El síndrome de distrés respiratorio del adulto es una patología que consiste en edema pulmonar, por injuria alveolar, no cardiogénico. secundario a una injuria alveolar que se produce debido a un proceso inflamatorio, de origen local o sistémico. Estudios observacionales indican que las buenas prácticas como volúmenes alveolares corrientes reducidos, resucitación óptima con volumen, antibioticoterapia temprana y el uso restringido de transfusiones, pueden prevenir el desarrollo del SDRA nosocomial.
«la causa más frecuente es la neumonía y se debe intentar identificar el patógeno responsable de la infección(6, 10). Tanto las bacterias, los virus y los hongos pueden causar el síndrome, siendo las bacterias las más comunes(6, 10). Entre las bacterias responsables se han identificado las mismas causantes de la neumonía adquirida en la comunidad. En cuanto a los virus, principalmente se asocian virus respiratorios, para detectarlos se debe realizar la reacción en cadena de la polimerasa en el lavado bronquioalveolar (LBAV)».
«En pacientes con inmunoparálisis secundaria a sepsis se puede detectar el virus del Herpes Simple y el Citomegalovirus. Entre los agentes fúngicos, asociados a pacientes inmunosupresos se describe Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii y Aspergillus fumigatus. Se deben realizar hemocultivos, antígenos urinarios en caso de sospechar Legionella pneumophilia, serologías y un LBAV. En caso de no encontrar una causa infecciosa se debe valorar causas medicamentosas. Otros métodos diagnósticos son la TAC, la biopsia pulmonar y el ultrasonido (US). El uso de la TAC permite identificar lesiones típicas del SDRA como las regiones consolidadas, áreas de vidrio esmerilado y zonas bien ventiladas. La biopsia pulmonar es útil para diagnosticar de forma temprana una etiología potencialmente curable cuando los resultados del LBAV, los hemocultivos y la TAC no son concluyentes».
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un síndrome clínico común de insuficiencia respiratoria aguda como resultado de inflamación pulmonar difusa y edema. El SDRA puede precipitarse por una variedad de causas. La fisiopatología del SDRA es compleja e implica la activación y desregulación de múltiples vías superpuestas e interactuantes de lesión, inflamación y coagulación, tanto en el pulmón como sistémicamente. La ventilación mecánica puede contribuir a un ciclo de lesión pulmonar e inflamación. La resolución de la inflamación es un proceso coordinado que requiere una regulación a la baja de las vías proinflamatorias y una regulación ascendente de las vías antiinflamatorias. La heterogeneidad del síndrome clínico, junto con su biología, fisiología y radiología, ha sido cada vez más reconocida e incorporada en la identificación de fenotipos. Un enfoque de medicina de precisión que mejore la identificación de fenotipos de SDRA más homogéneos debería conducir a una mejor comprensión de sus mecanismos fisiopatológicos y cómo difieren de un paciente a otro.
El SDRA se identificó en el 10,4% de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos en 2016.1 La conciencia mundial sobre el SDRA se ha intensificado durante la pandemia de COVID-19 debido a un fuerte aumento en la incidencia del SDRA. Este artículo de la serie describe la comprensión actual de la fisiopatología del SDRA y resume los nuevos desarrollos en la identificación de fenotipos más homogéneos dentro de este síndrome clínico altamente heterogéneo
Trastornos precipitantes
Causas tradicionales del SDRA
El SDRA puede precipitarse por una variedad de causas, incluidos los desencadenantes infecciosos y no infecciosos; estos desencadenantes pueden lesionar el pulmón directamente debido a la inflamación local, o indirectamente como resultado de mediadores inflamatorios sistémicos y de lesiones (figura 1). La sepsis es la causa más común de SDRA,1 y tanto la sepsis pulmonar de una variedad de patógenos como la sepsis no pulmonar pueden conducir al SDRA, siendo la sepsis pulmonar (es decir, neumonía) la causa más común. Entre las causas no infecciosas, la pancreatitis, la aspiración del contenido gástrico y las lesiones traumáticas graves con shock y transfusiones múltiples son las más comunes. Aunque no son causas específicas del SDRA, algunas exposiciones pueden aumentar la probabilidad de desarrollar SDRA a partir de una afección incitadora, incluido el consumo de alcohol.2 Cigarrillos4 y la exposición a contaminantes del aire ambiente.56 La transfusión de productos sanguíneos puede causar SDRA (es decir, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión)7 y aumentar el riesgo en el establecimiento de un factor de incitación.8 La heterogeneidad genética también podría aumentar el riesgo, pero la mayoría de las variantes identificadas son poco comunes y el riesgo atribuible es pequeño.9 Entre las variantes genéticas más comunes, la variante de haptoglobina Hp-2, que tiene una frecuencia de alelos de aproximadamente el 60% en aquellos con ascendencia europea, se asocia con un mayor riesgo de SDRA en la sepsis.10 Cabe destacar que la mayoría de los estudios sobre las causas del SDRA se han realizado en países de altos ingresos con pacientes predominantemente de ascendencia europea; otras causas podrían contribuir a la incidencia del SDRA en otros lugares.
Desde el año 2000, el patrón de trastornos que incitan al SDRA ha cambiado. La lesión traumática como causa incitadora del SDRA ha disminuido debido a los cambios en la ventilación mecánica, la reanimación cristaloide y las estrategias de transfusión. En 2018, el cigarrillo electrónico y la lesión pulmonar asociada al vapeo surgieron como una nueva causa de SDRA que afecta predominantemente a los usuarios jóvenes y sanos de cigarrillos electrónicos y otras sustancias vaporizadas.111213 El SDRA inducido por fármacos puede ser causado por una variedad de agentes; La quimioterapéutica está comúnmente implicada y las inmunoterapias, incluidos los inhibidores de puntos de control, son una causa creciente de lesión pulmonar aguda.14 La neumonía viral ha sido reconocida como una causa desde la primera descripción del SDRA,15 pero las cepas que tienen más probabilidades de causar SDRA surgen periódicamente. Estos incluyen el SARS-CoV (2003), la gripe H1N1 (2009), el MERS-CoV (2012) y, sobre todo, el virus SARS-CoV-2 (2019) que condujo a la pandemia de COVID-19, que a partir de este informe ya ha matado al menos a 6 millones de personas en todo el mundo, la mayoría a través del SDRA.16
Patofisiología
La fisiopatología del SDRA es compleja y nuestra comprensión es incompleta debido a las limitaciones inherentes de los modelos animales para el SDRA y los desafíos de los estudios mecanicistas en humanos, particularmente durante la enfermedad crítica aguda. Los mecanismos del SDRA incluyen la activación y desregulación de múltiples vías de respuesta a lesiones superpuestas e interactuantes, inflamación y coagulación tanto en el pulmón como sistémicamente.17 Es importante destacar que muchas de estas vías son fundamentales para la respuesta normal del huésped a la infección o lesión, pero la activación excesiva y difusa es perjudicial. El grado de afectación pulmonar versus sistémica y el grado en que intervienen vías específicas en pacientes individuales es variable y contribuye a la heterogeneidad clínica y biológica del SDRA. Los enfoques para reducir la heterogeneidad del SDRA a través del fenotipado se analizan en la segunda mitad de esta revisión. El hallazgo patológico clásico en el pulmón es el daño alveolar difuso, aunque solo se identifica en alrededor del 45% de las muestras pulmonares post mortem de pacientes con un diagnóstico clínico de SDRA19 El daño alveolar difuso se caracteriza por alveolitis neutrofílica y deposición de la membrana hialina. Otros hallazgos patológicos en las series de autopsias incluyen neumonía bilateral y afecciones menos comunes, como hemorragia alveolar difusa.19 En el daño alveolar difuso, las membranas hialinas son depósitos proteínicos ricos en fibrina que se forman a lo largo de la membrana basal alveolar desnuda en áreas de lesión pulmonar epitelial sustancial. Los estudios ultraestructurales han delineado claramente la importancia de la lesión epitelial y endotelial pulmonar en el SDRA,20 establecer la lesión de la barrera alveolar-capilar como un papel clave en la fisiopatología del SDRA. Sin embargo, la prevalencia de patrones histopatológicos en el SDRA es incierta, ya que las biopsias pulmonares solo se toman en casos seleccionados de SDRA no resuelto y los hallazgos de la autopsia solo representan a la minoría gravemente enferma que no sobrevive.21 Comprehensive histopathological findings in large numbers of patients with acute ARDS are not available.
Injury to the lung’s epithelial and endothelial barriers
La barrera alveolar-capilar está formada por capas delgadas de células epiteliales alveolares y células endoteliales capilares; estas capas están separadas solo por una delgada membrana basal para facilitar el intercambio de gases. La lesión en ambas capas de la barrera alveolar-capilar es típica del SDRA y contribuye directamente a las anomalías fisiológicas características (figura 2).17
El epitelio pulmonar está compuesto por una capa apretada de células epiteliales alveolares planas de tipo I con células epiteliales alveolares tipo II intercaladas. La gravedad de la lesión epitelial pulmonar es un determinante importante de la supervivencia en pacientes con SDRA.
22 En el SDRA, la lesión epitelial pulmonar puede variar en gravedad. La lesión abarca desde la activación epitelial con expresión de moléculas de adhesión y activación de vías proinflamatorias y procoagulantes, pequeños aumentos en la permeabilidad paracelular debido a la lesión de las uniones intercelulares, o necrosis franca de las células epiteliales con denudación de la membrana basal alveolar (figura 2). El daño a la barrera epitelial pulmonar apretada facilita la inundación alveolar y perjudica el transporte de líquido por el epitelio alveolar, el mecanismo normal para mantener un espacio aéreo seco.
23 La lesión de las células de tipo II podría afectar la producción de surfactante;
24 el surfactante también puede ser inactivado por inundaciones alveolares.
25 Los patrones moleculares asociados a la enfermedad se liberan en el espacio aéreo debido a la necrosis de las células epiteliales pulmonares con fuga de contenido intracelular, lo que puede amplificar la señalización proinflamatoria.
26 La lesión concomitante y el desprendimiento del glicocáliz epitelial pulmonar, una capa de glicosaminoglicanos y proteoglicanos que cubre la superficie alveolar, también es proinflamatorio.
27 La activación y lesión del epitelio alveolar también conduce al desprendimiento de moléculas anticoagulantes y la liberación de factor tisular del epitelio pulmonar al espacio alveolar.
29 Estos cambios favorecen la formación de fibrina intraalveolar, que impulsa la formación de la membrana hialina. El epitelio alveolar es una barrera importante contra los patógenos y puede secretar proteínas antibacterianas como las proteínas surfactantes A y D;
30 por lo tanto, la lesión epitelial también puede aumentar la susceptibilidad a la infección secundaria.El endotelio capilar forma la barrera entre las células sanguíneas circulantes y el plasma y el intersticio pulmonar y el espacio aéreo. La lesión del endotelio pulmonar es una característica clave del SDRA y se caracteriza por la formación de espacios entre las células endoteliales y la regulación ascendente de moléculas de adhesión como la P-selectina y la E-selectina y mediadores de lesiones endoteliales como la angiopoyetina-2.
33 Una variedad de estímulos pueden desencadenar lesiones endoteliales, incluidos patógenos circulantes o sus productos, patrones moleculares endógenos asociados a enfermedades, citoquinas proinflamatorias y hemoglobina libre de células.
34 Una lesión grave en el epitelio pulmonar también puede desencadenar una lesión en el endotelio pulmonar. Aunque los mecanismos no se comprenden bien, la comunicación directa de célula a célula y la transferencia de especies reactivas de oxígeno entre las células epiteliales y endoteliales pulmonares probablemente contribuyan.
35 Al igual que con el epitelio pulmonar, el endotelio está cubierto con un glicocáliz que se lesiona y se desprende fácilmente, exponiendo las moléculas de adhesión y favoreciendo la formación de edemas.
36 La lesión endotelial provoca el desprendimiento de moléculas anticoagulantes en la superficie endotelial como la trombomodulina y el receptor de la proteína C endotelial, y la regulación al alza de las moléculas procoagulantes favoreciendo la formación de trombos microvasculares.
Consecuencias fisiológicas de la lesión de la barrera alveolar-capilar
La lesión de las barreras epiteliales y endoteliales del pulmón tiene consecuencias fisiológicas directas, que son responsables de los cambios típicos en el intercambio de gases, el trabajo de respiración y los hallazgos radiográficos (tabla 1) en el SDRA. El aumento de la permeabilidad de las barreras endoteliales y epiteliales del pulmón precipita la inundación alveolar debido a la fuga de edema pulmonar rico en proteínas de la vasculatura a los espacios aéreos. La inundación alveolar se exacerba aún más por la descomposición de los mecanismos normales de transporte del líquido epitelial alveolar, que normalmente se compensaría bombeando edema alveolar al intersticio, para ser reabsorbido en la circulación y eliminado a través de los linfáticos.
38 Las inundaciones alveolares tienen consecuencias importantes, incluido el deterioro grave del intercambio gaseoso debido al desajuste y derivación ventilación-perfusión, la inactivación del surfactante que conduce a la microatelectasis y al colapso alveolar al final de la espiración, y la disminución de la distensibilidad pulmonar que requiere presiones inspiratorias más altas y un mayor trabajo para respirar. La activación de las vías procoagulantes en el endotelio del pulmón puede conducir a trombosis microvasculares pulmonares que aumentan el espacio muerto; el aumento de la ventilación en el espacio muerto contribuye a graves alteraciones del intercambio de gases y se asocia con una mayor mortalidad en el SDRA.
39 Las trombosis microvasculares y el daño severo al lecho microvascular pueden conducir a hipertensión arterial pulmonar y disfunción ventricular derecha aguda, los cuales contribuyen a resultados clínicos deficientes.
Tabla 1Cómo los mecanismos celulares y moleculares del síndrome de dificultad respiratoria aguda conducen a los hallazgos fisiológicos y clínicos característicos
Manifestaciones fisiológicas
Hallazgos clínicos
Lesión de la barrera alveolar-capilar con formación de edema intersticial y alveolar
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Aumento del trabajo de respiración
Relleno alveolar difuso
Desajuste de perfusión de ventilación y derivación
Hipoxemia grave con opacidades radiográficas bilaterales difusas
Inactivación de surfactantes y disminución de la producción
Colapso alveolar espiratorio final
Respuesta favorable a la presión positiva al final de la espiración
Activación plaquetaria y endotelial con trombosis microvascular pulmonar y obstrucción o destrucción del lecho vascular pulmonar
Aumento de la ventilación del espacio muerto e hipertensión arterial pulmonar
Tanto la inflamación aguda local como la sistémica son características prominentes del SDRA que contribuyen a la lesión epitelial y endotelial pulmonar. Los neutrófilos no se encuentran normalmente en espacios aéreos sanos. Al principio del curso del SDRA, los neutrófilos migran de la vasculatura pulmonar al espacio aéreo y pueden liberar una variedad de mediadores perjudiciales, incluidas especies reactivas de oxígeno, proteasas y mediadores proinflamatorios derivados de lípidos, como prostaglandinas y leucotrienos.
41 Las trampas extracelulares neutrofílicas compuestas de ADN, histonas y proteasas también se liberan en el espacio aéreo durante estos procesos fisiopatológicos y pueden aumentar la inflamación al activar el inflamasoma NRLP3, que inicia la liberación local de interleucina-1-β e interleucina-18.
42El reclutamiento de neutrófilos se realiza principalmente por macrófagos residentes en el tejido y reclutados.
43 Los receptores de reconocimiento de patrones de macrófagos se unen a patrones moleculares asociados a enfermedades o patógenos, que activan a los macrófagos a un fenotipo proinflamatorio que conduce a la liberación de citoquinas proinflamatorias y quimioatrayentes de neutrófilos como la interleucina-8. Las células epiteliales pulmonares también pueden liberar quimioatrayentes de neutrófilos.
44 Los neutrófilos ingresan al pulmón principalmente a través de la pared capilar, en respuesta a gradientes quimioatrayentes, moviéndose paracelularmente entre las células endoteliales y las células epiteliales alveolares en vías que parecen estar reguladas por fibroblastos intersticiales,
41 aunque también se ha observado transcitosis.Además de los macrófagos, la evidencia actual sugiere que una serie de células inmunes, incluidos los subconjuntos de linfocitos y las células dendríticas,
45 junto con las redes de citoquinas, regulan la inflamación intraalveolar en el SDRA.
46 Además de la inflamación pulmonar, la inflamación sistémica es común en pacientes con SDRA y probablemente contribuye a la aparición común de insuficiencia orgánica no pulmonar en el SDRA. Interacciones entre el pulmón y otros órganos como los riñones
48 también podría contribuir a la disfunción de órganos no pulmonares; tanto la lesión renal como la cerebral se asocian con malos resultados a corto y largo plazo para el SDRA.
Papel de la ventilación mecánica en la propagación de la lesión pulmonar
El reconocimiento de que la ventilación mecánica para el tratamiento del SDRA contribuye a un ciclo de lesión pulmonar e inflamación ha revolucionado la atención a los pacientes con SDRA. En estudios experimentales, la ventilación del pulmón normal con altos volúmenes y presiones puede inducir una lesión pulmonar aguda que replica las características fisiopatológicas del SDRA.
50 La ventilación mecánica también puede exacerbar las lesiones pulmonares en entornos experimentales, mejorando tanto la inflamación como el edema.
51 Esto ahora está bien validado en el SDRA humano, para el cual se establece que la ventilación con altos volúmenes corrientes o altas presiones inspiratorias o ambas puede exacerbar la lesión pulmonar aguda por un proceso que se denomina lesión pulmonar inducida por el ventilador o asociada al ventilador.Se han descrito varios mecanismos de lesión pulmonar inducida por ventilador.
52 Dada la heterogeneidad regional de la lesión dentro del pulmón,
53 y la variabilidad regional de los factores estresantes aplicados al pulmón por ventilación mecánica, los diferentes mecanismos de lesión pulmonar inducida por el ventilador probablemente afectan al pulmón simultáneamente. El volutrauma y el barotrauma están fisiológicamente acoplados y se refieren a la lesión pulmonar por sobredistensión y presiones transpulmonares elevadas.52 En el SDRA, el volutrauma y el barotrauma son el resultado de la disminución de la conformidad del pulmón lesionado y la inhomogeneidad de la consolidación alveolar en el SDRA, de modo que algunas áreas, generalmente las áreas dependientes, no pueden participar en la ventilación alveolar. Este concepto, que solo una pequeña proporción del parénquima pulmonar participa en la ventilación alveolar en el SDRA, se ha denominado pulmón del bebé.54 Aunque el concepto de lesión pulmonar inducida por el ventilador se centra en los efectos perjudiciales de la ventilación mecánica, las mismas vías de lesión podrían activarse mediante vigorosos esfuerzos inspiratorios espontáneos, que producen presiones transpulmonares elevadas sobre la base de presiones pleurales muy negativas.
55A nivel celular, el estiramiento cíclico repetitivo del epitelio pulmonar activa las vías proinflamatorias mecanosensibles con la producción de citoquinas y quimiocinas. El estiramiento cíclico puede causar la formación de espacios entre las células epiteliales, el desprendimiento de células de la membrana basal y la muerte celular. En modelos experimentales de lesión pulmonar inducida por ventilador, tanto las células endoteliales pulmonares como las epiteliales muestran oscilación de calcio citosólica inducida por estiramiento, lo que altera la producción de ATP alveolar.56 El estiramiento mecánico también perjudica el transporte de líquido epitelial alveolar.57 El colapso espiratorio final de los alvéolos que conduce a la apertura y cierre repetitivos de los alvéolos también puede dañar el pulmón. Esta forma de lesión pulmonar inducida por el ventilador, denominada atelectrauma, es el resultado de la pérdida de la función normal del surfactante debido a su producción deteriorada e inactivación por inundación alveolar. Se cree que la apertura y el cierre repetitivos de los alvéolos exacerban la lesión pulmonar al exponer los espacios aéreos distales a un alto estrés cortante, lo que causa una lesión mecánica directa al epitelio pulmonar.58La lesión pulmonar inducida por el ventilador también puede tener consecuencias sistémicas.52 Las citoquinas y quimiocinas proinflamatorias, que se incrementan aún más en el pulmón lesionado mediante ventilación mecánica perjudicial, pueden ingresar a la circulación sistémica y contribuir a la respuesta inflamatoria sistémica y a la insuficiencia orgánica no pulmonar.
60 La administración de ventilación mecánica a grandes volúmenes y presiones también aumenta la presión intratorácica. El deterioro resultante en el llenado cardíaco puede reducir el gasto cardíaco y causar hipotensión y shock.
Resolución, reparación y fibrosis
La resolución del SDRA es un proceso multifacético que incluye la eliminación de células inflamatorias y citoquinas, la eliminación del edema alveolar y la reparación de la barrera alveolar-capilar (panel). La resolución de la inflamación es un proceso coordinado que requiere una regulación a la baja de las vías proinflamatorias y una regulación ascendente de las vías antiinflamatorias. Las células T reguladoras tienen un papel vital en la coordinación de este proceso.46 Los neutrófilos son eliminados del espacio aéreo a través de la apoptosis y el aclaramiento fagocítico por macrófagos alveolares.61 Los mediadores proresolutivos, incluidas las lipoxinas y las resolvinas, son una familia de mediadores lipídicos bioactivos que también podrían tener un papel en la resolución de la lesión pulmonar y la inflamación.62
Una visión personal Publicados en The Lancet y The Lancet Respiratory Medicine, los investigadores han resumido el estado actual de nuestro conocimiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en niños y adultos, y han esbozado sus visiones para el futuro del campo. Comunes a estos documentos son las siguientes sugerencias: (1) aunque los criterios utilizados para definir el SDRA han evolucionado con el tiempo, necesitan evolucionar aún más; (2) la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes inscritas en los ensayos clínicos del SDRA debe reducirse mediante la definición de subgrupos (por ejemplo, según los rasgos tratables), abriendo así la puerta a la medicina de precisión; y (3) se necesitan mejoras en la diversidad de participantes inscritos en estudios de investigación de SDRA. El precipitante predominante del SDRA es la infección, con infección pulmonar presente en el 60% de los casos.
5La infección pulmonar es una de las principales causas mundiales de mortalidad, cobrándose la vida de 2,6 millones de personas en 2019.
Sin embargo, la carga de mortalidad de la infección pulmonar no se distribuye equitativamente en todo el mundo, y el SARS-CoV-2 se ha sumado al problema, aumentando la incidencia tanto de la infección pulmonar como del SDRA. Desafortunadamente, sigue siendo probable que ocurran eventos similares en el futuro. Los criterios utilizados actualmente para describir el SDRA requieren acceso a la radiografía de tórax y a la ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) (que requiere ventilación mecánica no invasiva o invasiva), y la capacidad de medir la presión parcial de oxígeno en muestras de sangre arterial.
Ninguno de estos enfoques está disponible en muchos entornos de bajos ingresos. Riviello y colega mostró que ninguno de los pacientes hospitalizados en un hospital de referencia de Ruanda pudo cumplir con los criterios de Berlín para un diagnóstico de SDRA porque el análisis de gases en sangre no estaba disponible. Sin embargo, el 4% de los pacientes hospitalizados cumplieron con los criterios modificados para el SDRA: ningún requisito de PEEP; relación entre la saturación de oxígeno oximétrica por pulso y la fracción de oxígeno inspirado (SpO /FiO de 315 o menos; y opacidades bilaterales en ecografía pulmonar o radiografía de tórax. Esta cohorte tenía una mediana de edad de 37 años, y la mortalidad hospitalaria fue del 50%, lo que no es diferente a la de los pacientes en otros entornos que cumplen con los criterios de Berlín para el SDRA grave.
5Cabe destacar que menos del 50% de los pacientes hipoxémicos identificados en este estudio alguna vez se sometieron a una radiografía de tórax durante su estadía en el hospital. Estos hallazgos fueron respaldados más tarde por datos de Kwizera y sus colegas. mostrando que el 4,5% de las personas que se presentaron como emergencias médicas en un hospital de referencia de Uganda tenían hipoxemia aguda (SpO media)=77% en el aire ambiente), principalmente debido a neumonía (>82%), pero sólo el 6% de los pacientes recibieron ventilación mecánica. Al igual que los pacientes ruandeses, esta cohorte tenía una mediana de edad de 38 años, pero la mortalidad hospitalaria fue mayor (77%) y la mortalidad por todas las causas a los 90 días fue del 85%. Modificación de los criterios de Berlín para permitir el uso de la SpO/FiO en contextos donde la relación de presión parcial de oxígeno arterial (PaO a FiO no es factible mejoraría la generalización de los criterios y podría aumentar el reconocimiento del SDRA en algunos entornos. Sin embargo, el uso de la saturación periférica de oxígeno para determinar la presencia de SDRA podría no estar exento de problemas dados los informes de sesgo racial en la medición de la oximetría de pulse
Si bien necesitamos refinar los criterios utilizados para definir el SDRA para que sean relevantes en entornos de recursos variables, también debemos considerar si nuestros enfoques para reducir la heterogeneidad de los participantes en la investigación y las intervenciones que proponemos probar serán utilizables en esos entornos. Ajustar los criterios del SDRA para que sean útiles en entornos de ingresos bajos y medios, pero luego centrarse en los métodos e intervenciones de enriquecimiento de ensayos clínicos que no están disponibles en esos entornos, no reducirá las desigualdades en salud ni mejorará los resultados clínicos para muchos pacientes.Hay varias cosas que podemos y debemos hacer para abordar al menos parte de la inequidad del SDRA. Primero, necesitamos formar colaboraciones multinacionales para fenotipar diversas cohortes de pacientes, considerando la diversidad en términos de edad, ascendencia, país o área de residencia (urbana vs rural), género y otros factores. En segundo lugar, necesitamos desarrollar métodos baratos y escalables para enriquecer las poblaciones de ensayos clínicos que se puedan utilizar en todas partes para identificar subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de intervenciones particulares. Los avances tecnológicos en las pruebas de flujo lateral significan que la capacidad de realizar a bajo costo las pruebas cercanas al paciente de los biomarcadores de proteínas está a la vista. En tercer lugar, debemos abogar por la seguridad mundial del oxígeno. A pesar de haber sido catalogado como un medicamento esencial durante más de una década por la OMS, la oxigenoterapia a menudo no está disponible para quienes la necesitan. Debemos considerar cuidadosamente si incluir el uso de sistemas de oxígeno de alto flujo que utilicen flujos de gas de más de 30 L / min como una modificación de los criterios de SDRA será beneficioso para los pacientes en los muchos entornos de atención médica donde el oxígeno de cualquier tipo rara vez está disponible. En cuarto lugar, debemos priorizar la investigación de intervenciones asequibles en ensayos clínicos globales y garantizar que las intervenciones que han demostrado ser beneficiosas en entornos de altos ingresos también se examinen en entornos donde la disponibilidad de recursos es más variable. Hay razones para sospechar que las intervenciones que han demostrado ser beneficiosas en entornos de altos ingresos, donde los pacientes inscritos en los ensayos de SDRA son comúnmente de ascendencia del norte de Europa y mayores de 65 años, podrían no ser tan efectivas en entornos donde los pacientes son más jóvenes y tienen diferentes comorbilidades, ascendencia y otros factores de riesgo. Además, la relación costo-efectividad de las intervenciones varía entre los entornos clínicos, como se ha destacado para el tratamiento con dexametasona para pacientes con COVID-19.
Es un hecho triste que aunque el SDRA se describió por primera vez en 1967, el pilar del tratamiento sigue siendo la atención de apoyo. A pesar de la promesa de enfoques terapéuticos personalizados, los esfuerzos de investigación para abordar la carga global del SDRA tendrán un efecto limitado si nos centramos casi exclusivamente en entornos de altos recursos. Si estamos comprometidos a transformar los resultados clínicos de los pacientes con SDRA, independientemente de cómo elijamos definirlo, debemos ampliar el alcance de nuestros esfuerzos para considerar las necesidades de los pacientes en entornos con recursos limitados.
Al 30 de abril de 2022, 219.7 millones de personas en los Estados Unidos habían recibido una serie de vacunas primarias COVID-19, incluido más del 76% de la población de 18 años o más. Más de 100,6 millones (45,8%) también habían recibido dosis adicionales o de refuerzo, que se recomendaron para personas con inmunosupresión en agosto de 2021, todas las personas de 65 años o más en septiembre de 2021 y todas las personas de 18 años o más en noviembre de 2021. 1,2 Los datos demuestran que las vacunas contra la COVID-19 están fuertemente asociadas con la prevención de la hospitalización asociada a la COVID-19 en adultos, especialmente con la adición de una dosis de refuerzo. Se esperan3-5 infecciones en personas vacunadas,6 incluso en el contexto de vacunas efectivas. Aunque la mayoría de las infecciones en personas vacunadas han sido leves o asintomáticas,6 las infecciones graves por SARS-CoV-2 pueden ocurrir en personas vacunadas.7 Utilizando datos de la Red de Vigilancia de Hospitalizaciones Asociadas a la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-NET), que representa más de 192 000 hospitalizaciones asociadas a COVID-19 desde enero de 2021 hasta abril de 2022, se evaluaron los factores asociados con las hospitalizaciones entre las personas vacunadas. Se compararon las tasas de hospitalización basadas en la población por estado de vacunación, incluso durante el período en que la variante altamente transmisible B.1.1.529 (Omicron) del SARS-CoV-2 se convirtió en la variante circulante predominante. 8 A diferencia de los informes publicados anteriormente9,10 y las páginas web11 que incluyen datos de COVID-NET, este estudio informa las tasas de hospitalización por estado de vacunación y características clínicas y demográficas de los pacientes hospitalizados, comenzando con el período en que las vacunas estuvieron disponibles por primera vez, e incluye comparaciones de personas no vacunadas, personas vacunadas con una serie primaria sin una dosis de refuerzo, y los vacunados con una serie primaria y al menos 1 dosis de refuerzo.
Métodos
Descripción y recopilación de datos para todos los casos de COVID-NET
COVID-NET es un sistema de vigilancia basado en la población que captura hospitalizaciones asociadas a COVID-19 confirmadas por laboratorio en 99 condados de 14 estados (California, Colorado, Connecticut, Georgia, Iowa, Maryland, Michigan, Minnesota, Nuevo México, Nueva York, Ohio, Oregón, Tennessee y Utah); representa aproximadamente el 10% de la población de los Estados Unidos. Los pacientes hospitalizados que residen en un área de captación de vigilancia con un resultado positivo de la prueba molecular o rápida de detección de antígenos para SARS-CoV-2 durante la hospitalización o dentro de los 14 días anteriores al ingreso se incluyen como casos de COVID-NET. 12 Un sitio (Iowa) no tuvo acceso a datos fiables del sistema de información sobre inmunización (IIS) y fue excluido. A partir de diciembre de 2021, los datos de Maryland también se excluyeron de todos los análisis.
La información demográfica, incluida la edad, la raza y el origen étnico hispano, el sexo, la fecha de ingreso hospitalario y la evidencia de un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2, se transmite semanalmente a todos los pacientes, lo que permite calcular las tasas de hospitalización basadas en la población. 12 La raza y el origen étnico se clasificaron como hispanos o latinos (hispanos), indios americanos no hispanos o nativos de Alaska (indios americanos o nativos de Alaska), asiáticos o isleños del Pacífico no hispanos (asiáticos o isleños del Pacífico), negros no hispanos (negros) y blancos no hispanos (blancos). Los datos de raza y etnia se obtuvieron de fuentes, incluidas las bases de datos de enfermedades de declaración obligatoria, laboratorios y hospitales. En la mayoría de los casos, la raza y el origen étnico fueron autoinformados, pero la fuente no pudo confirmarse en todos los casos. Este estudio se limitó a pacientes de 18 años o más, fue revisado y aprobado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y se realizó de acuerdo con la ley federal aplicable y la política de los CDC. 13 Este estudio transversal se informa siguiendo las directrices de notificación de Strengthening the Reporting of Observation Studies in Epidemiology (STROBE).
Métodos de muestreo y ponderación
Se realizó una revisión detallada de la historia clínica en una muestra representativa de pacientes estratificados por grupo de edad y sitio. Para la selección de la muestra, se generaron números aleatorios y se asignaron a cada caso. Los pesos de muestreo se basaron en la probabilidad de selección; los tamaños de la muestra variaron según el mes de vigilancia, el sitio y el grupo de edad y se basaron en el número total de casos identificados en cada uno de estos estratos (eMethods in the Supplement). 14
Definiciones de vacunación y ponderación de casos con estado de vacunación conocido
Vacunarse con una serie primaria se definió como recibir una segunda dosis de una serie de 2 dosis o 1 dosis de una serie de dosis única 14 días o más antes de un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2. Un paciente se definió como potenciado si tenía un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2 14 días o más después de recibir una dosis adicional o de refuerzo de cualquier vacuna COVID-19 en o después del 13 de agosto de 2021, la fecha en que el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomendó por primera vez dosis adicionales. 2 Debido a que no se conoce el estado inmunitario de todos los casos, no se puede distinguir una dosis adicional (recomendada para personas con un sistema inmunitario debilitado) de una dosis de refuerzo en este estudio. En este estudio, vacunado se definió como recibir una serie primaria con y sin una dosis de refuerzo a menos que se especifique lo contrario. Las tasas de hospitalización de los vacunados con una serie primaria solo sin un refuerzo se compararon con los vacunados con un refuerzo a partir de los 14 días, ya que al menos el 5% de la población específica del grupo de edad en el área de captación de COVID-NET había recibido una dosis de refuerzo. Se excluyeron los pacientes parcialmente vacunados que habían recibido 1 dosis de una vacuna de ARN mensajero pero que no habían completado una serie primaria.
El estado de vacunación para los casos hospitalizados y la cobertura de la vacuna para el área de captación subyacente se determinaron mediante los datos del IIS, como se describió anteriormente, para todos los casos de COVID-NET muestreados. 15 Además de los elementos de datos necesarios para cada caso, algunos sitios optaron por recopilar información sobre vacunas en todos los casos. Con esta información adicional, los casos no muestreados podrían incluirse en los análisis con respecto a los datos de vacunación. Si un sitio no recopiló información sobre la vacuna sobre casos no muestreados, se aplicó su peso de muestra original y solo se incluyeron los casos muestreados en los análisis. La inclusión de casos muestreados y no muestreados con estado de vacunación conocido (muestra de vacuna) permitió a COVID-NET retener una muestra representativa de todas las hospitalizaciones asociadas a COVID-19, al tiempo que permitió estimaciones más precisas con respecto a los datos de la vacuna.
Características clínicas y resultados entre una muestra ponderada de pacientes hospitalizados vacunados y no vacunados con COVID-19
Para todos los casos muestreados, las abstracciones de registros médicos se realizaron utilizando un formulario de informe de caso estándar. La información demográfica, las afecciones médicas subyacentes, los resultados clínicos, los signos y síntomas al ingreso y el motivo probable del ingreso se compararon entre los casos muestreados no vacunados y vacunados (muestra de comparación). Las condiciones médicas subyacentes se clasificaron en grupos principales (eTable 1 en el Suplemento). Dos médicos revisaron el motivo de admisión. Aquellos pacientes cuyo motivo de ingreso podría haber sido incidental a COVID-19 fueron excluidos de los análisis de muestra de comparación. 16
Se utilizó la regresión logística multivariable para comparar los factores asociados con las hospitalizaciones entre las personas vacunadas y no vacunadas. Se utilizó la regresión logística para explorar la asociación entre el estado de vacunación y la COVID-19 grave, definida como el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o la muerte hospitalaria. Para tener en cuenta aún más la posible confusión, se realizó un análisis de sensibilidad utilizando un análisis de puntuación de propensión emparejado que coincidió con los casos no vacunados y vacunados en términos de características demográficas, afecciones médicas subyacentes y otras características (eMethods en el suplemento). 17,18
Tasas de hospitalización asociadas a COVID-19 basadas en la población entre personas no vacunadas y vacunadas
Se recopiló un conjunto mínimo de datos sobre todos los casos para producir tasas de hospitalización (https://gis.cdc.gov/grasp/COVIDNet/COVID19_3.html). La incidencia se calculó utilizando el tamaño de la población de las estimaciones de población postcensales de la cosecha 2020 del Centro Nacional de Estadísticas de Salud para los condados incluidos en la vigilancia. 19 Para determinar las tasas de hospitalización basadas en la población por estado de vacunación por cada 100 000 personas de 18 años o más, la cobertura a nivel de condado en el área de captación de COVID-NET se estimó utilizando denominadores de población. El estado de vacunación se clasificó como se describió anteriormente utilizando la muestra de la vacuna. Dado que el número de personas no vacunadas y vacunadas en la población subyacente cambiaba semanalmente, la incidencia (casos por 100 000 personas-semana) se calculó dividiendo el número total de personas hospitalizadas no vacunadas por la suma de personas no vacunadas en la población subyacente cada semana; se utilizó el mismo método para los cálculos de incidencia en personas vacunadas con y sin dosis de refuerzo. Se calcularon los cocientes de tasas de incidencia y los IC del 95%.
Las variantes Delta y Omicron se convirtieron en las variantes circulantes predominantes durante julio de 2021 y finales de diciembre de 2021, respectivamente. 8 Debido a que la cobertura de vacunación y las variantes circulantes están potencialmente asociadas con la efectividad de la vacuna, las tasas acumulativas se presentan mensualmente y también en intervalos (enero-junio [pre-Delta] y julio-diciembre de 2021 [Delta] y enero-abril de 2022 [Omicron]). Se ha aplicado una corrección de continuidad a los denominadores limitando el porcentaje de cobertura de vacunación de la población al 95%, lo que supone que al menos el 5% de cada grupo de edad siempre estaría sin vacunar en cada jurisdicción. 20 Esta corrección garantiza un denominador razonable para la población no vacunada que evitaría que las tasas de hospitalización crezcan de manera poco realista debido a las posibles sobreestimaciones de la cobertura de vacunación. Las tasas se calcularon para todos los casos que cumplieron con la definición de caso, independientemente del motivo de admisión; las tasas generales para los mayores de 18 años se estandarizaron para la población subyacente. Las tasas por estado de dosis de refuerzo se presentaron a partir de la fecha que comenzó 14 días después de que al menos el 5% de la población específica del grupo de edad del área de captación hubiera recibido una dosis de refuerzo; estas fueron las semanas que terminaron el 27 de noviembre, el 16 de noviembre y el 16 de octubre de 2021, para las personas de 18 a 49 años, de 50 a 64 años y de 65 años o más, respectivamente.
Los datos limitados de la tasa clínica y de hospitalización de COVID-NET por estado de vacunación están disponibles públicamente,10,11 y un informe reciente comparó las tasas de hospitalización reciente en adultos no vacunados con aquellos que habían recibido una serie primaria más una dosis de refuerzo para un solo punto de tiempo.9 Este artículo examinó las tasas de hospitalización y las características de los pacientes hospitalizados por estado de vacunación desde el período en que las vacunas estuvieron disponibles por primera vez y también comparó las tasas entre aquellos que recibieron una serie primaria con y sin una dosis de refuerzo utilizando datos hasta abril de 2022; los análisis similares de COVID-NET que cubren este período prolongado no se incluyeron en las fuentes de datos publicadas anteriormente. Una versión temprana del manuscrito no revisado por pares con datos hasta julio de 2021 se publicó en un servidor de preimpresión el 29 de agosto de 2021,21 antes de la disponibilidad generalizada de dosis de refuerzo.
Análisis estadístico
Los datos de todos los casos hospitalizados con COVID-19 confirmados por laboratorio con datos de IIS vinculados se utilizaron para describir el estado de vacunación de los casos hospitalizados por edad, sexo, raza y etnia hispana, y mes de admisión. Los modelos multivariables incluyeron grupos de edad a priori, sexo, raza y etnia hispana, y residencia en centros de atención a largo plazo (LTCF); los modelos incorporaron la agrupación por sitio para tener en cuenta las diferencias geográficas. Otras variables con valores de P inferiores a 0,10 en los análisis bivariados se incluyeron en los análisis multivariables. El ajuste del modelo se evaluó con cuasi probabilidad dentro del criterio del modelo de independencia. Se utilizó una regresión de ecuaciones de estimación generalizada de Poisson vinculadas a logarítmico para generar cocientes de riesgo ajustados (aRR) e IC del 95%. Los datos se analizaron mediante procedimientos de encuesta SAS para tener en cuenta los pesos de muestreo. Los recuentos de casos no ponderados y los porcentajes ponderados se presentan a menos que se indique lo contrario. Se presentan proporciones con IC del 95% para medidas binarias y medianas con rangos intercuartílicos para medidas continuas. Se utilizaron métodos de linealización de la serie de Taylor para la estimación de la varianza. 22 Todos los análisis se realizaron mediante SAS (versión 9.4; Instituto SAS).
Resultados
Durante el 1 de enero de 2021 al 30 de abril de 2022, se identificaron en COVID-NET 192 509 casos hospitalizados asociados a COVID-19 confirmados por laboratorio en esos 18 años o más, entre los cuales una muestra representativa de 146 937 (76%) tenía datos de vacunación vinculados al IIS estatal (muestra de vacuna). Entre aquellos con estado de vacunación conocido, 98 243 (69,2%) no estaban vacunados; 39 353 (24,5%) fueron vacunados con una serie primaria, entre los cuales 8796 (22%) fueron impulsados (eFigure y eTable 2 en el Suplemento). El número mensual y la proporción de casos hospitalizados que fueron vacunados aumentaron de 2 (<0,1%) en enero de 2021 a 2239 (67,0%) en abril de 2022, incluido el 75,0% de los pacientes de 65 años o más en ese mes. La proporción de la población vacunada en el área de captación subyacente de COVID-NET aumentó de 0.9% a 79.3% durante el mismo período, incluido 89.7% en personas de 65 años o más (Figura 1).
Entre una muestra representativa de 14 164 pacientes hospitalizados de 18 años o más con revisión de registros médicos, se excluyeron los siguientes: 921 (5,8%) estaban parcialmente vacunados, 16 (0,1%) tenían un estado de vacunación desconocido, 184 (1,2%) tenían datos incompletos y 1916 (13%) probablemente ingresaron por razones no relacionadas con COVID-19 (eFigure en el Suplemento; ver eTable 3 en el Suplemento para la razón probable de ingreso por estado de vacunación).
La muestra de comparación se restringió a los 11 127 pacientes restantes cuyo motivo de ingreso probablemente se asoció con COVID-19. Entre estos pacientes, la mediana de edad (IQR) fue de 61 (49-74) años (5368 [48.3%] mujeres; 160 [1.3%] indios americanos o nativos de Alaska, 429 [4.7%] asiáticos o isleños del Pacífico, 2230 [24.9%] negros, 1531 [12.6%] hispanos o latinos, y 6342 [51.4%] individuos blancos). Esta muestra de comparación incluyó 8575 pacientes no vacunados y 2552 vacunados, entre los cuales 491 (21%) fueron impulsados (Tabla 1). Entre los casos vacunados, la mediana de tiempo desde la dosis más reciente de la vacuna hasta el ingreso hospitalario fue de 180 días (IQR, 103-246) (eTable 4 en el Suplemento). Los casos vacunados eran mayores y más propensos a ser residentes blancos y LTCF en comparación con los casos no vacunados (Tabla 1). Además, los casos vacunados tenían más probabilidades de tener inmunosupresión en comparación con los casos no vacunados (560 [23,3%] frente a 877 [10,8%], respectivamente; P < .001), así como más probabilidades de tener 3 o más afecciones médicas subyacentes (1926 [77.8%] vs 4124 [51.6%], respectivamente; P < ,001). En comparación con los casos vacunados sin una dosis de refuerzo, los casos aumentados tenían más probabilidades de tener una afección inmunosupresora (144 [32,5%] frente a 198 [19,9%]; P = 0,001) y enfermedad reumatológica o autoinmune (77 [19,1%] vs 107 [12,3%]; P = .03) (eTabla 4 en el Suplemento). Entre los 1550 pacientes vacunados hospitalizados desde octubre de 2021 hasta abril de 2022, 487 (27,5%) fueron impulsados, incluidos 159 de 258 (70,4%) en abril de 2022. Cuando se excluyeron los 342 pacientes vacunados (23,4%) con afecciones inmunocomprometidas, 343 pacientes (28,4%) habían recibido una dosis de refuerzo, incluidos 120 de 197 (61%) de ellos en abril de 2022 (datos no mostrados).
En el análisis multivariable, los pacientes mayores, los residentes de LTCF y aquellos que tenían inmunosupresión o con obesidad subyacente, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal, enfermedad neurológica o enfermedad reumatológica o autoinmune tenían más probabilidades de ser vacunados en comparación con los pacientes más jóvenes o aquellos sin esas afecciones específicas. Los pacientes negros e hispanos tenían menos probabilidades de ser vacunados en comparación con los pacientes blancos (Tabla 2).
La proporción de personas vacunadas ingresadas en la UCI fue similar a la de las personas no vacunadas (505 [19,5%] vs 1961 [21,7%], respectivamente; P = 0,13), al igual que las proporciones de muerte hospitalaria (216 [10,1%] vs 802 [9,9%], respectivamente; P = .89). La mediana de la duración de la estancia en las personas vacunadas fue más corta (mediana, 4,3 días [IQR, 1,9-8,9] frente a 4,6 días [IQR 2,3-9,3], respectivamente) (Tabla 1). En el análisis multivariable, la vacunación no se asoció significativamente con un menor riesgo de enfermedad grave (es decir, ingreso o muerte en la UCI) (aRR, 0,83; IC del 95%, 0,65-1,07; P = .16) (eTabla 5 en el Suplemento). El análisis de sensibilidad utilizando la cohorte emparejada con la puntuación de propensión incluyó a 2000 pacientes vacunados y 2000 no vacunados (eTable 6 en el Suplemento). Los resultados del análisis de esta cohorte fueron similares al modelo primario; la vacunación no se asoció significativamente con un menor riesgo de enfermedad grave (aRR, 0,80; IC del 95%, 0,59-1,10; P = .16; modelo completo no mostrado).
Tasas poblacionales de hospitalización asociada a COVID-19 por estado de vacunación
Las tasas mensuales de hospitalización variaron de 3,5 (IC del 95%, 3,3-3,8) veces más altas (abril de 2022) a 17,7 (IC del 95%, 16,3-19,2) veces más altas (mayo de 2021) en las personas no vacunadas en comparación con las personas vacunadas, independientemente del estado de la dosis de refuerzo (Figura 2, A-D; eTable 7 en el suplemento). Para julio de 2021 a diciembre de 2021 (período Delta) y de enero a abril de 2022 (período Omicron), las tasas de hospitalización acumuladas en personas no vacunadas en comparación con las personas vacunadas, independientemente del estado de la dosis de refuerzo, fueron de 12,2 (IC del 95%, 12,0-12,4) y 6,8 (IC del 95%, 6,6-6,9) para todos los adultos de 18 años o más, respectivamente (eTabla 7 en el Suplemento ). De enero a abril de 2022, las tasas fueron 10,5 (IC del 95%, 10,2-10,8) y 2,5 (IC del 95%, 2,2-2,8) veces más altas en las personas no vacunadas y las personas vacunadas sin dosis de refuerzo, respectivamente, en comparación con las que habían recibido una dosis de refuerzo (datos no mostrados).
Discusión
Utilizando datos de una muestra representativa de más de 192 000 hospitalizaciones asociadas a COVID-19, las tasas poblacionales de hospitalización asociada a COVID-19 fueron aproximadamente 10,5 veces más altas en adultos no vacunados en comparación con adultos vacunados con una serie primaria y una dosis de refuerzo durante enero a abril de 2022, cuando la variante de Omicron fue predominante. Esto sugiere que las vacunas contra el COVID-19 continúan previniendo eficazmente las hospitalizaciones en todos los adultos. La vacunación contra la COVID-19 es una herramienta esencial para prevenir la morbilidad y la mortalidad por COVID-19. Una mayor proporción de casos hospitalizados entre las personas vacunadas ocurrió en individuos con fragilidad médica que eran mayores, más propensos a residir en LTCF y tienen 3 o más afecciones médicas subyacentes, incluidas afecciones inmunosupresoras.
Las altas tasas de hospitalización en personas no vacunadas en comparación con las personas vacunadas con y sin una dosis de refuerzo subrayan la importancia de las vacunas COVID-19 para prevenir las hospitalizaciones y sugieren que aumentar la cobertura de vacunación, incluida la cobertura de dosis de refuerzo, puede prevenir hospitalizaciones, enfermedades graves y la muerte. Algunas de las diferencias en las tasas de hospitalización entre las personas no vacunadas y vacunadas pueden estar asociadas con diferencias en el comportamiento y las características subyacentes en estos grupos. Sin embargo, las tasas de hospitalización se asociaron desproporcionadamente con personas no vacunadas, incluso a principios de 2022, cuando la variante Omicron altamente transmisible fue la variante predominante. 8 Aunque la tasa general de hospitalización entre las personas no vacunadas y vacunadas fue menor durante el período Omicron en comparación con el período Delta, las tasas de hospitalización en las personas no vacunadas siguieron siendo más altas que las que fueron vacunadas.
De acuerdo con otros estudios, los casos hospitalizados entre las personas vacunadas ocurrieron en poblaciones mayores y médicamente más frágiles. 23,24 Las personas con mayor riesgo de enfermedad grave (incluidas las mayores de 75 años, con inmunosupresión, con afecciones médicas subyacentes y las que residen en LTCF) también pueden estar entre las menos propensas a montar una respuesta inmune adecuada a la vacunación y la infección por SARS-CoV-2. Los resultados del estudio sugieren que las personas con afecciones subyacentes tienen más probabilidades de ser vacunadas, y aquellos que fueron hospitalizados a pesar de la vacunación pueden ser más vulnerables a la infección grave al inicio del estudio que aquellos que no están vacunados. La vacunación probablemente atenúa la gravedad de la enfermedad si la infección ocurre en una persona vacunada,6,25 pero el estudio actual encontró que condicionado a ser hospitalizados, las personas vacunadas todavía tenían un alto riesgo de resultados graves. Aunque los pacientes vacunados tuvieron una estancia más corta que los pacientes no vacunados, después de ajustar por múltiples factores, no hubo una diferencia clara en el riesgo de ingreso en la UCI o muerte en el hospital entre las personas vacunadas y no vacunadas, lo que probablemente refleja que aquellos que fueron hospitalizados a pesar de la vacunación pueden ser más vulnerables a la infección grave al inicio del estudio que aquellos que no están vacunados. Los factores de confusión no identificados que no están bien contabilizados también pueden estar asociados con estos resultados; se están realizando análisis más detallados que examinan la presentación clínica y los resultados.
El estudio que encontró que una proporción sustancial y creciente de personas hospitalizadas con COVID-19 fueron vacunadas no es sorprendente; se espera que la proporción de casos hospitalizados que se vacunan, incluidos los que se incrementan, aumente a medida que aumente la cobertura de vacunación de la población y la recepción de dosis de refuerzo. Dada la alta cobertura de vacunación, particularmente en los grupos de mayor edad (más del 89% para los mayores de 65 años en abril de 2022 habían recibido al menos una serie de vacunación primaria), el hallazgo de que proporcionalmente menos (75%) de los pacientes hospitalizados en ese grupo de edad y ese mes fueron vacunados es consistente con lo que se espera de las vacunas efectivas. Sin embargo, la alta proporción de pacientes hospitalizados que fueron vacunados sugiere no solo la necesidad de que todas las personas se mantengan al día con la vacunación, incluidas las dosis adicionales de refuerzo para las personas elegibles,26 sino también un mayor uso del tratamiento antiviral ambulatorio temprano para pacientes con alto riesgo27 de COVID-19 grave, independientemente del estado de vacunación28-30 y el uso de profilaxis previa a la exposición, como tixagevimab-cilgavimab, en pacientes con una afección inmunocomprometida que puede dar lugar a una respuesta inmune inadecuada a la vacunación contra la COVID-19. 31
Los pacientes negros e hispanos tenían menos probabilidades de ser vacunados en comparación con los pacientes blancos, lo que podría reflejar la cobertura de vacunación y el riesgo general de infección en grupos específicos de raza y etnia. 32 Sin embargo, dadas las disparidades raciales y étnicas observadas a lo largo de la pandemia, la asociación entre raza y etnia y el estado de vacunación entre los casos hospitalizados debe vigilarse de cerca. 33
Limitaciones
Este análisis tuvo varias limitaciones. Aunque COVID-NET cubre aproximadamente el 10% de la población de los Estados Unidos, estos hallazgos pueden no ser generalizables a todo el país. Debido a que las pruebas de SARS-CoV-2 se realizaron a discreción de los profesionales de la salud, es posible que COVID-NET no haya capturado todas las hospitalizaciones asociadas a COVID-19. Las tasas de hospitalización incluyeron a todos los pacientes independientemente del motivo del ingreso, ya que esto no se conocía para todos los pacientes; las tasas incluyeron a aquellos que probablemente fueron admitidos por otra razón. Para los análisis de los casos muestreados, se excluyeron los pacientes ingresados por razones que probablemente no estaban relacionadas con la enfermedad COVID-19. Sin embargo, la razón de la admisión no siempre estaba clara, lo que podría dar lugar a una clasificación errónea en algunos casos. Incluso entre las hospitalizaciones para las cuales COVID-19 no fue la razón probable de ingreso, COVID-19 aún puede haberse asociado con decisiones y resultados clínicos. Además, puede haberse producido una clasificación errónea del estado de vacunación si hubo errores en la vinculación de los datos del IIS.
Conclusiones
En este estudio transversal de adultos estadounidenses hospitalizados con COVID-19 durante el primer año de disponibilidad de la vacuna en los Estados Unidos, las tasas de hospitalización asociadas a COVID-19 en adultos no vacunados fueron más de 10 veces más altas que en personas vacunadas, un hallazgo sobresaliente cuando muchos estadounidenses elegibles permanecieron sin vacunar. Las vacunas contra la COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo, están fuertemente asociadas con la prevención de las hospitalizaciones asociadas a la COVID-19, y la vacunación es efectiva para evitar consecuencias clínicas graves. Para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a COVID-19, los médicos y los profesionales de la salud pública deben continuar promoviendo las vacunas contra COVID-19 con todas las dosis recomendadas para todas las personas elegibles.
Este blog desea hacer algunas reflexiones sustentado en el concepto de resiliencia. Pero en la memoria colectiva naturalmente se quiere olvidar, esto responde a la autopreservación es que se quiera dejar atrás rápidamente de lo que hicimos durante la pandemia, el esfuerzo, los días con nuestros pacientes, la cantidad de jóvenes que murieron, pacientes que parecían que se iban a morir, se producían cambios y los recuperábamos. Coraje para enfrentar nuestros miedos.
El concepto de resiliencia no como un «estado» o «propiedad estática» del sistema, sino como un fenómeno cambiante o capacidad dinámica que permite a los individuos y organizaciones ajustar continuamente sus comportamientos y respuestas a los cambios y nuevas circunstancias. Por lo tanto, conservamos la siguiente definición: «La resiliencia se refiere a un proceso dinámico que abarca la adaptación positiva en el contexto de una adversidad significativa» (Luthar et al. 2000, p. 543). «un proceso dinámico [y] social que permite a un equipo manejar positivamente las circunstancias adversas que encuentran colectivamente» (Hartmann et al. 2020, p. 40).
En la resiliencia una organización debe ser capaz de “hacer” ciertas cosas, las cuales pueden ser resumidas de manera práctica en cuatro habilidades o potencialidades básicas. El potencial de responder, el de monitorear, el de aprender y el de anticiparse.
Como señala Karl E. Weick, «las raíces de la resiliencia deben encontrarse en la naturaleza de las interacciones humanas» (Vidaillet 2003a, p. 160). Además, a pesar de la abundancia de trabajo dedicado a la resiliencia individual, particularmente en psicología, la producción de conocimiento sobre la resiliencia colectiva y sobre los mecanismos adaptativos de los equipos sigue siendo insuficiente. Además, dada la especificidad de las formas de operar de los equipos, los niveles de análisis, tanto individuales como organizacionales, no nos permiten descubrir los determinantes de la resiliencia del equipo ni qué permite fortalecerlos.
En un documento reciente del WHO se expresa «El concepto de resiliencia se introduce en el contexto de la reducción del riesgo de emergencias y desastres, donde un centro de salud, o más ampliamente un sistema de salud, puede:
1) absorber los choques imprevistos de una emergencia;
2) adaptarse y responder a las necesidades inmediatas y agudas emergentes de la comunidad, mantener sus funciones básicas y garantizar la continuidad de los servicios de salud esenciales, y brindar atención eficiente, segura, de alta calidad y centrada en la persona; y
3) transformarse para recuperarse, reducir la vulnerabilidad y mejorar su preparación para futuras crisis.
Los académicos confirman que estos tres niveles de resiliencia se pueden lograr a través de las cuatro etapas ‘PPRR’ de prevención y mitigación (P), preparación y planificación (P), respuesta y alivio (R) y recuperación (R), y requieren intervenciones múltiples e integradas que fortalezcan la infraestructura, el personal, las políticas, la planificación y la gestión, los sistemas de información, la comunicación, la coordinación, entre otros».
Durante la pandemia conformamos un team de crisis conformado por jefes de servicio de emergencia, terapia intensiva, cirugía, anestesiología, infectología, emergentología, medicina interna, dirección, administrativos y enfermería. Que tenía como propósito desarrollar resiliencia. Mediante Las reuniones diarias de la unidad de crisis siguieron la misma agenda: (i) actualización de la situación epidemiológica (número de contagios diarios, tasa de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa positivas), tendencias esperadas e indicadores relacionados con la situación del propio hospital ( número de admisiones a cuidados intensivos y número de admisiones al hospital); (ii) escalamiento y adaptación de la respuesta general del hospital (número de camas de cuidados críticos requeridas, ubicación de estas camas, asignación de recursos calificados) y (iii) una actualización específica para presentar las opiniones del departamento de emergencias, el departamento de cuidados críticos, convencional salas, departamentos quirúrgicos, farmacia y recursos humanos. Intentando siempre estar adelantados quince días.
Las organizaciones sanitarias son sistemas abiertos a su entorno, lo que las hace particularmente sensibles a las influencias externas. Operan en un entorno incierto, complejo volátil e incierto y cada vez más restrictivo (Plsek y Greenhalgh 2001).
Para garantizar una mejor seguridad para los pacientes, se unen dos enfoques para la gestión de riesgos. El primero, más tradicional, define la seguridad como un estado a alcanzar. Por lo tanto, con el fin de gestionar los riesgos y mejorar la seguridad de la atención médica, las organizaciones intentan poner en marcha estrategias anticipatorias mediante la creación e implementación de reglas y protocolos que son recursos para la acción. Sin embargo, la proliferación de procedimientos y la estandarización de prácticas pueden conducir a la rigidez organizacional (Chuang 2013; Nyssen y Blavier 2013).
Los servicios de salud esenciales, como los de enfermedades transmisibles y no transmisibles, salud mental, salud sexual y reproductiva, salud maternoinfantil, nutrición e inmunización, se han interrumpido en países de todos los niveles de ingresos y en todas las regiones geográficas ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ; Woolf et al. , 2020 ).
Un sistema de salud resiliente es aquel que puede prepararse, responder y adaptarse a eventos disruptivos de salud pública al tiempo que garantiza la continuidad de servicios de salud esenciales y de calidad en todos los niveles del sistema de salud ( Organización Mundial de la Salud, 2020b ; Kruk et al. , 2015 ) . Esto requiere alinear la planificación de emergencias de salud con una estrategia más amplia del sector de la salud y viceversa, incluidos presupuestos apropiados y marcos de monitoreo y evaluación (M&E) para intervenciones planificadas e inesperadas. Aunque ha habido un discurso significativo sobre la necesidad de resiliencia de los sistemas de salud ( Haldane et al. , 2021), las fragmentaciones entre el fortalecimiento del sistema de salud, la preparación y respuesta ante emergencias y los esfuerzos específicos para enfermedades continúan obstaculizando el progreso hacia los principales objetivos de salud global de seguridad sanitaria y cobertura universal de salud ( Kluge et al. , 2018 ; Spicer et al. , 2020 ) . Hasta ahora, la evidencia sobre el alcance de la integración y una perspectiva de resiliencia dentro de la planificación ha sido limitada en el discurso sobre el COVID-19 y los sistemas de salud más amplios ( Lal et al. , 2021 ; Tumusiime et al. , 2020 ).
En respuesta a la pandemia, los países desarrollaron Planes de Preparación y Respuesta al COVID-19 (CPRP) para apoyar la acción nacional y la movilización de recursos. El Plan Estratégico de Preparación y Respuesta (SPRP) de la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2020c , d , e , f ) y la guía operativa para mantener los servicios de salud esenciales ( Organización Mundial de la Salud, 2020g , i ) y sus respectivas actualizaciones describen medidas para planificar y abordar la situación de COVID-19 en los países y sus interrupciones asociadas. El SPRP contiene pilares temáticos ( Cuadro 1) para la preparación y respuesta ante emergencias e incluye el mantenimiento de servicios de salud que no sean COVID-19. El Plan Global de Respuesta Humanitaria a la COVID-19 (GHRP) ( Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios, 2020a , b , c ) y el marco de las Naciones Unidas para la respuesta socioeconómica inmediata a la COVID-19 ( Naciones Unidas, 2020) también sirven para informar la planificación nacional de COVID-19. Estos documentos establecen objetivos distintos pero complementarios y cubren las necesidades de salud de las poblaciones (incluido el mantenimiento de servicios de salud esenciales que no sean COVID-19) en contextos pandémicos, humanitarios y de desarrollo y destacan la necesidad de una planificación integrada. El análisis de los CPRP ofrece información útil para comprender el alcance de la integración de las consideraciones de resiliencia de los sistemas de salud en la planificación de la gestión de emergencias en la crisis actual de COVID-19.
Principales pilares descritos en el SPRP COVID-19 de la OMS del 22 de mayo de 2020
Pilar 1: Coordinación, planificación y seguimiento a nivel de país.
Pilar 2: Comunicación de riesgos y participación comunitaria.
Pilar 3: Vigilancia, equipos de respuesta rápida e investigación de casos.
Pilar 4: Puntos de entrada.
Pilar 5: Laboratorios nacionales.
Pilar 6: Prevención y control de infecciones.
Pilar 7: Gestión de casos.
Pilar 8: Apoyo operativo y logístico.
Pilar 9: Mantenimiento de los servicios de salud esenciales durante un brote.
Prioridades estratégicas (SP) del GHRP de la ONU
SP 1: Contener la propagación de la pandemia de COVID-19 y disminuir la morbilidad y la mortalidad.
SP 2: Disminuir el deterioro de los bienes y derechos humanos, la cohesión social y los medios de vida.
SP 3: Proteger, ayudar y abogar por los refugiados, los desplazados internos, los migrantes y las comunidades de acogida particularmente vulnerables a la pandemia.
El objetivo de este estudio fue evaluar el contenido de los CPRP en el contexto de la orientación de planificación global y evaluar el alcance de la integración de las consideraciones de continuidad de los servicios de salud esenciales no relacionados con COVID-19 dentro de los planes junto con las actividades de respuesta de emergencia. Los objetivos específicos fueron los siguientes:
Evaluar la alineación de los CPRP con los pilares temáticos del SPRP de la OMS y las prioridades estratégicas del GHRP de la ONU (para los países identificados en el GHRP).
Evaluar las consideraciones para la continuidad de los servicios de salud en el contexto de la preparación y respuesta al COVID-19. Las áreas específicas evaluadas bajo este objetivo fueron las siguientes:
Inclusión del Pilar 9 de SPRP que mantiene los servicios de salud esenciales en los CPRP y triangulación de hallazgos con datos de la Encuesta Pulse de la OMS sobre la Continuidad de los Servicios de Salud Esenciales durante la pandemia de COVID-19
Presencia de una estructura o mecanismo dedicado para integrar la participación de todo el sistema de salud y mantener las actividades de los servicios de salud esenciales en los CPRP;
Consideraciones sobre el impacto de la COVID-19 en la interrupción de los servicios de salud a nivel subnacional y
Presencia de consideraciones sobre la calidad de la atención para los servicios de salud esenciales junto con la prevención y el control de infecciones (PCI).
Determinar si los CPRP incluían costos generales y M&E de las actividades identificadas y si había una línea presupuestaria dedicada y un componente de M&E dentro de los planes para mantener los servicios de salud esenciales.
Explorar la resiliencia organizacional a partir de la implementación de los planes de emergencia en una crisis real fue una oportunidad de aprender lecciones para potenciarla, como explican Crichton et al. ( 2009 ). Entonces, se discutirán cuatro áreas de mejora para la resiliencia organizacional.
El primero involucra lecciones aprendidas, una característica particular de esta crisis, en la medida en que los actores han estado aprendiendo constantemente y continúan aprendiendo durante la pandemia. Estas lecciones se han aprendido entre diferentes hospitales y colegas, a veces a través de un enfoque de prueba y error, en los espacios y tiempos disponibles, y conducen a mejores protocolos de tratamiento, limpieza y desinfección. Además, las transformaciones estructurales repetidas y mejoradas (unidades de atención temporal, puesta en común de recursos, introducción de unidades mixtas para tratar a pacientes con COVID junto a otros, etc.) a medida que evolucionó la crisis reflejan la capacidad permanente de aprendizaje organizacional. Algunas de estas transformaciones podrían incorporarse a la organización prevista para futuras crisis, así como a la organización diaria. Por ejemplo, sería útil experimentar más con espacios de discusión estructurados que reúnan diferentes habilidades y conocimientos, para acelerar la toma de decisiones y organizar el trabajo diario. Este caso nos ha demostrado que una crisis prolongada permite el aprendizaje en tiempo real, lo cual es bastante atípico. Por el contrario, la forma de pensar más común es utilizar las lecciones aprendidas de las crisis para mejorar la prevención, es decir, la anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, es decir, anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, es decir, anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, 2017 ), hemos visto que ningún plan de gobierno fue adecuado para anticiparse a esta crisis sanitaria actual. Por lo tanto, para hacer frente a la variabilidad de las crisis, estos resultados sugieren aprender de la experiencia pasada e integrarla mejor en medidas anticipatorias en diferentes niveles de organización de crisis.
La segunda área de mejora se refiere a la anticipación de la organización de crisis y la consideración de una crisis a largo plazo. Esto puede requerir diferentes estrategias para permitir que los hospitales gestionen los flujos de pacientes pandémicos mientras siguen tratando a otros pacientes. La decisión de cambiar al modo ‘toda pandemia’ (‘todo COVID’ aquí) debilita la resiliencia organizacional del sistema de salud con el tiempo. Se debe pensar de manera similar a los recursos humanos. Independientemente del problema de falta de personal desde el inicio de la crisis, la gestión de crisis requiere varios refuerzos altamente especializados y capacitados durante un período prolongado. Ahora, la plantilla está cansada y hay pocas opciones de refuerzo. Si las HCU anticipadas hubieran podido adaptar sus estrategias a medida que evolucionaba la pandemia, podrían haber previsto crear un equipo de una sola llamada para permitir una mayor rotación del personal de la HCU, la mayoría de los cuales no ha cambiado de puesto desde febrero de 2020. Aunque la carga de trabajo de la HCU sube y baja de acuerdo con los picos de la crisis, su los miembros también están mostrando signos de fatiga. Esto se debe a que no se consideró la duración de la crisis cuando se concibió este equipo (por ejemplo, no hay salas de descanso), ni la capacidad del personal para mantener este nivel de actividad en el puesto durante un período prolongado.
Las herramientas son la tercera área posible de mejora. Nuestro estudio ha demostrado la importancia de las herramientas de comunicación para la difusión de información casi en tiempo real. Para respaldar la comunicación sobre crisis, se requiere la introducción de una plataforma de intercambio de crisis en tiempo real para el personal, según sus áreas comerciales y necesidades individuales. Se podría diseñar y probar un prototipo, teniendo en cuenta los requisitos del trabajo real y las misiones de las partes interesadas.
La última área de mejora se relaciona con la preparación para la gestión de crisis. Las organizaciones son dinámicas y aprenden de los ‘microincidentes’ todos los días fuera de las situaciones de crisis, lo que las hace adaptables (Weick & Sutcliffe, 2001 ). Sin embargo, los conocimientos y habilidades necesarios para la adaptación solo se desarrollan en circunstancias especiales. Es decir, en cuanto a la gestión de crisis, estas solo se desarrollarán en simulacros, simulacros de crisis o eventos de la vida real (De la Garza et al., 2018 ). Por lo tanto, es útil pensar en métodos de entrenamiento inspirados en situaciones de la vida real cuando se construyen escenarios de simulación (Klein et al., 2013 ).
Así, uno de los aportes más importantes de nuestra investigación de base empírica es que muestra cómo se imagina, se decide y luego se trabaja frente a situaciones inesperadas en un contexto de crisis. Además, si las crisis se han abordado utilizando el Modelo de Activación de la Resiliencia (Powley, 2009 ), nuestros resultados muestran que la ‘resiliencia’ no se activa por sí sola en un contexto profesional. La resiliencia necesita el apoyo de estructuras organizacionales específicas que conecten varios conocimientos especializados dispersos en la organización y reunidos ocasionalmente en grupos de trabajo. Para enfatizar, es esta experiencia combinada la que contribuye a las soluciones creativas (Villemain & Lémonie, 2021) necesarios para la adaptabilidad de la organización. De hecho, nuestros resultados destacan cómo los profesionales pueden adaptar los recursos disponibles a los requisitos de situaciones dinámicas. Esto se logra a través de la práctica cotidiana de actividades rutinarias, en particular aquellas realizadas en situaciones de emergencia y críticas. Estas situaciones son la base del aprendizaje y la experiencia y es durante estas situaciones que los profesionales desarrollan sus habilidades de crisis. En otras palabras, la resiliencia organizacional es una característica permanente de un sistema sociotécnico. Pero estudiar la resiliencia organizacional desde esta perspectiva no está muy extendido. Por ejemplo, con base en una revisión de la literatura, las conclusiones a las que llegaron Ranasinghe et al. ( 2020) establecer indicadores de ingeniería de resiliencia y gestión de la seguridad para describir los niveles de resiliencia de un sistema de alto riesgo. Sin embargo, sus conclusiones no aportan información sobre cómo identificar la ingeniería de resiliencia y la gestión de la seguridad en una situación de tiempo real o, específicamente, en una situación de crisis. Por esta razón, desde un punto de vista teórico, la ingeniería de resiliencia definida por Provan et al. ( 2020) se acerca más a nuestro enfoque al combinar las dos visiones de la gestión de la seguridad, la del control centralizado y la del guía que ofrece recursos para hacer frente a situaciones inesperadas. Es decir, proporciona recursos para hacer frente a situaciones inesperadas al describir las características de un modo de adaptabilidad guiada gestionado por la seguridad. Algunos puntos han sido confirmados por los resultados de nuestra investigación empírica. Es necesario anticiparse a una crisis, pero las organizaciones también deben tener capacidades flexibles para hacer frente a las emergencias porque la movilización colectiva garantiza una coordinación y una toma de decisiones confiables durante la situación de crisis.
Se incluyeron 65 estudios: 51 ECA y 14 estudios STI con 110 875 participantes. Alrededor de la mitad de los ensayos suscitaron «algunas dudas» debido al riesgo de sesgo durante el proceso de aleatorización y un tercio carecía de cegamiento de la evaluación de desenlaces. La mayoría de los estudios STI presentaron un riesgo de sesgo bajo. La mayoría de los estudios provenían de países de altos ingresos o ámbitos con abundancia de recursos. La conciliación de la medicación (el proceso de cotejar los fármacos prescritos a un paciente con los que ha estado recibiendo) fue el tipo de intervención estudiada más frecuente. Otras intervenciones estudiadas fueron los sistemas de prescripción electrónica, el código de barras para la correcta administración de fármacos, los cambios organizativos, los informes sobre errores de medicación, la formación de los profesionales y la mejora de los sistemas de dispensación de medicamentos.
Conciliación de la medicación
Evidencia de certeza baja indica que la conciliación de la medicación (CM), comparada con la ausencia de CM, podría reducir los errores en la medicación (odds ratio [OR] 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 1,74; tres estudios; n = 379). En comparación con ninguna CM, es probable que la CM reduzca los EA (RR 0,38; IC del 95%: 0,18 a 0,80; tres estudios; n = 1336; evidencia de certeza moderada), pero que tenga poco o ningún efecto en la duración de la estancia (diferencia de medias [DM] ‐0,30 días; IC del 95%: ‐1,93 a 1,33 días; tres estudios; n = 527) y la calidad de vida (DM ‐1,51; IC del 95%: ‐10,04 a 7,02; un estudio; n = 131).
Evidencia de certeza baja indica que, en comparación con la CM realizada por otros profesionales, la CM realizada por farmacéuticos podría reducir los errores de medicación (OR 0,21; IC del 95%: 0,09 a 0,48; ocho estudios; n = 2648) y podría aumentar los EA (OR 1,34; IC del 95%: 0,73 a 2,44; tres estudios; n = 2873). En comparación con la CM realizada por otros profesionales, la CM realizada por farmacéuticos podría tener un efecto escaso o nulo sobre la duración de la estancia (DM ‐0,25, IC del 95%: ‐1,05 a 0,56; seis estudios, 3983). Evidencias de certeza moderada muestran que esta intervención probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad durante la hospitalización (razón de riesgos [RR] 0,99; IC del 95%: 0,57 a 1,7; dos estudios, n = 1000) y sobre los reingresos al mes (RR 0,93; IC del 95%: 0,76 a 1,14; dos estudios, n = 997); y algunas evidencias de certeza baja indican que la intervención podría tener poco o ningún efecto sobre la calidad de vida (DM 0,00; IC del 95%: ‐14,09 a 14,09; un estudio, n = 724).
Evidencia de certeza baja indica que la CM asistida por base de datos llevada a cabo por farmacéuticos, comparada con la CM no asistida llevada a cabo por farmacéuticos, podría reducir los EA potenciales (OR 0,26; IC del 95%: 0,10 a 0,64; dos estudios; n = 3326) y no tener efecto alguno sobre la duración de la estancia (DM 1,00; IC del 95%: ‐0,17 a 2,17; un estudio; n = 311).
Evidencia de certeza baja indica que la CM realizada por técnicos de farmacia, comparada con la CM llevada a cabo por farmacéuticos, podría suponer poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia (DM ‐0,30; IC del 95%: ‐2,12 a 1,52; un estudio; n = 183). Sin embargo, el IC es compatible con importantes efectos beneficiosos y perjudiciales.
Evidencia de certeza baja indica que la CM antes del ingreso podría aumentar la identificación de discrepancias en comparación con la CM después del ingreso (DM 1,27; IC del 95%: 0,46 a 2,08; un estudio, n = 307). Sin embargo, el IC es compatible con importantes efectos beneficiosos y perjudiciales.
Evidencias de certeza moderada muestran que las intervenciones multimodales probablemente aumentan la resolución de discrepancias comparadas con la atención habitual (RR 2,14; IC del 95%: 1,81 a 2,53; un estudio, n = 487 mujeres).
Sistema de prescripción electrónica asistida (PEA)/sistema de apoyo a las decisiones clínicas (SADC)
Evidencias de certeza moderada muestran que los PEA/SADC probablemente reducen los errores de medicación comparados con sistemas basados en el papel (OR 0,74; IC del 95%: 0,31 a 1,79; dos estudios, n = 88).
Evidencias de certeza moderada muestran que, comparados con PEA/SADC estándares, los PEA/SADC mejorados probablemente reducen los errores de medicación (OR 0,85; IC del 95%: 0,74 a 0,97; dos estudios, n = 630).
Las evidencias de certeza baja indican que las alertas priorizadas proporcionadas por los PEA/SADC podrían prevenir los EA en comparación con las alertas no priorizadas (sin trascendencia) (DM 1,98; IC del 95%: 1,65 a 2,31; un estudio; número de participantes no disponible).
Identificación por código de barras de los participantes/medicamentos
Evidencia de certeza baja indica que los códigos de barras podrían reducir los errores en la medicación (OR 0,69; IC del 95%: 0,59 a 0,79; dos estudios; n = 50 545).
Reducción de la jornada laboral
Evidencia de certeza baja indica que la reducción de la jornada laboral podría reducir los errores graves de medicación (RR 0,83; IC del 95%: 0,63 a 1,09; un estudio; n = 634). Sin embargo, el IC es compatible con importantes efectos beneficiosos y perjudiciales.
Informes sobre errores de prescripción
Evidencias de certeza baja indican que proporcionar informes sobre los errores de prescripción podría reducir los errores en la medicación (OR 0,47; IC del 95%: 0,33 a 0,67; cuatro estudios; n = 384).
Sistema de dispensación
Evidencias de certeza baja indican que los sistemas de dispensación en plantas de cirugía podrían reducir los errores en la medicación (OR 0,61; IC del 95%: 0,47 a 0,79; dos estudios; n = 1775).
Conclusiones de los autores
Evidencia de certeza baja a moderada sugiere que, en comparación con la atención habitual, la conciliación de la medicación, la PEA/SADC, el código de barras, los informes de errores y los sistemas de dispensación en la planta de cirugía podrían reducir los errores de medicación y los EA.
Sin embargo, los resultados son imprecisos para algunos desenlaces relacionados con la conciliación de la medicación y los PEA/SADC. La evidencia sobre otras intervenciones es muy incierta. Se necesitan estudios con una potencia y una metodología sólidas para abordar las lagunas identificadas en la evidencia. También deben evaluarse las estrategias innovadoras y sinérgicas (incluidas las que implican a los pacientes).
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Todos, estamos sin posibilidades de ver como será nuestro futuro, ensombrecidos de frustración social, la ruptura de las instituciones, de los estamentos del gobierno, de la economía, con una gobernanza sin rectoría, ni imagen presidencial, solo figurativa, con el poder concentrado en una dirigente que esta absorbida por sus problemas personales, que no tiene un verdadero proyecto colectivo, sino para el sector que la contiene la arropa, que no le discute, y discurre por los caminos de la autocracia, del desarrollo del país de pobres excluidos y sojuzgados, construidos con antinomias, sin libertades, sin discutir ideas o propuestas.
El discurso de odio abarca muchas formas de expresiones que propugnan, incitan, promueven o justifican el odio, la violencia y la discriminación contra una persona o grupo de personas por diversos motivos.
Consciente del peligroso vínculo entre el discurso de odio y la violencia, la ECRI siempre ha considerado que la prohibición penal es necesaria cuando el discurso de odio incita públicamente a la violencia contra individuos o grupos de personas. Al mismo tiempo, las sanciones penales deben utilizarse como medida de último recurso y, en todo momento,debe mantenerse un equilibrio entre la lucha contra la incitación al odio por un lado y la salvaguardia de la libertad de expresión por el otro . Cualquier restricción al discurso de odio no debe usarse indebidamente para silenciar a las minorías y reprimir las críticas a las políticas oficiales, la oposición política o las creencias religiosas.
Plantea graves peligros para la cohesión de una sociedad democrática, la protección de los derechos humanos y el estado de derecho. Si nose aborda, puede dar lugar a actos de violencia y conflictos a mayor escala . En este sentido, el discurso de odio es una forma extrema de intolerancia que contribuye a los delitos de odio.
«La necesidad de debatir sobre lo que se ha dado en llamar, con mayor o menor fortuna, “discurso del odio” (hate speech) se ha puesto sobre el tapete en los últimos tiempos a raíz de acontecimientos como el asesinato de doce personas del semanario Charlie Hebdo en enero de 2015, relacionado con las caricaturas de Mahoma publicadas en él poco antes; los dibujos satíricos que el mismo semanario dedicó el 2 de septiembre de 2016 a los damnificados por el terremoto de Amatrice, que causó 296 muertos, comparándolos con platos de la cocina italiana; los discursos de los partidos políticos populistas en Europa con mensajes xenófobos, a raíz de la crisis de los refugiados políticos; la insultante campaña de Donald Trump contra la inmigración mexicana, o cuestiones más locales, como los acontecimientos de la capilla de la Universidad Complutense en el campus de Somosaguas en marzo de 2011. A pesar de referirse a colectivos muy diferentes y utilizando formas de expresión muy diversas (ironía, sátira, desprecio, incitación a la violencia), los discursos del odio son en realidad tan antiguos como la humanidad, pero la novedad es ahora doble: por una parte, han llegado a tener un tratamiento jurídico, pueden llegar a considerarse como “delitos de odio” (hate crimes); por otra, una sociedad madura».
El primero se refiere al alcance del derecho moral a la libertad de expresión, y si el discurso de odio entra dentro del ámbito protector del derecho. Si lo hace, las prohibiciones del discurso de odio son necesariamente injustas. De lo contrario, pasamos a la segunda etapa, que evalúa si los oradores tienen el deber moral de abstenerse del discurso de odioSi existe el deber de abstenerse de la incitación al odio, es una cuestión más si el deber debe hacerse cumplir realmente. Esta tercera etapa depende de preocupaciones pragmáticas que involucran la falibilidad epistémica, el abuso del poder estatal y los beneficios del contra-discurso sobre la coerción.
¿Un compromiso adecuado con la libertad de expresión exige la protección legal del llamado discurso de odio? «Las democracias del mundo discrepan ferozmente sobre la respuesta a esta pregunta. Considere el Reino Unido, donde es un delito penal incitar al odio racial o religioso (Brown 2016). Si bien los detalles difieren, la legislación de este tipo existe en la preponderancia de las 2 democracias desarrolladas, incluidas Australia, Dinamarca, Francia, Alemania, India, Sudáfrica, Suecia y Nueva Zelanda (Waldron 2012, p. 8). Sin embargo, tal legislación sería claramente anulada como inconstitucional en los Estados Unidos, como una afrenta a la libertad de expresión. La Corte Suprema de los Estados Unidos ha sostenido sin concesiones que las leyes que perpetran discriminación sobre la base del punto de vista, especialmente aquellas que suprimen la expresión de ciertas convicciones morales y políticas, violan la Primera Enmienda (Stone 1987, 1994). Eso es así incluso cuando la justificación de la represión es prevenir cualquier violencia criminal que el discurso de odio pueda inspirar [Brandenburg v. Ohio 395 US 444 (1969)]. Es tentador ver este enfrentamiento como una cuestión de si la libertad de expresión debe tener prioridad sobre otros valores políticos. «Aunque la libertad de expresión es un valor importante», escribe Parekh (2012, p. 45), «no es la única». Esta sugerencia común es que nuestro compromiso con la libertad de expresión debe equilibrarse cuando sus demandas entran en conflicto con otros compromisos normativos, como la igualdad social, la dignidad o la seguridad de los ciudadanos históricamente marginados».
(a) el alcance protector del derecho moral a la libertad de expresión y si el discurso de odio cae dentro de él;
(b) las exigencias de cualquier deber que tengamos para abstenernos de incitar al odio; y
(c) varios argumentos adicionales sobre los riesgos de hacer cumplir realmente estos deberes, que se vuelven relevantes al diseñar protecciones constitucionales o estatutarias de la libertad de expresión.
Las naciones unidas expresó «En julio de 2021, la Asamblea General de la ONU mostró su preocupación sobre “la propagación y proliferación exponenciales del discurso de odio” en todo el mundo y adoptó una resolución para “promover el diálogo y la tolerancia interreligiosos e interculturales para contrarrestarlo”.
La resolución reconoce la necesidad de acabar con las retóricas discriminatorias y xenófobas y llama a todos los actores relevantes, incluidos los Estados, a aumentar sus esfuerzos para abordar este fenómeno, de conformidad con el derecho internacional de los derechos humanos.
La resolución proclamó el 18 de junio como Día Para Contrarrestar el Discurso de Odio, el cual se conmemorará por primera vez en 2022 a través de una reunión informal de alto nivel el lunes 20 de junio (10 a. m., hora de Nueva York) en la sede de las Naciones Unidas.
A lo largo de esta jornada, las Naciones Unidas invitan a los gobiernos, las organizaciones internacionales, la sociedad civil y las personas a realizar eventos e iniciativas que promuevan estrategias para identificar, abordar y contrarrestar el discurso de odio.
El discurso de odio no solo es una negación de los valores esenciales de la ONU, sino que también socava los principios y objetivos fundamentales de la Carta de las Naciones Unidas, como el respeto por la dignidad humana, la igualdad y la paz.
La promoción de los derechos humanos y la lucha contra el odio están en el corazón de la misión de la Organización y las Naciones Unidas tienen el deber de luchar contra esta lacra en todo momento.
El impacto del discurso de odio atraviesa numerosos enfoques en las Naciones Unidas: desde la protección de los derechos humanos y la prevención de crímenes atroces hasta el mantenimiento de la paz, el logro de la igualdad de género y el apoyo a los niños y los jóvenes.
El Día Internacional para Contrarrestar el Discurso de Odio es una iniciativa basada en la Estrategia y el Plan de Acción de las Naciones Unidas sobre el Discurso de Odio lanzados el 18 de junio de 2019. Se trata de la primera iniciativa diseñada para abordar el discurso de odio a través de un marco esencial sobre cómo la Organización puede apoyar y complementar los esfuerzos de los Estados.
«La estrategia enfatiza la necesidad de contrarrestar el odio de manera integral con pleno respeto por la libertad de opinión y expresión, mientras se trabaja en colaboración con las partes interesadas relevantes, incluidas las organizaciones de la sociedad civil, los medios de comunicación, las empresas tecnológicas y las plataformas de redes sociales.»
En un publicación de la Universidad UNSAM en Argentina:» En este trabajo entendemos por discursos de odio (ddo) a cualquier tipo de discurso pronunciado en la esfera pública que procure promover, incitar o legitimar la discriminación, la deshumanización y/o la violencia hacia una persona o un grupo de personas en función de la pertenencia de las mismas a un grupo religioso, étnico, nacional, político, racial, de género o cualquier otra identidad social.
La confianza aparece como condición necesaria para “compartir” dicha información. De allí que “confiar” o “creer” pueden presentarse como sinónimos de “compartir”. La acción que combate, en estos casos, la desconfianza, es la de “chequear fuentes” o “informarse”. En ciertos casos, el compartir aparece movilizado por el deseo de revelar una verdad a otros para salvaguardarla.
Cuando el discurso del odio son operaciones: «La idea de operación nombra el proceso a través del cual se producen efectos de sentido. La identificación subjetiva se deja ver sobre todo en sus efectos: desocultamiento, generalización y familiarización. Son estas las operaciones de lectura (y subjetivación) que hemos registrado en los participantes enfrentados a los mensajes de redes seleccionados como estímulos».
El odio es, entonces, enemigo de uno de los derechos fundamentales de la democracia: la libertad de expresión. Lo virtual es real. Así es como estos sectores minoritarios y violentos, desde el anonimato que garantizan las redes, logran visibilidad.
Diferentes líderes políticos buscan aglutinar y construir liderazgos alrededor de esos discursos de odio otrora dispersos. Se edifica un marco de ideas que abarca desde las teorías conspirativas, el individualismo extremo y la superioridad racial, hasta la negación del discurso científico; una suerte de terraplanismo político que cuando observa que los hechos no confirman sus marcos ideológicos, procede a ignorarlos.
“La función del prejuicio es preservar a quien juzga de exponerse abiertamente a lo real y de tener que afrontarlo pensando”, entendió Hannah Arendt.
El discurso del odio es malo, corresponde entonces la abstención por un deber moral, fuerza débil frente a tantos intereses creados. La prohibición es un flanco al autoritarismo, y a la represión, para construir el discurso único. El dialogo. El no considerar a un opositor un enemigo. En frenar las expresiones que sean demasiado ofensivas o claramente inciten a la violencia. a la discriminación. El discurso del odio es malo porque no construye, no acerca, siempre nos obliga a retomar dolores del pasado, quedándonos detenidos en el tiempo. Es peor porque divide sin motivo trascendente.
El discurso del odio debe superarse con el encuentro del dialogo impulsado en todo momento, dentro del parlamente, las universidades, las instituciones, las elecciones, los debates, la participación, la expresión, la designación en cargos públicos, en la esfera gubernamental, con más pluralismo.
los hospitales aseguran accesibilidad en el sistema de salud, no calidad de las prestaciones.
Williams, Sharon J, and Stephanie Best.“What Does a Systems Approach to Quality Improvement Look Like in Practice?.” International journal of environmental research and public health vol. 19,2 747. 10 Jan. 2022, doi:10.3390/ijerph19020747
1. Introducción
La implementación de un enfoque de todo un sistema para la mejora de la calidad (QI) es una práctica que muchas organizaciones se esfuerzan por lograr, pero al mismo tiempo parece ser nebulosa en cuanto a cómo podría lograrse o si se ha logrado. Este enfoque de sistemas parece ser la «olla de oro» al final de un arco iris. Varias revisiones de enfoques de mejora como el de Lean han analizado y categorizado los esfuerzos de mejora como que van principalmente desde proyectos basados en el punto de atención hasta un enfoque completo de hospitales / sistemas [1] y el primero se cita con mayor frecuencia. Existe una gran cantidad de información sobre las herramientas y técnicas que deben emplearse para realizar mejoras [2,3]. Sin embargo, necesitamos ir más allá de la implementación de herramientas y, como Ha argumentado Braithwaite [4], debemos entender por qué el progreso en todo el sistema ha seguido siendo tan difícil de lograr e identificar qué iniciativas de mejora han hecho contribuciones positivas a la mejora de los sistemas de salud. Del mismo modo, Kaplan et al. [5] señalaron los esfuerzos generalizados para implementar la mejora de la calidad en la atención médica, pero también mencionan la variabilidad significativa del éxito.
El objetivo de este trabajo fue tratar de arrojar algo de luz sobre los desafíos a los que se enfrentan las organizaciones en el cuidado de la salud y cómo se superan cuando intentan mejorar la calidad de su servicio y pasar a un enfoque de sistemas para la mejora. Utilizando estudios de caso publicados de una pequeña muestra de fideicomisos mejorados del Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra, analizamos estos datos secundarios para comprender:
¿Qué retos se han abordado para mejorar su rendimiento?
¿Son algunos de estos desafíos más prominentes que otros?
¿Hay alguna evidencia de que las mejoras son a nivel de sistemas?
2. Revisión de la literatura
2.1. ¿Qué es el pensamiento sistémico?
Antes de considerar esta pregunta en relación con la mejora de los servicios de salud, es útil considerar lo que entendemos por pensamiento sistémico. Hay una cobertura considerable y en la literatura a través de varias disciplinas que contribuyen a nuestra comprensión, pero al mismo tiempo hay un debate continuo sobre dónde puede comenzar y terminar un sistema, qué nivel podría operar. Cusins [6] proporciona algunas definiciones simples que creemos que son útiles para entender este concepto. La primera es definir el sistema a partir de su entorno mediante la identificación de un límite arbitrario (por ejemplo, cuidados intensivos, en todo el hospital). En segundo lugar, qué entradas de su entorno cruzan el límite hacia el sistema (por ejemplo, pacientes, información, suministros). En tercer lugar, dentro del sistema, sea claro con respecto a cómo interactúan las entradas en un proceso de transformación (por ejemplo, cirugía). Cuarto, cómo las entradas transformadas salen del sistema como salidas (por ejemplo, pacientes, información). Esto también se puede ver como un modelo de entrada-salida que opera dentro de un límite arbitrario. Tener un acuerdo sobre el alcance del sistema y sus entradas definidas, el proceso de transformación y los productos nos ayudará a comprender cómo se puede lograr el cambio del sistema. A menudo, nuestros esfuerzos de mejora ahora deben abarcar un sistema de atención integrado donde el límite se traza a través de varios servicios, como la atención aguda y primaria.
2.2. Un enfoque sistémico para la mejora de la asistencia sanitaria
Un enfoque sistémico de la atención médica ha estado atrayendo una mayor atención desde la primera mitad del siglo 20 [7]. Ha habido varios informes de alto perfil publicados en los Estados Unidos [8,9] y el Reino Unido [10,11] que desafían significativamente el status quo y reconocen la necesidad de un mejor enfoque para mejorar la calidad de los sistemas de prestación de atención médica, junto con la comprensión de que las organizaciones de atención médica son sistemas complejos y adaptativos que tienen implicaciones para el cambio [9 ]. En el Reino Unido, esto condujo a la primera revisión del diseño y la práctica de sistemas dentro de la atención médica [12]. Desde entonces, tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido, ha habido muchos informes que han destacado la importancia de utilizar un enfoque de sistemas para mejorar el diseño y la prestación de atención médica, por ejemplo, [13,14,15,16].
Antes y después de la publicación de estos informes clave que abogan por el cambio en la prestación de atención, persisten los problemas de calidad y seguridad [2]. En un intento por mitigar estos problemas y plantear la importancia de la mejora de la calidad con las juntas de los hospitales, ha habido varios estudios que nos informan sobre lo que debe implementarse para apoyar un enfoque hospitalario o de sistemas completos para mejorar la atención médica. Por ejemplo, uno de los primeros estudios de Shortell et al. [17] evaluó la evidencia relacionada con el impacto de la mejora continua de la calidad en la práctica clínica, que podría utilizarse para ayudar a acelerar el progreso. De este estudio se identificaron tres condiciones en las que las aplicaciones de QI probablemente serían más efectivas, que fueron las siguientes:
Aplicación de mejora de la calidad para centrarse en áreas de prioridad con intervenciones cuidadosamente diseñadas;
La organización está preparada y lista para el cambio, incluyendo un liderazgo capaz, buenas relaciones con el personal y sistemas de información de apoyo;
El entorno externo es propicio en relación con factores regulatorios, de política de pago y competitivos beneficiosos.
Un estudio más reciente basado en encuestas de más de 1000 hospitales estadounidenses encontró que solo el 12% de los hospitales informaron estar en una etapa madura de implementación en todo el hospital, que se informó que dependía del compromiso de liderazgo, el uso de un sistema de gestión diario y la capacitación en mejora de la calidad [18]. Un estudio de 15 organizaciones de atención médica en Inglaterra informó que aquellas con alta madurez en la mejora de la calidad (QI) tenían juntas que priorizaban la QI, equilibraban las prioridades a corto plazo con la inversión a largo plazo en QI, utilizaban datos para mejorar no solo la garantía de calidad, aseguraban que los pacientes y el personal participaran en su trabajo de QI y promovieran una cultura de mejora continua tenían más probabilidades de tener éxito con sus esfuerzos de QI [19].
Para comprender y conceptualizar aún más nuestra comprensión de lo que constituye un enfoque de sistemas en la práctica de mejorar los servicios de atención médica, utilizamos una pequeña muestra de hospitales del NHS en Inglaterra, Reino Unido, que han mejorado notablemente su rendimiento y en su mayoría han sido calificados por el regulador, la Comisión de Calidad de la Atención (CQC), como buenos o sobresalientes. Varios de estos casos se informaron como parte de su viaje de mejora para observar su participación en los sistemas locales de salud y atención más amplios [20]. Para guiar nuestra evaluación de estos casos hospitalarios, nos basamos en la guía de renombre internacional «Calidad y seguridad en Europa por investigación» (QUASER) para comprender lo que las organizaciones están haciendo en la práctica y si están abordando los desafíos clave de mejorar su rendimiento y pasar a un enfoque de sistemas.
El estudio QUASER se basa en el «Estudio de organización para la calidad publicado en 2008 [21] mediante la identificación de seis desafíos comunes que los hospitales de alto rendimiento han reconocido y abordado con éxito, que luego se ampliaron a ocho [22]. Estos ocho desafíos se resumen en Cuadro 1. El punto de partida de este estudio original fue reconocer que, si bien los factores técnicos, como los sistemas de información, desempeñan un papel importante en la contabilización de la «brecha» de calidad, los factores organizativos y culturales también son cruciales para comprender cómo se logran las mejoras de calidad y seguridad [3,22]. Ha habido un creciente interés en el papel de los líderes y juntas directivas de los hospitales en la calidad de la atención [23,24,25]. Las responsabilidades principales de la administración o las juntas ejecutivas de los hospitales incluyen definir y establecer estrategias, asesorar sobre la gestión, evaluar el desempeño y proporcionar supervisión y control [26]. El objetivo de este estudio fue investigar cómo los hospitales implementan, difunden y mantienen la mejora de la calidad para establecer las dificultades para hacerlo y cómo las organizaciones se esforzaron por superar estos desafíos [3]. La guía QUASER se desarrolló para facilitar discusiones sistemáticas y detalladas entre los líderes hospitalarios de alto nivel sobre las estrategias de toda la organización (sistema) para mejorar la QI.
Cuadro 1
Guía QUASER de los ocho retos de la mejora de la calidad con definición [22,27].
Desafío QUASER QI
Definición
Liderazgo
Proporcionar una dirección clara y estratégica.
Político
Abordar la política interna de la organización y negociar los conflictos y relaciones que rodean cualquier esfuerzo de mejora de la calidad.
Cultural
Dar a la «calidad» un significado, valor y significado colectivos compartidos dentro de la organización.
Educativo
Crear y nutrir un proceso de aprendizaje que apoye la mejora continua.
Emocional
Inspirar, energizar y movilizar a las personas para el esfuerzo de mejora de la calidad.
Físico y tecnológico
Diseñar sistemas físicos e infraestructuras tecnológicas que apoyen la mejora y la calidad de la atención.
Estructural
Estructuración, planificación y coordinación de esfuerzos de calidad.
Demandas externas
Responder a factores sociales, políticos y contextuales más amplios.
Reconocemos que hay muchos otros modelos conceptuales y marcos que se publicaron para ayudar a las organizaciones a prepararse y comprender el éxito de sus esfuerzos de mejora. Por ejemplo, el popular Modelo para comprender el éxito en la calidad (MUSIQ) [5] estableció 25 factores contextuales clave que probablemente afectarán el éxito de qi, que pueden ser utilizados por investigadores e implementadores para estudiar cómo el contexto influye en el éxito de QI. Reed et al. [28] desarrollaron aún más este modelo mediante la identificación de tres factores adicionales. También se informa que el MUSIQ original está bien alineado con otros modelos y marcos relacionados populares, como el marco de Promoción de la Acción sobre la Implementación de la Investigación en los Servicios de Salud (PARiHS) [29,30], el Marco Consolidado para la Investigación de Implementación (CFIR) [31] y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ) [32,33,34 ]. Claramente, la aplicación de todos estos modelos está más allá del alcance de este documento. QUASER parece abarcar muchos de los factores destacados dentro de estos modelos/marcos alternativos. Además, QUASER se basa en el diálogo entre el equipo directivo y los directivos. Son estos grupos los que han informado los casos publicados que examinamos en este estudio.
3. Contexto del estudio
CQC, el regulador de los proveedores de servicios de salud y atención social para adultos en Inglaterra, verifica a través de la inspección y el monitoreo continuo que los proveedores como hospitales, hogares de cuidado y médicos generales (GP) cumplen con los estándares gubernamentales. Cuando se inspeccionan los servicios, se hacen cinco preguntas fundamentales:
¿Es seguro? ¿Están los pacientes protegidos del abuso y el daño evitable?
¿Es eficaz? ¿La atención, el tratamiento y el apoyo proporcionados logran buenos resultados y ayudan a mantener la calidad de vida y la atención se basa en la mejor evidencia disponible?
¿Le importa? ¿Los pacientes están involucrados en su cuidado, son tratados con compasión, amabilidad, dignidad y respeto?
¿Es receptivo? ¿Se organizan los servicios para que satisfagan las necesidades de los pacientes?
¿Está bien dirigido? ¿El liderazgo de la organización se asegura de que se brinde atención de alta calidad y se centre en el paciente? ¿Fomenta el aprendizaje y la innovación y promueve una cultura abierta y justa? [35].
Después de cada inspección, se publica un informe en el sitio web de CQC. El informe proporciona las respuestas a estas cinco preguntas clave y describe las áreas de buenas prácticas y cualquier inquietud. Las calificaciones otorgadas varían de inadecuadas, que requieren mejoras, buenas y sobresalientes (consulte CQC para obtener más detalles sobre las calificaciones agregadas). Hasta hace poco, los fideicomisos del NHS podían colocarse en medidas especiales si los problemas relacionados con la calidad y la seguridad y / o el liderazgo. Más recientemente, esto ha sido reemplazado por el Programa de Apoyo a la Recuperación. NHS England y NHS Improvement utilizaron las calificaciones de CQC para ayudar a decidir si los fideicomisos del NHS requieren apoyo adicional para abordar los problemas de finanzas o calidad de la atención. En este estudio, seleccionamos todas las organizaciones de casos en 2017 que fueron destacadas por CQC como mejorando significativamente su rendimiento, con la intención de comprender si el éxito de estas organizaciones se debió a la búsqueda de un enfoque de sistemas para mejorar sus servicios. En el momento en que se publicaron estos casos, todavía existían «medidas especiales». Las medidas especiales se introdujeron por primera vez debido al informe Keogh [36] que investigó 14 fideicomisos del NHS con altas tasas de mortalidad. Aunque el informe encontró elementos de excelentes prácticas en todos los fideicomisos, había un margen significativo para mejorar. Once de los catorce fideicomisos fueron colocados bajo «medidas especiales». En 2018, había 20 fideicomisos en Inglaterra en medidas especiales, siete por razones financieras, ocho por razones de calidad y cinco por razones de calidad y financieras [37]. En ese momento, había aproximadamente 223 fideicomisos que incluyen fideicomisos agudos, de salud mental, especializados o comunitarios ([38]. Es importante tener en cuenta que el número de fideicomisos del NHS no representa el número de hospitales, ya que muchos fideicomisos administran más de un hospital. Las cifras más recientes muestran que hay cuatro sistemas de salud y 16 fideicomisos (12 de los cuales estaban bajo medidas especiales) que se incluyeron en el nuevo «programa de apoyo a la recuperación» [39].
4. Materiales y métodos
4.1. Selección de estudios de caso
Los ocho casos incluidos en este análisis fueron seleccionados intencionalmente de los publicados en el sitio web del CQC para mejorar significativamente su desempeño y calificaciones por parte del regulador. Había cinco fideicomisos de fundación, cuatro fideicomisos universitarios, un fideicomiso de fundación de enseñanza, un fideicomiso y uno etiquetado como un hospital del NHS que es parte de un fideicomiso de fundación. Cuadro 2 informes sobre las características clave de cada organización, incluida la población atendida, el número de empleados y el número de camas.
Cuadro 2
Características de la organización (fuente: [20] y los datos en cursiva proceden del sitio web de las organizaciones).
Organización
Población
Personal
Camas
Detalle adicional
Caso 1
365,000
6000
No disponible
Tres hospitales
Caso 2
521,000
8000
1041
Dos sitios agudos y tres sitios comunitarios
Caso 3
578,000
10,100
1400
Dos hospitales
Caso 4
465,000
3400
700
Dos hospitales
Caso 5
500,000
13,000
No disponible
Ocho hospitales (el NHS Trust más grande de Inglaterra)
Caso 6
750,000
7500
No disponible
Opera desde dos sitios
Caso 7
78,000 del área metropolitana y 5.4 millones de la comunidad circundante
15,000
1785
Cuatro sitios para pacientes hospitalizados
Caso 8
380,000
4000
800
Cinco sitios
Cinco fideicomisos mejoraron en dos calificaciones, y tres fideicomisos mejoraron en una calificación [35]. Los casos fueron compilados por el CQC después de realizar una serie de entrevistas dentro de cada organización; los entrevistados incluyeron a los directores ejecutivos, directores médicos y de enfermería, representantes de pacientes y una variedad de partes interesadas externas.
Para el análisis de estos casos publicados, nos interesó ver si había alguna evidencia de que las organizaciones de casos, descritas como «bien dirigidas» por el CQC, habían mejorado su desempeño al abordar los ocho desafíos identificados en el estudio QUASER. Empleamos este marco para guiar y dar formato a nuestra recopilación de datos.
4.2. Análisis de datos
En primer lugar, los ocho estudios de caso se enmarcaron con temas comunes de mejora: reacción al informe/calificación de la inspección inicial; liderazgo; cambio cultural; visión y valores, gobernanza, mejora de la seguridad, participación pública y del paciente; mirando hacia afuera; y el compromiso de CQC.
Utilizando NVivo 12 se realizó un análisis textual sobre la narrativa del caso utilizando el análisis temático y comparando los datos con los criterios QUASER (ver Cuadro 1). Los relatos cualitativos publicados por CQC fueron seleccionados con precisión, de hecho, intencionalmente, para iluminar diferencias y similitudes potencialmente importantes [40]. Este fue un proceso iterativo en el que se analizaron los datos de cada caso y luego se realizaron comparaciones entre los ocho casos en relación con si los criterios QUASER eran evidentes a partir del informe CQC publicado [20]. QUASER es un marco basado en la investigación que pretende ser una herramienta reflexiva para el análisis para ayudar a identificar las fortalezas y debilidades de los esfuerzos de mejora y para reconocer dónde se necesitan más mejoras. Aquí, estamos utilizando la guía para considerar retrospectivamente si las mejoras realizadas por las organizaciones de casos se lograron al abordar algunos o todos los ocho desafíos de QUASER.
5. Resultados
Aquí, presentamos un resumen de las organizaciones de casos seleccionadas por el CQC [20] antes de informar cómo se representaron en la práctica cada uno de los desafíos de QUASER. Cuadro 3 ilustra el estado de cada uno de los casos en que las organizaciones no sean calificadas como inadecuadas o requieran mejoras, y para la mayoría, logren un bien o un sobresaliente.
Cuadro 3
El recorrido de las organizaciones de casos seleccionados a partir de medidas especiales (adaptado de [20]). Clave: SpM: medidas especiales.
Organización
Medidas especiales
Inadecuado
Requiere mejora
Bien
Excepcional
Caso 1
Junio 2014
Julio de 2015 (fuera de SpM diciembre de 2015)
Febrero 2017
Caso 2
Julio 2013
Mayo 2014
2015
Caso 3
Septiembre 2015
Enero de 2017 y salió de SpM
Caso 4
Febrero 2014
Febrero 2016
Caso 5
Diciembre 2014
Marzo 2017
Caso 6
Diciembre 2013
Marzo 2015
Marzo 2017
Caso 7
Julio 2014
Septiembre 2016
Caso 8
Abril 2015
Diciembre 2016
La evidencia de cada desafío quaser QI se identificó en la mayoría de los estudios de caso (ver Cuadro 4). El reto educativo fue el código QUASER más comúnmente faltante (n = 4) seguido de físico y técnico (n = 2) y finalmente, estructural (n = 1). Los desafíos están asociados principalmente con las entradas del sistema (I). Consideramos el liderazgo como un insumo y un proceso de transformación, ya que también dará forma al desempeño de la organización. Del mismo modo, clasificamos los desafíos emocionales como un proceso de transformación. Ninguno de los desafíos estuvo directamente relacionado con los resultados del sistema, pero indirectamente es probable que todos los desafíos tengan un impacto en los pacientes, el personal y sus familiares.
Cuadro 4
Codificación QUASER identificada por organización.
Estudio de casos
Liderazgo (I y T)
Política (I)
Cultural (I)
Educativo (I)
Emocional (T)
Físico y Tecnológico(I)
Estructural (I)
Demandas externas (I)
Caso 1
X
X
X
X
X
X
X
Caso 2
X
X
X
X
X
X
X
X
Caso 3
X
X
X
X
X
X
X
Caso 4
X
X
X
X
X
X
Caso 5
X
X
X
X
X
X
X
X
Caso 6
X
X
X
X
X
X
X
X
Caso 7
X
X
X
X
X
X
Caso 8
X
X
X
X
X
X
Clave: X denota el presente dentro de los datos del caso; I = entradas; T = transformación.
Los ocho desafíos de la mejora de la calidad
Cada desafío identificado en el estudio QUASER se informa individualmente con ejemplos de cómo fue cumplido por las organizaciones del caso. Sin embargo, como señalan Anderson et al. [22], muchas de las áreas se superponen; por ejemplo, existe una estrecha interdependencia entre el liderazgo y la cultura.
Liderazgo: El CQC describió el caso como bien dirigido por las organizaciones [20]. Por lo tanto, se previó que este desafío sería enfrentado por todas las organizaciones. De hecho, el papel del liderazgo se vio en todas las organizaciones e influye en muchos de los ocho desafíos de mejora de la calidad de QUASER y en el proceso de transformación. Se informó que proporcionar un propósito común era útil:
«El fideicomiso utilizó la inspección CQC como una palanca para la mejora clínica … «Necesitábamos llevar a la gente a una habitación para hablar juntos, para desarrollar una solución».
(Caso 8)
Ser visto, ser visto físicamente y hacer que los líderes sean accesibles para el personal se describió en un caso como esencial:
«Una prioridad … en todo el fideicomiso está asegurarse de que ella [la enfermera jefe] sea visible y accesible, y comunicarse bien con el personal. Ella tiene reuniones semanales con gerentes de sala superiores, matronas y enfermeras divisionales para mantenerla «en contacto con el taller todo el tiempo».
(Caso 6)
Hubo enfoques para recopilar inteligencia sobre cómo le está yendo a la organización:
El equipo de comunicaciones organizó una gama completa de actividades para mantener informados al personal, los pacientes y las partes interesadas desde el primer día. Para averiguar los principales problemas para el personal, {comms team] utilizó encuestas y grupos focales del personal. «Hablamos con todos los grupos de personal para comprender mejor los desafíos», dijo. «Sus comentarios nos permitieron destacar los principales problemas relacionados con la confianza y las áreas específicas en las que podríamos apoyar la mejora».
(Caso 3)
Es importante destacar que el personal dentro de la organización necesitaba saber en qué estaban trabajando:
Los líderes del Jefe de Servicio, junto con el equipo ejecutivo, comenzaron a dejar en claro cómo se veía lo «bueno» a través del puro compromiso y determinación. Este elemento mostró al personal que los líderes clínicos y gerenciales de alto nivel estaban comprometidos con el personal y los pacientes. El personal comenzó a reconocer que era necesario mejorar y que podían marcar una diferencia real.
(Caso 4)
2.Política: Se informó que la importancia de involucrarse ampliamente con las partes interesadas era importante junto con el intercambio de mensajes clave de mejora de la calidad:
«La confianza mantuvo al personal y a los pacientes en el centro de las discusiones al dar forma a la gobernanza y los procesos. Mantuvieron la idea en mente: si este fuera su familiar o amigo, ¿la atención sería lo suficientemente buena? El fideicomiso también encuestó al personal y a los pacientes para comprender cómo las personas sentían que las cosas estaban progresando».
(Caso 4)
Las iniciativas específicas incluyeron, eventos de escucha «En sus zapatos» (Caso 8) y visitas «Entrar y ver» a los hospitales (Caso 7) con participación reportada como una actividad continua en lugar de un evento único:
XX es uno de los padres involucrados en ayudar a dar forma al diseño de la nueva unidad de maternidad del fideicomiso. Ella dice que la gente local estuvo completamente involucrada en el desarrollo al reunirse con el arquitecto y los contratistas, analizar las opciones y hacer sugerencias. El fideicomiso actuó de acuerdo con la sugerencia de los padres de usar la sala de duelo como un lugar para quedarse para las familias con un niño con una enfermedad terminal o un niño que recibe atención especial.
(Caso 1)
3.Cultural: La construcción de valores compartidos fue fundamental para el éxito de la mejora de la calidad. Se alentó al personal a compartir cómo se sentían acerca de la organización y sus roles:
El nuevo equipo de liderazgo alentó a las personas a decir cómo se sentían acerca de la confianza. Se alentó al personal a hablar sobre sus roles, lo que sentían que era positivo y lo que les impedía brindar una gran atención. Se utilizó una herramienta en línea llamada Wayfinder para involucrar al personal y participar en el desarrollo de los valores del fideicomiso, llamada ‘XXXX (nombre del hospital) Way’.
(Caso 7)
El liderazgo fue un componente clave para crear una cultura positiva de mejora de la calidad, particularmente una que fuera visible para el personal:
«Antes, algunos miembros del personal no sabían quién era la enfermera jefe, sabían el nombre, pero apenas habían hablado con ellos. Ahora ves al equipo de administración en el piso, en realidad caminando por tu puerta y diciendo: ‘equipo bien hecho, gracias por todo tu arduo trabajo’. Dos o tres pequeñas palabras marcan una gran diferencia para el personal».
(Caso 8)
Además, el personal estaba facultado para tomar el control de su área y su mejora de la calidad, lo que fue apoyado por patrocinadores ejecutivos:
«Trabajamos con ellos para que controlaran sus propias áreas. Brindamos capacitación a gerentes y no ejecutivos, asesoramos a personas y divisiones».
(Caso 1)
4.Educativo: Las organizaciones informaron sobre la provisión de actividades educativas para capacitar a su personal en la mejora de la calidad con aplicación directa a su práctica diaria:
A lo largo de 2014, el fideicomiso proporcionó sesiones de aprendizaje y una cumbre para involucrar al personal en una nueva metodología de mejora de la calidad destinada a reducir las úlceras por presión.
(Caso 2)
Una vez más, el papel del liderazgo se consideró central, aquí en relación con el impacto continuo de las actividades educativas:
«… el nuevo líder clínico para el equipo de viabilidad de tejidos estableció capacitación y educación para el personal de la sala, lo que «empoderó al personal para involucrarse más con el servicio». El responsable clínico trabajó en el reconocimiento de las necesidades de viabilidad tisular de los pacientes al ingreso y en la mejora de los formularios de incidencia, documentación y revisiones del servicio»
(Caso 5)
Una organización aprovechó el aprendizaje de una agencia experta externa para la mejora de la calidad y fue más allá al personalizar su aprendizaje para adaptarse a sus hospitales.
El fideicomiso ha adaptado el sistema Virginia Mason para convertirse en el MÉTODO DE MEJORA XXX (nombre del hospital). «Está transformando la forma en que nuestros pacientes se mueven a través del hospital y la forma en que los servicios individuales rediseñan las vías, para eliminar el desperdicio y la ineficiencia, reducir los tiempos de espera y mejorar la experiencia para el personal y los pacientes».
(Caso 7)
5.Emocional: Un desafío emocional para la mejora de la calidad fue la comprensión inicial de que la organización está fallando:
«Muchos miembros del personal se sorprendieron y decepcionaron cuando el fideicomiso entró en medidas especiales. En ese momento, el fideicomiso estaba trabajando con confianza para obtener el estatus de fideicomiso de la fundación. Un [director no ejecutivo]… recuerda la «devastación completa» cuando se anunció que el fideicomiso entraría en medidas especiales».
(Caso 2)
Sin embargo, esta emoción se informó comúnmente junto con la idea de que había una necesidad de mejora de la calidad:
«[Leads] sintió «sorpresa y decepción» por la noticia, pero reconoció que «había un gran elemento de aprendizaje y mejora que se podía tomar del informe y sus hallazgos».
(Caso 3)
Las respuestas emocionales también tuvieron el potencial de impactar en la cultura de mejora de la calidad de la organización:
«El personal tenía historias fenomenales sobre su mejora, pero supongo que cuando llegué encontré bastante miedo de compartir la mejora»
(Caso 6)
6.Físico y tecnológico: Se informó que la falta de infraestructura física y de TI agravaba los esfuerzos de mejora de la calidad:
«… el período de inspección fue una «tormenta perfecta», con problemas en el nuevo sistema de TI, preocupaciones financieras y presiones de camas, así como una desconexión entre el equipo de liderazgo superior y el personal de primera línea».
(Caso 3)
Lograr el equilibrio entre el ahorro de costos y la gobernanza efectiva es un desafío, ya que algunas organizaciones informan el impacto a largo plazo donde no se había logrado este equilibrio:
«Los procesos y sistemas se habían roto durante algún tiempo», «Así que los sistemas financieros y los sistemas para establecer presupuestos se habían roto, los sistemas de gobierno para administrar la junta y el gobierno clínico. Todos los sistemas de back-office habían sido eliminados, por lo que estaban en un nivel mínimo».
(Caso 6)
Sin embargo, la infraestructura física y la TI también pueden respaldar la resolución de otros desafíos de mejora de la calidad:
La ‘Happy App’ es una herramienta interactiva basada en la web para recopilar comentarios en tiempo real del personal. Pueden usar la aplicación para indicar qué tan felices están en el trabajo y registrar por qué. La aplicación brinda a los gerentes la oportunidad de monitorear y comprender la satisfacción y el compromiso del personal, y les permite actuar sobre los problemas.
(Caso 5)
7.Estructural: Se destacó la importancia de establecer sistemas: «Tenemos un enfoque sistemático para hacer frente al daño ahora y un mecanismo claro de notificación» (Caso 2). Por ejemplo, dígale a Ellie:
Anteriormente, el fideicomiso había esperado a que los pacientes acudieran a ellos y, en reacción, lanzaron la campaña Tell Ellie y llevaron al personal a la comunidad para reunirse e interactuar con la gente local.
(Caso 2)
Aunque fiscalmente beneficiosa, la falta de estructura afectó directamente a la atención clínica y tuvo que ser abordada:
«La organización debe estar dirigida clínicamente, pero los médicos necesitan gerentes que los ayuden». Tuvimos que tratar de recuperar una estructura gerencial sin empeorar la posición financiera. Abordar ese problema no era neutral en cuanto a costos, pero la junta reconoció que la falta de estructura no era sostenible».
(Caso 8)
Se informaron los enfoques para introducir la estructura, demostrando una vez más los efectos indirectos entre los desafíos de mejora de la calidad de QUASER:
Los eventos de Breaking the Cycle Together se centraron en la resolución de problemas operativos, y el fideicomiso presentó schwartz rounds, un foro estructurado para que el personal reflexione sobre los efectos emocionales del cuidado de los pacientes. El fideicomiso ha utilizado nuevos carteles e infografías en mensajes visuales para el personal, sesiones informativas en video del Director Ejecutivo, boletines de seguridad y la película We are Proud to Care, que muestra lo que […] «la compasión y el compromiso de todo el personal de confianza».
(Caso 5)
8.Demandas externas: La respuesta a factores sociales, políticos, económicos y contextuales más amplios se informó en varios niveles. Se describió la importancia de comprender a la población en la etapa de planificación:
«Atiende a tres de los distritos más poblados de XXX, que tienen el mayor porcentaje de personas con enfermedades crónicas», «Pero solo tenemos un hospital regional importante. Así que es una cuestión de capacidad. Cuando se planificó xxX Hospital, la demografía cambió dramáticamente más allá de las proyecciones originales. Así que el hospital se creó para tratar con una población más pequeña y saludable».
(Caso 6)
A través de la escucha a la población local, se puede proporcionar la prestación proactiva de servicios que apoyen las necesidades de la comunidad:
Los grupos focales proporcionaron información para abordar las sensibilidades culturales, y se pusieron a disposición salas de fe y ablución. Los dos grupos locales de Healthwatch también proporcionaron información valiosa, y el enfoque Listening into Action (LiA) se renovó y extendió por toda el área.
(Caso 4)
Sin embargo, escuchar es una actividad continua:
El fideicomiso ha mejorado sus vínculos con organizaciones externas. «Tuvimos conversaciones con Healthwatch, grupos de representantes de pacientes, consejos, parlamentarios y la prensa para poder brindarles tranquilidad sobre el fideicomiso».
(Caso 3)
Sin embargo, también se requería la necesidad de reconocer y promover la igualdad y la diversidad dentro de la fuerza laboral:
«Ella [directora ejecutiva] asistió a la conferencia nacional de la Asociación Británica de Médicos de Origen Indio (BAPIO) y presentó el trabajo del fideicomiso sobre igualdad y diversidad. XX piensa que este fue un punto de inflexión. «Creo que nuestros médicos indios y paquistaníes que estaban allí lo vieron como algo más que un gesto simbólico». El fideicomiso luego formó un acuerdo con BAPIO para el desarrollo y la capacitación y estableció una red BME con BAPIO».
(Caso 1)
6. Discusión
Refiriéndose al trabajo de Cusin [6] sobre la descripción de elementos clave del pensamiento sistémico, todos los casos se referían a la mejora de los sistemas, pero no siempre estaba claro cómo se estaban definiendo los sistemas o qué límites arbitrarios se estaban utilizando [4]. Los niveles del sistema para las mejoras parecían variar desde servicios individuales hasta todo el hospital / sitios. Los ocho desafíos de QUASER se pueden clasificar en gran medida como entradas clave del sistema (véase Cuadro 4), a excepción del liderazgo y la cultura, que también consideramos influyentes en el proceso de transformación; del mismo modo, es probable que los desafíos emocionales afecten la forma en que los individuos y la organización responden a la mejora y transformación del sistema. A partir del análisis de los ocho estudios de caso publicados por el CQC, es evidente que la mayoría de los ocho desafíos del estudio QUASER estuvieron presentes en todos los estudios de caso. Por ejemplo, los desafíos relacionados con el liderazgo, la cultura y las demandas externas fueron prominentes en todos los casos. Se informó que el papel de los líderes era crítico en la forma en que las organizaciones del caso reaccionaron a la inspección e informe inicial de CQC. Cuando se veían como una oportunidad para impulsar el cambio, estas organizaciones tendían a ser mejores. Para la mayoría de los casos, un cambio en el liderazgo fue el catalizador para aceptar los hallazgos de los informes de inspección y realizar mejoras [13,20]. Cinco de los ocho estudios de caso fueron explícitos en el papel de los líderes en sus esfuerzos de transformación y mejora. Los líderes efectivos creen en la mejora [13,41] y son capaces de articular claramente los resultados que desean ver de las actividades de mejora [42]. También se enfatizó la importancia del liderazgo clínico, y varios de los hospitales de casos reconocieron el papel vital de los médicos en el establecimiento del estándar de lo que se ve bien [43]. Los líderes clínicos pueden desafiar y ser desafiados a salvaguardar y proteger a sus pacientes y personal [43].
En términos de cultura, para siete de los ocho casos, este fue un tema clave dentro de sus esfuerzos de mejora. Todos los casos se refirieron a tener un enfoque de apoyo para la mejora. Para algunos, se trata de que el liderazgo sea visible y apoye la actividad de mejora dentro de la organización. Esta visibilidad de los líderes a menudo se denomina «ir al Gemba» y es una parte esencial del liderazgo para la mejora [44]. La cultura organizacional está cada vez más vinculada a la calidad, pero todavía es necesario comprender mejor la dinámica cultural. La relación entre cultura y calidad, seguridad y eficiencia no es sencilla y el desafío para los líderes es comprender qué componentes de la cultura podrían influir en qué aspectos del rendimiento [45]. Se reconoció que la participación del personal era fundamental para la mejora, ya que algunas organizaciones consideraban que el personal tenía las respuestas para mejorar los servicios. Un cambio de una cultura de culpa a una que celebra el éxito fue un tema clave en todas las organizaciones de casos. En varios casos, se destacó la importancia de desarrollar un conjunto de valores y comportamientos organizacionales que resonaran con todo el personal. Este enfoque en la cultura indica que las organizaciones del caso estaban abordando el desafío quaser de crear una cultura organizacional donde la calidad es fundamental para el trabajo clínico y sustenta todas las demás actividades [22].
Las cuestiones relacionadas con la política interna y la gestión de conflictos y relaciones no ocupaban un lugar destacado en todos los casos. Un caso mencionó la necesidad de ganarse la confianza del personal y cambiar el peso de la opinión sobre la mejora de la calidad. Todos los casos se refirieron a la importancia del trabajo de compromiso con el personal y los diversos mecanismos utilizados para ello, como eventos sociales, redes y recaudación de fondos, junto con iniciativas específicas como los eventos de escucha ‘In Your Shoes’. Algunos casos consideraron la participación como un evento continuo y no como iniciativas únicas. Investigaciones anteriores han reportado notablemente dificultades para involucrar a los gerentes y al personal de primera línea en la mejora [46]. Una revisión reciente de la comprensión de la calidad por parte de los médicos y su nivel de compromiso con la mejora de la calidad informó que no existe una definición o medición acordada, y ambos están influenciados por sus propias creencias personales, valores y responsabilidades profesionales [47].
Una característica clave para brindar atención de alta calidad de manera sostenible es adoptar un enfoque sistemático para la capacidad de QI y el desarrollo de capacidades [48]. En cuanto a la educación y la mejora de las cualificaciones del personal, algunas organizaciones de casos habían implementado iniciativas y/o se habían unido a programas externos para ayudarlas a mejorar el rendimiento. Por ejemplo, una iniciativa introducida por el caso 1 denominada «escuchar en acción» involucró al personal de primera línea que proponía proyectos que marcarían la diferencia para los pacientes. Todos los proyectos necesitaban involucrar a los pacientes y al personal. Un ejemplo de unirse a un programa externo fue el caso 6, que fue seleccionado para participar en el programa del Virginia Mason Institute, que se centra en el uso de métodos Lean para apoyar una cultura centrada en el paciente [49]. Otros posiblemente estaban persiguiendo sus propios programas internos para aumentar la capacidad y la capacidad de QI. A partir de los casos, es difícil determinar qué escala y nivel de progreso han alcanzado estos programas. Investigaciones anteriores informaron una serie de enfoques metodológicos y educativos para desarrollar la capacidad y la capacidad de QI [50], los cuales son cruciales para la sostenibilidad de QI [51,52]. Es importante tener en cuenta aquí que la capacitación y la educación de QI no son suficientes por sí solas. Se ha encontrado una cultura de QI más fuerte en las organizaciones que apoyaron una infraestructura de QI (por ejemplo, invirtiendo en personal y otros recursos para apoyar qi) en lugar de aquellos que acaban de proporcionar capacitación en QI [52]. El estudio QUASER [22] afirma claramente que existe la necesidad de crear un proceso de aprendizaje que apoye la mejora continua, lo que sugiere que las iniciativas de formación ad hoc y únicas no son suficientes. Tener un profesorado capacitado para apoyar a los equipos de mejora también se ha señalado como un factor de éxito [48] en algunos casos en los que no estaba claro qué mecanismos de aprendizaje existían para apoyar sus actividades de mejora continua y hasta dónde llegaban dentro de las organizaciones.
La estructura fue una característica prominente entre las organizaciones del caso. Esto se discutió en relación con su enfoque de mejora y / o mirando hacia adelante en términos de sus planes para continuar mejorando. Muchos de los casos mencionaron cambios en su estructura organizativa para apoyar la QI, incluidos los cambios en el liderazgo / equipo ejecutivo y los miembros de la junta y las estructuras de gestión clínica y gobierno, particularmente en torno a incidentes clínicos. Se ha informado que contar con un enfoque estructurado, sólido y acordado para la mejora de la calidad es un componente crucial para desarrollar la capacidad y la capacidad de QI [48]. Tal enfoque debe ayudar a la toma de decisiones y la resolución de problemas e incluir herramientas de mejora como los ciclos de planificar-hacer-estudiar-actuar (PDSA) y el análisis de la causa raíz. La mayoría de los casos se referían a haber desarrollado planes de mejora y acción. Era más evidente en algunos casos que habían invertido sus esfuerzos en un enfoque particular, como la adopción del modelo de Virginia Mason en el caso 7.
El desafío de QUASER de diseñar y proporcionar sistemas físicos e infraestructuras tecnológicas que apoyen la mejora y la calidad de la atención [22] parecía menos evidente a partir de los datos de los casos y posiblemente el más problemático para las organizaciones de casos. Varios casos se refirieron a procesos rotos y la necesidad de mejorar los procesos como parte de su viaje. Curiosamente, un caso utilizó la tecnología como una forma de «crowdsourcing» de retroalimentación del personal sobre el trabajo en la organización. Otros se refirieron a la mejora de la comunicación y la disponibilidad de información, sin embargo, no siempre estaba claro cómo se había logrado. Aunque la base de evidencia en torno al contexto en QI está aumentando, sigue habiendo un conocimiento y orientación limitados sobre qué factores contextuales son más influyentes para quién y cuándo [53].
Todos los casos se refirieron a los factores más amplios y complejos que repercutieron en sus esfuerzos de mejora, en particular en el caso de los casos que habían sido objeto de medidas especiales. Esto requirió que se centraran en reconstruir y administrar su reputación y reconstruir la confianza con algunas de sus partes interesadas externas, que también incluían al regulador. La comprensión de las necesidades de sus diversas poblaciones fue una prioridad para varios de los casos, particularmente durante las primeras etapas de su trabajo de participación. Los factores externos importantes, sobre los cuales las organizaciones tienen poco control, pueden influir positiva y negativamente en la motivación para participar en QI [54,55].
7. Conclusiones
El objetivo de este estudio fue proporcionar una mejor comprensión de los desafíos a los que se enfrentan las organizaciones en el cuidado de la salud cuando intentan mejorar la calidad de sus sistemas de salud y cómo los superan en la práctica. Basándonos en un marco de investigación bien establecido, QUASER, examinamos ocho organizaciones de casos descritas como mejorando su rendimiento [20]. Es evidente a partir de nuestra revisión que estos casos tal vez sin saberlo han intentado abordar los ocho desafíos presentados en el estudio QUASER. Algunos desafíos parecían ser más frecuentes en ciertos casos que en otros. Por ejemplo, todos los casos mencionados se centran en el liderazgo, la cultura, la política, la estructura, las emociones y el entorno externo. Se hizo menos hincapié en la educación y los sistemas físicos y tecnológicos. La guía QUASER fue diseñada para extender los enfoques tradicionales y mecanicistas de la QI al alentar a las organizaciones a evaluar sus fortalezas y debilidades frente a estos desafíos.
Las organizaciones y sistemas de atención médica que buscan mejorar la calidad de sus servicios deben considerar el uso de la guía QUASER a medida que continúan su viaje de mejora de la calidad para abordar los desafíos clave discutidos en este documento. Los autores de la guía reconocen que no todos los desafíos pueden haber sido identificados y pueden variar dependiendo de la madurez de QI de una organización [22]. Ambos puntos pueden haber impactado en esta revisión del caso. Sin embargo, este análisis de caso proporciona ejemplos de cómo los desafíos han sido abordados por aquellas organizaciones que estaban bajo presión para mejorar su desempeño. Las cuentas cualitativas proporcionadas por los altos líderes, gerentes y trabajadores de primera línea proporcionan información real sobre cómo se realizaron las mejoras. De estos relatos se desprende que muchos de los cambios se desarrollaron a nivel local/hospitalario, lo que dependiendo de dónde se dibuje el límite del sistema podría interpretarse como que no está a nivel de sistema (sistema integrado de atención).
Hasta donde sabemos, esta es la primera vez que los desafíos de QUASER se analizan retrospectivamente para demostrar cómo se manifiestan dentro de las organizaciones que mejoraron su rendimiento. El estudio estuvo limitado por el nivel de datos proporcionados por los casos publicados. Este análisis secundario de los datos proporciona algunas ideas sobre cómo las organizaciones lograron sus mejoras. Aunque se proporcionan algunas reflexiones en términos del aprendizaje encontrado por las organizaciones del caso, estas son limitadas. Una mayor investigación para explorar las dificultades experimentadas y tal vez algunas de las fallas del camino sería valiosa para otras organizaciones. Del mismo modo, la investigación de casos en profundidad en curso con aquellas organizaciones calificadas como buenas y / o sobresalientes proporcionaría una mayor comprensión de lo que se requiere para lograr un enfoque de sistemas sostenibles para mejorar los servicios de atención médica, proporcionando una mayor comprensión de dónde se trazan los límites del sistema y el contexto y la cultura en los que se realizan las mejoras.
En este documento, solo analizamos una guía / marco para realizar nuestro análisis. Reconocemos que el uso de otros marcos como MUSIQ [5] junto con QUASER puede haber introducido otros factores o desafíos a considerar. Sin embargo, este estudio proporcionó una idea de los pasos prácticos tomados por las organizaciones de atención médica para mejorar su rendimiento. Analizamos estos contra los desafíos propuestos en la guía QUASER y encontramos que todos estos están presentes en diversos grados dentro de estos viajes de mejora. La madurez de estos esfuerzos de mejora no está del todo clara como la medida en que se adoptó un enfoque de sistemas completos. Estas son dos áreas que también requieren una mayor consideración.
Hace cinco años, en la Diplomatura de seguridad de pacientes que damos con Fabían Vítolo en la universidad ISALUD, bregando por instalar este nuevo concepto, e incorporar la calidad y el liderazgo, atención centrada en la persona, y la Seguridad 2.0 siguiendo a Hollnagel, no como una evolución de la seguridad 1.0, sino como otra mirada integradora, para sostener los procesos que se hacen bien, disminuir la variabilidad, eliminar desperdicios, intensificar las medidas de seguridad como compromiso de todos en la cultura de la organización. No obstante ello, no existen incentivos en las organizaciones de salud para invertir en calidad, para capacitar a los cuidadores, a los médicos, a los enfermeros, en el grado, entonces, incansablemente se tienen que repetir los conceptos, que difundidos a nivel global pierden vigencia porque no logran imponerse. Los eventos adversos ocurren en el 10 %, la mitad son evitables, generan muertes que en los países desarrollados generan 98000 a 200000 muertes, que coloca a esta causa en el 14 lugar de las muertes, pero la mitad de ellas, podrían ser evitables y son por causas sistémicas, por fallas en el proceso, por ello hay que instalar las competencias, adecuadas, las personas que ingresan deben tener un periodo de inducción, la seguridad de los pacientes es el nuevo rostro de la calidad. Por ello les transcribo este artículo que se publicó este año. Muchas gracias.
