa de estar basado en el volumen al basado en el valor, el modelo organizativo centrado en el departamento o servicios de la mayoría de los proveedores de atención médica debe reorganizarse en torno a poblaciones específicas, condiciones y capacidades de activos enfocados. La eficiencia es a nivel de población en lugar de a nivel de unidad basada en el volumen para que sea cada vez más importante para la viabilidad financiera, con la gestión de condiciones crónicas, las capacidades de «prestador enfocado» para pagos combinados y las ofertas de servicios organizadas en torno a poblaciones específicas de pacientes que impulsan la rentabilidad de manera más significativa que la inversión únicamente en capacidad. Las alianzas estratégicas a través del continuo de atención e inversión en integración clínica y de información se convertirán en impulsores cada vez más importantes de la rentabilidad.

Conclusión:

Por ello, solicito que se piense en un modelo prestador, en la integración, en asignación de la población, en la digitalización de la información, en el impulso de dispositivos de atención de equipos de salud, donde los servicios no estén divididos como en las décadas pasadas sino en función de los usuarios actuales, con su polipatología, multimorbilidad, conciencia, conocimiento, necesidad de participación y exigencia de servicios de calidad, no fragmentados, referenciados, continuos y longitudinales, con financiadores que impulsen planes de salud con objetivos sanitarios vinculados al control de las enfermedades su evolución, la prevención, y el conocimiento por parte de los pacientes de su aporte y sus derechos, con formas de pagos basados en el valor, verificando que se logre el umbral financiero para cubrir los costos de una cápita que cubra realmente un programa médico obligatorio, renovado, repensado, reformulado pensado en las evidencias científicas de este tiempo.

Editorial: ¿Faltan Anestesiólogos en los quirófanos de la República Argentina?.

Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Gestión Estratégica Universidad ISALUD.

Quienes gestionamos hospitales, sanatorios, clínicas, establecimientos públicos y privados, padecemos muchas veces limitaciones en nuestra planificación, teniendo que adecuarla a la cantidad de anestesiólogos disponibles. Los contratos se hacen con las sociedades de anestesiólogos, para obtener las prestaciones de especialistas con respaldo y habilitación, que son de calidad, seguras, y al mismo tiempo costosas, casi imposibles de pagar, que en muchas ocasiones superan los honorarios del cirujano a cargo del resto del equipo quirúrgico. Con todo ello, no se llega a cubrir la demanda. Actualmente No parece estar equilibrada la fuerza laboral que se forma, debido al aumento creciente de la demanda, especialmente a expensas de la cirugía mayor ambulatoria, que el 70% de los nacimientos en privados son por cesárea, y que se incrementa la cirugía mínimamente invasiva, robótica y endoluminal.

Dichos profesionales cuentan con una formación en esquema de residencia médica, y curso superior, con excelente metodología pedagógica teórica y práctica, con un nivel de exigencia que ha mejorado sustancialmente la prestación en los quirófanos y la seguridad anestésica. Podríamos decir que el mejor lugar para aprender fisiología, fisiopatología, vascular y hemodinámica, de regulación de temperatura, de manejo del dolor serían los quirófanos. Entonces tendríamos que ir por el camino de sostener ese nivel de formación pero en mayor cantidad y distribución equitativa.

Pero al ser pocos graduados como especialistas habilitados, muchas veces resulta dificultoso conseguir la cantidad de profesionales necesarios para responder a los requerimientos de la población, generando inconvenientes de programación e incremento de la lista de espera. Los residentes que se forman por año, que la Asociación en CABA puede dar son setenta, Por lo menos debería ser el doble, dejan de ser anestesistas aproximadamente unos cien por año, faltan y se incrementan los actos quirúrgicos, aumentan la cantidad, se necesitan más para realizar trasplantes y procedimientos bajo anestesia. los números parece de una ciencia oculta de la cosmología, porque es muy difícil acceder a ellos. En toda la argentina hay en formación 916 residentes de anestesia en total, o sea egresarán 200 anestesistas por año aproximadamente. Además se requiere anestesistas en quirófanos públicos con muy baja producción y en lugares hostiles, que exige una planificación de recursos más serie, dialogada, con trabajo, compensaciones, con complementación entre las autoridades sanitarias, prestadores, universidades y asociaciones. También abordamos un problema de selección favorable, por la elección de los trabajos, es uno de los factores más importantes, junto con el cansancio profesional. Esto debe ser observado por las autoridades para regular los incentivos. Con 43 millones de población tenemos 12 por cien mil, entiendo que debe ser inferior a ese número. En cantidad con reponer los que dejan y cubrir el aumento de demanda estaríamos bien, hecho que no está ocurriendo. Hay que hacer más trabajo en distribución

Argentina tiene 12 anestesistas cada 100.000. Problemas de cantidad y de distribución. de selección favorable.

La anestesia debe ser suministrada por anestesistas. No tengo ninguna duda de ello. Otra alternativa puede ser muy riesgosa

En Argentina según la WFSAHC son 4010 proveedores totales son 4700. Los médicos en ejercicio superan los 170.000.

Otra pregunta que surge es si es correcto que los anestesistas cobren más que los otros profesionales. No. Porque, entre otras cosas es tan valorable lo que ellos hacen, como los cirujanos,

y si, porque tiene quien los defienda frente a la falta de respuesta de las sociedad y sus representantes.

Debería hacer algo la autoridad de aplicación para revertir esto, si. Sin duda alguna. Pero no desde la disputa, sino desde la construcción de una instancia superadora de lo actual. Lograr formar candidatos a especialistas que repongan los que dejan de trabajar y los que se requieren por aumento de trabajo. Las cuentas que más crecen en el gasto en salud, son los medicamentos y la anestesia. Esto se evidenció en la pandemia.

El trabajo de análisis de cuantos anestesistas faltan se necesita información: cuantas cirugías se hacen, listas de esperas en las patologías quirúrgicas habituales. cuantos dejan la profesión, cuantos quirófanos nuevos se abren,

Primero medir las prestaciones que se hacen, segundo las cirugías suspendidas por falta de anestesistas. Tercero: Los requerimientos no cubiertos en el sector público de salud, en los hospitales. Cuarto: Cuántos profesionales dejan la profesión por año. Quinto: Establecer la función lineal de incremento de cargos que se necesitan.

Conocer el número de anestesistas que dejan la profesión, y que debería el sistema reponer. Cuántos de los que están cursando la residencia terminan la misma. Cuántos de los anestesistas graduados se quedan trabajando en el país, cuál es la distribución de los anestesistas en la argentina.

Luego con ese dato sentarse con las autoridades de la asociación, y definir cuántos deben ser los graduados por año, e incrementar las vacantes de la residencia de anestesiología. Acortar el plazo de formación. Ver de qué forma se pueden cubrir los cargos en todos los lugares.

Entendiendo que es una estrategia en la que todos ganarán con el cambio, la resultante será más anestesistas que realicen más prestaciones, más pacientes que accedan a tiempo a sus necesidades.

Como se deben actualizar los honorarios, de los mismos en los próximos dos años.

En la Provincia de Buenos Aires, en Córdoba en 2018, y ahora en Mendoza 2022 sufren la falta de anestesiólogos, que quieren solo trabajar en privado aunque sea en los hospitales públicos, con convenios específicos no como médicos de planta, a diferencia de todas las otras especialidades y enviar por mandato a los anestesistas recién recibidos a los cargos públicos. Estàn bien formados pero la experiencia, la templanza, la sabiduría la dan las horas de quirófanos. Estos egresados tuvieron dos años de pandemia, no contaron con el mismo entrenamiento.

En Mendoza, Según datos relevados por el Ministerio de Salud, existen en la provincia 229 anestesiólogos con matrícula activa, de los cuales solo 61 poseen cargos de planta, a pesar de los ofrecimientos reiterados por parte del Poder Ejecutivo para ocupar los cargos vacantes. Además, este año, 68 profesionales han comunicado su voluntad de no renovar los contratos de prestación de servicios que mantenían vigentes en el subsector público.

“Asimismo, en la actualidad, muchos de estos profesionales poseen sueldos diferenciales respecto a otros profesionales de la salud, situación que buscamos no profundizar accediendo a los mecanismos de presión de la asociación que los nuclea, establecidos mediante la renuncia de prestadores de servicios de anestesia y, en algunos casos, de profesionales de planta”, informó Ana María Nadal. Profesionales residentes de la especialidad también se han visto afectados con las medidas monopolizados del gremio que los nuclea, ya que “se niegan a proceder a la formación de los mismos”.

En la provincia hay 768 anestesistas residentes que no pueden completar sus estudios debido a esta situación.

Por ello, en el marco de la emergencia, el proyecto también busca que la corporación de anestesistas deje de fijar “los cupos de formación y los aranceles cobrados por dichos profesionales, que producen un detrimento en las prestaciones de servicios”. Finalmente, Nadal informó que el lunes se reunirá con los jefes de bloque de la oposición y pidió que todos los legisladores acompañen la iniciativa, ya que se trata de un proyecto “para todos los mendocinos”.

El Estado a nivel nacional ha delegado la formación y regulación de la especialidad en Anestesiología en la Federación de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación (FAAR), y en la provincia de Buenos Aires en la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación Bonaerense, (AARBA),a través de la suscripción de diferentes y respectivos convenios. No será el momento de dialogar, revisar o replantear esta relación en tanto se carece de especialistas suficientes.

A Global Anesthesia Training Framework

En opinión de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA), el problema más importante que enfrenta la comunidad mundial de anestesiólogos es la escasez crítica de anestesistas capacitados en países de ingresos bajos y medios (LMIC). Esto contribuye a una crisis mundial en la que 5 de 7 mil millones de personas no tienen acceso a cuidados quirúrgicos y anestésicos seguros cuando los necesitan. ¹ Se han asignado relativamente pocos recursos para abordar la crisis mundial de la fuerza laboral de anestesia, y los anestesiólogos deben innovar y liderar soluciones adecuadas con urgencia.

En 2015, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Resolución 68.15 que insta a los estados miembros a fortalecer la atención anestésica y quirúrgica y alienta el desarrollo de competencias básicas apropiadas que forman parte de los planes de estudio, la capacitación y la educación en salud relevantes. ²

La resolución expresa preocupación por la capacitación inadecuada de la fuerza laboral de atención quirúrgica e insta a los estados miembros a promover la capacidad de anestesia y cirugía esencial y de emergencia como componentes integrales para lograr la cobertura universal de salud (UHC).

La resolución continúa pidiendo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) que apoye a los estados miembros “para diseñar políticas y estrategias que mejoren las habilidades de la fuerza laboral de salud adecuada para la anestesia y la atención quirúrgica esencial y de emergencia, especialmente en la atención primaria de salud y la primera referencia”. niveles hospitalarios”.

La WFSA tiene un papel de enlace oficial con la OMS y es una federación de sociedades nacionales de anestesiología que representa a los anestesiólogos en 150 países. ³ En abril de 2018, el liderazgo de la WFSA se comprometió a invertir recursos para crear un marco de capacitación en anestesia (ATF) como parte de una misión continua más amplia para aumentar el acceso a servicios de anestesia seguros en todo el mundo. El marco proporcionará una herramienta que se puede utilizar para ampliar la cantidad de programas de capacitación al tiempo que garantiza una educación de alta calidad y una atención segura.

Este artículo es un artículo de opinión y no una declaración de posición formal de la WFSA. Nuestra intención es crear conciencia y delinear el pensamiento actual del liderazgo de la WFSA sobre un ATF, y sugerir un proceso para su desarrollo. Este proceso incluirá consultas con las sociedades miembros de la WFSA y otras partes interesadas clave.

LA NECESIDAD DE UN ATF

En los LMIC, muchos factores limitan el acceso a la atención anestésica segura; estos incluyen un número inadecuado de proveedores de anestesia, mala planificación de la fuerza laboral, capacidad de capacitación limitada, mala distribución de la fuerza laboral existente y estándares variables de capacitación. La anestesia puede ser administrada por médicos proveedores de anestesia (PAP) y/o no PAP (NAPP); sin embargo, los modelos de atención son variables y suele haber falta de coordinación entre los programas de capacitación. ⁴

La Encuesta mundial de la fuerza laboral de anestesia de la WFSA ⁵ encontró que 43 países en todo el mundo tenían una densidad de PAP de <1/100 000 habitantes en comparación con alrededor de 20/100 000 en muchos países de altos ingresos. Setenta y siete países tenían una densidad de PAP de <5/100.000 habitantes.

La encuesta estimó que se necesitaría capacitar >136 000 PAP adicionales a los niveles de población de 2016 para lograr una densidad de fuerza laboral modesta de 5/100 000 en todo el mundo. Cuando se incluyeron los NPAP en el análisis, 70 países aún tenían una densidad total de proveedores de <5/100.000.

La Comisión Lancet sobre Cirugía Global (LCoGS) ¹ estimó que será necesario duplicar la fuerza laboral quirúrgica de médicos especialistas (proveedores SAO: cirujanos, anestesiólogos y obstetras) para lograr la UHC para 2030.

Muchos países de ingresos bajos y medianos están comenzando a abordar este desafío mediante el desarrollo de Planes Nacionales de Anestesia y Obstetricia Quirúrgica para guiar la ampliación de los servicios quirúrgicos y de anestesia. ^6 , 7 No hay una talla única para todos y se necesitarán diferentes modelos de fuerza de trabajo en diferentes países. El LCoGS recomendó el uso de tareas compartidas, «en las que las tareas se transfieren de un profesional a otro para maximizar los recursos humanos» donde «tanto el proveedor especialista como el proveedor con menos capacitación comparten la responsabilidad de un resultado de alta calidad de la tarea». ¹ La OMS, en la Resolución 68.15, también instó a los estados miembros a promover el reparto de tareas como un medio para optimizar la fuerza laboral de atención médica en situaciones apropiadas. ² Un reciente artículo de opinión en Anesthesia & Analgesia argumentó que el intercambio de tareas entre los PAP y los NPAP desempeñará un papel fundamental en la ampliación de la fuerza laboral, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos, y sugirió el uso de un enfoque basado en el equipo y dirigido por médicos para la atención del paciente. ⁴

En 2017, las sociedades miembros con derecho a voto de la WFSA aprobaron por unanimidad una declaración de posición sobre UHC que enfatizaba la importancia del liderazgo de los anestesiólogos en el desarrollo efectivo de los servicios de anestesia y reconocía la necesidad de diferentes modelos de fuerza laboral:

En algunos países, la necesidad de anestesia se cubrirá con anestesiólogos en formación. En otros países, especialmente aquellos con recursos limitados, la necesidad puede, en parte, satisfacerse mediante la capacitación de proveedores no anestesiólogos.

La anestesia es compleja y potencialmente peligrosa, y la atención óptima del paciente depende de que un anestesiólogo proporcione, dirija o supervise la anestesia. La WFSA reconoce que el trabajo en equipo efectivo es un componente vital de la seguridad del paciente. ⁸

Sin embargo, aumentar la cantidad de proveedores de anestesia es solo una parte de la solución y debemos asegurarnos de no sacrificar la calidad de la atención al paciente en pos de la cantidad de proveedores.

Un análisis reciente de la mortalidad en 137 países reveló que hubo más muertes debidas a una atención de mala calidad en comparación con muertes debidas a la falta de utilización de la atención médica. Los autores concluyeron que la expansión de la cobertura de servicios debe ir acompañada de inversiones en sistemas de salud de alta calidad. ⁹

En una publicación titulada Workforce 2030, la OMS declaró:

La mera disponibilidad de trabajadores de la salud no es suficiente: solo cuando están equitativamente distribuidos y accesibles para la población, cuando poseen la competencia requerida y están motivados y empoderados para brindar una atención de calidad que sea apropiada y aceptable para las expectativas socioculturales de la población, y cuando cuentan con el apoyo adecuado del sistema de salud, la cobertura teórica puede traducirse en una cobertura de servicio efectiva. Sin embargo, los países en todos los niveles de desarrollo socioeconómico enfrentan, en diversos grados, dificultades en la educación, el despliegue, la retención y el desempeño de su fuerza laboral. Las prioridades de salud de la agenda para el desarrollo sostenible después de 2015… seguirán siendo aspiraciones a menos que vayan acompañadas de estrategias que involucren esfuerzos de transformación en la capacidad de la fuerza laboral de salud. ¹⁰

Los Estándares OMS-WFSA para una Práctica Segura de la Anestesia establecen que cada paciente debe ser atendido con el más alto nivel de atención posible. ¹¹ Las soluciones de «solución rápida» a corto plazo para aumentar el número de proveedores tienen el potencial de conducir a una atención subóptima y retrasar el desarrollo de soluciones de calidad, sostenibles y a largo plazo. ¹²

Dada la urgencia de la situación, la pregunta para nosotros, como anestesiólogos, es ¿cómo responderemos? Desde nuestro punto de vista, es vital que los anestesiólogos lideren el desarrollo de la fuerza laboral de anestesia y que lo hagamos de manera colaborativa y constructiva. Si no asumimos un papel de liderazgo y trabajamos con otros para brindar soluciones, corremos el riesgo de desconectarnos de la mayor parte de la provisión y capacitación en anestesia. Creemos que la creación de un ATF es una parte oportuna y esencial de nuestra respuesta a la crisis global de la fuerza laboral de anestesia. Proporcionará una herramienta para el desarrollo de programas para aumentar el número de proveedores y optimizar la atención al paciente de una manera segura, coordinada y localmente apropiada.

OBJETIVOS Y ESTRUCTURA PROPUESTA

Un grupo de educadores de anestesia vinculados a la WFSA de un grupo diverso de países realizó un trabajo de antecedentes considerable antes de la adopción formal del proyecto por parte del liderazgo de la WFSA en abril de 2018. Este trabajo ayudó a identificar algunos objetivos específicos y también una serie de áreas que requieren más trabajo y consulta con las partes interesadas clave antes de la aprobación final del marco por parte de las sociedades miembro en la Asamblea General de la WFSA.

Los objetivos específicos son los siguientes:

Delinear categorías basadas en competencias o niveles de capacitación que se pueden utilizar para desarrollar programas de capacitación localmente apropiados.
Proponer un nivel mínimo de formación adecuado tanto para los PAP no especializados como para los PAP.
Proporcionar recomendaciones sobre el contenido del plan de estudios e identificar los factores clave que deben tenerse en cuenta durante el desarrollo del programa.
Crear un marco que pueda integrarse en los Planes Nacionales de Anestesia y Obstetricia Quirúrgica y ser utilizado por educadores de anestesia, ministerios de salud y otros involucrados en la planificación de la ampliación de la fuerza laboral quirúrgica y de anestesia.

La ATF proporcionará una estructura de alto nivel para el desarrollo de programas de capacitación en anestesia localmente apropiados en lugar de una lista detallada punto por punto de los objetivos del plan de estudios. Se alineará con otros trabajos en el campo de la anestesia y la cirugía global, incluido el LCoGS y las Prioridades de control de enfermedades del Banco Mundial, tercera edición. ¹³

Actualmente, existen numerosos caminos para la capacitación de los proveedores de anestesia y ha habido un debate considerable sobre la mejor categorización de los programas de capacitación para los fines de este marco. Aquí, presentamos una categorización preliminar (categoría A, categoría B y categoría C) que pretende generar discusión y servir como estructura para el trabajo y la consulta en curso.

En resumen, la categoría A corresponde a un nivel mínimo de formación, la categoría B corresponde a un nivel intermedio de formación y la categoría C corresponde a un nivel superior de formación acorde con los programas de formación de especialistas en anestesiología existentes. Las categorías se definen por competencias en lugar de un tipo de proveedor específico, por ejemplo, la capacitación de categoría A puede ser apropiada para un NPAP o un PAP no especializado. El tipo o tipos de categorías elegidos para la capacitación de proveedores deben determinarse localmente y dependerán de los requisitos de mano de obra del país y los recursos disponibles. Diferentes modelos de atención serán apropiados para diferentes países, por ejemplo, 1 país puede elegir un modelo de atención solo para anestesiólogos (solo capacitación de categoría C),

Nuestra posición es que los anestesiólogos con capacitación de categoría C son una parte esencial de la fuerza laboral de anestesia en cualquier país, ya sea que el país elija un modelo de atención solo para anestesiólogos o un enfoque de atención compartida. Reconocemos que, dado el actual déficit de mano de obra en algunos países, la supervisión directa de los proveedores con formación de categoría A no siempre será posible en un futuro próximo. Nuestra intención es proporcionar una categorización que mejore, en lugar de limitar, el contenido y la calidad de la capacitación en anestesia y el posterior fortalecimiento de la fuerza laboral. El objetivo siempre debe ser la capacitación a un nivel superior al mínimo descrito en la ATF; los países individuales deberían ver la capacitación de categoría A como un paso en el desarrollo de una fuerza laboral fuerte y sostenible en lugar de un estado final.

Nuestra intención es alinear la formación de categoría A con las cirugías que se ofrecen en un centro quirúrgico de primer nivel, tal como lo define el LCoGS: un centro quirúrgico capaz de realizar los procedimientos de Bellwether (cesárea, laparotomía, tratamiento de fractura abierta). El concepto de Bellwether a veces se malinterpreta como la capacidad de realizar solo estos 3 procedimientos; de hecho, los procedimientos de Bellwether son un marcador para un sistema quirúrgico que puede realizar una gama mucho más amplia de operaciones esenciales y de emergencia. Actualmente, muchas instalaciones quirúrgicas de primer nivel en áreas remotas cuentan con proveedores quirúrgicos y de anestesia relativamente poco capacitados. ¹^,¹⁴Por lo tanto, argumentamos que la capacitación de categoría A debe proporcionar el conocimiento y las habilidades para administrar anestesia segura para el Bellwether y otros procedimientos relacionados y notamos que, en muchos entornos, este nivel de capacitación representará un avance considerable con respecto a los procedimientos informales o de bajo nivel existentes. programas de formación para los PNA.

La capacitación de categoría B es un nivel intermedio de capacitación que brindará el conocimiento y las habilidades para proporcionar anestesia para una gama más amplia de procedimientos esenciales y de emergencia en pacientes relativamente sencillos. Puede haber capacitación adicional en algunas áreas de subespecialidad, por ejemplo, anestesia pediátrica, manejo del dolor y capacitación en áreas no clínicas, como investigación y enseñanza. Habrá un mayor énfasis en temas de ciencia básica y capacitación para realizar una mayor variedad de técnicas anestésicas, por ejemplo, bloqueos de plexos y monitoreo invasivo.

La capacitación de categoría C es consistente con los programas de capacitación actuales de anestesiólogos (especialistas en PAP). Esta categoría tiene como objetivo brindar el conocimiento y las habilidades para la provisión de anestesia para una amplia gama de procedimientos quirúrgicos, incluida la cirugía especializada en pacientes complicados. Se hará hincapié en la medicina perioperatoria, incluida la atención crítica y la atención de subespecialidad avanzada que no está incluida en la capacitación de categoría A o B. La capacitación de categoría C incluirá educación adicional en áreas no clínicas, como enseñanza, investigación y liderazgo. También incluirá una cobertura detallada de temas de ciencias básicas y una amplia gama de técnicas anestésicas, por ejemplo, intubación con fibra óptica despierto y ventilación de 1 pulmón.

Además de la categorización de las competencias, la ATF brindará orientación sobre importantes consideraciones de capacitación, como los criterios de ingreso, la duración y la evaluación. Estas áreas son potencialmente complejas, y planeamos delinear una lista de factores que deben considerarse durante el desarrollo del programa local en lugar de producir un conjunto de recomendaciones rígidas.

CONTROVERSIAS Y POSIBLES OBSTÁCULOS

Será necesario abordar una serie de cuestiones durante el desarrollo del ATF. La definición de un nivel mínimo de formación (categoría A) es un reto. En nuestra opinión, este nivel de capacitación debe corresponder con los conocimientos y habilidades para la provisión segura de anestesia para procedimientos quirúrgicos esenciales y de emergencia (según lo definido por LCoGS y Prioridades de Control de Enfermedades, tercera edición) en un hospital de primer nivel. Sin embargo, la anestesia para estos procedimientos puede variar considerablemente en complejidad. Algunos pacientes que se presentan en un centro quirúrgico de primer nivel pueden requerir un procedimiento quirúrgico relativamente simple pero estar muy mal, por ejemplo, una mujer con eclampsia que requiere una cesárea de emergencia o un paciente con lesiones múltiples que requiere una laparotomía. En algunas instalaciones remotas,¹⁴ Esta paradoja destaca la necesidad de que la capacitación de categoría A sea lo suficientemente integral para que los proveedores de anestesia puedan manejar una variedad de procedimientos quirúrgicos comunes, reconocer sus limitaciones y poder identificar, estabilizar y transferir pacientes complicados si es posible en el local. entorno de atención de la salud. La paradoja también destaca el valor potencial de un modelo de atención compartida, mediante el cual los proveedores de anestesia con diferentes niveles (categorías) de capacitación pueden trabajar juntos de manera complementaria para brindar una gama más amplia de servicios de anestesia.

Si bien un modelo de atención compartida podría ofrecer muchas ventajas, el diseño del ATF debe asumir que los NPAP o los PAP no especializados que trabajan en hospitales quirúrgicos de primer nivel pueden tener que ejercer de forma independiente. La supervisión de los anestesiólogos puede ser remota o estar ausente, ¹^,⁴ y, por lo tanto, la capacitación de categoría A debe ser lo suficientemente completa para equipar a los proveedores con las competencias para practicar solos en dicho entorno. No apoyamos un nivel más bajo de capacitación debido al impacto potencial en la seguridad del paciente y el riesgo de que los gobiernos u otras organizaciones malinterpreten un nivel más bajo de capacitación como el estándar mínimo predeterminado para todos los proveedores de anestesia.

Es posible que el ATF no se alinee completamente con los programas de capacitación existentes. Es importante señalar que la ATF estará dirigida principalmente al desarrollo de nuevos programas de capacitación en anestesia; no pretende suplantar los programas existentes que están funcionando bien. También prevemos que la mayoría de los programas existentes encajarán ampliamente dentro de nuestras categorías de capacitación propuestas. Por ejemplo, la Federación Internacional de Enfermeras Anestesistas (IFNA) ha elaborado currículos detallados para los programas de Certificado y Maestría, ¹⁵ y el contenido de estos programas podría encajar ampliamente dentro del alcance de la capacitación de categoría B.

Algunos anestesiólogos y sus sociedades profesionales abogan por la provisión de anestesia solo por anestesiólogos. La ATF ofrecerá opciones para categorías de capacitación y no dictará un modelo particular de atención. Es vital que los diferentes países determinen sus propios modelos de atención anestésica, y defendemos que las sociedades nacionales de anestesiólogos deberían desempeñar un papel de liderazgo en este proceso. El modelo elegido dependerá de los requisitos y recursos de la fuerza laboral local y, en muchos entornos, es probable que sea apropiado un modelo de atención compartido. También argumentamos que, cuando se utiliza un modelo de proveedores mixtos, debe haber coordinación de programas de capacitación y un enfoque de equipo para brindar atención al paciente.

Un mayor desarrollo de la ATF requerirá la participación de partes interesadas clave no anestesiólogas, incluidas la IFNA y las organizaciones quirúrgicas; esto será vital si se quiere que el ATF sea aceptado como una herramienta para la planificación de la fuerza laboral y el desarrollo de programas de capacitación. Nuestra intención es que la ATF fomente el diálogo y la colaboración que mejoren la calidad de los programas de capacitación en todo el mundo.

En última instancia, el ATF tendrá valor solo si lo utilizan los anestesiólogos, las organizaciones de proveedores de NPAP, los gobiernos y otras partes interesadas durante la planificación de la fuerza laboral quirúrgica y de anestesia y como una herramienta para el desarrollo de programas de capacitación localmente apropiados. La probabilidad de implementación aumentará si la WFSA involucra a las partes interesadas desde el principio del proceso y continúa abogando por el desarrollo racional y apropiado de la anestesia a nivel de la OMS y del gobierno.

Conclusión:

Faltan anestesiólogos y además están mal distribuidos, Cuantos no se puede determinar, pero tengo la certeza que ni siquiera se está formando la misma cantidad de especialistas que los que dejan, se forman menos de doscientos anestesistas por año, la calidad no debe bajar por ninguna estrategia implementada, las soluciones pasan por aumentar la cantidad de anestesistas en formación, en función del crecimiento de las intervenciones (considerando las postergaciones encubiertas por falta de anestesistas) y los que dejan la profesión, enferman, requieren licencias o emigran, hagamos algo ante que las carencias genere problemas de accesibilidad, que cobren vidas injustamente, por la inacción, y la inobservancia, este es un tema para abordar, sin prejuicios, con respeto, y buscando la equidad. Este problema va a estallar, ni la confrontación, ni las soluciones individuales, un acercamiento a una posición de equidad y no de sostenimiento de privilegios, olvidándose de lo más importante, los pacientes.

Odias tu mascarilla, hay esperanza.

Posteo tomado de la revista Science.

William Lindsley, del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional, utiliza cabezas de maniquí para probar máscaras.
Esta configuración simula un salón de clases.
INSTITUTO NACIONAL PARA LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Todas las máscaras ayudan, enfatiza Lindsley: «Los dos conceptos erróneos más grandes son que no funcionan y que son mágicos y que estás protegido, pase lo que pase». Pero los pañuelos son «terribles» tanto para filtrar el aire inhalado como para capturar aerosoles cuando las personas exhalan y tosen, encontró el estudio. Los paños, las polainas para el cuello y las máscaras médicas son mucho mejores, pero aún palidecen en comparación con las máscaras N95 aprobadas por NIOSH. (En Europa, el equivalente de N95 se conoce como máscaras FFP2).

Cada uno de los finalistas del desafío BARDA ofrece mejoras únicas. En el caso de Airgami, la belleza es importante, dice Gordon, un ingeniero eléctrico e informático, pero esa no es la razón por la que él y Xiao ingresaron al campo. Su búsqueda comenzó mucho antes de la pandemia, cuando se mudaron a Suzhou, China, en 2011 para el nuevo trabajo de Xiao. La contaminación allí era horrible, y las máscaras N95 que habían traído, hechas por 3M para trabajadores de la construcción, no le quedaban bien a su hijo pequeño. “Inmediatamente comencé a cortar máscaras 3M y pegarlas y engraparlas solo para encogerlas y adaptarlas a él”, dice Gordon. “Tengo que darle [al] niño aire limpio. Muy, muy simple”, dice.

Richard Gordon y Min Xiao decidieron desarrollar una nueva máscara facial después de que no pudieron encontrar una buena para proteger a su pequeño hijo de la contaminación del aire. “Pensé que las máscaras eran un horror total”, dice Gordon.

El problema de su hijo, junto con la incomodidad y los problemas de ajuste que tenía con sus propias cubiertas faciales, llevó a Gordon a dedicarse a diseñar una mejor máscara después de que la familia se mudó de regreso a los Estados Unidos en 2015. Se topó con un espectáculo de origami, Above the Fold , que tenía una pieza «alucinante» del físico Robert Lang, un matemático y artista de origami de renombre mundial. El Airgami es un giro en un popular diseño de origami, la bola mágica, también conocida como huevo de dragón, cortada por la mitad, lo que crea un gran espacio para respirar y se ajusta perfectamente a la cara. El interior de tres capas de polipropileno tiene una carga electrostática para atrapar partículas, el corazón de la tecnología N95. La máscara es reutilizable, se puede enjuagar o desinfectar con calor y viene en cuatro tamaños diferentes y varios estampados coloridos., incluyendo arcoíris y camuflaje. Lang, que ahora está en la junta de Air99, ayudó a Gordon a crear un programa de computadora para automatizar el plegado.

Aun así, cada máscara debe ensamblarse a mano y se vende por $ 29.99. Pero Gordon dice que la oferta no puede satisfacer la demanda. “El mundo está inundado de máscaras de $1.50 y no hay forma de que compitamos, pero todas son feas y no necesariamente quedan bien”, dice Gordon, quien espera reducir el precio con más automatización.

Otro finalista, PerfectFit Mask de Amazon , también usa un diseño de origami y viene en varios patrones y tamaños. Una empresa llamada 4C Air , cofundada por el físico y premio Nobel Steven Chu, fabrica la máscara transparente BreSafe, cuyo objetivo es mejorar las conversaciones enmascaradas al permitir que un oyente vea los labios del hablante. La máscara AtmoBlue de cubierta dura , fabricada por Blue Sky Labs, tiene ventiladores incorporados que soplan el aire entrante a través de filtros absorbentes de partículas de alta eficiencia y un sensor que monitorea la calidad del aire en busca de contaminación. El grupo de Georgetown desarrolló espumas metálicas nanoporosas que son filtros extraordinariamente eficientes, ultraligeras y, además, reutilizables.

Levi Strauss tomó un rumbo diferente: su máscara, el velo, ofrece protección de nivel N95 con un diseño simple que cualquier fabricante de prendas puede producir con tijeras y una máquina de coser, y luce el logotipo mundialmente famoso de la marca para mayor frescura. Incluso hay una cubierta facial especialmente para niños pequeños hecha por PaciMask que permite a los padres colocar un chupete y presenta personajes de dibujos animados, animales y naves espaciales. (Su eslogan: «¡Es solo una máscara, bebé!»)

La prueba estándar N95 de NIOSH evalúa la eficiencia de filtración de las máscaras exponiéndolas a cloruro de sodio en aerosol y midiendo la cantidad que pasa. Una calificación N95 significa que una máscara filtra al menos el 95 % de las partículas «no aceitosas» (de ahí la N). Pero para el desafío BARDA, NIOSH ideó pruebas adicionales. “Tenemos que pensar realmente en la innovación de las pruebas”, dice el químico físico Sandeep Patel, quien dirige la división BARDA que supervisa el desafío. Reconociendo que el ajuste de la máscara depende de la forma de la cara, por ejemplo, los investigadores diseñaron cinco formas de cabeza de maniquí de diferentes tamaños, basadas en las caras de casi 4000 personas. El desafío de la máscara alienta a los participantes a proporcionar análisis de cómo sus máscaras se ajustan a las versiones digitales de las cinco.

https://players.brightcove.net/53038991001/a7scWzO7u_default/index.html?videoId=6306346507112

El especialista en dinámica de fluidos Matthew Staymates utiliza imágenes schlieren para capturar cómo escapa el aire de las máscaras. Este video muestra a Staymates desenmascarados, debidamente enmascarados y debajo de la nariz.

El especialista en dinámica de fluidos del NIST, Matthew Staymates , también evaluará a los finalistas en busca de fugas con imágenes de Schlieren, que utiliza lentes y espejos para visualizar los cambios en la temperatura del aire. Staymates combina esto con cámaras de video de alta velocidad, lo que le permite capturar el aire que escapa de los bordes de las máscaras cuando las personas respiran. El mayor desafío al que se enfrentan los fabricantes de máscaras no son los materiales nuevos, sino el diseño, dice Staymates. “Podemos hacer telas que tengan una eficiencia de filtración asombrosa, y el N95 es un gran ejemplo”, dice, pero “¿cómo podemos ser inteligentes en el diseño de formas que realmente puedan sellar bien para que mis anteojos no se empañen?”

Gordon y Xiao ven un futuro brillante para su empresa incluso después de que termine la pandemia. “Comenzamos como una máscara antipolución y creo que sigue siendo el negocio principal”, dice Xiao. Aún así, COVID-19, y convertirse en finalista de BARDA, le ha dado a la compañía un impulso que nunca imaginaron, dice Gordon: «La pandemia fue la mayor campaña de concientización de marketing de toda la historia».

Secuelas e inmunidad Covid 19

Un estudio longitudinal de las secuelas e inmunidad de COVID-19: hallazgos basales

Dr. Michael C. Sneller, C. Jason Liang, PhD, Dr. Adriana R. Marques.

Una proporción sustancial de personas que desarrollan COVID-19 informan síntomas persistentes después de una enfermedad aguda. Varios mecanismos fisiopatológicos se han implicado en la patogénesis de las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC).

Objetivo:

Caracterizar secuelas médicas y síntomas persistentes después de la recuperación de COVID-19 en una cohorte de sobrevivientes y controles de la enfermedad.

Diseño:

Estudio de cohortes. (ClinicalTrials.gov: NCT04411147)

Ajuste:

Centro Clínico de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland.

Participantes:

Los adultos autorreferidos con infección por SARS-CoV-2 documentada en laboratorio que tenían al menos 6 semanas desde el inicio de los síntomas se inscribieron independientemente de la presencia de PASC. Un grupo de control incluyó personas sin antecedentes de COVID-19 o evidencia serológica de infección por SARS-CoV-2, reclutadas independientemente de su estado de salud actual. Ambos grupos se inscribieron durante el mismo período y desde la misma área geográfica.

Medidas:

Todos los participantes tuvieron las mismas evaluaciones independientemente de la presencia de síntomas, incluido el examen físico, las pruebas de laboratorio y los cuestionarios, las pruebas de función cognitiva y la evaluación cardiopulmonar. Un subconjunto también se sometió a evaluaciones inmunológicas y virológicas exploratorias.

Resultados:

Se inscribieron 189 personas con COVID-19 documentadas en laboratorio (12% de las cuales fueron hospitalizadas durante una enfermedad aguda) y 120 participantes de control con anticuerpos negativos. En el momento de la inscripción, los síntomas consistentes con PASC fueron reportados por el 55% de la cohorte COVID-19 y el 13% de los participantes de control. Se observó un mayor riesgo de PASC en mujeres y aquellas con antecedentes de trastorno de ansiedad. Los participantes con hallazgos que cumplían con la definición de PASC informaron una menor calidad de vida en las pruebas estandarizadas. Los hallazgos anormales en el examen físico y las pruebas de diagnóstico fueron poco frecuentes. Los niveles de anticuerpos neutralizantes a la proteína espiga fueron negativos en el 27% de la cohorte covid-19 no vacunada y en ninguna de la cohorte covid-19 vacunada. Los estudios exploratorios no encontraron evidencia de infección viral persistente, autoinmunidad o activación inmune anormal en participantes con PASC.

Limitaciones:

La mayoría de los participantes con COVID-19 tenían una enfermedad aguda de leve a moderada que no requirió hospitalización. La prevalencia de PASC reportada probablemente fue sobreestimada en esta cohorte porque las personas con PASC pueden haber estado más motivadas para inscribirse. El estudio no captó el PASC que se resolvió antes de la inscripción.

Conclusión:

Se observó una alta carga de síntomas persistentes en personas después de COVID-19. La evaluación diagnóstica extensa no reveló ninguna causa específica de los síntomas reportados en la mayoría de los casos. Los niveles de anticuerpos fueron muy variables después de COVID-19.

Hallazgos clínicos y de laboratorio

Los participantes en el grupo de COVID-19 informaron más síntomas que los del grupo de control. La Tabla 2 enumera la prevalencia de síntomas específicos reportados en ambos grupos. Para los participantes con PASC, la mediana del número de síntomas fue de 2 (IQR, 1 a 4). Los PASC más frecuentes fueron fatiga, disnea, parosmia, deterioro de la concentración, dolor de cabeza, deterioro de la memoria, insomnio, malestar torácico y ansiedad.

Tabla 2. Síntomas seleccionados, hallazgos físicos, cuestionarios y resultados de pruebas cognitivas

Los hallazgos anormales en el examen físico fueron menos comunes que los síntomas informados y no se correlacionaron con la presencia de síntomas específicos en ninguno de los grupos (Tabla 2; Sección 2.1 del Suplemento 2). La única diferencia significativa en los hallazgos físicos entre los grupos fue la proporción de participantes con hallazgos musculoesqueléticos anormales (8% en el grupo de COVID-19 vs. 1% en el grupo de control; odds ratio [OR], 10,95 [IC del 95%, 1,66 a 464,39]; P = 0,004; P ajustado = 0,014). Los hallazgos musculoesqueléticos anormales más comunes en los grupos de COVID-19 y control, respectivamente, fueron roncha, sensibilidad muscular o tendinosa localizada (3% vs. 0,8%); hinchazón ósea unilateral consistente con osteoartritis (1.5% vs. 0%); y cambios postoperatorios (1,0% vs. 0%). Ningún participante en ninguno de los grupos tuvo hallazgos físicos de sinovitis inflamatoria o miositis.

Los niveles plasmáticos de proteína C reactiva, dímero D y biomarcadores de lesión o disfunción cardíaca (troponina I, péptido natriurético de tipo pro-B) y de lesión cerebral (cadena ligera de neurofilamentos) tampoco difirieron significativamente entre los grupos (Tabla 3). Los resultados de las mediciones de laboratorio que evaluaron la función renal, hepática y hematopoyética no revelaron diferencias clínicamente relevantes entre los grupos (Tabla 1 del Suplemento 2).

Tabla 3. Resultados seleccionados de pruebas de laboratorio y diagnóstico*

La prevalencia de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y anticuerpos anticardiolipina no difirió significativamente entre los grupos (Tabla 3). Ningún participante en ninguno de los grupos que dio positivo para un autoanticuerpo tuvo hallazgos clínicos o de laboratorio compatibles con lupus eritematoso sistémico, polimiositis, artritis reumatoide o eventos trombóticos.

La proporción de participantes con hallazgos anormales en las pruebas de función pulmonar (espirometría, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión) fue similar entre los grupos (Tabla 3). La anomalía más frecuente notificada en ambos grupos fue un defecto leve en la difusión de monóxido de carbono (8% en el grupo COVID-19 y 13% en el grupo control) (Tabla 2 del Suplemento 2).

Se encontraron hallazgos anormales en la ecocardiografía transtorácica en el 17% de los participantes en el grupo COVID-19 frente al 18% en el grupo control (Tabla 3). La anomalía más común reportada en ambos grupos fue el agrandamiento de la cámara (12% en ambos grupos) (Tabla 2 del Suplemento 2).

La distancia media recorrida durante la prueba de caminata estandarizada de 6 minutos fue más corta en el grupo de COVID-19 que en el grupo de control (560 vs. 595 m; diferencia de medias, -24 m [IC, -41 a -7 m]; P = 0,006; P ajustado = 0,021) (Tabla 3). Dos participantes en el grupo de COVID-19 mostraron una disminución en la saturación de oxígeno (5% para ambos) durante la prueba de caminata, al igual que 2 en el grupo de control (7% y 4%).

Además de los procedimientos definidos por el protocolo, se realizaron otras pruebas diagnósticas si estaban clínicamente indicadas para evaluar síntomas específicos. Los resultados de esas pruebas se describen en la sección 2.2 del suplemento 2.

Factores de riesgo y asociaciones con PASC

De los posibles factores de riesgo pre-COVID-19 mostrados en el panel A de la Figura 1, solo el género femenino (OR, 2,34 [IC, 1,25 a 4,41]; P = 0,005; P ajustado = 0,033) y antecedentes autoinformados de trastorno de ansiedad (OR, 2,78 [IC, 1,35 a 5,98]; P = 0,003; P ajustado = 0,027) se asociaron significativamente con un mayor riesgo de PASC.

Se encontraron asociaciones mínimas o nulas entre los resultados de las pruebas diagnósticas y la presencia de PASC (Figura 1, B). La distancia recorrida en 6 minutos, un resultado anormal de la prueba de función pulmonar o un ecocardiograma anormal no se asociaron significativamente con la presencia de PASC (Figura 1, B) o la presencia de síntomas cardiopulmonares persistentes (disnea, dolor torácico, tos, palpitaciones), síntomas neurológicos (deterioro de la concentración, deterioro de la memoria, dolor de cabeza, parosmia, parestesia) o fatiga (Figura 2 del Suplemento 2 ). Los biomarcadores de laboratorio de inflamación (proteína C reactiva, dímero D) y daño tisular específico de órganos (péptido natriurético de tipo pro-B, troponina I, cadena ligera de neurofilamentos, tasa de filtración glomerular estimada) tampoco se asociaron significativamente con PASC o con fatiga persistente, síntomas cardiopulmonares o síntomas neurológicos (Figura 1, B; Figura 2 del Suplemento 2).

Pruebas neurocognitivas y encuestas de salud

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones de NIH Toolbox para la velocidad de procesamiento, la memoria episódica y el funcionamiento ejecutivo (Tabla 3). Las puntuaciones de rendimiento para los 3 dominios de NIH Toolbox no se asociaron significativamente con PASC o con fatiga persistente, síntomas neurológicos o síntomas cardiopulmonares (Figura 1, B; Figura 2 del Suplemento 2).

La calidad de vida se evaluó mediante las puntuaciones de los componentes de salud física y mental SF-36. Las puntuaciones fueron más bajas en los participantes del grupo covid-19 que en el grupo control (Tabla 2). Esta diferencia fue impulsada por los participantes con PASC, que tenían valores significativamente más bajos para las puntuaciones de los componentes de salud física y mental en comparación con aquellos sin PASC (Figura 3 del Suplemento 2). Las puntuaciones más bajas de SF-36 se asociaron con la presencia de PASC (Figura 1, C).

Las encuestas GAD-2 y PHQ-2 se utilizaron para detectar los síntomas actuales de ansiedad y depresión, respectivamente. Una puntuación total de 3 o más es un punto de corte recomendado en cada medida para identificar a las personas que justifican una evaluación adicional para la ansiedad generalizada o el trastorno depresivo (16). La proporción de participantes con puntuaciones de ansiedad GAD-2 por encima del punto de corte fue significativamente mayor en el grupo de COVID-19 que en el grupo de control (14% vs. 3%; OR, 6,0 [IC, 1,8 a 31,9]; P < 0,001; P ajustado = 0,004) (Tabla 2). Una puntuación GAD-2 de 3 o superior se asoció significativamente con la presencia de cualquier PASC (OR, 7,97 [IC, 2,23 a 43,62]; P < 0,001; P ajustado = 0,004) (Figura 1, C). La proporción de participantes en el grupo de COVID-19 con una puntuación de depresión PHQ-2 por encima del límite también fue significativamente mayor (11% vs. 4%; OR, 3,2 [IC, 1,0 a 13,4]; P = 0,040; P ajustado = 0,087) (Tabla 2); sin embargo, una puntuación PHQ-2 más alta no se asoció significativamente con la presencia de PASC (OR, 1,94 [IC, 0,63 a 6,65]) (Figura 1, C).

Estudios inmunológicos y virológicos

Para abordar la posibilidad de que la activación persistente del sistema inmune pueda desempeñar un papel en la patogénesis de PASC, se seleccionaron muestras de plasma de un subgrupo de participantes para el análisis de biomarcadores inflamatorios. Debido a que la vacunación reciente podría afectar los niveles plasmáticos de biomarcadores inflamatorios y confundir la interpretación de los resultados, seleccionamos muestras de un subgrupo de 48 participantes con PASC, 52 sin PASC y 50 participantes de control que no habían recibido una vacuna contra el SARS-CoV-2 antes de la recolección de muestras de sangre. No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en los niveles plasmáticos de proteína inflamatoria-1β de macrófagos, interferón-γ, factor de necrosis tumoral-α, ligando-1 de muerte celular programada, proteína 10 inducida por interferón γ, α del receptor de interleucina-2, interleucina-1β, interleucina-6, interleucina-8, RANTES (regulada en la activación, células T normales expresadas y secretadas) y CD40 (Figura 4 del Suplemento 2). Sí encontramos que los niveles plasmáticos de granzima B fueron más altos en el grupo de COVID-19 (P < 0,001; P ajustado < 0,001) (Figura 2, A); sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en los niveles de granzima B entre los participantes con y sin PASC (P = 0,53) (Figura 2, A).

**Figura 2. Caracterización de parámetros inmunes en participantes del estudio.**PASC = secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2; T_EM = células T de memoria efectora. **Un.** Niveles plasmáticos de granzima B entre los participantes del estudio. *Los* valores de P se calcularon mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. B. Comparación de la frecuencia de CD4 CD25 T⁺⁺_EM células (grupo 6) en la sangre periférica de los participantes del estudio. *Los* valores de P se calcularon mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. C. Porcentaje de inhibición de la unión del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) al dominio de unión al receptor (RBD) del SARS-CoV-2 en sueros de los participantes del estudio, utilizando un ensayo sustituto de unión a anticuerpos neutralizantes (17). La línea discontinua representa el punto de corte del ensayo (30% de inhibición). «No vacunado» se refiere a los participantes que no habían recibido una dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 antes de la inscripción en el estudio, y «vacunado» se refiere a los participantes que habían recibido ≥1 dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 después de la infección, pero antes de la inscripción en el estudio. *Los* valores de p se calcularon mediante la prueba t. D. Porcentaje de inhibición de la unión del receptor ACE2 a la RBD del SARS-CoV-2 en función del tiempo desde el inicio de los síntomas de COVID-19 hasta la inscripción en el estudio. La línea discontinua representa el punto de corte del ensayo (30% de inhibición).

Se realizó citometría de flujo de alta dimensión en células T de sangre periférica de un subconjunto de 139 participantes no vacunados en el grupo COVID-19 y 78 participantes de control no vacunados para evaluar marcadores fenotípicos de activación de linfocitos T. Las frecuencias de los subconjuntos de linfocitos T CD4 y CD8 no difirieron significativamente entre los grupos (Figura 5 del Suplemento 2). La incrustación estocástica optimizada del vecino distribuido en T y los análisis FlowSOM identificaron 15 grupos distintos de células T (Figura 6 del Suplemento 2). Entre estos, solo la frecuencia del grupo de células T CD4 6, un fenotipo de memoria efector con expresión elevada de CD25, cumplió con los criterios de significación, siendo mayor en el grupo COVID-19 que en el grupo control (P = 0,002; P ajustado = 0,029) (Figura 2, B; Figura 6 del Suplemento 2). Sin embargo, no hubo diferencias significativas para esta subpoblación de células T en el grupo covid-19 entre aquellos con y aquellos sin PASC (P = 0,78) (Figura 2, B).⁺⁺⁺

Para evaluar la evidencia de infección persistente por SARS-CoV-2 en la cohorte covid-19, se analizaron muestras plasmáticas de 125 participantes (63 con PASC y 62 sin) para detectar la proteína nucleocápside del SARS-CoV-2. Un participante sin PASC tuvo un resultado positivo de bajo nivel (10 pg/mL [corte del ensayo, 3 pg/mL]), y un solo participante con PASC tuvo una señal detectable que estaba por debajo de 3 pg/mL. No se detectó ninguna señal en las 121 muestras restantes.

Serologic Testing

All participants were tested for antibodies to the SARS-CoV-2 spike protein using a surrogate neutralizing antibody binding assay (17). For the 142 participants in the COVID-19 group who had not received a SARS-CoV-2 vaccine before the enrollment visit, the median binding inhibition level was 61.5% (IQR, 28.0% to 88.8%), with 39 (27%) participants showing a level below the assay cutoff of 30% (Figure 2, C). The percentage binding inhibition in the unvaccinated COVID-19 group did not correlate with time from COVID-19 symptom onset to study enrollment (Spearman correlation, −0.03 [CI, −0.19 to 0.13]; P = 0.71) (Figure 2, D).

Forty-seven (25%) of the participants in the COVID-19 group received a SARS-CoV-2 vaccine after infection but before study enrollment, and 35 (29%) control participants were vaccinated before enrollment. The median time from vaccination to the baseline visit was 31 days (IQR, 15.5 to 57 days) in the COVID-19 group and 45 days (IQR, 27 to 94 days) in the control group. For the COVID-19 group, the percentage inhibition value in those who were vaccinated before enrollment was higher than in those who had not been vaccinated (mean difference, 40.3% [CI, 34.8% to 45.6%]; P < 0.001) (Figure 2, C). The percentage inhibition was similar between vaccinated participants in the COVID-19 group and vaccinated control participants (mean difference, 2.9% [CI, 0.1% to 5.6%]; P = 0.041) (Figure 2, C).

Discussion

In this COVID-19 cohort, 55% of participants reported 1 or more persistent postacute symptoms, such as fatigue, dyspnea, chest discomfort, parosmia, headache, insomnia, memory impairment, anxiety, and concentration impairment. These symptoms are similar to what has been reported in questionnaire-based studies of PASC (3–7). In our cohort, the risk factors for developing PASC were female gender and pre–COVID-19 history of anxiety.

In contrast to other reports describing persistent post–COVID-19 symptoms (3–8, 18), our study used protocol-prespecified diagnostic evaluations that were conducted in all participants. We enrolled persons with a spectrum of initial COVID-19 disease severity and without regard for the presence of PASC. In addition, we concurrently enrolled a control group similar to the COVID-19 group in age and demographic characteristics with no clinical history or serologic evidence of prior SARS-CoV-2 infection. Thus, we were able to compare findings in persons with PASC versus both a control group without evidence of SARS-CoV-2 infection and a COVID-19 group without PASC.

Abnormal findings on physical examination and routine laboratory evaluation were uncommon and occurred with similar frequency in the COVID-19 and control groups. Levels of plasma inflammatory markers, levels of biomarkers for cardiac and central nervous system injury, and presence of select autoantibodies were similar between groups and were not associated with the presence of PASC. Results of pulmonary function testing, 6-minute walk testing, and echocardiograms were normal in the majority of participants in both groups. Mild to moderate abnormalities on pulmonary function testing and echocardiography were detected at a similar frequency in both groups and were not associated with the presence of PASC. No significant differences were found in neurocognitive testing scores between groups, and scores were not associated with PASC or self-reported post–COVID-19 neurocognitive symptoms.

A pesar de los hallazgos en gran medida normales en las pruebas objetivas, la presencia de PASC tuvo un efecto significativo en la salud física y mental autoinformada. Los participantes con PASC informaron una calidad de vida más baja que los participantes con COVID-19 sin PASC o los participantes de control, según lo medido por los componentes de salud mental y física de la Encuesta de Salud SF-36. La ansiedad actual autoinformada, medida por el cuestionario GAD-2, se asoció significativamente con PASC. Este hallazgo sugiere que la ansiedad reportada después de COVID-19 puede reflejar la incertidumbre y la preocupación que sienten las personas que experimentan síntomas persistentes e inexplicables.

La activación inmune aberrante, posiblemente secundaria a la infección persistente por SARS-CoV-2, se ha sugerido como causa de PASC (19, 20). No se encontró evidencia de infección viral persistente cuando se realizó la prueba del ARN del SARS-CoV-2 en muestras nasofaríngeas y la presencia de proteína nucleocápside viral en el plasma. Estos resultados negativos no pueden descartar una posible infección viral oculta en tejidos profundos a los que no se puede acceder fácilmente. Mediante mediciones de marcadores solubles de inflamación y fenotipado de células T de alta dimensión, no fue posible encontrar evidencia de inflamación sistémica en curso o activación inmune en los participantes del grupo de COVID-19 que tenían PASC. Solo los niveles plasmáticos de granzima B y un subconjunto de linfocitos T CD4 CD25 con un fenotipo de memoria efector aumentaron significativamente en el grupo covid-19 en comparación con los participantes control. Sin embargo, ninguno de estos parámetros difirió significativamente en los participantes con versus sin PASC, lo que sugiere que reflejan la infección reciente por SARS-CoV-2 en lugar de ser un factor en la patogénesis de PASC. Estos hallazgos negativos combinados con la falta de evidencia objetiva de daño tisular o disfunción orgánica en las evaluaciones diagnósticas sugieren que la activación inmune persistente y anormal, si está presente, no está causando daño orgánico continuo en las personas de nuestra cohorte COVID-19.⁺⁺

La evaluación de anticuerpos neutralizantes mediante un ensayo de inhibición de unión sustituta mostró que 39 de los 142 participantes no vacunados en nuestra cohorte COVID-19 tenían niveles de inhibición de unión por debajo del límite del 30% y, por lo tanto, se considerarían anticuerpos negativos para esta prueba autorizada de uso de emergencia. Los 47 participantes en la cohorte de COVID-19 que fueron vacunados después de la infección pero antes de la inscripción en el estudio mostraron niveles de anticuerpos significativamente más altos que el grupo no vacunado, y todos tenían niveles de inhibición de la unión superiores al 85%. Estos hallazgos indican que puede haber una subpoblación de pacientes recuperados con concentraciones de anticuerpos por debajo de un nivel protector y sugieren que la vacunación después de la infección natural proporciona un aumento significativo en los anticuerpos neutralizantes.

Nuestros resultados tienen varias limitaciones. En primer lugar, la mayoría de los participantes con COVID-19 en nuestro estudio tenían una enfermedad inicial de leve a moderada que no requirió hospitalización. Por lo tanto, nuestros hallazgos pueden no representar el espectro completo y la gravedad de pasC experimentado por las personas con enfermedad grave que requieren hospitalización. En segundo lugar, aunque inscribimos a los participantes independientemente de la presencia de PASC, nuestro estudio probablemente sobreestimó la prevalencia de síntomas persistentes posteriores a COVID-19 porque las personas con PASC probablemente estaban más motivadas para inscribirse. En tercer lugar, los participantes de control no fueron intencionalmente emparejados por edad o género con los participantes con COVID-19. Cuarto, el PASC que se resolvió antes de la inscripción en el estudio no se capturó en nuestra cohorte. Finalmente, este informe contiene datos detallados sobre 189 sobrevivientes de COVID-19, un tamaño de muestra que puede no capturar completamente todos los PASC.

En resumen, estas observaciones iniciales en una cohorte de personas con COVID-19 predominantemente leve a moderada y participantes de control sin evidencia de infección previa por SARS-CoV-2 proporcionan información sobre la naturaleza y la gravedad de PASC. Para los participantes con PASC, una evaluación diagnóstica extensa no reveló una causa de los síntomas reportados en la mayoría de los casos. Los estudios exploratorios no mostraron evidencia de activación inmune sistémica anormal o infección viral persistente en participantes con PASC. La constelación de síntomas subjetivos en ausencia de anomalías objetivas en la evaluación diagnóstica se asemeja a lo descrito con otras enfermedades, incluyendo el síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica (21), los síndromes postinfección descritos después de la resolución de ciertas infecciones virales y bacterianas (22-25), y los trastornos de salud mental como la depresión y la ansiedad (26). La patogénesis de PASC sigue sin estar clara y requiere más estudio.

De las 500 empresas más facturación 77 son de salud.

La 68ª edición de Fortune 500 fue lanzada el 23 de mayo. La lista anual de las corporaciones más grandes de los Estados Unidos clasificadas por ingresos para el año fiscal 2021 incluye 77 compañías de atención médica.

Conclusiones clave de la atención médica de la lista más reciente de Fortune:

1. La lista incluye 11 empresas especializadas en instalaciones médicas. De ellos, HCA Healthcare, con sede en Nashville, Tennessee, reina, ocupando el puesto 62 en general con $ 58.75 mil millones en ingresos, un aumento del 14 por ciento año tras año.

2. De las 11 compañías clasificadas especializadas en instalaciones médicas, Surgery Partners, la compañía de instalaciones quirúrgicas con sede en Brentwood, Tennessee, experimentó el mayor crecimiento de ingresos con un 19.6 por ciento por $ 2.22 mil millones.

3. La lista incluye seis compañías de seguros de salud y de atención administrada. UnitedHealth Group ocupa el primer lugar en este grupo, ocupando el quinto lugar en el ranking fortune 500 en general con $ 287.59 mil millones en ingresos, un aumento del 11.8 por ciento año tras año.

4. Quince compañías farmacéuticas y de servicios de salud están clasificadas, con CVS Health liderando este grupo. Ocupa el cuarto lugar en el ranking de Fortune 500 en general con $ 292.11 mil millones en ingresos, un aumento del 8.7 por ciento año tras año.

5. Aquí están las 25 principales compañías de atención médica clasificadas con sus ingresos y el cambio porcentual a los ingresos anuales:

4. Ingresos de CVS Health
2021: $ 292.11 mil millones
Cambio a ingresos: 8.7 por ciento

5. Ingresos de UnitedHealthGroup
2021: $287.59 mil millones
Cambio a ingresos: 11.8 por ciento

9. Ingresos de McKesson
2021: $ 238.22 mil millones
Cambio a ingresos: 3.1 por ciento

10. Ingresos de AmerisourceBergen
2021: $ 213.98 mil millones
Cambio a ingresos: 12.7 por ciento

12. Ingresos de Cigna
2021: $ 174.07 mil millones
Cambio a ingresos: 8.5 por ciento

15. Ingresos de Cardinal Health
2021: $ 162.46 mil millones
Cambio a ingresos: 6.2 por ciento

20. Ingresos de Anthem
2021: $ 138.63 mil millones
Cambio a ingresos: 13.8 por ciento

26. Ingresos de Centene
2021: $ 125.98 mil millones
Cambio a ingresos: 13.4 por ciento

37. Ingresos de Johnson & Johnson
2021: $ 93.77 mil millones
Cambio a ingresos: 13.6 por ciento

40. Ingresos de Humana
2021: $83.06 mil millones
Cambio a ingresos: 7.7 por ciento

43. Ingresos de Pfizer
2021: $ 81.28 mil millones
Cambio a ingresos: 94 por ciento

62. Ingresos de HCA Healthcare
2021: $ 58.75 mil millones
Cambio a ingresos: 14 por ciento

63. Ingresos de AbbVie
2021: $ 56.19 mil millones
Cambio a ingresos: 22.7 por ciento

71. Ingresos de Merck
2021: $ 51.21 mil millones
Cambio a ingresos: 6.7 por ciento

82. Ingresos de Bristol Myers Squibb
2021: $ 46.38 mil millones
Cambio a ingresos: 9.1 por ciento

86. Ingresos de Abbott Laboratories
2021: $ 43.07 mil millones
Cambio a ingresos: 24.5 por ciento

118. Ingresos de Danaher
2021: $ 29.45 mil millones
Cambio a ingresos: 32.2 por ciento

122. Ingresos de Eli Lilly
2021: $ 28.31 mil millones
Cambio a ingresos: 15.4 por ciento

125. Ingresos de Molina Healthcare
2021: $27.77 mil millones
Cambio a ingresos: 43 por ciento

129. Ingresos de Gilead Sciences
2021: $ 27.3 mil millones
Cambio a ingresos: 10.6 por ciento

140. Ingresos de Amgen
2021: $ 25.97 mil millones
Cambio a ingresos: 2.2 por ciento

173. Ingresos de Becton Dickinson
2021: $ 20.24 mil millones
Cambio a ingresos: 18.3 por ciento

181. Ingresos de Tenet Healthcare
2021: $ 19.48 mil millones
Cambio a ingresos: 10.5 por ciento

195. Ingresos de Moderna
2021: $ 18.47 mil millones
Cambio a ingresos: 2,199 por ciento

204. Ingresos de Viatris
2021: $ 17.88 mil millones
Cambio a ingresos: 49.7 por ciento

Editorial: Al rescate del bienestar perdido del personal de salud.

Se ha dejado pasar un tiempo prudencial, y nada ha pasado, una nueva ola se avecina, la cuarta, aparentemente sin tanto stress para el sistema sanitario. Ya basta con 5 días de aislamiento en los casos leves. El personal se inmunizo a su dolor pero no quiere más engaños ni da crédito a esfuerzos adicionales.

Durante la pandemia, la necesidad de tener personal de salud, médicos, enfermeros, asistentes, administrativos, kinesiólogos, bioquímicos, microbiólogos, psicólogos, etc hizo que fueran reconocidos desde la mención periodística, oportunista y un aplauso público a las 21 hs, pero que ello no movilizó ninguna iniciativa seria para dignificar esta profesión de cuidador, ni modificar ninguna condición de su trabajo para bien, dejando pasar una oportunidad única, ni siquiera se escuchó el típico discurso vacío de sentimiento de los políticos, que estaban en otra realidad, disputando su espacio, así hemos visto este tiempo, sacrificado tres generaciones de profesionales jóvenes, que miran la realidad con lo palmario de haber sido defraudados, estafados. Los niveles actuales de agotamiento, fatiga, angustia, que un estudio encontró recientemente que es del 66%.⁴⁹ No se corrigió la precariedad laboral, ni la insalubridad. Los Riesgos psicosociales, el daño moral y problemas en la organización del trabajo. Trastornos en el sueño e insomnio que quedarán.

Además como sociedad hemos glorificado el agotamiento, hasta como un honor. Mal hecho. Los trabajadores de la salud, bien intencionados queremos mostrar la valía de lo que hicimos, con el acto de hacer una pausa y reflexionar sobre lo que va bien contrasta con las normas de obsesión con los déficits y la implacable rutina del trabajo de renovadas exigencias, reflexionar sobre no recibir sueldos dignos, honorarios adecuados a la formación y al riesgo. Cómo podremos subsanar la heridas generadas por La ruptura entre la vida laboral y personal. A muchos les adeudan vacaciones no gozadas ni cobradas. Deuda que no podremos afrontar desde la gestión.

•»Todo lo que hagamos antes de una pandemia parecerá alarmista, todo lo que hagamos después de una pandemia parecerá inadecuado“ Michael Leavitt, dijo proféticamente, en 2007

Dos años que perdimos y básicamente estamos peor. En nuestro sentimiento están en arrugas y canas, las noches sin dormir, en recordar cuando nos enfermamos y tuvimos cercana la muerte, que por no tenerla no somos ni siquiera esos mártires del olvido, y de las casi cuarenta mil muertes que no tendrían que haber ocurrido. Necesitamos desarrollar e implementar un liderazgo positivo. Recuerdo la soledad del 24 de Diciembre del 2020 en soledad internado alejado y preocupado por mi familia, y la finitud de la existencia.

Se requerirá un fuerte Liderazgo positivo para lograr Un mejor bienestar y una cultura de seguridad laboral, de cobro, de condiciones de trabajo, continuidad, de tener una digna jubilación, son importantes para, y se han relacionado con, mejores normas en el lugar de trabajo (por ejemplo, menos comportamientos disruptivos, menos intimidación).

Que es un mejor bienestar: que el profesional pueda desarrollarse, trabajar, aprender, atender, recibir reconocimiento, tener su uniforme, sus instrumentos, los medicamentos que necesita. Sentir que le da lo mejor a los pacientes. No lo que hay. En una flagrante hipocresía, de la cual no quiere ser cómplice.

Los trabajadores necesitan compartir historias positivas sobre sus pacientes, curaciones, buenos diagnósticos, agradecimientos de las familias e interacción con los colegas informan sentirse más conectados con su entorno de trabajo, sus líderes y sus compañeros. En otras palabras, son oportunidades para imbuir una actualización aburrida con un mayor significado y emociones positivas que parecen beneficiar al entorno de trabajo, al más vital y a los colegas que presencian la interacción.

Fue muy positivo durante la pandemia que los trabajadores tuvieran a sus jefes cerca, los vieran en la noche, los sábados y domingos, que dieran órdenes sensatas ante situaciones muy complejas, más que las intervenciones sistémicas, de las que poco podemos esperar. Los Jefes siempre tenemos que estar cerca de nuestro equipo.

Además la remuneración del esfuerzo, ante la crisis económica, distanció la utilidad para adquirir bienes inherentes a su proyecto personal, debiendo resignar expectativas, o encontrándose ante créditos que por la inflación y actualización no puede pagar. Perdiendo la compensación que alguna vez tuvimos con nuestro esfuerzo, de hacer una guardia más para poder pagar la cuota del departamento. Hoy eso significaba retención del impuesto a las ganancias, a la voracidad de un estado empleador de personas con bajo salario y menor productividad, para que hagan mal su trabajo y debamos pagar más de 165 tributos. Si como lo Leen, muchos médicos nos decían que no hacían más guardias porque eran alcanzados por el tributo, y esto hacía que cobrarán menos. Esto hizo que muchos médicos jóvenes buscarán otras alternativas como el esteticismo, defraudados por la realidad de su profesión. El estoicismo no paga. Nos demolió.

Los trabajadores sanitarios consideran que las intervenciones institucionales e individuales son importantes,⁵⁰ y es probable que ambos desempeñen un papel importante en los esfuerzos por recuperar el bienestar que esperan durante la próxima década,⁴⁰ ya que existe una fuerte necesidad de mejorar el sistema y una necesidad de ayudar a aquellos que ya luchan con el bienestar perdido debido al sistema y su insalubridad.

Lo que propongo es que impulsemos mejoras en la remuneración y en las condiciones de trabajo, premiemos la permanencia, el esfuerzo, la dedicación, permitamos que nuestros profesionales se formen trabajen en un ambiente seguro, honremos sus salarios, acompañemos y escuchemos sus iniciativas, mejoremos el sentido de pertenencia, trabajemos cada día junto a ellos en mejorar los procesos, en reconocer los esfuerzos. En solucionarles problemas administrativos para que se ocupan más de los pacientes, en que piensen en su diagnóstico y cómo mejorar la calidad de vida.

En que tengan un rato para ver a sus hijos en la escuela, y verlos crecer, en generar encuentros dentro de la institución de confraternización, más allá de los colectivos a los cuales pertenecen e intercambien con los otros compañeros.

Que los sorprendemos con regalos, que significan más que algo material.

Se necesitan urgentemente intervenciones que disminuyan el agotamiento de nuestro personal y mejorar la forma de trabajar, implementando una cultura por la seguridad en todos los aspectos.

Interacciones que permitan sacar a la superficie los problemas. No todo pasa por lo remunerativo. Pero si hay que considerarlo porque se depreció abismalmente.

Es muy difícil lo que tenemos que hacer, las promesas y los discursos no sirven, solo acciones, lentas, seguras, orientadas, enfrentando la desconfianza y el desprecio, no ganado por nosotros, pero es propio del contexto de lo que nos toca vivir.

Monkey Pox

A medida que continúa el brote del virus de la viruela del mono (MPX), una gran cantidad de datos que surgen en tiempo real y se difunden rápidamente (así como la desinformación). Cumplí con los datos científicos que se estaban desarrollando (con enlaces directos a artículos e hilos) sobre lo que (no) sabemos hasta ahora. En primer lugar, MPXV no es un virus nuevo. Es una zoonosis viral descubierta por primera vez en 1958, con la primera infección humana reportada en 1970. Está clasificado como un patógeno de alta prioridad por la OMS, casos identificados principalmente en África central y occidental hasta ahora.

Los casos confirmados y sospechosos de #MonkeyPox llegado a 145 entre 13 países con 20 casos en el Reino Unido. La principal preocupación es que hay casos no asociados a viajes en Europa, lo que significa que es probable que haya una transmisión comunitaria inadvertida

Pero la secuenciación está en curso: aunque estos están estrechamente relacionados con el MXP de 2018, no podemos descartar por completo una mutación que confiera una mayor transmisibilidad. La secuenciación a mayor profundidad mejorará la calidad de los genomas de consenso. Véase A Rambaut et al. (cont)
virological.org/t/discussion-o…Si MXP no mejoró repentinamente en infectar a las personas y nuestro conocimiento previo con respecto a su dinámica de transmisión sigue siendo el mismo, ¿por qué estamos viendo muchos casos de repente? Hay algunas pistas en los datos epidemiológicos recopilados hasta ahora. (7/n) ~ 65% de los casos se identifican en 4 países: Reino Unido (20), Portugal (34), España (53) y Canadá (22), y los grupos de casos incluyen a muchos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Esto ha planteado Qs sobre una nueva ruta de transmisión, pero el contacto cercano prolongado es la forma en que MXP normalmente se propaga. (8/n) MpX se presenta principalmente como una enfermedad vesicular-pustulosa (lesiones cutáneas), precedida por fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares y fatiga. MXP es transmisible desde el momento en que aparecen las lesiones cutáneas, a lo largo de todo el curso de la enfermedad [es decir, todas las lesiones se han curado]. (9/n) Si bien todavía necesitamos estimar el período de incubación del brote actual, a partir de la evidencia histórica, MXP tiene un período de incubación largo. Entonces, los casos que estamos viendo en este momento se relacionan con un evento o eventos que sucedieron hace unas semanas. (10/n)

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lo largo de la pandemia de covid19, mi investigación principal se centró en la dinámica de transmisión. Y la dinámica de red es el factor más importante que define cómo se propaga un virus. Los factores relacionados con la red incluyen el tamaño de la red, la densidad de conexiones y el enlace a actividades de alto riesgo. (11/n) Las redes sexuales pueden permitir la vinculación de brotes aparentemente aislados. Por ejemplo, investigadores españoles están investigando un vínculo con la sauna como un entorno de exposición común, que encaja dentro de la definición de contacto cercano. (12/n) (theolivepress.es/spain-news/202…

\) Las redes más grandes y densamente conectadas, más cercanas al núcleo, pueden asociarse con fuertes aumentos en la incidencia. Por ejemplo, la introducción a las redes de HSH y la conexión a eventos recientes en Europa Occidental pueden explicar el brote actual. (13/n)

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Esto no es muy sorprendente, ya que los datos históricos sugieren que MXP tiende a propagarse muy bien dentro de los hogares con una tasa de ataque secundario del 9% en poblaciones no vacunadas. Entonces, esto no solo se relaciona con las redes sexuales, el contacto cercano y prolongado es definitivamente un problema. (14/n) La mayoría de los casos no fueron ingresados en el hospital y no hubo muertes hasta el momento. Esto es tranquilizador y encaja con los datos históricos, ya que el brote actual es causado por el clado MXP West Africa, que tiene un CFR del 1 al 3,6% (who.int/emergencies/di… \) (15/n) Este es el mayor brote fuera de África, y habrá más casos por venir. La preocupación no es necesariamente una pandemia global como la que hemos visto con coronavirus o gripe. Pero una epidemia creciente y grande de MXP es una preocupación, especialmente si las medidas de PH se retrasan. (16/n) Especialmente dados los síntomas aparentes de MXP y la transmisión, principalmente después de que los síntomas sugieren que el aislamiento + rastreo de contactos puede ser muy efectivo para controlar MPX. Con la ayuda de la vacunación en anillo contra la viruela, espero que se pueda contener mucho. (17/n) Sin embargo, el mayor desafío en mi opinión es la identificación tardía de los casos, que puede tener profundas implicaciones no solo en las comunidades, sino también en los trabajadores de la salud, por el riesgo de exposición o aislamiento prolongado, lo que agrega tensiones en los sistemas de salud durante los brotes. (18/n) Por ejemplo, el caso en Bélgica inicialmente solo se probó para HSV y sífilis. Tras las alertas internacionales se probó para MXP. Esto también se debe a la limitada literatura publicada sobre MXP debido a los desafíos que enfrentan los colegas en el Sur global (19/n)

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Por lo tanto, lo más importante es informar a nuestras comunidades y trabajadores de la salud sobre la presentación clínica, el período de incubación, para que las personas puedan ser diagnosticadas con una posibilidad más temprana, aislados y los contactos estén protegidos. Este es el rango de lesiones cutáneas. (20/n)

En conclusión, #monkeypox no es realmente una enfermedad rara y es una preocupación de PH. Según la evidencia preliminar, no hay indicios de que el brote actual se deba a una nueva variante de MXP y los datos de epi sugieren que se ha introducido en las redes de HSH, probablemente en algún momento a fines de abril. (21/n) Hemos observado brotes de MXP en muchos países, principalmente en África, esta es la primera vez que observamos una amplia transmisión en Europa. La MXP sigue siendo una enfermedad emergente poco reconocida y poco notificada. Un buen manejo clínico puede limitar la gravedad de la enfermedad o la muerte. (22/n) Estamos en un territorio desconocido, ya que las personas que tienen vacunación previa contra la viruela tienen algún grado de protección contra la viruela del mono, pero realmente no sabemos el grado de protección que proporciona a las personas que se vacunaron 50, 60 años antes. (23/n) Para una lectura adicional, vincularé algunos hilos útiles aquí, además de los de mi hilo.

1- Este hilo de @JohnRossMD cubre cierta información clínica desde el período de incubación hasta la presentación clínica. (24/n)

Bundle para los líderes en seguridad de pacientes

«El liderazgo es fundamental para desarrollar una cultura de seguridad del paciente y la creación de capacidad de liderazgo requiere una visión del conocimiento, las habilidades y los comportamientos necesarios para lograrlo. El Paquete de Liderazgo de Seguridad del Paciente proporciona esto y será una herramienta práctica para que los líderes de la salud en todo el continuo de atención médica evalúen sus capacidades personales. También proporcionará tanto a las organizaciones como al sistema, en su conjunto, una lista de verificación de lo que falta en nuestros kits de herramientas de educación colectiva de liderazgo para que podamos responder estratégicamente a estas necesidades. HealthCareCAN está comprometido con la difusión de esta herramienta en todo el país como parte de un cambio cultural hacia la seguridad y un impulso hacia una cultura de alta confiabilidad».

Dale Schierbeck, Vicepresidente, Aprendizaje y Desarrollo, HealthCareCAN
y Copresidente, Educación sobre Seguridad del Paciente para Líderes que Trabajan

«La seguridad del paciente y la calidad de la atención médica avanzan cuando las juntas directivas y los líderes senior están comprometidos con ella y pueden mostrar evidencia de ese compromiso. Falta hasta ahora una guía concisa de «cómo hacerlo». El paquete de Seguridad del Paciente para Líderes llena ese vacío».

Catherine Gaulton, DIRECTORA EJECUTIVA, HIROC

Una cultura de seguridad del paciente es difícil de poner en práctica. Mejorar la seguridad requiere una cultura organizacional que permita y priorice la seguridad del paciente. La importancia del cambio cultural debe ponerse en primer plano, en lugar de pasar a un segundo plano frente a otras actividades de seguridad.

El Grupo de Trabajo de Educación del Consorcio Nacional de Seguridad del Paciente verificó el papel crítico que desempeña el liderazgo superior para garantizar que la seguridad del paciente sea una prioridad organizacional. Un grupo de trabajo de socios, dirigido por el Instituto Canadiense de Seguridad del Paciente, el Colegio Canadiense de Líderes de Salud (CCHL), HealthCareCAN y el Seguro de Salud Recíproco de Canadá (HIROC) se reunieron para establecer un marco y avanzar en este trabajo.

¿Cómo puedo usar el Paquete de Cultura de Seguridad del Paciente?

Los componentes clave requeridos para una Cultura de Seguridad del Paciente se identifican bajo tres pilares:

HABILITANTE

PROMULGAR

APRENDIZAJE

Dentro de cada pilar encontrará enlaces a herramientas y recursos valiosos para ayudar a sus esfuerzos en el establecimiento y mantenimiento de una cultura de seguridad del paciente.

¿Está buscando establecer y mantener una cultura de seguridad?

Estamos comprometidos a proporcionar un marco sólido para avanzar en una cultura de seguridad. El Bundle es una herramienta dinámica que se actualizará continuamente. Le invitamos a volver a consultar a menudo para obtener más enlaces y recursos.

Round de liderazgo

¿Se pregunta qué está funcionando bien en su área?

¿Quieres saber en qué esfuerzos de mejora centrarte?

¿Quieres fomentar las relaciones y el trabajo en equipo?

¡Salga al punto de atención y pregunte a los pacientes y al personal qué están experimentando! ¿POR QUÉ Round en pacientes y familias?

¡Los líderes rutinariamente destacan lo personalmente satisfactorio que es salir y conectarse con los pacientes!

Hablar con los pacientes y las familias ayuda a los líderes a obtener información valiosa sobre cómo los pacientes están experimentando su atención.

Los resultados a largo plazo incluyen, mejora de la satisfacción del paciente, disminución de las quejas de los pacientes y tasas reducidas de «dejar sin ser visto» en los departamentos de emergencia.

¿QUÉ se requiere?

Quién: Considere reunirse con un grupo de líderes de todos los niveles de liderazgo (pero hable con los pacientes y las familias individualmente para no abrumarlos).

Por ejemplo, el director del programa, la enfermera clínica y el gerente salen a un área como grupo y luego informan juntos. ¡Considere hacerle saber a la enfermera a cargo que usted vendrá!

Compromiso:

¡Haga una cita regular en su calendario para salir de su oficina y recorrer!

Para obtener los mejores resultados, trate de hacerlo un mínimo de una vez a la semana durante 30 minutos (por ejemplo, 15 minutos hablando con los pacientes, 15 minutos de información). Observación:

Trate de observar y escuchar de manera diferente a como lo haría normalmente.

Sea intencional al ver y experimentar las cosas de la manera en que lo hacen su personal, pacientes y familias.

Accesibilidad:

Sea abierto y curioso, sea consciente de su lenguaje corporal y deje su teléfono en su escritorio. ¡Di tu nombre, ocupación y lo que estás allí para hacer!

Construir confianza: Desarrolle relaciones haciendo preguntas abiertas y trate de escuchar sin juzgar.

Debrief: Si usted ronda como un equipo de liderazgo, es importante dedicar unos minutos después del redondeo para hablar sobre lo que escuchó y también determinar si hay algún seguimiento necesario como resultado (inquietudes, elogios, temas, etc.).

¿POR QUÉ Round on Staff?

Hablar con el personal ayuda a los líderes a identificar oportunidades de mejora y reconocer los logros del personal.

¡Los beneficios inmediatos incluyen una mayor moral del personal, un mejor flujo de comunicación y un mayor compromiso de confianza y trabajo en equipo!

Los resultados a largo plazo incluyen una mejor satisfacción de los empleados y una reducción de la rotación de personal. Conéctese con pacientes, familias y personal para obtener información valiosa

1 Esta práctica ha sido respaldada por la Asociación Nacional de Pacientes de Canadá y el Grupo Asesor de Pacientes y Familias de los Servicios de Salud de Alberta

Cómo redondear las preguntas de pacientes, familias y personal para hacer a los pacientes y las familias:

• ‘¿Cómo estamos cuidando de usted hoy?’

• ‘Cuénteme sobre su experiencia de ser admitido?’ (es decir, de la sala de emergencias)

• ‘¿Te sientes preparado para tu ____?’ (alta, cirugía, transición a otra unidad, etc.) •

‘¿Hay algo que podríamos estar haciendo mejor desde su punto de vista?’

• ‘¿Estamos involucrando a su familia de la manera que le gustaría que lo hiciéramos?’

• ‘¿El personal le está dando la información que necesita?’ • ‘¿Hay algo más que le gustaría que supiera?

‘ Preguntas para hacer al personal: (Consejo: Hable con el personal y los médicos inmediatamente después de hablar con los pacientes para transmitir cualquier retroalimentación inmediata)

• ‘¿Qué está funcionando bien hoy?’ • ‘¿Hay alguna persona que deba reconocer?’ • ‘¿Tiene las herramientas y el equipo que necesita para hacer su trabajo hoy?’

• ‘¿Hay algo que nosotros, los líderes, podríamos hacer mejor?’

• ‘¿Hay algo más que le gustaría que supiera?’

Siete preguntas que nos tenemos que hacer en seguridad de pacientes.

Comenzamos una nueva edición de la diplomatura en seguridad de pacientes en la universidad isalud la octava edición, la primera hace siete años, con los contenidos renovados, con abundante material de lectura obligatoria, complementaria y documentación para tener de referencia, deseamos que muchos más se hagan eco de la misma, porque entendemos dos cosas, que cuanta más gente la realice mejor se difundirá el concepto de seguridad de pacientes y atención centrada en la persona, que todos los integrantes tienen que ser guías en sus instituciones para producir la transformación de los paradigmas. Contribuiremos de esa forma humildemente a mejorar la prestación de salud. Con los ahorros que genera este curso, estamos convencido que se paga en un mes.

Tenemos que formularnos siete preguntas.

Siete preguntas:

Todos en nuestra organización entienden la importancia de la seguridad de pacientes. ?

Tenemos realmente una cultura abierta y justa. Para buscar las causas, no punitiva, y transparente. ?

Estamos alentando que se notifiquen activamente los incidentes y eventos?

Tenemos un sistema de información para obtener la información correcta?

Estamos siempre abiertos para analizar cuando las cosas van mal?

Aprendemos de los incidentes de seguridad de pacientes y cambiamos los procesos?

Estamos implementando abierta y justamente una cultura por la seguridad?

Una visión clara y explícita de la seguridad del paciente es la base para establecer objetivos y estándares. La seguridad del paciente es responsabilidad de todos y todos deben entender lo que significa para ellos.

Es menos probable que el personal informe errores o plantee problemas de seguridad si es castigado o culpado. La mayoría de los errores son como consecuencia de debilidades en el sistema que luego afectan el desempeño de los individuos dentro de ese sistema.

Las organizaciones que reportan más incidentes generalmente tienen una cultura de seguridad mejor y más efectiva. No podemos aprender y mejorar si no sabemos cuáles son los problemas.

Aprender de todas las fuentes de datos juntas proporciona a una organización un verdadero reflejo de dónde van mal las cosas y qué se necesita para evitar que los incidentes menores se conviertan en incidentes más graves y graves.

Datos locales de incidentes y daños
Indicadores clave de rendimiento
Comentarios sobre la experiencia del paciente
Comentarios sobre la participación del personal

La comunicación efectiva con los pacientes y sus cuidadores es una parte vital para lidiar con errores o problemas en su tratamiento.

El sistema de respuesta es siempre más importante que el sistema de informes. Se debe establecer una metodología sólida para garantizar que los incidentes se investiguen a fondo para que se identifiquen todos los factores contribuyentes y las causas fundamentales y se implementen con éxito cualquier recomendación.

Una organización resiliente se esfuerza por mejorar continuamente las prácticas de seguridad en lugar de contentarse con mantenerse un paso por delante de las sanciones regulatorias. Es vital aprender lecciones de fuera de la organización, así como de la información local.

Divulgación abierta

Un incidente de seguridad del paciente es cualquier evento o circunstancia no planificada o no intencionada que podría haber resultado, o resultó, en daño a un paciente. Los pacientes, sus familiares y el personal de atención médica informan que sus expectativas de atención e información después de un incidente de seguridad del paciente no siempre se han cumplido.

La divulgación abierta es un proceso para garantizar que se produzcan discusiones abiertas, honestas, empáticas y oportunas entre los pacientes (y / o su persona de apoyo) y el personal de atención médica después de un incidente de seguridad del paciente.

La divulgación abierta efectiva mejora la confianza del paciente, el personal y la comunidad en la forma en que el sistema responde a los incidentes de seguridad del paciente, y es fundamental para mantener o reconstruir la confianza entre el personal de atención médica y los consumidores.

El programa de divulgación abierta proporciona un marco para discusiones y recursos efectivos de divulgación abierta para apoyar a los médicos y gerentes a practicar la divulgación abierta. Se refuerzan la importancia y los beneficios de la divulgación abierta y se abordan las preocupaciones que los médicos pueden tener sobre la participación en la divulgación abierta.

El programa cubre los elementos esenciales de la divulgación abierta, con un enfoque en mejorar las comunicaciones entre un paciente (y / o su persona de apoyo) y el personal de atención médica cuando el resultado de la atención médica no fue lo que se esperaba.