The problem with making Safety-II work in healthcare
Merel J Verhagen ,1 Marit S de Vos ,2 Mark Sujan ,3,4 Jaap F Hamming1
Introducción
La seguridad del paciente generalmente se evalúa por la frecuencia de eventos adversos o incidentes, lo que significa que buscamos determinar la seguridad por su ausencia en lugar de su presencia. 1 La perspectiva Safety-II aspira a superar esta paradoja poniendo de relieve situaciones en las que la seguridad está realmente presente, es decir, en el trabajo cotidiano que suele ir bien. 2 Central para la seguridad-II es la noción de que, en sistemas complejos como la asistencia sanitaria, la seguridad es una consecuencia de los esfuerzos colectivos para adaptarse a las condiciones dinámicas y la incertidumbre, en lugar del estado natural de un sistema en el que no sucede nada adverso. Este tipo de pensamiento ha sido recibido con gran interés y entusiasmo en la atención médica,3–6 porque alimenta una mayor apreciación por el hecho de que los trabajadores de la salud aseguran continuamente que la mayoría de los pacientes reciban atención segura y de alta calidad en circunstancias difíciles. Sin embargo, a pesar de su atractivo y potencial, siguen existiendo desafíos significativos para la interpretación y aplicación fructíferas de la perspectiva Safety-II en la atención médica, lo que podría dar lugar a interpretaciones erróneas, uso indebido y una oportunidad perdida para el enriquecimiento potencial de las prácticas de calidad y seguridad en la atención médica.
Lo que Safety-II trae a la mesa
La asistencia sanitaria como sistema sociotécnico complejo que requiere enfoques no lineales
La perspectiva Safety-II se desarrolló en reconocimiento de la complejidad y la variabilidad inherente en los sistemas modernos como la atención médica. 2 Esto se opone a la visión más tradicional de que los sistemas son en gran medida deterministas y predecibles, con relaciones simples de causa y efecto. 7 8 Desde este punto de vista, los sistemas generalmente se descomponen en sus componentes constituyentes, y se cree que la seguridad surge de la confiabilidad de esos componentes y de las barreras establecidas para mitigar posibles fallas. Métodos como el análisis de causa raíz (RCA) o el análisis de modo de falla y efectos son ejemplos alineados con este tipo de pensamiento. 7 9 Sin embargo, las experiencias en la atención médica con tales métodos tradicionales a menudo muestran una simplificación excesiva, lo que limita la utilidad práctica y la contribución posterior a la mejora de la calidad. 7 9 10 Las nuevas direcciones en la ciencia de la seguridad comenzaron a desafiar estas suposiciones, argumentando que el riesgo surge en sistemas complejos no necesariamente de la falla de componentes individuales, sino de la estructura de dichos sistemas y su interconexión funcional. 11 12 Sobre la base de esto, el campo de la ingeniería de resiliencia (y la atención médica resiliente) se desarrolló como un paradigma para comprender cómo las personas enfrentan la complejidad y la incertidumbre para lograr el éxito en condiciones dinámicas. 5 13
La noción de Seguridad-II se basa en la ingeniería de resiliencia y se introdujo como un término para distinguir y contrastar las dos perspectivas sobre seguridad (es decir, Seguridad-I y Seguridad-II), junto con sus supuestos subyacentes. 8 La asistencia sanitaria se caracteriza por ser un sistema adaptativo complejo, con propiedades emergentes resultantes de un laberinto de interacciones, lo que lo hace no lineal, dinámico y en gran medida intratable. 14 Por ejemplo, el flujo de trabajo de un departamento de emergencias (DE) se diseña a través de instrucciones de trabajo que se basan en el supuesto de que existe una capacidad adecuada para satisfacer la demanda. En la práctica, sin embargo, el DE funciona más como un sistema abierto y autorregulador, que necesita equilibrar los desajustes en la demanda y la capacidad que surgen de las interrelaciones más allá del DE, como el número variable de pacientes que llegan en ambulancias, la variabilidad en la disponibilidad de camas de hospital y la capacidad de diagnóstico y la disponibilidad de oportunidades para dar de alta a los pacientes en la comunidad. 15 Los médicos de urgencias intentan continuamente alinear la demanda y la capacidad de una manera dinámica ajustando la forma en que trabajan, por ejemplo, ordenando pruebas temprano, cambiando entre pacientes mientras esperan los resultados de las pruebas, priorizando qué pacientes pueden y no pueden esperar o utilizando espacios adicionales como una unidad de evaluación para crear más capacidad. Es en gran medida imposible especificar el comportamiento de tales sistemas dinámicos en detalle para cada situación, y los resultados fallidos pueden ocurrir a pesar de que ninguno de los elementos del sistema (por ejemplo, equipo o personas) falló. Esta última noción se ilustra con la descripción de Woods y Branlat de cómo fallan los sistemas adaptativos complejos16; por ejemplo, a través de la descompensación (agotamiento de la capacidad de adaptación del sistema; por ejemplo, durante los picos de demanda) o el trabajo en propósitos cruzados (adaptaciones que son significativas a nivel local, pero inadecuadas a nivel del sistema; por ejemplo, algunos comportamientos de referencia y control entre la disfunción eréctil y los médicos del hospital). Desde una perspectiva de Safety-II, los sistemas pueden fallar debido a la agregación y amplificación de la variabilidad cotidiana («resonancia funcional»); un fenómeno no lineal. Por lo tanto, Safety-II sugiere pasar de métodos lineales (por ejemplo, RCA) a no lineales, como el método de análisis de resonancia funcional (FRAM), para estudiar las interacciones que componen los procesos de trabajo cotidianos. 17
La seguridad como una capacidad continua en lugar de estar libre de errores
La gestión tradicional de la seguridad del paciente a menudo es reactiva y orientada al fracaso, respondiendo a eventos o riesgos percibidos como inaceptables. Las intervenciones se centran comúnmente en la estandarización, los controles y las barreras para hacer que los fallos sean menos probables y para protegerse contra sus consecuencias. 18 Desde el punto de vista de Safety-II, el enfoque de la gestión de la seguridad pasa de la consideración exclusiva de los eventos adversos, las fallas y las formas de prevenirlos a la comprensión y el fortalecimiento de las habilidades que sirven para crear continuamente seguridad en la práctica cotidiana. Entre otras cosas, muchos controles desarrollados naturalmente y prácticas de trabajo informales están presentes en entornos de atención médica, como en un ejemplo anecdótico sobre una secretaria experimentada que utiliza una lista de verificación personal para guiar el manejo de la anticoagulación perioperatoria de los pacientes, a pesar de no ser formalmente responsable de esta tarea. 19 Con esta práctica de doble verificación, el secretario pudo detectar planes de tratamiento que se desviaban de la práctica estándar, en cuyo caso se podía hacer una llamada telefónica rápida para verificar con los médicos si se trataba de un descuido involuntario o una decisión deliberada. En consecuencia, los enfoques de Safety-II estudian de manera no normativa el papel de los trabajadores y los sistemas en la creación y el mantenimiento de la seguridad, como a través de actos aparentemente ocultos para apoyar la minuciosidad. Este mantenimiento de las operaciones requeridas en condiciones esperadas e inesperadas se conoce como rendimiento resiliente, que a su vez se considera habilitado por cuatro habilidades fundamentales («capacidades o potenciales de resiliencia»): aprender de la experiencia pasada, supervisar el rendimiento del sistema y los cambios en su entorno, anticipar los desarrollos potenciales y responder a los reales. 20 Elrecuadro 1 proporciona un ejemplo simplificado de las capacidades de resiliencia en la prestación de atención durante la pandemia de COVID-19. Más sucintamente, la resiliencia en la asistencia sanitaria podría definirse como «la capacidad de adaptarse a los desafíos y cambios en diferentes niveles del sistema, para mantener una atención de alta calidad». 21 Esta definición destaca también que el rendimiento resiliente es el resultado de actividades en todo el sistema (no solo en la primera línea), y amplía la consideración de los objetivos del sistema para incluir aspectos de calidad más allá de la seguridad, que deben gestionarse juntos en lugar de de forma aislada.Recuadro 1
Ejemplo simplificado de capacidades de resiliencia en la prestación de atención de un sistema durante la pandemia de COVID-19
Capacidad de seguimiento: velar por el número de pacientes con COVID-19 ingresados y el número de personal baja por enfermedad para aprehender el impacto y los requisitos de la situación actual.
Capacidad de respuesta: cambiar los horarios de los miembros del personal y trasladar los servicios no urgentes a la comunidad para crear capacidad adicional en el hospital.
Capacidad de anticipación: la creación de predicciones a largo plazo sobre el impacto del aumento esperado de infecciones en la capacidad de un hospital.
Capacidad de aprendizaje: una reflexión sobre la respuesta del hospital a las olas anteriores de infecciones, y la identificación de lo que funcionó y por qué, para posteriormente contemplar planes para hacer frente a las olas futuras y desafiar las creencias subyacentes sobre cómo se ve la «buena» atención en estas circunstancias.
La variabilidad es inevitable en la atención médica y la fuente del éxito y el fracaso
Las condiciones variables y el rendimiento requieren compensaciones y ajustes dinámicos, que siempre serán aproximados en lugar de precisos. Algunos resultarán ser inadecuados en retrospectiva, especialmente cuando interactúan de maneras imprevistas. 22 Sin embargo, estos «ajustes aproximados» son esenciales para el trabajo cotidiano, ya que las demandas contrapuestas y la incertidumbre inherente no pueden diseñarse por completo. Por lo tanto, estos ajustes se consideran la fuente subyacente tanto para el éxito como para el fracaso. 14 23 En otras palabras, la creencia de que las cosas van mal por razones diferentes a las que van bien se rechaza en la perspectiva de Seguridad-II. Con eso, la perspectiva apoya un enfoque no normativo que ayuda a superar las limitaciones inherentes de las investigaciones retrospectivas de eventos, como el sesgo de resultado y retrospectiva. 24 Una mayor atención al buen trabajo que realizan diariamente los trabajadores de la salud, así como a sus luchas, servirá para identificar y potenciar las buenas prácticas existentes, y probablemente proporcionará una perspectiva novedosa sobre los problemas que impulsan el agotamiento de los médicos,25 y contribuirá a una mejor moral y cultura positiva, que se han relacionado con resultados positivos para los pacientes. 26
Aprender del trabajo diario en lugar de eventos adversos
Para comprender las circunstancias dinámicas y la variabilidad en la práctica cotidiana, y los comportamientos requeridos (resiliencia) de nuestros sistemas para lidiar con estos, estos deben observarse cuando están realmente presentes, es decir, en el trabajo diario. Mirar solo los eventos adversos dificulta dicho aprendizaje. Además, la consideración del trabajo cotidiano es menos controvertida y menos amenazante que investigar situaciones en las que los pacientes sufrieron daños o en las que los profesionales de la salud se convirtieron en segundas víctimas27; al analizar situaciones dañinas, siempre existe el riesgo de que las cuestiones de responsabilidad y culpabilidad se entretejan con el deseo de aprender del evento.
Una visión idealizada de cómo se debe llevar a cabo el trabajo en la práctica, conocida como trabajo tal como se imagina, nunca preverá todas las contingencias locales y, por lo tanto, a menudo será diferente del trabajo real tal como se realiza. El trabajo tal como se realiza proporciona una visión realista de cómo se lleva a cabo el trabajo en la práctica cotidiana, lo que ilustra que cuando el trabajo tal como se imagina se utiliza como norma al estudiar un evento adverso, esto no reconoce las actividades habituales reales de los médicos, gerentes y personal de apoyo. Por lo tanto, el estudio del trabajo tal como se realiza se vuelve fundamental tanto para la mejora de la seguridad como de la calidad y para comprender los eventos adversos.
Llevar la seguridad-II a la práctica en la asistencia sanitaria: retos y oportunidades
Desafíos para la gestión de la seguridad: cómo equilibrar la seguridad-II y la seguridad-I
Leveson plantea un desafío teórico con Safety-II que afirma que Safety-II introduce un concepto como hombre de paja que en realidad no existe, a saber, Safety-I. 28 Podría afirmarse que la ciencia de la seguridad es rica y diversa, con diferentes escuelas de pensamiento y métodos que no pueden agruparse bajo una sola etiqueta, por lo que una generalización y una simplificación excesivas inadecuadas. La ciencia de la seguridad se ha basado en ideas de disciplinas a lo largo de las décadas, como, por ejemplo, la ciencia de la organización (por ejemplo, organizaciones de alta confiabilidad)29 o factores humanos (por ejemplo, ingeniería de sistemas cognitivos). 30 La ingeniería de resiliencia y, por extensión, Safety-II se basan en conceptos introducidos con muchos de estos desarrollos anteriores. Debido a la relativa novedad del campo, la teoría que sustenta la Seguridad-II carece de suficiente orientación práctica sobre si los modelos de seguridad y los enfoques de gestión existentes podrían coexistir y utilizarse en armonía con la Seguridad-II y de qué manera. ¿La perspectiva Safety-II reemplaza a Safety-I, la incluye y la amplía, o ambas se complementan entre sí?
En línea con otros comentaristas, parece prudente sugerir que la gestión exitosa de la seguridad se basará en la variedad requerida desarrollada a partir de una diversidad de ideas y perspectivas, con diferentes procesos y contextos de atención médica que exigen diferentes estrategias. 31 32 Safety-I y Safety-II representan dos visiones distintas, pero complementarias, de la seguridad y pueden coexistir entre sí dependiendo de los requisitos de la situación. 33 Algunas actividades de la asistencia sanitaria son relativamente repetibles, lineales y controlables, para lo cual es probable que los enfoques relacionados con la variación limitante sean eficaces; por ejemplo, enfoques basados en procesos, como la normalización y las listas de verificación. Como se ve en las clínicas súper especializadas, los sistemas con alto volumen y una variación de circunstancias relativamente baja prosperarán con rutinas bien diseñadas e instrucciones de trabajo estrictas, y herramientas que se centran más en la estandarización y el cumplimiento del protocolo. 34 Al mismo tiempo, la pandemia de COVID-19 demostró que pocas zonas están libres de la necesidad de adaptación. Para los procesos más variables y menos predecibles en la atención médica, como los que involucran equipos multidisciplinarios más grandes o pacientes con comorbilidades complejas, la aplicación de barreras de seguridad adicionales tiende a agregar aún más complejidad, lo que podría empeorar en lugar de mejorar la seguridad. Los riesgos de restringir excesivamente el rendimiento han sido reconocidos durante mucho tiempo, incluso por la Razón. 35 En cambio, estas situaciones se beneficiarán de un enfoque más no lineal que esté orientado a objetivos, en lugar de orientado a procesos, proporcionando así a los profesionales flexibilidad para adaptarse a las condiciones dinámicas. 33 36
Desafíos para el análisis de eventos: cómo pasar de las descripciones a las intervenciones
Gran parte de la literatura aplicada de Safety-II se ha ocupado de describir en detalle el trabajo tal como se realiza en diferentes entornos de atención médica. Un método utilizado con frecuencia es FRAM, que permite al analista estudiar un sistema basado en la interacción de la variabilidad entre funciones. 12 FRAM puede ser útil para analizar el trabajo cotidiano y la complejidad inherente de las interacciones en colaboración con las personas que realizan el trabajo, y para resaltar a las partes interesadas que las intervenciones simplistas y reduccionistas probablemente no tendrán éxito en la mejora de la seguridad. 37 Aunque este método no tiene por objeto «diagnosticar y arreglar» el sistema, puede ayudar a identificar los puntos de apalancamiento para la mejora del sistema. Sin embargo, FRAM proporciona poca orientación sobre cómo una organización pasa posteriormente de la descripción de la variabilidad a monitorearla y controlarla de manera efectiva. El lenguaje que a veces se utiliza recuerda al criticado pensamiento Safety-I; por ejemplo, el libro fram sugiere «amortiguar» la variabilidad que se está saliendo de control. 12 No se especifica cómo se puede lograr esto, más allá de la regresión a los métodos establecidos que reducen la variabilidad al restringir el comportamiento (es decir, Safety-I).
La variabilidad no es un medio para un fin o algo que deba medirse, controlarse y gestionarse per se.38 El estudio en profundidad de la variabilidad en el trabajo diario proporciona información sobre cómo las personas y los sistemas lidian con la complejidad y la incertidumbre, cómo las personas hacen concesiones dinámicas y cómo se crea la seguridad, o el éxito, a través de procesos proactivos y resilientes (es decir, las habilidades de piedra angular). 39 Esta comprensión puede alimentar las iniciativas del equipo para fomentar y fortalecer, por ejemplo, el aprendizaje informal o la colaboración multidisciplinaria (por ejemplo, identificar y adaptar una estrategia de tratamiento en función de la condición clínica del paciente), en lugar de centrarse en las barreras y los controles. 39 Para ser aceptados como una herramienta legítima para la mejora de la seguridad, los estudios futuros deberían trabajar en formas de ilustrar cómo los métodos, como FRAM, pueden ser un medio eficaz para la mejora de la calidad, estableciendo su utilidad en la aplicación del pensamiento Safety-II al trabajo, apoyando la resiliencia de los sistemas y las condiciones para un trabajo exitoso.
Desafíos para el aprendizaje: cómo aprender del trabajo diario en lugar de resultados negativos
A primera vista, aprender del trabajo diario (es decir, un número aparentemente ilimitado de situaciones) puede parecer un desafío para las organizaciones de atención médica que ya luchan por investigar y aprender de la gran cantidad de eventos adversos. Además, la expectativa regulatoria pone el foco de la investigación firmemente en los eventos adversos. Una solución puede ser construir y extender las prácticas existentes. Como también lo indicaron los pensadores de sistemas como Reason en ese momento, el alcance de las investigaciones de eventos adversos puede ampliarse para desarrollar una rica comprensión del trabajo tal como se realiza más allá de los detalles de un evento. 40 El hecho de que la comprensión del sistema más amplio sea un elemento clave de la perspectiva safety-II contribuye a reforzar este punto de vista que se ha incluido en algunas teorías o modelos de Safety-I, pero que en la práctica ha permanecido subexpuesto. 41 Esto puede ponerse en práctica, por ejemplo, investigando el trabajo diario para temas urgentes que han sido identificados por las investigaciones de seguridad tradicionales, como la gestión preoperatoria de la medicación. 19 Otro ejemplo puede consistir en centrarse en las tensiones, contradicciones y compensaciones en una rutina de trabajo como las infusiones intravenosas, y posteriormente explorar de qué manera un incidente específico de infusión se relaciona con esto. La pregunta se convierte en «qué era tan ordinario en este caso», en lugar de «qué fue tan extraordinario», centrándose en lo que esto nos dice sobre el trabajo tal como se hace. 42 El uso de este enfoque diferente cambia el enfoque de lo que salió mal y qué barreras podrían haber fallado hacia las compensaciones y adaptaciones que las personas necesitan hacer y cómo podrían ser apoyadas. 43 Por último, podría subrayarse con más fuerza la importancia de reflexionar sobre la práctica cotidiana, buscando formas de garantizar que dicha reflexión se lleve a cabo de forma rutinaria en la práctica. Por ejemplo, las conferencias de morbilidad y mortalidad se pueden adaptar para discutir también los casos con resultados esperados en lugar de solo los casos negativos, lo que permite aprender de cómo se crea el éxito en estos casos a pesar de los riesgos y desafíos quizás similares. 44
Desafíos con la falta de estudios de validación y evidencia de efectividad
Un desafío importante radica en progresar desde el pensamiento conceptual hasta las ideas procesables basadas en la evidencia sobre cómo exactamente la perspectiva de Safety-II puede mejorar la atención médica y en qué condiciones. Los ejemplos de estudios que llevan este punto de vista a la práctica de manera efectiva, en términos de desarrollo, prueba y evaluación de intervenciones, parecen escasos. A pesar de que los análisis FRAM se han llevado a cabo en una amplia gama de entornos,45 estos estudios a menudo luchan por demostrar que los procesos estudiados realmente se han mejorado. En esto, una primera evidencia para la perspectiva de Safety-II podría radicar en cómo una comprensión de la perspectiva podría sugerir ideas alternativas sobre algunos proyectos generalizados de seguridad del paciente,46–48 como se describe en el recuadro 2. Independientemente de si los contribuyentes a estos proyectos estaban o no trabajando intencionalmente con Safety-II, su perspectiva podría sugerir otras percepciones de los mecanismos por los cuales los programas exitosos de seguridad del paciente pueden funcionar; por ejemplo, mediante la construcción del rendimiento resiliente de los equipos y sistemas, o la conciliación de las brechas entre el trabajo tal como se imagina y el trabajo como se hace.Recuadro 2
Ejemplos de iniciativas de seguridad del paciente abordadas desde la perspectiva de la Seguridad-II
Falta de rescate: El concepto de «falta de rescate» se refiere a la mortalidad después de una complicación importante después del tratamiento quirúrgico. 46 Reconociendo que un rescate exitoso depende de la capacidad de un equipo para reconocer oportunamente y manejar eficientemente una complicación grave, el trabajo en este campo condujo al desarrollo de sistemas para detectar y responder al deterioro del paciente. Estos esfuerzos pueden verse como formas de apoyar el rescate exitoso en lugar de prevenir el fracaso; apoyar el desempeño resiliente del sistema a través del desarrollo de la capacidad para monitorear el uso de sistemas de puntuación, anticiparse a través de sesiones informativas y responder con equipos especiales de emergencia médica. En lugar de centrarse en el cumplimiento de los sistemas de puntuación, la atención se centra en apoyar al personal en situaciones dinámicas, ambiguas y, a menudo, con presión de tiempo para aportar recursos adicionales cuando sea necesario («holgura»).
Lista de verificación de seguridad quirúrgica: La lista de verificación de seguridad quirúrgica47 sirve como un medio para fortalecer la consistencia perioperatoria de la atención y la comunicación. La verificación de la conformidad de los miembros del equipo con los protocolos perioperatorios (por ejemplo, la administración de antibióticos o la esterilidad de los instrumentos) parece alinearse únicamente con la perspectiva de Safety-I de prevenir el mal funcionamiento al discutir problemas que se sabe que causan riesgo. Sin embargo, desde una perspectiva de Seguridad II, la lista de verificación puede considerarse una herramienta para considerar colectivamente los objetivos multidisciplinarios, los riesgos que se esperan y los recursos disponibles, sirviendo así como un «pre-resumen» para el desempeño resiliente. Estas perspectivas afectarán la forma en que las personas se involucran con la lista de verificación, es decir, como una herramienta de cumplimiento o como una herramienta que fortalece el desempeño del equipo, lo que refleja que las listas de verificación son una intervención social compleja.
El proyecto Michigan Keystone: Con la intención de disminuir las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter, el exitoso proyecto Michigan Keystone48 consistió en una intervención a gran escala que incluyó, entre otras cosas, la introducción de un carro de inserción de línea central para suministros, una lista de verificación y un cambio consecutivo en la cultura, que abarca un sentido compartido de misión y empoderamiento de las enfermeras. Si bien las intervenciones técnicas, como una lista de verificación, parecían factores centrales para el éxito a primera vista, una visión alternativa es que estas intervenciones requerían esfuerzos locales para alinear el trabajo tal como se imaginaba y el trabajo como se hacía, que también es un concepto clave en Safety-II. Los equipos tuvieron que rediseñar sus prácticas diarias o tuvieron que personalizar la lista de verificación para que se ajustara a su contexto específico. Esto también encaja dentro de la perspectiva de Seguridad-II, ya que hace que el trabajo tal como se realiza sea fundamental para la mejora de la calidad.
La base de evidencia científica de la perspectiva safety-II podría verse debilitada por el hecho de que los investigadores en el dominio de la ciencia de la seguridad están utilizando tradicionalmente diseños de investigación que son menos adecuados para la producción de evidencia rigurosa de efectividad. 49 En este caso, la asistencia sanitaria podría tener una tradición relativamente más sólida de apuntalar las intervenciones con pruebas, por ejemplo, marcos para la evaluación de intervenciones complejas y enfoques realistas de síntesis de pruebas. 50 El desafío para los investigadores y profesionales de Safety-II es articular explícitamente las teorías (in)formales o los modelos lógicos para las intervenciones propuestas, de modo que las afirmaciones sobre cómo mejorar la seguridad y bajo qué circunstancias puedan ser evaluadas críticamente. 51 Además, existe un problema más amplio sobre cómo deben medirse o evaluarse las mejoras en materia de seguridad desde el punto de vista de la seguridad II. Parece paradójico utilizar las medidas de Seguridad-I, como los eventos adversos o las tasas de adherencia al protocolo, como indicadores de éxito para los enfoques de Seguridad-II. Podría decirse que si Safety-II se ocupa del fortalecimiento de habilidades como aprender o responder, entonces los enfoques de evaluación de, por ejemplo, el dominio de la educación o las ciencias sociales podrían ser más apropiados. Por ejemplo, el aprendizaje basado en el lugar de trabajo se refiere a las competencias en el lugar de trabajo, que son de naturaleza similar a las habilidades de resiliencia, en la medida en que también son potenciales, es decir, pueden desarrollarse y desplegarse en contextos cambiantes e inciertos. 52 El desarrollo de competencias incluye la reflexión, y la evaluación de las competencias a menudo se basa en portafolios, que pueden utilizarse para desarrollar competencias existentes y construir otras nuevas. Adaptados adecuadamente al nivel organizativo, estos enfoques podrían utilizarse potencialmente para documentar, reflexionar y mejorar las capacidades de resiliencia, por ejemplo, el aprendizaje, mediante un proceso cualitativo, reflexivo y participativo, por ejemplo, el «laboratorio del cambio» basado en la teoría del aprendizaje expansivo de Engestrom. 53 Los estudios futuros, utilizando diseños cualitativos o de métodos mixtos, podrían desarrollar y utilizar nuevos marcos de medición y evaluación formativa, centrándose en la interacción dinámica entre el trabajo cotidiano y las habilidades de resiliencia, cómo estas habilidades podrían mejorarse y lo que esto hace en última instancia para la práctica.
Conclusión
Safety-II ofrece una perspectiva distinta sobre la seguridad del paciente al acentuar la importancia de comprender las incertidumbres y compensaciones en el trabajo diario, con sus éxitos y fracasos. Su valor potencial radica en proporcionar una comprensión más profunda de las habilidades que sirven para crear seguridad, y formas de fortalecerlas en una alineación más cercana con la complejidad del «trabajo como se hace» cotidiano. Sin embargo, los desafíos con la credibilidad, la practicidad y la base de evidencia científica del concepto dificultan su adopción en la atención médica. Existe una falta de orientación sobre cómo equilibrar Safety-II con las prácticas de seguridad actuales, y cómo exactamente poner en práctica sus conceptos clave, como aprender del trabajo diario. Un debate menos antagónico de Safety-I versus Safety-II, un mayor desarrollo de enfoques prácticos para especificar cómo pasar de la descripción a la intervención práctica, y diseños de investigación que proporcionen evidencia sólida sobre la efectividad de Safety-II, podrían apoyar la integración del pensamiento de Safety-II en las prácticas de gestión de seguridad existentes en la atención médica
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Mientras que los hospitales están adoptando estrategias diseñadas para aumentar la eficiencia general de su actividad y del sistema de salud, los médicos se enfrentan a requisitos cada vez mayores pero sin formación en su camino de desarrollar una gestión clínica basada en el valor, para el paciente, y el sistema de salud. Los médicos del futuro deben prescribir racionalmente, desechar lo que no sirve, hacer lo apropiado, no realizar prácticas de mas, que pueden ser peor que no hacer casi nada. Organizar servicios con un liderazgo transformador y trabajo en equipo, Finalmente centrar la atención en la persona, producir servicios de calidad y a un bajo costo final por cápita, mejorar la satisfacción de equipo de salud y fomentar la equidad.
Ese médico del futuro tendrá que tener una visión amplia, pensamiento sensible, desarrollar habilidades blandas, conocer ciencias computacionales, estadística, su profesión, lo biomolecular, la genómica, las distintas expresiones fenotípicas de sus noxas, desarrollar habilidades blandas de comunicación y liderazgo, acercarse a los pacientes, trazarles un recorrido dentro del sistema de salud, haciendo participar más, estar más informado, generar los espacios para las decisiones compartidas. No debe ser tan individualista, saberse manejar en equipo. ser curioso, empático, respetar la dignidad del paciente y comprometerse con el sistema para solicitar lo que el paciente necesita. impulsarlo a los cambios de hábitos de vida, que son los más dificiles, para darle un servicio integral. Que sepa de digitalización, de manejo de grandes bases de datos, que se entrene con simulación y recurra a estructuras que apoyen sus decisiones clínicas, y conozca los programas sociales que pueden acompañarlos, y contener la demanda de los usuarios.
La pandemia por coronavirus presentó y sigue presentando un gran reto en la formación de los médicos residentes. Estos se han visto en la necesidad de buscar herramientas para poder continuar con la formación. Muchos programas mundiales han adaptado estrategias de rotación para minimizar la exposición al virus, permitiendo que los que se quedan en casa se involucren en el análisis de pacientes y en la toma de decisiones. Esto provoco un deterioro en su formación, especialmente aquellas especialidades como las quirúrgicas que disminuyeron mucho la actividad. Esta realidad no se compensó simplemente con la prolongación de la residencia por unos meses. Sino deberían certificarse competencias. Porque esto agravará la crisis, en las especialidades no involucradas directamente en la atención del Covid.
El futuro es lo único que podemos modificar, hemos llegado a la deriva de la crisis social, a una profunda ruptura, un abismo entre la formación médica de grado y posgrado formal en argentina, de los médicos que formamos en los claustros, en la residencia, la concurrencia, y las especializaciones, dejando de ser la residencia médica una cuestión aspiracional,
En gran medida continuar la formación como médicos en las residencias médicas, que si son importantes para médicos colombianos, ecuatorianos y brasileños. En menor medida a los venezolanos, que tienen dificultades para poder validar su curriculum.
Los médicos extranjeros formados recurren a nuestro esquema de residencias médicas, porque es de calidad, les da una doble titulación, ministerial y universitaria, avalada por entidades académicas. Esto genera algunas inequidades. Ellos, en sus países no tienen suficientes becas, por una parte, tiene que pagar esa formación, los que entran en nuestra residencia, no solo no tienen que pagar sino que cobran, y están sujetos a un régimen que hace unos años además les permitía girar dinero a sus familias, hecho, que por la profunda crisis del sector externo que tiene la argentina no puede hacer, porque lo único que les alcanza es para subsistir en nuestro país. Teniendo que hacer guardias pagas luego del segundo año de su residencia.
En estos momentos hay más oferta de cargos que postulantes, el examen y la entrevista que configuran un puntaje, no muy transparente, produce un escalafón de orden para la elección y la especialidad, teniendo dificultades para la cobertura de algunas especialidades que se necesitan más profesionales de los que se están formando.
El agravante de esta situación, que estos médicos extranjeros una vez que terminan una residencia básica, encuentran posibilidades de realizar otras residencias en la argentina, postbásicas, pudiendo retornar a su país con dos especialidades, allí si insertarse dentro del mercado laboral de sus respectivos países y ganar salarios en dólares, incomparables con la argentina, lo que es verdaderamente doloroso, porque perdemos capital intelectual que necesitaríamos, formamos personas que no tienen afinidad con nuestras estructuras, migran por un tiempo determinado porque no lo pueden lograr en su país.
La presencia de los residentes durante todo el día en los hospitales modificó el escenario de atención hospitalaria, otorgándoles un lugar e importancia sin precedentes hasta el momento.
En un trabajo reciente publicado por el Dr Pablo Young 2022 del Departamento Docencia e investigación del Hospital británico se hace una evaluación actualizada de la residencias en la argentina, que transcribo «Existen hoy en la Argentina más de 100 universidades y más de 30 escuelas médicas, la mayoría de gestión privada. En ellas el ingreso es limitado, no siempre selectivo, pero condicionado a la capacidad económica del alumno y, a veces, lamentablemente, ligado al negocio educativo. Las de gestión pública, estatales, salvo excepciones, mantienen el ingreso irrestricto, aunque a través de distintos mecanismos realizan alguna selección. . «En función de datos oficiales (Ministerio de Salud de la Nación), la oferta de cargos de residencia en el año 2015 para los recién graduados (egresados en el año 2014) fue de 5.175 cargos de residentes para un total de 5.112 egresados. Es decir que la relación fue de 1:1 (un cargo disponible por cada médico recién egresado)6-8. A partir de la instauración del examen único del Ministerio de Salud en 2019, se trató de crear un sistema parecido, pero no igual por múltiples diferencias al examen de Médico Interno Residente (MIR) español En España cada especialidad tiene un determinado cupo de vacantes de primer año (acorde a las necesidades de cada área geográfica y del país en general) y el ránking, según la calificación del examen de ingreso a las residencias, determina qué aspirantes ocupan las vacantes de la especialidad que elijan como primera opción. De no calificar podrían optar por otra especialidad (segunda o tercera opción), según el orden de mérito establecido por el examen, y según sus preferencias y/o aptitudes. Estamos lejos de esta opción en la Argentina por el momento. El sistema de residencias reúne a las residencias públicas, que tienen diversas fuentes de financiamiento y regulación (nacional y/o provincial, municipales, universitarias, de las fuerzas de seguridad) y residencias del sector privado. El 78% de los cargos ofrecidos corresponden a especialidades médicas. La mayoría de las sedes formadoras (80%) se concentran en la región centro del país y se verifica la tendencia a la feminización de las profesiones de salud. Se conoce a partir del relevamiento nacional, que las plazas de residencias quedan vacantes. Si bien las plazas están centralizadas en las grandes urbes (región centro del país), estas existen en las mayorías de las provincias, y los residentes prefieren en algunos casos no aplicar por la lejanía, eligiendo esperar al año siguiente; pero los que ejercen ese año estarán más expuestos al error médico con las consecuencias legales que ello implica. Sería muy importante y necesario exigir para la práctica de la medicina la obligatoriedad de la residencia. El título de médico al egresar de la facultad no debería ser habilitante, si no que la residencia médica acreditada debería ser un posgrado obligatorio y, como tal, el único camino para obtener la habilitación para ejercer la profesión en cualquiera de las especialidades.» «
La evaluación para la recertificación periódica (mantenimiento de la habilitación o revalidación cada 5 años) debería ser también de carácter obligatorio. Alberto Agrest (1923-2012), dijo que “que no se tiene formación médica cuando lo que se ha adquirido predominantemente es información”, por lo cual con el sistema actual estamos habilitando a médicos que no han tenido el suficiente tiempo para confrontar sus conocimientos con la realidad asistencial13. En la misma línea, Aquiles Roncoroni publicó en el diario La Nación del 28 de septiembre de 2004: “Las autoridades están permitiendo que comiencen su práctica cerca del 70% de los egresados sin pasar por las residencias médicas que los capacite”. Se desprende de lo anterior que debemos pensar la carrera de Medicina como un proceso formativo constituido por dos etapas indisolubles: la Facultad (título no habilitante); y la residencia médica obligatoria (título habilitante) para ejercer la medicina asistencial. A modo de ejemplo en 2008 Elizondo y cols. relevaron todas las instituciones con Residencias de Clínica Médica (RCM) del país14. Existen 162 RCM activas distribuidas en su mayoría (87%) en ciudades grandes y 2012 residentes. La mayoría pertenecían al sector público (66%). Un 13% no contaban con coordinador o instructor y la mayoría no poseía acceso a internet institucional. Según el censo, la mediana de edad de los residentes es de 29 años (intervalo intercuartílico: 2.7), siendo 64.5% mujeres y 24% concurrentes. De los encuestados, 13% (IC95%: 9-18.7) refirió no recibir remuneración; y el 58% (13/22) realizaba curso de especialista. Las medianas de horas trabajadas semanales y de guardias mensuales fueron 50 y 8 respectivamente, sin diferencias entre los centros públicos y privados. Es necesario para conocer nuestra realidad y operar sobre ella con datos concretos, realizar este ejercicio de relevamiento en todo el resto de las residencias, como se ha hecho también en las de cirugía general. Los Ministerios de Salud y Educación (nacional y provinciales), las Facultades de Medicina, las Sociedades Médicas Científicas, la Academia Nacional de Medicina, la Asociación Médica Argentina, los Colegios Médicos y las Instituciones públicas y/o privadas con residencias médicas acreditadas deben perfeccionar su rol de garantes de la calidad de la formación de los médicos y, como lógica consecuencia, de la equidad en la calidad de la atención médica que recibe la sociedad.»
Faltan profesionales médicos en las especialidades troncales y las más ambicionadas son las que generan una salida laboral con mejor perspectiva de beneficios. esto debe ser atendido por los financiadores, por los hospitales públicos, por los ministerios de las provincias que quieren aumentar la oferta de servicios pero no tienen un programa de radicación de profesionales dentro de las provincias, observándose migración interna de médicos que buscan alternativas de trabajo, donde lo salarial es demasiado importante para la elección, compitiendo una provincia contra las otras, hasta generando en la retribución esquemas remunerativos no contributivos que luego afectan las jubilaciones o cuando están enfermos porque cobran adicionales, que enmascaran aumentos de sueldos, para no generar protestas de otros sectores de la administración pública. Mas personal, no se ha trasladado a mayor productividad, entonces no se genera accesibilidad mayor o prestaciones de mayor jerarquía. ni la reducción de las lista de espera, ni la población nominalizada ni georreferenciada, ni los hospitales extienden sus brazos a la comunidad, y se adaptan a la nueva carga de enfermedad.
Estas cuestiones no las arregla el mercado de la salud o el laboral, es muy probable que las empeore de acuerdo a sus conveniencias. Que solo pagará más cuando falten profesionales o que puedan cubrirse lugares o ceder a las presiones de la asociación que nuclea a algunas especialidades, postergando el reconocimiento a los médicos, e incentivando precisamente lo que genera en gran parte esta crisis la hiperespecialización y que los médicos vivan de las practicas y en el multiempleo.
La buena remuneración es condición necesaria pero no suficiente, las instituciones deben ser magnéticas para sostener los equipos de salud, darles carrera, crecimiento, reconocimiento, formación, posibilidades que se sustenten con un equilibrio razonable entre el trabajo y la vida, con un razonable significación de respetar su presencia en el crecimiento de los hijos.
No sabemos que médicos, cuantos necesitaremos, de que especialidades, con que competencias, y con que habilidades profesionales confiables tenemos que formarlos, ni que condiciones tenemos que generar para su futuro. Debemos observar ejemplos en algunos estados de los EE:UU, la formación en Canadá, de los MIR, en España, donde tienen asegurada la empleabilidad, se saben los profesionales que necesitan y en que especialidades. Es el momento, que la residencia debería ser obligatoria, repensar los cajones curriculares de la formación de grado, del campo clínico, de los entrenamientos, y la formación. Un médico en el futuro debería tener un plan para terminar la residencia en tres años, y la extensión de la carrera debería ser de seis años, más intensa, con más horas de cátedra.
Porque esta crisis aceleró los tiempos y nos exige que logremos buenos médicos, que tengan competencias duras mas firme e incorporen las competencias blandas para la comunicación, el liderazgo, la humanización de la atención, y la atención centrada en la persona, que sepan manejar los recursos a su cargo, que usen tecnologías costo efectivas, y que no se prescriban prácticas o medicamentos de bajo valor.
La esperanza de vida crece cuando hay más médicos de atención primaria en el sistema de atención, pero su número se reduce a medida que los estudiantes de medicina, cargados de deudas, recurren a campos más lucrativos, según un estudio dirigido por investigadores de Stanford y Harvard.
Cada 10 médicos de atención primaria adicionales por cada 100 000 personas en los Estados Unidos se asoció con un aumento de 51,5 días en la esperanza de vida durante la década de 2005 a 2015, según un estudio dirigido por investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y la Facultad de Medicina de Harvard .
En comparación, los investigadores encontraron que un aumento de 10 especialistas por cada 100 000 correspondía a solo un aumento de 19,2 días.
“Un mayor suministro de médicos de atención primaria se asoció con una menor mortalidad de la población, lo que sugiere que las disminuciones observadas en el suministro de PCP pueden tener consecuencias importantes para la salud de la población”, dijo el estudio.
En otro estudio recientemente publicado en la Mayo Clinic Proceedings una excelente revisión.
Health Care Expenditures Attributable to Primary Care Physician Overall and Burnout-Related Turnover: A Cross-sectional Analysis
La continuidad de la atención entre los médicos de atención primaria (PCP) y sus pacientes se asocia con mejores resultados para los pacientes, incluida la precisión diagnóstica, 1 satisfacción del paciente, 2 , 3 , 4 menos visitas al departamento de emergencias, 5 , 6 admisiones hospitalarias, 2 , 4 , 5 readmisiones , 7 , 8 mejor coordinación de la atención, 9 mejor atención al final de la vida, 10 mortalidad reducida, 11 , 12 y costos más bajos. 7 , 13 , 14Dada la importancia de la atención continua, la interrupción de la atención, como la pérdida de un PCP, puede ser costosa. Por ejemplo, los beneficiarios de Medicare gastan $189 adicionales el primer año después de perder un PCP debido al mayor uso de atención especializada, urgente y de emergencia. 15
Una de las fuentes más generalizadas y prevenibles de interrupciones en la atención al paciente es el síndrome ocupacional de agotamiento. 16 , 17 , 18 , 19 , 20 Las consecuencias del agotamiento de los médicos son amplias e incluyen tasas más altas de rotación de médicos 21 , 22 , 23 , 24 errores más frecuentes, menor calidad 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 y amenazas al bienestar de los médicos.33 El agotamiento de los médicos también se asocia con mayores reclamos por mala práctica, 34 reducción de horas clínicas, 35 y otros costos organizacionales. 36 El agotamiento de los médicos afecta a la sociedad y a todo el sistema de prestación de atención médica a través de costos de atención más altos y una fuerza laboral médica reducida. 21 , 37 , 38
El trabajo anterior se ha centrado en el efecto del agotamiento de los médicos en la productividad perdida, así como en los costos de reclutamiento y reemplazo 36 , 37 , pero no ha tenido en cuenta los mayores gastos de atención médica que acompañan a una interrupción en la continuidad entre los pacientes y sus PCP. En este informe, nos basamos en estos estudios para estimar el exceso anual agregado de gastos de atención médica en los EE. UU. debido a la rotación de PCP y, específicamente, la rotación relacionada con el agotamiento, para todos los pacientes de EE. UU.
Métodos
Población del estudio modelo
El Physician Masterfile de la Asociación Médica Estadounidense (AMA), un conjunto de datos casi completo de médicos y estudiantes de medicina de EE. UU., se utilizó para determinar el número y la distribución de médicos en las especialidades de atención primaria para nuestro modelo de simulación. Las especialidades de atención primaria se definieron como medicina familiar, medicina interna general, pediatría general, geriatría, medicina general, medicina general preventiva y obstetricia/ginecología. Estas especialidades se incluyeron para alinearse con la metodología de Sabety et al 15 en la que se basa este análisis.
Burnout e intención de dejar la práctica actual
Se utilizaron datos de una encuesta transversal de 5197 médicos de EE. UU. realizada entre el 12 de octubre de 2017 y el 15 de marzo de 2018 para estimar la prevalencia del agotamiento y la intención de dejar la práctica actual dentro de 2 años (probable o definitivamente) por especialidad. 16 La intención de rotación se define como la intención de dejar la práctica actual por cualquier motivo y podría incluir buscar otra práctica, jubilarse, dejar la medicina por otra carrera y asumir una función administrativa. No incluye la reducción del esfuerzo clínico dentro de la misma práctica. Múltiples estudios longitudinales han demostrado que los médicos con agotamiento tienen el doble de probabilidades de abandonar su organización durante los próximos 2 años. 22 , 24Otras referencias publicadas que evalúan la asociación entre la intención declarada de dejar la práctica actual y la rotación futura han encontrado que entre el 25 % y el 76 % de los que declaran tener la intención de irse lo hacen en los próximos 2 a 4 años. 22 , 24 , 39 , 40 Sobre la base de estas publicaciones, asumimos que el 25% de los médicos que tienen la intención de dejar su puesto actual en los próximos 24 meses lo harían, la estimación más conservadora en la literatura.
Exceso de gastos de salud para pacientes que pierden su PCP
Sabety et al 15 estimaron que los pacientes de Medicare generan un exceso de $189 en gastos de atención médica en el primer año después de que su PCP cambia.Para estimar los costos del primer año para los pacientes que no tienen Medicare que pierden su PCP, usamos estimaciones de 2019 de la población menor de 65 años, compuesta por niños (24 % de la población) y adultos de 18 a 64 años (61 % de la población). la población). 47Vinculamos estas estimaciones de población con las estimaciones de gastos proporcionales para niños (19,6 % de los costos de Medicare) y adultos de 18 a 64 años (37,5 % de los costos de Medicare) 47 y la estimación anterior de $189 en exceso de gastos de atención médica en la población de Medicare, lo que da como resultado un promedio ponderado de $61 por paciente que no es de Medicare ( Tabla complementaria 1, disponible en línea en http://www.mayoclinicproceedings.org ).
Resultados
Exceso de gastos de atención médica en EE. UU. debido a la rotación de PCP
Utilizando los gastos en exceso para pacientes de Medicare ($189) y no Medicare ($61), estimamos que en el primer año después de dejar la práctica, los gastos de atención médica en exceso por PCP totalizan $86,336 ( Tabla 1 ). Utilizando los datos publicados sobre la intención de abandonar la práctica por especialidad dentro de la atención primaria 21 y la estimación conservadora del 25 % de rotación entre aquellos que expresan la intención de abandonar, estimamos que se espera que 11 339 PCP abandonen su práctica actual cada año ( Tabla 2 ). Si se combina esto con la rotación estimada de PCP por especialidad, se obtienen más de $979 millones en gastos de atención médica en exceso debido a la rotación de PCP cada año
Del total de 316 471 PCP, se espera que 152 205 experimenten agotamiento según los estudios nacionales que informan la prevalencia del agotamiento por disciplina de atención primaria ( Tabla 3 ). 16 Como se señaló anteriormente, se espera que 11,339 PCP dejen su práctica actual por año. Sinsky et al 21 determinaron que los médicos con agotamiento tienen una probabilidad 2,16 mayor (IC del 95%, 1,81 a 2,59) de tener la intención de abandonar su práctica actual, lo que es consistente con una duplicación en la tasa de rotación real entre los médicos con síntomas de agotamiento en múltiples estudios prospectivos. 22 , 24La proporción de médicos en ese estudio con la intención de dejar su práctica en los próximos 2 años fue del 20,0% para los médicos que no experimentaron agotamiento. Usando esta prevalencia de referencia para médicos sin agotamiento, la razón de probabilidades se puede convertir a un riesgo relativo de 1,75 (IC del 95 %, 1,56 a 1,97). 48 A partir de estas cifras, la tasa de abandono durante 2 años se estima en 9,22% (14.028/152.205) para MAP con burnout y 5,27% (8651/164.266) para MAP sin burnout. La diferencia entre estos 2 porcentajes (3,95%) es el riesgo de rotación durante 2 años entre los médicos atribuible al burnout
Al aplicar este riesgo atribuible al número de PCP con agotamiento (152 205), se obtienen 6012 rotaciones de PCP en 2 años o 3006 rotaciones de PCP cada año atribuibles al agotamiento. Esto conduce a $260 millones en gastos excesivos de atención de la salud atribuibles a la rotación relacionada con el agotamiento en los PCP ( Tabla 4 ), dado un costo del primer año de $86,336 por PCP que se va.
Discusión
En este análisis, estimamos que cada instancia en la que un PCP deja la práctica actual da como resultado $86,336 en gastos excesivos de atención médica durante el año siguiente. Estimamos que la rotación de PCP da como resultado $979 millones en costos anuales excesivos de atención médica en pacientes con Medicare y sin Medicare, de los cuales $260 millones (27 %) son atribuibles al agotamiento. Por lo tanto, el agotamiento de los médicos es costoso para los pagadores públicos y privados, que soportan la mayor parte de estos costos excesivos de atención médica.
Existen múltiples razones plausibles para el aumento en los gastos de atención médica observados cuando los pacientes pierden sus PCP. La continuidad entre los pacientes y los PCP es importante para la calidad de la atención 9 , 11 , 12 y la satisfacción del paciente 4 , 3 , así como para los costos totales de la atención. 49 Si la atención se traslada a lugares de mayor costo, como el departamento de emergencias en lugar del entorno ambulatorio, los costos aumentan. Por ejemplo, dada la mayor confianza 8 , 50entre pacientes y sus médicos en una relación en curso, un curso de observación puede ser más aceptable en el contexto de una relación establecida, mientras que una aplicación acelerada de imágenes y consultas puede ocurrir en la evaluación de síntomas indiferenciados fuera del contexto de una relación en curso . Finalmente, en la medida en que los pacientes reemplacen la atención primaria con atención no primaria, pueden recibir más atención de bajo valor. 51
Los $260 millones por año en exceso de gastos de atención médica atribuibles a la rotación de PCP debido al agotamiento identificado en este estudio son distintos de los $4600 millones estimados que pagan anualmente las organizaciones de atención médica en costos atribuibles al agotamiento relacionado con la reducción de la productividad de los puestos vacantes y la costos asociados con el reemplazo de médicos. 37 Colectivamente, estos costos se traducirían en un aumento de casi $5 mil millones en gastos de atención médica cada año debido a los costos de rotación relacionados con el agotamiento. En esta estimación no se incluyen los costos adicionales relacionados con otras consecuencias del agotamiento, como la reducción de la satisfacción del paciente, 24 , 52 , 53 atención de menor calidad, 54 errores médicos, 28morbilidad y mortalidad asociadas, 55 y mayores demandas por negligencia médica. 34
Hay áreas relacionadas a considerar para futuros estudios. Por ejemplo, la investigación futura podría cuantificar los cambios en los gastos de atención médica cuando se interrumpe la continuidad en las especialidades de atención no primaria. 56 Además, es más probable que los médicos que experimentan agotamiento reduzcan su esfuerzo clínico. 35 Se desconoce cómo dicha reducción en el equivalente clínico a tiempo completo afecta el tamaño del panel, la continuidad y los gastos excesivos de atención médica. También se desconocen los efectos de la rotación del PCP en los gastos de pacientes hospitalizados frente a los ambulatorios. Más allá de los esfuerzos para reducir el agotamiento, las estrategias para promover transiciones más suaves para los pacientes cuando se produce un cambio de PCP (independientemente de la causa) podrían aumentar la seguridad y reducir los costos. 57 , 58
Aunque generalizados, los altos niveles actuales de agotamiento de los médicos no son inevitables. Las intervenciones para mejorar la eficiencia de la práctica, como a través de modelos avanzados de atención en equipo con apoyo en la habitación, 59 pueden reducir el agotamiento. 60 , 61 , 62 , 63 Asimismo, las intervenciones para mejorar la cultura organizacional, incluidas las conexiones interpersonales con los colegas 64 y el liderazgo local mejorado, 65 , 66 pueden mejorar el desempeño profesional y reducir el agotamiento. Se han publicado enfoques detallados y basados en evidencia para abordar estos factores con recomendaciones específicas para los pagadores, 67 , 68gobierno, 67 , 68 y organizaciones sanitarias. 20 , 69 , 70 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 Por ejemplo, el estudio de consenso de la Academia Nacional de Medicina Taking Action Against Clinician Burnout: A Systems Approach to Professional Well-Being 67 contiene recomendaciones específicas sobre cómo las organizaciones de atención médica pueden crear entornos de trabajo positivos, reducir la carga administrativa y habilitar soluciones tecnológicas. Programa de Reconocimiento del Sistema de Salud de AMA Joy in Medicine 76 y Lista de Verificación de Desimplementación 77proporcionar una hoja de ruta con estrategias específicas sobre cómo demostrar compromiso para promover el bienestar de los médicos, medir la satisfacción y el agotamiento de los médicos, mejorar la eficiencia de la práctica, promover el liderazgo participativo y el trabajo en equipo , y generar apoyo entre los colegas en el trabajo.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, asumimos que los gastos excesivos en atención de la salud para la población sin Medicare eran proporcionales a los gastos totales en atención de la salud por segmento de la población. Idealmente, hubiéramos podido confiar en trabajos anteriores para esta estimación, pero la literatura hasta la fecha no ha dicho nada sobre los gastos excesivos de atención médica atribuibles a la pérdida de un PCP en la población que no es de Medicare. En segundo lugar, asumimos que el PCP promedio tiene un tamaño de panel de 1000 pacientes. Para un PCP de tiempo completo, es probable que esta sea una estimación conservadora que subestima los costos reales de la rotación de PCP, especialmente entre los PCP con paneles más grandes. Sin embargo, la subestimación intencional del tamaño del panel ayuda a abordar problemas adicionales, como los médicos que trabajan o actúan en funciones de atención primaria a tiempo parcial y los pacientes que no están asignados a ningún PCP. En tercer lugar, estimamos que la distribución de los pacientes de Medicare y los que no son de Medicare es la misma en todos los PCP, mientras que es probable que varíe según la especialidad de atención primaria. En cuarto lugar, utilizamos una tasa de salida real en el extremo inferior de los datos existentes, lo que podría subestimar los costos de rotación de PCP. Para abordar este hecho, llevamos a cabo un análisis de sensibilidad para proporcionar una gama de costos posibles.
En quinto lugar, utilizamos los datos más recientes disponibles para la distribución de la especialidad de PCP (2021), las tasas de agotamiento (2017), 16 y la intención de abandonar según el agotamiento (2014), 21 y, por lo tanto, los puntos de datos se originan en diferentes años. Finalmente, no estimamos los gastos excesivos incurridos por los pacientes que pierden su PCP cuando el PCP reduce el esfuerzo clínico a tiempo parcial.
Conclusión
La rotación de PCP conduce a $979 millones adicionales en costos anuales excesivos de atención médica en la población de los EE. UU., con $260 millones (27 %) atribuibles al agotamiento. Por lo tanto, reducir el agotamiento de los médicos podría reducir los gastos innecesarios en atención médica. Los pagadores, las organizaciones de atención médica y el sistema de atención médica tienen un interés personal en realizar cambios para reducir el agotamiento de los médicos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Que hermoso y vivificante es encontrar ese lugar, el de las decisiones compartidas con nuestros pacientes, especialmente en momentos difíciles, instantes de comunicar un diagnóstico complejo que genere una crisis existencial u opciones de tratamiento, o explicar que la información que tiene no es aplicable en su caso, escuchar y escuchar, interpretar, dejar un tiempo de elaboración y de la reflexión, la temporalidad donde desaparecen las diferencias entre el profesional y el paciente que nunca debieron existir, como enseño Hipócrates de Cos, sentándose al lado del paciente, a su altura en una silla pequeña, como hoy si lo hiciéramos poner a nuestro lado en la consulta, y viera lo que escribimos en la computadora, las consultas en bases de ayuda en la toma de decisiones, lo que pensamos, interpretamos, indicamos, escribimos pautas de alarma y dejamos constancia.Esta dentro de los procesos de atención centrada en la persona que impulsamos desde la institución, hace más de una década.
«Los métodos de toma de decisiones clínicas están representados en un abanico de estilos de interacción y participación de los profesionales sanitarios y los pacientes. Teniendo modelos paternalistas, de decisión informada, y la toma de decisiones compartida».
La toma de decisiones compartida (SDM) es un proceso de comunicación centrado en el paciente entre los proveedores de atención médica y los pacientes para llegar a decisiones de atención óptimas que reconozcan la preferencia del paciente. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido describe además SDM como “la participación conjunta de pacientes y proveedores de atención médica (HCP) en la toma de decisiones de atención médica que están informadas por la mejor evidencia disponible con respecto a las posibles opciones y posibles beneficios y daños y que considerar paciente.
Las decisiones compartidas se sustentan en la transparencia que podemos tener con los pacientes en cuanto a las opciones, que límite nos pone el efecto mordaza en las oferta que podemos hacerles, también enfrentándonos a la suposición de que siempre hay algo por hacer, y si esto no ocurre hay que plantearse si el médico que está atendiendo no tiene los suficientes recursos a su disposición por el seguro de salud o no sabe lo suficiente, existiendo por la falta de personalización una desconfianza que está depositada en la magia de la tecnología, las imágenes y los medicamentos, no en una elección preferencial de su médico. Eso también es medicina basada en el valor, en el valor de la confianza.
Este modelo de decisiones compartidas nos propone un nuevo modelo de conversación y relacionamiento con el principal. Involucrándolo explícitamente en la toma de decisiones sobre las opciones de diagnóstico y tratamiento, donde confluyen la mejor evidencia como aporte profesional, la incorporación de valores de la profesión, del paciente, de la ética, de la equidad y las preferencias del usuario. Esto requiere de la cooperación, de la activación del paciente y el reconocimiento por parte del financiador.Esto es un desafío, que es complejo implementarlo en la práctica, dejando de lado el modelo conversacional autoritario. La noción de conversación en equipo en el modelo conversacional del SDM puede ayudar al personal de atención médica a discutir esto de manera más rutinaria. La relación entre el equilibrio y las características del paciente que influyen en la eficacia de los tratamientos también es interesante, es decir, a nivel agregado, dos tratamientos pueden ser comparables, pero este puede no ser el caso para un paciente individual. Todo esto lleva a la pregunta de cómo definimos y construimos las nociones de equilibrio y cómo actuar cuando las creencias sobre el equilibrio de las diferentes partes interesadas difieren. En esto influyen la experiencia, la dedicación, el ver y ver casos, en estudiar y compartir conocimientos.
Es una prestación de servicios informada, que significa un valor personal, para un paciente la elección entre poder arrodillarse en el jardín o tener una prótesis de cadera puede ser un valor personal.
Se pueden distinguir cuatro pasos: (1) el profesional informa al paciente que se va a tomar una decisión y que la opinión del paciente es importante; (2) el profesional explica las opciones y sus ventajas y desventajas; (3) el profesional y el paciente discuten las preferencias del paciente y el profesional apoya al paciente en la deliberación; (4) el profesional y el paciente discuten el deseo del paciente de tomar la decisión, toman o difieren la decisión y discuten el seguimiento.5) Cuando el caso es complejo, se debe hacer una junta médica, donde los decisores exponen entre sí, el paciente y su familia, le ofrecen las opciones y dejan constancia. Es un procedimiento donde se sinceran expectativas y riesgos, y el paciente accede a acompañar con su voluntad hacer ese recorrido.
Otro problema que debemos jerarquizar es el consumo del tiempo que este cambio genera, como se le paga al médico y el multiempleo, para poder subsistir. Que si no somos pasibles de una práctica que el médico se auto prescribe, se puede reducir el beneficio al profesional y el tiempo dedicado. Debiendo entender quienes financian las prestaciones, prepagos u obras sociales, que es más eficiente pagarle bien al profesional, generarle condiciones, exigirle, medir el desempeño y fidelización, no solo económica, sino de carrera y reconocimiento. La literatura sugiere que la Toma de Decisiones Compartidas agrega solo unos minutos adicionales al tiempo de consulta (mediana de 2.6 minutos).
Es posible considerar la situación en el cual los resultados de las opciones difieren rotundamente y el paciente elige algo que para el no es conveniente, entonces se debe instalar un proceso distinto. Dar más información, analizar el contexto, hablar con los familiares, solicitar el dialogo con un médico conocido de antes, favorecer una segunda opinión, no interrumpir el vínculo.
La toma de decisiones compartida podría ser costo efectiva para evitar el abandono de tratamiento en algunas enfermedades crónicas, que pueden tener fases oligosintomáticas.
Las consideraciones predominantes sobre la comunicación del cáncer incluyeron centrar la atención en el tono y el entorno del entorno de la consulta, el clima actitudinal dentro de la consulta, el enfoque específico para manejar la información numérica/estadística y los mensajes críticos en torno a la esperanza.
Las barreras para instrumentar las decisiones compartidas esta en la confianza o falta de ella, el sesgo del personal del prestador, las formas de pago, la organización de la consulta, la fragmentación y despersonalización de la atención, la carencia de compromiso profesional, la intervención en la decisión de la familia y la capacidad cognitiva deteriorada del paciente. También pueden ser una barrera las redes sociales. Las redes sociales han cambiado fundamentalmente la forma en que el mundo comparte y recibe información.
Se deben generar herramientas de ayuda a la toma de decisiones, que estén en la web, cuadernillos, material producidos al efecto, y otros elementos para ampliar la visión y las probabilidades.
Conclusión:
Junto con la transformación de la atención médica, por un modelo centrado en la persona, se debe consolidar otra relación entre el equipo de salud y sus pacientes, la coparticipación, la valoración de los resultados, la medicina basada en el valor, formas de pago por desempeño y la toma de decisiones compartidas en una utilización más intensa en las enfermedades crónicas de alta incidencia, las mismas influida por las creencias y los valores, las experiencias, los recorridos que haya tenido el paciente, debiendo sumar información probada independiente para alcanzar decisiones más racionales.
Estos próximos posteos vamos a realizar una actualización para mejorar la calidad y el valor de atención de pacientes.
Este año marca el décimo aniversario de Choosing Wisely, una asociación entre la Fundación ABIM y sociedades especializadas diseñada para promover conversaciones entre médicos y pacientes sobre pruebas y tratamientos que se realizan con frecuencia y que podrían causar más daño que bien. La campaña se inspiró en 2 desarrollos. Primero, en 2010, el especialista en ética médica Howard Brody pidió a las sociedades médicas que identificaran 5 pruebas y tratamientos usados en exceso en sus especialidades. 1 En segundo lugar, la National Physicians Alliance, a través de una subvención de la Fundación ABIM, puso a prueba el desarrollo de dichas listas para medicina interna, medicina familiar y pediatría.2
En 2012, la Fundación ABIM se unió a 9 sociedades médicas para anunciar 45 recomendaciones clínicas que desaconsejaban la atención innecesaria. La campaña ahora incluye más de 80 socios clínicos y más de 600 recomendaciones.3 También ha generado comentarios, y algunas críticas, en revistas y medios de comunicación, con más de 10 000 historias y citas. En el espíritu del enfoque de la campaña en 5 cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar, ofrecemos 5 conclusiones de este esfuerzo de una década e ideas sobre los próximos pasos.
Lecciones de la década pasada
El profesionalismo y el liderazgo de los médicos cambiaron nuestra forma de pensar sobre el uso excesivo
Cuando comenzó Choosing Wisely, muchas personas en los EE. UU. creían sin dudar que «más atención es mejor» y, a veces, sospechaban que los médicos ignoraban los intereses de sus pacientes si no ordenaban una prueba en particular o recetaban un medicamento determinado. Reclutar médicos como asesores confiables fue esencial para persuadir al público de que el uso excesivo podría amenazar su salud y que más no siempre es mejor. Aunque muchos médicos desconocían la campaña, el compromiso de los líderes de la profesión y su énfasis en los daños de la atención innecesaria cambiaron el tono de la discusión y aumentaron el perfil del tema. Por ejemplo, se publicaron 34 artículos en 2012 sobre los temas de atención de bajo valor y uso excesivo de medicamentos en revistas en inglés revisadas por pares; en 2021, ese número era 674.
De acuerdo con la estrategia de promover el profesionalismo, la campaña otorgó una autonomía sustancial a las sociedades que participan en la campaña, lo que llevó a algunos a criticar Choosing Wisely por recomendaciones que carecían de efecto. 4 Pero las sociedades se apropiaron, utilizando su experiencia en el desarrollo de directrices para liderar un esfuerzo vital para promover la atención adecuada.
Elegir sabiamente aumentó la frecuencia de las conversaciones sobre el uso excesivo
Muchos médicos informan que las conversaciones Choosing Wisely ocurren regularmente. Múltiples revistas, incluidas Journal of Hospital Medicine y JAMA Internal Medicine , presentan secciones sobre cómo elegir sabiamente y/o el uso excesivo. Las reuniones de sociedades especializadas ofrecen pistas sobre el uso excesivo y sus recomendaciones Choosing Wisely. Estas conversaciones también ocurren en la educación y capacitación médica, con el programa STARS (Students and Trainees Advocating for Resource Stewardship) de la organización sin fines de lucro Costs of Care que se enfoca en desarrollar un plan de estudios y conciencia. Por lo tanto, la campaña ha centrado la atención de partes interesadas nuevas y potencialmente potentes.
Los hospitales y los sistemas de salud que buscan reducir el uso excesivo deben implementar intervenciones de componentes múltiples
Al principio de la campaña, los observadores expresaron su preocupación de que no tuvo un éxito rápido en la reducción del uso excesivo. 5 Se ha visto un mayor progreso cuando las instituciones implementan intervenciones de componentes múltiples. Una revisión financiada por la Fundación ABIM de más de 130 esfuerzos publicados para implementar recomendaciones durante los primeros 7 años de la campaña encontró que el 77 % de las intervenciones multicomponente lograron los resultados previstos, en comparación con el 47 % de las intervenciones con 1 componente. 6 De 2015 a 2018, 14 sistemas de salud trabajaron para reducir la utilización de 3 pruebas o tratamientos, incluido el uso de antibióticos para tratar infecciones del tracto respiratorio superior y bronquitis en adultos. Doce de los 14 redujeron las tasas de prescripción en más del 20%; 6 lograron reducciones superiores al 40%. 7Choosing Wisely podría describirse mejor como una herramienta que puede ayudar a reducir el uso excesivo, pero aún necesita que un actor tome la herramienta y la use.
Evitar el uso excesivo protege la seguridad del paciente
Choosing Wisely busca minimizar el daño al paciente fomentando la toma de decisiones compartida, desalentando las pruebas y tratamientos con poco beneficio y reconociendo el efecto de la toxicidad financiera. Dado que un análisis reciente encontró que el 87,5 % de los servicios abordados por la campaña tenían un riesgo alto o moderado de daño directo o de iniciar una cascada innecesaria de atención, 8 es justo decir que la campaña puede haber ayudado a mantener seguros a los pacientes.
El uso excesivo es un problema de equidad
El uso excesivo prevalece en los grupos de minorías raciales y étnicas, lo que lleva a «un posible riesgo doble para los pacientes de minorías: se sabe desde hace mucho tiempo que corren el riesgo de recibir una atención menos eficaz, pero también parece que a menudo corren el riesgo de recibir una atención más ineficaz». 9 (p1066) Además, debido a que los altos costos impiden sustancialmente el acceso, los pacientes con ingresos más bajos de todos los grupos raciales y étnicos son particularmente vulnerables al daño financiero por una atención innecesaria. En los grupos focales, alrededor de la mitad de los participantes con ingresos más bajos acordaron inicialmente que «más atención era mejor», pero cuestionaron esa suposición después de escuchar las estadísticas sobre la prevalencia de la atención de bajo valor. 10
El futuro de elegir sabiamente
La Fundación ABIM está totalmente de acuerdo con quienes han señalado que Choosing Wisely solo puede ser parte de la solución al problema de la atención de bajo valor; todavía queda mucho por hacer a nivel de sistema, médico y política. Para lograr los resultados que la campaña y sus críticos constructivos quisieran ver, los líderes organizacionales deberán aprovechar las herramientas que ofrece Choosing Wisely, involucrando a los equipos clínicos para priorizar la medición y buscar eliminar la atención de bajo valor. También deberían, por supuesto, estudiar e informar sobre su experiencia.
El objetivo inicial de Choosing Wisely era crear conciencia, con sociedades especializadas como socios principales. Los esfuerzos para trabajar con los sistemas de salud se limitaron a aprender cómo implementar las recomendaciones. Un esfuerzo ampliado incluiría los sistemas de salud y las prácticas médicas, con un enfoque explícito en la reducción del uso excesivo en general, incluida la observación de métricas de costos explícitas. Esto podría incluir esfuerzos a nivel estatal que abarquen un grupo más amplio de colaboradores, como planes de salud, empleadores, organizaciones de mejora de la calidad, empresas de tecnología de la información y registros médicos electrónicos, agregadores de datos y grupos de consumidores. Estas organizaciones podrían usar los datos para proporcionar retroalimentación y mejoras continuas sobre los objetivos definidos por Choosing Wisely.
Comprensión de la atención de bajo valor y los procesos de desimplementación asociados: un estudio cualitativo de Choosing Wisely Interventions en hospitales canadienses
Choosing Wisely (CW) es un movimiento internacional compuesto por campañas en más de 20 países para reducir la atención de bajo valor (LVC). La falta de implementación, la reducción o eliminación de una práctica de atención médica que ofrece poco o ningún beneficio o causa daño, es un campo de investigación emergente. Poco se sabe sobre los factores que (i) sostienen LVC; y (ii) la magnitud del problema de LVC. Además, se sabe poco sobre los procesos de desimplementación, y si estos procesos difieren de los esfuerzos de implementación y en qué medida. El objetivo de este estudio fue explicar la miríada de factores que afectan los procesos y los resultados de las iniciativas de desimplementación que están diseñadas para abordar las recomendaciones de la campaña nacional Choosing Wisely.
Métodos
Se realizaron entrevistas semiestructuradas con personas que implementan las recomendaciones de Choosing Wisely Canada en entornos de atención médica en cuatro provincias. La guía de entrevistas fue desarrollada usando conceptos de la literatura y el Modelo de Proceso de Implementación (IPM) como marco. Todas las entrevistas se realizaron virtualmente, se grabaron y se transcribieron palabra por palabra. Los datos se analizaron mediante análisis temático.
Recomendaciones
Diecisiete miembros del equipo de Choosing Wisely fueron entrevistados. Los participantes identificaron numerosos factores del proveedor, sobre todo el hábito, que sostienen LVC. Contrariamente a lo informado en estudios recientes, la mayoría de LVC en la muestra no estaba «de cara al paciente»; por lo tanto, los pacientes no fueron un factor importante para el LVC, ni una barrera para reducirlo. Los participantes detallaron aspectos de la magnitud de los problemas de LVC, brindando información sobre las complejidades y los matices del daño, los recursos y la prevalencia. El daño por infecciones, reacciones o sobretratamiento potenciales o comunes se consideró como los tipos de daño más significativos. Los factores únicos que influyeron en los procesos de desimplementación informados fueron: la influencia de las campañas Choosing Wisely, la disponibilidad de datos, la falta de objetivos y las intervenciones codificadas.
Conclusiones
Este estudio explica factores que van desde aquellos que impactan el mantenimiento de LVC hasta factores que impactan el éxito de las intervenciones de desimplementación destinadas a reducirlos. Los hallazgos llaman la atención sobre la importancia de los factores no intencionales, resaltan la importancia de comprender el impacto del daño y los recursos para reducir el LVC e iluminan el impacto exagerado de los pacientes en la literatura de des-implementación. Estos hallazgos ilustran las complejidades de la des-implementación.
De-implementation – reducing or stopping the use of a health service or practice provided to patients by health care practitioners and health care delivery systems [1] – is an emerging field of study in healthcare. The reduction of LVC is necessary to ensure patient safety and satisfaction, reduce costs and develop a sustainable healthcare system [2]. It is estimated that 30% of current healthcare dollars are spent on unnecessary, wasteful, or harmful testing, procedures, and medications [3]. In recent years, several initiatives have been created, such as the international Choosing Wisely campaigns, which seek to identify and address the prevalence of low-value healthcare practices. Canadian hospitals and primary care providers are increasingly including Choosing Wisely Canada recommendations in their strategic priorities and are implementing numerous initiatives to reduce LVC.
Researchers have begun to explicate the complexities of de-implementation and draw attention to the distinction between factors that impact the use of LVC and factors that impact the processes of de-implementation [4, 5]. This distinction is important to understanding the root causes of LVC and also the barriers and facilitators to reducing inappropriate care [5,6,7,8]. Researchers have noted that patient factors are significant to the maintenance of LVC as well as cultural and historical factors [8,9,10]. The goals of de-implementing LVC are removing or reducing patient harm, maximizing efficient use of resources and improving population health [4, 11, 12].
There has been increasing exploration into the use of theory broadly in de-implementation efforts [4, 13]. Recent reviews have reported that de-implementation efforts have increasingly utilized classic theories, determinant frameworks, and implementation theories to support efforts to reduce LVC [10, 14]. Research is inconclusive on the value of implementation science knowledge for understanding de-implementation [4, 7, 8, 15,16,17]. A recent scoping review used an implementation science framework to understand determinants of de-implementation [5]. The authors found that while many determinants aligned, the importance of some factors varied and several unique determinants for de-implementation were identified. Similarly, Norton and Chambers [18] noted that like implementation, the practice, provider, patient, and setting are key aspects of the process, but for de-implementation the impact of factors at each of these levels may be different. Numerous provider factors have been identified as unique to de-implementation, such as the desire to meet patient requests, habit, fear of malpractice, fear of missing a diagnosis, and cognitive dissonance [1, 4]. Several authors have reported that patient barriers also impact de-implementation processes [5, 8, 10]. Prusaczyk, Swindle and Curran [8] noted that patient factors are more significant with certain LVC, particularly prescribing practices.
Increasingly, researchers and providers are implementing interventions to reduce LVC; these include varied intervention strategies such as education, audit, and feedback and system redesign [19]. As Choosing Wisely campaigns mature there is a call to move past education and awareness building, and produce empirical work focusing on the development and testing of interventions to de-implement LVC with measurable clinical and process outcomes [7, 20, 21].
To date, de-implementation research has focused primarily on identifying the problem of LVC. A more in-depth and nuanced understanding of the context in which LVC is practiced and in which de-implementation occurs can increase the effectiveness of efforts to reduce harm to patients and improve the use of resources, ultimately improving the overall health of populations [4, 18, 22]. In addition, there has been a call for qualitative research to explore the complexities of de-implementation and how determinants differ depending on the type of LVC [1, 5]. Building on previous work [14, 23] this study aims to understand, (i) factors that sustain LVC, (ii) the magnitude of the problem (LVC), and (iii) factors that impact de-implementation processes. These aims are accomplished through an exploration of Choosing Wisely Interventions implemented in hospital and primary care settings.
Methods
Study design
We used semi-structured interviews to address the study objectives and gain insight into the factors influencing the use of LVC, the magnitude of the problem of LVC, and unique aspects of de-implementation processes. A qualitative methodology is an ideal approach to explore perceptions and experiences of a phenomenon [24]. The Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) were used to guide the reporting of this study (See Additional file 1). This study has received ethics approval from the Office of Research Ethics at the University of Toronto (Protocol # 00038952) and the Office of Research Ethics at North York General Hospital (Protocol #20-0019).
Study setting
Interventions related to Choosing Wisely Canada recommendations in hospital and primary care settings in four Canadian provinces.
Study participants & recruitment
We used a purposive recruitment strategy. The inclusion criteria were: team lead or member that implemented an active intervention to address a Choosing Wisely Canada recommendation in the last five years. Our goal was to interview 15-20 participants based on feasibility and recommendations from the literature that qualitative studies typically reach data saturation after twelve interviews [25]. Participants were recruited through two methods. Initially, participants were recruited by a purposive sampling strategy through their participation in a hospital Choosing Wisely Canada Committee. Potential participants were contacted via email and were sent an email invitation that contained a short description of the participation requirements, expectations of participants, and a brief recruitment survey. One-third of participants (n = 6) were recruited through the initial strategy. Due to the impact of the Covid-19 pandemic on the availability of potential participants, we expanded the recruitment strategy to identify additional potential participants from individuals who participated in the Choosing Wisely Canada Annual National Meetings in 2018 & 2019. These potential participants were invited to participate in the study via their publicly available email addresses. All interested participants responded and provided high-level details about the Choosing Wisely Canada intervention they were involved in and their availability through the recruitment survey. Eleven participants were recruited through the second recruitment strategy. In total, 38 email invitations were sent to potential participants. Our goal was to obtain a diverse sample across hospital and primary care, geographic locations and targeted LVC. From the respondents, those who met the inclusion criteria were selected for an interview.
Data collection
Interviews were selected as the ideal data collection method as they facilitate the exploration of context and the complex interplay between individuals, processes, and structures [26]. The interview guide was developed using concepts from the literature, the Framework for de-implementation in cancer care delivery [1] and the Implementation Process Model (IPM) [23]. In their conceptual framework, Norton, Chambers and Kramer [1] detail numerous factors in the Continuum of Factors Influencing De-Implementation Process, we explore the subfactors of harm, prevalence, and resources from the factor the Magnitude of the Problem of LVC. The IPM details key elements in the intervention implementation process, and questions were developed regarding the pre-implementation (planning) phase, implementation phase, monitoring, and evaluation. Interviews concluded with questions about participants’ experiences with de-implementation and how it differs from implementation efforts. In addition, the guide gathered data on pre-intervention rates, targets, intervention strategies, and outcomes. The interview guide was iteratively developed by the research team and finalized at 15 questions (see Additional file 2).
Interviews were approximately 1 h in length led by an experienced facilitator (GP) who had no affiliation or existing relationship with eligible participants. Due to the in-person meetings restrictions imposed by the Covid-19 pandemic, all interviews were conducted virtually via video conferencing. We obtained the participant’s written consent to participate, via email, in advance of the interview. Participants were sent the interview questions in advance of the interviews. Verbal consent for the interview to be video recorded was obtained at the beginning of the interview. Interviews were conducted between August and October 2020 and recruitment continued until no new insights emerged. Participants received $100.00 gift cards as compensation for their time.
Data analysis
Las transcripciones se transcribieron palabra por palabra y se analizaron mediante análisis temático [ 27]. Inicialmente, durante la fase de familiarización, un investigador (GP) leyó y codificó las transcripciones e identificó los códigos iniciales a priori, identificados a través de la revisión de la literatura y utilizados para crear las preguntas de la entrevista y los nuevos códigos que surgieron de los datos. Para garantizar la confiabilidad entre evaluadores, tres miembros del equipo de investigación (NS, MK, KB) codificaron de forma independiente una muestra de transcripciones de entrevistas, que se compararon con la codificación de las transcripciones del primer miembro del equipo. Las discrepancias se resolvieron mediante consultas con el equipo. El equipo desarrolló y perfeccionó el libro de códigos de forma iterativa mediante la recodificación y el perfeccionamiento de temas a priori y emergentes. Las transcripciones y los códigos se ingresaron en el software NVivo 10, un paquete de análisis cualitativo (QSR International, 2020). El número de instancias se tabuló para confirmar los temas dominantes.
Recomendaciones
Características de la muestra
La saturación temática se alcanzó con 17 entrevistas. Las características de las intervenciones, participantes y LVC se encuentran en la Tabla 1 . Los participantes representaron los esfuerzos de implementación de Choosing Wisely Canada en cuatro provincias de Canadá desde entornos hospitalarios ( n = 15) y de atención primaria ( n = 2) y abordaron una variedad de LVC (consulte la Tabla 1 ).Tabla 1 Características de la muestra
Nuestro análisis de los datos identificó seis temas principales con subtemas relacionados con las preguntas de investigación: impulsores de LVC; la magnitud del problema de LVC; e influencias únicas en los procesos de desimplementación (ver Fig. 1 ).
Figura 1
Tema 1: impulsores de LVC
El primer tema describe las perspectivas de los participantes sobre los impulsores de LVC. La mayoría de los participantes brindaron perspectivas sobre los factores considerados significativos para los impulsores del LVC objetivo. Los participantes señalaron la importancia de comprender por qué la práctica había alcanzado niveles inapropiados y también comprender qué factores sustentaban la práctica para desarrollar e implementar mejor las intervenciones para reducir el LVC. Los factores del proveedor se discutieron de manera destacada, mientras que los pacientes no se identificaron como factores significativos para la mayoría de LVC.
Factores del proveedor
Los factores más comunes discutidos relacionados con los proveedores, como la habituación, los años de práctica, la capacitación y la creencia de que «más es mejor». Una práctica de bajo valor realizada a través del hábito se identificó como un factor significativo en el mantenimiento de la práctica. Algunos participantes notaron cómo el hábito se extendió a la institución y la sociedad.
Creo que gran parte de la resistencia estaba relacionada con que las personas tenían su propio estilo de práctica, lo han estado haciendo de cierta manera durante tantos años… probablemente la mayor resistencia a este proyecto fue la fuerza de la costumbre. [P10]
Además de que la práctica esté arraigada para el proveedor, la práctica que se percibe como ‘statu quo’ y respaldada por el sistema y las expectativas del paciente se identificaron como factores:
…la barrera más grande es la cultura, que esta es la forma en que has practicado durante mucho tiempo y esta es la forma en que la población espera practicar. Es la combinación de la demanda de la población y un sistema donde es más fácil satisfacer la demanda que hacer retroceder la demanda. [P12]
Muchos participantes señalaron años de práctica o capacitación, ya sea en la facultad de medicina o en la institución, como formas adicionales en las que se mantuvo el LVC:
Había mucha gente que también era muy resistente. Entonces, hay bastantes que se pusieron a la defensiva y dieron la espalda. Y por lo general, era un poco de los médicos mayores que yo diría que estaban un poco establecidos en sus formas. [P17]
Los participantes señalaron que los proveedores se esfuerzan por brindar una atención óptima a sus pacientes y esto a menudo puede motivar más atención de la necesaria. Los participantes informaron que los proveedores están motivados para continuar con LVC debido a las preocupaciones sobre el diagnóstico erróneo, la reputación y el deseo de cumplir con las expectativas.
Había una cultura de querer ser muy minucioso y hacer muchas pruebas para demostrar que realmente estabas vigilando las cosas y siendo expansivo en tu diagnóstico diferencial. Entonces, está ese aspecto de querer impresionar. [P03]
Factores del paciente
La mayoría de los LVC en este estudio no estaban orientados al paciente, lo que significa que las demandas o expectativas de los pacientes o las percepciones de los médicos de estos pacientes impulsores de LVC no ejercieron una influencia significativa en el mantenimiento de la práctica. Las pruebas de laboratorio duplicadas, los volúmenes de transfusión de sangre innecesarios, los catéteres permanentes y los antibióticos en la UCI son algunas de las prácticas que no estaban orientadas al paciente y, por lo tanto, no estaban influenciadas por las expectativas y demandas del paciente.
Tema 2: la magnitud del problema de LVC
El segundo tema describe la importancia de comprender la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. En el análisis, identificamos que el daño ocurre en múltiples niveles. Los participantes discutieron la importancia del daño y cómo el reconocimiento de este daño motivó el cambio. Los recursos también fueron un factor importante que motivó la decisión de reducir el LVC. Estos esfuerzos de implementación de Choosing Wisely Canada tomaron en cuenta muchos aspectos de los recursos, desde el tiempo hasta los recursos humanos y los financieros, al decidir reducir el LVC. Finalmente, la prevalencia fue un factor importante pero complejo. Los equipos de proyecto reconocieron que el nivel de LVC era inapropiado, pero a menudo se les desafió a identificar específicamente qué tan frecuente era la práctica.
Dañar
Casi todos los participantes discutieron el daño del LVC como un factor importante que motiva los esfuerzos para reducir la práctica. El daño puede provenir del desempeño real del LVC, de los efectos posteriores potenciales o comunes del LVC, de los efectos a largo plazo en los pacientes o del daño posterior a la salud de la población. El daño físico al paciente por realizar el procedimiento o la práctica real se informó predominantemente como el daño menos significativo. Este daño directo, por ejemplo, una extracción de sangre adicional o radiación excesiva, se consideró mínimo en comparación con otros tipos de daño del LVC:
…aunque las radiografías tienen una exposición baja, la dosis [de radiación de] una radiografía de costillas que requiere varias vistas de ambas costillas, definitivamente es una preocupación por el daño. Ese es el principal, diría yo, daño al paciente. [P02]
El daño físico potencial y común para el paciente como resultado de la LVC, como infecciones, resistencia a los antimicrobianos o tratamiento excesivo, se discutió comúnmente:
…causando una infección y esa infección puede propagarse y puede infectar su implante ortopédico y eso puede ser una complicación bastante horrenda si eso sucede. Pero incluso menos que eso, el simple hecho de tener una ITU es un problema. Los pacientes pueden contraer sepsis diseminada a partir de eso. Así que eso es un gran problema y luego solo delirio también, por tener el catéter, por tener una UTI. [P16]
También se discutió sobre la prueba y el tratamiento excesivo como resultado de la LVC:
Cuando los urocultivos se ordenan incorrectamente, [pueden] conducir al uso excesivo de antimicrobianos… debido a que estamos haciendo las pruebas de manera inapropiada, obtendrá una tasa positiva de 15 a 50 % de bacterias positivas, lo que conducirá al tratamiento y eso tiene sin beneficio. [P02]
La adicción, las sobredosis y las infecciones se discutieron como daños potenciales o comunes posteriores a los pacientes:
Todavía hay una parte significativa de pacientes que toman una sobredosis de medicamentos como hidromorfona o parches de fentanilo recetados o morfina. Entonces, eso sigue siendo un problema importante. [P04]
El impacto del LVC en la salud de la población fue una consideración importante para abordar el tema en la mayoría de las instituciones de los participantes:
…si comenzamos a abusar de los antibióticos, las bacterias se vuelven resistentes, entonces habrá problemas en el futuro en los que las personas realmente necesitarán estos antibióticos bacterianos, y los antibióticos no funcionarán. No van a salvar vidas. [P17]
Recursos
Todos los participantes discutieron el aspecto de los recursos de LVC. Los recursos pertenecen a una categoría amplia que abarca el tiempo del paciente y del proveedor, el equipo médico y los suministros. Algunos participantes afirmaron que para su esfuerzo Choosing Wisely Canada, el daño no fue el principal impulsor, sino más bien el desperdicio de recursos. Un participante detalló los múltiples aspectos de los recursos desperdiciados presentados por LVC:
…usted está usando más productos [de la sangre] y los productos son productos valiosos [y] no siempre están disponibles. Está utilizando más tiempo de laboratorio para hacer la compatibilidad cruzada y la emisión de las unidades, está utilizando más tiempo de enfermería para transfundir la unidad. Está usando más sistema de tubos porque cada sistema también tiene que tener un tubo y está usando el tiempo del paciente, sentado allí y recibiendo la transfusión. Dar una intervención innecesaria es un gran desperdicio de recursos. [P15]
El desperdicio de recursos, no el daño físico a los pacientes, fue un motivador importante para algunas de las iniciativas:
…sería más dañino en el sentido de desperdiciar recursos en el sistema, más que un daño real al paciente diría yo. Debido a que es realmente difícil de ver, la idea de pruebas innecesarias es importante, pero debido a que hay muy poco daño para el paciente, es difícil argumentar a favor de ello. [P11]
…uno de nuestros desafíos en MRI es que tenemos una lista de espera. Y entonces esos casos deberían ser para indicaciones que requieren resonancia magnética porque no hay otro diagnóstico. Entonces, realmente no queremos gastar el tiempo en cosas que no van a cambiar la gestión [de la atención]. [P09]
Algunos participantes discutieron no solo los recursos inmediatos desperdiciados, sino también los desechos aguas abajo producidos y la carga para el sistema de salud:
“Tenemos una tasa de sobredosis de opioides muy alta, [x] veces mayor que el resto de la provincia y luego nuestras hospitalizaciones y visitas al departamento de emergencia también fueron aproximadamente [x] veces [el] resto de la provincia. Entonces, estos pacientes, ciertamente pueden consumir muchos recursos. Estos pacientes van a caminar en las clínicas, el departamento de emergencias varias veces al mes. Están ingresados durante meses con complicaciones infecciosas por el uso de drogas inyectables, endocarditis, todo este tipo de cosas. Entonces, incluso la prevención de uno o dos de estos pacientes creo que tiene un impacto significativo en los recursos del sistema de salud. [P04]
El volumen de pruebas y procedimientos se tuvo en cuenta al evaluar el impacto en los recursos:
…el costo de hacer la prueba es bastante bajo, tal vez sea alrededor de dos dólares por prueba. Pero la cantidad de pruebas es tan alta que se traduce en una cantidad sustancial de gasto. [P11]
Predominio
En el contexto de la magnitud del problema, la prevalencia de la LVC fue discutida por la mayoría de los participantes. A menudo, los participantes sabían con qué frecuencia se realizaba la práctica, pero no con qué frecuencia se realizaba de manera inapropiada. Algunos equipos de proyecto recopilaron datos sobre las tasas de práctica antes de la intervención, mientras que otros comenzaron la intervención, con el objetivo sencillo de reducir la práctica inapropiada, sin datos de referencia.
Entonces, diría que alrededor de las tres cuartas partes de ellos se estaban haciendo análisis de sangre. Alrededor de dos tercios estaban recibiendo ECG y alrededor del 25% estaban recibiendo radiografías de tórax. Y estos son números que esencialmente podrían llegar a cero porque ya estamos hablando de la población que no los necesita. Estamos hablando de pacientes de bajo riesgo que se someten a una cirugía de bajo riesgo. [P08]
Influencias únicas en los procesos de desimplementación
Se identificaron cuatro temas principales que brindan información sobre las perspectivas de los participantes sobre las influencias únicas en los procesos de desimplementación. La guía de entrevista guió a los participantes a través del proceso de implementación de las intervenciones para reducir el LVC. Los participantes discutieron varios aspectos del proceso de implementación, desde la planificación hasta la implementación, el monitoreo y la evaluación. Se preguntó a los participantes si usaban la teoría para desarrollar su estrategia, identificar barreras y facilitadores, o seleccionar estrategias de intervención. Si bien varias iniciativas fueron proyectos de mejora de la calidad, ninguno de los participantes informó haber utilizado la teoría para informar o guiar la iniciativa. Los temas descritos en esta sección destacan algunos aspectos únicos de los procesos de desimplementación.
Tema 3: Elegir sabiamente como influenciador del cambio
Los participantes discutieron muchos aspectos de cómo la campaña Choosing Wisely Canada apoyó los esfuerzos de des-implementación. Discutieron que Choosing Wisely Canada es respetado, bien conocido en la comunidad médica y ha hecho mucho para aumentar la conciencia sobre LVC y los beneficios de reducirlo. También se percibió que el impacto de las campañas Choosing Wisely influye en la cultura general y apoya a los proveedores para cuestionar las prácticas existentes:
Choosing Wisely fue realmente el catalizador de la des-implementación. Fue una toma de conciencia. Aquí hubo mucha educación. [P05]
Tema 4: disponibilidad de datos
Los participantes discutieron los desafíos en torno a la disponibilidad de datos y cómo estos desafíos afectaron los esfuerzos de desimplementación. Los datos actuaron como un facilitador y una barrera para las intervenciones incluidas.
Es necesario mirar y analizar lo que está impulsando ese cambio. A veces es práctica. A veces es una brecha de conocimiento, a veces es una evolución de la atención que ha ocurrido con el tiempo. Somos afortunados porque podemos extraer datos muy fácilmente sobre qué volúmenes estamos viendo. ¿De dónde vienen esos volúmenes? Y luego, a partir de eso, puede hacer alguna inferencia sobre por qué puede ser alto en un área frente a la otra y dónde podemos abordarlo. Cuando lo miramos, no solo podemos ver los volúmenes, sino también la fuente de esos pedidos. [P06]
Diría que esta es una barrera a nivel del sistema en general para todas las mejoras de calidad (datos) y poder rastrear estas cosas. Es realmente difícil… la cantidad de tiempo que se demoró en obtener todos esos datos con esta dolorosa revisión de gráficos porque no los tenemos al alcance de la mano, solo por cómo están configurados los sistemas… al final del día, entonces uno de sus limitaciones son la calidad de esos datos… Entonces, tener métricas realmente disponibles para estas cosas que son importantes sería un gran beneficio y siempre es una barrera para hacer este tipo de trabajo. [P16]
Tema 5: falta de objetivos
Los participantes identificaron la falta de objetivos y la dificultad inherente para establecerlos. Estos proyectos a menudo estaban a la vanguardia de este tipo de cambio de práctica y los equipos de proyecto a menudo tenían pocos datos sobre lo que se consideraba apropiado para la práctica y qué nivel de práctica en su institución particular era inapropiado:
…pero hay tantas intervenciones que nos excedemos que no hay una recomendación clara sobre cuál debería ser el objetivo. Entonces, creo que en realidad es más interesante que no usemos un objetivo. Demostrar que aún podíamos hacer una reducción sin tener un objetivo real y eso sería quizás más dañino que útil. [P02]
Bueno, los objetivos obviamente eran reducir la cantidad de volumen de antibióticos o la tasa de antibióticos en la provincia. El problema con eso es que en realidad nunca tuvimos una meta porque realmente no pudimos identificar la idoneidad. [P17]
…realmente no sabíamos cuál era el problema; no hay un número acordado. Nadie sabe qué proporción de pacientes realmente necesita ser visto o qué proporción de esos pacientes realmente necesita una prueba. Ese tipo de objetivos no existen. [P11]
Tema 6: estrategias de intervención codificadas
Aproximadamente un tercio de los participantes discutieron las diferencias entre las intervenciones codificadas versus blandas. Las intervenciones codificadas son aquellas típicamente integradas en sistemas o tecnología, donde las intervenciones blandas, como la educación o las pautas, dependen de las personas para ejecutarlas. Los participantes discutieron cómo las intervenciones codificadas a menudo fueron beneficiosas, pero a veces se asociaron con desafíos únicos relacionados con LVC. Para algunas de las prácticas, el análisis de causa raíz identificó que LVC prevalecía porque era parte de un conjunto de órdenes o directivas existentes, no porque la práctica se mantuviera intencionalmente.
…fue un cambio muy sostenible porque estaba integrado en la práctica y el flujo de trabajo, a diferencia de otras cosas en las que dependes más de que las personas recuerden o se mantengan comprometidas. [P06]
…así que curiosamente y no nos dimos cuenta de esto, la gran mayoría de las transfusiones de dos unidades [de sangre] se ordenaron al ingreso como una orden permanente. Entonces, no fue una elección deliberada. En el momento de la transfusión, era una orden preestablecida que el médico acababa de entrar y salir de allí. [P03]
Discusión
Los participantes de este estudio proporcionaron información valiosa sobre los procesos de desimplementación. Las ocho prácticas diferentes de bajo valor en la muestra representan una sección representativa diversa de LVC común con la mayoría de estas prácticas reflejadas en la lista internacional de las 10 mejores recomendaciones de Choosing Wisely [ 7 ]. La siguiente figura (Fig. 2 ) ilustra las relaciones entre los temas y subtemas discutidos en este estudio.
Figura 2
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explica la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. Discutir estos aspectos de LVC permitió a los participantes brindar detalles sobre las complejidades y los matices del impacto negativo de LVC. La reducción de daños fue un motivador significativo para reducir el LVC. Los hallazgos demuestran que el daño es un concepto matizado y abarca el daño inmediato al paciente, los impactos posteriores potenciales o comunes al paciente, el daño al paciente a más largo plazo y el daño a la salud de la población. Los participantes consideraron el daño de infecciones, reacciones o sobretratamiento potenciales o comunes como el tipo de daño más significativo. Numerosos participantes hablaron de las amplias implicaciones, para la sociedad y las generaciones futuras, de prácticas de prescripción inapropiadas y el mayor uso de los servicios de salud que resultan de LVC. De acuerdo con la literatura, los participantes informaron que los proveedores, las organizaciones y los pacientes a menudo desconocían la importancia de los daños presentados por el LVC [28 , 29 ]. Esta falta de conciencia identifica una brecha que debe abordarse mediante iniciativas de desimplementación donde un análisis exhaustivo de la magnitud del problema de LVC durante la fase de planificación de un proyecto dado podría identificar dónde se debe centrar la atención y determinar qué intervenciones son las más adecuadas. abordar los daños específicos presentados por la LVC.
Los residuos en la asistencia sanitaria se reconocen como un problema importante [ 1 , 30 ]. Los recursos se pueden clasificar como suministros y equipos desperdiciados, además de tiempo perdido por parte de pacientes y proveedores. Si bien los costos de equipos y suministros médicos innecesarios se pueden cuantificar fácilmente, los ahorros posteriores de no sobretratar o sobre-evaluar se calculan con menos facilidad. El tiempo y el desperdicio de recursos humanos también son difíciles de calcular. Se ha informado que abordar los costos y los ahorros financieros como un aspecto de la reducción de LVC es un aspecto polémico y difícil de abordar [ 16 , 31]. Choosing Wisely Canada y las campañas internacionales se han alejado deliberadamente del aspecto financiero de la reducción de LVC, particularmente en un esfuerzo por mitigar las preocupaciones sobre el racionamiento de la atención o la reducción de los ingresos de los médicos [ 32 ]. Además, diferentes jurisdicciones, por ejemplo, Canadá y Estados Unidos, tienen estructuras financieras muy diferentes para la atención médica. En Canadá, el aspecto financiero del sistema de salud tiene un impacto directo menor en las finanzas de los pacientes. Estos hallazgos sugieren que los costos directos son solo una parte del desperdicio que ocurre con LVC. Puede ser más aceptable, e igual de válido, abordar el desperdicio de equipo, suministros y tiempo que los costos y los ahorros financieros cuando se planea reducir el LVC.
La prevalencia de la LVC fue un concepto novedoso explorado por este estudio. Nuestros hallazgos brindan información sobre cómo los participantes evaluaron la prevalencia de LVC y cómo determinaron si la práctica era inapropiada y requería remediación. Algunos participantes recopilaron datos de referencia para tratar de comprender los niveles de práctica actuales, pero con mayor frecuencia, los participantes afirmaron que el equipo del proyecto sabía que cierto nivel de práctica era inapropiado pero no tenía datos para corroborarlo. Este problema es exclusivo de la desimplementación. A medida que el campo madure, se publicarán más investigaciones sobre medidas de adecuación que puedan guiar futuras iniciativas de desimplementación.
Se identificó que los factores del proveedor, como la habituación, la capacitación, los años de práctica y la creencia de que «más es mejor», tienen un impacto significativo en el mantenimiento de LVC. Los participantes reconocieron abrumadoramente los desafíos inherentes al cambio de comportamiento. La mayoría de los participantes señaló que el LVC se había convertido en un hábito para los proveedores y que la habituación contribuía al nivel de uso excesivo que existía antes de la intervención. La investigación ha informado que una proporción significativa del trabajo diario de un proveedor de atención médica es habitual en lugar de intencional y que las rutinas no requieren una toma de decisiones activa [ 33 , 34 ]. Los participantes a menudo informaron que los proveedores no estaban al tanto de la evidencia actualizada sobre el LVC que se alinea con investigaciones recientes [ 9]. El papel del hábito en el mantenimiento de LVC aún no se ha explorado en la literatura y comprender los factores que contribuyen, los procesos y los mecanismos involucrados en la formación y el abandono del hábito son fundamentales para los esfuerzos de eliminación.
Otro factor significativo que sostuvo a LVC fue la creencia de que ‘más es mejor’. Los participantes notaron que los proveedores a menudo querían «errar por el lado de la precaución» y ordenar más pruebas de las necesarias o recetar más medicamentos. Los participantes informaron que los proveedores se preocupaban por las opiniones de los colegas y que habría una expectativa de que no se reunirían si no solicitaban pruebas o proporcionaban medicamentos. La investigación ha informado que las presiones percibidas de otros médicos o del sistema de atención médica afectan significativamente el uso de LVC [ 9 , 35 ]. En un estudio reciente de las experiencias de los médicos con Choosing Wisely, los autores informaron que «todos los médicos participantes informaron que los pacientes a menudo ingresan al encuentro clínico con información y expectativas sobre la atención» ([32 ]:3). Esta declaración da la impresión de que todos los LVC tienen un componente importante de cara al paciente. En nuestra muestra, los factores del paciente no fueron significativos en el mantenimiento de la LVC. Nuestros hallazgos también son contrarios a gran parte de la literatura reciente sobre el tema [ 5 , 8 , 9 , 10 , 36]. La diferencia en nuestros hallazgos puede explicarse por el hecho de que la mayoría de nuestra muestra (12 de 17) de prácticas de bajo valor no estaban «orientadas al paciente». Si bien algunos LVC, como el uso inapropiado de antibióticos o imágenes de diagnóstico, pueden verse afectados por factores del paciente, estas prácticas de bajo valor (reducción del uso inapropiado de sangre, reducción de pruebas de laboratorio duplicadas, uso de antibióticos en la UCI, catéteres permanentes) generalmente no se ven afectadas por el paciente. peticiones o expectativas. Este es un hallazgo importante que destaca que una proporción significativa de LVC no está orientada hacia el paciente. La miríada de otros factores que impulsan LVC merecen el reconocimiento de los investigadores y deben identificarse y enfocarse con precisión para respaldar los esfuerzos exitosos de desimplementación.
Los participantes informaron numerosos factores que apoyaron o dificultaron los procesos de desimplementación. Muchos de estos factores fueron similares a los informados en la literatura de implementación [ 5 , 8], pero el impacto de factores como la influencia de las campañas Choosing Wisely, la disponibilidad de datos, la falta de objetivos y las intervenciones codificadas son exclusivos de la desimplementación. De manera abrumadora, los participantes informaron sobre el impacto de Choosing Wisely en la educación, la concientización y el apoyo a los esfuerzos para reducir el LVC. Los participantes discutieron cómo las campañas Choosing Wisely han actuado como un ‘catalizador’ para el cambio y proporcionaron ‘validación’ para estas iniciativas. Estas perspectivas se alinean con los hallazgos en la literatura que informan que las campañas Choosing Wisely han sido reconocidas como validadoras y legitimadoras de los esfuerzos para reducir el LVC, particularmente con los pacientes y el público [ 37 ].
Para los equipos de proyecto que ejecutan los esfuerzos de implementación relacionados con Choosing Wisely Canada, los datos podrían actuar como una barrera o un facilitador. Los participantes señalaron que, cuando estaban disponibles, los datos eran un facilitador importante, ya que permitían a los equipos demostrar la cantidad de uso inapropiado, la causa raíz del uso excesivo o la disparidad en el uso entre departamentos. Otros participantes señalaron que la falta de datos o la dificultad para acceder u obtener datos fue una barrera importante para su iniciativa. Los desafíos que la disponibilidad de datos y la calidad de los datos para los esfuerzos de desimplementación han sido reconocidos en la literatura [ 31 , 38]. Único en la des-implementación y discutido por los participantes fue el hecho de que el nivel de «inadecuación» de la práctica a menudo no se conocía y, por lo tanto, no se podían establecer objetivos para la reducción. Este aspecto de la des-implementación aún no ha sido explorado en estudios empíricos. Camerini et al. [ 30] señaló que la idea de adecuación es conceptualmente desafiante para los proveedores, ya que la adecuación de una práctica determinada está conectada tanto con la evolución cultural como con la producción de nuevos datos. Los participantes discutieron la idoneidad y notaron que no solo era un desafío conceptual, sino también práctico. Para algunos LVC, existe escasa evidencia empírica sobre cuál es una cantidad adecuada para la práctica. Los participantes discutieron este desafío único al planificar y ejecutar la intervención. Los participantes declararon que sabían que un porcentaje de la práctica era inapropiado pero no sabían cuál debería ser el nivel apropiado. A menudo, los participantes hicieron referencia a estudios publicados similares para brindar orientación, pero señalaron la importancia de comprender el nivel de inadecuación en su propia organización. La falta de estos datos a menudo se solucionó al no tener objetivos de reducción o al decidir que cualquier reducción era apropiada para la primera ronda de la intervención. No tener objetivos de reducción también complicó los procesos de seguimiento y evaluación de estas iniciativas. Este aspecto de la des-implementación fue nuevo para muchos participantes. El desafío de definir y medir los resultados óptimos, [7 , 18 ] es reconocido por los investigadores de la desimplementación. Además, los autores han señalado que la ausencia de datos comparativos dificulta determinar si la reducción en la práctica es clínicamente útil [ 30 ].
Para los participantes del estudio, las intervenciones codificadas fueron vistas como favorables y efectivas para lograr un cambio sostenible. La modificación de los conjuntos de pedidos ha sido reconocida como una estrategia eficaz para reducir las prácticas inapropiadas, como las pruebas de laboratorio [ 1 ]. Si bien las intervenciones codificadas se consideraron efectivas para reducir la carga de los proveedores, algunos participantes ilustraron el lado negativo de estas intervenciones: LVC puede ser parte de un conjunto de órdenes y olvidarse y, por lo tanto, continuar sin darse cuenta cuando ya no es apropiado. En línea con estos hallazgos, las trampas de los conjuntos de pedidos y su mantenimiento pasivo de LVC también se han observado en la literatura [ 19 ].
Implicaciones para futuras investigaciones
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explica la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. Los esfuerzos para reducir el LVC deben incluir un análisis detallado de la magnitud del problema, incluida una comprensión profunda de las complejidades del daño, los recursos y la prevalencia. Se necesita más investigación para identificar las distinciones entre LVC impulsado por factores del paciente y LVC que no se ve afectado por la demanda y las expectativas del paciente. Los hallazgos de este estudio resaltan aún más la necesidad de comprender el impacto de la disponibilidad de datos y los objetivos en los esfuerzos de desimplementación. Se necesitan estudios empíricos que exploren el LVC impulsado por factores del proveedor pasivo, como el hábito y los años de experiencia.
Fortalezas y limitaciones
Este estudio tiene numerosas fortalezas. El uso de un enfoque cualitativo proporcionó una comprensión más profunda de las complejidades y matices de LVC y los procesos de desimplementación. Además, el uso de un enfoque basado en la teoría para la recopilación y el análisis de datos agregó rigor al estudio. El estudio tuvo algunas limitaciones, sobre todo el impacto de la pandemia de Covid-19 en la disponibilidad de los participantes y la recopilación de datos. Los proveedores de atención médica han sido llamados a extremos sin precedentes durante la pandemia y, comprensiblemente, la participación en la investigación no era una prioridad. Incluso en estas circunstancias, muchas personas participaron y brindaron datos significativos y perspicaces durante estos tiempos difíciles. Si bien el equipo de investigación está muy agradecido por todos los que participaron, Cabe señalar que la diversidad de la muestra puede no ser tan rigurosa como antes de la pandemia. Si bien la diversidad de la muestra puede ser una limitación, se alcanzó la saturación para todos los temas. El hecho de que todas las entrevistas se hayan realizado virtualmente también puede ser una limitación de este estudio. Como es común en la investigación cualitativa, los participantes pueden haber dado respuestas socialmente deseables a algunas preguntas de la entrevista.
Conclusión
Los hallazgos de este estudio brindan información sobre los factores que sostienen LVC, la magnitud del problema de LVC y los aspectos únicos de los procesos de desimplementación. Los investigadores de la desimplementación deben explorar los factores pasivos e involuntarios que impulsan la LVC, los impulsores de la LVC que no están orientados al paciente, y comprender el impacto del daño, los recursos y la prevalencia en los esfuerzos para reducir la LVC.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad Isalud.
Expresar ideas para mejorar el sistema de salud Argentino, es como para un artista plástico volcar en un lienzo una naturaleza muerta, es un ejercicio resultante de un debate de claustros y de sesiones grupales, de las cuales salimos sin saber quién debe comenzar, con la desconfianza de ser el único que intenta tomar la iniciativa, expresar una verdad solitaria, impostados en un lugar donde nadie nos escucha en realidad, por estar lejos del poder, ser apenas un técnico (calificativo incorrecto, por su incompletitud), no tener trayectoria en la política con minúsculas y no constituir por lo tanto una amenaza real, dejando un testimonio, que a nadie le importará rescatar, sepultado entre las lápidas del silencio. La naturaleza muerta fue popular entre muchas vertientes del arte moderno. Mientras artistas impresionistas como Pierre-Auguste Renoir incursionaron en el género, el estilo hizo su gran debut modernista durante el periodo postimpresionista, cuando Vincent van Gogh convirtió a los jarrones de flores en uno de sus sujetos y Cézanne pintó una famosa serie de bodegones con manzanas, botellas de vino y jarras de agua que aparecen desordenados sobre una mesa. Nosotros los sanitarias, debemos aportar sin miedo y sin egos nuestras soluciones, ver con cierta distancia y ecuanimidad se podemos ver al sistema entero, con inclusión, integración e integralidad, se puede, no desde una visión hegemónica o de intereses exclusivamente económicos.
No obstante esas observaciones, digo queLa Argentina debe ir por un modelo competitivo de seguros de salud, públicos (Provinciales), de obras sociales y prepagos, con una cobertura universal y crecimiento en paralelo de la calidad del sistemahaciendo crecer a todos los prestadores, con programas que impulsen un desempeño de los seguros, basados en estudios de costos, cobertura, financiamiento, coparticipación, clearing y que al mismo tiempo respalden el desarrollo de una nación moderna.
El objetivo es fortalecer la equidad, calidad y sustentabilidad. Sin equidad no tendremos nación, ciudanía, ni sistema social o de sistema de salud.
Este esquema de seguros de salud en competencia, no se elige por ser el mejor, pero resulta del camino más lógico, menos traumático, que genere las resistencias lógicas que no sean tan destructivas de las iniciativas, definiendo los requisitos, las evoluciones y que caminos hay que dejar de recorrer, donde los que hoy callan lo seguirán haciendo haber que pasa.
Este sería un abordaje diagonal que aproveche toda la capacidad instalada, se construya a partir de lo bueno de cada sector y mejore los aspectos objetables de los cuatro subsectores, que respectivamente es: aumentar la productividad en el sector público (presupuestos por incluir-desempeño-productividad- logros) y atención basada en la persona, mejorar la calidad prestacional, de acceso, de las obras sociales nacionales-provinciales y desarrollar planes de salud en la medicina prepaga, para que además de dar confort, distinción en sus servicios, progrese en calidad e integración. El PAMI, ofrecerse como una opción, con contención de lo actual, y reducción vegetativa de su estructura de personal. Reconvirtiendo prestadores y asignando más pacientes, para que sean más equilibrados entre producción y gastos, vía mejora de la productividad.
¿Porque los pacientes requieren más que nunca en la actualidad cobertura formal de salud?,
Ocurre porque cada vez la medicina es más compleja y costosa, se está convirtiendo en un bien de lujo, por lo tanto se requiere que se haga a través de los impuestos, de los seguros privados o prepagas, de sistemas sociales, vinculados al empleo, con aportes y contribuciones o a otras formas de mancomunación de fondos, pero no en forma individual.
Los pacientes no pueden pagar los costos que requiere la atención de salud por sus medios, por sus costos, el envejecimiento, las nuevas tecnologías, la incertidumbre e imprevisibilidad, por lo tanto deben recurriendo a una entidad intermedia, que cubra o atenúe los gastos. Además el seguro reduce el precio que los consumidores pagan por la atención médica. El aseguramiento universal, debe acompañarse de una intensa promoción y prevención de salud, sino los comportamientos postcontractuales podrían ser nefastos para los individuos y generar externalidades negativas a la sociedad.
Los agentes del seguro de salud sociales y privados, denominados obras sociales, mutuales y prepagos en forma respectiva, más los que no tienen cobertura formal, en el sector público de salud hacen de hecho que en Argentina exista cobertura universal. La ausencia de un sistema de salud universal en argentina se convierte en un obstáculo insalvable para conseguir estándares comparables y pisos de calidad. Que utilizando las definiciones con rigor, es solamente acceso universal, no se refiere a cobertura, genera una variabilidad determinada por el peor de los caminos, ellos son: el financiamiento histórico, la oferta instalada y no planificada, que opera en forma de concentración, presupuesto, ausencia de nominalización, calidad y desempeño no medidos y no tener un plan de salud básicoque por donde empezaría a mejorar la relación de este sistema de salud y los habitantes. El acceso ciertamente es un buen comienzo de la condición necesaria, pero no suficiente en cuanto a calidad prestacional. Se deben bajar las barreras, fortalecer las redes y corredores sanitarios. Mejorar la calidad, la seguridad, las inversiones, la formación del recurso humano, la modernización de las instituciones.
Sugerencias sobre las cuales trabajar:
Expresaría la necesidad de tener un registro nacional de salud nominalizado para todos los ciudadanos que exprese que cobertura de salud tiene y donde es su lugar preferencial de atención. Pediría que los prepagos asignen de su cartilla a la población de socios sitios aceptados de atención, las obras sociales a sus beneficiarios, un médico, un programa y debatiría fuertemente un plan de salud basal para toda la población en los diferentes ciclos de vida, los que ya tienen dentro de su cobertura adscribiría a esos esquemas, si el paciente esta satisfecho y generaría un incentivo para que todos los aseguradores realicen esta modificación. Las obras sociales provinciales capten la población sin cobertura formal, como forma de ciudadanía.
2. Esto requiere los agentes del seguro de salud tengan su población asignada, esto no significa coartar de libertades o elecciones sino por el contrario, impulsar una mejora general global del sistema de salud desde los niveles médicos hacia los núcleos operativos y desde estos a la macropolítica.
3. Que los seguros públicos terminen con el proceso de inclusión, y los ministerios de las provincias con intervenciones proactivas capten a toda la población beneficiaria dentro de su obra social provincial. Esto elevaría a la superficie una población postergada en el sistema actual. No solo en el sector público sino también el de la medicina administrada y gestionada de las obras sociales y las prepagas.
4. La forma y la manera de inclusión de las personas también debeabordar el PAMI, la obra social de jubilados y pensionados. Que hace históricamente una selección poco favorable de su población, siendo inconsistente la relación entre demanda, necesidad, costo, gasto y recaudación, ese seria el elemento de mayor complejidad sociotécnica. Claramente. Por los intereses históricos que atraviesan prestadores tradicionales y la obra social. Para ello, claramente hay que empezar por ver la verdad y decirla, no para solamente hacer un diagnóstico, que lo tenemos todos, sino para romper con el trafico de influencias, las reacciones corporativas, realizar una consulta con los beneficiarios, y hablar con el gremio de los trabajadores del PAMI, los prestadores propios, una gran fuente de ineficiencia. Establecer un modelo de obra social para el futuro, no tanto en característica de proveedor, sino de financiador, gerenciador, administrador de contratos.
5. Más presencia de la prepaga y la obra social en la responsabilidad de la mejora en el desempeño del sistema de salud como los problemas críticos priorizados por el sistema de salud para los próximos cinco años. Por lo tanto, el Ministerio debería consensuar programas integrados de atención para todos los agentes de salud. La limitación de esto está en el poder de Rectoría, o la capacidad de influencia, sin manejo de incentivos. Las diferencias de visiones con respecto a lo que es un servicio de salud entre las obra sociales nacionales, las provinciales, las de derechos especiales, los prepagos, la superintendencia de servicios de salud, el PAMI, los ministerios de salud de las provincias y la nación son muy distintas, se debería trabajar en construir una visión compartida.
6. Se debería empezar por definir líneas u objetivos estratégicos: que incluyan favorecer estilos de vida y entornos saludables. Detectar, y disminuir la carga de enfermedad. Involucrar a otras áreas de gobierno, para impulsar la salud en todas las políticas. Mejorar el acceso y la calidad en salud en todos los ciclos de vida y en todas las patologías. Desarrollar una cultura para la seguridad de los pacientes. Avanzar en un sistema de atención basado en la necesidad de los pacientes y centrado en la persona. Bregar por un uso racional de los recursos tecnológicos y las capacidades instaladas. Habilitar inicialmente Garantías prestacionales.
7. Estos programas podrían ser: nominalización y referenciación de los ciudadanos, acciones concurrentes para el descenso de peso, mejora del hábito de alimentación, disminuirla hemoglobina glicosilada en diabéticos, disminución del sedentarismo, control y colocar bajo programa a todos los pacientes con hipertensión arterial, avance sobre el hábito de fumar, cumplimiento de los controles de vacunación y del niño sano, control completo del embarazo, impulso del parto respetado, mejora en el uso de la planificación familiar, mejora en el seguimiento de los pacientes con VIH, mejorar el tiempo de acceso a la medicación o al tratamiento del cáncer, disminución de las listas de espera, disminución del tiempo de provisión de implante, mejora en los tratamientos de rehabilitación, uso racional de los medicamentos, abordaje integral de la demencia, trastornos cognitivos y la discapacidad, etc.
8. Disminuir los copagos y los adicionales para no generar barreras económicas al ingreso de los pacientes a los sistemas de salud. Establecer coberturas para tratamientos de enfermedades crónicas que afectan el bienestar.
9. Tener una agencia de evaluación de tecnologías. Para autorizar el uso de las nuevas tecnologías. Evaluar la costo efectividad.
10. Mejorar progresivamente la formación y el número de enfermeras, anestesiólogos, neonatólogos, intensivistas pediátricos, cirujanos infantiles, intensivistas de adultos, etc.
11. Favorecer el desarrollo de entornos digitales para aumentar la accesibilidad al sistema de salud y mejorar los controles de los pacientes, de los hospitales, la relación con la comunidad.
12. Impulsar el desarrollo de los sistema de información digital datos, historia clínica informatizada y la telemedicina, la telegestión y la teleconsulta. Inteligencia artificial. Manejo de grandes bases de datos. Actualización continua profesional.
13. Profesionalizar la gestión pública para hacer crecer la productividad, la eficiencia técnica y económica del sector público de salud. Formar a los que están y ocupar lugares. Para al amateurismo, darle profesionalidad y tecnocracia. Relacionar presupuesto y formas de pago con los resultados y no solo con estar, sino con lograr. Mejorando el sistema público de salud mejorará todo el sistema.
14. Colocar incentivos fiscales que impulsen la cobertura, el desarrollo y la inversión de prestadores integrales e integrados de servicios de salud. Con respecto al credito de IVA e ingresos brutos. Para favorecer incentivar inversiones edilicias en seguridad, instalaciones y tecnologías, no en lujos de hotelería, sino en lo que impacte en la calidad prestacional.
15. Impulsar el desarrollo de competencias en la producción de biosimilares y vacunas para favorecer el acceso de estas tecnologías a la población en general. Fuertemente desarrollar como política de Estado y regional ese desarrollo estratégico de interés nacional.
16. Impulsar sistemas de acreditación de instituciones en procesos asistenciales, de cuidado, de apoyo, de costeo, que sus mejoras sean conocidas por la población que se atiende y haga de esta mejora un argumento fundamental de la acreditación.
17. Consolidar el sistema de información del sistema de salud que dio comienzo en la pandemia y que debería continuar. Desarrollar la clasificación de los egresos por grupos relacionados de diagnóstico.
18. Mejorar las fallas de mercado de la salud como exigencia a los seguros en la salud mental, odontológica y oftalmológica. Intentar prestadores corporativos fusionados.
19. Las reformas debieran apuntar a una mayor integración de la atención y alianzas intersectoriales que mejoren la salud y el bienestar de las poblaciones locales.
20. las medidas de judicialización deberán pasar por un tamiz técnico, de apropiabilidad y costo efectividad.
21. Transformar el área de procuración, trasplantes, con regionalización de trasplantes renales, de médula, concentración en corazón e hígado, acreditando y apoyando equipos, impulsando la formación continua, desarrollar tratamientos inmunitarios con células T, estimuladas por antígenos quiméricos,
Algunos elementos teóricos:
No existe en la actualidad una verdadera elección de los prestadores, esto parece más vinculado con una cuestión aspiracional de la gente por los prepagos, que sin conocer servicios elige. Con la percepción de los usuarios de los establecimientos asistenciales, de la emergencia, de la variedad de especialistas.
«El argumento básico a favor de la elección vertical es el argumento estándar a favor de la variedad de productos: con más opciones, los consumidores pueden coincidir más estrechamente con su producto socialmente eficiente mediante la preferencia revelada (Dixit y Stiglitz, 1977). Este argumento, sin embargo, se basa críticamente en la condición de que las opciones óptimas en privado se alineen con las opciones socialmente óptimas. En mercados competitivos en los que los costos son independientes de las valoraciones privadas de los consumidores, esta alineación es estándar. Pero en los mercados con selección, como los mercados de seguros de salud, esta alineación puede no ser posible. En estos mercados, los costos están inextricablemente relacionados con las valoraciones privadas, y la información asimétrica (o regulación) impide que los precios reflejen los costos marginales (Akerlof, 1970; Rothschild y Stiglitz, 1976). Demostramos que incluso si los mercados de seguros de salud son competitivos, regulados y poblados por consumidores informados, si la elección vertical puede aumentar el bienestar es teóricamente ambiguo».
La métrica de bienestar aspiracional o de comportamiento, se deriva de una literatura seminal sobre «el seguro óptimo, que sostiene que el nivel eficiente de cobertura equivale al beneficio marginal de la protección contra riesgos y al costo social marginal de utilización inducido por el seguro (Arrow, 1965; Pauly, 1968, 1974; Zeckhauser, 1970). Centramos la atención en cómo esta compensación central entre el «valor de la protección contra el riesgo» y el «costo social del riesgo moral» se desarrolla sobre una base de consumidor por consumidor». En general, la historia que narrada aquí es la de un creciente «desacoplamiento» (Trein 2017) entre la regulación de seguros y la política de salud, lo que implica una serie de efectos secundarios para la industria de agentes del seguro de salud. Cristalizando las desigualdades injustas, en función del financiamiento que porte cada beneficiario.
El modelo en nuestro mercado de seguros sociales, públicos y privados de salud en el que los consumidores son heterogéneos a lo largo de múltiples dimensiones y el conjunto de contratos negociados es endógeno (ley de prepagas, de obras sociales nacionales, etc). Asumimos que los aportes pueden no varían con las características del consumidor, que las reclamaciones pueden estar supeditadas solo a la utilización de la atención médica y que cada consumidor seleccionará un solo contrato.
Conclusiones:
Si dejamos evolucionar el sistema por esta deriva, la crisis se irá profundizando, los esfuerzos se sacrificarán, y se seguirán perdiendo años de proyectos de vida. Los actores del ámbito de la salud son muy conservadores, salvo contadas excepciones y liderazgos, no quieren innovaciones, y no tienen actitudes proactivas en cuanto a innovar, transformar, diferenciarse, integrar, formar consorcios, fusiones, salvo por supuesto la industria farmacéutica y de dispositivos médicos que avanzan con el liderazgo que ceden los otros actores, abusando de la posición dominante que tienen sobre el resto. Todos esperan que los reguladores tomen la iniciativa, postulen una reforma, para oponerse para mantener el status quo, que lleva a que se posterguen las transformaciones de fondo, que ocurrirán pero de mala forma, con mucha gente en los costados, trabajadores, pacientes y empresarios.
Espero haber cumplido con el ejercicio de Atelier de Sanitarista, plantear iniciativas para el sistema de salud, bueno ahora seguiré pensando en hospitales, que es mucho lo que resta aprender.
Dintsios, CM., Chernyak, N. How Far is Germany From Value-Based Pricing 10 Years After the Introduction of AMNOG?. Appl Health Econ Health Policy20, 287–290 (2022). https://doi.org/10.1007/s40258-021-00712-x
En la política de precios, el modelo de las 3-C para la estrategia de precios se denomina fijación de precios basada en el costo, basada en la competencia y basada en el cliente, donde el primero puede definirse como un margen de ganancia sobre los costos, el segundo como posicionamiento en relación con los competidores, y este último como el valor de atributos de beneficios específicos desde el punto de vista del cliente (de lo contrario, ‘fijación de precios basada en el valor’ [VBP]) [ 1 ]. Existe un amplio consenso de que la fijación de precios basada en el valor desde la perspectiva del cliente y su disposición a pagar puede influir positivamente en el poder de fijación de precios de una empresa en términos de precios más altos en comparación con las otras dos C [ 2 ].
La fijación de precios basada en el valor de los productos farmacéuticos no era una novedad alemana y ya se ha buscado en algunos sistemas sanitarios europeos [ 3 , 4 ] y actualmente se está introduciendo en Japón, el segundo mercado farmacéutico más grande del mundo [ 5 ]. Sin embargo, tanto los criterios como la medición del valor de los medicamentos pueden diferir relativamente según el sistema de salud o la perspectiva de las partes interesadas [ 6 , 7 ]. Sus orígenes teóricos para los servicios de salud se pueden encontrar en el conocido estratega competitivo de Harvard Porter [ 8 , 9 ], y en el suministro farmacéutico, su precursor se puede ver en Suecia después de 2002 en un momento en que el término aún no se usaba ampliamente [ 10].
Cambio de paradigma
En sus reflexiones sobre el rostro cambiante de la política farmacéutica alemana, Gerber, Stock y Dintsios [ 11 ] preguntaron hace 10 años qué tan lejos estaba Alemania del VBP después de introducir la ‘Ley para reorganizar el mercado de productos farmacéuticos en el sistema de seguro médico obligatorio’ ( AMNOG) [ 12], que entró en vigor en 2011, dejando la cuestión un tanto abierta. Sinópticamente, el AMNOG se puede describir como una regulación que tiene como objetivo el VBP a través de la evaluación anterior del comité federal conjunto de toma de decisiones (G-BA) basado en la evaluación de la evidencia de estudio disponible por parte de su instituto de contratación, el Instituto para la Calidad y la Calidad. Eficiencia en la Atención de la Salud. Esta evaluación sirve para lograr un monto de reembolso diferido posterior al lanzamiento al mercado de nuevos medicamentos con precios gratuitos durante 1 año sobre la base de negociaciones con la Asociación Nacional de Cajas de Seguros Médicos Estatutarios (GKV-SV). Dado que la GKV-SV está negociando nuevos montos de reembolso de medicamentos también para planes de seguros privados, actúa como un monopsonista, siendo al mismo tiempo una parte interesada constituyente de la G-BA (Fig. 1). Por el contrario, esto significa que el fabricante seguirá la estrategia de fijación de precios basada en el costo o en la competencia, mediante la cual puede lograr una posición de monopolio temporal a través de la protección de patentes por tiempo limitado para las innovaciones farmacéuticas genuinas en el marco de la libre fijación de precios.
Sin embargo, bajo el AMNOG, este último solo se aplica durante los primeros 12 meses después de la entrada al mercado, como se mencionó anteriormente.
Expectativas sobre VBP
Gerber et al. [ 11 ] afirmó que, dado que no hay forma de determinar un monto máximo reembolsable apropiado sobre la base del expediente presentado para la evaluación de los beneficios de los nuevos medicamentos por parte del fabricante, será bastante difícil equilibrar la protección de los asegurados estatutarios contra los costos no comprobados de nuevos medicamentos y reclamos legítimos de un fabricante que lanza un medicamento realmente innovador con una diferencia relevante en el beneficio. Posteriormente, concluyeron que, dado que la prima de los nuevos medicamentos debería depender de su nivel de beneficio frente a los estándares actuales según los principios del VBP, parecía que Alemania había dado un paso indeterminado con el AMNOG hacia el VBP. Diez años después, se puede dar una respuesta concluyente a la pregunta de qué tan lejos está Alemania de VBP.
Debido a que en el contexto de la fijación de precios de medicamentos en Alemania, GKV-SV actúa como un lado de la demanda para los pacientes que consumen productos sanitarios y utilizan servicios, representando los intereses de sus asegurados y no explícitamente los de los pacientes, en términos de AMNOG, VBP puede verse como un precio ex-post determinando el valor agregado de una oferta para el GKV-SV o determinando empíricamente la disposición a pagar del GKV SV y estipulando así la contribución de ganancias resultante para el fabricante.
Implementación de VBP
Como se muestra en la Fig. 1 , después de la evaluación de nuevos medicamentos por parte de G-BA, comienzan las negociaciones de precios entre GKV-SV y el fabricante sobre el monto del reembolso. Estas negociaciones se basan en el acuerdo marco, firmado por la GKV-SV y los sindicatos de empresas farmacéuticas pertinentes [ 13]. Los puntos principales a considerar dentro de las negociaciones según el acuerdo marco son: (1) los costos anuales de la terapia del comparador, (2) el alcance del beneficio adicional, (3) productos farmacéuticos comparables dentro de las indicaciones autorizadas del nuevo fármaco, y (4) precios europeos en los países de referencia ajustados a la paridad del poder adquisitivo y ponderados por los respectivos volúmenes de venta. Los países europeos, que se analizan al comparar los precios, se incluyen en una cesta específica que incluye los siguientes países: Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Grecia, Reino Unido, Irlanda, Italia, Países Bajos, Austria, Portugal, Suecia, Eslovaquia, España y la República Checa. La elección de los países se basó en tres criterios: (1) países de todos los estados del Espacio Económico Europeo, (2) países con una población aditiva del 80 % del Espacio Económico Europeo (excluida Alemania) y (3) países con un rendimiento económico similar al de Alemania. El acuerdo marco aclara que las negociaciones siguen una filosofía de fijación de precios premium en el sentido de un cálculo de margen sobre el costo anual del comparador. Además, los montos de reembolso se obtienen considerando cada subpoblación en particular [14 , 15 ]. Los medicamentos a los que no se les otorga un beneficio adicional se asignan a un grupo de precio de referencia si está disponible o se les asigna un precio con el precio del comparador como límite superior. Si no se llega a un acuerdo, se llama a una junta de arbitraje [ 16 ].
No es un VBP ideal-típico
Siguiendo la taxonomía de Sussex et al. [ 17 ], AMNOG debe asignarse al enfoque VBP en el sentido más amplio y, según Jommi et al. [ 3 ], cumple el criterio de tener en cuenta el valor de un nuevo fármaco (beneficio adicional) así como la condición de segundo orden de tener en cuenta el impacto presupuestario. Sin embargo, aparte de la información descriptiva sobre las regulaciones previstas con respecto a las negociaciones de precios de medicamentos, poco se sabe de la literatura internacional sobre su implementación real [ 3]. Si uno mira más de cerca el acuerdo marco, se hace evidente que, además del VBP per se, elementos de precios de referencia internos al considerar los precios de medicamentos comparables en la indicación de interés y precios de referencia externos (ERP) [ 18 ] a través de los precios europeos también se implementan. Para los efectos positivos y negativos de ERP en el gasto y suministro de medicamentos y una comparación de los efectos a corto y largo plazo de VBP y ERP, consulte Kanavos et al. [ 19 , 20 ]. En la práctica, hay pruebas suficientes de que, además del VBP, la fijación de precios de referencia interna y el ERP también se aplican en las negociaciones de los fabricantes con la GKV-SV [ 21 ] o en las decisiones de la junta de arbitraje [ 16 ].
Impacto de VBP en un mercado farmacéutico monopsónico
Dado que el primer objetivo de AMNOG era la contención de costos, la expectativa de un mayor poder de fijación de precios para los fabricantes por parte de VBP [ 2 ] simplemente se ha convertido en lo contrario, ya que tienen que negociar con un comprador monopsónico (GKV-SV). El objetivo de contención de costes perseguido con el AMNOG (2.000 millones de euros [ 22 ]) no se alcanzó hasta 2018, 7 años después de la aprobación de la ley, con un ahorro de 2.650 millones de euros [ 23 ].
Es bien sabido a partir de la literatura microeconómica estándar [ 24 ] que para los monopsonistas, el gasto marginal es más alto que el gasto promedio, lo que significa que equiparar el valor marginal con el gasto marginal en función de la elasticidad de la oferta da como resultado cantidades más bajas a precios más bajos en comparación con la competencia. mercado. El poder de monopsonio conduce a pérdidas netas de bienestar, ya que el nivel de producción se mueve por debajo del nivel competitivo o, en otras palabras, a los consumidores dispuestos a pagar más que el costo marginal de producción se les niega el acceso [ 25 ]. Ante el dilema de una cantidad de equilibrio garantizada del mercado competitivo a un precio más bajo o ninguna compra de nuevos medicamentos según el modelo de ‘todo o nada’ en un mercado farmacéutico monopsónico [ 26], los productores no reducirán la cantidad de equilibrio, al menos a corto plazo. Esto se debe principalmente a que los productores para sobrevivir en el mercado reducirán sus precios hasta que su excedente del productor se agote por completo. Esto puede incluso conducir a precios más bajos que en el monopsonio sin un suministro de «todo o nada», con productores innovadores con costos promedio más altos que abandonan el mercado a largo plazo, como ya ha sido el caso con algunas retiradas de medicamentos del mercado en Alemania. después de la introducción de AMNOG [ 27 ]. A partir de este comportamiento del monopsonista (absoluto), se postulan introducciones reducidas y retrasadas de innovaciones farmacéuticas a pesar de una posición de monopolio temporal debido a la protección de patentes por tiempo limitado [ 28 ].]. Aunque la creación de un poder de mercado compensatorio a través de un monopolio bilateral o un mercado de monopolio de monopsonio puede conducir a un óptimo de Pareto como en plena competencia [ 29 ], dicho mercado farmacéutico no puede organizarse debido a la competencia sustitutiva (monopolios relativos). Empíricamente, Danzón [ 30] pudo demostrar a la Unión Europea que los precios de los medicamentos están muy lejos de los precios óptimos de Ramsey, es decir, una segunda mejor solución para regular los monopolios naturales a través de márgenes en los precios de costo marginal calculados inversamente proporcionales a la elasticidad del precio para la mejor asignación posible. eficiencia debido al comercio paralelo y las estructuras de mercado monopsónicas. Finalmente, podemos concluir que Alemania está cerca de VBP, pero las características de VBP en el mercado farmacéutico alemán definitivamente no son compatibles con las esperadas del modelo 3-C para la estrategia de precios.
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Para entender la «atención administrada» Managed Care, uno necesita entender el modelo tradicional de organización y finanzas de la atención médica que la atención administrada estaba destinada a reemplazar. Ese modelo fue acertadamente caracterizado como «Guild Free Choice» por Charles Weller para indicar que la «libre elección» se estaba utilizando como una restricción del comercio para bloquear el surgimiento de cualquier forma de competencia económica entre los médicos (Weller 1983). Sus principios eran: libre elección del médico en todo momento, libre elección del tratamiento, es decir, nadie interfiere con las decisiones y recomendaciones del médico, pago de honorarios por servicio, negociación directa médico-paciente de honorarios y práctica individual (o pequeño grupo de especialidad) (Weller 1983). El modelo fue ampliamente aceptado debido a la opinión pre-Wennberg de la mayoría de las personas de que «la atención médica que reciben es una necesidad, proporcionada por médicos que se adhieren a las normas científicas, basadas en tratamientos previamente probados y comprobados» (Wennberg 1984).
En combinación con pacientes bien asegurados, no había forma de que los empleadores o las aseguradoras pudieran controlar el gasto en salud en este modelo. La medicina organizada todavía está luchando para aferrarse a partes de ella.1 Algunas personas dicen que la atención administrada es «cualquier otra cosa que no sea la libre elección del gremio». Para los propósitos de este documento, divido la atención administrada en dos tipos, aunque reconozco que el límite no está limpio. El primero es el «sistema de entrega integrado» (IDS), o «HMO del sistema de entrega», es decir, sistemas que se basan en el núcleo de una gran práctica grupal de múltiples especialidades, a menudo con enlaces a hospitales, laboratorios y farmacias, y generalmente con una cantidad significativa de ingresos basados en el prepago per cápita.
Ejemplos destacados incluyen Kaiser Permanente, HealthPartners of Minnesota, el antiguo 98 The U.S. Health Care System under Managed Care: A Case Study Harvard Community Health Plan, y grupos médicos como Leahy y Mayo Clinics.