La divulgación abierta comienza con la identificación de cualquier incidente de seguridad del paciente y concluye cuando el paciente y / o su persona de apoyo indican que están satisfechos de que no se necesitan más discusiones, o cuando se les proporcionan vías para abordar cualquier inquietud en curso.

El proceso de divulgación abierta facilita la resolución adecuada para los pacientes, sus personas de apoyo y el personal de atención médica involucrado. Apoya valiosas mejoras en el sistema, al contribuir a la prevención de la recurrencia de incidentes de seguridad del paciente. Es una parte integral de la gestión de incidentes en los Servicios de Salud de NSW y es un elemento clave de la respuesta temprana y la investigación de incidentes graves de seguridad del paciente.

La divulgación abierta es:

Derecho del paciente y del consumidor
Un requisito profesional básico de la práctica ética y una obligación institucional
Una parte normal de un episodio de atención en caso de que ocurra lo inesperado
Un elemento crítico de las comunicaciones clínicas
Un atributo de los servicios de salud de alta calidad y una parte importante de la mejora de la calidad de la atención médica.

Sistemas Ingenieros como iniciativa en la seguridad de los pacientes

El marco de los factores humanos para mejorar la seguridad de los pacientes

El modelo SEIPS: Holden RJ, Carayon P. SEIPS 101 and seven simple SEIPS tools. BMJ Qual Saf. 2021;30(11):901-910. doi:10.1136/bmjqs-2020-012538

El modelo SEIPS es un modelo teórico basado en la ingeniería de sistemas centrados en el ser humano o «factores humanos / ergonomía». 8 9 Todas las versiones del modelo representan tres componentes principales, el sistema de trabajo, los procesos y los resultados; características o factores clave de cada uno; y cómo los componentes se afectan entre sí. El modelo SEIPS se ha utilizado para comprender o diseñar sistemas sociotécnicos y ha apoyado actividades de evaluación, planificación e investigación. La primera versión del modelo SEIPS fue publicada en 2006 en esta revista por Carayon y sus colegas,1 basado en trabajos que datan de la década de 1980.10–12 La siguiente adición a la familia SEIPS fue SEIPS 2.0, propuesto por Holden et al 3 principalmente para abordar el trabajo realizado por pacientes, familias y otros no profesionales. SEIPS 2.0 realizó ampliaciones teóricas al sistema de trabajo, procesos y componentes de resultados e introdujo la herramienta de diagrama configural. 2 SEIPS 3.0 de Carayon et al se publicó posteriormente para elaborar aún más el componente de procesos y promover la atención al viaje del paciente a medida que se desarrolla en el tiempo y el espacio.

SEIPS 101

A diferencia de sus predecesores, el modelo SEIPS 101 (figura 1) no amplía la teoría de los sistemas sociotécnicos en la asistencia sanitaria. En cambio, es un boceto simplificado y práctico de los componentes más esenciales de SEIPS. SEIPS 101 está diseñado para ser optimizado, memorable y, por lo tanto, más fácil de entender, replicar y usar. El modelo SEIPS 101 conserva los tres componentes principales de SEIPS, representados por formas únicas en la figura: sistemas de trabajo (cuadrados); procesos de trabajo (triángulo) y resultados de trabajo (círculo). Los sistemas de trabajo se componen de elementos estructurales que interactúan y que juntos producen rendimiento. Cada sistema de trabajo tiene mínimamente los componentes personas, entornos, herramientas y tareas, cuyas primeras letras deletrean ‘PETT’. Los entornos, completamente descritos en otros modelos SEIPS, son físicos, socio-organizativos y externos. El entorno físico se refiere al diseño físico, la ubicación y factores como la iluminación, el ruido y la temperatura. El entorno socio-organizacional describe los atributos de una unidad organizativa (por ejemplo, un hospital, departamento, clínica, hogar o programa) como la estructura, los procedimientos, los roles y responsabilidades, las relaciones y la cultura organizacional. El entorno externo es aquel que afecta a la unidad de interés desde fuera, por ejemplo, los contextos regulatorios, legales, económicos, políticos, culturales o sociales.

Los procesos de trabajo son cómo se realiza el trabajo y cómo fluye. Los procesos de trabajo son físicos, cognitivos, socio-conductuales o una combinación. 4 Pueden ser realizados por profesionales sanitarios, pacientes y familiares o de forma colaborativa entre profesionales y no profesionales. Los resultados del trabajo son el resultado de los sistemas de trabajo y los procesos de trabajo. Estos son deseables o indeseables, distales o proximales. Afectan a profesionales, pacientes/familias o a la organización. Las flechas entre sistemas, procesos y resultados representan bucles de retroalimentación causal.

Uso de SEIPS 101

SEIPS 101 se puede utilizar en proyectos como un marco teórico o práctico para guiar la actividad. Todas las partes de SEIPS 101 (personas, entornos, herramientas, tareas, procesos y resultados) se pueden observar, medir, analizar y manipular, aunque la forma en que se haga esto variará caso por caso. 13 Un proyecto o análisis debe abordar cada parte, pero no necesariamente cada variación o combinación. Por ejemplo, un servicio hospitalario puede caracterizarse por cientos, si no miles, de personas, entornos, herramientas, tareas, procesos y resultados. Los millones de combinaciones de estos componentes no son realistas de representar, analizar o diseñar, por lo que el objetivo debe ser atender tanto como sea posible a las personas, entornos, herramientas, tareas, procesos y resultados relevantes. Un uso engañosamente simple de SEIPS 101 es dibujarlo (ver apéndice A suplementario en línea), porque las representaciones visuales son poderosas para transmitir significado, convencer a otros, memorizar y lograr un entendimiento común. 14 15 Uno podría dibujar el modelo SEIPS 101 para orientar a su equipo a los componentes esenciales de SEIPS que se considerarán en un proyecto o para explicar cómo los resultados cambiantes aguas abajo requieren el rediseño de los sistemas y procesos de trabajo aguas arriba.

Siete sencillas herramientas SEIPS

Para ayudar a otras aplicaciones prácticas de SEIPS, ofrecemos e ilustramos siete herramientas simples de SEIPS. Basándonos en nuestro trabajo y el de otros con SEIPS, seleccionamos herramientas que podríamos describir e ilustrar fácilmente. También seleccionamos herramientas tanto para principiantes como para expertos en ingeniería de sistemas, profesionales e investigadores, que podrían usar «listas para usar». Al igual que con cualquier herramienta, la colaboración o consulta con expertos en ingeniería de sistemas y la experiencia y habilidades adquiridas utilizando estas herramientas en la práctica, puede mejorar la eficiencia y la eficacia. Las herramientas se pueden usar solas o en cualquier combinación. Para cada herramienta, indicamos los componentes del modelo SEIPS con los que se relaciona y sus usos principales. A menudo ayuda adaptar estas herramientas a proyectos específicos, otro momento en que los usuarios de herramientas pueden beneficiarse de la participación de expertos, como se ve en casos ilustrativos a continuación y otros ejemplos publicados. 16 17 Por ejemplo, Zisberg et al implementaron una intervención de movilidad hospitalaria adaptando SEIPS 2.0 para: definir el resultado primario de interés; estudiar a las personas (por ejemplo, actitud) y los factores de todo el sistema asociados con la movilidad hospitalaria; desarrollar y adaptar una estrategia de intervención; e implementar la intervención. 17

Herramienta # 1: Escaneo PETT

El escaneo PETT (recuadro 1) es una lista de verificación y una herramienta de documentación para garantizar que se considere toda la amplitud del sistema de trabajo, es decir, su gente, entornos, herramientas y tareas. Además, las exploraciones PETT se utilizan comúnmente para indicar la presencia de barreras o facilitadores para cada uno de los componentes PETT o para las interacciones componente-componente. Las barreras y los facilitadores son aspectos de los componentes o sus interacciones que dificultan o apoyan a las personas en el sistema de trabajo, por ejemplo, su capacidad para hacer su «trabajo» o interactuar con otros miembros del equipo de atención o su experiencia (por ejemplo, satisfacción, frustración) con el trabajo. 18–20 Se pueden cuantificar las barreras y/ o facilitadores para un caso dado asignando cada barrera/facilitador observado a una o más categorías de PETT. Estos se pueden visualizar como recuentos o proporciones (por ejemplo, como un gráfico de radar que representa el «perfil de barrera» de uno21). Cuadro 1 ilustra cómo la teP se utilizó en estudios previos para analizar las barreras de los sistemas y los facilitadores que dan forma al trabajo del paciente (trabajo relacionado con la transición de los pacientes quirúrgicos abdominales), el trabajo clínico (el desempeño de las enfermeras en sus trabajos) y el trabajo colaborativo (participación de la familia en las rondas hospitalarias pediátricas). 22–24 Se proporciona una plantilla para el escaneo PETT en el archivo complementario en línea.

Recuadro 1

Exploración PETT

Componentes se abordan en el SEIPS: el componente del sistema de trabajo, es decir, las personas, los entornos, las herramientas, las tareas y las interacciones entre ellos.
Usos primarios: describir o diseñar las partes que interactúan de todo el sistema sociotécnico, especialmente cuando se intenta simplemente representar un sistema complejo.

PETT, personas, entornos, herramientas y tareas; SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

Cuadro 1

Ejemplos de teP

Factores del sistema de trabajo	Ejemplo: trabajo del paciente Factores del sistema asociados a transiciones y rehospitalizaciones entre pacientes dados de alta tras cirugía abdominal*	Ejemplo: trabajo clínico Factores del sistema asociados con el desempeño laboral de las enfermeras de tele-UCI†	Ejemplo: trabajo colaborativo Factores del sistema asociados con la participación de la familia en el proceso de redondeo de cabecera del hospital pediátrico‡
Barreras	Facilitadores	Barreras	Facilitadores	Barreras	Facilitadores
GentePacientesProfesionales de la saludOtros	Mala comprensión de lo que se necesitaría una vez en casa			Compartir conocimientos de enfermería con enfermeras de UCI junto a la cama	Falta de habilidades de comunicación de los médicos Fatiga de los padres	Conocimiento de los padres de la condición de su hijo
EntornosFísicoSocio-organizacionalExterno		Colaboración del médico: llamada de seguimiento después del alta para ayudar al paciente con la recuperación en el hogar	Falta de aceptación de la tele-UCI por parte del personal de la UCI	Trabajo en equipo positivo y colaboración entre tele-UCI y UCI Ambiente de trabajo tranquilo	Interrupciones y ruido que afectan a la comunicación del equipo
Herramientas	Demasiados materiales educativos		Demasiados inicios de sesión en múltiples sistemas de información de salud	Acceso a información completa sobre el paciente	El ordenador como barrera física para la comunicación	Uso de la computadora para presentar y compartir información visual como rayos X
Tareas	Recibir instrucciones inadecuadas o incompletas sobre la atención al paciente en el hogar		Falta de atención directa al paciente en la UCI	Contenido de trabajo desafiante e interesante porque se trata de varios problemas de pacientes de UCI		Presentación de todos los miembros del equipo y sus roles
Interacciones entre personas, entornos, herramientas y tareas	Interacción negativa en el proceso de alta: pacientes que reciben instrucciones (tareas) insuficientes de manera apresurada (entornos), por lo tanto, no entienden lo que se necesitará para la recuperación en el hogar (personas))			La interacción positiva entre la tele-UCI y la UCI (entorno organizativo) facilita la comunicación y el intercambio de información (tareas))	La alta carga de trabajo de los médicos (entornos) puede limitar su disponibilidad y participación en el redondeo junto a la cama, lo que afecta el intercambio de información y la comunicación (tareas).)

*Adaptado del estudio de Acher et al de los factores del sistema que contribuyen a los reingresos de pacientes quirúrgicos. 22

†Adaptado del estudio de Hoonakker et al de enfermeras de tele-UCI. 24

‡Adaptado del estudio de Carayon et al sobre la participación de la familia en las rondas junto a la cama en un hospital pediátrico. 23

UCI, unidad de cuidados intensivos; PETT, personas, entornos, herramientas y tecnologías.

En general, la exploración PETT es una herramienta flexible y se puede utilizar para al menos lo siguiente:

Planificación de proyectos: saber qué factores considerar.
Diseño de la intervención: para saber qué factores abordar.
Implementación de la intervención: para anticipar cómo los cambios afectan a todos los factores del sistema de trabajo.
Evaluación de la intervención: para evaluar los efectos sobre una serie de factores.
Recopilación de datos: para especificar métodos de captura de cada factor.
Análisis: para clasificar los datos en categorías de factores.
Reporting: presentar resultados según los factores.
Priorizar: seleccionar el orden de prioridad entre los diversos factores.

Herramienta #2: mapa de personas

El mapa de personas (recuadro 2) representa a las distintas personas que participan en un sistema de trabajo y cómo se relacionan o interactúan en la práctica, no como se idealiza en un organigrama. Debido a que las personas realizan tareas y roles, un mapa de personas también puede mostrar qué personas o grupos realizan qué actividades y cómo interactúan entre sí en una red de roles. 25 26 Los mapas de personas pueden usar:

Recuadro 2

Mapa de personas

Componentes del SEIPS abordados: el componente de personas del sistema de trabajo y en menor medida las tareas que realizan esas personas.
Usos principales: para describir las diversas personas involucradas y cómo interactúan o se relacionan entre sí, especialmente para revelar ideas sobre las propiedades de las redes sociales (por ejemplo, la centralidad de un rol determinado) o para contrastar distintos «tipos» de personas o grupos de personas (es decir, personas).

SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

Formas para representar roles (por ejemplo, paciente, farmacéutico), individuos (por ejemplo, Paciente 1, Paciente 2) o tipos (por ejemplo, cónyuge, hijo).
Tamaño de la forma para representar la frecuencia relativa o la importancia.
Proximidad para representar la distancia geográfica/social o agrupaciones.
Líneas o flechas para representar las relaciones e interacciones entre las personas.

Figura 2 ofrece ejemplos de mapas de personas basados en la investigación de la atención de la insuficiencia cardíaca. 21 27–35 Figura 2A simplemente representa a las personas en un equipo de atención clínica, mientras que figura 2B muestra cómo interactúan esas personas, revelando ideas clave como el papel central del coordinador de atención como centro de información. Figura 2C muestra cómo se pueden mostrar distintos tipos de personas o sistemas, llamados ‘personas’27 28, en un mapa de personas para resaltar las diferencias clave, por ejemplo, entre pacientes con un hogar lleno pero pocos amigos externos versus pacientes que viven solos pero rodeados de muchos amigos y familiares distantes. A pesar de la simplicidad de este ejemplo, las personas típicas basadas en la evidencia pueden representar diferencias mucho más matizadas. Tales personas se convierten en herramientas para que los diseñadores comprendan la gama de partes interesadas o situaciones que se deben acomodar y se adapten a cada una. 36 Por ejemplo, los diseñadores que crean una tecnología o instrucciones para el autocuidado posthospitalación, pueden estar influenciados por las personas en figura 2C diseñar características para pacientes tanto en hogares densos como que viven solos.

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Figura 2

Ejemplos de mapas de personas. CC, coordinador de atención; Cg, cuidador; NP, enfermera practicante; P, paciente; PCP: médico de atención primaria; Ph, farmacéutico comunitario; RN, enfermera registrada; S, médico especialista en atención.

Herramienta #3: matrices de tareas y herramientas

Las matrices de tareas y herramientas (recuadro 3) describen las tareas, herramientas e interacciones tarea-herramienta del sistema de trabajo, ilustradas en cuadro 2 con resultados de un análisis de un programa de coordinación asistencial. 37 La matriz de tareas enumera y describe las tareas clave a lo largo de las dimensiones de quién, por qué, con qué frecuencia, cómo y cuándo se realiza cada tarea. Se pueden agregar otras dimensiones (por ejemplo, la criticidad de la tarea). La matriz de herramientas documenta artefactos, instrumentos o tecnologías clave en el sistema y sus usuarios, propósito, frecuencia de uso, accesibilidad y usabilidad estimada o medida38. Las tareas y herramientas se pueden ordenar u organizar, por ejemplo, por frecuencia, criticidad o línea de tiempo (por ejemplo, antes, durante, después de una visita domiciliaria). 37 La matriz de herramientas de tareas X muestra qué herramientas se utilizan para qué tareas. Completar estas matrices informa los cambios en las tareas (por ejemplo, reasignar la programación o hacer que los cuidadores autoadministren evaluaciones) y herramientas (por ejemplo, reemplazar el escáner de mano con un teléfono inteligente o tableta). Las plantillas de estas matrices están disponibles en el archivo complementario en línea.

Cuadro 2

Ejemplos de tareas, herramientas y tareas X matrices de herramientas basadas en un análisis previo del sistema de trabajo de un programa de coordinación de la atención de la salud cerebral basado en la comunidad37

A) Matriz de tareas
	Quién actúa	Objetivo(s) de la tarea	Frecuencia	Cómo se realiza	Cuando se realiza	Notas
Programación de citas	CCA, SW	Organizar visitas domiciliarias	Diario	Llamadas del personal, registros en el calendario	Antes de la visita domiciliaria	¿Asignar a un programador dedicado?
Evaluación de la salud	CCA, RN	Brinde la atención adecuada	Cada 2 semanas	CCA administra instrumentos	Visita a domicilio	¿Se puede hacer por CG?
Construcción de relaciones	CCA, SW, RN, CG	Establecer confianza	Según sea necesario	Escuchar, humor, mostrar interés, ofrecer ayuda	Antes, en o después de la visita domiciliaria	Lleva la mayor parte del tiempo, fundamental para el éxito

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B) Matriz de herramientas
	Usuarios	Finalidad de uso	Frecuencia de uso	Facilidad de acceso	Usabilidad	Notas
Teléfono inteligente	CCA	Comunicación, navegación	Alto	Alto	Alto	Al personal le gusta usar
Evaluaciones en papel	CCA, RN	Recopilar y supervisar el estado	Alto	Bajo	Alto	Perderse, dañarse
Escáner de mano	CCA, RN, SW	Digitalizar las evaluaciones en papel	Bajo	Medio	Bajo	El personal odia usar

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(C) Matriz de herramientas de Tareas X
	Planificación	Evaluación de la salud	Construcción de relaciones
Teléfono inteligente	–		–	Sí
Evaluaciones en papel	–		Sí	–
Escáner de mano	–		Sí	–

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CCA, asistente de coordinación de atención; CG, cuidador informal; RN, enfermera registrada; SW, trabajadora social.

Recuadro 3

Matrices de tareas y herramientas

Componentes SEIPS abordados: Los componentes de tareas y herramientas del sistema de trabajo.
Usos principales: enumerar, describir y evaluar tareas y herramientas, a menudo para diseñarlas o rediseñarlas o para identificar brechas entre las tareas realizadas y las herramientas disponibles.

SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

Herramienta #4: matriz de resultados

Una matriz de resultados (recuadro 4) identifica y organiza los diversos resultados de interés, ya sea que representen los objetivos del proyecto, las medidas que deben recopilarse o los criterios de evaluación. No todos los resultados deben describirse o medirse, pero un análisis exhaustivo de los resultados para las diversas partes interesadas, incluida la atención a los resultados proximales y distales, así como a los deseables e indeseables,3 puede ser útil para la planificación o la evaluación. A la luz de nuestro enfoque de sistemas centrados en el ser humano basado en factores humanos y ergonomía,39 es importante considerar los resultados para las diversas partes interesadas y lograr un equilibrio óptimo de resultados entre las partes interesadas, como pacientes, cuidadores informales, médicos y organizaciones de atención médica. Por ejemplo, un proyecto destinado a mejorar una práctica de prevención de infecciones debe lograr una mejora en la seguridad del paciente (por ejemplo, reducción de las infecciones adquiridas en el hospital) al tiempo que evita el estrés adicional y los resultados negativos para los médicos y enfermeras (por ejemplo, debido a pasos o tareas adicionales y al aumento de la carga). Por lo tanto, recomendamos que los resultados se equilibren entre todas las partes interesadas clave relevantes para el proyecto o estudio en particular. Los resultados también se pueden clasificar o calificar según la prioridad, la probabilidad u otras dimensiones y sus medidas especificadas. 16 En el archivo complementario en línea se proporciona una matriz de resultados de plantilla.

Recuadro 4

Matriz de resultados

Componentes del SEIPS abordados: el componente de resultados.
Usos principales: identificar de forma proactiva o reactiva los resultados relevantes a considerar, especialmente cuando se necesita documentar exhaustivamente múltiples tipos de resultados y sus medidas de manera organizada.

SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

Herramienta #5: mapa de viaje

El mapa de viaje (recuadro 5) o mapa de procesos es una herramienta para explicar uno o más procesos de trabajo y, al mismo tiempo, representar otros factores o condiciones relevantes a lo largo del tiempo. Figura 3 tiene ejemplos de mapas de viaje simplificados: uno para un paciente que experimenta un cambio en sus medicamentos40 (figura 3A) y uno para el redondeo junto a la cama en un hospital pediátrico41 (figura 3B). Hay muchas herramientas para representar el proceso o flujo de trabajo, con una gran variación en lo que se presenta y cómo se hace. 42–44 Por ejemplo, algunos mapas de procesos contienen simplemente los pasos de un proceso o una lista de actividades organizadas por sus objetivos y subobjetivos. Un mapa de viaje es una variedad popular de mapa de procesos muy bien alineado con los conceptos de SEIPS. 2 El mapa de viaje se puede utilizar como una herramienta para representar cómo las personas interactúan dinámicamente con otras personas, tareas, herramientas y entornos a lo largo del tiempo. Los mapas de viaje pueden representar puntos de contacto en el proceso donde ocurren las interacciones, sentimientos provocados por las interacciones, barreras o «puntos débiles» que afectan el viaje, caminos alternativos o variaciones y condiciones o relaciones cambiantes (por ejemplo, demandas vs capacidad). Al aprovechar el color, las imágenes, las relaciones espaciales y otras técnicas de visualización, los mapas de viaje a menudo transmiten información multidimensional de una manera destacada, utilizable y memorable. 45

Recuadro 5

Mapa de viaje

Componentes de SEIPS abordados: el componente de proceso, a menudo simultáneamente con el sistema de trabajo y los componentes de resultados.
Primary uses: to depict a process over time and how work system conditions and outcomes change during the course of the process, often used to identify problems or patterns that will need to be addressed when modifying or designing a process or system.

SEIPS, Systems Engineering Initiative for Patient Safety.

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Figure 3

Example journey maps.

Tool #6: interactions diagram

This tool (box 6)—also called the configural diagram3 13 29 46—depicts how work system factors interact. Showing these interactions helps explain ‘why’ something happened or is happening, from a whole-systems perspective. Interactions diagrams are not meant to be fully inclusive; they are better suited to show only the most relevant or consequential factors and interactions. Figure 4 applies the interactions diagram to show how multiple factors combine and affect or mitigate each other to shape nutrition for hypertensive patients living in food deserts. Even in the face of seemingly uncontrollable factors (eg, where patients dwell), the system can result in good performance, depending on the interactions of all relevant system factors (eg, programmes to screen for and address food insecurity). Similar diagrams could be drawn to describe whole-system interactions associated with episodic or long-term outcomes at different levels of analysis, for example, a single patient’s exercise behaviour, staff burnout in a hospital unit or quality outcomes across the state’s primary care clinics.

Box 6

Interactions diagram

SEIPS components addressed: the interactions in the work system component.
Primary uses: to depict the relevant subset of work system factors whose interactions are meaningful, often with the intent to select the aspects of a system to address during design. A second use is to draw comparisons of two or more sets of system interactions.

SEIPS, Systems Engineering Initiative for Patient Safety.

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Figura 4

Ejemplo de diagrama de interacciones.

Otro uso de los diagramas de interacciones es comparar los factores del sistema contribuyentes entre:

Entornos: por ejemplo, hospitales, unidades, regiones, clínicas que difieren en tamaño.
Poblaciones: por ejemplo, por edad, condición, raza/etnia.
Equipos: por ejemplo, interprofesional versus no, Equipo Rojo versus Equipo Azul.
Procesos: por ejemplo, el pedido de medicamentos frente a la dispensación frente a la administración.
Resultados: por ejemplo, alto versus bajo rendimiento, daño versus ningún daño.
Tiempo: por ejemplo, años, estaciones, pre-post una intervención.
Sistemas o enfoques: por ejemplo, Diseño 1 versus Diseño 2, Enfoque A versus B.

Herramienta #7: historia de sistemas

La narración de historias es una herramienta que impregna el tiempo y la cultura. Las historias son convincentes y fáciles de entender, recordar, compartir y reutilizar, pero transmiten mucha información y complejidad. 47 La herramienta de historia de sistemas (caja 7) es un marco de historia (o modelo lógico) sobre cómo suceden las cosas en los sistemas de acuerdo con SEIPS: cómo el diseño del sistema produce cambios en los procesos, lo que resulta en diferentes resultados. Esta herramienta se utiliza a menudo para enmarcar un argumento persuasivo o memorable sobre cómo se relacionan los sistemas de trabajo, los procesos y los resultados. Una historia de sistemas de ejemplo contrasta las respuestas de los sistemas hospitalarios a la crisis de COVID-19:48 49

Recuadro 7

Historia de sistemas

Componentes del SEIPS abordados: la combinación del sistema de trabajo, los procesos y los resultados.
Usos principales: para enmarcar una historia sobre cómo se relacionan los sistemas de trabajo, los procesos y los resultados, a menudo para hacer un argumento persuasivo o memorable para la audiencia.

SEIPS, Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente.

Mentalidad militarista: la cultura de la culpa del sistema y la desconfianza en los médicos de primera línea produjeron procesos de toma de decisiones centralizados de arriba hacia abajo, causando resultados de estrés y soluciones menos creativas.
Mentalidad ágil: la cultura ágil del sistema y la confianza en los médicos de primera línea empoderaron a los equipos locales para emplear procesos innovadores basados en experimentos, produciendo resultados de ahorro de tiempo y soluciones innovadoras.

Una vez que se enmarca la historia de los sistemas, contar la historia también es importante; uno debe aprovechar las poderosas fórmulas narrativas como la comparación de opuestos (por ejemplo, héroes y villanos, la historia de dos ciudades), el uso de la repetición y la estructura paralela, el dispositivo de la historia de resolución de problemas o los triunfos de los desvalidos.

Conclusión

SEIPS 101 y las siete herramientas simples de SEIPS tienen la intención de hacer que SEIPS sea más utilizable y útil, especialmente para los profesionales y otras personas que pueden estar menos familiarizadas con SEIPS o sus usos. Las herramientas se basan en nuestras experiencias y las de nuestros colegas, pero requieren validación y evaluaciones de facilidad de uso y utilidad. Dicha evaluación podría evaluar en qué medida los modelos y herramientas permiten a los usuarios realizar sus tareas de manera efectiva, eficiente y satisfactoria, según la definición internacional estándar de usabilidad. Siguiendo la práctica de ingeniería de usabilidad, la usabilidad del modelo y las herramientas se puede evaluar mediante la calificación de expertos, el autoinforme del usuario y la evaluación del rendimiento durante el uso real. 50

Con el tiempo, anticipamos que los consumidores de SEIPS 101 y sus herramientas obtendrán experiencia con ellos, consultarán la literatura más amplia sobre SEIPS y los modelos y enfoques de sistemas de trabajo relacionados, informarán sus experiencias y adaptaciones de las herramientas y se asociarán con otros pensadores de sistemas, incluidos ingenieros de sistemas centrados en el ser humano formalmente capacitados para mejorar la eficiencia y la eficacia. Idealmente, el trabajo futuro producirá herramientas SEIPS adicionales y métodos listos para usar, junto con simplificaciones y herramientas derivadas de otros marcos teóricos, para una aplicación práctica más fácil y útil en calidad, seguridad y salud.

Los cirujanos no son pilotos de avión.

Este artículo que posteo es para llamar la atención con las comparaciones entre la prestación de salud y algunas industrias más seguras, sus paralelismos y diferencias, para discutir en profundidad y encarar un programa de mejora de la seguridad en los quirófanos y los cirujanos, como operadores y personas entrenadas. El quirófano es un ambiente caracterizado por un alto grado de complejidad con respecto a las interfaces humano-tecnológica y humano-humana. Los procedimientos requieren esfuerzos coordinados de múltiples grupos, trabajando bajo estrés. La composición humana aquí es continuamente cambiante, al revés que en la aviación. Por ello puede haber problemas de comunicación con desenlaces catastróficos.

Componentes de Crew Resource Management. Ariel Braverman, September 2021 • Nursing Management

Conciencia situacional

• Conciencia del entorno

• Realidad versus percepción de la realidad

• Prevención de la fijación

• Reconocimiento de la incapacidad (física, psicológica)

Comunicación

• Influencia cultural

• Rol en el equipo

• Asertividad

• Escuchar

• Comentarios

Liderazgo/Seguimiento

• Formación de equipos

• Habilidades gerenciales

• Autoridad

• Profesionalidad

• Credibilidad

Habilidades sociales

• Escuchar

• Resolución de conflictos

• Mediación de la crítica

• Planificación

• Revisión en curso

• Debriefing

Manejo del estrés

• Capacidad de rendimiento

• Manejo de la fatiga

• Monitoreo del estado mental

Gogalniceanu P, Calder F, Callaghan C, Sevdalis N, Mamode N. Surgeons Are Not Pilots: Is the Aviation Safety Paradigm Relevant to Modern Surgical Practice? J Surg Educ. 2021 Sep-Oct;78(5):1393-1399. doi: 10.1016/j.jsurg.2021.01.016. Epub 2021 Feb 9. PMID: 33579654.

Los resultados quirúrgicos a menudo se comparan con los datos de seguridad de la aviación comercial. El desempeño de esta industria, la aviación, se menciona con frecuencia como un ejemplo de alta confiabilidad que debe reproducirse en la práctica clínica. Como así también las plantas nucleares.

En consecuencia, la analogía aviación-cirugía forma el marco conceptual para gran parte de la investigación de seguridad del paciente, abogando por la traducción de las herramientas de seguridad de la aviación al entorno de la atención médica. Sin embargo, el uso excesivo o la aplicación incorrecta de este paradigma puede ser engañosa y puede resultar en intervenciones ineficaces de mejora de la calidad.

Se discute la validez y relevancia de la comparación aviación-cirugía, proporcionando el contexto necesario para mejorar su aplicación al lado de la cama. Aborda la capacitación en factores técnicos y humanos, así como dominios de rendimiento más novedosos, como la cultura profesional y la optimización de la condición de los operadores. Estos se utilizan para determinar si la analogía aviación-cirugía es una fuente valiosa de aprendizaje interprofesional o simplemente otro cliché de seguridad.

En la última década, una variedad de estrategias de rendimiento de la aviación comercial se han traducido en la práctica clínica con buen efecto. Los ejemplos incluyen listas de verificación perioperatorias o registradores de datos de caja negra intraoperatoria.1,2 Del mismo modo, los comportamientos organizacionales en cirugía se han moldeado con éxito para que coincidan con la práctica de seguridad de la aviación.

Estos incluyen la introducción de sesiones informativas del equipo o la evitación obligatoria de distracciones durante las fases críticas de la cirugía (la «cabina estéril» o la «regla de los 10,000 pies»).3-6 Sin embargo, la validez de comparaciones más amplias entre cirugía y aviación rara vez se analiza.7 Por ejemplo, equiparar las tasas de complicaciones quirúrgicas con el número equivalente de «aviones que se estrellan por día» siempre produce discrepancias alarmantes, pero ofrece un margen de mejora limitado. El hecho de que el vuelo comercial es seguro es innegable. La Autoridad de Aviación Civil estima un promedio de una muerte por cada 287 millones de pasajeros volados por una aerolínea del Reino Unido.

Esto se compara favorablemente con una probabilidad de 1 en 17,000 de morir en una colisión de tráfico.8 En contraste, los estudios históricos de atención médica sugieren que alrededor del 3% de los pacientes hospitalizados sufren eventos adversos 9,10 y hasta el 5.6% de las complicaciones quirúrgicas llevaron a la muerte.9

En la práctica global contemporánea, las tasas generales de morbilidad y mortalidad perioperatoria siguen siendo problemáticas 11 a pesar de las grandes transformaciones de seguridad en algunos países. En realidad, la verdadera magnitud del daño iatrogénico quirúrgico es difícil de estimar debido a las limitaciones en el informe de resultados y las complejidades de los modelos de causa y efecto de error existentes.5,12 Por lo tanto, no es sorprendente que gran parte de la investigación de seguridad quirúrgica se centre en los modelos de rendimiento de la aviación comercial.

Esto crea la tentación de traducir directamente las herramientas de seguridad de la aviación a la atención clínica sin la debida adaptación, validación o apreciación del contexto. Para evitar la implementación equivocada de tales intervenciones, los cirujanos requieren una comprensión juiciosa de los sistemas, la cultura y los procedimientos de aviación comercial. Este artículo explora seis aspectos de la práctica quirúrgica con el fin de contextualizar la utilidad del paradigma de seguridad aérea en la atención médica contemporánea.

La limitación más clara de la analogía aviación-cirugía es el hecho de que la biología humana falla de maneras radicalmente diferentes y más complejas que la ingeniería aeronáutica. La edad promedio de un avión en una flota comercial es de alrededor de 20 a 25 años.

Además, estos están altamente automatizados, se revisan regularmente y se benefician de la tecnología de detección de fallas. Esto permite que los fallos de funcionamiento sean raros e identificados mucho antes de que se conviertan en consecuencias. Por el contrario, los cirujanos se enfrentan a una población cada vez más envejecida y comórbida que sufre de presentación tardía u oculta de la enfermedad. Inevitablemente, esto puede conducir a tasas más altas de resultados no deseados a pesar de los mejores esfuerzos de los médicos. Es como si los aviadores volaran aviones sin mantenimiento y con su fuselaje deteriorado.

También es importante recordar que los pilotos de aerolíneas comerciales tienen la opción de volar o no cuando la seguridad corre el riesgo de verse comprometida. Los cirujanos, por otro lado, a menudo se encuentran con situaciones extremas en las que las operaciones deben realizarse a pesar de los riesgos asociados, por ejemplo, en presentaciones tardías de cáncer o situaciones de trauma de emergencia.

Como tal, los cirujanos a menudo operan en circunstancias impredecibles y mal optimizadas. Esto significa que los datos de los resultados de morbilidad y mortalidad quirúrgica no se pueden comparar directamente con las tasas de incidentes y accidentes informadas por la industria de la aviación sobre una base meramente numérica. En consecuencia, el valor del aprendizaje interprofesional entre las dos profesiones debe determinarse sobre la base de criterios diferentes.

ENTRENAMIENTO DE SIMULACIÓN

El entrenamiento tanto en cirugía como en aviación es arduo y exige altos niveles de precisión. Sin embargo, existen varias diferencias importantes entre las dos profesiones con respecto al uso de la simulación en el mantenimiento de los estándares de práctica. Los pilotos se someten a una evaluación de simulador cada 6 meses a lo largo de sus carreras.5

Estas «comprobaciones de simulación» son exhaustivas, están altamente reguladas y están ampliamente estandarizadas en todas las aerolíneas. En promedio, cada piloto se somete a alrededor de 16 horas de entrenamiento y pruebas de simulación por año.

Este proceso de revalidación utiliza un currículo continuo que cubre tanto los procedimientos normales como los no normales, de modo que todas las emergencias posibles se practican de forma recurrente durante un período de tiempo relativamente corto. Una falla en el simulador, incluso en un piloto senior experimentado, conduce a la suspensión inmediata de «volar en la línea».

Los cirujanos en sí mismos no son nuevos en la simulación. Actualmente está disponible una amplia gama de metodología de simulación quirúrgica, que prueba el rendimiento técnico y no técnico. Estos incluyen «plantillas de escritorio» y entrenadores de cajas que utilizan tejidos artificiales, modelos de animales vivos y simuladores de realidad virtual, así como entornos de entrenamiento inmersivos.13,14

No menos importante, los cirujanos son pioneros de una de las primeras formas de simulación: la disección cadavérica.15

Conceptos más novedosos también han explorado el papel de la práctica mental y la visualización, como formas de simulación cognitiva.16

Críticamente, estos métodos de entrenamiento se han difundido a través de una variedad de modalidades, que van desde el entrenamiento de habilidades quirúrgicas básicas hasta la simulación de crisis para el rendimiento no técnico en quirófanos híbridos.17,18

En consecuencia, se podría argumentar que los cirujanos se benefician de una gama igualmente sofisticada de opciones de simulación como las utilizadas en la aviación. Sin embargo, surgen limitaciones importantes con respecto a la aplicación de la simulación quirúrgica en la práctica.

En primer lugar, la capacitación en simulación quirúrgica es costosa y no siempre se beneficia del apoyo financiero institucional o de la prioridad organizacional.

En segundo lugar, el acceso a los simuladores sigue siendo problemático fuera de los centros de excelencia quirúrgica.

Actualmente, solo una pequeña proporción de los cirujanos del mundo pueden ser entrenados y probados en entornos simulados.

En tercer lugar, la mayoría de los cirujanos fuera de los Estados Unidos se someten a un examen como «hitos» de carrera independientes, en lugar de de forma recurrente.

Como tal, el uso rutinario de la simulación en el desarrollo profesional continuo (CPD) es infrecuente e irregular. Finalmente, la mayoría de los ejercicios basados en simulación quirúrgica no están integrados en los procesos de acreditación y revalidación profesional. Como resultado, no pueden evitar que las personas con habilidades inadecuadas practiquen la cirugía. Esto se ve agravado por la ambigüedad con respecto a qué métrica o marcadores de competencia deben usarse para revalidar a los cirujanos en ejercicio.

RETROALIMENTACIÓN OBSERVADA USANDO ENTRENADORES

Los niveles de supervisión y las oportunidades de retroalimentación para los cirujanos que han completado su capacitación son limitadas. En contraste, los nuevos comandantes o los primeros oficiales subalternos siempre vuelan con un tercer piloto para mitigar el efecto de su curva de aprendizaje natural. Los aviadores experimentados tampoco están exentos. Los pilotos que realizan vuelos de rutina son observados y evaluados regularmente por capitanes de entrenamiento en todos los dominios de competencia. Esto no solo asegura niveles estandarizados de rendimiento dentro de una aerolínea, sino que también brinda oportunidades de desarrollo bienvenidas tanto para el practicante como para el evaluador. Esta cultura de crecimiento permite que a un capitán de 28 años, así como a uno de 65 años, se le confíe la vida de cientos de personas a diario. Niveles similares de apoyo a la toma de decisiones, tutoría y retroalimentación no están universalmente disponibles para los cirujanos especialistas, ya sean recién nombrados o bien establecidos en su práctica. El hecho de que la revalidación profesional no implique ni la observación formal ni la evaluación de las habilidades técnicas, significa que una licencia para ejercer no siempre se correlaciona con la capacidad técnica.

ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES NO TÉCNICAS

El reconocimiento de que los humanos son la mayor variable en cualquier sistema complejo forma la base de una cultura de seguridad en todas las industrias.19,20 Los pilotos lo reconocen abiertamente al afirmar que «somos al mismo tiempo el eslabón más fuerte y el más débil en la cubierta de vuelo». 5

Esto hace un punto pertinente sobre la condición humana que es inconsistente y falible, pero también creativo, innovador e intuitivo.

En consecuencia, la competencia piloto se determina en tres dominios de igual importancia: habilidades técnicas, cognitivas y conductuales.b

Las últimas 2 categorías representan factores humanos (IC) o habilidades no técnicas (NTS). Los ejemplos incluyen la toma de decisiones, el liderazgo o la conciencia situacional.5,21

Sorprendentemente, la capacidad técnica de volar una aeronave representa solo un tercio del conjunto de habilidades de un piloto, mientras que la mayoría está formada por competencias no técnicas.5 En la última década ha habido una mayor conciencia del papel de las habilidades no técnicas 22 en la práctica quirúrgica,23-25 así como en otros campos perioperatorios.18, 26

Actualmente, la capacitación quirúrgica en NTS se beneficia no solo de las taxonomías validadas, sino también de las métricas de rendimiento basadas en la evidencia.27-29 Más importante aún, las oportunidades de capacitación en NTS se han vuelto más ampliamente disponibles.

Un ejemplo de ello es el proyecto de habilidades no técnicas para cirujanos (NOTSS), que ha demostrado proporcionar una capacitación válida y una calificación confiable del desempeño no técnico del cirujano.27,30-32

Además, el sistema NOTSS ha tenido una excelente aceptación internacional 33 utilizando una variedad de plataformas.34 Recientemente, la integración de factores humanos en los planes de estudio médicos de pregrado y posgrado también ha comenzado a allanar el camino hacia una adopción más universal en todos los sectores de la salud.35 Sin embargo, la adopción generalizada de NTS en la práctica quirúrgica actual está limitada por varios factores. En primer lugar, los cirujanos se han centrado en el rendimiento técnico durante siglos.5 En contraste, los factores humanos a menudo han sido calificados como habilidades «blandas» y se han visto incorrectamente como esfuerzos para enseñar a los cirujanos cómo ser «amables». Esta visión persiste a pesar de la evidencia sólida que sugiere que contribuyen a resultados superiores tanto en medicina18,25,36-41 como en aviación.38,42,43 En consecuencia, las mentalidades profesionales todavía se están adaptando al concepto de que las habilidades no técnicas son competencias esenciales.24 Este retraso en la adaptación significa que la capacitación en NTS no es obligatoria en muchas comunidades quirúrgicas de todo el mundo. En la práctica, el cirujano promedio puede, en el mejor de los casos, realizar varios días de capacitación en factores humanos en toda su carrera, con poca o ninguna evaluación posterior de la competencia en este campo. Como anécdota, la mayoría de los cirujanos establecidos no tendrán ningún entrenamiento formal de factores humanos.

OPTIMIZACIÓN DE LA CONDICIÓN DE LOS OPERADORES

Las investigaciones de accidentes aéreos y la investigación aeroespacial han demostrado que tanto el rendimiento de rutina como el de emergencia se ven afectados en los extremos de nuestros límites biológicos.44,45 La fatiga física, mental y emocional se asocia con una menor atención y una toma de decisiones deficiente, así como con un mayor tiempo de reacción y un mal recuerdo de la memoria.5 Posteriormente, la aviación comercial ha invertido significativamente en sistemas de gestión de la fatiga. limitaciones estrictas de tiempo de servicio y períodos de descanso obligatorios.46

Los pilotos también reciben una amplia capacitación para reconocer y combatir los efectos de situaciones estresantes, sorprendentes o de alta carga de trabajo, donde incluso los aviadores más experimentados han demostrado cometer errores básicos.42

Es importante tener en cuenta que los cirujanos sufren desalineaciones circadianas similares, patrones de fatiga y factores estresantes emocionales, por ejemplo, la muerte inesperada de un paciente o una operación de emergencia fuera de horario. A pesar de los cambios significativos en la limitación del tiempo de trabajo de los médicos, la opinión tradicional en cirugía ha sido que las largas horas de trabajo y el cansancio son un precio aceptable a pagar por el conocimiento y la experiencia. A veces, la fatiga incluso se ha visto incorrectamente como una insignia de honor. El acondicionamiento de los cirujanos puede estar relacionado no solo con la privación del sueño, el hambre o la deshidratación,47,48 sino también con factores de deterioro del rendimiento más sutiles, como problemas de salud personales o familiares, conflictos profesionales o períodos de concentración prolongada. Sin embargo, estos son ignorados en gran medida en la práctica clínica y en los análisis de causa raíz 49, donde se presume que el rendimiento quirúrgico es un fenómeno lineal.

La Figura 1, tomada de Wadhera, muestra la diferencia de carga mental en quirófano: a diferencia de la aviación, el mayor estrés, para cada componente del equipo, es en momentos diferentes. Aviación y cirugía cardíaca. Revista argentina de cardiología, vol. 87, núm. 5, pp. 388-391, 2019

Los resultados del Índice de Carga Laboral de la Administración Nacional de Aeronáutica y el Espacio (ICL NASA) (National Aeronautics and Space Administration Task Loas Index, NASA TLX) muestran mediciones de carga cognitiva ampliamente divergentes durante el curso de un caso típico. EADM: Enfermero anestesista diplomado y matriculado. TQD: Técnico quirúrgico diplomado. EM: Enfermero matriculado. Prep: Preparación quirúrgica. Postop: Postoperatorio.

CULTURA PROFESIONAL

La cultura es una mentalidad adquirida que define las normas profesionales, impulsa los comportamientos y modula los resultados.5,50,51 Las profesiones de la aviación y la salud comparten valores comunes en lo que respecta a la excelencia, la precisión, la resiliencia y la seguridad.5 Sin embargo, 2 aspectos específicos de la cultura quirúrgica pueden ser informados por la industria de la aviación. La cultura justa describe una forma justa, proporcional y transparente en la que los individuos son responsables de los errores. Crear un entorno seguro y abierto en el que se puedan reportar cuasi accidentes y errores es esencial para derivar el aprendizaje y mejorar la seguridad. Críticamente, una cultura justa no debe confundirse con un enfoque de «no culpa» en el que se permiten estándares deficientes, violaciones conscientes, negligencia o incluso sabotaje en nombre de informes abiertos. Las aerolíneas comerciales fomentan activamente la notificación de incidentes y accidentes, siendo conscientes de que los malos resultados de seguridad afectan en última instancia la viabilidad comercial.5 En la práctica quirúrgica, sin embargo, el error involuntario se ha encontrado tradicionalmente con una profunda intolerancia profesional, estigmatización social, como habilidades cognitivas: conciencia situacional, gestión de la carga de trabajo, resolución de problemas y toma de decisiones. b Habilidades de comportamiento: liderazgo, trabajo en equipo, comunicación y estándares profesionales. Si bien los altos estándares profesionales son absolutamente esenciales para la seguridad del paciente, la predisposición de los humanos a errar a veces se confunde con negligencia intencional. Por lo tanto, como era de esperar, algunos cirujanos aún pueden sentirse incómodos al informar incidentes de seguridad55 debido a la cultura de «acusar, culpar y criticar» (ABC)56 que a veces se ve en la práctica clínica. La resiliencia forman la base del alto rendimiento en cualquier profesión. Sin embargo, una cultura profesional sobredesarrollada de perseverancia y sobreactuación puede conducir al agotamiento, el estrés, las rupturas de relaciones, los comportamientos disruptivos y la falta de profesionalismo.57,58 Haciendo referencia a estos valores en la aviación, 1 piloto los describió como restos negativos del «espíritu de la guerra», afirmando que «no queremos pilotos héroes, queremos jugadores de equipo que puedan volar». 5

Soluciones traslacionales de la aviación comercial a la práctica quirúrgica

Si se esperan objetivos de daño cero de manera realista, algunas áreas de la práctica quirúrgica deben evolucionar para que coincidan con los estándares utilizados en la aviación comercial.

Simulación: Los cirujanos pueden necesitar realizar evaluaciones de simulación regulares y estandarizadas para probar sus habilidades técnicas y no técnicas tanto en situaciones de rutina como de emergencia. Si bien los escépticos argumentaran que estos requisitos no son realistas debido a los altos costos asociados, es importante recordar que las aerolíneas aplican estos estándares de seguridad sin dejar de ser comercialmente viables.5,c

Habilidades no técnicas: La destreza técnica por sí sola es insuficiente para lograr la calidad en la atención. En cambio, debemos reconocer que la forma en que los cirujanos deciden, piensan y se comportan puede actuar como poderosos catalizadores tanto para el éxito como para el fracaso. Por lo tanto, el entrenamiento quirúrgico también debe centrarse en las competencias cognitivas y conductuales. Además, la capacitación en factores humanos debe convertirse en un aspecto importante y obligatorio de la acreditación y revalidación quirúrgica, a lo largo de la carrera de un cirujano. Sus bases deben establecerse temprano en la educación de pregrado.

Observación entre pares: La observación de la práctica real y la retroalimentación estructurada son principios clave de la mejora continua en la aviación comercial.

Esto solo se reconoce parcialmente en la atención médica y debería convertirse en un aspecto central de la CPD quirúrgica. Los esfuerzos actuales para desarrollar entrenadores-clínicos en cirugía deben continuar para crear roles equivalentes a los capitanes de entrenamiento de línea en la aviación. La inmersión regular y regulada de estas personas en la práctica diaria de los cirujanos especialistas puede salvaguardar los estándares y facilitar el desarrollo profesional utilizando «operaciones de control».

Los entrenadores quirúrgicos deben estar facultados para proporcionar retroalimentación significativa y, cuando sea necesario, para tomar medidas, utilizando estándares profesionales aceptados de competencia técnica y no técnica.5

Cultura quirúrgica:

La seguridad quirúrgica no puede existir sin una cultura justa. La industria de la aviación destaca la necesidad de lograr la rendición de cuentas y el aprendizaje proporcionales, en lugar de la vergüenza y el castigo. Esto no solo protege a los pacientes de daños recurrentes, sino que también permite que el personal sea entrenado y apoyado cuando inevitablemente ocurren eventos adversos. Del mismo modo, una cultura de moderación y autoconciencia en la cirugía no debe confundirse con la tolerancia al bajo rendimiento o la mediocridad cómoda. En cambio, debemos ser conscientes de que tanto los cirujanos como los pacientes pueden verse perjudicados por el desprecio por nuestras limitaciones naturales.

Condición del operador: La optimización del estado físico, mental y emocional de los cirujanos debe reconocerse como un determinante importante de los resultados.5 En consecuencia, tanto los individuos como los sistemas de atención médica deben crear condiciones óptimas para el éxito. Estos incluyen ajustes a los patrones de trabajo, entornos clínicos y gestión de cargas de trabajo. No debemos olvidar que en la cirugía el éxito a menudo tiene que ver con la configuración.

CONCLUSIÓN

El uso excesivo o descontextualizado del paradigma de seguridad de la aviación y la atención médica puede conducir a generalizaciones engañosas y a la desconexión del usuario final. Los pilotos y cirujanos se enfrentan a diferentes desafíos profesionales. La enfermedad humana es más variable y volátil que la ingeniería aeronáutica, lo que hace que el sustrato del trabajo de un cirujano sea también peligroso e impredecible. Esta es una limitación importante a considerar al aplicar el paradigma de seguridad aérea a la práctica quirúrgica. Sin embargo, los autores sugieren que el enfoque de la industria de la aviación para el rendimiento y la seguridad sigue siendo muy relevante para los cirujanos modernos. Los humanos tienden a fallar de manera similar cuando son desafiados por situaciones novedosas, amenazantes o complejas. Como tal, los pilotos y cirujanos son susceptibles a modalidades de falla similares. Esto permite a las dos profesiones compartir estrategias para superar las limitaciones humanas universales. Visto a través de esta lente, el estudio de los modelos de seguridad de la aviación puede descubrir herramientas y conceptos valiosos que pueden mejorar los resultados de los pacientes. Los aviadores también pueden aprender de nuestras propias innovaciones de seguridad. La clave del éxito traslacional sigue siendo la adaptación clínica y la validación en la práctica. El desafío actual que enfrenta la profesión quirúrgica es no repetir los mismos errores que otras industrias ya han aprendido a superar, a menudo a costa de vidas humanas. Nuestro enfoque no debe estar en lo que hacen los pilotos, sino en cómo logran resultados confiables y resistentes. c Una compañía aérea que empleara a 4000 pilotos realizaría alrededor de 8000 sesiones de simulación por año, lo que equivale a 64.000 horas de capacitación y evaluación.

Nueva visión compartida de la Seguridad de los pacientes

Seguridad 2.0

Siguiendo a Hollnagel y a Fabían Vítolo:

En las Organizaciones de atención de la salud (Jordon et al., 2010; Sittig y Singh, 2010) y la profesión de enfermería (Chaffee y McNeill, 2007) se han caracterizado como sistemas adaptativos complejos (Braithwaite et al., 2013), con demandas y barreras desiguales y ondulantes para la prestación de cuidados. Todos los días en todo el mundo, millones de médicos brindan atención segura al paciente. Lo hacen dentro de sistemas complejos que utilizan enfoques tradicionales para la seguridad del paciente, enfoques que aplican soluciones de tipo lineal a un sistema adaptativo complejo, en un intento de restringir y evitar la variabilidad. Estas soluciones a menudo incluyen políticas, reglas, regulaciones y tecnología desarrollada para hacer cumplir la estandarización de la práctica clínica. La capacidad de adaptar, predecir, ajustar y compensar las barreras y deficiencias del sistema son características de los empleados experimentados y resilientes (Tucker y Edmondson, 2003; Hollnagel, Braithwaite y Wears, 2013c; Wears, Hollnagel y Braithwaite, 2015a; Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2017). Para adaptarse a las fallas operativas y brindar atención, los médicos de primera línea utilizan soluciones alternativas. Las soluciones alternativas difieren de los procedimientos prescritos o previstos por la organización y se emplean para eludir un obstáculo percibido o real para lograr un objetivo o alcanzarlo más fácilmente (Debono et al., 2013).

Se ha argumentado que, dadas las estructuras rígidas impuestas que intentan modelar el trabajo de los médicos y codificarlo en reglas, las soluciones son inevitables (Berg, 1994). Otros sugieren la posibilidad de soluciones alternativas para proporcionar soluciones innovadoras a los problemas y destacar las oportunidades de mejora (Tucker y Edmondson, 2002; Tucker y Edmondson, 2003; Lalley, 2014) y seguridad (Vincent, 2010). Sin embargo, la visión dominante en la literatura de atención médica es la de eludir los mecanismos de seguridad (Patterson et al., 2006; McAlearney et al., 2007; Rayo et al., 2007; Vogelsmeier, Halbesleben y Scott-Cawiezell, 2008), creando problemas imprevistos en el sistema (Mohr y Arora, 2004; Kobayashi et al., 2005) y los intentos desestabilizadores de estandarizar la práctica, las soluciones alternativas son perjudiciales y contribuyen a las organizaciones propensas al error (Spear y Schmidhofer, 2005). La opinión predominante sobre las soluciones alternativas sigue una lógica que argumenta: la estandarización de la práctica, impuesta por reglas, políticas, tecnología y capacitación, apoya la seguridad; las soluciones socavan la estandarización y pueden ser inseguras. Las soluciones alternativas tienen el potencial de crear una «economía subterránea en prácticas inseguras» (Wachter, 2008: 48). Sin embargo, dado que la mayoría de las veces las cosas van bien (Hollnagel, Wears y Braithwaite, 2015; Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2015), y dado que sabemos que el uso de soluciones alternativas es generalizado en la atención médica (Tucker y Edmondson, 2002; Kobayashi et al., 2005; Morath y Turnbull, 2005; Patterson et al., 2006; Koppel et al., 2008; Schoville, 2009; Halbesleben, 2010; Halbesleben et al., 2010; Rack, Dudjak y Wolf, 2012; Debono et al., 2013), entonces las soluciones de los médicos también deben contribuir a que las cosas salgan bien..

Las soluciones alternativas son ejemplos de resiliencia en acción, demostrando cómo los médicos de primera línea se adaptan continuamente a las condiciones fluctuantes y cierran la brecha entre el trabajo según lo imaginado (WAI) y el trabajo como se hace (WAD) para brindar atención (Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2017).

Investigar cómo las enfermeras promulgan y perciben soluciones alternativas, a pesar de la amenaza de una posible retribución profesional, proporciona una lente única para comprender cómo los procesos resilientes se integran y gestionan en el lugar de trabajo diario, y es el objetivo de este estudio. Al hacerlo, es importante considerar la perspectiva y el contexto locales.

La disminución de los eventos adversos se produce más bien porque las organizaciones aprenden a mejorar su funcionamiento diario y, por lo tanto, tienen éxito con más frecuencia.

Resilient Health Care se suscribe a una perspectiva que involucra a todo el sistema sobre cómo la seguridad, la calidad, la productividad, la satisfacción del paciente y más, representan facetas de la misma realidad, y sobre cómo los hospitales son sistemas sociotécnicos complejos en lugar de «fábricas» simplificadas para el tratamiento de enfermedades y la «producción» de pacientes satisfechos.

Los principales de estos son:

• El enfoque de RHC está en el trabajo clínico diario y por qué generalmente va bien (Seguridad-II) en lugar de en resultados adversos impredecibles, como incidentes y accidentes (Seguridad-I).

• RHC considera el trabajo tal como realmente tiene lugar (Trabajo como Se Hace) en lugar de en el trabajo como se supone o se espera que se haga (Trabajo-como-Imaginado). Esto se aplica a todo tipo de rendimiento y para todos los niveles de la organización, desde la «cara de carbón» clínica hasta la gestión.

«los fracasos son la otra cara de los éxitos», o en otras palabras, que los resultados que notamos (así como los resultados que no notamos) se producen básicamente de la misma manera, independientemente de si son aceptables o inaceptables. (Esto también se conoce como el principio de equivalencia, cf. Hollnagel, 2012.)

La consecuencia obvia del principio de equivalencia es, por lo tanto, un cambio de enfoque de los accidentes «inevitables» a la forma en que se llevan a cabo las actividades cotidianas. Además, es lógico que un aumento en el número de resultados aceptables –las situaciones en las que el trabajo ocurre como debería y donde los resultados son aceptables– conduzca a una disminución en el número de resultados inaceptables.

El trabajo se realiza, por definición, siempre para lograr los resultados previstos, lo que en la práctica significa que debe conducir a los efectos positivos deseados..

Cuando algo sale mal, hay un interés obvio en tratar de entender por qué sucedió para que podamos estar seguros al «encontrar y arreglar» las causas identificadas, generalmente tratando cada causa por su cuenta. (También ayuda a hacernos sentir seguros, al proporcionar una explicación socialmente aceptable de lo que sucedió). Por lo tanto, los esfuerzos de seguridad y la gestión de la seguridad en todas las industrias, ya que la atención médica no es una excepción, se centran en la aparición de resultados adversos y en encontrar medios para garantizar que su número se reduzca, preferiblemente a cero. Resilient Health Care comenzó abordando las preocupaciones que había expresado el llamado movimiento de seguridad del paciente (Wears y Sutcliffe, de próxima aparición).

En ese sentido, RHC ha seguido el mismo camino que la Ingeniería de Resiliencia, que también partió de la preocupación tradicional por las cosas que salen mal.

Pero esta disminución importante no se produce impidiendo que ocurran eventos de cierto tipo (accidentes e incidentes) o que se produzcan acciones de cierto tipo (violaciones y desviaciones). La disminución se produce más bien porque las organizaciones aprenden a mejorar su funcionamiento diario y, por lo tanto, tienen éxito con más frecuencia.

La ciencia de la seguridad y la ingeniería de resiliencia (RE) se pueden agregar con confianza a la lista, en la medida en que pueden considerarse ciencias en absoluto (Hollnagel, 2013b). Para estas ciencias a veces puede ser difícil producir predicciones comprobables o probar predicciones por medio de experimentos controlados, los cuales, para bien o para mal, se consideran cualidades atractivas. Por lo tanto, es necesario basar la práctica en datos o pruebas en lugar de en teorías y modelos. . Esto no es necesariamente un impedimento para la investigación y el desarrollo. De hecho, una consecuencia positiva es que es más probable que los hallazgos se relacionen directamente con la experiencia cotidiana y, por lo tanto, tengan un impacto directo en ella. La atención médica en general también debe depender en gran medida de los datos o la evidencia, ya que las teorías a menudo son vagas o deficientes. La medicina basada en la evidencia es claramente un ejemplo de eso, como su nombre lo indica. Esto se debe principalmente a que la atención médica se lleva a cabo en lo que comúnmente llamamos un sistema sociotécnico complejo.

El ejemplo clásico es el Método Baconiano descrito en Novum Organum de 1620. Este se ha convertido en el método científico estándar, a menudo presentado como «hipótesis-experimento-evaluación». Cuando esto se traduce como «planificar-hacer-verificar», se reconoce fácilmente como la base del más reciente «plan-hacer-estudiar-actuar», el ciclo PDSA o Deming, que es uno de los métodos más utilizados en la gestión de la atención médica. Aunque el PDSA estrictamente hablando es un método para la mejora continua de procesos y productos, la similitud con el método científico general es sorprendente y, por supuesto, no fortuita. Cuando se utiliza en el contexto de la investigación en lugar de «sólo» la mejora de la calidad, es sin embargo útil prestar atención a la advertencia de Deming de que «la experiencia por sí misma no enseña nada … Sin teoría, la experiencia no tiene sentido. Sin teoría, uno no tiene preguntas que hacer. Por lo tanto, sin teoría no hay aprendizaje» (Deming, 1994: 103). Una característica fundamental de las ciencias sociales es que no se ocupan de un tema constituido independientemente que continúa imperturbable independientemente de lo que hagamos. En las ciencias naturales, los científicos tratan de entender y teorizar sobre la forma en que está estructurado el mundo natural.

Las situaciones de la vida son inherentemente dinámicas e intratables como porque la presencia de los humanos como partes del sistema introduce una variabilidad que nunca se puede controlar: la comprensión es bidireccional y el sistema que se está estudiando no es inerte y estable. Lo mejor que se puede hacer es identificar los factores más importantes, ambientales, sociales y humanos, y recopilar datos suficientes para medir su influencia real. El objetivo en realidad no debería ser tener un control completo de la situación, ya que la variabilidad no solo es inevitable, sino también una contribución importante a cómo funciona el sistema.

Los cambios en el sistema se realizan para obtener un conjunto de efectos o consecuencias esperados, a menudo como reacción a algún tipo de evento u ocurrencia no deseado, pero también como parte de los esfuerzos para mejorar el rendimiento del sistema de una manera u otra (seguridad, calidad, eficacia y más). Cuanto más explícita sea la base de los cambios, más detallada puede ser la descripción de las consecuencias. El grado de detalle en la descripción puede ser insuficiente para calificar como la prueba de una hipótesis, pero puede ser suficiente para determinar las condiciones necesarias para hacer observaciones específicas, para identificar los cambios exactamente, tal vez como la preparación para generar hipótesis comprobables en un momento posterior.

Otra propuesta distinta de la ingeniería de resiliencia y Seguridad-II es que el rendimiento resiliente puede describirse como que requiere cuatro potenciales: el potencial para responder, el potencial para monitorear, el potencial para aprender y el potencial para anticipar. Si bien no se presenta formalmente como una teoría, al menos corresponde a un cuasi modelo y tal vez incluso a un modelo genérico de rendimiento resiliente (Hollnagel, 2017). También es la base de un método específico para desarrollar y gestionar los potenciales de resiliencia conocido como la red de Análisis de Resiliencia (RAG).

El análisis de los datos sobre el rendimiento humano que buscamos mejorar en todos los procesos asistenciales, de apoyo, de calidad, de seguridad, de gestión y organización se puede describirse convenientemente en las siguientes cinco etapas:

• Datos brutos. Los datos brutos constituyen la base a partir de la cual se realiza un análisis. Los datos brutos pueden considerarse como los fragmentos de un fenómeno o rendimiento, en el sentido de que los datos brutos no proporcionan en sí mismos una descripción coherente, sino que sirven como los bloques de construcción o fragmentos necesarios para dicha descripción. Los datos brutos constituyen el nivel elemental de datos de Procuring evidence for Resilient Health Care 23 para un conjunto determinado de condiciones. Por lo tanto, el nivel de datos brutos puede variar de un sistema a otro y de una situación a otra.

• Formato de datos intermedio. Este formato representa los resultados del procesamiento inicial de los datos sin procesar, por ejemplo, combinándolos u ordenándolos de alguna manera. En muchos casos, esto hace uso de una línea de tiempo, para proporcionar una explicación coherente de un fenómeno o actuación. Por lo tanto, es una descripción del rendimiento real, pero en los términos de un usuario profesional (experto en el dominio) en lugar de un investigador (experto en análisis), por lo tanto, el lenguaje desde el nivel de datos brutos en lugar de un lenguaje refinado y orientado teóricamente. El paso de los datos sin procesar al formato de datos intermedios es relativamente simple, ya que es más un reordenamiento que una interpretación de los datos sin procesar.

• Datos de eventos categorizados. En esta etapa, el formato de datos intermedios se ha transformado en una descripción de la tarea o el rendimiento utilizando términos y conceptos que reflejan la base teórica para el análisis. Las descripciones de rendimiento aún pueden ordenarse a lo largo de una línea de tiempo que es específica para la situación en cuestión, pero utiliza las categorías relacionadas con conceptos o suposiciones importantes. La transformación cambia la descripción del rendimiento real a una descripción formal del rendimiento durante el evento observado. El paso del formato de datos intermedios a los datos categorizados puede ser bastante elaborado, ya que esencialmente es un análisis teórico del rendimiento real. El énfasis también cambia de proporcionar una descripción de lo que sucedió a proporcionar una explicación también.

• Descripción conceptual. En esta etapa del análisis, la descripción ya no se refiere a una situación particular, sino que está dirigida a presentar las características comunes de una serie de situaciones. La descripción de lo que es común a múltiples actuaciones conduce a una descripción del rendimiento genérico o prototípico. Esto todavía puede ordenarse a lo largo de alguna línea de tiempo, pero la dimensión subyacente se libera de los eventos específicos. El paso de lo formal a lo prototípico suele ser bastante elaborado y requiere de un analista con una experiencia considerable, además de diversas ayudas de traducción especializadas..

• Descripción de la competencia. La etapa final del análisis de datos conecta la descripción conceptual con los antecedentes teóricos. La descripción de la competencia se refiere a los conceptos o ideas básicas, que en el caso de RHC (y la ingeniería de resiliencia) son los potenciales para el rendimiento resiliente, WAD, variabilidad del rendimiento, soluciones, compensaciones, etc. La descripción de la competencia debe ser relativamente independiente del contexto: es la descripción del repertorio conductual de personas y organizaciones independientes de cualquier situación particular, aunque, por supuesto, todavía restringida a ciertas clases de 24 situaciones de Erik Hollnagel. Tan pronto como se proporciona un contexto, la descripción de la competencia puede convertirse en una descripción del rendimiento prototípico y, a la espera de más información y especificación, una descripción del rendimiento típico. Por lo tanto, la descripción de la competencia puede verse como la base para la predicción del rendimiento, por ejemplo, durante el diseño del sistema. Las relaciones entre las cinco etapas se pueden representar como se muestra en la Figura 3.2. La representación utiliza la idea de funciones e ilustra las relaciones entre las etapas (niveles de procesamiento de datos) y las funciones características en el análisis de datos. Todos los estudios descritos en este libro se centran en la «tercera» función, es decir, la identificación de patrones y rasgos típicos. Esto también se puede describir como un análisis temático, que es una forma de análisis común en la investigación cualitativa. Como su nombre lo indica, el análisis temático busca temas o patrones reconocibles en los datos que apuntan a problemas genéricos (nomotéticos), cosas que son comunes a los fenómenos y actuaciones tal como se ven en el rendimiento cotidiano.

El desarrollo de Resilient Health Care, así como de la ingeniería de resiliencia, ha enfatizado o identificado varios fenómenos destacados.

El principal de ellos es la naturaleza del rendimiento diario (WAD), específicamente el uso intencional de ajustes de rendimiento y soluciones alternativas para superar problemas concretos.

En los últimos años, la discusión con médicos, gerentes y responsables políticos sobre los principios de las ingeniería de la resiliencia los ha encontrado muy receptivos a las ideas, pero inseguros sobre cómo aplicarlos en la práctica. Nuestra opinión es que, a menos que se pueda demostrar que los principios como de las energías renovables mejoran la calidad de la atención, con una orientación clara sobre su aplicación práctica, las ideas no se adoptarán en la práctica. Esperamos que los resultados del estudio general (a principios de 2017) nos permitan ampliar y desarrollar el marco teórico basado en la experiencia práctica de la implementación de un enfoque de resiliencia para la mejora de la calidad. Los objetivos del estudio fueron investigar los procesos organizativos desde una perspectiva de resiliencia y, sobre la base de los hallazgos, diseñar e implementar intervenciones para aumentar la calidad y la seguridad de la atención.

En este estudio se definió una perspectiva de resiliencia como un enfoque en los conceptos teóricos clave de RE: variabilidad en el entorno, adaptaciones realizadas para hacer frente a la variabilidad, compensaciones de objetivos y variabilidad en los resultados (Hollnagel, Wears y Braithwaite, 2015). En particular, queríamos comprender cómo la resiliencia permite respuestas adaptativas y afecta los resultados. La resiliencia se puede definir como «la capacidad del sistema de atención médica (una clínica, una sala, un hospital, un país) para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de eventos (cambios, perturbaciones y oportunidades), y por lo tanto mantener las operaciones requeridas en condiciones esperadas e inesperadas» (Wears, Hollnagel y Braithwaite, 2015a, p. xvii).

Es importante señalar que esta definición enfatiza que la resiliencia es una capacidad de adaptación, más que un estado del sistema. Se cree que la capacidad de adaptación está respaldada por cuatro habilidades que permiten un desempeño resiliente: responder a los problemas, monitorear el estado del sistema de trabajo, anticipar desarrollos futuros y aprender de experiencias anteriores (Hollnagel, 2009b).

Razonamos que en una organización compleja es probable que la capacidad de adaptación se distribuya de manera compleja a través de diferentes funciones y actividades de atención médica, lo que dificulta la observación directa. No está codificado ni es descriptible en términos de una sola persona, rol, proceso o unidad, pero es probable que el desempeño resiliente sea observable cuando se logran buenos resultados a pesar de las presiones y dificultades. Nuestra perspectiva ontológica de la naturaleza de la resiliencia sugirió que el estudio de la resiliencia requeriría una comprensión sutil, matizada y profunda del entorno clínico. Esta postura ontológica dio forma a nuestra visión de qué datos serían de valor para arrojar luz sobre la resiliencia o, en otras palabras, nuestra epistemología.

Estudiar la resiliencia, para nosotros, implicaría estudiar el mundo social de la clínica, cómo los actores dan sentido a su entorno y toman medidas sobre la base de su comprensión. Por lo tanto, utilizamos un enfoque ampliamente interpretativo para comprender el mundo clínico utilizando la comprensión de los participantes de su entorno y nuestra propia comprensión de la resiliencia (Ritchie et al., 2013). Este enfoque interpretativo se complementó con una estrategia combinada inductiva/deductiva para la recopilación y el análisis de datos. La adopción, a priori, de un marco de conceptos amplios de ER fue necesaria para interpretar las actividades del trabajo clínico cotidiano y generar información sobre la resiliencia del sistema. Por lo tanto, la deducción se combinó con la inducción en las fases de recopilación, análisis e interpretación de los datos. Aunque algunos relatos de procesos científicos consideran que la inducción y la deducción son mutuamente excluyentes, existe una creciente conciencia de la necesidad de emplear ambos para tratar de comprender fenómenos complejos (por ejemplo, véase Langley, 1999; Wallace et al., 2003).

En un estudio que se llevó a cabo en la dirección de medicina emergencia en un gran hospital universitario de Londres. La unidad consta de tres salas con una Ingeniería de Resiliencia para la mejora de la calidad, estructura de gestión general y se especializa en la atención de personas mayores con afecciones crónicas y comorbilidades múltiples, la mayoría de las cuales ingresan a través del Departamento de Emergencias del hospital. La OPU cuenta con un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y asistentes de atención médica que brindan la mayor parte de la atención personal de enfermería.

El trabajo de campo se llevó a cabo en los tres sitios de la unidad. Fuentes de datos La aprobación ética para la etapa exploratoria del estudio se obtuvo del comité de ética de la Universidad. Inicialmente cubría solo la primera fase de observaciones y entrevistas, con el requisito de presentar una nueva solicitud cuando se conocieran los detalles de las intervenciones. La investigación comenzó con observaciones generales de la organización de la unidad y su estructura y funciones.

Los investigadores inicialmente se estacionaron en el centro de cada sala desde donde podían observar las actividades. Después de familiarizarse, siguieron al personal clínico mientras realizaban su trabajo diario e interactuaron con ellos de forma natural a medida que surgía la oportunidad.

En todos los casos se tuvo cuidado de evitar invadir procedimientos íntimos o presenciar intercambios confidenciales entre el personal y los pacientes.

De acuerdo con el enfoque formativo, el enfoque de las observaciones se refinó gradualmente a medida que aumentaba la familiaridad con el entorno y se desarrollaban las relaciones con el personal..

Durante las primeras etapas de la reunión de datos, se identificaron los principales mecanismos de coordinación dentro de la OPU, incluidas las reuniones de equipos multidisciplinarios, las rondas de juntas, las rondas de barrio, las reuniones de personal y las entregas.

La observación se amplió para incluir estas actividades.

Al mantener una presencia constante en el departamento, los investigadores se hicieron bien conocidos por el personal y los pacientes y pudieron desarrollar un alto nivel de familiaridad con el entorno clínico.

En total, se realizaron 50 horas de observación formal. También se realizaron entrevistas con una variedad de personal de diferentes disciplinas y niveles de antigüedad en las que se pudieron explorar y aclarar los problemas identificados en las observaciones o en la literatura de ER. Se realizaron catorce entrevistas semiestructuradas. Recopilación de datos Las relaciones de investigación existentes entre los miembros del equipo de investigación y el personal clave de la OPU fueron cruciales para facilitar el acceso a los sitios de estudio.

El equipo de investigación incluye médicos de los entornos del estudio, y esto fue esencial para permitir a los investigadores acceder a los entornos y también para crear conciencia sobre el estudio y obtener el apoyo de otras partes interesadas clave. Los miembros clínicos del equipo de investigación también ayudaron a comprender los datos recopilados y refinar el enfoque del estudio. En el curso de recopilación de datos de Janet E. Anderson et al., y en foros formales, el equipo de investigación ha tenido contacto con miembros de alto rango del hospital y, como resultado, el estudio tiene un alto perfil dentro de la organización. Esto significa que hay apoyo para los objetivos del estudio y las posibles intervenciones, que serán útiles en la implementación. Dos investigadores (MD y JB) que trabajan a tiempo completo recopilaron todos los datos. Extensas notas de campo, incluyendo reflexiones sobre las experiencias de los investigadores, se hicieron a mano durante las observaciones. Estos se transcribieron y ampliaron después de la sesión de observación y se guardaron electrónicamente utilizando un software de archivo. Las entrevistas semiestructuradas se realizaron con una guía temática y se grabaron electrónicamente. Los datos de la entrevista fueron transcritos profesionalmente. Análisis de datos El estudio generó una gran cantidad de datos cualitativos y el desafío fue identificar una forma de capturar las características importantes de la resiliencia organizacional y organizarla de una manera coherente y significativa. El análisis fue un proceso extendido de varias fases como se describe a continuación. Identificación de temas El objetivo del primer paso fue identificar las principales características de la resiliencia en cada entorno mediante un proceso inductivo basado en datos. El equipo de investigación ampliado se reunió muchas veces para reflexionar y discutir los datos en bruto y familiarizarse con ellos. Se realizó un análisis temático de grano grueso para identificar las principales características de los datos. Se identificó una estructura temática tentativa a través de la discusión y esto se probó con los datos utilizando la función de búsqueda en el software de análisis para recuperar datos relevantes (por ejemplo, buscar el término alta para recuperar datos relevantes sobre la planificación del alta). Luego, el equipo de investigación revisó el datos recuperados para cada tema para determinar si los datos eran coherentes y que el nombre del tema resumía adecuadamente los datos. Este proceso se repitió varias veces hasta que los temas identificados fueron coherentes e informativos.

Se identificaron seis temas generales que capturaron aspectos importantes del trabajo en la OPU. Fueron: revisión del desempeño y aprendizaje, planificación del alta y reuniones de equipo multidisciplinario, servicios familiares y sociales, roles del personal y coordinación de tareas clínicas, prestación de atención e interrupciones agudas.

Narrativas de resiliencia

Se escribió una narrativa de resiliencia para cada uno de los seis temas. Los métodos narrativos de análisis de datos e informes se utilizan a menudo cuando el objetivo es dar sentido a un proceso complejo. Los relatos narrativos tienen una estructura de Ingeniería de resiliencia para la mejora de la calidad que es cronológica, pero no lineal. Describen trayectorias de acción (Greenhalgh, Russell y Swinglehurst, 2005) incrustadas en el contexto social y organizativo en el que se producen. Los eventos y las acciones están vinculados para explicar y dar sentido a las acciones. Las narrativas de resiliencia son descripciones extendidas de los datos para cada tema, respondiendo a las preguntas: ¿cómo se organiza el trabajo (por ejemplo, en relación con el alta o la interacción con la familia), qué varía, por qué y cómo se logran los resultados? Escribir las narrativas requirió cierta interpretación, pero las cuentas se mantuvieron lo más cerca posible de los datos.

En su conjunto, las narrativas de resiliencia proporcionaron una descripción ampliada de cómo funciona la OPU, organizada por las características que son importantes para la resiliencia. . Revisión y validación Las narrativas fueron revisadas por el equipo de investigación ampliado, incluidos los médicos con conocimiento de los principios de OPU y RE (AH). Se instruyó a los revisores para que revisaran las narrativas en busca de exactitud y omisiones y que proporcionaran interpretaciones alternativas o complementarias si era apropiado. Después de la discusión, las narrativas se modificaron para reflejar la comprensión actualizada de los datos.

Mapeo a la teoría

El objetivo de este paso en el análisis fue vincular los datos a los conceptos de RE utilizando un enfoque deductivo. Las narrativas de resiliencia se codificaron utilizando los siguientes temas derivados de la teoría RE.

• Desalineaciones entre demanda y capacidad o presiones.

• Variabilidad: ¿qué varía y por qué?

• Adaptaciones: ¿cómo responden las personas a las presiones y la variabilidad?

• Compensaciones de objetivos y priorización de decisiones.

• Anticipación: ¿cómo se planifican los desarrollos futuros?

• Monitoreo: ¿cómo se monitorea el estado del sistema y se identifican los problemas?

• Responder: ¿quién responde a los problemas y qué hacen?

• Aprendizaje: ¿cómo se captura, analiza y utiliza la experiencia previa para el aprendizaje?

Luego se produjeron resúmenes extendidos que describían los temas teóricos para cada narrativa. Identificación de intervenciones de mejora de la calidad

El propósito de este trabajo es ilustrar el vínculo lógico entre los datos recopilados, el proceso de análisis y la intervención final propuesta. Aunque nos centramos en un subconjunto de los datos con fines ilustrativos, es importante tener en cuenta que durante el proceso de análisis las viñetas aisladas no se sacaron de contexto ni se consideraron solas. Los datos siempre se analizaron en el contexto de los hallazgos generales del estudio para evitar el riesgo de extrapolar a partir de instancias individuales que no representaban el entorno de trabajo con precisión. La planificación del alta se llevó a cabo en reuniones regulares del equipo multidisciplinario (MDT). Las reuniones formales de MDT dirigidas por consultores se llevaron a cabo regularmente los días de semana para reunir a los grupos de personal para discutir pacientes individuales y planificar el alta oportuna y segura. Las reuniones proporcionaron un foro para que el personal discutiera la atención al paciente y desarrollara una comprensión compartida de los objetivos y el progreso de cada paciente. Cada grupo disciplinario aportó ideas que no estaban disponibles para el resto del equipo. Por ejemplo, los fisioterapeutas contribuyeron con información sobre los problemas de movilidad y los terapeutas ocupacionales tenían información sobre las necesidades de atención social. Se esperaba que los funcionarios se prepararan para esas reuniones y asistieran a ellas, y en la reunión se asignaron tareas para cada grupo de personal. De las notas de campo observacionales quedó claro que la planificación del alta era difícil y consumía mucho tiempo debido a la necesidad de coordinar muchas prioridades y recursos diferentes y al estado fisiológico cambiante del paciente. Los siguientes extractos de las notas de campo ilustran algunos de los desafíos. Consulta sobre por qué un paciente en particular no se fue a casa según lo planeado. Charlas entre el equipo de fisioterapia y los médicos junior. Fecha estimada de descarga (EDD) modificada en pizarra. Paciente dado de alta pero sin familia en casa, esto causa estrés para una enfermera del personal que no estaba al tanto de la situación..

El análisis mostró que los conceptos de RE más relevantes para el proceso de descarga fueron:

• Desajustes entre la demanda de servicios después del alta y la disponibilidad de esos servicios.

• Variabilidad debido a factores individuales del paciente, como la disponibilidad de cuidadores, las preferencias personales y el entorno del hogar.

• Las compensaciones de objetivos ocurrieron constantemente. Por ejemplo, dar de alta a un paciente, incluso si no está completamente listo, puede ser necesario debido a un brote de infección en la sala, o la estadía puede extenderse debido a las preocupaciones sobre la seguridad en el hogar, o el alta puede acelerarse para que los pacientes no se mantengan en el fin de semana (cuando no se producen altas).

• El seguimiento del proceso de aprobación de la gestión fue difícil porque no hay ningún artefacto que documente el progreso que se comparta entre los diferentes grupos de personal. Hay una pizarra blanca con una fecha de alta propuesta para cada paciente pero esta no muestra tareas o acciones pendientes y quién es responsable de ellas y no siempre está al día.

Conclusiones:

El enfoque de la ingeniería de la resiliencia, o cómo hacer bien las cosas siempre, en situaciones cambiantes y tensas, debe aplicarse a todos los aspectos que reconocemos como parte de la seguridad de los pacientes, en La identificación, la señalización, el manejo de vías, evitar errores de medicación, evitar caídas, lavado de manos, prevención de escaras, de tromboembolismo pulmonar, la cirugía segura, la seguridad anestésica, obstétrica, en las unidades de cuidados intensivos, el monitoreo, check list quirúrgico, bundle de asistencia respiratoria mecánica, de colocación de vías centrales, cuidado de efectos personales, continuidad de atención, mejora en la transición de cuidados y en la comunicación especialmente pase de guardia, actividades de mutuo control médico, prescribir en función de evidencia científica, generar una cultura organizacional por la seguridad y compromiso gerencial.

A nivel práctico, las organizaciones de atención médica deben ser más proactivas y más conscientes de la forma en que gestionan la seguridad. Ser más proactivo requiere asumir una mayor responsabilidad en las mejoras de seguridad y depender menos de los objetivos y conductores establecidos externamente. Ser más consciente implica que las organizaciones de atención médica deben tener conciencia y apoyar la contribución positiva de las compensaciones que los profesionales de la salud deben hacer a diario.

Si bien el caso Safety-II podría no convertirse, y probablemente no debería, en un instrumento regulador, se podría ganar mucho si se contara con la aceptación y el apoyo reglamentarios.

Las organizaciones de atención médica requieren garantías de que no serán penalizadas por exponer vulnerabilidades en su sistema y por invertir recursos en comprender y apoyar la variabilidad del rendimiento en lugar de cumplir con los objetivos estáticos relacionados con el rendimiento.

Tanto los proveedores de servicios de atención sanitaria como los organismos reguladores requieren educación sobre los principios de la atención sanitaria resiliente, así como sobre la gestión proactiva de la seguridad en general. Las partes interesadas requieren acceso a ejemplos prácticos y orientación que tenga en cuenta las características específicas de la atención médica como industria. Además, existe una necesidad urgente de más evidencia empírica de la efectividad de los enfoques de atención médica resilientes en la práctica.

Hepatitis aguda grave en niños: investigar los superantígenos del SARS-CoV-2

Recientemente, ha habido informes de niños con una forma aguda grave de hepatitis en el Reino Unido, Europa, los Estados Unidos, Israel y Japón.1 La mayoría de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales y luego progresan a ictericia y, en algunos casos, insuficiencia hepática aguda. Hasta ahora, no se han encontrado exposiciones ambientales comunes, y un agente infeccioso sigue siendo la causa más plausible.

Los virus de la hepatitis A, B, C, D y E no se han encontrado en estos pacientes, pero el 72% de los niños con hepatitis aguda grave en el Reino Unido que se sometieron a pruebas de adenovirus tenían un adenovirus detectado, y de los 18 casos subtipados en el Reino Unido, todos fueron identificados como adenovirus 41F.1,2

Este no es un subtipo infrecuente, y afecta predominantemente a niños pequeños y pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha informado previamente que el adenovirus 41F cause hepatitis aguda grave. El SARS-CoV-2 se ha identificado en el 18% de los casos notificados en el Reino Unido y en 11 (11%) de los 97 casos en Inglaterra con datos disponibles que dieron positivo al SARS-CoV-2 al ingreso; otros tres casos habían dado positivo dentro de las 8 semanas anteriores al ingreso.2

Es probable que las pruebas serológicas en curso arrojen un mayor número de niños con hepatitis aguda grave e infección previa o actual por SARS-CoV-2. Se informó que once de los 12 pacientes israelíes habían tenido COVID-19 en los últimos meses,3 y la mayoría de los casos reportados de hepatitis fueron en pacientes demasiado jóvenes para ser elegibles para las vacunas COVID-19. La infección por SARS-CoV-2 puede dar lugar a la formación de reservorios virales.4

La persistencia viral del SARS-CoV-2 en el tracto gastrointestinal puede conducir a la liberación repetida de proteínas virales a través del epitelio intestinal, dando lugar a la activación inmune.5 Dicha activación inmune repetida podría estar mediada por un motivo de superantígeno dentro de la proteína espiga del SARS-CoV-2 que se asemeja a la enterotoxina estafilocócica B,6 desencadenando una activación amplia e inespecífica de las células T. Esta activación de células inmunes mediada por superantígenos se ha propuesto como un mecanismo causal del síndrome inflamatorio multisistémico en niños.4,7 Se ha notificado hepatitis aguda en niños con síndrome inflamatorio multisistémico, pero no se investigó la coinfección de otros virus.8

Planteamos la hipótesis de que los casos recientemente notificados de hepatitis aguda grave en niños podrían ser una consecuencia de la infección por adenovirus con trofismo intestinal en niños previamente infectados por SARS-CoV-2 y portadores de reservorios virales (apéndice). En ratones, la infección por adenovirus sensibiliza al shock tóxico posterior mediado por estafilococosenterotoxina B, lo que lleva a insuficiencia hepática y muerte.9

Este resultado se explicó por el sesgo inmune tipo 1 inducido por adenovirus, que, tras la posterior administración de enterotoxina B estafilocócica, condujo a una producción excesiva de IFN-γ y IFN-γ -apoptosis mediada de hepatocitos.9 Traducido a la situación actual, sugerimos que se investigue a los niños con hepatitis aguda por persistencia del SARS-CoV-2 en las heces, sesgo del receptor de células T y regulación al alza del IFN-γ , ya que esto podría proporcionar evidencia de un mecanismo de superantígeno del SARS-CoV-2 en un huésped sensibilizado al adenovirus-41F. Si se encuentra evidencia de activación inmune mediada por superantígenos, se deben considerar terapias inmunomoduladoras en niños con hepatitis aguda grave.

Liderazgo clínico para mejorar la Microgestión. Gestión Clinica Riikka Hofmann, Jan D. Vermunt

09 agosto 2020

https://doi.org/10.1111/medu.14343

Este trabajo me interesó por la importancia capital del liderazgo en la microgestión, para administrar mejor los recursos de diagnóstico y tratamiento y disminuir variabilidad, aumentar la apropiabilidad, el choosing wisely. Como logramos la comprensión y voluntad del cambio fundamentalmente en los médicos, generar capacidad de involucramiento de las partes interesadas, sacar a la organización del estancamiento, de la apatía, de la depresión, intentar trasponer las fronteras, implementar el cambio y que se hagan protagonistas, es lo más complejo, que los cambio lleguen a las personas. Asumir los riesgos para que los cambios lleguen a las personas.

Introducción

El objetivo de este estudio es desarrollar un modelo de resultado conceptualmente sólido para el desarrollo del liderazgo clínico (CL) en la atención médica, vinculando el aprendizaje profesional individual y el cambio organizacional.

El CL de los médicos de primera línea a menudo se ofrece como una solución a los desafíos de atención médica en todo el mundo. Sin embargo, hay una escasez de evidencia rigurosa de la efectividad del desarrollo de CL, o teorías que lo respalden. Es importante destacar que la literatura actualmente carece de modelos de resultados sólidos para el desarrollo de CL, lo que impide evaluaciones de impacto sólidas.

Métodos

Este estudio de métodos mixtos integrados secuenciales de múltiples fuentes se basa en el análisis sistemático del contenido de los documentos de política del NHS y los datos empíricos de un estudio de evaluación del programa CL: análisis factorial exploratorio (EFA) de las respuestas a la encuesta de 142 participantes y análisis cualitativo temático de 30 entrevistas en profundidad a los participantes en seis cohortes. A través de la integración de los hallazgos de los tres análisis, examinamos: (a) los resultados organizacionales esperados de CL, (b) los resultados de aprendizaje individuales del desarrollo de CL, y (c) los mecanismos que vinculan los dos.

Resultados

El análisis de políticas identificó tres soluciones deseadas a los problemas clave de salud que se espera que CL ofrezca: Acelerar las buenas prácticas, Colaboración y diálogo interprofesional, y Cambio y transformación. La triangulación de los resultados de la EPT con el análisis cualitativo produjo cinco constructos de resultados individuales: autoeficacia, participación de las partes interesadas, agencia, experiencia en el cruce de límites y voluntad de asumir riesgos y aprender de los riesgos y fracasos. Un análisis cualitativo adicional descubrió mecanismos clave que vinculan los resultados individuales con los cambios organizacionales deseados.

Discusión

A pesar de las importantes inversiones en el desarrollo de CL en el Reino Unido y en todo el mundo, la ausencia de modelos de resultados conceptualmente sólidos y operacionalmente específicos que vinculen el impacto individual y organizacional impide evaluaciones rigurosas de la efectividad del programa. Nuestro estudio desarrolló un nuevo modelo de resultados individuales y organizacionales que incluye una teoría del cambio para el liderazgo clínico. Nuestros hallazgos contribuyen aún más a la teoría del aprendizaje profesional en entornos médicos al conceptualizar y operacionalizar los mecanismos que operan entre los resultados de aprendizaje individuales y organizacionales.

Desarrollo:

Los sistemas de salud de todo el mundo se enfrentan a importantes desafíos relacionados con la creciente complejidad de los problemas clínicos y la financiación, organización y calidad de la atención sanitaria.

El liderazgo clínico se refiere al liderazgo de los médicos en el contexto de sus roles clínicos (en lugar de reemplazar la práctica clínica con puestos de gestión formales). ¹ Esto implica ampliar las funciones, la formación y las competencias existentes de los médicos. Muchos países ahora tienen marcos nacionales de liderazgo clínico para médicos, como el Marco de Competencias de Liderazgo Médico (MLCF) del Reino Unido,⁶ CanMEDS en Canadá⁷ y el marco Health LEADS Australia. ⁸^, ⁹ En los Estados Unidos, aunque no es un requisito del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME), la capacitaciónen liderazgo se ha destacado como clave¹⁰ y se ha incorporado cada vez más en los programas de educación médica de posgrado¹¹^, ¹² con desarrollos similares que tienen lugar en toda Europa. ¹³^–¹⁵ También se ha identificado recientemente la necesidad de prestar atención al desarrollo del liderazgo clínico de los médicos en América Latina¹⁶ y en los países de ingresos bajos y medios del Sur Global. ¹⁷^–¹⁹

Rosenman et al²⁷ concluyen que «[determining best practices in leadership training se confunde por la variabilidad en las definiciones de liderazgo, la ausencia de marcos de apoyo y la escasez de evaluaciones sólidas». A pesar de la dificultad de evaluar experimentalmente el impacto más amplio de las intervenciones complejas de desarrollo profesional, la evaluación del desarrollo del liderazgo clínico, se enfrenta a un desafío más fundamental: ¿qué es el «liderazgo clínico» como el resultado deseado? En su estudio experimental del desarrollo del liderazgo clínico, Lornudd et al³⁴ destacaron la ausencia de medidas de resultado adecuadas para evaluar el impacto del desarrollo profesional del liderazgo clínico. Una revisión reciente de los instrumentos para evaluar el desarrollo del liderazgo clínico apoya esta observación. ³⁵ La ausencia de medidas apropiadas refleja una falta más amplia de claridad conceptual sobre lo que significa el liderazgo clínico, identificada en varias revisiones¹^, ²^, ²⁷^, ²⁸ como que impide una investigación empírica acumulativa rigurosa. Para desarrollar claridad conceptual y construcciones sólidas de liderazgo clínico, las revisiones sistemáticas han pedido una variedad de métodos, incluidos estudios en profundidad. ¹^, ²^, ²⁸

Las teorías de liderazgo clínico también pueden carecer de especificidad operativa. La literatura de liderazgo clínico discute el liderazgo transformacional,^3, ^4, ^41, ⁴² auténtico,^4, ⁴² compartido^3, ^4, ^43;distribuido,^3, ^42, ⁴⁴ y colaborativo o colectivo,^45, ⁴⁶ todos destacando la necesidad de mirar más allá del individuo. Al igual que los modelos de liderazgo, tales nociones pueden ser útiles para las discusiones en el lugar de trabajo. Sin embargo, gran parte de la literatura sobre estos conceptos consiste en informes y documentos de discusión, con pocos estudios empíricos sistemáticos, mientras que muchos programas de desarrollo de liderazgo no incorporan tales teorías. ¹^, ²^, ²⁷ Gronn⁴⁷ ha descrito tales teorías como formas de caracterizar el liderazgo de una organización en lugar de como modelos. Para evaluar el desarrollo del liderazgo clínico, necesitamos un modelo conceptualmente integrado que vincule las competencias y los comportamientos con los resultados organizacionales y tenga una especificidad operativa que permita estudios empíricos. A continuación, revisamos los estudios empíricos de liderazgo clínico para identificar patrones que podrían informar dicho modelo.

Resultado	Evidencia del impacto del desarrollo del liderazgo clínico en los resultados de aprendizaje individuales	Evidencia de vínculo con mejoras organizacionales
Conocimiento y actitudes hacia los problemas organizacionales	Se ha descubierto que el desarrollo del liderazgo clínico mejora: Conocimiento de los participantes y comprensión de cómo funciona la atención médica (incluidas las finanzas)²^, ²⁸^, ²⁹^, ³¹^, ³⁶^, ⁷³^–⁷⁵^, ⁷⁷; El sentido de empoderamiento de los participantes en sus trabajos y un cambio de mentalidad en la forma en que los participantes vieron su papel en la mejora del servicio²^,28 ^, ²⁹^, ³⁶^, ⁷⁴^–⁷⁸; confianza en sí mismos de los participantes como líderes¹⁴^, ²⁸^, ²⁹^, ³¹	El conocimiento de las finanzas y cómo funciona la organización es esencial para el liderazgo clínico con el fin de ofrecer atención clínica de manera efectiva dentro de los recursos^existentes²⁴, ⁴⁹ Motivación y compromiso de los médicos para contribuir activamente a la mejora organizacional dentro de sus roles clínicos vinculados con el desempeño organizacional en la investigación exploratoria⁷⁹^–⁸¹
Capacidad para liderar a otros	Se ha descubierto que el desarrollo del liderazgo clínico mejora: Capacidad de los participantes para trabajar y dirigir a otros²^, ¹³^, ²⁸^, ³¹^, ³⁶^, ⁷³^–⁷⁷^, ⁸² Y su capacidad para plantear cuestiones de manera efectiva^2, ^28, ^73, ^76, ⁸²	Estilos de liderazgo orientados a las relaciones con los demás efectivos en los resultados clínicos⁸³
Capacidad para establecer contactos con otros	Se ha descubierto que el desarrollo del liderazgo clínico mejora: Capacidad de los participantes para involucrar a las partes interesadas²^, ²⁸^, ³⁶, ⁷⁴^, ⁷⁷^, ⁷⁸	Reducir la resistencia entre los médicos a comprometerse con el manejo es importante para una colaboración efectiva⁴⁸; Se ha comprobado que la experiencia en colaboración es específica del dominio^84, lo que sugiere que el desarrollo de competencias de colaboración entre dominios puede apoyar los resultados de la organización

La síntesis de la evidencia encontró que obtener conocimiento organizacional puede no motivar a los médicos a involucrarse con los problemas organizacionales. La investigación que investiga las condiciones de un cambio profesional y organizativo exitoso ofrece más información sobre dichos mecanismos. La investigación de aprendizaje profesional de entornos educativos y clínicos sugiere que la autoeficacia (la creencia de los profesionales en su capacidad para manejar eficazmente los desafíos relacionados con el liderazgo, incluidas las creencias automotivacionales) es una dimensión clave,⁵¹^, ⁵² con una mayor autoeficacia de los profesionales que permite un mayor compromiso y perseverancia. ⁵³ Esto se vincula con la agencia: la «posibilidad y la voluntad de los participantes de impactar (y eventualmente transformar) la actividad en la realización de la cual están comprometidos». ⁵⁴ La investigación ha encontrado que cuando se enfrentan a desafíos, los profesionales a menudo se definen a sí mismos como no agentes en sus actividades profesionales, enmarcando el cambio líder en su práctica como fuera de su alcance. ⁵⁵ Estos conceptos ayudan a explicar por qué las organizaciones de los participantes no se benefician automáticamente del desarrollo del liderazgo clínico.

Además, la investigación muestra que la colaboración efectiva a través de los límites profesionales requiere una capacidad para trabajar más allá de esos límites. ⁵⁶ Los nuevos conocimientos deben ser analizados y adaptados por los médicos. ⁵⁷^–⁵⁹ Más que la apropiación de los conocimientos/competencias de otros grupos profesionales (como la gestión), los profesionales deben llegar a comprender y trabajar productivamente con las perspectivas/motivos de los demás, para desarrollar un conocimiento común. ⁶⁰ La investigación sobre liderazgo clínico sugiere que el desarrollo de este conocimiento común requiere un esfuerzo decidido: cuando los médicos y los gerentes no clínicos trabajan juntos sin una apreciación del conocimiento del otro y los objetivos compartidos, los abismos entre sus perspectivas y prioridades se intensificarían en lugar de disminuir. ²⁴ Por último, la transformación es arriesga y no se Asienta fácilmente con los sistemas de salud con aversión al riesgo y alta responsabilidad. ⁶¹

Para concluir, superar la resistencia a la participación en el liderazgo / gestión y las dificultades de la colaboración interprofesional puede requerir un enfoque en la autoeficacia y el sentido de agencia de los médicos, comprometerse y comprender las perspectivas y motivos de los demás, y abordar el riesgo.

3.3.1 Conocimiento/Comprensión y Mentalidad

Las entrevistas respaldan aún más la importancia del conocimiento sobre cómo funcionan las organizaciones de salud como parte de los resultados del desarrollo del liderazgo. Ampliando esto a través de los datos de la entrevista, sugerimos que se trata de lo que la literatura de aprendizaje profesional llama autoeficacia:la creencia de los profesionales en su capacidad para manejar eficazmente los desafíos relacionados con el liderazgo, incluidas las creencias automotivacionales ⁷³^, ⁷⁴

3.3.2 Capacidad para involucrar a las partes interesadas

Las entrevistas amplían la comprensión de la capacidad de desarrollo de los líderes clínicos para involucrar a las partes interesadas. Más allá del cómo involucrar y liderar a otros, de nuestro análisis surgió una imagen más compleja de involucrar a otros en el liderazgo. Sugiere que el compromiso efectivo de los demás involucra al Quién (fuentes de conocimiento / apoyo / resistencia, o personas que simplemente deben estar informadas), Cuándo (al principio o justo a tiempo), Qué (experiencia / ideas de otros) y Por qué (obtener apoyo, obtener información, evitar la resistencia, evitar el hacinamiento). Como esto sugiere una visión ampliada del mismo fenómeno subyacente, conservamos el nombre «Involucrar a las partes interesadas» para la dimensión.

3.3.3 Voluntad y capacidad para trabajar a través de las fronteras

Las entrevistas apoyan la comprensión conceptual de la encuesta destacando la confianza para expresar los propios puntos de vista con colegas de más alto nivel y otros grupos profesionales. Esto es distinto de involucrar a las partes interesadas: no se trata solo de aprovechar el apoyo y la experiencia de los demás para los propios objetivos, sino también de trabajar a través de las fronteras y expandir los objetivos compartidos. Basándose en la literatura, llamamos a esto experiencia de cruce de fronteras.

3.3.4 Efectuar el cambio

Las entrevistas apoyan la centralidad de la capacidad de los profesionales para influir en la toma de decisiones y efectuar cambios en sus organizaciones para el desarrollo del liderazgo clínico. Además, sugieren que no se trata de «dar poder a las personas, sino mostrarles que sí lo tienen», lo que lleva al empoderamiento. Sugerimos que esto resuena con lo que la literatura llama agencia.

3.3.5 Disposición a asumir riesgos para efectuar el cambio

Las entrevistas amplían la comprensión de la creciente disposición de los participantes a asumir riesgos personales / reputacionales para lograr un cambio en la práctica clínica: nuestro análisis de entrevistas ofrece más detalles, lo que sugiere que esto implica aprender a diferenciar entre riesgo personal / reputacional y riesgo de seguridad del paciente, la oportunidad de (practicar) tomar riesgos personales / reputacionales y aprender que / cómo se aprende de los fracasos. Llamamos a este resultado voluntad de asumir riesgos y aprender de los riesgos y fracasos.

3.4 Mecanismos: Vínculos con los resultados de la organización

La pregunta final es si, y cómo, estas construcciones de resultados están vinculadas con los resultados organizativos deseados sugeridos por el análisis de políticas. La Figura 2 ilustra los mecanismos que vinculan los resultados del desarrollo del liderazgo clínico con los resultados organizacionales deseados identificados en los documentos de política.

Prevalencia global y motivos de cancelación de casos en el día previsto de la cirugía: revisión sistemática y metanálisis.

Este es un tremendo metaanálisis que permite estudiar la causa de las suspensiones de cirugía en el día previsto, por ello lo traemos al blog.

Semagn MekonnenAbate 2020.

La cancelación de la operación en el día previsto de la cirugía afecta la eficiencia de la sala de operaciones, lo que genera una pérdida financiera significativa para el costo del paciente, el hospital y la atención médica de un país en general. Este metanálisis sistemático tenía como objetivo proporcionar evidencia sobre la prevalencia global y los determinantes de la cancelación de casos en el día previsto de la cirugía.

La sala de operaciones (OR) es el centro financiero del hospital [ [3] , [4] , [5] , [6] , [7] ] que puede generar entre el 40 % y el 50 % de los ingresos del hospital y entre el 60 % y el 70 % de los ingresos del hospital [ 8 ] con un costo promedio de 15 a 50 dólares estadounidenses por minuto [ 3 , [9] , [10] , [11] , [12] , [13] , [14] ].

La cancelación de la operación en el día previsto de la cirugía afecta la eficiencia del quirófano, reduce la utilización del tiempo del quirófano y desperdicia recursos, lo que genera una pérdida financiera significativa para el hospital del paciente y el costo de la atención médica de un país en general [ [2] , [3] , [4] , [5] , [6] , [7] , [9] , [10] , [11] , [12] , [13] , [14] , [15] , [16] , [ 17] ].

La cancelación de la operación es la causa principal que disminuye la eficiencia del quirófano, lo que tiene un gran impacto en el paciente, el personal, el hospital y la prestación de atención médica [ 2 , 5 , [9] , [10] , [11] , [12] , [14 ] ] , [15] , [16] , [17] ]. La medida de la eficiencia del quirófano es un tema controvertido, pero los estudios informaron que el centro quirúrgico con una tasa de cancelación de menos del 5% se consideró eficiente [ 2 , 8 , 18 , 19 ].

La incidencia de cancelaciones es muy alta y varía según el entorno hospitalario, la cultura y el nivel socioeconómico de la nación. La tasa de cancelación en el país desarrollado osciló entre el 2 y el 40 % [ 2 , 9 , 12 , [20] , [21] , [22] ] mientras que esta tasa llega al 73 % en los países de ingresos bajos y medios[ 4 , 7 , 15 , [22] , [23] , [24] , [25] , [26] ]. Los estudios informaron que más del ochenta por ciento de las cancelaciones eran evitables, mientras que solo el veinte por ciento de las cancelaciones eran inevitables [3 , 10 , [14] , [15] , [16] , 19 , 22 , [27] , [28] , [29] , [30] , [31] , [32] , [33] ].

Los estudios descubrieron muchas razones para la cancelación de la operación en el día previsto de la cirugía que se incluyeron en dos categorías más amplias como factores relacionados con el paciente, como un cambio en la condición médica, no presentarse, no asistir, negarse a dar consentimiento informado e instalaciones. factores relacionados como la falta de una cama, tiempo de operación, equipo, evaluación inadecuada, falta de disponibilidad del personal y otros [ 2 , 3 , 5 , 6 , 10 , 17 , [34] , [35] , [36] , [37] , [38] , [39] , [40] , [41] , [42], [43] , [44] ].

Un estudio de cohortes realizado por Wong et al. en el Reino Unido entre 14.936 pacientes mostró que el 33,3% de los pacientes fueron cancelados debido a un cambio en la condición médica, mientras que el 31% fueron cancelados debido a la capacidad insuficiente de la cama [ 18 ]. Otro estudio realizado en EE. UU. por Smith et al. también mostró que el 51% de los pacientes fueron cancelados porque no eran aptos para la anestesia [ 20 ].

Un estudio realizado en Oriente Medio por Morris et al. entre 760 pacientes descubrió que el 67% de los pacientes fueron cancelados debido a factores relacionados con el paciente [ 2 ]. Un estudio de Brasil por Pinheiro et al. reveló que el 61,2% de los pacientes fueron cancelados debido a factores relacionados con las instalaciones [ 45 ].

Un estudio transversal prospectivo realizado en Etiopía por Desta et al. mostró que la mayoría de los casos (35,8%) fueron cancelados porque los cirujanos no estaban disponibles [ 15 ]. Un estudio realizado en Nigeria mostró que el 60,8% de los casos fueron cancelados porque no estaban disponibles (no-show) [ 46 ].

El cuerpo de evidencia mostró que la cancelación del paciente en el día previsto de la cirugía se asocia con un impacto psicosocial y económico significativo en los pacientes y sus familias. Además, afecta la prestación de servicios de salud y los ingresos del hospital, lo que implica estrategias de mitigación para evitar cancelaciones quirúrgicas evitables. Por lo tanto, esta revisión sistemática y metanálisis tuvo como objetivo proporcionar evidencia sobre la prevalencia global y los determinantes de la cancelación de casos en el día previsto de la cirugía.

2 . Objetivo y preguntas de investigación.

2.1 . Objetivo

El objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis fue investigar la prevalencia global, los determinantes y los resultados de la cancelación de casos en el día previsto de la cirugía.

2.2 . Preguntas de investigación

➢

¿Cuál es la prevalencia global de cancelación de casos en el día previsto de la cirugía?➢

¿Cuál es la prevalencia de cancelación de casos en el día previsto de la cirugía entre los continentes?➢

¿Cuál es la prevalencia de la cancelación de casos entre los países de ingresos bajos y medianos?➢

¿Cuáles son los principales motivos de cancelación de casos en el día previsto de la cirugía?

La revisión sistemática identificó 28 879 cancelaciones de un total de 306 635 participantes desde 2010 hasta 2020, lo que correlaciona aproximadamente la cancelación de un caso en el día previsto de la cirugía por cada diez programaciones a nivel mundial.

El metanálisis reveló que la prevalencia global de cancelación de casos en el día previsto de la cirugía fue del 18 % (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 15 a 20). El análisis de subgrupos mostró que la prevalencia de la cancelación de casos fue la más alta en los países de ingresos bajos y superiores y la más baja en los países de ingresos superiores e inferiores, lo que concuerda con los estudios individuales incluidos. Esto se explicaría por las limitadas instalaciones del quirófano, la falta de recursos humanos, la baja conciencia y mala percepción de los pacientes hacia la anestesia y la cirugía, la inadecuada evaluación y preparación preoperatoria, la falta de profesionales capacitados, la falta de dinero para el cargo hospitalario, entre otros.

El análisis de subgrupos también mostró que la prevalencia de cancelación fue la más alta en la región de África subsahariana [ 5 , 15 , 25 , 35 , 56 , 63 ] 34 % (95 % intervalo de confianza (IC): 26 a 42) seguido por Latinoamérica América [ 14 , 43 , 47 , 51 , 53 , 59 , 66 ] 13 % (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 8 a 19) donde Burkina Faso y Etiopía representaron más del cincuenta por ciento de la región africana [ 5 , 33 ] .

Esta revisión sistemática y metanálisis reveló que la prevalencia de cancelación fue la más alta entre las cirugías ortopédicas 39 % (95 % de confianza [IC]: 38 a 40). Esto podría deberse a la inclusión de una pequeña cantidad de estudios, solo un estudio en nuestro caso, las cirugías ortopédicas exigen sangre adecuada, fluoroscopias que no son asequibles en entornos de bajos recursos, requieren mucho tiempo de quirófano y la negativa del paciente a las amputaciones.

El Meta-Análisis identificó los predictores independientes de cancelación de casos. La mayoría de los casos se cancelaron debido a factores relacionados con las instalaciones, como la falta de equipo, la capacidad insuficiente de camas, la falta de tiempo en el quirófano, la falta de disponibilidad del personal y otros. Este hallazgo está en línea con los estudios realizados en África y Asia. El otro motivo de la cancelación fue que el cambio en el estado médico del paciente el día de la cirugía representó el 23% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 20 a 25), lo que concuerda con la mayoría de los estudios incluidos.

6.1 . Calidad de la evidencia

La revisión sistemática y el metanálisis incorporaron suficientes estudios con más de un tercio de un millón de participantes. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue de calidad moderada a alta, como se describe en la herramienta de evaluación del Instituto Joanna Briggs para el metanálisis de estudios observacionales. Sin embargo, la heterogeneidad significativa asociada con las diferencias en el tamaño de la muestra, el diseño y la ubicación de los estudios incluidos podría afectar la calidad general de la evidencia.

6.2 . Limitación del estudio

La revisión incluyó suficientes estudios con una gran cantidad de participantes, pero la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión no informaron datos sobre los factores de riesgo para investigar los predictores independientes. Además, hubo un número limitado de estudios en algunos países y especialidades quirúrgicas por lo que sería difícil proporcionar evidencia concluyente con resultados agrupados de menos estudios.

6.3 . Implicación para la práctica

El conjunto de pruebas reveló que la prevalencia de la cancelación era muy alta, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Las principales razones de las cancelaciones fueron evitables y se relacionaron principalmente con los recursos financieros y humanos, la poca conciencia y la evaluación y preparación preoperatorias inadecuadas. Por lo tanto, se requiere una estrategia atenuante por parte de las diferentes partes interesadas para evitar cancelaciones innecesarias mediante la realización de una adecuada evaluación y preparación del paciente, la creación de conciencia hacia la anestesia, la movilización de recursos al quirófano, la separación de los trajes de quirófano para cada especialidad y la provisión de incentivos para personal de quirófano y otros.

6.4 . La implicación para futuras investigaciones

El metanálisis reveló que la prevalencia de cancelación de casos en el día previsto de la cirugía es muy alta y se identificaron las principales razones para la cancelación de casos. Sin embargo, los estudios incluidos fueron demasiado heterogéneos y los estudios transversales tampoco muestran una relación temporal entre el resultado y sus determinantes. Por lo tanto, se requieren más estudios observacionales y multicéntricos para tipos específicos de especialidades quirúrgicas.

Conclusión

El metanálisis reveló que la prevalencia de la cancelación de casos era muy alta en los países de ingresos bajos y medios y que la mayoría eran evitables, lo que implica actividades rigurosas en las instalaciones del quirófano, la evaluación y preparación preoperatorias, las comunicaciones con el paciente y el proveedor de atención médica.

Nueve atributos de liderazgo

Este posteo se basa en un trabajo que discurre por las prácticas innovadoras del líder. De quién perteneciendo a una organización viviente como la de salud, tiene capacidad de influir en los otros, necesitamos muchas de estas personas de champions, que colaboren en cambiar el hospital público, para que aumente su efectividad y eficiencia, económica y social. Para que los sanatorios no tengan costos ocultos de la no calidad.

Crabtree, Benjamin F et al. “Leading Innovative Practice: Leadership Attributes in LEAP Practices.” The Milbank quarterly vol. 98,2 (2020): 399-445. doi:10.1111/1468-0009.12456.

La literatura sobre el liderazgo desde la perspectiva de un sistema adaptativa complejo está repleta de teorías y estudios sobre el cambio organizacional, que incluyen el atributo de liderazgo ampliamente reconocido de motivar a la fuerza laboral para que participe en los esfuerzos de cambio del sistema. 38 , 67 , 68 , 69 , 70

MOTIVACIÓN PARA PARTICIPAR EN EL CAMBIO. líderes que motivan a otros a participar en el cambio. El cambio genera en un principio inseguridad. Para que?No me querrán cambiar a mi? mediante la motivación interna del liderazgo transformacional, instalador de cultura y más duradero.

2. EL LÍDER DEBE CONOCER QUE MANEJA PODER, PERO FUNDAMENTALMENTE INFLUENCIA. Esto debe ser para el desarrollo institucional.

3. MEJORAR EL EMPODERAMIENTO. Para aumentar la efectividad y la calidad de las prestaciones. La capacidad de comprometerse con las tareas y las atenciones más allá de los del simple horario.

4. GARANTIZAR LA SEGURIDAD PSICOLÓGICA. Puesto, labor, recompensa, continuidad, reconocimiento, atender sus problemas y las tensiones.

5. IMPULSAR EL APRENDIZAJE EN EQUIPO. Colectivo de gestión, calidad, efectividad, productividad, conocimiento, innovación, evidencia, priorización, ordenamiento de la actividad.

6. LIDERAR APRENDIZAJE COLECTIVO. generar una organización de aprendizaje al mejorar sus capacidades y transformar continuamente la organización.

7. MEJORAR LA COMUNICACIÓN E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN.

8. FOMENTAR LA SUPERACIÓN DE LOS LÍMITES DE LOS MANDOS MEDIOS. “romper los límites que reducen la capacidad de la fuerza laboral de salud para responder a las necesidades de la población”.

9. FOMENTAR EL LIDERAZGO EMERGENTE implica que el liderazgo cree interacciones dinámicas que conduzcan al surgimiento de un nuevo liderazgo a medida que los miembros del sistema resuelven problemas o tensiones

Líderes que motivan a otros a participar en el cambio

Abarca dos enfoques fundamentalmente diferentes de la motivación: motivar mediante el refuerzo y la recompensa (liderazgo transaccional) o mediante la facilitación de un entorno que maximiza la motivación interna (liderazgo transformacional).

Aunque un estilo transaccional puede ser efectivo en algunos contextos, se reconoce que no es ideal en contextos innovadores y que cambian rápidamente. 71

Gran parte de la literatura se dedica a identificar habilidades y comportamientos de liderazgo específicos que caracterizan un enfoque más transformador de la motivación, incluida la priorización de una comunicación abundante y la facilitación de un entorno de trabajo que fomente un sentido de autonomía, dominio y propósito. 72 , 73

Dentro de las organizaciones de atención médica, existe una diferenciación considerable en el poder y la influencia social de algunos individuos en relación con otros, lo que hace que el manejo del abuso de poder y la influencia social sea un atributo de liderazgo importante. 58 , 60 , 74

A menudo, el lugar del poder involucra a los médicos (particularmente cuando son dueños de la práctica) y al gerente de la oficina.

Los líderes médicos tienden a subestimar la percepción de su poder entre el personal y, a menudo, actúan de manera que demuestran la diferencia de poder en lugar de mitigarla. 35

En su trabajo seminal, Raven y French describen la teoría del poder social en las organizaciones. 58 , 60 Raven luego resume este trabajo, señalando que la influencia social es un cambio en la creencia, actitud o comportamiento de una persona objetivo por parte de un agente influyente, siendo el poder social «el potencial para tal influencia». 59

Introduce el “modelo de poder/interacción de la influencia interpersonal” y las diferentes estrategias que los detentadores del poder (agentes) utilizan con los subordinados (objetivos).

Georgesen y Harris definen el poder como “la cantidad de control no compartido que posee un miembro de una díada sobre el otro miembro” y vinculan su trabajo con las conceptualizaciones de French y Raven sobre los tipos de poder coercitivo y de recompensa porque implican relaciones asimétricas. 74 Sin embargo, un alto control interpersonal no es inherentemente perjudicial para las relaciones; en algunas circunstancias, puede facilitar los comportamientos de liderazgo si el líder es consciente de la relación agente/objetivo y/o el “empoderamiento” necesario para mejorar los resultados del trabajo. 75 , 76 El liderazgo debe ser intolerante con comportamientos como la intimidación, el aprovechamiento gratuito y el engaño. 77

Dependiendo de cómo se manejan las diferencias de poder, aquellos con menos poder pueden o no sentirse psicológicamente seguros para expresar opiniones o aportar ideas.

Se ha demostrado que garantizar la seguridad psicológica contribuye o inhibe la resolución de problemas y la aportación de información. 56 , 57 , 78 Los líderes efectivos crean entornos psicológicamente seguros en los que los empleados pueden responder en el momento (resolución de problemas de primer orden) mientras abordan la falla del sistema más tarde (resolución de problemas de segundo orden). 57 Las diferencias de poder pueden intensificar el riesgo interpersonal; la ruta interpersonalmente segura es permanecer en silencio, pero presenta un riesgo técnico si el contexto requiere aprendizaje. 56 , 79 Sin embargo, los empleados que se encuentran más abajo en la jerarquía tienden a tener datos más completos sobre las acciones; “están en el extremo más agudo de la cadena de la adversidad” y pueden debatirse entre la justificación y la franqueza. 55 El estatus profesional se asocia positivamente con la seguridad psicológica; cuando las personas se sienten seguras, hablan y aprenden, y el comportamiento inclusivo de un líder predice la seguridad psicológica. 78

Weick y Roberts describen inculcar una mente colectiva como un patrón de interrelaciones atentas mediante el cual los individuos en un sistema social entienden que sus acciones están interconectadas y crean cohesión grupal al observar las formas en que sus acciones (contribuciones) se conectan e interrelacionan dentro de un sistema para formar un mente colectiva. 54

Como tal, Uhl-Bien y Graen ven esto como la transformación de un grupo de individuos en un equipo en una unidad cohesiva que coloca los intereses del equipo por encima de sus propios intereses individuales. 41 Por ejemplo, una práctica de atención primaria puede usar reuniones, reuniones y retiros regulares para aumentar la comprensión de los objetivos colectivos de la práctica. Esto también aumenta las habilidades de creación de sentido de la práctica. 54 , 80 Por lo tanto, el liderazgo atiende a patrones de interrelaciones atentas mediante las cuales los individuos reconocen la interconexión y cocrean la cohesión del grupo y un propósito compartido.

El trabajo en equipo es una característica cada vez más común de las organizaciones modernas de atención médica y, en consecuencia, la necesidad de cultivar el trabajo en equipo está bien estudiada. 81 , 82

Esto es diferente de la mente colectiva en que cultivar el trabajo en equipo se trata de cómo hacer que un grupo de personas trabaje de manera efectiva en un conjunto de tareas, mientras que inculcar una mente colectiva se enfoca en lograr que los equipos y las personas en una práctica tengan un propósito y una comprensión comunes. En la bibliografía más amplia sobre el trabajo en equipo, Uhl-Bien y Graen distinguen entre la gestión tradicional y el liderazgo de equipos: la primera suele tratarse de controlar la rutina y garantizar el cumplimiento, mientras que la segunda implica invertir en las relaciones, la mejora continua de la organización y crear las condiciones para “ transformando el interés propio en interés de equipo”. 41 Otros también han enfatizado el papel del líder como el cultivo de las condiciones que permiten que el equipo prospere, en lugar de microgestionar el equipo. 83 Una de esas condiciones que comúnmente se considera importante es cultivar una «mentalidad compartida» o «conciencia compartida», que permite una coordinación de esfuerzos y una comprensión de la parte de uno dentro del todo más grande. 84 , 85 McChrystal resume el papel del liderazgo en el fomento del trabajo en equipo: “En lugar de ver una organización como una ‘máquina’ donde solo se necesita un líder para conectar los insumos correctos, las organizaciones deben ser vistas como un ‘organismo vivo’ que necesita cierto tipo de entorno para crecer y evolucionar. El papel de los líderes de hoy es fomentar ese entorno”. 85

Mejorar la comunicación y el intercambio de información es un atributo importante para un liderazgo eficaz, incluido el uso de una combinación de comunicación rica (p. ej., cara a cara) y sencilla (p. ej., correo electrónico, memorandos), foros formales e informales, y formatos tanto escritos como verbales. . La literatura sugiere que los líderes en todos los niveles necesitan comunicar objetivos y visión de «panorama general». 62 , 86 Daft y Lengel, centrándose en diferentes tipos de comunicación, describen cómo se pueden utilizar las comunicaciones para cambiar la comprensión y aclarar la ambigüedad. 87 Sin embargo, hay más a menudo descripciones de las barreras a la comunicación o momentos en los que los empleados toman decisiones de no comunicarse debido a un sentido de riesgo personal, la percepción de que sus comentarios no son valorados, u otras instancias donde la jerarquía y las diferencias de estatus tienen un efecto silenciador en intercambio de información. 56 , 76 Es importante que el liderazgo emprenda y gestione múltiples formas de comunicación e intercambio de información relacionada con el lugar de trabajo.

El concepto de una organización de aprendizaje surgió del trabajo de Peter Senge, en el que describe a las personas que trabajan juntas para generar una organización de aprendizaje al mejorar sus capacidades y transformar continuamente la organización. 88 Muchos conceptos de organización de aprendizaje se han adaptado a la atención médica, particularmente por Amy Edmondson. 56 , 57

Los factores esenciales para el aprendizaje organizacional incluyen un entorno de aprendizaje de apoyo, procesos de aprendizaje concretos y comportamientos de liderazgo para reforzar la reflexión y el aprendizaje continuos. 89 , 90 Incrustados dentro de estos factores hay otros atributos de liderazgo como la seguridad psicológica y tener procesos formales. “Una organización de aprendizaje es una organización capacitada para crear, adquirir y transferir conocimiento, y para modificar el comportamiento para reflejar nuevos conocimientos y percepciones”. 89

Edmondson, Bohmer y Pisano describen el proceso de aprendizaje mediante el cual las organizaciones realizan ajustes cognitivos, interpersonales y organizacionales que permiten implementar con éxito nuevas rutinas. 91

Otro atributo de liderazgo ampliamente reconocido es fomentar la superación de límites , o cruzar fronteras establecidas para construir relaciones, obtener información y recursos, y formar conexiones productivas. 56 , 92 , 93 , 94 En la literatura empresarial, la superación de límites se considera un atributo esencial para los mandos intermedios y de nivel superior, ya que puede ayudar a las empresas a innovar y lograr una ventaja competitiva. 95 Burt describe a las personas que son capaces de llegar fuera de sus grupos de trabajo homogéneos para conectarse y ayudar al flujo de información entre los grupos, como «rellenadores de agujeros estructurales», otro término para traspasar límites. 93 Si bien la superación de límites se refiere a los cruces de fronteras que realizan los propios líderes, un atributo adicional describe el apoyo de los líderes a su fuerza laboral para cruzar los límites de los roles tradicionales. La flexibilidad de la fuerza laboral se ha descrito como un intento de “romper los límites que reducen la capacidad de la fuerza laboral de salud para responder a las necesidades de la población”. 96 Se ha demostrado que fomentar la flexibilidad de la fuerza laboral está asociado con la eficiencia organizacional y la capacidad de cambio en un contexto de atención médica. 97 La expansión de límites verticales que atraviesan niveles y jerarquías (p. ej., médicos versus enfermeras), la expansión de límites horizontales (p. ej., entre funciones y experiencia) y la expansión de límites de partes interesadas (p. ej., más allá de la organización para incluir el vecindario médico más grande) son particularmente evidentes en el nivel de práctica. 94

Fomentar el liderazgo emergente implica que el liderazgo cree interacciones dinámicas que conduzcan al surgimiento de un nuevo liderazgo a medida que los miembros del sistema resuelven problemas o tensiones. 98 La noción de liderazgo distribuido se puede utilizar para describir el liderazgo que emerge en diferentes momentos en función de las necesidades del momento. 99 , 100 En un estudio sobre la adopción de un sistema integrado de prestación de servicios, el liderazgo provenía de los niveles más bajos de la organización, pero la alta gerencia respaldó a estos nuevos líderes brindando una perspectiva estratégica que ellos no tenían. 101 Uhl-Bien y Graen describen cómo los gerentes de proyecto emergen como líderes al ganarse el respeto del equipo; el liderazgo en estos casos implica comunicación y coordinación para ganar influencia incremental. 41

Kouzes y Posner ven el liderazgo como una posibilidad para todos y es un proceso orientado a la acción que surge de las relaciones. 102

El liderazgo facilita la interacción dinámica a través del desarrollo de habilidades, la distribución de la responsabilidad y la mejora de las habilidades de improvisación dentro de la fuerza laboral para que los miembros puedan emerger para resolver problemas o momentos que requieran acción de liderazgo.

Estrategias emergentes de células T con CAR para el tratamiento de la LMA

Este posteo establece la oportunidad de tratamiento de los CART T en la Leucemia Mieloide Aguda.

Vishwasrao, Paresh et al. “Emerging CAR T Cell Strategies for the Treatment of AML.” Cancers vol. 14,5 1241. 27 Feb. 2022, doi:10.3390/cancers14051241

Las inmunoterapias adoptivas, que han demostrado ser prometedoras en el tratamiento de neoplasias hematológicas malignas, pueden dirigirse a la leucemia mieloide aguda (LMA) a través de vías distintas y complementarias. La inmunoterapia adoptiva de células T puede ser particularmente potente debido a la longevidad y la fuerte actividad citotóxica de las células T transferidas.

Una de estas inmunoterapias adoptivas son los receptores de antígenos quiméricos (CAR), que son receptores de antígenos recombinantes de una sola molécula que pueden redirigir la especificidad de las células T y mejorar la potencia antitumoral.

Estos receptores híbridos sintéticos están compuestos por una molécula de ligando de superficie celular fusionada con dominios de señalización ensamblados para redirigir la función de las células T.

La molécula de ligando extracelular puede derivarse de un fragmento variable de cadena única (scFv) derivado de un anticuerpo monoclonal o un fragmento de unión a antígenos (Fab).

Esta modificación genética proporciona a una célula T una especificidad de antígeno alternativa. Al unirse a un antígeno específico, el CAR inicia la señalización y la activación de la célula T que conduce a la muerte de células objetivo. Muchos tumores regulan a la baja la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) para evitar los efectos antitumorales de las células T.

Esta resistencia se evita debido a la naturaleza funcional del modo de acción independiente de MHC de las células CAR-T.

Los dominios intracelulares CAR pueden incorporar tanto la señalización del receptor de células T por CD3ζ como las señales coestimuladoras como CD28 y / o 4-1BB, que han demostrado ser particularmente efectivas para promover simultáneamente la supervivencia de las células T y la matanza efectiva del objetivo.

Actualmente, hay cinco terapias de células CAR-T aprobadas por la FDA: Tisagenlecleuel [1,2] (KYMRIAH; Novartis), Axicabtagene ciloleucel [3,4] (YESCARTA, Kite Pharma, Gilead Science), Brexucabtagene autoleucel (TECARTUS; Kite Pharma), l Isocabtagene maraleucel (BREYANZI; Juno Therapeutics, Inc., una compañía de Bristol-Myers Squibb) e Idecabtagene vicleucel (ABECMA; Celgene Corporation, una compañía de Bristol-Myers Squibb). La mayoría de las terapias aprobadas con células CAR-T se dirigen a CD19, un antígeno específico de células B que ha mostrado resultados tremendos en los ensayos clínicos contra la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y el linfoma no Hodgkin [5]. El 83% de las personas tratadas con el primer fármaco CAR-T aprobado, «Kymriah» de Novartis, lograron la remisión completa en 3 meses. Los potenciales terapéuticos de las células T de transferencia adoptiva que expresan CAR han demostrado éxito clínico contra las neoplasias malignas avanzadas de células B [6,7] y la leucemia recidivante y refractaria (r/r) [6,8]. El desarrollo de CAR no se ha limitado al cáncer hematológico, sino que se está expandiendo ampliamente a tumores sólidos [9].

En la última década, se descubrió que los CAR de segunda generación dirigidos a CD19 eran la terapia de células T adoptiva más eficaz hasta la fecha. En comparación con la primera generación, los CAR de segunda generación dotaron un mayor potencial de respuestas antitumorales y duraderas en el linfoma de células B de alto grado en adultos [10,11,12] y en la leucemia linfoblástica aguda de células B (LLA-B) tanto en niños como en adultos que son refractarios a todas las terapias estándar [13,14,15,16 ]. En general, las neoplasias hematológicas malignas relacionadas con las células B se dirigieron inicialmente con CD19 y CD20, que se expresan diferencialmente en los linfocitos de células B. La implementación de CD19-CAR para atacar la leucemia se desarrolló inicialmente a partir de estudios preclínicos publicados después de la sucesión inmediata por varios grupos (Micheal Sadelain, Steven Rosenberg, Stephen J. Forman y Carl June). Entre todos los CAR-T, la terapia con células CAR-T CD19 para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) ha mostrado los resultados más prometedores (>85%) ya que los CAR-T que responden al marcador de células pan-B CD19 han demostrado una eficiencia robusta. Aunque la citotoxicidad antitumoral se dirigió a las células B malignas que expresan CD19, también se dirigieron a las células B sanas normales. La toxicidad fuera del tumor condujo a la aplasia de células B, una afección que se maneja clínicamente con la infusión profiláctica de γ-globulina [17]. La adición de los dominios coestimuladores CD28 y 4-1BB (CAR de segunda generación) al diseño car no solo elevó significativamente la actividad antitumoral, sino que prolongó la eficiencia de supervivencia in vivo de las células CAR-T. Hubo accesibilidad sin obstáculos del antígeno diana en las células tumorales circulantes, sin ningún factor inmunosupresor importante, como CD95/FasL y citoquinas como la interleucina (IL)-10 y el factor de crecimiento transformador (TGF-β). Todas estas condiciones juntas hicieron de CD19 un candidato más adecuado para la terapia de células CAR-T, sin embargo, los resultados clínicos informaron algunas desventajas durante los ensayos clínicos. La nueva evidencia emergente ha identificado obstáculos tecnológicos y biológicos críticos. Una preocupación importante es la falta de células T del paciente, que se requieren para producir las células CAR-T. Con estos desafíos, los científicos se están orientando hacia la simplificación de la viabilidad y la logística de la generación de células CAR-T con el concepto de «células CAR-T universales», que funcionarían como células CAR-T «listas para usar» [18]. Esta revisión profundiza en la comprensión actual de la biología detrás del diseño, señalización, expresión y funcionalidad de CAR, y los diseños experimentales de CAR dirigidos a AML.

3.1. Terapia CAR anti-FRβ específica para la LMA

Powell et al. han informado previamente que la familia de proteínas del receptor de folato (FR) es útil en la inmunoterapia de células T. FRα y FRβ son proteínas unidas a la superficie celular a través de enlaces glicosil-fosfatidilinositol (GPI) [46] que comparten casi el 70% de homología y un mecanismo común de absorción de folato mediado por endocitosis del receptor. Sin embargo, FRα y FRβ se expresan diferencialmente en varios tejidos, siendo uno específico de la célula epitelial, mientras que el otro se expresa en las células hematopoyéticas de linaje mieloide, respectivamente. Ambos receptores están regulados al alza en un entorno maligno [47]. FRβ se expresa en el 70% de los tumores primarios de LMA, por lo que es un objetivo atractivo para la inmunoterapia de células CAR-T. Curiosamente, la expresión de FRβ está regulada al alza en los blastos de AML cuando se trata con ácido retinoico all-trans (ATRA), un medicamento que ya está aprobado por la FDA para la subclase M3 AML [48]. Las células CAR-T dirigidas por FRα ya se encuentran en un ensayo de fase I sobre inmunoterapia adoptiva utilizando células T modificadas genéticamente para el cáncer de ovario [49]. La adición de señalización coestimuladora a través de CD137 (4 1-BB) condujo a una mayor actividad antitumoral de las células T diseñadas con CAR a través de la persistencia in vivo y la localización del tumor [50]. Lynn et al. han generado y caracterizado construcciones CAR humanas específicas de FRβ (m909) que contienen el m909scFv, que reconoce FRβ humano [10]. La validación de los CAR específicos de FRβ se produjo a través de datos iniciales en los que las células diseñadas con C30-FRβ confirmaron la orientación de FRβ. La plataforma m909 CAR permite una focalización eficiente y específica, demostrada por ensayos de cultivo in vivo y que resulta en la producción de citoquinas, la regulación ascendente del marcador de activación, la proliferación y la lisis celular objetivo cuando los niveles de antígeno son altos. En presencia de células humanas de LMA que expresan FRβ, las células m909-CAR-T mantuvieron una activación específica en presencia de antígeno. La activación de CAR es directamente proporcional a la expresión de FRβ. Con la disminución de la expresión de FRβ, la actividad de CAR disminuyó, como lo demuestra la reducción de la producción de IFNγ y citólisis. Esta es una preocupación con el potencial de crecimiento de clones leucémicos bajos en FRβ en la terapia basada en CAR m909. Sin embargo, la regulación al alza específica de ATRA de la expresión de FRβ en células de LMA FRβ + y la coculturación de células CAR-T m909 con LMA pretratada con ATRA-pretratada exhibieron una mayor producción de IFNγ y actividad citolítica. Se sabe que ATRA induce la diferenciación de THP1 y HL60, medida por una mayor producción de citoquinas y expresión de moléculas coestimuladoras [11,12]. ATRA no afectó la expresión de FRβ en HSC o monocitos sanos. Esto sugiere que la inducción de FRβ mediada por ATRA en la LMA podría aplicarse sin aumentar la capacidad de reconocimiento de tejidos sanos por las células CAR-T m909. En comparación con ATRA solo, se ha demostrado que el tratamiento dual con inhibidores de la histona desacetilasa (HDAC) estimula aún más la expresión de FRβ en la LMA in vitro [13]. Con estos datos, una combinación optimizada de ATRA y agentes inductores de FRβ podría presentar una oportunidad para un aumento adicional de la eficacia de las células CAR-T m909. La expresión de FRβ también se encuentra en las células normales de linaje mieloide y puede ser inducida en la activación de macrófagos. Este sigue siendo un objetivo potencial para la toxicidad fuera del tumor en el objetivo por las células CAR-T específicas de FRβ porque las células CAR-T m909 no han mostrado ninguna lisis de monocitos de sangre periférica de donantes sanos.

3.2. Terapia anti-CD33 CAR para la LMA

Casi el 90% de las células leucémicas en pacientes con LMA se expresaron CD33 en células mieloides [14,15]. CD33 es un receptor de unión al ácido siálico específico mieloide expresado en la mayoría de los blastocitos de LMA y células madre leucémicas en pacientes, que fue validado como un objetivo efectivo en ensayos clínicos [16]. La generación e implementación de anticuerpos monoclonales en ensayos preclínicos y clínicos han mostrado resultados variables. Lintuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado específico de CD33 [17,51] que ha demostrado ser prometedor en las fases preclínicas y tempranas de los ensayos clínicos. Sin embargo, no hubo una mejoría significativa en la tasa de respuesta o la supervivencia en comparación con la quimioterapia estándar en ensayos posteriores [52,53]. Ensayos clínicos con CD33 diseñado (01690624 NCT) y varias proteínas recombinantes derivadas de anticuerpos dirigidas a CD33 se encuentran en desarrollo preclínico avanzado, incluidos los diacuerpos biespecíficos CD16-CD33 [54], el agente BiTE CD33-CD3 [55,56], AMG330 y el CD33-CD16-CD123 de triple cuerpo de doble orientación, SPM2. Otro anticuerpo monoclonal anti-CD33 humanizado, Gemtuzumab Ozogamicina, es un fármaco conjugado de anticuerpos vinculado a la caliqueamicina que fue validado como tratamiento de la LMA mediante una mayor eficacia clínica en un ensayo clínico de Fase II. Los pacientes con LMA CD33+ que recayeron después del tratamiento con gemtuzumab ozogamicina generalmente recayeron debido a la pérdida de antígeno, lo que indica un modo común de resistencia [57]. Algunos grupos han demostrado actividad antileucémica in vitro contra CD33, pero Wei-dong Han et al. fueron los primeros en informar el uso clínico para el tratamiento en pacientes con LMA refractaria a la quimioterapia. Este ensayo demostró la viabilidad y eficacia de las células CAR-T autólogas, que fueron redirigidas a CD33 (CART-33). Además, Kendrian et al. [58] también diseñaron células CAR-T (CART-33) utilizando scFv anti-CD33 que se utilizó en gemtuzumab ozogamicina (clon My96). Los resultados han demostrado funciones efectoras significativas in vitro, así como la erradicación de la leucemia y la supervivencia prolongada de los xenoinjertos de LMA. CART33 ha dado lugar a citopenias y una reducción de los progenitores mieloides en modelos de xenoinjerto de toxicidad hematopoyética [58]. Con resultados alentadores del trabajo preclínico de CART33, el grupo de Brentjens dio un paso más para combinar diferentes elementos, como cadenas pesadas y ligeras del anticuerpo M-195 humanizado, dominios de señalización CD28-CD3ζ, el gen IL-12 y el receptor truncado del factor de crecimiento epidérmico (EGFRt) [59]. Con esto, la transducción del vector retroviral de construcciones CAR tri-cistrónicas (EGFTr/HuM195-28z/IL-12) en dos modelos preclínicos diferentes de ratón ha mostrado una reducción en la enfermedad CD33+ periférica, lo que indica que se requeriría una validación adicional para su utilización clínica. Un nuevo CAR anti-CD33 de segunda generación que incorporó una cola de señalización 4-1BB-CD3ζ ha demostrado previamente ser eficaz en ensayos clínicos de leucemia mieloide crónica y aguda [60,61,62]. Los CAR anti-CD33 han demostrado ser altamente efectivos, incluso en proporciones muy bajas de efector a objetivo (E: T) con una muerte robusta tanto de tumores primarios como de líneas celulares tumorales en proporciones de E: T tan bajas como <1 células efectoras por 20 objetivos. Este CAR soporta un alto nivel de procesividad de células T con una sola célula que mata en serie múltiples células tumorales. Como es típico con la LMA temprana y refractaria, esta característica sería significativa cuando la carga tumoral es alta. Se demostró una alta sensibilidad al ligando de la célula CAR-T anti-CD33 con una fuerte citólisis específica que fue independiente del nivel de expresión de CD33 con líneas celulares de LMA y muestras primarias de LMA. Las células CAR-T anti-CD33 se probaron en un modelo de prevención in vivo donde mostraron resultados sorprendentes con la prevención del crecimiento tumoral en la LMA establecida. En un modelo de tratamiento, la supervivencia se prolongó significativamente, aunque los tumores finalmente avanzaron en todos los ratones. Con un tratamiento avanzado, se pueden necesitar dosis múltiples de células CAR-T cuando hay una enfermedad extensa para erradicar la mayor carga de células tumorales [58].

3.3. Terapia anti-CD123 CAR para la LMA

La búsqueda de los objetivos óptimos y deseables para la AML sigue siendo enigmática. Junto con otros marcadores mieloides altamente expresados en las células blásticas, CD123 se exploró como un objetivo potencial. CD123 es la subunidad alfa del receptor de interleucina-3 (IL-3). Estructuralmente, es una proteína de membrana de un solo paso tipo I que contiene tres dominios extracelulares, uno transmembrana y uno intracelular. CD123 se expresa en una gama pleiotrópica de células inmunes, que incluyen monocitos, células B, megacariocitos, células dendríticas plasmocitoides y HSPC [63]. Los estudios que utilizaron modelos preclínicos para validar la orientación CAR-T de CD123 corroboraron hallazgos anteriores utilizando la orientación basada en anticuerpos de CD123 [64], donde no hubo toxicidad hematopoyética significativa después de usar el modelo preclínico para validar la orientación CAR-T de CD123 [61,65]. Científicos de City of Hope y Mardiros et al., han demostrado experimentos in vivo con una mejor supervivencia pero sin efectos a largo plazo que podrían atribuirse al vector retroviral utilizado junto con la coestimulación CD28 [65]. Gill et al. también observaron que dirigirse a CD123 a través de células T diseñadas con CAR podría resultar en el rechazo de la LMA humana y la mieloablación en modelos de ratones inmunodeficientes. Las células CAR-T con 4-1BB coestimulado fueron capaces de rechazar la LMA humana primaria injertada in vivo, pero indicaron deterioro en la hematopoyesis en un modelo de xenoinjerto [66]. Los estudios primarios de xenoinjerto de LMA (PDX) derivados del paciente que se dirigieron a CART123 mostraron efectos casi similares, como la lisis tumoral y el síndrome de liberación de citoquinas (CRS), que se informaron en pacientes con leucemia de células B tratados con células CART19 [61]. Curiosamente, CART123 incluso eliminó CD123^mortecino leucemia (UPN034) y resultó en el establecimiento de un grupo de memoria de células T que era capaz de rechazar la enfermedad con una cinética de expansión mejorada. En el caso de CART33 o CART12, Gill et al. también observaron experimentalmente que no solo hubo una reducción significativa en los progenitores mieloides (CD34 + CD38 +) sino una pérdida de células madre hematopoyéticas (CD34 + CD38-) en dos modelos de ratón humanizados diferentes, también conocido como el sistema inmune humanizado (HIS) [67]. Se ha demostrado que el 70% de los blastocitos de LMA expresan tanto CD33 como CD123, lo que respalda la justificación de la orientación combinatoria de CD33 y CD123 en los tratamientos de LMA [16]. Sobre la base de la evidencia preclínica, se han iniciado varios ensayos clínicos para atacar múltiples antígenos [17,51,52,53]. Existe una fuerte evidencia preclínica de células CAR-T que se dirigen a los antígenos CD123 y CD33 [54,55,56,57]. Sin embargo, una preocupación importante en el desarrollo de terapias CAR derivadas de AML es el potencial de agotamiento de la médula ósea sana y las células progenitoras [54,57,58,59]. Estos antígenos se eligieron porque se ha demostrado repetidamente que exhiben una expresión elevada en los blastos de LMA en comparación con las células madre hematopoyéticas (HSC) normales, lo que indica un beneficio esencial con un impacto mínimo en la mielopoyesis normal. Los CAR biespecíficos creados por la producción de novo de fragmentos variables de cadena única CD33 y CD123 (scFvs) con señales CAR divididas («AND gated») exhibieron una proliferación óptima, producción de citoquinas, citotoxicidad reducida y toxicidad por HSC in vitro e in vivo (datos no publicados) Figura 2J).

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Figura 2

Modificaciones de las células CAR-T: (A) Estrategias de puerta lógica: Una molécula CAR para la activación y una segunda molécula CAR para la coestimulación en la misma célula T: el reconocimiento combinatorio de antígenos está optimizado para reducir la toxicidad «on-target/off-tumor». (B) Circuito de puerta SynNotch «AND»: Primero el receptor sintético Notch identificará el antígeno objetivo A, luego el dominio citoplasmático terminal en el lado proximal del «factor de transcripción» synNotch-CAR se escindirá y entrará en el núcleo y finalmente inducirá la expresión de CAR. El segundo receptor CAR se unirá al antígeno B para completar el circuito. (C) Interruptor «ON»: En presencia de una molécula pequeña, se pueden volver a ensamblar dos partes del CAR, en la construcción dividida, activando así las células CAR-T. La estrategia de diseño de una puerta lógica «AND» requiere tanto «antígeno + molécula pequeña» para la activación de células T. (D) Interruptor «OFF»: Células CAR-T armadas con «interruptor OFF»: se requiere el gen suicida (iCasp9) para activar secuencialmente el interruptor de apagado por el mecanismo de apoptosis. iCasp9 se coexpresa con la molécula CAR en las células CAR-T. La adición de una molécula pequeña, AP20187 (CID: inductor químico), conduce a la dimerización de iCasp3, que desencadena Casp3 aguas abajo para inducir apoptosis. (E) SUPRA CAR: Un zipFv tiene un scFv vinculado a una cremallera de leucina (Zip-A). Un zipCAR tiene una cremallera de leucina cognada (Zip-B) que puede unirse al Zip-A. La unión de A y B conduce a la activación de las células T. SUPRA-CAR actúa como un CAR universal. La afinidad entre las cremalleras A y B-leucina se ajusta para que se pueda controlar la intensidad y la actividad de señalización. La unión de Zip-A a un antígeno nulo abrogará la cascada de señalización y, por lo tanto, hará que las células T estén en un estado inactivo. (F) UniCAR CAR: Plataforma universal CAR-T (UniCAR) que se puede encender y apagar rápidamente con un interruptor que consta de dos componentes. En primer lugar, la CAR no reconoce directamente los antígenos tumorales y, por lo tanto, está inactiva. El segundo componente es un módulo de orientación (TM), un adaptador soluble que comprende un motivo reconocido por el receptor de UniCAR y una fracción de unión a antígenos altamente flexible dirigida contra un antígeno canceroso. (G) Plataforma RevCAR: Compuesta por epítopo peptídico extracelular E5B9 o E7B6 y CD28, dominio bisagra (HiD), dominio transmembrana CD28 (TMD), dominio coestimulatorio CD28 intracelular (CSD) y dominio de señalización activadora CD3ζ (ASD). Las células REVCAR-E5B9-28/3z o RevCAR-E7B6-28/3z CAR-T se redirigen hacia CD33 o CD123 expresadas en explosiones AML a través de módulos de destino de adaptadores, denominados «RevTM». Los RevTM son anticuerpos biespecíficos (bsAbs) que consisten en dos fragmentos variables de cadena única (scFvs) diferentes que se unen en un brazo a E5B9 o E7B6 del RevCAR y en el otro brazo a CD33 o CD123 en la superficie de los blastos de AML. (H) Plataforma STOP-CAR: La cadena S está compuesta por un c-Myc y DAP10, un dominio transmembrana, un dominio coestimulador, Bcl-XL y CD3ζ. La cadena R está compuesta por un scFv, un dominio transmembrana, un dominio coestimulador y la apolipoproteína humana E4 (apo4). Cuando el fármaco disruptivo no se administra, la cadena R y S puede unirse entre sí, y el CAR se puede activar en el compromiso del antígeno objetivo. Después de la administración disruptiva del fármaco, se asegura a su sitio de unión en el dominio Bcl-XL ubicado en la cadena S. Debido a esto, hace que la capacidad de la cadena R y S se empareje y el CAR se vuelve inactivable. (I) Prueba de concepto para células T CAR CD93 NO marcadas que pueden mitigar la toxicidad de las células endoteliales (J) Las nuevas células T CAR HUMANAs biespecíficas CD33/123 con dominios de coestimulación «AND gate» de señalización dividida fueron altamente eficaces in vitro para matar células diana, proliferar y generar una cantidad sustancial de citoquinas (datos no publicados) [68].

3.4. Terapia anti-CLL-1 CAR para la LMA

Se observó la expresión de una nueva molécula humana similar a la lectina tipo C-1 (CLL-1) en la mayoría de los blastos de LMA [69,70]. La LLC-1 está restringida al linaje hematopoyético, en particular a las células mieloides presentes en la sangre periférica y la médula ósea, pero en su mayoría ausentes en las células madre no comprometidas (CD34 + CD38 − o CD34 + CD33 −) mientras que está presente en subconjuntos de células progenitoras (CD34 + CD38 + o CD34 + CD33 +) [70]. La función de esta glicoproteína transmembrana tipo II se ha identificado como receptores inhibitorios, cuyos ligandos aún no se conocen. Una de las principales ventajas de la CLL-1 es la falta de expresión en otros tejidos sistémicos /normales. Jinghua Wang et al. generaron un CAR utilizando un sistema vectorial de tercera generación con una combinación de dominios coestimuladores CD28 y 4-1BB contra CLL-1 (células CART CLL-1) [71]. La observación preclínica dirigida a las células CLL-1CART en muestras primarias de pacientes con LMA indicó la eliminación de las células que expresan CLL-1 inoculadas en un modelo de ratón xenoinjertado. El co-cultivo de células CART CLL-1 generadas a partir de donantes sanos normales con HSC autólogas normales enriquecidas a partir de células de la médula ósea o PBMC condujo a la eliminación efectiva de las células progenitoras de CLL + y los granulocitos maduros después de 24 h. Aunque la eliminación se indicó en varios grados, es importante tener en cuenta que las células CAR-T CLL-1 salvaron a las HSC. A diferencia de CD123 y CD33, que se comparten entre la explosión de AML y las HSC normales, CLL-1 no se expresa en cd34 + CD38 − HSC y se puede usar potencialmente como antígeno objetivo. Wang et al. demostraron así que las células CAR-T CLL-1 son una terapia segura con alto potencial para el tratamiento de la LMA. En líneas similares, Tashiro et al. describieron el desarrollo y la evaluación de las células T receptoras de antígeno quimérico específicas de CLL-1 (CLL-1. CAR-Ts) y demostró además su actividad específica contra líneas celulares de LMA CLL-1 +, así como muestras de pacientes con LMA primaria in vitro. En comparación con las células T de control, CCL-1. Car-Ts redujo selectivamente la formación de colonias leucémicas en células mononucleares de sangre periférica de pacientes con LMA primaria. En un modelo de ratón de xenoinjerto humano, CLL-1. Los CAR-T mediaron la actividad antileucémica contra la LMA diseminada y prolongaron significativamente la supervivencia. Para hacerlo más efectivo con un enfoque sistémico, Tashiro et al. introdujeron el sistema de genes suicidas caspasa-9 para obtener el control sobre la CLL1. CART se dirige así como a reducir la muerte no deseada de las células mieloides normales maduras [72]. Un inconveniente importante de apuntar a la CLL-1 es que este antígeno también se expresa de manera variable en las células mieloides maduras. Sin embargo, las células progenitoras normales no son el objetivo de CLL-1. Car-Ts, y la disminución o eliminación activa de esta población efectora después de la terapia deben permitir la regeneración de células mieloides maduras.

3.5. Terapia anti-h8F4-CAR-T para la LMA

Junto con CD123 y CD33, hay una extensa búsqueda de otros candidatos que podrían usarse para la inmunoterapia de células CAR-T para atacar la LMA. En pacientes con LMA, el péptido PR1, derivado de los antígenos asociados a la leucemia proteinasa 3 y elastasa de neutrófilos, se sobreexpresa en HLA-A2. En estudios anteriores, Molldrem et al. utilizaron linfocitos T citotóxicos (CTL) citotóxicos específicos por péptidos inducidos por PR1 en individuos normales con HLA-A2+. Estas CTL mostraron citotoxicidad restringida por HLA hacia las leucemias mieloides [73]. Además, se identificaron células T citotóxicas específicas de PR1 en la sangre periférica de pacientes con leucemia mieloide, mediando la citotoxicidad contra los blastos leucémicos in vitro. En un modelo de ratón xenoinjerto de LMA, los investigadores informaron una reducción en la carga leucémica [74]. Las CTL específicas de PR-1 también se asociaron con un efecto de injerto contra leucemia (GVL) [73] después del trasplante alogénico de células madre (alo-SCT) [74,75]. Sergeeva et al. reportaron el desarrollo de una IgG2a murina similar a TCR mAb, m84, que se une a PR1/HLA-A2+ AML, mediando la lisis de la AML in vivo, que agotó con éxito la AML in vitro [76,77]. Algunos estudios han demostrado que una versión humanizada de ratón 8F4 humano IgG1 8F4-h8F4 retiene la actividad antitumoral contra la LMA con especificidad hacia PR1/HLA-A2 [77]. El uso de linfocitos de sangre de cordón umbilical (CB) ha sido una opción ideal, ya que son células T naïve [78], ya que el trasplante de CB (CBT) se realizó para enfermedades malignas y no malignas [79,80]. Anteriormente, se informó que la sangre placentaria podría usarse como fuente de células madre hematopoyéticas para el trasplante en receptores no relacionados [81,82]. La transducción de células T derivadas de UCB con el h8F4-CAR demostró su capacidad para matar células leucémicas de manera dependiente de PR1/HAL-A2. El desarrollo exitoso y los resultados preclínicos de h8F4-CAR tienen el potencial de una nueva terapia de células T dirigida contra un autoantígeno endógeno que se expresa diferencialmente en la superficie celular de las células madre leucémicas.

3.6. Células CAR-T dirigidas por anti-CD70 para la LMA

CD70 es un objetivo prometedor para la terapia de células CAR-T contra la LMA porque se expresa en células a granel de LMA, células madre leucémicas (LSC) y tiene poca o casi ninguna expresión en células hematopoyéticas normales (HSC) y células normales de la médula ósea [83]. CD70 pertenece a la familia TNF-alfa y recientemente ha ganado importancia como antígeno diana de superficie celular para la LMA [84]. Reither et al. demostraron que los pacientes con LMA tratados con un agente hipometilante (HMA) tenían una expresión de CD70 regulada al alza en las LSC. Con la ayuda de un anticuerpo monoclonal humano (mAb) para CD70, cusatuzumab, se intentó bloquear la interacción CD70/CD27. Este estudio ha mostrado resultados prometedores in vitro e in vivo (modelo PDX) al eliminar las LSC a través de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC). Estos resultados preclínicos condujeron a un ensayo clínico de fase I en combinación con Azacitidina HMA. Decepcionantemente, la fase II resultó en que las tasas de CR de cusatuzumab fueran menos de la mitad de las observadas en la fase I [85]. Recientemente, Sauer et al. han demostrado el potencial de las células CAR-T específicas de CD70 contra la LMA sin causar toxicidad por HSC [86]. En este estudio, se realizó un análisis comparativo para CD70 CAR (full length-CD27 fusionado a CD3ζ) entre las células CAR-T CD70scFv. Entre los parámetros estudiados para evaluar estos CAR, la mejora de la actividad tumoral, así como un mayor potencial de proliferación, fue indicado por las células CD27z-CAR-T. Un estudio dirigido por Qong J Wang et al. utilizó CAR de segunda generación que incluían el dominio coestimulador 4-1BB, que se pensaba que era superior a los CAR de primera generación [87]. Entre los diversos constructos utilizados en este estudio, los constructos de células CAR-T 41BB y CD3ζ (trCD27-4 1BBζ) conferían la mayor producción de IFNγ contra tumores que expresan CD70 in vitro. Del mismo modo, un modelo de ratón xenoinjertado in vivo con tumores humanos que expresan antígeno CD70 mostró resultados prometedores. En la reunión de la Sociedad Americana de Hematología (ASH2021), se presentó un estudio en curso en el laboratorio de Marcela Maus sobre células CAR-T dirigidas por CD70 para la LMA [88]. La investigación ha utilizado el modelo NSG Molm13 AML para evaluar la actividad antitumoral de las células CAR-T. La actividad de las células CD70-CAR-T se atenuó debido a la forma soluble del ligando, CD27, que se confirmó en el ensayo de cocultivo de LMA. Para superar esta limitación del ligando soluble, se evaluó una gama de nuevas variantes car de bisagra (truncadas, eliminadas, flexibles y «CD8hinge&TM»). En comparación con las células CAR-T nativas basadas en 41BB, la variante CD8hinge&TM ha mostrado una marcada mejoría en los cultivos in vitro con mayor citólisis de los objetivos de LMA. Además, las células CD8hinge&TM CAR-T habían mostrado una expansión in vivo superior y fueron capaces de mediar la eliminación de la LMA en el modelo PDX en comparación con las células CAR-T nativas.

3.7. Terapia anti-TIM-3 CAR para la LMA

Incluso después de la quimioterapia, la razón de la recaída de la leucemia se ha relacionado con la rara fracción resistente a la quimioterapia de las LSC que proliferan para desarrollar blastos de leucemia. Hasta ahora, ninguna de las terapias o estrategias de tratamiento convencionales han tenido éxito porque carecen de LSC dirigidas y eliminadas, lo que permite que los clones residuales ganen la capacidad de superar el tratamiento. Recientemente, se descubrió el papel de la inmunoglobulina mucina-3 de células T (TIM-3) en el agotamiento de las células T, que también se correlacionó con el resultado de la terapia anti-PD-1 [89]. Junto con CTLA-4, TIM-3 es otro punto de control inmunológico que podría inhibir la inmunidad al cáncer. TIM-3 como molécula de superficie se expresa en LSC en casi todos los tipos de AML, pero no en HSC. Yoshikane Kikushige et al. han demostrado que, cuando se inyectaron ratones inmunodeficientes con TIM-3 (+) pero no TIM-3 (−), las células de AML condujeron a la reconstitución de AML humana [90]. Esto indicó que la población TIM-3 (+) contiene LSC funcionales que podrían dar lugar a la enfermedad y blastos. Apuntar a TIM-3 para tratar la MRD en pacientes con LMA proporcionaría un beneficio clínico. TIM-3 está altamente expresado en blastos de LMA y LSC en la mayoría de los subtipos de pacientes. La falta de expresión en el tejido normal, así como los granulocitos, linfocitos y la mayoría de las HSC hacen de esta proteína un objetivo ideal. Wen-Hsin Sandy Lee del grupo del Dr. Wang ha generado recientemente una biblioteca de fagos utilizando Fab humano ingenuo y fue capaz de aislar anticuerpos TIM antihumanos. Utilizando scFv de este anticuerpo, se desarrolló un TIM3 de redirección de células CAR-T de segunda generación, que mostró actividad antileucémica contra líneas celulares, así como blastos primarios de AML [91]. Las células CAR-T anti-TIM3 fueron capaces de suprimir el crecimiento de células leucémicas in vivo. El NSG fue injertado con la línea celular CMK, generando así un modelo de xenoinjerto. La bioimagen que mide la actividad de la luciferasa indicó la infiltración de la línea celular en la médula ósea, el bazo y el hígado. Durante el tratamiento, se observó supresión del crecimiento tumoral, lo que sugirió el aclaramiento del tumor. Los niveles de los efectores de citotoxicidad como IFN-γ, granzima B, perforina, GM-CSF e IL-5 se elevaron significativamente en comparación con el grupo de control (modelo tumoral desarrollado por A11). El estudio demostró la eliminación eficiente de las LSC primarias aisladas directamente de los pacientes. Por lo tanto, la terapia de células T car anti-TIM-3 después del tratamiento de primera línea puede mejorar los resultados clínicos de los pacientes con LMA. Xin He et al. también habían presentado su trabajo sobre células CAR-T biespecíficas y divididas, TIM3 y CD13 para atacar y eliminar la LMA [92]. Además, el método secuencialmente seleccionado de anticuerpos y antígenos (STAR) seleccionado por el tumor podría identificar nanocuerpos que se unirían a la LMA, los nanocuerpos Nb157 aislados por STAR se unen específicamente a CD13, que está altamente expresado en las células de LMA, y las células CAR-T CD13 eliminaron potentemente la LMA in vitro e in vivo. Las células CAR-T dirigidas biespecíficamente a CD13 y TIM3, que están reguladas al alza en las LSC, eliminaron la LMA derivada del paciente al tiempo que redujeron la citotoxicidad de las células madre y las células mieloides periféricas en modelos de ratón. Estos hallazgos podrían conducir al desarrollo de un tratamiento eficaz contra la LMA CAR.

3.8. CD93 como objetivo para CAR-T AML

CD93 es un receptor transmembrana de lectina de tipo C que desempeña un papel no solo en los procesos de adhesión célula-célula, sino también en la defensa del huésped. Coustan-Smith et al. han publicado un estudio que explica detalladamente el monitoreo de la enfermedad residual mínima (MRD) en la LMA [93]. El informe consideró una expresión de todo el genoma de las células de LMA de los pacientes y la comparó con individuos sanos. El estudio ha esbozado dos conjuntos de datos principales, que se basan en la expresión aberrante de genes seguida de análisis citométricos de flujo de mieloblastos leucémicos y no leucémicos de la médula ósea. Casi veintidós marcadores putativos han mostrado una expresión aberrante en muestras de LMA. Muchos de estos marcadores son bien conocidos en la leucemogénesis (marcadores asociados a la leucemia) y actualmente se utilizan para la identificación de la LMA (diagnóstico de leucemia) [94]. Entre estos 22 marcadores, CD93 tiene un perfil de expresión interesante. Aunque CD93 no se expresa en HSC ni en ninguna otra población mieloide precursora, aparentemente se expresa en otra gama de células inmunes, incluidos neutrófilos (CD15), monocitos (CD14) y células mieloides maduras [95]. La falta de expresión en células B (CD19), células T (CD3), glóbulos rojos (CD235a) y plaquetas (CD41a) ha hecho que el marcador CD93 sea de interés adicional. Recientemente, Richards et al., en colaboración con el Dr. Majeti, diseñaron células CAR-T, que han demostrado fuerza antileucémica, dirigidas a CD93 utilizando un nuevo aglutinante humanizado específico de CD93 [96]. El modelo in vivo no reveló toxicidad hacia HSC y células progenitoras. Aunque hay una falta de expresión de CD93 en HSC, se expresa ampliamente en células endoteliales humanas residentes en tejidos, y las células T CAR CD93 pueden identificar y provocar una respuesta «fuera del objetivo» a las líneas celulares endoteliales. Para abordar este desafío, se aplicó otra estrategia booleana para evitar la reactividad cruzada específica del endotelial. Los autores han proporcionado una prueba de concepto para las células CAR-T CD93 «NO cerradas» que eluden la toxicidad de las células endoteliales en un sistema modelo relevante. Brevemente, las células CAR-T CD93 pueden eliminar específicamente la LMA y los HSPC de repuesto, pero ejercen toxicidad en el objetivo y fuera del tumor para las células endoteliales. La agrupación de Aproximación y Proyección de Variedad Uniforme (UMAP) indicó el patrón de expresión de CD93 en células enodteliales humanas, que fue respaldado por la evaluación de IHC de tejidos de varios órganos, como el páncreas, la piel, el diafragma y el corazón. Para evitar la focalización de los tejidos enoteliales y causar toxicidad, los autores diseñaron preferentemente CAR con puerta no lógica. Se generó un modelo in vitro para probar la especificidad de este constructo inhibidor no CAR (iCAR) basado en CAR. Este modelo se basa en la línea celular de células endoteliales de la vena umbilical humana inmortalizada (iHUVEC) que expresa CD19 truncado (dominio extracelular y transmembrana): iHUVEC-19, que está dirigido por iCAR específico de CD19. El diseño del nuevo iCAR incluyó scFv específico de CD19, un endodominio de señalización transmembrana CD8alpha a partir de proteínas inhibidoras basadas en tirosina inmunorreceptora (ITIM), incluyendo PD-1 e inmunorreceptor de células T con Ig (TGIT). No se incluyó ningún dominio de señalización intracelular (Pdel) como control. Las células T que expresan CAR caRs de activación (aCAR expresando el dominio coestimulador CD28 de endodominio con CD3ζ dirigida a CD93) que coexpresan iCARs fueron cocultivadas con THP-1, iHUVEC e iHUVEC-19, respectivamente. Los análisis comparativos entre iCAR/aCAR y los constructos de control (CD93-28-CD3ζ/Pdel-1) demostraron significativamente menos secreción de IFNg e IL2 cuando se cocultivaron con iHUVEC-19, mientras que se informaron niveles similares de estas secreciones de citoquinas cuando se cocultivaron con la línea celular THP-1 (AML). Se ha demostrado que los iCARs basados en TGIT inducen la inhibición de la citoquina en presencia de dos dianas, CD19 y CD93, mientras que el constructo conserva la funcionalidad después de la identificación de las células iHUVEC e iHUVEC-19, lo que indica una señalización inhibitoria basal independiente del antígeno. Los autores han identificado otros 232 objetivos candidatos para un trabajo NOT-gate basado en iCAR. Se requeriría una validación en profundidad de iCAR basada en la expresión de la superficie celular en células normales. Es imperativo confirmar la falta de expresión del antígeno objetivo y la modulación del diseño para atacar la LMA.

Antígenos diana de puerta NO expresados selectivamente en el tejido de reactividad cruzada para propagar una señal inhibitoria que interfiere con la señal de activación de células T CAR [97].

En general, el estudio ha demostrado la coexpresión de otros objetivos de LMA en células endoteliales, ha introducido una nueva estrategia NO cerrada para mitigar la toxicidad endotelial y ha demostrado el uso de perfiles transcriptómicos de alta dimensión para el diseño racional de inmunoterapias combinatorias. Si bien el estudio de prueba de concepto ha demostrado la importancia de los CAR basados en NOT-gate, se requeriría un modelo PDX para traducir la comprensión y resolver el nuevo conjunto de desafíos.

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4. Limitaciones y desafíos

4.1. Toxicidades

Las células T modificadas con CAR son potentes y han demostrado potencial de toxicidad «en el objetivo fuera del tumor» en los casos en que el objetivo antigénico se coexpresa en células normales, como con antígenos asociados a la leucemia. Los principales efectos clínicos de toxicidad tisular intermitente para las células CAR-T dirigidas a CD19 incluyen el síndrome de liberación de citoquinas (CRS) [98], que es causado por la activación de las células T y se manifiesta como fiebre de alto grado, hipertensión y síndrome de neurotoxicidad asociada a células efectoras inmunes (ICANS) que se asocia con disfunción de células endoteliales en la barrera hematoencefálica causada por hiperinflamación [99,100 ]. Se han reportado efectos adicionales como complicaciones cardiovasculares, síndrome de fuga capilar asociado con hipoxia, disfunción renal ocasional y coagulopatía [2,101,102]. En una revisión reciente sobre el CRS y el ICANS en inmunoterapia contra el cáncer, Morris et al. han destacado las causas fisiopatológicas detrás de las neurotoxicidades y el desarrollo de nuevas terapias para la prevención y / o el manejo de estas toxicidades [98].

4.2. Pérdida de antígeno

Aunque ha habido un rápido progreso de la terapia de células CAR-T, la resistencia al tratamiento se ha convertido en una barrera importante para su aplicación clínica. Aunque la prueba clave de Novartis CAR con CTL109 (NCT01626495) ha mostrado una notable tasa de respuesta del 93% [103.104], la tasa de respuesta completa a 1 año ha disminuido a alrededor del 55% y sugiere que casi la mitad de los pacientes desarrollaron resistencia en ese período. La pérdida de antígeno objetivo representó la mayor parte de la resistencia en la terapia de células CAR-T. Esto demuestra que dirigirse a un solo antígeno puede no ser suficiente para cualquier terapia de células CAR-T. Ya se ha informado de recaída de variantes de pérdida de epítopos o cambio de linaje después de la terapia de células CAR-T CD19 contra la LLA [105,106] y pocas han mostrado edición de antígenos tumorales en respuesta a la inmunoterapia [107]. La mayoría de los beneficios clínicos de las células CAR-T han llegado con pacientes que sufren de LLA recurrente, especialmente en el caso de Emily Whitehead, que actualmente tiene casi 10 años de supervivencia libre de cáncer. Las ventajas potenciales de las células T modificadas con CAR sobre los anticuerpos monoclonales incluyen una mayor citotoxicidad, tráfico activo, paso a través de la barrera hematoencefálica, menos dosis requeridas, el potencial de memoria de larga duración y protección contra la recaída, y una mayor sensibilidad a la baja densidad de antígenos [63,101,108].

4.3. Modelos preclínicos

Aunque se cuantifican funciones básicas in vitro como la proliferación, la lisis diana de antígenos, la producción de citoquinas y el ensayo de estimulación basado en antígenos, estos ensayos no necesariamente resultan traducirse de manera eficiente con rendimientos in vivo. La validación del diseño de células CAR-T se realizó mediante el injerto del modelo preclínico de ratón con células T transferidas adoptivamente. Aunque estos modelos de ratón han demostrado una eficiencia improvisada para eliminar la carga de células tumorales, el microambiente inmune dentro de un ratón y los órganos linfoides humanos difieren en gran medida entre sí. Debido a estas limitaciones, se utilizó un método alternativo para evaluar las células CAR-T que pueden transferirse adoptivamente a ratones inmunocompetentes. Este modelo de ratón no necesariamente se traduce bien en el rendimiento de las células T humanas. Inicialmente, la eficiencia de la terapia de células CAR-T en modelos de ratón carecía gravemente para traducirse en ensayos clínicos [49,109,110]. Por último, los modelos de ratón también tienen un inconveniente en el que no pueden evaluar la reactividad cruzada contra los tejidos humanos sanos que podrían expresar el antígeno objetivo sistémicamente a niveles de expresión bajos.

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5. Futuro de la terapia de células CAR-T con LMA

Actualmente, hay aproximadamente más de 190 ensayos clínicos en curso en el campo de la inmunoterapia. La evaluación funcional de las células CAR-T ha ido progresando, donde los resultados de estos experimentos se han formulado en ensayos clínicos de fase I. Con cada ensayo, se ha logrado un progreso significativo en la comprensión de la biología de las células CAR-T. Se están realizando esfuerzos actuales en el diseño de construct, así como en otras áreas, para construir un sistema modelo robusto con una actividad antileucémica superior con una citotoxicidad celular más baja (Figura 3).

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Figura 3

Estrategias preclínicas de bioingeniería para improvisar los CAR: Se está llevando a cabo un enfoque experimental con modelos in vivo inmunocomprometidos para mejorar la especificidad y la orientación de antígenos cognados. Estos esfuerzos se mitigan para reducir la toxicidad y aumentar la validación del modelo preclínico. Pocas de estas modificaciones están bajo investigación para revertir el agotamiento. (A) La revitalización de las células CAR-T ha llevado a una mayor persistencia, así como a una resistencia inversa a la exposición secundaria de antígenos. La activación crónica de las células CAR-T conduce a fenotipos exhaustivos. La inhibición transitoria («reposo») de la señalización CAR ha restaurado el fenotipo funcional, lo que se demostró mediante la reprogramación transcripcional y la remodelación epigenética. La expresión ectópica forzada de c-Jun y la deleción del factor de transcripción (NR4a) que conduce al agotamiento han revertido y restaurado el antitumoral hasta cierto punto. Los CAR blindados que secretan bloques de puntos de control inmunes se mejorarán aún más al desencadenar las roturas en las células CAR-T. La modificación más importante identificada en todos los ensayos clínicos consistió en la citotoxicidad mediada por CAR. (B) La combinación de IL15 secretor car y virus oncolíticos se ha configurado recientemente para eliminar las células tumorales. La evolución de los CAR de tercera generación con la integración de múltiples dominios coestimuladores (por ejemplo, CD137 (4-1BB)) mostró una mejor persistencia de los CAR en comparación con CD28. Los CAR de cuarta generación tienen la capacidad de secretar constitutivamente citoquinas, como IL-12, IL-18, IL-21, que tienen la capacidad de amplificar y expandir los CAR, así como de autorregular en un entorno específico. (C) Para reducir esta citotoxicidad, se diseñaron interruptores suicidas (iCasp9), CAR adaptadores (RevCARs) y Switch-CARs. Se desarrolló una molécula pequeña y CAR regulables con un interruptor de encendido / apagado para minimizar la toxicidad adicional. Se desarrollaron «AND» logic gating, (por ejemplo, synNotch) y CAR biespecíficos para reducir la «citotoxicidad tumoral en el objetivo». La sobreexpresión del eje CXCR2/CCR2b y CXCR5 se expresó para redirigir el tráfico de CAR al sitio del tumor y aumentar la movilidad a ubicaciones sistémicas. La cotransducción de CAR con varios scFv dirigidos a múltiples antígenos se diseñó para reducir la citotoxicidad y aumentar la especificidad de unión al tumor. (D) Se utilizaron scFvs CAR en tándem (por ejemplo, CD19/CD20, CD19/CD22) para mejorar la especificidad del objetivo. Los CAR blindados que secretan IL-12 e IL-18, así como los CAR dirigidos al estroma tumoral, han marcado recientemente una inmensa diferencia en la modulación del microambiente tumoral. (E) Diseño Split-CAR que permite la ingeniería de células CAR-T de múltiples características, con el objetivo de abordar los desafíos actuales que limitan la seguridad y eficacia de las células CAR-T para el tratamiento del cáncer (un CAR dividido, universal y programable (SUPRA)).