Lo importante de estos sistemas es que los médicos acepten la responsabilidad de la calidad y el costo per cápita, y se comprometan a trabajar juntos para mejorarlos. La segunda categoría incluye lo que yo llamo «HMO de transportistas», es decir, entidades en las que el chasis es una compañía de seguros y los proveedores son un gran número de médicos no afiliados, en su mayoría pagados sobre una base de honorarios por servicio (Enthoven y Tollen 2004).
Estas HMO de transportistas a menudo sirven como la única fuente de seguro de salud para los empleadores; por lo tanto, para permitir que el empleador asegure a cada empleado asegurado acceso a todos los médicos que él o ella podría querer ver, estas HMO suelen ser redes muy grandes, a menudo casi todo incluido( Robinson 2004). Una vez que los proveedores saben que deben ser incluidos en la red, el poder de negociación de los operadores es débil. Además, tales arreglos suelen ser solo una parte de la práctica de un médico, y es poco probable que cambien los patrones de práctica. Tales arreglos pueden ser un complemento útil para la estrategia de contención de costos de un empleador, y posiblemente un dispositivo de transición útil. Pero para los propósitos de este documento, no se consideran muy efectivos en la gestión de la atención o la contención de costos. De hecho, la tarifa por servicio (FFS) apunta a los médicos en la dirección de resolver todas las dudas a favor de proporcionar servicios más y más costosos, ya sea que más sea o no beneficioso para el paciente. Desde el punto de vista de las perspectivas a largo plazo para un sistema de salud económico, hace una gran diferencia si los médicos trabajan o no en un marco que recompensa las decisiones económicas. ¿Qué pasó en la década de 1990? En la década de 1990, las cuotas de mercado de todo tipo de atención administrada aumentaron enormemente. Las acciones de estas entidades son difíciles de discernir, porque los datos no se informan en términos que considero significativos. Las encuestas generalmente informan en las categorías de convencional (es decir, seguro de indemnización tradicional de pago por servicio), HMO, PPO y Punto de Servicio (POS) [ver Kaiser Family Foundation (KFF) y Health Research and Educational Trust (HRET) 2004]. (Para conocer la proporción de estas categorías entre las personas aseguradas basadas en el empleo a nivel nacional, véase la Tabla 4.1.)
Como muestra Alain C. Enthoven 99 Tabla 4.1, la cuota de mercado de los seguros convencionales se desplomó, mientras que las cuotas de mercado combinadas de HMO, PPO y proveedores de POS casi se triplicaron, en su mayoría sin mucha transformación fundamental en el sistema de entrega subyacente. La mayoría de los miembros de la HMO no estaban en sistemas de entrega integrados. Por otro lado, los miembros de la American Medical Group Association, que son sistemas de entrega integrados reales o potenciales, atienden a más de 50 millones de pacientes, algunos a través de PPOs y planes POS (American Medical Group Association 2005).
La mayoría, pero no todos, están haciendo alguna gestión de la atención. Hay 468 prácticas grupales de múltiples especialidades en los Estados Unidos con más de 100 médicos (Shortell y Schmittdiel 2004). Bajo condiciones de mercado apropiadas, la mayoría de estos podrían asociarse con HMO modelo de red y convertirse en sistemas de entrega integrados, como lo han hecho muchos en California.
Victor Fuchs presentó los datos históricos del gasto en atención médica (HCE) de una manera que ilumina el impacto de la atención administrada. Utilizandodatos per cápita y promedios móviles de tres años, mostró que los gastos en salud estaban creciendo casi un 6 por ciento en 1990, mientras que el PIB estaba creciendo en menos del 1 por ciento. Entre 1990 y 1995, la tasa de crecimiento de HCE cayó al 2 por ciento, mientras que la tasa de crecimiento del PIB repuntó al 2 por ciento y más. «Tanto los pagadores privados como los públicos exigieron la restricción de HCE. [Estos datos muestran] que la atención administrada respondió dramáticamente a esa llamada» (Fuchs 2000). Las tasas de crecimiento de las primas de seguro médico durante el decenio de 1990 figuran en los cuadros 4.2 y 4.3.
En resumen, las tasas de primas de seguro de salud estaban creciendo a tasas de dos dígitos a fines del decenio de 1980 y principios del decenio de 1990.
A continuación, la Tabla 4.1 Cuotas de mercado 1988 1993 1996 1998 Fuente: The Kaiser Family Foundation y Health Research and Educational Trust (2004). 2001 HMO CONVENCIONAL PPO POS 73% 16 11 0 46% 21 26 7 27% 31 28 14 14% 27 35 24 7% 24 46 23 100
El sistema de atención médica de los Estados Unidos bajo atención administrada: una tasa de crecimiento de estudio de caso cayó bruscamente, hasta el 0,8 por ciento en 1996, pero comenzó a aumentar de nuevo a dos dígitos en 2001.
Las primas de HMO en general crecieron menos rápidamente que las tasas convencionales de seguros y PPO. Cuando el plan de salud de Clinton colapsó en 1994, los empleadores se desesperaron y llevaron a muchos de sus empleados a HMO sin mucha explicación o elección y sin compartir visiblemente los ahorros. Alrededor del 20 por ciento de los empleados asegurados fueron asignados a HMO como una única fuente de seguro de salud. De 1993 a 1996, la cuota de mercado de HMO aumentó del 21 por ciento al 31 por ciento.
Los empleados fueron cambiados a HMO menos costosas, y las HMO portadoras aprovecharon el exceso de suministros de los proveedores. Impulsaron duras gangas en el precio, y también eligieron algunos de los bajos
Aumentos de la Tabla 4.2 en las primas de seguro de salud en la década de 1990 Fuente: The Kaiser Family Foundation y Health Research and Educational Trust (2004). 1989 1990 1991 1992 1993 1994 18%141211 8,5 6,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 3,5% 0,8 2,5 4,0 5,3 8,2 Cuadro 4,3 Variación porcentual de las primas con respecto al año anterior por tipo de plan 1988 1993 1996 Fuente: The Kaiser Family Foundation y Health Research and Educational Trust (2004). 2000 HMO CONVENCIONAL PPO POS Todos 12.4 8.4 20.3 – 12.0 9.1 7.7 7.2 5.2 8.5 1.9 –0.2 1.0 1.1 0.8 9.5 7.6 8.5 7.8 8.2 Alain C. Enthoven 101 fruta colgante al reducir las tasas de utilización hospitalaria para aproximarse a las del sistema de entrega de HMO.
Llevar a los empleados a las HMO sin una opción fue una política muy imprudente. No es sorprendente que produjera la reacción violenta de la atención administrada, es decir, fuertes expresiones de insatisfacción y queja por parte de algunos consumidores y pacientes (en realidad una minoría) que sentían que su acceso a la atención había sido restringido por la atención administrada, y por algunos (pero no todos) los médicos que sentían que la atención administrada había limitado su autonomía (y recortado sus tarifas).
Todos estos sentimientos se expresaron enérgicamente a los políticos, que sintieron la presión de responder, a menudo con una legislación que restringía la atención administrada. Los medios de comunicación olieron sangre en el agua, fabricaron algunas historias de terror, exageraron incidentes aislados y se sumaron a la insatisfacción general (Blendon et al. 1998). La investigación mostró que la insatisfacción se concentró entre las personas que no tenían otra opción (Davis y Schoen 1998; Gawande et al. 1998; y Enthoven, Schauffler y McMenamin 2001). Esto no debería ser sorprendente. La gente quiere poder elegir a sus propios médicos; por lo tanto, en un mundo de atención administrada selectiva, se les debe permitir elegir su atención administrada. El problema era, y es, que esto entra en conflicto con las preferencias del empleador y la aseguradora por el modelo de fuente única. Otra evidencia de que la falta de elección fue el factor clave es que los empleadores como Stanford y los afiliados a CalPERS, la mayoría de cuyos empleados estaban en HMO por elección, no experimentaron ninguna reacción violenta. Un artículo reciente informó que la reacción violenta no fue seguida por un éxodo masivo de HMO (Marquis, Rogowski y Escarce 2005). Una de las ironías fue que las encuestas encontraron que en California alrededor del 10 por ciento de los miembros estaban realmente insatisfechos con su atención administrada (The California Managed Health Care Improvement Task Force 1998). Por supuesto, incluso el 1 por ciento de los californianos todavía representa a más de 300,000 personas. Lo que debería haber sucedido es que los empleadores deberían haberles dicho a sus empleados: «Ya no podemos permitirnos pagar los costos completos de su seguro tradicional de pago por servicio y aún así aumentar su salario; así que continuaremos ofreciéndolo, pero pagaremos solo hasta los costos de la HMO, y luego le dejaremos tomar la decisión».
La reacción violenta condujo a una atención administrada debilitada. Las restricciones a la atención administrada desencadenaron un «frenesí de alimentación» entre los legisladores estatales, que aprobaronEl Sistema de Atención Médica de los Estados Unidos bajo las leyes de Atención Administrada: Un Estudio de Caso contra los «bebés que conducen» en ausencia de cualquier evidencia de que la política de estadías de maternidad de 24 horas (con excepciones para casos de necesidad médica) fuera perjudicial para la salud de cualquier persona. Además, algunos estados aprobaron «leyes de proveedores dispuestos» que destruyen el poder de negociación de la atención administrada e impiden que intercambie volumen por precio (Caroll y Ambrose 2002; Martínez 2002).
Quizás peor, sin embargo, la reacción violenta llevó a los empleadores a reinventar «cualquier proveedor dispuesto» por su cuenta, al insistir en redes muy amplias e inclusivas para garantizar que cada empleado pudiera encontrar a sus médicos favoritos en la red. En la mayoría de los casos, esto tomó la forma del PPO de amplio acceso, un modelo incapaz de gestionar realmente los gastos de salud. Una cosa importante que no sucedió en la década de 1990 fue la competencia administrada a gran escala (Enthoven 1993). Los empleadores del 77 por ciento de los estadounidenses empleados y asegurados no ofrecieron a sus empleados una opción de transportista (Marquis y Long 1999). (Las ofertas de dos o más diseños de planes del mismo operador, con cada diseño ofreciendo en su mayoría o en su totalidad los mismos proveedores, no se gestionan por competencia). De los empleadores que ofrecen una opción, la mayoría contribuyó más en nombre de los empleados que eligieron programas de seguro de salud más costosos (KFF y HRET 2004). Estos empleadores subsidian la ineficiencia y la eficiencia fiscal.
Un patrón frecuente es que el empleador pague un porcentaje fijo, como del 80 al 100 por ciento de la prima del plan de elección del empleado. Tales políticas se originaron en la exención fiscal indefinida para el seguro de salud proporcionado por el empleador y las demandas sindicales, y pueden persistir si se consideran una forma cruda de ajuste de riesgo. Estas políticas niegan a la atención administrada la oportunidad de comercializar su eficiencia superior.
La evidencia de la encuesta apunta al hecho de que menos del 10 por ciento de los trabajadores de las compañías Fortune 500 tienen la opción de elegir un programa de seguro de salud y reciben de su empleador una contribución fija en dólares (ajustada al riesgo o no), lo que les permite mantener los ahorros (Maxwell y Temin 2002).
Esta combinación es una condición mínima para el éxito de una atención administrada efectiva. Es una gran ironía que, contrariamente a la creencia generalizada de que tenemos un sistema de salud orientado al mercado, una creencia reflejada en el anuncio de esta conferencia2, no tenemos mucho mercado para el cuidado efectivo de ancianos: Alain C. Enthoven 103. En la mayoría de los lugares, el mercado disponible para los sistemas de entrega integrados de la competencia es demasiado pequeño.
Entonces, la respuesta a la pregunta del folleto: «¿Cómo se ha ajustado el sistema de atención médica de los Estados Unidos a la introducción de la medicina orientada al mercado?» es que, en su mayor parte, no hemos introducido un mercado para la atención administrada efectiva. Alguien podría objetar que vemos una gran cantidad de «competencia» entre las organizaciones de atención administrada que buscan contratar con los empleadores.
El problema es que se trata de una competición paralizada. La atención administrada efectiva debe seleccionar proveedores. Pero tal atención administrada selectiva no puede (o no debe intentarlo) servir como una única fuente de atención para un grupo de empleo porque las personas quieren poder elegir su propio médico, y muchas personas tendrán buenas razones para no querer pertenecer a ningún sistema de administración en particular HMO, o cualquier HMO en absoluto. Sus razones pueden incluir que no ven a sus médicos favoritos allí, las instalaciones no están convenientemente ubicadas, no les gusta el estilo institucional o no confían en los incentivos en el prepago per cápita ajustado al riesgo.
Dado que la elección de una organización de atención administrada debe ser a nivel de empleado individual, un mercado efectivo debe basarse en la elección responsable a nivel de empleado. Un ejemplo local de los efectos de una estructura de mercado defectuosa es la experiencia de Harvard Community Health Plan, un «buque insignia» de gran prestigio del movimiento de práctica grupal prepagada. En las décadas desde su inicio a principios de la década de 1970 hasta mediados de la década de 1980, su membresía creció muy rápidamente.
Luego, a mediados de la década de 1980, alcanzó un «techo de cristal» y el crecimiento prácticamente se detuvo. Interpreto que es el resultado del hecho de que obtuvieron toda la cuota de mercado que pudieron de los empleadores que ofrecían opciones, y la mayoría de los grupos de empleo no estaban disponibles para ellos.
Creación de un mercado competitivo¿Cómo podríamos crear un mercado verdaderamente competitivo en el que la atención administrada efectiva pueda competir para servir a todos?
He escrito sobre las posibilidades, esencialmente basándome en éxitos prácticos limitados pero demostrados. Como ejemplo, algunos grandes empleadores ofrecen a sus empleados varias opciones y una contribución en dólares fijos al plan de su elección: la Universidad de California, Stanford, Harvard,3 Wells Fargo 104 The U.S. Health Care System under Managed Care: A Case Study Bank, Hewlett-Packard, and the State of California. En Stanford el año pasado, la universidad ahorró $ 44 millones en comparación con lo que habría costado si todos hubieran estado en el PPO (Enthoven y Talbott 2004). Muchos otros podrían convertirse a un modelo de mercado simplemente cambiando su contribución fija al porcentaje de prima a una cantidad fija en dólares ajustada al riesgo. Pero eso aún dejaría fuera a tres cuartas partes de los empleados asegurados. Otra posibilidad son los intercambios. Por ejemplo, en California, el programa que los corredores cuidan a los empleados estatales, CalPERS, se abrió a las agencias gubernamentales locales, y más de 1,000 pertenecen. Por lo tanto, una agencia estatal de California está ejecutando un intercambio para más de 1,000 empleadores.
A los empleados se les ofrece una opción múltiple, incluidas las HMO y ppo. Al menos en el último informe, los empleados estatales recibieron contribuciones fijas en dólares (por desgracia, no ajustadas al riesgo), por debajo del precio del plan de bajo precio, para la compra de un seguro de salud. (Algunas agencias locales contribuyen más en nombre de planes más costosos, por lo que todo CalPERS no es un modelo puro de competencia administrada). En California, también tenemos PacAdvantage, un intercambio sin fines de lucro para pequeños empleadores, y California Choice, un modelo creado y administrado por corredores para pequeños empleadores que ofrece a los empleados una opción de entre seis u ocho sistemas de entrega. California Choice está creciendo y ahora cubre alrededor de 165,000 vidas. (Desafortunadamente, los empleadores no están obligados a ofrecer contribuciones fijas en dólares en estos intercambios). Otro enfoque para los intercambios es ofrecido por BENU, una nueva compañía que ofrece a los empleadores la simplicidad de una sola fuente, mientras que los empleados tienen la opción de dos operadores y varios diseños de planes (Closs 2004). BENU utiliza software para lograr la simplicidad administrativa y el ajuste de riesgos de última generación para hacer frente a la selección sesgada. BENU ha contratado con Kaiser Permanente y CIGNA en Portland, Oregon, y Washington, D.C., para ser ofrecido a través de su modelo.4 Los transportistas han acordado el modelo de ajuste de riesgo para la asignación posterior a la inscripción de los ingresos de las primas. Debido a que los transportistas están protegidos de la selección adversa, los empleadores pueden usar una estrategia de contribución en dólares fijos. No veo ninguna razón convincente o fundamental por la que el sector privado no pueda crear intercambios propios, para paralelo a CalPERS.
Existen barreras importantes, como la necesidad de inversión inicial; para que los empleadores comprendan y sean persuadidos de los beneficios de la competencia; para una voluntad de aceptar diseños de beneficios estandarizados ofrecidos a muchos grupos de empleo en lugar de diseños particularizados para cada grupo; y que una solución a largo plazo atraiga a una comunidad orientada a muy corto plazo. Tal vez esto sería demasiado bueno público como para esperar que los empleadores privados financien la puesta en marcha. Sin embargo, existe un software para hacer pagos ajustados al riesgo a cada plan de salud y para exigir contribuciones ajustadas al riesgo de cada empleador, de modo que los empleadores no tengan que subsidiarse entre sí en el intercambio. Una preocupación legítima y seria es que habrá una selección adversa en una oferta de planes múltiples, lo que conducirá a espirales de muerte, a ganancias y pérdidas significativas que son atribuibles a la selección de riesgos en lugar de a la calidad y la eficiencia, y a resultados tales como la falta de desarrollo de experiencia en el tratamiento de afecciones crónicas costosas. La teoría de la competencia administrada se basa en la expectativa de que se pueden desarrollar herramientas de modelado predictivo que permitan el ajuste del riesgo de las primas, lo que permitirá a los empleados ver primas neutrales al riesgo y planes de salud que serán recompensados por atender los malos riesgos. Se trata de una cuestión muy compleja; este no es el momento ni el lugar para revisarlo.5 Existen modelos disponibles comercialmente que lo abordan.6 Un estudio reciente patrocinado por la Sociedad de Actuarios encontró que algunos de estos modelos obtienen un R-cuadrado bastante cercano al 20 por ciento que Newhouse requiere de un ajustador de riesgos ideal.7 Habrá ineficiencias por ajustes de riesgo imperfectos. El juicio en el que se basa todo esto es si es probable que las ganancias de eficiencia que resultan de los sistemas de entrega integrados competidores sean mayores que las ineficiencias inducidas por la imperfección en el ajuste del riesgo, o en cualquier otro sistema de pago que podamos adoptar. Los grandes intercambios regionales podrían ofrecer muchas ventajas: las personas podrían conservar la membresía en la HMO de su elección a medida que cambiaban de un trabajo a otro, lo que reduciría la rotación derrochadora; grandes partes del mercado podrían abrirse a la competencia real; y las economías de escala podrían ser grandes. Los costos de administración en CalPERS son menos de la mitad del 1 por ciento de la prima porque cubren a 1.3 millones de personas. Y los costos de administración de las aerolíneas también son bajos: Kaiser Permanente firma un contrato para cubrir a unas 400,000 personas. Un gran intercambio regional podría lograr el ajuste de riesgos, reasegurar casos de muy alto costo y administrar la continuidad de COBRA para los empleadores. Y el gobierno podría crear grupos subsidiados (por ejemplo, personas pobres) y comprar su camino en el intercambio. Además, tales intercambios podrían reducir en gran medida los costos del mercado 106 El Sistema de Atención Médica de los Estados Unidos bajo Atención Administrada: Una entrada de Estudio de Caso para nuevas organizaciones de atención administrada. Sin intercambios, una nueva HMO hoy enfrenta una barrera de entrada formidable, es decir, la necesidad de hacer una venta y contrato con cientos de miles de empleadores. Un gran intercambio regional podría cortar a través de esto. De hecho, CalPERS desempeñó un papel importante en la facilitación de la entrada al mercado para muchas HMO en California en las décadas de 1970 y 1980. Las barreras de entrada al mercado existentes son otra razón importante por la que no podemos decir que tenemos un mercado funcional para la atención administrada en este país.
¿Funcionó la atención administrada como se esperaba? ¿Funcionó la atención administrada como sus defensores esperaban? No como esperaba.
Mi primera propuesta para la competencia administrada fue para la cobertura universal en la que el gobierno pagaría una cantidad ajustada al riesgo establecida en el plan de bajo precio para todos, la exclusión fiscal para el seguro de salud pagado por el empleador sería derogada, la atención administrada competiría en igualdad de condiciones, y cada persona tendría que tomar una decisión responsable y consciente de los costos (Enthoven 1978). Desarrollé esta propuesta como consultor del Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos Joe Califano y la administración Carter, en respuesta a la promesa de campaña de Jimmy Carter de brindarnos un seguro de salud universal. Posteriormente, esperaba que las ventajas de la competencia administrada se hicieran evidentes para los empleadores del sector privado que se quejaban de que los gastos en salud se estaban saliendo de control y que, durante un tiempo, parecían estar adoptando las HMO. No anticipé el alcance y el alcance de la falta de voluntad del empleador o la incapacidad de crear un mercado competitivo a nivel de los empleados.
El sistema basado en el empleo está fallando
Ahora es evidente que la base de empleo del seguro de salud es irremediablemente defectuosa (Enthoven 1979). Hay demasiadas razones por las que los empleadores son incapaces de ser buenos patrocinadores del seguro de salud, aunque reconozco a la pequeña minoría que hace un buen trabajo. Para la mayoría, las razones incluyen su falta de comprensión del seguro de salud y la atención médica (después de todo, no están en ese negocio complejo), su orientación a corto plazo de Alain C. Enthoven 107 frente a problemas que necesitan soluciones a largo plazo, y su uso del seguro de salud para promover los objetivos de la compañía (o sindicato), en lugar de contribuir a un sistema de atención médica general racional y equitativo. Los problemas se derivan del hecho de que algunas compañías de atención administrada ven al empleador, en lugar del empleado, como su cliente. En el sistema basado en el empleo, las fuerzas del mercado trabajan para socavar los subsidios cruzados de los pacientes costosos. Los deducibles altos son un paso en esa dirección. Los empleadores pueden subcontratar los servicios prestados por personas de bajos salarios (por ejemplo, conserjes) a compañías que no brindan seguro de salud. La necesidad de que las compañías de seguros de salud traten con millones de empleadores e individuos crea barreras de entrada al mercado y aumenta los costos administrativos. El modelo basado en el empleador ha dejado fuera a 45 millones de personas menores de 65 años, y el financiamiento es regresivo. Esto se está convirtiendo en un problema muy grave a medida que los costos del seguro de salud se vuelven grandes en relación con el poder adquisitivo de muchos trabajadores. Por lo general, las personas pierden su seguro de salud cuando pierden sus trabajos (mitigados por COBRA, pero siguen siendo un problema), justo cuando más lo necesitan y es muy probable que tengan dificultades para pagarlo, o cuando el sostén de la familia muere o se vuelve incapaz de trabajar. Otros pierden su seguro de salud (Medicaid) cuando consiguen un trabajo, creando un desincentivo laboral y una tasa de impuesto sobre la renta marginal implícita muy alta. Algunas personas están encerradas en trabajos que no representan el mejor uso de sus talentos, «bloqueo de trabajo»; otros quedan atrapados en matrimonios insatisfactorios porque dependen de su cónyuge para el seguro de salud, «cerradura matrimonial». Muchos se ven obligados a cambiar su HMO cuando cambian de trabajo, lo que puede significar cambiar de médico, o para hacer un nuevo comienzo en sus deducibles anuales. Muchas personas simplemente no encajan en el modelo de empleo: viudas anteriores a Medicare, muchas de las cuales no son pobres, pero que pueden llegar a serlo como resultado de los costos médicos (Himmelstein et al. 2005); los trabajadores por cuenta propia, incluidos los profesionales y los empleados domésticos; y emprendedores que inician nuevas empresas. Implicaciones para la reforma Necesitamos una reforma que reemplace el modelo basado en el empleador, que está fracasando (Enthoven 2003), con una cobertura universal basada en la competencia administrada en el sector privado (Enthoven 1978). Ezekiel Emanuel y Victor Fuchs 108
The U.S. Health Care System under Managed Care: A Case Study recientemente señaló el camino con vales ajustados al riesgo financiados con fondos públicos para todos (Emanuel y Fuchs 2005). Cada persona debe tener una amplia elección,8 una elección responsable,9 una elección individual (o familiar), una elección informada y una opción múltiple cuando sea posible. A falta de dicha cobertura universal, podríamos acercarnos a un mercado competitivo universal o a una transición a una cobertura universal basada en el mercado mediante la creación de grandes intercambios regionales y alentando a la mayoría de los empleadores (posiblemente con incentivos fiscales), en particular a las pequeñas empresas, a comprar cobertura para sus empleados a través de estos intercambios. En comparación con los seguros convencionales y los PPO de red amplia, las HMO de IDS funcionan muy bien en tales entornos, incluso bajo las leyes fiscales actuales que subsidian la elección de los empleados de una cobertura más costosa. Por ejemplo, el 75 por ciento de los empleados de Stanford están en tales HMO; El 78 por ciento de los empleados de Wells Fargo California y el 80 por ciento de los empleados de la Universidad de California han elegido HMO que en su mayoría son «modelos delegados de California», basados en prácticas grupales de múltiples especialidades y asociaciones de prácticas individuales. Poco importa si alrededor del 20 por ciento quiere la atención más costosa que acompaña a los PPO si el costo adicional es pagado por el empleado, y no por su empleador o por los contribuyentes. De hecho, es bueno que no existan HMO. Nadie debe estar en una HMO en contra de su voluntad. ¿Qué podríamos esperar que sucediera si tuviéramos un modelo de competencia universal (administrada) para servir a los consumidores conscientes de los costos? Todo lo que puedo ofrecer es especulación, porque este sería un entorno radicalmente diferente al de hoy. Los actores más importantes en el campo, al principio, serían los PPO de red amplia y los HMO de sistemas de entrega integrados. Sin embargo, podemos estar seguros de que surgirían una gran cantidad de modelos innovadores en algún punto intermedio. En particular, habría modelos de red selectiva creados por las compañías de seguros. Hay poco que los PPO de amplio acceso puedan hacer para controlar el costo. No pueden seleccionar proveedores; no pueden hacer mucho para influir en los patrones de atención; y tendrían poca influencia en el despliegue de nuevas tecnologías. Si y cuando trataran de negociar tarifas más bajas, aprenderían lo que los CMS (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) saben sobre Medicare de pago por servicio: que un recorte de tarifas destinado a ahorrar $ 100 sería seguido por una mayor utilización que recuperaría $ 30. Como resultado, Alain C. Enthoven 109 veríamos a los médicos corriendo más rápido y brindando más servicios para proteger sus ingresos (Volume-and-Intensity Response Team 1998). Sabiendo que la visita al médico es muy compresible, veríamos un gran número de visitas de seguimiento muy cortas. Por otro lado, hay una larga lista de acciones que IDS podría tomar, en respuesta a las presiones competitivas a largo plazo, que podrían reducir los costos y gastos y mejorar la atención. Para empezar, en el Experimento de Seguro de Salud, RAND encontró que la Cooperativa de Salud Grupal (GHC) brindó atención de alta calidad mientras generaba un 28 por ciento menos de unidades de valor relativo que el sector de pago por servicio en Seattle (Newhouse 1993). Esto no les da crédito por reducir el costo total mediante una mejor utilización del personal, o mediante compras más efectivas, como podría hacer una organización de este tipo, en relación con el desempeño del fragmentado sector de honorarios por servicios. Creo que la importancia de este resultado es que se produjo en ausencia de clientes conscientes de los costos (Seattle era una ciudad sindical) y la competencia en especie.10 Aquí hay una lista de 12 acciones que IDS podría tomar para mejorar la calidad y reducir los costos: (1) Enfatizar la atención primaria, la prevención de enfermedades y la detección y el tratamiento tempranos, prácticas que generarían externalidades positivas para toda nuestra sociedad. (2) Crear o compartir instituciones como el Instituto para la Mejora de los Sistemas Clínicos de Minnesota, el Instituto de Gestión de la Atención de Kaiser Permanente y la Iniciativa de Investigación de Mejora de la Calidad de la Administración de Salud de Veteranos que forman equipos médicos para traducir la ciencia en pautas de práctica clínica actualizadas (Comité de Calidad de la Atención Médica en Estados Unidos 2001). (3) Seleccionar y capacitar cuidadosamente a los médicos y otros profesionales de la salud para la calidad y la voluntad de trabajar en equipo. Tener programas para asegurarse de que son competentes, bien informados y actualizados. Capacitar al personal no médico para maximizar los servicios que pueden realizar adecuadamente, reservando médicos para donde se necesitan. Desplegar profesionales de la salud en los números y especialidades apropiados necesarios para atender a las poblaciones inscritas. [Las prácticas grupales prepagadas utilizan médicos y profesionales no médicos de manera más eficiente que la atención médica en general (Weiner 2004).] Pague a los médicos salarios y bonificaciones en función de la satisfacción medida del paciente, los indicadores de productividad, calidad y 110 El sistema de atención médica de los Estados Unidos bajo el trabajo en equipo de atención administrada: un estudio de caso, con el fin de alinear los incentivos de los proveedores con los intereses de los pacientes en una atención médica asequible y de alta calidad. (4) Implementar tecnología de información de salud (HIT). Úselo para registros médicos electrónicos, con resultados y procedimientos de pruebas de diagnóstico registrados y convenientemente disponibles para todos los médicos, de modo que tengan una imagen completa del historial médico del paciente antes de ver al paciente. Además, use TI para crear herramientas convenientes de apoyo al cuidador, como recordatorios, alertas y resúmenes de pautas relevantes, de modo que se pueda maximizar el valor de cada encuentro (Halvorson 2004). McGlynn et al. publicaron recientemente un importante estudio que documenta que los estadounidenses están recibiendo apenas la mitad de la atención recomendada. Los errores de omisión son generalizados (McGlynn et al. 2003); esto podría mejorarse en gran medida con herramientas computarizadas de apoyo al cuidador. (5) Evaluar y rediseñar continuamente los procesos de trabajo para mejorar la eficiencia y aprovechar al máximo la TI. Vale la pena señalar que las prácticas de IDS están muy por delante del sector de la práctica individual en el despliegue de HIT (Shortell y Schmittdiel 2004). Será mucho más difícil para los médicos solos tener registros completos de pacientes. La tecnología de la información es el sistema nervioso; para darse cuenta de su potencial, es necesario que haya un «cerebro», es decir, una persona o un equipo para revisar y analizar regularmente la información y luego retroalimentar los resultados en la mejora de la práctica. Los médicos en solitario están teniendo dificultades para implementar HIT porque no han generado el capital para hacerlo, y carecen de un caso de negocio para ello porque no comparten la responsabilidad del costo total y la calidad del sistema. (6) Seleccionar y desplegar equipos que hayan sido evaluados para su seguridad y eficacia, en números apropiados para la competencia y las economías de escala. Crear programas de capacitación para asegurarse de que el personal esté bien capacitado en su uso. (7) Concentrar procedimientos complejos en centros regionales de excelencia. Los sistemas de entrega pueden crear sus propios centros o subcontratar el trabajo a centros fuera de sus sistemas, basándose en cálculos racionales de «hacer-comprar». (8) Alejarse de la medicina «plana de la curva», es decir, las prácticas en las que el beneficio marginal en los resultados de salud es muy pequeño en relación con el costo. No cabe duda de que hoy en día existe una gran cantidad de medicina «plana de la curva», como el gran número de visitas especializadas de pacientes en los últimos meses de sus vidas, como lo documentó Wennberg en Florida (Fisher et al. 2003a, 2003b).11 Alain C. Enthoven 111 (9) En general, las prácticas de IDS pueden, y lo hacen, práctica «Mejora Continua de la Calidad» (Berwick y Jain 2004) para revisar y rediseñar los procesos de atención e innovar con mejores prácticas (Enthoven y Keston 1998). Donald Berwick y Sachin Jain han escrito: «Las Prácticas Grupales Prepagadas (PGP) tienen el potencial de brindar una mayor calidad de atención médica que la que se brinda en el sistema de atención de pago por servicio más frecuente, desagregado» (Berwick y Jain 2004). (10)
Integrar los servicios a través de la continuidad de la atención: en el hogar, en el consultorio del médico y en los entornos hospitalarios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Brinde atención en el entorno menos costoso y apropiado, teniendo en cuenta los costos totales del sistema, no solo los costos e ingresos asociados con un entorno.
Las prácticas de IDS pueden participar en dicha planificación de una manera que es imposible para los proveedores desagregados. También en el sector IDS, los recursos se pueden transferir sin problemas de un entorno a otro dentro del presupuesto total del sistema. Algunas prácticas de IDS son propias de los hospitales, mientras que otras desarrollan estrechas relaciones contractuales con los hospitales. Una fuente importante de ganancia de eficiencia es la alineación de los incentivos médicos y hospitalarios, todos orientados al mejor resultado total. (11)
Mejorar la gestión de la atención para las enfermedades crónicas; capacitar y desplegar equipos de no médicos para este trabajo. En el sector de pago por servicio, las aseguradoras ahora están contratando con compañías de gestión de enfermedades que trabajan por separado de los médicos. La integración del manejo de la enfermedad en todo el programa de atención médica debe ofrecer oportunidades para una mayor eficiencia, así como una mejor alineación de los incentivos. (12) Las prácticas de IDS pueden evaluar las nuevas tecnologías y utilizarlas solo cuando sean beneficiosas para los pacientes, y no de otro modo. [Por ejemplo, Kaiser Permanente ha ahorrado millones de dólares al usar inhibidores de Cox-2 y agentes de contraste de baja osmolalidad solo donde sea necesario (Crosson 2005 y Eddy 1996).]
Implemente de manera eficiente nuevas tecnologías para asegurar un uso competente. Las prácticas de IDS pueden implementar tecnologías de ahorro de costos más rápido que el sector tradicional, a pesar del hecho de que dicho uso de la tecnología no sería de interés económico para los médicos de práctica individual de pago por servicio.12 En general, los médicos asalariados tienen muchos menos incentivos que los médicos de pago por servicio para exigir el despliegue de tecnología para promover sus propios intereses económicos. La genómica ofrece oportunidades interesantes para una mejor atención y también grandes desafíos para el sistema de atención médica. Hay cientos de pruebas genéticas ahora disponibles, algunas bastante costosas. La genómica ofrece oportunidades para diagnosticar a las personas con alto riesgo de enfermedad y para desarrollar terapias dirigidas.
Para utilizar estos recursos de manera sabia y efectiva, habrá necesidad de organizar el Sistema de Atención Médica de los Estados Unidos bajo Atención Administrada: Un Estudio de Caso enfoques sistemáticos, incluida la evaluación de quién debe ser probado y qué estrategias y terapias de prevención deben ofrecerse. Por lo tanto, habrá una gran necesidad de educar e informar a los médicos y asesores genéticos. El programa de genética de Kaiser Permanente Northern California Region ya cuenta con más de 250 empleados y realiza más de 20,000 pruebas genéticas al año (Arp 2005). Es difícil ver cómo el fragmentado sector de la práctica en solitario será capaz de hacer frente con eficacia a esta situación. El entorno económico total contrastaría fuertemente con lo que existe en la atención médica estadounidense de hoy. La economía actual de la atención médica se basa en incentivos inflacionarios, dominados por los incentivos de aumento de costos de las ECA, el código tributario, los empleadores que subsidian más y más costosa atención, y las barreras a la entrada al mercado mediante alternativas eficientes. En el modelo que estoy describiendo, la entrada en el mercado de sistemas innovadores, rentables y organizados se facilitaría enormemente, y todos estarían en un modelo de elección consciente de los costos. Los estándares generales de atención se moverían en la dirección de una mayor consideración del costo marginal frente al beneficio.
El medio ambiente legitimaría la medicina consciente de los costos. La mayoría de las personas ya no verían la reducción de costos como indigna, porque sería en su obvio interés personal.Podríamos esperar ver un gran cambio cultural.
En su esfuerzo por moderar el crecimiento del gasto, este mercado verdaderamente competitivo se enfrentaría a la fuerza implacable de la expansión de la tecnología médica. Los gastos nacionales en salud están aumentando porque cada vez más personas quieren y reciben los beneficios de tecnologías costosas como los reemplazos de articulaciones y la cardiología invasiva (Fuchs 1999). Y ahora, están surgiendo medicamentos muy costosos para corregir las deficiencias enzimáticas y combatir el cáncer.
Un artículo del New York Times informó recientemente que el nuevo medicamento de Genentech, Avastin, tendría un precio de $ 8,800 por mes; y para eso, hasta ahora, ofrece una extensión de vida de solo unos pocos meses para algunos pacientes (Berenson 2006). Además, los beneficios de la competencia serán atenuados por los monopolios de proveedores en muchas áreas, y se necesitará un programa antimonopolio vigoroso. Pero también creo que no es descabellado creer que los gastos nacionales en salud en un mercado verdaderamente competitivo como el que he descrito serían la mitad de lo que serán si nos quedamos con el sistema actual, una diferencia no trivial. No podemos quedarnos con el sistema actual mucho más tiempo. Se producirá una reforma fundamental de algún tipo. Y es razonable pensar que la reforma más compatible con la cultura estadounidense sería un modelo de mercado descentralizado y competitivo.
Los medicamentos aumentan más que la inflación, se venden más unidades, a mayor precio, y las personas de más de 65 años están siendo sometidos a tratamientos que deben ser revisados urgentemente en la obra social de Jubilados y pensionados. Hoy 19 de agosto revisando el JAMA encontré un articulo que habla de la preocupación por contener el aumento de precio, cambiando la regulación de la cobertura en el Medicare. Me pregunto porque en Argentina, no hay ningún control, hay precios sombra, no hay precios de referencia, siempre que hay estos niveles de pobreza en Argentina, disminuye el consumo de medicamentos. No cumpliendo la ley de inelasticidad precio.
Se trata de un mercado con condiciones estructurales “atípicas”, donde “quien paga no ordena y quien ordena no paga”, con una alta dosis de diferenciación de productos y una marcada asimetría de información. O sea, un mercado –aun dentro de la perspectiva más ortodoxa de la economía- plagado de distorsiones… que sustenta a las intervenciones públicas. Adicionalmente la actividad se encuentra inmersa en un cambio tecnológico de magnitud cuyo epicentro es la biotecnología; ésta se materializa en distintas direcciones: i) nuevos medicamentos y kits de diagnóstico; ii) mejoras en los procesos de producción para medicamentos tradicionales y iii) nuevos enfoques de medicina integral (“las terapias génicas”).
Variación interanual: Abril-Abril 2022 Se observa que las canastas varían entre el 51,9% (medicamentos de venta bajo receta) y el 56,7% (medicamentos de venta libre), mientras que todas las demás se ubican en torno al 53,3% de aumento interanual. Todas las canastas, menos la de medicamentos de venta bajo receta, superan el comparador económico del CER (52,4%) y absolutamente todas superan al comparador económico del tipo de cambio (20,5%).
En Marzo de 2020 se realizó un estudio: «Se analizaron las recetas médicas de pacientes de 65 años o más, obtenidas de diez farmacias comunitarias de Rosario, con el objetivo de indagar la presencia de polifarmacia y de Ingredientes Farmacéuticos Activos (IFAs) que podrían ser inapropiados en AMs. Para la identificación de estos IFAs se utilizó la Lista IFAsPIAM, que se adapta al contexto sanitario local por haber sido desarrollada en Argentina. Se registraron 56952 prescripciones farmacológicas, realizadas durante seis meses, a 2231 AMs. Un total de 9294 prescripciones incluían IFAs PI. El 36.66% de ellas fueron evaluadas como ?evitables?, dado que en el mercado farmacéutico se comercializan medicamentos con IFAs alternativos más seguros. El promedio mensual de medicamentos por paciente fue 4.35±2.18; el 42.27% de los pacientes presentó polifarmacia (uso de 5 o más medicamentos diferentes) y el 71.13% recibió al menos un fármaco PI. El grupo farmacológico con mayor frecuencia de prescripciones PI fue el de ansiolíticos (48.63% de los pacientes), seguido por el de analgésicos (20.22%). El análisis de regresión logística multivariada reveló asociación significativa entre IFAs PI y polifarmacia, edad mayor de 75 años y sexo femenino. La alta prevalencia de polifarmacia y de medicamentos PI prescriptos deberá ser tomada en consideración para diseñar e instaurar prácticas sanitarias efectivas dirigidas a fomentar el uso seguro de medicamentos en la población adulta mayor. Conferencia; 5º Reunión Internacional del Ciencias Farmacéuticas (RICiFa); 2018
agosto 19, 2022
Nuevas reformas a los precios de los medicamentos recetados en los Estados UnidosOportunidades y desafíos
Después de varios esfuerzos legislativos fallidos en la última década, en agosto de 2022, el Congreso promulgó reformas de precios de medicamentos recetados como parte de la Ley de Reducción de la Inflación.1 La ley incluye los cambios de política más profundos en los precios de los medicamentos recetados desde que se introdujo la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en Medicare (Parte D) en 2003, incluso al permitir que Medicare negocie directamente los precios de ciertos medicamentos, limitar los aumentos de precios y reducir los costos de bolsillo para los beneficiarios de la Parte D. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó inicialmente que estas disposiciones ahorrarían al gobierno federal $ 288 mil millones en 10 años.
Aunque Medicare es el mayor comprador de medicamentos recetados en los Estados Unidos, hasta ahora el programa tiene prohibido negociar directamente los precios de los medicamentos, en lugar de delegar esa responsabilidad a los planes individuales de la Parte D. La Ley de Reducción de la Inflación autoriza al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos a negociar los precios de un número limitado de medicamentos de marca con el mayor gasto bajo la Parte B (medicamentos administrados por médicos) y la Parte D (medicamentos al por menor). La legislación limita el número de medicamentos que se pueden negociar a 10 anualmente en 2026, aumentando a 20 medicamentos anuales para 2029. Los medicamentos serían elegibles para precios negociados desde 9 años después de la aprobación del medicamento o 13 años para productos biológicos, hasta la entrada de un competidor genérico o biosimilar. Los fabricantes que se nieguen a negociar u ofrecer el precio acordado estarán sujetos a impuestos especiales y posibles sanciones basadas en las ventas estadounidenses del medicamento negociado.
En sus negociaciones, se supone que Medicare debe considerar si los medicamentos representan un avance terapéutico o satisfacen una necesidad médica no satisfecha, los costos de investigación y desarrollo, y cualquier financiamiento federal previo. La legislación impone límites máximos al precio negociado: no superior al 75%, 65% y 40% del precio promedio no federal del fabricante para medicamentos de 9 a 12 años, 12 a 16 años y más de 16 años después de la aprobación, respectivamente. Una vez que se acuerde un precio negociado, se requerirá que todos los planes de la Parte D cubran el medicamento negociado en sus formularios. Ciertos medicamentos están exentos de negociación, incluidos los medicamentos que representan menos de $ 200 millones de gastos anuales de Medicare y los medicamentos aprobados solo para una sola enfermedad rara. Las disposiciones de negociación se introducen gradualmente para los medicamentos que representan el 80% o más del gasto de Medicare de un solo fabricante. La ley también prevé la posibilidad de renegociación de precios si hay cambios materiales, como la aprobación de una nueva indicación.
La segunda disposición importante sobre precios de medicamentos de la Ley de Reducción de la Inflación es una penalización a los fabricantes que aumentan los precios de los medicamentos más rápido que la inflación, a partir de octubre de 2022. Los aumentos de precios de medicamentos año tras año son comunes,3 y Medicaid ya requiere reembolsos en dichos aumentos de precios. La Ley de Reducción de la Inflación amplía estos reembolsos a Medicare Parte B y Parte D en función de las ventas de Medicare y los aumentos de precios que exceden la inflación de los medicamentos nuevos y existentes desde enero de 2021. Para alinearse con las reglas de reconciliación del Senado, la ley no incluye reembolsos por ventas de medicamentos a pagadores privados.
En tercer lugar, la Ley de Reducción de la Inflación incluye cambios importantes para mejorar la asequibilidad de los medicamentos para los beneficiarios de la Parte D de Medicare. A partir de 2024, los costos anuales de bolsillo tendrán un límite (de $ 2000 en 2025), y más beneficiarios de Medicare de bajos ingresos calificarán para costos subsidiados de bolsillo. Para los beneficiarios de Medicare con el gasto más alto (cobertura catastrófica), la legislación reduce la contribución del gobierno federal del 80% al 20%, al tiempo que aumenta la participación de los planes de la Parte D del 15% al 60%-80%, lo que podría ayudar a incentivar a los planes a hacer más para controlar los costos de los medicamentos más caros. 4 La ley también limita la tasa de aumentos de las primas de Medicare, limita el costo compartido de los productos de insulina a $35 por mes para los beneficiarios de Medicare y elimina el costo compartido de Medicare para las vacunas.
Reflejando el compromiso político y el intenso cabildeo de la industria, el alcance de las disposiciones de precios de medicamentos en la Ley de Reducción de la Inflación se ve disminuido por los cambios establecidos en la Ley Elijah E. Cummings Lower Drug Costs Now (HR 3) aprobada por la Cámara de Representantes en 2019. En particular, la Ley de Reducción de la Inflación protege a los nuevos medicamentos de los precios negociados durante los primeros 9 a 13 años en el mercado. En contraste, la mayoría de los otros países pares generalmente negocian los precios de los medicamentos en el momento de la entrada al mercado, y ningún país similar limita el número de medicamentos negociados.
Sin embargo, es probable que muchos de los medicamentos más vendidos en el programa Medicare califiquen para la negociación bajo la Ley de Reducción de la Inflación, porque el período promedio de tiempo antes de la entrada de la competencia genérica o biosimilar ha excedido históricamente los 14 años. 5 Un número relativamente pequeño de medicamentos representa la mayor parte del gasto en medicamentos en la Parte B y la Parte D de Medicare. En 2020, los 10 principales medicamentos en términos de gasto representaron el 40% ($ 15.6 mil millones) del gasto en medicamentos de la Parte B y el 21% ($ 42.5 mil millones) del gasto de la Parte D antes de los reembolsos (Tabla). De estos medicamentos, es probable que todos sean elegibles para precios negociados para 2029 si no tienen competencia genérica o biosimilar.
Con la aprobación exitosa de la Ley de Reducción de la Inflación, la atención ahora se centra en la implementación de estas reformas de precios de medicamentos. Medicare debe garantizar que el proceso de selección de medicamentos que se negociarán y la evidencia utilizada en estas negociaciones sean transparentes y rigurosos.Los responsables políticos y los reguladores también deberán evaluar y abordar cuidadosamente cualquier posible consecuencia no deseada, en particular la influencia de estos cambios de política en los precios de lanzamiento. 6 Además, los fabricantes pueden intentar eludir la negociación de precios y las sanciones vinculadas a la inflación mediante la introducción de versiones alternativas de los productos existentes; Las reglas establecidas en el programa Medicaid con la intención de abordar tales productos de extensión de línea han demostrado ser difíciles de implementar.
Abordar las brechas más significativas en la Ley de Reducción de la Inflación, en particular la omisión de políticas que abordan directamente los precios de lanzamiento o los costos para las personas con seguro comercial, probablemente requerirá una legislación separada. La legislación no excluye iniciativas complementarias de la administración Biden y de los estados. 7 Por ejemplo, a través de la autoridad existente, la administración Biden podría probar programas para evaluar los precios de lanzamiento, evitar retrasos en la competencia al restringir la emisión de patentes inadecuadas y acelerar la adopción y competencia de biosimilares. Los Estados y los compradores privados tendrán que seguir elaborando sus propias estrategias para hacer frente a los costos de los medicamentos.
Las disposiciones sobre precios de medicamentos en la Ley de Reducción de la Inflación marcan reformas importantes al programa de la Parte D de Medicare y un paso hacia una mayor asequibilidad de los medicamentos recetados para los beneficiarios de Medicare. Las administraciones actuales y futuras podrán usar su autoridad ejecutiva para abordar las limitaciones de esta legislación y trabajar con el Congreso para extender potencialmente estas reformas a los pacientes con seguro privado y sin seguro.
Resumen de unLibro de Texto de Salud Pública de Oxford
Judd B. Kessler and C. Yiwei Zhang
Introducción
La Economía del Comportamiento es un campo en la intersección de la Economía y la Psicología. La teoría económica estándar se basa en la suposición de que los individuos son tomadores de decisiones totalmente racionales, completamente egoístas y con visión de futuro.
Este conjunto de supuestos ha permitido a los economistas predecir el comportamiento utilizando modelos analíticos simples y manejables. Pero la investigación de Economía y Psicología ha demostrado que los individuos se desvían regularmente de las predicciones de la teoría económica estándar y lo hacen de manera sistemática.
La economía del comportamiento tiene como objetivo
(1) explicar por qué los individuos se desvían de los supuestos de la teoría económica estándar y
(2) utilizar estos conocimientos para avanzar en nuestros modelos de comportamiento individual.
Al mejorar nuestros modelos, la Economía del Comportamiento permite a los responsables de la formulación de políticas diseñar intervenciones, como las intervenciones de salud que se describen en este capítulo, para lograr de manera más efectiva los objetivos de las políticas. De esta manera, la Economía del Comportamiento es a la vez descriptiva, dándonos una mejor imagen de cómo se ve el comportamiento (y por qué se ve de esa manera), y prescriptiva, sugiriendo cómo la política puede afectar de manera más efectiva la toma de decisiones individuales.
En este capítulo, discutimos cuatro áreas temáticas principales dentro de la Economía y la Economía del Comportamiento:
(1) incentivos de recompensa,
(2) información y prominencia,
(3) contexto y encuadre,
(4) fuerzas sociales.
Abordaremos cada área temática con una sección del capítulo. Dentro de cada sección, destacaremos algunos de los documentos más influyentes del área temática, incluidos algunos de fuera del dominio de la salud, que creemos que proporcionan antecedentes relevantes. A lo largo del capítulo, describimos la investigación sobre una serie de comportamientos de salud importantes, que incluyen: adherencia a la medicación, obesidad y control de peso, y donación médica. Si bien tocamos una serie de otros comportamientos de salud en el capítulo, describimos estos tres (y las razones por las que los encontramos de particular interés) en la siguiente sección. Vale la pena señalar que este capítulo no es de ninguna manera exhaustivo en su cobertura de los conocimientos de Economía del Comportamiento que podrían influir en los comportamientos de salud o de los comportamientos de salud que podrían estar sujetos a los conocimientos que discutimos. En cambio, hemos elegido algunos entornos ilustrativos donde hemos visto una aplicación fructífera de la investigación de la Economía del Comportamiento y esperamos ver más en los próximos años. Externalidades Dado que muchos artículos descritos en este capítulo analizan las intervenciones que afectan los comportamientos de salud, vale la pena esbozar a grandes rasgos lo que dice la teoría económica estándar sobre cuándo los responsables de la formulación de políticas deberían intervenir en el dominio de la salud. Este ejercicio proporciona una línea de base para pensar a través de las intervenciones políticas adicionales que podrían justificarse por los resultados de la Economía del Comportamiento. Como se señaló anteriormente, la teoría económica estándar modela a los individuos como totalmente racionales, egoístas y con visión de futuro.
Las personas que satisfacen estas suposiciones (a quienes simplemente llamamos «racionales» en todo momento) generalmente están mejor cuando se las deja a su suerte.
Si un individuo racional no toma su medicamento recetado por el médico, es probable que su decisión sea mejor para él, ya que por suposición ha pensado en todos los costos y beneficios y ha decidido que los costos (por ejemplo, el costo de comprar su medicamento y el dolor de los efectos secundarios) superan los beneficios potenciales (por ejemplo, su menor riesgo de un ataque cardíaco).
Bajo el supuesto de que los individuos son racionales, generalmente sólo hay dos razones para la intervención.
Primero, si el individuo racional sufre de una restricción que le impide implementar su opción preferida (por ejemplo, no puede permitirse comprar su medicamento a pesar de que le gustaría tomarlo), entonces un legislador puede querer ayudar al individuo disminuyendo esas restricciones (por ejemplo, proporcionándole un préstamo para ayudar a pagar su medicamento).
En segundo lugar, un responsable de la formulación de políticas puede querer intervenir si una decisión crea externalidades. Las externalidades son efectos indirectos sobre otros agentes que un individuo no considera completamente al tomar sus decisiones.
Por ejemplo, si el paciente en el ejemplo anterior no puede pagar el costo de la atención de su ataque cardíaco, entonces cuando no toma su medicamento obliga a la sociedad (es decir, al gobierno y, por lo tanto, a todos los contribuyentes) a cubrir algunos de sus costos más altos. En consecuencia, su decisión sobre si tomar o no su medicación afecta a personas fuera de sí mismo.
El hecho de que las personas no consideren los costos impuestos a otros agentes (o los beneficios incurridos por otros agentes) generalmente conduce a resultados socialmente ineficientes. 4
Las externalidades son la razón clave para las intervenciones políticas en una serie de dominios, tanto dentro como fuera de la salud.
El gobierno grava la contaminación creada por empresas e individuos, ya que la contaminación impone externalidades negativas a quienes están expuestos a ella. La regulación que prohíbe a las personas hacer sonar música a las 3 AM está diseñada para desalentar la externalidad negativa que una fiesta ruidosa podría tener en los vecinos que quieren irse a dormir. Como se insinuó anteriormente, una serie de actividades en el dominio de la salud crean externalidades. Algunas de las externalidades son obvias, mientras que otras no lo son.
En el extremo obvio del espectro, las donaciones médicas (por ejemplo, donaciones de sangre, médula ósea, tejidos y órganos) crean externalidades positivas, ya que claramente benefician a otras personas.
Las personas que reciben riñones de donantes pueden esperar mejores resultados de salud que si permanecieran en diálisis.
Algunas formas de atención preventiva son beneficiosas para el receptor y crean externalidades positivas para la salud de otras personas.
Recibir una vacuna contra la gripe o una vacuna ayuda a evitar que el receptor se enferme, pero también juega un papel importante en la prevención de la propagación de la enfermedad, ya que las personas inoculadas tienen menos probabilidades de propagar un virus.
En el extremo menos obvio del espectro, muchas actividades que hacen que una persona sea más saludable (por ejemplo, alimentación saludable, ejercicio, adherencia a la medicación y dejar de fumar) pueden generar externalidades positivas para la sociedad, ya que la mayoría de las personas no pagan el costo total de su atención médica y, en cambio, están cubiertas en parte por el seguro de salud, el gobierno o una combinación de los dos.
En consecuencia, requerir menos atención o mantenerse saludable por más tiempo (y requerir atención más adelante en la vida) hace que el individuo esté mejor y disminuye el costo pagado por otros en primas de seguro e impuestos. Dado que muchas actividades de salud tienen externalidades positivas, puede ser socialmente beneficioso alentar a las personas a participar en ellas.
La economía y la economía del comportamiento pueden proporcionar estrategias para alentar de manera más efectiva a las personas a comer sano, tomar sus medicamentos, donar sus órganos, vacunarse contra la gripe, etc.
Cuando los individuos racionales no enfrentan restricciones que restrinjan su elección y no imponen externalidades con sus acciones, entonces hay poco margen para la intervención, incluso si no estamos de acuerdo con las elecciones de los individuos. Una persona que puede pagar su medicamento y paga todos sus costos de salud de su bolsillo puede optar por no tomar su medicamento porque simplemente prefiere no hacerlo. Si está plenamente informado sobre los costos y beneficios y es racional, no podemos hacer nada mejor que confiar en su juicio.
La economía del comportamiento ha demostrado, sin embargo, que los individuos no son completamente racionales en la forma en que predice la teoría económica estándar.Las personas que no son completamente racionales (a quienes llamaremos «conductuales») pueden sufrir de sesgos de comportamiento que les dificultan lograr el comportamiento que realmente prefieren.
Esto introduce otra razón para la intervención: ayudar a las personas a lograr su propio comportamiento deseado. Por ejemplo, una forma en que los individuos conductuales pueden tomar decisiones subóptimas es mostrando el sesgo presente.En particular, las personas a menudo sobre ponderan los costos y beneficios incurridos hoy (es decir, el presente) en relación con los costos y beneficios incurridos mañana (es decir, el futuro). Este tipo de sesgo puede llevar a las personas a renunciar a comportamientos saludables y hacerlo de una manera que es inconsistente a lo largo del tiempo.
Imagine a una persona decidiendo si ir al gimnasio, que tiene un costo hoy en términos de tiempo y fatiga, pero tiene beneficios para la salud en el futuro. Al considerar su elección hoy, puede sobre ponderar los costos de tiempo y fatiga, ya que se incurren en el presente, y por lo tanto decidir saltarse el gimnasio. Sin embargo, al considerar su elección para mañana, no sobre ponderaría esos costos. Al considerar el mañana, es posible que prefiera ir al gimnasio e incluso creer que lo hará. Cuando llega el mañana, sin embargo, se ha convertido en el presente, y de nuevo sobrepasa los costos de tiempo y fatiga y nuevamente se salta el entrenamiento. Este comportamiento inconsistente no es exclusivo de ir al gimnasio. Puede explicar por qué las personas postergan la salud de comer, dejar de fumar o vacunarse contra la gripe.
Cada una de estas actividades presenta un costo actual (por ejemplo, sacrificar algo que disfruta, renunciar al tiempo, incurrir en molestias físicas) y un beneficio retrasado (por ejemplo, una mejor salud), por lo que las personas pueden esperar perpetuamente para incurrir en esos costos hasta un mañana que nunca llega.
Si nuestro paciente del ejemplo de medicamentos anterior en esta sección estuviera presente sesgado, podría omitir tomar su píldora porque sobre pesa los pequeños costos que enfrenta hoy, como pagar la receta y experimentar efectos secundarios. Consideramos estos ejemplos de errores porque si el agente conductual pudiera comprometerse hoy a obligarse a ir al gimnasio (o comer la manzana, o dejar de fumar, o vacunarse contra la gripe, o tomar su píldora) mañana, él elegiría hacerlo. Las personas con comportamiento pueden querer ayuda para tomar decisiones y seguir adelante con ellas.
El sesgo actual es solo uno de los muchos fenómenos conductuales que pueden hacer que las personas se desvíen de su propio comportamiento deseado. Por ejemplo, un individuo conductual podría olvidarse de tomar su medicamento, lo que un agente racional no haría. Un individuo conductual podría no atender a todos los datos relevantes necesarios para tomar una decisión informada sobre si tomar la píldora o podría no agregar los datos que considera. La economía del comportamiento puede ayudar a identificar casos en los que las personas pueden tener problemas (por ejemplo, debido a sesgos u olvidos actuales) y sugerir estrategias para ayudar a las personas a lograr sus comportamientos ideales (por ejemplo, contratos de compromiso, discutidos en la Sección III; o recordatorios, discutidos en la Sección IV). A medida que avanzamos en cada área temática, describiremos la forma en que el comportamiento individual difiere de las predicciones de la teoría económica estándar. Luego describiremos las intervenciones, sugeridas por Economics and Behavioral Economics, que pueden alentar a las personas a mejorar su propia toma de decisiones y generar mejores resultados de salud para el tomador de decisiones y mejores resultados para la sociedad en general. 7
II. Comportamientos de salud
Aquí destacamos tres comportamientos de salud a los que hacemos referencia repetidamente a lo largo del capítulo. Creemos que estos comportamientos son de particular interés para las intervenciones motivadas por la Economía del Comportamiento.
Adherencia a la medicación El fracaso de las personas para adherirse adecuadamente a los regímenes de medicación prescritos por sus médicos es un problema importante en la atención médica. La falta de adherencia a menudo puede llevar a graves consecuencias para la salud, así como a un aumento de los costos de atención médica en el futuro.
Las estimaciones de Osterberg y Blaschke (2005) sugieren que alrededor de la mitad de todos los ingresos hospitalarios relacionados con la medicación en los Estados Unidos son el resultado de la falta de adherencia adecuada a la medicación. Se estima que estas admisiones hospitalarias cuestan aproximadamente $ 100 mil millones al año. Si bien el gasto en medicamentos puede ser parte de la explicación, la falta de adherencia es un problema incluso entre los pacientes que enfrentan copagos cero y, por lo tanto, pueden obtener sus medicamentos de forma gratuita (ver Doshi et al. 2009). Cutler y Everett (2010) sugieren varias razones por las que las personas no se adhieren a la medicación, que incluyen: estilo de vida, problemas psicológicos, alfabetización en salud, sistemas de apoyo y efectos secundarios. Las intervenciones de economía conductual que ayudan a las personas a superar algunas de las barreras comunes para la adherencia pueden generar mejores resultados de salud y un menor costo de atención.
Obesidad y control de peso
La obesidad es un problema importante en la atención médica y se culpa de más de 110,000 muertes al año solo en los Estados Unidos (Flegal et al. 2007). Flegal et al. (2010) calculan que el 68 por ciento de los estadounidenses tienen sobrepeso u obesidad. Schroeder (2007) sugiere que la disminución de la obesidad, junto con la disminución del tabaquismo, puede conducir a mejoras sustanciales en el estado de salud en los Estados Unidos. Las personas a menudo tienen problemas para controlar su peso.
DellaVigna y Malmendier (2006) encuentran que las personas compran costosas membresías mensuales de gimnasio, pero van con tan poca frecuencia que pagar por visita costaría menos. Este resultado sugiere que las personas tienen problemas para llegar al gimnasio a pesar de que quieren y tienen la intención de ir. La economía del comportamiento puede ayudar a explicar la dificultad que tienen las personas para apegarse a un régimen de pérdida de peso y puede proporcionar estrategias o intervenciones para ayudar a personas a tener éxito.
Hay una serie de formas de donación médica, incluida la donación de sangre y plasma, la donación de médula ósea y la donación de órganos y tejidos.
La donación médica es un área importante de la investigación en salud, ya que estas donaciones pueden tener un impacto sustancial en los resultados de salud (Schnitzler et al. 2005a, b) y el costo de la atención (Dew 1997) y a menudo hay una necesidad significativa.
A partir de marzo de 2013, más de 117,000 personas en los Estados Unidos estaban en la lista de espera para un trasplante de órganos (UNOS 2013). Los donantes de órganos registrados ponen sus órganos a disposición para trasplante después de su muerte, y un donante fallecido puede proporcionar hasta ocho órganos que salvan vidas. Sin embargo, solo el 43% de los estadounidenses mayores de 18 años se registraron como donantes de órganos (Donate Life America 2012).
Las intervenciones de economía del comportamiento pueden ser particularmente relevantes para motivar la donación médica, ya que los incentivos monetarios a menudo no están permitidos en la donación médica (Roth 2007). 9
III. Los incentivos de recompensa son un lugar natural para comenzar una investigación de cómo las fuerzas económicas y de comportamiento afectan los comportamientos de salud.
Los incentivos de recompensa muestran cómo funcionan las intervenciones económicas tradicionales y cómo estas intervenciones pueden mejorarse mediante los conocimientos de la Economía del Comportamiento.
En la teoría económica estándar, los individuos valoran el dinero y otras recompensas tangibles y se esfuerzan por obtenerlas. La gente va a trabajar para ganar dinero y esperamos que trabajen más duro cuando hay más dinero en juego. En consecuencia, la teoría económica estándar sugiere que los incentivos de recompensa, particularmente los incentivos monetarios, pueden motivar a las personas a participar en comportamientos que de otro modo evitarían. Comenzamos esta sección describiendo intervenciones que utilizan incentivos de recompensa estándar en el dominio de la salud.
La economía del comportamiento ha logrado dos avances importantes con respecto a los incentivos de recompensa y cómo afectan el comportamiento.
En primer lugar, ha sugerido que no todos los incentivos son iguales.
Las personas sobrevaloran los eventos de probabilidad pequeña y sienten pérdidas más severamente que las ganancias equivalentes. Un incentivo de recompensa que aproveche estos sesgos podría ser más efectivo para el mismo valor esperado. En segundo lugar, y mucho más preocupante para la teoría económica estándar, la economía del comportamiento ha demostrado que en ciertos dominios los individuos responden de manera perversa para recompensar los incentivos. En algunos entornos, los incentivos monetarios llevan a las personas a responder con menos esfuerzo en lugar de más. Después de describir los entornos en los que los incentivos de recompensa estándar motivan los comportamientos de salud, catalogamos ejemplos de intervenciones que aprovechan los sesgos de comportamiento en el diseño de incentivos de recompensa. Finalmente, describimos configuraciones donde los incentivos de recompensa son contraproducentes.
Hay una serie de dominios de salud en los que se ha demostrado que los incentivos de recompensa estándar influyen con éxito en los comportamientos de salud. Aquí destacamos su uso en tres dominios: obesidad y control de peso, abandono del hábito de fumar y donación médica. En el contexto de la obesidad y el control de peso, los investigadores han utilizado incentivos monetarios y no monetarios para fomentar una asistencia más frecuente al gimnasio. Charness y Gneezy (2009) informan los resultados de dos estudios de este tipo sobre incentivos y asistencia al gimnasio. 10
En el primer estudio, comparan la asistencia al gimnasio de tres grupos de estudiantes universitarios que participan en un experimento aleatorio.
A un grupo se le proporcionó solo información sobre el valor del ejercicio. A un segundo grupo se le proporcionó la misma información y recibió $ 25 adicionales si visitaban el gimnasio una vez en la semana siguiente.
Un tercer grupo fue tratado como el segundo grupo, pero recibió $ 100 adicionales si visitaban el gimnasio 8 veces más en las siguientes cuatro semanas.
Los autores encuentran que los individuos responden a los incentivos monetarios. Aquellos a quienes se les pagó para ir al gimnasio eran mucho más propensos a hacerlo, y aquellos a quienes se les pagó por más visitas fueron más a menudo. El segundo estudio tomó una forma similar, pero incluyó medidas biométricas para medir mejor las mejoras en la salud. El estudio encontró que las personas pagadas para ir al gimnasio con más frecuencia tenían menos grasa corporal, un IMC más bajo y mejoraban en una serie de otras medidas de salud.
Los autores proporcionan evidencia de que los efectos de ambos estudios persisten; los que fueron pagados para ir al gimnasio continuaron haciéndolo a tasas más altas durante unos meses después de que se eliminaron los incentivos. Este resultado sugiere que estas personas pueden haber formado un hábito de asistencia al gimnasio. Como se verá a lo largo de esta sección, esta posible formación de hábitos es bastante rara en el contexto de los incentivos de recompensa.
Un estudio similar realizado por Acland y Levy (2011) también encuentra que las personas eran más propensas a ir al gimnasio cuando se les pagaba por hacerlo. También observan que el efecto persiste en las semanas posteriores a la eliminación del incentivo. Sin embargo, después de un descanso semestral, el grupo que parecía haber formado un hábito para la asistencia al gimnasio ya no era más probable que asistiera, lo que sugiere que el hábito fue de corta duración.
En el contexto del abandono del hábito de fumar, Volpp et al. (2009) informan los resultados de un experimento en una empresa multinacional. La mitad de los empleados en su muestra recibieron información sobre los programas para dejar de fumar, mientras que la otra mitad recibió la misma información más incentivos por un valor total de $ 750 por inscribirse en un programa, dejar de fumar dentro de los 6 meses y permanecer para dejar de fumar durante 6 meses adicionales. Las personas con los incentivos eran significativamente más propensas a completar el programa, dejar de fumar y permanecer en el abandono.
En el contexto de la donación médica, el uso de incentivos monetarios a menudo está restringido. Por ejemplo, la Ley Nacional de Trasplante de Órganos de 1984 prohíbe el uso de «consideraciones valiosas» para inducir la donación de órganos.
Afortunadamente, la teoría económica estándar no requiere que los incentivos de recompensa sean monetarios para que sean efectivos. En el contexto de la donación médica, se ha demostrado que una variedad de incentivos de recompensa no monetarios genera una mayor disposición a donar. Las personas son más propensas a donar sangre cuando se les proporcionan cupones para mercancía (Ferrari et al. 1985), boletos de lotería (Goette y Stutzer 2008) y otros incentivos (para un resumen de los incentivos de donación de sangre, ver Goette, Stutzer y Frey 2010).
Lacetera, Macis y Slonim (2012) hacen un extenso análisis empírico de la participación en las campañas de donación de sangre de la Cruz Roja Americana y encuentran que las campañas con incentivos no monetarios para la donación de sangre (incluidas mantas, camisetas, tazas y cupones para minoristas) generan más donantes. Además, cuanto mayor sea el valor económico del incentivo, mayor será el aumento de los donantes. Advierten, sin embargo, que parte del aumento en la donación puede ser el resultado de la sustitución de unidades cercanas que no tienen incentivos. Una revisión de una variedad de investigaciones sobre donación de sangre apoya la afirmación de que los incentivos aumentan la donación de sangre sin afectar la calidad (Lacetera, Macis y Slonim 2013).
El trabajo relacionado ha demostrado que las personas tienen más probabilidades de convertirse en donantes de médula ósea cuando existe una legislación que proporciona a los donantes licencias pagadas e incentivos fiscales (Lacetera, Macis y Stith 2012). Un incentivo no monetario particular que podría motivar a las personas a registrarse como donantes de órganos es la prioridad en las listas de espera de donación de órganos para aquellos que se registran pero terminan necesitando órganos en lugar de estar en condiciones de proporcionarlos. Este incentivo no monetario, una mayor probabilidad de recibir un órgano trasplantable o recibir un órgano trasplantable más rápidamente, se puede dar a los donantes registrados simplemente cambiando la forma en que se asignan los órganos. Tanto Israel como Singapur actualmente dan prioridad en las listas de espera de donantes de órganos a los donantes registrados. Kessler y Roth (2012) investigan el efecto de una regla de prioridad en un juego de laboratorio diseñado para parecerse al registro de donantes de órganos y muestran que aumenta sustancialmente la probabilidad de donación. Los primeros datos de Israel, que implementó la política completamente en 2012, sugieren que la política puede haber aumentado el número de donantes de órganos fallecidos y la tasa de donación de órganos (Lavee et al. 2013). Una peculiaridad de la política israelí, sin embargo, es que tiene el potencial de una laguna que permite a las personas recibir prioridad sin estar nunca en condiciones de donar sus órganos. Un estudio de seguimiento (Kessler y Roth 2013) investiga el efecto de una laguna y encuentra que en un entorno de laboratorio, dicha laguna 12 puede eliminar el efecto beneficioso de la regla de prioridad. Permitir que las personas reciban la prioridad sin pagar los costos de la donación elimina por completo la eficacia de la regla de prioridad. Además, cuando los sujetos reciben comentarios sobre el uso de la laguna legal, es menos probable que se registren como donantes que cuando no se dispone de un sistema de prioridades, lo que sugiere que la forma en que se implementan estos sistemas de prioridad puede ser crucial para su éxito. Como se señaló anteriormente, la economía conductual ha demostrado que los individuos sobreponderan los eventos de probabilidad pequeña y sienten pérdidas más severamente que las ganancias equivalentes (llamada aversión a la pérdida, ver Kahneman y Tversky 1979). Además, a las personas no les gusta sentir arrepentimiento (llamado aversión al arrepentimiento).
Las loterías pueden aprovechar el hecho de que las personas tienen sobrepeso en eventos de pequeña probabilidad.
Por ejemplo, proporcionar un 1% de posibilidades de ganar $ 100 podría motivar a las personas de manera más sustancial que ofrecerles $ 1 directamente, a pesar de que los dos tienen el mismo valor esperado. Combinando la ponderación de probabilidad con la aversión a la pérdida y la aversión al arrepentimiento, algunos estudios han motivado a las personas a tomar medidas de salud utilizando loterías de arrepentimiento. En una lotería de arrepentimiento, todas las personas son inscritas en la lotería e informadas sobre si se elige su nombre. Sin embargo, si una persona no toma una acción requerida, no gana el premio de la lotería cuando es elegida. Incluso si una probabilidad del 1% de ganar $ 100 no es suficiente para motivar a una persona a tomar una acción (por ejemplo, ir al gimnasio hoy), podría ir al gimnasio para evitar la angustia potencial de saber que habría ganado $ 100 pero lo perdió al omitir su entrenamiento. La lotería de arrepentimiento aprovecha la sobreponderación de pequeñas probabilidades a través de la lotería, la aversión a la pérdida al enmarcar las ganancias como dinero que se pierde y la aversión del arrepentimiento, ya que amenaza a las personas que no toman la acción recompensada con sentimientos de arrepentimiento. Las loterías de arrepentimiento han influido con éxito en el comportamiento en una variedad de dominios de la salud. En el contexto de la adherencia a la medicación, Volpp et al. (2008) encuentran que proporcionar una lotería de arrepentimiento por valor de $ 3 o $ 5 en valor esperado aumenta significativamente la probabilidad de que las personas tomen correctamente sus medicamentos recetados. En el contexto de la pérdida de peso 13, Volpp et al. (2008) encuentran que los sujetos pierden significativamente más peso cuando se les proporciona una lotería de arrepentimiento que paga un esperado $ 3 por día (en forma de una probabilidad del 20% de ganar $ 10 más una probabilidad del 1% de ganar $ 100) si el sujeto está en camino a su objetivo de pérdida de peso. Otra forma de aprovechar la aversión a las pérdidas con incentivos monetarios es brindar a las personas la oportunidad de hacer contratos de compromiso (también llamados contratos de depósito) en los que ponen su propio dinero. Este dinero se pierde si no logran un cierto objetivo, como alcanzar un objetivo de pérdida de peso o asistir al gimnasio un número específico de veces en una semana o mes. Esta estrategia permite a los individuos crear incentivos monetarios para sí mismos y aprovechar la aversión a las pérdidas simultáneamente. Volpp et al. (2008) también encuentran que un contrato de compromiso (en el que los fondos comprometidos fueron emparejados 1 a 1 por los investigadores para aumentar la aceptación) fue efectivo para lograr la pérdida de peso por parte de los participantes del estudio. Una preocupación con los incentivos monetarios de cualquier forma es que pueden generar efectos a corto plazo. Una vez que se eliminan los incentivos monetarios, las personas pueden retroceder en sus comportamientos poco saludables.
En Volpp et al. (2008) una vez que se eliminó la lotería de arrepentimiento o el contrato de compromiso, ambos grupos recuperaron una cantidad significativa del peso que habían perdido durante el estudio. John et al. (2011) realizan un estudio más largo en el que algunos sujetos tienen un contrato de compromiso para perder peso (también con una coincidencia de 1 a 1) por un período de 24 semanas. Encuentran que los sujetos con el contrato de compromiso pierden significativamente más peso, pero gran parte del peso se recupera en las 8 semanas posteriores a la eliminación del incentivo. Al final de esas 8 semanas, el peso del grupo que previamente tenía el contrato no era diferente del grupo de control que nunca tuvo el contrato. Por otro lado, Giné et al. (2010) encuentran que los efectos de un contrato de compromiso de seis meses sobre el abandono del hábito de fumar pueden persistir a largo plazo. En particular, encuentran que los fumadores a los que se les ofreció al azar el contrato tenían significativamente más probabilidades de pasar una prueba de orina para detectar nicotina y cotinina (subproductos del consumo de tabaco), y seguían siendo significativamente más propensos a pasar otra prueba de orina (sorpresa) administrada seis meses después de la eliminación del incentivo. 14 Hay otras formas en que los incentivos pueden ser alterados para aprovechar las fuerzas descubiertas por la Economía del Comportamiento. Un ejemplo es agrupar algo deseable (o adictivo) con un comportamiento que desea fomentar. El viejo adagio «una cucharada de azúcar ayuda a que la medicina baje» puede ayudar a explicar por qué algunas vitaminas están recubiertas de caramelos. Con este espíritu, Milkman et al. (2013) desarrollaron un incentivo para la asistencia al gimnasio utilizando una actividad que consideraban deseable y posiblemente adictiva. En su estudio, los investigadores proporcionaron a cada sujeto en sus grupos de tratamiento un iPod prestador cargado con libros populares en cinta que se consideraban relativamente adictivos (por ejemplo, Los Juegos del Hambre y El Código Da Vinci). Para un grupo de tratamiento, los iPods se almacenaban en casilleros en el gimnasio y solo se podía acceder si el sujeto estaba en el gimnasio. Los autores encontraron un aumento significativo en la asistencia al gimnasio en este grupo sobre el grupo de control, pero también encontraron que el efecto se deterioró con el tiempo. Los investigadores en una serie de disciplinas de las ciencias sociales han descubierto algunos efectos perversos de los incentivos. En particular, a veces se ha demostrado que los incentivos financieros disminuyen el esfuerzo en lugar de aumentarlo. Este fenómeno se ha llamado Box 1: Behavioral Economics in Action Behavioural Insights Team (BIT) Establecido en 2010 por el primer ministro del Reino Unido, David Cameron, el BIT (apodado la «Unidad de Empuje») utiliza conocimientos de la Economía del Comportamiento y la Psicología en el desarrollo y prueba de diferentes medidas de política pública. Por ejemplo, inspirado en parte por Giné et al. (2010), el TBI está considerando el uso de contratos de aversión a la pérdida y compromiso en sus esfuerzos nacionales para reducir el tabaquismo (TBI 2010). StickK.com La creación de varios economistas, StickK.com es un sitio web que permite a las personas crear y celebrar sus propios contratos de compromiso para ayudarlos a alcanzar sus objetivos personales. Los objetivos personales comunes incluyen perder peso, hacer ejercicio regularmente y dejar de fumar. Las personas determinan cuánto dinero, si lo hay, poner en juego y designan a otra persona para verificar el resultado de la meta. Si un individuo no alcanza su objetivo, el dinero perdido va a una organización benéfica de su elección o a una «anti-caridad» que el individuo no quiere apoyar, lo que hace que el incumplimiento del compromiso se sienta aún más costoso. 15 El desplazamiento de la motivación intrínseca, ya que se cree que el incentivo monetario reemplaza la motivación intrínseca para participar en una acción (ver Gneezy, Meier y Rey-Biel 2011 para un resumen). Por ejemplo, Gneezy y Rustichini (2000a,b) encuentran una serie de resultados de desplazamiento en dominios fuera de la salud. Encuentran que pagar a las personas una pequeña cantidad por cada problema de coeficiente intelectual correcto resuelto puede conducir a menos problemas resueltos que si no existe un incentivo monetario. También encuentran que pagar dinero a los voluntarios (por ejemplo, 1% o 10% de la cantidad de dinero recaudado durante la recaudación de fondos puerta a puerta) puede disminuir la cantidad de dinero que recaudan los voluntarios. Finalmente, imponer una multa monetaria por llegar tarde a recoger a los niños de la guardería llevó a los padres a llegar tarde con más frecuencia en lugar de menos. Del mismo modo, se ha demostrado que pagar a las personas por un corto tiempo para que tomen una determinada acción y luego eliminar el incentivo puede llevar a las personas a proporcionar menos esfuerzo que antes de que se introdujera el incentivo (Deci 1971). En el contexto de la donación médica, Titmuss (1971) argumentó que proporcionar un incentivo monetario para la donación de sangre podría disminuir la cantidad de sangre recibida. Mellstrom y Johannesson (2008) encuentran alguna evidencia débil de este desplazamiento en la donación de sangre en respuesta a un incentivo por valor de alrededor de $ 7.
En su experimento, ofrecen el incentivo a los sujetos para completar un examen de salud que se requería para convertirse en donante de sangre. En un tratamiento, el incentivo solo se podía tomar en efectivo, mientras que en otro tratamiento los sujetos tenían la opción de donar el dinero a la caridad. No ven el desplazamiento en respuesta al incentivo en promedio, pero sí lo ven entre las mujeres. Curiosamente, el desplazamiento solo está presente cuando el incentivo debe tomarse en efectivo y las tasas de donación regresan a los niveles de tratamiento de control cuando el dinero se puede donar a la caridad. Una desventaja de las intervenciones financieras es que los esquemas de pago por desempeño, como proporcionar incentivos monetarios para participar en comportamientos de salud, son vistos por muchos como injustos o poco éticos (véase, por ejemplo, Long et al. 2008). Puede haber una manera de mitigar esta preocupación haciendo que los incentivos no sean monetarios. En el contexto de la donación de sangre, 16 personas reportan una mayor disposición a donar por un vale de 10 euros (para comprar libros o alimentos) en lugar de por 10 euros en efectivo (Lacetera y Macis 2010). Visto a lo largo de esta sección, otra desventaja potencial de los incentivos de recompensa es que pueden no construir hábitos duraderos. Si bien son muy efectivos cuando están en su lugar, los incentivos monetarios regularmente no motivan un cambio de comportamiento continuo después de que se eliminan. Solo unos pocos estudios que discutimos, Volpp et al. (2009), Charness y Gneezy (2009), Giné et al. (2010) y Acland y Levy (2011), encontraron evidencia de que pagar a los sujetos para que participaran en un comportamiento de salud tuvo un impacto duradero. Además, Acland y Levy (2011) sugieren que una interrupción exógena en la asistencia (una pausa semestral para los estudiantes) eliminó este efecto. Una solución a este problema es mantener los incentivos monetarios en su lugar indefinidamente, una posibilidad utilizando la variación en las primas permitidas por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Volpp et al. 2011). La incapacidad de los incentivos monetarios para conducir a un cambio de comportamiento sostenido puede ser en parte una función de los posibles efectos de desplazamiento de tales incentivos, aunque todavía hay mucho trabajo por hacer para comprender mejor los efectos de desplazamiento y la formación de hábitos en los comportamientos de salud. 17
IV. Una suposición hecha por la teoría económica estándar es que los individuos no tienen ninguna limitación en su capacidad para tomar decisiones, ya sea en términos de la capacidad cognitiva para resolver problemas complejos o la cantidad de tiempo necesario para hacerlo. Para ilustrar, imagine a una persona que ingresa a una tienda para comprar comestibles. De acuerdo con la teoría económica estándar, este individuo considera todos los bienes que espera que estén disponibles para su compra en la tienda (incluidos todos sus precios o, si los precios son demasiado costosos de descubrir, cuáles espera que sean sus precios) y calcula qué canasta de productos sería mejor para él comprar.
Al hacerlo, el individuo también considera artículos en otras tiendas que potencialmente podría comprar en su lugar, teniendo en cuenta el tiempo y el costo que tomaría conducir a esas tiendas para continuar sus compras.
En realidad, tenemos recursos mentales finitos disponibles para tomar nuestras decisiones, por lo que somos propensos a ignorar gran parte de la información disponible y tomar atajos para agregar qué información atendemos. Una persona real que entra en la tienda de comestibles puede olvidarse de recoger sus vitaminas, distraerse con una exhibición prominente de dulces o simplemente no darse cuenta de que una alternativa de bocadillos más saludable está disponible en un estante inferior. Otra forma de decir esto es que los individuos son limitadamente racionales.
Simon (1957) sugirió que debido a que los individuos están limitados por su capacidad cognitiva, así como por la información y las limitaciones de tiempo, carecen de los recursos para tomar una decisión verdaderamente óptima.
Cualquier decisión tomada por un individuo limitadamente racional es, en el mejor de los casos, óptima dentro de sus limitaciones. La racionalidad limitada puede influir en el comportamiento individual de varias maneras. Por ejemplo, las personas pueden exhibir olvido (es decir, memoria limitada), pueden no prestar atención (es decir, falta de atención) y pueden tomar decisiones sin recopilar toda la información relevante disponible (es decir, información imperfecta). Abordamos estos tres fenómenos y sus aplicaciones a los comportamientos de salud a su vez a continuación.
Memoria limitada
A nadie le gusta olvidar las cosas. Durante el transcurso de un día, sin embargo, se nos presentan muchas piezas diferentes de información, y debemos ejercer energía mental para recordar las importantes. 18 En el ámbito de la salud, esta capacidad limitada para almacenar y procesar perfectamente la información puede ayudar a explicar la dificultad que muchas personas tienen para adherirse a un curso de tratamiento prescrito. Una posible explicación para la mala adherencia a la medicación es que las personas son olvidadizas. Varios estudios han investigado intervenciones diseñadas para recordar a las personas que tomen sus medicamentos. En teoría, la intervención ideal no requiere recursos cognitivos adicionales. Con este fin, los recordatorios electrónicos se utilizan cada vez más para abordar las bajas tasas de adherencia a la medicación. Estos recordatorios alertan a las personas proporcionando un recordatorio audial o visual o enviando un mensaje electrónico automático, como un mensaje de texto. Los recordatorios electrónicos presentan dos ventajas distintas sobre otros tipos de recordatorios. Primero, estos recordatorios electrónicos recuerdan activamente a las personas que tomen sus medicamentos. Por el contrario, los recordatorios pasivos, como los pastilleros del día de la semana o el empaque de blíster, proporcionan información de que se deben tomar medicamentos, pero no son recordatorios útiles si no se ven. Los recordatorios activos son más adecuados para las personas cuya razón principal de mala adherencia es el olvido, mientras que los recordatorios pasivos ayudan a las personas que necesitan ayuda para recordar la dosis correcta y la combinación de medicamentos cuando se toman. En segundo lugar, estos recordatorios se pueden automatizar para llegar a una hora específica. Por ejemplo, si una persona es propensa a olvidarse de tomar su medicamento, un recordatorio proporcionado cuando no está con sus píldoras también podría olvidarse y no mejorar la adherencia.
En tercer lugar, estos recordatorios son relativamente baratos porque se pueden automatizar. Los recordatorios alternativos, como las llamadas telefónicas personales, pueden aumentar la adherencia, pero a menudo requieren una costosa inversión de tiempo y compromiso por parte de los proveedores de atención médica.
Vervloet et al. (2012) revisan trece ensayos controlados aleatorios que prueban la efectividad de diferentes recordatorios electrónicos sobre la adherencia a varios tipos de medicación crónica. Encuentran evidencia que sugiere que los recordatorios electrónicos fomentan la adherencia a la medicación a corto plazo (menos de 6 meses), pero son menos efectivos a largo plazo. Además, la efectividad puede variar entre los medicamentos para un tipo determinado de recordatorio electrónico. Si bien los mensajes de texto son una herramienta efectiva para aumentar la adherencia entre los pacientes adultos con VIH (Hardy et al. 2011, Pop-Eleches et al. 2011) o los niños que requieren vacunas contra la influenza (Stockwell et al. 2012), tienen efectos mixtos en la adherencia para las mujeres que toman anticonceptivos orales (Hou et al. 2010, Castano et al. 2012). 19 El olvido también puede influir en otras decisiones de salud. Una gran cantidad de medidas de atención preventiva requieren que las personas recuerden no solo programar una cita, sino también cumplirla.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan numerosas medidas preventivas de detección que van desde controles de presión arterial alta hasta exámenes de diabetes. Muchas personas no toman las medidas de atención preventiva recomendadas, incluso cuando los costos monetarios de hacerlo son efectivamente cero. El olvido puede ayudar a explicar por qué las personas no toman estas medidas de cuidado preventivo recomendadas. La dificultad de recordar participar en comportamientos de salud recomendados ha llevado tanto a las personas como a los empleadores a buscar formas de subcontratar la tarea de recordar. La compañía Evive Health, LLC realiza un seguimiento de cuándo los empleados de sus clientes deben someterse a exámenes preventivos y envía recordatorios personalizados en los momentos apropiados, alentando a los empleados a hacer citas y proporcionando información sobre cómo hacerlo. El hecho de que los empleadores estén dispuestos a pagar a compañías como Evive resalta la importancia de estas consecuencias conductuales en los resultados de salud.
Falta de atención
La relevancia de una determinada pieza de información, o el grado en que esa pieza de información se destaca en relación con otra información, puede afectar si un individuo la considera en su proceso de toma de decisiones.
Si una pieza de información no es particularmente destacada, puede pasarse por alto o olvidarse más fácilmente. Considere a dos personas que deben recordar tomar su medicamento. El primer individuo tiene un dolor de muelas y experimenta dolor agudo cuando olvida su medicación.
El segundo individuo sufre de colesterol alto y no discierne ninguna diferencia notable en la incomodidad si se olvida. Debido a que el dolor del olvido es más destacado para el individuo con dolor de muelas, es más probable que recuerde su medicamento que el individuo con colesterol alto. En este caso, la prominencia de los síntomas de salud individuales puede influir en si un individuo recuerda o no tomar su medicamento. La prominencia también puede desempeñar un papel al afectar el acto real de recordar. Una persona que programa un recordatorio en su calendario para su próxima cita con el médico está haciendo que esa cita sea más destacada.
Milkman et al. (2011) diseñan un experimento de campo 20 para probar si sugerir a las personas que escriben cuándo tienen la intención de recibir una vacuna contra la influenza (es decir, hacerla más destacada) aumenta las tasas de vacunación. Los autores estudian el comportamiento de los empleados que reciben un correo recordatorio que proporciona información sobre los horarios y lugares de las clínicas de vacunación gratuitas en el lugar. Los sujetos tratados fueron asignados al azar para recibir un mensaje para anotar (1) la fecha en que el empleado planea vacunarse o (2) tanto la fecha como la hora en que el empleado planea vacunarse. Los autores encuentran que la tasa de vacunación para los empleados con el aviso de fecha y hora fue significativamente mayor que para el grupo de control al que no se le pidió que anotara nada. La tasa para los empleados con la fecha solo rápida fue direccional, pero no significativamente, más alta que el grupo de control. Estos resultados sugieren que alentar a las personas a hacer un plan más concreto, haciendo que el plan sea más destacado, puede aumentar la probabilidad de cumplimiento. Independientemente de si una persona es racional o está sujeta a sesgos de comportamiento, la información es necesaria para tomar la decisión óptima.En consecuencia, las decisiones a menudo cambian a medida que se dispone de más información.La racionalidad acotada puede influir en este proceso si impide que los individuos recopilen o agreguen información de manera óptima.
En las últimas dos décadas, ha surgido una creciente literatura que analiza los efectos de proporcionar información nutricional o calórica sobre la ingesta de nutrientes, el consumo de alimentos y otros resultados de salud. Dicha información podría afectar el comportamiento si los individuos no tienen toda la información necesaria para tomar sus decisiones de consumo de alimentos. Varios documentos han estudiado el impacto de la Ley de Etiquetado y Educación Nutricional (NLEA), que ordenó el etiquetado nutricional de todos los alimentos preenvasados en los Estados Unidos a partir de 1994. Antes de la NLEA, el etiquetado nutricional era voluntario con la excepción de los productos que contenían nutrientes añadidos o hacían declaraciones nutricionales.
Estos estudios encuentran que la promulgación de la NLEA se asoció con una disminución del peso corporal (para algunos grupos) y una menor probabilidad de obesidad (Variyam y Cawley 2006), una mayor ingesta de fibra y hierro (Variyam 2007) y una menor ingesta de calorías (Abaluck 2011; Kim et al. 2000). 21
Otros artículos en la literatura se han centrado en cambio en el suministro de información sobre el contenido calórico de los alimentos. Varias ciudades de los Estados Unidos, como Nueva York y Filadelfia, actualmente requieren que las cadenas de restaurantes publiquen el contenido calórico de sus elementos del menú. Estas leyes son en parte una reacción a la preocupación de que las personas puedan tener información imperfecta en cuanto al verdadero valor nutricional de los artículos que compran, lo que a su vez puede conducir a un consumo de alimentos subóptimo.
Wisdom et al. (2010) realizaron un experimento de campo en una cadena de sándwiches de comida rápida para estudiar los efectos de proporcionar información calórica. Encuentran que el consumo total de calorías disminuye significativamente en sesenta calorías en promedio cuando se proporciona información sobre el contenido calórico.
Wisdom et al. (2012) encuentran que hacer que los sándwiches más saludables sean una opción más conveniente en relación con los sándwiches menos saludables tiene disminuciones significativas en el consumo total de calorías, pero solo cuando la intervención es relativamente dura. Si bien estos hallazgos sugieren que los consumidores de hecho cambian sus decisiones de consumo cuando se les da más información, la evidencia de otros estudios es más mixta (Bollinger et al. 2011; Elbel et al. 2009; Finkelstein et al. 2011). Además, muchos de estos estudios están limitados por el hecho de que las personas que son inducidas a consumir menos debido a un tratamiento experimental pueden consumir más en una comida posterior cuando el experimentador ya no puede observarlos.
Discusión
La medida en que nos importa que los individuos sean limitadamente racionales depende de si (y en qué medida) los individuos empeoran debido a sus limitaciones cognitivas. En el ámbito de la atención médica, las limitaciones cognitivas que enfrentan los individuos limitadamente racionales pueden tener ramificaciones importantes para la salud y su bienestar general.
A pesar de la investigación en este campo, se desconoce mucho sobre la racionalidad limitada en el dominio de la salud y cómo abordar mejor las limitaciones de los recursos cognitivos. Todavía no entendemos en qué entornos los comportamientos se verán más afectados por la racionalidad limitada. Por ejemplo, la probabilidad de olvido (y por lo tanto la efectividad de los recordatorios) puede depender del tamaño de los costos de la no adherencia. Por un lado, la probabilidad de olvidarse de tomar un medicamento puede ser mayor cuando una enfermedad es grave y un individuo no quiere pensar en ello,lo que sugiere que los recordatorios pueden ser más valiosos cuando las consecuencias de la no adherencia son relativamente grandes. Alternativamente, la probabilidad de olvido podría ser mayor cuando lo que está en juego es menor, lo que sugiere que los recordatorios ayudarán más cuando las consecuencias de la no adherencia son pequeñas. Además, es difícil rastrear desde un comportamiento dado hasta un sesgo conductual o limitación cognitiva en particular, lo que dificulta identificar qué intervención será más efectiva. Por ejemplo, una persona puede no hacer la cita de mamografía no porque sea olvidadiza, sino porque los costos asociados con averiguar dónde hacer una cita son demasiado grandes, o porque carece de información completa sobre los riesgos de cáncer de mama, o porque planea perpetuamente hacerlo mañana. Saber cómo impactar con mayor éxito el comportamiento requiere una mejor comprensión de su causa subyacente. 23
V. Contexto y encuadre
Según la teoría económica estándar, los individuos racionales hacen la elección óptima dado el conjunto de opciones disponibles y las limitaciones que enfrentan. La forma en que se presentan las opciones no influye en la decisión tomada por un agente racional. Por ejemplo, un individuo racional que elige entre dos tipos diferentes de analgésicos de venta libre no está influenciado por el orden en que ve los analgésicos cuando camina por el pasillo de la farmacia. Del mismo modo, una persona racional que decide si inscribirse en uno de los tres planes de atención médica no está influenciada por el hecho de que su empleador lo incumplió con uno de ellos. Si un individuo se comporta como predice la teoría económica estándar, sus elecciones reflejan sus verdaderas preferencias. Pero la economía del comportamiento sugiere que el contexto y el encuadre pueden desempeñar un papel importante en la forma en que tomamos decisiones. La evidencia de esta influencia existe en una amplia gama de dominios, incluidos muchos entornos de alto riesgo donde uno podría pensar que las personas estarían debidamente motivadas para implementar sus opciones óptimas.
En esta sección, discutimos tres ejemplos de cómo los individuos son influenciados por el contexto y el encuadre. En primer lugar, los individuos demuestran una fuerte tendencia a exhibir inercia en torno a las opciones predeterminadas. En segundo lugar, los individuos son fácilmente influenciados por las señales visuales. En tercer lugar, las decisiones individuales dependen de la forma en que se presenta o enmarca el conjunto de opciones. Comprender las influencias contextuales a las que los individuos son susceptibles es fundamental para comprender el comportamiento individual y para diseñar eficazmente las intervenciones conductuales. Un ejemplo del efecto del contexto en el comportamiento es la fuerte tendencia de los individuos a exhibir inercia en torno a las opciones predeterminadas. Específicamente, los individuos tienden a permanecer con su elección predeterminada incluso en los casos en que el valor predeterminado se asigna al azar. Este efecto de incumplimiento está bien documentado en el trabajo empírico en muchos entornos de elección diferentes, desde decisiones de ahorro para la jubilación (Carroll et al. 2009; Choi et al. 2004; Madrian y Shea 2001; Samuelson y Zeckhauser 1988) a la inscripción en la entrega a domicilio de medicamentos recetados (Beshears et al. 2012) a los acuerdos de privacidad en Internet (Bellman et al. 2001, 2004). 24
En un estudio clásico sobre los efectos de incumplimiento fuera del dominio de la salud, Johnson et al. (1993) investigan si las personas permanecen en el plan de seguro de automóvil en el que fueron incumplidas. Los autores estaban motivados por la evidencia de las elecciones en la década de 1990, cuando los estados de Nueva Jersey y Pensilvania introdujeron planes de seguro de automóviles con tasas más bajas pero derechos limitados para demandar.
Los conductores en Pensilvania fueron incumplidos en el plan más caro de «derecho completo», mientras que los conductores en el estado vecino de Nueva Jersey fueron incumplidos en el plan de «derecho limitado» menos costoso. Debido a que las opciones subyacentes (el plan correcto completo o el plan correcto limitado) eran las mismas, no se esperaba que si los conductores estaban predeterminados en un plan u otro afectara el comportamiento. Sin embargo, se informó que el 75 por ciento de los conductores de Pensilvania se quedaron con su plan de «derecho completo», mientras que solo el 20 por ciento de los conductores de Nueva Jersey cambiaron al plan de «derecho completo». Los valores predeterminados desempeñan un papel importante en muchos dominios de salud, incluida la elección del plan de seguro. Por ejemplo, las personas que siguen siendo elegibles para la Parte D de Medicare no cumplen con su plan de cobertura de medicamentos prescriptivos del año anterior. Ericson (2012) muestra que pocos afiliados cambian de su plan del año anterior, incluso cuando los precios relativos de los planes cambian. Del mismo modo, Handel (2011) analiza el comportamiento de los afiliados en un plan de seguro de salud PPO después de que los precios relativos de los planes cambiaron significativamente. Como resultado de los cambios de precios, el plan actual de algunos afiliados se volvió estrictamente dominado por un plan de seguro de salud PPO alternativo (es decir, para cualquier nivel y tipo posible de gasto médico, su plan actual requeriría una prima combinada más alta y costos de bolsillo que el plan PPO alternativo). A pesar de que los planes de estos inscritos están estrictamente dominados, Handel encuentra que el 89 por ciento de los inscritos eligen el valor predeterminado: permanecer en su plan actual. Los efectos de incumplimiento se pueden encontrar de manera similar en las contribuciones de los empleados a las cuentas de gastos flexibles de atención médica (Schweitzer et al. 1996). Las reglas predeterminadas a menudo afectan si las personas participan en ciertos programas. Las reglas predeterminadas generalmente requieren un consentimiento explícito (por ejemplo, una regla de inclusión voluntaria) o presumen el consentimiento (por ejemplo, una regla de exclusión voluntaria). En los Estados Unidos, la donación de órganos de fallecidos sigue una regla de suscripción, que requiere el consentimiento explícito del fallecido (por ejemplo, haberse unido previamente a un registro estatal) o el consentimiento de los familiares del fallecido. Pero no todos los países siguen una regla de opt-in. Varios países europeos siguen una regla de exclusión voluntaria en la que se asume automáticamente que las personas son donantes a menos que previamente elijan eliminarse 25 del registro.
Mientras los costos de optar por participar o no serlo sean pequeños, la regla predeterminada debería tener poca influencia en las tasas de registro de donantes. Johnson y Goldstein (2003, 2004) muestran, sin embargo, que existe una variación considerable en las tasas de registro de donantes de órganos por la regla predeterminada. Informan que en el momento de su investigación la tasa de consentimiento efectivo era de alrededor del 17 por ciento en el Reino Unido, que seguía una regla de opt-in, y era del 98 por ciento en Bélgica, que seguía una regla de opt-out. De los países encuestados por los autores, la diferencia en la tasa de participación entre los países con mayor opt-in y los países con menor opt-out fue de casi 60 puntos porcentuales.
En un experimento de elección hipotética correspondiente sobre la donación de órganos, Johnson y Goldstein asignaron aleatoriamente a los individuos a una de las tres condiciones predeterminadas: (1) optin, (2) opt-out y (3) neutral.
Bajo la tercera condición, las personas no fueron ingresadas o no del grupo de donantes, sino que se les pidió que hicieran una «elección activa» entre donar o no donar. Encuentran que la tasa de participación promedio de las personas bajo la condición de exclusión voluntaria es significativamente más alta que la de las personas bajo la condición de exclusión voluntaria.
Johnson y Goldstein también encuentran que la condición neutral no es significativamente diferente de la condición de exclusión voluntaria, lo que sugiere que pedir a las personas que tomen una decisión activa podría ser más efectivo para generar registros de donantes de órganos que la política de exclusión voluntaria. Argumentos similares sobre la donación de órganos se hacen en la prensa popular (Thaler 2009).
El Reino Unido y varios estados de los Estados Unidos (incluidos, en particular: Illinois, California y Nueva York) han aprobado legislación, algunas de las cuales ya se han implementado, para cambiar la solicitud de registro de donantes de órganos de opt-in a opción activa. Es demasiado pronto para decir si estos cambios aumentarán las tasas de registro de donantes de órganos. Además, la evidencia experimental sobre registros reales de donantes de órganos encuentra que el marco de elección activa no mejora las tasas de registro sobre un marco de suscripción, y puede conducir a tasas de consentimiento más bajas de los familiares más cercanos (Kessler y Roth 2013). Hay una serie de explicaciones de por qué los individuos tienden a exhibir inercia en torno a las opciones predeterminadas. La teoría económica tradicional sugiere que el efecto de incumplimiento podría explicarse por la presencia de costos de cambio o transacción. Estos costos no tienen que ser de naturaleza monetaria, sino que también pueden incluir el tiempo y el esfuerzo que las personas tienen que gastar para alejarse del incumplimiento. Si los costos de cambio son lo suficientemente grandes, 26 personas en realidad preferirán no cambiar de su opción predeterminada.
La inercia en torno a las opciones predeterminadas también podría ser un comportamiento racional si las personas creen que la opción predeterminada es una recomendación implícita de la persona que eligió la predeterminada. Por ejemplo, una persona puede ver una elección predeterminada de plan de salud como una recomendación implícita de su empleador.
Los efectos de incumplimiento a menudo están presentes incluso cuando los costos aparentes de cambio son insignificantes y la probabilidad de que el incumplimiento se vea como una recomendación implícita es pequeña. Una explicación conductual alternativa para tal efecto es la racionalidad limitada de los individuos. Por ejemplo, una persona puede estar inscrita en el mismo plan de medicamentos recetados que el año anterior (la opción predeterminada) porque después del período de inscripción inicial, prestó poca atención a cualquier cambio en las circunstancias que podría inducirlo a cambiar. Debido a esta falta de atención, el individuo no puede tomar una decisión consciente y, por lo tanto, se inscribe automáticamente en su plan del año anterior. Alternativamente, las personas pueden simplemente exhibir un sesgo de status quo, una preferencia por el status quo actual independiente de cuál sea la mejor opción, o un sesgo de omisión, una preferencia por la inacción sobre la acción. Cualquier combinación de estas explicaciones podría conducir a la inacción y, por lo tanto, al efecto predeterminado observado. Sin embargo, independientemente de cuál sea el verdadero mecanismo subyacente, sigue siendo que los incumplimientos pueden tener una influencia significativa en las elecciones individuales. Señales visuales Las señales visuales y otros factores ambientales también pueden desempeñar un papel en la toma de decisiones individuales. Bernartzi y Thaler (2007) encuentran que el número de líneas que se muestran en un formulario de elecciones de inversión influyó en el número de fondos en los que las personas invirtieron sus ahorros para la jubilación. A los individuos se les dio al azar un formulario con ocho líneas o un formulario con solo cuatro líneas (pero una forma casi sin costo de aumentar el número de líneas). De las personas que recibieron el formulario de cuatro líneas, solo el 10 por ciento invirtió en más de cuatro fondos. En comparación, aproximadamente el 40 por ciento de las personas que recibieron el formulario de ocho líneas invirtieron en más de cuatro fondos.
Dentro del ámbito de la salud, existe una extensa literatura que analiza cómo las señales visuales pueden afectar el consumo de alimentos y las elecciones de alimentos. Todo, desde la visibilidad o prominencia de los alimentos hasta el tamaño y la forma de los envases de alimentos, puede influir en el consumo individual de 27. Por ejemplo, las personas consumen más alimentos cuando se les dan tazones de servicio más grandes (Wansink y Cheney 2005) o hay una mayor variedad percibida (Rolls et al. 1981, Kahn y Wansink 2004). Vierten un 30 por ciento más de alcohol cuando usan vasos cortos y anchos en lugar de vidrios altos y estrechos (Wansink y van Ittersum 2005). El entorno en el que comemos también puede afectar las elecciones de consumo de alimentos. Una persona que compra comestibles puede ser más propensa a comprar productos tentadores, como barras de caramelo, si se encuentran cerca del registro donde el costo de esfuerzo de agregarlos a la compra es bajo que si están ubicados en el extremo opuesto de la tienda. En este ejemplo, la conveniencia de las barras de caramelo puede influir en la probabilidad de compra.
Hanks et al. (2012) estudian si la conversión de una línea de almuerzo de cafetería en una «línea de conveniencia» que solo ofrecía opciones de alimentos saludables influyó en el consumo de alimentos saludables (versus no saludables). Los autores encuentran que después de la introducción de una línea de conveniencia, el consumo (medido en gramos) de alimentos saludables elegidos no cambió, pero el consumo de alimentos poco saludables disminuyó significativamente en un 27,9 por ciento. La proporción del consumo total de alimentos saludables aumentó en promedio, mientras que la proporción de alimentos no saludables disminuyó. Otra suposición sobre los actores económicos racionales es que sus preferencias son consistentes. Esta consistencia implica que la forma en que se enmarca o presenta un conjunto de opciones no influye en la decisión del individuo, siempre y cuando no haya información adicional transmitida por el marco. En un ejemplo famoso,
Tversky y Kahneman (1981) demostraron que el encuadre afecta las elecciones utilizando un escenario hipotético de vida o muerte. Su estudio pidió a los participantes que consideraran un escenario en el que Estados Unidos se está preparando para el brote de una enfermedad, que se espera que mate a 600 personas.
Hay dos programas propuestos para combatir la enfermedad.
Al primer grupo de encuestados se les dijo: • Si se adopta el Programa A, se salvarán 200 personas • Si se adopta el Programa B, hay 1/3 de probabilidad de que se salven 600 personas y 2/3 de probabilidad de que no se salve a ninguna persona. En cambio, se le dijo al segundo grupo de encuestados: 28 • Si se adopta el Programa C, 400 personas morirán. • Si se adopta el Programa D, hay 1/3 de probabilidad de que nadie muera, y 2/3 de probabilidad de que 600 personas mueran. Luego se les preguntó a ambos grupos cuál de los dos programas favorecerían.
El primer programa para cada grupo no implica ningún riesgo (el resultado se presenta con certeza), mientras que el segundo programa implica cierta toma de riesgos. De los encuestados en el primer grupo, el 72 por ciento eligió el Programa A sobre el Programa B. De los encuestados en el segundo grupo, el 78 por ciento eligió el Programa D sobre el Programa C. Los autores señalan, sin embargo, que el Programa A y el Programa C son equivalentes, al igual que el Programa B y el Programa D. Cuando las estimaciones de las consecuencias de cada uno de los programas se enmarcaron en términos de vidas salvadas, los encuestados prefirieron el programa que ofrecía el resultado determinado. Sin embargo, cuando las consecuencias se enmarcaron en términos de vidas perdidas, los encuestados prefirieron el programa que implicaba la toma de riesgos.
Como resultado, en situaciones que involucran riesgo, las personas a menudo exhiben tales reversiones de preferencia dependiendo de si el resultado se enmarca en términos de ganancias o pérdidas. Los individuos son generalmente reacios al riesgo cuando enfrentan ganancias y buscan riesgos cuando enfrentan pérdidas (Kahneman y Tversky 1979). Si bien el escenario propuesto de un brote de enfermedad era hipotético, se ha demostrado que tales efectos de encuadre tienen consecuencias para las personas que toman decisiones reales con respecto a su salud. McNiel et al. (1982) encuentran que las personas son más propensas a preferir la cirugía a la radioterapia (que no tiene riesgo de muerte durante el tratamiento) cuando se les dice que las cirugías enfrentan una tasa de supervivencia del 90 por ciento en comparación con una tasa de mortalidad del 10 por ciento. En otro estudio, las actitudes de las mujeres hacia los posibles efectos secundarios del tamoxifeno, un medicamento tomado por mujeres de alto riesgo para ayudar a prevenir el desarrollo por primera vez de cáncer de mama, variaron dependiendo de si se les informó que 17 de cada 100 mujeres experimentan cataratas como efecto secundario frente a 170 de cada 1000 mujeres (Zikmund-Fisher et al. 2008). Si bien la información presentada es la misma en cualquier caso, los participantes estaban más preocupados por los posibles efectos secundarios cuando se les informó al azar de la estadística de riesgo utilizando el denominador más grande. La forma en que se enmarca esta información puede afectar significativamente el proceso de toma de decisiones. 29
Discusión
Reconocer la influencia que el contexto y el encuadre pueden tener en el comportamiento individual es importante, especialmente cuando las elecciones conducen a resultados significativamente diferentes, algunos de los cuales podrían mejorar la situación de los individuos. A menudo es difícil identificar por separado los efectos del contexto y el encuadre de otros factores que pueden entrar en juego, por lo que cualquier estimación de los efectos de estas señales en el comportamiento y el bienestar debe considerarse cuidadosamente. Sin embargo, incluso con esta advertencia, está claro que el contexto y el encuadre pueden influir significativamente en las elecciones y los resultados individuales. Por ejemplo, Handel (2011) encuentra que, en promedio, las personas que no cumplen con su elección de plan de salud del año anterior (pero se les da la opción de cambiar) renuncian a aproximadamente $ 2000 en ahorros implícitos al permanecer en su plan predeterminado en lugar de elegir una opción alternativa. Si las personas eligen permanecer en el mismo plan porque no lo hicieron, en lugar de debido a los costos de cambio, la decisión puede representar una pérdida sustancial para las personas. Además, si los incumplimientos conducen a bajos niveles de conmutación, los factores que influyen en los individuos en su decisión inicial pueden terminar teniendo efectos a largo plazo. Una forma de reducir la influencia de los efectos predeterminados, las señales visuales y el encuadre es ayudar a las personas a superar estos sesgos mientras toman sus decisiones. Por ejemplo, proporcionar información que disminuya la complejidad de una decisión puede disminuir los efectos de incumplimiento. Los afiliados en planes de medicamentos recetados a quienes se les proporciona información sobre los costos relativos de cada uno de los planes disponibles tienen muchas más probabilidades de cambiar de su plan actual (el predeterminado) que aquellos que no reciben dicha información (Kling et al. 2012). Del mismo modo, en lugar de exigir a las personas que opten por participar o no participar o inscribirse en un programa, una solución alternativa es exigir que estas personas consideren activamente la decisión que se está tomando. Esto se puede lograr diseñando el entorno de elección para que las personas se vean obligadas a considerar si realmente quieren optar por participar (o no) o exigiendo que tomen una decisión activa. 30 Sin embargo, a veces es difícil o imposible diseñar un entorno que no influya en los comportamientos de alguna manera. Y en muchos escenarios que involucran la salud pública, en realidad puede ser preferible utilizar la economía del comportamiento para diseñar entornos de elección a fin de fomentar ciertos comportamientos. Por ejemplo, es extremadamente difícil diseñar un ambiente de cafetería que no influya en las decisiones de consumo de alimentos. Los alimentos deben colocarse en algún orden y en algún lugar, por lo que influir en el consumo de alimentos es inevitable. A menudo, el diseño actual de un entorno es simplemente una opción de diseño potencial (solo aquella en la que el creador de políticas ha sido predeterminado). Aunque la influencia contextual ha sido reconocida durante mucho tiempo, Thaler y Sunstein (2008) popularizaron el tema con su discusión de la arquitectura de elección: el diseño de los entornos en los que los individuos toman decisiones. Como señalan, la economía del comportamiento puede ser una herramienta útil para empujar a los individuos hacia comportamientos que son beneficiosos al tiempo que permiten a los individuos una autonomía completa al hacer su elección. Un arquitecto de elección puede optar por usar una regla de exclusión voluntaria cuando hay una subutilización de algo que se considera beneficioso. Por ejemplo, las vacunas contra la influenza a menudo se alientan en parte porque las personas que no reciben la vacuna imponen un cuadro negativo 2: Economía del comportamiento y lecciones para la política regulatoria Cass R. Sunstein, coautor de Nudge (2008) y administrador de la Oficina de Asuntos Regulatorios de la Información de la Casa Blanca (2009-2012), sugiere cuatro enfoques prometedores para la política regulatoria basados en los conocimientos de la economía del comportamiento: 1) Usar la divulgación como una herramienta regulatoria, especialmente si las políticas de divulgación están diseñadas con una apreciación de cómo las personas procesan la información. 2) Simplificar y facilitar las opciones a través de reglas predeterminadas apropiadas, reducción de la complejidad y los requisitos de papeleo y estrategias relacionadas. 3) Aumentar la prominencia de ciertos factores o variables. 4) Promover normas sociales a través de asociaciones público-privadas y otros enfoques que operen al servicio de los objetivos públicos acordados. Estos enfoques abordan algunos de los sesgos de comportamiento comúnmente citados estudiados en Economía del Comportamiento y mencionados en este capítulo. Fuente: Sunstein (de próxima aparición). 31 externalidad sobre otros individuos. En tales casos, el diseño de una intervención conductual en la que las personas deben optar por no recibir una vacuna puede aumentar las tasas generales de vacunación (Chapman et al. 2010; Keller et al. 2011). Del mismo modo, una escuela puede diseñar la exhibición de alimentos en su cafetería para que las opciones de ensaladas se coloquen antes de las opciones de postres, y un empleador puede alentar los ahorros al exigir a las personas que opten por no contribuir a un plan de ahorros. 32
VI. Los seres humanos son animales sociales que reflejan las acciones de los demás, se comportan de manera diferente cuando saben que otros aprenderán sobre sus acciones y responderán a las solicitudes. Estas características del comportamiento humano sugieren tres predicciones. Primero, los individuos informados sobre las acciones de los demás tenderán a ajustarse al comportamiento de los demás. En segundo lugar, las personas que se dan cuenta de que están siendo observadas tomarán acciones que los harán aparecer más favorablemente a los ojos de los demás (por ejemplo, tomarán acciones que los harán parecer más generosos o responsables). En tercer lugar, es más probable que las personas tomen una acción cuando otra persona se lo pida. Estas fuerzas sociales, que pueden justificarse parcialmente por el modelo racional y que consideramos parcialmente como conductuales, influyen en una amplia variedad de comportamientos, incluidos varios en el dominio de la salud. Para cada una de las tres secciones a continuación, proporcionamos evidencia de entornos de salud y no salud.
Como se discutirá al final de esta sección, creemos que las fuerzas sociales son un área de la economía de la salud conductual que tiene la oportunidad de crecer en los próximos años. Responder a las acciones de los demás Ha sido bien documentado que los individuos informados sobre las acciones de los demás tienden a ajustarse al comportamiento de los demás. Una forma en que los investigadores han establecido este hecho es proporcionar a los sujetos experimentales información social: información específica sobre las acciones de otras personas. Las personas a las que se les proporciona dicha información responden tomando acciones que son más similares al comportamiento de los demás. Fuera del dominio de la salud, este efecto de la información social se ha observado en entornos que incluyen donaciones caritativas, protección del medio ambiente y elección de trabajo. Las personas son más propensas a donar a la caridad cuando se les dice que otros también donan. Frey y Meier (2004) encuentran que los estudiantes son más propensos a hacer donaciones caritativas a los fondos estudiantiles de la Universidad de Zurich cuando se les dice que el 64 por ciento de los estudiantes donan a los fondos (el 64 por ciento fue el promedio de un semestre reciente) en lugar de que se les diga que el 46 por ciento de los estudiantes donan a los fondos (donde el 46 por ciento fue un promedio de 10 años). Las personas también donan más dinero a una organización benéfica cuando se les dice que otros donaron cantidades más grandes.
Shang y Croson (2009) encuentran que la cantidad de dinero donado a una campaña de radio pública aumenta cuando a los donantes que han llamado para hacer un regalo se les dice 33 de una gran donación reciente de $ 300 en lugar de que se les diga de una donación más pequeña de $ 75 o no se les dice información sobre una donación anterior. Este efecto sobre el monto de la donación funciona aún más fuertemente en la dirección negativa; las personas donaron significativamente menos cuando la cantidad de donación citada es inferior a la que dieron en el año anterior (Croson y Shang 2008). Las personas también son más propensas a participar en la protección del medio ambiente cuando se les dice que otros participan en la protección del medio ambiente.
En un estudio sobre la reutilización de toallas, Goldstein, Cialdini y Griskevicius (2008) encuentran que los huéspedes del hotel son significativamente más propensos a reutilizar su toalla, ahorrando el agua y la electricidad necesarias para lavarla, cuando se les dice que el 75 por ciento de los huéspedes del hotel reutilizan sus toallas en lugar de recibir un atractivo ambiental genérico. Al igual que con los ejemplos de caridad, la información también puede afectar la medida en que un individuo se involucra en la protección del medio ambiente. Allcott (2011) encuentra que enviar boletas de calificaciones a los hogares comparando su uso de electricidad con el uso de electricidad de hogares de tamaño similar puede disminuir el uso de electricidad hasta en un aumento de precios a corto plazo de 11 a 20 por ciento. Sobre la elección de trabajo, Coffman, Featherstone y Kessler (2013) encuentran que las personas son más propensas a aceptar un trabajo como maestras en una escuela pública con fondos insuficientes cuando se les dice que el 84 por ciento de los solicitantes aceptados tomaron el trabajo en el año anterior.
Se ha demostrado que el hecho de que los individuos respondan a las acciones de los demás también es importante en el ámbito de la salud. Aquí nos centramos en el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo, contextos en los que se ha demostrado que los individuos se ajustan a los comportamientos de quienes los rodean. La mayoría de los estudiantes de todo el país tienen creencias sobre los hábitos de consumo de alcohol de otros estudiantes que son «demasiado altos»: piensan que sus compañeros beben más de lo que realmente lo hacen sus compañeros. Los investigadores han demostrado que las creencias sobre el consumo de alcohol entre pares se correlacionan con el consumo propio de alcohol. Perkins, Haines y Rice (2005) realizan un análisis multivariante de los datos de la encuesta de 130 escuelas y encuentran sobreestimaciones del consumo de alcohol entre sus pares y una fuerte relación estadística entre esas creencias y el consumo propio de alcohol, controlando todas las variables demográficas disponibles. Un enfoque similar ha encontrado una correlación entre el comportamiento de fumar de los adolescentes y sus percepciones de otros adolescentes que fuman (Eisenberg y Forster 2003).
Esta evidencia correlacional sugiere un vínculo causal en el que los individuos responden directamente a sus creencias sobre los hábitos de consumo de alcohol o tabaco de los demás al tomar 34 su propia decisión de beber o fumar o no.
Esta evidencia correlacional, sin embargo, está lejos de ser concluyente. Es muy posible que el vínculo causal vaya en la dirección opuesta. Por ejemplo, los adolescentes pueden beber o fumar en grupos; aquellos que fuman pueden ser más propensos a observar a otros bebiendo y fumando y así generar estimaciones sobre la prevalencia de aquellos comportamientos entre el resto de sus compañeros que son demasiado altos. Las creencias reportadas de manera similar sobre la bebida de otros pueden estar influenciadas por la propia bebida y la suposición de que los demás son similares a uno mismo, lo que lleva a aquellos que beben o fuman más a creer que otros beben o fuman más también. Un verdadero experimento que manipule la información proporcionada a los individuos podría mostrar con más éxito un vínculo causal. Para el caso del consumo de alcohol, DeJong et al. (2006) proporcionan esta demostración experimental en un estudio que involucró a 18 instituciones de educación superior a través del cual aleatorizaron si las escuelas realizaron una campaña de marketing de normas sociales (SNMC) de tres años. Estos SNMC educaron a los estudiantes universitarios sobre el consumo real de alcohol de los estudiantes en la escuela. Muchos colegios y universidades habían implementado previamente este tipo de SNMC para informar a los estudiantes sobre los comportamientos reales de consumo de alcohol de sus estudiantes, por lo que uno de los objetivos de la investigación fue probar experimentalmente su efectividad. Los autores recopilaron creencias autoinformadas sobre el consumo de alcohol de otros estudiantes y el autoconsumo autoinformado de la Encuesta de Normas y Comportamiento de Alcohol Universitario realizada antes y después de los SNMC de tres años. Los estudiantes encuestados en escuelas que fueron seleccionadas al azar para tener una campaña informaron mayores disminuciones en el consumo de alcohol desde antes de la encuesta hasta después de la encuesta en varias dimensiones (incluida una escala compuesta de bebida, consumo máximo reciente, y bebidas consumidas durante la fiesta).
Esta disminución se asoció con una disminución en las creencias reportadas sobre el consumo de alcohol de otros en la escuela. Los autores también señalan que la disminución en el consumo de alcohol fue más pronunciada en las escuelas con SNMC más intensivos. Cuando otros están observando Tanto dentro como fuera del dominio de la salud, los individuos toman acciones que los hacen parecer más generosos y más responsables cuando creen que están siendo observados 35. Estos efectos son más fuertes cuando los individuos se preocupan más por la persona o personas que los observan. Fuera del dominio de la salud, ser observado afecta la votación, las donaciones caritativas y la provisión de otros bienes públicos (es decir, tomar acciones costosas que benefician a otros). Sobre la votación, Gerber et al. (2008) muestran que informar a las personas que si votan o no es un registro público (y que su voto está siendo observado por los investigadores) aumenta la probabilidad de votar sobre un mensaje estándar. Las tasas de votación son aún más altas cuando se les dice a las personas que sus registros de votación se enviarán a sus vecinos después de las próximas elecciones. En las donaciones caritativas, Harbaugh (1998) demuestra que las personas se preocupan por lo que otros aprenden sobre sus donaciones. Cuando una prestigiosa escuela de derecho cambia reportando todas las donaciones a reportando donaciones por categoría, las donaciones se agrupan significativamente más en la cantidad más baja que logra un cierto nivel de reconocimiento (por ejemplo, muchas más donaciones a $ 500 cuando la categoría reportada es de $ 500 a $ 999). En el dominio de la salud, las preocupaciones sobre la imagen afectan la disposición de las personas a participar en comportamientos de donación de salud caritativa, incluida la donación de sangre. Lacetera y Macis (2010) analizan los registros de donaciones de una ciudad italiana; encuentran un aumento en la probabilidad de donación de sangre a medida que las personas se acercan al umbral para un premio simbólico (una medalla) por sus donaciones, pero solo si los ganadores de las medallas se anuncian en el periódico local y se otorgan públicamente. La combinación de fuerzas sociales con incentivos monetarios puede potencialmente fortalecer el efecto de una intervención. Haisley et al. (2012) aumentan el porcentaje de empleados que completan una evaluación de riesgos para la salud al combinar una lotería de arrepentimiento (descrita en la Sección III) con un componente social donde las personas podrían ganar más si otros empleados, cuyas identidades conocían, también completaron la evaluación. Este tratamiento funcionó mejor que un incentivo de recompensa estándar de un valor esperado similar. Solicitudes de otros Individuos son más propensos a tomar una acción cuando alguien más se lo pide. El estímulo o desaliento de los demás (también conocido como presión de grupo) es una poderosa fuerza social que puede influir en el comportamiento individual dentro y fuera de los contextos de salud. 36 Fuera del dominio de la salud, Meer y Rosen (2011) muestran que ser más propenso a ser llamado por teléfono en una campaña de recaudación de fondos de la universidad hace que los donantes sean mucho más propensos a hacer una donación. Del mismo modo, DellaVigna et al. (2011) muestran que las personas son menos propensas a responder a la puerta y menos propensas a hacer una donación en una campaña de recaudación de fondos puerta a puerta cuando se les advierte que una persona viene a hacer una solicitud. Interpretan este resultado como personas preocupadas por enfrentar la presión de los compañeros y eligen optar por no participar cuando saben que se les pedirá que donen. Freeman (1997) informa que las personas son mucho más propensas a ser voluntarias cuando se lo pide un amigo. Una serie de intervenciones de salud intentan aprovechar las respuestas favorables de los individuos a las solicitudes de otros. Campbell et al. (2008) informan sobre los resultados de un ensayo controlado aleatorio sobre el tabaquismo adolescente utilizando 59 escuelas y 10,730 estudiantes de 12 a 13 años en Gales. Las escuelas de control recibieron la educación estándar sobre el tabaquismo. Las escuelas tratadas tenían un programa especial que incluía mentores de pares: estudiantes que fueron entrenados para tener conversaciones informales con sus compañeros en las que desalentaron fumar. Las escuelas tratadas mostraron una disminución en la probabilidad de que los estudiantes fumaran un año después. Para el segundo año después de la intervención, el efecto se atenúa (y ya no es estadísticamente significativo), aunque los estudiantes de las escuelas tratadas todavía tienen menos probabilidades de fumar direccionalmente. Kelly et al. (1991) informan que la capacitación de individuos identificados como líderes de opinión en sus comunidades para respaldar el sexo seguro entre hombres homosexuales en riesgo de VIH disminuyó drásticamente la medida en que los hombres homosexuales participaron en relaciones sexuales anales sin protección (según lo medido por encuestas antes y después de la intervención). Las ciudades de control que no tenían individuos capacitados para respaldar el cambio de comportamiento no mostraron una disminución en el sexo inseguro durante el mismo período de tiempo. Long et al. (2012) investigan un tratamiento de tutoría entre pares sobre el control de la glucosa para personas con diabetes.
En un tratamiento, los sujetos con un control deficiente de la diabetes se emparejan con mentores que anteriormente tenían un control deficiente, pero que desde entonces han mejorado. En promedio, las parejas mentor-aprendiz hablan una vez a la semana al comienzo del estudio y una vez cada dos semanas al final del estudio 6 meses después. El grupo de mentores de pares muestra una mejora grande y significativa en el control de la glucosa. Los autores encontraron que este grupo también superó un tratamiento de incentivo financiero en el que a los individuos se les pagó $ 100 o $ 200 37 por disminuir su nivel de glucosa. Del mismo modo, el Sistema de Salud Geisinger ha podido lograr mejores resultados para los pacientes al hacer que las enfermeras hagan un seguimiento de los pacientes para monitorear el uso de medicamentos y abordar posibles preguntas e inquietudes (Cutler y Everett 2010). Se ha demostrado que las fuerzas sociales tienen un poderoso efecto en el comportamiento en una serie de dominios fuera de la salud, incluidas las donaciones caritativas, la protección del medio ambiente, la votación y la elección de trabajo. La creciente evidencia sobre cómo las fuerzas sociales impactan el comportamiento en los dominios de la salud sugiere que estas fuerzas también pueden ser particularmente efectivas para afectar los comportamientos de salud. Si se demuestra que son efectivas, las fuerzas sociales tienen una serie de beneficios particulares en el ámbito de la salud.
En primer lugar, el aprovechamiento de las fuerzas sociales puede ser significativamente menos costoso que los incentivos monetarios y, por lo tanto, puede proporcionar una forma muy rentable de afectar el comportamiento (Hollingworth et al. 2012).
En segundo lugar, si bien aún no hemos visto muchos estudios con largos períodos de seguimiento para probar la efectividad de los tratamientos sociales a largo plazo, hay razones para creer que las fuerzas sociales podrían desarrollar hábitos de mantenimiento para un comportamiento saludable. A diferencia de un incentivo monetario, que es intermitente o no, los incentivos sociales pueden tener efectos persistentes. Una vez que a alguien se le ha dicho que menos personas beben de lo que sospechaba, puede aferrarse a esa información y aún puede afectarlo meses o años después. Un mentor de pares podría continuar brindando tutoría incluso después de que termine un período de intervención de estudio. De esta manera, las fuerzas sociales tienen el potencial de proporcionar efectos más duraderos. Se necesita investigación adicional para investigar la sostenibilidad de estas fuerzas, investigación que esperamos ver realizada en los próximos años. 38
VII. Conclusión
Este capítulo describe los hallazgos de la Economía del Comportamiento, destacando cuatro áreas temáticas: incentivos de recompensa, prominencia e información, contexto y encuadre, y fuerzas sociales. Los resultados de cada una de estas áreas temáticas sugieren intervenciones que pueden afectar los comportamientos de salud. Como se enfatizó en la introducción, los formuladores de políticas deben ser responsables de cuándo y cómo utilizan las intervenciones disponibles para afectar los comportamientos de salud.Los responsables de la formulación de políticas deben buscar restricciones, externalidades o sesgos de comportamiento para justificar la intervención.Afortunadamente, algunas personas con sesgos de comportamiento pueden solicitar explícitamente intervenciones. Pueden reconocer que necesitan ayuda para participar en ciertos comportamientos deseables como ir al gimnasio, comer sano o tomar sus medicamentos. En estos casos, las personas se inscribirán felizmente en estudios diseñados para probar formas de impactar el comportamiento, lo que nos permitirá realizar más investigaciones. Además, optarán felizmente por los programas que los responsables políticos diseñan para fomentar efectivamente el cambio de comportamiento. Investigaciones anteriores nos han proporcionado algunas ideas sobre cómo motivar el comportamiento, pero aún queda un trabajo emocionante por hacer.
Una pregunta abierta de particular importancia, el proverbial santo grial de la investigación de la Economía del Comportamiento en el comportamiento de salud, es cómo crear la formación de hábitos entre las personas que desean participar en comportamientos saludables y tienen problemas para hacerlo.
En este capítulo, vimos ejemplos en los que un tratamiento que estuvo en su lugar por un tiempo y luego eliminado podría haber creado un hábito para visitar el gimnasio, al menos por un corto tiempo (Charness y Gneezy 2009, Acland y Levy 2011). Además, vimos el éxito en romper el control de un comportamiento adictivo como fumar (Volpp et al. 2009, Giné et al. 2010). Pero hay muchos más ejemplos de intervenciones que no ayudan a los sujetos a formar hábitos saludables que persisten después de que se elimina la intervención. Al comprender mejor la formación de hábitos, podemos desarrollar intervenciones que pueden ser rentables y tener un atractivo político significativo.
La economía del comportamiento proporciona información sobre el desarrollo de incentivos efectivos para que los médicos brinden atención de alto valor. Sugiere que la estructura y la entrega de incentivos pueden moldear el comportamiento, al igual que el diseño reflexivo del entorno de toma de decisiones.
Cambiar los comportamientos de salud utilizando incentivos financieros: una revisión desde la economía del comportamiento
Los incentivos son fundamentales para la economía y se utilizan en los sectores público y privado para influir en el comportamiento. Recientemente se ha mostrado interés en el uso de incentivos financieros para promover comportamientos de salud deseables y desalentar los no saludables.
Texto principal
Si vamos a utilizar esquemas de incentivos para influir en los comportamientos de salud, entonces es importante que les demos la mejor oportunidad de que funcionen. La economía del comportamiento integra los conocimientos de la psicología con las leyes de la economía y proporciona una serie de fenómenos psicológicos sólidos que ayudan a explicar mejor el comportamiento humano. Las decisiones de los individuos en relación con los incentivos pueden estar determinadas por características más sutiles, como la aversión a la pérdida, la sobreponderación de las pequeñas probabilidades, el descuento hiperbólico, los pagos crecientes, los puntos de referencia, muchos de los cuales han sido identificados a través de la investigación en economía del comportamiento. Si se demuestra que los incentivos son una estrategia útil para influir en el comportamiento de salud, será necesario tener una discusión más amplia sobre las dimensiones éticas de los incentivos antes de su implementación más amplia en diferentes programas de salud.
Conclusiones
Los formuladores de políticas de todo el mundo están tomando nota cada vez más de las lecciones de la economía del comportamiento y este documento explora cómo los principios clave podrían ayudar a los profesionales de la salud pública a diseñar intervenciones efectivas tanto en relación con los diseños de incentivos como de manera más amplia.
Desarrollo:
El efecto del comportamiento individual en los resultados de salud es considerable, con estimaciones de que hasta el 40% de las muertes prematuras en el mundo desarrollado son atribuibles a comportamientos poco saludables, como fumar, una dieta deficiente y un estilo de vida sedentario [ 1 ]. Es probable que la reducción de las pérdidas por morbilidad y mortalidad en el futuro dependa tanto de motivar cambios en el comportamiento como del desarrollo de nuevos tratamientos o tecnologías, y muchos países y sistemas de salud ahora están dirigiendo recursos a este fin [ 2 , 3 ].
Hay una variedad de herramientas a disposición de los formuladores de políticas que buscan influir en el comportamiento, incluida la legislación, las señales de precios (impuestos y subsidios) y las campañas de información. Aunque el uso de incentivos en políticas públicas más amplias no es nada nuevo, su papel en el fomento de comportamientos saludables es un fenómeno relativamente reciente [ 4 ]. Los incentivos pueden tomar varias formas, incluido efectivo o, alternativamente, cupones que luego pueden canjearse por artículos deseables. El aparente entusiasmo por utilizar incentivos para influir en los comportamientos de salud se ha producido a medida que se han hecho evidentes todos los costos económicos y sociales de los comportamientos no saludables y con el hallazgo de que los comportamientos de salud pueden verse significativamente afectados por la estructura de incentivos económicos que enfrentan las personas [ 5 , 6 ].]. Ejemplos de esquemas de incentivos recientemente implementados en el Reino Unido incluyen el programa ‘Give It Up For Baby’ en Tayside, Escocia para alentar a las fumadoras embarazadas a dejar el hábito y el esquema ‘Pounds for Pounds’ en Kent, Inglaterra para influir en el control del peso [ 7 ]. En el cuidado de la diabetes, los programas de incentivos dirigidos a los pacientes se muestran prometedores como un medio para influir en el comportamiento del paciente y en los resultados intermedios, como la pérdida de peso [ 8 ].
Pero existen preocupaciones generalizadas y tienden a centrarse en el impacto potencialmente coercitivo del uso de incentivos y la «injusticia» de recompensar a las personas por hacer cosas que ya son de su propio interés [ 9 , 10 ]. Compartimos algunas de esas reservas, pero en lugar de agregar más a este debate normativo, nos centraremos aquí en formas positivas en las que podemos dar a los incentivos la mejor oportunidad de funcionar si se consideran apropiados y cuando lo hagan.
Veremos si es posible brindar más orientación sobre la mejor manera de configurar e implementar esquemas de incentivos utilizando evidencia de la economía del comportamiento. La economía del comportamiento ha cobrado prominencia tras la publicación del libro Nudge [ 11 ] de Richard Thaler y Cass Sunstein, pero la ciencia subyacente se basa en décadas de investigación aplicada de personas como Daniel Kahneman y Amos Tversky [ 12 , 13 ].]. En contraste con los modelos económicos de elección racional que sugieren que respondemos a la información y las señales de precios, los conocimientos de las ciencias del comportamiento sugieren que el comportamiento humano en realidad está muy influenciado por el contexto o entorno en el que se toman muchas de nuestras decisiones. Hoy en día, las teorías del ‘proceso dual’ se pueden encontrar en la psicología social, de la personalidad, cognitiva, clínica y de la salud [ 14]. A lo largo de los años han surgido dos paradigmas generales para el cambio de comportamiento. El primer tipo tiene como objetivo cambiar las cogniciones de orden superior, como las creencias y las actitudes, como una ruta para influir en las respuestas deliberadas mediante el uso de campañas de persuasión y educación. El segundo enfoque tiene como objetivo influir en los procesos mentales de orden inferior, desencadenando así respuestas espontáneas, cambiando el contexto o entorno en el que actúa la persona sin cambiar necesariamente las cogniciones subyacentes de orden superior, como creencias y actitudes. En otras palabras, la distinción es entre los comportamientos resultantes de cambios intencionales, reflexivos e impulsados internamente versus los comportamientos resultantes de cambios reactivos, automáticos y (a menudo subconscientes) impulsados externamente [ 15 ].
Los gobiernos de todo el mundo están tomando nota del papel potencial que podría desempeñar la economía del comportamiento en el diseño de políticas públicas más eficaces. Un ejemplo destacado es el gobierno de coalición en el Reino Unido, que hasta ahora ha hecho recomendaciones sobre cómo se puede influir en el comportamiento público en torno a las donaciones benéficas y la salud preventiva utilizando el marco Mindspace para el cambio de comportamiento [ 16 , 17 , 18 , 19 ]. El diseño inteligente de esquemas de incentivos es una de las herramientas clave en este nuevo enfoque ‘conductual’.
Incentivos financieros en el cuidado de la salud
Está bien establecido que un precio más alto reduce el consumo [ 20 ]. Entonces, vemos que el consumo de tabaco en Europa ha disminuido en aproximadamente un 5 % por cada 10 % de aumento en el precio real de los cigarrillos y que aumentar el precio del alcohol es una de las opciones más efectivas para reducir el consumo [ 21 , 22 ] . Las señales de precios para influir en el comportamiento en el cuidado de la salud pueden tomar formas además de los tradicionales ‘impuestos al pecado’, por ejemplo, subsidiando comportamientos saludables o recompensando la adherencia a un programa de tratamiento. El aumento en la última década de esquemas dirigidos a cambiar el comportamiento del público relacionado con la salud ha estado acompañado por evidencia de que incluso pequeños incentivos pueden influir positivamente en las elecciones [ 23 , 24 ,25 ]. Habiendo dicho eso, una revisión reciente de la evidencia de los efectos de los instrumentos económicos (precios o ingresos) en los comportamientos dietéticos y de actividad física y los resultados corolarios [ 26 ] reveló que la evidencia es limitada en términos del potencial de inferencia causal y produce resultados ambiguos o hallazgos inconsistentes (la evidencia también trata principalmente sobre los impactos en la dieta, con evidencia muy limitada sobre los impactos en la actividad física). Esos hallazgos resaltan la necesidad de implementar intervenciones y evaluaciones sólidamente diseñadas de los modelos lógicos y teorías de programas involucrados.
En psicología clínica, la ruta del cambio contextual ha ocupado una parte sustancial de la investigación, porque la terapia conductual clásica y la terapia cognitivo-conductual se centran en los procesos de aprendizaje subyacentes y las contingencias ambientales de refuerzo [ 27 , 28 ]. Los programas de refuerzo contingente también son una clave para el éxito de las recompensas (incentivos materializados) y se utilizan a menudo en los círculos de la psicología del comportamiento. Por ejemplo, proporcionar recompensas contingentes se usa en intervenciones que desarrollan hábitos constructivos. Este principio de refuerzo se ha empleado con éxito para tratar la adicción a las drogas y el uso indebido de sustancias (incluido el consumo de tabaco y alcohol) y para mejorar el cumplimiento de la medicación [ 29 ].]. Dichas intervenciones generalmente incluyen ganar dinero o puntos dependiendo de los comportamientos específicos de los pacientes.
La eficacia y la sostenibilidad a largo plazo del cambio de comportamiento cuando los incentivos se dirigen a los comportamientos más desafiantes y complejos, como el tabaquismo y la obesidad, son menos conocidas [ 30 , 31 , 32 , 33 ]. Además, dado que los costos de oportunidad del cambio de comportamiento son los mismos en todos los grupos de ingresos, también podemos esperar ver que, dado que 1 £ para una persona pobre vale más que 1 £ para una persona rica, es probable que los incentivos pequeños también sean más importantes. eficaz en grupos de bajos ingresos [ 34 ].
Una revisión desde la economía del comportamiento
Identificamos ejemplos interesantes de la literatura a través de una estrategia de búsqueda de bases de datos electrónicas que incluyen (PubMed, EMBASE, PsychInfo) utilizando palabras clave. Revisamos estudios longitudinales, transversales y retrospectivos de intervenciones que utilizan incentivos para cambiar comportamientos de salud, incluidos pacientes y/o proveedores de atención médica. También se incluyeron revisiones sistemáticas de dichas intervenciones. Nuestro equipo revisó de forma independiente los artículos y comparó y discutió las interpretaciones. Los resultados fueron sintetizados bajo clasificación temática y abstracción. Debido a que este es un artículo de debate, no hemos proporcionado una revisión de todos esos estudios. No pretendemos sintetizar la evidencia. Más bien, en nuestro manuscrito ofrecemos una investigación teórica del diseño de incentivos y el cambio de comportamiento.
Aunque se ha visto el éxito con una serie de esquemas de incentivos financieros dirigidos a conductas de salud preventiva, algunos incentivos financieros no han funcionado del todo bien, o incluso en el caso de reducir los niveles de obesidad [ 33 ]. Puede ser que sea poco probable que los incentivos funcionen a un nivel rentable para cambiar ciertos comportamientos complejos. Otro factor contribuyente podría ser que se haya pensado muy poco en el diseño de los esquemas de incentivos implementados anteriormente. Roland Fryer ha demostrado cuán importante es el diseño cuando se piensa en cómo se pueden usar los incentivos financieros para mejorar el rendimiento educativo [ 35]. En una serie de ensayos aleatorios basados en escuelas, se encontró que los incentivos solo eran efectivos cuando se otorgaban como insumos para la función de producción educativa. Los incentivos ligados a los resultados educativos no fueron efectivos. Los datos cualitativos sugirieron que debido a que los estudiantes no comprenden la función de producción educativa, no pudieron ‘convertir su entusiasmo por las recompensas’ en logros significativos. Lo mismo puede ser cierto para las personas a las que se ofrecen incentivos para perder peso o dejar de fumar.
Aquellos que elijan el formato de los esquemas de incentivos tendrán muchas opciones disponibles cuando piensen en el diseño. Tomemos un ejemplo teórico de un esquema de incentivos para alentar la participación en un programa de pérdida de peso. La recompensa puede otorgarse por asistir a clases y podría otorgarse al comienzo del programa, al finalizarlo o en incrementos crecientes o decrecientes a medida que se asista a las clases. Alternativamente, el incentivo podría otorgarse en función de los objetivos reales de pérdida de peso que resulten de seguir el programa. Es probable que diferentes diseños de esquemas conduzcan a diferentes resultados.
Es importante pensar en el diseño más efectivo de los esquemas de incentivos, ya que nuestras respuestas pueden estar moldeadas por una variedad de sesgos y heurísticas predecibles [ 12 , 13 , 36 ]. La economía del comportamiento nos proporciona una serie de fenómenos psicológicos sólidos que ayudan a explicar las decisiones que tomamos en una variedad de entornos, incluidos el ahorro, la salud y la educación [ 15 , 19 ]. La evidencia sugiere que el comportamiento humano está dirigido por nuestro cerebro muy humano y falible y el contexto o entorno en el que se toman muchas de nuestras elecciones. El hallazgo es que los pequeños cambios en el contexto (empujones) pueden afectar el comportamiento tanto como los grandes cambios de precios [ 11 , 37]. Dichos efectos o ‘empujones’ se pueden aplicar al diseño de esquemas de incentivos más efectivos e incluyen lo siguiente.
Las pérdidas son más grandes que las ganancias
Se ha demostrado que reaccionamos más a las pérdidas que a las ganancias de magnitud equivalente [ 38], que está incrustado en la conocida (ganadora del premio Nobel) Teoría de la perspectiva de la elección arriesgada. La aversión a la pérdida implica que alguien que pierde £10 de su bolsillo perderá más satisfacción de lo que otra persona ganaría con una ganancia inesperada de £10. La mayoría de los esquemas de incentivos tienden a ofrecer recompensas a los participantes, pero inducir algún sentimiento de pérdida si no logran hacer algo puede ser más motivador que recompensarlos por la misma cantidad. Por lo tanto, en lugar de proporcionar una recompensa de £ 10 por cada una de las diez sesiones de un programa de pérdida de peso, puede ser más efectivo proporcionar £ 100 al final del programa, con todas las sesiones perdidas atrayendo una pérdida de £ 10 más notable y dolorosa. . Usando un marco de economía del comportamiento, un estudio aleatorio ha demostrado la efectividad a corto plazo de dicho esquema.39 ]. La aversión a las pérdidas es uno de los fenómenos más sólidos de la economía del comportamiento y podría usarse más ampliamente en los esquemas de incentivos.
Una intervención interesante probó el impacto de los incentivos financieros enmarcados como una ganancia o una pérdida para promover la detección de clamidia en los estudiantes, imitando el enfoque estándar de divulgación para los estudiantes en las residencias universitarias [ 40 ]. Este fue un ensayo aleatorizado por grupos ( N = 1060; edad 18-24 años). A los estudiantes se les ofreció (dependiendo de la condición) un cupón de £5 versus una lotería de £200. En el grupo de control, la tasa de detección fue del 1,5%, mientras que la lotería aumentó la detección al 2,8% y el bono aumentó la detección al 22,8%. Los incentivos enmarcados como ganancias fueron más efectivos que los incentivos enmarcados en pérdidas (10,5 % frente a 7,1 %, respectivamente). Este trabajo contribuye a la literatura al probar la validez predictiva de la Teoría de la Prospectiva para cambiar el comportamiento de salud en el campo.
En otro dominio, se utilizó una manipulación de encuadre de este tipo para aumentar la productividad de los trabajadores de una fábrica en un experimento de campo [ 41 ]. Encuentran que los incentivos condicionales enmarcados como «pérdidas» y «ganancias» aumentan la productividad tanto para los individuos como para los equipos. Además, los equipos responden de manera más aguda a las bonificaciones que se presentan como pérdidas que a las bonificaciones comparables que se presentan como ganancias. La productividad total del equipo se mejora en un 1 % únicamente debido a la manipulación del encuadre. Otra intervención interesante probó el poder de la aversión a la pérdida para mejorar el desempeño docente [ 42]. Durante el año escolar 2010–11 en Chicago, se pidió aleatoriamente a los maestros que participaran en un programa de pago por desempeño con tratamientos de “ganancia” y “pérdida”. El grupo de “ganancia” recibió incentivos financieros tradicionales al final del año en forma de bonificaciones vinculadas al rendimiento de los estudiantes. A los docentes del grupo de “pérdida” se les pagó una suma global por adelantado y se les pidió que devolvieran el dinero si sus alumnos no cumplían con los objetivos de rendimiento. Los docentes en ambas condiciones recibieron el mismo bono monetario si alcanzaron las mismas metas de desempeño. Este enfoque dio como resultado aumentos en los puntajes de las pruebas de matemáticas para la condición de pérdida equivalentes a aumentar la calidad del maestro en más de una desviación estándar. El tratamiento de ganancia produce resultados más pequeños y estadísticamente insignificantes. Los autores atribuyen la diferencia significativa entre la condición de pérdida y ganancia al encuadre de aversión a la pérdida. Esas técnicas de intervención también podrían usarse para mejorar la productividad de la fuerza laboral de atención médica.
Sobreponderación de pequeñas probabilidades
Existe buena evidencia de que las personas dan más importancia a las probabilidades pequeñas de lo que sugeriría la teoría económica estándar [ 43 ], que es otro elemento esencial de la teoría de las perspectivas. Esto ayuda a explicar la gran popularidad de las loterías y los seguros. Aunque la tendencia a sobrevalorar la probabilidad de resultados poco probables pero destacados puede generar problemas con el juego [ 44 ], también se puede utilizar con un efecto positivo mediante intervenciones de políticas públicas basadas en loterías. Se ha visto que los programas de incentivos financieros basados en loterías son efectivos en una intervención de pérdida de peso y en la mejora de la adherencia a la warfarina y el control de la anticoagulación [ 45 ].
Patel et al. [ 46] probó el efecto de diferentes tipos de incentivos financieros basados en la lotería en el aumento de la actividad física entre los empleados de la Universidad de Pensilvania con un índice de masa corporal ≥27. Todos los participantes usaron teléfonos inteligentes para realizar un seguimiento de sus pasos por día y recibieron comentarios diarios sobre el desempeño durante 26 semanas (incentivo financiero durante 13 semanas y luego seguimiento durante 13 semanas sin incentivos). Los incentivos de la lotería diaria se diseñaron como una «frecuencia más alta, recompensa más pequeña» (1 en 4 posibilidades de ganar $5), «premio mayor» (1 en 400 posibilidades de ganar $500) o «lotería combinada» (18% de posibilidades de $5 y 1 % de probabilidad de $50). La medida de resultado fue la proporción media de participantes que lograron la meta diaria de 7000 pasos. Durante la intervención, solo los incentivos de lotería combinados fueron significativamente mayores que el control (0.38 vs. 0. 26 proporción media de días de participantes en los que se logró la meta); y no hubo diferencias significativas durante el seguimiento. Este estudio muestra que las intervenciones necesitan experimentar con el diseño de diferentes tipos de esquemas de lotería.
Vivir para el hoy a expensas del mañana
El tercer fenómeno es el descuento hiperbólico, también conocido como «sesgo presente» [ 47 , 48]. Los economistas suponen que nuestras preferencias sobre el hoy frente al mañana son las mismas que las de la próxima semana a esta hora y dentro de ocho días a esta hora. Aunque el descuento estándar simplemente dice que usamos la misma tasa de descuento en cada período, la evidencia nos dice que hoy es mucho más grande, por lo que descontamos mucho del presente y menos cuando pensamos en cualquier momento en el futuro. Entonces, dada la opción, algunas personas elegirían tomar £ 18 hoy en lugar de £ 20 mañana, pero estarían mucho menos inclinadas a tomar £ 18 dentro de una semana que £ 20 un día después. Se ha demostrado que la inmediatez de un incentivo puede influir en el resultado de los programas de incentivos basados en cupones para el abuso de sustancias [ 29], y una comprensión del descuento hiperbólico debería llevar a aquellos que diseñan esquemas a pensar más cuidadosamente sobre cuándo se otorga el incentivo real.
La inmediatez de los incentivos financieros también muestra potencial para apoyar el abandono del hábito de fumar durante el embarazo. Una revisión de la evidencia encontró que proporcionar vales supeditados a pruebas de tabaquismo fue efectivo para reducir las tasas de tabaquismo al final del embarazo, en comparación con vales sin pruebas [ 49 ]. Específicamente, vincular el incentivo al resultado deseado fue claramente una característica importante del diseño del incentivo.
Del mismo modo, se ha demostrado que un incentivo financiero inmediato mejora la adherencia a los medicamentos antipsicóticos [ 50 ]. Este ensayo ofreció un incentivo de £15 a un grupo de pacientes por cada medicamento tomado, mientras que un segundo grupo recibió la atención habitual. La mayoría de los pacientes y médicos se sintieron positivos con el uso de incentivos y los costos fueron relativamente bajos. Los pacientes que recibieron el incentivo tenían más probabilidades de tomar el medicamento (85 % frente a 71 %). Cuando cesaron los incentivos, la adherencia volvió al mismo nivel que aquellos que no habían recibido los incentivos.
Pagos crecientes en lugar de decrecientes
En general, se ha visto que los incentivos son más efectivos para conductas únicas como las vacunas [ 25 ]. La comprensión de los descuentos hiperbólicos es particularmente útil para los esquemas de incentivos en los que solo se ofrece una recompensa única. Para comportamientos complejos, es posible que se deban ofrecer múltiples incentivos a intervalos, pero ¿cómo se deben dar? Se ha visto que las personas responden más a pagos crecientes que a pagos constantes o decrecientes [ 51 ]. Este principio se ha utilizado para desarrollar intervenciones exitosas para tratar la adicción a las drogas y el uso indebido de sustancias y para mejorar el cumplimiento de la medicación [ 29 ].]. En esas intervenciones, los pacientes ganan puntos dependiendo de la presentación de muestras de orina que sean negativas para drogas o sustancias. Los puntos de recompensa (incentivo) generalmente comienzan con un valor bajo y aumentan con cada resultado negativo sucesivo de la prueba. Si el paciente no proporciona una muestra programada o proporciona un resultado positivo para el fármaco, el valor del cupón se restablece al valor bajo inicial a partir del cual podría comenzar a aumentar nuevamente. Dicho esquema de contingencia de incentivos se puede utilizar para mejorar los resultados en una amplia gama de comportamientos y poblaciones diferentes.
Los puntos de referencia importan
Un estudio del mundo en desarrollo proporciona otro fenómeno que es que los puntos de referencia importan cuando se ofrecen incentivos. La evidencia del campo sugiere que las personas se preocupan más por lo que ganan o pierden en torno a lo que ya tienen en lugar de lo que pueden terminar con. Se sabe que muchas personas que se someten a la prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el mundo en desarrollo no obtienen sus resultados. Este es un desafío importante para las campañas de prevención y ha dado lugar a una variedad de campañas de «conozca su estado». Un programa en Malawi ha demostrado que ofrecer incentivos puede alentar a las personas a recoger su resultado de VIH [ 52]. El mayor aumento en la adopción, en torno al 50%, se observa cuando el incentivo cambia de cero y una décima parte del salario diario. Ofrecer más dinero todavía afecta positivamente el comportamiento, pero en un grado mucho menor. Este hallazgo es consistente con una función de utilidad ‘cóncava’ en economía conocida como ‘utilidad marginal decreciente del ingreso’ (más ingreso nos impacta menos), pero la tasa a la que la utilidad disminuye cuando aumenta el ingreso tendría que ser extremadamente pronunciada, que no es lo que sucede. predirían los modelos económicos tradicionales. Los resultados sugieren que la utilidad del dinero se juzga en relación con puntos de referencia que están definidos muy contextualmente y de forma estrecha. Este hallazgo también sugiere que dichos puntos de referencia definidos localmente podrían influir en las decisiones sobre el precio y la rentabilidad de los incentivos ofrecidos.
Preocupaciones éticas
Motivar el cambio de comportamiento en salud es mucho más complejo de lo que se puede lograr con una sola estrategia y ofrecer incentivos (tanto positivos como negativos) es solo una ruta para lograr mejoras en los resultados de salud. Los incentivos financieros se ven cada vez más como un vehículo importante para lograr cambios en el comportamiento que conduzcan a estilos de vida más saludables, y tanto los partidarios como los críticos pueden sentir pasión por su uso. Los partidarios de los esquemas de incentivos generalmente creen que, cuando sea posible, se debe alentar a las personas a adoptar comportamientos que promuevan mejores resultados de salud y que los incentivos dirigidos adecuadamente pueden reducir las desigualdades en los resultados de salud [ 4 , 25 , 53 ].]. Los programas de incentivos pueden verse como un ejemplo de paternalismo simétrico o libertario que guía a las personas hacia mejores opciones sin limitar cuáles son esas opciones [ 54 ]. Pero también hay preocupaciones éticas legítimas. La compensación monetaria tiene el potencial de conducir a que la motivación intrínseca sea ‘desplazada’ o parcialmente destruida [ 55 ], de modo que cuando una actividad se asocia con una recompensa externa, una persona puede estar menos inclinada a realizar la actividad en el futuro sin más recompensas. . Sin embargo, esta preocupación está relacionada con la eficacia de los incentivos más que con la ética. Más preocupación proviene de la percepción de que los incentivos pueden ser vistos como una forma de soborno y/o coerción e inconsistentes con los valores sociales fragmentados [ 56 ].
Marteau et al. [ 9] sugieren una perspectiva psicológica que puede ayudarnos a pensar sobre la pertinencia de utilizar incentivos para fomentar la participación en las pruebas de cribado. Se sabe que los individuos no siempre actúan de acuerdo con sus objetivos e intereses a largo plazo. También sabemos que, en retrospectiva, las personas a menudo preferirían haber actuado de manera diferente. Por ejemplo, a la mayoría de nosotros nos gustaría comer alimentos más saludables, beber menos y dejar de fumar. Aún así, nuestros comportamientos no coinciden con tales intenciones. Ofrecer a las personas una recompensa/incentivo les ayuda a alinear sus acciones con dichas preferencias. De esta forma, los incentivos mejoran su autonomía para actuar de acuerdo con sus verdaderas preferencias subyacentes. Esto puede ayudar a explicar por qué los gobiernos y las organizaciones privadas aplican cada vez más incentivos financieros u otras motivaciones extrínsecas para mejorar la salud [ 57 ].]. También hay evidencia de que el público apoya esquemas de incentivos que son rentables [ 58 , 59 ].
En consecuencia, junto con una mayor exploración de la idoneidad del uso de incentivos en salud, también debemos determinar si funcionan o no y si son rentables. En la actualidad no sabemos qué impacto tienen los diferentes esquemas de incentivos en varios comportamientos de salud o qué impacto pueden tener en los diferentes grupos socioeconómicos invitados a las citas. Si nos enteramos de que los incentivos no tienen éxito y/o no son rentables, entonces la implementación más amplia de estas intervenciones se consideraría imprudente y no sería aconsejable. Los investigadores han explorado el uso de dichos esquemas de incentivos en una variedad de entornos y con diferentes poblaciones. Los resultados han variado, lo que sugiere que los incentivos dependen del contexto y deben planificarse cuidadosamente de acuerdo con las necesidades y preferencias de los diferentes grupos. Por ejemplo,60 ]. Este estudio reclutó a personas que no habían asistido a su cita de examen de la vista en los últimos dos años. En realidad, los pacientes de los dos grupos de incentivos tenían menos probabilidades de asistir a sus citas que los que recibieron la invitación estándar. Las razones de este resultado inesperado no estaban claras, pero todos los pacientes involucrados pertenecían a grupos relativamente desfavorecidos con antecedentes de falta de asistencia. Los investigadores también sugirieron que la oferta de un incentivo puede provocar una reacción negativa, si el destinatario cree que la evaluación debe ser desagradable si se le debe pagar para realizarla. Esto está respaldado por el hallazgo de que la oferta de lotería, para ganar una suma mucho mayor, se asoció con los niveles más bajos de asistencia.
Dada la promesa de incentivos para motivar positivamente el comportamiento, no necesariamente deberíamos usar preocupaciones legítimas sobre su uso más amplio en las políticas públicas que nos impidan estudiarlos en serio. Este artículo busca hacer esto al mismo tiempo que reconoce las preocupaciones sobre su uso. Si se demuestra que los incentivos son una estrategia útil para influir en el comportamiento de salud, será necesario tener una discusión más amplia sobre las dimensiones éticas de los incentivos antes de su implementación más amplia en diferentes programas de salud.
Conclusiones
Los incentivos financieros se ven cada vez más como un vehículo importante para lograr cambios en el comportamiento que pueden conducir a estilos de vida más saludables. La evidencia limitada también sugiere que los incentivos dirigidos adecuadamente podrían reducir las desigualdades en los resultados de salud [ 53 , 61 ]. Hay lecciones que se pueden aprender de una variedad de disciplinas y nos hemos centrado en las de la economía del comportamiento en este artículo.
Husein Moloo , Tyler Lamb , Sudhir Sundaresan , Kednapa Thavorn , Caolan Walsh , Reilly Musselman y Alan Forster
CAN J SURG 27 de abril de 2022 65
Antecedentes: Las iniciativas dedicadas a la mejora de la calidad (QI, por sus siglas en inglés) dentro de los sistemas de atención médica son claramente beneficiosas, y los médicos responden a los incentivos financieros. El sistema de atención médica canadiense a menudo carece de esta palanca, y muchos programas de QI con incentivos financieros se basan en principios económicos tradicionales. Describimos nuestra evaluación de incentivos financieros para la implementación de métricas de proceso de QI en un departamento de cirugía en un sistema hospitalario académico canadiense y su impacto durante un período de 4 años.
Métodos: En el Departamento de Cirugía de nuestra institución se implementaron procesos de mejora de la calidad informados por la literatura de incentivación de QI existente y guiados por los principios de la economía del comportamiento. El desembolso de fondos gubernamentales complementarios se modificó para depender de la capacidad de las divisiones dentro del departamento para cumplir con las métricas de QI predefinidas, incluidas reuniones multidisciplinarias periódicas, rondas de morbilidad y mortalidad con comentarios documentados de problemas sistémicos a los miembros de la división, revisiones de eventos adversos e implementación. de proyectos anuales de experiencia del paciente. Evaluamos el efecto de los procesos QI de 2015/16 a 2018/19.
Resultados: Hubo un aumento significativo en la cantidad de divisiones que cumplieron con todas las métricas de QI durante el período de estudio, de 2 (28 %) en 2015/16 a 5 (71 %) en 2016/17, a 7 (100,0 % ) en 2017/18 y 2018/19 ( p < 0,01). La aplicación de los principios de la economía del comportamiento, como recompensa frente a pago de penalización, aversión a las pérdidas, separación de pagos, alineación de valores y clasificación social relativa, fue importante para el resultado del estudio.
Conclusión: Es posible incentivar las actividades de MC en el sistema de atención médica canadiense y condujo a una mejora en los procesos de MC en su conjunto en nuestro departamento. Este documento presenta un método de reembolso financiero para facilitar la participación de los médicos y el establecimiento de una base de importantes procesos y medidas de QI dentro de un departamento.
Desarrollo:
Aprovechar los incentivos financieros y la economía del comportamiento para involucrar a los médicos en el logro de medidas de proceso de mejora de la calidad
La atención de salud basada en el valor se refiere a la vinculación, a nivel de sistemas, de los costos de la prestación de atención a los resultados clínicos y de calidad, en lugar de estrictamente al volumen de atención prestada. Tal enfoque, incluidos los esfuerzos para minimizar el uso de intervenciones de bajo valor y complicaciones costosas, es de importancia crítica para un sistema de atención médica sostenible. En los Estados Unidos, los costos secundarios a complicaciones y servicios considerados innecesarios totalizan miles de millones de dólares cada año.1,2 Kerr y Ayanian1 identificaron dominios clave de enfoque, incluido el uso de incentivos financieros y cambios en la gestión de la calidad, para abordar el uso excesivo de los recursos de atención médica. Muchos estudios han demostrado los beneficios de las iniciativas dedicadas a la mejora de la calidad (QI) en todas las áreas de la medicina, incluida la cirugía.3–10 Por lo tanto, es importante involucrar a los cirujanos en iniciativas de QI como parte de un equipo multidisciplinario, particularmente para minimizar las costosas complicaciones perioperatorias, como las infecciones del sitio quirúrgico. En los Estados Unidos, donde muchos médicos son empleados de hospitales o sistemas de atención médica, existen incentivos financieros específicos y, a veces, obligaciones por la participación en los procesos de QI..11 El sistema de atención médica canadiense a menudo carece de esta palanca, ya que muchos médicos son compensados por servicios clínicos específicos como contratistas independientes. La incentivación de la QI a menudo se centra en las medidas de resultado clínico, como las tasas de mortalidad o hemorragia postoperatoria. Cuando se incentivan las medidas de proceso, generalmente se refieren a actividades o decisiones clínicas, como la prescripción de ácido acetilsalicílico o el pedido de mamografías.11 Ha habido un enfoque limitado en medidas de proceso más amplias y ascendentes para mejorar el compromiso y el impacto de las iniciativas de QI, en lugar de mejorar solo los resultados clínicos seleccionados. Además, muchos programas de QI incentivados financieramente se basan en los principios económicos tradicionales, a saber, la noción de que el aumento de los incentivos conducirá a un mejor rendimiento..11,12 Esta noción supone que aquellos que están siendo incentivados se comportarán de una manera esperada.3 La aplicación de la economía del comportamiento intenta reconciliar respuestas inesperadas mediante la identificación de medios sistemáticos por los cuales uno puede influir en el comportamiento humano basado no solo en la magnitud del incentivo sino también en su diseño y entrega.3,13 Informado por la literatura existente de incentivos de QI y guiado por los principios de la economía del comportamiento, buscamos implementar procesos específicos de QI dentro del Departamento de Cirugía de nuestra institución. Describimos nuestra evaluación de la incentivación financiera para la implementación de métricas de proceso de QI en un departamento de cirugía en un sistema hospitalario académico canadiense y su impacto durante un período de 4 años.
Discusión
Nuestros hallazgos muestran que incentivar las actividades de QI en el sistema de atención médica canadiense es posible y conduce a una mejor participación en los procesos de QI, con aumentos significativos en el cumplimiento de las medidas del proceso de QI a lo largo del tiempo. Aprovechar la utilidad que proviene del reembolso a nivel de división mejora la participación de los médicos y ha asegurado que las reuniones multidisciplinarias de los proveedores de primera línea ocurran regularmente en todas las divisiones quirúrgicas. Aunque el reembolso no es a nivel individual, los fondos se utilizan para apoyar iniciativas, costos clínicos y fondos de investigación dentro de la división de un individuo, lo que puede traducirse en beneficios individuales, financiera o estructuralmente. En nuestra institución, esto ha llevado a la focalización de problemas destacados como la infección del sitio quirúrgico y la prescripción de opioides informada por la evidencia, y ha resultado en reducciones en todo el departamento en las infecciones del sitio quirúrgico, con ahorros de costos asociados. Esperamos que el aumento de la participación de los médicos contribuya a mejorar los resultados en áreas como la prescripción de opioides, la empatía del cirujano y nuestro esfuerzo más reciente, reduciendo nuestra huella de carbono.4 La infraestructura que se ha desarrollado le ha dado a nuestro departamento un enfoque en mejorar la calidad de la atención, que creemos que se mantendrá.5 Creemos que la aplicación de los principios de la economía del comportamiento fue importante para el resultado de nuestro estudio. Proporcionan una estructura en torno a la cual se pueden implementar iniciativas similares en otras instituciones. El enfoque empleado en nuestra institución aprovecha el concepto de recompensa versus pago de penalización.14,15 Específicamente, se ha observado que la aversión a la pérdida lleva a las personas a gastar un mayor esfuerzo para evitar pagar una multa, en comparación con la cantidad de esfuerzo gastado cuando el incentivo es una recompensa otorgada en función del esfuerzo.14 En otras palabras, la respuesta a la pérdida es mayor que la respuesta a las ganancias potenciales y, en el presente caso, los cirujanos trabajaron más duro— logrando todas las métricas de QI, cuando se implementó la perspectiva de perder fondos.3,15,16 Los métodos que describimos también capitalizan el efecto de dotación, en el que al financiamiento en riesgo se le atribuye un valor más alto simplemente porque ya se le ha asignado.17 El riesgo de externalidad negativa, es decir, cada división no está viendo el impacto de sus propias deficiencias en el departamento en su conjunto, se mitigó aplicando cualquier sanción financiera incurrida por el departamento a las divisiones responsables de no cumplir con las métricas de QI. Como resultado, los costos externos potenciales de un cumplimiento deficiente se convirtieron en costos internos directamente relacionados con el desempeño de una división. Es importante destacar que los fondos en riesgo se entregaron como un pago separado, en lugar de ser transferidos a los otros fondos recibidos por el departamento. Además, para resaltar la importancia del pago al departamento, los fondos en riesgo se entregaron en la época del año en que se celebró la reunión del Comité de Finanzas del departamento. Los estudios de incentivación de los comportamientos de salud de los pacientes y los principios económicos han demostrado que separar los incentivos de otros pagos hace que el incentivo sea más efectivo, ya que la recompensa se vuelve más visible y, por lo tanto, más destacada.3,12,18 En nuestro departamento, si el financiamiento se hubiera incluido con otros fondos desembolsados, el valor de la adherencia al proceso de QI puede no haberse apreciado completamente. INVESTIGACIÓN Can J Surg/J can chir 2022;65(2) E293 Más allá de la incentivación financiera de las mejoras del proceso de QI, la alineación de las misiones hospitalarias y departamentales fue clave para el éxito de este enfoque. El vicepresidente del hospital, innovación y calidad, y el presidente del Departamento de Cirugía participaron en la creación y aprobación de las métricas, la decisión sobre la cantidad de dinero en riesgo y el cronograma de financiamiento graduado en riesgo. Es razonablemente intuitivo que las personas estén motivadas para aplicar esfuerzos hacia esfuerzos que creen que son inherentemente valiosos, y Custers y sus colegas19 concluyeron que los programas de incentivación deben reflejar los objetivos y valores de un sistema de atención médica específico. El impacto de la clasificación social relativa3 también puede explicar la mejora en las métricas de QI en nuestro estudio. Los comportamientos de las personas están fuertemente influenciados por su percepción de cómo se comparan con los demás,3 y, en nuestra institución, la capacidad de satisfacer las métricas de QI es relativamente de conocimiento público en la medida en que se informa a los miembros de los diversos departamentos médicos y quirúrgicos dentro del hospital y se publica en el boletín del Departamento de Cirugía. Gran parte de la literatura que evalúa el impacto del informe público de los resultados se ha centrado en la capacidad de cumplir con resultados clínicos específicos o puntos finales, pero un hallazgo interesante ha sido el efecto de los informes de rendimiento en qi: los hospitales que informaron sus datos de desempeño de atención al paciente también tuvieron un mayor número de actividades de QI en progreso en su institución.20,21 La conclusión resultante es que la notificación pública o a nivel de pares de los resultados puede estimular nuevas iniciativas de QI. Aunque la noción de incentivación financiera como un medio para mejorar la calidad de la atención no es novedosa, la literatura existente relacionada con la incentivación del comportamiento del médico se centra principalmente en recompensar o penalizar el logro de los resultados del paciente o las tareas clínicas.11,16,22–26 Ha habido esfuerzos para incentivar enfoques de QI más ascendentes, como el de Powers y colegas27 que describen «recompensas financieras por emprender y escalar pilotos» en diversas áreas de atención, pero gran parte del marco financiero que describen se centra en los procesos y objetivos clínicos. Además, varios metanálisis y revisiones sistemáticas han demostrado un éxito variable con los modelos tradicionales de incentivación.16,23–26 Se ha expresado la necesidad de ir más allá de la incentivación tradicional, y los principios de la economía del comportamiento se han presentado como una forma de mejorar los incentivos.28,29 Incentivamos específicamente el compromiso del proceso de QI. Sin embargo, el desarrollo de iniciativas de QI como una secuela de la incentivación financiera de los resultados clínicos se ha demostrado anteriormente. La introducción de recompensas o sanciones financieras por ciertos resultados o complicaciones llevó a que los proveedores aumentaran su participación en actividades dirigidas a la QI, la notificación de resultados y la mejora de la experiencia de los pacientes.30–35 Curiosamente, en nuestro estudio, parecía haber un efecto sostenido durante el período de 4 años, mientras que un grupo en Arabia Saudita observó una pobre sostenibilidad de los procesos de mejora del rendimiento no incentivados financieramente durante solo 9 meses.36 Es posible que el monetario Se requiere un incentivo para mantener los resultados.22 En Canadá, la investigación sobre la incentivación financiera adicional más allá de la tradicional compensación de honorarios por servicio o salario de pagador único se ha limitado a la incentivación tradicional, con recompensas monetarias vinculadas a marcadores clínicos.37 Se han planteado preocupaciones sobre la entrega injusta o inapropiada de recompensas financieras en el sistema de atención médica canadiense,38 pero nuestro estudio mitiga esas preocupaciones al colocar fondos en riesgo ya puestos a disposición de la Departamento de Cirugía, en lugar de desviar nuevos fondos de otras fuentes. La economía del comportamiento como un medio para mejorar las recompensas financieras se ha estudiado en el contexto de incentivar los comportamientos de los pacientes,39 pero, hasta donde sabemos, ningún estudio canadiense ha aplicado aún los principios de la economía del comportamiento a los comportamientos de los médicos. La incorporación de QI dentro de los sistemas de atención es esencial, y este documento establece un método de reembolso financiero para facilitar la participación de los médicos y el establecimiento de una base de procesos y medidas importantes de QI dentro de un departamento. Esbozamos los principios de la economía del comportamiento que contribuyeron al éxito de los cambios de financiación en nuestra institución. Otras instituciones podrían implementar cambios similares para impulsar la participación de QI. Específicamente, la implementación de estructuras de financiamiento similares para apoyar la participación en el proceso de QI en otras provincias tiene el potencial de impulsar más esfuerzos de QI a nivel nacional, lo que puede mejorar la atención para todos los pacientes canadienses. Además, la cantidad de financiamiento en riesgo fue relativamente pequeña en comparación con el financiamiento departamental en su conjunto, lo que sugiere que los cambios que describimos también podrían implementarse en instituciones sin grandes volúmenes de financiamiento externo, independientemente de su método principal de compensación médica. La investigación está en marcha en nuestra institución para continuar evaluando la relación entre la incentivación de la participación en la QI y la mejora de los resultados clínicos para los pacientes quirúrgicos.
Conclusión
Proporcionar fondos suplementarios a las divisiones quirúrgicas supeditadas a la capacidad de satisfacer las medidas predeterminadas del proceso de QI de acuerdo con los principios de la economía del comportamiento dio como resultado un mayor número de divisiones quirúrgicas dentro de un sistema hospitalario que logran estas medidas, así como un aumento en las actividades de QI dentro del Departamento de Cirugía. Este estudio muestra la viabilidad de incentivos financieros específicos a nivel divisional, en lugar de individual, para estimular el compromiso de QI. Los hallazgos pueden servir como un catalizador para impulsar mejoras en los resultados clínicos medibles y estimular la investigación futura.
En ningún caso en la gestión de salud existe una solución definitiva, exenta de pros y contras. Se debe considerar la magnitud del incentivo, la duración, a quién se le otorga, como y porque se lo retira, la alineación entre lo que se incentiva y se logra, su medición trasparente, y la dificultad si la baja de productividad se debe a rechazo o a condiciones del contexto. Esto ocurre tanto en el ámbito privado, como en el público. El incentivo económico es una herramienta adicional a los liderazgos, la construcción de la mística, la normalización de los procesos, a las mejoras salariales, para que el empleo sea elegible. Es siempre más fácil colocarlo que sacarlo. El retirarlo genera un efecto más negativo que el positivo que se haya logrado colocándolo previamente. Es otra discusión si los incentivos son individuales o por equipo. La magnitud de los mismos. Si deben cobrarse todos los meses. Recordemos que aunque sean ocasionales generarán un efecto remunerativo. Si se dan todos los meses generan derecho adquirido. Puede considerarse también una repartición de cuenta de resultados, como forma de premiar calidad, eficiencia, productividad de los servicios. Esto es una forma más evolucionada, pero tendría el peso de la repartición de ganancias. En este caso se produce intervención de otros colectivos. En la cuenta de resultados deben entrar los que no tienen asignación por cobertura formal. Para disminuir la posibilidad de la selección favorable para los que tienen obras sociales o prepagos.
Por qué el dinero solo no puede (siempre) «empujar» a los médicos: el papel de la economía del comportamiento en el diseño de incentivos para médicos
La economía del comportamiento busca definir cómo los humanos responden a los incentivos, cómo maximizar el cambio de comportamiento deseado y cómo evitar impactos negativos perversos en el esfuerzo laboral. Relativamente nuevos en su aplicación al comportamiento médico, los principios económicos conductuales se han utilizado principalmente para construir incentivos financieros optimizados. Esta revisión presenta y evalúa los componentes esenciales de la creación de programas de incentivos financieros exitosos para médicos, adhiriéndose a los principios de la economía del comportamiento. Al hacer referencia a publicaciones conceptuales, estudios observacionales y estudios controlados relativamente escasos, los autores ofrecen a los líderes médicos, administradores de atención médica y anestesiólogos en ejercicio los problemas a considerar al diseñar programas de incentivos médicos para maximizar la efectividad y minimizar las consecuencias no deseadas.Temas:
Los médicos ingresan al campo de la medicina por sus oportunidades únicas, así como por un deseo inherente de brindar atención compasiva y de calidad al paciente, demostrar altos niveles de competencia y ganarse el respeto de sus pares. El Juramento Hipocrático obliga a los médicos a superar las presiones de los controles de costos, el valor insuficiente atribuido a la atención primaria centrada en el paciente, las cargas administrativas, los horarios prolongados y la disminución de los reembolsos para ayudar y curar. 1–3Mientras que los médicos luchan por mantener el significado de su vocación en el mundo de la atención médica que cambia rápidamente, la industria parece enfocarse en cómo motivar a los médicos para que adopten comportamientos deseables (definidos como mayor productividad y adherencia a métricas de calidad) centrándose en la ganancia económica utilizando recursos financieros. incentivos La propia comunidad de anestesiología ha estado tratando de abordar los incentivos tanto clínicos como académicos durante más de una década. 4–9
Las motivaciones para cumplir con los objetivos de desempeño pueden ser intrínsecas (que surgen de la satisfacción personal en el lugar de trabajo y el deseo inherente de lograr el dominio o servir a un bien mayor) y/o extrínsecas (que surgen fuera de uno mismo). 10 , 11 Los incentivos o sanciones financieras son un tipo de motivador extrínseco. Los motivadores extrínsecos pueden ser no financieros, como premios al empleado del mes, palmaditas en la espalda, estacionamiento preferencial y clasificación de desempeño (clasificación social relativa). Centrarse en el desempeño en comparación con los pares o la norma parece dar excelentes resultados, incluso sin incentivos financieros adicionales. 12–14Si bien esta revisión se concentra en la construcción óptima de incentivos financieros (extrínsecos), los motivadores intrínsecos pueden ser mayores que los extrínsecos para los trabajadores cognitivos como los médicos. 15 , 16
Las motivaciones intrínsecas (autonomía en el lugar de trabajo, dominio de una habilidad, propósito común compartido) resuenan poderosamente en los médicos. 17 Otros motivadores intrínsecos importantes incluyen la relación social (ser un miembro valioso que contribuye a un grupo) y la autoimagen (coherencia con una visión personal de uno mismo como sanador). 18–20Ciertos motivadores extrínsecos, como la clasificación social relativa y el reconocimiento, refuerzan los intrínsecos. La clasificación relativa muestra que uno está haciendo un buen trabajo brindando atención médica a los pacientes (dominio, autoimagen), brindando un bien social al brindar atención eficiente y eficaz (propósito compartido administrando dólares limitados para atención médica, autoimagen) y siendo un buen miembro contribuyente de la organización (relación social con otros médicos y personal del centro, imagen de sí mismo).
La motivación intrínseca es poderosa cuando se trata de trabajos que requieren trabajo cognitivo, como la creatividad y la resolución de problemas. La motivación inherente (¡gratis!) puede ser comprometida por el liderazgo en el cuidado de la salud al mejorar los sistemas que respaldan el trabajo de los médicos. Esto podría tomar las siguientes formas: permitir a los médicos la autonomía para tomar decisiones (con empujones para hacer lo que generalmente es correcto) 21 ; mejorar su entorno de trabajo para que puedan emplear su dominio utilizando habilidades cognitivas de alto nivel y liberarlos de las tareas rutinarias (como la documentación); facilitar la búsqueda del dominio mediante el apoyo a la educación y la formación adicionales 10 ; y proporcionar una clasificación relativa oportuna de métricas de calidad válidas y relevantes para la autoacción. 10 , 12Esto describe el trabajo de los médicos, con incentivos financieros desplegados principalmente para decisiones sobre el volumen de trabajo, no sobre la calidad general del trabajo o el desarrollo de soluciones para pacientes particulares.
Un estudio patrocinado por el estado calculó que la motivación intrínseca era cuatro veces mayor que la motivación extrínseca para los cirujanos cardíacos que buscaban mejores resultados en la cirugía cardíaca en Pensilvania. 22 Hallazgos similares se mostraron en Accountable Care Organisations. 23 En estudios a gran escala sobre el desempeño de la calidad de los médicos (definido principalmente con medidas de procesos sustitutos) y el desempeño del sistema de salud basado en establecimientos, los sistemas de incentivos financieros han sido ineficaces para cambiar resultados de salud importantes como la mortalidad. 24–27 A pesar de lo que debería ser una decisión calculada de la combinación adecuada de motivadores extrínsecos e intrínsecos para los proveedores de atención médica, 28los sistemas de incentivos financieros son omnipresentes, a menudo como la primera y única opción para influir en los comportamientos. Tanto los médicos como los líderes médicos deben comprender cómo y cuándo utilizar los incentivos para lograr objetivos que beneficien a los pacientes y generen una administración responsable de los recursos de atención médica.
La creación de sistemas de incentivos óptimos y exitosos requiere una comprensión de los principios de la economía del comportamiento ( tabla 1 ). La economía del comportamiento ha sido popularizada por destacados académicos y científicos sociales que publican libros como Nudge ; Comportarse mal: la creación de la economía del comportamiento ; previsiblemente irracional ; y Drive ( fig. 1). En 2002 y 2017, los Premios Nobel de Economía fueron otorgados a Daniel Kahneman, Ph.D. (Profesor Emérito de Psicología y Asuntos Públicos, Escuela de Asuntos Públicos e Internacionales Woodrow Wilson, Universidad de Princeton, Princeton, Nueva Jersey; Profesor Emérito de Psicología Eugene Higgins, Universidad de Princeton, Princeton, Nueva Jersey, y miembro del Centro Federmann para el Estudio de la Racionalidad en la Universidad Hebrea, Jerusalén, Israel) y Richard Thaler, Ph.D. (Charles R. Walgreen Distinguished Service Professor of Behavioral Science and Economics, University of Chicago Booth School of Business, Chicago, Illinois), respectivamente, quienes explicaron cómo los comportamientos humanos pueden desviarse de las soluciones de maximización de beneficios/resultados en muchos casos, teniendo en cuenta la papel de la motivación intrínseca y extrínseca.
Tabla 1.
Términos y ejemplos de los principios de la economía conductual en el cuidado de la salud
Lectura recomendada sobre economía del comportamiento.
Los economistas del comportamiento han estudiado cómo se puede estimular a las personas para que tomen decisiones deseables, como recetar genéricos en un sistema computarizado de entrada de pedidos de proveedores. 21 La economía del comportamiento muestra que los individuos responderán de manera bastante diferente dependiendo de cómo se construyan y presenten los incentivos. Si bien son predecibles, las respuestas a menudo no son intuitivas. Como resultado, pocos de estos principios económicos conductuales se aprecian por completo y no han sido ampliamente adoptados por las organizaciones de atención médica, las redes de proveedores o los médicos individuales, lo que resulta en un desempeño previsiblemente subóptimo.
En la última década, el cuidado de la salud en los Estados Unidos ha sufrido cambios dramáticos. 29 Un cambio importante es la migración a un modelo de médico empleado (53% en 2016). 30 El empleo asalariado elimina el incentivo financiero tradicional basado en el volumen de la práctica privada de la medicina de pago por servicio. Como resultado, varios sistemas de salud y grandes grupos de médicos que emplean a varios médicos, incluidas las muchas empresas nacionales de proveedores de anestesia, han tratado de mantener la ética de trabajo de pago por servicio utilizando incentivos. 31 , 32 Los estudios muestran que esto es efectivo en muchos casos en anestesia y en otros lugares, pero la mayoría de los estudios son observacionales. 7 , 9 , 32–35Hasta donde sabemos, no hay ensayos controlados que demuestren la mejor manera de estructurar y enmarcar los incentivos financieros para los médicos para un aumento máximo y sostenible en el volumen de trabajo.
En esta revisión, presentamos los componentes esenciales de los programas de incentivos financieros exitosos, adhiriéndose a los principios de la economía del comportamiento y haciendo referencia a publicaciones conceptuales, estudios observacionales y la literatura relativamente escasa sobre incentivos de atención médica de ensayos controlados hasta la fecha. Reconocemos que esta revisión no explora completamente cómo capitalizar las motivaciones intrínsecas que promueven los sentimientos de «alegría» cuando un médico cura a un paciente, crea un ambiente de trabajo que es más eficiente y efectivo empleando su propio capital intelectual, o despierta la comprensión dentro de un aprendiz, o cuando su investigación descubre nuevos avances en medicina. En otras palabras, si el objetivo es un plan exclusivamente extrínseco, ofrecemos los temas a considerar, al mismo tiempo que advertimos que ignorar la motivación intrínseca es un error.3 , 16 , 17 , 36 , 37
Pago por rendimiento
Un corolario no probado del uso exitoso de incentivos financieros para impulsar mejoras en la productividad es que los incentivos financieros también serán efectivos para promover una atención de calidad. Es especialmente importante saber si proporcionar incentivos a los médicos generará una atención médica de mayor valor (calidad/costo), ya que las agencias gubernamentales y los grandes contribuyentes han comenzado a pagar más por la calidad de la atención bajo una rúbrica conocida como pago por desempeño o atención basada en el valor. .
Los primeros resultados del pago por desempeño no son prometedores. 24–26 , 38–41 Las razones de este débil resultado no están claras, pero una explicación puede ser que los sistemas de incentivos financieros “si/entonces” (si hace esto, obtendrá aquello) comienzan con suposiciones erróneas. La primera es que la variación en el desempeño de los médicos se debe a la variación en la motivación para hacer lo que la organización quiere. 28 , 42 La variación en el desempeño es una función tanto del esfuerzo del médico individual como del efecto del sistema en la capacidad del médico para desempeñarse. 43En anestesia, por ejemplo, el desempeño a tiempo para la rotación de salas no se limita a una función del esfuerzo o enfoque del trabajo del anestesiólogo porque están involucrados otros problemas del sistema y del personal. 44 La administración preoperatoria de bloqueadores ß al 100% de los pacientes apropiados no solo depende del deseo del médico de proporcionar este medicamento indicado, sino que también depende de la reconciliación de la medicación de rutina por parte de otros, la disponibilidad del medicamento correcto en el momento correcto y una pronta atención. para hacerlo. La variación en el desempeño como resultado de la variación en la motivación solo es cierta de manera rutinaria para el volumen de atención, especialmente la que se brinda fuera del horario de atención, 45 y puede no extenderse a la atención efectiva.
Otra suposición defectuosa es que incluso si el sistema está optimizado para el desempeño médico deseado, la aplicación de un incentivo financiero producirá los resultados deseados por la organización. La literatura médica y psicológica muestra que estas suposiciones solo son ciertas en algunos casos y con muchas salvedades. Además, los incentivos financieros pueden ser contraproducentes ( fig. 2 ).Figura 2.
Los anestesiólogos, como todos los médicos, y especialmente aquellos que ejercen en entornos académicos, tienen expectativas de desempeño de múltiples misiones: volumen, calidad, eficiencia, costo, excelencia educativa y productividad de la investigación. Dado que muchos sistemas de salud emplean incentivos, comprender cómo funcionan los incentivos es importante para optimizar el desempeño de los médicos, y los profesionales deben apreciar cómo los incentivos financieros (que son solo motivadores extrínsecos) pueden tener consecuencias negativas no deseadas. 9 , 16 , 24 , 25 , 36 , 37 , 39 , 46 , 47Dicho de otra manera, sería prudente que aquellos involucrados en la creación y participación en programas de incentivos comprendieran cómo construirlos y cuándo son efectivos como herramienta de motivación.
Componentes esenciales de los programas de incentivos financieros
Conceptos básicos de un plan de incentivos
Si se instituye un incentivo, uno debe querer cambiar los resultados o el ambiente de trabajo. Esto abarca un proceso de gestión del cambio que es más complejo que simplemente instituir un incentivo. Hay toda una literatura dedicada a esto ya las estrategias de comunicación necesarias, incluyendo Leading Change ; Switch: Cómo cambiar cuando el cambio es difícil ; y Made to Stick: Por qué algunas ideas sobreviven y otras mueren ( fig. 1 ). Al crear un programa de incentivos, es importante considerar cuidadosamente el resultado final. Es aconsejable incluir a aquellos que reciben incentivos al establecer los objetivos y, si es posible, utilizar los datos de forma repetitiva ( p. ej ., informes a hospitales, agencias de clasificación, revisión por pares) para que los costos de recopilación de datos valgan la pena. Mantenga los objetivos limitados y hágalos específicos, medibles, alcanzables, relevantes y dentro del marco de tiempo deseado (objetivos SMART) con retroalimentación periódica. Un cálculo transparente y simple del incentivo también es clave para el éxito. Finalmente, si paga por cualquier cosa y todo en el contexto de un sistema de incentivos, es posible que tenga un pago variable, pero es probable que no obtenga el cambio enfocado que desea, solo la justificación de los comportamientos y actividades existentes 6 ( fig. 3 ).Fig. 3.
Construcción ideal de incentivos. Ejemplo de una estructura de incentivos financieros para la productividad del trabajo. Características: 10 a 15% de la compensación total por lo que es «suficiente para notar», un objetivo de estiramiento leve, aumento variable después de alcanzar el objetivo y un objetivo secundario por encima del cual la tasa de bonificación variable aumenta para compensar el efecto riqueza. Pague los incentivos tan pronto como sea posible después de que se termine el trabajo.
Dadas las restricciones relacionadas con Stark y otras leyes aplicables que afectan el pago de incentivos financieros, la revisión legal de cualquier plan de incentivos es esencial. En general, los incentivos nunca deben causar que la compensación exceda el valor justo de mercado, o incentivar directamente el volumen adicional de instalaciones o la retención de atención esencial.
El tamaño de los incentivos importa
Los incentivos financieros son efectivos para generar comportamientos deseados, 28 , 36 siempre que se consideren éticos. Es una cuestión de cuánto se necesitará, cuánto durará, si vale la pena el gasto y si los efectos no deseados compensarán el beneficio. Si bien ningún estudio controlado ha evaluado los umbrales del tamaño de los incentivos en el cuidado de la salud, la gama de resultados de los estudios publicados es ilustrativa.
¿Cuánto es suficiente para incentivar la productividad y la eficiencia clínicas?
Incluso si uno aplica todos los principios de la economía conductual de este artículo, la cantidad debe ser primero «suficiente para notar», y esto varía con el valor del artículo para empezar. 37 Por ejemplo, uno nota una deducción de $30 de una tostadora de $50 (¡60% de descuento!), pero no se conmueve con una reducción idéntica de $30 en el precio de un automóvil de $50,000. Este principio se aplica al dimensionar los incentivos médicos; deben ser lo suficientemente grandes como para notarse en relación con el salario actual de un médico. Aunque no se estudiaron explícitamente, las publicaciones han concluido que el éxito o el fracaso limitado de muchos programas de incentivos se debió a pagos pequeños, de tamaño insuficiente para que los médicos los notaran. 14 , 40 , 42 , 47–53Además, si son necesarios cambios operativos para implementar o sostener la actividad, el tamaño del incentivo debe ser suficiente para financiar eso o no se realizarán las inversiones necesarias y los resultados no serán sostenibles. 14 , 49 , 52 , 54
Muchas instituciones tienen libros blancos de acceso público que describen su metodología de incentivos para médicos. 32 , 34 , 55 , 56 Sin embargo, hay pocos resultados publicados y ningún estudio controlado aleatorizado. En un solo departamento de la Universidad de Pensilvania (Filadelfia, Pensilvania), Levin y Gustave 33poner en riesgo el 15% del salario base por productividad clínica, con la oportunidad de ganar más que el año anterior con mayor productividad. Hubo un aumento del 4,8% en el componente de trabajo de las unidades de valor relativo basadas en recursos (utilizadas para todas las especialidades no anestesiológicas) en comparación con el año anterior, sin disminución en el rendimiento académico ni en la calidad de la atención. Estas dos últimas actividades fueron incentivadas con una retención del 5% adicional al 15% por productividad laboral. El incentivo pagado oscilaba entre el 60 y el 80% de los cobros por aumento de la productividad. Este monto de incentivo fue similar al 60% de recaudos señalado en otro plan de prácticas académicas. 35
Reich et al . 9introdujo un complejo sistema de puntos en un solo departamento académico de anestesia, que ponía en riesgo el 70 % del salario para la productividad tanto clínica como académica en función de los «puntos» ganados. Se asignaron puntos por unidades de trabajo clínico de valor relativo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA); los puntos del trabajo académico supuestamente eran representativos del tiempo y esfuerzo equivalentes en comparación con el trabajo clínico, pero la escala no fue validada. Durante 3 años, hubo un aumento acumulativo del 31,5 % en la productividad clínica. Es de destacar que su productividad clínica inicial estuvo muy por debajo del promedio con una producción equivalente a tiempo completo en el quirófano de 7212 unidades de valor relativo ASA. El sistema de incentivos completamente implementado empujó la productividad equivalente a tiempo completo del quirófano más cerca del promedio en 9,480. Otros factores podrían haber causado el incremento señalado además del plan de incentivos, tales como factores importantes como la combinación de casos y la utilización del bloque quirúrgico. Estos no fueron controlados, ni se ajustó la productividad para ello. De lo contrario, los resultados específicos de los planes de incentivos clínicos no están bien documentados en la literatura revisada por pares, a pesar de que hasta el 97 % de los médicos empleados tienen algún tipo de plan de incentivos.32
En una gran encuesta australiana de médicos generales de 2017, se evaluó la respuesta a los incentivos para brindar atención fuera del horario laboral. 45 Hubo un efecto débil (por cada aumento del 1 % en el pago fuera del horario laboral hubo un aumento asociado del 0,12 % en las horas provistas), lo que sugiere que se necesita un incentivo mayor para que la atención fuera del horario laboral esté disponible. Si se pagaba más tanto por el trabajo regular diurno como por el cuidado fuera del horario laboral (incentivando todo), se brindaba menos cuidado fuera del horario laboral (no producía el resultado deseado de más trabajo). Este es otro ejemplo (ver “Conceptos básicos de un plan de incentivos”) donde incentivar todo es lo mismo que incentivar nada. Esto es equivalente a que los sistemas en los Estados Unidos paguen más por todas las unidades de valor relativo basadas en recursos versussimplemente incentivando unidades de valor relativo basadas en recursos después de horas o por encima del punto de referencia. Es de destacar que las características sociodemográficas (responsabilidad del cuidado de los niños, edad del profesional, sexo) afectaron significativamente la respuesta a un incentivo financiero. 45
En anestesia, la mayoría de los departamentos académicos tienen una estructura de incentivos que paga un turno extra o horas extra en el rango de $150/h a $175/h 4 (comunicación personal verbal, Charles Whitten, MD, Margaret Milam McDermott Distinguished Chair in Anesthesiology and Pain Management , Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, Dallas, Texas, 2018). Los pagos del sector privado en anestesia dependen del empleador/propietario, del mercado y de la hora del día y, según se informa, los pagos oscilan entre $150/h y $250/h (fuentes anónimas). Miller y Cohen 7describir un pago por hora por trabajo clínico adicional que redujo las diferencias de salario entre los asistentes y los profesores titulares sin cambios en la productividad académica. Sin embargo, no hubo un informe de la productividad laboral equivalente a tiempo completo o un examen de los efectos no deseados en las carreras académicas de los profesores jóvenes que estaban tomando muchos turnos adicionales. 5 , 7
En términos de impulsar la eficiencia del quirófano, un estudio puso en riesgo (retención) el 5 % del salario de los anestesistas para lograr un mayor inicio a tiempo del primer caso y tiempos de rotación de referencia. 57 Este estudio presenta varias deficiencias que limitan la aplicabilidad: permitir que los anestesiólogos culpen a otros por los retrasos en calificar para el crédito salarial, proporcionando una clasificación social relativa simultánea y fallas estadísticas. 58
¿Cuánto es suficiente para dimensionar los incentivos por calidad?
La mayoría de los estudios publicados sobre los sistemas de incentivos se centran en los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención. Dos estudios controlados parecen definir el límite inferior de pago necesario para incentivar el desempeño de calidad para una sola métrica de proceso. En un estudio innovador sobre cómo lograr el control de los lípidos, Asch et al . 49empleó muchos principios de la economía del comportamiento para influir en la adherencia. A los médicos se les pagaba hasta $1024/paciente, con un pago promedio por médico de $3246 (en dólares de 2014). Sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa en los niveles de lípidos en comparación con el grupo de control. En otro ensayo controlado, incentivos de tamaño similar (1,6 % del salario, $2672 en dólares de 2009) lograron que los médicos trataran mejor a los pacientes hipertensos en el Sistema de Salud de la Administración de Veteranos de EE. UU. 54 Los pagos inferiores a los anteriores generalmente han fallado o han sido mínimamente efectivos en varias recopilaciones de estudios. 48 , 53Es probable que las métricas de proceso para asuntos de poca importancia para los médicos (como mejorar la documentación) requieran mayores incentivos para entregar resultados que los proporcionados por los dos estudios anteriores. 28
Mientras se definen los límites inferiores para incentivos de métrica única en $3,000, se ha sugerido que los incentivos de práctica general requerirán al menos del 10 al 15 % del salario anual. 14 , 33 , 59 , 60Sin embargo, uno de los programas comerciales de presupuesto global de ahorro compartido de pago por desempeño más establecidos para médicos, el Contrato de Calidad Alternativa administrado por Blue Cross Blue Shield de Massachusetts, ofrece bonificaciones de incentivos de calidad del 2 al 10 % por alcanzar los indicadores de calidad de referencia y limitar consumo de recursos Si bien hubo poco impacto comprobado en la calidad de la atención y los resultados, el programa aumentó la adherencia a las medidas seleccionadas para los pacientes de Blue Cross Blue Shield y contuvo el crecimiento del gasto de los pacientes de Blue Cross Blue Shield en un 50 % del punto de referencia estatal. 61 , 62
En Inglaterra, el éxito siguió a un aumento en los salarios de los médicos de familia en un 25 % que acompañó a la implementación del Marco de resultados de calidad. A partir de 2004, se requería cambiar la documentación y/o la práctica médica según el Marco de resultados de calidad para recibir crédito en 146 métricas de calidad, y el desempeño exitoso en esas métricas determinó el aumento salarial. Los datos se extrajeron de sus registros y hubo aprobación general del sistema. 59 , 63 Casi todos los profesionales alcanzaron sus puntos de referencia y recibieron la gran mayoría de los aumentos salariales potenciales (promedio de 937 de 1000 puntos). 64En California, los incentivos para las métricas de calidad al recuperar el 5% del salario base (inicialmente retenido como retención) fueron criticados rotundamente y aparentemente ineficaces. 63 En Advocate Health System, si bien el incentivo financiero no se aisló de otros principios de la economía del comportamiento, se informó que el logro alto (superior al percentil noventa, puntos de referencia del Comité Nacional de Garantía de Calidad) se “mantuvo constantemente” con bonificaciones para los médicos de atención primaria que van desde 10 a 50% del salario base. 14 Señalan su éxito a diferencia de las iniciativas de Medicare, que eran demasiado pequeñas para darse cuenta de solo el 1 o el 2 % del salario. 14 , 26
¿Cuánto es muy poco como incentivo financiero?
Aunque no pudimos encontrar ninguna literatura publicada en el cuidado de la salud que estudiara el impacto potencialmente perverso de dimensionar los incentivos demasiado pequeños, los experimentos de economía del comportamiento han demostrado que pagar muy poco puede devaluar los esfuerzos que se realizan para hacer el trabajo de referencia y, de hecho, disminuir los resultados en el lugar de trabajo en comparación con base. 37 , 65 , 66 Informes anecdóticos de pagos de incentivos muy bajos para aumentar la productividad en grupos de médicos (como $8/unidad de valor relativo basada en recursos por encima del punto de referencia medio, menos del 25 % del valor de Medicare) han tenido dichos efectos.
¿Cuánto es suficiente para incentivar la productividad académica?
No está claro qué constituye un incentivo académico eficaz. No existen estudios grandes ni controlados en este ámbito. Un metanálisis concluyó que no hubo efecto en la enseñanza cuando se incentivó, y la prueba de los efectos en el resultado de la investigación fue débil, si es que hubo alguna. 67 Esto es consistente con la conclusión en otros campos de que los incentivos financieros no motivan tareas inherentemente interesantes o creativas. 36 Levin y Gustave 33 instituyeron un incentivo académico del 5% y mantuvieron la productividad académica en un departamento de ortopedia mientras aumentaban la productividad clínica en un 5%. Reich et al. 9instituyó un sistema de puntos y se recuperó de una disminución de la producción académica después de la institución de un esquema de productividad clínica y académica al aumentar la valoración de una sola publicación al 25% de un esfuerzo de trabajo equivalente a tiempo completo. Sakai et al. 68 reportaron mantener la productividad académica sin incentivos económicos, pero exigiendo responsabilidad por el uso productivo del tiempo (equivalente aproximadamente a un trabajo por alrededor del 20% de un esfuerzo equivalente a tiempo completo) para justificar el salario de un día académico. En realidad, nadie fue penalizado durante muchos años, pero la amenaza de no ganar el salario completo fue lo suficientemente motivador y dimensionó correctamente las solicitudes de tiempo académico.
Miller y Cohen 7 y Detsky y Baker 35 reportaron que la productividad académica del cuerpo docente se mantuvo constante frente a un esquema de productividad clínica sin pagar por la producción académica. En general, pagar por un trabajo inherentemente interesante es un error, 36 ya que exige un pago continuo a perpetuidad para mantener el mismo esfuerzo de trabajo proporcionado anteriormente sin incentivos adicionales. La evidencia anecdótica sugiere que un sistema de recompensa extrínseco que asigna tiempo no clínico (en lugar de dinero) basado en la productividad del uso de ese tiempo podría ser tan efectivo o más que un incentivo monetario.
Clasificación social relativa
Clasificar el desempeño de los médicos es una fuerza poderosa ( p. ej ., ser el segundo en el departamento en administrar los antibióticos apropiados a tiempo antes de la operación es mucho mejor que el último en el departamento). Los médicos a menudo tienen una alta opinión de su propia capacidad y son naturalmente ambiciosos y competitivos. 31 , 68 , 69 Presentar datos que muestran que el desempeño de un médico específico está por debajo del promedio en comparación con sus pares, o demostrar que él o ella no se está desempeñando a un nivel alto aceptado, es una fuerza increíblemente automotivante para hacerlo mejor. La mayoría de las personas tienen un gran respeto por su imagen pública y privada. 20Esto explica la capacidad de la clasificación social para trabajar solo o en sinergia con incentivos financieros para mover métricas de desempeño de calidad. 12–14 , 58 , 70 , 71 Compartir clasificaciones anónimas del desempeño de los médicos es mucho menos efectivo. 29
A diferencia de casi cualquier otro campo, la medicina promueve la excelencia en la atención al paciente como la única opción aceptable. Los médicos que muestran un bajo rendimiento en comparación con sus pares cambiarán sus comportamientos para mejorar sus clasificaciones relativas. Es posible que el mismo nivel de consecuencias no deseadas que acompañan a los incentivos financieros sigan al uso de la clasificación social relativa. Por ejemplo, una vez que los boletines de calificaciones de cirugía cardíaca se hicieron públicos en Nueva York y Pensilvania, era menos probable que los cirujanos operaran a pacientes de alto riesgo. 72 No se ha publicado ningún estudio de atención médica que compare la clasificación social relativa con los incentivos financieros. Sin embargo, se acepta ampliamente que la utilización de comentarios oportunos sobre el desempeño y la clasificación social relativa mejora el desempeño, 12 , 14, 60 , 70 , 71 , 73 , 74 y su uso puede estar asociado a un mayor grado de rendimiento que los incentivos económicos. 22 , 28
La producción de clasificaciones se hace más fácil utilizando un registro de salud electrónico del sistema integrado, ya que los informes pueden enviarse a los médicos con poca inversión adicional. Sin embargo, en las prácticas de grupos de anestesia grandes con múltiples interfaces de computadora y papel, producir estos informes puede requerir una gran inversión. No tenemos conocimiento de un estudio de los verdaderos costos de implementación en estos casos.
El impacto de la sincronización de incentivos
Aunque el tamaño absoluto es fundamental para el éxito de un plan de incentivos, el tiempo puede afectar notablemente el tamaño percibido, haciendo que el incentivo pagado parezca subjetivamente más grande o más pequeño para el destinatario. Hay cinco conceptos básicos para el momento de los incentivos: descuento hiperbólico, prominencia, efectividad continua en el tiempo, efecto de retiro de incentivos después de un período de tiempo y el período de compromiso para un plan de incentivos.
Descuento Hiperbólico
Es más probable que las personas elijan una recompensa más pequeña, segura e inmediata que una recompensa más grande que se acumula más tarde. Este es un principio de la economía del comportamiento conocido como descuento hiperbólico, sesgo presente o inmediatez. 29 Indica que la incertidumbre de los pagos lejanos en el futuro disminuye notablemente su valor en el presente, mucho más allá de la equivalencia económica aceptada para el valor presente neto de un pago futuro. 37 El valor presente neto es el valor del dinero en el tiempo; por ejemplo, lo que puede ganar en una inversión muy segura a lo largo del tiempo, como un depósito bancario, y que actualmente podría estar valorado en 5% anual. Por lo tanto, suponiendo que las personas descuenten las recompensas futuras al 5%, uno esperaría que ofrecer pagar un incentivo inmediato de $10,000 versusuna cantidad de fin de año de $ 10,500 no sería diferente para el destinatario. Sin embargo, el descuento hiperbólico puede provocar la devaluación de la bonificación de suma global de fin de año hasta en un 50 %, lo que haría que $10 000 equivalieran ahora a una bonificación de $20 000 de fin de año. 37 , 75 El uso tradicional de bonos de fin de año, especialmente en entornos fiscales restringidos que generan incertidumbre en cuanto a su pago completo, puede hacer que el bono pierda mucho valor para el profesional incentivado.
La mayoría de los departamentos de anestesia recompensan el trabajo por turnos extra relativamente pronto después de su desempeño, lo que puede explicar por qué es bien recibido y efectivo. 4 Esto contrasta con la compra de valor basada en hospitales por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que incentiva a los sistemas de salud con datos que tienen al menos 2 años de antigüedad. Esto (junto con un tamaño de 1 a 2%) puede ser una de varias razones que explican su falta de eficacia para impactar los resultados deseados. 14 , 24 , 26 , 76
Prominencia
Se ha sugerido que el pago de incentivos en momentos de probable necesidad aumentará su valor para el receptor. 14 , 29 El pago de incentivos al momento de la declaración de impuestos o al final del año puede ser más efectivo ya que el dinero adicional podría usarse para ayudar a respaldar los mayores gastos esperados.
Efectos a largo plazo
El desempeño se estanca con el tiempo si no se refuerzan los incentivos o si no se modifican los objetivos. Una vez que se alcanzan los niveles objetivo y se ganan los incentivos, el Marco de resultados de calidad demostró que no se producen más mejoras con el tiempo. 24 Si bien los incentivos a largo plazo pueden continuar produciendo los comportamientos deseados, 36 solo un puñado de comportamientos puede ocupar el procesamiento mental de un médico a la vez. Como resultado, el número de conductas activas impulsadas por incentivos no automatizados es limitado. 59 , 60 , 73 , 77Por lo tanto, los cambios sistemáticos son esenciales para solidificar los cambios de comportamiento positivos para que la toma de decisiones y el enfoque, que son finitos, puedan dirigirse a otra parte una vez que se alcancen los umbrales de rendimiento deseados.
Efectos de extinción a lo largo del tiempo
Con el tiempo, los incentivos pagados rutinariamente se convierten en parte del salario base esperado y pueden o no continuar motivando comportamientos de manera efectiva. Hay cierto desacuerdo sobre esto, ya que no se ha estudiado bien en el cuidado de la salud. 28 , 36 Si se retiran los incentivos, y si no se implementan cambios operativos ( p. ej ., ayudas cognitivas como una lista de verificación) 78 o indicaciones de registros médicos electrónicos o apoyo clínico adicional para cimentar el desempeño, 52 el retiro de incentivos a menudo se asocia con un retorno a la línea de base o incluso peor rendimiento. 36 , 39 , 75 Meses después de retirar el incentivo para un mejor control de la presión arterial de los veteranos,El desempeño de 54 médicos volvió a los niveles previos al incentivo.
En Kaiser Permanente, se observó una mejora inicial después de introducir un incentivo para ordenar dos pruebas de detección en las visitas al médico, pero después de retirar los incentivos, el desempeño durante los siguientes 4 años cayó y finalmente se estabilizó en niveles de detección peores que los de referencia. 39 Esto es consistente con la literatura de economía del comportamiento que advierte contra el pago a corto plazo por acciones prosociales, inherentemente interesantes o nobles. 20 , 36El estudio de Kaiser Permanente confirma lo que se demostró previamente en varios estudios clásicos de economía del comportamiento. En un estudio, a los estudiantes se les ofreció un incentivo para hacer dibujos y lo hicieron al mismo ritmo que un segundo grupo que no recibió incentivos. Las oportunidades de seguimiento para dibujar mostraron que el grupo incentivado tenía un deseo reducido de dibujar sin el incentivo previamente pagado en comparación con el grupo de control. La actividad de hacer dibujos había perdido su valor inherente cuando se unía a un incentivo que luego se retiraba. 17 , 36
Es interesante notar que se ha demostrado que la anticipación de incentivos financieros activa las regiones excitatorias del cerebro (núcleo accumbens) asociadas con otros placeres impulsados por la recompensa de la dopamina, como el juego y las sustancias exógenas. 79 Esto puede explicar neurofisiológicamente por qué la retirada del incentivo conduce a un rápido retorno a la línea de base. El cerebro asocia rápidamente la actividad con una recompensa neurofisiológica y no emprenderá ni realizará la actividad sin la recompensa asociada.
Período de Compromiso para Incentivos
Es importante un compromiso a largo plazo con un marco de incentivos. Los cambios frecuentes en los planes de incentivos provocan una inversión y un compromiso subóptimos. 38 Cambiar los paradigmas de atención e instituir sistemas de apoyo requiere un compromiso de más de un año, como se ve en el Contrato de calidad alternativo de Blue Cross Blue Shield Massachusetts y el Marco de resultados de calidad en Inglaterra. 59 , 62
Incentivos versus penalizaciones: el impacto del principio de aversión a las pérdidas
Desde la definición original de Tversky y Kahneman, 80 dos de los fundadores de la economía del comportamiento, la aversión a las pérdidas ha sido bien estudiada y cuantificada. Los economistas ven un riesgo de dos caras igualmente probable (lanzamiento de la moneda hacia arriba = ganar $10, lanzamiento de la moneda hacia abajo = perder $10) como igual a cero. Sin embargo, los seres humanos no consideran que la igualdad de pérdidas y ganancias potenciales sea igual. Una multa de $ 10 se considera más negativa que una recompensa de $ 10, por lo que una persona puede necesitar una recompensa de $ 20 para que los resultados sean equivalentes y, por lo tanto, dignos de consideración. Esto tiene varias implicaciones para la construcción de planes de incentivos. 28 , 81
En primer lugar, la introducción de incentivos financiados por reducciones salariales de otros (como un nuevo plan de compensación por productividad sin dólares adicionales) no es realmente una suma cero. El doble impacto de las reducciones salariales debido a la aversión a las pérdidas hará que un plan de incentivos neutral en dólares parezca peor que cero para aquellos sujetos al plan. 28 , 36 En segundo lugar, dado que es más probable que una multa de $1,000 estimule un cambio de comportamiento que la posibilidad de ganar $1,000, importantes publicaciones teóricas y de opinión médica han sugerido el uso de multas para hacer que los planes de incentivos sean más efectivos. 29 , 38 , 73El hecho de que el Programa de Reducción de Readmisiones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid haya sido más efectivo que la compra de valor basada en hospitales para alcanzar sus objetivos se ha atribuido a su uso de efectos de «recuperación» de penalización relativamente grandes. 59 , 82 Sin embargo, cuando se emplean penalizaciones individuales, es probable que haya grandes consecuencias no deseadas, que incluyen más juego con los resultados informados e impactos negativos en la moral. 28 , 63 , 83 La promulgación de sanciones a los médicos debe hacerse con mucha cautela.
Sesgo de status quo /Efecto de dotación
Un tema estrechamente relacionado con la aversión a la pérdida es el efecto de dotación o el sesgo del statu quo . 84 La gente rutinariamente asigna un valor subjetivamente mayor a lo que ya posee en comparación con otros artículos de valor similar. Esto se aplica tanto a los bienes como a los servicios e inhibe los cambios que los planes de incentivos están diseñados para producir. 37 La extrapolación de este concepto, confirmada por la experiencia pero no explícitamente publicada en la literatura de atención médica, es que cuando se presenta un nuevo esquema de pago a los proveedores que es igual en valor al sistema actual, se lo percibirá rutinariamente como inferior y menos deseable. . Por lo tanto, la aversión a la pérdida y el statu quotrabajar juntos en contra de la aceptación de un nuevo plan de compensación de ingresos neutrales. Estas diversas aversiones al cambio y la renuencia a adoptar nuevos sistemas son la razón por la cual la comunicación sólida y los llamamientos a las motivaciones intrínsecas son esenciales para el éxito cuando no se pueden prometer grandes ganancias.
Incentivos grupales versus individuales
Surgen dudas sobre si pagar al médico oa todo el equipo de atención. (Hay literatura sobre los métodos/ética de los pagos de incentivos de los pacientes que están fuera del alcance de este artículo). Si bien un metanálisis reciente de la economía más amplia 36 sugiere que compartir los pagos entre los miembros del equipo, no necesariamente por igual sino de acuerdo con su nivel de entrada y pago, es mejor, la literatura de salud es equívoca.
Un informe de observación dividió los pagos entre los médicos en un 70 % según el desempeño individual y en un 30 % según el desempeño del grupo. Los resultados sugirieron que hacerlo amplificó el impacto del incentivo individual y jugó con la necesidad de relación social (el deseo de ser un miembro bien considerado y contribuyente de un grupo es un motivador intrínseco). 14 En un estudio controlado, contrariamente a las expectativas, pagar solo a los médicos fue más efectivo que pagar tanto a las enfermeras como a los médicos, y también más efectivo que pagar a la práctica grupal para la futura distribución individual. 54 Hasta donde sabemos, no hay estudios controlados publicados en el cuidado de la salud que muestren que los pagos grupales son más efectivos que los pagos individuales. Esto merece una mayor investigación de prueba controlada.
Validez de los datos
Las métricas de incentivos deben definirse claramente para que todos los afectados estén de acuerdo. Los datos prácticamente libres de errores, compartidos de manera transparente, comprensible y oportuna, pueden influir en el rendimiento. 47 , 85 Sin embargo, con resultados poco comunes, es difícil diferenciar los verdaderos déficits de rendimiento de la casualidad. 38 Existe una técnica estadística conocida como modelado jerárquico, que puede evitar la clasificación errónea de los empleados promedio como de bajo rendimiento. 86 La incapacidad para diferenciar el desempeño por debajo de lo esperado en resultados poco comunes importantes, como la mortalidad, conduce a un enfoque en los sustitutos de los resultados, como las medidas del proceso. 59 , 82Sin embargo, se ha demostrado que las medidas de proceso empleadas en el pago por desempeño tienen una correlación deficiente con los resultados reales de interés, como la mortalidad de los pacientes, cuando se incentivan las instalaciones (compra de valor basada en hospitales y el Programa de Reducción de Readmisiones) 25 , 26 , 76 o en general resultados de los pacientes al incentivar las prácticas médicas (Marco de resultados de calidad). 24 La diferenciación entre la variación aleatoria y el rendimiento real también se puede determinar utilizando gráficos de control de procesos, que es una técnica de evaluación aceptada en la industria. 16 , 47Los datos válidos y la diferenciación en el desempeño son fundamentales para que los médicos no desperdicien esfuerzos en cambiar comportamientos debido al ruido aleatorio en su entorno.
Un refrán común de los médicos que evitan el cambio de comportamiento es que su población de pacientes es diferente de los que constituyen el grupo de comparación («mis pacientes están más enfermos»). Cabe esperar dudas anticipadas en cuanto a la validez de los datos. Significa no solo tener datos verificables, sino tener evidencia de que la elección del comparador es apropiada utilizando varios índices de enfermedades coexistentes u otros medios. En algunos casos, especialmente con poblaciones sociodemográficamente desfavorecidas, los sistemas de incentivos en realidad pueden penalizar las prácticas médicas que atienden a pacientes que tienen menos recursos personales y comunitarios para respaldar un buen resultado o un estilo de vida saludable continuo. 87–89
Contabilidad mental/encuadre
Las personas tienden a ver el dinero que reciben a través de mecanismos alternativos y en diferentes momentos como algo fundamentalmente diferente al dinero que reciben en un cheque de pago. 90 , 91 Aunque no se ha estudiado explícitamente en el cuidado de la salud, se espera que un cheque por separado para una bonificación tenga un mayor impacto. 37 Si uno gana $10,000/mes y recibe $11,000 en el próximo cheque de pago, es marginalmente diferente. Obtener el cheque de bonificación de $ 1,000 por separado es una diferencia mucho más notable de cero. Con el depósito directo electrónico, este impacto se pierde. Se debe hacer todo lo posible para cortar cheques distintos o depósitos electrónicos separados con notificación clara.
Tratamos el dinero nuevo como «extra» y el salario existente como sacrosanto y sujeto a los principios de aversión a las pérdidas. Los incentivos pagados de forma rutinaria, en términos de contabilidad mental, pasan a formar parte del salario base esperado y están sujetos a la aversión a las pérdidas. Por ejemplo, existe una mayor disposición a comprometerse por adelantado para colocar un aumento futuro en un plan de jubilación en lugar de obtener el mismo aumento en un cheque de salario y luego asignarlo al plan de jubilación. 92 Esto debería informar cómo introducimos sistemas de incentivos en el cuidado de la salud. Usar el siguiente aumento para los médicos y aplicarlo a incentivos de productividad o de pago por desempeño probablemente encontrará menos resistencia que proporcionar un aumento del 3% e instituir una retención o sanción del 3% vinculada al desempeño. 93Usando este enfoque durante un período de años, uno puede implementar completamente programas de incentivos significativos con una negatividad limitada.
Funciones forzadas/Empujar/Arquitectura de opciones/Valores predeterminados/Sobrecarga de opciones
Los pasajeros de una aerolínea no pueden encender la luz en el baño de un avión sin cerrar la puerta. Esta es una función forzada que asegura que complete la primera tarea antes de continuar con la siguiente tarea. Un concepto menos fuerte pero asociado es el empujón o la arquitectura de elección, lo que significa colocar la elección correcta al alcance de la mano (física o mentalmente), pero la adhesión es voluntaria, a diferencia de una función forzada. Los anestesiólogos se adelantaron a su tiempo al aplicar este principio para controlar los costos farmacéuticos ya en 1997.13 Dejar genéricos económicos en el quirófano, mientras se trasladaban artículos costosos al centro o se dejaban en la farmacia del quirófano a 50 pies de distancia, fue fundamental para reducir costos farmacéuticos en un 50%. En la fabricación ajustada, esto se conoce como «prueba de errores». 94
Los valores predeterminados abordan la escasez cognitiva, que es la capacidad limitada de los profesionales ocupados para gestionar una variedad de iniciativas que requieren elección y enfoque. Como se ve en la entrada de pedidos de proveedores computarizados, hay miles de opciones predeterminadas para varios medicamentos: dosificación, elección de medicamentos y evitar interacciones entre medicamentos. Estos brindan a los médicos la opción beneficiosa más probable sin tener que acceder constantemente a la capacidad humana limitada de toma de decisiones diarias. Los valores predeterminados implementados por una “unidad de estímulo” en la Universidad de Pensilvania (Filadelfia, Pensilvania) casi duplicaron la prescripción adecuada de medicamentos genéricos. 21 De manera similar, las listas de verificación superan la escasez cognitiva, ya que la rutina sigue a decenas de procesos esenciales. 77
La presencia de demasiadas opciones conduce a una falta de acción conocida como sobrecarga de opciones. Por ejemplo, si uno tiene que elegir entre numerosas métricas en un plan de pago por desempeño, algunos pueden optar por no participar, mientras que podrían haber optado por participar con menos opciones. Esto ha sido propuesto como uno de los problemas en los muchos planes de pago por desempeño patrocinados por el gobierno federal. 51 La sobrecarga de opciones se ha demostrado cuando hay demasiadas opciones para que los trabajadores elijan entre planes de jubilación. 37
Objetivos versus rendimiento variable/estiramiento/efecto riqueza
Una combinación de incentivo de rendimiento objetivo y variable se asocia con el rendimiento más alto. Un objetivo que es demasiado fácil o demasiado difícil puede resultar en ningún esfuerzo. 75 Si un objetivo está fuera de su alcance y alcanzarlo resulta en una recompensa, la gente se esforzará por lograrlo. 31 , 75 Si es solo un objetivo, sin beneficio adicional para un mayor rendimiento, las personas se esfuerzan por alcanzar ese objetivo, pero nada más, y el esfuerzo adicional se minimiza después de alcanzar el objetivo. Esto quedó claramente demostrado a lo largo del tiempo en un estudio sobre la productividad académica en anestesia. 68 Para alentar el desempeño superior a un objetivo, se recomienda un aumento variable del incentivo después del logro del objetivo. 24 , 28
El efecto riqueza define el hecho de que si no tienes dólares, $1 es importante. Si tiene $ 10,000, $ 1 es mucho menos significativo. Hay un incentivo continuo, tal que el primer dólar de incentivo es más importante que el segundo dólar y así sucesivamente. La construcción ideal de incentivos tiene un rendimiento creciente, de modo que la próxima unidad de valor relativo que haga tenga más valor que la última unidad de valor relativo por la que recibió un pago de incentivo. Levin y Gustave 33 utilizaron este principio en su diseño de incentivos, ya que aumentaron los pagos de incentivos del 60 al 80 % de las recaudaciones a medida que aumentaba continuamente la productividad clínica.
Los inconvenientes de los sistemas de incentivos
Consecuencias no deseadas/locura de recompensar A y esperar B
Numerosas publicaciones sugieren que necesitamos una construcción cuidadosa de incentivos, 95 especialmente pago por desempeño. 28 , 40 , 41 , 96–98 En anestesia, la mayoría de los departamentos han adoptado una estrategia de pago adicional basada en el tiempo en lugar de una recompensa de productividad individual impulsada por la unidad de valor relativo ASA. Hace tiempo que los anestesiólogos se dieron cuenta de que recompensar la generación de unidades de valor relativo puro de ASA podría generar numerosas solicitudes de tiempo en la sala de gastroenterología o la sección de oftalmología, y menos interés en la atención 1:1 que podría requerir un paciente muy enfermo. Recompensar unidades de valor relativo ASA individuales puras pero esperar una ética de trabajo que promueva la funcionalidad grupal óptima sería una locura en anestesia. 5 ,6 Los reembolsos de anestesia actuales no recompensan adecuadamente el trabajo de alta intensidad ni tienen en cuenta las limitaciones de facturación cuando se trabaja en sitios distantes del quirófano donde la cobertura de múltiples salas es imposible. Se han propuesto esquemas de pago alternativos que podrían permitir análisis de productividad individual, 99 pero dada la metodología de reembolso actual, las evaluaciones de productividad individual a veces impulsadas por los administradores del hospital y de la práctica no producirán el aumento deseado en la productividad del quirófano. De hecho, tendrá el efecto contrario.
En un examen clásico del pago por desempeño del tratamiento de la neumonía, incentivar el cumplimiento del objetivo de que todos los pacientes con neumonía reciban antibióticos dentro de las 4 h condujo a resultados predecibles, pero no deseados. Los creadores apuntaron a un diagnóstico acelerado y una intervención rápida para minimizar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, el diseño de incentivos produjo resultados perversos basados en su diseño imperfecto. La cantidad de pacientes a los que se les recetó antibióticos en la sala de emergencias aumentó drásticamente, y muchos recibieron medicamentos innecesarios en lugar de acelerar los procesos. 71Un buen incentivo habría tenido en cuenta el porcentaje diagnosticado dentro de las 4 h, el porcentaje de los que comenzaron con antibióticos, el porcentaje de pacientes que comenzaron con antibióticos dentro de las 4 h que no los necesitaron, así como el tiempo para suspender los antibióticos innecesarios, y establecer valores predeterminados para ayudar con la adherencia. Como dijo Albert Einstein, “las cosas deberían ser lo más simples posible, pero no más simples”. Estas desviaciones inesperadas de la atención pueden explicar cómo las medidas bien intencionadas del proceso sustituto pueden conducir a peores resultados para los pacientes o a ninguna diferencia aparente en los resultados en estudios grandes. 24 , 25 , 76
Juego de azar
El juego es la manipulación o explotación de las reglas en un intento de obtener una ventaja. En el cuidado de la salud, el juego ocurre cuando los incentivos están vinculados a métricas que pueden ser influenciadas por los proveedores. Por ejemplo, puede alentar a las personas éticas a justificar el sombreado o la mejora de la documentación para mejorar su clasificación social relativa o su ganancia monetaria. Con los incentivos en riesgo, los proveedores también pueden verse obligados a justificar las exclusiones de la métrica, que en el papel muestran que están brindando niveles más altos de atención, pero sin necesariamente mejorar a los pacientes. 83 , 100 Este problema sigue siendo una consecuencia predecible e imprevista del pago por desempeño. 28 , 101Los juegos pueden distorsionar el rendimiento real de modo que las recompensas se desvinculen de mejores resultados de salud. 102 Los estudios de economía del comportamiento (no médicos) muestran que los grados menores de engaño están generalizados cuando los incentivos están en riesgo y es poco probable que los individuos sean atrapados. 103
Se prohíbe la codificación para aumentar la complejidad del paciente y, por lo tanto, calificar para una mayor compensación. Sin embargo, algunos consideran que el retorno clave de invertir en una iniciativa de documentación clínica es un juego destinado a aprovechar los incentivos de los pagadores que pagan más por pacientes complejos con cursos hospitalarios complejos. Los centros a menudo intentan ayudar a los médicos a codificar el reembolso máximo mediante el empleo de revisores de expedientes que utilizan preguntas capciosas para asegurarse de documentar todas las enfermedades potenciales en la redacción específica que justificará el pago. 102
Los «beneficios» de la codificación mejorada también se aplican a la forma en que los sitios web de comparación de médicos clasifican a los médicos. Las medidas de proceso con exclusiones se pueden manipular. Los resultados reales del paciente no pueden. Eso puede explicar cómo la mejora de la adherencia a las medidas significativas del proceso parece estar desvinculada de los resultados reales de los pacientes. 24 , 83 Seguir las reglas en la mayor medida posible no debería haber sorprendido a la industria.
En anestesia, existe evidencia anecdótica de juegos. Por ejemplo, cuando se proponen horas límite después de las cuales un médico que trabaja hasta tarde no necesita volver al trabajo, la presencia requerida de un médico después de esa hora tiende a aumentar. Al redondear el pago de la llamada a la hora más cercana, los médicos pueden cerrar la sesión con más frecuencia poco después del cambio de hora. Si bien no es un engaño absoluto, la elección de los médicos puede estar influenciada por la construcción de incentivos y permitir la autojustificación requerida para aprovechar el sistema. El único estudio en este campo muestra que cuando se introdujeron pagos por trabajar después de las 4 pm para los anestesiólogos en una práctica, los tiempos de rotación notablemente prolongados (más de 1 h) al final del día no aumentan en frecuencia. 44Esto sugiere que los anestesiólogos son muy éticos, y/o las recompensas mínimas en dólares de quedarse más tarde no compensan el daño a su reputación.
Incentivos de competición/torneo
Se ha demostrado que los incentivos de los torneos, como «los mejores obtienen recompensas», conducen a una disminución de los comportamientos cooperativos. 103 Por ejemplo, si una empresa farmacéutica ofrece a los tres mejores vendedores un viaje a Hawái, es poco probable que un vendedor individual comparta pistas fuera de su territorio con otros representantes que compiten por el premio. Si bien motiva al individuo, esto podría disminuir el desempeño general del grupo. Un mejor enfoque es establecer una barra alta, otorgando la recompensa a cualquiera que exceda esa barra más un componente variable.
La competencia puede tener efectos positivos en otras situaciones. El orgullo de pertenecer a un equipo que está tratando de brindar la más alta calidad de atención puede impulsar a cada una de las varias unidades competidoras a mejorar. En este caso, competir bien refuerza la motivación intrínseca de la búsqueda del dominio y la imagen de uno mismo como parte de una unidad de alto rendimiento.
Escasez cognitiva, fuerza de voluntad y desplazamiento
Los estudios han demostrado que la atención al detalle y el enfoque son limitados, al igual que la aplicación de la fuerza de voluntad. 29 , 37 , 42 La toma de decisiones agota las capacidades cognitivas limitadas. 77 Por lo tanto, esperar que los médicos dirijan constantemente su atención a una serie de métricas que requieren juicio y acción es poco probable que tenga éxito. 104 La mayoría de los estudios de planes de incentivos cualitativos en los Estados Unidos han usado o sugieren usar un número limitado de métricas (a menudo de cuatro a cinco). 6 , 28 , 39 , 42 , 52 , 60
La escasez cognitiva puede no ser tan limitante con la motivación intrínseca. Por ejemplo, buscar abordar simultáneamente múltiples deficiencias en el lugar de trabajo debido a un deseo de dominio y autonomía puede no encontrarse con las mismas limitaciones de enfoque en comparación con las medidas de proceso establecidas externamente que se impulsan a través de incentivos financieros. Es posible capacitar a los médicos para que apliquen el aprendizaje del sistema para mejorar múltiples procesos simultáneamente, y esto puede generar una mejor atención en un marco de tiempo más corto. 47 Aun así, hay tantos proyectos de interés personal que una persona puede emprender al mismo tiempo.
Un concepto relacionado es que los incentivos en sí limitan el enfoque, evitando que se preste atención a otras variables importantes. 29 , 42 Esto se denomina «desplazamiento» y se mostró inequívocamente en el Marco de resultados de calidad, que se centró en 146 incentivos de calidad específicos por práctica de atención primaria. Un seguimiento del Marco de resultados de calidad mostró que el desempeño en la atención no incentivada empeoró o se estancó, y que la mortalidad no se vio afectada. 24 , 104
Otra forma de exclusión ocurre cuando se trasladan las normas sociales a las normas del mercado. Un problema de pagar por conductas prosociales u otras esperadas es pasar involuntariamente de las normas sociales a las del mercado. La introducción de la motivación extrínseca puede desplazar por completo la motivación intrínseca para desempeñarse al nivel deseado. En un estudio clásico de las guarderías de Haifa (Haifa, Israel), la mitad se asignó al azar para instituir una sanción para los padres que llegaban tarde, que habitualmente retrasaban a los proveedores de cuidado infantil. 66En los centros donde se instituyó la multa, contrariamente a las expectativas, las recogidas tardías aumentaron dramáticamente, ¡casi se duplicaron! Los comportamientos prosociales esperados de responsabilidad hacia los docentes habían sido reemplazados por una decisión económica de pagar la pequeña multa y llegar tarde, en resumen, valió la pena. Curiosamente, después de la eliminación de la multa, el número de recogidas tardías siguió aumentando, lo que sugiere que se había hecho un daño irreversible al pacto social entre padres y maestros. Esta es una lección destacada ya que los líderes de atención médica consideran pagar a los médicos para que sean amables y considerados con las necesidades de sus pacientes.
Conclusiones
La aplicación de los principios de la economía del comportamiento a la construcción de incentivos financieros aumenta la probabilidad de éxito y optimiza el impacto. Cumplir con las características clave y un diseño cuidadoso evitará muchas trampas. La productividad del médico (volumen de trabajo u horas de trabajo) generalmente responde a incentivos financieros de tamaño suficiente. Si bien los incentivos financieros pueden aumentar el rendimiento en métricas de calidad seleccionadas, el efecto real en resultados importantes como la mortalidad es mínimo y, en ocasiones, puede generar un impacto perverso.
Si uno implementa un plan de incentivos financieros, hay muchos factores que aumentarán la probabilidad de éxito. La clasificación social relativa (evaluación comparativa con pares y normas nacionales) debe acompañar o preceder a un incentivo financiero, ya que hacerlo puede generar los resultados deseados sin gastos (para métricas no relacionadas con horas de trabajo adicionales). Debe tener el tamaño suficiente para llamar la atención (se recomienda al menos del 10 al 15% del salario) y pagarse sin contingencia. Pagar muy poco puede producir resultados perversos al devaluar el trabajo y conducir a un menor esfuerzo general. Debe pagarse lo más cerca posible del trabajo realizado para evitar un descuento significativo (hiperbólico) de su valor en dólares. Retirar los incentivos puede dar como resultado un rendimiento peor que el de referencia, a menos que los cambios estén integrados en los flujos de trabajo.
El incentivo debe combinar una recompensa moderadamente difícil de lograr, ya que los objetivos que son demasiado fáciles o demasiado difíciles no producen ningún esfuerzo. Debería estar disponible un aumento variable en la recompensa por encima de un umbral objetivo, ya que las recompensas objetivo puras producen rendimiento solo para el objetivo y poco más. Idealmente, la parte variable de la recompensa debería aumentar a medida que aumenta el rendimiento para compensar el efecto riqueza, por lo que el próximo dólar ganado es un poco menos valioso que el dólar anterior, ya que ahora uno es más rico. El incentivo debe pagarse a todos los que excedan un umbral deseado. Pagar solo a los mejores (incentivos de torneos) incita comportamientos negativos no cooperativos que son perjudiciales para la empresa.
La cantidad de métricas que se incentivan debe ser limitada (se sugiere de tres a cinco), ya que la capacidad de enfoque (escasez cognitiva) es finita. La naturaleza finita del enfoque y la fuerza de voluntad significa que los valores predeterminados, la arquitectura de elección y los empujones, como listas de verificación destinadas a guiar al cuidador para que haga lo correcto, deben emplearse primero antes de agregar incentivos financieros para resultados no relacionados con la productividad. Esto se debe a que la aplicación de incentivos indica que la variación en el desempeño se debe a la variación en la motivación, lo que no suele ser el caso para el desempeño no relacionado con la productividad ( por ejemplo , la calidad).
Los diseñadores de un plan de incentivos deben considerar el impacto psicológico. Las sanciones son destructores de la moral. Aunque la aversión a la pérdida muestra que las sanciones son el doble de poderosas en comparación con una oportunidad de ganancia, deben usarse con moderación, si es que se deben usar. La gente en general buscará mantener su actual sistema de compensación ( status quo ).sesgo) si el impacto es uniforme para ellos (definición de incluso ser dos veces más alcista que bajista). Por lo tanto, un nuevo plan de compensación de incentivos neutral para la moral debe tener más del doble de ventajas en comparación con las desventajas o no será un positivo global. Esto requiere más dinero y pocos sistemas de salud o departamentos de anestesia tienen recursos adicionales. Se aceptarán más aumentos planificados y aplicarlos a la productividad u otros planes de pago por desempeño que si el dinero proviene del salario existente para financiar estos incentivos.
El juego de resultados puede ocurrir y ocurrirá, incluso entre seres humanos éticos que se convencen a sí mismos de que están informando «correctamente» su desempeño. Pueden ser necesarios controles apropiados en el sistema ( por ejemplo , auditorías). Pagar por cosas que la gente quiere hacer o le gusta hacer o debería hacer es una mala idea. Convierte la norma social del desempeño esperado en una norma de mercado, ya sea devaluando la actividad, o trasladando una norma social a una norma de mercado que exige un pago cada vez mayor a perpetuidad por hacer algo que una vez se dio voluntariamente.
El incentivo debe construirse cuidadosamente para que no produzca efectos no deseados, y las ilusiones no reemplazan el diseño reflexivo. Usar medidas sustitutas como la utilización del quirófano y esperar mayores ganancias, en lugar de recompensar el margen de contribución por hora de quirófano asignada (exactamente lo que se pretende), puede generar resultados perversos ( p. ej ., muchos casos con una mala combinación de pagadores, todo eso pierde dinero) . Este es el ejemplo clásico de «Sobre la locura de recompensar a A, esperando B». 95 Finalmente, un plan de comunicación significativo debe acompañar los incentivos financieros o cualquier esquema que busque cambiar los comportamientos de los médicos, como todas las iniciativas de gestión del cambio. 105 Ese plan de comunicación también debe promover y hacer referencia a los motivadores intrínsecos.14 , 47 , 60 , 70 , 103
Los principios presentados en esta revisión sugieren que aún queda mucho trabajo por hacer para optimizar la motivación de los médicos y mejorar con éxito la calidad de la atención médica. Los incentivos financieros son solo una parte de una estrategia de gestión del cambio. Sugerimos que hacer restallar el látigo puede no ser lo mejor que se puede hacer, ciertamente en lo que respecta a la calidad de la atención. En esos casos, podría ser más efectivo arreglar los sistemas que respaldan la prestación impecable de la atención y simplemente apelar a las poderosas fuerzas que han guiado el altruismo y la autoimagen de los médicos como curanderos.
Esperamos que un sistema de salud sea el reflejo de las necesidades de la población, que esté cuando se lo precisa. También entendemos que un sistema de salud debería formar parte de una mirada más amplia sobre cuidados del individuo, y que “haga su parte” dentro de una estrategia más comprehensiva de protección social. Díaz CA. 2011. http://intranet.sagrado-corazon.com.ar:1102/intranet/articulos/art-med-sc-01.pdf
No nos preguntamos los que trabajamos en el sistema de salud, atendiendo pacientes, organizando emergencias, quirófanos, hospitales, para quién lo hacemos, ni para qué o porqué, cuales serán los objetivos para el 2030 en el sistema de salud, si no sabemos que pasará mañana, o que como dice el apotegma sino estaremos dominados, no conocemos el porque de nuestro sistema de salud, fragmentado y segmentado, no entendemos porque no importa mejorar la asistencia en los hospitales y aumentar la productividad, ni tampoco porque la gente no reclama, como es que se construyen las ganancias de los lucran en el sistema de salud privado, ni de los mercaderes que venden sus insumos, medicamentos, dispositivos buscando niveles de facturación y no calidad de vida, porque faltan elementos esenciales, porque si se nombre tantísima gente en el estado, 132.000 empleos en la administración, cuesta tanto nombrar en áreas asistenciales, enfermeros y médicos bien pagos, o es que se nombran militantes para que con esos sueldos militen en la causa de la derrota como sociedad, que destruyo las aspiraciones de la clase media y condena a los pobres dinásticamente, del empobrecimiento, del mantenimiento de los privilegios de algunos, la situación actual, que por la vía de la desigualdad atenta contra la democracia, estamos detrás de Uruguay, Costa Rica y Panamá, la concentración de la riqueza se produce a expensas de la clase media y las más pobres, en la cual los shopping y los restaurantes están llenos y las heladeras vacías.
Las fuerzas populares o los populistas de la vida olvidan detrás por quiénes llegaron, esos que dejan librados a la informalidad, en su intrigas palaciegas donde juegan la interna infinita, la hipocresía de estar en una coalición que actúan todos contra todos (en ese último todos estamos nosotros), la importancia de devaluar, o no, déficit fiscal, inflación, divisas, interesa escriturar un área en un ministerio, y así tener cajas para el circulo vicioso del poder y el dinero, dinero y más poder, para que nada cambie, para que se mantengan privilegios, no están los que ofrecen una planificación, un tiempo de sacrificio para poder vivir mejor y no este degradante deterioro de las condiciones de vida que nos hace rutinarios trabajadores de salud, que en ese enojo, perdemos lo más importante que contamos el amor a la profesión la mística por atender, por escuchar, por proveer de humanidad, de conocimientos, de dignidad de profesionalidad, el vinculo con nuestros pacientes, cooperar con nuestros colegas y médicos residentes, cobrando sueldos que no alcanzan para vivir, dignamente, para seguir estudiando, para continuar formándose, un estado parasitario y ausente, que nos cobra y no nos da, lo que terminamos pagando doblemente, dinamitaron la previsión social, no hay más jubilaciones solo para el hambre de 130 dólares y la mendicidad, y los que no tienen descendencia estarán condenados a ciclos de mala atención, poca comida, vivir de los ahorros, y morir en la indignidad, en el olvido, como diría Didier Fassin, los innumerables e innombrables, que hoy fallecen con mala atención.
Los militantes de la salud de la salud de la famosa Cámpora, los pseudorevolucionarios, pregonan la interrupción legal del embarazo y los programas de atención respetada del embarazo, olvidan por ignorantes la epidemia de este siglo las enfermedades crónicas, la prevención cardiovascular y del cáncer, o mejorar la calidad de atención, contentando por llegar la ambición de poder y avanzando sobre la prestación privada pagando aranceles que no cubren los gastos, no pudiendo decir que algo se esta haciendo bien, deseando que se termine tanta falta de gestión. Básicamente no saben que hacer, y se contentan, con la auto escucha, que es el onanismo de las voces vacías y efímeras, se dicen para los que hacen número dogmático, porque están percibiendo un salario para ser masa, se generan actos que no significan progresos, eventos para subir a las redes de la mentira, no se aprovechó el impulso que generó la pandemia para que seamos definitivamente mejores, con tanta inversión que se hizo en aquellos años, menos en recursos humanos, hemos dilapidado una vez más la oportunidad.
En Argentina igualar hacia abajo ha consagrado la categoría el trabajador formal pobre. Dentro de este grupo están los de menor calificación, pero también están las enfermeras profesionales, universitarias y los médicos internistas, de adultos y pediatras, que deberían ser el eje del sistema y son trabajadores pobres, a pesar de su formación. Porqué? nunca las razones vienen solas sino mal acompañadas y estas son los aranceles bajos, la resignación, la necesidad de trabajar para el sostenimiento de la familia, porque quienes los contratan lo hacen por estar y no por hacer, o conseguir que nadie premia.
Viviendo los silencios escuchamos las necesidades de los pacientes, que tampoco tienen alternativa, que se han resignado que lo máximo que pueden recibir es esta atención. Debemos mejorar la calidad.
La mejora de la calidad exige cambios desde los fundamentos, comenzando por el gobierno clínico, por la formación de equipos asistenciales, tener insumos, ser ámbitos de formación para médicos y enfermeros, renovar la tecnología, tener sistemas de información, mejorar los salarios. Es necesario reformar el sistema de salud desde sus cimientos. Mejorar la calidad prestacional. Se necesita una resiliencia en el sistema luego de la pandemia, que incluya y fortalezca a los que trabajan en el sistema de salud, nos formemos, avancemos en la interoperabilidad, en el manejo de los sistemas de información, en la gestión. Como médicos que tenemos acceso a información de salud basada en la evidencia, tenemos la responsabilidad de mejorar nuestras propias habilidades de comunicación para informar y educar mejor al público. Desarrollemos la excelencia en campos no clínicos, como la administración de la salud, la bioinformática, la investigación, la salud pública, y la educación médica
«La crisis económica, el pago de la deuda externa y las políticas de ajuste, repercuten desde hace unos años fuertemente en el campo de la Salud, y especialmente en los servicios de atención médica, que paulatinamente quedan rezagados del avance tecnológico. La deuda económica se paga en gran proporción incrementando la deuda social.» Tobar F.
«En salud, una atención de calidad es tan importante, que su ausencia tiene repercusiones no solamente sobre la eficiencia del sistema de salud o la percepción que los ciudadanos tienen de él, sino que, literalmente, puede costarles la vida. Un reporte del Lancet Global Health Comission sobre los sistemas de salud de alta calidad revela que en los países de pequeños y medianos ingresos—que son la mayoría en América Latina y el Caribe—mueren más de 8 millones de personas por enfermedades que pudieran ser perfectamente tratables por los sistemas de salud.
De acuerdo al reporte, 60% de las muertes que podrían haberse tratado médicamente son consecuencia de una baja calidad de atención. Cabe reparar por un momento sobre las implicaciones: la mala calidad de la atención de salud es, actualmente, un mayor obstáculo para reducir la mortalidad que la falta de acceso a servicios de salud.»
«Los sistemas de salud de mejor calidad podrían salvar más de 8 millones de vidas al año en los PBMI Cada año mueren más de 8 millones de residentes de países PBMI por enfermedades que deberían ser tratables por el sistema de salud. Solamente en el año 2015, esas muertes ocasionaron pérdidas económicas de 6 billones de dólares estadounidenses. La baja calidad asistencial es ahora un mayor obstáculo para reducir la mortalidad que el acceso insuficiente a servicios. El 60% de las muertes por enfermedades susceptibles de tratamiento médico se deben a una baja calidad asistencial, mientras que el resto de los fallecimientos son consecuencia de no haber recurrido al sistema de salud. Los sistemas sanitarios de alta calidad podrían prevenir 2,5 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares; 1 millón de muertes neonatales; 900.000 decesos por tuberculosis, y la mitad de todas las muertes maternas cada año. La calidad asistencial se convertirá en un impulsor cada vez más importante de la salud poblacional, a medida que aumente la utilización de los sistemas de salud y que la carga de morbilidad recaiga en enfermedades más complejas. Las altas tasas de mortalidad en los PBMI por causas tratables, como lesiones y problemas quirúrgicos, complicaciones de las madres y los recién nacidos, enfermedades cardiovasculares y padecimientos prevenibles mediante vacunas ilustran la profundidad y el alcance del desafío de establecer cuidados médicos de calidad. La baja calidad asistencial puede provocar otros resultados adversos, tales como sufrimiento innecesario por mala salud, persistencia de los síntomas, pérdida de la funcionalidad y recelo y desconfianza hacia los sistemas de salud. El derroche de recursos y los gastos desorbitados son efectos secundarios de los sistemas sanitarios de baja calidad que repercuten en la economía».
Si nos preguntáramos en una reflexión profunda para que trabajamos en el sistema de salud, es para los pacientes, sus familias, para la comunidad, pero también vivir dignamente, cobrando salarios reconocidos, con buenas condiciones laborales, con respaldo para formarnos, enseñar, aprender, disfrutar, ayudar a distribuir riqueza mediante una atención integral y ser reconocidos por la sociedad.
The American Journal of Managed Care , julio de 2022 , volumen 28 , número 7
Los ahorros proyectados de los biosimilares de 2021 a 2025 fueron de $ 38.4 mil millones en comparación con las condiciones del cuarto trimestre de 2020 y fueron impulsados por la entrada de nuevos biosimilares. Los ahorros fueron de $124.500 millones en un escenario de límite superior.
Objetivos: Los productos biológicos representan una parte cada vez mayor del gasto en medicamentos recetados de EE. UU. Los biosimilares podrían reducir los precios de los productos biológicos a través de la competencia, pero persisten las barreras para aumentar tanto la oferta como la aceptación. Proyectamos ahorros de biosimilares en EE. UU. de 2021 a 2025 bajo diferentes escenarios.
Diseño del estudio: Proyectamos el gasto de EE. UU. en productos biológicos durante un período de 5 años bajo 3 escenarios: (1) un escenario de referencia que mantiene constantes las condiciones de mercado del cuarto trimestre (Q4) de 2020; (2) bajo supuestos principales que permitan el crecimiento y la entrada en el mercado de biosimilares; y (3) un escenario de límite superior que supone una mayor adopción de biosimilares, una competencia de precios más sólida y una entrada de biosimilares más rápida.
Métodos: Primero analizamos los datos de volumen y precio de EE. UU. de 2014-2020 de la base de datos MIDAS de IQVIA para productos biológicos que ya enfrentan competencia biosimilar para informar los valores de los parámetros del modelo. Usamos estos insumos para proyectar la entrada de biosimilares, las cuotas de volumen de biosimilares, los precios de biosimilares y los precios de referencia de los biológicos. Calculamos nuevos ahorros de 2021-2025 de la competencia de biosimilares frente a la línea de base del cuarto trimestre de 2020.
Resultados: Los ahorros estimados en biosimilares de 2021 a 2025 según nuestro enfoque principal fueron de $38 400 millones, o el 5,9 % del gasto proyectado en productos biológicos durante el mismo período. Los productos biológicos que enfrentaron por primera vez la competencia de biosimilares entre 2021 y 2025 representaron un ahorro de $26,1 mil millones, con $12,2 mil millones de las condiciones cambiantes del mercado para los biosimilares ya comercializados. Además, $24.6 mil millones de ahorros bajo nuestro enfoque principal se debieron a la presión a la baja sobre los precios biológicos de referencia en lugar de precios más bajos de biosimilares. Los ahorros fueron sustancialmente mayores ($124,500 millones) en el escenario del límite superior.
Conclusiones:Los ahorros en biosimilares de 2021 a 2025 fueron de $38,400 millones según nuestros principales supuestos. Pueden ser factibles mayores ahorros si la atención administrada y otros entornos aumentan la utilización de biosimilares y promueven la competencia.
Aunque los biosimilares tienen el potencial de reducir los precios a través de la competencia, las barreras para la adopción de biosimilares pueden limitar estos ahorros. Proyectamos ahorros biosimilares de 2021 a 2025 bajo varios escenarios.
Los ahorros proyectados fueron de $38 400 millones según los principales supuestos frente a las condiciones a partir del cuarto trimestre (Q4) de 2020 (5,9 % del gasto en productos biológicos).
$26.1 mil millones (68.1%) de ahorros estimados fueron de nuevos biosimilares.
$24,600 millones (64,2%) de los ahorros estimados se debieron a la presión a la baja sobre los precios biológicos de referencia.
Los ahorros estimados fueron sustancialmente mayores ($124,500 millones) en un escenario de límite superior.
Los precios y las cuotas de mercado de biosimilares ya alcanzados en el cuarto trimestre de 2020 dieron como resultado un ahorro adicional de 52 900 millones de dólares entre 2021 y 2025.
Existía la triple meta popularizada por Berwick: 1) Mejorar la experiencia de los individuos con su atención; 2) Mejorar la salud de la población y 3) Reducir el costo per cápita. El cuarto imperativo es abordar el bienestar en toda la fuerza laboral y el quinto es la equidad.
El movimiento de bienestar clínico se ha centrado en médicos y enfermeras. 1 Pero como lo destacan el Aviso del Cirujano General de mayo de 2022 sobre el agotamiento de los trabajadores de la salud 2 y las deliberaciones en curso de la Colaboración de Acción sobre el Bienestar y la Resiliencia de los Médicos de la Academia Nacional de Medicina, la pandemia de coronavirus ha subrayado la necesidad de atender el bienestar de toda la fuerza laboral de atención médica, incluidos los asistentes de enfermería, el personal de transporte, el personal administrativo, y otros.
En una encuesta realizada a 10 284 miembros del personal de atención primaria de salud antes de la pandemia, el 19,4% del personal clínico no médico informó agotamiento. 3La pandemia ha magnificado el problema. En una encuesta nacional de 125 717 trabajadores de la salud, las tasas de rotación más altas entre todos los trabajadores de la salud durante el comienzo de la pandemia (abril de 2020 a diciembre de 2020) fueron reportadas por asistentes y asistentes de atención médica, técnicos y enfermeras prácticas y vocacionales con licencia.4 A pesar de que las tasas de rotación se recuperaron un poco entre enero y octubre de 2021, se mantuvieron más altas para los asistentes y asistentes de salud y para aquellos cuya raza y etnia se identificaron como indios americanos / nativos de Alaska / isleños del Pacífico, negros o latinos. 4Ominosamente, un informe reciente basado en encuestas internacionales que también incluyó a 434 médicos estadounidenses sugirió que el 47% de la fuerza laboral actual de atención médica de los Estados Unidos planea dejar su función actual en los próximos 2 a 3 años. 5
Sobre la base del progreso pasado en la comprensión, medición y tratamiento del bienestar de los médicos, el destino de los pacientes y el desempeño del sistema de atención médica ahora dependen de un campo de visión ampliado que abarque las necesidades de toda la fuerza laboral, no solo de los médicos y enfermeras. El funcionamiento diario del sistema de atención médica depende de cientos de tipos de roles. Los líderes deben tratar de abordar los obstáculos y las causas de la frustración relacionada con el trabajo no solo para los médicos y enfermeras, sino también para los trabajadores de atención médica domiciliaria, los asistentes de enfermería, los terapeutas respiratorios y muchos otros que atienden a los pacientes todos los días.
La rotación de la fuerza laboral impide el desarrollo de procesos y culturas de equipo sólidos, que son importantes para las experiencias de atención de pacientes y médicos y los buenos resultados clínicos. La rotación se ha relacionado con peores experiencias de los pacientes6 y peor calidad de la atención. 7 Lo más urgente es que ampliar la atención al bienestar en toda la fuerza laboral sea esencial para garantizar la diversidad y permitir que las personas representativas de las comunidades a las que sirve la atención médica, incluidas las comunidades desatendidas, se unan y prosperen en la empresa de atención médica.
¿Qué se requerirá para abordar de manera efectiva el bienestar de toda la fuerza laboral? En primer lugar, se requiere la voluntad de actuar. El informe To Err is Human de 1999 del Instituto de Medicina y el informe posterior de 2001 sobre Crossing the Quality Chasm catalizaron la voluntad que alimentó el movimiento de calidad y enfatizaron los cambios culturales necesarios para el trabajo en equipo efectivo y la optimización de la voz auténtica de cada miembro del equipo. 8 Del mismo modo, una comprensión vívida de las experiencias de colegas no médicos y no nudos puede ayudar a catalizar la voluntad de mejorar los esfuerzos de bienestar de la nación. Esto puede ser inicialmente incómodo porque confrontar a los impulsores del bienestar en toda la fuerza laboral de atención médica forzará el examen de las manifestaciones y las consecuencias de la jerarquía médica y la inequidad. Es importante destacar que los colegas no médicos y no internos deben detallar las barreras que enfrentan y sugerir posibles soluciones, en lugar de que otros hablen por ellos.
En segundo lugar, la medición es central. Idealmente, algunas mediciones de bienestar se basarían en autoinformes, mientras que otras se derivarían de manera más automatizada. Las métricas de compromiso de los empleados establecidas, como las que ofrecen las empresas de consultoría, son una opción. Estas métricas se han vinculado a otras de importancia para los sistemas de atención médica, incluidas las calificaciones de la cultura de seguridad. Para minimizar el trabajo adicional asociado con los nuevos procesos de medición, los líderes pueden mirar con una nueva lente los datos que ya tienen disponibles. Estos pueden incluir información sobre la rotación, la retención, la longevidad, el crecimiento de los individuos dentro de una organización o el tiempo que los individuos pasan interactuando con los sistemas electrónicos frente al tiempo con los pacientes.
En tercer lugar, para abordar eficazmente el bienestar de toda la fuerza de trabajo será necesario reconsiderar el diseño de las unidades de trabajo y reflexionar sobre las consecuencias entre los trabajadores de los enfoques para aliviar el exceso de carga de trabajo y la frustración relacionada con el trabajo. Gran parte del enfoque común para mejorar el bienestar al abordar los determinantes organizacionales se ha centrado en cambiar el trabajo, por ejemplo, cambiando la documentación de los médicos a los escribas o cambiando las responsabilidades en la canasta de los médicos a los asistentes médicos o enfermeras practicantes. Lo que alivia a algunos miembros de la fuerza laboral de atención médica puede aumentar la carga de trabajo y las expectativas para otros. Los enfoques más amplios e innovadores para el diseño del trabajo pueden ser mejores para todos, como apoyarse en ingenieros de tecnología y sistemas para garantizar que se tenga en cuenta la alegría de todas las partes y se reduzca la carga de trabajo colectiva. Esto puede significar que los requisitos de documentación se reducen o automatizan en lugar de cambiarse entre los miembros del equipo de atención médica o que los chatbots ayudan a responder y dirigir las consultas de los pacientes antes de que lleguen a los miembros del equipo no médicos. Las soluciones pueden involucrar modelos de atención basados en equipos que se basan en verdaderas asociaciones y roles ampliados entre los miembros del equipo, como el uso de asistentes médicos no solo para llevar a los pacientes a las salas de examen y evaluar sus signos vitales antes de la llegada del médico, sino también para tomar sus historias y comprometerse con las necesidades de atención preventiva de los pacientes. 9
Cuarto, un enfoque interorganizacional para el bienestar en el lugar de trabajo puede forzar el examen del papel de las instituciones de atención médica en la desigualdad de ingresos. Si bien las discusiones sobre el bienestar de los médicos y las enfermeras pueden centrarse en la satisfacción y el significado en el trabajo, muchos miembros de la fuerza laboral de atención médica, como la enfermería y los asistentes médicos, trabajan en múltiples trabajos para llegar a fin de mes, con una rotación impulsada por la economía de la supervivencia. Es más probable que estos miembros de la fuerza laboral de atención médica provengan de grupos minoritarios raciales y étnicos o que hablen un idioma principal que no sea el inglés. Mejorar verdaderamente el bienestar en toda la fuerza laboral y honrar los compromisos con la equidad requerirá una evaluación honesta del papel de la tensión económica en el bienestar y la voluntad de garantizar salarios justos que minimicen la necesidad de múltiples empleos.
A medida que la nación y el sistema de atención médica emergen lentamente de la pandemia de coronavirus con gratitud a la fuerza laboral de atención médica por sus sacrificios, ha llegado el momento de abordar el bienestar a través de una lente más amplia. Los pasos efectivos combinarán la medición, el rediseño de la unidad de trabajo y abordar la inequidad para mejorar la salud de los pacientes, el sistema de atención médica y todas las personas que hacen posible la atención médica.
Alison B. Rapoport, MD, División de Enfermedades Infecciosas, Cambridge Health Alliance, 1493 Cambridge St, Cambridge, MA 02139 (arapoport@challiance.org).
JAMA 11 de Agosto 2022.
El aspecto del mar también cambió; su translucidez azul oscuro había desaparecido y, bajo el cielo el firmamento, tenía destellos acerados o plateados que lastimaban los ojos para mirar.
Albert Camus
Una copia de La peste con orejas de perro y deformada con agua se ha sentado en mi mesita de noche durante los últimos dos años y medio. A menudo lo recojo antes de acostarme y leo algunas páginas al azar. Aunque es difícil de explicar, me ayuda a conciliar el sueño.
La peste tiene un arco narrativo limpio; la devastación es profunda, pero está circunscrita en el tiempo y el espacio. El tiempo de COVID, por el contrario, se mueve rápido y lento y una sensación de latigazo cervical es la norma. Encontrar una historia en medio de la pandemia de coronavirus solo frustra. Las oleadas avanzan y disminuyen, las recomendaciones cambian, las terapias van y vienen, las nuevas variantes aumentan.
Leer La peste ha sido un ritual para mí durante un período impregnado de una profunda desorientación. A medida que los casos vuelven a aumentar, estoy haciendo un balance de todo lo que ha sucedido y considerando las formas en que mi identidad como médico en los últimos dos años y medio se ha alterado de manera fundamental e imprevista.
En cuanto a tanta gente, la llegada de la pandemia cambió la naturaleza de mi trabajo de la noche a la mañana. Nos volcamos en roles para los que podríamos ser de mejor utilidad en lugar de en los roles que preferíamos o en los que nos sentíamos cómodos. Para mí, estaba abandonado en casa, pasando largos días y noches respondiendo páginas mientras mis hijos cantaban y jugaban cerca. Como médico de enfermedades infecciosas, aconsejé remotamente a mis colegas sobre pacientes que nunca conocería, enfermos con una enfermedad que apenas entendía. Aprobar cursos de remdesivir y tocilizumab: en esos primeros días, se sentía como lanzar dardos a una tabla. Leí febrilmente, tratando de aproximarme a tanta maestría como uno pudiera en ese momento.
Me siento más como yo mismo al lado de la cama, lo que hizo de la manipulación a distancia su propio tipo de prueba, un ejercicio en una versión desconocida del coraje. Aunque físicamente alejado de la devastación en el hospital, me consumió la respuesta a la pandemia. Traté de encarnar la objetividad y la calma. Sentí que una parte crucial de mi papel era leer e interpretar, filtrar el ruido, reconocer patrones y mantener la cabeza fría. Más allá de la impresión duradera de conocer nuevos colegas increíbles de todos los rincones de mi organización, este período es principalmente un borrón.
Para el verano de 2020, a medida que la primera ola de casos se calmaba y las muertes comenzaban a disminuir, no tenía idea de cómo dar sentido a lo que acababa de suceder o qué esperar. De vuelta al lado de la cama, traté de ser valiente e inteligente en lo que se sentía como un lugar cambiado. En muchos sentidos, COVID-19 es una enfermedad como cualquier otra, un terrible episodio de debilidad y miedo. Pero el cuidado de los pacientes con COVID-19 se sintió diferente para mí, y había una viveza en ese momento que es difícil de describir: un extraño e intenso brebaje de bondad, vulnerabilidad, sufrimiento y sacrificio. La paciente que me habló con calma sobre pasear a sus perros antes de ser intubada. El anciano gravemente enfermo que, en lugar de centrarse en su propio sufrimiento, fue consumido por la preocupación por su esposa. Aunque siempre me había considerado muy interesado en las historias personales y peculiaridades de mis pacientes, la pandemia arraigó en mí el deseo de conocer y dar testimonio con más fuerza que nunca. Y en todo ese conocimiento, había mucha belleza y un profundo vértigo.
Durante el año siguiente, seguí adelante, a menudo corriendo con humos. Atribuí mi nueva respuesta cruda y animada al sufrimiento como un producto temporal del agotamiento y la intensidad del momento. Fue solo cuando las incesantes admisiones, páginas y noches comenzaron a calmarse finalmente que noté cómo la objetividad o la frialdad que había tenido antes de la pandemia no estaba regresando. Pensé si mi nueva sensibilidad era una respuesta al trauma de la época. Y aunque esto puede servir como una explicación parcial, no es suficiente. La mayoría de los días, no me siento traumatizado. Lo que siento es que la versión profesional y pulida anterior de mí mismo ha sido desmontada y reconfigurada de maneras que son hermosas y duras.
La pandemia desmanteló las barandillas que había erigido cuidadosamente a lo largo del tiempo para amortiguar la naturaleza abrumadora de estar con personas en medio de su sufrimiento y su amor. El peligro de exponernos a la enfermedad mientras cuidamos a los enfermos siempre ha sido una característica de nuestra profesión, pero tal vez la escala de este espectro en ese período temprano fue un recordatorio de la vulnerabilidad de nuestros propios cuerpos y nuestra interdependencia. Tal vez esa sensación de vulnerabilidad también le dé una cercanía. Pero para mí, el estrés existencial presentado por la enfermedad en sí misma y los debates emocionalmente cargados y polarizantes sobre la política pandémica proporcionaron solo el trasfondo del período, pero no su sustancia. Lo que recuerdo y lo que me cambió fue la experiencia de la atención al paciente durante este tiempo.
Amigos y familiares fuera de la medicina a menudo preguntan sobre cómo ha sido ser un médico de enfermedades infecciosas durante una pandemia, y no sé qué decir. Ninguna metáfora o narrativa se sirve a sí misma. Sí, mi perspicacia clínica ha mejorado y, en última instancia, soy un mejor médico por haber pasado por esto. Además, la pandemia ha apuntalado mi convicción de que la oportunidad de cuidar a los pacientes es un regalo total y tener buenos colegas lo es todo: mi resistencia nunca habría sobrevivido a los tiempos de crisis intensas sin ellos.
Nada de esto quiere decir que estoy agradecido por esta experiencia. Soy fuerte, pero no estoy completo y puede que nunca lo sea. No estoy seguro de dónde poner los sentimientos acumulados de los últimos dos años y medio y me pregunto si he cambiado o la naturaleza del sufrimiento ha cambiado de alguna manera en su intensidad. Lamento especialmente toda la tensión de este tiempo en mi joven familia. Como madre de 2 hijos, era malhumorada y distante a veces, y como pareja peor aún. En respuesta a este tiempo monstruoso, algunos médicos se han endurecido y retirado bajo las cargas gemelas del dolor y el trabajo sin fin. Entiendo también esta respuesta. Hemos vivido la convulsión colectiva del mundo y la recuperación de esa experiencia no es una conclusión perdida para ninguno de nosotros.
En The Plague, mientras la muerte se adentra en la ciudad de Orán, el Dr. Rieux (el protagonista de la novela) observa una nueva lente a través de la cual ve el mundo, una que altera incluso la apariencia del mar. Fuera del crisol de COVID, mi lente también ha cambiado. Mis días están animados ahora por un nuevo sentido de inspiración y angustia, sentido en igual medida. La manipulación es diferente. La historia encontrará sus aspectos positivos y lecciones, pero para mí, a medida que la pandemia se extiende ante nosotros, esto es lo que llevo adelante. Y al final, a pesar de los desafíos de trabajar a través del estrés y la tragedia del momento, arremangarme las mangas fue mejor que retorcerme las manos ociosas.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Introducción: El precio que deben costar los medicamentos es desconocido para los que lo prescriben, lo sufren los que financian (además no saben si el paciente es lo que necesita) y los pacientes lo padecen con el pago de bolsillo, estos fármacos aumentan por fuera de toda lógica, sustentada en una estructura de costos transparente, en todo el mundo, y particularmente en Argentina, estos incrementos no son por la innovación que significan, ni por los costos, sino por la presión de la industria farmacéutica que es la que más factura en el planeta y no detiene su crecimiento; que es innovadora ciertamente, que ha logrado avances en las tecnologías muy importante y en el tratamiento de las enfermedades que eran invalidantes o mortales, por ello, estos bienes no pueden generar sacrificios, que lo conviertan en bienes de lujo inaccesibles, infinanciables o que generen quebrantos familiares o en los financiadores, pero es notorio que colocan unos precios que no se condicen con otros bienes de la economía, existiendo ejemplos innumerables, por ello siempre es conveniente tener este tema en la conciencia de los que dirigen los sistemas de salud o intentan comprender su funcionamiento, puesto que cada vez tienen que realizar un esfuerzo mayor para poder sostener la provisión y el acceso a los medicamentos de sus afiliados, y los tratamientos de muchas enfermedades oncológicas o potencialmente invalidantes reumáticas o del sistema nervioso, requieren tratamientos que originan gastos catastróficos para las familias, obras sociales y los prepagos, no existiendo una solución única o mágica, sino un conjunto de acciones, como instalar capacidad de producción local, competencia contra biosimilares o genéricos, acuerdos con economías de escala, guías clínicas, evitar amparos judiciales que indican medicamentos a pacientes que ya no lo necesitan, compras centralizadas, disminuir impuestos, e intermediación, desarrollar seguros para enfermedades catastróficas. Por ello consulte la base de datos y evaluaciones actualizadas. Las cadenas de comercialización, la intermediación, los acuerdos de mercado, el silencio de las autoridades, la connivencia con dirigentes políticos son otros factores que influyen en esto.
Antecedentes : los medicamentos de marca contribuyen de manera desproporcionada al alto gasto en medicamentos recetados. Las compañías farmacéuticas utilizan técnicas de extensión de patentes «perennes» que contribuyen a los altos costos de los medicamentos.
Objetivos : este artículo describe varias técnicas de extensión de patentes y analiza la táctica de combinar medicamentos genéricos con medicamentos de marca, utilizando combinaciones de metformina para el tratamiento de la diabetes como estudio de caso. Examina el argumento de que las CDF mejoran la adherencia y compara el costo de varias combinaciones de dosis fijas de marca con el costo de sus constituyentes individuales.
Materiales y Métodos: Revisamos la literatura sobre técnicas de extensión de patentes tanto en la literatura médica como en la de marketing, complementada con nuestros propios archivos extensos. Realizamos un análisis de precios de varios productos farmacéuticos de marca y equivalentes genéricos disponibles. Los precios de los medicamentos recetados se determinaron utilizando GoodRx.com, y los precios de los productos de venta libre se establecieron con base en los precios de dos cadenas mayoristas. La información sobre patentes y formulaciones se tomó del Libro Naranja de la FDA: Medicamentos aprobados con la base de datos de Evaluaciones de Equivalencia Terapéutica.
Resultados: Las tácticas de extensión de patentes «perennes» incluyen la liberación secuencial de diferentes formulaciones, cambios menores de dosificación y combinaciones de dosis fijas (FDC). Un «nuevo uso» brinda una oportunidad para que una empresa vuelva a patentar, cambiar la marca y volver a comercializar un medicamento para múltiples indicaciones. No está claro si las CDF mejoran o no la adherencia. Las combinaciones de dosis fijas de marca generalmente cuestan mucho más que sus componentes individuales. Las FDC que combinan metformina con otros medicamentos son una excepción y suelen costar lo mismo que el componente sin metformina.
Discusión: Las tácticas de extensión de patentes aumentan los costos de los medicamentos y brindan pocos beneficios adicionales a los pacientes. Es posible que modificaciones menores en las formulaciones o la dosificación no brinden beneficios clínicos. Muchas FDC son costosas y no brindan mejoras en los resultados clínicos justificadas por el costo, en comparación con medicamentos genéricos equivalentes que ahorrarían dinero y brindarían el mismo nivel de atención. La combinación de fármacos hipoglucemiantes más nuevos con metformina, un fármaco económico, genérico y de referencia, no parece costar más que los componentes individuales, pero no ofrece ninguna ventaja clínica sobre la metformina sola.