5.1. Tunning fino

Los desafíos estructurales y fisiológicos a través de trabajos previos han justificado estas modificaciones de los CAR. Se han adoptado múltiples enfoques para modificar el diseño para mejorar las especificidades de la orientación tumoral, como el ajuste fino de las células CAR-T sinérgicamente, el suministro de proteínas inmunomoduladoras adicionales para mejorar la potencia, la improvisación del tráfico celular y la persistencia para avanzar en la terapia de células CAR-T. Las revisiones detalladas que resumen todos estos factores están fácilmente disponibles en la literatura [111,112]. En resumen, la modificación de la columna vertebral estructural se puede hacer a través de un coestimulador adicional, un inhibidor o algunos dominios reguladores para mejorar la función. El ajuste fino funcional de car se realiza a través de enfoques de bioingeniería para mejorar y mitigar la toxicidad mediada por CAR. Se están realizando esfuerzos específicos en relación con la longitud del espaciador, los dominios transmembrana, la secuencia de señalización y la orientación de múltiples antígenos a través de una variedad de estrategias de «gating». Como se mencionó anteriormente, algunos estudios involucraron una secreción inducible transgénica adicional de las citoquinas inflamatorias que se ha incluido en el constructo, que está destinada a modificar el microambiente tumoral (TME) al mejorar la presentación cruzada del antígeno y promover la propagación del epítopo. Estas células T se redirigen para la muerte universal mediada por citoquinas TRUCK o células CAR-T «blindadas» mediante la expresión de IL-12 [59,113], IL-18 [114] o CD40L [115,116].

5.2. Mejora de la seguridad y minimización de la toxicidad

La idea de una estrategia de focalización de múltiples antígenos se basa en la lógica booleana. La lógica booleana se aplica para «bloquear» la actividad de las células CAR-T para maximizar el potencial de unirse al antígeno objetivo y reducir la toxicidad fuera del tumor para las células espectadoras. Las puertas lógicas son un conjunto de dos receptores de superficie diferentes expresados en una célula CAR-T para identificar dos antígenos separados para discriminar entre las células diana y las células sanas. Una estrategia incorpora dos receptores separados, uno con un endodominio de CD3ζ, mientras que el otro receptor contiene un dominio coestimulador. Kloss et al. han demostrado la activación y coestimulación mediada por el receptor quimérico dual de las células T humanas que condujo a una citotoxicidad robusta y una reducción eficiente de la carga tumoral dirigida a PSMA y PSCA [117]. Este estudio condujo a la excavación del concepto de la estrategia de «detección de tumores». Esta estrategia podría ayudar a evitar los efectos secundarios fuera del tumor, ya que el tumor con ambos antígenos se eliminará selectivamente en comparación con el antígeno único. La puerta lógica (i) «OR» es donde se instalan las moléculas CAR completamente independientes para reconocer la presencia de un solo antígeno o ambos antígenos simultáneamente. Por el contrario, se agrupan múltiples CAR-T (con dominios coestimulantes) para coexpresarse específicamente para identificar antígenos objetivo, lo que permite a las células CAR-T prevenir el escape tumoral al dirigirse a cualquiera de los antígenos. ii) Puerta lógica «AND»: dos CAR distintas se coexpresan en una sola célula T con dominios de señalización complementarios; de los dos CAR, si uno cumple el objetivo con la ausencia del otro objetivo, el CAR-T quedaría inactivo. La célula CAR-T solo obtendría el estado de activación completa al unir sus antígenos cognados simultáneamente. Roybal et al. proporcionaron una prueba de concepto con el diseño meticuloso de circuitos combinatorios de células T de reconocimiento de antígenos, receptores sintéticos Notch (synNotch) [118] (Figura 2B). Con el reconocimiento del primer antígeno por el primer receptor, un factor de transcripción desencadenaría la inducción/expresión de un segundo CAR, que luego se unirá al antígeno secundario, completando así el circuito. En resumen, estas células CAR-T de doble receptor solo se arman y activan después de unirse a ambos antígenos en las células cancerosas (AND-gate) [119]. Los intrincados diseños experimentales dirigidos a dos antígenos con synNotch (CAR-T dual) podrían unirse sinérgica y selectivamente, para evitar que la toxicidad fuera del tumor activado por el objetivo active los CAR. El experimento in vitro con la bioingeniería de la doble focalización específica de CD19 y mesotelina ha demostrado que las estrategias synNotch CAR provocarían un efecto antitumoral [120]. Si bien estos sistemas multi-CAR son un enfoque emocionante e importante para mejorar la orientación tumoral, una gama más amplia de estrategias de detección combinatoria mejorará la capacidad de tratar una variedad de tumores y enfermedades con terapias de células T [121]. iii) Además, mediante la aplicación de la puerta lógica «NOT» (sección 3.8), las células T pueden diseñarse para diferenciar las células diana de las células no objetivo, lo que evitará ataques al tejido normal y dará lugar al logro de la seguridad de las células CAR-T.

Un CAR-T universal (UniCAR) se deriva de células CAR-T de segunda generación, que utilizan CD28 como dominio coestimulador (Figura 2F). El diseño se divide en dos componentes. Primero, un scFv único que no se une directamente a la célula cancerosa (TAA), sino que identifica un motivo peptídico en una molécula adaptadora. En segundo lugar, esta molécula adaptadora soluble llamada «módulo de orientación» (TM) está configurada para identificar y unir CD123, que liga en un extremo al TAA y en el otro extremo al receptor CAR-T. La MT confiere especificidad contra taA y debido a su alta flexibilidad para la unión a TAA, puede dirigirse a neoplasias malignas hematológicas heterogéneas como la LMA. Un estudio preclínico con el sistema UniCAR-T ha demostrado que incluso pequeñas cantidades de MT pueden inducir la lisis de las células tumorales junto con la liberación de la citoquina [88]. Este estudio dirigido por Cartellieri et al. proporcionó una «prueba de concepto» para UniCAR reorientando células T humanas diseñadas por UniCAR contra los antígenos AML CD33 y CD123 utilizando una nueva plataforma modular. El fármaco UniCAR02-T-CD123 es una combinación de un componente celular (UniCAR02-T) con un derivado de anticuerpos recombinantes (TM123), que juntos forman el fármaco activo. Un ensayo clínico de fase I utilizando células T UniCAR dirigidas a CD123 para el tratamiento de neoplasias hematológicas y linfoides cd123 positivas ha arrojado algunos resultados impresionantes (NCT04230265) [89].

Un sistema CAR dividido, universal y programable (SUPRA) para la terapia de células T tiene la capacidad de cambiar de objetivo sin rediseñar las células T, ajustar finamente la fuerza de activación de las células T y detectar y responder lógicamente a múltiples antígenos [120,122 ] (Figura 2E)). Debido a la fuerza de activación de las células T ajustada, se observó una citotoxicidad reducida mientras se realizaban múltiples funciones. SUPRA CAR puede detectar y responder lógicamente a múltiples antígenos para combatir la recaída, así como la capacidad de controlar la señalización específica del tipo de célula. La mayor ventaja de los CAR SUPRA es su capacidad para impartir una inmunogenicidad mínima mientras se dirige a los antígenos asociados al tumor. La controlabilidad programable en el diseño del constructo, se debe al sistema de dos componentes, por lo que se denomina como CARs divididos. El sistema split-CAR está compuesto por fragmentos «zipCAR» y «zipFv» (Figura 2E). El zipCAR contiene dominios de señalización intracelular conectados a través de un segmento transmembrana a una cremallera de leucina extracelular. El zipFv contiene un dominio scFv de unión a ligando fusionado a una segunda cremallera de leucina. Un CAR funcional se reconstituye cuando se agregan proteínas zipFv a las células T modificadas que expresan zipCARs con cremalleras de leucina coincidentes.

5.3. Modulación del microambiente tumoral

La inclusión de «accesorios» junto con CAR, como factores inmunomoduladores que conducen a la secreción de citoquinas, receptores de quimiocinas, receptores sintéticos y el bloqueo de inhibidores de puntos de control (anti-PD-1 scFv), ha mejorado la eficacia de las células CAR-T. Las revisiones de la elección del dominio coestimulador y las diferencias en la actividad diversa, la persistencia, el metabolismo, el fenotipo de memoria y la caracterización extensa, así como el inmunofenotipo, han sido bien documentadas para los CAR [61,123,124]. La nueva lista de dominios coestimuladores y su repertorio funcional se están investigando activamente [125]. Algunos de estos consisten en CD40, OX-40 [126] (CD134), ICOS (CD278) y CD27 [127]. Por último, la investigación centrada se realiza en revertir el estado agotado de las células CAR-T, así como la persistencia / mantenimiento de las células CAR-T como un subconjunto de memoria para cosechar una mejor eficacia terapéutica. El agotamiento de las células T se caracteriza por una mayor expresión de los receptores inhibitorios, así como por alteraciones transcripcionales y epigenéticas generalizadas [128]. Eyquem et al. demostraron que la inserción de transgenes CAR utilizando la tecnología de edición del genoma CRISPR / Cas9 en el receptor de células T α locus constante (TRAC) se produjo en la expresión de CAR en células T [129] (Figura 1: quinta generación de diseño CAR). Esta mejora ha resultado en una mayor potencia de las células T, en comparación con las células CAR-T convencionales en un modelo de ratón de ALL.

5.4. Reactivación de la función CAR T

La reexpresión del CAR, seguida de una exposición única o repetida al antígeno, retrasó la diferenciación de las células T efectoras, así como el patrón de agotamiento [130]. Se ha demostrado que la sobreexpresión del factor de transcripción c-Jun protege a las células T del agotamiento incluso de los diseños CAR más agotadores [131,132]. Weber et al. han demostrado que los clones expandidos de células CAR-T crónicamente agotados a través de la señalización tónica tienen distintas características de agotamiento [133]. Una molécula pequeña inerte dasatinib, inhibidor de la tirosina cinasa, que suprime la activación de las células T a través de la inhibición de las quinasas de señalización del receptor proximal de células T (TCR), como Src, Fyn y Lck, fue aprobada por la FDA [133]. En estudios preclínicos y clínicos, se ha demostrado que dasatinib previene o revierte el agotamiento de las células T [134]. Un estudio detallado ha descrito que el estado de inhibición transitoria de la señalización celular CAR-T en presencia de dasatinib reveló un fenotipo similar a la memoria con una actividad antitumoral mejorada en una transferencia adoptiva a un modelo de ratón xenoinjerto. Las células CAR-T pre-agotadas restauraron el fenotipo funcional antitumoral con la inducción de «reposo» durante tan solo 4 días, indicado a través de la reprogramación transcripcional y la remodelación epigenética. La duración del «reposo» se asoció con una disminución de la expresión del factor de transcripción tox asociado al agotamiento y una expresión elevada de los factores de transcripción asociados a la memoria LEF1 y TCF1. El rejuvenecimiento funcional dependió de la actividad de la histona metiltransferasa EZH2, que fue consistente con la remodelación epigenética en respuesta al «reposo» (Figura 3A). En conclusión, un pequeño período de «reposo» o inhibición de la señalización CAR podría restaurar la actividad de las células CAR-T, así como mejorar la aptitud de las células CAR-T al prevenir el agotamiento. La regulación de las células CAR-T modificadas con inhibición intermitente podría traducirse en células CAR-T clínicas. Una revisión reciente de Weber et al. ha cubierto la mayoría de las próximas estrategias asociadas con las terapias de células inmunes [135]. Lui et al. introdujeron una construcción de receptor de interruptor genéticamente modificada, que comprende el dominio extracelular truncado de PD1, la transmembrana y los dominios de señalización citoplasmática de CD28 en células CAR-T. Este receptor de «interruptor» convierte las señales supresoras inducidas por el tumor PD-L1 en señales de activación [136].

5.5. CAR extensibles y adaptables

Estos resultados prometedores han demostrado la funcionalidad y la conmutabilidad de los sistemas de células T CAR adaptadoras por primera vez en humanos en un ensayo clínico [137]. Dada la heterogeneidad de la expresión de antígenos en las células de LMA, se requieren enfoques de orientación combinatoria para mejorar las herramientas terapéuticas. Utilizando sistemas modulares basados en Ab, se diseñó una plataforma reverse CAR (RevCAR) de adaptador conmutable, flexible y programable [138] (Figura 2G). El sistema UniCAR condujo a la fundación de este estudio, donde la especificidad tumoral se controló con una afinidad reversible de la molécula adoptante que da un joystick para controlar la seguridad en la terapia CAR-T [116,139]. En este estudio, Enrico Kittle-Boselli et al. desarrollaron una célula T RevCAR que puede dirigirse indirectamente a los antígenos tumorales, que pueden controlarse mediante la unión de revCAR-T reticulado de anticuerpos biespecíficos que eventualmente resultan en la lisis tumoral. En resumen, los RevCARs expresan epítopos peptídicos E5B9 o E7B6 en lugar de un SCFv convencional de segunda generación CAR. Estos RevCARs son incapaces de reconocer directamente el antígeno tumoral, sino que se entrecruzan entre módulos diana biespecíficos (RevTM). Estos RevTM consisten en dos scFvs: uno que se dirige al respectivo epítopo RevCAR E5B9 o E7B6 y el otro que se dirige al antígeno tumoral. El adaptador modular en este sistema puede actuar como un control que permite un interruptor de encendido / apagado de la actividad de la célula T RevCAR mediante la dosificación de los RevTM. La reversibilidad de este sistema no solo proporciona una ventaja de la orientación específica, sino que también agrega valor al tiempo que evita las toxicidades fuera del objetivo fuera del tumor, como el CRS.

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6. Conclusiones

En los últimos años, las terapias de células CAR-T han surgido como una nueva clase de terapia 697 en investigación, mostrando resultados impresionantes en neoplasias hematológicas malignas, especialmente en neoplasias malignas de células B. A finales de la década de 1980, Eshhar et al. realizaron experimentos que sirvieron como pilares fundamentales de la inmunoterapia y la ingeniería genética. Los esfuerzos colectivos de varios grupos en todo el mundo, a través de modelos preclínicos de ratón, han dado como resultado mejoras significativas en el tratamiento de la terapia de células CAR-T. Con una mejor comprensión de la biología de las células CAR-T, algunos ensayos clínicos multicéntricos de estas células inmunes mejoradas / modificadas, denominadas células CAR-T o medicamentos «vivos», se utilizaron para tratar a pacientes con neoplasias hematológicas malignas. Este éxito allanó el camino para la aprobación de la FDA de la terapia de células CAR-T para el tratamiento de neoplasias malignas de células B. Hasta ahora, el éxito se ha limitado solo al linfoma, y los tratamientos para la leucemia siguen en libertad. El aprendizaje a través de cada ensayo y estudio de manejo clínico ha proporcionado nuevos desafíos para estos agentes terapéuticos. En el panorama actual de la tecnología de células CAR-T, se llevan a cabo esfuerzos para sinergizar varias plataformas como la radioinmunoterapia [140,141]. La nueva lista adquirida de dianas para tumores sólidos y diversas modificaciones de car se han descrito en otra parte [142,143] Hemos enumerado anteriormente dianas prometedoras selectivas, y esfuerzos que se han realizado en modelos preclínicos. El éxito de los enfoques de bioingeniería, incluidos el gating booleano, la reversión de los agotamientos, la sobreexpresión ectópica de factores de transcripción, los «adaptadores» multiespecíficos, supra CAR, los CAR de conmutación y las plataformas de gating sintético, determinará en última instancia hasta qué punto las terapias celulares inmunes de próxima generación emergen como alternativas eficaces a las medicinas tradicionales.

La terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T)

introducción:

Cuando egrese de la Universidad de Medicina de Buenos Aires a principios de 1981, los conocimientos evidentemente eran macroscópicos, era una medicina naturalmente macroscópica, de museos, preparados y disecciones, de semiología, mucha incertidumbre y poca precisión, que no me satisfacía, empecé mi carrera clínica, estudiando el metabolismo celular postisquémico, y los daños que provocaba la reperfusión, la apoptosis celular, el daño mitocondrial, y los mecanismos oxidativos, vinculados con el hierro, y la oxidoreducción, luego con el crecimiento profesional, deje la terapia intensiva, el medio interno, el intercambio gaseoso, el shock, el trauma craneo encefálico y las urgencias obstétricas, la atención de pacientes con baja o nula capacidad de sobrevida, pase a la gestión, de jefe de terapia intensiva a aprendiz de director de hospital, allí, fui profesionalizando un camino que hoy se encuentra haciendo un loop a la medicina y la biología molecular, al lenguaje de la vida, el ARN o el ADN, en esta era, neoveseliana, que nos interpela, que nos obliga a pensar de otra forma y con diferentes conocimientos, con más información que certezas y muchas esperanzas que se frustraran, pero con la avidez de estudiar como en los ochenta. Por ello voy a dedicar una serie de posteos a la terapia CART T y CRISP, para la transformación de mucho de los abordajes terapéuticos.

Buechner, J., Caruana, I., Künkele, A., Rives, S., Vettenranta, K., Bader, P., Peters, C., Baruchel, A., & Calkoen, F. G. (2022). Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy in Paediatric B-Cell Precursor Acute Lymphoblastic Leukaemia: Curative Treatment Option or Bridge to Transplant?. Frontiers in pediatrics, 9, 784024. https://doi.org/10.3389/fped.2021.784024

Desarrollo:

La terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T) dirigida a CD19 se ha asociado con respuestas notables en pacientes pediátricos y adolescentes y adultos jóvenes (AYA) con leucemia linfoblástica aguda precursora de células B (BCP-ALL) recidivante/refractaria (R/R). Tisagenlecleucel, el primer CD19 CAR-T aprobado, se ha convertido en una opción de tratamiento viable para pacientes pediátricos y AYA con BCP-ALL que recae repetidamente o después del trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). Basado en el diseño molecular del receptor de antígeno quimérico y la presencia de un dominio coestimulador 4-1BB, tisagenlecleucel puede persistir durante mucho tiempo y, por lo tanto, proporcionar un control sostenido de la leucemia. La experiencia «del mundo real» con tisagenlecleucel confirma el perfil de seguridad y eficacia observado en el ensayo de registro pivotal. Las directrices recientes para el reconocimiento, el manejo y la prevención de los dos eventos adversos más comunes relacionados con CAR-T (el síndrome de liberación de citoquinas y el síndrome de neurotoxicidad asociada a células inmunes) han ayudado a disminuir aún más la toxicidad del tratamiento. En consecuencia, las preguntas de cómo y para quién CD19 CAR-T podría sustituir al TCMH en BCP-ALL son inevitables. Actualmente, el 40-50% de los pacientes con R/R BCP-ALL recaen después de CD19 CAR-T con cualquiera de los CD19⁻ o enfermedad CD19, y se ha propuesto un TCMH consolidativo para evitar la recurrencia de la enfermedad. Por el contrario, CD19 CAR-T se está investigando actualmente en el tratamiento inicial de bcp-ALL de alto riesgo con el objetivo de evitar el TCMH alogénico y la morbilidad, mortalidad y efectos tardíos asociados relacionados con el tratamiento. Para mejorar la supervivencia y disminuir los efectos secundarios a largo plazo en niños con BCP-ALL, es importante definir parámetros que predigan el éxito o el fracaso de CAR-T, lo que permite la selección cuidadosa de los candidatos que necesitan la consolidación del TCMH. En esta revisión, se describe la evidencia clínica actual sobre car-T en BCP-ALL y se discuten los factores asociados con la respuesta o el fracaso de este tratamiento: especificaciones del producto, factores relacionados con el paciente y la enfermedad y el impacto de los tratamientos adicionales administrados antes (p.ej., blinatumomab e inotuzumab ozogamicina) o después de la infusión (p.ej., reinfusión de CAR-T y/o inhibición del punto de control). Discutimos dónde posicionar CAR-T en el tratamiento de BCP-ALL y presentamos consideraciones para el diseño de ensayos de apoyo para las diferentes fases de la enfermedad. Finalmente, profundizamos en los entornos clínicos en los que CAR-T podría reemplazar al TCMH.

Los resultados para los pacientes que experimentan una recaída temprana de la médula ósea (<18 meses), tienen recaídas ≥2, una recaída después del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH) o que son refractarios a la terapia de inducción son históricamente muy mal pronóstico (5, 6). Hasta hace poco, el estándar de atención para estos pacientes recidivantes/refractarios (R/R) se basaba en quimioterapia intensiva en bloque seguida de consolidación con TCMH si se podía lograr una remisión profunda.

En la última década, sin embargo, el advenimiento de inmunoterapias dirigidas, por ejemplo, el anticuerpo biespecífico blinatumomab (anti-CD19 / anti-CD3), el conjugado anticuerpo-fármaco inotuzumab ozogamicina (anti-CD22) y la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) (aquí conocido como CAR-T por brevedad) ha proporcionado nuevas herramientas para lograr respuestas en pacientes con leucemia resistente y ha aumentado drásticamente las opciones de tratamiento para R / R BCP-ALL (7).

Un CAR combina un dominio de reconocimiento de antígenos [típicamente un fragmento variable de cadena única (scFv) de un anticuerpo monoclonal] con dominios de señal de activación intracelular de células T inmunofectoras (Figura 1A) (8, 9). La adición de un dominio coestimulador (por ejemplo, 4-1BB, CD28 u OX40) en CAR de segunda generación o dos dominios coestimuladores (CD28.4-1BB) en CAR de tercera generación proporciona actividad clínicamente significativa y persistencia de las células T CAR (10, 11) (Figura 1A). Debido a tales propiedades, CAR-T está siendo investigado como un posible tratamiento independiente en R/R BCP-ALL.

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Figura 1

Resumen visual de diferentes diseños de receptores de antígenos quiméricos (CAR) para atacar las neoplasias malignas de células B. CD19 CAR ha sido probado en muchos ensayos clínicos hasta ahora. Se han desarrollado diferentes generaciones de CD19 CAR, incluido un CD19 CAR de segunda generación con baja afinidad por el antígeno CD19 (CAT CAR) (A). Varios grupos propusieron estrategias para mejorar la eficacia a largo plazo del CAR CD19 mediante construcciones CAR blindadas capaces de expresar tanto CD19 CAR como otras moléculas como CD40L, interleucina 18 (IL-18) o muerte programada 1 (PD1) capaces de mejorar la actividad citotóxica, reducir el perfil de agotamiento y mantener la proliferación y persistencia de las células T CAR (B) . Además de CD19, se han investigado otros antígenos de células B y se han generado y probado CAR en estudios clínicos preclínicos y en etapa temprana en humanos (por ejemplo, CD22 y cadena ligera κ) (C). Para evitar el escape tumoral, se han desarrollado CAR biespecíficos dirigidos, por ejemplo, CD19 y CD20 o CD22 (D).. Para mejorar el perfil de seguridad y generar una herramienta para mitigar/abrogar los efectos secundarios, se ha desarrollado y validado (E) un gen suicida basado en una caspasa inducible 9 (iC9). Imagen creada con BioRender.com.

Basado en los resultados del ensayo ELIANA (ClinicalTrials.gov identificador: NCT02435849) (12) y la posterior aprobación de tisagenlecleucel, un producto CAR-T anti-CD19, para el tratamiento de CD19 R/R BCP-ALL por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en 2017/18, un número cada vez mayor de centros de trasplante de células madre pediátricas han sido certificados para administrar tisagenlecleucel a pacientes pediátricos y AYAs, y cientos de productos se han infundido en todo el mundo como una nueva opción de tratamiento estándar de atención. Actualmente, los tres escenarios clínicos principales en los que los médicos ofrecen tisagenlecleucel a los pacientes con BCP-LLA son:

(1) cuando un TCMH se realizó previamente pero no fue eficaz (recaída posterior al TCMH);

(2) en pacientes con LLA resistentes a la quimioterapia que no son elegibles para el TCMH porque no se puede lograr la remisión de la enfermedad residual mínima (MRD) (pacientes refractarios); o

(3) la creencia y la esperanza de que el CAR-T es tan eficaz pero menos tóxico que el TCMH para erradicar el clon leucémico resistente y, por lo tanto, se favorece sobre el TCMH (pacientes con recaídas ≥2 que no han sido trasplantados antes y son, per se, elegibles para el TCMH). En casos excepcionales, dependiendo de las regulaciones nacionales y del grado de convicción del médico, la indicación de usar tisagenlecleucel comercial podría ser más liberal, por ejemplo, extendiendo la definición de enfermedad refractaria a pacientes que no logran la negatividad de MRD en ciertos puntos de tiempo de tratamiento después de la primera recaída.

El estudio internacional multicéntrico CASSIOPEIA (⁺NCT03876769) es el único estudio activo que evalúa este enfoque en BCP-ALL primario para pacientes de alto riesgo definidos por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) con MRD al final de la consolidación.

Sin embargo, aún no se han realizado estudios aleatorios que comparen directa y prospectivamente los resultados de eficacia del TCMH y car-T en la LLA pediátrica, y el seguimiento más largo después de car-T hasta la fecha es en un paciente infundido con tisagenlecleucel hace <10 años (13).

Tisagenlecleucel aporta costos considerables a los sistemas de salud, pero es rentable si se administra como tratamiento definitivo para la cura a largo plazo (14, 15). Sin embargo, el 40-50% de los pacientes que inicialmente respondieron a la recaída de tisagenlecleucel; una proporción de pacientes reciben TCMH adicionalmente; y el 10-20% son refractarios primarios al tisagenlecleucel. En otros ensayos con diferentes productos CAR-T, todos los pacientes que respondieron se asignaron a la consolidación del TCMH (16-18). Por lo tanto, las preguntas centrales y elusivas son la medida en que CAR-T es un tratamiento curativo independiente, particularmente con un seguimiento más prolongado, y si los pacientes necesitan TCMH adicional, ya sea como consolidación para la remisión o tratamiento de la recaída después de CAR-T.

Cabe destacar que el ensayo internacional ALL SCTped 2012 For Omitting Radiation Under Majority age (FORUM) (NCT01949129) informó recientemente, entre los pacientes en remisión completa (RC) 1–3, una excelente tasa de supervivencia global (SG) a 2 años del 91% y una incidencia acumulada de recaída (CIR) y mortalidad relacionada con el tratamiento del 12 y el 2%, respectivamente, si el TCMH se realizó de manera uniforme utilizando un protocolo estandarizado de irradiación corporal total (LCT) más etopósido (19). Sin embargo, los efectos tardíos después del acondicionamiento de TBI siguen siendo de gran preocupación (20, 21).

En esta revisión, se resumieron los datos actuales sobre tisagenlecleucel y otros productos CAR-T en la LLA-BCP pediátrica, centrándose en: (1) la fracción de pacientes que recibieron TCMH u otras intervenciones posteriores a la perfusión, ya sea de forma profiláctica, preventiva o para la recaída después de la infusión; y (2) los factores informados que influyen en la eficacia y el rendimiento a largo plazo de CAR-T, incluido el diseño de CAR y las terapias previas a la infusión, para identificar evidencia que pueda guiar las decisiones con respecto a si y cuándo se debe realizar un TCMH consolidativo. Finalmente, definimos las brechas de conocimiento y proponemos los estudios necesarios para aclarar mejor dónde colocar car-T en el concepto de tratamiento general para curar la LLA pediátrica, con un enfoque en minimizar los efectos secundarios tardíos relacionados con el tratamiento.

Resumen de los principales ensayos clínicos EvaluatinG CAR-T en R/R BCP-ALL pediátrico

Los dos primeros niños que recibieron CD19 CAR-T para R/R BCP-ALL fueron reportados en 2013 (13). En los siguientes 8 años, ha crecido un cuerpo de evidencia sobre la eficacia y seguridad de CAR-T en pacientes pediátricos y AYA con LLA, principalmente dirigidos a CD19, pero también CD22 y otros antígenos (o combinados). Abajo y en Cuadro 1 se resumieron los principales estudios clínicos realizados con productos CAR-T específicos de CD19 y CD22, centrándose en los resultados de eficacia, la persistencia de las células T con CAR y las intervenciones posteriores a la perfusión (12, 16–18, 22–30).

Cuadro 1

Resumen de los principales estudios clínicos que investigan la CAR-T dirigida a CD19 o CD22 en pacientes pediátricos y AYA con BCP-ALL.

Grupo de investigación, fase de ensayo	Referencias	Pacientes, N	TCMH anterior, n (%)	Tasa de respuesta general (dentro de los 3 meses)	Eficacia (más allá de 3 meses)	Persistencia de células CAR-T	Intervenciones dirigidas a ALL después de CART^*
Tisagenlecleucel, estudios de fase I/II
CHOP, I/IIa	(22)	30 (25 P+AYA)	18 (60%)	90% (27/30) a 1 mes.	EFS de 6 meses: 67% 6 meses. SG: 78%	persistencia de 6 meses: 68%	3 TCMH (11%^†), 1 DLI, 1 re-infusión
CHOP, I/IIa	(23)	59 (P+AYA)	39 (61%)	93% (55/59) a 1 mes.	RFS de 6 meses: 76% 12 meses. RFS: 55% 12 meses. SO: 79%	Desconocido	5 TCMH (9%^†), 1 DLI, 17 re-infusión
ELIANA, II	(12)	75 (P+AYA)	46 (61%)	81% (61/75) a 3 meses.	EFS de 6 meses: 73% 12 meses. SSC: 50% 12 meses. SG: 76%	Persistencia de 6 meses: 83% Mediana de persistencia: 168 días	8 TCMH (13%^†), 4 huCART19, 1 ponatinib, 1 vincristina y blinatumomab, 1 ATG
Tisagenlecleucel, experiencia del mundo real
CIBMTR, retrospectiva	(24)	255 (0,4–26 años)	71 (28%)	86% (213/249) a 3 meses.	DoR de 6 meses: 78% Sistema operativo de 6 meses: 89%	Desconocido	34 TCMH (16%^†)
CD19 CAR-T distinto del tisagenlecleucel
CARPALL, II	(25)	14 (P+AYA)	10 (71%)	86% (12/14) a 3 mes.	EFS de 1 año: 46% SG de 1 año: 63%	Mediana de persistencia: 215 días	0 TCMH
Seattle, I	(26)	45 (P)	28 (62%)	93% (40/43) en el día 21	EFS de 12 meses: 50% 12 meses. SG: 66%	Duración media: 3 meses.	11 TCMH (28%^†), 10 re-infusiones
NCI, I	(18, 27)	20 (P+AYA)	7 (35%)	70% (14/20) at Day 28	OS: 52% (Median FU 10 mo.)	Maximum persistence: 68 days	10 HSCT (71%^†), 3 re-infusions
MSKCC, I	(16)	25 (P+AYA)	18 (75%)	75% (18/24) at Day 28	Dependent on LD/ cell dose	Median persistence: 7 days	15 HSCT (83%^†)
Sheba, Ib/II	(17)	20 (18 P+AYA)	10 (50%)	90% (18/20) at Day 28	1-yr EFS: 73% 1-yr OS: 90%	Median persistence 23 days	14 HSCT (77%^†)
Barcelona, I	(28)	38 (19 P+AYA)	33 (87%)	84% (32/38) at Day 28	P: 1-yr DFS 82% P: 1-yr OS 78%	P: BCA at 1 yr: 48%	NR
CD22 CAR-T
NCI, I	(29)	21 (P+AYA)	21 (100%)	Dependent on cell dose	Relapse: 8/12 responders	Maximum persistence: 18 mo.	None
NCI, I	(30)	58 (55 ALL P+AYA)	39 (67%)	72% (40/55 ALL) at Day 28	Median OS: 13.4 mo. Median RFS: 6.0 mo.	Unknown	13 HSCT (33%^†; 100% of MRD-negative patients), 1 re-infusion

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^*Mientras todavía estaba en CR.

^†De los pacientes que respondieron (RC)..

ATG, globulina antitimocítica; AYA, adolescente y adulto joven; BCA: aplasia de células B; BCP-ALL, precursor de células B leucemia linfoblástica aguda; CAR-T, terapia de células T con receptor de antígeno quimérico; CHOP, Hospital de Niños de Filadelfia; CIBMTR, Centro para la Investigación Internacional de Trasplantes de Sangre y Médula Ósea; DLI: infusión de linfocitos de donante; DoR, duración de la respuesta; DFS: supervivencia libre de enfermedad; EFS: supervivencia libre de eventos; FU, Seguimiento; TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas; huCART19, CD19 CAR-T humano; DA: Linfodepleción; EPA: supervivencia libre de leucemia; MSKCC, Memorial Sloan Kettering Cancer Center; mes, mes; SG: supervivencia general; NCI, Instituto Nacional del Cáncer; NR, no reportado; P, pediátrico; RFS: supervivencia libre de recaídas; año, año.

Tisagenlecleucel

Tisagenlecleucel, anteriormente conocido como CTL019 y ahora comercializado como KYMRIAH®, es un CAR-T autólogo de segunda generación anti-CD19 desarrollado por Novartis Pharmaceuticals en colaboración con la Universidad de Pensilvania y el Hospital Infantil de Filadelfia (CHOP). Contiene un CAR compuesto por un scFv anti-CD19 (del clon de anticuerpo murino monoclonal recombinante FMC63) para el reconocimiento del antígeno CD19, una región bisagra CD8-α, un dominio coestimulador 4-1BB (CD137) y CD3ζ como dominio de señalización (31). Utiliza lentivirus para la transducción de células T.

Ensayos de fase I/II de Tisagenlecleucel en R/R BCP-ALL pediátrico

El primer ensayo que investigó tisagenlecleucel en CD19 R/R BCP-ALL pediátrico fue un estudio de fase I/IIa de un solo brazo en el CHOP (⁺NCT01626495 and NCT01029366). The initial publication reported outcomes in 30 patients (including 25 paediatric ALL patients aged 5–22 years at infusion) of whom 18 had relapsed after previous HSCT (22). The overall remission rate (ORR), including CR and CR with an incomplete haematologic recovery (CRi), at 1 month after infusion was 90%; 22 of the 25 evaluable patients were MRD-negative as assessed by flow cytometry (FCM). Of the 27 patients who achieved CR, 19 remained in remission at a median follow-up of 7 months. Fifteen patients received no further ALL-targeted therapy, while five (19% of all the responders) were allocated to additional post-infusion interventions: three underwent HSCT while in remission; one received bortezomib and an infusion of donor lymphocytes for MRD reappearance; and one received tisagenlecleucel re-infusions due to an early re-appearance of B cells as a marker for CAR T-cell loss. The probability of persistence of tisagenlecleucel at 6 months for all infused patients was 68%.

In an update from the same study with longer follow-up, 59 paediatric patients (aged 20 months to 24 years) including 39 patients with a relapse post HSCT were reported on (23). Fifty-five patients (93%) were in CR/CRi 1 month post infusion and 52 were MRD-negative by FCM. Five of 59 patients (8% of all responders) were consolidated by HSCT. Of note, 17 of the 55 responders (31%) received tisagenlecleucel re-infusions 3 and/or 6 months post initial infusion because of the reappearance of CD19 MRD (three patients), B-cell recovery (seven patients), or appearance of CD19 haematogones in the bone marrow (seven patients) (32).⁺⁺

In the Phase II ENSIGN trial (NCT02228096), the safety and efficacy of tisagenlecleucel was for the first time investigated in a multicentre setting at 13 US sites with centralised manufacturing of all products at the University of Pennsylvania. ENSIGN was instrumental in transferring manufacturing from a single-centre academic setting to an industry-based manufacturer (Novartis) and laid the foundation for the global ELIANA trial. ENSIGN enrolled 73 patients of whom 58 had been infused at last available study report (33). The ORR (CR+CRi) within 6 months of infusion was 69%. Tisagenlecleucel was detected in the peripheral blood for up to 764 days in responders.

The global ELIANA Phase II registration trial (NCT02435849) investigó la seguridad y eficacia de tisagenlecleucel en pacientes pediátricos con R/R BCP-ALL en 25 sitios de estudio en 11 países de América del Norte, Europa, Asia y Australia. En la publicación primaria, se informaron 75 pacientes infundidos (de 3 a 23 años de edad en el momento de la inscripción), de los cuales el 61% había recaído después de un TCMH previo (12). Sesenta y un pacientes (81%) estaban en CR/CRi dentro de los 3 meses posteriores a la infusión. En total, 15 de los respondedores (25%) recibieron terapias adicionales dirigidas a la LLA después de la infusión: ocho (13%) se sometieron a TCMH (dos debido a la pérdida temprana de aplasia de células B [BCA], dos debido a MRD en la médula ósea y cuatro por razones desconocidas), siete (12%) recibieron nuevas terapias contra el cáncer distintas del TCMH durante la remisión morfológica [cuatro CAR-T CD19 humanizados, un ponatinib, una vincristina y blinatumomab, y una globulina antitimocítica (ATG)].

En la última actualización publicada de ELIANA (34), 79 pacientes habían sido infundidos con una mediana de seguimiento de 24 meses (rango, 4,5-35 meses). La ORR dentro de los 3 meses fue del 82% (65/79 pacientes), y la tasa de supervivencia libre de recaída entre los respondedores fue del 59% a los 2 años. Diecinueve pacientes recayeron después de la perfusión, 14 de ellos con CD19⁻ enfermedad.

Finalmente, en el estudio de acceso ampliado tisagenlecleucel Fase IIIb (CCTL019B2001X, NCT03123939), un ensayo confirmatorio de ELIANA centrado específicamente en la exposición previa a la perfusión a blinatumomab e inotuzumab ozogamicina, 67 pacientes pediátricos y con LLA AYA (de 3 a 33 años de edad en el momento de la inscripción) recibieron tisagenlecleucel (35). Quince pacientes recibieron blinatumomab y nueve recibieron inotuzumab ozogamicina en cualquier momento antes de tisagenlecleucel [con un tiempo desde la última dosis de blinatumomab o inotuzumab ozogamicina hasta la infusión de una mediana de 372 días (rango, 130–932) y 86 días (rango 32–172), respectivamente]. La ORR a los 3 meses fue del 85% para toda la cohorte, confirmando la experiencia eliana. Sin embargo, la ORR fue solo del 67% para los pacientes que habían recibido previamente blinatumomab o inotuzumab ozogamicina. En total, 14 pacientes recayeron: nueve con CD19⁻ enfermedad (dos después de blinatumomab) y cinco con enfermedad CD19 (tres después de inotuzumab ozogamicina). Cabe destacar que los pacientes que habían recibido previamente blinatumomab o inotuzumab ozogamicina como terapia puente tenían una tasa de SG a los 12 meses del 53 y el 71%, respectivamente, en comparación con el 83% en pacientes sin exposición previa a ninguno de los fármacos. Aunque el número de pacientes fue demasiado bajo para establecer conclusiones definitivas, y el uso de inotuzumab ozogamicina o blinatumomab podría reflejar un subgrupo de pacientes con enfermedad particularmente resistente, el tratamiento previo con inotuzumab ozogamicina pareció afectar la expansión (C⁺_máximo), persistencia (T_último) y, por lo tanto, el área total bajo la curva (AUC)_0−28d de tisagenlecleucel. No se informó el número de pacientes que se sometieron a TCMH u otras intervenciones posteriores a la infusión.

En resumen, en ensayos clínicos con tisagenlecleucel para R/R BCP-LLA pediátrica, una fracción de los pacientes se curó con una sola infusión de tisagenlecleucel, incluso después de múltiples líneas previas de tratamiento y sin intervención posterior a la infusión. Alrededor del 10-15% de los pacientes que inicialmente respondieron a las infusiones de CAR-T más tarde recibieron TCMH consolidativo mientras estaban en remisión. Las indicaciones informadas para proceder al TCMH fueron la falta de persistencia de las células T con CAR o la pérdida temprana de BCA con el objetivo de prevenir una recaída de CD19 (consolidación o reaparición/persistencia de mrD después de la infusión, es decir, terapia preventiva). Sin embargo, los datos publicados dejan incertidumbre sobre el número total de pacientes sometidos a trasplante post tisagenlecleucel, ya que algunos pacientes fueron trasplantados debido a recaídas francas y, por lo tanto, censurados en los análisis en el momento de la recaída. Estos pacientes solo fueron seguidos para la supervivencia, pero las terapias posteriores, incluido el TCMH, podrían no haber sido capturadas e informadas. Una proporción menor de pacientes recibió infusiones repetidas de tisagenlecleucel con el objetivo de prevenir la recaída. La función de las re infusiones en el resultado general después del tratamiento con tisagenlecleucel no se puede recuperar de los informes publicados. No se informó en detalle con qué frecuencia se disponía de bolsas de infusión adicionales y cómo se seleccionaron los pacientes para recibir nuevas infusiones.⁺

Tisagenlecleucel para la LLA R/R pediátrica fuera del entorno del ensayo clínico

Tisagenlecleucel fue aprobado por la FDA en 2017 y la EMA en 2018. Las indicaciones aprobadas son una segunda o mayor enfermedad recidivante o refractaria de CD19 BCP-ALL en pacientes ≤ de 25 años de edad (EE. UU. y Europa) y cualquier recaída posterior al TCMH (solo europa) (⁺Figura 2). Desde la aprobación de la comercialización, un número cada vez mayor de pacientes han sido infundidos con tisagenlecleucel para estas indicaciones y ha surgido una experiencia sustancial del «mundo real» de cohortes de pacientes tratados con KYMRIAH® comercial (24, 36, 37).

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Figura 2

Indicaciones actuales para la terapia comercial con células T con receptores de antígenos quiméricos (CAR) (tisagenlecleucel). Se muestra el posible momento de CAR-T (naranja) dentro de la secuencia de tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y en relación con el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH; azul). EMA, Agencia Europea de Medicamentos; FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.

La cohorte más grande reportada hasta ahora se originó en el estudio prospectivo, multicéntrico y observacional del Centro para la Investigación Internacional de Trasplantes de Sangre y Médula Ósea (CIBMTR) realizado en 130 centros en los Estados Unidos y Canadá. A finales de enero de 2020, se recopilaron los resultados de eficacia y seguridad de 255 pacientes pediátricos infundidos y AYA R/R BCP-ALL (mediana de edad 13,5 años, rango 0,4-26 años) (24). El veintiocho por ciento de los pacientes habían recaído después de un TCMH previo, que es sustancialmente más bajo que el 61% en la cohorte ELIANA y probablemente indica una cohorte de pacientes menos avanzada en comparación con ELIANA (12). Cabe destacar que el 15 y el 11% de los pacientes habían recibido blinatumomab o inotuzumab ozogamicina en algún momento antes de la infusión de tisagenlecleucel. La mediana del porcentaje de blastocitos de médula ósea directamente antes de la perfusión fue del 2% (rango, 0-100%); un tercio de los pacientes tenían >5% de blastocitos medulares, con una mediana de porcentaje de blastocitos del 48% (rango, 6-100%). La ORR fue del 86%, comparable a la de ELIANA (12). Entre los pacientes que lograron RC, 34 (16%) se sometieron a TCMH mientras estaban en remisión para la consolidación; otros 21 pacientes fueron trasplantados por recaída de la enfermedad. En los subgrupos de pacientes que recibieron tratamiento previo con blinatumomab (n = 37) o inotuzumab ozogamicina (n = 26), la RRC fue del 78 y 65%, respectivamente. Cabe destacar que el 46 y el 62% de los pacientes que recibieron blinatumomab o inotuzumab ozogamicina, respectivamente, experimentaron fracaso del tratamiento, recaída y/o murieron de LLA durante una mediana de 10,9 meses de seguimiento.

CAT CAR-T (Células T CAR anti-CD19 de baja afinidad)

Con el objetivo de mejorar aún más la eficacia y prolongar la persistencia de las células T CAR CD19 mediante la modulación de la afinidad de unión al antígeno cognado, se desarrolló un SCFv CD19 denominado «CAT» en el University College London / Great Ormond Street Hospital for Children, Reino Unido, con una afinidad sustancialmente (>40 veces) menor a CD19 que el FMC63 scFv (25 ). Este CAR de baja afinidad CD19 con una estructura por lo demás similar a tisagenlecleucel (región de tallo/transmembrana derivada de CD8, dominio coestimulador 4-1BB y cadena CD3ζ) mostró una disociación más rápida de CD19 que FMC63. Las células T que expresan el CAT CAR mostraron respuestas citotóxicas y proliferativas mejoradas in vitro en comparación con el CAR FMC63, posiblemente causadas por la activación seriada de células T debido a una interacción receptor-ligando más corta con señalización mejorada a través de vías proliferativas, disminución de la apoptosis y señalización de interleucina (IL)-7 (25). La seguridad y eficacia de CAT CAR-T se investigaron posteriormente en el estudio carpall de fase II (NCT02443831) en los que se infundieron 14 pacientes con R/R BCP-ALL, 10 (71%) después de la recaída posterior al TCMH (25). A los 3 meses, 12 pacientes (86%) habían alcanzado la RC molecular. En una mediana de seguimiento de 14 meses, cinco pacientes (36%) estaban vivos y libres de enfermedad. Utilizando criterios de supervivencia libre de eventos (SSC) en los que una recaída molecular se definió como un evento, la SSC fue del 55 y el 31% a los 6 y 12 meses, respectivamente. Es importante destacar que ningún paciente infundido se sometió a TCMH consolidativo o a una nueva infusión. Las células T CAT CAR fueron detectables por reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (qPCR) en 11 pacientes (79%) en el último seguimiento, que fue de 24 meses después de la infusión en dos pacientes. La mediana de la duración de la persistencia de las células T CAT CAR en el corte de datos fue de 215 días (rango, 14-728 días). Aunque el diseño de CAT CAR de hecho resultó en una mediana de vida media prolongada de las células T CAR (34 días) en comparación con tisagenlecleucel [vida media mediana en los respondedores: 16,8 días (38)], la eficacia fue comparable entre los dos productos. Cabe destacar que 10 de los 14 pacientes infundidos con CAT CAR-T tenían enfermedad de bajo nivel (seis con enfermedad MRD positiva y cuatro con enfermedad MRD negativa en el momento de la linfodepleción), mientras que la principal causa de fracaso del tratamiento fue CD19⁻ recaída, que se produjo especialmente en pacientes con una mayor carga tumoral.

Otros productos anti-CD19 CAR-T con un dominio coestimulador 4-1BB

El grupo de Seattle diseñó un producto CAR-T que consiste en CD19 (FCM63). CD28(dominio transmembrana).4-1BB. CD3ζ transdujo células T CD4 y CD8 autólogas utilizando una plataforma de lentivirus. Estas células se infundieron en una proporción definida de células T CD4:CD8 CAR 1:1 (39). En el estudio PLAT-02 Fase I (⁺⁺⁺⁺NCT02028455), 43 de los 45 pacientes inscritos con R/R BCP-ALL (mediana de edad 12,3 años, rango 1,3–25,4) (26) fueron infundidos con el producto CAR-T, 28 (62%) para la recaída posterior al TCMH. Siete pacientes habían recibido previamente una terapia dirigida a CD19: blinatumomab (n = 6) o células T CAR específicas de CD19 de segunda generación con CD28ζ como molécula coestimuladora (n = 1). La tasa de MRD-negativo CR por FCM el día 28 fue del 93%. En una mediana de seguimiento de 9,6 meses, 18 de los 40 pacientes que alcanzaron la RC posteriormente recayeron. La mediana de duración del BCA como marcador sustituto de la persistencia de las células T con CAR fue de 3 meses. Un factor de riesgo para la recaída con la enfermedad CD19 fue una duración más corta del BCA. Once pacientes (28% de los que respondieron) se sometieron a TCMH consolidativo. De los 29 pacientes no trasplantados, 13 permanecieron en remisión, mientras que 16 pacientes (55%) recayeron. Los factores que predijeron la persistencia del BCA fueron la carga de antígeno CD19 antes de la infusión (recuento de blastocitos y/o células B normales en la médula ósea) del >15% (mediana de persistencia 6,4 meses, en comparación con 1,7 meses para los pacientes con una carga de <15%), y el uso de quimioterapia linfodplente antes de la infusión. Cabe destacar que 10 pacientes recibieron re-infusiones CAR-T: ocho debido a la pérdida de BCA (dos de ellos células T CAR reinjertadas) y dos debido a la persistencia/reaparición de MRD; sin embargo, no se observó ningún efecto antileucémico.⁺⁺

En el Hospital Clínic de Barcelona, se desarrolló un CD19 CAR-T denominado ARI-0001 para generar CAR-T asequible en las instituciones académicas. El CAR consiste en un scFv derivado del anticuerpo A3B1, una bisagra CD8 y una región transmembrana, 4-1BB y CD3ζ. Se utilizó un vector lentiviral y el dispositivo CliniMACS® Prodigy como plataforma de producción celular. En el ensayo CART19-BE-01 (NCT03144583)—uno de los primeros ensayos clínicos académicos europeos de CD19 CAR-T−47 pacientes con neoplasias malignas de células B fueron infundidos con ARI-0001, entre ellos 38 con R/R BCP-ALL (incluidos 11 niños) de los cuales el 87% tuvo recaída posterior al TCMH (28). La tasa de RC MRD negativa fue del 84%. Centrándose en los pacientes pediátricos, la SLP a 1 año y la SG a 1 año fueron del 82 y el 78%, respectivamente, y la probabilidad de ACV a 1 año fue del 48%. Ningún paciente se sometió a TCMH consolidativo. Se administraron re infusiones a seis pacientes, ya sea por recaída o pérdida de BCA, sin eficacia clínicamente significativa o sostenida.

Aún no se han realizado estudios que comparen directa o prospectivamente los productos CAR-T 4-1BB desarrollados en Seattle y Barcelona y tisagenlecleucel.

Productos ANTI-CD19 CAR-T con un dominio coestimulador CD28

En el NCI, se desarrolló un CAR con un dominio coestimulador CD28 (CD19.28ζ CAR) (40). Esto consiste en un scFv anti-CD19 derivado de FMC63, una porción de la molécula humana CD28 como dominio transmembrana y coestimulador, y CD3ζ como el dominio de señalización intracelular. Utilizando γ-retrovirus para la transducción de células T autólogas, se probó clínicamente en un estudio de Fase I (NCT01593696) en el que se infundieron 20 pacientes con BCP-ALL de 4 a 27 años de edad (18). Catorce pacientes (70% de todos los pacientes con BCP-ALL inscritos e infundidos, con intención de tratar) respondieron con RC en el día 28; 12 también fueron MRD negativos. Todos los respondedores fueron candidatos por protocolo para el TCMH consolidativo. Diez pacientes se sometieron a TCMH (mediana de tiempo hasta TCMH, 51 días) mientras estaban en remisión MRD negativa inducida por CAR. Todos permanecieron libres de enfermedades. Dos pacientes fueron considerados no elegibles para el TCMH; ambos recayeron con CD19⁻ leucemia a los 3 y 5 meses. La tasa de supervivencia libre de leucemia en los 12 pacientes que lograron RC MRD negativa fue del 79%. La SG en una mediana de seguimiento de 10 meses fue del 52%. Tres pacientes recibieron segundas infusiones de linfocitos T CAR CD19.28ζ para BCP-ALL residual o recurrente; ninguno tuvo respuestas objetivas. Trece respondedores tenían signos de recuperación de células B en el día 28 como marcador de la contracción de las células T con CAR. No se detectaron células T CAR más allá del día 68 en ningún paciente. En el reciente informe a largo plazo sobre 50 pacientes pediátricos y AYA infundidos con una mediana de seguimiento de 4,8 años (27), 28 (56%) lograron RC MRD negativa en el día 28. De ellos, 21 procedieron al TCMH, de los cuales dos recayeron. Sin embargo, la SSC a 5 años después del TCMH fue del 62%, con la mayoría de los eventos atribuibles a la mortalidad relacionada con el tratamiento. El ensayo demostró que la terapia secuencial con células T CD19.28ζ-CAR y TCMH en pacientes que respondieron puede mediar en el control duradero de la enfermedad.

En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, se desarrolló otro CAR basado en CD28 de segunda generación (denominado 19-28ζ); este gen se transduce retroviralmente en células T autólogas y se infunde después de la linfodepleción con ciclofosfamida sola (41). En un estudio pediátrico y de fase I de AYA (NCT01860937), se infundieron 25 pacientes con una mediana de edad de 13,5 años (rango, 1-22,5), cinco para la recaída posterior al TCMH (16). La tasa general de RC en el día 28 fue del 75% (18 de 24 pacientes evaluables) y 16 (89%) fueron MRD negativos. Los 18 respondedores fueron candidatos por protocolo para el TCMH consolidativo y 15 (83%) se sometieron al TCMH. Con una mediana de seguimiento de 8 meses (29 meses en los respondedores), ocho pacientes (53%) estaban vivos y libres de enfermedad después de car-T consolidado por HSCT; los tres socorristas que no se sometieron al TCMH recayeron y murieron.

Finalmente, en un informe del Centro Médico Sheba en Israel, las células T CAR con un scFv derivado de FMC63, un dominio coestimulador CD28 y un dominio de señalización CD3ζ se produjeron internamente y se infundieron en 21 pacientes después de la linfodepleción con fludarabina y ciclofosfamida (estudio de fase Ib / II, NCT02772198) (17). La mediana de edad fue de 11 años (rango, 5-48), y 10 pacientes habían recaído después de un TCMH previo. Todos los pacientes que respondieron fueron candidatos por protocolo para el TCMH consolidativo, independientemente del TCMH anterior. Dieciocho de los 20 pacientes (90%) que sobrevivieron hasta el día 28 después de la infusión de CAR-T estaban en RC; 11 de los 14 pacientes evaluables fueron MRD negativos. La mediana de persistencia de las células T CAR (medida por qPCR en sangre periférica) fue de 23 días. Catorce de los 18 socorristas se sometieron a un TCMH consolidativo. Con una mediana de seguimiento de 9 meses desde la infusión celular, 14 pacientes estaban vivos y libres de enfermedad, 12 habían recibido TCMH y dos no fueron trasplantados. La SSC estimada a 1 año fue del 73% y la SG fue del 90%.

Productos CAR-T dirigidos a CD22

El NCI y otros grupos han desarrollado CAR dirigidos a CD22 como un antígeno alternativo en pacientes con LLA-BCP que no responden o recaen después de estrategias dirigidas a CD19, particularmente aquellos con CD19⁻ enfermedad. En un ensayo de fase I en el NCI (NCT02315612), un CAR que contenía una región scFv anti-CD22 totalmente humanizada, un dominio transmembrana CD8α, un dominio coestimulador 4-1BB y CD3ζ (CD22.BB.z) fue transducido por lentivirus en células T autólogas. Veintiún pacientes fueron infundidos; la mediana de edad fue de 19 años (rango, 7-30 años) (29). Es importante destacar que todos los pacientes se habían sometido a ≥1 antes del TCMH; 17 habían recibido inmunoterapias dirigidas por CD19 previamente, incluidos 15 que habían recibido CD19 CAR-T; y 10 pacientes tenían CD19⁻ o enfermedad disminuida por CD19. Las células T CAR CD22 fueron detectables en la sangre de 19 de 21 pacientes infundidos, alcanzando su punto máximo el día 14 y permaneciendo detectables en siete de nueve pacientes evaluados 3 meses después de la infusión, en dos de tres pacientes evaluados a los 6 meses, un paciente evaluado a los 9 meses y un paciente evaluado a los 18 meses. Doce pacientes (57%) alcanzaron RC y nueve fueron MRD negativos. Las respuestas variaron según la dosis celular infundida, con tasas de respuesta comparables a los resultados informados con CD19 CAR-T cuando se aplicó la dosis recomendada de Fase II [11 de 15 (73%) pacientes lograron RC]. Lo más importante es que no hubo evidencia de que la inmunoterapia previa dirigida por CD19 o la disminución de la expresión superficial de CD19 impactaran en la respuesta a CD22 CAR-T. Sin embargo, ocho de los 12 respondedores recayeron de 1,5 a 12 meses (mediana, 6 meses) después de la infusión de CD22 CAR-T, y las recaídas en siete pacientes siguieron una disminución de la expresión superficial de CD22 y la densidad del sitio, muy probablemente debido a cambios post-transcripcionales en los niveles de proteína CD22.

En una actualización del mismo ensayo (30), el proceso de fabricación se refinó para incluir la selección de células T CD4 / CD8 de todo el material de aféresis inicial y un ajuste de la dosis a niveles más bajos debido al aumento de las respuestas inflamatorias causadas por la selección. Se informaron cincuenta y ocho pacientes infundidos (mediana de edad de 17,5 años, rango de 4,4 a 30,6 años), de los cuales 55 tenían BCP-ALL y eran evaluables para la respuesta. Cuarenta pacientes (73%) alcanzaron RC y 35 (64%) fueron MRD negativos por FCM. Los pacientes que habían recibido terapia previa dirigida a CD22 (ya sea inotuzumab ozogamicina o un CD22 CAR-T) tenían tasas más bajas de RC negativa a MRD, y el 50% de estos pacientes recayeron con enfermedad disminuida / negativa de CD22. Trece pacientes procedieron al TCMH, incluidos todos los que habían logrado RC MRD negativa y no habían sido trasplantados antes (excepto un paciente con hemorragia intracraneal). La mediana de tiempo desde la infusión de CAR-T hasta el TCMH fue de 72 días (rango, 49-126 días). En general, 30 de los 45 respondedores recayeron, seis de ellos después del TCMH. La mayoría de las recaídas fueron de CD22⁺⁺⁻enfermedad negativa/disminuida. Veintiún pacientes estaban vivos en una mediana de seguimiento de 9,7 meses; 11 de ellos estaban en remisión, tres de los cuales habían recibido terapia adicional para una recaída posterior a la infusión. Un paciente tenía RC en curso >3,5 años después de la infusión. De interés, nueve pacientes recibieron una segunda perfusión: seis para la recaída de CD22 después de lograr la RC y tres para la expansión limitada de células T CAR después de la primera infusión. Con la intensificación del agotamiento de los linfocitos a los 4 días (fludarabina/ciclofosfamida), tres de cada cinco (60%) pacientes respondieron a una segunda infusión en comparación con uno de los cuatro (25%) después de la linfodepleción a los 3 días.⁺

Productos CAR-T disponibles comercialmente

A partir de septiembre de 2021, tisagenlecleucel seguía siendo el único CAR-T aprobado por la FDA y la EMA para pacientes pediátricos y AYA con R / R BCP-ALL. No obstante, y en aras de la exhaustividad, varios otros productos CAR-T han alcanzado la autorización de comercialización para indicaciones distintas de la LLA-BCP en adultos (Cuadro 2): axicabtagene ciloleucel (Kite Pharma), brexucabtagene autoleucel (Kite Pharma), lisocabtagene maraleucel (Juno Therapeutics) e idecabtagene vicleucel (Bluebird Bio/BMS) (42–49). Algunos de estos productos están actualmente en investigación por su eficacia y seguridad en BCP-ALL en pacientes pediátricos y AYA.

Cuadro 2

Productos CAR-T con autorización de comercialización aprobada (a más tardar en julio de 2021).

Medicamento (empresa, nombre comercial)	Desarrollo de construcción de CAR	Diseño CAR, transducción	Indicaciones aprobadas actuales	Año de aprobación	Estudio histórico
Tisagenlecleucel (Novartis, KYMRIAH®)^*	Hospital de Niños de Filadelfia / Universidad de Pensilvania	CD19 – 4-1BB, Lentivirus	BCP-ALL de tercera línea <26 años	EMA FDA 2018 2017	ELIANA (12)
			PMBCL y DLBCL de tercera línea >18 años	2018 FDA+ EMA	JULIETA (42)
Axicabtagene ciloleucel^† (Cometa, YESCARTA®)	Instituto Nacional del Cáncer / Memorial Sloan Kettering Cancer Center	CD19 – CD28, Retrovirus	PMBCL y DLBCL de tercera línea >18 años	EMA FDA 2017 2018	ZUMA-1 (43, 44)
			Linfoma folicular de tercera línea >18 años	FDA 2021	ZUMA-5 (45)
Brexucabtagene autoleucel (Cometa, TECARTUS™)	Instituto Nacional del Cáncer / Memorial Sloan Kettering Cancer Center	CD19 – CD28, Retrovirus, enriquecimiento de células T	R/R MCL	EMA FDA 2020 2021	ZUMA-2 (46)
Lisocabtagene maraleucel (Juno, Breyanzi®)	Grupo Seattle	CD19 – 4-1BB, Lentivirus, CD4/CD8 1:1	PMBCL, DLBCL y linfoma folicular de tercera línea >18 años	2020 EMA 2021 FDA	TRASCENDER (47)
Idecabtagene vicleucel (Bluebird/BMS, ABECMA®)	Azulejo	BCMA – 4-1BB, Lentivirus	Mieloma múltiple de cuarta línea	EMA+FDA 2021	KarmMa (48, 49)

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^*Aprobado para PEDIATRÍA/AYA BCP-ALL.

^†Actualmente en investigación en ensayos clínicos para BCP-ALL pediátrica/AYA.

AYA, adolescentes y adultos jóvenes; BCP-ALL, precursor de células B leucemia linfoblástica aguda; BCMA: antígeno de maduración de células B; CAR-T, terapia de células T con receptor de antígeno quimérico; DLBCL: linfoma difuso de células B grandes; EMA, Agencia Europea de Medicamentos; FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos (EE.UU.); PMBCL: linfoma mediastínico primario de células B grandes; R/R, recidivante o refractario.

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Factores que influyen en la eficacia a largo plazo

En los últimos años, se han dedicado importantes esfuerzos al desarrollo y optimización de células T CAR redirigidas contra BCP-ALL. Se presta especial atención a aumentar la duración de la remisión, dirigirse a nuevos subtipos de enfermedades (por ejemplo, LLA infantil) y disminuir la toxicidad.

Los datos actualmente disponibles sobre CAR-T en BCP-ALL pediátrica apuntan hacia varios factores previos a la infusión que afectan a la eficacia antileucémica a largo plazo de una infusión car-T y, por lo tanto, a la decisión de consolidar o no por TCMH. En general, los atributos relacionados con el producto, los factores inherentes al paciente y las terapias previas a la infusión (por ejemplo, inotuzumab ozogamicina, blinatumomab y linfodepleción) pueden tener un impacto en la eficacia y persistencia de las células T CAR, como se resume en la siguiente sección.

CAR Design

Results obtained in early clinical studies with so-called first-generation CD19 CAR-T, which contained the ζ chain of the CD3/T-cell receptor (TCR) complex as the only signalling domain (Figure 1A), proved the feasibility of the CAR approach but could not demonstrate objective anti-tumour effects or the persistence of cells after infusion [for a review, see Boyiadzis et al. (50)]. Therefore, second-generation CARs were designed and investigated to incorporate costimulatory endo-domains, mainly CD28 or 4-1BB. These second-generation CAR T cells exhibit less T-cell anergy, have potent anti-tumour activity, secrete significant amounts of cytokines and enhance cell persistence in vivo.

Early results of the clinical trials using these CD19 CARs demonstrated a prolonged persistence of constructs encoding the 4-1BB costimulatory domain compared with those incorporating the CD28 costimulatory domain (13, 18, 41, 51–53). In 2015, Long et al. (54) revealed the different molecular impacts of these two costimulatory molecules and showed that CD28 can augment whereas 4-1BB reduces T-cell exhaustion and thereby induces a longer persistence of CAR T cells. Their analyses together with previous reports also underline that the three-dimensional design of the CAR is crucial, if not essential, for correct, more physiological and potent T-cell activity. In fact, not only the costimulatory molecules impact on functionality: the hinge, transmembrane domain and linker also influence it deeply; thus, when CARs without identical hinge and transmembrane domains were compared, differences in CAR T-cell function could be attributed to variations in the hinge and transmembrane domain rather than to differences between the activity of the CD28 and 4-1BB costimulatory domains (55–58). Later in 2018, Quintarelli et al. (59) demonstrated that these effects can be modulated by the administration of IL-7/IL-15 to the T-cell culture and depend on the three-dimensional CAR conformation and scFv used.

Recent meta-analyses of CD19 CAR-T clinical trials did not find statistically significant differences in long-term efficacy (e.g., 1-year PFS) between CD19 CAR T cells containing a CD28 or 4-1BB costimulatory domain (10, 60); however, the analysis was limited by the inclusion of third and fourth generation CARs and confounding was introduced by substantial imbalances between groups in the use of consolidative HSCT, ranging from 0 to 33% (61). However, a difference was observed in the ability to induce MRD-negative remission post-infusion in favour of CAR T cells containing a 4-1BB costimulatory domain (60). Rates of cytokine release syndrome (CRS) varied across trials in the meta-analysis, with no clear association depending on whether a CD28- or a 4-1BB-containing CAR was used (60). Neurotoxicity (immune-effector-cell–associated neurotoxicity syndrome: ICANS) of grade ≥3 did not differ between CD28- and 4-1BB CARs in ALL trials (60).

Los CAR de tercera generación combinan dominios coestimuladores (Figura 1A), pero existen datos muy limitados sobre su uso en BCP-ALL. Un estudio clínico de Fase I/IIa realizado por Enblad et al. exploró la posibilidad de mejorar la persistencia y la actividad de las células T CAR utilizando una tercera generación de CD19 CAR que codifica cd28 y moléculas coestimuladoras 4-1BB (62). Dos de cada cuatro pacientes con LLA respondieron. Curiosamente, en un ensayo clínico de Fase I en linfoma no Hodgkin (LNH) de células B adultas R/R CD19, se infundieron simultáneamente dos productos celulares diferentes en cada paciente: uno transducido con un CAR CD19 de segunda generación que contiene un dominio coestimulador (CD28) y otro con un CAR CD19 de tercera generación que codifica los dominios coestimuladores CD28 y 4-1BB (⁺NCT01853631). Las células que contenían el CAR de tercera generación tenían una expansión superior y una persistencia más larga que las células que contenían el CAR de segunda generación. Esta diferencia fue más pronunciada en pacientes con baja carga de enfermedad en infusión y pocas células B CD19 circulantes normales, un grupo en el que las células T CAR CD19 de segunda generación tenían una expansión y persistencia limitadas. A partir de ahora, en el número muy limitado de pacientes con BCP-ALL tratados con células T CAR de tercera (62) o cuarta generación (63-66) (principalmente en estudios de Fase I), la SLP a 1 año fue sustancialmente menor que la observada con construcciones de dominios coestimuladores únicos de 4-1BB o CD28. Sin embargo, estas comparaciones podrían estar sesgadas por el número muy limitado de pacientes analizados, así como por las diferencias en los criterios de inclusión, el éxito de fabricación, el tiempo de fabricación y el preacondicionamiento entre los estudios. En el momento de redactar este informe, no se estaba llevando a cabo ningún ensayo de CAR-T de tercera o cuarta generación en la LLA-BC pediátrica.⁺

Varios estudios preclínicos y clínicos han subrayado que un mecanismo potencial de fracaso car-T es la presencia de un microambiente tumoral inmunosupresor, lo que plantea un desafío significativo para la eficacia de CAR-T en BCP-ALL y otras neoplasias malignas (67-71). Para superar el microambiente tumoral hostil, se están desarrollando construcciones «CAR blindadas» (CAR de cuarta generación), que tienen como objetivo proteger y mejorar la persistencia y eficacia de las células T CAR (Figura 1B) (72–76).

Debido a la estricta restricción del linaje de CD19 al compartimento de células B, este antígeno ha sido hasta ahora el objetivo más atractivo en BCP-ALL. Como se resume en Cuadro 3, diferentes scFv derivados de los murinos FMC63, SJ25C1 u otros anticuerpos o anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos a CD19 han sido explorados por diferentes grupos (11–13, 16, 18, 22, 25, 29, 30, 41, 52, 62, 77–93, 95–108 ). A pesar de que la mayoría de los ensayos clínicos utilizaron un FMC63 scFv, un metanálisis extenso reciente no reveló diferencias estadísticas entre los diferentes scFv en términos de eficacia a largo plazo (60). Para reducir el ICANS y el CRS y disminuir el agotamiento de las células T, Ghorashian et al. (25) diseñaron e investigaron un CD19.scFv de baja afinidad (CAT CD19 CAR-T, Figura 1A), como se ha comentado anteriormente. Por último, se está llevando a cabo la estrategia de scFvs humanizados para evitar la activación del sistema inmune del paciente contra las partes murinas de la CAR y el posterior rechazo de las células y la persistencia a corto plazo (109).

Cuadro 3

Descripción general de los ensayos clínicos para neoplasias malignas de células B utilizando la tecnología CAR.

Institución	ID del ensayo (enfermedad)	Edad de la cohorte	Blanco	scFv (clon)	Espaciador	Dominio transmembrana	Construir	Origen celular	Plataforma de transducción	Referencias
Células T autólogas
Colegio de Medicina Baylor	NCT01853631 (B, C, N)	P/A	CD19	FMC63	CH2-CH3	CD28	CD28. 4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(11)
Colegio de Medicina Baylor	NR	NR	CD19	FMC63	CH2-CH3	CD4	CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(77)
Colegio de Medicina Baylor	NR	NR	CD19	FMC63	CH2-CH3	CD28	CD28. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	–
Hospital Infantil Bambino Gesù	NCT03373071 (B, N)	P/aA	CD19	FMC63	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ+iC9	Células T automáticas	Retroviral	–
Ciudad de la Esperanza	BB-IND-11411 (N)	UN	CD19	FMC63	CH2-CH3	CD4	CD3ζ	Células T automáticas	Electroporación	–
Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson	NCT01865617 (B, C, N)	yA/A	CD19	FMC63	IgG4	CD28	4-1BB. CD3ζ+EGFR	Células T automáticas	Lentiviral	(39)
Guangdong Provincial People’s Hospital	NCT02822326 (B)	P/yA/A	CD19	FMC63	NR	CD28	CD28.CD3ζ+TLR2	Auto T cells	Lentiviral	(78)
Hebei Senlang Biotechnology	NCT02963038 (B, N)	P/yA/A	CD19	FMC63	NR	NR	CD28. 4-1BB.CD3ζ+EGFR	Auto T cells	Lentiviral	(79)
Kite, A Gilead Company	NCT02614066 (B)	yA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Retroviral	(80)
MD Anderson Cancer Centre	NCT01497184 (B, C, N)	P/yA/A	CD19	FMC63	NR	NR	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Electro-poration	–
Memorial Sloan Kettering Cancer Centre	NCT01044069 (B-, C)	yA/A	CD19	SJ25C1	CD28	CD28	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Retroviral	(41)
Memorial Sloan Kettering Cancer Centre	NCT01860937 (B)	P/yA	CD19	SJ25C1	CD28	CD28	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Retroviral	(16)
National Cancer Institute	NCT00924326 (N)	yA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Retroviral	(52, 81)
Instituto Nacional del Cáncer	NCT01593696 (B, N)	P/aA	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(18)
Hospital de Niños de Seattle	NCT02028455 (B)	P/aA	CD19	FMC63	NR	NR	4-1BB. CD3ζ+EGFR	Células T automáticas	Lentiviral	(82)
Centro Médico Sheba	NCT02772198 (B, N)	P/aA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(83)
Hospital del Suroeste	NCT02349698 (B, C, N, H)	P/aA/A	CD19	Humanizada	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(84, 85)
University College de Londres	NCT02443831 (B, N)	P/aA	CD19	GATO	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(25)
Universidad de Pensilvania	NCT01029366 (B, C, N)	yA/A	CD19	FMC63	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(22, 86)
Universidad de Pensilvania	NCT01626495 (B, C, N, H)	P/aA	CD19	FMC63	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(13)
Universidad de Pensilvania	NCT02374333 (B, N)	P/aA	CD19	Humanizada	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(87)
Universidad de Pensilvania	NCT02435849 (B)	P/aA	CD19	FMC63	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(12)
Universidad de Uppsala	NCT02132624 (B, C, N, H)	yA/A	CD19	NR	CH2-CH3	CD28	CD28. 4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(62)
Wuhan Sian Medical Technology Co.	NCT02965092 (B, N, H)	P/aA/A	CD19	NR	NR	NR	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(88)
Universidad médica de Xuzhou	NCT02782351 (C)	P/aA/A	CD19	Humanizada	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ+EGFR	Células T automáticas	Lentiviral	(89)
Universidad de Zhejiang	ChiCTR-OCC-15007008 (B, N, H)	P/aA/A	CD19	FMC63	NR	NR	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(90)
Hospital Clínic/ Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona	NCT03144583 (B, C, N)	P/aA/A	CD19	A3B1	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(91, 92)
Hospital General Chino del EPL	NCT03097770 (B, C, N)	P/aA/A	CD19/CD20	FMC63+Leu16	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(93)
Colegio Médico de Wisconsin	NCT03019055 (C, N)	yA/A	CD19/CD20	NR	NR	NR	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(94)
Hospital General Chino del EPL	NCT03185494 (B, C, N)	P/aA/A	CD19/CD22	FMC63+m971	NR	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(95)
Hebei Yanda Ludaopei Hospital	NCT04129099 (B)	P/aA/A	CD19/CD22	FMC63+m971	NR	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(96)
Ciudad de la Esperanza	BB-IND-8513 (N)	UN	CD20	Leu-16	CH2-CH3	CD4	CD3ζ	Células T automáticas	Electroporación	(97)
Beijing Boren Hospital	NR	NR	CD22	Humanizada	NR	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(98)
Instituto Nacional del Cáncer	NCT02315612 (B, N)	P/aA/A	CD22	Humanizada	NR	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(29)
Colegio de Medicina Baylor	NCT00881920 (C, N, MM)	yA/A	κ cadena ligera	FMC63	CH2-CH3	CD28	CD28. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(99)
Células T alogénicas
Hospital de Niños de la Universidad de Fudan	NCT04173988 (B)	P	CD19	NR	NR	NR	NR	Células T de Allo	Lentiviral	–
Hospital General Chino del EPL	NCT01864889 (B-, C, N)	UN	CD19	HM852952	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T de Allo	Lentiviral	(100)
Institut de Recherches Internationales Servier	NCT02808442 (B)	yA/A	CD19	NR	NR	NR	4-1BB. CD3ζ+ΔCD20	Células T de Allo (αTCR/CD52 agotadas)	Lentiviral	(101)
Centro Oncológico MD Anderson	NCT00968760 (N)	yA/A	CD19	FMC63	NR	NR	CD28. CD3ζ	Células T de Allo	Electroporación	(102)
Instituto Nacional del Cáncer	NCT01087294 (B, N, H)	yA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28. CD3ζ	Células T de Allo	Retroviral	(103)
Universidad de Pekín	NCT03050190 (Malignidad B)	P/aA/A	CD19	FMC63	NR	NR	CD28. CD27. CD3ζ+IC9	Células T de Allo	Lentiviral	(104)
Hospital General Chino del EPL	NCT03398967 (B, C, N, H)	P/aA/A	CD19/ CD20 o CD22	4G7	NR	NR	4-1BB. CD3ζ+ΔCD20	Células T de Allo (αTCR/CD52 agotadas)	Lentiviral	(105)
Colegio de Medicina Baylor	NCT00840853 (B, C, N)	P/aA/A	Virus tri específico CD19+	FMC63	CH2-CH3	CD28	CD28. CD3ζ	Células T de Allo	Retroviral	(106)
Biociencias de precisión	NCT04030195 (C, N)	yA/A	CD20	NR	NR	NR	NR	Células T de Allo	NR	–
El primer hospital afiliado a la Universidad Médica de Nanjing	NCT04176913 (N)	yA/A	CD20	NR	NR	NR	NR	Células T de Allo	NR	–
Cellectis S.A.	NCT04150497 (B)	P/aA/A	CD22	NR	NR	NR	4-1BB. CD3ζ	Células T de Allo (αTCR/CD52 agotadas)	Lentiviral	(107)
Células NK
Fate Therapeutics	NCT04245722 (C, N)	yA/A	CD19	NR	NR	NR	NR	Células NK (iPSC)	NR	–
Centro Oncológico MD Anderson	NCT03056339 (B, C, N)	P/aA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28. CD3ζ+IL15	Células NK (sangre del cordón umbilical)	Retroviral	(108)

Abrir en una ventana separada

A, Adult; Allo, allogeneic; Auto, autologous; B, B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia; CAR, chimeric antigen receptor; C, chronic lymphoblastic leukaemia; H, Hodgkin lymphoma; IgG4, immunoglobulin 4; iPSC, induced pluripotent stem cells; MM, multiple myeloma; N, non-Hodgkin lymphoma; NK, natural killer; NR, not reported; P, Paediatric; yA: young adult.

Some groups have focused on B-cell targets other than CD19, e.g., CD20 (94, 110) and CD22 (Figure 1C). As discussed in a previous section, Shah et al. recently reported the results of a clinical trial exploring the efficacy of CD22 CAR-T encoding 4-1BB as the costimulatory molecule in patients who failed treatment with a CD19 CAR-T (NCT02315612) (30).

To avoid tumour escape mechanisms by antigen loss (111–113), several groups are now investigating the use of bispecific CARs to target BCP-ALL (CD19/CD20 and CD19/CD22) (94, 114, 115) (Figure 1D). Until now, no validated data have been obtained in paediatric patients or AYA with BCP-ALL to prove the safety or superiority in terms of the long-term outcome of targeting another antigen in addition to CD19; however, data in adult ALL and lymphoma have emerged (94, 115). In a Phase I dose-escalation study carried out by Shah et al. (94), the authors demonstrated that in adult B-cell NHL and chronic lymphocytic leukaemia, bispecific CD19/CD20 CAR T cells were able to prevent antigen loss and achieve 64% CR and 18% partial response (PR) at day 28. The ORR was 100% (92% CR and 8% PR) in patients who received the final target dose of 2.5 × 10⁶ of non-cryopreserved CAR T cells/kg (94). No CD19⁻ relapses were observed, demonstrating that the bispecific construct avoided immunological pressure on tumour cells. In contrast, in a Phase I study by Spiegel et al. (115), bispecific CD19/CD22 CAR-T in adult B-ALL and large B-cell lymphoma (LBCL) was not able to overcome CD19 antigen loss. Despite a response rate of 100% in B-ALL (CR) and 62% in LBCL (PR/CR) and low toxicity, 50 and 29% of the relapses in the B-ALL and LBCL cohorts, respectively, were CD19^−/low whereas none were associated with CD22^−/low disease.

Los resultados de ensayos clínicos adicionales que exploran los CAR biespecíficos dilucidarán si tales células CAR-T podrían proporcionar una mejor opción que las células T CAR dirigidas a un solo antígeno para sustituir el TCMH. Por el contrario, también se podría explorar una nueva estrategia no HSCT en la que los pacientes que son MRD positivos después de CD19 CAR-T reciben células T CAR mono o biespecíficas dirigidas a antígenos distintos de CD19 utilizando un producto celular alogénico.

Para introducir el constructo CAR en las células efectoras inmunes, se han utilizado diferentes plataformas para la transferencia de genes CAR, incluida la electroporación (basada principalmente en el sistema de transposones), así como vectores lentivirales y retrovirales (Figura 3). Con base en los datos publicados hasta el momento, no se ha documentado ninguna diferencia en el resultado clínico que revele la superioridad de una de estas técnicas; sin embargo, solo se puede lograr la expresión transitoria de CAR después de la electroporación de plásmidos que no involucran la plataforma de transposones. A pesar de que las tres técnicas se utilizan comúnmente para generar productos CAR autólogos y alogénicos de grado clínico, la evidencia reciente enfatiza un punto de precaución con respecto al potencial oncogénico de los sistemas de transposones (piggyBacs) con los primeros 2 casos de linfoma maligno derivado de células T modificadas genéticamente con CAR que se describen (116, 117 ). El análisis molecular de estas células transformadas reveló un alto número de copias de transgenes, pero ninguna inserción en oncogenes típicos. También se detectaron cambios estructurales como alteración del número de copias genómicas y mutaciones puntuales no relacionadas con los sitios de inserción. Además, un análisis del transcriptoma mostró una regulación al alza impulsada por el promotor de transgénes de la transcripción de las regiones circundantes a pesar de las secuencias aislantes alrededor del transgén.

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Figura 3

Estrategias para generar productos de células T receptoras de antígeno quimérico (CAR) y asesinas naturales (NK). Las construcciones CAR se pueden generar utilizando plataformas virales (lentivirus y retrovirus) y no virales (sistema de transposones). El constructo puede incluir otros elementos además del CAR para aumentar la eficacia a largo plazo y la aplicación clínica. Por ejemplo, es posible incluir la expresión de citoquinas como la interleucina (IL)-12, IL-15 o IL-18 para mejorar la persistencia o las herramientas de edición de genes para abrogar la expresión de proteínas endógenas como los elementos del receptor de células T (TCR) o CD52. Estas construcciones se pueden utilizar para modificar genéticamente las células T o NK autólogas y alogénicas. Imagen creada con BioRender.com.

Con respecto a las plataformas que utilizan lentivirus o retrovirus, hasta el momento no se ha registrado evidencia de virus competente para la recombinación o transformación tumoral después de la infusión de células T con CAR (118, 119). Sin embargo, en las primeras experiencias clínicas a principios de la década de 2000 con vectores retrovirales de primera generación utilizados para transducir de manera estable las células madre CD34 en pacientes con inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X, la LLA de células T ocurrió en seis de cada 20 pacientes 2-14 años después del tratamiento (120-122). Sobre la base de estos eventos, la FDA publicó una guía para monitorear lotes de vectores clínicos, productos celulares manufacturados y pacientes después de la infusión utilizando pruebas biológicas o basadas en PCR para detectar retrovirus (RCR) y lentivirus (RCL) competentes para la replicación. En las dos décadas transcurridas desde que se publicó esa guía, los diseños de líneas celulares de empaquetamiento retroviral y vectores han minimizado la homología entre las secuencias celulares vectoriales y de empaquetamiento y han segregado los genes de empaquetamiento, de modo que la generación de un RCR es extremadamente improbable. La segregación de los componentes vectoriales en cuatro plásmidos para la producción lentiviral ha asegurado de manera similar que, hasta la fecha, la generación de RCL sigue siendo solo una posibilidad teórica (123).⁺

Sin embargo, el escenario cambia y se vuelve más complicado y, por ahora, impredecible cuando las células T primarias sufren varias modificaciones genéticas, por ejemplo, la transducción CAR lentiviral y la edición del gen TALEN utilizada para interrumpir el receptor de células T α gen y reducir la incidencia de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Recientemente, el estudio ALLO-501A (Allogene) se detuvo debido a una anomalía cromosómica detectada en un paciente con linfoma folicular transformado en estadio IV con un reordenamiento c-myc.

Para mejorar el perfil de seguridad de CAR-T y generar una herramienta para mitigar/abrogar los efectos secundarios, se han desarrollado y validado enfoques basados en genes que incluyen: caspasa inducible + AP1903, virus del herpes simple timidina quinasa + ganciclovir, receptor truncado del factor de crecimiento epidérmico + cetuximab y CD20 + rituximab (Figura 1E) (124–127).

Características del producto CAR-T

Aunque está registrado por la FDA y la EMA como medicamento, las características de un producto CAR-T son muy diferentes a las de un medicamento convencional. La variabilidad entre los productos individuales puede afectar el resultado. La dosis celular, la eficiencia de transducción, la viabilidad celular y la potencia varían entre los productos.

La dosis celular aprobada de tisagenlecleucel es de 0.2–5.0 × 10⁶ Células T CAR por kg de peso corporal para pacientes <50 kg y 0.1–2.5 × 10⁺⁸ para pacientes que pesan >50 kg. Un análisis combinado de tres ensayos de tisagenlecleucel sugirió una correlación positiva entre la dosis de células infundidas y la probabilidad de respuesta en pacientes con LLA (38, 128). El análisis de regresión logística mostró que una duplicación en la dosis ajustada por peso se asoció con un aumento del 97% en las probabilidades de respuesta (38). Para los pacientes que pesaron >50 kg, el análisis mostró una menor probabilidad de respuesta con dosis <2,0 × 10⁶ células T CAR viables/kg, y la probabilidad de respuesta se estabilizó con dosis más altas (38). Sin embargo, los estudios no tuvieron poder estadístico para detectar las correlaciones dosis-respuesta, y pocos pacientes fueron infundidos con dosis celulares en el rango muy bajo. En la práctica clínica estadounidense, la dosis media de células de los productos comerciales de tisagenlecleucel informada por Pasquini et al. fue menor que la de los ensayos pivotales (24). Sin embargo, todos los productos tenían recuentos celulares dentro del rango de dosificación aprobado y se observaron respuestas en todos los niveles de dosis sin una relación dosis-respuesta significativa entre los pacientes con LLA. En conjunto, no se puede excluir completamente un impacto de la dosis celular en el resultado clínico. Se aconseja dirigirse al extremo superior del rango de dosis e infundir la dosis más alta alcanzable para cada paciente (38).⁺

La baja eficiencia de transducción fue un talón de Aquiles y una limitación en los primeros ensayos clínicos, lo que significa que era necesario infundir un mayor número de células T activadas y expandidas. Además, los investigadores coincidieron en que el nivel de transducción era un factor limitante en la comparación de los resultados de diversos estudios clínicos; por lo tanto, los estudios actuales están diseñados para infundir un número definido de células T modificadas genéticamente en función del peso o el área de superficie corporal. Sin embargo, en los últimos años han surgido importantes resultados que destacan que no solo la eficiencia de transducción juega un papel importante en la eficacia de la terapia, sino también el número de moléculas/células (129) y la avidez del CAR (25).

La viabilidad celular del producto comercial CAR-T también se ha investigado y comparado con los datos publicados de los ensayos de registro. El límite inferior aceptable para tisagenlecleucel en el contexto posterior a la comercialización se establece en un 70% de viabilidad por la EMA y un 80% por la FDA. Los productos que no cumplan estos criterios pueden publicarse como productos fuera de especificación (OOS) según la evaluación caso por caso. Los registros posteriores a la comercialización recopilan datos sobre los pacientes que reciben infusiones de OOS. No se ha demostrado ninguna relación entre la viabilidad celular <80 u ≥80% en los productos liberados y el resultado clínico (24, 130). Sin embargo, la viabilidad celular fue menor en los productos del mundo real en comparación con los productos de los ensayos iniciales, cuya causa no está clara actualmente (24). Será esencial combinar los datos clínicos recopilados por los sitios de tratamiento con las características del producto para aclarar aún más el impacto.

Se han realizado varios esfuerzos para establecer nuevas estrategias de grado clínico para mejorar la aptitud metabólica de las células T CAR in vivo (131) y, por lo tanto, la persistencia. Weber et al. (132) describieron una estrategia para bloquear transitoriamente («reposo») la señalización tónica CAR. La inducción de un estado de reposo mediante la regulación a la baja de la proteína CAR forzada utilizando un sistema regulable por fármacos o el tratamiento con el inhibidor multiquinasa dasatinib dio como resultado un fenotipo similar a la memoria, reprogramación transcripcional y epigenética a gran escala y restauración de la funcionalidad antitumoral en células T CAR agotadas. Alternativamente, otros grupos proponen reprogramar epigenéticamente las células T CAR a nivel metabólico durante su fase de producción utilizando ácidos grasos de cadena corta y terapias epigenéticas para superar las barreras que limitan la efectividad de las células T CAR (particularmente el microambiente tumoral inmunosupresor) y aumentar las células T CAR en términos de eficacia a largo plazo (131, 133-135).