Conclusión: Las tácticas perennes deben controlarse, ya que representan un costo significativo para el sistema de salud y para los pacientes. Los médicos y otros prescriptores deben evitar prescribir FDC o medicamentos «nuevos» ligeramente modificados. Las combinaciones de medicamentos patentados generan ganancias sin innovación.
Mejorar la calidad de las patentes de medicamentos estadounidenses a través de la conciencia internacional
BMJ2022
Los medicamentos recetados son una de las intervenciones más frecuentes y útiles en medicina, y representan el 13,7 % del gasto en atención médica de EE. UU. 1 El gasto per cápita en medicamentos en los EE. UU. es mayor que en países comparables de ingresos altos, impulsado por los altos precios de los medicamentos de marca (medicamentos recientemente aprobados vendidos por un solo fabricante y generalmente protegidos de la competencia directa por patentes). 2 Cuando expiran las patentes y las protecciones reglamentarias de un medicamento de marca, termina su exclusividad en el mercado, lo que significa que los fabricantes de genéricos o biosimilares pueden vender sus versiones del producto, a menudo a precios sustancialmente más bajos. Esto conduce a reducciones en el gasto general y a un mayor acceso de los pacientes al medicamento.
Debido a que la exclusividad del mercado es fundamental para sus fuentes de ingresos, los fabricantes de medicamentos de marca han desarrollado estrategias para retrasar la entrada de genéricos. Según la ley de los EE. UU., algunas patentes de medicamentos se pueden usar para retrasar automáticamente la entrada de los fabricantes de genéricos al mercado. 3 Por lo tanto, los fabricantes de medicamentos de marca tienen interés en obtener múltiples patentes para crear una “maraña de patentes” que proteja su producto. 4 5 Algunas empresas han obtenido docenas de patentes secundarias sobre sus productos, patentes que protegen aspectos de un fármaco distintos de su nuevo ingrediente activo. 4 Dichas patentes pueden, por ejemplo, proteger compuestos modificados, formulaciones y métodos de uso, y en un caso incluso protegieron la adición de algodón de azúcar y saborizante de menta a un medicamento contra el VIH.6 Para competir con los tratamientos patentados, los fabricantes de genéricos o biosimilares deben intentar diseñar medicamentos para evitar reclamos por infracción o demandar para invalidar patentes individuales. 6
Tendencias y determinantes de los costos minoristas de medicamentos recetados
Caracterizar las tendencias y variaciones de los precios de los medicamentos genéricos y de marca de los EE. UU. a nivel minorista en relación con los costos de adquisición de las farmacias y los factores del mercado local.
Fuentes de datos
Datos de precios de medicamentos que consisten en reclamos de farmacias de EE. UU. de 2014 a 2019 recopilados y autorizados por GoodRx, una herramienta en línea para comparar precios de medicamentos.
Diseño del estudio
Se midieron las tendencias temporales de los precios medios de los medicamentos y los coeficientes de variación de los medicamentos genéricos y de marca, incluidos los subgrupos basados en la condición clínica (es decir, diabetes y cáncer). La competencia de las farmacias se midió utilizando el índice Herfindahl-Hirschman (HHI) a nivel de código postal. El análisis de regresión lineal multivariable evaluó el impacto de los factores a nivel del mercado local en los precios y la variación de los medicamentos.
Hallazgos principales
De 2014 a 2019, los mercados minoristas de farmacias tendieron hacia una mayor competencia: el HHI promedio por código postal disminuyó un 15,0 % ( p < 0,001). El precio medio en efectivo aumentó significativamente para los medicamentos genéricos (6,58 %, p < 0,001) y de marca (84,10 %, p < 0,001). Cuando se normalizó a los costos de adquisición, los precios en efectivo de los medicamentos genéricos aumentaron un 22,03 % ( p < 0,001), mientras que los de los medicamentos de marca disminuyeron un 2,31 % ( p < 0,001). Los medicamentos para la diabetes mostraron un margen general inicial más alto de los precios en efectivo en relación con los costos de adquisición (10,54, rango intercuartílico (RIC) 3,28–18,43) que los medicamentos para el cáncer (1,88, RIQ 1,36–3,08). Ni la competencia de las farmacias locales ni el ingreso medio predijeron significativamente el precio o la variación de los medicamentos.
Conclusión
Las medidas del precio de los medicamentos genéricos y la variación de precios son altas a pesar de la disminución de los costos al principio de la cadena de suministro farmacéutica, lo que desafía las expectativas de lo que sucedería en un mercado competitivo. Los esfuerzos para eludir el modelo de beneficios de farmacia para medicamentos genéricos pueden ofrecer a los consumidores la oportunidad de obtener ahorros sustanciales.
Integración horizontal estratégica para la reducción de costos de medicamentos en la cadena de suministro farmacéutica
Las asociaciones coordinadas específicas de medicamentos se pueden utilizar para aumentar las ganancias de la cadena de suministro.•
Las farmacias de cadena y de correo independientes pueden beneficiarse a través de la asociación.•
Click & Collect de la demanda de pedidos por correo en la cadena de farmacias puede aprovechar el beneficio de los socios.•
Asociaciones más coordinadas pueden generar ganancias adicionales para ambos socios.•
La magnitud del beneficio de la asociación depende de la estructura de costos y la respuesta del mercado.
Los recientes aumentos en los precios de los medicamentos recetados han llamado la atención de los legisladores y los medios de comunicación. Un informe de 2018 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. indicó que los precios de los medicamentos de marca aumentaron seis veces más rápido que la inflación entre 2011 y 2015. Incluso la presencia de genéricos puede no reducir los precios de manera efectiva. Durante los últimos cinco años, el gasto de Medicare en medicamentos de marca aumentó en un 77 % incluso cuando el uso disminuyó (NBC News, 2018). Varios estudios también indican que ciertas clases terapéuticas de medicamentos se están volviendo costosas y pueden tener un impacto financiero a largo plazo en la Parte D de Medicare. reducir los costos de los medicamentos y/o aumentar las ganancias de la cadena de suministro. Específicamente, desarrollamos un modelo de optimización para determinar cuántas y cuáles de las regiones de una cadena de farmacias deben configurarse para manejar la demanda de pedidos por correo de medicamentos particulares con el objetivo de maximizar la ganancia total para los socios. Los resultados computacionales ilustran el valor de tales asociaciones para la reducción de costos de medicamentos y resaltan hasta qué punto un esfuerzo unificado puede generar ganancias adicionales para ambas partes y, por lo tanto, afectar los precios para los clientes de hacer clic y recolectar.
Valor y precio de los medicamentos contra el cáncer con indicaciones múltiples en EE. UU., Alemania, Francia, Inglaterra, Canadá, Australia y Escocia
Incentivos económicos bajo las políticas actuales de fijación de precios de medicamentos
El modelo de fijación de precios de medicamentos más prevalente, es decir, “mecanismos de precio único (más bajo)” con “un precio para un medicamento”, desvincula el precio y el valor de los medicamentos con múltiples indicaciones. Bajo una política de precio único, se puede incentivar a los fabricantes para que prioricen, retrasen, retengan o marquen ciertas indicaciones con el fin de lograr el precio y la ganancia más altos posibles [ 6 , 7 ]. La teoría sugiere que los fabricantes primero lanzan medicamentos para indicaciones con alto beneficio clínico y fuerte evidencia clínica entre pequeños grupos de población (Fig. 1A). Con base en esta sólida evidencia clínica, los fabricantes pueden exigir el precio de lista máximo para medicamentos con múltiples indicaciones, lo que impacta mínimamente en los presupuestos de atención médica debido a un pequeño grupo de población objetivo. A partir de entonces, los fabricantes pretenden expandir los medicamentos a indicaciones en una población de pacientes más grande con un beneficio clínico más bajo. Posteriormente, las políticas de fijación de precios de un solo medicamento pueden hacer que los fabricantes retengan o retiren indicaciones debido al posible uso no indicado en la etiqueta o al deterioro de los precios de las indicaciones lanzadas anteriormente.
Figura 1
Precios para indicaciones específicas
La fijación de precios por indicación específica (ISP), también conocida como fijación de precios basada en la indicación (IBP) o fijación de precios multiindicación (MIP), es un método de fijación de precios diferencial que fija claramente el precio de un medicamento de acuerdo con el valor adicional que ofrece para cada indicación [ 8 ]. Por lo tanto, ISP restablece el vínculo precio-valor [ 9 ]. Hay un debate teórico en curso sobre los pros y los contras de ISP [ 7 , 10 , 11]. Los principales beneficios del ISP son la racionalización de los precios de los medicamentos, el aumento de la transparencia, el acceso oportuno a los medicamentos para los pacientes y el fomento del lanzamiento dinámico de indicaciones al reducir los riesgos de investigación y desarrollo (I+D) para los fabricantes. Por lo tanto, el ISP podría servir a todas las partes al ampliar el acceso a los pacientes, contener los costos de los pagadores a través de un excedente adicional del consumidor y aumentar los ingresos para los fabricantes. Por el contrario, Chandra y Garthwaite señalaron que, con un ISP, la distribución del excedente del consumidor puede favorecer a los fabricantes y, por lo tanto, aumentar el impacto en el presupuesto de los pagadores al menos a corto plazo [ 12 ]. Aunque los académicos reconocen este riesgo, argumentaron que el aumento de la competencia resultante del lanzamiento dinámico de nuevas indicaciones reducirá los precios y el impacto en el presupuesto de los pagadores a largo plazo [6 , 7 , 10 , 11 , 13 ].
La fijación de precios para indicaciones específicas es de especial interés para las agencias de autorización de comercialización (MA) y evaluación de tecnologías sanitarias (HTA), ya que el aumento de medicamentos oncológicos para múltiples indicaciones con características de valor y costo diferenciales aún no se refleja en la mayoría de los procesos regulatorios rígidos. La aprobación de la comercialización específica de la indicación es crucial para tener en cuenta los diferentes perfiles de seguridad y eficacia. Más importante aún, las agencias de HTA deben abordar la eficiencia, la eficacia y la asequibilidad fluctuantes en un nivel de indicación. El precio de los medicamentos debe ajustarse al valor diferencial con distintos mecanismos de fijación de precios para restablecer la eficiencia y la asequibilidad. Por lo tanto, los gobiernos y las aseguradoras se enfrentan a varios dilemas políticos sobre cómo reflejar el valor diferencial de las indicaciones en sistemas de reembolso ya estrictamente definidos. Supervisión a nivel de indicación,7 , 14 , 15 ]. Los países intentaron abordar los desafíos de la fijación de precios de múltiples indicaciones a través de métodos ISP indirectos, como descuentos diferenciales, precios promedio ponderados, restricciones clínicas, así como acuerdos de entrada administrados (MEA) financieros y basados en resultados [ 6 , 15 , 16 , 17 ].
¿Cuál es el impacto de las normas de propiedad intelectual en el acceso a los medicamentos? Una revisión sistemática
El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) es uno de los principales acuerdos de la Organización Mundial del Comercio (OMC) y entró en vigor en 1995 [ 1 ]. Incluye estándares legales mínimos de protección de la propiedad intelectual (PI), incluidas las patentes para productos farmacéuticos. Todos los Estados miembros de la OMC deben cumplir con los ADPIC implementando sus requisitos en sus leyes nacionales de PI. TRIPS también contiene flexibilidades diseñadas para responder a las preocupaciones de que las patentes y los precios de monopolio son barreras para el accesoNota1 a medicamentos [ 2 , 3 ]. Estas flexibilidades incluyen, entre otras, la concesión de licencias obligatorias, las disposiciones Bolar, los límites al alcance de la patentabilidad, las definiciones de invención, la importación paralela y el período de transición de los países menos adelantados (PMA).
Definiciones de algunas flexibilidades de los ADPIC
términos
sentido
Licencias obligatorias
La licencia obligatoria es la autorización de la producción de un producto patentado o el uso de un proceso patentado sin el consentimiento del titular de la patente. El licenciatario obligatorio debe pagar una regalía al titular de la patente [ 4 ].
Provisión de trabajo temprano/bolar
Una disposición de «Bolar/trabajo temprano» permite a los fabricantes de medicamentos genéricos utilizar la invención patentada para obtener la aprobación de comercialización sin el permiso del propietario de la patente, de modo que el producto genérico sea aprobado para ingresar al mercado tan pronto como expire la patente [ 5 ]. Está dentro del alcance del ‘Artículo 30 Exención de los derechos conferidos’ del Acuerdo sobre los ADPIC [ 6 ].
Importación paralela
La importación paralela es cuando un país importa un producto patentado autorizado (presumiblemente a un precio más barato) de otro país sin el permiso del propietario de la patente [ 2 ]. Esto es efectivamente el agotamiento internacional de los derechos de patente, permitido por el Artículo 6 de los ADPIC [ 6 ].
Período de transición de los PMA
El período de transición de los PMA libera a los PMA de las obligaciones relativas a los ADPIC relacionadas con las patentes de productos farmacéuticos hasta 2033 o hasta que dejen de ser un PMA [ 7 ]. Esto permite a los PMA comprar y/o producir medicamentos genéricos más baratos.
«El precio de muchos medicamentos existentes, tanto de marca como genéricos, puede aumentar sustancialmente con el tiempo, y con frecuencia surgen preguntas sobre si estos aumentos de precios están justificados. Los formuladores de políticas estatales han sido particularmente activos en la búsqueda de medidas para abordar este problema«.
«En 2019, lanzamos una nueva línea de informes ICER, denominada informes de aumento de precio no respaldado (UPI), para identificar los principales medicamentos con aumentos de precio sustanciales sin evidencia adecuada para justificar los aumentos. Para guiar nuestro trabajo, recibimos aportes de un grupo asesor de múltiples partes interesadas compuesto por representantes de organizaciones de defensa de pacientes, fabricantes de medicamentos y aseguradoras. Cada año, ICER propone generar un informe de hasta 13 medicamentos que han experimentado aumentos sustanciales de precios durante un período de un año. ICER revisará los cambios en la base de evidencia para estos medicamentos e informará si se encontró un apoyo probatorio potencial para los aumentos de precios»
A muchos países, especialmente los países de ingresos bajos y medianos (LMIC), les preocupaba que tener que otorgar patentes para medicamentos aumentaría los precios y comprometería la capacidad de los gobiernos para proteger la salud pública. La Declaración de Doha de la OMC de 2001 sobre el Acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública (Declaración de Doha) reafirma los derechos de los Estados miembros a hacer pleno uso de las flexibilidades del Acuerdo sobre los ADPIC para proteger la salud pública y maximizar el acceso a los medicamentos [ 8 ].
La ley de PI también puede verse influenciada por acuerdos comerciales negociados fuera de la OMC. En los últimos años, algunos países, especialmente aquellos que son exportadores netos de PI como EE. UU., Japón y la Unión Europea (UE), han buscado acuerdos comerciales bilaterales y/o plurilaterales que incluyen reglas de PI que van más allá de las requeridas por los ADPIC. Estas reglas TRIPS-plus pueden incluir extender los términos de las patentes más allá de los 20 años, expandir la patentabilidad, limitar el otorgamiento de licencias obligatorias y extender la exclusividad de datos [ 9 , 10 , 11 , 12 ]. Sin embargo, no todas las leyes nacionales de PI son consecuencia de acuerdos comerciales. Muchos países han introducido unilateralmente leyes ADPIC-plus IP independientes de los acuerdos comerciales, algunos antes del Acuerdo TRIPS.
A lo largo de los años, los investigadores de diversos campos de estudio, incluidos el derecho, la salud pública y la economía, se han propuesto cuantificar el impacto de las normas de PI, como el fortalecimiento de la protección de patentes, la exclusividad de datos y la extensión del plazo de patentes en el precio y la disponibilidad de medicamentos. La exclusividad de datos se refiere a la protección de los datos de ensayos clínicos de medicamentos presentados a las autoridades reguladoras de medicamentos para su aprobación comercial. Funciona para prohibir a las compañías de medicamentos genéricos que se basen en los datos de ensayos de medicamentos existentes presentados a las autoridades reguladoras para obtener la aprobación comercial de un medicamento genérico [ 13 , 14 ].
Hasta la fecha, ha habido revisiones sistemáticas que han resumido la evidencia sobre el impacto en la salud de los acuerdos comerciales [ 15 ], los impactos de las disposiciones de PI en los acuerdos comerciales sobre el acceso a los medicamentos en los LMIC [ 16 ] y el impacto de acuerdos comerciales plurilaterales específicos en la accesibilidad y asequibilidad de los medicamentos [ 17 ]. Los hallazgos de estas revisiones sugieren que los acuerdos comerciales plantean riesgos significativos para la salud [ 15 ], la protección de la PI en los acuerdos comerciales aumenta los precios de los medicamentos y disminuye el bienestar del consumidor en los LMICS [ 16 ] y el Acuerdo de Asociación Transpacífico (TTPA) podría dificultar la asequibilidad y accesibilidad de los medicamentos [ 17]. Sin embargo, ninguna revisión sistemática ha capturado la gama completa de estudios empíricos que se han centrado en el impacto de las reglas de PI en el acceso a los medicamentos a nivel mundial.
El objetivo de este estudio es revisar sistemáticamente la literatura que mide el impacto de las reglas de PI en el acceso a los medicamentos. Esta evidencia se puede utilizar para informar el desarrollo de políticas y leyes comerciales y de propiedad intelectual relevantes para mejorar el acceso a medicamentos asequibles o al menos minimizar los efectos negativos. Definimos ‘impacto’ como la disponibilidad, costo o precioNota2 de medicamentos. Las reglas de PI relevantes para el acceso a los medicamentos incluyen, entre otras, patentes de productos farmacéuticos, exclusividad de datos, patentes secundarias, extensión del plazo de la patente, vinculación de patentes, junto con las flexibilidades de los ADPIC, incluidas las licencias obligatorias, las disposiciones Bolar y la importación paralela. La vinculación de patentes vincula la aprobación de la comercialización por parte del regulador de medicamentos con el estado de la patente del medicamento [ 18 ]. Una patente secundaria es una patente sobre aspectos distintos del ingrediente activo original del fármaco, como variantes químicas, nuevas formulaciones del fármaco o métodos de administración [ 19 ]. Se utiliza para extender la vida efectiva de la patente de un medicamento.
Discusión
El principal hallazgo de esta revisión es que las reglas de propiedad intelectual ADPIC-plus están asociadas con precios de medicamentos más altos, pérdidas en el bienestar de los consumidores y mayores costos para los consumidores y los gobiernos.
Acuerdos comerciales
Si bien las disposiciones de propiedad intelectual más amplias y los períodos de monopolio más prolongados están siendo impulsados en gran medida por las negociaciones comerciales, la mayoría de los estudios no examinaron principalmente los acuerdos comerciales. Los que sí lo hicieron, se centraron en los acuerdos comerciales de EE. UU. y la UE. Esto no es sorprendente dado que estas jurisdicciones son exportadoras netas de medicamentos y, por lo tanto, es más probable que busquen disposiciones ADPIC-plus IP en los acuerdos comerciales. Los acuerdos comerciales de la UE estudiados incluyeron CETA y el TLC UE-Andina. Se encontró que las disposiciones de PI en estos acuerdos comerciales de la UE tienen posibles implicaciones negativas para el acceso a los medicamentos en Canadá [ 22 , 23 , 24 ], Perú [ 37 ] y Colombia [ 38 ].] al retrasar la entrada de la competencia de genéricos y aumentar el gasto farmacéutico.
Los acuerdos comerciales de EE. UU. estudiados abarcaron una gama más amplia de países. Algunos de los estudios incluyeron acuerdos comerciales regionales que incluían a los EE. UU., sin embargo, sus hallazgos se limitaron al impacto de las disposiciones de PI en un país específico. Esto incluyó el impacto en Tailandia [ 25 , 26 , 27 ], Jordania [ 28 , 39 ], Corea [ 29 , 30 ], Canadá [ 31 , 32 ], Chile [ 34 ], Guatemala [ 33 ] y Vietnam [ 35 ].]. Todos estos estudios encontraron implicaciones negativas para el acceso a medicamentos en el país seleccionado. Estas implicaciones negativas incluyeron el aumento de los costos del programa de tratamiento y la disminución de la cobertura del tratamiento [ 35 ], aumentos en los precios de los medicamentos [ 26 , 27 , 32 , 34 , 39 ], acceso restringido o retrasado a genéricos [ 26 , 27 , 28 , 33 , 39 ] y medicamentos biosimilares [ 32 ], ahorros perdidos [ 31 ], consumidores [ 25 , 29 ] y pérdidas totales de bienestar [ 29], y aumento del gasto farmacéutico [ 26 , 28 ]. Además, Son descubrió que el acuerdo comercial entre Corea y EE. UU. no logró aumentar la disponibilidad de nuevos medicamentos en Corea y no acortó el retraso en la disponibilidad de nuevos medicamentos [ 30 ].
De los 18 estudios que se centraron principalmente en los acuerdos comerciales, los resultados de uno se desviaron significativamente del resto. Bollyky se centró en el impacto en todos los países con acuerdos comerciales de EE. UU. y no encontró aumentos en el precio promedio de los medicamentos originales sin patente, el gasto farmacéutico, el consumo de productos farmacéuticos, la proporción de medicamentos de marca versus genéricos o en el gasto nacional en productos farmacéuticos como porcentaje. del gasto total en salud [ 36 ]. Kapczynski et al. criticó el análisis de Bollyky como «engañoso porque no considera los medicamentos correctos en los momentos correctos, pasa por alto las dimensiones temporales de la implementación de las disposiciones de los acuerdos comerciales anteriores e ignora el contexto más amplio en el que se negocian e implementan los acuerdos comerciales» [ 112]. Sugieren que se necesita más trabajo empírico para comprender mejor el impacto de las disposiciones de PI más amplias sobre el acceso a los medicamentos en los países de bajos ingresos [ 112 ]. De relevancia aquí son las observaciones de Shadlen et al de que las disposiciones de PI en los acuerdos comerciales entran en vigor en diferentes momentos, lo que complica el análisis [ 10 ]. Muchos países con acuerdos comerciales introdujeron patentes de productos farmacéuticos solo después de TRIPS (1995). Dados los plazos de patente de 20 años, es prematuro evaluar los impactos de las disposiciones ADPIC-plus hasta el vencimiento de la patente en 2015 o más tarde para los países que aprovechan al máximo los períodos de transición [ 10 ].
Quince de los 18 estudios sobre acuerdos comerciales eran estudios de modelos prospectivos basados en texto filtrado para evaluar los impactos potenciales de los acuerdos antes de que se firmaran. islam et al. describir en detalle las ventajas y desventajas de los análisis prospectivos versus retrospectivos de los impactos de los acuerdos comerciales [ 16 ]. Afirman que si bien ambos tipos de estudios generalmente encuentran que los acuerdos comerciales dan como resultado aumentos de precios y una disminución del bienestar del consumidor, generalmente hay una diferencia en el tamaño del impacto con estudios retrospectivos que tienden a ser más modestos en sus estimaciones de impacto [ 16 ]. Esto se atribuyó a las suposiciones realizadas en los modelos ex-ante ya las limitaciones de los estudios ex-post [ 16 ].
Políticas de patentes
Varios estudios comparativos de países que midieron el impacto de los regímenes de patentes en el momento del lanzamiento de medicamentos encontraron que las disposiciones de patentes más estrictas aceleran la entrada en el mercado de nuevos medicamentos, [ 81 , 82 , 83 , 85 , 94 ] especialmente los medicamentos de gran éxito [ 82 , 94 ]. Algunos de estos estudios encontraron que este fenómeno es cierto solo para los países de ingresos altos y no para los países de ingresos bajos y medios [ 82 , 83]. Esto podría reflejar un simple comportamiento de maximización de ganancias, centrándose en mercados más lucrativos y drogas más lucrativas. Por el contrario, dos estudios encontraron que los niveles más altos de protección de la PI se asociaron con un menor acceso a los medicamentos [ 85 , 87 ]. Incluso en estudios que mostraron una asociación positiva entre una mayor protección de la propiedad intelectual y la disponibilidad de nuevos medicamentos, el alto precio del producto farmacéutico patentado resultó en un efecto neto de ventas significativamente reducidas [ 85 ]. Hellerstein también descubrió que los países con mercados de medicamentos en gran parte originales estaban pagando significativamente más por los ARV que los países proveedores de genéricos [ 86 ].]. Aquí es relevante un hallazgo importante de los estudios sobre la entrada de genéricos: esto da como resultado caídas significativas de precios solo cuando hay competencia entre los genéricos [ 113 ].
Los hallazgos de dos estudios comparativos de patentes contrastaron marcadamente con los estudios anteriores. Rozek y Berkowitz encuentran que ‘mejorar’ los regímenes de PI no cambia los precios de los productos farmacéuticos de marca y que los países con regímenes de PI ‘mejorados’ no tienen medicamentos de mayor precio que los países sin [ 88 ]. La PI ‘mejorada’ en este caso se equiparó con una mayor protección de la PI, pero no se definió el significado exacto de esto. Además, hubo controles inadecuados para otras variables relevantes [ 88 ]. Djolov también descubrió que una fuerte protección de patentes se asociaba con un mejor acceso a los medicamentos esenciales [ 89 ]. En el estudio Djolov [ 89] casi todos los medicamentos esenciales están sin patente y, por lo tanto, no se ven afectados por la fuerza de las disposiciones de patente. El período de tiempo estudiado no fue lo suficientemente largo como para captar el impacto de las nuevas disposiciones sobre patentes [ 89 ]. Para medir con mayor precisión la relación entre la patente y los precios, solo se deben incluir en el análisis los nuevos medicamentos no patentados introducidos después del nuevo régimen de patentes de productos [ 114 , 115 ].
Los nueve estudios de un solo país que se centraron en el impacto de patentes más sólidas encontraron implicaciones negativas para el acceso a los medicamentos. Se descubrió que las patentes causan una pérdida significativa de bienestar [ 90 , 91 , 93 ] y un aumento en los precios de los medicamentos en India [ 92 ]. Respaldando estos hallazgos, la disponibilidad de medicamentos genéricos y medicamentos yo también condujo a mejoras en el bienestar del consumidor [ 80 ].
Los estudios centrados en la India son particularmente pertinentes para comprender el impacto de la introducción de patentes para productos farmacéuticos. India aprovechó al máximo el período de transición de 10 años para introducir dichas patentes [ 116 ]. Además, India diseñó su legislación de patentes para garantizar que no se puedan patentar compuestos médicos muy similares a menos que haya un nuevo beneficio terapéutico. Antes de esto, los fabricantes indios producían legalmente versiones genéricas de muchos medicamentos bajo patente en otros países. El régimen de patentes de India tiene implicaciones para el acceso a medicamentos no solo en India, sino en todo el mundo, ya que puede inhibir la producción de medicamentos genéricos. India es el mayor productor mundial de medicamentos genéricos y representa más del 80% de los volúmenes de compra anual de ARV [ 117]. Aunque estos estudios se centraron únicamente en el mercado indio, las patentes de productos farmacéuticos en India podrían potencialmente reducir el suministro de medicamentos genéricos para muchos de los países más pobres del mundo.
Reglas ADPIC-plus: extensiones del plazo de patentes y patentes secundarias
Los artículos que midieron el impacto de las reglas ADPIC-plus se centraron en las extensiones de los plazos de las patentes y las patentes secundarias. Diez de los 13 estudios TRIPS-plus eran de América del Norte, dos eran de Australia y uno era un estudio de varios países que incluía a los EE. UU.
Todos los estudios de extensión del plazo de las patentes encontraron impactos negativos para el acceso a los medicamentos, que incluyeron un mayor gasto público en atención médica [ 99 , 100 , 101 , 102 , 103 ], mayores precios de los medicamentos [ 98 , 100 ] y demoras en la disponibilidad de medicamentos [ 100 ].
De manera similar, todos los artículos que examinaron las patentes secundarias encontraron impactos negativos para el acceso a los medicamentos, incluidos períodos de monopolio más prolongados que retrasaron la entrada al mercado de genéricos más baratos [ 19 , 104 , 106 , 107 ], mayores costos para los contribuyentes [ 109 ] y pérdidas en el bienestar social [ 107 ]. . El único artículo que se centró en entornos de escasos recursos descubrió que las medidas para restringir el patentamiento secundario tenían una eficacia limitada en Argentina y ningún impacto medible en India y Brasil [ 110 ]. Los autores sugieren que las características administrativas y procesales de los sistemas de patentes pueden tener una mayor influencia en la concesión de patentes secundarias que las propias leyes de patentes.110 ]. Abordar este problema significaría abordar el tipo de asistencia técnica que se brinda a las oficinas de patentes en los países de bajos y medianos ingresos [ 118 ]. Este es un tema prioritario dado el costo de impugnar las patentes concedidas y el impacto que las duraciones más largas de las patentes podrían tener en el acceso a los medicamentos en países menos capaces de pagar precios altos por medicamentos. Las patentes secundarias en India podrían tener ramificaciones negativas para los países que dependen de India para obtener medicamentos genéricos asequibles.
Entrada genérica/caducidad de patente
Los medicamentos genéricos son más asequibles que los medicamentos patentados, ya que suelen tener un precio más cercano al costo marginal de producción cuando hay tres o más medicamentos genéricos disponibles [ 113 ]. Por lo tanto, no sorprende encontrar que todos los artículos que exploraron varias facetas de la entrada al mercado de genéricos o la expiración de la patente encontraron impactos positivos para el acceso a los medicamentos. Por ejemplo, el hallazgo más destacado en este grupo de 22 artículos fue que la entrada al mercado de genéricos resultó en reducciones significativas en el costo de los medicamentos [ 23 , 58 , 60 , 61 , 64 , 65 , 66 , 67 , 69 , 73 ,75 , 76 , 77 , 78 , 119 ] pero no necesariamente en el precio del fármaco original [ 72 ]. Un estudio encontró que el estado genérico es el predictor más consistente del precio de un medicamento [ 61 ].
La introducción de la Ley Hatch-Waxman de EE. UU. en 1984 fue diseñada, entre otras cosas, para promover el acceso temprano y eficiente a los medicamentos genéricos. Esto se haría facilitando la aprobación acelerada por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), el regulador nacional, para permitir la entrada en el mercado de genéricos tan pronto como expiraran las patentes, o se descubriera que no eran válidas o no se habían infringido [ 14 ]. Los estudios que se centraron en la entrada al mercado de genéricos en los EE. UU. encontraron que la introducción de la Ley Hatch-Waxman resultó en un aumento en los desafíos de patentes [ 63 ], un aumento en el número de patentes asociadas con cada medicamento [ 105 ] un aumento en el genérico cuota de mercado [ 64 ], aumento del bienestar del consumidor [ 62] y una disminución en los costos diarios de tratamiento [ 64 ]. Sin embargo, para maximizar las ganancias, muchas marcas originales reformulan patentes para disminuir el impacto financiero de la expiración de la patente [ 68 ]. Entre los medicamentos más vendidos, Feldman descubrió que más del 70 % de los medicamentos enumerados en el Libro Naranja añadían patentes adicionales o privilegios de exclusividad de datos al medicamento, lo que indica un uso extensivo de patentes secundarias [ 105 ].
Casi todos estos estudios se llevaron a cabo en países de ingresos altos; sin embargo, incluso entre los Estados miembros de la UE existen importantes disparidades de riqueza y el acceso a los medicamentos no es uniforme. Un estudio de varios países de la UE encontró que las restricciones de asequibilidad impactaron en el acceso a los medicamentos y cuando las alternativas genéricas entraron en el mercado, mejoró el acceso a medicamentos efectivos, sobre todo en los Estados miembros de la UE de bajos ingresos [ 57 ]. Estos hallazgos tienen implicaciones para entornos donde las patentes y los altos precios de los medicamentos comprometen el acceso de las personas a genéricos asequibles.
Licencias obligatorias, comercio paralelo y otras flexibilidades
Las flexibilidades de los ADPIC, como las licencias obligatorias o incluso la amenaza de licencias obligatorias, aumentan la disponibilidad de medicamentos [ 48 ], aumentan la cobertura del tratamiento y reducen los precios de los medicamentos [ 48 , 49 ]. La concesión de licencias obligatorias se ha implementado más comúnmente para facilitar un mayor acceso a los medicamentos ARV [ 48 , 49 , 50 ]. Curiosamente, las licencias obligatorias parecen haberse vuelto menos frecuentes desde 2006. El comercio paralelo parece tener un impacto más modesto en los precios de los medicamentos [ 52 , 53] que las licencias obligatorias, sin embargo, hubo muy pocos estudios sobre el comercio paralelo, todos los cuales se centran en los Estados miembros de la UE. A pesar de esto, la mayoría mostró ahorros de costos gracias al comercio paralelo [ 54 , 55 , 56 ]. Estos hallazgos están en consonancia con el propósito original de las flexibilidades de los ADPIC: proporcionar a los gobiernos el «espacio político» para mitigar los impactos negativos de las patentes, como los precios de los medicamentos excesivamente altos y la falta de competencia [ 120 ].
Otras revisiones sistemáticas
Los hallazgos de este estudio brindan abundantes detalles empíricos y hallazgos que se suman a otras revisiones sistemáticas. La revisión sistemática de Barlow et al sobre el impacto en la salud de los acuerdos comerciales y de inversión también encontró un estudio [ 35 ] que muestra un mayor acceso a los medicamentos debido a las licencias obligatorias. La revisión de Islam et al de las disposiciones de PI en los tratados comerciales sobre el acceso a los medicamentos en los LMIC también encontró que las disposiciones de PI en los acuerdos comerciales aumentaron los precios de los medicamentos y redujeron el bienestar del consumidor [ 16 ]. Sin embargo, esta revisión no incluyó países de altos ingresos o reglas de PI no relacionadas con acuerdos comerciales. El resumen de políticas de Trachtenberg et al sobre acuerdos comerciales y acceso a medicamentos tenía un alcance de revisión más limitado pero incluía una crítica útil de los métodos empleados en los estudios [ 121]. Esta revisión incluyó algunos de los mismos artículos y llegó a las mismas conclusiones que el estudio actual; Las disposiciones de PI en los acuerdos comerciales tienen un impacto negativo en el precio y la disponibilidad de los medicamentos. La revisión actual incluyó un conjunto más amplio de estudios y es útil para proporcionar una evaluación más completa del estado actual del conocimiento.
Conclusiones
Los artículos de esta revisión abarcan varias disciplinas, incluidas la economía, la salud pública y las ciencias sociales. Gran parte de la evidencia proviene de estudios centrados no en el impacto de acuerdos comerciales específicos, sino en disposiciones ADPIC-plus específicas implementadas independientemente de los acuerdos comerciales.
Con muy pocas excepciones, los artículos de esta revisión encontraron que la introducción de patentes luego de la implementación de las reglas de TRIPS y las disposiciones de PI de TRIPS-plus relacionadas con productos farmacéuticos están asociadas con un aumento en los precios de los medicamentos, pérdidas en el bienestar del consumidor y mayores costos para los consumidores de productos farmacéuticos y gobiernos nacionales. Los estudios en este campo pueden ser complejos y la calidad de los hallazgos depende de cuándo se miden los impactos, el contexto y la elección de los métodos.
Existe evidencia de que las flexibilidades de los ADPIC pueden facilitar el acceso a los medicamentos, aunque su uso es limitado y su implementación a veces desafiante; por sí solos, no pueden ser una panacea para las disposiciones de PI que aumentan los monopolios. Sin embargo, pueden ofrecer a los países cierta flexibilidad y poder de negociación con las empresas farmacéuticas para determinar su acceso y fijación de precios con respecto a los mercados nacionales. Lo mismo ocurre con algunas políticas nacionales diseñadas para aumentar el acceso a medicamentos genéricos asequibles. Las leyes de PI no operan fuera de los contextos sociales, políticos y económicos, ya sea a nivel local o global. En particular, interactúan con una variedad de otras leyes que probablemente afecten el acceso a los medicamentos en una jurisdicción determinada, lo que, aunque está fuera del alcance de este documento, merece una mayor investigación.122 ].
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La cesárea (CS), o cesárea, es un procedimiento que salva vidas cuando se realiza de manera oportuna, adecuada y siguiendo indicaciones médicas precisas. También es la intervención quirúrgica mayor más común en muchos países [ 1 ]. Su prevalencia ha aumentado constantemente en todo el mundo, particularmente en países de ingresos medios y altos, siendo América Latina y el Caribe (ALC) las regiones con las tasas más altas (40,5 %) [ 2 ]. Existen desigualdades significativas en los países de ingresos bajos y medianos, ya que las tasas de CS son cinco veces más frecuentes entre el quintil más rico (mediana 19,1%, 10,6–33,8 rango intercuartílico (RIC)) de la población frente a los más pobres quintil (4,1%, 1,9–12,0) [ 3 , 4]. Sin embargo, una proporción significativa de mujeres sanas se someten a una cesárea innecesaria a pesar del mayor riesgo de resultados maternos graves con el procedimiento, y en contra de la recomendación de realizarla solo cuando los beneficios anticipados son claros y compensan el mayor costo y el riesgo adicional asociado con la operación. [ 5 ]. Múltiples factores explican ese aumento [ 6 , 7 , 8 , 9 ].
Según una revisión sistemática, las creencias de los profesionales de la salud son el principal determinante en el uso de una SC (percepción de que el procedimiento está libre de riesgos, falta de cooperación y confianza entre los profesionales, ideas sobre las preferencias de las mujeres). También intervienen factores relacionados con el sistema de salud (miedo al litigio, estructuras de remuneración médica, políticas y existencia de guías de práctica clínica), así como el perfil de los profesionales (conveniencia, edad, sexo, estatus y competencias del profesional a cargo). ) [ 7 ]. Las preferencias de las mujeres también se informan como decisivas, con estudios que citan cuestiones como la autonomía y la falta de percepción del riesgo [ 8 , 10]. La idea de que una comprensión profunda de estos determinantes a nivel clínico que requiere el uso de un sistema de clasificación para SC llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a realizar una revisión sistemática de los sistemas utilizados para clasificar SC en 2011 [ 11 , 12 ]. Concluyó que la clasificación de Robson propuesta en 2001 era la más apropiada para evaluar y comparar sistemáticamente las tasas de SC a lo largo del tiempo, así como para tener en cuenta las necesidades locales e internacionales [ 11 , 13 , 14 , 15]. El seguimiento de la frecuencia de cesárea por grupos de Robson permite una evaluación adecuada de la práctica clínica, al considerar las características obstétricas de las mujeres (paridad, cesárea previa, edad gestacional, inicio del trabajo de parto, presentación fetal y número de fetos) [ 13 , 16 ].
En 2008, Uruguay estableció un sistema nacional de seguro de salud financiado por fuentes públicas y privadas. Las fuentes públicas incluyen las contribuciones obligatorias de los trabajadores y los impuestos recaudados en el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los proveedores de salud son: las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), un conjunto de instituciones privadas sin fines de lucro, que operan un sistema de prepago y brindan atención integral en salud en todos los niveles al 55% de la población trabajadora registrada y sus familias, incluida la cobertura total. de atención obstétrica [ 17]; Los proveedores públicos incluyen una red de hospitales públicos (ASSE) y hospitales universitarios, que brindan atención integral en salud principalmente a la población de bajos recursos, así como a las fuerzas militares y policiales (42%). El seguro privado ofrece un paquete completo de beneficios a cambio de una prima. Estos esquemas están dirigidos a sectores de altos ingresos (3%). Todos los proveedores de salud (IAMC, proveedores públicos y seguros privados) reciben pagos per cápita de FONASA de acuerdo con el riesgo de la población cubierta y las metas de atención establecidas por el Ministerio de Salud. Los aportes privados integran los gastos de bolsillo en el IAMC y el pago de la cuota del seguro privado. Todos los proveedores de atención médica tienen el mismo acceso a personal calificado, equipos y recursos para brindar cesárea.
En Uruguay se ha producido un aumento progresivo de la tasa de SC nacional, con cifras que van del 35,5 % (2009) al 46,3 % (2014), aunque los porcentajes difieren entre regiones e instituciones [ 18 , 19 ]. Ante este aumento, en 2017 el Ministerio de Salud de Uruguay elaboró los principales lineamientos de una estrategia encaminada a la reducción de los SC prevenibles, basados en las categorías de Robson 1, 2, 3 y 4, que se consideraban los grupos de menor riesgo [ 20 , 21 ] .
Uruguay monitorea la atención obstétrica a través del Sistema de Información Perinatal (SIP) [ 22 ]. Este sistema emite reportes automáticos para el seguimiento de eventos obstétricos y neonatales. En 2017, este sistema registró el 98,7% de los nacimientos en el país [ 23 ], lo que permitió categorizar automáticamente a las mujeres con base en el sistema de clasificación de Robson.
El propósito de este estudio fue describir la evolución de las tasas de CS por grupos de Robson en Uruguay en los últimos once años (2008-2018) utilizando la base de datos nacional SIP.
Resultados
Los nacimientos incluidos fueron los registrados en el SIP entre 2008 y 2018, ya que 2008 fue el primer año en el que Uruguay ingresó más del 80% de los LBC en el SIP. Esto resultó en 485,263 registros. Eliminamos 15.770 registros (3,2 %) después de la poda de registros debido a la falta de valores en las siguientes variables: terminación, edad materna, sector de atención, edad gestacional o peso al nacer. La tasa CS global también se calculó sobre la base de los registros LBC (40,5 %) y SIP (43,1 %). La mayor diferencia fue de 3,7% a favor de una mayor tasa de CS según LBC, observada en 2008 (Tabla 1 ).
La capital del país (Montevideo) registró un 9,2% más de nacimientos que el resto del país (promedio del período de estudio). La mayor diferencia (14,2%) se observó en 2008 y la menor (4,4%) en 2009. Las instituciones de salud privadas sin fines de lucro y los seguros privados, registraron una cobertura promedio de 15,2% más de nacimientos en la SIP en comparación con el sector público para el todo el período. La diferencia fue la más baja (4,4 %) en 2009 y la más alta (20,2 %) en 2015. La edad media, la paridad y el índice de masa corporal (IMC) de las mujeres aumentaron ligeramente entre 2008 y 2018, al igual que la proporción de mujeres con cesárea previa ( p < 0,001). La Tabla 1 presenta la demografía por año, área geográfica (Montevideo y No Capital), sector de atención e historia materna.
La Figura 1 muestra la proporción anual de CS a nivel de país por grupos de Robson (Tabla 1 adicional ).
Figura Tendencias en cesáreas por grupos de Robson por año 1
Entre los grupos con menor riesgo de SC (1 a 4), las tasas más altas de SC durante el período se observaron en las mujeres del grupo 2B, seguidas por las del grupo 4B. Las mujeres de los grupos 2B, 3 y 4 (A y B) tuvieron un aumento significativo en esos 11 años (también se observó un crecimiento significativo en los grupos 5, 8 y 10 (Fig. 1 , Tabla adicional 1 ).
La frecuencia de nacimientos de los grupos de Robson durante los 11 años mostró una tendencia hacia una mayor participación relativa de los grupos 2A, 4A y 5 (Fig. 2 ).
Figura 2
La Figura 3 muestra la proporción de CS nacionales por grupos de Robson por año y sector de atención (Tabla adicional 2 ). El análisis por sector de cuidados mostró que el sector privado presentó tasas más altas de SC para todos los grupos a lo largo del período, excepto para las mujeres del grupo 9 donde el sector público presentó tasas más altas durante tres años. Las mujeres del grupo 5 presentaron la mayor brecha entre ambos sectores para todo el período, con una diferencia cercana al 21% para 2018 (85,4% en el sector privado y 64,8% en el sector público). La segunda mayor brecha se observó en las mujeres del grupo 10, alcanzando el 15,6% (54,2% en centros privados frente al 38,6% en centros públicos) en 2018 (Tabla adicional 2). Las mujeres del grupo 3 fueron las únicas con tasas de SC por debajo del 15% para todo el período en el sector privado, y por debajo del 8% para el sector público (Fig. 3 ). Las variaciones en las tasas de CS en ambos sectores, mostraron aumentos significativos en el período en los grupos 3, 4B y 8. También hubo un aumento significativo en el sector público para el grupo 10 y en el sector privado para el grupo 4A (Cuadro Adicional 2 ).
Fig. 3
En el análisis por lugar de nacimiento no hubo diferencias entre los grupos de menor riesgo. Sin embargo, la No Capital presentó menores tasas de SC en los grupos 9 y 10 en comparación con la Capital (Fig. 4 ; Cuadro Adicional 2 ). Considerando variaciones en los 11 años por lugar de nacimiento, la Ciudad Capital mostró un incremento significativo en los grupos de menor riesgo 2B y 4B, y las No Capitalinas en los grupos 1, 3 y 4A (Cuadro Adicional 2 ). Además, el grupo 5 mostró un aumento significativo solo en No Capital, y los grupos 8 y 10 mostraron un aumento significativo en todo el país.
Figura 4
Al estratificar tanto por sector de atención como por lugar de nacimiento durante el período de investigación, el sector privado de Montevideo presentó las mayores tasas de SC en los grupos de menor riesgo: 1, 2A, 3 y 4A; seguido por el sector privado en las No Capitales. Por su parte, el sector público de Montevideo presentó las tasas más bajas para los 4 grupos con menor riesgo de SC (Fig. 1 adicional ).
Entre el grupo de mujeres Inclasificables, hubo aumento significativo en la frecuencia de SC en las No Capitales.
El análisis de la contribución relativa a la tasa global de CS mostró que el grupo 5 fue el de mayor contribución, con un crecimiento constante durante el período de estudio, mientras que hubo una disminución en la contribución relativa del grupo 1 a la tasa global de CS (Tabla 2 ).
Los resultados neonatales se analizaron entre los grupos con menor riesgo de cesárea que tuvieron un aumento significativo en sus tasas de cesárea durante el período. No se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de Apgar a los 5 minutos < 7 durante este período. Sin embargo, hubo una disminución en las tasas de muerte neonatal a lo largo del tiempo al alta hospitalaria en los grupos 1 (de 0,000727 a 0,000619, p = 0,043) y 3 (de 0,001119 a 0,00045, p = 0,034), así como en mortinatos en el grupo 4A ( de 0,004201 a 0,002879, p = 0,031) (Figs. adicionales 2 , 3 y 4 ).
Hubo una tendencia al crecimiento en los grupos con menor riesgo de SC (2B a 4). Esos grupos también mostraron un aumento significativo en las tasas de CS (2B, 3, 4A y 4B) (Fig. 5 , Tabla adicional 1 ).
Figura 5
Discusión
A nivel mundial, las tasas de cesárea están aumentando, incluso en grupos de mujeres que se esperaría que tuvieran un menor riesgo de requerir cesárea [ 5 , 25 ]. El porcentaje de nacimientos que ocurren por cesárea en ALC alcanza el 40,5% [ 2 ]. Nuestro estudio muestra que Uruguay no es una excepción a esta tendencia, y que a lo largo de los años la medicalización del parto ha aumentado de manera similar a otros países de ALC [ 4 ].
El análisis de las tasas de CS por grupos de Robson nos permitió descartar la paridad y la presencia de CS anterior como posibles explicaciones para el aumento de la tasa de CS, porque las tasas de CS aumentaron independientemente de un aumento en estos factores de riesgo para CS a lo largo del período (Tabla 1 ) .
Los grupos 6 a 9, que incluyen pacientes nulíparas y multíparas con fetos únicos en presentación podálica o transversa, o gemelos con tasas de cesárea típicamente superiores al 90 %, en realidad contribuyeron con menos del 6 % cada una en 2018. Las altas tasas en los grupos 6, 7 y 9 reflejan la adopción de la recomendación que surgió de la revisión sistemática sobre el trabajo de nalgas [ 26 , 27 ]. Sin embargo, la evidencia disponible no justifica las altas tasas de SC observadas en mujeres con embarazos múltiples, incluidas mujeres con cicatrices uterinas previas (grupo 8) [ 28 ].]. Además, no se justifica la contribución significativa a la tasa global de los grupos 1, 2A, 2B, 3 y 4B para 2018, considerando su bajo riesgo. El grupo 5 tuvo la mayor contribución relativa en 2018 y fue el grupo con mayor incremento en términos de contribución relativa durante los años incluidos (Cuadro 2 ). Esto demuestra que el aumento generado a lo largo del tiempo en los grupos de nulíparas de menor riesgo ha supuesto un aumento del número de pacientes con cicatriz de cesárea, simple consecuencia del aumento de la tasa global de SC, concentrada en gran medida entre las mujeres del grupo 5 .
Los resultados de este estudio son comparables con los obtenidos en el mundo desarrollado. Un estudio en Canadá encontró que el grupo con la mayor contribución a la tasa general de CS también fue el grupo 5 [ 29 ]. Consistentemente, un estudio en Brasil reportó que el grupo 5 lideraba las tasas relativas de contribución de CS; y una revisión indicó que la cesárea anterior es la indicación principal en aproximadamente el 30 % de la cesárea actual [ 30 , 31 ]. Nuestro estudio muestra que, si bien en 2018 este grupo representaba aproximadamente el 20 % de la población obstétrica (fig. 2 ), un tercio de todas las mujeres sometidas a una cesárea estaban en este grupo. La implementación de intervenciones no clínicas dirigidas a organizaciones, instalaciones y sistemas puede afectar las tasas de CS [ 32 ,33 ].
Estudios anteriores han informado intervenciones excesivas en países de altos ingresos, particularmente en el sector privado. El aumento en el uso de las instalaciones ha ido acompañado de una sobremedicalización generalizada del parto, particularmente en países de ingresos altos y medianos, calificando el fenómeno de «demasiado, demasiado pronto» [ 34 ] Estos países que atraviesan la transición obstétrica a menudo implementan medidas innecesarias o intervenciones obstétricas inadecuadas en los establecimientos de salud, lo cual es motivo de preocupación [ 25], y reflejan una débil capacidad de aplicación y un bajo cumplimiento de las prácticas basadas en evidencia. El uso excesivo de cesárea innecesaria en mujeres de bajo riesgo no puede asociarse con las mejoras observadas en los resultados neonatales, ya que con el tiempo se han ido incorporando intervenciones perinatales con impacto en la salud neonatal. El análisis de las proporciones de CS en los grupos con menor riesgo de recibir una CS por sector de atención, revela diferencias en detrimento de las mujeres en el sector privado. En el último año, estas diferencias oscilaron entre 14,6 y 11,1% (para los grupos 1 y 2 respectivamente). Si bien este estudio no incorporó información anterior a 2008, vemos que a partir de ese año hubo una ligera tendencia al aumento en el número de nacimientos en el sector privado, fenómeno que puede explicarse por los cambios en el sistema de salud. Considerando que en el sector privado el criterio para la indicación de SC a pacientes con el mismo riesgo obstétrico es “más laxo”, la migración de usuarias del sector público al privado habría incrementado el número de potenciales receptoras de SC.
Hay múltiples factores que afectan y explican las tasas crecientes de CS donde la frecuencia es mayor que la necesaria. La decisión de usar CS está impulsada por tres categorías más amplias e interconectadas: 1) mujeres en edad fértil, familias, comunidades y la sociedad en general; 2) profesionales de la salud; y 3) sistemas de salud, financiamiento y diseño y cultura organizacional. Estas categorías incluyen económica, logística, la cultura de las mujeres y sus familias, la visión de los profesionales, la organización del sistema de salud y las estructuras de financiación o incentivos [ 9 , 35 , 36 ].
El sistema de salud de Uruguay está organizado de tal manera que solo un sector minoritario de clientes adinerados y privilegiados puede elegir al médico que atenderá su parto, incluso las mujeres atendidas en servicios privados tienen que pagar si quieren elegir un determinado médico para el parto. La gran mayoría de los nacimientos quedan en manos de los obstetras de turno. Por lo tanto, los incentivos financieros son menos probables para que los obstetras de guardia aceleren los nacimientos. Algunos estudios han informado la falta de habilidades para realizar un parto vaginal [ 37 , 38 , 39 ], la percepción de la cesárea como beneficiosa [ 37 , 40 ], la creencia de que las mujeres prefieren una cesárea o la percepción de que las mujeres no son capaces de tener una parto vaginal [ 41, 42 , 43 ] como motivo de las altas tasas de SC. Sin embargo, según una revisión reciente, solo una minoría de mujeres de diferentes países y situaciones manifestaron una preferencia por la cesárea como forma de parto [ 44 ]. Muchos estudios incluso han informado que las mujeres afirmaron que carecían de autonomía sobre las decisiones relacionadas con el parto, incluidas las experiencias de varias mujeres que dijeron que inicialmente habían rechazado la opción de una cesárea, solo para que finalmente el médico a cargo las convenciera de someterse a una cesárea. tiempo [ 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50]. En Uruguay, sería importante revisar y fortalecer la implementación de las guías clínicas existentes sobre el manejo de la inducción del trabajo de parto y la programación de la cesárea. Además, la provisión de educación integral en salud y consejería durante la atención prenatal debe ser una prioridad, como recomienda la OMS.
Didier Fassin es un antropólogo, sociólogo y médico Frances.
«El hombre sin atributos, escribe Robert Musil, no tenía el sentido de la realidad, sino el sentido de la posibilidad»
«Los gobiernos suelen tender a satisfacer los sentimientos menos dignos, como la venganza o la xenofobia, de una parte de la población»
La interpretación del autor es que existen múltiples valoraciones atribuidas a la vida, entendiendo que la vida biológica convive junto a la vida biográfica, por ello, las políticas de estado tienen influencia directa en la expectativa de vida, ¿Cómo es posible que ciertas vidas valgan menos?. «un recurso para conquistar derechos que sin lugar a dudas, no pueden reducirse a su dimensión biológica: precisamente porque sus derechos y no obligaciones es preciso considerarlos políticos. Estas luchas ponen a prueba la democracia en la misma medida que la fomentan. Una lectura que simplifique la política de la vida soslaya esta dialéctica, que tiene a los agentes sociales como un de sus componentes».
«Si el mundo puede ser de otra forma, y por cierto, lo ha sido en el pasado y lo es en otros lugares, entonces el cambio siempre es posible y alimenta otras esperanzas»
El autor cita una segunda forma de desigualdad: Llamarse desigualdad moral o política porque depende de una especie de convención y consiste en los diferentes privilegios de que algunos disfrutan en prejuicio de otros, como el ser más ricos, más respetados, más poderosos y hasta el hacerse obedecer»
«Rara vez las reformas sociales están exentas de juicios morales» «Las soluciones privilegian caminos paternalistas»
En otro momento de su discurso, cita que la salud pública «es la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, de prolongar la vida, de promover la salud y la eficiencia física mediante los esfuerzos organizados de la comunidad. Incluso garantizar un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.
Con fría dureza dice «hay muchos motivos para pensar que una sociedad tiene la mortalidad que se le condice, que la cantidad de muertos y su distribución por las diversas edades es buena expresión de la importancia que una sociedad otorga al hecho de que la vida sea prolongada»
«El valor absoluto de la vida es un elemento central de la ética de numerosas religiones y filosofías. Para la religión cristiana, es un bien inconmensurable superior, por lo tanto no puede ser cuantificado. Pero su invocación no evita su práctica». Esto es lo que desliza
«La diferencia entre valor absoluto y relativa de la vida explica algunas de las tensiones que existen entre medicina clínica y salud pública. La primera se ocupa de los individuos y tiene por misión salvar vidas o mantener a las personas con vida a cualquier precio, la segunda se ocupa de las poblaciones , con la obligación de optar entre estrategias cuya acción costo beneficio difieren» El enfoque económico le otorga a la vida un valor relativo. Esto no permite comprender lo que hoy en día se llama esperanza de vida.
«la esperanza de vida no es más que una medición abstracta que resulta de la sumatoria de la probabilidad de morir en las diferentes edades y con un supuesto imaginario_ una generación ficticia sometida a las condiciones de mortalidad del año tomado en consideración».
«La pobreza, los problemas de higiene y saneamiento, las endemias del paludismo, y otras parasitosis, epidemia de sida y otras infecciones. Las debilidades de las estructuras de salud y la situación de guerra civil larvada explica la edad poco avanzada en algunos estados»
«La probabilidad de fallecimiento de los varones franceses de entre 35 y 60 años es del 7,1%, para los profesores universitarios, del 15,6% para los empleados, del 18,1 % para los obreros y del 25% para la mano de obra no calificada!» «una distribución casi perfectamente paralela a la jerarquía socio profesional». Esto es conocido en la moderna epidemiología como el gradiente social de la Salud.
En todas las sociedades se da el hecho de que a medida que descendemos por la escala social, se va acortando la esperanza de vida y se vuelven más comunes la mayoría de las enfermedades. Las políticas de salud deben hacer frente a los determinantes sociales y económicos de la salud.
«es fundamental que la medición de las desigualdades de mortalidad integre el conjunto de la población y tenga en cuenta la evolución económica». Deberían registrarse las características étnicas para medir mejor la desigualdad«.
«un estudio celebre realizado en el Harlem realizado por Colin Mc Cord y Harold Freeman a comienzos de la década del 80 revelaba, que entre los varones negros de ese sitio la mortalidad medida por edad duplicaba a la de los estadounidenses blancos, y su probabilidad de vivir hasta los 65 años era más baja que la de los bangladesíes. Contrariamente a lo que habría podido pensarse esa situación no se debía principalmente a los homicidios o sobre dosis sino a patologías cardiovasculares»
«si examinamos la influencia de la escolaridad, los hombres blancos que han tenido una trayectoria universitaria: viven 14 años más! que los hombre negros que no terminaron la escuela secundaria»
«las sociedades parecen cada vez más tolerantes ante los delitos económicos y financieros, no así de cara a hurtos o consumo de ciertas drogas».
Dice expresando la diferenciación: Cuantos años podemos esperar vivir y por otro que podemos esperar de la vida. Hablar sobre la desigualdad de la vida ya no es solo interrogarse sobre las disparidades de su duración, sino considerar las diferencias entre lo que son y lo que los individuos tienen derecho a esperar de ellas. Ya no se habla de cantidad, sino de calidad; tampoco de longevidad sino de dignidad.
«la crisis de los migrantes, los muertos social y literalmente en el periplo denigrante que lleva la sociedad a estos nómades a la fuerza que huyen de la violencia», la exclusión, la expulsión, la cantidad de naufragios y pérdidas de vida que no queda testimonio alguno. Solo en la memoria de los eventuales sobrevivientes. «17.043 personas murieron intentando cruzar el Mediterráneo, según las estadísticas oficiales». «privados de su último honor de una sepultura y de un posible aviso a sus familias» «La doble dimensión de estos muertos innumerables e innombrables, es sin dudas el marcador más explícito del lábil valor conferido a determinadas vidas, como se comprueba en los campos de batalla contemporáneos». «Pero, además de los muertos están los vivos, y las condiciones que le son impuestas» «la mayoría de los migrantes fueron despojados de sus escasos bienes por ladrones en el transcurso del periplo, pasaron meses a merced de extorsionadores en prisiones informales que solo pudieron ser liberados pagando un rescate». Los alojados en la jungla de Calais, migrantes libios que tenían la expectativa de migrar al reino unido. Todos en sus teléfonos guardaban testimonios de una vida honorables, que contrastaba con esa existencia indigna que se había convertido su vida en un terreno baldío, donde los habían relegado y mostraban las huellas de la persecución policial intentando cruzar el canal de la mancha. «Hay en el mundo, migrantes y refugiados, 70 millones de personas. Sin embargo, precisamente el trato que se da a estos márgenes es revelador de los valores que una sociedad está dispuesta a defender».
Con relación a la alta mortalidad materna que el vio en Ecuador dice: «que se interpretaba como consecuencia del rechazo a la planificación familiar, renuencia o dificultad al acceso de las consultas prenatales, mientras que se debía a un insuficiencias del sistema de salud». «En todos los casos el culturalismo y el moralismo cometen una violencia doble. En primer lugar hacer recaer la responsabilidad de las desigualdades de salud sobre las personas que resultan afectadas. En segundo lugar, eluden el cuestionamiento de las estructuras sociales que producen desigualdades y las políticas que las agravan.»
«El hombre sin atributos, escribe Robert Musil, no tenía el sentido de la realidad, sino el sentido de la posibilidad» Ulrich, es el hombre sin atributos en la novela de Musil, y piensa quién define quien los tiene, como los califica, ante quién, y por lo tanto, quién es genial, Eso es lo que descubre Ulrich un buen día leyendo un titular de periódico donde se hace referencia a un equino participante en un concurso como «un genial caballo de carreras». ¿Genial? ¿Ese atributo es realmente aplicable a quien se aplica? Entonces hay que aceptar que un caballo de carreras supera a un gran intelectual en la medida que su trabajo puede ser medido sin discusión y el mejor se reconoce así sin duda alguna.
Quise reproducir con este posteo de los Clásicos La agudeza del pensamiento de este médico francés, antropólogo y sociólogo, sobre la profunda desigualdad, sus orígenes, sus consecuencias, la conjunción al pensar no solo en la biología, sino en la biografía, de la visión de la salud pública que debe enfrentarse al sostenimiento de los privilegios de la acumulación y concentración. Didier Fassin rescata la antropología como un saber ya no de lo exótico, sino de lo próximo y de lo cotidiano, como quienes estudiaron, por ejemplo, los modos en que se reproducen las profesiones o las élites se perpetúan en el poder
Mercer y Reynolds [ 1 ] definieron la empatía en el contexto médico como la comprensión de las emociones, preocupaciones y situaciones de los pacientes, comunicando esa comprensión al paciente y actuando sobre esa comprensión. La empatía mejora la precisión diagnóstica, la satisfacción y el cumplimiento del paciente, y reduce la angustia psicológica y las complicaciones médicas [ 2 , 3 , 4 , 5 ]. La falta de empatía se correlaciona con problemas físicos, emocionales y relacionados con el trabajo, como depresión, agotamiento, trastornos del sueño y falta de concentración, todo lo cual podría afectar negativamente la atención del paciente [ 6 ].
A pesar de los amplios esfuerzos para promover la empatía a través de la educación, se ha observado una disminución de la empatía entre los estudiantes de medicina, especialmente cuando pasan más tiempo interactuando con los pacientes [ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 ]. Esta disminución persiste a lo largo de la residencia y en su práctica. Se ha encontrado que los residentes son menos empáticos y humanistas, y más cínicos con el tiempo, mientras que los médicos de diferentes especialidades corren el riesgo de fatiga por compasión [ 7 , 12 , 13 , 14]. Si bien se informó comúnmente una disminución de la empatía en las facultades de medicina estadounidenses, estudios recientes observaron tendencias conflictivas de empatía en las facultades de medicina y las tendencias de empatía en otras partes del mundo no fueron concluyentes [ 15 , 16 ]. En consecuencia, esto destaca la necesidad de comprender cómo se desarrolla la empatía clínica entre los estudiantes y profesionales de la salud.
Nezlek et al [ 17 ] creían que la empatía debe considerarse tanto como un rasgo (una disposición personal que determina la capacidad de uno para reconocer, experimentar y reaccionar ante las emociones de los demás) y un estado (el grado en que uno empatiza con los demás en una situación determinada). evento específico en un momento específico). La misma opinión fue compartida por Hojat [ 18 ], quien consideró que la empatía no era un rasgo muy estable ni un estado fácilmente fluctuante, que era el resultado de una interacción compleja de factores como la evolución, las disposiciones genéticas, el desarrollo individual, la educación y las experiencias personales. Por lo tanto, se cree que centrarse en estos factores permite la modificación y el desarrollo de la empatía.
Muchos factores pueden afectar el nivel de empatía de un individuo, como el género, la personalidad, las opciones de carrera, la experiencia común con los pacientes, los antecedentes educativos y el entorno laboral. Se ha demostrado que las mujeres tienen rasgos de personalidad que reducen los niveles de estrés [ 11 , 19 ]. Los estudiantes de medicina que prefieren especialidades con un toque más humano [ 10 , 11 ] tienen mayores niveles de empatía. Compartir experiencias comunes con los pacientes permitió a los profesionales de la salud empatizar más con los pacientes [ 20 ]. Se cree que la educación médica que se centró más en la ciencia que en las humanidades y la angustia de los alumnos reducen los niveles de empatía [ 7 , 20 , 21 , 22]. La experiencia laboral y el entorno laboral podrían influir positiva o negativamente en los niveles de empatía [ 23 ], mientras que se ha demostrado que el estrés y el agotamiento reducen los niveles de empatía [ 5 , 24 ].
Desafortunadamente, se sabe poco sobre cómo estos factores influyen en la empatía a nivel de rasgo y estado. En las ciencias sociales, se ha demostrado que las experiencias de la infancia tienen un impacto duradero en la empatía de los rasgos individuales [ 5 , 25 ]. Por otro lado, la carga cognitiva impide la experiencia de empatía y reduce las respuestas empáticas [ 26 ], lo cual es muy aplicable a los profesionales de la salud, ya que enfrentan constantemente cargas de trabajo y responsabilidades masivas, lo que afecta la forma en que experimentan y muestran empatía. Si bien la investigación sobre la empatía en el cuidado de la salud se ha centrado principalmente en la experiencia de los estudiantes de salud y la investigación sobre las intervenciones de empatía se ha centrado únicamente en el éxito de estas intervenciones, pocos han evaluado el desarrollo de la empatía en los trabajadores de la salud.7 , 8 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ]. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es comprender cualitativamente el constructo subyacente de la empatía como rasgo y estado en profesionales y estudiantes de la salud, y determinar cuáles son los factores que pueden influir en el desarrollo de la empatía en el contexto de la atención médica.
Resultados
Los participantes en general consideraron la empatía como un rasgo y un estado. Aunque había cualidades innatas que determinaban las tendencias y respuestas empáticas, estas también podían aprenderse y desarrollarse con el tiempo. Los factores ambientales y personales más adelante en la vida son determinantes importantes y estos factores se pueden categorizar de acuerdo con la diferencia en la resistencia al cambio que denominamos ‘factores de estabilidad’ de los cuales hay tres niveles: alto, medio y bajo. Los factores de alta estabilidad forman la base de la empatía característica de un individuo (por ejemplo, la experiencia de la infancia, los valores de los padres y los valores religiosos). Su impacto en la empatía de uno, por ejemplo, cómo uno responde y reacciona a las emociones de los demás, es duradero y menos susceptible de cambio. Los factores de baja estabilidad son aquellos que son muy específicos de la situación (p. estresores inesperados que se enfrentan en el trabajo) cuyo impacto es causar fluctuaciones momentáneas en los niveles de empatía. Los factores de estabilidad media son aquellos que tienden a ser persistentes y duraderos en el entorno de uno (por ejemplo, el ámbito de trabajo de uno) y podría decirse que tienen el potencial de influir en los niveles de empatía a largo plazo. Estos factores a menudo representan las limitaciones ambientales y personales que existen durante un período prolongado de tiempo y pueden influir en la capacidad de empatizar a largo plazo. La interacción entre estos factores y cómo definen la empatía se presentan en la Fig. Estos factores a menudo representan las limitaciones ambientales y personales que existen durante un período prolongado de tiempo y pueden influir en la capacidad de empatizar a largo plazo. La interacción entre estos factores y cómo definen la empatía se presentan en la Fig. Estos factores a menudo representan las limitaciones ambientales y personales que existen durante un período prolongado de tiempo y pueden influir en la capacidad de empatizar a largo plazo. La interacción entre estos factores y cómo definen la empatía se presentan en la Fig. 1 . Todos los factores que influyeron en la empatía, junto con sus citas representativas, se enumeran en la Tabla 2 .
1.Altos factores de estabilidad moldean el rasgo de empatía
Figura 1
Tabla 2 Factores que influyen en la empatía en los entornos sanitarios
Los factores de alta estabilidad fueron a menudo los primeros pensamientos que vinieron a la mente de los participantes cuando se les preguntó de dónde derivaban su sentido de empatía. Los participantes creían que la empatía de referencia individual determinaba su tendencia a empatizar con los demás y estaba formada por características innatas y experiencias tempranas de la vida. La influencia de factores de alta estabilidad en la empatía fue persistente y bastante estable. Algunos participantes sintieron que los factores que ocurrieron en las últimas etapas de la vida, como el entrenamiento en empatía en las escuelas, pueden no ser capaces de cambiar fundamentalmente el nivel de empatía y la respuesta de los rasgos de un individuo:
Dado que diferentes individuos tienen diferentes experiencias de crianza y vida temprana, los altos factores de estabilidad también parecen explicar las diferencias en los niveles de empatía entre los individuos.
2.Factores de estabilidad media pueden tener efectos duraderos niveles de empatía
Los factores de estabilidad media pueden tener una influencia importante en los niveles de empatía, a pesar de un impacto menos permanente que el de los factores de estabilidad alta. Estos incluyen sistemas actuales de creencias y valores, educación y capacitación, influencias grupales, experiencias laborales y cultura, influencias de supervisión y la identidad profesional que uno adopta. En el contexto clínico, los valores en la práctica médica guían cómo uno comprende o aprecia el comportamiento y la situación de otra persona, lo que a su vez influye en su nivel de empatía y respuesta. Además, factores como la regulación de las emociones, las capacidades de afrontamiento, la toma de perspectiva, la capacidad de autorreflexión, así como las habilidades de comunicación verbal y no verbal, permitieron a los profesionales de la salud sentir, comprender y comunicarse mejor en respuesta a las emociones y reacciones de los pacientes. .
Los participantes también compartieron que las enseñanzas religiosas u otras formas de capacitación educativa podrían beneficiarse al ayudar a uno a empatizar con los demás. Las herramientas y marcos de la formación educativa ayudaron a relacionarse y comunicarse afectivamente, por ejemplo, qué decir y hacer en determinados escenarios que enfrentan los pacientes. Curiosamente, con más experiencias de vida, a los profesionales de la salud les resultó más fácil relacionarse con las experiencias vividas por los pacientes. Las experiencias laborales también podrían mejorar la madurez emocional, la adquisición de conocimientos, las estrategias de afrontamiento y las habilidades de comunicación:
La mayoría de los participantes sintieron que era más fácil empatizar con los pacientes cuando tenían más experiencia. Los participantes también compartieron varios ejemplos de cómo las responsabilidades laborales, los estándares y las pautas, la cultura, los supervisores, la vigilancia y la estructura de recompensas afectaron los niveles de empatía, como se muestra en la Tabla 2 . A pesar del estrés y los diversos desafíos que conlleva el rol de brindar atención, los participantes destacaron que sus identidades profesionales los impulsaron a mantener la empatía incluso en tiempos difíciles, y lo hicieron contemplando lo que significaba ser un profesional de la salud y priorizando el trabajo. y responsabilidades del cuidado del paciente.
Aunque los participantes sintieron que el impacto de los factores de estabilidad alta era más difícil de alterar, los niveles de empatía aún podrían cambiar con el tiempo a través de las interacciones con los factores de estabilidad media. En algunas situaciones, podrían anular la influencia de factores de alta estabilidad, como lo menciona un participante:
De manera similar a los factores de estabilidad altos, existen diferencias entre individuos en los factores de estabilidad medios. Al mismo tiempo, estos factores de influencia cambian con el tiempo (p. ej., la transición de la escuela de medicina al entorno clínico resultó en cambios en las responsabilidades y expectativas laborales). Por lo tanto, los factores de estabilidad media podrían explicar las diferencias en el nivel de empatía tanto interpersonales (entre individuos) como intrapersonales (dentro de un individuo en diferentes momentos).
3.La empatía del estado fluctúa debido a los bajos factores de estabilidad.
Si bien la empatía de rasgo es relativamente estable, aún se pueden experimentar fluctuaciones transitorias en la experiencia y expresión de la empatía debido a la presencia de factores de baja estabilidad. Estos factores a menudo actuaron como barreras o facilitadores a corto plazo que determinaron cómo los profesionales de la salud sintieron o expresaron empatía en una situación determinada:
Los factores de baja estabilidad en los individuos iban desde estados fisiológicos, como cansancio o hambre, hasta condiciones psicológicas, como estrés y ansiedad. Ocasionalmente, los imperativos y demandas situacionales, como en el caso de una emergencia médica, dificultaron sentir o expresar empatía. Las interacciones negativas y la mala relación entre los profesionales de la salud y los pacientes o miembros de la familia (por ejemplo, demandas groseras de los miembros de la familia) que afectan el estado de ánimo también podrían dificultar la respuesta empática, mientras que se ha informado que las interacciones positivas tienen el efecto contrario.
Con interacciones negativas prolongadas, los participantes compartieron que los profesionales de la salud en ciertas condiciones pueden «insensibilizarse» o incluso experimentar agotamiento, lo que lleva a un comportamiento de evitación como estrategia de afrontamiento, con consecuencias negativas en los niveles de empatía. Sin embargo, el factor de estabilidad alto y medio puede tener efectos protectores y amortiguar algunas de las interacciones negativas. Como compartió un participante en respuesta a las experiencias negativas que enfrentan los profesionales de la salud, poseer un fuerte rasgo de empatía y un ambiente de trabajo de apoyo podría proteger a las personas de los efectos del estrés o el agotamiento y ayudar a las personas a mantener su nivel de empatía:
Discusión
Comprender la empatía en el entorno clínico permite a los formadores y mentores centrarse en los factores que influirán positivamente en el desarrollo de la empatía en los médicos. Nuestro estudio mostró opiniones coincidentes entre estudiantes y profesionales de la salud con respecto al desarrollo de la empatía en los médicos. Los hallazgos clave sugieren que los factores que afectan el desarrollo de la empatía se pueden clasificar en factores de estabilidad alta, media y baja, lo que explica las variaciones interindividuales e intraindividuales en las experiencias y expresiones de empatía.
De acuerdo con investigaciones anteriores, se ha demostrado que los factores de alta estabilidad, como las características personales innatas, influyen en la empatía [ 11 , 37 , 38 ]. Este también es el caso de otros factores identificados, como la influencia de los miembros de la familia en la infancia y el estilo de crianza [ 39 , 40 ]. Como destacaron los participantes, las interacciones sociales durante la infancia, incluidas las experiencias escolares, también podrían determinar el desarrollo de tendencias emocionales y prosociales de un individuo [ 5 , 25 ].
También se encontró que los factores de estabilidad media son importantes en el desarrollo de la empatía. Al igual que con investigaciones anteriores, los hallazgos sugieren que el desarrollo de la empatía podría verse influenciado por si los valores de uno priorizan el bienestar de los demás [ 41 ]. La relación entre religión y empatía fue otra área de interés entre los investigadores. En línea con lo que han encontrado otros estudios, mientras que la religión parece tener una influencia en los comportamientos prosociales, la relación entre la religión y la empatía se ve afectada por la forma en que los individuos interpretan las enseñanzas religiosas [ 42 , 43 ]. De manera similar, también se encontró que la cultura tiene una influencia en la empatía [ 44]. Dado que la cultura a menudo dicta las normas de comunicación, esto determina la capacidad de generar confianza entre los pacientes y los profesionales de la salud, así como la percepción de empatía en los entornos de atención médica [ 45 ].
En nuestro estudio también se encontraron factores atribuibles a la erosión o desarrollo de la empatía durante la formación en la escuela de medicina y la práctica clínica que se informaron en estudios previos. La incapacidad de relacionarse con los pacientes debido a la falta de experiencia de vida o contacto con los pacientes, los encuentros negativos con los pacientes, la gran carga de trabajo, la desensibilización, el agotamiento, el estrés, el entorno de trabajo hostil, la formación y la cultura laboral podrían reducir el nivel de empatía. Por otro lado, enfatizar el valor de la empatía durante la capacitación o en la cultura laboral, las interacciones con un modelo a seguir y un supervisor, y realizar capacitación en comunicación podría mejorar la empatía [ 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 ,53 , 54 , 55 , 56 , 57 ].
Nuestros hallazgos sobre los efectos de los factores de baja estabilidad generalmente reflejaron estudios previos en los que se encontró que el estado mental, los factores estresantes situacionales y las interacciones interpersonales influyen en la empatía [ 7 , 24 , 48 , 49 ]. Similar a un estudio exploratorio de Pohontsch et al. [ 50], encontramos que el estado de ánimo negativo, el estrés laboral, la falta de tiempo y las interacciones negativas con los pacientes inhibían la empatía, aunque nuestro estudio incluyó no solo a estudiantes sino también a profesionales de la salud. Aparte de un estudio en el entorno de atención médica del que los autores tienen conocimiento, la evidencia existente es limitada con respecto a los efectos del estado fisiológico (p. ej., el estado de ánimo, el hambre, la fatiga) sobre la empatía y los hallazgos de este estudio se suman a la literatura al sugerir que pueden tener efectos perjudiciales. efectos Tomás et al. [ 48 ] mostró que el bienestar se correlacionó positivamente con la empatía, mientras que la falta de sueño afectó la capacidad de las enfermeras de salud mental para brindar atención empática y compasiva [ 58]. Tales efectos sobre la empatía también se informaron en nuestra muestra. Por lo tanto, podría ser importante apoyar el bienestar de los aprendices y los médicos, así como invertir en una cultura de lugar de trabajo saludable que incluya medidas para proteger a los profesionales de la salud del abuso verbal.
En general, los hallazgos de esta muestra sugieren que la empatía tiende a ser más parecida a un rasgo y de naturaleza estable, pero también es susceptible a fluctuaciones regulares según las circunstancias en las que se encuentren los profesionales de la salud. La estabilidad de su efecto se ha estudiado principalmente en el campo de la psicología social y del desarrollo. El trabajo de Knafo y colegas [ 59 ] demostró la influencia de los factores genéticos y ambientales en el desarrollo de la empatía a una edad temprana. Se descubrió que la empatía es una disposición estable determinada por la genética, pero que puede cambiar debido a factores tanto genéticos como ambientales. Las variables ambientales compartidas por los niños podrían explicar la estabilidad de la empatía mientras que las variables ambientales no compartidas determinaron el cambio en la empatía. Taylor et al. [ 60] mostró que el impacto duradero de las personalidades, la orientación de los padres y las experiencias sobre la empatía a una edad temprana fueron capaces de predecir futuros comportamientos prosociales. Además, Greenberg et al. [ 61 ] mostró que las personas que experimentaron eventos traumáticos cuando eran jóvenes tendían a tener niveles más altos de empatía en la edad adulta.
Implicaciones para la Practica
Nuestra teoría tentativa del desarrollo de la empatía proporciona un marco para comprender los objetivos potenciales de las intervenciones de empatía. Si bien es posible que no sea posible enfocarse en factores de alta estabilidad en un intento de cambiar el rasgo de empatía, se puede lograr y mantener la forma en que los profesionales/estudiantes de atención médica entienden, se relacionan y responden enfáticamente a los pacientes en las facultades de medicina o enfermería, así como en otros entornos clínicos, y se puede mantener al enfocarse en factores de estabilidad medios y bajos. Los intentos de mejorar la empatía en las facultades de medicina, las facultades de enfermería y la práctica clínica a lo largo de los años se han centrado en gran medida en las habilidades sociales y la toma de perspectiva [ 30 , 31 , 62 , 63]. Un estudio longitudinal reciente de estudiantes de medicina japoneses mostró que la educación en habilidades de comunicación podría mejorar la empatía, pero el efecto fue de corta duración [ 64 ]. El desafío de centrarse solo en las habilidades sociales era que a menudo se sentía forzado en un plan de estudios de enseñanza, ya que las personas no siempre podían sentir una empatía auténtica en entornos simulados [ 46 ]. Shapiro et al. [ 65 ] tuvo más éxito en la creación de un efecto positivo sostenible al centrarse en diferentes factores, como las habilidades de comunicación, las técnicas de afrontamiento, las estrategias de mejora del bienestar y la exposición a los pacientes; estos son algunos de los factores descritos en nuestro modelo propuesto que adoptó un enfoque más experiencial en un entorno de la vida real.
Nuestra teoría del desarrollo de la empatía es holística y destaca que los profesionales de la salud deben estar equipados con las habilidades, la experiencia y la orientación necesarias para reaccionar con empatía en el entorno clínico, y que su entorno de trabajo debe ser propicio para minimizar el efecto de los factores de baja estabilidad. Por ejemplo, la formación de la identidad profesional de los estudiantes y profesionales de la salud en una etapa temprana y el refuerzo regular de la identidad, la creación de una cultura laboral de apoyo, la capacitación y la educación, la orientación de supervisión y la influencia de los compañeros, e incluso el desarrollo de un sistema de seguimiento que recompense los comportamientos empáticos podría ayudar. eliminar el efecto de los factores de baja estabilidad en la empatía.
Fortalezas y limitaciones
La fuerza de este estudio consiste en comprender los puntos de vista de una muestra de médicos, enfermeras, miembros del equipo multidisciplinario, estudiantes de medicina y estudiantes de enfermería y, por lo tanto, los hallazgos no se limitan a un solo grupo, lo cual es bastante típico para la investigación cualitativa. Además, este estudio se llevó a cabo en un entorno multicultural con participantes de diferentes grupos étnicos, creencias religiosas y entornos de trabajo (hospital de agudos, hospital comunitario, atención domiciliaria y escuelas). Con hallazgos que se hacen eco de los encontrados por académicos en el campo de la empatía, esto sugiere que la teoría del desarrollo de la empatía es aplicable en la comunidad internacional, ya que proporciona un marco para comprender los objetivos potenciales de las intervenciones de empatía.
Una limitación fue que, como se mencionó en la sección de métodos, no se utilizó el muestreo teórico. Esto sería de esperar para cualquier estudio que se adhiriera estrictamente a la teoría fundamentada. Por lo tanto, el procedimiento de muestreo se guió por una decisión estratégica a priori basada en la experiencia de los médicos en los equipos de estudio que se guió en parte por las limitaciones situacionales y el acceso, especialmente con respecto a los médicos y enfermeras. Debido a que hubo más participantes provenientes de entornos clínicos «de alto contacto», como los cuidados paliativos y la geriatría, es posible que los estudios futuros deban considerar si las opiniones sobre la empatía de otros entornos, como el departamento de urgencias, pueden diferir. Como se identificó en este estudio, los participantes sintieron que los niveles de empatía pueden verse afectados en situaciones clínicas altamente exigentes, como una emergencia.
Otra limitación de este estudio es que el uso de FGD puede haber inducido respuestas socialmente deseables de los participantes. Para los profesionales de la salud, existe la posibilidad de que lo que se compartió no refleje verdaderamente sus puntos de vista personales, ya que las sesiones se llevaron a cabo en presencia de colegas de la misma institución. Del mismo modo, el equipo de estudio también sintió que el papel de la religión no se exploró por completo en los FGD, ya que hubo casos en los que los participantes no se sintieron cómodos o apropiados para compartir sus puntos de vista personales sobre la religión en presencia de otros compañeros profesionales médicos y asociados.
Conclusión
En gran medida, la empatía es un rasgo innato y fundamental del ser humano. Sin embargo, es dinámico, en constante evolución y se desarrolla bajo la influencia de diversos factores personales y situacionales. Nuestra teoría propuesta del desarrollo de la empatía consolida los factores que influyen en la empatía y describe su participación en la influencia de la empatía a lo largo del tiempo, tanto intrapersonal como interpersonalmente. Con una comprensión más clara de cómo se desarrolla la empatía en el entorno de atención médica, la calidad de la atención clínica en el futuro puede mejorar, ya que los proveedores de atención médica podrían implementar medidas durante la capacitación o en el lugar de trabajo para fomentar la empatía y la compasión en la atención médica.
» El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad». – Sir William Osler,
Los sistemas de atención médica de todo el mundo están en transición hacia modelos de atención médica centrados en el paciente para garantizar mejores resultados de salud, mayores eficiencias operativas y una participación respetuosa del paciente.
Este posteo toma conceptos relevantes sobre el trabajo Clinician of the future report. 2022. El médico que debemos formar en los grados y postgrados deben fortalecer la calidad técnica, permanente y en forma continua, también sus habilidades blandas, como la comunicación, trabajo en equipo, liderazgo, empatía, resolución de problemas, capacidad de escucha, comunicación clara, tolerancia, ética, otras duras: conocer aplicación de nuevas tecnologías, capacitarse, gestionar, saber manejar los recursos a su cargo, indicadores, impulsar la coparticipación de los usuarios, Aunque algunas habilidades pueden resultarle más naturales que otras, una parte importante de ser médico es seguir aprendiendo. Encontrar recursos y situaciones para practicar y potenciar estas habilidades blandas. Al igual que las habilidades duras, las habilidades blandas también se pueden mejorar con la práctica. Una habilidad blanda puede convertir a un buen médico en otro excelente.
Este médico será un socio estratégico para la salud en la atención de pacientes y evitar las enfermedades. Más tecnológico, con decisiones diagnósticas y clínicas basadas en datos preparando a los pacientes para que sean expertos y tomar medidas sobre el cuidado de la salud.
El médico del futuro, realizará su labor profesional trabajando en asociación con sus pacientes, será experto en la utilización de datos de salud y conocimientos clínicos avanzados para tomar decisiones informadas, en colaboración y soporte con un equipo multidisciplinario.
Se comunicarán con los pacientes de diversas maneras, desde controles virtuales limitados hasta consultas en persona en los hogares de los pacientes.Los pacientes tendrán mucho más control y acceso a sus propios registros médicos y datos de salud. Para mantenerse al día con los últimos desarrollos para garantizar la mejor experiencia del paciente, el médico del futuro tiene más tiempo dedicado para aprender y adoptar nuevos enfoques digitales.
Hoy.
Los pacientes ya están empoderados: más de la mitad de los médicos de todo el mundo (56%) estuvieron de acuerdo en que los pacientes se han vuelto más capacitados para manejar sus propias afecciones en la última década.
La empatía es importante: el 82% de los médicos estuvo de acuerdo en que las habilidades blandas como escuchar y ser empático se han vuelto cada vez más importantes entre los médicos en la última década.
El tiempo de atención es escaso: solo la mitad (51%) de los médicos estuvieron de acuerdo en que la cantidad de tiempo que pueden pasar con los pacientes es suficiente para brindarles una buena atención.
Impulsor del cambio
Pacientes más informados: el 86% de los médicos sienten que el aumento de pacientes informados sobre sus condiciones de salud está impulsando el cambio en la atención médica.
Pacientes-consumidores: El 90% de los médicos estuvieron de acuerdo en que las medidas de calidad, incluida la satisfacción del paciente, han impulsado el cambio en la atención médica en la última década. El recorrido del paciente.
El futuro:
Asociación con el paciente: el 62% de los médicos estuvo de acuerdo en que el papel del médico cambiará para ser más una asociación con el paciente dentro de 10 años, pero el 51% de los médicos estuvo de acuerdo en que la telesalud tendrá un impacto negativo en su capacidad para demostrar empatía con los pacientes.
Los pacientes se empoderarán aún más: el 56% está de acuerdo en que los pacientes estarán más capacitados para cuidar de su propia salud;
El 41% estuvo de acuerdo en que serán menos valiosos para los pacientes que hoy. Atención personalizada: el 77% de los médicos espera que el análisis de pacientes en tiempo real sea fundamental para la atención personalizada en el futuro, y el 43% espera que cada individuo tenga su genoma secuenciado para apoyar la prevención de enfermedades.
¿Qué está impulsando el cambio?
Hay más personas en el planeta y están envejeciendo. Se proyecta que la población mundial alcanzará los 8.500 millones para 2030 y los 9.800 millones en 2050. Significativamente, esta población también está envejeciendo: para 2025, se estima que 300 millones de personas más tendrán más de 65 años, lo que eleva el total a 840 millones. Las personas mayores representarán el 11% de la población mundial y el 21% de la población europea en unos pocos años. Esto trae consigo una serie de desafíos para el sistema de salud en su conjunto; se espera que el gasto anual en atención geriátrica supere los $ 1.4 billones para 2023.5 También tendrá un impacto en los médicos en particular.
En la encuesta, el 84% de los médicos estuvo de acuerdo en que los pacientes con enfermedades asociadas a la edad constituirán la mayoría de la población de pacientes en el futuro. El acuerdo fue mayor en Europa, donde el 87% identificó las enfermedades asociadas a la edad como un factor clave para el cambio. Posiblemente el mayor impulsor del cambio y la mayor causa de mortalidad hoy en día son las enfermedades no transmisibles (ENT). Las ENT conducen a la pérdida de 3,4 millones de años de vida productivos potenciales en los países de la UE y representan más del 70% de los costes sanitarios en la OCDE. En Europa, las ENT representan casi el 86% de las muertes y el 77% de la carga de morbilidad.8 La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2019, el 32% de las muertes mundiales se debieron a enfermedades cardiovasculares (ECV), casi 18 millones de personas
Acción
Mejorar la alfabetización en salud
Enfoque en habilidades blandas y datos duros en el currículo médico
Apoyar el paso a lo digital con sistemas e infraestructura
Información, empoderamiento y relaciones cambiantes
Las relaciones entre los médicos y los pacientes están cambiando. En el pasado, los médicos eran la fuente de información médica para los pacientes, que los consultaban con una enfermedad o lesión, confiando en su experiencia para tratarlos.
Como señaló Terrell en 2017, sigue siendo la opinión dominante: «Aunque este enfoque paternalista de la atención médica es cada vez más inadecuado e irrelevante, sigue prevaleciendo en la cultura médica». Si bien continúa sucediendo, hay un grupo creciente de pacientes que están informados, alfabetizados en salud y proactivos sobre el autodiagnóstico antes de consultar a un médico para el tratamiento. La asimetría de la información es un factor que contribuye al paradigma actual pero no es tan manifiesta.
En el pasado, los pacientes no tenían acceso a la información médica o a la información de fondo que afectaba las elecciones de sus médicos. Podrían haber confiado en el conocimiento transmitido a través de la familia o en la información que habían leído en los libros, pero incluso con los pacientes más informados, hubo una asimetría de información significativa. Si bien el equilibrio en la asimetría de la información clínica está cambiando porque muchos pacientes tienen acceso a Internet, y con él, gran parte de la información que tienen los médicos, existen desafíos inherentes al acceso.Según el verificador de síntomas en línea Symptomate, el 72% de los usuarios de Internet buscan información de salud en línea.
Los médicos dan la bienvenida a esto, pero a muchos les preocupa que los pacientes puedan diagnosticar erróneamente sus síntomas y potencialmente empeorar su salud, o que la información que los pacientes pueden no entender completamente podría causar ansiedad innecesaria. «Se necesita mucho para ayudar a guiar a los pacientes hacia el autocuidado y la autogestión. Por lo tanto, hay un papel para los médicos en la configuración de las herramientas digitales para hacer eso». Dr. Stan Shepherd,
El empoderamiento del paciente, entre otros factores, está cambiando esto a un enfoque más basado en el equipo, con el paciente en el centro. Es mucho menos probable que las decisiones se dejen en manos del médico; cada vez más, se realizan en colaboración, con el médico proporcionando asesoramiento y orientación.
Según los CDC, las personas que viven en las áreas más alfabetizadas en salud tienen un 31% más de vacunas contra la influenza, un 26% menos de hospitalizaciones evitables y un 18% menos de visitas al departamento de emergencias
En comparación, el 60% de los millenials (nacidos entre 1981 y 2000) apoyan el uso de la telesalud, e incluso alientan a los médicos a hacer lo mismo: al 71% «le gustaría que sus médicos adoptaran una aplicación móvil de salud». La Generación Z (nacida entre mediados de los 90 y principios de la década de 2010) es aún más propensa a utilizar tecnologías de salud digital. «Las relaciones médico-paciente son más uniformes e informativas que antes». Clínico, Japón,
«Dar a los pacientes acceso a la información correcta nos permite empoderar a nuestros pacientes y da como resultado un mejor resultado de salud». Amanda Graham, Trinidad y Tobago
«En el futuro, debemos dejar de lado la idea de que nosotros, como médicos, seremos la figura de autoridad para el paciente. Es importante comunicarse bien y dar al paciente la información adecuada. Pero al final, tendremos que pasar a una toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente». Femke Roelofs, Países Bajos,
En el futuro, los médicos probablemente formarán parte de un equipo de atención estructurado en torno al paciente en el núcleo.
La salud digital será otro factor para mejorar la confianza, específicamente dando a los pacientes acceso e incluso la propiedad de sus propios registros médicos.Actualmente, los profesionales de la salud tienen los registros médicos de los pacientes y, dependiendo de la ubicación, los pacientes a menudo no pueden acceder a ellos. Algunos médicos esperan que los pacientes tengan mucho más control de sus propios registros médicos, lo que les permitirá administrar sus datos de salud directamente. En lugar de que los pacientes pidan datos a sus médicos, podría ser que, en algunos casos y para ciertos datos, los médicos pregunten a sus pacientes. «El ciudadano debe ser el principal propietario de los datos y el ciudadano debe tener su propio registro de cuidado personal de por vida, propiedad del ciudadano y mantenido por el ciudadano». Dr. Stan Shepherd, Reino Unido,
Sin embargo, los cambios en la propiedad de los datos traen consigo desafíos si el acceso no es uniforme. El intercambio de datos ya es complejo y está altamente regulado, especialmente desde que el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) en Europa establece estrictas reglas de privacidad de datos.
La seguridad de los datos también es una preocupación para los médicos: los pacientes no necesariamente tendrán el conocimiento para administrar sus datos de forma segura, lo que deja a los médicos en mayor riesgo de infracciones. Si los registros electrónicos de salud (EHR) se integran con los datos personales de salud de los pacientes, por ejemplo, de los dispositivos portátiles, esto también conlleva el riesgo de piratería a través del Internet de las cosas
Los datos y el uso de la Inteligencia Artificial y el aprendizaje automático serán clave para el auge de la medicina personalizada.
Educar a los pacientes para el empoderamiento
La educación del paciente podría ser clave para garantizar que la inequidad no se exacerbe. Una mayor alfabetización en salud para todos los pacientes podría actuar como un paso fundamental para cerrar la brecha de salud y mantenerla cerrada mientras las presiones de las tecnologías emergentes actúan para abrirla aún más. La mejora de la alfabetización sanitaria, incluso en los enfoques de salud digital, también podría contribuir a un sistema de salud más eficiente. Los pacientes con conocimientos de salud necesitan menos apoyo de sus médicos, sobre todo porque son más capaces de manejar y mantener su salud
Los principales líderes de opinión en los Estados Unidos, el Reino Unido y China estuvieron de acuerdo en que no hay suficiente educación para la salud que contribuye a la alfabetización en salud de los pacientes. No todos pueden acceder a la educación, y muchos simplemente no aprenderán a estar sanos. La educación para la salud es importante no solo para los pacientes adultos de hoy para mejorar la alfabetización en todos los ámbitos, sino también para los pacientes del mañana. Incorporar la alfabetización en salud en los currículos escolares podría ser una forma de garantizar la alfabetización en salud de referencia en el futuro. A medida que las personas se vuelven cada vez más responsables de administrar su propia atención médica, la información será más importante. Los pacientes empoderados que buscan información en línea se beneficiarán de saber cómo discernir contenido creíble y confiable.
Los pacientes necesitan tener acceso a información confiable, en lugar de depender de fuentes no verificadas en las redes sociales, lo que tiene el potencial de interrumpir el cambio hacia un sistema de salud más eficiente.
Habilidades blandas y datos duros en el currículo médico
Los médicos proporcionan a los pacientes información de salud, idealmente de una manera que puedan entenderla y actuar en consecuencia. . Las ‘habilidades blandas’ como escuchar, ser empático y comunicarse son cada vez más importantes
El médico y su socio paciente empoderado podrían usar herramientas de información, comunicación y compromiso que garanticen que los pacientes no sean engañados por la desinformación. Las herramientas de colaboración podrían guiar las discusiones y la toma de decisiones conjuntas.
Los desafíos de hoy
Los pacientes están más informados y capacitados para manejar su propia salud
La empatía es importante pero desafiante en la pantalla
El tiempo es escaso para una buena atención al paciente
Acción
Mejorar la alfabetización en salud
Enfoque en habilidades blandas y datos duros en el currículo médico
Apoyar el paso a lo digital con sistemas e infraestructura
Las oportunidades del mañana
Los pacientes están más empoderados, pero no siempre pueden acceder a la información que necesitan
las herramientas digitales respaldan la asociación paciente-médico
los médicos tienen el tiempo y las habilidades para asociarse con sus pacientes.
«El tratamiento preventivo debe mejorarse y debe ser un objetivo urgente para todos los países del mundo». Dr. Hany Atallah, EE.UU.,
La educación de los médicos se deberá centrar no solo en el conocimiento clínico y las habilidades transferibles como la comunicación, sino también en el liderazgo, la gestión financiera y la ciencia de datos.Con una visión más amplia del sistema de salud y un papel en la política, el médico recibirá apoyo para centrarse aún más en los resultados en lugar de los procedimientos.
A pesar de que algunos pacientes están cada vez más capacitados para administrar su propia salud, el sistema aún no está listo para apoyar el modelo emergente de atención centrada en el paciente.
El poder de los incentivos financieros
Otro desafío importante que los médicos identificaron en el estudio Clinician of the Future es la medicina basada en los costos. Independientemente de la estructura financiera que sustenta el sistema, la atención médica depende de la financiación y los ahorros de costos tienen un impacto en todos los elementos del sistema. En particular, se percibe que el enfoque de reembolso observado en los Estados Unidos no se ha establecido para la atención preventiva. Muchos médicos están incentivados financieramente para realizar procedimientos y ver a tantos pacientes al día como sea posible. Esto inevitablemente tiene un impacto en las decisiones que toman: entre las empresas que recomiendan una determinada ruta de tratamiento por un lado y los pacientes que esperan la mejor atención posible por el otro. También contribuye a su sobrecarga de trabajo: con tantos proveedores y pagadores con diferentes finanzas, los médicos están abrumados por la burocracia.
En la encuesta Clinician of the Future, el 68% de los médicos de todo el mundo estuvieron de acuerdo en que hay demasiado enfoque en el costo en lugar de la atención; El acuerdo fue particularmente alto en América del Norte (82%) y Europa (74%), siendo Alemania (92%), estados Unidos (83%) y Francia (83%) los países con mayor acuerdo.
El futuro: del paternalismo a la asociación, a la coparticipación del usuario. Médicos más entrenados mejor formados, con respaldo para la personalización y la precisión en la toma de decisiones. «Pasar de la atención médica por enfermedad hacia la atención médica asociada con el paciente».
La actual pandemia de coronavirus ilustra claramente el papel cada vez más importante de las tecnologías digitales en la medicina [ 1 ]. Como impulsor clave del progreso médico, la digitalización está cambiando la atención médica de manera fundamental. Big data, análisis mejorado, telemedicina y muchos otros logros tecnológicos abren muchas oportunidades para mejorar la atención al paciente y fomentar la medicina de precisión [ 2 ]. Todas las disciplinas médicas están eminentemente influenciadas por la transformación digital.
Si bien varias iniciativas, entre otras políticas y federales, impulsan el progreso de la digitalización del sistema de salud [ 3 , 4 ], existen diferentes niveles de conocimiento con respecto a las aplicaciones y herramientas digitales entre los profesionales de la salud [ 5–7].
Este artículo describe la necesidad de la incorporación de competencias digitales en la educación médica y presenta una visión personal de los autores sobre cómo se puede lograr la implementación de estas competencias en la formación de posgrado.
Preparando a los médicos para la era digital
La digitalización proporciona una expansión de oportunidades en medicina. Desde la investigación hasta la atención al paciente: cada campo de la medicina está influenciado por la transformación digital [ 8 ]. Para participar activamente en el proceso continuo de transformación digital y evitar un rol pasivo, los médicos necesitan un acervo integral de conocimientos y competencias sobre sistemas y herramientas digitales. Los médicos dedican una cantidad significativa de tiempo al uso de historias clínicas electrónicas para cada encuentro con un paciente [ 9 , 10]. Cuanto más contribuyen los sistemas digitales a la toma de decisiones clínicas, más crucial es que los médicos puedan comprender y evaluar las ventajas y limitaciones de las herramientas digitales, por ejemplo, de los algoritmos utilizados especialmente por los sistemas de inteligencia artificial (IA), que se aprueban cada vez más para mejorar el diagnóstico y establecimiento de la medicina de precisión [ 11 , 12 ]. Pero la mayoría de los médicos de hoy no ha recibido suficiente formación en competencias digitales. Diferentes encuestas y estudios identificaron brechas en el conocimiento de los profesionales de la salud, por ejemplo, con respecto a los principios de procesamiento y análisis de datos o conocimiento sobre las características básicas de los sistemas de información clínica [ 13–15]. Una encuesta entre más de 200 profesionales de la salud realizada por el Comité de Habilidades Digitales para Profesionales de la Salud del Parlamento Europeo de la Salud reveló que una gran mayoría informó no haber recibido capacitación o una capacitación insuficiente en salud digital [ 4 ]. La falta de competencia digital puede conducir a errores médicos y puede debilitar la voluntad de usar e implementar nuevas herramientas digitales [ 10 ]. Esto puede impedir el progreso médico. En la actualidad, los cursos obligatorios sistemáticos que cubren las competencias digitales están subrepresentados tanto en la educación médica de pregrado como de posgrado [ 16–20]. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de proporcionar marcos básicos de competencias digitales y cursos regulares que preparen a los médicos para el trabajo en un sistema de salud digitalizado.
Papel significativo de la informática médica en el desarrollo de programas de formación que aborden las competencias digitales
Los programas de formación existentes que abordan las competencias digitales en diferentes países son heterogéneos en términos de contenido y estructura [ 21 ]. En su revisión sistemática de los planes de estudios de posgrado, Jidkov et al. señaló que faltan estándares de informática sanitaria acordados para médicos en todos los países de la UE [ 21 ]. Realizaron un análisis de mapeo de los planes de estudios de posgrado utilizando el catálogo de resultados de aprendizaje de la Asociación Internacional de Informática Médica (IMIA) como referencia [ 21 ]. Sobre esta base, desarrollaron un marco universal de competencias en informática sanitaria para la formación en informática sanitaria de posgrado denominado “IMIA +” [ 21]. El estudio de Jidkov et al. señala que los marcos de informática médica pueden servir como base para la integración estructurada de competencias digitales en la formación de posgrado [ 21 ]. También son una base integral para el desarrollo de planes de estudio de pregrado [ 22 , 23 ]. La falta de conocimiento de los médicos con respecto a la informática, en particular los aspectos esenciales de la informática médica, y con respecto al aspecto que significa exactamente la digitalización, puede construir una barrera para tratar las tecnologías digitales en detalle y tomar un papel proactivo en su implementación [ 24]. Desde el comienzo de la era de las computadoras, las asociaciones de informática médica en todo el mundo señalaron el papel destacado de los temas de informática «para la práctica de la medicina de alta calidad» [ 25 ]. La IMIA publicó sus recomendaciones sobre educación en informática médica en 1999 [ 26 ]. Las recomendaciones de la IMIA enfatizan la demanda de acelerar la incorporación de competencias en informática médica en la educación médica [ 26 ]. A lo largo de las últimas décadas se ha reconocido la importancia de contar con conocimientos informáticos adecuados en el cuidado de la salud [ 27]. En 2015, el Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania (BMBF) lanzó la iniciativa de informática médica como un programa a gran escala con un amplio alcance de objetivos. Entre otros, persigue esfuerzos integrales para fortalecer la investigación, la docencia y la educación en el campo de la informática médica. Los cursos que abordan las competencias digitales y las pistas de especialización se ofrecen a estudiantes de medicina y médicos. Sin embargo, hasta ahora, los planes de estudio de pregrado y posgrado en todo el mundo están rezagados en la integración sistemática de las competencias digitales [ 16–20 ]. En las escuelas de medicina alemanas, la disciplina de la informática médica a menudo está subrepresentada en los planes de estudios de pregrado [ 28 ].]. Si bien las recomendaciones de IMIA brindan un marco general y amplio, el grupo de trabajo «Informática médica (IM) – Enseñanza de la medicina» de la Asociación Alemana de Informática Médica, Biometría y Epidemiología aprobó resultados concretos de aprendizaje basados en competencias relevantes para los futuros médicos ( GMDS) [ 29 , 30 ]. Los resultados de aprendizaje de este catálogo basado en competencias se han integrado en el Catálogo Nacional de Objetivos de Aprendizaje en Medicina (NKLM) basado en competencias recientemente revisado [ 31]. La NKLM representa el marco de calificación oficial para la educación médica de pregrado en Alemania. Con la inclusión explícita de estos resultados de aprendizaje se ha sentado la base para la incorporación de competencias digitales en los cursos de pregrado en las facultades de medicina alemanas. Ahora las facultades de medicina se enfrentan a la tarea de integrar sistemáticamente estos resultados de aprendizaje en sus planes de estudio [ 22 , 23 , 28 ].
Competencias básicas que son importantes para todos los médicos
Hay varias competencias que son importantes para los médicos en todas las disciplinas médicas. Para utilizar los datos en todo su potencial, los médicos necesitan saber cómo los datos digitales pueden convertirse en información significativa. Según lo dispuesto por la disciplina de la informática médica, una visión precisa de las diferencias entre datos, información y conocimiento y la relación entre estos términos es un aspecto importante para los médicos en todas las disciplinas [ 32 ]. Además, todos los médicos deben comprender cómo pueden garantizar una alta calidad de los datos. Debido al rápido crecimiento del conocimiento médico en la medicina actual, es más importante hacer las preguntas correctas que recopilar un mero conocimiento léxico [ 33]. Por lo tanto, la gestión de la información y el conocimiento médico se está volviendo cada vez más crucial. La alfabetización de datos y la gestión de la información constituyen una parte integral de los catálogos y marcos relacionados con las competencias digitales de los médicos [ 23 ]. Esto también había sido afirmado por la revisión de Jidkov et al.: se hizo evidente que los siguientes temas formaban parte de todos los planes de estudio de posgrado revisados [ 21 ]:„1) Alfabetización informacional 2) Sistemas de información para apoyar a los pacientes y al público 3) Diseño de estructuras y análisis de la historia clínica incluyendo la calidad de los datos” [ 21] Con base en su revisión de alcance, análisis de mapeo y consulta de expertos, Jidkov et al. propuso seis dominios de competencias universales para todos los médicos de posgrado: «1) gobierno y seguridad de la información 2) uso del sistema y seguridad del médico 3) comunicación digital 4) gestión de la información y el conocimiento 5) empoderamiento del paciente 6) tecnologías emergentes» [ 21 ] Cuando se trata de la definición de resultados de aprendizaje concretos, es deseable que también se consideren dominios adicionales como «aspectos regulatorios del apoyo a la decisión clínica o inteligencia artificial» [ 29–31 ]. Hasta que la implementación de las competencias digitales en los planes de estudios de grado esté en marcha en marcos como el marco IMIA+ [ 21] y el citado catálogo desarrollado por el grupo de trabajo del GMDS [ 29 , 30 ] podría servir como base estructurada para la formación de postgrado en competencias digitales.
Discusión
Al comienzo de la formación de posgrado, los médicos jóvenes reciben formación sobre cómo utilizar sistemas de software especiales para su trabajo diario. Pero no se les enseñan los principios subyacentes de los sistemas digitales que serían necesarios para persistir en un sistema de atención médica digital en constante transformación y para permitir que los médicos aconsejen a los pacientes sobre un uso beneficioso y razonable de las herramientas digitales. Debido al rápido crecimiento del conocimiento médico y la rápida evolución de los desarrollos tecnológicos, los médicos deben estar equipados con las habilidades suficientes para administrar el conocimiento médico en constante aumento y dominar las fuentes de información soberanamente [ 33 ]. Para mantener una medicina de alta calidad, los médicos deben tener un conocimiento profundo sobre la gestión de datos y la estructura y calidad de los datos digitales [ 32 ].
Necesidad de una iniciativa educativa concertada
Se han lanzado varias iniciativas nacionales y de la UE para promover la formación de estudiantes y graduados de medicina en competencias digitales [ 4 ]. Se ha formulado la necesidad de cursos obligatorios consistentes, pero hasta ahora aún faltan programas de capacitación estandarizados que estén disponibles en todas partes. Varios enfoques se encuentran en una etapa de desarrollo y consisten en cursos opcionales [ 34 , 35]. Se puede discutir cuál es la forma más adecuada de incorporar competencias digitales en la formación de posgrado. Ocasionalmente los consejos médicos, por ejemplo en Alemania, ofrecen cursos de salud digital y certificación de subespecialidad en informática médica para médicos. Hasta ahora estos programas de formación son opcionales. En el Reino Unido, varias instituciones están trabajando en la implementación de capacitación sistemática en habilidades digitales en la educación médica superior [ 36 ]. En los EE. UU. (EE. UU.), los médicos pueden dedicarse a la informática clínica como subespecialidad médica. Según una encuesta de 2015, un tercio de 557 estudiantes de medicina de EE. UU. expresaron interés en una carrera relacionada con la informática clínica [ 37]. Pero debido al proceso continuo de digitalización, cada médico necesita competencias básicas digitales, como la alfabetización de datos y un conocimiento básico sobre los principios funcionales de los sistemas digitales. Por lo tanto, las competencias digitales deben convertirse en una parte integral de la Educación Médica Continua en forma de unidades de capacitación regulares. La carga de trabajo diaria y semanal de los médicos es alta, por lo tanto, es posible que los cursos opcionales que abordan las competencias digitales no lleguen a la mayoría de los médicos. Especialmente aquellos médicos que tienen una actitud bastante crítica hacia las tecnologías digitales [ 7 , 38] preferiría no elegir cursos sobre competencias digitales. Los principios básicos con respecto a las competencias digitales podrían impartirse en forma de cursos obligatorios de forma similar a la forma en que se brindan los cursos de «buenas prácticas clínicas». Los cursos podrían asignarse al comienzo de la formación de posgrado cuando los médicos jóvenes se familiaricen con el uso de los programas de software en su lugar de trabajo. Sería deseable una combinación de cursos en línea y aprendizaje en el lugar de trabajo para consolidar los conocimientos y habilidades adquiridos [ 38]. Tanto para la implementación e impartición de los cursos como para su diseño, sería conveniente contar con expertos en informática médica y, en su caso, expertos de otros campos afines. En general, la colaboración interdisciplinaria de médicos con otras disciplinas es un requisito previo para una medicina de alta calidad en la era digital. Los médicos deben colaborar con (entre otros) expertos en informática médica, científicos de datos e ingenieros para poder brindar una atención óptima al paciente en un sistema de atención médica digitalizado y participar activamente en futuros desarrollos en medicina. En consecuencia, con respecto al desarrollo de programas de educación médica, los enfoques interdisciplinarios se consideran muy prometedores [ 27 ].]. A largo plazo, se debe alentar a las sociedades de especialidades médicas a que ofrezcan programas de capacitación, lo que también les daría la oportunidad de cubrir temas relacionados con la especialidad en el uso de la tecnología de la información digital. Pero dado que hay una serie de competencias digitales que son importantes para los médicos en todas las disciplinas médicas puede ser un primer enfoque para desarrollar un curso estructurado uniforme a un nivel superior para todas las disciplinas médicas. Por ejemplo, los consejos médicos podrían proporcionar una plataforma para estas ofertas de cursos. Como ilustran Jidkov et al. [ 21], un plan de estudios estandarizado que incluya competencias digitales básicas puede proporcionar una estructura sistemática para la formación de posgrado en todas las disciplinas médicas. Para determinar los objetivos de aprendizaje concretos de un plan de estudios central uniforme e identificar dominios que son relevantes en todas las disciplinas médicas, pueden ser propicios grupos de trabajo conjuntos de médicos y expertos en informática médica [ 22 , 23 , 27 ].
Conclusión
Los médicos deben asumir un papel proactivo y deben participar en la transformación digital de la atención médica para poder seguir el ritmo de los cambios dinámicos en la medicina. Pero dado que la educación de pregrado y posgrado está rezagada en cuanto a la incorporación sistemática de competencias digitales, se requieren programas concertados de formación de posgrado. La digitalización induce un proceso de transformación en todas las disciplinas médicas. La integración de un plan de estudios que abarque las competencias digitales básicas, esenciales para todos los médicos, podría servir como un primer enfoque para continuar con la incorporación de las competencias digitales en la educación de posgrado.
Inauguro una sesión nueva LOS CLASICOS DE LA GESTIÓN.
Comenzamos con Richard Bohmer, un gestor impulsor de los microsistemas de gestión clínica, de la escuela de Harvard.
Richard Bohmer 2012.
Este artículo es de Lectura fundamental para los gestores clínicos, los jefes de servicio, para lograr la transformación de la atención de los pacientes en el point of care, en esos treinta metros donde los momentos de verdad se desarrollan con más frecuencia e intensidad entre el equipo de salud y los pacientes.
El valor instrumental del liderazgo médico Involucrar a los médicos en la mejora de los servicios Richard Bohmer Profesor de Práctica de Gestión, Harvard Business School Visiting Fellow, The King’s Fund
Este documento fue encargado por The King’s Fund para informar su revisión del liderazgo en el NHS. Richard Bohmer 2012
Introducción
No estamos tratando de controlar a los médicos, estamos tratando de que los médicos controlen el sistema. (Terry Clemmer, MD, Intermountain Healthcare 2002)
Los llamamientos para que se asuma el liderazgo médico han aumentado a medida que los sistemas de prestación de servicios de todo el mundo lidian con la reforma de la atención de la salud en respuesta a los recursos limitados y la creciente demanda (Brook 2010; Fisher et al 2009).
Sin embargo, a pesar de una necesidad bien articulada de un mayor liderazgo, los médicos han estado dubitativos acerca de asumir un papel de liderazgo, ya sea con respecto a la mejora de las operaciones actuales o el rediseño de los servicios futuros. Debido en parte a un sentimiento de privación de derechos (Edwards et al 2002) y una sospecha de las motivaciones de los gerentes del National Health Service (Davies y Harrison 2003), los médicos se han retirado a la prestación de atención y han adoptado una actitud de esperar y ver (Fisher et al 2009). Además, el trabajo de liderazgo de los médicos de primera línea es un desafío. No se trata simplemente de que los líderes médicos potenciales se enfrenten a barreras significativas si deciden asumir un papel de liderazgo, por ejemplo, desincentivos financieros y de estatus y falta de apoyo a la capacitación (Mountford y Webb 2009).
La complejidad e incertidumbre de los servicios médicos significa que el liderazgo requiere competencia con múltiples herramientas de gestión y estilos de liderazgo con los que la mayoría de los médicos no están familiarizados (Bohmer 2010).
Las discusiones sobre la necesidad de un mayor liderazgo médico y los mecanismos a través de los cuales se puede lograr se complican aún más por la existencia de una serie de problemas conceptuales y prácticos que pueden confundir y descarrilar el progreso en la participación de más médicos en la dirección de sus propios sistemas de salud.
El primero de ellos es la definición misma de liderazgo. A pesar de los voluminosos escritos sobre liderazgo y una verdadera industria de desarrollo de liderazgo, lo que entendemos por liderazgo a menudo está mal definido, ya que confundimos a los líderes con el liderazgo.
En segundo lugar, hay confusión sobre en qué parte del sistema de salud esperamos promover el liderazgo médico.
¿Nos referimos a promover el liderazgo en los niveles más altos del sistema: funcionarios gubernamentales, sociedades profesionales y directores ejecutivos (CEO)?
¿O nos referimos al liderazgo en la interrelación entre el paciente y los médicos de cabecera que atienden a los pacientes?
Una tercera fuente de confusión relacionada se refiere al propósito del liderazgo médico.¿Vemos el liderazgo principalmente en términos de cambio (liderazgo «transformador»), buscando líderes médicos para llevar los sistemas existentes a través de cambios dolorosos y polémicos?
¿O vemos el liderazgo médico como un componente esencial de cualquier programa para asegurar el desempeño de las organizaciones existentes? Otra fuente de confusión se refiere a la cuestión de la contingencia.
¿Es el liderazgo una habilidad generalizable aplicable en cualquier circunstancia, o se requieren diferentes enfoques de liderazgo en diferentes circunstancias?
Esta cuestión es particularmente pertinente en la atención de la salud, donde la cuestión de si la atención de la salud es como otras industrias (y, por lo tanto, susceptible de enfoques de gestión y políticas importados de otros lugares) sigue siendo objeto de acalorados debates. Y si la atención médica tiene características especiales, ¿en qué dimensión la variación ocasionaría un enfoque de liderazgo diferente?
Una última fuente de confusión conceptual se relaciona con la cuestión de cómo desarrollamos a los líderes. ¿Cómo debemos enfocar nuestros enfoques en el desarrollo de líderes? ¿Nos concentramos en las definiciones de lo que son los líderes (rasgos para ser seleccionados) o de lo que deberían ser capaces (competencias a desarrollar), o debemos concentrarnos en enseñar comportamientos de liderazgo específicos? ¿Deberíamos centrarnos en la próxima generación de médicos o en aquellos que actualmente ocupan puestos de consultor y de práctica general? Con el propósito de estimular el debate, este documento tomará una posición específica sobre varios de estos temas, enmarcando el liderazgo médico como un conjunto diverso de comportamientos, basados en la naturaleza de la atención de los pacientes, por parte de los médicos de primera línea destinados a lograr una mejora en los resultados médicos de los pacientes.
Esta definición se hace eco de la definición de liderazgo dada por la Comisión de Liderazgo del King Fund del año pasado: … el arte de motivar a un grupo de personas para lograr un objetivo común (The King’s Fund Commission on Leadership and Management in the NHS 2011).
Pero este documento también argumentará que el liderazgo médico, si se quiere ofrecer una mejora en el rendimiento, debe centrarse en la empresa clínica. Esta perspectiva está motivada por la cita del Dr. Terry Clemmer que abre este artículo.
En el nivel «atómico» fundamental en cualquier sistema de salud está la interacción de un paciente y un cuidador, ya sea en un entorno hospitalario, ambulatorio, comunitario o domiciliario.
La evidencia actual confirma que la excelencia del médico individual es necesaria, pero ya no suficiente para generar buenos resultados para los pacientes.
La naturaleza y el contenido de estas interacciones y el desempeño de los procesos de apoyo y los microsistemasde atención también determinan el desempeño de los sistemas de prestación de atención médica y aseguran una atención segura, confiable y efectiva.
Las estructuras institucionales o los entornos regulatorios y culturales solo actúan sobre el rendimiento del sistema en la medida en que influyen en las interacciones entre el paciente y el cuidador. Estos procesos y microsistemas están en gran parte bajo el control diario de los médicos que trabajan, y son sus habilidades y comportamientos de liderazgo los que tienen el potencial de mejorar significativamente el rendimiento general del sistema de salud.
Como sir Roy Griffiths escribió en 1983, cuanto más se acercan los procesos de gestión al paciente, más importante es que los médicos sean vistos como los administradores naturales (Griffiths 1983, Sección 19).
Por lo tanto, describirá modelos de liderazgo médico y se referirá predominantemente a la literatura médica. Es importante destacar que el enfoque de este documento en el liderazgo médico no tiene la intención de restar valor al papel de liderazgo esencial de los profesionales de la salud, como enfermeras, parteras, fisioterapeutas y trabajadores sociales. De hecho, este documento argumentará que lo que es esencial es el liderazgo clínico por parte de todos los miembros del equipo de prestación de atención.
El término «microsistema» se utiliza para describir el equipo a pequeña escala y su entorno local: el pequeño grupo de personas (incluidos los profesionales de la salud y los pacientes que reciben atención y sus familias) que trabajan juntos en un entorno definido de forma regular (o según sea necesario) para crear atención para subpoblaciones discretas de pacientes (Nelson et al 2011). Otros términos para el mismo concepto incluyen sistema operativo y plataforma de atención (Bohmer y Lawrence 2009).
Como señaló Berwick, si el personal clínico de primera línea decide que no quiere hacer cambios, entonces nadie fuera del sistema de salud puede ser lo suficientemente poderoso o inteligente como para obligarlos a hacerlo (Berwick 1994).
¿Por qué el liderazgo médico?
Antes de discutir cómo los médicos pueden y deben liderar en las organizaciones y sistemas de atención médica, y cómo alentarlos a hacerlo, vale la pena considerar el origen de una necesidad de liderazgo médico.
En pocas palabras, ¿cuál es la naturaleza del problema al que el liderazgo médico es una solución? ¿Y por qué necesitamos médicos para liderar? La literatura sobre liderazgo médico en el NHS se centra comúnmente en dos razones subyacentes.
El primero tiene que ver con la reforma de la atención médica al más alto nivel y la tensión inherente entre los costos y el bienestar del paciente. Desde este punto de vista, son los médicos los que deben mantener a los políticos responsables de diseñar estructuras de prestación de servicios de salud y mecanismos de financiación centrados en el bienestar del paciente. Debido a que los cambios en ambos niveles en los que los responsables de la formulación de políticas ejercen predominantemente el control (las estructuras organizativas y de la industria en las que se brinda la atención y la forma en que se paga la atención) influyen en la cantidad y el tipo de atención que reciben los pacientes en la práctica, la clínica o en la sala, los cambios administrativos y de políticas tienen el potencial de tener un impacto en los resultados médicos. Esta lógica argumenta que los médicos tienen la mejor comprensión de este impacto potencial y, por lo tanto, deben asumir un papel de liderazgo en el diseño de las reformas del sistema.
Como Lord Darzi, comentando sobre la reforma de la atención médica de los Estados Unidos en 2008, escribió: Si los médicos pueden redefinir el debate para que se centre ante todo en los pacientes y los resultados de salud, eso proporcionará un fuerte propósito común para los esfuerzos para abordar los desafíos de las estructuras de financiación y el acceso a la atención (Darzi 2009).
Un segundo razonamiento se relaciona con la prestación de atención médica a nivel del paciente, la naturaleza de las organizaciones de prestación de atención médica y la complejidad de los tratamientos y procesos modernos de atención médica.
Este argumento postula que debido a que las organizaciones de prestación de atención médica son burocracias profesionales, y debido a que los procesos y sistemas de atención médica se han vuelto tan complejos, solo aquellos en la práctica y con un conocimiento íntimo del funcionamiento diario de un hospital o consulta pueden comprender cómo optimizar el rendimiento organizacional o influir en la práctica clínica.
Son los médicos autónomos, que pueden sentir poca conexión con los objetivos de la alta dirección, los que ejercen la mayor influencia sobre las actividades primarias de la atención médica y cuya participación es más importante.
Además, las organizaciones modernas de prestación de atención médica ya sean centros médicos académicos, prácticas grupales de múltiples especialidades o autoridades regionales de salud, se encuentran en el nexo de un conjunto de demandas competitivas y compensaciones cada vez más difíciles a medida que intentan equilibrar la asignación de recursos escasos a la atención individual del paciente y la atención de las comunidades y poblaciones (Brook 2010). Esta lógica argumenta que los líderes médicos son quizás ideales para hacer estas compensaciones porque entienden tanto la ciencia médica como los imperativos organizativos: lo que es posible y lo que es factible y asequible. Al describir ejemplos de rendimiento mejorado, Mountford y Webb señalaron que las mejoras ocurrieron porque los médicos (especialmente los médicos) desempeñaron un papel integral en la configuración de los servicios clínicos (Mountford y Webb 2009).
Una tercera razón, menos comúnmente articulada pero potencialmente más importante, se deriva de la creciente literatura sobre la relación específica entre el desempeño de las subunidades organizativas de primera línea (salas, equipos, clínicas y prácticas) y los resultados médicos.
Esta literatura confirma que los resultados de los pacientes no son una función del potencial de la tecnología o la habilidad de los cuidadores individuales solos, sino que también dependen del funcionamiento de los sistemas en los que estos individuos aplican la tecnología médica para abordar los problemas de salud de los pacientes.
Los líderes en los niveles más bajos de las organizaciones de entrega, donde los médicos y los pacientes interactúan, tienen control sobre un conjunto de palancas organizativas que han demostrado tener un impacto significativo tanto en los resultados médicos intermedios (por ejemplo, tasas de error) como en los resultados terminales (por ejemplo, tasas de readmisión y mortalidad). Se ha demostrado que un mejor trabajo en equipo (Neily et al 2010) y la comunicación interprofesional (Haynes et al 2009), los procesos de atención estandarizados (Chen et al 1999) y el cumplimiento de los procesos (Dean et al 2006), y la cultura organizacional (Curry et al 2011) y a nivel de equipo (Edmondson 1996) tienen un impacto positivo en los resultados tanto en entornos quirúrgicos como médicos. Una mejor gestión de la atención en sí, así como la gestión del entorno organizativo en el que se lleva a cabo la atención, conduce a mejores resultados. Por lo tanto, el liderazgo médico tiene valor en tres niveles distintos en el sistema de atención médica, no solo en el nivel político más alto y en el contexto de reformas ocasionales del sistema, o más cínicamente en apuntalar la posición social y el salario de los médicos. También es esencial a nivel organizativo y de subsistema como un mecanismo instrumental para lograr mejor los objetivos que son el propósito definitorio de cualquier sistema de prestación de atención médica: mejores resultados de salud para los pacientes. Y es un componente esencial de cualquier reforma de estos sistemas. Existe una creciente evidencia de que las organizaciones en las que los médicos están más comprometidos con el mantenimiento y la mejora del rendimiento de la organización se desempeñan mejor financiera y clínicamente (Spurgeon et al 2011). Pero el compromiso es más que hacer lo que la organización quiere que haga el médico; son los médicos los que asumen un papel de liderazgo en el hacer (Clark 2012). Los tres fundamentos hacen que el enfoque del liderazgo médico sea la empresa clínica, juzgada principalmente por su éxito en la mejora de la salud del paciente en lugar de las finanzas de la organización de entrega. Este ha sido históricamente un punto de tensión entre médicos y gerentes. Una encuesta a líderes de atención médica, administrativos y clínicos, documentó una diferencia significativa en la perspectiva entre los dos roles; sólo el 24% de los directores clínicos informaron que creían que la gestión estaba impulsada más por las prioridades clínicas que financieras (Davies y Harrison 2003). Además, la percepción de las motivaciones de los gerentes empeoró constantemente más profundamente en la organización, es decir, cuanto más cerca estaban los encuestados de la primera línea de atención al paciente.
El concepto de tres capas integradas – macro (sistema completo), meso (organizativo) y micro (equipo, microsistema clínico) – ha sido utilizado por otros, por ejemplo, con respecto a la prestación de atención médica (Nelson et al 2011) y la integración clínica (Curry y Ham 2010).
¿Por qué el liderazgo médico ahora?
Varios factores han puesto el tema del liderazgo médico en primer plano recientemente. En primer lugar, el papel de los médicos en el liderazgo del NHS ha sido una discusión de larga duración en el Reino Unido, y la participación de los médicos ha disminuido y fluido a lo largo de los años. Historias de liderazgo médico en el Reino Unido (véase, por ejemplo, Stanton et al 2010; Spurgeon et al 2011) señalan varios eventos definitorios, en particular la creación del NHS en 1948, el Informe de la Rueda dentada de 1967, el Informe Griffiths en 1983 y el Informe Darzi de 2008. Todos estos informes enfatizaron la necesidad de que los médicos asuman un papel más importante en la dirección y gestión de sus organizaciones, aunque en el caso de los dos primeros, los años intermedios vieron una disipación de los avances en la participación clínica en el liderazgo del sistema. Por ejemplo, el llamamiento en el Informe Griffiths para una mayor gestión de las organizaciones de entrega se interpretó en la práctica como un llamamiento a la gestión no clínica.
De hecho, Griffiths (quien escribió que si Florence Nightingale llevara su lámpara por los pasillos del NHS hoy, es casi seguro que estaría buscando a las personas a cargo) previó un liderazgo clínico y no clínico.
Un segundo factor ha sido la creciente complejidad de la atención. Con la Darzi Next Stage Review de 2008, la cuestión del liderazgo médico volvió a ocupar un lugar destacado en la discusión de políticas, y esto se hizo más importante por los cambios en el contexto de la prestación de servicios de salud: el aumento de la demanda de pacientes a medida que los «baby boomers» envejecían y los pacientes con múltiples enfermedades crónicas se hicieron más comunes; el aumento de la presión a medida que la atención más compleja se hizo técnicamente posible y los costos aumentaron inexorablemente; y el aumento del ritmo a medida que las organizaciones de atención médica intentaban mantener el acceso a los servicios a través de un procesamiento más rápido de los pacientes. La legislación reciente, que crea grupos de comisionamiento clínico que ponen a los médicos a la vanguardia de la compra de atención, ha centrado una vez más la atención en la necesidad de liderazgo clínico. Finalmente, al mismo tiempo que se presta cada vez más atención a la importancia del liderazgo médico, y la necesidad de liderazgo médico está creciendo, especialmente la necesidad de liderazgo de primera línea como respuesta a la creciente complejidad operativa y organizativa, los médicos en el Reino Unido se han desconectado demostrablemente de los sistemas de los que son una parte clave.
La desafectación de los médicos con el manejo no clínico, las tensas relaciones médico-gerente y un sentido asociado de privación de derechos se han documentado durante al menos una década tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido (Davies y Harrison 2003; Edwards et al 2002; Rundall et al 2004).
Algunos han argumentado que el enfoque del gobierno anterior en las normas y objetivos, destinados a responder a las presiones anteriores y la necesidad de mejorar la productividad de los servicios de salud, de hecho, sirvió para desvincular a los médicos (véase más adelante).
El contexto del liderazgo médico La sección anterior de este documento argumentó que la necesidad de que los médicos sean líderes se deriva en parte de la compleja ciencia y las operaciones que caracterizan la atención médica moderna. Los médicos están en una posición ideal, se razona, para comprender e influir en la función de producción de la atención médica.
Pero, ¿qué es exactamente lo que requiere liderazgo médico en la atención médica? Una posibilidad es que los hospitales y las prácticas médicas sean burocracias profesionales. Estos se caracterizan por una conexión flexible entre los trabajadores clave (clínicos) y la alta dirección. Incluso si son asalariados por un hospital, los médicos no perciben que informan a sí mismos como informantes a la dirección del hospital. Las estructuras y los procesos de control y mejora del rendimiento provienen en gran medida de la profesión, no de la organización (Mintzberg 1998). Por lo tanto, la alta dirección en las organizaciones de atención médica no dirige realmente a los trabajadores clave de la manera en que lo haría un líder en un entorno de producción industrial. A menudo carecen del poder posicional del que disfrutan los líderes en otros entornos, en la medida en que es posible que no puedan sancionar o despedir fácilmente a un médico por mal desempeño; tampoco pueden, en muchas jurisdicciones, recompensar financieramente el alto rendimiento. Los trabajadores en las burocracias profesionales ya están «empoderados» (por su afiliación profesional) y no necesariamente necesitan serlo por sus líderes. Entre estos trabajadores calificados e independientes, el estatus de un líder depende de su competencia percibida en el dominio profesional. Por lo tanto, un miembro de la profesión generalmente dirige una firma de servicios profesionales, por ejemplo, un abogado al frente de una sociedad legal. Un argumento para el liderazgo médico de los médicos es, por lo tanto, que necesitamos un médico para dirigir a los médicos. Solo un médico tiene la estatura entre sus colegas para influir en el comportamiento de sus compañeros. Un segundo posible argumento para el liderazgo médico en los sistemas y organizaciones de atención médica se relaciona con la gran complejidad y el dinamismo de la ciencia médica y su impacto en el contexto en el que operan los líderes médicos.
Tres modos de atención
Típicamente, cuando pensamos en el liderazgo médico, es con referencia a los componentes organizativos familiares en un sistema de prestación de atención médica: el médico que dirige una sala, un servicio, un hospital, una práctica o, a veces, un sistema completo compuesto por muchas de estas unidades. Aunque las organizaciones pueden estar especializadas, generalmente por sitio de atención (pacientes hospitalizados / ambulatorios), demografía de pacientes (hospitales de mujeres o niños) o clase de enfermedad (unidades de cáncer de mama o accidente cerebrovascular), generalmente no hacemos una distinción entre el liderazgo de estas diferentes estructuras o en diferentes contextos. Del mismo modo, si bien la literatura de liderazgo está repleta de distinciones (por ejemplo, en estilo de liderazgo, objetivo, nivel o actividad primaria), también dice menos sobre los detalles del contexto que conduciría a la adopción de un modelo de liderazgo sobre otro. De hecho, la literatura de liderazgo está polarizada sobre el tema de la contingencia en el liderazgo, con algunos argumentando a favor de un único modelo dominante de liderazgo y otros argumentando que un modelo de liderazgo no puede adaptarse a todas las situaciones (Lorsch 2010).
La visión contingente del liderazgo argumenta que los líderes no todos actúan de la misma manera y que las diferencias en su liderazgo no son simplemente diferencias en el estilo personal, sino que son el resultado de que los líderes determinan que los diferentes enfoques se adaptan a diferentes contextos y circunstancias. En resumen, lo que estás liderando determinará cómo liderar. Aunque una implicación de esto es que, dado que el comportamiento personal es difícil de cambiar, es mejor hacer coincidir al líder con el contexto, los médicos de primera línea no tienen ese lujo. Son los médicos de registro.