Expansión de células T CAR y área bajo la curva

Como fármaco vivo, las células T CAR experimentan expansión y persisten in vivo, lo que determina la exposición general de células T CAR en un paciente individual, por ejemplo, durante los primeros 28 días después de la infusión (AUC_d1−28). En un estudio de Mueller et al. (38) que combinó datos farmacodinámicos de tisagenlecleucel de ELIANA y ENSIGN, los respondedores tuvieron un C significativamente mayor._máximo (expansión máxima [pico] de tisagenlecleucel) y AUC_d1−28 en comparación con los no respondedores. Los pacientes que recayeron <6 meses después de la infusión tuvieron una pérdida rápida de tisagenlecleucel en comparación con los pacientes con SSC ≥6 meses. Las recaídas de CD19 se asociaron con una menor expansión y una pérdida más rápida de la expresión transgénica que la observada en pacientes con una respuesta sostenida. Pacientes con un CD19⁺⁻ la recaída tuvo niveles de transgénicos comparables con los de los pacientes con respuestas sostenidas.

Fuente de células T

Material de partida autólogo vs. derivado del donante en un entorno posterior al trasplante

Los resultados para los pacientes pediátricos y los AYA con recaída de la LLA después del TCMH siguen siendo deficientes (136). Si bien CD19 CAR-T ofrece tasas de remisión temprana prometedoras, el control de la enfermedad a largo plazo se logra en <50% de los pacientes y es especialmente pobre cuando la recaída ocurre poco después del TCMH. En los pacientes que reciben CAR-T después de un TCMH reciente, las células T recolectadas para la fabricación de células T CAR se derivan del aloinjerto. Existe evidencia de que, poco después del TCMH, tales células T injertadas podrían no funcionar bien como material de partida «autólogo» (18), por razones que incluyen la exposición a ATG/Campath durante el acondicionamiento, la profilaxis reciente de la EICH y/o el tratamiento de la EICH o el deterioro cualitativo debido al injerto reciente en el receptor. Por lo tanto, cuando las células T CAR se administran después de un TCMH alogénico, el injerto también permitiría el uso de células T «sanas» cosechadas directamente del donante, lo que podría ser un mejor material de partida para la generación de células T CAR. Una búsqueda en ClinicalTrial.gov reveló dos ensayos en curso que utilizaron células T CAR CD19 derivadas de donantes después del TCMH (NCT02050347 y NCT01430390). Si bien ambos ensayos administrarán células T CON CAR CD19 que albergan CD28 como dominio coestimulador, solo uno utilizará células T específicas del virus de Epstein-Barr como material de partida para reducir el riesgo de EICH.

Se dispone de pocos datos que aborden el riesgo de EICH asociado con la infusión de células T CAR alogénicas derivadas de donantes. El primer estudio que utilizó células T CAR CD19 multivirus específicas de donantes fue publicado por Cruz et al. (106). La idea era reducir el potencial aloreactivo de las células T derivadas de donantes mediante la selección y expansión de células T con un TCR endógeno específico del virus, lo que, debido a su especificidad TCR y fenotipo experimentado, reduciría el riesgo de EICH y promovería la persistencia de las células T CAR. Si bien no se observó EICH o CRS, las células T CAR de hecho se expandieron tras la infección o reactivación viral; curiosamente, en este estudio, la expansión de las células T CAR no causó BCA, lo que sugiere una eficacia deteriorada de las células T CAR cuando se activa a través de TCR endógeno. El primer informe que utiliza células T CAR alogénicas no específicas del virus derivadas de donantes fue publicado por Kochenderfer et al. describiendo los resultados de 10 pacientes con neoplasias malignas de células B recidivantes después del TCMH (103). Ninguno de los pacientes que recibieron células T CAR CD19 derivadas de donantes desarrolló EICH. Sin embargo, los pacientes no recibieron linfodepleción antes de la infusión de células T con CAR y la tasa de respuesta fue muy baja, con solo tres pacientes respondiendo. Tres años más tarde, en un informe actualizado de este ensayo que describía los resultados en 20 pacientes, ninguno había experimentado EICH (137). Un informe publicado recientemente por Zhang et al. describió los resultados de 43 pacientes con una neoplasia maligna de células B que recayeron después del TCMH y tratados con células T CAR CD19 derivadas de donantes de hermanos idénticos al antígeno leucocitario humano (HLA) o parientes compatibles con el haplotipo HLA (138). Mientras que el SRC y las tasas de respuesta fueron bastante altas (88 y 79%, respectivamente), solo dos pacientes desarrollaron EICH aguda de grado ≥2. Este estudio sugiere que el CD19 CAR-T derivado del donante es seguro y efectivo y podría ser una opción de tratamiento para los pacientes que recaen temprano después del TCMH.

Celdas CAR de terceros

El uso de células efectoras inmunes de terceros como material de partida derivado, por ejemplo, de células asesinas naturales (NK) (NCT03056339, NCT04245722), células T NK invariantes (NCT03774654), células T γ/δ (139) (NCT04107142), y α/β células T eliminadas para la cadena de α TCR y CD52 (NCT04150497, NCT03398967) representa una opción atractiva y fácilmente disponible («universal») para todos los pacientes cuyos linfocitos no pudieron ser recolectados (a tiempo) o para quienes la producción autóloga falló. Además, la transducción de una célula leucémica y, como resultado, la expansión de los blastocitos leucémicos que expresan CAR CD19 después de la infusión se ha descrito como un evento raro después de la leucoféresis autóloga (140). Diferentes grupos están trabajando en el desarrollo y validación de plataformas alogénicas de células CAR de terceros con el objetivo de superar algunas de las principales limitaciones clínicas y económicas observadas utilizando células T autólogas, incluidos los desafíos de la leucoféresis y la fabricación ad hoc.

En un estudio de Fase I que evaluó las células T CAR CD19 universales editadas genéticamente, se infundieron siete niños y 14 adultos con R/R BCP-ALL (101). El perfil de toxicidad, incluidos CRS, ICANS y citopenias, y las tasas de respuesta en el día 28 fueron comparables a las de los productos autólogos, y la interrupción del locus de la cadena TCR α / β de hecho previno efectivamente la alorreactividad contra el huésped (EICH aguda). Sin embargo, la persistencia de las células T CAR CD19 universales fue corta, incluso después de una profunda linfodepleción con fludarabina, ciclofosfamida y alemtuzumab, y las células persistieron más allá del día 28 en solo tres pacientes. Las estrategias de terceros podrían ofrecer terapias car más rentables, eficientes y accesibles; sin embargo, su rendimiento en comparación con otras estrategias de células T CAR, y la cuestión de las células T CAR de terceros que requieren consolidación por HSCT, aún deben investigarse en ensayos clínicos más grandes.

Factores relacionados con el paciente

Edad

El ensayo ELIANA excluyó a pacientes de ❤ años, pero ~ 6% de los pacientes en las cohortes del mundo real tenían ❤ años y estos pacientes tenían respuestas generales en línea con las de los niños mayores (24, 37). Un metanálisis realizado por Anagnostou et al. (60) que incluyó a 953 pacientes evaluables demostró tasas de RC comparables entre adultos y niños (adultos 75.3% y niños 80.5%, p = 0.24), pero significativamente mejores SG a 1 año en niños vs. adultos (69 vs. 53%, respectivamente; p < 0,01). La toxicidad del SRC en adultos tratados con una dosis única de tisagenlecleucel requirió adaptación a regímenes de dosis divididas (141). El impacto de la edad, especialmente en pacientes ❤ y >25 años, en el resultado y la toxicidad requerirá una mayor exploración, incluido el uso de datos del mundo real. El ensayo ZUMA-3 sobre axicabtagene ciloleucel incluyó a 71 adultos con R/R BCP-ALL. La edad no tuvo un efecto estadísticamente significativo sobre el criterio de valoración primario de CR/CRi (edad 18-39 años: 62%; edad 40-64 años: 71%; y edad ≥65 años: 100%). Además, la SSC de 6 meses y la SG de 12 meses fueron comparables entre los diferentes grupos de edad.

Carga tumoral en la perfusión

En todos los ensayos no se ha realizado sistemáticamente un recuento de blastocitos leucémicos en la médula ósea, u otras investigaciones para evaluar la carga de enfermedad leucémica justo antes de la perfusión; algunos evaluaron la carga de la enfermedad solo en el cribado, otros antes de la linfodepleción. Un recuento alto de blastocitos justo antes de la perfusión se ha correlacionado con una mayor probabilidad de recaída (37) y una menor SSC y SG en comparación con una baja carga de enfermedad (<5% de blastocitos de médula ósea) o enfermedad indetectable en la perfusión (142). Cabe destacar, CD19⁻ las recaídas ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes infundidos con mayor carga tumoral (37, 143). En particular, el ensayo PLAT-02 demostró una disminución de la persistencia de las células T CAR en pacientes con recuentos bajos (<15%) de CD19 en comparación con aquellos con recuentos >15% (26). Del mismo modo, en datos del mundo real reportados por Dourthe et al. (37), una mayor carga tumoral, independientemente del punto de corte utilizado (>50 o ≥1%), se asoció con una mayor persistencia de células T car pero un mayor riesgo de CD19⁺⁻ recaída, mientras que una baja carga tumoral se correlacionó con una disminución de la persistencia y un mayor riesgo de recaída de CD19. Además, la recopilación sistemática de datos sobre la carga tumoral previa a la perfusión es necesaria para comprender completamente el impacto de la carga de CD19 antes de la perfusión sobre la persistencia y los resultados de CD19 CAR-T.⁺⁺

Subgrupos genéticos

Otro subgrupo de pacientes más susceptibles a CD19⁻ las recaídas son aquellas que albergan un reordenamiento del gen de la lisina metiltransferasa 2A (KMT2A, anteriormente conocido como MLL) (144). Además, el cambio de fenotipo a leucemia mieloide aguda (LMA) puede conducir al escape de antígenos (145). Los estudios demostraron un resultado variable en pacientes reordenados por KMT2A, potencialmente debido al bajo número de pacientes en cualquier estudio individual. La orientación del antígeno dual o la consolidación con el TCMH son opciones de tratamiento propuestas para mejorar la SSC en estos pacientes. Sin embargo, actualmente faltan datos para apoyar o probar la eficacia de estas estrategias. Para la discusión de CAR-T en pacientes con fusiones de genes de proteína de región cúmulo de punto de ruptura (BCR) y tirosina-proteína quinasa ABL1 (ABL1), vea el artículo complementario en este suplemento de Vettenranta et al. Los datos publicados en el mundo real no muestran diferencias en CIR, SSC u SG entre pacientes con o sin una lesión genética de alto riesgo (incluidos los reordenamientos KMT2A y las fusiones BCR-ABL1) (37).

Los niños con BCP-ALL recidivante y una mutación TP53 tienen un pronóstico sombrío con protocolos de tratamiento estándar e intensivo para la recaída (146), incluido el TCMH (147). CD19 CAR-T seguido de consolidación con TCMH se asoció con un peor pronóstico en pacientes con una mutación TP53 en comparación con pacientes con TP53 de tipo salvaje (148). CD19⁻ se produjeron recaídas en este subgrupo a pesar de la consolidación con TCMH, lo que sugiere una excrecencia de CD19 refractario⁻ clones presentes antes del TCMH (149, 150). Los estudios de registro podrían identificar otros subgrupos genéticos con menos o más probabilidades de responder a CAR-T.

Primary resistance to CAR-T occurs in 10–20% of paediatric patients and AYA with BCP-ALL. Singh et al. (151) used genome-scale knockout screening to identify mechanisms related to resistance. A decreased expression of the death receptor pathway resulted in reduced activation of CAR T cells. Bulk RNA expression analysis discriminated patients with a higher risk of non-response. If these data are confirmed, this subgroup of patients might benefit from primary HSCT instead of CAR-T.

Impact of Pre-treatment on Leukapheresis Feasibility and CAR-T Efficacy

Distinctive features of CAR T cells are that they: (1) need to be manufactured; and (2) are living cells. This means that certain drugs impairing the proliferation or survival of T cells [e.g., lympholytic/lymphotoxic chemotherapy, steroids, tyrosine kinase inhibitors, therapies for GvHD (e.g., calcineurin inhibitors) or lympholytic antibodies such as alemtuzumab and ATG] must be avoided not only immediately before or after CAR T-cell infusion (except if required for the management of severe CAR T-cell toxicities) but also before apheresis in order not to harm the starting material (T-cell numbers and quality in the apheresis product). Some manufacturers or protocols have strictly defined wash-out periods for such drugs prior to apheresis and infusion, ranging from few days to several months depending on each drug’s mode of action and half-life (152). Since apheresis timing often depends on a CAR T-cell production slot, especially if the manufacturer requires fresh starting material, and patients often need therapy for their rapidly progressive disease, wash-out periods can be challenging. Korell et al. analysed 75 unstimulated leukapheresis products from healthy donors (n = 30) and patients with BCP-ALL (n = 6) or lymphoma (n = 35) (153). They showed that sufficient lymphocyte yields for CAR T-cell production were feasible even for patients with low leukocyte counts. This is in line with findings of Ceppi et al. who reported successful mononuclear cell targets (100% of all collected apheresis products) and CAR T-cell production (94% of all apheresis products) in 102 aphereses from 99 paediatric patients with neuroblastoma (n = 19) or BCP-ALL (n = 80) independent of blast counts prior to apheresis (154). These studies show that target harvests for starting material for CAR T-cell generation are obtainable even in heavily pre-treated patients and with low lymphocyte and high blast counts.

Cabe destacar que Ruella et al. informaron sobre un paciente que recayó 9 meses después de la infusión de tisagenlecleucel con aparente leucemia «CD19 negativa». Sin embargo, el trabajo meticuloso demostró que la recaída consistió en células B clonales que expresaban aberrantemente el CAR anti-CD19. Aquí, el gen CAR se introdujo involuntariamente en una sola célula B leucémica durante la fabricación de células T CAR. El CD19 CAR expresado luego se unió en cis al epítopo CD19 en la superficie celular, enmascarando estas células CD19 CD19-CAR del reconocimiento por tisagenlecleucel (140).⁺⁺

Las directrices actuales de leucoféresis para la fabricación de tisagenlecleucel sugieren un recuento absoluto mínimo de linfocitos (ALC) de 500 células/μL o un recuento de células CD3 de 150 células/μL (si alC es <500 células/μL) para iniciar la aféresis (155). El estudio PLAT-02 recomendó un ALC mínimo de ≥100/μL antes de la aféresis (26). Parece haber una gama de recuentos de linfocitos que permiten la recopilación de números apropiados de células T para un proceso de fabricación exitoso. Ciertamente, un ALC muy bajo prolongará los tiempos de recolección, lo que podría ser un desafío para la instalación de cosecha y el paciente, especialmente en pacientes de ❤ años de edad. El equilibrio óptimo entre el número de células T y la calidad de las células T aún debe determinarse.⁺

Otra preocupación es que los fármacos dirigidos a células B como el blinatumomab y el inotuzumab ozogamicina, que hoy en día se usan con frecuencia en pacientes con enfermedad R / R, pueden afectar a CAR-T. Las preocupaciones son que el blinatumomab podría aumentar la presión de selección para CD19⁻ Variantes de escape, mientras que inotuzumab ozogamicina podría agotar el compartimento normal de células B y, por lo tanto, los objetivos de CD19, lo que afecta gravemente la expansión de las células T con CAR, especialmente si hay una carga leucémica baja, como a menudo se induce en los respondedores de inotuzumab ozogamicina. Dourthe et al. (37) analizaron a 51 pacientes con R/R BCP-ALL que recibieron tisagenlecleucel comercial y revelaron que la administración previa de blinatumomab se asoció con una SSC más corta y una SG reducida debido a un mayor riesgo de un CD19⁺⁻ recaída. Además, se mostró un impacto negativo en el resultado con inotuzumab ozogamicina: siete de 11 pacientes tratados con inotuzumab ozogamicina sucumbieron a la enfermedad. Sin embargo, dado que seis de esos siete murieron por recaída después de la infusión, no se puede excluir que la enfermedad agresiva en lugar del tratamiento previo causara el fracaso de CAR-T. Esperar la recuperación de las células B después del uso de fármacos dirigidos a las células B y antes de CD19 CAR-T podría desempeñar un papel importante para la expansión y persistencia exitosas de las células T CAR. Se planean o están en curso más estudios para evaluar esta teoría

Factores predictivos para la falla CAR-T

A menos que se defina a priori en el plan de tratamiento de un paciente, la decisión de consolidar la infusión car-T con TCMH se basará en la mayoría de los casos en observaciones posteriores a la perfusión, particularmente después de la infusión de productos CAR-T con posible persistencia a largo plazo. Por lo tanto, una pregunta crucial es si y por qué medios se puede predecir la falla de CAR-T.

Persistencia de la aplasia de células B

Aunque las células T CAR se pueden medir cuantitativamente mediante qPCR en tiempo real (por ejemplo, detección del ADN transgénico tisagenlecleucel) o FCM, la mayoría de los centros utilizan BCA (como un efecto de células T CAR objetivo) como un marcador sustituto para la actividad de las células T CAR, y utilizan la recuperación de células B como una indicación indirecta para la contracción o pérdida de células T CAR. De hecho, los datos agrupados de los ensayos ELIANA y ENSIGN demostraron que la recuperación de células B que se produjo ❤ o 3-6 meses después de la infusión se asoció con una pérdida más rápida de células T CAR medida por los niveles de transgenes que cuando el BCA se mantuvo más allá de los 6 meses (38). Además, los pacientes que recayeron en <6 meses experimentaron una pérdida más rápida de células T CAR en comparación con los pacientes con eventos más allá de los 6 meses. Los autores plantearon la hipótesis de que un mínimo de 6 meses de BCA es necesario para prevenir la recurrencia de la enfermedad CD19 (38).⁺

La probabilidad de mantener el BCA a los 6 meses después de la infusión de tisagenlecleucel fue del 83% en el ensayo ELIANA (12). En un artículo reciente de Dourthe et al. (37) centrándose en los determinantes de CD19 vs. CD19⁺⁻ recaídas después del tratamiento con tisagenlecleucel en una cohorte del «mundo real», la pérdida de BCA analizada como variable dependiente del tiempo se asoció con una mayor incidencia acumulada de recaída de CD19 [cociente de riesgos instantáneos de subdistribución 21,7; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,65–177,70, p = 0,004] pero no de CD19⁺⁻ recaída. La incidencia acumulada de pérdida de BCA fue de 33, 48 y 55% a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. El único factor predictivo para la pérdida de BCA identificado por el análisis univariado fue mrD <1,0% antes de la linfodepleción (p = 0,03).

Profundidad de la remisión después de CAR-T

La mayoría de los pacientes que responden a la infusión de CAR-T, lo hacen temprano (para el día 28) y tienen médula ósea MRD negativa [58 de 61 pacientes en ELIANA (12); >99% en la cohorte CIBMTR (24)] a menos que se trate previamente con blinatumomab, que fue un factor de riesgo predictivo de fracaso temprano según lo definido por la ausencia de RC o MRD detectable (37). Los pacientes que no lograron la negatividad de MRD medida por PCR en el día 28 tuvieron un pronóstico sombrío, con un aumento de la CIR (37). Sin embargo, incluso los pacientes que logran una remisión MRD negativa según lo evaluado por FCM o PCR pueden recaer más tarde. Por lo tanto, un criterio de valoración exploratorio en ELIANA fue el valor predictivo de mrD medido por secuenciación de próxima generación (NGS) después de la infusión de tisagenlecleucel. Hasta ahora, los datos se han compartido sólo en un resumen y un póster (156); NGS-MRD después de la infusión de células T car fue más sensible que FCM-MRD para detectar una recaída inminente. La negatividad de NGS-MRD en el día 28 predijo una supervivencia superior libre de recaídas 3 años después de la infusión en comparación con la positividad de NGS-MRD en cualquier nivel (80 vs. 20%, respectivamente). El valor predictivo de NGS-MRD-negatividad después de la infusión también se ha reportado en adultos (157).

Estabilidad del antígeno: escape de antígeno e interruptor de linaje

La pérdida de antígenos es un mecanismo de escape común a CAR-T y otras terapias dirigidas, independientemente de la especificidad del antígeno (29, 111-113). Poco se sabe acerca de los factores que predicen CD19⁻ recaída después de CD19 CAR-T. Como ya se mencionó, un alto recuento de blastocitos antes de la infusión se asoció con un CIR más alto de CD19⁻ recaída (37, 143), y podría explicarse por un mayor riesgo de aparición estocástica de CD19⁻ clones que escapan de la inmunovigilancia de células T con CAR (37). Sin embargo, otros factores como el contexto inflamatorio del SRC o el uso de terapias anti-IL-6 o esteroides también pueden favorecer la aparición de CD19⁻ clones y necesitan más investigación (37). CD19⁻ las recaídas parecen ocurrir antes después de la infusión que las recaídas de CD19 (37, 143) y pueden ocurrir en presencia de BCA (37) y células T CAR funcionales. Actualmente no se dispone de ningún marcador o ensayo para predecir la aparición de tales subclones. Por lo tanto, especialmente en pacientes preexpuestos a terapias dirigidas a CD19 como blinatumomab, búsqueda rutinaria de CD19⁺⁻ Se recomienda subclones tanto pre como post infusión y requiere un laboratorio de FCM experimentado.

Estrategias para prevenir la recaída leucémica después de CAR-T

La corta persistencia de las células T CAR, el aumento emergente de las células T CAR con un fenotipo en reposo o agotado, la recuperación temprana de las células B y la persistencia o reaparición de clones leucémicos como MRD son signos de fracaso de las células T CAR y podrían desencadenar intervenciones para restablecer la función CAR-T y prevenir la recaída franca.

Las reinfusiones de células T CAR CD19 se han utilizado en pacientes con recaída CD19 o pérdida temprana de las células T CAR con el objetivo de prolongar la persistencia y reducir el riesgo de recaída (26, 37, 53). Hay información escasa y contradictoria sobre la eficacia de este enfoque. Gauthier y colaboradores (158) del grupo de Seattle volvieron a infundir su propio producto CAR-T (ver sección Otros productos CAR-T anti-CD19 con un dominio coestimulador 4-1BB) en pacientes con leucemia R/R y linfoma. Encontraron que la reinfusión era más efectiva entre los pacientes que habían recibido fludarabina en el primer régimen de linfodepleción y en aquellos que recibían una dosis 1-log más alta en la reinfusión. Sin embargo, los resultados entre los pacientes con LLA fueron generalmente pobres, con solo el 21% de los pacientes respondiendo a la reinfusión y una mediana de SLP de solo 4 meses. Debido a la corta duración de la respuesta, se recomendó la consolidación con TCMH (158, 159).⁺

Maude et al. (23) informaron su experiencia reinfundiendo tisagenlecleucel a 20 pacientes con BCP-ALL. Tres pacientes recibieron una nueva perfusión para la recaída franca de CD19 y 17 para la mala persistencia de las células T CAR después de la infusión inicial (incluidos tres que se habían vuelto MRD positivos). Se logró una nueva remisión en uno de los tres niños reinfundidos para una recaída de CD19. De los tres pacientes MRD positivos, uno progresó, uno se convirtió en MRD negativo y uno había reducido MRD. La reinfusión indujo BCA por segunda vez en uno de los siete niños tratados para la recuperación de células B, mientras que seis de los siete niños reinfundidos para hematogones CD19 continuaron teniendo BCA 6-21 meses después. Se está llevando a cabo un estudio sistemático sobre la reinfusión de tisagenlecleucel (⁺⁺⁺NCT04225676).

Otro enfoque reportado por el mismo grupo en el CHOP/Universidad de Pensilvania (109) es la infusión de un constructo CAR humanizado (huCART19 o CTL119) en un intento de superar la posibilidad de una respuesta inmune anti-murina. En una prueba piloto (NCT02374333), 33 pacientes con R/R BCP-ALL con respuesta parcial o nula a tisagenlecleucel previo, recaída de CD19 o recuperación temprana de células B (definida como la que ocurre dentro de los 6 meses posteriores a la infusión previa de células T con CAR), fueron infundidos con huCART19 (109). La ORR 1 mes después de la infusión fue del 64% en la cohorte de retratamiento. A los 6 meses después del nuevo tratamiento, la probabilidad de perder la persistencia de huCART19 fue del 48% y la incidencia de recuperación de células B fue del 58%.⁺

Finalmente, para mejorar la expansión, la función y la persistencia de las células T con CAR, se han reportado estrategias para combinar la inhibición programada del punto de control de muerte 1 (PD-1) (por ejemplo, por pembrolizumab o nivolumab) con la infusión de células T con CAR en BCP-ALL (160, 161). En estas pequeñas cohortes, el bloqueo de PD-1 aumentó y/o prolongó la detección de células T CAR circulantes. Se observaron respuestas en pacientes que tuvieron recuperación temprana de células B (BCA restablecida) y enfermedad extramedular voluminosa (respuesta parcial o RC). Sin embargo, la inhibición de PD-1 tuvo un efecto parcial pero no duradero en pacientes con una respuesta medular inicial deficiente a CAR-T solo.

Interacción entre HSCT y CAR-T en todo: ¿Amigo o enemigo?

Como se discutió en las secciones anteriores, han surgido dos estrategias alternativas sobre cómo se podrían utilizar el TCMH y el CAR-T.

CAR-T como puente hacia el trasplante

La primera estrategia, que se basa en células T CAR de vida más corta, combina CAR-T y HSCT. Aquí, las células T CAR se utilizan como un puente para el trasplante para inducir remisiones profundas en pacientes resistentes a la quimioterapia. Este enfoque aprovecha dos terapias inmunológicas altamente efectivas, CAR-T y HSCT, sin abandonar el trasplante alogénico, que ha demostrado eficacia y sigue siendo el estándar de atención para bcP-ALL de alto riesgo tanto en el entorno primario como en el de recaída (19, 162-171). Las principales desventajas de este enfoque son la toxicidad relacionada con el TCMH, el precio de dos terapias costosas y el hecho de que otros agentes puente más fácilmente disponibles como el blinatumomab podrían, para tal estrategia, ser alternativas más prácticas (y menos costosas) a CAR-T. Además, este enfoque es un desafío en pacientes que han sido trasplantados antes y no son elegibles para un segundo TCMH.

Para comparar dicha estrategia con la práctica y los resultados actuales, un estudio tendría que incluir dos brazos de tratamiento, uno con puente CAR-T y otro con terapia puente alternativa, ambos terminando en la consolidación del TCMH. Se han utilizado diseños de estudios similares, por ejemplo, en ensayos de blinatumomab para la primera recaída de BCP-ALL (164, 167).

CAR-T como alternativa al TCMH

La segunda estrategia, basada principalmente en células T CAR con una persistencia extendida, tiene como objetivo reemplazar el TCMH (es decir, implementar CAR-T como tratamiento independiente). La principal ventaja obvia de este enfoque es evitar un procedimiento tóxico de TCMH con sus riesgos asociados de complicaciones graves a largo plazo en poblaciones pediátricas. Las desventajas incluyen BCA de larga duración como un efecto en el objetivo de CAR-T dirigido a células B. Esto puede ser manejado por el reemplazo de inmunoglobulina, pero los efectos a largo plazo de un BCA inducido por CAR-T en el sistema inmunológico de los niños necesitan más observación. Además, CAR-T dirigido a antígenos individuales, incluso con persistencia, conlleva el riesgo de provocar subclones objetivo negativos que podrían ser eliminados por el efecto más amplio de injerto contra leucemia de un TCMH consolidativo después de CAR-T. Alternativamente, los enfoques dirigidos a múltiples antígenos pueden superar el escape tumoral en una estrategia independiente CAR-T (172, 173).

Para comparar una estrategia independiente de CAR-T con la práctica actual (que incluye el TCMH), los estudios necesitarían un brazo de tratamiento para terminar en CAR-T, mientras que otro brazo se extendería al TCMH, lo que permitiría la mejor terapia puente disponible y más apropiada para cada brazo de antemano.

Brechas de conocimiento en el uso de CAR-T

Como se ejemplifica ampliamente, CAR-T es una terapia multifacética con una amplia diversidad en términos de diseño de CAR, atributos farmacodinámicos, rendimiento a largo plazo y persistencia. Además, el campo está avanzando rápidamente con construcciones nuevas o refinadas, materiales de partida, optimizaciones de fabricación y nuevas combinaciones y estrategias generales que surgen todo el tiempo. La respuesta de si el T-T puede reemplazar al TCMH o debe ser un puente hacia el TCMH dependerá de las propiedades del CAR-T específico en cuestión.

Los datos actuales sobre CAR-T en BCP-ALL en pacientes pediátricos y AYAs se derivan principalmente de estudios de fase I y II. Estos estudios se centraron en las respuestas tempranas y la seguridad, generando datos importantes sobre varios productos. Aún así, en comparación con los datos derivados de los estudios de TCMH, no hay información suficiente sobre los aspectos clave de CAR-T para guiar el posicionamiento de CAR-T en relación con HSCT, como se describe a continuación.

Seguridad/toxicidad: se necesitan más estudios a largo plazo para seguir las toxicidades agudas car-T como ICANS, CRS y BCA, y también para detectar toxicidades sutiles o subagudas que podrían aparecer con tiempos de observación más largos después de la infusión (27, 174).
Eficacia: se necesitan más datos sobre la eficacia a largo plazo de CAR-T, centrándose especialmente en las terapias administradas además de la infusión inicial de células T con CAR (por ejemplo, re infusiones, productos secundarios de CAR-T, agentes inmunomoduladores como inhibidores de puntos de control, terapias moleculares dirigidas como los inhibidores de la tirosina quinasa y TCMH consolidativo mientras los pacientes aún están en remisión).
Costo: estrategias basadas en terapias secuenciales (por ejemplo, CAR-T seguido de TCMH; HSCT seguido de CAR-T; CAR-T seguido de CAR-T; CAR-T seguido de HSCT seguido de CAR-T, etc.) desafiar los presupuestos del sistema de salud. Se deben considerar los costos generales de la curación. Los estudios publicados hasta la fecha no revelaron completamente el recorrido general del tratamiento longitudinal de pacientes individuales antes de que se aplicara el tratamiento definitivo. Las estrategias secuenciales son especialmente difíciles en los países de ingresos medios y bajos.

Finalmente, hay una falta de estudios de Fase III que comparen sólidamente el estándar de atención actual (que incluye el TCMH) con los enfoques CAR-T destinados a reemplazar el TCMH. Para poder sacar conclusiones firmes de dichos estudios, la tremenda heterogeneidad en cohortes anteriores de Fase I / II con respecto a la etapa de BCP-LLA, citogenética, pretratamientos y productos utilizados debe minimizarse o controlarse mediante la definición de criterios claros de ingreso al estudio, cohortes y puntos finales.

Estudios en curso y planificados para cerrar las brechas

Investigación adicional sobre las indicaciones CAR-T aprobadas

Actualmente, a partir de septiembre de 2021, tisagenlecleucel es el único CAR-T con autorización de comercialización para pacientes pediátricos y AYAs con BCP-ALL. Como se discutió anteriormente, las indicaciones aprobadas son ≥2 BCP-ALL recaída o una recaída después del TCMH (Figura 2). Además, la enfermedad refractaria a la quimioterapia estándar, ya sea en un entorno primario o recidivante, es una indicación para tisagenlecleucel.

Como requisito posterior a la comercialización aplicado por las autoridades reguladoras, los datos sobre los pacientes que reciben tisagenlecleucel comercial se recopilan en registros como el CIBMTR (24), el registro de la Sociedad Europea de Trasplante de Sangre y Médula Ósea (EBMT) (175, 176) o los registros nacionales (37). Estas bases de datos del «mundo real» que recopilan datos sobre un número cada vez mayor de pacientes serán recursos valiosos (pero aún no monitoreados) para comenzar a evaluar con más detalle (retrospectiva y prospectivamente) múltiples aspectos de la planificación, el parto y el resultado de CAR-T (Cuadro 4).

Cuadro 4

Aspectos de la planificación, entrega y resultados de CAR-T que podrían investigarse utilizando datos de registro posteriores a la comercialización.

Tema	Ejemplos de temas de investigación
Determinantes de los resultados	• Características específicas de la enfermedad antes de la infusión de CAR-T, por ejemplo, edad, citogenética, momento y sitio de la recaída, terapias previas (incluyendo blinatumomab e inotuzumab ozogamicina) y toxicidades preexistentes • Elección de la terapia puente • Variables específicas del producto (material de partida de aféresis, dosis de células T con CAR, fallas o retrasos en la fabricación, productos fuera de especificación)
Variables de eficacia a largo plazo (más allá de la tasa de respuesta global de 1 mes, supervivencia temprana sin eventos y supervivencia general)	• NEGATIVIDAD DE MRD a lo largo del tiempo (incluso mediante secuenciación de próxima generación) • Interruptores de linaje (pacientes KMT2A-r/BCR-ABL1+) • Persistencia de células T CAR y duración de la aplasia de células B • Incidencia, duración e impacto de las sustituciones de inmunoglobulinas • CD19 vs. CD19⁺⁻ recaídas: ratio y determinantes
Intervenciones después de la perfusión	• TCMH consolidativo, analizado como un evento y/o criterio de valoración del estudio («supervivencia libre de TCMH y MRD») • Función y tasa de la reinfusión de CAR-T • Inhibidores de la tirosina cinasa o cualquier otra terapia dirigida a BCP-ALL
Seguimiento longitudinal por paciente (vía de curación)	• Número total de terapias • Secuencia de terapias • Duración de la terapia general
Costar	• Costos totales del tratamiento con BCP-ALL (desde el diagnóstico hasta la curación) • Comparación de CAR-T como puente hacia el trasplante con otras terapias puente, por ejemplo, blinatumomab

Abrir en una ventana separada

ABL1, tirosina-proteína quinasa ABL1; BCP-ALL, precursor de células B leucemia linfoblástica aguda; BCR: proteína de región de racimo de punto de ruptura; CAR: receptor de antígeno quimérico; CAR-T, terapia de células T con CAR; TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas; KMT2A-r, lisina metiltransferasa 2A reorganizada.

Además, falta una definición consistente de BCP-ALL refractaria (es decir, persistencia de MRD vs. no CR). Es importante saber cuántos pacientes recibieron tisagenlecleucel para bcP-ALL refractario en función de la persistencia de MRD, y cuáles fueron los resultados para estos pacientes.

Investigación en BCP-ALL Primario

La importante cuestión de si car-T puede eludir los efectos adversos a largo plazo del TCMH no se está abordando actualmente en un diseño de estudio aleatorio en ninguna etapa de la enfermedad de LLA. Sin embargo, el estudio CASSIOPEIA (NCT03876769), un ensayo de fase II de un solo brazo, multicéntrico, determinará la eficacia y la seguridad de tisagenlecleucel en pacientes pediátricos y AYAs con BCP-ALL de alto riesgo definido de novo definido por el NCI que han recibido una inducción de cuatro fármacos y la posterior consolidación (~ 3 meses de tratamiento en total) pero siguen siendo MRD positivos al final de la consolidación, definidos como una MRD de >0,01% por evaluación centralizada de FCM (177 ). Estos pacientes tienen un pronóstico sombrío con los bloqueos convencionales de quimioterapia de alta intensidad consolidados por el TCMH (178, 179) y experimentan una toxicidad sustancial relacionada con la terapia (180). CASSIOPEIA no está aleatorizando el TCMH contra CAR-T, pero tendrá una cohorte histórica de BCP-ALL de alto riesgo definida por el NCI [estudio COG AALL0232 (179)] como comparador. Tisagenlecleucel se está infundiendo como una terapia definitiva; solo los pacientes con una pérdida temprana de BCA o con reaparición de MRD y que no responden a una reinfusión opcional de células T con CAR serán elegibles para HSCT adicional. El criterio de valoración de este estudio es la SSD de 5 años con neoplasia maligna secundaria, muerte o recaída morfológica definida como eventos. Después de ELIANA, este será el primer estudio que se centrará en una mayor expansión de las indicaciones para tisagenlecleucel en BCP-ALL y tiene como objetivo investigar si CAR-T puede lograr resultados en BCP-ALL primario de alto riesgo que sean comparables a los logrados con terapias de bloqueo estándar de alto riesgo y HSCT pero con toxicidad reducida.

Investigación en la primera recaída de BCP-ALL

A pesar de un fuerte deseo por parte de los hemato-oncólogos pediátricos, aún no ha sido posible establecer un estudio con tisagenlecleucel para pacientes en primera recaída. En el protocolo europeo IntReALL SR de 2010 (NCT01802814), los pacientes con primera recaída de riesgo estándar se estratificaron al TCMH solo si respondieron insuficientemente al tratamiento de reinducción. En el protocolo IntReALL HR (NCT03590171) los pacientes con características de alto riesgo de primera recaída fueron elegibles para el TCMH siempre que entraran en remisión con quimioterapia +/- blinatumomab. Solo los pacientes verdaderamente refractarios a la terapia de recaída están dentro de la indicación actual de tisagenlecleucel comercial.

Sin embargo, se están realizando estudios con productos CAR-T distintos de tisagenlecleucel en los que los pacientes con una primera recaída califican para CD19 CAR-T. El ensayo ZUMA-4 (NCT02625480), que incluye a los pacientes con una primera recaída dentro de los 18 meses posteriores al diagnóstico, puede ampliar la indicación CAR-T en el futuro. Sin embargo, los datos actuales de seguimiento a largo plazo sobre el producto de autoleucel brexucabtagene utilizado en ZUMA-4 (CD28. CD3ζ CAR) indican que el TCMH consolidativo es obligatorio en todos los pacientes que responden (27).

El estudio TRANSCEND PEDALL (NCT03743246), después de establecer la dosis recomendada de Fase II del producto CAR-T JCAR017, también incluirá pacientes con una primera recaída y positividad de MRD después de la terapia de reinducción. Una actualización reciente del ensayo PLAT-02 Fase I/II (JCAR017 en R/R BCP-ALL, NCT02028455) demostró una ventaja del TCMH consolidativo frente a la espera vigilante con este constructo CAR (181).

Para responder a la pregunta de si el TCMH se puede evitar en un primer contexto de recaída, se necesitan estudios con productos CAR-T que persistan durante un tiempo lo suficientemente largo como para servir como terapia independiente. Idealmente, estos estudios deberían aleatorizar a los pacientes en recaída e incluir a todos los pacientes actualmente asignados al TCMH para recolectar un producto de aféresis de células T antes del inicio de cualquier quimioterapia. Un diseño propuesto se presenta en Figura 4. Los pacientes podrían ser aleatorizados (punto de tiempo 1 en Figura 4) a CAR-T o HSCT. En el brazo CAR-T, un algoritmo de diferentes estrategias de puente sería esencial para armonizar la quimioterapia o la inmunoterapia antes de la infusión de acuerdo con los patrones variables de toxicidad y resistencia previa. Después de CAR-T (punto de tiempo 3 en Figura 4), un subconjunto de pacientes sería refractario primario a CAR-T o recaería a pesar de CAR-T y se sometería a HSCT. Esta cohorte, aunque muy seleccionada, podría compararse con controles históricos para determinar si el CAR-T previo afecta el resultado del TCMH. Los niños asignados al brazo de TCMH recibirían quimioterapia de inducción y consolidación y TCMH. Sin embargo, como pacientes con MRD persistente (en un punto de corte definido; punto de tiempo 2 en Figura 4) tienen un pronóstico notoriamente pobre, estos pacientes cambiarían de brazo y se les ofrecería CAR-T como tratamiento de rescate. Los pacientes que recaen después del TCMH también serían candidatos para CAR-T, siguiendo la indicación aprobada. También se podría desarrollar un diseño similar para el tratamiento inicial de BCP-ALL.

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Figura 4

Diseño potencial de un estudio para un estudio aleatorizado que comparara el tratamiento con células T con receptores de antígenos quiméricos (CAR) con trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH) en niños con una primera recaída de leucemia linfoblástica aguda precursora de células B. MRD: enfermedad residual mínima; R, aleatorización.

Además, los estudios necesitan un algoritmo para definir para qué pacientes se recomienda la consolidación con TCMH a pesar de la negatividad de la MRD. Tal algoritmo podría basarse en los diferentes aspectos discutidos en esta revisión. Los factores incluirán los atributos del producto CAR-T, la duración de la persistencia de las células T CAR / BCA, la profundidad de la remisión basada en MRD (potencialmente por NGS), las opciones de terapia de rescate y las características genéticas de alto riesgo (por ejemplo, mutaciones TP53) en la inclusión del estudio. En este último grupo, en el que se sabe particularmente poco sobre la eficacia a largo plazo de CAR-T (ver sección Factores que influyen en la eficacia a largo plazo – factores relacionados con el paciente – subgrupos genéticos), se debe considerar a fondo si CAR-T es realmente el tratamiento más rentable para inducir la remisión o si el TCMH debe ser obligatorio.

Otra pregunta sin respuesta es si CAR-T en el caso de una nueva recurrencia de BCP-ALL impacta en DFS después de la quimioterapia convencional posterior de dosis alta seguida de HSCT basada en TBI.

Idealmente, los estudios anteriores deben ser aleatorios, prospectivos y longitudinales. La comparación de los resultados con las cohortes de control históricas se complica por la reciente introducción de nuevos tratamientos (p.ej., blinatumomab) en los protocolos de recaída estándar de atención. Otro factor de complicación para el diseño del estudio es la proporción de pacientes que podrían cruzarse entre los brazos de tratamiento: los pacientes asignados al azar a quimioterapia y TCMH podrían ser elegibles para CAR-T en caso de una respuesta insuficiente (refractaria o no lograr la negatividad de MRD) y, viceversa, los pacientes que reciben terapia CAR-T primaria podrían recibir HSCT como consolidación en caso de pérdida temprana de BCA o reaparición de MRD. El SSE de los niños con una indicación de TCMH en CR1 o CR2 y después de la inducción de salvamento de riesgo estándar o alto riesgo no es comparable. Por lo tanto, los estudios futuros deben estratificar a los pacientes mediante la indicación de TCMH o deben iniciarse estudios separados.

Discusión

La pregunta de si CAR-T es una terapia independiente o un puente hacia el trasplante generalmente no se puede responder con los datos actuales. Faltan estudios aleatorios que comparen los enfoques con el TCMH consolidativo frente a los enfoques en los que los pacientes no procederán al TCMH, pero se siguen estrictamente para la persistencia de las células T con CAR y la remisión de la MRD después de la infusión. Los ensayos publicados hasta la fecha son heterogéneos en cuanto al CAR en sí (diseño, objetivo y afinidad), los atributos del producto CAR-T, la población de estudio (fracción de pacientes con recaída posterior al TCMH en la inclusión del estudio CAR-T, subgrupos genéticos, grupos de edad (por ejemplo, ❤ años de edad), recuento de blastocitos antes de la infusión y la estrategia general de tratamiento (consolidación por TCMH como parte del protocolo).

There seems to be a consensus among researchers that CAR T cells need to persist for a while to be effective as stand-alone therapy; however, the necessary duration of persistence, measured either directly by CAR transgene levels or FCM, or using the duration of BCA as a surrogate marker, is unclear. The “short-lived” CAR-T products are mainly consolidated by HSCT, and very few patients have survived without HSCT. In patients who have received CAR-T products with potential long-term persistence, no definite general recommendation can be made.

However, looking at the data on tisagenlecleucel efficacy, there seems to be a subgroup of patients with a very favourable therapy course (a “low-risk group”) in which the chance of cure by CAR-T alone is very high (see Figure 5): age >1 year; no KMT2A rearrangement; no blinatumomab or inotuzumab ozogamicin pre-treatment; tisagenlecleucel product; infused in remission but with low level MRD (e.g., bone marrow blast count 1–5%); MRD-negativity at day 28 [by PCR (37) or even better, by NGS (182)]; and BCA lasting >6 months. In such a patient, we suggest a watch-and-wait strategy (with regular monitoring of CD19⁻ clones) without consolidative HSCT.

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Figure 5

Proposed approach to HSCT consolidation after CAR-T for paediatric patients and AYA with BCP-ALL based on treatment- and disease-related risk factors for relapse. *MRD positivity defined at >0.01%. AUC, area under the curve; AYA, adolescent and young adult; BCA, B-cell aplasia; CAR-T, chimeric antigen receptor T-cell therapy; FCM, flow cytometry; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation; KMT2A, lysine methyltransferase 2A; MRD, minimal residual disease; NGS, next-generation sequencing; OOS, out of specification; PCR, polymerase chain reaction.

Conversely, there appears to be a subgroup of patients with an unfavourable course following CAR-T (a “high-risk group”) with a very high chance of treatment failure and, likely, an indication for consolidation by HSCT: MRD positivity at day 28 (by FCM or PCR), NGS-MRD positivity at ≥3 months, or any MRD re-appearance in the bone marrow (measured by any method); and early loss of BCA (<3 months) (Figure 5). Based on current data, these patients should be offered HSCT as further consolidation of MRD-negative remission.

Para todos los demás pacientes que puedan haber identificado factores de riesgo de fracaso CAR-T a largo plazo (por ejemplo, recuento alto de blastocitos en la perfusión, mutación TP53, ciertos subgrupos citogenéticos de alto riesgo, pretratamiento con inotuzumab ozogamicina o blinatumomab, productos OOS, parámetros farmacodinámicos subóptimos como, por ejemplo, AUC de expansión «baja» o «reducida» y pérdida de BCA 3-6 meses después de la infusión), o después de la infusión de productos distintos de tisagenlecleucel, no se pueden hacer recomendaciones firmes sobre la ventaja, el momento o la indicación clara para el TCMH consolidativo debido a la falta de datos suficientes. La pregunta de si este «grupo de riesgo ambiguo» se beneficiará de la consolidación del TCMH no puede responderse actualmente. Sin embargo, sobre la base de nuestra experiencia clínica con tisagenlecleucel, la decisión a favor o en contra del TCMH en este grupo puede guiarse por la duración del BCA, otras posibles opciones de rescate y la reaparición de MRD (Figura 6). Se necesitarán cohortes más grandes y estudios prospectivos con protocolos y criterios de valoración estrictos (incluida, por ejemplo, la medición estandarizada de las células T CAR, los puntos de tiempo definidos para MRD y la cuantificación de CAR-T) para definir la mejor estrategia de tratamiento para dichos pacientes.

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Figura 6

Guía de seguimiento después de CAR-T para pacientes pediátricos y AYA con BCP-ALL y un «perfil de riesgo ambiguo» (ver Figura 5 para los criterios de un perfil de riesgo ambiguo).

Conclusión

Los pacientes pediátricos y AYA con BCP-ALL que son candidatos para CAR-T y HSCT representan poblaciones de pacientes muy raras. La única forma de obtener respuestas válidas sobre las preguntas generales de cuándo y cómo tratar a los pacientes de alto riesgo con uno u otro enfoque es una amplia colaboración internacional en estudios bien definidos. Afortunadamente, la oncología pediátrica ya cuenta con sólidas redes de investigación y una larga tradición en los esfuerzos de cooperación; por lo tanto, con el apoyo de datos adicionales de los registros CAR-T y HSCT de EBMT y CIBMTR y la voluntad de las empresas de apoyar los ensayos aleatorios necesarios, estaríamos en condiciones de abordar estas preguntas por completo. La exitosa colaboración en el ensayo ALL SCTped 2012 FORUM, que reúne a investigadores de 119 centros en 32 países comprometidos a responder una importante pregunta aleatoria, ejemplifica lo que el campo puede lograr.

Estrategias para mejorar la eficiencia de reparación genómica dirigida a la homología de los sistemas CRISPR-Cas

Las CRISPR, acrónimo en inglés de Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats, o Repeticiones Palindrómicas Cortas Agrupadas y Regularmente Espaciadas, se producen en el genoma de ciertas bacterias, de las que el sistema fue descubierto. Mientras que el Cas9 es una endonucleasa asociada a CRISPR (una enzima), conocida por actuar como “tijeras moleculares”, que corta y edita, o corrige, en una célula, el ADN asociado a una enfermedad. Un ARN guía dirige las tijeras moleculares Cas9 al lugar exacto de la mutación. Una vez que estas tijeras moleculares hacen un corte en el ADN, los mecanismos celulares adicionales y el ADN añadido de forma exógena utilizarán la maquinaria de la propia célula y otros elementos para “reparar” específicamente el ADN.

La tecnología CRISPR-Cas9 puede ofrecer la capacidad de modificar o corregir directamente los cambios asociados a la enfermedad subyacente en el genoma, y tiene un gran potencial en medicina,

El español Francis Mojica, científico de la Universidad de Alicante, fue el primero en estudiar las secuencias CRISPR, a las que él mismo puso nombre. Fue allá por 1993, cuando comenzó a estudiar un microorganismo con una tolerancia extrema a la sal encontrado en las costas de Santa Pola (Alicante).

En concreto, el CRISPR es una región del ADN de algunas bacterias que actúa como un mecanismo inmunitario frente a los virus, es decir, las bacterias que sobreviven al ataque guardan la información de este agresor. Cuando el virus vuelve a atacar, la bacteria identifica los genes indeseables gracias a la información ya almacenada y esta memoria le permite destruir el virus. Según el científico José Miguel Mulet, “la tecnología CRISPR nos permite un paso más adelante ya que nos permite editar el ADN del propio organismo”. Esto puede suponer una gran ventaja en el caso de enfermedades genéticas, ya que “muchas veces son debidas a cambios mínimos en la secuencia y esta técnica permite corregirlos”,

“Hay 230 enfermedades que son consecuencia de una anomalía genética, y gracias a los maravillosos y revolucionarios avances en la comprensión del genoma humano sabemos qué parte de su estructura genética es la responsable”, explica en esta entrevista el jefe mundial de innovación de Bayer, Kemal Malik. ”Lo que podemos hacer con la tecnología CRISPR es reemplazar el ADN erróneo por ADN bueno”,

El Dr. Sharp cree que, por lo menos a corto plazo, los mayores efectos de la tecnología CRISPR se verán en el área de las enfermedades raras, cuyas consecuencias son asoladoras y no solamente terminan embarazos, sino que roban la salud a los niños y acortan el tiempo de vida. Al seguir el hilo de muchas de ellas, se llega a un solo defecto genético o “error tipográfico” en el genoma; es decir, estos trastornos raros y de un solo gen suelen entenderse bien a nivel molecular y permiten a los científicos predecir con más facilidad qué ocurrirá al manipular esa parte del código genético. De hecho, una compañía biotécnica con sede en Suiza piensa empezar hacia finales del 2018 un ensayo clínico del CRISPR en pacientes con trastornos sanguíneos raros como anemia de células falciformes y talasemia beta.

Wenli Sol Hui Liu Wenhao Yin Jie Qiao Xueke Zhao Yi Liu

Introducción

El rápido desarrollo de la genómica funcional ha revelado y permitido recientemente la anotación de varios genes. Para descifrar la función de los genes, generalmente se emplean enfoques genéticos inversos, como la deleción, la inserción y la modificación, seguidos de la caracterización fenotípica.¹ Sin embargo, también se realiza un cribado aleatorio de mutagénesis para obtener los genotipos deseados (genética avanzada).² Recientemente, nuevas estrategias basadas en tecnologías precisas de edición del genoma, como las nucleasas de zinc,³ nucleasas efectoras similares a activadores de transcripción,⁴ y nucleasas CRISPR-Cas,⁵ han simplificado notablemente el proceso de identificación de genes.⁶

Las potentes herramientas CRISPR-Cas han permitido avances notables y cambios revolucionarios en las ciencias de la vida.

El sistema CRISPR-Cas9 de tipo II es la herramienta CRISPR-Cas utilizada principalmente; este sistema combina y corta los elementos genéticos extraños que reinciden a través de la guía del ARN CRISPR (CRRNA) y el ARNcr transactivado.⁷ Al explotar la interacción de emparejamiento de bases entre el arncr y el objetivo de ADN, la proteína Cas9 se ancla en un sitio de motivo adyacente al protoespaciador »NGG» y escinde específicamente las hebras de ADN,^5,8,9 generando roturas contundentes de doble cadena (DSB) que son perjudiciales para la integridad del genoma.^10,11

Sin una reparación oportuna y precisa, los DSB introducidos conducirán a riesgos graves, como reordenamientos cromosómicos, trastornos del desarrollo y muerte celular, que deben evitarse en los ensayos clínicos.^11,12 Según una extensa investigación, los efectos de la terapia génica dependen marcadamente de la eficiencia de las vías endógenas de reparación del ADN.¹³ Entre ellos, la unión final no homóloga (NHEJ)¹⁴ y reparación dirigida por homología (HDR)¹⁵ son las dos vías principales. NhEJ es predominante y principalmente propicio para el mantenimiento de la estabilidad del genoma, pero tiende a inducir inserciones y deleciones. Por el contrario, hdr produce resultados de reparación específicos en presencia de donantes de ADN. Por lo tanto, la terapia génica a través de HDR es más atractiva, ya que muchas enfermedades humanas son causadas por mutaciones genéticas dañinas. Los investigadores han estado trabajando para mejorar la eficiencia del HDR. Sin embargo, ninguna estrategia única es dominante, y se deben considerar múltiples factores.

En esta revisión, resumimos los factores que deben considerarse y destacamos las estrategias utilizadas actualmente para mejorar la eficiencia HDR de los sistemas CRISPR-Cas de acuerdo con tres características: regulación de los factores clave en las vías de reparación del ADN, modulación de los componentes en la maquinaria CRISPR y alteración de las condiciones intracelulares alrededor de los DSB. En particular, nuestro objetivo es discutir la influencia del entorno de cromatina del sitio objetivo y las modificaciones epigenéticas en los resultados de la edición del genoma, que a menudo se pasan por alto. Además, buscamos proporcionar soluciones potenciales para mejorar aún más la eficacia del HDR, lo que facilitaría el desarrollo de nuevas tecnologías CRISPR para lograr una edición del genoma altamente precisa en el futuro.

NHEJ versus la vía HDR

Las células sufren numerosas lesiones espontáneas de ADN de hasta 10⁵ por célula cada día, lo que conduce a la inestabilidad genómica, la muerte celular, el cáncer, etc.¹⁶ De hecho, ∼10% del daño en el ADN se puede atribuir a los DSB patógenos^17,18 sin reparación fiel, que es inducida por la exposición de las células a condiciones dañinas, como radiación ionizante, productos químicos radiomiméticos y especies reactivas de oxígeno.^13,14 Además, el uso de herramientas de edición del genoma puede generar DSB específicos del sitio.^19–21

Las células de mamíferos emplean cuatro mecanismos distintos para rescatarse de los DSB: NHEJ, HDR, unión final alternativa y recocido de una sola hebra. Entre ellos, NHEJ y HDR son las dos vías principales y competitivas de reparación del ADN.¹¹ NHEJ ocurre a lo largo del ciclo celular, mientras que HDR opera predominantemente en las fases S y G2.^11,22,23 A nivel molecular, la vía de elección se basa en la resección final del ADN,¹³ que se deriva del equilibrio entre los factores de protección final y los factores de resección final (por ejemplo, 53BP1-RIF1 y BRCA1-CtIP).^12,24

En la vía NHEJ, 53BP1 (proteína de unión a p53 1) se acumula en los DSB para prevenir la carga de BRCA1-CtIP y recluta al efector, RIF1 (factor de interacción RAP1 1), para restringir HDR.²⁴ Como un efector aguas abajo recientemente identificado de 53BP1-RIF1, el complejo shieldin bloquea la resección final del ADN y facilita el NHEJ. Sin embargo, el mecanismo molecular no está claro.²⁵ En el siguiente paso, dos heterodímeros Ku70/80 reconocen y se unen rápidamente a un DSB, uno para cada extremo del ADN, protegiendo en última instancia al DSB de la resección final.²⁶ Para proporcionar una condición favorable para la ligadura, Ku70/80 y las proteínas de andamio XRCC4 / XLF (factor similar a XRCC4 / XRCC4) vuelven a acercar dos extremos para formar un complejo sináptico que contiene las proteínas de unión NHEJ reclutadas.²⁵ A partir de entonces, la subunidad catalítica de la proteína quinasa dependiente del ADN (DNA-PKcs) desencadena una extensa cascada de señalización, incluida la estimulación de Artemisa. Debido a las actividades intrínsecas de la 5 exonucleasa y de la endonucleasa de 5′ a 3′, Artemis elimina los nucleótidos no coincidentes o dañados para exponer la microhomología para la ligadura posterior.²⁷ Alternativamente, los brazos microhomólogos se agregan mediante μ polimerasa (Polμ) y Polλ, que se reclutan para llenar los vacíos.^25,28 Finalmente, NHEJ es conducido por el complejo XRCC4-ligasa IV (XRCC4-LIG4), que es la única ligasa en esta vía, y puede ser estimulado por XLF.²⁹ En la Tabla 1 se proporciona un resumen de los principales factores eucariotas en la vía NHEJ.^12–14

Procesos NHEJ	Proteína	Impacto en la vía de reparación de elección	Casos para mejorar el efecto HDR	Aumento del HDR
Protección final	53BP1	Compite con BRCA1 en los OSD; protege los extremos del ADN; suprime la resección final del ADN	i53 inhibió la acumulación de 53BP1 en los DSB al ocupar su dominio Tudor en tándem	5,6 veces en diferentes células humanas y de ratón⁴⁵
La coexpresión de una variante MEJORADA de RAD18 (e18) que tiene una mayor afinidad con H2AK15ub que 53BP1 puede promover el HDR mediado por Cas9	2 a 3 veces en los loci endógenos probados en HEK293T, HeLa, U2OS y hESCs⁵⁷
La versión negativa dominante de 53BP1 (DN1S) se fusionó con Cas9, que compite o desplaza al 53BP1 endógeno, reduciendo el reclutamiento de efectores NHEJ	2 a 3 veces en las líneas celulares y loci genéticos probados⁵²
RIF1	Efector 53BP1; protege los extremos del ADN; inhibe la resección mediada por BRCA1-CtIP
Synapsis	Ku70/Ku80	Une los extremos del ADN y los acerca; interactúa con DNA-PKcs; recluta otras proteínas NHEJ	La inhibición de Ku70 y Ku80 por siRNA aumentó la eficiencia HDR mediada por CRISPR-Cas9 en fibroblastos porcinos	2 veces en fibroblastos de cerdo¹³¹
XLF	Proteína de andamio
PAXX	Proteína de andamio
Fin del procesamiento	DNA-PKcs	Formación de un complejo sináptico con Ku70/80; autofosforilación; Activación de Artemisa	La inhibición de la actividad de la proteína quinasa por la mutación K3753R en el gen PRKDC, o el inhibidor transitorio, M3814, tiene un efecto comparable sobre el aumento de HDR	Promedio de 3.3 veces en la línea hiPSC⁴⁶
Artemisa	Endonucleasa; Procesamiento final del ADN
Ligadura	LIG4	Ligadura de ADN	La coexpresión de las proteínas adenovirus 4 E1B55K y E4orf6, que median la degradación proteolítica de la ADN ligasa IV, suprimió eficientemente la vía NHEJ	5 a 8 veces en células HEK293 y células de linfoma de Burkitt de ratón⁴²
Scr7 inhibió la función de la ligasa IV al dirigirse a su dominio de unión al ADN	de 4 a 19 veces en líneas celulares de mamíferos y ratones^41,42,47
XRCC4	Andamio estructural LIG4; interactúa con Ku; une los extremos de ADN
XLF	Estimula la actividad de ligadura de LIG4

NHEJ, unión final no homóloga; HDR, reparación dirigida a la homología.

NHEJ es la vía preferida, en la mayoría de los casos, para reparar los DSB, y HDR solo ocurre en el suministro de donantes de ADN homólogos. Una vez que el complejo MRN exonucleasa de 3′ a 5′ (MRE11-RAD50-NBS1, llamado MRX por levadura)^30,31 y proteína de unión a C-terminal que interactúa con la proteína (CtIP)³² se unen a los DSB, se inicia el proceso de resección, lo que conduce a la generación de voladizos cortos de ADN monocatenario (ssDNA) de 3 ‘.^33,34 En colaboración con la proteína helicasa del síndrome de Bloom,³⁵ las nucleasas (incluyendo EXO1 y DNA2) ejecutan una resección extensa, que es esencial para la búsqueda de homología. Sorprendentemente, las quinasas de punto de control, ataxia telangiectasia mutaron,³⁶ La proteína relacionada con RAD3 y las quinasas dependientes del ciclo celular son responsables de las modificaciones post-traduccionales de los factores de resección. Los voladizos de ssDNA de 3′ se unen a la proteína de replicación A, que protege al ssDNA de la degradación nucleolítica y evita la formación de estructuras secundarias.³⁷ Con la ayuda de proteínas mediadoras, como la proteína de susceptibilidad al cáncer de mama tipo 2, la recombinasa de la familia RecA, RAD51, forma un filamento de nucleoproteína helicoidal en el ssDNA.³⁸ Este filamento puede interrogar el ADN dúplex intacto para una alta similitud de secuencia (es decir, homología).³⁹ Al identificar dsDNA homólogo, el filamento RAD51 invade el dúplex y se empareja con la hebra complementaria, que luego se utiliza como plantilla para la síntesis de ADN para extender el extremo 3′ de la hebra invasora. La hebra invasora luego se disocia, se extiende y luego es capaz de anneal con el voladizo ssDNA de 3′ en el lado opuesto del DSB (Tabla 2). Después de una mayor síntesis de ADN y ligadura de los nicks resultantes, HDR está completo. En particular, hay posibilidades más complicadas que involucran uniones holliday que pueden resultar en resultados cruzados. Sin embargo, tal discusión es tangencial a esta revisión.⁴⁰

Procesos HDR	Proteína	Impacto en la vía de reparación de elección	Fundas para mejorar el HDR	Aumento del HDR
Fin de la resección	CtIP	Inicia la resección final del ADN; detecta el ciclo celular; compite con 53BP1 en los OSD	CtIP de tipo salvaje o un fragmento N-terminal de CtIP se fusionó con Cas9	2 veces o más, dependiendo del ARN guía^85,86
MRN (MRE11/ RAD50/ NBS1)	Resección de corto alcance; Eliminación de Ku70/80	El dominio N-terminal de UL12 (126 aminoácidos) se fusionó con Cas9, lo que resultó en el reclutamiento efectivo del complejo MRN a DSB	1.5- a 2.5 veces⁸⁴
BLM	Resección de largo alcance; Helicasa
EXO1	Resección de largo alcance; 5′-3′ exonucleasa
ADN2	Resección de largo alcance; Helicasa; 5′-3′ exonucleasa
RPA	Proteína protectora de ssDNA de 3′
Invasión de strand	RAD51	Búsqueda de homología; recombinasa	RS-1 mejoró la actividad de unión de RAD51, estimulando la tasa de knock-in en el sistema de conejos	2-6 veces⁵⁰
Un motivo (36 aminoácidos) codificado por BRCA2 Exon 27 (Brex27) se fusionó con SpCas9, enriqueciendo el RAD51 en los loci objetivo y estabilizando los filamentos de nucleoproteína RAD51/ssDNA	2 a 3 veces⁸⁷
BRCA2	Proteína mediadora; Carga RAD51

Factores que influyen en la eficiencia del HDR

Las células de mamíferos suelen estar menos inclinadas a la reparación de DSB a través de la vía HDR debido a su baja eficiencia y falta de plantillas endógenas de reparación de ADN. Tres factores (Fig. 1) podrían ser vitales para la eficiencia HDR de los sistemas CRISPR-Cas, incluida la regulación de las proteínas clave en las vías de reparación del ADN, la optimización de los componentes en la maquinaria CRISPR y la alteración del entorno de cromatina celular y local cerca de los DSB.

Regulación de los factores clave en las vías de reparación del ADN

NHEJ y HDR son dos vías de reparación del ADN que compiten entre sí. En principio, la regulación de los factores clave en estas vías afecta a la eficacia del HDR (Tablas 1 y 2). Por un lado, la inhibición de los factores críticos en la vía NHEJ (por ejemplo, KU70/80, 53BP1, DNA-PKcs y ligasa IV) a través de la mutación genética, la inhibición de moléculas pequeñas o el reclutamiento bloqueado a DSB se han aplicado con éxito para mejorar el efecto HDR.^41–46 Por ejemplo, como un inhibidor de molécula pequeña, SCR7, se dirige al dominio de unión al ADN de la ligasa IV y afecta la afinidad entre la ligasa IV y los DSB, bloqueando la vía NHEJ. En 2015, tres estudios independientes demostraron que el uso de SCR7 puede promover HDR hasta 4-19 veces en líneas celulares de mamíferos y ratones.^41,42,47 Sin embargo, también se obtuvieron resultados controvertidos.⁴⁸ Cuando se empleó SCR7, no se encontró un aumento obvio en HDR en el locus pROSA26 en fibroblastos fetales porcinos⁴⁹ y el sistema del conejo.⁵⁰ Además, se observó una muerte celular grave en células madre pluripotentes inducidas por humanos en presencia de SCR7.⁵¹ Por lo tanto, se requieren más estudios para dilucidar el papel de SCR7. Cabe destacar que la inhibición global de factores clave en las vías de reparación del ADN podría resultar en toxicidad celular no discriminada. Por lo tanto, la inhibición de la NHEJ de manera transitoria o sólo en los OSD sería una alternativa más segura. Por ejemplo, Jayavaradhan et al. Fusionó Streptococcus pyogenes Cas9 (SpCas9) con una versión negativa dominante de 53BP1 (DN1S), que compitió con 53BP1 para unirse a los DSB, lo que finalmente dificultó el reclutamiento de factores secuenciales.⁵²

La modulación de factores clave en la vía HDR podría mejorar la eficiencia HDR. Por ejemplo, el uso de RS-1 mejoró la eficiencia HDR al estimular la actividad de unión de RAD51.⁵³ Además, con objetivos desconocidos, los medicamentos de moléculas pequeñas, L755507⁵⁴ y Brefeldin A,⁵⁵ se ha descubierto que aumenta la eficiencia del IDH entre tres y cinco veces.⁵⁶ Se ha encontrado que la regulación de los efectores en la respuesta al daño del ADN es efectiva. De hecho, Nambiar et al. encontró que la regulación al alza de la variante RAD18 diseñada (e18) mejoró significativamente el efecto HDR.⁵⁷ Cabe destacar que varios factores clave que intervienen en el HDR están sujetos a una regulación basada en SUMO en células de levaduras y mamíferos.⁵⁸ Por lo general, la SUMOilación tiene un efecto positivo general en la resección final. Por ejemplo, SUMO tiene una influencia funcional más fuerte en el homólogo humano Sae2, CtIP. Sin embargo, los mecanismos aún no se han identificado.⁵⁹ Además, se sugiere que sumoilación promueva la estabilidad de la proteína EXO1 en células de mamíferos a través de medios directos o indirectos.⁶⁰ Por lo tanto, especulamos que la manipulación de la SUMOilación de esos factores clave puede permitir una mayor eficiencia HDR.

Optimización de los componentes en la maquinaria CRISPR

Hay dos pasos esenciales para lograr una edición genética precisa a través de la vía HDR. La nucleasa CRISPR-Cas debe estar bajo la guía de un ARN de guía única (sgRNA) para inducir un DSB en los loci del gen objetivo. A partir de entonces, el sitio DSB se repara incorporando un donante de ADN exógeno. Por lo tanto, la nucleasa CRISPR-Cas, el sgRNA y el donante de ADN son indispensables. En principio, la optimización de estos tres componentes debería mejorar la eficiencia del HDR.

Hasta la fecha se han determinado varias estructuras para las nucleasas CRISPR-Cas,^61–64 proporcionando orientación para el diseño de variantes Cas con mayor fidelidad y especificidad. Por ejemplo, se construyó una «especificidad mejorada» SpCas9 (denominada «eSpCas9») mutando tres aminoácidos clave en el surco de la cadena no objetivo, atenuando la hibridación entre el ARN guía y el ADN no objetivo.⁶⁵ Además, se han creado varias otras variantes de Cas9, como Cas9-HF1 (variante de alta fidelidad número 1),⁶⁶ evoCas9 (variante cas9 evolucionada),⁶⁷ HypaCas9 (variante cas9 hiperprecisa),⁶⁸ y HiFi Cas9 (variante Cas9 de alta fidelidad),⁶⁹ entre otros. Kato-Inui et al. informó que las variantes cas9 diseñadas con umbrales más altos para puntos de control conformacionales pueden mejorar el efecto HDR en la edición de un solo nucleótido, así como la integración de fragmentos largos dentro de las células.⁷⁰ En particular, HypaCas9 mostró una mayor relación HDR / NHEJ hasta 6.9 veces en células HEK293T y 7.7 veces en células HeLa. Especularon que el umbral modulado de conformación alteró la cinética de la edición del genoma mediada por HypaCas9, lo que a su vez influyó en la interacción entre los DSB y los donantes de ADN. En conjunto, las nucleasas Cas diseñadas con alta fidelidad pueden lograr las máximas relaciones HDR/NHEJ.

En comparación con Cas9, varios estudios han indicado que algunos ortólogos Cas9 con baja orientación fuera de la orientación muestran una mayor eficacia HDR. Por ejemplo, Cas12a (anteriormente denominado Cpf1)^71,72 induce un sitio de escisión escalonada sobresaliente de 5 ′ lejos de la región de la semilla, lo que es beneficioso para la reparación mediada por NHEJ (Fig. 2A).^73,74 Al suministrar donantes de ADN, el ADN resultante de NHEJ se puede escindir y reparar repetidamente a través de HDR sin destruir los sitios de reconocimiento. Moreno-Mateos et al. aprovechó LbCa12a en lugar de SpCas9 para diseñar peces cebra, y encontró una eficiencia HDR sustancialmente mejorada.⁷⁵ Shahbazi et al. también entregó Cas12a a células madre y progenitoras hematopoyéticas utilizando una nanopartícula AuNP / CRISPR, lo que condujo a una eficacia HDR notablemente mayor.⁷⁶ Una de las ortólogas Cas9 más grandes, Francisella novicida Cas9 (FnCas9),⁷⁷ se encontró que muestra una especificidad extremadamente alta para los sitios objetivo, y predominantemente generó extremos pegajosos sobresalientes de 4 nt 5 ‘. Como resultado, la entrega de FnCas9 en células HEK293T con donantes ssODN mostró una mayor eficiencia HDR de 4,6 veces.⁷⁸

La entrega de sistemas CRISPR-Cas a través de virus adenoasociados es una de las estrategias más efectivas para su operación in vivo.⁷⁹ Sin embargo, la capacidad máxima (∼4,5 kb) del virus adenoasociado ha supuesto un revés para el empaquetado de los SpCas9 (∼4,2 kb) y los sgRNAs que normalmente se modifican o personalizan en un solo vector.^80,81 Por lo tanto, ortólogos Cas9 de menor tamaño (por ejemplo, Staphylococcus aureus Cas9,⁸⁰ CasX,⁸² y Casφ⁸³) podría ser beneficioso para la entrega eficiente y la edición del genoma.^64,81

Además de los métodos antes mencionados para la mejora de HDR, otra estrategia común implica la fusión de enzimas Cas u ortólogos con otras proteínas que desempeñan un papel crítico en las vías de reparación del ADN (por ejemplo, CtIP, MRN, 53BP1 y RAD51; Figura 2B). Los distintos mecanismos de estos factores para mejorar el IDH se resumen brevemente en los cuadros 1 y 2.^52,84–87 Las plantillas de ADN del donante están atadas a las nucleasas Cas para aumentar sus concentraciones locales. Por ejemplo, Savic et al. O enlazado⁶-oligos de ADN marcados con bencilguanina a proteínas Cas9 utilizando un enfoque de etiqueta instantánea, logrando una mejora de la eficiencia HDR de hasta 24 veces.⁸⁸ Además, Aird et al. ató las plantillas ssODN a las proteínas de fusión cas9-porcino circovirus 2 rep y observó un aumento de hasta 30 veces en la eficacia HDR⁸⁹ (Fig. 2C y D).

Para las ribonucleoproteínas Cas/gRNA (RNPs), se ha encontrado que la ingeniería de los ortólogos Cas9 y Cas9 mejora la estabilidad y especificidad de la orientación génica (Fig. 3A). Además, una serie de enfoques, como el truncamiento,⁹⁰ modificación química de sgRNA,^91–94 y construcción de sgRNA quimérico,⁹⁵ han sido aprovechados (Fig. 3B). Se ha encontrado que los tipos de ADN del donante (por ejemplo, plásmido de virus, ssODN, dsDNA y transcripciones inversas de ARN) desempeñan un papel importante en la vía HDR.^96–100 Por ejemplo, Richardson et al. reveló que las hebras de ADN escindidas se liberaron de los RNP Cas9 de manera asimétrica, donde la cadena de ADN no objetivo se expuso primero. Como resultado, el diseño racional de los ssODN específicos indujo hasta un 60% de mejora del HDR para las células humanas.⁹⁶ Más tarde, Bollen et al. indicó que el brazo de homología óptimo de ssODN es de 30–36 nt en el extremo 3′ y 67–91 nt en el extremo 5′.^98,101,102 Para los donantes de dsDNA, la introducción de partes adicionales, como la biotina, en los extremos de 5′ causó un efecto HDR significativamente mejorado, posiblemente debido al mantenimiento de la conformación de copia única de los donantes de ADN.⁹⁷ Sin embargo, la producción de donantes de dsDNA mediante la doble escisión de los plásmidos mediada por CRISPR dio como resultado una eficiencia HDR de dos a cinco veces⁹⁸ (Figura 3C).

FIGURA 3. Optimización de los componentes de la maquinaria CRISPR-Cas, incluyendo **(A)** la enzima Cas, **(B)** el ARN de guía única y **(C)** el ADN del donante para lograr una alta eficiencia HDR.

Alteración del entorno de cromatina celular y local alrededor de los DSB

Los estudios han indicado que el ciclo celular adecuado y el estado de la cromatina son vitales para la reparación mediada por HDR.^18,22 Como HDR opera predominantemente en las fases media S y G2, los medicamentos de detención del ciclo celular son efectivos para mejorar la eficiencia de HDR. Yang et al. utilizó nocodazol y ABT para sincronizar células en la fase G2/M, lo que resultó en un aumento de tres a seis veces en la eficiencia HDR en células madre pluripotentes humanas, sin pérdida de pluripotencia y diferenciación.^103,104 Además de detener las células en etapas específicas, restringir la formación de DSB durante la fase del ciclo celular G1 no permisiva HDR aumenta de manera eficiente la precisión de la integración. Por ejemplo, Gutschner et al. fusionó una Geminina humana N-terminal a SpCas9, lo que resultó en una proteína de fusión diseñada denominada «Cas9-hGem». Esta variante de Cas9 es ubiquitinada por el complejo de ubiquitina ligasa E3, APC/Cdh1, lo que lleva a la degradación de Cas9 y una disminución de los DSB en la fase G1.¹⁰⁵ Como resultado, la actividad de Cas9-hGem durante las fases del ciclo celular predominantes en HDR mostró un aumento en la eficiencia hdr de hasta el 87%. (Fig. 4). Además, proteínas anti-CRISPR (Acr)^106–108 recientemente se descubrió que regulan la actividad de Cas9 de una manera controlable. Por ejemplo, Matsumoto et al. fusionó la proteína anti-CRISPR, AcrIIA4, con la región N-terminal de la licencia de cromatina humana y el factor de replicación del ADN1 (hCdt1), y logró la degradación específica de las proteínas a través de la proteólisis mediada por ubiquitina en la fase S/G2. Al coexpresar AcrIIA4-Cdt1 con spCas9, Cas9 está activo solo en la fase S/G2. Aprovechando este enfoque, no solo se observó una eficiencia HDR mejorada (aproximadamente cuatro veces), sino también una menor relación fuera del objetivo en múltiples loci objetivo en células 293A.¹⁰⁹

FIGURA 4. La eficiencia HDR se puede mejorar controlando la edición del genoma que ocurre en las fases S / G2. Las células se pueden detener en fases específicas utilizando fármacos sincronizados, como nocodazol y ABT (fases G2/M) y mimosina, puldicolina, timidina e hidroxiurea (borde G1/S). La variante hCas9-hGem funciona en las fases S/G2 y puede ser degradada por la proteólisis basada en APC/Cdh1 en la fase tardía M/G1.

La edición del genoma mediada por CRISPR-Cas ocurre con frecuencia en contextos cromosómicos distintos, como la eucromatina y la heterocromatina.^110,111 Según la evidencia previa, las topologías cromosómicas tienen un impacto notable en la eficiencia de la edición del genoma.^112–114 Sin embargo, es difícil evaluar los factores debido a numerosas conformaciones de cromatina. Anteriormente, se encontró que la disminución en la unión a Cas9 por cromatina compactada y / o modificación del ADN daba como resultado una baja eficiencia de orientación génica de la heterocromatina.^115–117 Para investigar cómo la conformación de la cromatina influye en la edición del genoma mediada por Cas9, Chen et al. empleó un sistema TetR-KRAB para cambiar las conformaciones de cromatina en un sistema celular. Se sabe que la caja asociada a Krüppel (KRAB) recluta componentes de cromatina y remodelación de nucleosomas, como la proteína 1 asociada a KRAB (KAP1),¹¹⁸ proteína heterocromatina 1 (HP-1),¹¹⁹ CHD3,¹²⁰ y la histona metiltransferasa del dominio SET, SETDB1,¹²¹ en última instancia, proporcionar un entorno local permisivo que sea beneficioso para la vía HDR. En este caso, la vía NHEJ se ve obstaculizada por la heterocromatina, mientras que la vía HDR está menos influenciada, lo que resulta en un cambio de equilibrio de NHEJ a HDR.¹¹⁶ Janssen et al. sacaron conclusiones similares a Chen et al.¹²² En otro estudio, el estado de la cromatina se controló a través de la acetilación y desacetilación de histonas, que están reguladas por la histona acetiltransferasa y la histona desacetilasa (HDAC). En este estudio, se encontró que la inhibición de HDAC1 o HDAC2, pero no de otros HDAC, aumenta la tasa de NHEJ y HDR en aproximadamente dos a tres veces. A medida que los resultados se alinearon con observaciones anteriores, los investigadores plantearon la hipótesis de que los inhibidores de HDAC podrían abrir la cromatina y mejorar no solo la unión de la proteína Cas9, sino también la accesibilidad del ADN del donante al ADN objetivo.¹²³ En contraste, otros estudios indicaron que no hubo diferencias aparentes en la proporción eventual de HDR / NHEJ con respecto a los distintos estados de cromatina. Sin embargo, las regiones heterocromáticas se pueden editar con éxito disminuyendo la capacidad de búsqueda de Cas9.¹²⁴ Consistentemente, Kallimasioti-Pazi et al. indicó que la heterocromatina compactada influyó en la cinética en lugar del punto final de las nucleasas CRISPR-Cas9.¹¹⁴ Hasta la fecha, el mecanismo preciso de cómo las estructuras de cromatina influyen en el HDR mediado por Cas9 sigue sin estar claro.¹²⁵ La influencia del entorno de cromatina del sitio objetivo y las modificaciones epigenéticas en los resultados de la edición del genoma a menudo se han pasado por alto en revisiones anteriores sobre este tema. Sin embargo, estos factores deben considerarse en estudios futuros para mejorar aún más la eficiencia HDR de los sistemas CRISPR-Cas.

Conclusión

El HDR asociado a la nucleasa CRISPR-Cas se ha convertido en una herramienta útil para la edición precisa del ADN genómico. El editor base^126–128 y editor principal^129,130 (Figura 2D) se desarrollaron recientemente fusionando el dominio de unión al ADN de Cas9 (Cas9 muerto o dCas9) o cas9 nickasa a una enzima que cambia la identidad de una sola base de ADN objetivo. Los sistemas de editor base y editor principal son efectivos para la producción de mutaciones puntuales en ausencia de DSB. Aunque estas tecnologías son muy potentes, la reparación del ADN mediada por HDR tiene ventajas incomparables en diversas condiciones, como la reparación concurrente de múltiples mutaciones y la corrección de grandes inserciones y deleciones. Además, la eficiencia del HDR es menor que la del NHEJ en eucariotas, lo que limita su aplicación en tratamientos clínicos.

Los estudios en células de mamíferos han revelado que el deterioro de la vía NHEJ puede mejorar la eficiencia hdr.^{42,45–47,52,57,131} Observaciones similares se realizaron en la levadura de fisión, Schizosaccharomyces pombe,¹³² incluso sin el sistema CRISPR-Cas. Se podría argumentar que este enfoque es una estrategia universalmente eficaz para mejorar la eficiencia del IDH. Por lo tanto, los intentos anteriores de mejorar el HDR en levaduras pueden proporcionar pistas beneficiosas para mejorar la eficiencia de la orientación génica. El enfoque de «marcador dividido» también puede mejorar la orientación génica en ambos convencionales¹³³ y no convencionales¹³⁴ organismos modelo. La combinación de tales enfoques con las tecnologías CRISPR-Cas puede producir resultados sinérgicos.

En esta revisión, discutimos las estrategias de mejora HDR presentadas basadas en tres factores: regulación de los factores clave en las vías de reparación del ADN, modulación de los componentes en la maquinaria CRISPR-Cas y alteración del entorno intracelular alrededor de los DSB. Para cada aspecto, presentamos algunos de los avances y aplicaciones más recientes. Sin embargo, hay limitaciones que deben superarse. Por ejemplo, la mayoría de las estrategias se basan en condiciones biológicas y experimentales, lo que conduce a la falta de un enfoque dominante para que los investigadores lo sigan. Además, en revisiones anteriores sobre este tema, observamos que la influencia del entorno de cromatina del sitio objetivo y las modificaciones epigenéticas en los resultados de la edición del genoma a menudo se pasan por alto. En el futuro se deben considerar más factores para la mejora del HDR.

Aunque algunas de las estrategias propuestas funcionan bien bajo ciertas condiciones, el HDR altamente eficiente sigue siendo un valor atípico. Para lograr la promesa de la edición terapéutica del genoma, se podrían desarrollar metodologías de administración más eficientes. En el futuro, el desarrollo de métodos todo en uno que combinen las ventajas de diferentes enfoques probablemente será la opción óptima. Por ejemplo, nuestro grupo está desarrollando actualmente un método que combina los méritos de las tecnologías CRISPR-Cas9 y siRNA para obtener el mejor rendimiento en HDR. En general, esperamos que esta revisión sea valiosa para los investigadores en el campo de la edición del genoma. También creemos que pronto se desarrollarán herramientas científicas basadas en HDR para aplicaciones clínicas eficaces.

El camino de CRISPR a la clínica

Annarita Miccio

El sistema CRISPR-Cas ha revolucionado el campo de la edición del genoma, permitiendo la rápida generación de modelos de enfermedades y el desarrollo de estrategias terapéuticas para enfermedades genéticas y no genéticas.

Este número especial proporciona una interesante colección de artículos originales y de revisión sobre el uso de la tecnología CRISPR-Cas para el modelado de enfermedades (ver páginas 40 y 53) y terapias (ver páginas 66 y 95), posibles inconvenientes (ver páginas 19 y 80) y optimización (ver página 40) de las tecnologías ACTUALes de CRISPR-Cas, así como nuevas herramientas de edición del genoma (ver páginas 31 y 109).

El sistema de nucleasa CRISPR-Cas se ha utilizado ampliamente para inactivar genes o regiones reguladoras a través de la reparación mediada por la unión final no homóloga (NHEJ) de roturas de doble cadena (DSB) o para insertar / corregir mutaciones a través de la reparación dirigida por homología (HDR).

Mientras que el mecanismo de reparación de NHEJ se usa comúnmente en todas las células a lo largo del ciclo celular, HDR tiene lugar principalmente en las células en división. Además, las estrategias basadas en HDR son más complejas, ya que requieren el uso de una plantilla de donante (que contenga la edición deseada) entregada como oligo desoxinucleótidos monocatenario (ssOD) o utilizando un vector viral como el virus adenoasociado (AAV).

Actualmente se está realizando un gran esfuerzo para optimizar la eficiencia del HDR para generar modelos de enfermedades o corregir mutaciones genéticas. A modo de ejemplo, Simone et al. informar en este número del desarrollo de una plantilla ssODN de donante quimérico fusionada al tracrRNA que se entrega eficientemente al sitio objetivo, logrando así altas frecuencias HDR (ver página 40). Del mismo modo, Zhao et al. describir el uso de elementos genéticos bacterianos conocidos como retrones para producir continuamente en la celula una plantilla de donante de ADN fusionada con el ARN guía para lograr la edición del genoma mediada por HDR (ver página 31).

Por supuesto, el uso de CRISPR ha planteado una serie de preocupaciones de seguridad para aplicaciones clínicas (revisado por Boutin et al. en este número; ver página 19).. La actividad fuera del objetivo es una de esas preocupaciones. Sin embargo, debemos tener en cuenta que: (1) cada día, las células humanas adquieren naturalmente numerosas lesiones de ADN.^1,2; y (2) en comparación con las estrategias de edición del genoma, los enfoques de adición de genes ampliamente utilizados se basan en la integración semialeatoria de vectores lentivirales portadores de genes exógenos y elementos cis-reguladores en el genoma, lo que potencialmente puede conducir a eventos genotóxicos difíciles de predecir.³

La generación de DSB por CRISPR-Cas también puede causar grandes reordenamientos genómicos (por ejemplo, en presencia de DSB concomitantes en sitios dentro y fuera del objetivo).⁴ Además, incluso la generación de un solo DSB puede conducir a aberraciones genómicas, como la pérdida cromosómica, la formación de micronúcleos y la cromotripsis.⁵ Sin embargo, las células con aberraciones cromosómicas a menudo son contraseleccionadas.⁴ Finalmente, otra preocupación en el campo de los enfoques terapéuticos basados en la edición del genoma es el riesgo asociado con el uso de AAV que pueden integrarse en puntos calientes oncogénicos.⁶ Es importante destacar que el uso de plantillas alternativas de donantes como las descritas en este número (véanse las páginas 31 y 40), así como el desarrollo de vehículos alternativos para CRISPR-Cas, como las nanopartículas,⁷ podría evitar el riesgo oncogénico potencial asociado a la integración de vectores virales.⁶

Vale la pena destacar las limitaciones de los ensayos preclínicos para evaluar eventos potencialmente genotóxicos. La sensibilidad de los ensayos actualmente en uso es relativamente baja, particularmente en células primarias (la población objetivo de los enfoques de edición del genoma). Esto podría ser una preocupación, especialmente cuando el enfoque terapéutico se basa en la modificación genética de millones de células. Se han logrado avances en este sentido, como lo informaron en este número Allen et al., quienes desarrollaron un método de imágenes de alto rendimiento basado en el flujo para detectar daños en el ADN en células progenitoras madre hematopoyéticas primarias tratadas con CRISPR-Cas (la población objetivo en los enfoques de terapia génica para trastornos genéticos hematopoyéticos y no hematopoyéticos; ver página 80).

Otro desafío es la variabilidad entre los individuos que podría conducir a una amplia diversidad en las ediciones fuera del objetivo, dependiendo del genotipo. La evaluación de la actividad fuera del objetivo para cada paciente potencial sería desafiante y engorrosa, pero los métodos novedosos, como el enriquecimiento y secuenciación de oligonucleótidos (ONE-seq), tienen en cuenta la variación de la secuencia genómica que existe dentro de la población humana, aunque este análisis hasta ahora se limita a objetivos fuera de la predicción in silico.⁸

Del mismo modo, los modelos preclínicos a menudo tienen varias limitaciones. Por ejemplo, los animales humanizados que llevan secuencias objetivo humanas se utilizan comúnmente para demostrar la eficacia in vivo de las estrategias de edición del genoma, a menudo en estudios a largo plazo. Sin embargo, no se pueden utilizar para evaluar la actividad fuera del objetivo y la persistencia de las ediciones fuera del objetivo in vivo. Por el contrario, el xenotrasplante de células humanas (por ejemplo, células madre/progenitoras hematopoyéticas) en ratones inmunodeficientes permite evaluar la eficacia y la seguridad in vivo en experimentos a largo plazo. Sin embargo, si estos modelos quiméricos son útiles para predecir los resultados clínicos en los pacientes sigue siendo un tema de debate.

Dada la introducción relativamente reciente de CRISPR-Cas con fines terapéuticos, todavía faltan guías establecidas para estudios preclínicos para cada enfermedad y población de pacientes. Sin embargo, se han realizado esfuerzos en esta dirección, por ejemplo, la creación del «grupo de trabajo de terapia genómica» que, entre diversas actividades, tiene como objetivo identificar los estudios preclínicos necesarios que se realizarán en los enfoques de terapia génica para la enfermedad de células falciformes. Es importante destacar que los próximos resultados de los estudios clínicos contribuirán a validar los estudios preclínicos actuales de eficacia y seguridad.

Se han iniciado ensayos clínicos basados en el uso de herramientas de edición del genoma para tratar enfermedades genéticas o no genéticas, y ya han mostrado resultados clínicos prometedores tempranos, especialmente en el ensayo patrocinado por CRISPR Therapeutics para las beta-hemoglobinopatías.⁹ En un estudio, se observaron translocaciones cromosómicas después de la edición multiplex CRISPR-Cas de linfocitos T para mejorar la inmunidad antitumoral, pero disminuyeron con el tiempo, lo que sugiere que estos eventos fueron contraseleccionados. Las células modificadas persistieron durante 9 meses sin la ocurrencia de transformación maligna.¹⁰ También se observó una anomalía cromosómica durante el ensayo clínico Allogene CAR-T.¹¹ Sin embargo, eso no estaba relacionado con la edición del genoma de TALEN y no tenía importancia clínica.

Estos estudios muestran que es fundamental definir los posibles eventos genotóxicos causados por cada estrategia específica de edición del genoma y dominar las herramientas y definir criterios para identificar los eventos inducidos por la edición del genoma y distinguirlos de las aberraciones genómicas preexistentes. En particular, los ensayos clínicos actuales o futuros para las beta-hemoglobinopatías⁹ utilizar estrategias CRISPR-Cas que han demostrado causar la formación de micronúcleos y cromotripsis⁵ o pérdidas de heterocigosidad a escala de megabase.¹² Hasta ahora, afortunadamente, no se ha reportado ningún evento adverso en pacientes tratados con estos enfoques. Se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo para evaluar completamente la eficacia y la seguridad de los enfoques terapéuticos CRISPR-Cas y evaluar la relación riesgo/beneficio de estos tratamientos para cada enfermedad específica.

La frecuencia de eventos genotóxicos potencialmente inducidos por la nucleasa CRISPR-Cas puede reducirse sustancialmente o eliminarse mediante sistemas de edición de base y primos más recientes que pueden insertar/corregir mutaciones sin generar DSB. Sin embargo, estas tecnologías podrían plantear problemas de seguridad adicionales, como la actividad impredecible (independiente del ARN guía) fuera del objetivo de los editores de base, así como su edición de ARN fuera del objetivo. Se cree que la edición prime tiene una baja actividad fuera del objetivo, pero su eficiencia en las células primarias debe mejorarse para posibles aplicaciones terapéuticas. Una de esas posibles aplicaciones de la edición principal se describe en este número por Laval et al. (ver página 109).

También se deben implementar ensayos y modelos preclínicos confiables para aplicaciones basadas en el uso de estos novedosos sistemas de edición, ya que este campo se está moviendo rápidamente con Beam Therapeutics,¹³ que se está preparando para iniciar un ensayo clínico para pacientes con anemia de células falciformes.

Alternativas a la mejora de la gestión de los quirófanos.

Los quirófanos son uno de los recursos más importantes de los hospitales, capaces de generar el 60% de sus ingresos, pero así también el 40% del gasto. La programación de las cirugías, la extensión durante el día y la dotación, no tienen tanta flexibilidad, pero deben contar con decisores que no inclinen la balanza en favor de la conveniencia de un sector. El orden de la planificación, el aprovechamiento del tiempo, el flujo, la seguridad, el respeto de la programación, la estabilización de los flujos y el respeto de las normas de calidad y seguridad en el quirófano, empoderar al personal, a los anestesistas, y a los cirujanos. Estabilizar los flujos de trabajo, la provisión de los materiales. cada cirugía tiene un plan maestro, y toda la actividad también, tenemos que definir si la inducción anestésica la hacemos fuera del quirófano o no. Para aprovechar ese tiempo de espera sin agregar valor. Tanto en la inducción o en el despertar que se desarrollen fuera del quirófano. Como gestión Lean healthcare. El trabajo que posteo es muy ejemplificador de muchas transformaciones que se pueden hacer para la mejora de quirófano.

Simulation-based evaluation of operating room management policies
Jan Schoenfelder, Sebastian Kohl, Manuel Glaser, Sebastian McRae Jens O. Brunner and Thomas Koperna

Si bien un horario de apertura más amplio de los quirófanos podría permitir la programación de cirugías adicionales, el Hospital Universitario de Augsburg estaba principalmente interesado en cómo la capacidad adicional de la sala podría ayudar a reducir los efectos negativos para un horario determinado. Por lo tanto, tratamos los horarios de apertura adicionales (hasta las 8:00 p. m.) para cada quirófano como capacidad de reserva que puede usarse para realizar cirugías electivas al final del día que, de otro modo, tendrían que posponerse hasta el día siguiente. pero no se planifican activamente cirugías electivas durante este horario extendido. Esto se traduce en un número creciente de pacientes semiurgentes que pueden ser atendidos el día de su llegada. Por supuesto, la capacidad de quirófano adicional también se puede usar para programar pacientes adicionales en lugar de simplemente funcionar como capacidad intermedia al final del día. proporcionando más incentivos financieros a través de mayores ingresos para compensar el mayor costo de personal. El hecho de que los pacientes electivos sean diferidos con menos frecuencia y, por lo tanto, puedan ser tratados el día de su cirugía programada contribuye significativamente a su mayor tiempo de espera intradiario. En este caso, se trasladan al tiempo de amortiguamiento del final del día con más frecuencia, por lo que se incurre en tiempo de espera pero se evitan aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente. El hecho de que los pacientes electivos sean diferidos con menos frecuencia y, por lo tanto, puedan ser tratados el día de su cirugía programada contribuye significativamente a su mayor tiempo de espera intradiario. En este caso, se trasladan al tiempo de amortiguamiento del final del día con más frecuencia, por lo que se incurre en tiempo de espera pero se evitan aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente. El hecho de que los pacientes electivos sean diferidos con menos frecuencia y, por lo tanto, puedan ser tratados el día de su cirugía programada contribuye significativamente a su mayor tiempo de espera intradiario. En este caso, se trasladan al tiempo de amortiguamiento del final del día con más frecuencia, por lo que se incurre en tiempo de espera pero se evitan aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente. por lo tanto, incurriendo en tiempo de espera pero renunciando a aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente. por lo tanto, incurriendo en tiempo de espera pero renunciando a aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente.

La inducción paralela significa que las cirugías se pueden programar de acuerdo con la ocupación esperada del quirófano en lugar del tiempo requerido de presencia del anestesiólogo, lo que da como resultado un cronograma más ajustado. Es importante tener en cuenta que incluso en el caso de inducción paralela sin equipos de anestesia adicionales, el equipo que atiende el quirófano reservado para emergencias puede servir como respaldo para cirugías electivas cuando no hay un paciente de emergencia presente. Por lo tanto, siempre se puede emplear alguna inducción paralela en nuestro entorno, incluso si no está programado que haya personal adicional disponible. Sin embargo, si no existe un equipo de anestesia dedicado a realizar inducciones paralelas, no es recomendable ajustar los horarios de operación eliminando el tiempo de anestesia planificado de la duración esperada de la cirugía. Puede resultar útil utilizar la inducción paralela de la anestesia, especialmente para cirugías largas, en combinación con una política sensata que secuencie las cirugías de acuerdo con su duración esperada. Marjamaa et al. [16 ] analizan la rentabilidad de la inducción en paralelo. En su configuración de simulación, la anestesia paralela supera la configuración secuencial tradicional en relación con la rentabilidad en cualquier diseño organizacional. Basto et al. [ 17 ] encuentran, al igual que nosotros, que la inducción paralela reduce los tiempos intraoperatorios y, por lo tanto, permite realizar más cirugías. Sin embargo, nuestro estudio incorpora el hecho de que la inducción paralela de la anestesia permite cronogramas quirúrgicos más estrictos para maximizar la utilización del tiempo de corte a sutura de los quirófanos. Por lo tanto, podemos mostrar la compensación entre una mayor utilización y rendimiento y una estabilidad de planificación reducida, que solo puede mitigarse parcialmente mediante el empleo de equipos de anestesia adicionales.

La interpretación correcta de los resultados del análisis de diferentes políticas de secuenciación puede no ser sencilla. Bajo una póliza de SF, las duraciones de cirugía más largas de lo esperado o las cirugías de emergencia imprevistas en un quirófano a menudo harán que un solo paciente, el que recibe el tratamiento en último lugar porque tiene la duración de cirugía esperada más larga del día, sea diferido al siguiente día. Por el contrario, bajo una póliza de LF, una demora similar podría resultar en el aplazamiento de varias cirugías (cortas). De ahí las diferencias en los casos tratados y las difericiones de pacientes por semana. Asociada con esta observación está la notable diferencia en las horas extraordinarias. Dado que los retrasos en el horario pueden dar lugar al aplazamiento del último paciente al día siguiente según la política más larga primero (debido a que la cirugía no se puede realizar incluso durante el horario de atención ampliado), la política más corta primero a menudo permite comenzar con el último paciente del día dentro del horario de apertura a expensas de las horas extra. El tiempo de espera promedio de los pacientes de emergencia es más bajo cuando se utiliza una política de secuenciación FIFO, lo que se explica por la generación de más momentos de interrupción.18 ], lo que brinda más oportunidades para incluir cirugías de emergencia en el cronograma. En general, la secuencia FIFO produce un conjunto preferible de resultados para nuestro compañero de práctica. Para cada una de las otras dos políticas de secuencia, las mejoras en una o dos medidas de desempeño se compensan con deterioros más fuertes de otras medidas de desempeño.

Cuando la sala de emergencias dedicada se cierra por completo y no se usa para el programa regular de ninguna especialidad, nuestros resultados ilustran el desempeño degradante de todo el quirófano. El cambio más destacable se produce en el tiempo de espera de los pacientes de urgencias. Su valor medio aumenta significativamente de 4,5 a 22,7 min. Sin embargo, un tiempo de espera promedio de 22 minutos en sí mismo puede ser aceptable, ya que en la mayoría de los casos el gerente de quirófano sabe que hay emergencias entrantes alrededor de 30 minutos antes de que finalmente ingresen a la sala de operaciones. Por lo general, esto proporcionará suficiente tiempo para encontrar un quirófano donde una cirugía esté llegando a su fin o no haya una cirugía programada. Pero aún habrá un mayor riesgo de no tener capacidad de quirófano disponible cuando el paciente de emergencia haya llegado y la cirugía deba comenzar. Con esta información, la gerencia puede obtener una mejor comprensión de la compensación entre el ahorro de costos y el deterioro del desempeño. Wullink et al. [19 ] presentan un estudio de simulación que muestra cómo el cierre de un quirófano de emergencia dedicado y, al mismo tiempo, la reserva de capacidad para emergencias en los quirófanos electivos produce mejores resultados generales en cuanto a la utilización del quirófano y el tiempo de espera de los pacientes de emergencia. Sin embargo, no reportan resultados en cuanto al número de cirugías electivas que se pueden realizar. Si bien nuestros resultados con respecto a los pacientes de emergencia coinciden con sus hallazgos, identificamos el número reducido de cirugías electivas realizadas como una deficiencia de la política propuesta. En última instancia, nuestro socio de práctica decidió que el quirófano de emergencia dedicado debería permanecer en su lugar por el momento.

Por supuesto, existen limitaciones en nuestro estudio que no deben dejarse de mencionar. En primer lugar, nuestro estudio de simulación sobrestima el número de cirugías realizadas en el caso base, en promedio, en aproximadamente un 5 %. La principal razón de ello es que, en realidad, existen diversas interrupciones poco habituales pero presentes en los quirófanos. Estos incluyen la ausencia de personal del hospital, problemas con el transporte de pacientes intrahospitalarios, pacientes que no se presentan a cirugías electivas a tiempo o con el estómago vacío, o falta de papeleo. Además, nuestro estudio aborda la gestión del quirófano en un gran hospital de máxima atención con múltiples disciplinas médicas, que puede no ser comparable con otros tipos de hospitales, como clínicas especializadas para una pequeña cantidad de procedimientos estandarizados. Por fin, Los departamentos médicos del Hospital Universitario de Augsburgo dictan los horarios de las cirugías, no los cirujanos. Esto proporciona más flexibilidad en nuestro entorno que podría estar presente cuando los cirujanos están atados a sus pacientes, como suele ser el caso en los hospitales de los Estados Unidos, por ejemplo.

La investigación adicional podría considerar los niveles de congestión y la capacidad disponible anticipada en las unidades aguas abajo, una razón relevante para las cancelaciones de cirugías [ 20 , 21 ] que no abordamos en este estudio. Además, las técnicas de secuenciación de pacientes más avanzadas que se han presentado y evaluado en la literatura de programación [ 22 , 23 , 24 ] podrían implementarse en el modelo de simulación. También podrían emplearse técnicas de pronóstico más avanzadas con respecto a la distribución de la duración de la cirugía para ciertos tipos de pacientes. Especialmente, las técnicas de aprendizaje automático podrían brindar oportunidades para mapear las características del paciente a las duraciones esperadas de la cirugía cuando hay datos disponibles a gran escala.

Conclusiones

El estudio presentado en este documento es parte de una estrecha colaboración entre los autores y el Hospital Universitario de Augsburgo. Sobre la base de las deliberaciones para introducir una multitud de cambios en las prácticas de gestión actuales en su gran quirófano, desarrollamos una simulación detallada tanto del proceso de programación como de las decisiones de gestión en línea. Un gran conjunto de datos con información detallada sobre cada una de las más de 10 000 cirugías realizadas entre octubre de 2015 y julio de 2016 sirve como entrada para nuestros análisis. Nuestro enfoque nos permite capturar varios efectos intradía e interdiarios de los cambios en las políticas de programación y el manejo de las interrupciones de programación para analizar sus beneficios potenciales. Además, incorporamos una gestión detallada de las interrupciones, por ejemplo, preposiciones y reasignaciones de quirófanos, así como la reprogramación realista de cirugías diferidas, lo que nos permite obtener información sobre los tiempos de inactividad de los recursos, las tasas de cancelación y los tiempos de espera de los pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. permitiéndonos obtener información sobre los tiempos de inactividad de los recursos, las tasas de cancelación y los tiempos de espera de pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. permitiéndonos obtener información sobre los tiempos de inactividad de los recursos, las tasas de cancelación y los tiempos de espera de pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. tasas de cancelación y tiempos de espera de pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. tasas de cancelación y tiempos de espera de pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. los cambios administrativos propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. los cambios administrativos propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño.

Las lecciones aprendidas para nuestro compañero de práctica comprenden una adaptación y un aumento en la cantidad de marcas de tiempo que se recopilan durante cada cirugía. Además, la categoría de pacientes urgentes se perfeccionó para separar a los pacientes semiurgentes de los muy urgentes siguiendo nuestro proyecto. Finalmente, la duración de la cirugía planificada utilizada en la programación ha pasado de representar simplemente la duración histórica promedio a ser el resultado de un sistema de pronóstico dinámico, de modo que los nuevos datos de cirugía influyen en el pronóstico de procedimientos futuros.

Editorial: el lenguaje inicial de Dios.

El Señor Dios hizo un jardín en el este, en el Edén; y allí puso al hombre que había hecho.

De la tierra, el Señor Dios hizo crecer todo árbol que es hermoso y bueno para la comida; el árbol de la vida también en medio del jardín, y el árbol del conocimiento del bien y del mal.

Génesis 2:8–9

Tenemos que introducirnos como médicos en una ciencia que desconocemos, en el fantástico mundo del ADN y del ARN, el lenguaje inicial que Dios eligió para describir la vida, luego con el transcurrir de los siglos, la expansión del hombre en el planeta, la ocupación de los espacios, diferentes modificaciones en las condiciones de vida, en las situaciones de stress, en los factores ambientales, en las características habitacionales, de trabajo, y en la distribución cada vez más desigual de la riqueza, hacen que todas estas mutaciones, que pueden ser reparadas o lleven a la muerte celular, se puedan expresar a través de un cáncer u otras enfermedades, pasamos a valorar cada día los esfuerzos, para tener una mejor educación, alimentación más sana, vivir en una sociedad más justa, tener acceso a la educación y a la salud de calidad.

En cómo generar moléculas enzimáticas que permitan hacer nano cirugías sobre las mutaciones expresadas en enfermedades que pueden costar vidas humanas, usando mecanismos fabulosos de bacterias que subsisten en condiciones muy limites en la naturaleza, que son las que portan ese mecanismo que las hace resistentes, y la idea es pasar esa resistencia al organismo enfermo y que pueda responder a esa modificación de su biología estructural, que lo lleva a la muerte.

Estas deleciones y mutaciones de nuestro código genético preceden en muchos años las expresiones fenotípicas de los cambios en la síntesis de proteínas del organismo o determinados tejidos, neovasos, crecimiento desmedido, realización de islotes metastásicos, emitir señales que alteren la vida normal de los individuos allí podría estar la acción concreta de la nueva prevención más cerca de la primaria que de la secundaria.

No estamos ante la puerta de la solución, sino por entrar al mundo increíble de entender qué pasa para que el organismo se enferme, muy preliminar a investigar la cura, diseñarla y poder implementarla. Pero estamos yendo por el buen camino en la ciencia, pero también estos conocimientos y la posibilidad de hacer manipuleos, cambios, de secuencias determinadas del código genéticos, nos obligan a alertar que esto en manos y mentes equivocadas es peligroso, o solamente movilizados por los intereses de las Big Pharma, no basta solo con las advertencias de los dictámenes de la FDA, sino con el apoyo de todo el mundo, debiendo actual el G20, el G7. la Unión Europea, el Mercosur. China y Rusia.

La paciencia, no es un atributo de los CEO en los negocios farmacéuticos, se podría generar una carrera «armamentística» por los primeros que diseñen las enzimas CRISPR de sintetizar el medicamento, que haga volar el precio de sus acciones, no en lo que interesa a la humanidad, sino en enfermedades huérfanas, poco frecuentes, impulsando la detección de casos, olvidando otros aspectos de la carga de enfermedad o sanitaria.

Estas enzimas asociadas a CRISPR (Cas) permiten al sistema cortar y pegar nuevos recuerdos de virus que atacan a las bacterias. También crean segmentos cortos de ARN, conocidos como ARN CRISPR (CRRNA), que pueden guiar una enzima similar a una tijera a un virus peligroso y cortar su material genético

Estamos frente a una nueva biología que debemos aprender la biología estructural, que nos revela la complejidad, que lo importante no solo es la secuencia de los ácidos nucleicos, sino como estos expresan sus características espaciales, tridimensionales, Aunque Wiedenheft pudo secuenciar el ADN de los virus, se encontró con que quería más. «Una vez que comencé a mirar las secuencias de ADN, me di cuenta de que no eran informativas», dice. «Tuvimos que determinar las estructuras, porque las estructuras, los pliegues y las formas, se conservan durante un período evolutivo más largo que las secuencias de ácidos nucleicos». En otras palabras, la secuencia de letras en el ADN no reveló cómo funcionaba; lo importante era cómo se doblaba y retorcía, lo que revelaría cómo interactuaba con otras moléculas.

«Es igual de frecuente que la invención sea la madre de la ciencia: se desarrollan técnicas y procesos que funcionan, pero la comprensión de ellos viene después»,

«Las reuniones pequeñas, donde se pueden compartir datos e ideas inéditas y todos ayudan a todos, pueden cambiar el mundo»,

Generando el verdadero mundo colaborativo de la ciencia, que tantos científicos alejados de las tentaciones pueden estar gestando un gran nuevo camino.

No podemos detener este conocimiento porque podemos abrir varias puertas para encontrar curas, pero tampoco dejar librado a cuestiones modificatorias del lenguaje original de Dios que sería modificado por el hombre en el señando pecado original o ancestral de la humanidad. Pero estamos nuevamente frente al árbol del bien y del mal. Debemos custodiar el lenguaje inicial de Dios: el ARN.

Mejora continua para una Cirugía de rápida recuperación.

Constituye una forma de ejecutar el proceso que implica la puesta en marcha de medidas de cuidado antes, durante y después de una cirugía con el propósito de mejorar la experiencia del paciente a lo largo del periodo perioperatorio. Sin embargo, la aplicación aislada de medidas determinadas no es suficiente tienen que ser todas juntas en el momento que corresponde. Esta forma de trabajo requiere la creación de un equipo de trabajo multidisciplinario, con una comunicación fluida, con una disponibilidad y dedicación, con capacidad de implementación y de transformar los procesos, disminuye tiempos de internación, y las reinternaciones, el registro sistemático de datos y su utilización para aplicar un ciclo de mejora continua. Lograr adherencia al programa disminuye los tiempos de internación. Para ello también hay que tener un seguimiento post alta adecuada del paciente.

Bloqueos neuronales al frente de un cambio de paradigma en la recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS)

Sukhminder Jit Singh Bajwa, Divya Jain,Smriti Anand,y Sanjeev Palta

Los peligros primordiales de las cirugías mayores siempre han sido la incapacidad funcional en forma de dolor, complicaciones respiratorias, íleo, etc., que retrasan la recuperación y aumentan la estancia hospitalaria. El concepto de un enfoque multimodal para la recuperación después de la cirugía fue introducido por primera vez por un cirujano danés, el Dr. Kehler, que más tarde se convirtió en protocolos mejorados de recuperación después de la cirugía (ERAS) que se refieren a un enfoque centrado en el paciente, basado en la evidencia, multimodal y agrupado para mejorar los resultados después de la cirugía. [1] Si bien ERAS se introdujo inicialmente en las cirugías colorrectales en sus inicios, ahora ha alcanzado un consenso en una serie de especialidades quirúrgicas.

ERAS incorpora esencialmente todos los elementos de la atención perioperatoria desde la preadmisión hasta la atención preoperatoria e intraoperatoria y culminando con la atención postoperatoria. [2,3] Los principios fundamentales del protocolo ERAS incluyen la preparación optimizada del paciente preoperatorio, el asesoramiento, la nutrición, la evitación del ayuno preoperatorio, la carga de carbohidratos hasta 2 h antes de la operación, los regímenes anestésicos y analgésicos estandarizados, la atenuación de las respuestas al estrés a la cirugía y la movilización temprana. [4,5 ]

Se ha encontrado que la implementación de ERAS ha reducido efectivamente la duración de la estancia hospitalaria, la morbilidad y las tasas de readmisión. [6] El anestesiólogo desempeña un papel predominante en muchos aspectos de los protocolos ERAS, incluida la educación del paciente, la evaluación y optimización preoperatorias, la elección de la anestesia y la medicación, la fluidoterapia, la monitorización de la temperatura y, lo que es más importante, la analgesia postoperatoria. [7]

La creciente evidencia muestra que los tipos de anestesia y analgesia administrados en el período perioperatorio pueden afectar las tasas de infección del sitio quirúrgico, retención urinaria, íleo, náuseas y vómitos, y la capacidad de participar de manera segura en la rehabilitación postoperatoria temprana. [8,9] La anestesia regional (AR) tiene la capacidad de reducir la necesidad de anestésicos generales y mejorar el manejo del dolor postoperatorio; sin embargo, la AR y la analgesia multimodal, incluidas las técnicas de analgesia regional con la incorporación de bloqueos nerviosos, son una parte intrínseca de ERAS. Varios regímenes analgésicos multimodales en combinaciones variadas de cócteles con opioides, no opioides como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, anestésicos locales, infiltración de heridas, AR y bloqueos neurales están disponibles para el mismo dependiendo del tipo de cirugía, los recursos disponibles y la experiencia. Aunque los opioides siempre han sido el eje del manejo del dolor postoperatorio, sus secuelas acompañantes en forma de náuseas y vómitos, prurito, depresión respiratoria, retención urinaria, etc., impiden su uso. Esto enfatiza la utilización de técnicas de analgesia multimodal sin opioides, incluida la AR y los bloqueos neuronales.

Una revisión exhaustiva realizada por McIssac en 2015 evaluó el impacto de la AR en el dolor, las náuseas y los vómitos postoperatorios (PONV), la movilidad y la función de los órganos. De los 36 estudios que compararon los resultados del dolor entre una vía de atención que contenía AR y una ruta de atención que no contenía AR después de procedimientos colorrectales, ortopédicos y ginecológicos, el 58% encontró que la adición de una técnica de AR se asoció con una mejoría significativa en el dolor, el 28% informó mejoría en la NVPO y el 46% indicó una mejor movilidad. [10] En los protocolos de ERAS se han incluido varias técnicas de AR y analgesia que incluyen intervención epidural a través del catéter, bloqueo subaracnoideo, bloqueo del plano transverso abdominal (TAP), bloqueo del nervio femoral, bloqueo paravertebral, bloqueo de los nervios pectorales (PAC), etc.

Los bloqueos de TAP, aunque se usan habitualmente para cirugías infraumbilicales, ahora se han extendido con una técnica subcostal modificada a cirugías que se realizan con incisiones subcostales como colecistectomías abiertas, colecistectomías laparoscópicas o resección hepática. [11,12] Estos bloques también se están utilizando actualmente como parte del régimen de analgesia multimodal en diversos procedimientos ginecológicos, obstétricos, así como en cirugías bariátricas laparoscópicas. [13,14,15 ]

Del mismo modo, se ha encontrado que los bloqueos paravertebrales y los bloqueos PEC se asocian con una mejor recuperación después de las cirugías microvasculares de mama. También se han explorado los bloqueos de Quadratus lumborum y los bloqueos de espina erectora y han proporcionado analgesia parietal y visceral superior en procedimientos laparoscópicos abdominales. [16] Se han utilizado epidurales torácicas continuas para acelerar las cirugías torácicas, y los bloqueos nerviosos pudendos se han utilizado en los protocolos de vía rápida para la histerectomía vaginal. [17,18] Se han recomendado varios bloqueos de la pared torácica plano interfascial, así como bloqueos intercostales como parte del protocolo de analgesia ERAS para procedimientos quirúrgicos cardíacos mínimamente invasivos.

Las vías de analgesia agrupada de ERAS se han implementado con éxito en varios procedimientos ortopédicos como las artroplastias de rodilla y cadera para proporcionar analgesia preventiva y postoperatoria superior con preservación de opioides. [19]

La asimilación de los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en varios protocolos ERAS específicos de la cirugía puede ofrecer beneficios significativos y transformar la atención perioperatoria moderna. El uso de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido ha emanado en la reducción de las puntuaciones de dolor postoperatorio agudo, el consumo de opioides, las puntuaciones improvisadas de satisfacción del paciente, la recuperación acelerada y la reducción drástica de la duración de la estancia hospitalaria con una rentabilidad significativa y una reducción de la morbilidad y la mortalidad. [20,21,22,23,24,25,26,27,28,29 ]

En la cirugía de cáncer de mama, la incorporación de una amplia gama de bloqueos nerviosos interfasciales, incluido el bloqueo de PECs, el bloqueo del serratus anterior, el bloqueo del plano de la espina erectora en el régimen anestésico ha llevado a la viabilidad de tales cirugías para la configuración ambulatoria. [30,31,32,33,34,35 ]

Un análisis reciente sobre los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) en pacientes con cáncer de mama mostró una escalada significativa en la proporción de casos de mastectomía que recibieron bloqueos nerviosos del 0,5% en 2010 al 13% en 2018 (tendencia P < .0001). En tales cirugías, los bloqueos interfasciales puntúan sobre las técnicas anestésicas regionales como el bloqueo paravertebral, ya que no tienen riesgo de bloqueo simpático, diseminación intratecal o epidural que puede conducir a inestabilidad hemodinámica y estancia hospitalaria prolongada. [36] Sin embargo, en un estudio publicado en este número del Indian Journal of Anaesthesia (IJA) se llega a la conclusión de que la anestesia equilibrada complementada con un bloqueo PEC modificado realizado después de la anestesia general no mejora el dolor postoperatorio en pacientes sometidas a mastectomía radical modificada. En este estudio, 50 pacientes programadas para someterse a una mastectomía radical modificada bajo anestesia equilibrada fueron aleatorizadas para recibir un bloqueo PEC modificado que consiste en 30 ml de ropivacaína al 0,2% después de la inducción de la anestesia general (GA) (grupo PEC) o ningún bloque (grupo GA). [37]

En un estudio de cohorte multicéntrico de 15326 casos que analizaron la satisfacción del paciente y el manejo del dolor perioperatorio después de la cirugía de reemplazo de rodilla, se encontró una disminución de la necesidad postoperatoria de medicamentos para el dolor, efectos secundarios, puntuaciones de dolor y una mejor satisfacción del paciente con la adición de BNP.[38]

Otro dominio, aparte del alivio del dolor postoperatorio donde el empleo de bloqueos nerviosos ha extendido un beneficio significativo, es ponV. Drogas como los opioides y el óxido nitroso han sido implicadas en ponv. La terapia farmacológica minimalista y evitar los llamados fármacos culpables en las técnicas de anestesia regional que involucran bloqueos nerviosos juegan un papel importante en la disminución de la incidencia de PONV. La anestesia espinal no siempre reduce la NVPO, en comparación con la AG, posiblemente debido a la hipotensión, los aditivos opioides intratecales o el bloqueo simpático que resulta en una hiperactividad del sistema gastrointestinal mediada vagamente. [39] Por el contrario, los PNB solos que no tienen efectos mediados centralmente ofrecen un beneficio consistente.

Los bloques más nuevos también han traído un cambio revolucionario en resultados como la movilidad del paciente postquirúrgica. El beneficio del bloqueo del canal aductor sobre la anestesia espinal-epidural tradicional ha revolucionado la rehabilitación postoperatoria después de la cirugía ortopédica. [40] Varios ensayos recientes muestran que los catéteres del canal aductor y los catéteres femorales proporcionan analgesia equivalente sin debilidad del cuádriceps. [41]

Desde los tiempos en que la anestesia regional se limitaba al espacio epidural / espinal y al plexo femoral / ciático / braquial, los bloqueos nerviosos han recorrido un largo camino. El advenimiento de la AR guiada por ultrasonido en el siglo XXI ha elevado el listón y ha establecido nuevos estándares para la atención perioperatoria. La mejora en la tecnología de ultrasonido ha permitido la visualización de objetivos previamente oscurecidos, marcando el comienzo de una nueva era de PNB. En esta era de entusiasmo desenfrenado, parece haber una búsqueda para encontrar un bloqueo nervioso y un buen adyuvante para el anestésico local utilizado en el bloqueo nervioso para casi todas las afecciones quirúrgicas y postquirúrgicas. Un estudio en este número de la IJA explora el uso del bloqueo del plexo cervical superficial guiado por ultrasonido en pacientes sometidas a mastoidectomía radical modificada. Los autores encontraron que el bloqueo del plexo cervical superficial guiado por ultrasonido con 5 ml de ropivacaína al 0,5% fue efectivo para reducir los requisitos analgésicos en las primeras 24 h después de la operación. [42] Otro estudio publicado en este número investiga el uso de adyuvantes como la dexmedetomidina y la dexametasona para la ropivacaína en el bloqueo TAP para la cesárea en 100 parturientas. [43] La reciente proliferación de bloques planos fasciales está relacionada en gran medida con los avances y mejoras en la tecnología. Aunque la investigación en el bloqueo de nervios periféricos se está llevando a cabo a un ritmo fenomenal, el potencial de los BNP en cirugías de cabeza y cuello como la amigdalectomía y las craneotomías aún debe explorarse. Un metanálisis de diez estudios publicados en un número anterior del IJA concluyó que el bloqueo del cuero cabelludo podría ser útil a menos de 6 h después de la cracanotomía con evidencia de muy baja calidad. [44] Se observa que la mayoría de la literatura científica se centra en los resultados inmediatos de la cirugía; sin embargo, la evaluación de los resultados a medio y largo plazo con bloqueos nerviosos también es importante y necesita una evaluación adicional.

Está claro que el uso de una vía analgésica multimodal que incorpora técnicas de bloqueo nervioso guiadas por ultrasonido como parte de la analgesia multimodal ofrece beneficios definitivos; sin embargo, todavía tenemos que prepararnos. Es esencial que dominemos y adoptemos las técnicas de anestesia regional guiada por ultrasonido y las incorporemos en los programas ERAS específicos de la cirugía que satisfagan las necesidades tanto del paciente como de los médicos. Una interesante encuesta publicada en este número cuestiona si los anestesiólogos en la India están preparados para implementar varios pasos de los protocolos ERAS y así crear un cambio de paradigma en la atención perioperatoria. [45] Sin embargo, el creciente número de estudios que se están publicando sobre diferentes tipos de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en el IJA son un testimonio del hecho de que el uso rutinario de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en los protocolos ERAS pronto producirá transformaciones significativas y mejoras en la atención perioperatoria moderna

La atención médica, es ineficiente

Por lo menos, en un 25-30% de los gastos en salud son ineficiente o fútiles, como tales podrían evitarse para ser reasignados a otras condiciones, que permitan mejorar el sistema de salud, la calidad y la equidad. Estos gastos son por atenciones de peor calidad que las esperadas, por tener infecciones de procedimientos médicos en un porcentaje mayor de todos, por internaciones potencialmente evitables, por pérdida de oportunidad terapéutica, por sobre prestar, por medicina defensiva, por la fragmentación del sistema, por las formas de contratación, por utilizar medicación sintomática o prácticas que no cuentan con evidencia científica suficiente, en indicaciones no apropiadas, entre otras cosas. La capacitación continua, la organización de los sistemas de salud, la difusión de la evidencia, el entrenamiento médico, la continuidad de atención, la inteligencia artificial, el manejo de datos, la historia clínica electrónica, la nominalización de la atención es importante, la visitas innecesarias a los servicios de emergencias, la indicación de antibióticos en patología viral, la repetición innecesaria de estudios complementarios, la utilización de prácticas de bajo valor, no tener un buen desarrollo de la atención primaria, la fuerza del complejo industrial médico, etc. De cada una de las condiciones aportadas hay que desarrollar acciones o planes para ver como las combatimos.

Nos ocuparemos, en este posteo de una revisión publicada en Abril 2022 en la Mayo Clinic proceedings. Que es muy ilustrativa del comentario inicial, que nos debe hacer reflexionar con cada indicación que hacemos.

Predicción de la utilización evitable de la atención médica: consideraciones prácticas para los modelos de inteligencia artificial/aprendizaje automático en la salud de la población

En los Estados Unidos, $1 de cada $10 de los gastos hospitalarios totales se gasta en condiciones potencialmente prevenibles. Las hospitalizaciones prevenibles y las visitas al departamento de emergencias (ED, por sus siglas en inglés) suman $100 mil millones en costos al sistema de atención médica de los EE. UU. cada año,²que es más dinero que el producto interno bruto de 140 países.³Hasta el 13% de las hospitalizaciones de adultos y el 8% de las hospitalizaciones pediátricas son potencialmente prevenibles, y la mayoría de estas hospitalizaciones prevenibles se deben a condiciones crónicas mal controladas.¹Una de cada 6 admisiones de Medicare se puede prevenir.¹En 2017, las admisiones de Medicare representaron dos tercios de todas las hospitalizaciones potencialmente prevenibles y los costos de atención médica relacionados.¹ Las hospitalizaciones prevenibles por diabetes entre los residentes de las comunidades más pobres son más de un 400 % más altas que las de las comunidades más ricas.¹ Estas marcadas disparidades de salud empeoran a medida que aumentan las disparidades de ingresos a nivel comunitario.¹ Además, hubo más de 143 millones de visitas al servicio de urgencias en 2018, lo que representa el 12,5 % de los costos generales de atención médica en EE. UU.⁴ Aproximadamente 1 de cada 5 adultos usa el servicio de urgencias al menos una vez al año, y la tasa de visitas al servicio de urgencias potencialmente prevenibles ha aumentado año tras año durante las últimas 2 décadas.⁴ Los estudios han estimado que las tasas de visitas evitables al servicio de urgencias son tan bajas como 3 % y tan altas como 70 %, un rango amplio dada la falta de consenso sobre la definición de «prevenible». ⁴ Independientemente de la cifra real, el problema es claro: el costo de manejar condiciones tratables en atención primaria es de 10 a 12 veces mayor en el servicio de urgencias que en la atención primaria, según datos de pagadores comerciales.⁵Se necesita un promedio de $2000 para manejar una afección tratable con atención primaria en un servicio de urgencias en comparación con menos de $200 en un entorno de atención primaria.⁵Las tarifas de las instalaciones hospitalarias aumentan el costo de una visita promedio al ED en más de $1000, y los servicios de laboratorio y radiología son 10 veces más costosos en el ED que en el consultorio de un médico de atención primaria (PCP).⁵El auge de los programas de reembolso basados en la calidad y los modelos de pago alternativos incentiva los sistemas de prestación de atención para mejorar la salud de la población y reducir los costos de atención médica. Esta transición de la atención basada en el volumen a la atención basada en el valor incluye un enfoque en las condiciones sensibles a la atención ambulatoria, para las cuales la atención primaria oportuna y eficaz puede reducir el riesgo de una visita al servicio de urgencias u hospitalización.⁶La insuficiencia cardíaca congestiva es la afección más costosa entre las hospitalizaciones prevenibles de adultos, seguida de la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

¹El asma es la principal causa de hospitalización pediátrica prevenible.

¹Estas y otras afecciones crónicas, como la hipertensión y la depresión, son el foco de muchos sistemas de salud y pagadores a medida que desarrollan nuevos métodos para mejorar la calidad de la atención y reducir el uso evitable de la atención médica. Los estudios de intervenciones contemporáneas para reducir las visitas al servicio de urgencias y los reingresos hospitalarios han producido evidencia mixta y no revelaron soluciones mágicas,⁷⁸⁹reflejando tanto la complejidad de los desafíos como la necesidad de nuevos modelos y herramientas para abordarlos.¿Pueden la inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automático (ML) modernos predecir la utilización evitable de la atención médica y reducir las hospitalizaciones y las visitas a urgencias evitables? La promesa está ahí. El surgimiento de big data en el cuidado de la salud y los estándares de interoperabilidad han catalizado el crecimiento del análisis predictivo, incluidas colaboraciones recientes entre grandes empresas de tecnología y sistemas de salud.¹⁰

Aunque algunos estudios han demostrado la superioridad de AI/ML sobre los métodos tradicionales que no son AI/ML para predecir los reingresos hospitalarios y de urgencias, pocos estudios han analizado la predicción de todas las hospitalizaciones (incluidas las iniciales) y las visitas al servicio de urgencias. Una implementación reciente de un modelo AI/ML en una red de 80 centros de atención primaria superó los enfoques anteriores para identificar pacientes en riesgo.

¹⁷Se necesita más investigación para evaluar las aplicaciones en el mundo real de estos modelos de IA/ML y sus efectos en las consultas prevenibles, la calidad de la atención y el costo total de la atención.Podría decirse que esta es una de las aplicaciones más emocionantes de AI/ML en la medicina actual. ¿Cuáles son las consideraciones prácticas para la traducción y la implementación que los desarrolladores de modelos podrían adoptar al crear modelos predictivos de IA/ML para mejorar la salud de la población?

Los modelos no deben depender únicamente de las reclamaciones

Las herramientas existentes son limitadas porque son en gran medida retrospectivas y dependen en gran medida de los datos de reclamaciones. Por ejemplo, un paciente visita el servicio de urgencias o el hospital; se procesa un reclamo de seguro, que demora de 4 a 6 semanas; el plan de salud marca las visitas prevenibles y los superusuarios (es decir, pacientes con ≥2 visitas al servicio de urgencias o 1 hospitalización en los últimos 6 meses, así como el 5 % de los pacientes que representan el 50 % del gasto total); y luego, finalmente, puede haber o no una intervención, con el plan de salud comunicándose con los sistemas de salud y el consultorio del PCP, generalmente de forma mensual o semestral (

Figura ). Pero esto es simplemente demasiado poco, demasiado tarde.

Lo que necesitamos son modelos prospectivos y predictivos que no dependan de las reclamaciones: en otras palabras, modelos que se ejecuten en datos de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) en tiempo real que puedan predecir el riesgo de visitas a urgencias y hospitalizaciones para toda una población de pacientes, brindando esos conocimientos para el PCP y el equipo de atención primaria, quienes luego pueden ejecutar intervenciones de manera proactiva y continua, en lugar de retrospectiva y episódica. Los reclamos pueden proporcionar datos adicionales que aumentan el modelo, pero el modelo en sí no debe depender únicamente de los reclamos. En su lugar, el modelo debe funcionar con elementos de datos ilustrados en la

Figura .

Los modelos deben proporcionar predicciones sobre cada paciente, no solo sobre aquellos que participan en la atención

La mayoría de los pacientes que visitan el servicio de urgencias no contactan ni consultan a su PCP de antemano. Las visitas prevenibles al servicio de urgencias no son una falla de los PCP que reconocen que los pacientes en su consultorio se están deteriorando, sino más bien una falla de los sistemas de salud para asignar los recursos, estructurar y equipar adecuadamente a los equipos de atención primaria para identificar a los pacientes que están enfermos en el hogar e intervenir antes de que terminen. en el servicio de urgencias o en el hospital. Por lo tanto, los modelos deben proporcionar conocimiento de la situación de cada paciente en el panel de un PCP todo el tiempo, no solo para aquellos que ingresan a la clínica. Las predicciones deben ser entregadas a los equipos de atención primaria,

⁶no solo los PCP, que están demasiado ocupados atendiendo pacientes en la clínica y deben confiar en sus equipos para coordinar la atención de los pacientes que requieren intervenciones médicas. Idealmente, los modelos predictivos deberían aumentar los programas de salud de la población impulsados por humanos existentes que operan dentro de las iniciativas de atención basadas en el valor.

Los modelos deben basarse en datos de pacientes ambulatorios

La mayoría de los modelos predictivos en desarrollo se basan en datos de pacientes hospitalizados, no ambulatorios. Pero la atención hospitalaria es solo el 4% de toda la atención.

¹⁸y no refleja el tipo de atención brindada en entornos ambulatorios. Parece obvio, pero los modelos para la salud de la población deben basarse en datos de pacientes ambulatorios, de los cuales la atención primaria es la más sólida y aplicable, y representa el 52 % de las visitas al consultorio médico de EE. UU., más que todas las demás especialidades combinadas.

¹⁸Los pacientes interactúan con los PCP a menudo y en una variedad de contextos (p. ej., atención aguda, crónica, preventiva) que generan la gama más amplia de datos clínicos y biopsicosociales. A diferencia de los datos de pacientes hospitalizados, que son más dinámicos y tienen horizontes de tiempo más cortos (medidos en horas o días), los datos en entornos ambulatorios, especialmente de atención primaria, son más estables y abarcan de meses a años, lo que proporciona predicciones más sólidas para eventos en horizontes de tiempo más largos.

¹⁹La creciente adopción del monitoreo remoto de pacientes en entornos ambulatorios continuará acortando los horizontes de tiempo con datos continuos de dispositivos conectados y dispositivos portátiles, lo que permitirá predicciones de resultados a más corto plazo.

¹⁹Los datos de pacientes ambulatorios también incluyen información sobre los patrones de prestación de atención y las brechas de atención sistémica que afectan el riesgo de hospitalización, como la fragmentación de la atención entre atención primaria y especializada.Aunque algunos modelos de IA/ML están diseñados para implementarse en entornos de atención ambulatoria, necesitamos modelos predictivos más sólidos que integren datos de entornos de pacientes ambulatorios y hospitalizados para guiar las intervenciones en la atención primaria. Reducir las visitas a urgencias y las hospitalizaciones evitables requiere intervenciones ambulatorias estructuradas y dirigidas que se produzcan de forma constante a lo largo del tiempo. Los datos utilizados para crear modelos predictivos deben alinearse con las estrategias y los contextos en los que se utilizarán los resultados de estos modelos para cambiar los resultados.

Los modelos deben tener en cuenta la equidad en salud y considerar fuentes de datos fuera de los EHR

Los modelos basados en datos de EHR por sí solos pueden no ser adecuadamente representativos u oportunos. Debemos recordar que los datos en los EHR representan solo a aquellos con acceso a la atención; pero ¿qué pasa con los que no? De hecho, el acceso desigual a la atención entre las minorías raciales y étnicas puede llevar a los modelos a subestimar sus riesgos.

²⁰Agregar los determinantes sociales de los datos de salud, incluidos el vecindario/medio ambiente, los comportamientos/hábitos de estilo de vida, el idioma, el transporte, los ingresos, la tensión financiera, el apoyo social y la educación, a los modelos de predicción actuales puede mejorar la precisión del modelo para la hospitalización, la muerte y los costos de la atención.

²¹Además, la identificación oportuna de los riesgos para la salud a nivel de la población puede verse reforzada por datos de dominio público, como los datos de búsqueda en Internet y los datos de las redes sociales. Por ejemplo, uno de los predictores más poderosos de brotes de enfermedades infecciosas es un grupo de personas en una región geográfica que buscan síntomas similares en línea.

²²Otro ejemplo: uno de los primeros predictores de depresión y ansiedad es cómo se comportan las personas en sus redes sociales.

²³Por lo tanto, los desarrolladores de modelos deben incluir fuentes de datos dentro y fuera de los EHR mientras se adhieren a las mejores prácticas de privacidad de datos. Las leyes actuales de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 están desactualizadas y no brindan una guía adecuada para la gestión de big data en la era de AI/ML,

²⁴destacando una necesidad crítica de rendición de cuentas de los sistemas de salud y terceros con acceso a los datos. ¿Cómo podemos incorporar EHR y datos públicos de una manera protegida por privacidad para que podamos cuidar mejor la salud de poblaciones enteras? Esa es una pregunta que la investigación futura debe abordar.

Los modelos deben estar conectados a una plataforma efectiva de participación del paciente

Incluso si existe el modelo perfecto, conectar esas predicciones con intervenciones clínicas requiere una plataforma efectiva de participación del paciente. Los portales de pacientes conectados a EHR parecen ser la opción obvia, y su uso se ha asociado con una disminución de las visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones, una mayor calidad de atención para las afecciones crónicas y una alta satisfacción del paciente.

²⁵Sin embargo, los inconvenientes del portal relacionados con la baja adopción por parte de los pacientes, la inequidad en la salud y el agotamiento de los proveedores aún no se han resuelto.

²⁵La persona que realiza el contacto con el paciente también es importante. Cuando un paciente recibe una comunicación de su plan de salud, la tasa de apertura de ese mensaje es solo del 3% aproximadamente. Esa tasa abierta aumenta drásticamente si la comunicación proviene de alguien que el paciente reconoce como parte de su equipo de atención primaria (30 %-60 %) y es más alta cuando proviene de su PCP (60 %-90 %) (Stanford Medicine, datos no publicados , 2021). Por lo tanto, el mejor enfoque es aprovechar la relación de confianza que los pacientes ya tienen con su PCP y el equipo de atención primaria, diseñando modelos pensando en los usuarios finales para transformar las predicciones del modelo en intervenciones efectivas en el mundo real.

Conclusión

Las hospitalizaciones evitables y las visitas al servicio de urgencias son una fuente grave de sufrimiento humano y dolor económico que AI/ML puede abordar al predecir el uso evitable de la atención médica. Estos modelos no deberían depender únicamente de los datos de siniestros. Deben proporcionar conocimiento de la situación de cada paciente en todo momento, no solo de aquellos que se dedican a la atención. Deben basarse en datos de pacientes ambulatorios. Deben tener en cuenta la equidad en salud, considerar fuentes de datos fuera de los EHR y adherirse a las protecciones de privacidad de datos. Por último, deben estar conectados a una sólida plataforma de participación del paciente para que los equipos de atención hagan operativas sus predicciones en intervenciones clínicas efectivas. Los médicos y los desarrolladores de modelos de IA/ML deben trabajar juntos para lograr el santo grial de la salud de la población moderna: combinar predicciones precisas con intervenciones efectivas para pacientes comprometidos

Gestión de las camas:

Hace una década hemos implementado una gestión centralizada de camas, con determinación de las estancias promedio, las causas que provocan un diferimiento del alta de los pacientes, para tener oportunidades de mejora. Como también la implementación del seguimiento post alta de los pacientes. Por ello entrego este posteo recientemente publicado sobre un equipo multidisciplinario para la gestión de las altas.

Ibrahim, H., Harhara, T., Athar, S., Nair, S. C., & Kamour, A. M. (2022). Multi-Disciplinary Discharge Coordination Team to Overcome Discharge Barriers and Address the Risk of Delayed Discharges. Risk management and healthcare policy, 15, 141–149. https://doi.org/10.2147/RMHP.S347693

Los hospitales de todo el mundo a menudo tratan con pacientes que permanecen hospitalizados después de haber sido considerados médicamente aptos para el alta. Esto tiene consecuencias adversas para los pacientes, los trabajadores de la salud y el sistema de salud. Creamos un equipo multidisciplinario de coordinación de altas e implementamos reuniones semanales que incluyeron médicos, administradores de casos, trabajadores sociales, finanzas y representantes de pacientes para abordar de manera proactiva las barreras de alta. Nuestra intervención redujo con éxito la duración de la estancia en pacientes con alta tardía. El equipo de salud tuvo una percepción muy positiva de la intervención.

El Instituto de Medicina ha destacado el alta hospitalaria oportuna, eficiente y segura como un marcador de calidad en la atención. ¹ La duración de la estancia hospitalaria es un punto de referencia importante para la atención al paciente y la práctica administrativa. Los hospitales, sin embargo, a menudo no pueden cumplir con los objetivos de alta. ² El alta tardía se define como el período de hospitalización continua, por razones no médicas, después de que se considera que un paciente está médicamente apto para el alta. ² El retraso en el alta tiene muchas consecuencias negativas. Para los pacientes, el riesgo de eventos adversos aumenta durante la hospitalización, incluido un mayor riesgo de infecciones adquiridas en el hospital, errores de medicación, eventos trombóticos y úlceras por presión. ³Los pacientes con estadía prolongada también pueden recibir un nivel reducido de atención, lo que aumenta aún más el riesgo de deterioro cognitivo y funcional. ⁴ Para el equipo de atención médica, los pacientes con hospitalización prolongada contribuyen a un mayor censo de pacientes hospitalizados y a las consiguientes limitaciones de recursos, lo que genera una mayor carga de trabajo y estrés del personal. El alta tardía también tiene ramificaciones importantes en el sistema de salud. La mayor duración de la estancia afecta el flujo de pacientes internados en el hospital, aumentando el número de pacientes que ingresan en el departamento de emergencias, retrasando las transferencias dentro y entre hospitales, ⁵ y provocando la cancelación de procedimientos electivos debido a la falta de disponibilidad de camas. ⁶Además, hay costos sociales no medidos como resultado de hospitalizaciones prolongadas. Por ejemplo, la familia y los amigos a menudo asumen el papel de «cuidador no remunerado» para ayudar al paciente durante su estadía en el hospital, lo que genera una mayor pérdida de productividad. ⁷

El alta tardía es un problema de salud mundial. Un estudio de varias instituciones en Canadá encontró que aproximadamente el 10% de las camas de hospital estaban ocupadas por pacientes médicamente aptos para el alta. ⁸ La investigación en los Estados Unidos muestra que aproximadamente el 20% de la duración de la estadía en el hospital puede ser inapropiada. ⁹ En el Reino Unido, los costes del retraso en el alta se estiman en 100 millones de libras esterlinas al año. ¹⁰ Dado que las causas y las soluciones para una estadía prolongada pueden diferir de un hospital a otro, identificar y abordar las barreras locales para el alta puede tener ramificaciones clínicas y económicas importantes para todos los sistemas de atención médica.

Los hospitales han probado varias iniciativas diferentes para mejorar la eficiencia de las altas de pacientes, incluida la implementación de criterios de alta para diagnósticos comunes, el uso de tableros de comunicación y aplicaciones informáticas para facilitar el proceso de alta, todo con diferentes niveles de éxito. ^11 , 12 Mathews et al, por ejemplo, describen un mensaje de registro médico electrónico que identificaba la probabilidad de que un paciente fuera dado de alta al día siguiente como rojo (improbable), amarillo (posible) o verde (probable). ¹¹Aunque la herramienta ayudó a facilitar las altas, dependía de los médicos para predecir con precisión y facilitar las altas hospitalarias. Históricamente, la responsabilidad del alta recaía principalmente en el médico tratante. Esto es problemático ya que los médicos a menudo no pueden resolver los problemas sistémicos complejos que conducen a una hospitalización prolongada. ¹³ Investigaciones anteriores han mostrado mejoras en la planificación del alta a través de enfoques a nivel de sistema que integran la atención médica y el trabajo social. ¹⁴ Por ejemplo, Meo et al implementaron rondas de alta multidisciplinarias diarias con médicos, enfermeras y trabajadores sociales, utilizando una herramienta de seguimiento electrónico para estandarizar la información. ¹⁵Observaron una reducción del 21 % en la duración de la estancia sin aumentar las tasas de readmisión. En otra intervención realizada en un hospital de la Administración de Salud de Veteranos en los Estados Unidos, se llevó a cabo diariamente una reunión de escalada multidisciplinaria para abordar específicamente a los pacientes con alta retrasada, e incluyó al líder de las rondas de alta y al subjefe de personal del hospital. El equipo revisó las barreras al alta y desarrolló planes de atención individualizados. ¹⁶ En este reporte de caso, describimos el desarrollo e implementación de una intervención de equipo multidisciplinario para superar las barreras de alta para pacientes con hospitalización prolongada. Evaluamos el impacto de la intervención sobre la duración de la estancia, las tasas de reingreso y la satisfacción y la moral del equipo de atención.

Los Emiratos Árabes Unidos (EAU) es una nación joven, establecida hace 50 años como una federación de siete emiratos. Durante las últimas décadas, el país ha experimentado un crecimiento y expansión económicos significativos, y ha invertido sustancialmente en su sistema de salud. Una de las principales prioridades de la estrategia nacional de los EAU es mejorar la salud de sus ciudadanos y el rendimiento de su sistema sanitario. ¹⁷ Las políticas de salud recientes se centran en abordar los desafíos de costos y calidad. ¹⁷ Aunque los datos publicados son limitados, una revisión sistemática de las reformas del sistema de salud en los Emiratos Árabes Unidos señaló pocos estudios, y la mayoría se centró en los procesos, en lugar de los resultados. ¹⁷Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa el alta hospitalaria en los Emiratos Árabes Unidos. Los métodos del estudio se llevaron a cabo de acuerdo con las pautas de la Conferencia Internacional para la Armonización (ICH) y las Buenas Prácticas Clínicas, la Declaración de Helsinki y otras pautas locales y nacionales del Departamento de Salud de Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos. El estudio obtuvo la aprobación de ética de investigación del Comité de Ética de Investigación de Sheikh Khalifa Medical City (RS-726). Los participantes que debían completar la encuesta proporcionaron su consentimiento informado por escrito. El mismo Comité de Ética otorgó la renuncia a los consentimientos informados por escrito para revisar los registros médicos. No se recopiló información de identificación personal para los pacientes, tanto la privacidad del sujeto como la confidencialidad de los datos del paciente se cumplieron estrictamente de acuerdo con las pautas internacionales y nacionales.

Este proyecto se implementó en Sheikh Khalifa Medical City (SKMC), el hospital de atención terciaria del gobierno más grande en Abu Dhabi, la capital de los EAU. Es una instalación de 586 camas y un importante centro de referencia para la región. SKMC sirve como un hospital de red de seguridad que brinda atención de emergencia para pacientes hospitalizados, independientemente del seguro o el estado migratorio. Los pacientes son admitidos a través del departamento de emergencias, de las clínicas para pacientes ambulatorios o derivados de hospitales comunitarios. El servicio de medicina general cubre 140 camas. Está compuesto por 8 equipos, con un censo de aproximadamente 18 pacientes cada uno. Los equipos están basados en barrios (geográficos) y cada barrio tiene un administrador de casos dedicado. En 2019, la estadía promedio fue de 15 días y el censo de pacientes hospitalizados en el servicio de medicina general estuvo constantemente por encima de la capacidad.

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Intervención (Figura 1)

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es RMHP-15-141-g0001.jpg

Figura 1

Intervención del equipo multidisciplinario de coordinación de altas para abordar las barreras al alta.

En junio de 2020, el liderazgo del hospital convocó un grupo de trabajo compuesto por médicos del hospital y administradores de casos para revisar los procesos de alta y hacer recomendaciones. A través de entrevistas iniciales con las partes interesadas, incluidos los administradores de enfermería, los médicos, los trabajadores sociales y los administradores de casos, junto con las revisiones de los expedientes, el grupo de trabajo identificó las hospitalizaciones prolongadas como un desafío importante. Los miembros del grupo de trabajo también identificaron los factores principales que contribuyen a la demora en el alta en nuestra institución, a saber, (1) demoras médicas (procedimientos, imágenes, consulta de subespecialidad), (2) problemas de disposición (equipo, enfermería domiciliaria y centro de atención a largo plazo (LTC) aceptación) y (3) preocupaciones del paciente y la familia (objetivos de las conversaciones sobre atención, educación, desacuerdos sobre el tratamiento).

Para abordar estas inquietudes, el liderazgo del hospital reunió un equipo multidisciplinario de coordinación de altas para reunirse semanalmente para plantear y resolver proactivamente problemas específicos relacionados con las altas de los pacientes. Los miembros incluyeron hospitalistas, administradores de casos, trabajadores sociales, representantes financieros de hospitales y representantes de pacientes. El liderazgo senior apoyó completamente a los miembros del equipo, y el presidente del departamento de medicina asistió a las primeras reuniones como señal de apoyo. Uno de los médicos del hospital actuó como facilitador de todas las reuniones. En nuestro hospital, los administradores de casos son enfermeras que se someten a una orientación de 3 meses y reciben capacitación adicional en el trabajo sobre planificación del alta y revisiones de utilización. También deben aprobar el examen de certificación de la junta de administración de casos de enfermería de la ANCC. Antes de la primera reunión multidisciplinaria de planificación del alta,

Uno de los administradores de casos realizó evaluaciones semanales de todos los pacientes admitidos en las salas de medicina general para su posible inclusión en las reuniones. Los pacientes se identificaron de 2 maneras: estancia hospitalaria superior a la duración media de la estancia, según el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) para el diagnóstico de admisión, o pacientes hospitalizados con un costo de admisión superior al 80 % del pago del GRD para el diagnóstico de admisión, según lo identificado por el representante de finanzas. Los GRD son categorías de pago utilizadas para clasificar a los pacientes, según el diagnóstico, las complicaciones y las comorbilidades, que se utilizan para reembolsar a los hospitales una tarifa fija predeterminada para cada caso en una categoría determinada, independientemente de los costos reales del tratamiento. ¹⁸Incluir los criterios financieros ayudó a identificar pacientes complejos, que probablemente necesitarían una planificación proactiva del alta. La lista de pacientes se distribuyó un día antes de cada reunión. Todos los pacientes fueron elegibles para la inclusión, independientemente del diagnóstico de admisión o GRD.

Se utilizó un formato estándar durante todas las reuniones ( Apéndice 1 ). Además de la información demográfica obtenida del registro médico electrónico (nombre del paciente, número de registro médico, edad, nombre del asistente, fecha de admisión, diagnóstico de admisión y duración actual de la estadía), los administradores de casos recopilaron información relacionada con la fecha de alta estimada, disposición anticipada, necesidades de enfermería o equipo, y detalles sobre reuniones y discusiones familiares. El proceso estandarizado aseguró que la información completa se discutiera de manera oportuna y permitió que todos los participantes proporcionaran sus aportes.

Actividades del Equipo Multidisciplinario de Coordinación de Altas

Abordar los retrasos médicos

El equipo de coordinación de altas trabajó junto con el equipo clínico para identificar pruebas y procedimientos anticipados y programarlos de manera oportuna. Cuando se encontraron retrasos en la programación, el facilitador del equipo se comunicó personalmente con el departamento de imágenes o subespecialista correspondiente. Los problemas no resueltos se escalaron de inmediato al liderazgo del hospital durante una reunión semanal programada. El director médico, o su designado, a menudo lograba agilizar la prueba/procedimiento o la consulta de subespecialidad. Esto alivió a los equipos clínicos del tiempo y la frustración de hacer llamadas frecuentes para dar seguimiento a los retrasos. Los administradores de casos en el equipo también programaron reuniones clínicas de múltiples especialidades cada vez que se encontraron diferentes planes de manejo o discrepancias de casos entre los servicios de subespecialidades.¹⁹

Abordar los problemas de disposición

Los administradores de casos desarrollaron procesos estandarizados para las transferencias a centros de rehabilitación aguda y de atención a largo plazo. Las derivaciones se realizaron de manera temprana durante la hospitalización, minimizando así los retrasos debido a la asignación de camas. Las compañías de seguros participaron activamente. Durante las reuniones regulares del departamento, los representantes de facturación educaron a los médicos del hospital sobre la documentación necesaria para la aprobación del seguro. La necesidad potencial de equipos médicos duraderos y servicios de enfermería domiciliaria también se evaluó temprano durante la hospitalización y se hicieron los arreglos de manera oportuna. Las citas ambulatorias de seguimiento se programaron antes del alta.

Abordar las preocupaciones del paciente y la familia

Los administradores de casos estaban en comunicación frecuente con los miembros de la familia con respecto a los planes de alta. Cuando surgieron desacuerdos con respecto a las fechas de alta, la disposición o los objetivos de la atención, el equipo programó reuniones familiares con los equipos clínicos para discutir todas las inquietudes. Los representantes de los pacientes se involucraron desde el principio durante la hospitalización de pacientes con necesidades de alta complejas para brindar apoyo. Las enfermeras a cargo en las salas trabajaron en estrecha colaboración con las familias para ayudarlas a adquirir competencia en el cuidado (es decir, administrar medicamentos o alimentación).

Impacto de la Intervención

Realizamos un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes con altas tardías del servicio de medicina general en SKMC del 1 de agosto de 2019 al 31 de diciembre de 2019 y del 1 de agosto de 2020 al 31 de diciembre de 2020. Se excluyeron los casos de COVID-19. Es de destacar que, después del aumento inicial de admisiones por COVID-19 de febrero a junio de 2020, todos los pacientes con infección por COVID-19 fueron admitidos en un ala separada del hospital y fueron manejados por un equipo dedicado de médicos y administradores de casos. Además, en los EAU, los hospitales dedicados a enfermedades transmisibles manejaron a la mayoría de los pacientes hospitalizados con infección por COVID-19. A través de una búsqueda en la historia clínica electrónica se recogieron datos demográficos, diagnóstico principal, destino del alta y tiempo de estancia, definido como el tiempo desde la orden de ingreso hasta el alta hospitalaria. También medimos las visitas al departamento de emergencias que requerían observación o ingresos hospitalarios dentro de los 30 días posteriores al alta. Se utilizó estadística descriptiva para calcular los cambios en las variables antes y después de la intervención.

Para evaluar las percepciones de la intervención del equipo multidisciplinario de coordinación del alta, se distribuyó en línea una encuesta anónima y autoadministrada a todos los participantes de la reunión. La participación en la encuesta fue voluntaria. Utilizando una escala tipo Likert (totalmente de acuerdo a totalmente en desacuerdo), las preguntas tenían como objetivo evaluar las percepciones de la intervención y su impacto en los resultados de los pacientes y la satisfacción del equipo de atención médica. Se utilizó estadística descriptiva para calcular las frecuencias.

Nuestro enfoque múltiple logró disminuir la duración de la estadía en nuestra población de pacientes con alta tardía de 15,45 días a 9,04 días (p < 0,0001), una reducción del 41,5 %, sin aumentar las tasas de reingreso a los 30 días (tabla 1).

tabla 1

Datos demográficos del paciente y resultados antes y después de la intervención

Variable	Pre-Intervención	Post-Intervención	valor p
Edad media (años)	55	53
Género masculino	764 (54%)	612 (60%)
Femenino	661 (46%)	407 (40%)
Nacionalidad
emiratí árabe	620 (43,5%)	293 (28,8%)
árabe	461 (32,4%)	376 (36,9%)
asiático	292 (20,5%)	303 (31,7%)
Otro	52 (3,6%)	47 (2,6%)
Disposición de descarga
Casa	1157 (81,2%)	830 (81,5%)
Centro de cuidados a largo plazo	3 (0,2%)	30 (2,9%)
Otro	265 (18,6%)	159 (15,6%)
Salir
Descargas Totales	1425	1019
readmisión de 30 días	41	43	=0.17
Índice promedio de mezcla de casos	2.05	2.34	<0.01
Duración media de la estancia	15.45	9.04	< 0.0001

Treinta y uno de los 34 participantes respondieron a la encuesta (tasa de respuesta del 91,2%). En general, el equipo de salud percibió las reuniones semanales del equipo multidisciplinario de manera bastante positiva; Aproximadamente el 90% de los encuestados estuvo de acuerdo en que las reuniones mejoraron la comunicación y aumentaron su sentido de apoyo.Tabla 2enumera las respuestas de los participantes.

Tabla 2

Respuestas a la encuesta de los miembros del equipo multidisciplinario

Encuestados (N=31)	norte (%N)
Administrador de casos	11 (35,5%)
representante de finanzas del hospital	1 (3,2%)
oficial de relaciones con el paciente	1 (3,2%)
Médico	17 (54,8%)
Trabajador social	1 (3,2%)
Pregunta de la encuesta (N=31)	Totalmente de acuerdo	Aceptar	Ni de acuerdo ni en desacuerdo	Discrepar	Muy en desacuerdo
Las reuniones aumentaron la comunicación entre los miembros del equipo.	19 (61,3%)	9 (29,0%)	2 (6,5%)	0	1 (3,2%)
Las reuniones aumentaron mi sentido de apoyo de mis colegas.	16 (51,6%)	12 (38,7%)	1 (3,2%)	1 (3,2%)	1 (3,2%)
Las reuniones aumentaron mi sentido de apoyo por parte del liderazgo del hospital.	15 (48,4%)	13 (41,9%)	2 (6,5%)	0	1 (3,2%)
Las reuniones me ayudaron a reconocer y anticipar mejor las barreras al alta	15 (48,4%)	13 (41,9%)	1 (3,2%)	1 (3,2%)	1 (3,2%)
Las reuniones lograron abordar/eliminar las barreras de descarga	13 (41,9%)	12 (38,7%)	5 (16,1%)	0	1 (3,2%)
Las reuniones mejoraron el trabajo en equipo	18 (58,1%)	11 (35,5%)	0	1 (3,2%)	1 (3,2%)
Mis opiniones fueron respetadas durante las reuniones.	13 (41,9%)	14 (45,2%)	2 (6,5%)	1 (3,2%)	1 (3,2%)
Las reuniones promueven una visión compartida de la planificación proactiva del alta	15 (48,4%)	9 (29,0%)	5 (16,1%)	1 (3,2%)	1 (3,2%)

Implicaciones y Conclusiones

Dar de alta a los pacientes de los hospitales de agudos es un proceso complejo que requiere coordinación entre pacientes y familias y equipos multidisciplinarios. Implementamos un equipo de coordinación de alta multidisciplinario con reuniones de equipo semanales para identificar y abordar las barreras de alta en pacientes con alta tardía. De acuerdo con otros estudios, nuestros resultados confirman la importancia de los enfoques multifacéticos a nivel de sistema para superar los retrasos en las descargas. ²^,¹⁴Nuestros hallazgos tienen varias implicaciones. En primer lugar, aunque los hospitales de los EAU realizan un seguimiento rutinario de la duración de la estancia, el reconocimiento de las altas retrasadas debido a barreras no médicas puede ayudar a identificar procesos ineficientes y fomentar intervenciones que mejoren la planificación del alta. Los datos locales también pueden identificar factores de riesgo de hospitalización prolongada. ²⁰ Antes de la intervención, la planificación del alta en nuestro servicio no se abordaba de forma estándar ni se abordaba antes de la finalización de la hospitalización.

A través de esta intervención, aprendimos que el compromiso temprano y constante con la familia del paciente es fundamental para el éxito del alta. Los estudios han señalado que las intervenciones de planificación del alta que incluyeron componentes de enseñanza para el paciente y la familia disminuyen las tasas de reingreso hospitalario. ²¹ Todos los miembros clínicos y administrativos de nuestro equipo de atención se comunicaron regularmente con los pacientes y sus familias, e iniciaron conversaciones de planificación del alta temprano durante la hospitalización. Estas interacciones frecuentes permiten a las familias comunicar sus necesidades, de modo que se puedan hacer arreglos mucho antes de la preparación médica. Esto también garantiza que los pacientes salgan del hospital preparados y listos para la transición, lo que reduce la probabilidad de reingreso en el hospital. ⁹

Ragavan et al informaron previamente un marco de barreras al alta que abarcaba ocho categorías, a saber, barreras médicas, planificación del alta, disposición del sitio de alta, coordinación del paciente y la familia, farmacia, seguimiento posterior al alta, objetivos de atención y razones médicas para la demora. ²²Es necesario abordar intencionalmente todos estos problemas para desarrollar un plan integral de alta. Creemos que el éxito de nuestra intervención dependió de varios factores importantes. Primero, el apoyo del liderazgo del hospital empoderó al equipo para fortalecer la comunicación y la colaboración interna y externa. Luego, el arduo trabajo y el compromiso de los administradores de casos fue invaluable para el éxito del proyecto. La eficacia de la intervención dependía de reuniones frecuentes y del mantenimiento y actualización diligentes de la información del paciente. Dado que las necesidades y los objetivos del alta cambian con frecuencia durante la hospitalización, el equipo necesitaba reevaluar periódicamente la idoneidad de los planes de alta y revisarlos en consecuencia. Por lo tanto, es tranquilizador que las percepciones de los administradores de casos sobre la intervención fueran abrumadoramente positivas.

Nuestros hallazgos también confirmaron que los médicos tenían percepciones positivas de la intervención, a pesar de la inversión de tiempo adicional para las reuniones semanales. Los pacientes con alta tardía suelen ser más complejos desde el punto de vista médico. La literatura sugiere que los médicos prioricen el manejo clínico agudo sobre la planificación del alta. ²³ Sin embargo, los médicos de los hospitales soportan la carga de las altas tardías con un mayor censo de pacientes y una mayor carga de trabajo. Así, los médicos del hospital, motivados por la oportunidad de mejorar su flujo de trabajo diario, dirigieron nuestras reuniones de planificación del alta. El uso de un formato estandarizado aseguró que se discutiera la información crítica y facilitó la comunicación entre los miembros del equipo. A lo largo de las semanas, las reuniones promovieron un trabajo en equipo positivo y mejoraron la moral.

Nuestros hallazgos deben ser vistos a la luz de varias limitaciones. Primero, fue un estudio de un solo centro, lo que limita la posibilidad de generalización. En segundo lugar, como estudio descriptivo, no se puede establecer la causalidad, aunque nuestros hallazgos son consistentes con otros estudios que han demostrado que las rondas de alta multidisciplinarias pueden mejorar la comunicación en torno a la planificación del alta. ²^,²⁴Además, como diseño previo y posterior, otros factores podrían haber afectado nuestros hallazgos. Por ejemplo, durante el mismo período también se implementaron iniciativas en todo el hospital para mejorar la duración de la estadía de los pacientes hospitalizados, incluido el desarrollo de una unidad de evaluación médica. Sin embargo, esta fue la única intervención que se centró en la planificación compleja del alta en pacientes con hospitalización prolongada. Además, nuestra intervención tuvo lugar durante la pandemia de COVID-19. Aunque fue después del aumento inicial y los pacientes con infección por COVID-19 fueron hospitalizados en un ala separada del hospital, o en un hospital completamente diferente, y fueron excluidos de este estudio, la pandemia renovó el enfoque en la utilización de camas y la gestión de recursos y cambió el ritmo y la urgencia de las altas hospitalarias. Esto puede haber contribuido a algunas de las reducciones en la duración de la estancia observadas en nuestro estudio. Finalmente, no involucramos a otros miembros importantes del equipo de atención médica, incluidas las enfermeras clínicas y nuestros médicos residentes, en la intervención. Los estudios anteriores que promovían a los residentes como médicos líderes en la planificación del alta han tenido éxito, pero requirieron sesiones educativas repetidas a medida que los nuevos residentes rotaban en la sala médica general.²⁵ La integración de enfermeras y residentes en el equipo de planificación del alta es un próximo paso importante.

En conclusión, las altas tardías ponen a los pacientes, trabajadores de la salud y sistemas de salud en riesgo de muchos eventos adversos. Los equipos multidisciplinarios que integran coordinadores de casos y médicos pueden mejorar la comunicación y la eficiencia. Nuestro proyecto mejoró con éxito los procesos hospitalarios para superar las barreras al alta de los pacientes. Creemos que nuestra intervención se puede implementar en hospitales de toda la región para mejorar la colaboración y la moral y, en última instancia, para mejorar la coordinación del alta de los pacientes hospitalizados y sus familias.

Las futuras intervenciones planificadas incluyen un programa para continuar el contacto con el paciente y la familia después del alta para revisar el cumplimiento del plan de alta, abordar posibles nuevas inquietudes y confirmar citas de seguimiento.

Lean Management in Healthcare Polonia

En nuestra institución SSC empezamos a aplicar la metodología Lean management desde el 2011, revisamos muchas mejoras con los procesos para responder al objetivo estratégico de justificar la integración vertical entre financiador y prestador, entre obra social y sanatorio, utilizamos todas las técnicas, cambiamos la forma de pensar, construimos una identidad compartida y movilizamos la organización con el liderazgo de la residencia en gestión de servicios de salud. Es sustancial reconocerla, la tarea emprendida es una interminable, siempre, se puede mejorar, hay algo que hacer para evitar un desperdicio en los procesos, en el gemba, en agudizar los ojos kaizen, en modificar el lay out de algunas relaciones organizativas de los espacios, en mejorar los tiempos, evitar esperas innecesarias, en facilitar la tarea de los trabajadores con la entrega en domicilio de los insumos, en organizar los dispositivos Kanban, en seguridad de pacientes, en mejorar la logística de los proveedores internos. Por ello queremos difundir esta metodología como lo hicimos cuando publicamos el libro innovación hospitalaria en el 2012. Coloco en este posteo un artículo publicado este año 2022 y que es muy interesante la descripción del proceso de implementación en Polonia.

Implementation of Lean Management in a Multi-Specialist Hospital in Poland and the Analysis of Waste

by Agnieszka Zdęba-Mozoła¹

Introducción

Lean Management (LM) se aplicó en el sector de la salud a principios del siglo XXI. El objetivo principal de utilizar herramientas de Lean Management en este sector era mejorar la calidad de los servicios prestados a los pacientes, acortar la estancia hospitalaria y minimizar la frecuencia de errores médicos. Por lo tanto, se ha vuelto necesario implementar soluciones que mejoren la eficiencia, reduzcan costos e involucren a los empleados para introducir un enfoque innovador en la organización [ 1 ].El concepto de Lean Management fue desarrollado e implementado en Toyota después de la Segunda Guerra Mundial. Las soluciones allí introducidas permitieron mejorar la productividad, la calidad y la eficiencia [ 2 ]. M. Graban definió un sistema lean como “un conjunto de herramientas y un sistema de gestión, un método de mejora continua y participación de los empleados, una forma de resolver problemas que son relevantes para los líderes y todos los niveles de la organización” [ 3 ]. El objetivo general de Lean Management es lograr el costo más bajo, manteniendo la más alta calidad y en el menor tiempo posible [ 4]. La tarea principal de LM es «reducir» la organización de procedimientos, actividades e ineficiencias innecesarias mediante la eliminación de desperdicios (jap. Muda). Se supone que la identificación de los desechos y su posterior eliminación mejora los procesos que ocurren en la organización al tiempo que garantiza una alta calidad de los productos o servicios fabricados. Un elemento importante del concepto es el supuesto de mejora continua (kaizen), que se refiere al trabajo continuo para mejorar todos los elementos del proceso [ 5 , 6 ].

Las primeras menciones de soluciones Lean Management utilizadas en unidades de salud se pueden encontrar en publicaciones de 1995 [ 7 ] y 1996 [ 8 ]. Sin embargo, estas no eran actividades estructuradas, sino meras descripciones del uso de métodos individuales (p. ej., justo a tiempo). Las implementaciones piloto en hospitales de EE. UU. y Gran Bretaña (en 2000 y 2002, respectivamente) [ 9 ] tenían como objetivo mejorar el flujo de pacientes y generaron observaciones positivas tanto en áreas médicas como no médicas [ 10 ]. Las más conocidas son las implementaciones en Virginia Mason Medical Center en Seattle, Flinders en Australia y Royal Bolton NHS Foundation Trust en Farnworth (Reino Unido) [ 11 ].

Los principios clave de Lean Management se relacionan principalmente con dos elementos: los valores y la búsqueda de la excelencia (eliminando el desperdicio). El valor se entiende tanto en relación con la organización como con el cliente (paciente) [ 12 ]. Todas las actividades realizadas en las empresas deben tener como objetivo la generación de valor [ 13 ]. El desperdicio, por otro lado, es cualquier acción o parte de un proceso que no crea valor.

Hay siete tipos de residuos en LM: transporte, inventario, movimiento, espera, sobreproducción, procesamiento excesivo y defectos [ 14 ]. A los que tenemos que agregar no escuchar a los que se desempeñan en el proceso y la culpa. En el sector sanitario, estos son muy visibles, por ejemplo, en forma de movimiento excesivo de pacientes y personal, retrasos en los partos o gestión ineficaz de los recursos [ 15 ].La implementación de proyectos de Lean Management en salud se enfrenta a una serie de barreras. Los principales obstáculos son las barreras humanas causadas por la reticencia de los empleados de las unidades de salud y la falta de fe en la posibilidad de aplicar soluciones [ 16 ] que han demostrado ser exitosas en la producción [ 17 ]. Sin embargo, implementar el pensamiento Lean en una empresa requiere comprender los principios básicos de Lean Management y adaptarlos a la especificidad de una unidad dada, con especial énfasis en la diversidad de departamentos [ 9 , 18 ]. Expertos calificados [ 19], que tienen un amplio conocimiento de la implementación de Lean Management y están ansiosos por conocer el hospital y familiarizarse con su estructura, cultura organizacional, los procesos internos y el personal son de vital importancia [ 20 ]. Existe una visión en la literatura de que LM puede ser utilizado en cualquier proceso en una unidad de salud, trayendo beneficios medibles, como la reducción de inventarios, acortando la duración de las actividades y procesos, mejorando la calidad de los servicios y aumentando la satisfacción de ambos pacientes. y empleados [ 15 , 21 ].Actualmente, las soluciones Lean Management se están utilizando por primera vez en hospitales y clínicas ambulatorias de Polonia. Un proyecto importante en el sistema de salud polaco es el proyecto del Centro Nacional de Investigación y Desarrollo, llevado a cabo por la Sociedad Polaca de Economía de la Salud y sus socios, cuyo objetivo es desarrollar estándares nacionales para el Mapeo del Flujo de Valor (VSM ) que se puede utilizar en diversas entidades médicas que se ocupan del tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular [ 22 ]. Sin embargo, estas implementaciones aún son pocas y solo unidades individuales muestran interés en los nuevos métodos [ 5]. Las razones por las que los hospitales polacos utilizan soluciones de la industria manufacturera son los crecientes costos operativos, el envejecimiento del personal médico y el constante deterioro de la situación de la atención médica. En el informe Euro Health Consumer Index, en 2018, Polonia ocupó el puesto 32 entre 35 países de Europa, logrando uno de los peores resultados en todas las áreas, especialmente en términos de derechos de los pacientes, información, disponibilidad y variedad y alcance de las operaciones [ 23]. Los datos de la Oficina Central de Estadística muestran, en 2019, la tendencia de cambios negativos persistentes en la estructura de edad de los trabajadores médicos. El mayor incremento en el número de personas autorizadas para ejercer la profesión médica se registró en el grupo de mayor edad, de 65 años y más. En 2019, la proporción de médicos de este grupo entre todos los médicos y dentistas fue del 24,5 %. Además, no se observaron cambios en el grupo de edad de 35 a 44 años. En 2017-2019, el tamaño de este grupo se mantuvo igual, con el nivel más bajo entre todos los demás grupos (la participación de este grupo entre todos los médicos fue del 14,6%). También persisten tendencias similares entre el personal de enfermería. En 2019, el mayor número de enfermeras estaba en el grupo de edad de 45 a 54 años: 99 000, mientras que el grupo menos numeroso eran las enfermeras menores de 35 años. En el grupo de 35 a 44 años de edad, desde hace 8 años se observa una disminución constante en el número de personas, con un aumento anual constante en el grupo de 65 años y más. Esta tendencia confirma el envejecimiento del personal médico en Polonia, lo que se está convirtiendo en un gran desafío para los directores de hospitales [24 ].

En la Figura 1 se presenta una distribución del personal médico y de enfermería en grupos de edad individuales .

Figura 1. Personal médico y de enfermería dividido por grupos de edad. Estado para 2019. Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Oficina Central de Estadística.Los análisis estadísticos de la Oficina Central de Estadística también muestran ligeros cambios en el aumento de médicos especialistas en Polonia por cada diez mil personas. En comparación con los datos de 2019 y 2010, el número de personal médico solo aumentó ligeramente en las áreas de radiodiagnóstico, psiquiatría, anestesiología y cuidados intensivos, medicina familiar, cirugía y cardiología. En las demás especialidades analizadas por la Oficina Central de Estadística, este número se mantuvo en el mismo nivel, mientras que disminuyó en el área de medicina interna [ 24 ].Polonia es el país con la última posición en la Unión Europea en cuanto al número de médicos y enfermeras por cada mil habitantes, como lo demuestran los datos presentados por la OCDE y presentados en la

Figura 2 .

Figura 2. Número de médicos y enfermeras por cada mil habitantes en los distintos países de la UE. Nota: para Portugal y Grecia, los datos se refieren a todos los médicos con licencia, lo que da como resultado una sobreestimación significativa del número de médicos en ejercicio (p. ej., alrededor del 30 % para Portugal). Para Austria y Grecia, el número de enfermeras está subestimado ya que solo incluye enfermeras que trabajan en hospitales. Fuente: OCDE/Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (2019), Polonia: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, París/Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, Bruselas.Una situación de dotación de personal tan difícil en los hospitales polacos implica la necesidad de mejorar la eficiencia de los procesos, su mejora y la eliminación de actividades innecesarias [ 20 ]. Además, las unidades del sector salud operan en condiciones de constante aumento de la demanda de servicios médicos; esto se debe especialmente a una mayor concienciación de los pacientes y al envejecimiento de la sociedad [ 25 ]. Crecen las necesidades de los pacientes y, por lo tanto, la necesidad de brindarles satisfacción con el tratamiento y los servicios [ 26 ].El objetivo de este artículo es presentar la aplicación del concepto LM en un hospital de Polonia como herramienta para la identificación y análisis de residuos y su impacto en el proceso de organización de la prestación de servicios médicos en el ejemplo de mejoras en el proceso. de ingreso del paciente.

2. Materiales y métodos

2.1. Descripción general de los antecedentes del proyecto

En 2019 se ha llevado a cabo un proyecto de identificación de mermas mediante herramientas de Lean Management. El proyecto se implementó en el Hospital Especializado Provincial J. Gromkowski en Wroclaw.

En la Figura 3 se muestran las etapas posteriores del proyecto .