Entonces, ¿son las circunstancias de la atención médica tan diferentes que requieren diferencias en el liderazgo? De hecho, la atención clínica brindada en cada uno de los entornos anteriores difiere en formas importantes que pueden afectar el liderazgo médico. Existen varios tipos diferentes de procesos dentro de cualquier estructura organizativa o entorno, y aunque los investigadores en la prestación de atención médica analizan la atención médica de diferentes maneras, todos hacen el mismo punto básico: desde un punto de vista operativo, no toda la atención es igual. De manera simplista, la vacunación contra las enfermedades transmisibles de la infancia en la atención primaria, el reemplazo aislado de rodilla en un paciente que de otro modo estaría bien y el manejo basado en la comunidad de pacientes ancianos frágiles que sufren de múltiples afecciones comórbidas requieren diferentes procesos clínicos y operaciones y, potencialmente, estructuras organizativas. Los procesos clínicos pueden diferir en varias dimensiones operativas. Estos incluyen la medida en que se repiten las actividades, la propensión a la estandarización y el número de iteraciones. Estas dimensiones operativas suelen reflejar la incertidumbre subyacente en las causas de las condiciones de los pacientes y la terapia adecuada y la rigidez de las relaciones de causa y efecto.5 En términos generales, las organizaciones de entrega son responsables de brindar uno o más de los tres modos de atención bastante distintos (ver Tabla 1 a continuación). El primero de ellos es el cuidado repetitivo. En este modo, los problemas de salud están bien caracterizados y las enfermedades y los tratamientos se comprenden bien. El diagnóstico a menudo implica una decisión dicotómica; si la prueba única es positiva, entonces el paciente tiene la enfermedad. Y los resultados de las intervenciones son altamente predecibles; la terapia es efectiva en todos los pacientes o podemos identificar una subpoblación en la que el tratamiento tendrá el efecto deseado. Este nivel de certeza diagnóstica y terapéutica permite que los procesos sean bastante lineales, altamente estandarizados y especificados, y que los microsistemas se configuren específicamente para apoyar el proceso de atención. Las instrucciones a los cuidadores se pueden especificar con gran detalle y prescribir y, debido a que la conexión entre el proceso y el resultado es estrecha, se puede garantizar la calidad asegurando y midiendo la adherencia al proceso. 4
Por ejemplo, Glouberman y Mintzberg (2001) distinguen la atención de la cura y la más intrusiva de las intervenciones más interpretativas. Bohmer (2009) distingue los procesos de cuidado que tienden a ser lineales y secuenciales de aquellos que son más experimentales e iterativos. Christensen et al (2009) distinguen las organizaciones que son «unidades de procesamiento de valor agregado» de aquellas que son «tiendas de soluciones».
Y Edmondson (2012) distingue las operaciones que son rutinarias de aquellas que resuelven problemas o son innovadoras. 5
El concepto de «espectro proceso-conocimiento» (Edmondson 2012) data del trabajo de Jaikumar y Bohn (1994), que caracterizaron ocho etapas del conocimiento del proceso. El concepto central es que cuanto más se sepa sobre cómo crear un resultado particular, más instrucciones altamente especificadas para los cuidadores pueden ser (Bohmer 2009; Edmondson 2012).
Muchos aspectos de la atención médica moderna entran en esta categoría, incluso algunas enfermedades que consideraríamos complejas y peligrosas. Por ejemplo, en muchos pacientes que sufren un ataque cardíaco agudo, el diagnóstico se puede hacer rápidamente y con gran precisión; su atención de urgencia se describe por una vía bien definida; los determinantes clave de un resultado positivo, como la transferencia rápida al cateterismo, son bien conocidos; e incluso sabemos mucho sobre cómo organizar equipos y sistemas de atención de urgencia para reducir la espera de un tratamiento definitivo. Del mismo modo, muchas intervenciones que no son específicas de una enfermedad en particular, como la colocación de una línea central, pueden estandarizarse y rutinizarse para mejorar los resultados y reducir el riesgo.
En resumen, hay una sola mejor manera de hacer las cosas, y los procesos y sistemas se pueden estructurar antes de la llegada del paciente para ofrecer de manera confiable esta mejor práctica. Un segundo modo de atención es la resolución de problemas limitados. Aquí, el problema del paciente o qué hacer al respecto no es tan obvio. Existen varios diagnósticos posibles o tratamientos viables y el paciente y los cuidadores deben elegir entre ellos. Sin embargo, la resolución de problemas está «restringida» porque las posibilidades son limitadas y conocidas; hay un conjunto de soluciones finitas e incluso puede haber criterios bien validados para elegir un diagnóstico o tratamiento sobre otro. Sin embargo, las opciones de diagnóstico o tratamiento no están tan bien caracterizadas, o la asociación entre una acción y un resultado no es tan estrecha como para que el «lo correcto» pueda especificarse exactamente de antemano. Por lo tanto, los procesos de atención
Tabla 1:Tres modos de atención Repetitivo Resolución de problemas restringida Resolución de problemas experimental sin restricciones Decisiones y tareas de atención
• Decisiones dicotómicas (declaraciones if-then)
• Tareas repetitivas estandarizadas
• Elecciones entre los miembros de un conjunto de soluciones definidas basadas en criterios específicos o heurísticas validadas
• Tareas uniformes dentro de un rango estrecho
• Decisiones basadas en la experiencia personal y heurísticas no probadas
• Tareas personalizadas
Ejemplo
• Ruta de atención de la diabetes
• Central inserción de línea
• Cáncer de mama
• Atención a largo plazo
Naturaleza del conocimiento médico y las relaciones causa-efecto
Resultados predecibles:
• Relaciones causa y efecto bien entendidas
• Vínculos causa-efecto estrechos
Resultados probables:
• Resultados predecibles dentro de un rango de probabilidad
Resultados impredecibles:
• Poco entendido
• Enlaces causa-efecto sueltos Naturaleza del proceso de atención • Procesos estandarizados
• Eventos inesperados poco comunes
• Procesos estándar con subrutinas personalizadas
• Eventos «inesperados» conocidos
• Procesos emergentes y altamente personalizados
• Eventos inesperados impredecibles en naturaleza y tiempo
Objetivos del líder
• Minimizar la variación
• Optimizar la selección
• Descubrir una solución única
El foco de atención del líder
• Diseño del sistema
• Datos agregados e informes de rendimiento
• Sistemas y pacientes
• Eventos centinela
• Pacientes individuales no se puede estandarizar (aunque los componentes de un proceso de atención como la colocación de una línea central pueden serlo) y los procesos involucran a muchos iteraciones y bucles de retroalimentación. No obstante, las vías del paciente o los enfoques clínicos pueden definirse ampliamente. Los eventos inesperados se han descrito previamente y, por lo tanto, se pueden planificar. La ausencia de un solo tratamiento dominante hace que los valores y preferencias del paciente sean primordiales. Cuando cada tratamiento puede implicar una compensación en dimensiones tales como la experiencia de la atención, el resultado a corto y largo plazo, o los efectos secundarios, es el paciente quien en última instancia debe ser permitido y apoyado para elegir por sí mismo. Muchos problemas y enfermedades entran en esta categoría, la más comúnmente escrita sobre el cáncer de mama. A diferencia de la atención repetitiva, donde la variación del proceso o del resultado a menudo representa una falla en el diseño o control del sistema, en la resolución restringida de problemas, mucha variación está, de hecho, justificada, en la medida en que representa las diferencias legítimas de los pacientes en sus preferencias (Wennberg 2002). El modo final de atención es la resolución de problemas sin restricciones. Menos comunes en la medicina moderna, estas son situaciones en las que el diagnóstico o la elección del tratamiento son verdaderamente opacos, por ejemplo, enfermedades raras o afecciones huérfanas sin una terapia efectiva. Aquí, no hay un conjunto de soluciones bien definido para extraer y los médicos deben buscar una explicación y elaborar una solución de un paciente a la vez. Por lo tanto, el proceso de atención aquí es verdaderamente personalizado (aunque, de nuevo, puede basarse en componentes estandarizados) y cada intervención (ya sea prueba de diagnóstico o terapia) es efectivamente un experimento. Los eventos inesperados son verdaderamente inesperados. Aunque cada vez hay menos enfermedades individuales que entran en esta categoría, hay un número creciente de situaciones en las que los médicos se enfrentan a este tipo de incertidumbre: ya sea con pacientes que tienen tantas enfermedades que interactúan y medicamentos que, aunque cualquiera está bien caracterizada, la combinación de muchas es poco conocida y las relaciones terapia-resultado son sueltas e impredecibles; o con sistemas y recursos de atención locales que están confundidos, fragmentados y mal vinculados. El comportamiento de los sistemas complejos a menudo se encuentra en esta categoría. En esencia, cuando la incertidumbre es baja, la atención gira en torno a la ejecución de pruebas y tratamientos conocidos (y preespecificados); cuando la incertidumbre es media, la atención tiende a implicar una búsqueda estructurada a través de un conjunto de soluciones bastante bien caracterizado para un diagnóstico o tratamiento óptimo; y donde la incertidumbre es alta, la atención tiende a ser altamente experimental, emergente y personalizada. Para aumentar aún más esta complejidad, a medida que avanza la ciencia médica, las enfermedades o los problemas de salud de los pacientes cambian de columna con el tiempo. El ataque cardíaco utilizado como ejemplo anterior fue una vez tan poco entendido que requirió atención en el modo de resolución de problemas sin restricciones. Por lo tanto, un argumento convincente para el liderazgo médico es la necesidad de capacitación clínica para comprender los matices del contexto científico en el que operan los líderes. Implicaciones de tres modos de atención ¿Por qué hacer tanto de la conocida complejidad de la atención? ¿Es simplemente excusar la falta de liderazgo médico sobre la base de que la atención clínica es un entorno complicado y difícil en el que liderar? Las organizaciones de prestación de servicios de salud en la era moderna se encuentran incómodamente entre dos metáforas: como una empresa de ingeniería de producción y una empresa humana. Los flujos de producción, las especificaciones del proceso, los objetivos y los plazos caracterizan a los primeros, mientras que la compasión, la incertidumbre, las preferencias y la variación justificada definen los segundos. Se necesitan líderes clínicos capacitados en gestión para navegar por las contradicciones inherentes entre estas dos metáforas. El objetivo de distinguir tres modos distintos de atención es distinguir diferentes aspectos del liderazgo médico en las diferentes situaciones. Para empezar, los objetivos del liderazgo difieren en los tres modos. En el caso de la atención repetitiva, las dos funciones clave del médico son establecer los procesos estandarizados y sus sistemas de apoyo para garantizar que la mejor atención conocida se lleve a cabo de manera confiable para todos los pacientes elegibles (un rol de diseño del sistema) y minimizar la variación en estos procesos (un rol de gestión del sistema). Aquí, el enfoque del líder es el sistema de atención. Liderar de manera efectiva en este nivel requiere que el líder entienda cómo funciona este sistema y cómo puede ser influenciado: una comprensión operativa. En la resolución de problemas restringidos, por el contrario, la tarea clave de liderazgo es enfocar un equipo diverso y ocasionalmente distribuido en seleccionar la mejor entre las opciones conocidas (la que satisfaga de manera más efectiva las necesidades y valores del paciente), coproducir efectivamente un proceso y resultado óptimo para y con un paciente individual, y hacer planes para el manejo de eventualidades inesperadas. En este modo, el enfoque del líder es el equipo íntimo que cuida al paciente. Para ser efectivos en este modo, los líderes deben comprender cómo funcionan los equipos, qué condiciones favorecen el funcionamiento del equipo de alto nivel y qué pueden hacer para crear estas condiciones: una comprensión interpersonal. Y en la resolución de problemas sin restricciones, la tarea del líder es crear un entorno de equipo que fomente la experimentación y el descubrimiento rápido del diagnóstico y el tratamiento. Aquí, los líderes médicos deben ayudar a los equipos e individuos a hacer frente a los altos niveles de incertidumbre y la posibilidad de fracaso que siempre están presentes en el manejo de pacientes con afecciones complejas. En efecto, deben liderar el aprendizaje. Por lo tanto, aunque los elementos fundamentales del liderazgo médico son compartidos (establecer metas, empoderar a otros, etc.), el enfoque del líder es sutilmente diferente para cada uno de los tres modos de atención. En el primer modo, el foco es el sistema y los datos agregados que describen su rendimiento; en el segundo, es el equipo y sus relaciones definitorias; y en el tercero, es la incertidumbre, y el enfoque riguroso para reducir esa incertidumbre. Además, la medida en que el líder médico se involucra directamente en la atención individual del paciente aumenta del primer modo al tercer modo (de izquierda a derecha en la Tabla 1). Pero esto no quiere decir que los líderes médicos lideren más con el ejemplo de una manera u otra; más bien, que los comportamientos que ejemplifica el líder difieren. Por lo tanto, en el cuidado repetitivo, un líder modela un enfoque en el pensamiento sistémico y los datos; en la resolución de problemas restringidos, un enfoque en las relaciones, el trabajo en equipo y las dependencias; y en la resolución de problemas sin restricciones, un enfoque en el rigor en la práctica experimental. Por supuesto, el verdadero desafío para los líderes médicos es la coexistencia de los tres modos de atención en cualquier práctica, sala o clínica. Un enfoque de liderazgo matizado, uno que sea sensible a estas diferencias en la atención, se logra mejor por los líderes médicos que trabajan en la interfaz de atención al paciente que por los líderes más altos en las oficinas corporativas de la organización.
Esto implica que los líderes senior necesitan distribuir la autoridad para reconfigurar los microsistemas clínicos, así como la responsabilidad por el rendimiento de estos sistemas la organización a los líderes médicos de primera línea.
Los líderes médicos de primera línea, incluso aquellos que no están en una unidad formal o en un rol de liderazgo divisional, deben operar en múltiples niveles: el paciente individual, una población de pacientes, y el microsistema que respalda su atención. Estos dos niveles, el paciente y la población, generalmente se consideran contradictorios; un médico no puede cuidar a un individuo y considerar el sistema al mismo tiempo. Sin embargo, en la práctica, los líderes médicos deben centrarse en ambos, aunque solo sea porque el desempeño de este último da forma a la experiencia y los resultados de lo primero.
En resumen, al pensar en asesorar a los líderes médicos actuales o desarrollar a los líderes médicos del futuro, tendremos que articular un modelo muy flexible de liderazgo médico que esté arraigado en las sutiles diferencias de la atención clínica. Dada esta diversidad operativa y contextual, ¿cómo lideran los médicos? ¿Qué es lo que hacen? ¿Qué hacen los líderes médicos? Aunque los llamados al liderazgo médico y un enfoque en involucrar a los médicos en el liderazgo de sus organizaciones se han vuelto más prominentes en los últimos años, a menudo hay poca discusión sobre lo que los médicos deben hacer para liderar.
La mayoría de los esfuerzos en el Reino Unido y los Estados Unidos se han concentrado en cambios estructurales que integran a los médicos en las estructuras administrativas (Clark 2012), que, de hecho, han tenido menos impacto del esperado (Burns y Muller 2008); y gran parte de la literatura se ha centrado en enumerar las dimensiones y los conjuntos de habilidades del liderazgo médico.
Un trabajo reciente (discutido por Clark 2012) ha descrito las condiciones organizativas que pueden promover la participación de los médicos. Se ha prestado menos atención a los comportamientos del liderazgo médico. Para muchos, una respuesta a la simple pregunta ‘¿Cómo lidero?’ no es tan clara.
Como ya se señaló, la mayoría de los líderes controlan relativamente pocas palancas. Los médicos de primera línea en particular (consultores en una sala, médicos de cabecera en una práctica) generalmente no tienen presupuesto, ni estatus para exigir al departamento de TI, ni poder para contratar y despedir, ni discreción para invertir, ni poder para recaudar capital.
Sin embargo, este documento ha argumentado que es exactamente el liderazgo de estos médicos, de otros médicos, lo que se requiere para mejorar los resultados de la atención al paciente. Entonces, ¿qué pueden hacer los médicos de base para liderar? ¿Cómo lidera un líder médico en estas circunstancias? La pregunta de qué hacen realmente los líderes a menudo se hace como una crítica cínica del valor del liderazgo y la gestión (Hales 1986), aún más durante un debate sobre la compensación ejecutiva (‘¿Cómo podemos justificar el dinero pagado a los líderes o gerentes cuando realmente no hacen nada?’). Y la literatura reciente sobre liderazgo médico se ha centrado más a menudo en las competencias requeridas para liderar (Stanton et al 2010) en lugar de las actividades específicas de liderazgo. Sin embargo, lo que los líderes médicos pueden hacer específicamente para mejorar los resultados de los modos de atención descritos anteriormente es importante por dos razones: porque antes de impartir capacitación en liderazgo a una nueva generación de médicos (Blumenthal et al 2012) puede ser más fácil enseñar nuevos comportamientos a un gran número de médicos de primera línea que competencias algo menos específicas; y porque la generación actual de médicos ayuda a crear la cultura de liderazgo en la que se integrará una nueva generación de aprendices. Un problema en la discusión de lo que hacen los líderes es la confusión potencial causada por hacer una distinción dicotómica entre los roles de liderazgo y gestión: el primero un papel más político asociado con la creación de una visión transformadora y el establecimiento de la dirección, y motivar e inspirar a otros, y el segundo un papel más práctico asociado con los presupuestos. planes, objetivos, dotación de personal, asignación de tareas y resolución de problemas operativos. De hecho, la distinción no es tan clara.
Algunos señalan las interdependencias entre los dos roles (véase, por ejemplo, The King’s Fund Commission on Leadership and Management en el NHS 2011). Otros van tan lejos como para argumentar que [esta dicotomía] es falsa en el sentido de que los líderes más efectivos resultan ser muy buenos gerentes también, al menos en mi experiencia (Lorsch 2010, p 414). Además, en el NHS, los gerentes no clínicos han sido demonizados. Zollinger-Reid señala Aquellas [organizaciones de entrega] que son de alto rendimiento, tendrán médicos y ejecutivos entrelazados, mejor relacionados.
[En] aquellos que son problemáticos, [obtienes]… Conversaciones a lo largo de las líneas ellos y nosotros, estaría bien si no fuera por ellos allá arriba en las oficinas corporativas.6 Sin embargo, los médicos no están solos en enfrentar una necesidad de liderar, sino una escasez de poder posicional. Muchos líderes cuentan con pocos recursos aparte de ellos mismos, pero son capaces de ejercer una tremenda influencia. A un nivel muy práctico, lideran hablando y comportándose (ver Figura 17). En el cuidado de la salud, lo que los líderes médicos comunican y cómo se comportan está muy determinado por el hecho de que están liderando a otros profesionales que son expertos. Figura 1: Un modelo simple de liderazgo médico Liderar mediante la comunicación En contraste con la imagen popular de un líder reuniendo a un grupo grande o en una sala de juntas abarrotada, los estudios de cómo los líderes realmente pasan su tiempo muestran que el liderazgo es una actividad íntima. Por ejemplo, el 81 por ciento de la comunicación del CEO es cara a cara, el 21 por ciento uno a uno, y el 29 por ciento en 6
Figura 1: Un modelo simple de liderazgo médico Liderar mediante la comunicación En contraste con la imagen popular de un líder reuniendo a un grupo grande o en una sala de juntas abarrotada, los estudios de cómo los líderes realmente pasan su tiempo muestran que el liderazgo es una actividad íntima. Por ejemplo, el 81 por ciento de la comunicación del CEO es cara a cara, el 21 por ciento uno a uno, y el 29 por ciento en 6 El Dr. Paul Zollinger-Read CBE estableció y se convirtió en CEO de uno de los primeros fideicomisos de atención primaria en Inglaterra en 2002 y actualmente es Director de Desarrollo de Comisionamiento en Midlands y la Autoridad de Salud Estratégica del Este y Asesor Médico de The King’s Fund. Entrevista, 27 de enero de 2012. 7
En la Figura 1, las «herramientas de autoridad» (control presupuestario o la capacidad de contratar y despedir o establecer incentivos financieros) están representadas en una relación de línea punteada con los comportamientos de liderazgo. Esto se debe a que muchos médicos en ejercicio carecen de acceso a estas herramientas y deben liderar en ausencia de poder posicional y autoridad formal. O al menos, sienten que deben hacerlo. De hecho, el médico en la sala o en la clínica tiene más herramientas de autoridad de lo que él o ella podría pensar. Los incentivos no financieros, como el reconocimiento, pueden ser poderosos motivadores y los incentivos «en especie» suelen ser más efectivos que un incentivo financiero del mismo valor monetario (Mehrotra et al 2010). Del mismo modo, aunque una enfermera a cargo puede no ser capaz de contratar y despedir, él o ella puede ser capaz de utilizar un horario deseable para recompensar al personal y motivar un mayor rendimiento.
El Dr. Paul Zollinger-Read CBE estableció y se convirtió en CEO de uno de los primeros fideicomisos de atención primaria en Inglaterra en 2002 y actualmente es Director de Desarrollo de Comisionamiento en Midlands and East Strategic Health Authority y Asesor Médico de The King’s Fund. Entrevista, 27 de enero de 2012.
En la Figura 1, las «herramientas de autoridad» (control presupuestario o la capacidad de contratar y despedir o establecer incentivos financieros) están representadas en una relación de línea punteada con los comportamientos de liderazgo. Esto se debe a que muchos médicos en ejercicio carecen de acceso a estas herramientas y deben liderar en ausencia de poder posicional y autoridad formal. O al menos, sienten que deben hacerlo. De hecho, el médico en la sala o en la clínica tiene más herramientas de autoridad de lo que él o ella podría pensar. Los incentivos no financieros, como el reconocimiento, pueden ser poderosos motivadores y los incentivos «en especie» suelen ser más efectivos que un incentivo financiero del mismo valor monetario (Mehrotra et al 2010). Del mismo modo, aunque una enfermera a cargo puede no ser capaz de contratar y despedir, él o ella puede ser capaz de utilizar un horario deseable para recompensar al personal y motivar un mayor rendimiento. 16
The King’s Fund 2012 Aquellas [organizaciones de entrega] que tengan un alto rendimiento, tendrán médicos y ejecutivos entrelazados. [En] aquellos que son problemáticos, [obtienes]… conversaciones en la línea «ellos y nosotros, estaría bien si no fuera por ellos allá arriba en las oficinas corporativas. Sin embargo, los médicos no están solos en enfrentar una necesidad de liderar, sino una escasez de poder posicional. Muchos líderes cuentan con pocos recursos aparte de ellos mismos, pero son capaces de ejercer una tremenda influencia. A un nivel muy práctico, lideran hablando y comportándose (ver Figura 17). En el cuidado de la salud, lo que los líderes médicos comunican y cómo se comportan está muy determinado por el hecho de que están liderando a otros profesionales que son expertos.
Los líderes hablan predominantemente con las personas dentro de sus organizaciones inmediatas uno a uno o en entornos íntimos, y los médicos pueden influir en sus microsistemas locales al hablar y modelar el comportamiento de las personas que los rodean. Por lo tanto, las preguntas centrales son: ¿de qué hablan los líderes y cómo hablan?
Lo que los líderes comunican: En primer lugar, los líderes comunican los valores que guían a la organización o equipo (Lee 2010).La importancia de centrarse en los valores es que guían la toma de decisiones individuales y de equipo en ausencia de una regla de decisión claramente definida.
Este es el punto de Darzi (2008); en una era de eficiencia y austeridad, son los valores del beneficio del paciente, la autonomía del paciente y la excelencia profesional los que deben servir como brújula de la reforma de la atención médica. De estos valores se derivan los objetivos específicos de una organización, equipo o individuo. Por lo tanto, uno de los temas más importantes que un líder comunica son los objetivos de la organización. En ninguna parte es esto más urgente que cuando varios profesionales se reúnen para atender a un paciente con afecciones complejas.
Médicos, enfermeras, dietistas, trabajadores sociales, fisioterapeutas y trabajadores comunitarios tienen cada uno sus propias perspectivas, idiomas, normas profesionales y modelos de práctica.8 Sus diferentes puntos de vista profesionales potencialmente entran en conflicto (algo de lo que los pacientes son conscientes y angustiados (Donabedian 2001)) y deben reconciliarse e integrarse, una necesidad que se ha vuelto más aguda a medida que aumenta tanto el grado de subespecialización como la diversidad de los miembros del equipo de atención. Por supuesto, los líderes deben tener metas para comunicarse. Las personas siguen a los líderes porque ven algo en ello por sí mismos. Como señala Lorsch, los seguidores siguen a los líderes cuando el líder y el seguidor han compartido valores y objetivos. Esto es más obvio en el contexto político. Claramente, votamos y seguimos a los líderes con los que estamos de acuerdo. Sin embargo, también es importante en las organizaciones (Lorsch 2010, p 418). Por lo tanto, los líderes médicos deben identificar objetivos que no solo sean convincentes y aspiracionales (por ejemplo, cero infecciones de la línea central), sino que puedan unificar un equipo diverso al ser algo que cada grupo profesional, con su propia perspectiva, vea como digno. Es decir, los objetivos deben ser congruentes; vinculan las aspiraciones de la organización con las aspiraciones de los miembros individuales del equipo. Identificar tales objetivos es particularmente importante y desafiante cuando un líder médico tiene como objetivo liderar a través de los límites de la organización: el trabajo definitorio de la integración de la atención. En el Reino Unido, lograr una atención «conjunta» (Curry and Ham 2010) significa unificar los objetivos y actividades de múltiples organizaciones (instituciones de cuidados intensivos y hospitalización, atención primaria, servicios comunitarios, etc.), cada una de las cuales tiene sus propios presupuestos, requisitos legales, incentivos y perspectivas. Las metas no solo son motivadoras, ya que expresan los valores de las personas; pueden motivar desafiando a individuos y organizaciones a hacer una mejora cuántica en el rendimiento. Un «objetivo ambicioso», algo tal vez posible pero que no se considera inmediatamente alcanzable, puede inspirar a las personas y 8 La muerte, en 1994, de un paciente por sobredosis de ciclofosfamida ilustra los peligros de las perspectivas y los lenguajes en competencia. El error se debió en parte a la confusión en el significado de la palabra «dosis». Mientras que el personal de enfermería interpretó que el término significaba una dosis única administrada durante un turno, el personal médico usó el término para referirse a la dosis total del curso que se administraría durante cuatro días.
El paciente recibió la dosis del curso diariamente durante cuatro días. para ser altamente creativos (Kerr y Landauer 2004). Sin embargo, si el «estiramiento» en cuestión se considera imposible, este tipo de objetivo puede tener el efecto contrario y hacer que las personas se retiren (Sitkin et al 2011). Una consideración importante en las principales organizaciones profesionales es la fuente del objetivo. En muchos entornos de producción y servicio, los objetivos son exógenos; vienen de arriba hacia abajo de la alta dirección que, a su vez, responde al mercado y a sus competidores. Pero en las organizaciones profesionales, los objetivos pueden ser endógenos, desarrollados por los propios trabajadores profesionales. Algunas organizaciones y líderes, por lo tanto, enfatizan el desarrollo ascendente de objetivos como respuesta tanto a la naturaleza profesional de sus organizaciones como a la complejidad de la atención médica.
El argumento es doble: primero, que la atención médica moderna es tan compleja que solo los médicos pueden identificar objetivos de atención realistas; y segundo, que la única manera de alinear los objetivos en toda una organización de prestación de atención es que el personal profesional desarrolle esos objetivos. Por supuesto, este punto de vista entra en conflicto directamente con los enfoques centralizados para el establecimiento de objetivos, algo que predomina en el NHS. Robert Naylor, director ejecutivo de University College London Hospitals (UCLH), señala que: Siempre he creído que las organizaciones más exitosas son aquellas en las que existe el mayor grado de alineación de objetivos, valores y cultura en toda la organización. A menos que involucre a los médicos de toda la organización, es poco probable que logre esa alineación … Así que siempre he creído… era importante involucrar a los clínicos en el establecimiento de la cultura, los valores, los objetivos de una organización… (Robert Naylor 2012)9 Desafortunadamente para los líderes médicos, comunicar un objetivo convincente generalmente no es suficiente.
En una organización profesional, los que son dirigidos son tan expertos como los que lideran (Mintzberg 1998) y por lo tanto otros médicos tendrán una opinión tanto sobre el objetivo como sobre el mecanismo más apropiado para alcanzarlo.
El modelo clásico de cambio impulsado desde arriba, una consecuencia inevitable de establecer un objetivo nuevo y de gran alcance, tiene menos relevancia en las organizaciones profesionales de atención médica basadas en la ciencia, donde el desarrollo de formas nuevas y mejoradas de brindar atención y realizar resultados de salud requiere pruebas y experimentación sustanciales. Por lo tanto, los líderes, que ciertamente tendrán su propio enfoque preferido para mejorar el rendimiento, deben consultar con aquellos a quienes lideran tanto sobre los objetivos como sobre los métodos que deben usar para obtener mejores resultados. En cierto sentido, el liderazgo médico en una organización de prestación de atención médica, como en otras organizaciones profesionales, tiene una cierta naturaleza «fractal».
Los valores, metas y objetivos, junto con la autoridad y la responsabilidad (expectativas de desempeño individual) se comunican y transfieren de una capa en la organización a la siguiente; pero estos objetivos y la comprensión de las demandas operativas para alcanzarlos han sido, de hecho, generados por los expertos más profundos en la organización (como se ilustra en la Figura 2, a continuación).
Esto ocurre en todos los niveles: los médicos individuales desarrollan conjuntamente objetivos de atención al paciente con el paciente y la familia; los líderes de equipo desarrollan objetivos conjuntamente con los otros médicos y el personal en la clínica o en la sala; Jefes de división Sir Robert Naylor ha sido director ejecutivo de University College London Hospitals (UCLH) NHS Foundation Trust desde 2000 y director ejecutivo en el NHS durante 24 años. Entrevista, 27 de enero de 2012. emprenderá el mismo proceso con los médicos de sus departamentos; y así sucesivamente. Figura 2: La naturaleza «fractal» del liderazgo médico
El personal médico consultor ayuda a lograr lo que comúnmente se llama «alineación» de dos maneras: al hacer que los médicos ayuden a definir los objetivos y valores de la organización de la que forman parte; y alineando los métodos para lograr los objetivos con los propios objetivos. Sin embargo, a pesar de su atractivo como una forma efectiva de involucrar a los profesionales, este modelo consultivo de liderazgo, y la devolución del control organizativo a la primera línea operativa que implica, no solo es un enfoque atípico para la gestión de las organizaciones de prestación de servicios de salud del Reino Unido, sino que también está en desacuerdo con el movimiento actual hacia el control central en el NHS.
Un estudio de 800 líderes senior en el programa NHS Top Leaders encontró que la mayoría usaba un estilo de «marcapasos» y creaba una cultura desmotivadora (Santry 2011). Cuanto más competentes se vuelven los líderes clínicos, más fácil es para ellos a su vez delegar responsabilidades dentro de la organización. Creo que organizaciones complejas como los hospitales… necesidad de forzar continuamente la toma de decisiones en la organización en la medida de lo posible. Las personas que tienen interfaz directa con los pacientes… son mucho más capaces de tomar las decisiones correctas a ese nivel que alguien que viene de la cima de la organización. (Robert Naylor, Director Ejecutivo, UCLH) Lo anterior, seleccionar y articular un objetivo convincente e identificar las actividades que llevarán al equipo u organización a ese objetivo, implica un requisito importante para un líder médico: el pensamiento sistémico. Los líderes médicos deben comprender el sistema de prestación local, dentro y fuera de sus unidades organizativas locales (la sala, la clínica o la práctica) con suficiente detalle, ya que 19 The King’s Fund 2012 emprende el mismo proceso con los médicos de sus departamentos; y así sucesivamente.
Figura 2: La naturaleza «fractal» del liderazgo médico
El personal médico consultor ayuda a lograr lo que comúnmente se llama «alineación» de dos maneras: al hacer que los médicos ayuden a definir los objetivos y valores de la organización de la que forman parte; y alineando los métodos para lograr los objetivos con los propios objetivos. Sin embargo, a pesar de su atractivo como una forma efectiva de involucrar a los profesionales, este modelo consultivo de liderazgo, y la devolución del control organizativo a la primera línea operativa que implica, no solo es un enfoque atípico para la gestión de las organizaciones de prestación de servicios de salud del Reino Unido, sino que también está en desacuerdo con el movimiento actual hacia el control central en el NHS. Un estudio de 800 líderes senior en el programa NHS Top Leaders encontró que la mayoría usaba un estilo de «marcapasos» y creaba una cultura desmotivadora (Santry 2011). Cuanto más competentes se vuelven los líderes clínicos, más fácil es para ellos a su vez delegar responsabilidades dentro de la organización. Creo que organizaciones complejas como los hospitales… la necesidad de forzar continuamente la toma de decisiones en la organización en la medida de lo posible. Las personas que tienen interfaz directa con los pacientes… son mucho más capaces de tomar las decisiones correctas a ese nivel que alguien que viene de la cima de la organización. (Robert Naylor, Director Ejecutivo, UCLH) Lo anterior, seleccionar y articular un objetivo convincente e identificar las actividades que llevarán al equipo u organización a ese objetivo, implica un requisito importante para un líder médico: el pensamiento sistémico. Los líderes médicos deben comprender el sistema de entrega local, dentro y fuera de sus unidades organizativas locales (la sala, clínica o práctica) con suficiente detalle como líderes de división Líderes de equipo líderes de equipo para poder comprender las perspectivas y necesidades de otras profesiones y organizaciones de entrega y ser capaz de enmarcar metas que, aunque aspiracionales, sean posibles. Del mismo modo, los líderes necesitan saber cómo hacer cambios en un sistema complejo y cómo tener en cuenta los efectos dinámicos inesperados del sistema. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la Sociedad de Medicina Hospitalaria ha identificado la mejora del rendimiento como uno de los roles clave del hospitalista y enfatiza la evaluación de sistemas en su capacitación profesional (Wachter 2011). Cómo se comunican los líderes: La forma en que los líderes hablan es tan importante como de lo que hablan. El «cómo» de la comunicación abarca tanto la elección del lenguaje como el estilo de habla. Como ya se ha señalado, las nociones mismas de liderazgo y gestión están asociadas con el mundo comercial, que los médicos tradicionalmente han visto con sospecha. De hecho, el lenguaje de la reforma de la atención médica y el rediseño del sistema está impregnado de términos de eficiencia económica como «costo», «asignación de recursos» o «valor». Para muchos médicos, tales términos son un anatema, un desafío directo a su compromiso con la calidad por encima de todo, y pueden impedir conversaciones productivas sobre la mejora del rendimiento del sistema (Beckman 2011). Reformular el imperativo del control de costos en términos de una reducción basada en la evidencia del uso excesivo y el uso insuficiente puede hacer que los mundos de la reforma del sistema y la mejora del rendimiento sean menos desagradables para los médicos (Beckman 2011). El tono de la comunicación es igualmente importante. Los miembros del equipo escuchan el tono de su líder y toman su ejemplo de él. Por ejemplo, los cirujanos cuyo tono de voz durante las visitas al consultorio con los pacientes fue calificado como más alto en una escala de «dominancia» y más bajo en una escala de «preocupación / ansiedad» tenían más probabilidades de ser demandados por sus pacientes (Ambady et al 2002).
Finalmente, a los líderes médicos les resultará difícil establecer un objetivo convincente que resuene con las muchas partes interesadas en un sistema de prestación de servicios o la comunidad de cuidadores en general sin preguntar a cada uno cuáles son sus necesidades.
Es decir, los líderes lideran preguntando. Esto va más allá de simplemente esbozar una propuesta o consultar a las partes interesadas. La literatura de gestión describe la efectividad de una investigación en lugar de una orientación de promoción (por ejemplo, Argyris 1991).
Una de las formas más poderosas en que pueden hacer esto es demostrando su propia falibilidad y la forma en que ellos también han aprendido de los errores (Edmondson et al 2001). Incluso los líderes más importantes son falibles, y admitir públicamente este hecho puede crear un clima que permita a las personas hablar sobre fallas reales o inminentes que pueden ser la advertencia que previene el daño al paciente. Kevin Sharer, entonces CEO de Amgen, hizo escribir casos de enseñanza sobre sus errores y enseñó en el programa de Líderes Emergentes de la compañía (Hemp 2004). Liderar preguntando depende de que el líder haya creado primero un clima que no solo permite, sino que de hecho alienta a los miembros de nivel inferior y de menor estatus del equipo de atención a «decir la verdad al poder». Como señalan Nembhard y Edmondson, las palabras y hechos de un líder o líderes que indican una invitación y aprecio por las contribuciones de otros pueden ayudar a crear un ambiente así (Nembhard y Edmondson 2006). Antes de que pueda preguntar, debe facilitar una respuesta. Para los médicos con un papel de liderazgo más formal en la organización de entrega, la necesidad de esta transparencia se extiende más allá de su propia falibilidad al desempeño de la unidad u organización en su conjunto. Como dice Lee, «muéstrales los datos» (Lee 2010). Aunque los médicos discuten de manera confiable con los datos, también están enormemente influenciados e infinitamente fascinados por ellos. Después de todo, los médicos son científicos capacitados. Muchos gerentes informan un cambio de comportamiento significativo después del intercambio privado de la comparación no cegada entre pares de los datos de utilización (véase, por ejemplo, Hall 2010), especialmente cuando el enfoque de la discusión posterior es un análisis del proceso de atención en lugar de la atribución de culpas a un médico individual (James y Savitz 2011). Compartir datos requiere cierta sutileza. En el caso de los datos financieros, los formatos de informe estándar no son controvertidos. Por ejemplo, los altos directivos del Istituto Clinico Humanitas de Milán comparten mensualmente los informes de rendimiento financiero del hospital con el personal médico. Sin embargo, en el caso del rendimiento clínico, el tipo de datos y la naturaleza de su análisis dependen del modo de atención (anterior) que se considere: datos de proceso agregados y tamaños de muestra grandes en la atención repetitiva; muestras más pequeñas y resultados cualitativos y cuantitativos de los datos de atención en la resolución de problemas restringidos; y observaciones cualitativas y a menudo únicas en la resolución de problemas experimentales sin restricciones. Al tener cuidado con la forma en que se tienen las conversaciones sobre el rendimiento clínico, los líderes médicos pueden mantener un compromiso con la medicina basada en la evidencia y, al mismo tiempo, acomodar la variación en la calidad de la evidencia médica. En un intento de corregir la variación derivada de la preferencia individual del médico y la toma de decisiones basada en anécdotas, el modelo de gestión «científico-burocrático» que ha predominado en el NHS enfatizó el cumplimiento de las prácticas clínicas estándar invariantes derivadas externamente (Davies y Harrison 2003) con poca o ninguna adaptación de la incertidumbre que sigue siendo una característica constante de la práctica diaria. El desafío de reducir la variación injustificada ha surgido, en parte, de las dificultades de diferenciar la variación justificada de la injustificada en el contexto del trabajo médico diario. Los médicos en ejercicio concilian diariamente la evidencia de la literatura con su propia experiencia y las preferencias de los pacientes. Las opciones de prueba y tratamiento están limitadas por los protocolos, mientras que los planes de atención al paciente e incluso la decisión de intervenir en primer lugar dependen de una interacción única y sin restricciones entre el médico y el paciente (Sullivan y MacNaughton 1996). Por lo tanto, aunque la autonomía clínica de los profesionales se ha reducido a lo largo de los años (Edwards et al 2002), no puede ser tan limitada como para limitar su capacidad para hacer su trabajo de manera efectiva. Los líderes de las organizaciones profesionales vinculan la autonomía, pero no la eliminan. Aquí radica la necesidad de que los líderes médicos operen en un modelo de liderazgo distribuido: profesionales que puedan moverse sin problemas entre las dos metáforas descritas anteriormente y equilibrar el empoderamiento con el control.
El liderazgo de los médicos, que son capaces de distinguir la evidencia sólida de la inadecuada o inclusiva y ajustar sus enfoques en consecuencia, tiene algo único que ofrecer a las organizaciones de prestación de atención médica. A través de las acciones descritas anteriormente, la discusión abierta de fallas reales o inminentes o la discusión basada en datos del desempeño del proceso, los líderes médicos modelan comportamientos para que otros los emulen. Pero el comportamiento del líder también da credibilidad a sus palabras. La congruencia entre los valores adoptados y los comportamientos observables es esencial; sin él, los líderes simplemente no serán creíbles para sus equipos. Por ejemplo, la solicitud de sugerencias de mejora de los empleados es un principio central del principio del Sistema de Producción de Toyota de Kaizen, la mejora continua. Toyota informa no solo que recibe más de un millón de ideas de mejora generadas por los empleados, sino también que la mayoría de ellas (95%) se pusieron en práctica (Kaizen 1986, pp 14-15).
En contraste, una encuesta reciente de médicos jóvenes en el Reino Unido encontró que solo el 10,7 por ciento informó que había implementado sus ideas para el cambio (Gilbert et al 2012), enviando un fuerte mensaje de que su participación en la mejora del sistema no es realmente valorada, independientemente de cualquier retórica en contrario. Los líderes tienen que ser creíbles. Y como líderes, solo hacemos dos cosas, ¿no? Decimos cosas y hacemos cosas, y debes asegurarte de que lo que dices y lo que haces no entren en conflicto. (Paul Zollinger-Reid 2012) El modelo de control distribuido descrito anteriormente depende de otro comportamiento de liderazgo: el coaching. Poner tanto el control como la responsabilidad en manos de aquellos que están más abajo en el organigrama solo es factible si aquellos a quienes se les entrega el control tienen las habilidades necesarias para ejercerlo de manera efectiva en la búsqueda de resultados óptimos para los pacientes. Sin embargo, muchos líderes médicos se describen a sí mismos como «líderes accidentales» que tropezaron con el papel sin capacitación formal (Blumenthal et al 2012). Y los médicos jóvenes informan constantemente una falta de habilidades y capacitación en gestión y liderazgo y pocas oportunidades para desarrollar dicha experiencia (véase, por ejemplo, Brouns et al 2010; Gilbert et al 2012). Además, informan de un entorno intolerante al fracaso (Wu et al 1991). Sin embargo, el fracaso es un componente esencial del aprendizaje (Edmondson 2004).
Solía sentir que debía tener el dedo en el pulso de todo en la organización para asegurarme de que nada se saliera de la línea … pero creo que hoy en día, con el desarrollo del liderazgo clínico en todos los niveles, he aprendido a confiar mucho más en esos líderes y darles mayor discreción en las decisiones que toman. Claramente, no siempre van a tomar la decisión correcta en mi opinión y, por lo tanto, cuando cometen errores o se producen errores, entonces es mi trabajo ayudarlos a comprender cómo pueden desempeñarse mejor la próxima vez en lugar de criticarlos por los errores que podrían haber cometido. Así que mi papel ahora es mucho más un papel de coaching … (Robert Naylor) Finalmente, todo lo anterior – la comunicación cara a cara, el coaching, el modelado de comportamientos preferidos – dependen de que el líder esté presente. Los líderes deben ser visibles y estar disponibles. Establecer la dirección de un equipo u organización, dar forma a su cultura y establecer sus rutinas operativas esenciales requieren que el líder esté disponible. Lo contrario también es cierto. Los líderes distantes y los equipos de liderazgo pueden generar sospecha y reforzar la división de «nosotros y ellos» que ha sido una preocupación en el NHS. Varios escritores de gestión han recomendado lo que se conoce como «gestión deambulando» (por ejemplo, Tom Peters en A Passion for Excellence, 1985). Deming señaló: Si esperas a que la gente venga a ti, solo tendrás pequeños problemas. Debes ir a buscarlos. Los grandes problemas son cuando las personas no se dan cuenta de que tienen uno en primer lugar. Liderar la mejora en sistemas complejos también requiere tiempo. Otros autores han señalado que la permanencia de los principales líderes en el NHS es relativamente corta (Santry 2007). En comparación, los principales líderes de algunas de las organizaciones más respetadas – Intermountain Healthcare en Utah, Jönköping County Council en Suecia, o University College Hospital en el Reino Unido – han estado en sus puestos durante muchos años (Baker 2011). Además, cuando dejan sus puestos, un líder a largo plazo dentro de la organización a menudo los reemplaza. En pocas palabras, un modelo de liderazgo médico basado en un conjunto de comportamientos centrales exige presencia; no se puede conducir desde lejos.
Los médicos son reclutados para (Emmanuel 2006) y educados en la acción individual, no colectiva (Stoller 2009); eficacia a través de uno mismo, no de los demás. Aunque el liderazgo se está convirtiendo en parte de los planes de estudio médicos, el liderazgo de equipo u organización todavía no se considera una herramienta necesaria para mejorar los resultados de salud (en lugar de financieros). Además, los planes de estudio tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido enfatizan las competencias generales en lugar de las conexiones específicas entre los comportamientos de liderazgo de los médicos, los procesos de equipo y los resultados clínicos.
En resumen, crear, mejorar y mantener servicios de atención médica seguros, efectivos y eficientes requiere un modelo distribuido de liderazgo: la difusión de la autoridad de liderazgo, la responsabilidad y la capacidad a las primeras líneas de la atención médica donde se pueden apreciar y acomodar las diferencias sutiles en los microsistemas de atención. También requiere apreciación y respeto por el trabajo de los gerentes, cuyo papel ha sido demonizado y los rangos adelgazados (Ham 2012). Sin embargo, los médicos de primera línea no están preparados ni capacitados para un papel de liderazgo, a menudo sin apoyo en este trabajo.
En un clima de control central ejercido a través de normas y objetivos, hay pocos estímulos y oportunidades para liderar. Las recientes reformas del NHS destinadas a aumentar el control de los médicos a través de la creación de grupos de comisionamiento clínico hacen poco para abordar esta necesidad porque, por diseño, actúan a distancia de la atención al paciente.
Corresponde a los CEOs individuales crear oportunidades de liderazgo para los médicos que trabajan dentro de sus organizaciones. Lo que es crucial es… tener un liderazgo clínico claro en todos los niveles, a nivel de junta, a nivel de dirección divisional, a nivel operativo… (Robert Naylor)
Necesitamos centrarnos en cambiar la cultura, necesitamos hacer que estos roles sean valorados y respetados,debemos asegurarnos de que los incentivos estén alineados adecuadamente, de lo contrario la posición predeterminada de la práctica clínica autónoma con un liderazgo y compromiso muy limitados continuará. (Chris Ham)
Muchas veces hemos dicho: estamos frente al abismo, la diferencia que estamos cayendo, la atención de salud esta sin norte, afectada por la crisis de la argentina.
La salud no está ajena a la inflación, a la devaluación, la inestabilidad política, la necesidad de equilibrar las cuentas públicas, sin crédito, está en riesgo la provisión de medicamentos e insumos imprescindibles.
Porque callan o hablan en el sector, es una situación de conveniencia, entonces merece formular un análisis.
Par el mismo requiere una hipótesis que demandará valentía y comentarios, pero como siempre, por lo menos, hay que desplegar cuatro cuadrantes
Los que callan porque se benefician con este sistema de salud: laboratorios farmacéuticos, prestadores concentrados, recaudadores de PAMI y la obra social provincial, IOMA.
Los que callan o no son escuchados.
Hablan los que defienden el negocio de las prepagas. Los que hablan porque cuando estuvieron no hicieron nada, y ahora parece que se acordaron, ylos que hablan legislando sin sustento por enfermedades, cuando el modelo de atención para dar salud y no curar solo enfermedades.
Los que hablan ejerciendo una libertad frágil, a medida voz, porque en cualquier momento se le aplicará la ley mordaza para que sigan en el “under” del conocimiento ilustrado, sin generar conciencia por falta de valentía o la represalia de no ser funcional.
Callan los que manejan la obra social de jubilados y el instituto patria con su reducto en el IOMA, que llegan a esos puestos por convicciones sociales y se van por las alcantarillas de la construcción política de una falsa épica. Esta termina en que lo único que sirve es emplear gente para militar en la postverdad y juntar dinero para tener más poder y que ese poder habilite más negocios y se olviden de los pobres afiliados de esos colectivos que nuclean nada menos que 7.500.000 afiliados. El dinero y su poder pueden desvirtuar la voluntad del pueblo: pueden alterar la competencia electoral y tornar frágil a la democracia. La democracia puede derrumbarse si el voto se decide más como resultado del dinero gastado en propaganda.
Los que callan porque no saben que decir, ocupan estructuras técnicas, no por jerarquía, porque son los comisarios políticos de alguien y están ahí como un premio, tal vez demasiado e inimaginable, pero para ejercer el más refinada y antiguo oficio del Gatopardismo[i], que nada cambie si sirve para ganar dinero.
Otros que callan porque no tienen voz y sus reclamos se acumulan en los reservorios de la conveniencia de la desigualdad, que genera acumulación para unos pocos, en llantos en los cementerios por años de vida potencialmente perdidos y por proyectos e ilusiones que seguirán en los recuerdos y las almas. En rigor de la verdad, no es que, callen sino sus gritos y sus derechos humanos son ignorados por sus defensores de estos, que encontraron en las mieles de la figuración y el dinero un lugar para resignificar cobardemente sus vidas, olvidar el pregón de la equidad, que dejaron abandonado en el camino, para que lo recojan otros, que tengan más escrúpulos en sus conciencias y no padezcan de la agenesia moral. Son los usuarios sujetos de derecho que son silenciados.
Están los que callan porque si no se funden económicamente y no tienen alternativa, no poseen capital de trabajo, los han destruido como instituciones, y siguen remando en alta mar, incumpliendo con obligaciones que los colocan en el tomo del código penal, pero esperan que algún día surja el perdón de las divinidades que accedan al poder por medio del voto, que la democracia no sabe depurar y se llenó de populismos.
Callan los laboratorios, las mandatarias y las droguerías porque están teniendo utilidades magnificas, con cada vez más habitantes medicalizados, enfermos de toda enfermedad, mal atendidos que requieren de sus costosas tecnologías.
Calla el equipo de salud sacrificando sus vidas con pagas miserables, multiempleo y ofreciendo créditos baratos con la postergación de los pagos, los enfermeros peregrinando de empleo en empleo como autómatas fatigados y abandonados, por propios y ajenos.
Callan los prepagos por sus colocaciones financieras y la postergación en la actualización de los honorarios y el valor de las prestaciones. No dan un plan de salud, sino una cartilla de opciones prestadoras, establecimientos con excelente hotelería, descuento de medicamentos y emergencia ambulancia, una muy primaria atención odontológica, mental y oftalmológica, rehabilitación mayorista integrada no personalizada.
Hablan los que estuvieron en el anterior gobierno y poco hicieron, los que estando no supieron, no se animaron, no les interesó,los que ajustaron en momentos de necesidad, sacaron cuatro medicamentos de la cobertura del PAMI que no servían para naday la opinión publicada les saltó encima porque dejaban sin medicamentos a los viejitos. La ex gobernadora María Eugenia Vidal arregló las guardias de los hospitales públicos, para gastar lo menos posible, cuando lo que hay que aumentar la productividad de los establecimientos, primordialmente de los quirófanos. Agravaron los problemas especialmente el de los anestesistas y los salarios de los trabajadores. Repartían medicación y leche en los programas sanitarios, pero nadie se enteraba, entonces como si no lo hicieran. No gestionaron. No sabían gestionar. También nombraron gente y gente, amigos y amigos, no médicos y enfermeros, universitarios si, muchos licenciados en la política y los problemas sociales, que son para otros menesteres.
Hablan los que quieren que las cosas cambien para tener un sistema de salud más equitativo, los que estando lejos de los lugares de decisión es más fácil decir lo que hay que hacer. Los que nunca vivieron las restricciones del poder, les parece que se puede imponer el sentido común o que simplemente las cosas no se hacen por falta de voluntad política.
Hablan los que, desde el claustro de los postgrados, explican lo que todo el mundo sabe y que no puede seguir de esta forma, los alumnos escuchan con desanimo de que nada se puede cambiar y siguen buscando un título.
Hablan los que quieren mantener privilegios y manejos, a pesar de que el sistema de salud no mejore, se enriquecen.
Hablan en reuniones y jornadas sobre lo que se debe cambiar, con aplausos de compromiso, sin preguntas, y con falta de prospección no tiene cauce.
Entre los que callan o hablan nuestros desafíos no cambian, seguimos mirando el pasado, y no miramos hacia el futuro y la esperanza, tampoco exploramos las alternativas que mejoran la gestión de los hospitales y las instituciones privadas. No hay nuevos debates, ni nuevas políticas, será que otros que nunca han hablado o callado, se involucren ahora, puede ser, sigamos formando gente para ello, que serán nuestra esperanza.
[i] la expresión gatopardismo para señalar la actitud de “cambiar todo para que las cosas sigan iguales», tal como lo proclama reiteradamente el personaje de la novela, en el marco del pacto con el enemigo político tradicional. El gatopardismo es la filosofía de quienes piensan que es preciso que algo cambie para que todo siga igual.
La epidemiología de la multimorbilidad en Francia: variaciones por género, edad y factores socioeconómicos, e implicaciones para la vigilancia y la prevención
En las últimas décadas, la mayor esperanza de vida y el envejecimiento de la población han aumentado la carga de enfermedades crónicas. El tema de la multimorbilidad (definida como tener dos o más enfermedades) está muy ligado a esto. Más recientemente, la pandemia de Covid-19 ha subrayado la importancia de este tema: más allá de su dimensión infecciosa, ha tenido un gran impacto en todas las patologías crónicas que afectan, posiblemente de manera grave y a largo plazo, la carga de enfermedad. Es importante estimar lo más cerca posible la carga y la multimorbilidad para orientar mejor, en las políticas públicas, las medidas que promuevan la adopción de comportamientos y ambientes propicios para la salud a lo largo de la vida.
La diversidad de enfoques utilizados para medir la multimorbilidad compromete la comparabilidad entre países y el análisis de tendencias a lo largo del tiempo. Además, el impacto de la multimorbilidad sobre la mortalidad, las limitaciones de la actividad y la calidad de vida (o salud percibida) ha sido poco estudiado. Para conocer los determinantes de la multimorbilidad, Public Health France, junto con un investigador de la Universidad Nacional de Singapur, propone un nuevo enfoque para estudiar el impacto en la salud de las principales combinaciones multimórbidas (díadas, tríadas o tétradas), rotas por género, edad y factores socioeconómicos y geográficos.
Estos resultados, publicados este mes en la revista PloS One [1], también arrojan luz sobre el proceso de agregación en el origen de la multimorbilidad y permiten identificar las interacciones entre las enfermedades más deletéreas a considerar prioritarias. Estos elementos permitirán afinar los indicadores de seguimiento y con ello las acciones preventivas.
El componente de multimorbilidad en la carga de enfermedades crónicas ya ha sido estudiado. ¿De qué manera el enfoque que describe es original y permite evaluar mejor la carga de la multimorbilidad?
L’évaluation du fardeau de la multimorbidité doit aller bien au-delà du simple décompte des maladies chroniques, comme cela est fait le plus souvent dans la littérature épidémiologique. Elle doit prendre en compte les impacts différents des associations morbides sur l’état de santé, la synergie de leurs effets et leurs mécanismes d’agrégation. Certaines associations morbides, de par leur impact élevé sur la santé, leur effet synergique multiplicatif et des facteurs de risques communs, méritent une attention plus grande.
El primer trabajo (1) que condujo a la formalización del proceso de calificación de la carga descrito en este artículo se realizó con datos de dos encuestas poblacionales (Encuesta de Salud y Protección Social ESPS 2010-14 y Handicap-Health Encuesta de Hogares HSM 2008) sobre más de 60 patologías. Se estudiaron sus consecuencias en términos de limitación de la actividad, salud percibida y mortalidad, los tres criterios habitualmente tenidos en cuenta para estimar la carga de enfermedad. Este fue un nuevo enfoque para medir y caracterizar la carga de la multimorbilidad.
El segundo paso presentado en el artículo que acaba de publicarse fue caracterizar la epidemiología de la multimorbilidad en la población francesa adulta y explorar su diversidad según el sexo, la edad y varios indicadores socioeconómicos y territoriales.
El enfoque consistió primero en identificar patologías que tuvieran un impacto significativo en la limitación de la actividad, el estado de salud percibido o la mortalidad. Se seleccionaron 48 patologías crónicas que afectan de forma independiente a uno de estos indicadores. Luego caracterizamos los conjuntos (díadas, tríadas, etc.) de patologías asociadas en términos de frecuencia y mecanismos que explican su asociación (compartir factores de riesgo, relación causal, etc.). Las asociaciones multimórbidas más frecuentes incluyen patologías cardiometabólicas, osteoarticulares y mentales, que mantienen relaciones causales entre ellas o pueden explicarse por factores de riesgo comunes (obesidad, actividad física insuficiente, etc.). Finalmente, evaluamos el impacto y el efecto acumulativo y sinérgico de estas combinaciones y luego identificamos aquellas con los efectos más deletéreos sobre el estado de salud. Estos incluyen enfermedades complicadas (como insuficiencia orgánica), pero también patologías que afectan los órganos de los sentidos y el sistema musculoesquelético (para limitaciones de actividad), así como enfermedades mentales (para percepción de salud). Los efectos sinérgicos de las patologías asociadas van desde la suma (los efectos simplemente se suman entre las patologías cuando se asocian en díadas o tríadas: trastornos cardiometabólicos, lumbalgia, osteoporosis, secuelas de traumatismos, depresión y ansiedad) hasta la multiplicación ( los efectos se multiplican entre patologías cuando se asocian: obesidad, EPOC, migraña,
¿Cuáles son los principales resultados obtenidos con este enfoque? ¿Cuáles son las diferencias según la edad, el género y los determinantes sociales que pueden informar las estrategias de prevención?
Reteniendo las asociaciones de patologías con impacto en el estado de salud (salud percibida, limitación de la actividad o mortalidad) y tomando como criterio la presencia en un mismo individuo de dos enfermedades crónicas durante el año, se ha estimado la prevalencia de la multimorbilidad en Francia al 30%. Esta prevalencia es del 39% si tomamos como criterio la presencia de dos enfermedades crónicas a lo largo de la vida. Sin embargo, la prevalencia de multimorbilidad es mayor, del 23 al 31%, y más temprana, de los 5 a los 15 años, en mujeres que en hombres; es mayor en sujetos de mayor edad, pero no despreciable en personas de 35-44 años (11% y 20% respectivamente en hombres y mujeres en este grupo de edad);
Se observó una relación dosis-efecto inversa particularmente clara con el nivel de educación, lo que sugiere la causalidad de la relación. Por otro lado, la influencia de los indicadores geográficos y territoriales fue muy débil e insignificante una vez que se tuvieron en cuenta los factores socioeconómicos. Análisis adicionales permitieron identificar las asociaciones multimórbidas particularmente marcadas por las desigualdades sociales, que incluyen dolor lumbar, artrosis, EPOC y ansiedad.
¿Qué perspectivas abre este trabajo para Public Health France, ya sea para la vigilancia o para la prevención? ¿Este enfoque permite actuar sobre las desigualdades en salud que se ampliaron aún más durante la pandemia de Covid-19?
Public Health France ha hecho de la multimorbilidad un tema prioritario para el seguimiento y la prevención de enfermedades crónicas. El próximo paso será evaluar las tendencias evolutivas de la multimorbilidad, particularmente en relación con las desigualdades en salud, con base en los datos de 2022 de la encuesta de Autonomía DREES y el SNDS (Sistema Nacional de Datos en Salud) que permite explorar algunas asociaciones multimórbidas.
De manera similar, la relevancia de la multimorbilidad como indicador predictivo de eventos negativos para la salud se probará mediante la evaluación del riesgo de Covid/Covid grave asociado con la multimorbilidad y sus componentes: se está realizando una revisión sistemática con asociaciones europeas dentro de la agencia.
Los primeros resultados ya permiten subrayar que el seguimiento y la prevención de la multimorbilidad deben iniciarse a partir de la mitad de la vida y probablemente incluso antes en los grupos desfavorecidos. Los principales agrupamientos elementales de dos, tres o cuatro patologías, que afectan al 75% de los sujetos multimórbidos en Francia, deben ser objeto de especial atención, en particular las asociaciones hipertensión-lumbalgia (primera categoría en Francia) y obesidad-hipertensión (2ª fila), que parten en gran parte de los mismos determinantes, así como la serie de asociaciones de patologías dolorosas frecuentes (migraña, lumbalgia, artrosis de articulaciones periféricas), que comparten los mismos determinantes (obesidad, patologías mentales) y la mismos riesgos vinculados al (sobre)consumo de analgésicos.
Estos resultados respaldan la estrategia de prevención y promoción de la salud que está desarrollando Public Health France, que propone actuar desde la mediana edad (40-55 años) para promover comportamientos y entornos favorables a la salud para reducir la carga de enfermedades crónicas y multimorbilidad, y promover así un envejecimiento saludable.
Discusión
El análisis de dos grandes muestras representativas de población general con datos transversales y longitudinales sobre numerosas enfermedades crónicas y una amplia gama de indicadores de salud nos permitió caracterizar lo más finamente posible la carga de la multimorbilidad en Francia. Estos resultados destacan especialmente los diversos y cambiantes componentes e impactos de la multimorbilidad a través del género y la edad, y evidencian fuertes asociaciones con factores socioeconómicos, especialmente el nivel educativo, para los cuales la causalidad parece probable. Estos resultados, junto con los obtenidos en relación con los impactos, la interacción y los patrones etiológicos de combinaciones en la misma población [10], arrojan nueva luz sobre los problemas de multimorbilidad y revelan todas sus implicaciones en términos de vigilancia y prevención.
Diferencias de género
Nuestros resultados muestran que las mujeres experimentaron más (23-31%) pero ligeramente diferentes condiciones crónicas que los hombres, y que las experimentaron antes (5-15 años), se suman al conocimiento previo que se refería principalmente a los recuentos cuantitativos [1, 2]. Estos resultados son consistentes con la observación repetida de la mayor prevalencia de enfermedades crónicas entre las mujeres, especialmente las mujeres jóvenes y de mediana edad en todas las regiones del mundo [13]. En cuanto a la suposición ampliamente creída de que las mujeres reportan más fácilmente la enfermedad, la evidencia es contradictoria e insolidaria [14, 15]. Por el contrario, la evidencia es más fuerte para las mujeres que buscan más ayuda para problemas de salud que los hombres [16, 17].
Las diferencias en términos de componentes multimórbidos afectaron tanto a las mujeres jóvenes, donde la migraña, la ansiedad y los trastornos de la tiroides son más frecuentes, como a las mujeres mayores, que se ven más afectadas por la osteoporosis y la osteoartritis que los hombres. Por el contrario, los hombres mayores se ven más afectados por la EPOC y la enfermedad cardiovascular isquémica que las mujeres. La diferente naturaleza de las enfermedades constituyentes entre los géneros explica que la multimorbilidad se asocia más fuertemente con la mortalidad de los hombres, especialmente a una edad más temprana, que con las mujeres, que tuvieron asociaciones más fuertes con la limitación funcional y un estado de salud informado más pobre.
En conjunto, estas diferencias subrayan la necesidad de una evaluación separada de la multimorbilidad según el género. Esto está en línea con las recomendaciones con respecto a otros indicadores de salud como la mortalidad y la esperanza de vida [18] o los resultados informados por el paciente [19] y la calidad de vida [20].
Diferencias de edad
Este estudio encontró evidencia firme de los aumentos en la multimorbilidad con la edad desde la mediana edad temprana en adelante: 35-44 años en mujeres y 55-64 años en hombres [2]. Estos aumentos parecían más lineales con la multimorbilidad de por vida que con la multimorbilidad de 1 año, pero en todos los casos la prevalencia se estabilizó después de 75 años. Este estudio también mostró que las asociaciones más comunes de afecciones mórbidas variaron con el envejecimiento: mientras que la prevalencia de la mayoría de las afecciones crónicas aumentó con la edad (con diferentes cinéticas), disminuyó para otras, como la migraña o el asma). Además, la asociación de la multimorbilidad con la mayoría de los indicadores del estado de salud se debilitó (en términos de odds ratios) con el aumento de la edad; este resultado es novedoso y merece una mayor investigación. Contrariamente a los cocientes de riesgo, los odds ratios no están limitados por límites máximos definidos matemáticamente, y los crecientes niveles básicos de riesgos de limitación de la actividad o peor salud percibida con la edad no pueden explicar por qué estas asociaciones se debilitan con la edad [21, 22]. En su lugar, se pueden destacar varios factores: la supervivencia y el envejecimiento exitoso podrían asociarse con una mayor resiliencia a las enfermedades crónicas, y las personas mayores se verían menos afectadas que las personas más jóvenes (las personas mayores que viven en hogares de ancianos, probablemente las más gravemente afectadas por la multimorbilidad, no se incluyeron en este estudio). Otros conceptos relacionados con la salud, como la discapacidad y la fragilidad [23, 24], también pueden llegar a ser más importantes con el tiempo que la morbilidad per se. Cualquiera que sea el caso, la multimorbilidad es definitivamente un problema menor en personas muy mayores que sus contrapartes de mediana edad en términos del impacto en los resultados de salud.
Desigualdades socioeconómicas y territoriales
Nuestro hallazgo de que la multimorbilidad se asocia fuerte e independientemente con tres indicadores socioeconómicos (educación, ocupación e ingresos) pero de manera menos consistente con factores geográficos (tamaño de la unidad urbana y la región) se suma al conocimiento dispar y disperso de los estudios y estudios ecológicos que miden principalmente el estatus socioeconómico a nivel colectivo, utilizando la variable sustituta «áreas desfavorecidas», que mezcla dimensiones sociales y territoriales [25–32 ]. El indicador socioeconómico con la relación dosis-respuesta inversa más fuerte con el número de enfermedades crónicas y muchas díadas y tríadas (especialmente aquellas que incluyen obesidad, diabetes y dolor lumbar) fue el nivel educativo. Este resultado es consistente con la revisión sistemática de Pathirana y Jackson [9] y los resultados de varios estudios realizados en Europa durante la última década [33-38]. En la medida en que la cronología es inequívoca (la educación generalmente precede a la aparición de condiciones crónicas), existe evidencia consistente a favor de una relación causal entre la educación y la multimorbilidad. Tal relación causal se ha defendido cada vez más entre la educación y la salud en general [39-41]. La ocupación y los ingresos también se han asociado fuertemente con la multimorbilidad y varias díadas y tríadas, pero las relaciones dosis-respuesta relacionadas a menudo fueron menos marcadas, ya que los efectos mediados probablemente pueden ser más complejos [38, 42, 43]. En cuanto a las desigualdades geográficas y territoriales, sólo la región ‘Haut de France’ se asoció consistentemente con un mayor riesgo de multimorbilidad en nuestro estudio. Esta región desindustrializada del norte de Francia tiene los peores indicadores del país en términos de mortalidad [43] y calidad de vida [44].
Fortalezas y limitaciones
Una de las fortalezas del estudio es que utilizó datos transversales y longitudinales de dos encuestas grandes y representativas a nivel nacional, considerando docenas de afecciones crónicas y recurrentes y varios resultados de salud. También es necesario tener en cuenta varias limitaciones, incluida la dependencia de la información autoinformada sobre afecciones crónicas o recurrentes, la confusión no medida o incompletamente controlada y el poder limitado para detectar pequeños efectos asociados con afecciones menos frecuentes o incluso efectos moderados en los análisis longitudinales. El uso de información autoinformada está especialmente sujeto a una serie de sesgos, incluido un sesgo de memoria, un sesgo de información asociado con la deseabilidad social en el caso de obesidad y afecciones de salud mental [45, 46] y un sesgo a favor de afecciones más sintomáticas [47]. Sin embargo, otros métodos de registro, como las fuentes médicas (entrevistas o registros) y especialmente las bases de datos administrativas, también tienen advertencias, lo que lleva a bajos niveles de acuerdos entre los datos autoinformados, informados por el médico general y los datos administrativos de salud entre los pacientes multimórbidos [48, 49].
Implicación para las políticas de salud pública
Reducir eficientemente la carga de la multimorbilidad en la población requiere un cambio de paradigma de los esfuerzos de prevención predominantemente centrados en la enfermedad a programas integrados que consideren las causas y los mecanismos de agregación de enfermedades y sus plazos. Los agregados «elementales» más comunes de 2, 3 o 4 enfermedades (díadas, tríadas, tétradas, que afectan al 75% de los sujetos multimórbidos en Francia [10]) deben ser dirigidos temprano (no más tarde de la mediana edad) cuando las asociaciones multimorbas con los resultados de salud son las más fuertes.
La Fig. 3 proporciona una visión gráfica de las características de las díadas más frecuentes, lo que puede ayudar a priorizar los objetivos de prevención. Por supuesto, las díadas con un mayor impacto en los indicadores del estado de salud o con una fuerte interacción multiplicativa, y aquellas para las que es posible un efecto de palanca (es decir, ser causal para otros o compartir factores de riesgo) merecen especial atención [10, 50]. También son especialmente relevantes las que contribuyen precozmente a la carga, a menores o mediana edades, y las marcadas por desigualdades educativas u ocupacionales.
Figura 3. Características resumidas de las díadas más frecuentes (N = 88, ≥ 0,75% en la encuesta HSM): Frecuencias a través de categorías de edad y género (gradiente blanco a rojo), desigualdades en el riesgo de ocurrencia (educación, ocupación, ingresos), impacto e interacción para GALI y SRH (gradiente verde a rojo) y vía(s) etiológica(s) plausible(s) que explican la asociación [ver Coste et al. 2021] [10].
Muchas de las díadas más frecuentes cumplen con varios de estos criterios, especialmente la mejor clasificada «hipertensión y dolor lumbar» (1c) y «obesidad e hipertensión no mórbidas» (2Nd)–ambos impulsados por determinantes compartidos y causales [51–55]–y la serie de condiciones dolorosas asociadas de primer nivel (migraña, dolor lumbar y osteoartritis de varias articulaciones) que comparten la obesidad y los trastornos mentales como determinantes principales, y que pueden justificar preocupación en vista del probable aumento del riesgo de dependencia de opioides [56 ]. También vale la pena considerar las díadas mejor clasificadas afectadas por las desigualdades socioeconómicas, como las que incluyen el dolor lumbar, la osteoartritis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la ansiedad, especialmente dada la relación causal entre la educación y la salud discutida anteriormente y el rico cuerpo de literatura de apoyo [57-60]. La educación y la promoción de la salud en sus diferentes aspectos (físicos y mentales) y niveles (población, individuo) ciertamente ofrecen valiosas oportunidades para contrarrestar el desarrollo temprano de la multimorbilidad [61].
Conclusiones
Evaluar y gestionar la carga de la multimorbilidad requiere indicadores, fuentes de datos, plazos y nivel de análisis adecuados. Contar entidades mórbidas en una lista cerrada de condiciones que afectan significativamente el estado de salud (con una o varias categorías «otra») parece inevitable, pero es claramente insuficiente. Nuestra sugerencia es considerar las díadas (y tríadas) más frecuentes que son relevantes en términos de impacto, interacción y desigualdades, como se detalló anteriormente. La creciente disponibilidad de grandes bases de datos de atención médica representa una oportunidad para la evaluación de la multimorbilidad [62]. Sin embargo, algunas afecciones clave y altamente multimórbidas, como la obesidad, los trastornos musculoesqueléticos y mentales, pueden no registrarse o registrarse de manera poco confiable en algunas de estas bases de datos, y las encuestas de población, dirigidas a todos los adultos, probablemente seguirán siendo necesarias, cada 5 o 10 años, para capturar muchas enfermedades y sufrimientos. Los niveles de análisis internacional, nacional y regional pueden ser pertinentes, pero en todos los casos se debe considerar un control adecuado del género, la edad y la situación socioeconómica
Este artículo pertenece al National Health Service.
La calidad de la atención que reciben los pacientes depende ante todo de la habilidad, la compasión y la dedicación del personal. Cuanto más comprometido esté el personal, mejores serán los resultados para los pacientes y la organización en general; una comparación de los puntajes de compromiso en la encuesta del personal del NHS con una amplia gama de datos de resultados sugiere que un fuerte compromiso del personal se asocia con una mejor experiencia del paciente, puntajes de inspección más altos y tasas más bajas de infección y mortalidad.
Sin embargo, los datos de la encuesta del personal del NHS muestran una fuerza laboral que enfrenta importantes desafíos culturales. El personal del NHS continúa informando niveles preocupantes de estrés, intimidación, acoso y discriminación en el lugar de trabajo. El personal también se encuentra bajo una enorme presión como resultado de las severas presiones de la fuerza laboral, ya que los servicios luchan por reclutar, capacitar y retener suficiente personal.
Fuente: NHS Inglaterra 2019
El liderazgo juega un papel clave en la configuración de la cultura de las organizaciones, pero los líderes del NHS enfrentan desafíos considerables , incluidas presiones financieras y operativas significativas y demandas regulatorias excesivas. Además, algunos informan que ellos mismos están en el extremo receptor de comportamientos de liderazgo deficientes, a menudo de organismos nacionales, que son lo opuesto al liderazgo compasivo e inclusivo que buscan practicar. Esto se refleja en altas tasas de vacantes y mandatos cortos entre los líderes sénior que corren el riesgo de socavar la cultura y el desempeño organizacionales.
El 13 por ciento del personal del NHS experimentó intimidación o acoso por parte de los gerentes en el año anterior, mientras que el 19 por ciento lo experimentó por parte de otros colegas.
Para apoyar al personal y mejorar la atención, el liderazgo en todos los niveles debe ser colectivo, compasivo e inclusivo. El surgimiento de asociaciones de sostenibilidad y transformación y sistemas de atención integrados significa que los líderes también necesitan cada vez más las habilidades relacionales para liderar a través de sistemas en lugar de solo instituciones individuales. La falta de diversidad entre los líderes sénior del NHS es inaceptable y existe una necesidad apremiante de garantizar que, en todos los niveles, el liderazgo de los sistemas de salud y atención refleje la diversidad de las comunidades a las que sirven. Se debe apoyar a más médicos para que asuman roles de liderazgo y desarrollen sus habilidades de gestión, con evidencia que sugiereque el liderazgo clínico está asociado con una mayor productividad y un mejor desempeño organizacional.
El liderazgo de alta calidad será esencial para que el NHS cumpla con las muchas ambiciones establecidas en el plan a largo plazo del NHS . Esto debe comenzar en el centro, con organismos nacionales modelando de manera más visible los comportamientos necesarios de los líderes en todo el sistema. El próximo plan de personas del NHS presenta una oportunidad para establecer qué más se hará para desarrollar e incorporar culturas de compasión, inclusión y colaboración en todo el NHS.
El contexto
La cultura a menudo se describe como «la forma en que hacemos las cosas aquí» y está influenciada por una serie de factores , incluidos los valores fundamentales de la organización, la experiencia temprana de los miembros y el comportamiento de los líderes. El liderazgo y la cultura están fundamentalmente entrelazados, y los líderes juegan un papel crucial en la aplicación exitosa de los principios de la cultura para lograr sus objetivos organizacionales. 1
El personal es el mayor activo del NHS, pero una serie de desafíos están cobrando un precio significativo en la fuerza laboral. Además de las fuertes presiones de la fuerza laboral , que incluyen un gran número de vacantes de personal, las encuestas han demostrado que las experiencias del personal al trabajar en el NHS pueden ser muy negativas. En la encuesta del personal del NHS de 2018 , el 40 por ciento del personal del NHS informó sentirse mal como resultado del estrés relacionado con el trabajo en los 12 meses anteriores, el 13 por ciento dijo que había experimentado intimidación o acoso por parte de los gerentes y el 19 por ciento lo experimentó de otros colegas. Estas experiencias moldean y se ven directamente afectadas por la cultura en la que trabaja el personal. Líderes en todos los nivelesdesempeñan un papel importante en la mejora de la cultura de las organizaciones en las que trabajan.
Los líderes del NHS de hoy operan en un clima de extrema presión , que se ve exacerbado por los altos niveles de vacantes de liderazgo y la rotación de líderes. Nuestra investigación sugiere que el atractivo de los roles de liderazgo se ha visto fuertemente afectado, entre otros factores, por presiones financieras y operativas y una mayor ‘personalización’ del desempeño y atribución de culpa por parte de los reguladores, otros organismos nacionales y políticos.
La tarea de liderazgo en salud y atención también está evolucionando. Por ejemplo, se espera cada vez más que los líderes de salud y atención lideren más allá de sus instituciones individuales, trabajando como parte de los sistemas locales para transformar la forma en que se prestan los servicios. Esto pone un énfasis más fuerte en las habilidades relacionales y el liderazgo compartido entre las muchas organizaciones con las que necesitan involucrarse para mejorar la salud y el bienestar de sus poblaciones.
Fuente: Equipo de Implementación de Igualdad Racial de la Fuerza Laboral de NHS Inglaterra 2019
El liderazgo colectivo, inclusivo y compasivo ahora se reconoce cada vez más como esencial para brindar una atención de alta calidad y un cambio cultural en todo el NHS. En la práctica, esto significa pasar de las estructuras tradicionales de comando y control y el liderazgo ‘heroico’ a un modelo que distribuya el liderazgo dondequiera que se encuentre la experiencia, la capacidad y la motivación dentro de las organizaciones. También significa que los líderes escuchen al personal y lleguen a un entendimiento compartido de los desafíos que enfrentan, empatizando con ellos y apoyándolos, en lugar de imponer siempre decisiones de arriba hacia abajo.
Un área en la que el NHS le está fallando a su personal es en relación con la igualdad y la diversidad; esto incluye la forma en que se trata al personal en el trabajo y sus oportunidades de empleo y carrera. Esto incluye las desigualdades entre el personal negro y de minorías étnicas (BME) y el personal blanco que trabaja en el NHS . Desde abril de 2015, el Estándar de Igualdad Racial de la Fuerza Laboral ha sido obligatorio a través del contrato estándar del NHS, y se espera que los proveedores y comisionados muestren progreso en nueve indicadores. Varias organizaciones han progresado y están brindando un liderazgo visible y de alto impacto en estos temas, pero en todo el NHS, el progreso no es tan rápido como debería ser y existe una variación considerable.
El liderazgo clínico se ha establecido como un factor crítico para mejorar el desempeño de las organizaciones de salud. Los estudios han sugerido que una mayor representación de médicos en las juntas directivas de los hospitales del NHS está asociada con un mejor desempeño, satisfacción del paciente y tasas de morbilidad. 2
Las vacantes de liderazgo en los fideicomisos del NHS están muy extendidas: el 37 por ciento de los fideicomisos que encuestamos tenían al menos un puesto vacante para un ejecutivo a nivel de directorio.
El plan a largo plazo del NHS se ha comprometido a desarrollar e incorporar culturas de compasión, inclusión, colaboración y mayor diversidad en todo el NHS. Desde entonces, esto ha sido desarrollado y ampliado por el plan interino de personas del NHS con más acciones por venir en el plan completo de personas del NHS que se espera más adelante en 2019. Para ser creíbles y tener impacto, estas acciones deberán ser específicas, con un límite de tiempo y claras sobre cómo serán monitoreados y seguidos. Esto debe incluir los comportamientos del personal en los organismos nacionales.
1.Schein EH (2010). Cultura organizacional y liderazgo. La serie de negocios y administración de Jossey-Bass. 4ª edición. vol. 2. San Francisco, Ca: Jossey-Bass: John Wiley & Sons.
Siempre existe una atracción por los cambios radicales, las reformas tienen buena prensa, las mismas están siendo impulsadas por los que están cerca del poder real o los que quieren mancomunar fondos de la seguridad social para poder apropiarse de ellos y con ese argumento de peso alinear voluntades.
La reforma genera pulsiones por dejar atrás el pasado y por protagonizar el arte de ese lienzo que se llame la reforma del sistema de salud, se me ocurre en contraposición que ante tanto caos, desorden, carencia de instituciones, ausencias de liderazgos sectoriales y políticos, quien se haría cargo de la rectoría, quien ponga en consideración las prioridades, se deba efectuar una transición con una velocidad constante y un verdadero norte, sin generar reacciones que ataquen al proyecto por todos los flancos.
Las restricciones se generan en los que desean que los cambios ocurran, pero que no pasen por ellos, como los prepagos concentradores, obras sociales que desregulan, el PAMI, las obras sociales provinciales, mercado farmacéutico, y los hospitales públicos.
Por fuera de las murallas de Bizancio, ocurren postergaciones, exclusiones, carencia de recursos, aumentos de los costos en salud que superan la posibilidad del financiamiento tal cual se venía realizando por parte de nuestro sistema, descripto básicamente como el impuesto al trabajo, el pago de primas, los presupuestos, instalándose una discusión bizantina si los dineros son escasos o si esta mal distribuido, no dando la opción que podría ser válida que están mal distribuidos y son escasos, la principal falla es que no se obtienen servicios en función de los que se paga y por otro lado los salarios del sector son muy bajos y la percepciones de quienes brindan el servicio son insuficientes para considerarlo un honorario digno, además plagado de distorsiones entre las diferentes ramas profesionales y los que contratan a equipos de salud no reconociendo el esfuerzo, los trabajadores tratando de diferenciarse en gama de productos para poder acceder por un tiempo a una prestación fuera de los acuerdos y que se maneje con un presupuesto que ranquee entre los ingresos dignos.
Esta situación de fragmentación, segmentación, gastos de ineficiencia muy importantes, perdida de oportunidad de los pacientes, ausencia de la organización de los corredores sanitarios, de la falta de apoyo en la evidencia científica de las prescripciones, la influencia de las publicaciones de un costo efectividad de países desarrollados, el atraso tecnológico las dificultades en impulsar inversiones, las ausencias de gobiernos institucionales impulsados por la calidad agrava la posibilidad de elevar el desempeño sectorial.
Las reformas están impulsadas no para mejorar la salud en general de todos los argentinos, sino para ver quien se abalanza sobre el 10% del PBI argentino hoy loteado en minifundios,donde el principal recaudador para el sostenimiento del poder es el PAMI, no dando servicios adecuados a las necesidades de los pacientes y ocultándose detrás del silenciamiento de la quejas de los usuarios y darles accesos de atención en instituciones que están patrimonialmente quebradas, por las mismas financiadoras, que nunca reconocieron los costos de producción y siempre pagaron menos de los que costaban las prestaciones, y hoy ya no hay más médicos a los cuales deberles o proveedores que tengan capacidad de financiar con tal alto riesgo de endeudamiento.
Un sector público que ante tanta inacción ha mejorado algo, asegura más accesibilidad que igualdad, o calidad, la pandemia puso en marcha cambios en los establecimientos, pero la productividad del sector publico no aumenta, porque tampoco mejoró el manejo de los procesos y la aplicación de los incentivos necesarios para aumentar la productividad, e humanizar el servicio de atención.
Durante los últimos cuarenta años hemos asistido a una expansión progresiva de beneficios e inclusiones, desde la concepción de: en cada necesidad se corporiza un derecho, cuando los recursos son cada vez más limitados, y menos priorizados. Pero los impulsos están llevando esta era de crecimiento al borde de su fin. Estos incluyen el sesgo estructural del arquetipo del sistema de La tragedia de los comunes[i]. Además, factores como el envejecimiento de la población, el crecimiento de las enfermedades crónicas influenciadas por el estilo de vida, la multimorbilidad, las nuevas tecnologías más costosas, el aumento de las expectativas de los consumidores y la creciente demanda de acceso a nuevas pruebas y tratamientos están estresando la capacidad de las naciones para pagar los costos adicionales. Las mejoras en los determinantes sociales, en la atención médica, en la aplicación de tecnologías costo efectivas, llevan a la mayor expectativa de vida
Las Argentina ha estado luchando por encontrar el dinero para pagar la atención médica a medida que el aumento en los gastos de salud de un país ha superado el ritmo del crecimiento económico nacional que no ocurre hace una década. Este problema empeorará, particularmente si la productividad disminuye y se produce una recesión económica por el ajuste contractivo que hay que hacer. Paradójicamente, la presión para mantener la atención médica universal y los beneficios existentes en realidad disuaden los recortes a los presupuestos provinciales de los gastos en los determinantes no médicos de la salud. El cambio climático, la pérdida de empleos formales, la disminución de los ingresos (inflación-devaluación) y los problemas de salud mental inducidos por el estrés pueden causar discapacidad y muerte más allá de la capacidad de mitigación de la atención médica.
La pandemia de COVID-19 también ha expuesto los desafíos actuales del sistema de salud. Por ejemplo, las desigualdades persistentes en los resultados de salud, la financiación insuficiente crónica de la atención sanitaria y social, y los niveles más bajos de médicos y enfermeras que la mayoría de los demás países de ingresos altos hacen que el país sea vulnerable a crisis agudas como la COVID-19
El impacto general de estas fuerzas presagia un cambio fundamental. Continuar financiando el aumento de los costos requiere dos condiciones, ninguna de las cuales parece probable en el futuro: el crecimiento de la productividad nacional para aumentar los recursos financieros disponibles o encontrar el dinero para la atención médica tomando dinero de otras prioridades del gobierno nacional. Por lo tanto, se requiere disminuir los gastos de ineficiencia, desinvertir en prácticas de bajo valor, generar procesos de concentración y de incremento del poder de compra, distribuir el riesgo de los pacientes ancianos en la obra social de origen, corregir los desvíos de inclusión por el monotributo que genere subsidio cruzado y establecer el costo del programa médico obligatorio, que este sea el valor de la cuota de salud independiente del 9% del salario, hasta que la situación económica lo permita.
Modificar los procesos de Gobernanza clínica y de meso gestión hospitalaria, nominalizar la probación, desarrollar la evaluación de tecnologías sanitarias, formar el recurso humano que se necesita y modernizar el funcionamiento de las redes y con la incorporación del proceso de digitalización de la atención médica. Las reformas debieran apuntar a una mayor integración de la atención y alianzas intersectoriales que mejoren la salud y el bienestar de las poblaciones
[i] En 1968, Garrett Hardin publicó en una edición de la prestigiosa revista Science un ensayo denominado “La Tragedia de los Comunes”, en dicho ensayo Hardin postulaba un escenario en el cual un gran número de individuos, motivados por su interés personal, partiendo de conductas independientes y racionales terminaban agotando y destruyendo un recurso compartido de uso público, generando una situación desastrosa para la sociedad en su conjunto, llevándola a su extinción. Se puede definir a la tragedia de los comunes como una situación donde existe ausencia de incentivos para evitar la sobreexplotación y el agotamiento de un recurso de propiedad común, ya que, si un recurso no le pertenece a nadie, ninguna persona toma en cuenta los efectos del uso del recurso sobre los demás
La gestión de casos se define como un proceso de atención médica en el que un profesional ayuda a un paciente o cliente a desarrollar un plan que coordina e integra los servicios de apoyo que el paciente / cliente necesita para optimizar los posibles objetivos y resultados de atención médica y psicosocial.[1]
El proceso de administración de casos ayuda al paciente y a su familia a navegar a través de un complicado conjunto de servicios y apoyos disponibles dentro de un plan de beneficios, una organización o institución y su comunidad. Con respecto al análisis de resultados rentable, Hudon et al. encontraron que aproximadamente el 10% de los pacientes representan aproximadamente el 70% de todos los gastos de atención médica. [1]
Las estadísticas muestran que el 5 % de los pacientes del departamento de emergencias representan del 30 al 50 % de las visitas al departamento de emergencias y estos pacientes de alta utilización pueden intentar sin éxito satisfacer sus necesidades de atención médica y relacionadas por su cuenta, lo que a menudo es ineficaz, caracterizado por la sobreutilización de servicios sociales y de atención médica costosos o subutilizados y efectivos descoordinados. [1][2]
El manejo de casos es a menudo una parte de otras actividades de atención médica incorporadas en términos como la administración de la atención, la coordinación de la atención y el manejo de enfermedades. Todos estos términos tienen definiciones e identidades superpuestas. La gestión de casos es un elemento fundamental de estas otras actividades. La gestión de la atención, utilizada con frecuencia en el contexto del pagador, es algo así como un término general y describe un programa compuesto por un amplio conjunto de actividades y tareas que incluyen los aspectos relacionados con la atención médica de la gestión de casos, pero también se extiende a una amplia gama de servicios, apoyos, beneficios y derechos que abarcan muchos dominios a los que el paciente / cliente puede tener acceso. incluyendo programas de estilo de vida saludable, actividades recreativas y programas de enriquecimiento social dentro de un plan de beneficios. [3]
La coordinación de la atención también abarca las actividades y tareas incluidas en el manejo de casos, pero se ve en un contexto programático más amplio y con frecuencia se discute en el contexto de la salud de la población como un medio para que una organización o institución que persigue estrategias de salud de la población maneje las muchas necesidades de una población de pacientes, a menudo determinando subgrupos específicos que deben recibir servicios de administración de casos. [3] A diferencia del manejo de la atención y la coordinación de la atención, el manejo de la enfermedad es una forma más estrecha de manejo de casos. Por lo general, es el manejo de casos dirigido a grupos de pacientes particulares que comparten un diagnóstico o afección común. Por ejemplo, a los pacientes con artritis o a los pacientes después de una cirugía de reemplazo articular se les puede ofrecer un programa discreto de manejo de enfermedades durante un período específico. [3]
Los profesionales que llevan a cabo la gestión de casos se describen como corredores de servicios, coordinadores de servicios o navegadores de sistemas. [4]
Dado que la atención médica a menudo se compara con un viaje, se utilizan otras metáforas como el compañero de viaje, el agente de viajes y la guía de viaje que intentan capturar no solo la centralidad de la gestión de casos en el viaje de atención médica, sino también la necesidad de asistencia de navegación para ayudar a dar forma al itinerario del viaje de atención médica para el paciente / cliente. [4]
Los componentes de la gestión de casos son muchos. Hudon et al. resumen varias descripciones de la administración de casos, incluidas las de la Sociedad de Administración de Casos de América y la Red Nacional de Administración de Casos de Canadá, y describen seis elementos centrales que incluyen la identificación del paciente y la determinación de elegibilidad, la evaluación, la planificación de la atención junto con el establecimiento de objetivos, la implementación del plan, el monitoreo del plan y la transición y el alta. [2] Ahmed y Kanter, también resumen listas de elementos centrales de gestión de casos similares. [3][4] Sin embargo, las descripciones de la gestión de casos pueden ir más allá de estos seis elementos básicos e incluir actividades y tareas adicionales que comprenden la gestión de casos. [3][4]
En una revisión de la literatura, Lukersmith et al. identificaron 79 artículos que identificaron 22 definiciones de gestión de casos, describieron cinco modelos y delinearon 17 componentes clave para la gestión de casos que comprenden 69 actividades y tareas que incluyen y se basan en los seis elementos centrales. [5] Esta variabilidad tanto en la definición como en la descripción del manejo de casos puede conducir a un sentido amorfo de manejo de casos en una iniciativa de atención médica determinada. También puede contribuir a la posible confusión y ambigüedad del rol entre quienes realizan actividades y tareas de gestión de casos. Los 17 componentes clave identificados en la revisión de la literatura incluyen: búsqueda de casos, establecimiento de una relación, evaluación, planificación, navegación, prestación de atención, implementación, coordinación, monitoreo, evaluación, retroalimentación, provisión de educación e información, defensa, asesoramiento de apoyo, administración, alta y desarrollo de servicios comunitarios. [5]
Dado que la gestión de casos es tan abarcadora como un concepto y un conjunto de actividades y tareas en la atención de la salud, hay muchas perspectivas desde las cuales comprender y ver la gestión de casos. La administración de casos puede ser utilizada por aseguradoras / pagadores de salud, hospitales, sistemas de salud, consultorios médicos y organizaciones de salud comunitarias. Además, el manejo de casos puede estar dirigido a amplias poblaciones de pacientes en atención primaria con diversas afecciones crónicas o a una población más estrechamente definida de pacientes afectados por una circunstancia clínica o enfermedad específica, como pacientes con lesión cerebral. La gestión de casos va desde la identificación y el compromiso de los pacientes / clientes a través de los pasos de evaluación y planificación de la atención y culmina en el monitoreo de la atención descrita en el plan de atención y, en última instancia, el logro de los resultados específicos de una manera medible. El ingrediente fundamental para el manejo de casos es la planificación de la atención, que resulta en un plan de atención que esencialmente es la hoja de ruta para que un paciente / cliente determinado navegue.
Cuestiones de interés
La gestión de casos abarca una amplia gama de actividades; por lo tanto, es difícil definir la gestión de casos como una intervención discreta con precisión. Además, la variabilidad definitoria del manejo de casos y el entorno clínico en el que se produce el manejo de casos también es amplia. Lukersmith et al., en su revisión de 79 artículos, identificaron una variedad de sectores de servicios y configuraciones de servicios que utilizan la administración de casos. [5] Los sectores de servicios incluyen los sectores de salud, social, correccional, vocacional, de veteranos y legal. La configuración del servicio incluye organizaciones públicas, privadas y no gubernamentales que podrían estratificarse aún más por el número de recursos y apoyo. [5]
Dependiendo del sector de servicios y el entorno de servicio, la gestión de casos ocurre a través de un continuo de participación que va desde una interacción de tipo episódico relativamente breve que podría ofrecerse a un paciente durante y después de un procedimiento ortopédico para pacientes hospitalizados hasta una interacción longitudinal mucho más holística como podría ocurrir en el contexto de un paciente con un trastorno de salud mental grave que es atendido por una organización comunitaria durante muchos años.
La naturaleza evolutiva y expansiva de qué incluir en el manejo de casos ha llevado a definiciones de variabilidad y variabilidad en lo que constituye una intervención de manejo de casos. Esta ambigüedad es a menudo observable en la literatura. Hudon et al. realizaron un análisis sistemático que involucró 21 artículos y otros 89 documentos relacionados e identificaron al menos cinco configuraciones diferentes de prestación de servicios clasificadas como gestión de casos en el entorno de atención médica. [6] Lambert et al. caracterizan la literatura actual sobre el manejo de casos como una especie de caja negra, y proponen que el manejo de casos es tan complejo y variable en la práctica y la definición, que debe considerarse un proceso que se desarrolla que vincula acciones interconectadas dentro de un sistema de atención médica complicado y adaptativo. [7]
Importancia clínica
El proceso de administración de casos ocurre con el tiempo y en el contexto de una relación entre el paciente / cliente, el administrador de casos y los diversos proveedores de atención médica y organizaciones que interactúan y brindan servicios y apoyos. El proceso de gestión de casos se desarrolla a medida que los seis elementos centrales de la gestión de casos se ponen en práctica para un paciente / cliente determinado en su contexto clínico específico. Los seis elementos centrales se incluyen en las largas listas de los 17 componentes identificados por Lukersmith et al. y se describen a continuación. [5]
Identificación del paciente y determinación de elegibilidad: La búsqueda de casos describe un proceso que involucra actividades centradas en la identificación de pacientes / clientes que actualmente no reciben servicios de administración de casos. Establecer una relación consiste en construir una conexión interpersonal entre el administrador de casos y el paciente / cliente.
Evaluación: La evaluación se refiere a construir una comprensión detallada e integral del paciente / cliente que incluye, sus necesidades sociales y de atención médica, sus capacidades y los recursos a los que tiene acceso en su familia y comunidad.
Planificación de la atención junto con el establecimiento de metas: La planificación abarca los pasos necesarios para construir un plan de atención que defina los objetivos del tratamiento, las tareas y las acciones necesarias para avanzar hacia esos objetivos, el acceso a servicios y apoyos específicos necesarios para lograr los objetivos establecidos y la identificación final de los resultados específicos que son específicos para el paciente / cliente. La navegación abarca la parte del proceso de administración de casos en la que el administrador de casos ayuda a guiar al paciente / cliente a los servicios y apoya el reconocimiento y el trabajo para eliminar las barreras que se pueden anticipar o las que surgen inesperadamente. La prestación de atención ocurre cuando el administrador de casos también es parte del equipo de tratamiento, como podría suceder en el entorno de salud mental. Por ejemplo, cuando el administrador de casos del paciente / cliente también podría ser parte del equipo de terapia que brinda asesoramiento y capacitación en habilidades.
Implementación del plan: Implementación, es la parte del programa de manejo de casos donde se pone en marcha el plan de atención con sus variadas actividades y tareas. La coordinación está relacionada con la navegación, pero es más amplia y se refiere a la miríada de facilitaciones que deben ocurrir entre los proveedores de atención, los entornos de servicio, las organizaciones y las instituciones, siendo el paciente / cliente también el foco y el centro de este componente del proceso de gestión de casos.
Monitoreo del plan: El monitoreo ocurre a lo largo de todo el proceso y está relacionado con la búsqueda de retroalimentación continua y la realización de un seguimiento según sea necesario para cómo se está implementando el plan de atención y produciendo resultados. La evaluación está estrechamente relacionada con el monitoreo, pero ocurre en hitos específicos durante el proceso de administración de casos para determinar formalmente si el plan de atención ayuda al paciente / cliente a lograr el progreso hacia las metas y los resultados. La retroalimentación como componente de la gestión de casos implica la comunicación con los proveedores de servicios sobre la efectividad de sus servicios. Apoya en ayudar al paciente / cliente a progresar como se define en el plan de atención. Proporcionar educación e información abarca ayudar al paciente / cliente y su familia / sistema de apoyo a desarrollar una comprensión más profunda de los temas relevantes de salud y atención médica. La defensa se refiere a las actividades dirigidas a capacitar al paciente / cliente para buscar servicios y apoyos y adaptaciones relacionadas y derechos adecuados a sus circunstancias. La consejería de apoyo describe el esfuerzo del administrador de casos para proporcionar constantemente aliento y apoyo emocional a medida que se desarrolla el plan de atención. La administración abarca el papeleo, la redacción de informes y la recopilación y el análisis de datos que son parte integrante del sistema de atención médica moderno.
Transición y alta: La transición describe el proceso en el que un cliente está preparado para moverse a través del continuo de atención médica, dependiendo de la salud del paciente y la necesidad de servicios. El cliente puede ser trasladado a casa o transferido a otra instalación para recibir atención adicional. El alta representa el componente del proceso de administración de casos en el que el caso del paciente / cliente llega al punto de cierre, se cumplen los objetivos y las necesidades del paciente justifican la desvinculación con el proceso de administración de casos. Finalmente, el desarrollo del servicio comunitario ocurre cuando el proceso de administración de casos descubre una necesidad o brecha de servicio dentro de una comunidad determinada. Luego, el administrador de casos cataliza los esfuerzos para crear ese servicio o apoyo para llenar ese vacío.
La administración de casos se trata de ayudar a los pacientes a coordinar y navegar a través de su atención médica de una manera rentable. Hudon et al. identificaron un conjunto de 5 resultados positivos centrados en el paciente que incluyen una mejora en las habilidades de autocuidado, la adherencia al plan de atención, la satisfacción, el estado de salud autoinformado y la calidad de vida percibida. [6] También identificaron dos resultados a nivel de sistema: una reducción en el uso excesivo y el costo y una mejora en la calidad medida de la atención. Un año antes, en un artículo relacionado, Hudon et al. describieron una lista de resultados positivos que abarcaban parámetros orientados al paciente y al sistema que incluían: estado de salud, estado funcional, satisfacción del paciente, autocuidado, visitas al departamento de emergencias, visitas a la clínica, ingresos hospitalarios, duración de la estadía en el hospital y costos de hospitalización. [1]
En esta revisión, los resultados positivos tuvieron más probabilidades de documentarse en las intervenciones de tratamiento de casos que incluyeron intervenciones de alta intensidad (es decir, el manejo de casos descrito por cargas de casos pequeñas, los contactos cara a cara fueron frecuentes y la primera evaluación ocurrió en persona) se ofrecieron a los pacientes / clientes, así como cuando los planes de atención multidisciplinarios e interorganizacionales también formaron parte de la intervención. [1]
El proceso de gestión de casos ayuda fundamentalmente a un paciente / cliente específico a coordinar y navegar a través de su viaje de atención médica. La clave de esta asistencia es la construcción e implementación de un plan de atención relevante y factible que, cuando se siga, ayudará al paciente a avanzar hacia sus objetivos establecidos y resultados de salud positivos con un nivel óptimo de capacidad funcional, bienestar y autogestión. La gestión de casos mejorará en última instancia la calidad de vida del cliente.
Enfermería, Salud Aliada e Intervenciones de Equipo Interprofesional
La gestión de casos, debido a su enfoque en la coordinación, está intrínsecamente arraigada en la comunicación multidisciplinaria y el trabajo en equipo. [8] Un administrador de casos efectivo debe facilitar la comunicación entre varias disciplinas para desarrollar un plan de atención que incluya los muchos campos que generalmente están involucrados en el cuidado de un paciente. Es especialmente importante en aquellos pacientes / clientes con afecciones crónicas o que se encuentran en circunstancias en las que utilizan con frecuencia los servicios de atención médica. El administrador de casos debe interactuar con una amplia gama de pacientes / clientes de diversos orígenes, tener una amplia gama de capacidades y acceder a diferentes niveles de apoyo familiar y comunitario.
Las enfermeras y los trabajadores sociales a menudo se consideran ideales para llevar a cabo el manejo de casos debido a su experiencia clínica y capacitación en comunicación y trabajo en equipo. [9][10] Las áreas clínicas específicas también pueden incluir a otros profesionales relacionados. Pueden aportar experiencia al proceso de administración de casos, como terapeutas ocupacionales en el entorno de rehabilitación o psicólogos en el entorno de salud conductual. [4][11] La experiencia clínica se reconoce uniformemente como útil en el proceso de capacitación para convertirse en un administrador de casos eficaz. La mayoría está de acuerdo en que un título de bachillerato en enfermería es un mínimo esperado con una maestría preferida y vista como ideal. [10]
References
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Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
introducción:
Con la transición epidemiológica, cada vez más habitantes tienen una o varias enfermedades crónicas, que generan expresiones sintomáticas diferentes y morbilidades que exigen su análisis, interpretación, y exigen despejar la posibilidad que las interacciones de los medicamentos sean los causantes del deterioro en la salud.
La incorporación de un médico o mejor un equipo de salud interdisciplinario, gestor de casos, no es para disminuir los costos sino para mejorar el recorrido del paciente dentro del sistema de salud. Disminuir la utilización hospitalaria, la internación, porque luego de ellas los pacientes deterioran el estatus de salud residual. Constituyen un sistema de atención integrada, que disminuye la fragmentación. El paciente y su familia tienen que poner su participación. Es vital la coparticipación de los pacientes.
En el trabajo de Díaz CA, Castilla R. 2017 [i]se demostró que los gestores de casos disminuyen las reinternaciones y la duración de estas. Los gestores de casos también tienen que intervenir en los procesos de institucionalización y enfoque de los pacientes en dichos sitios. Primero tratar de contener al paciente en su hogar y si no se puede buscar el mejor lugar y continuar su asistencia, no como ocurre en la actualidad que se deja en responsabilidad de cada institución. Esta prestación socio sanitaria de los gestores de casos es costo -efectiva. Requiere por un lado experiencia clínica, manejo de las patologías principales de los pacientes insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal, diabetes, trastornos cognitivos, de motricidad. Los administradores de casos deben tener una comprensión amplia y detallada de los problemas biopsicosociales y contextuales, que influyen en la recuperación.
La gestión de casos se define como un proceso de atención médica en el que un profesional ayuda a un paciente o cliente a desarrollar un plan que coordina e integra los servicios de apoyo que el paciente / cliente necesita para optimizar los posibles objetivos y resultados de atención médica y psicosocial.
En comparación con la atención habitual, encontramos que el uso de un administrador decasos para pacientes con fracturas de cadera aumentó las tasas de tratamiento adecuado para la osteoporosis. La intervención dominó la atención habitual, y el análisis sugiere que los sistemas que implementan una intervención similar a la nuestra deberían esperar una reducción de las fracturas, ganancias en la esperanza de vida y ahorros sustanciales en los costos.
Mejorar el manejo del dolor en los pacientes con dolor crónico. Pensar de acuerdo en términos de posibilidades a forma un equipo que apoye al gestor de casos, involucrando cerca de su accionar a la enfermería, con la enfermera gestora de casos, los kinesiólogos, y especialistas como diabetólogo, nutricionistas, psiquiatras, cardiólogos, neumonólogos, etc. Establecer por especialidad que aporte pueden hacer al caso, en un dispositivo de gestión de continuidad de cuidados que no tiene límites, que puede tener diferentes ubicaciones dentro de los sistemas de salud intra y extramuros.
Se discute en la bibliografía consultada las incertidumbres que persisten en torno a la gestión de casos, como la heterogeneidad de diseños y poblaciones objetivo, la pobre descripción de sus componentes en la mayoría de los estudios y el escaso uso de modelos de investigación para intervenciones complejas. No es solo para la mejora en la calidad de atención, o para disminuir los gastos, si los costos de internaciones innecesarias, disminuir la polifarmacia, la visión segmentada y tecnocrática de los pacientes.
Formación
Tendremos que formar esos médicos, no los tenemos actualmente, jerarquizarlos, darles un lugar de preponderancia en el concierto de la profesión y los sistemas de salud, tanto en los hospitales, las regiones sanitarias, los prepagos, las obras sociales y los prestadores. Es una posición indispensable, tendremos que debatir, proponer que actividades profesionales confiables tenemos que formarlos y otorgarles. No podría ser, como se pretende en un médico responsable del cuidado progresivo ser una residencia básica, sino postbásicas.
Modalidades:
En los sistemas de salud debería tener unos pocos pacientes a cargo, en ambulatorio no más de 250 pacientes. Que son los que consumen, gastan o requieren el 70% del financiamiento cada diez mil pacientes. Médicos y equipos capaces de responder a necesidades complejas de los pacientes. Una consideración para tener en cuenta es que una proporción de pacientes requerirán este tipo de servicios por un tiempo, especialmente los politraumatizados, o los que sufren una descompensación y se vuelven a equilibrar, pudiendo retornar con los anteriores dispositivos. La mayoría de los pacientes pueden tener unas tres a seis consultas postinternación, y estas disminuirán la incidencia de las reinternaciones no programadas. Tendrán que desarrollar habilidades gestoras, de cooperación, de colaboración, de comunicación, profesionales, estudiosos, con conocimiento de la medicación psiquiátrica, del manejo del dolor entre otros aspectos. También de los dispositivos socio sanitarios que requieren los pacientes. El esquema ideal que estos médicos conozcan a los pacientes durante la internación previo al alta, supervisión una educación para la salud, realizada por enfermeros y kinesiólogos, la intervención de las asistentes sociales y de la cobertura que tiene el paciente. Si no es así, que lo visiten en su domicilio junto con sus familiares, pueda ver los estudios, la medicación que le prescribieron, la rehabilitación y en función de ello establezca un plan de seguimiento.
Retribución:
En cuanto a la modalidad de pago que manejen particularidades de remuneración fija, más variable por visita domicilio, hospitalización y consultorio, con algunos premios por la reducción del gasto, la conciliación de medicación, las interconsultas que solicita y la mantención estable de algunos parámetros.
[ii] Joo JY, Huber DL. 2019. Case Management Effectiveness on Health Care Utilization Outcomes: A Systematic Review of Reviews. Western Journal of Nursing Research.;41(1):111-133.
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“Aquel que quiere permanentemente llegar más alto tiene que contar con que algún día le invadirá el vértigo.” Milan Kundera. Alberto Fernandez el vértigo le generó inacción y una actitud fatalmente procastinante. La realidad es un proceso de mutación eterno producido por el conflicto de elementos contrarios. “Las cosas frías se calientan, el calor se enfría, lo húmedo se seca, lo que está árido se humedece; la madre de todos los asuntos es la guerra”. Según las afirmaciones de Heráclito, en todas las cosas se esconde una lucha de contrarios. Vivimos el mito demencial del eterno retorno a las crisis. Nuestra vida pasa por la divisa, el Billete, los dólares. “El camino hacia arriba y abajo es uno y el mismo”, afirma Heráclito; es decir, si se observa con atención, cada subida es, al mismo tiempo, una bajada. No fue el azar lo que nos trajo hasta acá, sino un gran esfuerzo obstinado por crear la postverdad en la cual nos encontramos con la fábrica generadora de pobres que es la inflación y la perdida de valor del peso, al mismo tiempo que decimos que las políticas son redistributivas. El eterno retorno, no consiste en una repetición de lo mismo, porque en la misma repetición «lo mismo», ya no es lo mismo, sino que todo cambia. Solo existe el devenir, en su crear y destruir el mundo. Esto significa que cada instante es único y eterno, y este es el sentido de toda existencia. La doctrina del eterno retorno intenta ser una llamada a la voluntad humana, ya que el eterno retorno se construye con cada decisión, para que cada instante, posea un significado completo, un sentido total. Porque buscamos una era de oro del pasado, aquello que era la profesión, o la residencia médica, lo que fueron nuestros maestros, la importancia de la salud pública, la reivindicación de derechos sociales por el peronismo, la importancia de la educación, la Argentina potencia, Nada fue, ni será. El único vínculo con la verdad es la inteligencia, no la realidad. Como nos mirarán afuera, no nos miran. Quedemos no tranquilos, no existimos. Es una característica de nuestra sociedad que cuando la economía esta bien, y mínimamente, mira para otro lado, lo hicieron desde el 1991 a 1996, y desde 2003 a 2007, no escuchando las advertencias que eso no tiene sustentabilidad y muchos de los que critican levantan la mano en el Congreso para votar cualquier cosa. Hoy somos un país más pobre y más desigual, la centralidad que estuvo en la redistribución, equivocó sus medios en multiplicar pobres con inflación, estatismo y menos inversiones productivas. Otra característica de la levedad es la falta de memoria, y como nos olvidamos lo que hicieron ciertos personajes, y los volvemos a votar, se reciclan diciendo lo que la gente quiere escuchar. No nos gusta que nos digan las verdad si esta es dolorosa. Preferimos la mentira. A los mentirosos. A los que distribuyen humo. «Aquel que no conoce la historia, esta condenada a repetirla» frase atribuida a la autoría de George Santayana. Los indicadores sociales son hoy peores que en el 2001. El permanente traslado del ajuste es a los privados, a los argentinos de bien y a las próximas generaciones, no a los políticos de hoy. No donde se producen transferencias discrecionales a las Provincias. Basta de quieres escuchar mentiras que maquillen la crisis. No hay espacios para engañarnos. En esta actualidad ya gobiernan más los problemas que los presidentes. No hay tiempos para esperar medidas y todos quieren resguardarse en el reino de la desconfianza.
Es profundamente complejo ser nativo de un país sin instituciones que es capaz de producir 140 millones de toneladas de granos, pudiendo llegar a 200 millones en los próximos cinco años con políticas más justas, tiene la segunda reserva de gas del planeta, que por improvisación no puede abastecer ni exportar (Podría hacerlo en el orden de los 30.000 millones de dólares por año), y sin capacidad de abastecer, quemamos reservas para comprar energía. Un país con estructuras políticas tan corruptas, gobernado por grupos de políticos sin palabras, populistas, dogmáticos, incoherentes, sin principios, con pensamientos fundados en ideologías que no tienen experiencias exitosas, concretas y reales, ni utopías, solo mas inequidad. No sienten la necesidad de los pobres. Basta de hablar del pasado, queremos saber que futuro construimos. No solucionaron ningún problema lo agravaron. No para que nos cuenten lo que hizo mal Macri o Vidal. Queremos cosas simples como trabajo, educación y seguridad. Porqué no podemos aprovechar el potencial que tenemos. Los burócratas no pagaron un sueldo, siempre vivieron del Estado. Todos son proyectos sectarios de perpetuación. No que van a poder realizar y en que tiempo.
La política en argentina esta vinculada con tener recursos económicos, sin dinero, no se puede hacer política, esto justifica los negocios que asignen la política a empresarios amigos, y en un ciclo recursivo el producto, los cargos, son generadores de más riqueza, más poder, privilegios, aumento de las reservas en su facción para perpetuarse, con el justificativo de contener las posibilidades penales futuras. La actividad política no se vincula más a partidos políticos.
Ningún país puede sobrevivir por mucho tiempo cuando su crecimiento en el gasto excede el aumento de la productividad necesaria para obtener los recursos para pagarlo. Argentina es un claro ejemplo de ello.
La deuda externa de Argentina hoy es de 370 mil millones de dólares.Nunca nos hemos desendeudado y somos unos defaulteadores seriales, vergonzosamente repetitivos. La deuda Creció con el gobierno de Macri y de los Fernandez en 7 años en 120 mil millones más (sumando la deuda en pesos de 70.000 Millones de dólares). Nuestros hijos y nietos les legaremos esos compromisos. Perdón. Nos acostumbramos a vivir en crisis. Moriremos en crisis. A la argentina lo que le pasa es que no tuvo guerras, decíamos justificando el poco apego al sacrificio sincero, tuvo y no mejoró nada. Y olvidamos a nuestros héroes de Malvinas. Tuvimos héroes sanitarios en la pandemia y los mancillamos. Así no se puede.
La Argentina es un país sumamente rico con abundante tierra fértil y agua potable, produce commodities agrícolas para alimentar a más de 400 millones de habitantes en el mundo. También cuenta con una enorme variedad de recursos energéticos, desde ser el segundo reservorio de shale gas del mundo hasta con excelentes factores solares y de viento para el desarrollo de energías renovables. Posee uno de los recursos más buscados en el mundo, el Litio, conformando con Bolivia y Chile el “Triángulo del Litio” que representa casi el 80% de las reservas mundiales, y cuenta con muchos otros recursos minerales con potencial de exportación gigantesco. Y simplemente observando que compartimos la Cordillera de los Andes con Chile y ellos exportan cerca de US$ 35 mil millones por año contra los US$ 3 mil millones que exportamos desde Argentina, queda demostrado el enorme potencial. Es clave para atraer capitales ser confiables y previsibles política y económicamente. Los políticos no son confiables y hay incertidumbre, por incumplimiento de promesas. La Sra. Cristina que toma las decisiones no esta pensando por el bien, es egoísta, hipócrita, rica, indecente, desde que cobra dos haberes de retiro.
Foto de Vaca Muerta la segunda reserva de gas.
La sociedad que queremos constituir no es la de los pobres y excluidos que votan sin esperanzas, ni educación en derechos o cultura de trabajo, dependemos demasiado de ellos, y de esa forma, con personas que han perdido todo, deciden sobre nosotros, Porque les han hecho creer que sin ellos no tendrán más asistencia. Los pobres creen que dependen de Cristina. Entonces ellos Deciden por nosotros y nuestros hijos, nuestro trabajo, el proyecto de vida, quien les abona el salario, no seremos nosotros mismos, y tardamos doce años para llegar a una primer instancia de alegato de un Juicio.
No es justicia la lentitud procesal, la ruptura del contrato social, sus promesas incumplidas de los hombres de convicciones extirpadas y lábiles por el deseo de pertenecer y estar en espacios de poder sin ejercicio fáctico del mismo, para que cambie la sociedad.
Este gobierno ni siquiera es un boceto sin cuadro, no tiene plan, no tiene gabinete, no genera expectativa y confianza, penetran de forma violenta en nuestra vida privada, nos confiscan, nos cobran impuestos estafándonos, una monotonía de estar siempre en el mismo lugar desprestigiado, de ser un país insignificante en el concierto mundial, que no tiene capacidad de acordar con nadie, que realiza gestos en un sentido e inmediatamente gira hacia otro rumbo, con el poder loteado, sin tomar decisiones, un cambio de nombres, el concierto de intereses, de cada vez más pobres y excluidos, que hay detrás de cada movimiento, y desplazamiento, ir caminando a ninguna parte.
La Jefa Tiene ceguera geopolítica y confusión seria de hacia donde ir, habla de democracia y elogia autocracias cubana, venezolana o nicaragüense. Es un país con muchas realidades, 24 -estados provinciales y los políticos discuten cosas que no interesan a la gente estando siempre en el mismo lugar: el mito del eterno retorno, en la insoportable levedad de ser argentinos.
Profesor Titular de Gestión estratégica de la universidad ISALUD.
La hospitalización o los días cama es la principal categoría de gasto en atención médica y también puede generar una pérdida de oportunidad.Mejorar la efectividad y la eficiencia de la atención hospitalaria es una prioridad para incrementar el desempeño hospitalario, aumentar la productividad y la calidad. La estancia hospitalaria prolongada es una preocupación mundial, ya que genera efectos negativos en los pacientes y el sistema de salud, con mayores costos, poca accesibilidad a los servicios de hospitalización, saturación de emergencias y riesgo de efectos adversos. Es crucial mejorar la eficiencia de los ingresos médicos [1]. Dados los altos costes hospitalarios, la creciente complejidad clínica y el hacinamiento de los servicios de urgencias, es decisivo mejorar la eficacia de los ingresos médicos. Las camas del hospital se han convertido en un recurso costoso, escaso y se han reservado progresivamente para afecciones agudas: una reducción significativa de su disponibilidad junto con un aumento en la intensidad de la atención ha hecho que la duración de la estadía (LOS) sea un problema crítico. Conocer las causas que originan su prolongación es un buen paso hacia adelante, que requerirá un profundo cambio de metodología de trabajo entre los médicos. Como organizan sus actividades, las altas, las recorridas, los pases, las actividades académicas, por un lado. La forma en que reciben la información y la procesan, la confianza que tienen en la misma, por el otro. La comunicación con la familia. La evaluación del riesgo desde que se prevé una intervención traumatológica, cardiológica o neuroquirúrgica. La previsión de requerir dispositivos de media estancia. El trabajo en equipo para complementarse y cooperar, la forma en que se transmite la información. Como se establecen los manejos de casos complejos. Los domicilios vigilados. Los brazos extendidos del hospital hacia la comunidad.
La duración no adecuada de la estancia hospitalaria, entendida como aquella que supera los días necesarios de ingreso en una unidad hospitalaria, no se define claramente para cada proceso y, de hecho, existe una gran variabilidad entre diferentes continentes, es más fácil definirlo en las intervenciones quirúrgicas y en determinados procedimientos como las infusiones de quimioterapia, pero no en las internaciones clínicas, allí es fundamental el sistema técnico de toma de decisiones en el plan de diagnóstico y tratamiento, en los cuidados de enfermería, en la seguridad, en la calidad de atención.
La presión de la cama aumenta por las ‘altas tardías’, que exacerban la exposición de los pacientes a las infecciones adquiridas en el hospital, el mal humor y la creciente pérdida de la capacidad funcional. Remediar tales retrasos proporcionaría ahorros de costos y una mejor calidad de atención, en línea con la agenda de Calidad, Innovación, Productividad y Prevención (QIPP) del NHS.
Es esencial identificar los determinantes de la duración de la estancia hospitalaria para mejorar los criterios de selección de aquellos que son candidatos al ingreso en las diferentes unidades, identificar un subgrupo de pacientes candidatos para aplicar programas específicos para reducir la duración de la estancia hospitalaria y, en consecuencia, mejorar los resultados de salud y los costos asociados con la hospitalización.
La ocasión de ocupar más días de los necesarios o esperados, generaría una pérdida de oportunidad a pacientes que no pueden ingresar por falta de camas, este es un inconveniente no dimensionado. Si sabemos el porcentaje de pacientes que tienen estancia prolongada. Pero no, los que no pueden acceder a algunas de las tecnologías o dispositivos que poseemos.
La estancia hospitalaria en las unidades médicas sigue dependiendo de la variabilidad clínica y organizativa. Las estancias prolongadas inadecuadas de los pacientes son un factor de riesgo para eventos adversos y peor salud [2]. En un estudio reciente, se analizaron las estancias hospitalarias en los servicios médicos [1]. Algunos factores involucrados dependen estrictamente del entorno organizacional y son potencialmente modificables. Hay margen de mejora, la estancia media en las unidades médicas se puede reducir aún más a través de un plan de intervenciones centradas en el alta y en el sistema de toma de decisiones. La alta retrasada es evitable [3]. Parte de la variabilidad depende de si las vías clínicas están estandarizadas o no [4].
Hay algunos factores que no son modificables: la complejidad clínica (sugerida indirectamente por edad, unidad de ingreso, código diagnóstico) o si el ingreso es programado o urgente.
Sin embargo, hay factores que dependen estrictamente del proceso organizacional, representan diferencias en el estilo de práctica [5] y son potencialmente mejorables [3]. El tipo de aprobación de la gestión y las transferencias internas volvieron a figurar entre los principales determinantes. Algunos factores involucrados en LOS dependen estrictamente del entorno organizacional y son potencialmente modificables. La reingeniería debe centrarse en hacer transiciones internas y externas más eficientes y en garantizar la continuidad del proceso clínico a lo largo del día y la semana.
La reingeniería debe centrarse en hacer que las transiciones sean más eficientes y garantizar la continuidad del proceso clínico.Se ha propuesto un «ajuste de riesgo», utilizando el método de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y una metodología de simulación adecuada.
El factor más frecuentemente encontrado en la literatura, que prolonga la estancia hospitalaria, es la demora en la realización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, seguido de la necesidad de atención en otro nivel de complejidad, el estado sociofamiliar y la edad del paciente [6]. Desde el punto de vista de la gestión clínica, es útil identificar al «paciente de estancia prolongada» previo al orden de ingreso, ya que permitiría su mejor ubicación en función de sus necesidades individuales y de los recursos de cada hospital. Además, las estancias inapropiadamente prolongadas de los pacientes son un factor de riesgo para eventos adversos y de peores resultados de salud [4]. El promedio de duración de la internación en el hospital tiene efectos directos y profundos en el hacinamiento de los servicios de urgencias (DE) en la programación del quirófano [5–7]: sumado a los cambios epidemiológicos y la transformación de las necesidades sanitarias contribuyen al aumento del número de pacientes que acceden a la sala de emergencias y a la mayor complejidad clínica.
La disminución en la disponibilidad en el número de camas de hospital, a su vez, resulta en tiempos de espera más largos dentro de la sala de emergencias. Sacar a los pacientes de la sala de emergencias a las camas de hospital y establecer un flujo continuo y eficiente en todas las unidades médicas representan prioridades para todo el hospital [5].
La duración de los ingresos quirúrgicos se ha reducido a través de cambios en las técnicas quirúrgicas y anestesiológicas: los programas de recuperación mejorados pueden acortar las estancias hospitalarias en 0,5-3,5 días en comparación con la atención convencional [8, 9]. Un proceso similar no implicó ingresos en unidades de medicina interna. La estancia hospitalaria en las unidades médicas sigue dependiendo de la variabilidad clínica y organizativa particular y subjetiva de cada centro. La frecuente coexistencia de más de una enfermedad [10] complica el esfuerzo por establecer vías clínicas estrictas.
Length Of Stay está relacionado con tres factores principales: la selección de pacientes (a su vez impulsada por la demanda de atención médica y la función de filtro de la emergencia, la organización en el hospital y los patrones de alta.
La consideración de estos elementos por parte del médico en el proceso de toma de decisiones podría evitar ingresos inadecuados, promover la derivación a hospitales de apoyo o centros sociosanitarios, y la inclusión en programas de hospitalización domiciliaria u otras medidas destinadas a reducir la duración de las estancias hospitalarias, lo que proporcionaría un manejo más eficaz del recurso «cama hospitalaria» [2].
Estudios previos han relacionado la duración de la estancia hospitalaria con la comorbilidad y la situación clínica aguda [7]. Las personas con multimorbilidad son los principales usuarios de los servicios de salud y representan aproximadamente dos tercios del costo de la atención médica. Requieren una atención más compleja, generalmente toman múltiples medicamentos y reciben atención médica fragmentada. La complejidad clínica representa uno de los principales desafíos de la medicina moderna. Las organizaciones de salud no están equipadas u orientadas para ayudarlo.
Los enfoques médicos terapéuticos y de diagnóstico comunes se centran en cada enfermedad y no consideran la complejidad del paciente. Se requieren nuevos modelos de atención y enfoques innovadores para integrar mejor la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas más comunes y sus combinaciones [8].
En referencia a factores no clínicos, se observa que el tiempo de estancia hospitalaria está condicionado por el día de la semana en el que entra el paciente. Además, hay aspectos particulares estructurales y organizativos de cada centro, incluso variando la estancia según el día de ingreso [1, 2].
Hay una serie de aspectos intrínsecamente relacionados con la forma de organizar el proceso asistencial en cada hospital, que tienen una infuencia muy importante en la duración de la estancia hospitalaria. Por ello, se necesitan iniciativas que combinen las diferentes especialidades implicadas en la gestión de cada proceso para protocolizar los criterios generales de diagnóstico, tratamiento, estabilización y derivación, para definir el tiempo de estancia hospitalaria adecuado y facilitar la coordinación asistencial entre los diferentes profesionales implicados en el proceso.
Existen factores clínicos y organizativos que se asocian de forma independiente a una estancia hospitalaria prolongada, y por tanto deben ser tenidos en cuenta tanto por el médico responsable del ingreso, en el momento de dicha toma de decisiones, como por los responsables de la gestión del centro, a la hora de tomar decisiones estratégicas, para adaptar el nivel de atención a las necesidades individuales de cada paciente, lo que podría resultar en un enfoque más efectivo en las personas ingresadas [2].
Las explicaciones de las variaciones en la práctica son complejas y se relacionan con el contexto organizacional. Es necesario establecer equipos multidisciplinarios basados en unidades, optimizar la estabilidad del staf y promover equipos efectivos [9]. Sin embargo, hay poca evidencia empírica para apoyar estas afirmaciones, en parte porque carecemos de una medida sólida del contexto organizacional. En 2006, se desarrolló la Herramienta de Contexto de Alberta (ACT) para abordar esta importante brecha empírica. El ACT fue desarrollado específicamente para evaluar las dimensiones modificables del contexto organizacional tal como lo perciben los profesionales de la salud individuales [10].
Los pacientes mayores a menudo son frágiles y tienen necesidades sociales y de atención médica complejas, lo que resulta en una estadía hospitalaria prolongada. Un hospital informó recientemente una reducción en la estadía promedio de hospitalización a 5,3 días, coincidiendo con la introducción de rondas de consultores dos veces al día.
Una revisión de la literatura de 57 estudios de innovación mostró que no tenían un diseño sistemático y muchos de los estudios de innovación mostraron cervatillos metodológicos [11]. Una pequeña proporción de estudios reconoció y estudió explícitamente las complejidades de difundir y mantener la innovación en las organizaciones de servicios [12].
Muchas intervenciones que se consideran efectivas en los estudios de investigación de servicios de salud no se traducen en resultados significativos de atención al paciente. De hecho, algunas estimaciones indican que dos tercios de los esfuerzos de las organizaciones para implementar el cambio fracasan. Pueden surgir obstáculos a la aplicación en múltiples niveles de prestación de servicios de salud. Claramente, mejorar la salud y el bienestar de los pacientes es la misión de todas las entidades de atención médica, y se han hecho muchos llamamientos para que las organizaciones se centren más en el paciente [13].
Existe consenso en que el uso de los recursos hospitalarios es a veces inadecuado e innecesario, lo que significa que hay un aumento de la atención y la pérdida de recursos que podrían distribuirse de manera más eficiente. Para valorar este hecho, se han desarrollado métodos de medición de la adecuación de las estancias hospitalarias, como el Protocolo de Evaluación de la Idoneidad (AEP), el Conjunto de Criterios de Intensidad-Gravedad-Alta, la Herramienta de Retraso o el Oxford Bed Study Instrument. Un tercio de los días que los pacientes son ingresados son inapropiados. Sin embargo, el porcentaje de estancias inadecuadas varía entre centros y servicios, señal de que el problema es sensible a la forma en que se organiza la atención, así como a la actitud de los médicos al alta [14]. La falta de planificación de las altas y la falta de previsión y control en el momento del alta hacen que las tareas de gestión de camas y la logística organizativa en un hospital de agudos sean difíciles.
El alta debe garantizarse siempre que sea clínicamente apropiado, seguro y conveniente para el paciente.
La planificación y el trabajo en equipo permitirán que el día y la hora adecuados para ser dado de alta sean una medida para garantizar la disponibilidad de camas para los nuevos pacientes lo antes posible, sin disminuir la calidad de la atención. Se han desarrollado proyectos en los que han participado médicos, enfermeras y administradores que han conseguido mejorar el número de altas y modificar la cultura de alta e ingreso del hospital. La planificación del alta y la finalización del informe clínico por adelantado han representado un importante cambio en la cultura organizacional y profesional [15].
Existe un punto en el cual es necesario establecer medidas conjuntas con las obras sociales o prepagos, para no tener estancias prolongadas por sus ineficiencias o por discutir el tipo de prótesis, o si un paciente tiene posibilidades de recuperación. Se deben modificar los contratos o realizar adendas con ofrecimientos para evitar que la transferencia de riesgo aumente la estancia promedio.
Es posible mejorar los resultados de salud modificando la dinámica interna de los centros de salud
Resumen de resultados
La mayoría de los pacientes experimentaron retrasos
Los retrasos interfieren en el alta de la mitad de los pacientes
Retrasos evitables ocurrieron un tercio del tiempo
Los retrasos evitables representaron una quinta parte de la estancia hospitalaria de la cohorte
Ocurrieron demoras prolongadas e inapropiadas en el alta en personas mayores de 75 años
Los retrasos en el alta le cuestan a una sala de 30 camas más de £ 0,5 millones al año
Resumen:
Hay factores que no se pueden modificar, pero la mesogestión y la clínica deben aunar esfuerzos para modificar y transformar los procesos, en los pacientes de edad avanzada, en los que tienen comorbilidad, multimorbilidad, los que ingresan complicados, como son los pacientes politraumatizados, los grandes quemados, deben tener un particular trabajo de los gestores de casos y los enfermeros de vinculación, y realizar procesos customizados para mejorar la experiencia de los pacientes. Se tiene que elaborar en función de un diagnóstico que se efectúe de las causas que inciden predominantemente elegir las intervenciones que logren modificar la cultura de los decisores médicos, de los servicios proveedores de información, de estudios complementarios, de quirófanos y los contratos.
En las estancias quirúrgicas se debe fortalecer la disciplina en los horarios, el tipo de anestesia, el manejo del dolor y los vómitos, la realimentación y la movilización precoz.
En los pacientes complejos, la presencia de médicos de planta en una parte importante del día y los fines de semana son fundamentales para que no exista demora en la toma de decisiones y en la realización de los estudios. No hacer nada que se pueda manejar ambulatoriamente, fortalecer la capacidad de resolución de la emergencia, y de la atención primaria, para acortar las estancias hospitalarias, especialmente en los pacientes con polipatología, en los cuales se deben hacer planes para disminuir la multimorbilidad.
Finalmente es necesario también revisar los contratos, para acelerar los traslados de pacientes a su domicilio o establecimientos de media estancia.
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Nota del blog: La transformación del modelo de atención, desde la década pasada pone énfasis especial, en los pacientes que tienen varias patologías crónicas y estas, con su impacto en el organismo dan origen a una morbilidad, de superposición, difícil de definir, y que requiere una visión experimentada de un clínico, que establezca el recorrido asistencial del paciente, para que su experiencia dentro del sistema sea buena. El mismo debe pensar en que el paciente tiene que estar informado, alfabetizado digitalmente, debe estar comunicado con su sistema de atención, y este tenerlo en el radar, para que no le falten medicamentos, controles, estudios periódicos y dispositivos que le permitan mejorar la calidad de vida del paciente, disminuir la reinternación, que aprenda a manejar la medicación, los aerosoles, que conozca las pautas de alarma sintomáticas que cuando aparecen debe comunicarse con su sistema de atención.
Introducción:
Considerando que la asociación de patologías crónicas cada vez es más frecuente en la sociedad moderna. Esto ocurre por varios factores, el primero es el aumento de la edad media de la población. El segundo es la transformación de enfermedades potencialmente mortales en crónicas. El aumento de la carga de enfermedad en la patología mental. En una mejora en el acceso y la identificación de los pacientes. El aumento de peso de la población. Esos factores contribuyen a la multimorbilidad y a su porqué la polipatología, que exige en el abordaje identificar cuales síntomas predominan y afectan más la calidad de vida de los pacientes, cuales son los que se producen por la asociación de enfermedades, por la interacción de medicamentos, por el stress generado por el conocimiento de su enfermedad. Esto exige a los sistemas de salud de contar con nuevos dispositivos en el cuidado continuo de los pacientes, en evitar que sus enfermedades lo obliguen a consultar a una guardia de emergencia.
(1) Diabetes, (2) Condiciones cardíacas/vasculares, (3) Enfermedades respiratorias, (4) Cánceres, (5) Condiciones de salud mental e (6) Hipertensión. Las primeras cuatro y las condiciones de salud mental están clasificadas por la Organización Mundial de la Salud como las principales enfermedades no transmisibles (ENT)
Ubicaciones geográficas de los entornos de estudio y número de estudios en cada entorno. Leyenda: mapeamos los países donde se realizaron los estudios y el número respectivo de estudios identificados para cada país. Los códigos de colores muestran los diferentes niveles de ingreso de los países, según la clasificación del Banco Mundial en 202
Los siguientes 11 grupos fueron las combinaciones informadas con mayor frecuencia:
1
Cáncer + Condición de salud mental (primer año después del diagnóstico de cáncer)
Condición respiratoria + Condición de salud mental
Nota del blog: La multimorbilidad requiere una atención centrada en la persona, priorizando lo que más le importa al individuo y a los cuidadores del individuo, asegurando una atención coordinada de manera efectiva y mínimamente perturbadora, y alineada con los valores del paciente. Es probable que las intervenciones sean complejas y multifacéticas. la hospitalización en la vejez tiene consecuencias negativas como disminución de la funcionalidad, caídas, mala salud mental, riesgo de infecciones y empeoramiento de otras condiciones crónicas que impactan en la calidad de vid
Pregunta de investigación 1: Evidencia sobre los costos de la multimorbilidad
La variación en el informe de los estudios subyacentes presentó desafíos al comparar los costos entre diferentes combinaciones de enfermedades de manera homogénea. En los 229 conjuntos de combinaciones de enfermedades, los costos por año oscilaron entre I$827 para un paciente con TB y diabetes en Malasia [ 71 ] a I$147 784 para un paciente con VIH y trastornos de la circulación pulmonar en los EE. UU. (Archivo adicional 7 : Tabla S2) [ 99 ]. Varios estudios reportaron altos costos por multimorbilidad en los últimos 6 meses de vida o los 6 meses inmediatamente posteriores al diagnóstico. Por ejemplo, el costo en los últimos 6 meses de vida para un paciente en los EE. UU. con insuficiencia cardíaca y diabetes es de I$ 51 145 [ 72 ], considerablemente más alto que el de pacientes similares anteriormente en la vida [ 33 ,60 , 90 ]. Los costos informados también son altos cuando incorporan costos directos no médicos e indirectos. En el caso de los pacientes diagnosticados de ictus y diabetes en España, el coste anual informado por paciente, que incluía costes indirectos, fue de 52.606 I$ [ 51 ]. De este total, los costos médicos directos representan solo una cuarta parte.