Figura 3. Esquema del proceso de implementación del proyecto de investigación. Fuente: Estudio propio.El proyecto comenzó el 1 de julio de 2019 y duró hasta el 31 de diciembre de 2019. El primer paso fue establecer el objetivo del proyecto a nivel de gestión (1), seguido del nombramiento de un equipo (2). El equipo estuvo integrado por: Subdirector de Finanzas, Jefes de Departamento y Jefes de Área del Departamento de Medicina Interna y Departamento de Gastroenterología, Gerente del Departamento de Organización y Supervisión, Jefe del Departamento de Gestión de Recursos Humanos y expertos externos. La tarea del equipo era preparar el presupuesto del proyecto, obtener fondos externos para su implementación, preparar y organizar cursos de capacitación para empleados, establecer el cronograma del proyecto y luego supervisar su implementación. El equipo también identificó el área que fue designada para participar en el proyecto. Estos incluyeron dos salas de medicina interna, una sala de gastroenterología, y una sala de admisión y laboratorio. Los departamentos contaban con un total de 137 camas hospitalarias. Un total de 6162 pacientes fueron admitidos en los departamentos en 2019. Los ingresos de los departamentos ascendieron a un total de EUR 5 334 031 (PLN 24 472 532,00), mientras que los costos ascendieron a EUR 6 182 530 (PLN 28 365 447,00), lo que significa la pérdida de EUR 848 499 (PLN 3,892,913.00) en un año. En 2017 y 2018, la pérdida ascendió a EUR 841 982 (PLN 3 863 015,00) y EUR 829 905 (PLN 3 807 604,00), respectivamente. El deterioro sistemático de la situación financiera de las unidades y la creciente presión para aumentar la eficacia del tratamiento fueron las razones directas por las que la dirección del hospital tomó medidas para realizar cambios en la organización del trabajo. Sin embargo,En las etapas posteriores, se realizaron observaciones directas (3), se realizaron entrevistas con los gerentes responsables de la implementación del proyecto (3a) y se formaron grupos de trabajo (denominados grupos de resolución). A estos grupos se designaron empleados de las unidades donde se implementó el proyecto, y ellos, a través de su participación en su implementación, se convirtieron en líderes de etapas particulares (3b). Esto fue seguido por reuniones en grupos de trabajo. Su tarea consistía en identificar las áreas de mejora más importantes, que luego se transmitían a los miembros del equipo central. Su tarea fue entonces verificar los problemas reportados dentro de los grupos de resolución y las soluciones propuestas (4).El siguiente paso fue una implementación formal de soluciones: cambiar la documentación interna, cambiar la estructura organizacional, incluir fondos en el presupuesto para la implementación de nuevas ideas y hacer cambios en los planes de compra o inversión (5).La etapa final fue verificar las actitudes de los gerentes responsables del proyecto, en qué medida se cumplieron sus expectativas e inquietudes (6a), y observar y analizar los resultados iniciales de las soluciones implementadas (6b).El presupuesto del proyecto fue de 50 130 EUR (230 00,00 PLN). Como parte del presupuesto del proyecto, el hospital financió el trabajo de consultores de una empresa externa y el trabajo de los empleados del hospital.

2.2. Características de las Herramientas LM Utilizadas en el Proyecto

Los principios de Lean Management involucran cinco áreas principales, y el proyecto utiliza cuatro de ellas directamente relacionadas con el proceso:

Identificar el valor que genera cada proceso para el cliente (externo o interno). Desde la perspectiva del paciente, esto está relacionado con el proceso de ingreso y todo el tratamiento. Lean se refiere a la necesidad de diseñar el diagrama de manera que optimice y elimine movimientos y actividades innecesarias.
Mapear el flujo de valor de cada servicio, lo que permite capturar lugares que no aportan valor y generan residuos.
Mejorar el flujo, donde es necesario eliminar las barreras que dificultan o retrasan el proceso.
Esfuerzo por la perfección (kaizen japonés) [ 15 ].

La quinta área, el sistema pull, se refiere al momento de la entrega del producto de servicio al cliente [ 27 ]. La entrega debe tener lugar cuando existe la necesidad de un determinado producto o servicio [ 28 ]. Esta área no se cubrió ya que el proyecto no incluía la gestión de inventario ni la verificación del momento de la prestación del servicio de acuerdo con las necesidades del paciente [ 29 ]. Sin embargo, los principios del sistema pull relacionados con la reposición de recursos después de su uso se han utilizado en la implementación de la documentación electrónica.De acuerdo con los principios de Lean Management, el trabajo en el proyecto se llevó a cabo en un lugar donde se creó el valor (japonés: gemba walk). Las observaciones comenzaron en el lugar donde el paciente tenía contacto directo con el hospital, es decir, en la sala de ingreso. La literatura encuentra la opinión de que ingresar a gemba y la observación directa del proceso permiten el mejor análisis del flujo de flujo de valor [ 12 ]. Según J. Womack [ 27], esto trae beneficios medibles.

Trabajar en el lugar donde se produce el servicio El gemba operativo permite a los gerentes cambiar la perspectiva y ver el proceso exactamente donde ocurre. Mejora la eficiencia del proceso y el coaching de los jefes de línea. La comunicación, que es uno de los elementos básicos de la implementación efectiva de las herramientas de Lean Management, es un determinante importante de la efectividad del proyecto [ 18].

La primera parte del proyecto implicó un análisis detallado del proceso de admisión de un paciente al hospital, que es una actividad muy importante y uno de los principales procesos en la unidad. Para ello, los formadores pasaron 14 días en todas las unidades organizativas responsables de su implementación, es decir, sala de admisión y departamentos, participaron en reuniones de los equipos que trabajan en los departamentos, observaron la preparación de la documentación y ordenaron los exámenes, y analizaron los métodos de comunicación intrahospitalaria. Su tarea principal fue preparar un mapa de todo el proceso, junto con un informe sobre los problemas/desperdicios identificados. Gracias al uso del método 5 Por qué (repetir las preguntas comenzando con la palabra “por qué” hasta descubrir la causa raíz del problema) [ 9], en la primera etapa del proyecto, no solo hicieron observaciones de las actividades realizadas por el personal, sino que también hicieron preguntas para especificar los elementos del proceso, comprender su significado o, en una etapa temprana, identificar problemas y amenazas

Posteriormente, en los departamentos, se verificaron las actividades realizadas en los puestos individuales a través del proceso de observaciones directas. La información se obtuvo de las personas directamente involucradas en tareas particulares en puestos individuales. Entrevistas centradas en las posibilidades de mejora del trabajo. Los capacitadores trabajaron directamente con el personal de los departamentos correspondientes y registraron las actividades realizadas por médicos, enfermeras y personal administrativo. Los elementos de un proceso dado se anotaron en la tarjeta de medición del tiempo de ciclo y luego las notas se usaron para describir todo el proceso junto con las características de los problemas y déficits identificados o informados.El trabajo conjunto dio como resultado la creación de un mapa de flujo de valor: un diagrama del proceso de admisión y tratamiento de pacientes. El mapeo es una herramienta que permite el reconocimiento y la presentación visual de elementos individuales del proceso para optimizarlo, mejorar la eficiencia, eliminar problemas y mejorar el flujo de valor [ 30 ]. Por lo tanto, el proyecto inventaría las actividades básicas que realiza el personal médico y administrativo en el proceso de ingreso de un paciente al hospital y su traslado a un departamento. Luego, se monitorearon cuidadosamente las etapas del proceso para identificar los desperdicios.En el proceso de identificación de residuos, los grupos de resolución de trabajo utilizaron informes A3 ( archivo complementario S1 ). Consistían en los siguientes elementos:

Definición del problema;
Determinación del estado actual (junto con una descripción de los problemas más importantes y su dimensionamiento);
Definición de la meta (y los principales indicadores de su implementación);
Análisis de las causas y pasos necesarios para alcanzar el estado objetivo;
Definir medidas de remediación, que permitan la implementación de las próximas etapas del proyecto;
Creación del plan de trabajo: responsables, tareas, cronograma.

2.3. Principales Hallazgos de los Grupos de Trabajo del Proyecto

2.3.1. Análisis del flujo de pacientes, alcance y método de recopilación y procesamiento de datos

El primer problema identificado en la sala de admisión fue el tráfico excesivo de pacientes y personal de urgencias. Por lo tanto, se analizaron y mapearon los procesos relacionados con el ingreso de un paciente a la sala de admisión, el traslado a la planta y el alta. El mapa de flujo de valor resultante se muestra en la

Figura 4 .

Figura 4. Diagrama que muestra el proceso de ingreso y tratamiento de un paciente antes de la introducción de LM. Fuente: Estudio propio.La unidad no cuenta con Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH); hay salas de admisión que atienden a los pacientes según el tipo de enfermedad. Hay seis salas separadas estructuralmente: sala de admisión de medicina interna, gastroenterológica, quirúrgica, neurológica e infecciosa, así como una sala de admisión para niños. Hay cinco salas de admisión en el edificio para pacientes adultos, cuatro de ellas en la misma ubicación, es decir, el edificio A/A1. Dentro de cada una de las salas de admisión, hay una sala separada que registra a los pacientes para procedimientos electivos. Antes del inicio del proyecto, los pacientes electivos se registraban en días y horarios estrictamente definidos. El resto de los pacientes, que acudieron con derivación y fueron trasladados en ambulancia, o aquellos cuyo estado de salud requería asistencia médica inmediata, fueron dirigidos por un empleado del punto de información a la sala correspondiente donde se prestó asistencia médica. Si el paciente tenía una derivación, se lo remitía a la sala de admisión adecuada según el diagnóstico. En una situación en la que el paciente no tenía un documento apropiado, era derivado por un trabajador del servicio a una sala de internación de medicina interna u otro, si el paciente deseaba ser atendido por un médico de una especialidad específica. A menudo, mientras esperaba en el pasillo la llegada del médico, el paciente, inicialmente preguntado por la enfermera sobre las dolencias, era redirigido a otra área en la sala de admisión. Allí seguía esperando a un médico que, tras realizar la anamnesis y la exploración inicial, pudiera decidir trasladar al paciente a un médico de otra especialidad (en base al diagnóstico inicial). Hubo situaciones en que el paciente caminaba/era transportado dentro de la sala de admisión de un área a otra; cada médico subsiguiente volvió a examinar al paciente y tomó una decisión independiente sobre el tratamiento posterior. Esto provocó un caos importante y prolongó innecesariamente la estancia del paciente en la sala de admisión. Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en cada médico subsiguiente volvió a examinar al paciente y tomó una decisión independiente sobre el tratamiento posterior. Esto provocó un caos importante y prolongó innecesariamente la estancia del paciente en la sala de admisión. Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en cada médico subsiguiente volvió a examinar al paciente y tomó una decisión independiente sobre el tratamiento posterior. Esto provocó un caos importante y prolongó innecesariamente la estancia del paciente en la sala de admisión. Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en

Figura 5 .

Figura 5. El diagrama que muestra los lugares en la sala de admisión antes de que se realizaran los cambios. Fuente: estudio propio.Luego de ingresar al paciente en la sala de ingreso correspondiente, la enfermera ingresó todos los datos necesarios en el sistema informático y lo registró en el libro de ingreso (realizó un ingreso manual) y llamó al médico de turno, quien, luego de examinar al paciente, tomó una decisión sobre las pruebas necesarias. Los exámenes en el sistema fueron ordenados por una enfermera que también recolectó material para exámenes. El paciente esperó los resultados, que fueron enviados por correo neumático desde el laboratorio del hospital. Después de recibir los resultados de la prueba, el médico examinó al paciente una vez más y tomó la decisión de admitir o no al paciente en la sala. Cualquier paciente que fue derivado a la sala del hospital fue transportado a la habitación correspondiente bajo el cuidado de un paramédico. En el departamento, el registro en el sistema fue realizado nuevamente por una enfermera. Los datos básicos del paciente, ingresados al sistema en la sala de admisión, también aparecían en la sala. Sin embargo, fue necesario volver a completar la documentación en papel. Se ordenaron más pruebas. Cada uno de los departamentos y la sala de admisión utilizaban diferentes plantillas de tarjetas de pedido, lo que generaba errores frecuentes al completarlas y la necesidad de completarlas nuevamente. Con mucha frecuencia, solo en la sala se descubrió que la documentación recopilada en la sala de admisión carecía de información clave, por ejemplo, el número de teléfono del familiar más cercano y el número de teléfono del paciente. Mantener los registros médicos del paciente también fue significativamente difícil porque la mayor parte de la documentación se mantuvo en una versión en papel. El hospital ya disponía de un sistema informático para la introducción de la documentación electrónica,Después del tratamiento, el paciente fue dado de alta a su domicilio por el médico tratante. En planta esperó la llegada de su familia, salió del hospital por su cuenta o esperó la llegada del transporte ordenado por el hospital.

2.3.2. Conclusiones realizadas durante las entrevistas

Como parte del proyecto, se realizaron entrevistas estandarizadas con personas seleccionadas de la junta directiva del hospital y gerentes de nivel medio que trabajan en los departamentos que participan en el proyecto. Se entrevistó a las siguientes personas: Subdirector de Tratamiento, Jefe del Departamento de Medicina Interna, Jefe de Sala del Departamento de Gastroenterología y Subdirector de Finanzas. Los entrevistados fueron seleccionados a propósito. Ellos fueron los responsables directos de llevar a cabo el proyecto en el hospital: temas médicos—Subdirector de Tratamiento, costos—Subdirector de Finanzas, personal médico—Jefe del Departamento de Medicina Interna VI y personal de enfermería—Jefa de sala del Departamento VII de Gastroenterología . Los encuestados pertenecían al personal directivo del Hospital. Se trata de un grupo de personas con una dilatada experiencia en el sector sanitario (desde 15 años, en el caso del Subdirector Financiero, hasta más de 20 años de experiencia directiva, en el caso del resto de encuestados). Pertenecían a los grupos de edad: 45 a 50 años, dos personas, y 55 a 60 años, dos personas. Tres de los encuestados tenían un título de médico, mientras que el Director Adjunto de Finanzas tenía un MBA. Al mismo tiempo, se trataba de personas que no habían trabajado antes con herramientas de Lean Management, a excepción del Subdirector de Finanzas, quien había estado expuesto a este concepto de gestión en trabajos anteriores. 45–50 años—dos personas—y 55–60 años—dos personas. Tres de los encuestados tenían un título de médico, mientras que el Director Adjunto de Finanzas tenía un MBA. Al mismo tiempo, se trataba de personas que no habían trabajado antes con herramientas de Lean Management, a excepción del Subdirector de Finanzas, quien había estado expuesto a este concepto de gestión en trabajos anteriores. 45–50 años—dos personas—y 55–60 años—dos personas. Tres de los encuestados tenían un título de médico, mientras que el Director Adjunto de Finanzas tenía un MBA. Al mismo tiempo, se trataba de personas que no habían trabajado antes con herramientas de Lean Management, a excepción del Subdirector de Finanzas, quien había estado expuesto a este concepto de gestión en trabajos anteriores.El director del hospital y los encuestados, que dieron su consentimiento informado para participar en el estudio, dieron su consentimiento para las entrevistas. Para ello se elaboró un cuestionario cualitativo. La entrevista se realizó en las primeras semanas de la implementación del proyecto y después de su finalización.La primera hoja ( Archivo complementario S2 ) contenía las siguientes preguntas:

¿Qué áreas dentro del Departamento de Medicina Interna, el Departamento de Gastroenterología y la Sala de Admisión para Adultos necesitan mejoras?
¿Cuáles son las tareas realizadas por el personal médico que lo involucran en mayor medida y que no se entienden directamente como prestación de servicios de salud?
¿Cuáles son sus expectativas hacia la implementación del proyecto Lean Management?
¿Tienes alguna inquietud sobre el proyecto? ¿A qué se refieren?

La siguiente hoja ( Archivo complementario S3 ) fue parte de las entrevistas realizadas después del final del proyecto; contenía dos preguntas:

¿Qué problemas se resolvieron durante la implementación del proyecto?
¿Se han confirmado las inquietudes que tenía antes de iniciar el proyecto? ¿De ser asi, cuales? Si no, ¿qué tuvo un impacto directo en la eliminación (reducción) de las preocupaciones?

3. Resultados

3.1. Residuos identificados

Los desechos identificados en etapas particulares de admisión y tratamiento de pacientes se clasificaron en nueve grupos principales:

buscar y explicar;
desperdicio de procesamiento excesivo;
desperdicio de defectos;
desperdicio de sobreproducción;
desperdicio de espera;
desperdicio de movimiento;
desperdicio de potencial humano;
desperdicio de inventario;
culpa.

Se han agregado dos grupos, el potencial humano desperdiciado y la culpa, que reflejan un gran problema en el hospital que afecta la efectividad de la unidad y la cultura organizacional.Los desechos clasificados se presentan en el archivo complementario S4 .

En la Figura 6 se presenta una distribución porcentual de los residuos más comunes en la unidad, desagregados por grupos .

Figura 6. Residuos identificados. Fuente: elaboración propia a partir de los materiales del hospital.El análisis identificó un total de 137 problemas diferentes.

En la Tabla 1 se presenta su distribución en nueve grupos y una propuesta de posibles soluciones .

Tabla 1. Distribución de residuos y soluciones propuestas por grupos.

Los desperdicios más habituales en la unidad son las actividades dedicadas a la búsqueda de información, tanto del paciente como de la información necesaria para llevar a cabo el proceso de tratamiento (p. ej., números de teléfono en los que se puede solicitar el transporte del paciente, información clave sobre cambios en los principios de funcionamiento de los laboratorios o el método de citas de los pacientes, la falta de pautas para el manejo de los pacientes después de las pruebas diagnósticas). Además, los resultados de las observaciones realizadas en la sala de admisión mostraron que el personal médico pasaba mucho tiempo explicando/informando al paciente sobre temas no relacionados con el proceso de tratamiento, por ejemplo, sobre qué llevar al hospital, cosas que él /no puede tener durante el examen, dónde ir a recoger sus efectos personales, etc. Además, los pacientes de la habitación buscaban a alguien que los ayudara y los enviaban de una habitación a otra. Los médicos posteriores realizaron pruebas y enviaron al paciente más lejos. En ese momento, el paciente estaba a la espera de un nuevo examen o admisión y examen por parte del personal médico.

3.2. Cambiar el horario de admisión de un paciente

Tras identificar numerosos problemas en la sala de admisión, la Junta del Hospital decidió reconstruirla. Los diseñadores, en cooperación con expertos lean y con la participación de los empleados, rediseñaron las habitaciones para que permitieran un flujo óptimo de pacientes.

En la Figura 7 se muestra el nuevo esquema de lugares en la sala de admisión .

Figura 7. El esquema de las habitaciones en la sala de admisión después de haber realizado los cambios. Fuente: estudio propio.Los cambios arquitectónicos permitieron que el hospital brindara al paciente una atención integral desde el momento de su ingreso a la sala de ingreso. El cambio en el diseño de la sala resultó en un mejor flujo de pacientes y en la identificación y el registro directos de los pacientes. Al mismo tiempo, proporcionó una mayor supervisión de los pacientes, mejoró la eficiencia del trabajo del personal y aseguró una mayor comodidad de espera para los pacientes. Ahora, inmediatamente después de ingresar al hospital, el paciente es dirigido al registro ubicado en el centro. Allí, sus datos son ingresados al sistema (lo que libera de actividades innecesarias al personal de enfermería, que antes de los cambios debía registrar al paciente), y luego se dirige al paciente a la caja de admisión. Dependiendo de si el paciente tiene una derivación o presenta dolencias urgentes, es atendido por un especialista en base al diagnóstico o por un internista. En el segundo caso, después de realizar la historia clínica y examinar al paciente, el médico decide si llamar a un especialista en otro campo para consulta, ingresar al paciente en planta o rechazar el ingreso si no hay indicaciones de hospitalización.El paciente ya no tiene que moverse de una habitación a otra. Él / ella es atendido por completo en la caja de admisión y luego transferido a una sala de admisión determinada para ser admitido en la sala. Además, las nuevas soluciones constructivas aportan una gran comodidad a los pacientes, incluso en la espera de ingreso. Antes de la renovación, los pacientes esperaban la admisión en el pasillo. No había lugar para garantizar la privacidad y la posibilidad de una espera tranquila para el examen. Solo había unas pocas sillas preparadas para estos pacientes en el pasillo. Actualmente, la sala de admisión tiene una sala de espera separada con varias salas separadas abiertas al pasillo. Esta disposición de las habitaciones permite la comodidad y la intimidad de los pacientes manteniendo la seguridad. Las cajas de admisión universales permiten que el paciente sea examinado por un médico de cualquier especialidad, quien luego decide sobre la ruta de diagnóstico adicional. El paciente es el centro de atención del personal del hospital, quien puede cuidarlo de manera óptima y brindarle la asistencia necesaria. El cambio de disposición de las habitaciones obligó a cambiar la forma de ingreso del paciente, que se presenta en

Figura 8 .

Figura 8. Esquema de ingreso del paciente una vez realizados los cambios. Fuente: estudio propio.Otra solución para mejorar el ingreso del paciente en el hospital, propuesta en el campo de la Gestión Visual, fue la introducción de instrucciones sencillas y claras para que los pacientes se prepararan para una estancia hospitalaria. La solución permitió al hospital no solo utilizar el tiempo de trabajo del personal médico de manera más eficiente, sino también reducir el estrés del paciente antes de llegar al hospital. La información, también en versión electrónica, se colocó en el sitio web del hospital.

3.3. Soluciones para la Recolección, Procesamiento y Transmisión de Información

Le siguen en orden de número de desechos identificados los problemas relacionados con la sobreproducción, la corrección de deficiencias y errores y el sobreprocesamiento.Una de las actividades clave que involucran temporalmente al personal médico y que no pertenecen a las actividades estrictamente médicas es completar la documentación médica. Es una actividad que debe ser realizada tanto por médicos como por enfermeras; es uno de sus deberes básicos, pero a menudo toma una cantidad significativa de tiempo. Durante el proyecto se midió el tiempo necesario para completar la documentación médica del paciente y otros documentos preparados en las salas. Los empleados de los departamentos cumplimentaron la documentación en versión papel. Las medidas se realizaron en las salas mediante observación directa y medidas de tiempo en cronómetros. Los resultados individuales de cada medición se registraron en hojas de observación y luego se transfirieron a una hoja de cálculo de Excel. El experimento con el uso de formularios estándar llenados manualmente por un médico y una enfermera frente a la preparación de los mismos documentos en versión electrónica indicó claramente la pérdida de tiempo al elegir la versión en papel. Los resultados detallados del experimento se presentan en

Figura 9 , Figura 10 y Figura 11 .

Figura 9. Tiempo para completar la documentación de enfermería de un paciente de nuevo ingreso. Fuente: Elaboración propia a partir de los materiales del hospital.

Figura 10. Tiempo para completar la documentación de enfermería del paciente en planta. Fuente: Elaboración propia a partir de los materiales del hospital.

Figura 11. Tiempo para completar la documentación médica. Fuente: Elaboración propia a partir de los materiales del hospital.Los resultados del proyecto muestran claramente que rellenar la documentación en papel, tanto para un paciente de nuevo ingreso como para un paciente en planta, requiere mucho más tiempo que rellenar la misma documentación en versión electrónica. Los ahorros de tiempo fueron, respectivamente, de 63 min para un paciente ingresado en el hospital y de 38 min para un paciente ya hospitalizado. Los resultados pueden diferir según las capacidades y competencias de la persona que completa la documentación, lo que también fue confirmado por el experimento, que abarcó tanto a jóvenes que trabajan perfectamente en sistemas de TI modernos, como a personas mayores. En cada caso, la versión electrónica resultó ser más rápida que la versión en papel. Esto se relacionó principalmente con la eliminación de actividades innecesarias, como ingresar encabezados, completar una y otra vez los datos del paciente (en columnas posteriores), y la necesidad de reescribir los resultados básicos o información sobre las pruebas solicitadas. Al mismo tiempo, los resultados de las observaciones revelaron que también se conservaron otros documentos en versiones en papel, cuyo llenado requirió una importante participación de personal médico. Estos eran varios tipos de registros: ingresos programados, transportes ordenados, colas para tratamientos y exámenes de imagen.El análisis de los desperdicios identificados como el procesamiento excesivo de documentos en papel ha demostrado que la transferencia de documentos de la versión en papel a la versión electrónica brinda beneficios medibles, como el ahorro de tiempo para el personal médico. Con una media de ingresos nuevos en la sala de 350 pacientes al mes, el ahorro de tiempo para el personal de enfermería es de 368 h (2,3 FTE) y de 175 h (1,09 FTE) para el personal médico. El valor del tiempo de trabajo del personal ahorrado fue de EUR 3089/mes (14 173,00 PLN/mes) para enfermeras y EUR 2855/mes (PLN 13 100,00/mes) para médicos especialistas. Esta es una de las razones clave para modificar las formas actuales de trabajar. Ante la gran escasez de personal médico en el sector salud, son necesarias todas las soluciones que permitan una gestión más eficaz del capital humano en la organización.

3.4. El tiempo de espera del paciente para el transporte a casa

Como resultado del proyecto, se identificaron los residuos relacionados con la espera del paciente para el transporte a casa. El paciente fue dado de alta de planta, a la espera de la llegada de su familia, o abandonó el hospital por sus propios medios. En el caso de 472 pacientes dados de alta en el período comprendido entre el 1 de julio de 2019 y el 31 de diciembre de 2019, fue necesario trasladarlos mediante transporte hospitalario externo, que los recogió en repetidas ocasiones con un retraso importante. Esto limitaba la posibilidad de admitir un nuevo paciente en la sala. El análisis de los traslados de pacientes a domicilio ordenados por el hospital mostró que más del 10% de los traslados se realizaron después de las 20.00 horas y casi el 6% después de las 22.00 horas Según la Ley de servicios sanitarios financiados con fondos públicos [ 31], un paciente con una disfunción de un órgano motor, que le impide utilizar el transporte público, tiene derecho al transporte sanitario proporcionado por una entidad médica de forma gratuita en base a una orden médica. Si el paciente puede caminar, el transporte sanitario está disponible por una tarifa o un pago parcial. El análisis de los transportes realizado en el segundo semestre de 2019 reveló que los traslados de pacientes a domicilio constituyeron el 25% del total de traslados.

En la Figura 12 se presenta una distribución de los tipos de transporte solicitados por el hospital .

Figura 12. Número de traslados solicitados por el hospital en el segundo semestre de 2019. Fuente: elaboración propia en base a datos del hospital.Del total de traslados de pacientes a domicilio, más del 4% se ordenaron para pacientes a pie para los que, de acuerdo con lo dispuesto en la citada Ley, el hospital no está obligado a proporcionar transporte o puede, a cambio, exigir el reembolso de los fondos. Según la información obtenida del Departamento de Finanzas y Contabilidad, el hospital no facturaba los transportes domiciliarios de los pacientes. Cada vez que los costos del transporte fueron asumidos por el hospital. El personal de la Sala de Admisión Neurológica ordenaba con mayor frecuencia el transporte de los pacientes a pie a casa. Las observaciones directas revelaron que esto se debió al temor del personal a las consecuencias legales de un posible evento en el camino del paciente a su casa.Además, el análisis mostró que el 60% de los transportes se ordenaron entre las 3 y las 4 de la tarde. Esta podría ser la razón de esperar tanto por una ambulancia. En el 3% de los casos, la ambulancia acudió a recoger al paciente más de 10 h después de la orden de transporte (generalmente en horario nocturno, p. ej., 1:00 am, 2:30 am). Esto resultó en la necesidad de extender la estadía del paciente ya dado de alta del hospital en la sala. En varias situaciones, el médico decidió no transportar al paciente a casa por la noche por el bien del paciente.Otro gran grupo de pedidos fueron los traslados de pacientes para consultas a otro hospital, el 23%, o los traslados de pacientes a otras entidades, el 31%. A su vez, el 14% de los transportes fueron transportes de documentación médica con motivo de consultas externas. Este transporte podría ser sustituido por la introducción de consultas teleinformáticas. El hospital cuenta con una infraestructura técnica suficiente. Solo sería necesario concluir acuerdos con las unidades apropiadas y acordar los medios de comunicación a través de los cuales se podría acceder de manera segura a los documentos del paciente.

3.5. Análisis de Estancias Prolongadas en Salas

Las estadías prolongadas son otro desperdicio identificado en el proyecto. Una de las razones de ellos fue la imposibilidad de llevar al paciente a casa (ningún familiar inmediato para cuidar del paciente, las llamadas estancias por razones sociales). Las observaciones directas mostraron que esta situación generalmente afectaba a ancianos, enfermos y aquellos que requerían cuidados constantes. Estos pacientes permanecieron en la sala del hospital hasta que alguien de su familia vino por ellos, o un trabajador social del hospital encontró un lugar para esa persona en un centro de atención y tratamiento. La espera del final de la hospitalización también se refería a situaciones en las que el paciente no podía ser dado de alta porque no se habían realizado las pruebas o consultas necesarias, o aún no se disponía de sus resultados. Este es un gran desafío, no solo en términos de organización; las estancias prolongadas de los pacientes en salas hospitalarias aumentan el riesgo de infecciones nosocomiales. También son una medida general de la eficiencia hospitalaria y están directamente relacionados con la reducción de costes [32 ].El mencionado despilfarro requiere un análisis más amplio de las causas y la aplicación de soluciones organizativas, legales y financieras para acortar la estancia del paciente en el hospital y, consecuentemente, reducir el riesgo de infecciones nosocomiales recurrentes.

3.6. Discusión de los resultados de la entrevista

Algunos elementos muy importantes considerados antes de la implementación del proyecto fueron los problemas de comunicación informados por el personal (la falta de comunicación o comunicación inadecuada dentro de la organización), errores en la documentación médica y la falta de tiempo para corregir los errores junto con la necesidad para completar la documentación vigente, así como los problemas reportados por los pacientes, como la falta de información necesaria, largas esperas para ser ingresado en el hospital y falta de instrucciones precisas. La actitud del personal médico ante los nuevos desafíos fue otro gran desafío. A pesar de los problemas informados por el personal, hubo resistencia y renuencia a cambiar hábitos. Esto a menudo iba acompañado del miedo a lo desconocido y al uso de nuevas tecnologías en el trabajo (especialmente en el caso de los médicos mayores). En la primera fase del proyecto, el Subdirector Médico expresó especialmente su actitud desconfiada; sus dudas coincidían con las expresadas por el personal médico y de enfermería.Las entrevistas con las personas responsables de la implementación del proyecto destacaron las preocupaciones de grupos individuales de personal relacionadas con la implementación de nuevas soluciones en la unidad de atención médica. Existían dudas sobre la posibilidad de observar los efectos en un corto período de tiempo. Este miedo llevó al desánimo y la desconfianza hacia el proyecto. En opinión de los entrevistados, también podría conducir a la falta de involucramiento de los empleados de línea y mandos medios en los departamentos. Además, se expresaron temores relacionados con la mejora de los procesos y actividades individuales de las unidades organizativas. Mejorar el trabajo de uno de los departamentos podría, en opinión del personal, conducir al deterioro del funcionamiento de otro. Las entrevistas revelaron problemas de organización con el pedido de exámenes, realización de transportes, traslado de pacientes a otras unidades y realización de consultas, así como cumplimentación de documentación en papel. También hubo problemas con la cooperación y la comunicación entre las unidades organizativas.Las entrevistas confirmaron el enfoque de silo de los departamentos y el hecho de que trabajaban exclusivamente por su propio bien sin tener en cuenta el hospital en su conjunto. Las expectativas con respecto a la implementación del proyecto se referían principalmente a la mejora de la organización del trabajo dentro del hospital y una mejor finalización de la documentación, así como la mejora del sistema de TI, pero también cambios en la cultura organizacional, centrándose en el paciente como un cliente de servicios. Además, se formuló la necesidad de introducir cambios en la gestión del personal. En cuanto a la racionalización del empleo en los departamentos individuales, se tuvo en cuenta: las necesidades actuales del hospital, la situación epidemiológica y la ocupación del departamento,Las entrevistas realizadas después de la implementación de las herramientas de Lean Management mostraron que el proyecto no cumplió con todas las expectativas. Los encuestados indicaron una mejora notable en el llenado de la documentación médica, lo que permitió la aceptación de nuevas soluciones por parte de todos los trabajadores médicos en los departamentos cubiertos por el proyecto. Los empleados respondieron positivamente a los efectos de las mejoras; sin embargo, algunos de ellos esperaban cambios espectaculares en un corto período de tiempo. La alta complejidad y fragmentación de la organización tornaba inflexible el funcionamiento del hospital, y esto fue advertido por los entrevistados. Además, llamaron la atención sobre la importante influencia de los factores externos (reguladores: Ministerio de Salud, Fondo Nacional de Salud y órganos de control), que impiden la implementación de cambios dinámicos.33 ]. Sin embargo, las entrevistas revelaron que la introducción de herramientas de Lean Management resultó en la participación del personal en la implementación de soluciones individuales; al mismo tiempo, los efectos perceptibles y las soluciones organizacionales propuestas despertaron el interés de continuar con la implementación del proyecto en otras áreas de operaciones del hospital. Además, resultó que la capacitación en Lean Management, la definición precisa de objetivos y la división detallada del trabajo en grupos fueron de gran importancia para la recepción positiva del proyecto.

4. Discusión

Las implementaciones existentes de Lean Management en las unidades de atención médica de todo el mundo muestran muchos beneficios relacionados con la eliminación de desperdicios, como la reducción del tiempo de espera de los pacientes, la reducción del número de visitas de los pacientes, menos errores y una mayor satisfacción de los pacientes y del personal, así como un aumento del trabajo. eficiencia [ 35 , 36 , 37 , 38 ]. En el hospital de Houston, la implementación de herramientas Lean en los SUH redujo significativamente el tiempo de espera del paciente para recibir asistencia y, por lo tanto, acortó la estadía en el SU [ 39]. Otro estudio muestra una correlación entre el hacinamiento de las unidades médicas de emergencia y la cantidad de errores cometidos por el personal médico y de enfermería [ 40 ]. La implementación de herramientas lean en el Hospital Universitario de Odense confirmó los beneficios y mejoras en toda la organización, en particular en términos de logística y distribución [ 2 , 41 ]. Además, en muchos lugares, se observó directamente una mejora en la organización del trabajo y un aumento en la eficiencia de organizaciones particulares [ 25 , 42 ].Los desperdicios más importantes identificados luego de la implementación de las herramientas de LM están relacionados con la recolección, procesamiento y transferencia de información. La introducción de la documentación médica electrónica en el hospital permitió acortar el tiempo de cumplimentación de los médicos en un 67% y de enfermería en un 76% para un paciente de nuevo ingreso, y en un 69% para un paciente en planta. Este es un resultado muy importante ya que justifica los esfuerzos para informatizar ampliamente el sector de la salud. A partir de 2021, el mantenimiento de la historia clínica electrónica es una obligación impuesta por el Reglamento del Ministerio de Sanidad de 6 de abril de 2020 sobre tipos, alcance y modelos de documentación médica [ 43]. Los resultados de la investigación realizada en el hospital de Wroclaw confirman que la informatización de los hospitales y la documentación médica electrónica son el curso de acción correcto. Sin embargo, no todos los hospitales de Polonia están preparados para implementar la obligación anterior [ 44 ]. El Ministro de Salud imaginó soluciones que permitieron la adaptación a los nuevos requisitos, al mismo tiempo, se implementará la digitalización constante de la atención médica en Polonia [ 45 ]. Desde el principio, el proceso generó preocupación en la comunidad médica, lo que fue confirmado por una encuesta realizada por la Cámara Médica Suprema y la declaración resultante [ 46 ].El proyecto confirmó la afirmación en la literatura de que la implementación de Lean Management puede mejorar el funcionamiento de las unidades de atención médica al identificar los desperdicios en los procesos [ 47].

El uso del mapeo de flujo de valor permitió la transformación del proceso de admisión del paciente al hospital y tratamiento, así como la identificación de puntos defectuosos. Al mismo tiempo, el estudio demostró que las actitudes de los empleados son de gran importancia a la hora de implementar Lean Management. El primer temor, la renuencia a aplicar nuevas soluciones, puede ser un factor que afecte significativamente la posibilidad de implementación. Sin embargo, como revelaron las entrevistas, después de la finalización del proyecto y los primeros resultados positivos, la reticencia puede convertirse en apertura e interés en nuevas áreas y oportunidades de mejora. Es importante combinar la implementación de herramientas de Lean Management con los elementos de la psicología del trabajo para estimular la motivación de los empleados [ 48]. Un elemento indispensable de la implementación Lean es la capacitación y la participación de todos los trabajadores del hospital en la mejora de los procesos internos junto con el apoyo activo de los líderes (a través del apoyo a la delegación de tareas, la toma de decisiones conjunta y la gestión conjunta) [ 49]. La identificación del desperdicio de procesar demasiados datos en la versión en papel y la involucración del personal en la implementación de la documentación electrónica hizo que se obtuvieran resultados positivos, junto con un cambio en las actitudes de los empleados a medida que se abrían más a los sistemas de TI. En los Países Bajos, se utilizan cada vez más los sistemas para el intercambio de datos entre centros sanitarios a través de correos electrónicos seguros, una estructura de TI regional y un punto de servicio nacional, donde los profesionales pueden compartir información médica. Después de que el paciente da su consentimiento, el médico tiene acceso a sus datos proporcionados en el punto por otra unidad [ 49 ].Las investigaciones indican que los problemas con la implementación de las herramientas LM incluyen la complejidad de los procesos en los hospitales, las dificultades para involucrar al personal médico y la necesidad de adaptar las herramientas a la especificidad de la unidad y complementarlas con métodos e instrumentos adicionales disponibles en otras áreas de gestión. sistemas [ 2 , 41]. Según el estudio realizado en el hospital de Wroclaw, la resistencia de los empleados y el miedo de tener que aprender sobre el nuevo sistema electrónico puede ser otro problema con la implementación de herramientas LM. Las observaciones y conversaciones con los empleados de las salas confirmaron que muchos de ellos no conocen el sistema ni todas sus funciones y posibilidades potenciales. La solución se propuso para grabar tutoriales que muestren cómo trabajar en el sistema y familiarizar a los empleados con las nuevas tecnologías de una manera que reduzca la tensión a través de capacitación sistemática, reuniones cara a cara y apoyo a iniciativas de ayuda mutua. Además, dichos proyectos de TI deben planificarse con gran detalle, teniendo en cuenta tanto el tiempo de implementación necesario como la participación de las unidades individuales. En etapas posteriores,50 ].Además, durante el proyecto se identificaron otros desechos que dificultan significativamente el trabajo del personal médico. El análisis reveló las posibles causas de algunas dificultades; como resultado, se presentaron posibles soluciones. El análisis de áreas individuales de la operación del hospital ha demostrado que muchas de ellas requieren una investigación y una mejora más detalladas. El uso de herramientas de Lean Management puede ser una solución para mejorar el trabajo y el trato al paciente. Al mismo tiempo, es necesario prestar atención al análisis de la satisfacción del paciente y la familia en cada etapa de mejora [ 51]. Este elemento no estaba incluido en el proyecto; por lo tanto, la unidad no pudo evaluar las actividades realizadas en esta área. Además, las herramientas de Lean Management se implementaron solo en tres departamentos. Los departamentos restantes no fueron cubiertos por el proyecto, lo que hace imposible evaluar el impacto de la implementación en toda la unidad. La duración del proyecto también fue una limitación importante, que se definió estrictamente (1 de julio de 2019–31 de diciembre de 2019). La dirección del hospital decidió continuar, en 2020, la cooperación con expertos externos y así ampliar el área de implementación de herramientas LM en todo el hospital. Desafortunadamente, el brote de la pandemia de SARS-CoV-2 hizo imposible implementar el proyecto en su forma original. El hospital se dedicó íntegramente a brindar servicios a pacientes infectados con el virus,

5. Conclusiones

El uso de herramientas de Lean Management en el hospital permitió identificar los desperdicios en el proceso de admisión y tratamiento de un paciente. Definir los problemas e implementar mejoras permitió el desarrollo de nuevos estándares de trabajo que acortaron significativamente el tiempo del personal para realizar actividades no relacionadas directamente con el tratamiento del paciente. El trabajo en equipo resultó en la participación no solo de los gerentes, sino también del personal que trabaja directamente con el paciente. Fue uno de los elementos clave del éxito del proyecto que permitió reducir la resistencia a nuevas soluciones.El proyecto confirmó la posibilidad de implementar los principios de Lean Management en el sector de la salud en Polonia. La situación de los hospitales polacos es actualmente muy difícil. Están luchando con problemas financieros derivados de la falta de financiación del sector de la salud en Polonia y la escasez de recursos humanos entre el personal médico. En 2019, Polonia gastó el 6,5 % de su PIB en gasto sanitario, lo que la sitúa en el puesto 26 de 31 países de la UE [ 52 ]. Además, en 2018, en el informe Euro Health Consumer Index, Polonia ocupó el puesto 32 entre 35 países de Europa, logrando uno de los peores resultados en todas las áreas, especialmente en términos de derechos de los pacientes, información, disponibilidad y variedad y alcance. de operación [ 23 ].El uso de Lean Management en el hospital presentado en este artículo permitió una mejora significativa en la eficiencia del trabajo del personal médico y un ahorro significativo en el tiempo de trabajo que podría dedicarse a la atención de los pacientes. La solución implementada dio como resultado un mejor uso de los recursos de capital humano disponibles en la unidad, que es uno de los desafíos clave que enfrentan las unidades del sector de la salud en Polonia. El deterioro de la situación del personal, visible en la Figura 1 y la Figura 2 , requiere el uso de soluciones que eliminen las actividades innecesarias realizadas por el personal médico, de modo que un número limitado de personas pueda realizar eficientemente las tareas básicas relacionadas con la prestación de servicios de salud.Las experiencias de otros países muestran que el uso de Lean Management en salud tiene efectos positivos y es una dirección deseada del desarrollo hospitalario. El método tomado del sector manufacturero trae beneficios reales, por ejemplo, mayor eficiencia y ahorro [ 53 ]. En las condiciones de los grandes problemas financieros y de personal de los hospitales, el uso de Lean Management en Polonia parece ser una necesidad, mientras que el número de implementaciones de LM tanto en el sector sanitario polaco como en las unidades de la parte oriental de Europa es aún pequeño. [ 22 , 30]. Gracias a la investigación y los resultados presentados en el artículo, todas las organizaciones interesadas en Lean Management podrán seguir el ejemplo del hospital de Wroclaw y, por lo tanto, implementarán herramientas de Lean Management mucho más rápido.El estudio y los resultados presentados en el artículo indican que, incluso en un gran hospital multiespecialidad, donde el personal no tenía conocimientos o habilidades sobre cómo utilizar nuevos métodos de gestión, y también en las condiciones de cambios dinámicos en el medio ambiente causados por la Pandemia del virus SARS-CoV-2, es posible implementar soluciones LM. El estudio, en forma de estudio de caso, también mostró que el uso de herramientas LM resulta, no solo en la implementación de muchas mejoras que facilitan el trabajo del personal médico y agilizan el proceso de prestación de servicios de salud, sino también en la mejora de la eficiencia económica y la productividad. Este es un aspecto importante en términos de ciencia, ya que apunta a posibles soluciones prácticas a los problemas de organización y rentabilidad que surgen en los hospitales.

El ejemplo de este estudio debería ayudar a aumentar el interés en el concepto de Lean Management en el sistema de salud. La puesta en práctica de elementos particulares de la implementación del concepto LM y la efectividad de los cambios introducidos, presentados en el artículo, pueden ser una inspiración y también un modelo para llevar a cabo un proceso similar en otras unidades.

Editorial La épica de la nada:

«La ley universal es para lacayos. El contexto es para los reyes». Gabriel Lorca,

Estamos inmersos en un tiempo sin tiempo, sin tiempo futuro, la atemporalidad de la mentira, de los hipócritas, cínicos, corruptos, sin proyección, ilusiona solo, que todas las cosas terminan algún día, nada es eterno, ahora resta descontar días para que vengan otros, que elijamos a los «otros» que esperemos que sean distintos, que los obliguemos a ser distintos, que ejerzamos nuestro poder ciudadano.

La democracia es ante todo un modo de hacer política, basado en la representación del pueblo en todas sus formas de pensar y depositado en instituciones, presididas por personas elegidas por el voto de todos. Tomar decisiones colectivas y aplicables a toda la sociedad. Es un modo de gobernar.

En este momento de la épica de la nada, la identificación del enemigo tiene una función totalizadora, de síntesis, donde nuestros proyectos individuales y colectivos están detenidos, postergados, diferidos y malogrados, naufragando, no podemos planificar nuestras vidas, vivimos hoy, gastamos hoy, mañana puede caer el misil de un nuevo default, de un nuevo impuesto, de una moratoria, de un blanqueo para traficantes y corruptos, porque el tiempo está yendo para atrás, solo miramos el pasado que nos divide y que no podemos reparar, ya las cosas del pasado fueron juzgadas y muchos enterrados, pero que no se vivirán de otra forma, y no hay riesgo que vuelvan. Para que seguir detenido en ellas. En la atroz dictadura militar. Tenemos 40 años de democracia que mira al pasado. La Junta y todos sus mandos ya fueron juzgados, procesados, encarcelados. Muchos murieron en el escarnio. Para què seguir detenidos en ese tiempo que nos divide.

La épica de aplicar las soluciones fracasadas del pasado, que ahora serán peores, insistir en tácticas de la épica, de crear enemigos, de hablar de instituciones que ya no representan.

Estamos en el campo de la peoría constante, de la ecología de la mediocridad, de la ignominia, de la carencia de reglas y los atajos para el beneficio personal, la épica de la nada es la del país sin futuro, de las falsas batallas, o de la pertinaz obsesión por dar batallas perdidas que se venderán como triunfos, que serán colecciones de victorias pírricas.

Estamos sublimando nuestras mundanas ilusiones de ver crecer a nuestros hijos formados y profesionales. toda una panoplia de valores épicos de las mentiras hechas relatos conducentes a esa región destemporalizada de un enfrentamiento desigual y desapariciones. Los exegetas de lo que no dice la “líder” hubrica, interpretan que pasaría si estuviera ella como presidente o El resucitado que en lugar de multiplicar panes o peces lo hace con la pobreza. Son Dos fantásticos millonarios que no pueden justificar su riqueza porque siempre fueron empleados públicos.

Esta épica de la nada también se diseminó a la promulgación de las leyes, que se discuten sin consenso, y duermen el sueño de las injusticias, en la lejanía de las necesidades de subsistencia de la población, la educación, cada vez de peor calidad, donde quedaron los legados donde nos formamos. Un congreso que solo sancionó una Ley.

También envuelta por esta épica, La gestión sanitaria, no existe, no tiene rumbo, dejo atrás la pandemia con unas 40.000 muertes que se podrían haber evitado si la campaña de vacunación se hubiera cumplido como el Ministro la había propuesto, antes que lo obligaran solo a comprar la vacuna Rusa, sputnik, ahora, en este momento, donde tenemos todas las vacunas por suerte, hemos convertido al Ministerio de salud en dos meros mini programas estratégicos la vacunación, y la interrupción legal del embarazo, nada que trate las enfermedades epidémicas crónicas, la diabetes, la hipertensión, epoc, exceso de peso, la enfermedad cardiovascular, que contenga el gasto de la atención del cáncer, o cómo asegurar la sustentabilidad del sistema de salud ante medicamentos autorizados a precios de quebranto de los financiadores.

¿Dónde estarán los siglos, dónde el sueño
de espadas que los tártaros soñaron, […]
El presente está solo. La memoria
Erige el tiempo. Sucesión y engaño
Es la rutina del reloj. El año
No es menos vano que la vana historia.

Supiste que vencer o ser vencido
son caras de un Azar indiferente,
que no hay otra virtud que ser valiente

Solo el mármol guardará tu gloria.

Jorge Luis Borges.

Para qué esta épica de la nada, que nación construirán, repletas de personas que no tienen libertad de elegir, que no podrán construir su futuro, que deberán buscar la elación, en algo que borre la conciencia de la dependencia y la mendicidad del conocimiento ilustrado que viven los burócratas políticos sin ideologías, políticos del interés corporativo y fundamentalmente el personal.

Un fascismo del fanatismo y de pertenencia a la secta, con un lenguaje ininteligible que intenta liberar el género, en un desorden inentendible, que no genera progreso, sino que abre la principal de las grietas la falta de valores morales.

La épica del estado benefactor que es asfixiante, colapsante por la carga confiscatoria de impuestos, que no deja producir, que rompe con la cultura del trabajo. La epopeya del pueblo con ocupación informal, sin beneficios sociales, sin cobertura de salud formal, viviendo al día, empleados por la fábrica de las «changas» con algunos planes, viviendo en la marginalidad de la condición humana, sin ocupación, sin dignificación del trabajo, como el principio de la reivindicación del hombre. La epopeya de ir a una manifestación sin saber, con unas frases descolgadas y repetidas, confusas y malogradas, mientras se llevan de la mano niños que tendrían que recuperar la escolaridad, estar mejor alimentados y vacunados. Solo para cortar las calles con mensajes desde los gerentes de la pobreza a los ministros de la pobreza, porque necesitan más pobreza y marginalidad para repartir, que? nada y tener cautivos a los que solo tienen la oportunidad de cobrar un plan, para que sean un número en la cantidad de sufragios. Esos compatriotas deben tener trabajo, educación, salud, dignidad, no estar dentro de esta épica de la nada. La radicalización del populismo no conduce a ninguna revolución, sino a empeorar la calidad de vida de mayor cantidad de personas.

“desde el principio mismo de los gobiernos kirchneristas, incapaces de una gestión económica viable, tiñen de épica ideológica a un rosario de fracasos, uno tras otro”.

Estas personas incapaces que nos gobiernan y nos endeudan, no entienden de ideologemas: «ideologemas» —individuo, contrato social, voluntad general, división de poderes, derechos naturales, soberanía nacional, etc.— sean considerados «modernos», en tanto si promulgan y entienden otros elementos políticos e ideológicos —corporaciones, pactos, privilegios, soberanía de derecho divino, fueros…—

Estamos envueltos en el seno de una operación de alianzas exclusivamente para ganar elecciones: Tal operación ideológica dista mucho de ser una simple táctica de enmascaramiento o camouflage.La que gobierna es la Sra Hubris y sus adláteres. Que solo la moviliza liberarse de su pasado corrupto, y limpiar el de sus hijos, que han recibido una herencia mal habida, que los blanqueos han protegido y la lentitud de la justicia penal argentina con los funcionarios que ostentan poder, y otros que son funcionales, porque tal vez ambicionan de gozar de los mismos privilegios.

La sra Hubris, no cree en esta democracia gestada en el siglo 18 de la división de poderes, sino pretende reunir todos los poderes y especialmente ser la fuente de todos los privilegios. Ahora se radicaliza porque le conviene la diferenciación para despegarse del fracaso que golpea su puerta. Siendo ella una de las principales culpables de lo que estamos padeciendo la épica de la nada.

Un déficit de muchas buenas iniciativas en salud, la implementación.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Estudio realizado como lectura complementaria de la diplomatura en gestión de sanatorios, clínicas y hospitales de la universidad isalud.

Para cada problema complejo, hay una solución que es simple, ordenada e incorrecta. — H. L. Mencken

Definición

La ciencia de la implementación es un conjunto integrado de intervenciones de implementación de ejecución discreta idealmente seleccionadas para abordar barreras específicas identificadas para el éxito de llevar la idea a la concreción.

Desarrollo:

Dado el ritmo del avance tecnológico y el crecimiento de la demanda de atención médica, los gobiernos están exigiendo la transformación de la atención médica. Los sistemas de salud son altamente complejos en su diseño, redes y componentes que interactúan, y el cambio es difícil de promulgar, mantener y escalar. La evidencia reciente muestra que la mejora de la atención médica (HCI) a menudo se administra utilizando métodos simples que pueden carecer de rigor y eficacia. Los responsables políticos, los académicos, los médicos y aquellos que brindan HCI en la cara de la atención médica, requieren una mayor comprensión de cómo se puede promulgar un cambio transformador en sistemas complejos, mientras que al mismo tiempo, brindan mejora de la atención que es pragmático y centrado en el paciente. La ciencia de la implementación (IS) aporta rigor y enfoques basados en la evidencia para la mejora de la atención médica, sin embargo, es un campo complejo que involucra muchas disciplinas que aportan diferentes perspectivas y, a menudo, se centran en generar conceptos teóricos para avanzar en la comprensión académica. Esto puede contrastar con la necesidad pragmática de enfoques de «cómo hacerlo» necesarios para informar la mejora de la atención médica de primera línea en la práctica. Los marcos actuales de Implementación pueden proporcionar orientación para planificar y llevar a cabo mejoras, pero se necesita más conocimiento sobre cómo aplicar estos marcos para comprender mejor cómo los equipos multidisciplinarios, integrados en intervenciones de mejora complejas, funcionan a lo largo del tiempo y cómo las adaptaciones y contextos locales pueden informar la propagación y la escala de las intervenciones de HCI. La naturaleza integral del Marco Consolidado para la Investigación de Implementación lo hace ideal para capturar las complejidades del trabajo de mejora. Abarca: características de la intervención: incluida la fuente percibida y la fuerza y calidad de la evidencia; entorno externo: incluidas las necesidades de la comunidad, los recursos y las políticas o incentivos externos; entorno interno: como la necesidad percibida de cambio y los recursos internos; características de los individuos: incluidos los conocimientos y creencias sobre la intervención y el proceso de implementación: como la calidad de la planificación y la participación del personal.

Las organizaciones sanitarias son estructuras complejas y multifacéticas, con organizaciones más grandes que a menudo se caracterizan por múltiples capas de gestión clínica y corporativa. Los diferentes sistemas de salud se organizarán de diferentes maneras, y esta comprensión del sistema influirá en el nivel en el que puede ser apropiado buscar apoyo y compromiso. Independientemente del diseño del sistema, dependiendo del nivel del sistema en el que se pretenda buscar el compromiso, se debe considerar el contexto (tanto el contexto macro más amplio como los contextos meso y micro locales). Por ejemplo, cuando se busca la participación de una organización de atención médica, tales organizaciones a menudo forman un componente de un sistema regional o nacional más grande y, por lo tanto, están influenciadas por estos factores externos más amplios (así como por factores internos). Una organización individual puede subdividirse aún más por especialidad o profesión, lo que agrega desafíos al planificar estrategias iniciales de compromiso con colegas en entornos de atención médica. No basta con centrarse únicamente en el objetivo de la intervención y en la cultura o el contexto inmediatos en los que se sitúa este objetivo. Tras el compromiso exitoso de una organización, la implementación exitosa de cualquier intervención requerirá un trabajo preparatorio con las partes interesadas que operan en el contexto más amplio de la organización (por ejemplo, una red hospitalaria o un fideicomiso).

Pueden existir diversas culturas de trabajo entre y dentro de las organizaciones de atención médica. La micropolítica que caracteriza estas estructuras significa que las «reglas no escritas», es decir, las normas culturales, los intereses, los valores y las relaciones de poder, pueden ser difíciles de determinar desde el exterior (Langley y Denis, 2011). No determinar y negociar efectivamente estas formas de trabajar y comprometerse de manera apropiada y oportuna con las personas puede correr el riesgo de alienar al personal si se sienten ignorados o eludidos (Smollan, 2011; Nilsen et al., 2019). Este es un peligro particular dada la jerarquía de arriba hacia abajo que prevalece en la atención médica. El poder y la autoridad en la jerarquía de la atención médica están bien documentados dentro y entre los grupos profesionales (Crowe et al., 2017; Blanchfield y Biordi, 1996), y las relaciones médico-gerente también pueden ser tensas, con tensiones e insatisfacción en las relaciones ampliamente reportadas en la medida en que el personal de primera línea puede sentirse «rigurosamente dividido de la administración» (Davies et al., 2003; Edwards et al., 2003; Ennis y Harrington, 1999).

Para que la generación de esfuerzos guiados por el personal interno de las organizaciones para respaldar de múltiples niveles de cambio, que deben sustentarse en: significar la necesidad del cambio, la capacitación, en el entrenamiento basado en el equipo, y en el saber hacer técnico, en mostrar ejemplos dentro y fuera del sanatorio u hospital, identificar y transmitir las evidencias de las transformaciones en la gestión, identificar dentro de la organización a los campeones, en el rol de los champions, para que lideren e impulsen en todos los servicios de la organización la implementación del cambio. La implementación siempre es una relación entre las fuerzas facilitadoras de la implementación, con las que se oponen a ella, por el temor, porque se alteran algunas relaciones que generan beneficios específicos, siempre esto requiere cooperación entre los distintos colectivos que integran la organización, los médicos, los enfermeros, los administrativos, los administradores y los pacientes.

También para conocer los factores que facilitan la implementación del cambio en cada organización y tiempo, como las inversiones, nuevos servicios, nuevas prestaciones, realizar pruebas en experiencias acotadas y ver cómo responde el público, los pacientes y los financiadores. Estos, las obras sociales y los prepagos, también deben comportarse como socios estratégicos impulsando las prestaciones integrales de calidad, con corta internación y buen servicio de post venta.

La implementación abarca el despliegue y puesta en marcha de una gran variedad de intervenciones tales como políticas, programas, prácticas y servicios orientados a mejorar la salud de las personas. Sirve fundamentalmente para superar las disparidades en salud, en la aplicación de normas, en tener signos de alarma, en mejorar los procesos, en acercar las evidencias científicas, para sustentar prácticas basadas en la evidencia. Es importante para la implementación, generar sentido de pertenencia, mediante una cultura justa, dar perspectiva, inclusión amabilidad, escucha activa, empoderar, colaborar, poder con los integrantes del servicio.

Las actividades de implementación son: las visitas de divulgación, la enseñanza de la evidencia, Instrucción permanente en los servicios para estabilizar la efectividad, motivación para comprometerse en el proceso de mejoras, planificación de las mejoras, asistencia técnica-acompañamiento-coach-certificación, los mecanismos, la revisión de los procesos, indicadores y pruebas para corregir. Es importante el seguimiento y la evaluación económica de la implementación. Que se impulse los cambios de comportamientos, las formas de hacer las cosas, como y cuando ejercen sus efectos.

Los champions son parte de la empresa de salud, tienen interés y compromiso para implementar los cambios, son personas entusiastas, dinámicos, inquietos, enérgicos, afables, persistentes, tener fuerza de convicción.

La ciencia de la implementación busca entonces llenar el vacío que existe entre lo que
se ha probado o se cree que es una solución efectiva y lo que realmente se practica o
utiliza en distintas áreas de la sociedad

Curran en el 2020 nos lega una definición:
▪ La intervención/práctica/innovación es LA COSA
▪ La investigación de efectividad busca saber si LA COSA funciona
▪ La investigación de implementación busca saber la mejor manera de ayudar
a que las personas o los lugares HAGAN LA COSA
▪ Las estrategias de implementación son todo lo que hacemos para tratar de
ayudar a que las personas y lugares HAGAN LA COSA
▪ Los principales resultados de la implementación son CUÁNTAS VECES y
CUÁN BIEN hacemos LA COSA

Dada la complejidad de la ciencia de la implementación, puede ser difícil proporcionar una definición clara de la misma y una descripción de «su lugar» entre los campos relacionados. Desarrollé esta herramienta para ayudar en mi propia enseñanza de estudiantes y otros académicos nuevos en la ciencia de la implementación. Ha sido útil en ese sentido. Además, los conceptos de la cosa y hacer la cosa también han sido útiles para proporcionar una explicación rápida de la ciencia de la implementación para los no científicos.

Conceptualización de los 5 dominios interactivos del CFIR características de la innovación,
entorno externo; entorno interno; características de los individuos; proceso

O’Leary, Meghan C et al. “Extending analytic methods for economic evaluation in implementation science.” Implementation science : IS vol. 17,1 27. 15 Apr. 2022, doi:10.1186/s13012-022-01192-w

Las evaluaciones económicas de la implementación de la intervención basada en la evidencia (EBI) son escasas y a menudo excluyen los costos y efectos relevantes. Para abordar estas brechas, describimos enfoques de métodos mixtos para estimar los costos y beneficios de la implementación de EBI en todas las fases de implementación.
Destacamos la necesidad particular de integrar enfoques cuantitativos y cualitativos para realizar evaluaciones económicas al implementar EBI complejas, en las que se necesita una cuidadosa consideración del contexto, las perspectivas y el equilibrio de los recursos requeridos y el impacto en la salud.
Se proporcionan ejemplos prácticos de cómo se han aplicado diversos métodos a los análisis de costos de las IBI complejas de detección del cáncer colorrectal para guiar las evaluaciones económicas futuras.

Las evaluaciones económicas de la implementación de intervenciones basadas en la evidencia (IBE) relacionadas con la salud se realizan con poca frecuencia y, cuando se realizan, a menudo utilizan un conjunto limitado de métodos cuantitativos para estimar el costo y la efectividad de las IBE. Estos estudios a menudo subestiman los recursos necesarios para implementar y mantener las IBE en diversas poblaciones y entornos, en parte debido al alcance inadecuado de los límites de EBI y la subutilización de los métodos diseñados para comprender el contexto local. Pedimos un mayor uso de diversos métodos, especialmente la integración de enfoques cuantitativos y cualitativos, para llevar a cabo y utilizar mejor las evaluaciones económicas y los conocimientos relacionados en todas las fases de la implementación.

Usando las IBI de detección del cáncer colorrectal (CCR) como ejemplos, describimos varios enfoques para especificar los «límites» de la implementación de EBI y analizar los costos de implementación por fase de implementación. Describimos cómo se pueden utilizar los métodos de mapeo de sistemas y participación de las partes interesadas para aclarar los costos de implementación de EBI y guiar la recopilación de datos, particularmente importante cuando las EBI son complejas. Además, discutimos el uso de modelos de simulación con análisis de sensibilidad / incertidumbre dentro de los estudios de implementación para proyectar los impactos económicos y de salud de la inversión en EBIs. Finalmente, describimos cómo estos resultados, mejorados por una cuidadosa visualización de datos, pueden informar la selección, adopción, adaptación y mantenimiento de las EBIs.

Necesidades de recursos previstas y beneficios potenciales de realizar evaluaciones económicas de la ejecución de la intervención por fase de ejecución

Fase EPIS	¿Qué recursos o esfuerzos se pueden gastar al realizar evaluaciones económicas en cada fase de implementación?	¿Qué se puede obtener mediante la realización de evaluaciones económicas en cada fase de la aplicación?
Exploración	• Reflexionar sobre las ideas de los estudios de intervención en otros contextos. Identificar las similitudes y diferencias con el contexto local.• Evaluar las prioridades de la organización, los recursos disponibles y los resultados de interés.	• Evaluar la evidencia de otros estudios de implementación y evaluaciones económicas para apoyar la toma de decisiones sobre qué EBIs y estrategias de implementación adoptar para la población objetivo y el entorno.• Obtener una lista inicial de costos y recursos relevantes para incluir en la evaluación económica de estudios previos.
Preparación	• Determinar cómo se ve la atención habitual y qué deberá incluir la intervención (por ejemplo, qué estrategias de implementación funcionarán).• Identificar los límites de la intervención.• Mapear las actividades de recolección de datos de costos en mapas de sistemas para guiar los métodos de estimación de costos.• Documentar los recursos necesarios para realizar tareas iniciales (capacitación, desarrollo de sistemas de historia clínica electrónica, etc.).• Considerar quién y qué se necesita para implementar con éxito la intervención.	• Evaluar la evidencia de otros estudios de implementación y evaluaciones económicas para seleccionar y adaptar las estrategias de implementación para optimizar el retorno de la inversión para el EBI, la población y el entorno previstos.• Obtener una comprensión de las posibles «caídas de voltaje» (es decir, los pasos del proceso que reducen la efectividad general de la intervención) y qué recursos y costos pueden ser necesarios para abordar estas brechas.• Desarrollar una lista completa de medidas de costo y fidelidad para recopilar y evaluar durante la fase de implementación.
Implementación	• Realice un seguimiento de todas las medidas de costo y fidelidad de forma regular.• Pregunte a los agentes de implementación sobre la adecuación de sus recursos, el tiempo dedicado a actividades específicas y las sugerencias de mejora.• Agilizar las tareas en función de la comprensión y especificidad de los límites de intervención.• Considerar posibles adaptaciones.	• Recopilar datos sobre las medidas de costo y fidelidad recopiladas de forma continua durante la implementación de la intervención que informarán la evaluación económica.• Estimar el tiempo requerido para implementar cada paso de la intervención, incluidas las actividades intensivas en mano de obra.• Obtener retroalimentación de las partes interesadas clave (pacientes, agentes de implementación, tomadores de decisiones, etc.) sobre los costos y beneficios de la intervención.
Logística	• Estimar la rentabilidad a corto y largo plazo de la intervención. Evaluar el impacto relativo de las incertidumbres en la relación costo-efectividad general.• Continuar apoyando a cualquier persona con una tarea en la implementación de la compleja intervención. Identificar quién tiene que hacer qué y qué se necesita para hacerlo bien ayudará a otros en la fase de Exploración.• Realizar una evaluación continua para identificar cualquier cambio a lo largo del tiempo en el requerimiento de recursos y el impacto en los costos.	• Generar evidencia para apoyar la toma de decisiones sobre adaptación y sostenimiento de la intervención.• Estimar la relación costo-efectividad de la intervención en comparación con otras alternativas para los resultados de interés.• Recopilar aportes de las partes interesadas clave sobre cómo crear economías de escala.

Casos de estudio

Para ilustrar cómo se pueden utilizar los enfoques de métodos mixtos para informar la economía de la implementación [20], describimos nuestras experiencias utilizando estos enfoques en dos estudios de investigación que evalúan los costos de implementación y los resultados de las intervenciones complejas de detección del CCR. El primer estudio es Scaling Colorectal Cancer Screening Through Outreach, Referral, and Engagement (SCORE), un ensayo aleatorizado pragmático que compara la efectividad de las pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) enviadas por correo y la navegación del paciente a la colonoscopia diagnóstica, versus la atención habitual, para mejorar la detección del CCR entre los pacientes de los centros de salud comunitarios (CHC) de Carolina del Norte [21 ]. Las estrategias de implementación para apoyar la intervención FIT incluyen, entre otras, el desarrollo y la gestión de un registro clínico centralizado de detección del CCR, la creación de un centro de divulgación FIT enviado por correo y la realización de ciclos de pruebas de intervención y adaptación. Las estrategias son empleadas por el personal de un centro de alcance centralizado en colaboración con los médicos y el personal administrativo de CHC. SCORE se lleva a cabo como parte del consorcio financiado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), The Accelerating Colorectal Cancer Screening and Follow-up through Implementation Science (ACCSIS). El objetivo general de ACCSIS es llevar a cabo investigaciones transdisciplinarias coordinadas en múltiples sitios para evaluar y mejorar los procesos de detección de CCR utilizando estrategias científicas de implementación.

El segundo estudio de caso es Cancer Control Population Simulation for Healthcare Decisions (Cancer Control PopSim), una serie de estudios financiados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) [22–26] que utilizan la microsimulación [27] para estimar el impacto proyectado en la salud de la población y la rentabilidad de las intervenciones de detección del CCR basadas en la evidencia y los cambios en las políticas de salud. En este caso, la estrategia de implementación que se está empleando es modelar y simular el cambio para motivar la adopción de una gama de IBE [28]. Este trabajo está destinado a apoyar los esfuerzos futuros de implementación por parte del personal de mejora de la calidad, los socios de la agencia federal, los proveedores, el personal administrativo de la clínica y el liderazgo en salud de la población. Nuestro modelado de simulación se ha utilizado para estimar los costos de implementación de EBI y el impacto en el porcentaje de la población objetivo actualizada con la detección de CCR, los casos de CCR y las muertes evitadas, los años de vida ganados y los ahorros de costos a largo plazo. Para cada estudio de caso, compartimos cómo se utilizan los métodos descritos para apoyar la implementación y la planificación de mantenimiento en todas las fases. Dado que estas ideas dependen del contexto, comenzamos por definir el contexto en el que se realiza el trabajo.

Identificación de la población objetivo y el contexto

Nuestros estudios de caso, al igual que otros EBIs implementados, se sitúan dentro de poblaciones y contextos específicos. Las evaluaciones económicas requieren una comprensión clara de la población objetivo del EBI y el contexto en el que se llegará a ellas. Esto incluye el tamaño de la población objetivo, la ubicación geográfica, el nivel de riesgo y la sociodemografía, y las características del contexto que determinan el alcance y la adopción de EBI. Los investigadores deben tener en cuenta las inequidades existentes, cómo los recursos de implementación pueden variar para abordar adecuadamente estas disparidades y la medida en que los resultados de la implementación pueden mejorar o empeorar estas inequidades. En entornos de bajos recursos y cuando se atiende a poblaciones marginadas, la asignación de recursos para la implementación de EBI requiere una evaluación más reflexiva [5]. La implementación de la intervención SCORE, por ejemplo, se centra en la detección del CCR entre los pacientes con CHC, que realizan pruebas de detección a tasas relativamente bajas [29, 30] y enfrentan barreras únicas [31, 32]. Las estrategias de implementación, como la adición de personal (por ejemplo, el navegador del paciente) para brindar servicios centralizados, se utilizaron para abordar las necesidades de recursos de los pacientes, incluidas las barreras financieras y de transporte para someterse a una colonoscopia de seguimiento, y para limitar la carga impuesta al personal de CHC. Sin los recursos adicionales planificados por adelantado para desarrollar y apoyar estas estrategias, es posible que no se logren las ganancias esperadas en la detección de CRC asociadas con la inversión en un EBI multicomponente.

Métodos mixtos

Se seleccionó un conjunto de métodos para describir cómo se pueden integrar los enfoques cualitativos y cuantitativos para estimar los costos y el impacto de la implementación de EBI. Aunque no es una lista exhaustiva de métodos para apoyar los análisis económicos, estos métodos incluyen los enfoques utilizados en nuestros dos estudios de caso, y que creemos que se pueden utilizar para comprender sistemas complejos. Además de utilizarse para cuantificar los recursos necesarios para la implementación de EBI (como lo hacemos en este documento), estos métodos también pueden considerarse estrategias de implementación por sí solos; por ejemplo, la diagramación de flujo de procesos se puede utilizar como una estrategia de implementación para evaluar la preparación de la organización y como una herramienta para apoyar y evaluar los recursos necesarios para otras estrategias de implementación [28, 33]. Nos basamos en el trabajo de Powell y sus colegas [28] para proporcionar una forma novedosa de pensar sobre las estrategias de implementación como métodos de ciencia de sistemas que pueden optimizar el éxito de la implementación. Consideramos que nuestro uso de los métodos incluidos es un enfoque de método mixto porque fuimos intencionales sobre el uso de cada método para informar y construir sobre otros métodos. Estos métodos pueden ser bidireccionales e interactivos de diversas maneras en función de la pregunta de investigación subyacente. Mesa Tabla22 identifica los métodos y describe cómo se pueden utilizar para especificar los límites de la implementación de EBI (es decir, dentro del alcance de la implementación) y estimar los costos y beneficios de implementación por fase de EPIS. A continuación, categorizamos los métodos en tres grupos principales: (1) métodos para obtener aportes de las partes interesadas, los pacientes y los cuidadores; (2) mapeo de sistemas y análisis de tiempo y movimiento; y (3) simulación y análisis de sensibilidad/incertidumbre. Suponemos que ya se ha tomado la decisión de implementar un EBI complejo.

Cuadro 2

Métodos de recopilación y análisis de datos centrados en la economía por fase de aplicación

	Exploración	Preparación	Implementación	Logística
Métodos de evaluación económica	Selección de intervenciones y consideración de lo que requiere la implementación utilizando literatura y ejemplos previos	Selección y adaptación de las estrategias de implementación y creación de herramientas para apoyar la implementación de la intervención planificada y guiar la recopilación de datos posterior	Recopilación de datos y evaluación continua de la implementación de la intervención	Evaluación de los resultados de la implementación y la eficacia y planificación para el mantenimiento local y/o la ampliación/difusión de la intervención
Entrevistas con las partes interesadas, encuestas y reflexiones periódicas	• Identificar a las partes interesadas clave y evaluar su preparación para una intervención bajo consideración• Revisar los estudios existentes sobre el tiempo y los costos de personal asociados con la implementación de la intervención• Solicitar retroalimentación sobre las posibles barreras para la implementación de la intervención	• Evaluar la capacidad y los objetivos y preferencias de las partes interesadas• Determinar qué actividades y tipos de costos están asociados con la atención habitual• Diseñar guías para evaluar costos y tiempo desde la perspectiva de quienes implementan la intervención• Identificar y prepararse para los desafíos potenciales en la implementación de la intervención	• Obtener retroalimentación sobre los éxitos y desafíos de la implementación• Comprender los desafíos inesperados (por ejemplo, la rotación) en la implementación de la intervención• Identificar oportunidades para apoyar mejor a los agentes involucrados en la implementación de la intervención• Evaluar cómo la atención habitual y los costos asociados pueden cambiar con el tiempo como resultado de la implementación de la intervención	• Evaluar la aceptación de las partes interesadas para el mantenimiento de la intervención y las adaptaciones necesarias• Comprender los desafíos inesperados (por ejemplo, la rotación) en la implementación de la intervención
Entrevistas con pacientes y cuidadores, encuestas y grupos focales	• Revisar los estudios existentes sobre las preferencias del paciente / cuidador, los costos, etc. al diseñar la intervención e identificar los costos relevantes	• Diseñar guías para evaluar los costos y el tiempo desde la perspectiva del paciente / cuidador	• Realizar entrevistas / encuestas para recopilar los costos del paciente / cuidador y el tiempo dedicado• Refinar las estrategias de implementación para abordar mejor las necesidades de los pacientes / cuidadores y reducir la carga	• Incluir los costos a nivel de paciente/cuidador en la perspectiva social para los análisis de costo-efectividad
Diagramación de flujo de procesos	• Revisar los diagramas de flujo de procesos identificados en la literatura y comparar los procesos documentados con el contexto local• Identificar posibles puntos de recursos• Considerar qué personal se necesita y qué tipos de capacitación necesitan• Identificar posibles adaptaciones a la implementación dados los desafíos locales, los procesos implementados y los recursos disponibles	• Evaluar los procesos clave involucrados que afectan los costos antes de realizar microcosting, análisis de costo-efectividad, etc. a través del desarrollo de un diagrama de flujo de proceso local• Identificar todos los puntos de recursos• Considerar qué personal se necesita y qué tipos de capacitación necesitan• Obtener retroalimentación sobre el diagrama de diversos agentes de implementación para garantizar que los pasos incluidos sean integrales y reflejen sus actividades.• Asignar las actividades de recopilación de datos de costos, incluidos el tipo, la fuente y la frecuencia, en los pasos para guiar los métodos para estimar los costos.• Identificar puntos para evaluar la fidelidad utilizando los pasos descritos en el diagrama	• Realizar un seguimiento de los costos y otros recursos asociados con cada paso involucrado en la implementación de la intervención• Identificar y medir posibles caídas de voltaje (es decir, retención, oportunidades perdidas, etc.) en el alcance de la implementación y los resultados deseados• Revisar el diagrama según sea necesario para reflejar los cambios y adaptaciones a la intervención y cómo se implementa	• Incluir los costos de todos los pasos documentados en el diagrama en los análisis de costo-efectividad• Adaptar los procesos para abordar las caídas de voltaje y aumentar la efectividad en el contexto local• Identificar los pasos del proceso que consumen muchos recursos y considerar oportunidades de cambio• Rastrear y evaluar los costos asociados con el mantenimiento de la intervención
Análisis de tiempo y movimiento	• Obtener una lista preliminar de los componentes de costos de los estudios existentes y considerar la viabilidad en el contexto local	• Armonizar las medidas de costos• Diseñar estudios de tiempo y movimiento, incluida la creación de kits de herramientas para el seguimiento de los costos, utilizando diagramas de flujo de procesos• Poner a prueba kits de herramientas de tiempo y movimiento y solicitar comentarios de los agentes involucrados en la implementación	• Observar procesos y registrar actividades• Evaluar en múltiples puntos de tiempo para considerar la mejora de la eficiencia a lo largo del tiempo, las diferencias entre el personal, etc.	• Utilizar datos de tiempo y movimiento en estudios de rentabilidad y simulación• Determinar cómo los diferentes insumos afectan la rentabilidad general• Optimizar la forma en que se realizan los procesos• Presupuesto estimado para aquellos interesados en la implementación del programa en otros entornos
Mapeo de soporte de sistemas	• Examinar los estudios existentes sobre los recursos y la dotación de personal necesarios para la ejecución de las intervenciones• Identificar a las personas responsables de implementar la intervención en el contexto local	• Identificar a las personas responsables de implementar la intervención en el contexto local• Desarrollar una guía para facilitar las sesiones de mapeo de soporte del sistema	• Determinar las funciones y responsabilidades del personal que ejecuta la intervención y las necesidades de recursos asociadas con esas responsabilidades• Considerar los factores contextuales que pueden afectar la adecuación de los recursos y la delineación de roles• Adaptar la intervención según sea necesario para abordar las cuestiones relacionadas con la adecuación de los recursos en el contexto local	• Adaptar la intervención según sea necesario para abordar las cuestiones relacionadas con la adecuación de los recursos en el contexto local• Determinar las actividades y los recursos esenciales necesarios para implementar la intervención para apoyar la ampliación y la difusión
Simulación	• Revisar estudios previos de simulación para motivar la implementación de una intervención• Desarrollar y continuar actualizando una lista de los costos de intervención y las estimaciones de efectividad de la revisión de la literatura• Identificar posibles brechas en los tipos de costos asociados con la implementación de la intervención reportada en estudios previos	• Identificar resultados de interés a corto y largo plazo• Documentar todas las decisiones tomadas sobre cómo se implementa la intervención• Estimar los costos y otros recursos necesarios para implementar la intervención utilizando herramientas desarrolladas (por ejemplo, diagramas de flujo de procesos, kits de herramientas de tiempo y movimiento, etc.)	• Estimar los costos y otros recursos necesarios para implementar la intervención utilizando herramientas desarrolladas (por ejemplo, diagramas de flujo de procesos, kits de herramientas de tiempo y movimiento, etc.)• Desarrollar y refinar un modelo que tenga en cuenta todos los aspectos de la implementación de la intervención en el contexto local• Estimar proyecciones a nivel poblacional del impacto de la intervención para el contexto local• Comparar los resultados esperados en el contexto local para la población general y por subgrupos para explorar posibles problemas de equidad	• Desarrollar y refinar un modelo que tenga en cuenta todos los aspectos de la implementación de la intervención en el contexto local• Estimar proyecciones a nivel poblacional del impacto de la intervención para el contexto local• Comparar los resultados esperados en el contexto local para la población general y por subgrupos para explorar posibles problemas de equidad• Estimar la rentabilidad potencial de la intervención si se mantiene o se amplía• Determinar estrategias óptimas para el sostenimiento de la intervención/ ampliación de la intervención
Análisis de sensibilidad/incertidumbre	• Identificar parámetros importantes en estimaciones previas de la efectividad y los costos de la intervención• Identificar áreas de incertidumbre relacionadas con la intervención e implementación de la intervención en estudios previos de simulación	• Identificar parámetros importantes en estimaciones previas de la efectividad y los costos de la intervención• Identificar áreas de incertidumbre relacionadas con la intervención e implementación de la intervención en estudios previos de simulación• Identificar áreas de incertidumbre al planificar la implementación de la intervención en el contexto local	• Identificar áreas de incertidumbre al planificar la implementación de la intervención en el contexto local• Realizar un seguimiento de las variaciones en el tiempo empleado y los costos asociados con la implementación de la intervención para informar las estimaciones del mejor y peor de los casos• Determinar los parámetros y supuestos clave que tienen la mayor influencia en los resultados• Evaluar el impacto de la incertidumbre en los resultados de interés en el contexto local• Estimar la sensibilidad de los resultados de la simulación a los cambios en la implementación de la intervención en el contexto local• Mostrar gráficamente los resultados de los análisis de sensibilidad e incertidumbre para informar la toma de decisiones	• Determinar los parámetros y supuestos clave que tienen la mayor influencia en los resultados• Evaluar el impacto de la incertidumbre en los resultados de interés en el contexto local• Estimar la sensibilidad de los resultados de la simulación a los cambios en la implementación de la intervención en el contexto local• Estimar e informar rangos plausibles de resultados de interés si la intervención se mantiene o se amplía• Mostrar gráficamente los resultados de los análisis de sensibilidad e incertidumbre para informar la toma de decisiones

Las evaluaciones económicas deben identificar la perspectiva analítica apropiada (es decir, el punto de vista adoptado durante el análisis) y utilizarla para determinar qué costos y beneficios se miden [10, 34, 35]. Se necesitan aportes de las partes interesadas (por ejemplo, posibles agentes de implementación, organizaciones asociadas, financiadores, etc.) para considerar los costos y beneficios relevantes asociados con los diferentes cursos de acción, y si y cómo la implementación de EBI y las estrategias seleccionadas se ajustarán a sus prioridades y limitaciones. Los sesgos y preferencias de las partes interesadas pueden afectar la utilidad percibida de las IBE o las estrategias de implementación [36]. Por ejemplo, en un estudio sobre la toma de decisiones compartida dentro de la atención del cáncer, las entrevistas con las partes interesadas revelaron preocupaciones generalizadas sobre la probabilidad de perder ingresos como una barrera de implementación sustancial [6]. Por lo tanto, para implementar con éxito un EBI, especialmente una intervención compleja y que requiere muchos recursos, las perspectivas de las partes interesadas sobre la utilidad, la viabilidad, los costos y los beneficios de las estrategias de intervención e implementación deben incorporarse en todas las fases de implementación.

La fase de exploración brinda la oportunidad de revisar las percepciones de las partes interesadas sobre los componentes de intervención y las estrategias de implementación documentadas en la literatura anterior y para involucrar a las partes interesadas específicas del contexto en las discusiones sobre el desarrollo de EBI. Durante la fase de preparación, las entrevistas y encuestas con diversas partes interesadas pueden obtener sus expectativas y capacidad para la implementación de EBI. Estos métodos también pueden proporcionar información sobre lo que implica la atención habitual u otras estrategias de implementación en sus contextos locales para proporcionar un comparador (s) de cómo se implementa el EBI. En la fase de implementación, estos métodos, junto con reflexiones periódicas [37], se pueden utilizar para solicitar información sobre los éxitos y desafíos de la implementación de EBI y para aclarar el uso de recursos y los gastos inesperados o no deseados. Las reflexiones periódicas, en las que se pregunta a los agentes sobre sus experiencias con la implementación de EBI en múltiples puntos temporales, pueden identificar desafíos potenciales y oportunidades de adaptación [37]. Como ejemplos, las discusiones de rutina con los agentes de implementación pueden revelar pasos lentos o que consumen muchos recursos amenazan el mantenimiento de EBI, o proporcionar información sobre una política o cambio contextual que afecta directamente la implementación de EBI. La captura de esta información permite medir con mayor precisión los recursos gastados y desarrollar soluciones, lo que puede ayudar a obtener la aceptación de las partes interesadas para el mantenimiento de EBI.

En el caso de SCORE, durante la fase de exploración, nos reunimos con las partes interesadas a nivel estatal (por ejemplo, la Mesa Redonda sobre el Cáncer Colorrectal) para solicitar información sobre la viabilidad de las IBI candidatas y ajustarnos a los flujos de trabajo actuales utilizando discusiones de consenso local [28]. Durante la preparación, involucramos a CHC y proveedores de endoscopia en grupos de trabajo para identificar barreras de recursos y facilitadores para la implementación [28]. Los grupos de trabajo crearon diagramas de flujo de procesos para cada uno de los componentes centrales de SCORE (descritos más adelante). Durante la implementación, empleamos métodos de encuesta y entrevista para estimar el uso de recursos y evaluar las percepciones de los agentes de implementación sobre la implementación de la intervención y su impacto en la atención habitual. Estos métodos incluyeron (1) cuestionarios sobre los procesos de detección de CHC en ausencia de SCORE (por ejemplo, quién realiza cada actividad, con qué frecuencia y tiempo dedicado por paciente), (2) encuestas breves y electrónicas que evalúan la aceptabilidad de la intervención a mitad de la implementación (por ejemplo, ¿están claros los objetivos de intervención?) y (3) entrevistas semiestructuradas sobre cómo la implementación de la intervención ha afectado los procesos de trabajo de la clínica (por ejemplo, cómo, si es que lo hace, ¿Ha cambiado tu trabajo debido a SCORE?). Los conocimientos de las reflexiones periódicas [37] se están utilizando para determinar de manera proactiva cómo abordar cualquier posible amenaza para el sostenimiento y mejorar los resultados.

Entrevistas con pacientes y cuidadores, encuestas y grupos focales

Los pacientes son un grupo importante cuyo tiempo y costos incurridos deben incluirse en las evaluaciones económicas [35, 38]; sin embargo, los costos de los pacientes a menudo se excluyen o se evalúan incompletamente [38]. La rentabilidad general de un EBI implementado puede variar sustancialmente cuando se tienen en cuenta los costos a nivel del paciente. En una evaluación económica de la colonoscopia de detección versus ninguna detección, el costo por año de vida ahorrado con la colonoscopia aumentó en un 68% cuando se calculó el tiempo que los pacientes pasaron preparándose, sometiéndose y recuperándose de la colonoscopia [39]. Al igual que los costos del paciente, los costos del cuidador también deben rastrearse si son relevantes para la perspectiva analítica (por ejemplo, si se asume una perspectiva social). En el caso de la colonoscopia, un cuidador generalmente acompaña al paciente, lo que requiere tiempo adicional y otros costos potenciales (por ejemplo, tiempo libre del trabajo, cuidado de niños, etc.). Las guías de entrevistas o encuestas para pacientes y cuidadores se pueden desarrollar en la fase de preparación para mapear y comprender los recursos a nivel de paciente y el tiempo requerido. Se pueden realizar entrevistas y encuestas durante la fase de implementación para realizar un seguimiento prospectivo de estos recursos, evaluar la carga del paciente y el cuidador, y adaptar las estrategias de implementación según sea necesario. Los costos estimados utilizando estos métodos pueden incluirse en los análisis durante la fase de mantenimiento.

Las ganancias esperadas de la implementación de la intervención SCORE dependen de que los pacientes sean receptivos a la divulgación FIT enviada por correo y, si sus resultados son anormales, completen una colonoscopia de seguimiento. La estrategia de implementación de agregar personal centralizado para guiar a los pacientes FIT positivos a su colonoscopia diagnóstica solo tendrá éxito si los pacientes están dispuestos a responder al navegador y utilizar los servicios ofrecidos. Por lo tanto, diseñamos una guía de entrevista para pacientes FIT positivos sobre sus experiencias SCORE que indagó sobre los pasos de navegación y finalización de la colonoscopia. Se incluyó una lista de verificación cuantitativa para que los pacientes informaran cuánto tiempo tomó cada paso (por ejemplo, el tiempo dedicado a conducir a la farmacia) y cualquier costo de bolsillo (por ejemplo, el costo del kit de preparación intestinal). Luego evaluamos cualitativamente qué actividades son más onerosas para los pacientes y los cuidadores y cómo la navegación puede haber aliviado estas cargas. Este enfoque de método mixto para estimar los recursos de pacientes y cuidadores proporcionará datos detallados de costos específicos para la población de CHC de menores recursos a la que se dirige SCORE. Además, puede ayudar a identificar formas de adaptar, mantener y / o escalar las estrategias de implementación existentes para satisfacer mejor las necesidades de los pacientes y minimizar sus cargas.