Nota del blog: El seguro de salud (las obras sociales y los prepagos) los debe tener registrados y monitoreados, que puedan acceder a los medicamentos y a los dispositivos. La multimorbilidad impone una gran carga económica tanto al sistema de salud como a la sociedad, sobre todo para los pacientes con cáncer y problemas de salud mental durante el primer año después del diagnóstico de cáncer. Si el costo de una combinación de enfermedades es mayor o menor que los costos aditivos de las enfermedades componentes, debe explorarse más a fondo. Los estudios de costos de morbilidad múltiple generalmente consideran solo un número limitado de combinaciones de enfermedades, y pocos se han realizado en países de ingresos bajos y medios y en Europa. La multimorbilidad es un fenómeno mundial en aumento que ejerce presión sobre la salud y las finanzas de la población de los países.
Con costos marcadamente más altos en las ventanas de 6 meses antes de la muerte y después del diagnóstico, estudios adicionales con un diseño longitudinal proporcionarían una comprensión más clara de cómo evolucionan los costos y los impulsores a lo largo de la trayectoria de la enfermedad.
Las enfermedades relacionadas con la hipertensión se encontraban entre las menos costosas de manejar. Para los pacientes con enfermedad renal, tener una comorbilidad de hipertensión cuesta menos de la mitad de tener una comorbilidad de diabetes. Del mismo modo, en el caso de pacientes con una afección cardiaca/vascular, tener hipertensión cuesta alrededor de la mitad que tener una afección respiratoria. Específicamente entre los pacientes hipertensos, el tratamiento para el trastorno musculoesquelético o la diabetes es más barato que la enfermedad renal coafección cardíaca/vascular. Un estudio encontró que, según la cantidad de episodios que ocurrieron dentro de un período y la frecuencia de la transición de la atención primaria a la especializada o de emergencia, las afecciones como la hipertensión pueden indicar una «baja gravedad del impacto en la atención médica» y afecciones como la enfermedad renal, cardíaca /enfermedad vascular y enfermedad respiratoria puede indicar «gravedad alta»; así el efecto sobre los costos. Muchas condiciones crónicas aparecen comúnmente en díadas de multimorbilidad, y si el costo de una combinación de enfermedades es mayor o menor que los costos aditivos de las enfermedades componentes debe explorarse más a fondo.
Los componentes de costo informados con mayor frecuencia identificados fueron pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados, atención de emergencia y medicamentos. Sin embargo, entre los estudios, ciertos componentes de costos pueden superponerse entre sí (p. ej., visitas ambulatorias y al médico de cabecera, hospitalización y servicios para pacientes hospitalizados, diagnósticos y pruebas)
Nota del blog: Tampoco sirve seguir a los pacientes en forma aislada como lo estamos haciendo hasta ahora, que los ven varios especialistas, pero que nadie ve a la persona, y esto origina dificultades en el seguimiento y el control de los pacientes. Se requieren dispositivos, que eviten internaciones y que los pacientes consulten en guardia sus episodios de complicación aguda, y vayan a sitios o dispositivos de atención inadecuados. Quien se beneficia con esta integración solo los pacientes, y en algo los financiadores, no los médicos, que cobran con la fragmentación.
La multimorbilidad impone una gran carga económica tanto al sistema de salud como a la sociedad, sobre todo para los pacientes con cáncer y problemas de salud mental durante el primer año después del diagnóstico de cáncer. Se conoce que el costo de una combinación de enfermedades es mayor o menor que los costos aditivos de las enfermedades componentes, debe explorarse más a fondo.
Aramrat, C., Choksomngam, Y., Jiraporncharoen, W., Wiwatkunupakarn, N., Pinyopornpanish, K., Mallinson, P., . . . Angkurawaranon, C. (2022). Advancing multimorbidity management in primary care: A narrative review. Primary Health Care Research & Development,23, E36. doi:10.1017/S1463423622000238
Es importante señalar que es posible que mejorar el sistema de salud para una mejor atención al paciente y la prestación de atención no cubra todos los aspectos del manejo de la multimorbilidad. Muchas poblaciones corren un mayor riesgo y son más vulnerables a los impactos de las multimorbilidades, como aquellas con un nivel socioeconómico más bajo (Barnett et al. ,Referencia Barnett, Mercer, Norbury, Watt, Wyke y Guthrie2012 , Pathirana y Jackson,Referencia Pathirana y Jackson2018 , Andrew Wister et al. ,Referencia Andrew Wister, Shashank, Byron Walker y Schuurman2020 ), subrayando la necesidad de abordar los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, para avanzar en el manejo de la multimorbilidad en la atención primaria, la literatura sugiere tres áreas principales que deben abordarse: i) mejorar el acceso a la atención, ii) promover el generalismo y iii) proporcionar un sistema de apoyo a la toma de decisiones. Abordar estas tres áreas debería ayudar a reducir los fragmentos de servicios y responsabilidades e impulsar al sistema médico a brindar atención responsable, accesible, integral y coordinada para las personas con multimorbilidad.
Mejorar el acceso a la atención
Los pacientes multimórbidos requieren más atención médica, lo que resulta en una mayor tasa de contacto con la atención médica en comparación con la población no multimórbida (Bähler et al. ,Referencia Bähler, Huber, Brüngger y Reich2015 ). Algunos pacientes no pueden asistir a visitas regulares de atención médica debido a las barreras en el acceso a la atención (Moffat and Mercer,Referencia Moffat y Mercer2015 , Wallace et al. ,Referencia Wallace, Salisbury, Guthrie, Lewis, Fahey y Smith2015 ). La evidencia identificó dos barreras principales para acceder a la atención médica en pacientes multimórbidos: i) la capacidad de pago y ii) la capacidad de acceder a los servicios de salud necesarios (Organización Mundial de la Salud, 2016 , Foo et al. ,Referencia Foo, Sundram y Legido-Quigley2020 )
La ‘capacidad de pago’ puede abordarse proporcionando acceso a la cobertura sanitaria universal. Se ha demostrado que la cobertura de salud universal apropiada mejora el acceso a la atención y mejora los resultados de salud (Organización Mundial de la Salud, 2013 ). La Organización Mundial de la Salud también sugiere la cobertura sanitaria universal como uno de los pasos importantes para mejorar la atención en la multimorbilidad (Organización Mundial de la Salud, 2016 ). Esto se puede hacer brevemente dando una alta prioridad al logro de la cobertura total de la población de un paquete asequible de servicios a través de mecanismos de financiación obligatorios administrados públicamente y un compromiso político sostenido desde el más alto nivel de gobierno (David Nicholson et al. ,Referencia David Nicholson, Warburton y Fontana2015 ).
La ‘capacidad de llegar’ puede abordarse potencialmente asignando sitios de atención primaria más cerca de la comunidad (Glass et al. ,Referencia Glass, Kanter, Jacobsen y Minardi2017 ). Si bien falta evidencia que evalúe específicamente a la población multimórbida y el acceso a la atención primaria, la evidencia existente sugiere que un mejor acceso a la atención primaria ha demostrado ser exitoso en mejorar los resultados de salud para muchas condiciones diferentes (Kravet et al. ,Referencia Kravet, Shore, Miller, Green, Kolodner y Wright2008 , Bynum et al. ,Referencia Bynum, Andrews, Sharp, McCollough y Wennberg2011 , Shi,Referencia Shi2012 ). Además, mejorar el alcance geográfico por sí solo puede no ser capaz de manejar las complejas necesidades de los pacientes multimórbidos. Los servicios de salud necesarios también deben presentarse en los sitios de trabajo. Una forma potencial de mejorar el alcance de los servicios de salud necesarios es proporcionar una política que enfatice la asignación de recursos de salud y los sistemas de consulta y derivación (Hsieh et al. ,Referencia Hsieh, Gu, Shin, Kao, Lin y Chiu2015 ). Además, debido a la pandemia de COVID, la telemedicina y la telesalud se han utilizado para ayudar a mejorar el acceso a la atención (Norte,Referencia Norte2020 , Sinsky,Referencia Sinsky2020 ). Si bien se ha propuesto un modelo conceptual para la telesalud y la gestión de enfermedades crónicas (Salisbury et al. ,Referencia Salisbury, Thomas, Cathain, Rogers, Pope, Yardley, Hollinghurst, Fahey, Lewis, Large, Edwards, Rowsell, Segar, Brownsell y Montgomery2015 ), se ha publicado evidencia limitada sobre la evaluación específica de su impacto en la población multimórbida. Un estudio cuasi-experimental de España sugirió que el uso de la telemedicina en la atención primaria puede ayudar a mejorar los resultados de salud, como un mejor control de enfermedades y reducir la hospitalización de emergencia entre las personas con enfermedades crónicas (Orozco-Beltran et al. ,Referencia Orozco-Beltran, Sánchez-Molla, Sanchez and Mira2017 ). Una revisión reciente ha resumido que, si bien el enfoque de telesalud ha demostrado ser exitoso para el manejo de enfermedades crónicas comunes, existe una gran heterogeneidad en el uso de la tecnología y se necesitan más estudios clínicos para proporcionar evidencia sólida sobre la eficacia clínica y la seguridad (Omboni et al. . ,Referencia Omboni, Campolo y Panzeri2020 ).
Promover el generalismo
La complejidad de la multimorbilidad a menudo requiere cierto grado de coordinación entre diferentes especialistas y, a menudo, conduce a la fragmentación y la interrupción de la atención (Moffat y Mercer,Referencia Moffat y Mercer2015 , Wallace et al. ,Referencia Wallace, Salisbury, Guthrie, Lewis, Fahey y Smith2015 ). La atención fragmentada da como resultado una peor calidad de la atención, una mala utilización de los recursos y una mayor tasa de hospitalización por afecciones sensibles a la atención ambulatoria, afecciones que, idealmente, la atención primaria debería poder prevenir (Frandsen et al. ,Referencia Frandsen, Joynt, Rebitzer y Jha2015 ). Los impactos de la interrupción de la atención incluyen peores resultados clínicos, como mayores tasas de hospitalización y mortalidad y mayores costos de tratamiento.
El generalismo es un concepto de ver a una persona como un todo y brindar servicios de atención médica amplios y holísticos que sean relevantes para los problemas del paciente (Howe,Referencia Howe2012 ). El concepto en sí tiene como objetivo comprender mejor la enfermedad y el contexto de los pacientes, ampliar el espectro de atención, mejorar la coordinación de la atención, reducir la fragmentación de la atención y mejorar la continuidad de la atención. El generalismo también reduciría la interrupción de la atención y mejoraría el manejo de la multimorbilidad (May et al. ,Referencia May, Montori y Mair2009 , Organización Mundial de la Salud, 2016 , Vishal Ahuja and Staats,Referencia Vishal Ahuja y Staats2020 ).
La promoción del generalismo dentro del sistema de atención de la salud se puede hacer de varias maneras. La evidencia sugiere que los médicos generalistas y de familia están capacitados para brindar atención médica integral y holística (Organización Mundial de la Salud, 2016 ), que es un componente clave en la promoción del generalismo (2011). Además, capacitar a los trabajadores de la salud para brindar servicios médicos integrales con gerentes de enfermería o gerentes de atención (Suriyawongpaisal et al. ,Referencia Suriyawongpaisal, Aekplakorn, Leerapan, Lakha, Srithamrongsawat y von Bormann2019 ), mientras que ajustar el sistema de prestación de servicios de salud para promover el intercambio de tareas y el cambio de tareas entre los proveedores de atención primaria podría ayudar a mejorar la continuidad de la atención al tiempo que reduce la fragmentación y la interrupción de la atención entre los pacientes con multimorbilidad.
Proporcionar apoyo a la decisión
La GPC es una forma de apoyo a la decisión que guía la atención del paciente. Sin embargo, la metodología para la elaboración de GPC suele basarse en evidencias o estudios de investigación que se centran en enfermedades concretas (Tinetti et al. ,Referencia Tinetti, Bogardus, Joseph y Agostini2004 , Organización Mundial de la Salud, 2016 ). Esto genera preocupación sobre cómo se deben aplicar las GPC a los pacientes con múltiples comorbilidades. Un par de estudios que intentaron aplicar GPC en hipotéticos pacientes multimórbidos dieron como resultado un número excesivo de prescripciones de fármacos y modificadores del estilo de vida. Dicha práctica podría causar una carga para los pacientes e introducir riesgos de efectos adversos para la salud inesperados debido a las interacciones entre medicamentos, lo que daría como resultado una mala adherencia al tratamiento por parte del paciente y malos resultados del tratamiento. (Boyd et al. ,Referencia Boyd, Darer, Boult, Fried, Boult y Wu2005 , Okeowo et al. ,Referencia a Okeowo, Patterson, Boyd, Reeve, Gnjidic y Todd2018 ). La evidencia apunta a la necesidad de crear GPC para pacientes con múltiples comorbilidades. Se ha desarrollado un marco para el desarrollo de GPC que consideran la multimorbilidad (Uhlig et al. ,Referencia Uhlig, Leff, Kent, Dy, Brunnhuber, Burgers, Greenfield, Guyatt, High, Leipzig, Mulrow, Schmader, Schunemann, Walter, Woodcock y Boyd2014 ), pero las GPC sobre cómo proporcionar tratamientos particulares dado un conjunto particular de comorbilidades múltiples aún son limitadas (Organización Mundial de la Salud, 2016 ). Según nuestra revisión, hasta la fecha, BMJ Best Practice es una de las pocas fuentes de GPC que incorporan el concepto de multimórbida (BMJ Best Practice). Sin embargo, las herramientas de la guía en línea, lanzadas por primera vez en septiembre de 2020, aún se limitan a afecciones agudas comunes como la COVID-19 y las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y requieren una tarifa de acceso.
Desde principios de 2000, con el avance de la tecnología informática, las GPC han sido formateadas como guías interactivas por computadora (CIG). Esto permite el desarrollo de sistemas de soporte de decisiones clínicas (CDSS) impulsados por CIG. Se han desarrollado muchos CDSS basados en CIG para detectar interacciones entre los CIG para respaldar la prestación de atención médica. Sin embargo, todavía hay una gran brecha hasta que sean aplicables en un entorno clínico real, ya que no son fácilmente adaptables, generalizables o reutilizables en su estado actual y todavía tienen muchas limitaciones en situaciones de la vida real (Bilici et al. ,Referencia Bilici, Despotou y Arvanitis2018 ).
Se han desarrollado muchos CDSS para detectar posibles reacciones adversas a medicamentos en un paciente con múltiples recetas de medicamentos del registro médico electrónico (EMR). Falta un estudio sobre la efectividad de los CDSS habilitados para EMR en poblaciones específicamente multimórbidas. Se demostró que los CDSS habilitados para EMR son más efectivos para reducir los medicamentos potencialmente inapropiados en el entorno hospitalario, menos efectivos en un entorno de atención ambulatoria y casi efectivos en centros residenciales de atención para personas mayores (Scott et al. ,Referencia Scott, Pillans, Barras y Morris2018 ). La población en los estudios no se limita al paciente multimórbido, sino que en su mayoría son ancianos con una alta prevalencia de multimorbilidad. Los resultados podrían ser aplicables a la población multimórbida.
Avanzando en el manejo de la multimorbilidad a través de un enfoque centrado en el paciente
Priorización de los problemas de salud, promoviendo la toma de decisiones compartida y estableciendo metas realistas
Sobre la base de las interacciones potenciales y las trayectorias de la enfermedad, la priorización de los problemas de salud en un paciente con multimorbilidad debe tener en cuenta las preocupaciones, los valores, los objetivos y las preferencias del paciente junto con las múltiples interacciones clínicas y específicas de la enfermedad y los factores de riesgo. Para ayudar a comprender y priorizar estos asuntos y problemas complejos que pueden tener los pacientes con multimórbida, preguntas sencillas como «¿Qué es lo que más le molesta?» o ‘¿En qué te gustaría enfocarte hoy?’ puede usarse para ayudar a obtener las primeras respuestas (Damarell et al. ,Referencia Damarell, Morgan y Tieman2020 ).
Integración de la atención con equipos multidisciplinarios, familias y comunidades
La integración es un grupo de métodos y modelos diseñados para promover la conectividad y reducir los límites entre los sectores de ‘cura’ y ‘cuidado’ (Kodner,Referencia Kodner2002 ). Es probable que se necesite atención integrada para mejorar la calidad de la atención y la calidad de vida, especialmente en personas con necesidades de atención complejas (Leutz,Referencia Leutz1999 ). Se define como la búsqueda de conectar el sistema de salud con otro servicio humano (Leutz,Referencia Leutz1999 ). Para los pacientes con multimorbilidad, la integración con un equipo multidisciplinario y su familia/comunidad es fundamental para avanzar en el manejo de la multimorbilidad
Es posible que también sea necesario involucrar a las familias y comunidades de pacientes para lograr la mejor atención médica (Organización Mundial de la Salud, 2016 ). El apoyo familiar es uno de los recursos imprescindibles para un paciente con multimorbilidad. Los miembros de la familia o los cuidadores ayudan a navegar por el sistema de atención médica para obtener servicios (Zulman et al. ,Referencia Zulman, Jenchura, Cohen, Lewis, Houston y Asch2015 ). Un estudio cualitativo reveló que los cuidadores familiares pueden llenar los vacíos en el sistema médico fragmentado. Desempeñan múltiples funciones, incluida la coordinación de la atención a lo largo de las transiciones, el acceso y la coordinación de los servicios de atención médica, la comunicación con los médicos y los servicios, y el suministro de información sobre el historial médico de los pacientes (Levine et al. ,Referencia Levine, Reinhard, Feinberg, Albert y Heart2003–2004 , Bookman,Libro de referencia2007 ). Los cuidadores familiares también pueden ayudar a motivar a los pacientes a realizar cambios de comportamiento (Naganathan et al. ,Referencia Naganathan, Gill, Jaakkimainen, Upshur y Wodchis2016 ) y participación en la toma de decisiones médicas (Kernick et al. ,Referencia Kernick, Chew-Graham y O’Flynn2017 ).
Atención integrada basada en la comunidad son los términos combinados de atención basada en la comunidad y atención integrada. La atención basada en la comunidad es un sistema de salud diseñado e impulsado por las necesidades, creencias y valores de salud de la comunidad que promueve la participación y el cumplimiento de las comunidades impulsadas por su sistema. Dado que la atención integrada se centra principalmente en la reducción de la fragmentación en la prestación de atención de la salud, la atención integrada basada en la comunidad ofrece una perspectiva sobre la forma en que las diversas estrategias de racionalización podrían combinarse tomando la reducción de la fragmentación en la prestación de la atención de salud y un enfoque coherente en la salud. de la comunidad como punto de partida (Plochg y Klazinga,Referencia Plochg y Klazinga2002 ). Los adultos mayores con multimorbilidad pueden enfrentar discapacidad, deterioro funcional y carga de enfermedades crónicas. El acceso a la atención ahora se ve desafiado por factores ambientales y determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, el Programa de Salud y Bienestar de Richmond es una colaboración de profesionales de la salud de las escuelas de enfermería, farmacia, medicina, trabajo social, salud aliada y psicología que se inició para desarrollar la estrategia para reducir las barreras de acceso a la atención. Esta asociación basada en la comunidad fue contribuida por la cocreación del programa con residentes, estudiantes, proveedores, agencias comunitarias y líderes institucionales. Al contar con apoyo para diseñar políticas, obtener subvenciones y compensar los determinantes sociales negativos de la salud, estas asociaciones brindan resultados positivos (Parsons et al. ,Referencia Parsons, Slattum y Bleich2019 ).
Con base en el marco y la evidencia mencionados en esta revisión, se ha elaborado una lista de verificación simple para ayudar a resumir las evaluaciones clave que deberían ayudar a los proveedores de atención primaria a manejar a los pacientes con multimorbilidad. (Tabla 1 Lista de Verificación de Evaluación de Multimorbilidad Simple para Atención Primaria – SMAC)
Tabla 1.Lista de verificación simple de evaluación de morbilidad múltiple para atención primaria
Con el conocimiento del manejo de la multimorbilidad en la atención primaria en sus inicios, especialmente para los países en desarrollo, propusimos una serie de preguntas de investigación apremiantes que cruzan estos temas en las perspectivas de la ciencia clínica y las ciencias de la implementación. Estas preguntas incluyen: ¿Cómo podemos mejorar la base de evidencia para el manejo de pacientes con multimorbilidad al tiempo que incorporamos las perspectivas de los pacientes? ¿Qué función pueden desempeñar los profesionales paramédicos en la ampliación y ampliación (alcance) de la gestión de la multimorbilidad? ¿Qué capacitación y educación para (para) profesionales de la salud se necesitan para avanzar en la atención de la multimorbilidad hacia un enfoque centrado en el paciente? ¿Qué modelos de financiación sostenibles se necesitan para ofrecer mejoras en la atención de la multimorbilidad? ¿Cómo se pueden integrar las plataformas basadas en tecnología en los sistemas de salud a escala para respaldar la toma de decisiones clínicas y el manejo a largo plazo de múltiples afecciones crónicas?
Conclusión
La revisión proporciona un marco y evidencia para respaldar un marco para avanzar en el manejo de la multimorbilidad en la atención primaria. Avanzar en el manejo de la multimorbilidad en la atención primaria requiere tanto un enfoque de sistema de salud para ayudar a mejorar el acceso, la prestación y la calidad de la atención como un enfoque centrado en el paciente para que los componentes necesarios de PCM y CCM se incorporen en el manejo de pacientes con tales condiciones complejas. Con base en la revisión, también se ha propuesto una Lista de verificación de evaluación de morbilidad múltiple simple para la atención primaria para ayudar a guiar a los proveedores a brindar atención a las personas con morbilidad múltiple. Sin embargo, dado que no ha sido validado, se requieren futuros estudios sobre su utilidad clínica. Finalmente, con el manejo de la multimorbilidad en sus inicios, especialmente para la mayoría de los países en desarrollo,
Alea iacta est quiere decir la suerte esta echada. termino que usamos frecuentemente pero hoy más vigente que nunca. Se emplea esta paremia a modo de consuelo cuando resulta imposible modificar una situación, en especial su desenlace. Se atribuye esta frase a Julio César, cuando dijo Alea iacta est en el momento de pasar el Rubicón.
Nada puede cambiar, el desgobierno, la inacción, la falta de acuerdos, el egoísmo, la salvación de los políticos con agendas bizantinas, estamos frente al escenario más temido, no hay salida, no subimos a las balsas, no emprendemos caminatas a la muerte por la selva del Darién, a la postergación, a la expulsión, sino a los consulados, para ser personas sin patria, ni tierra, recordando la nacionalidad de nuestros padres y abuelos. Son los momentos cuando las crisis no tienen control y sale un nuevo orden sin orden ni liderazgos, una nueva forma de vivir en sociedad, con más violencia y anomia, nadie quiere ser agorero, pero ya estamos en caída libre, eso también se replica en la salud: en términos de atención, de acceso, de falta de cobertura es un daño a la vida humana, a la necesidad de tener drogas o fármacos que son indispensables para vivir. Es el punto de no retorno. No volveremos nunca a ser lo mismo.
Nos cambió la forma en que mediamos nuestros afectos, los valores familiares y donde elegíamos la vida profesional, nuestro barrio, las nostalgias de la niñez, la escuela pública, la universidad gratuita, gestora de premios Nobeles, y no supimos conservar esos principios rectores que consolidaban la capacidad de resiliencia de este país, lo que nos distinguía.
No hay liderazgo, esperanza, entonces aparece la tristeza, las familias se parten en la búsqueda desenfrenada de emigrar, de buscar países donde tu esfuerzo no se malogre por los que te gobiernan, que existan acuerdos sobre donde tiene que ir la economía, que proceso de apertura económica, a que bienestar podes acceder con tu esfuerzo, como equilibrar las cuentas públicas, defender la moneda, cuidar tu esfuerzo, el esfuerzo de toda una vida, dilapidar la previsión social, no existe jubilación en argentina, no existe economía formal, el empleo de calidad, la reforma laboral ya ha se impuesto de facto todo es informalidad, no hay nada con lo cual ubicar la fe en un liderazgo, en un desprendimiento, en alguien con formación, intenciones, capacidad y honestidad.
"Tras ser nombrado procónsul en las provincias de la Galia Transalpina y lanzarse a la conquista de territorios que hoy son parte de Francia, Bélgica, Holanda y Alemania, Julio César se enteró de que en el Senado de Roma sus enemigos conspiraban contra él. Había crecido demasiado y pretendían cortarle las alas. Al mando de sus ejércitos victoriosos cruzó entonces el Rubicón y marchó sobre Roma. Antes de cruzar ese río, que corre entre los Apeninos y el Adriático, emitió una frase que desde entonces (siglo I antes de Cristo) se habría de repetir millones de veces en la vida de la humanidad: ¡Alea iacta est! La suerte está echada. Esto significaba que no habría vuelta atrás y no existía certidumbre sobre lo que habría de ocurrir. Alea es una palabra latina que refiere a los dados, al azar, y de ella deviene la idea de lo aleatorio, lo que no entra en ningún cálculo, lo imponderable. Julio César venció a sus enemigos conservadores en lo que se llamó la Segunda Guerra Civil de la República de Roma, y quedó al frente del imperio".
En esta realidad, ganará el senado y la Senadora. No ganaremos los que trabajamos, nos esforzamos, los ciudadanos de a pie, pusimos en riesgo nuestras vidas en la pandemia, sin privilegios, ni reconocimientos, pagamos impuestos de nuestro salario, y no podemos jubilarnos, porque pasaríamos hambre. En la Argentina, el país en que la verdad nunca triunfa. Ganarán los inmorales y corruptos. Esta todo armado para que los deseos personales de la Sra. se hagan realidad. La única esperanza es que las causas avancen, se desprestigie suficientemente y no haya más fanáticos y dogmáticos que pretendan modificar el orden social.
"Las estrategias para el desarrollo del país tienen sin cuidado a gran parte de la dirigencia argentina, política, empresarial o sindical, que miran la realidad desde la óptica de sus intereses particulares. Pero tampoco le preocupan a una sociedad que demanda cada vez más al Estado y que a su vez se queja de su ineficacia estructural: impotencia para detener la inflación e imposibilidad para dotar a la sociedad de una mayor seguridad urbana en un marco de marginación creciente de un sector no menor de la población. No hay Estado en el mundo que pueda alimentar y prestar servicios de calidad a la mitad de la población sin inundar de impuestos al que los pueda pagar. Pero lo particular es la sensación generalizada de que esto no está funcionando" Diario Perfil. De Angelis CF 2022,
La prensa escrita y oral son voceros del oficialismo y la oposición, respectivamente, entonces sus mensajes, manipulados y editorializados son rupturistas, no tienen seriedad, periodismo de periodistas, sin información, decir cosas que no están pasando y expresan cosas que pasan pero que ocurren por otras razones. Toda la culpa de la crisis es la guerra o la pandemia o la ineptitud, en las visiones polares, nadie moviliza masas espontáneamente, ni voltea gobiernos, las primeras planas perdieron poder de fuego, nadie ve noticieros, porque tiene que seguir viviendo o la falta de visión de la realidad, ninguno tiene razón, todos la tienen parcialmente, obviamente que las condiciones no son las mejores pero podemos aprovechar algunas fortalezas que nos quedan para salir de esta letanía. la oposición deambula por los canales de televisión opositores editorializando los desastres y la mala praxis gubernamental, pero no dicen que van a hacer, o es que no saben que hacer mejor, o no se animan a decir los sacrificios que van a someter a la población, quienes no han hecho esfuerzos y trabajan solo de políticos.
Nos duele y nos pesa todas las mañanas levantarnos e ir a trabajar a nuestros hospitales, pensar que pronto no tendremos insumos para atender a nuestros pacientes, que tendremos que postergar intervenciones, que muchos pacientes que tendrían esperanzas las verán postergadas, que se retrasará el acceso a nuevas tecnologías, que no tendremos repuestos para nuestras tecnologías, que la salud no podrá seguir financiándose como hasta ahora, que los equipos de salud serán la variable de ajuste. Nuevamente como la crisis del 2001 esperando donaciones de insulina.
Cuando cambie el gobierno será muy difícil sostener la paz social, porque estos gerentes de la pobreza puestos en la oposición extorsionarán al gobierno, se multiplicarán las marchas y los paros de actividades, sin prestamos, sin margen para financiar desequilibrios todo estará por los aires y las muertes del desorden.
No serán momentos para gradualismos, ni para contemplativos, el peso de la ley tendrá que surgir ante las toneladas de piedras que volarán arrojados por mentalidades retrogradas de la violencia y el resentimiento, los reclamos que no se van a poder satisfacer y solo valdrá el sacrificio general y no mentirnos.
No hay plan, no tenemos metas, no hay acuerdos, no hay grandeza. la claridad de meta se relacionaba positivamente con el rendimiento.
Modelo del Rubicón (Heckhausen y Gollwitzer, 1987; Gollwitzer, 1990, 1996). El modelo describe el curso de las distintas fases de acción que suceden para alcanzar una meta, considerando tanto los problemas de formulación como los de consecución de la meta. El modelo distingue cuatro fases secuenciales desde que se libera el impulso o deseo para conseguir el objetivo hasta su logro, adecuación o descarte: 1) predecisional, 2) post-decisional o preaccional, 3) de acción y 4) post-accional. Las cuatro fases quedan conectadas mediante tres momentos que ocurren en la transición de una a otra: una decisión que transforma el deseo en una intención de meta,
Que expectativas nos quedan, que valores sustentamos, quien gobernará sin pensar en las encuestas, en destruir democracias como las conocemos, para consolidar autocracias populistas y corruptas, que además matan las ideas opositoras. Abandonar la dualidad de que roben pero que hagan. Las causas están armadas. Los jueces los puso Macri. Con Cristina estábamos mejor. hay que dolarizar. Hay que volver a la convertibilidad. Hay que terminar con los planes sociales. Necesitamos que exporten los del campo y los penalizamos. La verdades han sido sepultadas en el cementerio de la posverdad, en el relato de los kirchneristas y opositores, en la corrupción, en hacerle creer a la gente que el mérito no existe, que los gobiernos pueden generar lo que no hay, que todos son delincuentes, que la justicia, que las fuerzas armadas, las escuelas, las profesiones, no existen, la tiranía y el reflejo autoritario de imponer la realidad según la conveniencia.
Comprender, medir y reducir las lesiones por accidentes de tránsito no se limita a la comunidad de la salud, sino que también cae bajo el mandato de la policía y las fuerzas del orden, los planificadores urbanos, los diseñadores de transporte y los ingenieros.
Ninguna profesión tiene la responsabilidad general de las lesiones causadas por accidentes de tráfico y, por lo tanto, ninguna profesión es suficientemente responsable. Pero hay que trabajar en conjunto.
La Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre seguridad vial mundial (del 30 de junio al 1 de julio) tiene como objetivo poner el tema en la agenda política más alta. La necesidad es enorme.
La carga mundial de lesiones por accidentes de tráfico se estima en 1,35 millones de muertes anuales y 50 millones de lesiones y discapacidades.
Las lesiones por accidentes de tránsito no se limitan a los conductores, sino que también afectan a peatones, ciclistas y motociclistas.
También son la principal causa mundial de muerte entre niños y jóvenes de 5 a 29 años.
Ha habido compromisos internacionales en materia de seguridad vial: la meta 3.6 del Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) exige una reducción del 50% de las lesiones por accidentes de tránsito para 2030 (son el único tipo de lesión con una meta explícita de los ODS);
La meta 11.2 de los ODS exige un transporte seguro y sostenible para todos; la década de las Naciones Unidas de acción contra las lesiones causadas por accidentes de tránsito de 2010 a 2020; y una Semana Mundial de la Seguridad Vial bienal de las Naciones Unidas.
Pero como muestra el número de muertos y heridos, existe un claro desajuste entre el diálogo mundial sobre lesiones causadas por accidentes de tránsito y la acción para abordarlas.
Una serie de tres artículos, dirigida por Adnan Hyder y publicada el 29 de junio de 2022 en The Lancet, reúne la mejor evidencia sobre la prevención y el tratamiento de las lesiones por accidentes de tráfico.
El 1 Documento muestra que, si bien ha habido una mayor aceptación política de la necesidad de abordar estas lesiones, decepcionantemente poco ha cambiado en muchos países en los últimos 20 años, y que el mundo está lejos de alcanzar las metas de los ODS.
El 2 documento muestra cómo la introducción de intervenciones ya probadas, como frenar el exceso de velocidad y la conducción bajo los efectos del alcohol, y el uso de cascos y cinturones de seguridad o sistemas de retención infantil, podría evitar el 25-40% de las lesiones fatales en la carretera. Tales intervenciones son especialmente importantes para los países de ingresos bajos y medianos ingresos, donde se produce más del 90% de las muertes y lesiones anuales causadas por incidentes de tráfico.
El documento 3 analiza la atención de los pacientes que tienen lesiones resultantes de accidentes de tráfico. Documenta que, si bien se necesita más investigación, existen políticas basadas en la evidencia en la atención de emergencia y el trauma que pueden reducir el número de muertes. En conjunto, la Serie ofrece a los responsables de la formulación de políticas un plan de acción claro. Pero también muestra los desafíos.
El resultado ha sido una respuesta multisectorial fracturada que ha obstaculizado el progreso e impedido que las oportunidades se realicen plenamente. Ningún factor único proporcionará la solución, pero se necesita un pensamiento más interdisciplinario y conjunto, especialmente a medida que cambian los patrones de transporte.
Muchos gobiernos han prometido un cambio de automóviles de gasolina a eléctricos en las próximas décadas, y los vehículos autónomos, tanto para carga como para uso privado, se están probando y utilizando ya en partes de los Estados Unidos. Sus consecuencias para la seguridad vial deben estudiarse y anticiparse ampliamente, con un diseño proactivo para minimizar las lesiones causadas por el tráfico incluido desde el principio.
Cualquier visión para abordar las lesiones causadas por accidentes de tránsito también debe adaptarse al clima rápidamente cambiante del planeta.
Fomentar una menor propiedad de vehículos privados y, en cambio, incentivar el uso de un transporte público más sostenible, así como un transporte más conjunto y activo (como caminar y andar en bicicleta) tiene el potencial de generar beneficios en muchos frentes.
Menos vehículos de carretera de todo tipo conducirán a menos lesiones.
Pero el fuerte aumento en el uso de vehículos y carreteras, particularmente en las últimas dos décadas, también ha contribuido al aumento de la contaminación del aire y la contaminación acústica, y a la pérdida de biodiversidad a través de la invasión urbana.
Reducir la dependencia mundial del transporte por carretera traería beneficios adicionales para la salud, ya que las enfermedades asociadas con el aire de mala calidad y los estilos de vida sedentarios, incluidos los cánceres, las enfermedades respiratorias, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la depresión, también se reducen. Un movimiento hacia formas de transporte más sostenibles con menos emisiones de carbono ayudaría a evitar los impactos adversos del cambio climático en la salud.
Las lesiones causadas por accidentes de tráfico no pueden entenderse como una cuestión aislada.
Los sistemas de salud, el desarrollo urbano sostenible, el liderazgo local y global, la gobernanza y el futuro de las ciudades son todos aspectos de un movimiento que necesita ser galvanizado para mejorar la carga innecesaria de estas lesiones.
Pero, como muestra la serie, con un enfoque coordinado y multisectorial, las lesiones por accidentes de tráfico son tratables y prevenibles.
Dr. Carlos Alberto Díaz, de un artículo del Lancet de esta semana.
El objetivo del empleo de los anticonceptivos es ofrecer un recurso para incrementar las libertades, fortalecer la planificación familiar, mejorar la relación de las pacientes con los centros de salud de atención primaria, favorecer que las mujeres tengan más años para recibir educación y poder tener empleo formales. Todo esto incide en la disminución de la muerte materna, que es un indicador de la inequidad, y la falta de acceso de las poblaciones a una tecnología de medicamentos que permite desarrollar su proyecto de vida más ampliamente. En Argentina, la reciente promulgación de la interrupción legal del embarazo requiere evolucionar, incorporarla como un procedimiento ofrecido equilibradamente y no como algo inducido, naturalizarse, porque se produjo un descenso de la cantidad de nacimientos no por aumento del uso de anticonceptivos y si por la administración del misoprostol. No hay evidencias aún que esto provoque la disminución de la mortalidad materna.
La Cumbre de Londres sobre la Planificación Familiar realizada en 2012 prometió hacer posible que 120 millones más de mujeres con necesidad insatisfecha de anticoncepción moderna en los 69 países más pobres del mundo, se incorporen al uso de un método moderno de anticoncepción para el año 2020;1 se considera que las mujeres tienen necesidad insatisfecha de anticoncepción moderna si son sexualmente activas y desean espaciar o limitar sus embarazos, pero no están usando actualmente un método de anticoncepción moderna. Se formó una alianza global —Planificación Familiar 2020 (PF2020)— para ayudar a que los países alcancen su meta nacional y medir el avance hacia el logro de la meta global.
De los 120 millones de mujeres que se estima tenían necesidad insatisfecha en 2012 y que PF2020 tiene el propósito de ayudar, 75 millones nunca habían usado un método moderno (nunca usuarias) y 45 millones habían usado un método moderno pero discontinuaron su uso (usuarias previas).2 El gran número de usuarias previas es resultado de las altas tasas de discontinuación en mujeres que usan métodos reversibles.3,4 Por ejemplo, se estima que 44% de las usuarias de píldora y 40% de las usuarias de inyectables discontinúan su uso dentro de los 12 meses siguientes al inicio del uso del método.4 El logro de la meta de “120 para el 20”, por lo tanto, requiere no solamente ayudar a las nunca usuarias para que inicien el uso de anticonceptivos, sino también reducir la alta discontinuación en las usuarias actuales.
Measuring contraceptive method mix, prevalence, and demand satisfied by age and marital status in 204 countries and territories, 1970–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019
Satisfacer las necesidades anticonceptivas de las mujeres en edad reproductiva es beneficioso para la salud de las mujeres y los niños, y para el empoderamiento económico y social de las mujeres. Las tasas más altas de cobertura anticonceptiva se han relacionado con la disponibilidad de una gama más diversa de métodos anticonceptivos. Presentamos estimaciones de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (RCP), la tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos (MCPR), la demanda satisfecha y el método anticonceptivo utilizado tanto para mujeres en pareja como no pareja para grupos de edad de 5 años en 204 países y territorios entre 1970 y 2019.
Métodos
Utilizamos 1162 encuestas poblacionales que capturaron el uso de anticonceptivos entre las mujeres entre 1970 y 2019, en las que las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) autoinformaron su uso actual de anticonceptivos con fines de planificación familiar o el de su pareja. Se utilizó la regresión del proceso gaussiano espaciotemporal para generar estimaciones de la RCP, la RPMc, la demanda satisfecha y la mezcla de métodos por edad y estado civil. Evaluamos cómo la MCPR específica por edad y la demanda satisfecha cambiaron con el Índice Sociodemográfico (IDE), una medida del desarrollo social y económico, utilizando el método de metarregresión bayesiana, regularizada y recortada del Estudio de Carga Global de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo.
Resultados
En 2019, 162,9 millones (intervalo de incertidumbre [IU] del 95%: 155,6–170,2) mujeres tenían necesidades insatisfechas de anticoncepción, de las cuales el 29,3% (27,9–30,6) residían en África subsahariana y el 27,2% (24,4–30,3) residían en el sur de Asia. Las mujeres de 15 a 19 años (64,8% [62,9-66,7]) y de 20 a 24 años (71,9% [68,9-74,2]) tuvieron las tasas más bajas de demanda satisfecha, con 43,2 millones (95% UI 39,3-48,0) mujeres de 15 a 24 años con necesidades insatisfechas en 2019. La mCPR y la demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 19 años fueron sustancialmente más bajas que entre las mujeres de 20 a 49 años con valores de IDA inferiores a 60 (en una escala de 0 a 100), pero comenzaron a igualarse a medida que la IDE aumentó por encima de 60. Entre 1970 y 2019, la mCPR global aumentó en 20·1 puntos porcentuales (95% UI 18·7–21·6). Durante este tiempo, los métodos tradicionales disminuyeron como proporción de todos los métodos anticonceptivos, mientras que el uso de implantes, inyecciones, esterilización femenina y condones aumentó. La combinación de métodos difiere sustancialmente según la edad y la geografía, y la proporción de esterilización femenina aumenta con la edad y comprende más del 50% de los métodos en uso en el sur de Asia. En 28 países, un método fue utilizado por más del 50% de los usuarios en 2019.
Interpretación
El predominio de un método anticonceptivo en algunos lugares plantea la cuestión de si las políticas de planificación familiar deben tener como objetivo ampliar la combinación de métodos o invertir en hacer que los métodos existentes sean más accesibles. Las tasas más bajas de demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 24 años también son preocupantes porque los embarazos no deseados antes de los 25 años pueden impedir o eliminar las oportunidades de educación y empleo que conducen al empoderamiento social y económico. Los encargados de la formulación de políticas deben esforzarse por adaptar los programas de planificación familiar a las preferencias de los grupos más necesitados, manteniendo al mismo tiempo los programas utilizados por los usuarios existentes.
Introducción
El embarazo y el parto causaron casi 200 000 muertes entre las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) en 2019.1 El uso de anticonceptivos se asocia con reducciones en la mortalidad materna y neonatal debido a la evitación de embarazos no deseados y adolescentes, y contribuye al espaciamiento, el momento y la limitación de los nacimientos.2 El acceso a la anticoncepción también empodera a las mujeres y apoya la búsqueda de la equidad de género.3 Se ha demostrado que el acceso a la anticoncepción aumenta el empleo remunerado entre las mujeres y genera otros beneficios sociales y económicos.45 en parte porque retrasar la maternidad para más adelante en la vida permite a las mujeres seguir la educación y adquirir experiencia laboral.13 El acceso a la anticoncepción moderna es también una estrategia para reducir los costos para los sistemas de salud y los hogares mediante la disminución del gasto en atención médica asociada con la salud maternoinfantil.14
Evidencia antes de este estudio
Los indicadores de planificación familiar han sido estimados por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DAES-ONU), el Instituto Guttmacher, Avenir Health y el Fondo de Población de las Naciones Unidas. Desde 1980 se han notificado aumentos sustanciales en la tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos (mCPR) y en la demanda satisfecha. Se sabe menos sobre cómo los tipos de métodos en uso difieren entre geografías, estado civil y edad, lo cual es esencial para identificar grupos con necesidades insatisfechas y desarrollar políticas para abordar la demanda. Se realizaron búsquedas de estudios revisados por pares en PubMed desde el inicio de la base de datos hasta el 15 de octubre de 2021 mediante el término de búsqueda «combinación de métodos anticonceptivos». Se encontraron siete estudios que evaluaron la combinación de métodos anticonceptivos en más de 50 países. Los estudios existentes examinaron la combinación de métodos en una medida limitada a lo largo del tiempo, por edad o estado civil, y la combinación de métodos desagregados por sector (por ejemplo, instalaciones públicas vs privadas) y características del hogar (educación, quintil de riqueza y residencia rural o urbana). Un resumen de datos realizado por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas informó sobre la combinación de métodos por región, estado civil y para dos puntos de tiempo (1994 y 2019), pero omitió la edad. Ningún estudio existente ha evaluado la combinación de métodos anticonceptivos por edad y estado civil de forma simultánea y sistemática para 204 países y territorios ni ha realizado un seguimiento continuo de los cambios entre 1970 y 2019.
Valor añadido de este estudio
Este estudio estimó, por primera vez, los tipos de métodos anticonceptivos utilizados entre las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) desagregados por grupos de edad de 5 años y estado civil entre 1970 y 2019, como parte de un análisis sistemático para los 204 países y territorios incluidos en el Estudio de la Carga Global de Enfermedad 2019. Estimamos la tasa de prevalencia de anticonceptivos (RCP), la RPMc, la combinación de métodos anticonceptivos y el indicador 3.7.1 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (necesidad de planificación familiar satisfecha con métodos modernos o demanda satisfecha). En relación con los estudios existentes, se utilizaron métodos flexibles adecuados para la estimación a través de ubicaciones y tiempo: la regresión de procesos gaussianos espaciotemporales produce estimaciones que siguen de cerca los datos donde existen y, cuando los datos no están disponibles, extrapolan entre puntos de datos con covariables e incorporan información de ubicaciones y años cercanos en proximidad. Las estimaciones de los indicadores de planificación familiar permitieron evaluar cómo la combinación de métodos y la cobertura anticonceptiva han cambiado con el tiempo para grupos con necesidades distintas. Nuestro estudio también examinó la medida en que los indicadores de planificación familiar están relacionados con el desarrollo social y económico.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Desde 1970, el uso de anticonceptivos ha aumentado sustancialmente en todo el mundo, respaldado por un cambio de los métodos tradicionales a los métodos modernos más efectivos. A pesar de este aumento, más de 160 millones de mujeres tienen una necesidad de anticoncepción que actualmente no se satisface con los programas de planificación familiar existentes. Más de 40 millones de mujeres con necesidades insatisfechas tenían entre 15 y 24 años, lo que representa un período crucial de la vida durante el cual a menudo se producen logros educativos y de capacitación. Los países con baja demanda satisfecha en este grupo de edad podrían no beneficiarse de los beneficios sociales y económicos y el empoderamiento de las mujeres habilitados por la anticoncepción. Para hacer frente a esta demanda, los programas de planificación familiar deben determinar si los métodos existentes son igualmente preferidos y accesibles para las mujeres más jóvenes en comparación con las mujeres mayores. A nivel mundial, las mujeres más jóvenes son más propensas a usar condones y la píldora anticonceptiva oral, mientras que las mujeres mayores son más propensas a usar la esterilización femenina. Utilizando estimaciones específicas de la ubicación de la combinación de métodos por edad y estado civil de este estudio, los responsables de la toma de decisiones deben considerar si ampliar la elección del método o mejorar el acceso a los métodos existentes ofrecidos sería más efectivo para llegar a los grupos con la mayor necesidad insatisfecha, incluidos los usuarios actuales que podrían tener necesidades insatisfechas en el futuro. Ampliar el acceso y el uso de la anticoncepción es un compromiso clave en una serie de iniciativas internacionales, incluidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio, Cada Mujer, Cada Niño, Planificación Familiar 2020 (FP2020) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de 2030. El Objetivo de Desarrollo del Milenio 5.B se centró en el acceso universal a la salud reproductiva, basándose en medidas de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (CPR), la necesidad insatisfecha de planificación familiar y otros indicadores.15 Fp2020 se comprometió a aumentar el número de usuarias adicionales de anticonceptivos modernos en 120 millones entre 2012 y 2020 en 69 países.16El indicador 3.7.1 de los ODS se centra en la proporción de mujeres en edad reproductiva cuya necesidad de planificación familiar está satisfecha con métodos modernos y apunta al acceso universal.17En apoyo de estas iniciativas, se estima que se desembolsan anualmente 1.100 millones de dólares EE.UU. como asistencia para el desarrollo para la planificación familiar, además de los 1.700 millones de dólares invertidos en planificación familiar por los gobiernos de los países de ingresos bajos y medianos.18Un seguimiento sólido del uso, las tendencias y la combinación de métodos anticonceptivos es crucial para alcanzar las aspiraciones de planificación familiar y realizar los beneficios de la anticoncepción para la salud y el empoderamiento de las mujeres. La División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DAES-ONU) ha sido una fuente clave para los indicadores de planificación de la familia,19202122 con estimaciones que muestran que desde 1980 se han producido importantes aumentos en el uso y reducciones en las necesidades in satisfechas en todo el mundo.27 Un análisis realizado por Avenir Health de los países del FP2020 mostró que el mCPR superó la tendencia esperada en función de las trayectorias antes del lanzamiento de la iniciativa. 28 Estudios adicionales realizados por el Instituto Guttmacher, el Fondo de Población de las Naciones Unidas y otros grupos de autores también han estimado y pronosticado retrospectivamente indicadores de planificación familiar.242526293031323334353637Sin embargo, siguen existiendo brechas clave en la comprensión de las tendencias mundiales del uso de anticonceptivos y la necesidad de anticonceptivos. Los análisis existentes de la cobertura de la anticoncepción y la combinación de métodos a lo largo del tiempo y entre los países no han examinado los indicadores por ubicación, edad y estado civil simultáneamente ni han evaluado los cambios a lo largo del tiempo de forma continua. Los análisis realizados por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas evaluaron la combinación de métodos anticonceptivos por región, estado civil y por dos puntos de tiempo (1994 y 2019), pero omitieron la edad.38 Otros estudios han evaluado la combinación de métodos mediante combinaciones selectas de tiempo, región, edad y estado civil, 39 pero no han evaluado todos los factores simultáneamente. Los análisis de la combinación de métodos han documentado la predominio de ciertos métodos anticonceptivos en algunos países;40 cómo aumenta la prevalencia de anticonceptivos modernos (mCPR) a medida que se expande la combinación de métodos;41 y la combinación de métodos desagregados por sector (público vs privado) y características del hogar (residencia rural o urbana, quintil de riqueza y educación).42 Hasta la fecha, ningún estudio ha examinado la combinación de métodos por edad y estado civil de forma simultánea y sistemática para 204 países y territorios y de forma continua entre 1970 y 2019. Tales estimaciones son cruciales para comprender cómo el uso de anticonceptivos difiere según la edad y el estado civil, y cómo los cambios en la combinación de métodos a lo largo del tiempo están conectados con la realización de los objetivos de planificación familiar.
Por lo tanto, nuestro estudio amplía la base de evidencia existente con respecto a los tipos de anticoncepción utilizados en los últimos 50 años de acuerdo con el estado civil y la edad entre las mujeres en edad reproductiva. Estimamos la RCP, la RCP, la demanda satisfecha y el método anticonceptivo utilizado tanto para mujeres en pareja como no pareja para grupos de edad de 5 años en 204 países y territorios entre 1970 y 2019. La información actualizada y completa sobre el uso de anticonceptivos proporciona a los responsables de la toma de decisiones una visión integral de los cambios en el uso de anticonceptivos a lo largo del tiempo y apoya la identificación de las políticas necesarias para mejorar el acceso y reducir las necesidades insatisfechas.
Planificación familiar y desarrollo social y económico
Examinamos las tendencias generales en la planificación familiar utilizando la IDE, un indicador compuesto del desarrollo social y económico.
49 La IDE es la media geométrica de los índices de la tasa total de fecundidad entre las mujeres menores de 25 años, la educación media de las de 15 años o más y el ingreso per cápita distribuido con retraso. Los valores más altos de SDI corresponden a niveles más altos de desarrollo (rango 0–100). Los niveles de SDI se clasificaron como bajos (0·0 a <45·5), bajo-medio (45·5 a <60·8), medio (60·8 a <69·0), medio-alto (69·0 a <80·5) y alto (80·5 a 100·0). Examinamos la asociación entre la demanda satisfecha y el mCPR de acuerdo con los niveles de SDI para todas las ubicaciones para el período de 1970-2019 para evaluar cómo estos indicadores cambiaron con el desarrollo social y económico. Se utilizó el método bayesiano, regularizado y recortado del estudio GBD metarregresión para los análisis de las mujeres en edad reproductiva estandarizadas por edad y para cada grupo de edad, con la demanda satisfecha o la mCPR como variables de respuesta y la IDE como predictor.50
Análisis de incertidumbre
Estimamos la incertidumbre generando 1000 sorteos a través de ST-GPR para cada indicador de planificación familiar. Definimos la IU del 95% tomando el cuantil 0·025 para el límite inferior de incertidumbre y el cuantil 0·975 para el límite superior de incertidumbre. La media se tomó a través de los sorteos para calcular la estimación de puntos. Los análisis se realizaron utilizando R (versión 4.0.5).
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.
Resultados
Indicadores de planificación familiar en todo el tiempo y los lugares
En 2019, la prevalencia anticonceptiva promedio fue del 51,9% (95% UI 51,0–52·8), la RPCP global fue del 47,7% (46,9–48,6) y la demanda satisfecha fue del 79,1% (78,5–79,8), con diferencias considerables observadas entre países y territorios (tabla 1). El mCPR varió del 1,9% en Sudán del Sur al 87,9% en Noruega en 2019 (figura 1). Los países del sudeste asiático, Asia oriental y Oceanía tuvieron las tasas más altas de mCPR promedio (64·7% [63·3–65·9]) y demanda satisfecha (90·4% [89·5–91·2]), mientras que los países de la superrregión de África subsahariana tuvieron los valores más bajos de mCPR (23·6% [23·1–24·2]) y demanda satisfecha (52·0% [51·2–52·8]) en promedio en 2019.
Tabla 1Prevalencia de anticonceptivos, prevalencia de anticonceptivos modernos, demanda satisfecha con métodos modernos y necesidad insatisfecha de cualquier método, 2019, y cambios porcentuales absolutos para el período 1970 a 2019
Cambio absoluto en la demanda satisfecha, 1970–2019*
Necesidad insatisfecha, 2019
Cambio absoluto en la necesidad insatisfecha, 1970–2019*
Global
51·9% (51·0 a 52·8)
18·7 (17·1 a 20·3)
47·7% (46·9 a 48·6)
20·1 (18·7 a 21·6)
79·1% (78·5 a 79·8)
24·3 (22·6 a 26·1)
8·3% (8·0 a 8·7)
−8·7 (−9·5 a −7·8)
SDI bajo
25·9% (25·2 a 26·6)
16·1 (15·0 a 17·1)
22·0% (21·4 a 22·6)
16·9 (16·2 a 17·6)
48·7% (47·8 a 49·6)
35·3 (34·0 a 36·6)
19·2% (18·8 a 19·6)
−8·7 (−9·6 a −7·9)
SDI medio-bajo
40·5% (38·1 a 43·0)
25·4 (21·9 a 28·5)
36·2% (34·0 a 38·4)
26·0 (23·3 a 28·7)
71·2% (69·0 a 73·2)
44·8 (41·0 a 48·5)
10·3% (9·4 a 11·3)
−13·0 (−14·8 a −11·2)
SDI medio
51·0% (49·9 a 52·0)
24·9 (23·0 a 26·9)
45·8% (44·7 a 46·9)
25·8 (24·1 a 27·4)
78·5% (77·5 a 79·3)
33·8 (31·5 a 36·1)
7·4% (7·1 a 7·8)
−11·4 (−12·5 a −10·4)
SDI medio-alto
69·2% (67·7 a 70·4)
28·0 (25·1 a 31·2)
65·7% (64·2 a 66·8)
30·5 (27·6 a 33·5)
89·1% (88·2 a 89·9)
26·5 (23·0 a 30·4)
4·5% (4·0 a 5·1)
−10·6 (−12·6 a −8·7)
Alto SDI
66·2% (64·5 a 67·8)
14·3 (11·9 a 16·8)
61·7% (60·3 a 63·3)
15·7 (13·3 a 18·1)
87·2% (86·5 a 87·9)
11·2 (9·9 a 12·5)
4·6% (4·3 a 4·9)
−4·1 (−4·7 a −3·4)
Europa Central, Europa del Este y Asia Central
50·5% (48·5 a 52·2)
15·0 (11·6 a 18·1)
40·4% (38·8 a 42·0)
17·3 (14·6 a 19·8)
68·0% (66·5 a 69·5)
23·4 (20·4 a 26·4)
8·9% (8·3 a 9·7)
−7·3 (−8·8 a −5·8)
Asia central
42·2% (40·2 a 44·1)
13·2 (10·1 a 16·4)
35·9% (34·1 a 37·8)
14·8 (12·1 a 17·6)
71·2% (69·6 a 72·6)
22·1 (18·8 a 25·4)
8·3% (7·7 a 8·9)
−5·7 (−7·0 a −4·5)
Armenia
39·6% (35·9 a 43·5)
9·6 (2·7 a 16·6)
20·2% (17·4 a 23·4)
9·8 (5·9 a 13·9)
42·8% (38·0 a 47·5)
18·8 (11·9 a 25·9)
7·4% (6·2 a 8·9)
−5·7 (−8·8 a −2·8)
Azerbaiyán
39·8% (35·2 a 44·5)
12·8 (5·3 a 20·3)
12·1% (9·7 a 14·9)
5·8 (2·7 a 9·1)
27·2% (22·8 a 32·3)
9·9 (3·3 a 16·0)
4·6% (3·6 a 5·7)
−4·6 (−6·7 a −2·4)
Georgia
29·5% (25·9 a 33·0)
7·5 (1·4 a 13·5)
21·7% (18·8 a 24·7)
9·3 (4·8 a 13·3)
50·1% (45·4 a 54·8)
17·0 (8·7 a 24·6)
13·9% (12·1 a 15·7)
−1·6 (−4·8 a 1·8)
Kazajstán
44·2% (40·3 a 47·9)
13·8 (6·8 a 20·9)
41·7% (38·0 a 45·3)
17·0 (10·8 a 23·2)
78·0% (74·5 a 81·1)
24·6 (17·4 a 32·3)
9·3% (7·9 a 10·8)
−6·5 (−9·7 a −3·3)
Kirguizistán
29·6% (26·3 a 33·2)
5·0 (−1·6 a 11·3)
27·7% (24·6 a 31·1)
6·3 (0·4 a 11·9)
64·6% (60·2 a 68·9)
9·4 (0·8 a 18·6)
13·3% (11·8 a 14·9)
−0·9 (−3·9 a 1·9)
Mongolia
40·8% (37·0 a 44·7)
15·5 (8·7 a 22·0)
38·2% (34·6 a 41·8)
19·3 (13·8 a 24·5)
67·6% (63·6 a 71·6)
29·4 (21·4 a 37·2)
15·6% (13·6 a 17·7)
−8·2 (−12·0 a −4·4)
Tayikistán
22·5% (19·8 a 25·7)
5·2 (−0·6 a 11·1)
20·3% (17·8 a 23·3)
5·6 (0·6 a 10·9)
52·8% (48·2 a 57·7)
14·3 (4·3 a 24·8)
16·0% (14·2 a 17·7)
−4·7 (−8·1 a −1·4)
Turkmenistán
35·4% (32·3 a 38·6)
8·1 (1·9 a 14·7)
32·8% (29·8 a 35·7)
10·3 (4·8 a 15·9)
76·9% (73·7 a 79·8)
19·6 (12·3 a 27·9)
7·2% (6·2 a 8·2)
−4·7 (−7·3 a −2·3)
Uzbekistán
52·3% (47·6 a 56·7)
16·6 (9·0 a 24·0)
49·2% (44·7 a 53·4)
17·6 (10·7 a 24·5)
86·1% (83·1 a 88·6)
19·1 (12·9 a 26·4)
4·8% (3·6 a 6·2)
−6·5 (−9·4 a −4·1)
Europa Central
52·3% (50·7 a 54·0)
21·1 (18·2 a 23·8)
38·3% (36·8 a 39·9)
20·9 (19·0 a 22·9)
60·5% (58·9 a 62·1)
26·3 (23·8 a 28·9)
10·9% (10·1 a 11·7)
−8·6 (−10·1 a −7·2)
Albania
39·1% (34·5 a 43·5)
14·6 (7·3 a 21·1)
7·1% (5·7 a 8·7)
4·0 (2·2 a 5·8)
14·3% (12·0 a 17·2)
7·0 (3·7 a 10·4)
10·5% (8·8 a 12·2)
−7·5 (−11·0 a −3·9)
Bosnia-Herzegovina
37·0% (31·8 a 42·5)
25·1 (18·6 a 31·2)
15·2% (12·5 a 18·1)
12·3 (9·3 a 15·5)
25·8% (21·6 a 30·3)
19·9 (15·2 a 24·8)
21·8% (18·1 a 25·3)
−14·9 (−19·9 a −10·0)
Bulgaria
57·1% (51·7 a 62·1)
17·8 (9·8 a 26·2)
37·6% (33·3 a 41·9)
18·8 (13·4 a 24·5)
56·8% (51·8 a 61·7)
23·8 (17·1 a 30·9)
9·0% (6·9 a 11·2)
−8·3 (−12·4 a −4·3)
Croacia
46·0% (40·0 a 51·7)
17·8 (9·6 a 25·8)
29·5% (25·2 a 34·1)
15·5 (9·9 a 20·8)
51·6% (46·2 a 57·2)
21·9 (14·3 a 29·7)
11·2% (8·7 a 13·8)
−7·8 (−11·8 a −4·0)
Chequia
58·2% (53·1 a 63·1)
14·0 (6·4 a 21·8)
50·6% (46·1 a 55·1)
18·8 (12·1 a 25·3)
76·5% (72·6 a 80·0)
19·8 (13·0 a 26·6)
7·9% (6·2 a 9·9)
−3·9 (−7·1 a −0·9)
Hungría
59·9% (55·1 a 65·0)
9·2 (2·0 a 16·8)
53·2% (48·5 a 57·8)
16·2 (10·2 a 22·6)
81·1% (77·9 a 83·8)
17·5 (12·7 a 22·8)
5·7% (4·3 a 7·2)
−1·7 (−3·7 a 0·5)
Montenegro
21·8% (18·4 a 25·9)
8·1 (2·3 a 13·4)
15·6% (12·9 a 18·7)
8·3 (4·9 a 11·8)
39·7% (34·8 a 44·9)
20·4 (13·6 a 27·3)
17·4% (15·5 a 19·2)
−6·5 (−9·6 a −3·5)
Macedonia del Norte
41·9% (37·3 a 46·6)
30·9 (24·9 a 36·6)
15·5% (13·5 a 17·5)
9·7 (6·9 a 12·4)
25·6% (22·8 a 28·5)
13·6 (8·9 a 17·8)
18·6% (15·6 a 21·5)
−18·6 (−22·9 a −14·2)
Polonia
48·1% (44·3 a 51·9)
24·5 (18·0 a 30·4)
39·2% (35·7 a 42·4)
23·9 (19·2 a 28·7)
63·6% (59·7 a 67·3)
30·8 (23·6 a 37·9)
13·5% (11·7 a 15·6)
−9·4 (−13·1 a −5·7)
Rumania
59·8% (54·2 a 65·1)
28·1 (20·1 a 35·8)
39·7% (35·1 a 43·9)
29·4 (24·3 a 34·4)
58·6% (54·1 a 62·9)
38·3 (32·3 a 44·0)
7·9% (5·9 a 10·1)
−10·7 (−14·4 a −7·0)
Serbia
50·7% (47·2 a 54·1)
24·2 (17·5 a 30·6)
25·8% (23·2 a 28·3)
14·6 (10·8 a 18·1)
42·8% (39·9 a 45·8)
21·0 (15·5 a 25·5)
9·5% (8·3 a 11·1)
−15·4 (−19·0 a −11·5)
Eslovaquia
59·0% (53·5 a 64·0)
20·5 (12·3 a 28·2)
47·4% (42·6 a 52·1)
20·1 (13·7 a 26·5)
66·9% (62·1 a 71·2)
18·6 (11·8 a 25·7)
11·8% (9·6 a 14·4)
−6·1 (−10·0 a −2·3)
Eslovenia
50·6% (45·4 a 56·1)
15·3 (7·4 a 23·3)
35·5% (30·9 a 40·5)
15·4 (9·7 a 21·4)
59·6% (54·7 a 64·9)
18·7 (12·1 a 25·7)
8·8% (7·0 a 10·8)
−4·9 (−8·1 a −1·6)
Europa oriental
53·5% (50·1 a 56·8)
14·5 (8·6 a 20·1)
43·7% (40·4 a 46·7)
17·2 (12·7 a 21·9)
70·7% (68·0 a 73·4)
21·7 (16·8 a 26·7)
8·2% (7·0 a 9·6)
−6·7 (−9·2 a −4·1)
Bielorrusia
48·5% (44·5 a 52·6)
15·2 (8·4 a 22·5)
42·4% (38·8 a 45·8)
17·8 (12·2 a 23·3)
68·9% (65·4 a 72·0)
21·5 (14·7 a 28·4)
12·9% (11·2 a 14·7)
−5·4 (−8·9 a −2·0)
Estonia
57·4% (52·7 a 62·0)
16·1 (8·7 a 23·7)
53·9% (49·5 a 58·4)
18·7 (12·0 a 25·7)
84·9% (82·0 a 87·5)
17·8 (12·1 a 23·9)
6·0% (4·8 a 7·4)
−5·0 (−7·7 a −2·5)
Letonia
55·5% (50·6 a 60·3)
13·1 (5·3 a 20·9)
48·0% (43·5 a 52·5)
17·7 (10·9 a 24·3)
76·7% (73·0 a 79·9)
21·7 (15·1 a 28·2)
7·1% (5·6 a 8·8)
−5·6 (−9·0 a −2·5)
Lituania
48·0% (43·1 a 53·2)
19·5 (11·1 a 27·2)
41·0% (36·6 a 45·6)
22·6 (16·2 a 28·3)
68·3% (63·6 a 72·7)
33·2 (25·1 a 40·1)
12·0% (9·5 a 14·5)
−11·8 (−15·9 a −7·3)
Moldavia
54·1% (49·2 a 58·4)
14·7 (7·8 a 22·0)
39·5% (35·5 a 43·8)
14·3 (8·2 a 20·2)
61·9% (57·4 a 66·5)
12·0 (4·3 a 19·0)
9·8% (7·9 a 11·7)
−1·3 (−4·0 a 1·5)
Rusia
53·6% (48·8 a 58·0)
16·5 (8·3 a 24·3)
43·9% (39·6 a 48·0)
18·9 (12·5 a 25·0)
70·9% (67·1 a 74·6)
23·4 (16·5 a 30·5)
8·3% (6·6 a 10·2)
−7·3 (−10·9 a −3·5)
Ucrania
54·4% (50·0 a 58·8)
8·7 (0·6 a 16·2)
43·5% (39·7 a 47·8)
12·5 (6·2 a 18·9)
71·0% (67·0 a 74·8)
17·7 (11·0 a 24·5)
6·8% (5·5 a 8·2)
−5·5 (−8·4 a −2·4)
Altos ingresos
66·3% (64·9 a 67·8)
15·1 (12·8 a 17·6)
62·2% (60·8 a 63·6)
16·8 (14·6 a 18·9)
87·5% (86·9 a 88·1)
11·2 (10·0 a 12·3)
4·7% (4·4 a 5·0)
−3·5 (−4·1 a −3·0)
Australasia
68·5% (64·1 a 72·6)
20·0 (12·3 a 27·1)
64·6% (60·3 a 68·3)
23·5 (16·8 a 29·8)
86·2% (84·1 a 88·0)
19·7 (15·2 a 24·5)
6·4% (5·3 a 7·7)
−6·8 (−9·2 a −4·4)
Australia
68·4% (63·2 a 73·0)
21·7 (12·7 a 30·1)
64·6% (59·7 a 69·0)
25·4 (17·4 a 33·0)
86·2% (83·7 a 88·4)
21·5 (16·0 a 27·2)
6·5% (5·1 a 8·0)
−7·4 (−10·3 a −4·6)
Nueva Zelanda
68·8% (63·5 a 73·7)
12·2 (3·6 a 20·7)
64·4% (59·5 a 69·0)
15·1 (7·4 a 22·6)
85·9% (83·6 a 88·0)
12·1 (7·8 a 17·1)
6·1% (4·8 a 7·6)
−4·0 (−6·8 a −1·6)
Asia Pacífico de altos ingresos
58·7% (54·7 a 62·7)
13·7 (7·7 a 19·7)
51·5% (47·9 a 55·2)
14·4 (9·6 a 19·6)
75·7% (73·2 a 78·2)
14·0 (9·9 a 18·2)
9·3% (7·9 a 10·6)
−5·7 (−7·9 a −3·6)
Brunéi
61·9% (56·1 a 68·0)
13·9 (5·3 a 23·1)
52·9% (47·7 a 57·9)
16·3 (9·3 a 23·4)
73·3% (69·5 a 76·7)
18·4 (12·8 a 23·9)
10·2% (8·2 a 12·5)
−8·3 (−11·9 a −4·3)
Japón
51·4% (45·5 a 57·4)
1·8 (−6·0 a 9·9)
45·9% (40·5 a 51·2)
3·9 (−2·5 a 11·4)
73·7% (69·7 a 77·4)
7·3 (2·1 a 13·1)
10·8% (8·8 a 12·8)
−2·8 (−5·6 a −0·1)
Singapur
87·5% (84·5 a 90·1)
36·7 (29·7 a 43·1)
82·0% (79·1 a 84·6)
41·4 (35·2 a 47·2)
90·1% (88·5 a 91·5)
27·3 (22·9 a 31·8)
3·5% (2·6 a 4·6)
−10·2 (−12·5 a −7·7)
Corea del Sur
70·2% (65·9 a 74·4)
44·4 (38·0 a 50·4)
59·3% (55·2 a 63·4)
42·3 (37·1 a 47·2)
77·2% (74·3 a 80·0)
40·6 (35·1 a 46·5)
6·7% (5·5 a 8·0)
−14·0 (−16·7 a −11·2)
América del Norte de altos ingresos
65·1% (62·2 a 68·3)
12·9 (7·5 a 17·9)
60·4% (57·6 a 63·6)
12·2 (7·2 a 16·9)
88·8% (87·5 a 90·0)
4·5 (2·4 a 6·5)
2·9% (2·5 a 3·3)
−2·1 (−2·9 a −1·3)
Canadá
72·8% (67·8 a 77·0)
14·8 (6·7 a 22·5)
70·8% (66·0 a 75·0)
15·8 (8·0 a 23·3)
89·2% (86·6 a 91·3)
9·2 (4·6 a 13·7)
6·6% (5·1 a 8·4)
−4·2 (−7·0 a −1·5)
Groenlandia
68·5% (63·4 a 73·8)
13·8 (6·0 a 21·6)
64·0% (59·4 a 69·1)
14·0 (6·6 a 21·1)
90·8% (89·3 a 92·2)
6·0 (3·3 a 8·8)
2·0% (1·6 a 2·6)
−2·3 (−3·3 a −1·3)
ESTADOS UNIDOS
64·3% (60·9 a 67·8)
12·7 (6·7 a 18·2)
59·3% (56·2 a 62·7)
11·8 (6·2 a 17·0)
88·8% (87·3 a 90·0)
3·9 (1·6 a 6·1)
2·5% (2·1 a 3·0)
−1·9 (−2·8 a −1·0)
Sur de América Latina
62·0% (60·2 a 63·9)
19·6 (14·9 a 24·4)
60·5% (58·7 a 62·3)
20·8 (16·3 a 25·3)
84·7% (83·6 a 85·8)
14·3 (10·6 a 18·5)
9·4% (8·6 a 10·1)
−4·5 (−6·4 a −2·7)
Argentina
60·7% (58·6 a 62·7)
18·7 (12·7 a 25·1)
59·1% (57·1 a 61·1)
19·6 (14·2 a 25·6)
83·6% (82·1 a 85·0)
14·0 (8·8 a 19·9)
10·1% (9·2 a 11·0)
−4·7 (−7·3 a −2·1)
Chile
66·2% (62·0 a 70·5)
22·6 (16·1 a 29·3)
64·7% (60·6 a 68·9)
24·3 (18·1 a 30·5)
87·8% (85·3 a 89·9)
15·1 (10·4 a 20·3)
7·4% (6·1 a 9·0)
−4·4 (−7·0 a −1·9)
Uruguay
58·4% (53·1 a 63·6)
15·7 (8·1 a 23·7)
56·9% (51·7 a 62·0)
17·4 (10·4 a 24·9)
83·0% (79·5 a 86·0)
12·8 (7·0 a 19·1)
10·2% (8·4 a 12·1)
−3·4 (−6·4 a −0·5)
Europa Occidental
71·2% (69·6 a 72·8)
16·8 (14·0 a 19·6)
68·4% (66·8 a 70·0)
20·2 (17·6 a 22·7)
91·6% (91·0 a 92·1)
12·5 (11·1 a 13·8)
3·5% (3·2 a 3·8)
−3·0 (−3·6 a −2·3)
Andorra
73·4% (68·0 a 77·9)
11·3 (3·7 a 18·9)
71·0% (65·9 a 75·4)
14·6 (7·4 a 21·9)
93·5% (92·2 a 94·6)
8·0 (5·5 a 10·7)
2·5% (1·9 a 3·3)
−1·3 (−2·4 a −0·1)
Austria
72·2% (68·4 a 75·4)
24·7 (17·4 a 31·9)
69·8% (66·2 a 73·0)
26·5 (19·8 a 33·1)
90·0% (88·3 a 91·4)
16·3 (11·7 a 21·3)
5·4% (4·4 a 6·6)
−5·9 (−8·4 a −3·5)
Bélgica
83·6% (80·1 a 86·6)
10·9 (5·5 a 16·9)
80·6% (77·1 a 83·6)
13·3 (7·9 a 19·1)
94·5% (93·6 a 95·4)
6·1 (4·1 a 8·5)
1·6% (1·2 a 2·1)
−1·8 (−2·7 a −0·9)
Chipre
72·7% (67·7 a 77·5)
30·9 (22·9 a 39·1)
70·0% (65·1 a 74·6)
34·0 (26·6 a 41·5)
92·7% (91·2 a 93·9)
18·5 (14·5 a 22·8)
2·8% (2·1 a 3·8)
−3·8 (−5·4 a −2·4)
Dinamarca
77·5% (73·2 a 81·6)
10·5 (3·5 a 18·0)
75·3% (71·0 a 79·4)
14·5 (7·9 a 21·3)
94·7% (93·7 a 95·5)
8·6 (6·3 a 10·9)
2·0% (1·5 a 2·6)
−1·5 (−2·6 a −0·5)
Finlandia
82·3% (78·6 a 85·5)
20·5 (13·7 a 27·2)
81·3% (77·6 a 84·4)
21·3 (14·6 a 27·9)
96·7% (96·1 a 97·3)
6·0 (4·3 a 8·2)
1·7% (1·3 a 2·2)
−2·6 (−3·8 a −1·6)
Francia
79·0% (74·6 a 83·0)
22·0 (14·6 a 29·7)
76·5% (72·3 a 80·5)
31·4 (25·0 a 38·4)
91·6% (89·7 a 93·2)
24·7 (20·4 a 29·4)
4·5% (3·3 a 5·9)
−5·8 (−8·4 a −3·3)
Alemania
64·8% (59·8 a 70·1)
7·8 (−0·3 a 16·1)
63·2% (58·4 a 68·4)
9·5 (1·7 a 17·2)
89·5% (87·3 a 91·5)
7·6 (3·7 a 12·2)
5·8% (4·6 a 7·2)
−2·8 (−5·2 a −0·6)
Grecia
67·8% (62·0 a 73·1)
21·4 (13·0 a 31·0)
64·9% (59·5 a 69·9)
24·9 (17·1 a 33·2)
91·3% (89·7 a 92·8)
16·4 (12·5 a 20·6)
3·2% (2·4 a 4·2)
−3·7 (−5·5 a −2·0)
Islandia
76·5% (71·7 a 80·7)
15·5 (7·7 a 22·8)
74·2% (69·6 a 78·3)
20·0 (12·5 a 26·8)
94·5% (93·5 a 95·3)
10·9 (8·4 a 13·7)
2·0% (1·6 a 2·7)
−1·9 (−3·0 a −0·8)
Irlanda
67·4% (61·3 a 72·5)
28·4 (19·1 a 36·8)
64·2% (58·7 a 69·2)
30·4 (22·0 a 37·8)
91·0% (89·3 a 92·4)
15·8 (11·8 a 19·8)
3·1% (2·4 a 4·1)
−2·8 (−4·2 a −1·4)
Israel
72·4% (67·4 a 77·2)
14·3 (5·9 a 21·9)
69·6% (64·7 a 74·2)
18·4 (11·1 a 25·5)
92·6% (91·2 a 93·8)
11·1 (8·0 a 14·3)
2·7% (2·0 a 3·5)
−1·9 (−3·2 a −0·7)
Italia
69·4% (63·7 a 74·4)
20·0 (12·0 a 28·2)
66·5% (61·1 a 71·3)
23·5 (16·1 a 30·9)
91·7% (90·1 a 93·1)
13·8 (10·5 a 17·3)
3·2% (2·3 a 4·1)
−2·7 (−4·2 a −1·2)
Luxemburgo
79·4% (75·2 a 83·2)
16·4 (9·0 a 23·6)
77·0% (72·9 a 80·8)
20·4 (13·7 a 27·2)
94·5% (93·5 a 95·4)
10·2 (7·8 a 12·9)
2·1% (1·6 a 2·8)
−2·0 (−3·2 a −0·9)
Malta
70·1% (64·4 a 75·5)
33·1 (23·7 a 41·5)
67·2% (61·8 a 72·5)
35·7 (27·3 a 43·3)
91·5% (89·8 a 93·0)
19·4 (14·9 a 23·9)
3·3% (2·5 a 4·3)
−3·3 (−4·8 a −1·6)
Mónaco
85·1% (81·6 a 88·1)
12·3 (6·4 a 18·7)
82·9% (79·5 a 85·8)
15·1 (9·5 a 21·2)
95·7% (95·0 a 96·4)
6·0 (4·3 a 8·0)
1·5% (1·1 a 2·0)
−1·3 (−2·1 a −0·5)
Países Bajos
67·3% (61·7 a 72·2)
13·8 (6·2 a 21·0)
63·1% (57·8 a 67·8)
14·4 (7·3 a 21·2)
90·2% (88·5 a 91·7)
5·8 (3·0 a 8·4)
2·6% (2·0 a 3·5)
−1·6 (−2·6 a −0·4)
Norway
89·4% (86·8 to 91·7)
10·2 (5·3 to 15·0)
87·9% (85·4 to 90·2)
12·3 (7·4 to 17·0)
97·0% (96·5 to 97·5)
4·8 (3·4 to 6·1)
1·2% (0·9 to 1·6)
−1·6 (−2·5 to −0·8)
Portugal
63·4% (58·9 to 67·5)
31·1 (23·7 to 38·4)
49·1% (45·1 to 53·2)
29·8 (24·2 to 35·0)
73·3% (69·0 to 77·0)
25·4 (19·0 to 31·4)
3·6% (2·9 to 4·5)
−4·5 (−6·2 to −2·9)
San Marino
76·4% (71·7 to 80·6)
9·5 (2·5 to 16·6)
74·1% (69·7 to 78·3)
13·7 (7·0 to 20·5)
94·3% (93·2 to 95·3)
8·6 (6·3 to 11·1)
2·2% (1·6 to 2·9)
−1·5 (−2·6 to −0·4)
Spain
59·6% (55·5 to 63·1)
22·0 (14·8 to 29·2)
57·2% (53·4 to 60·7)
27·5 (21·0 to 33·8)
90·1% (88·8 to 91·3)
22·7 (18·2 to 27·6)
3·9% (3·3 to 4·6)
−2·6 (−4·1 to −1·1)
Sweden
75·2% (70·8 to 79·4)
16·9 (9·7 to 24·6)
70·7% (66·3 to 74·6)
18·7 (12·2 to 25·8)
90·7% (89·2 to 92·0)
8·2 (5·4 to 11·2)
2·8% (2·2 to 3·4)
−1·9 (−3·0 to −0·9)
Switzerland
80·5% (76·4 to 84·1)
6·1 (−0·3 to 12·5)
78·5% (74·6 to 82·2)
9·6 (3·5 to 15·6)
95·3% (94·4 to 96·1)
5·7 (3·9 to 7·6)
1·9% (1·4 to 2·5)
−0·7 (−1·5 to 0·2)
UK
76·8% (72·5 to 80·6)
14·7 (7·3 to 21·4)
74·0% (69·9 to 77·7)
15·9 (8·9 to 22·3)
95·1% (94·0 to 95·9)
4·6 (2·8 to 6·6)
1·1% (0·8 to 1·4)
−1·0 (−1·6 to −0·4)
Latin America and Caribbean
58·3% (56·6 to 59·9)
29·6 (26·8 to 32·2)
53·7% (52·1 to 55·2)
31·2 (28·6 to 33·5)
81·7% (80·7 to 82·7)
34·2 (31·3 to 37·1)
7·4% (6·9 to 7·9)
−11·2 (−12·5 to −9·9)
Andean Latin America
53·5% (52·2 to 54·7)
31·5 (28·0 to 34·7)
42·1% (40·9 to 43·2)
32·0 (30·1 to 33·8)
69·9% (68·7 to 71·0)
47·2 (43·9 to 50·1)
6·7% (6·2 to 7·3)
−15·5 (−17·5 to −13·7)
Bolivia
46·6% (43·6 to 49·5)
25·1 (19·4 to 30·8)
33·2% (30·8 to 35·7)
26·7 (23·7 to 29·7)
59·3% (56·2 to 62·4)
45·6 (40·9 to 50·3)
9·4% (7·9 to 10·9)
−16·7 (−20·4 to −12·9)
Ecuador
58·3% (54·8 to 61·4)
35·6 (29·5 to 41·3)
51·8% (48·6 to 54·8)
36·1 (31·2 to 40·7)
79·9% (77·4 to 82·2)
43·3 (35·8 to 50·2)
6·5% (5·3 to 7·8)
−13·6 (−16·8 to −10·2)
Peru
53·3% (52·1 to 54·5)
31·5 (26·7 to 35·8)
40·0% (39·0 to 41·2)
31·3 (28·9 to 33·6)
67·5% (66·3 to 68·8)
47·7 (43·2 to 51·8)
6·0% (5·5 to 6·5)
−16·0 (−18·7 to −13·2)
Caribbean
47·1% (45·8 to 48·4)
17·6 (14·8 to 20·5)
45·1% (43·9 to 46·3)
19·4 (16·8 to 22·1)
73·0% (71·6 to 74·2)
22·6 (19·4 to 26·0)
14·8% (14·0 to 15·6)
−6·8 (−8·3 to −5·2)
Antigua and Barbuda
58·7% (53·5 to 63·5)
30·5 (23·3 to 36·8)
56·6% (51·5 to 61·4)
34·4 (27·8 to 40·3)
85·4% (82·7 to 87·9)
31·2 (25·3 to 37·0)
7·5% (6·0 to 9·1)
−5·1 (−7·8 to −2·5)
The Bahamas
61·1% (56·1 to 65·3)
18·6 (11·9 to 25·5)
59·7% (54·9 to 63·9)
19·8 (13·3 to 26·6)
87·9% (85·3 to 90·1)
15·8 (10·0 to 21·5)
6·8% (5·5 to 8·3)
−6·0 (−8·7 to −3·0)
Barbados
50·1% (45·4 to 54·5)
18·0 (10·8 to 25·1)
46·9% (42·5 to 51·2)
19·2 (12·7 to 25·7)
70·1% (65·2 to 74·5)
27·4 (19·4 to 35·1)
16·8% (13·9 to 20·0)
−16·0 (−21·1 to −10·4)
Belize
40·6% (37·3 to 44·0)
15·0 (8·4 to 21·1)
38·3% (35·2 to 41·6)
17·7 (12·1 to 23·1)
63·6% (59·6 to 67·5)
26·3 (18·3 to 33·8)
19·6% (17·2 to 21·8)
−10·0 (−14·5 to −5·3)
Bermuda
68·9% (63·9 to 73·2)
27·4 (19·9 to 34·5)
68·0% (63·1 to 72·3)
29·7 (22·5 to 36·2)
89·8% (87·4 to 91·8)
21·7 (15·8 to 27·7)
6·9% (5·5 to 8·5)
−7·9 (−11·1 to −4·9)
Cuba
68·8% (66·2 to 71·2)
26·9 (19·3 to 33·9)
67·8% (65·2 to 70·1)
27·5 (20·1 to 34·3)
86·4% (84·8 to 87·9)
23·0 (16·4 to 29·7)
9·6% (8·5 to 10·7)
−12·0 (−15·4 to −8·7)
Dominica
51·1% (46·3 to 55·9)
22·5 (16·3 to 28·7)
50·2% (45·4 to 54·9)
26·2 (20·2 to 32·0)
85·2% (82·1 to 87·9)
29·9 (23·4 to 36·7)
7·8% (6·3 to 9·2)
−6·9 (−9·7 to −4·3)
Dominican Republic
51·1% (48·7 to 53·5)
29·2 (24·6 to 34·0)
49·7% (47·3 to 52·0)
31·5 (27·4 to 35·9)
79·8% (77·7 to 81·8)
35·4 (29·0 to 42·3)
11·2% (10·0 to 12·4)
−7·9 (−10·8 to −5·3)
Grenada
46·7% (41·5 to 51·8)
27·3 (20·2 to 34·0)
45·1% (40·2 to 50·2)
29·2 (22·9 to 35·3)
76·1% (71·5 to 80·5)
38·8 (30·3 to 46·4)
12·6% (10·2 to 14·9)
−10·6 (−14·3 to −6·8)
Guyana
25·7% (23·1 to 28·4)
4·5 (−0·5 to 9·1)
24·5% (21·9 to 27·1)
6·0 (1·5 to 10·2)
52·8% (48·8 to 56·7)
16·0 (8·4 to 23·0)
20·6% (18·9 to 22·4)
−8·1 (−11·7 to −4·5)
Haiti
26·0% (23·0 to 29·2)
15·3 (11·0 to 19·3)
23·3% (20·6 to 26·3)
18·4 (15·2 to 21·5)
45·3% (41·1 to 49·9)
33·3 (27·6 to 38·5)
25·5% (23·3 to 27·7)
−5·2 (−8·4 to −1·9)
Jamaica
46·5% (42·2 to 50·8)
21·5 (15·9 to 27·2)
44·7% (40·5 to 48·8)
22·0 (16·9 to 27·3)
86·2% (83·4 to 88·5)
37·5 (31·8 to 43·4)
5·3% (4·3 to 6·6)
−16·2 (−18·7 to −13·7)
Puerto Rico
62·4% (58·6 to 66·2)
23·3 (16·9 to 29·8)
58·2% (54·6 to 61·9)
27·0 (21·8 to 32·8)
88·8% (87·0 to 90·3)
20·9 (16·1 to 26·1)
3·1% (2·5 to 4·0)
−3·7 (−5·4 to −2·1)
Saint Kitts and Nevis
53·9% (48·6 to 58·9)
34·5 (28·2 to 40·6)
52·5% (47·4 to 57·3)
37·5 (31·9 to 43·0)
84·2% (80·9 to 86·9)
42·8 (36·3 to 49·2)
8·4% (6·9 to 10·1)
−8·3 (−10·8 to −5·5)
Saint Lucia
47·9% (43·3 to 52·8)
25·3 (18·4 to 32·1)
46·2% (41·8 to 50·9)
29·6 (23·5 to 35·4)
70·6% (65·8 to 75·3)
42·8 (34·9 to 50·2)
17·5% (14·6 to 20·4)
−19·5 (−24·5 to −14·1)
Saint Vincent and the Grenadines
65·0% (60·5 to 69·8)
18·0 (10·4 to 25·7)
63·3% (58·8 to 67·7)
24·2 (17·4 to 31·3)
86·4% (83·5 to 88·9)
26·1 (20·0 to 32·1)
8·2% (6·5 to 10·1)
−9·4 (−13·1 to −5·6)
Suriname
33·1% (30·6 to 35·6)
12·8 (7·6 to 17·5)
32·5% (30·1 to 34·9)
13·6 (8·5 to 18·0)
60·7% (57·5 to 64·0)
22·7 (14·9 to 30·3)
20·5% (18·8 to 22·1)
−9·1 (−12·9 to −5·4)
Trinidad and Tobago
38·5% (33·7 to 43·1)
10·5 (4·1 to 17·1)
35·6% (31·3 to 39·8)
12·2 (6·5 to 18·1)
59·8% (54·3 to 64·6)
13·3 (5·7 to 21·7)
21·1% (18·4 to 23·9)
−1·3 (−5·2 to 2·7)
Virgin Islands
62·7% (57·8 to 67·3)
20·4 (14·0 to 27·1)
61·9% (57·1 to 66·5)
23·7 (17·5 to 30·3)
89·6% (87·2 to 91·6)
17·3 (12·9 to 22·3)
6·4% (5·2 to 7·8)
−4·1 (−6·8 to −1·8)
Central Latin America
54·1% (52·4 to 55·5)
30·5 (27·4 to 33·0)
50·9% (49·3 to 52·3)
33·2 (30·7 to 35·4)
81·4% (80·1 to 82·5)
42·1 (38·6 to 45·4)
8·4% (7·8 to 9·2)
−12·9 (−14·5 to −11·2)
Colombia
65·0% (61·6 to 68·1)
38·4 (33·1 to 43·7)
60·9% (57·7 to 63·9)
41·5 (36·8 to 45·8)
86·8% (85·3 to 88·2)
39·2 (33·6 to 45·1)
5·2% (4·4 to 6·0)
−8·9 (−11·3 to −6·7)
Costa Rica
57·1% (54·6 to 59·7)
19·1 (14·9 to 23·5)
55·1% (52·6 to 57·6)
26·6 (22·6 to 30·4)
82·9% (81·1 to 84·7)
21·4 (17·0 to 25·8)
9·3% (8·2 to 10·5)
1·0 (−0·8 to 2·8)
El Salvador
50·9% (47·3 to 54·4)
31·4 (26·2 to 36·7)
48·0% (44·6 to 51·4)
31·7 (26·9 to 36·6)
83·1% (80·4 to 85·5)
40·7 (34·1 to 47·6)
7·0% (5·7 to 8·3)
−12·0 (−14·8 to −9·4)
Guatemala
38·9% (35·2 to 42·7)
24·7 (19·2 to 29·8)
33·5% (30·3 to 36·8)
22·4 (17·9 to 26·6)
69·5% (65·8 to 73·4)
38·0 (30·4 to 44·8)
9·2% (7·7 to 10·8)
−11·6 (−14·4 to −8·7)
Honduras
47·0% (44·9 to 49·2)
21·0 (15·5 to 26·3)
43·8% (41·8 to 45·9)
24·3 (19·7 to 28·5)
78·1% (76·0 to 80·1)
36·2 (29·1 to 42·7)
9·1% (8·1 to 10·1)
−11·5 (−14·6 to −8·1)
Mexico
52·6% (49·8 to 55·0)
31·8 (26·5 to 36·6)
50·3% (47·8 to 52·6)
35·0 (30·5 to 38·9)
81·5% (79·3 to 83·5)
48·3 (41·6 to 54·6)
9·1% (8·0 to 10·3)
−16·2 (−19·1 to −12·8)
Nicaragua
57·7% (54·1 to 61·0)
21·2 (14·8 to 27·9)
55·6% (52·2 to 58·7)
24·5 (18·8 to 30·8)
88·8% (86·9 to 90·4)
29·2 (23·3 to 35·9)
4·9% (4·0 to 5·9)
−10·6 (−13·9 to −7·6)
Panama
53·0% (49·2 to 56·6)
18·8 (13·4 to 24·3)
51·3% (47·6 to 54·8)
22·0 (17·2 to 27·2)
77·8% (74·6 to 80·6)
26·4 (20·5 to 32·0)
12·9% (11·2 to 14·9)
−9·7 (−13·0 to −6·3)
Venezuela
53·3% (49·2 to 57·4)
23·0 (17·2 to 28·7)
47·6% (43·7 to 51·4)
25·0 (20·1 to 30·0)
74·3% (70·1 to 77·7)
30·9 (25·1 to 36·8)
10·8% (8·7 to 13·1)
−11·2 (−14·6 to −7·7)
América Latina Tropical
66·4% (62·7 a 69·9)
31·7 (25·5 a 37·6)
61·7% (57·9 a 65·2)
32·6 (26·9 a 37·7)
86·3% (84·0 a 88·3)
27·4 (21·2 a 33·1)
5·0% (4·0 a 6·1)
−9·5 (−12·3 a −6·8)
Brasil
66·8% (63·0 a 70·4)
31·8 (25·4 a 37·8)
62·0% (58·1 a 65·6)
32·5 (26·5 a 37·6)
86·4% (84·1 a 88·5)
27·1 (20·8 a 32·8)
4·9% (3·9 a 6·0)
−9·7 (−12·5 a −6·9)
Paraguay
54·1% (50·5 a 57·7)
34·8 (29·2 a 40·1)
50·8% (47·6 a 54·4)
42·5 (38·6 a 46·4)
80·8% (78·4 a 83·0)
54·7 (49·7 a 59·5)
8·8% (7·6 a 10·1)
−4·0 (−6·2 a −1·8)
Norte de África y Oriente Medio
36·3% (35·2 a 37·4)
15·8 (13·6 a 18·0)
29·8% (28·8 a 30·7)
17·4 (15·8 a 18·9)
66·3% (65·0 a 67·5)
35·4 (32·7 a 38·1)
8·6% (8·2 a 9·0)
−10·8 (−11·9 a −9·8)
Afganistán
16·6% (13·9 a 19·3)
4·0 (−1·0 a 8·5)
14·7% (12·3 a 17·2)
6·5 (2·6 a 10·0)
44·7% (39·5 a 50·3)
21·5 (13·0 a 29·4)
16·2% (14·3 a 18·2)
−6·3 (−9·7 a −3·1)
Argelia
31·5% (28·6 a 34·4)
10·4 (4·2 a 16·3)
26·6% (24·0 a 29·0)
13·7 (9·1 a 17·9)
67·2% (64·0 a 70·1)
33·5 (25·5 a 41·1)
8·0% (7·0 a 9·1)
−8·9 (−11·9 a −6·0)
Bahrein
43·6% (39·3 a 47·9)
21·2 (14·4 a 27·7)
30·0% (26·3 a 33·9)
21·4 (17·3 a 25·8)
65·7% (60·2 a 71·1)
34·8 (26·7 a 41·9)
2·0% (1·6 a 2·4)
−3·2 (−4·3 a −2·2)
Egipto
42·4% (38·2 a 46·4)
26·5 (20·5 a 32·4)
41·4% (37·2 a 45·3)
28·0 (22·7 a 33·3)
85·1% (81·6 a 88·0)
51·1 (43·2 a 59·4)
6·3% (5·1 a 7·7)
−17·2 (−20·6 a −14·0)
Irán
53·7% (49·8 a 57·6)
18·6 (11·4 a 25·4)
42·1% (38·1 a 46·0)
16·7 (10·5 a 22·7)
73·6% (68·6 a 78·1)
18·9 (10·6 a 26·9)
3·5% (2·7 a 4·4)
−7·8 (−10·2 a −5·4)
Irak
35·1% (32·6 a 37·7)
17·6 (12·3 a 22·8)
24·1% (22·1 a 26·1)
17·2 (14·3 a 20·1)
55·1% (52·1 a 58·1)
34·7 (29·2 a 40·3)
8·6% (7·7 a 9·6)
−7·7 (−10·1 a −5·2)
Jordania
29·3% (26·2 a 32·6)
16·2 (11·3 a 21·2)
20·8% (18·4 a 23·4)
14·5 (11·2 a 17·7)
56·4% (52·9 a 59·9)
39·3 (33·2 a 45·2)
7·5% (6·4 a 8·6)
−16·1 (−19·2 a −13·2)
Kuwait
45·6% (40·0 a 50·8)
27·2 (19·7 a 34·0)
41·8% (36·8 a 46·8)
30·2 (24·0 a 36·3)
88·5% (86·1 a 90·6)
41·9 (34·1 a 49·4)
1·7% (1·3 a 2·1)
−4·7 (−6·1 a −3·6)
Líbano
33·6% (29·4 a 37·9)
11·4 (4·7 a 17·6)
25·4% (22·0 a 29·0)
13·4 (8·8 a 18·0)
63·7% (58·5 a 68·5)
30·2 (21·8 a 38·1)
6·4% (5·1 a 7·8)
−7·4 (−10·3 a −4·5)
Libia
19·8% (16·2 a 23·7)
6·4 (1·0 a 11·6)
14·2% (11·6 a 17·1)
10·9 (7·8 a 14·0)
48·3% (42·0 a 54·2)
38·3 (31·3 a 44·8)
9·5% (7·9 a 11·1)
−10·0 (−12·9 a −7·1)
Marruecos
37·8% (34·5 a 41·2)
19·0 (12·9 a 24·9)
31·5% (28·5 a 34·4)
20·6 (16·5 a 24·8)
72·2% (69·4 a 74·9)
44·0 (37·1 a 50·9)
5·8% (4·9 a 6·9)
−13·9 (−16·8 a −11·1)
Omán
24·8% (20·6 a 29·3)
16·6 (11·5 a 21·9)
18·0% (14·9 a 21·5)
15·0 (11·8 a 18·6)
42·9% (37·3 a 48·7)
36·9 (31·2 a 43·0)
17·2% (14·8 a 19·7)
−24·9 (−28·9 a −21·0)
Palestina
36·4% (34·0 a 38·7)
20·9 (15·6 a 25·6)
27·1% (25·2 a 29·0)
18·6 (14·9 a 21·6)
59·5% (56·8 a 62·0)
37·6 (30·5 a 43·5)
9·1% (8·1 a 10·2)
−13·9 (−17·0 a −10·8)
Qatar
33·2% (28·0 a 38·4)
21·9 (15·3 a 28·2)
30·2% (25·4 a 35·1)
23·2 (17·8 a 28·7)
61·0% (54·3 a 66·9)
41·6 (32·7 a 49·9)
16·3% (13·7 a 19·1)
−8·5 (−12·3 a −4·5)
Arabia Saudí
19·9% (16·4 a 23·5)
10·5 (5·4 a 15·2)
18·4% (15·0 a 21·7)
12·8 (8·9 a 16·7)
58·2% (52·0 a 64·3)
40·2 (31·6 a 48·7)
11·7% (10·1 a 13·3)
−10·2 (−13·3 a −7·2)
Sudan
9·5% (7·3 to 12·0)
6·0 (3·3 to 8·8)
8·8% (6·7 to 11·2)
6·8 (4·4 to 9·2)
31·4% (25·2 to 38·0)
24·9 (18·3 to 31·8)
18·7% (16·8 to 20·6)
−10·2 (−13·4 to −7·0)
Syria
34·5% (29·9 to 38·6)
21·1 (15·0 to 26·1)
26·2% (22·5 to 29·7)
19·9 (15·7 to 23·8)
62·2% (56·5 to 67·3)
43·9 (36·5 to 51·1)
7·6% (6·1 to 9·4)
−13·4 (−16·4 to −10·4)
Tunisia
38·3% (35·6 to 40·7)
19·7 (14·3 to 24·6)
33·9% (31·4 to 36·2)
21·7 (17·4 to 25·4)
75·7% (72·9 to 78·4)
42·5 (35·2 to 49·1)
6·5% (5·6 to 7·6)
−11·6 (−14·3 to −8·8)
Turkey
49·2% (46·5 to 51·8)
20·6 (14·1 to 27·0)
34·8% (32·4 to 37·0)
22·9 (19·1 to 26·5)
62·9% (60·1 to 65·7)
37·3 (31·2 to 43·3)
6·0% (5·1 to 6·9)
−11·4 (−14·4 to −8·5)
United Arab Emirates
41·1% (33·6 to 47·7)
28·3 (20·4 to 36·2)
38·9% (31·9 to 45·4)
31·8 (24·4 to 38·6)
78·9% (72·5 to 84·4)
58·9 (50·2 to 66·2)
8·1% (6·0 to 10·5)
−14·4 (−18·1 to −10·9)
Yemen
22·2% (18·5 to 26·1)
18·1 (14·0 to 22·2)
17·9% (14·9 to 21·2)
16·3 (13·2 to 19·8)
44·6% (38·8 to 50·3)
39·7 (33·7 to 46·0)
17·9% (15·7 to 20·1)
−11·4 (−15·0 to −7·9)
South Asia
44·3% (40·8 to 47·6)
28·6 (23·7 to 33·0)
39·6% (36·4 to 42·6)
29·3 (25·6 to 32·9)
73·9% (71·1 to 76·5)
47·7 (42·5 to 52·6)
9·3% (8·0 to 10·6)
−14·2 (−16·6 to −11·8)
Bangladesh
50·5% (48·1 to 52·7)
34·1 (28·7 to 39·1)
45·1% (42·7 to 47·2)
34·4 (30·5 to 38·0)
74·5% (72·3 to 76·5)
50·0 (43·3 to 56·3)
9·9% (8·9 to 11·0)
−17·2 (−20·5 to −14·0)
Bhutan
46·6% (42·2 to 50·8)
21·2 (13·8 to 28·4)
46·3% (41·9 to 50·4)
22·7 (15·5 to 29·4)
80·3% (75·2 to 84·8)
37·1 (27·1 to 46·6)
11·1% (8·7 to 13·7)
−18·2 (−23·4 to −13·3)
India
46·7% (42·2 to 51·0)
30·3 (24·2 to 35·8)
42·3% (38·3 to 46·3)
31·7 (26·8 to 36·5)
76·7% (73·0 to 80·0)
49·2 (43·0 to 55·3)
8·5% (6·8 to 10·2)
−13·7 (−16·7 to −10·7)
Nepal
37·0% (34·5 to 39·5)
14·8 (8·6 to 20·5)
32·9% (30·5 to 35·2)
14·6 (9·4 to 19·4)
58·1% (55·1 to 60·9)
22·1 (14·2 to 29·6)
19·5% (18·0 to 21·2)
−8·8 (−12·8 to −4·7)
Pakistan
24·9% (21·9 to 28·0)
18·8 (14·8 to 22·4)
18·9% (16·5 to 21·4)
14·3 (11·1 to 17·1)
50·8% (46·7 to 54·8)
38·4 (32·2 to 44·0)
12·2% (10·8 to 13·8)
−18·7 (−21·9 to −15·3)
Southeast Asia, east Asia, and Oceania
66·9% (65·5 to 68·2)
28·7 (25·2 to 32·5)
64·7% (63·3 to 65·9)
29·6 (26·3 to 33·2)
90·4% (89·5 to 91·2)
26·7 (22·5 to 31·4)
4·6% (4·1 to 5·3)
−12·2 (−14·6 to −9·9)
East Asia
78·5% (76·4 to 80·2)
33·9 (29·1 to 38·8)
77·7% (75·6 to 79·5)
35·3 (30·7 to 40·1)
95·5% (94·4 to 96·4)
24·8 (19·5 to 30·7)
2·9% (2·2 to 3·8)
−12·5 (−15·8 to −9·4)
China
79·2% (76·9 to 81·0)
34·0 (29·0 to 39·2)
78·4% (76·2 to 80·2)
35·4 (30·7 to 40·4)
95·6% (94·4 to 96·5)
24·7 (19·3 to 30·8)
2·9% (2·1 to 3·8)
−12·6 (−16·1 to −9·4)
North Korea
51·7% (48·2 to 55·3)
18·0 (10·9 to 25·4)
49·9% (46·4 to 53·3)
19·5 (12·9 to 26·6)
89·8% (87·7 to 91·5)
19·3 (12·7 to 26·6)
3·9% (3·0 to 4·8)
−5·5 (−8·0 to −3·1)
Taiwan (province of China)
69·1% (66·0 to 71·9)
39·1 (34·1 to 43·8)
68·2% (65·2 to 70·9)
39·8 (35·0 to 44·5)
95·1% (93·9 to 96·1)
34·9 (28·8 to 41·0)
2·6% (1·9 to 3·4)
−14·5 (−17·1 to −11·9)
Oceania
29·9% (28·3 to 31·6)
10·9 (7·5 to 14·1)
25·4% (24·0 to 26·9)
13·1 (10·7 to 15·3)
52·7% (50·5 to 55·1)
26·9 (22·8 to 30·8)
18·4% (17·1 to 19·8)
−10·4 (−13·2 to −7·7)
American Samoa
41·5% (36·3 to 46·6)
2·3 (−5·4 to 9·4)
40·2% (35·2 to 45·2)
5·8 (−1·5 to 12·4)
79·7% (75·2 to 83·8)
13·2 (6·0 to 20·0)
8·9% (7·2 to 10·7)
−3·6 (−6·6 to −0·8)
Cook Islands
63·8% (58·3 to 69·2)
32·5 (24·7 to 40·3)
61·2% (55·9 to 66·4)
41·7 (35·0 to 48·5)
86·6% (83·9 to 89·0)
47·7 (40·7 to 54·5)
6·8% (5·5 to 8·5)
−11·9 (−15·1 to −8·4)
Federated States of Micronesia
27·5% (22·5 to 32·9)
11·4 (4·7 to 18·0)
25·1% (20·4 to 30·1)
14·1 (8·1 to 19·9)
60·2% (52·8 to 67·1)
31·3 (21·2 to 40·4)
14·1% (11·7 to 16·7)
−7·8 (−11·5 to −4·1)
Fiji
50·8% (45·6 to 55·7)
24·6 (18·2 to 30·6)
47·9% (42·8 to 52·6)
25·8 (19·6 to 31·3)
80·9% (77·1 to 84·4)
29·1 (23·3 to 34·8)
8·4% (6·7 to 10·2)
−8·1 (−10·7 to −5·3)
Guam
54·0% (48·5 to 59·0)
3·5 (−4·1 to 10·5)
53·2% (47·8 to 58·1)
7·4 (0·3 to 14·2)
87·0% (83·5 to 89·6)
11·4 (6·3 to 16·8)
7·1% (5·7 to 8·7)
−2·9 (−5·5 to −0·3)
Kiribati
24·8% (21·8 to 27·6)
10·4 (5·3 to 14·9)
20·4% (17·8 to 22·8)
11·9 (8·4 to 15·2)
51·0% (46·6 to 54·9)
27·2 (19·9 to 34·1)
15·2% (13·8 to 16·7)
−6·2 (−9·2 to −3·2)
Marshall Islands
43·7% (37·8 to 49·6)
19·0 (11·3 to 26·4)
42·3% (36·6 to 48·0)
22·1 (15·2 to 28·9)
88·9% (86·5 to 91·0)
27·0 (20·9 to 33·5)
3·8% (3·0 to 4·7)
−4·1 (−6·1 to −2·2)
Nauru
35·4% (29·8 to 40·6)
5·9 (−1·7 to 13·3)
27·3% (22·9 to 31·8)
10·8 (4·9 to 16·4)
55·4% (49·9 to 60·6)
21·1 (12·8 to 28·9)
13·8% (11·5 to 16·1)
−5·0 (−8·3 to −1·5)
Niue
46·1% (40·9 to 51·4)
17·7 (10·4 to 24·8)
44·9% (39·8 to 49·8)
22·3 (15·7 to 28·7)
81·1% (76·9 to 84·7)
32·2 (25·0 to 39·6)
9·2% (7·4 to 11·1)
−8·5 (−11·8 to −5·3)
Northern Mariana Islands
46·3% (41·1 to 50·9)
7·1 (0·0 to 14·2)
45·4% (40·3 to 49·9)
9·4 (2·5 to 16·1)
84·0% (80·0 to 87·4)
13·2 (7·0 to 19·5)
7·7% (6·1 to 9·4)
−4·0 (−6·6 to −1·2)
Palau
36·4% (30·6 to 42·5)
17·6 (10·8 to 23·8)
33·4% (28·1 to 38·7)
19·0 (13·0 to 24·7)
71·9% (66·6 to 76·4)
30·1 (21·7 to 38·3)
10·0% (8·2 to 11·8)
−5·5 (−8·2 to −2·8)
Papua New Guinea
27·9% (26·0 to 29·9)
11·1 (6·0 to 15·6)
23·1% (21·4 to 25·0)
13·9 (10·6 to 16·9)
48·6% (45·7 to 51·7)
30·5 (25·1 to 35·7)
19·6% (18·0 to 21·4)
−14·2 (−18·1 to −10·3)
Samoa
17·9% (15·2 to 20·7)
7·2 (3·2 to 11·0)
16·3% (13·7 to 18·8)
7·4 (3·8 to 10·8)
41·3% (36·0 to 46·3)
20·8 (13·1 to 27·7)
21·6% (19·7 to 23·8)
−11·3 (−14·8 to −7·9)
Solomon Islands
23·6% (20·2 to 27·1)
9·5 (4·4 to 14·3)
19·8% (16·9 to 22·8)
10·9 (7·1 to 14·6)
49·8% (44·7 to 54·9)
19·3 (11·6 to 27·2)
16·1% (14·2 to 18·0)
1·2 (−1·4 to 3·8)
Tokelau
38·4% (33·1 to 43·8)
17·1 (9·7 to 24·1)
37·0% (31·8 to 42·3)
20·8 (14·1 to 27·3)
75·5% (69·7 to 80·0)
36·4 (27·3 to 45·2)
10·5% (8·7 to 12·8)
−9·4 (−12·9 to −5·8)
Tonga
19·7% (17·4 to 22·4)
−0·3 (−4·4 to 3·5)
16·7% (14·7 to 19·0)
4·0 (0·9 to 7·0)
50·0% (45·9 to 54·6)
16·7 (10·2 to 23·2)
13·6% (12·3 to 14·9)
−4·3 (−7·0 to −2·0)
Tuvalu
19·5% (16·3 to 22·7)
10·3 (6·0 to 14·4)
17·4% (14·4 to 20·3)
12·7 (9·6 to 16·0)
47·2% (41·5 to 53·1)
33·6 (26·6 to 40·2)
17·3% (15·4 to 19·2)
−7·6 (−10·8 to −4·5)
Vanuatu
38·7% (33·8 to 43·1)
19·4 (12·6 to 26·0)
33·2% (29·0 to 37·1)
19·3 (14·0 to 24·8)
49·4% (44·4 to 53·6)
21·6 (13·5 to 29·0)
28·4% (25·6 to 31·3)
−2·1 (−6·3 to 2·0)
Southeast Asia
44·4% (42·8 to 45·9)
23·1 (20·3 to 25·6)
39·3% (37·8 to 40·8)
23·6 (21·2 to 25·7)
75·2% (73·5 to 76·5)
37·6 (33·7 to 41·1)
7·9% (7·3 to 8·5)
−12·6 (−14·2 to −11·1)
Cambodia
36·0% (31·7 to 40·0)
23·4 (17·9 to 29·0)
27·2% (23·6 to 30·5)
19·4 (15·0 to 23·7)
59·8% (54·6 to 64·4)
36·8 (28·9 to 44·3)
9·5% (7·9 to 11·2)
−11·8 (−15·3 to −8·5)
Indonesia
46·0% (42·7 to 49·2)
25·9 (20·1 to 31·0)
42·9% (39·7 to 45·9)
26·2 (21·1 to 30·7)
78·6% (75·4 to 81·1)
41·1 (33·7 to 48·0)
8·5% (7·3 to 10·0)
−15·7 (−18·8 to −12·4)
Laos
40·8% (38·2 to 43·4)
23·3 (17·0 to 28·9)
36·9% (34·4 to 39·4)
25·1 (20·5 to 29·5)
68·5% (65·5 to 71·3)
45·7 (38·5 to 52·5)
13·0% (11·6 to 14·5)
−20·9 (−25·1 to −16·8)
Malaysia
43·3% (38·5 to 47·9)
25·5 (19·7 to 31·0)
40·8% (36·2 to 45·2)
28·2 (23·0 to 33·1)
81·8% (77·5 to 85·7)
50·2 (43·9 to 56·4)
6·5% (4·8 to 8·3)
−15·4 (−18·6 to −12·4)
Maldives
28·6% (23·2 to 34·3)
13·3 (6·2 to 20·4)
23·2% (18·6 to 27·9)
16·4 (11·2 to 21·7)
45·7% (38·9 to 52·4)
33·9 (26·0 to 41·6)
22·1% (18·9 to 25·2)
−20·3 (−25·5 to −15·1)
Mauritius
44·5% (41·0 to 47·9)
12·8 (6·3 to 19·5)
26·3% (23·2 to 29·4)
11·0 (6·5 to 15·7)
51·6% (46·9 to 56·7)
18·1 (10·5 to 25·4)
6·4% (5·1 to 7·8)
−7·3 (−10·2 to −4·4)
Myanmar
29·8% (26·9 to 32·8)
18·0 (13·4 to 22·3)
29·2% (26·2 to 32·1)
20·4 (16·6 to 24·0)
76·0% (71·9 to 79·7)
50·6 (42·7 to 57·8)
8·5% (7·2 to 9·9)
−13·9 (−17·0 to −10·9)
Philippines
34·2% (31·6 to 36·9)
15·3 (10·2 to 20·3)
25·0% (22·6 to 27·3)
15·6 (12·2 to 18·9)
56·7% (53·0 to 60·4)
32·0 (25·6 to 38·5)
9·9% (8·7 to 11·0)
−9·3 (−12·1 to −6·4)
Seychelles
44·3% (40·8 to 47·6)
17·3 (10·4 to 23·7)
41·7% (38·3 to 44·9)
22·3 (17·0 to 27·4)
87·3% (84·7 to 89·6)
40·4 (33·3 to 47·7)
3·4% (2·6 to 4·4)
−10·9 (−13·7 to −8·0)
Sri Lanka
46·6% (42·8 to 49·8)
27·6 (22·2 to 32·5)
38·7% (35·5 to 41·6)
26·8 (22·6 to 30·8)
72·8% (69·4 to 75·8)
40·5 (33·9 to 47·0)
6·5% (5·3 to 7·9)
−11·0 (−13·6 to −8·3)
Thailand
50·1% (47·4 to 52·5)
26·6 (21·7 to 31·0)
48·5% (46·0 to 50·8)
27·4 (22·9 to 31·6)
85·4% (83·2 to 87·3)
33·2 (26·3 to 40·3)
6·7% (5·7 to 7·8)
−10·2 (−12·8 to −7·8)
Timor-Leste
15·9% (13·1 to 19·2)
7·2 (3·0 to 11·2)
14·6% (12·0 to 17·5)
10·1 (7·0 to 13·2)
48·9% (42·3 to 55·3)
33·6 (25·9 to 41·4)
14·0% (12·3 to 15·8)
−6·9 (−9·9 to −3·9)
Vietnam
57·4% (54·1 to 60·3)
22·9 (16·4 to 29·2)
46·8% (43·5 to 50·0)
24·2 (18·7 to 29·1)
76·0% (72·3 to 79·1)
27·4 (20·1 to 34·3)
4·3% (3·3 to 5·3)
−7·9 (−10·8 to −5·2)
Sub-Saharan Africa
27·4% (26·8 to 28·1)
16·8 (15·9 to 17·8)
23·6% (23·1 to 24·2)
17·2 (16·4 to 18·0)
52·0% (51·2 to 52·8)
34·8 (33·6 to 36·1)
18·0% (17·6 to 18·4)
−8·7 (−9·5 to −7·9)
Central sub-Saharan Africa
25·8% (23·7 to 28·0)
15·3 (12·3 to 18·0)
15·9% (14·6 to 17·3)
13·8 (12·5 to 15·2)
32·1% (30·1 to 34·2)
27·1 (24·9 to 29·4)
23·6% (22·4 to 24·9)
−6·9 (−9·1 to −4·6)
Angola
15·1% (13·0 to 17·5)
8·5 (5·7 to 11·2)
13·9% (11·9 to 16·0)
11·0 (8·9 to 13·3)
33·2% (29·4 to 37·3)
26·4 (22·3 to 30·9)
26·7% (24·7 to 28·7)
−9·1 (−12·7 to −5·6)
Central African Republic
17·1% (14·7 to 19·6)
5·6 (1·6 to 9·3)
11·0% (9·4 to 12·8)
8·0 (6·1 to 10·0)
23·8% (20·7 to 27·2)
15·4 (11·4 to 19·4)
29·2% (27·0 to 31·3)
5·1 (1·8 to 8·3)
Congo (Brazzaville)
38·0% (33·6 to 42·4)
23·0 (17·0 to 28·4)
24·1% (21·1 to 27·5)
22·4 (19·4 to 25·6)
43·7% (39·9 to 47·8)
39·6 (35·7 to 43·6)
17·1% (15·3 to 19·1)
−11·0 (−14·3 to −7·9)
Democratic Republic of the Congo
29·2% (26·2 to 32·3)
18·1 (13·8 to 22·0)
16·1% (14·2 to 18·0)
14·3 (12·3 to 16·2)
30·9% (28·3 to 33·7)
26·5 (23·6 to 29·4)
22·7% (20·9 to 24·5)
−7·1 (−10·2 to −3·7)
Equatorial Guinea
18·4% (15·1 to 21·9)
15·8 (12·6 to 19·4)
16·1% (13·3 to 19·1)
15·3 (12·5 to 18·4)
38·5% (33·6 to 43·5)
36·7 (31·5 to 41·7)
23·3% (21·4 to 25·5)
−13·7 (−17·4 to −9·9)
Gabon
37·5% (33·0 to 42·4)
22·0 (16·1 to 28·0)
28·0% (24·7 to 31·7)
25·7 (22·2 to 29·6)
49·2% (45·1 to 53·3)
44·4 (40·2 to 48·8)
19·4% (17·2 to 21·5)
−12·8 (−16·7 to −9·2)
Eastern sub-Saharan Africa
30·8% (29·8 to 31·9)
21·3 (20·0 to 22·7)
28·2% (27·3 to 29·2)
23·1 (22·0 to 24·2)
59·6% (58·4 to 61·0)
45·8 (43·8 to 47·6)
16·5% (15·9 to 17·0)
−11·0 (−12·2 to −9·9)
Burundi
16·9% (14·4 to 19·7)
10·3 (7·0 to 13·7)
14·0% (11·8 to 16·3)
11·5 (9·2 to 13·9)
39·8% (35·1 to 44·7)
31·1 (25·7 to 36·7)
18·2% (16·7 to 19·8)
−3·5 (−6·3 to −0·8)
Comoros
19·3% (15·7 to 23·2)
8·6 (3·9 to 13·5)
15·9% (12·8 to 19·0)
12·5 (9·4 to 16·0)
40·7% (34·7 to 46·5)
33·0 (26·7 to 39·2)
19·6% (17·3 to 21·7)
−12·8 (−16·6 to −9·1)
Djibouti
17·2% (14·2 to 20·7)
6·1 (1·8 to 10·4)
16·4% (13·5 to 19·8)
8·4 (4·7 to 12·3)
59·0% (52·7 to 64·8)
28·1 (18·9 to 36·0)
10·6% (9·2 to 12·0)
−4·2 (−6·5 to −2·0)
Eritrea
8·2% (6·3 to 10·6)
4·0 (1·6 to 6·7)
6·5% (5·0 to 8·5)
5·3 (3·7 to 7·2)
26·7% (21·3 to 32·9)
22·5 (17·1 to 28·8)
16·3% (14·5 to 18·1)
−9·3 (−12·5 to −6·0)
Ethiopia
27·8% (25·8 to 30·0)
20·6 (17·4 to 23·5)
26·6% (24·6 to 28·7)
21·7 (19·1 to 24·2)
62·0% (58·8 to 65·3)
48·1 (42·8 to 52·9)
15·0% (13·8 to 16·3)
−12·7 (−15·7 to −9·9)
Kenya
45·0% (42·3 to 47·7)
34·6 (30·3 to 38·1)
42·9% (40·2 to 45·4)
37·0 (33·7 to 40·0)
74·7% (72·2 to 77·3)
61·1 (56·5 to 65·4)
12·4% (11·1 to 13·7)
−20·4 (−23·4 to −17·3)
Madagascar
35·1% (32·0 to 38·6)
20·3 (15·1 to 25·6)
31·4% (28·5 to 34·4)
26·4 (23·1 to 29·9)
61·2% (57·6 to 64·7)
48·1 (42·8 to 53·2)
16·1% (14·6 to 17·7)
−6·7 (−9·7 to −3·8)
Malawi
43·4% (39·2 to 48·0)
27·2 (20·6 to 33·1)
42·2% (38·1 to 46·6)
30·1 (24·5 to 35·2)
72·6% (68·0 to 76·9)
46·6 (38·9 to 53·9)
14·6% (12·5 to 16·9)
−15·6 (−19·4 to −11·7)
Mozambique
26·0% (22·3 to 29·8)
16·4 (12·0 to 21·0)
24·6% (21·1 to 28·2)
17·8 (14·0 to 21·9)
53·4% (48·1 to 58·3)
33·2 (26·3 to 39·6)
20·0% (18·2 to 21·9)
−3·7 (−6·8 to −0·7)
Rwanda
34·2% (31·1 to 37·5)
25·6 (21·1 to 29·8)
30·7% (27·9 to 33·7)
28·5 (25·5 to 31·7)
68·1% (64·5 to 71·9)
62·6 (58·6 to 66·6)
10·8% (9·3 to 12·2)
−19·3 (−22·3 to −16·3)
Somalia
6·0% (4·9 to 7·2)
0·0 (−2·4 to 2·1)
1·9% (1·5 to 2·4)
0·0 (−0·9 to 0·7)
6·9% (5·5 to 8·7)
−0·8 (−3·9 to 1·8)
22·1% (20·6 to 23·7)
2·5 (−0·2 to 5·3)
South Sudan
3·7% (2·8 to 4·9)
−0·1 (−1·8 to 1·5)
1·9% (1·4 to 2·5)
0·7 (0·1 to 1·4)
4·8% (3·6 to 6·3)
2·3 (0·8 to 4·0)
35·1% (32·6 to 38·0)
−7·0 (−11·4 to −2·2)
Tanzania
33·9% (29·9 to 37·9)
22·4 (17·4 to 27·4)
28·9% (25·5 to 32·2)
23·4 (19·6 to 27·2)
57·9% (53·8 to 61·6)
43·0 (37·5 to 48·2)
15·9% (14·4 to 17·6)
−9·2 (−12·3 to −6·2)
Uganda
33·6% (31·2 to 36·1)
24·7 (21·1 to 28·1)
30·1% (27·9 to 32·3)
25·8 (23·4 to 28·4)
55·8% (52·9 to 58·9)
44·5 (40·2 to 48·5)
20·3% (18·7 to 21·8)
−8·1 (−11·2 to −4·9)
Zambia
35·3% (32·4 to 38·2)
21·1 (16·4 to 25·5)
33·1% (30·4 to 35·8)
25·6 (22·1 to 28·8)
65·2% (62·1 to 68·4)
47·4 (42·1 to 52·4)
15·3% (14·0 to 16·7)
−12·2 (−15·5 to −9·3)
Southern sub-Saharan Africa
50·8% (48·4 to 53·0)
19·0 (13·9 to 23·7)
50·1% (47·7 to 52·4)
21·0 (16·2 to 25·4)
81·9% (80·0 to 83·6)
24·3 (19·5 to 29·2)
10·4% (9·5 to 11·4)
−8·4 (−10·4 to −6·4)
Botswana
62·6% (58·1 to 67·2)
48·5 (42·9 to 53·8)
62·1% (57·6 to 66·7)
50·8 (45·8 to 55·7)
87·9% (85·4 to 90·3)
56·1 (49·4 to 62·2)
8·0% (6·6 to 9·4)
−13·4 (−16·2 to −10·5)
eSwatini
52·2% (48·4 to 56·2)
38·3 (32·8 to 43·2)
51·2% (47·5 to 55·1)
41·5 (36·8 to 45·9)
81·3% (78·3 to 84·2)
62·6 (56·7 to 67·8)
10·8% (9·3 to 12·5)
−27·3 (−31·1 to −23·6)
Lesotho
51·9% (49·1 to 55·0)
43·7 (40·0 to 47·5)
51·1% (48·3 to 54·1)
45·1 (41·8 to 48·4)
80·5% (78·0 to 82·7)
64·9 (60·0 to 69·4)
11·6% (10·3 to 13·0)
−18·7 (−21·6 to −15·5)
Namibia
52·4% (48·3 to 56·3)
28·4 (22·2 to 34·5)
51·8% (47·7 to 55·7)
31·5 (25·8 to 37·1)
81·7% (78·7 to 84·3)
35·5 (29·3 to 42·2)
11·0% (9·6 to 12·6)
−9·0 (−11·9 to −6·1)
South Africa
50·6% (47·3 to 53·6)
15·2 (8·5 to 21·3)
50·1% (46·8 to 53·0)
16·9 (10·5 to 22·8)
81·1% (78·6 to 83·3)
18·7 (12·5 to 25·2)
11·1% (10·0 to 12·4)
−6·5 (−9·3 to −3·8)
Zimbabwe
49·0% (45·2 to 52·6)
23·8 (17·5 to 30·2)
48·0% (44·3 to 51·5)
26·9 (21·2 to 32·6)
84·3% (81·6 to 86·8)
37·1 (30·3 to 45·2)
7·9% (6·6 to 9·2)
−11·5 (−14·6 to −8·8)
Western sub-Saharan Africa
20·3% (19·5 to 21·3)
14·6 (13·5 to 15·7)
16·5% (15·9 to 17·3)
14·0 (13·3 to 14·8)
41·8% (40·4 to 43·2)
34·0 (32·4 to 35·8)
19·3% (18·6 to 20·0)
−7·8 (−9·2 to −6·5)
Benin
16·4% (14·4 to 19·0)
8·3 (5·0 to 11·4)
12·5% (10·8 to 14·5)
10·7 (8·8 to 12·9)
30·0% (26·4 to 33·6)
25·0 (21·3 to 28·9)
25·3% (23·7 to 27·2)
−3·6 (−7·1 to −0·5)
Burkina Faso
28·8% (26·3 to 31·2)
18·9 (15·2 to 22·4)
27·2% (24·9 to 29·5)
21·9 (18·9 to 24·7)
54·9% (51·7 to 58·3)
41·6 (36·8 to 46·2)
20·8% (19·2 to 22·3)
−9·3 (−12·5 to −6·2)
Cameroon
26·0% (23·0 to 29·0)
19·6 (16·1 to 23·1)
18·7% (16·4 to 21·2)
17·6 (15·1 to 20·0)
44·1% (40·7 to 47·6)
41·4 (37·6 to 45·3)
16·4% (15·1 to 17·6)
−19·5 (−22·6 to −16·4)
Cape Verde
54·5% (49·4 to 59·4)
31·2 (24·7 to 37·8)
52·9% (48·0 to 57·7)
34·3 (28·7 to 40·3)
80·4% (76·4 to 83·8)
41·4 (34·1 to 48·5)
11·2% (9·3 to 13·5)
−12·9 (−16·7 to −9·0)
Chad
6·6% (5·7 to 7·6)
2·0 (0·1 to 3·6)
4·5% (3·8 to 5·2)
3·4 (2·7 to 4·2)
14·3% (12·3 to 16·4)
10·0 (7·6 to 12·5)
24·8% (22·9 to 26·6)
4·3 (1·3 to 7·3)
Côte d’Ivoire
24·0% (21·9 to 26·3)
19·4 (17·0 to 22·0)
20·2% (18·5 to 22·2)
18·8 (17·1 to 20·8)
42·2% (39·2 to 45·3)
39·0 (35·7 to 42·2)
23·9% (22·4 to 25·5)
−14·4 (−17·7 to −11·0)
The Gambia
12·8% (11·7 to 13·9)
4·8 (1·9 to 7·3)
11·7% (10·8 to 12·8)
6·5 (4·3 to 8·3)
38·3% (35·6 to 41·1)
23·1 (17·8 to 28·1)
17·9% (16·7 to 19·1)
−8·8 (−11·7 to −6·1)
Ghana
26·4% (24·0 to 28·9)
18·0 (14·6 to 21·4)
22·4% (20·4 to 24·6)
18·3 (15·9 to 20·9)
45·9% (42·9 to 49·2)
36·3 (32·2 to 40·6)
22·3% (20·8 to 23·8)
−11·9 (−15·2 to −8·5)
Guinea
11·9% (10·6 to 13·3)
7·7 (5·9 to 9·4)
8·9% (7·9 to 10·1)
7·5 (6·4 to 8·7)
26·1% (23·6 to 29·1)
21·1 (18·2 to 24·2)
22·2% (20·8 to 23·6)
−1·7 (−4·5 to 1·0)
Guinea-Bissau
30·4% (28·0 to 32·9)
17·6 (13·6 to 21·6)
26·1% (23·9 to 28·4)
19·0 (16·0 to 21·9)
51·9% (49·2 to 55·0)
34·3 (29·3 to 39·0)
19·9% (18·4 to 21·3)
−7·9 (−11·1 to −4·6)
Liberia
25·6% (23·5 to 27·5)
15·4 (12·4 to 18·3)
24·4% (22·5 to 26·2)
16·6 (13·9 to 19·1)
45·9% (43·2 to 48·6)
29·2 (24·5 to 33·5)
27·5% (25·8 to 29·3)
−8·7 (−12·0 to −5·3)
Mali
15·9% (14·4 to 17·6)
11·2 (8·9 to 13·5)
15·1% (13·6 to 16·7)
12·6 (10·8 to 14·4)
38·6% (35·2 to 41·8)
31·4 (27·2 to 35·2)
23·1% (21·4 to 24·9)
−6·8 (−10·4 to −3·7)
Mauritania
11·3% (9·6 to 13·2)
9·5 (7·7 to 11·6)
9·9% (8·4 to 11·6)
9·0 (7·5 to 10·8)
28·8% (24·7 to 33·1)
25·6 (21·5 to 29·9)
23·2% (21·5 to 24·9)
−3·9 (−7·2 to −0·7)
Niger
18·1% (15·6 to 21·1)
10·1 (6·1 to 13·7)
16·6% (14·3 to 19·2)
12·7 (10·0 to 15·6)
49·6% (45·0 to 54·3)
34·6 (27·7 to 40·7)
15·3% (14·0 to 16·7)
−2·4 (−5·0 to 0·0)
Nigeria
19·2% (17·4 to 20·9)
14·7 (12·5 to 16·8)
14·6% (13·2 to 16·0)
12·5 (11·1 to 14·0)
40·0% (37·2 to 42·8)
32·4 (28·8 to 35·8)
17·2% (15·9 to 18·6)
−4·8 (−7·4 to −2·0)
São Tomé and Príncipe
37·7% (35·0 to 40·5)
22·2 (17·5 to 26·4)
35·6% (33·1 to 38·2)
23·7 (19·8 to 27·4)
59·0% (56·1 to 61·8)
35·6 (29·6 to 41·6)
22·6% (21·0 to 24·3)
−12·7 (−16·1 to −9·2)
Senegal
19·6% (18·5 to 20·8)
16·3 (14·7 to 17·9)
18·4% (17·3 to 19·5)
16·6 (15·4 to 17·8)
52·8% (50·4 to 55·2)
48·8 (45·9 to 51·4)
15·2% (14·3 to 16·2)
−24·9 (−27·9 to −21·6)
Sierra Leone
25·9% (23·9 to 28·2)
19·7 (17·0 to 22·3)
24·9% (23·0 to 27·0)
20·5 (18·2 to 22·7)
51·5% (48·6 to 54·4)
39·5 (35·0 to 43·6)
22·5% (21·1 to 24·0)
−8·0 (−11·2 to −4·7)
Togo
23·4% (20·5 to 26·2)
10·7 (6·2 to 14·9)
21·0% (18·4 to 23·7)
17·7 (14·9 to 20·4)
42·3% (38·4 to 46·1)
35·9 (31·7 to 40·1)
26·2% (24·4 to 28·0)
−11·6 (−15·2 to −8·2)
Los números entre paréntesis son intervalos de incertidumbre del 95%. RCP=tasa de prevalencia de anticonceptivos. mCPR=tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos. SDI=Índice sociodemográfico.
Entre 1970 y 2019, los indicadores de planificación familiar mejoraron sustancialmente en todo el mundo (tabla 1). A nivel mundial, se observaron aumentos sustanciales en la prevalencia de anticonceptivos (aumento de 18,7 puntos porcentuales [95% UI 17,1–20·3]), la mCPR (20,1 [18,7–21,6]) y la demanda satisfecha con métodos modernos (24,3 [22·6–26·1]). Se observaron aumentos estadísticamente significativos en todos los países entre 1970 y 2019, con la excepción de Somalia, donde la RPCP en 2019 se mantuvo efectivamente sin cambios en comparación con 1970. Los mayores aumentos en la MCPR se observaron en Botswana, Lesotho y Paraguay durante este período. Los aumentos en el mCPR fueron mayores en América Latina y el Caribe (31·2 [28·6–33·5]), seguidos por el sudeste asiático, asia oriental y Oceanía (29·6 [26·3–33·2]), y el sur de Asia (29·3 [25·6–32·9]).A pesar de las mejoras sustanciales en el mCPR y la demanda satisfecha en los últimos 50 años, en 2019, de 1,176 mil millones de mujeres (95% UI 1·163–1·189) en todo el mundo que tenían una necesidad de anticoncepción, se estima que 162,9 millones de mujeres (155·6–170·2) permanecieron con necesidades insatisfechas. Entre las mujeres con necesidades insatisfechas a nivel mundial, el 29,3% (27,4-30,6) se encontraban en el África subsahariana y el 27,2% (24,4-30,3) en el sur de Asia. La necesidad insatisfecha, como proporción de todas las mujeres en edad reproductiva, fue mayor en Sudán del Sur (35,1% [32,6–38,0]), República Centroafricana (29,2% [27,0–31,3]) y Vanuatu (28,4% [25,6–31,3]) en 2019 (tabla 1). La Iniciativa de Planificación Familiar 2020 (FP2020) estableció el objetivo de aumentar el número de mujeres que usan anticonceptivos modernos en 120 millones entre 2012 y 2020 en 69 países prioritarios.
16 Estimamos que el número de mujeres que usan anticonceptivos aumentó en 69,0 millones (51,3-85,9) entre 2012 y 2019 en estos países (excluyendo el Sáhara Occidental), dejando a la iniciativa 51,0 millones (34,2-68,7) por debajo de alcanzar su objetivo si estas cantidades se mantuvieran sin cambios en 2020. Nuestra estimación de usuarios adicionales es superior a las estimaciones de la iniciativa FP2020 (51,1 millones de usuarios adicionales en 2019).
51 El Tribunal constató que los objetivos establecidos por la iniciativa para las tasas anuales de cambio en la RPCR se cumplieron en solo el 5% de los años-país en diez países (incluidas las tasas de cambio dentro de 0,2 puntos porcentuales). Sin embargo, en comparación con el período anterior de 7 años (2004-2011), las tasas medias de crecimiento de la RPCP aumentaron en diez países del FG2020 y no fueron estadísticamente diferentes del período anterior en otros 51 países (apéndice pp 48-50).