Mapeo de sistemas y tiempo y movimiento

Diagramación de flujo de proceso y diagramación

de flujo de proceso y movimiento La diagramación de flujo de proceso (es decir, mapeo de procesos) es un método para visualizar los pasos requeridos en un proceso y áreas para la variación potencial en las vías dependiendo de los resultados de ciertos pasos [40, 41]. Los mapas de proceso pueden ayudar a establecer límites de EBI durante las fases de exploración y preparación y usar esos límites para informar la recopilación de datos en fases posteriores. El mapeo de procesos durante la fase de preparación ayuda a documentar todos los pasos involucrados en la implementación de EBI, identificar los recursos necesarios para esos pasos y crear mecanismos para rastrear los recursos gastados. Durante la fase de implementación, los mapas de proceso de la propia intervención ayudan a recopilar estimaciones precisas y completas de lo que cuesta implementar el EBI, informando así los análisis de costo-efectividad. En la fase de sostenimiento, los mapas de procesos permiten a los equipos identificar áreas para mejorar la eficiencia y desarrollar estrategias para institucionalizar un EBI, como traducir los requisitos de recursos en planes de personal, descripciones de puestos y planes de orientación para la incorporación de nuevo personal.

El análisis de tiempo y movimiento (TAM) implica estimar los insumos relacionados con la mano de obra asociados con la implementación de EBI [42]. Los procesos clave involucrados en la implementación de EBI se evalúan (por ejemplo, mediante el uso de mapas de procesos), los kits de herramientas están diseñados para rastrear esas actividades y los procesos identificados se observan y registran utilizando los kits de herramientas. Este método permite estimar el tiempo requerido por actividad, que se puede utilizar para estimar los costos de mano de obra por persona. La realización de estas observaciones en múltiples puntos de tiempo permite estimar las diferencias en el tiempo (y, por lo tanto, los costos) asociados con actividades específicas entre los agentes de implementación y evaluar las eficiencias a lo largo del tiempo. Los datos tam son un componente integral del microcosting (es decir, el análisis de costos de abajo hacia arriba) y pueden informar cómo asignar recursos comunes que no encajan perfectamente en una sola actividad o categoría [43, 44]. Estudios anteriores han demostrado cómo los métodos de costos relacionados basados en el tiempo permitieron una estimación más precisa de los costos de las intervenciones de salud, incluida la variación en la entrega y los costos asociados entre los sitios y el personal [45, 46]. El análisis de los datos de TAM captura la inversión total de tiempo y recursos del personal en la implementación de EBI y proporciona información sobre cómo optimizar los procesos para respaldar el mantenimiento y la ampliación.

En el estudio SCORE, utilizamos el mapeo de procesos durante la fase de preparación para desarrollar la intervención multicomponente, planificar su implementación y diseñar nuestro análisis TAM. A través de discusiones de consenso con las partes interesadas [28], desarrollamos mapas de procesos de «carril de natación», que utilizan carriles (es decir, filas) para delinear qué agentes realizan pasos específicos y en qué entornos (por ejemplo, CHC, laboratorios, centro de alcance FIT enviado por correo). Utilizamos estos diagramas para identificar grupos de actividades que requieren tiempo del personal que podrían observarse en lotes, como enviar cartas introductorias por correo. Al igual que con nuestros otros métodos, consideramos qué pasos son específicos de la investigación y cuáles deberían realizarse fuera del contexto de la investigación para el éxito programático, incluyendo solo este último en nuestra evaluación económica. Para cada actividad, desarrollamos una herramienta de cálculo de costos TAM para documentar los pasos laborales involucrados. Por ejemplo, enviar cartas introductorias implicaba identificar a los pacientes elegibles, realizar fusiones de correspondencia, etiquetar sobres y realizar controles de calidad. Probamos estas herramientas durante la fase de Preparación y programamos observaciones periódicas durante la fase de Implementación. Utilizamos nuestros diagramas de carril de natación durante la fase de preparación para identificar otros costos no laborales asociados con cada paso y para desarrollar medidas de fidelidad para rastrear posibles variaciones o adaptaciones en la implementación de EBI, que pueden tener implicaciones de costos [12, 47]. Para cada paso del proceso, documentamos cómo se debían medir los costos asociados y los pasos de fidelidad, la frecuencia de la recopilación de datos y dónde informar los datos recopilados (ver Fig. Fig.1a).1a). En la Fig. Figura 1b,1b, demostramos cómo utilizamos estos mapas en combinación con otros métodos para desarrollar aún más nuestras herramientas de medición. Figura Figura1c1c proporciona un ejemplo hipotético de cómo estos mapas podrían utilizarse para integrar resultados cuantitativos y cualitativos a fin de documentar las lagunas en la fidelidad junto con la percepción por parte de los agentes de aplicación de la carga en que incurre en cada etapa del proceso.

Mapeo de soporte de sistemas

El mapeo de soporte de sistemas (SSM) es un método estructurado de pensamiento sistémico que se utiliza para obtener las responsabilidades individuales de los participantes en la implementación de EBI, las necesidades primarias y los recursos disponibles para cumplir con cada responsabilidad, y una reflexión rápida sobre la adecuación de los recursos [48]. Figura Figura 22 proporciona un ejemplo de SSM. El MUS se puede completar con individuos o en un grupo, similar a un grupo focal donde el facilitador guía a los participantes a través de una evaluación estructurada de sus roles individuales y la adecuación de recursos para desempeñar sus roles. Anteriormente utilizado para aprender a apoyar a los profesionales de la salud maternoinfantil estatales y locales que lideran iniciativas de cambio complejas [48], el MUS ayuda a evaluar la implementación de IBE complejas al comprender las experiencias y percepciones de diversos agentes. Después de identificar a todas las personas con un rol de implementación durante la fase de preparación, se pueden llevar a cabo sesiones de MUS durante la fase de implementación para recopilar comentarios estructurados de los agentes sobre las actividades específicas emprendidas por cada uno para implementar el EBI, las necesidades críticas para lograr cada responsabilidad, los recursos específicos utilizados (con comentarios sobre cuán útiles fueron) y sugerencias sobre cómo mejorar el apoyo a sus actividades de implementación (tal vez incluyendo una implementación específica). estrategias).

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Figura 2

Ejemplo de asignación de compatibilidad de sistemas (SSM). Esta es una versión estilizada de un diagrama de asignación de soporte de sistemas (SSM). En las sesiones de MUS, cada individuo con un papel en la implementación de intervenciones basadas en la evidencia reflexiona sobre cada uno de los temas (por ejemplo, rol, responsabilidades, etc.) enumerados en los anillos. Los cuadrados representan notas o ideas individuales por área temática y están conectados a través de los anillos para contar historias completas sobre cada responsabilidad o tarea específica que emprenden relacionada con la implementación de la intervención (cada uno en su propio cuadrado naranja). Para lograr cada responsabilidad o tarea, se les pide que nombren las necesidades críticas (notas verdes), los recursos en los que confían para apoyar esas necesidades (notas azules) y, reflexionando sobre qué tan bien funcionan esos recursos, identifiquen deseos específicos sobre cómo podrían ser mejor apoyados para cumplir con esa responsabilidad o tarea (notas amarillas). Las líneas interconectan notas dentro de una historia sobre cada responsabilidad o tarea nombrada. El número de anillos y notas por anillo variará entre los agentes de implementación y los estudios de implementación. Los mapas se pueden hacer en persona, con notas adhesivas o virtualmente. En cualquier caso, cada individuo debe describir verbalmente su mapa, ya que esto enriquecerá el mapa documentado.

Para la intervención SCORE, invitamos a los médicos y al personal administrativo de CHC y a los monitores de mejora de la calidad involucrados en los pasos del proceso de implementación de los diagramas de carril de natación a participar en las sesiones de SSM. La información recopilada ayudará a identificar qué agentes están empleando qué estrategias de implementación y, por lo tanto, garantizará que todas las responsabilidades y recursos utilizados se calculen adecuadamente en la evaluación económica. Mientras que nuestros mapas de procesos detallan los pasos específicos que llevan a cabo los agentes de implementación, SSM permite identificar posibles redundancias, ineficiencias o malentendidos sobre las responsabilidades relacionadas con EBI que las personas emprenden, actividades inesperadamente con muchos recursos o con poco apoyo, y una mayor delimitación de roles (por ejemplo, qué individuo lleva a cabo cada paso del proceso FIT enviado por correo entre el equipo FIT más grande enviado por correo). Las recomendaciones de mejora de los agentes también se pueden estimar en términos de sus costos y beneficios esperados durante las fases de Implementación o Mantenimiento para informar la toma de decisiones sobre la adaptación y / o el mantenimiento de EBI. Del mismo modo, el MUS puede identificar oportunidades para racionalizar las responsabilidades o mejorar las necesidades de personal de apoyo, que pueden evaluarse en la evaluación económica.

Modelado y análisis de sensibilidad/incertidumbre

Modelado de simulación

El modelado de simulación puede utilizarse como estrategia de implementación [28] para proyectar los impactos económicos y de salud de la inversión en IEB. La simulación puede ayudar a adaptar los análisis a contextos particulares para comprender las posibles ganancias y pérdidas de implementación. Por ejemplo, la inscripción en Medicaid se asocia con brechas de rotación y cobertura [49]. Usando la simulación, podemos incorporar suposiciones realistas sobre la rotación de afiliados y, por lo tanto, analizar con mayor precisión los costos y beneficios desde la perspectiva de los tomadores de decisiones de Medicaid que consideran la implementación de EBI. En las fases de preparación e implementación, los pasos para realizar estudios de simulación incluyen la identificación de resultados de interés a corto y largo plazo y la estimación de los costos de implementación utilizando los métodos antes mencionados (TAM, entrevistas con las partes interesadas, etc.). Los hallazgos de las simulaciones completadas pueden ayudar a tomar decisiones sobre las entradas y salidas apropiadas. Los modelos también se pueden utilizar para monitorear y proporcionar retroalimentación sobre el progreso de la implementación en todos los sitios para alcanzar mejor los objetivos de implementación. Durante las fases de implementación y mantenimiento, se pueden desarrollar modelos para proyectar el impacto a nivel poblacional de la intervención y la rentabilidad en el contexto local y extrapolar estos hallazgos al futuro o a otros entornos. Las cuestiones de equidad pueden evaluarse proyectando resultados para subgrupos específicos, como aquellos con mayor riesgo de malos resultados o para quienes las estrategias de implementación pueden ser inapropiadas o inviables. El análisis distributivo de la relación costo-efectividad [50, 51] y los métodos relacionados para cuantificar las compensaciones entre la equidad y la eficiencia [52] pueden ayudar a comprender y abordar las inequidades en salud. Los resultados de los análisis centrados en la equidad pueden informar el mantenimiento de EBI en el contexto local, y la selección y adopción de EBI y estrategias de implementación para otros entornos (es decir, motivar la implementación de EBI por parte de otras organizaciones durante la fase de Exploración).

Nuestro trabajo de Control del Cáncer PopSim muestra cómo se puede utilizar la simulación para proyectar el impacto posterior de la implementación de EBI en poblaciones de mayor riesgo. Usando nuestro modelo, estimamos la relación costo-efectividad de múltiples IBI para mejorar la detección del CCR y los resultados del CCR a largo plazo (por ejemplo, cánceres evitados) en poblaciones prioritarias, como los afroamericanos [25], los no asegurados [23, 24] y los afiliados a Medicaid [22–24]. Se incluyeron los costos de la implementación de EBI, los procedimientos de detección y diagnóstico del CCR y el tratamiento del CCR. Entre los afiliados a Medicaid de Oregon, por ejemplo, encontramos que tres de cada cinco EBIs simuladas son rentables en comparación con la atención habitual si los tomadores de decisiones de Medicaid están dispuestos a gastar hasta $ 230 por año adicional al día en la detección de CRC [22]. En Carolina del Norte, identificamos recordatorios por correo para los afiliados a Medicaid y campañas de medios masivos para afroamericanos como EBI rentables, con un costo aproximado de $ 15 y $ 30, respectivamente, por año de vida adicional actualizado en la detección del CCR [24]. También mostramos que la expansión del programa Medicaid de Carolina del Norte reduciría más sustancialmente los diagnósticos de CCR entre los afroamericanos, en comparación con los blancos no hispanos, y resultaría en mayores ahorros de costos a largo plazo debido a los costos de tratamiento evitados [25]. Estos análisis permiten una planificación específica de la implementación de EBI al detallar los fondos necesarios para abordar de manera eficiente las inequidades en salud.

En relación con SCORE específicamente, nuestros planes son tener un modelo de costo-efectividad centrado en nuestra población objetivo de CHC y con más detalles sobre cómo los diferentes componentes de intervención y estrategias de implementación afectan el éxito en los pasos a nivel micro. El modelo puede ayudar a proyectar los impactos posteriores asociados con nuestros resultados (fidelidad, alcance, etc.) en cada paso del proceso.

Análisis de sensibilidad/incertidumbre

La estimación y simulación de los costos y beneficios de la implementación de EBI son fundamentales para evaluar si la inversión en la implementación de EBI debe continuar. Sin embargo, estas decisiones siguen siendo desafiantes debido a la incertidumbre sobre el futuro y las prioridades en conflicto. Si bien la evaluación económica del caso base (es decir, el análisis utilizando supuestos básicos del modelo y los valores de entrada más probables) puede indicar que la implementación de EBI es rentable para mejorar los resultados, quedan preguntas sobre en qué circunstancias esto es cierto. La rentabilidad general de la implementación de EBI puede variar entre agentes, poblaciones, entornos, horizontes temporales, perspectivas analíticas, supuestos de modelos y resultados de implementación (por ejemplo, fidelidad, alcance). El análisis de sensibilidad/incertidumbre puede servir para múltiples propósitos, como estimar la importancia de una variable en particular para la rentabilidad general y comprender cómo pueden cambiar los resultados debido a los diferentes valores de parámetros y supuestos estructurales entre contextos [53]. Estos análisis pueden ayudar a las partes interesadas a ampliar su pensamiento sobre si implementar o mantener un EBI desde simplemente una decisión de sí / no utilizando estimaciones de casos base hasta considerar el rango de estimaciones y suposiciones plausibles que pueden afectar la toma de decisiones.

Se pueden realizar muchos tipos de análisis de sensibilidad/incertidumbre utilizando los métodos para estimar los costos y beneficios descritos anteriormente. Los ejemplos incluyen el análisis de escenarios en el que la variación en las conclusiones se evalúa utilizando valores específicos para parámetros inciertos; análisis de umbrales para identificar el valor o valores particulares en los que la implementación de EBI se vuelve o ya no rentable; y análisis de sensibilidad probabilística donde múltiples parámetros inciertos se varían simultáneamente utilizando distribuciones de posibles estimaciones [54]. Independientemente de los análisis que se realicen, las áreas de incertidumbre relacionadas con la implementación adicional de EBI en el entorno actual o en otros entornos deben identificarse de manera proactiva (potencialmente a través del mapeo de sistemas y la participación de las partes interesadas) a medida que se planifican e implementan las IBI. Por ejemplo, la captura de variaciones en las estimaciones de TAM por tipo de agente y a lo largo del tiempo puede proporcionar rangos de estimaciones para realizar un análisis del mejor y peor de los casos. Deben darse prioridad a las cuestiones de mayor importancia para los encargados de adoptar decisiones sobre el mantenimiento de las IBI rentables y las estrategias de aplicación; por ejemplo, dependiendo del contexto y la perspectiva, los resultados del enfoque en una evaluación económica pueden variar y pueden no incluir estimaciones de servicios públicos a nivel del paciente. La priorización analítica también podría incluir la comparación de diferentes escenarios de cómo se asigna el personal, los fondos iniciales y otros recursos en todas las fases de EPIS y su impacto relativo en la rentabilidad a lo largo del tiempo. Variar el horizonte temporal analítico también podría revelar información importante, como cuánto tiempo pueden necesitar implementarse las IBI para lograr los objetivos. El impacto de la incertidumbre en los resultados de interés y la sensibilidad de los resultados a los cambios en la implementación de EBI deben evaluarse para el contexto local en la fase de implementación y para apoyar la planificación a largo plazo durante la fase de sostenimiento.

Nuestros resultados del modelo PopSim de Control del Cáncer demuestran cómo se puede utilizar el análisis de sensibilidad / incertidumbre para considerar el impacto de las compensaciones relacionadas con la implementación de EBI. Utilizamos este modelo para evaluar la efectividad de las intervenciones de cribado de CCR multicomponente para alcanzar los objetivos nacionales de cribado (Hicklin et al: «Assessing the impact of multicomponent interventions on colorectal cancer screening through simulation: what would need to reach national screening targets?», en curso). Variamos el porcentaje de la población objetivo alcanzada por cada intervención, considerando inicialmente las diferencias en el impacto sobre los resultados seleccionados asumiendo niveles de alcance de intervención del 25%, 50%, 75% y 100%. Luego se realizó un análisis de umbral para determinar qué nivel específico de alcance se necesita para alcanzar los objetivos de detección en diferentes circunstancias. Nuestro análisis demostró que los efectos posteriores esperados de la implementación de LAS IBI están impulsados por múltiples factores, incluida la efectividad de la intervención, el alcance de la intervención, los costos de implementación y las consideraciones de equidad (es decir, qué subpoblaciones son el objetivo de qué intervenciones). Con nuestro modelo SCORE, utilizaremos datos sobre los costos de implementación y los resultados asociados con los pasos individuales del proceso, junto con los aportes de las partes interesadas, para explorar cómo las operaciones de intervención y las estrategias de implementación podrían adaptarse para apoyar el sostenimiento. El uso de métodos mixtos para recopilar costos integrales y específicos del contexto a través de los resultados de la implementación ayudará en gran medida a tener estimaciones significativas para sopesar las compensaciones a corto y largo plazo.

Integración de métodos

Los métodos, descritos anteriormente, se pueden utilizar individualmente para apoyar las evaluaciones económicas de la investigación de implementación o, preferiblemente, en combinación entre sí. Figura Figura 33 proporciona un esquema detallado de nuestro enfoque de método mixto para la evaluación económica SCORE. Si bien no es necesario que las evaluaciones económicas incluyan este nivel de complejidad, nuestro objetivo era mostrar cómo se pueden utilizar diversos métodos para informarse mutuamente a través de las fases de implementación al implementar EBIs complejas. A continuación, proporcionamos orientación sobre cómo tener en cuenta las posibles adaptaciones y cómo visualizar los datos recopilados a través de evaluaciones económicas, los cuales son importantes para apoyar la toma de decisiones sobre la implementación de EBI.

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Figura 3

Ejemplo de esquema para aclarar las actividades relacionadas con los costos para la evaluación económica de la intervención SCORE en todas las fases de EPIS. Esta figura muestra cómo integramos enfoques cuantitativos, cualitativos y de sistemas para estimar los costos y el impacto de la implementación de la intervención SCORE en todas las fases de implementación. Las evaluaciones económicas de otras IBE pueden variar considerablemente en el número y los tipos de métodos utilizados, así como en la forma en que se integran estos métodos, por múltiples razones (por ejemplo, los recursos disponibles, el contexto local, la complejidad de la intervención, etc.). Incluimos una versión altamente detallada para ayudar a informar la planificación de otras evaluaciones económicas. Las flechas bidireccionales indican que los métodos se informan entre sí en un proceso más cíclico, y los corchetes indican que se están utilizando varios métodos simultáneamente.

Adaptación

Las evaluaciones económicas de los estudios de implementación deben tratar de medir y optimizar la adaptación de la implementación de EBI [55]. A medida que se implementan intervenciones complejas, las intervenciones y las estrategias de implementación también se están cambiando, posiblemente debido a cambios en el personal, lecciones aprendidas de fases anteriores, cambios ambientales o de políticas, nueva orientación basada en evidencia y cambios en los recursos disponibles. Estas adaptaciones pueden afectar o identificarse para mejorar los costos y/o beneficios de la implementación de EBI. Por lo tanto, el seguimiento de las adaptaciones debe ser un proceso continuo en todas las fases del EPIS. La captura de los comentarios de las partes interesadas y los agentes de implementación, el mapeo de los pasos del proceso, el uso de reflexiones periódicas y otros enfoques de métodos mixtos son útiles para identificar y calcular el costo de estos cambios.

Visualización de los resultados económicos

La visualización de los datos derivados de las evaluaciones económicas es importante para informar y reflexionar sobre la toma de decisiones sobre la implementación de EBI. Figura Figura 44 proporciona ejemplos de cómo mostramos nuestros datos de Cancer Control PopSim para guiar la movilización de recursos limitados para lograr los mayores avances en la detección de CCR en Carolina del Norte. Creamos mapas que muestran el cambio esperado en la detección de CCR por código postal asociado con la implementación de intervenciones multicomponente a 5 años (Fig. (Fig.4a).4a). Estos mapas indican qué regiones se espera que se beneficien más de la implementación de EBI y qué enfoques (por ejemplo, aumentar el alcance frente a cambiar los componentes de la intervención) es probable que tengan mayor impacto. Luego, creamos una frontera de valor para informar el costo por persona adicional actualizado en la detección de CCR de nuestros escenarios de intervención (Fig. (Fig.4b),4b), basándose en estimaciones de costo y efectividad de estudios previos [20, 56–76]. Las fronteras de valor ayudan a informar el costo por resultado de salud obtenido en los casos en que no existe un umbral establecido de disposición a pagar para determinar la rentabilidad. Los responsables de la toma de decisiones pueden identificar qué intervenciones son más rentables en función de su presupuesto establecido, o sopesar las posibles ventajas o desventajas de cambiar su presupuesto. Las herramientas de visualización se pueden usar y actualizar en todas las fases de EPIS a medida que se dispone de nuevos datos para guiar qué intervenciones se adoptan, cómo se implementan, si adaptar las estrategias de implementación y la mejor manera de extender la implementación a nuevos entornos o con el tiempo.

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Figura 4

a Porcentaje de residentes elegibles de Carolina del Norte actualizados en la detección de CRC por código postal asumiendo diferentes tipos de intervenciones, niveles de alcance de intervención y póliza de seguro de salud después de 5 años de intervención. R: Escenario de status quo (es decir, ausencia de intervención o cambio en la política de salud). B: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. C: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. D: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 75% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. E: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo un alcance del 75% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. F: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y la expansión de Medicaid. G: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y la expansión de Medicaid. H: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 75% de la población elegible y la expansión de Medicaid. I: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo el alcance del 75% de la población elegible y la expansión de Medicaid. Los mapas pueden ayudar a guiar la toma de decisiones sobre dónde y cómo invertir mejor los recursos limitados para mejorar los resultados de salud. Estos mapas pueden ayudar a evaluar el impacto potencial de varias combinaciones de enfoques para aumentar la detección del CCR a nivel de la población por región, todos los cuales tienen importantes implicaciones de costos y recursos.

b. Frontera de valor basada en los costos de implementación de la intervención de detección de CRC multicomponente durante 5 años. Esta figura, que se muestra con fines ilustrativos, compara el número incremental de residentes de Carolina del Norte elegibles por edad actualizados (UTD) en la detección de CRC (eje x) y los costos de implementación incrementales (eje y) para escenarios de intervención multicomponente después de 5 años. Las relaciones incrementales de costo-efectividad (ICR) se informan para cada escenario por encima del punto de datos. Las estimaciones de costo y efectividad se basan en estudios previos de intervención de detección de CCR [20, 56–76]. Se excluyen los costos de las pruebas de detección y el seguimiento requerido. Asumimos el nivel de alcance que sería factible para cada escenario de intervención. La población objetivo para los escenarios incluye a todos los residentes estatales elegibles por edad, excepto un escenario que solo llega a los afiliados a Medicaid.

Conclusiones

El uso de múltiples y diversos métodos en todas las fases de implementación al realizar evaluaciones económicas de intervenciones complejas es importante para establecer límites, recopilar estimaciones ricas y específicas del contexto de los costos de implementación de EBI y los impactos posteriores, informar las decisiones sobre la inversión de EBI y comprender las adaptaciones a lo largo del camino. La visualización visual de los datos recopilados a través de estos métodos puede ayudar aún más a sopesar las compensaciones sobre cómo y dónde invertir los recursos limitados.

Nos centramos en estimar el costo y el impacto de las EBI complejas y las estrategias de implementación, y en utilizar esta información para informar la implementación y el mantenimiento, en todas las fases de EPIS. Los métodos propuestos pueden complementarse con métodos de cálculo de costes más tradicionales (por ejemplo, microcosting), siguiendo las directrices de mejores prácticas [77]. Las evaluaciones económicas de algunas IBE más simples también se beneficiarían de los métodos descritos. Por ejemplo, los mapas de procesos que representan EBIs más simples pueden aclarar los pasos del proceso y los agentes de implementación. Sin embargo, el esfuerzo involucrado en la diagramación de flujo del proceso puede no ser prudente si hay pocos carriles de natación y / o pasos del proceso.

En nuestra experiencia con SCORE y Cancer Control PopSim, la combinación de los métodos descritos proporcionó datos más completos de los que habríamos obtenido utilizando los métodos de forma aislada. Se necesita investigación adicional para evaluar los patrones potenciales en los que los métodos funcionan bien juntos, en qué orden deben llevarse a cabo los métodos de manera óptima y qué métodos son más factibles dadas las limitaciones de recursos. También puede haber métodos adicionales no descritos aquí que podrían contribuir a la planificación y ejecución de evaluaciones económicas de las IBE implementadas. Nuestro alcance se limitó a comprender el valor de integrar diferentes tipos de métodos dentro de las evaluaciones económicas y proporcionar un menú inicial de métodos y sus funciones para seleccionar por fase de implementación.

En algunos contextos, es posible que no se disponga de recursos para aplicar conjuntos amplios de métodos económicos. Alentamos a los equipos en estas situaciones a que, como mínimo, tengan personal dedicado a recopilar y rastrear los costos y beneficios de la implementación. Se podría dar prioridad al uso de métodos que puedan integrarse en los procesos de trabajo existentes, como las reflexiones periódicas. También enfatizamos que es esencial que los financiadores inviertan en los recursos necesarios para realizar evaluaciones económicas en entornos de menores recursos; de lo contrario, existe un mayor riesgo de continuar implementando y manteniendo intervenciones subopcionales o de no aprender sobre enfoques más rentables.

La integración de métodos cuantitativos y cualitativos al estimar los costos y beneficios de la implementación de EBI permite una recopilación de datos más matizada y consideraciones reflexivas sobre cómo apoyar de manera eficiente y equitativa las iniciativas de salud pública. Al ampliar nuestras opciones analíticas para las evaluaciones económicas, tenemos la oportunidad de mejorar el estudio de la implementación de EBI y, posteriormente, los resultados de los pacientes y la sociedad.

Competencias Básicas para acreditación profesional.

En 1999, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) seleccionó y aprobó un conjunto de competencias para ayudar a definir las habilidades fundamentales que todo médico en ejercicio debe poseer.

Estas seis competencias básicas de ACGME, como se les llama, se desarrollaron como una forma de dar entidad y evaluar la educación de los residentes. De esta manera, ACGME tuvo como objetivo crear programas educativos que reflejen habilidades y atributos que son directamente relevantes para la atención del paciente, preparando a los residentes para una práctica diaria exitosa. Más recientemente, la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS) ha integrado las competencias básicas de ACGME en el programa de Mantenimiento de Certificación (MOC).

¿Cuáles son las competencias básicas de ACGME?

Las competencias básicas de ACGME miden la capacidad de un médico para administrar un alto nivel de atención para diagnosticar y tratar enfermedades, ofrecer e implementar estrategias para mejorar continuamente la salud y el bienestar de los pacientes, ofrecer consejos y recursos para prevenir enfermedades en los pacientes y proporcionar no solo tratamiento físico, sino también apoyo emocional a medida que el médico atiende a los pacientes e interactúa con las familias de los pacientes y los sistemas de apoyo.

Las seis competencias básicas de ACGME son las siguientes:

Aprendizaje y mejora basados en la práctica
Atención al paciente y habilidades de procedimiento
Práctica basada en sistemas
Conocimiento médico
Habilidades interpersonales y de comunicación
Profesionalismo

Más allá de las competencias básicas de ACGME: Hitos y EPA

Hitos

Más recientemente, ACGME ha trabajado con las juntas de miembros de ABMS para desarrollar hitos específicos para cada especialidad que respalden las 6 competencias generales.

Los hitos proporcionan un marco mediante el cual se puede evaluar a los residentes y, posteriormente, a los médicos, utilizando elementos clave de cada competencia que se espera que demuestre un médico. Al determinar el conocimiento, las habilidades y otros atributos que acompañan a cada competencia básica del ACGME y sus subcompetencias, el ACGME puede cuantificar no solo la preparación de los residentes, sino también la eficacia de los programas de capacitación médica.

El ACGME define los hitos de la siguiente manera:

“… un hito es un punto significativo en el desarrollo. Para fines de acreditación, los Hitos son resultados de desarrollo basados en competencias (p. ej., conocimiento, habilidades, actitudes y desempeño) que los residentes y becarios pueden demostrar progresivamente desde el comienzo de su educación hasta la graduación y la práctica sin supervisión de sus especialidades”.

Los hitos son específicos de la especialidad. Aunque algunos hitos pueden aplicarse a varias especialidades, la mayoría de las especialidades definen su propio conjunto de hitos para evaluar la competencia dentro de esa área de la medicina. A modo de ejemplo, la siguiente es una lista de los hitos en Medicina Interna :

Reúne y sintetiza información esencial y precisa para definir los problemas clínicos de cada paciente.
Desarrolla y logra un plan de manejo integral para cada paciente.
Maneja a los pacientes con progresiva responsabilidad e independencia.
Habilidad en la realización de procedimientos.
Solicita y proporciona atención de consulta.
Conocimiento clínico
Conocimientos en pruebas y procedimientos diagnósticos.
Trabaja eficazmente dentro de un equipo interprofesional (por ejemplo, compañeros, consultores, enfermería, profesionales auxiliares y otro personal de apoyo).
Reconoce el error del sistema y aboga por la mejora del sistema.
Identifica las fuerzas que impactan el costo de la atención de la salud y defiende y practica una atención rentable.
Realiza transiciones de pacientes de manera efectiva dentro y entre los sistemas de prestación de servicios de salud.
Supervisa la práctica con un objetivo de mejora.
Aprende y mejora a través de la auditoría de desempeño.
Aprende y mejora a través de la retroalimentación.
Aprende y mejora en el punto de atención.
Tiene interacciones profesionales y respetuosas con pacientes, cuidadores y miembros del equipo interprofesional (por ejemplo, compañeros, consultores, enfermería, profesionales auxiliares y personal de apoyo).
Acepta la responsabilidad y cumple con las tareas.
Responde a las características y necesidades únicas de cada paciente.
Exhibe integridad y comportamiento ético en la conducta profesional.
Se comunica de manera efectiva con los pacientes y cuidadores.
Se comunica con eficacia en equipos interprofesionales (por ejemplo, compañeros, consultores, enfermería, profesionales auxiliares y otro personal de apoyo).
Utilización adecuada y cumplimentación de las historias clínicas.

Los hitos se evalúan a lo largo de una escala de «todavía no evaluable» a «aspiracional». Cada etapa de esta escala mide la competencia asumiendo que los residentes comenzarán en un extremo de la escala y, a medida que adquieran más conocimientos y capacitación, ascenderán en la escala hasta el nivel final.

En el extremo inferior de la escala, un residente puede exhibir «deficiencias críticas», lo que significa que los comportamientos del alumno indican una falta significativa en el desempeño y no están dentro del espectro de competencia en desarrollo. A medida que un residente sube en la escala, puede exhibir los comportamientos de un aprendiz temprano, luego un aprendiz avanzado que muestra una mejora en la capacidad.

Cuando se considera que un residente está “listo para la práctica sin supervisión”, él o ella ha demostrado habilidades que coinciden con un médico practicante típico, uno que podría ejercer sin una guía y supervisión continuas. Aunque este es obviamente el objetivo final de cualquier programa de formación médica, algunos residentes pueden demostrar este nivel de competencia en hitos a lo largo de su formación. En la parte superior de esta escala, un residente “aspirante” es aquel que ha superado los hitos y puede ser considerado un experto o incluso un modelo a seguir. Comprensiblemente, el nivel «aspiracional» está reservado para residentes ejemplares.

Pero hay más cambios en camino.

Actividades Profesionales Confiables

El ACGME ahora está sentando las bases para mover los programas de residencia hacia el uso de Actividades Profesionales Confiables (EPA, por sus siglas en inglés) como una parte central de la evaluación de competencias de los residentes. Si bien los hitos pueden ser algo abstractos y requieren suposiciones sobre el conocimiento, se supone que todas las EPA son actividades observables. Por ejemplo, una EPA para un hospitalista pediátrico podría ser: servir como el pediatra de admisión principal para niños previamente sanos que padecen problemas agudos comunes y para un aprendiz de medicina familiar podría incluir «Evaluar y manejar síntomas indiferenciados y condiciones complejas». Las juntas, las sociedades y los investigadores en educación todavía están desarrollando EPA para especialidades específicas, y aún no se usan ampliamente en la evaluación de residentes.

Aprendizaje y mejora basados en la práctica

El campo de la medicina está en constante evolución. A través de la atención al paciente, el médico en ejercicio está expuesto diariamente a nueva información e innovaciones: el síntoma hasta ahora desconocido, la nueva perspectiva, el nuevo estudio. Lograr la certificación inicial y la recertificación a través de una combinación de oportunidades de educación continua y actividades de PBLI puede tener un gran beneficio para los médicos. El aprendizaje basado en la práctica es eficiente , lo que permite que el médico ocupado adquiera conocimientos en medio de la práctica médica diaria. La mejora basada en la práctica también es muy eficaz , ya que los médicos aplican ese conocimiento a situaciones de la vida real que ocurren en la práctica médica diaria.

La competencia básica ACGME de aprendizaje y mejora basados en la práctica muestra la capacidad de comprender información relevante y un compromiso con el aprendizaje permanente. La demostración de competencia en PBLI ocurre cuando un residente, y luego un médico, muestra la capacidad de:

investigar y evaluar las prácticas de atención al paciente
valorar y asimilar la evidencia científica, y
mejorar la práctica de la medicina.

Las competencias básicas de ACGME: subcompetencias para el aprendizaje y la mejora basados en la práctica

Las subcompetencias de PBLI se definen como: (1) localizar, evaluar y asimilar evidencia de estudios científicos relacionados con los problemas de salud de los pacientes, (2) demostrar aprendizaje autodirigido y (3) mejorar los sistemas en los que el médico brinda atención. Los aspectos fundamentales de esta competencia central son consistentes en todos los ámbitos, aunque los programas de educación médica pueden diferir en la forma en que presentan el conocimiento y en qué habilidades eligen enfocarse al capacitar a los médicos. Vamos a hacerlo paso a paso.

Investigar y evaluar la atención al paciente

Para cumplir con los requisitos de la Competencia básica ACGME de aprendizaje y mejora basados en la práctica, un residente o médico debe demostrar la capacidad de investigar y evaluar las prácticas de atención al paciente mediante la recopilación y el análisis de la información del paciente. Esto incluye identificar las fortalezas y debilidades personales y profesionales a través de la autorreflexión. Comprender los límites, luego buscar la educación y el conocimiento para superar continuamente esos límites. Establecer objetivos para el aprendizaje permanente y utilizar los recursos disponibles para mejorar continuamente la práctica diaria de la medicina.

¿Cómo evalúa su propio nivel de competencia en el aprendizaje y la mejora basados en la práctica? Para mantener esta competencia básica de ACGME, los médicos deben desarrollar o emplear un método sistemático para analizar y comprender su experiencia práctica personal. Llevar un diario, aprender de los programas de CME, las actividades relacionadas con MOC y las evaluaciones pueden ser útiles para permitir que un médico identifique áreas de competencia y áreas de mejora.

Valorar y asimilar datos científicos

La segunda parte de la Competencia básica de ACGME en PBLI es que los residentes deben aprender a evaluar y asimilar la evidencia científica. En su práctica diaria de la medicina, los médicos deben tener el discernimiento, nacido de la educación continua y el conocimiento de los estudios e innovaciones científicas, para equilibrar la experiencia humana única con la evidencia científica. Para demostrar esta competencia central, los médicos deben poder acceder y revisar información científica en revistas médicas y estudios clínicos publicados y aplicar esta información a las necesidades de cada paciente. Deben exhibir la capacidad de sacar conclusiones relevantes de esta investigación, utilizando su conocimiento del diseño del estudio y las estadísticas para determinar si la información debe influir en el diagnóstico y el tratamiento. Y finalmente,

Aplicar la mejora continua a la práctica de la medicina

El tercer y último elemento de ACGME Core Competency en PBLI es que los residentes demuestren habilidades y compromiso para mejorar la práctica de la medicina. De esta manera, un médico no es solo un estudiante y un aprendiz de por vida, sino un educador que comparte ese aprendizaje. En este papel, los médicos deben educar a los pacientes, a las familias de los pacientes, al personal de la práctica e incluso a sus compañeros médicos y profesionales de la salud (particularmente en el caso de los médicos que supervisan los programas de residencia médica o ocupan puestos en colegios, universidades y hospitales docentes).

Facilitar el aprendizaje permite a los médicos mejorar la práctica de la medicina actuando como embajadores del campo médico, representando a la medicina en el mundo y transmitiendo los conocimientos adquiridos durante años de estudio. Los residentes también deben exhibir la capacidad de aplicar ese conocimiento a la práctica médica diaria. Al emplear métodos de mejora de la calidad para evaluar sistemáticamente su propia práctica, los médicos pueden implementar cambios para la mejora continua de esa práctica. Los residentes y los médicos también deben estar abiertos a la retroalimentación constructiva de los evaluadores, profesores y pacientes, así como de otros miembros del equipo de atención médica, incluidos especialistas, enfermeras y asistentes médicos. Tal retroalimentación permite a los médicos incorporar una evaluación externa en la práctica médica diaria para mejorar la calidad de la atención al paciente.

Atención al paciente y habilidades de procedimiento

La Competencia básica de atención al paciente y habilidades de procedimiento de ACGME destaca la necesidad de que los médicos mantengan un enfoque de atención médica centrado en el paciente. Esto implica formar un vínculo de confianza entre el paciente y el proveedor. Un médico cumplirá con todos los requisitos para esta competencia cuando pueda demostrar la capacidad de escuchar y asimilar historias clínicas, diagnosticar, informar y educar adecuadamente, y prescribir y realizar los procedimientos necesarios de una manera que maximice la comodidad del paciente.

En una época en la que los recursos médicos enfrentan limitaciones cada vez mayores, especialmente la cantidad de tiempo que los médicos tienen para dedicar a cada paciente, la prioridad en la atención al paciente es un enigma difícil. Además, las nuevas restricciones en las horas de servicio, si bien están destinadas a beneficiar a los residentes al aligerar la carga de trabajo y mejorar los resultados de los pacientes al garantizar que los residentes no se vean afectados indebidamente por el estrés de la privación del sueño mientras brindan atención al paciente, han llevado a que los residentes pasen menos tiempo con los pacientes. Esto significa que los residentes tienen menos encuentros con pacientes (léase: una oportunidad reducida para aprender y practicar las habilidades requeridas para el cuidado del paciente) y presenta un desafío no solo para los residentes, sino también para los mentores que intentan enseñar la Competencia básica del paciente de ACGME. Habilidades asistenciales y procedimentales.

Esta es la razón por la que es aún más importante educar a los nuevos residentes y recordar a los profesionales experimentados los beneficios y la necesidad de una atención completa al paciente.

Los residentes y médicos que incorporen la competencia de atención al paciente y habilidades de procedimiento demostrarán su conocimiento con la capacidad de:

Recopilar información esencial y precisa sobre el paciente.
Asesorar a pacientes y familiares
Tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas informadas
Recetar y realizar procedimientos médicos esenciales.
Brindar orientación eficaz sobre gestión, mantenimiento y prevención de la salud.

competencias para Atención al Paciente y Habilidades Procesales

Las subcompetencias de Atención al paciente y Habilidades de procedimiento describen el conocimiento, las habilidades y los atributos que abarcan esta competencia central. Se ejemplifican en residentes y médicos que pueden brindar atención que es:

1) centrada en la familia,

2) compasiva,

3) explicada en términos apropiados para el desarrollo,

4) un tratamiento eficaz de los problemas de salud, y

5) fomento de la salud en general. .

A medida que profundizamos, vemos evidencia de las siguientes habilidades y rasgos de carácter en los médicos residentes que cumplen con todos los requisitos para esta competencia básica.

Reúna información esencial y precisa

Un médico que comprende la Competencia básica de atención al paciente de ACGME comprende la necesidad de comenzar con una imagen completa y completa del paciente que está tratando. La compilación de un historial médico requiere la recopilación de todos los innumerables detalles de múltiples fuentes para poder pintar esa imagen completa.

Los médicos primero deben comprender la queja principal, un historial de enfermedades pasadas y presentes, antecedentes familiares y síntomas actuales antes de que pueda comenzar cualquier etapa de diagnóstico o tratamiento. La capacidad de obtener estos detalles comienza con entrevistar al paciente y a los cuidadores. Se utilizan conversaciones, preguntas y explicaciones apropiadas para la edad y el desarrollo cuando se consulta a cada parte individual. Los recursos de información adicionales se obtienen a través de fuentes complementarias (procedimientos anteriores e información de gráficos), observaciones personales y un examen físico. La capacidad de compilar información esencial y precisa es un componente crítico para dominar esta competencia central y brindar atención de calidad al paciente.

Asesorar a pacientes y familiares

La atención al paciente también debe incluir la atención a la familia. Los cuidadores son una parte integral tanto en el tratamiento eficaz de los problemas de salud como en el mantenimiento preventivo de la salud. La Competencia básica de atención al paciente de ACGME garantiza que todas las partes, tanto el paciente como su sistema de apoyo, estén adecuadamente informados y participen en la totalidad de los procesos de toma de decisiones. Los proveedores reconocerán y serán sensibles a las dificultades que implican los protocolos de diagnóstico, tratamiento y recuperación para los pacientes y las familias que tratan.

También garantiza que los médicos entiendan cómo compartir noticias y resultados, tanto buenos como malos. La capacidad de transmitir información confidencial de manera profesional, mientras maneja las respuestas emocionales normales, es un sello distintivo de esta competencia central.

Tome decisiones diagnósticas y terapéuticas informadas

Otro marcador del dominio de la competencia central de Atención al paciente es la capacidad de sintetizar información del paciente, evidencia científica actual, así como pruebas de laboratorio y estudios de imágenes, utilizando el juicio clínico para interpretar los resultados y evaluar el problema médico para formular un diagnóstico. Es de vital importancia que los médicos reconozcan sus limitaciones en esta etapa. La atención integral del paciente incluye buscar ayuda según sea necesario y solicitar consultas de subespecialistas cuando la información es incompleta, inadecuada o más allá del alcance normal de la práctica de un proveedor.

Una vez que se establece un diagnóstico de trabajo, el enfoque centrado en el paciente para la atención al paciente debe convertirse nuevamente en una prioridad al respaldar las preferencias del paciente a medida que se evalúan y deciden las opciones terapéuticas y de tratamiento.

Prescribir y realizar procedimientos médicos esenciales

El componente Habilidades de procedimiento de esta competencia central se evalúa en función de la realización de procedimientos médicos, tanto invasivos como no invasivos, que se consideran esenciales para el ámbito de práctica designado de un médico. Algunas juntas de especialidades médicas han desarrollado listas de procedimientos específicos en los que un residente debe demostrar competencia al final de su residencia: la Junta Estadounidense de Medicina Interna (ABIM) y la Junta Estadounidense de Medicina Familiar (ABFM), por ejemplo. Sin embargo, para cumplir con el requisito general de esta subcompetencia, un residente debe demostrar la capacidad de:

Reconocer los indicadores de procedimientos
Describir el procedimiento en un lenguaje apropiado para pacientes y cuidadores.
Reconocer el impacto del procedimiento en el paciente y la familia.
Realizar de manera competente todos los procedimientos médicos requeridos para su ámbito de práctica.
Realice el procedimiento de una manera que maximice la comodidad del paciente.

Los médicos demostrarán una disposición a compartir las mejores prácticas sobre los procedimientos, así como a buscar y aprender activamente técnicas nuevas y menos invasivas que obtengan resultados similares.

Brindar orientación eficaz sobre gestión, mantenimiento y prevención de la salud

El componente final de las subcompetencias de Atención al paciente es demostrar la capacidad de brindar orientación efectiva y anticipada a los pacientes para establecer un plan de mantenimiento y gestión de la salud diseñado para promover la salud y prevenir posibles problemas de salud. Un médico calificado tendrá en cuenta la edad, el género, los factores de riesgo y las etapas de desarrollo para identificar las áreas de preocupación y atención, y no dudará en analizar las opciones para maximizar la atención médica del paciente. Como parte del enfoque centrado en el paciente, esto incluirá el reconocimiento de indicadores y la realización de pruebas de detección, la identificación de recursos comunitarios y la inclusión de sistemas de apoyo para la familia y el cuidador en el desarrollo y la implementación de planes de gestión de la salud.

Competencias de Práctica Basada en Sistemas

La práctica basada en sistemas se puede dividir en subcompetencias que representan las habilidades y los atributos que un residente debe demostrar para demostrar el cumplimiento de esta competencia básica de ACGME. Estas subcompetencias incluyen la capacidad de:

Trabajar de manera efectiva en varios entornos y sistemas de atención médica relevantes para su especialidad clínica.
Coordinar la atención del paciente dentro del sistema de atención médica relevante para su especialidad clínica.
Incorporar consideraciones de conocimiento de costos y análisis de riesgo/beneficio en la atención al paciente
Abogar por la calidad de la atención al paciente y los sistemas óptimos de atención al paciente
Trabajar en equipos interprofesionales para mejorar la seguridad del paciente y mejorar la calidad de la atención al paciente.
Participar en la identificación de errores de sistemas y en la implementación de posibles soluciones de sistemas.

Tomadas una por una, las subcompetencias de la práctica basada en sistemas conforman la imagen completa de cómo un residente debe aprender a incorporar sistemas en su práctica y cómo también debe aprender a operar dentro (y tal vez incluso mejorar) el sistema de atención médica. en general. Los residentes deben desarrollar el pensamiento sistémico; es decir, deben comprender cómo las partes se relacionan con un todo: cómo funciona el sistema y cómo puede funcionar mejor, con el objetivo final de menos errores y un mejor rendimiento. Usando el pensamiento sistémico, los residentes abordarán los problemas con el objetivo de arreglar el sistema subyacente que causa el problema, no solo creando una solución alternativa que resuelva el problema en cuestión.

Para trabajar de manera efectiva en varios entornos y sistemas de atención médica relevantes para su especialidad clínica , los residentes deben aprender a trabajar como parte de un equipo, mostrando una buena comunicación, generando respeto y perfeccionando las habilidades interpersonales. Al trabajar en varios entornos relacionados con su especialidad clínica, los residentes no solo obtendrán experiencia sino también adaptabilidad, lo que les será muy útil a medida que aprendan cómo funcionan (o no funcionan) los sistemas en cada uno de estos entornos. También ayudará a los residentes a desarrollar las habilidades necesarias para el enfoque de equipo que define otra subcompetencia de la práctica basada en sistemas: la capacidad de trabajar en equipos interprofesionales para mejorar la seguridad del paciente y mejorar la calidad de la atención al paciente.. Al principio, los residentes pueden sentirse frustrados por las fallas del sistema, pero a medida que aprenden más, deberían poder pasar de la frustración a la administración eficaz del sistema y, finalmente, a la capacidad de modificar y mejorar estos sistemas para aumentar la seguridad del paciente y brindar una atención médica de mejor calidad.

La siguiente subcompetencia de la práctica basada en sistemas está relacionada con el trabajo en varios entornos de atención médica: un residente debe demostrar la capacidad de coordinar la atención del paciente dentro del sistema de atención médica relevante para su especialidad clínica.. Una vez más, se necesitarán sólidas habilidades de comunicación cuando un residente interactúe no solo con el paciente sino también con la familia del paciente, los cuidadores, los consultores y los demás miembros del equipo de atención médica. Agregue agencias de servicios, recursos gubernamentales y seguro de salud, y un residente ahora navega por todo el sistema de atención médica para un paciente. Las decisiones de atención médica a menudo se comparten entre estas partes, y el residente debe poder tomar eso en consideración. Los residentes también deberán ejercitar la flexibilidad a medida que cambien las situaciones, lo que les obligará a coordinar la transición de la atención o comprender la perspectiva del paciente definida por su cultura, educación y estatus socioeconómico.

La cultura, la educación y el estatus socioeconómico de un paciente también entrarán en juego cuando un residente desarrolle la siguiente subcompetencia de práctica basada en sistemas: incorporar consideraciones de conocimiento de costos y análisis de riesgo/beneficio en la atención del paciente.. Un residente debe poder comprender y sopesar los riesgos y beneficios de cada procedimiento, plan de tratamiento y objetivo en la atención del paciente. Luego, deben poder comunicar estos riesgos y beneficios al paciente de una manera que el paciente los entienda, aconsejándolo y empoderándolo para que tome una decisión adecuada. Dado que la Competencia básica de práctica basada en sistemas de ACGME se centra en brindar atención médica rentable a través de sistemas mejorados, un residente que demuestre esta subcompetencia no solo será consciente de los costos, sino que buscará formas de aliviarlos. Los costos del tratamiento pueden mitigarse a través de soluciones de tratamiento alternativas, la gestión de los costos de bolsillo y las soluciones de los recursos disponibles.

A menudo, es la conciencia de los costos lo que impulsa a un médico a luchar por lo que sabe que necesita un paciente, por lo que un residente debe poder abogar por una atención al paciente de calidad y sistemas óptimos de atención al paciente.. El sistema de salud es cada vez más complejo, y una parte importante del papel del médico es ayudar a los pacientes a entenderlo y maniobrar en él. Sin embargo, los residentes deben estar inspirados para hacer algo más que trabajar dentro del sistema actual. Los médicos pueden defender a sus pacientes a través de sus organizaciones profesionales, todas las cuales tienen recursos de defensa disponibles; convirtiéndose en un asesor de atención médica para los formuladores de políticas; interactuando con los medios para proporcionar información experta para historias relacionadas con la atención de la salud; y liderando iniciativas dentro del propio campo de la salud. Todas estas actividades y más muestran al médico como una fuerza de cambio en la industria del cuidado de la salud, cumpliendo con esta subcompetencia.

Una mejor comprensión del pensamiento sistémico ayudará a los residentes a demostrar la capacidad de participar en la identificación de errores del sistema y en la implementación de posibles soluciones de sistemas . Las subcompetencias de la práctica basada en sistemas muestran a un residente moviéndose a lo largo del camino desde la comprensión del sistema hasta ver sus fallas, abogando por el cambio y efectuando ese cambio. Cuando ocurren errores, es importante no culpar a otros; la clave es averiguar por qué ocurrió el error y cómo se pueden mejorar los sistemas para reducir o eliminar dichos errores, mejorando así la calidad de la atención médica en general.

La competencia central de ACGME de la práctica basada en sistemas: una mentalidad necesaria

Aunque la Competencia básica de ACGME de la práctica basada en sistemas a veces se considera esotérica y desafiante para enseñar y aprender, es una parte esencial de la formación médica. En esencia, hay un concepto simple: que en el caso de muchas lesiones y errores médicos, el sistema suele fallar y, al arreglar el sistema, estos errores y lesiones pueden reducirse o incluso erradicarse. Los residentes deben reconocer que su papel como médico dentro del sistema de atención de la salud conlleva una responsabilidad ante el resto del mundo. No se trata simplemente del paciente o del problema que tiene delante; más bien, se trata de cómo un médico puede comprender, navegar y mejorar el sistema. Comprender el sistema y su papel en él permitirá a los residentes buscar formas de mejorar el sistema, lo que dará como resultado una mejor seguridad y atención médica para la población.

Conocimiento médico

La medicina está en constante evolución, e incluso un médico experimentado con años de experiencia no lo ha «visto todo». El deseo y la comprensión de la necesidad de un enfoque de aprendizaje permanente para la práctica de la medicina es un atributo necesario para que los médicos brinden atención médica de calidad. Por esta razón, la Competencia básica de conocimiento médico de ACGME busca garantizar que los residentes estén capacitados para investigar, cuestionar y buscar nuevos conocimientos continuamente. Pero el conocimiento sin aplicación es infructuoso. Compartir esas mejores prácticas con colegas médicos y emplear ese conocimiento en el diagnóstico y tratamiento de pacientes es tan importante como obtenerlo.

Competencias para el conocimiento médico

Las subcompetencias de Conocimiento médico se dividen en partes manejables: las habilidades y los atributos que componen esta competencia central. Estos incluyen ser capaz de demostrar:

Un enfoque investigativo y analítico para la resolución de problemas clínicos y la adquisición de conocimientos.
Habilidad para aplicar el conocimiento médico a situaciones clínicas.
Una habilidad para enseñar a otros.

Enfoque investigativo y analítico

En primer lugar, los residentes siempre deben mantener una mente abierta. Demostrarán una voluntad de nunca evitar hacer preguntas y buscar fuentes de información nuevas y útiles. Considerarán diagnósticos alternativos o adicionales, buscando e iniciando discusiones con la facultad. La búsqueda continua de conocimientos médicos incluye la identificación de metas y objetivos de aprendizaje, tanto universales como individualizados, en cada etapa de la carrera de un residente. Esto incluye la conciencia de las áreas que necesitan mejorar y la humildad para absorber y procesar la retroalimentación en las áreas donde se necesita crecimiento.

El atributo de estudiante de por vida se evidencia por el compromiso del médico de consultar literatura y textos de manera regular, asistir a conferencias y evaluar críticamente nueva información médica y evidencia científica para modificar su base de conocimientos en consecuencia.

Aplicar el conocimiento médico a situaciones clínicas

La adquisición de conocimientos médicos debe circular continuamente de regreso a la aplicación de los mismos y brindar una atención al paciente mejor, más relevante y de calidad. Los residentes demostrarán su competencia a través de la combinación de un examen físico y la interpretación de estudios auxiliares, como estudios de laboratorio e imágenes, para formar un diagnóstico de trabajo e iniciar un enfoque terapéutico.

La aplicación del conocimiento médico también debe medirse utilizando la Pirámide de Miller, un marco para evaluar la competencia clínica desarrollado en 1990. De acuerdo con él, un residente progresa de «Sabe» a «Sabe cómo» a «Muestra cómo» a «Hace». El componente «Hace» es la clave: lo que un residente puede saber y ser capaz de demostrar en un entorno controlado debe coincidir con su desempeño en las interacciones reales del día a día con los pacientes de manera regular.

Posteriormente, un médico que ejemplifique los atributos de esta competencia central aplicará las habilidades y conocimientos médicos basados en la evidencia que ha obtenido en un enfoque centrado en el paciente, y lo hará de manera consistente. Es un conjunto de habilidades que se evidencia y presencia en todas las interacciones con los pacientes y situaciones clínicas, no solo en los escenarios de prueba.

Finalmente, los residentes competentes prestan atención a los resultados clínicos ante todo, pero de una manera que tenga en cuenta la rentabilidad, la relación riesgo-beneficio y las preferencias del paciente.

Habilidad para enseñar a otros

Obtener y aplicar habilidades de conocimiento médico es esencial para brindar atención médica de calidad. Pero no pueden sobrevivir en el vacío. Los profesionales deben participar regularmente en el acto de compartir el conocimiento. Ser un aprendiz de por vida es solo la mitad de la ecuación. La otra mitad requiere la capacidad de enseñar y transmitir a otros las experiencias y conocimientos que cada individuo ha adquirido a lo largo de los años. Para incorporar con éxito la competencia básica de conocimiento médico, un residente debe demostrar la capacidad de educar a otros de manera organizada, entusiasta y eficaz.

El conocimiento médico es donde comienza toda la educación médica. Y nunca termina. Los residentes deben comprender que el proceso continuo de investigación, cuestionamiento y aprendizaje es una parte integral de lo que hace que los residentes y los médicos tengan éxito y contribuye al crecimiento y la mejora del campo de la atención médica en su conjunto.

Habilidades interpersonales y de comunicación

Para dominar con éxito la competencia básica ACGME de habilidades interpersonales y de comunicación, un médico residente debe demostrar la capacidad de intercambiar información de manera efectiva con los pacientes, sus familias y asociados profesionales.

La comunicación efectiva es una calle de doble sentido. Requiere que el residente sea tanto un oyente activo como un orador claro y articulado. La capacidad de recibir información es tan importante como la capacidad de transmitirla a otros. Para hacer esto, los médicos deben desarrollar relaciones significativas no solo con su paciente, sino también con la familia del paciente y los demás profesionales médicos y miembros del equipo de atención médica con los que interactúan a diario.

La competencia básica Habilidades interpersonales y de comunicación se puede dividir en dos subcompetencias. Estos son:

Crear y mantener una relación terapéutica con los pacientes y sus familias.
Trabajar eficazmente como miembro o líder de un equipo de atención médica.

Competencias para Habilidades Interpersonales y de Comunicación

Las habilidades interpersonales y de comunicación son una combinación de interacciones tanto verbales como no verbales con las personas con las que trabaja y trata un residente. Para compartir información con éxito, los médicos deben establecer y mantener una base de confianza con todas las partes para que el ambiente sea abierto y alentador para un diálogo honesto. La combinación de habilidades interpersonales y de comunicación con el mantenimiento de registros precisos garantiza que la información comunicada a lo largo del proceso de tratamiento sea completa, adecuada y oportuna.

Crear y mantener una relación terapéutica con pacientes y familias

Los médicos deben mantener un diálogo abierto y un flujo de información entre ellos y el paciente para brindar la mejor atención terapéutica. Esto comienza con la identificación de los principales proveedores de información (ya sea el paciente directamente o un cuidador). También incluye identificarse a sí mismos y a los diversos miembros del equipo de atención médica y el papel que cada uno desempeña en el tratamiento. Para demostrar esta subcompetencia, el médico residente usará habilidades de escucha activa durante las entrevistas iniciales y de intervalo y usará un lenguaje apropiado (según el nivel de desarrollo y educación del paciente y los cuidadores). Los residentes también utilizarán técnicas no verbales para obtener un historial médico completo y preciso. Se pueden generar pistas no verbales con preguntas abiertas, directas o dirigidas en varias fases de las entrevistas.

Además, un residente reconocerá el momento y el lugar adecuados para el intercambio de información. Serán conscientes de la logística de sus entornos de trabajo únicos, como áreas públicas y privadas, eligiendo los entornos apropiados para entrevistas, exámenes físicos y discusiones.

Finalmente, un médico se esforzará por maximizar la comprensión del paciente y la familia de todos los resultados de laboratorio e imágenes, diagnósticos y opciones de tratamiento. La información y la educación se proporcionarán tanto verbalmente como por escrito. Según sea necesario, el médico reflejará, aclarará, confrontará o interpretará la información durante el encuentro con el paciente, así como durante cualquier interacción con la familia y/o los cuidadores del paciente.

Trabajar eficazmente como miembro o líder de un equipo de atención médica

Las habilidades de comunicación efectiva deben extenderse más allá del paciente para incluir a la totalidad del equipo de atención médica con el que trabaja un médico a diario. Esto comienza con asumir el rol apropiado en el equipo, ya sea como miembro contribuyente o como líder. El residente se comunicará respetuosamente con todos los demás miembros del equipo, brindando comentarios constructivos escritos y verbales según sea necesario. Al liderar un equipo, el residente debe facilitar las discusiones y brindar orientación. Los residentes estarán dispuestos a brindar consultas a otros médicos, agencias relacionadas con la salud o grupos profesionales.

Mantener registros médicos precisos y completos también es un componente clave para dominar la habilidad de competencia básica de comunicación. Las notas y la correspondencia deben ser legibles y claras, utilizando la gramática y la ortografía correctas para evitar malentendidos. Los residentes deben estar dispuestos a adoptar mejoras tecnológicas que optimicen el intercambio de información entre proveedores, departamentos y grupos médicos.

La Competencia Básica de Habilidades Interpersonales y de Comunicación de ACGME reconoce que los médicos residentes no operan en el vacío. La información debe traducirse y compartirse entre los pacientes que buscan tratamiento y el equipo de trabajadores de la salud encargados de mantener y mejorar su salud y bienestar. La transmisión efectiva de información a través de una comprensión integral de las habilidades interpersonales y de comunicación descritas en esta competencia central da como resultado una mejor comprensión, menos errores y, en última instancia, una mayor calidad de atención médica para los pacientes.

Profesionalismo

Como culminación de las competencias básicas de ACGME, el estándar de profesionalismo habla directamente de la actitud y el comportamiento del médico residente. La expectativa para todos los profesionales médicos es que todos y cada uno traten a todas las personas con respeto, compasión y dignidad. Las necesidades del paciente reemplazarán el interés propio del residente. Y los residentes aceptan y entienden que son responsables no solo ante el paciente sino también ante sus colegas y la sociedad en su conjunto.

Por último, la competencia Profesionalismo se aferra al principio de tratar a todas las diversas poblaciones de pacientes con sensibilidad y respeto. Un médico profesional comprenderá y reconocerá los efectos únicos de la edad, el género, la cultura, la raza, la religión, la discapacidad y la orientación sexual en la salud y el bienestar de un paciente y actuará en consecuencia para brindar una atención consciente de estas ramificaciones culturales.

Para evaluar mejor las capacidades de un residente en la competencia básica de profesionalismo, las siguientes subcompetencias brindan un desglose más detallado de las actitudes y comportamientos requeridos. Éstos incluyen:

Demostrar conducta profesional y responsabilidad
Demostrar humanismo y competencia cultural
Mantener la salud emocional, física y mental, y buscar el crecimiento personal y profesional continuo

competencias para el Profesionalismo

Las subcompetencias de la Competencia básica de profesionalismo de ACGME destacan el requisito de que los residentes se comporten como profesionales médicos en todos los casos. Esto incluye presentarse a sí mismos de una manera acorde con el papel de un cuidador social, poniendo las necesidades de los demás por encima de las propias, esforzándose por mejorar continuamente sus conocimientos y habilidades, aceptando la responsabilidad y tratando a todas las personas con respeto y dignidad.

Demostrar conducta profesional y responsabilidad

La forma en que los médicos se presentan ante sus compañeros, pacientes y familias puede tener un impacto directo en la capacidad de respuesta recibida a cambio. Los residentes y los médicos en ejercicio siempre deben esforzarse por llegar a tiempo y estar preparados para sus interacciones laborales. Deben vestirse apropiadamente y con limpieza. Mientras esté de servicio, un residente debe ver a los pacientes durante todo su turno; completar los registros médicos de manera completa, honesta y puntual; abogar constantemente por los pacientes y sus familias; y dar y recibir aportes y consejos de colegas.

Los médicos también deben aceptar la responsabilidad y admitir sus errores, mantener la conciencia de sus propias limitaciones, evaluar constantemente su base de conocimientos y esforzarse por mejorarla, y buscar orientación y supervisión según sea necesario. Son jugadores de equipo. Apoyando y trabajando en cooperación con todo el personal, los residentes deben brindar una experiencia completa y completa al paciente, utilizando todos los recursos disponibles para satisfacer las necesidades de cada individuo. Todas las prácticas comerciales deben manejarse de manera ética, y cualquier dilema ético potencial debe plantearse según sea necesario a los comités de ética apropiados para su orientación y resolución.

Demostrar humanismo y competencia cultural

Los médicos calificados reconocen que están tratando a humanos, no a sujetos. Honrar la humanidad del paciente significa considerar constantemente el valor y la dignidad de cada individuo. Se observan simples actos de respeto, por ejemplo, darse la mano y presentarse a todas las partes. Los médicos residentes escucharán atentamente y responderán con humanidad a las inquietudes de los pacientes y sus familias. La privacidad de un paciente siempre se mantiene y la confidencialidad se protege en todos los casos.

Un residente también puede demostrar la Competencia básica de profesionalismo de ACGME exhibiendo una actitud de altruismo y defensa, mostrando una consideración desinteresada y devoción por el bienestar de los pacientes y sus familias. El médico debe actuar como defensor del bienestar del paciente en lo que respecta a la atención médica.

Por último, un médico residente muestra empatía por sus pacientes y conciencia de las cualidades únicas de cada paciente individual, incluidos atributos como género, edad, etnia, estado emocional, discapacidad y orientación sexual. Los residentes deben mostrar comprensión de los efectos de estos atributos en la salud, el bienestar y la percepción de la necesidad y la aplicación de la atención médica del paciente.

Mantener la salud emocional, física y mental, y perseguir el crecimiento personal y profesional continuo

Si bien esta Competencia central requiere que los médicos sean abnegados, eso no significa que el altruismo deba realizarse a expensas de la salud de los residentes. Los médicos deben dar ejemplo a sus pacientes. Mantener su propio estilo de vida saludable es fundamental para obtener la aceptación y el acuerdo de los pacientes al establecer planes de gestión de la salud para mejorar su calidad de vida.

El profesionalismo también significa crecimiento profesional y exige que un residente mantenga el deseo de un enfoque de aprendizaje permanente para la práctica de la medicina, mucho después de que haya concluido su formación médica inicial. La asistencia regular a conferencias, la mejora activa del conocimiento médico y una respuesta positiva a las críticas constructivas son necesarias para continuar el crecimiento personal y profesional en el campo de la atención médica a lo largo de la carrera de un médico.

Conclusión de las Competencias Básicas de ACGME

A medida que finalizamos nuestro estudio de estas competencias básicas de ACGME con este artículo final de la serie, podemos mirar hacia atrás a los temas subyacentes presentes en cada uno. Ya sea que un médico se encuentre en las fases iniciales de su capacitación médica o sea un proveedor experimentado, los siguientes principios deben estar presentes de manera constante:

Sed de nuevos conocimientos
Una dedicación a los pacientes y sus familias.
Un compromiso de usar principios científicos para investigar, diagnosticar y desarrollar planes de tratamiento.
Una conducta respetuosa y profesional en todas las interacciones.

Durante casi dos décadas, las competencias básicas de ACGME han evolucionado para crear los estándares por los cuales los médicos residentes son educados, capacitados y evaluados inicial y continuamente. Las competencias básicas de ACGME brindan un marco para perfeccionar los comportamientos, las actitudes y las habilidades de los profesionales médicos, de modo que el campo de la atención médica brinde atención de calidad de manera constante a todos los pacientes y sus familias.

La comunicación efectiva. Técnicas. ¿Se puede implementar SBAR con alta fidelidad y mejora la comunicación entre los trabajadores de la salud? Una revisión sistemática

Posteo esta revisión sistemática y sus resultados, para proponer a la comunidad de gestión sanitaria de este blog el abordaje de sistemas de comunicación segura y efectiva, por ello propongo la revisión de la técnica SBAR y en otra ocasión IPASS, Que abordamos, por otra parte en un módulo extenso en el diplomado en seguridad de pacientes de la Universidad ISALUD, con el Dr Fabián Vítolo, un líder en seguridad de pacientes en Argentina y mejor persona. La segunda meta en seguridad de pacientes es la comunicación efectiva, la primera es la identificación de los pacientes, el manejo de medicamentos de alto riesgo, cirugía segura, verificación del paciente, intervención y lado correctos, reducir las infecciones asociadas a procedimientos médicos, y la prevención de caídas.

Sabemos que la salud es un sistema complejo, abierto, disipativo y adaptativo, donde lo constante es el cambio, y genera actividad para mantener la entropía organizacional, el orden, su burocracia, sus matrices, los flujos de órdenes y de trabajo para dar servicio a los pacientes y cubrir asimetría de información. las organizaciones se manifiestan con comportamientos no lineales sino complejos, la incertidumbre es inherente al sistema, y tener en cuenta que las relaciones entre las partes son más importantes que las partes mismas, la cooperación, la transición de cuidados, la complementación, el trabajo en equipo, mejora la seguridad de los pacientes. Los individuos, los actores sociales son interdependientes dentro del sistema, y deben tomar decisiones por ello la comunicación basada en describir la situación actual de los pacientes, sus antecedentes de relevancia y relacionado con la enfermedad actual, y los otros, la evaluación realizada por el equipo médico y con la información, y finalmente las recomendaciones para seguir con la posta de cuidados es los que hace fundamental formalizar los temas de cuidado entre los turnos de enfermería y médicos.

Información relevante puede perderse:
 De un prestador a otro de la misma institución
 De la guardia a piso/quirófano/consultorios
 De quirófano a recuperación anestésica
 De recuperación anestésica a piso/domicilio/UTI
 De un turno a otro
 De un servicio a otro
 De una institución a otra
 De laboratorio a prestador

Can SBAR be implemented with high fidelity and does it improve communication between healthcare workers? A systematic review http://orcid.org/0000-0002-3875-4372 Lisha Lo, Leahora Rotteau, Kaveh Shojania

Caracterizar la medida en que los profesionales de la salud realizan SBAR (situación, antecedentes, evaluación, recomendación) según lo previsto (es decir, con alta fidelidad) y la medida en que su uso mejora la claridad de la comunicación u otras medidas.

Resultados Veintiocho estudios (3 ensayos controlados aleatorios, 6 estudios controlados tipo antes y después y 19 estudios no controlados tipo antes y después) cumplieron los criterios de inclusión. De los nueve estudios que evaluaron la fidelidad del uso de SBAR, cuatro ocurrieron en entornos de aula y tres de estos estudios informaron mejoras grandes. Los cinco estudios que evaluaron la fidelidad en contextos clínicos informaron efectos pequeños a moderados. Entre ocho estudios que midieron la claridad de la comunicación, solo tres informaron grandes mejoras y dos de ellas ocurrieron en entornos de aula. Entre los 17 estudios que informaron los impactos en las medidas de calidad más allá de la comunicación, más de la mitad informaron mejoras de moderadas a grandes. Estas mejoras tendían a implicar medidas de trabajo en equipo y cultura. Las mejoras en los resultados de los pacientes ocurrieron solo con intervenciones multifacéticas intensivas (por ejemplo, puntuaciones de alerta temprana y sistemas de respuesta rápida).

Los análisis de eventos adversos y otros incidentes críticos comúnmente identifican fallas de comunicación entre los proveedores de atención médica como los principales factores contribuyentes. 1–4 Las técnicas de comunicación estandarizadas y estructuradas han surgido como una posible solución a estos problemas recurrentes. 5 6 El SBAR es un acrónimo mnemotécnico (situación, antecedentes, valoración, recomendación) constituye la técnica de este tipo más conocida. 7 Tomado de la Marina de los Estados Unidos, donde se aplicó como un enfoque de aplanamiento de la jerarquía para comunicar informes de situación, SBAR se adoptó inicialmente en la atención médica para guiar las conversaciones entre enfermeras y médicos sobre temas que requerían atención inmediata. 5 8 Desde entonces, SBAR ha sido ampliamente promovido por organizaciones como el Institute for Healthcare Improvement9 y el National Health Service,10 para mejorar la comunicación.

Una revisión sistemática reciente llamó la atención sobre los impactos mixtos de SBAR en los resultados de los pacientes y la seguridad del paciente y la falta de estudios de alta calidad. 11 Esta revisión destacó de manera útil la discordancia entre la evidencia limitada que apoya el SBAR y las recomendaciones generalizadas para usarlo. Sin embargo, la revisión solo incluyó estudios que informaron los impactos en los resultados de los pacientes. Si bien los resultados de los pacientes representan el resultado final de cualquier intervención de mejoría, no queremos descartar las intervenciones potencialmente efectivas solo porque aún no han mejorado los resultados de los pacientes. No sabemos, por ejemplo, si los resultados mixtos de SBAR en los resultados de los pacientes reflejan problemas con la implementación (por ejemplo, SBAR tal como se implementó puede no reflejar el enfoque previsto para la comunicación). Alternativamente, incluso cuando se implementa según lo previsto, SBAR puede no mejorar la comunicación en una medida suficiente para mejorar los resultados del paciente.

Al realizar esta revisión sistemática, se trataron de caracterizar las brechas en la literatura existente para el SBAR como una estrategia para mejorar la comunicación y la seguridad del paciente en general. Buscamos determinar en qué medida los usuarios realizan SBAR según lo previsto (es decir, con alta fidelidad) y la medida en que SBAR mejora la claridad de la comunicación. También se buscaron ejemplos de intervenciones que utilizaron SBAR que mostraran impactos en otras medidas relacionadas con la calidad.

Fidelidad a la técnica SBAR

Nueve estudios25–27 35–37 44 45 47 evaluaron el grado en que los participantes utilizaron el SBAR según lo previsto, incluidos cuatro estudios en aulas y cinco en entornos clínicos (tabla 2). Los investigadores típicamente operacionalizaron la fidelidad como una puntuación compuesta basada en la adherencia a elementos predeterminados del Mnemotécnico SBAR evaluados por dos observadores. Los estudios que evaluaron la fidelidad variaron en el tiempo asignado para el entrenamiento SBAR, desde tan solo 10 min 25 hasta una sesión de día completo,37 pero típicamente informaron sesiones de entrenamiento de 30-60 min. La mayoría de los estudios25 26 35–37 45 emplearon ayudas para el recordatorio, como tarjetas de bolsillo o carteles, para facilitar la adopción de SBAR. Todos los estudios en el aula 25–27 44 y tres de cinco en entornos clínicos35 45 47 evaluaron la fidelidad al SBAR inmediatamente después del entrenamiento. Para los dos restantes en entornos clínicos, uno 36 evaluó la fidelidad 2 meses y otro 37 2 años después del entrenamiento. En el ámbito clínico, el período de recolección de datos varió de 4 semanas

Los estudios que evaluaron la claridad de la comunicación variaron en el tiempo asignado para la capacitación de SBAR, desde tan solo 10 min 25 hasta una sesión de día completo,37 y la mayoría informó sobre el juego de roles como parte de la capacitación. 26 27 29 37 51 La mayoría de los estudios emplearon ayudas para el recordatorio, como tarjetas de bolsillo o carteles, para facilitar la adopción de SBAR25 26 29 35 37 47 51 -uno también tenía la plantilla SBAR clínicamente integrada en el flujo de trabajo. 35

Seis estudios evaluaron tanto la claridad de la comunicación como la fidelidad a la SBAR. 25–27 35 37 47 Los estudios en el aula25–27 demostraron mejoras de moderadas a grandes en la claridad de la comunicación, con un nivel de fidelidad alcanzado que osciló entre el 71% y el 87%. Por el contrario, los estudios en entornos clínicos35 37 47 no demostraron mejoría a mejoras moderadas en la claridad, con una fidelidad que osciló entre el 53% y el 83%.

Impactos más allá de la comunicación

Diecisiete estudios24 28 30–34 38–43 46 48–50 informaron el impacto del SBAR en las medidas de calidad más allá de la claridad de la comunicación (ver apéndice B en línea tabla 3). Desafortunadamente, ninguno de estos estudios también evaluó la claridad o fidelidad de la comunicación.

Diez estudios informaron sobre los resultados de los pacientes24 30 38–43 48 50, incluida la mortalidad39 40 42, los ingresos no planificados en la UCI40, 42 los paros cardíacos40, 43 los eventos adversos24 30, el reingreso hospitalario41, la extracción del catéter urinario41 y la satisfacción del paciente41, 48, entre otros. De estos 10 estudios, 7 informaron mejorías moderadas o grandes para al menos un resultado. 39–43 48 50 En cinco de estos estudios, el SBAR constituyó solo una faceta de iniciativas más amplias e intensivas que incluyeron un proceso estructurado para evaluar el estado del paciente, como un protocolo del sistema de alerta temprana39 40 42 43 o la evaluación del riesgo de readmisión y rondas interdisciplinarias diarias41 que en sí mismas pueden tener un mayor poder para influir en dichos resultados de los pacientes.

Dos estudios informaron sobre los cambios en los comportamientos de los proveedores, incluidas pequeñas mejorías relativas en las entradas de pedidos de pacientes duplicadas, canceladas e incorrectas30, y una gran mejoría relativa (8,3% a 16,7%, p<0,001) en el reconocimiento de los eventos adversos por parte de las enfermeras en las unidades de atención postanestésica. 33 Dos estudios midieron la eficiencia organizativa, informando grandes mejoras relativas (aunque sin pruebas de significación) en algunas medidas de asignación de camas y rotación de pacientes. 34 49

Cinco estudios informaron sobre el trabajo en equipo38, el clima de seguridad 4628 38 46 y la cultura de seguridad del paciente. 31 32 Dos estudios28 38 informaron una pequeña mejoría significativa en el clima de seguridad y una mejoría moderada significativa en el trabajo en equipo. Dos estudios encontraron mejoras significativas pequeñas a moderadas en las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente del aprendizaje organizacional, la retroalimentación y la comunicación sobre el error, y el trabajo en equipo entre las unidades hospitalarias. 31 32

Discusión

En general, encontramos que la enseñanza de la técnica SBAR a los proveedores de atención médica puede promover la adopción de alta fidelidad. Sin embargo, es importante destacar que los estudios de implementación de SBAR informaron grandes mejoras en la fidelidad26 27 44 ocurrieron en entornos de aula. Por el contrario, los cinco estudios que evaluaron la fidelidad de SBAR en contextos clínicos informaron mejorías pequeñas a moderadas. Sólo dos estudios26 37, ambos en el aula, informaron grandes mejoras relativas en la fidelidad y también lograron una fidelidad absoluta de al menos el 80%, una fidelidad mínima sugerida para el impacto de la intervención. 53

Además, encontramos que enseñar la técnica SBAR a los proveedores de atención médica puede mejorar la claridad de la comunicación, tanto en el aula como en entornos clínicos. La mayoría de los estudios en el ámbito del aula demostraron grandes mejoras en la claridad, mientras que cuatro de los cinco estudios en el entorno clínico informaron sólo mejoras pequeñas a moderadas. 29 35 37 47 Estos hallazgos sugieren mayores desafíos para mejorar la claridad de la comunicación en el entorno clínico en comparación con el aula, potencialmente relacionados con el aumento de las distracciones y las prioridades competitivas inherentes a la práctica clínica. Los mejores resultados de los estudios en el aula también pueden indicar un efecto de recencia. Los estudios en el aula evaluaron los resultados inmediatamente después de la capacitación. Los estudios en entornos clínicos necesariamente midieron los resultados, incluida la fidelidad de la aceptación y la claridad de la comunicación, durante semanas o meses. También es posible que se haya producido un mayor efecto Hawthorne en las evaluaciones en el aula en comparación con los estudios en entornos clínicos.

Seis de los estudios incluidos midieron tanto la fidelidad a la SBAR como la claridad de la comunicación, y sus resultados destacaron nuevamente la diferencia entre los estudios en las aulas versus los entornos clínicos. Los estudios en el aula alcanzaron niveles de fidelidad que oscilaron entre el 71% y el 87% e informaron mejoras de moderadas a grandes en la claridad de la comunicación. Una vez más, esta diferencia puede reflejar la inmediatez de las evaluaciones de fidelidad después de la capacitación en los estudios en el aula y / o un mayor efecto Hawthorne. Los estudios en ámbitos clínicos 35 37 47 no demostraron mejoría a mejoras moderadas en la claridad, con una fidelidad que osciló entre el 53% y el 83%.

Las menores mejoras en la claridad de la comunicación observadas en estudios de entornos clínicos sugieren la necesidad de establecer niveles más altos de fidelidad a SBAR según lo previsto. Proceder directamente a la implementación sin confirmar la fidelidad, o exponer a los médicos a SBAR únicamente en entornos de aula, parece poco probable que produzca las mejoras previstas en la comunicación. Ninguna de las intervenciones de SBAR incluidas en esta revisión incorporó auditorías u otro monitoreo del uso de SBAR, lo que podría limitar el impacto de SBAR tanto en la comunicación como en la calidad de la atención. 54

Los desafíos de lograr mejoras clínicamente impactantes en la claridad de la comunicación pueden, en parte, explicar nuestros hallazgos y otros’11 de que hay impactos mixtos de SBAR en los resultados más allá de la comunicación. La educación y la implementación de SBAR mejoraron positivamente la cultura de seguridad y el trabajo en equipo28 31 32 38, mientras que la relación con otros resultados clínicos fue menos sencilla. Los estudios que incorporaron el SBAR como un componente de una iniciativa más amplia, como un protocolo del sistema de alerta temprana 39 40 42 43 o la evaluación del riesgo de readmisión y las rondas interdisciplinarias diarias,41 demostraron mayores impactos en los resultados de los pacientes, en comparación con aquellos que implementaron SBAR por sí solos. Desafortunadamente, ninguno de los estudios tuvo como objetivo resultados más allá de la comunicación 24 28 30–34 38–43 46 48 49 evaluó la fidelidad o claridad de la comunicación de SBAR. Por lo tanto, no se puede saber si las intervenciones multifacéticas lograron sus impactos porque implementaron SBAR con éxito o debido a los otros componentes de estas intervenciones, como los puntajes de alerta temprana y los sistemas de respuesta rápida.

Conclusión

Nuestro estudio se suma al creciente consenso de que el impacto de SBAR es variable. Proporcionamos un análisis más matizado de las razones de estos hallazgos al mostrar que la adopción de SBAR con alta fidelidad no puede darse por sentada. La fidelidad parece razonablemente fácil de lograr en el aula. Pero, los estudios en contextos clínicos no lograron mejoras suficientes en la fidelidad o simplemente omitieron evaluarla. Las organizaciones han promovido el uso de SBAR para una variedad de comunicaciones y a menudo se les dice a las enfermeras que lo usen en todas las comunicaciones clínicas. Si las organizaciones desean lograr el impacto previsto de SBAR, deben atender a su implementación y monitoreo continuo. Al igual que con cualquier intervención de mejora, no se puede asumir que la absorción ocurrirá sin problemas o según lo previsto.

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Effective Separation of Cancer-Derived Exosomes in Biological Samples for Liquid Biopsy: Classic Strategies and Innovative Development

1. Introducción

2 métodos de separación de exosomas

2.1 Métodos basados ​​en propiedades físicas para recolectar exosomas totales

2.1.1 Métodos tradicionales basados ​​en la densidad de exosomas

2.1.2 Métodos basados ​​en la solubilidad de los exosomas

2.1.3 Métodos basados ​​en el tamaño de los exosomas

Separación de membranas

Método de cromatografía de exclusión por tamaño (SEC)

Separación basada en micromatrices

Separación Activa en Microcanal

Otros enfoques de separación

2.2 Métodos basados ​​en las características biológicas de los exosomas

2.3 Multiestrategia innovadora para la separación de exosomas

3 Conclusiones

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Relaciones de los servicios asistenciales y de apoyo:

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Los seis dominios

Establezca una visión convincente para la seguridad.

Seleccione, desarrolle e involucre a su junta directiva.

Generar confianza, respeto e inclusión.

Priorizar la seguridad en la selección y desarrollo de líderes.

Lidera y recompensa una cultura justa.

Establecer expectativas de comportamiento organizacional.

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Aplicaciones clínicas

Panorama

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Kaiser Foundation Health Plan of Washington, Virginia Mason Medical Center y MCG Health informaron recientemente violaciones de datos que afectan la información de salud protegida (PHI).

«Después de descubrir el evento, rápidamente tomamos medidas para cancelar el acceso de la parte no autorizada a los correos electrónicos del empleado», enfatizó el aviso.

VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER ENFRENTA LA SEGUNDA VIOLACIÓN DESDE DICIEMBRE

LA COMPAÑÍA DE SOLUCIONES TECNOLÓGICAS Y DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PARA EL CUIDADO DE LA SALUD CON SEDE EN SEATTLE REVELA LA VIOLACIÓN DE DATOS

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1 . El diagnóstico es una parte sustancial de la asistencia sanitaria

2 . Diagnósticos y sus efectos.

3 . Dediagnosticar para detener la expansión injustificada de la enfermedad

4 . ¿Por qué dediagnosticar?

5 . Introducción a un marco para el dediagnóstico

6 _ Dediagnosticar apoyando otras medidas para reducir el uso excesivo

7 . Avanzando

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Impacto de una nueva intervención sobre la desigualdad en los resultados de salud

Análisis distributivo de costo-efectividad basado en modelos analíticos de decisión

Una brecha de evidencia clave para nuevas intervenciones

Algunos comentarios sobre las estimaciones correspondientes de las fuentes de evidencia a los parámetros del modelo

Conclusión

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Método

Resultados

Fase de preparación

Secuencia teórica

Informe

Representaciones sociales

Síntesis

Fase diagnóstica

Secuencia teórica

Informe

Representaciones sociales

Recuadro 1: Oraciones con la palabra diagnóstico en el grupo «Salud»

Síntesis

Fase de desarrollo prioritaria

Secuencia teórica

Informe

Representaciones sociales

Recuadro 2: Oraciones con la palabra prioridades en el grupo «Administración»

Recuadro 3: La palabra prioridades en las frases del grupo «Salud de los territorios»

Síntesis

Discusión

Las representaciones sociales de las personas implicadas no son las de las instituciones

Esta diferencia en las representaciones de los actores involucrados introduce una fuerte heterogeneidad en la construcción del PRS

Consulta en la desconcentración política, ¿una especificidad francesa?

La fase de preparación no discute el método de desarrollo del PRS

Hacia un enfoque renovado de la democracia sanitaria y una renovación de la planificación sanitaria

2.1 Métodos basados en propiedades físicas para recolectar exosomas totales

2.1.1 Métodos tradicionales basados en la densidad de exosomas

2.1.2 Métodos basados en la solubilidad de los exosomas

2.1.3 Métodos basados en el tamaño de los exosomas

2.2 Métodos basados en las características biológicas de los exosomas

**Recuadro 1: Oraciones con la palabra diagnóstico en el grupo «Salud»**

**Recuadro 2: Oraciones con la palabra prioridades en el grupo «Administración»**

**Recuadro 3: La palabra prioridades en las frases del grupo «Salud de los territorios»**