Demanda satisfecha con métodos modernos (ODS 3.7.1) por grupo de edad y estado civil
Las tendencias y los niveles de demanda satisfechos difirieron según la edad y el estado civil (gráfico 2). A nivel mundial, la demanda satisfecha aumentó del 54,9% (95% UI 53,2–56,5) en 1970 al 79,1% (78,4–79,8) en 2019 (tabla 1). Entre los 162,9 millones de mujeres (155,6-170,2) en edad reproductiva con necesidades insatisfechas, el 29,3% (27,9-30,6) residían en el África subsahariana y el 27,2% (24,4-30,3) en el sur de Asia. Asia meridional, el sudeste asiático, Asia oriental y Oceanía, y el norte de África y Oriente Medio tuvieron las mayores brechas en la demanda satisfechas a través de las edades, pero también algunos de los mayores aumentos en la satisfacción de las necesidades anticonceptivas de las mujeres en edad reproductiva entre 1970 y 2019.
Las tasas más bajas de demanda satisfecha se dieron entre las mujeres de 15 a 19 años (64,8% [62,9-66,7]) y entre las de 20 a 24 años (71,9% [68,9-74,2]) en comparación con las mujeres de otros grupos de edad (figura 2). Las mujeres de 15 a 24 años representaron el 16,0% de la necesidad total, pero el 26,5% de las necesidades insatisfechas mundiales, lo que equivale a 43 millones de mujeres en todo el mundo. Además, la demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 24 años siguió siendo sustancialmente menor que entre las mujeres de 25 a 49 años (figura 2), y la mayoría de las necesidades insatisfechas se concentraron entre las mujeres con pareja en ese grupo de edad. Esta diferencia en la necesidad insatisfecha está relacionada con la definición de necesidad anticonceptiva: se consideró que las mujeres en pareja tenían necesidad si no deseaban tener hijos, eran fecundas y no estaban amamantando o embarazadas, mientras que las mujeres sin pareja se consideraron necesitadas si habían sido sexualmente activas en las últimas 4 semanas, además de los otros criterios.
Combinación de métodos anticonceptivos por edad, estado civil, superrregión y ubicación
Los métodos que utilizan las mujeres en edad reproductiva para satisfacer sus necesidades de anticoncepción difieren sustancialmente según el estado civil, la edad y la región (figura 3). A nivel mundial, entre 1970 y 2019, el uso de métodos tradicionales menos efectivos como la abstinencia, el ritmo y el método de amenorrea de la lactancia han disminuido, mientras que el uso de condones, implantes, inyecciones, esterilización femenina y otros métodos modernos ha aumentado. En comparación con las mujeres en pareja, las mujeres sin pareja usaron con mayor frecuencia la píldora anticonceptiva oral y los condones, y los dispositivos intrauterinos de uso menos común. Entre 1970 y 2019, los condones y la píldora fueron los métodos anticonceptivos más comunes entre las adolescentes de 15 a 19 años, mientras que los métodos reversibles de acción prolongada tendieron a ser más comunes entre las mujeres de 20 a 49 años. La esterilización femenina fue más común en los grupos de mayor edad que en los grupos de edad más jóvenes.
The most common method of contraception also differed substantially by super-region (figure 3). South Asia and 28 countries rely on one method for nearly 50% of contraception in use (table 2). Two methods are dominant in Latin America and the Caribbean (female sterilisation and the pill), high-income countries (the pill and condoms), and central Europe, eastern Europe, and central Asia (intrauterine devices and condoms). In 2019, prevalence of female sterilisation was highest in south Asia (53·1% of all methods in use [95% UI 49·6–56·2]), followed by Latin America and the Caribbean (31·6% [29·4–33·6]). The use of contraceptive injections increased substantially in sub-Saharan Africa between 1970 and 2019, and the use of implants increased in both sub-Saharan Africa and south Asia since 2000 (figure 3).
Table 2Contraceptive methods in use as proportion of total contraceptive prevalence, 2019
* Diaphragm, emergency contraception, and other modern methods that were estimated separately were combined into a single column (other modern methods) since these prevalence estimates tend to be small (prevalence <5%).
Relative to SDI levels, patterns in the mCPR and demand satisfied varied substantially by age group between 1970 and 2019 (figure 4). For the older age groups (25–49 years), the largest increases in the mCPR corresponded with an increase in SDI of 25 to 50, with a second acceleration in the 75 to 100 SDI range. However, for women aged 15–19 years, increases occurred at the highest levels of social and economic development, as countries moved from approximately 60 to 100 SDI. A similar gap in rates of demand satisfied was observed between the 15–19 age group and other age groups in the middle SDI range, with 15–19 age group rates reaching other age group rates only at higher levels of SDI.
Desde 1970, el uso de anticonceptivos ha aumentado considerablemente en todo el mundo, respaldado por una transición mundial de los métodos tradicionales a los métodos modernos más eficaces. Sin embargo, los objetivos mundiales de planificación familiar aún no se han alcanzado plenamente. En 2019, 1.176 millones de mujeres (1,163-1,189) tenían necesidad de anticoncepción, de las cuales 162,9 millones (95% UI 155,6-170,2) tenían necesidades insatisfechas. Entre 2012 y 2019, hubo 69,0 millones (51,3–85,9) usuarias adicionales de anticonceptivos modernos en los 69 países del FP2020, 51,0 millones (34,2–68,7) menos que alcanzar el objetivo del FP2020 de 120 millones de usuarios adicionales durante este período.
16 A nivel mundial, casi el 60% de las mujeres con necesidades insatisfechas residían en áfrica subsahariana y asia meridional, y 43 millones de mujeres con necesidades insatisfechas tenían entre 15 y 24 años (26,5% de las necesidades insatisfechas mundiales). Esto es notable porque, en el sur de Asia, más del 50% de los usuarios dependen de la esterilización femenina, que es poco probable que atraiga a las mujeres más jóvenes. En 28 países individuales, un método fue igualmente dominante. El análisis país por país de los grupos específicos con necesidades insatisfechas y los métodos más adecuados para su etapa de vida puede apoyar el desarrollo de políticas de planificación familiar.
El déficit del FP2020 fue evidente a pesar de las importantes inversiones en planificación familiar realizadas por donantes como la Fundación Bill y Melinda Gates y los Gobiernos de los Estados Unidos y el Reino Unido. Entre 2012 y 2020 se invirtieron 3.700 millones de dólares en asistencia para el desarrollo para la salud en los países del 2020. Aunque se observaron aumentos sustanciales en la MCPR en muchos de los 69 países, los aumentos no alcanzaron en gran medida los objetivos establecidos por la iniciativa. El análisis de los países con mejores resultados y los años en que se alcanzaron los objetivos, teniendo en cuenta la edad, el estado civil y la combinación de métodos anticonceptivos, podría apoyar las inversiones futuras destinadas a aumentar la cobertura anticonceptiva.Una gran proporción de mujeres de 15 a 24 años de edad tenían necesidades insatisfechas, de acuerdo con otros análisis que se centraron únicamente en las adolescentes.
27 El nivel de necesidad insatisfecha en este grupo de edad es preocupante porque los embarazos no deseados antes de los 25 años pueden obstaculizar o eliminar las oportunidades de educación y empleo, que promueven el empoderamiento social y económico más adelante en la vida.
12 A nivel mundial, las mayores brechas se dieron entre las mujeres jóvenes y con pareja. La mayoría de los embarazos en el grupo de edad de 15 a 19 años ocurrieron entre mujeres con pareja, y alrededor de la mitad de los embarazos en este grupo de edad no fueron intencionales.
52 La ausencia de suministros anticonceptivos adaptados a las necesidades de los grupos de edad más jóvenes podría explicar la necesidad insatisfecha en este grupo. Es poco probable que la esterilización femenina, que es común en el sur de Asia, atraiga a las mujeres jóvenes que aún no han tenido hijos. El contexto social y económico más amplio también es relevante. En algunas comunidades, el matrimonio y la maternidad se consideran medios para lograr la seguridad social y económica
54 y, por lo tanto, las mujeres jóvenes y en pareja podrían no estar facultadas para acceder a la anticoncepción, particularmente si sus elecciones personales, empoderamiento y autonomía están restringidas y las preferencias por el uso de anticonceptivos y el deseo de tener hijos difieren de las de su pareja.Las diferencias en la combinación de métodos anticonceptivos entre las superrregiones, los grupos de edad y el estado civil fueron significativas y se asociaron con las políticas y los programas de planificación familiar. Por ejemplo, en el África subsahariana, organizaciones como Marie Stopes International han promovido los implantes, explicando en parte la mayor proporción de mujeres que utilizan esos métodos en la región en comparación con otras áreas.
55 El uso del preservativo también se ha promovido enérgicamente como parte de las iniciativas internacionales para hacer frente a la epidemia del VIH/SIDA, en particular en el África subsahariana.
57 En la India, es probable que la mayor proporción de mujeres que utilizan la esterilización femenina se asocie con incentivos para la esterilización proporcionados a algunos grupos por el Gobierno de la India.58, 59, 60Nuestros resultados muestran que un método comprendió casi el 50% del uso de anticonceptivos en el sur de Asia y 28 países. Se teoriza que la dependencia de un solo método restringe el acceso y restringe la mCPR, porque algunas mujeres pueden preferir un método que no está ampliamente disponible.
61 De hecho, la evidencia existente muestra que la mCPR es mayor en áreas donde hay más métodos disponibles.
41 La necesidad insatisfecha puede deberse a que no se dispone de métodos adecuados, incluso para las usuarias anteriores de anticonceptivos, que se ha demostrado que representan una proporción sustancial de las necesidades no satisfechas en algunos entornos.
62 La disponibilidad de los métodos anticonceptivos existentes depende de la infraestructura y el conocimiento existentes, por lo tanto, el lanzamiento de un nuevo método anticonceptivo no es una tarea trivial, ya que requiere capacitación adicional de los proveedores, cambios en la cadena de suministro y otras actividades. Por lo tanto, la mayor prevalencia de métodos específicos en algunas geografías plantea la cuestión de si los programas de planificación familiar deberían centrarse en ampliar la combinación de métodos o, alternativamente, hacer que los métodos aceptados estén más ampliamente disponibles en estos entornos.Family planning programmes should consider barriers to access specific to the method preferred by the groups with the most unmet need. From our analysis, younger women were more likely than older women to use short-term methods that require less contact with providers, such as the pill and condoms. In many settings, the pill is of higher cost than other methods, potentially posing an important barrier to satisfying demand among younger women.
63 Las mujeres mayores son más propensas a usar anticonceptivos de acción prolongada y requieren un procedimiento médico, como la esterilización femenina. Estos métodos cuestan menos en muchos entornos porque se proporcionan a través de los centros de salud del gobierno y, por lo tanto, se subsidian. Más allá de los costos, los diferentes métodos generalmente son proporcionados por diferentes fuentes (por ejemplo, los sectores público vs privado, en farmacias), lo que tiene implicaciones para el tiempo de viaje, la privacidad y otras barreras de acceso.
64 Podría ser más socialmente aceptable para las mujeres casadas acceder a la atención médica requerida para los métodos anticonceptivos de acción prolongada. La escasez de información también podría ser un factor importante para que los usuarios identifiquen métodos que aborden las barreras culturales y aplaquen las preocupaciones sobre la fertilidad. Una investigación adicional sobre las preferencias por edad y estado civil podría dilucidar si la expansión de la combinación de métodos reduciría mejor las necesidades insatisfechas o si las barreras financieras y físicas que resultan en un acceso desigual son más importantes. Los programas del lado de la demanda que mejoran el conocimiento de los métodos anticonceptivos, los efectos secundarios y la eficacia, y el riesgo de embarazo, también son fundamentales para reducir la necesidad insatisfecha de anticoncepción.
Identificamos una asociación entre la mCPR y la demanda satisfecha con los niveles de SDI en todos los países, con la mCPR y la demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 19 años aumentando a los mismos niveles que otros grupos de edad cuando los valores de SDI aumentaron por encima de 60. Este hallazgo sugiere que las inversiones en acceso, calidad y otros esfuerzos del programa de planificación familiar durante la fase de rápido aumento de la MCPR no han llegado a las mujeres más jóvenes en el mismo grado que a las mujeres mayores. La incapacidad de generar aumentos en el uso de anticonceptivos y la demanda satisfecha en los grupos de edad más jóvenes podría traducirse en retrasos en los países que se dan cuenta de los beneficios sociales y económicos de la educación y la experiencia laboral posibles cuando las mujeres más jóvenes posponen la maternidad mediante el uso de anticonceptivos.Una dirección clave para el futuro es estimar el impacto de la pandemia de COVID-19 en los indicadores de planificación familiar. Los informes de los órganos administrativos y los sistemas de salud y los primeros esfuerzos de modelización indicaron que en 2020 se produjeron grandes interrupciones en los servicios de planificación familiar.
66 Sin embargo, las mujeres en edad reproductiva en entrevistas telefónicas en cuatro países del África subsahariana y encuestas a usuarios de teléfonos inteligentes de todo el mundo no informaron disminuciones en la demanda satisfecha
69 Es posible que los informes iniciales de interrupciones provocaran medidas que, en última instancia, garantizaran que las mujeres tuvieran acceso continuo a su método anticonceptivo de elección. Alternativamente, la reducción del contacto físico durante los mandatos de distanciamiento social podría haber reducido la necesidad. La pandemia de COVID-19 podría provocar cambios a largo plazo en la necesidad y el uso de anticonceptivos. Un análisis ha demostrado que la crisis de la COVID-19 tendió a exacerbar las disparidades de género existentes.
70 El número de mujeres que abandonaron la fuerza laboral y la escuela fue mayor que el de los hombres, en parte debido al aumento de las tareas de cuidado en medio del cierre de escuelas y guarderías. Si estos cambios se mantienen, la falta de oportunidades de empleo y educación podría cambiar las intenciones de fertilidad a largo plazo y, por lo tanto, la necesidad y el uso de anticonceptivos.
71 Una mayor granularidad de los datos, la información de un conjunto más representativo de usuarias de anticonceptivos y el análisis detallado deben ser prioridades inmediatas para comprender mejor el impacto de la pandemia en la planificación familiar.
Se bloguea este artículo publicado entre The Lancet, el 8 de Julio, lo paso a describir porque es sumamente importante.
Introducción
De octubre a noviembre de 2021, las firmas farmacéuticas Merck y Pfizer licenciaron sus nuevos medicamentos antivirales orales COVID-19 al Medicines Patent Pool (MPP).1
En ambos casos, los medicamentos fueron licenciados rápidamente, antes de su lanzamiento, y el MPP llegó a acuerdos con empresas farmacéuticas de todo el mundo (27 firmas para molnupiravir de Merck).2 y 36 empresas para el nirmatrelvir de Pfizer3) proporcionar versiones genéricas de estos a aproximadamente 100 países de ingresos bajos y medianos.
Este punto de vista examina la importancia de estas licencias para la producción mundial y el acceso a nuevos medicamentos, durante la pandemia y más allá. Sería un desarrollo bienvenido para estos acuerdos, que pueden generar volúmenes suficientes de producción para evitar la escasez de suministros que obstaculizó la respuesta mundial de vacunación.4 ser una indicación de un futuro en el que los nuevos medicamentos tengan múltiples proveedores en la mayoría de los países de ingresos bajos y medios.
Para explorar esa posibilidad, el Punto de Vista destaca las condiciones políticas que podrían hacer que las empresas originadoras estén más inclinadas a licenciar sus productos rápidamente al MPP, y discute cómo las políticas públicas pueden aprovechar la oportunidad creada por estas condiciones para promover aún más dichas licencias.
Licencias de antivirales COVID-19 en perspectiva
El MPP se estableció en 2010, para negociar licencias entre el originador y las empresas farmacéuticas genéricas.
Estas licencias permiten a múltiples empresas de genéricos producir los medicamentos patentados para el VIH de las empresas originadoras y suministrarlos a listas designadas de países de ingresos bajos y medianos, con la expectativa de que el aumento del número de productores conduzca a precios más bajos de los medicamentos en esos países en comparación con los precios en los países de ingresos altos.
Las licencias MPP también alientan a las empresas de genéricos a desarrollar formulaciones de medicamentos diferentes de las comercializadas originalmente. Desde 2010, el mandato de la organización se ha expandido más allá del VIH, con nuevas extensiones recomendadas y propuestas. 5, 6, 7
La concesión de licencias mancomunadas a través del MPP no es el único medio para que las empresas farmacéuticas establezcan acuerdos mundiales de producción y suministro. Las empresas farmacéuticas pueden trabajar directamente con las empresas de genéricos, licenciando sus productos por su cuenta. Sin embargo, las licencias MPP tienen virtudes que, desde una perspectiva de salud global, las convierten en la forma preferible de licencia. Las licencias MPP permiten a más empresas producir medicamentos, no solo a los licenciatarios seleccionados por los originadores. Las licencias MPP también tienen territorios más grandes, lo que significa que imponen menos limitaciones sobre dónde los productores de genéricos pueden vender sus productos, lo que a menudo permite las exportaciones fuera de los territorios de licencia designados bajo algunas condiciones. Además, las licencias MPP son transparentes: están disponibles para su visualización pública en el sitio web de MPP. 5, 8, 9, 10
Durante su breve historia, el MPP ha obtenido licencias de empresas creadoras para 13 medicamentos para el VIH (incluidos todos los regímenes de VIH recomendados por la OMS), tres para el virus de la hepatitis C y uno para la tuberculosis. Más de la mitad de los productos con licencia ya estaban en el mercado en el momento de la fundación del MPP. 10, 11, 12
Un aspecto importante de las licencias de MPP para los medicamentos COVID-19 molnupiravir y nirmatrelvir es la velocidad a la que ocurrieron: ambos medicamentos fueron licenciados al MPP antes de su lanzamiento global, lo que no es sin precedentes, pero tampoco es rutinario.
La licencia de 2011 del MPP con Gilead para cuatro medicamentos contra el VIH incluía dos que, en ese momento, todavía estaban en desarrollo. La forma mejorada de tenofovir también fue licenciada al MPP antes de su lanzamiento, y el MPP tiene licencias para candidatos en investigación contra la hepatitis y la tuberculosis. Para otros medicamentos, el tiempo desde el lanzamiento hasta la licencia MPP ha oscilado entre 4 y 15 meses.
Los comentaristas han llamado la atención sobre el hecho de que las licencias agrupadas han ocurrido con los antivirales orales COVID-19, pero no con las vacunas o las terapias biológicas (como los anticuerpos monoclonales).1 Pero esta distinción no es sorprendente. La concesión de licencias a través del MPP es más sencilla para los medicamentos de moléculas pequeñas, que son más fáciles de producir que las vacunas o los medicamentos biológicos, porque hay menos necesidad de transferencia de tecnología y participación práctica del originador. Los reguladores también están equipados para aprobar versiones genéricas de medicamentos de moléculas pequeñas sobre la base de pruebas simples de bioequivalencia. Estas condiciones, que permiten a las empresas de genéricos producir y comercializar de forma independiente sus propias versiones de los productos de los originadores, no se aplican a las vacunas y los medicamentos biológicos.
En cualquier caso, las características de los medicamentos de moléculas pequeñas que los hacen más susceptibles a la concesión de licencias MPP son constantes en el tiempo, y no siempre se produce una licencia rápida y previa a la aprobación de estos medicamentos al MPP. La pandemia de COVID-19 podría estar cambiando la disposición de las empresas farmacéuticas hacia el MPP.
¿El COVID-19 como punto de inflexión?
Antes del decenio de 1990, las patentes farmacéuticas eran en gran medida un fenómeno en los países de altos ingresos. Esta situación cambió con la fundación de la Organización Mundial del Comercio (OMC), en 1995. El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) de la OMC exige que todos los países ofrezcan patentes sobre productos farmacéuticos, globalizando así las patentes farmacéuticas.
El MPP surgió de una crítica del Acuerdo sobre los ADPIC y, lo que es más importante, de los temores de que la introducción de patentes farmacéuticas en los países de ingresos bajos y medianos conduciría a un aumento en el precio de los medicamentos y, en consecuencia, tendría efectos debilitantes en el acceso de los residentes a los medicamentos esenciales y los presupuestos de salud de los gobiernos. 13, 14, 15 De hecho, el funcionario de Unitaid, que fue el principal responsable de la creación del MPP y fue su primer Director Ejecutivo, fue una figura destacada en el movimiento mundial de acceso a los medicamentos que surgió a raíz del Acuerdo sobre los ADPIC.16 Se esperaba que las licencias conjuntas a través del MPP pudieran mitigar los problemas que la globalización de las patentes farmacéuticas amenazaba con crear.
Las empresas originadoras no rechazaron el MPP, pero tampoco lo aceptaron con entusiasmo. En su mayor parte, las empresas farmacéuticas han optado por hacer sus propios arreglos para vender sus productos en países de ingresos bajos y medios, ya sea a través de sus propias filiales o a través de sus propios licenciatarios autorizados.
Durante la pandemia de COVID-19, las empresas originadoras expresaron dudas sobre el valor de las licencias mancomunadas, a través del MPP o a través del Grupo de Acceso a la Tecnología COVID-19 de la OMS, que se estableció con la participación del MPP. En cambio, los productores de vacunas han confiado en las licencias directas para construir redes mundiales de fabricación. 17, 18 Del mismo modo para la terapéutica: en mayo de 2020, el primer tratamiento aprobado contra la COVID-19 fue autorizado por Gilead directamente a un conjunto de empresas genéricas, no a través del MPP. Del mismo modo, antes de acordar la licencia con el MPP, Merck licenció molnupiravir directamente con un conjunto de empresas indias. 19, 20
A medida que los conflictos sobre la propiedad intelectual se intensificaron durante la pandemia, la concesión de licencias a través del MPP se ha vuelto más atractiva. En respuesta a la campaña para una exención de las normas del Acuerdo sobre los ADPIC sobre tecnologías sanitarias relacionadas con la COVID-19, la industria farmacéutica originadora ha promovido las virtudes de la concesión de licencias como la forma de aumentar la producción y el suministro mundial de tecnologías sanitarias esenciales.21 La licencia de los nuevos antivirales de Merck y Pfizer al MPP sugiere que el escepticismo hacia las licencias agrupadas podría estar disipándose. Si las empresas farmacéuticas anteriormente percibían que el MPP estaba asociado con un proyecto para frenar su influencia sobre la producción y distribución mundial de medicamentos, el MPP ahora parece ser coherente con la estrategia preferida de las empresas farmacéuticas para expandir la producción de medicamentos, lo que les permite hacerlo mientras conservan un grado de control que no se otorgaría en virtud de una exención del Acuerdo sobre los ADPIC. El MPP puede estar pasando de ser una respuesta a los temores que sienten los críticos de la industria farmacéutica que fueron generados por la globalización de las patentes farmacéuticas (por ejemplo, los ADPIC), a una respuesta a los temores que siente la propia industria farmacéutica que se generan por la amenaza de restricción de los derechos de propiedad intelectual (por ejemplo, la exención del Acuerdo sobre los ADPIC).
Normalización rápida y expansión de las licencias MPP
Para que las licencias de Merck y Pfizer sean una señal de lo que está por venir, y no una anomalía (es decir, un efecto transitorio de la pandemia de COVID-19), se deben tomar medidas adicionales para aumentar la colaboración con el MPP.
Los financiadores de la investigación biomédica podrían exigir a los beneficiarios que se comprometan a licenciar productos posteriores al MPP, al igual que las universidades cuando licencian sus productos en etapa inicial a socios externos. 22, 23, 24 Los gobiernos pueden crear incentivos para estimular aún más el interés de las empresas farmacéuticas en colaborar con el MPP. Por ejemplo, el programa de vales de revisión prioritaria en los Estados Unidos recompensa a las compañías farmacéuticas que introducen nuevos tratamientos para enfermedades desatendidas y otras áreas designadas con una revisión regulatoria acelerada de un producto de la elección del adjudicatario.25 Un premio análogo podría incentivar a las empresas a licenciar sus nuevos productos al MPP. El tamaño del premio debe ser proporcional al número de países donde se registran los productos sublicenciados de MPP y el tiempo entre el registro local y el lanzamiento global. Estas condiciones del premio podrían alentar a las empresas originadoras a designar territorios más grandes donde permitan a las empresas genéricas registrar y vender los productos sublicenciados, y así evitar la tendencia de las licencias (directamente de los originadores y a través del MPP) a excluir a la mayoría de los países de ingresos medios-altos. 11, 12 Hacer que el tamaño de la recompensa sea proporcional al alcance y la velocidad de la entrega y aceptación posteriores del producto también podría garantizar que el sistema solo recompense productos importantes. Además, las recompensas proporcionadas podrían crear un sesgo hacia licencias simples y fáciles de usar, e incentivar a los originadores a trabajar con los sublicenciatarios del MPP, participando en la transferencia de tecnología cuando sea necesario, para maximizar la producción.
Dadas las ventajas de las licencias agrupadas y transparentes a través del MPP, el premio estaría disponible solo para este tipo de licencias, no para las acordadas directamente por los originadores. Aunque es necesario desarrollar los detalles precisos, un esquema que permita a las empresas farmacéuticas ganar los llamados puntos MPP que pueden utilizarse para garantizar el acceso a los procesos de revisión acelerados podría integrarse en el programa de vales de revisión prioritaria en los Estados Unidos o en el programa de revisión acelerada de la Agencia Europea de Medicamentos.
Los dos conjuntos de cuestiones discutidas en este punto de vista (es decir, las condiciones que parecen haber hecho que la industria esté más interesada en colaborar con el MPP y las medidas de política que pueden incentivar un mayor compromiso) deben considerarse como complementos. Si las empresas farmacéuticas estuvieran ahora completamente comprometidas con la concesión rápida de licencias MPP, el premio sería superfluo. Por el contrario, si un premio por la concesión rápida de licencias al MPP fuera suficiente, entonces las condiciones políticas que han alterado la orientación de las empresas hacia el MPP no serían importantes. Es la combinación de estos temas lo que merece énfasis: un cambio normativo dentro de la industria farmacéutica que ha sido generado por la pandemia, y políticas públicas que pueden construir sobre este cambio para encerrarla, incluso si las condiciones fundacionales disminuyen.
Los líderes políticos tienen la oportunidad de aprovechar la emoción generada por las licencias del MPP con Merck y Pfizer para hacer de la licencia rápida de nuevos medicamentos para la producción y el suministro una práctica rutinaria. Si se produjeran licencias rápidas, los nuevos medicamentos tendrían proveedores únicos en los países de ingresos altos, pero con menos frecuencia en los países de ingresos bajos y medianos.26 y se abordaría una preocupación fundamental acerca de las consecuencias del Acuerdo sobre los ADPIC en la producción mundial de nuevos productos farmacéuticos y en el acceso equitativo a ellos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Los programas de disease management como fueron originalmente desarrollados requieren una revisión en sus elementos constitutivos, que pacientes deben estar incluidos, como se hace, y quienes son los responsables del seguimiento, para medir el impacto que han logrado para reducir el daño que provocan las enfermedades crónicas luego que se han implementado y cuanto tiempo requieren para que las medidas logren el objetivo. Son programas complejos, que una vez que se amplia su base de aplicación, es probable que tengan dificultades de sostenimiento, para llevarlos a la practica, reproducir los equipos de gestión como el original, y lograr adherencia y cumplimiento de los pacientes, porque además estos programas son complejos, deben considerarse estratégicos, renovarse, generar periódicamente programas de concientización,
Desarrollar los dispositivos de captación, que son las emergencias médicas, con los profesionales de cabecera, con la farmacia profesional, en los laboratorios bioquímicos, en los estudios prequirúrgicos, en la historia clínica electrónica y en los exámenes de salud. Estos son los recursos para seguir a nuestros pacientes o detectar nuevos. Siempre deberíamos implementar sistemas mixtos, con atención y prescripción propia y alineada, generando una alianza estratégica con la industria farmacéutica o de dispositivos, para disminuir los costos de transacción para los pacientes y el financiador y mejorar el acceso.
Una atención eficaz se considera la centrada en el paciente, con una base fuerte en la atención primaria de la salud, en las necesidades de la población, proactiva, planificada, continua, longitudinal y centrada en la prevención.
La multimorbilidad, comúnmente definida como la coexistencia de dos o más afecciones crónicas, es una prioridad cada vez más crítica para los sistemas de salud y la investigación en salud a nivel mundial. En el Reino Unido, se estima que uno de cada cuatro pacientes en atención primaria tiene múltiples afecciones crónicas,4 y en los Estados Unidos, la prevalencia es de aproximadamente el 25% de la población adulta general.
Las estimaciones de multimorbilidad en todo el mundo son igualmente altas en los países de bajos ingresos. los países de ingresos medios y altos. A pesar de las proyecciones de que el número de personas que viven con multimorbilidad seguirá aumentando, las políticas y la investigación siguen centrándose en enfermedades individuales.
Impacto: En número creciente de personas en todo el mundo vive con necesidades de atención complejas como resultado de una combinación de condiciones de salud crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o funcional y/o vulnerabilidad social. Las afecciones crónicas representan el 70% de las muertes y el 86% de los gastos en salud. El 60% de los ciudadanos EE.UU. tiene patologías crónicas de los cuales 42% tienen dos o más enfermedades y el 18% una sola. Es probable además que este número sea aún mayor. Está creciendo la cantidad de hipertensos y de diabéticos. La proyección es que generen gastos por 612.000 millones de dólares. En una revisión de De Bruin informó que en el 61,9% de los programas se produjo ahorro de costos a través de la calidad. En EE.UU. hay 32 millones de diabéticos, de los cuales tiene 1,5 millones cada año. Se mueren menos por lo tanto el número crecerá. La carga de enfermedad crece año tras año. En los países de ingresos bajos como el nuestro, la carga crece aún más. Como también la inequidad, por la segmentación de la población y la fragmentación de los sistemas de atención, además los seguros de salud, y la gestión de enfermedades laborales transcurren por caminos y lógicas distintas. Las estimaciones de multimorbilidad en todo el mundo son igualmente altas en los países de bajos ingresos. los países de ingresos medios y altos. A pesar de las proyecciones de que el número de personas que viven con multimorbilidad seguirá aumentando, las políticas y la investigación siguen centrándose en enfermedades individuales. La multimorbilidad, y en particular cómo prevenir o posponer mejor la acumulación de múltiples enfermedades, ha recibido mucha menos atención. Los dos principales impulsores de la multimorbilidad son la edad y la desventaja socioeconómica. La prevalencia de la multimorbilidad es mayor, y la edad de inicio es más joven, entre los que viven en zonas más desfavorecidas. Varios estudios han encontrado desigualdades socioeconómicas en todos los grupos de edad, excepto en los más viejos (80+/85+), y la brecha de desigualdades parece ser más amplia en la población en edad de trabajar de más edad y en aquellos justo después de la edad de jubilación. Además, ciertas combinaciones de afecciones son más comunes en los grupos más desfavorecidos. Esto incluye la multimorbilidad que involucra afecciones de salud mental y la multimorbilidad con más limitaciones funcionales, con aquellos en el quintil más desfavorecido que tienen una prevalencia 90% más alta que aquellos en el quintil menos desfavorecido. Mientras que las desigualdades socioeconómicas están presentes en la transición de un estado saludable a tener multimorbilidad, hay evidencia de que no están presentes en la transición de la multimorbilidad a la mortalidad. Además, los determinantes materiales, psicosociales y conductuales de la salud se han asociado con la multimorbilidad. Varios estudios han encontrado que la multimorbilidad es cada vez más frecuente a edades más tempranas. El estudio de cohorte Twenty-07 en Escocia informó un aumento del 60% en la prevalencia de multimorbilidad a los 60 años en la cohorte nacida en la década de 1950 en comparación con la cohorte nacida en la década de 1930. El análisis del Estudio Longitudinal Inglés del Envejecimiento encontró que la edad en que la mayoría de los participantes informaron multimorbilidad disminuyó de 70 a 74 entre 2002 y 2011, al grupo de edad de 65 a 69 años a partir de 2012/2013. Con el aumento de la prevalencia de factores de riesgo como la obesidad, particularmente en la infancia, y las condiciones socioeconómicas infantiles que se han demostrado asociadas con la morbilidad y la multimorbilidad en la vida posterior, estas exposiciones a los cursos de vida pueden proporcionar pistas para estas tendencias hacia un inicio más joven de la multimorbilidad. La multimorbilidad se ha descrito como un «desafío definitorio» para los sistemas de salud, que tradicionalmente se centran en condiciones únicas. Se estima que las personas con multimorbilidad representan aproximadamente la mitad de las consultas de atención primaria en Inglaterra y el 75% de las recetas.
Un problema es que el diseño actual de los sistemas de asistencia sanitaria y social no satisface las necesidades de las personas que requieren múltiples intervenciones integradas. Esto se aplica a la población en general y a las personas mayores en particular. En un estudio, entre el 29 y el 51 % de las personas en once países de la OCDE experimentaron problemas con la coordinación entre la atención primaria y la atención especializada. La prestación de atención integrada a una población en crecimiento que vive con afecciones crónicas y necesidades de atención complejas es un desafío.
Las consecuencias adicionales de la multimorbilidad, como la fragilidad y el deterioro funcional, afectan en gran medida la independencia de un individuo y aumentan la presión sobre el sistema de atención social. Esta es una preocupación política importante para el próximo decenio agravado en muchos países por el envejecimiento de las estructuras de población. Además, la mala salud y el deterioro funcional se asocian con una salida más temprana del trabajo.
También hay impactos económicos más amplios con las pérdidas totales de producción de mortalidad prematura y morbilidad por todas las causas en los 28 países europeos estimadas en € 175 mil millones, lo que equivale a una carga económica del 1.2% del producto interno bruto
Se estima que aproximadamente un tercio de los años de vida ajustados por discapacidad de las ENT en 2017 se atribuyen a factores de riesgo metabólicos y conductuales como el tabaquismo, el índice de masa corporal y la presión arterial.
A medida que los factores de riesgo de ENT se acumulan a lo largo de la vida, las estrategias de prevención integradas pueden y deben usarse para intervenir en todas las edades y etapas de la progresión de la enfermedad. tanto a través de la atención primaria como de la atención secundaria. Actualmente sabemos poco sobre los factores de riesgo independientes o las trayectorias de acumulación para la multimorbilidad, por lo que se necesitan estudios prospectivos que analicen las tendencias a largo plazo en cómo la prevención de las ENT afecta la incidencia de la multimorbilidad. Tradicionalmente, las evaluaciones de las estrategias de prevención estiman la efectividad de las intervenciones para mejorar los resultados individuales de la enfermedad. La etiología compartida de muchas ENT significa que reducir la exposición a factores de riesgo puede tener una recompensa exponencial al reducir la incidencia de múltiples afecciones. La inclusión explícita de la multimorbilidad como resultado de salud en la evaluación de la efectividad y la equidad de las estrategias de prevención ayudará a identificar los posibles beneficios adicionales de las intervenciones.
Las estrategias regulatorias, fiscales y de políticas para dar forma a los diversos entornos que generan enfermedades necesitarán enfoques intersectoriales y de todo el gobierno, con un fuerte enfoque local e inclusión de la sociedad civil.
Un enfoque de prevención de la multimorbilidad se vincula con la agenda de envejecimiento saludable. del aumento de los años de vida vividos con buena salud
Otro factor que debemos analizar es cuando se deja de intervenir cuanto dura el efecto en la población o si este debe sostenerse en el tiempo, aunque esto no asegure los resultados. No curamos. Postergamos el deterioro clínico. Alejamos las peores complicaciones: la amputación, la ceguera, la insuficiencia renal, la hipoxemia, el accidente cerebro vascular, el infarto agudo de miocardio.
Otro aspecto que quiero proponer desde esta reflexión, será en como se pueden jerarquizar estas medidas, o bien tienen comportamiento de ramillete de medida. Se implementan todas o no sirve. Además como impacta esto en la productividad de un Estado. Al tener a las personas más sanas, menos enfermas, más controladas. Es posible hacerlo con el 60% de la población.
Cuantas de las personas no saben aún que están enfermas, que tienen hipertensión, diabetes o EPOC, o HIV, o cáncer, o insuficiencia renal, son muchas, pueden ir de un 50% a un 30%. Entonces es cierto que tenemos mucho por hacer como gestores, extendiendo las fronteras de los cuidados y romper las barreras de la segmentación.
Fortalecer las acciones que propongan los cambios en los estilos de vida.
Los programas de gestión de enfermedad del EPOC, Asma, e insuficiencia cardiaca, muestran efectos rápidos, por disminuyen los eventos mayores que implican descompensaciones que requieren internación. Los gestores de casos, que disminuyen tasas de reinternación no programada de pacientes.
En todos los programas debemos desarrollar programas de autocuidado, educación para la salud y alfabetización digital, acceso a los servicios, prescripción, provisión, compra y dispensación de medicamentos, utilización y requerimientos de dispositivos, proveedores estratégicos, acuerdos, negociación, planes de atención individualizados, corredores sanitarios, pautas de alarma y evaluación de la situación social del paciente, como los pacientes quedan en el radar del sistema y generan sistemas de alerta temprana. Medidas adicionales para generar Incentivos a los cambios de hábitos de vida. Introducir métodos complementarios para mejorar el bienestar de los pacientes. Modificar su lugar de trabajo, su cuidado, la salud laboral. La comprensión de los familiares que los rodean. Evaluación de su salud mental.
Lo mejor sería no crear sistemas específicos, sino fortalecer e integrar a todo el sistema de salud, y sociosanitario para que atienda la demanda de este tipo de pacientes.
Mohga Kamal-Yanni , consultora independiente en salud global y acceso a medicamentos, asesora política y técnica de ONUSIDA y la Alianza Popular para la Vacunación 1 ,
Thomas Cueni , director general, Federación Internacional de Asociaciones y Fabricantes Farmacéuticos 2
VIH, ébola y ahora covid-19: si una pandemia no es el momento para que los gobiernos mantengan el control compartiendo conocimientos y renunciando a las normas de propiedad intelectual, entonces cuándo, pregunta Mohga Kamal-Yanni . Pero Thomas Cueni dice que los debates sobre precios y ganancias son testaferros de la verdadera pregunta de por qué el mundo no proporcionó un acceso equitativo a las vacunas covid.
Sí, Mohga Kamal-Yanni
La desigualdad en el acceso a medicamentos y vacunas ha prevalecido en los países en desarrollo durante décadas. La epidemia de VIH de la década de 1980 reveló fallas masivas en el sistema global de investigación biomédica, principalmente una dependencia de los incentivos del mercado para dictar la investigación y el desarrollo (I+D) de productos farmacéuticos a través de los derechos de propiedad intelectual. Millones de personas murieron de SIDA, principalmente en África, por falta de acceso a medicamentos de alto precio que podrían haberles salvado la vida. Y cuando el ébola llegó a África occidental en 2014, el mundo descubrió que no había medicamentos ni vacunas porque el virus afectaba principalmente a los países pobres.
Luego vino el covid-19. Mientras que más del 60 % de las personas en los países ricos están vacunadas, menos del 20 % lo están en África. Sin embargo, los gobiernos mantuvieron el mismo sistema, dejando tres decisiones vitales en manos de las compañías farmacéuticas: producción, distribución y precio. Esto permite a las empresas maximizar sus ganancias abasteciendo a los países que podrían pagar el precio más alto e ignorando a los más pobres. Durante la mayor parte de 2021, el principal problema al que se enfrentó la iniciativa global Covax fue la falta de dosis disponibles para el suministro a países de ingresos bajos y medios: Covax solo pudo entregar la vacuna Oxford-AstraZeneca a pesar de los acuerdos con otras empresas. 1
Innovación y desarrollo
Bajo el lema de que “las ganancias son necesarias para la innovación”, las compañías farmacéuticas luchan duro para mantener el actual sistema basado en el monopolio. La situación que presentan las vacunas contra el covid-19 desmantela este enfoque y exige en su lugar un sistema de fabricación y distribución de pruebas, medicamentos y vacunas a precios accesibles.
Se necesitan acciones globales para expandir los sitios de fabricación para garantizar el acceso universal a vacunas, medicamentos y pruebas. Esto, a su vez, requiere maximizar y diversificar la producción compartiendo tecnología y conocimientos y renunciando a las normas de propiedad intelectual. Tal enfoque es totalmente diferente del enfoque de las compañías farmacéuticas de maximizar las ganancias.
Un sistema basado en las ganancias para vacunas y otras contramedidas da como resultado una escalada de precios en lugar de maximizar la producción para garantizar el acceso para todos. A partir de una investigación realizada por el Imperial College London, People’s Vaccine Alliance 2 estimó que los tres productores de vacunas de ARNm cobran hasta 24 veces el costo potencial de producción. Pfizer ganó 36.000 millones de dólares (27.300 millones de libras esterlinas; 32.600 millones de euros) con las vacunas contra el covid-19 en 2021, y se espera que obtenga unos ingresos de 22.000 millones de dólares con su medicamento antiviral Paxlovid para el covid-19 en 2022. 3 Se espera que Moderna y Pfizer para ganar $ 64 mil millones este año solo con las vacunas covid. La historia del apartheid de las vacunas se repite con los medicamentos, ya que las dosis ya están reservadas para países que pueden pagar precios altos.
Las compañías farmacéuticas afirman que los altos precios y las altas ganancias son esenciales para financiar la I+D. Sin embargo, covid-19 ha ilustrado claramente que la financiación pública es la piedra angular de la innovación. Los gobiernos desempeñaron un papel clave en la financiación de la I+D y la fabricación: el erario público del Reino Unido financió el 97 % de la vacuna Oxford-AstraZeneca, 4 el gobierno de los EE . . 6 En 11 meses, los gobiernos pagaron alrededor de $100 mil millones para financiar el desarrollo de vacunas y terapias. 7
Además, al pagar impuestos bajos y obtener exenciones fiscales, las empresas se beneficiaron del erario público. Por ejemplo, a pesar de la tasa impositiva legal de EE. UU. del 21 %, en la primera mitad de 2021 Moderna pagó una tasa impositiva del 7 % y Pfizer del 15 %. La gente común también contribuyó a la I+D inscribiéndose en ensayos clínicos.
Las compañías farmacéuticas afirman que necesitan grandes beneficios para invertir en I+D. Pero la evidencia muestra lo contrario. De 2006 a 2015, las grandes empresas farmacéuticas gastaron el 19 % de sus ingresos en recompra de acciones y dividendos, pero solo el 14 % en I+D, que también es deducible de impuestos. El pago total a los accionistas aumentó del 88 % de las inversiones totales en I+D en 2000 al 123 % en 2018.8
El acuerdo de la Universidad de Oxford con AstraZeneca requería que la empresa priorizara los países de ingresos bajos y medios y vendiera a un precio sin fines de lucro, y la vacuna fue la principal utilizada en África durante la mayor parte de 2021. Esto proporciona una evidencia clara no solo de que los productos para pandemias deben proporcionarse a un precio no lucrativo pero que es factible hacerlo.
Dado que los contribuyentes han estado pagando el costo fundamental de la innovación de las vacunas y medicamentos pandémicos, ¿debería el público continuar permitiendo que las compañías farmacéuticas cobren precios altos y obtengan ganancias obscenas? Si ahora no es el momento de que los gobiernos mantengan el control diversificando la producción, compartiendo conocimientos y renunciando a las normas de propiedad intelectual durante una pandemia, ¿cuándo actuarán?
No—Tomás Cueni
Enmarcar la discusión sobre si las vacunas y los medicamentos contra el covid-19 deben ser «sin fines de lucro» o «sin fines de lucro» es engañoso, ya que estos son términos indirectos que se utilizan para abordar el problema real e importante de garantizar el acceso equitativo a estas herramientas. Reducir el problema a un debate sobre el precio es perder el sentido y desvía las energías de los problemas muy apremiantes del acceso equitativo a las vacunas y los tratamientos.
Con la notable velocidad a la que han surgido las vacunas covid-19, es fácil olvidar que muchas pequeñas y algunas grandes compañías farmacéuticas con la experiencia más larga en el mercado de las vacunas han tirado la toalla. De más de 300 proyectos de vacunas, solo nueve vacunas han superado los obstáculos para obtener una licencia de uso de emergencia de la Organización Mundial de la Salud. 9
La innovación biofarmacéutica sigue siendo un esfuerzo arriesgado, donde los incentivos financieros son necesarios para impulsar la inversión en investigación y desarrollo (I+D) y la ampliación de la fabricación. Por ejemplo, la tecnología de ARNm tuvo éxito solo después de 30 años de prueba y error. La tubería de I + D para covid-19 muestra que la mayoría de los esfuerzos de I + D aún están en curso.
Sí, muchas de las vacunas exitosas recibieron financiamiento público para ayudar a manejar el mayor riesgo del desarrollo de vacunas y aumentar su escala durante la pandemia, que tuvo lugar en paralelo, sin el beneficio de saber si las vacunas en desarrollo serían aprobadas.
Desde el cambio de año, el terreno ha cambiado, y las restricciones de suministro se han aliviado significativamente. Reconociendo esto, el Fondo Monetario Internacional, el Grupo del Banco Mundial, la OMS y la Organización Mundial del Comercio ahora piden un cambio “de vacunas a vacunas” 10 , disipando las preocupaciones sobre la escasez y las limitaciones de suministro de vacunas y cambiando correctamente el enfoque hacia llevar vacunas a los brazos de las personas que las necesitan, en cualquier parte del mundo.
Como resultado de la exitosa ampliación y triplicación de la capacidad de fabricación de vacunas prepandémicas en un año, ahora nos enfrentamos a restricciones de demanda que dificultan el acceso, debido a la falta de capacidad de absorción y preparación de los países. A medida que avanzamos en 2022, las empresas involucradas en la fabricación de vacunas se comprometen a trabajar con las partes interesadas para abordar tres prioridades para aumentar urgentemente el acceso a estas vacunas. 11
Acceso a financiación
Necesitamos tener un debate sobre por qué el mundo no proporcionó un acceso equitativo a las vacunas covid-19. Por ejemplo, la falta de financiación suficiente y temprana para la asociación Covax 12 la puso en desventaja cuando los países ricos pasaron de la cobertura, sin saber qué vacunas funcionarían, al acaparamiento, al asegurar hasta 10 dosis de la vacuna covid-19 temprana. vacunas para cada ciudadano. 13 Más que el precio, los mayores obstáculos para un lanzamiento equitativo de la vacuna fueron posiblemente el nacionalismo de las vacunas y la falta de acceso temprano de Covax a la financiación.
Desde los primeros días de la pandemia, contar con un sector de innovación fuerte, sostenible y diverso sobre el que construir ha permitido asociaciones sin precedentes para aprovechar la capacidad de fabricación en los países industrializados y en desarrollo. 14 Durante la pandemia, la mayoría de las empresas han estado utilizando licencias voluntarias, transferencia de tecnología y precios diferenciales para ayudar a mejorar el acceso. Los hemos visto fijar el precio de sus vacunas y terapias de una manera que puede ayudar a los gobiernos a garantizar un costo de bolsillo mínimo o nulo para sus poblaciones, según los principios de volumen, compromiso avanzado, equidad y asequibilidad. Este enfoque se ha aplicado a todos los acuerdos, ya sean bilaterales o con organizaciones como Covax, que tiene una cláusula de mejor precio como estándar en sus contratos. 15
De manera similar, hemos visto a empresas dar un paso al frente para llenar el vacío cuando los suministros a Covax no llegaban de sus contratos iniciales. En febrero de 2022, la comunidad mundial de la salud celebró los primeros mil millones de dosis de vacunas covid-19 entregadas a través de Covax, cuatro de cada cinco de estas vacunas fueron desarrolladas por Pfizer-BioNTech, AstraZeneca-Oxford, Moderna o Johnson & Johnson. dieciséis
Las compañías farmacéuticas han sido socios vitales y esenciales en el lanzamiento mundial de vacunas más grande y rápido de la historia. Si bien debemos abordar urgentemente los cuellos de botella en la administración de vacunas, es indiscutible que todos debemos hacer más e ir más allá. Esto incluye reflexionar sobre cómo lograr una asignación más equitativa más rápidamente en el futuro, con una mayor dispersión geográfica de la capacidad de fabricación como un componente importante.
Aproximadamente uno de cada siete adultos estadounidenses vive con diabetes, 1 lo que la convierte en una de las principales causas de morbilidad, discapacidad, deterioro de la calidad de vida y mortalidad. 2 La diabetes es una de las condiciones de salud crónicas más costosas para los pacientes y la sociedad, con aproximadamente uno de cada cuatro dólares estadounidenses en atención médica gastados en el cuidado de personas con diabetes en 2017. 3 Por lo tanto, reducir la carga de la diabetes, su tratamiento y sus complicaciones es alto prioridades para pacientes, médicos, sistemas de salud, comunidades y gobiernos. Para promover estos objetivos, se han introducido en los EE. UU. desde mediados de la década de 1990 una gran cantidad de medidas de calidad, algunas de las cuales deben informarse públicamente y muchas de las cuales están vinculadas al reembolso. 4La difusión pública de los datos de desempeño basados en estas medidas tiene como objetivo permitir que los pacientes y otras partes interesadas identifiquen proveedores de alta calidad y señalen posibles brechas en la calidad de la atención. Las medidas de calidad son un componente central de los modelos de pago basados en el valor para los pagadores públicos y privados, y los sistemas de salud dedican recursos humanos y logísticos a la medición, mejora e informes de calidad. Sin embargo, la proliferación de medidas de calidad no se ha traducido en mejoras significativas en la salud y el bienestar de las personas con diabetes. En cambio, la creciente carga administrativa asociada con las medidas ha desviado recursos de la inversión en innovación y atención al paciente. 5
Para mejorar la calidad de la atención diabética, proponemos reinventar la medición de la calidad de la atención diabética a través de las siguientes propuestas: adopción generalizada de nuevas medidas y modernización de las medidas existentes en los seis dominios de calidad identificados en 2001 por el Instituto de Medicina (efectividad, eficiencia [también descrito como valor], seguridad, puntualidad, centrado en el paciente y equidad); 6 uso de un subconjunto de métricas nuevas y modernizadas como medidas principales para informes y reembolsos; y el uso opcional de las medidas nuevas y modernizadas restantes con fines de evaluación en todos los niveles del sistema de prestación de atención para identificar y abordar las brechas en la calidad y los resultados de la atención de la diabetes.
Estado actual de la calidad de la atención de la diabetes
Las medidas de calidad de la diabetes actualmente en uso y resumidas en el apéndice en línea, anexo 1 7 , son principalmente medidas de proceso, que se centran en actividades que reflejan procesos de atención basados en evidencia para mantener o mejorar la salud (como la realización de exámenes de detección de retinopatía), y medidas de resultado sustitutas (como hemoglobina A1c, presión arterial y niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad), que son parámetros clínicos que capturan aspectos del estado de salud de los pacientes y reflejan el riesgo de ciertos resultados difíciles. Los resultados duros son eventos de salud como enfermedad renal en etapa terminal, ceguera, amputación, eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y muerte. 8 En el Anexo 2 se proporciona un glosario de términos de medición de la calidad. 7
A pesar de la evolución en la medición de la calidad del cuidado de la diabetes en los EE. UU., no ha habido una mejora proporcional en la salud de las personas con diabetes. Un estudio reciente basado en la población encontró que durante 2015–18 solo el 21 % de los adultos estadounidenses con diabetes lograron los objetivos de control de la diabetes para el control de la HbA1c, la presión arterial y las lipoproteínas de baja densidad. 9 Los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) muestran que las tasas de resultados difíciles relacionados con la diabetes, incluida la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la amputación de las extremidades inferiores y otras complicaciones agudas y crónicas, no han mejorado significativamente desde 2015. 10
Disparidades en la atención y los resultados de la diabetes
Los desafíos asociados con el estancamiento o el empeoramiento de la calidad de la atención de la diabetes a nivel de la población se ven agravados por las disparidades generalizadas entre raza y etnia, estado socioeconómico, estado y tipo de cobertura de seguro médico, región geográfica y residencia rural y urbana. La carga de la diabetes y sus complicaciones recae de manera desproporcionada en las poblaciones minoritarias raciales y étnicas. 11 Los pacientes minoritarios tienen una mayor prevalencia de diabetes, 12 tienen menos probabilidades que los pacientes blancos de alcanzar los objetivos glucémicos y experimentan tasas más altas de complicaciones agudas y crónicas 13 , 14 y muerte. 15De manera similar, las personas con un nivel socioeconómico más bajo tienen una mayor prevalencia de diabetes y es menos probable que reciban atención diabética de alta calidad, 16 tienen un peor control glucémico y es menos probable que logren otros objetivos de control de la diabetes 17 , 18 que las personas con un nivel socioeconómico más alto.
La cobertura de seguro es otro fuerte predictor de la calidad de la atención de la diabetes. La cobertura de atención médica inadecuada (como resultado de la falta de seguro o de gastos de bolsillo elevados en planes de salud con deducibles altos) está asociada con tasas más altas de diabetes, diabetes no diagnosticada, complicaciones de la diabetes y falta de atención. 19 , 20 Los datos sobre la calidad de la atención de la diabetes entre los beneficiarios de Medicaid son mixtos, aunque la expansión de Medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio mejoró la calidad de la atención de la diabetes. 21 Los pacientes del sistema de salud de Asuntos de Veteranos (VA) a menudo tienen una mejor calidad de atención de la diabetes y logran mejores resultados de diabetes que los miembros de los planes comerciales. 22Esta diferencia puede provenir del papel del VA como proveedor y pagador, lo que ofrece la oportunidad de alinear los modelos de atención, el reembolso y las medidas de calidad, lo que ofrece una idea de cómo se puede lograr una atención de mayor calidad.
Las disparidades geográficas en la calidad de la atención y los resultados existen en varios niveles. Los residentes rurales tienen más probabilidades que los de las áreas urbanas de tener diabetes y tienen menos probabilidades de lograr el control glucémico y recibir exámenes críticos de los ojos y los pies. 23 Las personas en áreas socioeconómicamente desfavorecidas tienen índices más altos de diabetes, 24 menor calidad de la atención de la diabetes, 25 y tasas más altas de eventos hipoglucémicos e hiperglucémicos graves 26 que las personas que viven en áreas menos desfavorecidas. Las personas que viven dentro del “cinturón de la diabetes” (Alabama, Florida, Georgia, Kentucky, Mississippi y Tennessee) tienen más probabilidades de renunciar a la atención médica recomendada 27 y experimentar tasas más altas de complicaciones 28 seguidas de muerte29 que los pacientes en otras regiones de los EE. UU.
Limitaciones de la medición de la calidad de la diabetes contemporánea
Los tipos de medidas de calidad de la diabetes actualmente en uso, y su gran número, contribuyen a perder oportunidades para alinear la medición de la calidad con la búsqueda de una atención diabética de alta calidad y resultados de salud óptimos. Dos medidas de calidad comúnmente utilizadas son la medida 30 del Conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica (HEDIS) del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) utilizada por los planes de salud y los sistemas de salud y la medida D5 de la Medición comunitaria de MN (MNCM), 31 que debe ser informado públicamente por todos los sistemas de salud en Minnesota y ha sido adaptado por otras organizaciones y organismos reguladores (anexo 1). 7 Ambas son medidas híbridas compuestas, lo que significa que comprenden medidas de múltiples componentes en diferentes categorías (anexo 2).7 HEDIS y D5 incluyen tanto medidas de proceso (por ejemplo, examen completo de la retina y prescripción de estatinas o aspirina) como de resultados sustitutos (por ejemplo, HbA1c por debajo del 8%).
Ambos conjuntos de medidas tienen varias limitaciones. En primer lugar, no protegen contra el tratamiento inapropiado o el sobretratamiento, ya que no existen contramedidas de seguridad que evalúen la hipoglucemia, la hipotensión, la carga del tratamiento o la toxicidad financiera. 32 En segundo lugar, las medidas de resultado alternativas incluidas en HEDIS y D5 no se correlacionan perfectamente con los resultados duros. 8 Tercero, estas medidas de resultado sustitutas se construyen como medidas de umbral, o medidas de todo o nada de si se alcanzan niveles específicos de HbA1c y presión arterial. El uso de medidas basadas en umbrales es común y representa treinta y una de las treinta y siete medidas de calidad del cuidado de la diabetes enumeradas en el Anexo 1.7Una limitación importante de las medidas de umbral es que no reflejan las acciones clínicas que pueden reducir sustancialmente el riesgo de complicaciones diabéticas incluso si el paciente no alcanza los umbrales especificados. En cuarto lugar, debido a que HEDIS y D5 son medidas compuestas que se cumplen solo si todos los componentes de la medida se logran simultáneamente, no reconocen ni recompensan la reducción del riesgo clínicamente significativa que ocurre cuando se logra un subconjunto de medidas componentes.
Estas limitaciones tienen el efecto acumulativo no intencionado de incentivar a los proveedores a centrarse en los pacientes con más probabilidades de lograr la medida en lugar de aquellos que se beneficiarían más clínicamente. Por ejemplo, los programas de gestión de la salud de la población que utilizan estas medidas pueden dar prioridad a la extensión a los pacientes que cumplen con todos menos uno de los componentes de una medida compuesta o que están cerca de alcanzar un umbral específico. Es probable que las deficiencias de las medidas compuestas existentes perjudiquen desproporcionadamente a los pacientes con barreras socioeconómicas para una salud óptima, ya que es más probable que tengan múltiples medidas no cumplidas o que no cumplan con una medida que es más difícil de lograr que otras, como no fumar, lo que exacerba disparidades de salud.
Las medidas de calidad más utilizadas actualmente evalúan la eficacia de la atención diabética; sin embargo, como se señaló anteriormente, la efectividad es solo uno de los seis dominios de calidad definidos por el Instituto de Medicina. 6 No existen medidas de equidad, eficiencia o valor, puntualidad o atención centrada en el paciente. La gran cantidad de medidas de calidad que abarcan múltiples dominios y emitidas por múltiples organizaciones son con frecuencia inconsistentes e incluso contradictorias, lo que resulta en una carga administrativa, la asignación de recursos de salud escasos para informar las medidas y lejos del apoyo a la atención del paciente, y un aumento del agotamiento de los médicos. 33La mayoría de las medidas disponibles se aplican a médicos y organizaciones de proveedores de atención médica. Solo unos pocos se aplican a los pagadores y ninguno se aplica a los gobiernos, a pesar de la creciente evidencia de factores estructurales más amplios a nivel de pagador, condado, estado y federal que afectan la prestación de atención, el uso de la atención y los resultados de salud. Estos factores incluyen los determinantes sociales de la salud y la disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de los servicios de atención médica.
Mirando hacia el futuro: innovaciones en la medición de la calidad de la diabetes
A medida que se reinventa la medición de la calidad para incentivar una atención que mejore significativamente la salud de todas las personas con diabetes al tiempo que reduce la carga administrativa, es importante ser parco y estratégico en la selección e implementación de medidas. Para actuar como incentivos efectivos, las medidas de calidad deben conectarse directamente con el reembolso, como en los modelos de pago basados en el valor, como las organizaciones de atención responsable con modelos de riesgo de dos caras. Las medidas reinventadas deben brindar incentivos a los médicos, proveedores y pagadores para respaldar la atención basada en evidencia; dar prioridad a los pacientes, incluidos aquellos que son clínicamente complejos y socioeconómicamente desfavorecidos, que tienen más probabilidades de beneficiarse de las intervenciones específicas; fomentar la colaboración intersectorial; y reducir las cargas administrativas para los médicos y los sistemas de salud.exposición 1 ). Por lo tanto, se necesitan medidas de calidad que sean medibles y procesables en cada nivel. Con estos fines, ofrecemos tres propuestas para orientar los cambios en la medición de la calidad de la atención diabética. Destacamos las oportunidades de innovación en cada dominio de calidad, así como los desafíos de implementación (consulte el Anexo 3). 7
Niveles del sistema de salud de EE. UU.
Posibles usos de la medición de la calidad para mejorar la atención de la diabetes
Asignar fondos y priorizar recursos e inversiones a las regiones de bajo rendimiento en función de las medidas para reducir las brechas y disparidades en la prestación de atención y los resultados de salud Facilitar las colaboraciones y asociaciones intersectoriales
Identificar y seleccionar planes de salud para empleados en función del desempeño con respecto a la medición de la calidad de la atención de la diabetes Invertir en programas de promoción de la salud para personas con diabetes que demuestren mejores resultados de salud (incluyendo menos discapacidad y ausentismo), menor costo de la atención y mejor calidad de vida
Apoyar las negociaciones de contratos competitivos y la selección de proveedores dentro de la red para incentivar una atención de mayor calidad . Reducir los costos de la atención y el uso de la atención médica.
Lanzar iniciativas de mejora de la calidad para mejorar el desempeño en la calidad de la atención de la diabetes Apoyar negociaciones de contratos competitivos con los pagadores para incentivar una atención de mayor calidad Mejorar la salud de la población y reducir las disparidades en la atención y los resultados de salud Reducir los costos de la atención y el uso de la atención médica
clínico
Lanzar iniciativas de mejora de la calidad para mejorar el desempeño en la calidad del cuidado de la diabetes. Participar en esfuerzos de desarrollo y mejora profesional para abordar el desempeño en la calidad del cuidado de la diabetes.
Paciente
Seleccionar y monitorear el desempeño del hospital y del médico con respecto a la calidad de la atención diabética
FUENTE Análisis de los autores.
aGobiernos del condado, estatales y federales.
b Grandes empleadores aplicables según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que define a un gran empleador como una empresa con más de 50 empleados a tiempo completo.
cOrganización que paga por un servicio de salud administrado, como Medicare, Medicaid y compañías de seguros privadas.
dCualquier organización que proporcione servicios de salud a los pacientes.
Proposición 1
Nuestra primera propuesta es el desarrollo, la validación y la implementación, para su adopción generalizada, de un conjunto de medidas nuevas y modernizadas en los seis dominios de la calidad. A continuación, proponemos un enfoque reinventado para cada dominio de calidad (definiciones en el anexo 2). 7
Eficacia:
Las medidas de efectividad evalúan si los pacientes reciben atención basada en evidencia que logra los objetivos deseados (es decir, reduce el riesgo de complicaciones, controla los síntomas o mejora la calidad de vida). Varias medidas del proceso de eficacia ya están en uso para promover la finalización de los servicios basados en la evidencia (anexo 1), 7 pero se deben desarrollar medidas adicionales para alinearse con la evidencia científica y una estrategia de evaluación basada en el riesgo (en lugar del umbral). Por lo tanto, recomendamos la introducción de medidas diseñadas para evaluar si a los pacientes se les prescriben farmacoterapias basadas en la evidencia de acuerdo con su riesgo de complicaciones diabéticas 34 (anexo 3). 7Antes de que se puedan implementar medidas de proceso relacionadas con medicamentos, los pagadores deben alinear sus sistemas de niveles de formulario con recomendaciones basadas en evidencia para minimizar la carga financiera para los pacientes y las cargas administrativas para los médicos derivadas de la autorización previa y las denegaciones de cobertura. Para mejorar la medición de la efectividad, un enfoque complementario sería evaluar la adherencia a la medicación. 35 Los hallazgos podrían impulsar a los sistemas de salud y los planes de salud a evaluar y mejorar las habilidades de autocontrol de los pacientes y su capacidad para acceder, obtener y adherirse a las terapias recomendadas.
Junto con las medidas de uso de medicamentos, recomendamos medidas de intervenciones no farmacológicas que incentiven la reducción del riesgo de complicaciones. Dichas medidas podrían incluir la recepción de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, la remisión a programas de control del peso o del estilo de vida y acciones para abordar los determinantes sociales de la salud que impiden una atención diabética óptima.
Otra oportunidad para mejorar la medición de la efectividad es mediante el uso de medidas de adecuación, en las que las características específicas del paciente se consideran como parte de la medida en sí. Por ejemplo, una medida de la calidad de la idoneidad de la terapia para reducir la glucosa puede rastrear si los pacientes reciben la intensidad y el tipo de tratamiento que se les recomienda dada su carga de comorbilidad. Un enfoque complementario para mejorar la medición de la efectividad es a través de medidas individualizadas basadas en el riesgo, que utilizan modelos validados de predicción basados en el riesgo para evaluar la probabilidad de beneficio o daño de una intervención para los pacientes y determinar si esa intervención se completó solo cuando estaba justificado en función del riesgo del paciente. evaluación. 36
La medición de la eficacia debe mejorarse priorizando un enfoque en los resultados duros y el rediseño de medidas sustitutas para apoyar la reducción del riesgo sobre el logro de umbrales preespecificados. Las nuevas medidas de resultado sustitutas podrían calibrarse en función de los beneficios clínicos previstos, 36 apoyando así la toma de decisiones compartida y la atención individualizada. Recomendamos una inversión adicional en métricas de resultados informadas por los pacientes, como las medidas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que examinan la calidad de vida relacionada con la salud, la carga de síntomas y los comportamientos de salud. 37 Las medidas compuestas, si se usan, deben permitir un “crédito parcial” cuando se cumplen algunos componentes de la medida de calidad (anexo 3). 7
Eficiencia y valor:
Las medidas de eficiencia, denominadas alternativamente medidas de valor, abarcan el costo y el uso de la atención médica. Es necesario reducir los costos y mejorar la calidad de la atención para mejorar la equidad en la salud, reducir las barreras financieras para la atención, disminuir la carga del tratamiento y ayudar a salvaguardar la estabilidad financiera a largo plazo del sistema de atención médica. Este objetivo es particularmente relevante dado que el costo del cuidado de la diabetes continúa aumentando 3 y es necesario evaluar el valor de las terapias nuevas y costosas para los pacientes y la sociedad. Actualmente, sin embargo, no existen medidas de eficiencia. Deben crearse nuevas medidas de eficiencia emparejando medidas de eficacia y costo. Las medidas del costo de la atención deben incluir los costos para los pacientes, las organizaciones de proveedores de atención médica y los pagadores. 38Otras medidas de eficiencia deberían incluir aquellas que rastrean las hospitalizaciones no planificadas por complicaciones agudas 39 y los reingresos hospitalarios por cualquier causa. 40 Estas medidas deberían impulsar a las organizaciones de proveedores de atención médica y a los pagadores a invertir en intervenciones de menor costo que mejoren los resultados de salud y reduzcan la dependencia y la necesidad de costosos servicios de atención aguda.
La seguridad:
Las medidas de seguridad evalúan si los pacientes experimentan eventos adversos prevenibles (como hipoglucemia grave); proporcionan un contrapeso a las medidas de eficacia. Los hospitales ya están rastreando los eventos de hipoglucemia e hiperglucemia de los pacientes hospitalizados como un indicador de seguridad de los pacientes hospitalizados. 41 , 42 Se debe alentar el desarrollo de medidas de seguridad ambulatorias relacionadas con la hipoglucemia y otros eventos adversos que resulten del tratamiento (anexo 3). 7
Oportunidad:
A pesar de la necesidad de medidas oportunas, actualmente no existen. Las medidas de oportunidad deben examinar la inercia terapéutica, como la falta de intensificación de la terapia para reducir la glucosa después de una HbA1c elevada para llevar los niveles de glucosa a la meta de manera oportuna. Estas medidas también pueden evaluar si los pacientes recibieron los servicios necesarios, como educación para el autocontrol de la diabetes o atención de podología, dentro de un marco de tiempo razonable.
Centrado en el paciente:
Las medidas centradas en el paciente, que actualmente no existen, deben evaluar el proceso de toma de decisiones compartida en el cuidado de la diabetes y si los planes de tratamiento se alinean con las metas y preferencias de los pacientes. Los resultados informados por el paciente que podrían evaluarse a través de medidas centradas en el paciente podrían incluir aspectos de la atención como la carga del tratamiento; calidad de vida; miedo a la hipoglucemia; y medidas de bienestar psicológico, angustia por diabetes y depresión.
Equidad:
No existen medidas que aborden y promuevan la equidad. Mejorar la equidad en todos los dominios de los determinantes sociales de la salud (racial, étnico, socioeconómico, geográfico y organizacional) es una prioridad nacional urgente y se han propuesto varias medidas centradas en la equidad. Vizient, un grupo de soluciones de atención médica, ha estado trabajando con hospitales para recopilar y evaluar información sobre los resultados de los pacientes y la equidad racial a nivel hospitalario. 43 The Leapfrog Group ha agregado varias preguntas centradas en la equidad a su encuesta hospitalaria anual, incluso si los hospitales tienen prácticas de facturación éticas y qué medidas están tomando los hospitales para identificar y reducir las disparidades en la atención médica. 44 Noticias de EE. UU. e Informe mundialestá diseñando estrategias para evaluar el desempeño de equidad en salud de las organizaciones de proveedores de atención médica. 45 Otros indicadores analizados en la literatura científica examinan las diferencias raciales y étnicas en las tasas de complicaciones diabéticas potencialmente prevenibles, 46 pero no se han propuesto como medidas de calidad. Recomendamos considerar las estrategias utilizadas por los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) y otros proveedores de la red de seguridad para promover la equidad en la atención médica. Los FQHC deben recopilar e informar sobre muchas medidas estandarizadas de los determinantes sociales de la salud, incluida la falta de vivienda informada por el paciente, el idioma preferido, los ingresos y la disponibilidad de servicios a nivel de clínica, como asistencia de transporte y cuidado de niños. 47A pesar de la adversidad social que enfrentan sus pacientes, muchos FQHC han demostrado una calidad de atención sobresaliente. 48
Las medidas de equidad propuestas son incipientes y requerirán pruebas y validación. La mayoría son medidas de proceso que se centran en la recopilación de datos. Todavía se necesitan medidas confiables, precisas y procesables de procesos y resultados de equidad en salud.
Proposición 2
Nuestra segunda propuesta es el uso de un subconjunto de medidas de resultados y procesos nuevas y modernizadas como medidas principales para la presentación de informes públicos y el reembolso. Estas medidas de primera línea captarían de manera precisa, confiable y adecuada la atención basada en la evidencia y la reducción general del riesgo de experimentar resultados de salud adversos. Las medidas podrían ser desarrolladas por una agencia de gobierno central con amplia supervisión sobre el sistema de prestación de atención médica, como el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Las métricas de primera línea deben hacer lo siguiente: priorizar medidas de resultados duros; en el caso de medidas sustitutas de resultados y procesos, tienen una fuerte causalidad con los resultados duros; incentivar la reducción del riesgo de resultados duros adversos (en contraste con las medidas de resultado sustitutas basadas en umbrales y compuestas de todo uno-ninguno que se usan en la actualidad); centrarse en las poblaciones de pacientes que probablemente se beneficiarán de los objetivos de salud asociados con ellos; aspirar a eliminar las disparidades en la atención de la salud; y abarcan los seis dominios de calidad.
Proposición 3
Nuestra tercera propuesta es el uso opcional de las medidas nuevas y modernizadas restantes con fines de evaluación en todos los niveles del sistema de atención médica para identificar y abordar los factores que contribuyen a las brechas en la calidad y los resultados de la atención diabética.
Si los médicos, las organizaciones de proveedores de atención médica o los pagadores tienen un rendimiento inferior al de las medidas principales, las medidas de evaluación opcionales podrían usarse para evaluar y remediar los factores contribuyentes e identificar las áreas objetivo para la mejora de la calidad. Además de las medidas nuevas y modernizadas discutidas en la propuesta 1, las medidas de evaluación podrían incluir medidas estructurales (definidas en el Anexo 2 del apéndice) 7 de diversidad e inclusión de la fuerza laboral (correspondientes a las medidas de equidad de primera línea) e indicadores de acceso y disponibilidad de los servicios recomendados. .
Desafíos de implementación
A medida que EE. UU. avanza hacia un sistema modernizado de medición de la calidad de la atención diabética, se deben abordar varios desafíos. En primer lugar, al desarrollar medidas de equidad, es importante protegerse contra el establecimiento de un doble estándar para la calidad de la atención en el ajuste de las medidas por raza, geografía, plan de salud o nivel socioeconómico. El objetivo de ajustar las medidas de calidad para los determinantes sociales de la salud es reconocer las barreras que enfrentan los sistemas de salud, los médicos y los pacientes para lograr una atención óptima y evitar que las organizaciones y los médicos que atienden a poblaciones desfavorecidas sean penalizados si no se logra dicha atención. 48Sin embargo, el ajuste de las medidas de calidad para los determinantes sociales tiene el potencial de crear un estándar diferencial de atención para las comunidades marginadas y, por lo tanto, desincentivar la búsqueda de la más alta calidad de atención para estas poblaciones. Una opción alternativa es estratificar los informes de medidas de calidad por diferentes niveles de determinantes sociales de la salud para permitir comparaciones directas entre estratos y al mismo tiempo responsabilizar a las organizaciones por brindar atención de alta calidad a todos los pacientes. 49 También es importante reconocer que medir la discriminación y las disparidades en el acceso, el uso y los resultados de la atención médica puede arrojar luz sobre las brechas en la prestación de la atención que deben corregirse si se quiere lograr una atención equitativa y de alta calidad.
Otro desafío es la medición de las disparidades que ocurren en los diferentes niveles del sistema de salud como resultado del racismo estructural. Se necesitan medidas de calidad de la diabetes para cuantificar las disparidades, 50 asignar responsabilidad procesable para las inequidades y promover la colaboración entre niveles para mejorar la equidad en cada nivel. 51Por último, es importante reconocer que las personas que no interactúan con el sistema de atención médica debido a barreras estructurales para la atención no se incluyen en los datos de calidad a nivel individual recopilados por proveedores o pagadores. Esta brecha se puede mitigar mediante el uso de datos a nivel de la población, como la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento, como mecanismos complementarios de medición de la calidad.
No todas las medidas de calidad de la diabetes son adecuadas para la medición en todos los niveles del sistema de prestación de atención. Por ejemplo, las bajas tasas de ciertos resultados duros limitan la validez de medir estos eventos a nivel clínico o incluso clínico. Estas medidas son más adecuadas para grandes organizaciones de proveedores de atención médica, pagadores y gobiernos.
La modernización de las medidas de calidad de la diabetes debe incluir salvaguardas para garantizar que la medición de resultados difíciles no desincentive a las organizaciones de proveedores de atención médica y a los pagadores de aceptar pacientes con alto riesgo de estos eventos debido a condiciones comórbidas o perfiles adversos de determinantes sociales de la salud. Estas salvaguardas deben incluir un ajuste de riesgo intencional, la inclusión de medidas que abarquen todos los dominios de calidad (incluida la equidad), un mayor reembolso por el cuidado de pacientes con necesidades de salud complejas y un informe estratificado por complejidad del paciente.
Reconocemos que muchas de las medidas de calidad propuestas deberán diseñarse, probarse rigurosamente y validarse en diversos entornos y poblaciones antes de que estén listas para su uso generalizado. Dichas pruebas son fundamentales para garantizar que las medidas sean precisas, confiables, válidas y significativas para las partes interesadas y las comunidades.
Conclusión
Para mejorar la calidad de la atención de la diabetes, es necesario reinventar el marco de medición de la calidad.
Existen brechas generalizadas y persistentes en la calidad de la atención de la diabetes en los EE. UU., no solo en la efectividad de la atención de la diabetes, el enfoque tradicional de la medición de la calidad, sino también en su seguridad, centrado en el paciente, puntualidad, eficiencia y equidad. Para mejorar la calidad de la atención de la diabetes, es necesario reinventar el marco de medición de la calidad. Debido a que la calidad de la atención de la diabetes está impulsada por las partes interesadas en todo el espectro de la prestación de la atención, una agencia federal como el Departamento de Salud y Servicios Humanos puede estar en una posición óptima para seleccionar medidas de primera línea y retener a las partes interesadas, incluidas las organizaciones de proveedores de atención médica, los pagadores y los gobiernos. rendir cuentas a través de informes públicos y reembolsos basados en el desempeño
La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad en los EE . UU. El control de los factores de riesgo de ECV , como la diabetes o la hipertensión, puede ser un desafío para muchas personas. Investigamos las barreras experimentadas por los pacientes que lucharon persistentemente para alcanzar sus objetivos de control de factores de riesgo de ECV.
La enfermedad cardiovascular afecta a casi la mitad de todos los adultos en los EE. UU. (más de 120 millones) y persiste como una de las principales causas de mortalidad. Se espera que el costo directo estimado de las ECV para el sistema de salud, $215 mil millones, aumente para los adultos mayores en la próxima década [1]. Aunque el diagnóstico y el tratamiento de los factores de riesgo de ECV, como la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y la hipertensión, han experimentado mejoras dramáticas en la reducción de la mortalidad relacionada con las ECV en los EE. [3], [4]. Un desafío continuo para estos pacientes incluye las cargas diarias del manejo de su enfermedad crónica, lo que implica regímenes de medicación complejos y cambios en el comportamiento del estilo de vida que ponen a prueba las habilidades de resolución de problemas, la alfabetización en salud y la motivación de un individuo [5], [6].
Para ayudar a los pacientes a manejar estas cargas, muchos sistemas de salud han implementado programas de manejo de enfermedades para mejorar las pruebas y el control de los factores de riesgo de ECV [7], [8], [9]. Un objetivo clave de estos programas es mantener un contacto regular con los pacientes a través de los administradores de atención de la población, a menudo farmacéuticos clínicos o enfermeras que apoyan a los pacientes revisando los objetivos de atención, promoviendo pruebas y protocolos de tratamiento basados en evidencia, y coordinando la atención con los médicos de atención primaria de los pacientes ( PCP) [9], [10]. Muchas de estas interacciones de atención de la población se realizan por teléfono o mensaje electrónico seguro, lo que aumenta las visitas al PCP.
Un ejemplo de un programa de control de factores de riesgo de ECV exitoso y ampliamente replicado es Prevent Heart Attacks and Strokes Everyday (PHASE) en el sistema de atención médica de Kaiser Permanente Northern California [11]. Aunque la mayoría de los pacientes de PHASE mejoran el control de los factores de riesgo de ECV, hasta el 15 % de los pacientes lucha constantemente por alcanzar los objetivos del tratamiento. Con el objetivo de mejorar el compromiso con la atención médica y los resultados clínicos para los pacientes en FASE que no cumplían con los objetivos de factores de riesgo de ECV, nuestro grupo de investigación llevó a cabo el ensayo de control aleatorio CREATE Wellness (Changing Results: Engage and Activate to Enhance Wellness) ( ClinicalTrials.govIdentificador: NCT02302612) [12]. La intervención CREATE Wellness se centró en la activación del paciente (conocimiento, habilidad y confianza) y la interacción del sistema de atención (p. ej., participar en la atención preventiva de rutina, comunicarse con el equipo de atención) [13], [14].
Facilitadas por un educador de salud intervencionista, las sesiones grupales de CREATE Wellness utilizaron una entrevista motivacional combinada y un enfoque didáctico con un enfoque en capacitar a los pacientes para que se hicieran cargo de las decisiones de atención médica. Los participantes desarrollaron habilidades para crear un plan de atención, comunicar sus objetivos de salud a los proveedores y usar el portal electrónico para pacientes para interactuar con los proveedores y monitorear la información de salud. La participación en el ensayo clínico CREATE Wellness aumentó los comportamientos de activación y compromiso de los participantes en relación con el grupo de control [15], pero no mejoró los resultados del control clínico de los factores de riesgo de ECV.
Dado el uso cada vez mayor de programas de manejo de enfermedades para brindar atención a personas con condiciones de salud crónicas, es importante comprender qué barreras pueden interferir con la participación exitosa del programa y dónde una intervención centrada en habilidades como CREATE Wellness podría fallar. Aunque la investigación cualitativa anterior ha examinado los desafíos personales cotidianos del manejo de condiciones de salud crónicas [16], existe la necesidad de identificar y comprender los factores específicos que contribuyen a la participación efectiva del paciente, que estamos definiendo como cualquier comportamiento que permita que el paciente se comunique e interactúe de manera efectiva con el sistema de salud para abordar sus necesidades de atención.
El Modelo COM-B (Capacidad-Oportunidad-Motivación-Comportamiento) proporciona un enfoque estructurado y transteórico para conceptualizar un sistema de comportamiento que describe cómo la capacidad, la oportunidad y la motivación interactúan entre sí para generar comportamiento. Este marco ha sido ampliamente utilizado para identificar barreras y facilitadores para diversas intervenciones relacionadas con los factores de riesgo de ECV [17], [18], [19], [20], y brinda la oportunidad de vincular explícitamente los factores conductuales con las funciones de intervención. En el estudio actual, realizamos un análisis temático de datos cualitativos recopilados de múltiples fuentes y aplicamos el modelo COM-B para explorar los mecanismos conductuales y las barreras de los pacientes que constantemente luchan por mejorar su salud dentro de un programa de manejo de factores de riesgo de ECV.
Fragmentos de sección
Entorno de estudio y reclutamiento.
El ensayo de control aleatorio CREATE Wellness se llevó a cabo en 4 instalaciones médicas en Kaiser Permanente del Norte de California (KPNC) desde febrero de 2014 hasta octubre de 2017 con un año de seguimiento clínico que finalizó en septiembre de 2018. KPNC, un sistema de prestación de atención integrada sin fines de lucro, brindó atención a más de 3,8 millones de miembros y, en el momento del ensayo, tenía una distribución de los factores demográficos y socioeconómicos de los miembros que era diversa y similar a la de la población regional [21].
Criterios
Características del paciente
Realizamos observaciones para 332 pacientes en 40 cohortes de sesiones grupales diferentes, recopilamos 95 mensajes seguros y notas de visitas clínicas, y registramos 320 respuestas a entrevistas. La muestra fue diversa en raza/etnicidad (32,6% blanca, 26,3% latina, 21,2% asiática, 11,4% negra), 55,8% eran mujeres y la edad promedio fue de 60 ± 9,2 años (Tabla 2). De los 332 participantes, el 40,4 % no alcanzó la meta de control de la hiperlipidemia, el 40,1 % de los pacientes para el control de la hipertensión y el 73,2 % de los pacientes para la diabetes
Discusión
Para definir y proporcionar un marco para los mecanismos detrás de la participación del paciente en los programas de manejo de enfermedades de factores de riesgo de ECV [23], desarrollamos un mapa de los factores conductuales que fueron cruciales para la participación efectiva de la atención entre esta población de pacientes (Fig. 1). Los comportamientos de compromiso se caracterizaron como (1) ser capaz de encontrar un proveedor que aborde sus necesidades de atención, (2) expresar activamente inquietudes y preferencias de salud para la toma de decisiones compartida, (3) establecer una relación con su atención
Conclusión
Estos hallazgos subrayan la complejidad de los factores de comportamiento que describen cómo y por qué los pacientes luchan por interactuar con el sistema de salud para el cuidado de enfermedades crónicas. Si bien los participantes vieron una capacidad mejorada (comunicarse con sus proveedores y actuar de manera proactiva), algunos aún enfrentaban barreras psicosociales y ambientales persistentes que desalentaban la participación efectiva en un programa de manejo de enfermedades con factores de riesgo de ECV.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Cuando nos referimos a este instrumento de la gestión: formas de pago a los médicos y los equipos asistenciales, estamos refiriéndonos al manejo de un contrato imperfecto, que debería consagrar una relación profesional – institución en un marco de incertidumbres, desconfianzas, y de amplios espacios para conductas oportunísticas, que agregan costos pero no valor, por sobreproducción o por control.
Los contratos y los modelos de pago a los médicos deben ser una herramientas de negociación institucional y profesional, para la construcción de incentivos, útiles, e impulsar comportamientos que agreguen valor positivo en la relación de agencia, entre el paciente y el médico-equipo de salud y con ello contribuir a transformar los sistemas de salud, con una meso gestión en la medicina basada en el valor, para los usuarios, los financiadores y el sistema, aumentar la productividad, la calidad, desde la mejora continua.
Los honorarios médicos, las remuneraciones de los profesionales, del personal de salud en general están muy postergados y no son dignas.Es un desfasaje notorio entre la valoración social y la remuneración económica. Cuando esto ocurre pasan algunas cosas, como empezar a cobrarle aranceles no convenidos a los pacientes, o que los médicos dejan la atención en los prepagos y obras sociales, no perteneciendo más a sus cartillas. En general lo hacen quienes tienen posibilidad de tener una cantidad de pacientes en privado. Son médicos con trayectoria, nombre o prestigio. Desempeñando institucionalmente su profesión y luego realizan consultas ambulatorias.
Antes era importante curricularmente trabajar en un hospital público, pero se quebró ese contrato psicológico, entre pertenecer y el sacrificio en ingresos. Se paso por algunas décadas de incumplimiento horario, para incrementar la remuneración por la vía indirecta de trabajar menos horas por el mismo magro salario. Entonces la planta de staff de los hospitales está en horarios muy acotados. Una organización típicamente pensada desde la oferta y no a los pacientes. Ahora ya los médicos no quieren el nombramiento hospitalario. Esto perjudica al sistema y a los médicos, porque no comparten el ámbito de intercambio y de obtención de conocimientos.
Esto es negativo, podría deteriorar la calidad, pública y privada de salud, porque pierden las instituciones el capital intelectual.
Hay médicos, que no se pueden reemplazar, porque tienen liderazgo, conocimiento de gestión, experiencia profesional, buenos resultados, porque asumen las complicaciones y siguen mejor a estos pacientes, o que tienen excelente llegada a los usuarios y ello hace a la calidad prestacional. No hay imprescindibles ciertamente, o como se expresa «los cementerios están repletos de imprescindibles» Dijo Napoleón Bonaparte, luego parafraseado por Clemenceau. Pero algunos son más difíciles de reemplazar que otros.
Se ha utilizado el pago en la mala gestión de los financiadores, prestadores públicos o sanatoriales a los médicos como variable de ajuste o crédito sin interés para los prepagos y las obras sociales.
» Los médicos de la Provincia quedaron habilitados para cobrar un “peaje” a los pacientes que realizan consultas en cualquiera de las especialidades. Es que el Colegio que agrupa a esos profesionales bonaerenses resolvió fijar un bono de 1.000 pesos en concepto de “Gastos Operativos de Consultorio” a quienes deben asistir a una visita para evaluar cuestiones de la salud». Las autoridades dicen que esto es ilegal. Lo que no se está considerando, es la causas de las causas. El problema es la inflación, y no jerarquizar el trabajo profesional, la falla en la distribución de los recursos, la falta de imaginación o ideologización de los gestores para buscar otras soluciones, como sería establecer un pago por valor, por desempeño de los médicos. Premiar la calidad de atención y la seguridad. El deterioro del ejercicio profesional es otra causa de las causas, el pluriempleo, la fragmentación de la atención, el diferimiento de los pagos, los débitos por causas administrativas, los impuestos altos que restan en percepción remunerativa, entre otros.
La literatura económica se refiere al tipo de contratos que crea incentivos en base a información imperfecta como teoría de la agencia, no obstante ello, No existe un sistema de pago que sea el ideal, todas las formas de pago tienen pros y contras, predisponen a determinados comportamientos oportunistas, y deberíamos combinarlos con otros dispositivos, o motivaciones no solo económicas sino en otras esferas de la relación entre los agentes y el gestor. Motivaciones trascendentes de responsabilidad, de reconocimiento y de mejora en el ámbito de desempeño, de pertenencia y visión compartida. La elaboración de sistemas mixtos de pagos fijos o por horas con incentivos por lograr mejor calidad de vida, menos gastos en medicamentos, internaciones o en estudios complementarios que no agregan valor, son atractivos para fortalecer el alineamiento de los objetivos particulares de las personales y los servicios, con los institucionales, y estos con los de la salud pública es una línea de la planificación estratégica de las organizaciones modernas.
La estructura se refiere al entorno en el que se presta la atención médica, como la idoneidad de las instalaciones o las calificaciones del personal médico. El proceso se centra en qué y cómo se brinda la atención médica. El resultado se relaciona con los resultados de salud u otros objetivos de política (como la eficiencia).
Es indispensable establecer políticas salariales que aseguren condiciones de trabajo y de vida. No se puede continuar mirando para otra parte. Es posible, desde la situación que se parte, déficit primario de las cuentas públicas no se pueda mejorar, pero la perspectiva de largo plazo debe hacer cambios pensando en los próximos diez años, con respecto a parámetros que permitan establecer una recomposición.
La temática de las remuneraciones médicas tiene una relevancia en la definición de estrategias de política sanitaria, influye en la forma de estructurar planes de microgestión, en la gestión clínica, tanto a nivel de redes prestacionales y de acciones de atención primaria como en el espacio hospitalario y del centro de salud. Su análisis, particularmente a nivel comparado entre jurisdicciones de un país federal, permite inferir patrones comunes de valoración de ciertas temáticas (pertenecer a planta permanente, contar con un alto componente salarial en el rubro remunerativo) y también identificar argumentos idiosincráticos, basados en la capacidad institucional de cada provincia.[ii]
Hace varias décadas que se viene haciendo lo que se puede, no lo que se debe. Donde hay permanencia de funcionarios médicos, esperando obtener beneficios jubilatorios y resolver la demanda.
Todas las personas dentro de las organizaciones de salud ofrecen su tiempo y su fuerza y a cambio reciben dinero, lo cual representa el intercambio de una equivalencia entre derechos y responsabilidades reciprocas entre el empleado y el empleador. Lo tenemos que contratar en plenitud, no solo “alquilar” sus brazos, sino su cerebro, su pasión y la mística.
Las instituciones de salud son empresas de conocimiento, que intercambian información con los pacientes, que demandan o que están bajo el cuidado de la salud, transformando la demanda en necesidad a través del núcleo operativo profesional, estos son los portadores del conocimiento, que tiene una interfaz que se llama momento de verdad entre el paciente y el personal en contacto, dentro del proceso servuctivo de atención. El conocimiento es basal, y el vinculado con el paciente y su realidad en ese momento con información adicional de los hallazgos en el examen, aportes de la bioquímica, las imágenes, los antecedentes, la interpretación y el conjunto dentro de su biopatografía, necesitando que ese intercambio de bienes de confianza genere en los usuarios una relación de respeto, confianza, cercanía, humanidad, seguimiento y longitudinalidad. Para ello el personal tiene que estar bien remunerado, y motivado para dar un poco más de lo habitual. [iii]
Esa tarea no es nunca en solitario, sino en equipos multisciplinarios, donde el liderazgo y la iniciativa es cambiante, algunas veces una especialidad, otra tercera. Donde se debe fortalecer mucho la gestión de pacientes y dentro de esta el primer nivel de atención, la historia clínica electrónica, y la disminución del gasto de bolsillo, adecuando la oferta a la necesidad. No solo entonces compete a los médicos esta problemática sino a todo el personal de salud.
El vínculo contractual tiene que ofrecerle condiciones adecuadas, dedicación que le permita vivir dignamente, tener espacio para formarse y seguir entrenándose, participar de las actividades de intercambio, darle al paciente la familiaridad para que reconozca la autoría de su cuidado longitudinal en su sistema de salud, tanto sea privado, del seguro social o bien dentro del sector público.
Los esquemas de pago por rendimiento (P4P) se han vuelto cada vez más comunes a nivel internacional, pero la evidencia de su efectividad sigue siendo ambigua. P4P se ha utilizado ampliamente en Inglaterra durante más de una década, tanto en atención primaria como secundaria. La incorporación más reciente a este marco es Prescribed Specialized Services (PSS) CQUIN, introducido en el NHS en Inglaterra en 2013. Este estudio ofrece una revisión y crítica del esquema PSS CQUIN para atención especializada. Una característica clave de PSS CQUIN es que, si bien se desarrolla de forma centralizada, los objetivos de rendimiento se acuerdan localmente. Esto significa que existe una variación entre los proveedores en los esquemas seleccionados del menú nacional, el nivel de logro necesario para obtener el pago, y la proporción del pago global correspondiente a cada régimen. Los esquemas específicos varían en términos de lo que se incentiva (estructura, proceso y/o resultado) y cómo se incentivan. La toma de decisiones centralizada frente a la descentralizada, la naturaleza de las medidas de desempeño, la estructura de pago escalonada y la naturaleza dinámica de los esquemas han creado un programa P4P sofisticado pero complejo que requiere evaluación para comprender el efecto de tales incentivos en la atención especializada.
El movimiento hacia el pago basado en el valor ha sido una característica definitoria de la reforma del sistema de salud de EE. UU. durante la última década. Sin embargo, a pesar del entusiasmo y la inversión sustanciales, estos esfuerzos han sido en gran medida decepcionantes. La mayoría de los modelos de pago basados en el valor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no han logrado reducir significativamente los gastos de atención médica ni mejorar la calidad de la atención.
Quizás lo más preocupante es que muchos programas de pago basados en el valor han sido regresivos, lo que ha obstaculizado la búsqueda de la equidad en salud.
Las iniciativas de pago basadas en el valor no han logrado promover la equidad en salud en gran parte porque no se priorizó la equidad durante su diseño e implementación. Dado que muchos de estos programas de pago son neutrales para el presupuesto, crean ganadores y perdedores, recompensando a algunos proveedores a expensas de otros. Las diferencias estructurales preexistentes a menudo influyen en quién gana y quién pierde. Las prácticas y los hospitales con la infraestructura y los recursos para adaptarse rápidamente a los requisitos logísticos y de informes tienen muchas más probabilidades de tener éxito en los nuevos programas.
Los proveedores cuyos pacientes históricamente han usado menos servicios debido a la falta de acceso a la atención pueden enfrentar expectativas poco realistas. Cuando tales desventajas son ignoradas, las disparidades de referencia pueden integrarse estructuralmente en los nuevos mecanismos de pago, lo que beneficia injustamente a ciertos proveedores.
Para comprender cómo les va a los médicos con una gran cantidad de casos de pacientes en riesgo social bajo el nuevo Sistema de pago de incentivos basado en el mérito (MIPS) para pacientes ambulatorios de Medicare, examinamos la primera ronda (2019) de datos de rendimiento de MIPS para 510,020 médicos. En comparación con los médicos con los números de casos socialmente en riesgo más bajos, aquellos con el más alto tenían puntajes de desempeño MIPS 13.4 puntos más bajos, tenían un 99 por ciento más de probabilidades de recibir un ajuste de pago negativo y un 52 por ciento menos de probabilidades de recibir un pago de bonificación por desempeño excepcional.
Modelos basados en pago por servicio
Buscando innovar aún más en la reforma de pagos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid comenzaron a moverse más allá de los pagos de bonificación simples y hacia modelos de ahorro compartido y riesgo compartido (HCP-LAN categoría 3). Evaluamos cinco de estos modelos 13– 17 (anexo anexo 2). 5
En la demostración de Medicare Physician Group Practice, la primera iniciativa de ahorro compartido bajo Medicare (2005–10), los sitios de demostración mostraron mejoras significativas en la frecuencia de las pruebas de HbA1c (3.55 por ciento) y los exámenes de la vista (1.52 por ciento) en comparación con los controles. 13 En 2012, Medicare lanzó el programa Pioneer Accountable Care Organization (ACO) con treinta y dos organizaciones. Durante el primer año, las organizaciones participantes mostraron mejoras modestas (<1 por ciento) en las pruebas de glucosa y colesterol, así como en los exámenes de la vista. 15Durante el mismo período, Medicare también lanzó las ACO del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare, mucho más grandes. Estos 220 ACO mostraron una mejora significativa pero modesta (1,1 por ciento) en la frecuencia de las pruebas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en comparación con los controles en el primer año de la demostración. 16 El programa Comprehensive Primary Care Plus (CPC+) fue diseñado para mejorar la atención primaria en las prácticas ambulatorias. En la vía 1, que retuvo el pago tradicional de tarifa por servicio, las prácticas recibieron tarifas de gestión de la atención, así como un pago de incentivo basado en el desempeño basado en parte en los ahorros compartidos. El impacto del seguimiento 1 de CPC+ en los resultados de la diabetes fue modesto, con menos del 1 por ciento de mejora en las medidas evaluadas. 17Finalmente, el experimento de la Iniciativa de Atención Crónica del noreste de Pensilvania identificó las mayores mejoras en la atención entre los modelos con diseños de pago de ahorros compartidos. 14 La iniciativa fue un programa regional que combinó el apoyo de la práctica médica en el hogar con incentivos de ahorro compartido. Los consultorios vieron un rendimiento significativamente mayor en todas las medidas de diabetes en relación con los controles (la frecuencia de las pruebas de HbA1c aumentó en un 8,3 %, las pruebas de LDL en un 8,5 %, el control de la nefropatía en un 15,5 % y los exámenes de la vista en un 12,0 %). 14
Modelos de pago basados en la población
Identificamos tres modelos de pago basados en la población (categoría 4 de HCP-LAN), que representan la mayor desviación de la tarifa por servicio tradicional (anexo 3). 5 El primero fue el Contrato de Calidad Alternativa de Blue Cross Blue Shield Massachusetts, un experimento de presupuesto global histórico en el que los proveedores recibieron un presupuesto global anual por paciente que cubría todo el continuo de atención para una población definida de afiliados. 8 Esta iniciativa reportó mejoras significativas en todas las métricas de calidad relacionadas con el proceso, la mayor de las cuales fue un aumento del 7,2 % en los exámenes de la vista. El segundo fue el seguimiento 2 de la iniciativa CPC+, en el que los consultorios recibieron pagos trimestrales de suma global prospectivos para respaldar servicios de atención primaria seleccionados con una facturación reducida de tarifa por servicio.17 Esta pista informó mejoras significativas pero modestas (<1 por ciento) en la frecuencia de las pruebas de HbA1c y los exámenes de la vista. El tercero fue el programa Ingresos totales del paciente (TPR) de Maryland, en el que los hospitales recibieron una cantidad anual fija por todos los servicios hospitalarios. 18 Este programa demostró reducciones en las admisiones al departamento de emergencias relacionadas con la diabetes.
Diseño de seguros basado en el valor
Desde mediados de la década de 2000, la experiencia colectiva con VBID ha pasado de una pequeña cantidad de proyectos iniciales en empresas privadas (Pitney Bowes) e instituciones públicas (la Universidad de Michigan) a una cantidad suficiente de experimentos para garantizar revisiones sistemáticas. 19 Discutimos los hallazgos de once evaluaciones recientes de programas VBID publicadas durante la última década, 20– 30 centrándose en el manejo de medicamentos para la diabetes (anexo 4). 5
La mayoría de estos estudios evaluaron programas VBID implementados por planes de salud comerciales o empleadores. Los diseños de los estudios fueron típicamente comparaciones previas y posteriores, a menudo con un grupo de control concurrente de pacientes con diabetes que no estuvieron expuestos a VBID. Dos estudios utilizaron un diseño de series de tiempo interrumpido con controles emparejados. 29 , 30 Aunque el diseño de beneficios específicos varió entre las intervenciones, los pacientes generalmente tenían copagos de $0 a $10 por medicamentos genéricos. Los gastos de bolsillo reducidos para los medicamentos de marca fueron más variados, con copagos de $0 a $30 para las marcas preferidas y de 30 a 50 por ciento de coseguro para las marcas no preferidas (anexo 4). 5
Entre los estudios que incluyeron un grupo de control, siete identificaron un pequeño aumento en la adherencia asociado con VBID, aunque en algunos casos, la diferencia entre los grupos se debió principalmente a la disminución de la adherencia con el tiempo en el grupo de control. Los pacientes con una adherencia inicial más baja tendieron a tener un mayor aumento de la adherencia. Un estudio encontró un mayor aumento en la adherencia para los pacientes de bajos ingresos en comparación con los pacientes de altos ingresos. 29 Otro encontró que una «lista de medicamentos preventivos» de cero dólares en un plan de salud con deducible alto se asoció con una disminución del 16 por ciento en las visitas al departamento de emergencias por complicaciones diabéticas agudas en comparación con el grupo de control. 30
Varios otros estudios notables brindan información adicional sobre VBID y el cuidado de la diabetes. Uno usó datos de la Encuesta de beneficiarios actuales de Medicare para simular los costos totales con topes de copago de $1 a $25 para medicamentos con estatinas. Los límites de copago más pequeños se asociaron con un gasto médico total reducido, pero solo para las personas con mayor riesgo cardiovascular. 22 Otro describió un experimento natural reciente entre la población adulta de Medicaid de Wisconsin 28 que demostró que las pequeñas reducciones en los copagos se asociaron con una mayor adherencia a la medicación.
Finalmente, una evaluación exhaustiva de treinta y dos planes VBID presentados por un gran administrador de beneficios de farmacia examinó los datos de adherencia a la medicación de más de 75 000 pacientes con diabetes. 23 Varias características de diseño diferentes se asociaron con una mejor adherencia, incluida la orientación a pacientes de alto riesgo, la oferta de un programa de bienestar concurrente y la entrega de incentivos a los pacientes para usar farmacias de pedidos por correo para recibir copagos más bajos.
Es nuestra obligación desarrollar e implementar nuevas formas de pago, que reivindiquen la profesión, que se legitimen en relación con los resultados, la eficiencia, la prescripción correcta y la formación continua. Dejar de usar el pago profesional como un crédito fácil de defaultear
Bo Zong Shao* † , Yi Yao Jun-Shan Zhai Jian-Hua Zhu Jin-Ping Li Kai Wu
El 8º Centro Médico del Hospital General del Ejército Popular de Liberación de China, Beijing, China
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad inflamatoria intestinal idiopática, que incluye la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). La anormalidad de las respuestas inflamatorias e inmunitarias en el intestino contribuye a la patogenia y progresión de la EII. La autofagia es un proceso catabólico vital en las células. Estudios recientes informan que la autofagia está muy involucrada en varios tipos de enfermedades, especialmente enfermedades relacionadas con la inflamación, como la EII. En esta revisión, se describirán y discutirán las características biológicas de la autofagia y su papel en la EII con base en la literatura reciente. Además, se introducirán varias terapias para la EII mediante la modulación del inflamasoma y la microbiota intestinal aprovechando la regulación de la autofagia.
Introducción
Tradicionalmente, se reconoce que el tracto intestinal es el órgano de digestión más grande. Funciona principalmente en la absorción de alimentos y nutrición por vía oral en la luz intestinal principalmente a través de los enterocitos de absorción ubicados en las lagunas y plicas intestinales ( Choi y Snider, 2019 ; Ruder et al., 2019 ; Yamamoto et al., 2020 ). En la última década, un número cada vez mayor de estudios ha revelado que el intestino también se considera un órgano inmunológico crítico debido a que está expuesto y desafiado con microorganismos patógenos invasivos exógenos en la luz intestinal ( James et al., 2020 ; Muller et al. , 2020 ; Zhou et al., 2020). Se inducen varios mecanismos de autoprotección con la invasión, incluido el desencadenamiento de la formación de inflamasomas, trampas extracelulares de neutrófilos, secreción de citocinas proinflamatorias y otras respuestas inflamatorias e inmunitarias en la pared intestinal. Esos mecanismos limitan en gran medida la invasión de factores patógenos a través de la pared intestinal ( Bischoff et al., 2014 ; Tong and Tang, 2017 ; Ye et al., 2019 ; Zhou et al., 2020). Sin embargo, a pesar de las numerosas investigaciones sobre el intestino, todavía hay preguntas sin resolver o incluso contradicciones sobre los temas del desarrollo y componente del sistema inmunológico en el intestino y cómo el sistema inmunológico intestinal responde al estrés externo e interno. Hasta el momento, un gran número de estudios han revelado que durante el proceso de autodefensa intestinal, la barrera de la mucosa intestinal ha sido ampliamente investigada y reconocida como el factor más importante en el sistema de defensa intestinal. La barrera de la mucosa intestinal funciona para mantener la homeostasis de la microbiota intestinal y la coexistencia pacífica de los organismos ( Sánchez de Medina et al., 2014 ; Jarret et al., 2020).). En los siguientes contenidos se introducirán en detalle los componentes, funciones y relaciones con las enfermedades intestinales.
Hasta el momento, se ha revelado que la barrera de la mucosa intestinal generalmente está compuesta por tres capas, incluida la capa de moco en la superficie, la capa de células epiteliales y la capa de células inflamatorias e inmunitarias en la submucosa ( Zhang et al., 2017 ; Wang et al. ., 2018c ; Schroeder, 2019 ). La capa de moco se conoce como una capa similar a un gel en la superficie de la mucosa que contiene numerosos tipos de proteínas, carbohidratos y lípidos en el moco. La capa de moco funciona evitando el contacto directo entre las células epiteliales y la microbiota intestinal ( Vita et al., 2019 ; Pelaseyed and Hansson, 2020). Las células epiteliales intestinales en la segunda capa de la barrera de la mucosa intestinal incluyen principalmente enterocitos absorbentes, células de Paneth, células caliciformes, células de microvellosidades, células enteroendocrinas y células en penacho. El contenido de esas células contribuye a la absorción de la nutrición y a la secreción de moco y proteínas funcionales ( Goll y van Beelen Granlund, 2015 ; Wu et al., 2019 ; Yin et al., 2019 ). Además, las células inflamatorias e inmunitarias de la submucosa, como macrófagos, neutrófilos y linfocitos, pueden desencadenar respuestas de autodefensa a través de endocitosis, presentación de antígenos y secreción de citoquinas. Esas células en la tercera capa luchan contra la invasión de patógenos ( Bui et al., 2018 ;Luissint et al., 2019 ; Ho et al., 2020 ). Sin embargo, la alteración del equilibrio de la microbiota y el daño de la barrera de la mucosa intestinal tienden a desencadenar la sobreinducción de procesos de autodefensa, incluido el estrés oxidativo, la formación de inflamasomas, etc. La inducción abrumadora de esos mecanismos de autodefensa da como resultado varios trastornos intestinales, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII; Ramos y Papadakis, 2019 ; Han et al., 2020 ; Watanabe et al., 2020 ). Como resultado, centrarse en el mantenimiento de la homeostasis de la microbiota intestinal y suprimir las respuestas inmunitarias e inflamatorias autodefensivas abrumadoramente inducidas sirve como una vía eficaz para el tratamiento de la EII.
La autofagia se considera un proceso metabólico vital. Es para degradar y reciclar proteínas de vida prolongada o mal plegadas y orgánulos inútiles en condiciones de estrés que dependen de los lisosomas ( Dikic y Elazar, 2018 ; Racanelli et al., 2018 ). Desde que se informó inicialmente a mediados de la década de 1950, se ha demostrado que la autofagia está involucrada en la patogénesis y la progresión de varios tipos de enfermedades ( Li y Chen, 2019 ; Yamaguchi, 2019 ; Keller et al., 2020 ; Yim y Mizushima, 2020 ) . En la EII, se ha revelado ampliamente que la autofagia regula la aparición y el desarrollo de la EII a través de la modulación inmunitaria e inflamatoria ( Iida et al., 2017 ;Palmela et al., 2018 ; Wang et al., 2018b ; Hooper et al., 2019 ). Los estudios modernos indican que centrarse en la autofagia podría servir como una estrategia terapéutica prometedora para el tratamiento de la EII. Con base en esa evidencia, aquí en este documento, se revisará la literatura más reciente sobre autofagia y EII y se discutirá el papel de la autofagia en la EII. Nuestro objetivo es proporcionar una visión novedosa en el tratamiento de la EII aprovechando la autofagia en esta revisión.
Parte I: Autofagia en la EII
Características biológicas de la autofagia
La autofagia es un proceso celular catabólico, a través del cual algunos agregados de proteínas y orgánulos dañados se degradan en elementos metabólicos a través de los lisosomas para reciclarlos y mantener la homeostasis y la vitalidad de las células ( Allen y Baehrecke, 2020 ; Yang y Klionsky, 2020 ). El proceso de autofagia existe ampliamente en casi todos los tipos de células y se conserva evolutivamente desde la levadura hasta los mamíferos ( Bento et al., 2016 ; Reggiori and Ungermann, 2017 ; Tyler and Johnson, 2018 ). Según el modo de entrega de la carga y la función fisiológica, la autofagia se divide principalmente en tres formas clásicas, que incluyen macroautofagia, microautofagia y autofagia mediada por chaperonas.Xilouri y Stefanis, 2016 ; Wang et al., 2018a ; Cerri y Blandini, 2019 ). La macroautofagia se descubre como un proceso catabólico caracterizado por el secuestro de materiales degradantes en autofagosomas de doble membrana, que posteriormente se fusionan con lisosomas para su degradación ( Yu et al., 2018 ; Lieberman y Sulzer, 2020 ). La microautofagia es una forma no selectiva de autofagia, a través de la cual los materiales citoplásmicos en degradación se engullen a través de la invaginación de las membranas lisosomales/vacuolares ( Mijaljica et al., 2011 ; Li y Hochstrasser, 2020 ). La autofagia mediada por chaperonas es una forma de autofagia selectiva que se basa en la presentación de chaperonasa través de cierto motivo objetivo en las proteínas sustrato y chaperones lisosomales ( Yang et al., 2019 ; Dash et al., 2020 ). Dado que la macroautofagia es hasta ahora la forma de autofagia más estudiada y se ha informado que está involucrada en enfermedades, aquí en esta revisión, discutiremos principalmente las características biológicas de la macroautofagia y su papel en la EII (en adelante, «autofagia»).
La inducción de la autofagia incluye principalmente dos pasos según nuestras revisiones anteriores ( Shao et al., 2016 ; Wang et al., 2018a ). En el primer paso, los materiales del sustrato, como las proteínas agregadas, están rodeados por un fagóforo en forma de copa con una membrana de bicapa lipídica, que posteriormente se secuestra en autofagosomas con forma de esfera de doble membrana. La formación de fagóforos exige la formación del complejo del gen 1 relacionado con la autofagia (ATG1) y el complejo de fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) de clase III, con la quinasa similar a Unc-51 (ULK1, también conocida como Atg1 en levadura), FIP200, ATG13, Ensamblaje ATG101 para el complejo ATG1 y Beclin-1, ATG14, clasificación de proteína vacuolar 15 (VPS15) y VSP34 para el complejo PI3K ( Bento et al., 2016 ; Wang et al., 2018a)). El proceso de expansión de la membrana de los fagoforos a los autofagosomas depende de la formación del complejo ATG5-ATG12-ATG16L1 ( Sheng et al., 2018 ). En el segundo paso, los autofagosomas eliminan las «proteínas de la cubierta (LC3-II)» en la superficie y se fusionan con los lisosomas con la ayuda de ATG3 y ATG7 para la formación de los autolisosomas funcionales ( Nath et al., 2014 ). En la aparición de la autofagia, están involucrados más de 30 ATG. Además, dos vías de señalización clásicas son vitales en la regulación del proceso de autofagia. El objetivo de rapamicina en mamíferos PI3K de clase I (mTOR) se ilustra como una vía inhibidora de la autofagia a través dela estimulación del complejo mTOR 1 (mTORC1), con la proteína quinasa activada por AMP (AMPK) considerada como el clásico supresor aguas arriba ( Bork et al., 2020 ; Kaleagasioglu et al., 2020 ; Tamaddoni et al., 2020 ). La otra vía reguladora se considera una vía inductiva, que depende de la formación del complejo PI3K-Beclin-1 de clase III ( Tong et al., 2015 ; Ohashi et al., 2019 ).
En los últimos años, se ha explorado ampliamente el papel de la autofagia en enfermedades, incluidas enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio ( Liu et al., 2020 ; Shi et al., 2020 ) y la aterosclerosis ( Wang et al., 2019 ; Cao et al., 2020 ), trastornos neurodegenerativos como la esclerosis múltiple ( Shao et al., 2017 ; Andhavarapu et al., 2019 ), enfermedades metabólicas como la diabetes ( Marasco and Linnemann, 2018 ; Ding et al., 2020 ) y obesidad ( Bartelt y Widenmaier, 2020 ) y trastornos inflamatorios y relacionados con el sistema inmunitario como la EII ( Dalmasso et al., 2019 ; Tan et al., 2019; Sola Tapias et al., 2020 ), y artritis ( Vomero et al., 2018 ). Aunque se ha revelado el efecto supresor inflamatorio e inmunológico de la autofagia, algunos investigadores también identificaron la autofagia como una forma de muerte celular. Señalaron que la inducción de autofagia en ciertas condiciones podría conducir a la llamada “muerte celular autofágica” ( Denton and Kumar, 2019 ; Ma et al., 2020 ; Zhang et al., 2020a ). Dada esa evidencia, los mecanismos de autofagia en las enfermedades son complicados. En los siguientes contenidos, el papel de la autofagia en la EII se describirá y discutirá en detalle.
Autofagia en la patogenia y progresión de la EII
La EII se reconoce como un trastorno crónico con factores patógenos que incluyen alteración de la microbiota intestinal, daño de la barrera mucosa, mutación genética y cierta estimulación ambiental ( Kelsen y Sullivan, 2017 ). La incidencia de EII aumentó significativamente y la edad de la patogenia se está volviendo cada vez más joven en las últimas décadas ( Kelsen et al., 2019 ). La EII comprende dos enfermedades inflamatorias idiopáticas crónicas, a saber, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) ( Sairenji et al., 2017 ). Se ha informado ampliamente que la autofagia produce un efecto importante en el inicio y desarrollo tanto de la CU como de la EC. En los siguientes contenidos de esta sección, se discutirá el papel de la autofagia en UC y CD, respectivamente (ilustrado enFigura 1 ).Figura 1
FIGURA 1 . Ilustración esquemática del papel de la autofagia en la EII. El abrumador estrés inflamatorio e inmunológico en el intestino contribuye a la patogénesis y progresión de la EII. Ante la aparición de CU, se induce la autofagia intestinal y produce efectos sobre la CU a través dela modulación de ATF4, VDR, NRBF2, Metrnl, regulación de la microbiota intestinal, etc. En la EC, se ha informado que la mutación o deleción de algunos genes relacionados con la autofagia, incluidos ATG16L1, IRGM, ULK-1, XBP-1, NOD2, ATG4, TCF4 y LRRK2, son vitales en el inicio y desarrollo de la EC. EII, enfermedad inflamatoria intestinal; CU: colitis ulcerosa; EC, enfermedad de Crohn; ATF4, factor de transcripción activador 4; VDR, receptor de vitamina D; NRBF2, factor de unión al receptor nuclear 2; ATG16L1, proteína 1 similar a la proteína 16 relacionada con la autofagia; IRGM, GTPasa M relacionada con la inmunidad; ULK-1, quinasa-1 similar a Unc-51; XBP-1, proteína 1 de unión a caja X empalmada-1; NOD2, dominio de oligomerización de unión a nucleótidos que contiene la proteína 2; TCF4, factor de transcripción 4; LRRK2, repetición rica en leucina serina/treonina-proteína quinasa 2.
Autofagia en UC
La CU es un trastorno crónico recurrente que afecta a todo el colon y el recto ( Ko et al., 2019 ). Hasta el momento, se ha revelado que la anomalía del sistema inmunitario, el medio ambiente, la alteración de la microbiota intestinal, la infección exógena y ciertas mutaciones genéticas contribuyen a la CU ( Feuerstein et al., 2019 ; Singh et al., 2019 ; Murphy et al., 2020 ). Sin embargo, la patogenia específica sigue sin aclararse. La CU a menudo se propaga desde el recto hasta el colon distal y finalmente implica el daño inflamatorio de todo el intestino grueso ( Ko et al., 2019 ; Pravda, 2019 ). La aparición y el desarrollo de la CU a menudo conducen al síndrome de desnutrición, megacolon tóxico e incluso cáncer colorrectal.Burke et al., 1997 ; Gallinger et al., 2017 ). En los últimos años, se ha explorado ampliamente el papel de la autofagia en la CU. En pacientes con CU activa, el nivel de activación del factor de transcripción 4 (ATF4), una importante proteína relacionada con la autofagia, disminuyó significativamente en la mucosa intestinal inflamada en comparación con la mucosa normal. Los hallazgos revelados por ese estudio indican la reducción del proceso de autofagia en la aparición de CU ( Hu et al., 2019 ). La evidencia reciente demostró que la activación del receptor nuclear intestinal de vitamina D (VDR) podría regular a la baja la inflamación intestinal mediante la inducción de la supresión del inflamasoma mediada por autofagia ( Bakke y Sun, 2018 ; Karimi et al., 2019).; Ley et al., 2019 ). También se observó una baja expresión de VDR y una disfunción de la señalización de vitamina D/VDR en pacientes con CU ( Bakke and Sun, 2018 ). Además, Zhou et al. (2018) revelaron la deficiencia de flujo de autofagia dependiente de mTOR en células epiteliales intestinales humanas de pacientes con CU activa. Esos hallazgos sugieren la correlación entre el deterioro de la autofagia inicial y la aparición de CU. Sin embargo, en condiciones de inflamación intestinal, se demostró que algunos tipos de microbiota, como la Escherichia coli invasora adherente , se adhieren a las células epiteliales intestinales y escapan a la eliminación de la autofagia a través de los macrófagos internos tragados ( Palmela et al., 2018 ).
En los estudios actuales sobre CU, el sulfato de dextrano sódico (DSS) se aplica ampliamente para la creación de modelos animales de CU, lo que facilita significativamente el estudio de CU ( Martin et al., 2016 ; Nunes et al., 2018 ). En modelos de CU inducidos por DSS, Wu et al. (2020) informaron que el factor de unión al receptor nuclear 2 (NRBF2), una subunidad reguladora del complejo Beclin-1-ATG14-VPS15-VSP34 relacionado con la autofagia, era necesario para la eliminación de las células apoptóticas y la supresión de la inflamación durante la colitis inducida por DSS. Los estudios demostraron que la autofagia contribuyó al mantenimiento y la restauración de la homeostasis de la microbiota intestinal en modelos de CU inducidos por DSS. Esos estudios indican que mejorar el nivel de autofagia probablemente sirva como un regulador potencial de la microbiota intestinal.ng, 2015 ; Xuan et al., 2020 ; Zha et al., 2020 ). Además, recientemente fue demostrado por Zhang et al. (2020b) que la eliminación específica de Metrnl intestinal en las células epiteliales produjo un efecto perjudicial en la gravedad de la CU a través de la reducción de la autofagia en las células epiteliales en modelos de colitis inducida por DSS. Se demostró que la señalización AMPK-mTOR-p70S6K, una vía autofágica clásica, está involucrada en este proceso ( Zhang et al., 2020b).). De acuerdo con esos hallazgos, estudios recientes realizados por nuestro laboratorio demostraron que la inducción de autofagia mediada por AMPK-mTOR-p70S6K a través de la activación de ciertos receptores contribuyó a la atenuación de los síntomas de CU y a la supresión de la inflamación intestinal en modelos de ratones inducidos por DSS ( Ke et al. al., 2016 ; Shao et al., 2019a ). Todos esos estudios sugieren el papel paliativo de la autofagia en el inicio y desarrollo de la CU.
Sin embargo, como mencionamos anteriormente, la inducción de la autofagia bajo ciertas condiciones o la inducción abrumadora de la autofagia podría producir efectos negativos en las células al desencadenar la muerte celular autofágica. En la EII, se ha informado que la deficiencia de erbina, una proteína requerida para la polaridad de las células epiteliales, exacerbó significativamente la inducción del proceso de autofagia y la muerte celular autofágica en modelos de ratones inducidos por DSS ( Shen et al., 2018 ). El daño de las células epiteliales intestinales desencadenó la inflamación intestinal y exacerbó la gravedad de los síntomas de la CU ( Shen et al., 2018). Con base en esa evidencia, para aprovechar de manera segura la autofagia en el tratamiento de la CU, se requieren más estudios para explorar la vía para inducir adecuadamente la autofagia.
Autofagia en CD
La EC es un tipo de enteritis localizada o regional de etiología desconocida asociada con factores patogénicos que incluyen inmunidad alterada, estrés ambiental, herencia familiar y ciertas mutaciones genéticas ( Harb, 2015 ; Torres et al., 2017 ; Kienle, 2018 ). La EC a menudo comienza en la región del ciego perineal y se disemina a todo el colon y el íleon distal en combinación con algunas complicaciones extraintestinales ( Kienle, 2018 ). En comparación con la CU, la EC tiende a verse más afectada por factores genéticos. Previamente, un estudio europeo de gemelos informó que la concordancia probanda en gemelos monocigóticos fue de 58,3 y 6,3% en EC y CU, respectivamente ( Tysk et al., 1988).). Sin embargo, en gemelos dicigóticos, la concordancia probando se redujo al 3,9% en EC y no fue significativa en CU ( Tysk et al., 1988 ). Según varios estudios de asociación del genoma completo (GWAS) realizados en 2007, la mutación de algunos genes relacionados con la autofagia, incluidos ATG16L1 y GTPasa M relacionada con la inmunidad ( IRGM ), dos importantes proteínas relacionadas con la autofagia, estaban muy relacionadas con la patogenia. de EC ( Tysk et al., 1988 ; Hampe et al., 2007 ). Buison et al. ( Rioux et al., 2007 ) revelaron que los polimorfismos de genes relacionados con la autofagia, incluidos IRGM , quinasa-1 similar a Unc-51 ( ULK-1 ) y proteína 1 de unión a caja X spliced-1 (XBP-1 ), se asociaron con la incapacidad de los macrófagos para controlar la replicación de E. coli adherente invasiva asociada a CD . Demostraron que, en comparación con la de pacientes con CU o controles sanos, la tasa de supervivencia de E. coli adherente invasiva aumentó significativamente en pacientes con CD con polimorfismo IRGM asociado a CD ( p = 0,05) y disminuyó en aquellos con polimorfismos XBP asociado a CD. -1 ( p = 0,026) y ULK-1 asociado a CD ( p = 0,033; Rioux et al., 2007 ). Además, algunos polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) de ATG16L1, como rs2241880 y rs6754677, se han detectado en pacientes con EC y se ha demostrado que están asociados con la aparición de EC ( Baradaran Ghavami et al., 2019 ; Buisson et al., 2019 ; Kee et al., 2020 ; Tsianos et al., 2020) ; Varma et al., 2020 ). NOD2 es un importante inductor de autofagia mediante el reclutamiento de ATG16L1 en la membrana celular ( Park y Jeen, 2019 ). En pacientes con EC, se ha demostrado que la mutación de la proteína 2 ( NOD2 ) que contiene el dominio de oligomerización de unión a nucleótidos conduce a la homeostasis de la microbiota intestinal y a la inducción excesiva de respuestas inflamatorias intestinales ( Frade-Proud’Hon-Clerc et al., 2019 ;Waldschmitt et al., 2019 ; Belyayev et al., 2020 ). Además de NOD2 , IRGM , ULK-1 y XBP-1 , revisamos recientemente que la mutación o eliminación de algunos otros genes relacionados con la autofagia, incluidos ATG4 , factor de transcripción 4 ( TCF4 ), serina/treonina repetida rica en leucina -proteína quinasa 2 ( LRRK2 ) y ATG5 en células de Paneth, se relacionaron con la patogénesis de la EII, especialmente la EC ( Wang et al., 2018c ). Además de la mutación del gen de la autofagia, Lu et al. (2014)también mostró que microRNA106B y microRNA93 podrían afectar la eliminación de bacterias asociadas a CD de las células epiteliales a través de la combinación de ATG16L1, inhibiendo así la formación de autofagosomas y la erradicación de bacterias intracelulares dependiente de la autofagia.
La administración intrarrectal de ácido 2,4,6-trinitrobencenosulfónico (TNBS) disuelto en etanol fue aplicada inicialmente por Morris et al. (1989) para la creación de modelos animales de CD. Hasta el momento, en modelos de EC inducidos por TNBS, se reportó que la administración de 3-metiladenina (3-MA) para el bloqueo de la autofagia agravó los síntomas de la EC y la inflamación intestinal, sugiriendo el efecto protector de la autofagia en la EC ( Macias-Ceja et al., 2017 ). Además, Gerster et al. (2015) reveló que la autofagia inducida por el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) condujo al reclutamiento de I κ fosforiladoquinasa B al compartimiento del autofagosoma. Dicho reclutamiento evitó la inflamación intestinal mediada por factor nuclear-κB (NF-κB) en modelos de CD inducidos por TNBS. Sin embargo, ha sido demostrado por Banerjee et al. (2019) que la administración de TNBS per se podría inducir la autofagia intestinal hacia la muerte celular autofágica, lo que indica la limitación de los modelos de CD inducidos por TNBS en el estudio de la autofagia.
Parte II: Aplicación de Reguladores de Autofagia en el Tratamiento de la EII
Como se discutió anteriormente, la autofagia está muy involucrada en la patogénesis y progresión de la EII. Hasta el momento disponemos de algunos reguladores de la autofagia en el tratamiento de la EII, aunque la mayoría de ellos no han sido aplicados en la práctica clínica. De aquí en adelante, los tipos más populares de dichos agentes, incluidos los inhibidores del inflamasoma bien estudiados y los reguladores de la microbiota intestinal, se presentarán en los siguientes contenidos (enumerados en la Tabla 1 ).Tabla 1
TABLA 1 . Posibles mecanismos farmacológicos de los reguladores de la autofagia en el tratamiento de la EII.
Inhibidores del inflamasoma aprovechando la autofagia
El inflamasoma se reconoce como un oligómero multiproteico responsable de activar las respuestas inflamatorias ( Mariathasan et al., 2004 ). Pertenece a la familia de la inmunidad innata, existiendo principalmente en las células epiteliales y en la mayoría de las células inflamatorias e inmunes como los macrófagos y las células dendríticas en el intestino ( Lei-Leston et al., 2017 ; Song and Li, 2018 ; Shao et al. , 2019b ). La diafonía entre el inflamasoma y la autofagia ha sido bien estudiada en muchos trastornos ( Harris et al., 2017 ; Deretic and Levine, 2018). Hasta ahora, se han descrito varios miembros de los inflamasomas, incluido el dominio de pirina de la familia NLR que contiene 1 (NLRP1), NLRP2, NLRP3, la proteína 4 que contiene el dominio de reclutamiento de caspasa de la familia NLR (NLRC4) y los sensores de ADN de doble cadena ausentes en el melanoma 2 ( AIM2) ( Suárez y Buelvas, 2015 ). Entre ellos, el inflamasoma NLRP3 es la forma de inflamasoma más caracterizada y estudiada, que pertenece a un miembro de la inmunidad innata y forma especial de reacción inflamatoria ( Huang et al., 2020 ; Zewinger et al., 2020 ). El inflamasoma NLRP3 consta de tres componentes, incluida la proteína NLRP3, la proteína adaptadora asociada a la apoptosis, la proteína tipo mota (ASC) y la procaspasa-1 ( Col et al., 2015).). Se produce principalmente en células inflamatorias e inmunitarias, como macrófagos, células NK y linfocitos ( Rathinam et al., 2019 ). Se ha demostrado que en el reconocimiento de algunos patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y patrones moleculares asociados al peligro (DAMP), se acumulan los componentes reactivos del inflamasoma NLRP3, seguido de la formación del complejo inflamasoma NLRP3. La formación exitosa del inflamasoma NLRP3 induce la transformación de la procaspasa-1 en caspasa-1 enzimática, que cataliza la maduración de interleucina (IL)-1β e IL-18 fuera de las células para estimular la cascada de reacción inflamatoria ( Schroder et al., 2010). Shao et al., 2018 Swanson et al., 2019). Hasta ahora, nosotros y otros investigadores hemos revelado que la sobreactivación del inflamasoma NLRP3 contribuye en gran medida a la aparición y el desarrollo de la EII ( Mangan et al., 2018 ; Mao et al., 2018 ; Shao et al., 2019b ). Según estudios recientes, se ha informado que algunos reguladores de la autofagia alivian la EII mediante la supresión de la activación del inflamasoma NLRP3 ( Ke et al., 2016 ; Zhao et al., 2017 ; Liu et al., 2018 ; Mai et al., 2019 ; Shao et al., 2019a ; Saber y El-Kader, 2020 ).
Por ejemplo, se demostró que un activador de AMPK de molécula pequeña (GL-V9) degradó significativamente el complejo inflamasoma NLRP3 en macrófagos a través de la inducción de autofagia, protegiendo así contra la colitis ( Zhao et al., 2017 ). Liu et al. (2018) revelaron que el ginsenósido Rd (Rd), un conocido derivado triterpenoide tetracíclico, atenuó significativamente la gravedad de la colitis en modelos de CU inducida por DSS a través de la inducción de la inactivación del inflamasoma NLRP3 mediada por mitofagia impulsada por p62. También se demostró que otro derivado natural, la palmatina, mejora la colitis inducida por DSS mediante la promoción de la supresión del inflamasoma NLRP3 mediada por mitofagia ( Mai et al., 2019 ). Además, Saber y El-Kader (2020)demostraron que la terapia combinada de metformina y MCC950 produjo un efecto protector sobre la CU y podría convertirse en un candidato en el futuro tratamiento de la CU. Demostraron que la metformina/MCC950 atenuó la colitis inducida por DSS a través de la inhibición del inflamasoma NLRP3 mediada por autofagia mediante la modulación de la interacción de la proteína de choque térmico 90 (HSP90)/NLRP3. Recientemente, dos estudios nuestros informaron el efecto anticolitis de los inhibidores del inflamasoma NLRP3 aprovechando la regulación de la autofagia ( Ke et al., 2016 ; Shao et al., 2019a). En un estudio, descubrimos que la activación de la vía antiinflamatoria colinérgica mediante la administración del agonista del receptor nicotínico de acetilcolina alfa7 (α7nAChR) alivió la colitis inducida por DSS. El proceso de alivio fue a través de la supresión mediada por autofagia de la producción de IL-1β e IL-18 relacionada con el inflamasoma NLRP3 relacionada con la vía de señalización AMPK-mTOR-p70S6K ( Shao et al., 2019a ). Se encontraron resultados similares en otro estudio realizado por nosotros, que reveló que el agonista del receptor cannabinoide 2 (CB2R) contribuyó a la mejora de la colitis inducida por DSS a través de la inducción de la autofagia mediada por AMPK-mTOR-p70S6K y la inhibición del inflamasoma NLRP3 ( Ke et al. al., 2016 ).
Reguladores de la microbiota intestinal aprovechando la autofagia
La microbiota intestinal se reconoce como diversas colonias bacterianas que se plantan en el intestino. La microbiota intestinal generalmente se divide en cuatro filos, a saber, Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria y Proteobacteria, entre los cuales se ha demostrado que Bacteroidetes y Firmicutes son comunidades dominantes en el intestino ( Frank et al., 2007 ; Sender et al., 2016 ; Zhang et al., 2017 ). Está ampliamente explorado que la alteración de la homeostasis de la microbiota intestinal está altamente involucrada en la aparición y desarrollo de la EII ( Caruso et al., 2020 ; Lavelle and Sokol, 2020 ; Neurath, 2020). Como resultado, restaurar la homeostasis de la microbiota intestinal proporciona una estrategia terapéutica potencial y eficaz en el tratamiento de la EII.
Se ha revelado que la autofagia juega un papel importante en la regulación de la microbiota intestinal. Por ejemplo, fue demostrado por Chu et al. (2016) que la mutación de ATG16L1 y NOD2 relacionados con la autofagia condujo a la inactivación del proceso de autofagia no canónico, lo que resultó en la disbiosis de la microbiota intestinal en la EII. Hay otro estudio sobre la EII que descubre el efecto de la mutación genética relacionada con la autofagia en la microbiota intestinal involucrada en la inducción de la respuesta proteica desplegada (UPR; Hooper et al., 2019 ). Además, Bel y Hooper (2018)informó el papel regulador de la autofagia secretora de las células de Paneth en la microbiota intestinal en pacientes con EC. Exploraron el efecto de los genes relacionados con la autofagia en el sistema de defensa intestinal. Recientemente, se ha informado ampliamente que una de las formas selectivas de autofagia, llamada xenofagia, contribuye a modular la microbiota intestinal en la EII. La xenofagia se reconoce como el proceso de autofagia que engulle patógenos intracelulares, porque conduce a la eliminación de microbios extraños ( Sui et al., 2017 ). Se informó que las células epiteliales intestinales con una mutación de susceptibilidad a la enfermedad de Crohn en ATG16L1 exhibieron menos xenofagia, lo que condujo a la disfunción de la barrera epitelial ( Lopes et al., 2018 ). Además, Kim et al. (2019)han demostrado la participación de algunos genes relacionados con la autofagia, incluidos ATG16L1 , IRGM , ATG7 y p62, en el mantenimiento de la homeostasis intestinal mediante el desencadenamiento de la xenofagia. Esos estudios indicaron que aprovechar la autofagia, especialmente la xenofagia, podría facilitar el desarrollo de nuevas oportunidades terapéuticas para la EII.
Hasta el momento, hay varias terapias disponibles para el alivio de la EII que aprovechan la modulación de la microbiota intestinal mediada por la autofagia ( Sun, 2016 ; Bakke y Sun, 2018 ; Kokten et al., 2018 ; Xuan et al., 2020 ). Se ha informado que la vitamina D promovió la autofagia intestinal, aliviando así la EII ( Sun, 2016 ). Se demostró que la señalización de la vitamina D/VDR es beneficiosa para mantener y restaurar la homeostasis de la microbiota intestinal ( Bakke and Sun, 2018 ). Además, Kokten et al. (2018)demostraron que la inhibición del receptor desencadenante expresado en las células mieloides-1 (TREM-1) contribuyó a la restauración de la actividad de autofagia deteriorada, regulando así positivamente la microbiota intestinal en ratones con colitis. Xuan et al. (2020) descubrieron que Galangin, un flavonoide natural, podría luchar contra la colitis inducida por DSS a través de la promoción de la regulación de la microbiota intestinal mediada por la autofagia. Se demostró que la modulación de la reacción inflamatoria y las actividades de la mieloperoxidasa están involucradas en este proceso.
Conclusión
Con todo, estudios recientes han revelado el papel de la autofagia en la patogénesis y progresión de la EII. Además, tenemos la suerte de contar con varias terapias relacionadas con la autofagia, que han demostrado ser efectivas en la mejora de la EII. Como hemos discutido anteriormente, se ha demostrado que varios agentes que aprovechan la autofagia son efectivos en el tratamiento de la EII. Esos agentes incluyen algunos inhibidores del inflamasoma, especialmente aquellos que se dirigen al inflamasoma, y algunos reguladores de la microbiota intestinal. Sin embargo, aunque los mecanismos de la EII se han investigado ampliamente, los mecanismos moleculares específicos de la EII siguen sin aclararse, lo que limita en gran medida el desarrollo de nuevos tratamientos para la EII. Además, debido al complicado efecto de la autofagia en la EII,
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